Etude d'impact sur le projet de loi relatif à la bioéthique

Enfin, il est prévu des dispositions transitoires permettant de considérer un dossier de demande d’autorisation déposé et en cours d’instruction, avant l’entrée en vigueur de la loi, comme recevable au titre de la déclaration de protocole, lorsque la loi entrera en vigueur. Ces dispositions fixent également un délai d’instruction spécifique pour ce type de dossier.

3.2. Régime s’appliquant aux cellules souches pluripotentes induites

Outre le statu quo, la première option consiste à faire entrer toute recherche portant sur les cellules souches pluripotentes induites dans le nouveau régime déclaratif mis en place pour les cellules souches embryonnaires. Cette option, outre qu’elle exposerait l’Agence de la biomédecine à une inflation de déclarations qui ne lui permettrait d’exercer aucun contrôle utile, apporterait des contraintes injustifiées à cette catégorie de cellules et aux chercheurs qui les utilisent.

En effet, ainsi que le précise l’Agence de la biomédecine, « les cellules souches pluripotentes induites sont d’ores et déjà un outil incomparable de modélisation de maladies humaines (plus de 150 lignées issues de maladies différentes) et de criblage en pharmacologie ou toxicologie (voir plus loin), avec des résultats tangibles. »[809]

La deuxième option consiste à soumettre à déclaration à l’Agence de la biomédecine les seules recherches conduites à partir de cellules souches pluripotentes induites ayant pour objet la différentiation de ces cellules en gamètes ou l’agrégation de ces cellules avec des cellules précurseurs de tissus extra-embryonnaires. C’est cette option qui cible les recherches considérées comme sensibles qui a été retenue. Cette nouvelle obligation ne se substitue pas à l’obligation d’effectuer les démarches prévues, par ailleurs, à l’article L. 1243-3 du code la santé publique ou, le cas échéant à l’article L. 1121-1 du code la santé publique (cf. point 2.1.5).

Les protocoles de recherche conduits sur des cellules souches pluripotentes induites ayant pour objet la différentiation de ces cellules en gamètes ou l’agrégation de ces cellules avec des cellules précurseurs de tissus extra-embryonnaires, sont soumis à déclaration à l’Agence de la biomédecine préalablement à leur mise en œuvre.

Après avis de son Conseil d’orientation, le directeur général de l'Agence de la biomédecine s'oppose à la réalisation d’un protocole de recherche si le protocole et ses conditions de mise en œuvre ne respectent pas les principes fondamentaux prévus par les articles 16 à 16-8 du code civil et les principes éthiques de la recherche sur l’embryon (prévu au Titre V du Livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique).

Les recherches ne peuvent débuter qu’en l’absence d’opposition du directeur général de l’Agence, à l’expiration du délai réglementaire susmentionné.

Après avis de son Conseil d’orientation, le directeur général de l'Agence de la biomédecine peut à tout moment suspendre ou interdire les recherches qui ne répondent plus à ces exigences.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

4.1.1. Impacts sur l’ordre juridique interne

La présente mesure modifiera l’intitulé du Titre V du Livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique en ajoutant le qualificatif « humain » après embryon et après cellules souches embryonnaires ainsi que la rédaction des articles L. 2151-5, L. 2151-6 et L. 2151-7 du code de la santé publique. Il est ajouté à l’intitulé la mention : « et les cellules souches pluripotentes induites ».

Cette mesure conduira à déplacer le V de l’article L. 2151-5 au chapitre 1er du Titre IV du Livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique en créant un article L. 2141-3-1, à adapter la rédaction de l’article L. 1125-3 du code de la santé publique, des articles L. 1418-1, L. 2163-6 et L. 2163-7 du code la santé publique, des articles 511-19 et 511-19-2 du code pénal ; enfin à insérer un nouvel article L. 2151-7.

La présente disposition aboutit à ce que

L’actuel article L. 2151-6 devient l’article L. 2151-8 ;

L’actuel article L. 2151-7 devient l’article L. 2151-9 ;

L’actuel article L. 2151-7-1 devient l’article L. 2151-10 ;

L’actuel article L. 2151-8 devient l’article L. 2151-11.

En outre, des sanctions pénales sont prévues en cas de manquement aux nouvelles obligations relatives à l’exercice de certaines recherches portant sur les cellules souches pluripotentes induites.

4.1.2. Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne

La directive 2004/23/CE du 31 mars 2004 relative au don et à l’utilisation de tissus et cellules humains et ses directives techniques, transposées dans le droit national en 2008, encadrent tout le processus et toutes les étapes qui vont de la collecte des tissus ou cellules jusqu'à leur cession en vue d'une greffe ou de la fabrication de produits manufacturés. Elles englobent dans leur champ d’application les gamètes et les cellules souches embryonnaires humaines. Toutefois, ces directives ne portent pas atteinte au pouvoir des États membres d’autoriser ou non le don et l’utilisation de cellules germinales et des cellules embryonnaires. Elles ne prennent ainsi aucun parti sur le statut de l’embryon.

4.2. Impacts économiques et financiers

La maîtrise de la connaissance, et donc de la manipulation, des cellules souches pluripotentes ouvre un vaste champ de recherche, et bouleverse d’ores et déjà la vision à long terme de la thérapie cellulaire. Les applications dépassent largement la seule transplantation de cellules à but substitutif - objectif encore lointain et incertain - et concernent dans l’immédiat le support de modélisation de maladies humaines, le criblage de molécules pharmaceutiques et l’évaluation de la toxicité de molécules diverses, dont les médicaments.

Le domaine des cellules souches pluripotentes est un domaine extrêmement prometteur, à la fois pour l’industrie pharmaceutique et pour la médecine régénératrice.

Les enjeux sont énormes indique l’Agence de la biomédecine : « la communauté scientifique internationale, académique comme industrielle, l’a bien compris, ce d’autant qu’à terme, il est probable que se mettra en place une gestion internationale des ressources en cellules thérapeutiques. La vigueur de la compétition dans ce domaine en témoigne, ainsi que les moyens mis en jeu et la participation d’intervenants nouveaux et extrêmement dynamiques que sont les pays asiatiques. L’accumulation rapide des résultats qui caractérise la période actuelle s’explique aussi par le développement concomitant de technologies d’analyse sophistiquées et puissantes, qui représentent également un enjeu économique. »[810].

Dans ces conditions, une perte de compétitivité par rapport aux autres acteurs[811] (Etats-Unis, Chine) dans le domaine des médicaments de thérapie innovante aurait des conséquences désastreuses[812], y compris en termes d’accès à ces soins de haut niveau pour les patients français.

5. Consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

L’Agence de la biomédecine, dans son bilan d’application de la loi de 2011, indique clairement : « La loi soumet au même régime l’utilisation d’embryons, éventuellement dans le but d’obtenir de nouvelles lignées, et celle de lignées existantes. Toutefois, ces deux catégories ne sont pas équivalentes, et, de fait, dans plusieurs pays européens, la législation les distingue. La création de lignées et les recherches sur l’embryon impliquent la destruction d’un embryon, ce qui pose d’évidentes interrogations éthiques. À l’inverse, les lignées de cellules souches embryonnaires existantes ne disposent pas des propriétés organisatrices qui leur permettraient de reproduire un nouvel organisme. Les lignées déjà dérivées et standardisées étant utilisées par des laboratoires renommés partout dans le monde, l’interrogation éthique persiste, mais semble d’une autre nature. »[813]

L’Agence de la biomédecine a été consultée. Elle a rendu son avis le 26 juin 2019.

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a transmis son avis le 12 juillet 2019.

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

La mise en œuvre des présentes mesures entrera en vigueur avec la publication du décret en Conseil d’Etat mentionné en infra.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

5.2.3. Textes d’application

Un décret en Conseil d’Etat doit préciser les modalités des nouveaux régimes juridiques s’appliquant aux recherches portant sur les cellules souches embryonnaires ainsi qu’à certaines recherches à partir de cellules souches pluripotentes induites.

Article 14 Fixer une limite de développement des embryons en recherche

1. État des lieux

1.1. Cadre général

La loi, et notamment l’article L. 2151-5 du code de la santé publique, ne définit pas de limite à la durée de culture in vitro des embryons humains inclus dans un protocole de recherche (embryons surnuméraires provenant d’un couple n’ayant plus de projet parental et ayant consenti à les proposer à la recherche).

Jusqu’à très récemment[814], l’Agence de la biomédecine, qui délivre les autorisations de recherche sur l’embryon en application de l’article L. 2151-5 du code de la santé publique, n’avait pas été confrontée à des protocoles prévoyant une durée de culture de l’embryon in vitro supérieure à sept jours.

1.2. Éléments de droit comparé

D’après les travaux de l’Agence de la biomédecine[815] et ceux du Conseil d’Etat dans son étude[816], la plupart des pays ont apporté, de façon explicite, des précisions sur cette durée de culture de l’embryon in vitro.

Le Royaume-Uni, qui a mis en place très tôt un cadre légal (Human Fertilisation and Embryology Act du 01 novembre 1990, modifié en 2001 et 2008), autorise les recherches sur l’embryon pendant quatorze jours, à compter de la fusion des gamètes.

La Suède est un des premiers pays à avoir légiféré sur la recherche sur l’embryon (1991) et à l’avoir autorisée, sur des embryons de moins de quatorze jours uniquement.

En Bulgarie, ces activités sont régies par la loi n° 70/10 d’août 2004 qui permet l’utilisation des embryons surnuméraires dans la limite du quatorzième jour de leur développement.

En Espagne, les lois n° 35/1988 du 22 novembre 1988, n° 45/2003 du 21 novembre 2003 et n° 14/2007 du 3 juillet 2007 autorisent, sous conditions, la recherche sur des embryons surnuméraires ne faisant plus l’objet d’un projet parental. La loi espagnole fixe à quatorze jours le statut de pré-embryon, limite à partir de laquelle la recherche n’est plus possible.

La Hongrie a assoupli en 2008 sa législation qui limitait la recherche aux lignées importées. Les recherches utilisant des embryons surnuméraires de moins de quatorze jours et des lignées de cellules issues de ces embryons sont désormais possibles.

En Norvège, la loi relative à l’application des biotechnologies en médecine humaine, qui prévoyait depuis 1994 un régime d’interdiction stricte, a été amendée en 2007. Depuis le 1er janvier 2008, les recherches sur les embryons surnuméraires et sur les cellules souches embryonnaires sont autorisées sous conditions dont la limite de quatorze jours.

En Belgique, la loi du 03 avril 2003 relative à la recherche sur les embryons humains in vitro permet des recherches jusqu’au quatorzième jour.

Il en est de même pour le Danemark (lois n° 460 du 10 juin 1997 modifiée en 2006, n° 427 du 10 juin 2003 et n° 240 du 05 avril 2004) et les Pays-Bas (Act Containing Rules Relating to the Use of Gametes and Embryos (Embryos Act), 20 juin 2002, Staatsblad 338, 02 juillet 2002, modifié en 2013).

En Australie[817], les recherches peuvent également être menées dans la limite de quatorze jours sur des embryons surnuméraires. Il en est de même au Canada, en Slovénie, Grèce, Croatie, Chypre, Portugal, Estonie et Islande[818].

Au final, seules la République tchèque (qui autorise depuis 2006 la recherche sur les embryons surnuméraires) et la Suisse (Loi fédérale relative à la recherche sur les cellules souches embryonnaires du 19 décembre 2003) ont limité à sept jours la durée de culture in vitro des embryons surnuméraires.

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Dans son avis n° 67[819] sur l'avant-projet de révision des lois de bioéthique, émis le 27 janvier 2000, le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé abordait cette question de la limite au développement in vitro des embryons et, considérant que « l'implantation de l'embryon dans l'utérus » constitue un événement significatif, il proposait de retenir comme limite « la fin du stade pré-implantatoire, c'est-à-dire au moment où l'embryon acquiert la capacité à s'implanter dans l'utérus ».

Il recommandait donc de ne pas poursuivre le développement d’un embryon in vitro au-delà de la fin du stade préimplantatoire, soit sept jours après la fécondation.

Si la loi n’a jamais fixé de durée, cette recommandation du Comité consultatif national d'éthique constitue, de fait, une barrière symbolique.

Dix ans plus tard, dans son avis n° 112 du 21 octobre 2010[820], le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé, notant que « de telles recherches pourraient théoriquement être poursuivies aussi longtemps que le développement d’un embryon in vitro est (ou sera demain) techniquement possible » puisque rien dans la loi n’interdit cette éventualité, appelait de ses vœux l’introduction d’une limite temporelle maximale dans la loi.

Cette solution n’a pas été retenue au moment de la révision des lois de bioéthique du 7 juillet 2011.

Comme cela est détaillé plus haut (point droit comparé), de nombreux pays ont retenu une limite de quatorze jours en raison d’un consensus international (dit de Warnock)[821] datant de 1984, qui a retenu cette limite, la considérant comme éthiquement acceptable.

Cette limite correspond, en effet, à un évènement majeur du développement embryonnaire : la gastrulation[822]. Cet événement aboutit à la mise en place des trois feuillets embryonnaires qui vont être à l’origine de l’ensemble des organes : l’ectoderme (à l’origine de la peau et du système nerveux), le mésoderme (qui formera les muscles ou le squelette) et l’endoderme (à l’origine du tube digestif ou des voies respiratoires). La séparation de ces trois feuillets aboutit à la formation de la ligne primitive, qui donnera plus tard (au dix-neuvième jour) l’ébauche du tube neural et les futures cellules nerveuses.

La limite de quatorze jours est donc regardée comme marquant l’apparition des premières ébauches du système nerveux central.

Par ailleurs, la formation de jumeaux peut encore se produire jusqu’au quatorzième jour de développement de l’embryon (au-delà, il est impossible qu’un embryon ayant le même patrimoine génétique apparaisse).

Jusqu’à très récemment, les techniques de culture d’embryons in vitro ne permettaient pas de dépasser la limite de sept jours de développement.

Mais la situation a évolué en 2016 puisque deux équipes de recherche (l’une au Royaume-Uni et l’autre aux États-Unis) ont publié des modèles expérimentaux permettant de cultiver des embryons in vitro jusqu’à treize jours. Si les embryons ont été volontairement détruits à ce stade, l’une des équipes a déclaré qu’il semblait techniquement envisageable de dépasser la limite des quatorze jours.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique[823], l’Agence de la biomédecine estime que « cette question de la durée de culture autorisée pourrait se poser bientôt en France, des équipes de recherche étant en capacité de mettre en œuvre les techniques précédemment décrites. » Elle ajoute : « L’enjeu de connaissance sur le développement embryonnaire est considérable ».

Il convient en effet de préciser que de telles recherches présentent un intérêt majeur pour la connaissance du développement de l’embryon et de la période d’implantation de cet embryon qui ne peuvent être étudiés autrement.

Ces recherches permettent également d’améliorer la détermination des critères (morphologiques notamment) permettant d’identifier les embryons ayant les meilleures chances d’implantation dans l’utérus.

Couplées à l’utilisation d’outils de modification ciblée du génome, ces recherches permettent encore l’étude des rôles de différents gènes dans le développement physiologique de l’embryon. La cohérence et la puissance de l’utilisation de ces outils d’édition génomique avec une durée d’étude s’étendant au-delà du 7ème jour post-fécondation sont à souligner.

Le rapporteur de la mission d’information de l’Assemblée nationale[824] confirme que « L’allongement de 7 à 14 jours de la durée maximale de culture est motivé par la possibilité ainsi offerte de comprendre le développement des modèles cellulaires issus de la deuxième semaine de développement. Il est nécessaire de pousser les recherches lorsque les cellules commencent à se différencier pour mieux comprendre leur évolution. »

L. David argumente[825] : « Au septième jour, les cellules pluripotentes, encore très précoces, ne peuvent pas encore produire d’ébauches de tissus différenciés ; elles ne sont pas spécialisées et peuvent tout faire. Or, il est nécessaire d’accéder à ce qui se passe ensuite pour produire des cellules de foie destinées à être injectées à des patients souffrant d’insuffisance hépatique aigüe et en état de surdose de paracétamol, par exemple, ou encore pour produire des cellules de la rétine, des cellules neuronales et tout autre type de cellule. C’est cette partie que nous peinons à comprendre chez l’homme et qui nécessite dans certains cas de disposer de modèles cellulaires issus de la deuxième semaine de développent. »

Au regard de ces évolutions, le Conseil d’État, dans son étude du 28 juin 2018[826], a estimé « nécessaire de fixer dans le droit positif une durée maximale de culture [des embryons] in vitro. »

Il précise que « le législateur pourrait fixer lui‐même cette limite, dès lors qu’elle apparaît constituer un élément important des garanties effectives entourant la recherche sur l’embryon, plutôt que de laisser à l’Agence de la biomédecine – et in fine au juge administratif devant lequel serait immanquablement contestée cette décision – la responsabilité d’un choix structurant et éthiquement délicat. ».

2.2. Objectifs poursuivis

La règle nouvelle aura pour objet de fixer dans la loi une durée maximale de culture de l’embryon in vitro dans le cadre d’un protocole de recherche pour apporter une sécurité juridique et éviter toute dérive. Au-delà de cette durée, il sera mis fin au développement de l’embryon.

3. Options possibles et dispositif retenu

3.1. Options envisagées

Le statu quo ou la fixation d’une limite dans une recommandation de l’Agence de la biomédecine sont écartés.

En effet, ainsi que l’expose le Conseil d’Etat dans son étude de juin 2018 d’une part, la fixation d’une limite apporte des garanties effectives à la recherche sur l’embryon qui justifient que cette limite soit de niveau législatif et, d’autre part, le risque de contentieux est certain si la décision est laissée à l’appréciation de l’Agence de la biomédecine, créant une nouvelle insécurité juridique préjudiciable à la recherche.

3.2. Option retenue

Le Conseil d’Etat, dans son étude précitée, ne se prononce pas sur la durée à retenir.

De son côté, le Comité consultatif national d'éthique dans son avis n° 129[827] souhaite que le nouvel encadrement législatif afférent à la recherche sur l’embryon soit précisé et clarifié, notamment sur la limite temporelle au temps de culture de l’embryon. Il ajoute : « une limite tacite et respectée jusqu’à maintenant par les scientifiques est celle du 14ième jour ».

Les rapporteurs de l’Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques[828] sont « favorables à élargir dans la loi le délai de culture in vitro des embryons destinés à la recherche à 14 jours, correspondant approximativement au début de la différenciation du système nerveux central et périphérique à partir de l’ectoderme ».

Le rapporteur de la mission d’information de l’Assemblée nationale[829] « souscrit à l’idée de permettre un allongement de la durée de culture de l’embryon sur lequel sont effectuées des recherches. En revanche, il estime qu’une limite de 14 jours apparaît aussi arbitraire que la durée de 7 jours préconisée par le CCNE. Rien n’interdirait de retenir une durée quelque peu supérieure pour autant qu’une justification scientifique existe et que, bien sûr, l’embryon en question ne soit pas dévolu à une progression jusqu’au stade fœtal[830]. »

La limite consensuelle et éthiquement acceptable de quatorze jours à la culture in vitro de l’embryon dans le cadre d’un protocole de recherche est retenue.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La présente mesure aura pour objet de modifier le IV de l’article L. 2151-5 du code de la santé publique pour faire figurer explicitement une durée maximale de développement de l’embryon in vitro dans le cadre d’un protocole de recherche. Cette durée sera fixée à 14 jours.

4.2. Impacts sur les services administratifs

L’Agence de la biomédecine, qui délivre les autorisations de recherche sur l’embryon en application de l’article L. 2151-5 du code de la santé publique, pourra examiner des protocoles prévoyant une durée de culture de l’embryon in vitro supérieure à sept jours et, le cas échéant, les autoriser sans s’exposer à des contentieux longs, coûteux et préjudiciables à la recherche.

5. Consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

L’Agence de la biomédecine a été consultée. Elle a rendu son avis le 26 juin 2019.

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a remis son avis le 12 juillet 2019.

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

La mesure sera applicable le lendemain de la promulgation de la loi.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 16 Fixer une limite de conservation des embryons proposés à la recherche et non inclus dans un protocole après cinq ans

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1.1 La fécondation in vitro comprend plusieurs étapes cliniques et biologiques : stimulation ovarienne, prélèvement des follicules qui contiennent les ovocytes, préparation des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en laboratoire, mise en fécondation des gamètes (par simple contact ou par une manipulation qui consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte), développement d’un ou plusieurs embryons, transfert d’un ou deux embryons en général.

Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons « surnuméraires » dont le développement est satisfaisant sont congelés pour d’éventuels transferts in utero ultérieurs.

L’Agence de la biomédecine[831] indique que la pratique de la congélation embryonnaire et la part des embryons congelés dépendent du nombre d’ovocytes recueillis et donc de l’âge des patientes, des taux de fécondation et de la qualité des embryons obtenus mais aussi des stratégies de transfert, de culture prolongée et de congélation propres à chaque centre.

En 2016[832], 42% des prélèvements ovocytaires en vue de fécondation in vitro ont été suivis d’une congélation embryonnaire. La part des embryons congelés représente 25% des embryons obtenus. La congélation de l’ensemble de la cohorte embryonnaire a été réalisée dans 9,3% des cas. La majorité de ces embryons (76,4%) ont été vitrifiés.

Toujours selon les travaux de l’Agence de la biomédecine, cette part des congélations embryonnaires augmente progressivement au cours des dernières années.

Au 31 décembre 2016, on dénombrait 223 836 embryons conservés pour 74 387 couples.

1.1.2 L’article L. 2141-4 du code de la santé publique règle le devenir des embryons surnuméraires cryoconservés, en particulier lorsque le couple concerné ne nourrit plus de projet parental :

« I.- Les deux membres du couple dont des embryons sont conservés sont consultés chaque année par écrit sur le point de savoir s'ils maintiennent leur projet parental.

« II.- S'ils n'ont plus de projet parental ou en cas de décès de l'un d'entre eux, les deux membres d'un couple, ou le membre survivant, peuvent consentir à ce que :

« 1° Leurs embryons soient accueillis par un autre couple dans les conditions fixées aux articles L. 2141-5 et L. 2141-6 ;

« 2° Leurs embryons fassent l'objet d'une recherche dans les conditions prévues à l'article L. 2151-5 ou, dans les conditions fixées par cet article et les articles L. 1121-4 et L. 1125-1, à ce que les cellules dérivées à partir de ceux-ci entrent dans une préparation de thérapie cellulaire à des fins exclusivement thérapeutiques ;

« 3° Il soit mis fin à la conservation de leurs embryons.

« Dans tous les cas, le consentement ou la demande est exprimé par écrit et fait l'objet d'une confirmation par écrit après un délai de réflexion de trois mois. En cas de décès de l'un des membres du couple, le membre survivant ne peut être consulté avant l'expiration d'un délai d'un an à compter du décès, sauf initiative anticipée de sa part.

« III.- Dans le cas où l'un des deux membres du couple consulté à plusieurs reprises ne répond pas sur le point de savoir s'il maintient ou non son projet parental, il est mis fin à la conservation des embryons si la durée de celle-ci est au moins égale à cinq ans. Il en est de même en cas de désaccord des membres du couple sur le maintien du projet parental ou sur le devenir des embryons.

« IV.- Lorsque les deux membres d'un couple, ou le membre survivant, ont consenti, dans les conditions prévues aux articles L. 2141-5 et L. 2141-6, à l'accueil de leurs embryons et que ceux-ci n'ont pas été accueillis dans un délai de cinq ans à compter du jour où ce consentement a été exprimé par écrit, il est mis fin à la conservation de ces embryons. »

Il convient de préciser qu’au 2° du II, la possibilité de faire des recherches dans les conditions fixées par les articles L. 1121-4 et L. 1125-1 du code de la santé publique, c’est-à-dire des recherches biomédicales (devenues des recherches impliquant la personne humaine), a été insérée par la loi du 7 juillet 2011 pour permettre d’utiliser des cellules souches embryonnaires issues d’embryons ne faisant plus l’objet d’un projet parental dans une préparation de thérapie cellulaire.

1.1.3 Chaque année, des relances sont faites par les centres d’assistance médicale à la procréation pour interroger les couples sur leur souhait de poursuivre ou non la conservation de leurs embryons.

En pratique, tous les couples pour lesquels des embryons sont conservés sont interrogés annuellement sur le maintien de leur projet parental et, le cas échéant, sur le devenir des embryons. En cas de non-réponse à un premier courrier, il est nécessaire de renouveler l’interrogation du couple, notamment au moyen d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception après avoir vérifié les adresses disponibles dans les différents dossiers du couple au sein de l’établissement. Après deux courriers sans réponse ou retournés au centre d’assistance médicale à la procréation avec la mention « n’habite pas à l’adresse indiquée», le praticien peut mettre fin à la conservation des embryons si ceux-ci sont conservés depuis plus de cinq ans[833].

Pour les embryons surnuméraires en cours de conservation au 31 décembre 2016[834] :

- Un projet parental était en cours pour 72,5% d’entre eux, situation de loin la plus fréquente (160 442 embryons pour 53 947 couples concernés) ; ces embryons sont alors destinés à être décongelés/dévitrifiés et transférés, dans les mois ou années qui suivent pour la poursuite du projet parental ;

- Dans 12,7% des cas (29 620 embryons pour 9447 couples concernés), les couples n’ont plus de projet parental et les embryons pourront être accueillis par un autre couple ou donnés pour la recherche si les couples y consentent ; ainsi, au cours de l’année 2016

1003 couples ont proposé 2855 embryons à la recherche

704 couples ont proposé 2030 embryons à l’accueil par un autre couple

Ces embryons sont de fait conservés dans les centres d’assistance médicale à la procréation où ils ont été congelés tant que la mise en œuvre de l’accueil d’embryons ou de la recherche n’est pas effective ;

- Pour 14,6% des embryons conservés (33 774 embryons pour 10 993 couples concernés), les couples ne répondent pas aux relances annuelles ou ne sont pas en accord quant à leur devenir ; dans ces situations, conformément au III de l’article L. 2141-4 précité, il est mis fin à la conservation de ces embryons dès lors que ceux-ci sont conservés depuis au moins cinq ans.

1.2. Éléments de droit comparé

La durée de stockage des embryons varierait d'un pays à l'autre, d’un à deux ans (au Chili) jusqu'à dix ans (en Israël ou en Australie) voire quinze ans (au Royaume-Uni avec renouvellement de l'autorisation tous les cinq ans). Il n’existe aucun consensus sur la période de conservation des embryons mais la plupart des pays ont choisi cinq ans[835].

2. Nécessité de légiférer, OPTIONS ENVISAGEES et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

2.1.1 Si la loi prévoit la destruction des embryons proposés à l’accueil par d’autres couples mais qui n’ont pas été accueillis dans un délai de cinq ans ainsi que la destruction des embryons pour lesquels les couples ne répondent pas aux relances annuelles ou ne sont pas en accord quant à leur devenir, rien n’est prévu pour les embryons proposés à la recherche mais qui n’ont pas été inclus dans un protocole de recherche au-delà d’un certain délai.

Or, il existe une asymétrie entre le nombre d’embryons proposés à la recherche et les besoins réels en la matière.

Ainsi, en 2016[836], les 2 855 embryons proposés à la recherche (ce nombre est relativement constant ces dernières années) ont fait passer le nombre total d’embryons conservés et proposés à la recherche à 19 354. Ce « stock » est, lui aussi, relativement constant depuis quelques années, traduisant le fait que le nombre d’embryons donnés chaque année à la recherche par les couples qui n’ont plus de projet parental est à peu près équivalent à celui des embryons effectivement inclus dans un protocole de recherche la même année.

Les embryons proposés à la recherche et non utilisés sont conservés (parfois depuis de nombreuses années) par les centres d’assistance médicale à la procréation, ce qui représente un coût de stockage et une charge de travail importante puisque leur traçabilité doit continuer à être assurée. Ce « stock » d’embryons donnés à la recherche constituant une charge de plus en plus lourde pour ces centres, il nécessite d’être régulé.

Rappelant que « Moins de 10 % des 20 000 embryons proposés à la recherche et conservés dans les centres d’assistance médicale à la procréation sont effectivement utilisés » et que « Les centres d’assistance médicale à la procréation souhaiteraient pouvoir mettre fin à leur conservation, passé un délai de cinq ans, comme il est prévu pour les embryons ne s’inscrivant plus dans un projet parental ou destinés à l’accueil sans avoir pu être accueillis », les rapporteurs de l’Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques[837] recommandent de « se préoccuper dans le cadre de la loi du devenir des embryons congelés qui n’ont pas été réimplantés au cours d’un projet parental et, en particulier, de fixer un délai maximal de conservation de ces embryons. »

Dans son étude du 28 juin 2018[838], le Conseil d’État estime qu’une « telle disposition n’apparaît pas soulever d’obstacle juridique ni éthique dans la mesure où les embryons surnuméraires donnés à la recherche sont, par hypothèse, ceux pour lesquels les couples concernés ont renoncé à tout projet parental et consenti à ce qu’ils soient détruits ».

2.1.2 Ainsi que cela a été précisé (au point cadre général), les embryons proposés à la recherche sont de fait conservés dans les centres d’assistance médicale à la procréation où ils ont été congelés tant que la mise en œuvre de la recherche n’est pas effective.

Or, les établissements de santé, les laboratoires de biologie médicale et les organismes, autorisés par les agences régionales de santé en application de l’article L. 2142-1 du code de la santé publique à mettre en œuvre les activités de conservation des embryons dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation[839], le sont à des fins de soins.

Ils ne disposent pas de l’autorisation prévue au premier alinéa de l’article L. 2151-7 du code de la santé publique :

« Tout organisme qui assure, à des fins de recherche, la conservation d'embryons ou de cellules souches embryonnaires doit être titulaire d'une autorisation délivrée par l'Agence de la biomédecine. ».

La situation des établissements de santé, laboratoires de biologie médicale et organismes précités qui conservent, dans des finalités qui ne sont plus de soins (d’assistance médicale à la procréation), des embryons proposés à la recherche et non encore inclus dans un protocole de recherche doit être régularisée.

2.1.3 Les cellules dérivées de cellules souches embryonnaires qui sont utilisées en thérapie cellulaire répondent désormais à la définition de médicament de thérapie innovante telle qu’elle figure à l’article 2 du règlement (CE) n° 1394/2007 du parlement européen et du Conseil du 13 novembre 2007 concernant les médicaments de thérapie innovante et modifiant la directive 2001/83/CE ainsi que le règlement (CE) n° 726/2004.

« Article 2

Définitions

(…)

a) « médicament de thérapie innovante » : l’un des médicaments à usage humain suivants:

- Un médicament de thérapie génique tel que défini dans l’annexe I, partie IV, de la directive 2001/83/CE,

- Un médicament de thérapie cellulaire somatique tel que défini dans l’annexe I, partie IV, de la directive 2001/83/CE,

- Un produit issu de l’ingénierie tissulaire tel que défini au point b) ;

b) « produit issu de l’ingénierie tissulaire » : un produit :

- Qui contient des cellules ou tissus issus de l’ingénierie cellulaire ou tissulaire, ou en est constitué, et

- Qui est présenté comme possédant des propriétés lui permettant de régénérer, réparer ou remplacer un tissu humain, ou est utilisé chez l’être humain ou administré à celui-ci dans ce but.

(…)

c) sont considérés comme « issus de l’ingénierie cellulaire ou tissulaire » les cellules ou tissus qui répondent à au moins l’une des conditions suivantes :

- Les cellules ou tissus ont été soumis à une manipulation substantielle, de façon à obtenir des caractéristiques biologiques, des fonctions physiologiques ou des propriétés structurelles utiles à la régénération, à la réparation ou au remplacement recherchés. Les manipulations énumérées à l’annexe I, en particulier, ne sont pas considérées comme des manipulations substantielles,

- Les cellules ou les tissus ne sont pas destinés à être utilisés pour la (les) même(s) fonction(s) essentielle(s) chez le receveur et chez le donneur ;

(…) »

Les cellules souches embryonnaires subissent des manipulations substantielles, qui ne sont pas énumérées à l’annexe I dudit règlement[840].

Dès lors, le produit fini qui en résulte répond à la définition de médicament de thérapie innovante.

A titre d’exemple, le Comité des thérapies innovantes, mis en place par le règlement précité, a classé comme médicament de thérapie innovante les produits suivants :

- Les cellules viables de type hépatocytes dérivées de cellules souches embryonnaires humaines destinées au traitement des maladies métaboliques hépatiques congénitales comme le syndrome de Crigler-Naijar 1 et l'insuffisance hépatique aiguë induite par intoxication médicamenteuse telle que le paracétamol, dans une recommandation de classification du 21mars 2016[841] ;

- Les cellules épithéliales pigmentaires de la rétine dérivées de cellules souches embryonnaires humaines, destinées au traitement de la DMLA et de la dystrophie maculaire de Stargardt, dans une recommandation de classification 17 février 2015[842].

Or, la disposition actuelle du 2° du II de l’article L. 2141-4 du code de la santé publique ne permet l’utilisation des cellules souches embryonnaires dans le cadre de recherches que pour des préparations de thérapie cellulaire.

