rapport , en nouvelle lecture, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, modifié par le Sénat (n°2141).

D’une part, il complète la section 3 du chapitre II du titre III de la deuxième partie du livre Ier du code général des impôts par un article 1613 bis A aux termes duquel la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) bénéficierait du produit d’une nouvelle taxe de 5 % du chiffre d’affaires des metteurs sur le marché de produits dans le champ du règlement européen sur l’étiquetage des aliments ([215]).

Le rapporteur général ne peut se livrer à une citation fastidieuse de ce texte, mais il relève que son champ est très large puisque le premier alinéa du 3 de son article 1er dispose qu’il s’applique aux « exploitants du secteur alimentaire à tous les stades de la chaîne alimentaire » et à « toutes les denrées alimentaires destinées au consommateur final, y compris celles servies par les collectivités, ou destinées à être livrées à des collectivités ».

L’article 11 bis prévoit deux exceptions :

– grâce au sous-amendement, pour les « produits bénéficiant d’un des signes nationaux ou européens de qualité dont la liste est définie par décret », comme les appellations d’origine protégée (AOP), le Label rouge ou les produits biologiques ;

– dans le dispositif initial, « lorsque l’entreprise respecte les obligations prévues à l’article L. 3232-8 du code de la santé publique ».

D’autre part et surtout, car là réside l’intention principale des auteurs de cette mesure, sous un angle qui s’il avait été fait seul l’objet d’un amendement aurait sans doute été frappé d’irrecevabilité comme cavalier puisqu’il concerne le droit de la consommation et du commerce, l’article additionnel modifie le premier alinéa de cet article L. 3232-8 du code de la santé publique afin que la « déclaration nutritionnelle obligatoire » prévue par le règlement européen précité « s’accompagne » (alors que la rédaction actuelle est : « peut être accompagnée ») d’une « présentation ou d’une expression complémentaire au moyen de graphiques ou de symboles ».

Le sous-amendement a de même prévu une exception pour les produits sous signe de qualité.

La déclaration dont il s’agit concerne, selon la section 3 du règlement, toute une série d’éléments : valeur énergétique, quantité de graisses, d’acides gras saturés, de glucides, de sucres, de protéines et de sel, teneur en acides gras mono-insaturés, acides gras polyinsaturés, polyols, amidon, fibres alimentaires, vitamines ou sels minéraux, etc. – le tout avec des règles de calcul que le présent commentaire ne peut raisonnablement aborder.

Quant à la présentation, si plusieurs possibilités existent, ce que les députés à l’origine de l’article 11 ter avaient expressément à l’esprit, comme en attestent leur exposé sommaire et le compte rendu, est de « rendre obligatoire le Nutri-Score ».

Le rapporteur général a évidemment connaissance des travaux scientifiques ou rapports administratifs sur l’intérêt (que personne ne conteste) et les nettes limites (que l’on oublie plus volontiers) du nutri-score.

Il estime toutefois que la fiscalité n’est pas le bon moyen d’inciter à une amélioration de la composition des denrées et à une réduction de la publicité envers les enfants et adolescents : si l’on taxe plus les entreprises qui vendent des produits sucrés, salés, etc., elles répercutent l’impôt sur le prix de vente soit en rayon – or la propension à acheter des aliments mal notés est supérieure chez les ménages les plus modestes, dont il serait malvenu de venir encore baisser le pouvoir d’achat –, soit en aval – or le rapporteur général soutient au contraire le revenu des agriculteurs.

Afficher le nutri-score est une charge lourde pour un petit producteur : le recours à un bureau d’études peut coûter des centaines d’euros, l’abonnement à un logiciel spécialisé ne revient pas moins cher, s’y ajoutent, le cas échéant en payant un graphiste, le reconditionnement des denrées concernées, etc.

Des metteurs sur le marché ont appelé l’attention du rapporteur général sur le fait que la dernière classification met les produits laitiers dans le même ensemble que les sodas. Il faut aussi souligner que la reformulation, c’est-à-dire l’adaptation des recettes, est un processus exigeant et de long terme, qui nécessite de la recherche, donc de l’investissement : ce n’est pas avec une taxe sur le chiffre d’affaires que la puissance publique va l’encourager.

Sur le plan juridique, le rapporteur général relève que l’article 11 ter renvoie à l’intégralité des dispositions du règlement européen susmentionné, pas seulement à celles sur la déclaration nutritionnelle. Par exemple, cela inclut les compléments alimentaires, pour lesquels il est impossible d’afficher le nutri-score ([216]) et qui ne pourraient donc pas échapper à la nouvelle contribution.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu les amendements n° 508 et n° 1801 et le sous-amendement n° 2585 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

La commission des affaires sociales a relevé que : « la réglementation européenne en vigueur fixe [...] un cadre juridique strict, qui interdit d’imposer des mentions additionnelles à celles qu’elle prévoit au titre du principe de libre circulation des marchandises ; [...] la mesure pourrait être interprétée comme une obligation déguisée d’affichage » ([217]).

Après avoir adopté trois amendements sur la question des signes de qualité, le Sénat a rejeté l’article 11 ter.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 11 ter effectuée par le Sénat.

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Article 11 quater Ajustement de la contribution sur les dépenses de publicité des jeux d’argent et de hasard

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, suivant l’avis du rapporteur général et du Gouvernement, de l’amendement n° 792 – repris au nom de la commission, qui l’avait accepté – de M. Charles de Courson et plusieurs de ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires.

Il précise à l’article L. 137-27 du code de la sécurité sociale, rétabli par le 6° du I de l’article 32 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 qui a institué au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) une contribution à la charge des opérateurs des activités relevant de l’article L. 320-6 du code de la sécurité intérieure ([218]) autres que les paris hippiques – du Pari mutuel urbain (PMU), des sociétés-mères ou sur internet – et certaines opérations promotionnelles, que pour les établissements titulaires d’une autorisation de jeux mentionnée à l’article L. 321-1 du code de la sécurité intérieure, c’est-à-dire les casinos, seules les dépenses de publicité afférentes à l’activité de jeux d’argent sont incluses dans l’assiette.

L’ajout vient combler une ambiguïté : la contribution repose sur les frais de publication et d’achat d’espaces publicitaires et sur les prestations externalisées de même nature à la charge des opérateurs de jeux ; pour tous les redevables, hormis les casinos, il n’y a pas d’autres charges de publicité que celles en faveur des jeux, alors qu’un casino peut être opéré par un établissement qui a aussi d’autres activités (café, thalassothérapie, hôtel, voire musée, etc.) pouvant faire l’objet de publicité.

L’article 11 quater sécurise simplement l’intention du législateur.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 792 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté, suivant l’avis du Gouvernement, l’amendement rédactionnel n° 620 de la rapporteure générale.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’apporter à l’article 11 quater dans sa rédaction résultant des travaux du Sénat une précision légistique de pure forme.

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Article 11 quinquies A (nouveau) Création d’une taxe sur les dépenses de publicité en faveur des boissons alcooliques à La Réunion

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, contre l’avis de la commission et du Gouvernement, de l’amendement n° 1698 de Mme Audrey Bélim et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

● Il présente une rédaction analogue à celle de l’amendement n° 1262 que la même auteure avait fait adopter contre l’avis de la commission et du Gouvernement lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 par le Sénat en première lecture et qui était devenu son article 9 ter A avant qu’il soit écarté dans la suite de la navette.

Les deux différences avec le dispositif de 2025 sont que l’affectataire serait la Caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de La Réunion au lieu de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et que le seuil de chiffre d’affaires serait de 5 millions d’euros au lieu de 2 millions d’euros.

Le I de l’article de 2026 complète le chapitre V du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale par une section 4 comprenant un article L. 245-13 et instituant au profit de la CGSS de La Réunion le produit d’une taxe au taux de 1 % sur le montant hors taxe sur la valeur ajoutée (TVA) des frais d’achats d’espaces publicitaires de toute nature et forme ou liés à des événements publics en faveur d’une boisson alcoolique à La Réunion, dont seraient redevables les entreprises produisant, important ou distribuant ces biens en France et dont le chiffre d’affaires serait supérieur ou égal à 5 millions d’euros.

Son II prévoit une entrée en vigueur immédiate.

● Ainsi que l’avait indiqué le rapporteur général en janvier dernier ([219]), des motifs substantiels font que l’article 11 quinquies A est pratiquement inapplicable.

En premier lieu, le rapporteur général n’estime pas que la fiscalité soit un levier efficace contre la consommation excessive d’alcool – s’agissant des produits classiques, le cas des Vody étant d’une nature différente (cf. supra le commentaire de l’article 11 bis).

Ainsi que l’a souligné la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat il y a quelques mois ([220]), 10 % des personnes âgées de 18 à 75 ans consomment 58 % de l’alcool, de sorte qu’il faudrait donc une hausse brutale des accises ou de nouvelles taxes pour réduire massivement l’achat des boissons en question, mais cela n’est réaliste ni pour les agriculteurs qu’à l’inverse il faut soutenir, ni pour les consommateurs.

En deuxième lieu, les problèmes liés à la violation des règles de publicité relatives à l’alcool, figurant pour l’essentiel au chapitre III du titre II du livre III de la troisième partie du code de la santé publique et résultant des modifications successives de la loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, dite « Évin », doivent trouver une solution dans leur plus grand contrôle par les services des directions générales de l’alimentation (DGAL), de la santé (DGS) et de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGGCRF), ainsi que par les forces de police et l’autorité judiciaire, mais il est inopportun de confondre les questions commerciales avec le financement de la sécurité sociale.

En troisième et dernier lieu, le dispositif de l’article additionnel comporte d’importantes fragilités juridiques :

– il ne définit pas les boissons alcooliques concernées, lesquelles peuvent être appréhendées sous le prisme du 2° de l’article L. 111-4 du code des impositions sur les biens et services comme celles « dont le titre alcoométrique volumique acquis excède 1,2 % vol ou, pour les bières de malt et mélanges de bières de malt et de boissons non alcooliques, 0,5 % vol » mais ont d’autres acceptions suivant les 3° à 5° de l’article L. 3321-1 du code de la santé publique d’une part et la section 2 du chapitre IV ainsi que le chapitre V du titre IV du livre VI du code rural et de la pêche maritime d’autre part ;

– il ne précise pas si le fait générateur de son assiette est la promotion faite à La Réunion ou celle faite pour une consommation à La Réunion ou celle faite en cumulant ces critères, ce qui pose au demeurant une difficulté pour la publicité utilisant d’autres supports que des affiches ou des médias locaux ;

– il renvoie les modalités de recouvrement à un décret, entachant ipso facto la mesure d’incompétence négative et l’exposant de manière certaine à la censure du juge constitutionnel ;

– il peut être lu comme provoquant une rupture d’égalité devant l’impôt, la différence de situation observée dans le seul département concerné avec le reste du territoire national n’étant, malgré son sérieux, pas étayée au point qu’elle formerait avec évidence un motif d’intérêt général suffisant.

2. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de supprimer l’article 10 quinquies A, compte tenu de ses fragilités juridiques.

Comme il l’a écrit l’année dernière, aucun de ses arguments de droit ne remet en cause le sérieux de l’alerte formulée par l’auteure de l’amendement à l’origine de l’article additionnel : « si l’on boit moins d’alcool à La Réunion que dans l’Hexagone, 10 % des usagers [y] consomment 69 % du volume d’alcool ; cette alcoolisation massive d’une frange de la population a des répercussions majeures : accidents, violences intrafamiliales, maladies chroniques, près de 600 morts prématurés par an, 5 000 passages aux urgences, des vies brisées à cause des troubles liées au syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) ; les entreprises qui incitent à la consommation d’alcool doivent participer à la prévention [...] ».

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Article 11 quinquies B (nouveau) Création d’une taxe sur les produits alimentaires destinés aux nourrissons contenant des sucres ajoutés

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, la commission s’en étant remise à la sagesse du Sénat et le Gouvernement s’y étant dit défavorable, de l’amendement n° 854 rect. de M. Xavier Iacovelli et plusieurs de ses collègues des groupes Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants et Les Républicains.

● Il complète la section 2 du chapitre II du titre III de la deuxième partie du code général des impôts par un article 1613 bis A aux termes duquel serait perçu au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), à compter du 1er juillet 2026, une taxe sur les « préparations alimentaires non médicamenteuses présentées comme spécifiquement destinées aux besoins des nourrissons et des enfants en bas âge contenant des sucres ajoutés » :

– son tarif varierait avec l’édulcoration (arrondie à l’entier le plus proche) :

* sous 5 kilogrammes par quintal, 4 euros par quintal ;

* entre 5 et 8 kilogrammes par quintal, 21 euros par quintal ;

* au-dessus de 8 kilogrammes par quintal, 35 euros par quintal

– ce tarif serait, comme c’est le cas pour la plupart des droits indirects (tabac, alcool, etc.), indexé chaque 1er janvier suivant l’inflation de l’avant-dernière année.

Le barème est donc, hors la mention d’une masse solide au lieu d’un volume liquide, le même que celui retenu il y a quelques mois par le législateur, s’inspirant expressément d’une récente réforme britannique, en faisant passer de quinze à trois tranches très heurtées le calcul de la taxe sur les sodas ([221]).

2. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général propose de supprimer l’article 11 quinquies B.

● S’il note avec satisfaction que l’amendement adopté au Sénat n’intègre pas à l’assiette les denrées médicamenteuses, contrairement à certains dispositifs étudiés par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en première lecture (certains bébés ont des carences ou des intolérances au lait par exemple et ont besoin d’un apport glucidique, lipidique ou protéinique élevé) et si à l’évidence il est en faveur d’une amélioration constante de la composition nutritionnelle des produits destinés aux nourrissons, le rapporteur général ne voit pas en quoi un impôt de plus pourrait inciter les industriels à modifier leurs recettes et force lui est surtout de constater que la mesure aurait pour seule conséquence (comme cela s’est observé en 2025 sur les sodas) de rendre plus chers des produits du quotidien : pour un petit pot pour bébé de la marque qui viendra spontanément à l’esprit du lecteur comportant 8 grammes de sucres ajoutés pour 100 grammes, donc plutôt 9,6 grammes dans une dose pour un enfant de quatre mois ou 12,8 grammes dans une dose pour un enfant de six à huit mois, la taxe créée par l’article 11 quinquies B entraînerait un surcoût de 21 centimes par kilogramme, ce qui n’est pas un signal positif à envoyer aux parents de notre pays.

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Article 11 quinquies Allégement de la taxe sur les ventes en gros aux officines pharmaceutiques

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, contre l’avis du Gouvernement, de l’amendement n° 1704 du rapporteur général.

Il modifie le a de l’article L. 138-2 du code de la sécurité sociale pour baisser de 1,5 % à 1,3 % le taux de la première part de la contribution sur la vente en gros (CVEG), dont le produit serait de 261 millions d’euros en 2021 et qui est :

– assise sur le chiffre d’affaires hors taxes (CAHT) réalisé en France auprès des pharmacies d’officine, mutualistes et de sociétés de secours minières au titre des spécialités inscrites sur une liste ([222]) ;

– due par les entreprises de vente en gros de spécialités pharmaceutiques, celles bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle pour une ou plusieurs spécialités, celles assurant leur distribution parallèle et, lorsqu’elles font de la vente en gros, celles qui les exploitent ([223]).

Le rapporteur général est depuis des années inquiet du recul de la profitabilité des grossistes répartiteurs, qui font le métier essentiel d’approvisionner chaque jour les environ 20 000 pharmacies de notre pays mais que la loi prive du levier qui, pour compenser l’augmentation de leurs coûts d’exploitation, tiendrait à une répercussion sur le prix des médicaments remboursables et qu’elle charge, ce qui est bien normal, d’obligations de service public comportant notamment des exigences de stocks ou de délais de livraison.

Les grossistes ont également perdu près de 20 millions d’euros de chiffre d’affaires par an à raison du déremboursement de certains produits de contraste utilisés en imagerie, lesquels ne sont plus délivrés en officine sur prescription ([224]), mesure qui d’ailleurs a perturbé les radiologues en plus des pharmaciens.

Au moment où se créent, se creusent les déserts pharmaceutiques, il importe au rapporteur général de soutenir les grossistes, dont la commission des finances estimait sous une précédente législature qu’ils paient 85 % de la CVEG totale ([225]).

Les deux autres parts de la CVEG, inchangées par l’article 11 quinquies, sont respectivement aux taux de 2,25 % et de 20 % et reposent pour la deuxième sur l’écart entre le CAHT d’un exercice avec celui du précédent et pour la troisième sur la marge théorique minorée de la marge effective après rétrocession pour les princeps ([226]).

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 1704 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté l’article 11 quinquies sans modification.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de conserver l’article 11 quinquies dans sa rédaction commune aux deux assemblées.

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Article 11 sexies Fixation par la loi du plafond des remises commerciales

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, contre l’avis du Gouvernement, des huit amendements identiques n° 5 de Mme Françoise Buffet (groupe Ensemble pour la République), n° 374 de Mme Sandrine Runel et plusieurs de ses collègues du groupe Socialistes et apparentés, n° 472 de Mme Josiane Corneloup et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine, n° 882 de M. Laurent Wauquiez et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine, n° 1164 de M. Marcellin Nadeau et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine, n° 1862 de Mme Joëlle Mélin et plusieurs de ses collègues du groupe Rassemblement National, n° 1869 de M. Guillaume Garot et plusieurs de ses collègues des groupes Les Démocrates, Écologiste et Social, Ensemble pour la République, La France insoumise - Nouveau Front Populaire, Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires et Horizons & Indépendants et n° 2238 du rapporteur général.

Il remplace la rédaction de l’article L. 138-9 du code de la sécurité sociale par une version changeant sa logique et plusieurs de ses paramètres.

L’article codifié est afférent aux remises dites commerciales – en fait, à ces remises s’ajoutent des ristournes et d’autres avantages – consenties par les laboratoires fournissant des médicaments remboursables aux officines.

Ces remises entrent dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) car outre leur aspect privé elles viennent en déduction du chiffre d’affaires pour la contribution sur la vente en gros (cf. supra le commentaire de l’article 11 quinquies) et pour celle prévue à l’article L. 245-6 du code de de la sécurité sociale (cf. supra le commentaire de l’article 10) – mais assurément pas pour la clause de sauvegarde dont l’assiette est abattue des seules remises conventionnelles (cf. le même article 10) –, mais elles n’ont pas d’incidence directe sur les dépenses publiques dès lors que les remboursements des médicaments par l’assurance maladie se font sur la base du prix facial.

Actuellement, ces remises commerciales ne peuvent excéder :

– 2,5 % du prix du fabricant hors taxes (PFHT) dans le cas général ;

– un plafond fixé par arrêté dans la limite de 50 % du PFHT pour ce qui concerne les spécialités génériques ou inscrites au répertoire des groupes génériques, les spécialités de référence dont le prix de vente au public est identique à celui des autres spécialités de leur groupe générique, les spécialités hybrides substituables, les médicaments biologiques similaires substituables, les spécialités de référence substituables figurant sur un registre et dont le prix de vente est identique à celui des autres spécialités de leur groupe hybride et les spécialités de référence dont le prix de vente est identique à celui des médicaments biologiques similaires substituables ;

– un plafond fixé par arrêté dans la limite de 50 % du PFHT correspondant au tarif forfaitaire de responsabilité pour les spécialités de référence soumises à un tel forfait.

Les deux plafonds de 50 % n’étaient en pratique pas saturés mais étaient de 40 % ([227]), ce qui paraissait un équilibre raisonnable aux vendeurs, aux acheteurs et à l’assurance maladie. La prise en compte de l’extension du bénéfice dérogatoire aux spécialités hybrides et biosimilaires substituables ([228]) avait impliqué un nouveau texte mais sans particularité sur le fond ([229]). Or le Gouvernement avait ensuite prévu trois étapes, du 1er juillet 2026 au 30 juin 2027 puis du 1er juillet au 31 décembre 2027 et enfin à compter du 1er janvier 2028, pour réduire à 20 % (génériques et hybrides) voire 15 % (biosimilaires) ces plafonds, ce qui aurait été défavorable aux pharmacies (ces remises dépassant 1 milliard d’euros), lesquelles se sont à juste titre mobilisées, au point que le Premier ministre suspende pour trois mois la réforme ([230]).

Soucieuse de préserver la marge des officines pharmaceutiques – car de plus fortes remises signifient pour elles une moindre charge –, l’Assemblée a souhaité :

– conserver le plafond général de 2,5 % (ainsi que le régime d’infraction aux exigences déclaratives) ;

– rétablir la compétence du législateur ;

– établir à 40 % de plafond des remises pour les génériques et hybrides, ainsi que pour les spécialités sous tarif forfaitaire de responsabilité ;

– établir à 20 % le plafond pour les biosimilaires.

Le rapporteur général constate que la détermination du plafond des remises a rejoint le champ réglementaire il y a seulement onze ans ([231]) et que son rapatriement dans le domaine législatif ne devrait pas entraîner de contrainte particulière, tant les LFSS modifient chaque année de nombreux pans de la fiscalité des médicaments.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu les amendements identiques n° 5, n° 374, n° 472, n° 882, n° 1164, n° 1862, n° 1869 et n° 2238 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté l’article 11 sexies sans modification.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de conserver l’article 11 sexies dans sa rédaction commune aux deux assemblées.

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Article 11 septies Contribution spécifique sur les entreprises qui importent, produisent ou commercialisent de l’hexane

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, contre l’avis du rapporteur général et le Gouvernement s’en étant remis à la sagesse de l’Assemblée, de l’amendement n° 148 de MM. Richard Ramos et Pascal Lecamp (groupe Les Démocrates).

Il insère à l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale des I bis, III et IV aux termes desquels la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) serait, à partir du 1er janvier 2026, affectataire du produit d’une contribution de 0,3 centime d’euro par litre payée par les entreprises qui produisent, vendent ou importent du n-hexane, sans seuil de chiffre d’affaires, dont elle utiliserait une moitié pour accompagner les industriels dans la conversion de « leur outil [sic] à des solutions ne requérant pas [cette] substance », l’autre allant à des « actions de prévention » ([232]).

L’hexane – ou plus exactement le n-hexane qui est une de ses cinq molécules isomères – est un alcane, c’est-à-dire un hydrocarbure obtenu par une distillation ou une thermolyse du pétrole ou du gaz naturel. Il sert comme solvant, diluant ou dégraissant industriel, par exemple en combinaison avec des colles ou dans le but d’extraire l’huile des graines de tournesol ou de colza.

D’abord, sur la forme, le rapporteur général note que la codification choisie par les auteurs de l’amendement ne fonctionne pas, puisque l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, plusieurs fois mentionné dans le présent rapport, concerne la contribution connue sous le nom de clause de sauvegarde du médicament.

Ensuite, sur le fond, il estime que l’article 11 septies n’est ni justifié sur le plan sanitaire ni pertinent sur le plan financier :

– nul ne nie que tout produit chimique mal utilisé est dangereux et que si les doses ne sont pas respectées (1 milligramme par kilogramme), l’hexane est à la fois neurotoxique, irritant pour les muqueuses et néfaste pour la fertilité ;

– mais l’usage de l’hexane ([233]) est très encadré par la directive 2009/32/CE du Parlement européen et du Conseil du 23 avril 2009 relative au rapprochement des législations des États membres concernant les solvants d’extraction utilisés dans la fabrication des denrées alimentaires et de leurs ingrédients ;

– au début de l’année, le commissaire européen chargé de la santé et du bien-être animal a souligné que « dans son rapport sur la nécessité d’une réévaluation de la sécurité de l’hexane utilisé comme solvant d’extraction dans la production de denrées alimentaires et d’ingrédients alimentaires publié le 13 septembre 2024, l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) n’a relevé aucun problème sanitaire immédiat lié à l’exposition orale à l’hexane ; toutefois, l’EFSA a conclu qu’il était nécessaire de procéder à une réévaluation [...] à la lumière de certaines publications récentes [...] sur les effets du n-hexane et de ses métabolites [...] ; la Commission prendra, si nécessaire, des mesures appropriées de gestion des risques [...], en conservant la santé et la sécurité comme principes directeurs » ([234]) ;

– la taxe suggérée par l’article 11 septies réduirait la compétitivité des entreprises françaises, par exemple productrices d’huiles végétales, alors qu’elles contribuent à la souveraineté alimentaire et énergétique du pays, et renchérirait le prix des produits pour tous leurs acheteurs particuliers et professionnels.

Enfin, en termes de méthode, le rapporteur général s’étonne du dépôt d’un tel amendement alors même que la commission des affaires économiques a confié le 24 septembre 2025 à MM. Richard Ramos et Frédéric Weber (ce dernier ayant été remplacé le 8 octobre 2025 par M. Julien Gabarron) une mission « flash » sur l’incidence économique de l’utilisation d’hydrocarbures dans la production d’huiles alimentaires et leur mise sur le marché, dont il faudrait attendre les conclusions.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 148 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté, le Gouvernement s’en étant remis la sagesse de celui-ci, les trois amendements de suppression de l’article 11 septies n° 135 rect. de M. Pierre Cuypers et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, n° 621 de la rapporteure générale et n° 1508 rect. ter de M. Stéphane Le Rudulier et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Les Indépendants - République et Territoires.

3. La position du rapporteur général

En redisant à la fois sa conviction que les taxes dites comportementales ont pour principale conséquence un renchérissement des produits pour les clients finaux et son appel aux autorités compétentes pour se saisir avec la plus grande vigilance du débat scientifique renouvelé sur la dangerosité de quantités trop élevées ou d’un usage trop peu rigoureux de l’hexane, le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 11 septies effectuée par le Sénat.

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Article 11 octies (nouveau) Création d’un plan d’épargne pour les salariés des associations

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, la commission s’en étant remise à la sagesse du Sénat et contre l’avis du Gouvernement, de l’amendement n° 850 rect. bis de M. Martin Lévrier et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

● Il crée un article L. 242-1-1 A du code de la sécurité sociale aux termes duquel serait institué sous le nom de « plan d’épargne association » un dispositif par lequel « [les] salariés des associations soumises au titre III du livre III de la troisième partie du code du travail et qui dégagent un excédent net comptable au cours des trois derniers exercices clos [pourraient] se constituer un portefeuille de valeurs mobilières avec l’aide de leur employeur », étant précisé que ses paramètres seraient calqués sur ceux du plan d’épargne entreprise (PEE) puisque « les conditions d’ouverture, de fonctionnement, de blocage des sommes ainsi que les plafonds d’abondement [seraient] ceux mentionnés aux articles L. 3332-1 à L. 3332-27 du code du travail, l’association étant assimilée à une entreprise » (I de l’article créé).

Pour respecter de manière un peu artificielle l’exigence d’un « effet sur les recettes des régimes obligatoires de base » posée par le 1° de l’article L.O. 111-3-6 du code de la sécurité sociale, l’article additionnel se place – ce qu’indique son insertion dans la sous-section 1 de la section 1 du chapitre II (relatif à l’assiette, au taux et au calcul des cotisations) du titre IV du livre II du même code – sur le terrain d’une exclusion de la base des cotisations et contributions de sécurité sociale.

En effet, l’article L. 3332-27, précité, du code du travail, prévoit que les sommes versées sur un PEE par l’employeur :

– peuvent être déduites par l’entreprise de son bénéfice pour l’assiette de l’impôt sur les sociétés (IS) ou de l’impôt sur le revenu (IR), par exemple si c’est une entreprise unipersonnelle ;

– sont exclues de l’assiette des cotisations définie à l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, or comme le présent rapport l’a plusieurs fois souligné, il s’agit des revenus d’activités pris en compte pour la contribution sociale généralisée (CSG) aux termes des articles L. 136-1 et L. 136-1-1 du même code ;

– sont exonérées de l’IR des bénéficiaires.

L’article L. 3332-11 du code du travail dispose que les versements faits par les salariés excédant 30 % du plafond mentionné à l’article L. 241-3 du code de la sécurité sociale – connu comme plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) – sont imposables dans les conditions prévues à l’article 80 sexdecies du code général des impôts, lequel se révèle parfaitement circulaire puisqu’il se borne à indiquer que ces sommes sont assujetties de manière normale, à l’exception de celles qui ne dépassent pas le plafond, lesquelles sont exonérées, ce que d’ailleurs répètent ne varietur les a et a bis du 18° de l’article 81 du même code.

S’agissant du plan d’épargne que l’article 11 octies créerait pour les salariés des associations, l’abondement de l’employeur viendrait en franchise des cotisations et contributions de sécurité sociale (II), à l’exception de la CSG et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) – force est de noter qu’un renvoi au 3° du I de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale aurait pour conséquence que le taux de 7,2 % qu’il prévoit ne s’appliquerait pas qu’à la CSG, pour laquelle c’est un taux réduit, mais aussi à la CRDS, pour laquelle ce serait une multiplication par 14,4 en comparaison avec celui prévu par l’article 19 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale ([235]) – (1° du III) et du forfait social, c’est-à-dire de la contribution de l’employeur au taux de 20 % prévue par les articles L. 137-15 à L. 137-17 dudit code (2° du III).

