rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (n°325). — Commentaires d'articles et annexes

Les recettes de la caisse sont constituées à plus de 90 % par des ressources externes : dotation d’équilibre versée par la branche maladie du régime général pour le risque maladie, compensation généralisée « vieillesse », et subvention de l’État pour le risque vieillesse – laquelle sera remplacée à compter de 2025 par une dotation d’équilibre versée par la Cnav.

Celles-ci ne suffisaient néanmoins plus à couvrir les besoins de trésorerie issus des déficits passés cumulés, qui ont requis de majorer significativement, au cours des dernières années, les autorisations d’emprunt accordées à la caisse en loi de financement de la sécurité sociale.

Pour l’exercice 2025, le solde moyen prévisionnel de trésorerie de la CANSSM est de – 338,2 millions d’euros, en baisse significative par rapport à 2023. Le point bas serait à – 435,22 millions d’euros. Le présent article propose d’habiliter la CANSSM à recourir à des ressources non permanentes dans la limite de 450 millions d’euros, soit un niveau identique à celui du plafond prévu par les deux précédentes lois de financement.

Le besoin du régime en ressources non permanentes continuerait à être assuré exclusivement par des avances de trésorerie de l’Acoss, dans le cadre de l’intégration financière de la branche maladie, prévue par l’article 32 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

profil de trÉsorerie de la CANSSM en 2023 et 2024

Source : annexe 3 du PLFSS 2025, p. 57.

*

Article 14 Approbation de l’annexe pluriannuelle dite « annexe A »

Le contenu du rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année répond aux prescriptions de l’article L. O. 111-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi organique du 14 mars 2022 ([281]).

Après un rétablissement au sortir de la crise sanitaire, le solde DES RÉGIMES OBLIGATOIRES se stabiliserait à un niveau élevé à horizon 2028

L’écart par rapport aux prévisions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024

Le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 faisait état d’une prévision de dégradation du solde des régimes obligatoires à compter de 2024. Le niveau des déficits attendus pour 2023 et 2024 avait toutefois été mal anticipé ([282]), à tel point que le déficit réel de l’année 2024, attendu à 18 milliards d’euros, devrait être supérieur à celui projeté pour l’année 2027. Cet effet de base semble toutefois compensé par les mesures proposées dans le présent projet de loi de financement et qui ont un effet positif durable sur le solde des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

En effet, l’annexe A projette un déficit qui, après s’être réduit en 2025 à 16 milliards d’euros, repartirait à la hausse en 2026 (17,7 milliards d’euros), se stabiliserait en 2027 (17,2 milliards d’euros) avant de se dégrader à nouveau en 2028 (19,9 milliards d’euros).

Comparaison deS trajectoires prévues en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 et dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025

(en milliards d’euros)

Source : annexe A de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

● En 2024, la forte croissance des prestations induite par l’inflation constatée en 2023 et la revalorisation de 5,3 % des prestations sociales sont le principal facteur accélérateur des dépenses. Le ralentissement de la masse salariale (+ 3,2 % contre + 5,7 % en 2023) contribue à l’inverse à freiner l’évolution spontanée des recettes portant sur les revenus d’activité, notamment les cotisations et la contribution sociale généralisée (CSG).

Certaines mesures participent toutefois à améliorer le solde par rapport à son évolution tendancielle, en particulier s’agissant des recettes :

– l’affectation de 0,15 point de CSG à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie en provenance de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (+2,6 milliards d’euros) ([283]) ;

– le gel des points de sortie des réductions de cotisations employeurs maladies et famille « bandeaux maladie et famille » à leur niveau applicable au 31 décembre 2023 (+ 600 millions d’euros) ;

– l’intégration de la prime de partage de la valeur dans la détermination du taux de la réduction générale dégressive sur les bas salaires (+ 400 millions d’euros) ([284]) et son assujettissement au forfait social (+ 300 millions d’euros).

● Le scénario macroéconomique a été révisé, révélant davantage de prudence de la part du Gouvernement quant aux principales hypothèses sous-jacentes au présent projet de loi.

La croissance en volume serait ainsi plus faible sur l’ensemble de la période par rapport aux prévisions de l’année passée, parfois avec des écarts significatifs de plus d’un point (en 2027).

L’inflation ralentirait plus promptement que prévu et rejoindrait quasiment son objectif de long terme (1,75 %) dès 2025. À cet égard, il convient de rappeler que l’incidence sur le solde de ces comptes du reflux progressif de l’inflation, qui passerait de 2 % en 2024 à 1,8 % en 2025 et 1,75 % au-delà, est la résultante d’effets distincts et de sens opposés, qui portent respectivement sur les recettes et les dépenses, et relèvent de temporalités différentes :

– d’une part, le ralentissement de la hausse des prix entraîne, à brève échéance, une diminution du taux de croissance des recettes ;

– d’autre part, la baisse de l’inflation ne provoque un ralentissement de l’augmentation des dépenses qu’avec un délai de l’ordre d’un an qui tient, notamment, au rythme des revalorisations automatiques de prestations.

Les principaux déterminants du scénario macro-économique qui sous-tend ces prévisions figurent dans le tableau suivant.

Principales Hypothèses macro-économiques qui sous-tendent

les évolutions prévisionnelles décritEs dans l’annexe A (2022-2027)

* Masse salariale du secteur privé hors prime exceptionnelle de pouvoir d’achat et prime de partage de la valeur ajoutée.

