2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de la commission. Il a par ailleurs adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, l’amendement n° 1828 de la commission visant à retirer du contenu de la demande de rapport la définition du rôle propre de l’infirmier ainsi que la liste des actes et soins qu’il est habilité à réaliser. Un décret ayant vocation à préciser ces dispositions est en effet en cours d’élaboration par le Gouvernement et devrait paraître très prochainement.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.
*
Article 21 decies Expérimentation d’une équipe de soins traitante
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 21 decies est issu de l’adoption des amendements identiques n° 431 de Mme Céline Thiébault-Martinez (groupe Socialistes et apparentés), n° 1095 de Mme Danielle Brulebois (groupe Ensemble pour la République), n° 1228 de M. Laurent Croizier (Les Démocrates) et n° 1917 de M. Christophe Marion et plusieurs de ses collègues du groupe Ensemble pour la République. Ils ont recueilli un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.
Cet article vise à permettre aux assurés, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, de désigner des équipes de soins traitantes pluridisciplinaires dans les zones où l’offre de soins est insuffisante. Cette expérimentation pourrait être conduite dans trois régions comprenant des zones caractérisées par une offre de soins particulièrement insuffisante au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.
Le I précise que cette équipe exerce une mission de prévention, de suivi et de recours, et que sa désignation emporte les mêmes effets juridiques que la désignation d’un médecin traitant au sens de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale. Cette assimilation permet d’intégrer l’expérimentation dans le cadre existant du parcours de soins coordonné.
Le II définit la composition minimale des équipes participant à l’expérimentation. Celles-ci comprennent notamment un médecin, un infirmier en pratique avancée ou, le cas échéant, un infirmier, ainsi qu’un pharmacien et un assistant médical.
Le III renvoie à un décret le soin de fixer les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation, de désigner les régions dans lesquelles elle sera conduite et de déterminer les conditions de son évaluation en vue d’une éventuelle généralisation.
● Les auteurs des amendements à l’origine du présent article soulignent que face à la progression des déserts médicaux, au manque de temps médical et à la montée en charge des maladies chroniques, il importe en effet de repenser l’organisation du système de santé autour d’une approche collective, décloisonnée et plus efficiente. À cet égard, ils estiment que le modèle du médecin traitant instauré en 2004 montre aujourd’hui ses limites.
Ils jugent que le modèle de l’équipe de soins traitante serait ainsi mieux susceptible de répondre aux besoins dans certains territoires, en misant sur la prévention, la coordination renforcée et une approche pluridisciplinaire. Ils mettent en avant le fait que cette équipe, constituée à l’initiative du patient ou sur proposition d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), pourrait voir sa composition élargie selon les besoins à d’autres professionnels (sage-femme, kinésithérapeute, orthophoniste, médecins spécialistes). Elle s’appuierait sur un espace numérique partagé et sécurisé afin d’améliorer la coordination entre ses membres et de dégager du temps médical supplémentaire. Dans certains cas, le patient pourrait ainsi consulter directement un membre de l’équipe sans passer par le médecin, avec transmission systématique de l’information.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 664 de la commission, n° 92 de M. Olivier Henno, n° 401 rect. bis de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains, Union Centriste et Les Indépendants - République et Territoires, n° 482 rect. bis de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, n° 830 rect. bis de Mme Véronique Guillotin et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen ainsi que n° 1566 rect. bis de Mme Nadia Sollogoub et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste. Les sénateurs ont estimé que l’expérimentation proposée était inutile au regard des dispositifs déjà en place et risquait de complexifier les organisations existantes.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 21 decies.
*
Article 22
Simplifier et sécuriser le financement des établissements de santé
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée : modifié.
Sort au Sénat : modifié.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article porte diverses mesures de simplification et de sécurisation relatives au financement des établissements de santé.
Il vise une plus grande efficience du processus de facturation de ces établissements pour leur permettre de recouvrer plus aisément leurs créances, alléger la charge administrative et sécuriser le processus en lien avec l’assurance maladie. À cette fin :
– il rend obligatoire la dématérialisation des échanges avec l’assurance maladie obligatoire et complémentaire (article L. 161-36 du code de la sécurité sociale) ;
– il restreint le périmètre d’implémentation de la réforme de la facturation directe (Fides – article L. 162-27) ;
– il précise les délais de forclusion applicables à la valorisation des prestations d’hospitalisation (article L. 162-25).
Cet article porte par ailleurs diverses mesures simplifiant le financement dans le champ des soins médicaux et de réadaptation (SMR) et, dans une moindre dimension, dans le champ de la psychiatrie (articles L. 162-23, L. 162-23-6 et L. 162-23-8).
Enfin, il régule davantage le choix des échelles tarifaires applicables aux activités des groupements sanitaires de coopération (GSC), dans un contexte où certains effets d’optimisation ont été décrits (article L. 6133-1 du code de la santé publique).
Exception faite de l’abrogation des dispositions transitoires relatives à la Fides, l’ensemble de ces dispositions a vocation à entrer en vigueur dès le 1er janvier 2026.
● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels du rapporteur général. Elle a aussi adopté, avec les avis défavorables du rapporteur général et du Gouvernement, un amendement n° 978 de M. Hendrik Davi et des membres du groupe Écologiste et Social, visant à maintenir la consultation des fédérations hospitalières sur les arrêtés fixant le montant des dotations régionales annuelles pour les activités de psychiatrie et de SMR.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution et de l’article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction résultant de ces amendements.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté l’article 22, modifié par un amendement n° 483 rect. de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, supprimant les dispositions relatives à la tarification des GCS. Cet amendement, adopté suivant l’avis favorable de la commission et malgré l’avis défavorable du Gouvernement, permet ainsi aux établissements membres d’un GCS de continuer à tarifer leurs activités selon les modalités actuellement en vigueur, s’agissant du choix de l’échelle tarifaire applicable.
Les auteurs de l’amendement précisent que dans les petites villes, il était fréquent que les établissements publics et privés se partagent l’activité en constituant un GCS. L’hôpital apporte par exemple l’autorisation de médecine et la clinique l’autorisation de chirurgie. Cette mise en commun permet de mutualiser des moyens et de maintenir une offre de soins sur des territoires en difficultés. Dans ce contexte, ils soulignent que la viabilité économique de ce type de groupement impose de pouvoir bénéficier de l’échelle tarifaire publique pour l’ensemble des activités.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.
*
Article 22 bis A (nouveau)
Application provisoire des tarifs hospitaliers de l’année précédente en cas de retard dans la publication des nouveaux tarifs
Origine de l’article : article introduit par le Sénat.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Le présent article résulte de l’adoption des amendements identiques n° 402 rect. bis de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste, n° 430 rect. ter de M. Pierre-Antoine Levi et plusieurs de ses collègues des groupes Union Centriste et Les Républicains et n° 486 rect. bis de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, avec les avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement. Il prévoit des modalités transitoires pour la tarification des actes et prestations des établissements de santé de privés dans l’attente de la publication de l’arrêté fixant, chaque année, les nouveaux tarifs applicables.
● L’article L. 162-22-3-1 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement que l’État fixe chaque année les tarifs nationaux afférents aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé, ainsi que les coefficients géographiques applicables le cas échéant. Les nouveaux tarifs ont vocation à prendre effet au 1er janvier de l’année. Cependant, jusqu’au 31 décembre 2025, en vertu des dispositions du VII de l’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([402]), les nouveaux tarifs annuels sont applicables à compter du 1er mars de l’année.
L’article R. 162-33-5 précise que, dans un délai de quinze jours à compter de la publication de l’arrêté fixant le montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour l’année en cours, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent les éléments tarifaires et coefficients géographiques susmentionnés.
● Dans les faits, les arrêtés en questions sont publiés bien plus tardivement, et après le début de la date d’effet des nouveaux tarifs, alors même qu’elle était encore, jusqu’à la fin 2025, fixée au 1er mars. Ainsi, pour cette année, la publication des arrêtés n’est intervenue que le 7 avril ([403]).
Les auteurs des amendements à l’origine du présent article soulignent que « ce décalage a pour effet de bloquer la facturation des actes, de retarder la rémunération des médecins libéraux exerçant en établissement et de compliquer les remboursements des patients », tout en engendrant des « tensions de trésorerie pour les établissements ». Ces difficultés seraient particulièrement importantes pour les cliniques privées.
● Le présent article vise ainsi insérer dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-22-3-1-1 disposant qu’à défaut de publication, avant le 1er mars de l’année considérée, de l’arrêté fixant les nouveaux tarifs et dotations pour l’année, ceux de l’année précédente demeurent applicables à titre provisoire. Il précise qu’en conséquence, les établissements et professionnels de santé exerçant en leur sein à titre libéral peuvent continuer à facturer et être rémunérés sur la base de ces tarifs, l’assurance maladie procédant à une régularisation au moment de l’entrée en vigueur du nouvel arrêté annuel. Un décret a vocation à préciser les modalités d’application de cet article.
Lors de l’examen en séance publique, le Gouvernement a cependant souligné que le dispositif proposé risquait d’induire une complexité administrative très importante pour les établissements dans l’hypothèse où un budget ne serait pas adopté en temps et en heure. Il faudrait, au moment de la publication de l’arrêté, calculer l’écart de facturation pour chaque acte ou prestation facturé en application des anciens tarifs.
2. La position du rapporteur général
Au bénéfice des observations du Gouvernement, le rapporteur général propose de supprimer cet article, lequel ne tient pas compte, de surcroît, de la modification de la date de la campagne tarifaire, fixée au 1er janvier à compter de 2026.
*
Article 22 bis Interdire la double facturation des actes de radiothérapie effectués dans le cadre d’une activité libérale à l’hôpital
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 22 bis résulte de l’adoption de l’amendement n° 2337 de M. Jean-François Rousset et des membres du groupe Ensemble pour la République, avec un avis défavorable du rapporteur général et favorable du Gouvernement. Il vise à interdire la facturation par les établissements de l’activité de traitement du cancer par radiothérapie, lorsque celle-ci est effectuée dans le cadre de l’activité libérale d’un praticien hospitalier.
Le I complète ainsi le 1° de l’article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale par un alinéa prévoyant une exception au principe de valorisation des prestations par les hôpitaux publics. Ainsi, lorsque l’activité de traitement du cancer par radiothérapie est effectuée par un praticien hospitalier dans le cadre de son activité libérale, au sens des articles L. 6154-1 et suivants du code de la santé publique, elle ne pourra plus être valorisée dans le cadre de la tarification à l’activité pour l’établissement concerné.
● En pratique, le présent article vise à éviter que l’établissement ne bénéficie d’une rémunération au titre d’une activité qui, bien qu’effectuée dans ses locaux, relève juridiquement de l’exercice libéral du praticien. Cette situation de double facturation avait été mise en lumière dans le cadre d’un rapport de la Cour des comptes ([404]).
Concrètement, l’application du présent article se traduira par une diminution des prestations versées par l’assurance maladie aux hôpitaux dès lors que leurs praticiens exerceront une activité de radiothérapie à titre libéral.
● Le II fixe l’entrée en vigueur de cette disposition au 1er janvier 2027, de façon à laisser un délai d’adaptation aux établissements de santé et praticiens concernés, ainsi qu’aux agences régionales de santé.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 665 de la commission, n° 106 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 1082 rect. bis de M. Raphaël Daubet et des membres du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.
Conformément à l’avis exprimé par la commission, les sénateurs ont estimé qu’une modification des règles de tarification de l’activité libérale dans les hôpitaux publics présenterait des risques financiers importants, alors que les établissements publics de santé sont déjà confrontés à un sous-financement chronique. Ils ont également jugé qu’une telle évolution pourrait fragiliser l’attractivité des hôpitaux et compliquer le recrutement et la fidélisation du personnel médical. Ils ont estimé préférable d’inscrire toute évolution de la tarification de la radiothérapie hospitalière dans le cadre de la réforme en cours du financement de cette activité.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 22 bis.
*
Article 22 ter
Eviter la double facturation des actes effectués dans le cadre d’une activité libérale à l’hôpital
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 22 ter résulte de l’adoption de l’amendement n° 2189 de Mme Annie Vidal et plusieurs de ses collègues du groupe Ensemble pour la République, avec l’avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.
Il vise à mettre fin à une anomalie identifiée par la Cour des comptes dans un rapport publié en 2023 ([405]). Lorsqu’un praticien hospitalier exerce une activité libérale au sein d’un établissement, l’assurance maladie peut être amenée à financer deux fois le temps médical : une première fois au travers les honoraires perçus directement par le praticien dans le cadre de son activité libérale, et une seconde fois via la facturation par les établissements des groupes homogènes de séjours (GHS), lesquels incorporent la rémunération du personnel.
● Conformément à la recommandation de la Cour des comptes, le présent article entend ainsi résorber ce phénomène de double facturation à l’assurance maladie.
Il complète à cette fin l’article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale, relatif à la tarification à l’activité des établissements de santé, afin de préciser les modalités de facturation applicable aux actes effectués par les praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale au sein des hôpitaux. Il dispose que les modalités de facturation de ces actes, de même que celles des prestations pour exigence particulière des patients sans fondement médical, devront désormais tenir compte « des moyens techniques, matériels et humains mis en œuvre pour la prise en charge des patients ».
● La portée de cette disposition apparaît incertaine. À l’heure actuelle, la tarification de l’activité libérale des praticiens hospitaliers tient déjà compte des moyens mis en œuvre par l’établissement. Cela se traduit par le versement par le praticien hospitalier, conformément à l’article L. 6152-3 du code de la santé publique, d’une redevance à son établissement de rattachement. Cette redevance est établie en proportion des honoraires facturés dans le cadre de l’activité libérale – le taux retenu dépendant du type d’activité concernée (de 15 à 60 %). Les frais que cette redevance a vocation à couvrir ne sont pas explicitement précisés par la loi ; il semble qu’elle vise surtout à compenser le prêt et l’utilisation des locaux et des équipements, ainsi que le recours éventuel aux personnels hospitaliers.
En tout état de cause, mettre fin au phénomène de double facturation identifié par la Cour des comptes et par les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article impliquerait de réduire le montant des prestations versées par l’assurance maladie aux établissements dont les praticiens ont une activité libérale. Cette réduction pourrait certes être compensée en tout ou partie par une augmentation des redevances demandées aux praticiens concernés. Il importe néanmoins d’avoir à l’esprit que cela pourrait avoir un effet négatif sur l’attractivité de ces postes de praticien hospitalier, déjà mise à mal par la concurrence du libéral.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 666 de la commission, n° 107 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 1083 rect. bis de M. Raphaël Daubet et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.
Conformément à l’avis exprimé par la commission, et en cohérence avec la position adoptée sur l’article 22 bis, les sénateurs ont estimé que les établissements publics se trouvaient aujourd’hui dans une situation budgétaire tellement fragilisée qu’il n’était pas envisageable de réduire – voire de supprimer – les tarifs hospitaliers lorsqu’un praticien facture des honoraires au titre de son activité libérale. Ils ont appelé à ne pas affaiblir encore l’attractivité déjà fragile de l’hôpital public pour le recrutement de médecins spécialistes.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 22 ter.
*
Article 23 Reporter le financement de la protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 23 vise à repousser au 1er janvier 2028 la mise en œuvre de la réforme de la protection sociale complémentaire destinée aux agents titulaires et contractuels de la fonction publique hospitalière, dont l’entrée en vigueur était initialement fixée au 1er janvier 2026. Il modifie à cet effet l’article 4 de l’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique, laquelle avait initié cette réforme dans les trois versants de la fonction publique.
Elle devait notamment se concrétiser par l’instauration d’une participation des employeurs publics à la protection complémentaire santé de leurs agents, selon des calendriers propres à chaque fonction publique, au terme de négociations conduites avec les organisations syndicales représentatives. Si ce processus est désormais bien engagé dans les fonctions publiques d’État et territoriale, il apparaît bloqué dans la fonction publique hospitalière, les négociations ayant été interrompues dès leur ouverture, faute d’accord sur leur contenu ([406]). Même dans l’hypothèse d’une réouverture immédiate des négociations – pour laquelle le ministère de la santé s’est engagé – les étapes nombreuses et chronophages nécessaires à la mise en place effective de cette protection sociale complémentaire semblent désormais exclure la possibilité d’une application à brève échéance.
● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté trois amendements de suppression de cet article n° 1151 de Mme Sandrine Rousseau et des membres du groupe Écologiste et Social, n° 1807 de Mme Élise Leboucher et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire ainsi que n° 1668 de Mme Christine Loir et des membres du groupe Rassemblement National. Le rapporteur général et le Gouvernement ont émis un avis défavorable à cette suppression.
Les auteurs des amendements susmentionnés invoquaient la nécessité urgente de mettre un terme à une situation inéquitable pour les agents de la fonction publique hospitalière, en leur ouvrant le droit à une participation de l’employeur d’ores et déjà généralisée pour les salariés du secteur privé, et en voie de l’être dans les fonctions publiques d’État et territoriale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec un avis de sagesse du Gouvernement, deux amendements identiques n° 667 de la commission et n° 184 rect. de M. Xavier Iacovelli et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, visant à rétablir l’article 23 en reportant d’un an seulement, au lieu de deux dans le projet de loi initial, l’entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique hospitalière.
Le Sénat a estimé que ce délai raccourci permettrait de tenir compte du temps nécessaire aux négociations et aux procédures d’appel d’offres préalables à la mise en place de cette protection, en s’appuyant sur les avis exprimés par la Fédération hospitalière de France (FHF), la Confédération française démocratique du travail (CFDT) et la ministre de la santé.
3. La position du rapporteur général
Donnant crédit aux avis susmentionnés, le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat. Il rappelle néanmoins l’enjeu tenant au fait d’assurer une juste compensation financière de cette mesure pour les hôpitaux.
*
Article 24
Lutter contre les rentes dans le système de santé
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée : modifié.
Sort au Sénat : modifié.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Dans sa rédaction issue du projet de loi initial, le présent article comporte diverses mesures visant à contenir les dépenses d’assurance maladie dans des secteurs dont la rentabilité économique apparaît supérieure à la moyenne des autres secteurs de la santé humaine.
Plusieurs leviers structurels sont mis en œuvre pour contraindre la détermination des tarifs des soins dans ces secteurs, dès lors que les négociations conventionnelles ne permettent pas de parvenir aux économies attendues :
– un pilotage des prix par la rentabilité est instauré (article L. 162-14-6 du code de la santé sociale) : dès lors que cette rentabilité sera « manifestement disproportionnée », la négociation conventionnelle devra prévoir des baisses de tarifs, faute de quoi l’assurance maladie pourra appliquer ces ajustements de manière unilatérale ;
– par ailleurs, dans certains secteurs, la fixation des tarifs est définitivement écartée du champ de la négociation conventionnelle. Il en va ainsi des futurs forfaits ayant vocation à financer les actes de radiothérapie (article L. 162-1-7-1 A), ainsi que des forfaits techniques rémunérant les équipements lourds d’imagerie médicale (article L. 161-1-9-1).
Enfin, des baisses de tarifs devront intervenir dès le début de l’année 2026, à hauteur de 100 millions d’euros pour la radiothérapie et de 20 millions d’euros pour la néphrologie, sur le champ des dialyses.
● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels du rapporteur général, ainsi que plusieurs amendements apportant des modifications de fond :
– l’amendement n° 2526 du rapporteur général, sous-amendé par le Gouvernement (n° 2670), vise à préciser que les analyses de rentabilité devront être effectuées « à besoins d’investissements comparables » ;
– l’amendement n° 1273 de M. Laurent Croizier (groupe Les Démocrates), adopté avec un avis de sagesse du rapporteur général et défavorable du Gouvernement, impose à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) de motiver ses décisions de baisses tarifaires au regard des échanges intervenus au cours des négociations conventionnelles ;
– l’amendement n° 2529 du rapporteur général, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, prévoit que le décret précisera également la périodicité des évaluations de rentabilité ;
– l’amendement n° 984 de M. Hendrik Davi et des membres du groupe Écologiste et Social, adopté suivant l’avis favorable du rapporteur général et du Gouvernement, impose la publicité des évaluations de rentabilité ;
– l’amendement n° 652 de M. Elie Califer et des membres du groupe Socialistes et apparentés, adopté malgré l’avis défavorable du Gouvernement et du rapporteur général, prévoit des modalités spécifiques pour les évaluations de rentabilité outre-mer, via l’application d’un « coefficient territorial spécifique » ;
– enfin, l’amendement n° 741 de Mme Sandrine Rousseau et des membres du groupe Écologiste et Social, adopté malgré l’avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement, prévoit des négociations conventionnelles en vue de réaliser au moins 100 millions d’euros d’économies dans l’année dans plusieurs secteurs jugés très rentables.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, malgré l’avis défavorable du Gouvernement, plusieurs amendements apportant des modifications de fond :
– l’amendement n° 669 de la commission supprime les nouvelles modalités de fixation des forfaits techniques en dehors de la négociation conventionnelle ;
– les amendements identiques n° 670 de la commission et n° 1522 rect. bis de Mme Véronique Guillotin et des membres du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen suppriment la possibilité pour la Cnam de décider de baisses de tarifs unilatérales lorsque la négociation n’a pas abouti en temps voulu ;
– l’amendement n° 900 rect. quater de Mme Else Joseph et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, adopté avec l’avis favorable de la commission, vise à affirmer la nécessité de prendre en compte les besoins spécifiques des territoires dans l’appréciation du niveau de rentabilité ;
– l’amendement n° 1680 rect. de M. Victorin Lurel et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, adopté avec l’avis favorable de la commission, précise que le coefficient territorial appliqué pour l’outre-mer dans la détermination de la rentabilité est réévalué chaque année ;
– enfin, l’amendement n° 668 de la commission décale au 1er janvier 2027 l’entrée en vigueur de la réforme du financement de la radiothérapie dans les établissements de santé et supprime les baisses de tarifs prévues par l’article 24 en 2026 dans les secteurs de la radiothérapie et de la dialyse, ainsi que dans d’autres secteurs jugés très rentables.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose d’adopter l’article 24 dans sa rédaction issue du Sénat, sous réserve de deux modifications, visant à :
– supprimer la détermination d’un coefficient territorial spécifique pour l’évaluation du niveau de rentabilité et la fixation des montants des baisses de tarifs outre-mer. La fixation annuelle d’un coefficient apparaît en effet complexe et inadaptée en l’espèce, car s’appliquant à des évaluations de rentabilité qui n’ont pas un impact direct sur les tarifs – et ce, d’autant moins que la faculté de décision unilatérale de la Cnam a été supprimée par le Sénat. Par ailleurs, dans sa rédaction actuelle, l’article 24 prévoir déjà de prendre en compte les spécificités des territoires dans les évaluations. Enfin, des coefficients géographiques sont d’ores et déjà appliqués aux tarifs pratiqués outre-mer. S’ils apparaissent insuffisants, il convient de les augmenter, et non de créer un nouveau type de coefficient qui génèrera de la complexité administrative ;
– rétablir l’objectif d’économies à hauteur de 100 millions d’euros en 2026 dans le secteur de la radiothérapie libérale, au regard des niveaux de rémunération très importants observés dans ce secteur. En revanche, le rapporteur général n’appelle pas au rétablissement de l’objectif d’économies de 20 millions d’euros dans le secteur de la néphrologie libérale, cet objectif étant formulé de manière peu claire, et sur un périmètre mal défini, faisant référence à la dialyse, qui n’est pas directement mise en œuvre par les néphrologues libéraux.
*
Article 24 bis
Réduction d’autorité du tarif des actes et prestations
dégageant une rentabilité supérieure à un seuil
Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.
Sort au Sénat : supprimé.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 24 bis est issu de l’adoption de l’amendement n° 651 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, malgré un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.
Il introduit un I bis au sein de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, qui autorise les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à abaisser de manière unilatérale, sans négociation conventionnelle préalable, les tarifs de certains actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie lorsque ceux-ci présentent un niveau de rentabilité jugé excessif.
Cette rentabilité excessive doit être appréciée à partir de deux ratios : « le rapport moyen entre l’excédent brut d’exploitation (EBE) et le chiffre d’affaires et le rapport moyen entre le résultat net et le chiffre d’affaires dégagés par les actes et prestations » inscrits sur la nomenclature des actes remboursables. Dès lors que ces ratios dépasseront des seuils fixés par décret après avis de la Haute Autorité de santé, les ministres susmentionnés pourront en réduire les tarifs par voie d’arrêté.
Un décret précisera les modalités d’application du présent article.
● Lors de l’examen en séance publique, Mme Sandrine Runel a cité le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie publié en juin 2025 ([407]) pour souligner les rentabilités excessives constatées dans plusieurs secteurs de l’offre de soins – biologie médicale, radiologie, dialyse, médecine nucléaire ou encore radiothérapie. En 2024, les dépenses de l’assurance maladie au titre de ces activités auraient atteint 13 milliards d’euros, tout en affichant des taux de rentabilité nettement supérieurs à ceux observés dans le reste de l’économie – 23 % pour la biologie, 27 % pour la radiothérapie, 16 % pour la radiologie.
L’amendement estimait nécessaire, dans ce contexte, de pouvoir réduire d’office les tarifs dans ces secteurs afin de ramener leur rentabilité à un niveau plus conforme à la moyenne des secteurs de la santé humaine. Il argue que la consultation préalable obligatoire de la Haute Autorité de santé garantit une fixation des seuils reposant sur une expertise indépendante, tenant compte à la fois des coûts de production réels, des impératifs de qualité des soins et de la nécessité de préserver l’innovation.
Par ailleurs, le renvoi à un décret pour la détermination des méthodes de calcul des ratios, des seuils retenus, de la périodicité de l’analyse, des conditions de mise en œuvre des baisses tarifaires ainsi que des garanties procédurales applicables aux professionnels concernés doit permettre d’adapter le dispositif à l’évolution des pratiques et des données économiques, tout en assurant une cohérence avec les mécanismes existants de tarification et de régulation du système de santé.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 671 de la commission, n° 110 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), n° 193 rect. bis de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains, Union Centriste et Les Indépendants – République et Territoires, n° 241 rect. quinquies de Mme Brigitte Devésa et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains ainsi que n° 475 rect. ter de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
Les sénateurs ont jugé inapproprié de confier au Gouvernement le pouvoir de réduire les tarifs sur la seule base de deux ratios, dont les limites sont avérées, notamment en raison des difficultés à estimer les coûts réels et à refléter la diversité des situations locales. Ils ont considéré que le mécanisme prévu à l’article 24, fondé sur l’identification des excès et la négociation conventionnelle, permettrait de cibler précisément les cas de rentabilité excessive sans pénaliser l’ensemble d’un secteur ou d’une profession. Ils ont réaffirmé leur attachement à la négociation conventionnelle et mis en garde contre le risque de concentration des activités au sein des grands groupes qui pourrait résulter d’une baisse tarifaire généralisée.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 24 bis.
*
Article 25
Mieux réguler les dépenses dans le secteur des soins dentaires
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée : modifié.
Sort au Sénat : supprimé.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Dans le contexte d’un dynamisme relativement important des dépenses de soins dentaires et d’une déformation de la structure de l’offre de soins en faveur de certains types d’actes plus rémunérateurs, le présent article vise à introduire un mécanisme contraignant de régulation des prix dans ce secteur.
Dérogeant au principe de la fixation des tarifs par la négociation conventionnelle, il donne le pouvoir à l’assurance maladie d’enclencher la négociation d’accords de maîtrise des dépenses et de procéder de manière unilatérale à des ajustements tarifaires lorsque la négociation n’a pas abouti en temps voulu (article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale). Ce faisant, il étend ainsi au secteur des soins dentaires un mécanisme qui avait été instauré en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([408]) dans les secteurs de l’imagerie et de la biologie médicales.
Destiné à contribuer à la maîtrise des dépenses au sein de l’enveloppe des soins de ville, ce dispositif ne vise aucune économie spécifique en 2026.
● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté un amendement n° 1086 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, malgré l’avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement. Il complète l’article 25 par une demande de rapport au Gouvernement portant sur l’impact de la hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires sur les renoncements aux soins.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, l’amendement de suppression n° 672 de la commission. Les sénateurs ont estimé que l’entorse au principe de la négociation conventionnelle résultant de l’article 25 apparaissait excessive au regard de la situation du secteur des soins dentaires et compte tenu de l’existence d’autres mécanismes de régulation pouvant être mobilisés.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 25.
*
Article 25 bis
Prévoir une régulation prix-volume de l’ophtalmologie et des soins dentaires
Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.
Sort au Sénat : supprimé.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 25 bis est issu de l’adoption de l’amendement n° 1084 de Mme Élise Leboucher et des membres de La France insoumise - Nouveau Front Populaire, malgré l’avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.
Il complète le premier alinéa de l’article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, adopté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([409]), afin d’élargir aux soins dentaires et à l’ophtalmologie le champ des secteurs concernés par la conclusion d’accords de maîtrise des dépenses. Pour mémoire, ce dispositif permet au directeur général de l’assurance maladie ou au ministre, en l’absence d’accord entre les partenaires conventionnels sur le contenu de ces accords de maîtrise des dépenses, permettant d’atteindre un montant d’économies suffisant, de baisser les tarifs d’un secteur de manière unilatérale.
À l’heure actuelle, ce dispositif concerne les transports sanitaires, l’imagerie et la biologie médicales. Cependant, l’article 25 du présent projet de loi l’étend déjà au secteur de soins dentaires, si bien que le dispositif du présent article s’avère en partie redondant.
● Les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article soulignent que le développement de stratégies d’acquisition et de regroupement par des fonds d’investissement a conduit à une concentration croissante de certaines activités de santé, un phénomène initialement cantonné au secteur de la biologie médicale, mais qui tend à essaimer, et s’avère préoccupant pour l’indépendance des praticiens, leurs modalités d’exercice et l’organisation de l’offre de soins. Ce constat les incite donc à demander l’extension des accords de maîtrise des dépenses à de nouveaux secteurs considérés comme exposés à la financiarisation.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec un avis de sagesse du Gouvernement, les amendements de suppression n° 673 de la commission, n° 112 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), n° 403 rect. bis de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains, Union Centriste et Les Indépendants - République et Territoires ainsi que n° 491 rect. bis de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
Les sénateurs ont estimé qu’il n’était pas nécessaire de déroger au principe conventionnel en vigueur en ophtalmologie ; par ailleurs, ils s’étaient déjà prononcés contre l’extension de cette régulation tarifaire au champ dentaire en votant la suppression de l’article 25.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 25 bis.
