M. le président Frédéric Valletoux. Nous allons donc inscrire cette question à l’ordre du jour de la prochaine réunion du bureau de la commission, et nous y reviendrons après l’examen du PLFSS.
L’amendement est retiré.
Amendement AS1575 de M. Frédéric Valletoux
M. le président Frédéric Valletoux. Afin de progresser dans le domaine de la pertinence des soins, je propose que le Gouvernement remette au Parlement, chaque année, en amont de l’examen du PLFSS, deux rapports qui mesurent et décrivent l’évolution de la pertinence des soins, par spécialité, par pathologie et par type d’actes. Le premier rapport, remis avant le 15 septembre, dresserait le bilan des mesures prises l’année précédente et fixerait, en lien avec la HAS, des objectifs chiffrés pour celle à venir. Le second rendrait compte des travaux réalisés par le Haut Conseil des nomenclatures, chargé de décrire et de hiérarchiser les actes en vue de leur remboursement.
M. le rapporteur général. On ne peut pas être contre un plan d’action en faveur d’une meilleure pertinence des soins. Avis favorable.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Sur le fond, j’approuve l’amendement, mais il me semble qu’il est interdit au Parlement d’adresser des injonctions au Gouvernement. L’amendement ne rentre-t-il pas dans cette catégorie ?
M. le président Frédéric Valletoux. Il ne s’agit pas d’une injonction, me dit-on.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Compte tenu du peu de prise que nous avons sur un texte aussi technique que le PLFSS, ne serait-il pas préférable de disposer de ces éléments avant le 15 septembre ?
M. le président Frédéric Valletoux. La question de la date ne me paraît pas essentielle : l’important est de disposer de ces éléments avant l’examen du texte. Fixons donc le 15 septembre comme une date limite.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Ne faudrait-il pas confier ces rapports à une entité indépendante du ministère plutôt qu’au ministère lui-même, qui pourrait être tenté d’orienter nos travaux en omettant certaines informations ?
M. Jérôme Guedj (SOC). Votre amendement souligne, en creux, les carences du PLFSS en matière de politique de santé publique ou, si l’on veut, de l’assurance maladie. Cette année, le texte ne comporte quasiment aucune mesure de prévention. L’an dernier, y figuraient, même si l’on en pense ce qu’on veut, les rendez-vous de prévention, les mesures relatives aux infections sexuellement transmissibles, le remboursement des protections menstruelles, le dépistage du papillomavirus...
Au fond, votre amendement plaide en faveur – et nous sommes tous d’accord sur ce point – de l’examen à un rythme triennal, par exemple, d’un projet de loi d’orientation de la santé qui fixerait des objectifs de santé publique à partir des besoins, objectifs dont la mise en œuvre serait ensuite détaillée dans le PLFSS.
Nous sommes donc favorables à l’amendement, puisqu’il revient à mettre un pied dans la porte. Ces rapports – complémentaires du rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie, qui nous est remis au mois de juillet – pourraient alimenter nos travaux dans une perspective de coconstruction, même si, encore une fois, il serait souhaitable, de manière générale, de partir des besoins plutôt que d’être soumis à une approche comptable de la sécurité sociale.
M. Philippe Vigier (Dem). Je soutiens cet amendement. Nous ne pourrons pas faire l’économie d’une refonte complète de notre système de santé : on ne peut pas se contenter de replâtrages successifs. Il faut une loi pluriannuelle fondée sur des indicateurs, qui prenne en compte la territorialisation, un décloisonnement du public et du privé et des protocoles de soins évalués. Au moins cet amendement apporte-t-il une pierre à l’édifice qu’il nous faut construire si nous voulons éviter de nous en remettre à une maîtrise comptable aveugle qui n’apportera aucune solution.
M. le rapporteur général. Je souscris aux propos de M. Vigier. La rédaction de l’amendement est peut-être imparfaite, mais il a le mérite d’apporter une pierre à l’édifice en contribuant à une amélioration de la pertinence des soins.
Madame Amiot, j’entends vos réticences, mais nous avons une administration structurée. Commençons à travailler avec la direction de la sécurité sociale : nous pourrons toujours demander, le cas échéant, une évaluation indépendante. Un plan d’action annuel en faveur de la pertinence des soins – dont l’importance est soulignée sur tous les bancs – ne peut pas nuire à notre objectif de renforcer leur efficience. Il n’est pas forcément nécessaire de dépenser plus pour soigner mieux.
M. Jérôme Guedj (SOC). En tout cas, on se réjouit que cet amendement ait été déclaré recevable !
La commission adopte l’amendement.
La réunion est suspendue de dix-sept heures trente à dix-sept heures cinquante.
Article 17 Améliorer l’efficience des dépenses de transports de patients
Amendement de suppression AS451 de M. Paul-André Colombani, amendement AS452 de M. Paul-André Colombani et sous-amendement AS1613 de M. Yannick Neuder
M. Paul-André Colombani (LIOT). Je propose de supprimer l’article 17, car je crains que la recentralisation de la négociation qui nous est proposée au prétexte de mieux réguler l’augmentation des tarifs ne se fasse au détriment des territoires les moins dotés. Toutefois, si cette disposition était maintenue, il conviendrait à tout le moins – et c’est l’objet de l’amendement AS452 – qu’il soit tenu compte, dans la convention cadre, des difficultés d’accès aux soins et de l’offre de transport sanitaire dans chaque département.
À titre d’exemple, le nombre de taxis pour 100 000 habitants est en moyenne de 58,7 en France, mais il n’est de 6 à Mayotte quand il est de 249 à Paris. Les inégalités d’accès sont donc importantes. Prenons garde de ne pas compliquer davantage encore l’accès aux soins dans certains départements.
M. le rapporteur général. Il est vrai que, sur le plan des transports en commun, la situation d’une métropole n’est pas comparable à celle d’un département rural ou à celle de la Corse et des territoires d’outre-mer. Il me paraît donc pertinent d’adapter les critères définis dans la convention aux spécificités locales. C’est pourquoi je suis favorable à l’amendement AS452 plutôt qu’à l’amendement AS451, sous réserve de l’adoption du sous-amendement AS1613, qui tend à mentionner également les territoires d’outre-mer.
L’amendement AS451 est retiré.
La commission adopte successivement le sous-amendement et l’amendement AS452 sous-amendé.
Amendement AS306 de M. Sacha Houlié
M. Sacha Houlié (NI). Il s’agit de mieux encadrer les dépenses de transport sanitaire en taxi, lesquelles représentent la moitié des 6 milliards d’euros que les transports sanitaires coûtent à l’assurance maladie. Ainsi proposons-nous d’ajouter aux éléments que l’article 17 vise à intégrer dans la convention conclue entre l’organisme d’assurance maladie et l’entreprise de taxi la géolocalisation des trajets et la certification des flux de données, qui sont déjà imposées aux ambulanciers.
M. le rapporteur général. Je suis favorable à votre amendement, sur le fond. Mais l’amendement AS1407 de Mme Rist, qui tend à imposer également la généralisation des dispositifs de facturation intégrée, me semble plus complet. Je vous invite donc à le retirer ; à défaut, avis défavorable.
L’amendement est retiré.
Amendement AS330 de M. Sébastien Peytavie
M. Hendrik Davi (EcoS). Dans les zones rurales, la présence de transports sanitaires est un facteur crucial de l’accès aux soins, en particulier pour les personnes âgées et à mobilité réduite. Les trajets qui font l’objet d’une convention avec l’assurance maladie y représentent jusqu’à 90 % de l’activité de certaines entreprises de taxi. Il convient donc que les conventions-types prennent en compte les caractéristiques des zones rurales et les besoins de la population afin que les usagers comme les chauffeurs de taxi puissent y trouver leur compte.
M. le rapporteur général. Votre amendement est satisfait par l’adoption de l’amendement AS452. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
L’amendement est retiré.
Amendement AS329 de M. Sébastien Peytavie
M. Hendrik Davi (EcoS). Il s’agit de garantir que le conventionnement intègre pleinement tous les frais liés aux transports sanitaires de patients et prenne en compte l’aide humaine nécessaire lorsque la mobilité des passagers est réduite. Dans un contexte de vieillissement de la population, le virage ambulatoire contribue à la multiplication des trajets entre le domicile et les établissements de santé. On ne peut pas inciter les patients à regagner leur domicile le plus tôt possible et s’étonner que le coût des transports augmente.
M. le président Frédéric Valletoux. C’est du bon sens !
M. le rapporteur général. Je comprends que vous souhaitiez que le temps d’attente et d’installation du patient soit rémunéré, car cet accompagnement est souvent indispensable : une personne âgée ou handicapée ne peut se rendre seule à un rendez-vous hospitalier. Toutefois, cette rémunération ne peut pas être incluse dans le tarif kilométrique, comme vous le proposez ; elle doit se faire au forfait.
Demande de retrait, donc ; à défaut, avis défavorable.
M. Hendrik Davi (EcoS). Je prends bonne note de votre remarque : nous nous efforcerons de réécrire l’amendement dans le sens que vous indiquez. Néanmoins, je maintiens l’amendement car l’enjeu est important.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Il serait intéressant d’évaluer le dispositif des transports sanitaires partagés, instauré l’an dernier – contre l’avis de notre groupe, du reste. En effet, de nombreux professionnels de santé m’ont fait savoir que, pour contourner le dispositif, il arrivait qu’on prescrive un transport allongé, même si celui-ci n’est pas nécessaire.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1407 de Mme Stéphanie Rist et sous-amendement AS1614 de M. Yannick Neuder.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Nous proposons, dans un souci de justice, d’étendre aux taxis les astreintes liées à la règle de suivi géographique, déjà applicable aux autres acteurs du transport sanitaire. Cette obligation permettrait de sécuriser les professionnels et de lutter contre la fraude, dont le montant dépasse 34 milliards d’euros.
J’insiste cependant sur le rôle important que jouent les transports sanitaires dans l’accès aux soins. Sans doute serait-il judicieux, du reste, de faire évoluer ces métiers dans cette optique.
M. le rapporteur général. Le sous-amendement est purement rédactionnel.
J’étais très opposé à une régulation des transports sanitaires qui ne tienne pas compte des besoins des patients selon les spécificités du territoire où ils vivent. En l’absence de transports en commun, supprimer le transport sanitaire revient en effet à supprimer l’accès aux soins – je pense notamment à des soins récurrents tels que les dialyses, les chimiothérapies ou les radiothérapies. Toutefois, il convient d’encourager le transport partagé si l’état du patient le permet et, bien entendu, de lutter contre la fraude.
Avis favorable donc, sous réserve de l’adoption du sous-amendement.
M. Philippe Vigier (Dem). Je soutiens bien entendu cet amendement.
Il faut rappeler le rôle fondamental que jouent les transports sanitaires au service des patients. Certains de ces professionnels trichent, c’est vrai, mais la plupart d’entre eux remplissent correctement leur mission. En tout état de cause, la géolocalisation des trajets améliorera la traçabilité et contribuera à une meilleure efficience du dispositif. Il faut répondre aux besoins des patients qui, pour certains, n’ont d’autre choix que de recourir à ce service pour avoir accès aux soins.
La commission adopte successivement le sous-amendement et l’amendement sous-amendé.
Amendement AS566 de M. Cyrille Isaac-Sibille
M. Philippe Vigier (Dem). Cet amendement – auquel M. Isaac-Sibille tient beaucoup, à juste titre – est sans doute satisfait par l’adoption de l’amendement AS1407.
M. le rapporteur général. Il l’est, en effet. Je vous invite donc à le retirer.
L’amendement est retiré.
Amendement AS331 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Il paraît nécessaire de consulter l’intégralité des acteurs impliqués dans les transports sanitaires avant d’établir la convention-cadre nationale. Je pense bien sûr aux décisionnaires, aux bénéficiaires de ces transports, notamment aux personnes en situation de handicap, mais également aux associations de malades et aux collectivités locales, qui connaissent bien les spécificités de certains territoires ruraux.
M. le rapporteur général. Il me semble effectivement essentiel d’associer les usagers en fonction des particularités qu’ils présentent, notamment en termes de handicap et de besoin d’accompagnement. Je me demande cependant s’il ne serait pas plus pertinent d’intégrer les associations d’usagers à l’échelon local. Il paraît en effet plus efficace de consulter ceux qui connaissent mieux le terrain, car les difficultés de tel ou tel territoire rural ou de montagne peuvent échapper aux instances nationales qui regardent les choses depuis Paris. Je donnerai toutefois un avis favorable à votre amendement si vous le modifiez en ce sens en vue de la séance.
Permettez-moi de revenir à l’amendement AS329, qui vise à intégrer dans les indemnités kilométriques des éléments sans lien avec la distance parcourue. Bien que notre commission l’ait adopté, j’invite ses auteurs à le réécrire afin de facturer l’accompagnement du patient et l’accomplissement des démarches administratives sous la forme d’un forfait. Ne facturons pas au titre des indemnités kilométriques des kilomètres qui ne sont pas réalisés ! Dans sa rédaction actuelle, je serais étonné qu’une telle proposition soit adoptée en séance.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Compte tenu du temps passé à monter un fauteuil électrique dans un véhicule, il s’agit là d’un gros sujet ! Alors que nombre de taxis ont été adaptés aux personnes à mobilité réduite en prévision des jeux Paralympiques, beaucoup refusent aujourd’hui les personnes en situation de handicap, même sur réservation, parce que leur prise en charge prend trop de temps. La facturation d’un forfait me paraît être une bonne solution : nous rectifierons donc notre amendement en ce sens.
M. le rapporteur général. Le forfait est bien plus juste. N’incitons pas les taxis à la fraude en leur proposant de déclarer des kilomètres à tort en contrepartie du temps passé à l’attente, l’installation et la désinstallation du patient !
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 17 modifié.
Après l’article 17
Amendement AS1395 de Mme Stéphanie Rist
Mme Stéphanie Rist (EPR). Je propose de supprimer la prise en charge, par l’assurance maladie, des tests de dépistage et de détection du covid-19 réalisés sans prescription médicale. Il s’agirait d’un retour au droit commun.
M. le rapporteur général. Je m’interroge simplement sur l’impact d’une telle mesure sur la stratégie vaccinale, puisque le fait d’avoir contracté le covid peut décaler la date du prochain rappel de vaccination. Or, si l’on n’effectue pas de test, on ne peut pas savoir si l’on est atteint par la maladie ! Je comprends cependant l’esprit de votre amendement, auquel je donne un avis favorable.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1405 de Mme Stéphanie Rist et sous-amendement AS1615 de M. Yannick Neuder
Mme Stéphanie Rist (EPR). À la suite de la suppression, par un arrêté pris en juin dernier, de l’adressage préalable d’un médecin ou d’une sage-femme pour accéder à un psychologue dans le cadre du dispositif Mon soutien psy, il convient de sécuriser la prise en charge de ces consultations par l’assurance maladie.
M. le rapporteur général. Afin de favoriser l’accès à un psychologue dans le cadre du dispositif Mon soutien psy, il a effectivement été décidé de supprimer l’adressage médical. La prise en charge de ces consultations repose actuellement sur une lettre de couverture rédigée par le Gouvernement en juin 2024. Il nous revient désormais de régulariser la situation a posteriori et de sécuriser dans la loi ce mode d’accès à un psychologue, sachant qu’une revalorisation des tarifs a également été accordée.
Je souhaite profiter de cette régularisation pour mesurer l’impact de la suppression de l’adressage médical. Il serait intéressant de savoir si cette disposition modifie la prise en charge des patients et, par exemple, si les taux de médicalisation et d’hospitalisation évoluent. Tout cela nous renvoie, finalement, à nos discussions récurrentes sur le statut des psychologues.
Sous réserve de l’adoption de mon sous-amendement, je donne un avis favorable à l’amendement de Mme Rist.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). J’explique depuis longtemps que le dispositif Mon soutien psy pose plusieurs problèmes, à commencer par l’adressage médical. Je me félicite que cet obstacle soit levé. Cependant, n’oublions pas que le dispositif ne concerne que les troubles légers et modérés : je ne vois donc pas, monsieur le rapporteur général, l’intérêt d’étudier l’évolution du taux d’hospitalisation.
Se pose toujours la question de la pertinence du dispositif, auquel recourent généralement des personnes qui auraient eu les moyens de payer les consultations. Les 170 millions qui lui sont consacrés ne seraient-ils pas plus utiles aux centres médico-psychologiques (CMP) et aux centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), qui assurent un suivi des patients sur le long terme mais sont en grande difficulté ? Si ces institutions fonctionnaient correctement – ce qui n’est pas le cas –, il serait opportun d’y envoyer les personnes souffrant de troubles légers, pour quelques séances.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Le dispositif Mon soutien psy vise à répondre à des problèmes excessivement légers, puisqu’il ne faut pas être malade pour en bénéficier. Les personnes atteintes de dépression, par exemple, ne sont pas concernées. En revanche, les patients ayant besoin d’un cadre médical n’ont plus accès aux soins. Dans ma circonscription, l’hôpital de Blain – l’un des derniers qui accueille encore des patients, même en provenance d’autres départements dépourvus de structures d’accueil en psychiatrie – est en train de fermer des lits. Peut-être faudrait-il donc réorienter ces 170 millions d’euros vers la prise en charge des personnes ayant réellement besoin de soins.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Ce débat pose la question du nombre de psychologues exerçant dans notre pays, de leur formation et de l’accès aux soins. Mon soutien psy, auquel participent des psychologues volontaires, est un dispositif pragmatique, puisqu’il vise à améliorer l’accès aux soins, et social, parce qu’il s’adresse en particulier à ceux qui n’ont pas les moyens de payer des consultations – je pense notamment aux étudiants.
Il me paraît difficile, monsieur le rapporteur général, de lancer les études qui vous intéressent dans le cadre d’un rapport. À chaque fois, on risque de fragiliser les accès directs. Les psychologues sont assez compétents pour savoir s’ils peuvent prendre en charge la personne qui se présente à eux ou si son état justifie de l’envoyer consulter un médecin. Je m’abstiendrai donc lors du vote de votre sous-amendement.
M. Louis Boyard (LFI-NFP). Lorsqu’elle était ministre de l’enseignement supérieur, Mme Frédérique Vidal avait promis le doublement du nombre de psychologues présents dans les universités. En réalité, cette mesure n’aurait permis que de nommer un psychologue dans chaque université, ce qui paraît encore insuffisant. Or cet engagement n’a pas été respecté. Les collègues ayant soutenu les gouvernements précédents, ou ceux ayant plus de liens que moi avec la Macronie, pourraient-ils me dire ce qu’il est advenu de cette immense promesse, qui était censée prouver la bonne volonté du Gouvernement dans la lutte contre la dégradation de la santé mentale des jeunes ?
La commission adopte successivement le sous-amendement et l’amendement sous-amendé.
Amendements AS77 de Mme Pascale Got, AS1015 de M. Max Mathiasin et AS318 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)
Mme Béatrice Bellay (SOC). L’amendement AS77 vise à expérimenter, dans trois régions – la Guadeloupe, la Martinique et la Nouvelle-Aquitaine – et pour une durée de trois ans, la conclusion de conventions avec les entreprises proposant un service de transport de personnes à mobilité réduite (TPMR). Ces dernières sont dans une situation fragile alors qu’elles assurent presque un service public, au vu de l’insuffisance de l’offre de transport médicalisé et de la pénurie de taxis. L’expérimentation proposée permettrait de laisser à ces entreprises, à qui des investissements importants sont demandés, le temps de se structurer, tout en garantissant le transport des personnes atteintes d’un cancer, d’une affection psychiatrique ou sous dialyse dans de bonnes conditions. Il faut éviter, par exemple, un départ à quatre heures du matin et un retour à domicile à dix-neuf heures pour seulement deux heures de soins, comme cela arrive en Martinique.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Il faut absolument mettre en place une telle expérimentation, comme vient de l’expliquer Mme Bellay et comme le propose M. Mathiasin dans son amendement AS1015.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Il convient d’autoriser à titre expérimental les entreprises TPMR à effectuer des missions de transport sanitaire. Lorsque mon train est bloqué et que la suite du trajet est assurée en bus, je dois appeler une ambulance qui vient me chercher, avec mon fauteuil électrique, pour me conduire à destination. Une telle situation peut s’avérer très compliquée ; dans certaines localités, elle pose même de sérieux problèmes. L’expérimentation proposée contribuerait à la lutte contre les discriminations à l’encontre des personnes en situation de handicap ou atteintes de certaines maladies.
M. le rapporteur général. Ces trois amendements visent à expérimenter, dans trois régions, un cadre juridique propre aux entreprises TPMR et à garantir le remboursement aux usagers des frais de transport correspondants. Il s’agit là d’un enjeu réel car nous manquons de véhicules sanitaires susceptibles d’assurer le transport – et donc l’accès aux soins – des personnes handicapées. En favorisant les entreprises spécialisées dans le transport de personnes à mobilité réduite, nous leur permettrions effectivement de s’organiser pour effectuer ces transports sanitaires. Le principe d’une expérimentation ne pose pas de problème. Je trouve même que c’est une bonne idée : j’émets donc un avis favorable sur le fond.
Sur la forme, en revanche, vos trois amendements ne sont pas identiques et leur rédaction pourrait être améliorée. Je leur donne un avis favorable, comme je viens de l’annoncer, pour ne pas bloquer cette avancée, mais je vous invite vraiment à les retravailler, éventuellement dans le but d’aboutir à une rédaction commune.
Peut-être pourrions-nous envisager, en séance, d’élargir un peu cette expérimentation. Il est bon que cette dernière concerne trois départements d’outre-mer, mais je vous invite à y inclure aussi d’autres départements confrontés à des problèmes identiques. J’ai quelques idées...
Mme Béatrice Bellay (SOC). J’ai proposé la Nouvelle-Aquitaine, qui n’est pas une région d’outre-mer !
M. le rapporteur général. Cessez de m’agresser, madame Bellay ! Un autre jour, vous m’avez déjà expliqué gentiment que l’outre-mer n’était pas monolithique, ce que je n’avais jamais dit... J’avais bien compris que vous pensiez à la Nouvelle-Aquitaine, mais vous avez réagi de manière si prompte que je n’ai même pas eu le temps de terminer ma phrase ! J’allais dire qu’il serait de bon ton de sélectionner trois départements aux spécificités marquées – la ruralité ou la situation en zone de montagne, par exemple – afin que l’expérimentation soit la plus objective possible.
La commission adopte l’amendement AS77.
En conséquence, les amendements AS1015 et AS318 tombent.
Amendements AS1160, AS1163 et AS958 de M. René Lioret
M. René Lioret (RN). Ces amendements visent à lutter plus efficacement contre les fraudes au transport sanitaire. Ils ne ciblent pas les patients, mais plutôt les prestataires de services. Les principales infractions constatées sont l’absence d’agrément, la facturation de transports fictifs, la fausse facturation, l’exercice illégal de l’activité et la facturation non conforme à la délivrance. Les 34 millions d’euros de fraudes détectées en 2023 – un chiffre en hausse de 80 % par rapport à 2018 – ne sont bien sûr que la partie émergée de l’iceberg.
L’amendement AS1160 vise à obliger les entreprises de transport sanitaire à équiper leurs véhicules d’un dispositif de géolocalisation. Les données, stockées et consultables par l’assurance maladie, permettront de vérifier la réalité et la durée des trajets effectués. Les entreprises seront également tenues d’établir un rapport mensuel des déplacements effectués pour des patients couverts par l’assurance maladie, mentionnant à chaque fois la distance parcourue, la durée du trajet et le motif du transport.
L’amendement AS1163 porte davantage sur le bon usage des transports médicaux. Il vise à traquer les prescriptions médicales abusives et l’utilisation non justifiée des services de transport pris en charge par l’assurance maladie.
Quant à l’amendement AS958, il vise à mieux informer les praticiens et les patients quant aux solutions autres que le transport en véhicule sanitaire léger ou en ambulance. Il faut en effet rappeler que les patients qui en sont capables peuvent aussi utiliser leur véhicule personnel, voire emprunter les transports en commun. Il conviendrait de promouvoir, dans ce cas, une meilleure indemnisation kilométrique car le système actuel ne prévoit un remboursement qu’à partir de 50 kilomètres.
M. le rapporteur général. Il est vrai que l’assurance maladie a détecté 34 millions d’euros de fraudes dans les transports sanitaires en 2023. Je partage votre objectif de lutter contre ce phénomène.
Votre amendement AS1160 est partiellement satisfait par l’adoption, à l’article 17, d’un amendement imposant la géolocalisation des véhicules et l’utilisation d’un dispositif intégré de facturation. Je vous demande donc de le retirer ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Pour être honnête, je n’ai pas très bien compris les modalités du dispositif prévu par votre amendement AS1163.