L’excédent net comptable serait défini par voie réglementaire (IV).

2. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général propose de supprimer l’article 11 octies.

● Naturellement, le rapporteur général fait sien le souhait d’encourager nos concitoyens à se constituer, s’ils le peuvent, une épargne, mais il indique une fois de plus son refus que les règles organiques soient contournées : la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), ainsi du reste que la loi de finances, ne sont pas des véhicules adaptés pour la création d’un produit de banque ou d’assurance, que leur soit associé ou non un traitement fiscal et social dérogatoire.

Par ailleurs, il ne lui semble pas que la solution soit de créer un plan pour les seuls salariés des associations, car il serait plus simple juridiquement et efficace d’un point de vue financier de faciliter l’ouverture d’un PEE aux salariés de l’économie sociale et solidaire (ESS).

*

Article 11 nonies (nouveau) Augmentation du temps de travail annuel de douze heures et exclusion de la dernière heure de l’assiette des cotisations sociales

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● L’article 11 nonies résulte de l’adoption en séance publique au Sénat d’un amendement de M. Olivier Henno et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste (n° 572 rect. septies) malgré un avis défavorable du Gouvernement et de la commission.

Il propose de porter la durée annuelle de travail de 1 607 à 1 619 heures pour le décompte des heures supplémentaires. Sa recevabilité au sein du projet de loi de financement de la sécurité sociale est assurée, d’une manière que ses auteurs reconnaissent essentiellement technique, par l’exclusion de la dernière heure de travail annuel de l’assiette des cotisations sociales.

● Le I apporte plusieurs modifications au code du travail en vue d’augmenter la durée annuelle du temps de travail :

– l’article L. 3121-44 qui autorise un accord d’entreprise ou d’établissement ou, à défaut, une convention ou un accord de branche à définir les modalités d’aménagement du temps de travail et à organiser la répartition de la durée de travail sur une période supérieure à la semaine. Il s’agit que l’accord puisse déterminer une limite annuelle inférieure à 1 619 heures pour le décompte des heures supplémentaires, soit 12 heures de plus qu’actuellement ;

– l’article L. 3121-41 qui dispose que, lorsqu’est mis en place un dispositif d’aménagement du temps de travail sur une période de référence supérieure à la semaine, les heures supplémentaires sont décomptées à l’issue de cette période de référence. Il s’agit de permettre, lorsque la période de référence est annuelle, que les heures effectuées au-delà de la 1 619e heure soient considérées comme des heures supplémentaires (et plus au-delà de la 1 607e heure) ;

– le 3° de l’article L. 3123-1 afin que soient considérés salarié à temps partiel les salariés dont la durée de travail annuelle est inférieure à 1 619 heures.

Le II opère une coordination pour les agents de l’État en modifiant l’article L. 611-1 du code général de la fonction publique. Celui-ci mentionne en effet que leur durée de travail effectif est celle fixée à l’article L. 3121-27 du code du travail, c’est-à-dire la durée légale de trente-cinq heures hebdomadaires, et que le décompte du temps de travail est effectué sur la base d’une durée annuelle de travail effectif de 1 607 heures. Cette durée est ainsi portée à 1 619 heures.

● Le III ajoute un 9° au II de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale afin que la dernière heure de travail annuel mentionnée aux différents articles du code du travail et du code général de la fonction publique précitée soit exclue de l’assiette des cotisations de sécurité sociale.

Les auteurs de l’amendement soulignent que cette disposition n’a d’autre motivation que d’assurer sa recevabilité dans la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

● Ces mêmes auteurs estiment qu’un accroissement de douze heures de la durée annuelle de travail générerait un rendement supérieur à 10 milliards d’euros pour les administrations publiques. Ils se fondent sur les estimations présentées par les sénatrices Élisabeth Doineau et Raymonde Poncet Monge dans leur rapport d’information, fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat ([236]), qui estiment, selon un calcul qu’elles qualifient de « simple », que si chaque personne ayant un emploi travaillait une journée de plus, le solde des administrations publiques pourrait être amélioré de 6 milliards d’euros dont 2,5 milliards d’euros pour la sécurité sociale.

Les auteurs estiment enfin que la mesure d’exonération totale de la dernière heure de travail équivaudrait à une perte de 800 millions d’euros, sans toutefois préciser les hypothèses prises en compte pour un tel calcul.

2. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général partage, sur le fond, la conviction qu’il sera nécessaire de travailler plus. Il estime d’ailleurs, comme il l’a dit et écrit à de nombreuses reprises, que l’augmentation du taux d’emploi et de la quantité de travail sont des éléments clefs pour l’amélioration de la richesse nationale, et donc l’une des solutions les plus efficaces pour réduire les déficits de la sécurité sociale sans concession sur le pouvoir d’achat de tous ceux qui travaillent dur.

Cela étant, et on peut le regretter, il n’appartient pas à une loi de financement de la sécurité sociale de définir les règles applicables en matière de durée du travail. Or, l’appréciation de la recevabilité des amendements au Parlement est telle qu’un amendement peut être déclaré recevable car fictivement rattaché au domaine des lois de financement par la création d’une disposition de nature fiscale ou sociale ayant un effet sur les recettes des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

Pour autant, le Conseil constitutionnel procède à un contrôle plus approfondi. Il n’hésite pas, ce que ne font pas les autorités parlementaires chargées de l’examen de la recevabilité des amendements qui considèrent l’amendement comme un tout indivisible, à censurer des dispositions cavalières au sein d’un article même si certaines autres dispositions relèvent bien du domaine des lois de financement.

En l’espèce, il est certain que l’article 11 nonies serait censuré par le Conseil constitutionnel.

● Au-delà de la seule question juridique, qui constitue déjà un obstacle considérable au maintien de cet article dans le projet de loi de financement, le rapporteur général estime qu’un tel choix de société ne peut être réglé par l’adoption d’un amendement sans réelle étude d’impact au détour d’une discussion sur les finances sociales.

Au demeurant, l’exposé sommaire de l’amendement à l’origine de cet article mentionne un gain estimé sans préciser si ce gain est brut ou net, c’est-à-dire en tenant compte notamment des dépenses publiques supplémentaires liées à l’application de l’augmentation du temps de travail aux agents publics.

En outre, si les auteurs citent les estimations de rendement présentées par les sénatrices Élisabeth Doineau et Raymonde Poncet Monge, ils omettent de rappeler, comme le font justement les sénatrices, qu’une augmentation de la durée de travail des personnes qui ont un emploi peut avoir des effets négatifs sur le taux d’emploi en phase basse du cycle économique, c’est-à-dire lorsque le produit intérieur brut est inférieur à son niveau potentiel ([237]). Or, les données annexées aux textes budgétaires pour 2026 suggèrent que la croissance française (+ 1 % en 2026) se situerait en deçà de la croissance potentielle (+ 1,2 %) ([238]). L’écart de production serait ainsi, en 2026, de l’ordre de – 0,6 % du produit intérieur brut potentiel ([239]).

Enfin, l’article modifie la durée de référence qui définit le début du décompte des heures supplémentaires. Or, il ne propose aucune coordination avec les dispositifs existants d’exonération, de sorte que son application pourrait conduire à des pertes de pouvoir d’achat pour les travailleurs bénéficiant de ces dispositifs sur leurs heures supplémentaires. Si la question de principe peut se défendre – privilégier les heures normales aux heures supplémentaires –, il semble que l’articulation entre la hausse du temps de travail et les dispositifs sociaux incitant au recours aux heures supplémentaires ne soit pas suffisamment prise en compte, ce qui nécessiterait des travaux complémentaires pour en préciser les ressorts et les conséquences.

● Compte tenu de cette réalité et indépendamment de l’intérêt réel du débat qu’il pose, le rapporteur général propose de supprimer l’article 11 nonies.

Article 12 Transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 procède, comme chaque année, à la modification de la clef de répartition des ressources fiscales affectées aux différentes branches de la sécurité sociale. Il doit se lire en miroir de l’article 40 du projet de loi de finances (PLF) pour 2026 qui modifie la part de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) affectée à la sécurité sociale pour tenir compte de certaines mesures prises dans les textes financiers.

Il retrace l’ensemble des transferts financiers entre l’État et la sécurité sociale d’une part, et entre les organismes de sécurité sociale entre eux d’autre part. Il procède également comme chaque année à des mesures de coordination ou de mise en cohérence de certaines dispositions relatives aux relations financières au sein du champ de la sécurité sociale.

Dans sa version initiale, la modification de la clef de répartition de la taxe sur les salaires ainsi que les nouvelles affectations d’autres contributions engendraient des effets financiers pour les branches de la sécurité sociale qui sont résumés dans le tableau suivant.

impact financier des mesures de transfert (en droits constatÉs)

(en millions d’euros)

Source : annexe 9 au projet de loi de financement.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu six amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté cet article modifié par un amendement rédactionnel de la commission ainsi que par les amendements suivants.

● Les amendements identiques n° 622 de la commission et n° 1057 de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, malgré l’avis défavorable du Gouvernement. Ils suppriment les mouvements de recettes que l’article 12 effectue entre les branches de la sécurité sociale afin de répartir le « manque à gagner » découlant de la rétrocession à l’État des gains de la réforme des allégements généraux de cotisations sociales pour l’année 2025.

En effet, cette réforme a conduit, par la baisse du point de sortie des exonérations de 1,8 point de cotisations familiales et de 6 points de cotisations d’assurance maladie – dites « bandeaux famille et maladie » –, à un gain de 1,6 milliard d’euros pour la sécurité sociale. Lors de l’adoption des textes budgétaires pour l’année 2025, il fut décidé de conserver ce gain à la sécurité sociale et ne pas le rétrocéder à l’État. Ce choix initial est toutefois remis en cause par l’article 40 du PLF, qui intègre, dans la minoration de la part de TVA affectée à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), la récupération totale des gains liés à la réforme des allégements généraux de cotisations pour l’année 2026 mais également pour l’année 2025.

Afin de protester contre ce choix, les sénateurs ont ainsi ajusté la clef de répartition de la taxe sur les salaires telle qu’elle résulte de l’article 12 dans les proportions suivantes :

– 7,24 points de plus pour la branche vieillesse, soit 1,294 milliard d’euros ;

– 1,67 point de plus pour la branche famille, soit 299 millions d’euros ;

– 8,91 points de moins pour la branche maladie, soit 1,593 milliard d’euros.

Les auteurs de l’amendement appellent le Gouvernement à tirer les conséquences du vote du Sénat en modifiant l’article 40 du PLF pour rehausser de 1,6 milliard d’euros la fraction de TVA affectée à la Cnam.

● Les amendements identiques n° 624 de la commission et n° 1186 de Mme Cathy Apourceau-Poly et des membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, suivant l’avis favorable du Gouvernement.

Ces amendements suppriment les dispositions de l’article 12 permettant d’inscrire les excédents des opérations de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (Cnieg) relatives à la contribution tarifaire d’acheminement (CTA) dans les comptes de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav). Les auteurs poursuivent toutefois deux objectifs différents.

Mme Cathy Apourceau-Poly motive son amendement par le fait qu’une telle disposition constituerait une modification de la CTA, dont l’objet d’est pas d’abonder les caisses de la Cnav, et qu’il n’appartiendrait pas aux usagers de l’électricité et du gaz de participer, en cette qualité, au financement du système de retraite.

La rapporteure générale de la commission des affaires sociales du Sénat estime quant à elle que cette disposition ferait courir le risque d’une requalification de la Cnieg, actuellement considérée comme une société financière, en administration publique, ce qui susciterait une hausse faciale du déficit des administrations publiques de plus de 20 milliards d’euros, soit 0,7 point de PIB. Aussi, si elle ne s’oppose pas en tant que tel à l’utilisation des excédents de contribution tarifaire d’acheminement à l’amélioration de la trésorerie de la Cnav, elle propose d’expertiser davantage les conséquences de ce dispositif en termes de comptabilité nationale.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général partage l’avis des sénateurs concernant la nécessité d’assurer une compensation réelle des pertes de recettes que les allégements de cotisations sociales engendrent pour les organismes concernés. Or, comme le rappelle la Cour des comptes dans sa dernière communication sur la situation financière de la sécurité sociale ([240]), les modalités de la compensation des allégements généraux par l’État aboutissent à ce que celle-ci soit sous-calibrée, à hauteur de 5,5 milliards d’euros en 2024.

La Cour estime ainsi que, « au regard du niveau élevé du déficit de la sécurité sociale, la baisse de la TVA de 3,0 milliards d’euros en 2026 est préjudiciable à la lisibilité des efforts consentis en matière de meilleure maîtrise des niches sociales ; elle revient de plus sur la décision prise en 2025 de laisser les 1,6 milliard d’euros restants à la sécurité sociale afin de contribuer à son retour à l’équilibre financier, conformément à la recommandation de la Cour, et à réduire la sous-compensation des allègements ».

Le rapporteur général propose donc de maintenir la rédaction de l’article 12 résultant des amendements n°s 622 et 1057 pour soutenir le principe. Il rappelle toutefois deux éléments :

– d’une part, qu’il a proposé des amendements à l’article 40 du projet de loi de finances afin de rehausser la part de TVA affectée à la Cnam d’un montant correspondant aux gains générés par la réforme des allégements généraux non seulement pour 2025 mais aussi pour 2026, à hauteur donc de 3,1 milliards d’euros. Ledit projet ayant été considéré comme rejeté suite au rejet de sa première partie en première lecture par l’Assemblée nationale, il appartiendra d’opérer une telle modification au cours de la navette parlementaire ;

– d’autre part, l’article 12 devrait, comme chaque année, faire l’objet d’une modification en fin de parcours législatif afin de tirer les conséquences des votes intervenus sur la tuyauterie financière de la sécurité sociale. Il y a donc fort à parier que la clef de répartition de taxe sur les salaires telle qu’elle résulte des votes intervenus au Sénat doive être modifiée.

● S’agissant de la modification proposée par les amendements n°s 624 et 1186, le rapporteur général ne partage pas les motivations de fond. Il rappelle ainsi que la contribution tarifaire d’acheminement a été mise en place pour permettre le financement de la part des prestations du régime des industries électriques et gazières correspondant aux activités régulées antérieures à 2005 ([241]), c’est-à-dire à l’ouverture du secteur à la concurrence ; qu’elle devrait rapporter 2,2 milliards d’euros en 2026 alors que les droits spécifiques qu’elle finance ne devraient s’élever qu’à 1,3 milliard d’euros la même année, soit un excédent estimé de 900 millions d’euros ([242]).

La mesure qui est proposée à l’article 12 consiste à transférer à la Cnav des excédents qui ne peuvent pas, en l’état actuel de la législation, être affectés à d’autres fins. Cette mesure est neutre financièrement car la Cnieg est déjà adossée à la Cnav mais elle permet à cette dernière d’avoir des facilités de trésorerie et de réduire son recours à l’endettement. C’est donc vertueux sur le plan financier puisque cela conduira à payer moins d’intérêts sur la dette.

Sur la question relative à la requalification de la Cnieg en administration publique, le rapporteur général s’étonne que l’inscription des excédents de CTA dans les comptes financiers de la Cnav soit de nature à remettre en cause la qualification même de la Cnieg en comptabilité nationale. Le rapporteur général rappelle que la Cnieg est déjà adossée à la Cnav depuis le 1er janvier 2005 et que, compte tenu de la fermeture du régime par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 et de la réforme du schéma de financement du système de retraite résultant de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([243]), elle a vocation à être intégrée financièrement au régime général lorsque ses fonds propres ne permettront plus son équilibrage en application du 3° de l’article L. 134-3 du code de la sécurité sociale ([244]).

Lors de l’examen de l’article 12 en séance publique au Sénat, le ministre du travail et des solidarités a toutefois confirmé le besoin d’expertiser cette question afin d’assurer qu’une telle mesure ne se traduirait pas par une requalification de la Cnieg au sens de la comptabilité nationale. Le ministre s’est donc prononcé pour sa suppression en indiquant saisir l’Institut national de la statistique et des études économiques de ce problème.

● Le rapporteur général propose d’adopter l’article 12 dans sa rédaction issue du Sénat moyennant des modifications rédactionnelles.

Article 12 bis A (nouveau) Extension aux fonds de dotation de l’abattement de taxe sur les salaires applicable à d’autres organismes sans but lucratif

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Cet article est issu de l’adoption en séance publique, la commission comme le Gouvernement s’en étant remis à la sagesse du Sénat, de l’amendement n° 934 rect. de Mme Catherine Conconne et plusieurs de ses collègues du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

a. Le droit existant

Deux séries de dispositions du code général des impôts sont relatives à la taxe sur les salaires.

La section 2 du chapitre III du titre Ier de la première partie de son livre Ier définit :

* son assiette, à savoir les sommes prises en compte pour la contribution sociale généralisée (article L. 136-1 du code de la sécurité sociale) à l’exception de deux avantages sur les plus-values tirées d’actions (articles 80 bis et 80 quaterdecies du code général des impôts) ;

* ses exemptions, à savoir les rémunérations versées par les employeurs dont le chiffre d’affaires réalisé au cours de l’année civile précédant le versement de ces rémunérations n’excède pas les plafonds définis aux I et I bis de l’article 293 B du code général des impôts, c’est-à-dire 85 000 euros ou 50 000 euros dans des cas particuliers, et les rémunérations payées par l’État sur son budget général « lorsque cette exonération n’entraîne pas de distorsion dans les conditions de la concurrence » d’une part et les indemnités servies à raison du chômage, de l’activité partielle ou de certaines périodes de formation, de reclassement, de reconversion ;

* son barème, à savoir 4,25 % jusqu’à 9 147 euros puis 8,50 % sur la fraction allant jusqu’à 18 259 euros et 13,60 % au-delà (taux dits majorés), le taux de base étant porté à 2,95 % (Guadeloupe, Martinique et La Réunion) ou 2,55 % (Mayotte) et les taux majorés ne s’appliquant pas aux rémunérations versées par les personnes physiques ou morales, associations et organismes en outre-mer ;

* ses redevables, déterminés de manière complexe mais dont il est possible de retenir qu’il s’agit surtout des employeurs dont le chiffre d’affaires n’est pas pour au moins 90 % imposable à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) ;

* les employeurs exonérés, à savoir les collectivités territoriales, leurs régies et leurs groupements, les établissements publics de coopération culturelle ou environnementale, les services départementaux d’incendie et de secours, les centres d’action sociale dotés d’une personnalité propre lorsqu’ils sont subventionnés par les collectivités territoriales et divers établissements de formation.

Répartition sectorielle des redevables de la taxe sur les salaires (gauche)

et de leur poids dans son produit (droite) en 2023

(en pourcentage)

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale (octobre 2025).

Le sous-paragraphe 6 du paragraphe 2 de la section 1 du chapitre Ier de son livre II concerne :

* ses modalités de recouvrement (la taxe n’est notamment pas due si elle ne dépasse pas 1 200 euros et, lorsqu’elle ne dépasse pas 2 040 euros, une décote des trois quarts de la différence entre son montant et ce seuil est accordée) ;

* l’abattement consistant en le fait qu’elle ne soit exigible que pour la partie de son montant dépassant 24 041 euros (somme relevée chaque année dans la même proportion que la limite supérieure de la première tranche de l’impôt sur le revenu) pour les associations régies par la loi du 1er juillet 1901, les fondations reconnues d’utilité publique, les centres de lutte contre le cancer, les syndicats professionnels et leurs unions et les mutuelles (selon, pour ces dernières, leur effectif).

Quoique la première section susmentionnée figure dans une partie du code général des impôts intitulée « impôts d’État » (ce qu’elle était en 1948), la taxe sur les salaires a vu son produit progressivement affecté à la sécurité sociale et tel est aujourd’hui le cas à concurrence de 100 %, avec une répartition entre les branches des régimes obligatoires de base (Robss) qui change annuellement avec l’article dit « tuyau » de la loi de financement de la sécurité sociale (cf. supra le commentaire de l’article 12, sur le 1° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale). En 2024, le rendement de la taxe sur les salaires s’est établi à 17,4 milliards d’euros.

Taux effectif de taxe sur les salaires en fonction de la rémunération (gauche) et évolution de son rendement de 2015 à 2023 (droite)

(en pourcentage ; en euros ou millions d’euros)

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale (octobre 2025).

b. Le dispositif proposé

Cet article modifie la première phrase du premier alinéa de l’article 1679 A du code général des impôts pour que l’abattement susmentionné de 24 041 euros au titre de la taxe sur les salaires soit étendu aux fonds de dotation.

Un fonds de dotation est, aux termes de l’article 140 de la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l’économie, modifié pour la dernière fois par le XIV de l’article 31 de l’ordonnance n° 2023-1142 du 6 décembre 2023 ([245]), une « personne morale de droit privé à but non lucratif qui reçoit et gère, en les capitalisant, des biens et droits de toute nature qui lui sont apportés à titre gratuit et irrévocable et utilise les revenus de la capitalisation en vue de la réalisation d’une œuvre ou d’une mission d’intérêt général ou les redistribue pour assister une personne morale à but non lucratif dans l’accomplissement de ses œuvres et de ses missions d’intérêt général » ; il est donc constitué par du capital ou des dons et legs, en pouvant faire appel à la générosité du public pour développer son patrimoine au-delà de l’apport de ses fondateurs mais sans pouvoir bénéficier de crédits publics.

2. La position du rapporteur général

Estimant préférable la voie de l’abattement à celle de la non-application des taux majorés et a fortiori de l’exonération, le rapporteur général propose de conserver l’article 12 bis A dans sa rédaction résultant des travaux du Sénat.

L’effet budgétaire de la mesure additionnelle devrait être négligeable :

– les bénéficiaires seront très peu nombreux puisque la Fondation de France indique certes que 2 833 fonds de dotation étaient constitués en 2024 mais que parmi ceux-ci l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) estimait que seuls 116 étaient actifs en 2018, avec 312 salariés ou 253 à temps plein ;

– la masse salariale correspondante n’est pas connue, ni d’ailleurs l’échelle des salaires concernés, mais à titre parfaitement hypothétique l’assiette de taxe sur les salaires serait, pour la grosse centaine de fonds de dotation avec du personnel, d’environ 8 à 10 millions d’euros, soit une moyenne avoisinant les 4 200 euros selon une base de rémunération très conventionnelle aussi, ce qui donne une assiette d’un peu moins de 500 000 euros dont résulterait, si l’abattement leur était étendu (alors que sa valeur de 24 041 euros est déjà presque le sextuple de l’impôt dû) une baisse de la recette qui avec un calcul conservateur n’excéderait pas 350 000 euros ;

– mais le rapporteur général émet des réserves et invite le lecteur à la plus grande prudence dans la prise en considération de ces chiffres car si l’assiette est très petite, il est difficile d’estimer la part du secteur non lucratif dans toutes les structures relevant théoriquement de la taxe sur les salaires et, s’agissant des fonds de dotation, de savoir à plus forte raison ceux qui sont non seulement actifs mais aussi employeur et pour ces derniers la mesure dans laquelle les rémunérations versées s’approchent ou diffèrent de ce que l’on voit, toujours en pure moyenne, dans l’économie sociale et solidaire.

*

Article 12 bis Transfert d’une fraction de contribution sociale généralisée de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie vers les départements

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 bis est issu d’amendements identiques n° 14 de Mme Sylvie Bonnet et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine, n° 417 de M. Vincent Descoeur et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine), n° 442 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et plusieurs de ses collègues du groupe Horizons & Indépendants, n° 456 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine et n° 960 de M. Vincent Rolland et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine malgré un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Il transfère une part de CSG actuellement affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) aux départements, à hauteur de 0,04 point en 2026 puis en 2027.

L’objet de cette mesure est de permettre aux départements de compenser les coûts résultant du financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), deux prestations qui connaissent une évolution particulièrement dynamique depuis une quinzaine d’années.

● Le I modifie l’article L. 3332-1 du code général des collectivités territoriales relatif aux recettes fiscales de la section de financement du budget des départements afin d’y ajouter le produit des contributions sociales mentionnées à l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale ([246]), dans les conditions précisées à l’article L. 131-8 du même code.

En parallèle, l’article modifie l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale afin de réduire la fraction de CSG attribuée à la branche autonomie de 2,08 % à 2,04 % à compter du 1er janvier 2026 (a du 1° et du 4° du II et A du III), puis de 2,04 à 2,00 % à compter du 1er janvier 2027 (b du 1° et du 4° du II et B du III), soit une réduction totale de 0,08 point de CSG.

Plusieurs alinéas sont insérés au même article L. 131-8 afin de prévoir qu’une fraction de 0,04 % du produit de la CSG est affectée aux départements à compter du 1er janvier 2026 (2° et 5° du II et A du III), cette fraction étant portée à 0,08 % à compter du 1er janvier 2027 (3° et 6° du II et B du III).

Ce transfert entraînerait une perte de recettes pour la branche autonomie estimée par le rapporteur général à 720 millions d’euros en 2026, puis d’environ 720 millions d’euros supplémentaires l’année suivante.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté des amendements de suppression de la commission des affaires sociales (n° 625) et de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires (n° 1058 rect.) suivant l’avis du Gouvernement. Les sénateurs ont en effet jugé que la situation financière de la branche autonomie ne permettait pas un tel transfert.

3. La position du rapporteur général

● En première lecture, le rapporteur général avait émis un avis défavorable sur les amendements à l’origine de l’article 12 bis.

En effet, s’il est particulièrement sensible à la situation des départements, qui subissent un effet ciseau entre, d’une part, la chute des recettes issues des droits de mutation à titre onéreux (DMTO) et, d’autre part, la hausse des dépenses d’aides à la personne et de frais d’hébergement, qui reflète les revalorisations des prestations sociales et des tarifs des intervenants médico-sociaux, ainsi que l’augmentation de leurs bénéficiaires, il l’est tout autant à la situation financière de la branche autonomie.

Or, les perspectives financières de cette branche sont particulièrement défavorables puisqu’elle serait en déficit de 0,3 milliard d’euros en 2025 et de 1,7 milliard d’euros entre 2026 et 2029. Le présent article aurait donc pour conséquence d’assombrir davantage ces perspectives pour porter le déficit de la branche à 2,4 milliards d’euros en 2026 et à plus de 3 milliards d’euros en 2027.

● Les modalités des concours versés par la CNSA aux départements ne sont certes pas satisfaisantes et ne permettent pas d’atteindre le niveau de compensation de 50 % demandé par Départements de France. En effet, en 2024, les taux de compensation des dépenses d’APA et de PCH par la CNSA atteignent respectivement 43 % et 30 % ([247]). Il faut toutefois constater que l’on observe un redressement depuis quelques années et que la solution à ce problème ne réside à l’évidence pas dans la ponction des ressources de l’organisme précisément chargé de compenser financièrement ces charges pour les départements.

Sur le plan des principes par ailleurs, le rapporteur général estime que l’affectation de CSG à un organisme ne relevant pas du périmètre des administrations de sécurité sociale est un dangereux précédent ([248]).

Pour ces raisons, et malgré le vote émis par l’Assemblée nationale en première lecture, il propose de maintenir la suppression de cet article.

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Article 12 ter A (nouveau)

Maintien des réductions proportionnelles des cotisations patronales maladie et famille pour la SNCF, la RATP et les entreprises des industries électriques et gazières

Origine de l’article : amendement adopté par le Sénat en première lecture.

1. Les dispositions du projet de loi issues de l’examen en première lecture au Sénat

Cet article résulte de l’adoption par le Sénat, suivant l’avis de la commission et du Gouvernement, de l’amendement n° 1086 rect. bis de M. Didier Mandelli et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains. Il procède à plusieurs ajustements de la réforme des allégements généraux de cotisations patronales prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Pour l’essentiel, l’article 12 ter A tend à conserver à certaines entreprises qui ne sont pas éligibles à la réduction générale de cotisations patronales le bénéfice des réductions proportionnelles des cotisations d’assurance maladie, ou « bandeau maladie », et d’allocations familiales, dite « bandeau famille », dont la dernière loi de financement a prévu la suppression à compter du 1er janvier 2026 dans le cas des employeurs qui bénéficient la réduction générale précitée (a) ([249]).

Dans le même mouvement, l’article précise, à droit constant, la définition du champ d’application des entreprises et des rémunérations éligibles à la réduction générale dégressive (b) et toilette les dispositions relatives au cumul de certaines exonérations spécifiques conçues sur le même modèle avec les déductions forfaitaires de cotisations patronales applicables à la rémunération des heures supplémentaires (c).

a. La pérennisation des bandeaux pour la SNCF, la RATP et les entreprises de la branche des industries électriques et gazières au titre d’une partie de leurs salariés

● En application du premier alinéa du II de l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale, la réduction générale porte sur les cotisations dues par l’employeur sur les revenus d’activité versés aux salariés au titre desquels il est soumis à l’obligation d’affiliation au régime d’assurance chômage – conformément à la vocation de ce dispositif conçu pour favoriser l’emploi au sein du secteur concurrentiel – ainsi qu’aux salariés des entreprises contrôlées majoritairement par l’État et à ceux relevant soit des établissements publics à caractère industriel et commercial des collectivités territoriales, soit des sociétés d’économie mixte dans lesquelles ces collectivités ont une participation majoritaire.