*
Article 26
Renforcer les incitations au conventionnement des professionnels de santé et à la maîtrise des dépassements d’honoraires
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée : supprimé.
Sort au Sénat : maintien de la suppression.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 26 vise à imposer une surcotisation majorée sur les dépassements d’honoraires et les actes hors convention réalisés par les professionnels de santé conventionnés, en premier lieu les médecins exerçant en secteur 2.
Pour ce faire, il généralise l’affiliation des professionnels conventionnés au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) dont les modalités sont prévues aux articles L. 646-1 à L. 646-4 du code de la sécurité sociale. Tous ces professionnels se retrouvent, dès lors, soumis à une contribution dont l’existence est déjà prévue à l’article L. 646-3. Le présent article en modifie cependant les paramètres : renvoyant la fixation de son taux et de ses modalités de recouvrement au domaine réglementaire, il la transforme en cotisation ; il étend par ailleurs son assiette, laquelle portera sur les dépassements d’honoraires facturés par ces professionnels, ainsi que sur les actes effectués hors convention.
● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté, malgré l’avis défavorable du Gouvernement, quatre amendements de suppression n° 2533 du rapporteur général, n° 483 de Mme Josiane Corneloup et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine, n° 783 de MM. Romain Daubié (groupe Les Démocrates) et Christophe Plassard (groupe Horizons & Indépendants) et n° 948 de M. Paul-André Colombani et plusieurs de ses collègues du groupe Liberté, Indépendants, Outre-mer et Territoires. Selon eux, cet article ne permettrait pas de lutter efficacement contre les dépassements d’honoraires et pourrait même avoir pour effet de les augmenter, voire d’inciter les médecins à se déconventionner.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a maintenu la suppression de l’article 26.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression du présent article.
*
Article 26 bis Mettre fin au remboursement des produits de santé, actes et prestations prescrits par un médecin non conventionné
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 26 bis résulte de l’adoption de l’amendement n° 2329 de M. Jean-François Rousset et des membres du groupe Ensemble pour la République, sous-amendé par le sous-amendement n° 2681 du rapporteur général. Il a reçu un avis de sagesse du Gouvernement.
Le I complète l’article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale, relatif aux tarifs remboursés par l’assurance maladie pour la consultation des médecins non conventionnés (secteur 3). Il ajoute un alinéa disposant que les produits de santé, actes et prestations prescrits par ces médecins ne peuvent donner lieu à remboursement par l’assurance maladie. Le sous-amendement adopté à l’initiative du rapporteur général prévoit cependant une exception : les prescriptions effectuées à titre gracieux par ces médecins, pour eux-mêmes ou pour leurs proches. Elle permettra notamment aux médecins retraités – qui ne sont plus conventionnés – de continuer à bénéficier du remboursement de leurs prescriptions à ce titre.
Le II prévoit que cette disposition sera applicable à compter du 1er janvier 2027. Ce délai vise à laisser le temps aux médecins de secteur 3 qui le souhaiteraient de se reconventionner. Des modalités transitoires devraient probablement être prévues pour ce reconventionnement, dans la mesure où la convention médicale adoptée en juin 2024 impose un délai minimal de deux ans avant de se reconventionner pour tout médecin s’étant déconventionné après l’entrée en vigueur de la convention. Une entrée en application différée à 2027 vise aussi à laisser le temps à l’assurance maladie de se mettre en capacité d’identifier les prescriptions issues des médecins non conventionnés dans ses systèmes d’information, de façon à en bloquer le remboursement.
● Pour mémoire, les médecins bénéficient du principe de liberté conventionnelle et peuvent faire le choix d’être conventionnés avec l’assurance maladie (secteurs 1 et 2), ce qui leur permet de bénéficier de divers avantages et aides, en contrepartie de certains engagements (activité à tarif opposable, pertinence des prescriptions, etc.). À l’inverse, les médecins non conventionnés ont toute liberté pour fixer le montant de leurs honoraires, dans le respect de l’obligation déontologique de tact et de mesure ([410]), laquelle demeure néanmoins floue et peu sanctionnée. Ces médecins n’ont aucun engagement vis-à-vis de l’assurance maladie, notamment en termes de volumes et de pertinence des prescriptions. Leurs consultations sont remboursées par l’assurance maladie, en vertu de l’article L. 165-5-10 précité, sur la base d’un tarif d’autorité qui est très faible (inférieur à 1 euro pour une consultation de médecine générale). Cependant, leurs prescriptions sont actuellement remboursées au même niveau que celles des médecins conventionnés. Le présent article vise ainsi à supprimer ce remboursement lorsque la prescription ne s’inscrit pas dans un cadre contractualisé avec l’assurance maladie.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec un avis de sagesse du Gouvernement et favorable de la commission, huit amendements de suppression n° 674 de la commission, n° 16 rect. de M. Cyril Pellevat et plusieurs de ses collègues des groupes Les Indépendants - République et Territoires, Les Républicains et Union Centriste, n° 114 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), n° 149 rect. bis de Mme Véronique Guillotin et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, n° 168 rect. ter de Mme Chantal Deseyne et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, n° 242 rect. quinquies de Mme Brigitte Devésa et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, n° 1069 rect. bis de M. Marc Séné et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains et n° 1299 rect. bis de M. Jean Sol et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
Les sénateurs ont estimé que les dispositions du présent article auraient pour effet de pénaliser les patients, lesquels se tourneraient vers des professionnels de secteur 3 avant tout pour des raisons tenant à des compétences rares ou à la notoriété d’un praticien plutôt que par indifférence de choix.
3. La position du rapporteur général
Sensible à la situation de certains patients n’ayant accès qu’à des médecins déconventionnés, et risquant ainsi de se trouver injustement privés du remboursement de leurs produits de santé, le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 26 bis.
Il estime néanmoins qu’il conviendra de faire contribuer les médecins de secteur 3 à la maîtrise des prescriptions imposée aux médecins conventionnés. Par ailleurs, il semble indispensable de raccourcir le délai, actuellement établi à deux ans par la convention médicale, permettant aux médecins déconventionnés de se conventionner à nouveau.
*
Article 26 ter Prévoir une procédure assouplie et accélérée de révision de la nomenclature
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 26 ter est issu de l’adoption des amendements identiques n° 1816 de M. Jean-François Rousset (groupe Ensemble pour la République) et n° 2537 du rapporteur général, malgré l’avis défavorable du Gouvernement.
Il complète l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, relatif à la procédure d’inscription sur la liste des actes et prestations remboursés par l’assurance maladie, par des VIII bis et VIII ter dynamisant la procédure de révision des nomenclatures (classification commune des actes médicaux, nomenclature générale des actes professionnels et nomenclature des actes de biologie médicale).
Le VIII bis introduit une procédure de révision accélérée de ces nomenclatures à l’initiative du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie, des ministres compétents ou des représentants des professionnels de santé concernés, dans la situation où les conditions de production ou de réalisation d’un acte ou d’une prestation auraient évolué de manière significative. Les modalités de cette procédure accélérée sont renvoyées au niveau réglementaire.
Le VIII ter prévoit par ailleurs l’adoption d’un avenant annuel à la convention médicale afin de garantir une transcription rapide dans les tarifs, fixés par la voie conventionnelle, des évolutions récentes de la nomenclature.
● Le présent article répond au constat largement partagé de l’obsolescence de la nomenclature, s’agissant en particulier de la classification commune des actes médicaux. Le manque de réactivité dans l’évolution de cette classification induit des distorsions majeures dans le système de soins, avec certains actes sur-tarifés et d’autres sous-tarifés, d’autres encore demeurant cotés alors même qu’ils sont obsolètes, tandis que de nouveaux actes à forte valeur ajoutée pour les patients restent non remboursés, ou tarifés de manière inadaptée. Ces distorsions sont à l’origine d’effets de rente dans le système de soins, mais aussi de l’augmentation des dépassements d’honoraires, en partie destinés à compenser la sous-valorisation de certains actes – particulièrement dans certaines spécialités.
Le processus de révision d’ensemble des 13 000 actes de la classification commune des actes médicaux, engagé depuis 2015, a vu son horizon sans cesse reculé. L’année 2026 est désormais évoquée. Lorsqu’il sera achevé, certaines classifications seront probablement déjà dépassées, eu égard à la rapidité d’évolution des pratiques médicales. Il semble donc indispensable d’introduire plus de réactivité et d’agilité dans les mécanismes de révision pour une nomenclature et des tarifs en phase avec les évolutions du système de santé.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 675 de la commission et n° 115 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste).
Tout en souscrivant pleinement à l’objectif de révisions plus régulières de la nomenclature et des tarifs, les sénateurs ont estimé que l’état actuel du droit permettait déjà de procéder à la révision régulière de la nomenclature, et que la négociation annuelle d’un avenant à la convention risquait de ne pas laisser suffisamment de temps à la discussion de fond.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de rétablir l’article 26 ter, estimant que les procédures actuellement prévues pour la révision des nomenclatures et des tarifs ne peuvent pas raisonnablement être considérées comme satisfaisantes.
*
Article 26 quater
Permettre à l’assurance maladie de déterminer le tarif
d’un acte ou d’une prestation nouvellement hiérarchisée
lorsque la négociation n’a pas abouti dans les six mois
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 26 quater résulte de l’adoption des amendements identiques n° 1115 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine et n° 2328 de M. Jean-François Rousset et des membres du groupe Ensemble pour la République, avec un avis de sagesse du rapporteur général et défavorable du Gouvernement.
Il vise une plus grande réactivité de la tarification des actes et prestations remboursables après une modification de la nomenclature. À l’heure actuelle, des négociations conventionnelles doivent permettre de fixer les tarifs lorsque les travaux du Haut Conseil des nomenclatures ont défini une nouvelle hiérarchisation des actes et prestations. Cette deuxième étape peut s’avérer longue et aléatoire, lorsque les partenaires conventionnels n’arrivent pas à s’entendre.
Le présent article complète ainsi le IX de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, relatif à la procédure de révision des nomenclatures, par un alinéa précisant qu’en cas d’échec des négociations conventionnelles à l’issue d’un délai de six mois, le tarif des actes et prestations concernés pourra être fixé par voie réglementaire, sur proposition du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
● Ces amendements rejoignent l’une des propositions d’un rapport remis au Gouvernement par les auteurs des amendements ([411]). Lors de l’examen en séance publique, le rapporteur général et le Gouvernement ont cependant marqué leur volonté de préserver le processus des négociations collectives, qui constitue le cadre légitime du dialogue nécessaire entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 676 de la commission et n° 116 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste).
Les sénateurs ont estimé que les tarifs devaient être décidés par voie de négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professionnels du secteur.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de confirmer la suppression de l’article 26 quater.
*
Article 27
Favoriser l’efficience, la pertinence et la qualité
des activités des établissements de santé
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Dans sa rédaction initiale, l’article 27 refond le financement à la qualité et à la pertinence des établissements de santé, afin d’orienter au mieux les ressources vers les besoins de santé.
Il prévoit la généralisation d’un intéressement à la pertinence pour l’ensemble des établissements (article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale), y compris les hôpitaux d’instruction des armées, en lieu et place du dispositif actuellement limité aux établissements dont les pratiques médicales présentent un écart important à la moyenne, dit « Caqes » ([412]). Ce dispositif est susceptible de procurer des ressources complémentaires aux établissements, dans des proportions qui restent à déterminer.
Il maintient par ailleurs un mécanisme de mise sous surveillance pour ces derniers établissements (article L. 162-23-14-1), assorti de cibles à atteindre pour réduire les écarts constatés, et finalement sanctionné par une pénalité financière.
Enfin, le dispositif d’incitation financière à la qualité (Ifaq) serait maintenu (article L. 162-23-15) mais réformé et simplifié, selon des modalités dont la définition est renvoyée au pouvoir réglementaire.
● Lors de l’examen en séance publique, cet article a été modifié par plusieurs amendements rédactionnels du rapporteur général, ainsi que par un amendement n° 2334 de Mme Annie Vidal et des membres du groupe Ensemble pour la République. Cet amendement reporte de deux ans l’entrée en vigueur des pénalités financières, soit au 1er janvier 2028 ; il avait reçu un avis défavorable du Gouvernement et du rapporteur général, qui avait jugé préférable un report à une date intermédiaire.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de la commission ainsi que cinq amendements de fond :
– adopté malgré l’avis défavorable du Gouvernement, l’amendement n° 677 de la commission impose que les décisions du directeur général de l’agence régionale de santé dans le cadre de l’intéressement à la pertinence prennent en compte les caractéristiques du territoire de santé et de l’établissement ;
– également adopté contre l’avis du Gouvernement, l’amendement n° 678 de la commission précise certains indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Il a été sous-amendé à l’initiative de Mme Patricia Demas et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste (n° 1809) ainsi que de M. Khalifé Khalifé (groupe Les Républicains, n° 1811) afin d’intégrer explicitement les actions de la pharmacie clinique ;
– adopté enfin avec le soutien de la commission et du Gouvernement, l’amendement n° 1406 de Mme Solanges Nadille (groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants) anticipe l’entrée en vigueur des pénalités financières au 1er janvier 2027, au lieu du 1er janvier 2028 dans la version issue de l’Assemblée nationale.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat, sous réserve de la suppression des dispositions introduites par l’amendement n° 678 sous-amendé.
*
Article 27 bis
Supprimer la condition d’écart de coût significatif pour la mise en place d’un plafonnement des dépenses d’intérim pour une profession donnée
Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.
Sort au Sénat : supprimé.
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 27 bis est issu de l’adoption de l’amendement n° 655 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, avec un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.
Il vise à renforcer le plafonnement des dépenses liées au recours à l’intérim médical et paramédical dans les établissements sanitaires et médico-sociaux. En effet, l’article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([413]) a prévu la possibilité d’instaurer un plafonnement de ces dépenses dans les établissements susmentionnés dès lors qu’est observé, pour une catégorie de professionnels donnée, « un écart significatif entre le coût d’une mise à disposition d’un personnel par une entreprise de travail temporaire et le coût de l’emploi d’un professionnel permanent ». Ledit article 70 a complété en ce sens les articles L. 6146-3 du code de la santé publique et L. 313-23-3 du code de l’action sociale et des familles, afin d’englober à la fois les établissements de santé et médico-sociaux, tous confrontés aux dérives de l’intérim.
● Concrètement, lorsque cet « écart significatif » de coût est observé pour une catégorie professionnelle à l’échelle nationale, un plafonnement des dépenses pouvant être engagées pour une embauche en intérim est instauré par voie réglementaire.
Un décret publié en juillet dernier ([414]) dispose que l’écart doit être considéré comme significatif au-delà de 60 % de différence entre le coût de la mise à disposition par l’entreprise de travail temporaire – englobant à la fois la rémunération du professionnel et les frais facturés par l’entreprise – et le coût de l’emploi du personnel permanent.
Un arrêté publié le 5 septembre ([415]) a ensuite listé les professions pour lesquelles le plafonnement des dépenses est applicable au regard de ce critère d’écart significatif : médecins, odontologistes et pharmaciens ; infirmiers diplômés d’État et infirmiers spécialisés ; manipulateurs en électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière, masseurs kinésithérapeutes, sages-femmes.
Pour chacune de ces professions, un tarif horaire hors taxes maximal est fixé pour l’emploi d’un professionnel en intérim. À titre d’exemple, il est établi à 54 euros pour un infirmier et 78 euros pour une sage-femme. Pour un médecin, ce tarif est plafonné, pour une journée de 24 heures de travail effectif, à 2681 euros.
● Le présent article vise à supprimer la condition préalable d’écart significatif entre le coût d’un professionnel intérimaire et celui d’un agent permanent pour appliquer ce plafonnement. Il modifie à cette fin les articles L. 313-23-3 du code de l’action sociale et des familles (I) et L. 6146-3 du code de la santé publique (II). Le plafonnement du coût de l’intérim aura ainsi vocation à s’appliquer à l’ensemble des professionnels exerçant dans ces établissements, bien au-delà de ceux listés par l’arrêté susmentionné.
● Lors de l’examen en séance publique, l’auteure de l’amendement a en effet estimé que la notion d’« écart significatif », trop imprécise et peu opérante, limitait la portée effective du dispositif, en empêchant son application dans un grand nombre de situations où le recours à l’intérim pèse pourtant fortement sur les budgets des établissements. Elle a souligné que la crise sanitaire avait fortement aggravé l’impact financier du recours à l’intérim, en particulier paramédical, les dépenses des hôpitaux étant passées de 500 millions d’euros à près de 2 milliards après la pandémie. Elle a jugé urgent de mieux réguler ces pratiques.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 679 de la commission, n° 118 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 1511 rect. bis de M. Stéphane Le Rudulier et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
Les sénateurs ont considéré que le plafonnement de l’intérim instauré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 constituait déjà un dispositif suffisant, en ciblant l’effort sur les professions les plus concernées par les excès de l’intérim sans imposer de contraintes inutiles par ailleurs.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de cet article.
*
Article 27 ter Plafonner la rémunération des praticiens contractuels au niveau de celle des praticiens titulaires
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 27 ter est issu de l’adoption de l’amendement n° 1806 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, avec l’avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.
Il insère, au sein du code de la santé publique, un article L. 6152-1-2 disposant que la rémunération des praticiens contractuels visés au 2° de l’article L. 6152-1 ne peut pas dépasser le plafond de rémunération applicable aux praticiens mentionnés au 1° du même article.
● L’article L. 6152-1 susmentionné reconnaît en effet la possibilité, pour les hôpitaux, d’employer, en sus de leur personnel médical, odontologiste et pharmaceutique statutaire (mentionné au 1°), des professionnels recrutés sur contrat, dans des conditions définies par voie réglementaire (2°). Les différentes possibilités de recrutement contractuel sont précisées à l’article R. 6152-338, lequel distingue quatre motifs : le remplacement d’un praticien lors d’une absence ou en cas d’accroissement temporaire d’activité (1°), les difficultés particulières de recrutement ou d’exercice pour une activité nécessaire à l’offre de soins sur le territoire (2°), l’attente de l’inscription sur une liste d’aptitude au concours national de praticien hospitalier (3°) et la nécessité de compléter l’offre de soins de l’établissement avec le concours de la médecine de ville et des établissements de santé privés d’intérêt collectif (4°).
Or, on observe une tendance des hôpitaux à recourir de plus en plus fréquemment au contrat de motif 2, en réponse à des difficultés de recrutement très importantes pour de nombreuses spécialités et à la concurrence du libéral et des cliniques privées, à même de proposer des rémunérations beaucoup plus élevées. La Cour des comptes a ainsi souligné que le recours massif à ces contrats, plus attractifs financièrement, constituait une forme de détournement du plafonnement institué sur la rémunération des médecins recrutés en intérim ([416]).
● Prenant acte de cette situation, le présent article vise ainsi à établir un plafond salarial uniforme, en limitant la rémunération des praticiens contractuels au niveau de celle des praticiens titulaires, de façon à harmoniser les montants de rémunération entre les différentes catégories de praticiens définies à l’article L. 6152-1 et à limiter les surcoûts liés aux recrutements contractuels au sein des hôpitaux.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 680 de la commission, n° 119 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), n° 818 rect. de Mme Marie-Claude Lermytte et plusieurs de ses collègues des groupes Les Indépendants - République et Territoires, Union Centriste et Les Républicains et n° 1513 rect. ter de M. Stéphane Le Rudulier et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
Les sénateurs ont estimé qu’un plafonnement uniforme des rémunérations pour les contrats, ne tenant pas compte des spécificités locales ni de la nature durable de certains besoins, pourrait fragiliser l’attractivité du service public hospitalier.
3. L’avis du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 27 ter.
Article 28 Limiter la durée de prescription des arrêts de travail pour maladie et la durée d’indemnisation des arrêts de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle et supprimer l’obligation de visite de reprise pour un retour de congé de maternité
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article :
– borne la prescription des arrêts de travail pour maladie à quinze jours en ville et à trente jours à l’hôpital ;
– met en place un plafond (que l’autorité réglementaire fixerait à quatre ans) pour le bénéfice des indemnités journalières pour incapacité temporaire à raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT-MP) ;
– rend facultative la visite d’un médecin du travail pour la reprise d’une activité professionnelle au terme d’un congé de maternité.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu :
– l’amendement n° 678 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, contraignant l’autorité réglementaire quant à la fixation des durées minimales pour la primo-prescription d’un arrêt de travail pour maladie (un mois dans tous les cas alors que l’intention de l’exécutif était de prévoir quinze jours en ville et un mois à l’hôpital), pour la prolongation d’un tel arrêt (deux mois, ce qui était l’intention de l’exécutif), adoptés après que le rapporteur général et le Gouvernement s’en sont remis à la sagesse de l’Assemblée, le premier relevant que « comme de toute façon ils peuvent très facilement déroger à la règle d’une durée maximale [...] l’amendement n’a pas une grande portée normative » ([417]).
– les amendements rédactionnels ou de coordination n° 2224, n° 2225, n° 2226, n° 2227, n° 2228, n° 2229 et n° 2233 du rapporteur général, adoptés suivant l’avis du Gouvernement ;
– les cinq amendements identiques n° 680 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, n° 1373 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine), n° 1396 de M. Paul-André Colombani et plusieurs de ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, n° 1575 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire et n° 2106 du rapporteur général, supprimant les alinéas qui entendaient rendre facultatif l’examen de reprise auprès du médecin du travail par la salariée revenant d’un congé de maternité, les auteurs des quatre premiers se plaçant sur le terrain de la protection des femmes concernées et le dernier soulignant aussi bien dans son rapport de première lecture que dans l’exposé sommaire de son amendement qu’il s’agissait de dispositions cavalières dans une loi de financement de la sécurité sociale puisque relatives au droit du travail et dépourvues de l’effet sur les dépenses des régimes obligatoires de base qu’exige le 1° de l’article L.O. 111-3-8 du code de la sécurité sociale, adoptés suivant l’avis du rapporteur général, logiquement, et contre l’avis du Gouvernement.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté six amendements à l’article 28 :
– suivant l’avis du Gouvernement, l’amendement de coordination n° 1831 des rapporteures pour les branches maladie et AT-MP ;
– suivant l’avis du Gouvernement, l’amendement n° 681 des rapporteures pour les branches maladie et AT-MP corrigeant plusieurs erreurs matérielles, opérant une clarification rédactionnelle et prévoyant que la durée maximale de versement des indemnités journalières pour incapacité temporaire (AT-MP) ne puisse en aucun cas être inférieure au plafond défini pour les arrêts maladie ;
– contre l’avis du Gouvernement, qui a rappelé par la voix de la ministre déléguée chargée de l’autonomie et des personnes handicapées que « les arrêts ne sont pas limités en nombre » ([418]), les amendements identiques n° 413 rect. bis de M. Ahmed Laouedj et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen et n° 682 de la rapporteure pour la branche maladie, supprimant les alinéas 14 à 16, 19 à 21 et 33 à 36 (et faisant une coordination quant à l’entrée en vigueur des autres dispositions) qui tendaient à instituer un plafonnement de la durée des arrêts, l’exposé du second amendement faisant valoir :
* qu’il s’agirait là d’une « atteinte manifestement disproportionnée à la liberté de prescription et à l’accès aux soins au regard des objectifs poursuivis » ;
* qu’« alors que le législateur se bat, depuis plusieurs années, pour libérer du temps de soin, cette limitation arbitraire et infondée médicalement mobiliserait plusieurs centaines de milliers d’heures de consultations au seul motif de prolonger des arrêts de travail artificiellement raccourcis » ;
* que « les prescripteurs sont seuls habilités à apprécier la nécessité et la durée d’un arrêt au regard de l’état de santé de leurs patients, sur le fondement de leur évaluation clinique indépendante » ;
– le Gouvernement s’en étant remis à la sagesse du Sénat, l’amendement n° 683 de la rapporteure pour la branche maladie dépassant certes la coordination sur le plan formel mais prenant simplement en compte, à deux occurrences codifiées (articles L. 162-4-1 et L. 321-2 du code de la sécurité sociale), que les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes sont également habilités à prescrire des arrêts de travail, dans la limite de leur compétence professionnelle respective, ce qui avait été envisagé par le rapporteur général, sans qu’il dépose toutefois d’amendement ;
– suivant l’avis de la commission, l’amendement n° 1859 du Gouvernement prévoyant que pour tout renouvellement d’un arrêt de travail d’une durée qui resterait à déterminer par décret, le prescripteur puisse solliciter l’avis du service du contrôle médial, l’exposé sommaire de l’amendement évoquant le souhait d’une part de mieux « objectiver » ces prolongations et d’autre part de « limiter la pression [...] que ressentent certains médecins de la part de leurs patients ».
3. La position du rapporteur général
● Le rapporteur général propose revenir sur certaines des modifications de fond que présente l’article 28 tel qu’il résulte des travaux du Sénat.
● Le rapporteur général n’a bien entendu pas de remarque sur les corrections légistiques faites par la rapporteure de la commission des affaires sociales du Sénat pour la branche maladie et sur la proposition du Gouvernement que puisse être mieux sollicité le service du contrôle médical.
En ce qui concerne la suppression de l’encadrement des prescriptions, l’avis du rapporteur général est le suivant :
– l’article 28 se retrouve donc vidé d’une partie importante de sa substance, car quoique la limite de la durée des arrêts entraîne 30 millions d’euros de dépenses liées à des visites qui sinon n’auraient pas eu lieu, le dispositif génère tout de même 40 millions d’euros bruts d’économie, donc 10 millions d’euros en fin de compte, si bien que le rapporteur général ne souscrit pas à ce qui serait encore un renoncement à une modeste réduction des charges de l’assurance maladie ;
– très attaché à la liberté de l’art médical, le rapporteur général ne voit pas en quoi lui aurait été porté une atteinte démesurée, compte tenu de la simplicité avec laquelle les prescripteurs auraient pu déroger aux préconisations de la Haute Autorité de santé (HAS) ;
– puisque la limite de la durée de primo-prescription et de renouvellement des arrêts ne réduit en rien les droits des assurés et permet même qu’ils soient suivis à un rythme plus régulier par les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, le rapporteur général propose de rétablir les alinéas que le Sénat a supprimés avec les amendements n° 413 et n° 682.
*
Article 28 bis A (nouveau) Limitation du renouvellement d’un arrêt de travail par télémédecine
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, suivant l’avis de la commission mais contre celui du Gouvernement, de l’amendement n° 1257 rect. ter de M. Daniel Chasseing et plusieurs de ses collèges des groupes Les Indépendants - République et Territoires, Union Centriste, Les Républicains et Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
● Il modifie le troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique pour restreindre les cas où le renouvellement d’un arrêt de travail peut être prescrit par télémédecine – les téléconsultations qui en sont une forme ont fait l’objet d’un rapport de la Cour des comptes au printemps dernier ([419]).
● L’article L. 6316-1 du code de la santé publique a été créé par l’article 78 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « HPST » ou « Bachelot ». Il n’a pas varié pendant près de dix ans avant d’être cinq fois modifié récemment : par le III de l’article 54 de la n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 ; par le 4° du I de l’article 53 et l’article 54 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite « OTSS » ; par le I de l’article 65 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 ; enfin par l’article 54 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([420]).
Au terme de ces modifications, la mesure codifiée aborde deux thèmes :
– la définition de la télémédecine à ses deux premiers et dernier alinéas, c’est-à-dire une « forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication [qui] met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient [et] permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients » ;
– l’encadrement des interventions par télémédecine dans les arrêts de travail pour maladie à ses troisième à cinquième alinéas, la première interdiction résultant de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 et les deux dernières de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 :
* en principe, « lors d’un acte de télémédecine, la prescription ou le renouvellement d’un arrêt de travail ne peut porter sur plus de trois jours ni avoir pour effet de porter à plus de trois jours la durée d’un arrêt de travail déjà en cours », ce à propos de quoi sont prévues deux exceptions tenant d’une part au cas où l’arrêt serait prescrit ou renouvelé par le médecin traitant ([421]) ou la sage-femme référente ([422]) et, d’autre part, mais uniquement pour une prolongation, si le patient justifie qu’il lui a été impossible de consulter un professionnel pour obtenir une « prescription réalisée en sa présence », c’est-à-dire lors d’un rendez-vous en cabinet ;
* « aucun fournisseur de services en ligne ne peut mettre en place une plateforme visant à fournir à titre principal, explicitement ou implicitement, des actes de télémédecine prescrivant ou renouvelant un arrêt de travail » ;
* « un acte de télémédecine effectué par un professionnel de santé exerçant son activité à titre principal à l’étranger ne peut donner lieu à la prescription ou au renouvellement d’un arrêt de travail, quelle qu’en soit la durée ».
● L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose que « l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin [...] de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme [...] », mais les professionnels de santé doivent pour dresser un tel constat respecter les règles du 1° de l’article L. 162-4-1 du même code et du troisième alinéa de l’article L. 6316-1, précité, du code de la santé publique, c’est-à-dire en donner les justifications. Ces éléments ne seront pas davantage développés ici, dans la mesure où les dispositions dont il s’agit sont modifiées par trois articles du présent projet de loi de financement ([423]).
● L’article 28 bis A introduit par le Sénat, motivé d’après l’exposé sommaire de l’amendement à son origine par l’augmentation des indemnités journalières (de 6,8 milliards d’euros en 2014 à 11,3 milliards d’euros en 2024) prévoit :
– qu’un acte de télémédecine ne puisse porter à plus de trois jours un arrêt de travail déjà en cours ;
– qu’un acte de télémédecine ne puisse avoir pour objet le renouvellement d’un arrêt de travail (suppression de la mention concernée dans la première phrase et insertion d’une phrase l’interdisant) ;
– une coordination qui confirme expressément que sont conservées les deux exceptions susmentionnées au profit d’une consultation en ligne du médecin traitant ou de la sage-femme référente et de l’impossibilité avérée de trouver un rendez-vous classique.
2. La position du rapporteur général
Le rapporteur général constate que l’amendement n° 1257 de M. Chasseing est assez analogue, sur le fond et sur la forme, à l’amendement n° 1715 qu’il avait lui-même présenté en première lecture à l’Assemblée nationale. Aussi propose-t-il de conserver l’article 28 bis A dans sa rédaction résultant des travaux du Sénat.
