rapport établi au nom de l'office, sur l’évaluation de l’application de la loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique

Le collectif BAMP note que pour beaucoup de personnes infertiles, au cours de ce parcours, « les deuils s’accumulent » : « deuil d’une grossesse naturelle, deuil d’embryons qui ne donnent pas de naissances vivantes et parfois même deuil d’une vie de famille quand la prise en charge se termine ».

Dans une enquête du collectif menée auprès de femmes en parcours d’AMP ou l’ayant été, 94 % des femmes interrogées trouvaient que le parcours « génère du stress », 92 % qu’il a « des répercussions sur la vie quotidienne » et 84 % « sur la vie professionnelle »[345].

De plus, s’il convient de ne pas minimiser le vécu des hommes en parcours d’AMP avec leur partenaire, il faut souligner que les traitements liés à l’AMP impactent très majoritairement les femmes : stimulation hormonale, suivi avec de nombreux examens, ponctions, inséminations, etc. À cela s’ajoutent les potentiels effets secondaires de ces traitements et procédures.

Les associations font également remonter que ces souffrances peuvent rendre ces personnes plus vulnérables à la désinformation, et/ou les pousser à se tourner vers des soins alternatifs, dont ni l’innocuité ni l’efficacité ne sont en général démontrées.

2. Limites d’âges pour l’accès à l’AMP

a) Une baisse des taux d’accouchement avec l’âge

La Fédération des Cecos note que certains professionnels des centres d’AMP ont pu ressentir une perte d’autonomie dans leur pratique médicale du fait de nouvelles dispositions issues de la loi de 2021, telle que l’autorisation de certaines pratiques d’AMP jusqu’au 45e anniversaire, en particulier l’insémination artificielle avec tiers donneur[346]. La Fédération indique que cette limite d’âge a été établie contre l’avis des professionnels et du groupe de travail du conseil d’orientation de l’ABM dédié à ce sujet (qui proposait une limite au 43e anniversaire)[347], et fait l’objet de discussions récurrentes lors des points de suivi du plan PEGh piloté par l’ABM.

Cette limite fixée par décret a pu donner lieu à une différence d’interprétation entre certaines femmes en attente de prise charge qui estiment avoir un droit à l’AMP jusqu’à cet âge, quand les professionnels, rejoints par l’ABM, font valoir que la réalité médicale entre également en jeu[348]. De nombreux centres ont ainsi eu à gérer des plaintes de personnes s’étant vues refuser une prise en charge y compris pour motifs médicaux, plaintes dont le traitement peut être vu comme chronophage par les équipes, et qui sont déposées malgré les dispositions du code de la santé publique qui indiquent qu’une évaluation médicale est réalisée avant toute prise en charge[349].

La Fédération des Cecos confirme ainsi que certains centres de don, au vu de la forte demande, de la tension sur les stocks de dons de spermatozoïdes et des plus faibles taux d’accouchement chez les femmes à partir de 40 ans, refusent la prise en charge de femmes à partir de 41-42 ans, en particulier pour les inséminations avec don de spermatozoïdes. La fédération insiste sur les faibles taux de grossesse et d’accouchement par tentative pour l’insémination avec tiers donneur. Les données de l’ABM de 2023 indiquent un taux d’accouchement par tentative pour cette technique de 15,1 % pour les femmes de 35 à 37 ans, 11,3 % de 38 à 39 ans et de 5,6 % de 40 à 42 ans[350]. La fédération note également que sur la base des résultats de 15 centres de dons, un taux de fausse couche supérieur à 40 % est observé chez les femmes de 40 à 42 ans pour ce type de procédure[351]. La fédération indique que les professionnels ne souhaitent pas proposer d’AMP « homéopathique » avec de très faibles chances de succès. Aussi, la Fédération des Cecos indique souhaiter une disparition de la limite d’âge pour l’insémination artificielle des textes réglementaires, et est en faveur de l’élaboration de recommandations au niveau national afin d’harmoniser les pratiques sur le territoire.

Des pratiques de priorisation des demandes en fonction de l’âge ont également été rapportées pour l’autoconservation ovocytaire pour raisons non médicales, où les femmes les plus jeunes (29-30 ans) se voient parfois opposées un refus ou une demande de renouveler leur demande à un âge un peu plus avancé[352].

Il ne semble pas y avoir de consensus international sur la limite d’âge maximale pour l’accès à l’AMP. Si de nombreux pays fixent une limite légale, celle-ci se situe le plus souvent pour les femmes au-delà de 45 ans, et jusqu’à 54 ans en Grèce[353]. D’autres limites imposées pour le remboursement par la sécurité sociale existent et sont souvent plus basses que les limites légales, et peuvent aller de 39 à 48 ans, voire 54 ans en Grèce (avec un avis nécessaire au cas par cas à partir de 50 ans).

b) Liens entre profils des femmes et âge de recours à l’AMP

Les refus de prise en charge n’en constituent pas moins une perte de chances pour ces femmes, les femmes de 40 à 42 ans représentant près de 10 % des tentatives d’insémination avec tiers donneur en 2023 (0,7 % pour les femmes de 43 ans et plus), ce chiffre n’incluant pas les demandes de prise en charge refusées[354]. Il a également été noté par les associations qu’il est parfois reproché aux femmes d’effectuer leur demande d’AMP trop « tardivement ». Les associations font remarquer que les durées d’attente pour une prise en charge sont longues et, pour les personnes infertiles, souvent précédées d’un parcours long et complexe pour l’identification et la prise en charge de certaines causes de l’infertilité (endométriose et SOPK notamment). Une femme démarrant un projet parental à 35 ans peut ainsi se retrouver en parcours d’AMP passé 40 ans.

Élise de la Rochebrochard, sociologue à l’Ined et membre du comité de pilotage du rapport sur l’infertilité publié en 2022, souligne l’importance de ne pas faire reposer la charge de la fertilité uniquement sur les femmes. Elle insiste sur le fait que l’âge de la parentalité est un choix soumis à de très fortes tensions, relevées par la mission d’information de l’Assemblée nationale sur la baisse de la natalité : accès au logement, à un emploi stable et conciliation vie personnelle et professionnelle, largement impacté par les possibilités de modes de garde[355]. Dans ces circonstances, il n’est pas certain que les femmes puissent faire de « meilleurs » choix reproductifs même si elles sont plus informées sur leur fertilité et les taux de succès de l’AMP.

Toutes les femmes n’ont pas recours à l’AMP au même âge. Les femmes non mariées ont en moyenne recours à l’insémination avec tiers donneur à 36,6 ans contre 32,9 ans pour les couples hétérosexuels[356]. Ces refus de prise en charge liés à l’âge n’impactent donc pas forcément tous les profils de la même façon. Au-delà de 40 ans, ils expliquent une partie des recours aux AMP transfrontalières. L’association Mam’ensolo note que certains centres dissuadent voire refusent la prise en charge de certaines femmes de moins de 30 ans, considérant cet âge comme un seuil minimum pour l’accès à l’AMP, ce qui est inexact.

Le décret de 2021 prévoit des âges limites différents selon les procédures, qui sont pour les femmes : du 29e au 37e anniversaire pour l’autoconservation ovocytaire sans raison médicale ; jusqu’au 43e anniversaire pour un prélèvement d’ovocytes en vue d’une AMP ; jusqu’au 45e anniversaire pour l’utilisation de ces ovocytes ou embryons, ou pour une AMP avec don d’ovocytes ou d’embryons, ou pour une insémination artificielle. Pour la responsable du pôle AMP de l’ABM, ces différents âges sont peu lisibles à la fois pour les patientes et les professionnels, et peuvent donner lieu à des incompréhensions.

Les rapporteurs se sont interrogés sur la pertinence d’une recommandation abaissant l’âge maximal auquel les femmes peuvent recourir à l’insémination artificielle, mais ont préféré laisser cette appréciation aux professionnels de santé.

3. L’AMP dans les départements et régions d’outre-mer (Drom)

Les ouvertures de la loi de 2021 en matière d’AMP ont eu un fort impact dans les Drom (Guadeloupe, Martinique et Guyane dans le bassin caraïbe, et La Réunion et Mayotte dans le bassin océan indien), comme sur l’ensemble du territoire national. La forte augmentation de la demande d’AMP avec tiers donneur et d’autoconservation ovocytaire a mis en tension des systèmes déjà fragiles, malgré l’implication des professionnels. De plus, certaines difficultés observées dans l’Hexagone revêtent parfois un caractère plus aigu dans les Drom et des problèmes spécifiques sont également relevés, remettant fortement en cause l’égalité d’accès à l’AMP dans ces territoires. Ces différentes problématiques ont été exposées aux rapporteurs par les responsables des deux Cecos des Drom entendus en audition.

a) Une offre de soins limitée

La première difficulté concerne une offre de soins limitée et peu accessible pour certains habitants. Dans le bassin de l’océan indien, qui compte près de 1,2 million d’habitants (873 000 à La Réunion et 310 000 à Mayotte)[357], La Réunion compte un centre d’AMP public (CHU Sud Réunion) et un centre privé. Le territoire de Mayotte ne possède pas de centre d’AMP. Or, le nombre de demandes de prise en charge en provenance de Mayotte augmente, porté principalement par des demandes d’AMP en intraconjugal, et représente aujourd’hui 20 % de l’ensemble des patients du Cecos de La Réunion.

Dans le bassin caraïbe, qui compte plus d’un million d’habitants (376 000 en Guadeloupe, 348 000 en Martinique et 301 000 en Guyane)[358], l’offre de soins en AMP est répartie entre le Cecos caribéen (CHU de Guadeloupe), un laboratoire privé également en Guadeloupe pratiquant l’insémination artificielle, et un centre d’AMP privé en Martinique proposant toute l’offre d’AMP. Ce dernier a failli fermer en 2025, mais une mobilisation des acteurs locaux a permis de garantir le maintien de l’activité[359]. Le Cecos caribéen prend également en charge les demandes d’AMP provenant de Saint-Barthélémy (10 000 habitants) et de Saint-Martin (31 000 habitants). Le CHU de Guyane a également été autorisé fin 2025 à pratiquer des activités d’AMP, mais celles-ci n’ont pas encore démarré. L’autoconservation ovocytaire est pratiquée par les deux Cecos ainsi que par un centre privé en Martinique.

Les responsables des deux Cecos indiquent travailler avec les centres privés de leur bassin respectif pour la mise à disposition de gamètes pour la réalisation d’AMP avec tiers donneur.

Concernant le diagnostic préimplantatoire (DPI)[360], ce type de test n’est pas disponible dans les Drom. Un parcours dédié est mis en place, au cours duquel certains examens complémentaires peuvent être réalisés sur le territoire d’origine, les personnes se rendant ensuite dans l’Hexagone pour réaliser l’AMP, parfois en emportant leurs propres embryons. Le parcours semble globalement bien pris en charge, les vols étant couverts. Des difficultés sont cependant notées pour le logement, alors que les personnes doivent passer au minimum plusieurs semaines dans l’Hexagone.

b) Une prise en charge complexe pour les personnes sans offre d’AMP locale

La prise en charge des personnes vivant sur des territoires dépourvus de centres d’AMP est difficile, principalement à cause de l’éloignement géographique et des difficultés de prise en charge financière.

Ainsi, pour les Mahorais, certains examens préliminaires ne peuvent pas être faits à Mayotte faute de gynécologue référent. En outre, certains patients sont polypathologiques et peu suivis, compliquant leur prise en charge. Les demandes de financement du transport via la préparation de dossiers de demandes d’évacuations sanitaires (EVASAN) sont complexes et demandent une grande quantité d’informations. L’organisation du parcours de prise en charge de ces patients à La Réunion est vu comme chronophage et n’a pas donné lieu au recrutement de personnel dédié, une sage-femme du centre étant néanmoins consacrée à cet accueil. Ces parcours sont coûteux pour les Mahorais, qui doivent passer au minimum un mois à La Réunion, nécessitant un arrêt de leur activité professionnelle et de trouver un logement (qui n’est pas systématiquement pris en charge). De plus, même si le billet de la personne prise en charge est remboursé, ce n’est pas le cas du billet du conjoint, alors même que son consentement est requis pour la réalisation d’une AMP intraconjugale.

Des difficultés similaires sont observées par le Cecos caribéen pour les patients guyanais. Certaines personnes choisissent d’ailleurs une prise en charge dans l’Hexagone plutôt qu’en Guadeloupe : si le trajet en avion est plus long, il est parfois plus facile pour les personnes ayant de la famille dans l’Hexagone de s’y faire loger.

c) Le transport de gamètes et d’embryons : une situation peu satisfaisante

Le transport de gamètes et d’embryons depuis ou vers les Drom peut être nécessaire pour différentes raisons : envoi de gamètes du Cecos de Guadeloupe vers le centre privé en Martinique, rapatriement d’embryons vers l’Hexagone après une première tentative à La Réunion ou de gamètes conservés avant le démarrage d’un traitement contre le cancer, etc. Les mêmes difficultés sont notées dans tous les cas : la prise en charge par des transporteurs étant extrêmement coûteuse, les personnes en parcours d’AMP transportent elles-mêmes leurs gamètes ou embryons par avion en cabine, en utilisant des conteneurs remplis d’azote liquide prêtés par les Cecos. Les rares compagnies aériennes qui acceptent ces conteneurs volumineux ne les considèrent pas comme des bagages, les personnes se voyant ainsi obligées de payer un billet d’avion supplémentaire, qui n’est pas remboursé.

Cette méthode de transport risque également d’être remise en cause par l’entrée en vigueur en 2027 du règlement européen SoHO, qui concerne la qualité et la sécurité des substances issues du corps humain et destinées à l’homme, dont les gamètes et les embryons font partie dans le cadre de l’AMP.

d) Un recrutement de donneurs de gamètes particulièrement complexe

Une autre difficulté majeure est le recrutement en nombre suffisant de donneurs de spermatozoïdes. Si ce problème est rencontré par de nombreux centres dans l’Hexagone, il est particulièrement aigu dans les Drom. À La Réunion, environ dix donneurs sont validés chaque année, ce qui permet un maximum de 100 naissances issues de ces dons, quand le Cecos enregistre environ 200 nouvelles demandes par an, avec plus de 400 personnes déjà sur liste d’attente.

Au Cecos caribéen, avant la loi de 2021, seuls trois donneurs avaient été recrutés entre 2014 et 2021, et un partenariat avait été mis en place avec l’hôpital Cochin pour l’importation de gamètes. Depuis 2021, trois donneurs sont en moyenne validés chaque année. Cette situation aboutit à de longs délais de prise en charge pour les AMP avec don de spermatozoïdes, plus de deux ans pour La Réunion. Le manque de gamètes a également poussé les Cecos des Drom à adapter leurs pratiques : refus de prise en charge à partir de certains âges, et limitation du nombre de tentatives, en deçà des six inséminations et quatre cycles de FIV remboursés par l’assurance maladie (pratique autorisée par l’arrêté relatif aux règles de bonnes pratiques de l’AMP[361]). Les responsables de ces Cecos indiquent que le recours à des dons issus de l’Hexagone ne peut représenter qu’une solution ponctuelle et qu’une base locale de donneurs doit être développée.

Des difficultés spécifiques de recrutement de donneurs s’ajoutent à celles déjà rencontrées dans l’Hexagone. Le Cecos caribéen, seul centre de don de la région, est implanté en Guadeloupe. Si des habitants de Guadeloupe (376 000 habitants) peuvent se porter volontaire, il reste très difficile pour des habitants de la Guyane ou même de la Martinique de se déplacer jusqu’en Guadeloupe pour effectuer un don de gamètes (près de 650 000 habitants vivent dans ces autres territoires). Les billets d’avion entre la Martinique et la Guadeloupe sont très onéreux et les demandes de prise en charge de l’aller/retour pour des dons ne sont pour l’instant pas acceptés. La responsable du Cecos de Guadeloupe note que quelques donneurs venant de Martinique suffiraient pourtant à doubler le nombre de donneurs. Elle indique que la taille de la population de la Guadeloupe représente également un frein au don, certaines personnes craignant de rencontrer (ou que leurs enfants ne rencontrent) un jour une personne issue de ce don.

Enfin, l’appariement des personnes en parcours d’AMP avec les donneurs de gamètes est une difficulté dans les Drom, au regard de la diversité des origines géographiques des populations qui y vivent. Au Cecos de Guadeloupe par exemple, la moitié des dons provient de donneurs d’origine européenne, quand cette catégorie de population est minoritaire sur l’île, et aucun donneur issu de la population d’origine indienne n’a été enregistré.

Pour répondre à ces besoins, des campagnes de communication spécifiques ont été déployées par l’ABM à La Réunion et en Guadeloupe[362],[363]. Au cours d’une audition publique de l’Office, Élodie Aïna, consultante en communication notait que les campagnes d’information calquées sur celles de l’Hexagone suscitaient en général, au mieux un désintérêt, au pire une méfiance des populations ultramarines, « les autorités sanitaires [faisant ] l’objet d’une méfiance historique envers l’État du fait du passé colonial, du sentiment persistant d’une inégalité de traitement, d’expériences sanitaires traumatiques comme la crise du chlordécone ou d’écarts d’accès aux soins et aux services publics perçus comme une preuve du désintérêt de l’État ». Elle note que les nouvelles campagnes de sensibilisation au don de gamètes « utilis[ent] le créole ainsi que des décors, des acteurs et les codes culturels locaux pour échapper à la faible résonance des campagnes métropolitaines ».

e) Difficultés liées aux infrastructures et à la logistique

Les Cecos des Drom font face à des difficultés liées aux infrastructures et à la disponibilité des locaux des CHU auxquels ils appartiennent.

À La Réunion, la salle d’opération où sont réalisées les ponctions est aussi la salle d’urgence gynécologique. Il arrive ainsi que certaines procédures d’AMP soient annulées à la dernière minute, alors que les femmes concernées ont attendu de longs mois et ont reçu des traitements préalables.

En Guadeloupe, le centre d’AMP a été créé en 2006 et le Cecos a été créé en 2014. L’épidémie de Zika (virus pouvant donner lieu à des malformations congénitales graves si la femme enceinte est infectée) a mis les activités d’AMP à l’arrêt en 2016. L’année suivante, le CHU de Pointe-à-Pitre subissait un grave incendie, détruisant le laboratoire d’AMP. Les gamètes et embryons avaient tout de même pu être sauvés. Jusqu’en 2020, il n’y a donc pas eu d’activité d’AMP en Guadeloupe, mais la convention avec l’hôpital Cochin à Paris a été maintenue. Le centre a ensuite été délocalisé à distance de l’ancien site du CHU et a signé une convention avec une clinique privée proche afin d’accéder à une salle d’opération pour y effectuer les ponctions ovocytaires, solution qui a perduré jusqu’en 2024. Des essais de ponctions sur le site du CHU et de transport des ovocytes jusqu’au laboratoire d’AMP ont été mises en place. Les résultats issus de ces tentatives n’étant pas satisfaisants, cette option s’est arrêtée fin 2024. Une salle de ponction a depuis été installée dans le centre d’AMP, permettant une reprise de l’activité, mais la présence d’un anesthésiste mis à disposition par le CHU est toujours nécessaire pour les ponctions. Le Cecos est maintenant en attente d’un déménagement sur le site du nouveau CHU de Point-à-Pitre, et les équipes craignent un arrêt de l’activité pour une durée incertaine pendant cette phase de transition.

Le recrutement et la pérennisation des équipes est également un défi pour les Cecos d’outre-mer où l’augmentation de l’activité depuis la loi de 2021 n’a pas été suivie d’une augmentation en conséquence des effectifs. De plus, si certains postes sont occupés par des résidents à long terme de ces territoires, d’autres peuvent être occupés par des personnes en provenance de l’Hexagone ne restant que quelques années en poste, en partie à cause des conditions de travail parfois difficiles. Le Cecos de Guadeloupe a formé une sage-femme spécifiquement pour l’activité d’AMP, mais le CHU a exprimé le souhait de faire tourner ces professionnelles avec la maternité, ce qui perturbe l’activité d’AMP.

Il est également noté que certaines infrastructures, faute d’investissements suffisants, ne respectent pas certaines bonnes pratiques publiées par l’ABM.

Certains produits indispensables à la réalisation d’AMP sont également plus couteux à se procurer dans les Drom : c’est notamment le cas de l’azote liquide, nécessaire à la conservation et au transport de gamètes et d’embryons, dont la consommation coûte cinq fois plus cher à La Réunion que dans l’Hexagone. Certains produits arrivent quant à eux très proches de leur date de péremption, comme pour les milieux de cultures utilisés pour les embryons.

f) Profil des personnes ayant recours à l’AMP dans les Drom

On observe que la répartition des publics pris en charge diffère entre les Drom et le reste du territoire national. L’ABM indique ainsi que fin 2023, pour les AMP avec don de spermatozoïdes, les femmes non mariées représentaient 32 % des inséminations et 38 % des FIV[364]. Elles représenteraient cependant plus de 50 % des prises en charge à La Réunion et 65 % à 70 % des prises en charge au Cecos caribéen[365].

Ces chiffres sont à remettre dans le contexte des différences de structures familiales qui existent entre l’Hexagone et les Drom. Ainsi, en 2021, les enfants vivant dans une famille monoparentale représentaient plus d’un enfant sur deux aux Antilles et 40 % à La Réunion, contre 22 % en France hexagonale[366]. Les naissances hors couple semblent également plus nombreuses dans les Drom comparé à l’Hexagone[367].

Les équipes du Cecos de La Réunion sont parfois interpellées par certains profils, notamment ceux de femmes seules qui semblent être en situation de grande précarité.

Un autre point soulevé par ces équipes et qui n’est pas nécessairement spécifique aux Drom, est le nombre d’enfants qu’une personne a déjà eus avant une demande de prise en charge pour AMP. Des exemples de femmes ayant déjà eu cinq ou six enfants ont été relevés. Dans un contexte de tension des prises en charge, cela pose la question de l’équité vis-à-vis des personnes en attente d’AMP pour un premier enfant. Aucun texte législatif ou réglementaire ne vise actuellement ce sujet.

Enfin, la santé des populations, y compris leur fertilité, varie d’un territoire à l’autre. En Guadeloupe et en Martinique par exemple, l’impact du chlordécone, un pesticide autorisé jusqu’en 1993, est toujours en cours d’évaluation. Une étude a ainsi montré que l’exposition au chlordécone allongeait la durée nécessaire pour concevoir un enfant[368]. De nouveaux travaux ont été lancés en Guadeloupe pour évaluer plus précisément l’impact de ce pesticide sur la fertilité féminine, avec une approche à la fois médicale et sociale[369].

4. Inégalités socio-économiques

Comme pour toute autre prise en charge médicale, le statut socio-économique des personnes concernées a un impact sur le traitement de l’infertilité et le recours à l’AMP.

Une étude rétrospective française, réalisée sur l’année 2017 sur plus de 27 000 femmes ayant reçu un traitement de première ligne pour l’infertilité (traitement hormonal) et n’ayant pas eu d’enfants dans les deux années suivant le début du traitement, a montré que 22 % ont interrompu tout type de prise en charge au bout de trois mois après un échec du traitement initial, mais que cette proportion s’élevait à 38 % chez les femmes vivant sous le seuil de pauvreté[370]. Le protocole de l’étude n’a cependant pas permis de déterminer les causes de l’arrêt du traitement (difficultés liées aux effets secondaires, changement d’avis ou de situation familiale, etc.).

Une étude similaire réalisée sur l’année 2016 a cette fois mesuré le pourcentage de femmes accédant à la FIV (ICSI ou non) dans les deux ans suivant le début d’un traitement pour l’infertilité infructueux. Sur l’ensemble des femmes suivies, 65 % n’avaient pas accédé à la FIV (ICSI ou non) dans les deux ans suivant le début de leur traitement. Chez les femmes vivant sous le seuil de pauvreté, cette proportion atteignait 87 %[371]. La probabilité d’avoir recours à la FIV était d’autant plus faible pour les femmes résidant dans un territoire défavorisé. La distance au centre d’AMP le plus proche ne semblait cependant pas avoir d’impact sur ce recours.

Ces chiffres posent la question de l’accès et du suivi de traitements pour l’infertilité ainsi que de l’accès à l’AMP. Or, certaines catégories socio-professionnelles sont plus touchées par des facteurs d’infertilité : la consommation de tabac et d’alcool tend par exemple à être plus importante chez les ouvriers que chez les cadres, en particulier pour les hommes[372]. Une tendance similaire est observée pour la qualité du régime alimentaire et l’incidence de l’obésité[373],[374].

Enfin, même si ce type de données n’est pas disponible dans les fichiers de santé nationaux en France, il est intéressant de noter qu’au Royaume-Uni, en 2020-2021, le taux d’accouchement par transfert d’embryons frais était de 32 % pour les femmes blanches, mais seulement de 23 % pour les femmes noires[375]. L’un des arguments avancés pour expliquer cet écart est que les femmes noires débutent leur cycle de FIV en moyenne un an plus tard que les femmes blanches. Le CCNE a par ailleurs publié un avis sur l’utilisation des données concernant l’origine dans la prise en charge médicale[376].

5. Biais implicites et discriminations

Parmi les évolutions apportées par la loi de 2021, l’ouverture de l’AMP aux femmes non mariées et couples de femmes avait déclenché de vifs débats lors des discussions préalables au vote[377]. Des chercheurs et associations soulignent que les représentations associées à ces femmes impactent aujourd’hui leur prise en charge dans le cadre de l’AMP.

Une étude a par exemple été menée auprès de 34 professionnels de l’AMP. Ces derniers se définissaient eux-mêmes comme étant soucieux de garantir une égale prise en charge de tous les profils. Ils se sont vu présenter sept cas pratiques de personnes demandant une prise en charge pour l’AMP. Les cas s’appuyaient sur des dossiers de couples hétérosexuels qui avaient été pris en charge, mais étaient présentés comme des demandes émanant de femmes seules (quatre cas) ou de couples de femmes (trois cas). Les résultats de l’étude, non encore publiés[378], montrent que lorsque ces demandes semblaient émaner d’un couple de femmes, 56 % des professionnels recommandaient un entretien psychosocial, et 65 % pour les femmes seules.

Certaines associations observent des situations de discriminations qui leur sont rapportées par des femmes en attente de prise en charge[379]. Si ces situations existent pour tous les publics, l’association Mam’ensolo fait valoir que ce type de discrimination est plus souvent observé pour les femmes non mariées, constat partagé par des sociologues[380].

Sont cités des exemples de difficultés voire de refus de prise en charge sur la base de critères tels que le handicap ou un suivi psychiatrique (même lorsque les médecins spécialistes suivant ces femmes de longue date émettent un avis favorable à un parcours d’AMP), la situation professionnelle ou personnelle. Des femmes seules vivant chez leurs parents se sont ainsi vu refuser une prise en charge par certains centres, cela étant interprété comme un signe d’immaturité. La cohabitation multigénérationnelle peut pourtant représenter « une chance [d’]avoir un soutien pour la jeune mère »[381] ou bien faire suite à la décision de prendre soin d’autres membres de la famille. Les associations font état d’une très grande hétérogénéité dans ces refus : une femme peut se voir refuser une prise en charge dans un centre pour ce type de motif mais être acceptée par un autre centre.

Les associations expliquent que de nombreux centres d’AMP ont rendu obligatoire le rendez-vous avec un psychologue en amont de la prise en charge, obligation qui ne se trouve pas dans les textes (ceux-ci mentionnent simplement qu’une prise en charge psychologique doit être proposée). Les associations notent également que les femmes non mariées se voient parfois demander de passer plusieurs entretiens psychologiques, alors que d’autres centres proposent ces rendez-vous comme facultatifs. Une majorité de femmes choisissent alors d’aller à ces rendez-vous, mais leur perception en est très différente. Il semblerait qu’il y ait également plus d’entretiens avec des assistantes sociales en amont de la prise en charge pour les femmes non mariées.

Virginie Rozée de l’Ined explique en effet que ces femmes peuvent être considérées, y compris par certains professionnels de santé, comme étant vulnérables (préjugé d’un parcours sentimental chaotique) ou inconscientes (de vouloir assurer seules la charge de l’éducation de l’enfant)[382]. Ces a priori semblent pourtant démentis par les études existantes sur le sujet, qui tendent par exemple à montrer l’émergence d’un nouveau profil de femmes plus jeunes, pour qui la parentalité seule est vue comme le « plan A »[383]. Ces femmes apparaissent bien informées et conscientes des difficultés spécifiques qui peuvent les attendre ainsi que des soutiens nécessaires pour les surmonter. Elles semblent également majoritairement diplômées, professionnellement actives et issues de classes moyennes ou supérieures. Les résultats d’une méta-analyse de 26 études réalisées majoritairement dans des pays européens semblent aller dans le même sens[384].

Un premier rapport issu d’une étude en cours en France, en partenariat avec la Caisse nationale d’allocations familiales, insiste sur le fait que le profil des femmes non mariées ayant recours à l’AMP n’est cependant pas monolithique : si le profil décrit plus haut est bien identifié, d’autres, avec des ressources économiques plus modestes par exemple, apparaissent également[385]. Ces observations plaident pour une meilleure prise en compte de la variété des profils de femmes seules ayant recours à l’AMP.

Les associations notent également des cas de priorisation de la prise en charge des couples hétérosexuels infertiles par certains centres, induisant des délais d’attente plus longs pour les femmes non mariées et couples de femmes, parfois de manière totalement assumée. Si le manque de don de spermatozoïdes peut être invoqué pour les délais de prise en charge, il s’agit bien ici de la première prise de rendez-vous, bien en amont du recours au don. L’article premier de la loi de bioéthique de 2021 stipule pourtant que « [l’]accès [à l’AMP] ne peut faire l’objet d’aucune différence de traitement, notamment au regard du statut matrimonial ou de l’orientation sexuelle des demandeurs ». Ces délais peuvent être d’autant plus pénalisants pour les femmes non mariées, qui ont en moyenne recours à l’AMP à un âge plus avancé que les couples hétérosexuels : 36,6 ans en moyenne pour l’insémination avec tiers donneur pour ces femmes contre 32,9 ans pour les couples hétérosexuels[386]. L’ABM note également que la santé reproductive des femmes seules ou en couple avec une femme est peut-être moins bonne que celles des couples hétérosexuels : un retard de prise en charge pourrait alors s’avérer d’autant plus pénalisant.

En plus de ces biais implicites et discriminations, les femmes seules en parcours d’AMP font remarquer que certains détails pratiques de leurs parcours de soins ne sont pas adaptés. L’association Mam’ensolo souligne ainsi que certaines procédures peuvent être pensées avec l’idée qu’un partenaire pourra les aider physiquement dans telle ou telle démarche.

Les associations notent enfin que ce type de pratiques donne l’impression à certaines femmes d’être « exclues dès le départ du système médical de leur propre pays », les poussant pour certaines à effectuer une AMP à l’étranger, phénomène que certaines qualifient « d’exil reproductif »[387]. Elles font également valoir que ce type de témoignage ne concerne que des centres d’AMP français, et non les centres étrangers, où une part non négligeable de leurs adhérentes réalisent leur AMP.

Des sociologues indiquent que les professionnels de l’AMP doivent maintenant accompagner différents types de parentalité et que, comme l’ensemble de la population, ils sont susceptibles de présenter des biais, implicites ou non, qui peuvent concerner le genre, l’origine ethnique ou encore « la bonne maternité », vue comme étant conditionnée à un certain âge, un certain poids ou une certaine situation conjugale[388]. Les professionnels peuvent se sentir démunis face à ce rôle d’évaluation de nouveaux types de demandes, en partie par manque de formation[389]. Ces biais et interrogations pourraient en partie expliquer les différences d’appréciation d’un même dossier (refus ou non de prise charge) d’un centre d’AMP à un autre.

Certains professionnels entendus en audition notent en effet que le profil de certaines femmes demandant une prise en charge en AMP les interroge, du fait de leur âge parfois vu comme « trop jeune », de situations perçues d’isolement ou de précarité sociale, ainsi que certaines situations personnelles. Pour eux, ces inquiétudes découlent d’un questionnement concernant l’intérêt de l’enfant à naître. Conscient de cette situation, le conseil d’orientation de l’ABM a chargé un groupe de travail de se pencher sur ce sujet.

Il convient enfin de noter que nombre de pratiques hétérogènes sur le territoire, parfois discriminantes, sont au moins en partie le résultat d’une offre d’AMP publique sous tension et de dons de gamètes insuffisants. Les professionnels peuvent ainsi parfois se sentir obligés d’effectuer une priorisation des demandes (limitation des créneaux pour l’autoconservation non médicale) et des profils (refus de prise en charge au-delà d’un certain âge, priorisation des cas d’infertilité) ou d’adapter leurs pratiques (limitation du nombre de tentatives d’AMP ou du nombre de ponctions pour l’autoconservation ovocytaire), afin d’éviter une dégradation supplémentaire de la prise en charge de certains patients.

6. L’accès à l’AMP des personnes en situation d’obésité

L’obésité peut affecter le parcours procréatif d’une femme de plusieurs manières. Elle peut causer des troubles de l’ovulation[390] et impacter l’implantation embryonnaire[391]. Une méta-analyse de la littérature a montré que les femmes obèses (IMC > 30 kg/m2) avaient 15 % moins de chances d’aboutir à une naissance vivante après une FIV que les femmes non obèses (IMC compris entre 18,5 et 24,9 kg/m2)[392]. Les femmes obèses présentent également un risque accru de complications durant la grossesse (prééclampsie et hypertension gestationnelle notamment)[393]. Quelques études ont montré qu’une perte de poids permettait une réduction du risque de certaines de ces complications associées à la grossesse[394]. Cependant, les données disponibles dans la littérature évaluant l’impact d’une perte de poids avant une FIV sur les chances de naissance vivante sont limitées, et les études disponibles reposent parfois sur un faible nombre de participantes. Ces études ne semblent toutefois pas montrer qu’une perte de poids avant la réalisation d’une FIV permettrait une augmentation significative des chances de naissance vivante dans le cadre d’une AMP[395],[396],[397],[398]. Une étude semble également montrer que reporter la réalisation d’une FIV dans l’attente d’une perte de poids peut réduire les chances de grossesse même lorsque la perte de poids est atteinte, en particulier pour les femmes au-delà de 35 ans[399].

En France, il n’existe pas de limite réglementaire d’IMC pour la prise en charge en AMP. Si la Sécurité sociale mentionne que l’AMP « n’est ni retardée, ni subordonnée à une perte de poids irréaliste », elle ne définit toutefois pas ce qu’est une perte de poids « irréaliste »[400]. L’obésité est ainsi parfois citée comme motif de refus de prise en charge de certaines patientes, les associations notant que les pratiques varient entre les centres. Les professionnels expliquent ces demandes de perte de poids principalement par les risques accrus de complications pour l’anesthésie nécessaire à la ponction ovocytaire, ainsi que par les risques obstétricaux et périnataux plus importants. Si l’obésité peut également impacter la fertilité masculine, les demandes de perte de poids émises par les centres semblent concerner en grande majorité les femmes. Rappelons que l’obésité touchait en 2020 en France 17,4 % des femmes (et 16,7 % des hommes), ce qui représente plus de 1,5 million de femmes entre 25 et 44 ans, ces femmes ayant un surrisque de rencontrer des problèmes d’infertilité (et donc potentiellement un besoin accru de recourir à l’AMP)[401],[402].

Concernant les pratiques observées, certains centres d’AMP n’opposent pas de refus de prise en charge liés au poids, au motif que le délai nécessaire à une perte de poids constituerait une perte de chance liée à l’âge des patientes. D’autres conditionnent la prise en charge à une perte de poids, tout en proposant un accompagnement aux femmes pour atteindre cet objectif, intégrant les dimensions diététiques, psychologiques et hormonales. D’autres enfin exigent une perte de poids mais sans proposer de prise en charge adaptée. Dans ce dernier cas, les associations de patientes soulignent que cela « provoque une grande souffrance et des attitudes de mise en danger de la santé par des régimes excessifs, ou un retard très important dans le lancement du projet de grossesse », et que « des traitements coûteux (Mounjaro/Wegovy) sont présentés comme solution simple et parfaitement adaptée, sans considération pour le coût, les effets secondaires, le caractère souvent éphémère de la perte dès que le traitement est interrompu » et « que ces traitements peuvent créer des carences qui sont, elles, objectivement délétères pour la fertilité ». Les professionnels notent effectivement une recrudescence du recours aux agonistes du GLP-1 (Wegovy, Mounjaro, etc.) pour obtenir une perte de poids afin d’accéder à l’AMP. Ils rappellent que ces traitements nécessitent cependant un arrêt avant grossesse, que les données de sécurité concernant leur utilisation en période péri-conceptionnelle sont encore très limitées, et qu’une perte de poids très rapide comme celle observée avec ces traitements ne permet pas nécessairement une amélioration immédiate de la fertilité ou des résultats de l’AMP.