Source : annexes A du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

On peut toutefois s’interroger sur le caractère réaliste de ces prévisions. Comme le rappelle le Haut Conseil des finances publiques dans son avis sur les projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale pour l’année 2025, « la prévision de croissance pour 2025 (1,1 %) apparaît en premier lieu un peu élevée compte tenu de l’orientation restrictive du scénario de finances publiques associé, qui se traduit notamment par un repli de la demande publique et des mesures de hausse des prélèvements obligatoires atteignant un point de PIB. Pour compenser cet impact restrictif, la prévision de croissance pour 2025 retient des hypothèses favorables sur le commerce mondial, l’investissement des entreprises et la baisse du taux d’épargne des ménages, qui correspondraient à une nette accélération de l’activité sans ajustement budgétaire ».

Selon l’Observatoire français des conjonctures économiques, la croissance de l’économie française pourrait être inférieure aux prévisions du Gouvernement (0,8 %), du fait de l’ampleur des mesures de redressement qui diminueraient la croissance spontanée de 0,8 point de produit intérieur brut (PIB) et ce, malgré des effets positifs liés à l’assouplissement de la politique monétaire de la Banque centrale européenne (+ 0,4 point de PIB) ([285]).

Par ailleurs, il convient de rappeler que, en application du troisième alinéa de l’article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale, le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte désormais un « compteur des écarts », à savoir une présentation du respect de la trajectoire de dépenses tracée par la loi de programmation des finances publiques en vigueur. À titre d’exemple, la loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027 ([286]) prévoit au II de son article 18 une évolution des dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement – le FSV – ne pouvant excéder les montants qui figurent dans le tableau ci-après.

Évolution des objectifs de dÉpenseS pour le champ « ROBSS + FSV » (2023-2027)

Source : projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027.

L’exercice 2024 est donc le premier à comporter un tel écart des compteurs. L’analyse de ces écarts fait apparaître des constats divergents. L’année 2024 se distingue par le non-respect des plafonds inscrits en loi de programmation des finances publiques. Cet écart d’1,6 milliard d’euros reflète essentiellement la révision à la hausse de l’Ondam prévue par l’article 2 de présent projet de loi de financement.

Dès 2025, l’effet de base négatif du réalisé 2024 serait plus que compensé par une maîtrise de l’Ondam (+ 2,8 % contre + 3 % inscrit en loi de programmation des finances publiques). Surtout, l’effet du décalage de la date de revalorisation des pensions conduirait à des moindres dépenses de l’ordre de 4 milliards d’euros par rapport aux prévisions de la loi de programmation des finances publiques. Cette mesure produirait les mêmes effets sur le reste de la période.

La révision à la baisse des prévisions d’inflation exercerait également un effet de maîtrise sur la revalorisation des prestations légales de nature à conforter le respect des plafonds de dépenses inscrits dans la loi de programmation des finances publiques sur l’ensemble de la période.

Révision des dépenses entre la loi de programmation des finances publiques et le projet de loi de financement de la sécurité sociale

(écart des compteurs)

(en milliards d’euros)

Source : annexe A du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

La trajectoire sous-jacente au présent projet de loi de financement conduirait ainsi à des dépenses moindres de l’ordre de 10,6 milliards d’euros en cumulé.

Les trajectoires des branches seraient contrastées, le déficit des comptes sociaux résultant des branches maladie et vieillesse

Par rapport aux résultats constatés en 2023, les branches autonomie, famille et accidents du travail et maladies professionnelles verraient globalement leur solde se dégrader sur la période de référence. En 2028, les branches AT-MP et autonomie deviendraient même contributrice au déficit, certes à un niveau moindre que les branches maladie et vieillesse dont la trajectoire traduit au mieux une stabilité (maladie), voire une dégradation (vieillesse).

Évolution prévisionnelle du solde des Robss (2023-2028)

Source : annexe A du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Les branches Autonomie, famille et accidents du travail et maladies professionnelles, auparavant excédentaires, se dégraderaient à l’horizon 2028

● La branche famille verrait son excédent se réduire de moitié en 2024 : il s’élèverait alors à 0,4 milliard d’euros contre 1,4 milliard d’euros en 2023. En 2025, le solde de la branche se dégraderait sous l’effet de la mise en œuvre des objectifs poursuivis en matière de petite enfance. En 2025, la réforme du complément de libre choix du mode de garde (CMG), prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([287]), entraînerait une nouvelle diminution du solde vers un résultat nul. La branche famille serait même temporairement déficitaire en 2026 à hauteur de 0,5 milliard d’euros. Toutefois, l’excédent se reconstituerait pour atteindre 0,9 milliard d’euros en 2028.

● Après avoir renoué avec les excédents en 2024 (+ 0,9 milliard d’euros), aidée en cela par l’attribution de 2,6 milliards d’euros de CSG supplémentaire, la branche autonomie serait à nouveau en déficit dès l’année 2025 (– 0,4 milliard d’euros). Son solde continuerait sa dégradation du fait de la création de 50 000 postes en Ehpad d’ici 2030 et de la mise en place, à ce même horizon, de 50 000 nouvelles solutions pour les personnes en situation de handicap et leurs proches. La branche est également sollicitée pour le financement de l’assurance vieillesse des aidants (AVA) créée par la réforme des retraites de 2023 et par le financement de l’intégration d’une partie des périodes de congés de proches aidants dans la durée cotisée prise en compte pour l’éligibilité à certains dispositifs de retraite. En 2028, la branche présenterait un déficit de 2,5 milliards d’euros. Ceci alerte sur les besoins de financement en faveur de l’autonomie de nos aînés et de nos concitoyens en situation de handicap.