M. René Lioret (RN). Cet amendement concerne plutôt les patients dont les droits sont arrivés à échéance. Un médecin peut prescrire un transport médical pour plusieurs mois, voire pour un an ; dès lors que l’ordonnance est périmée, le patient doit demander une nouvelle prescription. C’est ainsi que les choses se passent pour les médicaments ; le transport sanitaire ne doit pas échapper à cette règle.
M. le rapporteur général. Lorsqu’une ordonnance arrive à terme, elle doit être renouvelée – il faut donc une nouvelle validation médicale. Vous évoquez le cas d’un patient ayant obtenu, en raison de son état, une prescription de transport médicalisé, mais dont l’état de santé se serait amélioré. Comment le transporteur pourrait-il justifier le fait que la condition physique du patient ne lui permet plus d’être pris en charge ? Je comprends votre préoccupation, mais je ne sais pas comment y répondre en droit. Faudrait-il imposer au patient de revoir le médecin ? Ou doter le transporteur sanitaire d’un logiciel de contrôle des prescriptions ?
M. René Lioret (RN). Un patient ne peut pas obliger un transporteur à le véhiculer sur le fondement d’un document qui n’est plus valable. Mais je retire cet amendement, ainsi que le précédent.
M. le rapporteur général. De toute façon, le transporteur ne peut accepter un bon de transport périmé.
J’en viens à votre amendement AS958. Je ne peux pas être contre la diffusion d’un guide de bonnes pratiques, mais ces dernières sont déjà connues des associations de patients, des transporteurs et de la communauté médicale. Je ne suis donc pas sûr que cette mesure améliore l’efficience des transports de santé. Concentrons nos efforts sur la lutte contre la fraude !
Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission rejette l’amendement AS958, les amendements AS1160 et AS1163 ayant été retirés.
Amendement AS1603 de M. Yannick Neuder
M. le rapporteur général. Plusieurs études, menées notamment par des équipes lyonnaises, ont montré que la réalisation d’un scanner thoracique en faible dose par les fumeurs âgés de plus de 50 ans permettait la détection de tumeurs pulmonaires débutantes et réduisait donc le risque de décès à la suite d’un cancer du poumon. Ce risque à dix ans serait réduit de 24 % chez les hommes et de 33 % chez les femmes. La HAS a été saisie de ce sujet en 2022, mais il me paraît souhaitable d’engager au plus vite une expérimentation de tels dépistages à grande échelle. J’ajoute que les scanners thoraciques en faible dose permettent aussi de réaliser un score calcique et donc de dépister la maladie coronaire.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Je participe, en tant que patiente, à une étude scientifique consacrée aux femmes fumeuses de plus de 50 ans ; dans ce cadre, je passe un scanner tous les ans. Il me semble cependant prématuré d’inscrire ces dépistages dans la loi alors que les études sont en cours et que tous les résultats n’ont pas été publiés.
Mme Sandrine Runel (SOC). Nous sommes évidemment favorables à cet amendement, qui encourage la prévention. Il convient en effet de dépister les maladies le plus tôt possible. Toutefois, madame Rist, à près de 30 euros le paquet de cigarettes, il vaudrait mieux arrêter de fumer !
M. le rapporteur général. J’ai cité des chiffres, madame Rist : un dépistage précoce réduit le risque de décès à dix ans à la suite d’un cancer du poumon de 24 % chez les hommes et de 33 % chez les femmes. Les conclusions de ces études ont été publiées, ce qui n’empêche pas d’autres études, portant sur des populations ciblées, d’être menées. Il est donc possible de commencer une expérimentation, qui pourrait d’ailleurs prendre différentes formes ; ainsi, pour aller au contact des populations, des scanners pourraient être embarqués dans des camions.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS326 de M. Sébastien Peytavie et AS1068 de M. Hadrien Clouet
M. Sébastien Peytavie (EcoS). La question des besoins des étudiants en consultations psychologiques a été soulevée tout à l’heure. En cas de troubles graves, les huit séances proposées dans le cadre du dispositif Mon soutien psy ne suffiront pas, mais cela ne signifie pas pour autant qu’une consultation médicale en psychiatrie est nécessaire. Les psychologues ont été formés pour gérer des situations complexes – je ferai d’ailleurs remarquer qu’au cours de leur formation, ils ont suivi plus d’heures de spécialité que les médecins psychiatres. Toute la question est de savoir comment accompagner la souffrance psychologique et en sortir autrement que par un traitement médicamenteux.
Sur les trente psychologues formés dans ma promotion, en 2006, seuls dix ont trouvé un travail. Pour ma part, pendant près de dix ans, il a fallu que je cumule quatre emplois, non parce qu’il n’y avait pas de besoins, mais parce que les structures n’avaient pas les moyens d’embaucher. J’étais payé 820 euros par mois pour un mi-temps alors que j’avais un diplôme de niveau bac + 5. Le recrutement et la rémunération des psychologues sont donc aujourd’hui des questions essentielles, qu’il convient de régler afin que les CMP et CMPP aient la possibilité de recruter davantage de professionnels, mieux payés, à même d’assurer un suivi psychologique de qualité sur le long terme.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Au travers de l’amendement AS1068, nous souhaitons obtenir un rapport consacré au dispositif Mon soutien psy. Ce dernier a beaucoup évolué – le nombre de séances possibles est notamment passé de huit à douze –, et nous constatons que seuls 11 % des bénéficiaires sont en situation de précarité. Ce dispositif ne rate-t-il pas sa cible ?
Une prise en charge est déjà possible dans le cadre des CMP, pour les adultes, ou des CMPP, pour les mineurs, mais ces structures sont surchargées. Or les crédits alloués à Mon soutien psy permettraient de financer 2 500 postes supplémentaires – quatre fois plus que les 800 postes récemment créés en CMP, qui restent insuffisants – et ainsi de prendre en charge davantage de patients et de situations.
M. le rapporteur général. Je veux bien donner un avis favorable à cette demande de rapport, mais peut-être serait-il préférable de sous-amender en séance l’amendement que j’ai moi-même déposé à cet effet. Une évaluation globale aurait sans doute plus de sens.
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Le rapport devra mesurer l’effet d’éviction exercé par le dispositif Mon soutien psy sur les prises en charge en CMP.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS1139 de Mme Élise Leboucher
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Par cet amendement d’appel, nous souhaitons interpeller le Gouvernement au sujet du dépistage des cytomégalovirus, absolument bénins pour les hommes mais potentiellement gravissimes pour les femmes enceintes puisqu’ils peuvent provoquer, chez les bébés, des séquelles durables telles que des insuffisances hépatiques, des troubles neurologiques sévères, des handicaps mentaux, une surdité bilatérale ou des retards psychomoteurs. Il convient donc de renforcer le dépistage de ce virus afin de protéger les nourrissons.
M. le rapporteur général. En février, le Haut Conseil de la santé publique a rendu un avis défavorable au dépistage systématique. Je sais que Mme Rist est très impliquée sur ce sujet, je préfère l’entendre avant d’émettre un avis.
Mme Stéphanie Rist (EPR). L’Académie nationale de médecine s’est prononcée très récemment en faveur du dépistage. L’an dernier, nous avons adopté un amendement visant à solliciter l’avis de la HAS ; celui-ci devrait être rendu avant la fin de l’année – au regard des données scientifiques, il devrait être positif. L’automaticité résoudrait un problème d’inégalités sociales.
M. le rapporteur général. Avis favorable.
La commission adopte l’amendement.
Article 18 Plafonnement des rémunérations des personnels non médicaux exerçant en intérim
Amendement AS558 de M. Philippe Vigier
M. Philippe Vigier (Dem). Chacun se plaint de la bureaucratie, toujours plus tatillonne. L’Allemagne compte 21 % de personnels administratifs dans les hôpitaux, la France 31 %. L’amendement vise à augmenter la proportion des soignants en optimisant les ressources humaines. Nous souhaitons même instituer un copilotage mené par un soignant et un administratif.
M. le rapporteur général. Je souscris à la nécessité de débureaucratiser les hôpitaux mais il faut veiller à la véracité des chiffres. Ceux de l’Organisation de coopération et de développement économiques sont souvent cités, mais on peut adopter d’autres modes de calcul, en détaillant la part des secrétaires médicales, des brancardiers et des ouvriers logisticiens. Pour atteindre votre objectif, il faudrait plutôt faire en sorte que le ministère demande moins de données aux ARS, qui en demanderont donc moins aux hôpitaux. Les administratifs travaillent et les hôpitaux ne les emploient pas par plaisir. Si on institue des quotas sans diminuer la charge administrative, les établissements subiront une double contrainte. Monsieur Vigier, je vous propose de rédiger un amendement commun en ce sens.
M. Thibault Bazin (DR). Je soutiens l’appel de Philippe Vigier. Quand j’ai exprimé la même demande à la ministre de la santé et de l’accès aux soins, elle m’a reproché de vouloir supprimer les secrétaires médicales ; or ce n’est pas du tout mon intention. Il faut partager les efforts tout en préservant la première ligne. Nous devons simplifier certaines obligations sans intérêt pour le patient. Elles relèvent souvent du domaine réglementaire.
On estime la répartition à 60 % de soignants et 40 % d’administratifs. La ministre a expliqué que ces derniers se répartiraient à égalité entre le secrétariat et les autres tâches ; M. Vigier proposant un plafond de 25 %, cela préserve largement les 20 % de secrétaires.
M. Hendrik Davi (EcoS). On ne résoudra pas la bureaucratisation des administrations en employant des méthodes bureaucratiques. Les soignants passent un temps de malade à rendre des comptes à cause notamment de la T2A. Il en va de même dans la recherche. On a voulu diminuer le temps administratif des laboratoires mais les appels d’offres se multiplient, comme les rapports et les demandes de financement. Les administratifs font des burn-out : certains laboratoires n’en ont plus et ne peuvent plus répondre aux appels d’offres.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Il faut diminuer le nombre d’administratifs dans les hôpitaux. Dans celui où je travaille, 50 % d’entre eux sont des secrétaires médicales, sans qui nous ne pourrions pas soigner les malades. Pour que les hôpitaux emploient moins de personnel administratif, il faut que le ministère arrête de demander aux ARS des données administratives, pour que les ARS arrêtent d’en demander aux hôpitaux. J’ajoute que la HAS a créé une machinerie à certification qui, à elle seule, exige le travail de huit personnes dans un établissement moyen.
M. Christophe Bentz (RN). Je défendrai ultérieurement un amendement encore plus restrictif. On parle beaucoup de la suradministration mais on n’agit jamais, alors qu’elle réduit le temps médical. Je ne dis pas que le personnel administratif ne travaille pas mais une réforme de simplification est indispensable. De tels amendements ont une portée symbolique mais ils ont le mérite d’ouvrir le débat.
M. Philippe Vigier (Dem). Naturellement, baisser le nombre d’administratifs implique de diminuer la charge administrative. J’ajoute que trop d’administration tue l’initiative des médecins en les entravant. Je vous invite à regarder l’évolution du cadre d’emploi : la courbe est nettement ascendante.
M. le rapporteur général. Avis défavorable. Diminuons d’abord l’administration en centrale – je préfère taper en haut que sur les établissements.
M. le président Frédéric Valletoux. Il ne faudrait pas renvoyer la balle aux hôpitaux, qui sont au bout de la chaîne, et faire comme s’ils inventaient la suradministration.
M. Philippe Vigier (Dem). Je veux bien déposer un amendement pour l’examen en séance, mais je favorise la remontée – je n’attends pas que les changements descendent d’en haut. Les territoires sont capables de montrer qu’on peut faire mieux, avec moins d’administratifs et plus de soignants.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS21 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). Le coût de l’intérim paramédical explose à l’hôpital : en cinq ans, il est passé de 133 millions à 460 millions d’euros. L’article 18 va dans le bon sens. Toutefois, il prévoit que le plafonnement sera envisageable lorsqu’il existe « une tension sur les ressources », or le terme n’est pas défini. J’ajoute qu’il faut limiter le recours à l’intérim, quelles que soient les ressources disponibles. L’amendement vise à supprimer cette condition.
Contre l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS23 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). Dans son récent rapport « Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics », la Cour des comptes recommande que chaque ARS prévoie un contingent de contrats intérimaires pour plafonner leur nombre à l’échelle des groupements hospitaliers de territoire tout en l’adaptant à la situation. Dans certains hôpitaux, 30 % des membres de l’équipe sont contractuels ou intérimaires, il faut réduire cette proportion.
M. le rapporteur général. Nous venons d’évoquer la suradministration : je crains qu’un tel dispositif ne soit très compliqué à déployer. Nous voulons tous limiter l’intérim paramédical qui fait exploser les coûts de fonctionnement des structures, mais il faut trouver un autre moyen.
Demande de retrait ; sinon, avis défavorable.
M. le président Frédéric Valletoux. Nous sommes nombreux à vouloir favoriser l’autonomie des établissements et celle des équipes dirigeantes, dont les médecins font partie, et à vouloir faire confiance au dialogue social. Tout faire régenter par les ARS est contraire à la responsabilisation.
M. Jérôme Guedj (SOC). J’ai mal défendu l’amendement. Le dispositif est ainsi rédigé : « la part des contrats de recrutement temporaire conclus par lesdits établissements et lesdits services [peut] être plafonné[e] ». Cela ne nécessite aucune machinerie administrative.
La commission adopte l’amendement.
Amendements AS774 de M. Yannick Monnet et AS 772 de Mme Karine Lebon
Mme Émeline K/Bidi (GDR). Les deux amendements visent à prendre systématiquement en compte les spécificités territoriales. Nous sommes favorables à la régulation de l’intérim mais il faut s’interroger sur les raisons de sa croissance. Or la désertification médicale, qui en constitue la première cause, est la grande absente de ce PLFSS.
M. le rapporteur général. Le premier amendement pose un problème de rédaction : il vise à prendre en compte « les besoins sociaux et médico-sociaux » mais l’article concerne l’hôpital. Je vous propose donc de le retirer, au bénéfice du second ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
L’amendement AS774 est retiré.
La commission rejette l’amendement AS772.
Amendement AS996 de M. Hadrien Clouet
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Le présent amendement vise à prévoir des sanctions contre les établissements qui ne respectent pas le plafond d’intérim.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS24 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). L’alinéa 9 prévoit d’élargir le plafonnement à cinq catégories d’établissements et services sociaux et médico-sociaux alors qu’il en existe dix-sept. Mon amendement vise à l’appliquer à tous les établissements mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.
M. le rapporteur général. Nous sommes tous opposés au recours abusif à l’intérim, qui empêche la fidélisation du personnel et sa montée en compétences, mais il est parfois nécessaire. Le périmètre est restreint à neuf catégories d’établissements qui surconsomment l’intérim.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
M. Jérôme Guedj (SOC). J’apprends que nous disposons de données relatives à la répartition des contrats intérimaires selon les catégories d’établissements, ce qui est intéressant. Qui peut plus peut le moins : le plafond ne s’appliquera pas à ceux qui ne surconsomment pas. La généralisation de la mesure évitera les traitements différenciés.
M. le rapporteur général. Cela créera une obligation administrative pour des établissements qui n’étaient pas concernés.
Mme Stéphanie Rist (EPR). S’ils ne recourent pas à l’intérim, le dispositif ne les dérangera pas ; si dans trois mois ils décident d’y faire appel, ils devront respecter le plafond.
M. le rapporteur général. Certes mais pour justifier qu’ils ne dépassent pas le plafond, ils devront renseigner des documents.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS775 de Mme Karine Lebon
Mme Émeline K/Bidi (GDR). L’amendement AS775 est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
L’amendement AS22 de M. Jérôme Guedj est retiré.
Amendement AS1167 de M. Damien Maudet
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Cet amendement vise à expérimenter une dérogation en cas de risque de fermeture de service.
M. le rapporteur général. J’entends qu’on envisage une dérogation pour éviter les fermetures. Toutefois, c’est un peu contradictoire avec votre proposition de renforcer les sanctions. La rédaction mérite d’être clarifiée pour l’examen en séance publique.
Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist (EPR). On touche là le cœur du débat sur le plafonnement de l’intérim. Si on crée des dérogations, la mesure deviendra inutile car les professionnels iront là où elle ne s’applique pas. La règle doit être la même partout.
Les services ferment par manque de professionnels. La loi du 27 décembre 2023 limite l’intérim des médecins. Nous sommes en train de l’évaluer : pendant un temps, le manque d’intérimaire s’est aggravé parce que certains avaient décidé de ne plus exercer en intérim, mais ce n’est pas ce qui provoque les fermetures de service, liées à la démographie.
Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement est satisfait : le recours aux intérimaires est limité mais certaines spécificités territoriales ou la menace de fermeture d’un service justifient le rehaussement du plafond et l’allocation de primes.
M. Philippe Vigier (Dem). Nous avons déjà encadré l’intérim mais j’ai constaté dans ma circonscription que les directeurs prennent la responsabilité de rémunérer au-delà de la grille. De plus, en territorialisant la mesure, vous créerez un appel d’air, les professionnels seront incités à démissionner de la fonction publique et on surembauchera en intérim – on aura perdu trois fois.
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Le caractère expérimental impose la territorialisation. Nous retirons l’amendement, que nous réécrirons pour l’examen en séance. Monsieur le rapporteur général, nous vous remercions de nous transmettre des éléments relatifs aux dispositions qu’a citées Mme Corneloup.
L’amendement est retiré.
La commission adopte l’article 18 modifié.
Après l’article 18
Amendement AS1095 de M. Hadrien Clouet
M. Damien Maudet (LFI-NFP). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1158 de M. Christophe Bentz
M. Christophe Bentz (RN). M. Vigier a proposé de limiter à 25 % la proportion du personnel administratif dans les hôpitaux ; mon amendement tend à le plafonner à 10 %. Vous voulez taper en haut et non en bas, monsieur le rapporteur général, mais il faut faire les deux. La suradministration affecte les ARS comme la gouvernance hospitalière. Tous les soignants demandent une simplification administrative – c’est urgent.
M. le rapporteur général. Sur quels critères précisément repose le choix d’un plafond de 10 % ? On ne peut pas faire une coupe à la hache, sans étude d’impact. Avis défavorable.
Cependant, l’idée d’inciter à progresser en même temps en haut et en bas est bonne, je vous suggère de retravailler l’amendement pour la séance, avec une vision d’ensemble de la situation. Il ne faut pas prendre en otage les hôpitaux ; si la mesure que vous défendez a pour effet de supprimer les postes de secrétaires médicales, nous ne rendrons pas service aux patients.
M. Jean-Carles Grelier (Dem). Les problématiques de santé sont globales. Il ne faut pas jouer au mikado : chaque retrait de baguette ébranle l’ensemble du système. Si l’on pouvait résoudre le problème de l’intérim médical à coups de lois et de décrets, cela se saurait. Il faut s’attacher à la fois aux causes et aux effets. La surenchère aux contraintes fragilise tout le système sans garantir de résoudre le problème.
M. Hendrik Davi (EcoS). Comme tout à l’heure, je pense que le plafonnement est une mauvaise idée. Toutefois, une bonne question a été posée : à quoi servent les ARS ? Un rapport éclairerait le législateur sur l’opportunité d’une organisation différente.
Mme Annie Vidal (EPR). L’approche n’est pas pertinente. Il faudrait déjà préciser ce que désigne le terme « personnels administratifs ». Pour économiser des milliards, la réforme de Marisol Touraine a consisté, un peu bêtement, à ne pas remplacer la moitié des personnes partant à la retraite. La démarche est comparable, et c’est une catastrophe. Il faut accompagner le changement avec des réorganisations et un encadrement différent, non procéder à des coupes sèches dont on ne mesure pas les effets.
M. Christophe Bentz (RN). Je retire l’amendement et, pour l’examen en séance, en déposerai un autre prévoyant plusieurs étages de simplification.
L’amendement est retiré.
Amendement AS1363 de M. François Gernigon
M. François Gernigon (HOR). Des plateformes numériques se développent pour vendre des arrêts de travail accessible en quelques clics. Cette pratique, éthiquement discutable, est préoccupante pour la santé publique car la pertinence des diagnostics ainsi posés est discutable. Hébergées hors de France, ces plateformes font souvent appel à des médecins étrangers, ce qui favorise les abus et risque de compromettre l’intégrité du système de sécurité sociale. Le présent amendement vise à interdire ces plateformes et la possibilité pour un médecin qui n’exerce pas en France de fournir des arrêts de travail par télémédecine.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS1364 de M. François Gernigon
M. François Gernigon (HOR). Le présent amendement vise à limiter à un jour la durée des arrêts de travail prescrits par télémédecine. Les dépenses de la sécurité sociales liées aux arrêts de travail ne cessent de croître, excédant 15 milliards d’euros par an, et 40 % des indemnités journalières concernent des arrêts de moins de sept jours. Limiter les arrêts par téléconsultation réduirait le risque de prescriptions injustifiées donc permettrait de mieux contrôler les coûts tout en incitant les patients à consulter en cabinet, pour garantir de meilleurs diagnostics.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS1059 de Mme Élise Leboucher
M. Damien Maudet (LFI-NFP). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS890 de Mme Marie Pochon
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Cet amendement vise à servir des produits alimentaires de qualité – locaux et bio – dans les établissements hospitaliers.
Contre l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS1243 de Mme Annie Vidal
Mme Annie Vidal (EPR). Mon amendement tend à prendre en compte, pour le financement des établissements de santé, des critères environnementaux, en évaluant la qualité, la sécurité et le caractère écoresponsable des soins.
M. le rapporteur général. Nous sommes d’accord sur l’importance de favoriser l’écoresponsabilité, le domaine médical étant à l’origine de fortes émissions de gaz à effet de serre. Cependant votre amendement tend, comme le précédent, à réformer l’incitation financière à l’amélioration de la qualité, en cours de refonte. Ce n’est pas la bonne voie.
Avis défavorable.
L’amendement est retiré.
Amendement AS1450 de M. Henri Alfandari
M. François Gernigon (HOR). Mon collègue Henri Alfandari propose qu’aucune indemnité journalière ne soit versée au salarié pendant les sept premiers jours d’arrêt maladie. En contrepartie, le salarié et l’employeur pourraient s’accorder pour que le temps de travail non effectué soit récupéré durant le mois au cours duquel le salarié reprend ses fonctions, sans perte de rémunération et dans le respect des dispositions du code du travail relatives au temps maximal de travail.
M. le rapporteur général. Je comprends bien votre volonté de responsabiliser les assurés, mais vous y allez un peu fort : sept jours sans indemnité représenteraient un quart de salaire en moins. Peut-être la réflexion concerne-t-elle plutôt le code du travail que le code de la sécurité sociale. Des discussions sont par ailleurs en cours en vue de la création d’un jour de carence dans le secteur public, au nom de l’égalité entre public et privé. Une carence de sept jours pour un arrêt maladie me semblerait en tout cas très sévère.
M. François Gernigon (HOR). L’idée n’est pas d’appliquer un délai de carence de sept jours, mais d’éviter les pertes de salaire, puisque le temps de travail non effectué pourrait être récupéré.
M. Yannick Neuder (DR). Ce système ne serait pas applicable à tous les salariés : les cadres pourraient sans doute revenir pendant des journées de RTT pour compenser les jours d’arrêt, mais les non-cadres qui travaillent 35 heures sans RTT n’en auraient pas l’occasion. Cette mesure serait très sévère pour eux.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Notre groupe ne soutiendra évidemment pas cet amendement. Une telle durée de carence serait tout simplement énorme. Pour prendre un autre exemple, quand donc les femmes élevant seules leurs enfants, qui travaillent souvent à temps partiel pour pouvoir s’en occuper, trouveront-elles le temps de travailler sept jours de plus au cours du mois ? C’est matériellement impossible.
Une telle mesure inciterait par ailleurs les salariés à venir travailler alors qu’ils sont malades, au risque de contaminer leurs collègues, ce qu’on cherche précisément à éviter.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1075 de Mme Zahia Hamdane
Mme Zahia Hamdane (LFI-NFP). Le Gouvernement prévoit de réduire de 1,8 à 1,4 Smic le plafond des indemnités journalières versées en cas d’arrêt de travail, ce qui ramènera le montant maximal de 52 à 40 euros par jour – une attaque directe contre les droits des travailleurs malades. Depuis des années, les droites alimentent une suspicion injustifiée envers les arrêts maladie, les assimilant à de la fraude sociale. Les chiffres montrent pourtant que le problème n’est pas tant l’absentéisme que le présentéisme : 37 % des Français continuent à travailler lorsqu’ils sont malades, contre 28 % en moyenne pour leurs voisins européens. La hausse des dépenses liées aux arrêts maladie n’est pas due à une explosion du nombre d’arrêts, mais à la revalorisation des indemnités consécutive à la hausse – encore insuffisante – du Smic.