Les pratiques internationales sont variables et souvent différentes selon que l’AMP est prise en charge ou non par la sécurité sociale locale[403]. Au Royaume-Uni, chaque clinique est libre de fixer les critères d’inclusion de prise en charge, y compris en termes d’IMC. Cependant, en ce qui concerne la prise en charge du coût par la sécurité sociale, celle-ci est décidée par la NHS au niveau local, et un IMC de la patiente compris entre 19 et 30 kg/m2 est un critère de prise en charge souvent inclus[404]. En Espagne, certaines cliniques privées semblent également refuser la prise en charge de patientes, mais à des grades d’obésité plus importants (IMC > 40), d’après les échanges des rapporteurs avec les équipes locales.

7. L’accès à l’AMP des personnes transgenres

Les hommes trans (femmes à la naissance et ayant fait une transition de genre) sont autorisés, comme toute autre personne, à conserver leurs gamètes (des ovocytes), que ce soit pour raison médicale ou sociétale. Cependant, si un homme transgenre a effectué un changement de sa mention de sexe à l’état civil, et que ce dernier indique « homme », alors cet homme transgenre ne sera pas autorisé à utiliser ses gamètes (ovocytes). S’il est seul ou en couple, il ne pourra pas accéder à l’AMP en intraconjugal ou avec tiers donneur (de spermatozoïdes). S’il renonce au changement de sexe sur son état civil (qui indiquerait alors « femme »), il peut y accéder. Ces cas de figure découlent de la formulation de l’article premier de la loi de bioéthique de 2021 qui stipule que « tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée ont accès à l’assistance médicale à la procréation ».

En 2022, le Groupe d’information et d’action sur les questions procréatives et sexuelles (GIAPS) a effectué auprès du Conseil d’État une demande de renvoi de l’article du code de la santé publique correspondant (L. 2141-2) au Conseil constitutionnel[405]. Le GIAPS estimait que l’article instaurait « une différence de traitement injustifiée entre les personnes disposant de capacités gestationnelles selon la mention de leur sexe à l’état civil », qu’il serait « ainsi contraires aux principes d’égalité devant la loi et d’égalité entre les hommes et les femmes » et qu’il porterait « atteinte à la liberté personnelle et au droit de mener une vie familiale normale, dès lors [qu’il contraindrait] les hommes transgenres à renoncer à modifier la mention de leur sexe à l’état civil pour conserver la possibilité d’accéder à l’assistance médicale à la procréation ».

Le Conseil constitutionnel, dans le cadre de cette question prioritaire de constitutionnalité, a rendu sa décision en déclarant ledit article conforme à la Constitution, en rappelant que le législateur « a estimé, dans l’exercice de sa compétence, que la différence de situation entre les hommes et les femmes, au regard des règles de l’état civil, pouvait justifier une différence de traitement, en rapport avec l’objet de la loi, quant aux conditions d’accès à l’assistance médicale à la procréation »[406].

Les professionnels de l’ANDDE ont expliqué aux rapporteurs que « le manque de formation spécifique, l’hétérogénéité des pratiques et certaines incohérences normatives conduisent à des situations de renoncement ou de contournement des soins » des personnes trans souhaitant recourir à l’AMP.

8. Le recours aux AMP transnationales

Les AMP dites « transnationales » font référence à des AMP réalisées par des résidents français en dehors du territoire national. Certaines de ces AMP peuvent être prises en charge par l’assurance maladie via le Centre national des soins à l’étranger (CNSE), à condition de respecter les critères de prise en charge en vigueur en France, tels que l’âge ou le non-recours au DPI-A[407]. Le nombre total d’AMP transnationales est difficile à évaluer, puisqu’une partie d’entre elles concerne des personnes qui ne peuvent pas faire de demande de prise en charge à l’assurance maladie[408].

Le nombre de demandes de remboursement d’AMP transnationales enregistrées par le Centre national des soins à l’étranger (CNSE) est cependant en nette augmentation depuis la loi de bioéthique de 2021, avec une multiplication par deux des demandes entre 2019 et 2025. Cette augmentation peut en partie refléter la prise en charge des couples de femmes et femmes non mariées qui ne pouvaient auparavant pas faire de demandes de remboursement. Le pourcentage d’avis favorables aux demandes de remboursement est quant à lui en baisse, passant de 80 % en 2020 à 68 % en 2025. L’Assurance maladie note également que 71 % des demandes de prise en charge concernent des AMP réalisées en Espagne, 15 % en République tchèque et 10 % en Belgique. Ces AMP transnationales sont très majoritairement réalisées dans des centres d’AMP privés. Des cliniques privées à l’étranger, notamment en Espagne, ont ainsi créé des parcours de soins spécifiques pour les personnes étrangères, allant parfois jusqu’à recruter des équipes francophones.

Nombre de demandes de remboursement d’AMP transnationales par an

Source : L’Assurance maladie (chiffres communiqués à l’OPECST)

La nature des demandes a, logiquement, elle aussi évolué depuis la possibilité de prise en charge des femmes seules et couples de femmes. Ainsi, la proportion d’AMP avec don de spermatozoïdes, nécessaire à ces profils, est passée de 1 % à 22 % entre 2020 et 2025, et celle des AMP avec double don de gamètes, procédure autorisée depuis la loi de 2021, de 0,3 % à 10 %. Le nombre de demandes d’AMP avec don d’ovocytes semble lui être resté stable. À noter que le CNSE n’est pas autorisé à suivre le nombre de demandes par profil des demandeurs (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme non mariée).

Types d’AMP pour lesquels un remboursement a été demandé

Source : L’Assurance maladie (chiffres communiqués à l’OPECST)[409]

En outre, les AMP avec don de gamètes sont largement surreprésentées dans les demandes de remboursement d’AMP transnationales. En 2023 par exemple, les AMP avec don représentaient 12,4 % du total des tentatives d’AMP en France[410], contre 77,6 % des demandes de remboursement au CNSE. Ces demandes sont donc très probablement le résultat des difficultés liées au manque de dons de gamètes.

Afin de mieux comprendre le profil et les motivations des personnes ayant recours à une AMP transnationale, des chercheuses de l’Ined ont réalisé une étude via un questionnaire en ligne auprès de plus de 1 000 personnes ayant réalisé un parcours à l’étranger, avant ou après la loi de bioéthique de 2021 (étude « AMP sans frontières »)[411]. À la différence des données du CNSE, cette étude a pu prendre en compte les réponses de personnes ayant réalisé une AMP à l’étranger sans nécessairement pouvoir prétendre à une prise en charge par l’assurance maladie. Les résultats préliminaires de cette étude (non encore publiée, voir tableau ci-dessous) montrent que si la proportion de femmes seules et couples de femmes a légèrement diminué, elles semblent toujours représenter une majorité des personnes ayant recours à l’AMP transnationale. L’association Mam’ensolo a également réalisé un sondage auprès de 761 femmes non mariées ayant réalisé une AMP, qui montre qu’en 2024 et 2025, environ la moitié des femmes interrogées avaient réalisé cette AMP à l’étranger.

Profil des personnes ayant eu recours à une AMP transnationale

avant et après la loi de 2021, d’après une étude déclarative en ligne

Source : E. de La Rochebrochard, A. Maiques, E. Morand, et V. Rozée, « Cross border and Informal Assisted Reproductive Methods : a French Online Survey » (article en cours de rédaction, données non encore publiées)

Les résultats préliminaires de cette étude, qui a également inclus plus de 60 entretiens avec des personnes ayant réalisé une AMP à l’étranger, semblent mettre en lumière quatre principales raisons motivant ce choix.

La première est liée aux exclusions légales persistantes de l’AMP, qui concernent les hommes trans, les femmes atteintes d’infertilité utérine (pour un recours à la GPA), le recours au DPI-A, le don de gamètes dirigé (issu d’un proche) ou le recours à la réception d’ovocytes de la partenaire (ROPA).

La seconde raison évoquée est le délai d’attente pour un don de gamètes qui, si elle était déjà présente avant 2021, a gagné en importance depuis, avec l’allongement des délais de prise en charge. Reprenant les observations d’associations entendues en audition par les rapporteurs, l’étude pointe un sentiment d’injustice chez certaines personnes, qui ont eu l’impression que leur dossier avait été évalué selon leur profil et leur configuration familiale, et que cette évaluation pouvait varier drastiquement d’un centre à l’autre.

La troisième raison est liée à l’identité du donneur de gamètes : certaines personnes souhaitent pouvoir maintenir l’anonymat du donneur, de peur que celui-ci ne représente un autre parent pour l’enfant, bien que cette représentation semble régresser depuis la loi de 2021. Certaines personnes souhaitent au contraire un don dirigé, non anonyme.

La quatrième raison concerne particulièrement les personnes résidant aux Antilles. Ces dernières rencontrent en effet des difficultés d’accès particulières, y compris concernant les dons de gamètes. Elles sont donc nombreuses à choisir d’effectuer leur AMP dans l’Hexagone ou dans un autre pays.

L’étude « AMP sans frontières » montre en outre que les résultats affichés par les centres étrangers et l’accompagnement plus personnalisé proposé par ces centres ne constituent pas une raison majeure de départ, bien que cet accueil soit apprécié une fois la prise en charge engagée. L’accès au DPI-A, ainsi qu’aux services d’appariement avec les donneurs sont des atouts porteurs d’espoir. Une clinique privée de fertilité de Madrid visitée par les rapporteurs a tout de même précisé que certaines patientes présentant des pathologies jugées complexes n’étaient pas prises en charge, telles que les patientes en obésité massive (IMC > 40 kg/m2), en raison notamment du coût de leur assurance pour ce type de prise en charge.

Un phénomène similaire est observé pour l’autoconservation ovocytaire : les délais de prise en charge étant longs, certaines femmes choisissent de se tourner vers l’autoconservation à l’étranger. Les gamètes pourront ensuite, si la femme le souhaite, être importés en France (après évaluation de la demande par l’ABM).

Tout comme l’AMP, l’autoconservation à l’étranger peut être couverte par l’assurance maladie, sur la base du tarif applicable en France, tant que les critères d’éligibilité (âges limites) sont respectés[412].

Si la méthodologie de l’étude présente certaines limites, notamment le nombre de personnes interrogées, ces résultats permettent tout de même de constater que l’ouverture de l’AMP aux femmes non mariées et couples de femmes n’a pas suffi à permettre à toutes ces femmes de réaliser leur parcours en France. Ces observations sont appuyées par les données du CNSE, qui montrent qu’en 2025 22 % des demandes de remboursement d’AMP transnationales concernaient des AMP avec don de spermatozoïdes, pratiquées par les couples de femmes et femmes seules, quand elles n’étaient que 1 % en 2020 (quand seuls les couples hétérosexuels y avaient accès).

Enfin, il est important de souligner que l’AMP transfrontalière n’est pas accessible à tous : il s’agit en effet d’un parcours onéreux, coûtant plusieurs milliers d’euros, et nécessitant de multiples allers-retours dans un pays étranger, de s’y loger, etc. Elle est donc une traduction d’inégalités socio-économiques d’accès à l’AMP.

9. Perspectives et recommandations

La sociologue Virginie Rozée, entendue par les rapporteurs, note que certaines restrictions d’accès à l’AMP participent à une « stratification de la reproduction », puisque « certaines reproductions sont favorisées et valorisées, d’autres sont dissuadées et invisibilisées ». Ce phénomène apparaît d’autant plus clairement qu’il coïncide avec une inquiétude du monde politique au sujet de la baisse de la natalité et d’une injonction au « réarmement démographique ».

Les rapporteurs constatent quant à eux que l’égalité d’accès à l’AMP n’est pas effective pour toutes les personnes qui en ont légalement le droit. Cinq ans après la promulgation de la loi de bioéthique de 2021, des difficultés semblent persister pour les femmes seules et couples de femmes. D’autres disparités sont également observées, qu’elles soient territoriales ou d’ordre socio-économique. Si la forte demande de prise en charge en AMP observée suite à la loi met en tension la chaine de soins, les rapporteurs rappellent que la priorisation des patients ne doit pas donner lieu à des discriminations.

III. Les perspectives éthiques et scientifiques autour de l’AMP

A. Devenir des embryons issus de l’AMP

À l’issue de la réalisation d’une FIV, les embryons conçus en laboratoire et non transférés chez la femme, parfois appelés « embryons surnuméraires », sont conservés par congélation. Ils peuvent être destinés : à la réalisation d’une future tentative de transfert d’embryon ; à la réalisation d’un nouveau projet d’enfant par les mêmes personnes ; au don pour l’accueil par d’autres personnes en attente d’AMP ; à la recherche ; ou bien être détruits. Dans le cas de poursuite d’un projet parental, la femme ou le couple dont sont issus les embryons sont régulièrement consultés sur leur choix de continuer ou non la conservation de leurs embryons.

La loi bioéthique de 2011 stipule par ailleurs que « la mise en œuvre de [l’AMP] privilégie les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre des embryons conservés ». Les professionnels de l’AMP doivent ainsi trouver le juste équilibre entre limiter le nombre de ces embryons et offrir les meilleures chances de grossesse aux personnes en parcours d’AMP. En effet, tous les embryons conçus en laboratoire ne se développent pas correctement pour permettre un transfert, et le taux d’accouchement par transfert d’embryon n’est que de 25 % environ[413]. Sur l’ensemble des FIV réalisées, 57 % donnent ainsi lieu à une conservation d’embryons.

En 2023, il y avait 320 459 embryons conservés dans les centres habilités, issus de 105 905 personnes[414]. La grande majorité des embryons (77,9 %) était destinée à la poursuite du projet parental, 2,7 % (8 571) à l’accueil par d’autres personnes, et 5,1 % (16 290) à la recherche. Les 14,4 % restant correspondent à des embryons pour lesquels les personnes en cours d’AMP ne répondent pas aux demandes de confirmation de poursuite de la conservation ou à des couples en désaccord.

La loi de bioéthique de 2021 a harmonisé la durée maximale de conservation des embryons surnuméraires à cinq ans[415]. En cas d’absence de réponse des personnes quant au devenir de leurs embryons après deux relances ou de désaccord, la loi indique « qu’il est mis fin à la conservation des embryons » au bout de cinq ans. En 2023, il y avait cependant près de 27 000 embryons se trouvant dans cette catégorie qui étaient toujours conservés par les centres[416].

Pour une femme ou un couple ayant choisi de faire don de ses embryons surnuméraires pour un accueil par une autre femme ou un couple, si les embryons n’ont pas été accueillis dans un délai de cinq ans, il est mis fin à leur conservation. Pour les embryons surnuméraires qu’une femme ou un couple a pu choisir de donner à la recherche, si l’embryon n’a pas été inclus dans un protocole de recherche dans un délai de cinq ans, il est mis fin à sa conservation. Cette dernière disposition comporte une exception : si les embryons « présentent un intérêt particulier pour la recherche en raison de leur conservation à un stade précoce de leur développement ». Cette nouvelle limite de durée de conservation pour les embryons destinés à la recherche pose certaines difficultés aux chercheurs, détaillées dans la partie Recherche sur l’embryon de ce rapport.

B. Suivi du développement des embryons en vue de leur transfert

Le développement des embryons conçus en laboratoire dans le cadre d’une FIV peut être suivi à l’aide de différents outils, notamment via la capture d’images intégrée à certains modèles d’incubateurs. Les professionnels entendus ont expliqué que la morphologie des embryons et leur cinétique de développement peuvent notamment renseigner sur leurs chances d’implantation après transfert. Ils font valoir que l’expérience des personnes interprétant ces données est importante.

Des recherches sont en cours pour développer des outils d’IA pour assister les professionnels dans l’identification des embryons ayant les meilleures chances d’implantation[417]. Ces modèles sont entraînés en utilisant des images d’embryons en développement au laboratoire et les résultats obtenus après leur transfert (implantation ou non). Cependant, les professionnels interrogés ont expliqué qu’à l’heure actuelle, ces outils ne semblaient pas plus performants que l’œil humain[418]. Si ce type de technologie venait à être déployé dans la pratique courante, elle devrait au préalable faire l’objet d’une évaluation par l’ABM.

Des chercheurs ambitionnent également, particulièrement dans le secteur privé, d’automatiser tout ou une partie du processus de FIV. Ainsi, l’entreprise américaine Conceivable Life Sciences a publié en 2025 un article décrivant une première naissance d’un bébé conçu dans une clinique mexicaine grâce à une plateforme de FIV-ICSI qu’elle a développée[419]. Perfectionnée grâce à des essais chez l’animal, cette plateforme a permis de réaliser la moitié des étapes de manière autonome, l’autre moitié étant contrôlée par un opérateur. Un système d’IA a été utilisé pour la sélection des spermatozoïdes en vue de la FIV puis pour l’évaluation morphologique des embryons. Les auteurs de l’étude notent que cette technique demande actuellement un investissement en temps et en personnel supérieur à la réalisation « manuelle » de la FIV-ICSI, mais que ces points seront amenés à s’améliorer avec une automatisation accrue du procédé.

C. La réception d’ovocytes de la partenaire (ROPA)

1. Encadrement juridique de la ROPA en France

La ROPA (réception d’ovocytes de la partenaire) est une méthode d’AMP qui consiste en l’utilisation de l’ovocyte d’une femme pour permettre le développement d’un embryon via une FIV, embryon qui sera ensuite transféré à sa partenaire qui mènera la grossesse à terme.

La ROPA peut concerner les couples de femmes cisgenres (dont le sexe attribué à la naissance et l’identité de genre sont féminins) et, plus rarement, les couples formés d’un homme trans (personne dont le sexe attribué à la naissance était féminin mais dont l’identité de genre est masculine) et d’une femme cisgenre, cette dernière souhaitant porter l’enfant. Pour certains couples, la ROPA est vu comme une possibilité de « partager » la maternité, en permettant à l’un des membres du couple d’utiliser ses ovocytes et à l’autre de porter la grossesse.

La loi de bioéthique de 2021, qui a autorisé l’accès à l’AMP aux couples de femmes, ne comporte pas d’article faisant explicitement référence à la ROPA, que ce soit pour l’interdire ou pour l’autoriser, bien que des amendements allant dans un sens ou dans l’autre aient été proposés lors des débats au Parlement.

En 2023, l’association GIAPS (Groupe d’information et d’action sur les questions procréatives et sexuelles) a demandé à l’ABM de modifier plusieurs pages de son site internet qui mentionnaient que la ROPA était interdite en France. L’ABM a alors consulté le ministère de la santé, qui a confirmé cette interprétation, et l’Agence a refusé la modification de son site internet. Le GIAPS a alors déposé un recours auprès du Conseil d’État pour demander l’annulation de cette décision. Le Conseil d’État a rejeté cette demande en 2024[420]. Le Conseil justifie cette décision par l’article L. 1211-5 du code de la santé publique, qui stipule que « le donneur [d’un élément ou d’un produit de son corps] ne peut connaître l’identité du receveur, ni le receveur celle du donneur ».

Cette interprétation est vivement contestée par certaines associations qui font valoir que dans le cas d’une FIV réalisée par un couple hétérosexuel, l’on ne considère pas que l’homme effectue un « don » de ses gamètes à sa partenaire.

2. Perspectives d’évolution de cet encadrement

Lors de son audition, la Fédération des Cecos a expliqué distinguer les situations où la ROPA ne répond pas à un problème d’infertilité de celles où elle pourrait être indiquée pour raison médicale. La Fédération note que dans le premier cas, une insémination artificielle pourrait suffire, au moins en première intention, pour permettre au couple d’aboutir à une grossesse.

Pour les situations d’infertilité, la Fédération indique être favorable à l’autorisation de la ROPA pour des cas où la femme souhaitant porter la grossesse ne peut utiliser ses propres ovocytes (insuffisance ovarienne ou maladie génétique), et/ou dans le cas d’une partenaire ayant une pathologie ne permettant pas la grossesse (absence d’utérus par exemple). Pour ces situations, la ROPA serait une manière d’éviter le recours à une donneuse d’ovocytes, dans un contexte de grande tension des stocks d’ovocytes disponibles.

La Fédération des Cecos indique également qu’actuellement, si une première FIV ou tentative a été réalisée et que des embryons surnuméraires issus des ovocytes d’une des partenaires sont congelés, ces embryons ne pourront pas être transférés chez l’autre partenaire pour espérer une grossesse (puisque cela s’apparenterait à une ROPA ou à un « don » d’embryon dirigé). Dans ce cas précis, les centres d’AMP démarrent donc un nouveau processus de FIV, avec ponction d’ovocytes de l’autre partenaire, sans que les embryons surnuméraires ne soient utilisés. La Fédération souhaiterait que les centres d’AMP puissent utiliser les embryons congelés existants, issus des ovocytes d’une des partenaires, pour les transférer à l’autre partenaire. L’ANDDE est du même avis, d’autant qu’une stimulation hormonale en vue d’une FIV comporte des risques. La Fédération des Cecos note par ailleurs que pour les couples hétérosexuels infertiles, il n’est pas possible de lancer un nouveau processus de FIV tant que tous les embryons surnuméraires existants n’ont pas été transférés, créant une différence de traitement avec les couples de femmes.

Encadrement de la ROPA dans les pays européens

L’Espagne autorise la ROPA depuis la légalisation de l’AMP pour les couples de femmes en 2006, bien que la loi ne le dise pas expressément. L’Espagne pratique par ailleurs toujours l’anonymat total du don de gamètes. De même, le Portugal autorise en pratique la ROPA sans que cela ne soit spécifiquement encadré par la loi.

La ROPA est également autorisée au Royaume-Uni. La législation apparente cependant ce processus à un don d’ovocytes, la partenaire devant donc passer les mêmes tests médicaux qu’une donneuse d’ovocyte. Les dernières recommandations de la HFEA suggèrent de lever cette disposition, ce qui permettrait de traiter les couples de femmes de la même manière que les couples hétérosexuels sur ce point[421].

Le Danemark n’autorisait la ROPA jusqu’en 2024 que pour les cas d’infertilité. La législation a récemment évolué pour l’autoriser également pour raisons non médicales[422].

D. L’AMP post mortem

1. Définition et historique juridique

À la différence de la ROPA, question qui n’a été soulevée qu’à la suite de l’autorisation de l’AMP pour les femmes non mariées et couples de femmes en 2021, l’AMP post mortem est un sujet de débats depuis les premières lois de bioéthique. Les lois de 1994 l’avaient interdite alors qu’en 1983, le tribunal de grande instance de Créteil avait obligé le Cecos du Kremlin-Bicêtre à restituer les gamètes de son conjoint décédé à une jeune femme, qui souhaitait en faire usage pour la réalisation d’une insémination[423].

Jusqu’ici, l’AMP post mortem était entendue comme une AMP effectuée par une femme après le décès de son conjoint, utilisant les gamètes ou les embryons issus des gamètes de ce conjoint. Si la ROPA venait à être autorisée, l’AMP post mortem pourrait également concerner les couples de femmes.

La révision de la loi en 2021 a maintenu l’interdiction de l’AMP post mortem, stipulant que « lorsqu’il s’agit d’un couple, font obstacle à l’insémination ou au transfert des embryons : […] le décès d’un des membres du couple ».

L’AMP post mortem étant autorisée dans certains pays européens, dont l’Espagne, la question de sa réalisation par des couples français à l’étranger s’est posée. En Espagne, l’AMP post mortem est autorisée à condition que le conjoint défunt ait exprimé son consentement par écrit, et que les gamètes du défunt ou les embryons qui en sont issus soient utilisés dans les douze mois suivant son décès[424].

La Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) s’est exprimée sur le sujet en 2023, alors que deux femmes françaises s’étaient vu refuser l’exportation de gamètes ou d’embryons vers l’Espagne après le décès de leurs conjoints respectifs. Dans un cas le conjoint avait fait préserver ses gamètes avant le début d’un traitement pour une maladie, et la requérante souhaitait que ces gamètes puissent être envoyés dans un centre d’AMP espagnol pour y pratiquer une FIV. Dans l’autre cas, un couple avait déjà eu deux enfants, le second par FIV avec la création d’embryons surnuméraires qui avaient été conservés, et la requérante avait sollicité une autorisation d’exportation de ces embryons vers l’Espagne pour poursuivre le projet d’un troisième enfant. Dans les deux cas l’ABM avait refusé l’exportation, sur le fondement de la loi de bioéthique. La CEDH a conclu, dans les deux cas, à une absence de violation de la Convention européenne des droits de l’homme. La CEDH a tout de même reconnu dans son arrêt que « l’ouverture, depuis 2021, par le législateur de l’AMP aux couples de femmes et aux femmes seules pose de manière renouvelée la pertinence de la justification du maintien de l’interdiction dénoncée par les requérantes »[425]. Le Conseil d’État est arrivé à la même conclusion en 2024, suite à un recours d’une autre veuve française qui souhaitait faire envoyer en Espagne les embryons surnuméraires issus d’une FIV entamée avec son conjoint, afin de poursuivre son projet parental[426].

Fin 2025, la cour d’appel de Paris a rendu deux décisions sur la filiation d’enfants issus d’une AMP post mortem pratiquée en Espagne de parents français. L’une concernait l’établissement du lien de filiation de l’enfant avec le parent décédé, l’autre la possibilité pour l’enfant d’hériter de ce parent. Dans les deux cas la Cour s’est prononcée en faveur de ces demandes[427]. Dans le même temps, en octobre 2025, une proposition de loi qui ouvrirait le droit à l’AMP post mortem a été déposée à l’Assemblée nationale[428].

2. Perspectives éthiques

Lors de leurs auditions par les rapporteurs, les professionnels de l’AMP, l’ABM et les associations ont fait valoir que l’interdiction de l’AMP post mortem était vécue comme une grande souffrance par les femmes concernées mais également comme une profonde injustice. En effet, une femme ayant perdu son partenaire peut faire une demande d’AMP en tant que femme seule utilisant les gamètes d’un donneur inconnu, mais n’est pas autorisée à utiliser les embryons ou les gamètes issus de son conjoint.

La Fédération des Cecos et l’ANDDE ont également expliqué que la question de l’AMP post mortem se posait différemment depuis l’ouverture de l’AMP aux femmes non mariées. Avec cette ouverture, il a été accepté qu’une femme seule puisse effectuer une procédure d’AMP et élever son enfant sans partenaire. La Fédération note également qu’il existe déjà des contextes d’AMP qui sont proches du post mortem mais qui sont autorisés en France. C’est par exemple le cas d’AMP réalisées avec les spermatozoïdes préalablement conservés d’un partenaire gravement malade, qui peut décéder au cours de la grossesse ou dans les premiers mois de la vie de l’enfant.

Dans son avis 129 précédant les débats de la loi de bioéthique de 2021, le CCNE se prononçait en faveur de l’AMP post mortem mais uniquement dans le cas du transfert d’embryons surnuméraires conçus dans le cadre d’un parcours de FIV, lorsque les deux conjoints étaient encore vivants[429]. Cette position était déjà la sienne en 2011. Le CCNE cite deux conditions préalables à la mise en place de l’AMP post mortem : le recueil du consentement du conjoint de son vivant au transfert d’embryons issus de ses gamètes, et un délai minimal de réflexion pour la femme suite au décès, « de façon à ce que la décision de la femme ne soit pas prise dans un moment où elle est en état de grande vulnérabilité », qui intégrerait un accompagnement entre autres psychologique. Le CCNE notait également que le droit de la filiation devrait être adapté en cas de légalisation de l’AMP post mortem.

Au vu du manque d’études sur le bien-être psychique des enfants issus d’une AMP post mortem, la société américaine de médecine reproductive note qu’un parallèle peut peut-être être fait avec les enfants perdant un parent à un très jeune âge[430]. Les études à ce sujet tendent à montrer que si cet événement est vécu comme traumatique, ses effets peuvent être atténués par un soutien social adapté et une information claire et honnête sur les circonstances du décès.

L’AMP post mortem est autorisée dans douze États européens, dont l’Espagne et le Royaume-Uni, et interdite dans onze autres[431]. L’on peut également noter que récemment, l’AMP post mortem est de nouveau entrée dans le débat public dans certains pays en guerre[432]. En Ukraine, l’AMP post mortem était jusqu’ici associée à la préservation de gamètes de personnes malades. Après l’invasion russe de 2022, la demande d’AMP post mortem a rapidement augmenté, et les demandes de cryopréservation de gamètes émanant d’hommes engagés dans l’armée ont crû, aboutissant à une législation autorisant l’AMP post mortem spécifiquement pour les militaires. En Israël, pays doté d’une législation déjà assez permissive en matière d’AMP post mortem, les attaques d’octobre 2023 ont également relancé le débat sur des dispositions spécifiques. Ont notamment été abordées la possibilité d’un recueil de gamètes sur un homme décédé sans consentement de son vivant, et l’utilisation de gamètes conservés de son vivant par sa veuve, mais sans consentement exprès à cette utilisation.

Le consentement écrit du conjoint au transfert des embryons ou à l’utilisation de ses gamètes ou tissus germinaux dans le cadre d’un projet parental devra avoir été obtenu avant son décès. Ce consentement pourrait être systématiquement recueilli au moment de la conservation d’embryons ou du recueil de gamètes ou tissus germinaux. Les conditions de mise en place de l’assistance médicale à la procréation après décès du conjoint devront assurer un soutien et un suivi de la femme, et prendre en compte les implications de cette procédure concernant la filiation de l’enfant.

E. La gestation pour autrui

La gestation pour autrui (GPA) consiste à faire porter un enfant par une femme (parfois appelée mère porteuse) pour le compte d’un couple ou d’une personne (appelés parents d’intention). Les personnes ayant recours à cette méthode peuvent être des couples hétérosexuels dont la femme ne peut porter d’enfant pour raison médicale (naissance sans utérus par exemple, une femme sur 4 000 environ), des couples d’hommes ou encore des personnes seules. La GPA peut être réalisée avec les gamètes des parents d’intention, les gamètes d’un seul parent d’intention et d’un donneur ou les gamètes de deux donneurs.

La GPA est explicitement interdite en France depuis la loi de bioéthique de 1994. Cependant, l’on estime qu’en 2023, entre 200 et 500 enfants seraient nés par GPA de parents d’intention français à l’étranger, dans des pays où cette pratique est légale[433]‘[434].

Cette pratique étant interdite en France, cela génère des difficultés pour la reconnaissance en France d’une filiation entre parents d’intention et enfants issus d’une GPA réalisée à l’étranger. En 2008 et 2011 par exemple, deux arrêts de la Cour de cassation se sont opposés à la reconnaissance de la filiation établie à l’étranger entre deux enfants issus d’une GPA en Californie et leurs parents d’intention[435]. En 2014, la CEDH a condamné la France pour des refus de transcription d’actes de naissance d’enfants nés d’une GPA aux États-Unis, invoquant le non-respect de la vie privée des enfants et une atteinte à l’intérêt supérieur de l’enfant. Puis en 2021, la loi de bioéthique a précisé que la reconnaissance d’une filiation établie à l’étranger ne peut concerner qu’un parent biologique et non un parent d’intention. Enfin, en 2024, la Cour de cassation a indiqué dans un arrêt qu’une filiation établie à l’étranger peut être reconnue en France même pour un parent n’ayant pas de lien biologique avec l’enfant[436], et précisé dans deux arrêts les conditions nécessaires pour cette reconnaissance par les juges français[437]. Cette reconnaissance implique que la GPA ait été réalisée dans un pays où cette procédure est considérée comme légale, y compris pour les personnes étrangères.

F. La FIV avec don de mitochondries

1. Concept

Le transfert nucléaire à des fins de don de mitochondries est une technique de FIV expérimentale qui peut permettre à une femme atteinte d’une maladie mitochondriale de ne pas transmettre la maladie à son enfant, tout en lui transmettant son patrimoine génétique. Cette méthode est actuellement interdite en France.

Les mitochondries sont des structures présentes dans presque toutes les cellules du corps humain, dont le rôle principal est de fournir l’énergie nécessaire à leur fonctionnement. Les mitochondries renferment également de l’ADN, appelé ADN mitochondrial, qui contient l’information génétique permettant la production des protéines nécessaires à leur fonctionnement.

Tout comme l’ADN nucléaire, présent dans le noyau des cellules, l’ADN mitochondrial peut subir des mutations, rendant les mitochondries défectueuses. Les maladies mitochondriales qui en résultent sont rares, mais souvent graves. Lors de la procréation, l’ADN mitochondrial qui sera transmis à l’enfant est celui présent dans l’ovule : seules les femmes peuvent transmettre une maladie mitochondriale héréditaire[438].

La méthode du transfert nucléaire consiste alors à transférer le « pronuclei » d’un embryon tout juste fécondé (contenant le code génétique de l’ovule et du spermatozoïde du couple) vers l’ovocyte d’une donneuse, préalablement énucléé (dont le noyau a été retiré). L’embryon hérite donc des mitochondries saines de la donneuse, et du patrimoine génétique de ses parents. Par abus de langage, cette méthode est parfois nommée « FIV à trois parents ».

Méthode de la FIV avec don de mitochondries

Source : Inserm[439]

L’une des limites de cette méthode est le risque de « contamination » de l’ovocyte de la donneuse avec des mitochondries défectueuses de la mère (les mitochondries étant nombreuses et de petite taille, il est difficile de ne pas en transférer avec le noyau de la mère)[440]. Ces mitochondries défectueuses pourraient alors se multiplier plus rapidement que les mitochondries saines de la donneuse, phénomène dit de réversion, ce qui pourrait annuler les effets de cette thérapie. Il reste également à évaluer la manière dont les mitochondries d’une donneuse peuvent interagir avec un noyau « étranger ». Des recherches ont été menées en France sur ce dernier sujet, détaillées dans la partie Recherche sur l’embryon du présent rapport.

2. Essais cliniques internationaux

Plusieurs enfants sont déjà nés grâce à cette technique à travers le monde[441]. Le premier est né en 2016 au Mexique, grâce à une équipe américaine (alors que la méthode n’était pas autorisée aux États-Unis). Cette naissance a entraîné à l’époque de vifs débats éthiques, puisque l’étude dans laquelle elle s’inscrivait semblait avoir été menée sans autorisation spécifique.

Un autre enfant est ensuite né en 2017 en Ukraine, mais la méthode avait cette fois été utilisée pour le traitement de l’infertilité et non pour éviter la transmission d’une maladie mitochondriale. D’autres enfants seraient nés depuis en Ukraine grâce à cette méthode. Une étude pilote a également débuté en Grèce en 2020, réalisée par une équipe espagnole, de nouveau dans l’objectif de surmonter des problèmes d’infertilité, et sept enfants sont pour l’instant nés dans le cadre de cette étude.

Le Royaume-Uni a quant à lui légalisé cette méthode en 2015, et a autorisé une première étude clinique en 2017 dans un centre de fertilité de Newcastle. Les premiers résultats, publiés en 2025, font état de huit naissances de bébés issus de cette technique[442]. À l’âge de 18 mois ces enfants montraient un développement normal, un suivi étant prévu jusqu’à leur 5 ans.

S’il ne semble pas y avoir eu, pour l’instant, de signes d’alerte concernant la santé des enfants, il convient de noter que plusieurs enfants des études réalisées en Grèce et au Royaume-Uni montrent un certain degré de « contamination » de leurs cellules par des mitochondries héritées de leur mère, portant l’anomalie génétique. Un suivi de ces enfants à long terme est donc nécessaire pour évaluer l’impact de la présence de ces mitochondries « défectueuses », qui représentent 5 % à 20 % du total des mitochondries présentes dans leurs cellules.

Troisième partie Tests génétiques

L’encadrement de l’étude des caractéristiques génétiques d’une personne date des premières lois de bioéthique de 1994. Le terme « test génétique » désigne toute analyse de l’ADN quelle qu’en soit la finalité, quand celui d’« examen génétique » est plus fréquemment employé pour désigner un acte médical, intégrant un accompagnement du patient. Si le déploiement de techniques d’analyses génétiques plus poussées dans le système de soin a permis des progrès spectaculaires dans la prise en charge de certains patients, ils soulèvent également de nouvelles questions éthiques. Il en est de même pour d’autres utilisations de ces tests, qu’ils soient à finalité « récréative » ou d’enquêtes judiciaires, qui seront traitées en fin de chapitre.