Conformément au second alinéa du même II, les employeurs relevant de régimes spéciaux autres que ceux des marins, des mines et des clercs et employés de notaires ne peuvent bénéficier de la réduction générale au titre de leurs salariés affiliés à ces régimes. La doctrine administrative précise que ces employeurs peuvent toutefois bénéficier de l’allégement général au titre de leurs autres salariés, dès lors qu’ils satisfont à la condition d’affiliation au régime d’assurance chômage ([250]).

Sont notamment concernés par cette exclusion du bénéfice de la réduction générale la Société nationale des chemins de fer français (SNCF), la Régie autonome des transports parisiens (RATP), la Banque de France, l’Opéra national de Paris, la Comédie-Française ainsi que les entreprises dont les salariés relèvent du statut national du personnel des industries électriques et gazières (IEG).

● Par renvoi aux dispositions précitées de l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale, les champs d’application respectifs du bandeau maladie ([251]) et du bandeau famille ([252]) sont en principe identiques à celui de la réduction générale dégressive.

Toutefois, par dérogation, ces réductions s’appliquent aussi, dès lors qu’ils relèvent d’un régime spécial :

– tant pour le bandeau maladie que pour le bandeau famille, aux salariés des entreprises contrôlées majoritairement par l’État et à ceux relevant soit des établissements publics à caractère industriel et commercial des collectivités territoriales, soit des sociétés d’économie mixte dans lesquelles ces collectivités ont une participation majoritaire ([253]) ;

– dans le cas du seul bandeau maladie, aux salariés des entreprises de la branche professionnelle des industries électriques et gazières soumis au statut national du personnel desdites industries ([254]).

Il convient de relever que, les entreprises concernées n’étant pas éligibles à l’une des réductions dégressives spécifiques de cotisations patronales concernées par la cristallisation des bandeaux prévue par la dernière loi de financement ([255]), elles bénéficient de ces réductions proportionnelles dans les mêmes conditions que les employeurs entrant dans le champ d’application des allégements généraux de droit commun et sont concernés à ce titre par la diminution du point de sortie du bandeau famille de 3,5 fois le Smic à 3,3 fois le Smic et de celui du bandeau maladie, qui est passé de 2,5 fois le Smic à 2,25 fois le Smic ([256]).

La cristallisation des bandeaux famille et maladie pour les bénéficiaires d’exonérations dégressives spécifiques de cotisations patronales

La version initiale de la réforme des allégements généraux proposée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 prévoyait la suppression complète des bandeaux famille et maladie à compter du 1er janvier 2026 pour l’ensemble des employeurs. Dans le cas des bénéficiaires des allégements de droit commun, la suppression des réductions proportionnelles aurait été compensée par le relèvement du point de sortie de la réduction générale de cotisations patronales. Toutefois, le projet de loi ne prévoyait pas de relever concomitamment les seuils de sortie des exonérations spécifiques dont le bénéfice se cumule avec celui des bandeaux, de sorte que leur suppression aurait entraîné la perte de l’avantage comparatif de ces exonérations.

Aussi, le Gouvernement sollicitait l’habilitation du Parlement à réformer par ordonnance ces exonérations spécifiques de cotisations patronales. La formulation particulièrement large de cette habilitation a conduit le législateur à préférer, durant la réunion de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte commun aux deux assemblées, puis au cours de la nouvelle lecture, une rédaction restreignant sa portée ([257]). Concomitamment, le texte issu des travaux parlementaires a prévu que, pour les seuls bénéficiaires d’exonérations spécifiques, les bandeaux famille et maladie continuent de s’appliquer sous leur forme antérieure à l’entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([258]).

● Dès lors, compte tenu de la suppression des bandeaux et de leur exclusion du champ d’application de la réduction générale, ces entreprises ne seraient par défaut couvertes par aucun régime d’exonération à compter du 1er janvier prochain.

● C’est pourquoi l’article 12 ter A propose de maintenir, pour ces entreprises et sous la forme actuellement applicable à celles-ci, le bandeau maladie (2° du V) et le bandeau famille (2° du VI), uniquement pour les salariés desdites entreprises qui ne donnent pas lieu à l’application de la réduction générale.

Il précise également l’intervalle dans lequel se situe le point de sortie de chaque exonération proportionnelle en supprimant dans les deux cas la référence au plancher de 2 fois le Smic en vigueur – survivance de la mesure de gel prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([259]) – au profit de la mention des valeurs minimales et maximales de ce seuil issues de la récente réforme des allégements généraux, soit respectivement 2,25 et 3,3 fois le Smic en vigueur et 2,25 et 3,3 fois le salaire minimum applicable au 31 décembre 2023.

Dans le même mouvement, l’article rassemble en un seul emplacement cette nouvelle dérogation à la suppression des bandeaux et celle actuellement prévue par le IX de l’article 18 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, qui concerne les bénéficiaires de réductions dégressives de cotisations patronales dont le bénéfice n’est pas cumulable avec l’allégement général (cf. respectivement le 1° du V dans le cas du bandeau maladie et le 1° du VI s’agissant du bandeau famille). Le VII abroge par coordination le IX de l’article 18 précité.

b. La précision du champ d’application de la réduction générale

Le 1° du I clarifie la définition des revenus pris en compte dans le calcul de la réduction générale ainsi que la liste des salariés et des entreprises entrant dans son champ d’application.

En particulier, il intègre expressément à celui-ci, outre les salariés des entreprises contrôlées par l’État, les salariés des entreprises de la branche professionnelle des industries électriques et gazières et les salariés de La Poste qui ne sont pas affiliés à un régime spécial (quatrième alinéa du 1° du I).

c. Le toilettage des dispositions relatives au cumul de certaines exonérations avec les déductions forfaitaires de cotisations patronales au titre de la rémunération des heures supplémentaires

● Comme l’avait déjà fait l’article 18 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 dans le cas de la réduction générale, l’article 12 ter A précise dans le dispositif juridique d’autres exonérations que celles-ci sont cumulables aussi bien avec la déduction forfaitaire applicable à la rémunération des heures supplémentaires dans les entreprises de moins de cinquante salariés qu’avec la déduction mise en œuvre dans les entreprises de cinquante à deux cent cinquante salariés.

Par ailleurs, il tire les conséquences de la reprise en son V et en son VI de la teneur des dispositions du IX de l’article 18 précité et prévoit explicitement dans le dispositif des différentes réductions dégressives spécifiques de cotisations patronales la possibilité d’en cumuler le bénéfice avec celui des bandeaux famille et maladie.

● Cette mesure de toilettage et de coordination concerne :

– les exonérations applicables aux employeurs installés dans les zones France ruralités revitalisation (ZFRR et ZFRR+, 2° du I) ;

– le dispositif « Lopom » d’exonération de cotisations patronales applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon (4° du I) ;

– les exonérations du dispositif « Lodeom » applicable dans les départements et régions d’outre-mer et dans les collectivités d’outre-mer (5° du I) ;

– l’exonération au titre de l’embauche de travailleurs occasionnels et de demandeurs d’emploi (TO-DE, II) ;

– l’exonération applicable dans les zones de revitalisation rurale (ZRR, III) ;

– l’exonération applicable dans les zones de restructuration de la défense (ZRD, IV).

Le 3° du I opère une coordination à l’article L. 711-13 du code de la sécurité sociale, relatif aux conditions d’application de la réduction générale et de la déduction forfaitaire au titre de la rémunération des heures supplémentaires dans les entreprises de moins de cinquante salariés aux employeurs des régimes spéciaux des marins, des mines et des clercs et employés de notaires, pour y mentionner également la déduction applicable aux entreprises d’un effectif supérieur.

2. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 12 ter Rendre automatique l’annulation des cotisations sociales prises en charge par l’assurance maladie en cas de fraude

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 ter est issu d’un amendement de M. Jérôme Guedj et des membres du groupe Socialistes et apparentés (n° 493). Le Gouvernement et le rapporteur général s’en sont remis à la sagesse de l’Assemblée nationale.

Il modifie l’article L. 114-17-1-1 du code de la sécurité sociale afin de rendre automatique et obligatoire l’annulation de la prise en charge par l’assurance maladie des cotisations sociales des professionnels de santé reconnus coupables de faits à caractère frauduleux.

● L’objet de cette mesure est de renforcer la lutte contre la fraude sociale et fiscale, dont 68 % des montants constatés sont imputables à des professionnels de santé ([260]). Le ciblage prioritaire de ces pratiques constitue ainsi un levier déterminant pour améliorer l’efficacité de la politique antifraude.

La création de l’article L. 114-17-1-1 du code de la sécurité sociale par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 constituait une indéniable avancée dans la lutte contre la fraude sociale. En effet, les caisses primaires d’assurance maladie ne pouvaient auparavant que suspendre pour l’avenir la prise en charge des cotisations dues par les professionnels de santé frauduleux, et non l’annuler complètement et rétroactivement.

Toutefois, en l’état du droit, les organismes locaux d’assurance maladie disposent d’une souplesse dans l’application des sanctions. Le présent article vise à les rendre systématiques, tout en maintenant une marge d’appréciation quant à la détermination du montant des sommes à recouvrer. Cette flexibilité permet de prévenir un risque d’inconstitutionnalité, l’automaticité pouvant être contraire au principe d’individualisation des peines.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté un amendement de suppression de la commission des affaires sociales (n° 626), avec un avis favorable du Gouvernement, jugeant sur le fond que l’automaticité ainsi prévue priverait les caisses d’assurance maladie de marges de manœuvre pour appliquer les sanctions de façon proportionnée et que, sur la forme, il serait préférable de centraliser les dispositions sur la fraude dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

3. La position du rapporteur général

● En première lecture, le rapporteur général a émis des doutes sur la constitutionnalité d’une mesure prévoyant l’automaticité de l’annulation des cotisations des professionnels de santé prises en charge par l’assurance maladie.

Soucieux de renforcer la lutte contre la fraude, il a toutefois donné un avis de sagesse, jugeant qu’il appartiendrait au Conseil constitutionnel de se prononcer sur le fond de la mesure.

● Il note toutefois que l’article 17 bis A du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, inséré par le Sénat en séance publique ([261]), reprend à l’identique les dispositions de l’article 12 ter.

Il y a donc un véritable besoin d’articulation entre les dispositions adoptées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, ce que le rapporteur général a dit avec constance lors de l’examen en première lecture.

Dans la mesure où le premier a a priori vocation à être adopté définitivement puis promulgué avant le second, et que le dispositif cible certes les professionnels de santé coupables de fraude mais concerne la prise en charge de cotisations par l’assurance maladie, il lui semble donc plus judicieux de conserver ces dispositions dans le présent projet de loi de financement et de rétablir cet article dans la rédaction issue de la première lecture à l’Assemblée nationale.

Il reviendra à la navette parlementaire sur le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales de nettoyer le texte des dispositions adoptées et promulguées dans le cadre de la loi de financement.

Article 12 quater Limiter à un mois le délai de transmission à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale et à la Caisse nationale des allocations familiales des déclarations souscrites par les plateformes numériques auprès de la direction générale des finances publiques et recentrer le dispositif de précompte des cotisations sociales sur les plateformes d’emploi

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 quater est issu de l’adoption des amendements identiques n° 774 de M. Paul Midy (groupe Ensemble pour la République) et n° 1178 de Mme Anne-Cécile Violland (groupe Horizons & Indépendants), lesquels avaient fait l’objet d’une demande de retrait du rapporteur général et du Gouvernement.

L’article 12 quater propose de modifier l’article L. 114-19-1 du code de la sécurité sociale afin de réduire à un mois le délai de transmission des données du fichier dit « DAC7 » entre la direction générale des finances publiques (DGFiP), d’une part, et l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), d’autre part. Il complète également l’article L. 613-6 du même code pour exclure les micro-entrepreneurs utilisant des plateformes de ventes de biens du dispositif de précompte des cotisations sociales par les plateformes.

● Actuellement, la transmission du fichier « DAC7 », qui comporte l’ensemble des informations des opérations réalisées par les utilisateurs des plateformes de vente en ligne, de la DGFiP à l’Acoss et à la Cnaf, doit se faire au plus tard le 31 décembre de l’année au cours de laquelle cette déclaration est effectuée en application de l’article 1649 ter A du code général des impôts ([262]). Selon les auteurs, ce délai de plusieurs mois obère la capacité de contrôle des fraudes par l’Acoss et la Cnaf. Il concerne toutes les plateformes sans distinction ([263]).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a amorcé une première réforme destinée à lutter contre la fraude aux cotisations par les travailleurs des plateformes numériques, dont l’entrée en vigueur est prévue le 1er janvier 2027 ([264]). Elle vise notamment à remédier aux situations de sous-déclaration des revenus, particulièrement prégnante s’agissant des travailleurs des plateformes avec un impact financier évalué entre 1,3 et 1,7 milliard d’euros ([265]) à travers un mécanisme de précompte des cotisations sociales. Ce ne sera ainsi plus au micro-entrepreneur de déclarer ses revenus à l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf), mais directement à la plateforme d’y procéder et de régler les cotisations sociales afférentes.

● L’article 12 quater recentre cette réforme en réduisant le dispositif aux seules plateformes qui déterminent les caractéristiques du service et fixent en amont le prix des prestations, autrement dit, les plateformes d’emploi telles que celles de voiture de transport avec chauffeur (VTC). Seraient ainsi exclues les plateformes de mise en relation entre acheteurs et vendeurs de types « places de marché ». En contrepartie il accélère la transmission des données relatives aux opérations effectuées par les utilisateurs de plateformes entre la DGFiP, l’Acoss et la Cnaf.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté l’amendement de suppression de la commission (n° 627) avec un avis favorable du Gouvernement.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général partage l’avis des sénateurs sur le fait qu’il n’apparaît pas opportun de restreindre le périmètre d’un dispositif dont l’expérimentation n’a pas encore commencé.

Pour rappel, le précompte des cotisations sociales des travailleurs des plateformes par ces dernières fera l’objet d’une expérimentation à compter d’avril 2026 par huit plateformes différentes.

Le rapporteur général juge donc préférable d’attendre les conclusions de cette expérimentation afin de savoir si un resserrement du dispositif est nécessaire. Il propose donc de maintenir la suppression de l’article 12 quater.

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Article 12 quinquies Supprimer les dérogations au principe de compensation des exonérations ciblées de cotisations sociales

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 quinquies est issu de l’amendement n° 1314 du rapporteur général, lequel a reçu un avis défavorable du Gouvernement.

Il supprime les dispositions prévoyant l’absence de compensation des niches sociales suivantes :

– l’exonération de cotisations salariales applicable aux heures supplémentaires en modifiant le 1° du II de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale (I) ;

– les exonérations de cotisations employeur dans le cadre des contrats d’accompagnement dans l’emploi en modifiant le 1° de l’article L. 5134-31 du code du travail (1° du II) ;

– les exonérations de cotisations et contributions applicables aux contrats de sécurisation professionnelle et aux stagiaires en milieu professionnel adapté en abrogeant les II et III de l’article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (III).

Suite à l’engagement pris en séance par la ministre de l’action et des comptes publics de faire « figurer en priorité dans [ses] calculs la compensation des exonérations, afin de réallouer des ressources à la sécurité sociale » et que « les heures supplémentaires [seraient] l’un des éléments [qu’ils prendraient] très sérieusement en compte » ([266]), le rapporteur général retira son amendement qui fut finalement repris par M. Hadrien Clouet (groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire) puis adopté par l’Assemblée nationale.

● En application de la « loi Veil » de 1994 ([267]), les exonérations de cotisations sociales créées après son entrée en vigueur font l’objet d’une compensation par crédits budgétaires sauf disposition expresse de non-compensation ([268]), laquelle ne peut figurer que dans une loi de financement de la sécurité sociale ([269]). Toutes les exonérations non compensées juridiquement par application de la loi Veil ne font toutefois pas l’objet d’une absence de compensation financière puisque certaines d’entre elles s’accompagnent d’une affectation de recettes fiscales ([270]).

● S’agissant des exonérations ciblées prenant la forme d’une réduction de taux ou de points de cotisations ([271]), les pertes de recettes liées à l’absence de compensation se sont élevées à près de 2,7 milliards d’euros en 2024 ([272]) :

– 2,3 milliards d’euros pour l’exonération de cotisations salariales applicable aux heures supplémentaires ;

– 110 millions d’euros pour les exonérations de cotisations employeur dans le cadre des contrats d’accompagnement dans l’emploi ;

– 200 millions d’euros pour les exonérations de cotisations et contributions applicables aux contrats de sécurisation professionnelle et aux stagiaires en milieu professionnel adapté.

Par conséquent, l’article 12 quinquies répond à la non-compensation de certaines de ces exonérations ciblées, particulièrement coûteuses pour la sécurité sociale.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté cet article sans modification.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général propose d’adopter cet article moyennant des modifications rédactionnelles.

● Il se satisfait de voir que l’actualisation du tableau d’équilibre pour l’année 2026 (article 14) intègre bien des recettes supplémentaires correspondant à la compensation des exonérations ciblées concernées par le présent article. Ces recettes ne représentent toutefois que 2,5 milliards d’euros, soit un niveau légèrement inférieur au coût de ces exonérations pour l’année 2024 documenté à l’annexe 2 du dernier projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale (2,7 milliards d’euros).

Il sera donc particulièrement vigilant à ce que le Gouvernement inscrive réellement les crédits budgétaires correspondants lors de l’examen de la mission Travail et emploi du projet de loi de finances pour 2026.

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Article 12 sexies Instauration d’une participation financière pour le bénéfice de la protection universelle maladie par les personnes résidant en France sans y exercer d’activité professionnelle ni y être imposables

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 sexies est issu d’un amendement no 1685 de M. François Gernigon et Mme Nathalie Colin-Oesterlé (groupe Horizons & Indépendants), modifié par le sous-amendement n° 2669 de M. Paul Christophe. Le Gouvernement et le rapporteur général s’en sont remis à la sagesse de l’Assemblée nationale sur l’amendement sous réserve de l’adoption du sous-amendement.

Il permet de subordonner le bénéfice de la protection universelle maladie (Puma) pour les ressortissants extracommunautaires titulaires d’un visa de long séjour valant titre de séjour (VLS-TS) au paiement d’une « cotisation spécifique ».

● L’objet de cette mesure est d’empêcher que des ressortissants étrangers puissent bénéficier d’une prise en charge de leurs frais de santé par l’assurance maladie sans aucune participation financière de leur part.

En effet, en l’état actuel de la législation, le bénéfice de la protection universelle maladie est ouvert à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière ([273]). La condition de stabilité est remplie par les assurés établis en France depuis plus de trois mois et dont le foyer ou le lieu de séjour principal se situe sur le continent européen, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin ([274]).

La condition de régularité est quant à elle remplie pour les ressortissants de l’Espace économique européen et de la Confédération suisse sur présentation d’une pièce d’identité. Pour les ressortissants extra-européens, elle est subordonnée à la production d’un titre de séjour et d’un acte d’état civil ([275]).

Or les règles relatives à l’attribution de visa de long séjour permettent, dans certains cas, de remplir les conditions de régularité et de stabilité de la résidence ouvrant droit à la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie. C’est particulièrement le cas du visa de long séjour valant titre de séjour ([276]), accordé pour une durée de trois mois ([277]) à un an ([278]), et qui dispense de l’obligation de solliciter un titre de séjour durant toute sa période de validité.

Les visas de long sÉjour valant titre de sÉjour selon les catÉgories d’Étrangers et leur durÉe de validitÉ

Source : direction générale des étrangers en France.

● L’article 12 sexies crée ainsi un nouvel alinéa à l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale qui constitue une dérogation au principe de la protection universelle maladie. La première phrase de cet alinéa prévoit que les personnes étrangères ressortissantes d’un État non-membre de l’Union européenne ou non-partie à l’accord sur l’Espace économique européenne ou de la Confédération suisse titulaire d’un visa de long séjour valant titre de séjour délivré aux visiteurs doivent s’acquitter d’une cotisation spécifique pour bénéficier d’une ouverture et d’un maintien des droits à la Puma.

Ajoutée par le sous-amendement adopté à l’initiative de M. Paul Christophe, la seconde phrase sécurise juridiquement le dispositif en prévoyant qu’un décret précise les conditions dans lesquelles certaines populations peuvent être exemptées de cette contribution pour assurer le respect des conventions internationales.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté un amendement de rédaction globale de la commission des affaires sociales (n° 1821) ayant reçu un avis favorable du Gouvernement. Cet amendement maintient le principe de l’article 12 sexies mais précise sa rédaction à plusieurs égards :

– premièrement, l’article 12 sexies ne modifierait plus l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, relatif à la Puma, mais créerait un nouvel article L. 380-2-1 au sein du même code ([279]) ;

– deuxièmement, il substitue au principe d’une cotisation celui d’une « participation financière » dont la fixation des modalités serait renvoyée à un décret en Conseil d’État ;

– troisièmement, il précise que cette participation financière est due par « les personnes résidant en France de manière stable et régulière, n’exerçant pas d’activité professionnelle en France, qui ne sont pas imposables en France en application d’une convention internationale ».

Le périmètre de l’article 12 sexies en est donc modifié puisque cette participation financière n’est plus réservée aux titulaires d’un visa de long séjour valant titre de séjour mention « visiteurs » mais à ceux qui ne paient pas leurs impôts en France.

Dans sa réponse à l’amendement, la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées a évoqué le besoin de cibler davantage les personnes qui ne sont pas redevables de la contribution sociale généralisée (CSG), de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) et des cotisations d’assurance maladie.

3. La position du rapporteur général

● En première lecture, le rapporteur général avait émis un avis de sagesse s’agissant d’un amendement dont il partageait l’objectif mais dont la rédaction lui semblait perfectible sur le plan juridique.

Les modifications apportées par le Sénat lui semblent aller dans le bon sens. Le rapporteur général se satisfait en particulier de la suppression du terme de « cotisation » qui renvoie à un concept juridique peu approprié s’agissant de personnes qui peuvent ne résider que très temporairement sur le territoire national.

En outre, le choix de ne pas limiter le périmètre de la participation financière aux seuls ressortissants étrangers titulaires d’un visa de long séjour valant titre de séjour relevant de la catégorie « visiteurs » lui semble plus robuste sur le plan du respect du principe d’égalité et plus souple à mettre en œuvre. Celui de cibler les personnes qui n’exercent pas d’activité professionnelle en France et qui n’y sont pas non plus imposables permet en outre de mieux traiter la situation qu’il convient de régler, c’est-à-dire celle des personnes qui bénéficient de la solidarité nationale sans participer à son financement. Il regrette toutefois qu’une telle modification ne soit pas accompagnée de précisions s’agissant de ses effets sur le nombre de personnes potentiellement concernées ainsi que sur les dépenses de l’assurance maladie.

Par ailleurs, il partage l’avis de la ministre selon lequel il conviendrait de mentionner plus explicitement les personnes qui ne s’acquittent pas de la CSG, de la CRDS ou des cotisations d’assurance maladie et proposera des modifications en ce sens.

Enfin, il questionne l’opportunité d’avoir retenu une rédaction ne mentionnant plus expressément que les personnes ciblées par le dispositif sont les ressortissants extracommunautaires. Ni la rapporteure générale de la commission des affaires sociales du Sénat ni la ministre n’ont indiqué les raisons présidant à ce choix.

● Sur le plan formel, le fait de conditionner la prise en charge de dépenses d’assurance maladie à l’acquittement d’une participation financière semble justifié un déplacement de l’article 12 sexies vers la troisième partie du projet de loi de financement relative aux dépenses pour l’année à venir.

C’est la raison pour laquelle le rapporteur général propose de supprimer l’article 12 sexies dans le but de redéposer un amendement qui reprendrait ses dispositions en troisième partie afin d’assurer le respect de la tripartition des lois de financement de la sécurité sociale telle qu’elle résulte du cadre organique.

Article 12 septies Supprimer la minoration de la compensation par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale des pertes de recettes induites par les allégements généraux pour l’Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le commerce

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 septies est issu de l’amendement n° 1839 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, lequel a reçu un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Par la modification du 7° bis de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale, l’article supprime, à compter du 1er janvier 2026, la disposition selon laquelle le Gouvernement peut minorer la compensation versée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) à l’Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le commerce (Unedic) au titre des allégements généraux de contributions employeurs d’assurance chômage.

● Depuis 2019, la réduction générale dégressive de cotisations sociales sur les salaires inférieurs à 1,6 fois le Smic prévue à l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale s’applique aux contributions d’assurance chômage ([280]). Les pertes de recettes induites par ce dispositif pour l’Unedic sont compensées par l’Acoss ([281]). En contrepartie de cette mission, l’État verse une fraction de TVA à l’Acoss.

Jusqu’en 2023, cette compensation était intégrale. Afin d’allouer de nouvelles ressources aux politiques de l’emploi menées par l’État, et dans un contexte où l’Unedic était fortement excédentaire, l’article 16 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a instauré une minoration de la compensation versée par l’Acoss à l’Unedic. La loi de finances pour 2024 a corrélativement prévu une réduction forfaitaire du montant de TVA versé chaque année à l’Acoss par l’État.

En application du 7° bis de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale, le montant de cette minoration est fixé par arrêté des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget. Un arrêté de décembre 2023 fixe la trajectoire actuelle de plafonnement des compensations au titre des années 2023 à 2026 ([282]).

Montant repris par l’État au titre de la compensation partielle de la rÉduction dÉgressive sur les cotisations d’assurance chÔmage

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales à partir de l’arrêté du 27 décembre 2023 et du document de cadrage adressé aux partenaires sociaux chargés de négocier les règles de l’assurance chômage.

L’article 12 septies vise donc à supprimer ces minorations de compensation impactant l’équilibre financier de l’Unedic. Toutefois, comme il ne tire aucune conséquence sur la part de TVA affectée par l’État à l’Acoss en application de l’article 40 du projet de loi de finances pour 2026, cet article induit une charge financière supplémentaire sèche pour la sécurité sociale de 4,1 milliards d’euros pour 2026.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté l’amendement de suppression n° 628 de la commission, estimant la situation financière de l’Acoss incompatible avec un endettement supplémentaire de 4,1 milliards d’euros.

3. La position du rapporteur général

● Comme en première lecture, le rapporteur général est défavorable à cet article qui grève significativement le solde de la sécurité sociale. Pour se figurer l’effet qu’il représente, il est éclairant de constater que, si l’amendement no 1839 avait été rejeté, le déficit qui aurait résulté de l’ensemble des votes intervenus à l’Assemblée aurait été proche de 20 milliards d’euros – un niveau certes élevé mais en amélioration de 3 milliards d’euros par rapport aux prévisions pour 2025 – tandis qu’il était de 24 milliards d’euros en incluant cet article.

Le rapporteur général rappelle enfin que, depuis que cette sous-compensation existe, l’Unedic n’a jamais connu une seule année de déficit et qu’elle serait en excédent de près de 0,4 milliard d’euros en 2026, après prise en compte de la minoration de compensation de 4,1 milliards d’euros.

● Le rapporteur général propose donc de maintenir la suppression de cet article.

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Article 12 octies Supprimer la possibilité de fixer par décret le montant de la contribution versée par les régimes complémentaires de retraite au régime général au titre de l’équilibre financier des régimes spéciaux fermés

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 octies est issu de deux amendements identiques n° 1032 de M. Hadrien Clouet et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire et n° 2496 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine, lesquels ont reçu un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

L’article supprime la seconde phrase du 7° de l’article L. 241-3 du code de la sécurité sociale qui permet au Gouvernement de fixer par décret, à défaut d’une convention conclue entre eux, le montant de la contribution versée par les régimes de retraite complémentaires au régime général au titre de la participation des premiers à l’équilibre financier des régimes spéciaux fermés.

● Le système d’assurance vieillesse français se caractérise historiquement par l’existence d’un grand nombre de régimes spéciaux, lesquels préexistaient quasi tous à la création du régime général de sécurité sociale en 1945. Parmi ces nombreux régimes figurent notamment ceux des agents de la Société nationale des chemins de fer (SNCF). La transposition en droit national des différentes réglementations européennes imposant l’ouverture à la concurrence du transport ferroviaire ([283]) a conduit à une évolution statutaire de cette entreprise entraînant la fermeture de son régime spécial, qui ne peut désormais plus accueillir de nouveaux affiliés ([284]).