● La branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) verrait son excédent divisé par deux en 2024 (0,7 milliard d’euros). Les projections à l’horizon 2028 laisse apparaître qu’elle renouerait avec les déficits dès 2026, sous l’effet de l’ajustement du transfert qu’elle consent à l’assurance maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, transfert dont le montant sera progressivement relevé de 1,2 milliard d’euros à 2 milliards d’euros d’ici 2027. La branche AT-MP assumera en outre de nouvelles dépenses liées aux dispositifs de prise en compte de la pénibilité et de l’usure professionnelle, en particulier le financement du fonds d’investissement pour la prévention de l’usure professionnelle, et le coût lié à l’indemnisation de l’incapacité permanente en cas de faute inexcusable de l’employeur ([288]).

À moyen terme, les déficits des branches maladie et vieillesse continueraient de peser sur l’équilibre des comptes sociaux

● Alors que la branche maladie avait retrouvé un solde proche de l’équilibre avant la crise sanitaire (– 1,5 milliard d’euros en 2019), son déficit se stabiliserait autour de 14 milliards d’euros sur la période de référence pour atteindre 14,9 milliards d’euros en 2028.

En outre, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) connaîtrait une stabilité de son taux de croissance. Après une augmentation de 3,3 % en 2024, son montant progresserait de 2,8 % en 2025 et de 2,9 % par an ensuite. Ces prévisions tiennent compte de la rectification de l’Ondam, prévue à l’article 2 du présent projet de loi, à hauteur de 1,2 milliard d’euros, qui reflète une progression plus dynamique qu’anticipé des dépenses de soins de ville, en particulier au titre des indemnités journalières et des actes des médecins spécialistes. Elle intègre en outre un coût prévisionnel de 0,3 milliard de dépenses supplémentaires identifiées au titre de la gestion du covid-19.

Les mesures nouvelles prévues par le présent projet de loi de financement conduisent à limiter la croissance de l’Ondam lors de l’exercice à venir à hauteur d’1,9 point, par rapport au tendanciel qui se traduirait par une hausse de 4,7 %, tirée en partie par les effets de la nouvelle convention médicale signée en juin 2024 et de la hausse du taux des cotisations dues par les employeurs à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL).

Variation de l’oNdam hors dépenses de crise (2023-2028)

Note : les dépenses supplémentaires liées à la mise en œuvre du Ségur de la santé sont prises en compte dans cette présentation.

(a) y compris dépenses de crise sanitaire, lesquelles ont chuté de plus de 10 milliards en 2022 à 1,1 milliard en 2023. Sans prise en compte de ces dépenses, l’Ondam a progressé de 4,8 % en 2023.

Source : annexe A du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

● La réforme des retraites issue de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 précitée améliore les perspectives de solde de la branche vieillesse de 6,3 milliards d’euros à l’horizon 2027. Par rapport aux prévisions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, la nouvelle trajectoire intègre plusieurs mesures inscrites dans le présent projet de loi de financement aux effets pérennes sur le solde de la branche :

– les hausses de taux de cotisations dues à la CNRACL par les employeurs territoriaux et hospitaliers à hauteur de 4 points par an sur la période 2025-2027 (environ 2,3 milliards d’euros de recettes supplémentaires dès 2025) ;

– le décalage de la date de revalorisation des pensions de retraite du 1er janvier au 1er juillet (2,9 milliards d’euros de moindres dépenses en 2025 puis 3 milliards d’euros par an à compter de 2026).

Le solde de l’ensemble formé des régimes obligatoires de base vieillesse et du FSV serait alors proche de l’équilibre en 2027 (– 0,8 milliard d’euros), en très nette amélioration par rapport à la prévision de la dernière loi de financement (– 11,2 milliards d’euros de déficit étaient alors attendus). En 2028 toutefois, le déficit des régimes de la branche repartirait à la hausse sous l’effet de l’arrêt de la montée en charge du taux de cotisations à la CNRACL (– 6,1 milliards d’euros), effet qui ne serait qu’imparfaitement compensé par l’accroissement des excédents du FSV (+ 3,1 milliards d’euros). À la fin de la période de prévision, le déficit de la branche vieillesse et du FSV s’établirait ainsi à 3 milliards d’euros.

TROISIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2025

TITRE Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Article 15 Régulation des dépenses dans le champ conventionnel

LA SITUATION ACTUELLE

La croissance des dépenses d’assurance maladie en ville a été très dynamique au cours des deux dernières années, en particulier dans certains secteurs relevant du champ conventionnel, à l’image de la biologie et de l’imagerie médicales. Pour ces deux secteurs, la logique conventionnelle peut parfois faire obstacle à la nécessité à laquelle la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) se trouve confrontée de réguler l’évolution des dépenses pour tenir dans l’enveloppe fixée par l’Ondam.

L’évolution des dépenses de biologie médicale

Un secteur caractérisé par une concentration financière importante et une rentabilité élevée

Une concentration et une financiarisation très importantes du secteur depuis 2010

Le secteur de la biologie médicale se distingue par une concentration et une financiarisation très importantes, bien illustrées par un récent rapport de la commission des affaires sociales du Sénat ([289]).

Selon les données de la Cnam, le nombre de structures juridiques régissant le réseau de la biologie médicale en France est passé de 2625 en 2009 à 377 en 2021, année où les six plus grands groupes de biologie privée détenaient à eux seuls 62 % des sites de biologie médicale (cf. diagramme ci-dessous).