I. Les examens génétiques en santé : définitions, parcours de soins et niveau d’activité

A. Éléments de compréhension

1. Rappels sur l’ADN

a) Structure(s) de l’ADN et variations génétiques

L’ADN (acide désoxyribonucléique) est le support de l’information génétique, qui permet le développement et le fonctionnement de l’organisme. Il est présent dans le noyau de la quasi-intégralité des cellules du corps humain. Il est composé de quatre bases : l’adénine (A), la thymine (T), la cytosine (C) et la guanine (G) dont la succession forme une séquence d’ADN. Cette séquence se présente sous la forme d’un double brin, organisé en hélice. Ces brins s’enroulent pour former des structures d’ordre supérieur, les chromosomes.

Structures de l’ADN

Source : AFM-Téléthon[443]

Le génome humain est constitué d’environ 3 milliards de paires de bases d’ADN, et est organisé en 23 paires de chromosomes, dont 22 paires dites autosomes et une paire de chromosomes sexuels (deux chromosomes X chez la femme, un chromosome X et un chromosome Y chez l’homme). Chaque paire de chromosomes est constituée d’un chromosome issu de la mère et d’un chromosome issu du père.

Certaines parties de la séquence d’ADN constituent des gènes (environ 20 000 chez l’être humain), présents en deux exemplaires (un sur chaque chromosome). Si le terme génétique désigne l’étude des gènes, la génomique désigne l’étude de l’ensemble des gènes. La partie du génome qui encode l’information nécessaire à la synthèse de protéines est appelée exome.

Des variations de l’ADN peuvent apparaître à différents stades du développement et de la vie. Également appelées mutations génétiques, elles peuvent être présentes au niveau des chromosomes (chromosome ou partie de chromosome supplémentaire ou manquant) ou au niveau des bases de l’ADN. Certaines variations sont bénignes, quand d’autres peuvent entraîner le développement de maladies. De nombreuses maladies sont cependant multifactorielles. L’environnement et le vécu des personnes peuvent avoir une influence sur le développement de pathologies ayant une origine génétique. Certains de ces mécanismes sont liés à la régulation de l’expression des gènes, qui n’impactent pas la séquence génétique elle-même mais « l’utilisation » des gènes : on parle alors d’épigénétique.

La génétique médicale, devenue en France discipline à part entière en 1995, s’intéresse aux causes génétiques des maladies et, dans certains cas, à leur hérédité.

b) Génétique somatique versus constitutionnelle, une distinction fondamentale

Un autre concept-clé est la différence entre génétique constitutionnelle et somatique. La génétique constitutionnelle s’intéresse au patrimoine génétique présent dans toutes les cellules de l’organisme d’une personne, y compris ses gamètes, et qui peut donc être transmis à la descendance. Les variations génétiques constitutionnelles peuvent être héritées des parents ou apparaître au moment du développement prénatal. Une anomalie de génétique constitutionnelle peut ainsi se retrouver chez différents membres d’une même famille ayant un lien de parenté biologique.

À l’inverse, les variations génétiques somatiques sont acquises et ne sont présentes que dans une sous-population de cellules dans l’organisme, par exemple une tumeur cancéreuse. Ces anomalies ne sont pas présentes au niveau des gamètes, et ne sont donc pas transmissibles.

Cette distinction est importante puisqu’elle se traduit également au niveau juridique. En effet, depuis sa révision en 2021, la loi de bioéthique s’intéresse aux examens de génétique constitutionnelle, notamment pour leur caractère définitif (le code génétique constitutionnel d’une personne reste le même tout au long de sa vie) et pour leur impact potentiel sur la famille du patient. Le présent rapport s’intéressera donc aux examens de génétique constitutionnelle.

c) Transmission des maladies génétiques constitutionnelles

Puisque chaque individu hérite d’un chromosome de chacun de ses parents, il hérite de deux versions de chaque gène. Si les deux copies du gène sont identiques, l’on parle d’homozygotie. À l’inverse, si le gène est présent en deux « versions » différentes, on parle d’hétérozygotie.

Certaines maladies génétiques ne se développent que si les deux copies du gène présentent une mutation : on parle alors de maladie récessive. Si le gène en question se trouve sur l’un des 22 autosomes (chromosomes non sexuels), on parle de maladie à transmission autosomique récessive. Dans ce cas, les deux parents peuvent être « porteur sain » de la variation génétique, sans être malades et parfois en ignorant leur statut. Ils ont une chance sur quatre de transmettre la maladie à leur enfant. L’amyotrophie spinale et la mucoviscidose sont des exemples de maladies avec ce type de transmission.

D’autres maladies se développent en présence d’une seule copie du gène muté : on parle alors de de maladie autosomique dominante (quand le gène est situé sur un autosome). Un parent malade a alors une chance sur deux de transmettre sa maladie à son enfant. C’est par exemple le cas de la maladie de Huntington.

Modes de transmission des maladies autosomiques

Source : Adapté d’AFM-Téléthon/Michel Gilles[444],[445]

Un autre type de transmission concerne les variations de gènes présents sur le chromosome sexuel X : il s’agit des transmissions récessives liées à l’X par la mère. Dans ce cas, une femme non malade mais porteuse d’un variant génétique a une chance sur deux de transmettre cette maladie à son enfant, mais uniquement si celui-ci est un garçon. La myopathie de Duchenne se transmet de cette manière.

Mode de transmission de maladies liées au chromosome X

Source : Adapté d’AFM-Téléthon/Michel Gilles[446]

2. Les examens génétiques

a) Des finalités variées dans le cadre du soin

Les tests génétiques regroupent l’ensemble des méthodes permettant de déceler des variations de l’ADN. Dans le cadre du soin, ils peuvent être utilisés à différentes fins, à différents âges de la vie : diagnostic d’une personne symptomatique ou d’un membre de sa famille, dépistage de certaines maladies chez le nouveau-né ou encore adaptation du traitement d’un patient. Si la génétique médicale est une discipline en soi, elle joue un rôle dans les pratiques d’un grand nombre d’autres spécialités, telles que l’oncologie, la neurologie, la pédiatrie, la cardiologie ou encore la psychiatrie.

Les tests génétiques ont permis le développement de nouveaux traitements, en identifiant des variations génétiques pouvant être ciblées, par exemple par des thérapies géniques. Si d’intenses efforts de recherche et de développement et d’importants financements sont déployés en ce sens, ces thérapies ne font pas l’objet de dispositions spécifiques de la loi de bioéthique de 2021. Elles ne seront donc pas traitées dans le présent rapport.

b) Différents types de technologies

Si certaines méthodes « historiques » de tests génétiques ont commencé à être développées dans les années 1960-1970 (caryotype, séquençage Sanger) et continuent d’être employées, d’autres sont apparues dans les années 2000-2010 (« next generation sequencing » ou NGS)[447]. Les progrès techniques et la baisse des coûts d’utilisation ont permis un déploiement de ces nouvelles méthodes ces dernières années. Le premier séquençage (« lecture » base par base) d’un génome entier, réalisé via le projet de recherche international Human Genome Project, auquel la France a participé, a pris 13 ans (de 1990 à 2003) et a coûté environ 3 milliards de dollars[448]. Il est aujourd’hui possible de séquencer un génome entier en 48 heures pour quelques milliers d’euros[449].

Différents types de tests génétiques co-existent aujourd’hui dans le cadre du soin, et le choix de la technique dépend à la fois de l’information recherchée et de la pathologie[450],[451],[452]. La plupart des tests peuvent être réalisés à partir d’un échantillon sanguin.

Techniques de tests génétiques

Source : Présentation du Plan France médecine génomique

Pour l’analyse des variations génétiques à l’échelle des chromosomes, appelée cytogénétique, les principaux tests employés sont :

- le caryotype, qui permet d’analyser l’ensemble des chromosomes. Il peut détecter des anomalies chromosomiques de grande taille (chromosomes surnuméraires, larges réarrangements chromosomiques) ;

- la FISH (hybridation in situ par fluorescence) qui permet de visualiser la présence d’une séquence d’ADN connue grâce à l’utilisation d’une sonde fluorescente. Elle est utilisée pour détecter des anomalies chromosomiques de plus petite taille que le caryotype.

Pour l’analyse des gènes, appelée génétique moléculaire, d’autres méthodes sont employées :

- la réaction en chaîne par polymérase (PCR), et plus particulièrement la MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification), qui permet de détecter des variations connues de l’ADN ;

- le séquençage Sanger, méthode historique de séquençage utilisant des composés fluorescents (fluorochromes), encore employée pour certaines indications ;

- le NGS (aussi appelé séquençage massif en parallèle). Ce séquençage peut porter sur :

• certains gènes seulement, on parle alors de panel de gènes ;

• l’ensemble des gènes, on parle de séquençage de l’exome entier ;

• le génome entier (aussi appelé « whole genome sequencing » ou WGS).

Certaines méthodes combinent la cytogénétique et la génétique moléculaire :

- l’analyse chromosomique par puce à ADN (ACPA) permet d’identifier des pertes ou des gains de matériel chromosomique de manière plus précise que le caryotype ;

- les séquenceurs de nouvelle génération peuvent aussi être utilisés pour l’analyse des chromosomes.

D’autres tests peuvent venir compléter l’information obtenue par les méthodes citées, comme l’analyse de l’ARN, appelé transcriptome. Ceux-ci offrent la possibilité d’évaluer l’impact d’une mutation peu connue, ou bien de déterminer le tissu d’origine d’une tumeur cancéreuse métastatique.

Concernant le séquençage, celui-ci nécessite l’utilisation de machines spécialisées appelées séquenceurs. Un séquenceur de nouvelle génération coûte aujourd’hui environ un million d’euros, et seules quelques entreprises commercialisent ces machines telles qu’Illumina (États-Unis) ou Oxford Nanopore Technologies (Royaume-Uni).

3. L’analyse et l’interprétation des données génétiques

Ces différents tests génétiques ne produisent pas le même type de données, et requièrent donc différentes méthodes d’interprétation des résultats. Si le temps et les coûts nécessaires à la réalisation du séquençage ont baissé, la complexité d’interprétation s’est accrue avec l’augmentation de la quantité de données à analyser. En général, plus le nombre de gènes séquencés est important, plus l’analyse des résultats prend du temps. Le séquençage de nouvelle génération, a fortiori lorsqu’il concerne l’exome ou le génome entier, demande des moyens humains très spécialisés pour l’interprétation des résultats. Différents concepts interviennent dans l’analyse et l’interprétation des résultats de tests génétiques impliquant le séquençage de nouvelle génération de l’ADN.

a) Génome de référence et variations génétiques au sein des populations

Un point clé de l’interprétation des données de séquençage est la séquence de référence à laquelle le génome du patient est comparé. En effet, une variation génétique ne peut être considérée comme telle que si la séquence génétique du patient varie par rapport à un génome de référence.

Pour certaines analyses particulièrement complexes, par exemple la recherche d’un variant responsable d’une maladie rare chez un enfant au moyen du séquençage du génome entier, le génome de l’enfant est, si possible, séquencé en même temps que celui de ses parents. Cette méthode permet de faciliter l’identification d’un variant qui ne serait pas présent chez les parents non porteurs de la maladie.

Les laboratoires de génétique s’appuient également sur différentes séquences de référence du génome entier pour l’analyse des résultats, publiées dans le cadre de projets de recherche. Les plus courantes sont issues du Human Genome Project, publiées depuis le milieu des années 2000. Elles ont été constituées à partir de la séquence ADN de plusieurs volontaires anonymes (70 % du génome séquencé appartenant à une seule personne, les 30 % restants étant un mélange de séquences de 19 autres personnes)[453]. Une nouvelle séquence, plus complète que les précédentes, a été publiée en 2022[454].

Constitution de la séquence de référence du Human Genome Project

Source : Adapté du « Human Genome Project Fact sheet »[455]

En plus d’établir une séquence de référence, il convient ensuite de s’intéresser aux possibles variations de cette séquence selon les individus. En effet, si la très grande majorité du génome est commun à l’ensemble des êtres humains, certaines variations génétiques bénignes sont plus présentes chez des populations ayant une origine géographique commune.

Ces variations ont pu être « sélectionnées » au cours de plusieurs milliers ou centaines d’années, puisqu’elles conféraient un avantage adaptatif aux populations évoluant dans un environnement donné[456]. Cette notion est importante pour l’interprétation de variants dans le cadre du soin. En effet, la majeure partie des informations collectées sur les variants génétiques, par exemple dans les bases de données internationales dédiées, concernent des populations blanches d’origine européenne. Des variants bénins présents chez des populations d’origine africaine ou asiatique mais peu identifiés et décrits dans la littérature scientifique peuvent ainsi être considérés à tort comme des variants pathogènes (voir section suivante)[457].

Cette question se retrouve également à l’échelle de populations présentes sur un territoire plus restreint. Ainsi, des équipes de recherche françaises ont pu constater que les bases de données de variants internationales disponibles, bien que présentant une majorité de personnes descendant de populations européennes, contenaient peu de génomes de personnes initialement originaires de France. En séquençant une partie du génome de plusieurs milliers de personnes vivant en France avec quatre grands-parents nés localement, ces équipes ont pu identifier plusieurs milliers de variants non représentés dans les bases de données internationales, dont la fréquence augmentait chez les personnes issues des régions du centre de la France hexagonale. Ces résultats sont issus du projet POPGEN (porté dans le cadre du Plan France médecine génomique 2015-2025), dont le but est de mieux caractériser la variabilité génétique de la population française[458]. L’une des finalités de ce projet est de permettre une meilleure interprétation des variants identifiés lors du séquençage réalisé dans le cadre d’un examen de génétique. Le projet Genomes of Europe, a quant à lui pour but de séquencer le génome de 100 000 Européens, afin de permettre une meilleure prise en charge médicale et de développer la recherche[459].

Les chercheurs impliqués soulignent cependant que si les études comme POPGEN constituent un réel progrès dans la caractérisation de la diversité génétique du pays, celle-ci ne concerne actuellement que les personnes dont les parents et grands-parents sont nés en France métropolitaine, cette limite étant due aux moyens initialement alloués au projet[460].

Sont donc de facto exclues de ces études les populations des Drom, mais également les personnes dont les parents ou grands-parents ont immigré en France depuis un autre pays. Rappelons qu’en 2023 vivaient en France 7,2 millions d’immigrés (personnes nées à l’étranger) et 8 millions de descendants d’immigrés (personnes nées en France dont au moins un parent est né à l’étranger)[461]. Environ 45 % de ces personnes sont nées en Afrique ou descendent de personnes qui y sont nées, et les populations issues de ce continent sont sous-représentées dans les bases de données génétiques internationales. De plus, une majorité des personnes vivant dans les Drom sont descendantes de populations originaires de continents autre que l’Europe. La caractérisation génétique de la population permise par POPGEN n’est donc pas exhaustive. Les initiatives européennes telles que Genomes of Europe visent une inclusion plus vaste de participants, mais celle-ci dépend des projets portés par chaque pays.

Les rapporteurs notent qu’il s’agit d’une question d’équité d’accès aux soins, puisqu’une meilleure compréhension des variations génétiques des populations permet d’améliorer l’interprétation des résultats d’examens génétiques, et donc la prise en charge des patients.

b) Interprétation des variations génétiques

Si les êtres humains partagent une très grande majorité de leur génome, l’on estime que 0,4 % de la séquence du génome varie d’un individu à l’autre, représentant plusieurs millions de variations[462]. Dans le cadre du soin, l’objectif est de déterminer si une variation de l’ADN (variant) identifiée peut ou non être à l’origine d’une maladie. Cependant, les connaissances actuelles ne permettent pas toujours d’offrir une réponse claire à cette question. Un système de classification des variants a donc été mis au point, afin d’aider les professionnels dans l’interprétation des résultats[463].

Classification des variants génétiques

Source : adapté de la présentation de D. Sanlaville au cours de l’audition publique sur les tests génétiques du 5 février 2026

Les variants connus comme étant simplement une expression de la variabilité du génome humain (polymorphisme) mais sans effet délétère sur l’organisme sont considérés comme bénins. À l’inverse, les variants connus pour être à l’origine de maladies sont considérés comme pathogènes. Lorsque les données disponibles sont moins robustes, des variants peuvent être considérés comme probablement bénins ou pathogènes. Enfin pour certains variants les informations disponibles, issues entre autres d’observations cliniques et de bases de données internationales, ne sont pas suffisantes pour déterminer leur pathogénicité : ils sont alors considérés comme des variants de signification incertaine (VSI). Le choix d’inclure les VSI dans le compte-rendu d’analyse transmis du laboratoire au prescripteur puis du prescripteur au patient dépend du contexte et des professionnels, certains préférant ne mentionner que les variants classés comme pathogènes ou probablement pathogènes.

Les généticiens peuvent recourir à certains outils pour reclasser un VSI (en pathogène ou en bénin), notamment le partage d’expertise entre cliniciens ou l’utilisation d’analyses complémentaires comme les tests fonctionnels, qui permettent d’évaluer l’impact du variant sur le fonctionnement cellulaire. Ces tests sont cependant complexes à mettre en place et ne sont déployés que dans un petit nombre de laboratoires spécialisés. Si aucun des variants identifiés ne semble pouvoir être désigné comme étant à l’origine d’une maladie, mais que des VSI sont présents et n’ont pu être reclassés, l’examen génétique est considéré comme non concluant (et non comme « négatif »). Cette situation se présente dans environ 10 % des analyses de génomes et d’exomes réalisées pour le diagnostic d’une maladie rare ou d’une prédisposition génétique au cancer[464]. Le développement d’outils d’IA appliqués à l’analyse des séquences d’ADN pourrait à l’avenir permettre une diminution du nombre de VSI[465].

Il est important de souligner qu’à génome constant, les informations à disposition des généticiens évoluent avec le temps. Ainsi, un VSI trouvé chez un patient, qui n’a pas pu être reclassé l’année de l’examen génétique, pourra finalement être considéré comme bénin ou pathogène quelques mois ou années plus tard, en fonction des évolutions de la recherche.

Notons également que l’identification d’un variant pathogène ne signifie pas nécessairement que la personne développera une maladie donnée. L’on parle ici de la pénétrance d’une maladie : un même variant qui se révélera pathogène chez un individu peut ne pas donner lieu au développement de la maladie chez un autre[466]. La pénétrance peut évoluer avec l’âge : pour la maladie neurodégénérative de Huntington par exemple, la pénétrance est nulle à la naissance (la maladie ne s’exprime pas chez les nouveau-nés) ; atteint 50 % à 40 ans (la moitié des individus porteurs de l’anomalie génétique ont développé la maladie à cet âge) puis 100 % (tous les individus développent la maladie) à 75 ans[467]. De plus, une maladie trouvant son origine dans un même variant pathogène peut donner des symptômes différents d’un patient à un autre : on parle alors d’expressivité variable. Ces phénomènes peuvent compliquer l’interprétation des résultats d’examens génétiques.

L’analyse des tests génétiques à partir de la méthode de séquençage est donc un processus complexe, comportant une part non négligeable d’incertitudes, qui nécessite une interprétation au cas par cas des résultats pour chaque individu par des professionnels experts.

c) Les données incidentes

Certains types de tests génétiques, par leur nature pangénomique (s’intéressant à l’ensemble ou à une grande partie du génome), peuvent révéler des informations génétiques sans lien avec l’indication initiale du test. Ces données additionnelles sont dites « secondaires » lorsqu’elles sont recherchées intentionnellement, ou « incidentes » lorsqu’elles sont découvertes de manière fortuite. En France, les données secondaires ne sont pas recherchées, mais la communication de certaines données incidentes est prévue (sur consentement du patient) depuis la loi de bioéthique de 2021.

Lorsqu’un biologiste analyse les résultats du séquençage du génome d’un patient, des filtres d’analyse peuvent être utilisés, afin d’accélérer le processus d’interprétation (rappelons que le génome fait 3 milliards de paires de bases de long). Or, certains filtres permettent de « regarder » tous les variants potentiellement pathogènes connus chez l’Homme. Par exemple, pour un patient dont le génome a été séquencé pour le diagnostic d’une maladie rare, les filtres d’analyse permettront au biologiste de « regarder » également les variations de gènes pouvant augmenter la prédisposition à certains cancers. Il est estimé que 0,5 % à 1 % des analyses du génome ou de l’exome entier donnent lieu à la découverte de données incidentes[468].

L’interprétation des données incidentes peut s’avérer d’autant plus complexe pour les professionnels que le patient ne présente a priori pas de symptômes de la maladie qui pourrait être causée par un variant « incident ». Par exemple, un patient dont on séquence le génome pour une maladie de type neurologique, et à qui l’on découvre un variant incident impliqué dans une maladie cardiaque, ne présente a priori pas de symptômes cardiaques qui pourrait aider à une meilleure interprétation du potentiel pathogène du variant. La pénétrance de la maladie qui pourrait être causée par un variant incident complique également l’interprétations des donnés.

B. Parcours de soins en génétique

1. Variété des parcours et principales étapes

Les examens de génétique constitutionnelle peuvent intervenir dans différents contextes de prise en charge. Les conditions dans lesquelles ces tests sont réalisés sont encadrées par les lois de bioéthique et leurs mesures d’application, qui incluent la publication de bonnes pratiques par voie d’arrêtés. Différents parcours de soins ont été mis en place, entre lesquels existent des passerelles d’un parcours à un autre en fonction des résultats d’un examen.

Quel que soit le contexte, le parcours des patients comprend trois étapes : consultation de prescription de l’examen, réalisation du test en laboratoire et rendu des résultats[469].

La consultation de prescription inclut le recueil d’un grand nombre d’informations concernant l’historique médical du patient et de sa famille, ainsi que la délivrance d’une information sur l’examen génétique par le praticien (principe de l’examen, résultats potentiels, implications pour le patient et sa famille, possibilité de découverte de données incidentes, etc.). C’est également au cours de cette consultation que le consentement écrit du patient à la réalisation de l’examen est recueilli. Dans le cas d’un examen qui concerne la recherche d’une variation génétique chez un apparenté non malade, un accompagnement psychologique spécifique et un délai de réflexion supplémentaire peut être proposé. Le rendu des résultats de l’examen se fait également au cours d’une consultation dédiée. Les chances qu’un examen révèle une variation génétique dépendent fortement de l’indication du test.

Les examens de génétique constitutionnelle peuvent intervenir à différents stades de la vie :

- au stade de la fécondation (chez l’embryon) : diagnostic préimplantatoire (DPI) ;

- durant la grossesse (chez le fœtus) : dépistage ou diagnostic prénatal ;

- juste après la naissance : dépistage néonatal (depuis la loi de 2021) ;

- chez l’enfant et l’adulte : génétique postnatale ;

- après le décès : examen post mortem (depuis la loi de 2021).

Ces examens peuvent concerner :

- une personne présentant les symptômes d’une maladie ;

- un membre de la famille (apparenté) d’une personne porteuse d’une maladie d’origine génétique, mais qui ne présente pas de signes de la maladie ;

- une personne sans facteur de risque particulier (dépistage).

2. Examens les plus fréquents : la génétique postnatale

a) Chez l’enfant et l’adulte symptomatiques

Un examen de génétique médicale peut tout d’abord être prescrit à des personnes présentant les symptômes d’une maladie pour laquelle on suspecte une origine génétique. Les pathologies concernées sont diverses, et incluent par exemple les maladies rares, les cancers ou encore certains cas d’infertilité.

Les maladies rares regroupent un ensemble très hétérogène de pathologies qui ont en commun de ne pas toucher plus d’une personne sur 2 000. Ces maladies peuvent impacter tous types d’organes, et incluent par exemple la mucoviscidose (atteinte des voies respiratoires et du système digestif), l’hémophilie (trouble de la coagulation sanguine) ou encore les myopathies (atteintes neuromusculaires). En France, trois millions de personnes seraient affectées par ces pathologies, soit 4,5 % de la population[470]. L’on estime que plus de 70 % de ces maladies ont une origine génétique. Les plans nationaux maladies rares successifs ont permis de structurer et d’améliorer la prise en charge des personnes atteintes, y compris au niveau du diagnostic. Un examen génétique peut aider à identifier la cause d’une maladie rare, ce qui peut en retour réduire l’errance diagnostique, permettre l’accès à une prise en charge adaptée voire à des traitements lorsqu’ils existent.

Les examens génétiques peuvent également être un outil précieux pour la prise en charge de cancers, y compris s’ils ne sont pas d’origine héréditaire. Il s’agit là de génétique dite somatique, qui s’intéresse par exemple aux mutations présentes dans les cellules d’une tumeur donnée. Un examen de génétique somatique pourra révéler la présence d’anomalies héréditaires ayant pu participer au développement du cancer. Dans ce cas, le patient sera orienté vers une consultation d’oncogénétique (discipline étudiant les origines génétiques héréditaires de certains cancers).

Depuis la loi de bioéthique de 2004, lorsqu’une personne se voit diagnostiquer une maladie génétique grave pour laquelle des mesures de prévention ou de soins existent, cette personne est tenue d’informer les membres de sa famille qui pourraient être concernés pas la pathologie. Si la personne ne souhaite pas informer les membres de sa famille directement, elle peut demander à son médecin de s’en charger. Cette obligation concerne également les donneurs de gamètes et les personnes issues d’un don de gamètes. Dans ce cas le médecin ayant prescrit l’examen génétique est tenu d’informer le centre d’AMP concerné.

b) Personnes asymptomatiques et apparentés

L’une des particularités des examens de génétique constitutionnelle est que, du fait de la nature héréditaire de certaines maladies, la découverte ou la suspicion d’une maladie d’origine génétique chez une personne peut avoir une incidence directe sur les membres de sa famille (avec qui elle possède un lien de parenté biologique). Dans ce contexte, l’examen de génétique constitutionnelle peut chercher à identifier un risque de développer une pathologie chez une personne qui n’est pas malade, et non à poser un diagnostic d’une maladie existante. On peut alors parler de « diagnostic présymptomatique ». Un accompagnement psychologique dédié est prévu pour ce type d’examens. L’identification d’une prédisposition favorise la mise en place de mesures préventives et/ou une surveillance médicale régulière. Elle peut également ouvrir la possibilité à des personnes souhaitant avoir un enfant d’accéder à des tests anténataux, si la pathologie identifiée le justifie.

Un examen d’oncogénétique peut par exemple être prescrit si de nombreux cas de cancers sont présents dans une même famille et/ou s’ils se sont déclarés chez des membres relativement jeunes[471]. Il est estimé que 5 à 10 % des cas de cancers ont une origine héréditaire[472]. Les mutations les plus fréquentes sont celles à l’origine du syndrome de prédisposition au cancer du sein ou de l’ovaire (dont font partie les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2[473]), et du syndrome de Lynch (cancer colorectal et de l’endomètre)[474]. La présence d’autres maladies dans l’histoire familiale peut également justifier un examen génétique, comme pour la maladie de Huntington.

Un examen peut être proposé aux apparentés d’une personne qui a elle-même réalisé un test génétique ayant révélé un variant pathogène (cas index), que celui-ci soit un résultat primaire ou incident du test. Un test sera proposé aux membres de la famille en fonction du mode de transmission de la maladie.

Depuis la loi de bioéthique de 2021, un examen génétique peut également être réalisé sur une personne après sa mort, « dès lors qu’un médecin suspecte une anomalie génétique pouvant être responsable d’une affection grave » et que cette information pourrait bénéficier aux membres de la famille[475].

Enfin, dans certaines situations de don du rein du vivant, un examen génétique peut être prescrit au donneur pour détecter la présence de variants pouvant être à l’origine de maladies rénales[476].

c) À la naissance, le dépistage néonatal

En France, seize maladies sont dépistées chez les nouveau-nés dans le cadre de la stratégie nationale de dépistage néonatale. Ce dépistage est soumis au consentement des parents et se fait via un prélèvement de quelques gouttes de sang au niveau du talon du nouveau-né sur un buvard. Depuis 2018, la Haute Autorité de santé (HAS) est chargée d’évaluer les nouvelles maladies qui pourraient être intégrées au programme. Ces évaluations s’appuient sur différents critères, qui incluent la gravité de la maladie, son apparition précoce et la disponibilité d’un traitement efficace[477]. Jusqu’à la loi de bioéthique de 2021, le dépistage néonatal reposait en première intention sur des méthodes de dosages biochimiques, et seul le test pour la mucoviscidose comportait une étape de confirmation par un test génétique. Depuis la révision de la loi, le dépistage génétique peut se faire en première intention, et une première maladie dépistée de cette manière, l’amyotrophie spinale (SMA) a été ajoutée au programme de dépistage néonatal (voir la section concernant les implications de la loi de bioéthique de 2021).

3. Pharmacogénétique

Il existe un autre type d’examen de génétique constitutionnelle postnatale dont l’objectif n’est pas de déceler un variant à l’origine d’une maladie, mais d’orienter le traitement de personnes atteintes de pathologies variées : il s’agit des examens de pharmacogénétique. Ceux-ci peuvent, par exemple, conduire à adapter la posologie d’un médicament en fonction de la capacité de l’organisme à le métaboliser, capacité qui peut être influencée par certaines variations génétiques. Ils peuvent également aider à mieux comprendre une réaction adverse à un médicament. On estime que 20 à 50 % des adultes sont porteurs d’un variant génétique qui impactera leur réponse à un médicament auquel ils seront exposés au cours de leur vie[478].

Les molécules concernées sont impliquées dans le traitement de pathologies très variées, qui n’ont pas forcément une origine génétique (anticancéreux, antiinfectieux, psychotropes). Actuellement, deux médicaments commercialisés en France sont assortis d’une obligation légale de réaliser un test de pharmacogénétique afin d’en adapter la posologie[479]. Les recommandations sont cependant hétérogènes pour les autres médicaments pour lesquelles un variant d’intérêt est connu.

4. Examens génétiques dans le cadre de la procréation

Des examens génétiques peuvent être réalisés dans le cadre de la procréation. En effet, si une anomalie génétique pouvant causer une maladie grave et incurable a été identifiée chez une personne souhaitant avoir un enfant, des examens génétiques peuvent être proposés afin d’informer au mieux les couples.

a) Diagnostic préimplantatoire

Pour les personnes à risque de transmettre une maladie génétique connue à leur descendance, un diagnostic préimplantatoire (DPI) peut être proposé. Ce test implique un recours à l’assistance médicale à la procréation et plus particulièrement à la FIV, puisqu’il se réalise sur l’embryon au tout début de son développement. Il se fait donc en laboratoire, avant une potentielle insémination.

Une fois les premières étapes de la FIV effectuées (voir la partie du rapport sur l’AMP), une biopsie est réalisée sur les embryons formés. Celle-ci est en général effectuée entre le troisième et le sixième jour du développement embryonnaire[480]. Une ou plusieurs cellules sont prélevées, ce prélèvement étant sans incidence sur le développement embryonnaire futur[481]. Un examen génétique est ensuite réalisé sur les cellules prélevées, afin de déterminer si l’anomalie génétique héréditaire est présente ou non chez les différents embryons. Ces variations génétiques peuvent concerner des réarrangements chromosomiques ou bien des variations monogéniques, les techniques d’analyse génétique variant en fonction de la recherche. Les embryons qui ne sont pas porteurs de l’anomalie pourront ensuite être transférés afin d’obtenir une grossesse.

Une forme particulière de DPI peut être pratiquée dans certains cas très précis. Dénommé DPI-HLA, il concerne les personnes ayant déjà eu un enfant, atteint « d’une maladie génétique entraînant la mort dès les premières années de la vie et reconnue comme incurable au moment du diagnostic »[482] qui pourrait être soigné par une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Le DPI-HLA permet à ces personnes souhaitant avoir un deuxième enfant de recourir au DPI pour rechercher la maladie dont est atteinte le premier enfant, mais également d’identifier les embryons qui seraient compatibles au niveau du complexe HLA avec le premier enfant malade. La naissance de ce deuxième enfant, parfois nommé « bébé médicament », permet une greffe de CSH issues du sang placentaire (prélevé dans le cordon ombilical) dans l’espoir de soigner l’ainé malade. Cette méthode, autorisée à titre expérimental par la loi de bioéthique de 2004, a été pérennisée par la loi de bioéthique de 2011[483]. Son interdiction a été évoquée au cours des débats sur la révision de la loi en 2021, mais elle reste à ce jour autorisée.

Le diagnostic préimplantatoire des aneuploïdies (DPI-A), qui consiste en une mise en évidence de variations génétiques non-héréditaires liées à un nombre anormal de chromosomes, n’est quant à lui pas autorisé en France (voir section III).

b) Le dépistage des donneurs de gamètes

Les règles de bonne pratique d’assistance médicale à la procréation stipulent qu’un caryotype sanguin doit être réalisé chez l’ensemble des donneurs de gamètes.

De plus, si la personne en parcours d’AMP qui utilisera ses gamètes est porteuse d’une variation génétique pathogène, il est possible de prescrire un examen génétique au donneur dont les gamètes seront utilisés, après recueil de son consentement, afin de vérifier qu’il n’est pas également porteur de la variation[484].

c) Examens génétiques prénataux chez le fœtus

(1) Dépistage prénatal de la trisomie 21

La trisomie 21 est une variation génétique qui consiste en la présence d’un chromosome 21 surnuméraire. Elle se traduit par une déficience intellectuelle plus ou moins importante qui peut être associée à diverses malformations (cardiaques et intestinales notamment)[485]. L’espérance de vie des personnes atteintes de trisomie 21 est aujourd’hui de 60 ans en moyenne[486]. Cette anomalie génétique n’est pas héréditaire, et concerne une grossesse sur 400 environ, le risque augmentant avec l’âge de la mère[487]. Le dépistage prénatal de cette pathologie, encadré depuis 1997[488], est proposé en France à toutes les femmes enceintes. Une première étape consiste en un calcul de risque que le fœtus soit atteint de trisomie 21 en s’appuyant sur l’âge de la mère, un signe échographique (clarté nucale) et le dosage de marqueurs sanguins.

Si le risque calculé est faible, le suivi habituel de grossesse se poursuit. Si le risque est intermédiaire, depuis 2019 un premier examen génétique peut être proposé, qui sera réalisé à partir d’une prise de sang de la mère, dans lequel sera recherché de l’ADN fœtal libre circulant. Ce type de dépistage est appelée dépistage prénatal non invasif (DPNI), et permet de mesurer la quantité de chromosomes 21 via la méthode de séquençage haut débit de l’ADN[489]. Si le résultat de ce test est négatif, la grossesse se poursuit normalement.

Si le résultat est positif, un examen diagnostic est proposé, qui consiste en un prélèvement du liquide amniotique (amniocentèse) ou du placenta. Ce test est également proposé directement si le risque calculé initialement est très élevé. Cet examen permet une analyse des chromosomes du fœtus (par caryotype ou ACPA), qui confirmera ou non une trisomie. La femme ou le couple pourra alors choisir de poursuivre la grossesse ou bien de faire une demande d’interruption médicale de grossesse (IMG).

Il convient de noter que les examens génétiques réalisés pour le dépistage prénatal de la trisomie 21 permettent également de détecter d’autres anomalies chromosomiques graves (trisomies 13 et 18 par exemple)[490].

(2) Diagnostic prénatal

Des examens génétiques du fœtus peuvent être réalisés pour déceler d’autres pathologies que les trisomies et sont proposés dans deux cas :

- s’il existe des antécédents familiaux connus pour une maladie identifiée : le but est alors de déterminer si l’anomalie génétique connue est présente ou non chez le fœtus ;

- si des signes d’appel échographiques évoquent des malformations possiblement d’origine génétique : le but est alors d’identifier les variants qui pourraient être la cause de la maladie.

On parle ici de diagnostic prénatal. Ces examens sont en majorité réalisés par prélèvement invasif, bien que des efforts soient en cours pour développer les tests non invasifs pour certaines indications.

Comme pour le dépistage de la trisomie 21, ces examens ont pour but d’informer la femme ou le couple. Si le test confirme la présence d’une pathologie grave et incurable chez le fœtus, la femme ou le couple décideront de la poursuite ou non de la grossesse. Il existe également des cas pour lesquels un variant pathogène est bien identifié mais où la maladie associée n’est pas particulièrement grave ou incurable. Ces informations peuvent toutefois aider à adapter la prise en charge de la grossesse et du nouveau-né.

C. Organisation et offre de soins

1. Praticiens et laboratoires

Les examens des caractéristiques génétiques sont prescrits par des médecins généticiens ou des médecins non généticiens travaillant en lien avec une équipe de génétique clinique[491]. En 2026, 358 médecins spécialisés en génétique médicale exercent en France[492].

