Etude d'impact sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019

L’article 15 de la LFSS pour 2018 prévoit qu’un rapport d'évaluation, transmis au Parlement, est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation qui est actuellement prévue au 30 juin 2019. Il est proposé de ne pas modifier la date de réalisation de ce rapport.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 17 - Modulation des sanctions

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

• Modulation de l’annulation des réductions et exonérations :

Dans sa rédaction initiale issue de la loi du 19 décembre 2005 de financement de la Sécurité sociale pour 2006, l’annulation était plafonnée à un montant fixé par décret. L’article D. 133-3 du CSS fixait ce montant à 45 000 €. Ce plafonnement a été supprimé par la LFSS du 21 décembre 2011 (article 126), afin que « la sanction soit vraiment dissuasive ».

Le cadre législatif en vigueur conditionne le bénéfice de toute mesure de réduction ou d’exonération, totale ou partielle, de cotisations ou contributions de sécurité sociale, à l’absence de travail dissimulé. A défaut, l’organisme de recouvrement procède à l’annulation desdites réductions ou exonérations dont a bénéficié l’employeur ou le travailleur indépendant poursuivi pendant les 5 années précédentes. L’article L. 133-4-2 du code de la sécurité sociale (CSS) prévoit uniquement une proratisation du montant de l’annulation circonscrite au cas où les rémunérations dissimulées au cours d’un mois sont inférieures à la rémunération mensuelle minimale. L'annulation est alors réduite en appliquant aux réductions ou exonérations de cotisations ou contributions pratiquées un coefficient égal au rapport entre les rémunérations dues ou versées en contrepartie du travail dissimulé et la rémunération mensuelle minimale. Ce dispositif impose, notamment dans les hypothèses de fixation forfaitaire du redressement pour travail dissimulé en l’absence d’éléments de rémunération de référence, la mensualisation d’un calcul opéré sur une période annuelle. En dehors de ce cas, l’annulation opérée en application de l’article L. 133-4-2 du CSS porte sur la totalité des réductions et exonérations de cotisations et contributions sociales dont a bénéficié l’employeur.

Ainsi, dès lors que les rémunérations dissimulées au cours du mois sont égales ou supérieures à la valeur du SMIC, l’article L. 133-4-2 du CSS prévoit une annulation totale des exonérations pratiquées par l’employeur ou le travailleur indépendant, quelle que soit la gravité de l’infraction ou la situation de la personne contrôlée. Ceci est logique en cas de dissimulation globale d’activité, surtout lorsqu’elle est d’ampleur, mais pas en cas de dissimulation partielle d’activité (non déclaration de quelques heures supplémentaires par exemple).

Ces dispositions peuvent conduire, dans certaines situations où est constatée une infraction de travail dissimulé, à la reprise de montants considérables (voir exemples ci-dessous) et, dans certains cas limités, à opérer une régularisation sans commune mesure avec la gravité de l’infraction de l’employeur. Cette solution traduit une disproportion manifeste avec la gravité de l’infraction ou son montant, et conduit en outre, in fine, à obérer les possibilités de recouvrement des montants redressés par les organismes. La mesure proposée instaure une modulation du montant de l’annulation en fonction de la situation de l’employeur et de la gravité de l’infraction commise.

Il peut en aller ainsi dans des situations de dissimulation non pas totale mais limitée d’activité salariée, notamment dans des cas de minoration d’heures supplémentaires, qui peuvent représenter des volumes limités au regard du volume d’activité déclaré par l’employeur. Elles peuvent concerner un petit nombre d’heures, de salariés ou un seul établissement mais conduire à des annulations portant sur l’ensemble des salariés, tous établissements de l’employeur confondus, même si cette dernière a plusieurs centaines d’établissements ou plusieurs milliers de salariés. Dans de telles situations, et s’il n’est pas contesté le caractère intentionnel et la qualification de travail dissimulé de l’infraction, les montants repris au titre de l’annulation des exonérations peuvent se révéler totalement disproportionnés.

La mesure proposée en matière de travail dissimulé vise ainsi à instaurer une possibilité de modulation du montant de l’annulation en fonction de la situation de l’employeur et de la gravité de l’infraction commise sur ce motif.

Cette proposition s’inscrit, dans un registre certes distinct puisque reposant sur des situations qui relèvent de la qualification de travail dissimulé, dans la poursuite de la logique établie par le législateur dans la loi de financement pour 2016 au titre de la protection sociale complémentaire et de la négociation annuelle obligatoire. En effet, dans le premier cas, lorsque le manquement ne révèle pas de situation de méconnaissance d’une particulière gravité, un calcul plus favorable est appliqué, et dans le second cas, le montant de la pénalité est désormais fixé par la DIRECCTE et emporte une possibilité de modulation dans l’annulation du bénéfice des allègements généraux.

• Réduction des majorations de redressement en cas de paiement immédiat des sommes dues suite à contrôle de travail dissimulé :

La lutte contre le travail dissimulé a pour finalité de :

- sécuriser le financement du système de la protection sociale ;

- préserver les droits des salariés ;

- lutter contre la concurrence déloyale.

L’article L. 243-7-7 du CSS, introduit par la LFSS pour 2013, prévoit que le montant du redressement des cotisations et contributions sociales, mis en recouvrement à l'issue d'un contrôle ou dans le cadre d'un redressement opéré en application de l’article L. 243-7-5 du Code précité (exploitation d’un procès-verbal rédigé par un partenaire habilité à lutter contre le travail illégal), est majoré de 25 % en cas de constat de travail dissimulé établi par procès-verbal adressé au procureur de la République.

L’article 91 de la LFSS pour 2015 a complété ce dispositif en prévoyant les aggravantes énumérées à l’article L. 8224-2 du code du travail. Ainsi, la majoration de redressement de 25%, prévue à l’article L. 243-7-7 du CSS, est portée à 40% si l’infraction de travail dissimulé est commise :

- avec emploi dissimulé d’un mineur soumis à l'obligation scolaire ;

- avec emploi dissimulé de plusieurs personnes ;

- avec emploi dissimulé d’une personne dont la vulnérabilité ou l’état de dépendance sont apparents ou connus de l’auteur ;

- ou pour des faits commis en bande organisée.

Avec 541 M€ de redressements opérés au titre de la lutte contre le travail dissimulé en 2017 (soit une progression de 70% par rapport à 2014) et 1,9 Md€ en cumulé sur la période 2014-2017, la branche recouvrement enregistre des résultats financiers en forte hausse par rapport aux 4 années précédentes.

Des marges de progression majeures existent néanmoins en ce qui concerne l’efficacité du recouvrement des cotisations et contributions sociales éludées. Le taux de recouvrement des créances liées aux contrôles de la lutte contre le travail dissimulé (sur des rapports déposés en 2014) était ainsi de 10,7 % au 31 décembre 2016, pour le régime général. De nombreuses difficultés inhérentes à la population visée en matière de travail dissimulé viennent en effet obérer le recouvrement des créances.

Plusieurs raisons peuvent être avancées pour expliquer en partie ce résultat (activités éphémères, sociétés à durée limitée, radiées ou disparues après le contrôle ; situations de travail dissimulé adossées à des mécanismes de fraude transnationale, structures disposant d’une trésorerie insuffisante pour régler les sommes dues, ouverture d’une procédure collective à l’encontre de la société, suite à son dépôt de bilan au regard notamment des montants exigés ousuite à son assignation par l’organisme devant le tribunal de commerce, pour faire constater l’état de cessation des paiements, organisation par les contrôlés de leur insolvabilité des sociétés, afin d’échapper aux procédures de recouvrement des organismes).

De manière générale, la population ciblée par les contrôles de lutte contre le travail dissimulé est par nature peu encline à se soumettre aux obligations sociales, ce qui a nécessité de doter la branche d’outils réglementaires nouveaux, comme la possibilité de saisie conservatoire sans validation préalable du juge de l’exécution instaurée par la LFSS 2017. La présente mesure vise donc à proposer un levier supplémentaire destiné à modifier le comportement des cotisants et à améliorer le recouvrement des créances suite à contrôle de lutte contre le travail dissimulé.

Par ailleurs, elle vise à mieux adapter le cadre applicable en différenciant les pénalités encourues pour les fraudeurs récidivistes gérants de sociétés faisant l’objet d’une nouvelle verbalisation pour travail dissimulé et ceux ayant commis une première infraction et soucieux de solder leurs créances vis-à-vis de l’Urssaf.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

• Proportionner l’annulation des réductions et exonérations à la gravité des faits :

Il est proposé de moduler le montant de la sanction financière prononcée à l’encontre de l’employeur, proportionnellement à la gravité du manquement. A titre d’exemple, en cas de minoration d’heures déclarées, le montant des réductions et exonérations de cotisations et contributions sociales annulées n’est pas corrélé avec le montant du redressement opéré. Cela peut ainsi conduire à remettre en question, la pérennité de l’employeur concernée et mettre en péril le recouvrement des sommes redressées. De même, dans un contexte d’imbrication croissant entre les statuts de travailleur indépendant et de salarié, la sanction mérite également d’être modulée en cas de requalification d’une prestation de services en contrat de travail, dès lors qu’il ne s’agit pas d’une pratique généralisée du donneur d’ordre cherchant à contourner les obligations de l’employeur. Les assurés sociaux connaissent ainsi au cours de leur parcours professionnel des périodes d’affiliation alternées, voire imbriquées, entre régime général et régime social des indépendants. Chaque année, environ 400 000 nouveaux travailleurs indépendants sont affiliés au RSI dont 80% viennent du régime général. Et chaque année, environ 400 000 travailleurs indépendants sont radiés et retournent au régime général. La disparition du RSI au profit d’un recouvrement des cotisations par les URSSAF légitime une approche cohérente du paiement des cotisations :même en cas de requalification, dans le cas où le prestataire est régulièrement affilié et paye, au titre de son activité non salariée, ses cotisations, la modulation des sanctions mérite d’être appliquée à la personne contrôlée puisque l’évitement des cotisations n’est pas l’effet recherché par le donneur d’ordre et son prestataire..

L’objectif de l’évolution proposée consiste à offrir une réponse graduée, demeurant dissuasive mais proportionnée, dans ce type de cas de dissimulation partielle d’activité salariée.

Cette modulation s’appliquerait à une situation bien délimitée de travail dissimulé, une partie importantes des situations d’infraction en demeurant exclue, notamment pour les cas où la majoration de redressement de 40% est appliquée (article L. 243-7-7 du CSS) ainsi que dans les situations mentionnées à article L. 8224-2 du code du travail (dispositif en bande organisée, faits à l’égard d’une personne dont la vulnérabilité ou l’état de dépendance sont apparents ou connus de l’auteur, recours à des mineurs).

L’annulation serait réduite, et calculée en fonction du rapport entre le double du montant des rémunérations éludées objet du redressement et le montant total des rémunérations versées à l’ensemble du personnel sur la période faisant l’objet du redressement et qui ont été soumises à cotisations et contributions sociales. En cas de récidive, cette modulation ne serait pas applicable.

La dissimulation limitée d’assiette ou d’activités serait caractérisée dès lors que l’employeur aurait omis/omettrait de déclarer une partie des salaires (non déclaration d’heures supplémentaires, paiement d’une partie des salaires en espèces) ou par la non déclaration d’une partie des salariés. L’application de cette modulation ne remettrait pas en cause le caractère dissuasif et l’application de sanctions prenant en compte la gravité de cette infraction, avec l’application de la majoration de 25 % ou 40% et la transmission au juge du procès-verbal de travail dissimulé, susceptible de donner lieu à des suites judiciaires. Elle permettrait, par son caractère plus adapté à l’ampleur de la fraude et à la situation de l’employeur, de maximiser, sur de tels dossiers, les possibilités de recouvrement effectif des montants redressés.

Un décret en conseil d’Etat déterminera les conditions dans lesquelles la dissimulation d’activité pourra être considérée comme étant limitée. Il définira et fixera également le seuil maximum en deça duquel il peut être considéré que le volume de l’activité dissimulée est limitée, la loi prévoyant que ce seuil ne peut être inférieur à10% de l’activité. Il appartiendra à ce décret de définit l’appréciation de l’activité, en heures de travail, masse salariale, ou nombre de salariés.

A titre d’exemple, sous l’égide de la légisation actuelle, un employeur qui verse 400 000 € de rémunérations à ses 20 salariés lorsqu ‘elle est convaincue, sur un exercice comptable, d’avoir omis de soumettre à cotisations 2 heures par mois effectuées par ses salariés et de leur avoir versé à ce titre 5 500 € se voit notifier un redressement de 1 540 € et des majorations pour travail dissimulé de 400 € mais doit aussi rembourser 25 675 € d’exonérations de cotisations pour la seule année en cours.

Du fait des modifications proposées, le même employeur supportera un redressement de 1 540 €, des majorations pour travail dissimulé de 400 € et une annulation partielle des exonérations de 700 € (soit 35% des sommes rattachables au travail dissimulé en lui-même).

De même si la structure emploie 600 salariés pour une rémunération de 15,1 M€ et bénéficie d’une réduction de cotisations d’un montant de 1,02 M€, dans le même cas de figure d’un versement de 5 500 € au titre d’heures non déclarées, l’entreprise se voit notifier un redressement de 1 430 €, des majorations pour travail dissimulé de 360 € et les 1,02 M€ d’exonérations sont supprimées, soit 700 fois plus que les deux premiers montants.

Avec les dispositions présentées l’employeur se voit notifier un redressement de : 1 430 €, des majorations pour travail dissimulé de 360 € mais la remise en cause ne sera que de 670 €.

• Rendre plus incitatives les majorations applicables en cas de constat de travail dissimulé :

Par ailleurs, afin de renfocer le recouvrement des montants notifiés dans le cadre de la lutte contre la fraude, le second volet de la mesure proposée a pour objectif d’inciter la personne contrôlée dans le cadre de la lutte contre le travail dissimulé à s’acquitter volontairement du montant du redressement. En contrepartie, elle pourra bénéficier, sous conditions, d’une réduction de la majoration de redressement prononcée . Cette proposition est complémentaire au décret du 9 mars 2018 qui introduit la modulation à la baisse des intérêts de retard dus par les cotisants (de 0,2 à 0,1%) lorsqu’ils s’acquittent sans délai des montants redressés.

C’est la raison pour laquelle il est proposé de moduler le niveau et le montant des sanctions financières. Il s’agit d’inciter la personne contrôlée au paiement du montant du redressement notifié en contrepartie d’une remise partielle de la majoration de redressement prononcée (de 15 ou 30 % au lieu de 25 ou 40 % des sommes éludées suivant la gravité). Cette mesure vise à faciliter le recouvrement des redressements et majorations en cas de LCTI.

Pour bénéficier de la réduction de la majoration prononcée, le cotisant devra payer les montants dus ou présenter un plan d’échelonnement de paiement accepté par l’organisme.

En parallèle des propositions de modulation des sanctions financières, un fraudeur récidiviste se verrait appliquer une majoration portant la sanction à 45 et 60% des sommes éludées au lieu de 25 ou 40%.

Une incitation à acquitter rapidement le montant du redressement lors du constat de l’infraction de travail dissimulé serait créée

Afin d’inciter ces personnes contrôlées à payer les redressements consécutifs au constat de l’infraction de travail dissimulé (par dissimulation d’activité et/ou d’emploi salarié), il est proposé de permettre au fraudeur de bénéficier d’une réduction des majorations applicables si et seulement si :

- il n’a pas été sanctionné précédemment pour le même type de faits ;

- il s’est acquitté du paiement spontané de la dette en principal ou il a présenté un plan d’apurement de la dette approuvé par le directeur de l’organisme chargé du recouvrement des cotisations.

Cette possibilité sera portée à la connaissance du cotisant sur la lettre d’observations. L’organisme de recouvrement appliquera automatiquement la réduction de majoration si le cotisant satisfait les conditions législatives pour bénéficier de la mesure.

A réception du paiement intégral de la dette principale, l’organisme réduira de 10 points le montant des majorations de redressement initiales par décision du directeur ou de son délégataire. Les taux applicables seront de :

- 15 % lorsque le redressement a été majoré de 25% initialement ;

- 30 % lorsque le redressement a été majoré de 40% initialement.

En outre, la mesure ne pourra être mise en œuvre que si :

- le compte de la personne contrôlée au sein de l’organisme est à jour : absence de taxation d’office, absence d’autre dette ne faisant pas l’objet d’un plan ou accord de règlement sur le compte (y compris pendant la durée de l’échéancier accordé) dont notamment des parts salariales, sauf à ce que ces périodes fassent l’objet de recours devant les juridictions ;

- le dirigeant de la société ou le travailleur indépendant n’ont pas fait l’objet d’une mesure (définitive) d’interdiction d’exercer ou de gérer.

Ce paiement spontané ou ce délai accordé ne vaut pas reconnaissance de la dette. En conséquence, la personne contrôlée pourra bien entendu contester le redressement devant les juridictions.

Le non-respect du plan remettra en cause cette réduction partielle.

Les pénalités et majorations de retard, ainsi que toute autre sanction pécuniaire, non rémissibles, sont recouvrées par les organismes en charge du recouvrement des cotisations ou contributions de sécurité sociale, selon les règles, garanties et sanctions applicables au recouvrement de ces cotisations ou contributions.

En contrepartie, renforcer les majorations en cas de réitération d’une infraction de travail dissimulé

Il est proposé d’introduire des majorations en cas de réitération d’une infraction de travail dissimulé, laquelle est définit par la mesure proposée comme une nouvelle constatation pour travail dissimulé dans les 5 ans à compter de la notification d’une première constatation pour travail dissimulé auprès de la même personne morale ou physique . La qualification de cette situation relève de la compétence de l’inspecteur du recouvrement et l’application de la sanction majorée sera notifiée dans le cadre de la procédure de contrôle.

Ainsi, la majoration sera portée à :

- 45 % lorsque la majoration de redressement prononcée lors de la constatation de la 1ère infraction était de 25 % ;

- 60 % lorsque la majoration de redressement prononcée lors de la constatation de la 1ère infraction était de 40 %.

Il y aura réitération si, dans les 5 ans à compter de la notification de la 1ère constatation pour travail dissimulé, une nouvelle constatation pour travail dissimulé a lieu auprès de la même personne physique ou morale.

Il convient d’évoquer les deux situations de réitération éventuelles suivantes :

- la réitération par la personne contrôlée (employeur ou travailleur indépendant) : les deux lettres d’observations (respectivement des 1er et 2e contrôles inopinés) constatant l’existence de travail dissimulé concernent la même entité juridique (peu importe pour le cas d’un employeur si le dirigeant de la société a changé entre temps) ;

- la réitération d’un même dirigeant dans le cadre de la gestion de deux sociétés différentes : les deux lettres d’observations (respectivement des 1er et 2e contrôles inopinés) ayant été notifiées à deux entités juridiques distinctes mais dirigée par la même personne.

La notion de constatation de travail dissimulé auprès de la même personne morale ou physique, mentionnée au III de l’article L. 243-7-7 dans sa version pourra, dans ce cadre, être mobilisée.

L’utilisation des données individuelles de la DSN permettra d’assurer, dans la pluplart des cas, un suivi non seulement de la réitération de la personne morale contrôlée, mais aussi d’un même dirigeant au sein de personnes morales différentes lorsqu’il est rémunéré. Autre proposition : mais aussi d’un même dirigeant rémunéré, simultanément ou successivement, par des personnes morales différentes.