Il ne lui semble pas que l’article 28 bis A soit comparable aux restrictions que l’article 101 de la LFSS 2023 entendait apporter au régime de prescription des arrêts de travail à distance avant que le juge constitutionnel le censurât, puisque la mesure non-conforme au onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 aurait privé certains assurés d’indemnités journalières alors même que la prescription de l’arrêt (entendu comme l’autorisation de ne pas travailler) serait restée valable ([424]) : tel n’est pas le cas avec la disposition ici commentée, qui interdit certaines formes de prescription et traite tous les assurés de manière égale.
*
Article 28 bis Application à Saint-Pierre-et-Miquelon de dispositions relatives au service du contrôle médical
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article est issu de l’adoption en séance publique de l’amendement n° 1570 de M. Stéphane Lenormand et plusieurs de ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, suivant l’avis du rapporteur général et du Gouvernement.
Il cherche à combler un défaut de coordination faisant que plusieurs mesures relatives au service du contrôle médical n’ont pas de fondement pour leur application à Saint-Pierre-et-Miquelon :
– les auteurs de l’amendement ont identifié à ce titre les articles L. 315-2, L. 315-2-1, L. 315-3 et L. 323-6 du code de la sécurité sociale, lesquels concernent la suspension des prestations non médicalement justifiées et la procédure d’accord préalable à laquelle peuvent être conditionnées diverses prestations (en cas de risque de non-respect des indications ouvrant droit à leur prise en charge, de nécessité de vérifier leur justification au regard de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, de leur caractère coûteux et de l’existence d’une alternative moins dispendieuse), la convocation de l’assuré (par exemple en fonction de la fréquence des arrêts de travail qui lui seraient octroyés), certaines modalités pour les actions en recouvrement d’indus en matière de dispensation de médicaments et la subordination du bénéfice des indemnités journalières à l’observance des prescriptions du médecin, au respect des heures de sortie autorisées, etc. ;
– le rapporteur général partage l’analyse du Gouvernement suivant laquelle il serait plus efficace d’un point de vue rédactionnel et plus complet d’un point de vue opérationnel de modifier les quatorzième et dix-septième alinéas de l’article 9 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au Département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales (plutôt que de faire des modifications pour ce seul département en les insérant en plusieurs occurrences dans le code de la sécurité sociale).
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 1570 dont résulte cet article.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté l’article 28 bis sans modification.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose d’adopter l’article 28 bis dans une rédaction conforme à la volonté exprimée par les deux assemblées en première lecture mais en y apportant les améliorations légistiques présentées supra (modification de l’ordonnance de 1977).
*
Article 28 ter Adaptations au droit des arrêts de travail
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article est issu de l’adoption en séance publique de l’amendement n° 1718 du rapporteur général, soutenu par le Gouvernement sous réserve de son sous-amendement n° 2672 faisant lui-même l’objet d’un avis favorable du premier.
D’une part, il modifie l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale pour y préciser que l’indemnité journalière est versée à l’assuré dans l’incapacité physique « de continuer ou de reprendre une activité professionnelle salariée ou non salariée quelconque » alors que le droit existant mentionne « le travail ».
Qui plus est dans une disposition aussi fondamentale, la formule est ambiguë et peut laisser entendre qu’il ne s’agirait que du poste occupé avant le début du congé.
Dans deux décisions, la Cour de cassation a jugé que « le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque » ([425]).
La juridiction suprême de l’ordre judiciaire est donc claire : pendant son arrêt, l’assuré ne peut pas reprendre le travail qu’il occupait, mais plus largement il ne peut exercer ni un autre emploi qu’il aurait eu à côté de son emploi principal, ni changer d’emploi. Cette jurisprudence vertueuse pour les comptes publics et pour les employeurs gagnerait à être reprise (les deux affaires citées concernaient le salariat, mais la formulation de l’article 28 ter s’applique à tous les statuts).
Avec son sous-amendement, le Gouvernement a précisé que l’activité dont l’incapacité d’exercice ou de reprise est constatée est « professionnelle » et indiqué dans son exposé que cela « ne prive pas, si nécessaire, de la possibilité d’autoriser l’assuré à exercer des activités d’ordre non professionnel telles que la pratique d’une activité sportive ou bénévole, si cela est utile à sa rémission ».
D’autre part, l’article introduit à l’initiative du rapporteur général ramène de trois mois à un mois (l’amendement de départ privilégiait une suppression de toute borne temporelle) le délai à partir duquel, aux termes de l’article L. 323-4-1 du même code, le médecin conseil, membre du service du contrôle médical, peut « en liaison avec le médecin traitant [...], solliciter le médecin du travail [...] pour préparer et étudier, le cas échéant, les conditions et les modalités de la reprise du travail [par l’assuré] ou envisager les démarches de formation ».
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 1718 et le sous-amendement n° 2672 dont résulte cet article.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Suivant l’avis du Gouvernement, le Sénat a adopté l’amendement n° 684 des rapporteures pour les branches maladie et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) faisant une coordination avec la définition des arrêts pour incapacité permanente (2° de l’article L. 431-1 du code de la sécurité sociale).
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de conserver l’article 28 ter dans sa rédaction résultant des travaux du Sénat.
*
Article 29 Limiter la durée d’indemnisation des arrêts de travail des assurés ne relevant pas du dispositif de l’affection de longue durée
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article supprime la dérogation suivant laquelle n’est pas plafonné le nombre de jours d’arrêt de travail pendant lequel, sur une période de trois ans, un assuré bénéficie d’indemnités de la branche maladie lorsqu’il présente une affection longue ne l’exonérant pas du ticket modérateur :
– il ne laisse valoir cette absence de plafond que pour les affections dispensant du ticket, donc les affections de longue durée (ALD) au sens strict ;
– il aligne, dans les autres cas, la limitation sur les 360 jours de droit commun (pour le seul flux des prescriptions et renouvellements, les malades gardant leurs anciens droits).
Doit être rappelée, tant elle est la source d’une confusion, la différence entre :
– l’ALD, définie comme « une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret » au 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ([426]) ;
– l’affection qualifiée d’ALD non exonérante par l’assurance maladie (alors qu’elle n’est ni une ALD ni une « affection grave caractérisée ne figurant pas sur la [même] liste [ou une] affection entraînant un état pathologique invalidant » qui nécessitent un « traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » suivant le 4° du même article L. 160-14), assez lourde pour octroyer dans le droit existant des indemnités journalières non plafonnées dans le temps mais n’exemptant pas l’assuré du ticket modérateur.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu les cinq amendements de suppression n° 682 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, n° 1215 de Mme Sandrine Rousseau et des membres du groupe Écologiste et Social, n° 1405 de M. Paul-André Colombani et plusieurs de ses collègues du groupe groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, n° 1415 de Mme Karine Lebon et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine et n° 1444 de M. Hadrien Clouet et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, adoptés après que le rapporteur général s’en est remis à la sagesse de l’Assemblée et contre l’avis du Gouvernement.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Après avoir rejeté l’amendement de rétablissement n° 1268 rect. bis de M. Daniel Chasseing et plusieurs de ses collègues des groupes Les Indépendants - République et Territoires, Les Républicains et Union Centriste, le Sénat a confirmé la suppression de l’article 29.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 29 effectuée par les deux assemblées.
*
Article 30
Favoriser le recours à des outils d’aide à la prescription et à la décision médicale de dernière génération
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée : modifié.
Sort au Sénat : modifié.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article instaure des modalités de financement par l’assurance maladie des systèmes d’aide à la décision médicale (SADM) ayant un impact sur les pratiques médicales et, en particulier, contribuant à la satisfaction des objectifs fixés par la convention médicale en termes de pertinence des soins et des prescriptions.
À l’heure actuelle, ces systèmes sont peu régulés et leur modèle économique s’avère fragile. Pourtant, leur performance s’améliore rapidement, notamment avec l’introduction de modules d’intelligence artificielle, de sorte qu’ils peuvent constituer des vecteurs majeurs pour la transformation des pratiques médicales.
Le financement envisagé (article L. 162-1-25 du code de la sécurité sociale) pourrait être accordé dans le cadre d’un conventionnement entre l’exploitant du SADM et l’assurance maladie. Il reposerait sur un dispositif d’intéressement aux économies permises par l’utilisation du système par les professionnels de santé. Ainsi, ce dispositif serait nécessairement vertueux pour les finances sociales, puisque les exploitants ne pourraient se voir reverser qu’une fraction des économies effectivement constatées.
● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels du rapporteur général, ainsi que deux amendements de fond :
– l’amendement n° 2553 du rapporteur général, adopté avec l’avis favorable du Gouvernement, substitue la notion de « système d’aide à la décision médicale » à celle de « logiciel d’aide à la prescription », conformément à l’intention exprimée par le Gouvernement ;
– l’amendement n° 1451 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, adopté malgré les avis défavorables du rapporteur général et du Gouvernement, précise que le SADM ainsi financé ne pourra pas être utilisé pour contrôler et évaluer les actions des utilisateurs.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté l’article 30 modifié par deux amendements rédactionnels de la commission, ainsi que plusieurs amendements de fond :
– les amendements identiques n° 1832 de la commission et n° 1350 du Gouvernement élargissent le périmètre de l’article aux systèmes d’aide à la décision pharmaceutique ;
– l’amendement n° 686 de la commission, adopté avec l’avis favorable du Gouvernement, impose le respect d’un référentiel de la Haute Autorité de santé pour pouvoir bénéficier du financement de l’assurance maladie ;
– l’amendement n° 689 de la commission, adopté avec l’avis favorable du Gouvernement, prévoit un encadrement par décret de la durée du financement alloué.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.
Article 31
Rendre obligatoires l’alimentation du dossier médical partagé et sa consultation dans certains cas
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée : non examiné.
Sort au Sénat : supprimé.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article vise à accélérer et pérenniser la montée en charge du dossier médical partagé (DMP) dans la pratique quotidienne des professionnels de santé, dans le but d’améliorer la coordination des soins et de renforcer la pertinence des actes et prescriptions.
Les professionnels de santé ont déjà l’obligation d’alimenter systématiquement le DMP de leurs patients. Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([427]) a cherché à imposer la consultation préalable du DMP pour certaines prescriptions onéreuses ou à risque de mésusage important (article L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale). Cependant, ces impératifs restent souvent lettre morte, faute de dispositif de contrôle opérant et dans un contexte où les moyens techniques nécessaires à leur mise en œuvre sont parfois défaillants ou, à tout le moins, insuffisants.
Le présent article instaure des dispositifs de contrôle du respect de l’obligation d’alimentation du DMP par les professionnels de santé (article L. 1111-15-1 du code de la santé publique) mais aussi par les structures qui les emploient (articles L. 1111-15 et L. 1111-15-2).
Par ailleurs, il prévoit un nouveau dispositif de contrôle statistique pour les prescriptions onéreuses (article L. 162-1-7-6 du code de la sécurité sociale), se substituant au dispositif voté en loi de financement pour 2025 (cf. supra). Ces mesures entreront en vigueur en 2027, le temps de permettre les adaptations techniques nécessaires dans les DMP et les logiciels des professionnels de santé, des établissements et de la Caisse nationale de l’assurance maladie.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, malgré l’avis défavorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 690 de la commission, n° 404 rect. ter de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste et n° 494 rect. bis de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains. Ils ont estimé qu’il convenait d’inciter les professionnels à l’utilisation du DMP plutôt que de leur imposer des pénalités.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de rétablir cet article dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale, avec des modifications visant à garantir que les obligations prévues par le présent article ne seront applicables qu’à partir du moment où les professionnels disposeront des logiciels interopérables leur permettant un accès fluide aux dossiers médicaux partagés des patients, ce qui impliquera par ailleurs de repousser à 2028 l’entrée en vigueur de cet article.
*
Article 32 Lutter contre le gaspillage des produits de santé
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article propose une série de mesures visant à lutter contre le gaspillage des produits de santé. Il autorise à titre expérimental les pharmacies d’usage intérieur des établissements de santé à re-dispenser des médicaments non utilisés pendant une durée de trois ans, sous réserve du respect de garanties de conditionnement et de re-dispensation. D’autre part, il autorise la cession à titre gracieux des produits du stock sanitaire de l’État qui arrivent à péremption à des établissements de santé ou à des établissements publics de l’État, des collectivités territoriales ou encore à divers organismes ou structures chargés d’une mission de service public.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
À l’initiative de la rapporteure, le Sénat a adopté un amendement n° 691 de la commission visant à préciser que les opérations de cession ainsi réalisées ne pourraient avoir pour effet de porter une atteinte, même temporaire, à l’intégrité du stock de l’État. Cet amendement visait à tenir compte des situations où le renouvellement du stock stratégique pouvait être retardé en raison de divers facteurs. Dans une telle hypothèse, les opérations de cession ne pourraient être réalisées dès lors qu’elles présenteraient un risque pour l’intégrité du stock stratégique. En séance, la rapporteure, Mme Corinne Imbert, a toutefois retiré son amendement à la demande du Gouvernement, celui-ci ayant précisé que les possibilités de cession à titre gracieux ne concerneraient que les fractions du stock excédant la cible annuelle fixée par le ministère à Santé publique France.
Par ailleurs, l’article 32 a fait l’objet d’un amendement rédactionnel n° 1834 rect de la rapporteure. Les deux amendements identiques adoptés en séance, respectivement n° 408 rect de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste et n° 970 rect de Mme Annick Jacquemet et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste visaient à inclure l’ensemble des médicaments non utilisés dans le champ de l’expérimentation de re-dispensation. Dans sa version transmise au Sénat, le septième alinéa de l’article 32 prévoyait une re-dispensation des seuls médicaments relevant de la « liste en rétrocession », soit l’ensemble des molécules délivrées par une pharmacie hospitalière aux patients non-hospitalisés. Or, les pharmacies d’usage intérieur peuvent également collecter des médicaments relevant du circuit officinal de ville dans les conditions prévues à l’article L. 4211-2 du code de la santé publique. De plus, une extension du champ des médicaments concernés par la re-dispensation est susceptible de générer des économies supplémentaires pour l’assurance maladie. À ce titre, la demande d’expérimentation de re-dispensation réalisée par la fédération des centres de lutte contre le cancer Unicancer visait des médicaments anticancéreux oraux (MAO) non utilisés et inscrits aussi bien sur la « liste en sus » que sur celle « en rétrocession » ou relevant d’un financement dit « intra-GHS ».
Sur ce dernier point, la rapporteure du Sénat a indiqué s’en remettre à l’avis du Gouvernement, soulignant toutefois ses réserves quant aux conséquences pour la sécurité des patients d’une re-dispensation de médicaments provenant d’un circuit officinal différent. En ce sens, elle partage l’inquiétude formulée par le Syndicat des pharmaciens hospitaliers d’un manque de traçabilité des molécules et notamment des médicaments d’origine non hospitalière, dont la sécurité du circuit d’approvisionnement pourrait être fragilisée. Plus largement, elle estime qu’un travail relatif au conditionnement des médicaments gagnerait à être engagé sur le modèle des ajustements réalisés pour les opioïdes.
Le Gouvernement a émis un avis favorable à ces amendements identiques en l’assortissant d’un engagement d’une mise en œuvre progressive de l’expérimentation en la concentrant, dans un premier temps, aux seuls médicaments anticancéreux et ce afin de prévenir tout risque lié à la traçabilité des molécules.
3. La position du rapporteur général
● Compte tenu des explications formulées par le Gouvernement en séance, le rapporteur général propose à l’Assemblée nationale une adoption de l’article dans la rédaction issue du Sénat.
Il assortit cette proposition d’adoption conforme de plusieurs observations. En premier lieu, il s’interroge sur l’incidence financière de l’extension du champ de cette expérimentation tant en termes de moyens complémentaires nécessaires pour les pharmacies d’usage intérieur qu’au regard des économies liées à la réduction de la consommation médicamenteuse. Au surplus, le rapporteur général relève la nécessité d’améliorer l’information du Parlement sur les modalités d’inscription (liste « en sus », liste dite « ville », liste « intra-GHS ») des molécules anticancéreuses.
Plus spécifiquement sur la question du stock stratégique de l’État, il indique qu’une attention particulière devra être portée à la traduction réglementaire de la mesure afin de prévenir une réduction incontrôlée du stock. Si l’engagement du Gouvernement de restreindre le champ de la cession aux seuls produits excédant les cibles fixées à Santé publique France n’était pas tenu, le rapporteur général se réservera la possibilité de proposer un encadrement plus contraignant dans le cadre du plus prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.
*
Article 33
Améliorer la pénétration des biosimilaires et génériques en ville
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article étend le principe de « tiers payant contre génériques » aux médicaments biosimilaires et « hybrides » substituables. Parallèlement, il accélère l’entrée en application du tarif de remboursement ajusté pour les groupes de génériques et hybrides dès la première année qui suit la publication du prix du premier générique ou médicament hybride du groupe. Enfin, il étend l’application du dispositif du tarif de remboursement ajusté aux médicaments biosimilaires à compter du 1er septembre 2026 et supprime l’obligation de mentionner le nom de marque dans l’ordonnance de prescription pour ne conserver que la dénomination commune internationale, soit le nom de la substance active de référence.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution et de l’article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● La commission des affaires sociales a adopté deux amendements de la rapporteure, Mme Corinne Imbert, dont l’un est de nature rédactionnelle (n° 692). L’autre amendement n° 693 réduit la durée permettant l’inscription dérogatoire des groupes biologiques similaires sur la liste des spécialités substituables : il ouvre la possibilité de substituer des médicaments biosimilaires par arrêté du ministre chargé de la santé, à compter de six mois après l’inscription du produit au remboursement, contre un an en l’état du droit ([428]).
En effet, l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique prévoit que le pharmacien « peut délivrer, par substitution au médicament biologique prescrit, un médicament biologique similaire » lorsque les conditions suivantes sont remplies :
– le médicament appartient au même groupe biologique similaire ;
– ledit groupe figure sur une liste fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ;
– ledit groupe a fait l’objet d’une autorisation de substitution par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale au minimum un an après son inscription au remboursement et ce sans que l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ne s’y soit préalablement opposée.
En séance publique, ces deux amendements de la commission des affaires sociales ont été adoptés, malgré un avis défavorable du Gouvernement à l’encontre de l’amendement n° 693 au motif qu’une réduction du délai serait de nature à fragiliser l’équilibre issu des lois de financement de la sécurité sociale pour 2024 et pour 2025 qui assurait, d’une part, « la rapidité de déploiement des biosimilaires » et, d’autre part, « l’adhésion des acteurs et l’adaptation des laboratoires » ([429]).
● S’agissant de la mesure dite de « tiers payant contre biosimilaires », l’amendement n° 1631 de suppression de Mme Souyris et de certains de ses collègues du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires a été rejeté par le Sénat, suivant en cela le double avis défavorable de la commission et du Gouvernement, l’un comme l’autre insistant sur l’absence d’effet de la mesure sur la sécurité et la continuité des traitements des patients ainsi que sur le reste à charge final.
● Concernant la dispensation des médicaments, l’amendement n° 1639 de Mme Souyris et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires a été adopté. Il crée un devoir d’information préalable du pharmacien à l’endroit du patient sur le « médicament délivré » ainsi que sur « ses éventuelles différences d’administration et ses effets indésirables potentiels ». La rapporteure a émis un avis favorable pour « l’esprit » de la disposition qui allait, selon elle, dans le sens d’un renforcement du consentement du patient à la substitution. Toutefois, elle a également souligné un risque « d’alourdir le code », les pharmaciens étant déjà tenus à un devoir d’information du patient. Le Gouvernement a émis un avis défavorable en relevant, d’une part, que l’amendement était déjà satisfait et, d’autre part, que les patients traités par l’administration de médicaments « biosimilaires » bénéficiaient également, dans la plupart des cas, d’un accompagnement renforcé à la prescription au moyen des infirmières d’éducation thérapeutique.
Enfin, l’amendement n° 498 rect. de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains a été adopté avec l’avis favorable de la commission et malgré un avis défavorable du Gouvernement. Il crée un droit à la dispensation du même « biosimilaire » à l’occasion du renouvellement de la prescription sauf justification médicale, indisponibilité du produit ou décision contraire du prescripteur ([430]).
3. La position du rapporteur général
● Le rapporteur général préconise une adoption du dispositif dans une version ajustée par rapport à celle du Sénat. En effet, après consultation de l’Agence nationale du médicament et des produits de santé, il suggère de maintenir le délai d’un an applicable pour une inscription dérogatoire aux groupes substituables. Une réduction à six mois serait, en toute hypothèse, susceptible de fragiliser les consultations indispensables à l’adhésion des parties prenantes aux politiques de substitution, alors même que la confiance des patients et prescripteurs demeure limitée à ce jour.
Enfin s’agissant des dispositions introduites par les amendements n° 1639 et n° 498 rect., il recommande leur suppression, suivant en cela l’avis formulé par le Gouvernement au Sénat qui insistait sur la dimension superfétatoire des premières et le caractère faiblement opérationnel des secondes.
*
Article 34 Adapter les dispositifs d’accès précoces, d’accès compassionnels et d’accès direct
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article, dans le texte original du projet de loi, opère une réforme des modalités d’accès dérogatoire aux traitements innovants. Il assure, d’une part, une pérennisation du dispositif expérimental de l’accès direct et, d’autre part, une réforme du périmètre de l’accès précoce pour les spécialités ne bénéficiant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM). Enfin, il précise le cadre dans lequel une autorisation d’accès compassionnel au traitement peut être octroyée et renforce la possibilité pour le Comité économique des produits de santé (Ceps) d’appliquer des baisses tarifaires en application des articles L. 165-2 et L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Au stade de la commission, le Sénat a accueilli les dispositions de cet article avec une grande réserve. Il a ainsi adopté un amendement n° 694 de la rapporteure, visant à maintenir l’accès précoce post-AMM pour les médicaments n’ayant pas encore reçu d’évaluation de la commission de transparence. Par ailleurs et ce afin de limiter les abus liés à un renouvellement trop régulier de l’accès précoce, la rapporteure a proposé à la commission un amendement n° 699 qui visait à réduire le montant de la prise en charge réalisée au titre de l’accès précoce (« l’indemnité libre ») dès lors que la durée d’accès précoce dépasserait les trois ans. Enfin, les amendements n° 695 et n° 697 de la rapporteure visaient respectivement à restreindre l’application de la prise en charge à titre gracieux des traitements autorisés en accès précoce, d’une part, et à préciser les situations dans lesquelles les obligations de sécurité pouvaient faire obstacle à l’obligation de continuité des traitements, d’autre part.
S’agissant de la mesure de fixation des prix des produits de santé, la commission a adopté l’amendement n° 698, celle-ci ayant estimé que cette mesure aurait des conséquences pour l’attractivité du marché français et sur l’approvisionnement des produits de santé concernés.
● Au stade de la séance, le Gouvernement – tirant les leçons des observations formulées à l’Assemblée nationale et au Sénat en commission – a déposé un amendement n° 1815 de rédaction globale permettant :
– de reconduire pour une période de deux ans l’expérimentation de l’accès direct ;
– de maintenir en l’état du droit les dispositions relatives à l’accès compassionnel et à l’accès précoce ;
– de préserver la mesure visant à élargir la liste des pays retenus pour la tarification des produits de santé ;
Cette dernière disposition a toutefois été supprimée par le sous-amendement n° 1854 de la rapporteure, pour lequel le Gouvernement a émis un avis défavorable. À l’appui de son sous-amendement, Mme Corinne Imbert a insisté sur la faiblesse du niveau des prix des produits de santé français par rapport aux pays européens comparables. En réponse, le Gouvernement, qui n’a toutefois pas été suivi dans son avis par le Sénat, lequel a adopté le sous-amendement, a indiqué que tant de l’évolution des critères « pays » que des baisses de prix éventuelles feraient l’objet de négociations avec les industriels.
Quoique défavorable au sous-amendement de la rapporteure, le Gouvernement a finalement émis un avis favorable à l’adoption de l’amendement ainsi sous-amendé, suivi en cela par la commission et le Sénat.
3. La position du rapporteur général
● Le rapporteur général tient, tout d’abord, à remercier le Gouvernement pour l’évolution qu’il a consentie de la réforme des modalités dérogatoires d’accès aux traitements innovants. Il souscrit pleinement à la position défendue par la rapporteure du Sénat selon laquelle la rédaction initiale du texte n’avait pas fait l’objet de concertations suffisantes en amont de son dépôt.
S’agissant des dispositions spécifiques aux baisses de prix des produits de santé, si le rapporteur général partage la préoccupation de son homologue du Sénat quant à l’attractivité du marché français, il retient des échanges menés avec les services du Ceps que le niveau de profitabilité de l’industrie demeure élevé. En outre, il souligne que la suppression de ces dispositions par le Sénat réduit l’effort d’économies de près 113 millions d’euros et jusqu’à 379 millions d’euros en 2028. Dans ce contexte et au regard de la nécessité de rétablir les comptes de la branche maladie, le rapporteur général préconise que l’Assemblée nationale adopte le présent article dans une version différente de celle du Sénat, et ce en rétablissant les dispositions relatives à l’ouverture de la liste des pays retenus pour la tarification des produits de santé.
*
Article 34 bis (nouveau)
Renforcement de l’application du critère industriel
dans la définition du prix des dispositifs médicaux
Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le présent article a été inséré dans le projet de loi à la suite de l’adoption en séance publique de trois amendements identiques n° 170 rect. ter de Mme Chantal Deseyne et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, n°305 rect. ter de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du même groupe, et n° 1535 rect. quater de Mme Patricia Demas et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste. Ils avaient recueilli un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement.
Le présent article modifie les dispositions de l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale afin de systématiser l’application du critère « industriel » dans la fixation du tarif de responsabilité des dispositifs médicaux. Ce changement de l’état du droit, inspiré par la modification opérée dans le champ du médicament par l’article 75 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025, prévoit la prise en compte systématique « de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites production » dans le cadre de la négociation tarifaire des seuls dispositifs médicaux inscrits en nom de marque. Au cours des débats, la rapporteure a expressément indiqué les difficultés opérationnelles liées à un élargissement de la mesure aux dispositifs médicaux en ligne générique, à raison même de l’unicité de la base de remboursement applicable à chaque gamme ([431]).
2. La position du rapporteur général
Le rapporteur général souscrit pleinement à la position du Sénat, qui systématise le recours au critère industriel dans les négociations tarifaires conventionnelles. Il préconise une adoption conforme du présent article à l’application duquel il sera particulièrement attentif. À cet égard, il relève que la modification opérée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 n’a pas été pleinement mise en œuvre, avec seulement sept médicaments bénéficiaires d’une pondération de leur tarif du fait de leur implantation.
*
Article 35 Expérimenter le référencement de médicaments thérapeutiquement équivalents
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article donne la possibilité au Gouvernement de mettre en œuvre, dans un cadre expérimental de cinq ans, une procédure de référencement dérogeant aux conditions de fixation des prix prévues par le droit commun. Plus spécifiquement, celle-ci vise à sélectionner plusieurs spécialités appartenant à des groupes de médicaments génériques, hybrides et biosimilaires sur la base de critères financiers, d’approvisionnement ou relatifs à l’empreinte environnementale associée à leur production. En contrepartie, les molécules d’un même groupe qui n’auraient pas été référencées feront l’objet d’un déremboursement de la part de l’assurance maladie.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté un amendement n° 701 de la commission visant à supprimer l’article, justifiant ce choix au regard des risques de concentration du marché des médicaments référencés et du surcoût consécutif pour l’assurance maladie et pour les patients. En outre, la commission a indiqué que la mesure n’avait visiblement pas donné lieu à des concertations suffisantes à l’instar de la proposition de référencement sélectif envisagée à l’occasion du débat du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([432]).
En séance, le Sénat a suivi la position de la commission en adoptant cet amendement de suppression et huit autres amendements identiques, n° 162 rect. ter de M. Michel Masset et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen et du groupe Les Républicains, n° 199 rect. de Mme Anne-Sophie Romagny et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, n° 308 rect. ter de M. Alain Milon et de certains de ses collègues du groupe Les Républicains, l’amendement n° 405 rect bis de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste, n° 1265 rect. bis de M. Daniel Chasseing et plusieurs de ses collègues du groupe Les Indépendants - République et Territoires, n° 1294 rect. bis de M. Jean Sol et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, n° 1441 de M. Khalifé Khalifé (groupe Les Républicains) et n° 1727 de Mme Émilienne Poumirol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général avait également déposé en séance publique un amendement de suppression, qui n’avait pu être discuté compte tenu de l’application des dispositions de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution. Il tient toutefois à préciser qu’il n’oppose pas un refus de principe à la pratique du référencement mais bien à cette disposition précise qui ne propose, en l’état, aucune garantie quant au caractère concurrentiel de la procédure d’appel d’offres. Il déplore l’absence d’évolution de la position du Gouvernement en dépit des propositions qu’il avait pu formuler sur ce point et préconise, par conséquent, à l’Assemblée nationale de maintenir la suppression du présent article.
*
Article 35 bis (nouveau)
Adaptation de la période prise en compte pour le calcul du niveau du stock de sécurité des spécialités substituables
Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le présent article a été inséré en séance par l’adoption de l’amendement n° 317 rect. bis de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains. Il modifie les dispositions de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique afin d’adapter la période prise en compte pour le calcul des stocks de sécurité dans l’hypothèse où une substitution de la molécule par un médicament générique, hybride ou biosimilaire du même groupe serait possible. Dans ce cas, la modification de l’article L 5121-1 prévoit un ajustement de la période de référence à partir de laquelle le « calcul des besoins de l’ensemble des produits concernés » et, en dernière instance, le niveau du stock de sécurité est déterminé. En l’état de la rédaction issue du Sénat, la période de référence, fixée aux douze derniers mois glissants dans le droit commun, serait réduite au dernier trimestre écoulé pour tous les médicaments substituables.
L’adoption de cet amendement portant article additionnel a donné lieu à un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement qui a relevé, d’une part, la souplesse du régime existant de sanctions pour manquements relatifs au niveau du stock de sécurité et, d’autre part, la faculté pour le Gouvernement de modifier, par voie réglementaire, les seuils de stockage.
La position du rapporteur général
● Le rapporteur général partage l’avis du Gouvernement et proposera à l’Assemblée nationale la suppression de cet article. En effet, la logique préventive qui gouverne à la constitution des stocks de sécurité pourrait se trouver fragilisée par une disposition qui vise à permettre, en définitive, une diminution du niveau de stock de sécurité pour les médicaments substituables, quand bien même ceux-ci appartiendraient à la catégorie des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM). Enfin, il tient à rappeler que la concentration, notamment géographique, des fournisseurs de médicaments génériques ou hybrides n’est pas de nature à écarter un risque de pénurie. L’argument selon lequel la possibilité de substituer un médicament justifierait une diminution du niveau de stockage ne lui semble donc pas, en première approche, recevable.