Il est donc impératif que les modifications du plafond d’indemnisation soient soumises à un contrôle législatif, afin de garantir la défense des droits des salariés et d’éviter toute dérive gouvernementale visant à les affaiblir. Aussi proposons-nous qu’elles fassent l’objet d’une consultation préalable des commissions des affaires sociales du Parlement.
M. le rapporteur général. Votre amendement me semble bancal : si vous souhaitez que le Parlement contrôle le plafond des indemnités journalières, il faut le fixer dans la loi. Consulter les commissions parlementaires de l’Assemblée nationale et du Sénat comme vous le proposez serait inconstitutionnel.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1604 de M. Yannick Neuder
M. le rapporteur général. Je souhaite limiter le remboursement aux conditions prévues pour les affections de longue durée (ALD) de médicaments qui ne relèvent pas de ce champ. Sur les ordonnanciers bizones – qui, comme leur nom l’indique, sont divisés en deux cases –, la première partie est destinée aux traitements relatifs à l’ALD. De ce fait, les médecins, qui commencent spontanément par écrire en haut de l’ordonnance, tendent à inscrire toutes les prescriptions dans la zone dévolue à l’ALD, y compris celles qui ne devraient pas y figurer.
Je propose d’inverser la présentation en plaçant la zone ALD en bas de la feuille, pour inciter les praticiens à être plus vigilants et à prescrire dans la bonne case. Cette mesure ne coûterait rien, permettrait de gagner en efficience et ne créerait aucun travail nouveau pour le médecin.
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Pensez-vous vraiment que cette inversion changera quoi que ce soit ? Ne pensez-vous pas que les médecins inscrivent certains traitements dans la case ALD précisément pour que les patients puissent être remboursés intégralement ?
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). En appliquant votre logique, si certains médecins se trompent en écrivant à tort dans la partie supérieure de l’ordonnance, leurs erreurs seront désormais commises au détriment du patient, puisque cette zone ne sera plus couverte par le remboursement ALD.
M. le rapporteur général. Les patients souffrant d’une ALD ne sont pris en charge sous ce régime que pour les traitements qui relèvent de cette pathologie : ils peuvent très bien souffrir aussi d’un autre problème médical. Or, dans de nombreux cas, tous les médicaments sont prescrits comme relevant de ce champ. Mon objectif est simplement de permettre un meilleur respect du cadre de l’ALD. Le patient n’y perdra rien, puisque, pour le reste, les traitements resteront pris en change par les assurances complémentaires.
M. Emmanuel Taché de la Pagerie (RN). Mais qu’en sera-t-il pour les patients qui ne disposent pas d’une complémentaire ?
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Et, en cas d’erreur dans le sens inverse, qui paiera ? L’assuré ou la collectivité ?
M. le rapporteur général. L’erreur de prescription relève d’une logique différente : si un traitement est inscrit dans la mauvaise case, le pharmacien le signalera au patient qui pourra revenir vers son médecin pour faire rectifier la situation, et sera donc bien pris en charge au titre de son ALD.
Les patients sans assurance complémentaire ne bénéficieront certes pas d’un remboursement automatique, mais ils peuvent avoir recours à la complémentaire santé solidaire (C2S) – gratuite ou payante, en fonction de leur niveau de rémunération. Une mauvaise prescription ne devrait pas ouvrir des droits.
Mme Josiane Corneloup (DR). Un patient souffrant d’une ALD bénéficie d’un remboursement intégral, par la sécurité sociale, de tous les soins qui en relèvent. S’il se voit prescrire des traitements sans lien avec cette pathologie, sa complémentaire intervient. Les coûts pour le malade restent mineurs, puisqu’il est par ailleurs pris en charge intégralement pour ce qui a trait à son ALD.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1420 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (DR). Nous souhaitons réformer la C2S de façon à trouver un équilibre entre solidarité et responsabilité budgétaire. Nous nous accordons tous sur la nécessité de garantir l’accès aux soins pour les plus vulnérables, mais chacun doit contribuer à la solidarité nationale à hauteur de ses moyens, même de manière symbolique.
Nous proposons donc de prévoir que les bénéficiaires de la C2S s’acquitteront d’une participation financière fixée par décret, y compris lorsque leurs ressources et celles des autres membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret.
M. le rapporteur général. Je suis favorable à cet amendement, qui promeut une logique de responsabilisation. L’existence d’une complémentaire santé solidaire est une bonne chose, mais il est normal qu’une contribution minimale, même modique, soit fixée, pour que les patients comprennent bien que les soins et médicaments dont ils bénéficient ne sont pas gratuits.
M. Jérôme Guedj (SOC). J’imagine que M. Bazin nous soumet ici un amendement de provocation en proposant de revenir sur la couverture assurée par la C2S – le terme de « gratuité » ne me semble pas adéquat. Suivant votre logique, toutes les couvertures garantissant une gratuité totale au patient, comme la couverture maladie universelle ou la prise en charge des ALD, devraient être remises en cause au nom de la responsabilisation du patient – après tout, des abus existent sans doute.
L’accès aux soins des plus vulnérables doit être garanti. Le débat est même ailleurs, en réalité : plus les prestations couvertes intégralement par la sécurité sociale seront nombreuses, moins on aura besoin de recourir à la C2S.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Alors que le PLFSS prévoit un important transfert de charges de la sécurité sociale vers les complémentaires en matière de remboursement les consultations, il me semblerait quelque peu malvenu de baisser le plafond de revenus en deçà duquel la C2S est gratuite. On peut même se demander s’il ne serait pas pertinent de l’augmenter.
M. Thibault Bazin (DR). Notre collègue Guedj tire le fil plus loin que je n’aurais pu l’imaginer. J’estime que c’est l’absence de réformes structurelles qui nous a conduits à la situation financière actuelle – que, comme probablement beaucoup d’autres ici, je regrette.
Cela étant dit, la C2S coûte très cher et y faire participer chacun symboliquement, même de façon limitée, aurait un intérêt. Peut-être notre proposition doit-elle encore évoluer, mais cette dimension symbolique nous semble importante. Nous avons ainsi proposé plusieurs amendements, dont certains ont malheureusement été déclarés irrecevables, visant à responsabiliser davantage les patients. Aucun n’allait cependant aussi loin que ne l’a suggéré Jérôme Guedj.
Dans un souci de transparence, nous voulons dire clairement, cartes sur table, que de nouvelles sources de recettes comme celle-ci font partie de notre projet.
La commission rejette l’amendement.
Amendements AS1125 de M. Damien Maudet et AS1400 de Mme Stéphanie Rist (discussion commune)
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Par l’amendement AS1125, nous proposons d’aménager le dispositif d’obtention du certificat médical pour la pratique d’un sport : la personne concernée remplirait un questionnaire et ne rencontrerait le médecin que si ce dernier l’estime nécessaire. Alors qu’on encourage les pratiques sportives, le fait de demander systématiquement un certificat médical pose problème dans un contexte où les médecins manquent. Prévoir un questionnaire simple grâce auquel le praticien fera un premier tri entre les personnes qu’il doit rencontrer et les autres libérera du temps médical utile, tout en permettant à nos concitoyens d’accéder plus facilement à la pratique sportive.
M. Jean-François Rousset (EPR). En 2023, François Braun, proposait, parmi les mesures à prendre pour réduire les tâches administratives des médecins, de diminuer le nombre de certificats médicaux conditionnant l’accès à une pratique sportive. Des études ultérieures ont montré que les médecins consacrent chaque semaine une heure et demie, voire deux heures, à délivrer ces certificats. Il paraîtrait logique de les supprimer, à condition que les demandeurs soient majeurs et indemnes de tout facteur de risque. Cet amendement AS1400 est une mesure de bon sens.
M. le rapporteur général. Je suis très favorable à ces amendements. Je m’étonne même qu’une disposition apparemment si simple – beaucoup plus que je ne le croyais – n’ait pas été adoptée plus tôt.
J’ai une préférence pour l’amendement de Mme Rist, qui, contrairement à celui de M. Maudet, s’appliquerait à tous les patients ne présentant aucun facteur de risque ou pathologie particulière, y compris les sportifs professionnels. Je demande donc le retrait de l’amendement AS1125, au profit de l’AS1400.
M. Thierry Frappé (RN). Dans l’exposé sommaire de son amendement, M. Maudet propose « qu’un simple questionnaire de santé suffise à l’obtention d’un certificat médical à la pratique sportive ». Or le document en question serait alors un certificat d’aptitude, et non un certificat médical.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Je suis assez réservé quant à ces amendements : la visite d’obtention du certificat est, pour de nombreuses personnes qui ne consulteraient pas leur médecin autrement, l’occasion de subir un examen clinique. Aucun questionnaire ne saurait remplacer une consultation. Ces examens – qui ne sont certes pas toujours bien réalisés – ont parfois permis de déceler des problèmes cardiaques assez importants chez de grands sportifs, même si je sais qu’ils ne révèlent rien dans la majorité des cas.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Il me paraît très important que les sportifs professionnels voient régulièrement un médecin : ce suivi est indispensable pour prévenir des problèmes qui ne font pas forcément l’objet d’un contrôle au quotidien mais auxquels ils peuvent être exposés, comme les pratiques addictives, le mésusage de certains médicaments, les risques liés à l’exercice de leur sport dans un cadre professionnel contraint – je songe par exemple aux matchs de nuit –, certaines pathologies cardiaques, les pratiques alimentaires, etc. Avec l’accord de son auteur, nous retirons toutefois notre amendement.
L’amendement AS1125 est retiré.
La commission adopte l’amendement AS1400.
Amendement AS1297 de Mme Stéphanie Rist
Mme Stéphanie Rist (EPR). Il s’agit à mon sens d’un amendement d’une importance majeure, puisqu’il ouvre le débat sur l’évolution du financement de notre système de santé. Je propose d’autoriser, dans le cadre d’une expérimentation de cinq ans, les établissements de santé publics qui le souhaitent à évoluer vers un statut d’établissement de santé privé d’intérêt collectif (Espic). Si nous voulons réellement encourager la débureaucratisation et l’autonomisation, nous devons faire davantage confiance aux acteurs de terrain. Une telle mesure y concourrait.
M. le rapporteur général. Mon avis dépendra de la teneur des débats sur cette question.
M. Jérôme Guedj (SOC). Partant du constat selon lequel des contraintes administratives et financières pèsent sur les hôpitaux publics, vous proposez de transformer ces derniers en Espic, en fondations ou en associations. C’est un peu singulier : au lieu de vous attaquer au différentiel de prélèvements sociaux et fiscaux subi par les établissements publics – le coût du travail d’une aide-soignante est, par exemple, 20 % plus élevé dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes que dans une association ou une structure privée à but lucratif –, vous suggérez que, pour s’en sortir, il ne faut surtout pas être un établissement public. Cette position me pose problème conceptuellement et philosophiquement. Je préférerais qu’on s’attaque aux disparités entre statuts juridiques plutôt que d’encourager chacun à copier le concurrent.
M. Hendrik Davi (EcoS). Les personnels des différents établissements ne relèvent pas des mêmes statuts : dans les hôpitaux publics, la plupart sont des fonctionnaires. Que deviendront-ils si leur employeur se transforme en Espic ?
Par ailleurs, il est faux de dire que la lourdeur bureaucratique est liée au statut de la fonction publique : une partie des problèmes de suradministration dans les hôpitaux publics est liée à la tarification à l’activité ou aux relations avec les ARS, qui concernent aussi les cliniques privées.
M. Jean-Carles Grelier (Dem). Je suis plutôt favorable à la proposition de notre collègue : pour débureaucratiser, on peut mettre en avant le principe de subsidiarité et s’appuyer sur les expérimentations conduites pendant la crise sanitaire, qui ont montré que les établissements de santé, échappant soudain à la hiérarchie trop pesante des ARS et du ministère de la santé, savaient s’administrer avec une grande réactivité.
Les établissements de santé publics et privés ont en outre déjà l’habitude de travailler ensemble au sein des groupements de coopération sanitaire, sans que cette cohabitation statutaire pose de difficultés. Une expérimentation de ce type, si elle permet de donner davantage d’autonomie aux établissements, donc de gagner en efficience, en efficacité et en réactivité, vaut probablement la peine d’être tentée.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Cette solution n’en est pas une, dans la mesure où elle ne permet pas de s’attaquer à la racine du problème. Ce n’est pas en maquillant les établissements hospitaliers publics en structures privées que nous améliorerons les choses. Notre collègue Guedj l’a souligné très justement : en appliquant des règles différentes, on aboutit forcément à des résultats différents. Alors que le service public devrait être encouragé, j’ai le sentiment que vous proposez simplement de mettre du fond de teint sur les boutons de varicelle pour faire croire que le patient est guéri : vous vous attaquez aux conséquences plutôt qu’aux causes, alors qu’il faudrait faire le contraire.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Il ne s’agit pas de transformer les hôpitaux publics en hôpitaux privés, mais de permettre aux établissements qui y verraient un intérêt d’évoluer vers un statut d’Espic – d’établissement à but non lucratif, donc –, en laissant le choix aux professionnels de conserver leur statut ou d’opter pour un emploi contractuel. On éviterait ainsi que chacun reste ancré dans ses certitudes, et l’expérimentation permettrait de voir concrètement ce qui fonctionne ou non.
M. Michel Lauzzana (EPR). Je soutiens cet amendement. Nous avons tous intérêt à nous confronter à de nouveaux schémas et à nous enrichir de l’expérience des autres. Le secteur public a sédimenté un ensemble de contraintes très problématiques, dont souffrent aussi ceux qui y travaillent. Ce n’est pas qu’une question de moyens, mais aussi de structures et de procédures.
Mme Rist propose une simple expérimentation. Vous vous y opposez en brandissant le spectre de la privatisation généralisée, mais l’objectif n’est nullement de livrer les établissements publics à la sphère privée : il s’agit seulement de permettre à certaines structures de devenir des Espic. Si l’essai n’est pas concluant, elles en reviendront à leur statut initial, voilà tout.
M. Théo Bernhardt (RN). Avant de lancer de telles expérimentations, peut-être vaudrait-il mieux mettre de l’ordre dans les finances des établissements de santé et faire en sorte que leurs budgets soient à équilibre.
M. le président Frédéric Valletoux. C’est une vieille idée que de présupposer que le statut même d’établissement public crée des problèmes et des contraintes auxquels il faudrait échapper. Peut-être, à l’inverse, faudrait-il aussi autoriser les établissements privés à devenir des publics, pour montrer que ce n’est pas toujours le cas.
Ensuite, les établissements publics assurent, en plus du soin, un ensemble de missions de service public – enseignement, recherche, permanence des soins – qui ne s’imposent pas aux établissements de statut privé, même à but non lucratif. Veillons à ne pas déstabiliser l’offre dans certains territoires au détour d’un amendement, par ailleurs intéressant et qui soulève des questions fondamentales. Je suis donc très mitigé quant à cette proposition.
M. le rapporteur général. Les centres hospitaliers universitaires assurent trois types de mission : le soin, la recherche et l’enseignement. J’entends parfaitement vos arguments s’agissant des soins, madame Rist : des structures de tout type assurent des soins, selon des modalités qui ne sont ni celles des hôpitaux publics ni celles cliniques privées. En revanche, pour ce qui est de la recherche et de l’enseignement, je m’interroge davantage, par exemple sur la façon dont les étudiants rattachés à un hôpital pourraient être accueillis en stage.
Si vous me le permettez, j’émets donc un avis de sagesse sur cet amendement.
La commission rejette l’amendement.
*
9. Réunion du jeudi 24 octobre 2024 à 21 heures (après l’article 18 [suite] à après l’article 21)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.15629107_671a9de1b1cd0.commission-des-affaires-sociales---suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-24-octobre-2024
La commission poursuit l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (n° 325) (M. Yannick Neuder, rapporteur général ; M. Guillaume Florquin, M. Louis Boyard, Mme Sandrine Rousseau et M. Jean-Carles Grelier, rapporteurs)
Après l’article 18 (suite)
Amendement AS586 de M. David Taupiac
M. David Taupiac (LIOT). Un accord de revalorisation des rémunérations des personnels oubliés par le Ségur de la santé a été signé le 4 juin 2024, mais des interrogations subsistent sur le nombre de personnes concernées et le montant global du financement nécessaire.
Cet amendement propose donc qu’un rapport évalue les besoins de financement, puisque les organisations syndicales ne reconnaissent pas les chiffres du Gouvernement.
M. Yannick Neuder, rapporteur général. Je regrette, comme vous, que l’augmentation des taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales ampute l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Nous aurons cette discussion dans l’hémicycle.
Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS68 de Mme Christine Pirès Beaune
M. Jérôme Guedj (SOC). L’argumentaire est le même que celui présenté par M. Taupiac.
M. le rapporteur général. L’appel a été entendu. Nous en discuterons en séance. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS835 de M. Hadrien Clouet
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Olivier Véran, alors ministre, nous avait dit qu’il y aurait un avant et un après le covid pour l’hôpital. Depuis, nous avons eu un Ségur insuffisant et pas financé, le nombre de postes vacants d’infirmières a été multiplié par huit et des urgences ont fermé. Surtout, la grande décision politique post-covid est le forfait de 20 euros que doivent payer les patients. Cette taxe est particulièrement injuste dans un pays dont 87 % du territoire est un désert médical.
Cet amendement d’appel demande un rapport d’évaluation de la suppression du forfait.
M. le rapporteur général. Je trouve ce rapport intéressant, mais pour des raisons différentes : certaines affections, comme la cystite, coûtent cher car chaque étape du parcours patient est valorisée alors qu’il faudrait un médecin pour la soigner.
Avis favorable.
M. Jean-François Rousset (EPR). Ne nous précipitons pas : certains dispositifs, comme les communautés professionnelles territoriales de santé ou les services d’accès aux soins, sont encore en train de se mettre en place.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). On fait aujourd’hui payer ce forfait à des patients dont l’affection demande une hospitalisation alors qu’ils ont été renvoyés chez eux faute de place. Le problème, c’est le manque de moyens de l’hôpital.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Ce forfait n’est pas sérieux compte tenu du manque de généralistes et de lits à l’hôpital, et eu égard au nombre de personnes qui renoncent aux soins, avec toutes les conséquences que cela peut avoir ensuite.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS274 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement vise à appeler l’attention sur les obstacles législatifs empêchant des infirmiers diplômés d’État d’exercer exclusivement dans un centre de soins non programmés alors que ces structures permettent de désengorger les urgences.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS1031 de M. Gaëtan Dussausaye
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Cet amendement demande un rapport d’évaluation de l’attractivité pour des étrangers de la complémentaire santé solidaire (C2S) et du coût réel de ce dispositif. Il faut se poser la question de l’ouverture de cette facilité d’accès aux soins aux étrangers, y compris ceux qui sont en situation régulière.
M. le rapporteur général. Je comprends votre volonté de clarification, mais je ne vois pas en quoi ce rapport y contribuerait.
Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Le rapport pourrait présenter une analyse des coûts en fonction du profil des personnes ayant recours à la C2S.
La commission rejette l’amendement.
Contre l’avis du rapporteur général, la commission rejette ensuite l’amendement AS1422 de M. Thibault Bazin.
Amendement AS1426 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement demande un rapport d’évaluation de l’impact actuel du ticket modérateur sur les finances publiques et sur les habitudes de consommation de soins, et sur son éventuelle hausse.
Contre l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS144 de M. Guillaume Garot
Mme Océane Godard (SOC). Cet amendement demande un rapport sur les causes du décalage entre la réglementation en vigueur et les importants restes à charge constatés sur le terrain pour les Françaises et Français souffrant d’affections de longue durée requérant un traitement prolongé.
Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1063 de M. Damien Maudet
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Cet amendement demande un rapport pour évaluer le système de financement des soins psychiatriques et pédopsychiatriques, qui peut amener à mettre les établissements en concurrence.
M. le rapporteur général. Avis favorable de principe.
Il faut toutefois prendre garde à ne pas demander ce rapport de façon prématurée puisque le financement de la psychiatrie en année pleine ne commencera qu’en 2026.
M. Philippe Vigier (Dem). Il serait intéressant d’intégrer les éléments d’un tel rapport dans le plan « santé mentale », en cours d’élaboration.
L’amendement est retiré.
Article 19 Lutter contre les pénuries de produits de santé
Amendement AS117 de M. Arnaud Simion
Mme Océane Godard (SOC). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS118 de M. Joël Aviragnet
Mme Océane Godard (SOC). L’amendement vise à donner à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le pouvoir d’ordonner la constitution d’un stock de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) supérieurs à celui actuellement prévu par la loi. En effet, lors des auditions menées par la rapporteure Valérie Rabault lors de l’examen de la première proposition de loi visant à lutter contre les pénuries de médicaments, il est apparu qu’il serait pertinent de laisser cette souplesse à l’ANSM pour faire face à des imprévus.
M. le rapporteur général. Sans préjuger de la qualité des amendements proposés, il est préférable de conserver les dispositions de la proposition de loi Rabault, qui a fait consensus dans l’hémicycle.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1555 de M. Bertrand Bouyx
Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). L’amendement est défendu.
M. le rapporteur général. Avis défavorable car l’amendement est déjà satisfait.
La commission rejette l’amendement.
Amendements AS1595 de M. Yannick Neuder et AS1404 de Mme Stéphanie Rist (discussion commune)
M. le rapporteur général. L’amendement vise à interdire la publicité de médicaments d’intérêt thérapeutique majeurs en tension ou en rupture d’approvisionnement. Je serai défavorable à l’amendement AS1404, qui se borne à prévoir une interdiction facultative.
La commission adopte l’amendement AS1595.
En conséquence, l’amendement AS1404 tombe.
Amendement AS332 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Cet amendement vise à imposer une obligation de sécuriser des stocks de MITM pendant une durée minimale de deux ans à partir de l’annonce du risque de rupture ou de cessation de commercialisation.
M. le rapporteur général. Au regard de la jurisprudence du Conseil constitutionnel sur la protection de la propriété privée et sur la limitation de son exercice, une telle disposition serait inconstitutionnelle.
Avis défavorable.
M. Hendrik Davi (EcoS). Cela ne fait que renforcer la nécessité de créer un pôle public du médicament.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS376 de Mme Katiana Levavasseur
Mme Katiana Levavasseur (RN). L’amendement vise à remplacer « risque de rupture » par « tensions » afin d’intervenir en amont de la rupture d’approvisionnement et prévenir une situation critique qui mettrait en péril la santé de nos concitoyens.
M. le rapporteur général. Je ne vois pas de différence suffisante entre ces deux termes. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1496 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé
Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). L’amendement prévoit que les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale « déterminent » par arrêté les dispositifs médicaux alternatifs en cas d’interruption ou de cessation de la fourniture de dispositifs visés par l’article. La rédaction actuelle prévoit qu’ils « peuvent déterminer ».
M. le rapporteur général. Votre amendement clarifie la compétence des ministres en la renforçant. Avis très favorable.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS119 de M. Joël Aviragnet
Mme Océane Godard (SOC). Cet amendement, qui vise à renforcer les pouvoirs de sanction de l’ANSM, reprend une disposition de la proposition de loi Rabault.
M. le rapporteur général. Avis favorable.
M. Philippe Vigier (Dem). Je rappelle que nous ne partons pas de rien : des sanctions financières peuvent déjà être prononcées.
Alors que l’on demande aux laboratoires de constituer davantage de stocks, j’espère que nous aurons une approche équilibrée pour la clause de sauvegarde.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS641 de M. Yannick Monnet et AS999 de Mme Zahia Hamdane
Mme Émeline K/Bidi (GDR). Une commission d’enquête du Sénat a établi que le montant des sanctions prononcées par l’ANSM était faible et qu’elles étaient peu fréquentes. L’amendement AS641 propose donc de rendre ces sanctions obligatoires.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). L’ANSM a certes récemment prononcé une sanction pour un montant record – 8 millions d’euros –, mais elle demeure frileuse. La mesure proposée par l’amendement AS999 nous semble indispensable.
M. le rapporteur général. La jurisprudence du Conseil constitutionnel sur l’inconstitutionnalité de l’automaticité de peines et sanctions est constante. Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Les contraventions sur l’autoroute sont pourtant appliquées de manière automatique.