Indépendamment des évolutions liées à l’application du droit de l’Union européenne, le sens de l’histoire va vers la réduction du nombre de régimes spéciaux en activité. L’article 1er de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a ainsi prévu la fermeture d’un nombre de régimes spéciaux inédit par son ampleur, dont le régime des clercs de notaires, celui de la Banque de France ou encore celui des industries électriques et gazières (IEG). Les nouveaux personnels recrutés relèvent donc du régime général mais les régimes spéciaux continuent toutefois de verser des pensions aux agents recrutés avant les réformes.

Pour assurer le financement de ces régimes spéciaux désormais fermés aux nouveaux cotisants, les caisses gestionnaires perçoivent une subvention d’équilibre quand leurs ressources propres ne leur permettent pas d’équilibrer leurs comptes. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, cette mission d’équilibrage financier incombe au régime général de sécurité sociale ([285]), lequel bénéficie pour ce faire d’une compensation par l’État sous forme de crédits budgétaires – inscrits notamment à la mission Régimes sociaux et de retraite du projet de loi de finances – ainsi que d’une contribution des régimes de retraite complémentaires des salariés. Le montant de cette contribution est défini par une convention conclue entre la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) et l’Agirc-Arrco. Si aucune convention n’est proposée avant le 30 juin de l’année en cours, le montant de la contribution est fixé par décret.

● Tout en maintenant le principe d’une contribution financière des régimes complémentaires, laquelle se justifie eu égard au fait que ceux-ci bénéficient des cotisations versées par les personnels nouvellement recrutés dans les entreprises, organismes et secteurs relevant des régimes spéciaux fermés, l’article 12 octies supprime la faculté du Gouvernement de fixer le montant de cette contribution par décret en cas de désaccord entre l’Agirc-Arrco et la Cnav. Les auteurs des amendements voulaient se prémunir des risques d’une « ponction arbitraire de l’Agirc-Arrco par le Gouvernement ».

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté l’amendement de suppression de la commission (n° 629) suivant l’avis du Gouvernement et soulignant la nécessité de sécuriser l’équilibre des régimes spéciaux fermés.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général partage l’avis des sénateurs. En effet, si la Cnav et l’Agirc-Arrco ont bien conclu une convention permettant de fixer cette participation pour l’exercice 2025, rien ne garantit qu’un tel accord soit renouvelé année après année.

Compte tenu de l’importance que revêt l’équilibre financier des régimes spéciaux fermés afin que ceux-ci puissent assumer les charges que représentent le versement des pensions à leurs assurés sans avoir recours à l’endettement, le filet de sécurité prévu au 7° de l’article L. 241-3 du code de la sécurité sociale apparaît, si ce n’est indispensable, au moins de nature à pallier à d’éventuelles carences futures.

● Il propose donc de maintenir la suppression votée par le Sénat.

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Article 12 nonies Augmenter les majorations de cotisations sociales en cas de travail dissimulé

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 nonies est issu de l’amendement n° 500 de M. Jérôme Guedj et des membres du groupe Socialistes et apparentés, lequel a reçu un avis favorable du rapporteur général et défavorable du Gouvernement.

L’article modifie l’article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale afin :

– de porter à 35 % le taux de majoration des cotisations sociales en cas de travail dissimulé ;

– d’augmenter à 50 % ce même taux en cas de travail dissimulé avec circonstance aggravante – par exemple lorsqu’il concerne une personne mineure.

● En l’état du droit, en cas de constat d’infraction de travail dissimulé, le montant des cotisations et contributions sociales mis en recouvrement est majoré de 25 %. En cas de circonstances aggravantes, comme l’emploi de mineurs soumis à obligation scolaire, ce taux est majoré à 40 % ([286]).

Ces majorations peuvent être augmentées en cas de récidive dans les cinq ans suivant la première condamnation ([287]), ou minorées si la personne redressée règle intégralement les sommes dues dans un délai de trente jours ou présente dans ce même délai un plan d’échelonnement des paiements ([288]).

● L’article 12 nonies renforce donc les sanctions applicables en cas de travail dissimulé par une augmentation des taux de majoration de redressement. Il constitue ainsi un levier efficace pour la lutte contre les fraudes aux cotisations sociales.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté l’amendement de suppression de la commission (n° 630) avec un avis favorable du Gouvernement. La volonté de suppression des sénateurs ne relevait toutefois pas d’une opposition sur le fond mais d’un souci d’articuler les dispositions adoptées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale avec celles du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales dont l’article 17 bis, inséré par la commission des affaires sociales du Sénat, prévoit d’augmenter les majorations de redressement en cas de travail dissimulé dans des proportions strictement identiques.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général se satisfait de voir que la lutte contre la fraude est un objectif prioritaire partagé par les deux chambres du Parlement. Il est naturellement soucieux d’assurer une coordination satisfaisante entre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales dont les discussions se chevauchent dans un calendrier peu propice à garantir la qualité de la loi.

Il constate toutefois que :

– malgré les incertitudes politiques qu’il ne nie pas, le projet de loi de financement de la sécurité sociale a vocation à être adopté puis promulgué avant le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales ;

– que l’article 17 bis dudit projet n’opère pas les coordinations nécessaires au III de l’article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale.

● L’article 12 nonies est donc mieux rédigé et pourrait être adopté définitivement avant l’article 17 bis du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Il apparaît donc plus judicieux au rapporteur général de conserver le présent article et, en cas de non-censure par le Conseil constitutionnel comme cavalier social, d’en tirer les conséquences en supprimant l’article « miroir » du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

Par conséquent, le rapporteur général propose de rétablir l’article 12 nonies dans sa rédaction résultant de la première lecture à l’Assemblée nationale.

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Article 12 decies Supprimer la possibilité pour un employeur de bénéficier d’une réduction des majorations de redressement après un constat de travail dissimulé

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 decies résulte de l’adoption de l’amendement n° 499 de M. Jérôme Guedj et des membres du groupe Socialistes et apparentés, malgré un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

● Il vise à abroger la disposition du II de l’article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale qui permet à un employeur ayant reçu un constat de travail dissimulé de se voir appliquer une réduction de 10 points du taux de majoration en cas de paiement de ses créances dans les trente jours suivant la notification de la mise en demeure.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté un amendement de suppression de la commission (no 631) ayant reçu un avis favorable du Gouvernement. Il avait d’ailleurs écarté un amendement similaire déposé lors de l’examen du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, estimant que la disposition abrogée s’inscrivait dans une logique visant à encourager le règlement rapide des sommes dues et à en simplifier le recouvrement.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général partage pleinement l’avis des sénateurs. Il a ainsi rappelé en première lecture que le mécanisme actuel de réduction des majorations de redressement s’inscrivait dans une logique incitative, destinée à encourager les employeurs à régler leurs cotisations et pénalités dans les plus brefs délais.

Or, l’efficacité de la lutte contre la fraude sociale passe bien évidemment par le renforcement des sanctions, qui permet d’augmenter le montant des sommes redressées, mais également et peut-être prioritairement par des mesures facilitant le recouvrement des sommes redressées. En effet, si les organismes de recouvrement ont procédé au redressement d’environ 2,8 milliards d’euros dans le cadre de la lutte contre le travail dissimulé en 2023 et 2024, seuls 200 millions d’euros ont été recouvrés sur cette même période ([289]).

En voulant renforcer le montant des sommes redressées, l’article 12 decies pourrait donc paradoxalement avoir un effet de « retour de flamme » en réduisant le montant des sommes effectivement recouvrées.

Le rapporteur général propose donc le maintien de la suppression de cet article.

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Article 12 undecies Modification du montant des pénalités prononcées en cas de non-respect de l’obligation de transmission à l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales des données des vendeurs et prestataires recourant à des plateformes numériques

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 undecies est issu de l’amendement no 1317 du rapporteur général, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement.

Par la modification du II de l’article L. 613-6-1 du code de la sécurité sociale, l’article aménage le montant maximal de la pénalité encourue par les travailleurs des plateformes ainsi que par les plateformes elles-mêmes, suite à un manquement à l’obligation de transmission de données à l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) dans le cadre du dispositif de précompte des cotisations sociales. Il prévoit ainsi de réduire à 3 250 euros le montant maximal de l’amende encourue par les vendeurs ou prestataires et de porter à 15 000 euros par vendeur ou prestataire concerné celui de l’amende encourue par les plateformes ([290]).

Pour mémoire, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([291]) a introduit un mécanisme de précompte des cotisations sociales des travailleurs des plateformes par les plateformes elles-mêmes. La mise en application de cette réforme est prévue pour le 1er janvier 2027, à l’issue d’une phase d’expérimentation programmée pour l’année 2026. Le II de l’article L. 613-6-1 du code de la sécurité sociale prévoit des pénalités lorsque le travailleur ou les plateformes ne transmettent pas les données permettant son identification aux Urssaf.

Le présent article vise donc à répartir plus équitablement les montants maximaux de ces pénalités, en instaurant une gradation dans la sanction, afin de faire davantage peser la responsabilité sur les plateformes.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Suivant l’avis favorable du Gouvernement, le Sénat a adopté l’amendement de suppression no 632 de la commission. Le Sénat n’était en effet pas favorable à la réduction du montant maximal de la pénalité encourue par les vendeurs et prestataires, et estimait qu’il était prématuré d’amender un dispositif qui n’est pas encore entré en vigueur.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général n’est pas insensible à l’argument consistant à dire qu’il faut éviter de modifier de façon prématurée un dispositif qui n’est pas encore entré en vigueur. C’est d’ailleurs l’une des raisons pour lesquelles il est favorable à la suppression de l’article 12 quater, qui restreint le périmètre d’application du dispositif de précompte des cotisations sociales.

Toutefois, il lui semble que cet argument a moins de portée s’agissant du présent article. En effet, il ne s’agit pas là d’une restriction de périmètre qui, comme chacun pourrait en convenir aisément, rendrait particulièrement complexe le retour ultérieur à un champ d’application plus large.

L’on peut légitimement s’interroger sur la pertinence d’avoir fixé ab initio des montants de pénalités identiques pour les vendeurs et prestataires d’une part et pour les plateformes d’autre part, alors que celles-ci disposent d’une envergure financière sans commune mesure avec ceux-là. Par ailleurs, ces montants sont bien des plafonds, ce qui laisse aux caisses des Urssaf toute latitude pour adapter les sanctions à la réalité des situations concrètes qui les justifieraient.

Enfin, l’argument consistant à dire que la diminution du montant maximal de pénalité applicable aux travailleurs des plateformes irait à l’encontre de l’objectif de lutte contre la fraude semble fondé sur l’idée qu’un montant de 3 500 euros ne représenterait finalement qu’une somme dérisoire pour les travailleurs concernés. C’est une appréciation contestable, surtout compte tenu du fait qu’une telle pénalité peut être prononcée sans préjudice du redressement des cotisations éludées du fait de comportements frauduleux.

● Le rapporteur général propose donc de rétablir cet article dans sa rédaction issue de l’examen en première lecture par l’Assemblée nationale.

TITRE II CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 13 Compensation par l’État des pertes de recettes pour la sécurité sociale

1. Les dispositions du projet de loi résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article, qui constitue une disposition obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale, propose au Parlement d’approuver le montant des compensations par l’État des exonérations, réductions et abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale. Cette compensation s’élèverait pour 2026 à 5,7 milliards d’euros, contre 6,37 milliards d’euros l’année précédente.

Ce montant a été défini sur la base des dispositions initiales du projet de loi. Par conséquent, il tient compte de la réduction, prévue par l’article 9, de quatre dispositifs d’exonération spécifiques dont le coût est compensé par le budget général de l’État, à savoir l’exonération de cotisations salariales applicable à la rémunération des apprentis ; les réductions dégressives spécifiques de cotisations patronales dont bénéficient certains employeurs ultramarins (dispositif « Lodeom ») ; la réduction de cotisations des travailleurs indépendants au titre de l’aide à la création ou à la reprise d’une entreprise (Acre) ; et le dispositif des jeunes entreprises innovantes (JEI).

● Malgré la suppression de la plupart des dispositions de l’article 9 et en dépit de l’insertion, à l’initiative du rapporteur général ([292]), d’un nouvel article 12 quinquies mettant fin à plusieurs dérogations au principe de compensation du coût des exonérations de cotisations sociales, l’article 13 a été mis aux voix sans que le Gouvernement ait déposé d’amendement pour tirer les conséquences des votes émis par l’Assemblée nationale. En conséquence, cet article a été adopté dans sa rédaction initiale.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat n’a pas apporté de modification à cet article qui, pas plus que lors de l’examen du projet de loi par l’Assemblée nationale, n’avait fait l’objet d’un amendement de coordination.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter cet article obligatoire et appelle le Gouvernement à déposer en séance publique un amendement tirant les conséquences des votes susmentionnés.

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Article 14

Approbation, pour l’année 2026, des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base

Origine de l’article : projet de loi

Sort à l’Assemblée nationale : adopté sans modification

Sort au Sénat : modifié

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 14, l’un des cinq à avoir été modifiés par la lettre rectificative, répond à une obligation organique. Il porte approbation du tableau d’équilibre par branche de l’ensemble des régimes de base de sécurité sociale pour 2026. Le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (Robss) s’établirait à 17,5 milliards d’euros, en amélioration de 5,5 milliards d’euros par rapport à la prévision rectifiée pour l’exercice 2025.

Cela est dû à un effort volontariste de 11,1 milliards d’euros de mesures nouvelles. Sans celles-ci, le déficit plongerait spontanément pour atteindre 28,7 milliards d’euros.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

En effet, l’Assemblée nationale n’ayant pas été en mesure d’examiner l’ensemble des articles en première lecture, le Gouvernement n’a pu rappeler l’article 14 en seconde délibération pour coordination, afin de tirer les conséquences des votes intervenus.

Selon les calculs du rapporteur général, ceux-ci auraient conduit à dégrader le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale à hauteur d’à peu près 7 milliards d’euros, le portant ainsi à environ 24 milliards d’euros.

● Le texte issu de l’Assemblée nationale réduisait en effet le rendement des mesures en recettes d’environ 2,4 milliards d’euros. Les mesures ayant l’effet le plus élevé sur le solde étaient les suivantes :

– la suppression de la possibilité pour l’État de minorer le montant de la compensation versée à l’Unedic au titre des allégements généraux (article 12 septies) : – 4,1 milliards d’euros ([293]) ;

– l’augmentation du taux de CSG sur les revenus du capital de 9,2 % à 10,6 % (article 6 bis) : + 2,8 milliards d’euros ;

– la compensation par l’État des exonérations ciblées de cotisations, notamment sur les heures supplémentaires (article 12 quinquies) : + 2,5 milliards d’euros ([294]) ;

– la suppression de la contribution de 2,25 % sur les organismes complémentaires (article 7) : – 1,1 milliard d’euros ;

– la suppression de l’assujettissement des aides directes aux salariés au forfait social (article 8) : – 950 millions d’euros ;

– le transfert d’une fraction de contribution sociale généralisée (CSG) de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) vers les départements pour le financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) (article 12 bis) : – 720 millions d’euros ([295]) ;

– la suppression du gel des seuils de CSG sur les revenus de remplacement (article 6) : – 300 millions d’euros.

D’autres mesures contribuaient également à dégrader le solde de l’État par le jeu des compensations et des transferts sans pour autant avoir d’effet sur le solde des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, notamment la suppression de dispositions relatives à la rationalisation de certaines niches sociales (article 9).

● S’agissant des dépenses, les économies résultant des mesures nouvelles prévues par le projet de loi de financement ont été globalement réduites d’environ 4,1 milliards d’euros avec, comme principales raisons :

– la suppression du gel des prestations sociales et des pensions de retraite (article 44) : – 2,3 milliards d’euros d’économies ([296]) ;

– le rehaussement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) (article 49) : – 1 milliard d’euros d’économies ;

– la suppression du report au 1er janvier 2028 de la mise en place de la complémentaire santé dans la fonction publique hospitalière (article 23) : – 480 millions d’euros d’économies ;

– l’extension du décalage de la réforme des retraites aux assurés en carrières longues, aux assurés relevant des catégories active et super-active de la fonction publique, aux assurés nés au premier trimestre de l’année 1965 et aux assurés de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte (article 45 bis) : – 300 millions d’euros d’économies ;

– la suppression de la limitation de la durée d’indemnisation des arrêts de travail des assurés ne relevant pas du dispositif de l’affection de longue durée (article 29) : – 100 millions d’euros d’économies.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Suivant l’avis favorable de la commission, le Sénat a adopté en seconde délibération, un amendement n° 2 du Gouvernement tirant les conséquences sur les tableaux d’équilibre pour 2026 des votes intervenus lors de l’examen du texte ([297]).

Le tableau ci-après rapporte un déficit très légèrement supérieur par rapport aux prévisions résultant du texte initial (– 17,6 milliards d’euros). Cette proximité masque toutefois certains mouvements importants ([298]) :

– le transfert à l’État de la charge de la compensation des exonérations de cotisations portant sur les heures supplémentaires ainsi que sur diverses exonérations entraîne une augmentation des recettes de la sécurité sociale à hauteur de 2,5 milliards d’euros, laquelle s’impute presque exclusivement sur les recettes de la branche vieillesse ([299]) (article 12 quinquies) ([300]) ;

– la suppression de l’assujettissement au forfait social des aides directes aux salariés, adoptée à l’Assemblée et maintenue par le Sénat, qui engendre des moindres recettes d’environ 950 millions d’euros pour la branche vieillesse (article 8) ;

– la revalorisation différenciée des pensions de retraites selon qu’elles sont inférieures ou supérieures à 1 400 euros brut par mois entraîne des moindres économies de l’ordre de 700 millions d’euros par rapport à la copie initiale (article 44) ;

– la suppression du décalage d’une génération du report de l’âge légal d’ouverture des droits et du relèvement de la durée d’assurance pour le bénéfice d’une retraite à taux plein entraîne des économies à hauteur de 100 millions d’euros pour la branche vieillesse (article 45 bis) ;

– en contrepartie, le retour à un taux de 2,05 % pour la contribution sur les organismes complémentaires, tel qu’il était prévu avant le dépôt de la lettre rectificative, réduit les recettes de la branche vieillesse à hauteur de 100 millions d’euros (article 7) ;

– l’amendement du Gouvernement tient aussi compte du relèvement de 1 milliard d’euros de l’Ondam malgré le rejet de l’article 49 par le Sénat.

ÉVOLUTION DES PRÉVISIONS DE RECETTES, DE DÉPENSES ET DE SOLDE POUR L’EXERCICE 2026 ENTRE L’ASSEMBLÉE NATIONALE ET LE SÉNAT

Note : en raison de l’arrondi, le solde indiqué peut être différent de la somme des éléments qui le composent.

* indépendamment des transferts entre branches.

Source : commission des affaires sociales.

Le solde des différentes branches est aussi affecté par la nouvelle répartition de taxe sur les salaires adoptée par le Sénat à l’article 12 en protestation de la rétrocession à l’État des gains générés par la réforme des allégements généraux sur l’exercice 2025 (1,6 milliard d’euros). Puisque l’amendement n° 622 adopté par le Sénat à l’article 12 ne peut par construction pas modifier la part de TVA affectée à la sécurité sociale par l’article 40 du projet de loi de finances pour 2026, il est neutre sur le solde des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale mais entraîne :

– l’augmentation des recettes de la branche vieillesse à hauteur de 1,3 milliard d’euros ;

– celle des recettes de la branche famille à hauteur de 300 millions d’euros ;

– la diminution des recettes de la branche maladie à hauteur de 1,6 milliard d’euros.

La position du rapporteur général

● Au total, le rapporteur général constate que le texte résultant de l’examen au Sénat modifie très peu le déficit initialement envisagé par le Gouvernement.

Compte tenu de l’absence d’actualisation des tableaux d’équilibre à l’Assemblée nationale, absence liée à l’impossibilité d’achever l’examen des articles dans le délai fixé par la Constitution, il est difficile de comparer précisément l’effet financier des mesures adoptées par l’Assemblée et par le Sénat, notamment par branche.

L’on constate néanmoins que le déficit du texte issu de l’Assemblée est plus élevé que celui du Sénat, à hauteur d’environ 7 milliards d’euros. Cette différence s’explique toutefois, pour près des deux tiers, par l’adoption de l’article 12 septies relatif à la compensation des allégements généraux à l’Unedic (4,1 milliards d’euros) et par celle de l’article 12 bis qui transfère près de 720 millions d’euros de la CNSA vers les départements. Ces mesures sont neutres sur le périmètre de l’ensemble des administrations publiques, de sorte qu’il convient donc de relativiser fortement l’écart de déficit entre les deux textes.

● Au-delà de ces considérations, le rapporteur général se contente de prendre acte de l’article 14 dans sa rédaction actuelle et rappelle qu’il appartiendra au Gouvernement de le rectifier en fin de nouvelle lecture dans le but de retranscrire les votes intervenus à l’Assemblée nationale dans les tableaux d’équilibre.

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Article 15 Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions de recettes du Fonds de réserve pour les retraites

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 15 répond à une obligation organique. Il fixe à 16,4 milliards d’euros pour 2026 l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale. Comme chaque année depuis 2011, il prévoit un montant nul de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté cet article modifié par les amendements identiques nos 1870 de la commission et 1871 du Gouvernement, lesquels prévoient une reprise de dette de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) par la Cades à hauteur de 15 milliards d’euros sans recettes supplémentaires affectées à cette dernière.

a. Le droit existant

i. La dette sociale fait l’objet d’un apurement par une Caisse d’amortissement dotée de ressources propres

● Créée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, la Cades est un établissement public à caractère administratif ayant « pour mission d’apurer la dette » sociale ([301]), laquelle se définit comme le montant des déficits cumulés des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse.

Elle matérialise organiquement le principe selon lequel la dette sociale fait l’objet d’un cantonnement afin de la distinguer de la dette des autres administrations publiques et en particulier de l’État.

● Pour assurer sa mission, la Cades bénéficie de trois ressources, représentant un total de 18,7 milliards d’euros en 2025 :

– la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), dont le rendement est estimé à 9,3 milliards d’euros ;

– une fraction de contribution sociale généralisée (CSG) correspondant au taux de 0,45 %, dont le rendement est estimé à 8 milliards d’euros ;

– un versement annuel du Fonds de réserve pour les retraites (FRR), à hauteur de 1,45 milliard d’euros.

● Depuis sa création, la Cades s’est vue transférer un total de 396,5 milliards d’euros ([302]).Au 31 décembre 2024, elle en avait amorti 258,6 milliards d’euros laissant sa situation nette à – 137,9 milliards d’euros.

La chronique des transferts successifs est retracée dans le rapport d’information présenté par Mme Stéphanie Rist et M. Hadrien Clouet en octobre 2024 ([303]).

Suite au dernier programme de reprise de dette résultant des lois organique et ordinaire du 7 août 2020 ([304]), la date limite d’amortissement de la Cades a été repoussée pour la quatrième fois de son histoire au 31 décembre 2033.

ii. Les règles encadrant les transferts de dette à la Caisse d’amortissement de la dette sociale ont été renforcées au fil des ans et élevées pour partie au rang organique

● À l’origine de sa création, les règles de transferts de dette à la Cades se caractérisaient par une certaine souplesse, en particulier au regard de celles qui les régissent actuellement.

L’ordonnance du 24 janvier 1996 précitée ayant valeur de loi ordinaire, il était en effet loisible au législateur de prévoir de nouveaux transferts à la Cades sans que la durée d’amortissement prévue lors de la création de la Caisse – dont la pérennité des recettes n’était pas non plus garantie – puisse lui être opposée.

Face aux réouvertures successives de la Cades décidées en 1998 puis en 2004, lesquelles s’étaient accompagnées d’un report de l’horizon d’apurement de la dette sociale, ce cadre fut rigidifié en deux étapes principales par le législateur organique.

● La loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a créé, par son article 20, un article 4 bis dans l’ordonnance du 24 janvier 1996 afin de préciser que, sous réserve des dispositions législatives en vigueur à la date de sa publication, « tout nouveau transfert de dette à la [Cades] est accompagné d’une augmentation [de ses] recettes permettant de ne pas accroître la durée d’amortissement de la dette sociale ».

Le législateur organique a en outre précisé que « la durée d’amortissement est appréciée au vu des éléments présentés par la [Cades] dans ses estimations publiques ».

La loi organique a également créé la possibilité de faire figurer dans les lois de financement de la sécurité sociale des mesures relatives aux recettes de la Cades. En effet, la CRDS ayant le caractère d’une imposition de toute nature affectée à une personne morale tierce aux régimes obligatoires de base et aux organismes concourant à leur financement, elle ne pouvait jusqu’alors être modifiée que par une disposition de loi de finances ou par une disposition de loi ordinaire, ce qui la plaçait hors de la compétence du législateur financier social – situation dont le caractère paradoxal avait été mis en évidence par les travaux parlementaires ([305]).

Dans sa décision portant sur ladite loi organique ([306]), le Conseil constitutionnel a, d’une part, confirmé le caractère organique des dispositions introduites à l’article 4 bis de l’ordonnance du 14 janvier 1996, quand bien même ladite ordonnance ne comportait alors que des dispositions de rang législatif. Il a, d’autre part, jugé que cette disposition devait être combinée avec celles de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale qui prévoyaient que la loi de financement de la sécurité sociale « détermine l’objectif d’amortissement au titre de l’année à venir des organismes chargés de l’amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et elle prévoit, par catégorie, les recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes à leur profit » ([307]). Le commentaire de la décision du 29 juillet 2005 éclaire les implications d’une telle modification du cadre organique en jugeant que celle-ci « [traduisait] le souci du législateur organique de ne pas reporter les charges de la solidarité sociale sur les générations futures » et qu’elle « [soumettait] les lois de financement a une obligation forte : assortir tout nouveau transfert de la dette sociale à la Cades de dispositions assurant que la durée d’amortissement ne s’allonge pas ».

● La loi organique n° 2010-1380 du 13 novembre 2010 a défini le périmètre des recettes pouvant être affectées à la Cades aux fins de ne pas accroître la durée d’amortissement de la dette sociale en en précisant la nature.

Dans sa nouvelle rédaction, l’article 4 bis de l’ordonnance précitée prévoyait ainsi que tout transfert de dette devrait dorénavant être accompagné « d’une augmentation du produit d’impositions de toute nature ou de la réalisation d’actifs » affecté à la Cades, et précisait de surcroît que « l’assiette des impositions de toute nature affectées à [ladite Caisse] porte[rait] sur l’ensemble des revenus perçus par les contribuables personnes physiques ». Concrètement, cela revenait à restreindre l’affectation d’impositions de toute nature à la Cades à la CSG et la CRDS tout en lui permettant de recevoir le versement de sommes issues des actifs du Fonds de réserve pour les retraites.

Le Sénat avait également introduit une « clause de retour à meilleure fortune », prévoyant qu’en cas d’accroissement des recettes de la Cades supérieur à 10 % des prévisions initiales pendant deux exercices consécutifs, « la loi de financement de la sécurité sociale pour l’exercice suivant contribue à ramener la fin de la durée de cet organisme à l’horizon prévu avant la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 », c’est-à-dire à 2021.

● Le contrôle de constitutionnalité de la loi organique précitée a conduit le Conseil constitutionnel à compléter sa jurisprudence concernant les transferts à la Cades en précisant la portée de la règle introduite en 2005 ainsi que les conditions dans lesquelles il sera conduit à s’assurer de son respect par les lois de financement ([308]) :

– d’une part, le Conseil constitutionnel a précisé que, dans la mesure où la loi de financement de la sécurité sociale de l’année devra prévoir l’ensemble des ressources affectées au remboursement de la dette sociale jusqu’au terme prévu pour celui-ci, il sera mis à même de vérifier que ces ressources sont suffisantes pour que ce terme ne soit pas dépassé. Comme le précise le commentaire de la décision en question, il en résulte un élargissement du rôle de contrôle du Conseil constitutionnel. Le même commentaire précise que, pour exercer son contrôle, le Conseil constitutionnel pourra se reporter à l’annexe de la loi de financement qui présente, lorsqu’un projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit le transfert d’actifs à la Cades ou l’augmentation de ses ressources par la réalisation d’actifs publics, les éléments permettant d’apprécier l’intérêt financier de cette opération ([309]) ;

– d’autre part, le Conseil constitutionnel a décidé que « les lois de financement de la sécurité sociale ne pourront pas conduire, par un transfert sans compensation au profit de [la Cades] de recettes affectées aux régimes de sécurité sociale et aux organismes concourant à leur financement, à une dégradation des conditions générales de l’équilibre financier de la sécurité sociale de l’année à venir ». Ce faisant, le Conseil a précisé la portée de l’objectif de valeur constitutionnelle d’équilibre financier de la sécurité sociale qu’il avait déjà consacré dans les conditions rappelées par l’encadré ci-après.