*
Article 36 Réforme de la tarification des établissements et services qui accompagnent des enfants et des jeunes handicapés (Serafin-PH)
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 36 met en œuvre la première étape de la réforme de la tarification des établissements et services accompagnant des personnes handicapées, dite « Serafin-PH », en commençant par les établissements et services pour enfants et jeunes adultes handicapés.
De nouvelles modalités de tarification sont ainsi prévues, à travers une dotation globale de fonctionnement composée :
– d’une part principale qui tient compte de la capacité autorisée, des modalités d’accueil proposées et des besoins d’accompagnement et de soins des personnes accompagnées. Son montant peut également être modulé en fonction de l’activité réalisée et de l’atteinte d’objectifs relatifs à la qualité de l’accompagnement et à la coopération avec les partenaires éducatifs, sanitaires, sociaux et médico-sociaux ;
– de financements complémentaires définis par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
L’entrée en vigueur de ces dispositions est prévue au 1er janvier 2027. Un régime transitoire de tarification des établissements et services concernés est organisé afin de favoriser une convergence tarifaire progressive. Pendant au maximum huit ans, la part principale de la dotation globale de fonctionnement sera fixée, chaque année, selon une formule de modulation tenant compte du montant de cette part principale versé l’année précédente et du montant de la part principale tel qu’il résulterait de l’application complète du nouveau régime de tarification.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté l’article 36 modifié par un amendement rédactionnel de la commission.
3. La position du rapporteur
Le rapporteur thématique s’inquiète de la réforme de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées proposée à l’article 36. Si l’objectif d’une convergence tarifaire entre les établissements est souhaitable, afin de remédier aux disparités constatées, le rapporteur estime qu’une évolution de la tarification ne peut se faire à coûts quasi-constants, au risque d’entraîner une diminution des moyens alloués à certains établissements considérés comme historiquement sous-dotés. Dans un tel cadre, le soutien à l’autonomie n’est pas un investissement mais un coût. En effet, compte tenu des enjeux liés à la transformation de l’offre médico-sociale et à la qualité de l’accompagnement proposé aux personnes handicapées, une augmentation des dotations aux établissements et services est nécessaire, sans qu’aucun établissement ne soit « perdant ». Dès lors, en l’absence d’une clause de non-régression des moyens alloués aux établissements et services, le rapporteur s’opposera à cet article.
Par ailleurs, suivant les pratiques de soins fondées sur le symptôme plutôt que sur l’histoire globale du patient, cette démarche induit une approche cognitive et comportementaliste de l’accompagnement. Pour appliquer ce projet, il faudrait intégrer chaque individu dans une nomenclature de besoins à convertir en prestations limitées (soins, autonomie, participation sociale). Une partie de celles-ci seraient externalisées (pilotage, support, logistique) comme l’indique le groupe de travail CNSA-DGCS dépourvu de représentation du personnel par leurs organisations syndicales, aboutissant à une mise en concurrence des établissements pour abaisser le niveau de tarification directe et indirecte. Le modèle de tarification demeure en outre particulièrement opaque. Les conditions du modèle de tarification (c’est-à-dire le prix alloué à chaque service ou prestation) sont renvoyées à la voie réglementaire, interdisant ici de se positionner politiquement sur ses conséquences prévisionnelles, sinon par principe de précaution en contre.
*
Article 36 bis (nouveau)
Créer une obligation de renseignement des données dans les services numériques en santé et réformer le régime des sanctions financières applicables aux établissements et services médico-sociaux
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte d’un amendement n° 1856 du Gouvernement, ayant fiat l’objet d’un sous-amendement de la commission (n° 1876), qui lui a donné un avis favorable.
● En premier lieu, le 1° du I de l’article 36 bis crée une obligation pour différentes catégories d’établissements et services médico-sociaux ([433]) de renseigner les données nécessaires à l’utilisation d’une liste de services numériques en santé fixée par voie réglementaire. Selon l’exposé sommaire de l’amendement du Gouvernement, il s’agit notamment du répertoire national de l’offre et des ressources en santé et accompagnement social et médico-social (ROR), qui recense l’ensemble de l’offre sanitaire et médico-sociale du territoire, et de l’outil Via Trajectoire, qui facilite l’orientation des usagers du secteur sanitaire et médico-social grâce à un annuaire, à une aide à l’orientation, à un observatoire des orientations, et à un dossier d’admission standardisé.
Le 4° du I de l’article 36 bis insère, dans le code de l’action sociale et des familles un nouvel article L. 314-14-1 qui prévoit une amende administrative d’un montant maximal de 5 000 euros pour les personnes physiques ou morales gestionnaires d’un établissement ou service qui manqueraient à cette obligation de renseignement des données dans les services numériques en santé. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) est chargée de constater ces manquements. Ce n’est qu’après une mise en demeure, et seulement si les manquements demeurent caractérisés, que cette amendement est prononcée. Son montant doit tenir compte du caractère réitéré de ces manquements.
Les sommes recouvrées au titre de cette amende administrative sont versées au Trésor public, ou à la CNSA lorsque l’établissement ou le service concerné relève de l’objectif global de dépense de la branche autonomie. Cette amende administrative relève du régime des créances de l’État étrangères à l’impôt ou au domaine.
● En second lieu, le 2° et le 3° du I de l’article 36 bis organisent un régime de récupération des sommes indûment perçues par les établissements et services médico-sociaux et de sanctions financières en cas de fausse déclaration des données relatives à leurs usagers en vue d’accroître leurs ressources.
Le 2° modifie l’article L. 313-14-2 du code de l’action sociale et des familles afin de permettre à l’autorité de tarification de demander la récupération de produits de tarification indûment perçus.
Le 3° crée, au sein du code de l’action sociale et des familles un nouvel article L. 313-14-4 qui permet à l’autorité de tarification, en parallèle de la récupération des produits indûment perçus, de sanctionner la personne physique ou morale gestionnaire lorsqu’elle constate un manquement délibéré ou une manœuvre frauduleuse dans la communication des données nécessaires à la détermination du montant des financements dont bénéficie l’établissement, en vue d’en obtenir indûment le rehaussement. Le montant maximal de cette sanction financière correspond à 25 % de l’écart constaté entre le montant du financement perçu suite à la transmission des données erronées ou frauduleuses et le montant du financement que l’établissement aurait dû percevoir en l’absence d’erreur délibérée ou de manœuvre frauduleuse. Ce taux tient compte du caractère réitéré du manquement ou des manœuvres. Cette sanction n’est pas cumulable avec la sanction financière dont peut faire l’objet le gestionnaire d’un établissement ou service dont les conditions de fonctionnement et d’organisation méconnaissent les dispositions du code de l’action sociale et des familles ou présentent des risques susceptibles d’affecter la prise en charge des personnes accueillies ou accompagnées ou le respect de leurs droits ([434]).
Avant le prononcé de cette sanction financière, la personne gestionnaire peut présenter ses observations écrites ou orales dans un délai de trente jours suivant la notification, par l’autorité de tarification, des manquements et des faits susceptibles de justifier le prononcé d’une sanction. Pour les Ehpad, en cas de désaccord entre la personne gestionnaire et l’autorité de tarification sur le niveau de perte d’autonomie ou les besoins en soins requis des résidents, la commission régionale de coordination médicale est consultée. Le cas échéant, la motivation de la décision de sanction indique les raisons pour lesquelles l’autorité de tarification ne suit pas l’avis de cette commission.
Le contrôle de la régularité des données et le prononcé d’une sanction peuvent intervenir dans un délai de cinq ans à compter de leur transmission. Leur validation initiale par l’autorité de tarification ne fait obstacle ni à ce contrôle, ni à cette sanction.
● À l’initiative de la commission, le Sénat a adopté un sous-amendement ayant reçu l’avis favorable du Gouvernement, qui reporte l’entrée en vigueur de l’obligation de renseigner les données exigées par les services numériques en santé et des sanctions prévues aux 3° et aux 4° du I au 1er janvier 2028.
2. La position du rapporteur
Le rapporteur s’interroge sur l’angle répressif retenu par l’article afin d’obtenir la coopération des soignants et le renseignement des données exigées par les services numériques en santé, réduit à une panoplie de sanctions financières, plutôt que de partir de leurs besoins et, peut-être, des obstacles qu’ils expérimentent au quotidien.
L’exposé sommaire de l’amendement n° 1856 du Gouvernement voté par le Sénat justifiait cette mesure par « les défauts constatés dans le remplissage de ces outils [qui] affectent la qualité du pilotage de l’offre médico-sociale par les agences régionales de santé et les conseils départementaux ». Or, le rapporteur s’étonne que les services numériques en santé soient la seule source de récupération des données par les autorités de tarification.
Enfin, la rédaction de l’article 36 bis tel que rédigé comporte de nombreuses imprécisions. Aussi, le rapporteur conditionne son soutien à l’adoption de l’article à sa réécriture.
*
Article 36 ter (nouveau)
Sécuriser le régime d’autorisation des établissements et services médico-sociaux à caractère expérimental
Origine de l’article : article introduit par le Sénat.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte d’un amendement de Mme Monique Lubin et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain (n° 1739 rect.) qui a reçu un avis favorable de la commission et du Gouvernement.
● L’article 36 ter réforme le régime d’autorisation des établissements et services médico-sociaux à caractère expérimental.
L’article L. 313-7 du code de l’action sociale et des familles prévoit en effet que ces derniers sont autorisés pour une durée maximale de cinq ans, renouvelable une fois lorsque leurs résultats font l’objet d’une évaluation positive. Au terme de cette autorisation renouvelée, et à condition d’avoir reçu une nouvelle évaluation positive, l’établissement ou le service relève alors de l’autorisation de droit commun, prévue à l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles, dont la durée est de quinze ans. La difficulté à laquelle entend répondre l’article 36 ter tient à ce que pour bénéficier de l’autorisation de droit commun, l’établissement ou le service expérimental doit relever d’une des catégories d’établissements et services médico-sociaux de droit commun. Or, par définition, un établissement expérimental ne remplit pas les conditions nécessaires pour relever de l’une de ces catégories.
Dès lors, l’article 36 ter réécrit l’article L. 313-7 du code de l’action sociale et des familles pour modifier ce régime d’autorisation. Ainsi, après une première autorisation attribuée pour une durée maximale de cinq ans, et sous réserve d’une évaluation positive, ces établissements et services pourront bénéficier d’une autorisation renouvelée d’une durée maximale de dix ans. Enfin, à l’issue de cette période expérimentale d’une durée totale de quinze ans, et à nouveau sous réserve d’une nouvelle évaluation positive, l’établissement ou le service pourra alors être autorisé selon la même procédure, et pour la durée prévue à l’article L. 313-1, soit quinze ans.
Ces nouvelles dispositions permettront aux établissements et services concernés de conserver leur caractère expérimental, tout en alignant leur régime d’autorisation sur le droit commun, afin de pérenniser leur existence.
2. La position du rapporteur
Le rapporteur soutient cet article qui permet de pérenniser des initiatives positives sur l’ensemble du territoire, et de contribuer à la transformation de l’offre médico-sociale. En effet, les établissements et services médico-sociaux expérimentaux sont indispensables à la mise en place de politiques de l’autonomie ambitieuses, qui permettront de se détacher des modèles actuels d’accompagnement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, afin de favoriser l’émancipation des publics et non l’organisation de leur dépendance.
*
Article 37
Contribution à la prise en charge du coût de l’accord du 4 juin 2024 par les départements
Origine de l’article : projet de loi.
Sort au Sénat : modifié.
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 37 prévoit le versement aux départements par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie d’une contribution annuelle de 85 millions d’euros au titre de la prise en charge des surcoûts résultant de l’accord professionnel du 4 juin 2024 élargissant le bénéfice des revalorisations salariales issues du Ségur de la santé à l’ensemble des personnels de la branche associative sanitaire, sociale et médico-sociale.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Le Sénat a adopté, contre l’avis du Gouvernement, plusieurs amendements identiques n° 704 de la commission, n° 350 rect. bis de M. Hervé Reynaud et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, n°423 rect. quater de M. Jean-Yves Roux et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, n° 378 rect. bis de Mme Annick Jacquemet et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste et n° 445 rect. quinquies de Mme Jocelyne Antoine et plusieurs de ses collègues des groupes Union Centriste, Les Républicains et Les Indépendants - République et Territoires, visant à préciser les modalités de répartition de l’enveloppe de 85 millions d’euros entre les départements. Dans sa rédaction initiale, l’article 37 prévoyait en effet que cette répartition tient compte du nombre de places dans les établissements et services médico-sociaux de chaque département. Dans la rédaction résultant de l’examen au Sénat, la répartition prend désormais en compte le nombre de personnels concernés par les mesures de revalorisations salariales que cette enveloppe entend compenser.
Le Gouvernement s’est opposé à cette modification pour deux raisons : d’une part, les services du ministère ne dispose pas des données relatives au nombre de personnels concernés dans chaque département ; d’autre part, l’enveloppe ayant déjà été répartie entre les départements, une telle modification de la clef de répartition impliquerait la réallocation des moyens entre eux.
● Le Sénat a également adopté un amendement rédactionnel n° 703 de la commission.
3. La position du rapporteur
Le rapporteur se satisfait de la contribution de la CNSA au financement des revalorisations salariales du Ségur pour tous proposée à l’article 37, qui permet la concrétisation partielle et tardive d’un engagement gouvernemental et évite la mise en concurrence du budget des départements avec la rémunération des personnels de secteur médico-social. De plus, il approuve la nouvelle rédaction de l’article proposée par le Sénat qui propose une répartition plus pertinente de l’enveloppe, en tenant compte du nombre de personnels concernés par les mesures de revalorisations salariales plutôt que du nombre de places dans les établissements et services où ils travaillent. Il souligne néanmoins l’insuffisance des moyens ainsi alloués pour garantir à l’ensemble des professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social une rémunération digne. Il relève, en outre, que cette enveloppe de 85 millions d’euros à destination des départements ne permet pas de financer l’ensemble des surcoûts résultant des revalorisations du Ségur de la santé, avec le risque que les établissements et services employeurs voient leur situation financière déjà très alarmante plus encore fragilisée.
Ainsi, pour le rapporteur, l’adoption de l’article 37 appelle trois dispositions complémentaires :
– l’entrée en vigueur rétroactive de cette mesure au 1er janvier 2024, comme prévu par l’accord du 4 juin 2024 ;
– l’extension à l’ensemble des salariés du secteur sanitaire ou médico-social, y compris les professionnels intervenant en dehors des structures dédiées ou exerçant une activité technique et administrative ;
– la compensation intégrale de cette revalorisation.
À défaut, le Ségur met en concurrence les salariés entre eux et engendre des suppressions d’emplois ou de missions.
*
Article 37 bis (nouveau) Préciser le périmètre du coefficient géographique appliqué pour le calcul du concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au financement de l’allocation personnalisée d’autonomie dans les départements et régions d’outre-mer
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte d’un amendement n° 21 rect. de Mme Viviane Malet et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains ayant recueilli un avis favorable de la commission et du Gouvernement.
● L’article 37 bis modifie le périmètre du coefficient géographique appliqué dans les départements et régions ultramarins pour le calcul du concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a réformé les modalités de calcul du concours versé par la CNSA aux départements au titre du financement de l’APA. L’article L. 223-11 du code de la sécurité sociale indique que ce calcul prend en compte :
– les dépenses réalisées par chaque département en 2025 ;
– le taux de couverture pour l’année 2024, soit le rapport entre la somme de certains concours perçus en 2024 ([435]) et le montant des dépenses réalisées par les départements en 2024 au titre de l’APA ;
– le cas échéant, un coefficient géographique applicable au taux de couverture afin de tenir compte de facteurs notamment économiques, sociaux et démographiques des départements et régions d’outre-mer.
Le présent article précise que ce coefficient géographique prend en compte « l’impact de la faiblesse des revenus des bénéficiaires sur la capacité des collectivités [concernées] à financer la charge additionnelle qui en résulte ». L’APA est en effet une prestation dont le montant varie en fonction des ressources du bénéficiaire : plus celles-ci sont importantes, plus le reste à charge l’est également. À l’inverse, lorsque les ressources mensuelles du bénéficiaire sont inférieures à 918,28 euros, ce dernier ne connaît aucun reste à charge. Dès lors, dans les territoires ultramarins, où le niveau de vie des habitants est structurellement plus faible que sur le territoire hexagonal, les dépenses d’APA par bénéficiaire y sont également plus élevées.
La modulation du coefficient géographique en fonction de ce paramètre proposée par l’article 37 bis vise à répondre à cette situation, en rehaussant le montant du concours versé par la CNSA à ces départements et régions en lien avec les dépenses supplémentaires qu’ils sont amenés à prendre en charge.
2. La position du rapporteur
Le rapporteur se félicite de la création de l’article 37 bis par le Sénat, qui permettra d’apporter un soutien renforcé aux départements et régions d’outre-mer pour le financement de l’allocation personnalisée d’autonomie. En effet, nos concitoyens ultramarins subissent de plein fouet la vie chère, conséquence des spéculations de l’industrie agro-alimentaire et de la grande distribution. Le coût de la vie y est particulièrement élevé, notamment les prix de l’alimentation qui sont en moyenne 40 % plus élevés qu’en métropole. De plus, les territoires d’outre-mer connaissent des taux de pauvreté colossaux : 77 % de la population de Mayotte, 52 % des habitants de Guyane, 36 % des habitants de la Réunion, 34 % des habitants de la Guadeloupe et 26 % des habitants de la Martinique vivent sous le seuil de pauvreté, contre 14% dans la France entière.
*
Article 38
Déduire les indemnisations versées par les assurances et les fonds d’indemnisation de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap
Origine de l’article : projet de loi.
Sort au Sénat : supprimé.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 38 autorise les départements à déduire des montants de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap les indemnités perçues par leurs bénéficiaires au titre de la réparation d’un dommage corporel, lorsque celui-ci est à l’origine de leur perte d’autonomie ou de leur handicap.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté les amendements de suppression n° 705 de la commission, n° 148 rect. quater de Mme Jocelyne Guidez et plusieurs de ses collègues des groupes Union Centriste, Les Républicains et Les Indépendants - République et Territoires, n° 417 rect. bis de M. Ahmed Laouedj et des membres du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, n° 946 de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, n° 1217 de Mme Céline Brulin et des membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky et n° 1747 de Mme Corinne Féret et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
3. La position du rapporteur
Le rapporteur s’oppose vivement au dispositif proposé à l’article 38 pour des raisons sociales, juridiques et morales.
Les économies budgétaires qui sous-tendent cet article sont dérisoires, avec une cible de 28 millions d’euros, soit moins de 0,004 % des dépenses de la sécurité sociale. En revanche, ces mêmes économies seront coûteuses pour les personnes handicapées ou en perte d’autonomie pourtant déjà structurellement plus précaires que la population générale : elles sont source de paupérisation, en dégradant leur niveau de vie, au risque que des milliers d’entre eux et d’entre elles sont susceptibles de basculer sous le seuil de pauvreté, voire dans l’indigence en fonction de leurs charges parallèles. Il s’agit donc d’un dispositif éminemment anti-redistributif.
En outre, ce dispositif témoigne d’une confusion entre indemnisation d’un préjudice et compensation d’un manque. Mettre sur le même plan une indemnité perçue en réparation d’un préjudice subi et une prestation sociale destinée à répondre à un besoin, c’est aller à l’encontre du principe de solidarité nationale qui soutient l’APA et la PCH, et du principe d’un plan global d’aide et d’accompagnement des personnes bénéficiaires. Cela conduira à mêler des situations hétérogènes et réduire les revenus de la population de manière incompréhensible pour les individus bénéficiaires.
*
Article 39
Améliorer la reconnaissance des maladies professionnelles
Origine de l’article : projet de loi.
Sort au Sénat : modifié.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article harmonise la fixation des modalités de diagnostic des maladies professionnelles au titre de la « procédure principale » et en simplifie la reconnaissance dans le champ de la « procédure complémentaire ».
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
En séance, le Sénat a adopté une série de trois amendements préalablement adoptés en commission.
L’amendement n° 706 de la commission des affaires sociales visait à soumettre à avis des partenaires sociaux le décret en Conseil d’État déterminant les modalités générales d’établissement du diagnostic des maladies professionnelles « inscrites au tableau ». Le Gouvernement a émis un avis de sagesse indiquant que les partenaires sociaux seraient également consultés dans le cadre des travaux menés par le conseil d’orientation des conditions de travail.
L’amendement n° 707 de la commission a précisé que « les modalités générales d’établissement du diagnostic » des maladies professionnelles devaient, de façon impérative, tenir compte des données acquises par la science. Cet ajout a fait l’objet d’un avis favorable du Gouvernement.
Enfin, l’amendement n° 708 de la commission, pour lequel le Gouvernement a émis un avis favorable, a permis de restreindre la réforme de la procédure d’examen des maladies professionnelles dites « alinéa 6 » aux seules maladies pour lesquelles le critère de délai de prise en charge n’était pas rempli. Cet ajustement par rapport à la version initiale du texte s’inscrit, selon le Gouvernement, dans un souci d’équilibre entre qualité de la prise en charge de la demande de reconnaissance et célérité de sa mise en œuvre.
La position du rapporteur
Le rapporteur préconise à l’Assemblée nationale l’adoption conforme du présent article.
*
Article 39 bis (nouveau)
Inclusion des agents chimiques dangereux dans les facteurs de pénibilité pris en compte par le fonds d’investissement dans la prévention de l’usure professionnelle
Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le présent article est issu de l’adoption en séance d’un amendement n° 540 rect. bis de Mme Guylène Pantel et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, qui a reçu un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement. L’article élargit les missions dévolues au fonds d’investissement pour la prévention de l’usure professionnelle (Fipu), lui-même créé par l’article 17 de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 ([436]). En l’état du droit, le Fipu finance des actions de prévention de l’apparition des risques ergonomiques. Sa gestion a été confiée, par disposition de la loi, à la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de l’assurance maladie ([437]).
Les dispositions introduites par le présent article incluent les « agents chimiques dangereux, y compris les poussières et les fumées » dans les facteurs de risque professionnels considérés dans l’attribution des financements du Fipu. Le Gouvernement a insisté sur les risques de détournement de l’esprit initial du Fipu – créé aux fins de prévention des risques ergonomiques – que comportait l’extension prévue par l’amendement. Au demeurant, il a indiqué que le risque chimique était « particulièrement complexe à évaluer » ([438]) et qu’une tentative d’identification des métiers exposés au risque chimique dans le cadre de son intégration au compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P) s’était heurtée à d’importantes difficultés opérationnelles.
2. La position du rapporteur
Le rapporteur est favorable aux dispositions du présent article et propose son adoption dans les mêmes termes par l’Assemblée nationale. Il rappelle, en ce sens, la trajectoire haussière du Fipu, qui devrait être doté de 1 milliard d’euros à horizon 2027. Dans ce contexte, il estime que la crainte d’une sous-dotation des actions de prévention des risques ergonomiques peut être écartée.
Enfin, le rapporteur relève que le déploiement d’outils comme l’interface « risques chimiques pros » par la direction des risques professionnels de l’assurance maladie améliore la connaissance disponible du risque chimique, ouvrant la voie à une définition plus précise de celui-ci.
*
Article 39 ter (nouveau)
Report de la mise en œuvre de la réforme
de l’incapacité permanente fonctionnelle
Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte d’un amendement n° 1360 rect. de Mme Solanges Nadille et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants. Il a fait l’objet d’un sous-amendement de la rapporteure de la commission pour lequel le Gouvernement a émis un avis de sagesse avant d’exprimer un avis favorable à l’adoption de l’amendement ainsi sous-amendé.
Le I prévoit un décalage de l’application de la réforme de l’incapacité professionnelle permanente prévue par l’article 90 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025. En l’état du droit, la réforme devait entrer en vigueur au 1er juin 2026. L’amendement de Mme°Nadille, avant adoption du sous-amendement de la commission, en décalait la mise en œuvre au 1er janvier 2027. Dans un souci d’équilibre, le Sénat a adopté un décalage de cinq mois, soit au 1er novembre 2026.
Les II et III assurent des coordinations juridiques vis-à-vis de l’article L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale.
La position du rapporteur
● Le rapporteur, conscient des difficultés de mise en œuvre de cette réforme, reste néanmoins attaché à l’efficacité du travail législatif. La disposition a été adoptée le 28 février 2025 dans le cadre de la dernière LFSS et il est légitime et souhaitable pour les assurés que son entrée en vigueur intervienne au 1er juin 2026 soit plus de quinze mois après son entrée en vigueur. Il préconise, par conséquent, le rejet du présent article.
*
Article 40
Étendre le bénéfice du capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés à compter du 1er janvier 2026 à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
Origine de l’article : projet de loi.
Sort au Sénat : modifié.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article élargit le bénéfice de l’indemnité forfaitaire du capital décès, dont le montant est à ce jour de 3 977 euros, aux ayants droit des non-salariés décédés des suites d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
En séance, le Sénat a adopté deux amendements identiques n° 1837 rect. de la commission et n° 1858 du Gouvernement. Ce dernier a, en effet, « couvert » l’amendement de la rapporteure qui, en l’absence de dépôt d’un amendement identique du Gouvernement, aurait été déclaré irrecevable au regard des dispositions de l’article 40 de la Constitution.
Sur le fond, les deux amendements visent à élargir le bénéfice du capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés titulaires « de l’une des prestations d’invalidité mentionnées à l’article L. 732-8 ou d’une rente mentionnée à l’article L. 752-6 associée à un taux d’incapacité permanente supérieur à un taux fixé par décret » et affiliés depuis une durée minimale définie par voie réglementaire.
3. La position du rapporteur
Le rapporteur préconise une adoption conforme du présent article à l’Assemblée nationale dont le surcoût, estimé à 100 000 euros par an par rapport à la version déposée du texte, lui semble tout à fait acceptable.
*
Article 41 Optimiser le recouvrement des pensions alimentaires
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 41 harmonise les délais applicables aux procédures de recouvrement des pensions alimentaires. Ainsi, le délai de prescription de deux ans qui encadre la procédure de paiement direct lorsqu’elle est engagée par l’Agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires (Aripa) est aligné sur le délai de droit commun de cinq ans prévu par le code civil.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté deux amendements rédactionnels n° 709 et n° 710 de la commission.
3. La position de la rapporteure
La rapporteure soutient le dispositif de l’article 41 dans sa rédaction résultant du Sénat, qui permettra de faciliter le recouvrement des pensions alimentaires impayées.
*
Article 42 Créer un congé supplémentaire de naissance
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 42 crée un congé supplémentaire de naissance au bénéfice des salariés, des fonctionnaires, des militaires, des non-salariés agricoles et des travailleurs indépendants. D’une durée d’un ou deux mois au choix de chaque parent, ce congé est indemnisé à travers le versement d’indemnités journalières dégressives, en référence au salaire net antérieur, dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu, outre plusieurs amendements rédactionnels :
– deux amendements identiques n° 1611 de Mme Sarah Legrain et plusieurs de ses collègues des groupes La France insoumise -Nouveau Front Populaire, Socialistes et apparentés, Écologiste et Social et Gauche Démocrate et Républicaine et n° 1442 de Mme Delphine Lingemann et plusieurs de ses collègues des groupes Les Démocrates, Droite Républicaine, Ensemble pour la République, Horizons & Indépendants et Liberté, Indépendants, Outre-mer et Territoires, permettant le fractionnement du congé de naissance par périodes d’un mois et obligeant les parents à prendre au moins un mois de ce congé de manière non simultanée et en dehors de la période du congé de maternité ;
– un amendement n° 1611 de Mme Sarah Legrain et des membres du groupe La France insoumise -Nouveau Front Populaire avançant la date d’entrée en vigueur du dispositif du 1er juillet 2027 au 1er janvier 2026.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté plusieurs amendements rédactionnels de la commission (n° 1838, 1839 et 1840 rect. bis), un amendement de coordination de la commission (n° 711) et deux amendements identiques de coordination de la commission et du Gouvernement (n° 712 et 1381).
Le Sénat a également adopté un amendement de Mme Patricia Demas et plusieurs de ses collègues membres des groupes Les Républicains et Union Centriste (n°1538 rect. ter) ayant reçu un avis favorable de la commission et un avis défavorable du Gouvernement.
Cet amendement :
– revient sur la rédaction résultant de l’examen à l’Assemblée nationale en supprimant la possibilité de fractionner le congé supplémentaire de naissance ;
– précise que le congé supplémentaire de naissance est pris à la suite du congé de maternité, de paternité ou d’adoption, ou après une période de reprise du travail, et avant la fin du neuvième mois de l’enfant.
Le Sénat a enfin adopté, avec l’avis de sagesse du Gouvernement, un amendement de la commission (n° 714) visant à reporter l’entrée en vigueur du dispositif au 1er janvier 2027.
3. La position de la rapporteure
La rapporteure se réjouit de l’adoption, par le Sénat, de l’article 42 relatif au congé supplémentaire de naissance mais émet toutefois quelques réserves sur les modifications apportées à l’Assemblée nationale, puis au Sénat.
● Concernant le fractionnement du congé de naissance, la rapporteure estime qu’une plus grande souplesse paraît souhaitable afin d’inciter les parents à recourir au dispositif. Elle avait par ailleurs proposé, lors de l’examen à l’Assemblée nationale, un travail sur la non simultanéité des congés pris par les deux parents, afin d’encourager les pères à être plus présents, seuls, avec leurs jeunes enfants, dans un objectif d’égalité entre les femmes et les hommes. La rédaction issue de l’examen de l’article 42 à l’Assemblée nationale lui paraissait néanmoins trop contraignante et rendait impossible la simultanéité avec le congé de maternité.
S’agissant des modifications apportées par le Sénat, la rapporteure regrette, d’une part, que le Sénat rétablisse le congé de naissance dans sa version non fractionnable d’origine. Elle considère que cet arbitrage fragilise l’appropriation du dispositif par les pères, et invite l’Assemblée nationale à débattre à nouveau de cette question lors de la nouvelle lecture. Par ailleurs, si la précision relative au délai de neuf mois à compter de la naissance de l’enfant dans lequel le congé doit être pris peut, au premier abord, paraître pertinente pour sécuriser le dispositif, elle risque d’être source de rigidité pour les salariés dont les entreprises proposent, dans le cadre d’une convention collective ou d’un accord de branche, des congés de maternité ou de paternité plus longs.