• Harmoniser le périmètre des textes relatifs aux cotisations et contributions entrant dans le champ des allègements généraux et de leur remise en cause en cas de travail dissimulé :

L’article 9 de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a élargi le champ des cotisations et contributions entrant dans le périmètre des exonérations en précisant la liste des cotisations et contributions éligibles au sein de l’article L. 241-13 du CSS. Le périmètre des cotisations et contributions pouvant être remises en cause, tel que défini par l’article L. 133-4-2 du code précité, n’ayant pas été modifié, en cas de constat de travail dissimulé à partir du 1er janvier 2019, les auteurs de l’infraction pourraient continuer à bénéficier des exonérations sur une partie des cotisations et contributions exonérées (CSA, FNAL, assurance chômage et cotisations AGIRC-ARRCO) tout en se voyant notifier une remise en cause des cotisations et contributions de sécurité sociale. Cette distorsion n’a pas de sens dans le cadre de la lutte contre la fraude. Elle obligerait aussi à de complexes calculs d’annulation pour la remise en cause partielle du bénéfice de l’exonération. Il convient donc de prévenir la survenue de cette situation. Par souci de cohérence et d’efficacité en matière de lutte contre la fraude, il est proposé d’étendre la remise en cause des exonérations, dans le cadre de redressements opérés après constat de travail dissimulé, aux cotisations dues hors champ de la Sécurité sociale stricto sensu, dont la contribution solidarité autonomie (CSA), la contribution au fonds national pour l’aide au logement (FNAL), les contributions d’assurance chômage et les cotisations à l’AGIRC-ARRCO. Cette extension serait applicable aux exonérations applicables au titre des périodes d’activité courant à compter du 1er janvier 2019.

b) Autres options possibles

La possibilité de modulation de la sanction aurait pu être déterminée par la fixation d’un seuil maximum en considération du rapport entre le montant des rémunérations éludées et le montant des rémunérations versées à l’ensemble du personnel de l’employeur sur la période concernée qui ont été soumises à cotisations de sécurité sociale. Si le rapport obtenu se révèle inférieur au seuil, la modulation serait alors permise et diminuée de manière égale peu importe le résultat obtenu à 50%.

Par exemple, si le rapport est inférieur ou égal à 0,33, l’annulation serait réduite de moitié.

Si le rapport est supérieur à 0,33, il ne serait procédé à aucune réduction de l’annulation.

Cette proposition si elle facilite l’approche aux organismes de contrôle par l’automaticité qu’elle implique, n’apporte pas une modération suffisante et laisse la notion de disproportion en l’état.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

• Modulation de l’annulation des réductions et exonérations :

La mesure proposée fait évoluer les dispositions de réduction et exonération de cotisations et contributions sociales en modifiant l’article L. 133-4-2 du code de la sécurité sociale concernant l’annulation du bénéfice de ces mesures par l’auteur d’une infraction de travail dissimulée.

Cette mesure relève à ce titre des dispositions du 3° du B du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.

• Réduction des majorations de redressement en cas de LCTI :

Il s’agit de permettre aux organismes de recouvrement de proposer une réduction partielle des sommes chiffrées (ayant la nature de majorations de redressement) dans le cadre du constat d’une infraction de travail dissimulé afin d’améliorer le recouvrement des cotisations et contributions de sécurité sociale permettant de financer le système de protection sociale. Ces dispositions relèvement à ce titre du champ des LFSS en vertu du 3° du B du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet et que d’une manière générale la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

A compléter

b) Abrogation de dispositions obsolètes

A compléter

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

• Sur le volet modulation de l’annulation des réductions et exonérations :

En 2015, 2 315 annulations ont été opérées représentant un montant de 27,8 M€. Il s’agit toutefois des montants notifiés et non des montants recouvrés.

En 2017, les Urssaf ont procédé à l’annulation d’exonérations de cotisations dans 1 900 situations de travail dissimulé pour un montant global de sanction de 27,4 M€.

Cette évolution atteste d’actions de contrôle orientées sur des employeurs et/ou individus connus des fichiers de la branche, en situation d’absence partielle de déclaration de salarié/d’activité et de facto bénéficiant d’allègement de charges sociales.

• Sur le volet incitation au paiement des redressements :

Au terme de l’exercice 2015, les majorations complémentaires de redressement de 25% (au nombre de 3 935) s’élevaient à 71,7 M€. Il est à noter que cette sanction financière était mise en œuvre pour la première année sur l’intégralité de l’exercice civil. Ces sanctions financières totalisaient plus de 16% des montants redressés au titre de la lutte contre le travail dissimulé.

En 2017, ont été comptabilisés au titre des majorations complémentaires de redressement de 25% et 40% (au nombre de 4 184) 116,3 M€. Ces montants conséquents, il convient de le souligner, représentent 19 % des montants de redressements de lutte contre le travail dissimulé globaux.

Il est estimé que la mesure pourrait avoir pour effet d’améliorer le recouvrement des créances LCTI, par rapport à des niveaux actuels d’environ 10 %, et revêtira à ce titre un effet positif pour les finances sociales.

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

L’annulation des mesures de réduction ou exonération de cotisations sociales en cas de constat d’infraction de travail dissimulé est une mesure dissuasive importante pour lutter contre la fraude.

Néanmoins, son application en l’état conduit parfois à remettre en cause la pérennité de l’employeur et à instaurer une disproportion entre ampleur et gravité de l’infraction, et la sanction appliquée. La mesure proposée vise à favoriser la compréhension et l’acception de la sanction, en instaurant une proportionnalité. Elle est donc favorable à l’encaissement des sommes recouvrées (solvabilité du débiteur) et au maintien de l’emploi (cotisations sur rémunérations), participant ainsi au financement de la sécurité sociale.

b) impacts sociaux

L’application effective de la sanction permet de lutter efficacement contre la fraude et le travail dissimulé, empêchant la concurrence déloyale entre les employeurs et le maintien d’emplois pérennes. La rationalisation des sanctions s’inscrit dans la logique de l’adaptation de la sanction au cas sanctionné.

• Impact sur les jeunes

Sans objet

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Sans objet

c) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Sans objet

d) impacts sur l’environnement

Sans objet

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

La limitation du montant de l‘annulation est de droit dès lors que le critère d’éligibilité est réuni. Comme il est d’usage, la personne contrôlée est informée du montant de l’annulation par lettre d’observations et dispose de voies de recours afférentes.

En termes de charge administrative pour l’organisme, cette évolution est neutre, l’information du cotisant s’inscrivant dans les étapes de la procédure de contrôle (lettre d’observations…), seule une proratisation étant à opérer.

Les droits des personnes contrôlées ne seront pas modifiés.

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

La première composante de la mesure (modulation des annulations d’exonérations) n’emporte de conséquence majeure pour les SI. En revanche, les effets de la seconde composante de la mesure (réduction des majorations sous conditions) restent à apprécier, en en tenant compte des différents cas de figure, tant sur les systèmes d’information que sur l’activité de recouvrement.

c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

La modification de l’article L. 133-4-2 du CSS doit s’accompagner d’un décret d’application précisant le mode de calcul du montant de l’annulation : un pourcentage fonction du montant des cotisations éludées. Le décret précisera, par ailleurs, les conditions dans lesquelles la dissimulation peut, être considérée comme partielle pour l’application de la modulation de la sanction prévue par l’article précité.

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

La mesure est applicable aux contrôles et aux redressements pour lesquels un procès-verbal de travail dissimulé a été dressé à compter du 1er janvier 2019. Les mesures permettant une modulation des sanctions sont, quant à elle, non seulement applicables au contrôles en cours mais également à toute annulation de réductions ou d’exonérations de cotisations de sécurité sociale ou de contributions sociales n’ayant pas donné lieu à une décision de justice ayant un caractère définitif.

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

L’information sera mise à disposition sur le site Urssaf.fr

d) Suivi de la mise en œuvre

L’annulation des réductions ou exonération des cotisations et contributions sociales dans le cadre du constat d’une infraction de travail dissimulé est un motif de redressement spécifique, qui permet déjà un suivi national. Les données sont disponibles via le système d’information décisionnel de la branche recouvrement.

Celui-ci permet un suivi mensuel national et par organisme de la mise en œuvre de ce dispositif d’annulation.

En outre, les résultats sont publiés dans le rapport annuel d’activité du contrôle et lutte contre le travail dissimulé de la branche recouvrement et dans les divers bilans annuels des instances publiques (ex : bilan relatif aux sanctions administratives et financières de la DNLF, indicateurs DNLF, etc.).

Les données disponibles mensuellement et annuellement, pour la branche et par organismes de recouvrement sont :

- le nombre de chefs de redressement portant annulations d’exonération de charges sociales ;

- le montant des annulations de réduction de charges sociales.

Le suivi de l’incitation au paiement ainsi que la majoration relevée en cas de récidive, le suivi se fera dans le cadre de la publication des bilans Acoss annuels su le contrôle et la lutte contre la fraude.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 18 - Efficience de la gestion financière des organismes de sécurité sociale

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

a) La montée en compétence de l’ACOSS sur la gestion de trésorerie permet d’accroitre la prise en charge des besoins des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, auparavant exceptionnelle.

Dans le cadre de leur gestion, les régimes obligatoires de base de sécurité sociale peuvent être amenés à avoir un besoin de financement, couvert par un recours à des ressources non permanentes (c’est-à-dire des avances ou emprunts inférieurs à un an). Les régimes qui y sont autorisés sont déterminés annuellement par la LFSS, sous condition de plafond, en application des dispositions organiques[14].

Le recours à ces ressources peut être frictionnel, en raison de décalages calendaires entre la réception des encaissements (cotisations et contributions, recettes affectées, droits indirects) et les décaissements (pour l’essentiel : versements des prestations aux usagers). Il en résulte un besoin de trésorerie qui est constaté de façon instantané : c’est la capacité à assurer quotidiennement la couverture de ses engagements financiers.

La loi prévoit que les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base de sécurité sociale peuvent être couverts par des emprunts bancaires ou, à titre exceptionnel, par des avances de l’ACOSS, toujours dans la limite des plafonds fixés par la LFSS de l’année.

Les programmes d’émissions de titres financiers développés par l’ACOSS sur la dernière décennie ont permis de réduire significativement les charges financières du régime général, et de profiter notamment des taux d’intérêts négatifs auxquels se finance l’ACOSS dans un contexte particulier depuis fin 2015. L’écart observé dès lors entre les taux proposés par les banques afin de financer la trésorerie et les taux de financement de l’ACOSS est considérable (environ 80 points de base en moyenne).

L’expertise acquise par l’ACOSS pour financer le régime général bénéficie depuis à un nombre croissant d’acteurs de la sécurité sociale. Depuis 2015, l’agence centrale gère ainsi la trésorerie des régimes de base de l’ex-RSI, avec l’ouverture d’un compte courant, dit de « suivi financier », qui simplifie et sécurise les flux financiers entre les deux organismes. L’ACOSS a également financé à près de 100 % les besoins de trésorerie des régimes de base gérés par la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) et de la Caisse autonome nationale de la Sécurité sociale dans les mines (CANSSM). Ce service financier leur a permis de ne pas recourir à des emprunts bancaires, aux coûts bien supérieurs.

b) L’extension du périmètre d’intervention de l’ACOSS en tant que recouvreur pour le compte d’organismes tiers oblige à tenir compte des impacts possibles de cette mission sur le champ de la gestion de trésorerie

Les URSSAF recouvrent des cotisations et contributions pour le compte d’organismes tiers, qui ne sont pas considérés comme des organismes de sécurité sociale. Bien souvent, il s’agit de contributions assises sur la masse salariale ou sur les revenus des personnes physiques ou morales assujetties. Ce mouvement découle d’une logique de mutualisation et de renforcement de l’efficience de la gestion des prérogatives de puissance publique qu’il convient de poursuivre.

En 2017, un volume de 45,1 Md€ a ainsi été recouvré au profit de ces organismes, dont près de 35 Md€ pour le compte de l’Unédic (contributions d’assurance chômage et cotisations au régime de garantie des salaires - AGS).

Pour l’essentiel, cette fonction est neutre pour la trésorerie de la sécurité sociale, notamment pour les cotisations d’assurance chômage reversées le jour même de leur encaissement (à J). Toutefois, il est toujours nécessaire de tenir compte de cette mission pour la réalisation des opérations de trésorerie pour la sécurité sociale. En outre, les missions de recouvrement pour le compte de tiers ne peuvent jamais être réalisées de manière totalement neutre en trésorerie, même en cas de reversement à J. Les perspectives d’extension du champ du recouvrement de la branche amènent à considérer que l’offre de services à destination de ces organismes pourrait être améliorée grâce à une solution de couverture des besoins de trésorerie directement liés au transfert de cette activité de recouvrement, sans préjudice de la bonne gestion de la trésorerie du régime général.

c) Il est nécessaire de moderniser la fonction comptable et financière des organismes de sécurité sociale

La qualité et la fiabilité de l’information financière sont des conditions essentielles pour assurer le respect de la trajectoire d’ensemble de redressement des comptes publics - à laquelle la sécurité sociale contribue par le biais de la réduction de son déficit - tout en assurant la qualité de la prise en charge des assurés sociaux. Celle-ci nécessite une attention soutenue dans l’établissement, le suivi et l’analyse de la comptabilité.

Dans ce cadre, les missions exercées par les agents comptables de la sphère sociale se sont élargies ces dernières années. L’agent comptable ne s’occupe plus uniquement des opérations financières et comptables de l’organisme, il exerce désormais souvent des responsabilités en lien avec les études et statistiques, le contrôle de gestion, la lutte contre la fraude, le contrôle interne ou encore le recouvrement amiable et contentieux, autant d’aspects permettant de renforcer la bonne gestion des deniers publics.

Comme ceci a été préconisé dans le rapport établi par un groupe de travail - présidé par le directeur de l’EN3S et composé de 21 membres (agents comptables nationaux et locaux, Cour des comptes, UCANSS, directeurs d’organismes locaux notamment) - chargé de mener une réflexion sur les évolutions de la fonction d’agent comptable, la fonction comptable et financière des organismes de sécurité sociale pourrait, notamment dans son articulation avec celle de l’ordonnateur, être utilement modernisée au bénéfice d’un meilleur pilotage des finances publiques ainsi que des enjeux de sécurisation et de qualité de la gestion des processus permettant d’assurer, là où cela n’est pas déjà le cas, un paiement à bon droit des prestations.

En dépit des évolutions susmentionnées, il apparait que des difficultés de recrutement ont pu être constatées ces dernières années (4,8 candidatures en premier appel pour les postes d’agent comptable étaient dénombrées en moyenne sur les années 2013 à 2015 et près d’un quart des vacances de postes d’agent comptable ont dû faire l’objet d’au moins un deuxième appel entre 2013 et 2015).

Ce constat d’une relative désaffection pour le poste d’agent comptable est à relier à l’image éloignée de la réalité que peuvent avoir de la fonction certains des postulants naturels : fonction essentiellement technique centrée sur la comptabilité et les chiffres, mise à l’écart des enjeux stratégiques des organismes, posture en perpétuelle négociation voire opposition.

Une conception trop étroite de la séparation entre ordonnateur et agent comptable peut conduire les acteurs à se focaliser sur les objectifs propres à leurs fonctions, au détriment d’une vision globale des enjeux prioritaires des organismes de sécurité sociale. La relation partenariale entre ordonnateurs et comptables pourrait évoluer en passant d’une séparation des fonctions à une séparation des tâches dans les processus avec en corollaire une plus grande responsabilisation de l’ensemble des acteurs aux sujets financiers et de maîtrise des risques.

Dans les organismes de sécurité sociale, cette juxtaposition est particulièrement prégnante dans deux domaines.

Le premier concerne l’analyse financière : l’expertise des chiffres est tributaire de la juxtaposition des compétences, réparties entre les départements en charge de la comptabilité qui relève de l’agent comptable et ceux en charge des statistiques et prévisions ainsi que du contrôle budgétaire et du contrôle de gestion, qui relèvent du directeur. Si des interactions existent entre ces services, leur collaboration pourrait largement être améliorée au service d’une meilleure analyse de l’activité traduite dans les comptes.

Le second concerne le contrôle interne, qui demeure, à des degrés variables en fonction des branches, insuffisamment considéré pour ce qu’il peut apporter aux gestionnaires en termes de diagnostic et de levier d’amélioration des procédures et des modes de gestion. Il paraît par conséquent nécessaire de faire émerger une approche globale et compétente du risque, fondée sur une coresponsabilité rénovée, et précisée quant à ses modalités d’exercice, entre ordonnateur et agent comptable de façon à replacer les enjeux de bonne gestion de l’argent public au même niveau que les enjeux de production.

L’importance d’avoir accès aux meilleurs candidats pour remplir les missions exigeantes qui découlent de la fonction, et compte tenu par ailleurs des objectifs ambitieux portés par le volet d’action publique 2022 concernant la modernisation de la gestion comptable et budgétaire, l’intervention du législateur est nécessaire afin de moderniser la fonction comptable et financière des organismes de sécurité sociale.

d) Simplifier l’élargissement du champ du recouvrement par l’ACOSS

La poursuite du mouvement rationalisation du recouvrement est soutenu par différents travaux, notamment le rapport de la Cour des Comptes juillet 2016 « simplifier la collecte des prélèvements versés par les entreprises» et le rapport du HCFiPS de juillet 2017 sur « les relations des entreprises avec les organismes de protection sociale ». Les pouvoirs publics ont identifié ce levier dans le cadre du plan Action publique 2022, la concentration des activités de recouvrement constituant à la fois un moyen de simplification et de modernisation pour les entreprises et un outil au service de l’efficience de gestion.

Cette rationalisation repose sur la concentration de l’activité dans les URSSAF qui, en collectant un large ensemble de contributions, offrent à la fois cette unité d’interlocution aux cotisants et un coût marginal qu’aucun autre opérateur ne peut offrir. Plusieurs mesures en ce sens se sont révélées conclusives. A titre exemple, peuvent être mentionnés, le transfert aux URSSAF ou aux caisses de MSA du recouvrement de la plupart des prélèvements portant sur les salaires (cotisations chômage, le versement transport). Ces expériences permettent d’engager de nouvelles réflexion sur d’autres rationalisations à venir. Il est à noter que le projet de loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel prévoit par ailleurs le recouvrement par les URSSAF et les caisses de MSA de la contribution formation professionnelle, de la taxe d’apprentissage et de la contribution liée à l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés. D’autres perspectives méritent d’être envisagées afin de concentrer à terme le recouvrement de l’ensemble des cotisations et contributions sociales.

Enfin, en matière recouvrement des cotisations et contributions sociales dues aux différents régimes et organismes, la possibilité de désigner un organisme qui exercera cette compétence pour le compte d’un autre n’est pas organisée de manière uniforme. Selon les cas, cette capacité relève du niveau législatif ou réglementaire. Ainsi par exemple le recouvrement des cotisations dues à l’ENIM ne peut être délégué à un autre organisme que par la loi, alors que celui des cotisations de la CAMIEG peut l’être par décret en Conseil d’Etat. Cette diversité de conditions n’est pas justifiée et fait obstacle à la rationalisation du recouvrement des cotisations, qui nécessite de concentrer l’activité sur quelques acteurs bénéficiant de la taille critique.

e) Autres mesures d’efficience de gestion comptable et financières

La LFSS pour 2018 a prévu un transfert des éléments comptables bilanciels (créances et dettes) des deux régimes complémentaires vieillesse et invalidité-décès des travailleurs indépendants vers le Conseil de la Protection Sociale des Travailleurs Indépendants (CPSTI) à la date du 1er janvier 2020. Or le CPSTI sera créé au 1er janvier 2019 et dès cette date sera responsable du pilotage de ces régimes. Il convient donc qu’ils soient détenteur des actifs et passifs de ces régimes dès cette date sans passer par le truchement indirect de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants qui exerce pour le compte du CPSTI.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

• Étendre de manière optionnelle à l’ensemble des régimes obligatoires de sécurité sociale et à la CNSA le champ de gestion de trésorerie de l’ACOSS

La dernière décennie a consacré l’ACOSS comme prêteur de référence au sein de la sphère sociale. Les modalités de financement des besoins de court terme de différents régimes et fonds de la sphère sociale pourraient être aménagées pour qu’elles soient gérées par l’ACOSS. Compte tenu des compétences qu’elle a développées, la négociation bancaire et le financement des besoins de trésorerie sociale seront ainsi optimisés. De même, les placements des excédents ponctuels de trésorerie seront parfaitement sécurisés.