Les laboratoires constituant ces groupes sont exploités sous forme de sociétés d’exercice libéral (SEL). La loi du 30 mai 2013 portant réforme de la biologie médicale ([290]) a, en vain, cherché à maîtriser la financiarisation du secteur en imposant que plus de 50 % du capital social et des droits de vote des SEL de biologistes médicaux soient détenus par des professionnels exerçant dans la SEL.

Comme l’a souligné la Cnam dans le cadre des auditions conduites par la mission d’information sénatoriale précitée, cette loi n’a pas empêché l’entrée au capital d’investisseurs extérieurs, notamment de fonds d’investissement, qui ont réussi à conquérir le contrôle effectif des groupes par le biais de divers instruments :

« Les pactes d’actionnaires, les actions préférentielles, les obligations convertibles et d’autres mécanismes financiers sont utilisées pour contourner les règles qui s’imposent aux SEL. En façade, ce sont bien des professionnels de santé qui restent propriétaires de leur outil de travail mais, avec tous ces outils, on décorrèle totalement les droits financiers et donc le véritable contrôle de ces SEL. »

Source : rapport d’information sur la financiarisation de l’accès aux soins, commission des affaires sociales du Sénat, 2024.

Il convient de noter que ce mouvement de concentration a accompagné une forte hausse des volumes d’actes de biologie médicale, ainsi qu’une augmentation substantielle du chiffre d’affaires du secteur.

concentration et évolution du chiffre d’affaires du secteur de la biologie médicale

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2024, juillet 2024.

Il faut souligner que la concentration financière du secteur de la biologie médicale est en partie la résultante des politiques publiques qui ont été conduites. En effet, la régulation tarifaire mise en place (cf. infra) a incité les laboratoires à rechercher des gains de productivité, tandis que l’obligation d’accréditation instaurée en 2010 a posé des exigences en termes de qualité que nombre de petits laboratoires indépendants n’étaient pas en mesure de relever seuls.

L’impact de cette concentration financière sur l’offre et les dépenses de biologie médicale reste à apprécier dans la durée. À court terme, elle a permis des gains d’efficience et une baisse des coûts de production. En outre, comme le souligne le rapport « Charges et produits » de la Cnam pour 2025 ([291]), elle ne s’est pas traduite par une réduction du réseau de laboratoires puisqu’au contraire, le nombre de sites continue à croître, « passant de 4 266 laboratoires ou sites de prélèvement début janvier 2023 à 4 421 à fin mai 2024 ». Cependant, le rapport précité du Sénat alerte sur une tendance à la réduction des capacités analytiques de proximité – des laboratoires se transformant en simples sites de prélèvements, ce qui implique un accroissement des délais pour obtenir les résultats – ainsi qu’à la réduction des horaires d’ouverture.

Des niveaux de rentabilité qui se sont envolés avec le covid-19 et demeurent relativement élevés

La rentabilité des laboratoires de biologie médicale, qui était globalement stable autour de 18 % auparavant, a connu une brutale accélération avec l’activité de dépistage massif mise en place pendant la pandémie de covid-19. Le chiffre d’affaires global des laboratoires est ainsi passé de 5 milliards d’euros en 2019 à 8,9 milliards en 2021 (cf. graphique ci-avant), tandis que le taux de rentabilité moyen culminait à 33 % en 2021.

Si les chiffres d’affaires ont retrouvé des niveaux moins élevés en sortie de période Covid (6,3 milliards d’euros en 2022), le rapport « Charges et produits » de la Cnam ([292]) souligne que la biologie médicale demeure « un secteur très profitable, les taux de marge atteignant des niveaux élevés, d’autant plus que le chiffre d’affaires est important, y compris en neutralisant les effets liés à la période Covid-19 ». Il note également que la régulation des tarifs (cf. infra) opérée depuis plusieurs années « n’affecte que peu la rentabilité des laboratoires », dont le taux de rentabilité se maintient en 2022 aux alentours de 25 %.

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2025, juillet 2024.

Le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2023 ([293]) soulignait le caractère assez inédit de ce niveau de rentabilité, si on le compare à celui des autres secteurs de l’économie. En 2019 – avant même la crise sanitaire – seuls l’immobilier et les télécommunications s’avéraient plus rentables que la biologie médicale.

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2023.

Lors de son audition, le directeur général de la Cnam, M. Thomas Fatôme, a admis que la rentabilité des grands groupes était supérieure en moyenne à celle des petits laboratoires indépendants. Il a cependant souligné que ces derniers avaient également un bon niveau de rentabilité ; elle était de l’ordre de 15 % avant la crise sanitaire, pour les laboratoires situés dans le premier quartile en termes de chiffre d’affaires.

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2023.

Des dépenses qui restent dynamiques en sortie de crise sanitaire

Au total, le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale paru en mai dernier ([294]) fait état d’une progression de 2,2 % des dépenses de biologie médicale hors covid en 2023, « supérieure à l’augmentation de 0,8 % par an observée sur la période entre 2019 et 2023 et à celle observée entre 2015 et 2019 (+ 1,4 % par an) », principalement due à un effet volume (+ 7,6 % en 2023). Ces dépenses atteignent ainsi 3,639 milliards d’euros en 2023, ce qui représente néanmoins une nette réduction par rapport à 2022 (5,064 milliards d’euros) en raison de la disparition des dépenses liées au covid-19. En 2024, les prévisions présentées à la Commission des comptes de la sécurité sociale ([295]) font état d’une progression des dépenses hors covid contenue à 0,9 %, en dépit d’un effet volume important (+ 5,5 %), du fait des mesures de régulation mises en place (cf. infra).