M. Thierry Frappé (RN). L’ANSM, avant de prononcer une sanction, évalue les raisons du retard et analyse les constatations. Elle accorde un délai de régularisation avant de prononcer, éventuellement, une sanction
M. le rapporteur général. Madame Amiot, les contraventions relèvent du domaine réglementaire alors que les sanctions prononcées par l’ANSM relèvent de celui de la loi.
La commission rejette les amendements.
Amendements AS1476 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé et AS365 de Mme Sylvie Bonnet (discussion commune)
Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). L’article prévoit une sanction unique. Or, il faut tenir compte de la diversité des raisons de l’insuffisance d’un stock de médicaments, telle que la dépendance à l’importation des principes actifs d’Inde ou de Chine. Un seul niveau de sanction financière ne permet donc pas de différencier les cas de manquement ni de reconnaître les actions mises en œuvre par les laboratoires. L’amendement propose donc d’assouplir la procédure de sanction.
Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement AS365 est défendu.
M. le rapporteur général. Avis défavorable, pour deux raisons : il risque de rendre la procédure de sanction plus complexe et il ne reprend pas les mesures de la proposition de loi Rabault.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS642 de M. Yannick Monnet
Mme Émeline K/Bidi (GDR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Suivant l’avis du rapporteur général, elle rejette ensuite l’amendement AS1457 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé.
Amendement AS560 de M. Nicolas Turquois
M. Philippe Vigier (Dem). Il s’agit de réserver le renforcement des sanctions financières aux seules situations de manquements répétés.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’amendement AS333 de M. Sébastien Peytavie tombe.
Amendements AS1460 et AS1455 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé
Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). La loi prévoit une sanction unique quand le laboratoire n’a pas constitué un stock de sécurité de médicaments destinés au marché national. Nous proposons dans l’amendement AS1460 de ne pas le sanctionner si celui-ci est en capacité de reconstituer ce stock dans le mois suivant le signal donné par l’ANSM qu’il est passé sous le seuil de sécurité.
L’amendement AS1455 vise à supprimer l’alourdissement des sanctions à l’encontre des laboratoires ne respectant par leur obligation de constitution de stocks de sécurité.
M. le rapporteur général. Avis défavorable.
Ces amendements, s’ils étaient adoptés, viendraient rompre l’équilibre de l’article 19. Il faut rester cohérents avec la proposition de loi de Valérie Rabault, adoptée à l’unanimité par notre assemblée.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendements AS998 de Mme Élise Leboucher et AS135 de M. Arnaud Simion (discussion commune)
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Par l’amendement AS998, nous voulons supprimer la limitation à un an de la durée pendant laquelle les sanctions prononcées par l’ANSM sont publiées sur son site internet.
Mme Océane Godard (SOC). L’amendement AS135 est défendu.
M. le rapporteur général. Ne modifions pas l’équilibre de l’article 19 et maintenons cette durée d’un an.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1573 de M. Arnaud Simion
M. Jérôme Guedj (SOC). Toujours en hommage à Valérie Rabault, il s’agit, dans une logique de name and shame, d’assortir la liste des sanctions publiées par l’ANSM d’un tableau récapitulatif des entreprises pharmaceutiques concernées.
M. le rapporteur général. Votre amendement est satisfait. C’est la pratique actuelle de l’ANSM. Je vous invite à aller le vérifier sur son site.
Demande de retrait ou avis défavorable.
L’amendement est retiré.
Suivant les avis du rapporteur général, la commission rejette successivement l’amendement AS1212 de M. Thibault Bazin et l’amendement AS1374 de Mme Joëlle Mélin.
Amendement AS334 de M. Sébastien Peytavie.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Il s’agit d’intégrer dans les critères de fixation des prix du médicament figurant dans le code de la sécurité sociale les investissements réels effectués au titre de la recherche et développement et les financements publics reçus. Ainsi, le Comité économique des produits de santé (Ceps) pourra s’assurer que les industriels consentent des efforts réels et éviter toute surévaluation fondée sur les seuls coûts déclarés.
M. le rapporteur général. La mission du Ceps est de fixer les prix et non de procéder à un audit des entreprises pharmaceutiques, lequel pourra être mené par d’autres moyens. Si des ajouts devaient être faits parmi les critères, je préférerais que ce soit la souveraineté sanitaire et le lieu de fabrication.
Demande de retrait ou avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Les laboratoires mettent toujours en avant pour justifier le prix des médicaments les coûts de la recherche et des investissements. Or les deniers publics, par le biais des subventions publiques et des aides du crédit d’impôt recherche financent largement les innovations à l’origine de la commercialisation de nouveaux médicaments. Les critères actuels sont flous et je remercie M. Peytavie pour cette clarification qui mérite qu’on s’y arrête.
M. le rapporteur général. Les critères n’ont rien de flou : ils sont clairement définis à l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale.
La commission rejette l’amendement
Amendement AS668 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement tend à préciser les critères pris en compte par le Ceps mais, compte tenu de la réponse du rapporteur général à M. Peytavie, je vais le retirer.
L’amendement est retiré.
Amendement AS1454 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé
Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). La liste des médicaments en rupture de stock ne cesse de s’allonger dans notre pays. L’une des solutions pour lutter contre ce phénomène consiste à agir sur les prix de vente, parmi les plus bas d’Europe, en faisant de la sécurité d’approvisionnement un critère prioritaire dans leur fixation.
M. le rapporteur général. J’émets un avis favorable car j’adhère à votre solution. Il faudrait toutefois améliorer la rédaction de votre amendement d’ici à la séance car votre ajout est contradictoire avec l’alinéa de l’article du code de la sécurité sociale que vous souhaitez compléter.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Cela ne me paraît pas être un bon amendement. Nous avons constaté que les laboratoires organisaient des pénuries juste avant la renégociation des tarifs. Cet ajout risque de renforcer cette tendance et de nous faire entrer dans un cercle vicieux. On tendrait vraiment le bâton pour se faire battre.
Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). Il y a une mécompréhension. Mon amendement vise les moyens mis en œuvre par les laboratoires pour assurer la sécurité de l’approvisionnement.
M. le rapporteur général. Une simple précision : la rédaction actuelle du code de la sécurité sociale précise que « la fixation de ce prix tient compte principalement de l’amélioration du service médical rendu par le médicament ». Il faut éviter que la sécurité d’approvisionnement, que vous désignez comme un « critère prioritaire », ne l’emporte. C’est bien l’amélioration de service médical rendu (ASMR) qui doit primer.
M. Jean-Carles Grelier (Dem). Un problème de calendrier se pose, monsieur le rapporteur général. Quand le Ceps fixe le prix d’un médicament, sa production n’est pas encore lancée. Comment pourrait-on prendre en compte d’éventuelles ruptures d’approvisionnement pour déterminer son prix ?
M. le rapporteur général. Le Ceps peut dans un premier temps se fonder sur l’ASMR, qui comprend cinq niveaux, et dans un deuxième temps prendre en compte à ce stade des considérations liées à la souveraineté. Ce sont deux choses différentes.
La commission rejette l’amendement
Amendements AS339 et AS335 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (EcoS). L’amendement AS339 vise à renforcer la transparence des informations relatives aux investissements en recherche et développement en incluant les financements publics et les coûts associés et diverses informations concernant entre autres l’état de la propriété intellectuelle et les opérations de rachat ou de fusion. Cette proposition s’inscrit dans la continuité des engagements pris par la France à l’Assemblée mondiale de la santé. La transparence renvoie non seulement à la bonne gestion des fonds publics mais aussi à la santé publique même. En prenant en compte davantage d’éléments, nous pourrons mieux déterminer nos choix en matière de santé.
L’amendement AS335 vise à limiter les risques d’augmentations excessives des prix des médicaments en offrant au Ceps la possibilité de rétablir les procédures d’inscription et de tarification ayant fait l’objet d’une suspension temporaire.
M. le rapporteur général. Nous sommes tous favorables à une amélioration de la transparence. Simplement, il faut que les informations récoltées soient pertinentes et utiles au Ceps, ce qui n’est pas le cas de tous les éléments que vous énumérez dans votre premier amendement.
Les informations relatives aux opérations de fusion et de rachat n’étant rendues publiques qu’au moment de la réalisation de l’opération, on comprend mal l’intérêt de les intégrer. Par ailleurs, l’accord-cadre passé entre le Ceps et les entreprises du médicament prévoit déjà que les entreprises exploitant des brevets déclarent au comité les titres considérés et leurs dates d’échéance. Enfin, il ne paraît pas nécessaire de demander aux laboratoires de distinguer pour chacun de leurs médicaments les montants qu’ils ont engagés en matière de recherche et développement dans la mesure où les aides sont souvent versées pour un projet global.
Mon avis sera donc défavorable sur l’amendement AS339.
Quant à votre amendement AS335, il est satisfait. L’article 19 prévoit en effet la possibilité pour le Ceps de prendre en compte le tarif payé pour la ou les spécialités à même visée thérapeutique dans la fixation du prix du droit commun, ce qui correspond à l’encadrement que vous souhaitez.
Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission rejette successivement les amendements.
Puis elle adopte l’article 19 modifié.
Article 20 Pertinence des dispositifs médicaux numériques pris en charge par l’assurance maladie
Amendement de suppression AS341 de M. Sébastien Peytavie
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1083 de M. François Gernigon
M. François Gernigon (HOR). Les personnes souffrant de déficiences auditives sont affectées de différents degrés de handicap. Le fait qu’un dispositif médical ne soit pas utilisé peut renvoyer à un besoin mal identifié, à un degré de surdité mal diagnostiqué, au mauvais réglage ou à l’inadaptation de l’appareil. Il n’existe aucune étude épidémiologique permettant de déterminer le nombre de personnes atteintes de telle ou telle forme de surdité et nous proposons d’alimenter les recherches scientifiques avec les données collectées lors du contrôle des dispositifs médicaux numériques, après anonymisation. Notre proposition pourrait s’appliquer à d’autres domaines thérapeutiques.
M. le rapporteur général. Avis favorable. Cette procédure permettra d’améliorer la performance de la recherche française, notamment clinique.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS778 de Mme Karine Lebon
Mme Émeline K/Bidi (GDR). Nous nous opposons à ce que le remboursement des dispositifs médicaux numériques soit conditionné à leur utilisation effective par le patient. Il revient au prescripteur, en relation avec son patient, et non à l’assurance maladie, d’évaluer leur efficience.
M. le rapporteur général. L’article 20 prévoit non pas de dérembourser mais de ne pas renouveler la prescription du dispositif si celui-ci n’est pas utilisé, ce qui me paraît pertinent. Pourquoi laisser des balances ou des tensiomètres connectés à des patients qui ne s’en servent pas ?
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). L’absence de transmission de données n’est pas forcément due à une absence d’usage du matériel car se posent certains problèmes de réseaux, dans les zones blanches, par exemple.
M. le rapporteur général. Votre remarque est pertinente, madame Amiot. Je précise que le patient ne peut être concerné par ces mesures si le distributeur constate que la connexion internet n’est pas bonne.
M. Hendrik Davi (EcoS). Pourquoi reviendrait-il à l’assurance maladie de décider si la prescription du dispositif doit être renouvelée ou pas ? Il me semble que l’avis du médecin doit être pris en compte.
M. le rapporteur général. Le médecin ne dispose pas des informations nécessaires. Il n’est alerté que si la donnée recueillie révèle une pathologie. Il n’a aucun moyen de savoir s’il y a des données manquantes.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS26 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). Je suis favorable à la philosophie générale de cet article : les dispositifs médicaux connectés sont porteurs de progrès incontestables et permettent de s’assurer de la pertinence des soins. Ils concernent en majorité des machines de ventilation à pression positive continue destinées à des patients souffrant d’apnée du sommeil, pathologie qui concerne 1 million de personnes en France et qui entraîne 960 millions d’euros de dépenses.
S’ils ne sont pas utilisés par les patients, cela ne me choque pas que la prescription ne soit pas renouvelée. Je ne suis donc pas opposé à la transmission des données à l’assurance maladie ; en revanche il me paraît nécessaire de supprimer la mention d’un tiers de confiance, car on ne sait pas qui elle désigne.
M. le rapporteur général. Je n’avais pas vu de vice dans cette mention car, pour moi, le tiers de confiance renvoie à une personne intervenant dans le protocole lié au dispositif : personnes chargées de suivre l’hospitalisation à domicile, comme les infirmières, professionnels de santé hospitaliers, acteurs associatifs, spécialement dans le cas du syndrome de l’apnée du sommeil qui mobilise de nombreuses associations.
M. Jérôme Guedj (SOC). C’est la lecture de la phrase suivante dans l’une des annexes du PLFSS qui m’a alerté : « Les services de l’assurance maladie, ou un tiers de confiance désigné, valideront la bonne adéquation de la facturation avec les indicateurs retenus et mentionnés dans l’arrêté de prise en charge à la liste des produits et prestations, déclenchant alors le flux de financement par l’assurance maladie. » Externaliser cette mission pose problème.
M. le rapporteur général. J’ajoute que l’habilitation requise pour le tiers de confiance est encadrée puisqu’il est prévu que la Commission nationale de l’informatique et des libertés donne un avis en vue de l’élaboration du décret d’application.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Pour ma part, je voyais dans le tiers de confiance une personne désignée par le patient. Cette multiplicité d’interprétations démontre la nécessité d’apporter des précisions.
M. le rapporteur général. Nous n’avons en effet pas les mêmes lectures. Je donnerai un avis favorable à cet amendement et nous préciserons en séance ce que recouvre le terme « tiers de confiance ».
M. Jérôme Guedj (SOC). L’existence même de la Fédération nationale des tiers de confiance du numérique laisse penser que des sous-traitants privés de l’assurance maladie seraient susceptibles d’intervenir.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Nous avons voté des mesures protectrices l’année dernière dans le cadre de la loi de sécurisation de l’espace numérique. Toutefois, comme les dispositifs médicaux connectés appartiennent à la fois au champ numérique et au champ médical, il nous faut veiller à préciser ce que recouvre la notion de tiers de confiance.
M. le rapporteur général. Pour contourner ce point de crispation, nous apporterons des précisions en séance.
La commission adopte l’amendement.
Suivant les avis du rapporteur général, la commission rejette successivement les amendements AS168 de M. Thibault Bazin et AS323 de M. Sébastien Peytavie.
Amendement AS322 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Il s’agit d’offrir aux patients concernés par un refus de prise en charge de dispositif médical la possibilité de déposer un recours et de consulter un second professionnel de santé.
M. le rapporteur général. Votre amendement est satisfait.
M. Hendrik Davi (EcoS). Il me semble risqué de se passer du prescripteur. Pourquoi le praticien ne pourrait-il pas recevoir une alerte si le dispositif n’est pas utilisé ? N’oublions pas que nous légiférons pour l’avenir et que les dispositifs sont appelés à changer.
M. Jean-François Rousset (EPR). Le circuit paraît sécurisé. Les dispositifs prescrits sont confiés à un prestataire ou une association et le croisement des données est effectué par une infirmière ou une aide à domicile. En cas de dysfonctionnement, le médecin généraliste est averti. Les choses sont simples, inutile de les rendre compliquées.
M. Emmanuel Taché de la Pagerie (RN). Le patient aura forcément une réponse de la part d’un autre praticien.
M. le rapporteur général. Pour les personnes atteintes d’une pathologie chronique, il n’y a aucune raison de renouveler régulièrement la prescription. Un patient souffrant d’insuffisance cardiaque chronique saura utiliser le tensiomètre et la balance connectés qui lui auront été fournis N’alourdissons pas les procédures car ces dispositifs permettent d’éviter des réhospitalisations. Toute alerte liée à la détection d’anomalies dans les données recueillies aboutit en effet à une intervention à domicile.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Comme M. Davi, je me demande pourquoi les alertes concernant la non-utilisation des dispositifs ne sont pas également transmises aux praticiens. Ceux-ci pourraient faire le point avec leurs patients pour déterminer les raisons qui les ont poussés à ne pas en faire usage : difficultés techniques, inadaptation à l’évolution de leur pathologie, inutilité. Privilégions l’accompagnement, pouvant éventuellement aboutir à un retrait du dispositif, par rapport à un arrêt sec du remboursement.
Mme Joëlle Mélin (RN). Les tribunaux des affaires de sécurité sociale sont chargés de régler les litiges en la matière.
M. le rapporteur général. Madame Amiot, l’alinéa 9 de l’article 20 répond à votre question : « il l’informe que les données transmises au prescripteur peuvent conduire ce dernier, si la prescription n’est pas pertinente au regard notamment de la faible utilisation du dispositif, à ne pas renouveler sa prescription ».
L’amendement est satisfait.
L’amendement est retiré.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS324 de M. Sébastien Peytavie.
Amendement AS1268 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). L’amendement vise à assurer la conservation des données des patients en exigeant qu’elles soient détenues par une société française ou européenne sur le territoire national ou européen. De cette manière, l’amendement vise à protéger la souveraineté en matière de contrôle des données, tout en renforçant la sécurité de ces informations dans un contexte où les récentes cyberattaques et les violations de la vie privée deviennent de plus en plus courantes, comme en témoignent les attaques contre plusieurs hôpitaux.
M. le rapporteur général. Avis favorable.
Nous souhaitons que les données soient stockées dans des serveurs nationaux, même si la sécurisation du serveur est plus importante que sa nationalité.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 20 modifié.
Après l’article 20
Amendement AS1264 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement a été rédigé à la suite des remarques faites par Medadom. À l’occasion de la crise sanitaire liée à l’épidémie de la covid-19, l’usage de la télémédecine et surtout de la téléconsultation a connu un essor inédit, avec l’arrivée de plusieurs acteurs proposant des services de téléconsultation.
Alors que des dispositifs connectés physiques se déploient sur le territoire, un acteur a implanté des bornes et des cabines de téléconsultation dans des locaux commerciaux. Or une telle installation nécessite une surveillance compte tenu des enjeux en matière de sécurité, de salubrité et de confidentialité. Tout d’abord, s’agissant de la sécurité, les dispositifs pourraient être vandalisés, endommagés ou volés. Ensuite, la confidentialité des données des patients pourrait être menacée. Enfin, les cabines localisées à ces endroits posent des problèmes d’entretien.
Il est donc essentiel d’encadrer l’implantation des dispositifs connectés en excluant leur installation dans des structures commerciales à prédominance alimentaire.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS345 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). Le générique représente 42 % du marché pharmaceutique en volume en France, contre 83 % en Allemagne. Il est proposé que le médecin justifie la prescription d’un médicament hors du répertoire des groupes génériques s’il n’a pas de valeur thérapeutique ajoutée par rapport à un générique.
M. le rapporteur général. Il est trop compliqué de rendre obligatoire le dispositif proposé. J’ai essayé de l’appliquer en vain. La prescription en dénomination commune internationale (DCI) est obligatoire pour cinq classes de médicaments – antidépresseurs, antihypertenseurs, inhibiteurs de la pompe à protons, statines et antidépresseurs –, en vue de favoriser la substitution des médicaments par des génériques. En pratique, cette mesure n’est pas respectée, notamment parce que les médecins ne connaissent pas toutes les nombreuses DCI. Par exemple, tous les médecins ne prescrivent pas de l’acide clavulanique en lieu et place de l’Augmentin. Cela étant, si le médecin ne mentionne pas que le médicament est non substituable, le pharmacien peut le remplacer.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1403 de Mme Stéphanie Rist
M. le rapporteur général. Avis favorable.
Mme Joëlle Mélin (RN). Lors de son audition dans le cadre des travaux sur la proposition de loi de Valérie Rabault visant à lutter contre les pénuries de médicaments, la directrice générale de l’ANSM avait indiqué qu’elle pouvait déjà déroger aux seuils réglementaires de stock de sécurité dans des cas particuliers. Il s’agit du reste d’une de ses prérogatives les plus efficaces pour gérer le stock.
M. le rapporteur général. Cette prérogative est prévue par un décret et non par la loi.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS212 de Mme Sylvie Bonnet, AS665 de Mme Sandra Delannoy et AS1328 de Mme Annie Vidal
Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement AS212 est défendu.
Mme Sandra Delannoy (RN). Les armoires à pharmacie regorgent de médicaments, même périmés. Et tous, nous avons souvent recours à l’automédication face à cette manne de médicaments à portée de main. À l’heure où la planète et la conjoncture nous enjoignent à la sobriété, il conviendrait d’éviter le gaspillage.
Pour ce faire, il ne tient qu’aux laboratoires de revoir les conditionnements des médicaments pour qu’ils puissent être vendus à l’unité lorsque leur forme pharmaceutique le permet. C’est d’ailleurs le cas dans plusieurs pays, notamment en Allemagne et au Canada. À ceux qui crient que le changement de paradigme serait une usine à gaz, qu’il entraînerait un surcoût voire un scandale sanitaire du fait des difficultés de traçabilité, les ordonnances des médecins sont précises et les pharmaciens sont de fins connaisseurs des pathologies.
Mme Annie Vidal (EPR). La dispensation à l’unité s’inscrit dans une logique de rationalisation et de sobriété. Elle n’affecte en rien la prise en charge du patient.
Mme Josiane Corneloup (DR). Je précise que je suis favorable à la délivrance à l’unité si les médicaments pour la semaine sont mis sous blister, afin d’éviter les erreurs en matière de prise de médicaments.
M. le rapporteur général. Je suis également favorable à la lutte contre le gaspillage et au conditionnement à l’unité. Mais dans les autres pays européens, la dispensation à l’unité a lieu dès la production du médicament et s’accompagne d’une traçabilité assurée à toutes les étapes. Vos amendements conduiraient, quant à eux, à faire reposer la délivrance à l’unité sur les pharmaciens, avec un risque d’erreur.
Il importe de réunir d’abord tous les acteurs de la filière de production pour réfléchir à cette question. Cela étant, il n’existe aucune solution magique. Ce dispositif coûterait plus cher et serait moins écologique car on utiliserait davantage de contenants, notamment en aluminium, alors que ce marché est en tension.
Avis défavorable.
M. Philippe Vigier (Dem). Cet amendement, qui propose une mesure de nature incitative, est intéressant car il permet de franchir une étape. Malgré la question du surcoût, donnons une impulsion pour aller plus loin.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). La délivrance à l’unité doit être pensée à tous les niveaux de la ligne de production. Dans d’autres pays, la traçabilité est assurée pour la délivrance en gros – et non pour le conditionnement à l’unité –, grâce à un système de QR code qui permet d’imprimer une étiquette sur le flacon. Notre mode d’approvisionnement ne nous permettrait pas d’être plus efficaces ni plus respectueux de l’environnement. Notre commission doit se saisir de cette question pour avancer.
Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). Ce dispositif est une belle idée mais nécessite qu’on y mette les moyens. Je le rappelle, nos médicaments sont les moins chers d’Europe.
Mme Annie Vidal (EPR). Depuis quelques années, les pharmacies délivrent les médicaments à l’unité, notamment pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), dans un blister ou un pilulier. Or cette organisation ne nécessite pas plus d’emballages que la vente en boîtes. Cette mesure n’est pas parfaite mais permettrait de donner une impulsion.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS321 de M. Sébastien Peytavie, amendements identiques AS201 de Mme Sylvie Bonnet, AS242 de M. Thibault Bazin, AS509 de Mme Lise Magnier, AS624 de M. Thomas Ménagé, AS1324 de M. Hadrien Clouet et AS1406 de Mme Stéphanie Rist (discussion commune)
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Rappelons-le, 70 % des maladies rares débutent pendant l’enfance. Chez l’enfant, c’est la première cause de maladie grave et chronique, de handicap et de décès. Or le pharmacien d’officine n’est pas autorisé à transformer la prescription d’une spécialité en préparation magistrale, charge aux parents de préparer la dose prescrite à l’enfant. Cet état du droit a des effets délétères puisqu’il entraîne des risques de mauvais dosage par les parents.
Cet amendement, proposé par France Assos Santé, vise à permettre aux pharmaciens d’adapter ou de modifier la prescription d’une spécialité pharmaceutique dont la dose ou la forme galénique n’est pas adaptée à un usage pédiatrique, en l’absence d’alternatives thérapeutiques disponibles.
Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement AS201 est défendu.
M. Thibault Bazin (DR). Mon amendement est quasiment identique à celui de M. Peytavie ; simplement, nous ne visons pas le même article du code de la santé publique. Lorsque la préparation est compliquée, la responsabilité du dosage ne doit pas incomber aux parents.