Pour tenir compte de la nouvelle catégorie de produits que sont les médicament de thérapie innovante et dans la mesure où de plus en plus de recherches utilisent des cellules souches embryonnaires qui ont la caractéristique d’être pluripotentes et peuvent se différencier en de multiples types de cellules, qui peuvent elles-mêmes être transformées en médicaments de thérapie innovante destinés à traiter, prévenir ou diagnostiquer une maladie ou à régénérer, réparer ou remplacer des cellules, des tissus ou des organes humains, il convient de permettre que les cellules souches embryonnaires issues d’embryons ne faisant plus l’objet d’un projet parental puissent être utilisées en tant que médicament de thérapie innovante dans le cadre de recherches impliquant la personne humaine.

2.2. Objectifs poursuivis

2.2.1 La règle nouvelle envisagée par le Gouvernement permettra de mettre fin à la conservation des embryons qui ne font plus l’objet d’un projet parental et sont proposés par les couples concernés à la recherche, mais ne sont pas inclus dans un protocole de recherche après un délai de conservation de cinq ans. Le « stock » d’embryons concernés pourra être régulé à partir du registre des embryons.

L’article R. 2142-34 du code de la santé publique[843] prévoit, en effet, que tout établissement de santé, tout organisme, tout groupement de coopération sanitaire ou tout laboratoire autorisé à conserver des embryons tienne un registre des embryons sur lequel figure notamment les dates de fécondation et de congélation des embryons ainsi que les informations relatives au devenir de chaque embryon, notamment les dates et résultats de la consultation annuelle des membres du couple sur le maintien de leur projet parental[844].

2.2.2 La règle nouvelle régularisera la situation des centres d’assistance médicale à la procréation qui conservent des embryons à des fins de recherche sans y être autorisées en application de l’article L. 2151-7 du code de la santé publique.

2.2.3 Enfin, les cellules dérivées de cellules souches embryonnaires pourront être utilisés dans des préparations de thérapie cellulaire mais également en tant que médicament de thérapie innovante dans une finalité qui reste thérapeutique.

3. Analyse des impacts des dispositions envisagées

3.1. Impacts juridiques

La présente mesure aura pour objet de modifier la rédaction de l’article L. 2141-4 du code de la santé publique ainsi que celle de l’article L. 2151-7 du code de la santé publique afin de prévoir que les établissements de santé, laboratoires de biologie médicale et organismes, autorisés par les agences régionales de santé à conserver des embryons dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, puissent également les conserver à des fins de recherche lorsque ces embryons ont été proposés à la recherche par les couples concernés mais que ces embryons n’ont pas encore été inclus dans un protocole de recherche.

3.2. Impacts économiques et financiers

La mesure permettra d’alléger la charge qui pèse sur les centres d’assistance médicale à la procréation en termes de gestion des embryons proposés à la recherche (conservation, traçabilité). Au regard des données disponibles, il n’est pas possible de chiffrer préalablement les économies qu’entraînera la présente mesure.

4. Consultations et modalités d’application

4.1. Consultations

La haute autorité de santé a été consultée. Elle a transmis son avis le 12 juillet 2019.

L’Agence de la biomédecine a été consultée. Elle a rendu son avis le 26 juin 2019.

4.2. Modalités d’application

4.2.1. Application dans le temps

Devenir des embryons surnuméraires proposés par les couples à la recherche et non inclus dans un protocole de recherche

L’intérêt de cette mesure concerne essentiellement le stock d’embryons donnés à la recherche et non inclus dans un protocole de recherche depuis cinq ans ou plus.

La question pourrait se poser d’un régime transitoire supposant, par exemple, de contacter tous les couples concernés avant de mettre fin à la conservation de leurs embryons.

Mais il n’y a pas lieu de prévoir la rétroactivité de la mesure.

En effet, ces embryons ne font plus l’objet d’un projet parental et les couples qui ont consenti à ce qu’ils soient donnés à la recherche ont indirectement consenti à ce qu’ils soient mis fin à leur conservation puisque tout protocole de recherche conduit à la destruction de l’embryon.

Le Conseil d’Etat, dans son étude précitée[845], conforte cette analyse : « Si une telle option était retenue, il ne serait pas nécessaire de prévoir un régime transitoire pour les embryons actuellement stockés. ».

Par conséquent, une disposition transitoire du projet de loi permet de mettre fin à la conservation des embryons non inclus dans un protocole de recherche depuis cinq ans ou plus.

Elle est assortie de la possibilité de conserver certains embryons qui présenteraient un intérêt spécifique pour la recherche tenant au stade de développement de l’embryon (exemple : embryons congelés ou vitrifiés à un stade précoce de leur développement).

La disposition transitoire prévoit que les établissements autorisés au titre de l’article L. 2142-1 qui conservent des embryons susceptibles de comporter un intérêt particulier pour la recherche tenant au stade de développement de l’embryon, le signalent à l’Agence de la biomédecine qui se prononce sur la poursuite de la conservation, au regard de cet intérêt.

Conservation des embryons proposés à la recherche et non inclus dans un protocole de recherche

La mesure entrera en vigueur le lendemain de la promulgation de la loi.

4.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’appliquera en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

4.2.3. Textes d’application

Un décret en Conseil d’Etat précisera les conditions de consultation des deux membres du couple ou de la femme quant au devenir des embryons.

Un décret en Conseil d’Etat pris après avis de l’Agence de biomédecine fixera les critères d’intérêt mentionnés dans la disposition transitoire.

Article 17 Ménager la possibilité d’utilisation des outils de modification ciblée du génome en recherche fondamentale

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1.1 La recherche sur l’embryon est enserrée dans plusieurs interdits qui figurent au code de la santé publique et au code civil, dont la majorité a été introduite lors de la révision bioéthique du 6 août 2004.

Sont ainsi interdits :

- Toute intervention ayant pour but de faire naître un enfant génétiquement identique à une autre personne vivante ou décédée (article 16-4 du code civil ; 3ème alinéa et article L. 2151-1 du code de la santé publique) ;

- La conception in vitro d'embryon ou la constitution par clonage d'embryon humain à des fins de recherche (article L. 2151-2 du code de la santé publique) ; cet article posant concrètement 2 interdits :

Celui de la conception in vitro d’embryon à des fins de recherche ;

Celui de la constitution par clonage d’embryon à des fins de recherche ;

- Toute constitution par clonage d'un embryon humain à des fins thérapeutiques (article L. 2151-4 du code de la santé publique) ;

- La conception ou la constitution par clonage ou l’utilisation d'embryon humain à des fins commerciales ou industrielles (article L. 2151-3 du code de la santé publique).

Ces interdits sont assortis de sanctions pénales[846].

Par ailleurs, le dernier alinéa de l’article 16-4 du code civil dispose que :

« Sans préjudice des recherches tendant à la prévention et au traitement des maladies génétiques, aucune transformation ne peut être apportée aux caractères génétiques dans le but de modifier la descendance de la personne. »[847]

Ce cadre a été complété lors de la révision bioéthique du 7 juillet 2011 par l’ajout de deux nouveaux interdits portant sur la création d'embryons transgéniques ou chimériques (article L. 2151-2 du code de la santé publique).

Ils résultent de l’adoption, dès le stade de l’examen en commission des affaires sociales du Sénat (première lecture), d’un d’amendement de son rapporteur, M. Alain Milon, visant à compléter l’article L. 2151-2 du code de la santé publique.

1.1.2 En l’absence de débat sur l’introduction de ces nouveaux interdits et de définition des termes utilisés, le rapport de la commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale en deuxième lecture[848] participe à éclairer l’objectif et la portée de ces interdits[849].

Dans ce rapport, les embryons transgéniques sont définis comme « des embryons dans le génome desquels une ou plusieurs séquences d’ADN exogène, c’est-à-dire n’appartenant pas à l’embryon lui-même, ont été ajoutées. Cette – ou ces séquences – d’ADN exogène peuvent être d’origine humaine ou animale. Dans tous les cas, il y a modification du patrimoine génétique de l’embryon, puisque l’ADN de celui-ci a été modifié. »

S’agissant des embryons chimériques, le rapport précise : « on désigne par le terme chimères des organismes contenant des cellules d’origine différente, mais sans mélange des matériels génétiques. Cette catégorie recouvre en fait deux réalités différentes :

- Les embryons auxquels ont été rajoutés, à des stades très précoces, quelques cellules pluripotentes d’origine externe. Cette technique, très employée chez l’animal, permet d’étudier le développement de ces cellules dans l’embryon puisqu’on peut facilement les identifier ;

- Les cybrides, qui sont des embryons créés en introduisant le noyau d’une cellule somatique humaine dans un ovocyte animal, un choc chimique ou électrique déclenchant ensuite le développement embryonnaire sans fécondation (développement parthénogénétique) »

L’analyse du rapporteur est la suivante :

« La question de savoir si les dispositions de l’article 16-4 du code civil, qui disposent que « nul ne peut porter atteinte à l’intégrité de l’espèce humaine » et que « sans préjudice des recherches tendant à la prévention et au traitement des maladies génétiques, aucune transformation ne peut être apportée aux caractères génétiques dans le but de modifier la descendance de la personne » suffisent à faire obstacle à la création d’embryons transgéniques ne reçoit pas de réponse assurée. En effet, dans la mesure où l’embryon est utilisé dans un travail de recherche et donc détruit à un stade très précoce de son existence, il n’est pas ici question d’une quelconque perpétuation des éventuelles modifications génétiques effectuées sur l’embryon. De plus, la mention « sans préjudice des recherches tendant à la prévention et au traitement des maladies génétiques » n’implique-t-elle pas que des recherches peuvent aboutir à la création d’embryons transgéniques ?

« De la même façon, il n’est pas certain que les dispositions actuelles de l’article L. 2151-2 du code de la santé publique, qui prohibent la constitution par clonage d’embryon humain à des fins de recherche interdisent déjà la constitution de cybrides. Tout dépend en effet de savoir si l’on considère, comme les britanniques, que les embryons cybrides créés sont humains. Le matériel génétique est certes presque entièrement humain mais pas l’ADN des mitochondries de l’ovule, celui-ci n’intervenant toutefois pas dans le développement génétique de l’embryon. »

Il conclut ainsi : « Ces fortes incertitudes militeraient donc plutôt pour l’inscription dans la loi de l’interdiction de la création d’embryons transgéniques ou chimériques. »

1.1.3 La modification ciblée du génome (ou ingénierie du génome)[850] consiste à ajouter, enlever, modifier une ou quelques bases dans une séquence d’ADN. Si la séquence correspond à un gène, la conséquence en sera la modification d’expression de ce gène, soit son « invalidation », soit la modification de la séquence protéique de la protéine qu’il code et dans certains cas le changement d’activité ou de localisation ou de durée de vie ou au contraire la correction d’une fonction altérée, selon le contexte biologique.

La stratégie n’est pas nouvelle. Une nouvelle technique, CRISPR-Cas9[851], système de défense utilisé par des bactéries contre des virus, est toutefois venue détrôner toutes les autres approches, et ce pour quatre raisons : précision, rapidité, fiabilité, faible coût. Contrairement à d’autres techniques de modification ciblée du génome, elle est applicable relativement facilement par un laboratoire de recherche utilisant déjà des techniques moléculaires.

CRISPR-Cas9 est en quelque sorte un ciseau moléculaire capable d’induire une cassure double brin de l’ADN en un site choisi du génome grâce à une séquence guide (séquence « CRISPR »). Une fois l’ADN coupé très précisément, il est possible d’apporter en cet endroit la modification permettant d’obtenir le résultat poursuivi (invalidation de l’expression du gène ou changement de la séquence du gène, par exemple pour « corriger » une mutation pathologique).

Les applications sont multiples et cette technique est aujourd’hui couramment utilisée pour modifier le génome de cellules somatiques[852] chez l’animal et chez l’homme. Les génomes de cellules souches embryonnaires et de cellules souches pluripotentes reprogrammées (iPS) – y compris humaines - ont déjà également été modifiés par ces systèmes.

Depuis le début de l’année 2015, la discussion principale concerne l’embryon (stade une cellule, zygote) et les cellules germinales (précurseurs de l’ovocyte et précurseurs des spermatozoïdes) puisque toute modification génétique de ces cellules serait transférée à la descendance en cas de transfert in utero de l’embryon modifié.

Pour la suite, la seule question abordée, qui fera l’objet de la mesure, concerne l’application de la nouvelle technologie à l’embryon qui ne fait plus l’objet d’un projet parental[853] (dans le cadre de la recherche). L’application, toujours dans un cadre de recherche, de la technologie aux cellules de la lignée germinale n’aurait d’intérêt que si elle était suivie d’une fécondation de ces cellules. Or, elle aboutirait à la création d’un embryon pour la recherche, franchissant ainsi une ligne rouge[854].

1.1.4 Sans autre précision, le terme de chimère désigne des organismes contenant des cellules d’origines différentes, sans mélange de matériel génétique. Les embryons chimériques sont obtenus par transfert de cellules extérieures au sein d’un embryon avant organogénèse.

Le Conseil consultatif national d’éthique dans son avis n° 129 précise qu’une « chimère » indique la coexistence dans un même organisme de deux types de cellules originaires de deux organismes différents génétiquement (une greffe d’organe ou de cellules par exemple)[855].

Pour la suite, la seule question abordée, qui fera l’objet de la mesure, concerne les embryons humains[856] ne faisant plus l’objet d’un projet parental et conservés dans le cadre de la recherche et l’insertion de cellules d’une autre origine dans ces embryons.

1.2. Cadre conventionnel

La Convention pour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine ou Convention d’Oviedo, signée le 4 avril 1997 et ratifiée le 13 décembre 2011 par la France, dispose, dans son article 13, que :

« Une intervention ayant pour objet de modifier le génome humain ne peut être entreprise que pour des raisons préventives, diagnostiques ou thérapeutiques et seulement si elle n'a pas pour but d'introduire une modification dans le génome de la descendance. »

1.3. Éléments de droit comparé

1.3.1 Modification ciblée du génome[857]

C’est en Chine, où la législation est plus permissive, que, pour la première fois en 2015, six embryons humains ont été modifiés génétiquement, à l’aide du système CRISPR-Cas9[858], dans le cadre d’un projet de recherche. L’expérimentation a porté sur des embryons fécondés non viables (détruits au bout de deux jours) et visait à modifier le gène responsable d’une maladie du sang. Ces travaux avaient été validés par un comité local d’éthique et subventionnés par le ministère chinois de la Science et de la Technologie.

Le 1er février 2015, le Royaume-Uni, qui n’a pas ratifié la convention d’Oviedo, a autorisé pour la première fois des manipulations génétiques d’embryons humains à des fins de recherche avec l’utilisation de la même méthode CRISPR-Cas9. La Human Fertilisation and Embryology Authority britannique a ainsi délivré une autorisation à un projet de recherche fondamentale visant à inactiver un gène impliqué dans le développement embryonnaire précoce sur des embryons humains cédés à la recherche. Cette étude a fait l’objet d’une publication dans la revue Nature en septembre 2017.

Un projet utilisant la technique CRISPR-Cas 9 sur l’embryon humain a été autorisé en Suède, après avis favorable du Comité d’éthique de l’Institut Karolinska.

Aux Etats-Unis, une équipe de chercheurs internationaux a publié en août 2017 les résultats d’une étude utilisant la technique de CRISPR-Cas9 chez l’embryon humain. L'expérience a consisté à corriger, chez 58 embryons, une mutation génétique directement liée à la survenue d'une pathologie cardiaque, la cardiomyopathie hypertrophique. Les résultats ont fait l’objet d’une polémique étant donné le très faible taux d’erreurs constaté, comparé aux expériences ci-dessus.

Les premiers nouveaux-nés dont l’ADN a été manipulé à un stade très précoce après fécondation in vivo sont nés en Chine en novembre 2018, fruit d’expériences menées par M. He Jiankui (un troisième enfant est attendu au printemps 2019). Au-delà de leur caractère évidemment disruptif, ces travaux ont immédiatement provoqué un tollé dans la communauté scientifique internationale, car de nombreuses précautions élémentaires, à la fois techniques et éthiques, ont en outre été négligées. Ils ne peuvent se placer dans la perspective de l’évolution des recherches en cours et sembleraient plutôt relever d’une initiative individuelle aux motifs scientifiques incertains.

Une carte permettant de visualiser au niveau international les régimes juridiques s’appliquant aux techniques de modification ciblée du génome a été établie en août 2015[859]. Elle a été reproduite et commentée dans un document de l’Inserm dont elle extraite[860].

Législation internationale comparée.

- Rouge : pays interdisant par la loi toute modification de la lignée germinale.

- Rose : pays où l’interdiction est l’objet d’une recommandation (guidelines).

- Gris clair : pays avec une règlementation restrictive.

- Gris sombre : pays où la réglementation est ambiguë.

A noter que la Grande-Bretagne ici indiquée en rouge a adopté une législation en 2015 autorisant une sorte de modification de la lignée germinale comme conséquence du don de mitochondries.

1.3.2 Chimères[861]

Parmi les pays interdisant la création de chimères peuvent être cités : Belgique, Canada, Corée du Sud, Nouvelle-Zélande ;

Parmi les pays autorisant la création de chimères, peuvent être mentionnés : Danemark, Royaume-Uni, États-Unis, Inde, Japon, Chine ;

La création de chimères animales est autorisée au Danemark si elle a pour objectif de faire progresser les connaissances de la thérapie médicale et sous réserve d’obtenir une autorisation préalable délivrée par un comité spécialisé ;

Le Royaume-Uni a été le premier pays au monde à légaliser cette pratique qui doit néanmoins être nécessaire et indispensable pour être autorisée. Le Human Fertilization and Embryology Act a de nouveau été révisé en 2008, apportant en particulier des précisions sur la notion d’embryons chimériques comme les hybrides cytoplasmiques (noyaux humains placés dans des ovocytes animaux énucléés) sur lesquels des recherches peuvent être autorisées.

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

2.1.1 L’interdiction de création d’embryons transgéniques et chimériques est devenue incohérente au regard de l’avancée des techniques.

Les notions d’embryons transgéniques et chimériques n’ont pas été définies par le législateur.

Il ressort des précisions qui figurent dans le rapport de la Commission des affaires sociales précité que l’interdiction figurant au deuxième alinéa de l’article L. 2151-2 du code de la santé publique (« La création d'embryons transgéniques (…) est interdite. ») viserait à interdire l’ajout de séquences d’ADN exogènes dans le génome d’un embryon humain y compris dans le cadre des recherches prévues à l’article L. 2151-5 du code de la santé publique, c’est-à-dire suivies d’une destruction de l’embryon[862].

S’agissant de l’interdit portant sur la création d’embryons chimériques, il interdirait notamment l’ajout de cellules exogènes à un embryon humain dans le cadre des recherches prévues à l’article L. 2151-5 du code de la santé publique.

Dans son bilan d’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine indique « La loi interdit la création d'embryons transgéniques ou chimériques, sans définir ces notions, alors qu’en quelques années, on a assisté à un bouleversement des connaissances et techniques, notamment en matière de génétique. L’instruction de dossiers de demandes d’autorisation peut conduire l’Agence à s’interroger sur l’interprétation de ces notions. Pour des raisons tant éthiques que de sécurité juridique, il conviendrait de clarifier ce que recouvrent ces notions et ce que le législateur entend prohiber. »[863]

Dans son avis n° 129, le Comité consultatif national d’éthique analyse que ces interdits « concernent des approches expérimentales précises (embryons transgéniques, embryons chimériques) » mais que « leur libellé – qui utilise des termes scientifiquement très précis - n’est plus interprétable dans le contexte scientifique actuel. »[864]

Ainsi, poursuit-il, le terme « transgénique » a une signification très précise – qui est l’introduction dans le génome d’une séquence d’ADN étrangère à l’organisme concerné. Or, la technique de modification ciblée du génome inclut la transgenèse mais ne s’y limite pas. La loi n’est donc pas explicite sur l’utilisation possible d’un tel outil en recherche.

Le Conseil d’Etat, dans son étude, confirme en tout point cette lecture. Il admet tout d’abord que « Cette notion (embryons transgéniques) est – sur le plan scientifique – claire : elle désigne des embryons dans le génome desquels une ou plusieurs séquences d’ADN exogène, c’est-à-dire n’appartenant pas à l’embryon, ont été ajoutées ». Il analyse que le législateur en 2011 a bien entendu reprendre cette définition. Mais, ajoute-t-il, cette définition se heurte désormais à l’évolution des techniques. En effet, ainsi compris, cet interdit s’applique à l’édition génique qui aurait pour objet de remplacer et/ou d’insérer une nouvelle séquence d’ADN mais ne fait pas obstacle aux recherches ayant pour objet exclusif de supprimer ou d’inactiver un fragment du génome. Il conclut donc à l’incohérence de cet interdit, devenu asymétrique au regard de l’avancée des techniques[865].

Le rapporteur de la mission d’information de l’Assemblé nationale relève également cette incohérence : « Le droit autorise actuellement la suppression de certains gènes pathologiques mais non leur modification ou leur remplacement. »[866]

2.1.2 L’article 13[867] de la Convention d’Oviedo (interventions sur le génome humain) comme l’article 16-4[868] du code civil ne s’opposent pas à une utilisation des outils de modification ciblée du génome dès lors qu’elle reste cantonnée à la recherche.

Le rapport explicatif de la Convention d’Oviedo permet d’expliciter la portée de l’article 13[869].

Il expose d’abord que « La principale inquiétude est que l'on arrive un jour à modifier intentionnellement le génome humain afin de produire des individus ou des groupes entiers dotés de caractéristiques particulières et de qualités souhaitées. »

Il précise que « Dans tous les cas, toute intervention ayant pour objet de modifier le génome humain doit avoir une raison préventive, diagnostique ou thérapeutique ». Et donc se rattacher à une maladie ou à une affection.

Il pose ensuite que « Les interventions ayant pour but d'introduire une modification dans le génome de la descendance sont interdites. Sont donc prohibées en particulier les modifications génétiques des spermatozoïdes ou des ovules destinés à la fécondation. »

Puis, ayant posé cette interdiction de modifications du génome dès lors que la naissance d’un enfant amené à les transmettre à son tour est envisagé, il précise que cette interdiction ne s’applique pas à « la recherche médicale ayant pour but d'introduire des modifications génétiques dans des spermatozoïdes ou des ovules non destinés à la fécondation » à condition de disposer de « l'approbation d'un comité d'éthique ou de toute autre instance compétente. »

Le Conseil d’Etat confirme que les stipulations de l’article 13 de la convention d’Oviedo ne s’opposent pas à une utilisation des outils de modification du génome nécessairement cantonnée à la recherche puisqu’opérer des modifications génétiques transmissibles à la descendance est interdit.[870]

Le Comité consultatif national d’éthique confirme dans son avis n 129[871] que « le Code civil et la convention d’Oviedo[872], dans leur libellé actuel, ne s’opposent pas aux modifications du génome dans certaines indications de recherche, mais les assortissent de restrictions de finalité ».

A cet égard, il est noté que si l’article 13 de la Convention précise qu’une « intervention ayant pour objet de modifier le génome humain ne peut être entreprise que pour des raisons préventives, diagnostiques ou thérapeutiques », l’article 16-4 du code civil évoque les « recherches tendant à la prévention et au traitement des maladies génétiques ». Or le champ visé est bien le même : celui de la finalité médicale (qui comprend la prévention, le diagnostic et le traitement) et concerne toute affection (au-delà des maladies génétiques).

2.1.3 Les modifications du génome dans le cadre d’un protocole de recherche (où tout transfert ultérieur de l’embryon in utero est interdit) et celles qui impliqueraient la modification du patrimoine génétique de la descendance (dans un but thérapeutique) si l’embryon modifié était transféré in utero dans le but de faire naitre un enfant doivent être distinguées.

L’académie de médecine[873] si elle ouvre la porte à une utilisation de la technique chez l’embryon à des fins de recherche, souligne l’importance d’interdire toute modification du génome nucléaire à visée reproductive dans l’espèce humaine[874].

Le comité d’éthique de l’Inserm est sur la même ligne[875]. S’il préconise d’« Encourager une recherche dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la technologie CRISPR et des autres technologies d’édition du génome récemment publiées, dans des modèles expérimentaux pouvant permettre au cas par cas de déterminer la balance bénéfice/risque d’une application thérapeutique y compris éventuellement sur des cellules germinales et l’embryon. Cette information est essentielle pour pouvoir définir, dans le futur, ce qui pourrait être autorisé chez l’homme en termes d’approches thérapeutiques. », il recommande également de « Respecter l’interdiction de toute modification du génome nucléaire germinal à visée reproductive dans l’espèce humaine, et n’appuyer aucune demande de modification des conditions légales avant que les incertitudes concernant les risques ne soient clairement évaluées, et avant qu’une concertation élargie incluant les multiples partenaires de la société civile n’ait statué sur ce scénario. ».

2.1.4 L’utilisation des techniques de modification ciblée du génome présente un intérêt fondamental pour la recherche.

Cette technologie suscite des espoirs immenses que la recherche doit confirmer.

Il existe un large consensus international pour au minimum attendre, avant d’envisager tout transfert in utero d’embryons ainsi modifiés, l’obtention d’un corpus solide de connaissances quant aux conditions d’utilisation de ces techniques (innocuité, réflexions éthiques, bonnes pratiques). En revanche, leur intérêt en recherche fondamentale (sur des embryons destinés à être détruits), notamment pour étudier le rôle d’un gène particulier dans le développement d’un organisme ou dans le fonctionnement d’un organe est confirmée dans tous les pays.

Ainsi, toute recherche sur l’embryon peut avoir un intérêt à utiliser cette technologie dès lors qu’elle implique la modulation de l’activité d’un gène ou le marquage/traçage des cellules issues de l’embryon.

Lors de l’atelier « Recherche sur l’embryon et cellules souches embryonnaires » organisé par le Comité consultatif national d’éthique le 15 mai 2018, il a été précisé : « Sur le plan scientifique, il est évident que l’on a besoin de connaissances accrues sur le développement de l’embryon humain, notamment dans les étapes précoces. (…) Une recherche scientifique fondamentale apporterait des connaissances capitales sur les premières étapes du développement, sur le rôle spécifique de certains gènes et de leurs cibles. Ceci devrait permettre la mise au point de l’édition du génome avec fiabilité, avant d’espérer une utilisation thérapeutique qui pourrait trouver sa légitimité dans les maladies héréditaires monogéniques graves, dans les cas où le DPI est impossible, et pour guérir certaines stérilités, notamment masculines, puisque l’on dispose de plus en plus d’un panel de gènes mis en cause »[876]

La société française de thérapie cellulaire et génique (SFTCG), si elle refuse d’entrevoir « toute application médicale de l’édition du génome embryonnaire et germinal, via notamment CRISPR-Cas9, en l’état actuel des connaissances »[877], estime nécessaire de pouvoir procéder à des activités de recherche fondamentale sur ces mêmes embryons à l’aide de stratégies similaires[878].

2.1.5 Le maintien d’un interdit, même mal calibré, serait préjudiciable à la recherche française.

Les interdits actuels ne permettent pas aux équipes françaises, pourtant d’un niveau internationalement reconnu, de travailler sur les derniers développements de la recherche sur l’embryon, porteurs de grandes promesses aux niveaux cognitif mais aussi thérapeutique.

En France, moins de dix équipes de recherche travaillent sur l’embryon humain. C’est trois fois moins qu’en Belgique. Faute de pouvoir utiliser la technique, les équipes françaises seront disqualifiées et mettront un terme à tous leurs travaux.

Certaines recherches vont se développer rapidement dans d’autres pays : le développement des solutions techniques et thérapeutiques (notamment dans le domaine des maladies génétiques) - qui doivent encore être confirmées mais qu’il est légitime d’attendre de ces recherches, va échapper à la France avec des conséquences possibles en termes d’accès des patients français à ces futures avancées. La puissance de la technique CRISPR-Cas9 en terme d’accès à la connaissance des modalités de développement de l’embryon précoce, par exemple, mettra hors-jeu les équipes de recherche ne pouvant pas l’utiliser.[879]

Il est indispensable de revitaliser le domaine de la recherche en France, pour lequel il existe une forte compétence insuffisamment mise à contribution.

Les enjeux de compétitivité de la France dans ce domaine sont majeurs.

Au regard des éléments de débat ci-dessus détaillés, le Gouvernement considère que la possibilité d’utilisation des outils de modification ciblée du génome doit être clarifiée et autorisée en recherche fondamentale - c’est-à-dire à l’exclusion de tout essai clinique et de tout risque de transmission des caractéristiques modifiées.

2.1.6 Une clarification s’impose en ce qui concerne la constitution de chimères à partir d’un embryon humain.

La modification d’un embryon humain par adjonction de cellules provenant d’autres espèces doit être explicitement interdite.

L’ajout de cellules humaines ne provenant pas de cet embryon présente un intérêt dans le cadre de la recherche, particulièrement sur la qualification de nouveaux types de cellules pluripotentes, domaine de pointe en fort développement où certaines équipes françaises excellent, et doit être poursuivi (étant rappelé que l’embryon est détruit à l’issue de la recherche).

2.2. Objectifs poursuivis

La règle envisagée par le Gouvernement aura pour objet

- De clarifier des termes qui figurent dans le code de la santé publique mais ne sont plus intelligibles dans le contexte scientifique actuel ;

- De sécuriser les autorisations de recherche délivrées par l’Agence de la biomédecine (l’instruction de dossiers de demandes d’autorisation a déjà conduit l’agence à s’interroger sur l’interprétation de ces notions) ;

- De permettre la présence des équipes françaises dans la compétition internationale pour le bénéfice, à terme, des patients français.

3. Options possibles et dispositif retenu

3.1 Modification ciblée du génome

Ainsi que l’a précisé le Conseil d’Etat dans son étude précitée de 2018, si le législateur entend autoriser les recherches relatives à la modification ciblée du génome appliquée à l’embryon, l’interdit instauré en 2011, par souci de cohérence, « gagnerait à être levé » (pour les recherches autorisées en application de l’article L. 2151-5 du code de la santé publique).

Le Gouvernement supprime donc l’interdit introduit en 2011. L’article 16-4 du code civil suffit à lui seul pour faire obstacle à toute expérimentation visant la transformation des caractères génétiques dans le but de modifier la descendance.

3.2 Chimères

L’interdiction de création d’embryon chimérique continue à s’appliquer dès lors qu’elle concerne la modification d’un embryon humain par adjonction de cellules provenant d’autres espèces.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La règle nouvelle :

- Supprimera les deux interdits mentionnés par l’article L. 2151-2 du code de la santé publique devenus inintelligibles (« La création d'embryons transgéniques ou chimériques est interdite. ») ;

- Remplacera l’interdiction de création d’embryons chimériques par l’interdiction de la modification d’un embryon humain par adjonction de cellules provenant d’autres espèces ;

- Mettra en cohérence l’article 16-4 du code civil avec l’article 13 de la Convention d’Oviedo.

4.2. Impacts économiques et financiers

A long terme, si l’enjeu économique des applications de cette technologie est certain (en particulier dans le domaine végétal et animal), les impacts économiques de leur utilisation sur l’embryon sont plus sujets à question et restent liés aux progrès technologiques, mais aussi éthiques apportés aux questions actuelles.

4.3. Impacts sur les services administratifs

La clarification des interdits va sécuriser les autorisations délivrées par l’Agence de la biomédecine, permettant d’éviter de longs et couteux contentieux et de prévenir un effet de censure de la part des chercheurs.

4.4. Impacts sur les particuliers

Les progrès apportés par l’utilisation des outils de modification ciblée du génome en matière de recherche sur l’embryon, en particulier concernant l’étude du développement de l’embryon précoce, sont susceptibles de modifier les pratiques d’assistance médicale à la procréation (utilisation de milieux de culture par exemple, ou stade de congélation de l’embryon) au bénéfice des personnes concernées.

5. consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a transmis son avis le 12 juillet 2019.

L’Agence de la biomédecine a été consultée (avis du 26 juin 2019).

5.2. Modalités d’application

La mesure est mise en application le lendemain de la promulgation de la loi.

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 18 Encourager les « passerelles soin/recherches » par l’utilisation facilitée d’échantillons conservés à d’autres fins

1. État des lieux

1.1. L’article 16-10 du code civil[880] prévoit le recueil d’un consentement exprès (par écrit) pour tout examen des caractéristiques génétiques d’une personne.

Toutefois, dans le cadre de la recherche, l’article L. 1131-1-1 du code de santé publique[881] prévoit que l'examen des caractéristiques génétiques d'une personne à des fins de recherche scientifique peut être réalisé à partir d'éléments du corps de cette personne prélevés à d'autres fins, lorsque cette personne, dûment informée de ce projet de recherche, n'a pas exprimé son opposition.

L’article L. 1131-1-1 du code de santé publique a été introduit par amendement au cours de l’examen par le Sénat de la proposition de loi dite JARDE (loi n°2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine). Il est entré en vigueur en novembre 2016 à la suite de la publication du décret n° 2016-1537 du 16 novembre 2016.