● Le cadre organique s’est ainsi étoffé afin de rendre les transferts de dette à la Cades plus difficiles à réaliser, l’objectif réel étant de ne pas faire de la dette sociale une dette pérenne que l’on ferait « rouler » sur le modèle de la dette de l’État : le principe de la dette sociale reste donc que son capital doit être remboursé et non ses seuls intérêts.

En même temps, le fait de conditionner des transferts de dette à l’attribution de ressources nouvelles ne devait pas à l’inverse conduire à risquer une dégradation des comptes sociaux à la seule fin de soulager la trésorerie de l’Acoss, d’où le choix du Conseil constitutionnel d’appliquer à ce cas de figure l’objectif de valeur constitutionnel d’équilibre financier de la sécurité sociale.

● Le Conseil constitutionnel a été mis en mesure de contrôler la conformité de la reprise de dette prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 au cadre organique ainsi rénové. Dans sa décision portant sur ladite loi, il estima ainsi que « ces dispositions permett[aient], d’une part, de prévoir l’ensemble des ressources affectées au remboursement de la dette sociale jusqu’au terme prévu pour celui-ci et, d’autre part, d’assurer à la [Caisse nationale des allocations familiales], par l’affectation de ressources nouvelles, la compensation, en 2011, de l’affectation de recettes » à la Cades. Aussi le Conseil constitutionnel écarta-t-il les griefs des députés requérants tirés de la méconnaissance de l’objectif de valeur constitutionnelle de la sécurité sociale.

b. Le droit proposé : une reprise de dette de 15 milliards d’euros sans augmentation des recettes de la Cades

● Le I bis de l’article 15 ajoute un II octies à l’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, dont le A prévoit que la couverture des déficits de l’exercice 2024 des branches maladie et vieillesse du régime général est assurée par des transferts de la Cades vers l’Acoss dans la limite de 15 milliards d’euros.

Le montant de ces transferts serait réparti entre ces deux branches au prorata de leur situation nette patrimoniale au 31 décembre 2024. Comme le précise l’exposé sommaire de l’amendement no 1871 du Gouvernement, cela représenterait environ 9 milliards d’euros pour la branche maladie et 6 milliards d’euros pour la branche vieillesse.

Le B précise que ces transferts interviennent au plus tard le 31 décembre 2026 et que leurs dates et montants sont fixés par décret.

Fait notable, cette reprise de dette ne s’accompagnerait d’aucune affectation de recettes supplémentaires à la Cades.

● La conformité d’une telle mesure au cadre organique des reprises de dette ne va pas de soi puisque, pour les raisons développées supra, le transfert de déficits supplémentaires à la Cades par le biais d’une loi ordinaire, fut-elle de financement de la sécurité sociale, impose en principe de lui affecter des recettes nouvelles permettant d’assurer le respect de la date d’amortissement de la dette sociale.

Naturellement conscient de cette difficulté, le Premier ministre a saisi le Conseil d’État, le 17 novembre dernier, d’une demande d’avis portant sur l’interprétation des règles organiques encadrant le transfert de déficit à la Cades dont le rapporteur général a pu prendre connaissance. Cette demande portait plus précisément sur plusieurs séries de questions :

– le cadre organique permet-il un transfert de dette non accompagné de recettes nouvelles si ledit transfert ne porte pas préjudice au respect de l’échéance fixée à l’article 4 bis de l’ordonnance du 24 janvier 1996 ?

– dans l’affirmative, quel serait le niveau de norme requis pour procéder à ce transfert et quelles seraient les obligations en matière d’information du Parlement et du Conseil constitutionnel permettant d’attester du respect de la date limite d’amortissement de la dette sociale « avec un degré de confiance suffisamment élevé » ?

– dans la négative, le montant des recettes nouvellement affectées à la Cades doit-il être strictement équivalent ou supérieur à celui considéré à la date du transfert comme nécessaire pour assurer l’amortissement de la dette transférée à la date fixée par le cadre organique ou bien est-il possible de prévoir une augmentation plus limitée des recettes considérant les marges de manœuvre financières dont dispose la Cades à la date du transfert pour amortir la dette de façon anticipée par rapport à l’échéance organique ?

Le Conseil d’État a répondu par l’affirmative à la première question, jugeant donc possible un transfert de dette dans la limite des capacités de la Cades à y faire face avant l’échéance organique d’amortissement de la dette sociale et avec les ressources dont elle dispose actuellement. Selon lui, cet interstice est rendu possible par la rédaction du premier alinéa de l’article 4 bis de l’ordonnance du 24 janvier 1996 résultant de la loi organique du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.

En effet, en fixant une date précise à l’apurement de la dette sociale – celle du 31 décembre 2033 –, le législateur organique aurait accordé une forme de flexibilité au législateur ordinaire : le terme à ne pas dépasser ne serait donc plus celui de la durée estimée à partir des dernières projections de la Cades mais la date fixée dans le marbre de la loi organique.

Un tel changement dans la manière d’apprécier le « terme » de l’amortissement de la dette sociale et donc de la durée de vie de la Cades n’apparaît pas explicite dans la jurisprudence du Conseil constitutionnel. Dans sa dernière décision relative au cadre organique régissant la dette sociale, le Conseil a ainsi jugé, selon sa formule consacrée que « la loi de financement de la sécurité sociale doit prévoir l’ensemble des ressources affectées au remboursement de la dette sociale jusqu’au terme prévu pour celui-ci » et qu’il serait « ainsi mis à même de vérifier que ces ressources sont suffisantes pour que ce terme ne soit pas dépassé », sans préciser que ce terme devait être interprété comme le 31 décembre 2033 ([310]).

Il apparaît toutefois plutôt logique de considérer que, si le législateur organique a fait le choix de fixer une date à ce point non équivoque que chacun pouvait l’inscrire à son propre calendrier dès la publication de la loi organique du 7 août 2020, le législateur ordinaire ne doit être tenu qu’à cette date et non pas à celle à laquelle pourrait finalement intervenir l’apurement définitif de la dette transférée à la Cades compte tenu de l’amélioration des conditions de marché et du rendement des recettes dont elle dispose.

● Restait cependant à trancher la question des modalités d’information du Parlement et du Conseil constitutionnel afin qu’ils puissent être mis à même d’apprécier si un transfert supplémentaire peut être amorti sans report de l’échéance organique.

En effet, si l’annexe 3 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, relative à l’équilibre des finances sociales ([311]), et le rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale annexé chaque année au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale ([312]) présentent la trajectoire d’amortissement de la dette sociale, ces éléments n’intègrent par construction pas de scénarios étudiant l’effet d’une reprise de dette supplémentaire qui ne serait pas prévue dans le texte initial et donc au moment du dépôt des annexes.

Le Conseil d’État a donc estimé qu’un transfert de dette intervenant par voie d’amendement en cours d’examen parlementaire devait faire figurer, dans l’exposé des motifs dudit amendement, les effets qu’un tel transfert induirait sur la trajectoire de la dette sociale. C’est ce à quoi s’est employé le Gouvernement dans l’amendement no 1871 qu’il a déposé au Sénat.

● Au-delà de ces prolégomènes juridiques, un peu longs mais somme toute nécessaires s’agissant d’un amendement qui transfère 15 milliards d’euros à la Cades selon des modalités inhabituelles, il convient donc de se prononcer sur le point de savoir si la trajectoire actuelle d’amortissement de la dette déjà transférée à la Cades laisse une marge de manœuvre suffisante pour lui permettre un tel effort supplémentaire.

Le rapporteur général a rappelé dans son rapport de première lecture que les estimations présentées dans l’annexe 3 présageaient « d’une perspective plutôt optimiste s’agissant de la capacité de la Cades à amortir totalement la dette transférée jusqu’ici à l’horizon 2032 » ([313]). Plus précisément, les perspectives d’apurement de cette dette présentées en annexe du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024 distinguent trois scénarios fondés sur environ 8 000 simulations menées par la Cades ([314]) :

– dans les 5 % de scénarios les plus favorables, la dette sociale serait totalement amortie en mai 2031 ;

– dans le scénario dit « médian », cette dette serait amortie en juillet 2032 ([315]) ;

– dans les 5 % de scénarios les plus pessimistes, elle ne serait apurée qu’en mars 2033.

● Ces résultats appellent deux constats de la part du rapporteur général. Le premier est qu’il y aurait effectivement une certaine marge de manœuvre pour un transfert de dette et qu’il convient donc d’en estimer l’ampleur. Le second est qu’il y a près de deux ans d’écart entre les scénarios les plus pessimistes et les scénarios les plus optimistes, ce qui appelle à la plus grande prudence dans la détermination du montant de dette pouvant être transféré.

La capacité d’amortissement annuelle de la Cades est, depuis deux ans, proche d’environ 16 milliards d’euros ([316]). Le transfert proposé est quant à lui de 15 milliards d’euros, ce qui correspondrait, en l’état actuel des choses, à un peu moins d’une année d’amortissement même si l’on peut raisonnablement prévoir que les recettes de CSG et de CRDS seront, en valeur absolue et toutes choses égales par ailleurs, plus élevées en 2032 et 2033 qu’elles ne le sont actuellement.

Or, selon l’exposé des motifs de l’amendement du Gouvernement, les simulations réalisées en tenant compte de ce transfert conduisent aux trois scénarios suivants :

– dans le scénario médian, la dette sociale serait amortie en mai 2033, soit environ dix mois après l’échéance actuellement estimée comme médiane ;

– dans un scénario dit « pessimiste », qui correspond au « scénario le plus optimiste parmi les 10 % de scénarios les plus pessimistes », l’apurement serait repoussé à novembre 2033 ;

– dans un scénario dit « très pessimiste », qui correspond au « scénario le plus optimiste parmi les 5 % de scénarios les plus pessimistes », l’amortissement interviendrait même en décembre 2033, soit environ huit mois après l’échéance actuelle telle qu’elle résulte des « 5 % des scénarios les plus pessimistes ».

Si le rapporteur général convient bien volontiers que l’appréciation du risque peut se faire en retenant un scénario médian, il résulte de ces hypothèses qu’il existe certains scénarios encore plus pessimistes, dont la qualification sémantique n’a pas encore été trouvée, pour lesquels le transfert de ces 15 milliards d’euros supplémentaires conduirait à devoir, soit proroger la durée de vie de la Cades, soit lui attribuer des recettes supplémentaires.

3. La position du rapporteur général

● Cela étant dit, les éléments portés à la connaissance du Parlement suggèrent qu’une reprise de dette de 15 milliards d’euros sans report de la date d’amortissement de la dette sociale est plausible. Sur le plan juridique, la reprise ainsi proposée paraît donc possible même s’il appartiendra naturellement au Conseil constitutionnel d’en juger s’il était saisi de cette question.

Sur le plan de l’opportunité, elle paraît absolument nécessaire au rapporteur général qui a déjà dit et écrit à de nombreuses reprises que la dégradation de la situation financière de la sécurité sociale appelait des mesures fortes pour garantir la capacité de l’Acoss à refinancer ses besoins de trésorerie.

En effet, l’article 16 du projet de loi de financement prévoit déjà un plafond d’endettement très élevé pour 2026, de l’ordre de 83 milliards d’euros (contre 65 milliards d’euros en 2025). Pour autant, lors de son audition par le rapporteur général dans le cadre des travaux préparatoires à la première lecture, le directeur de l’Acoss a indiqué qu’un tel montant ne laissait pas une marge de manœuvre considérable à l’Agence pour assurer ses besoins de trésorerie. Cette marge de manœuvre se réduirait d’autant plus que les prévisions de déficit pour 2026 initialement fixées par le projet de loi de financement étaient de 17,5 milliards d’euros pour les régimes obligatoires de base tandis que celles qui résultaient des votes intervenus en première lecture à l’Assemblée nationale étaient supérieures de près de 7 milliards d’euros.

● Lors de la discussion en séance publique au Sénat, la rapporteure générale de la commission des affaires sociales a indiqué que cette solution, pour nécessaire et utile qu’elle soit, n’était que transitoire en vue d’une reprise de dette d’une ampleur plus importante mais qui nécessiterait un report de la date d’amortissement de la dette sociale au-delà de la borne du 31 décembre 2033.

S’il accueille donc avec bienveillance cette reprise de dette et appelle à une adoption de l’article 15 dans sa rédaction issue du Sénat, le rapporteur général rappelle donc que cette adoption n’exonèrera pas le Parlement d’un débat prochain sur l’avenir de la dette sociale au travers d’un projet de loi organique ad hoc. Comme le suggère la Cour des comptes dans sa note sur la situation financière de la sécurité sociale de novembre 2025 ([317]), ce débat devra nécessairement s’accompagner d’une réflexion sur les modalités d’un redressement crédible de nos comptes sociaux. Faute d’une telle réflexion, nous ne ferions alors que repousser le problème comme nous l’avons fait à chaque report de l’échéance d’extinction de la dette sociale.

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Article 16

Liste et plafonds de trésorerie des organismes

habilités à recourir à des ressources non permanentes

Origine de l’article : projet de loi.

Sort au Sénat : adopté sans modification.

Les dispositions du projet de loi résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Conformément au e du 2° de l’article L.O. 111-3 4 du code de la sécurité sociale, cet article arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement autorisés à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les limites dans lesquelles leurs besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources.

Comme en 2025, les organismes concernés par cette habilitation sont :

– l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), à hauteur de 83 milliards d’euros ;

– la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), pour 13,4 milliards d’euros ;

– la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF), pour 360 millions d’euros ;

– la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM), à raison de 450 millions d’euros.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article dans sa rédaction initiale, malgré la dégradation de la prévision de solde des régimes obligatoires de base entre le dépôt du projet de loi et sa transmission au Sénat qui, si elle se confirmait, entraînerait une augmentation du besoin de financement de l’Acoss.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté cet article sans modification.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter cet article nécessaire à la sécurisation de la trésorerie de la sécurité sociale et donc au service des prestations. Il appartiendra au Gouvernement de proposer le cas échéant d’ajuster le plafond d’emprunt de l’Acoss pour tenir compte des votes émis par le Parlement, concernant en particulier le transfert d’une partie de ses déficits à la Cades.

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Article 16 bis

Obligation pour certains organismes de sécurité sociale de s’endetter prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations

Origine de l’article : amendement adopté par le Sénat en première lecture.

Les dispositions du projet de loi résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’amendement n° 1083 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine, adopté contre l’avis du rapporteur général de la commission des affaires sociales et du Gouvernement. D’après son exposé sommaire, cet amendement visait à « rediriger les emprunts de [l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, ou Acoss] vers la Caisse des dépôts et consignations ».

En l’état du droit, les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et les organismes qui concourent à leur financement peuvent être autorisés à recourir à des ressources non permanentes, lesquelles ne peuvent provenir que de la Caisse des dépôts et consignations, de sociétés de financement et d’établissements de crédit agréés ou de l’Acoss ([318]). Par dérogation, cette dernière est aussi habilitée à émettre des titres de créances négociables sur les marchés de court terme ([319]).

● L’article 16 bis ne semble pas avoir la portée que lui prêtaient les auteurs de l’amendement dont il est issu. En effet, la nouvelle rédaction du premier alinéa de l’article L. 139-3 du code de la sécurité sociale à laquelle il aboutit prévoit que les régimes et organismes de sécurité sociale s’endettent « prioritairement » auprès de la Caisse des dépôts et consignations et « subsidiairement » auprès des autres organismes dont peuvent provenir les ressources non permanentes auxquelles la loi de financement de la sécurité sociale les autorise à recourir, c’est-à-dire les sociétés de financement, les banques et l’Acoss. En revanche, l’article 16 bis ne modifie pas le deuxième alinéa du même article L. 139-3, qui autorise celle-ci à émettre des titres sur les marchés.

Par ailleurs, il convient de rappeler que, si l’Acoss a recouru à des emprunts de la Caisse des dépôts par le passé, notamment en 2020 durant la crise sanitaire, elle n’a plus mis en œuvre cette possibilité depuis 2021. Toutefois, comme le souligne la commission des affaires sociales du Sénat dans son rapport, en vertu de la convention quinquennale qui la lie à la Caisse des dépôts, l’Acoss pourrait recourir à des prêts de cette dernière d’un encours total de 13 milliards d’euros. L’usage de cette faculté pourrait se révéler nécessaire si, comme cela s’est produit en mars 2020, l’Acoss n’obtenait pas des marchés les sommes qu’elle chercherait à emprunter auprès d’eux.

Cependant, obliger l’Acoss à s’endetter prioritairement auprès de la Caisse des dépôts conduirait à saturer ce plafond pour combler ses besoins de financement actuels – lesquels étaient évalués à 78,5 milliards d’euros au moment du dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) –, ce qui la priverait de la possibilité de recourir à cet outil en cas d’événement imprévu.

En outre, les règles prudentielles applicables à la Caisse des dépôts paraissent faire obstacle à ce qu’elle couvre une part plus importante des besoins de financement de l’Acoss.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Suivant l’avis du Gouvernement, le Sénat a adopté l’amendement de suppression n° 633 de la commission.

3. La position du rapporteur général

Compte tenu des éléments rappelés ci-dessus, le rapporteur général approuve la suppression de cet article effectuée par le Sénat.

Outre que le dispositif introduit par l’Assemblée nationale en première lecture ne correspondait pas à l’intention des auteurs de l’amendement, il souligne que la mesure proposée, si elle était reprise sous une autre forme, fragiliserait dangereusement le financement de l’Acoss qu’il importe au contraire de conforter, ce qui est d’ailleurs l’objet des transferts à la Caisse d’amortissement de la dette sociale prévus par l’article 15 dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 17 Approbation de l’annexe pluriannuelle

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 porte approbation du « rapport figurant en annexe à la présente loi », qui présente les trajectoires, sur les quatre prochaines années, des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base, par branche, ainsi que, mécaniquement, leurs soldes.

Ce rapport intègre, comme l’impose le cadre juridique issu de la loi organique du 14 mars 2022, un « compteur des écarts » en dépenses permettant de vérifier la tenue des engagements pris dans la loi de programmation pour les finances publiques. Il présente enfin la trajectoire pluriannuelle prévisionnelle, également pour quatre ans, de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

● Entre 2026 et 2029, la trajectoire des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale telle qu’estimée dans la version initiale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 devait connaître une relative stabilité. Le déficit devait en effet passer de 17,5 milliards d’euros en 2026 à 17,9 milliards d’euros en 2029.

Une telle stabilité devait résulter de la combinaison entre :

– la réduction du déficit de la branche vieillesse principalement liée à la sous-indexation pluriannuelle des pensions de retraite prévue à l’article 44 ainsi que l’accroissement spontané du solde de la branche famille découlant de la faible natalité, d’une part ;

– l’aggravation des déficits de la branche maladie, sous l’hypothèse d’une fixation de la croissance de l’Ondam à 2,9 % sur la période hors exercice 2026, et la stabilité des déficits des branches accidents du travail et maladies professionnelles (autour de 1 milliard d’euros) et autonomie (1,7 milliard d’euros).

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement de suppression no 590 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Suivant l’avis favorable de la commission, le Sénat a adopté en première délibération un amendement n° 1874 du Gouvernement rétablissant l’article 17 et son annexe en tirant les conséquences des votes intervenus lors de l’examen du texte sur la trajectoire pluriannuelle ([320]). Cet amendement a également fait l’objet d’un sous-amendement no 1875 de la commission ayant reçu un avis de sagesse du Gouvernement et ajoutant une phrase sur le fait que le thermalisme offre une prise en charge pluridisciplinaire dans une logique de prévention et de bien-être.

● La trajectoire rectifiée par l’amendement n° 1874 du Gouvernement à l’issue de l’examen au Sénat de la deuxième partie du projet de loi de financement a été modifiée une nouvelle fois à l’issue de l’examen de la troisième partie, en seconde délibération, par l’amendement n° 4 du Gouvernement bénéficiant d’un avis favorable de la commission.

Écart de trajectoire pluriannuelle aux différentes étapes de la navette (Robss)

(en milliards d’euros)

Note : en raison de l’arrondi, le solde indiqué peut être différent de la somme des éléments qui le composent.

La trajectoire présentée dans le texte issu de l’Assemblée nationale correspond à la version initiale du Gouvernement. Il n’intègre donc pas les votes qui y sont intervenus en première lecture.

Source : commission des affaires sociales.

L’on constate ainsi un net décrochage de la situation financière de la sécurité sociale à l’horizon 2029 puisque le déficit serait supérieur de 3,9 milliards d’euros à celui de la trajectoire initiale et s’établirait à 22,2 milliards d’euros.

Les mesures modifiant cette trajectoire font l’objet d’une présentation plus détaillée au commentaire de l’article 14 ainsi qu’à ceux correspondant aux articles qui les prévoient.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général constate que, si le déficit résultant du texte du Sénat est très proche de celui initialement prévu pour 2026, la trajectoire financière connaît une évolution très différente en analyse pluriannuelle. Cela résulte essentiellement de la suppression par le Sénat de la sous-indexation des pensions de retraite pour les années 2027 à 2030, initialement prévue à l’article 44. Certaines mesures adoptées à l’Assemblée nationale et conservées dans le texte du Sénat améliorent durablement les recettes, notamment l’article 12 quinquies qui prévoit la compensation d’exonérations ciblées.

Le rapporteur général ne nourrit évidemment aucune prévention contre le thermalisme. Mais il estime que l’ajout du Sénat n’est qu’une déclaration d’intention à son égard. Il ne partage pas sur la forme les modifications consistant à ajouter à l’annexe pluriannuelle des éléments qui n’ont pas d’effet sur la trajectoire financière de la sécurité sociale. Il n’estime toutefois pas impératif de supprimer cette mention.

● Au-delà de ces considérations, le rapporteur général se borne à prendre acte de l’article 17 dans sa rédaction actuelle et rappelle qu’il appartiendra au Gouvernement de le rectifier en fin de nouvelle lecture dans le but de retranscrire les votes intervenus à l’Assemblée nationale.

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TROISIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2026

TITRE IER DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Article 18 Étendre le champ des participations forfaitaires et franchises et rendre visible leur recouvrement

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article :

– crée une participation forfaitaire de l’assuré pour les actes et consultations effectués par les chirurgiens-dentistes ;

– aligne la franchise concernant les dispositifs médicaux sur celle s’appliquant aux médicaments ;

– prévoit un plafond séparé pour la franchise afférente aux transports ;

– rend plus systématique le paiement des participations directement auprès du professionnel de santé au lieu d’une récupération par l’assurance maladie postérieure et souvent invisible aux yeux des patients.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu les neuf amendements de suppression n° 477 de Mme Josiane Corneloup et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine, n° 574 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, n° 580 de M. Hendrik Davi et des membres du groupe Écologiste et Social, n° 591 de M. Yannick Monnet et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine, n° 1250 de Mme Maud Petit (groupe Les Démocrates), n° 1358 de M. Paul-André Colombani et plusieurs de ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, n° 1663 de M. René Lioret et des membres du groupe Rassemblement National, n° 1833 de M. Hadrien Clouet et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire et n° 1986 de M. Éric Michoux et plusieurs de ses collègues des groupes Union des droites pour la République et Rassemblement National.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Après avoir rejeté l’amendement n° 1862 du Gouvernement qui suggérait de rétablir une partie de ses dispositions (celles ne concernant pas le recouvrement des participations auprès du praticien ou du pharmacien) et avait fait l’objet d’un avis défavorable de la commission, le Sénat a confirmé la suppression de l’article 18. Il a d’ailleurs aussi rejeté l’amendement n° 1863 du Gouvernement portant article additionnel et tendant à rétablir le surplus de l’article 18 (les alinéas afférents au recouvrement des participations), contre lequel la commission s’était de même prononcée.

3. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 18 effectuée par l’Assemblée nationale et confirmée par le Sénat.

● Il appelle le Gouvernement à tenir compte de la volonté du Parlement, ainsi que des alertes émises au regard de l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), quant à l’hypothèse de la mise en place de nouvelles franchises s’il venait à confirmer son projet d’un doublement par voie réglementaire du montant ou du plafond d’une partie ou de l’intégralité des franchises existantes – une économie à ce titre est intégrée aux déterminants de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour pas moins de 2,3 milliards d’euros en année pleine.

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Article 18 bis A (nouveau) Définition des conditions dans lesquelles les anciens assurés retrouvent leurs droits à l’assurance maladie après leur retour sur le territoire français

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, suivant l’avis de la commission mais contre celui du Gouvernement, de l’amendement n° 1284 de Mme Mélanie Vogel et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

● Son dispositif est identique à celui :

– de l’article 36 ter introduit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 au cours de son examen en première lecture par le Sénat, à la faveur de l’adoption de l’amendement n° 1314 rectifié des mêmes auteurs, qui avait reçu les mêmes avis respectifs de la commission et du Gouvernement avant d’être supprimé dans la suite de la navette ;

– de l’article 17 bis D introduit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 au cours de son examen en première lecture par le Sénat, à la faveur de l’adoption de l’amendement n° 1509 des mêmes auteurs, qui avait reçu le même avis respectif de la commission et du Gouvernement avant d’être supprimé dans la suite de la navette.

● L’article 18 bis A vise à améliorer la continuité de la prise en charge des frais de santé des personnes se réinstallant en France après avoir vécu à l’étranger.

D’après l’exposé sommaire de l’amendement à son origine, la continuité des remboursements au profit des anciens assurés à leur retour sur le territoire national ne serait pas garantie puisque le bénéfice de l’assurance maladie est conditionné à la résidence « stable et régulière », donc de plus de trois mois, ou à l’exercice d’une activité professionnelle en France ([321]). Cette condition a pour conséquence que les personnes qui déménagent à l’étranger perdent, sauf cas particulier, leur couverture par l’assurance maladie.

L’article additionnel complète ainsi l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale pour renvoyer à un décret en Conseil d’État – pris après avis du Conseil économique, social et environnemental et de l’Assemblée des Français de l’étranger ou, dans l’intervalle de ses sessions, de son bureau – la précision des conditions dans lesquelles les anciens assurés recouvrent leurs droits au titre de la branche maladie « dans les meilleurs délais après leur retour sur le territoire » (cette dernière formule concourant plus à la recevabilité financière de la mesure qu’à sa normativité).

Toutefois, comme les ministres et les rapporteurs généraux de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale successifs l’ont souligné ([322]), il existe déjà des dispositifs répondant à l’objectif visé par les sénateurs.

En effet, la prise en charge des frais de santé de toute personne travaillant en France ou y résidant depuis au moins trois mois est garantie depuis l’entrée en vigueur de la protection maladie universelle le 1er janvier 2016. Pour justifier de la stabilité de sa résidence, une personne n’exerçant pas d’activité professionnelle et souhaitant s’affilier à l’assurance maladie française doit produire un justificatif démontrant qu’elle réside en France de manière ininterrompue depuis trois mois.

Certaines catégories de personnes énumérées à l’article D. 160-2 du code de la sécurité sociale n’ont pas à justifier de cette condition. Bien que les anciens assurés ne soient pas mentionnés dans cet article, leur situation est néanmoins couverte par différentes dispositions énumérées à cet article.

En outre, lorsque les anciens assurés exercent une activité professionnelle à leur retour, leur inscription à la caisse primaire d’assurance maladie – ou à la caisse locale de la mutualité sociale agricole, etc. – du ressort de leur lieu de résidence prend effet dès le démarrage de leur emploi.

Le délai de carence de trois mois est par ailleurs couvert par l’assurance maladie du ressort de l’État dont l’ancien assuré était résident avant son retour en France dès qu’il s’agit d’un État membre de l’Union européenne, ce qui évite les ruptures de couverture. À cet effet, les anciens assurés peuvent utiliser leur carte européenne d’assurance maladie pendant les trois premiers mois.

Si la personne s’est affiliée le temps de son expatriation à la Caisse des Français de l’étranger, les droits d’affiliation sont maintenus lors du retour en France jusqu’à la réouverture des droits. Pour les personnes qui ne conservent pas de droits d’affiliation de leur précédent pays de résidence et ne travaillant pas en France dans les trois premiers mois de leur retour, il demeure la possibilité de souscrire une assurance volontaire le temps nécessaire à la réouverture de leurs droits.

2. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de supprimer l’article 18 bis A.

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Article 18 bis Subordination de la prise en charge des lentilles de contact à la télétransmission d’un acte de remise

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, contre l’avis du rapporteur général et du Gouvernement, de l’amendement n° 1618 de Mme Anne-Sophie Ronceret et plusieurs de ses collègues des groupes Ensemble pour la République, Droite Républicaine, Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, Horizons & Indépendants et Les Démocrates.

D’une part, il modifie le B du I de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale afin que puisse être recouvré un indu par les organismes d’assurance maladie non seulement « en cas de facturation en vue du remboursement [...] d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale », comme cela est prévu aujourd’hui, mais aussi « lorsqu’il n’a pas été satisfait à l’obligation de télétransmission de l’acte de remise mentionnée à l’article L. 165-1-3 » du même code.