M. François Gernigon (HOR). L’amendement AS509 est défendu.
M. Thomas Ménagé (RN). Mon amendement, qui a été travaillé avec l’association Alliance des maladies rares dont la présidente m’a fait part des difficultés très concrètes auxquelles sont confrontés les parents en matière de prescriptions pédiatriques, est très attendu. Il s’agit de permettre aux pharmaciens d’adapter ou de modifier la prescription d’une spécialité. Ainsi, si un enfant doit prendre le quart d’un comprimé, mieux vaut que l’opération soit réalisée par le pharmacien plutôt que dans la cuisine familiale. J’espère que nous parviendrons à un consensus.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Nous sommes tous d’accord sur ce point. Certains enfants doivent suivre un traitement pensé pour les adultes. Or le pharmacien n’est autorisé à délivrer une prescription magistrale que s’il parvient à joindre le prescripteur qui doit lui donner un avis conforme ce qui est quasiment impossible. Le travail incombe donc aux parents ou aux aidants, qui peuvent se tromper. Évitons ces risques en autorisant les pharmaciens à adapter directement le médicament à un usage pédiatrique.
Suivant l’avis du rapporteur général, l’amendement AS321 est adopté.
En conséquence, les autres amendements tombent.
Amendement AS989 de M. Damien Maudet
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Il s’agit de renforcer les sanctions pour les entreprises coupables d’infractions aux règles relatives aux stocks de sécurité.
Suivant l’avis du rapporteur général, l’amendement est rejeté.
Amendement AS591 de Mme Josiane Corneloup
Mme Josiane Corneloup (DR). Compte tenu du manque de médecins, tant généralistes que spécialistes, le recours à la téléconsultation s’est développé ces dernières années, notamment pendant la crise sanitaire. Elles sont incontestablement un moyen d’améliorer l’accès aux soins des Françaises et des Français, en particulier dans les territoires ruraux.
Toutefois, il ne peut y avoir, d’un côté, le patient qui a la chance de pouvoir bénéficier d’une consultation classique, de l’écoute et des conseils du médecin et d’un diagnostic fiable et, de l’autre, le patient qui consulte un médecin à distance sans accompagnement. Afin de garantir un traitement équitable des patients, de répondre au mieux à leurs attentes en matière d’écoute et de conseil, de mieux réguler cette pratique et d’éviter les abus, de garantir la bonne utilisation des objets connectés et un diagnostic fiable, les téléconsultations doivent être réalisées par un professionnel de santé qui accompagne les patients.
Suivant l’avis du rapporteur général, l’amendement est adopté.
Amendement AS1370 de M. Jean-François Rousset et sous-amendement AS1618 de M. Boris Vallaud
M. Jean-François Rousset (EPR). Cet amendement vise à conditionner le remboursement des cures thermales à l’existence d’un service médical rendu (SMR) évalué par la Haute Autorité de santé sur le fondement d’études cliniques. En effet, pour certaines pathologies dont la liste est fixée par l’assurance maladie, les cures sont remboursées sur simple prescription médicale, si les conditions liées aux soins et à l’établissement thermal agréé par convention sont respectées.
L’amendement ne vise pas à remettre en cause le remboursement des cures thermales mais bien à les légitimer. À cet égard, l’Association française pour la recherche thermale évalue déjà les cures pour démontrer leur efficacité. Cet amendement de bon sens a pour finalité l’identification des postes de dépenses et de leur légitimité.
M. Boris Vallaud (SOC). Monsieur Rousset, votre analyse me paraît erronée. Depuis une vingtaine d’années, les établissements thermaux se sont engagés dans un travail d’évaluation du SMR de la cure thermale, dans le cadre d’une convention conclue entre le thermalisme et l’assurance maladie. Ils ont apporté la preuve du SMR de la cure thermale pour plus de 80 % des indications médicales. La tâche doit être poursuivie s’agissant des 20 % restants. Il serait inconcevable que ce travail engagé avec sérieux soit interrompu par l’adoption de cet amendement. Cela mettrait en difficulté un certain nombre de patients et menacerait de nombreux emplois dans ce secteur. Après avoir voté ce sous-amendement, il conviendrait de voter contre celui de mon collègue Jean-François Rousset.
M. le rapporteur général. Monsieur Vallaud, nous connaissons le niveau de prise en charge mais pas celui de la preuve en SMR. Je suis plutôt favorable à votre sous-amendement, qui est néanmoins scientifiquement faible.
M. Boris Vallaud (SOC). Je ne cherche pas à démontrer le SMR, mais à faire en sorte que le travail sera mené à son terme. L’interrompre de façon intempestive aurait des conséquences que M. Rousset n’a peut-être pas bien mesurées.
M. le rapporteur général. Attendons la fin de ces travaux avant de statuer sur cette question. Pour l’heure, avis favorable au sous-amendement et défavorable à l’amendement de M. Rousset.
M. Thibault Bazin (DR). Mettons un terme à cette discussion que nous reprendrons lorsque nous aurons les résultats de ces travaux.
M. le président Frédéric Valletoux. Peut-être pourrions-nous lancer une mission sur ce sujet.
La commission adopte le sous-amendement et rejette l’amendement sous-amendé.
Amendement AS935 de M. Damien Maudet
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Cet amendement reprend une mesure de notre proposition de loi visant à créer un pôle public du médicament. L’objectif est de faire la transparence sur les prix, en prenant en compte tout le financement public, notamment celui de la recherche – les universités, le crédit d’impôt recherche. Les prix sont exorbitants car les gros investissements publics ne sont pas pris en compte dans le cadre de la négociation des prix.
Selon une étude, la totalité des 210 médicaments mis sur le marché aux États-Unis entre 2010 et 2016 ont bénéficié d’aides publiques.
M. le rapporteur général. Il faut en effet tenir compte des aides publiques. Néanmoins, ce n’est pas l’objet de votre amendement, qui vise plutôt à imposer aux entreprises du médicament de communiquer leurs brevets au Ceps. Et il est satisfait.
Par conséquent, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS115 de M. Joël Aviragnet
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, l’amendement est rejeté.
Amendement AS1267 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). L’amendement vise à accompagner et à soutenir la filière française de l’optique, en lui appliquant la préférence nationale. Alors que le marché extra-européen de l’optique ne cesse de prendre de l’importance, le reste à charge zéro doit s’appliquer aux seuls produits fabriqués en France, afin de favoriser l’industrie française. Cet amendement a pour objectif de rendre le marché attractif pour renforcer la filière de l’optique française, en donnant la priorité au savoir-faire français.
M. le rapporteur général. Les députés de la région m’ont sensibilisé aux préoccupations de la filière de lunetiers implantée dans le Jura et dans l’Ain. En revanche, il faudrait revoir la rédaction de l’amendement.
Avis favorable.
M. Philippe Vigier (Dem). L’amendement ne mentionne pas seulement la production, mais aussi l’assemblage en France : de ce fait, des lunettes réalisées à partir de pièces chinoises pourraient ainsi bénéficier du reste à charge zéro.
M. le rapporteur général. C’est exactement la restriction que je demandais. Il faut rédiger l’amendement pour exclure le simple assemblage de pièces venues de Chine.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1279 de M. Théo Bernhardt
M. Théo Bernhardt (RN). Des études ont montré que l’ibuprofène et le paracétamol étaient encore efficaces après leur date de péremption. Sachant que notre pays est le deuxième plus gros consommateur mondial de paracétamol, je propose de réévaluer les dates de péremption pour éviter le gaspillage médicamenteux et permettre à la sécurité sociale de réaliser des économies, sans remettre en cause la sécurité des consommateurs.
M. le rapporteur général. Nous avons tous lu l’étude de l’UFC-Que Choisir et je comprends votre volonté de faire des économies. Toutefois, l’État n’a pas besoin d’une loi pour moduler la date de péremption des médicaments.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette ensuite l’amendement AS1032 de M. Gaëtan Dussausaye.
Amendement AS1271 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). L’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a introduit la possibilité pour les pharmaciens de réaliser des tests rapides d’orientation diagnostique et de prescrire des antibiotiques de manière conditionnelle. L’amendement vise à obtenir un rapport détaillé sur les économies réelles résultant de cette initiative en tenant compte des coûts liés à la rémunération de l’acte. Ce rapport est essentiel pour évaluer l’impact économique des nouvelles compétences accordées aux pharmaciens sur notre système de santé et, par extension, sur les finances publiques.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Article 21 Modification des paramètres de l’expérimentation relative au modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
Mme Annie Vidal (EPR). L’article 21 crée une expérimentation qui fusionne le forfait global de soins et le forfait global afférent à la dépendance dans les Ehpad. C’est le fruit d’un combat de longue date qui répond à une attente importante de la part des établissements. L’expérimentation est prévue sur quatre ans, ce qui me semble trop long car la profession est à bout de souffle ; malheureusement, j’ai mal rédigé l’amendement visant à la ramener à deux ans. J’espère que M. le rapporteur général y donnera un avis favorable en séance.
La commission adopte l’article 21 non modifié.
Après l’article 21
Amendements AS312 de M. Sébastien Saint-Pasteur et AS760 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)
M. Jérôme Guedj (SOC). Notre amendement AS312 vise à expérimenter un nouveau mode d’évaluation de la perte d’autonomie en remplacement de la grille autonomie gérontologique groupe iso-ressources (Aggir).
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Actuellement, on évalue la perte d’autonomie des personnes âgées à l’aide de la grille Aggir. Les établissements dont les résidents ont une perte d’autonomie plus faible sont pénalisés financièrement. Au Canada, il existe un système de mesure d’autonomie fonctionnelle, le Smaf, qui s’appuie sur les capacités de la personne et cherche à améliorer celles-ci, dans une visée humaniste. Ce système valorise le travail des professionnels qui permettent le maintien de l’autonomie des résidents.
M. Guillaume Florquin, rapporteur pour la branche autonomie. Je suis favorable à cette expérimentation : le système des GIR est très critiqué et ne permet pas de prévenir la perte d’autonomie. Il concentre les aides publiques sur les personnes les plus dépendantes, au détriment des plus autonomes.
Mme Annie Vidal (EPR). La grille Aggir est dépassée et il y a longtemps que certains militent pour évaluer les personnes âgées sur leurs capabilités plutôt que sur la perte de capacités. Néanmoins, nous avons déjà lancé deux expérimentations, le forfait global unique relatif aux soins et à l’autonomie et le tarif plancher pour l’aide à domicile ; en lancer une troisième brouillerait la vision des expérimentations déjà en cours. Je suis d’avis de la différer.
M. Philippe Vigier (Dem). J’appuie les propos de notre collègue Vidal. Nous avons moins besoin d’une nouvelle expérimentation, que d’une généralisation des expériences qui ont déjà été conduites.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Cela n’a rien à voir. Nous demandons une expérimentation sur trois départements seulement, qui porte un tout autre regard sur l’accompagnement des personnes dépendantes.
La commission adopte l’amendement AS312.
En conséquence, l’amendement AS760 tombe.
Amendements identiques AS705 de M. Sébastien Peytavie et AS864 de Mme Zahia Hamdane
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Le scandale Orpea a mis en avant des pratiques peu scrupuleuses de la part des Ehpad privés commerciaux. Pour lutter contre ces pratiques délétères, l’amendement propose que toute personne morale qui se trouverait sanctionnée dans le cadre de l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles ne puisse plus prétendre aux financements publics de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). L’amendement AS864 est défendu.
M. le rapporteur. Les amendements proposent d’interdire de manière définitive et absolue le financement public de la CNSA aux établissements médico-sociaux ayant fait l’objet d’une sanction pour non-respect de leurs obligations en termes de qualité de prise en charge des résidents.
Je suis évidemment sensible à la question des maltraitances en Ehpad et il est nécessaire de s’interroger collectivement sur la qualité de l’accueil des établissements. Toutefois, il existe déjà des sanctions pour les Ehpad qui méconnaissent leurs obligations : d’abord, l’injonction à s’y conformer, sous astreinte ; ensuite, des amendes ; enfin, la prise de contrôle temporaire de l’établissement par un administrateur. Avant de renforcer les sanctions applicables, il faut s’assurer que ce régime de sanctions destiné à empêcher l’aggravation des infractions est bien appliqué. De plus, si ces événements surviennent de manière isolée dans un établissement relevant d’un réseau privé lucratif, associatif ou mutualiste, l’amendement priverait tous les établissements du groupe de financement public.
Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Comme nous l’avons vu au sujet de l’ANSM, la sanction est la dernière étape pour ceux qui ont dépassé les limites. La personne morale a reçu un avertissement, une demande de mise en conformité et une demande de mise aux normes et elle a suffisamment ignoré ces recommandations pour arriver à une sanction. Je ne suis donc pas d’accord pour continuer de financer un groupe dans lequel ces pratiques sont systémiques, comme nous l’avons observé. Nous devons protéger toutes les personnes dépendantes, les plus jeunes comme les plus âgées.
M. le rapporteur. C’est une sanction radicale qui pénaliserait un groupe de plusieurs centaines d’établissements, même quand les pratiques n’ont cours que dans un seul d’entre eux. Il vaut mieux révoquer l’autorisation de l’établissement en question.
M. Philippe Vigier (Dem). Il y a une faille dans l’amendement : en cas de changement de nom, comme cela arrive en cas de reprise des actifs par un nouveau groupe, nous sommes impuissants.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS44 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement vise à introduire dans le code de l’action sociale et des familles le concept de bénéfice raisonnable pour les établissements privés à but lucratif appelés à gérer des missions essentielles pour les plus vulnérables, notamment dans les secteurs de la petite enfance et de l’accompagnement des personnes âgées. Ce concept existe dans l’économie sociale et solidaire. Je propose de l’étendre pour que la financiarisation galopante du secteur ne se traduise pas par une perte de qualité.
M. le rapporteur. L’amendement propose de conditionner le financement à la notion de recherche raisonnable du bénéfice. Mais il serait impossible d’appliquer cette notion qui n’a pas de portée juridique. À partir de quel moment considère-t-on qu’un bénéfice est déraisonnable ? Quelles seraient les pratiques assimilables à une recherche déraisonnable de bénéfices ? Si nous avons tous conscience des scandales qui ont éclaté autour de certains établissements, il convient plutôt de renforcer les contrôles de l’État et de la sécurité sociale, notamment par des visites inopinées.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS43 de M. Dominique Potier
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement vise à introduire le critère d’un écart de salaire maximal de un à neuf dans tous les établissements sociaux et médico-sociaux qui perçoivent des financements publics, afin de limiter la cupidité des dirigeants des très grands groupes.
M. le rapporteur. Cette disposition est inapplicable à court et moyen termes. Je connais peu d’établissements dans lesquels le directeur gagne neuf fois plus que le plus bas salaire ; vous parlez sans doute des dirigeants des groupes d’Ehpad privés, dont la rémunération n’est d’ailleurs pas connue. Si l’on admet qu’au sein de la direction de ces grandes entreprises, certains salariés touchent plus de 14 000 euros par mois, soit dix fois le Smic net, l’entrée en vigueur de la mesure au 1er janvier 2025 aurait pour effet de supprimer du jour au lendemain le financement de tous les établissements du réseau.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS108 de Mme Christine Pirès Beaune
Mme Océane Godard (SOC). Certains résidents en Ehpad ne bénéficiant pas de l’aide sociale à l’hébergement (ASH) peuvent actuellement occuper des places habilitées à l’aide sociale au tarif réduit, sans que cela soit justifié par leurs ressources. Cela tire vers le bas les recettes des Ehpad, principalement publics ou privés non lucratifs, ayant des places habilitées. L’amendement vise à systématiser la modulation des tarifs pour prendre en compte les revenus des résidents qui ne bénéficient pas de l’ASH accueillis sur des places habilitées pour instaurer une égalité de traitement entre les résidents et garantir le financement de ces établissements.
M. le rapporteur. L’amendement propose de répondre à une situation éminemment injuste. Les Ehpad habilités à l’aide sociale à l’hébergement sont en effet parfois amenés à accueillir des résidents qui ne sont pas bénéficiaires de l’ASH ; ceux-ci sont soumis automatiquement au tarif hébergement minimal négocié entre le département et l’établissement, sans que leurs ressources soient prises en compte. Ils bénéficient dès lors d’un avantage indu, puisqu’ils pourraient payer un tarif hébergement plus élevé. Cela met en péril la situation financière des Ehpad publics et associatifs, qui proposent l’essentiel des places habilitées à l’aide sociale.
Je suis favorable à l’amendement. Toutefois, il ne doit pas nous dispenser d’engager un travail sur la réduction du reste à charge pour les résidents en Ehpad.
Mme Annie Vidal (EPR). Le tarif différencié pour les établissements publics habilités à l’aide sociale a été instauré par la loi « bien-vieillir ». Ce tarif, dont s’acquittent les résidents occupant des places habilitées à l’aide sociale dont les ressources dépassent le plafond, a permis aux Ehpad publics en difficulté financière de récupérer environ 400 millions d’euros. Je crains que l’amendement ne complique le dispositif existant.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS1589 de M. Guillaume Florquin et AS581 de Mme Josiane Corneloup
M. le rapporteur. Mon amendement propose de prolonger d’un an, jusqu’au 31 décembre 2025, l’expérimentation des dérogations au droit du travail concernant les services de suppléance à domicile et les séjours de répit pour les aidants et leurs proches. Cette extension assure la continuité de l’expérimentation du dispositif de relayage comme solution de répit pour les aidants, en attendant l’aboutissement du processus législatif, afin d’éviter de priver plus de 10 000 aidants d’une solution de soutien.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS717 de Mme Justine Gruet
Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur, la commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS172 de M. Thibault Bazin et AS199 de Mme Sylvie Bonnet
M. Thibault Bazin (DR). Le service public départemental de l’autonomie (SPDA) a connu en 2024 une préfiguration dans dix-huit départements, mais sa mise en place est progressive. Il faut encore du temps pour construire des engagements et élaborer un cahier des charges commun. Plusieurs départements ont déjà indiqué que la généralisation prévue au 1er janvier 2025 était trop précoce. L’amendement vise à la décaler d’un an.
Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement AS199 est défendu.
M. le rapporteur. Avis favorable.
Je partage votre inquiétude : au vu des éléments dont nous disposons, il est trop tôt pour engager la généralisation du SPDA au 1er janvier 2025. D’autres dispositifs ont également vu leur entrée en vigueur décalée ; j’appelle donc le Gouvernement à se montrer plus soucieux de les rendre effectifs.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). En effet, les remontées du terrain indiquent que les départements ne sont pas prêts. J’insiste sur le fait qu’il faut se donner les moyens de mener correctement l’expérimentation, qui a connu des débuts difficiles, et de la généraliser. Nous la décalons déjà d’un an et nous risquons de la repousser encore l’année prochaine ; il ne faudrait pas oublier le sujet et laisser nos anciens en situation de précarité sans solution.
Mme Annie Vidal (EPR). Le calendrier du SPDA a été fixé à l’article 1er bis A de la loi « bien-vieillir », dont l’examen a duré plus d’une année ; cela a tout décalé. Je suis d’accord pour repousser d’un an la généralisation de l’expérimentation, qui est bien partie. J’ajoute que la circulaire budgétaire prévoit un Ondam renforcé pour le secteur des personnes âgées et que celui-ci inclut des financements pour le SPDA.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS585 de Mme Josiane Corneloup
M. le rapporteur. L’amendement propose d’imposer à chaque service d’autonomie à domicile (SAD) autorisé d’accueillir un nombre minimal de bénéficiaires de l’aide sociale du département. Je suis favorable à cette proposition sous la forme d’une expérimentation qui permettra d’évaluer l’impact sur le financement des SAD et sur les pratiques de choix des usagers.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS69 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement s’inscrit à la suite du travail de Caroline Fiat qui avait obtenu, non sans mal, la remise d’un rapport sur les ratios d’encadrement dans les Ehpad. Nous souhaitons connaître l’évolution de ces ratios en lien avec la politique salariale des Ehpad.
M. le rapporteur. Si le Ségur de la santé a représenté un effort considérable de la part de l’État et de la sécurité sociale, il n’a pas eu les effets escomptés. Il a montré à quel point les métiers du soin et du médico-social sont fragmentés, au point que toute revalorisation accordée à une branche peut conduire à des distorsions problématiques dans les autres. Je ne suis pas certain qu’un nouveau rapport sur le sujet soit nécessaire.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Il y a plusieurs raisons de voter cet excellent amendement. La première, c’est l’affection que nous portons à notre collègue Caroline Fiat. La deuxième, c’est que les ratios d’encadrement ne cessent de se dégrader ; de ce fait, les soignants ont des difficultés croissantes à faire leur métier, ce qui met en péril les personnes accompagnées. La troisième, c’est que le soin à la personne doit être encadré par des principes politiques, à commencer par celui qui veut qu’un personnel en nombre suffisant soit disponible pour traiter la personne de manière digne et éthique. Ces trois raisons plaident pour un nouveau rapport. J’espère que nous adopterons l’amendement à l’unanimité.
La commission adopte l’amendement.
Amendements AS267, AS266, AS268 et AS269 de M. Thibault Bazin (discussion commune)
M. Thibault Bazin (DR). J’ai beaucoup travaillé sur la question des aidants. Ce travail m’a amené à déposer une proposition de loi qui s’appuyait sur un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, dont je reprends ici plusieurs recommandations sous la forme de demandes de rapport.
L’amendement AS267 vise à reconnaître les plateformes d’accompagnement et de répit comme services médico-sociaux éligibles directement à l’objectif de dépenses de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. L’amendement AS266 vise à permettre le financement par la prestation de compensation du handicap des frais liés à l’exercice du droit au répit, pour soi ou pour un proche aidant. L’amendement AS268 vise à élargir de la compétence des conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie au champ des personnes handicapées, en y associant les caisses d’allocations familiales. L’amendement AS269 vise à ajouter aux cas d’emploi de la dotation de la branche autonomie les actions permettant la mise en place d’un service de suppléance ponctuelle de l’aidant.
M. le rapporteur. Je suis favorable sur le principe. L’utilisation de la dotation qualité est encore trop floue. Par ailleurs, je partage le constat que nous ne soutenons pas suffisamment les proches aidants, qui sont le rouage essentiel et invisible des politiques de l’autonomie. Il est néanmoins difficile de donner un avis sur quatre demandes de rapport qui portent sur des sujets similaires. Je vous propose le retrait et la réécriture d’un amendement unique.
Mme Annie Vidal (EPR). Nous sommes favorables au soutien aux aidants, mais il existe déjà une stratégie de suivi et un comité de pilotage qui nous transmettra toutes les informations nécessaires.
Les amendements sont retirés.
Amendements AS270 et AS273 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (DR). Ces amendements visent à évaluer deux mesures créées par les précédentes lois de financement de la sécurité sociale : l’élargissement de la durée et de l’indemnisation du congé proche aidant, instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022, et l’intégration des prises en charge palliatives dans le modèle de financement des services de soins infirmiers à domicile, instaurée par la LFSS 2023.
M. le rapporteur. Il est vrai que, trop souvent, l’indemnisation ne couvre pas la durée totale des droits à congé nouvellement créés, ce qui est injuste. Je partage par ailleurs votre souhait de développer les soins palliatifs dans l’ensemble du territoire.
J’émets donc un avis favorable aux deux amendements.
La commission adopte successivement les amendements.
Amendement AS1101 de Mme Katiana Levavasseur
M. Thomas Ménagé. L’amendement est défendu.
Contre l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1140 de Mme Élise Leboucher
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Les différentes composantes de la prestation de compensation du handicap (PCH), créée en 2005, ne sont pas indexées sur l’inflation : la réévaluation de chacune d’entre elles relève d’une décision politique. Il en résulte que le montant de l’aide a baissé d’un tiers, en valeur, depuis 2005. L’article 40 de la Constitution ne nous permettant pas de proposer directement une réévaluation ou une indexation de cette aide, nous demandons la remise d’un rapport du Gouvernement à ce sujet.
M. le rapporteur. Ayant fait le même constat que vous lors des auditions, j’émets un avis favorable.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Je soutiens moi aussi cet amendement. Alors que la loi de 2005 relative au handicap aura bientôt vingt ans, il serait intéressant que notre commission lance une mission d’évaluation de sa mise en œuvre.
M. le président Frédéric Valletoux. Je soumettrai prochainement à notre commission le lancement d’un travail en ce sens.
Mme Annie Vidal (EPR). Par principe, nous sommes toujours plutôt défavorables aux demandes de rapport émises dans le cadre du PLFSS. Les questions que vous soulevez quant à l’évolution de la PCH se posent aussi pour l’allocation personnalisée d’autonomie : il serait préférable de les aborder à l’occasion d’un projet de loi relatif au grand âge ou l’autonomie. Je ne voterai donc pas cet amendement.