● Concernant la date d’entrée en vigueur, la rapporteure souhaite que le congé supplémentaire de naissance soit accessible aux jeunes parents le plus tôt possible. Elle souligne toutefois qu’il est difficile d’ignorer les contraintes techniques qui s’imposent aux organismes de sécurité sociale. Aussi, elle estime que le compromis proposé au Sénat, avec une entrée en vigueur au 1er janvier 2027, est susceptible de permettre l’accélération des opérations techniques préalables à l’ouverture du droit, sans pour autant prévoir, dans la loi, une date de mise en œuvre qu’il est manifestement impossible de respecter.
*
Article 42 bis (nouveau) Inclure dans la protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité les frais médicaux engagés pour l’ensemble des soins réalisés auprès des nouveau-nés pendant leur séjour à la maternité
Origine de l’article : Sénat.
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte de deux amendements identiques n° 411 rect. de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste et n° 779 rect. de Mme Annie Le Houerou et plusieurs de ses collègues du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, ayant fait l’objet d’un avis favorable de la commission et d’une demande de retrait de la part du Gouvernement.
● L’article 42 bis modifie l’article L. 160-9 du code de la sécurité sociale, relatif à la protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité. Il ajoute à la liste des actes et prestations couverts par cette protection les frais médicaux engagés pour l’ensemble des soins réalisés auprès des nouveau-nés pendant leur séjour à la maternité.
Or, le droit existant prévoit déjà la prise en charge intégrale des soins apportés aux nouveau-nés à la maternité. L’article L. 160-9 du code de la sécurité sociale prévoit ainsi que « la protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre l’ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d’analyse et d’examens de laboratoires, d’appareils et d’hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites, intervenant au cours d’une période définie par décret » ainsi que les frais des examens obligatoires de l’enfant réalisés jusqu’à la fin de cette même période. En application de l’article D. 160-3 du code de la sécurité sociale, cette période débute quatre mois avant la date présumée de l’accouchement et se termine douze jours après l’accouchement.
En outre, l’article R. 160-17 du code de la sécurité sociale prévoit qu’au cours des trente premiers jours qui suivent sa naissance, l’hospitalisation d’un nouveau-né ainsi que les soins de toute nature qui lui sont dispensés dans un établissement de santé sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale.
● La difficulté soulevée par les sénatrices à l’origine de cet article tiendrait ainsi non pas à des difficultés de prise en charge des frais de santé pour les familles, mais à des difficultés de paiement auxquelles feraient face les professionnels de santé en lien avec l’affiliation de l’enfant à la sécurité sociale. En effet, au cours de la période de douze jours suivant l’accouchement, la facturation des actes est attribuée au numéro de sécurité sociale (NIR) de la mère, et leur financement découle de l’assurance maternité. En parallèle, l’enfant se voit attribuer, par l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), un numéro de sécurité sociale suite à la déclaration de naissance effectuée auprès de l’état civil dans un délai de cinq jours suivant l’accouchement. Dès réception de ce numéro, les parents peuvent déclarer leur nouveau-né à leur caisse primaire d’assurance maladie de rattachement. Une fois l’affiliation réalisée, le parent peut mettre à jour sa carte Vitale et obtenir sans délai la prise en charge et le remboursement des soins de l’enfant.
Les sénatrices mettent en avant des retards d’affiliation qui entraîneraient des difficultés pour les professionnels de santé à obtenir le paiement des actes de soins réalisés. Pour y répondre, l’article 42 bis entend attribuer à l’assurance maternité la prise en charge intégrale des frais d’hospitalisation ou des soins apportés à un nouveau-né dans un établissement de santé pendant trente jours.
2. La position de la rapporteure
La rapporteure proposera la suppression de l’article 42 bis.
● D’une part, après avoir interrogé les services du ministère de la santé, elle relève que, selon la Caisse nationale de l’assurance maladie, les retards d’affiliation sont des situations ponctuelles très rares. Les éventuelles difficultés en résultant pour les professionnels de santé n’avaient, à ce titre, jamais été remontées à un niveau national. Ainsi, avant d’y apporter une réponse législative, il conviendrait d’objectiver l’ampleur de ces situations, ainsi que leurs causes et conséquences afin d’y apporter une réponse appropriée.
● D’autre part, la solution proposée par l’article 42 bis n’est pas adaptée. En effet, cet article n’aurait pas pour effet de simplifier les règles de prise en charge des frais d’hospitalisation pour les assurés ou les professionnels de santé. Au contraire, il est susceptible de retarder davantage l’affiliation des nouveau-nés à la sécurité sociale, et pourrait également générer une distorsion délétère par rapport aux soins réalisés en ville, auxquels la règle des douze jours continuerait de s’appliquer. Ainsi, les frais d’hospitalisation d’un nourrisson le vingtième jour suivant sa naissance seraient facturés au numéro de sécurité sociale de la mère et pris en charge par l’assurance maternité, là où une visite chez le pédiatre le même vingtième jour serait facturée au numéro de sécurité sociale de l’enfant et prise en charge par l’assurance maladie. Les effets de bord d’une telle évolution n’étant pas évalués, la rapporteure ne peut souscrire à la mesure proposée à l’article 42 bis.
Si l’ampleur des difficultés de paiement évoquées par les sénatrices à l’origine de cet article le justifie, la rapporteure estime qu’un travail sur la rapidité de l’affiliation sera la voie la plus appropriée pour y répondre.
*
Article 42 ter (nouveau)
Maintenir la majoration pour âge des allocations familiales à 14 ans
Origine de l’article : article introduit par le Sénat.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte d’un amendement n° 1843 de la commission adopté contre l’avis du Gouvernement.
● Il précise à l’article L. 521-3 du code de la sécurité sociale que le droit à la majoration pour âge des allocations familiales est ouvert pour chacun des enfants âgés de 14 ans ou plus.
Cet article vise à empêcher le Gouvernement de décaler, par voie réglementaire, l’âge à partir duquel ce droit à majoration est ouvert de 14 à 18 ans, comme le prévoyait le projet de loi de financement de la sécurité sociale lors de son dépôt, en première lecture, sur le bureau de l’Assemblée nationale. Le rapport annexé faisait ainsi état d’une économie de 0,2 milliard d’euros en 2026, celle-ci devant monter en charge à horizon 2029.
2. La position de la rapporteure
La rapporteure exprime ses réserves sur l’article 42 ter.
En premier lieu, elle s’interroge sur la recevabilité financière de l’amendement ayant créé cet article, dans la mesure où des amendements identiques ont été déclarés irrecevables à l’Assemblée nationale au motif qu’ils constituaient une charge pour les finances publiques.
En second lieu, et sur le fond du dispositif, la rapporteure relève que selon une étude publiée en 2023 par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), « il n’apparaît pas de seuil d’âge à partir duquel un enfant entraînerait plus de dépenses ou diminuerait davantage le sentiment d’aisance financière des familles ». La même étude indiquait : « s’il faut choisir un seuil, celui de 18 ans paraît aujourd’hui également pertinent [...], d’autant plus qu’il correspond à la majorité et à l’entrée éventuelle dans l’enseignement supérieur » ([439]). Au regard de ces éléments, la rapporteure estime que le décalage de l’âge ouvrant droit à la majoration envisagé par le Gouvernement s’appuie sur une analyse robuste du dispositif.
Elle tient également à souligner que, contrairement à ce qui pourrait être avancé lors des débats, aucune famille percevant actuellement des allocations familiales majorées pour des enfants âgés de 14 ans ou plus ne serait pénalisée dans ses droits par le projet initial du Gouvernement, dans la mesure où le rapport annexé précise explicitement que la suppression ne s’appliquerait qu’en flux pour les nouveaux enfants concernés. De même, la rapporteure souligne que les enfants uniques âgés de plus de 14 ans sont déjà exclus de ces prestations. À cet égard, la rapporteure plaide, de longue date, pour une réforme globale du système français des allocations familiales, afin de le rendre plus juste et plus lisible. Il s’agirait en effet, plutôt que de supprimer un dispositif de façon isolée, de réinterroger la pertinence des prestations ajoutées au fil des années en fonction de l’âge de l’enfant, de sa place dans la fratrie, ou encore du revenu des parents.
*
Article 42 quater (nouveau) Exclure certaines indemnités du calcul du plafond horaire de rémunération conditionnant le bénéfice du complément de libre choix du mode de garde
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte de l’adoption de deux amendements identiques du Gouvernement (n° 1379) et de la commission (n° 1842).
● Il prévoit un ajustement paramétrique des modalités de détermination du complément de libre choix du mode de garde (CMG). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([440]) a réformé le CMG dit « emploi direct », prestation familiale qui soutient les dépenses engagées par les parents au titre du recours à une assistante maternelle ou à une garde d’enfants à domicile.
Dans le cadre de cette réforme, une linéarisation du CMG a été prévue, afin de rapprocher le coût, pour les familles, des modes d’accueil individuels de celui des crèches financées par la prestation de service unique. Ainsi, un taux d’effort variable en fonction du nombre d’enfants et des ressources du ménage est appliqué au coût de chaque heure d’accueil réalisée, dans la limite d’un plafond horaire de 8 euros pour le recours à une assistante maternelle et de 15 euros pour le recours à une garde à domicile. Cette nouvelle formule de calcul est entrée en vigueur au mois de septembre 2025.
● L’article 42 quater répond à une problématique qui a émergé au cours de ces premiers mois de mise en œuvre. Le III de l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale prévoit que le montant du CMG perçu par les parents est calculé en fonction d’un barème qui prend en compte :
– les ressources du ménage ;
– le nombre d’enfants à charge ;
– le mode d’accueil rémunéré ;
– le nombre d’heures d’accueil rémunérées ;
– le salaire net versé à la personne qui assure la garde de l’enfant.
Il est apparu que les indemnités de fin de contrat et les indemnités compensatrices de congés payés sont prises en compte dans le calcul de la rémunération nette de la personne employée, et donc dans l’appréciation du respect du plafond horaire du CMG. Il en résulte une augmentation du reste à charge imprévue pour les parents employeurs.
L’article 42 quater répond à cette situation en excluant les indemnités suivantes du calcul de la rémunération de la personne qui assure la garde de l’enfant :
– l’indemnité compensatrice de préavis (article L. 1234-5 du code du travail) ;
– l’indemnité de licenciement (article L. 1234-9 du code du travail) ;
– l’indemnité de mise à la retraite (article L. 1237-7 du code du travail) ;
– l’indemnité de départ à la retraite (article L. 1237-9 du code du travail) ;
– l’indemnité spécifique de rupture conventionnelle (article L. 1237-13 du code du travail) ;
– l’indemnité compensatrice de congés payés (article L. 1242-16 du code du travail) ;
– l’indemnité de fin de contrat (article L. 1243-8 du code du travail) ;
– l’indemnité de congé annuel (article L. 3141-24 du code du travail) ;
– l’indemnité compensatrice de congé à laquelle le salarié a droit lorsque son contrat de travail est rompu avant qu’il n’ait pu bénéficier de la totalité du congé auquel il avait droit (article L. 3141-28 du code du travail).
2. La position de la rapporteure
La rapporteure se félicite de la création de cet article qui résulte d’un amendement qu’elle avait elle-même déposé à l’Assemblée nationale. Il s’agit d’un ajustement paramétrique qui soutient le pouvoir d’achat des familles en limitant leur reste à charge lorsqu’elles recourent à un mode d’accueil individuel.
*
Article 42 quinquies (nouveau)
Conditionner le bénéfice du complément de libre choix de mode de garde à l’utilisation du dispositif Pajemploi +
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Cet article résulte de deux amendements identiques n° 1841 de la commission et n° 1380 du Gouvernement.
● Afin de lutter contre les impayés auxquels sont confrontées les assistantes maternelles de la part des parents employeurs, l’article 42 quinquies conditionne le bénéfice du complément de libre choix du mode de garde (CMG) dit « emploi direct » à l’adhésion au dispositif Pajemploi + géré par l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf).
L’article L. 531-8 du code de la sécurité sociale prévoit déjà une obligation, pour les parents employeurs qui bénéficient du CMG, d’adhérer au dispositif Pajemploi. Ce dernier, en application de l’article L. 133-5-6 du code de la sécurité sociale, est un dispositif simplifié de déclaration et de recouvrement des cotisations et contributions sociales, ainsi que de prélèvement à la source de l’impôt sur le revenu, à destination de diverses catégories de particuliers employeurs.
En parallèle, l’Urssaf a déployé le dispositif Pajemploi +, prévu à l’article L. 133-5-12 du code de la sécurité sociale, qui correspond à un service d’intermédiation qui sécurise les relations financières des parents employeurs avec les assistantes maternelles ou les personnes assurant la garde d’enfants à domicile : les parents déclarent le salaire versé et, sur le fondement de cette déclaration, l’Urssaf se charge de prélever le salaire sur leur compte bancaire, après avoir déduit le montant du CMG dont ils bénéficient. Le salaire est ensuite directement versé sur le compte bancaire de l’employé.
● Plusieurs avancées sont intervenues ces derniers mois pour sécuriser la rémunération des assistantes maternelles. Depuis le mois d’octobre 2024, Pajemploi + propose une garantie contre les impayés pendant deux mois. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([441]) a ensuite prévu différentes mesures visant à inciter fortement au recours à Pajemploi + :
– l’accord mutuel de l’employeur et du salarié pour mettre fin à l’utilisation du dispositif, et à défaut d’accord, l’information du salarié par l’employeur avant toute désactivation unilatérale ;
– la suspension immédiate du versement du CMG dès le premier impayé signalé par l’assistante maternelle lorsque le dispositif Pajemploi + n’a pas été activé ;
– l’obligation de recourir au dispositif Pajemploi + pour les employeurs qui, après avoir régularisé une situation d’impayé, souhaite de nouveau bénéficier du CMG.
Ces dispositions sont applicables à compter du 1er janvier 2026.
● L’article 42 quinquies modifie l’article L. 531-8 du code de la sécurité sociale et remplace la référence à l’article L. 133-5-6, relatif à l’obligation de recourir au dispositif Pajemploi, par une référence à l’article L. 133-5-12, relatif au dispositif Pajemploi +. Ainsi, les parents employeurs, s’ils bénéficient du complément de libre choix de mode de garde, seront désormais contraints de recourir à Pajemploi +, là où il s’agissait d’une simple possibilité auparavant.
Ces nouvelles dispositions entreront en vigueur le 1er septembre 2027. En conséquence, l’article 92 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 sera abrogé.
2. La position de la rapporteure
La rapporteure se félicite de l’introduction de l’article 42 quinquies au Sénat. Il s’agit d’une avancée pour les assistantes maternelles, qui permettra de remédier à l’essentiel des situations d’impayés auxquelles elles étaient confrontées. En outre, le recours à ce type de dispositifs d’intermédiation est source de simplification des démarches administratives pour les parents employeurs.
*
Article 43 Rationaliser et simplifier le cumul emploi-retraite
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● L’article 43 organise une profonde refonte du dispositif de cumul emploi-retraite. Afin de le simplifier, de le recentrer sur son public initial (c’est-à-dire les retraités modestes) et de faire des économies, l’article propose une nouvelle architecture entre interdiction du cumul, autorisation dans la limite d’un plafond et libéralisation.
Avant l’âge d’ouverture des droits, aucun cumul ne serait permis et l’ensemble des revenus tirés par un retraité de la reprise d’une activité serait écrêté au premier euro. Entre l’âge d’ouverture des droits et l’âge d’annulation de la décote (67 ans), le cumul serait autorisé dans la limite d’un plafond, fixé par décret et prenant en compte les revenus professionnels et de remplacement. La part des revenus excédant ce plafond ferait l’objet d’un écrêtement à hauteur de 50 % afin de lisser les effets de seuil.
Le cumul emploi-retraite libéralisé et créateur de droits serait donc réservé aux seuls assurés justifiant de l’âge d’obtention automatique du taux plein. Le montant de la seconde pension résultant de ce cumul ne serait plus plafonné à 5 % du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) et prendrait en compte les périodes d’activité exercées chez le dernier employeur y compris avant expiration du délai de carence actuel de six mois.
Les spécificités applicables à certaines activités ou certains publics tels que les militaires, les marins, les mineurs et les danseurs du ballet de l’Opéra de Paris seraient maintenues.
Les économies attendues pour les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale seraient de l’ordre de 0,4 milliard d’euros dès 2027, année d’entrée en vigueur de ce dispositif, et monteraient en charge jusqu’à 1,9 milliard d’euros en 2030.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté un amendement n° 1612 du Gouvernement avec un avis favorable de la commission. Il procède à plusieurs modifications distinctes.
● Premièrement, l’amendement précise plusieurs dérogations aux règles applicables en matière de cessation d’activité et de cumul entre un emploi et une pension de retraite.
L’amendement prévoit ainsi une dérogation aux règles de cessation d’activité des non-salariés agricoles qui s’inscrivent temporairement dans un processus d’arrachage définitif avec extirpation des racines maîtresses de la parcelle de leurs cultures, lesquelles ne sont alors plus censées produire de récolte (nouveau 4° de l’article L. 732-39 du code rural et de la pêche maritime). Selon l’exposé sommaire de l’amendement du Gouvernement, l’objectif était de permettre « aux filières agricoles, notamment viticoles, d’appréhender plus sereinement ces dispositifs d’arrachage visant à apporter une réponse structurelle à une crise de marché, en contribuant à équilibrer et à mieux calibrer sur le long terme les volumes mis en production par rapport à l’évolution de la consommation ». Cette dérogation serait soumise à des conditions et une durée prévues par décret.
De la même manière, l’article 43 prévoit désormais également que le service d’une pension de vieillesse d’exploitant agricole ne serait plus soumis à la cessation d’une activité de bailleurs de biens ruraux faisant l’objet de baux à métayage mentionnée à l’article L. 722-7-1 du code rural et de la pêche maritime. Cela permettrait ainsi aux bailleurs à métayage de continuer à bénéficier de leur pension de retraite tout en percevant les revenus qu’ils tirent de leur bail, lesquels seraient toutefois pris en compte dans le calcul de l’écrêtement.
L’amendement précise également que les titulaires d’une pension militaire ou d’une solde de réforme allouée pour invalidité pourront entièrement cumuler leur pension de retraite avec des revenus professionnels et de remplacement (nouveau 3° de l’article L. 86 du code des pensions civiles et militaires de retraite). Cette mention n’apparaissait en effet plus dans la future version de l’article L. 86 alors qu’elle est actuellement prévue explicitement dans sa rédaction actuelle.
● Deuxièmement, il précise les modalités de mise en œuvre de l’écrêtement des pensions, tant pour simplifier sa gestion par les caisses de sécurité sociale que pour limiter le risque d’indus pour les assurés en renvoyant à un décret la détermination des caisses, organismes ou services chargés du recouvrement des sommes de pension écrêtée en cas de dépassement du plafond de cumul ainsi que les modalités de ce recouvrement (nouveau D de l’article L. 161-22 précité).
● Il opère en outre plusieurs corrections relatives aux travailleurs indépendants :
– en renvoyant à un décret le soin de déterminer les conditions dans lesquelles les revenus professionnels perçus par l’assuré l’année au cours de laquelle a pris effet sa pension sont appréciés lorsqu’il reprend ou poursuit une activité non salariée (dernier alinéa du A du III de l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale) ;
– en confiant enfin aux assurés concernés par l’interdiction du cumul (ceux ayant moins que l’âge légal applicable à leur génération) ou par son plafonnement (ceux dont l’âge est compris entre l’âge légal et l’âge d’annulation de la décote) la responsabilité de prévenir la caisse dont ils relèvent lorsqu’ils reprennent une activité indépendante (nouveau E de l’article L. 161-22 précité). Une disposition similaire est actuellement prévue en divers articles du code de la sécurité sociale (L. 634-6, L. 643-6 et L. 653-7) mais n’était pas reprise dans la rédaction initiale de l’article 43.
● Enfin, l’amendement procède à plusieurs modifications rédactionnelles et de coordination, dont certaines avaient été proposées par la rapporteure en première lecture mais n’avaient pu être adoptées faute pour l’Assemblée nationale d’avoir pu discuter de l’article 43 en séance publique.
3. La position de la rapporteure
● La rapporteure constate que les modifications adoptées par le Sénat visent pour l’essentiel à corriger certains oublis de l’article 43 dans sa rédaction initiale ou à préciser les conditions de mise en œuvre du nouveau mécanisme de plafonnement et d’écrêtement.
S’agissant plus particulièrement des conditions de cessation d’activité applicables aux exploitants agricoles qui souhaitent prendre leur retraite, elle considère que les deux nouvelles dérogations que le Sénat a adoptées répondent à des situations spécifiques pour lesquelles les objectifs légitimes de politique publique agricole – par exemple de lutter contre la surproduction via des opérations d’arrachage définitif ou de favoriser la mise en valeur des terres agricoles via le recours aux baux à métayage – entrent en concurrence avec les modalités de service particulières des retraites agricoles.
● Elle propose donc de maintenir les modifications apportées par le Sénat.
*
Article 43 bis (nouveau) Ajustements techniques concernant la mise en œuvre de la réforme du mode de calcul des pensions de retraite des non-salariés agricoles
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● L’article 43 bis résulte de l’adoption par le Sénat d’un amendement n° 1613 du Gouvernement ayant reçu un avis favorable de la commission.
Comme l’explique de façon assez lapidaire l’objet de l’amendement, celui-ci vise à corriger plusieurs dispositions de l’article 87 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, relatif à la réforme de la retraite de base des non-salariés agricoles. Ces ajustements techniques visent à sécuriser juridiquement la pleine entrée en vigueur de la réforme adoptée en février dernier en faveur des retraites agricoles.
● L’article 87 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 procède à l’alignement du mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles (NSA) sur le régime général avec le passage d’un régime par points à un régime par annuités.
Ce dispositif permettra, à terme, de calculer les retraites des NSA sur la base des vingt-cinq meilleures années de revenus tous régimes confondus. La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA) ne disposant des informations sur les revenus de ses assurés que pour les années postérieures à 2016, une double liquidation sera effectuée : sur la base des points acquis pour les périodes antérieures au 1er janvier 2016 et sur la base des revenus à compter de cette date. Les agriculteurs ayant commencé leur carrière en 2016 auront une pension de retraite de base entièrement calculée en fonction de leurs revenus.
Compte tenu de la complexité de l’opération, la réforme ne pourra être totalement opérationnelle qu’à compter du 1er janvier 2028. Afin qu’elle entre en vigueur dès le 1er janvier 2026, date limite fixée par la loi dite « Dive » du 13 février 2023 ([442]), l’article 87 prévoit une liquidation temporaire assortie d’un mécanisme de révision. Les pensions liquidées entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2027 seront calculées selon les règles antérieures modulo la prise en compte d’un calcul fondé sur les meilleures années de revenus pour les droits acquis avant 2016.
Concrètement, pour les retraites liquidées entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2027, la MSA retiendrait une sélection des meilleures années de points de retraite pour la partie de carrière effectuée avant 2016. Conformément au b du 2° de l’article L. 732-24 du code rural et de la pêche maritime auquel cette disposition renvoie, la part de retraite exprimée en points serait ainsi calculée « en fonction des montants, majorés au titre des périodes mentionnées au 1° de l’article L. 732-21 du [code rural et de la pêche maritime] ([443]), des cotisations acquittées, en application du 2° de l’article L. 731-42 du [même code] dans sa rédaction antérieure à la [loi de financement de la sécurité sociale pour 2025] au titre des périodes d’assurance antérieures au 1er janvier 2016, en retenant un nombre d’années sélectionnées dans des conditions fixées par voie réglementaire ».
Cette mesure permet ainsi d’anticiper dès 2026 l’entrée en vigueur de l’essentiel des avantages attendus de la réforme du mode de calcul des retraites des non-salariés agricoles, ce qui était une demande forte de la profession mais également des députés et sénateurs de tous groupes politiques.
Une révision serait effectuée courant 2028 pour recalculer les montants selon les nouvelles règles : si le nouveau calcul est plus favorable à l’assuré, la pension serait révisée à la hausse avec application rétroactive au 1er janvier 2026 ; s’il est défavorable, la pension serait maintenue à son niveau calculé initialement.
L’article 87 prévoyait également d’autres mesures en faveur des non-salariés agricoles :
– l’ouverture des minima de pension agricole aux non-salariés agricoles exerçant à titre secondaire ou accessoire ;
– le relèvement du seuil d’écrêtement de la pension majorée de référence au niveau de celui du minimum contributif, fixé à 1 367 euros pour 2024 ;
– l’exclusion des pensions de droits propres et dérivés issues du cumul emploi-retraite créateur de droits de la base des ressources prises en compte pour déterminer l’éligibilité aux minima de pensions agricoles.
● Afin de sécuriser juridiquement l’entrée en vigueur de cette réforme, l’article 43 bis procède à plusieurs modifications techniques qui se justifient par le fait que, légistiquement, la réforme du mode de calcul des retraites agricoles s’est traduite par une profonde réécriture des dispositions afférentes du code rural et de la pêche maritime.
Premièrement, l’article rétablit plusieurs bases légales permettant d’assurer la prise en compte de certaines périodes ou cotisations dans le calcul des droits à la retraite proportionnelle des exploitants agricoles ayant été affiliés avant le 1er janvier 2016 :
– la base légale relative aux périodes de pré-retraite (deuxième alinéa du b du 1° du I) ([444]) ;
– celle relative aux cotisations versées sous l’empire de l’ancien code rural (troisième alinéa du b du 1° du I) ([445]) ;
– celle relative à certains dispositifs d’attribution gratuite de points ([446]) et à certaines majorations de durée d’assurance dans la situation où l’exploitant agricole n’a pas exercé d’activité agricole ultérieurement à 2016 ([447]) (dernier alinéa du b du 1° du I).
Le 4° du I réintroduit la base légale permettant la réduction du coût du rachat au titre des périodes d’assurance volontaire pour les exploitants agricoles de plus de 67 ans.
Deuxièmement, l’article opère une correction au 1° du I de l’article L. 732-24 du code rural et de la pêche maritime pour le calcul de la part forfaitaire de la pension des exploitants agricoles pour les périodes antérieures à 2016 afin d’assurer la prise en compte dans le calcul des droits de l’ensemble des périodes « d’activité » des chefs d’exploitation, qu’ils aient exercé à titre principal ou secondaire, plutôt que des périodes « d’assurance », lesquelles notions recouvrent des périodes différentes (a du 1° du I).
Troisièmement, le 2° du I corrige une malfaçon dans la rédaction de l’article L. 732-35 du code rural et de la pêche maritime qui pourrait conduire à penser que seuls les personnes relevant du statut de collaborateur d’exploitation ou d’entreprise pourraient opérer le rachat, au titre de la retraite proportionnelle, des périodes antérieures au 1er janvier 1999 pendant lesquelles ils ont exercé en tant que conjoints participant aux travaux. Cette correction permettra d’assurer la possibilité d’un tel rachat aux exploitants agricoles éligibles et pas uniquement à ceux qui bénéficient, au moment dudit rachat, du statut de conjoint collaborateur.
Enfin, l’article corrige quelques coquilles (2° du I et 1° du II) et opère des coordinations manquantes (3° et 5° du I). Les corrections les plus significatives concernent :
– l’entrée en vigueur dès le 1er janvier 2026 des dispositions relatives à l’extension des minima de pension agricoles aux exploitants à titre secondaire par la modification du VIII de l’article 87 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (2° du II du présent article) ;
– la précision que le montant minimal de pension agricole à hauteur de 85 % du Smic net agricole s’applique pour une carrière complète de chef d’exploitation ou d’entreprise agricole, que cette carrière ait été accomplie à titre principal ou à titre secondaire (5° du I).
2. La position de la rapporteure
● Ces modifications permettent de préciser techniquement les conditions de mise en œuvre de la réforme du mode de calcul des retraites agricoles, laquelle faisait l’objet d’un consensus sur l’ensemble des bancs de l’Assemblée.
Elles corrigent des oublis dans un sens favorable aux assurés agricoles et clarifient notamment les dispositions permettant d’étendre les minima de pensions agricoles aux exploitants ayant exercé à titre secondaire, qui était l’une des avancées de la réforme.
● Pour cette raison, la rapporteure propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.
*
Article 44 Stabiliser le montant des prestations sociales, dont les pensions
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article, l’un des cinq à avoir été modifiés par la lettre rectificative, prévoit un gel de l’ensemble des prestations sociales pour 2026 ainsi qu’un mécanisme de freinage de l’évolution des pensions de retraite par rapport à l’inflation.
Pour 2026, les montants des prestations sociales relevant du champ de la sécurité sociale mais également de l’État et des collectivités territoriales seraient stabilisés.
De 2027 à 2030, le coefficient de revalorisation annuelle des pensions de retraite serait systématiquement diminué : de 0,9 point en 2027 puis de 0,4 point les années suivantes dans un objectif de maîtrise des dépenses publiques et, s’agissant de 2027, pour compenser le coût induit par la suspension de la réforme des retraites (1,4 milliard d’euros).
Les économies attendues pour l’ensemble des administrations publiques sont de l’ordre de 3,5 milliards d’euros en 2026 et, sur la base d’hypothèses conventionnelles, progresseraient jusqu’à 8,9 milliards d’euros en 2029.
Sur le seul champ des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, les économies s’établiraient à 2,5 milliards d’euros en 2026 et 6,2 milliards d’euros en 2029.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu les amendements de suppression n° 706 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, n° 944 de M. Thomas Ménagé et des membres du groupe Rassemblement National, n° 1216 de Mme Sandrine Rousseau et des membres du groupe Écologiste et Social), n° 1498 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, n° 2050 de M. Paul-André Colombani et des membres du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires et n° 2223 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté un amendement de la commission (n° 715) avec un avis de sagesse du Gouvernement qui rétablit l’article 44 dans sa rédaction initiale modulo quelques aménagements.