Le rapporteur général ne peut que noter le caractère peu précis de ce renvoi, ce dernier article concernant certes la télétransmission mais il est loin d’être le seul ou le plus principiel à le faire et surtout il est relatif au recueil, par leurs distributeurs et avec l’accueil des patients, de données issues d’un dispositif médical nécessaires à l’évaluation du traitement, lesquelles informations peuvent être envoyées par voie numérique au médecin qui l’a prescrit ou au service du contrôle médical ([323]).

D’autre part, cet additionnel insère dans ledit code un article L. 165-1-9 aux termes duquel le remboursement des lentilles de contact par la branche maladie aussi bien que par la complémentaire de l’assuré serait « subordonné à la télétransmission, par l’opticien-lunetier qui délivre le produit à l’assuré, d’un acte de délivrance destiné à assurer la traçabilité », étant précisé que la télétransmission comprendrait plusieurs informations, parmi lesquelles « l’identification de l’assuré par la carte Vitale, [celle] du professionnel [et] du prescripteur, [...] la référence du produit ainsi que la date et le lieu de délivrance » et que le non-respect de cette nouvelle obligation serait passible des sanctions mentionnées à l’article L. 114-17-1 dudit code, c’est-à-dire d’avertissements ou de pénalités dont le montant est « fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ».

Le rapporteur général entend qu’il y ait en matière optique comme auditive une consommation pouvant sembler excessive, non sans que le 100 % Santé ait créé un certain appel d’air, et qu’il y a des entreprises faisant une publicité exagérée ; il juge que ce second point concerne moins la sécurité sociale que des abus d’ordre commercial, donc qu’un meilleur véhicule serait le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

L’article 18 bis, aux yeux du rapporteur général, est à la fois très compliqué, peu opérationnel (ainsi de la mention que la télétransmission serait « assortie d’une authentification du retrait »), empiétant largement en dehors du domaine de la loi (de financement de la sécurité sociale ou non), et mal proportionné pour n’aborder que des lentilles de contact.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 1618 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

La commission des affaires sociales du Sénat indique que ces dispositifs n’étant pris en charge, pour 60 % d’un tarif de responsabilité qui dans la plupart des situations revient à 47,38 euros par an, que pour cinq indications, la dépense de la sécurité sociale serait de 5 millions d’euros en 2024, contre 685 millions d’euros pour les complémentaires et 171 millions d’euros par les ménages ([324]). Elle a partagé les doutes quant au caractère opérationnel de l’article 18 bis et à son débordement manifeste sur le champ réglementaire, déjà émis par le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Le Sénat a adopté, suivant l’avis du Gouvernement, les deux amendements de suppression de l’article 18 bis n° 78 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 635 de la rapporteure pour la branche maladie.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 18 bis effectuée par le Sénat.

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Article 18 ter A (nouveau) Restriction des conditions de justification de la résidence principale

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, contre l’avis de la commission et du Gouvernement, de l’amendement n° 750 rect. de Mme Nathalie Goulet et plusieurs de ses collèges du groupe Union Centriste.

● Il crée un article L. 111-2-1 A du code de la sécurité sociale au sens duquel et pour l’application de ce code, « la résidence principale d’une personne est justifiée dans des conditions fixées par décret ; l’élection de domicile ne vaut pas résidence ».

Ainsi que le présent rapport l’a déjà rappelé (cf. supra le commentaire de l’article 18 bis A), le deuxième alinéa de l’article L. 111-1 du même code couvre les charges de maladie, de maternité ou paternité, de famille et d’autonomie pour « toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière » et, au cas général, l’article D. 160-2 dudit code prévoit que cette dernière condition est respectée après une « [période] ininterrompue de trois mois ».

2. La position du rapporteur général

● Le rapporteur général propose de supprimer l’article 18 ter A.

● Il comprend et partage naturellement la volonté de Mme Goulet de lutter contre toutes les formes de fraude mais s’écarte de son analyse sur deux points :

– selon l’auteure de l’article additionnel, les contrôles seraient impossibles en cas d’élection du domicile chez un tiers ; or la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées a indiqué que cet aspect est satisfait car « la vérification de la condition de résidence a lieu lors de la demande, sur la base de justificatifs et lors de contrôles réguliers ; en 2024, les droits de 239 000 personnes ont été fermés après contrôle » ([325]) ;

– le juge constitutionnel a maintes fois accordé sa protection à l’inviolabilité et au libre choix du domicile, sur le fondement de l’article 2 de la Déclaration des droits de l’Homme et du Citoyen ([326]), de sorte qu’il serait utile qu’une intervention du législateur en cette matière soit éclairée au préalable par un avis du Conseil d’État.

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Article 18 ter Expérimentation de la prise en charge des actes de prélèvements consécutifs aux sévices sexuels subis, sans exigence d’un dépôt de plainte

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique, suivant l’avis du rapporteur général et le Gouvernement s’en étant remis à la sagesse de l’Assemblée, de l’amendement n° 626 de Mme Céline Thiébault-Martinez (groupe Socialistes et apparentés) et plusieurs de ses collègues des groupes Les Démocrates, Écologiste et Social, Socialistes et apparentés, Ensemble pour la République, Gauche Démocrate et Républicaine et Horizons & Indépendants.

Il prévoit que l’État puisse autoriser, pour trois ans et dans trois régions au plus dont l’une située outre-mer, la prise en charge intégrale par l’assurance maladie des actes de prélèvements consécutifs à des violences sexistes et sexuelles ([327]), dans un délai d’un mois à compter des faits, sans considération d’âge et même en l’absence de dépôt de plainte. Assurément, ce dispositif n’est expérimental que dans le but de la recevabilité financière de l’amendement à son origine.

Il sollicite aussi du Gouvernement un rapport d’évaluation sur, notamment, l’incidence au déroulement des procédures pénales.

Le rapporteur général ne peut que soutenir cette initiative : « invasifs, les prélèvements consécutifs à un viol ou à une agression ne manquent pas d’ajouter du traumatisme au traumatisme » ([328]).

Néanmoins, la dispense complète de participation des assurés ne doit pas faire oublier que les réponses les plus pertinentes se trouvent dans la prévention et la répression des crimes d’une part et dans le développement de l’accès à des structures adaptées pour les victimes, majoritairement des femmes, d’autre part.

Aujourd’hui, sauf naturellement pour les sévices sur des mineurs ([329]), la prise en charge des frais médicaux peut être assumée par le ministère de la justice s’ils sont engagés dans les centres médico-judiciaires et si à la fois une plainte a été enregistrée et une réquisition judiciaire a été émise.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 626 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

La commission des affaires sociales du Sénat écrit avec justesse que « dans les heures ou dans les jours suivant la survenue des faits, les conditions ne sont pas toujours réunies pour que la victime tranche sur sa volonté de porter plainte » ([330]).

Le Sénat a adopté, le Gouvernement s’en étant remis à la sagesse de celui-ci, l’amendement n° 636 de la rapporteure pour la branche maladie, apportant à l’article 18 ter des modifications rédactionnelles et diminuant de six à trois mois le délai dans lequel serait rendu le rapport avant le terme de l’expérimentation.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de conserver l’article 18 ter dans sa rédaction résultant des travaux du Sénat ; il note que seul l’exécutif, dont les initiatives ne sont pas soumises à l’article 40 de la Constitution, pourrait transformer l’expérimentation en un dispositif pérenne.

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Article 18 quater Demande de rapport sur le forfait patient urgences

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article est issu de l’adoption en séance publique de l’amendement n° 1553 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, contre l’avis du rapporteur général et du Gouvernement.

Il demande, sous six mois, un rapport sur la participation de l’assuré aux frais liés aux actes et prestations « occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé [...] lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement » (cette formule ne figure pas dans le dispositif de l’article 18 quater, mais au troisième alinéa du I de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale), qu’un barbarisme désigne comme le « forfait patient urgences » (FPU). Pour les auteurs de l’amendement, ce forfait nuit à l’accès aux soins alors que l’offre de ville est défaillante.

Le FPU a été créé par le a du 1° du I de l’article 51 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, en vigueur depuis le 1er janvier 2022. Son montant est de 19,61 euros – ou de 8,49 euros pour les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ou se présentant après un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT-MP) (sous conditions) ([331]), tandis qu’il n’est pas exigé pour les femmes enceintes, les donneurs d’organe, les titulaires de l’aide médicale de l’État (AME), etc.

Le FPU est en principe pris en charge par les complémentaires santé.

● Le rapporteur général note que de bien nombreuses publications ont déjà été consacrées au FPU, par exemple par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ([332]) ou par la Cour des comptes, saisie par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale sur le fondement du 1° de l’article L.O. 111-4-6 du code de la sécurité sociale ([333]).

Le rendement du FPU, pour ainsi dire, est d’environ 300 millions d’euros.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu l’amendement n° 1553 dont résulte cet article.

2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté, suivant l’avis du Gouvernement, les deux amendements de suppression de l’article 18 quater n° 80 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 637 de la rapporteure pour la branche maladie.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 18 quater effectuée par le Sénat.

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Article 19 Prise en charge des prestations d’accompagnement préventif pour les assurés en risque de développer une affectation de longue durée

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Issu du projet de loi initial, le présent article vise à mettre en place un parcours d’accompagnement préventif à destination des assurés en risque de développer des affections de longue durée (ALD). Un nouvel article L. 162-63 du code de la sécurité sociale – inséré au sein d’une nouvelle section 15 – prévoit ainsi que les assurés dont la pathologie est inscrite sur une liste établie en fonction de critères fixés par décret après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) pourront intégrer ce parcours.

Il devrait ouvrir droit à de nouvelles prestations à visée préventive actuellement non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, telles que des bilans diététiques et d’activité physique adaptée. Un arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale fixera la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie dans ce cadre. Ils le seront selon les règles de droit commun, c’est-à-dire avec l’application d’un ticket modérateur pouvant être pris en charge par les complémentaires santé.

La mise en place de ce parcours doit permettre de limiter l’accroissement des dépenses liées aux ALD en prévenant la dégradation de l’état des patients atteints de certaines maladies chroniques. Par ailleurs, un certain nombre de patients pourraient basculer du dispositif ALD vers le parcours d’accompagnement préventif, le Gouvernement ayant annoncé son intention de saisir la HAS en vue d’une éventuelle révision des critères d’admission en ALD.

● Lors de l’examen en séance publique, un amendement rédactionnel du rapporteur a été adopté, ainsi que quatre amendements identiques n° 23 de Mme Sylvie Bonnet et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine, n° 588 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialiste et apparentés, n° 593 de Mme Karine Lebon et des membres du groupe Gauche Démocrate et Républicaine et n° 1829 de Mme Ségolène Amiot et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire. Ces amendements identiques, adoptés avec un avis de sagesse du rapporteur général et défavorable du Gouvernement, visent à interdire la facturation de dépassements d’honoraires dans le cadre de ce parcours d’accompagnement préventif. La ministre Stéphanie Rist a souligné que ces parcours auraient vocation à être financés sous forme de forfaits, de telle sorte que les dépassements d’honoraires ne seraient pas possibles.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté le présent article assorti d’une modification rédactionnelle ainsi que de plusieurs modifications de fond :

– l’amendement n° 639 de la commission, adopté avec l’avis favorable du Gouvernement, vise à faire en sorte que le décret sur lequel portera l’avis de la HAS fixe la liste des pathologies permettant d’intégrer le parcours d’accompagnement préventif, et pas seulement les critères permettant d’établir cette liste. Cette modification vise à aligner le cadre juridique de ces parcours sur celui prévu pour la fixation de la liste des ALD ;

– l’amendement n° 556 rect. bis de Mme Chantal Deseyne et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, adopté avec les avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement, précise que le parcours « tient compte, les cas échéant, des recommandations de la HAS relatives aux modalités de prévention et de prise en charge validées, qu’elles soient médicamenteuses ou non médicamenteuses » ;

– l’amendement n° 640 de la commission, adopté malgré l’avis défavorable du Gouvernement, précise que « le médecin traitant assure le suivi du parcours d’accompagnement préventif de ses patients » ;

– les amendements identiques n° 641 rect. de la commission et n° 1351 du Gouvernement suppriment la procédure d’accord préalable conditionnant l’intégration dans ces parcours, conformément à la demande des associations de patients et des syndicats de médecins libéraux, qui la jugeaient trop contraignante ;

– l’amendement n° 642 de la commission, adopté malgré l’avis défavorable du Gouvernement, renvoie à un arrêté ministériel la liste des actes et prestations pris en charge dans le cadre de ces parcours.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur propose d’adopter l’article 19 dans sa rédaction issue du Sénat, sous réserve de deux modifications visant :

– à supprimer les dispositions insérées au Sénat par l’amendement n° 556 rect., qui s’avèrent redondantes et superfétatoires, l’article prévoyant déjà la sollicitation de la HAS sur les parcours d’accompagnement préventif ;

– à supprimer les dispositions insérées au Sénat par l’amendement n° 640 de la commission, qui précisent que le médecin traitant assure le suivi du parcours d’accompagnement préventif de ses patients. Cette disposition est en effet dépourvue d’effet juridique et sera naturellement satisfaite pour tous les assurés disposant d’un médecin traitant.

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Article 20 Simplifier et rendre plus efficiente la politique vaccinale

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Le présent article porte plusieurs mesures visant à renforcer et clarifier la politique vaccinale.

Il s’agit, en premier lieu, de renforcer les obligations vaccinales, spécifiquement contre la grippe saisonnière et contre la rougeole. La grippe saisonnière conduit en effet à plus de 20 000 hospitalisations et 9 000 décès chaque année, principalement chez les personnes les plus âgées. On observe par ailleurs une résurgence de la rougeole associée à une dégradation de la couverture vaccinale de la population.

Le renforcement des obligations vaccinales – contre la grippe et la rougeole – vise prioritairement les professionnels (article L. 3111-4 du code de la santé publique), pour réduire les infections d’origine nosocomiale. Une obligation vaccinale contre la grippe saisonnière est également introduite (article L. 3111-2-1) pour les personnes âgées résidant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Toute nouvelle obligation vaccinale sera néanmoins soumise à une recommandation en ce sens de la Haute Autorité de santé (HAS).

Il s’agit par ailleurs de consacrer la compétence des agences régionales de santé (ARS) en matière de pilotage de l’activité de vaccination (article L. 1431-2), actuellement partiellement assurée par les collectivités territoriales. À compter de 2027, les centres de vaccination ne pourront fonctionner que sur habilitation de l’ARS (article L. 3111-11) et seront tous financés via le fonds d’intervention régional (FIR) (article L. 174-16 du code de la sécurité sociale).

● En première lecture, l’Assemblée nationale a rejeté le présent article, après avoir adopté neuf amendements rédactionnels du rapporteur général et deux amendements identiques n° 1504 du rapporteur général et n° 1231 de M. Guillaume Florquin et plusieurs de ses collègues du groupe Rassemblement National, rappelant que l’obligation vaccinale contre la grippe saisonnière imposée aux professionnels libéraux peut être écartée en cas de contre-indication médicale reconnue.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté le présent article assorti de deux modifications rédactionnelles et de deux modifications de fond :

– il a adopté, malgré l’avis défavorable du Gouvernement, les amendements identiques n° 643 de la commission et n° 865 rect. bis de Mme Véronique Guillotin et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, supprimant l’obligation vaccinale contre la grippe saisonnière pour les résidents d’Ehpad ;

– l’amendement n° 1823 de la commission, suivant l’avis favorable du Gouvernement, lequel procède à une coordination juridique pour l’application à Wallis-et-Futuna de l’article L. 3111-4 du code de la santé publique dans sa rédaction issue du présent article.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 20 bis Permettre aux médecins de détenir et conserver le vaccin contre la grippe saisonnière

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 bis est issu d’un amendement n° 951 de M. Paul-André Colombani et plusieurs de ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires. Il a reçu un avis favorable du Gouvernement et du rapporteur général.

Il complète l’article L. 3111-1 du code de la santé publique par deux nouveaux alinéas, qui visent respectivement à :

– autoriser les médecins généralistes à détenir et à conserver le vaccin contre la grippe saisonnière ;

– renvoyer à un décret en Conseil d’État la détermination des conditions de conservation de ces vaccins.

● En l’état du droit, la dispensation de vaccins relève du monopole des pharmaciens ([334]), en raison notamment des exigences de conservation qui y sont associées. Des dérogations permettent toutefois à certains médecins généralistes d’être autorisés à disposer d’un dépôt de médicaments, incluant les vaccins antigrippaux ([335]).

Des conditions strictes encadrent l’exercice de ces médecins propharmaciens, telles que l’implantation dans une commune dépourvue d’officine de pharmacie, une autorisation préalable du directeur de l’agence régionale de santé compétente et l’existence d’un intérêt de santé publique. Cependant, l’effectif des médecins propharmaciens reste faible ([336]) alors que le nombre de pharmacies d’officine connaît une baisse soutenue ([337]).

Par ailleurs, un renforcement du rôle officinal des médecins généralistes a été observé lors de la crise de la covid-19, avec la création d’un circuit dérogatoire de dispensation de vaccins ([338]). Bien que cette expérience ait été effectuée dans des conditions singulières – les vaccins distribués aux médecins provenant du stock de l’État, dans un contexte d’urgence sanitaire –, elle suggère que de tels dispositifs ne sont pas inconcevables à une échelle élargie.

● L’assouplissement proposé par l’article 20 bis permettrait donc à l’ensemble des médecins généralistes de conserver des vaccins contre la grippe saisonnière en vue d’une administration à leurs patients. Il vise à simplifier et accélérer le parcours vaccinal afin de favoriser une couverture optimale de la population. Il permettra en effet, lors d’une même consultation médicale, de prescrire le vaccin, puis de vacciner un patient pour lequel cette vaccination est recommandée, sans que ce dernier doive se rendre à la pharmacie, voire reprendre un autre rendez-vous médical ensuite.

Cette mesure présente un bénéfice indéniable en termes de prévention – en tirant parti d’un seul contact avec le système de soins pour améliorer la couverture vaccinale – mais aussi d’efficience : une seule consultation sera facturée à l’assurance maladie, là où deux consultations sont souvent nécessaires actuellement.

Le présent article contribuera également à fluidifier les parcours de soins et à renforcer le rôle du médecin généraliste – souvent médecin traitant – qui, connaissant l’état de santé du patient, est le mieux placé pour apprécier l’opportunité de la vaccination.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 645 de la commission, n° 83 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 1598 rect. de M. Rémy Pointereau et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains, Union Centriste et Les Indépendants - République et Territoires. Il a estimé que le présent article aurait un impact économique et sanitaire néfaste sur la chaîne du médicament. Les sénateurs ont en effet jugé que cet article ne tenait pas compte de la complexité des conditions de conservation des vaccins ; ils ont par ailleurs estimé qu’il pourrait renforcer les difficultés actuellement encourues par les pharmacies d’officine.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de rétablir l’article 20 bis dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale.

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Article 20 ter Permettre à l’ensemble des médecins de détenir des vaccins dans leurs cabinets

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 ter est issu de l’amendement n° 818 de Mme Hélène Laporte et plusieurs de ses collègues des groupes Rassemblement National et Union des droites pour la République, lequel a reçu un avis de sagesse du rapporteur général et un avis favorable du Gouvernement.

Il crée un nouvel article L. 4211-3-1 dans le code de la santé publique, lequel autorise tout médecin à détenir des vaccins dans son cabinet pour procéder directement à la vaccination d’un patient en faisant la demande.

Il a donc une portée plus large que l’article 20 bis du présent projet de loi, lequel porte des dispositions similaires mais concerne uniquement le vaccin contre la grippe saisonnière. Le présent article englobe potentiellement l’ensemble des vaccins.

● Comme le rapporteur général l’a rappelé dans le commentaire portant sur l’article 20 bis, la dispensation des vaccins relève du monopole des pharmacies ([339]). Les seuls médecins propharmaciens, uniquement généralistes, peuvent déroger à ce principe ([340]). Ouvrir à l’ensemble des médecins la possibilité de conserver des vaccins en vue d’une administration à leurs patients présenterait cependant des avantages en termes de prévention, de simplification des parcours de soins et, potentiellement, de coûts induits pour l’assurance maladie.

Cependant, plusieurs incertitudes persistent quant à l’impact du dispositif porté par le présent article. Elles sont notamment relatives aux tensions économiques et sanitaires que cette mesure pourrait faire peser sur la chaîne du médicament.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, les amendements de suppression n° 646 de la commission, n° 84 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 1605 de M. Rémy Pointereau et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains, Union Centriste et Les Indépendants - République et Territoires. En cohérence avec la position qu’il avait déjà exprimée sur l’article 20 bis, il a estimé que le présent article aurait un impact économique et sanitaire néfaste sur la chaîne du médicament.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de rétablir l’article 20 ter sous forme d’expérimentation, de façon à pouvoir d’abord observer, à une échelle limitée, les éventuelles difficultés engendrées par cette possibilité ouverte aux médecins de détenir des vaccins en vue d’une administration à leurs patients.

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Article 20 quater

Application du tiers payant sur la part obligatoire du dispositif Mon soutien psy

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.

Sort au Sénat : modifié.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 quater est issu de l’adoption de l’amendement n° 1368 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé et des membres du groupe Horizons & Indépendants, avec un avis de sagesse du rapporteur général et défavorable du Gouvernement.

Il complète le II de l’article L. 162-58 du code de la sécurité sociale, relatif au dispositif Mon soutien psy, par un 4° bis visant à généraliser la pratique du tiers payant sur la part prise en charge par l’assurance maladie pour les séances réalisées dans le cadre de ce dispositif. Les modalités d’application de cette mesure sont renvoyées à un décret en Conseil d’État.

● Mon soutien psy est un dispositif qui permet la prise en charge d’un maximum de douze séances d’accompagnement psychologique par an chez un psychologue libéral conventionné, pour toute personne à partir de 3 ans. Depuis son lancement en 2022, il a d’ores et déjà permis à près de 587 000 patients d’accéder à des soins en santé mentale ([341]).

Les tarifs des séances d’accompagnement ont été fixées par arrêté ([342]) à 50 euros et ne peuvent donner lieu à dépassement. L’assurance maladie prend en charge 60 % de ce montant ([343]), tandis que le ticket modérateur est couvert par les complémentaires santé dans le cadre des contrats responsables et solidaires ([344]), dont bénéficient 94 % des assurés. Le recours à Mon soutien psy n’induit donc pas de reste à charge pour l’essentiel des assurés.

Par ailleurs, l’article 5.2 de la convention-cadre conclue avec les psychologues participant au dispositif prévoit que le tiers payant s’applique obligatoirement sur la part prise en charge par l’assurance maladie au bénéfice de patients perçus comme particulièrement vulnérables, à savoir les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l’aide médicale de l’État et les patients pour lesquels la séance est en lien avec une affection de longue durée, une maternité, un sinistre professionnel ou une invalidité. Parmi les patients bénéficiant du dispositif Mon parcours psy, 11 % sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

● Il apparaît cependant que l’avance du règlement des séances peut représenter un frein pour les populations plus précaires. Les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article soulignent notamment les difficultés d’accès aux soins en santé mentale pour les mineurs, lesquels peuvent, selon la situation de leurs parents, ne pas bénéficier du tiers payant en l’état actuel du droit.

Lors de l’examen en séance publique, le Gouvernement a néanmoins estimé qu’il n’était pas encore possible, techniquement parlant, de généraliser le tiers payant pour ces séances, les psychologues n’étant pas équipés des terminaux nécessaires à la lecture de la carte Vitale. Il a toutefois exprimé un accord de principe pour une généralisation, à terme, du tiers payant.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté cet article modifié par un amendement rédactionnel n° 647 de la commission.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 20 quinquies Interdire la prise en charge de protections périodiques contenant des substances contaminantes ou toxiques

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 quinquies est issu de l’adoption d’un amendement n° 1480 de M. Hadrien Clouet et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, lequel a reçu un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

L’article complète l’article L. 162-59 du code de la sécurité sociale afin d’interdire la prise en charge par l’assurance maladie de protections périodiques réutilisables contenant des substances jugées préoccupantes pour l’environnement et pour la santé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([345]) a en effet permis la prise en charge par l’assurance maladie de certaines protections périodiques réutilisables inscrites sur une liste par arrêté ministériel au terme d’une procédure de référencement prenant en compte, en particulier, des critères permettant d’assurer la non-toxicité de ces protections (articles L. 162-59 à L. 165-61 du code de la sécurité sociale). Cette prise en charge serait ouverte, selon les termes de l’article L. 160-8 résultant de ladite loi de financement, aux femmes âgées de moins de 26 ans ou bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S).

Le présent article vise ainsi à empêcher l’inscription sur la liste susmentionnée, ouvrant droit au remboursement par l’assurance maladie, de protections périodiques contenant des substances « contaminantes et cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques ou perturbateurs avérés ou suspectés ».

● Il s’agit, par cette précision, d’aller au-delà des critères qui seront établis par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), en application de l’article L. 162-59, pour évaluer la non-toxicité de ces protections pour la santé et l’environnement. En effet, à l’heure actuelle, les évaluations de toxicité de l’Anses se fondent sur des seuils au-delà desquels la présence d’une substance est jugée toxique pour l’environnement ou pour la santé, au regard des études scientifiques disponibles. Le présent article viserait donc à interdire l’inscription sur la liste – et donc, la prise en charge – des protections dès lors que la substance est présente, sans notion de seuil.

● Au demeurant, les textes réglementaires devant permettre l’application des dispositions susmentionnées n’ont toujours pas été publiés à ce jour, bien que la ministre Stéphanie Rist se soit engagée, lors de l’examen du présent projet de loi en séance publique, à y procéder sans délai.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté les amendements de suppression n° 648 de la commission et n° 86 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), estimant que le dispositif porté par le présent article était satisfait par l’état actuel du droit.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général souligne que la rédaction actuelle de l’article L. 162-59 du code de la sécurité sociale prévoit déjà un référencement des produits remboursables en fonction de leur composition chimique. Ce référencement est effectué par les ministres « selon des critères [...] qui tiennent compte de spécifications techniques et respectent des normes relatives à la composition, à la qualité et aux modalités de distribution visant à assurer la non-toxicité des produits pour la santé et l’environnement ». Il estime donc que l’article 20 quinquies est satisfait en droit et ne souhaite pas revenir sur sa suppression par le Sénat.

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Article 20 sexies Prolonger de deux ans l’expérimentation des haltes soins addictions

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 sexies est issu de l’adoption, en séance publique, avec un avis défavorable du rapporteur général et favorable du Gouvernement, de deux amendements identiques n° 2632 de M. Stéphane Viry et plusieurs de ses collègues des groupes Liberté, Indépendants, Outre-mer et Territoires, Socialistes et apparentés et Écologiste et Social et n° 2634 de M. Paul Christophle et plusieurs de ses collègues du groupe Socialistes et apparentés.

● Cet article modifie l’article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, lequel autorisait l’ouverture, à titre expérimental, de salles de consommation à moindre risque. Ces structures, désormais nommées haltes « soins addictions » (HSA), sont des espaces de réduction des risques par usage supervisé dans lesquels les usagers de substances psychoactives ou de stupéfiants sont autorisés à consommer les produits qu’ils détiennent pour leur consommation personnelle.

Initialement, l’ouverture des salles de consommation à moindre risque a été prévue pour une durée de six ans à compter de l’ouverture de la première salle. Toutefois, l’article 83 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([346]) a décalé son terme au 31 décembre 2025. Il a également prévu que le Gouvernement adresserait au Parlement un rapport d’évaluation six mois avant le terme de l’expérimentation, étudiant notamment son impact en termes de santé publique et de réduction des nuisances dans l’espace public.

● Le rapporteur général note que le rapport précité n’a pas été fourni au Parlement dans les délais prescrits par la loi. Lors de l’examen du texte en première lecture, la ministre s’est engagée à le transmettre dans de brefs délais.

À l’heure actuelle, seules deux salles de consommation à moindre risque ont été ouvertes, à Paris et à Strasbourg. De fait, l’implantation de ces salles suscite des difficultés, notamment vis-à-vis des riverains, qui, particulièrement à Paris, dénoncent l’afflux de toxicomanes et de dealers dans les environs et les problèmes de tranquillité et de salubrité publiques qui en résultent. Si certains rapports, tels que celui de l’Inspection générale de l’administration (IGA) et de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) ([347]), paru en octobre 2024, mettent en avant l’utilité des HSA pour permettre aux toxicomanes de consommer de manière plus sécurisée, il importe de mieux évaluer l’expérimentation au regard de l’ensemble des objectifs qui lui étaient assignés. En outre, il convient de souligner que ces structures n’ont pas pour objectif le sevrage, la sortie de l’addiction et la réinsertion de ces personnes, ce que l’on ne peut que regretter.

Les auteurs des amendements à l’origine du présent article ont cependant souligné qu’une fin de l’expérimentation au 31 décembre prochain entraînerait des ruptures préjudiciables pour les personnes qui fréquentent actuellement ces salles, dans la mesure où les deux HSA de Paris et de Strasbourg seraient dans l’obligation d’interrompre leurs activités.