La commission adopte l’amendement.
Contre l’avis du rapporteur, elle rejette ensuite l’amendement AS1347 de M. Serge Muller.
Amendement AS1503 de M. Serge Muller
M. Serge Muller (RN). L’article 75 de la LFSS 2023 a prévu un allongement de la présence des aides à domicile auprès des personnes âgées de deux heures par semaine, dans le but de renforcer le lien social. Or, dans les faits, cette mesure ne se traduit que par dix-sept minutes supplémentaires de présence par jour, une durée bien insuffisante en milieu rural notamment. Nous souhaitons donc la remise d’un rapport évaluant les effets de cette disposition sur la lutte contre l’isolement de nos aînés.
M. le rapporteur. Avis favorable. Selon les informations qui remontent du terrain, il n’est même pas certain que le dispositif ait été déployé.
M. Jérôme Guedj (SOC). Il est vrai que la concertation avec les départements a pris du temps. Cette mesure, dont le coût devait atteindre 460 millions d’euros, est aberrante. L’évaluation étant sans objet aujourd’hui, je vous propose qu’elle soit menée l’année prochaine dans le cadre du Printemps social de l’évaluation.
M. le président Frédéric Valletoux. Nous vous proposons donc, monsieur Muller, de retirer votre amendement au bénéfice d’une évaluation réalisée dans ce cadre par notre commission.
L’amendement est retiré.
*
10. Réunion du vendredi 25 octobre 2024 à 9 heures 30 (article 22 à article 32)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.15631340_671b462d52802.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--25-octobre-2024
La commission poursuit l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (n° 325) (M. Yannick Neuder, rapporteur général ; M. Guillaume Florquin, M. Louis Boyard, Mme Sandrine Rousseau et M. Jean-Carles Grelier, rapporteurs)
La réunion, immédiatement suspendue, est reprise à neuf heures trente-cinq.
Article 22 Aligner le mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles sur le régime général
La commission adopte l’article 22 non modifié.
Article 23 Décalage de la revalorisation des prestations d’assurance vieillesse au 1er juillet
Amendements de suppression AS1071 de Mme Sandrine Rousseau, AS1583 de M. Yannick Neuder, AS28 de Mme Océane Godard, AS623 de M. Thomas Ménagé et AS1397 de Mme Stéphanie Rist
Mme Sandrine Rousseau, rapporteure pour la branche vieillesse. L’article 23 vise à décaler de six mois, de manière absolument indifférenciée, la revalorisation de l’intégralité des pensions de retraite. Pour les bénéficiaires de petites retraites, dont le pouvoir d’achat est faible, le manque à gagner serait très important. On ne peut pas faire des économies sur le dos de l’ensemble des retraités sans prendre en compte les situations économiques et sociales très différentes au sein de cette population. Je demande donc la suppression de l’article.
Mme Océane Godard (SOC). Comme Mme Rousseau, je considère que le report de six mois de l’indexation des pensions est bien plus qu’une mesure technique. C’est une mesure injuste, à laquelle nous nous opposons.
M. Thomas Ménagé (RN). Nous y sommes : l’article 23, scruté de près par les Français, vise à reporter, toute honte bue, l’indexation des pensions de retraite du 1er janvier au 1er juillet afin d’économiser quelque 3,6 milliards d’euros.
Si un projet de loi peut toujours être modifié, la confiance, elle, ne se décrète pas. Or, avec cet article, le Gouvernement est en train de briser la confiance et le contrat social entre l’État et les retraités, qui ont cotisé toute leur vie pour toucher une pension. La pension de base n’est jamais mirobolante, puisqu’elle est plafonnée. Quant aux pensions complémentaires, elles augmenteront cette année moins vite que l’inflation, puisque l’Agirc-Arrco a décidé de ne les revaloriser que de 1,6 %.
L’indexation sur l’inflation préserve le niveau de vie des retraités. En désindexant les pensions, c’est d’abord aux retraités les plus pauvres que vous vous en prenez. Comme toujours, vous choisissez la solution de facilité en faisant reposer sur les Français les efforts que l’État ne veut pas consentir. Soyez honnêtes et assumez le fait que cette désindexation est en réalité un impôt déguisé sur les retraités.
Le groupe Rassemblement National s’oppose fermement à l’article 23.
M. Didier Le Gac (EPR). Durant la campagne des élections législatives, nous avions pris l’engagement de ne pas geler les pensions. Certes, la mesure ne s’appliquerait pas à l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) ni aux allocations du minimum vieillesse, mais l’article 23, dans sa rédaction actuelle, ne prévoit aucune différence de traitement en fonction du montant des retraites. Par l’amendement AS1397, nous demandons donc également sa suppression.
M. le président Frédéric Valletoux. Je constate qu’en tenant compte des amendements non défendus, la suppression de l’article 23 est demandée par neuf groupes.
Mme la rapporteure. Effectivement, cette mesure est profondément injuste, pour plusieurs raisons.
D’une part, elle constituerait une double peine pour les retraités. Leur pension ne serait revalorisée qu’en juillet 2025, six mois après la date prévue par le droit actuel, ce qui entraînerait évidemment une perte de revenus pendant les six premiers mois de l’année 2025. Mais c’est bien plus que cela : compte tenu du ralentissement de l’inflation constaté depuis quelques mois, la revalorisation accordée en juillet serait moins élevée, en valeur absolue, que si elle était intervenue dès janvier. Selon les documents annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), les pensions ne seraient revalorisées que de 1,8 % en juillet, contre 2,3 % en janvier. Cette différence de 0,5 point représenterait une perte pérenne de pouvoir d’achat pour nos retraités.
D’autre part, cette mesure toucherait tous les retraités, quel que soit le niveau de leur pension. Il est vrai qu’elle n’affecterait pas les allocataires du minimum vieillesse, mais elle s’appliquerait bien aux bénéficiaires des minima de pension – près d’un tiers des retraités du régime général –, ce que la rédaction de l’article ne laisse pas apparaître clairement. Or le Gouvernement ne nous a fourni aucune simulation permettant de connaître l’effet de ce décalage sur les retraites modestes.
Je m’oppose donc fermement à cet article et j’invite chacun d’entre vous à adopter les amendements de suppression.
M. Thibault Bazin (DR). S’il est essentiel de redresser les comptes publics, il ne faut pas le faire au prix de mesures injustes. Ce budget a été préparé dans des délais très contraints ; le Premier ministre lui-même a reconnu qu’il était perfectible et que nous pouvions le corriger.
Les députés du groupe Droite Républicaine sont clairs : il faut revenir sur le report de la revalorisation des retraites, qui serait profondément injuste. La baisse de pouvoir d’achat qui en résulterait pour les retraités est inacceptable. Les mesures structurelles et les économies visant à redresser les comptes publics ne doivent pas peser sur les retraités qui, du fait de leur situation, ne touchent plus que leur pension et n’ont pas de variable d’ajustement. Nous voterons donc la suppression de l’article 23.
M. Michel Lauzzana (EPR). M. Ménagé a commis un abus de langage en disant que les retraités avaient cotisé toute leur vie pour toucher une pension. Les actifs ne cotisent pas en prévision de leur retraite future, mais pour payer les pensions des retraités actuels – sinon, nous ne serions plus dans un système par répartition, mais dans une logique de capitalisation. C’est d’ailleurs ce qui nous a motivés pour mener une réforme des retraites. Pour ma part, je me préoccupe beaucoup du sort de mes enfants et petits-enfants.
M. François Gernigon (HOR). Puisque notre commission s’apprête à supprimer cet article, j’aimerais exprimer la position du groupe Horizons & Indépendants. Nous ne voulons évidemment pas pénaliser les petites retraites et les personnes ayant un pouvoir d’achat limité ; c’est pourquoi nous avions déposé un amendement visant à maintenir l’indexation au 1er janvier pour les pensions inférieures ou égales à 2 300 euros par mois, mais à prévoir une année blanche pour les pensions supérieures à ce montant, qui n’auraient bénéficié d’aucune revalorisation en 2025. Cette mesure équilibrée aurait permis de retrouver les 3 milliards d’euros d’économies espérés.
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Ce sujet fait quasiment l’unanimité, puisque des députés de neuf groupes sur les onze que compte notre assemblée ont déposé des amendements de suppression de l’article 23.
En proposant de geler les pensions de retraite pendant six mois, le Gouvernement cherche en réalité à réaliser plus de 4 milliards d’euros d’économies sur le dos de l’ensemble des retraités. Pour chacun d’entre eux, le manque à gagner serait en moyenne de 185 euros. Or, il y a quelques semaines, nous avons appris que près de 2 millions de retraités vivaient sous le seuil de pauvreté. Nous sommes donc foncièrement opposés à cette mesure, et nous voterons les amendements de suppression de l’article 23. Il s’agit là d’une question de justice sociale. Alors que la situation est de plus en plus difficile et que tout le monde ne peut pas revendiquer une pension de retraite du même niveau que celle des parlementaires, il y a même urgence sociale. Le sacrifice demandé à nos aînés est beaucoup trop important.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). Le groupe Écologiste et Social demande également la suppression de l’article 23. Cette mesure d’austérité, particulièrement injuste, toucherait d’abord les retraités les plus modestes, les plus fragiles, dont beaucoup de femmes et de personnes vivant en milieu rural. Nous regrettons que le Gouvernement ait proposé cette mesure sans vouloir toucher à certaines personnes ni s’attaquer à certains comportements que nous dénonçons depuis le début de la semaine.
Mme Océane Godard (SOC). En 2023, la réforme des retraites a été imposée par un coup de force. Il y a quelques semaines, nous avons appris que Bruno Le Maire avait oublié d’ouvrir les livres de comptes de la France et qu’il fallait donc trouver de l’argent. Or on vient ici demander aux retraités, notamment aux plus modestes, de geler leur pension pendant six mois pour économiser 4 milliards d’euros. Cette mesure est un non-sens ! Elle est inique et insupportable ; nous sommes tous d’accord là-dessus. Ce n’est pas neuf groupes, mais les onze groupes que compte notre assemblée qui devraient voter ensemble ces amendements de suppression.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 23 est supprimé et tous les amendements AS1607 de Mme Sandrine Rousseau, AS1360 de M. François Gernigon et sous-amendement AS1617 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé, AS1608 de Mme Sandrine Rousseau, AS39 et AS34 de Mme Océane Godard, AS595 de M. Sacha Houlié, AS773 de M. Pierrick Courbon, AS33 et AS32 de Mme Océane Godard, AS557 de M. Philippe Vigier, AS751 de M. Didier Le Gac, AS950 de M. Julien Dive, AS1224 de M. Thibault Bazin, AS151, AS152, AS153 et AS154 de M. Max Mathiasin, AS505 de Mme Stella Dupont, AS1018 de Mme Élise Leboucher, AS770 de M. Vincent Descoeur, AS30 de Mme Océane Godard, AS1609 et AS1610 de Mme Sandrine Rousseau et AS35 de Mme Océane Godard tombent.
Après l’article 23
Amendement AS82 de M. Boris Vallaud
Mme la rapporteure. Cet amendement demande au Gouvernement de remettre un rapport évaluant les conséquences du décalage à 64 ans de l’âge légal de départ à la retraite.
Ce document apporterait des réponses à de nombreuses questions que nous avons inlassablement posées lors des débats sur la réforme des retraites. C’est notamment le cas s’agissant de l’effet budgétaire de cette réforme sur certaines prestations sociales, telles que les minima sociaux et les allocations chômage, mais aussi de l’évaluation d’autres pistes de financement.
Enfin, l’amendement mentionne les inégalités salariales, sujet qui m’est cher et qui est au cœur des inégalités de genre au sein du système de retraite.
Avis favorable.
La commission adopte l’amendement.
La réunion est suspendue de neuf heures cinquante à dix heures.
Article 24 Améliorer l’indemnisation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle et mieux prendre en compte le préjudice personnel
Amendement de suppression AS893 de M. Benjamin Lucas-Lundy
M. Sébastien Peytavie (EcoS). L’amendement est défendu.
M. Yannick Neuder, rapporteur général, suppléant M. Jean-Carles Grelier, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Avis défavorable.
Supprimer l’article 24 conduirait à revenir à la situation issue du revirement de jurisprudence de la Cour de cassation en janvier 2023. Si on les appliquait, les derniers arrêts de la Cour seraient défavorables aux salariés, aux employeurs et à la sécurité sociale.
Cet article consolide significativement l’indemnisation des victimes. Par ailleurs, il ne menace pas la nature duale de la rente. Il la réaffirme et l’inscrit dans la loi. Il sera toujours possible de saisir le juge si l’on estime que le montant de l’indemnisation n’est pas suffisant.
L’article est fidèle à l’accord national interprofessionnel (ANI) de mai 2023, qui a été signé par toutes les organisations syndicales – y compris la CGT – et patronales. Cet accord démontre l’efficacité du paritarisme.
Enfin, cet article permet de mettre fin à une situation incertaine liée au retrait de l’article 39 du PLFSS 2024.
M. Didier Le Gac (EPR). Comme l’article 39 du PLFSS 2024 – qui avait fait couler beaucoup d’encre –, l’article 24 a pour objet de transcrire dans la loi l’ANI signé à l’unanimité par les partenaires sociaux. Mais l’an dernier, ils n’avaient pas été satisfaits par la rédaction de l’article 39 proposée par le Gouvernement et le ministre Olivier Dussopt l’avait retiré.
Le dispositif a fait l’objet d’un long travail de réécriture et la version qui nous est désormais proposée est approuvée par les partenaires sociaux. Toutes les organisations syndicales se sont félicitées publiquement de l’amélioration de l’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Ce texte reste perfectible et le Gouvernement déposera un amendement en séance publique.
M. Hendrik Davi (EcoS). L’accord permettant d’améliorer l’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles a certes été signé par l’ensemble des organisations syndicales, mais beaucoup de problèmes et d’inquiétudes persistent.
Le principal point de vigilance concerne le calcul de la rente versée en cas de faute inexcusable de l’employeur. Le passage au forfait ne permet plus d’individualiser cette rente, ce qui peut aboutir à un montant moins avantageux pour le salarié. Pour ces raisons, les associations de victimes sont opposées à cet article.
L’accord signé est encore perfectible. Notre groupe a déposé cet amendement de suppression afin que le dialogue se poursuive.
M. Thibault Bazin (DR). Un certain nombre de sujets concernant la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) étaient en suspens depuis plusieurs années.
L’avancée en matière d’indemnisation va globalement dans le bon sens. Mais il faut aborder ce sujet avec humilité, car il est difficile de garantir que le nouveau dispositif améliorera la situation de tous les salariés concernés. Les avis divergent selon les organisations et parmi les avocats spécialisés.
Adoptons le texte qui nous est proposé et suivons son application avec vigilance pour, le cas échéant, l’améliorer.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS903 de M. Benjamin Lucas-Lundy
M. Hendrik Davi (EcoS). Cet amendement propose que le Conseil économique, social et environnemental (Cese) soit consulté pour la fixation du barème indicatif mentionné par cet article.
M. le rapporteur général. Les ministres n’ont pas besoin d’une loi pour consulter le Cese avant de publier un arrêté. Une commission des garanties est instituée par l’article et elle constitue la bonne structure de consultation.
Demande de retrait.
M. François Ruffin (EcoS). Comme le relèvent les organisations syndicales, l’écriture de cet article est plus acceptable que celle proposée l’année dernière et elle apporte une amélioration.
Cependant, des zones d’ombre persistent. On nous dit que le Gouvernement va déposer des amendements en séance, mais je voudrais connaître leur nature plutôt que de faire un chèque en blanc en commission. Puisque vous disposez d’informations, il vaudrait mieux nous les présenter de manière transparente, notamment en ce qui concerne le barème – l’une des grandes inconnues. À défaut, il n’est pas inutile de mettre le Cese dans la boucle.
M. Didier Le Gac (EPR). Il ne m’appartient pas de parler à la place du Gouvernement mais des discussions ont eu lieu encore ces derniers jours, tant avec les associations de victimes qu’avec les partenaires sociaux. Ces derniers se sont mis d’accord, mais les associations de victimes voudraient aussi avoir leur mot à dire dans le cadre de la commission des garanties. Le Gouvernement devrait déposer ses amendements dès aujourd’hui et, encore une fois, ils vont dans le bon sens afin d’écouter les uns et les autres.
M. le rapporteur général. Monsieur Ruffin, les barèmes figurent dans le rapport de la commission.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS468 de Mme Céline Thiébault-Martinez
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous saluons les progrès par rapport à l’improbable article 39 de l’an dernier.
Néanmoins, nous nous interrogeons sur l’interprétation qui pourrait être faite de l’alinéa 22, qui prévoit que la part de l’indemnité correspondant au déficit fonctionnel permanent de la victime peut être versée partiellement en capital lorsque l’incapacité est supérieure ou égale à un taux minimum.
Cet amendement d’appel permettra d’en savoir plus en séance à ce sujet.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS1050 de M. François Ruffin et AS753 de Mme Céline Thiébault-Martinez (discussion commune)
M. François Ruffin (EcoS). Cet amendement vise à éclairer l’une des zones d’ombre du texte en garantissant que, dans les cas où la faute inexcusable de l’employeur est reconnue, la majoration de l’indemnisation pour déficit fonctionnel permanent soit versée sous forme de capital, quel que soit le taux de ce déficit.
Cela correspond à une demande de bon sens des associations car, quand les gens souffrent de maladies professionnelles, il est évident que leur espérance de vie est réduite. Le versement de l’indemnité sous forme de rente peut aboutir à l’amoindrissement du capital qui leur revient.
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS753 est défendu.
M. le rapporteur général. Quand le pronostic vital est engagé à plus ou moins court terme, il est en effet préférable de verser l’indemnité sous forme de capital.
Cependant, la rédaction de l’amendement AS753 est préférable car il prévoit que le versement de l’indemnité aura lieu en priorité sous cette forme, sous réserve de l’accord de la victime.
Avis défavorable à l’amendement AS1050 et favorable à l’amendement AS753.
L’amendement AS1050 est retiré.
La commission adopte l’amendement AS753.
Amendement AS1104 de Mme Céline Thiébault-Martinez
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS1112 de M. Damien Maudet
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Cet amendement, sur lequel nous avons travaillé avec la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, prévoit l’obligation pour l’employeur de s’assurer contre les conséquences financières d’une faute inexcusable qui lui serait imputable. Les intérêts financiers de la branche AT-MP seraient ainsi préservés puisqu’elle n’aurait plus à verser à la victime l’indemnité complémentaire à la place de l’employeur défaillant.
M. le rapporteur général. Avis défavorable. Cette modification n’est pas de nature à améliorer l’indemnisation complémentaire.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS469 de Mme Céline Thiébault-Martinez et sous-amendement AS1619 de M. Jean-Carles Grelier
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement, issu comme d’autres de propositions de l’Association nationale de défense des victimes de l’amiante (Andeva), vise à élargir la composition de la commission des garanties chargée du suivi de l’application de la réforme de l’indemnisation de l’incapacité permanente. Nous souhaiterions y voir siéger des représentants d’associations de défense des victimes et autres personnalités qualifiées, notamment en vue d’améliorer le processus de fixation des barèmes.
M. le rapporteur général. Le Cese n’intégrant pas les associations de victimes dans ses travaux, il convient de privilégier la commission ad hoc. Nous donnerons un avis favorable à cet amendement sous réserve de l’adoption de notre sous-amendement qui rend sa consultation systématique et non plus facultative – sans doute était-ce une erreur de rédaction – et apporte quelques modifications rédactionnelles.
Mme Joëlle Mélin (RN). Il est normal que les associations de victimes puissent participer aux travaux de cette commission, elles qui ont tant œuvré, particulièrement l’Andeva, pour que l’indemnisation des dommages corporels liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle glisse d’un régime spécifique vers le droit commun. Pourront désormais être utilisés le référentiel Mornet, la nomenclature Dintilhac et le barème du concours médical, ce qui conduira, par assimilation complète, à utiliser les mêmes modes d’évaluation que dans le droit commun.
M. Didier Le Gac (EPR). Je voterai également cet amendement sous-amendé. Il est important d’associer, autant que faire se peut, les associations de victimes, qui ont développé une véritable expertise, avec l’aide d’avocats spécialisés. Je regrette que les organisations syndicales fassent de l’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles leur pré carré.
A minima, le Gouvernement demandera à la commission des garanties d’auditionner le plus largement possible les associations de victimes pour que celles-ci fassent connaître leurs réflexions aux partenaires sociaux.
La commission adopte successivement le sous-amendement et l’amendement sous-amendé.
Elle adopte ensuite l’article 24 modifié.
Après l’article 24
Amendement AS853 de M. Pierrick Courbon
M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit d’enfoncer le clou en consacrant un rapport à la création d’un pôle public d’éradication de l’amiante, proposition déjà ancienne.
M. le rapporteur général. Pour vous être agréable et pour marquer notre soutien aux victimes de l’amiante, je donnerai un avis favorable, même si nous disposons déjà des informations nécessaires.
M. Thibault Bazin (DR). Vous le savez, c’est un sujet qui me tient à cœur et je veux souligner que la suppression des freins à la destruction de l’amiante ne relève pas seulement du législateur. Dans chaque région, il importerait d’implanter des sites d’élimination de l’amiante, d’autant que des progrès ont été faits avec certaines innovations comme la vitrification à l’aide d’une torche à plasma. Le groupe d’études sur l’amiante, présidé par Didier Le Gac, a eu l’occasion d’entendre des acteurs du secteur. Il convient également d’organiser les filières, tâche qui sera difficile de mener à bien en l’absence d’opérateur compétent.
M. Didier Le Gac (EPR). Ce pôle public serait un drôle de machin. Je vous invite plutôt à lire le rapport annuel du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, qui fait le point de manière très complète sur l’indemnisation.
La commission rejette l’amendement.
TITRE II
DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
Article 25 Dotations des branches maladie et autonomie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, de la branche autonomie aux agences régionales de santé, de la branche maladie à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert de compensation de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité
Amendements AS926, AS1105 et AS1046 de M. Christophe Bentz
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Notre groupe conteste le poids des agences régionales de santé (ARS) dans les décisions publiques et politiques en matière sanitaire.
Notre premier amendement entend supprimer l’alinéa 4, qui fixe le montant de la contribution de la branche autonomie du régime général au financement des ARS. Les deux autres amendements, de repli, prévoient de déléguer les responsabilités à des échelons de proximité – délégations départementales, services préfectoraux.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS696 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement vise à appeler l’attention de notre commission sur les transferts de la branche AT-MP vers la branche maladie. Les montants prévus la conduiront à être déficitaire alors qu’elle est encore excédentaire. N’est-ce pas de nature à remettre en cause les actions de prévention envisagées dans l’ANI ?
M. le rapporteur général. Avis favorable.
M. François Ruffin (EcoS). Selon une évaluation récente, la sous-déclaration des AT-MP représenterait entre 2 et 3,7 milliards d’euros. Les transferts prévus par le Gouvernement pour la compenser se situent en dessous de ces montants et vous proposez, monsieur Bazin, de les réduire encore !
M. Thibault Bazin (DR). La trajectoire fixée par le Gouvernement consiste à augmenter chaque année les transferts de 400 millions d’euros pour atteindre 2 milliards à l’horizon 2027. Je ne nie pas, bien sûr, le poids que constituent les sous-déclarations pour l’assurance maladie, je dis simplement que ces transferts vont affecter l’équilibre de la branche AT-MP.
M. François Ruffin (EcoS). Il n’y a rien dans la rédaction actuelle du PLFSS pour lutter contre le maltravail, les accidents du travail et les maladies professionnelles. Réduire encore les transferts, c’est donner une prime au maltravail. Je ne comprends pas pourquoi vous avez donné un avis favorable, monsieur le rapporteur général.
M. le rapporteur général. J’entends vos arguments, monsieur Ruffin, mais je comprends aussi la démarche de M. Bazin qui cherche à préserver l’équilibre de la branche AT-MP en prenant en compte les déficits. Il se montre soucieux des répercussions des transferts vers la branche maladie en matière de cotisations des employeurs et cherche à engager plus facilement des dépenses, au-delà des prestations au sens strict.
Je maintiens mon avis favorable.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Monsieur Bazin, je comprends que vous soyez préoccupé par l’avenir de la branche AT-MP mais pourquoi retirer 400 millions d’euros à la branche maladie pour 2025 sans prévoir une quelconque compensation ? Je voterai contre l’amendement.