Aussi, il est proposé de compléter cette offre de services aux régimes obligatoires de sécurité sociale afin d’autoriser, dans des conditions à expertiser avec les caisses concernées et la direction du budget, la prise en charge des besoins de trésorerie de la CPRP SNCF (besoin moyen de 100 M€, dont un point bas d’environ 500 M€ en janvier 2019, avant encaissement de la dotation d’équilibre versée par l’État qui intervient jusqu’à présent à une date trop tard pour compenser le profil des dépenses) et de la CNRACL (besoin moyen prévisionnel moyen de 260 M€ en 2019, dont un point bas d’environ -700 M€).

La mesure permettrait également à Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) d’opter pour un financement de ses besoins de trésorerie par l’ACOSS en lieu et place d’une offre bancaire (besoin moyen prévisionnel de 100 M€ sur le second semestre 2019). Il convient pour ce faire d’autoriser explicitement la CNSA à emprunter pour couvrir les besoins des sections I à III (correspondant au financement des établissements médico-sociaux, au service de l’APA et de la PCH).

• Permettre, sous conditions, à l’ACOSS d’accorder des avances de trésorerie au profit d’organismes tiers pour lesquels elle effectue déjà une mission de recouvrement

Au-delà des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, il s’agit de prévoir la possibilité pour l’ACOSS d’accorder des avances de trésorerie au profit d’organismes pour lesquels elle recouvre des cotisations ou contributions sociales lorsque ces avances visent à couvrir des besoins ponctuels liés à la mise en place ou à l’évolution des conditions de ce recouvrement délégué ou à tenir compte de l’impact sur la trésorerie de la branche de l’exercice de ces activités compte tenu des modalités choisies de reversement des sommes en cause. Cette disposition peut s’entendre comme une avance sur recettes.

Cette proposition tient compte du rôle de plus en plus important de l’ACOSS en tant que recouvreur de pour le compte d’organismes divers : URPS, AOM, etc. et de démarches initiées dans ce sens ces derniers mois (ex : FAFCEA).

La mesure doit toutefois être accompagnée de plusieurs garanties, afin que cette offre ne puisse être conçue que comme une aide de trésorerie subsidiaire, et qu’elle ne puisse engendrer le portage de déficits extérieurs à la sécurité sociale par l’ACOSS. Ainsi, la mesure ne couvrira que les situations dans lesquelles l’exercice de l’activité de recouvrement réalisée par les organismes de sécurité sociale conduit à un décalage entre les opérations d’encaissement et de reversement, et donc nécessairement à un impact en trésorerie à titre temporaire ou de manière récurrente dans un cadre limité. De plus, les enjeux de trésorerie parfois conséquents impliquent de circonscrire la mesure et de prévoir dans la loi un plafond global ainsi que les règles permettant de déterminer un plafond spécifique pour chaque organisme dans cette limite, et les garanties et contreparties applicables. Dans tous les cas, ces financements seraient inclus dans la limite globale fixée par la LFSS pour l’Acoss.

L’encours d’avances accordé à un organisme serait alors fixé après négociation entre l’ACOSS et l’organisme concerné dans une convention ad hoc approuvée par les ministères de tutelle de l’agence centrale. La trésorerie de l’agence aurait alors la responsabilité de déterminer les montants disponibles pour prêter sans que cela ne puisse mettre en difficulté la trésorerie du régime général qui reste prioritaire, et dans tous les cas en respectant une marge suffisante par rapport au plafond d’emprunt.

• Assouplir la possibilité d’élargir le champ du recouvrement par l’ACOSS

Il est enfin proposé de prévoir dans les missions générales de l’ACOSS une disposition autorisant, dans certaines conditions, le pouvoir réglementaire à élargir le champ du recouvrement de l’ACOSS aux cotisations sociales dues au titre d’un régime obligatoire visé au code de la sécurité sociale dans les cas où cela permettrait une gestion plus efficiente.

Le Gouverrnement propose le transfert du recouvrement des cotisations et contributions sociales des assurés et employeurs relevant de l’ENIM à l’URSSAF de Poitou-Charentes dès le 1er janvier 2020. Des travaux en ce sens sont d’ores et déjà en cours avec l’ensemble des parties concernées.

En effet, jusqu’au 1er janvier 2016, la caisse maritime d’allocations familiales (Cmaf) assurait le recouvrement des cotisations dues au titre de la famille, du chômage, de la formation professionnelle ainsi que de la CSG et la CRDS, le FNAL, le forfait social, le versement transport, la contribution au dialogue social dues au titre du régime spécial des marins. L’article 16 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2016 confie à une Urssaf, désignée par le directeur de l’Acoss, la compétence concernant le recouvrement et le contrôle des cotisations. A partir du 1er janvier 2017, c’est donc l’Urssaf de Poitou-Charentes qui est compétente pour assurer les missions liées au recouvrement assuré par la Cmaf jusqu’à cette date.

La mesure envisagée viendrait donc compléter ce dispositif en centralisant l’intégralité du recouvrement (excepté pour les COM) auprès d’un organisme spécialisé ayant déjà une connaissance de cette population afin d’approfondir la démarche dans une finalité de simplification et de lisibilité pour les cotisants, tout en garantissant ainsi une expertise adéquate dans le traitement des règles spécifiques du régime.

L’objectif est d’offrir aux employeurs du secteur maritime un guichet unique pour le recouvrement de leurs cotisations et contributions sociales. Celui-ci étant actuellement réparti entre deux acteurs : l’URSSAF Poitou Charentes pour les cotisations famille, chômage, formation professionnelle, la CRDS, le FNAL, le Forfait Social, le versement transport, la contribution au dialogue social dues au titre du régime spécial des marins et l’ENIM pour les cotisations maladie et retraite.Il s’agit donc de clarifier et simplifier les processus de gestion en confiant à l’URSSAF l’ensemble des opérations de recouvrement de manière unifiée en prenant en compte les spécificités du secteur marin, tandis que l’ENIM conservera sa compétence exclusive en matière de gestion des prestations

La date d’effet serait le 1er janvier 2020 concomitamment à l’entrée en vigueur de la DSN, comme prévu dans la convention d’objectif et de gestion de l’Enim. Les modalités de mise en œuvre de la poursuite du transfert seront réalisées par décret.

• Rénover les conditions d’exercice des activités comptables et financières

Compte tenu des forts enjeux portant sur le pilotage des finances publiques et l’efficience du contrôle interne, il convient d’ancrer les objectifs et responsabilités relevant de l’ordonnateur ou de l’agent comptable, dans la recherche de performance et d’efficacité dans le pilotage des opérations qu’il s’agisse notamment de la qualité de la gestion des organismes ou de suivi des comptes.

Il est proposé que l’agent comptable prenne un rôle de coordination du suivi comptable, financier (contrôle de gestion et analyse), et budgétaire afin d'une part d’éviter des redondances dans les processus et d'optimiser les compétences techniques détenues au sein des organismes, et également de les développer, sur les axes d’étude de la rentabilité économique des investissements et de suivi analytique des coûts de gestion.

Dans ce cadre, la mesure proposée vise également à permettre à l’agent comptable d’un organisme national tête de réseau d’optimiser les conditions d’établissement de ses comptes combinés. La capacité à maîtriser les délais de production des comptes, et si possible à les réduire, constitue aujourd’hui un enjeu majeur pour produire une information comptable et financière utile au pilotage des finances sociales. La mesure proposée consiste à ouvrir la possibilité pour l’agent comptable de la caisse nationale d’enregistrer les écritures comptables de nature estimative – incluant notamment les provisions - directement dans ses propres comptes et non dans ceux des organismes de base, dès la première évaluation des estimations, dès lors que cela lui permet de sécuriser et d’optimiser l’établissement des comptes combinés de son régime.

Pour ce qui concerne le contrôle interne, il est proposé de développer une démarche de maîtrise des risques unifiée, basée sur une analyse partagée des risques. Celle-ci a vocation à se fonder sur une représentation partagée et formalisée des processus de gestion et des risques afférents qui pourra se matérialiser par l’institution d’une gouvernance partagée, entre ordonnateur et comptable, du contrôle interne et par un plan de contrôle unique. Dans ce cadre, l’agent comptable aura un rôle transverse de coordination, de synthèse et de reporting des résultats du contrôle interne de façon à assurer une vision globale des risques financiers auprès des dirigeants, sans remettre en cause les pilotages existants sur des dispositifs spécifiques de contrôle (contrôle médical, contrôle externe, etc.). Ce faisant, l’agent comptable devra faire des propositions de nature à permettre de proportionner les contrôles aux risques, c'est-à-dire à la fréquence d’anomalies constatée et le cas échéant à l’impact financier de ces anomalies en s’appuyant sur un diagnostic partagé de leurs sources. Ceci doit participer à permettre aux dirigeants d’avoir une vision globale des enjeux prioritaires – qu’ils aient trait à la relation avec les assurés/cotisants ou à la qualité de la gestion financière - des organismes de sécurité sociale, et à responsabiliser l’ensemble des acteurs concernés aux impératifs de qualité de la liquidation puisque des plans d’action précis pour atteindre des objectifs d’amélioration des processus de gestion liés à la production des prestations et des prélèvements sociaux seront sollicités.

L’intitulé d’un poste doit donner du sens à la fonction, et permettre d’identifier le périmètre des activités inhérentes à celle-ci. Spécifique à la sphère publique, et inscrit dans la loi, le titre d’agent comptable ne représente pas correctement la réalité de la fonction. Afin de la rendre plus lisible au regard de la réalité de la fonction exercée, il est proposé de remplacer la dénomination d’agent comptable par celle de directeur comptable et financier.

• Sécuriser la période transitoire de suppression du régime social des indépendants

La loi sera modifiée afin de prévoir un transfert au 1er janvier 2019 au CSPTI des actifs et passifs attachés aux régimes complémentaires vieillesse et invalidité-décès des travailleurs indépendants.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

La mesure se rattache au champ facultatif des lois de financement de la sécurité sociale prévu au V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.

En premier lieu, elle porte sur les règles de gestion, d’organisation ainsi que de tenue de la comptabilité des organismes, en particulier de ceux organisés en réseau, pour ce qui concerne le rôle de l’agent comptable. Elle porte également sur la trésorerie des régimes de base ; la trésorerie commune étant gérée de manière globale à l’ACOSS, toute avance à des tiers a un impact direct sur la trésorerie des régimes de base. Pour l’ensemble de ces raisons, la mesure se rattache au 4° du B du V de l’article LO. 111-3.

En second lieu, la mesure porte sur la mise en œuvre par les directeurs comptables et financiers des dispositifs de gestion des risques dans un objectif de sécurisation et d’amélioration de la maîtrise des activités (dont la liquidation des prestations) permettant d’assurer une meilleure gestion des fonds publics. De ce point de vue, la mesure se rattache au 3° du C du même article.

En troisième lieu, la mesure porte sur la définition du périmètre du rôle de recouvreur de l’agence centrale des organismes de sécurité sociale, également au-delà du régime général au bénéfice des autres régimes obligatoires de base. En cela elle se rattache directement au 3° du B du V de ce même article.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice de l’union européenne (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet.

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

Cet article procède à des modifications des articles L. 225-1-1 et L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale. L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles sera également modifié.

L’organisation du code de la sécurité sociale est améliorée en dissociant la section relative au contrôle interne du chapitre portant sur l’organisation comptable, en ce sens qu’il doit s’agir d’un moyen - partagé et animé par tous les acteurs - d’atteindre des objectifs, et pas d’une fonction de contrôle relevant de l’agent comptable.

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Aucune.

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

Le résultat financier de l’ACOSS doit rester nul. Les charges ou produits financiers résultant de la gestion de trésorerie quotidienne sont répartis à la clôture des comptes entre les caisses nationales du régime général.

Les opérations financières conclues avec les autres organismes obéissent à des règles conclues par convention, afin d’imputer des frais de gestion et de répartir la charge financière le cas échéant.

Compte tenu de la volatilité des taux d’intérêts sur les marchés financiers, l’impact est difficilement estimable pour les années 2020 et 2021. La perspective d’évolution naturelle des taux amène néanmoins à neutraliser sur les années ultérieures l’économie réalisée sur le financement de la trésorerie.

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

Sans objet.

b) impacts sociaux

Sans objet.

• Impact sur les jeunes

Sans objet.

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Sans objet.

c) impacts sur l’environnement

Sans objet.

d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Sans objet.

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les assurés / les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

Cette mesure ne modifie pas les formalités accomplies par les redevables ou les assurés des branches concernées.

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

La meilleure prise en compte des diagnostics issues des campagnes de contrôle interne doivent conduire à des évolutions et des améliorations des processus de gestion dans le sens d’une plus grande efficience opérationnelle, avec des effets sur les systèmes d’informations (assurer l’adaptabilité des outils à la prise en charge des évolutions réglementaires, automatiser les processus et limiter les opérations et contrôles humains sur les opérations unitaires à faible valeur ajoutée, développer des circuits informatisés d’arbre de prise de décision afin de mieux cadrer le parcours des techniciens).

c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

La responsabilisation des gestionnaires à la qualité de liquidation, la rationalisation du fonctionnement du contrôle interne, la centralisation des compétences d’expertise du chiffre (contrôle de gestion, prévisions, comptabilité) doit conduire à l’institution d’une logique de boucle d’amélioration des processus de gestion qui permettra notamment d’élever les standards de maitrise de production pour une meilleure gestion des fonds publics.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Aucun texte d’application n’est prévu.

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

Les mesures de financement par l’ACOSS pourront être mises en œuvre à partir du 1er janvier 2019.

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

Sans objet.

d) Suivi de la mise en œuvre

Les relations financières de l’ACOSS avec d’autres organismes seront suivies par un indicateur des programmes de qualité et d’efficience (PQE), annexés au PLFSS, relatif aux conditions de financement de l’agence centrale.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 19 – Transfert de recettes entre la sécurité sociale et l’Etat et entre régimes de sécurité sociale

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

• L’effet en année pleine de la suppression des cotisations salariales d’assurances chômage et le renforcement des allègements généraux décidés en LFSS pour 2018 conduisent à de nouvelles pertes de recettes pour la sécurité sociale ainsi que pour l’UNEDIC et l’AGIRC-ARRCO

D’une part, l’article 8 de la LFSS pour 2018 a supprimé la cotisation salariale d’assurance maladie et réduit en deux temps la cotisation salariale chômage (exonération partielle de 1,45 point au 1er janvier puis totale, soit de 2,4 points, au 1er octobre) en contrepartie de la hausse de la CSG de 1,7 point. Le mécanisme de compensation mis en place en 2018, via l’ACOSS, qui a reçu en contrepartie une fraction de TVA (à hauteur de 9,4 Md€), présentait un caractère provisoire, ce qui appelle à la mise en place d’un mode de compensation plus pérenne. Par ailleurs, en 2019, du fait de l’effet année pleine de la baisse de cotisations sociales d’assurance chômage, l’UNEDIC fera face à une perte de recettes supplémentaire de 4,1 Md€. Au total et pour 2019, c’est un montant de 14,0 Md€ de pertes de recettes que connaîtra l’UNEDIC.

D’autre part l’article 9 de la LFSS pour 2018 a prévu de nouveaux allègements de cotisations patronales en compensation de la suppression du CICE : un allègement de 6 points sur la cotisation patronale d’assurance maladie jusqu’à 2,5 SMIC et une exonération totale des 4,05 points de cotisations patronales d’assurance chômage, à compter des rémunérations dues au titre d’octobre en application de l’article 8 et, dès le 1er janvier, de 4,75% de cotisations de retraite complémentaire et 1,2% de cotisation AGFF au niveau du SMIC. Ces mesures entraînent une perte de recettes de 23,5 Md€ pour les organismes concernés :

Ces pertes de recettes donnent lieu à une compensation financière par l’Etat, au moyen de l’affectation d’une fraction du produit de la taxe sur la valeur ajoutée. Cette compensation est prévue à l’article 36 du projet de loi de finances pour 2019, globalement pour l’ensemble de la sphère sociale, à l’exception de la fraction ayant vocation à compenser le coût pour l’assurance retraite complémentaire, et nécessite des réaffectations de recettes ou des transferts financiers entre branches des régimes de base, régimes complémentaires et assurance chômage.

• L’extension des allègements généraux conduit à ajuster les mécanismes d’exonérations spécifiques, avec un impact sur les transferts financiers entre l’Etat et la sécurité sociale

La conséquence du renforcement des allègements généraux mise en œuvre dès le début du quinquennat par le Gouvernement est de modifier l’intérêt relatif pour les cotisants de certains dispositifs sectoriels d’exonérations. L’article 8 procède à la refonte de ces mécanismes dont un certain nombre est compensé à la sécurité sociale par l’Etat. Il est ainsi prévu une suppression de certains dispositifs au profit d’une bascule aux allègements généraux, s’agissant notamment :

- du dispositif relatif aux travailleurs occasionnels – demandeurs d’emploi (TO-DE) ;

- des exonérations relatives au secteur de l’apprentissage ;

- des exonérations relatives aux contrats aidés dans le secteur privé ;

- des dispositifs relatifs à l’insertion par l’activité économique (AI, ACI, contrats professionnels).

Parallèlement, certains dispositifs sont modifiés afin de tenir compte des allègements renforcés et de la suppression du CICE :

- barèmes applicables en outre-mer ;

- exonérations relatives aux services à la personne auprès de publics fragiles ;

- taux de cotisations dans les régimes spéciaux.

Les pertes relatives à la bascule de ces populations spécifiques dans le champ des allègements généraux donnent lieu à une compensation à la sécurité sociale par augmentation de la fraction du produit de TVA affectée à la sécurité sociale pour l’ensemble des dispositifs qui étaient compensés jusqu’en 2018. Il s’agit d’opérations de périmètre du budget général vers la sécurité sociale. En cas de surcoût lié à la bascule d’un dispositif anciennement compensé, c’est-à-dire une dépense publique supplémentaire, ce surcoût est également compensé et inclus dans la fractionde TVA.

Les dispositifs spécifiques qui sont maintenus continueront de faire l’objet d’une compensation par le budget général en application de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, y compris s’agissant du bandeau de 6 points pour ces secteurs.

Enfin, le coût de la bascule vers les allègements généraux renforcés des populations concernées par des dispositifs non-compensés à la sécurité sociale (contrats aidés du secteur privé) ne donne pas lieu à l’affectation de recettes ou de crédits budgéaires en compensation, qu’il y ait ou non un surcoût, tout comme la refonte des barèmes dans les régimes spéciaux.

La compensation de ces pertes de recette en projet de loi de finances se fait mécaniquement au profit de la branche maladie, affectataire de la fraction du produit de TVA, ce qui nécessite des réaffectations de recettes en projet de loi de financement de la sécurité sociale.

• Les conséquences du rapport du Gouvernement sur les relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale

Si le principe de compensation demeure à ce stade inscrit dans les textes, et est appliqué pour ce qui concerne la bascule entre le CICE et les allègements généraux renforcés (cf. supra), décidée en LFSS pour 2018, les conclusions du rapport remis au Parlement en application de l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques 2018-2022 et relatif à la rénovation des relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale conduisent à envisager une évolution des pratiques concernant les transferts financiers entre l’Etat et la sécurité sociale. Compte tenu du retour à l’équilibre des comptes sociaux et alors que le budget de l’Etat enregistre encore des déficits significatifs, il est prévu que les nouvelles pertes de recettes de la sécurité sociale ne donnent plus lieu par principe à une compensation systématique. Aussi, les pertes de recettes suivantes aussi les mesures suivantes ne donneront pas lieu à compensation en 2019 :

- les exonérations de cotisations sociales sur les heures supplémentaires, prévues à l’article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, pour 643 M€ en 2019, compte tenu de l’entrée en vigueur au 1er septembre de cette mesure ;

- la suppression du forfait social sur certaines catégories de revenus portée par le Gouvernement dans le cadre du projet de loi relatif à la croissance, et à la transformation des entreprises, déposé à l’Assemblée nationale le 19 juin 2018 et en cours de discussion, pour un montant de 593 M€ en 2019 ;

- la suppression de la taxe sur les farines décidée dans le cadre du plan de suppressions des « petites taxes » en projet de loi de finances pour 2019, soit une perte de 60 M€ ;

- la réduction des effets d’une hausse ponctuelle du revenu fiscal de référence sur l’assujettissement au taux plein de la CSG sur les revenus de remplacements, décidé par le Gouvernement pour préserver le pouvoir d’achat des retraités dont les revenus sont proches du seuil et éviter les effets d’oscillation autour de ce seuil, qui conduira à un coût pour la sécurité sociale de 340 M€ par an. Cette mesure figure à l’article 11 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ;

- l’application aux salariés des régimes spéciaux des réductions de taux de cotisation d’assurance maladie et d’allocations familiales actuellement réservées aux employeurs assujettis aux cotisations d’assurance chômage (393 M€).