Le régime allégé de consentement est fondé sur une absence d’opposition de la personne aux nouvelles finalités d’utilisation de ses échantillons biologiques en cours de conservation moyennant une information préalable de cette personne. Seule l’impossibilité de retrouver la personne peut faire obstacle à cette obligation d’information. Dans ce cas, le comité de protection des personnes[882] s’assure que « la personne ne s’était pas opposée à l’examen de ses caractéristiques génétiques » et émet un avis sur l’intérêt scientifique de la recherche.

1.2. Il convient de rappeler que la loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique avait complété le régime juridique des prélèvements d’éléments du corps humain ou de collecte de ses tissus (régime de consentement préalable) prévu à l’article L. 1211-2 du code de la santé publique[883], en encadrant juridiquement l’utilisation en vue d’une fin médicale ou scientifique autre que celle pour laquelle les éléments ou produits ont été prélevés ou collectés.

Le régime juridique ainsi prévu était fondé non plus sur le principe de l’autorisation expresse mais sur la possible opposition exprimée par la personne préalablement informée de cette nouvelle finalité.

Toutefois, les dispositions de cet article n’étaient pas applicables dans le cas d’une utilisation ultérieure portant sur les caractéristiques génétiques des éléments conservés. Cette utilisation demeurait, en effet, soumise aux dispositions de l’article 16-10 du code civil (régime du consentement exprès préalable).

Dans son étude préparatoire à la révision de la loi de bioéthique de 2011[884], considérant que la situation était préjudiciable pour la recherche, le Conseil d’État avait suggéré d’instituer un régime propre à l’utilisation ultérieure des éléments portant sur les caractéristiques génétiques des éléments conservés : régime d’information avec possibilité d’opposition auquel il ne pourrait être dérogé qu’en cas d’impossibilité de retrouver les personnes concernées avec précision sur les modalités d’informations dans le cas où les résultats de la recherche devraient être portés à la connaissance des intéressés. Il s’agissait ainsi de transposer l’article L. 1211-2 du code de la santé publique.

Cette suggestion du Conseil d’État n’a pas trouvé sa traduction juridique dans la loi bioéthique n°2011-814 du 7 juillet 2011, mais dans celle du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine.

1.3. La loi n° 94-548 du 1er juillet 1994 relative au traitement des données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés a complété cette dernière en créant un chapitre consacré aux traitements informatisés de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé. Au sein de ce nouveau chapitre, le dispositif prévoyait l’obligation de recueillir le consentement éclairé et exprès des personnes préalablement à la mise en œuvre d’un traitement automatisé de données ayant pour fin la recherche dans le domaine médical, dans le cas où cette recherche nécessite le recueil de prélèvements biologiques identifiants.

L’article 8 de la loi du 6 janvier 1978 susmentionnée pose le principe de l’interdiction de tout traitement de données génétiques, au même titre que les données biométriques ou les données de santé. Seul le consentement exprès permet d’y déroger compte tenu de la finalité de la recherche[885].

La Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) a d’abord considéré que les dispositions de l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique devaient être interprétées conformément à la Loi Informatique et libertés qui prévoit un consentement éclairé et exprès avant tout recueil de prélèvements biologiques identifiants[886].

Une telle interprétation contredisait celle figurant dans les travaux préparatoires à la loi du 5 mars 2012 et celle du Conseil d’État dans son étude de 2009[887].

La loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles a finalement expressément prévu, dans son article 16, que pour les recherches réalisées en application de l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique, le principe du consentement préalable ne s’applique plus.

Ainsi l’article 75 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n°2018-493 du 20 juin 2018, dispose que :

« Dans le cas où la recherche nécessite l'examen des caractéristiques génétiques, le consentement éclairé et exprès des personnes concernées doit être obtenu préalablement à la mise en œuvre du traitement de données. Le présent article n'est pas applicable aux recherches réalisées en application de l'article L. 1131-1-1 du code de la santé publique. »

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

2.1.1. Les dispositions encadrant l’examen des caractéristiques génétiques à des fins scientifiques sont contraignantes à l’égard des recherches génétiques envisagées sur des collections d’échantillons biologiques existantes[888], constituées à partir d’échantillons prélevés dans le cadre du soin ou de la recherche (sur une maladie donnée par exemple).

En effet, le texte en vigueur prévoit que la personne « dûment informée [du] projet de recherche, n'a pas exprimé son opposition ».

Cette formulation, qui vise à respecter les impératifs éthiques et à protéger la personne dans le domaine de la génétique, n’est pas de nature à encourager la recherche. Elle suppose, en effet, de revenir vers la personne pour tout projet de recherche – ce qui est impossible en pratique.

Elle complexifie la lisibilité de la réglementation applicable aux collections d’échantillons biologiques en recherche qui sont soumises à l’article L. 1243-3[889] du code de la santé publique (déclaration de préparation, conservation et constitution de collections d’échantillons pour les besoins de programmes de recherche – étant précisé que le terme « programme » est plus large que celui de « projet »).

Cette difficulté prend une acuité particulière dans le cadre du plan France médecine génomique 2025[890] soutenu par le Gouvernement et dont les enjeux pour la médecine de demain sont majeurs.

La question posée est celle du consentement éclairé de la personne dans ce domaine et du degré de précision avec lequel doit lui être exposée la finalité poursuivie. Il s’agit de concilier le droit à l’information des intéressés avec les nécessités de la recherche alors même que l’intérêt au plan scientifique et, à plus long terme, thérapeutique de mener de telles recherches apparait majeur.

Le Gouvernement a donc décidé d’élargir, de façon maîtrisée et notamment en l’assortissant de nouvelles garanties, la portée de la non opposition de la personne à l’utilisation de ses échantillons biologiques en cours de conservation.

2.1.2. Par ailleurs, la notion de « personne non retrouvée » qui figure à l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique est également sujette à interprétation. Certains considèrent que les personnes décédées relèvent de ce champ alors que pour d’autres la réalisation d’un examen de génétique après le décès d’une personne contrevient à l’article 16-10 du code civil et relève de l’article 226-25 du code pénal[891], ce qui crée une insécurité juridique pour les chercheurs.

L’enjeu est important dans la mesure où les collections d’échantillons biologiques en cours de conservation peuvent être anciennes et concerner des personnes, pour partie, décédées.

2.1.3. Les solutions envisagées par le Comité consultatif national d’éthique et le Conseil d’Etat concernent les données génétiques (obtenues après recherche) et le consentement lié à l’utilisation de ces données (et non directement la question du consentement à l’utilisation des échantillons en cours de conservation qui est encadré à l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique).

Elles sont toutefois résumées ci-après.

Constatant dans son avis n° 129[892] que « De plus en plus de projets de recherches ont besoin de données massives génomiques afin de répondre à des questions scientifiques et/ou médicales » et que « Les consentements éclairés actuels sont très restrictifs sur les objectifs des études et sur les méthodologies utilisées pour atteindre cet objectif » le Comité consultatif national d’éthique propose « la rédaction de consentements éclairés élargis qui mentionnent de façon explicite les objectifs de la collecte des données en ne ciblant plus une maladie donnée (celle pour laquelle la personne participe initialement) mais un ensemble de projets de recherche qui recevront des accords de comités d’éthique. ». Il ajoute que « Cette mise à disposition des données plus élargie nécessite une instance assurant la sécurité des données, ainsi que l’évaluation et le suivi des projets. »

Dans son étude bioéthique[893], le Conseil d’Etat note que les données génétiques ont vocation à être utilisées pour de multiples recherches, qui n’étaient pas nécessairement anticipées au moment où l’individu a consenti à ce que ses données soient collectées : « Le dilemme ainsi noué oppose ce qui se présente comme deux exigences contradictoires – à savoir, respecter les impératifs éthiques d’une part, et encourager les nouvelles pratiques scientifiques, d’autre part ».

Le Conseil d’Etat considère que « La résolution de ce dilemme suppose de définir ce qu’est, en matière de données génétiques, un consentement éclairé, et le degré de précision avec lequel doit être exposée la finalité poursuivie. ».

Il exclut un « consentement général » donné une fois pour toutes (« Un champ aussi large, peu protecteur, apparaît contradictoire avec les dispositions du code civil, qui exige que le consentement soit donné après que la personne a été « dûment informée » de la nature et de la finalité de l’examen. ») et estime que les conditions ne sont pas réunies pour un « consentement en continu » permettant aux individus de valider, projet de recherche par projet de recherche, la réutilisation de leurs données (« Un tel consentement dynamique (…) présuppose toutefois la mise en place de plateformes dédiées et l’implication pérenne des personnes dont les données sont recueillies - deux conditions non réunies en l’état »).

Le Conseil d’Etat évoque la piste d’un « consentement par délégation » : une fois le consentement initial obtenu pour une finalité précise, la possibilité de réutiliser les données de l’individu serait subordonnée à l’avis d’un « courtier honnête » qui pourrait être un comité de protection des personnes et au respect par le protocole de recherche d’exigences renforcées. Le Conseil d’État estimerait dans cette hypothèse nécessaire, « d’une part, de permettre aux personnes concernées de fixer, lors de l’expression de leur consentement initial, des « lignes rouges » (…) et, d’autre part, de les mettre en mesure d’accéder à une information claire et permanente sur les utilisations de leurs données afin qu’elles puissent exercer, à tout moment, leur droit de retrait. »

2.2. Objectifs poursuivis

La mesure a pour objet de faciliter la recherche nécessitant des examens de génétique sur des collections d’échantillons biologiques conservés en desserrant le périmètre du consentement donné par la personne tout en assortissant cet assouplissement de garanties au bénéfice de la personne.

Elle permettra également de prévoir une articulation réaliste et protectrice en matière de retour vers la personne (en cas d’informations utiles pour sa santé), d’expliciter la notion de personne « non retrouvée » et, plus globalement, de clarifier l’article.

3. Options possibles et dispositif retenu

3.1. Le Gouvernement substitue à la notion de « projet de recherche » celle de « programme de recherches » en précisant la définition d’un programme de recherche comme un ensemble d’activités de recherche organisées en vue de faciliter et d’accélérer les découvertes dans un domaine scientifique déterminé.

Une possibilité de contrôle permanent de la mise en application de la nouvelle règle est décidée par le Gouvernement qui prévoit que le ministre chargé de la recherche et, pour les organismes relevant de sa compétence, le directeur général de l'agence régionale de santé peuvent demander à tout moment à l'organisme de recherche des informations leur permettant de s'assurer que les activités sont bien poursuivies dans le respect des dispositions en vigueur et notamment de celles prévues par le nouvel article L. 1130-5 du code de la santé publique.

Toujours dans l’objectif de sécuriser l’ouverture de la portée du consentement de la personne, un décret fixe les modalités d’information des personnes et celles permettant l’expression de leur opposition.

3.2. Plusieurs clarifications et précisions sont apportées aux dispositions en vigueur

- Les missions des comités de protection des personnes sont explicitées lorsque la personne ne peut être retrouvée ou qu’elle est décédée ou qu’elle est hors d’état d’exprimer sa volonté ;

- Les limites de l’opposition de la personne à l’utilisation de ses échantillons en cours de conservation (après qu’elle ne s’y est pas opposée) sont précisées (tant qu’il n’y a pas eu de manipulation de l’élément concerné en raison de la recherche) ;

- Les modalités d’information et de retour vers la personne en cas de découverte de caractéristiques génétiques pouvant être responsable d'une affection grave justifiant de mesures de prévention ou de soins à son bénéfice sont détaillées ; il est ainsi précisé que , le cas échéant, ces caractéristiques sont confirmées par un laboratoire autorisé en génétique moléculaire ;

- Les modalités de consentement sont précisées lorsqu’il s’agit de mineurs ou de majeures protégés.

3.3. S’agissant de l’utilisation des données, aucun changement sur le fond n’est opéré. Dans le champ de l’article 16-10 du code civil, la personne doit donner son consentement éclairé et exprès préalablement à la mise en œuvre du traitement de données. Dans le champ du nouvel article L. 1130-5 du code de la santé publique, la personne, dument informée, peut s’opposer à la mise en œuvre du traitement de données.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

4.1.1. Impacts sur l’ordre juridique interne

Un nouveau chapitre préliminaire sera créé au Titre Ier du Livre III de la Ière partie du code de la santé publique.

La présente mesure créera l’article L. 1130-5 qui modifiera l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique (certaines dispositions en vigueur sont clarifiées et d’autres sont modifiées).

Elle modifiera également l’article L. 1243-3 du code de la santé publique notamment pour définir un programme de recherches.

Enfin, elle ajustera l’article 75 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, remplaçant la référence à l’article L. 1131-1-1 par la référence à l’article L. 1130-5 créé

4.1.2. Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne

La recommandation de 2004 du Comité des ministres aux Etats membres sur la recherche utilisant du matériel biologique d’origine humaine[894] prévoit dans son Chapitre VI des dispositions analogues[895].

4.2. Impacts sur les services administratifs

La mesure prévoit que, lorsque la personne ne peut être retrouvée, qu’elle est décédée ou qu’elle est hors d’état d’exprimer sa volonté et qu’en conséquence il est impossible de procéder à son information, un comité de protection des personnes est saisi par le responsable de la recherche scientifique. Il évalue les éléments justifiant de la situation (impossibilité d’information de la personne). Il se prononce sur l’opportunité de l’examen des caractéristiques génétiques de la personne au regard de cette situation ainsi que sur la pertinence éthique et scientifique de la recherche.

Les dispositions actuelles prévoient déjà l’intervention d’un comité de protection des personnes lorsque la personne ne peut pas être retrouvée. Le comité doit alors s’assurer que la personne ne s'était pas opposée à l'examen de ses caractéristiques génétiques et émettre un avis sur l'intérêt scientifique de la recherche.

En 2018 (données non disponibles avant), il y a eu 9 dossiers de dérogation à l’obligation d’information soumis à un comité de protection des personnes mais ils concernent globalement les situations visées aux articles L.1211-2 et L.1131-1-1 du code de la santé publique (sans distinction possible). Trois dossiers ont été soumis depuis 2019.

L’impact pour les comités de protection des personnes n’est donc pas significatif et n’a aucune raison de le devenir.

5. Consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

La Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine a été consultée. Elle a transmis son avis le 4 juillet 2019.

La commission nationale de l’informatique et des libertés a été consultée. Sa délibération date du 11 juillet 2019.

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 12 juillet 2019.

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

La mesure sera mise en œuvre dès la publication du décret prévu en infra. Dans l’attente, les dispositions en vigueur continuent à s’appliquer.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

5.2.3. Textes d’application

Un décret fixera les modalités d’information des personnes et celles permettant l’expression de leur opposition.

Article 19 Reconnaître la médecine fœtale et rénover la définition du diagnostic prénatal

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1.1. Le diagnostic prénatal trouve une assise juridique au I de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique qui dispose que

« I. Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales, y compris l'échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière gravité. »

La succession d’étapes de la « démarche de diagnostic prénatal », qui va de l’identification d’un risque au diagnostic d’une pathologie fœtale relevant, le cas échéant, d’une interruption de grossesse pour raison médicale en passant par les phases de confirmation diagnostique et de précision pronostique, ainsi que les modalités d’information et de recueil du consentement de la femme enceinte tout au long de ce parcours sont précisées aux points II, III, IV, V et VI suivants du même article[896].

1.1.2. Ces dernières années ont vu l’avènement de nouvelles techniques en médecine et en chirurgie qui ont notamment permis d’envisager la chirurgie autrement que par un abord direct (« à ciel ouvert ») avec exposition du champ opératoire au chirurgien.

L’essor de l’endoscopie et de la chirurgie micro-invasive a permis d’immenses progrès tant dans le diagnostic que dans la thérapie, et ce dans tous les domaines de la médecine (cardiologie, orthopédie, gynécologie…). La haute précision des examens d’imagerie a permis au praticien de surveiller l’évolution des pathologies de manière non invasive et de documenter les facteurs influençant le processus évolutif. Cette évolution a touché toutes les spécialités médicales, y compris celles qui concernent le domaine prénatal où, par exemple, l’échographie obstétricale et fœtale permet d’obtenir des images du fœtus in utero en temps réel et en haute définition.

Ces progrès concernent également l’amélioration des connaissances en matière d’évolution des malformations pendant la vie fœtale.

La majorité des pathologies fœtales évolue lentement au cours de la grossesse sans mettre en jeu le pronostic vital du fœtus. Dans ces conditions, la prise en charge consiste, d’une part, à établir le diagnostic pour pouvoir informer les parents sur le pronostic prévisible pendant la grossesse et la période néonatale (voire à plus long terme) et, d’autre part, à surveiller l’évolution de la pathologie et à préparer la naissance et l’accueil du nouveau-né dans une structure adaptée.

Depuis 2013, l’Agence de la biomédecine rend compte des grossesses poursuivies avec une pathologie sans particulière gravité au moment de la prise en charge en plus des grossesses poursuivies avec une pathologie fœtale curable dans la perspective d’une prise en charge périnatale[897]. Cette catégorie porte donc globalement sur toutes les grossesses poursuivies dans la perspective d’une prise en charge périnatale, ou avec des pathologies sans particulière gravité au moment de l’examen du dossier par le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.

Pour quelques pathologies bien définies (cœlosomies[898], fentes labiales ou labio-palatines, pieds bots, hernies diaphragmatiques, la plupart des cardiopathies et des uropathies, syndrome transfuseur-transfusé), des protocoles de prise en charge médicochirurgicale sont établis par la plupart des équipes. Pour d’autres pathologies (allo-immunisation, pathologie infectieuse, retard de croissance intra-utérin…) pour lesquelles il n’y a pas nécessairement d’indication chirurgicale, il s’agit surtout d’assurer une prise en charge médicale durant la période prénatale, mais aussi dès la naissance pour prévenir certaines complications en organisant le suivi pédiatrique.

Cette situation représente la partie la plus importante de l’activité des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal. En 2016, 16 950 femmes (sur 33 154 dont le dossier a été examiné au total par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal) et 17 039 fœtus étaient concernés.

Dans 61,2% (n=10 435) des cas, la pathologie prise en charge était malformative, alors qu’elle était génétique ou chromosomique dans 2,8% (n=477) des cas.

L’enfant était vivant au 28e jour après sa naissance dans la plupart des cas (74,2% ; n=12 636). Les issues défavorables, telles que les morts fœtales in utero et les morts néonatales, étaient minoritaires (3,6% ; n=617).

Enfin, il faut comptabiliser toutes les grossesses adressées à un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal pour lesquelles

- L’examen du dossier a conclu à l’absence de pathologie (demande d’avis sur prise médicamenteuse, surveillance rassurante suite à une situation à la limite de la physiologie…) ;

- L’examen du dossier n’a pas permis de confirmer la présence d’une pathologie fœtale (investigations complémentaires en cours au moment de l’interruption spontanée de grossesse, fausse couche spontanée…).

Cette catégorie ne peut être exhaustive et son analyse, par ailleurs, doit être faite avec précaution, précise l’Agence de la biomédecine.

Pour 64,9% (n=3 920) des grossesses examinées, la pathologie a été finalement non confirmée après expertise.

L’enfant était vivant à la naissance dans la plupart des cas (73,3% ; n=4 425), alors que les issues défavorables, telles que les morts fœtales in utero et les morts néonatales, étaient peu fréquentes (1,0% ; n=62).

1.1.3. A côté de ces situations, d’autres pathologies fœtales présentent un potentiel évolutif rapide pendant la grossesse, pouvant mener à l’aggravation du pronostic voire à la mort fœtale ou néonatale en l’absence de traitement. Dans ces situations, l’équipe médicale pluridisciplinaire (obstétriciens, échographistes, pédiatres de différentes spécialités) doit évaluer la balance bénéfice-risque entre la poursuite de la grossesse avec l’aggravation de la pathologie fœtale ou l’induction de la naissance avec des risques majeurs liés à la prématurité. Certaines équipes ont peu à peu développé des techniques permettant d’intervenir sur la maladie de l’enfant sans pour autant le faire naître. C’est ainsi que la thérapie fœtale in utero a vu le jour.

L’invention de la fœtoscopie (introduction d’une fibre optique et d’instruments dans l’utérus à travers la paroi abdominale maternelle par une ou deux mini-incisions) et du guidage par échographie de gestes à l’aiguille a permis de diminuer considérablement les risques liés aux gestes de thérapie fœtale in utero et d’éviter les interventions à utérus ouvert. Ces procédures restent cependant réservées à quelques situations pathologiques sévères et sont offertes dans quelques établissements dotés d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal qui a développé de telles pratiques.

Quelques exemples de médecine fœtale :

- Transfusion in utero (dans le cordon ombilical)

Elle vise à corriger une anémie fœtale sévère (notamment liée à des incompatibilités sanguines, principalement d’origine rhésus entre mère et fœtus, ou à des infections)

- Laser sur le placenta (« syndrome transfuseur-transfusé »)

Dans un tiers des grossesses gémellaires, la grossesse est monochoriale, ce qui signifie que les deux fœtus partagent un seul placenta. Normalement, ils le font équitablement.

Cependant, il arrive (10 à 15 % des cas) que des communications anormales entre les circulations sanguines des deux fœtus aboutissent à un déséquilibre. C’est le syndrome transfuseur-transfusé. Le fœtus dit « donneur » (qui va cesser de se développer) va alors envoyer une grande partie de son volume sanguin vers son jumeau dit « receveur » (dont le cœur est alors mis en danger). Sans traitement, le pronostic est catastrophique, avec une issue fatale pour les deux jumeaux dans 90% des cas. Le traitement in utero consiste à atteindre puis coaguler un par un les vaisseaux qui passent d’un fœtus à l’autre.

- Obturation de la trachée

La hernie diaphragmatique est un défaut de fermeture du diaphragme (muscle séparant le thorax de l’abdomen) ayant pour conséquence l’ascension des organes abdominaux dans le thorax et, en conséquence, un défaut de développement des poumons (qui n’ont plus assez d’espace pour se développer). Une occlusion de la trachée permet de limiter les conséquences de la malformation : après immobilisation du fœtus, l’opérateur introduit le fœtoscope dans la cavité utérine, puis dans la trachée du fœtus en passant par sa bouche ; un ballonnet y est ensuite introduit puis gonflé juste en dessous des cordes vocales ; il a pour effet d’augmenter la pression et le volume des poumons favorisant leur développement ;

- Drainages (de plèvre, de kystes, de vessie, autres)

L’Agence de la Biomédecine a comptabilisé les gestes à visée thérapeutique effectués en 2016 en lien avec un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal[899] :

- Exsanguino-transfusions et transfusions in utero : 230

- Drainages amniotiques : 593

- Autres drainages (pleuraux, urinaires, péritonéaux, autres) : 124

- Traitement par laser du syndrome transfuseur/transfusé : 288

- Amnio-perfusions ou injections intra-amniotiques : 153

- Chirurgie fœtale par fœtoscopie : 36

- Chirurgie fœtale ouverte : 3

- Exit procédure (prise en charge du nouveau-né tant que celui-ci est encore relié à sa mère par le cordon ombilical) : 13

Dans toutes ces situations, la démarche de diagnostic prénatal permet d’informer les parents sur le pronostic à attendre, de les accompagner et de préparer au mieux la naissance de l’enfant dans une structure adaptée avec, si nécessaire, des équipes prêtes à le prendre en charge dès les toutes premières minutes de vie[900] ou à mettre en place des mesures visant à préserver le pronostic[901].

1.2. Éléments de droit comparé

D’après les informations collectées par le Comité bioéthique du Conseil de l’Europe[902], dans tous les pays ayant répondu, le recours au diagnostic génétique prénatal est possible, même en l’absence d’une réglementation spécifique, à l’exception de l’Irlande. En Irlande, le « droit à la vie de l’enfant à naître » est garanti par la Constitution.

- En Autriche, le diagnostic génétique prénatal est réglementé par une « loi sur la technologie du gène » ; le diagnostic prénatal est limité au diagnostic et à la prédisposition à une maladie, une équipe médicale détermine s’il peut être effectué, il l’est uniquement dans les centres médicaux spécialement agréés ;

- En Allemagne, la loi sur les tests génétiques humains (loi sur le diagnostic génétique) du 31 juillet 2009 réglemente le secteur ; elle prévoit que le diagnostic génétique prénatal ne puisse être effectué qu’à des fins médicales et uniquement si le diagnostic est pertinent pour la santé de l’embryon ou du fœtus pendant la grossesse ou après la naissance ou si le diagnostic est pertinent pour le traitement médicamenteux de l’embryon ou du fœtus ; le diagnostic génétique prénatal ne peut être effectué que par un médecin et avec le consentement éclairé préalable de la mère et un conseil génétique détaillé avant et après le diagnostic génétique ;

- La Grèce a adopté une loi sur « le planning familial et autres dispositions » et elle a également défini des conditions spécifiques pour le diagnostic prénatal (loi 1609/1986 sur l’interruption artificielle de la grossesse / protection de la femme ; décret ministériel 1561/1980 sur l’interruption de la grossesse / les anomalies congénitales ; décret ministériel 2799/1987 sur les conditions pour le diagnostic prénatal) ; la législation précise, entre autres, les conditions nécessaires pour pratiquer un avortement en cas d’indications d’un trouble génétique, au terme du diagnostic prénatal, les conditions dans lesquelles le diagnostic prénatal est effectué, le but du diagnostic prénatal, par exemple la détection d’indices de la présence chez l’embryon d’anomalies graves susceptibles d’entraîner une pathologie grave à la naissance, les questions relatives à la diffusion et l’application des connaissances nouvelles en matière de génétique et de planning familial, ainsi que les questions d’éducation dans ces domaines, le consentement recueilli par écrit ;

- Au Danemark, le diagnostic prénatal est régi par la loi sur la reproduction artificielle, adoptée en 1997 et révisée en janvier 2015 ainsi qu’en mars 2016. Il existe également des directives apportées par la Société Danoise pour la Sécurité des Patients quant à l’utilisation du diagnostic prénatal ;

- En Norvège (loi sur l’application de la biotechnologie en médecine humaine), le diagnostic prénatal peut être proposé dans les cas suivants : lorsque la femme est âgée de 38 ans ou plus au terme prévu de la grossesse ; lorsque la femme ou le père (biologique) a eu dans le passé un fœtus ou un enfant atteint d’une maladie ou d’une anomalie graves ; lorsqu’il y a un risque élevé de maladie grave pour le fœtus ou l’enfant et que celle-ci peut être identifiée par un diagnostic ; si la femme enceinte prend des médicaments susceptibles d’affecter la santé du fœtus ; si l’échographie fait apparaître des signes d’anomalie chez le fœtus ; dans des situations précises, si la femme enceinte est dans une situation difficile et ne sera pas en mesure de prendre en charge un enfant atteint d’une maladie ou d’une anomalie graves ; une évaluation des risques – au moyen d’un examen échographique et, si nécessaire, d’une analyse biochimique du sérum maternel – sera tout d’abord effectuée, et peut être suivie d’une procédure invasive ;

- En Pologne, les instruments juridiques spécifiques sont : la loi du 7 janvier 1993 sur le planning familial, la protection de fœtus humain et conditions d’admissibilité de l’interruption de grossesse, le règlement du Ministre de la Santé du 21 décembre 2004 sur les prestations médicales, y compris les tests de dépistage et les périodes, au cours desquelles ses prestations sont effectuées, le Code de l’Ethique Médicale du 20 septembre 2003 ;

- En Fédération de Russie, l’arrêté du ministère de la Santé sur « l’amélioration des diagnostics prénataux et la prévention des maladies héréditaires et congénitales » contient des dispositions spécifiques. ;

- En Suisse (loi fédérale du 8 octobre 2004 sur l’analyse génétique humaine, LAGH), le législateur n'a pas voulu fixer les indications admissibles pour une analyse prénatale. Il a opté pour la solution indiquant ce qui ne doit pas être recherché par une telle analyse. Il est ainsi interdit d'effectuer des analyses prénatales visant à rechercher des caractéristiques de l'embryon ou du fœtus qui n'influencent pas directement sa santé ou visant à déterminer le sexe dans un but autre qu'un diagnostic (cf. art. 11 LAGH). La notion de "caractéristiques qui n'influencent pas directement sa santé" n'est volontairement pas définie. Le terme "directement" exclut les indications psychosociales. Une analyse génétique prénatale ne peut être prescrite que par un médecin ayant une formation postgrade adéquate ou par un médecin qui, dans le cadre d'une formation postgrade exerce sous la surveillance d'un médecin ayant une formation postgrade adéquate (cf. art. 13, al. 2, LAGH). L'analyse ne peut être effectuée que dans un laboratoire disposant d'une autorisation de l'Office fédéral de la santé publique (cf. art. 8, al. 1, LAGH).

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Si la révision de la loi de bioéthique de 2011 a conduit le législateur à revoir la rédaction de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique pour préciser et organiser la succession d’étapes de la « démarche de diagnostic prénatal » dans l’objectif de garantir une meilleure information et un meilleur accompagnement de la femme enceinte, la définition du diagnostic prénatal n’a pas été modifiée dans son esprit[903] à cette occasion et seul l’ajout de l’échographie prénatale au sein des pratiques de diagnostic prénatal est à noter.

La suite de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique évoque cependant, depuis la révision de 2011, les possibilités de prévention, de soin ou de prise en charge adaptée du fœtus ou de l'enfant né. En effet, le III de l’article prévoit que la femme enceinte/le couple reçoit, dès lors qu’un risque pour le fœtus est avéré, « des informations sur les caractéristiques de l'affection suspectée, les moyens de la détecter et les possibilités de prévention, de soin ou de prise en charge adaptée du fœtus ou de l'enfant né. ».

Plus globalement, la définition actuelle du diagnostic prénatal n’apparait plus adaptée à la réalité des pratiques.

Elle se contente de renvoyer à une « affection d’une particulière gravité » faisant ainsi un lien direct avec les critères requis pour une interruption de grossesse pour motif médical. L’article L 2213-1 du code de la santé publique, qui précise les conditions pour cette interruption de grossesse pour motif médical, prévoit, en effet, qu’il doit exister une « forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic » (3ème alinéa).

Or, l’interruption de grossesse pour motif médical n’est pas l’objectif premier du diagnostic prénatal qui, par le diagnostic d’une pathologie fœtale ou obstétricale ainsi que sa surveillance, vise d’abord à réduire la mortalité et la morbidité périnatale, les handicaps d’origine périnatale et la mortalité maternelle.

Dans son avis n° 107 du 15 octobre 2009, le Conseil consultatif national d’éthique estimait que : « Si le DPN peut conduire à éviter la naissance d’enfants atteints de maladies graves et incurables, il est essentiel que son objectif thérapeutique continue d’être expressément indiqué dans la loi toutes les fois qu’il s’agit de pathologies curables dont la prise en charge en période fœtale ou néonatale est possible. »[904].

En outre, dans son avis n° 129[905], le Conseil consultatif national d’éthique recommande explicitement que : « La définition du diagnostic prénatal [soit] modifiée pour être plus en accord avec les pratiques et possibilités thérapeutiques actuelles. »

La Fédération française des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal indique dans sa contribution aux Etats généraux de la bioéthique : « Notre spécialité a beaucoup évolué en vingt-quatre ans et cette définition nous paraît restrictive et suggère que peu ou pas de traitements sont disponibles et que l’interruption de grossesse est la seule issue. »

De fait, la médecine fœtale contribue, avec l’accompagnement médical des grossesses à risque, l’adaptation du lieu de naissance, la préparation de l’accueil du nouveau-né et les traitements, y compris chirurgicaux, apportés dès la naissance de l’enfant, aux succès de la démarche de diagnostic prénatal qui participent à la légitimer.

Pour toutes ces raisons, la définition actuelle du diagnostic prénatal doit être revue et rééquilibrée en prenant en compte ses objectifs réels et en mentionnant explicitement la médecine fœtale dont la définition doit également être introduite[906].

Par ailleurs, l’échographie obstétricale et fœtale n’est plus la seule technique d’imagerie du fœtus au sein des pratiques de diagnostic prénatal. En effet, d’autres techniques d’imagerie complètent désormais les moyens utilisés dans le domaine prénatal. Ainsi, les examens d’imagerie fœtale par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (ou scanner), dont l’objectif est d’étudier certains organes ou certaines structures du fœtus ou de ses annexes (de façon différente et complémentaire à l’échographie), se sont développés[907]. Les régions anatomiques les plus souvent explorées en IRM sont le système nerveux central, le thorax et l’abdomen du fœtus. La TDM explore le squelette fœtal.

2.2. Objectifs poursuivis

La règle envisagée par le Gouvernement a pour objet de mettre en cohérence la définition du diagnostic prénatal qui, actuellement, ne prend pas en compte les objectifs de la démarche en termes de soins apportés et de prise en charge adaptée du fœtus y compris de médecine fœtale.

Elle permettra également de définir cette dernière et d’élargir le champ des examens d’imagerie relevant des pratiques de diagnostic prénatal qui dépasse la seule échographie fœtale.