M. François Ruffin (EcoS). Le relèvement des cotisations des employeurs serait légitime dès lors que certains accidents du travail et maladies professionnelles sont dus aux choix qu’ils font en matière de management ou de cadences. Il est normal qu’ils paient.
Vous connaissez mes positions sur la manière dont sont traités les salariés dans notre pays. Les inaptitudes ont été multipliées par deux en dix ans et nous détenons le record européen en matière d’accidents du travail. Luttons donc contre le maltravail en modifiant le PLFSS.
M. Thibault Bazin (DR). Mon amendement vous ayant alertés et invités à la vigilance, je le retire.
L’amendement est retiré.
Après l’article 25
Amendement AS1058 de M. Pierrick Courbon
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement a pour objet de demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport étudiant le coût pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles liés à l’amiante.
M. le rapporteur général. L’avis est défavorable car on ne peut pas accumuler les demandes de rapport, surtout pour obtenir des données déjà disponibles.
La commission rejette l’amendement.
Article 26 Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
Amendements de suppression AS36 de M. Jérôme Guedj et AS1138 de M. Sébastien Peytavie
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous en arrivons au cœur du sujet puisque l’article 26 fixe l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2025. Celui-ci dépend du cadre global dans lequel le Gouvernement a construit le PLFSS. Son taux de croissance est insuffisant compte tenu du niveau de l’inflation et de son absorption, sur laquelle nous sommes revenus, de l’augmentation du taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL).
Monsieur le président, l’Ondam intègre une mesure injuste que vous avez prise lorsque vous étiez ministre au moment de la grève des cliniques privées, à savoir la décorrélation du montant de la compensation par la suppression du coefficient de minoration des tarifs dans ces cliniques. La Fédération hospitalière de France (FHF) et tous les établissements publics estiment le coût de cette mesure à 600 millions d’euros en 2024 et à 1,2 milliard l’année prochaine : cette disposition crée une inégalité de traitement car le coefficient de minoration des tarifs compensait les différences de fiscalité entre les secteurs public et privé.
M. le président Frédéric Valletoux. Les mesures en faveur des cliniques ne pèsent pas sur l’Ondam du secteur public.
M. Sébastien Peytavie (EcoS). L’Ondam global pour l’année 2025 se situe très en deçà des besoins réels de financement de notre système de soins et de l’accompagnement social. La progression de l’Ondam de 2,8 % par rapport à l’année 2024 est bien trop faible compte tenu de l’inflation et de la provision pour les agents affiliés à la CNRACL.
Pour atteindre la cible qu’il a fixée, le Gouvernement souhaite réaliser 5 milliards d’euros d’économies dans les dépenses de santé, choix qui risque de frapper les plus faibles. Ainsi, le ticket modérateur passera de 30 % à 40 % en janvier 2025 alors que le tarif de base de la sécurité sociale pour une consultation augmentera de 26,5 à 30 euros en décembre 2024. Cette hausse se reportera sur les cotisations des complémentaires santé de la majorité des salariés et de l’intégralité des retraités, des non-salariés et des personnes précaires.
Le groupe Écologiste et Social ne peut cautionner une aussi grande déconnexion entre la prévision des dépenses de la branche maladie et les besoins de la population. Il appelle donc à la suppression de l’article.
M. le rapporteur général. Ce n’est pas l’article 26 qui porte sur l’Ondam, c’est le suivant. Cet article concerne la branche maladie, dont le périmètre et le volume diffèrent quelque peu – l’écart représente environ 3 milliards d’euros.
L’avis est défavorable sur les amendements.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je voterai en faveur des amendements de suppression de l’article. Notre discussion est absurde car nous ne débattons que des objectifs de dépenses de l’assurance maladie, alors que nous devrions fixer des cibles à atteindre : combien de personnes voulons-nous soigner, combien de médicaments souhaitons-nous produire, quel hôpital faut-il défendre, quel est le prix de cette politique ? Une fois ce travail fait, il conviendrait de dégager les moyens nécessaires.
À rebours d’une telle approche, votre logique comptable absurde aboutit à faire trois types d’économies. Vous souhaitez tout d’abord plafonner les indemnités journalières pour les personnes malades afin de les inciter à ne pas poser de jours maladie ; ils iront donc malades au travail où ils contamineront leurs collègues, c’est vraiment intelligent. Ensuite, vous augmentez le ticket modérateur, qui correspond à la part non remboursée des rendez-vous médicaux, comme si taxer les malades allait freiner la diffusion du virus de la grippe. Enfin, vous procédez à une « montée en charge » comme vous dites – en clair, vous créez une taxe –, sur les franchises médicales pour ne plus rembourser une partie des traitements, des médicaments et des thérapies : là aussi, cette mesure sera injuste et inefficace car les personnes percevant de faibles revenus se soigneront moins et les complémentaires, dont les frais de gestion sont quatre à six fois supérieurs à ceux de la sécurité sociale, répercuteront cette hausse. Vous faites payer les mauvaises personnes et vous bâtissez un système plus coûteux et rempli d’usines à gaz.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Les dépenses de la branche maladie progresseront tout de même de 2,8 %. Le chiffre en valeur absolue est impressionnant puisque l’objectif de dépenses dépasse 260 milliards d’euros, quand il n’était que de 200 milliards en 2019. Cet objectif a augmenté de 60 milliards en quelques d’années. Jusqu’à quand procéderons-nous à de telles hausses sans nous poser la question de l’utilité de ce financement ? Je ne pense pas qu’il faille encore ajouter 60 milliards dans les cinq prochaines années.
Je rejoins quelque peu Hadrien Clouet pour constater qu’il y a des besoins de santé, mais contrairement à lui, j’estime que nous pouvons faire mieux avec une telle somme. Nous devons adapter le système à l’époque actuelle, transformer le financement des établissements et innover en conduisant des expérimentations, par exemple sur le statut des établissements ou sur la forfaitisation dans la médecine de ville.
M. le rapporteur général. Je partage plusieurs de vos arguments, monsieur Clouet, mais je ne suis pas d’accord avec vous sur le plafonnement des indemnités journalières. Le nombre moyen de jours maladie par an se situe entre zéro et trois pour les indépendants, entre seize et vingt dans le secteur privé et entre vingt et vingt-cinq dans le public. Si je suis votre raisonnement médical, j’en conclus que la grippe sévit plus violemment dans le secteur public que dans celui des indépendants.
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 26 non modifié.
Après l’article 26
Amendements identiques AS272 de M. Thibault Bazin et AS379 de Mme Katiana Levavasseur, amendements identiques AS295 de M. Thibault Bazin et AS1329 de Mme Annie Vidal (discussion commune)
M. Thibault Bazin (DR). Le premier protocole pluriannuel a été signé en 2020 par les fédérations hospitalières et le ministère de la santé, alors dirigé par Agnès Buzin, pour une durée de trois ans. L’amendement AS272 vise à le renouveler pour deux ans afin de disposer d’une visibilité pluriannuelle des ressources.
L’amendement AS295 rend l’engagement pluriannuel obligatoire alors qu’il n’était jusqu’à présent que facultatif. L’objectif est de responsabiliser tous les acteurs, surtout dans un contexte de relance de l’investissement. Les hôpitaux pourront ainsi adopter une stratégie financière de désendettement.
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Élaboré en concertation avec plusieurs fédérations hospitalières, l’amendement AS379 vise à prolonger de trois à cinq ans l’existence du comité économique de l’hospitalisation publique et privée. Son action assure davantage de visibilité et de cohérence aux décisions publiques.
M. le rapporteur général. L’avis est favorable. Il me semble que nous défendons tous la pluriannualité et l’adoption d’une vision à long terme épousant un horizon de cinq ans.
La commission adopte les amendements identiques AS272 et AS379.
En conséquence, les amendements AS295 et AS1329 tombent.
Amendements AS1257 de Mme Annie Vidal et AS1511 de M. Hendrik Davi (discussion commune)
Mme Annie Vidal (EPR). La signature du premier protocole pluriannuel en 2020 a constitué un premier pas vers un dialogue entre l’État et la FHF sur leurs objectifs à moyen terme. Afin d’asseoir l’effectivité de ce protocole et d’en faire une véritable feuille de route, nous proposons qu’il y soit fait référence dans la construction des objectifs de dépenses par champ d’activité. Ainsi, les objectifs de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique, de psychiatrie et de soins médicaux et de réadaptation devront s’inscrire dans la trajectoire fixée pour l’année dans le protocole : tel est l’objet de l’amendement.
M. Hendrik Davi (EcoS). L’amendement répond à une demande de la FHF de donner aux établissements de santé de la visibilité à très long terme. Il me semble que nous nous retrouvons tous autour de cet objectif.
M. le rapporteur général. Je donne un avis favorable aux deux amendements, sachant que l’adoption du premier ferait tomber le second.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Vous avez comparé, monsieur le rapporteur général, les indemnités journalières entre différents statuts professionnels et je vous invite à étendre l’exercice au régime local d’Alsace-Moselle : dans cette région, l’indemnisation des arrêts maladie est totale dès le premier jour d’absence, mais les indemnités journalières n’y sont pas supérieures au reste du pays. Je conteste votre lien entre indemnisation et arrêt maladie.
La commission adopte l’amendement AS1257.
En conséquence, l’amendement AS1511 tombe.
Article 27 Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que de ses sous-objectifs pour 2025
Amendements de suppression AS37 de M. Jérôme Guedj et AS854 de Mme Zahia Hamdane
M. Jérôme Guedj (SOC). Je le répète : l’Ondam n’est pas tenable, alors que l’hôpital est déjà à l’os ! Si l’on tient compte d’une inflation à 1,8 % et de la compensation, à hauteur de 0,9 point, de la hausse du taux de cotisation retraite pour les collectivités et les hôpitaux, son augmentation n’est que de 0,1 % tout au plus.
Dans la perspective de la discussion que nous aurons à ce sujet en séance publique, j’aimerais par ailleurs que vous nous expliquiez, monsieur le président, pour quelle raison la compensation de la suppression de la décote tarifaire sur les tarifs du secteur privé ne concernerait pas l’Ondam hospitalier public : à enveloppe fermée, elle se fera forcément à son détriment.
M. le président Frédéric Valletoux. Nous en parlerons ultérieurement.
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Je défends l’amendement AS854. L’Ondam est systématiquement sous-évalué. La FHF, France Assos Santé, les syndicats et même le conseil de la Caisse nationale de l’assurance maladie l’ont souligné l’an dernier – ce dernier allant jusqu’à le rejeter. De ce fait, la situation de l’hôpital public a continué de se dégrader. Des plaintes ont été déposées par des familles à la suite de décès dont on suspecte qu’ils seraient liés à un défaut de prise en charge, faute de personnel. Cette année la FHF estime que, compte tenu de l’inflation, les budgets n’augmenteront que de 0,2 %, alors que les besoins seront naturellement en hausse de 4 % au minimum. En l’absence de moyens supplémentaires, cette situation dramatique risque de perdurer.
M. le rapporteur général. Le déficit de la CNRACL pourrait atteindre 11 milliards d’euros en 2030 : le rattrapage du taux de cotisation est un vrai sujet et je suis tout à fait favorable à une trajectoire de compensation. Mais, comme je n’ai cessé de le dire, celle-ci doit être neutralisée dans le calcul de l’Ondam : sinon les hôpitaux, les cliniques et les centres de lutte contre le cancer, notamment, se retrouveront en compétition. Certaines de ces structures peuvent se permettre de créer du déficit – ce que je déplore –, quand d’autres ne le peuvent pas. L’offre de soins s’en trouvera finalement dégradée. J’ai alerté le Gouvernement à ce sujet, mais n’ai pas reçu de réponse à ce jour.
J’émets donc un avis favorable – dont je mesure la portée que lui confère mon rôle – à la suppression de l’Ondam.
À son niveau actuel, celui-ci va en effet à l’encontre de la volonté, que je salue, de désendetter les hôpitaux. Finalement, cela va dégrader le taux de marge et empêcher l’engagement de dépenses importantes pour l’avenir. Il faut que nous donnions aux équipes, publiques comme privées, la possibilité de se projeter. C’est aussi une question de confiance : on sait pertinemment que l’on ne tiendra pas cet Ondam. Toutes les fédérations nous le disent. J’insiste : le déficit est structurel. Il nécessite la mise en place de mesures structurelles et non pas seulement budgétaires.
M. Thibault Bazin (DR). Depuis cinq ans, l’Ondam n’est pas respecté ; nous avons des débats récurrents à ce sujet. Les orientations parfois contradictoires posent un véritable problème de pilotage. Des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens sont demandés en vain par certains établissements, quand d’autres devraient être revus. Finalement, la plupart de nos établissements fonctionnent année après année avec des crédits non renouvelables, qui déresponsabilisent les équipes de direction et ne leur permettent pas d’investir. Il nous faut remettre à plat l’Ondam et adopter une approche plus juste et plus sérieuse. L’absence de pilotage met en péril l’ensemble du système.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je remercie le rapporteur général. Il est important que le Gouvernement comprenne notre vote transpartisan comme un message d’alerte. Collectivement, quelles que soient nos opinions sur l’organisation du système de santé publique, nous estimons que le vote d’un budget insuffisant et intenable mettrait le personnel en grande difficulté. Il y a cette année, dans le secteur hospitalier, un différentiel de 12 points entre la progression de l’Ondam et celle des charges, dont la compensation est assurée par le travail gratuit et l’investissement des soignantes et des soignants. Un service public ne peut pas fonctionner ainsi.
M. Hendrik Davi (EcoS). Un vote massif en faveur de la suppression de l’article 27 enverrait un signal fort au Gouvernement, qui serait incité à revoir sa copie. Il faut qu’il fasse confiance aux professionnels, aux directeurs des hôpitaux, aux soignants, aux médecins, aux infirmières, aux aides-soignants et aux associations de patients qui ne cessent de tirer la sonnette d’alarme. Les conditions de travail sont tellement dégradées que certains hôpitaux peinent à remplacer les départs et finissent parfois par fermer des lits, faute de soignants.
Pour revenir enfin au débat sur les indemnités journalières, je voudrais souligner que le président de l’Assistance publique - Hôpitaux de Marseille, où l’absentéisme atteint 12 %, a reconnu avec moi que compte tenu des congés maternité et des arrêts de longue durée notamment, on ne pourrait en réalité agir que sur une petite partie des absences.
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous atteignons les limites d’un système. Le PLFSS vole en éclats depuis quatre jours. Le volet recettes ayant été rejeté à l’unanimité de notre commission, nous ne devrions même pas examiner le volet dépenses !
Je me félicite que le rapporteur général partage notre souhait de supprimer l’Ondam, même si les raisons qui nous motivent sont sans doute différentes. Je m’interroge sur ce dont nous allons débattre en séance publique avec le Gouvernement, qui est totalement muet depuis le début de nos travaux. Nous nous sommes efforcés de jouer le jeu sincèrement en commission, en trouvant parfois des convergences entre nous, mais quelle est la vision d’ensemble ? Le débat de la semaine prochaine sera une mascarade ! Allons-nous examiner jusqu’au bout un texte qui sera rejeté, pour que le Gouvernement recoure ensuite au 49.3 après la commission mixte paritaire ? Je veux bien envoyer un signal, mais nous sommes au bout – et à bout !
Mme Stéphanie Rist (EPR). Je rejoins Jérôme Guedj. Il y a là une véritable hypocrisie. Je précise que, la partie recettes ayant été rejetée, il est très difficile d’établir un budget de dépenses et que notre groupe ne votera donc pas le texte.
L’Ondam est un objectif de dépenses et non une enveloppe fermée. Je veux bien qu’on le rejette, si le rapporteur général considère qu’il le faut, mais cela ne résoudra en rien le problème de financement qui se pose. Celui-ci ne sera pas non plus réglé par l’accumulation de milliards d’euros de dépenses tous les ans. Ce qu’il faut, c’est que nous prenions les devants et fassions des propositions pour transformer le financement du système.
Mme Joëlle Mélin (RN). Tout a été dit sur les reproches que l’on peut faire à l’Ondam, qui a effectivement représenté beaucoup de milliards ces cinq dernières années. C’est un indicateur non seulement inefficient mais pervers. Dans les années 1950 ou 1960, quand les grosses boîtes américaines ont commencé à inventer le management à coups de quotas et d’objectifs, ça s’est terminé par des burn-out et des suicides. De la même façon, on est en train d’affoler tout le système de santé avec des objectifs d’autant moins tenables que les chiffres de l’Ondam reposent sur des bases qui sont – volontairement ou non – erronées. L’écart entre cette loi de financement de la sécurité sociale et la dernière est tel que nous devons vraiment nous interroger. Il faut impérativement changer de logiciel et revenir à un autre mode de gestion interne.
M. le rapporteur général. En ce cas, en effet, allons au bout de la logique : puisque nous n’avons pas voté les recettes, ne votons pas un objectif de dépenses.
Nous prenons nos responsabilités, au-delà de nos étiquettes politiques. Il faut entendre nos arguments sur la pluriannualité et sur la nécessité de réformes en profondeur – les déficits sont structurels et les mesures du Ségur ne sont pas compensées. J’espère que, d’ici à la séance, nous obtiendrons des éléments pour avancer. Alors que nous sommes dans une situation particulièrement difficile, la parole des élus est trop peu audible et nous devons la faire entendre. Peut-être est-ce un peu brutal qu’un rapporteur général de la commission des affaires sociales s’oppose à l’Ondam mais notre message vise à améliorer le système de soins et à préserver notre système social, qui est fortement menacé.
M. le président Frédéric Valletoux. Je suis d’accord avec Stéphanie Rist et Jérôme Guedj pour dire que nous sommes arrivés au bout d’un système. Monsieur Clouet, nous n’avons pas paupérisé l’hôpital public, puisque l’Ondam a fortement progressé ces sept dernières années, en passant de 190 à 250 milliards d’euros. Mais nous n’avons pas mené les réformes structurelles qui s’imposent ni revu le financement du système, alors que l’Ondam est infantilisant et insatisfaisant. Nous n’avons pas décloisonné le financement pour favoriser les coopérations entre public et privé. Il faut mettre toujours plus d’argent dans un système qui n’en est pas plus efficient et qui désespère les soignants. Nous devons réfléchir sérieusement à une refonte de notre système de santé et notre commission doit y prendre sa part. Sans aller jusqu’à dire que nous arrosons le désert, toujours est-il que le système ne peut plus continuer ainsi.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 27 est supprimé et les amendements AS1255 de M. Damien Maudet, AS236 de M. Jérôme Guedj, AS464 de M. Laurent Panifous, AS1533, AS1111 et AS1537 de M. Hendrik Davi, AS393 de Mme Émilie Bonnivard, AS1526 de M. Hendrik Davi, AS859 de Mme Élise Leboucher, AS1534 de M. Hendrik Davi, AS765 de M. Sébastien Peytavie, AS1118 de Mme Sandrine Runel, AS920 de Mme Marie Pochon, AS1521, AS1525 et AS1536 de M. Hendrik Davi, AS702 de M. Sébastien Peytavie, AS855 de M. Hadrien Clouet, AS799 de M. Yannick Monnet, AS1035 de Mme Élise Leboucher, AS1042 et AS1197 de M. Damien Maudet, AS1073 et AS1052 de Mme Zahia Hamdane, AS1064 de Mme Élise Leboucher, AS1340 de M. Christophe Marion, AS354 de Mme Karine Lebon et AS1144 et AS1127 de Mme Élise Leboucher tombent.
Article 28 Objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles
Amendements de suppression AS38 de M. Elie Califer et AS1162 de M. Hendrik Davi
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS38 est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 28 non modifié.
Article 29 Objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2025
Amendements de suppression AS1611 de Mme Sandrine Rousseau et AS83 de Mme Océane Godard
Mme Sandrine Rousseau, rapporteure pour la branche vieillesse. L’objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2025 intègre le report de l’âge de départ à la retraite à 64 ans, que nous voulons abroger, l’accélération du calendrier Touraine d’allongement de la durée de cotisation et le report de six mois de la date de revalorisation des pensions de retraite – des réformes injustes.
M. Jérôme Guedj (SOC). Je défends l’amendement AS83. Puisque nous avons voté des amendements visant à abroger la réforme des retraites, cet article ne peut pas être conservé en l’état. Qui plus est, dans la trajectoire financière de la branche vieillesse, il manque des éléments de prise en compte de la pénibilité, des carrières longues, des carrières hachées, de la baisse du taux de remplacement et de la lutte contre les inégalités entre les femmes et les hommes.
Mme la rapporteure. Plusieurs arguments justifient que l’on supprime cet article. Premièrement, la suppression de l’article 23 fausse complètement les prévisions du Gouvernement, qui prévoyait d’économiser 3 milliards d’euros sur le dos des retraités en décalant la date de revalorisation des retraites. Deuxièmement, ces prévisions intègrent l’injuste réforme des retraites adoptée contre l’avis des parlementaires et des Français à coups de 49.3. Troisièmement, elles ne prennent pas en compte des mesures dont notre système de retraite a cruellement besoin : un vrai dispositif de départ anticipé pour carrière longue, une compensation plus ambitieuse de la pénibilité et des dispositions de nature à réduire les écarts de pension entre les femmes et les hommes.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Nous voterons ces amendements de suppression. Les chiffres montrent une dynamique inégale entre recettes et dépenses. C’est un problème de recettes, qui se règle en déplafonnant l’intégralité des cotisations à l’assurance vieillesse et en élargissant l’assiette de cotisation par exemple aux compléments de salaires. Enfin, concernant le prix général des régimes de retraite, je trouve que consacrer 14 % du PIB à 25 % de la population, ce n’est pas cher payé.
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 29 non modifié.
Après l’article 29
Amendement AS1176 de M. Louis Boyard
M. Louis Boyard, rapporteur pour la branche famille. Mon rapport sur la branche famille a été nourri par les derniers travaux parus sur les crèches : deux rapports de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), trois enquêtes journalistiques et un rapport de commission d’enquête parlementaire, qui a été volé à son rapporteur légitime. Nous n’allons pas réformer tout le système des crèches et trouver une solution magique aujourd’hui, mais il y a des choses à faire à la marge.
On estime qu’il manque 200 000 places et que 160 000 parents ne peuvent pas retourner travailler faute d’une place. Nous connaissons les cas de maltraitance dans de nombreuses crèches privées. Ne serait-il pas temps d’avoir enfin un service public de la petite enfance ? À partir de 3 ans, on considère qu’il revient à l’État d’accueillir les enfants dans les écoles, mais auparavant, il en reste à une sorte de semi-investissement et demande au privé de se substituer à lui. Pourquoi ? Parce qu’on a toujours considéré que c’est aux parents de s’occuper des petits enfants, aux mères plus précisément. Or, dans un moment où il se passe tant de choses en faveur de l’égalité entre les femmes et les hommes, on ne peut pas ne rien faire sur ce sujet.
Mon amendement vise donc à conditionner, d’ici à trois ans, les aides publiques par la non-lucrativité des établissements d’accueil du jeune enfant.
M. Thibault Bazin (DR). Ayant eu l’honneur de présider la commission d’enquête sur le modèle économique des crèches et sur la qualité de l’accueil des jeunes enfants au sein de leurs établissements, au sein de laquelle les membres de votre groupe étaient très investis, je ne suis pas étonné par votre amendement.
Je ne partage pas votre conclusion. Je ne nie pas les abus qui doivent être corrigés, mais toute entreprise de crèche n’est pas scandaleuse, loin de là.
Les acteurs publics nouent des partenariats exigeants avec des acteurs privés, qu’ils soient lucratifs ou non. L’octroi d’aides publiques garantit de pouvoir exercer un contrôle sur les structures et leur imposer des critères, de qualité notamment, dans le cadre des conventionnements.
Votre amendement risque de faire disparaître des places et de rendre impossibles les conventions entre acteurs publics et privés. Certaines collectivités territoriales n’ont pas les moyens d’investir dans de l’immobilier pour créer des crèches. Le risque est de voir demain des crèches réservées aux personnes riches qui peuvent se passer d’aides publiques, faisant ainsi disparaître la mixité des structures.
Les crèches sont un élément du contrat social : chacun y contribue selon ses moyens mais, grâce aux aides, tout le monde peut en bénéficier.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). L’objet de l’amendement est de mettre fin au laisser-faire généralisé qui caractérise le système des crèches lucratives.