Dans l’attente de l’avancement des travaux sur la révision constitutionnelle et sur l’évolution du cadre organique fixant de nouveaux principes pour encadrer les relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale, il est nécessaire de procéder à des réaffectations de recettes au sein de la sécurité sociale, afin notamment :

- de compenser les pertes de recettes supportées par la branche vieillesse, affectataire du produit du forfait social et de l’essentiel des cotisations exonérées au titre des heures supplémentaires. En effet, il importe de conserver le lien fondamental entre les montants de cotisations ou recettes de substitution perçus et les conditions d’ouverture des droits et il serait inopportun de faire supporter à la branche vieillesse le coût de droits gratuits ;

- de compenser les pertes de recettes du régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles du fait de la suppression de la taxe sur les farines, compte tenu de la structure de son financement et des efforts qui ont été consentis ces dernières années afin de rétablir l’équilibre financier de ce régime.

Enfin, il est préconisé de rationaliser les recettes fiscales de la sécurité sociale, en restituant à l’Etat l’ensemble des recettes qui ne sont ni des cotisations sociales ou de la CSG, ni des recettes visant à se substituer à des cotisations, ni des taxes comportementales ou constitutives de leviers directs sur les politiques de sécurité sociale. L’ensemble des recettes qui seraient réaffectées au budget de l’Etat seraient compensées par affectation de TVA.

• Un financement du FIR par la CNSA trop rigide

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peut financer des actions relatives au secteur médico-social pilotées par les agences régionales de santé. Cette faculté est aujourd’hui limitée à la section 1 du budget de la CNSA pour le financement des groupes d’entraide mutuelle et à la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie au titre des articles L. 1432-6 du code de la santé publique et L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles. Les financements issus des autres sections du budget de la CNSA ne peuvent être portés le FIR, ce qui constitue une source de complexité pour les agences régionales de santé.

• Un besoin de financement complémentaire de l’aide à domicile

Les acteurs de l’aide à domicile (opérateurs et conseils départementaux) sont en attente d’évolutions substantielles permettant de consolider et de piloter le secteur de l’aide à domicile, qui rencontre des difficultés économiques structurelles et doit se moderniser pour faire face aux besoins et attentes des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Dans le contexte de la priorité donnée au soutien à domicile et de transformation de l’offre, les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) sont appelés à voir leur rôle renforcé dans la construction et la mise en œuvre des réponses auprès des publics fragiles.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

• La réaffectation et la simplification des prélèvements sociaux sur les revenus du capital

Comme première étape de la rationalisation des recettes fiscales de la sécurité sociale, il est proposé de réaffecter à l’Etat les prélèvements sociaux sur les revenus du capital, à l’exception de la CRDS qui doit demeurer affectée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale et de la CSG qui demeure indivisiblement affectée à la sécurité sociale. Les prélèvements concernés sont :

- le prélèvement social de 4,5 % (5,9 Md€) ;

- la contribution additionnelle au prélèvement social de 0,3% (393 M€).

Par ailleurs, afin de renforcer la lisibilité des prélèvements, il est prévu de basculer 0,7 point du taux de la CSG applicable sur les revenus du capital vers le prélèvement social, en le relevant à due concurrence. Le taux de la CSG sur le capital serait ainsi aligné sur celui de la CSG sur les revenus d’activité. Ces deux prélèvements ayant la même assiette, il s’agit d’une mesure parfaitement neutre pour le contribuable comme pour les finances publiques.

Enfin, et toujours dans un objectif de simplification, l’article fusionne les prélèvements sociaux réaffectés, ces derniers ayant la même assiette et le même affectataire depuis le transfert à l’Etat en 2018 du prélèvement de solidarité de 2%.

En contrepartie de ces réaffectations, l’article opère un transfert d’une fraction du produit de la CSG assise sur les revenus d’activité et remplacement au profit du Fonds de solidarité vieillesse et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, qui étaient affectataires des prélèvements sociaux sur les revenus du capital. Ce transfert se fait à niveau constant et en toute neutralité pour les organismes.

La poursuite des travaux de rationalisation des recettes devrait être opérée dans les prochaines lois financières. En effet, un accroissement de la fraction de TVA au delà de ce qui est prévu en 2018 aurait pour conséquence d’en faire une recette qui abonderait l’ensemble des branches et régimes, et nécessite que la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale puisse être répartie entre branche et organismes par la LFSS, ce qui demeure juridiquement très fragile dans le cadre organique actuel.

• La compensation pérenne de la suppression des cotisations salariales d’assurance chômage par l’affectation d’une fraction de CSG

L’exonération totale de cotisations salariales d’assurance chômage a vocation à être compensée par un mécanisme plus lisible que la prise en charge par l’ACOSS, mise en place de façon transitoire par la LFSS pour 2018. La loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel a en effet procédé à une réforme plus large du financement de l’assurance-chômage, qui a conduit à supprimer intégralement les cotisations salariales d’assurance chômage en contrepartie de l’affectation au régime d’assurance chômage d’impositions de toute nature[15]. Puisque la baisse de cotisations salariales a été opérée en contrepartie de la hausse de la CSG dans le cadre de la mesure de soutien au pouvoir d’achat des actifs de la LFSS pour 2018, il est cohérent d’affecter cette recette au financement de l’assurance chômage, d’autant plus que la CSG est une ressource dynamique, adaptée à la couverture de dépenses de prestations sociales. L’UNEDIC bénéficiera donc d’une fraction de 1,45 point de CSG activité, compensant intégralement les pertes de recettes liées à la suppression des cotisations d’assurance chômage, évaluées à 13,9 Md€.

• Le transfert de recettes à la Caisse d’amortissement de la dette sociale

Une fraction supplémentaire de CSG « toutes assiettes » est transférée à la CADES au titre du financement de la reprise de dette présentée à l’article 20 du présent projet de loi. L’impact d’un tel transfert pèse sur la branche maladie, la branche famille et le Fonds de solidarité vieillesse (assiette « capital »). Cet impact est réparti à la hauteur de la capacité contributive des branches encore endettées (maladie et famille) sur les exercices ultérieurs.

• La neutralisation des effets différenciés entre branches de la compensation et des transferts entre l’Etat et la sécurité sociale

La compensation du renforcement des allègements généraux de cotisations patronales et des pertes de recettes qui en découlent conduisent à instaurer de nouveaux circuits de financements entre les différents acteurs concernés :

‐ la sécurité sociale bénéficie de l’affectation d’une fraction de TVA supplémentaire par l’Etat, en compensation de la totalité des pertes de recettes prévues (hors mesures sur le forfait social, les heures supplémentaires, la CSG remplacement et les taxes sur les farines) ainsi que de la réaffectation des prélèvements sociaux sur les revenus du capital ;

‐ la majeure partie de cette fraction revient à la branche maladie, qui en demeure le seul affectataire au sein des régimes obligatoires de base pour des raisons de simplicité des flux financiers entre l’Etat et la sécurité sociale. Il est donc nécessaire de réaffecter une partie des recettes de la branche maladie. En premier lieu, une fraction de la taxe sur les salaires sera réaffectée à l’ACOSS pour 2019, afin de maintenir une compensation à l’euro de l’UNEDIC s’agissant des pertes de cotisations patronales. En second lieu, une fraction de CSG sera affectée au Fonds de solidarité vieillesse et à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre de la compensation de la réaffectation des prélèvements sociaux sur les revenus du capital à l’Etat ;

‐ une partie de la TVA compensatoire est affectée par le projet de loi de finances directement à l’ACOSS, qui prendra en charge intégralement les pertes de recettes liées au renforcement des allègements généraux pour les régimes vieillesse complémentaires. Le montant de TVA a été fixé au niveau prévisionnel du coût du dispositif ; le solde d’exécution sera quant à lui mis à la charge de la branche vieillesse du régime général. Il s’agit d’une solution transitoire, qui préfigure la réforme systémique des retraites et sera naturellement revue dans ce cadre.

Décomposition de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale (source : DSS)

• La compensation des pertes de recettes de la branche vieillesse

L’article procède à la compensation des pertes de recettes de la branche vieillesse, afin d’une part de garantir son équilibre financier et d’autre part de respecter son caractère contributif, dans la perspective de la réforme systémique des retraites annoncée par le Président de la République. Cette compensation est opérée par un transfert d’une fraction du produit de la taxe sur les salaires actuellement affecté à la branche famille.

L’article procède également au transfert d’une recette compensatoire au régime complémentaire obligatoire agricole au titre de la suppression de la taxe sur les farines. Les clés de répartition des droits de consommation sur les alcools seront ainsi modifiées pour faire peser le coût de cette mesure sur le régime de base, et la branche maladie qui est intégrée au régime général.

• Etendre les capacités d’intervention du FIR dans le secteur médico-social

La mesure proposée consiste à modifier l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles pour élargir le périmètre du financement du FIR par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au-delà de la seule section I au titre d’actions relevant du secteur médico-social et convergentes avec les missions du FIR : sections IV (promotion des actions innovantes, à la formation des aidants familiaux, et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service exercés auprès des personnes âgées et des personnes handicapées) et V (financement des autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées) .

• Financement exceptionnel des services d’aide à la personne

Il est prévu la mise à disposition d’une enveloppe financière de 50 M€ financée par la CNSA afin d’accompagner les travaux des conseils départementaux pour faire évoluer l’allocation de ressources des SAAD, annoncés lors du Comité de pilotage national de refondation de l’aide à domicile du 27 septembre 2017. Ils poursuivent l’objectif d’assurer l’accessibilité financière et géographique du service, de permettre une plus grande équité de traitement pour les usagers, de rendre plus lisible l’offre, d’assurer une meilleure transparence tarifaire et de mieux maîtriser les restes à charge pour les usagers. Les travaux engagés portent également sur les stratégies et pratiques des conseils départementaux, la modernisation de leurs outils de pilotage et le renforcement des outils de gestion pour les services. Ces travaux visent à définir une architecture de financement rénovée. En outre, ces nouvelles modalités de financement doivent permettre aux conseils départementaux de financer des engagements spécifiques de certains SAAD pour garantir l’accessibilité financière et géographique des services à tous les usagers.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

Les modifications de l’affectation de certaines recettes engendreront des effets redistributifs entre branches de la sécurité sociale qui devront être compensés par réaffectation de recettes en application du 5° du B du V. de l’article L.O.111-3 du même code.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions législatives prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France. Il convient de rappeler que l'article 48 du TFUE se limite à prévoir une simple coordination des législations des États membres. Les règles européennes de coordination ne mettent pas en œuvre une harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale. Les États membres demeurent souverains pour organiser leurs systèmes de sécurité sociale.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

La majorité des dispositions de l’article n’entre pas dans le champ du droit primaire et dérivé, car il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet. Néanmoins, on peut raisonnablement penser que la réaffectation des prélèvements sociaux sur les revenus du capital au budget général de l’État – qui a déjà été réalisée par le passé – est conforme au droit de l’Union et notamment à son règlement (CE) n°883/2004 de coordination des régimes de sécurité sociale tel qu’interprété par la jurisprudence de la CJUE

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

Les articles L. 131-8 et L. 136-8 du code de la sécurité sociale seront modifiés, ainsi que les article L. 14-10-4 et L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, rétablissement d’un chapitre 1er bis du code général des impôts, les articles L. 731-2 et L. 732-58 du code rural et de la pêche maritime.

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Articles 1600-0-F bis et 1600-0-S du code général des impôts

Section 5 du chapitre 5 du titre 4 du libre 2 du code de la sécurité sociale

Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer

Sans objet pour des dispositions financières générales.

Evaluation des impacts

Impact financier global

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

Néant

b) impacts sociaux

• impact sur les jeunes

Néant

• impact sur les personnes en situation de handicap

Néant

c) impacts sur l’environnement

La mesure est sans impact environnemental.

d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Néant

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les assurés / les redevables notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

La fusion des prélèvements sociaux sur le capital renforcera la lisibilité et la simplicité des prélèvements obligatoires.

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

Les logiciels de la DGFIP et de l’Acoss devront prendre en compte la nouvelle répartition des recettes fiscales. La conduite parallèle de la mise en œuvre du prélèvement à la source conduira à une vigilance particulière quant au suivi de la mesure et impliquera que des régularisations soient effectuées au premier semestre 2019.

c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

L’ensemble des dispositions de la mesure s'appliquent aux faits générateurs intervenant à compter du 1er janvier 2019 en droits constatés.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Néant

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

Néant

d) Suivi de la mise en œuvre

Il n’existe pas de dispositif particulier de suivi. Cette mesure n’est pas couverte par un programme de qualité et d’efficience.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 20 - Reprise par la CADES des déficits portés en trésorerie par l’ACOSS

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) présente un solde de trésorerie négatif qui s’élèverait à fin 2018 à près de 27 Md€. Ce montant couvre des déficits non repris du régime général, mais également du FSV et d’autres régimes comme le régime des exploitants agricoles, ou des mines. Elle couvre également les besoin de financement infra-annuel de l’ACOSS. Cette dette sociale résiduelle est à ce stade financée par des émissions de dette de court terme par l’ACOSS.

Le retour à l’équilibre des comptes du régime général de la sécurité sociale est désormais prévu dès 2019 et permettra de dégager en 2020 un net excédent par rapport aux prévisions de dépenses.

L’apurement de la dette sociale résiduelle peut et doit donc être mis en œuvre comme dernière étape de résorption du « trou » de la sécurité sociale, afin de respecter l’engagement essentiel de ne pas transmettre aux générations futures les dettes constituées par le fonctionnement même du système de protection sociale.

Alors que les comptes sociaux sont désormais proches de l’équilibre, il sera par ailleurs impératif de les maintenir durablement dans cette situation.

Actuellement, les plafonds de reprise de dette de la CADES fixés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 en application de l’allongement de 4 ans autorisé par la loi organique n° 2010-1380 du 13 novembre 2010 sont saturés. En effet, loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a autorisé une dernière reprise pour un montant de 23,6 milliards d’euros afin de placer la dette sociale à long terme aux taux les plus intéressants. Aucune reprise n’est ainsi possible à ce jour sans qu’une ressource supplémentaire soit affectée à la CADES.

Rappel des montants votés, repris, et amortis par la CADES depuis 1996 (source : CADES)

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

Le rapport sur « les relations financières entre l’État et la sécurité sociale » rendu par le gouvernement en application de l’article 27 de la loi du 22 janvier 2018 de programmation des finances publiques (LPFP) pour les années 2018 à 2022 préconise l’apurement de la dette résiduelle de la sécurité sociale qui n’a pas encore été transférée à la CADES. Ce transfert de dette correspond à l’application rigoureuse des règles qui ont prévalu depuis la création de la caisse d’amortissement de la dette sociale en 1996.

Il est proposé d’effectuer une nouvelle et dernière reprise de dette par la CADES, dont le régime est régi par l’ordonnance du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale et la jurisprudence du Conseil constitutionnel. Les contraintes à respecter sont les suivantes :

- Une reprise de dette nouvelle ne peut avoir pour conséquence d’allonger l’horizon d’apurement de la dette sociale, fixé actuellement à 2024. Cette règle implique que tout nouveau transfert de dette à la CADES soit accompagné des recettes garantissant un apurement en 2024 (cf. décision n° 2010-620 DC du 16 décembre 2010 : « considérant (…) que la loi de financement de la sécurité sociale doit prévoir l'ensemble des ressources affectées au remboursement de la dette sociale jusqu'au terme prévu pour celui-ci ; qu'il appartient au Conseil constitutionnel de vérifier que ces ressources sont suffisantes pour que ce terme ne soit pas dépassé. »). Cette contrainte particulièrement vertueuse du point de vue des finances publiques, oblige à affecter des recettes à l’apurement de la dette, de manière à garantir le remboursement qui est l’objet de la mesure décidée par le législateur et réduisant ainsi automatiquement le niveau d’endettement.

- Les recettes affectées à la CADES pour l’apurement de la dette sociale doivent être stables et prévisibles, corollaire de l’obligation mentionnée ci-dessus. De ce point de vue, le Conseil constitutionnel mentionne bien le fait que ces recettes « porte[nt] sur l'ensemble des revenus perçus par les contribuables personnes physiques »[16] au titre des conditions de validation de l’affectation d’impositions de toutes natures à la caisse. La fraction de CSG affectée à la CADES peut donc être accrue en contrepartie d’une nouvelle reprise sans risque au regard de la jurisprudence constitutionnelle, et elle constitue même la seule recette de la sécurité sociale susceptible d’être affectée sans risque juridique.

- Les recettes affectées ne doivent pas avoir pour conséquence de créer ou de creuser un déficit pour les régimes obligatoires de base de sécurité sociale (selon les termes de la décision n° 2010-620 DC du 16 décembre 2010, « les lois de financement de la sécurité sociale ne peuvent pas conduire, par un transfert sans compensation au profit de ladite caisse d'amortissement de recettes affectées aux régimes de sécurité sociale et aux organismes concourant à leur financement, à une dégradation des conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale de l'année à venir »).

Dans ces conditions, il est proposé de :

- D’affecter dès la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 une fraction supplémentaire de contribution sociale généralisée à la CADES à compter de 2020, à hauteur d’environ 1,5 Md€ la première année, 3,5 Md€ en 2021, portés à 5 Md€ en 2022, permettant de voter un plafond de reprise à 15 Md€ d’ici à 2024. Ce montant permet d’apurer près de la moitié de la dette de trésorerie de l’ACOSS, et de solder la quasi-totalité du passif net des branches prestataires des régimes de base et du FSV, inclus dans cette dette de trésorerie.

- De procéder en 2020 à une première reprise de 6 milliards d’euros de la dette résiduelle portée dans la trésorerie de l’ACOSS, qui permettra de placer cette dernière à un horizon de 5à 6 ans, sécurisant ainsi le risque de taux sur cette dernière ;

- De procéder ensuite à des reprises progressives de 6 milliards puis 3 milliards, le montant et les dates étant fixés dans un unique décret.

NB : l’apurement de la dette restant accumulée à l’ACOSS est réalisé en premier lieu au moyen des reprises, dont le plafond est calculé en tenant compte d’un horizon fixé à fin 2023 s’agissant des recettes supplémentaires cumulées affectées à la CADES. Il semble en effet raisonnable au Gouvernement de ne pas inclure 2024 comme année de rendement des recettes affectées, dans une logique de prudence et de bonne gestion, compte tenu d’extinction prévue en cours de cette même année. La dette ACOSS est en second lieu réduite par les excédents prévisionnels jusqu’en 2022. Les excédents au-dela de 2022 ne sont donc pas pris en compte à ce stade par prudence.