3. Options possibles et dispositif retenu

Toute référence à une affection d’une particulière gravité pourrait être supprimée. Il y aurait cependant des risques à procéder de la sorte, risques bien exposés dans une audition de la mission d’information de l’Assemblée nationale : « la disparition de la notion de gravité expose à deux risques : une multiplication de demandes de diagnostic non fondées pour des particularités fœtales mineures et une judiciarisation en cas de maladie non détectée car non détectable. »[908]

Dans son étude bioéthique, le Conseil d’Etat précise justement : « la finalité du DPN[909] telle qu’elle résulte de la loi (détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité) gagnerait en revanche à être préservée, ce qui fait obstacle à ce que le DPNI[910] soit mobilisé pour dépister des affections ne présentant pas de telles caractéristiques. »

Le choix qui est fait est celui de rester au plus près de la définition actuelle tout en la modifiant pour la rééquilibrer en prenant en compte les possibilités de soins et de prise en charge qui se sont développées et en mentionnant explicitement la médecine fœtale.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

La présente mesure modifiera la rédaction du I de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique

L’amélioration des diagnostics prénataux, par l’identification de pathologies au stade prénatal et surtout par la prise en charge adaptée et précoce du fœtus ou de l’enfant né, contribuera par ailleurs à réduire la morbidité périnatale et les handicaps d’origine périnatale.

5. consultation et modalités d’application

5.1. Consultation

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 12 juillet 2019.

5.2. Modalités d’application

La mesure est applicable le lendemain de la promulgation de la loi.

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 19 Renforcer l’information de la femme enceinte et du couple

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1. La loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique a modifié, dans son article 20, l’article L. 2131-1 du code de la santé publique pour préciser et organiser la succession d’étapes de la « démarche de diagnostic prénatal » qui concerne potentiellement toute femme enceinte dans l’objectif de garantir une meilleure information et un meilleur accompagnement de la femme enceinte et du couple.

Ainsi :

- L’échographie obstétricale et fœtale a été expressément mentionnée dans les pratiques médicales de diagnostic prénatal ; elle est, en effet, devenue le premier moyen de diagnostic prénatal ;

- Les différences d’encadrement entre les examens de biologie médicale de diagnostic prénatal et ceux d’imagerie (échographie obstétricale et fœtale), dont les conséquences sur le plan éthique sont similaires, ont été réduites notamment par l’introduction d’une information et d’un consentement exprès de la femme enceinte à la réalisation d’une échographie obstétricale et fœtale ;

- La délivrance d’une information claire, loyale et adaptée à l’issue de laquelle la femme enceinte demande et consent, par écrit, à la réalisation des examens prénataux relevant de la démarche de diagnostic prénatal a été mise en exergue ;

- La sécurité juridique des professionnels de l’échographie prénatale (médecin, sage-femme) a été renforcée par la précision de leur champ de responsabilités.

L’organisation de la prise en charge médicale et psychologique des femmes enceintes et des couples, en particulier lorsqu’ils sont confrontés à une suspicion d’anomalie fœtale, a été formalisée et plusieurs étapes dans le cheminement diagnostique ont été distinguées, toutes restant facultatives pour la femme enceinte.

1.2. En 2016[911], 24 496 examens de cytogénétique et 2 581 examens de génétique moléculaire ont été réalisés à partir de cellules ou de tissus prélevés sur le fœtus in utero ou ses annexes (placenta, liquide amniotique).

Le nombre de caryotypes fœtaux réalisés en 2016 a diminué de 22 % en nombre absolu par rapport à 2015 : de 31 422 à 24 496, une diminution de 20% si on rapporte cette activité au nombre de naissances (4,0 % à 3,2 % des naissances). L’amniocentèse reste en 2016 la modalité de prélèvement la plus fréquente. Elle est réalisée pour presque 71 % des examens de cytogénétique, alors que la biopsie de villosités choriales est réalisée dans 28 % des cas, le prélèvement de sang fœtal reste exceptionnel (0,84 %).

L’évolution des anomalies chromosomiques diagnostiquées par caryotype fœtal montre que le nombre de diagnostics prénatals de trisomies 21 a diminué (N=1 910 en 2016 contre N=1 938 en 2015), néanmoins la fréquence des cas rapportés au nombre de naissances reste stable (0,25%). Inversement, les taux de trisomies 18 et trisomies 13 diagnostiqués augmentent de plus de 10% entre 2015 et 2016 (respectivement +12,2% et +11,7%).

Au fil des années, depuis 2010, on observe une augmentation de la fréquence des diagnostics d’anomalies chromosomiques déséquilibrées à l’issue d’un caryotype (7,1% en 2010 contre 16,0% en 2016 alors que le nombre de prélèvements est passé de 55 594 en 2010 à 24 496 en 2016) ce qui témoigne d’une meilleure indication des prélèvements invasifs. Un peu moins de la moitié (46,1%) des diagnostics d’anomalies chromosomiques déséquilibrées sont faits sur biopsie de villosités choriales, c’est-à-dire précocement au cours de la grossesse. Néanmoins, on observe une variabilité selon les anomalies : celles qui donnent le plus souvent des signes d’appel échographiques (trisomies 18, 13 et syndrome de Turner) sont en majorité faites sur biopsie de villosités choriales, c’est-à-dire au premier trimestre de la grossesse. Un peu plus de 57% des diagnostics de trisomie 21 sont réalisés sur liquide amniotique, donc au 2ème trimestre de la grossesse.

En 2016, les principales indications qui ont conduit à la réalisation du caryotype fœtal sont « les signes d’appel échographiques » (47,7 % en comptant à la fois l’épaisseur de la clarté nucale augmentée et les autres signes) et « le risque évalué par les marqueurs sériques seuls » (37,5 %). Néanmoins, le nombre de cas où l’indication du caryotype est « le risque évalué par les marqueurs sériques seuls » diminue d’année en année il était de 48,2 % jusqu’en 2014 puis 43,8 % en 2015 et 37,5 % en 2016.

Toujours en 2016, l’activité de diagnostic prénatal en génétique moléculaire a concerné 2 581 fœtus pour 307 maladies génétiques différentes.

Ces maladies sont, pour la plupart, extrêmement rares. Ainsi, les 21 maladies les plus fréquentes représentent plus de 73% des examens réalisés. De manière attendue en raison de sa fréquence parmi les maladies rares, la mucoviscidose est la maladie la plus souvent diagnostiquée dans le cadre d’un diagnostic prénatal par la génétique moléculaire. De très nombreuses maladies génétiques sont si rares qu’elles ne sont l’objet que de quelques diagnostics par an. L’Agence de la biomédecine estime qu’avec les nouvelles techniques d’étude de l’ADN (séquençage de nouvelle génération), le diagnostic des maladies rares va encore se diversifier.

Dans deux tiers des cas l’examen est prescrit dans le cadre d’un antécédent familial. Il s’agit du diagnostic d’une maladie génétique familiale pour laquelle la proportion de fœtus atteints correspond au risque de récurrence attendu de la maladie. Dans les autres cas, c’est un signe d’appel échographique spécifique d’une maladie qui motive le diagnostic moléculaire. L’Agence de la biomédecine note qu’entre 2012 et 2016, 353 recherches d’amyotrophie spinale ont été réalisées sur signe d’appel échographie alors qu’aucun diagnostic n’a été posé. Inversement, sur la même période les signes d'appel échographique ont conduit à la réalisation de 131 examens pour l’indication de sclérose tubéreuse de Bourneville avec 105 diagnostics posés.

Lorsque le diagnostic de la maladie génétique est avéré, la grossesse est le plus souvent interrompue, compte tenu de la gravité des affections et de la connaissance familiale de la maladie.

1.3. Depuis la loi de bioéthique de 2011 susmentionnée, les techniques utilisées ont évolué.

En particulier, la technique d’analyse chromosomique sur puce à ADN[912] (ACPA), technique d’étude des chromosomes qui permet de détecter des anomalies chromosomiques non visibles sur le caryotype standard (puisque 10 à 100 fois plus petites) ainsi que des délétions ou insertions de grands fragments d’ADN, est désormais utilisée de plus en plus souvent en période prénatale.

Cette technique, qui permet de déterminer s’il existe ou non des régions du génome en excès ou perdues (variations du nombre de copies d’ADN), offre deux fois plus de possibilités de trouver la cause des anomalies que la réalisation d’un caryotype standard.

L’objectif de son utilisation est donc de mettre en évidence un déséquilibre chromosomique qui échapperait au simple caryotype et permettrait d’expliquer le motif de prescription de l’examen (dans la majorité des cas, la prescription est liée à la présence de « signes d’appel » échographiques[913]).

Le recours à cet examen complémentaire relève d’une étape du cheminement diagnostique qui correspond au IV de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique (« En cas de risque avéré, de nouveaux examens de biologie médicale et d'imagerie à visée diagnostique peuvent être proposés par un médecin, le cas échéant membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, au cours d'une consultation adaptée à l'affection recherchée. »).

L’Agence de la biomédecine observe une montée en charge continue de l’utilisation de ces analyses chromosomiques sur puce à ADN en prénatal avec 5 899 examens en 2016 contre 913 en 2012.

1.4. Les variations (caractéristiques génétiques) révélées par analyse chromosomique sur puce à ADN peuvent relever de trois catégories différentes :

1) Variation pathogène ou causale (responsable des anomalies observées chez le fœtus) ; il est alors nécessaire d’étudier également les chromosomes des parents (en vue d’un conseil génétique pour de futures grossesses) ;

2) Variation sans signification ; il existe, en effet, chez toutes les personnes, des pertes ou des gains de matériel chromosomique dans certaines régions du génome : ce sont des variations « bénignes » qui n’ont pas de conséquences médicales (et ne sont pas mentionnées dans le compte rendu) ;

3) Variation pour laquelle il est difficile voire impossible de conclure (résultat incertain) ; il est alors nécessaire d’étudier les chromosomes des parents.

Dans tous les cas où il s’avère nécessaire de réaliser des examens des caractéristiques génétiques chez les parents, l’article L. 1131-1-2 du code de la santé publique, qui encadre le dispositif d’information de la parentèle, a vocation à s’appliquer. Ainsi, en cas de diagnostic d’une anomalie génétique pouvant être responsable d'une affection grave justifiant des mesures de prévention, y compris de conseil génétique, ou de soins, le couple pourrait être amené à informer d’autres membres de sa famille.

Par ailleurs, comme l’analyse chromosomique sur puce à ADN explore l’ensemble du génome, il est possible qu’elle détecte une anomalie sans rapport avec les signes échographiques observés chez le fœtus, mais qui peut ou pourra avoir des conséquences médicales chez le futur enfant.

De manière générale, l’intérêt sur le plan médical (pour le fœtus) de la variation observée, et son impact potentiel pour la grossesse en cours, déterminent le périmètre des informations qui sont restituées et expliquées aux parents.

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Les informations obtenues par le biais des nouvelles techniques (puces à ADN) - surtout si le résultat reste incertain - sont potentiellement anxiogènes. Leur bonne compréhension doit être assurée alors que la femme enceinte ou le couple, confronté à une possible anomalie fœtale, est en situation de vulnérabilité.

Dans le cadre des Etats généraux de la bioéthique, certaines sociétés savantes ont pointé ces difficultés. L’Association des cytogénéticiens de langue française[914] a appelé l’attention sur l’interprétation et le rendu des résultats incertains (variants dont la signification/la conséquence clinique est inconnue) qui peuvent conditionner les décisions prises en prénatal. Cette société savante note également que la découverte de résultats génétiques anormaux, mais sans rapport avec l’indication initiale, crée des situations très délicates, cette question pouvant se poser en prénatal avec une information qui concerne un futur enfant non décisionnaire.

Dans son avis n° 107[915], constatant que « La portée du dépistage anténatal n’est pas perçue par une part importante de femmes enceintes », le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé considère que « la qualité de l’information des couples demeure un élément crucial au vu des conséquences qui peuvent résulter d’une amniocentèse ou d’une biopsie du trophoblaste, et du fait que cette information peut conduire ou non au choix d’une interruption médicale de grossesse ».

La femme enceinte devra être informée que les examens qui lui sont proposés, notamment quand il s’agit de recourir à des analyses chromosomiques sur puce à ADN, peuvent révéler des caractéristiques génétiques fœtales sans relation certaine avec l’indication initiale de l’examen et que, dans ce cas, des investigations supplémentaires, notamment des examens des caractéristiques génétiques de chaque parent, peuvent être proposées avec déclenchement possible du dispositif d’information des membres de la famille potentiellement concernés.

Le médecin prescripteur devra communiquer les résultats directement à la femme enceinte et à l’autre membre du couple et leur donner toute l'information nécessaire à leur compréhension. S’il l’estime nécessaire, il pourra les adresser à un médecin qualifié en génétique (s’il ne l’est pas lui-même).

Pour assurer des pratiques homogènes et de qualité sur le territoire national, des recommandations de bonnes pratiques relatives aux critères médicaux justifiant la communication à la femme enceinte des caractéristiques génétiques fœtales sans relation certaine avec l’indication initiale de l’examen, devront être édictées.

2.2. Objectifs poursuivis

La règle envisagée par le Gouvernement a pour objet de garantir un consentement éclairé de la femme enceinte qui doit bénéficier d’une information précise et complète lorsque, dans une deuxième étape de la démarche de diagnostic prénatal (en cas de risque avéré), certains examens de génétique portant sur le fœtus lui sont proposés.

Cette règle sera assortie d’une base légale prévoyant un arrêté du ministre chargé de la santé permettant de fixer, sur proposition de l’Agence de la biomédecine, les critères médicaux justifiant la communication à la femme enceinte des caractéristiques génétiques fœtales sans relation certaine avec l’indication initiale de l’examen.

Elle permettra également d’assurer une information de l’autre membre du couple sur les résultats obtenus. En effet, si le diagnostic prénatal a la particularité de concerner une femme enceinte et son fœtus la plaçant au centre du dispositif (c’est elle qui prend toutes les décisions relatives à sa grossesse), il est toutefois recommandé d’impliquer le plus souvent possible le couple, en particulier lors du rendu des résultats.

3. Analyse des impacts des dispositions envisagées

3.1. Impacts juridiques

La mesure complétera le VI de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique et lui ajoutera un IX.

La mesure créera également un nouvel article L. 2131-1-2 qui prévoit la base légale de l’ensemble des arrêtés du ministre chargé de la santé dans le domaine du diagnostic prénatal et préimplantatoire

3.2. Impacts sur les particuliers

La mesure renforcera l’information des femmes enceintes et contribuera à leur choix éclairé sur la suite du processus diagnostique.

4. Consultations et modalités d’application

4.1. Consultations

L’Agence de la biomédecine a été consultée. Elle a rendu son avis le 26 juin 2019.

L’Agence nationale du médicament et des produits de santé a été consultée. Elle a transmis son avis le 8 juillet 2019.

4.2. Modalités d’application

4.2.1. Application dans le temps

Cette mesure est d’application immédiate. En particulier, l’arrêté du ministre chargé de la santé envisagé ne sera pas requis pour sa mise en œuvre dans la mesure où des recommandations de sociétés savantes sont déjà disponibles et applicables[916].

4.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

4.2.3. Textes d’application

Un décret en Conseil d’Etat fixe les modalités d’information de l’autre membre du couple, prévues aux III et au second alinéa du VI de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique.

Un arrêté du ministre chargé de la santé, pris sur proposition de l’Agence de la biomédecine, fixe les critères médicaux justifiant la communication à la femme enceinte des caractéristiques génétiques fœtales sans relation certaine avec l’indication initiale de l’examen. Il s’appuiera sur les recommandations disponibles des sociétés savantes.

Les différentes recommandations de bonnes pratiques fixées par arrêté et prévues par le nouvel article L. 2131-1-2 ont déjà été publiées. Elles seront, le cas échéant, révisées.

Article 20 Encadrer les interruptions volontaires partielles de grossesse multiple

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1.1 Les interruptions volontaires partielles de grossesses multiples consistent à interrompre, de façon sélective, le développement, en cas de grossesses multiples, d’un ou plusieurs embryons ou fœtus sans interrompre le processus de développement des autres embryons ou fœtus et hors situation de pathologies maternelles ou fœtales relevant aujourd’hui de l’interruption de grossesse pour motif médical[917].

Elles sont dénommées par les professionnels « réductions embryonnaires ou fœtales ».

Les interruptions volontaires partielles de grossesses multiples sont en général réalisées[918] lors du premier trimestre d'une grossesse multiple dite de haut rang (triplés, quadruplés ou plus...) voire, dans certains cas, d’une grossesse gémellaire, entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée[919].

Elles sont effectuées principalement pour diminuer les risques liés aux grossesses multiples de haut rang au cours de la grossesse (prématurité[920], décès d'un ou de plusieurs fœtus in utero[921], retard de croissance intra-utérin) ou à plus long terme (risques essentiellement liés à la prématurité : paralysie cérébrale[922], difficultés d’apprentissage, retard du langage et du développement, troubles du comportement, maladies pulmonaires chroniques, etc.)[923].

De fait, une revue des différentes études sur le sujet[924] fait apparaître que le taux d’accouchement très prématuré (avant 28 semaines d’aménorrhée) et prématuré (avant 32 semaines d’aménorrhée) est significativement diminué après réduction embryonnaire (respectivement 2,9 % et 8,9 % après réduction contre 9,8 % et 25,1 % en l’absence de réduction)[925].

La pratique vise également à réduire chez la femme enceinte les risques liés à une grossesse multiple, en particulier d’hypertension artérielle, de prééclampsie (complication de la grossesse avec hypertension artérielle, troubles rénaux et hépatiques, puis neurologiques pouvant aboutir au décès en l’absence de prise en charge adaptée), de rupture utérine, d'hémorragie, de complications cardiovasculaires graves et de dépression du post-partum. Ces risques augmentent avec chaque fœtus supplémentaire[926].

Exemples de situations pour lesquelles une réduction embryonnaire peut être indiquée :

- Il peut s’agir d’une femme enceinte ayant une malformation utérine ou une incompétence du col de l’utérus[927] ou un antécédent d’accouchement prématuré ou de prééclampsie sévère ; dans ces circonstances, la survenue d’une grossesse multiple, y compris gémellaire, augmente le risque d’issue défavorable de cette grossesse (fausse couche tardive, accouchement très prématuré) même avec la pratique d’un cerclage du col de l’utérus ; une réduction embryonnaire, en diminuant le volume de l’utérus, diminue ces risques ;

- Il peut s’agir d’une femme enceinte ayant des antécédents cardiaques ou respiratoires ; or, la grossesse demande un travail accru du cœur et des poumons, d’autant plus important qu’elle est multiple ; dans certaines circonstances, cette femme enceinte pourra supporter une grossesse mono-fœtale mais pas une grossesse multiple.

1.1.2 La pratique des réductions embryonnaires permet également d'éviter les complications sociales et psychologiques liées aux grossesses multiples. En effet, le taux de divorce est très élevé chez les parents de triplés et les dépressions du post-partum beaucoup plus nombreuses[928].

A cet égard, le temps nécessaire pour s’occuper de triplés de 6 mois et de l’intendance associée a été évalué à 197,5 heures par semaine[929] (alors qu’il y a 168 h dans une semaine…).

1.1.3 La pratique des réductions embryonnaires est ancienne, d’abord décrite en France[930] puis aux Etats-Unis[931].

Elle s’est installée dans les années 1980 puis 1990 avec l’augmentation des grossesses multiples liée au développement des médicaments inducteurs de l’ovulation et des techniques d’assistance médicale à la procréation.

1.1.4 Les interruptions volontaires partielles de grossesses multiples ne relèvent pas des deux cadres légaux qui existent aujourd’hui en matière d’interruption volontaire de grossesse. En effet, le Titre Ier[932] du Livre II (Interruption volontaire de grossesse) de la deuxième partie[933] du code de la santé publique comporte, outre un chapitre premier (« Principe général ») et un chapitre IV (« Dispositions communes »), deux chapitres :

- Interruption de grossesse pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse (chapitre II) ;

- Interruption de grossesse pratiquée pour motif médical (chapitre III).

Au sein du Chapitre II, le premier alinéa de l’article L. 2212-1 du code de la santé publique dispose que :

« La femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la douzième semaine de grossesse. »

Au sein du Chapitre III, l’article L. 2213-1[934] du même code encadre l’interruption de grossesse pratiquée pour motif médical qui relève de deux situations :

- Soit la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ;

- Soit il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

1.1.5 Pour ces deux cadres légaux, les données de 2016 sont les suivantes :

- 211 900 interruptions volontaires de grossesse ont été réalisées en France, dont 197 800 en Métropole. Leur nombre est en légère baisse pour la troisième année consécutive. Le taux de recours est de 13,9 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans en Métropole et de 25,2 dans les départements et régions d’outre-mer.[935]

- 7 366 attestations de particulière gravité en vue d'une interruption de grossesse pour motif médical ont été déclarées par les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal : 7 045 pour motif fœtal et 321 pour motif maternel. Le taux de l’ensemble des attestations délivrées pour 1 000 naissances vivantes était de 9,54. Concernant les attestations pour motif fœtal, le taux était de 9,12, en augmentation de 4,7% par rapport à 2012[936].

1.1.6 Si des progrès significatifs ont été réalisés en matière d’assistance médicale à la procréation avec fécondation in vitro (où la pratique désormais est de ne transférer que deux embryons voire un seul dans certaines indications) et que des recommandations fixées par arrêté du ministre chargé de la santé[937] encadrent également les stimulations ovariennes réalisées en ville pour éviter une hyperstimulation et limiter au maximum les causes d’amont des réductions embryonnaires, la survenue de grossesses multiples nécessitant un tel geste persiste et ne pourra jamais disparaître.

D’autant que les pratiques ne sont pas seules en cause. Ainsi, en fécondation in vitro, il n’est pas exceptionnel qu’un embryon se divise après son transfert in utero pour donner une grossesse gémellaire (grossesse gémellaire après transfert d’un seul embryon dont le caractère monochorial[938] atteste de la division de l’embryon après transfert).

In fine, les bonnes pratiques professionnelles en médecine de ville comme en centres d’assistance médicale à la procréation, éventuellement renforcées, ne permettront jamais à elles-seules d’éviter totalement la survenue de situations relevant d’une réduction embryonnaire.

1.1.7 Le Comité consultatif national d’éthique ne s’est prononcé qu’une fois sur cette question, dans son avis n° 24 du 24 juin 1991[939]. S’il pointe le mauvais pronostic obstétrical des grossesses multiples pour les enfants et pour les femmes, il note également son mauvais pronostic familial.

Même si les extraits suivants datent de 1991, ils restent d’actualité et éclairent le sujet :

« Des études faites à l'INSERM, par des pédiatres, montrent que les problèmes posés aux familles par des naissances multiples (3 et au-dessus) sont réels et lourds. Les problèmes sont d'ordre psychologique. Les mères, même les mieux organisées, ont la sensation intense d'être incapables de faire face aux événements. Elles sont débordées sur le plan matériel ; un exemple : pour les triplés 18 biberons sont à préparer et à donner à raison d'une demi-heure par biberon, c'est-à-dire plus de 9 h 00 de travail seulement pour nourrir les enfants. Elles sont débordées sur le plan éducatif : il leur faut apprendre à connaître trois enfants ou davantage simultanément. Elles regrettent de ne pouvoir le faire pour chacun avec autant de soin, de présence, qu'elles le souhaiteraient, de n'avoir pas le temps de les bercer. Elles ont l'impression d'être devenues des machines à élever. Paradoxalement, elles rêvent d'avoir un seul enfant qu'elles pourraient élever tranquillement. Ces mères se sentent aussi dépossédées d'elles-mêmes : aucun temps libre ne leur reste pour elles-mêmes (…) Ces problèmes n'épargnent pas les pères : quelques-uns abandonnent avant la naissance ; sur 49 triplés dont s'occupe la CAF de Paris, trois sont de familles monoparentales ; un certain nombre, au bout de 2 à 3 ans, ne tolèrent plus cette vie et s'en vont (…) Les problèmes sont d'ordre économique et financier, aggravés par la disparition d'un salaire ; si la mère travaillait, il lui est impossible de continuer son travail à l'extérieur. Les problèmes sont aussi d'ordre social. L'isolement est grand : Il est difficile de se déplacer avec 3 ou 4 enfants : ne serait-ce que pour aller au jardin public, ou faire accepter 3 enfants dans une crèche (…) Les aides spécifiques, face à ces problèmes, sont minimes (…) ».

Le Comité consultatif national d’éthique dans l’avis précité rapporte que, dans la très grande majorité des cas, cette technique est proposée par le médecin à la patiente mais, dans certains cas, c’est la femme elle-même qui s’estime en situation de détresse et qui, ne se sentant pas capable d’élever plusieurs enfants en même temps, demande une réduction embryonnaire au médecin. Le Comité consultatif national d’éthique insiste sur le fait que cette décision est toujours difficile à prendre tant pour la future mère que pour le médecin.

1.1.8 Le risque principal de la réduction embryonnaire est la survenue d’une fausse couche (perte de tous les embryons ou fœtus) souvent tardive (2 semaines ou plus après le geste dans 87,5% des cas[940]). Il dépend du nombre initial d’embryons[941] et du nombre d’embryons dont le développement est stoppé. Il est toutefois à rapprocher des pertes spontanées des grossesses multiples[942].

Des conséquences psychologiques et éthiques pour la famille[943] sont également à signaler (pour le couple et le ou les enfants « survivants ») mais également pour le corps médical. Un soutien psychologique est mis en place avant et après une réduction embryonnaire.

1.1.9 Jusqu’en 2013, l’Agence de la biomédecine colligeait auprès des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) le nombre de réductions embryonnaires réalisées dans l’année et en rendait compte dans son rapport médical et scientifique annuel. Cette donnée n’y figure plus depuis.

Les données 2008 à 2012 (non disponibles ensuite) montraient une stabilité dans le nombre de réductions embryonnaires réalisées en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) : respectivement pour les années 2008 à 2012 : 191, 192, 182, 192 et 174. Toutefois, les réductions embryonnaires réalisées en dehors des CPDPN n’étaient pas colligées et le nombre total de gestes au niveau national n’était pas connu.

Le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine continue néanmoins de rendre compte de la pratique dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation[944].

De manière générale, il précise : « Le taux des accouchements multiples est en diminution progressive avec, en 2016, 13,2 % d’accouchements multiples après FIV et ICSI. On note toutefois, malgré le recours à des réductions embryonnaires, 20 accouchements de triplés après FIV, ICSI et TEC réalisés en 2016. Après insémination, on signale également 14 accouchements de triplés bien que les pratiques de stimulation ovarienne devraient tenir compte du risque de grossesses multiples et le cycle annulé en cas de dépassement de l’objectif fixé en termes de nombre de follicules en développement. »

A partir des tableaux figurant dans le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine[945], le nombre de réductions embryonnaires en 2016 selon la technique (fécondation in vitro simple ou avec micromanipulation, transfert d’embryons congelés) et selon le nombre d’embryons transférés peut être ainsi résumé :

Au final, 97 réductions embryonnaires ont été colligées par l’Agence de la biomédecine pour l’année 2016 dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation. Les réductions embryonnaires hors fécondation in vitro et transfert d’embryons congelés ne sont pas connues.

1.2. Cadre conventionnel

Dans l’arrêt de grande chambre A, B et C contre Irlande de 2010 (n° 25579/05), la Cour européenne des droits de l’homme reconnait une marge d’appréciation étendue pour les Etats membres pour définir les circonstances dans lesquelles ils autorisent l’avortement, au regard de l’absence de consensus incontestable entre eux[946].

1.3. Éléments de droit comparé

1.3.1 Les réductions embryonnaires sont pratiquées dans de nombreux pays, même si elles ne sont pas toujours explicitement citées ou autorisées par la législation nationale, comme en témoigne le tableau qui suit[947] extrait de travaux réalisés en 2004 :

1.3.2 En Espagne, la loi[948] précise que, lors de la délivrance des traitements d’assistance médicale à la procréation, il faut limiter le nombre d’embryons transférés dans le but d’éviter la pratique de réduction embryonnaire. Cette dernière n’est, de ce fait, pas interdite mais considérée comme un « ultime recours ».

Au Royaume Uni, la pratique est encadrée par la section 37 (5) du HFEA 1990 (loi sur l’assistance médicale à la procréation) qui amende l’Abortion Act 1967 (loi sur l’avortement) afin d’y inclure la réduction embryonnaire selon certaines conditions communes à l’IVG[949].

En Italie, en vertu de la loi sur la procréation médicalement assistée, il est interdit de procéder à la réduction embryonnaire de grossesses multiples, sauf dans les cas prévus par la loi n° 194 du 22 mai 1978 (loi sur l’interruption volontaire de grossesse).[950]

1.3.3 S’agissant des réductions embryonnaires lors de grossesses gémellaires, plusieurs articles de la littérature scientifique en font mention, notamment aux Etats-Unis, au Royaume Uni ou en Australie. Le Collège américain des Obstétriciens et Gynécologues (ACOG), dans son avis de septembre 2017 sur la pratique[951], différencie la réduction embryonnaire dans les grossesses gémellaires des autres réductions embryonnaires, en les considérant essentiellement sur le plan médical.

Quand la pratique de réduction embryonnaire est autorisée, le nombre d’embryons à partir duquel elle peut intervenir procède in fine d’une évaluation de la situation par le médecin ou l’équipe pluridisciplinaire (y compris pour les grossesses gémellaires).

1.3.4 En Australie, l’interdiction de la prise en compte du sexe des fœtus lors du geste est claire : les recommandations éthiques interdisent une telle sélection[952]. Aux Etats Unis, l’avis du Collège américain des Obstétriciens et Gynécologues de septembre 2017 précité précise que l’information sur le sexe des fœtus [si elle est connue] ne doit pas intervenir dans le choix des embryons dont le développement est arrêté.[953]

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Alors qu’elle présente des risques, la pratique de réduction embryonnaire, qui existe sur le territoire national, est réalisée dans un vide juridique complet. Le Comité consultatif national d’éthique, dans son avis précité, indiquait déjà qu’« une disposition législative devrait être élaborée pour encadrer ces réductions ».

En effet, il ne s’agit pas d’une interruption médicale de grossesse puisqu’en l’espèce, il n’existe pas une « forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic » et ce geste n’est pas non plus envisagé « au motif que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ».

Par ailleurs, a contrario de l’interruption volontaire de grossesse avant la 14ème semaine d’aménorrhée, la réduction embryonnaire ou fœtale concerne une femme qui désire avoir un enfant. En outre, la grossesse, à proprement parler, n'est pas interrompue. Ce qui est véritablement interrompu, c'est le développement de cet (ces) embryon(s) ou de ce (ces) fœtus.

Les praticiens qui réalisent des réductions embryonnaires s’exposent donc à des contentieux majeurs lorsqu’ils réalisent de tels gestes qui comportent au surplus des risques.

Trois types de procédures pourraient être concernées : des procédures en responsabilité médicale soit devant le tribunal administratif s'agissant d'une structure publique, soit au civil, s'agissant d'une structure privée ou de l'engagement de la responsabilité personnelle d'un médecin. Dans cette hypothèse, les données disponibles portent sur les actions en responsabilité médicale en général et il est impossible de distinguer entre les faits générateurs et donc de savoir si des réductions embryonnaires sont en cause. Il pourrait également s'agir de poursuites pénales.

2.2. Objectifs poursuivis

La règle nouvelle a pour objet de prévoir un encadrement spécifique des pratiques de réductions embryonnaires (interruption du développement d'un ou plusieurs embryons/fœtus en cas de grossesse multiple), qui n'entrent pas dans le cadre légal de l’interruption de grossesse pour raison médicale et ne répondent pas non plus au cadre de l'interruption volontaire de grossesse réalisée avant la 14ème semaine d’aménorrhée.

L’objectif est double : il s’agit de cadrer les pratiques actuelles en précisant les conditions requises pour effectuer de tels gestes et de protéger les praticiens qui les réalisent aujourd’hui en dehors de tout cadre légal.

3. Options possibles et dispositif retenu

Pour encadrer la pratique des réductions embryonnaires, il convient de s’inspirer des conditions relatives aux interruptions de grossesse pour motif médical précisées à l’article L. 2213-1 du code de la santé publique (que le motif concerne l’état de santé de la femme ou celui du fœtus).

Ainsi, une équipe pluridisciplinaire doit d’abord se concerter. Cette équipe comprend au moins un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique et membre d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un médecin choisi par la femme enceinte, et un médecin qualifié en psychiatrie ou, à défaut, un psychologue.

Elle rend son avis consultatif au vu des conditions médicales (notamment obstétricales), le cas échéant, psychologiques de la grossesse. En effet, ces paramètres doivent être pris en compte pour évaluer les conditions de la poursuite de la grossesse.

Deux médecins, membres de l’équipe pluridisciplinaire, doivent attester, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions susmentionnées sont réunies.

L’interruption, sur demande de la femme, doit être pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse. En effet, l’existence d’une grossesse multiple est connue avant ce stade ainsi que l’ensemble des paramètres permettant d’évaluer la situation.

Enfin, lors de sa réalisation, aucun critère relatif aux caractéristiques des embryons ou des fœtus, y compris leur sexe, ne peut être pris en compte.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La mesure restructurera et modifiera la rédaction de l’article L. 2213-1 du code de la santé publique pour introduire le cadre légal à la réalisation d’une interruption volontaire partielle d’une grossesse multiple hors pathologie maternelle ou fœtale.