Des accords ont été négociés depuis 2014 pour contenir la hausse des dépenses

Des protocoles triennaux ont mis en place une régulation prix-volume à compter de 2014

Face à l’évolution toujours croissante du volume d’examens biologiques pratiqués, ont été adoptés, à compter de 2014, des protocoles triennaux négociés entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et les syndicats professionnels de biologistes. Ces protocoles, qui ont porté sur les périodes 2014-2016, 2017-2019 et 2020-2022, prévoyaient des enveloppes financières de dépenses annuelles fixes, dont l’évolution d’une année sur l’autre était fortement contenue : + 0,25 % en moyenne entre 2014 et 2019.

Cet objectif de maîtrise des dépenses devait être atteint par des mesures portant à la fois sur le volume d’actes pratiqués et sur les tarifs de ces actes. La maîtrise des volumes reposait sur la mise en place de bonnes pratiques visant à ne pas prescrire d’actes inutiles ou redondants, et sur la révision de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) pour en supprimer les actes obsolètes. La Cour des comptes a cependant montré ([296]) que cette action sur les volumes a été d’une efficacité réduite et difficile à apprécier, notamment parce que les leviers d’action n’étaient que très partiellement entre les mains des biologistes, qui ne sont pas les prescripteurs.

La régulation par les tarifs s’est avérée plus décisive sur l’évolution des dépenses. Les protocoles triennaux ont entériné des baisses de cotations sur certains actes. En complément, des baisses ponctuelles de la valeur de la lettre-clé B ont été décidées, en 2016 et en 2018, lorsque les baisses de cotation ne suffisaient pas à assurer le respect de l’enveloppe. Au total, d’après le rapport précité de la Cour des comptes, ces mesures tarifaires auraient permis des économies annuelles de l’ordre de 136,5 millions d’euros sur la période du premier protocole et de 304,2 millions d’euros sur le deuxième.

La mise en œuvre du troisième protocole a été fortement perturbée par la crise sanitaire. À cette occasion, les objectifs de régulation ont été laissés de côté, tandis que les dépenses d’assurance maladie « hors protocole » ont crû très fortement, jusqu’à représenter 50 % des dépenses de biologie médicale.

Un premier bras de fer avec les biologistes en 2022-2023

En sortie de crise sanitaire, les laboratoires de biologie médicale se trouvaient incontestablement dans une situation financière favorable, illustrée par les graphiques ci-dessus. L’assurance maladie a alors cherché à engager une négociation avec les biologistes pour conclure un nouveau protocole pluriannuel qui entérinerait une baisse des tarifs.

Afin de garantir l’aboutissement rapide des négociations, le Gouvernement a fait adopter l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([297]), qui autorisait le Gouvernement à décider par arrêté de baisses de tarifs à hauteur de 250 millions d’euros en 2023, faute d’accord conclu avec les représentants du secteur, permettant des économies à ce niveau, avant le 15 janvier 2023.

Après plusieurs mois de bras de fer entre l’assurance maladie et les laboratoires, émaillés par des grèves et par l’arrêt des transmissions des résultats de tests covid dans le SI-DEP (système d’information et de dépistage populationnel), l’avenant 11 a finalement pu être signé le 10 janvier 2023. Il prévoit, pour la seule année 2023, des économies à hauteur de 250 millions d’euros, obtenues par une baisse de 1 centime de la valeur de la lettre-clé B – égale à 0,26 euro à compter du 1er février – et par des baisses ciblées de tarif pour un rendement de 45 millions d’euros, ainsi que par des économies sur les actes liés au covid.

... a finalement débouché sur un protocole contenant les dépenses sur la période 2024-2026

Par ailleurs, l’avenant 11 prévoyait l’ouverture d’un nouveau cycle de négociations pour un accord triennal portant sur les années 2024 à 2026. Celui-ci a finalement été conclu le 28 juillet 2023. Il définit une trajectoire de progression des dépenses limitée à 0,4 % par an entre 2024 et 2026, garantie par des mesures de gestion du risque et des ajustements tarifaires.

En application de ce protocole, un avenant a été signé le 26 décembre 2023, qui acte, en compensation d’une augmentation des volumes, et dans le but de rester dans l’enveloppe définie par le protocole, une nouvelle baisse de 1 centime de la lettre-clé B, dont la valeur est établie à 0,25 euro à compter du 15 janvier 2024.

Analyse de la situation fin 2024

Lors du comité de suivi du protocole triennal qui s’est tenu en juin 2024, la Cnam a fait état d’une augmentation des volumes des actes de biologie de 5,5 % sur une année glissante, bien au-delà de la hausse de 2,5 % prévue en juillet 2023. Soulignant que les actions de maîtrise médicalisée ne permettraient pas d’endiguer cette hausse, la Cnam a annoncé des baisses de tarifs sur vingt-cinq actes ([298]), pour un montant total représentant 120 millions d’euros en 2024. Elle a souligné que ces mesures découlaient de la mise en œuvre du protocole triennal et ne constituaient pas un effort supplémentaire demandé aux laboratoires.

Cependant, cette annonce a été fortement contestée par les laboratoires de biologie médicale. Ceux-ci ont dénoncé les bases de discussions erronées du protocole de 2023, un manque de partage d’informations sur l’évolution des volumes et sur les prévisions initialement faites par la Cnam, ainsi qu’une application « brutale » des baisses de tarifs, alors qu’il aurait été possible de recourir aux ajustements et clauses de sauvegarde prévus par le protocole.