● Premièrement, si « l’année blanche » est rétablie pour la quasi-totalité des prestations sociales, le Sénat a restreint son périmètre en excluant l’allocation aux adultes handicapés du gel des prestations pour l’année 2026 (par renvoi à l’article L. 821-3-1 du code de la sécurité sociale au VI de l’article 44) ;
– les pensions de retraite feraient l’objet d’une revalorisation différenciée pour l’exercice 2026 (V). Les assurés dont le montant total des pensions de retraite de droit direct et dérivé, y compris leurs majorations, accessoires et suppléments est inférieur ou égal à 1 400 euros bruts par mois le mois précédant celui auquel intervient la revalorisation seraient revalorisés selon les règles de droit commun, soit à hauteur de 1 % ([448]).
Afin d’assurer la constitutionnalité d’un tel dispositif de revalorisation différenciée, qui impose notamment de neutraliser les effets de seuil pouvant conduire à ce qu’un retraité bénéficiaire de la revalorisation se retrouve à percevoir une pension supérieure à un retraité non bénéficiaire, les deuxième à cinquième alinéas du V organisent un mécanisme de lissage. Ainsi, pour les assurés dont le montant total des pensions avant revalorisation est :
– supérieur à 1 400 euros brut et inférieur ou égal à 1 404 euros brut, la revalorisation serait effectuée à hauteur de 0,8 % ;
– supérieur à 1 404 euros brut et inférieur ou égal à 1 408 euros brut, la revalorisation serait effectuée à hauteur de 0,6 % ;
– supérieur à 1 408 euros brut et inférieur ou égal à 1 412 euros brut, la revalorisation serait effectuée à hauteur de 0,4 % ;
– supérieur à 1 412 euros brut et inférieur ou égal à 1 416 euros brut, la revalorisation serait effectuée à hauteur de 0,2 %.
Au-delà de 1 416 euros brut, les pensions de retraite seraient gelées.
En outre, la nouvelle rédaction de l’article 44 maintient la suppression du mécanisme de sous-indexation des pensions de retraite pour les années 2027 à 2030.
● Selon les éléments exposés en séance par la rapporteure pour la branche vieillesse, le dispositif adopté par le Sénat se traduirait par des économies de 2 milliards d’euros en 2026 sur le champ des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
3. La position du rapporteur général
● Le rapporteur général prend acte de la décision du Sénat de rétablir l’article 44 tout en en restreignant la portée pour les retraités les plus modestes et nos concitoyens en situation de handicap. Cette proposition est une amélioration certaine par rapport au dispositif initialement proposé par le Gouvernement.
Le rapporteur général partage le choix fait par le Sénat de supprimer le mécanisme pluriannuel de sous-indexation des pensions entre 2027 et 2030. Outre l’opportunité d’une telle mesure, il avait notamment évoqué dans son rapport de première lecture le risque de censure qu’elle présentait au regard des règles relatives au respect du domaine des lois de financement de la sécurité sociale de l’année.
● Pour autant, le rapporteur général rappelle que cet article a recueilli contre lui une très large majorité de voix à l’Assemblée nationale (308 voix contre et 99 voix pour). Qu’une mesure similaire avait été à l’origine de la censure du Gouvernement de Michel Barnier le 4 décembre 2024 à l’occasion de la lecture des conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. Qu’il en a résulté l’absence de budget et de loi de financement de la sécurité sociale au 1er janvier 2025, absence dont le corollaire a été l’accroissement de l’incertitude économique, laquelle a coûté plusieurs dixièmes de points de PIB. Que dans ces conditions, il lui apparaît qu’aucun accord possible n’est envisageable à l’Assemblée nationale sur un texte qui comporterait une telle mesure. Qu’indépendamment des économies que l’article 44 induirait, l’absence de budget aurait des conséquences probablement plus préjudiciables qu’une revalorisation des prestations sociales dans les conditions de droit commun.
Dans ces conditions, le rapporteur général appelle donc à respecter le vote intervenu en première lecture à l’Assemblée nationale en supprimant l’article 44.
Article 45
Réduire les inégalités entre les femmes et les hommes à la retraite
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée nationale : modifié.
Sort au Sénat : supprimé.
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article met en œuvre l’une des mesures issues des négociations de la délégation paritaire permanente (DPP) menées au premier semestre 2025 et visant à réduire les inégalités de pensions entre les femmes et les hommes : la prise en compte de trimestres de majoration de durée d’assurance (MDA) liés aux enfants comme « périodes réputées cotisées » ouvrant droit au départ anticipé pour carrière longue.
Le nombre de trimestres de MDA pris en compte serait fixé par décret dans la limite de deux trimestres selon l’annexe 9 du présent projet de loi de financement.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu deux amendements rédactionnels de la rapporteure ainsi que son amendement no 2693, ayant reçu un avis favorable de cette dernière.
La modification portée par cet amendement s’inscrit dans les évolutions positives que l’article 45 porte pour les conditions de départ à la retraite des mères de famille.
En effet, à l’heure actuelle, les femmes fonctionnaires bénéficient d’une majoration de durée d’assurance pour chacun de leurs enfants nés à compter du 1er janvier 2004 ([449]). Ces dispositions sont toutefois moins favorables que dans le régime général, et ce, à un double titre :
– d’une part, dans le régime général, les femmes bénéficient, pour chaque enfant, de quatre trimestres au titre de l’accouchement et, la plupart du temps, de quatre trimestres au titre de l’éducation, soit huit trimestres au total ([450]). Les femmes fonctionnaires ne bénéficient elles que de deux trimestres au titre de l’accouchement.
– d’autre part, les trimestres liés à l’éducation et à l’accouchement sont pris en compte dans le régime général pour le calcul du taux de la pension et du coefficient de proratisation. Ils ont donc un double effet positif sur le taux et le montant de la pension. Dans la fonction publique, les deux trimestres pour accouchement permettent certes d’améliorer le taux de la pension mais pas le coefficient de proratisation puisqu’ils ne sont pas inclus dans la durée de service et de bonifications. Autrement dit, s’ils améliorent le taux, ils n’ont qu’un effet marginal sur le montant de la pension servie.
L’amendement corrige partiellement cet écart en intégrant l’un des deux trimestres de majoration pour accouchement dans la durée de service et de bonifications servant au calcul de la pension de retraite des femmes fonctionnaires par la création d’un b ter à l’article L. 12 du code des pensions civiles et militaires de retraite.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté cet article dans sa rédaction résultant de l’Assemblée nationale.
La position de la rapporteure
● La rapporteure était favorable à l’article 45 en première lecture et l’est naturellement toujours puisque le Sénat l’a adopté sans modification.
Les modifications apportées par l’Assemblée en première lecture transposent une mesure qui avait été fortement demandée par les syndicats. Elle permet de compenser le fait que la mesure réglementaire annoncée par le Gouvernement et visant à prendre en compte les vingt-trois ou vingt-quatre meilleures années pour le calcul du revenu annuel moyen pour les assurées du régime général ne s’appliquerait par construction pas au régime des fonctionnaires ([451]).
Selon les informations fournies au Parlement, le coût de cette mesure est évalué à 30 millions d’euros en 2035 et 490 millions d’euros en 2050 pour le régime de la fonction publique de l’État et la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL). Le gain moyen de pension serait de 2 % et bénéficierait à 70 % à 80 % des femmes fonctionnaires nées à la fin des années 1970 dont la durée de services et bonifications n’est pas suffisante à éviter une proratisation dans l’un des régimes de la fonction publique.
● Pour ces raisons, la rapporteure propose d’adopter cet article sans modification.
*
Article 45 bis
Suspension du report de l’âge légal de départ à la retraite et du relèvement de la durée d’assurance requise pour le bénéfice d’une retraite au taux plein
Origine de l’article : projet de loi (inséré par la lettre rectificative).
Sort au Sénat : supprimé.
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article, issu de la lettre rectificative déposée par le Gouvernement le 23 octobre 2025, matérialise l’engagement pris par le Premier ministre le 14 octobre dernier devant l’Assemblée nationale.
Il décale d’une génération le rythme du calendrier de report de l’âge de départ à la retraite de 62 à 64 ans. Concrètement, les assurés des générations 1964 à 1968 pourraient partir trois mois plus tôt qu’actuellement.
Il abaisse également d’un trimestre la durée d’assurance requise pour le bénéfice d’une pension de retraite au taux plein pour les générations 1964 et 1965.
Dans sa rédaction initiale, l’article ne s’appliquait toutefois pas aux assurés des générations 1964 et 1965 pouvant prétendre à un départ anticipé pour carrières longues, ni aux fonctionnaires des catégories dites « active » et « super-active ».
Enfin, il excluait de son champ d’application les assurés relevant des régimes de retraite de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte.
Il ne s’appliquait pas non plus aux assurés nés au premier trimestre de l’année 1965 quand bien même le maintien de l’âge à 62 ans et neuf mois leur permettrait un départ au cours du dernier trimestre de l’année 2027, soit avant le 1er janvier 2028, date marquant, selon les mots du Premier ministre, la fin du gel du report de l’âge d’ouverture des droits et du relèvement de la durée d’assurance requise.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu son amendement n° 2686, adopté avec un avis favorable de la rapporteure, qui étend le champ d’application de l’article :
– aux assurés éligibles au dispositif de retraite anticipée pour carrière longue (RACL). Cette extension est rendue possible par la modification du calendrier de relèvement de la durée d’assurance requise pour le bénéfice d’une pension de retraite au taux plein à l’article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale (2° nouveau du I). En conséquence, le IV, qui prévoyait que, par dérogation à l’article L. 161-17-3 précité, le nombre de trimestres requis pour le bénéfice du taux plein était abaissé d’un pour les seuls assurés partant à un âge au moins égal à l’âge d’ouverture des droits prévu pour leur génération, a été supprimé. Le 1° du III opère une coordination pour les dispositions transitoires applicables aux fonctionnaires puisque l’article L. 161-17-3 précité s’applique à eux par renvoi de l’article L. 13 du code des pensions civiles et militaires de retraite ;
– aux militaires et fonctionnaires civils relevant des catégories active et super active et qui peuvent donc à ce titre partir à la retraite de manière anticipée. Cette extension s’applique aux mesures d’âge et à la durée d’assurance. S’agissant des mesures d’âge, cette extension se matérialise par les 2° (catégorie active), 3° (catégorie super-active) et 4° (militaires) du III. L’adaptation du calendrier de report de l’âge est quant à elle prévue au 5° du III pour les fonctionnaires en catégories active ou super-active et au 6° du même III pour les militaires. Le 7° dudit III permet d’adapter le calendrier de report de l’âge des infirmiers et personnels paramédicaux des hôpitaux appartenant à la catégorie A ([452]) ;
– aux assurés de Saint-Pierre-et-Miquelon (V) et de Mayotte (VI) dont l’âge de départ est en phase de convergence avec celui applicable en droit commun et est actuellement inférieur de deux et un trimestres respectivement.
L’amendement du Gouvernement a fait l’objet de deux sous-amendements rédactionnels de la rapporteure ainsi que d’un sous-amendement n° 2708 de Mme Estelle Youssouffa (groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires), ayant recueilli un avis favorable de la rapporteure et du Gouvernement, prévoyant la remise dans les six mois suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 d’un rapport au Parlement sur la situation actuelle des pensions de retraite à Mayotte et sur les modalités d’une accélération de la convergence vers le droit commun.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Contre l’avis du Gouvernement, le Sénat a adopté des amendements de suppression n° 716 de la commission, n° 128 rect. nonies de M. Olivier Henno et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, n° 155 rect. ter de M. Emmanuel Capus et plusieurs de ses collègues du groupe Les Indépendants - République et Territoires et n° 1512 rect. ter de M. Stéphane Le Rudulier et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
3. La position de la rapporteure
● La rapporteure est bien entendu profondément opposée à la suppression de l’article 45 bis. Elle constate qu’une telle suppression traduit un positionnement dogmatique de la majorité sénatoriale à propos d’une réforme rejetée par la grande majorité des Français.
● Au-delà de cette considération qui a son importance dans la perspective des forces politiques qui se sont engagées dans la voie de la discussion et du compromis, la rapporteure est opposée sur le fond à cette proposition. La suspension des mesures d’âge et du relèvement de la durée d’assurance constituera une avancée pour des millions de travailleurs qui ont été injustement lésés par la réforme de 2023 sans que celle-ci ait permis de régler la question du financement de notre système par répartition.
Supprimer la version adoptée par l’Assemblée nationale reviendrait en outre à écarter définitivement la possibilité d’appliquer cette suspension aux assurés en carrières longues, aux fonctionnaires des catégories actives et super-actives, aux assurés nés au premier trimestre de l’année 1965 et aux assurés de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte. Ces dispositions ne figuraient en effet pas dans la version initiale de l’article et ont été votées à l’Assemblée nationale. Elles ne pourraient donc pas entrer en vigueur en cas de rejet de l’article 45 bis.
● Pour ces raisons, la rapporteure propose de rétablir cet article tel que voté par l’Assemblée nationale.
TITRE II DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
Article 46
Dotation de l’assurance maladie au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé
Origine de l’article : projet de loi.
Sort à l’Assemblée : non examiné.
Sort au Sénat : modifié.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article fixe, pour l’année 2026, le montant de :
– la dotation de l’assurance maladie au fonds pour la modernisation de l’investissement en santé, établie à 401 millions d’euros et destinée à financer les investissements dans le domaine sanitaire ;
– la dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé, stabilisée à 190 millions d’euros et destinée à financer des dispositifs d’accès aux droits, de coordination des interventions et d’appui aux politiques de soutien à la perte d’autonomie.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté le présent article sans modification.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose d’adopter cet article sans modification.
*
Article 47 Dotations aux opérateurs financés par le sixième sous-objectif
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Le présent article fixe, pour 2026, le montant de la dotation de l’assurance maladie à plusieurs opérateurs financés par le sixième sous-objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.
L’évolution envisagée des dotations est retracée dans le tableau ci-après.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté le présent article modifié par l’amendement n° 717 de la commission, malgré un avis défavorable du Gouvernement.
Cet amendement ramène les dotations des opérateurs à leur niveau de l’exercice 2025 afin de les faire contribuer à la démarche de responsabilité collective.
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de modifier cet article pour moduler les gels introduits par le Sénat sur les dotations de l’ensemble des opérateurs, de façon à prendre en compte les besoins spécifiques et avérés de certains d’entre eux, lesquels ont été portés à sa connaissance depuis l’examen en première lecture.
| (en millions d’euros) | Dotations exécutées 2023 | Dotations exécutées 2024 | PLFSS 2025 | Dotation 2025 après annulations de crédits | PLFSS 2026 |
| Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) | 135,32 | 160,20 | 181,2 | 181,23 | 202,2 |
| Santé publique France | - | 300,11 | 335 | 328,2 | 395,54 |
| Agence de la biomédecine | 52,18 | 53,44 | 54,95 | 54,95 | 56,27 |
| Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé | 140,28 | 142,62 | 144,95 | 142,62 | 143,7 |
| Haute autorité de santé | 63,90 | 71,90 | 74,22 | 72,42 | 69,97 |
| Agence du numérique en santé | 67,48 | 114,18 (dont 55 au titre du Ségur numérique) | 123,8 (dont 55 au titre du Ségur numérique) | 118,8 (dont 55 au titre du Ségur numérique) | 115,8 (dont 55 au titre du Ségur numérique) |
| Établissement français du sang | 54,70 | 100 | 110 | 110 | 108,4 |
| École des hautes études en santé publique | 44,53 | 45,2 | 45,2 | 45,2 | 44,76 |
| Agence nationale d’appui à la performance | 17,21 | 19,06 | 19,8 | 19,8 | 19,45 |
| Agence technique de l’information sur l’hospitalisation | 10,40 | 11,49 | 12,13 | 11,49 | 11,74 |
| Centre national de gestion | 32,63 | 43,63 | 44,31 | 43,63 | 43,55 |
| Agence nationale du développement professionnel continu | 209,72 | 214,74 | 219,88 | 215,88 | 225,14 |
évolution des dotations aux opérateurs
financés par le sixième sous-objectif
Source : annexes n° 2 aux projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 et pour 2026.
*
Article 48 Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 267,5 milliards d’euros en 2026 pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, soit :
– une augmentation de 5,2 milliards d’euros (1,98 %) en comparaison avec les charges actualisées pour 2025 ;
– un recul de 2 milliards d’euros (– 0,7 %) par rapport à la projection, au titre de 2026, de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable à titre personnel de la rapporteure pour la branche maladie, l’amendement n° 1877 du Gouvernement portant l’objectif de dépenses de cette branche pour 2026 de 267,5 milliards d’euros à 268,5 milliards d’euros, le rehaussement de 1 milliard d’euros correspondant exactement à celui que l’exécutif avait aussi appliqué à l’Ondam au cours de l’examen du projet de loi par l’Assemblée nationale (cf. infra le commentaire de l’article 49). Son augmentation entre 2025 et 2026 serait donc de 6,2 milliards d’euros (+ 2,36 %).
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de conserver l’article 48 dans sa rédaction résultant des travaux du Sénat, puisqu’il s’agit d’une disposition obligatoire et que sa sincérité importe pour des comparaisons ultérieures.
*
Article 49 Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que de ses sous-objectifs pour 2026
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
Pour faciliter sa lecture, le rapporteur général décompose ce commentaire en abordant l’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) toutes choses égales par ailleurs (a), prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 initialement déposé (b) et issue de son examen par l’Assemblée (c).
a. L’augmentation naturelle de l’objectif : 4,5 %
S’il suivait sa croissance tendancielle de 4,5 %, ce qui est le taux retenu par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), l’Ondam progresserait :
– de 11,97 milliards d’euros par rapport à 2025 à champ courant, révisé par l’article 2 du PLFSS pour 2026 (soit 265,9 milliards d’euros), pour atteindre 277,87 milliards d’euros ;
– de 11,98 milliards d’euros par rapport à 2025 retraité à champ constant (soit 266,2 milliards d’euros), pour atteindre 278,18 milliards d’euros.
b. L’évolution de l’objectif figurant dans le texte déposé : 1,6 %
L’article 49 fixe à 270,4 milliards l’Ondam pour 2026, ainsi que le montant des six sous-objectifs qui le composent.
Cela correspond à une hausse de 4,6 milliards d’euros (soit 1,7 %) quant au montant révisé pour 2025 mais de 4,3 milliards d’euros (1,6 %) à champ constant.
L’effort pour limiter la progression à 4,3 milliards d’euros au lieu de près de 12 milliards d’euros tient à un recul mécanique des charges du « Ségur de la santé » pour 0,5 milliard d’euros, à des dépenses supplémentaires de 3 milliards d’euros et à des économies de 7,1 milliards d’euros, réparties entre 3,7 milliards d’euros de baisses tarifaires ou d’autres mesures de régulation et 3,4 milliards d’euros de transferts vers les assurés, leurs employeurs et les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam).
Évolution de l’Ondam de 2025 À 2026 – version initiale de l’article 49
(en millions d’euros ; en pourcentage)
Champ courant (cf. l’article 2)
| 2025 révisé | 2026 initial | Évolution | ||
| Valeur | Volume | |||
| Soins de ville | 113 932 | 114 860 | 928,1 | 0,815 % |
| Établissements de santé | 109 457 | 111 829 | 2 371,6 | 2,167 % |
| ES – personnes âgées | 17 423 | 18 166 | 743,3 | 4,266 % |
| ES – personnes handicapées | 15 584 | 16 021 | 436,2 | 2,799 % |
| Fonds d’intervention régional et investissement | 6 139 | 6 237 | 98,5 | 1,605 % |
| Autres prises en charge | 3 322 | 3 331 | 9,1 | 0,274 % |
| Ondam total | 265 858 | 270 445 | 4 586,8 | 1,725 % |
Champ constant (cf. l’annexe 5)
| 2025 retraité | 2026 initial | Évolution | ||
| Valeur | Volume | |||
| Soins de ville | 113 809 | 114 860 | 1 051,3 | 0,924 % |
| Établissements de santé | 109 236 | 111 829 | 2 592,9 | 2,374 % |
| ES – personnes âgées | 17 743 | 18 166 | 423,3 | 2,386 % |
| ES – personnes handicapées | 15 627 | 16 021 | 394,0 | 2,521 % |
| Fonds d’intervention régional et investissement | 6 576 | 6 237 | – 338,6 | – 5,149 % |
| Autres prises en charge | 3 197 | 3 331 | 134,1 | 4,194 % |
| Ondam total | 266 188 | 270 445 | 4 256,9 | 1,599 % |
Note : ES – établissements (sociaux et médico-sociaux) et services.
Source : commission des affaires sociales d’après les documents transmis au rapporteur général par la direction de la sécurité sociale.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu son sous-amendement n° 2719 à l’amendement n° 716 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, adopté suivant l’avis du rapporteur général.
Cependant, l’article 49 lui-même n’a pas eu le temps d’être soumis au vote de l’Assemblée nationale avant que le ministre chargé des relations avec le Parlement constate l’expiration du délai de vingt jours dont elle dispose en première lecture.
Le rapporteur général présente les choses dans cet ordre plutôt que dans celui plus habituel de l’amendement tel que sous-amendé, puisqu’en l’espèce l’initiative parente et ses modifications n’entretiennent pas de lien :
– l’amendement de Mme Runel :
* augmentait de 1,7 milliard d’euros les sous-objectifs concernant les établissements de santé (1,1 milliard d’euros) et d’accueil de personnes âgées (0,5 milliard d’euros) et handicapées (0,1 milliard d’euros), tout en baissant à due concurrence le sous-objectif consacré à l’investissement, étant précisé que dans son exposé l’auteure réservait son soutien aux établissements publics, les règles de recevabilité faisant que ce mouvement aurait été à somme nulle ;
– le sous-amendement du Gouvernement, qui s’y greffait pour une question d’opportunité bien davantage qu’il ne lui apportait une précision ponctuelle, rehausse l’Ondam de 1 milliard d’euros, le portant à 271,4 milliards d’euros.
L’exécutif a opéré trois modifications qui, compte tenu d’effets d’arrondis ne sont que partiellement visibles dans son dispositif :
– une hausse de 850 millions d’euros (laquelle apparaît comme 0,9 milliard d’euros) pour les établissements de santé pour, sur la foi de l’exposé sommaire, « accompagner la reprise d’activité observée depuis 2024, soutenir la démarche de transformation du secteur et concourir à la réduction du déficit [en complément] d’une relance de la démarche de performance et d’efficience, sous l’égide des agences régionales de santé » (le rapporteur général se réjouit que soit ainsi évitée une tarification négative dans les hôpitaux) ;
– une hausse de 150 millions d’euros afin d’installer les premières maisons France santé [sic] à hauteur, selon la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées, de 50 000 euros par structure (le rapporteur général note que cela ne financerait donc que 3 000 maisons au lieu de 5 000 évoquées), qui se décompose entre :
* une hausse de 75 millions d’euros (laquelle apparaît comme 0,1 milliard d’euros) pour le fonds d’intervention régional (FIR) ;
* une hausse de 75 millions d’euros (laquelle n’apparaît pas) pour le sous-objectif des soins de ville.
Évolution de l’Ondam de 2025 À 2026 – VERSION modifiÉe DE l’ARTICLE 49
(en millions d’euros ; en pourcentage)
Champ constant
| 2025 retraité | 2026 modifié | Évolution | ||
| Valeur | Volume | |||
| Soins de ville | 113 809 | 114 935 | 1 126,3 | 0,990 % |
| Établissements de santé | 109 236 | 112 679 | 3 442,9 | 3,152 % |
| ES – personnes âgées | 17 743 | 18 166 | 423,3 | 2,386 % |
| ES – personnes handicapées | 15 627 | 16 021 | 394,0 | 2,521 % |
| Fonds d’intervention régional et investissement | 6 576 | 6 312 | – 263,6 | – 4,008 % |
| Autres prises en charge | 3 197 | 3 331 | 134,1 | 4,194 % |
| Ondam total | 266 188 | 271 445 | 5 256,9 | 1,975 % |
Note : ES – établissements (sociaux et médico-sociaux) et services.
Source : commission des affaires sociales d’après les documents transmis au rapporteur général par la direction de la sécurité sociale.
Sur la base de ce sous-amendement, l’Ondam progresserait de 5,26 milliards d’euros (1,98 %) entre 2025 et 2026.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Contre l’avis du Gouvernement, le Sénat a adopté les deux amendements de suppression n° 718 de la commission et n° 1788 de Mme Anne Souyris et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires (la première jugeant la projection de l’Ondam « intenable, incohérente et globalement insincère »).
3. La position du rapporteur général
Le rapporteur général propose de rétablir l’article 49 dans sa rédaction transmise au Sénat, puisqu’il s’agit d’une disposition obligatoire et que sa sincérité importe pour des comparaisons ultérieures. Il sera extrêmement vigilant au cours de l’exécution pour que les impasses rencontrées en 2025 ne se doublent pas en 2026 d’un nouveau déclenchement de l’alerte qui ferait subir un nouveau gel de dotations aux établissements et un nouveau report de clauses conventionnelles aux professionnels de ville.
*
Article 50
Dotations au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert de la compensation de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles et dépenses liées aux dispositifs de prise en compte de la pénibilité
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale, qui fixe :
– à 387 millions d’euros le montant de la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) au financement du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) ;
– à 374 millions d’euros le montant de la contribution de la branche AT-MP au financement du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (Fcaata) ;
– à 1,6 milliard d’euros le versement de la branche AT-MP au titre de la compensation de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles ;
– respectivement à 223 millions d’euros et 13,79 millions d’euros les versements de la branche vieillesse au titre des dépenses supplémentaires engendrées par les départs en retraite anticipée et du financement du compte professionnel de prévention.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Le Sénat a adopté le présent article sans y apporter de modifications, les amendements identiques de suppression des dispositions de l’article relatives au Fiva n° 1033 de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires et n° 1223 de Mme Céline Brulin et des membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky ayant été rejetés suivant l’avis défavorable de la commission et du Gouvernement. Ce dernier a d’ailleurs rappelé qu’une suppression de la dotation de la branche AT-MP au Fiva aurait pour effet de priver de nombreux assurés d’une possibilité d’indemnisation, la branche AT-MP étant le financeur « quasi exclusif » du fonds (à hauteur de 80 %) ([453]).
Le Sénat a réservé un sort identique, suivant en cela l’avis de la commission et du Gouvernement, à l’amendement n° 1224 de Mme Céline Brulin et des membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky supprimant la compensation de la branche AT-MP à la branche maladie.
3. La position du rapporteur
Le rapporteur thématique, en dépit de ses réserves sur l’évolution baissière du Fiva notamment, préconise à l’Assemblée nationale d’adopter le présent article dans les mêmes termes.
*
Article 51
Objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles
Origine de l’article : projet de loi.
Sort au Sénat : adopté sans modifications.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale, qui fixe l’objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à 18,0 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté le présent article sans y apporter de modifications, après avoir rejeté les amendements de suppression n° 1037 de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires et n° 1225 de Mme Céline Brulin et des membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, sur avis défavorable de la commission et du Gouvernement.
3. La position du rapporteur
Le rapporteur préconise à l’Assemblée nationale d’adopter cet article obligatoire dans les mêmes termes.
*
Article 52 Objectif de dépenses de la branche vieillesse
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article, l’un des cinq à être modifiés par la lettre rectificative, fixe l’objectif de dépenses de la branche vieillesse pour l’année 2026.
Les dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires de base en matière de retraites avaient été fixées à 307,4 milliards d’euros dans le projet de loi initial.
L’objectif a été rehaussé à 307,5 milliards d’euros suite au dépôt par le Gouvernement de la lettre rectificative intégrant la mesure de suspension du report de l’âge de départ à la retraite et du relèvement de la durée d’assurance requise pour le bénéfice d’une retraite au taux plein, dont le dispositif figure à l’article 45 bis.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a transmis cet article dans sa rédaction issue de la lettre rectificative.
Cependant, l’article 52 lui-même n’a pas eu le temps d’être soumis au vote de l’Assemblée nationale avant que le ministre chargé des relations avec le Parlement constate l’expiration du délai de vingt jours dont elle dispose en première lecture.
L’objectif ainsi transmis au Sénat ne reflétait donc pas les votes intervenus à l’Assemblée nationale, notamment ceux par lesquels les députés ont :
– supprimé l’article 44 relatif au gel des prestations sociales, ce qui aurait dû conduire le Gouvernement à rehausser l’objectif de dépenses de 2,2 milliards d’euros (économies attendues sur la branche vieillesse du fait de ce gel) ;
– modifié l’article 45 bis afin d’étendre le périmètre de la suspension de la réforme des retraites aux assurés en carrières longues, aux fonctionnaires des catégories active et super-active, aux assurés nés au premier trimestre de l’année 1965 et aux assurés de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte, ce qui aurait dû conduire le Gouvernement à rehausser l’objectif de dépenses de 200 millions d’euros supplémentaires.
On peut donc estimer que l’objectif réel de dépenses qui aurait dû être transmis au Sénat était plus proche de 310 milliards d’euros.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
● Le Sénat a adopté un amendement n° 1878 du Gouvernement suivant l’avis favorable de la commission. Cet amendement modifie l’objectif de dépenses pour tirer les conséquences des votes des sénateurs. Par rapport à la version issue de la lettre rectificative, il prend notamment en compte :
– la suppression de l’article 45 bis relatif à la suspension de la réforme des retraites de 2023 (– 100 millions d’euros de dépenses en 2026 par rapport à l’objectif transmis au Sénat qui se fondait sur le périmètre initial et partiel de l’article 45 bis) ;
– le rétablissement de l’article 44 relatif au gel des prestations sociales dans une version moins brutale que celle initialement proposée par le Gouvernement ([454]) induirait de moindres économies estimées à environ 700 millions d’euros.
● Compte tenu de ces mesures, l’objectif de dépenses de la branche vieillesse est rehaussé par le Gouvernement de 600 millions d’euros et ainsi porté à 308,1 milliards d’euros.
3. La position de la rapporteure
La rapporteure constate que la modification apportée à l’article 52 traduit la divergence des votes obtenus à l’Assemblée nationale et au Sénat sur des sujets qui suffisaient en eux-mêmes à expliquer l’échec de la commission mixte paritaire.
Aussi, bien qu’elle soit en profond désaccord avec la rédaction actuelle de cet article, elle propose de le maintenir en l’état et d’attendre que le Gouvernement procède à sa modification en séance pour tirer les conséquences des votes qui interviendront en séance publique à l’Assemblée nationale.