En conséquence, l’article est séquencé en trois parties.

Le I reprend l’existant (interruption de grossesse envisagée au motif que la poursuite d’une grossesse met en péril grave la santé de la femme, interruption de grossesse envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic).

Le II est consacré aux réductions embryonnaires. Il prévoit que, lorsqu’elle permet de réduire les risques d’une grossesse dont le caractère multiple met en péril la santé de la femme, des embryons ou des fœtus, l’interruption volontaire partielle d’une grossesse multiple peut être pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse si deux médecins, membres d’une équipe pluridisciplinaire, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques sont réunies. Il est également précisé qu’aucun critère relatif aux caractéristiques des embryons ou des fœtus, y compris leur sexe, ne peut être pris en compte pour l’interruption volontaire partielle d’une grossesse multiple.

Enfin, le III dispose que, dans tous les cas (I et II), préalablement à la réunion de l'équipe pluridisciplinaire compétente, la femme concernée ou le couple peut, à sa demande, être entendu par tout ou partie des membres de ladite équipe.

4.2. Impacts économiques et financiers

Il est raisonnable d’espérer qu’une réduction de la prématurité et de la grande prématurité se traduise par une réduction des coûts liés à l’hospitalisation néonatale et aux conséquences médicales à long terme.

En France, le coût de la prise en charge des 60000 à 65000 enfants (dont 10000 grands prématurés, entre 26 et 32 semaines) qui naissent prématurément chaque année est estimé à 1,5 milliards d’euros, mais ce chiffre ne prend pas en compte les coûts secondaires ni les soins post-hospitalisation à long terme.[954].

Le forfait GHS d’un nouveau-né entre 1000 et 1499 g était en France en 2011 de 4032,74 euros, avec un supplément journalier de séjour en réanimation néonatale de 922,98 euros[955].

Dans sa thèse[956], soutenue en 2016, Madame Soilly a calculé le coût moyen du séjour hospitalier d’un prématuré entre 28 et 32 semaines à 34682 euros pour une durée moyenne de séjour de 44 jours.

[957]

4.3. Impacts sociaux

La prématurité est à l’origine de handicaps. Le suivi à l’âge de 5 ans des grands prématurés de la cohorte Epipage[958] a montré que 9 % de ces anciens prématurés présentaient une paralysie cérébrale, 32 % un score cognitif (équivalent au quotient intellectuel) inférieur à 85 et 12 % un score inférieur à 70 et 1% une déficience visuelle sévère. Ce suivi à long terme a également mis en évidence une proportion significativement plus élevée des scores de troubles du comportement chez les anciens prématurés.

4.4. Impacts sur les particuliers

En fixant le cadre qui s’applique aux réductions embryonnaires, la mesure permet de délimiter le périmètre de la responsabilité des médecins conduits à réaliser ce type de geste.

5. consultation et modalités d’application

5.1. Consultation

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 12 juillet 2019.

5.2. Modalités d’application

La mesure est mise en application le lendemain de la promulgation de la loi.

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 20 Supprimer le délai de réflexion dans l’interruption de grossesse pour raison médicale

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1 Toute femme enceinte qui souhaite une interruption de grossesse pour raison médicale dans le cadre d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic affectant le fœtus, doit bénéficier, hors urgence médicale, de la proposition d’un délai de réflexion d'au moins une semaine avant de prendre la décision de poursuivre ou d'interrompre sa grossesse.

L’article L. 2213-1 du code de la santé publique, qui encadre la réalisation d’interruption volontaire de grossesse pour raison médicale prévoit, en effet, que :

« (…) Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Lorsque l'équipe du centre précité se réunit, un médecin choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être associé à la concertation. Hors urgence médicale, la femme se voit proposer un délai de réflexion d'au moins une semaine avant de décider d'interrompre ou de poursuivre sa grossesse (…) »

1.2 Ce délai de réflexion a été introduit par amendement parlementaire à l’Assemblée nationale lors de la révision de la loi de bioéthique de 2011 en miroir du délai de réflexion existant en matière d'interruption volontaire de grossesse avant la 14ème semaine d’aménorrhée (12ème semaine de grossesse) qui était alors en vigueur.

Les débats ont à l’époque été particulièrement nourris[959].

Il est noté qu’il ne s’applique pas à l’interruption de grossesse pour motif médical quand elle est liée à la santé de la femme mise en péril grave par la poursuite de la grossesse (situation encadrée au deuxième alinéa de l’article L. 2213-1[960])

1.3 En 2016, 7 366 attestations de particulière gravité en vue d'une interruption médicale de grossesse ont été déclarées par les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal : 7 045 pour motif fœtal et 321 pour motif maternel.

La principale indication des attestations était liée à une malformation fœtale (43,4%), suivie de près par les indications chromosomiques (40,3%), les trois autres indications (géniques, infectieuses, et autres causes fœtales) représentant respectivement 6,8%, 1,2% et 8,3% des cas.

1.2. Cadre constitutionnel

A l’occasion de la décision n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016 sur la loi de modernisation de notre système de santé, le Conseil constitutionnel a considéré que la suppression du délai de réflexion d’une semaine entre la demande de la femme d'interrompre sa grossesse et sa confirmation écrite ne rompt pas l’équilibre que le respect de la Constitution impose entre, d'une part, la sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme de dégradation et, d'autre part, la liberté de la femme qui découle de l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789[961].

En outre, le Conseil constitutionnel précise qu'aucune exigence de valeur constitutionnelle n'impose de façon générale le respect d'un délai de réflexion préalablement à la réalisation d'un acte médical ou chirurgical.

1.3. Cadre conventionnel

Contrairement à l’article 4 de la Convention américaine relative aux droits de l’homme, qui énonce que le droit à la vie doit être protégé « en général à partir de la conception », l’article 2 de la Convention européenne des droits de l’homme est silencieux sur les limites temporelles du droit à la vie et, en particulier, il ne définit pas qui est la « personne » dont « la vie » est protégée par la Convention (Vo c. France, n° 53924/00, § 75, 8 juillet 2004).

La Cour considère que faute de consensus européen sur la définition scientifique et juridique des débuts de la vie, le point de départ du droit à la vie relève de la marge d’appréciation qu’elle estime généralement devoir être reconnue aux États dans ce domaine (Vo c. France, § 82).

Dans l’affaire Vo c. France, où la requérante avait dû subir un avortement thérapeutique en raison d’une faute médicale, la Cour a jugé inutile d’examiner le point de savoir si la fin brutale de sa grossesse entrait ou non dans le champ d’application de l’article 2, dans la mesure où, à supposer même que celui-ci s’appliquerait, les exigences liées à la préservation de la vie dans le domaine de la santé publique n’avaient pas été méconnues par l’État défendeur[962] (§ 85).

Dans l’affaire Evans c. Royaume-Uni (n°633905, 10 avril 2007), où la requérante se plaignait de ce que la législation britannique permettait à son ancien compagnon de retirer son consentement au stockage et à l’utilisation d’embryons créés par le couple, la Cour a constaté que le droit britannique ne reconnaissait pas à l’embryon la qualité de sujet de droit autonome et ne l’autorisait pas à se prévaloir – par personne interposée – du droit à la vie garanti par l’article 2, et qu’un embryon ne bénéficiait donc pas du droit à la vie au sens de l’article 2 (§§ 54-56).

1.4. Éléments de droit comparé

L'interruption de grossesse (quel qu’en soit le motif donc y compris s’il est médical) résulte de dispositions spécifiques en Irlande, en Italie et en Suède[963] et de dispositions pénales (Code pénal) en Belgique, en Suisse et en Allemagne.

L’interruption de grossesse pour raison médicale est possible afin de préserver la vie de la femme enceinte (ce qui correspond au deuxième alinéa de l’article L. 2213-1 précité) :

- En Allemagne et en Belgique, au-delà des 12 semaines à compter de la conception ;

- En Irlande, sous réserve de l'obtention de l'agrément de deux médecins ;

- En Italie, au-delà de 90 jours d'aménorrhée ;

- En Pologne, lorsque la grossesse constitue une menace pour la santé de la femme enceinte et tant que le fœtus n'a pas la faculté de vivre ;

- En Suède, après la fin de la 18e semaine, avec l'accord de la direction générale de la Santé ;

- En Suisse « le danger devant être d'autant plus grave que la grossesse est avancée ».

Dans ces mêmes pays, l'interruption de grossesse pour raison médicale est possible en cas de maladie incurable du fœtus (ce qui correspond au troisième alinéa de l’article L. 2213-1 précité) :

- En Belgique, au-delà des 12 semaines à compter de la conception ;

- En Italie durant les 90 premiers jours d'aménorrhée ;

- En Pologne, lorsque les examens prénataux ou d'autres éléments médicaux montrent l'existence d'une forte probabilité de handicaps lourds et irréversibles du fœtus, qui n'a pas la faculté de vivre hors de l'organisme de la femme, ou d'une maladie incurable menaçant sa vie ;

- En Suède après la fin de la 18e semaine, avec l'accord de la direction générale de la Santé ;

- En Allemagne, en vertu de l'interprétation faite de la loi[964].

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Le délai de réflexion, introduit par le législateur en 2011, dans le cadre d’une interruption de grossesse pour motif médical en lien avec l’état de santé du fœtus pose plusieurs problèmes.

2.1.1 Tout d’abord, une incertitude persiste sur le point de départ de ce délai proposé à la femme enceinte. Il est, en général, compris comme débutant au moment où la femme enceinte exprime explicitement, à un membre du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, sa demande d’interruption de grossesse pour raison médicale, après que l’équipe pluridisciplinaire qui la prend en charge, lui a fourni, au fil de cet accompagnement et des résultats obtenus, l’ensemble des éléments médicaux diagnostics et pronostics (qui attestent, par ailleurs, que les critères d’une telle interruption sont remplis).

Or, les débats de 2011 laissent supposer que certains parlementaires faisaient coïncider le point de départ de ce délai avec une annonce, qui serait ponctuelle, du diagnostic.

En réalité, s’il est essentiel que la femme dispose du temps nécessaire pour mûrir sa décision, cette dernière est toujours le point d’aboutissement de tout un processus préalable qui comporte :

- Des actes techniques d’imagerie et de biologie médicale et des consultations successives permettant de l’informer, au fur et à mesure des résultats, de manière claire, loyale et adaptée, notamment en lui fournissant, chaque fois, des informations sur les différentes possibilités de prise en charge, dont l’interruption de la grossesse ou un accompagnement, le cas échéant, palliatif ;

- Des temps privilégiés d’écoute et de dialogue ;

- Un accompagnement pluridisciplinaire.

2.1.2 La confirmation de la particulière gravité et de l’incurabilité de la pathologie fœtale ne survient jamais de façon brutale.

A partir de cette confirmation, un temps, variable pour chaque femme (/couple), est toujours respecté par l’équipe du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal pour lui permettre de réfléchir, de rencontrer d’autres personnes (professionnels, psychologues, religieux, etc.) avant que sa décision, quelle qu’elle soit, soit prise. Les médecins, sages-femmes, psychologues de l’équipe pluridisciplinaire adaptent cette période de réflexion en fonction des situations et des demandes des femmes (/des couples).

L’interruption de grossesse n’est jamais réalisée le jour même de la demande, ni le lendemain. Son organisation demande toujours un délai de quelques jours, mis à profit pour effectuer la consultation pré-anesthésique et pour prendre les traitements[965] qui vont commencer à préparer l’utérus.

De plus, les équipes des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal connaissent l’importance de la temporalité dans l’élaboration du processus de deuil qui se met en place au moment de l’interruption de la grossesse, et, a contrario, l’effet délétère de la précipitation à réaliser cette interruption.

2.1.3 La disposition introduite par la révision bioéthique de 2011 contraint les médecins des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, à l’issue de la démarche (ce qui peut prendre plusieurs semaines) ayant conduit à confirmer le diagnostic et le pronostic fœtal et ayant permis à la femme enceinte de se positionner, à l’informer de la possibilité d’un délai de réflexion qui apparait alors comme supplémentaire suggérant qu’elle n’a peut-être pas assez réfléchi aux conséquences de sa décision.

Si la formulation retenue par le législateur en 2011 pourrait paraitre non contraignante (le délai de réflexion étant proposé et non imposé, et la femme restant libre de l’accepter ou non), il s’avère, en réalité, que ce dispositif est coercitif.

En effet, il oblige le médecin à proposer obligatoirement à la femme ce délai légal qui fait donc irruption dans le colloque singulier et la relation de confiance qui s’est nécessairement installée entre le médecin/l’équipe et la femme. Cette proposition peut-être à l’origine d’un sentiment de culpabilité chez la femme et interfère dans son libre-arbitre.

2.1.4 Il n’y a pas d’étude spécifique portant sur les suites données par les femmes à la proposition de ce délai supplémentaire de réflexion (introduit en 2011) qui permettrait d’objectiver les pratiques. Si l’Agence de la biomédecine collige le nombre de grossesses poursuivies avec une pathologie fœtale qui auraient pu faire délivrer une attestation de particulière gravité en vue d'une interruption de grossesse pour motif médical[966], aucun lien n’est établi avec le délai qui est aujourd’hui systématiquement proposé à la femme enceinte. Mais les praticiens interrogés indiquent que, dans les faits, la femme (/le couple), lorsqu’elle a pris sa décision, ne sollicite qu’exceptionnellement ce délai supplémentaire et qu’à leur connaissance, aucune décision de poursuite de la grossesse n’est prise au cours d’un éventuel délai de réflexion.

2.1.5 Par ailleurs, dans le cadre d'une interruption volontaire de grossesse avant la 14ème semaine d’aménorrhée, la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a supprimé le délai d’une semaine qui était prévu par l’article L. 2212-5 du code de la santé publique – après des débats également nourris.

Dans sa rédaction antérieure à cette loi, cet article prévoyait que :

« Si la femme renouvelle, après les consultations prévues aux articles L. 2212-3 et L. 2212-4, sa demande d'interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite ; il ne peut accepter cette confirmation qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine suivant la première demande de la femme, sauf dans le cas où le terme des douze semaines risquerait d'être dépassé. Cette confirmation ne peut intervenir qu'après l'expiration d'un délai de deux jours suivant l'entretien prévu à l'article L. 2212-4, ce délai pouvant être inclus dans celui d'une semaine prévu ci-dessus. ».

La nouvelle rédaction a supprimé ce délai d’une semaine :

« Si la femme renouvelle, après les consultations prévues aux articles L. 2212-3 et L. 2212-4, sa demande d'interruption de grossesse, le médecin ou la sage-femme doit lui demander une confirmation écrite. Cette confirmation ne peut intervenir qu'après l'expiration d'un délai de deux jours suivant l'entretien prévu à l'article L. 2212-4. ».

L’ensemble de ces raisons justifie la suppression du délai de réflexion introduit par le législateur en 2011.

2.2. Objectifs poursuivis

La nouvelle règle, en supprimant le délai prévu à l’article L. 2213-1 du code de la santé publique, permet de respecter la temporalité individuelle de chaque décision d’interruption de grossesse pour raison médicale et de supprimer une contrainte inutile pour l’équipe pluridisciplinaire. Elle vise également à témoigner la confiance dans les choix, toujours difficiles, auxquels sont soumis les femmes et les couples placés dans de telles situations.

3. Analyse des impacts des dispositions envisagées

3.1 La présente mesure modifiera la rédaction de l’article L. 2213-1 du code de la santé publique pour supprimer le délai de réflexion proposé de façon systématique à la femme enceinte souhaitant solliciter une interruption de grossesse pour raison médicale alors que le fœtus est atteint d’une maladie d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

3.2 La suppression de la proposition systématique d’un délai de réflexion va simplifier le travail des équipes pluridisciplinaires qui accompagnent les femmes enceintes confrontées à une interruption de grossesse pour raison médicale.

L’équipe pluridisciplinaire pourra ainsi davantage se consacrer à l’accompagnement humain des femmes et des couples concernés plutôt qu’aux explications relatives au délai de réflexion imposé par les textes en vigueur.

4. CONSULTATION ET modalités d’application

4.1. Consultation

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 12 juillet 2019.

4.2. Modalités d’application

La mesure est d’application immédiate.

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 21 Clarifier les conditions d’interruption de grossesse pour raison médicale pour les mineures

1. État des lieux

1.1 L’article L. 2213-2 du code de la santé publique encadre les modalités de réalisation de l’interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif médical, en procédant par renvoi au chapitre relatif à l’interruption pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse (qui relève des mêmes Titre, Livre et Partie) :

« Les dispositions des articles L. 2212-2 et L. 2212-8 à L. 2212-10 sont applicables à l'interruption volontaire de la grossesse pratiquée pour motif médical. Toutefois, l'interruption volontaire de grossesse pour motif médical ne peut être pratiquée que par un médecin. »

1.2 L’article L. 2212-7 du code de la santé publique, qui encadre les modalités de consentement de la femme mineure à une interruption volontaire de grossesse[967], se trouve exclu du renvoi opéré par l’article L. 2213-2 du même code.

Si l’article de « droit commun » concernant la femme mineure et le secret à l’égard de ses parents (article L. 1111-5[968] du code de la santé publique) a a priori vocation à s’appliquer (la « sauvegarde de la santé » de la femme mineure étant en jeu) lorsque l’IVG est pratiquée pour motif médical, l’exclusion du renvoi à l'article L. 2212-7 par celui qui encadre la réalisation de l’interruption de grossesse pour motif médical, fragilise cette interprétation.

Dans ce contexte, les équipes des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, confrontées à de telles situations, se sont interrogées à plusieurs reprises sur la position à adopter et ont sollicité l’avis du service juridique de leur établissement. Ce dernier s’est parfois adressé au Juge des enfants.

Il apparait ainsi nécessaire de mentionner explicitement (par un article ou un renvoi clair) la possibilité de réaliser une interruption de grossesse pour raison médicale chez une femme mineure qui désire garder le secret à l’égard de ses parents.

En outre, le renvoi à l’article L.2212-9 du code de la santé publique, opéré par l’article L. 2213-2 du code de la santé publique, est particulièrement maladroit, cet article disposant, en effet, que :

« Tout établissement dans lequel est pratiquée une interruption de grossesse doit assurer, après l'intervention, l'information de la femme en matière de régulation des naissances. »

La femme enceinte qui doit subir une interruption de grossesse pour raison médicale ne relève évidemment pas d’un conseil en matière de régulation des naissances.

En sus de cette erreur, une lecture adaptée des articles relatifs à l’interruption de grossesse avant la douzième semaine de grossesse doit être systématiquement réalisée en cas de motif médical. Ce qui demande un certain effort.

Il apparait donc nécessaire de mettre en cohérence les renvois actuels.

1.3 En 2016, 7 366 attestations de particulière gravité en vue d'une interruption médicale de grossesse ont été déclarées par les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal : 7 045 pour motif fœtal et 321 pour motif maternel.

La principale indication des attestations était liée à une malformation fœtale (43,4%), suivie de près par les indications chromosomiques (40,3%), les trois autres indications (géniques, infectieuses, et autres causes fœtales) représentant respectivement 6,8%, 1,2% et 8,3% des cas.

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

La règle envisagée clarifie la situation de la femme mineure concernée par une interruption de grossesse pour raison médicale et qui désire garder le secret à l’égard de ses parents. Elle permet également de mettre en cohérence les renvois auxquels il est procédé à l’article L. 2213-2 du code de la santé publique.

3. Options possibles et dispositif retenu

3.1. Options envisagées

Deux options s’offraient au Gouvernement:

- Continuer de procéder par renvoi en clarifiant les articles qui s’appliquent ;

- Reprendre intégralement les articles relatifs à l’interruption volontaire de grossesse, le cas échéant en les adaptant, pour une meilleure lisibilité et pour éviter toute ambiguïté liée à des modifications ultérieures au sein des dispositions auxquelles il serait renvoyé.

3.2. Option retenue

Le choix opéré est celui d’une reprise intégrale, le cas échéant adaptée, des articles qui s’appliquent.

Il n’y a aucune modification sur le fond sinon la clarification de la situation de la femme mineure qui désire garder le secret à l’égard de ses parents et se fait alors accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La présente mesure modifiera le chapitre III du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique, est ainsi modifié :

L’article L. 2213-2 est remplacé par les dispositions permettant de clarifier le consentement de la femme mineure non émancipée concernée par une interruption volontaire de grossesse pour motif médical.

Un nouvel article L. 2213-2-1 est inséré pour préciser que l’interruption de grossesse pour motif médical ne peut être pratiquée que par un médecin et ne peut avoir lieu que dans un établissement de santé, public ou privé.

Un nouvel article L. 2213-2-2 est inséré pour préciser qu’un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption de grossesse pour motif médical mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention.

4.2. Impacts sociaux

La mesure permettra explicitement l’accueil et la prise en charge de la femme mineure qui relève d’une interruption de grossesse pour motif médical et souhaite garder le secret à l’égard de ses parents.

5. consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 12 juillet 2019.

Le Conseil nationale de la protection de l’enfance a été consulté.

5.2. Modalités d’application

La mesure est applicable dès le lendemain de la promulgation de la loi.

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 22 Permettre la greffe de tissu germinal pour rétablir une fonction hormonale

1. État des lieux

1.1. Cadre général

L’article L. 2141-11 du code de la santé publique dispose que :

« Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité. Ce recueil et cette conservation sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, de celui de l'un des titulaires de l'autorité parentale, ou du tuteur, lorsque l'intéressé, mineur ou majeur, fait l'objet d'une mesure de tutelle. (…) ».

Cette disposition permet aux personnes atteintes d’une pathologie qui menace leur fertilité ou exposées à un traitement potentiellement stérilisant de préserver leur fertilité dans un premier temps, dans l’objectif de réaliser une assistance médicale à la procréation ou de restaurer une fonction procréative dans un second temps.

La préservation de la fertilité consiste à recueillir ou prélever les gamètes (en particulier les spermatozoïdes chez l’homme) ou les tissus germinaux (en particulier les tissus ovariens[969] chez la femme) puis à les congeler pour les conserver (cryoconservation).

Ultérieurement, si des gamètes ont été conservés et que la personne appartient à un couple qui forme un projet parental, ces gamètes peuvent être utilisés dans le cadre d’une assistance médicale à la procréation (insémination artificielle ou fécondation in vitro). Si ce sont des tissus ovariens qui ont été congelés, ils peuvent être greffés dans l’objectif de restaurer la fonction procréative et de permettre une grossesse[970].

Données (Source[971])

Au cours de l’année 2016, selon le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine,

- Du côté masculin :

4 727 nouvelles conservations de spermatozoïdes ont été réalisées dans le contexte de préservation de la fertilité

124 nouvelles conservations de tissus testiculaires ont été effectuées (ces conservations concernent des patients prépubères ou pour lesquels il a été impossible de recueillir un éjaculat)

- Du côté féminin :

1 323 nouvelles conservations d’ovocytes ont été effectuées

299 nouvelles conservations de tissus ovariens ont été réalisées

Au total, au 31 décembre 2016, 60 319 patients disposaient de gamètes et/ou de tissus germinaux conservés en vue de la préservation de la fertilité ; dans 89% des cas, il s’agit de spermatozoïdes conservés.

Même si la réutilisation des gamètes et tissus germinaux conservés reste très limitée[972], en 2016, 862 tentatives d’assistance médicale à la procréation ont été réalisées avec des spermatozoïdes ainsi conservés et 188 enfants sont nés (40 tentatives réalisées avec des ovocytes conservés et naissance de deux enfants).

S’agissant des tissus ovariens, 2 845 patientes sont concernées au 31 décembre 2016. Une vingtaine de greffes en moyenne ont lieu chaque année[973], suivies de tentatives d’assistance médicale à la procréation[974]. Elles ont abouti à la naissance d’un enfant vivant en moyenne chaque année[975].

1.2. Éléments de droit comparé

Dans certains Etats, dont le Danemark ou l’Allemagne, il est proposé de réaliser une greffe de tissus ovariens (prélevés et conservés dans le cadre de la préservation de la fertilité) non pour procréer mais pour restaurer une fonction hormonale endocrine chez ces patientes qui ont été confrontées à une maladie ou à un traitement potentiellement stérilisant et qui n’ont pas ou plus de désir d’enfant[976].

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

2.1.1 Dans le cadre juridique en vigueur, lorsque les tissus ovariens d’une femme sont conservés en application de l’article L. 2141-11 du code de la santé publique, ils ne peuvent ensuite être utilisés – en l’occurrence greffés chez cette femme - que pour restaurer sa fertilité, c’est à dire lui donner la possibilité de procréer.

Or, parmi ces femmes, certaines n’ont pas ou plus de projet d’enfant alors que la greffe de tissus ovariens présente également un intérêt pour le rétablissement d'une fonction hormonale, indépendamment de tout objectif de procréation.

En effet, la fonction de procréation et la fonction hormonale de l’ovaire sont liées à la même structure : le follicule ovarien. Le tissu ovarien, lorsqu’il est greffé, s’il permet d’envisager une grossesse, restaure également la fonction endocrine (sécrétion d’hormones) de l’ovaire.

Les premiers résultats de la greffe d’ovaire ont d’ailleurs montré le rétablissement de la fonction endocrine avant de prouver son efficacité pour restaurer la fertilité[977]. Il a été également démontré que l’autogreffe de cortex ovarien (partie de l’ovaire qui contient la réserve de follicules) pouvait induire une puberté[978].

Pour autant, dans le cadre normatif en vigueur, la seule alternative pour rétablir une fonction hormonale ovarienne est l’administration de traitements hormonaux per os ou percutanés (traitement substitutif).

Bien que ces traitements utilisent des hormones « naturelles », avec une séquence mimant celle d’un cycle naturel, l’imprégnation hormonale reste différente de celle résultant d’un cycle physiologique. De plus, ces traitements hormonaux ne substituent pas les androgènes physiologiquement produits par les ovaires. Enfin, la prise de ces traitements hormonaux, parfois pendant plusieurs décennies, est contraignante.

Les témoignages des patientes, colligés par le Groupe de recherche et d’étude sur la cryoconservation de l’ovaire et du testicule (GRECOT), sont explicites. Après une greffe d’ovaire, elles rapportent que la qualité de vie grâce aux hormones sécrétées par leur ovaire n’a rien de comparable à celle sous traitement hormonal substitutif.

Au final, l’autorisation d’une nouvelle finalité à la greffe de tissu ovarien rend nécessaire une modification de la loi qui encadre strictement les objectifs de préservation de la fertilité.

2.1.2 L’article L. 2141-11 du code de la santé publique ne prévoit pas les modalités d’interrogation régulière des personnes concernées afin de les solliciter sur le devenir des gamètes et tissus germinaux ainsi conservés et d’assurer leur traçabilité. Pas plus qu’il ne prévoit la destruction possible de ces gamètes et tissus germinaux dans certaines conditions.

L’arrêté du 30 juin 2017 modifiant l’arrêté du 11 avril 2008 modifié relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation, sur le fondement du II et du III de l’article R. 2141-19[979] du code de la santé publique[980], prévoit au point IV.5 de son annexe que :

- Le centre qui conserve les gamètes ou les tissus germinaux interroge chaque année la personne concernée sur son souhait de poursuivre la conservation. La personne peut renoncer à l’autoconservation en consentant au don de gamètes, au don pour la recherche ou à l’arrêt de la conservation

- Le centre met fin à la conservation des gamètes et des tissus germinaux en cas de décès de la personne ou si la personne concernée n’est plus en âge de procréer.

Toutefois, si cet arrêté a organisé lors de sa dernière révision (juin 2017) les modalités d’interrogation régulière des personnes concernées afin de les solliciter sur le devenir des produits conservés et d’assurer leur traçabilité, les professionnels hésitent à détruire les gamètes et tissus germinaux de crainte que leur responsabilité ne puisse être engagée.

Or la situation devient de plus en plus critique car l’activité de préservation de la fertilité est en plein développement avec une augmentation régulière du nombre de personnes concernées alors même que la cible (toutes les personnes qui pourraient bénéficier de cette conservation préventive) n’est pas encore atteinte.

Une autre sérieuse difficulté concerne les gamètes et tissus germinaux pour lesquels la personne est « perdue de vue ». Elle n’a pas pu être prévue par le décret précité faute de base légale et a justifié un ajout au point IV.2 de l’arrêté précité (« En signant le consentement, le patient et/ou son représentant légal s’engage à tenir l’équipe informée de tout changement sur sa situation personnelle et son adresse et à répondre aux courriers adressés annuellement par le laboratoire »).

Au regard de ce qui précède, il apparait nécessaire de prévoir au niveau de la loi, comme c’est le cas pour les embryons conservés par les CECOS[981] (III de l’article L. 2141-4[982] du code de la santé publique), la destruction des gamètes et des tissus germinaux en cas de décès de la personne ou en l’absence de réponse de la personne sur leur devenir après un délai de relances annuelles.

2.2. Objectifs poursuivis

La règle envisagée par le Gouvernement permettra aux patientes, dont le cortex ovarien a été cryoconservé dans le but de préserver leur fertilité et qui n’ont plus ou pas de désir d’enfant, de pouvoir bénéficier d’une autogreffe de ce tissu pour restaurer une fonction endocrine.

Elle a également pour objet de prévoir la destruction des gamètes et des tissus germinaux conservés dans le cadre de la préservation de la fertilité en l’absence de réponse de la personne sur leur devenir après un délai de relances annuelles.

3. Options possibles et dispositif retenu

3.1 Le Gouvernement fait le choix d’élargir les finalités de la greffe de tissu germinal prélevé et conservé dans le cadre de la préservation de la fertilité, qui sont fixées par la loi. Cette nouvelle finalité permettra de rétablir une fonction hormonale naturelle chez des femmes qui n’ont pas ou plus de projet procréatif.

Cette autogreffe ne pourra être réalisée que si la patiente le souhaite (et donne un consentement éclairé) et sur indication médicale. Elle sera discutée au sein de l’équipe pluridisciplinaire clinico-biologique d’assistance médicale à la procréation (en tenant compte de la balance bénéfices/risques). Elle pourrait se faire par voie sous-cutanée, réduisant ainsi les risques opératoires.

La règle est étendue aux tissus germinaux masculins (tissus testiculaires) dans la mesure où la conservation de tissus testiculaires est déjà réalisée aujourd’hui en application de l’article L. 2141-11 du code de la santé publique. Toutefois, l’état des connaissances scientifiques est moins avancé, même si les résultats des recherches menées dans ce domaine sont prometteurs[983].

3.2 Le délai au-delà duquel les gamètes et tissus germinaux conservés en application de l’article L. 2141-11 du code de la santé publique pourront être détruits en l’absence de réponse de la personne est fixé à 10 ans. Il est donc deux fois plus long que pour les embryons au regard des risques de perte définitive des chances de procréation avec ses propres gamètes ou tissus germinaux en cas de destruction.

Cette disposition ne pourra concerner que les gamètes et tissus germinaux d’une personne majeure au départ de la période de dix ans. Les dix années d’absence de réponse devront être consécutives.

Les titulaires de l'autorité parentale d'une personne mineure, dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés, sont contactés chaque année par écrit pour recueillir les informations utiles à la conservation dont un éventuel changement de coordonnées. Ainsi, il ne peut être mis fin à la conservation des gamètes ou des tissus germinaux d'une personne mineure qu'en cas de décès.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La présente mesure modifiera la rédaction de l’article L. 2141-11 du code de la santé publique.

4.2. Impacts économiques et financiers

Si le nombre de greffes de tissus ovariens est susceptible d’augmenter, il convient de rappeler que la technique est peu invasive et mobilisera des moyens restreints.

Il est difficile à ce stade de prévoir le nombre de femmes qui demanderont à bénéficier de cette autogreffe pour restaurer une fonction hormonale. La congélation d'ovaire s'adresse aux patientes qui ont un risque très élevé d'insuffisance ovarienne après les traitements. Au 31 décembre 2016, 2 845 patientes avaient des tissus ovariens conservés[984]. Potentiellement, toutes ces patientes pourraient être candidates à une greffe de leur cortex ovarien pour rétablir une fonction endocrine. Mais d’autres facteurs interviendront (âge, contexte) et les indications devront être posées par l’équipe médicale concernée.

4.3. Impacts sur les particuliers

La mesure envisagée constituera un nouveau droit pour les personnes ayant bénéficié d’une conservation de tissu germinal dans le cadre d’une pathologie cancéreuse par exemple. Elles pourront bénéficier d’une greffe de ce tissu pour restaurer une fonction endocrine et non plus seulement pour envisager d’avoir un enfant.

5. consultation et modalités d’application

5.1. consultation

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 12 juillet 2019.

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

Restauration d’une fonction hormonale

La technique de greffe de tissus ovariens est déjà utilisée dans le but de restaurer la fertilité après maladie ou traitement potentiellement stérilisant. Seules les indications du recours à cette technique seront modifiées. Il n’y a donc pas lieu de prévoir une application différée dans le temps sur ce point.