L’accueil low cost des tout-petits est un désastre. C’est un détournement de fonds publics généralisé. Le secteur lucratif reçoit 13 500 euros d’aide publique par place, contre 13 000 euros pour le public, ce qui aiguise la convoitise du capital-investissement à la recherche d’une marge sur les bébés. Malgré cela, les dépenses de personnel ont baissé depuis une décennie. Cela montre que les entreprises sont dans une logique de dumping sur l’encadrement : si vous recevez plus d’argent et que les dépenses de personnel baissent, cela signifie que vous réduisez le nombre de salariés, donc le ratio par enfant. Cela n’empêche que vous pouvez aussi faire des économies sur d’autres postes : les rations alimentaires, les jeux d’éveil...
Il est temps que cela cesse. Cet amendement permet de siffler la fin de la récréation.
M. Hendrik Davi (EcoS). Je soutiens cet amendement. Nous avons besoin d’un service public de la petite enfance. J’ai expérimenté les microcrèches privées pour mes deux enfants parce que je n’avais pas le choix et je peux témoigner de divers problèmes, de sécurité notamment. C’était assez catastrophique.
Ce qui est inacceptable, c’est que le secteur privé lucratif fasse des bénéfices sur le dos du financement public. En attendant que le service public de la petite enfance voie le jour, les contrôles doivent être renforcés et les exigences accrues, qu’il s’agisse des qualifications ou du taux d’encadrement par des puéricultrices.
M. le rapporteur. Je ne suis pas sûr que l’on puisse continuer à parler de secteur privé quand les entreprises peuvent être financées par de l’argent public à plus de 80 % – le taux dépend de la part que représente la contribution des familles.
Toutes les entreprises de crèche privées que j’ai auditionnées me l’ont dit : le modèle économique n’est pas viable sans les aides publiques. Lorsque le niveau de subvention publique est aussi élevé, on peut s’interroger sur le choix de faire appel au secteur privé.
Nous avons une divergence de fond : nous estimons, pour notre part, que certains secteurs économiques doivent échapper à la logique lucrative et être considérés comme des biens communs. La recherche du profit a conduit certaines entreprises – je pense aux crèches Les Petits Chaperons rouges – à bâtir leur modèle, pour remporter des marchés publics, sur une offre low cost qui ne permettait pas d’accueillir correctement les jeunes enfants.
Il n’y a à mes yeux aucun intérêt à laisser le secteur de la petite enfance entre les mains du privé. Je suis d’accord, monsieur Bazin, sur le nombre de places : nous sommes pris au piège ! Les acteurs publics investissent tellement peu dans le système de crèches publiques qu’il n’y a pas d’autre choix que de s’en remettre à des crèches privées qui sont ultrasubventionnées. Pour sortir de ce piège, il faut créer ce service public de la petite enfance.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1593 de M. Louis Boyard
M. le rapporteur. Si un seul de mes amendements doit être adopté, c’est celui-là. Il est à la fois important et consensuel.
La prestation de service unique (PSU) est décriée par tous les acteurs de la petite enfance : professionnels, parents, représentants des crèches privées, etc. Tous demandent qu’il y soit mis fin. Quand j’ai fait part à la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) de ces critiques, il m’a été répondu, tableaux comptables à l’appui, que la PSU avait atteint ses objectifs. La comptabilité ne peut être le seul critère pour apprécier l’accueil du jeune enfant.
Nombre de ministres ont tenté de réformer la PSU mais se sont heurtés au blocage de la Cnaf. L’amendement a pour objet de lancer une expérimentation pendant trois ans afin d’obliger cette dernière à trouver une alternative à la PSU. À l’issue de ce délai, l’Assemblée nationale décidera des suites à y donner.
J’aimerais que cet amendement soit transpartisan car nous sommes les seuls à pouvoir faire bouger les choses.
M. Thibault Bazin (DR). Merci, monsieur le rapporteur, d’avoir pris le soin de nous présenter en amont votre amendement.
La commission d’enquête sur les crèches a recommandé la réforme de la PSU. Je suis favorable à une évolution des modalités de financement, quel que soit le statut du gestionnaire. Le système actuel – et ses tableaux – est devenu un supplice pour les directeurs de crèche.
Néanmoins, la notion de versement mensuel forfaitaire mérite d’être précisée. Pour prendre en considération les évolutions sociétales, il faudrait également pouvoir comptabiliser les demi-journées. Enfin, les bonifications sont très obscures.
Je ne suis donc pas sûr que votre proposition soit la meilleure manière de faire la réforme, dont je souhaiterais par ailleurs, au nom de la solidarité nationale, qu’elle concerne tous les départements. La convention d’objectifs et de gestion 2023-2027 de la branche famille commence seulement à s’appliquer. On ne peut pas attendre la suivante. Souvenons-nous que l’année dernière a marqué une destruction nette de places. Il est urgent de modifier la donne.
Mme Annie Vidal (EPR). Vous avez fait allusion, monsieur le rapporteur, au dernier livre de Victor Castanet, qui montre un certain nombre de déviances de la part de structures soutenues par des fonds publics et illustre la faiblesse de la gouvernance publique et la nécessité de renforcer les contrôles. Mais ce n’est pas parce qu’un des opérateurs a eu une conduite crapuleuse qu’il faut jeter l’opprobre sur toutes les structures privées. Certaines d’entre elles offrent un service de qualité.
Je ne suis pas sûre que le rapport que vous demandez permettra d’avancer sur la PSU. Vous savez que la ministre compte engager une réflexion sur le sujet. Cette voie me paraît plus pertinente.
M. le rapporteur. La rédaction de l’amendement a été très contrainte par la nécessité d’échapper à l’article 40. Monsieur Bazin, je suis tout à fait disposé à le retravailler. Il ne faut cependant pas confondre le versement aux familles et celui des caisses d’allocations familiales. Les familles pourront bien sûr payer à la demi-journée.
Madame Vidal, je suis en désaccord avec vous sur le rôle du ministère. Aurore Bergé, à l’encontre de laquelle je ne manque pas de griefs par ailleurs, m’a indiqué qu’elle avait exigé une réforme de la PSU. Qu’en est-il ressorti ? La linéarisation du calcul de la PSU en fonction du taux de facturation. Ce n’est évidemment pas ce qui était demandé.
Les ministres successifs ont de longue date voulu réformer la PSU mais le blocage de la Cnaf les en a à chaque fois empêchés. Le ministère n’est pas en mesure de procéder aux changements nécessaires avant la dissolution qui aura probablement lieu en juin. L’expérimentation est le seul moyen d’obtenir une réforme de la PSU et de contraindre la Cnaf à bouger.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS1605 de M. Louis Boyard et AS64 de M. Arnaud Simion, amendement AS60 de Mme Céline Hervieu (discussion commune)
M. le rapporteur. Il est proposé d’expérimenter un prix plancher pour les berceaux dans les crèches.
M. Jérôme Guedj (SOC). Par les amendements AS64 et AS60, il s’agit de lutter contre le dumping pratiqué par certains opérateurs qui proposent des prix au berceau notoirement incompatibles avec une prise en charge de qualité. La PSU ne serait versée que si ce prix plancher est respecté.
M. Thibault Bazin (DR). Un prix minimum doit effectivement être imposé à tous les opérateurs, qu’ils soient publics ou privés – l’analyse des coûts montre que ce ne sont pas forcément les structures privées qui ont le coût à la place le plus faible. Parallèlement, la Cnaf doit évoluer et prendre en compte la revalorisation des salaires notamment, ou l’inflation dans le calcul de la PSU. Sinon, le cercle vicieux ne cessera pas.
Il faut donc être vigilant sur la manière dont le prix est fixé. Mais le vrai sujet, c’est les réservations de berceau, dont plus de la moitié sont faites par les acteurs publics, notamment les sections régionales interministérielles d’action sociale. Il faut fixer des critères pour ces réservations, y compris en matière de coût minimum.
M. le rapporteur. Je demande le retrait de l’amendement AS60, dans la mesure où l’amendement relatif à un financement forfaitaire plutôt que sur une base horaire vient d’être adopté.
La commission adopte les amendements identiques AS1605 et AS64.
En conséquence, l’amendement AS60 tombe.
Amendement AS62 de Mme Florence Herouin-Léautey
Mme Océane Godard (SOC). Il s’agit d’une demande de rapport sur le développement des microcrèches et sur la faible régulation du secteur, en particulier concernant la qualité de l’accueil des jeunes enfants et la formation des personnels.
M. le rapporteur. Il faut regarder la réalité en face : la majorité des microcrèches sont créées par le secteur privé lucratif pour bénéficier des dérogations réglementaires qui leur sont applicables. Le taux d’encadrement et les exigences de qualification des professionnels qui y travaillent sont moindres que dans les crèches traditionnelles. Or tous les enfants ont les mêmes besoins, qu’ils fréquentent des crèches traditionnelles ou des microcrèches.
Avis favorable.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1187 de M. Louis Boyard
M. le rapporteur. Il s’agit d’une demande de rapport sur l’opportunité de remplacer le congé paternité par un congé d’accueil de l’enfant dont la durée, les modalités d’indemnisation et les obligations pour l’employeur seraient identiques à celles du congé maternité. Cela fait des années que l’on nous promet une réforme mais qu’elle ne vient jamais. Or cela devient urgent car les congés parentaux sont la source de nombreuses inégalités entre les hommes et les femmes, le système étant organisé, dans la famille et même dans le travail, pour que ce soient les mères qui s’occupent des enfants plutôt que les pères.
M. Thibault Bazin (DR). Nous sommes nombreux à vouloir réformer les congés familiaux. Toutefois, la question porte surtout sur le congé de naissance et sur l’extension et l’indemnisation du congé maternité.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Je soutiens cet amendement car si l’on veut changer les mentalités d’une société, il faut parfois en passer par la loi. Le partage des tâches dès la naissance de l’enfant permet d’alléger la charge mentale de la mère et de lancer une répartition juste et équitable des tâches. Tous les parents, quel que soit le modèle de famille, doivent s’impliquer à parts égales.
M. François Gernigon (HOR). Il faudrait y réfléchir dans le cadre d’un travail plus global sur la famille et la relance de la natalité, au lieu de procéder au coup par coup.
M. le rapporteur. Pendant l’examen de ce texte, j’ai entendu sur tous les sujets que nous avions besoin d’une réforme en profondeur. Or la difficulté de ce PLFSS, c’est qu’il n’a absolument aucune direction. Si la représentante de notre camp, qui est arrivé en tête des élections, avait été nommée à Matignon, je vous garantis que vous auriez des réformes en profondeur à examiner. Si vous voulez des réformes, votez la censure contre M. Barnier que nous allons proposer !
La commission rejette l’amendement.
Amendements AS1594 et AS1174 de M. Louis Boyard, amendements AS265, AS261, AS262, AS263 et AS264 de M. Thibault Bazin (discussion commune)
M. le rapporteur. L’amendement AS1594 demande un rapport sur l’effet de la réforme intervenue en 2015 concernant la modulation des allocations familiales en fonction du revenu des familles, ainsi que sur le caractère universel des allocations familiales. L’amendement AS1174 demande un rapport sur l’opportunité d’un versement des allocations familiales dès la naissance du premier enfant, en particulier pour les familles monoparentales, très exposées à la précarité – il me semble que cette idée est sur le point de faire consensus entre nous.
Pour résumer, je pense que les allocations familiales doivent absolument être versées à la naissance du premier enfant. Elles peuvent éventuellement dépendre des ressources de la famille, mais sans que cela soit un prétexte pour chercher à faire des économies. Enfin, elles doivent bénéficier à tous : quelle que soit sa nationalité, rien ne justifie qu’un enfant vive dans la pauvreté.
M. Thibault Bazin (DR). Je demande des rapports sur plusieurs thèmes que mon groupe défend depuis longtemps, comme le rétablissement de l’universalité des allocations familiales, la suppression de la condition de ressources pour le versement des primes à la naissance ou à l’adoption, ou encore la fusion de l’ensemble des aides, ainsi qu’un rapport sur la natalité.
M. le rapporteur. Je souhaite le retrait des amendements demandant des rapports sur le versement des allocations familiales dès le premier enfant, sur la modulation des allocations familiales en fonction des ressources des familles et sur la suppression des conditions de ressources. Les demandes que j’ai formulées portent en effet sur les mêmes sujets, mais sont plus consensuelles.
Certains groupes n’abordent la question de la branche famille que sous l’angle de la natalité, alors qu’il faut également envisager les questions de la conciliation entre la vie personnelle et professionnelle et du soutien au niveau de vie des familles.
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Les rapports demandés sont les bienvenus. Toutefois, la présentation du rapporteur démontre qu’il ne recherche pas le consensus. Si nous sommes évidemment attachés à l’universalité des allocations familiales, nous voulons inscrire dans la loi une priorité nationale avec un délai de carence pour les étrangers, y compris en situation régulière, de cinq ans de présence et de travail sur le territoire. Pour cette raison, nous nous abstiendrons sur les amendements proposés.
M. le rapporteur. Je vais être très clair : je ne chercherai jamais un consensus avec le Rassemblement National. Je regrette d’ailleurs que tout le monde ne soit pas dans ce cas.
Concernant la priorité nationale, dans ma circonscription, des professeurs donnent de leur argent personnel pour que des mômes puissent manger. Quand les familles ne percevront plus d’aides parce qu’elles n’ont pas la nationalité française, qui paiera ? L’entourage, les Françaises et les Français ! Votre proposition est non seulement immorale, mais aussi inopérante car, dès lors que des gens sont présents dans notre pays, bien sûr qu’il faut les aider !
M. Didier Le Gac (EPR). Je rends hommage à François Hollande, qui a eu le courage de réformer les prestations familiales pour les moduler en fonction des revenus. Qu’est-ce que 80 euros, quand on en gagne 7 000 ou 8 000 par mois ? Rien, et pourtant, in fine, ça coûte des centaines de millions à l’État. Ce n’est pas ça qui relancera la natalité.
Je suis favorable à cette modulation, et je voterai donc contre ces amendements.
M. le rapporteur. Sur le fond, nous sommes d’accord. Seulement, lorsqu’elle est suivie d’une réduction de l’enveloppe, ce genre de réforme me semble davantage guidée par une volonté d’économies que par celle d’une véritable justice fiscale. C’est pourquoi je m’y oppose.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendements AS1170 et AS1183 de M. Louis Boyard
M. le rapporteur. Toujours dans la volonté de fabriquer du consensus, l’amendement AS1170 tend à demander au Gouvernement un rapport sur la déconjugalisation de l’allocation de soutien familial (ASF) à travers la suppression de la condition d’isolement du parent assurant la charge de l’enfant.
Le parent isolé – souvent, la mère – qui se marie, se pacse ou s’installe en concubinage ne peut plus percevoir cette aide, ce qui le rend de fait dépendant de son nouveau conjoint. C’est d’autant plus illogique que cette prestation est attachée à l’enfant, et non au parent.
Par l’amendement AS1183, je demande la remise d’un rapport sur l’instauration d’un financement forfaitaire des crèches par la branche famille et l’interdiction de la tarification horaire à l’activité. Nous avons déjà longuement débattu de la PSU. Cette demande de rapport me semble compléter utilement l’expérimentation de modulation de la PSU dont nous avons décidé.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je soutiendrai l’amendement AS1170. Le parent isolé qui s’installe en concubinage est privé des 261 euros de l’ASF quelles que soient les ressources de son nouveau compagnon ou de sa nouvelle compagne. Cela peut mener à des situations ubuesques : si le nouveau compagnon gagne moins que lui, le parent isolé perd le bénéfice de cette prestation alors même qu’il doit subvenir aux besoins d’une personne supplémentaire. C’est éminemment injuste.
La quasi-totalité des associations familiales et de parents isolés réclament cette déconjugalisation. Ce rapport nous permettrait d’y réfléchir sans précipitation, comme le souhaitaient plusieurs collègues.
La commission rejette successivement les amendements.
Article 30 Objectif de dépenses de la branche famille
Amendements de suppression AS1606 de M. Louis Boyard, AS55 de M. Arnaud Simion et AS1145 de Mme Marie-Charlotte Garin
M. le rapporteur. Le rapporteur général avait proposé de supprimer l’Ondam ; en écho, je demande la suppression de l’objectif de dépenses de la branche famille. C’est bien la preuve que la situation est inédite, pour le Parlement et, plus largement, la démocratie.
Des millions d’électeurs ont eu le sentiment que le Nouveau Front Populaire avait gagné les dernières élections législatives ; ils ont des attentes. Or, en dépit des promesses du Président de la République, qu’est-il ressorti de ce PLFSS en matière de crèches, de lutte contre la précarité des familles, de congé parental ? Absolument rien !
On ne sait pas dans quelle direction va la branche famille. Elle sera bientôt déficitaire, car si les dépenses augmentent du fait de l’inflation, les recettes, elles, ne suivent pas – et c’est à cause de la politique menée ces sept dernières années ! Et, je le répète, le résultat des élections n’a pas été pris en compte.
J’appelle donc à la suppression de l’article.
Mme Océane Godard (SOC). Je défends l’amendement AS55.
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Bien que la branche famille soit excédentaire, le projet de budget ne prévoit rien, ou presque, pour répondre aux besoins, notamment en matière de congé parental et de régulation des crèches privées. Finalement, malgré les annonces, elle reste la proie du secteur privé à but lucratif. Pour devenir le socle de droits sociaux nouveaux, elle devrait pourtant, au contraire, être sortie de la logique de marché. C’est pourquoi nous proposons par l’amendement AS1145 la suppression de l’article.
M. Gaëtan Dussausaye (RN). Je souscris aux propos du rapporteur : effectivement, les attentes des électeurs aux dernières législatives n’ont pas été entendues ! Ils n’ont pas voté pour le gouvernement de Michel Barnier, mais ils n’ont pas voté non plus pour le programme du Nouveau Front Populaire. Et d’ailleurs, puisque vous ne cherchez pas à élargir le consensus au Rassemblement National, je vais vous l’imposer : nous voterons pour ces amendements de suppression.
M. le rapporteur. Ces amendements traduisent la volonté politique des groupes qui les ont déposés. Je ne risque pas de chercher à construire un consensus avec le RN, et pour cause : vous n’avez déposé aucun amendement sur ce sujet ! Commencez par exposer vos idées en déposant des amendements, et ensuite, on en reparlera !
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 30 non modifié.
Après l’article 30
Amendement AS1508 de M. Serge Muller
M. Serge Muller (RN). Pour renforcer le suivi des mesures adoptées à l’article 32 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2022, en particulier celles relatives à la régulation comptable et financière des établissements sociaux et médico-sociaux, cet amendement tend à demander la remise d’un rapport évaluant l’efficacité des dispositifs instaurés pour garantir la transparence des établissements et lutter contre les pratiques abusives, conformément aux recommandations formulées par l’Igas suite aux dysfonctionnements relevés dans certains établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
En tant qu’aide-soignant, je suis particulièrement attaché à cet amendement, qui permet de vérifier que les moyens de contrôle et sanctions de l’autorité publique sont effectivement appliqués et, au besoin, de les adapter.
M. Guillaume Florquin, rapporteur pour la branche autonomie. À ma connaissance, le système d’information unique pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie par les départements n’a pas encore été déployé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Votre demande de rapport sur l’avancement des travaux est donc pertinente, et j’émets un avis favorable à cet amendement.
La commission rejette l’amendement.
Article 31 Objectifs de dépenses de la branche autonomie
Amendements de suppression AS45 de M. Arnaud Simion et AS1171 de M. Sébastien Peytavie
Mme Océane Godard (SOC). Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche autonomie. Au premier regard, elle semble bénéficier d’une hausse importante de 6 % de ses crédits. Mais cela cache en réalité l’absence de toute mesure structurelle. Elles sont pourtant indispensables pour répondre aux enjeux de la branche, comme le manque de personnel dans les Ehpad, le manque d’attractivité des professions du grand âge ou encore le nécessaire développement des résidences intermédiaires.
Nous nous opposons à la politique du Gouvernement et demandons donc par l’amendement AS45 la suppression de cet article.
Mme Sandrine Rousseau (EcoS). L’amendement AS1171 est défendu.
M. le rapporteur. En effet, les moyens alloués à la branche sont insuffisants au regard des besoins du secteur. Néanmoins, je ne vois pas en quoi la suppression de cet article permettra d’améliorer la situation.
Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 31 non modifié.
Article 32 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires (Fonds de solidarité vieillesse)
Amendements de suppression AS1612 de Mme Sandrine Rousseau et AS84 de Mme Océane Godard
Mme Sandrine Rousseau, rapporteure pour la branche vieillesse. En cohérence avec ma position sur l’objectif de dépenses de la branche autonomie, je propose, par cet amendement, de supprimer cet article relatif aux dépenses du Fonds de solidarité vieillesse (FSV).
J’en profite pour évoquer un sujet qui a des conséquences directes sur les comptes du FSV : la récupération sur succession de l’Aspa. C’est le seul minimum social versé à l’échelle nationale qui fait l’objet d’un tel mécanisme. C’est à la fois profondément injuste, indigne et illogique : s’agit-il d’une allocation ou d’un crédit ? Nous défendrons un amendement sur ce sujet en séance.
Pour toutes ces raisons, je suis favorable à la suppression de cet article.
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 32 non modifié.
Après l’article 32
Amendements AS1361 et AS1362 de M. François Gernigon (discussion commune)
M. François Gernigon (HOR). Actuellement, les prestations sociales peuvent être cumulées sans limite de montant, en fonction des ressources et de la composition du foyer. Pour encourager l’accès à l’emploi, le groupe Horizons & Indépendants propose de plafonner le montant total des prestations perçues mensuellement, en fonction de la composition du foyer, afin de prendre en compte la taille et les besoins spécifiques de chaque famille. Seraient concernés le revenu de solidarité active, l’ensemble des allocations familiales prévues à l’article L. 511-1 du code de sécurité sociale, l’ASF et l’allocation de solidarité spécifique.
En revanche, l’allocation aux adultes handicapés, l’allocation supplémentaire d’invalidité et l’Aspa seraient évidemment exclues de ce dispositif.
L’amendement AS1361 propose de fixer le plafond à 60 % du Smic par part fiscale ; l’amendement AS1362, de repli, propose de le porter à 70 %.
M. le rapporteur général. Tels qu’ils sont rédigés, vos amendements aboutiraient à l’inverse de ce que vous souhaitez. Ils impliquent qu’un célibataire aurait droit à 60 % du Smic, tandis qu’un couple sans enfant à charge aurait droit à 30 %, et non à 120 %. Je vous invite donc à les retirer et à les retravailler pour la séance.
Les amendements sont retirés.
Amendement AS186 de M. Philippe Juvin
Mme Josiane Corneloup (DR). Pour faire face à l’enjeu national qu’est la lutte contre la fraude, les organismes de sécurité sociale et les organismes complémentaires doivent travailler de pair afin de gagner en efficacité et en rapidité, et ainsi garantir la pérennité de notre système de protection sociale.
Dans la continuité de la mesure 31 de la feuille de route « Lutte contre toutes les fraudes aux finances publiques », cet amendement vise à améliorer les dispositions existantes en matière de coopération, en favorisant notamment les échanges dans les deux sens, des caisses d’assurance maladie vers les organismes complémentaires et inversement.
M. le rapporteur général. En principe, je vous aurais demandé de retirer votre amendement, car il est entaché d’une petite difficulté juridique. Vous risquez toutefois de ne pas avoir le temps de le retravailler avant la date limite de dépôt des amendements en séance.
Mon avis est donc favorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS507 de Mme Katiana Levavasseur
M. Gaëtan Dussausaye (RN). La fraude sociale fait peser un lourd poids sur les finances de l’État et met à mal le consentement à l’impôt. Si nous avons pu noter une certaine fermeté dans le discours du précédent gouvernement ces derniers mois, les résultats ne suivent pas. Cet amendement vise donc à alourdir les sanctions pour fraude sociale afin de les rendre véritablement dissuasives. Je défendrai un amendement de repli visant à obtenir un rapport sur l’efficacité et les manquements des dispositifs de lutte contre la fraude sociale.
M. le rapporteur général. Je comprends votre intention, mais vous ne précisez pas le champ des prestations concernées : s’agit-il de la branche famille ou de la branche maladie ? Je vous renvoie aux propositions que j’ai faites en la matière et aux outils qu’utilisent déjà les caisses d’assurance maladie et d’allocations familiales.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Cet amendement n’est pas à la hauteur : il ne précise pas si le périmètre des fraudes concernées inclut les rémunérations versées par le Parlement européen !
La commission rejette l’amendement.
Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette ensuite l’amendement AS1030 de M. Gaëtan Dussausaye.
Puis elle rejette la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.
L’article liminaire et toutes les parties du projet de loi ayant été supprimés ou rejetés, l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 est rejeté.