Les examens sont réalisés dans des laboratoires de biologie médicale autorisés par les ARS après avis de l’ABM et accrédités, ces laboratoires pouvant être publics ou privés. Ils sont effectués par des praticiens agréés par l’ABM qui jouent un rôle central dans l’analyse et l’interprétation des données, et sont les seuls habilités à signer des comptes-rendus d’examens de génétique constitutionnelle. Il y a actuellement 883 praticiens agréés en génétique en exercice, ce chiffre ayant doublé depuis 2009[493].

Par ailleurs les CHU peuvent collaborer entre eux pour la réalisation de certains examens, par exemple pour des panels de gènes pour certaines pathologies. Pour certaines indications, notamment le séquençage d’exome en prénatal, les structures qui ne sont pas équipées pour réaliser ces analyses en interne font appel à des laboratoires de biologie privés.

Depuis la loi de bioéthique de 2004, les conseillers en génétique peuvent également intervenir dans les parcours de soins. Exerçant sous la responsabilité d’un clinicien qualifié en génétique, ils peuvent délivrer un conseil génétique aux personnes, y compris aux apparentés d’un patient chez qui une anomalie génétique héréditaire a été découverte. Ils sont habilités à rendre les résultats d’un examen génétique et, depuis la loi de bioéthique de 2021, les prescrire dans certains cas[494]. La formation de conseiller en génétique consiste en un master spécialisé, délivré par quelques universités en France. Le nombre de conseillers en génétique en 2026 s’élève à 311 pour l’ensemble du territoire[495].

Les chargés de parcours génomique ont pour mission de coordonner les centres prescripteurs avec les plateformes de séquençage du Plan France médecine génomique. Ils peuvent également être conseillers en génétique, mais ce n’est pas nécessairement le cas.

2. Encadrement des tests génétiques anténataux

Pour les examens génétiques anténataux, les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN), présents dans des services de gynécologie-obstétrique et constitués d’équipes pluridisciplinaires, ont un rôle essentiel dans l’encadrement de ces examens. Au nombre de 49[496], leurs missions incluent l’évaluation des cas de grossesse dans lesquels un fœtus présente un risque d’être porteur d’une maladie grave et incurable (diagnostic prénatal). Ils sont responsables du suivi de ces grossesses et de la prise en charge du nouveau-né, ou, le cas échant, de la délivrance d’une attestation permettant une IMG. Les CPDPN sont également en charge de valider les demandes de DPI déposées auprès des centres de DPI (au nombre de cinq).

Répartition des CPDPN en France (2023)

Source : Agence de la biomédecine[497]

Il n’existe pas en France de liste de pathologies pouvant justifier une IMG ou un DPI, celles-ci devant être une « affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Les CPDPN effectuent une évaluation au cas par cas de chaque situation. Cette stratégie varie selon les pays européens. Les rapporteurs ont ainsi pu constater qu’au Royaume-Uni la Human Fertilisation and Embriology Authority (HFEA) publiait une liste des pathologies liées à des variations nucléotidiques pouvant justifier un DPI[498], quand l’Espagne semble avoir une organisation plus proche de celle de la France, sans liste prédéfinie[499].

En France, le DPI est autorisé à titre exceptionnel. En plus de la validation de l’indication par un CPDPN, il est nécessaire qu’une technique d’analyse de l’anomalie génétique identifiée chez l’un des parents puisse être mise en place dans le contexte d’une biopsie embryonnaire, ce qui n’est pas toujours possible. Puisque cette méthode nécessite un recours à la FIV, la femme doit également avoir une réserve ovarienne suffisante pour permettre une ponction ovocytaire et le développement de plusieurs embryons en laboratoire. Si ces conditions sont réunies, le DPI peut être réalisé par l’un des cinq centres autorisés.

Les personnes ayant un projet parental et étant à risque de transmettre une maladie connue à leur enfant peuvent choisir d’avoir recours au DPI ou au diagnostic prénatal. Dans les deux cas, les CPDPN évaluent le caractère grave et incurable de la maladie en question. Si une grossesse non planifiée oriente nécessairement le choix vers un diagnostic prénatal, pour un DPI sont à prendre en compte les délais d’attente et la nécessité de recourir à la FIV, et pour un diagnostic prénatal, l’éventualité d’une IMG.

3. Plan France médecine génomique

Sensibilisé à l’importance des examens génétiques dans la prise en charge des patients, au milieu des années 2010 le Gouvernement a demandé aux acteurs impliqués de préparer un plan détaillant « les conditions de l’accès au diagnostic génétique » en France. Résultat de cette saisine, le Plan France médecine génomique (PFMG), présenté en 2015, définit une stratégie sur 10 ans. Il a permis la création de deux plateformes de séquençage à très haut débit, financées par la DGOS et spécialisées dans le séquençage de l’exome et du génome entiers (et de l’ARN), afin de garantir un égal accès à cette technologie sur le territoire. Ces deux plateformes sont opérationnelles depuis 2019. La première, SeqOIA, prend en charge le Nord et l’Ouest du pays, et la seconde, AURAGEN, le Sud, l’Est et les Drom.

Certains hôpitaux sont équipés de séquenceurs capables d’effectuer un séquençage de l’exome entier. Le séquençage du génome entier reste lui trop onéreux à ce stade, et n’est donc a priori pratiqué que par les plateformes du PFMG.

Plateformes de séquençage du PFMG

Source : Filière OSCAR[500]

L’accès à ces plateformes est encadré, et réservé à une liste restreinte d’indications. Celles-ci incluent principalement des maladies rares (67 indications), mais également certaines indications de prédisposition aux cancers (quatre indications) ainsi que de génétique somatique (qui concerne des cancers non héréditaires, 11 indications)[501]. Cette liste est amenée à évoluer après un travail de sélection en lien avec les professionnels. L’accès aux plateformes est conditionné à une réunion de concertation pluridisciplinaire. Les plateformes travaillent avec un réseau de biologistes experts pour l’interprétation des résultats des analyses.

Une autre infrastructure développée dans le cadre du PFMG est le Collecteur analyseur de données (CAD). L’objectif initial du CAD était de collecter et stocker de manière sécurisée les données issues des séquençages réalisés par les laboratoires SeqOIA et AURAGEN, afin d’aider à l’interprétation des données et permettre leur réanalyse dans le cadre du soin, et de faciliter l’accès de manière encadrée aux données pour des projets de recherche[502]. En pratique, les plateformes de séquençage utilisent leurs propres systèmes d’analyse et d’interprétation des données. Le CAD a permis le démarrage de deux projets de recherche réutilisant des données de séquençage, l’un portant sur les cardiomyopathies,[503] l’autre sur des maladies neurodégénératives rares[504], et plusieurs autres projets sont en attente de démarrage[505]. Le CAD a également vocation à être le nœud français de connexion à la Genomic Data Infrastructure, l’infrastructure européenne de partage de données génétiques rattachée à l’initiative 1+ Million Genomes, qui vise à collecter des données génomiques à l’échelle européenne à des fins de recherche[506].

Une mission de l’Igas et de l’Inspection générale de l’éducation, du sport et de la recherche est actuellement en cours pour évaluer la mise en place du PFMG 2015-2025.

D. Activité de génétique constitutionelle en France

1. Génétique postnatale

Il existe en France 204 laboratoires ayant une activité de génétique postnatale, 55 ayant une activité de cytogénétique et 179 de génétique moléculaire (un même centre pouvant avoir les autorisations pour les deux activités)[507]. En 2023[508], 558 538 personnes ont bénéficié d’un examen de génétique constitutionnelle (excluant les examens de génétique somatique pour cancers déclarés). Plus de 80 % ont bénéficié d’un examen de génétique moléculaire, et 20 300 ont bénéficié d’un examen de pharmacogénétique. Concernant les caryotypes, 70 % de ces examens (environ 53 000) ont été prescrits pour des troubles de la reproduction (infertilité et fausses couches à répétition), alors que le taux d’identification d’anomalies génétiques est très faible pour ces indications.

Dans le domaine de la génétique moléculaire, environ 16 % des examens rendus au prescripteur concernant des cas index (personnes malades) étaient positifs. De plus, 63 710 examens (soit 12 % des examens rendus au prescripteur) concernaient des apparentés de personnes ayant été diagnostiquées. Il convient de noter que le taux de diagnostic à l’issue d’un test génétique varie grandement en fonction de l’indication. Certains examens sont par exemple prescrits pour exclure une cause génétique d’une pathologie. Pour les laboratoires du PFMG, les analyses par séquençage permettent un diagnostic dans environ 30 % des cas pour les indications de maladies rares[509].

Le recours à la méthode du séquençage de l’exome (partie du génome qui contient l’information nécessaire à la synthèse de protéines) s’accroît, avec une augmentation de 40 % de ce type de test entre 2022 et 2023.

L’épidémie de covid-19 a entraîné une baisse puis un rattrapage de l’activité globale entre 2020 et 2021, mais l’on note une progression de 5 % du volume d’activité entre 2019 et 2023.

Évolution du nombre de personnes ayant bénéficié

d’un examen de génétique constitutionnelle

Source : Rapport d’activité de l’ABM[510]

Ces chiffres ne prennent cependant pas en compte l’activité des plateformes de séquençage du PFMG qui augmente rapidement : en 2025, 16 632 comptes rendus d’examens réalisés sur ces plateformes ont été rendus.

Évolution du nombre de comptes-rendus d’examens

réalisés par les plateformes du PFMG

Source : Présentation du bilan du PFMG à la conférence SFMPP 2025

Les délais de prise en charge des patients pour une première consultation puis de rendu des résultats d’examens de génétique varient grandement en fonction de l’indication, du type de test et de la structure en charge de le réaliser. Les délais de rendu des résultats sont plus courts pour les cas où ceux-ci peuvent impacter le traitement du patient à court terme, comme pour des nouveau-nés ou pour certains cancers. Ils prennent en général plusieurs semaines voire plusieurs mois pour les autres indications, délai auquel peut s’ajouter celui de la disponibilité du médecin ou du conseiller en génétique pour la consultation de rendu des résultats.

2. Génétique anténatale

a) DPI

En 2023, 1 209 demandes de DPI ont été examinées, et 63 % acceptées[511]. Les deux principaux motifs qui représentent 80 % des refus sont la « motivation du couple » (qui correspond à des dossiers incomplets, par exemple pour lesquels des examens complémentaires demandés ne sont pas réalisés) et la difficulté ou l’impossibilité de réaliser une AMP (pour cause de réserve ovarienne insuffisante par exemple). Les indications les plus fréquentes concernaient des anomalies à l’échelle chromosomique et, en génétique moléculaire, les deux maladies les plus fréquemment concernées étaient la mucoviscidose et la maladie de Huntington (34 et 30 demandes respectivement).

Entre 2019 et 2023, le nombre de demandes de DPI examinées a augmenté de 10 %, soit d’une centaine de demandes. Comme le note l’ABM dans son rapport d’activité, cette augmentation s’explique principalement par l’utilisation de nouvelles techniques de séquençage qui permettent une amélioration des taux de diagnostic, et donc d’augmenter le nombre d’indications pouvant justifier un DPI[512].

Les délais d’attente pour la réalisation d’un DPI sont longs, entre plusieurs mois et deux ans selon les centres, d’après les professionnels entendus. Ce délai s’explique entre autres par la mise au point de la technique d’analyse génétique qui sera spécifique à l’anomalie recherchée.

Concernant le DPI-HLA, l’ABM a enregistré une demande en 2018 et trois demandes en 2021, aucune depuis.

b) Prénatal

En 2023, 124 861 tests de dépistage de la trisomie 21 sur ADN libre circulant du fœtus ont été réalisés[513]. L’ABM note dans son rapport que parmi les laboratoires réalisant ce test, deux laboratoires privés réalisent la moitié des examens.

21 837 prélèvements invasifs ont été effectués pour la réalisation d’un examen cytogénétique sur un fœtus, et 2 875 pour un examen de génétique moléculaire[514]. Pour ces derniers, les maladies recherchées sont rares et très diverses, les plus fréquentes dans la population étant les plus fréquemment recherchées, notamment la mucoviscidose et la drépanocytose. Dans le contexte des examens de génétique moléculaire, il est intéressant de noter la forte augmentation du recours au séquençage de l’exome entier, qui concernait 23 fœtus en 2019 et 1 298 en 2023. Cette évolution illustre un recours accru aux méthodes de séquençage à très haut débit pour le diagnostic prénatal, qui se pratique surtout dans le contexte de signes d’appel échographiques en l’absence d’historique familial d’une maladie génétique connue.

Dans le cadre du diagnostic prénatal, les délais de rendu des tests sont rapides, pour s’adapter au contexte de la grossesse en cours.

E. Offre de soin et activité de génétique constitutionnelle en Outre-mer

L’offre de soin en génétique dans les Drom varie d’un territoire à l’autre. Des partenariats sont mis en place avec des centres de l’Hexagone pour certaines activités. Le rôle des conseillers en génétique qui pallient à un manque de médecins généticiens est crucial[515].

Dans le bassin de l’océan Indien, La Réunion possède un laboratoire de génétique au sein du CHU, qui propose les mêmes activités que dans l’Hexagone, en pré et postnatal. La Fédération française de génétique humaine (FFGH) fait cependant état de difficultés en termes de ressources humaines pour certains biologistes spécialisés et l’île ne compte pas d’oncogénéticien, cette mission étant pour l’instant assurée par une conseillère en génétique. Mayotte ne possède pas de laboratoire de génétique et dépend donc du CHU de La Réunion, ni de généticien, mais une seule conseillère en génétique, qui travaille en étroite collaboration avec le CHU de La Réunion.

Dans le bassin Caraïbes, en Guadeloupe, seules les analyses génétiques pour un certain type de pathologies (hémoglobinopathies) sont pratiquées sur place, les autres étant envoyées en métropole pour analyse ; l’archipel compte un service de génétique. La Martinique est seulement équipée d’un laboratoire de génétique somatique (pour les cancers). Pour la génétique constitutionnelle, un laboratoire local se charge de l’extraction d’ADN, une partie des échantillons étant ensuite envoyée dans des centres partenaires dans l’Hexagone pour analyse. La Martinique n’a pas de service de génétique, mais certaines consultations peuvent être assurées par d’autres professionnels sur place, y compris des conseillères en génétique, ou bien sont assurées par un centre partenaire dans l’Hexagone. La Guyane ne possède pas de laboratoire de génétique mais compte un généticien.

Plusieurs services répartis dans les Drom possèdent une labélisation Centre de référence et/ou de compétence maladies rares, même en l’absence de laboratoire spécialisé ou de généticien sur place. Les associations en lien avec les maladies rares sont également moins présentes dans ces territoires, alors qu’elles représentent un soutien précieux pour les malades et leurs proches.

Dans son rapport d’activité de 2023, l’ABM notait que pour l’activité de génétique constitutionnelle postnatale, les cinq Drom étaient les régions administratives qui comptaient la plus faible proportion d’examens réalisés pour 100 habitants, en fonction de l’origine des prescripteurs[516]. L’Agence note qu’une « analyse plus poussée sera nécessaire pour savoir si les habitants ultramarins bénéficient de prescriptions par l’intermédiaire de coopérations de prescripteurs métropolitains ».

L’accès aux plateformes du PFMG est également un point d’attention, l’activité pour ce type d’analyses pour les Drom se situant en-deçà de la cible attendue, cette observation étant également valable pour certains départements de l’Hexagone.

Activité d’analyses génétiques réalisées

par les plateformes du PFMG par département

Source : Présentation du bilan du PFMG durant l’audition par les rapporteurs le 19 janvier 2026

F. Gestion des données génétiques

1. Encadrement en France

Lors de son audition par les rapporteurs, la Cnil a rappelé que les données de génétique constitutionnelle revêtaient un caractère particulier pour plusieurs raisons :

- ces données sont immuables. Les informations génétiques constitutionnelles d’une personne restent inchangées tout au long de sa vie, à la différence de résultats d’une prise de sang par exemple ;

- elles contiennent des informations particulièrement sensibles qui concernent non seulement la santé de la personne, mais peuvent également, pour les méthodes d’analyse pangénomiques comme le séquençage de l’exome ou du génome entier, révéler des caractéristiques de la personne telles que son origine géographique ;

- ces données sont également « pluripersonnelles », puisque leur caractère héréditaire implique les apparentés de la personne testée ;

- les connaissances scientifiques concernant le génome évoluent constamment. La même séquence ADN pourra être interprétée différemment quelques mois ou années après la réalisation du test ;

- les évolutions technologiques ayant facilité le déploiement des méthodes d’examen génétique, la massification des données disponibles « renforce encore leur sensibilité ».

Les données génétiques étant considérées comme sensibles selon le Règlement général sur la protection des données (RGPD), leur traitement est interdit par défaut, sauf dans des cas précis tels que la prise en charge médicale ou la recherche scientifique.

Concernant le traitement et le stockage des données à des fins médicales, la Cnil rappelle que les textes en vigueur ont mis en place une série de dispositions garantissant leur sécurité : encadrement par la politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé (PGSSI-S)[517], certification des hébergeurs de données de santé (HDS)[518] ou encore renforcement de l’identitovigilance[519].

La conservation de l’information peut concerner les échantillons biologiques d’ADN, les données génétiques brutes obtenues suite à l’examen, ou le compte-rendu d’analyse des données. Une réflexion est en cours sur la durée de conservation des données issues du séquençage qui sont, dans le cadre du soin, conservées par les laboratoires ayant effectué l’examen.

2. En contexte de recherche

Des données génétiques peuvent également être collectées dans le cadre de la recherche. Là aussi un cadre strict s’applique, et une autorisation de la Cnil est nécessaire pour tout projet impliquant le traitement de ces données. Celle-ci est également saisie de demandes d’autorisation de création d’entrepôts de données de santé (EDS), pour le cas où les données collectées ont vocation à être réutilisées[520].

La plupart du temps, les données collectées à des fins de recherche sont des données pseudoanonymisées, à la différence des données traitées dans le cadre du soin, pour lesquelles un lien avec l’identité du patient doit être maintenu, à des fins d’identitovigilance notamment.

Les passerelles entre le soin et la recherche existent. Par exemple, des échantillons d’ADN collectés dans le cadre du soin peuvent, sur consentement éclairé et écrit du patient, être ensuite utilisés dans le cadre de la recherche, par exemple pour certaines pathologies d’intérêt. Dans le cadre d’examens réalisés par les plateformes du PFMG, les patients sont interrogés sur leur souhait ou non que leurs échantillons biologiques et/ou les données issues du séquençage puissent être utilisées à des fins de recherche[521].

Le sujet des données génétiques fait aussi débat dans d’autres pays. Ainsi, le projet de recherche britannique UK Biobank, qui a permis de collecter un grand nombre de données sur plusieurs centaines de milliers de Britanniques, y compris des résultats d’analyse de sang, d’imagerie et de séquençage génétique, a récemment été critiqué pour sa gestion de la sécurité des données des participants. Des données issues du projet de recherche ont en effet été mises à disposition sur des sites en accès libre par des chercheurs ayant reçu une autorisation d’accès aux données[522]. Cet exemple illustre l’importance d’un cadre adéquat de protection des données dans le cadre de la recherche. Les professionnels entendus par les rapporteurs souhaitent que ce cadre soit suffisamment souple pour permettre aux chercheurs un accès aux données accumulées grâce aux nouvelles techniques d’analyse génétique, porteuses d’espoir pour une meilleure compréhension et prise en charge de nombreuses pathologies.

G. Financemement des examens génétiques

Certains examens de génétique constitutionnelle, tels que le dépistage de la trisomie 21 sur l’ADN fœtal circulant ou la réalisation de caryotypes pour le diagnostic de troubles de la fertilité, sont pris en charge par le régime de droit commun de l’Assurance maladie[523]. Une grande partie des examens ayant recours à des technologies plus récentes, comme le séquençage à haut débit de panels de gènes, sont pour l’instant pris en charge via le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN).

Ce dispositif a vocation à permettre un accès à des actes innovants avant qu’ils n’aient pu faire la preuve d’un réel bénéfice et justifier un remboursement de droit commun[524]. La première version du RIHN a permis, entre autres, un premier déploiement des actes de diagnostic génétique par séquençage haut débit ciblé (panels de gènes). La deuxième version du dispositif, le RIHN 2.0, encourage la collecte de données « en vie réelle », lesquelles permettent une évaluation du potentiel bénéfice des actes[525]. La HAS est maintenant impliquée dans le processus d’inscription de nouvelles indications au RIHN, et est responsable de l’évaluation des actes en « sortie » de ce dispositif, afin de déterminer si un remboursement de droit commun serait justifié pour une utilisation en soins courants.

La HAS a démarré l’évaluation du séquençage de panels de gènes pour certaines indications de génétique constitutionnelle, en comparaison avec les autres méthodes de diagnostic actuelles. Ce faisant, elle se prononce aussi sur la pertinence des gènes à inclure dans les différents panels. La composition de ces panels pourra être amenée à évoluer en fonction des nouvelles connaissances accumulées. Au vu du nombre d’indications à évaluer, un calendrier pluriannuel priorisant les indications a été établi en partenariat avec les filières concernées. De premières évaluations ont été publiées, notamment en 2025 concernant le diagnostic de maladies cardiaques héréditaires[526] ou encore l’utilisation de panels de pharmacogénétique pour orienter le traitement de certaines leucémies[527]. La HAS prévoit également une évaluation du séquençage de l’exome ou du génome entier pour le diagnostic de certaines pathologies (préindications validées pour l’accès aux plateformes de séquençage du PFMG).

Ce processus d’évaluation en cours fait apparaître la profonde transformation des pratiques de génétique constitutionnelle avec l’arrivée de nouvelles technologies, et l’adaptation en cours du système de soin pour permettre leur déploiement à plus grande échelle de manière raisonnée.

II. Évolutions depuis la loi de bioéthique de 2021 et implications

A. Principaux changements issus de la loi de 2021 et Mesures d’application de la loi

La loi de bioéthique de 2021 a apporté plusieurs évolutions concernant la génétique constitutionnelle. Les principales sont :

- la possibilité d’informer les personnes effectuant un examen génétique, avec leur consentement, de la découverte de données sans lien avec la pathologie initialement recherchée (données incidentes). Cette disposition concerne également les personnes mineures réalisant un examen ;

- la possibilité de réaliser un examen génétique sur une personne décédée ou hors d’état d’exprimer sa volonté, « dès lors qu’un médecin suspecte une anomalie génétique pouvant être responsable d’une affection grave justifiant des mesures de prévention, y compris de conseil génétique, ou de soins » chez des membres de sa famille ;

- l’inclusion des examens de caractéristiques génétiques dans le dépistage néonatal ;

- l’extension des missions des conseillers en génétique, notamment en leur permettant de prescrire certains examens.

L’ensemble des décrets nécessaires à l’application de la loi de bioéthique ont été pris :

- décret n° 2022-1366 du 27 octobre 2022, complétant la liste des finalités et des catégories de responsables des traitements comportant l’usage du numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques ou nécessitant la consultation de ce répertoire ;

- décret n° 2022-1488 du 29 novembre 2022 relatif aux conditions de prescription de certains examens de biologie médicale et de communication de leurs résultats par les conseillers en génétique ;

- décret n° 2023-1038 du 13 novembre 2023 relatif aux diagnostics anténataux ;

- décret n° 2023-1426 du 30 décembre 2023 relatif à l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne.

D’autres mesures d’applications ont également été publiées :

- arrêté du 11 septembre 2023 fixant les critères déterminant les situations médicales justifiant, chez une personne hors d’état d’exprimer sa volonté ou décédée, la réalisation d’un examen de ses caractéristiques génétiques à des fins médicales ;

- arrêté du 18 juin 2024 relatif aux recommandations de bonnes pratiques en matière de diagnostic préimplantatoire ;

- arrêté du 10 mars 2025 modifiant l’arrêté du 1er juin 2015 déterminant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux […] centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal en matière de diagnostic prénatal et de diagnostic préimplantatoire ;

- arrêté du 30 juin 2025 fixant les modèles des attestations préalables aux interruptions volontaires de grossesse réalisées pour motif médical.

Un arrêté est cependant toujours attendu pour fixer le modèle de consentement aux examens de génétique incluant la communication de données incidentes.

En outre, selon les informations données par l’ABM, les règles de bonnes pratiques de génétique postnatale devraient être actualisées en 2026-2027, les dernières datant de 2013. Ces bonnes pratiques devraient couvrir les thématiques suivantes : le parcours patient symptomatique/asymptomatique, le suivi des patients à la suite d’un dépistage néonatal, les missions du conseiller en génétique, les passerelles du diagnostic avec la génétique somatique et la recherche, les tests génétiques dans le cadre du don. Les bonnes pratiques de diagnostic prénatal devraient également être révisées en 2027.

B. Principales implications de la loi de 2021

1. Communication des données génétiques incidentes

a) Le recueil du consentement

La communication de résultats d’examens génétiques sans lien avec l’indication initiale du test (données incidentes), permise par la loi de 2021, a soulevé des questions éthiques importantes.

Au préalable, il convient de noter que la probabilité de découverte de données incidentes dépend de la technique d’analyse génétique employée. Une méthode d’analyse ciblée, telle que la méthode FISH qui recherche une anomalie chromosomique spécifique, ou bien le séquençage d’un panel restreint de gènes impliqués dans la maladie recherchée, n’ont pas ou très peu de risque de mener à la découverte de données incidentes[528]. À l’inverse, des méthodes d’analyse non ciblées, telles que le séquençage de l’exome ou du génome entier, qui permettent par exemple de rechercher la cause génétique d’une maladie rare, ont beaucoup plus de chances de mener à la découverte fortuite d’informations non initialement recherchées. Si ces méthodes d’analyse ne sont aujourd’hui utilisées que dans une minorité d’examens de génétique constitutionnelle (en 2023, quelques dizaines de milliers par an sur les près de 560 000 individus testés), le recours à ces techniques est en pleine expansion : entre 2022 et 2023, le recours à l’exome en postnatal s’est accru de 40 %[529] et de 100 % en prénatal[530] ; le nombre de comptes-rendus issus des plateformes de séquençage du PFMG a augmenté de 38 %.

La loi de bioéthique de 2021 stipule que seules les données incidentes « dont la connaissance permettrait à la personne ou aux membres de sa famille de bénéficier de mesures de prévention, y compris de conseil en génétique, ou de soins » peuvent être communiquées, si la personne y a consenti avant la réalisation de l’examen. La loi mentionne qu’avant le recueil du consentement de la personne au rendu des données incidentes, celle-ci est informée « des risques qu’un refus ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés ».

De l’avis des professionnels eux-mêmes, la génétique médicale est une discipline complexe, dont certains principes peuvent être difficiles à appréhender pour le grand public. Ainsi se pose la question de la manière dont le patient peut et doit être informé avant la réalisation d’un examen génétique, afin de recueillir son consentement éclairé par écrit. En effet, le décret d’application n° 2023-1426 stipule que le modèle de « l’expression écrite [du] consentement » de la personne « est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’agence de la biomédecine », et que préalablement au recueil de son consentement, la personne doit être informée au sujet de la maladie recherchée et de la nécessité d’informer ses apparentés en cas de diagnostic, mais doit également être informée du risque de découverte de données incidentes.

Afin d’aboutir à ce modèle de consentement, l’ABM a piloté un groupe de travail en lien avec le ministère de la santé. La manière d’informer la personne qui fait le test est un sujet délicat et complexe : faut-il lui fournir une information la plus exhaustive possible pour garantir un consentement réellement éclairé, au risque que les documents ne soient pas lus entièrement et/ou ne soient pas bien compris, ou bien faut-il opter pour une information plus concise et accessible, au risque que les implications des données incidentes ne soient pas pleinement saisies par la personne ? Les discussions entre l’ABM et le ministère sont toujours en cours.

b) Le consentement à l’épreuve de la pratique

En attendant la publication d’un modèle de consentement harmonisé, les professionnels mettent en place des stratégies ad hoc de recueil de consentement des patients concernant les données incidentes et, le cas échéant, de leur rendu.

Si les professionnels entendus par les rapporteurs au cours des auditions et visites ont indiqué faire un véritable effort de pédagogie auprès des patients avant le recueil du consentement, et ne semblent pas avoir relevé de cas de refus de consentement à la communication de données incidentes, ils soulignent cependant la difficulté d’adapter la communication à des situations de vie réelle. Ainsi, il n’est pas toujours aisé de prendre le temps d’une explication exhaustive au cours d’une consultation, par exemple dans le cas de parents venant consulter pour leur enfant atteint d’un trouble du développement, l’enfant pouvant avoir du mal à rester calme au cours de la consultation, et les parents étant anxieux d’enfin obtenir une réponse quant à l’origine de la pathologie de leur enfant.

L’Alliance maladies rares, qui regroupe 240 associations de patients, a fait remarquer que « le périmètre des données communicables reste insuffisamment clarifié, ce qui conduit à des pratiques hétérogènes et à des situations parfois éthiquement délicates »[531].

Le docteur El Chehadeh souligne également que dans le cas de maladies rares touchant un enfant, il est très courant de séquencer en même temps le génome ou l’exome de l’enfant et celui de ses parents, afin de faciliter l’identification de variations génétiques dont seul l’enfant, et non ses parents, serait porteur. Ce faisant, le séquençage du génome ou de l’exome des parents pourrait révéler des données incidentes, alors même que ceux-ci ne sont a priori pas malades. L’information donnée par le médecin prescripteur peut ainsi mener les parents à s’inquiéter non seulement du résultat du test pour leur enfant (un diagnostic de la maladie pourra-t-il être posé ?) mais également pour leur propre santé (« va-t-on me trouver une prédisposition à un cancer ? »).

Un autre point d’attention est que la loi de bioéthique stipule que les données incidentes qui peuvent être communiquées sont celles « dont la connaissance permettrait à la personne ou aux membres de sa famille de bénéficier de mesures de prévention, y compris de conseil en génétique, ou de soins ». Or, la présence d’un variant génétique pathogène n’est pas une garantie que la maladie associée se développera chez cette personne, pour les maladies ayant une pénétrance incomplète et/ou une expression variable. Le rendu de certaines informations pourrait donc être au bénéfice des apparentés plutôt que de la personne elle-même.

Les professionnels entendus insistent sur l’importance de la communication entre les biologistes analysant les données génétiques et le médecin prescripteur. Ainsi, un biologiste ayant découvert des données incidentes peut par exemple contacter le prescripteur afin de déterminer si la maladie concernée s’est déjà déclarée chez des apparentés de la personne concernée, afin d’évaluer l’impact que le rendu des données pourrait avoir et la manière dont le prescripteur pourra présenter le résultat.

c) Les données incidentes chez les personnes mineures

Les examens génétiques s’appliquant aussi aux personnes mineures, par exemple pour le diagnostic d’une maladie rare, la découverte de données incidentes peut également les concerner. Dans ce cas, le décret précité stipule que les données incidentes « sont communiquées aux personnes titulaires de l’autorité parentale, ainsi que l’obligation qui leur incombe d’en informer le mineur selon son âge et son degré de maturité et, au plus tard, à sa majorité ». Les professionnels entendus ont fait remarquer que cela créée une difficulté liée au fait que l’examen génétique et le rendu des données génétiques est consenti par les parents, privant donc l’enfant de son droit à « ne pas savoir ».

L’ABM a également fait remarquer que ce décret d’application avait prévu qu’un examen génétique pouvait être prescrit chez un mineur « si celui-ci ou sa famille peuvent personnellement bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates »[532], alors que les données incidentes découvertes doivent être communiquées si elles peuvent « être responsables d’une affection grave chez elle ou chez un membre de sa famille justifiant des mesures de prévention, y compris de conseil génétique, ou de soins »[533]. Cette différence entre la justification de la prescription d’un examen à une personne mineure et celle du rendu des données incidentes pour cette même personne interroge les professionnels. Cela fait partie des discussions en cours entre l’ABM et la DGS.

Enfin, les données de génétique constitutionnelle, par leur caractère immuable et en même temps par leur valeur prédictive variable, peuvent être source d’une grande angoisse à la fois pour les parents et leurs enfants.

2. Dépistage néonatal

a) Ajout de l’amyotrophie spinale au programme de dépistage national

La loi de bioéthique de 2021 a ouvert la possibilité d’intégrer des examens de caractéristiques génétiques à la liste des tests réalisés en première intention dans le cadre du dépistage néonatal.

Dès 2022 s’est mis en place le projet de recherche DEPISMA, qui visait à évaluer la faisabilité d’intégrer le dépistage de l’amyotrophie spinale (« spinal muscular atrophy » ou SMA) au programme de dépistage néonatal français. Ce programme pilote a impliqué l’ensemble des maternités de la région Grand Est puis de la Nouvelle-Aquitaine[534]. Il a permis de démontrer la faisabilité d’un rendu des résultats en quelques jours seulement, condition indispensable à la mise en place rapide du traitement afin de garantir son efficacité. Sur la base des résultats de cette étude, la HAS a émis en 2024 un avis favorable pour l’intégration de la SMA au programme de dépistage national[535]. Depuis le 1er septembre 2025, le dépistage de la SMA a officiellement été ajouté au programme national[536]. En pratique, le prélèvement de l’échantillon se fait de la même manière que pour les autres tests néonataux, par un recueil de quelques gouttes de sang sur un papier buvard. L’analyse se fait par la méthode PCR, et est réalisée dans les centres régionaux de dépistage néonatal (CRDN), comme pour les autres tests.

Certains professionnels et associations de patients ont regretté le délai qui s’est écoulé entra l’autorisation de mise sur le marché obtenue en Europe en 2020 du Zolgensma®[537], thérapie génique pour le traitement de la SMA ayant reçu une évaluation favorable de remboursement de la HAS la même année[538], et l’ajout de la SMA au programme national de dépistage néonatal, qui n’est intervenu que cinq ans plus tard[539].

En outre, les professionnels entendus ont fait part de difficultés pour l’acheminement rapide des buvards vers les centres d’analyse. En effet, La Poste ne propose plus de livraison de lettre sous 24 heures, seulement 72 heures, ce qui peut être trop long pour certaines maladies dont les symptômes peuvent apparaître au bout de quelques jours de vie. Le ministère de la santé a été interpellé sur le sujet, et de nouvelles solutions de transport sont à l’étude.

b) Consentement au dépistage néonatal

Si le dépistage néonatal en général est soumis au consentement des parents, le dépistage de la SMA requiert un consentement écrit spécifique puisqu’il nécessite la réalisation d’un examen de caractéristiques génétiques. Lors de son audition, le président de la Société française du dépistage néonatal (SFDN), indiquait qu’entre septembre et octobre 2025, 0,45 % des parents avaient refusé la réalisation du dépistage de la SMA (examen génétique), tout en acceptant le dépistage des autres maladies. Les refus de tous les examens de dépistage s’élevaient à 0,12 % durant la même période. Si le refus de dépistage néonatal représente un faible pourcentage de parents, il est néanmoins en augmentation constante depuis 2011. Ce taux de refus « général » est en effet passé de 0,075 % en 2023 à 0,12 % pour ces deux mois de 2025. À ce stade, il n’est pas exclu que la demande de consentement à un examen génétique entraîne le refus de l’ensemble des tests, y compris de ceux réalisés via des analyses biochimiques. La pandémie de covid-19 a probablement également impacté la confiance des parents dans les campagnes de santé publique. Il convient aussi de noter d’importants retards pour l’obtention du consentement à la réalisation des examens de la part de l’Aide sociale à l’enfance pour les enfants nés sous X.

Selon ces chiffres, ce sont 503 enfants qui n’avaient pas bénéficié du dépistage de la SMA entre septembre et octobre 2025. En extrapolant, la SFDN estime que si ces observations se maintiennent, cela équivaudra à ce que tous les 20 mois, un enfant atteint de SMA ne soit pas dépisté.

Néanmoins, malgré ces refus, le dépistage néonatal est un programme de santé publique qui fonctionne bien, et auquel la population est sensible. Dans ce cadre aussi, l’information délivrée aux personnes en amont de la réalisation des tests est cruciale. En effet, les parents sont en général informés de ces tests à la maternité, aux premiers jours de la vie de l’enfant. Idéalement cette information devrait pouvoir leur être délivrée avant la naissance, mais aucun dispositif allant dans ce sens n’a jusqu’ici pu être validé au niveau national.

c) Programme de recherche PERIGENOMED : étendre le dépistage néonatal par séquençage du génome

La baisse des coûts des méthodes de séquençage du génome, l’apparition de nouvelles thérapies pour certaines maladies rares et l’autorisation par la loi de bioéthique de 2021 de l’intégration d’examens génétiques au programme de dépistage néonatal, ont conduit à concevoir un projet de recherche d’extension du programme de dépistage à un grand nombre de maladies rares par séquençage du génome : PERIGENOMED (pour « PERinatal GENOmic MEDicine »). Ce programme est porté par la fédération hospitalo-universitaire (FHU) TRANSLAD, qui réunit les CHU de Dijon et de Besançon, les universités de Bourgogne et de Franche-Comté, et l’Inserm[540].