Devenir des gamètes et tissus germinaux conservés

Une disposition transitoire prévoit, qu’en cas de décès de la personne, il est mis fin à la conservation des gamètes et tissus germinaux conservés à la date de promulgation de la présente loi.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 23 Elargir les missions des conseillers en génétique

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1.1 La profession de conseiller en génétique a été créée par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Le Sénat, en deuxième lecture, a adopté un amendement du Gouvernement visant à créer cette profession, le ministre chargé de la santé ayant précisé à l’époque que la génétique trouvait son prolongement dans la création de cette nouvelle catégorie d'auxiliaire médical qui s'inspire d'exemples étrangers.

En effet, alors que la spécialité de génétique médicale était encore relativement récente (1995), les besoins des couples et des familles confrontés à un examen de génétique s’étaient avéré très importants en termes d’informations et d’accompagnement et les généticiens ne pouvaient y faire face seuls.

L’article L. 1132-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi du 9 août 2004 susmentionnée, a défini les missions du conseiller en génétique[985].

1.1.2 Le conseiller en génétique intervient sur prescription médicale et sous la responsabilité d’un médecin qualifié en génétique, pour délivrer des informations, donner des conseils et prendre en charge les personnes et leur famille confrontées à la réalisation d’un examen de génétique ou au résultat d’un tel examen.

Ces professionnels sont ainsi chargés de « traduire » les données complexes de la génétique en informations compréhensibles et utiles aux patients pour un conseil génétique non directif. Ils apportent, dans le domaine de la génétique médicale, une aide au consentement éclairé des patients et ils les accompagnent dans leur parcours de soins.

Outre le conseil génétique, les conseillers en génétique sont également chargés de l’évaluation et de la gestion du risque, de la réalisation d’arbres généalogiques, du contact et de l’information des familles, de la prise en compte des dimensions sociales, psychologiques, culturelles, légales et éthiques, etc.

1.1.3 La formation et le diplôme de conseiller en génétique ne sont délivrés que par une seule université française : la faculté de médecine d'Aix-Marseille II qui propose un Master « pathologie humaine » avec une spécialisation « conseil en génétique et médecine préventive ». Pour y être admis, il faut au préalable avoir suivi un cursus médical (avoir obtenu un diplôme de sage-femme ou validé la troisième année de médecine, de pharmacie ou d'odontologie). La formation est également ouverte aux étudiants de professions paramédicales (infirmier, psychologue ou kinésithérapeute) et aux étudiants des filières scientifiques, en particulier dans le domaine de la génétique et de la biologie. Cette formation dure deux ans.

Les conseillers en génétique (actuellement, 155 sont en poste) ont un exercice salarié au sein d’une équipe pluridisciplinaire et travaillent en binôme avec un médecin généticien dans les domaines de la génétique et de la médecine prédictive. Ils exercent en milieu hospitalier, en particulier dans les centres de référence labellisés maladies rares, les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal[986] et les centres de lutte contre le cancer.

1.1.4 Les généticiens médicaux sont au nombre de 251 en 2017. La majorité d’entre eux exercent à l’hôpital (227 soit 90%)[987].

Le nombre de généticiens médicaux augmente légèrement depuis quelques années : ils étaient 223 en 2013, 233 en 2014, 239 en 2015, 248 en 2016 et 251 en 2017[988].

L’activité de génétique moléculaire est en augmentation constante, passant d’environ 358 000 personnes ayant bénéficié d’un examen de génétique en 2013 à plus de 410 000 en 2017. Le nombre de maladies recherchées a été pratiquement multiplié par trois dans la même période.

Résumé de l’activité de génétique moléculaire de 2013 à 2017 (Source : Agence de la biomédecine)

1.2. Cadre conventionnel

L’article 12 de la Convention sur les Droits de l’Homme et la biomédecine de 1997 autorise des tests prédictifs de maladies génétiques permettant soit d'identifier le sujet comme porteur d'un gène responsable d'une maladie soit de détecter une prédisposition ou une susceptibilité génétique à une maladie. Ces tests sont réalisés à des fins médicales ou de recherche médicale, et sous réserve d'un conseil génétique approprié.

L’article 8 du Protocole additionnel à la Convention sur les Droits de l’Homme et la biomédecine relatif aux tests génétiques à des fins médicales de 2008 dispose que lorsqu’un test génétique est envisagé, la personne concernée doit bénéficier au préalable d’une information appropriée portant notamment sur les buts et la nature du test, ainsi que sur les implications de ses résultats. Pour les tests génétiques prédictifs, la personne concernée doit également disposer d’un conseil génétique approprié. Cet article prévoit que la forme et l’étendue de ce conseil génétique doivent être déterminées en fonction des implications des résultats du test et de leur signification particulière pour la personne concernée ou les membres de sa famille et pour des choix en matière de procréation. En outre, le conseil génétique doit être délivré de façon non directive.

Ni la Convention ni le Protocole additionnel ne prévoient les qualifications du professionnel qui délivre l’information et le conseil génétique aux personnes concernées.

1.3. Éléments de droit comparé

1.3.1 Il y aurait seulement 7 000 conseillers en génétique dans le monde, répartis dans une trentaine de pays, dont plus de 60% en Amérique du Nord.[989]

Des normes pédagogiques et de compétences professionnelles ont été établies en Europe[990] ainsi qu’aux États-Unis[991] mais les programmes de formation qui existent dans un certain nombre de pays ne sont conformes à aucune norme internationale spécifique.

1.3.2 En 2012, une étude européenne dénombrait 494 conseillers en génétique et 122 infirmières en génétique pour une population concernée de 319 millions d’habitants, dont 300 conseillers en génétique au Royaume-Uni et 75 en France[992].

Le Royaume-Uni est le premier pays européen à se doter de conseillers en génétique dans les années 1980. Des programmes de formation ont été lancés à Manchester en 1992 et à Cardiff en 2000[993] ; ces modèles inauguraux de programme de formation ont ensuite été suivis par d’autres pays européens[994]. Le Royaume-Uni a également une longue tradition d'enregistrement professionnel dans le domaine du conseil génétique[995].

Ces dernières décennies, le rôle des conseillers en génétiques en Europe a considérablement évolué et leur degré d’autonomie s’est renforcé.[996] Toutefois, en Europe, la profession de conseiller en génétique est marquée par une grande hétérogénéité : au niveau des prérequis professionnels (infirmière, sage-femme, psychologue, etc.), au niveau de la formation, et dans la pratique du conseil génétique. L’organisation des services de génétique clinique, bien établis en Europe, peut donc s’avérer très différente d’un pays à l’autre[997].

La composante théorique des programmes de formation est en général relativement similaire d’un pays à l’autre. En revanche, la préparation à la pratique clinique semble moins bien abordée et plus hétérogène[998]. Cela pourrait expliquer les disparités observées en termes de rôle et de degré d’autonomie[999].

Alors qu’en France et au Royaume-Uni, la délivrance du conseil génétique est habituellement partagée entre le personnel médical et les conseillers en génétique[1000], certains conseillers en génétique (en Suède par exemple) ne seraient pas activement impliqués dans la délivrance d’un conseil génétique[1001] ; une étude suédoise met en évidence une sous-utilisation potentielle des conseillers en génétique dans certains cas par rapport à d’autres pays[1002].

Selon une enquête française[1003], le rôle du conseiller en génétique dépend directement de la relation de confiance établie avec le généticien médical qui se sentira plus ou moins en capacité de déléguer certaines tâches, d’accepter que les rôles respectifs puissent être redéfinis.

Le Comité européen de génétique médicale (European Board of Medical Genetics), créé en 2012, développe et promeut des normes pédagogiques et de compétences professionnelles applicables aux conseillers en génétique en Europe. Il comprend trois sous-comités dont celui des infirmières et des conseillers en génétique (Genetic Nurses and Genetic Counsellors).

L’objectif de ce sous-comité est d’évaluer les programmes d’enseignement proposés en Europe pour la formation des conseillers en génétique et de vérifier leur compatibilité avec les standards européens[1004]. Jusqu’ici, des programmes de master n’ont été validés que dans cinq pays européens : au Royaume-Uni (Manchester et Cardiff), en France (Marseille), en Espagne (Barcelone), au Portugal (Porto) et en Roumanie[1005]. Le Master proposé par la faculté de médecine d’Aix-Marseille II a donc été l’un des premiers programmes d’enseignement approuvé par l’European Board of Medical Genetics.

Avec l’aval de la Société européenne de génétique humaine (European Society of Human Genetics), le Comité européen de génétique médicale propose un système d'enregistrement européen pour les infirmières et conseillers en génétique depuis 2013 (évaluation et enregistrement de ceux qui sont jugés compétents)[1006].

La plupart des pays européens ne dispose pas encore de systèmes d’enregistrement nationaux, ni d'associations nationales spécifiques, ni de lignes directrices pour guider la formation et la pratique.[1007] Ce qui légitime d’autant plus cette approche européenne afin de faciliter la création de master dans les pays qui ne disposent pas d’enseignement spécifique.

En Europe, la plupart des conseillers en génétique travaillent généralement au sein d’équipes multidisciplinaires dans des services de génétique clinique. Les conseillers en génétique peuvent aussi exercer de façon autonome dans le cadre de spécialités non génétiques comme la cancérologie, par exemple. De plus en plus de conseillers en génétique exercent aussi en indépendants dans des cabinets privés, comme au Royaume-Uni par exemple[1008].

1.3.3 Dans certains Etats situés en dehors de l’Union européenne, des infirmières et conseillers en génétique travaillent depuis au moins 35 ans, et la tradition d’enregistrement professionnel est parfois très ancienne comme aux Etats-Unis, au Canada (Canadian Association of Genetic Counsellors) ou en Australie[1009].

Aux Etats-Unis, le premier programme de formation destiné aux conseillers en génétique a été créé en 1969 à New York. Un système d’accréditation a été instauré par l’American Board of Genetic Counselling (ABGC) en 1993. Aujourd’hui, il y aurait plus d’une trentaine de programmes de formation agréés par l'ABGC[1010].

Des systèmes d’enregistrement et de certification des conseillers en génétique existent également en Afrique du Sud[1011] et en Israël[1012].

En Amérique du Nord, au Canada et en Afrique du Sud, les conseillers en génétique sont de plus en plus employés par des laboratoires[1013].

1.3.4 Très peu de pays ont adopté une législation spécifique en matière de tests génétiques. L'accès à ces tests est donc peu réglementé[1014].

En Allemagne, en Suisse et au Portugal notamment, les tests génétiques ne peuvent être effectués qu’après une prescription médicale, alors qu’en Belgique, au Royaume-Uni, en Grèce et en Slovénie, ils sont en accès libre.

Aux États-Unis, des tests génétiques sont accessibles sans prescription médicale et sont facturés par les laboratoires.

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Les besoins en matière de génétique (accueil, conseil spécialisé, prise en charge et suivi) augmentent régulièrement et ne peuvent que poursuivre cette progression dans les années à venir comme en témoigne les données précisées au point 1.1.4.

Or, comme cela a déjà été mentionné, les médecins qualifiés en génétique ne pourront à eux seuls répondre à cette demande en augmentation.

Si l’intervention des conseillers en génétique apporte un soutien apprécié et reconnu dans le domaine de l’information et de l’accompagnement des personnes, les médecins qualifiés en génétique souhaiteraient étendre, toujours sous leur autorité, le rôle du conseiller en génétique à d’autres tâches que celles prévues actuellement par la loi, notamment à la prescription de certains examens de génétique.

Les défis de l’organisation de la génétique de demain nécessitent des transformations des modèles professionnels. La complémentarité entre les professions médicales et non médicales doit être organisée pour faire face à l’augmentation des besoins mais aussi pour garantir la qualité et la sécurité des pratiques, comme cela existe pour les infirmiers[1015], les orthoptistes[1016] ou les manipulateurs d’électroradiologie médicale[1017] (MERM).

Dans tous les cas, les patients rencontreront le médecin généticien (qui reste seul habilité à communiquer le résultat à la personne conformément à l’article L. 1131-1-3 du code de la santé publique) mais la mesure permet que, dans certains cas, le résultat de l’examen (prescrit par le conseiller en génétique en amont) soit déjà disponible lors de cette consultation au bénéfice du patient (réduction des délais d’attente et d’incertitude).

Le Comité consultatif national d'éthique, dans son avis 129[1018], se prononce en faveur de cette possibilité de prescrire par les conseillers en génétique. Le Conseil d’État, dans son étude sur la révision de la loi de bioéthique du 28 juin 2018[1019], « préconise de réfléchir dès à présent à un élargissement du rôle de conseiller en génétique (…) à de nouvelles tâches. »

2.2. Objectifs poursuivis

La règle envisagée par le Gouvernement a pour objet de permettre aux conseillers en génétique de compléter l’aide qu’ils apportent déjà aux médecins généticiens en prescrivant certains examens de génétique pré et postnatals dans des conditions fixées par voie réglementaire.

L’objectif est à la fois de soulager les médecins généticiens et de réduire les délais d’attente pour les patients concernés.

3. Options possibles et dispositif retenu

Si, dans les trois exemples d’auxiliaires médicaux sus-précisés, la complémentarité entre professions médicales et non médicales intervient seulement au niveau réglementaire, la possibilité de prescrire un examen de génétique qui est un examen de biologie médicale par un professionnel de santé non médecin relève du domaine de la loi.

En effet, la prescription (de médicaments, d’examens radiologiques ou biologiques, de traitements physiques ou d’actes de kinésithérapie) est un acte purement médical qui ne peut être délégué que par la loi (exemple récent des auxiliaires médicaux autorisés par la loi du 21 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé à exercer en pratique avancée, article L. 4301-1 du code de la santé publique). Les conditions de cette délégation seront renvoyées au niveau réglementaire.

Dans tous les cas, les résultats seront communiqués à la personne concernée par le médecin sous la responsabilité duquel le conseiller en génétique agit dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat après avis de l’Académie nationale de médecine.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La présente mesure modifiera la rédaction de l’article L. 1132-1 du code de la santé publique pour prévoir que le conseiller en génétique puisse prescrire certains examens de biologie médicale (examens des caractéristiques génétiques pré et post natals).

Par ailleurs, pour que les conseillers en génétique puissent prescrire sans encourir d’infraction au titre de l’exercice illégal de la médecine, l’article L. 4161-1 du code de la santé publique doit également être modifié[1020]. Son dernier alinéa doit être complété pour exclure des dispositions de l’article les conseillers en génétique qui prescriront des examens de génétique en application de l’article L. 1132-1 du même code.

S’agissant des textes sur la biologie médicale, l’article L. 6211-8 du code de la santé publique précise :

« Un examen de biologie médicale est réalisé sur le fondement d'une prescription qui contient les éléments cliniques pertinents. (…) »

Cet article ne qualifiant pas le prescripteur, il n’est donc pas nécessaire d’y apporter des modifications.

4.2. Impacts sur les particuliers

La mesure favorisera la prise en charge des personnes concernées par un examen de génétique avec un accès facilité dans certaines circonstances prévues par le protocole.

5. Consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a été consulté. Il a rendu son avis le 4 juillet 2019.

La Haute autorité de santé a été consultée. Elle a transmis son avis le 12 juillet 2019.

L’Agence de la biomédecine est favorable à cette mesure. Elle précise dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique du 11 janvier 2018[1021] :

« Il s’agirait en particulier de pouvoir déléguer, au cas par cas, la prescription d’examens de génétique prénatals ou postnatals. Actuellement, le conseiller en génétique peut procéder à l’information d’une personne en amont de la prescription, mais ne peut pas prescrire l’examen pour lequel il apporte cette information. »

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

Les conseillers en génétique exercent déjà dans les consultations de génétique et les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal) Il s’agit de prévoir un élargissement de leurs missions mais sans que cela ne nécessite d’adaptation spécifique en termes de formation initiale ou complémentaire. Il n’y a donc pas lieu de prévoir une application différée dans le temps de la présente disposition, sous réserve du point 5.2.3.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

5.2.3. Textes d’application

Un décret en Conseil d’Etat (après avis de l’Académie nationale de médecine) doit préciser les modalités de mise en œuvre de la règle nouvelle pour autoriser le conseiller en génétique à prescrire des examens de biologie médicale avant que la personne consulte le médecin qualifié en génétique ainsi que les modalités de communication des résultats à la personne concernée par le médecin qualifié en génétique.

Article 24 Garantir une transmission sécurisée des résultats de génétique entre laboratoires

1. État des lieux

1.1 Un examen de biologie médicale se décompose en trois phases qui sont définies à l’article L. 6211-2 du code de la santé publique :

« Un examen de biologie médicale se déroule en trois phases :

1° La phase pré-analytique, qui comprend le prélèvement d'un échantillon biologique sur un être humain, le recueil des éléments cliniques pertinents, la préparation, le transport et la conservation de l'échantillon biologique jusqu'à l'endroit où il est analysé ;

2° La phase analytique, qui est le processus technique permettant l'obtention d'un résultat d'analyse biologique ;

3° La phase post-analytique, qui comprend la validation, l'interprétation contextuelle du résultat ainsi que la communication appropriée du résultat au prescripteur et, dans les conditions fixées à l'article L. 1111-2, au patient, dans un délai compatible avec l'état de l'art. »

1.2 Les examens des caractéristiques génétiques à des fins médicales sont exclusivement réalisés dans des laboratoires de biologie médicale autorisés par les Agences régionales de santé en application de l’article L. 1131-2-1 du code de la santé publique par des praticiens agréés par l’Agence de la biomédecine en application de l’article L. 1131-3 du même code.

Toutefois, comme souvent en biologie médicale, plusieurs laboratoires peuvent intervenir en amont de la phase analytique (processus technique permettant l'obtention du résultat d'analyse et réalisé, en l’espèce, par le laboratoire autorisé). C’est le cas notamment si le prélèvement est effectué dans un laboratoire différent qui doit alors transmettre l’échantillon biologique au laboratoire autorisé.

L’article L. 1131-1-3 du code de la santé publique prévoit que « seul le médecin prescripteur [d’un examen des caractéristiques génétiques] est habilité à communiquer les résultats à la personne concernée ».

Le laboratoire de biologie médicale, en l’occurrence celui qui a réalisé le prélèvement, ne peut donc remettre directement le résultat à la personne concernée, comme c’est le cas pour la majorité des examens de biologie médicale.

Cette dérogation est justifiée par le fait que le résultat d’un examen de génétique intéresse la personne mais également les membres de sa famille potentiellement concernés, et qu’il convient d’éviter une remise inadéquate d’informations potentiellement angoissantes ou dont les implications pour la personne ou pour des tiers pourraient être mal interprétées. La restitution du résultat doit se faire dans le cadre d’une consultation médicale individuelle par le médecin qui a prescrit l’examen.

Données[1022] :

1.3 Les examens de biologie médicale de diagnostic prénatal sont exclusivement réalisés dans des laboratoires de biologie médicale autorisés par les Agences régionales de santé, en application du VII de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique, et par des praticiens « en mesure de prouver leur compétence », en application du même alinéa.

Le résultat des examens de biologie médicale permettant d'évaluer le risque que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse (examens mentionnés au II de cet article[1023]), doit être rendu à la femme enceinte par le seul prescripteur de ces examens (qui peut-être médecin ou sage-femme), conformément au III de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique :

« III. - Le prescripteur, médecin ou sage-femme, communique les résultats de ces examens à la femme enceinte et lui donne toute l'information nécessaire à leur compréhension. »

Données[1024] :

Résumé de l’activité prénatale 2016

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

2.1.1 Les examens des caractéristiques génétiques relèvent de principes spécifiques dérogatoires au droit commun (notamment en termes d’information et de consentement du patient, de rendu des résultats, d’information des membres de la famille potentiellement concernés). Ces principes et dérogations sont précisés au code civil (notamment à l’article 16-10 qui porte sur le consentement à un examen de génétique) ainsi qu’au Chapitre Ier du Titre III du Livre Ier de la première partie du code de la santé publique. Les enjeux de confidentialité sont forts.

Or, si une dérogation existe pour la transmission du résultat de génétique au patient par le prescripteur exclusivement (Article L. 1131-1-3 du code de la santé publique), rien n’est prévu spécifiquement, sinon le droit commun, pour la transmission du résultat au prescripteur par le laboratoire de biologie médicale.

Quand plusieurs laboratoires interviennent, les dispositions qui s’appliquent aujourd’hui sont celles de l’article L 6211-19 du code de la santé publique qui, dans son II, dispose que :

« II. - Le laboratoire de biologie médicale qui transmet des échantillons biologiques à un autre laboratoire n'est pas déchargé de sa responsabilité vis-à-vis du patient.

« La communication appropriée du résultat d'un examen de biologie médicale dont l'analyse et l'interprétation ont été réalisées par un autre laboratoire de biologie médicale est, sauf urgence motivée, effectuée par le laboratoire qui a transmis l'échantillon conformément aux dispositions du 3° de l'article L. 6211-2. Celui-ci complète l'interprétation dans le contexte des autres examens qu'il a lui-même réalisés. »

Par conséquent, « sauf urgence motivée » (ce qui n’est pas le cas habituel des examens de génétique, la majorité ne revêtant pas de caractère d’urgence), c’est le laboratoire « intermédiaire » (qui est intervenu pour transmettre l’échantillon au laboratoire autorisé pour que ce dernier réalise la phase analytique) qui doit communiquer le résultat, une fois qu’il est disponible, au prescripteur.

L’objectif du II de l’article L. 6211-19 du code de la santé publique est que ce laboratoire « intermédiaire » complète, le cas échéant, l’interprétation qu’il a reçue du (ou des) laboratoire(s) ayant réalisé la phase analytique, au regard de l’ensemble des résultats qu’il a vocation à centraliser.

Or, en présence d’un examen des caractéristiques génétiques, cette intermédiation pose problème :

- Elle ne se justifie pas par la remise directe du résultat au patient par le laboratoire « intermédiaire » (la proximité avec le patient aurait pu le justifier) ; en effet, l’article L. 1131-1-3 précité exclut la remise directe du résultat au patient par le biologiste ;

- Le laboratoire de premier niveau n’a pas l’expertise pour compléter l’interprétation du résultat (il s’agit d’un examen hautement spécialisé et l’ensemble du contexte médical est transmis, avec le consentement écrit de la personne, au laboratoire autorisé qui réalise la phase analytique) ;

- Le médecin prescripteur a besoin d’échanger avec le laboratoire spécialisé (qui a réalisé la phase analytique), seul à même de lui apporter les précisions utiles ;

- Les résultats de génétique sont hautement sensibles et il convient d’éviter la multiplication d’intermédiaires détenteurs de ces résultats pour éviter tout risque de communication directe au patient par erreur ou de communication de résultats « incidents » non souhaités à ce patient… ; étant précisé que les nouvelles techniques utilisées en génétique démultiplient ces risques.

Dans cette matière, le circuit de transmission des résultats au prescripteur, dès lors que plusieurs laboratoires interviennent, ne peut relever du droit commun.

Ainsi que le note le Comité consultatif national d'éthique dans son avis n° 124[1025] : « les règles qui gouvernent l’examen des caractéristiques génétiques sont caractérisées par le souci de ne pas traiter le test génétique comme un « banal » examen de biologie médicale ».

Par conséquent, il faut permettre aux laboratoires spécialisés (autorisés par les agences régionales de santé pour réaliser des examens des caractéristiques génétiques) de transmettre directement les résultats de ces examens au prescripteur - ce qui nécessite une dérogation explicite aux dispositions législatives régissant le domaine de la biologie médicale (articles L 6211-1 et suivants du code de la santé publique), comme c’est déjà le cas pour le rendu du résultat au patient par le médecin prescripteur exclusivement.

Cette dérogation visera également l’article L. 6211-11 du code de la santé publique qui énonce une responsabilité du laboratoire initial (celui qui a transmis l’échantillon) :

« Le biologiste-responsable du laboratoire de biologie médicale auquel le patient s'est adressé conserve la responsabilité de l'ensemble des phases de l'examen de biologie médicale, y compris lorsque l'une d'elles, dans les cas prévus au présent titre, est réalisée, en tout ou en partie, par un autre laboratoire de biologie médicale que celui où il exerce, ou en dehors d'un laboratoire de biologie médicale. ».

Enfin, cette dérogation explicite mettra fin à toute ambiguïté dans les pratiques actuelles[1026].

2.1.2 La situation est identique pour les examens de biologie médicale de diagnostic prénatal.

Aujourd’hui, la transmission du résultat au prescripteur relève du droit commun et incombe au laboratoire auquel la femme enceinte s’est adressée pour le prélèvement (et non à celui qui a réalisé la phase analytique de l’examen).

Toutefois, une difficulté supplémentaire apparait dans le domaine prénatal.

En effet, s’il existe une dérogation pour le rendu des résultats des examens de biologie médicale permettant d'évaluer le risque que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse[1027] (le II de l’article L. 2131-1 précité prévoit que ces résultats sont rendus exclusivement par le médecin ou la sage-femme qui a prescrit les examens), rien n’est précisé pour le rendu des résultats des examens mentionnés au IV du même article, qui sont principalement représentés par des examens de génétique (cytogénétique et génétique moléculaire) réalisés après prélèvement fœtal in utero (amniocentèse ou choriocentèse) :

« IV. - En cas de risque avéré, de nouveaux examens de biologie médicale et d'imagerie à visée diagnostique peuvent être proposés par un médecin, le cas échéant membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, au cours d'une consultation adaptée à l'affection recherchée. ».

Il est donc nécessaire de prévoir au niveau de la loi le rendu des résultats de ces examens de biologie médicale par le médecin (le cas échéant membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal) qui les a prescrits. Ce dernier délivrera à la femme enceinte toute l’information nécessaire à la bonne compréhension de ces résultats, notamment concernant leurs conséquences potentielles pour la suite de sa prise en charge (étant précisé que les résultats de ces examens pourront conduire la femme à solliciter une interruption de grossesse pour raison médicale).

2.2. Objectifs poursuivis

2.2.1 La présente mesure concerne à la fois les examens de génétique réalisés en post-natal chez une personne (examens des caractéristiques génétiques), encadrés aux articles L. 1131-1 et suivants du code de la santé publique, et les examens de génétique réalisés en prénatal sur l’embryon ou le fœtus in utero, encadrés aux articles L. 2131-1 et suivants du code de la santé publique.

Si l’objectif de la mesure est identique pour les deux champs considérés (et concerne les modalités de transmission des résultats des examens de génétique), elle conduit à distinguer les deux situations au regard des spécificités de leur encadrement respectif.

2.2.2 La règle nouvelle a pour objet de permettre aux laboratoires, autorisés par les agences régionales de santé à réaliser des examens de génétique (tant dans le domaine postnatal que prénatal), de transmettre directement les résultats, qu’ils ont validés et interprétés de façon contextuelle, au prescripteur de l’examen (médecin ou sage-femme, seuls habilités à restituer ces résultats au patient).

La règle nouvelle a également pour objet de permettre que le résultat d’un examen de biologie médicale de diagnostic prénatal soit restitué à la femme enceinte par le prescripteur de l’examen.

Dans tous les cas, l’objectif est de garantir une transmission sécurisée des résultats de génétique du laboratoire spécialisé au prescripteur et du prescripteur au patient.

3. Options possibles et dispositif retenu

3.1. Options envisagées

La transmission directe au prescripteur des résultats des examens de génétique par le laboratoire de biologie médicale autorisé à les réaliser ainsi que le rendu des résultats des examens de biologie médicale de diagnostic prénatal à la femme enceinte par le prescripteur dérogent aux dispositions qui régissent la biologie médicale (Livre II de la sixième partie du code de la santé publique) et doivent être prévus au niveau de la loi.

3.2. Option retenue

Il reviendra au laboratoire autorisé, qui transmet le résultat au prescripteur, d’informer systématiquement le laboratoire de proximité (celui qui a réalisé le prélèvement et transmis l’échantillon biologique au laboratoire autorisé) de l’effectivité de cette transmission. Cette information se fait sans révélation du résultat afin de renforcer la confidentialité en matière de génétique.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La présente mesure complétera l’article L. 1131-1-3 du code de la santé publique (examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales) et le VII de l’article L. 2131-1 (examens de diagnostic prénatal).

La présente mesure complètera également le VII de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique pour que le rendu des résultats à la femme enceinte des examens de biologie médicale à visée diagnostique (prévus au IV) soit réalisé par le médecin qui les a prescrits.

4.2. Impacts économiques et financiers

La nouvelle organisation n’a pas d’impact économique et financier supplémentaire pour les laboratoires concernés puisque la transmission des résultats est déjà effectué aujourd’hui. La nouvelle organisation aboutit seulement, dans les faits, à modifier le destinataire des résultats.

4.3. Impacts sur les particuliers

La mesure permettra de renforcer la confidentialité des résultats des examens de génétique au bénéfice des patients concernés et d’assurer un rendu des résultats par le prescripteur. Sa maîtrise du contexte de prescription et de l’ensemble des paramètres de la situation assure une protection optimale des personnes.

5. Consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

La commission nationale de l’informatique et des libertés a été consultée et a rendu une délibération le 11 juillet 2019.

La Haute autorité de santé a été consultée. Son avis a été rendu le 12 juillet 2019.

La consultation de la Commission nationale de biologie médicale (CNBM) n’est prévue à l’article L. 6213-12 que pour des textes de niveau infra-législatif[1028] :

« Les arrêtés et décisions mentionnés aux articles L. 6211-3, L. 6211-22, L. 6211-23, L. 6213-2 et L. 6213-3 sont pris après avis d'une commission, comportant notamment des professionnels, dont la composition, les conditions de consultation et les attributions sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

Par ailleurs, dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique du 11 janvier 2018[1029], l’Agence de la biomédecine indique :

« La loi de 2013 sur la biologie médicale constitue une évolution majeure de la législation en matière d’examens des caractéristiques génétiques. Sa stricte application est délicate compte tenu de l’encadrement de la prescription, la réalisation et la communication du résultat des examens génétiques prévu par la loi de bioéthique. Celle-ci prévoit en particulier que l’examen ne peut être réalisé que par un laboratoire de biologie médicale autorisé et par un praticien agréé, et que le résultat doit être communiqué au médecin prescripteur, seul habilité à communiquer les résultats à la personne concernée.

La loi sur la biologie médicale exige du laboratoire qui effectue un prélèvement qu’il rende le résultat de l’analyse, même s’il ne réalise ni l’analyse ni son interprétation. Pour les examens des caractéristiques génétiques, cela s’oppose aux dispositions de la loi de bioéthique : un résultat de génétique hautement sensible peut être rendu par un praticien non agréé et un laboratoire non autorisé.

La généralisation de l’examen du génome entier accentue l’enjeu de confidentialité du résultat et de compétence du praticien signant un résultat d’examen des caractéristiques génétiques.»

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

La mesure est mise en application le lendemain de la promulgation de la loi.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 25 Assurer, pour les patients concernés, la passerelle entre la génétique somatique et la génétique constitutionnelle

1. État des lieux

1.1. Cadre général

1.1.1 Les examens de génétique à des fins médicales, qui sont régis dans le code de la santé publique par les articles L. 1131-1 et suivants, sont ceux qui portent sur les caractéristiques génétiques héritées ou acquises à un stade précoce du développement prénatal.

Ils concernent les caractéristiques génétiques constitutionnelles de la personne qui sont transmissibles à sa descendance et peuvent concerner d’autres personnes au sein de sa famille.

Les laboratoires qui réalisent ces examens sont accrédités (comme tout laboratoire de biologie médicale[1030]) et, en outre, autorisés par l’Agence régionale de santé en application de l’article L. 1131-2-1 du code de la santé publique. Les praticiens qui interviennent sont agréés individuellement par l’Agence de la biomédecine en application de l’article L. 1131-3 du code de la santé publique.

Données[1031] :

1.1.2 Les modifications génétiques dites « somatiques » ne concernent pas toutes les cellules de l’organisme. Elles sont acquises par quelques-unes au cours de la vie (par exemple lors de la cancérogenèse) et sont absentes des gamètes et, par conséquent, non transmissibles à la descendance.

Les tests moléculaires innovants visent à identifier d'éventuelles mutations génétiques dans les tumeurs des patients. Ils contribuent à orienter ou à participer au diagnostic et à la stratégie de traitement, à déterminer la possibilité pour un malade d'accéder à une thérapie ciblée, ou encore à suivre la maladie résiduelle.

L’identification d’altérations génétiques au sein des cellules cancéreuses a permis la mise en évidence de nouveaux paramètres (biomarqueurs moléculaires) aujourd’hui indispensables pour le diagnostic, la classification, le choix et la surveillance du traitement d’un nombre croissant de cancers (actuellement, plus de la moitié des thérapies ciblées autorisées disposent d’un biomarqueur conditionnant leur prescription)[1032].

Les biomarqueurs de génétique somatique peuvent être regroupés en cinq catégories selon leur finalité[1033].

Ainsi, par exemple, l’analyse du génome d’une tumeur cherche à définir une « signature » propre à un cancer particulier. L’objectif est à la fois d’affiner la compréhension du processus tumoral et de guider une prise en charge thérapeutique ciblée sur le profil génétique de la tumeur en cause. Elle débouche directement sur la recherche de molécules thérapeutiques ciblant ces anomalies et permet également l’identification des patients susceptibles d’y répondre.