*
Article 53 Objectif de dépenses de la branche famille
1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article, dans sa rédaction initiale, fixe l’objectif de dépenses de la branche famille de la sécurité sociale à 59,4 milliards d’euros pour l’année 2026.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable de la commission, un amendement n°1879 du Gouvernement qui rehausse de 200 millions d’euros le montant de l’objectif global de dépenses de la branche famille afin de tenir compte de la création de l’article 42 ter qui fixe, dans la loi, l’âge de la majoration pour âge des allocations familiales à 14 ans, empêchant ainsi le Gouvernement de procéder au décalage prévu initialement, qui devait permettre une économie de 200 millions d’euros en 2026.
3. La position de la rapporteure
La rapporteure soutient l’adoption de l’article 53 dans sa rédaction issue du Sénat. En effet, la modification apportée par le Gouvernement garantit la sincérité de la trajectoire prévue en 2026.
*
Article 54
Objectif de dépenses de la branche autonomie
Origine de l’article : projet de loi.
Sort au Sénat : adopté sans modification.
Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale
● Cet article fixe l’objectif global de dépenses de la branche autonomie de la sécurité sociale à 43,5 milliards d’euros pour l’année 2026.
● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.
2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat
Le Sénat a adopté cet article sans modification.
3. La position du rapporteur
Comme en première lecture, le rapporteur souligne le déficit organisé de la branche autonomie de la sécurité sociale en 2026 et pour les années suivantes, résultant d’une insuffisance des recettes qui lui sont allouées. L’augmentation nominale est en effet largement rabotée par la réalité économique : + 3,5 % de dépenses par rapport à 2025, dont il convient d’ôter 2 % d’inflation ainsi que l’augmentation tendancielle, à hauteur de + 1,2 % par an du nombre d’individus en perte d’autonomie. L’addition de ces deux mécaniques annule toute hausse des moyens en termes réel. L’inadéquation du montant des dépenses prévues en 2026 par rapport aux besoins exprimés par la population l’amène à solliciter la suppression de cet article.
*
COMPTES RENDUS DE L’EXAMEN DES ARTICLES
Réunion du samedi 29 novembre à 9 heures (article liminaire à article 9 octies)
Lors de sa première réunion du samedi 29 novembre 2025, la commission examine, en nouvelle lecture, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (n° 1907 et 1999) ([455]) (M. Thibault Bazin, rapporteur général ; M. Hadrien Clouet, Mme Anne Bergantz, Mme Sandrine Runel et M. Gaëtan Dussausaye, rapporteurs).
M. le président Frédéric Valletoux. Mes chers collègues, la commission mixte paritaire réunie mercredi n’étant pas parvenue à un accord, notre ordre du jour appelle l’examen en nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026. L’examen du texte en séance publique commencera mardi 2 décembre.
Le texte adopté par le Sénat compte 169 articles. Le bureau de la commission a décidé de lui consacrer une journée. Après examen de la recevabilité des plus de 600 amendements qui ont été déposés, il nous en reste un peu plus de 500 à examiner. Chacun devra donc faire preuve d’esprit de synthèse dans la présentation.
J’ai proposé à chaque groupe, ce qui suppose une bonne volonté collective, que nous nous concentrions sur les amendements considérés comme les plus importants par leurs défenseurs. Cela nous permettra d’aller le plus loin possible dans l’examen de ce texte volumineux, dont les derniers articles présentent un intérêt politique que je qualifierai d’avéré. Je rappelle que le délai de dépôt des amendements pour la séance publique, où les amendements seront examinés de façon plus approfondie, expire demain dimanche à 17 heures.
Article liminaire : Prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale pour 2025 et 2026
Amendement de suppression AS69 de Mme Ségolène Amiot
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Depuis son introduction en 2023, l’article liminaire a pour effet de mettre en déficit les administrations de sécurité sociale (Asso) et de leur faire perdre des financements. Le système fonctionnait très bien sans lui. Revenons-y.
M. Thibault Bazin, rapporteur général, rapporteur pour l’équilibre général, les recettes et la maladie. Lors de cette discussion, je m’exprimerai surtout sur les articles introduits par le Sénat : il y a en a près de quarante, et je suis très intéressé de savoir ce qu’en pense notre commission. Je serai plus bref sur les dispositions que nous avons déjà discutées en première lecture.
L’article liminaire, dont la présence est rendue obligatoire par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (Lolfss), nous revient du Sénat légèrement modifié. Si les recettes des Asso pour 2025 sont inchangées, leurs dépenses sont revues à la baisse pour tenir compte de la non-revalorisation des prestations de l’Agirc-Arrco, principal régime de retraite complémentaire, laquelle entraîne une bascule de l’arrondi.
Pour 2026, les recettes des Asso ont été relevées de 0,1 point de produit intérieur brut (PIB), en raison de nouvelles compensations d’allégements par l’État ; les dépenses sont inchangées en volume. Tout cela améliore très légèrement l’excédent, qui passe de 0,1 à 0,2 point de PIB, ce qui est une bonne nouvelle. Il y en a même deux, avec l’agence S&P qui maintient la note et la perspective de la France : convenons que ce n’est pas si fréquent.
L’actualisation de l’article liminaire est une preuve de sincérité budgétaire. Avis défavorable à la suppression de cet article obligatoire.
Mme Annie Vidal (EPR). Cet article et les deux suivants sont prévus par la Lolfss. Ne pas les adopter fragiliserait considérablement le texte et ferait courir à l’ensemble de nos travaux un risque de censure.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article liminaire non modifié.
PREMIÈRE PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2025
Article 1er : Rectification des prévisions de recettes, des tableaux d’équilibre et des objectifs de dépenses pour 2025
Amendement de suppression AS80 de M. Hadrien Clouet
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Nous espérions que le Sénat, dans sa grande sagesse, tiendrait compte de l’évolution de la situation, notamment du dynamisme bien moindre de la progression des recettes par rapport à celle des dépenses. Malheureusement, tel n’est pas le cas.
Pour inviter tout le monde à y regarder à deux fois et à ne pas valider les tableaux d’équilibre, nous proposons de supprimer l’article 1er. C’est la meilleure manière d’ouvrir le débat de manière apaisée et calme.
M. le rapporteur général. J’aime beaucoup cette idée d’un débat apaisé et calme, mais je rappelle qu’une des évolutions majeures que nous avons obtenues est la compensation à la sécurité sociale des exonérations ciblées, notamment celles visant les heures supplémentaires. Obtenir cette compensation serait une belle victoire pour la quatre-vingtième année de la sécurité sociale. Au surplus, l’article 1er est une obligation organique.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS349 de M. Yannick Monnet
M. Yannick Monnet (GDR). L’amendement vise à réaffecter à la branche maladie l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades). Je ne doute pas que nous aurons ce débat dans l’hémicycle.
M. le rapporteur général. Nous aurons surtout le débat, dès aujourd’hui j’espère, la reprise de 15 milliards d’euros de déficit votée par le Sénat. S’agissant des 16,2 milliards visés par votre amendement, ils ont déjà été versés. L’adoption de cet amendement fragiliserait juridiquement les opérations de remboursement de la dette effectuées.
Demande de retrait ou avis défavorable.
M. Philippe Vigier (Dem). Nous aurons d’autant plus ce débat que, outre ces chiffres, l’existence de la dette de la Cades et l’échéance de 2033 nous concernent tous. Il faut s’interroger sur la suite. J’imagine que nous ferons preuve de responsabilité et saurons trouver les solutions qui vont bien.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS82 de Mme Élise Leboucher
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Pour célébrer les quatre-vingts ans de la sécurité sociale, comme nous y invite M. le rapporteur général, et trouver une solution qui va bien, comme dit M. Vigier, cet amendement vise à supprimer l’objectif d’amortissement de la Cades pour 2025. Au groupe La France insoumise, nous ne sommes pas d’accord avec les politiques de cantonnement et de financiarisation des encours et des engagements de la sécurité sociale.
Le montant des charges financières – 3 milliards d’euros – nous semble excessif. Quant à l’assiette, faire supporter les 136 milliards de la dette covid à une caisse de cantonnement alors même que l’État pourrait la faire rouler nous semble très peu légitime. Nous proposons donc de substituer, à l’alinéa 7, les mots « 0 euro » aux mots « 16,2 milliards d’euros ».
M. le rapporteur général. Supprimer l’objectif de déficit n’enlève rien au fait que les 16,2 milliards d’euros ont été amortis. L’amendement est sans utilité. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 1er non modifié.
Article 2 : Rectification de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie et de ses sous-objectifs pour 2025
Aamendement de suppression AS87 de M. Damien Maudet
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS222 de Mme Ségolène Amiot, AS223 de M. Hadrien Clouet, AS264 de Mme Karine Lebon et AS262 de M. Yannick Monnet (discussion commune)
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Nous souhaitons rectifier l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2025, qui affecte notamment les dotations versées aux hôpitaux, aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ou aux établissements pour les personnes handicapées, afin de réellement répondre aux besoins financiers exprimés par ces établissements.
M. Yannick Monnet (GDR). Les amendements AS264 et AS262 sont défendus.
M. le rapporteur général. On ne peut qu’être sensible à la situation des établissements de santé et des établissements et services sociaux et médico-sociaux, mais les crédits qu’il est proposé de réorienter ont déjà été dépensés. Le gage est fictif.
Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission rejette successivement les amendements.
Puis elle adopte l’article 2 non modifié.
Article 3 : Rectification de la contribution des régimes d’assurance maladie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé pour 2025
Amendements de suppression AS2 de Mme Sandrine Rousseau, AS4 de Mme Sandrine Runel, AS6 de M. Yannick Monnet et AS91 de Mme Élise Leboucher
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Il s’agit de supprimer l’article 3, qui vise à diminuer de 60 millions d’euros la contribution des régimes d’assurance maladie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (Fmis). La modernisation des hôpitaux et de notre système de santé en général exige des investissements. Cette diminution est irresponsable compte tenu de l’état du patrimoine hospitalier.
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS4 est défendu.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je défends l’amendement AS91. Il faut en effet revaloriser le montant affecté au Fmis. Mardi dernier, il y a eu une mobilisation devant le centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse. Ce dernier est tellement asphyxié qu’une de ses solutions pour faire des économies consiste à refouler les personnes qui se présentent aux urgences vers l’ambulatoire, ce qui ne me semble pas une logique tout à fait pertinente.
Dans un CHU comme celui de Toulouse, le Fmis finance l’équipement informatique, la rénovation des chambres et la nouvelle maternité. On ne peut pas faire d’économies sur ces postes, à moins d’en reporter la charge sur les patientes et les patients et, plus généralement, sur les usagères et les usagers. Cela me paraît être une politique tout à fait détestable, ainsi qu’à tout le monde : j’imagine donc que ces amendements seront adoptés.
M. le rapporteur général. Investir dans la modernisation de notre système de santé est une impérieuse nécessité si nous voulons qu’il soit plus efficace, plus efficient, plus pertinent, bref de qualité. Au demeurant, je ne suis pas satisfait du tour de passe-passe comptable qui nous est présenté. Toutefois, supprimer l’article 3 ne changera rien, l’opération ayant déjà eu lieu – elle a été enregistrée le 8 juillet. Nous nous contentons de l’inscrire dans la loi.
J’essaie d’être honnête et sincère avec vous. Je m’associe au message que vous voulez envoyer et espère que le Gouvernement le recevra, mais je demande le retrait de ces amendements. Sinon, je leur donnerai un avis défavorable.
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Vous comprendrez que votre argument ne peut nous satisfaire. Ce n’est pas parce qu’une mesure a été prise que nous devons l’entériner dans le PLFSS. Nous maintiendrons nos amendements.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). C’est la troisième fois que vous nous dites que de toute façon, les opérations ont été exécutées. Si nous ne sommes qu’une chambre d’enregistrement, enregistrons ! Nous, ce que nous proposons, c’est d’écrire la loi.
Ce n’est pas parce que des sommes ont déjà été dépensées ou supprimées que nous sommes d’accord pour l’inscrire dans la loi. À un moment donné, il faut se rendre compte que nous ne sommes pas censés enregistrer ce que le Gouvernement a déjà décidé, déjà commencé à verser ou à retirer. Il faut arrêter de nous prendre pour des idiots.
M. le rapporteur général. Le PLFSS présente la particularité que sa première partie porte sur l’année en cours, ce qui n’est pas le cas du projet de loi de finances (PLF). Or nous sommes le 29 novembre. Il s’agit de dresser un tableau des opérations de l’année qui s’achève aussi sincère que possible. La diminution du Fmis était prévue depuis février et l’examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.
M. Philippe Vigier (Dem). Je salue l’effort de sincérité budgétaire du rapporteur général, non sans déplorer les transferts entre branches de la sécurité sociale, qui devraient être l’exception et non la règle. Ces changements d’aiguillage ne contribuent pas à la lisibilité et à la compréhension de l’usage de l’argent public et de l’affectation des dépenses et des recettes.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 3 est supprimé.
Article 3 bis (nouveau) : Déduction au sein de l’assiette sociale des non-salariés agricoles de la provision pour augmentation de la valeur des stocks de vaches laitières et allaitantes pour la campagne de revenus de l’année 2025
La commission adopte l’article 3 bis non modifié.
Puis elle adopte la première partie du projet de loi modifiée.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2026
TITRE IER
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE
Article 4 : Amélioration des capacités juridiques du recouvrement
Amendement AS5 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit d’un sujet que nous n’avons pas abordé lors de la première lecture. Nous proposons de supprimer les alinéas de l’article 4 prévoyant la suppression de la publicité des créances de la sécurité sociale, ce qui prive les acteurs économiques de la connaissance de la fragilité des entreprises quant à leurs dettes auprès de la sécurité sociale.
Le Sénat a remplacé cette obligation de publicité par une simple information du président du tribunal de commerce compétent. La publicité des sûretés accordées aux organismes de sécurité sociale nous semble pourtant avoir un effet pédagogique et dissuasif, tout en contribuant à la transparence de la situation économique puisqu’il s’agit de créances privilégiées.
M. le rapporteur général. Certes, les dispositions adoptées par le Sénat induisent une perte dans les informations utiles aux tribunaux de commerce pour proposer un accompagnement aux entreprises en difficulté. Toutefois, la transmission régulière par l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) au président du tribunal de commerce compétent d’un récapitulatif des créances de cotisation excédant un certain montant me semble une évolution satisfaisante. Elle supprime le risque que des cotisations ne soient pas recouvrées en raison d’un défaut d’inscription tout en préservant l’accès des tribunaux de commerce à des informations nécessaires à leur action de prévention des difficultés des entreprises.
L’article 4 a pour objet de sécuriser le recouvrement des créances contractées par les entreprises, ce qui est vertueux du point de vue du financement de la sécurité sociale.
Demande de retrait ou avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). J’hésitais à voter l’amendement, mais M. Bazin m’en a convaincu. S’il s’agit de sécuriser le recouvrement des créances des entreprises, alors il faut rendre visibles les impayés. Il me semble donc que tout le monde votera l’amendement.
M. Philippe Vigier (Dem). Je partage l’avis du rapporteur général. Tout créancier de premier rang qu’il est, l’Urssaf ne recouvre pas les créances qui n’ont pas été inscrites à temps au registre du tribunal de commerce.
Plus ceux qui doivent décider disposent des informations nécessaires, plus ils sont en mesure de le faire, me semble-t-il. Les dispositions adoptées par le Sénat vont dans le bon sens.
M. Jérôme Guedj (SOC). Qui peut le plus peut le moins. L’inscription sur un registre public est d’abord une information pour les autres acteurs économiques. Si vous souhaitez que le président du tribunal de commerce reçoive par ailleurs une information spécifique, nous pouvons l’ajouter par sous-amendement., mais on peut aussi imaginer qu’il aille consulter le registre public.
En revanche, on ne peut réserver la publicité de l’impayé d’une entreprise au président du tribunal de commerce. Cette information concerne aussi les autres acteurs économiques, partenaires de l’entreprise. Elle a de surcroît un effet dissuasif qui peut améliorer le recouvrement des dettes, ce qui est aussi une priorité à nos yeux.
M. le rapporteur général. Le problème est que chaque année, des créances sociales ne sont pas recouvrées faute d’avoir été inscrites à temps. L’obligation de publicité a donc pour effet de réduire la part des créances recouvrées par l’Urssaf, ce qui est contraire à l’objectif que nous visons tous. Sa suppression libère en outre des moyens pour le recouvrement.
L’équilibre auquel le Sénat est parvenu me semble bon. Je n’exclus pas qu’il soit amélioré, mais rétablir l’obligation de publicité des créances sans autre solution nous replongera dans la situation actuelle, ce qui est préjudiciable à la sécurité sociale.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 4 non modifié.
Article 4 bis A (nouveau) : Réitération des déclarations sociales par les employeurs suspectés de recourir à des entreprises éphémères
Amendement de suppression AS597 de M. Thibault Bazin
M. le rapporteur général. Avec cet amendement, nous entamons le travail de suppression ou de modification d’ajouts malheureux effectués par le Sénat – qui n’en prendra sans doute pas ombrage, ayant lui-même supprimé des modifications issues de l’Assemblée nationale, selon le fonctionnement normal du bicaméralisme. Cet article que nous voulons supprimer entend renforcer les obligations déclaratives des employeurs suspectés de recourir à des entreprises éphémères. Ces dernières sont un fléau et l’objectif visé me semble légitime, mais le dispositif imaginé par le Sénat paraît inopérant.
D’abord, il est difficile de déterminer quelles obligations supplémentaires pèseraient sur les employeurs entrant dans son champ d’application, dans la mesure où il ne prévoit la transmission d’aucune donnée qui ne figure dans les déclarations sociales que tout employeur est tenu de souscrire. En outre, obliger certaines entreprises à établir des déclarations sociales dans un autre cadre que celui de la déclaration sociale nominative semble contraire à l’objectif de simplification des déclarations, tout en présentant un intérêt limité pour lutter contre la fraude. La complexité favorisant la fraude, il faut aller vers la simplification. Enfin, le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, dont Patrick Hetzel est le rapporteur, comporte des dispositions visant à prévenir l’organisation par certaines entreprises de leur insolvabilité, notamment la création d’une procédure de flagrance sociale qui me semble être une piste plus prometteuse que l’article introduit par le Sénat.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Le groupe des Insoumis votera contre cet amendement. Si surprenante que puisse paraître cette convergence de vues entre le groupe La France insoumise et le Sénat, l’amendement Goulet, dont est issu l’article 4 bis A, est proche de l’amendement Clouet dont nous avions débattu, à ceci près que nous portions la pénalité à 15 % du plafond mensuel de sécurité sociale au lieu de 1,5 % – il y a un moyen terme à trouver ! Mais déclarer sans délai une présomption de fraude nous semble utile pour recouvrer des impayés.
Mme Annie Vidal (EPR). Nous voterons la suppression de l’article 4 bis A. Sur le fond, nous partageons l’avis du rapporteur général. Par ailleurs, nous examinerons bientôt le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, qui contient des dispositions bien plus pointues en matière de flagrance sociale que le présent article 4 bis A.
M. Patrick Hetzel (DR). Je confirme que ce projet de loi contient des dispositions en matière de flagrance sociale qui seront nettement plus efficaces.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 4 bis A non modifié.
Article 4 bis B (nouveau) : Extension à de nouvelles catégories de cotisants du rôle des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales en matière de validation des immatriculations au guichet unique des entreprises
La commission adopte l’article 4 bis B non modifié.
Article 4 bis C (nouveau) : Possibilité pour les employeurs et les travailleurs indépendants ultramarins de conclure avec les organismes de recouvrement des plans d’apurement de leurs créances sociales
Amendement de suppression AS598 de M. Thibault Bazin
M. le rapporteur général. Je vous propose de supprimer cet article introduit par le Sénat pour créer, à titre temporaire, un dispositif dérogatoire permettant aux employeurs et aux travailleurs indépendants ultramarins de conclure des plans d’apurement de leurs créances sociales. Je partage l’intention de favoriser le règlement amiable des arriérés de cotisations d’entreprises exposées à des fragilités économiques structurelles, mais les mesures proposées me semblent inadéquates.
Elles s’inspirent de dispositions dérogatoires que nous avons connues pendant la crise sanitaire : les employeurs et les travailleurs indépendants avaient été autorisés à conclure des plans d’apurement de leurs créances pour une durée limitée à trois ans dans l’Hexagone et à cinq ans dans les outre-mer. Depuis, la possibilité de conclure des plans d’apurement, d’une durée de cinq ans et assortis d’une remise partielle des cotisations, a été ouverte uniquement aux employeurs et aux travailleurs indépendants mahorais par l’article 29 de la loi d’urgence pour Mayotte du 24 février 2025 afin de faire face aux conséquences du cyclone Chido. Je ne pense pas qu’il soit opportun d’étendre à l’ensemble des territoires ultramarins des mesures mises en place dans le contexte d’une crise d’une gravité exceptionnelle.
Par ailleurs, la suspension du recouvrement des cotisations entraîne des pertes de recettes pour la sécurité sociale, et l’article adopté par le Sénat prévoit que la simple demande d’un plan d’apurement met fin de plein droit aux éventuelles poursuites en cours, ce qui pourrait donner lieu à des détournements du dispositif.
Enfin, il n’est pas certain que des mesures communes à l’ensemble des territoires ultramarins permettent de prendre en compte efficacement les besoins spécifiques de chacun d’eux et de leurs entreprises. Il me semble qu’il serait plus opportun d’inviter les créanciers publics à mener une action adaptée à la situation individuelle de chaque débiteur, y compris par la négociation de plans d’apurement dans le cadre de la commission des chefs de services financiers instituée dans chaque département. Il importe avant tout de traiter les causes des problèmes de trésorerie que rencontrent les entreprises ultramarines, telles que les retards de paiement auxquelles elles sont confrontées.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 4 bis C est supprimé.
Article 4 bis : Report de l’intégration des activités de garde d’enfants de moins de 6 ans au service d’avance immédiate de crédit d’impôt pour les services à la personne
Amendement de suppression AS320 de Mme Joëlle Mélin
M. Christophe Bentz (RN). En écho à ce que vous avez dit au début de cette réunion, monsieur le président, nous ne souhaitons pas avoir aujourd’hui pour la troisième fois des débats qui ont déjà eu lieu en première lecture, en commission puis en séance, mais plutôt nous concentrer sur les points irritants qui nous viennent du Sénat, du fait de ses ajouts ou au contraire de ses suppressions. Nous n’avons ainsi déposé qu’une trentaine d’amendements. Celui-ci vise à ne pas décaler de 2026 à 2027 la prise en compte des activités de garde d’enfants de moins de 6 ans dans le cadre du service d’avance immédiate de crédit d’impôt.
M. le rapporteur général. J’ai beaucoup critiqué le texte qui vient du Sénat, mais en l’occurrence le présent article a été introduit par notre Assemblée, en séance. J’aimerais beaucoup donner un avis favorable à votre amendement, car tout le monde serait heureux que le service en question soit effectif le plus tôt possible, mais nous ne devons pas faire fi des réalités. J’ai reposé la question : la Caisse nationale des allocations familiales et la direction générale des finances publiques ne sont pas en mesure d’appliquer la mesure au 1er juillet prochain.
Je le déplore, mais des difficultés techniques subsistent en ce qui concerne le rattachement de l’enfant au foyer fiscal du bénéficiaire du crédit d’impôt, l’identification de l’état civil des enfants et, dans le cadre de la garde d’enfants au domicile du particulier par un organisme prestataire, l’identification du tiers de confiance chargé du versement des prestations sociales et de la sécurisation des données ainsi que des factures transmises. Si le système n’était pas fiabilisé et sécurisé, il pourrait se retourner contre les parents. Nous avons donc prévu la mise en application du dispositif au 1er septembre 2027, mais en précisant que nous souhaitions, si possible, une accélération.
Pour mémoire, 1 700 000 usagers du chèque emploi service universel avaient recours au dispositif d’avance immédiate de crédit d’impôt fin 2024.
Afin de ne pas risquer d’envoyer dans le mur certains de nos concitoyens, je vous invite à retirer votre amendement. Sinon, avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 4 bis non modifié.
Article 5 : Simplifier l’affiliation, la déclaration de revenu, l’action sociale et la gouvernance de la sécurité sociale des artistes-auteurs
Amendement AS461 de Mme Camille Galliard-Minier
Mme Camille Galliard-Minier (EPR). La réforme de la sécurité sociale des artistes-auteurs qui figurait dans cet article a été largement modifiée par le Sénat. Nous souhaitons en revenir à ce que nous avions voté. En l’espèce, cet amendement a pour objet de rétablir le nom que nous souhaitions donner à la future instance, qui deviendra ainsi le conseil national de la protection sociale des artistes-auteurs, comme ces derniers le demandent. Une telle dénomination rapprochera les prérogatives de la nouvelle instance de celles du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants et permettra de rétablir la confiance, ce qui me semble indispensable.
M. le rapporteur général. Nous savons le travail de qualité que vous avez accompli avec notre collègue Soumya Bourouaha au sujet des artistes-auteurs. Les sénateurs ont estimé qu’il ne revenait pas à la loi de déterminer le nom d’une association régie par la loi de 1901. Comme en première lecture, je constate pour ma part que votre amendement se borne à réserver l’emploi d’une dénomination particulière à l’association qui recevra l’agrément des pouvoirs publics. Cette nuance me conduit à m’en remettre, de nouveau, à la sagesse de la commission. Il n’y aura pas, à proprement parler, d’immixtion dans le fonctionnement de l’association et ce que vous proposez permettra de marquer, sur le plan symbolique, une rupture avec les défaillances passées du régime de protection sociale des artistes-auteurs.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS211 de Mme Ségolène Amiot et AS399 de M. Hendrik Davi, amendement AS449 de Mme Camille Galliard-Minier et sous-amendement AS615 de M. Thibault Bazin (discussion commune)
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Notre amendement tend à rétablir, avec une rédaction simplifiée, l’organisation d’élections professionnelles au sein de la sécurité sociale des artistes-auteurs, afin que les assurés sociaux reprennent le contrôle de leur régime.
Mme Camille Galliard-Minier (EPR). Mon amendement, cosigné par Soumya Bourouaha, avec qui j’ai mené une mission « flash » sur cette question, et par le président de notre commission, va dans le même sens. La tenue d’élections, qui correspond à une forte demande des artistes-auteurs, réintroduira de la démocratie et restaurera une confiance dont nous avons absolument besoin.
M. le rapporteur général. Le Sénat est revenu sur deux modifications importantes que nous avions apportées : la suppression de la représentation des organismes de gestion collective (OGC) dans le conseil d’administration et le rétablissement des élections professionnelles. Il faut rétablir ces deux dispositions. Mon sous-amendement vise simplement à se donner un peu plus de temps pour établir la base électorale et la procédure à suivre afin que les opérations se déroulent dans de bonnes conditions, en reportant au 1er janvier 2027 l’élection des représentants des artistes-auteurs au conseil d’administration. J’invite à retirer les amendements AS211 et AS399 au profit de celui de Mme Galliard-Minier, sur lequel j’émets un avis favorable sous réserve qu’il soit sous-amendé dans le sens que je propose.
M. Yannick Monnet (GDR). J’aimerais connaître la position de Mme Galliard-Minier au sujet du sous-amendement.
Mme Camille Galliard-Minier (EPR). Nous avons naturellement envie que les élections professionnelles soient organisées le plus tôt possible. Je rejoins le rapporteur général, il convient que ce soit fait dans les meilleurs délais, étant entendu aussi qu’il existe cinq branches professionnelles et qu’une réflexion est nécessaire. Nous verrons d’ici à la séance s’il faut attendre jusqu’au 1er janvier 2027 ou si une date intermédiaire peut être retenue. Dans l’immédiat, nous pouvons adopter mon amendement et éventuellement, dans cette perspective, le sous-amendement du rapporteur général.
Un mot, aussi, à propos des OGC, puisque les amendements les concernant risquent de tomber : les OGC n’étaient pas présents au conseil d’administration, mais le Sénat a souhaité les y introduire.
M. le rapporteur général. Vous savez que les amendements adoptés en commission ne modifient pas le texte examiné en séance. Je vous propose de déposer pour la séance un amendement identique à celui de Mme Galliard-Minier, qui contient quelques améliorations rédactionnelles judicieuses, et de débattre par voie de sous-amendements de la date des élections. Je regarderai d’ici à la séance s’il est techniquement possible de les avancer.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Votre sous-amendement ne prévoit pas seulement un décalage dans le temps, mais aussi la suppression de la référence à des représentants « élus ». Ce terme est important car il implique une désignation démocratique. Quelle est, derrière cette modification, votre volonté ?
M. le rapporteur général. Je n’ai pas pour volonté cachée qu’il n’y ait pas d’élections ! J’y suis, je l’ai dit, favorable. Le problème est que l’article entrerait en vigueur au 1er janvier 2026 mais que l’élection aurait lieu plus tard. Je suis prêt à modifier la rédaction de mon sous-amendement. Ce qui m’importe, c’est l’existence d’un processus électoral réaliste.
Mme Camille Galliard-Minier (EPR). Une fois n’est pas coutume, je rejoins Mme Amiot. Dans le sous-amendement, la phrase « À compter du 1er janvier 2027, les représentants des artistes-auteurs affiliés sont désignés conformément aux résultats des élections professionnelles » ne laisse aucun doute. En revanche, on peut se demander pourquoi, au I, vous voulez supprimer le mot « élus » qui figure dans mon amendement. Ce mot indique clairement qu’une élection aura lieu. Il me semble qu’il faudrait trouver une autre rédaction, monsieur le rapporteur général, ce qui pourrait être aussi l’occasion de modifier la date. Demande de retrait ! (Sourires).
M. le rapporteur général. Tout l’intérêt du travail parlementaire est d’aboutir aux meilleures rédactions possibles. Je propose donc de rectifier mon sous-amendement pour n’en garder que le II.
La commission rejette les amendements AS211 et AS399.
Puis elle adopte successivement le sous-amendement AS615 rectifié et l’amendement AS449 sous-amendé.
En conséquence, les amendements identiques AS212 de M. Hadrien Clouet et AS450 de Mme Camille Galliard-Minier ainsi que l’amendement AS453 de Mme Camille Galliard-Minier tombent.
Amendement AS94 de Mme Élise Leboucher
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Nous nous opposons depuis le début à la dématérialisation totale des déclarations des artistes-auteurs. Il faut absolument maintenir l’égalité entre toutes et tous en ce qui concerne non seulement l’accès aux droits, mais aussi les obligations déclaratives. La dématérialisation suppose qu’on ait accès à internet – c’est-à-dire qu’on ne vive pas dans une zone blanche – et qu’on ait les moyens de posséder un ordinateur. Or tout le monde n’est pas forcément équipé ni capable d’utiliser les outils numériques. Il est impossible d’ignorer la fracture numérique qui existe dans notre pays. Permettre la dématérialisation est une bonne chose, mais l’imposer à toutes et tous sans prendre en compte l’existence d’impossibilités me paraît absurde. On risque de plonger certains artistes-auteurs dans la panade.