Modalités opérationnelles d’une reprise de dette (source : CADES)

b) Autres options possibles

Il aurait pu être envisagé de laisser l’ACOSS porter cette dette à court terme, en attendant un apurement par excédents. Ceci est toutefois moins pertinent du point de vue financier : l’horizon de la CADES étant lui-même déjà relativement court désormais, reporter l’apurement réduit l’intérêt d’une sécurisation contre le risque de taux, et le gain potentiel d’un placement à taux bas aujourd’hui. En effet, l’intérêt de placer à long terme et au plus vite est double : il s’agit de réduire l’exposition aux variations de taux, en payant de ce point de vue un prix supérieur (placement à moyen terme), mais également de bénéficier du taux de moyen terme le plus bas possible, c’est-à-dire précédent les anticipations de remontée des taux.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

La reprise de dette par la CADES est effectuée conformément aux dispositions de l’article LO.111-3 V.-A du CSS. :

« Peuvent figurer dans la partie de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, outre celles prévues au B du I, les dispositions ayant un effet sur les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement, à l'amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit, relatives à l'affectation de ces recettes, sous réserve des dispositions de l'article 36 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 précitée, ou ayant un effet sur les dépenses de ces régimes ou organismes. »

Par ailleurs, l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale précise à l’article 4 bis prévoit que les LFSS assurent le respect de l’objectif d’amortissement :

« Sous réserve des dispositions législatives en vigueur à la date de la publication de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, tout nouveau transfert de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale est accompagné d'une augmentation du produit d'impositions de toute nature ou de la réalisation d'actifs affecté à la caisse permettant de ne pas accroître la durée d'amortissement de la dette sociale. L'assiette des impositions de toute nature affectées à la Caisse d'amortissement de la dette sociale porte sur l'ensemble des revenus perçus par les contribuables personnes physiques. »

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions législatives prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi, ainsi que la CADES.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet et d’une manière générale la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

L’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, la reprise de dette effectuée par la CADES n’allongeant pas sa durée de vie n’est pas codifié

L’affectation de recettes est néanmoins faite directement dans le code de la sécurité sociale, à l’article L. 131-8 dans sa rédaction résultant du présent projet de loi.

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Néant

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer

Sans objet pour une mesure financière transversale.

Evaluation des impacts

Impact financier global

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

La mesure présente un intérêt évident du point de vue des finances publiques, en réduisant l’exposition à un risque de taux d’une dette sociale résiduelle actuellement portée à court terme.

b) impacts sociaux

• Impact sur les jeunes

Sans objet

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Sans objet

c) impacts sur l’environnement

Sans objet

d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Sans objet

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les assurés et les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

Sans objet

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

Sans objet

c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

Sans objet

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Décrets fixant les dates et montants infra-annuels de reprise et vote d’autorisations de reprises en LFSS pour 2020, 2021 et 2022.

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

Aucun

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

Sans objet

d) Suivi de la mise en œuvre

Le suivi de la reprise se fera dans le cadre habituel de tutelle de l’établissement public.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 27 - Extension du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

La tarification actuelle du système de soins, principalement fondée sur le paiement à l’acte et à l’activité et dans lequel un tarif de soin supérieur n’est pas synonyme d’une qualité supérieure, ne prend pas en compte de façon explicite la qualité des soins. Le système actuel ne permet ainsi pas suffisamment (malgré le processus de certification) de s’assurer que les gains d’efficience réalisés ne se réalisent pas au détriment de la qualité et de la pertinence des soins. La complexité et la lourdeur des échelles de tarification (GHS et CCAM), les contrôles peu suivis d'effets et le lien direct entre la rémunération individuelle et la réalisation des actes expliquent largement ces risques.

Les dispositifs de paiement à la qualité visent ainsi, en complément des systèmes de tarification traditionnels, à favoriser une amélioration du service rendu à la population pour un niveau de ressources donné et à garantir que les gains d’efficience réalisés ne se font pas au détriment de la qualité des prises en charges. Ils visent à enclencher et renforcer les démarches d’amélioration continue de la qualité. Le signal envoyé aux acteurs du système de santé doit permettre d’inciter à une réorientation des pratiques et des modalités de prise en charge, au bénéfice de la qualité.

La mesure vise ainsi à étendre le dispositif actuel de rémunération à la qualité (IFAQ) afin de le rendre plus incitatif et de favoriser son évolution vers plus de lisibilité et une orientation plus forte vers des indicateurs de résultat et la prise en compte des résultats et expériences rapportés par les patients.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

La loi prévoit que les établissements de santé exerçant les activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d'odontologie et de soins de suite et de réadaptation bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils atteignent des résultats évalués à l’aide d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins, mesurés tous les ans par établissement.

Il est proposé d’étendre cette disposition aux établissements de santé exerçant des activités de psychiatrie en 2021

Cette dotation complémentaire valorisant la qualité a vocation à représenter une part significative du financement des établissements de santé afin d'être incitative, sachant que les comparaisons étrangères montrent que ce type de rémunération représente à l’étranger entre 0,5% et 3% du financement des établissements.

Pour 2019, le montant total alloué au titre de cette dotation s’élèverait à 300 M€ financés par redistribution des ressources actuelles. Ce montant serait réparti entre les activités MCO, SSR et HAD proportionnellement à leur chiffre d’affaires, en fonction des résultats atteints par les établissements sur une série d’indicateurs. Pour chaque indicateur, la moitié de l’enveloppe serait consacrée à la rémunération des établissements ayant connu la plus forte progression, la seconde moitié serait réservée aux établissements ayant les meilleurs résultats (trois ou quatre meilleurs déciles) au sein de sa catégorie. Celle-ci sera liée à la variété du case mix de l’établissement.

Les indicateurs qualité, peu nombreux en 2019, seront progressivement complétés ou remplacés tout en restant limités (10 maximum). Pour 2019, les indicateurs retenus seront ceux d'ores et déjà disponibles, et seront détaillés par arrêté.

Afin de mieux prendre en compte les problématiques de non-qualité, la mesure prévoit également la possibilité d’appliquer une pénalité aux établissements lorsque ceux-ci n’attendraient pas, pendant trois années consécutives, un seuil minimal pour certains indicateurs de qualité. Ce système de pénalité sera introduit à partir de 2020. Il est proposé que cette pénalité soit plafonnée à 0,5% des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.

A titre illustratif, un établissement dont les recettes annuelles s’élèveraient à 100 M€ et dont la dotation au titre de la qualité s’élèverait à 1 M€ et le malus au titre de la non qualité s’élèverait à 2 M€ se verrait appliquer une pénalité de 1 M€ avant prise en compte du plafond. Le plafond, correspondant à 0,5% des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement, s’établissant à 500 K€, la pénalité appliquée à l’établissement s’élèverait in fine à 500 K€.

b) Autres options possibles

Une alternative possible aux dispositifs de financement à la qualité via un intéressement est la modulation à la qualité, soit directement au sein des tarifs, soit en combinaison avec des forfaits.

Dans la vision cible de la réforme de la tarification, des modulations à la qualité interviendront en complément de nouvelles modalités de tarifications, telles que les forfaits pour les pathologies chroniques ou les paiements à l’épisode de soins. Ils ne pourront pas néanmoins à moyen terme couvrir l’ensemble des pathologies et des actes.

Dans ces conditions, la généralisation d’un financement significatif à la qualité pour l’ensemble des professionnels apparaît indispensable, en complément de ces modulations à la qualité qui porteront sur des pathologies spécifiques et seront introduites progressivement.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

La place de cette mesure en LFSS est justifiée par son impact financier sur les dépenses de l’année et des années ultérieures (cf. 1° et 2° du C du V de l’article LO. 111-3 CSS).

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général sont saisis pour avis en application des dispositions prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA sont parallèlement informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet et que d’une manière générale la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

L’article L. 162-22-20 du code de la sécurité sociale est modifié

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Sans objet

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

L’impact brut de cette mesure est de 300 M€ qui correspond à la masse financière qui sera consacrée en 2019 à cette tarification à l’activité. Néanmoins, cette dotation à la qualité serait financée par redistribution à l’intérieur du sous objectif « établissement de santé », elle n’a donc en ce sens pas d’impact sur l’équilibre global. Toutefois, étant donné que ce financement sera désormais versé sous forme forfaitaire, il ne sera plus soumis à la croissance tendancielle de l'activité. Sous l’hypothèse d’une croissance globale de 2% de l’activité, la moindre dépense liée à la forfaitisation de 300M€ en 2019 est donc de 6M€.

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

De manière indirecte l’incitation à la qualité des soins peut inciter les offreurs à réduire l’offre de soins.

b) impacts sociaux

Sans objet

• Impact sur les jeunes

Sans objet

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Sans objet

c) impacts sur l’environnement

Sans objet

d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Sans objet

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les assurés, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

Sans objet

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

Modification des chaînes de facturation de l’assurance maladie et implication de différentes administrations dans le cadre du recueil et traitement des indicateurs qualité

c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

Mesure gérée dans le cadre des moyens existants.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Un décret en conseil d’Etat sera nécessaire pour définir les modalités de mise en œuvre de la mesure.

Un arrêté fixera la liste des indicateurs

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

Sans objet

d) Suivi de la mise en œuvre

Un dispositif de contrôle du contrôle du recueil des indicateurs qualité par les établissements sera mis en place

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 28 - Financement forfaitaire de pathologies chroniques

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

La tarification à l'activité actuellement en vigueur aujourd'hui ne permet pas de répondre aux enjeux de la prise en charge des pathologies chroniques puisqu'elle ne rémunère que l'épisode pathologique et très peu la prévention de son apparition.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

L'objectif est ainsi de substituer à la tarification à l'activité et à l’acte un mode de financement forfaitaire visant à assurer aux professionnels et structures prenant en charge ces patients une rémunération leur permettant de mettre en place des actions de prévention, d’éducation du patient et d’assurer la fonction de coordination des soins nécessaire à une prise en charge de qualité de ce type de patients.

a) Mesure proposée

Il s'agit de mettre en place, de manière progressive, un nouveau modèle de financement pour les pathologies chroniques.

Ainsi, en 2019, l'objectif est de financer, pour les activités concernées, l'ensemble des établissements de santé, non plus via les tarifs des GHS et des actes en consultation mais via un forfait annuel versé à chaque établissement.

La mesure de la qualité de la prise en charge ainsi que de l’expérience patient sera mise en place afin de mesurer les effets de cette forfaitisation. Dans un second temps, les forfaits seront être modulés en fonction de ces résultats.

Ce changement de paradigme devra permettre de financer les éléments constitutifs des parcours de soins qui seront élaborés avec les sociétés savantes et orientés vers la prévention : Infirmière de parcours, suivi des outils connectés, applications pour les patients...

La liste des activités concernées sera définie par arrêté. A titre d'illustration, il est envisagé de forfaitiser dès 2019 deux types de pathologies chroniques : le diabète et l'insuffisance rénale chronique.

Ces forfaits devront concerner, dans un second temps, les professionnels de ville dont l’implication est majeure dans la prise en charge des patients atteints de pathologie chronique.

b) Autres options possibles

Une autre option aurait pu être de verser une dotation annuelle à l'établissement. Toutefois, dans cette hypothèse le lien avec l'activité aurait été perdu. Or, l'objectif est d'inciter à des modifications de pratiques orientées davantage vers la prévention donc en lien avec la file active de chaque établissement que de figer les financements actuels.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

L’inscription en LFSS se justifie par les effets directs de la mesure, en dépenses, sur l’équilibre financier des régimes d’assurance maladie, en application du 2° du C du V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

En effet, la mesure permettra à moyen terme de prévenir les complications liées aux pathologies chroniques et donc de diminuer les dépenses d’assurance maladie. A court terme, la forfaitisation des financements relatifs à certaines activités précédemment financées en T2A permettra de générer une économie pour l’assurance maladie liée au ralentissement de la dynamique de progression de la dépense sur les activités concernées.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

La mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

Codification de l’article L. 162-22-6-2 et modification de l’article L. 162-22-10.

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Sans objet

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

Les forfaits seront financés par redéploiement des financements à l’activité de la prise en charge des pathologies concernées. Ils n’ont donc pas d’impact direct net sur l’ONDAM, même si leur impact brut sera élevé.

La mesure proposée, ayant pour objectif de favoriser la prévention et l'éducation thérapeutique du patient en vue de limiter les complications liées aux pathologies chroniques, devrait permettre, à moyen terme, de diminuer les dépenses liées à ces complications (hospitalisations …)

Cet impact de moyen terme est cependant difficile à évaluer, et ce d’autant qu’il dépendra du rythme de montée en charge de la mesure.

On peut néanmoins considérer que, dès 2019, la forfaitisation des financements relatifs à certaines activités précédemment financées en T2A permettra de générer une économie pour l’assurance maladie liée au ralentissement de la dynamique de progression de la dépense sur les activités concernées. A titre d’illustration, les dépenses d’assurance maladie consacrées à la prise en charge du diabète et de l’insuffisance rénale chronique ont évolué en moyenne de 2,6% par an pour le diabète et de 2,9% par an pour l’IRC sur la période 2012-2015.

La dynamique annuelle des dépenses d’hospitalisation sur le champ du diabète et de l’IRC représente un montant de l’ordre de 70 M€. On peut considérer que la mesure proposée permettra, dès 2019, de ralentir cette croissance annuelle de l’ordre de 10%, soit une économie pour l’assurance maladie estimée à 7M€.

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

Les impacts seront limités si les établissements transforment leurs pratiques et se coordonnent davantage avec la ville pour la prise en charge de ce type de patient en se recentrant sur leur fonction de recours à des plateaux techniques spécialisés.

b) impacts sociaux

Améliore l'égalité d'accès à des soins de qualité pour les patients au travers de pratiques mieux codifiées et de parcours mieux encadrés. Cette mesure permet par ailleurs de donner de la visibilité aux patients sur le coût de leur prise en charge et leur éventuel reste à charge sur les soins.

• Impact sur les jeunes

Sans objet

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Sans objet

c) impacts sur l’environnement

Cette mesure est sans impact environnemental

d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Sans objet

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les assurés / les redevables notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

Sans objet

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

La mise en place de ces forfaits aura un impact sur les chaines de facturation de l’assurance maladie

c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

Sans objet.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Décret en conseil d’état et arrêté fixant la liste des activités concernées.

Ces textes seront publiés avant le 1er mars 2019 pour permettre l’application de la mesure dans le cadre de la campagne tarifaire 2019.

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

Mise en œuvre au 1er mars 2019 dans le cadre de la campagne de financement des établissements de santé.

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

Sans objet

d) Suivi de la mise en œuvre

Des indicateurs qualité seront mis en place dès 2019, ils devront servir ultérieurement à la modulation des forfaits en fonction des résultats obtenus.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 29 - Amplifier la portée du dispositif d’innovation du système de santé (art. 51 LFSS 2018)

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

Le dispositif d’expérimentation pour l’innovation du système de santé, prévu par l’article 51 de la LFSS pour 2018, est désormais opérationnel et suscite un vif intérêt des acteurs. Moins d’un an après l’ouverture de ce droit à l’expérimentation, près de 370 porteurs de projets ont déjà manifesté leur intérêt pour ce dispositif et formulé des premières propositions de projets dans le cadre de projets nationaux (réponses aux appels à manifestation d’intérêt) ou à l’initiative des acteurs. Ces résultats, obtenus en quelques mois, résultent d’une importante mobilisation des pouvoirs publics et des acteurs de la santé.

Cette mobilisation s’est d’abord traduite par la mise en place d’un environnement favorable au pilotage et à l’instruction des projets :

le conseil stratégique de l’innovation en santé, chargé de formuler, d’une part, des propositions sur les innovations dans le système de santé et, d’autre part, un avis en vue de l’éventuelle généralisation des expérimentations, a été installé par la Ministre des solidarités et de la santé le 5 avril dernier. Présidé par la Ministre, il réunit 61 membres issus de l’écosystème en santé.

le comité technique de l’innovation en santé, chargé d’émettre un avis sur les projets d’expérimentation, leur mode de financement et leurs modalités d’évaluation, s’est réuni à 15 reprises depuis le début de l’année. Il est composé des représentants de l’assurance maladie, des directions d’administration centrale, du secrétariat général du ministère et de représentants des ARS.

Une rapporteure générale a été nommée par la Ministre le 28 février dernier. Elle est chargée d’assurer, avec son équipe, le déploiement du dispositif.

Les 17 ARS et organismes locaux d'assurance maladie ont chacun désigné un chef de projet ou référent de ces expérimentations, interlocuteur privilégié des porteurs de projet pour, notamment, aider au montage de leurs projets.

Des outils adaptés ont également été mis à disposition des acteurs de santé pour procéder au dépôt de leur projet :

Une plateforme de dépôt en ligne

Une page dédiée sur le site web du ministère des solidarités et de la santé afin de permettre aux acteurs intéressés par le dispositif d'accéder à des informations et outils: modèles de lettre d'intention et de cahier des charges, supports et comptes rendus du conseil stratégique de l'innovation en santé, appels à manifestation d'intérêt, appels à projets pour les expérimentations nationales (actuellement un appel à projet pour expérimenter un intéressement dans le cadre de la prescription de médicaments biosimilaires), etc.

Une plateforme de facturation est en cours de développement par l’assurance maladie, pour garantir une fluidité des versements des fonds dédiés aux porteurs de projets, une fois les expérimentations engagées.

L’année 2018 a ainsi été consacrée à la présentation, l’explicitation et la promotion de ce droit à l’expérimentation, auprès des porteurs de projets potentiels. Plus de 250 entretiens ont à ce titre déjà eu lieu.

C’est ainsi que 8 mois après la promulgation de la loi ayant introduit ce droit à l’expérimentation, un peu moins de 200 lettres d’intention sur des projets à l’initiative des acteurs de santé, ont été déposés auprès des ARS (170 lettres d’intention) ou auprès de la rapporteure générale (environ une vingtaine de lettres d’intention). 7 cahiers des charges, correspondant à des projets finalisés, ont également été transmis à la rapporteure générale par les ARS.

Les thèmes les plus fréquemment proposés par les porteurs de projet portent sur la prise en charge de l’obésité, la prise en charge du cancer et la santé mentale.

Outre ces expérimentations innovantes, environ 170 porteurs de projet potentiels ont répondu aux trois appels à manifestation d’intérêt lancés par les pouvoirs publics, dans le cadre de ce droit à l’expérimentation :

- L’appel à manifestation d’intérêt pour le financement à l’épisode de soins en chirurgie

- L’appel à manifestation d’intérêt pour l’incitation financière à la prise en charge partagée

- L’appel à manifestation d’intérêt pour le paiement en équipe de professionnels de santé en ville.

Au total, ce sont donc près de 370 porteurs de projets potentiels qui se sont donc déjà engagés dans le dispositif.

Les dérogations ouvertes en LFSS pour 2018 visaient cependant essentiellement à promouvoir des modes de financement innovants (financement à l’épisode de soins, paiement en équipes de professionnels…).

La concrétisation de la stratégie de transformation du système de santé, annoncée par le Président de la république le 18 septembre, nécessite d’amplifier dès à présent la portée de ces expérimentations pour permettre aux acteurs qui le souhaitent de s’engager plus franchement dans la transformation de leurs organisations.

Le champ de l’article 51 doit ainsi être élargi pour permettre d’intégrer des projets plus ambitieux sur le plan de l’innovation organisationnelle, notamment en ce qui concerne les établissements de santé, ce qui nécessite de déroger aux conditions techniques de fonctionnement relevant du droit des autorisations des activités de soins.

Cet élargissement doit également permettre d’accompagner l’amplification des démarches de territoire et du plan d’égal accès aux soins, en en permettant aux praticiens hospitaliers qui le souhaitent d’exercer leur activité libérale « hors les murs », dans le cadre d’une activité mixte ville / hôpital.

Enfin, la mesure proposée doit permettre de lever les différents freins identifiés pour la mise en œuvre des différentes expérimentations lancées dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

• Permettre la pleine application de l’article 51 de la LFSS 2018

La mesure proposée vise tout d’abord à permettre une application pleine et entière de l’article 51 de la LFSS pour 2018 en simplifiant les démarches pour les porteurs de projets et en levant les freins éventuels identifiés pour la mise en œuvre des différentes expérimentations.