Les maladies incluses dans ce programme de recherche sont des pathologies se développant avant l’âge de cinq ans et pour lesquelles un dépistage précoce offrirait un bénéfice clinique direct à l’enfant. Une première liste de maladies a été mise en point sur la base de standards internationaux et soumis pour avis aux spécialistes des filières maladies rares. Elle compte 170 maladies rares pour lesquelles un traitement ou des mesures préventives efficaces existent, nécessitant l’analyse de 400 gènes différents[541]. Une liste secondaire incluant 218 maladies supplémentaires « actionnables » a également été établie, pour lesquels des traitements ou des mesures préventives à effet limité existent ou des essais cliniques pour de nouveaux traitements sont attendus à court terme.

Si la méthode de collecte des échantillons pourrait rester la même qu’aujourd’hui (gouttes de sang sur un buvard), la méthode d’analyse, elle, serait différente, puisqu’il s’agirait de séquencer le génome. Le séquençage est préféré à l’analyse d’un large panel de gènes, car celle-ci nécessite une mise à jour technique à chaque fois qu’une nouvelle maladie est intégrée au programme de dépistage. Pour l’interprétation des données, un filtre d’analyse bio-informatique permettant de ne « regarder » que les gènes validés pour le dépistage est appliqué.

Une phase préliminaire du projet, baptisée SeDeN (Séquençage et dépistage néonatal), a eu pour objectif d’évaluer l’acceptabilité du recours aux examens génétiques pour le dépistage néonatal à la fois par les professionnels de santé et par les parents de nouveau-nés. Les généticiens interrogés ont exprimé un soutien assez clair à l’utilisation de ces méthodes pour les maladies se développant dans l’enfance lorsque des traitements sont disponibles. Ils ont cependant soulevé des points d’attention, notamment sur la validité de l’analyse et de l’interprétation des données et la gestion des variants de signification incertaine[542]. Les jeunes parents interrogés étaient à 90 %tout à fait ou plutôt d’accord avec l’idée de dépister davantage de pathologies à la naissance à l’aide d’un test génétique, mais ils étaient 33 % à avoir des questions éthiques ou morales liées à ce dépistage[543].

Une première phase de l’étude baptisée PERIGENOMED-CLINICS1 a démarré en 2025, pour valider la faisabilité du concept et évaluer l’acceptabilité du recours au séquençage du génome. Cette première phase implique cinq CHU pour le dépistage de 2 500 bébés, et les deux listes de maladies (traitables et actionnables) sont utilisées. Les premiers résultats montrent que l’objectif de rendu des résultats en quatre semaines (dix jours pour les résultats négatifs) a pu être tenu. Au CHU de Dijon, sur 700 nouveau-nés dont le génome a été séquencé, dix d’entre eux se sont révélés porteurs d’une anomalie génétique pathogène (bien que le dépistage soit dans l’intérêt premier de l’enfant, une maladie génétique dépistée pourra également concerner les parents potentiellement porteurs de la variation génétique). Le programme inclut, pour les enfants porteurs d’un variant pathogène, un suivi médical jusqu’à leurs cinq ans qui permettra une évaluation du bénéfice du dépistage néonatal et une comparaison avec des enfants diagnostiqués plus tardivement, ainsi qu’un suivi psychologique des familles concernées. Pour cette étude, seuls les variants reconnus comme pathogènes ou probablement pathogènes seront communiqués, et non les variants de signification incertaine[544].

La deuxième phase de l’étude impliquera l’ensemble des maternités (publiques et privées) de cinq départements. Une nouvelle liste de gènes/maladies à inclure est en cours d’élaboration, en co-construction avec les filières maladies rares. Cette deuxième phase du projet devrait permettre une évaluation médico-économique du programme. Le déploiement du séquençage du génome sur l’ensemble du territoire rendrait en effet nécessaires des adaptations conséquentes : l’équipement des centres de dépistage néonatal en séquenceurs, l’implication de biologistes habilités à interpréter les résultats du séquençage. En outre, le coût du séquençage reste encore trop élevé pour un déploiement à l’ensemble des bébés naissant chaque année en France. Le programme PERIGENOMED vise donc aussi à évaluer la soutenabilité économique et organisationnelle du déploiement du dépistage néonatal génomique.

Il est intéressant de noter que le nombre de maladies intégrées aux plans nationaux de dépistage néonatal varie grandement d’un pays à l’autre : 16 en France, 9 au Royaume-Uni ou 29 au Portugal[545]. De nombreux projets de recherche concernant le dépistage néonatal génomique sont en cours dans les pays étrangers, certains faisant partie du consortium scientifique international IcoNS (International Consortium on Newborn Sequencing). Un programme de recherche nommé Screen4Care est par ailleurs mené à l’échelle européenne[546].

Programmes de dépistage néonatal génomique dans le monde (2024)

Source : Livret de présentation PERIGENOMED (CHU de Dijon)

Le passage d’un dépistage fondé sur des examens génétiques avec la méthode PCR (utilisée pour la SMA) à l’utilisation du séquençage du génome pose un certain nombre de défis, à la fois scientifiques, organisationnels et médico-économiques. Les implications éthiques d’un tel changement de paradigme sont elles aussi nombreuses. Certaines d’entre elles seront développées dans la troisième partie du présent chapitre.

C. Difficultés organisationnelles

1. Des avancées technologiques qui nécessitent plus de moyens humains

Le développement de nouvelles techniques d’examens génétiques nécessite des moyens humains importants.

Les cliniciens qui prescrivent et rendent les résultats d’analyse peuvent être soit spécialisés en génétique soit travailler en lien avec une équipe de génétique clinique. Certains généticiens cliniciens entendus ont alerté sur le fait que leurs collègues non experts en génétique font régulièrement appel à eux pour mieux comprendre certains résultats ou discuter de la meilleure manière de rendre tel ou tel résultat aux patients. D’autres professionnels soulignent dans le même temps l’importance des médecins non généticiens dans la prescription d’examens de génétique, ces derniers étant responsables d’environ un tiers des demandes de séquençage reçues par les laboratoires du PFMG pour les maladies rares[547].

L’ABM et les professionnels notent des difficultés liées à la non-pérennisation de certains postes de généticiens. La formation de l’ensemble des professionnels de santé à la génétique médicale, y compris des médecins généralistes, a également été citée comme un enjeu. Leur implication est en effet nécessaire pour la bonne orientation des patients vers des spécialistes en génétique, mais également pour la prise en compte des résultats d’examens dans leur suivi. Le rôle clé des pédiatres dans l’orientation des jeunes patients vers les centres de référence maladies rares a également été cité[548].

L’activité des conseillers en génétique, profession créée en 2004, a fortement augmenté. Ils jouent notamment un rôle particulièrement important dans le conseil aux apparentés d’une personne ayant reçu un diagnostic de maladie génétique. La loi de bioéthique de 2021 a élargi leurs responsabilités, qui incluent maintenant la prescription de certains examens, et la FFGH souligne dans son livre blanc que les conseillers en génétique sont « la clé de voûte d’une médecine génomique responsable, humaine et durable ». Les professionnels entendus déplorent cependant un manque de reconnaissance concrète du travail des conseillers en génétique, qui ne possèdent pas de statut hospitalier ni de grilles salariales spécifiques, ce qui nuit à l’attractivité de la profession.

L’analyse et l’interprétation des examens de génétique constitutionnelle se fait dans des laboratoires autorisés par les ARS, mais un agrément individuel, délivré aux praticiens par l’ABM, est également nécessaire. Cet agrément peut par exemple être délivré aux médecins et pharmaciens issus d’un DES de biologie ou de génétique. Là encore les besoins sont importants, le déploiement des techniques de séquençage à haut débit nécessitant un travail d’interprétation des résultats par des biologistes agréés. L’interprétation des résultats pour certaines maladies rares nécessite également des connaissances très spécialisées. Les plateformes du PFMG font par exemple appel à un réseau de biologistes spécialisés pour l’interprétation de certains examens.

La question des ressources humaines se pose avec d’autant plus d’acuité que le recours aux examens génétiques est en forte progression et que de potentiels développements, comme celui du dépistage néonatal génomique, demanderont des moyens humains importants.

2. Questions liées à l’interprétation des données

Au vu de la rapidité de l’évolution des connaissances en génétique, les résultats d’un examen de génétique peuvent être interprétés différemment à quelques mois ou années d’intervalle. Se pose alors la question de la réanalyse et de la réinterprétation de données déjà collectées, amplifiée par le fait qu’une proportion variable mais importante d’examens génétiques ne permettent pas un diagnostic dans l’état actuel des connaissances.

Selon le cadre juridique actuel, il n’est pas possible de séparer la phase analytique de la phase post-analytique d’interprétation des résultats d’un examen. Il n’y a donc pas de tarification spécifique pour un acte de réanalyse.

Pour les personnes ayant réalisé un examen génétique n’ayant pas permis d’identifier la cause d’une maladie pour laquelle on suspecte pourtant une origine génétique, une réanalyse périodique des données pourrait être envisagée grâce au Collecteur analyseur de données (CAD), dans l’espoir qu’un variant passé « inaperçu » jusqu’alors se révèle finalement pathogène. La question du consentement des patients à cette réanalyse à des fins de soin devra cependant être abordée.

Certains patients connaissent la possibilité d’une réanalyse de leurs données génétiques, et des demandes d’accès aux données brutes de séquençage ont été enregistrées par certains laboratoires, notamment ceux du PFMG pratiquant le séquençage de l’exome et du génome entiers. Les professionnels entendus expliquent ne pas donner suite, pour l’instant, à ces demandes. Si la Cnil n’a pas émis d’avis sur le sujet, elle a indiqué aux rapporteurs qu’il fallait « s’interroger sur les motivations des personnes concernées à recevoir communication des données brutes », expliquant qu’il existe un risque que « ces informations soient transmises à des tiers non professionnels de santé et ne présentant pas les garanties de sécurité suffisantes (par exemple à des détenteurs de bases de données privées ou encore à des systèmes d’intelligence artificielle générale) ». Ce type de réinterprétation pourrait être une source d’angoisse importante et potentiellement injustifiée pour ces personnes.

III. Quelles perspectives pour les examens génétiques avec la prochaine loi de bioéthique ?

A. Scores polygéniques et maladies communes

Si certaines maladies d’origine génétique peuvent être causées par une variation sur un seul gène (comme la drépanocytose), d’autres peuvent être associées à plusieurs centaines, milliers voire millions de variations génétiques. L’analyse de grandes quantités de données génétiques liées à des informations sur la santé des personnes dont le génome a été séquencé permet de calculer des scores de risque polygénique (PRS, pour polygenic risk score), qui donnent une estimation du risque relatif qu’une personne a de développer une maladie donnée par rapport à l’ensemble de la population[549],[550]. Ces calculs ouvrent la possibilité de catégoriser les personnes en fonction de leur niveau de risque et éventuellement d’adapter la prise en charge de celles ayant un PRS élevé.

L’utilisation des PRS n’en est qu’au stade de la recherche. Dans son livre blanc, la FFGH note que les « connaissances sont encore bien insuffisantes à ce jour » pour leur intégration dans le soin, et que « si elles venaient à s’améliorer dans le futur, leur usage doit être rigoureusement encadré pour éviter la surmédicalisation, la mauvaise interprétation, le retentissement psychologique ou les inégalités d’accès à ces technologies »[551].

B. Information du public

La génétique médicale fait appel à de nombreux concepts, certains pouvant être complexes à appréhender par les non-spécialistes (notions de variants, d’hérédité, d’informations nouvelles à génome constant, de facteur de risque génétique, de données incidentes, etc.). L’information des patients et du grand public est donc importante afin de garantir une meilleure compréhension des enjeux et, le cas échéant, d’un diagnostic. Cette communication apparaît d’autant plus importante dans un contexte où la désinformation en santé et la défiance envers les institutions sanitaires s’est largement accrue avec la pandémie de covid-19. Le ministère de la santé a ainsi lancé en janvier 2026 une stratégie nationale de lutte contre la désinformation en santé, élaborée à partir des conclusions d’un rapport établi par un groupe d’experts sur le sujet[552].

Dans cet objectif, l’Agence de la biomédecine a mis en place le site internet genetique-medicale.fr, qui met à disposition du grand public une information « fiable, neutre et sérieuse » sur les notions de base de génétique, les examens génétiques, les maladies recherchées, l’encadrement juridique, etc. Ce site a été actualisé en 2026[553].

Les professionnels entendus ainsi que l’ABM ont été nombreux à appeler à mieux intégrer les notions de génétique médicale dans l’enseignement scolaire. Le Royaume-Uni a été cité comme exemple d’un pays où l’enseignement et la communication au sujet de la génétique semblent avoir permis une meilleure acculturation de la population à ces enjeux. Une étude publiée en 2023 a cependant montré qu’au Royaume-Uni ces connaissances et l’attitude envers les examens génétiques variaient au sein de la population, notamment en fonction de l’origine ethnique des personnes, les personnes d’origine extra-européenne semblant moins bien informées et plus inquiètes de l’impact des examens génétiques médicaux, en particulier sur leur employabilité[554].

Jean-Philippe Plançon, président de l’Alliance maladies rares qui regroupe de nombreuses associations de patients, a souligné au sujet de l’information en génétique que « le niveau de compréhension et de formation de la population est varié, mais ce n’est pas à elle de s’adapter ; c’est au système de le faire »[555].

C. Pharmacogénétique

Si les examens de génétique constitutionnelle à des fins de pharmacogénétique, c’est-à-dire permettant d’adapter le traitement médicamenteux d’une personne, sont autorisés en France, les professionnels entendus estiment qu’ils sont insuffisamment déployés compte tenu des bénéfices qu’ils pourraient apporter.

Plusieurs freins ont été identifiés à ce déploiement, notamment un manque d’information des professionnels de santé, les modalités de prise en charge financière des tests mais également certaines contraintes réglementaires. En effet, les examens de pharmacogénétique sont soumis aux règles régissant les examens de génétique constitutionnelle. Or, les professionnels entendus font valoir que les informations collectées et la finalité des examens de pharmacogénétique sont différents des examens réalisés en vue du dépistage ou du diagnostic d’une maladie. La législation actuelle stipule par exemple que seuls les médecins et, dans certains cas, les conseillers en génétique peuvent prescrire ces examens, quand une implication des pharmaciens est par exemple en vigueur en Suisse pour les tests de pharmacogénétique[556]. De plus, en France le rendu des résultats d’examens ne peut actuellement être fait que par le médecin prescripteur au patient, au cours d’une consultation dédiée. Le Réseau francophone de pharmacogénétique (RNPGx) suggère par exemple l’utilisation de Mon espace santé pour permettre un partage des résultats avec l’ensemble des praticiens et notamment les pharmaciens.

Deux approches se détachent en termes du choix des gènes à évaluer. La HAS a rendu en 2025 une première évaluation favorable à l’analyse d’un panel de gènes spécifique dans le cadre du traitement des leucémies aiguës[557]. Pourrait toutefois être envisagé l’utilisation d’un panel composé de gènes ayant un impact reconnu sur la réponse à différents traitements, sans spécialisation par indication. Une étude publiée en 2023 évaluant l’utilisation d’un panel de 12 gènes et réalisée sur près de 7 000 personnes dans sept pays européens a ainsi montré une diminution significative du nombre d’incidents liés à des effets secondaires de médicaments[558]. Cependant des évaluations médico-économiques de ce type de stratégie semblent manquer pour pouvoir dès à présent les déployer. L’ajout d’un volet pharmacogénétique au PFMG permettrait l’évaluation du potentiel de cette discipline ainsi que son intérêt médico-économique[559].

D. Perspectives concernant le diagnostic préimplantatoire des aneuploÏdies (DPI-A)

Le diagnostic préimplantatoire des aneuploïdies (DPI-A) est un type d’examen génétique réalisé sur des embryons, dans le cadre d’une AMP, et qui a pour but de détecter d’éventuelles anomalies du nombre de chromosomes. Ce test repose sur le fait que des embryons présentant un nombre anormal de chromosomes (embryons aneuploïdes) sont considérés comme ayant une plus faible probabilité de conduire à une grossesse et à la naissance d’un enfant vivant[560]. Le DPI-A est actuellement interdit en France, et a été le sujet de vifs débats lors de la précédente révision de la loi de bioéthique.

1. Principe du DPI-A et mosaïcisme embryonnaire

Le DPI-A, tout comme le DPI, s’inscrit dans un processus de fécondation in vitro. Une biopsie des embryons obtenus après fécondation des gamètes en laboratoire est réalisée, via un prélèvement de quelques cellules. Ce prélèvement peut intervenir à différents stades du développement embryonnaire, le plus souvent au troisième ou cinquième-sixième jour de développement. Les prélèvements à J5-J6 se font sur des embryons au stade blastocyste. Dans le cas d’une fécondation « naturelle », ce stade correspond au début du processus d’implantation de l’embryon dans l’endomètre de la mère. Ces cellules sont ensuite analysées pour déterminer si elles présentent ou non une anomalie du nombre de chromosomes. Les embryons euploïdes (ayant un nombre normal de chromosomes) peuvent alors être transférés dans le but d’aboutir à une grossesse.

Premiers jours du développement embryonnaire

Source : fiv.fr[561]

Un point important à souligner est qu’il est possible qu’un même embryon soit composé à la fois de cellules ayant un nombre anormal de chromosomes et de cellules « normales », un phénomène appelé mosaïcisme. Les nouvelles techniques d’examens génétiques permettent aujourd’hui d’évaluer plus précisément le niveau de mosaïcisme d’un embryon (proportion de cellules aneuploïdes par rapport aux cellules normales).

2. Évaluation de l’impact du DPI-A sur les résultats de l’AMP et le taux de fausses couches

Les principaux arguments en faveur du DPI-A sont qu’il permettrait, via la sélection d’embryons euploïdes, d’augmenter la probabilité d’obtenir la naissance d’un enfant vivant et de diminuer le risque de fausses couches. Il est important de noter que le taux d’embryons aneuploïdes augmente avec l’âge de la mère[562], tout comme le risque de fausse couche (qui augmente également avec l’âge du père)[563],[564]. En France, le DPI-A étant interdit, les professionnels évaluent la cinétique de développement des embryons afin d’identifier ceux qui auraient une meilleure chance d’implantation. Cette méthode ne donne cependant pas d’informations sur le nombre de chromosomes présents dans les cellules de chaque embryon.

L’évaluation de l’efficacité du DPI-A est complexe. D’après les professionnels interrogés et les sociétés savantes internationales, le nombre d’études scientifiques ayant une méthodologie considérée comme suffisamment robuste (essai contrôlé randomisé, nombres de femmes/embryons suffisants, méthode d’analyse génétique récente) reste faible[565]. Dans une note du groupe éthique DPI-A de la FFHG, les professionnels relèvent une difficulté méthodologique fréquente dans la mesure de l’efficacité du DPI-A pour l’obtention d’une naissance vivante : plusieurs études calculent en effet le taux de naissance par embryon transféré. Or il peut arriver qu’une femme ayant recours au DPI-A ne se retrouve avec aucun embryon euploïde implantable, si tous les embryons obtenus sont considérés comme aneuploïdes. Ces femmes sont de facto exclues des protocoles qui ne s’intéressent qu’au taux de naissances vivantes par embryon transféré. Le taux de naissance par ponction ovocytaire permet lui d’inclure ces femmes, mais la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie (ESHRE) note que cet indicateur n’est pas considéré comme une mesure appropriée de l’efficacité du DPI-A, puisque celui-ci ne permet pas « d’améliorer » une cohorte d’embryons, mais simplement d’identifier les embryons euploïdes existants[566].

Les études disponibles ne semblent pas montrer d’amélioration des taux de grossesse grâce au DPI-A[567],[568]. L’une des études considérées comme robustes a été publiée en 2019 par Munné et al. Au nom du groupe STAR (Single-embryo TrAnsfeR of euploid embryo). Si l’étude de cette équipe internationale n’a pas montré d’amélioration du taux de grossesse 20 semaines après transfert de l’embryon avec l’utilisation du DPI-A, une analyse statistique a posteriori a montré une augmentation significative du taux de grossesse par transfert d’embryon lorsque le DPI-A était utilisé, mais uniquement chez les femmes de 35 à 40 ans chez qui au moins deux embryons avaient pu être biopsiés[569]. Dans cette étude, 17 % des femmes évaluées n’avaient pas obtenu deux embryons ou plus, et 13 % des femmes (17 % chez les 35-40 ans) ayant eu recours au DPI-A n’avaient finalement aucun embryon euploïde considéré comme implantable.

L’ESHRE note que d’autres indicateurs pourraient être envisagés pour mesurer l’utilité du DPI-A, notamment le délai pour obtenir une grossesse ou le taux de fausses couches. Mais la plupart des études d’ampleur disponibles ne mesurent pas ces indicateurs et lorsqu’elles le font, les résultats semblent actuellement contradictoires[570]. Un autre document de l’ESHRE note qu’en analysant des échantillons issus de fausses couches, on observe que 45 % étaient porteurs d’une anomalie chromosomique[571], ce qui semblerait montrer que dans plus de la moitié des cas, une fausse couche n’est pas causée par ce type d’anomalie.

La Société américaine de médecine de la reproduction (ASMR) note que quelques études semblent indiquer, chez des femmes à partir de 35-38 ans, une baisse du taux de fausses couches et une diminution du délai pour obtenir une naissance vivante en cas de DPI-A, mais insiste sur le petit effectif et la faiblesse méthodologique de certaines de ces études[572].

En s’appuyant sur l’état actuel des connaissances, dans leurs dernières recommandations respectivement publiées en 2023 et 2024, ni l’ESHRE ni l’ASMR ne recommandent l’utilisation du DPI-A en pratique clinique de routine. L’ASMR précise cependant qu’il pourrait présenter un intérêt pour les femmes ayant un âge maternel avancé, en particulier celles ayant une bonne réserve ovarienne, et l’ESHRE mentionne que de nouvelles études sont nécessaires[573],[574].

3. Que faire des embryons mosaïques ?

Le mosaïcisme embryonnaire rend plus complexe l’interprétation des données disponibles, ainsi que la communication de l’information aux femmes et aux couples.

En effet, les différentes études citées et analysées par les sociétés savantes n’appliquent pas les mêmes protocoles à l’égard du mosaïcisme, certaines excluant les embryons mosaïques et interdisant leur transfert. D’autres études ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative de taux de grossesse obtenu après transfert d’embryons euploïdes (« normaux ») ou d’embryons ayant un mosaïcisme inférieur à 50 %[575],[576]. Des études semblent également montrer que des embryons mosaïques peuvent aboutir à la naissance de bébés vivants en bonne santé[577],[578]. Pour les femmes ayant recours au DPI-A, des embryons potentiellement viables ont ainsi pu être considérés comme non transférables, puisque mosaïques. Certains spécialistes entendus notent toutefois que ce risque d’exclusion d’embryons potentiellement viables existe déjà avec la méthode actuelle, qui consiste à sélectionner les embryons ayant de meilleures chances de s’implanter sur la base de critères morphologiques[579]. Une revue de la littérature montre qu’à l’inverse, sur les quelques études identifiées (et présentant un nombre limité de femmes), 75 à 100 % des transferts d’embryons désignés comme « totalement aneuploïdes » par les méthodes de séquençage, et ayant donné lieu à une grossesse, ont finalement résulté en une fausse couche[580].

Les professionnels font remarquer que le choix de transférer ou non des embryons mosaïques se pose avec d’autant plus d’acuité lorsqu’une femme a peu ou pas d’embryons euploïdes disponibles. Ils soulignent la difficulté d’informer les patientes : faut-il indiquer aux couples lorsque des embryons mosaïques sont présents, et préciser le niveau de mosaïcisme ? Faut-il ne donner qu’un nombre d’embryons transférables/non transférables ?

Le groupe éthique DPI-A de la FFGH note que des recherches sont actuellement en cours dans différents pays afin de mieux caractériser le mosaïcisme embryonnaire, par exemple en essayant de déterminer à quel stade de développement l’anomalie chromosomique a pu apparaître, ce qui pourrait avoir un impact sur la capacité de l’embryon à se « corriger »[581] et permettre une évaluation plus fiable de la viabilité des embryons mosaïques.

4. Le DPI-A à l’international

Il n’existe pas de consensus en Europe concernant l’encadrement du DPI-A. Certains pays l’interdisent, comme le Danemark, la Suède ou les Pays-Bas, quand d’autres l’autorisent, comme l’Espagne, le Royaume-Uni ou la Belgique[582].

Une autorisation légale ne signifie pas pour autant une recommandation. Ainsi, au Royaume-Uni la HFEA ne recommande pas le recours au DPI-A dans un objectif d’augmenter les chances d’avoir un enfant, mais le recommande pour réduire le risque de fausse couche, tout en estimant ne pas avoir assez d’informations concernant les femmes d’âge maternel avancé[583].

D’autres pays le pratiquent en routine malgré les recommandations scientifiques locales, comme c’est le cas aux États-Unis où le DPI-A était pratiqué dans 44 % des procédures de FIV en 2019, malgré une absence de recommandation de l’ASRM pour une utilisation en routine[584].

5. Autres considérations concernant le DPI-A

Au-delà de l’évaluation de l’impact du DPI-A sur les chances d’avoir un enfant ou le risque de fausse couche, d’autres sujets font l’objet de débats autour du DPI-A.

a) Un risque de dérive eugéniste ?

L’un d’entre eux est lié au fait que le DPI-A permet l’identification d’anomalies chromosomiques qui pourraient néanmoins permettre la naissance d’enfants vivants, comme c’est le cas pour la trisomie 21. Le DPI-A peut ainsi permettre aux couples de ne pas choisir le transfert d’un embryon porteur de cette variation génétique. Si le DPI-A est aujourd’hui pratiqué dans un but d’amélioration des résultats de l’AMP et non de dépistage de maladie d’origine génétique, l’information recherchée est bien la même. Un risque de dérive eugéniste liée au DPI-A a ainsi été soulevé, notamment par la Fondation Jérôme Lejeune[585].

À cet argument est parfois opposé le fait que le dépistage prénatal non invasif (DPNI) de la trisomie 21 est autorisé et pratiqué en France. En cas de confirmation d’une trisomie chez le fœtus, le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) peut délivrer, à la demande de la femme, une autorisation d’interruption médicale de grossesse (IMG). Les associations de patientes estiment ainsi que l’opposition au DPI-A au motif qu’il autoriserait les couples à ne pas sélectionner un embryon porteur de trisomie 21 n’est pas recevable, puisque la loi française autorise déjà l’interruption d’une grossesse pour ce même motif. Il est parfois opposé à ce constat que choisir d’interrompre une grossesse ou de ne pas transférer un embryon ne sont pas des choix de nature comparable.

Par ailleurs les CPDPN ont souligné au cours de leur audition que le nombre d’attestations délivrées en vue d’une IMG pour cause de pathologie fœtale n’était pas en augmentation ces dernières années (alors que le nombre de femmes vues par ces centres est lui en augmentation)[586].

Dans son avis n° 129 précédant la dernière révision de loi de bioéthique, le CCNE estimait que le DPI-A « pourrait être proposé » aux couples ayant déjà recours au DPI (recherche d’une anomalie génétique héréditaire connue, grave et incurable) ainsi qu’à « certains couples infertiles »[587].

b) Intérêts financiers de certaines cliniques

Une autre crainte qui a pu être soulevée récemment est celle des enjeux économiques associés au DPI-A. En effet, dans les pays où il est autorisé, le DPI-A n’est pas nécessairement pris en charge par un système de santé national. Il existe alors une crainte que des cliniques privées s’enrichissent sur la base d’une méthode qui n’est pourtant pas recommandée en population générale par les sociétés savantes. Récemment, une action en justice a été intentée aux États-Unis par des patients ayant effectué un parcours d’AMP contre certaines cliniques de fertilité, dénonçant une « publicité » mensongère au sujet du DPI-A et du statut « non viable » de certains embryons obtenus[588]. La France a quant à elle historiquement opté pour une prise en charge par l’assurance maladie des examens génétiques prénataux, comme c’est le cas pour le DPI et le DPNI pour la trisomie 21.

c) Le point de vue des professionnels et des associations

Dans la note du groupé éthique de la FFGH au sujet du DPI-A, il est noté que « dans un contexte de forte demande des professionnels d’une amélioration des résultats des prises en charge en FIV et d’une attente, légitime, des femmes et des couples en parcours de FIV d’optimiser leurs chances de succès dans leur projet parental, le DPI-A cristallise les espoirs ». Au vu des études disponibles et de la complexité des résultats liée au mosaïcisme embryonnaire, certains professionnels expriment la peur de susciter de « faux espoirs » chez les femmes et les couples en parcours d’AMP[589].

Les associations de patientes entendues estiment quant à elles que la procédure actuelle, sans DPI-A, équivaut pour certaines femmes à se voir transférer des embryons qui n’ont pas de chance d’aboutir à une naissance vivante. Si elles ne nient pas que l’annonce de l’absence d’embryon euploïde et donc de l’impossibilité d’un transfert d’embryons serait difficile, elles semblent estimer que cette éventualité serait néanmoins acceptable au regard des souffrances engendrées par les fausses couches à répétition que vivent certaines femmes en parcours d’AMP (parcours déjà très lourd physiquement et psychologiquement pour beaucoup d’entre elles).

Certaines associations et certains praticiens indiquent que la détection d’une trisomie 21 chez un fœtus au cours d’une grossesse obtenue après un lourd parcours d’AMP peut constituer un épisode très douloureux pour les couples, qu’ils choisissent ou non d’interrompre la grossesse.

Il semble tout du moins y avoir un consensus chez les professionnels et les associations de patientes sur le fait que le DPI-A ne devrait pas être autorisé pour l’ensemble de la population ni à toutes les personnes ayant recours à l’AMP, mais plutôt, sur la base du volontariat, aux femmes à partir d’un certain âge, ainsi qu’aux femmes ayant un antécédent de fausses couches répétées et/ou d’échecs d’implantation à répétition.

La note du groupe éthique de la FFGH conclut, après la réalisation d’une enquête auprès des professionnels, que « la faiblesse de bon nombre de publications conduit les intervenants du domaine (professionnels et associations) à fonder leurs positions sur des argumentaires de l’ordre de la croyance plutôt que de la preuve scientifique, nuisant d’autant au dialogue et à la réflexion. On observe ainsi une polarisation marquée des avis du milieu associatif, des professionnels et du débat scientifique ».

6. Contexte français : encadrement juridique et arrêt d’un essai clinique

a) Autorisation de l’essai DEVIT par l’ANSM

Devant le peu d’études disponibles évaluant le DPI-A avec une méthodologie jugée suffisamment robuste, des chercheurs français ont déposé en 2020 une demande d’autorisation d’essai clinique afin d’évaluer l’impact du DPI-A sur le taux de naissance vivante par transfert d’embryon chez des femmes entre 35 et 41 ans. Le protocole de cet essai clinique, contrôlé et randomisé, incluait également l’évaluation d’une méthode alternative à la biopsie de l’embryon, qui consistait en la réalisation de l’examen génétique sur de l’ADN embryonnaire présent dans le milieu de culture des embryons. Ce programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), intitulé DEVIT (Delivery In Vitro Trophectoderm, du nom de la biopsie du trophectoderme réalisée au cours du DPI-A), a reçu une autorisation de l’ANSM en mars 2021[590], et impliquait une dizaine de centres d’AMP en France[591]. 235 couples ont été recrutés à partir de 2021, dont 184 ont pu être répartis dans les deux bras de l’étude (un bras interventionnel avec DPI-A et un bras contrôle).

b) Débats au Parlement au sujet du DPI-A

L’étude DEVIT a été autorisée par l’ANSM alors que les débats sur la révision de la loi de bioéthique étaient en cours au Parlement.

En première lecture à l’Assemblée nationale, un amendement avait été proposé lors des travaux de la commission spéciale afin d’autoriser le DPI-A à titre expérimental pour une durée de trois ans pour les couples ayant déjà recours au DPI[592]. Rejeté par la commission, il avait de nouveau été débattu en séance publique et rejeté. Un autre amendement, qui suggérait d’écarter la recherche de la trisomie 21 du DPI-A, avait lui aussi été rejeté.

En première lecture au Sénat, la commission spéciale avait voté l’autorisation du DPI-A à titre expérimental, sans fixer de durée d’expérimentation et ne le limitant pas aux couples réalisant déjà un DPI. En séance publique, un amendement du Gouvernement supprimant cette disposition avait cependant été adopté. Le Gouvernement expliquait que l’efficacité du DPI-A n’avait pas encore été démontrée et qu’aucune évaluation médico-économique n’avait jusqu’ici été réalisée.

Il mentionnait par ailleurs : « le Gouvernement considère qu’il est indispensable de poursuivre les recherches sur ce sujet, avant de modifier la loi. D’ailleurs, un projet de recherche a été sélectionné et sera financé dès 2020 dans le cadre du Programme hospitalier de recherche clinique », faisant référence à l’essai clinique DEVIT.

En deuxième lecture à l’Assemblée, la commission spéciale avait réintroduit un article autorisant le DPI-A à titre expérimental pendant trois ans pour les couples ayant déjà recours au DPI[593]. Cet article a cependant été rejeté en séance publique, le ministre de la santé faisant à nouveau référence à l’étude DEVIT, indiquant ne pas demander « de supprimer une disposition sans rien proposer à la place, mais de faire confiance aux chercheurs qui veulent s’engager dans le projet de recherche multicentrique ».

Le DPI-A n’avait pas fait l’objet de nouveaux amendements en seconde lecture au Sénat, et le texte définitif ne comportait pas de disposition relative au DPI-A.

c) Arrêt de l’étude DEVIT

L’ANSM avait délivré l’autorisation de l’étude DEVIT en mars 2021, et la nouvelle loi de bioéthique était promulguée en août de la même année.

En 2022, la Fondation Jérôme Lejeune a déposé une demande d’annulation de l’autorisation de l’ANSM devant le tribunal administratif de Montreuil en la fondant sur l’article L. 2131-4 du code de la santé publique qui stipule que « le diagnostic préimplantatoire n’est autorisé qu’à titre exceptionnel » et qu’il « ne peut avoir d’autre objet que de rechercher » une maladie « préalablement et précisément identifiée, chez l’un des parents ou l’un de ses ascendants immédiat ». En février 2024 le tribunal a rendu une décision d’annulation de l’autorisation de l’essai DEVIT délivrée par l’ANSM[594].

L’AP-HP, promoteur de l’essai clinique, et l’ANSM ont fait appel de cette décision devant la Cour administrative d’appel de Paris. Cette demande s’appuyait entre autres sur le fait que l’essai clinique constituait un projet de recherche biomédicale, soumis à des dispositions spécifiques (dont l’article L. 2151-5), et que d’après l’article L. 2141-3-1 du code de la santé publique, « des recherches menées dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation peuvent être réalisées […] sur un embryon conçu in vitro avant ou après son transfert à des fins de gestation ».

En juillet 2025 la Cour a rejeté cet appel, indiquant notamment que l’essai DEVIT « implique un diagnostic préimplantatoire, régi par l’article L. 2131-4 du code de la santé publique, lequel ne constitue pas une activité clinique ou biologique relevant de l’assistance médicale à la procréation »[595]. En rejetant l’appel, la Cour a également rejeté la demande de l’AP-HP à titre subsidiaire « d’ordonner le sursis à exécution de ce jugement jusqu’à ce que les couples déjà inclus dans le protocole de l’essai DEVIT puissent mener à terme le protocole ». L’ANSM et l’APHP ont prévu un pourvoi en cassation.