Ils mettent notamment en avant le dispositif de « régulation des chocs exogènes » ou la « clause de santé publique », qui prévoient, face à une augmentation du nombre d’examens liée à un choc exogène ou à des mesures de santé publique, un partage de la charge des dépenses supplémentaires avec l’assurance maladie, qui en assumerait les deux tiers. Les biologistes invoquent, entre autres, à l’appui de l’activation de ces clauses, la recrudescence de certaines infections, comme la coqueluche.

Pour protester contre les baisses de tarifs envisagées, les syndicats ont impulsé un mouvement de grève des laboratoires, qui s’est traduit par de nombreuses fermetures entre le 21 et le 23 septembre. Ils ont également appelé à la fermeture des laboratoires à compter du 16 décembre, « date à laquelle le budget alloué par l’assurance maladie sera épuisé pour l’année 2024 » ([299]).

Les biologistes estiment que les baisses de tarifs successives appliquées aux examens de biologie médicale sont de nature à fragiliser les laboratoires de taille petite à intermédiaire. Un document réalisé par le syndicat Les Biologistes indépendants évoque jusqu’à 69 % des sites de prélèvements qui pourraient être impactés dans leur fonctionnement, par une fermeture ou par un ajustement des horaires d’ouverture. Selon ce syndicat, l’existence des 407 sites dont le chiffre d’affaires est inférieur à 485 000 euros serait directement menacée.

Les dépenses d’imagerie médicale

La croissance des dépenses d’imagerie médicale s’est accélérée depuis 2021

Selon l’Académie nationale de médecine, l’imagerie médicale consiste en l’ensemble des techniques permettant d’obtenir une représentation, soit morphologique, soit fonctionnelle, d’une région anatomique ou d’un organe, dans un but de diagnostic médical ou de surveillance thérapeutique. Elle inclut la radiologie conventionnelle, les scanners, les appareils d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire (IRM), les tomographes à émissions de positons (TEP), les échographes

Dans un rapport publié en octobre 2022 ([300]), la Cour des comptes soulignait déjà le poids considérable et le dynamisme croissant des dépenses d’imagerie médicale, dans un contexte de progrès technique intense et de faible régulation des volumes. Cette tendance s’est encore accélérée depuis 2021, comme l’illustre le graphique ci-dessous, extrait du rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2025 ([301]).

Les remboursements d’assurance maladie du régime général pour les activités d’imagerie médicale du secteur libéral relevant de la classification commune des actes médicaux (CCAM) se sont ainsi élevés à 3,4 milliards d’euros en 2023, dont 1,4 milliard d’euros de forfaits techniques (cf. encadré ci-après). Comme le souligne la Cnam dans le rapport précité, cela représente 43 % des dépenses des activités relevant de la CCAM, hors activités dentaires. La Cnam précise également qu’au premier trimestre 2024, la croissance des dépenses d’imagerie médicale a contribué pour 53 % à la croissance des dépenses de cet agrégat. Cette croissance est essentiellement portée par les volumes d’actes d’imagerie réalisés. Cette hausse est à mettre en relation avec l’augmentation rapide du parc d’appareils d’IRM, dans un contexte où le taux d’équipement de la France a longtemps été inférieur à celui de ses voisins. En 2023, ce taux était de 18,8 pour un million d’habitants, en nette hausse par rapport à 2021, mais en deçà de la moyenne européenne, établie à 20.

Source : rapport « Charges et Produits » de l’assurance maladie pour 2025.

Comme le souligne le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale sur les comptes de 2023 ([302]), la croissance des sommes versées au titre des forfaits techniques est particulièrement dynamique, puisque « les forfaits techniques d’imagerie médicale maintiennent une croissance annuelle de +8 % par an entre 2019 et 2023 (contre +6 % entre 2015 et 2019) ». Ce point illustre la contribution dominante des examens d’imagerie en coupe (scanner, IRM) à la croissance des dépenses dans ce secteur.

Il n’existe pas actuellement de mécanisme de régulation prix-volume des dépenses d’imagerie médicale

Plusieurs protocoles pluriannuels ont été mis en œuvre depuis 2011

Dans un premier rapport sur l’imagerie médicale publié en 2016 ([304]), la Cour des comptes faisait le point sur les mesures de régulation des dépenses d’imagerie médicales initiées par la Cnam à compter de 2007. Si, avant 2017, des économies ont été réalisées au coup par coup, au moyen de baisses tarifaires, à partir de 2011, elles ont été organisées de manière planifiée dans le cadre de protocoles conclus avec les radiologues.

Ainsi, deux protocoles ont été signés, couvrant les années 2011-2012, puis 2013-2015. Ils prévoyaient des baisses de tarifs pour certains actes (échographie, radiologie conventionnelle, IRM ostéo-articulaire...), des mesures visant à réduire les volumes des actes non justifiés, ainsi que certaines mesures de revalorisation. Au total, sur la période 2011-2015, la Cnam estime que ces protocoles ont permis de réaliser 572 millions d’euros d’économies, tandis que la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) a chiffré la perte de chiffre d’affaires pour la profession à 902 millions d’euros sur cette période.

La Cour des comptes soulignait cependant, dans le rapport précité, que si les plans d’économies avaient permis de réduire le rythme d’évolution des dépenses d’imagerie médicale à un niveau inférieur à celui de l’Ondam, ils n’avaient pas « empêché ces dépenses de continuer à progresser nettement, alors que certains enjeux – telles les rentes potentiels résultant de forfaits techniques – [n’avaient] pas été traités ». Elle soulignait que ces plans n’avaient ni « compensé ni l’augmentation du recours à l’imagerie ni la hausse du nombre d’actes », ni « développé de vision prospective de l’évolution des dépenses entre les techniques d’imagerie en fonction de leur bénéfice médical ».