Les laboratoires qui réalisent ce type d’examen sont soumis aux dispositions relatives à la biologie médicale[1034]) et ils doivent être accrédités par le Comité français d’accréditation (COFRAC) suivant les critères de la norme ISO 15189 (norme de qualité internationale de référence pour les laboratoires de biologie médicale)[1035].

Les premières thérapies ciblées ont été autorisées dans les années deux mille et sont venues compléter un arsenal thérapeutique jusqu’alors limité, représenté en grande partie par les chimiothérapies conventionnelles. Les thérapies ciblées relèvent de la « médecine de précision ».[1036]

Données :

- 83 000 patients ont bénéficié d’un test pour l’accès à une thérapie ciblée en 2016 ;

- 35 000 tests ont été réalisés en 2016 par des techniques de séquençage de nouvelle génération (NGS pour Next Generation Sequencing) qui sont capables de séquencer simultanément un grand nombre de gènes, voire le génome complet dans le cadre du plan France médecine génomique 2025 ;

- Il existe aujourd’hui 30 thérapies ciblées associées à un biomarqueur moléculaire.

1.2. Éléments de droit comparé

Dans la plupart des Etats, les tests génétiques sont définis dans un document qui n’a pas de valeur juridique contraignante. La plupart des lois ou des normes juridiques existantes contiennent différents concepts ou terminologies sans pour autant définir la notion de tests génétiques[1037].

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

L’intérêt pour les examens portant sur les modifications génétiques somatiques ne cesse de s’accroître. Or, de plus en plus souvent, à la faveur des nouvelles technologies utilisées (séquençage de nouvelle génération) et des objectifs de médecine personnalisée poursuivis, les investigations sur une tumeur font suspecter (voire détectent indirectement) des anomalies génétiques constitutionnelles (qui portent sur toutes les cellules de l’organisme et sont transmissibles)[1038].

Elles débouchent alors sur des examens de génétique constitutionnelle à des fins médicales permettant de les confirmer.

Par ailleurs, l’étude des caractéristiques génétiques des cellules tumorales (génotypage) peut aboutir à la découverte de prédispositions constitutionnelles aux cancers, mais également d’anomalies génétiques constitutionnelles « incidentes » et, en l’espèce, non liées à la tumeur.

Les dispositions en vigueur relatives aux examens des caractéristiques génétiques à des fins médicales inscrites au code civil et au code de la santé publique (modalités d’information de la personne, recueil de son consentement, conseil génétique, dispositif d’information de la parentèle…), qui sont protectrices pour la personne et les membres de sa famille potentiellement concernés, concernent exclusivement les examens de génétique constitutionnelle et ne s’appliquent pas aux examens de génétique somatique.

Le rapport de l’Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) relève également cette différence de régime : « La formalisation écrite du consentement est requise pour une analyse génétique constitutionnelle portant sur les caractéristiques héréditaires d’une personne. Elle ne l’est pas pour une analyse génétique somatique, par exemple portant sur les gènes des cellules tumorales en vue du diagnostic et de l’adaptation des traitements aux caractéristiques de la tumeur. Or, de la même façon, une analyse génétique somatique peut conduire à révéler incidemment la présence d’anomalie(s) génétique(s) ou de gène(s) de prédisposition présent(s) dans toutes les cellules saines de l’organisme du patient (donc de nature constitutionnelle) sans lien direct avec la pathologie ayant motivé la prescription et la réalisation de l’analyse. La question se pose donc d’une adaptation éventuelle du régime du consentement en cas d’examen génétique somatique, dès lors que l’analyse tumorale peut apporter incidemment des informations de nature constitutionnelle. »[1039].

Pour mieux protéger les patients confrontés à un examen de génétique somatique susceptible de révéler des caractéristiques génétiques constitutionnelles, notamment dans le cadre d’une prise en charge en oncologie, il apparait indispensable que le patient reçoive, en amont, une information lui permettant de se préparer au risque de découverte d’anomalies génétiques constitutionnelles.

La confirmation de telles anomalies et la prise en charge globale du patient, y compris au regard du dispositif d’information des membres de sa famille potentiellement concernés, devront alors être assurées par un généticien, dans ce qu’il pourrait être convenu d’appeler « la filière de génétique constitutionnelle » (parcours de soins bien organisé et assuré par des professionnels compétents en matière de génétique constitutionnelle).

L’Association nationale des praticiens de génétique moléculaire, qui réunit les généticiens moléculaires en charge des analyses des caractéristiques génétiques des personnes à visée de diagnostic dans les domaines des maladies génétiques rares et de l’oncogénétique, a préconisé cette approche dans sa contribution aux Etats généraux de la bioéthique :

« L’utilisation [des nouvelles techniques de séquençage] en génétique somatique conduit de fait à l’établissement des caractéristiques génétiques constitutionnelles des personnes.

"En pratique, il s’agit donc de préciser que la réalisation d’examens de génétique constitutionnelle est, dans tous les cas, réservée aux laboratoires autorisés et la prise en charge des patients dans ce cadre doit être assurée par des professionnels agréés à cet effet. Aucun examen de génétique constitutionnelle, y compris dans un objectif secondaire, ne peut être réalisé dans un laboratoire ou par un professionnel qui ne répondent pas aux conditions sus précisées. Ainsi, dès lors qu’un examen de génétique constitutionnelle s’avère indiqué, le patient doit être « référé » à la filière constitutionnelle. Toutefois, la question de l’information du patient en amont doit être également prise en compte. En s’engageant dans la réalisation d’examens de génétique somatique, il doit savoir que ces examens pourront déboucher sur la prescription et la réalisation d’examens des caractéristiques génétiques constitutionnelles, ces derniers pouvant également concerner sa famille et relever du dispositif d’information de la parentèle. »[1040].

2.2. Objectifs poursuivis

La règle envisagée par le Gouvernement aura pour objet d’introduire des garanties au bénéfice des patients concernés par des examens de génétique somatique (notamment en oncologie) susceptibles de révéler des caractéristiques génétiques constitutionnelles alors que ces derniers relèvent aujourd’hui du droit commun des examens de biologie médicale.

Ces patients exprimeront ainsi un consentement parfaitement éclairé à la réalisation de ces examens dès lors qu’ils seront susceptibles de révéler des caractéristiques génétiques constitutionnelles et seront pris en charge et accompagnés de façon spécifique et spécialisée si une anomalie génétique constitutionnelle est ainsi suspectée.

3. Options possibles et dispositif retenu

3.1. Options envisagées

L’extension d’une partie des garanties prévues initialement par le législateur pour les personnes confrontées à un diagnostic génétique constitutionnel aux personnes concernées par certains examens de génétique somatique doit être prévue au niveau de la loi.

Par ailleurs, seule une base légale permettra ensuite de préciser les contraintes nouvelles qui s’exerceront avant certains examens de génétique somatique (information d’amont, orientation d’aval) au bénéfice des patients concernés.

3.2. Option retenue

Il apparait indispensable de définir au niveau de la loi ce que sont les examens des caractéristiques génétiques constitutionnelles[1041] pour permettre de distinguer ces derniers des examens de génétique somatique.

Après cette définition, la loi précise les contraintes qui s’appliquent à la réalisation de certains examens de génétique somatique en matière d’information préalable et de prise en charge éventuelle de la personne à l’issue des résultats.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

Au nouveau chapitre préliminaire du Titre III du livre Ier de la première partie du code de la santé publique seront insérés :

- un article L. 1130-1 qui permettra, dans son premier alinéa, de définir l’examen des caractéristiques génétiques constitutionnelles à des fins médicales d’une personne et, dans son deuxième alinéa, de préciser les dispositions qui s’appliquent à un tel examen ;

- un article L. 1130-2 qui introduira des garanties au bénéfice des personnes pour lesquelles certains examens de génétique somatiques sont prescrits.

La mesure aboutira également à reprendre le 1° de l’article L. 1131-6 du code de la santé publique qui prévoit un décret en Conseil d’Etat pour préciser les conditions dans lesquelles peuvent être prescrits et réalisés un examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou son identification par empreintes génétiques à des fins médicales. Cette disposition sera, tout d’abord, mise en cohérence et complétée par les conditions dans lesquelles pourront être prescrits les examens de génétique somatique.

4.2. Impacts sur les particuliers

La mesure assure une prise en charge protectrice des personnes confrontées à des examens de génétique somatique (dans le domaine de l’oncologie en particulier).

5. Consultation et modalités d’application

5.1. Consultation

La haute autorité de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 12 juillet 2019.

L’Agence de la biomédecine est favorable à la mesure envisagée : « Dès lors que l’examen tumoral apporte des informations constitutionnelles, directement ou incidemment, il conviendrait de réfléchir aux conditions dans lesquelles la génétique médicale pourrait prendre le relais de la génétique biologique pour que le patient puisse bénéficier des conditions de protection et d’information prévues pour la génétique constitutionnelle. Se pose ainsi également la question de l’information éclairée du patient et de son consentement exprès à l’examen de génétique somatique, en amont de celui-ci, dès lors qu’il peut conduire à une information constitutionnelle. »[1042].

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

La mise en application nécessite des précisions réglementaires et des règles de bonnes pratiques professionnelles. La construction d’une interface entre oncologues et généticiens doit être poursuivie (incluant, par exemple, une formation des oncologues concernés aux problématiques et à l’information du patient en matière de génétique constitutionnelle). Les conseillers en génétique pourraient également avoir un rôle charnière dans ce cadre.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’applique en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

5.2.3. Textes d’application

Les modalités concrètes d’information des personnes avant la réalisation d’examens de génétique somatique (portant sur la tumeur) et d’interface entre les généticiens et les oncologues doivent être précisées par décret en Conseil d’Etat.

Article 26 Sécuriser l’utilisation du microbiote fécal

État des lieux

La transplantation de microbiote fécal consiste à introduire des selles d’un ou de plusieurs donneurs sains dans le tube digestif d’un patient receveur afin de rééquilibrer la flore intestinale altérée de ce dernier. Cette approche thérapeutique suscite un intérêt grandissant notamment dans les infections réfractaires aux traitements antibiotiques conventionnels comme l’infection à Clostridium difficile.

En effet, dans certaines situations pathologiques, le microbiote intestinal est déséquilibré et présente une composition modifiée avec une perte de diversité. Une dysbiose (déséquilibre de l'écosystème) du microbiote intestinal apparaît par conséquent comme un facteur de prédisposition à certaines maladies telles que la maladie de Crohn, les rectocolites hémorragiques ou encore l’obésité.

Ainsi, s’agissant d’un écosystème complexe, la connaissance plus approfondie du microbiote et les moyens efficaces pour le rééquilibrer ou le modifier afin d’influer sur l’évolution de pathologies associées à une dysbiose restent à l’heure actuelle un enjeu important. En France, le microbiote fécal n’a pas de statut particulier et ne fait pas l’objet d’un encadrement juridique.

Toutefois, dans la mesure où le microbiote fécal est utilisé à visée curative à l’égard de maladies humaines, il doit être considéré comme un médicament conformément à l’article L. 5111-1 du code de la santé publique, qui définit un médicament comme « toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. […] ».

A ce stade du développement de ce produit et en l’absence d’autorisation de mise sur le marché, celui-ci peut être utilisé dans le cadre législatif et réglementaire applicable aux préparations magistrales et hospitalières (article L. 5121-1 du code de la santé publique), ou aux médicaments expérimentaux dans le cadre d’un essai clinique (article L. 5121-1-1 du code de la santé publique).

Au niveau européen, il existe une grande hétérogénéité sur la qualification du microbiote fécal (médicament, tissu ..) qui fait l’objet de discussion à l’Agence européenne du médicament au sein du groupe Ema’s Innovation Task Force[1043]. Plusieurs essais cliniques utilisant le microbiote fécal comme médicament expérimental ont été autorisés par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. C’est pourquoi, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a réuni un comité scientifique spécialisé temporaire concernant la transplantation de microbiote fécal. Elle a aussi élaboré des recommandations intitulée « La transplantation de microbiote fécal et son encadrement dans les essais cliniques » en mars 2014, réactualisées deux fois[1044].

Concernant les indications thérapeutiques, à ce jour, seule l'infection récidivante à Clostridium difficile est validée par des études en phase avancée de développement.

Les infections à Clostridium difficile (et particulièrement celles réfractaires à un traitement antibiotique conventionnel) sont parmi les pathologies les plus étudiées, s'agissant d'un modèle d’altération écologique du microbiote par des facteurs iatrogènes (antibiotiques). De récentes recommandations internationales proposent ce traitement dans les infections à Clostridium difficile multirécidivantes. En France, des préparations magistrales de transplantation de microbiote fécal sont utilisées notamment dans cette indication.

D'autres pathologies représentent des cibles potentielles, telles que par exemple les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, les complications liées aux traitements antibiotiques, cytotoxiques ou de greffe prescrits dans le cadre de pathologies onco-hématologiques (leucémie par exemple), des troubles fonctionnels intestinaux, de l'obésité, des maladies métaboliques et auto-immunes…). La transplantation de microbiote fécal peut également représenter une indication dans certains contextes tels que le portage de bactéries multirésistantes. Compte tenu de l’intérêt grandissant pour ce nouveau produit de santé, et des essais cliniques en cours, un cadre juridique spécifique s’impose pour la collecte de selles, matières premières utilisées à des fins thérapeutiques dans le cadre de la transplantation de microbiote fécal et ce, en vue d’assurer la sécurité sanitaire des médicaments qui en sont issus.

Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

Les selles ne sont pas considérées comme un élément constitutif du corps humain en tant que tel en ce qu’elles sont le résultat du processus de digestion et sont donc issues d’une transformation effectuée par le corps humain en vue de leur élimination par celui-ci. Elles sont entre autre constituées de cellules mortes, de bactéries et de virus. Elles constituent donc la matière première de départ pour la fabrication de microbiote fécal. De ce fait, le microbiote n’est pas soumis à la règlementation applicable aux produits et éléments du corps humain dans le code de la santé publique à l’instar des cellules, tissus, organes, sang et gamètes.

Pour autant, la transplantation de microbiote fécal doit être encadrée, notamment pour prévenir le risque de transmission d'agents infectieux pathogènes au receveur.

Il est donc nécessaire de créer un cadre juridique pour les centres de collecte de selles à des fins thérapeutiques, qui serviront à la préparation du microbiote fécal. Le centre de collecte est un établissement qui organise la sélection clinique et biologique des donneurs et la collecte de la matière fécale.

Options possibles et dispositif retenu

Il est proposé d’une part, de mettre en place un système de déclaration auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, des centres de collecte de selles et d’autre part, que soient fixées par décision du Directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé des règles de bonnes pratiques de collecte (incluant la sélection clinique et biologique des donneurs), de contrôle, de conservation, de traçabilité et de transport des selles, à l’instar des autres bonnes pratiques portant sur les produits de santé.

En ce qui concerne la sélection clinique, un questionnaire associé à un entretien permettra de diminuer la probabilité d’une transmission d’agents pathogènes (infectieux et autres). Cela est déjà mis en place dans le cadre des essais cliniques qui appliquent les recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé intitulées « la transplantation de microbiote fécal et son encadrement dans les essais cliniques » datant de mars 2014.

En ce qui concerne la sélection biologique qui est une étape majeure de sécurité sanitaire, celle-ci sera réalisée par voie règlementaire et s’appuiera sur les recommandations précitées de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé sur un échantillon de sang et de selles du donneur.

La liste des agents infectieux à dépister, ainsi que les techniques de diagnostic ou de dépistage, sont évolutives et seront réévaluées en fonction des données disponibles et des avancées technologiques. La liste tient compte à la fois de la probabilité du risque de transmission d’agents infectieux, des moyens disponibles pour dépister ces agents sur des selles moulées issues de personnes asymptomatiques et de la gravité d’une éventuelle transmission au receveur.

Analyse des impacts des dispositions envisagées

Impacts juridiques

4.1.1 Impacts sur l’ordre juridique interne

La création d’un cadre juridique spécifique à la collecte de selles aura des effets sur le code de la santé publique dans lequel il sera créé un chapitre XI intitulé « Recueil de selles d’origine humaine destinées à une utilisation thérapeutique » dans la 5ème partie « produits de santé », livre premier « produits pharmaceutiques », titre III « autres produits et substances pharmaceutiques réglementées » considérant que les selles ne font pas partie des éléments et produits du corps humain ;

La reconnaissance juridique de ce nouveau produit impliquera également de modifier le champ des compétences de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé à l’article L. 5311-1du code de la santé publique, afin de l’élargir à la collecte des selles d’origine humaine.

4.1.2 Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne

A ce jour, il n’existe aucune réglementation européenne sur la collecte de selles à des fins thérapeutiques. A cet égard, dans le cadre de l’évaluation des directives européennes relatives au sang, tissus et cellules menée en 2017 sous l’égide de la Commission européenne, l’absence de réglementation sur la collecte de selles a été soulignée par différentes organisations ayant participé à la consultation publique organisée par la Commission européenne et considérée comme une lacune

4.2 Impacts économiques et financiers

Les centres de collecte devront désormais respecter un cadre légal imposant une déclaration préalable à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et respecter des règles de bonnes pratiques relatives à la collecte pour partie déjà existante.

L’utilisation de ce produit dans le cadre d’une stratégie thérapeutique est très récente, et en conséquence, il n’existe pas d’estimation sur le coût complet d’une collecte de selles.

4.3 Impacts sur les services administratifs

Cette mesure implique un travail administratif supplémentaire pour l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et pour les Agences régionales de santé dont il est difficile d’estimer l’impact actuellement.

Les Agences régionales de santé n’interviennent pas dans cette nouvelle réglementation car une pharmacie à usage intérieur qui collecte des selles devra come tous les autres établissements ou organismes qui collectent adresser une déclaration à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, déclaration qui est indépendante de l’autorisation qui leur est délivrée par les Agences régionales de santé pour les activités mentionnées aux articles L. 5126-1 et suivants du code de la santé publique. Les Agences régionales de santé n’auront pas à intervenir sur les aspects relatifs à la collecte de selles. En revanche, si les pharmacies à usage intérieur réalisent des préparations magistrales de microbiote fécal, cette activité, comme toute préparation magistrale, sera gérée par les Agences régionales de santé.

5 Consultations et modalités d’application

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 8 juillet 2019.

La Haute autorité de santé a rendu un avis le 12 juillet 2019.

La mesure envisagée n’est pas d’application directe car elle nécessite l’adoption de mesure réglementaire.

Le présent article du projet de loi s’appliquera en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Les modalités d’application du nouveau chapitre créé seront déterminées par décret en Conseil d’Etat. Des règles de bonnes pratiques relatives à la collecte, au contrôle, à la conservation, à la traçabilité et au transport des selles (incluant la sélection clinique des donneurs) seront prises par décision du Directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

Article 27 Permettre la réalisation de médicament de thérapie innovante préparés ponctuellement dans le cadre d’une seule intervention médicale sous la responsabilité d’un établissement ou organisme autorisé au titre de l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique

État des lieux

1.1. Cadre général

La loi n° 2011-302 du 22 mars 2011 portant diverses dispositions d'adaptation de la législation au droit de l'Union européenne en matière de santé, de travail et de communications électroniques a introduit les médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement dans le corpus législatif français, suite aux dispositions de l’article 28 du règlement (CE) n°1394/2007 du Parlement européen et du Conseil du 13 novembre 2007 concernant les médicaments de thérapie innovante, et modifiant la directive 2001/83/CE ainsi que le règlement (CE) n° 726/2004.

Ce règlement communautaire a posé la définition des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement, tout en les excluant de son champ d’application, en laissant aux Etats membres le soin d’encadrer ces produits en termes d’exigences de qualité et de sécurité.

Ces produits sont destinés à être préparés au sein d’un établissement de santé pour un patient donné et ne font pas l’objet d’une mise sur le marché comme tout autre médicament.

L’introduction de cette nouvelle catégorie de médicaments définis à l’article L. 5121-1 17° du code de la santé publique comme « tout médicament tel que défini dans le règlement (CE) n° 1394/2007 du Parlement européen et du Conseil, du 13 novembre 2007, concernant les médicaments de thérapie innovante (MTI) et modifiant la directive 2001/83/CE ainsi que le règlement (CE) n° 726/2004, fabriqué en France selon des normes de qualité spécifiques et utilisé dans un hôpital en France, sous la responsabilité d'un médecin, pour exécuter une prescription médicale déterminée pour un produit spécialement conçu à l'intention d'un malade déterminé» a eu des conséquences sur les catégories de produits existants auparavant.

En effet, certains produits qui étaient qualifiés de préparations de thérapie cellulaire répondent désormais à la définition de médicament de thérapie innovante, en raison des manipulations substantielles qu’ils subissent, ou de leurs utilisations dans des fonctions différentes chez le donneur et le receveur.

L’annexe I du règlement (CE) n°1394/2007 ne définit pas les modifications substantielles mais énumère uniquement des manipulations qui ne sont pas considérées comme substantielles à savoir le découpage, le broyage, le façonnage, la centrifugation, le trempage dans des solutions antibiotiques ou antimicrobiennes, la stérilisation, l'irradiation, la séparation, la concentration ou la purification de cellules, la filtration, la lyophilisation, la congélation, la cryoconservation, et la vitrification.

La préparation de ce type de produits doit être faite dans un établissement ou organisme y compris dans un établissement de santé autorisé au titre de l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique.

Il existe aujourd’hui des établissements de santé ne disposant pas de l’autorisation prévue à l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique, qui dépose auprès de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé, des demandes d’autorisation d’essai clinique pour des médicaments de thérapie innovante, y compris ceux préparés ponctuellement.

Concernant ces derniers, les médecins investigateurs engagés dans les essais cliniques, souhaitent, dans l’intérêt du patient, que l’ensemble des opérations de prélèvement des cellules/tissus, de préparation et d’administration du produit fini soit fait dans le cadre d’une seule et même intervention médicale réalisée au bloc opératoire, sans passer par un établissement ou organisme dédié à la préparation et ce, afin d’éviter par exemple que le patient fasse l’objet de deux anesthésies (l’une pour le prélèvement et l’autre pour l’administration).

Or cette pratique malgré son intérêt pour la santé du patient n’est pas autorisée actuellement.

1.2. Cadre conventionnel

Les Etats-membres ont exclu les médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement du champ d’application de la directive européenne instituant un code relatif aux médicaments à usage humain[1045] pour permettre leur délivrance sans passer par le système complexe d’autorisation de mise sur le marché. Ces médicaments sont néanmoins soumis au droit de l’Union européenne.

En premier lieu, la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne[1046] et la jurisprudence de la Cour de Justice de l’Union européenne[1047] ont érigé le principe de sauvegarde de la dignité humaine en principe général du droit communautaire, principe qui figure également dans la Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine[1048]. Il comprend notamment, dans le cadre de la médecine et de la biologie, le consentement libre et éclairé du donneur et du receveur [1049] et l'interdiction de l'utilisation du corps comme source de profit[1050]. Comme tout médicament, les médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement sont également soumis au principe de précaution[1051] qui impose aux Etats membres de prendre des mesures de protection sans attendre que la réalité du risque soit avérée.

En deuxième lieu, fabriqués à partir de cellules ou de tissus humains, les médicaments biotechnologiques nécessitent des prélèvements dont la qualité et la sécurité doivent être contrôlés pour prévenir la transmission de maladies au receveur. Les étapes du don, de l’obtention et du contrôle des tissus et des cellules sont encadrées par la directive « tissus et cellules humains » [1052].

Enfin, les médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement doivent respecter des normes nationales de traçabilité, de pharmacovigilance et de sécurité sanitaire au moins équivalentes à celles prévues par le Règlement CE n° 1394/2007 concernant les médicaments de thérapie innovante [1053].

Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Pour encadrer la réalisation de médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement dans le cadre d’une seule intervention médicale sous la responsabilité d’un établissement ou organisme autorisé au titre de l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique, il convient d’en prévoir l’autorisation par la loi.

Par ailleurs, pour être en conformité avec l’article 3.7 de la directive 2001/83/CE qui impose que la fabrication des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement soit autorisée par l’autorité compétente de l’État membre et que « les États membres veillent à ce que les exigences nationales de traçabilité et de pharmacovigilance, ainsi que les normes de qualité spécifiques mentionnées au présent paragraphe, soient équivalentes à celles prévues au niveau communautaire pour les médicaments de thérapie innovante pour lesquels une autorisation est nécessaire en application du règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 établissant des procédures communautaires pour l’autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments », et en cohérence avec l’autorisation délivré par l’Agence nationale de la sécurité des médicaments et des produits de santé en vertu de l’article L. 5121-1 17° du code de la santé publique, il convient que les médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement dans le cadre d’une seule intervention médical soient autorisés par ladite agence après avoir évalué leur qualité, leur sécurité et leur efficacité.

2.2. Objectifs poursuivis

La mesure envisagée par le Gouvernement vise à renforcer la sécurité du patient et à faciliter les innovations thérapeutiques à partir d’éléments et produits du corps humain. L’autorisation de réaliser des médicaments de thérapie innovante au cours d’une seule intervention médicale permet ainsi d’éviter des actes inutiles et potentiellement néfastes pour la santé des patients (anesthésie), tout en permettant la diffusion de nouvelles thérapeutiques.

Options possibles et dispositif retenu

Deux options peuvent être présentées :

Une première option consisterait à étendre le champ de l’autorisation prévue à l’article L. 4211-9-1 à tous les établissements de santé disposant de blocs opératoires afin de permettre le cas échéant la réalisation de médicament de thérapie innovante préparé ponctuellement ne faisant pas l’objet de manipulation substantielle, lorsqu’un patient leur est adressé pour prélèvement de tissus et cellules, et administration du produit final.

Cette option est inefficiente car elle conduirait à saupoudrer les autorisations de réalisation de médicament de thérapie innovante préparé ponctuellement à un grand nombre d’établissements de santé, et nuirait par voie de conséquence à la sécurité des conditions de réalisations devant entourée la fabrication de tels produits.

Une seconde option reviendrait à modifier la loi pour que les établissements ou organismes autorisés au titre de l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique puissent confier, sous leur responsabilité, à un établissement de santé non autorisé au titre de ce même article, la préparation de médicament de thérapie innovante préparé ponctuellement ne faisant pas l’objet de manipulation substantielle, lorsque cette préparation peut être réalisée pour le patient au cours de la même intervention médicale que celle nécessaire au prélèvement des tissus ou cellules composant ledit médicament, et à l’administration de ce dernier au même patient.

C’est cette dernière option qui a été retenue car elle apporte toutes les garanties en termes de respect des bonnes pratiques de fabrication des médicaments concernés puisque cette dernière sera effectuée sous la responsabilité d’un établissement ou organisme autorisé à ce titre, et en termes de sécurité des patients.

Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

4.1.1 Impacts sur l’ordre juridique interne

Le régime d’autorisation pour la fabrication des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement à partir de prélèvements de cellules et produits du corps humain réalisé au cours d’une même intervention médicale nécessite une mise en cohérence avec les dispositions de l’article L. 1242-1 du code de la santé publique relatif aux autorisations de prélèvements des tissus et des cellules.

En effet, les autorisations mentionnées à l’article L. 1242-1 du code de la santé publique ne sont pas exigées pour les établissements prélevant des tissus ou cellules destinés à fabriquer un médicament de thérapie innovante préparé ponctuellement lorsque cette dernière intervient au cours d’une même intervention médicale, puisque dans ce cas précis, le prélèvement s'inscrit dans l'activité de soins incluant la greffe du produit fini.

Pour cette raison, les prélèvements des éléments et produits du corps humain mentionnés à l’article L. 1211-8 du code de la santé publique et ceux du II de l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique utilisés dans le cadre d’une seule et même intervention médicale sont exclus du champ d’application de l’article L. 1242-1 du code de la santé publique.

L’article L. 1241-2 du code de la santé publique est donc modifié en ce sens.

Toutefois, afin d’encadrer cette pratique, l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique est modifié en créant un I pour rassembler les dispositions actuellement en vigueur, et insérant un II visant à prévoir que la préparation et l’administration de médicament de thérapie innovante préparé ponctuellement au cours d’une seule et même intervention médicale par un établissement de santé, ne pourra avoir lieu que sous la responsabilité d’un établissement ou organisme autorisé en vertu du premier ou quatrième alinéa du I de ce même article, et moyennant la passation d’un contrat entre les parties.

Le II de l’article L. 4211-9 du code de la santé publique ainsi créé, prévoit également que la pertinence de la préparation et l’administration au cours d’une seule et même intervention seront vérifiées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé au moment de l’autorisation dudit médicament conformément aux dispositions de l’article

L.5121-1-17 du code de la santé publique, ou de l’autorisation de la recherche impliquant la personne humaine.

4.1.2 Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne

Cette mesure est compatible avec le règlement (CE) n°1394/2007 du Parlement européen et du Conseil du 13 novembre 2007 concernant les médicaments de thérapie innovante et modifiant la directive 2001/83/CE ainsi que le règlement (CE) n° 726/2004 puisqu’un fabricant autorisé par l’autorité compétente, à savoir l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé prend la responsabilité de la fabrication des produits.

4.2. Impacts sur les services administratifs

Cette mesure est sans impact sur les moyens de fonctionnement de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé puisque les autorisations délivrées au titre de l’article L. 4211-9-1 du code de la santé publique pour la préparation de médicament de thérapie innovante préparé ponctuellement couvriront les nouvelles modalités prévues.

En matière de contrôle du respect des bonnes pratiques de fabrication, l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé intervient dans les locaux de la personne responsable notamment via une revue documentaire réalisée lors de l'inspection des structures de fabrication des médicaments de thérapie innovante préparé ponctuellement. Les Agences régionales de santé assureront ce contrôle sur les blocs opératoires des établissements de santé.

Consultations et modalités d’application

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a rendu un avis le 8 juillet 2019, tout comme la Haute autorité de santé, le 12 juillet 2019.

Le présent article du projet de loi s’appliquera en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

L’alinéa 3 de l’article L. 4211-9-1 sera complété pour que soit précisé par décret en Conseil d’Etat, les conditions applicables à la préparation de médicament de thérapie innovante préparé ponctuellement dans le cadre de la même intervention médicale que celle incluant le prélèvement et l’administration, ainsi que le type de médicaments concernés.

Article 28 Diverses mises en cohérence

1. Etats des lieux, objectifs poursuivis et necessite de legiferer

1.1Base légale de l’arrêté de bonnes pratiques en assistance médicale à la procréation

Le dernier alinéa de l’article L. 2141-1 du code de la santé publique dispose que :

« Un arrêté du ministre chargé de la santé, pris sur proposition de l'Agence de la biomédecine, définit les règles de bonnes pratiques applicables à l'assistance médicale à la procréation avec tiers donneur. »

Pris en application de cet article et des articles R.2142-24[1054] et R.2142-27[1055] du code de la santé publique, l’arrêté du 30 juin 2017 modifiant l’arrêté du 11 avril 2008 modifié relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadre les activités d’assistance médicale à la procréation avec ou sans tiers donneur.

L'arrêté de bonnes pratiques en assistance médicale à la procréation hors tiers donneur doit également être prévu au niveau législatif.

La question de savoir si un décret peut légalement renvoyer à un arrêté le soin de fixer des règles de bonnes pratiques a déjà été évoqué par le Conseil d’Etat[1056].

L’objectif de la mesure envisagée est donc d’ajuster la base légale pour qu’elle couvre l’ensemble du champ de l’assistance médicale à la procréation.

1.2 Toilettage de l’article L. 2141-1 du code de la santé publique

1.2.1 Dans le cadre des procédés et techniques utilisés en assistance médicale à la procréation, l’article 31 de la loi de bioéthique du 7 juillet 2011 a prévu, à l’article L. 2141-1 du code de la santé publique, que :

« L'Agence de la biomédecine remet au ministre chargé de la santé, dans les trois mois après la promulgation de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, un rapport précisant la liste des procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation ainsi que les modalités et les critères d'inscription des procédés sur cette liste. »

Par ailleurs, cette même loi a prévu explicitement l’autorisation de la vitrification ovocytaire au quatrième alinéa de ce même article :

« La technique de congélation ultra-rapide des ovocytes est autorisée. »

1.2.2 Le rapport visé au premier alinéa de l'article L. 2141-1 du code de la santé publique a été remis par l’Agence de la biomédecine. Il a permis de publier le décret n° 2012-360 du 14 mars 2012 relatif aux procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation et l’arrêté du 18 juin 2012 fixant la liste des procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation[1057] (liste des procédés biologiques d’assistance médicale à la procréation régulièrement utilisés à la date du 9 juillet 2011).

Par ailleurs, la liste des procédés biologiques régulièrement utilisés en assistance médicale à la procréation et des techniques visant à améliorer les procédés biologiques autorisés a été rendue publique par l’agence (liste du 11 mai 2012 amendée le 6 novembre 2013)[1058]. Elle légitime la vitrification des gamètes, des embryons et des zygotes (points 5 et 6).

Les deux développements précisés au point précédent et codifiés à l’article L. 2141-1 du code de la santé publique peuvent être supprimés. C’est l’objectif de la mesure.