En parallèle, la Fondation Lejeune a également déposé en 2021 auprès du tribunal administratif de Montreuil une demande d’annulation de l’autorisation par l’ABM d’un protocole de recherche adossé à l’étude DEVIT, autorisé par l’ABM en 2020, qui avait pour but de développer une méthode d’analyse non invasive du génome de l’embryon à partir de l’ADN retrouvé dans son milieu de culture. Le tribunal a rendu sa décision en 2023, annulant l’autorisation délivrée par l’ABM[596]. Le tribunal se fondait entre autres sur le fait que la méthode du DPI-A en elle-même ne faisait pas consensus au sein de la communauté scientifique : « Il ressort ainsi des pièces du dossier qu’une controverse scientifique existe, à la date de l’autorisation de recherche en litige, à ce sujet. Dans ces conditions, en l’absence de certitude ni même de consensus scientifique sur le point de savoir si les aneuploïdies des embryons seraient à l’origine d’une réussite moindre de leur implantation dans le cadre des fécondations in vitro, l’Agence de la biomédecine ne démontre pas l’existence d’un intérêt médical immédiat à autoriser cette recherche. »

L’ABM a fait appel de cette décision devant la Cour administrative d’appel de Paris qui, en 2025, a rejeté cette demande[597]. La Cour a estimé que « il ressort des pièces du dossier que le postulat sur lequel repose la recherche et selon lequel il existerait un lien entre les aneuploïdies et le taux de réussite des FIV fait l’objet de débats scientifiques » et qu’« il existe à l’heure actuelle une technique médicale permettant de procéder à l’analyse chromosomique des embryons et de déterminer, en conséquence, le choix et l’ordre des embryons à implanter » (il s’agit de la biopsie embryonnaire).

d) Impact de l’arrêt et perspectives

Au-delà des argumentaires développés par les différents acteurs au cours de ces procédures juridiques, Catherine Patrat et Nelly Achour, biologistes impliquées dans l’étude DEVIT, ont souligné durant leur audition par les rapporteurs l’impact qu’avait eu l’arrêt du protocole en cours d’essai.

Elles ont expliqué que près d’une quarantaine de couples déjà recrutés n’avaient pas pu être intégrés à l’un des bras de l’étude. Pour certains couples, l’arrêt de l’étude avait eu lieu juste avant ou juste après la ponction ovocytaire, et pour dix couples, leurs embryons avaient pu être biopsiés mais les résultats de l’examen génétique n’avaient pas pu leur être rendus, la décision de justice étant intervenue entre temps. Les chercheuses ont également expliqué que 15 enfants étaient nés au cours de l’étude de couples ayant bénéficié du DPI-A et que, pour certains d’entre eux, cette décision de justice avait pu être interprétée comme le fait que leur enfant était né dans des conditions « illégales ».

Elles soulignent que plus d’un million d’euros, sur les trois prévus pour la totalité de l’étude, avaient déjà été dépensés au moment de l’arrêt de l’essai. Il n’y a par ailleurs eu aucune publication scientifique issue de l’étude DEVIT.

Catherine Patrat et Nelly Achour insistent sur le fait que des comités d’éthique avaient été impliqués dans la préparation du protocole de l’étude, notamment concernant le rendu de l’information génétique aux couples. Elles indiquent que les équipes impliquées dans l’essai DEVIT ne se sont pas senties « soutenues » lors des développements judiciaires, alors même que ce projet de recherche avait été maintes fois cité lors des débats de la loi de bioéthique comme pouvant apporter des réponses nécessaires quant à la pertinence scientifique du DPI-A.

Les sociétés savantes restent ainsi réservées quant à l’utilité du DPI-A pour augmenter le taux de naissances vivantes. Néanmoins, certains éléments de la littérature laissent penser qu’une évaluation méthodologiquement solide du DPI-A chez certaines populations cibles, par exemple dans l’objectif d’augmenter le taux de naissance par transfert d’embryon ou de réduire le nombre de fausses couches, serait justifié. Le PHRC DEVIT avait été construit dans le but d’apporter de nouvelles données pour tenter de répondre à ces questions, ce que certains parlementaires et le Gouvernement avaient reconnu lors des débats de la dernière loi de bioéthique. Il apparaît aujourd’hui, à la suite des décisions du tribunal administratif de Montreuil et de la Cour administrative d’appel de Paris, que si le Parlement et/ou le Gouvernement souhaitent avoir à disposition plus d’informations pour statuer sur la pertinence scientifique du DPI-A, grâce à la réalisation d’études dans un cadre français, alors le DPI-A devra être autorisé légalement a minima à titre expérimental. Au vu des conséquences de l’arrêt de l’essai DEVIT sur les couples recrutés, il ne semble en effet pas éthiquement responsable de soutenir la recherche sur le DPI-A sans donner une assise juridique solide aux chercheurs et aux couples qui décideraient de s’engager dans ce genre d’étude.

E. Jusqu’où pousser l’information génétique ?

L’encadrement par la loi de bioéthique de 2021 de la transmission des données incidentes aux patients et l’élaboration de modalités de consentement au rendu de ces données a fait ressortir un questionnement central : jusqu’où pousser l’information en génétique médicale ?

1. Les données secondaires

Dans le cadre du séquençage de l’exome ou du génome entier, des informations sans lien avec l’indication initiale du test peuvent être découvertes. En France, il ne peut s’agir que de donnes découvertes fortuitement, mais d’autres stratégies peuvent être appliquées à ces données secondaires. Ainsi, aux États-Unis, le American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) a publié dès 2013 une première liste de gènes qu’il serait pertinent d’évaluer dès qu’un test génétique est prescrit à un patient, quelle que soit l’indication de départ[598]. Cette liste a depuis été actualisée plusieurs fois et contient plus de 80 gènes, certains ayant été retirés (par exemple pour cause de toxicité élevée des traitements existants pour la maladie) et d’autres ont été ajoutés[599]. Il ne semble pas y avoir de consensus international sur le choix de communiquer ou non les résultats concernant ces gènes lors d’examens génétiques, y compris au niveau européen[600].

Si les partisans du rendu de données génétiques secondaires font valoir le potentiel bénéfice pour les personnes dépistées, de nombreuses réserves existent y compris au sein des communautés scientifiques et médicales, telles que la disponibilité des ressources, l’équité d’accès ou encore le suivi des patients[601].

La Société européenne de génétique humaine a ainsi appelé à une grande prudence et à ne pas généraliser le recours à ce qu’elle qualifie de « dépistage opportuniste »[602]. L’ABM s’est également prononcée en défaveur de cette pratique[603].

2. L’extension du dépistage néonatal

Le programme de recherche PERIGENOMED, qui vise à évaluer la faisabilité d’un dépistage génétique de plus d’une centaine de maladies rares à la naissance, pose également question.

Pour la première phase du projet, deux listes de gènes/maladies ont été établies, dont une liste secondaire de gènes dits « actionnables », pour lesquels des traitements ou des mesures préventives à effet limité existent ou des essais cliniques pour de nouveaux traitements sont attendus à court terme.

Si communiquer l’information aux parents pour des gènes responsables de maladies avec une pénétrance quasiment complète, pour lesquelles des traitements efficaces sont disponibles semble tout à fait justifié, l’on peut se questionner sur l’opportunité de donner cette information dans le cas de maladies pour lesquelles des traitements moins efficaces existent où pour lesquelles le risque de développer la maladie n’est pas de 100 %. La notion d’« actionnabilité » d’un variant génétique est donc centrale pour décider de son rendu ou non au patient ou à ses parents, mais celle-ci ne possède pas de définition stricte[604],[605]. Pour la deuxième phase du programme PERIGENOMED, une évaluation au cas par cas de chaque gène/maladie est donc réalisée avec les responsables des filières maladies rares, afin de prendre en compte différents facteurs clés : pénétrance de la maladie, gravité des symptômes, efficacité des traitements disponibles, etc. Les filtres bio-informatiques utilisés pour l’analyse des données de séquençage dans le cadre de PERIGENOMED empêchent par ailleurs la découverte de données incidentes.

Pour désigner les personnes chez qui un variant génétique pathogène a été identifié sans que la maladie ne se soit pour l’instant déclarée, des sociologues américains ont développé dans les années 2010 la notion de « patients en attente »[606]. Lorsque ces patients sont des enfants, les premières années de vie peuvent être marquées par une inquiétude accrue des parents, qui peut en retour impacter le lien à leur enfant et le développement de ce dernier. Catherine Bourgain et Bertrand Isidor expliquent dans un article publié en 2025 que le contexte du dépistage néonatal est proche de celui du dépistage génétique réalisé par des adultes présymptomatiques, qui ne présentent pas de signes cliniques d’une maladie mais ont des antécédents de maladie génétique dans leur famille[607]. Dans ce cas, un protocole précis doit être mis en place, incluant un accompagnement psychologique de la personne. Pour le dépistage néonatal, le consentement des parents à la place de celui de l’enfant pourrait de fait priver ce dernier de son « droit de ne pas savoir » s’il est porteur d’un risque de développer une maladie génétique.

Tous les pays ne semblent pas prendre la même direction concernant les programmes de recherche sur le dépistage néonatal génomique. Ainsi, le projet BabySeq aux États-Unis a intégré certains variants pathogènes responsables de maladies à révélation tardive dans son panel, comme certains gènes de prédisposition au cancer[608].

3. Le dépistage préconceptionnel en population générale

Le dépistage génétique préconceptionnel (DGPC) consiste à identifier de potentielles variations génétiques pathogènes chez les membres d’un couple souhaitant avoir un enfant. Si l’un des membres se sait déjà porteur d’une telle variation, son ou sa partenaire pourra éventuellement être testé pour déterminer le risque de transmettre la maladie à leur enfant. Ces tests peuvent également être réalisés chez les donneurs de gamètes.

Le DGPC en population générale s’adresse à des couples qui n’ont pas connaissance d’antécédents familiaux particuliers. Certaines personnes peuvent en effet être porteuses d’anomalies génétiques sans le savoir, certaines pouvant être responsables de maladies à mode de transmission autosomique récessif (voir section I). L’objectif resterait cependant le même : informer le couple sur la maladie en question, son potentiel impact sur l’enfant, sa gravité et les traitements disponibles, mais également, le cas échéant, proposer un DPI ou un diagnostic prénatal. Le DGPC en population générale n’est actuellement pas autorisé en France.

a) Le DGPC dans le monde

Dans les autres pays, différentes approches sont observées. Chypre a été le premier pays à mettre en place le DGPC, spécifiquement pour la thalassémie, une maladie affectant la production d’hémoglobine ayant une forte prévalence dans le pourtour méditerranéen. Ce programme mis en place dans les années 1970 a eu pour effet de diminuer le nombre de naissances d’enfants atteints de la maladie[609]. En Italie certaines régions proposent le DGPC pour la thalassémie et la mucoviscidose, et le Royaume-Uni le propose pour la maladie de Tay-Sachs et des maladies de l’hémoglobine[610].

En Israël, le DGPC a été historiquement proposé pour la maladie neurodégénérative de Tay-Sachs aux personnes juives ashkénazes (chez qui la prévalence de cette maladie est élevée) puis pour la bêta-thalassémie à l’ensemble de la population. Depuis, les pathologies incluses dans le programme de DGPC du pays se sont étendues, avec certaines maladies proposées à l’ensemble de la population, d’autres étant ajoutées en fonction de l’origine géographique (et donc de la prévalence de la maladie) des personnes[611].

Le choix de la prise en charge diffère également en fonction des pays. Pour les programmes de DGPC avec un nombre limité de maladies, celui-ci est souvent pris en charge par le système de santé public, mais la prise en charge n’est généralement pas assurée pour le dépistage d’un plus grand nombre de pathologies. Des stratégies de dépistages plus étendus ont en effet pu être développés avec le déploiement des méthodes de séquençage à haut débit. C’est notamment le cas dans certains pays anglo-saxons, qui semblent avoir une approche plus libérale des examens génétiques, axée sur le droit des personnes à s’informer de leur statut génétique[612].

Aux Pays-Bas, certains centres de recherche proposent le DGPC pour une cinquantaine de maladies, à la charge des couples sauf si un antécédent familial existe. En Belgique, un programme de DGPC élargi a été développé sur la base de recommandations du Conseil supérieur de la santé du pays[613]. Appelé BeGECS (Belgian Genetic Expanded Carrier Screening), il consiste en l’analyse de plus de 1 200 gènes dont les variations pathogènes peuvent entraîner des maladies sévères chez l’enfant[614]. Ce dépistage n’est pas pris en charge par le système de soin, et coût environ 1 400 euros par test. Aux États-Unis, l’ACMG recommande également un dépistage génétique étendu pour l’ensemble des personnes souhaitant avoir un enfant[615].

En Australie, une étude d’ampleur a évalué la pertinence et la faisabilité du DGPC pour un éventuel déploiement du dépistage à la population générale financé par l’État. Plus de 10 000 couples ont participé à l’étude et 1 200 gènes, correspondant à 750 pathologies différentes, ont été inclus dans le dépistage[616]. Les résultats de cette étude, publiés en 2024, montrent qu’une variation pathogène pouvant être transmise à un enfant a été nouvellement identifiée chez 1,9 % des couples. Parmi ces couples, ceux qui n’avaient pas encore débuté de grossesse avaient, pour 73 % d’entre eux, l’intention de recourir au diagnostic préimplantatoire afin d’éviter la transmission de la pathologie à leur descendance. Le niveau d’anxiété des personnes ayant reçu un diagnostic de variant pathogène était, comme attendu, plus élevé trois mois après le rendu des examens qu’avant la réalisation du test.

b) Questionnements éthiques

En France, un groupe de travail « éthique » de la FFGH s’est penché sur le sujet du DGPC. Ce groupe était constitué de quatre généticiens, d’un médecin de santé publique spécialisé en éthique, d’un médecin généraliste et d’un philosophe.

Bertrand Isidor, l’un des généticiens co-auteur du rapport publié en mars 2026[617], a souligné durant son audition par les rapporteurs que le DGPC n’est pas un simple choix procréatif : il pose en effet de très nombreuses questions, tout d’abord éthiques et sociétales mais également organisationnelles[618]. Pour cette raison, le DGPC ne fait actuellement pas consensus au sein de la communauté scientifique et médicale. Certaines interrogations sont par ailleurs communes à celles posées par le DPI ou le dépistage préconceptionnel génomique. Dans son rapport, le groupe de travail de la FFGH indique que « ces constats ne disqualifient pas le projet d’une généralisation du DGPC » mais « en revanche, ils soulignent la portée sociale d’un tel programme ». Ainsi l’objectif n’est pas ici de développer en profondeur les arguments « pour » et « contre » le DGPC, mais d’en offrir une synthèse afin de nourrir la réflexion du législateur.

Les principaux arguments en faveur du DGPC sont :

- l’autonomie reproductive qu’elle pourrait offrir aux couples. Ils auraient ainsi plus d’informations à leur disposition et plus de choix concernant leur projet parental ;

- la diminution de l’incidence de maladies graves, considérées comme source de souffrance. Le rapport du groupe de travail de la FFGH souligne que « cette ligne argumentative situe la désirabilité du DGPC au niveau collectif plutôt qu’au niveau individuel. Le DGPC apparaît comme un moyen de réduire le « fardeau » de certaines maladies génératrices de beaucoup de souffrances et mobilisant un effort collectif considérable » ;

- le DGPC pourrait permettre une réduction des inégalités en santé, puisque ce dépistage serait proposé à l’ensemble des couples en âge de procréer.

Dans le même temps, le DGPC ouvre de nombreuses questions :

- il s’agit d’un véritable changement de paradigme, puisque le DGPC acterait le passage d’une stratégie de diagnostic, d’une maladie existante ou d’un variant pathogène potentiellement hérité, à celui de dépistage chez des personnes ne présentant ni pathologie ou signes évocateurs ni facteur de risque connu. De plus, le DGPC ne concerne pas dans son objectif premier la santé des personnes dépistées, mais celle de leurs futurs enfants (tout comme le DPI) ;

- au vu de la complexité des informations qui doivent être délivrées avant le test pour obtenir le consentement des personnes, il peut exister un risque « d’illusion » d’autonomie. Cette problématique s’illustre déjà en partie avec les difficultés rencontrées pour l’établissement d’un modèle de consentement au rendu des données incidentes pour les examens de génétique postnatale ;

- le risque d’une potentielle dérive eugéniste est identifié. Le terme lui-même a pu connaître de multiples définitions, que le groupe de travail de la FFGH résume comme « allant des pratiques politiques coercitives d’État visant l’amélioration génétique de la population, à toute pratique de sélection fondée sur des critères génétiques, même dans un cadre libéral et individuel », et ce sujet a fait l’objet d’un avis du CCNE en 2021[619]. Si une dimension autoritaire et/ou contraignante est ici à exclure, celle d’un eugénisme « libéral » et/ou structurel est à investiguer. En effet, l’objectif du DGPC est bien la diminution du nombre de naissances d’enfants atteints de certaines pathologies graves. Sa mise en application à grande échelle aboutirait potentiellement à l’absence de personnes atteintes de ces pathologies. Cet argument a également pu être opposé au DPI et au diagnostic prénatal. Le nombre de pathologies qui pourraient être incluses dans le DGPC rend la question encore plus délicate ;

- d’autres interrogations découlent de la potentielle baisse du nombre de naissances de personnes atteintes de certaines pathologies, comme celle du risque d’une société moins « acceptante » de la différence et du handicap. Le rapport du groupe de travail de la FFGH note ainsi que « déléguer à la médecine la gestion de certaines formes de vulnérabilité pourrait nous détourner des efforts nécessaires de transformation des structures sociales » ;

- se pose également la question des moyens qui seraient alloués à la prise en charge et à la recherche de traitements pour les personnes atteintes de pathologies dont l’incidence pourrait diminuer avec le déploiement du DGPC ;

- le choix des variants génétiques et maladies associées qui seraient inclus dans le DGPC est une question centrale. En effet, leur nombre peut varier de quelques dizaines à plus d’un millier. La distinction entre des maladies graves à développement précoce et des variants « actionnables » est importante. Le groupe de travail note que ce choix impacterait directement les autres points listés ici. Il est rappelé que dans le cas du DPI et du diagnostic prénatal, les CPDPN ne se réfèrent pas à une liste de maladies préétablie pour délivrer leurs autorisations, mais, à l’inverse, ils procèdent à une une évaluation au cas par cas ;

- est également pointé le risque de surmédicalisation de la procréation. En effet, le DGPC peut avoir comme conséquence un recours au DPI, et donc à l’AMP et plus particulièrement à la FIV ;

- la notion du coût pour les systèmes de santé publics du DGPC en regard de celui des traitements disponibles pour les maladies qu’il dépisterait est évoquée. Des chercheurs turcs ont par exemple publié une étude comparant le coût du dépistage préconceptionnel de la SMA, offert en Turquie depuis 2021, avec celui des différents traitements disponibles pour cette maladie[620] ;

- se pose la question de la pertinence de développer le DGPC quand d’autres interventions de santé publique, a priori moins coûteuses et plus simples à mettre en place, pourraient être déployées. Ont été citées la sensibilisation à l’exposition à des produits reprotoxiques ou à l’importance d’une alimentation équilibrée durant la période péri-conceptionnelle. Par exemple, moins d’une femme sur trois supplémenterait son alimentation en acide folique durant la grossesse, quand des recommandations de santé publique insistent sur l’importance de cette démarche pour réduire le risque de survenue de certaines malformations neurales[621] ;

- l’importance d’une articulation réfléchie entre le DGPC, le DPI, le diagnostic prénatal et le dépistage néonatal a été soulignée : à quelle étape vaut-il mieux détecter un variant génétique pathogène ? Certains pays incluraient ainsi les mêmes maladies pour le DGPC et le dépistage néonatal génomique. Les investissements qui seraient nécessaires au déploiement de ces programmes au niveau national doivent inciter à une réflexion plus globale sur la pertinence de leur déploiement les uns par rapport aux autres ;

- a été souligné le fait que bon nombre de grossesses ne sont pas nécessairement planifiées. Les couples concernés auraient donc « loupé » la possibilité de bénéficier d’un DGPC. Le dépistage néonatal pourrait éventuellement prendre le relai, si le couple le souhaite, à la condition qu’un programme de dépistage néonatal génomique ait été développé en parallèle d’un programme de DGPC ;

- l’impact psychologique du DGPC, notamment sur les projets conceptionnels des couples et leur manière d’envisager la parentalité, peut être important. L’étude australienne sur le DGPC comptant plus de 10 000 couples participants a par exemple inclus un suivi psychologique, à trois et douze mois après le rendu de l’examen génétique.

D’autres questions d’ordre plus technique ou organisationnel se posent, et peuvent également avoir un impact éthique et/ou sociétal :

- comment garantir une véritable équité d’accès au DGPC ? Les études disponibles montrent en effet un impact significatif du niveau d’étude et du milieu socio-économique dans le recours au DGPC[622],[623] ;

- l’accompagnement des couples souhaitant avoir recours au DGPC nécessiterait l’implication de généticiens et de conseillers en génétique, dont le nombre est déjà considéré comme insuffisant ;

- l’analyse et l’interprétation des données génétiques est complexe. Le contexte de dépistage implique l’absence d’un cas index porteur de la mutation et ayant développé la maladie, et en fonction des variants recherchés, il peut donc être difficile d’évaluer le risque pour le futur enfant de développer la maladie s’il héritait du variant. De plus, une absence de variant génétique pathogène chez les parents ne constitue pas une garantie que l’enfant ne développera pas de pathologie génétique. Des mutations non recherchées chez les parents ou apparaissant de novo peuvent en effet être à l’origine d’une maladie ;

- la mise en œuvre pratique du dépistage impliquerait une organisation importante tant au niveau du recueil des échantillons que de l’analyse par séquençage. Elle pourrait également engendrer une augmentation du recours au DPI (pour les personnes ayant reçu un diagnostic de variant pathogène). Comme il est déjà difficile de trouver le temps et le moment opportun pour délivrer une information préconceptionnelle au couple, un sujet aussi complexe que le DGPC nécessiterait d’être abordé pendant un temps dédié ;

- un déploiement du DGPC aurait un coût économique très important. Cette réflexion doit s’inscrire dans le contexte budgétaire contraint, les dépenses de santé représentant un peu plus de 11 % du PIB et étant en constante augmentation[624]. L’évaluation économique du DGPC est très complexe et dépend fortement des modalités d’application qui seraient envisagées ;

- enfin, si ces tests venaient à se développer à l’étranger, il est possible que des couples choisissent de se déplacer pour en bénéficier, soulevant les mêmes types de questions que le recours aux AMP transnationales (voir la partie AMP).

En 2018, dans son avis n° 129 précédant la révision de la loi de bioéthique, le CCNE émettait la proposition suivante : « Le dépistage génétique préconceptionnel, dont le but est d’éviter une pathologie grave chez un enfant à naître, pourrait être proposé à toutes les personnes en âge de procréer. Ouvrir dans le cadre législatif le dépistage préconceptionnel limiterait aussi deux types de discriminations : (i) le recours, financièrement inaccessible pour certains, à des diagnostics auprès de sociétés privées dénuées de tout accompagnement médical ; (ii) une discrimination entre les familles à risque, bénéficiant de ce dépistage et celles où une première naissance n’a pas révélé d’altération génétique. »[625] Le CCNE listait ensuite les conditions qui seraient nécessaires à cette mise en place, qui incluaient : dépistage uniquement sur la base d’une demande du couple, choix des variations génétiques « considérées comme responsables de pathologies monogéniques graves, survenant chez l’enfant ou l’adulte jeune, selon une liste volontairement restreinte établie et mise à jour par l’ABM », possibilité d’une liste complémentaire de gènes « actionnables » concernant d’autres pathologies, prise en charge par l’Assurance maladie et accompagnement et information par des professionnels compétents.

4. Le dépistage en population générale

Certaines études ont tenté d’évaluer l’intérêt d’un dépistage en population générale de pathologies liées à un seul gène ou bien associées à un score de risque polygénique. L’étude eMERGE aux États-Unis a par exemple dépisté des facteurs de risques génétiques associés à onze maladies (incluant diabète de type 2, asthme et cancer du sein) chez déjà plus de 23 000 personnes[626]. Des variants pathogènes ou des scores de risque polygéniques ont été identifiés chez un peu plus de 20 % d’entre elles. Des résultats préliminaires de l’étude ont montré que les personnes ayant été informées d’un risque génétique pour l’une des cinq pathologies les plus souvent détectées (arythmie cardiaque, cancer du sein et de la prostate, cardiomyopathie, et hypercholestérolémie héréditaire) avaient plus souvent recours aux services de santé après ce dépistage[627]. Les chercheurs ont également travaillé sur la méthodologie à employer pour informer les personnes en amont et en aval du dépistage. Une autre étude américaine réalisée au sein d’un système de santé de Pennsylvanie a pu séquencer l’exome de 175 000 patients et analyser les 81 gènes recommandés par l’American College of Medical Genetics and Genomics, et découvert un variant génétique actionnable chez 3,4 % d’entre eux[628].

Si ces études permettent une première approche du dépistage génétique en population générale, de très nombreuses questions concernant le bénéfice réel, la soutenabilité économique, les impacts sociétaux et la dimension éthique d’une telle démarche restent non résolues. Cette approche n’est actuellement pas envisagée en France.

5. Autres questions éthiques et perspectives

Certaines questions éthiques se posent pour l’ensemble des examens de génétique constitutionnelle.

L’une d’elle est la pertinence de ces examens dans un contexte économique contraint, où de nombreuses dépenses de santé sont en augmentation. La HAS est pleinement impliquée à ce sujet puisqu’elle est amenée à évaluer le service rendu par l’acte de diagnostic génétique. Son objectif est de garantir « le bon soin au bon patient », expliquant qu’une technique innovante de séquençage génétique n’offre pas nécessairement d’avantage par rapport à des techniques d’imagerie ou de biologie classiques ou des méthodes génétiques « historiques », justifiant une évaluation de ces nouveaux actes[629]. La HAS note par ailleurs une très grande hétérogénéité au niveau international de l’évaluation médico-économique des tests génétiques proposés au sein des systèmes de santé.

Au-delà du coût de la réalisation des examens, c’est également celui de l’incertitude générée par certains résultats qui est à prendre en compte : temps passé par les biologistes à interpréter des variants de signification incertaine, accompagnement humain des patients et de leurs apparentés par un nombre suffisant de cliniciens et de conseillers en génétique, impact psychologique et conséquences sur la vie des personnes.

La chercheuse Catherine Bourgain a souligné au cours d’une audition publique de l’Office que le déploiement de la médecine génomique s’accompagnait d’un « souci, de plus en plus affiché, d’accompagner le développement de filières économiques innovantes devant positionner la France dans ce secteur florissant ». Le plan France médecine génomique mentionnait ainsi comme l’un de ses objectifs principaux « la mise en place d’une filière nationale de médecine génomique capable d’être un levier d’innovation scientifique et technologique, de valorisation industrielle et de croissance économique ». Catherine Bourgain note également que le déploiement de la génomique est « porté par un imaginaire sociotechnique […] selon lequel l’utilité de la génomique pour le soin est une évidence », « imaginaire […] largement partagé par des acteurs politiques, administratifs, marchands et par une partie de la communauté biomédicale ». Elle attire ainsi l’attention sur ce qui est entendu par « l’efficacité » d’un examen génétique, celle-ci étant par exemple redéfinie par la notion de variant génétique actionnable.

Une dernière question qui doit se poser à l’aune du développement de la médecine génomique est celle du stockage et de la finalité des données génétiques collectées dans le cadre médical. Il apparaît en effet que le séquençage du génome entier implique la collecte d’une très grande quantité de données concernant le patient. Le projet de recherche PERIGENOMED actuellement en cours évalue par exemple la pertinence d’une extension du dépistage néonatal génétique. Si les informations qui seront rendues aux parents des enfants testés sont limitées, les données brutes issues du séquençage seront elles stockées, pour une durée qui sera à déterminer (plusieurs dizaines d’années dans le cadre du projet de recherche). S’il n’est pas question de remettre en cause la finalité de ce type de projet, qui est d’améliorer la prise en charge d’enfants atteints de maladies d’origine génétique, il importe de s’interroger sur la portée potentielle d’un tel programme s’il venait à être déployé au niveau national. Cela équivaudrait en effet à séquencer le génome entier de tous les bébés nés en France (après consentement des parents), et à potentiellement stocker ces données sur une longue durée.

La Cnil est mobilisée sur la question des données génétiques mais une meilleure acculturation de la population et des décideurs politiques semble nécessaire pour garantir que la portée des choix faits à ce sujet soit correctement appréhendée. La stricte séparation des usages des données génétiques apparaît indispensable pour permettre un développement serein des innovations médicales tout en permettant la confiance des citoyens dans ces mêmes innovations. Le recours aux données génétiques collectées dans un cadre « récréatif » par la justice pour la résolution d’enquêtes, application non initialement prévue lors du développement de ces tests en libre-service, souligne l’importance d’une réflexion sur ces sujets. En outre, si la sécurisation des données de santé est un enjeu majeur bien identifié pour laquelle de nombreuses mesures sont en place, les fuites de données constituent bien un risque[630].

Le déploiement de la médecine génomique dans le soin et les grands projets de recherche en cours en France et à l’international soulèvent la question du « juste » niveau d’information génétique à rechercher et délivrer. La complexité de certaines informations, la difficulté à les interpréter en termes de risque futur pour soi, sa descendance ou ses apparentés et l’incertitude qu’elle génère doit interroger. Des chercheurs ont ainsi relevé que certaines informations génétiques peuvent être assimilées à une forme de « savoir toxique » par certains patients, notamment des femmes enceintes recevant des informations génétiques peu concluantes concernant leur fœtus[631]. Une étude anglaise réalisée auprès de parents de jeunes enfants ayant reçu un diagnostic de maladie génétique grave a également montré que l’information génétique n’avait pas, pour un tiers des parents, permis l’accès à un soutien approprié, soulignant que l’information génétique seule ne peut suffire à améliorer la prise en charge, qui nécessite une approche humaine et globale[632]. Le projet PERIGENOMED inclut d’ailleurs un suivi psychologique des familles après délivrance du résultat. Des rencontres avec le regard croisé de chercheurs en SHS sont organisées chaque année dans le cadre du PFMG[633].

Les questions éthiques soulevées par le déploiement de la médecine génomique sont donc nombreuses et de natures très variées, et interrogent jusqu’aux généticiens eux-mêmes.

IV. Tests génétiques en dehors du cadre médical

Au-delà du contexte médical, d’autres applications des tests génétiques ont été développées, soulevant des questions sur leur encadrement en France.

A. Les tests génétiques en libre accès : une légalisation partielle est-elle souhaitable ?

1. Encadrement actuel des tests génétiques en libre accès en France

Les examens des caractéristiques génétiques constitutionnelles ne sont actuellement autorisés en France, d’après l’article 16-10 du code civil, que dans le cadre du soin et de la recherche et, par dérogation, à des fins de lutte contre le dopage (disposition instaurée par la loi relative aux jeux Olympiques de 2024). Les tests génétiques en libre accès, parfois dénommés « récréatifs », disponibles hors du cadre médical ou de la recherche, sont donc de facto interdits en France depuis les premières lois de bioéthique de 1994.

La loi de bioéthique de 2011 a pénalisé le recours aux tests génétiques en dehors des conditions prévues par la loi par une amende de 3 750 euros (article 226-28-1 du code pénal). Elle a également chargé l’ABM de « mettre à disposition du public une information sur l’utilisation des tests génétiques en accès libre »[634]. La loi de bioéthique de 2021 a enfin précisé que « tout démarchage à caractère publicitaire portant sur l’examen des caractéristiques génétiques constitutionnelles d’une personne est interdit ».

L’ABM rappelle que l’encadrement des tests génétiques à l’étranger est de nature très hétérogène[635]. Il semble néanmoins que la France fasse figure d’exception en Europe quant à leur interdiction et leur pénalisation, en particulier pour les tests n’étant pas à visée médicale[636].

2. Perspectives futures

a) Avis et projet de loi récents

La question de l’autorisation des tests génétiques en libre accès est récemment revenue dans le débat public, notamment à la faveur des débats ayant eu lieu en 2026 dans le cadre des États généraux de la bioéthique, organisés par le CCNE. Dans ce cadre, le CCNE et le Conseil économique, social et environnemental (Cese) ont organisé un comité citoyen, qui s’est penché sur deux sujets dont les tests génétiques en accès libre. Ce comité a rendu ses conclusions en avril 2026[637], et le Cese a également rendu un avis distinct au même moment[638]. Le comité citoyen et le Cese se sont tous les deux prononcés en faveur d’une autorisation très encadrée de ces tests à des fins d’accès aux origines tout en maintenant leur interdiction à des fins médicales. Une proposition de loi « visant à garantir le droit d’accès aux origines personnelles » via l’autorisation de ces tests génétiques a également été étudiée par la commission des lois de l’Assemblée nationale en mai 2026[639]. La commission a cependant rejeté l’article 1er de la proposition de loi qui permettait une légalisation des tests.

b) Questions soulevées

L’un des principaux arguments avancés en faveur de cette légalisation est le droit des personnes à accéder à leurs origines, notamment pour les personnes nées sous X, ayant été adoptées sans avoir d’informations sur leur famille biologique ou pour les personnes issues d’une AMP avant que le droit d’accès aux origines ne soit consacré par la loi de bioéthique de 2021[640]. Un autre argument majeur est que malgré l’interdiction de ces tests en France, il est avancé que 100 à 200 000 Français auraient recours chaque année à des tests commercialisés par des sociétés étrangères malgré l’interdiction en vigueur, en se faisant livrer des kits de prélèvement salivaires par des revendeurs ou des proches vivant à l’étranger. Si ces chiffres ont été largement repris dans divers articles et rapports depuis la fin des années 2010, l’Office n’a pas pu identifier leur source. Il est toutefois suggéré que nombreux Français auraient ainsi leurs données génétiques stockées dans des bases de données commerciales, appartenant notamment aux entreprises 23andMe, FamilyTree DNA, AncestryDNA et MyHeritage. Il est parfois avancé qu’une autorisation de ces tests en France en permettrait un meilleur encadrement.

La perspective d’une légalisation des tests génétiques en libre accès soulève cependant de nombreuses questions, certaines ayant été notamment développées par la Cnil[641].

(1) Finalité des tests

Un point qu’il semble important de clarifier est la finalité des tests génétiques à autoriser ou non. Les avis et projets de loi récents semblent s’accorder sur une ouverture uniquement à visée « généalogique » ou « d’accès aux origines ». Il convient ici de distinguer deux applications distinctes proposées par les entreprises.

L’une consiste en une recherche des origines géographiques ancestrales de la personne, donnant un résultat sous forme de « pourcentage d’origine » entre différentes régions du monde. Certaines publications scientifiques font valoir que l’information obtenue est parfois plus complexe et nuancée que ce qui peut être donné aux utilisateurs[642]. D’autres encore soulignent les dangers éthiques plus vastes que font courir une simplification à outrance de la génétique en lien avec l’origine des personnes, qui peut participer à perpétuer une forme de « racisme scientifique »[643].

L’autre application est la recherche d’apparentés de la personne qui auraient également effectué un test génétique, une approche appelée « généalogie génétique ». Cette recherche peut s’effectuer directement via les services proposés par les entreprises, qui comparent les résultats des tests génétiques entre les utilisateurs. Elle peut également se faire via des plateformes tierces telles que GEDmatch, qui permettent, après récupération de ses données génétiques brutes par l’utilisateur, de les télécharger sur la plateforme où d’autres personnes ont également pu rendre leurs données accessibles. Dans les deux cas, il devient possible pour la personne ayant réalisé le test de trouver de potentiels apparentés. Cette recherche est rendue possible par les bases de données commerciales existantes comportant plusieurs millions d’individus, y compris de nombreux Français.

Une troisième application fondée sur ce concept de généalogie génétique est son utilisation dans le cadre d’enquêtes judiciaires. Dans ce cas, ce sont des agents habilités qui croisent les données génétiques d’une personne (traces d’ADN du suspect ou de la victime) avec ces bases de données commerciales. Aussi, ce recours de plus en plus fréquent du pouvoir judiciaire aux données génétiques doit être inclus dans la réflexion sur la légalisation ou non des examens génétiques en accès libre à des fins de généalogie. L’exposé des motifs de la proposition de loi « visant à garantir le droit d’accès aux origines personnelles » évoque ainsi clairement que « la constitution de bases de données génétiques impacte […] le fonctionnement de la justice pénale » et que ces dernières « peuvent, dans certains cas, se révéler déterminantes dans la traque de criminels grâce à la technique de l’ADN de parentèle »[644].