En 2016, faute de parvenir à conclure un nouveau protocole prévoyant des mesures d’économies, le Gouvernement a fait adopter l’article 99 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 ([305]), qui instaurait une procédure de révision des forfaits techniques d’imagerie médicale à la main du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam). Cette clause a été activée à deux reprises, en 2017 et en 2018, pour un montant total d’économies de l’ordre de 27 millions d’euros sur trois ans.

Un nouveau protocole a finalement été signé en avril 2018, qui fixait un objectif de maîtrise des dépenses sur l’ensemble des actes d’imagerie impliquant des économies à hauteur de 207,1 millions d’euros sur la période 2018-2020. En contrepartie du respect de ces engagements, le Gouvernement s’engageait à abroger l’article 99 (cf. supra) dans le cadre de projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Cependant, le bilan publié dans le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2021 ([306]) faisait état d’une réalisation très partielle des objectifs de ce protocole : si 60 % des objectifs relatifs à la pertinence des actes avaient été atteints en 2018, seuls 30 % l’avaient été en 2019. Dans un nouveau rapport publié en 2022 ([307]), la Cour des comptes souligne que ces résultats partiels n’ont pas été compensés par des mesures tarifaires.

En conséquence, les négociations qui avaient été engagées au dernier trimestre 2020 en vue de la conclusion d’un nouveau protocole se sont enlisées devant le refus du Gouvernement de procéder à l’abrogation de l’article 99, comme l’attendaient les radiologues.

En 2023, le Gouvernement a cherché à rationaliser les forfaits techniques

En sortie de crise sanitaire, en l’absence d’avancées sur la négociation d’un nouveau protocole de régulation des dépenses d’imagerie médicale, le Gouvernement a cherché à avancer sur la question de la détermination du montant des forfaits techniques. Si l’article 99 voté en 2017 (cf. supra) permettait théoriquement à l’Uncam de fixer ces montants unilatéralement, en cas d’échec de la négociation, l’assurance maladie butait sur le manque d’informations quant aux coûts réellement supportés par les exploitants d’imagerie médicale.

Pour lever cet obstacle, l’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([308]) a autorisé l’Uncam à procéder, tous les trois ans, à une étude nationale de ces coûts, fondée sur le recueil des informations nécessaires auprès d’un échantillon de personnes physiques ou morales. Ces dernières ne peuvent pas, sous peine de pénalité financière, invoquer le secret commercial pour refuser de transmettre les informations demandées.

Ce même article a supprimé les dispositions de l’article 99 susmentionné autorisant le directeur général de l’Uncam à arrêter les montants des forfaits techniques de manière unilatérale. Il a en revanche habilité les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à arrêter ces montants, de manière dérogatoire, avant le 1er juillet 2023.

Dans le même temps, un dialogue a été ouvert avec les radiologues, en vue de modifier le circuit de distribution des produits de contraste nécessaires à la réalisation de certains examens d’imagerie. Jusqu’alors, ces produits étaient achetés et remboursés individuellement aux patients, qui venaient à leur examen avec leur produit. Ce circuit était à l’origine de gaspillage et de surcoûts pour la sécurité sociale. Un nouveau circuit de distribution a ainsi été mis en place, reposant sur l’acquisition des produits de contraste par les radiologues directement auprès des industriels.

L’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a entériné cette évolution en permettant la création d’un supplément facturable pour les produits de contraste qui viendrait s’ajouter aux forfaits techniques, dont la date butoir de détermination par les ministères compétents a par ailleurs été repoussée au 1er mars 2024. Dans l’annexe à cette même loi relative aux dépenses de santé, il était estimé que ce nouveau circuit était susceptible de permettre une économie annuelle de l’ordre de 150 millions d’euros.

Face à l’accélération des dépenses, des appels à la mise en place d’un dispositif de régulation plus efficient

Dans son rapport précité sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale en 2021, la Cour des comptes estimait qu’il fallait « envisager l’évolution de la régulation des dépenses d’imagerie médicale », dans un contexte où la croissance de ces dépenses s’accélère, et où les dispositifs de régulation existants apparaissent trop difficiles à mobiliser.

● L’augmentation des dépenses étant essentiellement portée par celle des volumes d’actes, il apparaît prioritaire de travailler sur la pertinence des demandes d’imagerie, comme le souligne la Cnam dans son rapport « Charges et produits » pour 2025 ([309]). C’est d’ailleurs un axe important de la convention médicale, signée en juin dernier, qui comporte des engagements réciproques de l’assurance maladie et des médecins pour diminuer les actes d’imagerie redondants, voire inutiles.

● Au-delà, dans le même rapport, la Cnam appelle à la négociation d’un nouveau protocole avec les radiologues couvrant les années 2025 à 2027, « avec comme objectif de réaliser des économies de l’ordre de 100 millions d’euros par an, et [de] revenir ainsi sur une tendance historique d’évolution de cette dépense ».

Dans son rapport précité de 2022, la Cour des comptes estimait qu’il faudrait parvenir à instaurer avec les radiologues « un dispositif de protocole reposant sur une logique prix/volumes et pertinence des actes, [...] assorti d’un dispositif d’ajustements tarifaires », sur le modèle de celui qui a « permis de rendre effective la régulation des dépenses de biologie médicale ».

LA MESURE PROPOSÉE

Le présent article vise à créer un cadre légal contraignant pour les négociations conventionnelles avec les radiologues et les biologistes médicaux, dans le but de mieux maîtriser l’évolution des dépenses dans ces secteurs (1). Il vise par ailleurs à garantir un montant minimum d’économies sur le champ de l’imagerie médicale dès 2025, même en l’absence de protocole négocié (2).