1.3 Décrets d’application relatifs aux conditions d’implantation et de fonctionnement de certaines activités de soin

Le 4° de l’article L. 1131-6 du code de la santé publique prévoit que sont déterminées par décret en Conseil d'Etat :

« 4° Les conditions que doivent remplir les laboratoires de biologie médicale mentionnés à l'article L. 1131-2-1 pour être autorisés à pratiquer l'examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou son identification par empreintes génétiques à des fins médicales. »

Le 2° de l’article L. 2131-5 du code de la santé publique prévoit que sont déterminées par décret en Conseil d'Etat :

« 2° La nature des examens de biologie médicale destinés à établir un diagnostic prénatal et les conditions dans lesquelles ils peuvent être pratiquées dans les établissements publics de santé et les laboratoires de biologie médicale autorisés ; »

Le 2° de l’article L. 2142-4 du code de la santé publique prévoit que sont déterminées par décret en Conseil d'Etat :

« 2° Les conditions de fonctionnement et d’implantation que doivent remplir les établissements, les organismes, les groupements de coopération sanitaire et les laboratoires mentionnés aux premier, deuxième et troisième alinéas de l'article L. 2142-1 pour être autorisés à exercer des activités d'assistance médicale à la procréation ; »

Aux termes des dispositions des articles L.6123-1 et l.6124-1 du code de la santé publique, les conditions d’implantations des activités de soins sont fixées par décret en Conseil d’Etat et les conditions techniques de fonctionnement sont fixées par décret simple.

La rédaction des articles L. 1131-6, L. 2131-5 et L. 2142-4 du code de la santé publique n’est pas en adéquation avec les articles précités.

Dans un objectif de cohérence entre les différentes bases légales des trois activités de soins concernées (assistance médicale à la procréation, diagnostic prénatal, examens des caractéristiques génétiques), il apparait nécessaire d’harmoniser les rédactions. C’est le premier objectif de la mesure.

Par ailleurs, il apparait préférable de scinder en deux le 2° de l’article L. 2131-5 du code de la santé publique qui renvoie à deux domaines différents : celui de la nature des examens de biologie médicale destinés à établir un diagnostic prénatal et celui des conditions que doivent remplir les établissements publics de santé et les laboratoires de biologie médicale pour être autorisés au diagnostic prénatal. C’est le second objectif de la mesure.

1.4 Base légale des sanctions administratives dans le domaine des examens des caractéristiques génétiques

Dans le domaine de l’assistance médicale à la procréation et du diagnostic prénatal, les articles L. 2142-3 du code de la santé publique[1059] et L. 2131-3 du même code[1060] prévoient que toute violation constatée dans un établissement, un groupement de coopération sanitaire ou un laboratoire des prescriptions législatives et réglementaires applicables aux examens concernés entraîne la suspension ou le retrait de l’autorisation dans les conditions fixées à l'article L. 6122-13.

Le retrait de l'autorisation est également encouru en cas de violation des prescriptions fixées par l'autorisation ou si le volume d'activité ou la qualité des résultats sont insuffisants.

Il n’existe pas d’équivalent dans le domaine des examens des caractéristiques génétiques.

Il n’existe aucune base légale pour punir la violation dans un établissement, un groupement de coopération sanitaire ou un laboratoire des prescriptions législatives et réglementaires applicables aux examens des caractéristiques génétiques à des fins médicales (suspension ou le retrait de l’autorisation prévue à l'article L. 1131-2-1, dans les conditions fixées à l'article L. 6122-13). Le même constat s’impose en cas de violation des prescriptions fixées par l'autorisation ou si le volume d'activité ou la qualité des résultats sont insuffisants.

La mesure a donc pour objet d’introduire cette base légale manquante.

1.5 Sanctions pénales en lien avec l’activité d’accueil d’embryon

Les articles L. 2162-6 du code de la santé publique[1061] et 511-25 du code pénal[1062] prévoient les sanctions pénales en lien avec l’activité d’accueil d’embryons.

Les articles L. 2162-6 du code de la santé publique et 511-25 du code pénal n’ont pas été mis en cohérence avec les modifications introduites par la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice dans le domaine de l’accueil d’embryon (suppression du consentement du couple receveur devant le juge et suppression de la faculté de diligenter une enquête sociale par le juge).

L’objectif de la présente mesure est d’y procéder.

1.6 Contrôle douanier en matière de tissus et cellules d’origine humaine et certaines décisions prises par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Les tissus et les cellules sont des produits très sensibles sur le plan de la sécurité sanitaire. Ils nécessitent une sélection clinique et biologique préalable des donneurs afin d’éviter toute transmission de pathologies aux patients receveurs ainsi que des règles de préparation et de conservation rigoureuses permettant de garantir leur qualité, leur innocuité et leurs effets thérapeutiques. La vérification de ces exigences s’impose avec une particulière acuité lorsque ces produits sont importés de pays tiers régis par d’autres réglementations que la législation européenne sur ces produits.

Les services des douanes contrôlent les tissus et cellules importés et exportés au sein de l’Union européenne. La loi du 23 février 2017 ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 a modifié l’architecture des dispositions relatives aux importations et exportations de tissus et cellules en créant un article L. 1245-5-1 du code de la santé publique portant sur les tissus et cellules utilisés notamment à des fins de fabrication de médicaments et de diagnostic in vitro et à des fins de recherche.

La loi de bioéthique du 7 juillet 2011, a également modifié le champ de l’article L. 2151-6 du code la santé publique limitant la procédure d’autorisation d’importation ou d’exportation prévue à cet article aux seules cellules souches embryonnaires humaines.

Ces deux évolutions législatives n’ont pas été intégrées au code des douanes :

- au 11° du point 4 de l’article 38 du code des douanes qui précise les éléments et produits du corps devant être contrôlés par le service des douanes lors des opérations d’importation et d’exportations et notamment les organes, tissus et leurs dérivés, cellules, gamètes et tissus germinaux issus du corps humain ainsi qu'aux préparations de thérapie cellulaire et aux échantillons biologiques mentionnés aux articles L. 1235-1, L. 1243-1, L. 2141-11-1 et L. 1245-5 du code de la santé publique.

- au 12° du point 4 de l’article 38 du code des douanes mentionnant le contrôle des tissus ou cellules embryonnaires ou fœtaux prévus à l'article L. 2151-6 du code de la santé publique.

Par ailleurs, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a le pouvoir de suspendre ou retirer certaines autorisations dans le domaine des tissus et cellules portant sur les activités de prélèvement, de conservation, de préparation, de greffe et d’administration réalisée sur le territoire national, conformément aux dispositions de l’article L. 1245-1 du code de la santé publique. Or, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ne dispose pas aujourd’hui de base légale pour asseoir les mêmes pouvoirs, s’agissant des activités d’import et d’export dans les domaines des tissus et cellules, alors même que s’y attache un enjeu de sécurité sanitaire important.

En effet, l’article L. 1245-1 du code de la santé publique ne mentionne pas dans son champ d’application, les autorisations relatives à l’importation et l’exportation des tissus et cellules en provenance ou à destination des Etats non membres de l’union européenne ou non partie à l’Espace économique européen, prises en application de l’article L. 1245-5 du code de la santé publique, ni celles relatives à l’importation de tissus et cellules destinés à la fabrication de spécialités pharmaceutiques) mentionnées à l’article L. 1245-5-1 II 1er alinéa.

Seules des dispositions réglementaires, et notamment l’article R. 1245-7 alinéa 2 du code de la santé publique relatif aux les autorisations d’importation et d’exportation en provenance ou à destination des Etats non membres de l’Union Européenne, fondent le directeur général de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé à modifier, suspendre ou retirer en tout ou partie lesdites autorisations, ce qui fragilise juridiquement les décisions prises.

Les modifications du code de la santé publique introduites par la loi du 23 février 2017 ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016, et par la loi de bioéthique du 7 juillet 2011, dans le champ du contrôle des activités d’import/export en matière de tissus et cellules, imposent de modifier le code des douanes pour asseoir les pouvoirs de contrôles de la Direction générale des douanes et droits indirects, et ce afin de garantir un haut niveau de protection de la santé humaine et de la sécurité de ces produits.

Afin de sécuriser juridiquement les décisions du directeur général de l’Agence nationale du médicament et des produits de santé sur les activités d’import et d’export des tissus et cellules d’origine humaine, il convient de prévoir ses pouvoirs au niveau de la loi, en miroir de ce qui existe pour les tissus et cellules prélevés, conservés et préparés sur le sol national.

La présente mesure a pour objectif :

- d’introduire dans le 11° du 4. de l’article 38 du code des douanes un renvoi à l’article L. 1245-5-1 afin de redonner une base légale au contrôle par les services des douanes, des tissus et cellules utilisés notamment à des fins de fabrication de médicaments et de diagnostic in vitro et à des fins de recherche ;

- d’harmoniser les dispositions du 12° du 4. de l’article 38 du code des douanes au nouveau de champ de l’article L. 2151-6 portant uniquement sur les cellules souches embryonnaires humaines, les tissus. Les importations ou exportations de tissus ou cellules fœtales mentionnées actuellement au 12° relèvent du régime général applicable aux tissus et cellules prévu au 11° ;

- de donner force de loi aux décisions de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et produits de santé prises dans le cadre du contrôle des autorisations d’importations et d’exportation, en insérant à l’article L. 1245-1 du code de la santé publique, la référence aux articles L. 1245-5 et L. 1245-5-1 qui prévoient des autorisations d’importation et d’exportation.

2. Analyse des impacts des dispositions envisagées

2.1 Impacts juridiques

2.1.1 Impacts sur l’ordre juridique interne

Les règles envisagées modifieront :

- Au sein du code de la santé publique

L’article L. 2141-1 ;

L’article L. 2131-5 ;

L’article L. 1131-6 ;

L’article L.2142-4 ;

L’article L.2162-6 ;

L’article L. 1245-1 ;

- Au sein du code pénal

L’article 511-25 ;

- Au sein du code des douanes

L’article 38.

Elles créeront l’article L. 1131-2-2 au code de la santé publique.

2.1.2 Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne

S’agissant du contrôle douanier en matière de tissus et cellules d’origine humaine et certaines décisions prises par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’article 27 de la directive 2004/23/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 relative à l'établissement de normes de qualité et de sécurité pour le don, l'obtention, le contrôle, la transformation, la conservation, le stockage et la distribution des tissus et cellules humains prévoit que « Les États membres déterminent le régime de sanctions applicables aux violations des dispositions nationales prises en application de la présente directive et prennent toutes les mesures nécessaires pour assurer l'application de ces sanctions. Ces sanctions doivent être effectives, proportionnées et dissuasives. »

La directive prévoit par ailleurs à l’article 9 les mesures applicables pour l’importation et l’exportation de tissus et cellules.

La mesure législative proposée est donc en conformité avec le droit de l’Union européenne.

2.2 Impacts économiques et financiers

La mesure concernant le contrôle douanier en matière de tissus et cellules d’origine humaine et certaines décisions prises par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé n’a pas d’impact sur les entreprises puisqu’il s’agit de mesure de mise en cohérence : l’autorisation d’importation/exportation pour les tissus/cellules d’origine humaine est prévue par les articles L. 1245-5 et L. 1245-5-1 du code de la santé publique. L’autorisation d’importation et exportation des cellules souches embryonnaires est mentionnée à l’article L. 2151-6 du même code.

2.3 Impacts sur les services administratifs

La mesure concernant le contrôle douanier en matière de tissus et cellules d’origine humaine et certaines décisions prises par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ne présente pas d’impact sur les moyens de l’Agence nationale de la sécurité des médicaments et des produits de santé la pratique puisque des décisions de suspension, de retrait ou de modifications des autorisations d’importation et d’exportation sont d’ores et déjà prises sur un fondement réglementaire. La sécurisation juridique de ces décisions évite cependant des risques contentieux.

Il n’est pas possible d’évaluer précisément l’impact de la mesure sur le fonctionnement des services des douanes qui effectuaient les contrôles des produits et éléments du corps humain lors d’importation et d’exportation ; mesure permettant avant tout d’en sécuriser juridiquement la portée.

3. consultation et modalités d’application

3.1 Consultation

L’Agence nationale du médicament et des produits de santé a été consultée. Elle a rendu son avis le 8 juillet 2019.

3.2 Modalités d’application

L’ensemble des présentes mesures seront applicables le lendemain de la promulgation de la loi.

Le présent article du projet de loi s’appliquera en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

Article 29 Redéfinir la gouvernance bioéthique et favoriser un débat bioéthique permanent au sein de la société

1. État des lieux

1.1. Cadre général

La France a été le premier pays à se doter d’un comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé.

Créé par décret du 23 février 1983[1063], et consacré au niveau législatif par la loi du 29 juillet 1994[1064], ce comité a « pour mission de donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé. »[1065]. Il a vocation à alimenter les réflexions de la société sur les questionnements bioéthiques.

Depuis 2011[1066], le comité consultatif national d’éthique est chargé d’organiser le débat public, sous forme d’états généraux sur « Tout projet de réforme sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé » et, en l’absence de projet de réforme, au moins une fois tous les cinq ans[1067]. Le comité initie les états généraux et en assure la synthèse « qu’il présente devant l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, qui procède à son évaluation, en faisant ressortir les éléments scientifiques indispensables à la bonne compréhension des enjeux de la réforme envisagée. »

Les états généraux « réunissent des conférences de citoyens choisis de manière à représenter la société dans sa diversité. Après avoir reçu une formation préalable, ceux-ci débattent et rédigent un avis ainsi que des recommandations qui sont rendus publics. Les experts participant à la formation des citoyens et aux états généraux sont choisis en fonction de critères d'indépendance, de pluralisme et de pluridisciplinarité. »[1068]. Ils ont pour ambition d’éviter la confiscation par les « experts » de questions qui intéressent l’ensemble des citoyens, pour les laisser exprimer leurs opinions et d’instaurer un dialogue entre des positions parfois antagonistes, en amont de l’élaboration du projet de loi par le Gouvernement et de son examen parlementaire.

A cet édifice national, s’ajoute le rôle dévolu aux espaces de réflexion éthique régionaux qui organisent, en lien avec le comité, la consultation citoyenne et le débat public en région[1069] .

Les rapides progrès de la science et des technologies, le phénomène de convergence entre celles-ci et le développement accéléré de nouvelles disciplines, comme l’intelligence artificielle, entrainant une extension du champ du questionnement bioéthique, amènent à s’interroger tant sur le périmètre de la loi de bioéthique que sur les instances compétentes pour accompagner ses évolutions.

1.2. cadre conventionnel

La Convention sur les Droits de l’Homme et la biomédecine du 4 avril 1997, dite convention d’Oviedo, ratifiée par la France par la loi du 7 juillet 2011 et opposable en droit interne depuis le 1er avril 2012, dispose, en son article 28, que : « Les Parties à la présente Convention veillent à ce que les questions fondamentales posées par les développements de la biologie et de la médecine fassent l'objet d'un débat public approprié à la lumière, en particulier, des implications médicales, sociales, économiques, éthiques et juridiques pertinentes, et que leurs possibles applications fassent l'objet de consultations appropriées. »

Par ailleurs, la Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l'homme de l’UNESCO du 19 octobre 2005 met l’accent sur l’importance du débat public en matière de prise de décisions et de traitement des questions de bioéthique, en prévoyant : « 2. Un dialogue devrait être engagé de manière régulière entre les personnes et les professionnels concernés ainsi que la société dans son ensemble. /3. Des possibilités de débat public pluraliste et éclairé, permettant l’expression de toutes les opinions pertinentes, devraient être favorisées » (article 18).

Elle prône également la mise en place de « comités d’éthique indépendants, pluridisciplinaires et pluralistes (…) pour: (c) évaluer les progrès scientifiques et technologiques, formuler des recommandations et contribuer à l’élaboration de principes directeurs sur les questions relevant de la présente Déclaration ;/(d) favoriser le débat, l’éducation ainsi que la sensibilisation et la mobilisation du public en matière de bioéthique. » (article 19).

Enfin, elle appelle les Etats à « s’efforcer de favoriser l’éducation et la formation en matière de bioéthique à tous les niveaux, et d’encourager les programmes d’information et de diffusion des connaissances concernant la bioéthique » (article 23).

1.3. Éléments de droit comparé

De nombreux pays européens se sont dotés d’une instance consultative nationale dédiée aux questions de bioéthique, à l’instar du Comité consultatif national d’éthique en France.

1.3.1 Belgique[1070]

Le Comité consultatif de Bioéthique de Belgique a été créé par un accord de coopération en 1993. Il s’agit de l’instance consultative officielle belge, qui est indépendante. Ce comité a pour mission de rendre des avis sur les problèmes soulevés par la recherche et ses applications dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé et d’informer le public et les Autorités sur ces problèmes. A cette fin, il doit organiser une conférence biannuelle destinée au grand public au cours de laquelle les questions importantes qui s’y rapportent sont abordées publiquement. Dans le cadre de sa mission d’information, le Comité tient la presse informée de ses avis, publie des ouvrages, élabore des fiches pédagogiques et tient à jour son site internet.

Le mandat des membres du comité est de 4 ans, renouvelable. Celui du président est d’un an.

1.3.2 Suisse[1071]

La Commission nationale d'éthique dans le domaine de la médecine humaine a été créé par ordonnance en 2000. Il s’agit d’un comité d’experts indépendants qui a pour mission d'informer sur l'état de la recherche médicale, d'évaluer les retombées sociales et les enjeux éthiques des biotechnologies dans la médecine humaine tout en menant une réflexion éthique globale.

La commission doit en particulier informer le public et encourager le dialogue public sur des questions éthiques ; élaborer des recommandations en matière de pratique médicale ; signaler les lacunes et les problèmes d’exécution des législations ; conseiller, à leur demande, le Parlement, le Conseil fédéral et les cantons et élaborer, à la demande du Conseil fédéral, des expertises sur des questions particulières. Enfin, elle peut procéder à des manifestations et à des auditions publiques.

Le Conseil fédéral nomme le président et les autres membres de la commission pour une durée de quatre ans, renouvelable trois fois.

1.3.3 Luxembourg[1072]

La Commission Consultative Nationale d'Ethique pour les sciences de la Vie et de la Santé a été créée en 1988. Sa mission consiste à étudier, soit de sa propre initiative, soit à la demande du Gouvernement, les aspects éthiques des problèmes soulevés dans le domaine des sciences de la vie et de la santé et les solutions et moyens à mettre en œuvre. Elle doit respecter plusieurs exigences : la pluridisciplinarité systématique des recherches et débats, le débat pluraliste, le consensualisme des avis et le débat régulier avec la société civile et les instances politiques. La Commission doit informer le public sur la nature et l'objet des problèmes bioéthiques et entrer en discussion avec la société civile. A cette fin, elle publie régulièrement ses avis et organise une journée nationale d’éthique annuelle pour susciter, alimenter et animer un débat public consacré aux problèmes de bioéthique.

Ses membres sont nommés pour des mandats de cinq ans renouvelables une fois.

1.3.4 Allemagne[1073]

Le Comité Allemand d’Ethique est indépendant et a été créé en 2007. Il traite des questions relatives à l’éthique, à la société, aux sciences, à la médecine et au droit, et les conséquences de la recherche et du développement pour les individus et la société, en particulier dans le domaine des sciences de la vie et de leur application à l’homme.

Il doit informer le public et encourager le débat dans la société avec les différents groupes sociaux, en organisant des événements publics, tels que les soirées « Forum de Bioéthique » et sa journée annuelle, des auditions et des réunions publiques.

Il prépare des opinions et recommandations pour les actions politiques et législatives et coopère avec les comités d’éthique des autres pays et les organisations internationales.

Les membres du Comité sont nommés pour quatre ans, renouvelable une fois. Le président est élu pour quatre ans, renouvelable une fois.

1.3.5 Royaume Uni[1074]

Pour pallier l’absence d’instance nationale responsable de l’évaluation des enjeux éthiques des développements de la biomédecine et des biotechnologies, le Comité Nuffield de Bioéthique, organisme caritatif indépendant, a été créé en 1991.

Il identifie et définit les questions éthiques soulevées par les récentes avancées dans la recherche biomédicale, pour répondre aux préoccupations publiques. Il doit promouvoir la compréhension et le débat public sur ces questions.

Le Comité choisit les sujets sur lesquels il souhaite rapporter ; il peut établir un groupe de travail dédié et une consultation publique est organisée pour obtenir les avis d’une grande variété de personnes pour alimenter le rapport.

Le président est nommé pour cinq ans. Les autres membres sont nommés pour trois ans, renouvelable une fois.

1.3.6 Espagne[1075]

Le Comité de Bioéthique d’Espagne a été créé en 2007. Il s’agit d’une instance consultative collégiale et indépendante, dédiée aux enjeux sociaux et éthiques de la biomédecine et des sciences de la vie. Sa mission, en collaboration avec les autres comités étatiques ou locaux ayant des fonctions dans ce domaine, est de produire des rapports et recommandations pour les autorités publiques ou de son propre chef, d’établir les principes généraux pour la production de codes de bonnes pratiques dans la recherche scientifique et de représenter l’Espagne dans les réunions et organismes internationaux de bioéthique.

Ses membres ont un mandat de quatre ans renouvelable une fois. Le renouvellement des membres se fait par moitié tous les deux ans. Le mandat du président est de deux ans, renouvelable une fois.

2. Nécessité de légiférer et objectifs poursuivis

2.1. Nécessité de légiférer

Sur le périmètre du conseil consultatif national d’éthique

Si les questions posées par les progrès de la connaissance dans les domaines traditionnels de la bioéthique (procréation, génétique, diagnostics pré-implantatoires etc.) demeurent au cœur de la réflexion du comité consultatif national d’éthique, celui-ci a élargi sa réflexion à d’autres thèmes tels que la fin de vie, l’impact sur la santé du numérique ou de l’environnement. C’est également le cas des espaces de réflexion éthique régionaux qui ont d’ores et déjà investi ces champs.

Dans son avis n° 105 du 9 octobre 2008[1076], le comité consultatif national d’éthique, relevant les questions posées par les découvertes des neurosciences ou par les nanotechnologies, s’interrogeait déjà sur cette question du périmètre des lois de bioéthique, appelant à concevoir une réflexion éthique « sur la vie en général – et non uniquement sur la vie humaine en particulier – comme un ensemble où les différentes espèces vivantes interagissent les unes avec les autres et sur leur environnement, pour le respect de la biodiversité, socle de la conservation harmonieuse du vivant ».

Dans son avis n° 129 du 25 septembre 2018[1077], le comité a préconisé une meilleure prise en compte dans les réflexions interdisciplinaires des questions relevant du champ « santé et environnement ». Par ailleurs, il s’est emparé de la question de l’intelligence artificielle et du numérique par la mise en place d’un groupe de travail « flash », et souligne la nécessité de conduire une réflexion éthique sur les enjeux éthiques issus des usages et innovations du numérique, au-delà du champ santé. Il propose d’apporter sa contribution à la préfiguration d’un « CCNE[1078]-numérique », « tout en traitant en son sein et en partenariat avec les instances spécifiques déjà existantes (par exemple, le CERNA[1079]), les questions autour du numérique en santé. ».

Le rapport de la mission d’information parlementaire, déposé le 15 janvier 2019, recommande également d’« élargir le champ de la loi relative à la bioéthique aux nouveaux domaines qui la concernent, comme l’intelligence artificielle, le numérique en santé, l’environnement et, plus largement, les questions de société. »[1080]

En conséquence, il apparaît aujourd’hui nécessaire d’élargir le périmètre du comité consultatif national d’éthique « aux conséquences sur la santé des progrès de la connaissance dans tout autre domaine »[1081].

Afin de pouvoir adapter plus facilement les travaux du comité à ce périmètre élargi, la mesure prévoit de renvoyer à un décret le soin de fixer, d’une part, la liste des ministres qui proposent les quinze personnalités qualifiées choisies en raison de leur compétence et de leur intérêt pour les problèmes d’éthique et, d’autre part, la liste des organismes qui proposent les quinze personnalités appartenant au secteur de la recherche et de la santé. Ces listes seront établies de façon à couvrir les domaines de compétence du comité, mentionnés à l’article L. 1412-1 du code de la santé publique.

Sur l’animation du débat public par le comité consultatif national d’éthique

Le débat public est au cœur des préoccupations en bioéthique. « (…) Si on demande aux citoyens de s’exprimer sur la possibilité ou non, de transgresser certains principes, c’est une exigence éthique que d’éclairer leur choix, notamment par une haute qualité de l’information. Aujourd’hui encore, dans l’esprit de beaucoup, la science semble imposer son rythme propre à la réflexion éthique (…). Or les questions auxquelles doit répondre la loi de bioéthique ne trouveront pas la solution en se basant sur les seuls éléments de connaissances scientifiques. »[1082].

Le processus de débat public passe notamment aujourd’hui par la réunion ponctuelle d’états généraux. Or, ceux-ci ne sont pleinement adaptés aux réformes partielles et ne sont pas suffisant pour permettre l’appropriation des sujets par les citoyens. La compréhension par les citoyens des enjeux soulevés par les avancées scientifiques dans le domaine des sciences de la vie et de la santé, et leur participation à la réflexion éthique, nécessite un débat public en continu et sur tout le territoire.

De plus, les derniers états généraux ont montré la nécessité d’examiner et d’apporter les solutions appropriées aux questions éthiques qui se posent entre deux révisions d’ensemble, sans renoncer à prévoir une périodicité pour ces dernières. L’enjeu est donc de mieux articuler récurrence des révisions globales des lois de bioéthique et intercurrence, chacun des deux dispositifs devant associer la société dans son ensemble.

2.2. Objectifs poursuivis

La présente mesure aura pour objet de conforter la tenue d’un débat démocratique pérenne portant sur les questionnements éthiques résultant des progrès scientifiques et technologiques, en prenant en compte leur rapidité et leur transdisciplinarité, et d’encourager la participation du public à ce débat, en renforçant l’information et la formation des citoyens.

Elle visera également à permettre au comité consultatif national d’éthique de se prononcer sur de nouveaux enjeux, ayant des répercussions sur la santé, mais se trouvant en dehors de son périmètre actuel.

3. Options possibles et dispositif retenu

La présente mesure élargit le périmètre du comité consultatif national d'éthique afin qu’il puisse se saisir de questions transdisciplinaires de santé publique, qui impliquent de s’ouvrir à d’autres domaines que ceux de la biologie, de la médecine et de la santé.

Afin que la composition du comité puisse couvrir ce périmètre élargi, il est prévu de renvoyer au décret, d’une part, la liste des ministres qui proposent les quinze personnalités qualifiées choisies en raison de leur compétence et de leur intérêt pour les problèmes d’éthique et, d’autre part, la liste des organismes qui proposent quinze personnalités appartenant au secteur de la recherche et de la santé, ces listes étant définies de façon à couvrir les domaines de compétence du comité.

Cet ajustement de la composition du comité préserve la pluralité des courants philosophiques et spirituels et le respect de la parité femmes-hommes. Par ailleurs, le renouvellement par moitié des membres du comité est inscrit au niveau législatif[1083], afin de préserver la continuité de ses travaux, qui nécessitent la présence d’une mémoire et d’une culture.

La mesure prévoit également de sous-tendre la révision régulière des lois de bioéthique par un débat public « en continu », organisé par le comité consultatif national d’éthique, en lien avec les espaces de réflexion éthique régionaux.

Enfin, le mandat du président du comité et celui des autres membres sont alignés sur une même durée de trois ans renouvelable une fois. Jusqu’alors, le mandat des membres était de quatre ans renouvelables une fois et celui du président était de deux ans, sans limite de renouvellement.

4. Analyse des impacts des dispositions envisagées

4.1. Impacts juridiques

La mesure aura pour objet de modifier la rédaction des articles L. 1412-1, L. 1412-1-1, L. 1412-2 et L. 1412-5 du code de la santé publique.

4.2. Impacts économiques et financiers

La mise en œuvre du débat public en continu sera prise en charge par le comité consultatif national d’éthique et les espaces de réflexion éthique régionaux, ces derniers étant financés par une mission d’intérêt général attribuée aux centres hospitaliers universitaires qui les abritent.

5. Consultations et modalités d’application

5.1. Consultations

Cette mesure, qui a été construite à partir des avis rendus par le Conseil d’Etat, le comité consultatif national d’éthique et la mission d’information parlementaire, n’appelle aucune consultation obligatoire.

Le comité consultatif national d’éthique a été consulté et a rendu son avis le 28 juin 2019.

5.2. Modalités d’application

5.2.1. Application dans le temps

L’entrée en vigueur des dispositions du présent article a lieu au lendemain de la publication de la loi, sauf s’agissant de celles modifiant l’article L. 1412-2 du code de la santé publique, relatives à la composition du comité et à la durée du mandat, qui entreront en vigueur le 26 décembre 2021.

Des dispositions transitoires sont prévues pour permettre aux membres du comité nommés en remplacement de ceux dont le mandat expire après la publication de la présente loi, d’être renommés, à compter du 26 décembre 2021, pour un premier mandat dans le nouveau comité, sans que leur précédent mandat ne soit comptabilisé.

5.2.2. Application dans l’espace

Le présent article du projet de loi s’appliquera en France métropolitaine et dans les collectivités d’outre-mer régies par l’article 73 de la Constitution, ainsi qu’à Saint Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon.

5.2.3. Textes d’application

Deux décrets simples seront pris pour l’application l’article L. 1412-2 modifié du code de la santé publique : un décret fixant la liste des ministres proposant les quinze personnalités qualifiées choisies en raison de leur compétence et de leur intérêt pour les problèmes d’éthique, et un décret fixant la liste des organismes proposant les quinze personnalités appartenant au secteur de la santé et de la recherche.

Par ailleurs, un décret en Conseil d’Etat est prévu en application de l’article L. 1412-5 du code de la santé publique, afin de préciser les conditions de désignation des membres, notamment les modalités de respect des règles de parité et de renouvellement par moitié de l’instance.

Article 30 Simplification des missions de

l’Agence de la biomédecine

1. État des lieux

L’Agence de la biomédecine est un établissement public administratif créé par la loi de bioéthique du 6 août 2004.

L’Agence compte 244,5 ETP et dispose d’un budget de 69 M€.

Depuis sa création, l’Agence joue un rôle de premier plan dans quatre domaines : le prélèvement et la greffe d’organes et de tissus, le prélèvement et la greffe de cellules souches hématopoïétiques, l’assistance médicale à la procréation, l’embryologie et la génétique humaines. Sa conception est originale : rassembler dans un même établissement des compétences scientifiques, statistiques et pratiques de haut niveau, et porter un regard sur les questions éthiques. L’Agence est en outre l’opérateur principal de l’attribution des greffons et de plusieurs autres maillons de la chaine de la transplantation.

Le législateur a notamment confié à l’Agence le soin d’évaluer les activités liées aux nanobiotechnologies, de mettre à disposition du public des informations sur les tests génétiques en accès libres et d’informer en permanence le Parlement et le Gouvernement sur le développement des neurosciences.

Or, l’Agence ne dispose d’aucune compétence dans ces trois champs, qui demeurent très périphériques à son cœur de missions.

2. Nécessité de légiférer ET objectifs poursuivis

L’Agence de la biomédecine n’est pas en mesure de s’entourer des compétences ou de l’expertise en biotechnologie ou en nanobiotechnologie, qui n’est pas en lien ni direct ni évident avec ses champs de compétence.

Certes, l’Agence traite des perspectives en matière d’organes artificiels dans son rapport au Parlement et au Gouvernement sur le développement des connaissances et des techniques, mais il s’agit d’une partie très spécifique du très vaste domaine des nanobiotechnologies.

Les neurosciences n’ayant aucun lien avec le prélèvement et la greffe, la procréation, l’embryologie et la génétique humaines, l’Agence n’est pas en mesure de se doter de l’expertise nécessaire pour assurer efficacement cette mission. Depuis 2011, la contribution de l’Agence n’a pu aller au-delà de la production de trois rapports : Imagerie cérébrale : information du patient (2013) ; Etat des connaissances sur le développement des traitements pharmacologiques de l’autisme (2014) ; Les interfaces cerveau – machine dans la correction du handicap (2015).

Enfin, l’élaboration d’un référentiel des examens génétiques vendus sur Internet s’avère très complexe à mettre en œuvre et contraindrait l’agence à se doter de compétences qui ne relèvent pas de son cœur de métier. Par ailleurs, élaborer un tel référentiel revient à légitimer ces tests en accès libre alors qu’il est interdit de solliciter l'examen de ses caractéristiques génétiques ou de celles d'un tiers en dehors des conditions prévues par la loi[1084].

La présente mesure conduira à modifier la rédaction de l’article L. 1418-1 du code de la santé publique pour supprimer ces missions.

3. Consultation

L’Agence de la biomédecine a été consultée. L’avis a été rendu le 26 juin 2019.

Article 30 Simplification des instances de

l’Agence de la biomédecine

1. État des lieux

L’Agence de la biomédecine est administrée par un conseil d’administration dont la composition est définie par les articles L. 1418-3 et R. 1418-6 du code la santé publique.

L’Agence est en outre assistée par un conseil d’orientation dont la composition est définie par les articles L. 1418-4 et R. 1418-19 du code la santé publique.