Enfin, il convient de noter que certaines entreprises offrant des tests génétiques en libre accès, y compris à des fins de généalogie, permettent aux utilisateurs de télécharger leurs données génétiques brutes[645]. Ces données peuvent ensuite être chargées sur des plateformes qui proposent de les analyser pour en extraire des informations d’ordre médical, notamment avec l’aide de modèles d’IA tels que ChatGPT[646]. Une légalisation des tests à des fins de généalogie devrait prendre en compte les nombreuses réserves émises au sujet des tests génétiques à visée médicale en libre accès : manque de fiabilité des résultats, absence d’accompagnement humain, anxiété, recours aux services de génétique médicale déjà très sollicités, etc. La récente proposition de loi concernant le droit d’accès aux origines précise bien que « la communication des données issues des examens ne peut en aucun cas être exigée de la personne […] lors de la conclusion d’un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé ». L’avis du comité citoyen du Cese propose quant à lui la « possibilité de recevoir les données brutes pour d’éventuelles futures interprétations ». Il apparaît donc que la limite entre données génétiques « généalogiques » et « médicales » est floue. Il conviendrait de mieux appréhender les techniques d’analyse génétique employées et le type des données génétiques collectées par les entreprises commercialisant les tests en libre accès, afin d’évaluer plus précisément le type d’informations médicales qui peuvent en être extraites.

(2) Protection des données génétiques et fiabilité des tests

La sécurité des données génétiques collectées par les entreprises réalisant ces tests, y compris sur le temps long, apparaît également comme un enjeu majeur. La société 23andMe, qui propose des tests à visée à la fois généalogique et médicale, illustre ces inquiétudes. En 2023, l’entreprise a été victime d’une fuite de données massive touchant près de sept millions de personnes, soit la moitié de ses utilisateurs à l’époque[647]. Les hackers avaient alors spécifiquement visé des utilisateurs d’origine chinoise et juive ashkénaze. Cette fuite de données ayant gravement affecté la réputation de l’entreprise, celle-ci s’est retrouvée en redressement judiciaire en 2025. L’entreprise a failli être acquise par le laboratoire pharmaceutique Regeneron, pour finalement être rachetée par une organisation à but non lucratif dirigée par l’ancienne directrice de 23andMe[648]. Alertés par les discussions concernant le rachat de l’entreprise et donc le devenir des données des utilisateurs, de nombreux organismes, dont la Cnil, avaient conseillé aux utilisateurs de demander la suppression de leurs données[649]. La Cnil mentionnait tout de même que la demande de suppression du compte et des données ne garantissait pas nécessairement un effacement des données génétiques. Se pose ainsi la question de la pérennité des entreprises proposant les tests génétiques et du devenir des données collectées en cas de faillite.

L’avis du comité citoyen du Cese et du Cese lui-même ainsi que le rapport de la commission des lois sur la récente proposition mentionnent d’une manière ou d’une autre l’importance de garantir la sécurité des données, notamment en faisant respecter le RGPD européen. Il faudrait alors imaginer des modalités concrètes permettant de s’assurer que des entreprises américaines ou israéliennes (pour MyHeritage) respectent ce règlement. Les rapports de force entre certaines grandes entreprises américaines du numérique et l’Union européenne au sujet du RGPD font penser que le respect de ce règlement par des entreprises basées en dehors de l’UE peut s’avérer complexe[650]. L’avis du Cese préconise par exemple « la création d’une agence européenne des tests ADN ayant pour mission de contrôler que le traitement des données ADN soit pleinement conforme au droit de l’Union européenne ». Il convient de noter que l’accès aux origines, entendu comme la recherche de personnes apparentées, ne peut se faire actuellement que grâce aux larges bases de données génétiques commerciales existantes, parmi lesquelles lesdits apparentés pourraient être identifiés.

Les infrastructures de stockage des données sont également à prendre en compte. L’avis du Cese préconise ainsi un « hébergement des données de ces tests sur le sol européen par un hébergeur européen souverain avec l’assurance d’une sécurisation stricte de ces données et de leur protection contre tout accès et utilisation non conformes à la loi ». Là encore peut se poser la question de la compatibilité de ces exigences avec le modèle économique des entreprises commercialisant des tests génétiques en libre accès.

Un dernier sujet concerne la fiabilité des tests. Actuellement en France les examens de génétique constitutionnelle à visée médicale sont réalisés dans des laboratoires de biologie médicale autorisés par les ARS, par des biologistes agréés par l’ABM. Il convient dès lors de s’interroger sur les normes de qualité qui seraient applicables aux tests génétiques en libre accès et sur la manière de contrôler leur bonne application.

c) Tests en libre accès et scores polygéniques

Un point qu’il convient également de soulever est que les données génétiques issues de tests en libre accès ont pu servir de base pour des recherche sur les scores polygéniques en dehors du contexte médical. Pour rappel, un score polygénique ne s’intéresse pas à une ou deux variations génétiques, mais calcule la probabilité d’un événement donné sur la base de centaines, milliers voire millions de variations génétiques. Ces informations ont pu être obtenues grâce à l’analyse de grandes quantités de données génétiques, liées à d’autres informations (état de santé ou données socio-économiques par exemple).

Ces scores polygéniques font actuellement l’objet de recherches y compris pour des applications en dehors du cadre médical. Certaines études portant sur plusieurs millions d’individus se sont par exemple intéressées à la potentielle composante génétique de la réussite scolaire. Le Nuffield Council on Bioethics, équivalent du CCNE au Royaume-Uni, a d’ailleurs publié un rapport sur la génomique et l’éducation[651]. La plus large étude réalisée sur le sujet s’est appuyée sur des données issues du projet de recherche UK Biobank mais également de la base de données génétiques de l’entreprise 23andMe[652].

d) Recommandations

Toutefois, si le nombre de Français ayant eu recours à ces tests génétiques en libre accès reste inconnu, il n’est a priori pas négligeable. Les rapporteurs sont donc favorables à une autorisation encadrée de ces tests, afin de limiter les risques qui peuvent leur être associés.

À cette fin, il sera nécessaire de définir précisément les limites techniques entre données génétiques « généalogiques » et « médicales », de préciser la finalité des données collectées et d’évaluer concrètement les modalités d’application du RGPD. L’encadrement de ces tests dans d’autres pays, notamment européens, et leur impact, devront également être investigués.

B. Données génétiques et enquêtes judiciaires

Une autre application des tests génétiques concerne les enquêtes judiciaires. L’article 16-11 du code civil stipule que « l’identification d’une personne par ses empreintes génétiques » peut être recherchée « dans le cadre de mesures d’enquête ou d’instruction diligentées lors d’une procédure judiciaire ». Le projet de loi « sur la justice criminelle et le respect des victimes », dit projet de loi « Sure » (pour une « sanction utile, rapide et effective »), actuellement en discussion au Parlement, prévoit notamment l’utilisation de données génétiques à des fins d’enquêtes judiciaires.

1. Cadre actuel en France

a) Le Fichier national automatisé des empreintes génétiques

Actuellement, l’identification d’une personne par ses empreintes génétiques se fait principalement au moyen du fichier national automatisé des empreintes génétiques (Fnaeg). Peuvent être enregistrées au Fnaeg les empreintes génétiques de personnes condamnées ou soupçonnées de certains crimes, de personnes décédées inconnues, de personnes disparues et de leurs apparentés. Fichier initialement créé en 1998 « en vue de faciliter l’identification et la recherche des auteurs d’infractions sexuelles »[653], les infractions justifiant une inscription au Fnaeg[654] sont aujourd’hui variées et incluent les violences volontaires, les délits de vol et d’escroquerie, les actes de terrorisme ou encore d’association de malfaiteurs. Les officiers de police judiciaire peuvent croiser des traces d’ADN retrouvées sur des scènes de crime avec le Fnaeg afin d’identifier un auteur ou une victime.

L’article 706-54 du code pénal précise que « les empreintes génétiques conservées dans ce fichier ne peuvent être réalisées qu’à partir de segments d’ADN non codants, à l’exception du segment correspondant au marqueur du sexe ». Cet article indique donc que les données enregistrées dans le Fnaeg ne peuvent pas donner d’informations sur la personne elle-même (à l’exception du sexe de la personne), puisqu’il n’autorise l’analyse que de sections non codantes (qui ne contiennent pas d’informations permettant la synthèse de protéines) du génome. Les segments du génome pouvant être analysés sont définis par arrêté, et sont au nombre de 26[655]. Ces segments ont été sélectionnés parcequ’ils concernent des sections hautement variables entre les individus, tout en ne donnant pas d’informations spécifiques sur la personne elle-même (origine géographique ou couleur des yeux par exemple).

Les empreintes génétiques d’environ 7,5 millions de personnes sont actuellement enregistrées au Fnaeg, dont 1,16 million de traces non identifiées et 6,5 millions appartenant à des individus connus, soit près de 10 % de la population française[656]. Ce sont environ 100 000 nouvelles traces d’individus non identifiés et 300 000 empreintes de personnes connues qui sont ajoutées chaque année au Fnaeg. Lorsqu’une trace d’une victime inconnue trouve une correspondance, celle-ci est effacée du fichier.

b) Recherche de parentèle via le FNAEG

Jusqu’en 2016, il n’était possible d’utiliser le Fnaeg que pour identifier la personne dont une trace génétique avait pu être retrouvée. Puisque chaque personne hérite de la moitié de son patrimoine génétique de chacun de ses parents, l’utilisation du Fnaeg a été étendue à la recherche de correspondances à 50 %, permettant d’identifier d’éventuels ascendants ou descendants de la personne dont des traces ADN ont été retrouvées, à conditions que ces apparentés aient été enregistrées au Fnaeg. Cette possibilité, soumise à une demande du procureur de la République ou d’un juge d’instruction, a été instaurée par la loi n° 2016-731 du 3 juin 2016 « renforçant la lutte contre le crime organisé, le terrorisme et leur financement, et améliorant l’efficacité et les garanties de la procédure pénale ».

c) Portrait-robot génétique

En plus du recours au Fnaeg, une autre méthode impliquant cette fois l’analyse des caractéristiques génétiques d’une personne (et non plus seulement la comparaison avec une base) a pu être utilisée dans le cadre d’enquêtes judiciaires en France. Le principe est ici de réaliser un « portrait-robot » d’une personne sur la base de traces d’ADN retrouvées. L’analyse génétique peut ainsi permettre de déterminer, par exemple, l’origine géographique ou la couleur des yeux de la personne.

Bien que l’article 16-10 du code civil stipule que « l’examen des caractéristiques génétiques constitutionnelles d’une personne ne peut être entrepris qu’à des fins médicales ou de recherche scientifique », la Cour de cassation a rendu un arrêt en 2014 estimant que cet article n’avait pas vocation à s’appliquer puisqu’il a « pour seul fondement le respect et la protection du corps humain » et que dans le contexte étudié « le juge d’instruction avait confié à l’expert mission de déterminer des caractéristiques génétiques à partir d’un matériel biologique s’étant naturellement détaché du corps humain ». La Cour avait ainsi estimé qu’une analyse ayant exclusivement pour but de « révéler les caractères morphologiques apparents de l’auteur inconnu d’un crime à partir de l’ADN que celui-ci avait laissé sur les lieux » ne nécessitait pas censure. Depuis 2015, 82 demandes d’analyse de ce type ont été faites (lorsque les autres analyses disponibles se sont révélées infructueuses)[657].

2. Évolutions proposées par le projet de loi Sure

Le projet de loi « sur la justice criminelle et le respect des victimes », dit projet de loi Sure, a été adopté par le Sénat en première lecture et transmis à l’Assemblée nationale, en avril 2026. L’article 3 de ce projet de loi concerne l’utilisation des tests génétiques dans le cadre des enquêtes judiciaires. Dans le texte voté par le Sénat et transmis à l’Assemblée, sont proposées une extension des infractions pouvant justifier une inscription au Fnaeg ainsi que la confirmation de la possibilité d’analyser les caractéristiques génétiques d’une personne inconnue ayant pour objet « la révélation des caractères morphologiques apparents de cette personne ». Une autre évolution proposée est celle d’autoriser le recours à la généalogie génétique.

3. Généalogie génétique et contexte judiciaire

a) Utilisation dans le cadre d’enquêtes judiciaires aux États-Unis

Comme expliqué précédemment, la généalogie génétique désigne ici le fait de croiser l’information génétique d’une personne avec celles des bases de données génétiques commerciales constituées par les entreprises comme FamilyTreeDNA ou encore la plateforme GEDmatch (qui permet à toute personne d’ajouter ses données génétiques obtenues par différents moyens, comme les tests en accès libre). Les entreprises commercialisant des tests génétiques les proposent à des fins médicales (identification de facteurs de risque de développer une maladie par exemple) ou de généalogie. Dans ce deuxième cas, les entreprises proposent d’estimer une origine géographique et/ou d’identifier des apparentés de la personne, en croisant ses informations génétiques avec celles des personnes déjà enregistrées.

Puisque les bases de données constituées grâce aux tests génétiques en accès libre contiennent les informations de plusieurs millions de personnes, dont de nombreux Américains, le Federal Bureau of Investigation (FBI) s’est intéressé à ces bases dans le cadre de la résolution d’enquêtes judiciaires et a commencé à utiliser ces plateformes pour croiser les informations génétiques retrouvées sur des scènes de crime.

Contrairement au Fnaeg qui ne permet d’analyser que 26 segments non codants de l’ADN, les analyses réalisées par les entreprises vendant des tests en accès libre couvrent plusieurs milliers de points de l’ADN, dont de nombreuses sections codantes (contenant les informations nécessaires à la synthèse de protéines), donnant des précisions sur la personne elle-même (caractéristiques morphologiques, origine géographique, risque éventuel de développer certaines maladies, etc). Le FBI a donc réalisé des analyses génétiques poussées de traces d’ADN retrouvées sur des scènes de crimes, afin de les croiser avec les bases de données génétiques constituées grâce aux tests en libre accès commercialisés par différentes entreprises. Les enquêteurs ne recherchaient pas une correspondance parfaite (identification de la personne inconnue dans la base de données), mais un ADN ayant un certain degré de correspondance (personnes apparentées). La grande quantité d’informations génétiques collectées permet de trouver des personnes apparentées jusqu’au quatrième degré[658]. Le croisement des bases de données identifie en général un grand nombre d’apparentés potentiels, cette liste devant être affinée par un travail d’enquête afin d’identifier les pistes les plus prometteuses.

En 2018 le FBI a ainsi pu, grâce à la généalogie génétique, arrêter le tueur en série Joseph James DeAngelo, qui avait perpétré plus d’une dizaine de meurtres en Californie[659]. Aux États-Unis, ce serait plus de 900 affaires dans le cadre desquelles la généalogie génétique aurait permis d’identifier un coupable ou une victime.

b) Consentement des utilisateurs

Avec la médiatisation de l’affaire DeAngelo en 2018, s’est posée la question du consentement des personnes ayant réalisé des tests en accès libre à une utilisation de leurs données génétiques par le FBI. Si la plateforme GEDmatch demande bien à ses utilisateurs s’ils souhaitent ou non mettre leurs données à disposition des forces de l’ordre, en 2023 des spécialistes en généalogie génétique médico-légale ont pu croiser des données génétiques d’intérêt avec celles de personnes ayant pourtant indiqué ne pas souhaiter voir leurs données utilisées à cette fin[660],[661]. GEDmatch a indiqué la même année avoir réglé les failles ayant permis ces recherches. GEDmatch a par ailleurs été rachetée en 2019 par Verogen, une entreprise issue d’Illumina, leader mondial du séquençage d’ADN[662]. Verogen se décrit elle-même comme une entreprise spécialisée dans la généalogie génétique à visée médico-légale, collaborant activement avec les forces de l’ordre. Verogen a elle-même été rachetée en 2023 par l’entreprise QIAGEN, spécialisée dans les kits d’analyse de biologie moléculaire, mais continue d’opérer comme filiale indépendante.

En 2019 une autre entreprise, FamilyTreeDNA, qui propose des tests génétiques en vente libre à visée généalogique, a également révélé collaborer avec le FBI. L’entreprise n’avait alors pas spécifiquement informé ses utilisateurs de cette collaboration. Devant le mécontentement d’un certain nombre d’entre eux, l’entreprise a depuis mis en place un recueil du consentement à l’utilisation des données par les forces de l’ordre[663].

c) Encadrement en France et à l’international

Les tests génétiques en accès libre sont actuellement interdits en France. Cependant, de nombreux Français ont tout de même recours à ces tests, et leurs données génétiques sont donc stockées dans des bases de données génétiques commerciales. Faisant ce constat et au vu des résultats obtenus par le FBI, la justice française a déjà plusieurs fois collaboré avec les forces de l’ordre américaines par voie d’entraide judiciaire. Des données génétiques ou des échantillons d’ADN de personnes non identifiées collectées au cours d’enquêtes en France ont ainsi été envoyées au FBI pour analyse et interrogation des bases de données, y compris commerciales telles que GEDmatch et FamilyTreeDNA. Cette collaboration a permis d’identifier un suspect dans deux affaires distinctes, l’une pour une série de viols[664], l’autre pour viol et tentative de meurtre[665]. Les demandes de la justice française sont évaluées au cas par cas par le FBI, qui peut décider ou non de donner suite. En cas d’accord et de réalisation de l’analyse, les équipes américaines renvoient une liste restreinte de personnes pouvant avoir un lien de parenté avec la personne dont l’ADN a été analysé. La police française prend ensuite le relai pour la poursuite des investigations. Cette pratique de la généalogie génétique n’est pas actuellement encadrée par la loi française.

Les États-Unis, le Canada et l’Australie ont recours à la généalogie génétique. C’est également le cas en Europe de certains pays scandinaves, à savoir le Danemark, la Suède et la Norvège, depuis 2025.

4. Projet de loi Sure

Le projet de loi Sure propose d’encadrer à la fois le recours au portrait-robot génétique et le recours à la généalogie génétique. Pour ce faire, il propose une modification de l’article 16–10 du code civil, qui n’autorise actuellement l’examen des caractéristiques génétiques constitutionnelles qu’à des fins médicales ou de recherche scientifique (et, par dérogation, à la lutte contre le dopage). Le texte voté par le Sénat ajouterait donc à cet article « par dérogation au I du présent article, l’examen des caractéristiques génétiques constitutionnelles d’une personne peut également être entrepris, sans qu’il soit nécessaire de recueillir son consentement, à des fins de recherche et d’identification des personnes, dans les conditions prévues aux articles 706-56-1-2 A et 706-56-1-2 du code de procédure pénale ». Cette recherche ne pourrait s’effectuer qu’à la demande du procureur de la République ou d’un juge d’instruction, et à condition qu’une recherche dans le Fnaeg ait d’abord été réalisée. Elle serait limitée à certains crimes, notamment les atteintes à la vie, le viol ou la torture (article 706-106-1 du code pénal) mais également les actes de terrorisme (définis aux articles 421-1 à 421-2-1 du code pénal).

5. Questions éthiques soulevées

Cette autorisation des examens de caractéristiques génétiques constitutionnelles à des fins d’enquête judiciaire soulève plusieurs questions qu’il semble pertinent d’aborder dans le cadre du présent rapport.

Rappelons tout d’abord que le projet de loi Sure propose une ouverture de la généalogie génétique, qui requiert l’accès à des bases de données constituées à partir de tests en libre accès aujourd’hui interdits en France par les lois de bioéthique. La finalité des données génétiques collectées dans différents contextes se pose également. Les bases de données génétiques commerciales ont initialement été développées à des fins de généalogie et de recherche de l’origine, et non à des fins d’investigations médico-légales.

Il convient ensuite de souligner que la nature des données génétiques qui seraient ici collectées est sans commune mesure avec les données alimentant le Fnaeg. L’examen de caractéristiques génétiques constitutionnelles implique que des informations très diverses pourront être extraites des traces d’ADN retrouvées. Le projet de loi Sure précise que « l’analyse et la comparaison ordonnées […] ne peuvent conduire à l’examen de caractéristiques génétiques non nécessaires à l’identification recherchée, ni permettre d’avoir connaissance de l’ensemble des caractéristiques génétiques constitutionnelles de la personne dont l’identification est recherchée ou des personnes pouvant lui être apparentées ». Il apparaît que la « nature des caractéristiques génétiques nécessaires à l’identification » est une caractérisation assez large, qui pourrait donc inclure origine géographique et caractéristiques morphologiques, mais qui n’excluent pas expressément, par exemple, des caractéristiques liées à la santé de la personne. À l’inverse, le Fnaeg avait lui été pensé pour exclure la collecte de ce type d’informations, en n’autorisant que l’analyse de sections non codantes de l’ADN. À cet égard, dans son avis rendu sur le projet de loi, la Cnil prend « acte de l’engagement du Gouvernement de ce que cette évolution du cadre juridique ne remettra pas en cause, à terme, le fait que le Fnaeg ne conserve que des segments d’ADN non codant »[666].

La question du stockage des données se pose également. En effet, croiser de l’ADN d’intérêt avec les bases de données implique que les données génétiques analysées soient enregistrées sur ces bases. Le projet de loi actuel prévoit qu’un décret en Conseil d’État, après avis de la Cnil, devra préciser « les conditions de sélection des bases de données génétiques établies en dehors du territoire de la République » et « les modalités selon lesquelles l’effacement prescrit de l’empreinte génétique » après analyse pourra avoir lieu. Dans son avis sur le projet de loi, la Cnil estime cependant « que la garantie d’un effacement immédiat des données ainsi transmises pourrait s’avérer illusoire. Il paraît en effet difficile de contraindre les entreprises de droit étranger à effacer les données transmises de leur base ». En outre, rappelons que les personnes dont les traces d’ADN sont récupérées, qu’elles soient victimes ou auteurs, ne peuvent pas, par définition, donner leur consentement préalablement à l’analyse génétique.

La fiabilité des tests en libre accès est également questionnée par la Cnil, qui indique que « les sociétés proposant de tels tests dits “récréatifs” apportent peu de garanties quant à la qualité des résultats obtenus et la sécurité des échantillons et données (techniques d’analyse, modalités de stockage, traçabilité, etc.). En découlent des interrogations quant à la fiabilité des résultats des comparaisons qui pourraient être réalisées dans ce cadre. »[667]

L’on peut également rappeler le caractère « pluripersonnel » des données génétiques. La généalogie génétique implique que la personne réalisant un test en accès libre peut choisir de rendre accessible des données qui impliquent les membres de sa famille jusqu’au quatrième degré. La Cnil note que le consentement d’une personne à réaliser un test génétique en accès libre et à autoriser l’utilisation de ses données à des fins d’enquête judiciaire « n’est susceptible d’être donné que par les personnes réalisant les tests, alors même que les données génétiques sont, par nature, susceptibles de fournir des informations sur les autres membres de leur famille biologique ».

Le Sénat n’a eu que peu de temps pour se pencher sur le texte du projet de loi Sure, qui comporte de nombreuses dispositions de nature très variée, et dont l’article 3 concernant les examens génétiques ne représente qu’une fraction. Dans son avis, la Cnil « regrette vivement d’avoir [eu] à se prononcer dans des conditions d’urgence compte tenu des enjeux associés », et que « cette situation est d’autant plus regrettable que le projet de loi qui procède par voie d’exception aux lois bioéthiques et autorise l’exploitation de bases étrangères interdites par principe sur le territoire national, soulève, au-delà des seuls enjeux liés à la protection de la vie privée, des questions sensibles dont les implications éthiques auraient pu être analysées préalablement à cette délibération par des autorités existantes, en particulier le Comité consultatif national d’éthique ». Le Conseil d’État n’estime pas que le recours aux bases de données étrangères « contrevien[ne] à une norme supérieure », mais il rappelle que les articles du code civil concernant les examens génétiques « sont issus des lois de bioéthique dont le processus d’élaboration garantit, en amont du débat législatif, le temps nécessaire à une analyse approfondie, experte et pluraliste des questions posées par l’évolution des techniques médicales et des questions éthiques et sociétales qu’elles posent »[668].

Quatrième partie La recherche sur l’embryon humain et les cellules souches pluripotentes humaines

L’encadrement de la recherche sur l’embryon humain a connu d’importantes évolutions au fil des lois de bioéthique. Les premières lois de 1994 ont en effet interdit toute recherche sur l’embryon. Les lois de 2004 et 2011 ont évolué vers un régime d’interdiction avec dérogation. Une loi de 2013 a ensuite modifié la loi de bioéthique de 2011 « en autorisant sous certaines conditions la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires »[669]. La loi de 2021 a elle aussi apporté des évolutions, et les progrès de la recherche dans différents domaines interrogent la législation actuelle.

I. Évaluation de l’application de la loi de bioéthique de 2021

A. Rappels sur le développement embryonnaire et les cellules souches pluripotentes

L’avènement de la FIV, technique d’AMP pour laquelle des embryons sont conçus et cultivés in vitro en laboratoire, a révolutionné la recherche sur l’embryon humain. Les différents stades du développement embryonnaire ont des implications sur la réglementation de la recherche sur l’embryon.

1. Le développement embryonnaire

Le développement embryonnaire commence au moment de la fécondation et s’étend sur huit semaines environ. L’on parle ensuite de développement fœtal. Au début de son développement, vers le cinquième jour après la fécondation, l’embryon atteint le stade de blastocyste, puis s’implante dans la paroi utérine.

Développement embryonnaire et implantation

Source : Adapté de inviTRA[670]

Une fois implanté, l’embryon continue son développement. Le disque embryonnaire apparaît, constitué à ce stade de deux couches cellulaires, l’épiblaste et l’hypoblaste.

Développement embryonnaire avant et après implantation

Source : Adapté de M. Lin et M. Sigal[671]

Au-delà du 14e jour après fécondation, l’embryon ne peut plus se scinder et donner des jumeaux[672]. Environ 15 jours après la fécondation, la ligne primitive apparaît. Cette ligne primitive correspond au début de la gastrulation, processus qui marque le début de la différenciation tissulaire et au cours duquel sont établis les axes de développement de l’embryon. Le disque embryonnaire est alors composé de trois couches cellulaires : l’ectoderme (à la base du système nerveux et des tissus superficiels comme l’épiderme), le mésoderme (à la base des muscles, du squelette ou encore du système cardiovasculaire, et fondamental pour la formation du tube neural) et l’endoderme (qui donnera naissance aux organes internes : appareils respiratoires et digestifs)[673]. Le tube neural se referme complètement autour du 28e jour environ après fécondation.

Étape de la gastrulation

Source : adapté d’inviTRA[674]

Jusqu’ici, les scientifiques ont pu étudier le développement embryonnaire humain in vitro jusqu’au 14e jour après fécondation, limite à la fois réglementaire et technique (voir section ci-après). Au-delà du 28e jour, les chercheurs peuvent étudier les embryons et fœtus issus de fausses couches ou d’interruptions de grossesse. La période de développement entre le 14e et le 28e jour est ainsi parfois qualifiée de « boîte noire ».

D’autres modèles d’étude sont aussi utilisés pour étudier le développement embryonnaire. Ces modèles, qui s’appuient sur les cellules souches ou les embryoïdes, ont permis des découvertes dans d’autres pans de recherche, comme le développement de nouvelles thérapies cellulaires.

2. Les cellules souches embryonnaires et les cellules souches pluripotentes induites

Une cellule souche est une cellule ayant la capacité de se diviser à l’infini et de se différencier en différents types cellulaires.

Les cellules souches embryonnaires humaines (CSEh) sont des cellules prélevées sur des embryons humains, au stade blastocyste (jours 5-6 de développement). Elles peuvent se différencier en l’ensemble des types cellulaires de l’organisme.

Il est également possible de reprogrammer des cellules différenciées (par exemple des cellules de peau) en cellules souches, en les cultivant dans un milieu très spécifique. Ces cellules sont appelées cellules souches pluripotentes induites (ou iPSC pour « induced pluripotent stem cells »). Cette découverte a été récompensée par le prix Nobel de médecine en 2012, décerné à des chercheurs japonais et britannique. Dans ce rapport, sauf indication contraire, le terme iPSC désigne des cellules humaines.

Si les iPSC partagent de nombreuses caractéristiques avec les CSEh, ces deux types de cellules ne sont pas équivalents, les iPSC semblant garder une forme de « mémoire » de leur statut de cellule différenciée avant leur reprogrammation[675], et semblent présenter une plus grande instabilité génétique. Les chercheurs estiment aujourd’hui que ces deux types cellulaires sont complémentaires en recherche[676]. Dans certaines conditions, les CSEh et les iPSC peuvent être gardées en culture et caractérisées, donnant lieu à des lignées cellulaires. Certaines lignées cellulaires sont mises à disposition des chercheurs par des structures spécialisées.

En France, une majorité des CSEh utilisées dans les protocoles de recherche sont les lignées cellulaires H1 et H9, dérivées d’embryons par une équipe américaine à la fin des années 1990[677]. Ces cellules sont commandées par les équipes auprès de WiCell, organisme à but non lucratif rattaché à l’université de Wisconsin-Madison aux États-Unis[678]. La majorité des demandes d’autorisation d’importation de CSEh déposées auprès de l’ABM concernent donc des lignées cellulaires bien connues et caractérisées, et déjà utilisées en France. À l’inverse, plusieurs lignées d’iPSC ont été créées par des laboratoires français.

Les CSEh et les iPSC ont trouvé de nombreuses applications ces dernières années, notamment en thérapie cellulaire. En effet, ces cellules souches peuvent être différenciées en cellules utiles pour le traitement de certaines pathologies, certaines technologies étant déjà utilisées en clinique comme pour des maladies de la rétine[679] ou les infarctus du myocarde[680].

Ces cellules souches peuvent également être utilisées pour le développement d’organoïdes, qui sont des structures tridimensionnelles constituées de différents types cellulaires, et qui peuvent recréer in vitro certaines fonctions d’un organe donné[681]. Ces organoïdes ont de nombreuses applications, comme en recherche fondamentale pour l’étude de certaines fonctions physiologiques, mais également dans l’industrie pharmaceutique. Ils peuvent en effet permettre une évaluation des effets d’un médicament candidat sur certaines fonctions biologiques. La Food and Drug Administration américaine a récemment publié un document détaillant comment des méthodes précliniques alternatives à l’expérimentation animale, dont les organoïdes, pouvaient être prises en compte dans les demandes d’autorisation d’essais cliniques[682]. Ce type d’application n’est pas explicitement couvert par la loi de bioéthique, sauf si les organoïdes sont obtenus à partir de CSEh.

3. Les embryoïdes

Pour étudier certains aspects du développement embryonnaire humain sans avoir recours à la destruction récurrente d’embryons, les chercheurs ont développé des modèles cellulaires appelés embryoïdes. Un embryoïde peut être obtenu à partir de CSEh ou d’iPSC, et l’ABM précise que « lorsqu’elles sont mises en culture dans des conditions permettant leur agrégation, ces cellules sont capables d’interagir entre elles, de s’organiser dans l’espace, de reproduire spontanément la structure tridimensionnelle d’un embryon, ainsi que des événements qui se produisent durant les étapes successives du développement embryonnaire »[683]. Les embryoïdes présentent donc des similitudes et des différences avec les embryons[684], et la Société internationale pour la recherche sur les cellules souches (International Society for Stem Cell Research, ISSRC), société savante de référence en la matière, précise que les embryoïdes ne peuvent pas être considérés comme étant biologiquement équivalent à des embryons[685].

Différents types d’embryoïdes visent à répliquer différents stades embryonnaires, tels que les blastoïdes (stade blastocyste) ou les gastruloïdes (stade de la gastrulation, début de la différenciation cellulaire de l’embryon), permettant d’étudier certaines étapes de développement. Les embryoïdes ont un intérêt pour les recherches visant à améliorer les méthodes d’AMP, à mieux comprendre certaines anomalies du développement embryonnaire ou encore à développer des thérapies cellulaires pour certaines pathologies[686]. Ils ont également l’avantage de pouvoir être créés en grand nombre, ce qui permet de tester des panels de molécules simultanément. Certains modèles de blastoïdes animaux peuvent s’implanter après transfert chez la femelle, mais la gestation n’aboutit pas et aucune naissance d’animaux conçus à partir d’embryoïdes n’a été obtenue à ce jour[687]. Les gastruloïdes quant à eux, s’ils permettent d’étudier certains aspects de la gastrulation, sont dépourvus de la partie neurale antérieure présente chez l’embryon, qui est à l’origine du tissu cérébral.

La recherche sur les embryoïdes est très active, et certaines structures internationales telles l’ISSCR mettent régulièrement à jour des guides de bonnes pratiques ainsi que des lexiques, afin d’harmoniser la terminologie employée et d’actualiser les différentes classifications des modèles embryonnaires[688].

B. Encadrement de la recherche et principaux changements issus de la loi de 2021

1. Évolutions apportées par la loi de 2021

La loi de 2021 a amené plusieurs évolutions dans le champ de la recherche sur l’embryon humain et les cellules souches, dont les principales sont :

- la création d’un régime de déclaration auprès de l’ABM pour les projets de recherche impliquant des CSEh, différent du régime d’autorisation toujours en vigueur pour les projets impliquant des embryons humains. Ce régime implique que les CSEh utilisées aient été dérivées à partir d’embryons dans le cadre d’un protocole de recherche respectant les dispositions de la loi. L’importation de CSEh depuis l’étranger est cependant toujours soumise à autorisation[689] ;

- la création d’un régime de déclaration pour les projets de recherche impliquant les iPSC, lorsque cette recherche poursuit les finalités suivantes : « la différentiation de ces cellules en gamètes, l’obtention de modèles de développement embryonnaire in vitro ou l’insertion de ces cellules dans un embryon animal dans le but de son transfert chez la femelle ». Les recherches sur les iPSC ne relevaient jusqu’ici que du régime applicable à l’utilisation de produits du corps humain à des fins scientifiques[690] ;

- la fixation d’une limite pour la durée de culture maximale des embryons sur lesquels une recherche est conduite : « il est mis fin à leur développement in vitro au plus tard le quatorzième jour qui suit leur constitution » ;

- l’évolution des finalités possibles d’une recherche sur l’embryon. Il était jusqu’ici stipulé que « la recherche, fondamentale ou appliquée, s’inscrit dans une finalité médicale ». La loi de 2021 a ajouté « ou vise à améliorer la connaissance de la biologie humaine ». Elle a également précisé que « la recherche peut porter sur les causes de l’infertilité »[691] ;

- l’évolution des types de recherche autorisées sur l’embryon. Si « la conception in vitro d’embryon humain par fusion de gamètes » et « la constitution par clonage d’embryon humain » restent interdites, la loi de 2021 stipule que « la modification d’un embryon humain par adjonction de cellules provenant d’autres espèces est interdite », quand la loi de 2011 stipulait que « la création d’embryons transgéniques ou chimériques est interdite »[692]. L’interdiction de modifications génétiques sur l’embryon à des fins de recherche est donc levée ;

- la limitation à cinq ans de la durée de conservation maximale des embryons destinés à la recherche, si les embryons n’ont pas été intégrés à un protocole de recherche[693].

Le décret nécessaire à l’application de certaines de ces nouvelles dispositions est le décret n° 2022-294 du 1er mars 2022 « relatif à la recherche sur l’embryon humain, les cellules souches embryonnaires humaines et les cellules souches pluripotentes induites humaines ».

2. Encadrement actuel de la recherche

a) Recherche sur l’embryon, les CSEh et les iPSC

La recherche sur l’embryon, les CSEh et les iPSC reste donc très encadrée.

Pour les couples souhaitant faire don de leurs embryons à la recherche, est recueilli leur consentement écrit « à ce que leurs embryons fassent l’objet d’une recherche dans les conditions prévues à l’article L. 2151-5 ou, dans les conditions fixées par le titre II du livre Ier de la première partie, à ce que les cellules dérivées à partir de ces embryons entrent dans une préparation de thérapie cellulaire ou un médicament de thérapie innovante à des fins exclusivement thérapeutiques »[694]. Ce consentement est révocable « tant qu’il n’y a pas eu d’intervention sur l’embryon dans le cadre de la recherche ». Pour les personnes souhaitant faire don de cellules pour des projets de recherches qui visent à l’obtention d’iPSC, le recueil de leur consentement se fait conformément à la législation encadrant les recherches impliquant la personne humaine.

La recherche sur l’embryon et l’importation de CSEh nécessitent une autorisation de l’ABM, quand la recherche sur les CSEh ou les iPSC (pour les finalités listées plus haut) nécessite une déclaration auprès de l’Agence.

Concernant la recherche sur l’embryon, les dossiers de demandes sont évalués par l’ABM, qui délivre ou non une autorisation après avis de son conseil d’orientation. Les autorisations sont délivrées pour cinq ans maximum[695]. Le responsable du projet de recherche doit soumettre un rapport annuel à l’Agence ainsi qu’un rapport final lorsque les recherches sont achevées. Les demandes de renouvellement sont évaluées selon les mêmes modalités. Les centres concernés doivent également faire une demande d’autorisation de conservation d’embryons[696].