M. le rapporteur général. Vos propos seraient justes si nous en étions restés à la rédaction initiale de l’article, qui prévoyait la dématérialisation de l’ensemble des déclarations. Mais nous avons modifié le texte sur ce point en séance. La priorité sera donnée à la dématérialisation, mais elle ne sera plus automatique. Un amendement, que vous avez d’ailleurs voté, a maintenu les modalités actuelles pour les personnes qui ne seraient pas en mesure de faire leurs déclarations d’une façon dématérialisée. Nous nous sommes inspirés des dispositions applicables aux déclarations fiscales, et je pense que nous avons trouvé un équilibre. Ceux qui ne pourront pas s’y prendre autrement pourront continuer à faire des déclarations par voie non dématérialisée. Votre amendement ne permettrait plus de simplifier la procédure.
Par conséquent, demande de retrait, sinon avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Dans la rédaction actuelle de l’alinéa 19, les intéressés « effectuent » par voie dématérialisée leurs déclarations et non plus « peuvent effectuer », ce qui nous fait sortir d’un cadre permettant une déclaration papier. L’alinéa 21 ne l’autorise qu’à titre dérogatoire : il faudra effectuer une démarche particulière pour ne pas avoir à faire ses déclarations d’une façon dématérialisée. Je propose de rétablir la rédaction que nous avions adoptée en première lecture.
Mme Camille Galliard-Minier (EPR). Je partage l’idée qu’il est nécessaire de donner aux artistes-auteurs la possibilité de faire leurs déclarations par les deux voies, mais la rédaction de cet article le permet désormais. À la suite du travail réalisé par Mme Bourouaha, par vous, monsieur le président, par M. Bazin et par moi-même, celui qui ne pourra faire sa déclaration de façon dématérialisée aura la possibilité de s’y prendre autrement. Le texte me paraît donc satisfaisant en l’état.
M. le rapporteur général. Madame Amiot, votre amendement supprimerait les alinéas 18 à 21. Dès lors, on ne donnerait plus la priorité à la dématérialisation. Pour ce qui est des dérogations, une simple déclaration suffira. Aux termes de l’alinéa 21, « les personnes qui indiquent [...] ne pas être en mesure de souscrire ces déclarations ou d’effectuer ces versements par voie dématérialisée ne sont pas tenues d’y procéder par ce moyen ». La rédaction actuelle me semble donc équilibrée.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS98 de M. Damien Maudet
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Cet amendement tend, un peu, à rompre avec le mythe de l’artiste maudit qui vit et meurt dans la misère, vue comme la condition de la création.
Il faut maintenir l’ensemble des dispositions actuelles en matière de protection sociale, qui ont fait leurs preuves. La commission d’action sociale notamment, dont l’existence est menacée par ce texte, joue un rôle fondamental pour la sécurité matérielle et donc intellectuelle et artistique des créateurs et des créatrices, en particulier par l’accompagnement qu’elle assure pour les surcotisations et les rachats de trimestres. Le plafond annuel de l’aide qu’elle peut apporter a été déjà ramené d’un peu plus de 700 euros, il y a une dizaine d’années, à 400 euros et des brouettes. Ne supprimons pas la commission d’action sociale. Si nous proposons de la maintenir, c’est parce que nous savons comment elle fonctionne et, surtout, qu’elle est plébiscitée par plus de vingt organisations d’artistes-auteurs. De l’Association des auteurs de bande dessinée à l’Union nationale des peintres illustrateurs, tout le monde est favorable à son maintien. Je ne comprendrais pas qu’on mette fin à cette commission sans avoir prouvé qu’il existe une meilleure solution, dans un contexte marqué par le doute sur la gestion et la gouvernance paritaires.
M. le rapporteur général. Je vais vous rassurer : nous ne mettons pas fin à la commission d’action sociale. Elle continuera clairement à exister, au sein de l’association agréée, qui aura compétence pour définir les orientations de l’action sanitaire et sociale mise en œuvre par l’Urssaf.
Je vous invite donc à retirer votre amendement. Sinon, avis défavorable.
Mme Camille Galliard-Minier (EPR). Je tiens aussi à rassurer M. Clouet. L’association agréée aura notamment pour attribution d’établir les orientations générales de l’action sanitaire et sociale, qui sera simplement mise en œuvre par l’Urssaf du Limousin. Il ne paraît pas nécessaire de rappeler que la commission d’action sociale est maintenue.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Tout d’abord, personne ne met en doute la compétence de l’Urssaf du Limousin, dont les experts pourront faire le travail d’accompagnement nécessaire. La question est celle de la présence de membres élus qui représentent directement les artistes-auteurs. Comment fera-t-on remonter les informations et les alertes, comment adaptera-t-on au mieux la gestion du régime ? La commission d’action sociale nous semble avoir des vertus supérieures au dispositif que vous proposez. Je crains un effacement de la voix des organisations des assurés et des artistes-auteurs eux-mêmes, alors que personne n’est mieux placé qu’elles et eux pour connaître leurs problèmes matériels, intellectuels et moraux.
M. le rapporteur général. Nous venons de voter pour l’élection de représentants des artistes-auteurs au conseil d’administration de l’association agréée, au sein de laquelle se trouvera la commission d’action sociale, qui sera chargée de définir les orientations. Je pense que votre amendement est satisfait.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 5 modifié.
Article 5 bis : Subordination de l’affiliation des bailleurs à métayage au régime des non-salariés agricoles à une participation effective à l’activité de l’exploitation agricole
La commission adopte l’article 5 bis non modifié.
Article 5 ter : Exonération partielle de cotisations sociales pour les collaborateurs de chef d’exploitation agricole qui choisissent de devenir chef d’exploitation
Amendement AS562 de M. Thibault Bazin et amendements identiques AS8 de M. Laurent Wauquiez, AS321 de M. Christophe Bentz, AS428 de Mme Annie Vidal et AS477 de M. Philippe Vigier (discussion commune)
M. le rapporteur général. Je propose de rétablir cet article moyennant quelques modifications rédactionnelles. Il vise à faciliter la transition des conjoints collaborateurs atteignant la limite de cinq années d’exercice et désireux d’opter pour le statut de chef d’exploitation, en leur ouvrant droit aux exonérations de cotisations actuellement applicables aux jeunes agriculteurs. J’ai eu l’occasion d’échanger avec le ministère de l’agriculture, qui est très investi sur la question des femmes agricultrices et très soucieux de favoriser de bonnes conditions. L’exonération dégressive qui s’appliquerait paraît très raisonnable puisqu’elle devrait coûter, selon les éléments dont nous disposons, 3,5 millions d’euros par an en moyenne, contre 48 millions pour l’exonération de cotisations destinée aux jeunes agriculteurs.
Mme Justine Gruet (DR). L’amendement AS8 a pour objet d’étendre aux conjoints collaborateurs de chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole le bénéfice de l’exonération de cotisations sociales applicable aux jeunes agriculteurs. Nous avions adopté en commission, à l’initiative du rapporteur général, un amendement allant dans ce sens, mais le Sénat a supprimé cette disposition. Nous proposons de la rétablir pour inciter à opter pour le statut de chef d’exploitation ou d’entreprise, dans une logique de valorisation du monde agricole, préoccupation constante des députés du groupe Droite Républicaine.
M. Christophe Bentz (RN). Monsieur le rapporteur général, merci d’avoir rappelé que nos votes ne modifient malheureusement pas le texte qui sera examiné mardi en séance publique – ce sera la version issue du Sénat. Il est important que ceux qui nous suivent le sachent.
L’article 5 ter, qui prévoit des exonérations de cotisations sociales pour les collaborateurs des chefs d’exploitation agricole – souvent les conjoints – fait partie des dispositions que le Sénat a supprimées. Nous souhaitons rétablir cet article dans la rédaction que vous aviez proposée, monsieur le rapporteur général. En quoi l’amendement que vous avez déposé est-il mieux-disant ? Son adoption, si je ne me trompe, ferait tomber les autres amendements en discussion commune.
M. le rapporteur général. Je vais vous répondre d’une manière très transparente pour que vous puissiez redéposer en séance un amendement identique au mien, s’il répond à vos attentes – autant emprunter des chemins communs pour la séance. Cet amendement est tout simplement meilleur que celui que j’avais déposé en première lecture. N’y voyez pas l’orgueil de l’écrivain : c’est la navette parlementaire qui permet, et c’est d’ailleurs son avantage, d’améliorer peu à peu les rédactions. Je vous propose d’adopter tout de suite cette version clarifiée afin de simplifier nos débats. Si nous rétablissions la rédaction issue de nos travaux en première lecture, je proposerais de l’améliorer en séance.
La commission adopte l’amendement AS562.
En conséquence, les autres amendements tombent et l’article 5 ter est ainsi rétabli.
Article 5 quater : Mise en place d’un plan d’action ou d’une négociation sur l’emploi des seniors dans les entreprises de plus de trois cents salariés sous peine d’un malus sur les cotisations d’assurance vieillesse
Amendements identiques AS9 de M. Jérôme Guedj, AS267 de Mme Karine Lebon et AS521 de M. Paul-André Colombani
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous proposons de réintroduire l’article issu de l’amendement de M. Colombani prévoyant un malus sur les cotisations sociales des entreprises qui manquent à leurs obligations envers les seniors. Pour répondre par anticipation à l’objection selon laquelle il s’agit d’une obligation conventionnelle qui n’a pas de sanction, nous proposons d’en introduire une, ce qui est plutôt vertueux. On nous objectera également que la modulation des cotisations vieillesse n’est pas la sanction adaptée mais, pour l’instant, c’est la seule dont nous disposions pour crédibiliser le dispositif.
M. Yannick Monnet (GDR). L’amendement AS267 est défendu.
M. le rapporteur général. Ces amendements me semblent contraires à l’esprit de l’accord national interprofessionnel dont la transposition a été promulguée le 24 octobre 2025. Il ne me semble pas judicieux de rétablir l’article 5 quater.
On peut douter de l’existence d’un lien direct et exclusif entre l’absence de négociation et les dépenses d’assurance vieillesse : ce n’est pas automatique. En allant plus loin dans votre sens, monsieur Guedj, on pourrait imaginer une pénalité financière sans lien avec les cotisations, qui paraîtrait plus justifiée, mais il s’agirait alors d’un cavalier législatif. Je comprends votre intention, mais le PLFSS n’est pas le bon véhicule pour résoudre ce problème.
Enfin, au-delà des considérations d’opportunité, les critères de modulation des cotisations d’assurance vieillesse ne sont pas assez précis dans cet amendement.
Avis défavorable.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 5 quater est ainsi rétabli.
Article 6 : Gel des seuils de revenus pris en compte pour le calcul de la contribution sociale généralisée portant sur certains revenus de remplacement
Amendements de suppression AS1 de M. Laurent Wauquiez, AS7 de M. Yannick Monnet, AS10 de M. Jérôme Guedj, AS208 de Mme Ségolène Amiot, AS322 de Mme Joëlle Mélin, AS397 de M. Hendrik Davi et AS522 de M. Paul-André Colombani
Mme Justine Gruet (DR). Nous souhaitons supprimer l’article 6, qui maintient les barèmes de contribution sociale généralisée (CSG) pour les pensions et les allocations chômage. Le budget présenté initialement par le Gouvernement concentre des mesures visant les retraités, avec le gel de la revalorisation des pensions et la remise en cause de l’abattement de 10 %. Certaines ont été corrigées par le Sénat, mais c’est insuffisant. L’effort demandé aux Français se répercuterait sur le pouvoir d’achat de certains ménages déjà affectés par ce budget. Le gel, par rapport à une augmentation des seuils de 1,8 point, ferait passer environ 40 000 foyers de l’exonération au taux réduit, environ 23 000 autres du taux réduit au taux médian et environ 56 000 du taux médian à l’assujettissement au taux maximal de CSG.
M. Yannick Monnet (GDR). Je constate que la droite de notre assemblée n’est pas d’accord avec la droite sénatoriale. Quant aux sénateurs, dont on loue souvent la sagesse, il me semble qu’en réintroduisant cet article 6, ils se montrent plutôt hors sol et ignorants de ce que vivent les retraités. Nous allons évidemment supprimer cet article, mais nous devrons avoir un vrai temps de débat sur cette question dans l’hémicycle. On ne peut pas se contenter de réintroduire des articles sans mesurer leurs conséquences pour les gens.
M. Elie Califer (SOC). Par l’amendement AS10, il faut effectivement supprimer l’article 6, qui prévoit le gel du barème de la CSG sur certains revenus de remplacement tels que les pensions de retraite, les pensions d’invalidité ou les allocations d’assurance chômage. En l’état, cet article entraînera des pertes de revenus massives pour les personnes aux revenus modestes, que nous défendons en ces temps de précarité. Nous souhaitons que le budget pour 2026 ne retire aucun euro de pouvoir d’achat aux ménages défavorisés.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Le Sénat a rétabli cette année blanche qui est plutôt une année noire pour les retraités et les demandeurs d’emploi, c’est-à-dire ceux qui galèrent déjà. En revanche, il s’est opposé à ce que nous ajoutions des recettes en allant chercher de l’argent dans la poche de ceux qui en ont réellement. Nous espérons, avec cet amendement, rétablir un peu de justice sociale et fiscale.
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Sans vouloir refaire le débat de la première lecture, je rappelle que le groupe Rassemblement National est très opposé au gel du barème de la CSG, qui pourrait toucher 1 % à 3 % des foyers fiscaux. Par l’amendement AS322, nous proposons donc la suppression de l’article 6, qui fait d’ailleurs pendant à l’article 44 et à l’année blanche prévue pour les prestations sociales, que nous rejetons tout aussi massivement
Une certaine contradiction se manifestant entre le groupe LR de notre assemblée et celui du Sénat, j’ai, pour ma part, une petite préférence pour nos chers collègues députés LR.
M. Hendrik Davi (EcoS). L’article 6 est un cas typique de ce qui ne va pas dans ce PLFSS. Le gel des barèmes touchera les pensions les plus modestes, les personnes en invalidité, les chômeurs indemnisés : on leur demande des efforts à eux alors que les sénateurs ont encore refusé d’en demander aux plus riches – c’est-à-dire à ceux qui disposent de revenus importants provenant de leur capital – et aux entreprises – notamment aux multinationales, qui versent 80 milliards d’euros de dividendes à leurs actionnaires. Tant qu’on ne réintroduira pas plus de justice sociale, en supprimant cet article 6, et plus de recettes provenant de ceux qui gagnent beaucoup d’argent, nous ne pourrons pas voter ce PLFSS. Pour ce qui me concerne, en tout cas, je voterai contre.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Le consensus semble se faire autour de la suppression de cet article 6, qui gèlerait pour l’année 2026 les seuils de revenus déterminant l’application des taux réduits ou nul de CSG, au détriment des plus fragiles, titulaires de pensions de retraite ou d’invalidité ou encore d’allocations chômage.
M. le rapporteur général. Notre assemblée avait été assez claire en première lecture à propos tant de l’article 6 que de l’article 44, qui proposaient une année blanche pour freiner l’évolution des dépenses. Une année blanche n’est pas une bonne solution si l’on réalise de belles réformes structurelles. À défaut de telles réformes, elle peut en être une, à condition toutefois de revêtir un caractère exceptionnel. Or la rédaction de ces deux articles pose problème de ce point de vue, en particulier avec l’indexation automatique qui était prévue à l’article 6. La mesure ne concernait certes que 3 % des retraités mais pour ceux-là, elle peut sembler injuste.
J’avais suggéré en première lecture la piste d’un gel partiel, qui ne pénaliserait pas ceux qui touchent moins de 2 170 euros par mois. Dans ce schéma, seules les personnes concernées par le taux le plus élevé étaient affectées, et non pas celles qui bénéficiaient des taux inférieurs. L’Assemblée nationale n’a pas retenu cette proposition. J’en prends acte et je n’ai pas déposé de nouvel amendement en ce sens. Je m’en remets donc à la sagesse de la commission.
Je précise toutefois, monsieur Dussausaye, qu’à propos de votre groupe je ne parle pas du « FN » mais bien du « RN ». Il ne vous a pas échappé que le nôtre s’intitule DR. Employer le nom des groupes est une question de respect. Il me semble par ailleurs que la position des membres du groupe DR a été constante en première et en nouvelle lecture sur cet article.
Mme Annie Vidal (EPR). Je peux comprendre la volonté d’épargner les plus modestes d’entre nous. Je regrette que nous ne puissions pas avoir de débat sur l’article 6 car il existe une position intermédiaire, celle d’un dégel limité aux seuils les plus faibles, ceux qui déclenchent le taux zéro et celui de 3,8 %. Nous aurions pu trouver un terrain d’entente sur ce point. Cela vaut aussi pour l’article 44, où l’on pourrait s’orienter vers un gel partiel selon des critères liés au montant des pensions ou à une progressivité. Ce débat serait intéressant et si nous ne l’avons pas ici, j’espère qu’il aura lieu en séance.
M. Philippe Vigier (Dem). Il ne faut pas croire que certains veulent aider les retraités les plus modestes ou les chômeurs et que les autres sont les méchants. Défendre les plus modestes n’est l’apanage de personne : nous sommes également en première ligne, et nous avons déjà dit que nous ferions des propositions intermédiaires. Il me semble qu’il existe un chemin entre le dégel complet et d’autres options, et j’espère que nous essaierons de le baliser ensemble. À cette occasion, et puisque la politique permet des regards sur le passé, je me permettrai de rappeler les dates auxquelles certains gouvernements, de toutes sensibilités politiques, n’ont pas hésité à décaler l’indexation des retraites – au 1er janvier, au 1er juillet, au 1er août, au 1er octobre.
Essayons donc de trouver ensemble le chemin, je pense que l’intelligence collective l’emportera.
M. Christophe Bentz (RN). Monsieur le rapporteur général, mon collègue Dussausaye se livrait à une petite taquinerie qui a néanmoins du fond, car nous ne pouvons que constater les nuances qui s’expriment, dans ce que nous appellerons alors la Droite républicaine, entre la position du Sénat et celle des députés.
Sur le fond, la restauration du gel des barèmes est l’une des nombreuses injustices sociales que le Sénat a réintroduites et l’un des points irritants auxquels nous nous opposons fermement.
M. Patrick Hetzel (DR). Certains de nos collègues semblent ignorer que nous n’avons pas de mandat impératif et que, si nos décisions étaient directement calquées sur celles du Sénat, le bicamérisme serait inutile. Soyons cohérents. Certains mouvements pratiquent certes une forme de caporalisme, mais pas le nôtre.
M. le président Frédéric Valletoux. Certains mouvements ont des sénateurs, et d’autres non.
M. Yannick Monnet (GDR). Il est plutôt rassurant qu’une organisation n’ait pas le doigt sur la couture du pantalon derrière un seul chef, car cela laisse peu de place à l’intelligence.
M. Philippe Vigier (Dem). Excellent ! Chers collègues du Rassemblement national, nous sommes ici à l’Assemblée nationale, pas au Sénat, même si nous pouvons regarder ce que font les sénateurs. Il est vrai que vous aurez du mal à vous diviser entre deux groupes, puisque vous n’en avez qu’un, ici. Je peux comprendre votre amertume, mais pour le moment les choses sont ainsi. Laissez donc le prisme sénatorial : nous sommes assez grands pour travailler tout seuls. Si ce n’était pas le cas, il faudrait nous en aller – nous, nous restons.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 6 est supprimé et les amendements AS209 de M. Hadrien Clouet, AS464 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé, AS100 de Mme Élise Leboucher et AS207 de M. Damien Maudet tombent.
Article 6 bis : Augmentation du taux de la contribution sociale généralisée applicable aux revenus du patrimoine et des produits de placement
Amendements AS31 de M. Jérôme Guedj, AS272 et AS270 de M. Yannick Monnet, AS274 de Mme Karine Lebon, amendements identiques AS19 de M. Hadrien Clouet et AS402 de M. Hendrik Davi, amendement AS21 de Mme Ségolène Amiot, amendements identiques AS27 de M. Jérôme Guedj et AS523 de M. Paul-André Colombani, amendement AS24 de M. Jérôme Guedj, amendements identiques AS20 de M. Jérôme Guedj et AS23 de Mme Élise Leboucher, amendements AS18 et AS16 de M. Jérôme Guedj, amendements identiques AS14 de M. Jérôme Guedj et AS524 de M. Paul-André Colombani, amendements identiques AS12 de M. Jérôme Guedj, AS26 de M. Damien Maudet, AS275 de M. Yannick Monnet et AS401 de M. Hendrik Davi (discussion commune)
M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit ici de chercher des recettes pour la sécurité sociale. Le Sénat a supprimé l’augmentation de 1,4 point de la CSG sur les revenus du capital que l’Assemblée nationale avait introduite. Mon amendement AS31 ne propose pas de la rétablir – ce sera l’objet d’autres amendements, que nous examinerons à la fin de cette discussion commune – mais de moduler l’augmentation en fonction du revenu fiscal de référence (RFR). Il a en effet été objecté, au cours du débat, que de petits épargnants pourraient être pénalisés par l’augmentation proposée. J’applique cette logique pour proposer de maintenir le taux actuel de 9,2 % pour 80 % des ménages concernés, c’est-à-dire à ceux dont les revenus sont inférieurs à quatre fois le Smic – soit 60 000 euros annuels. C’est donc au-delà de ce seuil qu’interviendra l’augmentation de la CSG sur les revenus du capital, qui atteindra 11,2 % au-delà de six fois le Smic. Bref il s’agit d’introduire une progressivité de la CSG sur les revenus du capital. Je précise que c’est pour des raisons de constitutionnalité que nous nous référons au RFR, le Conseil constitutionnel étant réticent à l’idée d’une modulation en fonction de l’ensemble du foyer.
M. Yannick Monnet (GDR). La question de fond de ce PLFSS est de savoir comment procurer des recettes à la sécurité sociale. Les amendements AS270 et AS274 proposent une augmentation de la CSG sur les revenus du capital, avec un seuil que nous proposons de fixer à 30 000 euros pour préserver les petits épargnants – chiffre qui peut être modifié par sous-amendement. De fait, les petits épargnants n’ont pas à être affectés par cette hausse.
Quant à l’amendement AS272, il vise à redonner du pouvoir d’achat en divisant par deux le taux de la CSG – prélèvement très injuste auquel nous avons toujours été opposés – pour toutes les personnes dont le revenu annuel ne dépasse pas 0,5 fois le plafond annuel de la sécurité́ sociale. Cette baisse serait compensée par exemple par une taxe sur les dividendes.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Puisque le mot a été employé, il serait intéressant de voir s’il n’existe pas aussi un peu de caporalisme dans le monde de la finance.
Il y a quelque hypocrisie de la part de certaines forces politiques à nous dire qu’il faudrait faire des coupes budgétaires sauvages pour éviter des dépenses, alors qu’on obtiendrait le même effet en levant de nouvelles recettes. La question est donc de savoir quelles recettes nouvelles nous pouvons aller chercher.
Nous proposons d’augmenter légèrement la CSG sur les revenus du capital, augmentation qui ne concerne ni le livret A, ni les livrets jeune, ni les livrets d’épargne populaire, ni les plans d’épargne logement de moins de 12 ans. L’assiette de cette très légère contribution porterait sur les dividendes – 300 milliards d’euros distribués chaque année –, sur les plus-values de cessions d’actions et sur les plus-values et rentes immobilières. Nos amendements proposent différents taux, allant jusqu’à 12 %, ce qui permettrait de lever 4 milliards et de faire tomber une grande partie des économies que vous voulez faire sur le dos des contribuables et des personnes malades ou en situation de handicap.
M. Hendrik Davi (EcoS). Nous avons besoin d’argent pour sauver l’hôpital public et pour en finir avec les déserts médicaux, qui touchent un tiers de nos concitoyens. Pour cela, il nous faut trouver des recettes pour la sécurité sociale.
Notre préférence va à la remise en cause des exonérations de cotisations sociales. Or, si nous avons un débat sur les allégements généraux avec le Gouvernement, ce dernier ne semble malheureusement pas vouloir avancer. Compte tenu de l’augmentation des revenus du capital, il est cependant logique de les faire contribuer un peu plus. Nous proposons donc par l’amendement AS402 de porter le taux de la CSG sur les revenus du capital à 12 % au lieu de 9,2 %. D’après notre actualisation, les recettes ne seraient pas de 4 milliards d’euros, monsieur Clouet, mais de 5,4 milliards. Ça tombe bien, car c’est exactement, selon la Cour des comptes, ce qui manque à l’Ondam pour atteindre l’équilibre en fonction de l’évolution naturelle des dépenses de santé.
Cette mesure ne touche pas les petits épargnants, dont la plupart des livrets ne sont pas soumis à la CSG. Du reste, pour les détenteurs de livrets d’épargne logement qui auraient atteint le plafond, le coût ne serait que de 30 ou 40 euros chaque année : je pense qu’ils peuvent payer cela pour avoir une retraite à 62 ans et trouver quelqu’un en face d’eux aux urgences. Il me semble donc que l’amendement de repli de M. Guedj ne va pas dans le bon sens.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). L’amendement AS21 est défendu.
M. Jérôme Guedj (SOC). Soyons lucides : au bouclage, compte tenu de ce que nous avons déjà voté en première lecture et des amendements que nous allons examiner, nous aurons un problème de recettes. Il faut trouver des recettes dans cette première partie du PLFSS. La dernière série d’amendements identiques tend à rétablir au moins l’augmentation de 1,4 point de la CSG sur les revenus du capital, ce qui générerait 2,8 milliards d’euros. Mais nous pourrions peut-être aller un peu plus loin.
L’amendement AS27 tend donc à augmenter le taux de 2 points, pour une rentabilité de 4 milliards d’euros, l’amendement AS20 de 1,8 point pour des recettes de 3,6 milliards, et ainsi de suite. Choisissons le niveau de rendement que nous voulons obtenir pour la CSG sur les revenus du capital.
Enfin, monsieur Davi, l’amendement que j’ai présenté tout à l’heure n’est pas un amendement de repli. S’il est appelé en premier, c’est probablement parce qu’il a un rendement plus élevé que tous les autres, qu’il ferait d’ailleurs tomber s’il était voté.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Mon amendement AS523 vise à relever de 2 points le taux de la CSG assise sur le capital, afin de trouver des recettes pour le PLFSS.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). L’amendement AS23 est défendu.
M. Jérôme Guedj (SOC). Mon amendement AS12 vise à rétablir la mesure sur laquelle nous avions trouvé un point de convergence et que nous avions votée, puis qui a été supprimée par le Sénat. Les amendements qui précèdent proposent des rendements un peu plus élevés – dont nous pourrions vraiment avoir besoin lorsque nous ferons le compte, dans quelques heures, des dépenses que nous avons votées.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). L’amendement AS26 est défendu.
M. Yannick Monnet (GDR). D’abord, certaines recettes correspondent à des accords qui ont été passés et que je ne remets pas en cause. Ensuite, pour porter mon appréciation sur le PLFSS, je ne le comparerai évidemment pas à un budget que je considère comme idéal car j’ai bien compris que, l’Assemblée nationale étant pour les deux tiers à droite, un budget tel que je l’imagine n’adviendra pas. Mais, chers collègues du bloc central, il va tout de même falloir en lâcher un peu sur les recettes. La sécurité sociale ne survivra pas si vous n’acceptez pas certaines des recettes que nous proposons – pas toutes, certes mais plus que ce que prévoient les accords qui peuvent exister. Il faudra un minimum de recettes qui ne reposent pas sur les plus fragiles : nous avons déposé de nombreux amendements en ce sens, vous avez le choix. Je suis prêt à soutenir un budget ou à m’abstenir dès lors que l’on sentira que vous en avez lâché sur un certain nombre de recettes pour permettre de sauvegarder la sécurité sociale.
M. Hendrik Davi (EcoS). Il faut absolument voter au moins l’amendement AS401, qui faisait consensus en première lecture et qui est le minimum minimorum si vous voulez que notre groupe s’abstienne sur cette question.
Je précise que l’amendement de M. Guedj n’est pas appelé en premier parce qu’il procure un meilleur rendement, mais pour des raisons légistiques, parce qu’il porte sur plusieurs alinéas. Son rendement est moindre.
M. Jérôme Guedj (SOC). C’est vrai, je retire ce que j’ai dit !
M. Hendrik Davi (EcoS). Enfin, monsieur Monnet, si certains ne veulent pas augmenter les recettes, c’est précisément parce qu’ils espèrent que la sécurité sociale sera en difficulté et qu’on pourra, à la fin, la remplacer par des assurances privées. Voilà leur objectif ! Et c’est tout le débat depuis trente ans. Je serai donc très ferme dans la volonté d’obtenir des recettes pour réduire le déficit de la sécurité sociale, parce que ce déficit et les dettes des hôpitaux sont utilisés dans le but de tuer la sécurité sociale.
M. le rapporteur général. Monsieur Monnet, j’ignore s’il y a eu des accords. En tout cas je n’en ai pas été informé.
Monsieur Davi, je ne souhaite pas créer de difficultés à la sécurité sociale, ni la « tuer ». Nous pouvons avoir des désaccords de fond, mais je suis très attaché à la sécurité sociale.
Revenons-en à cet article un peu étonnant. Au Sénat, il a été supprimé. À l’Assemblée, sur un des amendements qui ont alimenté la discussion, le Gouvernement a pour la première fois sans doute dans l’histoire parlementaire rendu un avis qui n’était ni favorable, ni défavorable, ni de sagesse, mais un « avis de responsabilité et de méthode » qui avait pour but de nous permettre de continuer à discuter.
Oui, nous avons besoin de recettes, mais je ne suis pas certain que nous soyons tous d’accord sur celles qui sont nécessaires. Pour ma part, comme je l’ai déjà dit, je pense que le vecteur principal – et l’un des fondements de la sécurité sociale – est le travail et l’amélioration du taux d’emploi. C’est d’une efficacité redoutable, comme le dit le Conseil d’orientation des retraites pour la branche vieillesse. Cela pose d’autres questions, qui ne peuvent pas être débattues dans un PLFSS, mais qui en font la réussite.