● L’article 20 sexies prolonge ainsi cette expérimentation pour une durée de deux ans, soit jusqu’au 31 décembre 2027. Il prévoit également la production d’un rapport d’évaluation portant sur l’amélioration des parcours de prises en charge des usagers et de la tranquillité publique.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement et défavorable de la commission, l’amendement n° 956 rect. présenté par Mme Agnès Evren et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, visant à prévoir, parmi les critères d’évaluation de l’expérimentation, « une analyse qualitative des retours des forces de l’ordre » ainsi que « des indicateurs liés aux nuisances perçues par les riverains ».

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 20 septies

Étendre à une région ultramarine la prise en charge expérimentale par l’assurance maladie du test de détection de soumission chimique

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.

Sort au Sénat : modifié.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 septies est issu d’un amendement n° 1018 de Mme Sandrine Josso et plusieurs de ses collègues des groupes Les Démocrates, Libertés, Indépendants, Outre-Mer et Territoires, Ensemble pour la République et Droite Républicaine, repris par le rapporteur général et adopté avec l’avis favorable du Gouvernement.

Il étend à une région supplémentaire – soit au total quatre régions – l’expérimentation de la prise en charge par l’assurance maladie des tests et analyses permettant de détecter une soumission chimique, y compris sans dépôt de plainte, votée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([348]).

● La soumission chimique est définie comme « l’administration à des fins criminelles (viols, actes de pédophilie) ou délictuelles (violences volontaires, vols) de substances psychoactives à l’insu de la victime ou sous la menace » ([349]).

En l’absence de dépôt de plainte, aucune prise en charge n’est possible pour ces tests relevant de la médecine légale et non-inscrits comme remboursables à la nomenclature des actes de biologie médicale. Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins, le coût des analyses et tests nécessaires peut avoisiner 1 000 euros pour les victimes, constituant une barrière financière dissuasive.

Selon l’association spécialisée M’endors pas, le phénomène serait encore « largement sous-estimé » dès lors qu’aucune « enquête n’est en mesure de comptabiliser de façon exhaustive le nombre de victimes de soumission chimique par an en France du fait de la complexité de la problématique (faible judiciarisation des affaires, difficultés de la révélation de la preuve qui nécessiterait a minima une systématisation des analyses toxicologiques) ».

● Le présent article intègre une région ultramarine à l’expérimentation votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, afin de compléter le dispositif actuellement cantonné à l’Île-de-France, aux Hauts-de-France et aux Pays de la Loire. Il permettrait d’inclure des zones aux caractéristiques sanitaires et organisationnelles différentes, et ainsi de disposer d’un panel d’évaluation plus représentatif avant toute décision quant à une éventuelle pérennisation du dispositif.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté cet article modifié par l’amendement n° 649 de la commission, précisant que la région supplémentaire intégrée à l’expérimentation serait une collectivité régie par l’article 73 de la Constitution ([350]), conformément à l’intention exprimée par les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 20 octies Demande de rapport sur le dispositif Mon soutien psy

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 octies est issu de l’amendement n° 187 de M. Sébastien Peytavie et des membres du groupe Écologiste et Social, ayant reçu un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Il vise à demander au Gouvernement un rapport d’évaluation du dispositif Mon soutien psy afin de déterminer son impact en termes d’amélioration de la santé mentale.

● Ce dispositif, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([351]), permet à tous les patients mineurs et majeurs atteints de troubles psychiques légers à modérés de bénéficier de douze séances annuelles ([352]) avec un psychologue conventionné, prises en charge à 60 % par l’assurance maladie ([353]) et facturées au tarif de 50 euros.

● Au-delà de l’évaluation stricte de ce dispositif, la demande de rapport portée par le présent article vise à interroger les restrictions d’accès aux soins psychiques que Mon soutien psy pourrait provoquer. En effet, les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article estiment que le coût du dispositif Mon soutien psy, dont le périmètre serait par ailleurs trop restreint pour répondre aux besoins de la population, engendre un manque à gagner pour les centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques, lesquels seraient structurellement sous-financés.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté les amendements de suppression n° 650 de la commission et n° 89 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste). La Haute Assemblée a estimé que cette demande de rapport n’apparaissait pas utile, le dispositif ayant par ailleurs connu plusieurs améliorations, avec l’augmentation du nombre de séances de huit à douze ([354]) et les revalorisations tarifaires ([355]).

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de l’article 20 octies.

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Article 20 nonies Demande de rapport sur la prise en charge des protections périodiques réutilisables

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 nonies est issu de l’adoption de l’amendement n° 1485 de Mme Élise Leboucher et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, avec un avis défavorable du rapporteur général.

Il vise à obtenir du Gouvernement un rapport d’évaluation sur le dispositif de prise en charge par l’assurance maladie des protections périodiques réutilisables voté en 2023.

● L’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([356]) a en effet inscrit aux articles L. 162-59 à L. 162-61 du code de la sécurité sociale un dispositif de prise en charge par l’assurance maladie de certains produits de protection périodique réutilisables, dès lors qu’ils sont inscrits sur une liste arrêtée par les ministres de la santé et de la sécurité sociale. Cette inscription fait suite à une demande de l’exploitant ; elle est subordonnée à des conditions tarifaires, ainsi qu’à une procédure de référencement, laquelle garantit notamment que ces protections périodiques respectent des critères permettant d’assurer leur non-toxicité.

En vertu des modifications apportées par l’article 40 précité à l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie de ces protections périodiques est ouverte aux assurées âgées de moins de 26 ans et aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S).

● Cependant, l’entrée en application de ces dispositions dépend d’un décret en Conseil d’État qui n’a pas encore été adopté à ce jour. M. Yannick Neuder, alors ministre de la santé, avait pris l’engagement, au printemps dernier, de mettre en œuvre ces dispositions d’ici la fin de l’année 2025. Lors de l’examen du présent projet de loi en séance publique, la ministre Stéphanie Rist a rappelé son attachement à la publication rapide des décrets d’application, précisant que les concertations se poursuivaient pour définir les produits inclus dans le dispositif et que la rédaction du cahier des charges était en cours, en lien avec les associations. Elle a insisté sur le fait que le travail en cours avec l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) visait à garantir la qualité des produits concernés.

● Les auteurs de l’amendement ayant donné naissance au présent article considèrent néanmoins qu’il est important d’évaluer sans attendre les raisons des difficultés de mise en œuvre de ce dispositif, d’en analyser l’efficacité potentielle et d’en mesurer l’impact financier, en envisageant son extension aux assurées de plus de 26 ans. Ils rappellent que selon l’association Règles élémentaires, au moins 4 millions de personnes sont touchées par la précarité menstruelle en France; qu’une femme sur trois âgée de 18 à 50 ans serait concernée, et que parmi elles, 75 % auraient plus de 25 ans ; enfin que les dépenses liées aux protections menstruelles et aux antidouleurs représenteraient en moyenne 3 800 euros au cours d’une vie.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, les amendements de suppression de l’article 20 nonies n° 651 de la commission, n° 91 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste) et n° 1776 rect. de M. François Bonneau et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste. Tout en déplorant l’absence de parution des textes réglementaires susmentionnés, les sénateurs ont estimé que le présent article, étant dénué de portée normative, revêtait un caractère essentiellement symbolique.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de cet article.

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Article 20 decies Demande de rapport sur les parcours de santé post-cancer

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 decies est issu de l’adoption de l’amendement n° 252 de Mme Marine Hamelet et plusieurs de ses collègues des groupes Rassemblement National et Union des droites pour la République, avec l’avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Il prévoit que, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remettra au Parlement un rapport évaluant la mise en œuvre du 2° du I de l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([357]).

Ledit article 59 a prévu la mise en place de parcours de soins post-cancer, destinés à accompagner les patients après la fin de leur traitement. En application de l’article L. 1415-8 du code de la santé publique, depuis 2020, les agences régionales de santé (ARS) sont en effet chargées de mettre en place et de financer un « parcours de soins global », soumis à prescription médicale, visant à accompagner les personnes recevant ou ayant reçu un traitement pour un cancer. Ce parcours comprend notamment un bilan d’activité physique, ainsi que des bilans et consultations de suivi nutritionnel et psychologique. Son contenu est cependant individualisé selon les besoins identifiés par le médecin prescripteur. La mise en place de ces parcours vise à garantir le suivi des patients, dont la qualité de vie peut être durablement affectée par le traitement du cancer, certaines séquelles – telles que des douleurs chroniques ou une réduction de la mobilité – pouvant devenir handicapantes.

● Au-delà de l’article 59 de la loi de financement susmentionnée, l’auteure de l’amendement ayant donné naissance au présent article a estimé, lors de l’examen en séance publique, qu’il serait nécessaire d’envisager l’ouverture du dépistage du cancer du sein dès l’âge de 40 ans, alors que la prise en charge actuelle ne concerne que les femmes à partir de 50 ans. Elle a par ailleurs regretté que les décrets d’application de la loi visant à améliorer la prise en charge de la reconstruction mammaire ([358]) n’aient pas encore été publiés.

L’auteure a également rappelé que selon une étude du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) publiée en mars 2024 ([359]), la France détiendrait le taux d’incidence le plus élevé au monde pour le cancer du sein ([360]), avec 105,4 cas pour 100 000 femmes et plus de 60 000 femmes diagnostiquées.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, l’amendement de suppression n° 652 de la commission. Conformément à l’avis de la rapporteure, les sénateurs ont estimé que la demande de rapport portée par le présent article était redondante avec les dispositions de l’article 59 de la loi de financement susmentionnée.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de cet article.

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Article 20 undecies

Demande de rapport sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 undecies est issu de l’amendement n° 1676 de Mme Ségolène Amiot et ses collègues du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, adopté en dépit d’avis défavorables du rapporteur général et du Gouvernement.

Il demande au Gouvernement la remise au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, d’un rapport sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) tel qu’établi par l’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([361]).

● Les auteurs de cette demande de rapport souhaitent en réalité ouvrir un débat sur les financements dédiés aux centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme (Cecos). Au nombre de trente-trois sur l’ensemble du territoire, ces centres sont pluridisciplinaires et spécialisés dans le don et la préservation des gamètes dans le processus d’assistance médicale à la procréation. Depuis 1991, ils sont intégrés aux hôpitaux publics et relèvent donc du sous-Ondam hospitalier ([362]).

Les auteurs soulignent que, depuis l’entrée en vigueur de la loi relative à la bioéthique qui a ouvert l’assistance médicale à la procréation aux couples de femmes et aux femmes non mariées ([363]), les demandes de dons de spermatozoïdes ont été multipliées par 8,5 ([364]). Parallèlement, les demandes d’autoconservation des gamètes connaissent une augmentation soutenue ([365]). Cette dynamique se traduit par un allongement des délais de prise en charge des assistances médicales à la procréation : en moyenne 17,7 mois pour une procédure avec don de spermatozoïdes et près de deux ans avec don d’ovocytes ([366]). Ces délais demeurent par ailleurs très hétérogènes selon les territoires, générant d’importantes inégalités d’accès.

● La présente demande de rapport a donc pour fonction d’alerter sur ces délais qui amoindrissent le droit d’accès à l’assistance médicale à la procréation. Les auteurs plaident pour un fléchage des financements dédiés aux centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme au sein de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté les amendements de suppression n° 653 de la commission et n° 93 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), estimant le champ du rapport, portant sur l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, largement déconnecté de la question du financement des centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression du présent article.

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Article 20 duodecies Demande de rapport sur le bilan de santé des mineurs entrant dans un dispositif de protection de l’enfance

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 20 duodecies résulte de l’adoption de l’amendement n° 2059 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé et plusieurs de ses collègues des groupes Horizons & Indépendants, Ensemble pour la République, Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires et Ensemble pour la République. Il a été adopté malgré un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Il vise à demander au Gouvernement un rapport sur l’application de l’article 49 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, lequel a introduit l’obligation de réaliser un bilan santé pour tous les mineurs entrant dans un dispositif de protection de l’enfance.

L’article L. 223-1-1 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction issue de ladite loi de financement, prévoit ainsi la réalisation obligatoire d’un bilan de santé, pris en charge par l’assurance maladie, pour tout mineur entrant dans un dispositif de protection de l’enfance. Ce bilan vise à identifier précisément les besoins des mineurs accueillis, en complément de l’évaluation médicale et psychologique systématisée depuis 2016 ([367]).

● Toutefois, la mise en œuvre de cette dernière obligation demeure lacunaire : en 2019, seuls 28 % des conseils départementaux déclaraient avoir effectivement réalisé l’évaluation médicale et psychologique de manière systématique, d’après les données figurant dans un récent rapport d’enquête de l’Assemblée nationale ([368]). Le présent article vise ainsi à identifier les blocages qui empêchent la mise en œuvre effective de ces bilans de santé.

Le rapport d’enquête susmentionné avait néanmoins déjà mis en lumière plusieurs causes : tensions plus générales sur l’offre de soins, manque de formation des professionnels de santé aux traumatismes complexes ainsi qu’à leurs conséquences, absence de structures adaptées pour assurer un suivi somatique et psychique suffisamment long pour permettre à ces enfants d’aller mieux, etc.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté les amendements de suppression n° 654 de la commission et n° 94 de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), au motif que la demande portée par le présent article était satisfaite.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de maintenir la suppression de cet article.

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Article 21 Renforcer l’accès aux soins

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Dans sa rédaction issue du projet de loi initial, cet article porte diverses mesures visant à renforcer l’offre de soins dans les territoires :

– il pose un cadre juridique destiné à réguler les structures de soins non programmés, en leur imposant le respect d’un cahier des charges en contrepartie du droit à certaines rémunérations spécifiques (article L 6323-6 du code de la santé publique) ;

– il crée un nouveau statut de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) visant à sécuriser et à rendre plus attractif l’exercice dans certaines zones sous-denses jugées particulièrement prioritaires (article L. 1345-4-3) ;

– il assouplit la législation relative aux ouvertures d’officines, de façon à permettre des créations d’officines dans des communes de moins de 2 500 habitants dont la dernière officine a fermé et desservait une population d’au moins 2 500 habitants (article L. 5125-4) ;

– enfin, il précise les modalités de rémunération des étudiants en quatrième année d’internat de médecine générale (article L. 162-5-11 du code de la sécurité sociale).

● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels du rapporteur général, ainsi que plusieurs amendements apportant des modifications de fond :

– l’amendement n° 2668 du Gouvernement, adopté avec l’avis favorable du rapporteur général, simplifie le circuit de rémunération des internes de quatrième année de médecine générale, en revenant au principe d’une rémunération exclusive par leur centre hospitalier universitaire de rattachement ;

– l’amendement n° 622 de Mme Sandrine Runel et des membres du groupe Socialistes et apparentés, adopté malgré les avis défavorables du rapporteur général et du Gouvernement, plafonne à 10 % des honoraires perçus le complément de rémunération pouvant bénéficier aux médecins dans le cadre du contrat de PTMA ;

– l’amendement n° 623 de M. Elie Califer et des membres du groupe Socialistes et apparentés, adopté avec un avis de sagesse du rapporteur général et défavorable du Gouvernement, prévoit des modalités spécifiques pour la détermination des zones très prioritaires pour l’accès aux soins outre-mer ;

– l’amendement n° 2516 du rapporteur général, adopté avec un avis de sagesse du Gouvernement, renvoie au décret la définition des modalités de cumul du contrat de PTMA avec d’autres dispositifs d’aide à l’installation ;

– l’amendement n° 1856 de M. Cyrille Isaac-Sibille (groupe Les Démocrates), adopté avec un avis de sagesse du rapporteur général et défavorable du Gouvernement, réécrit partiellement les dispositions relatives aux centres de soins non programmés, rebaptisés « points d’accueil pour soins immédiats » ;

– l’amendement n° 1407 de M. Jean-François Rousset et plusieurs de ses collègues des groupes Ensemble pour la République, Les Démocrates et Horizons & Indépendants, adopté avec l’avis défavorable du rapporteur général et favorable du Gouvernement, impose la présence d’au moins un médecin généraliste dans la structure de soins non programmés ;

– enfin, l’amendement n° 1410 de M. Jean-François Rousset et plusieurs de ses collègues des groupes Ensemble pour la République, Les Démocrates et Horizons & Indépendants, adopté malgré les avis défavorables du rapporteur général et du Gouvernement, prévoit le rattachement des centres de soins non programmés aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté le présent article assorti d’une modification rédactionnelle et de plusieurs modifications de fond :

– l’amendement n° 655 rect. de la commission, adopté avec l’avis favorable du Gouvernement, ajoute une disposition visant à autoriser, dans le cadre de la convention médicale, la modulation des rémunérations versées aux médecins exerçant dans les zones sous-denses en tenant compte de la part de l’activité qu’ils y réalisent. Cette disposition reprend une mesure adoptée par le Sénat en mai 2025, dans le cadre de l’examen de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires ([369]) ;

– l’amendement n° 1581 rect. bis de M. Bernard Jomier et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, adopté avec l’avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement, supprime l’alinéa précisant les modalités de rémunération des docteurs juniors en médecine générale. L’intention des auteurs est de renvoyer ces modalités au niveau réglementaire, afin de ne pas les rigidifier, en réponse à la demande des syndicats d’internes ;

– l’amendement n° 1860 du Gouvernement, adopté avec l’avis favorable de la commission, vise à permettre à l’ensemble des médecins, notamment retraités ou remplaçants, de participer à la permanence des soins, en étant rémunérés sur la base des tarifs prévus dans la convention médicale ;

– l’amendement n° 1853 de la commission, sous-amendé par Mme Martine Berthet et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, vise à étendre l’expérimentation des antennes de pharmacie à l’ensemble du territoire national et à permettre sa mise en œuvre au sein d’une commune déléguée, afin de répondre plus spécifiquement à la problématique des communes de montagne ;

– l’amendement n° 567 de M. Khalifé Khalifé (groupe Les Républicains), adopté malgré les avis défavorables de la commission et du Gouvernement, supprime les alinéas de l’article 21 relatifs à la régulation des structures de soins non programmés, rejetant le principe même de structures spécialement dédiées aux soins non programmés ;

– les amendements identiques n° 656 rect. de la commission et n° 757 rect. bis de Mme Brigitte Bourguignon et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, adoptés malgré l’avis défavorable du Gouvernement, substitue à la possibilité d’ouvrir des officines par voie de création dans des communes de moins de 2 500 habitants celle d’ouvrir une antenne d’officine, à compter du 1er juillet 2027 ;

– l’amendement n° 658 de la commission, adopté malgré l’avis défavorable du Gouvernement, prolonge de six mois (de juin 2026 à janvier 2027) le délai accordé pour la négociation d’un avenant à la convention médicale sur les conditions de rémunération des soins non programmés.

● Par ailleurs, il convient de noter que le Sénat a demandé une deuxième délibération sur l’article 21, laquelle a abouti à l’adoption, avec un avis de sagesse du Gouvernement, de l’amendement A-1 de la commission, qui réintroduit les dispositions relatives aux centres de soins non programmés dans une rédaction différente. Cette rédaction s’inspire de celle ayant fait l’objet d’un accord en commission mixte paritaire dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, avant d’être censurée par le Conseil constitutionnel comme « cavalier social » ([370]). Les dispositions relatives au financement de ces structures figurant dans le projet de loi initial sont reprises, ce qui devrait permettre d’éviter une nouvelle censure.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat avec une modification de fond, visant à rétablir les dispositions relatives à l’ouverture d’officines par voie de création dans les communes de moins de 2 500 habitants. Il partage les doutes du Sénat sur la viabilité économique des officines dans ces communes où la dernière n’a pas survécu. Toutefois, le contexte local peut évoluer ; il convient de ne pas bloquer, par une disposition législative, la réouverture d’une officine s’il s’avère qu’elle est possible et souhaitable quelque part en France.

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Article 21 bis A (nouveau)

Extension à Mayotte de la possibilité pour les infirmiers de rédiger des certificats de décès

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption d’amendements identiques n° 1825 de la commission et n° 1806 du Gouvernement discutés en séance publique au Sénat.

Il vise à donner un cadre légal à la prise en charge par l’assurance maladie des certificats de décès réalisés par les médecins et les infirmiers à Mayotte, en transposant les dispositions du code de la sécurité sociale au sein de l’ordonnance du 20 décembre 1996 ([371]), qui régit la sécurité sociale mahoraise.

● Le certificat médical de décès est en effet obligatoire pour toute déclaration à l’état civil et constitue un instrument essentiel de santé publique : il atteste la réalité du décès, permet d’en déterminer les causes, oriente les mesures médico-légales en cas de mort suspecte et contribue aux statistiques épidémiologiques nationales. Dans les départements de droit commun ainsi que dans les départements et régions d’outre-mer autres que Mayotte, le cadre juridique de la rédaction de ces documents est défini par le code général des collectivités territoriales et le code de la sécurité sociale.

L’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales dispose ainsi que le certificat de décès peut être établi par un médecin, en activité ou retraité, par un étudiant interne en médecine, par un praticien à diplôme étranger hors Union européenne (Padhue) ou par un infirmier d’État volontaire.

Cet élargissement progressif du champ des professionnels habilités à rédiger ces certificats répond au constat de difficultés récurrentes et préjudiciables pour parvenir à faire établir ces documents dans des délais brefs, engendrant des situations souvent difficiles à vivre pour l’entourage de la personne décédée. L’article 12 de la loi dite « OTSS » du 24 juillet 2019 ([372]) a ainsi élargi cette possibilité aux médecins retraités, étudiants et Padhue, tandis que l’article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([373]) a englobé les infirmiers, pérennisant ainsi une disposition qui avait été votée à titre expérimental ([374]).

Par ailleurs, s’agissant des médecins, les modalités de prise en charge des actes visant à établir les certificats de décès sont précisées à l’article L. 162-5-14-2 du code de la sécurité sociale. Cet article dispose que les frais relatifs à l’établissement de ces certificats à domicile sont pris en charge par l’assurance maladie sur la base d’un forfait fixé par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale. S’agissant des infirmiers, l’article L. 162-12-5 dispose que ces frais sont pris en charge par l’assurance maladie ou par la branche autonomie dans des conditions fixées par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale.

● En l’état actuel du droit, les dispositions susmentionnées ne sont pas applicables à Mayotte. En effet, contrairement aux autres départements et régions d’outre-mer, le code de la sécurité sociale n’y est pas directement applicable, et ses dispositions doivent y être expressément transposées.

Le Gouvernement souligne cependant que la certification des décès à domicile constitue un enjeu majeur à Mayotte, tant pour l’accompagnement des familles que pour la santé publique.

● L’amendement vise donc à compléter l’article 20-4 de l’ordonnance du 20 décembre 1996 susmentionnée, laquelle renvoie à diverses dispositions du code de la sécurité sociale afin de les rendre applicables à Mayotte. Les références aux articles L. 162-5-14-2 et L. 162-12-5 décrits ci-dessus sont ajoutées à cette liste. Cette modification permet d’étendre à Mayotte les modalités de prise en charge des frais liés à l’établissement des certificats de décès pour les médecins et les infirmiers.

● Ainsi que l’a souligné le Gouvernement dans son exposé sommaire, le présent article s’inscrit ainsi dans la dynamique d’harmonisation progressive du droit applicable à Mayotte avec celui du régime général de sécurité sociale. Il permet en outre de renforcer la sécurité juridique de l’ordonnancement mahorais en clarifiant les règles applicables localement et en évitant les incertitudes liées à l’interprétation de renvois lacunaires.

2. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 bis B (nouveau)

Modalités de recouvrement des indus versés aux professionnels de santé libéraux par les centres médico-psychologiques

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption de l’amendement n° 1806 du Gouvernement, avec l’avis favorable de la commission. Il vise à faire en sorte que lorsque des professionnels de santé libéraux interviennent au sein des centres médico-psychologiques (CMP), induisant un phénomène de double facturation pour l’assurance maladie, les indus soient récupérés auprès de la structure, et non des professionnels libéraux.

● Cet article vise prioritairement à répondre à la situation des orthophonistes libéraux appelés à intervenir auprès de patients pris en charge dans des centres médico-psychologiques (CMP). En effet, en raison de la pénurie d’orthophonistes salariés, les orthophonistes libéraux sont fréquemment appelés à assurer le suivi des patients pris en charge dans le cadre de ces centres, et pour lesquels les soins orthophoniques revêtent une dimension prioritaire. Ces interventions génèrent un phénomène de double facturation pour l’assurance maladie, la rémunération des orthophonistes étant payée à la fois à travers la dotation versée à la structure, et via les honoraires perçus par les orthophonistes libéraux.

Or, l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement qu’« en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation » des actes et prestations, l’assurance maladie « recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles ». Or, les actes et prestations effectués par des établissements ayant une activité de psychiatrie ne sont actuellement pas inclus dans le champ de cet article. En conséquence, les caisses d’assurance maladie ne peuvent pas récupérer les indus auprès des centres médico-psychologiques, lesquels auraient pourtant dû assumer la charge de l’intervention de l’orthophoniste. Ces indus sont ainsi fréquemment demandés aux orthophonistes libéraux intervenus dans ces centres. Si un mécanisme de conventionnement entre l’orthophoniste libéral et le CMP peut permettre d’éviter cette difficulté, il génère de la complexité et une situation d’insécurité administrative pour les professionnels de ville dont l’intervention est sollicitée.

● Le même type de problématique avait déjà été soulevé l’an dernier, s’agissant des établissements sociaux et médico-sociaux, fréquemment amenés à solliciter l’intervention de professionnels libéraux en leur sein, notamment de masseurs-kinésithérapeutes. L’article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([375]) avait ainsi généralisé la procédure de récupération des indus liée à l’intervention de professionnels de santé libéraux – déjà mise en place pour les Ehpad – à l’ensemble des ESMS, dès lors que leur dotation de fonctionnement inclut déjà les soins assurés par ces professionnels. Cette disposition, en modifiant le code de l’action sociale et des familles (article L. 133-4-4), n’avait cependant pas concerné les CMP, régis par le code de la santé publique.

● Le présent article vise ainsi à modifier l’article L. 133-4 susmentionné pour inclure, parmi les actes et prestations pour lesquels les indus liés à une inobservation des règles de facturation peuvent être récupérés directement auprès de l’établissement concerné, les activités relevant du champ de la psychiatrie, auxquelles l’article L. 162-22-19 fait référence.

Dans son exposé sommaire, le Gouvernement souligne que cette évolution législative sera complétée par une « mesure réglementaire visant à créer un régime dérogatoire permettant, sous conditions, la facturation en ville d’actes d’auxiliaires médicaux prescrits par les CMP lorsque ceux-ci ne peuvent les assurer ».

2. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 bis Création du réseau France santé et prise en charge de certaines situations cliniques par les pharmaciens

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

L’article 21 bis résulte de l’adoption de l’amendement n° 2568 du Gouvernement, modifié par les sous-amendements n° 2677, n° 2678 et n° 2679 de M. Jean-Claude Raux et des membres du groupe Écologiste et Social.

Il a pour principal objectif de mettre en place le réseau « France santé » annoncé par le Premier ministre pour améliorer l’offre de soins dans les territoires. Il prévoit en réalité trois principales mesures.

● Il donne une existence juridique au réseau « France santé », créant à cette fin un nouveau titre au sein du code de la santé publique, intitulé « Réseau France santé », et comprenant deux articles :

– l’article L. 6330-1 décrit les modalités d’obtention du label « France santé », destiné aux structures de soins de premier recours fournissant une offre de services socle et ayant conclu avec les agences régionales de santé et les caisses locales d’assurance maladie une convention déterminant leurs engagements, et leur permettant de bénéficier de financements spécifiques ;

– l’article L. 6330-2 renvoie aux négociations conventionnelles avec les centres et les maisons de santé pour déterminer l’offre de services socle, la nature des engagements et les financements susmentionnés. Par ailleurs, il impose un délai maximal de deux mois pour la conclusion d’un avenant aux accords conventionnels susmentionnés, faute de quoi ces éléments seront déterminés par voie d’arrêté ministériel. De la même manière, il impose un délai de deux mois pour conclure un avenant à l’accord conventionnel pour préciser les modalités de soutien au réseau des communautés France santé (cf. infra).

● Cet article transforme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) en « communautés France santé », en leur attribuant une mission de soutien aux structures du réseau France santé. L’impact concret de ce changement de dénomination n’apparaît cependant pas clairement, au-delà du renvoi à un accord conventionnel pour déterminer les modalités de soutien de ces communautés au réseau France santé (cf. supra).

● Enfin, le présent article consacre le rôle du pharmacien en matière d’évaluation et de prise en charge des situations cliniques, ainsi que d’orientation des patients dans le parcours de soins (article L. 5125-1-1 A). Ce faisant, il pérennise l’expérimentation « Osys », qui avait été lancée sur le fondement des dispositions de l’« article 51 », afin de permettre l’implication des pharmaciens dans la prise en charge des soins non programmés de premier recours, dans des territoires où l’accès à un médecin généraliste est difficile.