Simplifier les démarches pour les porteurs de projet

Il s’agit tout d’abord de mieux articuler le dispositif de l’article 51 de la LFSS pour 2018 avec le dispositif des protocoles de coopération créé par l’article 51 de la loi HPST qui permet de déroger aux conditions de compétences professionnelles pour organiser des transferts d’actes ou d’activités de soins entre professionnels.

Il s’agit également de mieux articuler le dispositif de l’article 51 de la LFSS pour 2018 avec le dispositif ETAPES prévu initialement pour l’expérimentation de la télémédecine par l’article 36 de la LFSS pour 2014, puis recentré sur la réalisation d’actes de télésurveillance par l’article 54 de la LFSS pour 2018.

L’articulation entre ces dispositifs n’est pas prévue à l’heure actuelle, ce qui oblige les porteurs de projet à s’inscrire en parallèle dans différentes démarches et nuit à la lisibilité respective de ces dispositifs, et ce d’autant plus qu’ils bénéficient en outre de procédures, délais d’instruction et de modalités de financement différentes.

Or de nombreux projets innovants comportent potentiellement un protocole de coopération ou l’utilisation de la télésurveillance, voire combinent un protocole de coopération, l’utilisation de la télésurveillance et d’un financement innovant.

Afin de simplifier ces démarches et de favoriser le développement de tels projets, il est proposé d’articuler au niveau de la loi de ces dispositifs afin de permettre aux porteurs de projets de bénéficier d’un « guichet unique ».

Le processus d’articulation sera précisé au niveau règlementaire. Il est envisagé que le comité technique saisisse, pour les protocoles de coopération, la HAS qui aura un délai de 6 mois pour se prononcer et transmettre son avis au Comité technique. Celui-ci dispose du même délai pour examiner le projet et rendre son avis. Cet avis intègre les coûts induits par la coopération entre professionnels dans le financement général de l’expérimentation. Ce délai de 6 mois permet d’être cohérent avec le délai introduit en LFSS 2018 pour l’examen des protocoles de coopération sur certaines thématiques prioritaires.

• Lever les freins éventuels identifiés pour la mise en œuvre des différentes expérimentations.

Le premier frein concerne le statut de la SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires) qui constitue la seule structure juridique permettant de rémunérer les exercices coordonnés en ville par les professionnels constitués en maison de santé pluri professionnelle (MSP). A l’heure actuelle, il n’est possible de rémunérer des professionnels exerçant en équipe, via la SISA, uniquement pour des activités de coordination thérapeutiques, de coopération entre professionnels ou d’éducation thérapeutique.

Cette mesure permet, dans un cadre expérimental, de rémunérer directement la structure pour des activités de prise en charge sanitaire, médico-sociale ou sociale réalisées en équipe. L’expérimentation de paiement en équipe de professionnels de santé en ville (PEPS) est, à titre d’exemple, prévue dès 2019 et s’appuiera sur la dérogation aux articles L. 4041-2 et L. 4042-1 du code de la santé publique encadrant la SISA (pour rémunérer forfaitairement une équipe de professionnels de santé pour le suivi de patients). Il est ainsi nécessaire, dans ce cas, de déroger au cadre actuel de la SISA, et d’élargir son objet. La plupart des candidatures remontées dans le cadre de l’appel à manifestation d’intérêt relatif à l’expérimentation PEPS, publié en mai, s’appuient d’ores et déjà sur des SISA et la dérogation sera indispensable à la mise en œuvre effective des nouveaux modes de rémunération.

Ces missions nouvelles des SISA engendreront des dépenses nouvelles pour l’assurance maladie à court terme, mais en permettant des économies à long terme en favorisant le travail en équipe, la libération du temps médical et l’organisation intégrée des soins.

Par ailleurs, dans le cadre de l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels (forfait substitutif, intéressement, rémunération collective), le groupement de coopération sanitaire de moyens (GCS) apparaît comme un des vecteurs juridiques potentiels. En effet, en sa qualité de groupement de différents acteurs du système de santé, (centres hospitaliers, professionnels de santé libéraux, maisons de santé,…) il est une personne morale susceptible d’assurer des prises en charge partagées et coordonnées et de percevoir les rémunérations correspondantes mises en place dans le cadre de l’article 51 (IPEP). Parmi les candidatures remontées dans le cadre de l’appel à manifestation d’intérêt relatif à l’expérimentation d’une incitation à une prise en charge partagée (IPEP), prenant la forme d’un intéressement collectif à la maîtrise des dépenses et la qualité des soins, publié également en mai, de nombreux GCS déjà constitués ou en cours de constitution se sont portés candidats. Néanmoins, il n’est pas possible aux GCS, d’assurer une fonction de répartition de rémunération en continue de ses membres. Cela n’est pas non plus souhaitable car trop éloigné de son objet et de celui de ses membres. En revanche, la distribution à ses membres de la rémunération qu’il pourrait percevoir, via le résultat de son exercice budgétaire constitue une modalité plus opérationnelle. A ce jour, l’impossibilité de distribution des bénéfices entre les membres (corollaire du caractère non lucratif du GCS – dernier alinéa article L. 6133-1 du code de la santé publique) neutralise toute possibilité de rémunération collective. Il est donc proposé de prévoir une dérogation au dernier alinéa de l’article L. 6133-1 du code de la santé publique pour permettre la redistribution d’une rémunération (intéressement collectif) aux membres d’un GCS intégrés dans une expérimentation de prise en charge coordonnée.

• Amplifier la portée de l’article 51 de la LFSS 2018 pour accélérer la transformation des organisations et améliorer l’accès aux soins

Dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, la mesure proposée vise également à amplifier la portée du dispositif pour permettre aux acteurs qui le souhaitent de s’engager plus franchement et plus vite dans la transformation de leurs organisations, notamment s’agissant des établissements de santé.

Dans le cadre des réflexions engagées sur les différents chantiers de la stratégie de transformation du système de santé et du chantier, associé, de réforme des autorisations, trois problématiques sont apparues comme prioritaires :

• Ouvrir la possibilité d’expérimenter de nouvelles organisations hospitalières dérogeant aux conditions techniques de fonctionnement (CTF).

Il s’agirait de tester des organisations plus souples répondant à une spécificité territoriale forte ou de proposer des modalités de prises en charge innovantes tenant compte de nouvelles techniques, thérapeutiques, process, équipements dès lors qu’elles sont susceptibles de constituer un frein avéré à l’atteinte des objectifs fixés par l’article 51 de la LFSS 2018.

Cette mesure pourrait s’inscrire comme une première démarche permettant de tester en vie réelle une modernisation des CTF au service d’organisations plus efficientes, plus adaptées aux évolutions actuelles des prises en charge. La garantie de qualité et de sécurité des soins sera assurée par le recueil d’un avis obligatoire de la HAS sur tout projet d’expérimentation prévoyant une telle dérogation. La mise en œuvre de ces dérogations entrera donc dans le champ des dérogations nécessitant un avis conforme de la HAS.

• Permettre aux agences régionales de santé d’adapter les autorisations de mise en service de véhicules sanitaires affectés aux transports terrestres aux besoins des établissements de santé.

Le transport de patient est, dans certains cas, pris en charge par les établissements de santé. Sont notamment visés les transports de patients hospitalisés entre deux établissements. Pour la prise en charge de cette dépense, les établissements peuvent faire appel à des sociétés de transport dans le respect du code de la santé publique ou internaliser la prestation. Cette internalisation de la prestation n’exonère pas les établissements du respect des impératifs définis par le code de la santé publique : solliciter un agrément auprès de l’agence régionale de santé et, pour chaque véhicule, disposer d’une autorisation de mise en service délivrée dans le respect d’un quota départemental. Dans le cadre de l’article 80 de la LFSS pour 2017, le principe est de maintenir ce quota départemental pour ne pas bouleverser les équilibres de la régulation. Ce principe étant posé, il peut être utile de tester, dans un cadre expérimental, des modalités alternatives.

• Expérimenter des conditions d’exercice plus souples et plus attractives pour les professionnels médicaux en permettant aux praticiens hospitaliers, dans les zones sous-denses, d’exercer leur activité libérale « hors les murs », dans le cadre d’une activité mixte ville / hôpital.

L’activité libérale des praticiens hospitaliers est soumise à plusieurs conditions dont celle que cette activité s’exerce exclusivement au sein des établissements dans lesquels les praticiens ont été nommés (L. 6154-2 du code de la santé publique). Il est proposé de déroger à cette condition pour permettre la réalisation d’une activité libérale « hors les murs » (cabinet de ville, MSP) permettant ainsi d’assurer une présence médicale minimum dans certaines zones / spécialités. La mise en œuvre de cette dérogation pourrait être limitée aux zones sous-denses et conditionnée au respect des tarifs opposables pour garantir l’accessibilité financière de l’activité proposée.

Cette évolution permettrait de répondre à une offre de soins non satisfaite à l’heure actuelle sur le territoire et devrait donc se traduire par une nouvelle dépense de prestations à la charge de l’assurance maladie.

b) Autres options possibles

Il aurait pu être envisagé de prévoir un dispositif expérimental ad hoc pour chacune des extensions envisagées, mais cela n’aurait pas permis de maintenir le cadre unifié et la cohérence du dispositif créé par l’article 51 de la LFSS 2018.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

La mesure proposée est de nature à augmenter de manière significative le nombre de projets expérimentaux accompagnés dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 et à en élargir la portée, notamment sur le champ de l’organisation des établissements de santé.

A moyen terme, ces expérimentations doivent permettre de définir de nouveaux modes d’organisation et de financement plus efficients et donc de générer des économies dont l’ampleur sera fonction du nombre et de la nature des expérimentations mises en œuvre.

A court terme cependant, l’augmentation du nombre de projets nécessitera un besoin de financement supplémentaire pour accompagner leur mise en œuvre et permettre leur évaluation. Ce besoin de financement supplémentaire est estimé à 10 M€ au titre de l’année 2019.

La mesure proposée a donc une incidence sur les dépenses de santé et trouve sa place en LFSS au titre du C du V de l’article LO. 111-3 du CSS.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet et la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

Modification de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale issu de l’article 51 de la LFSS pour 2018.

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Sans objet.

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

De manière générale, la mise en œuvre des projets expérimentaux portés dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 a vocation, à moyen terme, à améliorer l’efficience du système de santé, en renforçant notamment la coordination entre acteurs, et donc à générer des économies pour l’assurance maladie.

La présente mesure, qui vise à amplifier la portée du dispositif, devrait permettre de renforcer les gains attendus pour l’assurance maladie en permettant d’expérimenter des organisations innovantes plus souples, plus efficientes et moins consommatrices de ressources humaines.

L’objectif attendu est également celui d’un meilleur accès aux soins de la population en favorisant les organisations qui permettent de dégager du temps médical. Ce temps médical pourra être réinvesti pour répondre aux besoins de prise en charge actuellement non satisfaits et ainsi, à l’inverse, générer une dépense supplémentaire pour l’assurance maladie. C’est notamment le cas de la mesure visant à favoriser le développement d’une activité libérale « hors les murs » pour les praticiens hospitaliers.

Si ces effets de moyen terme sont difficiles à chiffrer à ce stade, les effets de court terme peuvent être plus facilement anticipés.

Une enveloppe de 30M€ pour les expérimentations relevant du périmètre actuel de l’article 51 de la LFSS 2018 a ainsi été prévue pour 2018.

L’élargissement du périmètre devrait augmenter sensiblement le nombre de projets accompagnés dans le cadre du dispositif de l’article 51. En conséquence, une augmentation des crédits est prévue afin de permettre la mise en œuvre de nouveaux projets.

Au global, la dépense supplémentaire estimée pour l’année 2019 s’établit à hauteur de 10 M€.

A compter de 2020, l’ensemble des coûts d’amorçage devraient être gagés puis, à compter de 2021, dépassés par le niveau des économies attendues.

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

Cette mesure renforcera l’attractivité du dispositif de l’article 51 et permettra d’augmenter le nombre de projets expérimentaux accompagnés dans ce cadre et d’en étendre la portée.

b) impacts sociaux

Amélioration de la prise en charge des patients avec diminution du recours et amélioration de leur qualité de vie. Amélioration attendue des conditions de travail des acteurs des groupements. Renforcement de l’attractivité escomptée dans les territoires concernés.

• Impact sur les jeunes

Sans objet.

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Potentielle amélioration de leur prise en charge par une meilleure coordination des acteurs.

• impacts sur l’environnement

Cette mesure n’aura pas d’impact sur l’environnement.

• impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Sans objet.

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

• impacts sur les assurés / les redevables [selon les cas], notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

Facilitation de leur prise en charge par une amélioration de la coordination des acteurs, notamment par une réponse transversale aux demandes du patient permise par un décloisonnement des secteurs sanitaires, médico-social et social. Accroissement de la qualité des prises en charge attendue.

• impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

Participation au dispositif expérimental

• impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

Mesure gérée dans le cadre des moyens existants.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Modification du décret en Conseil d’Etat n° 2018-125 du 21 février 2018 pris en application de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, codifié aux articles R. 162-50-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Notamment l’article R. 162-50-8 du code de la sécurité sociale pour intégrer les projets dérogeant à l’article L. 6122-2 du code de la santé publique concernant les conditions techniques de fonctionnement, comme devant faire l’objet d’une saisine de la HAS pour avis.

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

Mise en œuvre 2019

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

Sans objet.

d) Suivi de la mise en œuvre

Evaluation prévue dans chaque cahier des charges des expérimentations.

Rapport annuel au Parlement prévu par l’article L. 162-31-1 CSS.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 30 - Simplification de l’exercice libéral à titre accessoire pour les médecins remplaçants (régime simplifié des professions médicales)

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

Actuellement, les médecins conventionnés relèvent d’un régime d’assurance obligatoire spécifique pour la maladie, maternité et décès et bénéficient d’une prise en charge par l’assurance maladie de leurs cotisations d’allocations familiales, d’assurance maladie et des avantages supplémentaires vieillesse au titre de leur activité conventionnée. Ce dispositif suppose, de la part de ces professionnels, des formalités sociales comparables à celles des autres travailleurs indépendants : tenue d’une comptabilité des produits et des charges, déclaration annuelle d’une assiette constituée du bénéfice, appel de cotisations provisionnelles sur la base du dernier revenu déclaré et régularisation l’année suivante.

Si ce régime est pertinent pour les médecins libéraux y compris ceux effectuant des remplacements pour lesquels l’exercice libéral constitue le cadre d’exercice principal, il apparaît mal adapté, voire dissuasif, pour les médecins salariés souhaitant exercer une activité libérale à titre accessoire comme les « étudiants non thèsés » ou les jeunes médecins souhaitant effectué un remplacement.

En effet, le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) et l’assiette des cotisations qui le finance impliquent des démarches administratives, fiscales et sociales conséquentes qui peuvent apparaître disproportionnées pour une activité secondaire et constituent un frein à l’essor de ce mode d’exercice : création d’un compte cotisant auprès de l’Urssaf, comptabilité précise des charges, décalage systématique entre perception des revenus et paiement des cotisations notamment. Ce dernier point, du fait de l’existence de cotisations forfaitaires, d’avance puis de régularisations en N+1 ou N+2 apparaît relativement désincitatif.

Afin de renforcer l’attractivité de cette modalité d’exercice permettant d’assurer la continuité et le renforcement de l’accès aux soins dans les territoires, la simplification du cadre d’activité du remplacement en tant que libéral à titre accessoire par des salariés est nécessaire.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

La présente mesure met en place un régime simplifié pour les professionnels médicaux (RSPM) ouvert à tous les médecins salariés souhaitant exercer une activité libérale de remplacement, à titre accessoire, sous certaines conditions, notamment de revenus. Ce régime simplifié sera un droit d’option : chaque médecin pourra opter pour le RSPM ou le régime de droit commun applicable aux PAMC.

• Population éligible

Le RSPM s’adressera médecins exerçant en libéral à titre accessoire en remplacement : étudiants de 3ème cycle, jeunes médecins remplaçants et médecins salariés complétant leur activité par un exercice libéral secondaire.

Ce régime ne sera ouvert qu’aux étudiants de 3e cycle et médecins qui ne relèvent pas déjà du régime PAMC.

• Plafond de revenus

Les revenus générés par l’activité accessoire ne peuvent excéder le plafond fixé à environ 19 000 € par an, avant abattement de 34 %. Ce plafond correspond à 7 à 8 semaines de consultations réalisées à tarif opposable dans l’année. Ce plafond ne serait pas proratisé, y compris lorsque que la première activité de remplacement débute en cours d’année. Les médecins dépassant ce plafond de revenus seront alors affiliés au régime PAMC classique.

• Taux applicables

Les taux de cotisations et contributions sociales présentés sous la forme d’un taux global fixe égal à la somme des taux de cotisations sociales actuellement appliqués dans le régime PAMC nets des prises en charges de l’assurance maladie pour une rémunération inférieure à 12 500 € après abattement.

Seront donc inclus : la contribution sociale généralisé (CSG), la contribution à la réduction de la dette sociale (CRDS), la cotisation d’assurance maladie, la cotisation d’allocations familiales, les cotisations d’assurance vieillesse de base et complémentaire, la cotisation du régime de prestation complémentaire vieillesse (PCV, anciennement « avantage social vieillesse » – ASV), contribution à la formation professionnelle, le cas échéant après prise en charge de certaines cotisations par l’assurance maladie. Un décret précisera le niveau de ce taux global.

• Modalités déclaratives

Ce micro régime reposera sur un mode de gestion simplifié des cotisations sociales, permettant d’alléger les démarches par rapport à celles d’un compte PAMC :

- une démarche d’entrée dans le dispositif simple réalisable en lien avec la CPAM ou la CGSS dont dépend le médecin ;

- une assiette simple et immédiatement appréhendable : les honoraires rétrocédés perçus par le médecin remplaçant – ce qui dispense de tenir une comptabilité des charges ;

- une logique de déclaration / paiement simultanés, sur un rythme mensuel ou trimestriel, à l’initiative du médecin, simple pour le médecin et évitant tout décalage entre perception des revenus et acquittement des prélèvements, sur un espace dédié géré par la branche du recouvrement ;

- une offre entièrement dématérialisée, garantissant l’alimentation des droits sociaux depuis les revenus déclarés par les professionnels, sans démarche supplémentaire.

b) Autres options possibles

L’affiliation au régime général des revenus tirés des remplacements est écartée car cette solution, du fait notamment d’un niveau des cotisations sociales plus élevé que dans le régime PAMC. Elle aurait en outre conduit potentiellement à une hausse des situations futures de pluri pensionnées (affiliation dans un cas à la CNAV et dans l’autre à la CARMF).

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

Ces dispositions relatives à l’affiliation emportent des conséquences sur le régime social et les cotisations applicables aux praticiens remplaçants, et relèvent à ce titre des dispositions du 3° du B du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions législatives prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet et que d’une manière générale la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

Codifié dans un nouvel article L. 642-4-2.

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Aucun article n’est abrogé.

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

L’impact financier de la mesure dépendra :

- du niveau de recours au dispositif RSPM ;

- des taux de cotisations sociales retenus (net ou non des prises en charge de cotisation par l’assurance maladie)

Au 1er janvier 2017, le tableau de l’ordre recense 12 011 médecins remplaçants dont environ 8 000 en tant que médecin généraliste. Les médecins remplaçants représentent 5,7% de l’ensemble des médecins (hors retraités en cumul emploi-retraite).

Le nombre d’étudiants de 3ème cycle qui effectuent des remplacements et de jeunes médecins salariés (moins de 35 ans) est estimé à 10 760.

Estimation DSS

Sur la base d’une augmentation de 20 % du nombre de médecins effectuant des remplacements et une rémunération annuelle associée de 12 500 €, le recours au régime micro PAMC aurait un coût, au titre de la prise en charge par l’assurance maladie d’une partie des cotisations de ces médecins, de 2 M€.