Les demandes d’importation (ou d’exportation) de CSEh sont également soumises à autorisation de l’ABM, après avis de son conseil d’orientation[697]. Ces autorisations sont valables deux ans. Pour ces demandes, l’ABM a quatre mois pour délivrer l’autorisation après réception du dossier.

Pour les déclarations de projets de recherche concernant les CSEh ou les iPSC, l’ABM dispose de deux ou quatre mois (en fonction du protocole) pour s’opposer au protocole de recherche[698],[699]. L’Agence saisit son conseil d’orientation pour avis pour les protocoles impliquant « la différentiation de ces cellules en gamètes, l’obtention de modèles de développement embryonnaire in vitro ou l’insertion de ces cellules dans un embryon animal dans le but de son transfert chez la femelle ». Les porteurs de projet doivent soumettre un rapport bisannuel à l’Agence ainsi qu’un rapport final lorsque le protocole est terminé. Pour les CSEh, les centres concernés doivent également faire une déclaration de conservation de ces cellules auprès de l’ABM[700].

Pour les autorisations ou déclarations de recherche, toute modification substantielle du protocole doit faire l’objet d’une nouvelle procédure.

Enfin, l’ABM tient un registre des équipes et protocoles de recherche autorisés ou déclarés depuis la loi de bioéthique de 2004, qu’ils concernent les embryons, les CSEh ou les iPSC (pour les finalités précitées)[701].

b) Les embryons chimériques

La loi de bioéthique de 2011 stipulait que « la création d’embryons transgéniques ou chimériques est interdite ». Dans son étude publiée en 2018 en amont de la révision de la loi, le Conseil d’État notait que le législateur n’avait toutefois pas défini la notion d’embryon chimérique[702]. Il notait cependant que d’après les travaux préparatoires à la loi, « le législateur a entendu interdire la création d’organismes « contenant des cellules d’origine différente, mais sans mélange des matériels génétiques », ce qui recouvrait alors deux hypothèses : l’insertion de cellules animales pluripotentes dans un embryon humain et la constitution de cybrides (embryons créés en introduisant le noyau d’une cellule somatique humaine dans un ovocyte animal) ». De nouvelles recherches sur les iPSC ont cependant fait apparaître un nouveau cas de figure : « l’insertion de cellules iPS humaines dans des embryons animaux permettait de vérifier la pluripotence de ces cellules, constituant ainsi un test de référence ».

La loi de 2021 a ainsi remplacé l’interdit concernant les embryons chimériques par : « la modification d’un embryon humain par adjonction de cellules provenant d’autres espèces est interdite ». Les protocoles de recherche impliquant l’adjonction de cellules humaines chez des embryons animaux sont à déclarer auprès de l’ABM si les cellules sont des CSEh, ou si les cellules sont des iPSC et que l’embryon est ensuite transféré pour gestation chez l’animal. Pour ces derniers, l’ABM souligne que la gestation ne va pas à terme puisque l’objectif n’est pas d’aboutir à une naissance, mais de suivre le devenir des iPSC pendant les premiers stades de développement. Les embryons chimériques pourraient un jour représenter une option intéressante pour le développement de technologies à des fins de xénogreffe (voir la partie Greffe), mais cette perspective semble à ce jour encore assez lointaine.

3. Encadrement à l’international

L’encadrement de la recherche sur l’embryon et les cellules souches varie considérablement d’un pays à l’autre. Si certains pays ont un encadrement qui peut être qualifié de permissif (Royaume-Uni ou Belgique en Europe, ainsi que Chine, Russie ou Israël), d’autres ont une législation restrictive, tels que l’Allemagne qui interdit toute recherche sur l’embryon ainsi que l’Italie qui ne l’autorise qu’en cas de bénéfice thérapeutique direct pour l’embryon, ou encore la Pologne ou l’Autriche[703]. D’autres pays, comme la France, ont un régime qualifié de permissif avec restriction. Aux États-Unis, si la réglementation varie fortement d’un état à l’autre, les fonds fédéraux ne peuvent pas servir à financer des recherches impliquant la destruction d’embryons ou la création de lignées de CSEh.

Au-delà de l’encadrement législatif, certains interdits semblent être partagés et respectés par l’ensemble de la communauté scientifique (mais pas nécessairement par certaines entreprises privées). Ces interdits se retrouvent dans la classification des protocoles publiée par l’ISSRC, et incluent les éditions du génome pouvant être transmises à la descendance, l’utilisation de gamètes humains obtenus en laboratoires pour la reproduction ou encore le transfert d’embryoïdes humains pour gestation (chez l’animal ou l’être humain)[704]. Il est également toujours rappelé le besoin de justifier la nécessité d’avoir recours à un modèle en particulier, et non à un modèle moins complexe ou éthiquement sensible.

Enfin, la plupart des grandes revues scientifiques incitent les chercheurs à suivre les recommandations de l’ISSCR, et peuvent faire appel à des éthiciens pour certains articles reçus portant sur l’embryon, les CSEh ou les embryoïdes[705],[706].

C. Activité de recherche en France sur l’embryon et les cellules souches pluripotentes

1. Activité de recherche sur l’embryon, les CSEh et les iPSC en France

De l’avis de l’ABM et des chercheurs entendus, l’activité de recherche sur l’embryon est limitée en France. Elle se cantonne à un petit nombre d’équipes, mais dont les recherches sont considérées comme étant de haut niveau, publiant dans de grandes revues scientifiques. Certains chercheurs notent que le cadre réglementaire, s’il est souhaité et accepté par tous, peut être vu comme étant très contraignant et limitant pour la recherche sur ces sujets.

Depuis l’autorisation de la recherche sur l’embryon par la loi de bioéthique de 2004 (qui a ouvert des dérogations au principe d’interdiction), l’ABM a autorisé 33 protocoles de recherche. Dans les années récentes, l’Agence a autorisé un protocole en 2022, aucun en 2023, quatre en 2024 et deux en 2025[707]. Depuis la loi de 2021, l’Agence a enregistré plusieurs déclarations de recherche sur des CSEh, mais une seule pour un projet portant sur des iPSC[708]. L’ABM a également autorisé un protocole de recherche sur l’embryon et enregistré une déclaration de protocole sur des CSEh avec une durée de culture allant jusqu’à 14 jours.

2. Contestation des autorisations de l’ABM

Plusieurs protocoles de recherche impliquant l’embryon humain ont été contestés ces dernières années par la Fondation Jérôme Lejeune dont la mission poursuit trois objectifs, « la recherche médicale sur les maladies de l’intelligence d’origine génétique, l’accueil et le soin des personnes [atteintes de ces maladies] et la défense de la vie et de la dignité de ces personnes ». La Fondation dépose des recours en justice contre les autorisations délivrées par l’ABM (ou l’ANSM dans le cas de l’étude clinique DEVIT sur le DPI-A), qu’elle estime contraires au droit en vigueur. Sur les dix protocoles de recherche sur l’embryon autorisés depuis la loi de 2021 (nouveaux protocoles et renouvellements)[709], l’ABM indique que la Fondation Lejeune a déposé un recours contre quatre d’entre eux. Ces procédures sont longues, s’étalant sur plusieurs années, puisqu’elles impliquent le plus souvent un premier recours devant un tribunal administratif, suivi d’une procédure devant une cour d’appel, allant parfois jusqu’au Conseil d’État. Aussi, certaines procédures en cours portent sur des autorisations de recherche délivrées avant la révision de la loi en 2021.

La Fondation fait valoir l’importance du droit au recours, garanti par la Constitution. Elle estime également que la jurisprudence issue de ces recours permet une clarification de certains aspects de l’application de la loi et un renforcement de ses principes. La Fondation insiste sur l’importance que « la recherche scientifique ne devienne pas un domaine exclu du droit »[710].

Les chercheurs entendus font remarquer que ces recours sont une source d’incertitude majeure pour les équipes, dans un environnement déjà très réglementé. Les chercheurs soulignent la rigueur et la précision du cadre réglementaire, tout en notant la complexité des dossiers à déposer pour obtenir les différentes autorisations. L’éventualité de recours juridiques en plus de la complexité administrative est une contrainte forte pour leurs travaux et découragerait certains jeunes chercheurs. Ils souhaiteraient que certaines décisions d’annulation d’autorisations sur la simple base d’irrégularités administratives puissent mener à des suspensions de protocole jusqu’à rectification, plutôt qu’à une annulation pure et simple.

Les chercheurs citent également des difficultés liées à l’interprétation de certaines dispositions de la loi, par exemple l’article L. 2151-5 du code de la santé publique qui stipule qu’« un protocole de recherche conduit sur un embryon humain ne peut être autorisé que si […] en l’état des connaissances scientifiques, cette recherche ne peut être menée sans recourir à des embryons humains ». Si le principe de minimiser le recours à l’embryon humain pour la recherche est entendu, la démonstration qu’une recherche ne peut être menée sur aucun autre modèle disponible peut s’avérer complexe.

L’autorisation d’un protocole de recherche sur l’embryon humain délivrée par l’ABM en janvier 2024 a ainsi été annulée en décembre 2025 par le tribunal administratif de Montreuil, après recours de la Fondation Jérôme Lejeune. L’un des arguments avancés pour ce recours était que l’autorisation initiale méconnaissait les dispositions précitées de l’article L. 2151-5. Si le tribunal a estimé que le rapport d’instruction de la demande d’autorisation initiale démontrait qu’un modèle embryonnaire de souris n’aurait pas été pertinent, il note cependant que ce rapport « ne comporte […] aucune indication sur la possibilité de l’utilisation […] de l’embryon bovin, dont le développement au cours de la première semaine est […] plus proche de l’embryon humain »[711]. Des chercheurs entendus ont pourtant fait valoir que le projet de recherche en question s’intéressait au processus d’implantation embryonnaire, qui intervient au septième jour de développement chez l’homme, et seulement au 21e jour chez le bovin, une différence biologique considérée comme majeure[712].

II. Des développements scientifiques qui interrogent

A. Les organoïdes de cerveau et du système nerveux

Les organoïdes de cerveau ou de système nerveux, parfois appelées « cérébroïdes », ont été développées par les chercheurs afin d’obtenir des modèles d’étude pour ces structures difficiles à étudier chez l’homme, et que les modèles animaux ne peuvent totalement répliquer. Dans sa Lettre de la biomédecine (publication de veille stratégique en santé) de juillet 2024, l’ABM explique que « les cérébroïdes humains sont […] des modèles tridimensionnels in vitro dérivés de cellules souches humaines, dans lesquels des types multiples et divers de cellules neuronales et gliales se différencient »[713]. Il existe une grande diversité de cérébroïdes, qui varient en termes de taille et de complexité (type de cellules présentes par exemple), et l’ABM souligne qu’ils « ne sont que des fragments miniatures du cerveau, et qu’ils sont loin de mimer l’ensemble de ses fonctions ». Elle note enfin qu’il leur « manque certains types cellulaires, de la vascularisation, des régions cérébrales et des circuits neuronaux anatomiquement organisés, considérés comme nécessaires au fonctionnement complexe du cerveau humain », et que « c’est l’ensemble de ces éléments qui pourrait potentiellement conférer au cerveau un “état de conscience” ».

À partir de 2023, des recherches ont été menées autour du concept d’« intelligence organoïde ». Une équipe a ainsi démontré la possibilité de constituer « un système électronique incluant un cérébroïde relié à un ordinateur »[714]. Plusieurs limites à ces modèles sont notées, comme l’absence de vascularisation qui mène à la mort prématurée des cellules, mais de nouvelles recherches sont en cours, y compris dans le secteur privé[715].

Les cérébroïdes et leurs applications posent de nombreuses questions éthiques, mais à ce jour l’ABM note que « la communauté scientifique et de nombreux éthiciens estiment qu’aucune évidence biologique actuelle ne permet d’affirmer que les cérébroïdes possèdent une forme de conscience ou de perception, en raison de leur simplicité structurelle et fonctionnelle, et des limites de développement qu’ils présentent ».

Il n’existe pas à ce jour en France de réglementation spécifique pour les organoïdes de cerveau ou de système nerveux. Si ces derniers sont issus de CSEh, alors les protocoles sont soumis à déclaration auprès de l’ABM, mais ce n’est pas le cas pour les protocoles impliquant les iPSC. L’ISSCR quant à elle ne recommande pas un encadrement particulier pour les recherches portant sur les cérébroïdes.

B. La gamétogénèse in vitro

1. Qu’est-ce que la GIV ?

La gamétogénèse in vitro (GIV) est un processus qui consiste à obtenir des gamètes (ovules et spermatozoïdes) en laboratoire, à partir de cellules souches embryonnaires ou de cellules souches pluripotentes induites.

Ce processus est complexe et implique de multiples étapes. Au cours du processus naturel, la première étape de la gamétogénèse consiste en l’obtention de cellules précurseurs appelées cellules germinale primordiales, qui apparaissent vers trois semaines de gestation. En laboratoire, en cultivant des CSE ou des iPSC dans des conditions spécifiques, il est aujourd’hui possible d’obtenir des cellules semblables à ces cellules précurseurs chez différents mammifères, mais également chez l’homme[716].

La deuxième étape consiste en l’obtention d’une maturation des cellules précurseurs afin qu’elles acquièrent la capacité à entrer en méiose. Ce processus de division cellulaire particulier permet de passer d’une cellule avec deux « exemplaires » de chaque chromosome à une cellule avec un seul exemplaire (cellule dite haploïde). Les ovules et les spermatozoïdes sont en effet les seules cellules haploïdes de l’organisme. L’obtention de la capacité à entrer en méiose in vitro nécessite en général de co-cultiver les cellules germinales précurseurs avec d’autres types de cellules (présentes in vivo). Si cette étape est bien maitrisée chez la souris, très peu d’équipes dans le monde parviennent à maturer les cellules précurseurs humaines jusqu’à ce stade.

La troisième étape de la gamétogénèse implique l’entrée effective des cellules en méiose et leur différenciation terminale. Si cette étape a pu être réalisée par quelques équipes chez la souris, ce stade n’a encore jamais été totalement atteint avec des cellules humaines. Toutefois, chez la souris, les souriceaux viables nés grâce à la GIV l’ont été après obtention d’ovocytes différenciés à partir de cellules souches pluripotentes induites issues de souris mâles[717]. Il convient de souligner que ce processus n’est encore que partiellement maitrisé, puisque très peu de gamètes issus de GIV puis très peu d’embryons issus de ces gamètes ont permis l’obtention de naissances.

2. Applications possibles et encadrement de la GIV humaine

Les intérêts de la GIV sont nombreux. Elle permet tout d’abord une meilleure compréhension de la gamétogénèse, processus difficilement accessible chez l’homme puisqu’il se produit en parti in utero. Les gamètes sont ainsi les cellules dont la « fonctionnalité » (ou les pathologies) ne peut se vérifier que bien après leur développement. Une meilleure compréhension de la gamétogénèse permet en retour une meilleure compréhension de certaines pathologies de la fertilité mais aussi du développement. La GIV est également intéressante pour évaluer certains effets reprotoxiques de composés chimiques, évaluations encore complexes à mener aujourd’hui.

Une dernière application de la GIV humaine, à ce stade purement spéculative mais déjà discutée, serait celle de la procréation. L’on pourrait alors imaginer la GIV comme moyen de pallier à l’infertilité, par exemple en obtenant des gamètes à partir des cellules différenciées (par exemple de peau) d’une personne présentant un trouble de la gamétogénèse. L’on pourrait également imaginer la GIV comme moyen de concevoir une descendance pour les couples de femmes ou d’hommes, descendance qui pourrait alors être liée génétiquement aux deux parents. Des entreprises privées telles que Conception aux États-Unis se sont engagées dans la recherche sur la GIV humaine, levant des financement importants[718]. L’entreprise Paterna Biosciences a quant à elle annoncé en avril 2026 avoir obtenu des spermatozoïdes matures in vitro, à partir de cellules souches précurseurs prélevées sur du tissu testiculaire, et avoir utilisé ces spermatozoïdes pour créer des embryons en laboratoire[719].

Les nombreuses questions éthiques et scientifiques soulevées par la GIV sont abordées en détail dans une Lettre de la biomédecine de l’ABM publiée en 2025[720]. Au Royaume-Uni, le Nuffield Council on Bioethics (NCOB) a publié la même année un document interrogeant les aspects éthiques et réglementaires de la GIV[721].

En France, une seule équipe pratique la recherche sur la GIV humaine. Les chercheurs entendus ont fait valoir l’importance de maintenir des compétences dans le domaine en France[722].

La GIV humaine est actuellement encadrée via la réglementation s’appliquant à la recherche sur les CSEh et les iPSC humaines. En effet, si un protocole de recherche a « pour objet la différentiation de ces cellules en gamètes », il doit être déclaré auprès de l’ABM[723]. Dans le cadre actuel, la création d’embryons à des fins de recherche étant interdite, la GIV ne pourrait pas permettre de fécondation utilisant des gamètes issus de GIV.

C. Le transfert nucléaire à des fins de don de mitochondries

1. Rappels sur le transfert nucléaire à des fins de don de mitochondries

Le transfert nucléaire à des fins de don de mitochondries est une technique de FIV expérimentale qui peut permettre à une femme atteinte d’une maladie mitochondriale de ne pas transmettre la maladie à son enfant, tout en lui transmettant son patrimoine génétique. Cette méthode consiste à transférer le « pronucleus » d’un embryon tout juste fécondé (contenant le code génétique de l’ovule et du spermatozoïde du couple) vers l’ovocyte d’une donneuse, préalablement énucléé (dont le noyau a été retiré). L’embryon hérite donc des mitochondries saines de la donneuse, et du patrimoine génétique de ses parents. Le transfert nucléaire à des fins de don de mitochondries est actuellement interdit en France. Il est cependant autorisé dans d’autres pays, et un essai clinique au Royaume-Uni a abouti à la naissance de huit bébés, qui semblent en bonne santé à 18 mois[724].

2. Recherches en France et perspectives

L’une des questions scientifiques recherchées par la méthode de transfert nucléaire est l’impact que peut avoir l’introduction de noyaux provenant d’un zygote A (cellule issue d’un ovocyte et contenant l’ADN de l’ovocyte et du spermatozoïde l’ayant fécondé) dans un zygote B (cellule issue d’une donneuse d’ovocyte et dont les noyaux ont été retirés)[725]. Pour tenter de répondre à cette question, un protocole de recherche sur l’embryon a été autorisé par l’Agence de la biomédecine en 2016.

En 2017, la Fondation Jérôme Lejeune a fait une première demande d’annulation de l’autorisation auprès du tribunal administratif de Montreuil, qui n’a pas jugé que l’autorisation de l’ABM allait à l’encontre des dispositions du code de la santé publique.

La Fondation Lejeune a ensuite fait appel devant la cour administrative d’appel de Versailles, qui, en 2021, a annulé la décision du tribunal de Montreuil ainsi que l’autorisation initiale de l’ABM[726]. La cour d’appel de Versailles s’est fondée sur l’article L. 2151-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors en vigueur en 2016 et issue de la loi de bioéthique de 2011, qui stipulait que « la conception in vitro d’embryon ou la constitution par clonage d’embryon humain à des fins de recherche est interdite. La création d’embryons transgéniques ou chimériques est interdite. » La cour notait plus précisément que « ce transfert de matériau d’ADN nucléaire aboutit ainsi à modifier une partie du patrimoine génétique de l’embryon qui reçoit l’ADN nucléaire d’un autre embryon, modification du patrimoine génétique prohibée par les dispositions précitées alors en vigueur. Si l’Agence de la biomédecine soutient que cette étape n’aboutirait pas à un embryon transgénique du fait que l’ADN nucléaire transféré au sein d’un autre embryon n’est pas modifié en lui-même et qu’aucune séquence étrangère n’y est insérée, ni les dispositions législatives précitées ni les travaux préparatoires de la loi du 7 juillet 2011 ne limitent la notion d’embryon transgénique à un embryon dont seule la partie ADN nucléaire aurait été modifiée, ou ne réduit le génome de l’embryon au seul ADN nucléaire. » L’ABM avait quant à elle fait valoir que selon la communauté scientifique, la notion « d’embryon transgénique » renvoyait à un embryon dont l’ADN aurait été modifié par l’insertion d’un fragment d’ADN étranger. L’ABM argumentait que dans le protocole en cause, l’ADN de l’embryon n’avait pas été manipulé. À la suite de la décision de la cour d’appel de Versailles, l’ABM s’est pourvue devant le Conseil d’État, qui a maintenu l’annulation de l’autorisation délivrée par l’ABM[727].

Une demande de renouvellement d’autorisation du protocole de recherche a été déposée en 2021 et approuvée par l’ABM. La Fondation Lejeune a de nouveau déposé un recours pour une demande d’annulation de l’autorisation devant le tribunal administratif de Montreuil. Le recours ne porte pas cette fois sur la création « d’embryons transgéniques », cette interdiction ayant été levée par la loi de 2021, mais sur le motif que la technique de transfert nucléaire pourrait conduire à la constitution d’embryons par clonage, interdite par l’article L. 2151-2 du code de la santé publique. L’ABM indique que des expertises ont été produites et que la décision du tribunal est en attente.

Au-delà du cadre de la recherche sur l’embryon, la FIV avec don de mitochondrie, telle que pratiquée dans le cadre d’une recherche clinique au Royaume-Uni, est interdite en France. En effet, l’article 16-4 du code civil stipule que « sans préjudice des recherches tendant à la prévention, au diagnostic et au traitement des maladies, aucune transformation ne peut être apportée aux caractères génétiques dans le but de modifier la descendance de la personne ». En effet, les mitochondries dont va hériter l’enfant (issues de la donneuse de mitochondries), si c’est une fille, pourront être transmises à sa propre descendance. Ces dispositions se retrouvent également dans l’article 13 de la Convention d’Oviedo, signée par la France en 1997 puis ratifiée en 2012.

III. Quelles évolutions possibles pour la prochaine révision de la loi ?

A. La destruction systématique des embryons donnés à la recherche au bout de 5 ans

Dans un objectif d’harmoniser la durée de conservation des embryons surnuméraires issus de l’AMP, la loi de bioéthique de 2021 a prévu que les embryons qui auront été destinés à la recherche mais qui n’auraient pas été intégrés à un protocole de recherche dans les cinq ans devront être détruits. Toutefois, les centres d’AMP ont eu, avant la prise du décret d’application de cette application de mars 2022, la possibilité de déclarer auprès de l’ABM s’ils conservaient des embryons « présentant un intérêt particulier pour la recherche en raison de leur conservation à un stade précoce de leur développement », l’Agence se prononçant ensuite sur la poursuite de la conservation. L’Agence a enregistré 31 demandes de ce type de la part des centres d’AMP, représentant près de 15 966 embryons considérés comme ayant un intérêt particulier pour la recherche.

L’étude d’impact du Gouvernement relative à la loi de 2021 justifiait cette limite de cinq ans par « une asymétrie entre le nombre d’embryons proposés à la recherche et les besoins réels en la matière », et par le fait que « les embryons proposés à la recherche et non utilisés sont conservés (parfois depuis de nombreuses années) par les centres d’assistance médicale à la procréation, ce qui représente un coût de stockage et une charge de travail importante puisque leur traçabilité doit continuer à être assurée. Ce “stock” d’embryons donnés à la recherche constituant une charge de plus en plus lourde pour ces centres, il nécessite d’être régulé. »[728]

Il apparaît toutefois que cette disposition pose problème aux centres de conservation et aux chercheurs pour plusieurs raisons. Dans une note envoyée au ministère de la recherche[729], les centres de conservation expliquent que les protocoles de recherche sur l’embryon sont lourds à préparer (obtention d’autorisation, sources de financement restreintes, identification des embryons disponibles) et complexes à mettre en place (nombre d’embryons congelés qui résisteront au processus de réchauffement et se développeront jusqu’au stade attendu). La durée de cinq ans apparaît dès lors comme potentiellement trop courte pour que des embryons puissent être inclus dans un protocole.

Les chercheurs appellent également à ne pas restreindre la notion d’embryon « ayant un intérêt particulier pour la recherche » aux embryons ayant été conservés « à un stade précoce de leur développement ». Certains embryons surnuméraires issus d’AMP sont congelés à un stade « tardif », aux jours 5-6 de culture. Avec une durée de culture fixée à 14 jours par la loi de bioéthique, ces embryons « tardifs » ont un potentiel réel pour la recherche, notamment pour évaluer les causes d’échecs d’implantation en AMP. Soulignons également que la culture embryonnaire prolongée (jusqu’aux jours 5-6) est de plus en plus employée en AMP.

Certains embryons ont par ailleurs été conçus dans des conditions spécifiques qui les rendent particulièrement précieux pour la recherche, notamment pour l’étude des causes de l’infertilité. Par exemple, les embryons issus de femmes ayant une faible réserve ovarienne sont, par nature, en nombre limité. C’est également le cas d’embryons issus d’hommes dont les spermatozoïdes ont été prélevés chirurgicalement. Sont aussi cités les embryons conçus dans le cadre d’un diagnostic préimplantatoire[730], qui ont la particularité d’être issus de couples ne présentant pas de problème d’infertilité, pouvant donc présenter des embryons « contrôles » dans le cadre de recherche sur l’infertilité.

Les chercheurs soulignent également l’importance de conserver des embryons dans le cas où des pathologies surviendraient chez des enfants issus d’une AMP. Des embryons conçus au même moment, dans les mêmes conditions de fécondation et de culture, pourraient alors permettre d’identifier de potentielles causes de ces pathologies.

Il convient enfin de souligner que la recherche sur l’infertilité constitue l’un des grands axes proposés par le rapport sur les causes de l’infertilité commandé par le Gouvernement et publié en 2022[731]. Le programme de recherche PEPR Santé des femmes – Santé des couples, soutenu par France 2030, comporte notamment un volet de recherche sur l’infertilité, et inclut des projets de recherche impliquant l’embryon humain[732].

Dans ce contexte, la loi de bioéthique de 2021 et le décret d’application de 2022, prévoient que les embryons surnuméraires destinés à la recherche et non inclus dans un protocole dans les cinq ans devront être détruits. Cette disposition commencera donc à s’appliquer en mars 2027. La note des centres de conservation d’embryons au ministère de la recherche demande à ce que cette destruction devienne facultative, afin que les centres qui le souhaitent puissent toujours y procéder, mais que les centres intéressés par la recherche puissent poursuivre la conservation.

Il convient de rappeler que trois options sont ouvertes aux couples ayant des embryons surnuméraires qu’ils ne souhaitent plus destiner à un projet parental : le don d’embryons à un couple ou une femme receveuse (212 dons en 2023 pour 8 571 embryons proposés), le don d’embryons à la recherche ou bien la fin de la conservation (destruction) de l’embryon.

Il n’y a pas de consensus international quant à la durée de conservation des embryons, la limite de 10 ans semblant être la plus répandue d’après une étude de l’International Federation of Fertility Societies[733]. Ce même rapport note que la limite des 10 ans avait été proposée en 1982 par le National Health and Medical Research Council australien, mais que les méthodes de conservation des embryons se sont considérablement améliorées depuis.

B. L’évolution du régime d’importation de cellules souches embryonnaires

Si la loi de bioéthique de 2021 a modifié le régime d’autorisation de la recherche sur les CSEh (passant d’un régime d’autorisation à un régime de déclaration), elle a cependant maintenu la nécessité d’une autorisation pour l’importation de CSEh de l’étranger. L’ABM a souligné qu’une majorité des projets de recherche nécessitant l’importation de CSEh impliquait des lignées cellulaires déjà utilisées dans des projets de recherche en France, par exemple les lignées H1 et H9, mises à disposition par l’organisation à but non lucratif américaine WiCell.

Les dossiers de demandes d’importation visent à vérifier que les conditions dans lesquelles les CSEh ont été obtenues sont en accord avec la réglementation en vigueur en France (consentement du couple au don de leur embryon à la recherche, conditions de ce don, réglementation en vigueur dans le pays d’où sont importées les cellules, etc.)[734]. Une lignée cellulaire étant issue d’un seul embryon, les conditions d’obtention d’une lignée cellulaire restent donc toujours les mêmes. Une nouvelle importation d’une lignée cellulaire existante n’implique pas la destruction d’un nouvel embryon. De même, des lignées cellulaires obtenues après modification génétique de lignées existantes n’impliquent pas la destruction d’un nouvel embryon.

La Société française de recherche pour les cellules souches (FSSCR, pour French Society for Stem Cell Research) suggère de créer un registre des CSEh déjà importées. Cela pourrait permettre de simplifier les demandes d’importation, qui nécessitent de fournir certaines pièces identiques d’une demande à l’autre lorsqu’elles concernent les mêmes lignées cellulaires. Des registres de ce type existent déjà à l’étranger, comme aux États-Unis avec le NIH Human Embryonic Stem Cell Registry[735] ou au Royaume-Uni avec le UK stem cell line registry[736].

C. Le statut des embryoïdes

1. Encadrement actuel

L’encadrement de la recherche sur les embryoïdes fait l’objet d’une réflexion compte tenu de la ressemblance de certaines de leurs caractéristiques avec celles de l’embryon humain.

En 2023, suite à plusieurs saisines de l’ABM pour des déclarations de projets de recherche impliquant des embryoïdes, le conseil d’orientation de l’Agence a publié un avis concernant ces modèles embryonnaires[737]. Il y préconisait, « concernant la législation de ces modèles », « de considérer la recherche selon une troisième voie spécifique, entre celle concernant les CSE et les cellules iPS, qui serait trop permissive, et celle concernant les embryons, qui serait trop contraignante ».

Actuellement, la recherche sur les embryoïdes est encadrée selon le régime de déclaration de protocoles sur les CSEh ou iPSC (en fonction de l’origine des cellules utilisées) auprès de l’ABM, qui consulte systématiquement son conseil d’orientation pour avis sur ces protocoles. Après dépôt des dossiers, l’Agence dispose de quatre mois pour s’opposer à la réalisation du protocole avant que celui-ci ne débute. Dans le cas d’embryoïdes issus de CSEh, le directeur général de l’ABM s’oppose si la recherche « ne s’inscrit pas dans une finalité médicale ou ne vise pas à améliorer la connaissance de la biologie humaine, si la pertinence scientifique de la recherche n’est pas établie, si le protocole ou ses conditions de mise en œuvre ne respectent pas les principes fondamentaux énoncés aux articles 16 à 16-8 du code civil ou les principes éthiques énoncés » dans différents titres du code de la santé publique[738]. Pour les embryoïdes issus d’iPSC, les protocoles doivent respecter les mêmes principes éthiques que ceux concernant les embryoïdes issus de CSEh. L’ABM explique que la France a été le premier pays à encadrer spécifiquement la recherche sur les embryoïdes dans sa législation, et reste à ce jour le seul pays à le faire[739]. Au Royaume-Uni, un guide de bonnes pratiques pour la recherche sur les embryoïdes a été corédigé par différentes organisations et publié en 2024[740], suivi d’un rapport du NCOB la même année[741]. Si des propositions ont été émises pour établir un cadre réglementaire spécifique, celui-ci n’a pour l’instant pas vu le jour.

Ce régime ne semble pour l’instant pas poser de difficultés particulières à l’Agence ni aux chercheurs ayant recours à ces modèles, et apparaît en adéquation avec les recommandations de l’ISSCR qui stipulent que toute recherche impliquant des embryoïdes doit être soumise à un processus de contrôle spécialisé[742]. L’ISSCR recommande également que le processus d’évaluation soit proportionnel au niveau de complexité du modèle embryonnaire, et que les protocoles de recherche évalués explicitent les raisons pour lesquelles un modèle moins complexe n’est pas pertinent, ce à quoi l’ABM est attentive.

2. Vers un statut réglementaire spécifique ?

Il peut cependant être noté que les futures avancées de la recherche sur les embryoïdes aboutiront peut-être au développement de modèles embryonnaires de plus en plus proches de l’embryon humain, les rendant in fine difficiles à distinguer l’un de l’autre. Dans sa Lettre de la biomédecine de mars 2024, consacrée aux embryoïdes, l’ABM note que la définition d’un « point de bascule » à partir duquel l’équivalence entre embryoïde et embryon serait acquise est un sujet de débat au sien de la communauté scientifique[743]. Ce « point de bascule » pourrait être l’obtention d’une naissance chez l’animal après transfert d’un embryoïde de cette espèce pour gestation, mais la question de l’équivalence pour l’être humain resterait ouverte. D’autres critères pourraient être retenus, comme la vraisemblance morphologique ou la composition cellulaire analysée par méthode de séquençage de l’ARN, mais la question du stade de développement auquel cette comparaison serait atteinte devra être clarifiée.

Le conseil d’orientation de l’ABM note cependant dans son avis de 2023 que même si ces points de bascule étaient atteints, les embryons et les embryoïdes ne pourraient être considérés comme équivalents pour deux raisons : leur origine (fusion de gamètes pour les embryons, cellules souches pour les embryoïdes), et l’intentionnalité (projet parental initial pour les embryons et non pour les embryoïdes).

La création d’un statut spécifique pour les embryoïdes pourrait nécessiter de définir ces modèles dans la loi, ce qui pourrait être compliqué par l’absence de définition de l’embryon dans les textes actuels. À noter que le législateur a par exemple défini la notion d’iPSC dans la loi, comme « des cellules qui ne proviennent pas d’un embryon et qui sont capables de se multiplier indéfiniment ainsi que de se différencier en tous les types de cellules qui composent l’organisme »[744].

D. L’allongement de la durée de culture des embryons et embryoïdes

1. Limites techniques et éthiques historiques

La limite de 14 jours de culture in vitro fixée par la loi de bioéthique de 2021 suit les recommandations de deux rapports, devenues limites de facto pour la communauté scientifique internationale. Le premier rapport a été publié en 1979 par le ministère de la santé américain[745] et le second a été remis au Parlement britannique en 1984 (« rapport Warnock », du nom de la présidente de la commission d’enquête, la philosophe Mary Warnock)[746]. Ces deux rapports s’intéressaient à la fécondation et à l’embryologie humaines, et faisaient suite aux avancées médicales et scientifiques en lien avec l’assistance médicale à la procréation (AMP) – un premier enfant étant né d’une FIV en 1978.

Ce sont en effet les progrès de l’AMP qui ont permis pour la première fois à des chercheurs d’accéder à des embryons humains. Les rapports cités recommandaient une limite de 14 jours en se fondant sur l’apparition de la ligne primitive environ 15 jours après la fécondation. Cette ligne primitive correspond au début de la gastrulation, processus qui marque le début de la différenciation tissulaire, et donc de la neurogénèse (qui aboutira à la formation du système nerveux), au cours duquel sont établis les axes de développement de l’embryon (voir section I). La limite de 14 jours correspond également au moment à partir duquel un embryon ne peut plus donner de jumeaux.

Cette limite de 14 jours de culture a également longtemps constitué une limite technique. En 2016, des chercheurs ont développé un milieu de culture permettant de cultiver des embryons jusqu’à 12-13 jours[747]. Le protocole a été stoppé à ce stade dans le respect des conventions internationales, mais la communauté scientifique estime qu’il sera a priori techniquement possible d’étendre la durée de culture au-delà de 14 jours. Aucune équipe au monde n’a à ce jour publié d’étude indiquant que la limite de 14 jours aurait été dépassée.

En France, un seul protocole de recherche sur l’embryon allant jusqu’à 14 jours de culture a été autorisé par l’ABM en 2019. La loi de bioéthique de 2021 a ainsi « formalisé » cette limite reconnue internationalement.

2. Vers une extension au-delà de 14 jours ?

Les progrès techniques récents dans la culture de l’embryon mais également des embryoïdes a poussé la communauté scientifique et certains comités d’éthique à s’interroger sur une éventuelle extension de la durée de culture des embryons au-delà de 14 jours. L’argument principal avancé en faveur de cette évolution est qu’elle permettrait d’étudier la période de 14 à 28 jours, qui constitue une période de développement embryonnaire chez l’être humain assimilée à une « boîte noire ». En effet, la recherche est autorisée dans plusieurs pays jusqu’à 14 jours, et au-delà de 28 jours peuvent être étudiés des échantillons issus de fausses couches et d’interruptions de grossesse. Les bénéfices potentiels d’une telle recherche incluent une meilleure compréhension des anomalies du développement embryonnaire, qui pourrait ouvrir le développement de nouvelles thérapies pour certaines pathologies, ainsi qu’une meilleure compréhension des processus impliqués dans les fausses couches, ainsi que dans la FIV.