● Les trois sous-amendements adoptés visent respectivement :

– à prévoir l’adhésion obligatoire des centres de santé et maisons de santé aux communautés France santé (actuelles CPTS), sur l’avis défavorable du Gouvernement ;

– à renvoyer à un accord conventionnel distinct pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, sur l’avis favorable du Gouvernement ;

– à soumettre la conclusion d’un accord conventionnel portant sur les maisons de santé à la signature des organisations représentatives de ces structures, sur l’avis défavorable du Gouvernement.

Le rapporteur général a, quant à lui, émis un avis de sagesse sur l’ensemble des sous-amendements, ainsi que sur l’amendement du Gouvernement.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté les amendements de suppression n° 659 de la commission et n° 797 rect. quater de Mme Véronique Guillotin et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Les sénateurs ont estimé qu’un processus de labellisation de l’existant ne permettrait pas d’améliorer l’offre de soins dans les territoires. Ils ont par ailleurs jugé que l’absence de définition de l’offre de services socle attendue créait une incertitude et risquait d’engendrer une concurrence entre les acteurs de soins éligibles au label. Ils ont souligné que la suppression de cet article n’empêchait pas le Gouvernement de maintenir son engagement financier en faveur de l’amélioration de l’offre de soins dans les territoires, en soutenant les structures existantes.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de rétablir l’article 21 bis dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale, sous réserve de plusieurs modifications visant :

– à conserver l’appellation des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), lesquelles ont déjà eu du mal à trouver leur place dans les territoires et à être acceptées par les professionnels ;

– à supprimer l’adhésion obligatoire des maisons de santé et centres de santé à ces CPTS ;

– à ne pas imposer de délai au terme duquel les ministres pourraient décider de manière unilatérale pour les négociations conventionnelles visant à conclure des avenants aux accords conventionnels avec les centres de santé et maisons de santé, ainsi qu’à l’accord interprofessionnel en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des CPTS.

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Article 21 ter

Création d’une consultation longue pour les femmes sujettes à la ménopause

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.

Sort au Sénat : adopté.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 21 ter est issu de l’adoption de l’amendement n° 1436 rect. du Gouvernement, avec l’avis favorable du rapporteur général.

Il complète le chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique par un nouvel article L. 1411-6-5, lequel prévoit que les femmes âgées entre 45 et 65 ans peuvent bénéficier d’une consultation longue prise en charge par l’assurance maladie, destinée à les informer et à repérer les éventuels facteurs de risques au moment de la ménopause.

Les conditions de prise en charge de cette consultation ont vocation à être prévues par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5 et L. 162-9 du code de la sécurité sociale, concernant respectivement les médecins et les sages-femmes.

Cette consultation devra par ailleurs être réalisée au tarif opposable : il ne sera donc pas possible de facturer des dépassements d’honoraires.

● L’objectif de cette mesure est de faciliter l’accès des femmes à un traitement adapté pendant la ménopause. En l’état du droit, il n’existe pas de temps dédié pour un bilan complet de début de ménopause, lequel apparaît impossible à conduire dans le cadre d’une simple consultation.

La ménopause touche 17,2 millions de femmes de plus de 45 ans en France et 500 000 y entrent chaque année. Elle entraîne des symptômes parfois invalidants comme des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil ou des douleurs articulaires. Elle augmente aussi les risques de maladies cardiovasculaires, d’ostéoporose et de troubles cognitifs. Pourtant, ces risques restent sous-estimés : 20 à 25 % des femmes ont des symptômes sévères, mais seulement 6 % reçoivent un traitement hormonal. La ménopause demeure donc un enjeu de santé publique insuffisamment reconnu.

Remis au Gouvernement en avril 2025, le rapport de Mme Stéphanie Rist, alors députée, a formulé plusieurs propositions visant à mieux accompagner les femmes sujettes à la ménopause ([376]). En particulier, il préconise de mettre en place une consultation longue en début de ménopause, afin de dépister les risques, de conseiller les femmes et d’adapter leur prise en charge.

Il convient de noter que des consultations longues ont déjà été mises en place pour permettre aux médecins de mieux prendre en charge des situations complexes et chronophages. En particulier, la convention médicale adoptée en juin 2024 a entériné la création d’une consultation longue annuelle destinée aux personnes âgées de plus de 80 ans, valorisée à hauteur de 60 euros.

● Le présent article permettrait donc, sur le même modèle, de garantir des consultations mieux valorisées afin d’aborder globalement l’ensemble des problématiques liées à la ménopause, dans une optique préventive. Ces consultations pourraient être conduites par les professionnels médicaux compétents sur cet enjeu : gynécologues, médecins généralistes et sages-femmes.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté cet article sans modification.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter l’article 21 ter dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 quater Supprimer le contrat de début d’exercice

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 21 quater est issu de l’amendement n° 2327 de M. Jean-François Rousset et des membres du groupe Ensemble pour la République, lequel a reçu un avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Il abroge l’article L. 1435-4-2 du code de la santé publique, relatif au contrat de début d’exercice (CDE).

● Le CDE a été introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([377]). Financé par le fonds d’intervention régional (FIR), il garantit une rémunération minimale aux médecins remplaçants en activité depuis moins d’un an ou aux étudiants effectuant des remplacements s’installant dans une zone sous-dense ([378]) pour une durée minimale de vingt-neuf journées par trimestre ([379]). S’y ajoutent un accompagnement à l’installation ([380]) et une assurance de prévoyance parentalité ([381]) et maladie ([382]). Les contractants sont tenus d’être conventionnés en secteur 1 ou d’être adhérents à l’option tarifaire maîtrisée s’ils exercent en secteur 2. Le montant de la garantie de rémunération dépend de la durée trimestrielle d’exercice en zone sous-dense ([383]).

Le CDE a été instauré en remplacement de plusieurs dispositifs d’aide à l’installation jugés peu efficaces : le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG), le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), le contrat de praticien de médecine de remplacement (PTMR) et le contrat de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS). Toutefois, le CDE demeure modestement attractif, comme en témoigne le nombre limité de médecins signataires (350 en 2023).

Par ailleurs, les travaux conduits dans le cadre du Printemps social de l’évaluation pour 2025 ([384]) ont ainsi mis en évidence des engagements financiers limités (7,1 millions d’euros sur la période 2021-2025) ainsi qu’une forte concentration géographique de ces contrats, ne permettant pas de répondre aux situations de sous-densité médicale sur le territoire. MM. Yannick Monnet et Jean-François Rousset, corapporteurs de cette évaluation, avaient ainsi appelé à la suppression du CDE, jugé peu performant.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté le présent article modifié par les amendements identiques n° 660 de la commission et n° 1229 rect. bis de Mme Cathy Apourceau-Poly et des membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Ces amendements, adoptés avec un avis de sagesse du Gouvernement, reportent d’un an l’entrée en vigueur de la suppression du CDE. Ce délai vise à laisser une période de réflexion pour la mise en place d’une nouvelle aide plus efficace, la suppression sans contrepartie du CDE n’étant pas apparue souhaitable aux sénateurs.

Par ailleurs, ces amendements suppriment une seconde aide à l’installation aujourd’hui en extinction, dont ils considèrent qu’elle n’a « jamais fait la preuve de son efficacité ni trouvé son public ». Il s’agit d’une prise en charge des cotisations sociales des médecins prévue à l’article L. 162-5-19 du code de la sécurité sociale, lequel se trouve ainsi abrogé.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat sous réserve d’un amendement visant à maintenir le CDE jusqu’à la fin de l’année 2029, de façon à couvrir la période de l’actuelle convention médicale (2024-2029).

En effet, les échanges avec le directeur général de la Cnam ont fait apparaître qu’il n’existait pas d’aide équivalente au CDE, visant spécifiquement les médecins remplaçants, dans le cadre de la convention médicale. Il semble donc opportun de maintenir ce contrat pour les professionnels qui en bénéficient actuellement, jusqu’à la négociation d’une nouvelle convention médicale, laquelle permettra d’envisager de meilleurs moyens de soutenir ce mode d’exercice indispensable en zone sous-dense.

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Article 21 quinquies Prise en charge de parcours de guidance parentale

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 21 quinquies résulte de l’adoption de l’amendement n° 2096 du Gouvernement, avec l’avis favorable du rapporteur général.

Il vise à mettre en place un programme de guidance parentale financé par l’assurance maladie, afin de limiter l’impact des troubles du neurodéveloppement (TND) à terme pour l’enfant, conformément à la recommandation n° 14 du rapport « Charges et produits » pour l’année 2025 de l’assurance maladie ([385]).

Le présent article complète à cette fin le premier alinéa de l’article L. 2135-1 du code de la santé publique, relatif au parcours de repérage précoce des TND, pour y intégrer des séances de guidance parentale, en renvoyant les modalités à un décret.

● Pour mémoire, les parcours de repérage précoce des TND ont été mis en place dans le cadre de la stratégie nationale Autisme/TND lancée en 2018, puis renforcés dans la stratégie 2023-2027. Ils s’adressent aux jeunes enfants présentant des écarts de développement dès les premières années de vie, et concernent notamment l’autisme (TSA), les troubles « dys » (troubles des apprentissages), le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), ainsi que le trouble du développement intellectuel (TDI).

Ces parcours reposent sur l’orientation de l’enfant vers des plateformes de coordination et d’orientation (PCO) ([386]) par un médecin dès l’apparition de signaux d’alerte. Les PCO coordonnent alors les bilans pluridisciplinaires et permettent de mettre en place des interventions précoces, même en l’absence de diagnostic formel : orthophonie, psychomotricité, ergothérapie, accompagnements éducatifs ou encore séances de guidance parentale. L’objectif est de réduire l’errance diagnostique, de prévenir un sur-handicap et de sécuriser le parcours des familles.

● La guidance parentale peut être définie comme un accompagnement structuré visant à soutenir les parents dans la compréhension des besoins de leur enfant et dans l’adoption de stratégies éducatives adaptées. Elle est proposée par différents professionnels formés aux approches développementales et comportementales : psychologues, psychomotriciens, orthophonistes, éducateurs spécialisés ou encore équipes pluridisciplinaires des plateformes TND. Dans le champ des troubles du neurodéveloppement, la guidance parentale occupe déjà une place importante, notamment à travers des programmes validés scientifiquement et diverses expérimentations nationales.

L’expérimentation « TSLA » (troubles spécifiques du langage et des apprentissages), menée en Occitanie, a ainsi montré des résultats encourageants : environ 34 % des enfants engagés dans des parcours complexes ont bénéficié de séances de guidance parentale, ce qui a mis en lumière la faisabilité, l’acceptabilité et l’efficacité de ces interventions. De manière générale, les premiers retours semblent montrer que la guidance parentale améliore la participation des familles, renforce leurs compétences éducatives et contribue à de meilleurs résultats développementaux pour les enfants concernés.

● Le présent article propose ainsi de financer, de façon forfaitaire, des séances de guidance parentale pour les parents d’enfants souffrant d’un TND, une fois le diagnostic médical de ce trouble confirmé.

D’après les explications fournies par le Gouvernement en séance, le remboursement concernerait les prestations réalisées par des professionnels non conventionnés avec l’assurance maladie, mais ayant contractualisé avec les PCO et impliqués dans le parcours de l’enfant, comme les ergothérapeutes, les psychomotriciens et les psychologues, lesquels sont déjà formés à la guidance parentale.

Les séances de guidance parentale s’appuieront sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) relatives aux différents troubles du neurodéveloppement mentionnant la guidance parentale, ainsi que sur le livret « guidance parentale » produit par la délégation interministérielle à la stratégie nationale pour les troubles du neurodéveloppement, publié en septembre 2025.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté cet article sans modification.

3. L’avis du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 sexies Élargissement du pouvoir de prescription des orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 21 sexies est issu de l’adoption, en séance publique, avec l’avis favorable du rapporteur général, de deux amendements identiques n° 2164 du Gouvernement et n° 1823 de Mme Corinne Vignon et plusieurs de ses collègues du groupe Ensemble pour la République.

Il complète le chapitre IV du titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique par un nouvel article L. 4364-9, visant à élargir les pouvoirs de prescription des ortho-prothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes. Ces derniers pourront ainsi prescrire, renouveler ou procéder à la réparation de certains dispositifs médicaux de manière autonome, dont la liste doit être définie par voie réglementaire.

● Les professionnels susmentionnés sont des auxiliaires médicaux opérant dans le champ des métiers de l’appareillage à destination des personnes handicapées :

– les orthoprothésistes conçoivent, fabriquent et adaptent des dispositifs orthopédiques externes pour des patients présentant une amputation ou une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique. Ils réalisent des prothèses de membres et des orthèses des membres, du tronc ou de la tête ([387]).

– les podo-orthésistes réalisent des appareillages orthopédiques sur mesure pour le pied de patients présentant une amputation partielle ou une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique ([388]) ;

– les orthopédistes-orthésistes prennent en charge l’appareillage orthétique ou orthopédique, sur mesure ou en série, pour des patients malades ou en situation de handicap. Ils sont spécialisés dans les petits appareillages, tels que les orthèses de la main ou du pied, ainsi que les bandages herniaires ([389]).

● L’objectif du présent article est d’apporter une réponse aux patients appareillés rencontrant des difficultés d’accès à un spécialiste. En l’état du droit, le remplacement ou la réparation d’orthèses et de prothèses nécessite en effet la présentation d’une prescription médicale ([390]), hormis les cas particuliers de renouvellement d’orthèses plantaires datées de moins de trois ans.

Or, la désertification médicale affecte fortement la qualité de prise en charge, notamment pour les patients à mobilité réduite. L’usure de leurs dispositifs d’appareillage étant souvent plus rapide que l’évolution de leur pathologie, une maintenance facilitée et réactive contribuerait à assurer un suivi optimal et à éviter des interruptions de soins préjudiciables.

● L’élargissement des compétences des professionnels paramédicaux susmentionnés permettra ainsi de fluidifier le parcours de soins des personnes nécessitant ces appareillages et de réduire la charge pesant sur les autres acteurs médicaux, en particulier dans les territoires où l’offre de soins est déjà sous tension.

L’article 21 sexies n’ouvre cependant pas un droit de prescription absolu à ces professionnels de santé. Les dispositifs médicaux concernés seront limitativement énumérés par voie règlementaire et les médecins conserveront un pouvoir d’opposition au cas par cas.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté le présent article modifié par un amendement n° 661 de la commission, visant à soumettre les textes réglementaires définissant les dispositifs médicaux concernés par le présent article à des avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine. Le Gouvernement y avait donné un avis défavorable.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose de rétablir le présent article dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale.

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Article 21 septies A (nouveau) Consultation des ergothérapeutes sur adressage dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article résulte de l’adoption des amendements identiques n° 1089 rect. de M. Dominique Théophile et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants et n° 1311 du Gouvernement. Ils ont recueilli un avis favorable de la commission.

Il vise à assouplir le principe de la prescription médicale obligatoire pour la consultation d’un ergothérapeute lorsqu’il intervient dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle.

● Les ergothérapeutes sont des professionnels de la rééducation dont les compétences sont encadrées par le code de la santé publique. L’article L. 4331-1 du code de la santé publique précise ainsi qu’est considérée comme exerçant la profession d’ergothérapeute « toute personne qui, non médecin, exécute habituellement des actes professionnels d’ergothérapie » définis par voie réglementaire.

Ces actes professionnels sont précisés à l’article R. 4331-1 du même code. Les ergothérapeutes ont pour mission d’évaluer les capacités fonctionnelles des patients, de proposer des activités et des aménagements visant à maintenir, restaurer ou développer leur autonomie, et d’accompagner l’adaptation de l’environnement pour compenser les limitations liées à un handicap, une pathologie ou une perte d’autonomie. Leur rôle inclut également la préconisation d’aides techniques et l’élaboration de programmes personnalisés de rééducation ou de réadaptation.

En vertu de l’article L. 4331-1 susmentionné, les ergothérapeutes « exercent leur art sur prescription médicale ». En d’autres termes, leur intervention s’inscrit dans un parcours de soins placé sous la responsabilité du médecin, garant de la pertinence et de la coordination des actes réalisés.

Dans les faits, il demeure possible de consulter un ergothérapeute sans prescription médicale, notamment en libéral. Mais cette séance ne pourra être prise en charge par l’assurance maladie que si elle a été prescrite par un médecin. En outre, seules peuvent être prises en charge les séances réalisées par des ergothérapeutes salariés au sein d’un établissement ou service à caractère sanitaire ou médico-social (hôpital, établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, centre de rééducation...), les ergothérapeutes libéraux n’étant pas conventionnés avec l’assurance maladie.

Certaines atténuations au principe de la prescription médicale ont néanmoins été apportées récemment. La loi dite « Rist 1» ([391]) a ainsi autorisé les ergothérapeutes à « prescrire des dispositifs médicaux et aides techniques nécessaires à l’exercice de leur profession, dont la liste est fixée par arrêté » ministériel ; elle les a également autorisés à « renouveler les prescriptions médicales d’actes d’ergothérapie », sauf indication contraire du médecin.

● Comme le souligne le Gouvernement, le principe de la prescription médicale peut devenir un frein dans certaines situations, notamment dans le cadre de prises en charge pluriprofessionnelles où l’absence de prescription empêche parfois de mobiliser rapidement l’expertise des ergothérapeutes, alors même que ces professionnels font partie intégrante de ces équipes.

Par exemple, pour la prise en charge des personnes en situation de handicap ou en perte d’autonomie, les ergothérapeutes jouent un rôle essentiel dans l’évaluation fonctionnelle, dans la formulation de préconisations visant à favoriser l’autonomie, ainsi que dans la prescription d’aides techniques adaptées ; il est donc indispensable qu’ils puissent intervenir rapidement pour assurer la continuité de la prise en charge. Les patients concernés sont déjà suivis par un médecin dans le cadre de ces équipes mais, pour autant, ils ne sont pas toujours munis d’une prescription médicale.

● Le présent article modifie ainsi l’article L. 4331-1 précité afin d’assouplir la condition de prescription médicale pour l’intervention des ergothérapeutes. En vertu du 1°, cette intervention serait également possible « dans le cadre d’un adressage au sein d’une prise en charge pluriprofessionnelle ».

Par ailleurs, le 2° supprime le dernier alinéa du même article, lequel autorise actuellement les ergothérapeutes à renouveler les prescriptions médicales d’actes d’ergothérapie. Cette disposition apparaît en effet superflue, dans la mesure où le critère de l’adressage susmentionné pourra être considéré comme rempli dès lors qu’une première prescription médicale aura été effectuée pour un patient donné. En outre, tous les ergothérapeutes salariés – les seuls dont les prestations soient prises en charge par l’assurance maladie – peuvent être considérés comme exerçant dans un cadre pluriprofessionnel.

2. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 septies Mise en place d’une autorisation préalable pour la pratique de la médecine esthétique

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 21 septies est issu de l’adoption de l’amendement n° 2092 de M. Philippe Juvin et plusieurs de ses collègues du groupe de la Droite Républicaine, avec un avis de sagesse du rapporteur général et défavorable du Gouvernement.

Il vise à soumettre la pratique de la médecine esthétique à une autorisation préalable délivrée par l’agence régionale de santé (ARS), afin de mieux encadrer ce secteur en plein essor mais insuffisamment contrôlé.

À cette fin il insère, après l’article L. 6322-1 du code de la santé publique, un article L. 6322-1-1 instituant un régime d’autorisation préalable pour la pratique de cette activité. Cet article précise que l’octroi d’une autorisation par l’ARS sera subordonné à l’appréciation des besoins médicaux de la population du bassin géographique concerné. Le cas échéant, l’autorisation sera accordée pour cinq ans, avec possibilité de renouvellement. Un décret doit venir préciser les modalités de cette procédure.

● La médecine esthétique regroupe des actes ([392]) non ou peu invasifs visant à modifier l’apparence de la personne, sans visée curative stricte, comme les injections de toxine botulique ou d’acide hyaluronique, les greffes capillaires, les peelings ou l’épilation au laser. Elle doit être distinguée de la chirurgie esthétique, invasive et soumise à l’autorisation de l’ARS, ainsi que de la chirurgie réparatrice, prise en charge par la sécurité sociale en cas de séquelles d’accident ou de pathologie.

Ce secteur attire, de manière croissante, de nombreux praticiens, en partie en raison de la sous-valorisation des actes de médecine curative. Selon l’Ordre des médecins ([393]), environ 9 000 praticiens exerceraient aujourd’hui la médecine esthétique, à temps plein ou à temps partiel, souvent au détriment de leur activité dans leur spécialité d’origine.

● La chirurgie esthétique en France est strictement encadrée : seuls les médecins titulaires d’un diplôme d’études spécialisées (DES) en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique sont autorisés à la pratiquer, cette spécialité étant incompatible avec l’exercice d’un autre DES ([394]). Les installations réalisant ces interventions doivent obtenir une autorisation du directeur général de l’ARS compétente, délivrée après examen du dossier et visite de conformité visant à garantir le respect des conditions techniques de fonctionnement. Elle est accordée pour une durée limitée et susceptible d’être retirée en cas de danger pour la santé publique ou de pratiques commerciales inappropriées. La pratique non autorisée de cette activité est sanctionnée par une amende de 150 000 euros ([395]).

À l’inverse, la médecine esthétique bénéficie d’un encadrement beaucoup moins strict, notamment pour les actes non chirurgicaux sans risque pour la santé ; seules les procédures présentant un danger pour la santé sont soumises à des règles relatives à la formation et à la qualification des praticiens, ou peuvent être interdites après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) ([396]). La médecine esthétique n’étant pas reconnue comme spécialité officielle par l’Ordre, seuls les dermatologues disposent d’une formation diplômante certifiée, tandis que de nombreux praticiens, souvent généralistes, ne possèdent pas l’expertise adéquate, certains n’ayant suivi que des diplômes universitaires courts ([397]) ou des stages à l’étranger. En conséquence, une part importante des praticiens, généralistes ou non dermatologues, exerce cette activité sans formation certifiée, ce qui accroît les risques de dérives et d’incidents. L’absence de DES spécifique rend cette pratique particulièrement attractive, car elle peut être cumulée avec l’exercice d’une autre spécialité, limitant par ailleurs le temps médical disponible pour les soins curatifs dans un contexte de dégradation de l’accès aux soins, et favorisant une augmentation des dérives liées à ces actes esthétiques. Pour remédier à cette situation, le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) a proposé en 2023 un diplôme inter-universitaire (DIU) de médecine esthétique, d’une durée de deux ans et réservé aux médecins expérimentés, dont la détention devrait devenir obligatoire pour exercer ([398]).

● Dans ce contexte, les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article estiment que l’instauration d’une autorisation préalable par l’ARS permettrait de sécuriser les pratiques, de garantir la compétence des praticiens et de protéger la santé publique, en limitant les risques liés à l’essor rapide et insuffisamment encadré de ce secteur. Elle pourrait aussi répondre au constat que des médecins toujours plus nombreux font aujourd’hui le choix de s’installer dans le secteur de la médecine esthétique alors que la France connaît un déficit de médecins généralistes et de spécialistes, au risque de fragiliser l’accès aux soins dans les disciplines pour lesquelles ces praticiens ont été formés. Des refus d’installation en médecine esthétique permettraient ainsi de garantir la disponibilité des professionnels dans leur spécialité initiale sur un territoire donné.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, deux amendements identiques apportant des modifications de fond au présent article : les amendements n° 1826 de la commission et n° 1583 rect. ter de M. Bernard Jomier et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces amendements visent à renforcer l’encadrement de la pratique de la médecine esthétique en s’appuyant sur les recommandations du Cnom et du Gouvernement. Ils prévoient notamment que l’autorisation d’exercer sera délivrée par l’ordre compétent, et non par l’ARS ; et qu’elle sera conditionnée à une expérience préalable en médecine curative, ainsi qu’à une formation complémentaire. Par ailleurs, un décret définira les actes relevant de la médecine esthétique et leurs conditions de réalisation.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 octies Permettre la délégation de tâches encadrée aux auxiliaires médicaux du service de contrôle de la Mutualité sociale agricole

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 21 octies est issu de l’adoption de l’amendement n° 2188 de Mme Annie Vidal et plusieurs de ses collègues du groupe Ensemble pour la République, avec un avis favorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Il vise à autoriser une délégation encadrée de certaines missions aux auxiliaires médicaux du service du contrôle médical du régime agricole, en s’alignant sur le dispositif déjà applicable au régime général.

● Ce service, chargé de vérifier les conditions médicales d’ouverture et de maintien des prestations sociales (maladie, maternité, invalidité, affection de longue durée, pensions d’invalidité, incapacités accidents du travail et maladies professionnelles), repose largement sur les praticiens-conseils, dont la pénurie croissante compromet l’activité, particulièrement en raison du manque d’attractivité de postes dépourvus d’activité clinique.

Dans ce contexte, le régime général a récemment réorganisé son service du contrôle médical et introduit des délégations pour pallier les difficultés de recrutement. L’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([399]) a ainsi prévu, au VIII de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, que les praticiens conseil du service du contrôle médical du régime général « peuvent déléguer, sous leur responsabilité, la réalisation de certains actes et de certaines activités au personnel du contrôle médical disposant de la qualification nécessaire », y compris à des auxiliaires médicaux, « dans la limite de leurs compétences prévues par le code de la santé publique ». Ces délégations peuvent amener les auxiliaires médicaux à « rendre des avis qui commandent l’attribution et le service de prestations » ; elles doivent alors s’exercer « dans le cadre d’un protocole écrit ».

● Ainsi que l’expliquent les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article, le régime agricole, pourtant doté d’une structure indépendante comparable, ne bénéficie pas de cette possibilité de délégation de tâches. Il est pourtant confronté à des difficultés de recrutement de même nature, ainsi qu’à une pyramide des âges défavorable.

● Le présent article corrige cette asymétrie en autorisant aussi les praticiens-conseils de la Mutualité sociale agricole (MSA) à déléguer certains avis et actes aux auxiliaires médicaux, dans le cadre de protocoles écrits garantissant le respect de leurs compétences.

Le 1° élargit ainsi l’application du VIII de l’article L. 315-1 susmentionné aux praticiens conseils « exerçant au sein des organismes de mutualité sociale agricole mentionnés à l’article L. 723-1 du code rural et de la pêche maritime », tandis que le 2° procède à une adaptation rédactionnelle.

2. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, l’amendement n° 663 de la commission, visant à inscrire plutôt cette possibilité de délégation de tâches dans le code rural et de la pêche maritime, lequel porte les dispositions relatives au régime social agricole.

3. La position du rapporteur général

Le rapporteur général propose d’adopter le présent article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 nonies Prolonger le délai de remise du rapport sur les infirmiers et le compléter

1. Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 21 nonies est issu de l’adoption de l’amendement n° 1064 de Mme Karen Erodi et des membres du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, malgré l’avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement.

Il vise à ajuster le périmètre de la demande de rapport votée à l’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([400]) et à prolonger le délai laissé au Gouvernement pour le remettre – le délai voté en 2025 ayant d’ores et déjà expiré.

● Dans sa rédaction initiale, l’article 47 précité prévoit la remise d’un rapport évaluant :

– l’élargissement des compétences vaccinales accordées aux pharmaciens, sages-femmes et infirmiers par l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, lequel étend les compétences vaccinales à plusieurs professionnels de santé ;

– les moyens d’améliorer l’attractivité de la profession infirmière et la reconnaissance de ses compétences, notamment à travers la formation initiale et continue ;

– les modalités de mise en place d’un mécanisme d’indexation automatique des actes infirmiers sur l’inflation, ainsi que ses conséquences pour la sécurité sociale.

● Le 1° du présent article prolonge le délai prévu pour la remise du rapport, de trois mois à un an, prenant acte du caractère obsolète du délai voté en 2025.

Par ailleurs, les 2° et 3° modifient et étendent le périmètre de la demande de rapport. Ce rapport devra également définir les conditions d’accès direct aux consultations infirmières mentionnées à l’article 6 de la loi relative à la profession d’infirmier adoptée en juin dernier ([401]), ainsi que le rôle propre de l’infirmier et la liste des actes et soins réalisés par ces professionnels, afin de garantir leur autonomie.

● Les auteurs de l’amendement à l’origine du présent article ont rappelé que la loi du 27 juin 2025 précitée avait renforcé l’accès direct aux soins infirmiers de premier recours, prévu qu’un décret en Conseil d’État définirait précisément les compétences et domaines d’intervention des infirmiers, et introduit une expérimentation visant à permettre un accès direct élargi à certains soins dépassant le rôle propre. Ils ont néanmoins souligné que les textes réglementaires nécessaires n’étaient pas encore parus, estimant donc nécessaire de maintenir la pression sur le Gouvernement.