Ce coût pour l’assurance maladie est mécaniquement lié à une augmentation du nombre de médecins remplaçants. Pour les médecins remplaçants exerçant déjà aujourd’hui qui opteront pour le régime micro PAMC, le coût sera nul.

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

Sans objet

b) impacts sociaux

La mesure favorisera les remplacements notamment dans les zones sous-denses et contribuera ainsi au renforcement de l’accès aux soins dans les territoires. Elle permettra également aux jeunes médecins et aux étudiants de 3ème cycle de se familiariser avec l’exercice libéral dans les territoires tout en leur garantissant une couverture sociale équivalente à celle qu’ils auraient eue en étant affiliés au régime PAMC « classique » et des démarches simplifiées.

• Impact sur les jeunes

Aucun

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Aucun

c) impacts sur l’environnement

La mesure est sans impact environnemental.

d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Aucun

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les assurés / les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

Simplification des démarches administratives pour les médecins qui pourront choisir de ne plus s’affilier au régime des PAMC pour la partie minoritaire de leur activité réalisée en tant que libéral.

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

Cette mesure nécessitera des développements informatiques à mener en lien avec l’ACOSS. Le dispositif s’inspire néanmoins de précédents qui pourront être repris sous forme adaptée.

c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques

La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Un décret d’application sera pris pour une application de la mesure au 1er janvier 2020.

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

1er janvier 2020.

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

Campagne d’information URSSAF et CNAM.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 31 – Etendre l’objet des Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA) aux pratiques avancées

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

• Une nouvelle forme d’exercice pour les auxiliaires médicaux

Le développement des pratiques avancées des auxiliaires médicaux en ville constituera un puissant levier d’amélioration de l’accès aux soins. Pour cela, leur articulation avec les structures pluri professionnelles, qui rassemblent des professions médicales et paramédicales, apparaît déterminante car les plus à même de permettre un développement majeur de la pratique avancée dans le champ des soins primaires. La loi prévoit ainsi que dans le secteur ambulatoire, l’exercice en pratique avancée a lieu, notamment, « au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant » (cf. 1° du I de l’art. L. 4301-1 du code de la santé publique). Les centres et les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) sont donc directement concernés.

Les MSP sont en particulier un support utile pour le développement d’équipes coordonnées de professionnels de santé autour de la prise en charge de patients souffrant de pathologies chroniques stabilisées, qui pourraient profiter particulièrement du nouveau cadre d’exercice offert par la pratique avancée. Toutefois, contrairement aux centres de santé, les futurs auxiliaires médicaux en pratique avancée (AMPA) exerçant au sein des MSP, ne pourraient en l’état des textes aujourd’hui exercer que sous le mode libéral. Or, les professionnels réunis au sein de la société professionnelle de soins primaires (SISA) pourraient souhaiter organiser une réponse plus pérenne, en appui de l’ensemble de l’équipe de soins, et ainsi vouloir opter pour un recrutement sous mode salarié des AMPA.

A ce stade, l’objet de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) est toutefois circonscrit à la mise en commun de moyens et à l’exercice d’activités en commun que sont la coordination thérapeutique, l’éducation thérapeutique ou la coopération entre professionnels. Il ne permet donc pas l’exercice en pratique avancée.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

La mesure proposée entend rendre possible que les maisons de santé puissent avoir pour objet l’exercice des pratiques avancée des auxiliaires médicaux, de sorte que ceux-ci, exerçant au sein des MSP constituées en sociétés professionnelles de soins ambulatoires (SISA), puissent en être les salariés s’ils le souhaitent. Dans le cas des infirmiers, cela ne leur interdirait pas de dispenser parallèlement, à titre libéral, outre la pratique avancée, les soins généraux que l’état de santé des patients de la MSP pourrait requérir.

• La SISA devenue exerçante : les conséquences au regard des ordres professionnels

Selon le droit commun les sociétés d’exercice doivent s’inscrire auprès des ordres des professionnels qui exercent dans la société. Lorsque la SISA décidera dans ses statuts de faire de la pratique avancée et donc de devenir « exerçante », une inscription à l’ordre sera nécessaire. Toutefois, ne devenant exerçante que pour l’AMPA qu’elle décide de salarier, l’obligation d’inscription sera limitée au(x) seul(s) ordres de(s) AMPA concerné(s). Les autres ordres et les ARS seront de toute façon informés puisque, selon la législation en vigueur sur les SISA, les statuts initiaux, puis tout avenant aux statuts, doivent leur être communiqués. Ce cas de société « partiellement exerçante » étant très spécifique, la mesure précise les obligations d’inscription aux ordres de la SISA.

• Les modalités de rémunération des AMPA libéraux

La SISA devenant une « société exerçante » au regard de l’activité des AMPA dès lors que les statuts le prévoiront, l’activité des AMPA, y compris celle des AMPA libéraux devrait, selon le droit commun, être facturée au nom de la SISA et non pour leur propre compte.

Pour clarifier la situation et éviter cet écueil qui pourrait avoir des conséquences au regard de l’attractivité des maisons de santé pour les AMPA concernés, la mesure prévoit que, à l’instar des autres professionnels de santé associés de la SISA, l’activité professionnelles des AMPA libéraux exercée à titre personnel ne constitue pas une recette de la société. Ils continueront donc à facturer en leur nom propre, s’ils exercent en libéral.

• Le financement de l’activité : facturation par la SISA à l’assurance maladie au titre de l’activité des AMPA salariés

Comme pour la plupart des professions de santé, le financement des actes et prestations dispensés par l’AMPA pourrait résulter d’une facturation, par la SISA à l’assurance maladie, de son activité, sous réserve des stipulations des conventions concernées.

IL est à noter que toutes les SISA ne souhaiteront pas forcément salarier des AMPA. Il convient donc de leur laisser le choix. A cette fin, la mesure prévoit que si la SISA souhaite exercer la pratique avancée pour salarier des AMPA, ses statuts devront le préciser expressément.

La mesure proposée modifie les dispositions suivantes du code de la santé publique :

- l’article L. 4041-2 afin d’étendre l’objet de la SISA à l’exercice, par des auxiliaires médicaux, de la pratique avancée, sous réserve que les statuts le prévoient ;

- l’article L. 4041-3 afin de préciser que dans le cas où la SISA opterait dans ses statuts pour la pratique avancée, elle devrait soumettre ses statuts à l’ordre dont relève la profession de l’auxiliaire médical, pour inscription de la société à l’ordre.

L’article L. 4042-1 afin de préciser que les recettes relatives aux activités des AMPA exerçant à titre libéral dans une SISA ayant opté pour l’exercice en pratique avancée dans ses statuts, ne constituent pas une recette de la société.

La mesure proposée modifie en outre l’article L. 162-1-7 pour prévoir la possibilité pour une MSP de facturer des soins à l’assurance maladie.

b) Autres options possibles

Il aurait été envisageable de limiter l’exercice des pratiques avancées au seul exercice libéral avec une cotation et une facturation des actes et prestations par le professionnel exerçant. Cette restriction paraît toutefois peu conforme avec un développement rapide et efficace de ce type d’exercice dans un cadre pluriprofessionnel en ville et avec la volonté d’inscrire définitivement cette pratique dans une logique d’équipe.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

La mesure étend l’objet des SISA à une nouvelle forme d’exercice et permettra ainsi aux maisons de santé de salarier des auxiliaires médicaux en pratique avancée.

Les actes réalisés dans le cadre des pratiques avancées par des auxiliaires médicaux salariés correspondent à de nouvelles prestations qui permettront d’améliorer la qualité du suivi et de renforcer l’accès aux soins des personnes atteintes de pathologies chroniques, en particulier dans les zones sous-denses. Ces nouvelles prestations se traduiront directement et de manière certaine par une augmentation des dépenses d’assurance maladie.

Pour cette raison, la mesure proposée trouve sa place en LFSS au titre du C du V de l’article LO. 111-3 du CSS.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général sont saisis pour avis en application des dispositions prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA sont parallèlement informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet et que d’une manière générale la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

Pour la mesure concernant l’exercice en pratique avancée par des auxiliaires médicaux en SISA

Modification des articles L. 4041-2, L. 4041-3 et L. 4042-1 du code de la santé publique

Modification de l‘article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

b) Abrogation de dispositions obsolètes

Sans objet

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

L’impact financier estimé global repose sur l’hypothèse d’un nombre prévisible d’infirmiers en pratique avancée formés suivante :

2019 : 50

2020 : 500

2021 : 1 200

Il est considéré que la moitié exercera en établissement de santé. Sur la moitié exerçant en ville, si 25 % devait être salariés d’une SISA à mi-temps, cela représenterait, sur la base minimale des rémunérations versées aux infirmières ASALEE (dispositif proche permettant à des infirmières d’exercer certaines compétences médicales déléguées).

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

L’évolution du modèle des MSP renforcera leur attractivité pour les jeunes professionnels de santé et favorisera la poursuite de leur développement sur le territoire, notamment dans les zones sous-denses.

b) Impacts sociaux

Cette mesure tendant à favoriser le développement des AMPA, a un impact favorable sur les conditions de travail des auxiliaires médicaux concernés dont les compétences et l’autonomie sont accrus dans ce type d’exercice.

• Impact sur les jeunes

Sans objet

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Sans objet

c) Impacts sur l’environnement

Sans objet

d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Dans la mesure où, parmi les auxiliaires médicaux et, notamment les infirmiers, les femmes sont plus nombreuses que les hommes, la mesure tendant à favoriser la présence des AMPA dans les SISA est plutôt favorable à l’égalité homme-femme puisque l’une des caractéristiques de cette activité est d’élargir le champ de compétence et de renforcer l’autonomie de ces auxiliaires médicaux.

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) Impacts sur les assurés, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

Avec le dispositif des AMPA, les assurés bénéficieront d’une amélioration de l’accès aux soins et une prise en charge diversifiée.

Le changement de l’objet de la SISA rendra nécessaire l’inscription de la société au tableau du Conseil de l’Ordre de l’AMPA recruté et salarié par la SISA pour exercer en pratique avancé.

b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

Sans objet

c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Sans objet

b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

A définir

c) Modalités d’information des assurés ou cotisants

A définir

d) Suivi de la mise en œuvre

L’activité des AMPA sera recueillie par les bases de l’assurance maladie.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 32 - Renforcer l’usage du numérique et le partage d’information pour améliorer la qualité de la prise en charge

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

L’obligation générale de certification des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation doit évoluer, car ces logiciels ont récemment été qualifiés de dispositif médical suite à l’arrêt SNITEM et Philips France de la CJUE (7 décembre 2017, C-329/16). Dans ce cadre, l’obligation générale de certification des logiciels en vue de la vente devient contraire au principe de libre circulation des dispositifs médicaux sur le territoire européen.

Pour garantir aux professionnels de santé de disposer d’outils conformes à un cahier des charges rigoureux, au bénéfice d’une prescription éclairée et pertinente, le maintien d’une procédure de certification effectuée par la Haute Autorité de santé est nécessaire. Il s’agit par ailleurs de favoriser le recours par les professionnels de santé à des logiciels certifiés.

Dans un même objectif de pertinence et de coordination des soins, il est nécessaire d’améliorer le partage d’informations entre l’assurance maladie et le professionnel de santé. Tout d’abord, si chaque professionnel est tenu de communiquer plusieurs éléments à l’assurance maladie dans le cadre du remboursement des actes et prestations notamment dans l’intérêt de la santé publique, le professionnel de santé ne reçoit pas toujours en retour suffisamment d’informations de l’assurance maladie qui lui permettraient pourtant de suivre, de manière plus personnalisée, le parcours de son patient. Par ailleurs, l’identification du prescripteur et de son lieu de prescription par l’assurance maladie n’est pas possible dans l’ensemble des situations d’exercice professionnel, et demeure particulièrement complexe dès qu’il s’agit d’une prescription hospitalière à exécuter en ville, ou d’une prescription effectuée dans un établissement privé. Les difficultés de suivi, liées à l’absence de cadre clair et homogène pour toutes les situations, entrainent une rupture dans le suivi du parcours de soins, et donc dans l’objectif partagé de coordination des soins. L’identification du prescripteur et de son lieu de prescription doit donc pouvoir être améliorée dans certaines situations d’exercice professionnel.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

La mesure vise à renforcer la pertinence des prises en charge, et dès lors l’efficience de notre système de santé, en développement des outils numériques ciblés.

La mesure proposée permet tout d’abord d’assurer un meilleur suivi du parcours du patient par le professionnel de santé, en prévoyant la mise à disposition par l’assurance maladie de certaines données et informations dont elle dispose, comme par exemple la date d’éligibilité d’un patient à une mesure de prévention (dépistage de certains cancers), à la réalisation d’un vaccin, à la possibilité d’inclusion d’un patient dans un programme d’accompagnement ou encore à la caractérisation d’un risque iatrogénique. Les données visées par cet article concernent tous les éléments, le cas échéant nominatifs, qui pourraient être utiles pour améliorer la qualité, la sécurité ou la pertinence des soins des patients concernés. Le traitement de ces données sera réalisé dans le cadre en vigueur ; notamment la commission nationale informatique et libertés pourra être saisie en tant que de besoin. Ces données pourront notamment être mises à disposition des professionnels dans le cadre de téléservices développés par l’assurance maladie, ou lors des échanges entre les délégués ou médecins de l’assurance maladie et les professionnels prescripteurs.

Pour continuer d’approfondir la coordination entre les acteurs du système de santé, et mieux identifier le contexte des prescriptions (environnement hospitalier, libéral, etc.), la mesure permettra également de garantir la bonne identification des prescriptions des professionnels de santé libéraux exerçant en établissement de santé privé, en renforçant leur obligation d’inscrire le numéro de l’établissement dans lequel est exercée l’activité sur l’ordonnance. Une telle obligation existe déjà pour les professionnels de santé exerçant au sein d’établissements publics ; la mesure permet donc de mettre en cohérence ces dispositions. Comme cela est déjà actuellement le cas pour les établissements publics, l’absence de transmission de ces éléments pourra déclencher une demande d’indus auprès de l’établissement concerné.

Enfin, la mesure permet de maintenir la certification des logiciels par la Haute Autorité de santé, sur une base volontaire, et s’accompagne d’une obligation pour les éditeurs de mise à jour de certaines fonctionnalités dans des délais précisés. Une pénalité en cas de manquement à cette certification est introduite. Il s’agit ainsi de s’assurer que les outils des professionnels de santé demeurent à jour des nouvelles fonctionnalités. En parallèle, la mesure conduit à revoir les incitations à recourir à ces logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation pour les médecins et les pharmaciens, en confiant aux partenaires conventionnels le soin de prendre en compte cette priorité comme un engagement fort dans l’exercice de leur pratique parmi les critères de la rémunération pour objectif de santé publique.

b) Autres options possibles

Une mesure alternative relative à la certification des logiciels aurait pu être de remplacer l’obligation générale de certification en vue de leur commercialisation par une obligation d’utilisation de ces logiciels certifiés par les professionnels de santé dès lors qu’ils prescrivent des produits de santé ayant vocation à être remboursés par l’assurance maladie. Toutefois, cette mesure n’était pas compatible avec la jurisprudence de la CJUE relative à la libre circulation des produits, le seul fait que des produits soient susceptibles d’être remboursés par les systèmes d’assurance maladie ne dispensant pas du respect de ces règles relatives à la libre circulation.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

La mesure permettra de renforcer la pertinence des prescriptions et des prises en charge. La mesure affecte donc l’équilibre financier des régimes d’assurance maladie et relève donc de la partie de la loi de financement de la sécurité sociale de l’année à venir, en application du 2° du C du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions législatives prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.

Aspects juridiques

a) Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

• La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

Il convient de rappeler que l'article 48 du TFUE se limite à prévoir une simple coordination des législations des États membres. Les règles européennes de coordination ne mettent pas en œuvre une harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale. Les États membres demeurent souverains pour organiser leurs systèmes de sécurité sociale.

• La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

La mesure est compatible avec le droit européen. Notamment, elle permet de prendre en compte le statut de dispositif médical des logiciels d’aide à la prescription récemment reconnu par la CJUE.

b) Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

• Possibilité de codification

• La mesure sera codifiée puisqu’elle implique une modification des articles L. 161-38, L. 162-5, L. 162-5-15, L. 162-5-16 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, et la création des articles L. 162-2-4 et L. 162-5-18 de ce même code.

• Abrogation de dispositions obsolètes

Non applicable

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

La mesure garantit une amélioration de la coordination des soins et de la pertinence des prescriptions et aura à ce titre un impact positif pour les dépenses d’assurance maladie avec une économie à l’issue de sa montée en charge de 70M€ :

Ainsi, la meilleure traçabilité des prescriptions est-elle une condition essentielle pour améliorer l’efficacité des actions de gestion du risque au sein des établissements de santé en permettant un accompagnement plus personnalisé des prescripteurs, comme le recommande la cour des comptes dans son rapport de 2016. Cette meilleure traçabilité permettra de mieux accompagner individuellement les prescripteurs hospitaliers. Elle participera ainsi à la réalisation des économies relatives à la maîtrise médicalisée à hauteur d’environ 35 M€. Elle permettra surtout de mettre en œuvre les mécanismes d’incitations financières prévus par les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), à hauteur d’environ 10 M€ à compter de 2020.

S’agissant de l’incitation au recours aux logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation certifiés par la HAS, elle pourrait représenter un coût de plus de 115 M€ en 2019, si tous les professionnels concernés s’en équipent, avec un coût additionnel d’au moins 20 M€ par rapport à 2018. Outre ce coût direct, ces logiciels doivent permettre d’éviter de nombreuses dépenses de santé inutiles, soit en favorisant certaines prescriptions efficientes (de génériques ou de biosimilaires) soit en évitant des prescriptions dommageables. Ils participent directement aux économies de maîtrise médicalisée à ce titre, en ayant une action au plus proche des prescripteurs et des situations cliniques individuelles. Grâce aux systèmes d’aide à la décision médicamenteuse, ils permettront également d’inciter à l’augmentation de la part de la prescription dans le répertoire des médicaments génériques ainsi qu’à la prescription de médicaments biosimilaires, qui restent pas suffisamment connus des prescripteurs. L’économie à ce titre est d’au moins 45 M€ par an.

Enfin, la transmission d’information de l’assurance maladie vers les professionnels de santé ou les patients aura un double impact sur les dépenses d’assurance maladie. À court terme, ces transmissions augmenteront pour la plupart d’entre elles les dépenses en augmentant le recours à certains soins ou programmes d’accompagnement. Par exemple, le recours à la vaccination antigrippale ou au dépistage du cancer colorectal pourrait ainsi augmenter, pour un impact d’environ 20 M€ par an. À moyen terme en revanche, ces éléments devront améliorer la pertinence des prescriptions et de la qualité des soins, et réduiront ainsi les dépenses de santé associées. Ces transmissions doivent concourir aux efforts de maitrise médicalisée, et représenteront donc une économie de 40 M€ par an.

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

• impacts économiques

Ces mesures pourront avoir un impact économique sur les entreprises commercialisant les logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation, car elles devront faire évoluer leur logiciels pour obtenir ou garder une certification par la HAS, gage de leur utilisation par les professionnels de santé.

• impacts sociaux

La mesure aura un impact sur la pertinence des prescriptions et contribuera donc à améliorer la qualité des soins.

• Impact sur les jeunes

Cette mesure n’a pas d’impact spécifique sur les jeunes.

• Impact sur les personnes en situation de handicap

Cette mesure n’a pas d’impact spécifique chez les personnes en situation de handicap.

• impacts sur l’environnement

Sans objet

• impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Cette mesure est sans impact sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

• impacts sur les assurés, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

La mesure aura un impact positif sur les assurés, en permettant aux professionnels de santé de mieux connaître leur parcours de soins et donc leur éligibilité potentielle à certains actes ou mesures de santé publique.

• impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

La mesure aura un impact sur les caisses d’assurance maladie, qui auront la charge du développement des outils permettant la mise à disposition des professionnels de santé des données qu’elle détient sur leurs patients.

• impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

• Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Mise en cohérence des dispositions réglementaires relatives aux logiciels d’aide à la prescriptions et la dispensation.

Décret en Conseil d’Etat sur la procédure de pénalité financière applicable aux éditeurs de logiciels.

• Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

La mise à disposition des professionnels des informations relatives à leurs patients par l’assurance maladie devra être construite progressivement via des outils dématérialisés à faire évoluer progressivement.

• Modalités d’information des assurés ou cotisants

Sans objet.

• Suivi de la mise en œuvre

La mesure fera l’objet d’un suivi dans le cadre du suivi de l’ONDAM.

Annexe : version consolidée des articles modifiés

Article 33 – Une santé sans frais en optique, aides auditives et prothèses dentaires

Présentation de la mesure

Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur

Bien que la France soit l’un des pays de l’OCDE où le reste à charge des ménages est parmi les plus faibles, représentant 7,5 % des dépenses de santé, il demeure important dans les trois domaines que sont l’optique, les aides auditives et les prothèses dentaires. En effet, les restes-à-charge des ménages après intervention de l’assurance maladie complémentaire représentent 25 % de la dépense en soins prothétiques dentaires, 56 % pour les aides auditives et 22 % en optique. Ce reste à charge est d’autant plus fort dans ces trois domaines que les prix sont librement fixés et éloignés des tarifs de remboursement de la sécurité sociale. Ainsi, le renoncement aux soins pour raisons financières est-il important sur ces postes de soins : il s’élève selon l’enquête santé et protection sociale 2014 (EHS-ESPS 2014, Irdes) à 16,8 % en moyenne pour les soins dentaires, dont 28 % pour le premier quintile de revenu, et à 10,1 % pour l’optique, dont 17 % pour ce même quintile. De même, le taux d’équipement des personnes ayant une déficience auditive est estimé à seulement 32,5 % en 2017.

C’est donc un objectif global d’amélioration de l’accès aux soins qu’il s’agit de mettre en œuvre.

Ainsi, les offres sans reste à charge en optique, aides auditives et prothèses dentaires doivent-elles être disponibles pour l’ensemble des assurés par une prise en charge combinée des assurances maladie obligatoire et complémentaire. Ces offres doivent répondre à tous les besoins de santé des assurés grâce à des prestations de qualité proposées à un juste coût, sans pour autant limiter le choix des assurés qui resteront libres d’opter pour un dispositif différent.

Un panier d’équipements et de soins « 100 % santé » répondant aux besoins de santé publique et à de fortes exigences de qualité, dont les tarifs seront plafonnés réglementairement, a été défini suite à une large concertation avec les parties prenantes. Les tarifs maximums sur les soins prothétiques dentaires ont été instaurés quant à eux à l’issue d’une négociation conventionnelle.

Le cahier des charges des contrats solidaires et responsables (contrats complémentaires en santé individuels ou collectifs répondant à des critères de prise en charge minimale, notamment du ticket modérateur, et de plafonnement des prix des prestations et actes couverts, dans un objectif de régulation des dépassements d’honoraires et des prix de l’optique, et donnant lieu à l’application d’un régime de prélèvements sociaux favorable) sera modifié réglementairement afin que ces contrats couvrent obligatoirement les équipements et soins concernés à compter du 1er janvier 2020.

De plus, il apparaît essentiel que ces offres soient effectivement proposées aux patients afin de favoriser l’accès à la santé pour tous, en prévoyant par la voie législative des obligations pour les professionnels de santé. La mise en place d’une évaluation de la satisfaction des assurés est nécessaire de surcroît afin de s’assurer de la bonne mise en œuvre de la réforme.

Enfin, il s’agit de mettre en œuvre une stratégie de prévention des problèmes dentaires et des troubles auditifs et visuels dès le plus jeune âge.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue

a) Mesure proposée

La mesure vise à mettre en œuvre la réforme dite « 100 % santé » qui a fait l’objet d’une concertation avec les acteurs des filières concernées. Il convient en effet d’adapter le cadre législatif existant pour qu’il permette de proposer des équipements du panier « 100 % santé » à tous les assurés.

La mesure prévoit tout d’abord que les contrats de complémentaire santé responsables et solidaires couvrent les frais en sus des tarifs de responsabilité pris en charge par la sécurité sociale pour les soins dentaires prothétiques, les aides auditives et les dispositifs d’optique médicale du panier « 100% santé ». Les contrats de complémentaire santé responsables, individuels comme collectifs, souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 devront obligatoirement couvrir intégralement le panier « 100% santé ». Le décret adaptant le contenu de ces contrats sera modifié conformément au panier 100 % santé issu de la concertation menée avec les parties prenantes et paraîtra d’ici la fin de l’année pour laisser le temps nécessaire aux ajustements avant le 1er janvier 2020.

S’agissant de l’optique, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, aujourd’hui faible sur l’ensemble des produits remboursés sera concentrée sur les équipements d’optique « 100 % santé ». Aussi, s’agit-il de prévoir par voie législative la possibilité de différentier les bases de remboursement de la sécurité sociale selon que les produits relèvent, ou non, du 100% santé. La mesure permettra notamment de fixer à un faible niveau la base de remboursement des équipements ne relevant pas du 100% santé, pour permettre à la fois de favoriser l’accessibilité générale aux équipements d’optique médicale et assurer la maitrise des dépenses d’assurance maladie.

Il est par ailleurs proposé d’instaurer, par voie réglementaire, une obligation pour les audioprothésistes et les opticiens de disposer d’un nombre minimum d’équipements « 100 % santé ». Ce dispositif s’inspirerait de celui prévalant pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (cf. article L. 165-6 du code de la sécurité sociale).

En outre et afin d’assurer la bonne information des assurés sur l’existence et le contenu de ces offres, les professionnels de santé devront obligatoirement présenter aux assurés un devis comportant au moins un équipement optique ou une aide auditive « 100 % santé » adapté aux besoins du patients, ce qui nécessite la modification de l’article L. 165-9 du code de la sécurité sociale. Une obligation de devis similaire a été prévue conventionnellement pour les soins prothétiques dentaires.

La mesure prévoit par ailleurs de procéder à une évaluation régulière de la satisfaction des assurés sur les prestations et équipements concernés, ainsi que plus généralement la qualité des soins. Cette évaluation sera réalisée notamment par le biais d’un questionnaire remis obligatoirement aux assurés par les professionnels de santé ou les distributeurs, à l’image du dispositif prévu à l’article L. 1112-2 du code de la santé publique pour les établissements de santé.

Il est également envisagé que les offres du panier « 100 % santé » répondant à toutes les exigences de qualité soient référencées : seules les offres référencées pourront être prises en charge dans ce cadre. Pour les fabricants d’optique médicale et d’aides auditives, le référencement d’offre « 100 % santé » deviendra une obligation pour pouvoir également disposer d’une prise en charge pour d’autres équipements en dehors du panier « 100 % santé ». C’est une condition nécessaire pour permettre de disposer d’un nombre satisfaisant d’équipements de qualité sans frais.

La mesure renforce de surcroît les modalités de contrôle du respect des nouvelles conditions de prise en charge.

Enfin, afin de développer la prévention, au-delà de la création des consultations destinées aux jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans, prises en charge à 100%, portées par un autre article du présent projet de loi, sera mis en place un examen bucco-dentaire obligatoire pour les jeunes de 3 ans qui sera pris en charge à 100 % par l’assurance maladie et bénéficiera de la dispense d’avance de frais.

b) Autres options possibles

Une autre option aurait pu consister à laisser les réseaux de soins réguler les prix pour améliorer l’accès financier à ces équipements prothétiques. Cette solution n’aurait toutefois pas permis de garantir l’accès systématique à une offre sans reste-à-charge selon des critères de qualité validés par la Haute Autorité de santé pour tous les assurés chez l’ensemble des professionnels et des distributeurs. L’existence d’une telle offre suppose la révision de la nomenclature, la fixation de prix limites de vente et de planchers de remboursement, qui fondent la réforme mise en place.

Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale

La mesure s’inscrit dans le cadre des dispositions du 2° du C du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale, en ce qu’elle a un impact direct sur les dépenses d’assurance maladie des régimes obligatoires de base, ainsi que du 2° du B du V du même article, s’agissant des obligations de couverture par les contrats solidaires et responsables, compte tenu des effets induits par la modification du cadre applicable à ces contrats sur les recettes de la sécurité sociale.

Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat

Les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF, de la CNAV et de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, les conseils de la CNAM, de l’UNOCAM, le conseil central d’administration de la MSA ainsi que la commission AT-MP du régime général ont été saisis pour avis en application des dispositions législatives prévoyant une saisine pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.

Aspects juridiques

Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur

a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?

La mesure relève de la seule compétence de la France.

b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?

Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet.

Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne

a) Possibilité de codification

Les articles L. 133-4, L. 165-1, L. 165-2, L. 165-9 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale seront modifiés. Il sera en outre créé l’article L. 165-1-4 dans ce même code.

L’article L. 2132-2-1 du code de la santé publique sera modifié.

b) Abrogation de dispositions obsolètes

L’article L. 2134-1 du code de la santé publique sera supprimé.

c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer

Evaluation des impacts

Impact financier global

La réforme de la prise en charge des équipements d’optique, des aides auditives et des prothèses dentaires sera mise en œuvre progressivement entre 2019 et 2021.

Les impacts attendus pour l’assurance maladie qui découlent des concertations avec les acteurs de la négociation et de leur calendrier de montée en charge, incluant une revalorisation des bases de remboursement mais aussi des hausses de volume des soins prothétiques réalisés du fait d’une diminution du renoncement aux soins, sont présentés dans le tableau ci-dessous :

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse

a) impacts économiques

La mesure, négociée en concertation avec les assureurs complémentaires, devrait avoir un impact équilibré sur les primes des contrats de complémentaire santé individuels ou collectifs.

En effet, si la disposition améliorera le niveau minimal de couverture, contribuant à limiter les frais des ménages sur trois postes soumis à des restes à charge élevés, l’effet potentiellement haussier sur le niveau des primes sera contenu à plusieurs titres. Tout d’abord, une part importante du coût sera assumée par l’assurance maladie du fait du relèvement de la prise en charge de ces soins et dispositifs par la sécurité sociale. La mise en œuvre de la réforme sera en outre progressive, lissant les différents impacts entre 2019 et 2021. De plus, les plafonnements tarifaires instaurés sur le panier 100 % santé devraient restreindre le coût et le volume des prestations prises en charge intégralement par l’assurance maladie complémentaire. De même, les limitations posées au niveau et à la périodicité de la prise en charge par les contrats responsables des dispositifs d’optique et d’aides auditives contribueront à diminuer le coût des contrats et à modérer le prix des soins en évitant la solvabilisation de pratiques tarifaires excessives.

Par ailleurs, un comité de suivi de la réforme sera mis en place auprès du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale, réunissant des représentants des services de l’Etat, de l’assurance maladie, et des organismes d’assurance maladie complémentaire. Ce comité s’attachera à suivre notamment l’évolution des volumes et des prix de vente des équipements pris en charge, des garanties couvertes, ou encore des primes des contrats.

L’impact économique de la mesure sur les fabricants et les distributeurs en optique, aides auditives et prothèses dentaires sera fonction du taux de recours aux équipements du panier 100% santé, mais aussi de la hausse prévisible des volumes de vente, s’agissant de secteurs qui font l’objet de renoncements aux soins particulièrement fréquents. A titre illustratif, environ un tiers de la population ayant une déficience auditive est aujourd’hui équipée en aides auditives alors qu’on estime que la moitié des personnes auraient besoin d’être appareillées.

Par ailleurs, à l’image de l’observatoire en optique médicale mis en place depuis 2015, un observatoire des prix et de la prise en charge des aides auditives sera créé en 2019 afin de suivre notamment les évolutions du marché de ces appareils, de la satisfaction et de l’accès des assurés à ces équipements, ainsi que de la filière dans laquelle s’inscrivent leur production et leur distribution.

Enfin, la réforme 100 % santé s’inscrit dans un objectif plus large d’amélioration de l’accès aux soins et de renforcement de la prévention. Aussi, le ministère des solidarités et de la santé mènera prochainement des réunions de concertation avec les acteurs de la filière optique pour déterminer les évolutions relatives à l’organisation de cette filière, à l’évolution des formations et des exigences professionnelles ainsi qu’aux rôles et responsabilité des différentes professions de santé. Une attention particulière sera portée à la mise en place d’actions de dépistage des troubles visuels.

b) impacts sociaux

La mesure devrait avoir un impact favorable sur le taux de renoncement aux soins pour motif financier, en garantissant une prise en charge intégrale des équipements d’optique, des aides auditives et des prothèses dentaires, pour lesquels le reste à la charge des assurés est très élevé actuellement.

Cette réforme sera particulièrement favorable aux assurés ayant des consommations de soins importantes sans toutefois bénéficier d’une prise en charge complémentaire très protectrice, à l’instar des personnes âgées. On estime ainsi que, pour les personnes de plus de 65 ans qui consomment le soin considéré, le reste à charge sur les aides auditives s’élève, après prise en charge combinée de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire, à 1485 euros. De même, le reste à charge moyen des plus de 65 ans consommant s’élève à 340 euros sur les soins prothétiques dentaires et à 105 euros sur leur équipement d’optique. La disposition permettra à ces mêmes personnes d’accéder à une offre de soins de qualité sans frais à leur charge dès lors qu’elles ont souscrit un contrat responsable.

Par ailleurs, la réforme constitue un projet global d’amélioration de l’accès aux soins et traite, au-delà des questions de remboursement, de l’ensemble des aspects touchant l’accès aux soins, qu’il s’agisse de prévention ou de l’organisation des filières de soins, en cohérence avec la stratégie nationale de santé.

• Impact sur les jeunes

Des actions de prévention destinées aux jeunes sont prévues. Le dépistage des troubles visuels et auditifs sera renforcé au plus jeune âge, avec la création de trois nouvelles consultations du médecin traitant ou scolaire destinées aux jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans, prises en charge à 100%. De même, un renforcement de la prévention bucco-dentaire est prévu pour diminuer le recours aux soins prothétiques, grâce à la mise en place d’un examen MT’dents obligatoire pour les enfants de 3 ans.

• Impact sur les personnes en situation de handicap

La mesure bénéficiera aux personnes porteuses de déficits visuels et auditifs importants en leur assurant un meilleur accès financier aux équipements d’optique médicale et aux aides auditives. Les négociations conventionnelles dentaires ont pour leur part prévu la mise en place d’un forfait de prise en charge spécifique pour les personnes atteintes d’un handicap mental lourd afin d’améliorer leur accès aux soins dentaires.

c) impacts sur l’environnement

Sans objet

d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes

Les femmes sont majoritairement représentées parmi les publics en situation de précarité, notamment au sein des familles monoparentales. Elles bénéficieront à ce titre de manière privilégiée de la réforme, qui limitera leurs restes à charge et donc le renoncement aux soins pour motifs financiers.

Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés

a) impacts sur les assurés, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives

La mesure n’aura pas d’impact sur les démarches administratives à effectuer.

b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)

La mise en œuvre de la mesure nécessitera de réviser les conditions de prise en charge des dispositifs médicaux concernés. Elle sera traitée dans le cadre des moyens existants.

c) Les systèmes d’information des caisse d’assurance maladie devront être adaptés pour permettre le contrôle des prix limites de vente et des périodicités de renouvellement des équipements. impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.

La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.

Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation

Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.

Un décret en Conseil d’Etat modifiera les dispositions relatives au cahier des charges des contrats responsables prévue à l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale et sera publié en janvier 2019.

Un décret en Conseil d’Etat précisera les modalités de référencement des offre 100 % santé et un autre les modalités de réalisation des évaluations de la satisfaction des patients.

Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.

L’offre 100 % santé, dont les prix sont plafonnés, sera disponible à compter du 1er janvier 2019 pour les aides auditives, du 1er avril 2019 pour les prothèses dentaires et du 1er janvier 2020 pour les équipements d’optique. Les modifications des devis entreront en vigueur courant 2019 s’agissant des aides auditives et à compter du 1er janvier 2020 s’agissant de l’optique.

La couverture intégrale du panier 100 % santé sera obligatoire pour les contrats responsables souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 pour l’optique et une partie du dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour l’ensemble des trois secteurs.

Le décret adaptant le contenu de ces contrats sera modifié conformément au panier 100 % santé issu de la concertation menée avec les parties prenantes et paraîtra d’ici la fin de l’année pour laisser le temps nécessaire aux ajustements avant le 1er janvier 2020

- Pour les contrats de complémentaire santé individuels

Les organismes de complémentaires santé souhaitant commercialiser des contrats solidaires et responsables et donc bénéficier des avantages qui y sont attachés devront modifier les garanties qu’ils proposent afin que les contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er janvier 2020 respectent le nouveau cahier des charges des contrats solidaires et responsables. Les contrats de complémentaire santé qui ne respectent pas le nouveau cahier des charges à partir de cette date ne pourront plus bénéficier des avantages fiscaux inhérents à ce type de contrats.

Dans le cadre de modifications des contrats visant à une mise en conformité avec le cahier des charges des contrats solidaires et responsables, les articles L. 112-3 du code des assurances, L. 221-5 du code de la mutualité et L. 932-3 du code de la sécurité sociale prévoient l’application d’une procédure simplifiée : la modification de contrat proposée par l’organisme complémentaire est réputée acceptée à défaut d’opposition du souscripteur dans un délai de trente jours.

- Pour les contrats de complémentaire santé collectifs

De la même façon que pour les contrats individuels, le nouveau cahier des charges des contrats solidaires et responsables sera applicable aux contrats collectifs obligatoires dès le 1er janvier 2020.

Ainsi, en premier lieu, les conventions et accords collectifs en matière de remboursements de frais de soins de santé devront être adaptés au nouveau cahier des charges des contrats solidaires et responsables, et en second lieu, les contrats d’assurance souscrits par les employeurs devront être adaptés au même titre.

D’une part, l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale prévoit que les contrats conclus en vue d'assurer la couverture minimale collective à adhésion obligatoire en matière de santé sont conformes aux conditions prévues à l'article L. 871-1 et donc conformes au cahier des charges des contrats solidaires et responsables. Alors que le dispositif des contrats solidaires et responsables conserve un caractère purement incitatif pour les contrats individuels, la rédaction de l’article L. 911-7 lui confère un caractère obligatoire. Les conventions et accords collectifs conclus en matière de santé par les partenaires sociaux doivent donc être mis en conformité avec les nouvelles obligations des contrats solidaires et responsables. Les partenaires sociaux auront toute latitude pour renégocier, pendant une durée d’un an au cours de l’année 2019, des accords de branche en matière de santé, adaptés aux nouvelles spécifications des contrats responsables, telles qu’elles seront définies à l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

D’autre part, des procédures existent pour mettre à jour les contrats d’assurance, supports de la couverture des salariés, et ainsi maintenir le bénéfice des exonérations de cotisations sociales patronales pour la participation de l’employeur au financement des garanties prévues. En effet, la procédure simplifiée de modification des contrats visant une mise en conformité avec le cahier des charges des contrats solidaires et responsables citée supra est également applicable aux contrats collectifs.

Modalités d’information des assurés

Une campagne de communication publique sera mise en œuvre afin d’informer l’ensemble des assurés, appuyée par les caisses d’assurance maladie. De plus, des kits de formation et de communication seront mis à disposition des professionnels de santé et des distributeurs médicaux.

Suivi de la mise en œuvre

Un comité de suivi de la réforme, avec les représentants de l’Etat, de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire, sera mis en œuvre afin de suivre notamment l’impact sur les primes d’assurance, l’évolution des garanties des contrats de complémentaire santé, le volume des ventes des équipements du panier 100 % santé et l’évolution des prix des autres équipements. Ce comité s’appuiera sur les travaux des observatoires des prix et de la prise en charge en optique et en audiologie.

Annexe : version consolidée des articles modifiés