Encadrer les négociations conventionnelles pour garantir une régulation effective des dépenses de biologie et d’imagerie médicale

Le I du présent article vise à contourner les difficultés récurrentes rencontrées par la Cnam pour parvenir à négocier des protocoles de maîtrise des dépenses avec les représentants des radiologues et des biologistes médicaux. À l’heure actuelle, la capacité de la Cnam à modifier les tarifs des actes pour contenir l’évolution des dépenses, notamment face à un accroissement inattendu des volumes, est limitée, puisque ce n’est possible que dans le cadre conventionnel, avec tous les aléas et délais que cela implique.

● Le I introduit donc un nouvel article L. 162-12-18 dans le code de la sécurité sociale, au sein d’une section rebaptisée « accords de pertinence et de maîtrise des dépenses, accords de bon usage et contrats de bonne pratique des soins ».

Cet article pose un cadre législatif aux « accords de pertinence et de maîtrise des dépenses » pouvant être conclus avec les représentants des biologistes médicaux et des radiologues. Il définit en particulier :

– le contenu de ces accords, qui comprennent « un objectif ou une trajectoire de maîtrise des dépenses », les engagements des partenaires conventionnelles pour en assurer le respect, les modalités de suivi de l’accord et « les mesures correctrices à adopter en cas de non-respect » des objectifs.

– les modalités d’ouverture de la négociation : l’initiative en revient à l’Uncam, qui informe les partenaires conventionnels de son intention d’ouvrir la négociation, laquelle se déroulera ensuite conformément aux règles habituelles de la négociation conventionnelle.

– les mesures pouvant être adoptées en cas de non-respect de l’objectif de maîtrise des dépenses défini au niveau conventionnel : le directeur général de l’Uncam pourra alors adopter des baisses de tarifs de manière unilatérale. Un décret devra définir les conditions dans lesquelles ce « non-respect » pourra être constaté ;

– une procédure accélérée pouvant être activée lorsqu’il s’agit de « concourir au respect de l’Ondam » : dans cette situation, le ministre chargé de la sécurité sociale pourra demander aux partenaires conventionnels de conclure un accord de maîtrise des dépenses dans un délai de quatre mois. À défaut, il pourra adopter des baisses de tarifs par arrêté.

● Au total, ce nouvel article L. 162-12-18 donne les outils nécessaires à l’assurance maladie pour :

– forcer les partenaires conventionnels à négocier en temps voulu des accords de maîtrise de dépenses ou, à défaut, pour adopter de manière unilatérale les baisses de tarifs jugées nécessaires ;

– adopter des mesures correctives (ajustements tarifaires notamment) en cas de non-respect des objectifs fixés par ces accords.

Inciter les radiologues à conclure un protocole de maîtrise des dépenses dès 2025

Si la Cnam a d’ores et déjà conclu avec les biologistes un protocole de maîtrise des dépenses contraignant pour les années 2024 à 2026, assorti d’ajustements tarifaires en cas de non-respect des objectifs (cf. I), tel n’est pas le cas avec les radiologues, la FNMR s’étant, à plusieurs reprises, prononcée contre toute baisse des tarifs.

Le II du présent article vise à contraindre les radiologues à la négociation d’un tel accord avant le 31 mars 2025, permettant de réaliser des économies à hauteur d’au moins 300 millions d’euros sur trois ans. À défaut, le présent article donne pouvoir au directeur général de l’Uncam pour procéder à des baisses unilatérales des tarifs d’imagerie jusqu’à 300 millions d’euros d’ici au 30 juin 2025.

Ce dispositif n’est pas sans rappeler celui adopté à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 concernant les biologistes médicaux (cf. I), qui avait abouti à la conclusion d’un accord de maîtrise de dépenses pour 2023, puis d’un protocole pluriannuel pour les années 2023 à 2025.

Analyse de l’impact financier

Le protocole triennal avec les biologistes médicaux couvrant déjà la période 2024-2026, le principal impact financier à court terme de l’article 15 porte sur les dépenses d’imagerie médicale, en garantissant des économies à hauteur de 100 millions d’euros par an sur la période 2025-2027. Au-delà des périodes couvertes par les protocoles actuels ou imminents, le présent article devrait à l’avenir faciliter la mise en place de mesures de régulation tarifaire par la Cnam sur les secteurs de la biologie et de l’imagerie médicale.

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Article 16 Extension du champ de l’accompagnement à la pertinence des prescriptions

LA SITUATION ACTUELLE

La pertinence, un enjeu majeur pour la maîtrise des dépenses et la sécurité des soins

La régulation budgétaire mise en œuvre par l’assurance maladie pour maîtriser la croissance des dépenses de santé repose sur deux outils principaux : la régulation tarifaire, qui consiste à réduire le tarif des actes remboursés lorsque leur volume augmente pour rester dans les enveloppes prévues, et les actions en matière de pertinence qui, à l’inverse, agissent sur les volumes en réduisant le nombre d’actes redondants ou inutiles.

D’après la Haute autorité de santé (HAS), « qu’il relève d’une démarche diagnostique (imagerie, biologie…) ou thérapeutique (médicament, dispositif médical, intervention chirurgicale…), un soin est qualifié de pertinent lorsqu’il est nécessaire, en phase avec les besoins du patient, et approprié dans son indication. La pertinence des soins permet d’éviter les traitements inadéquats avec des risques potentiels pour les patients et des dépenses inutiles pour la collectivité. C’est une notion évolutive : un soin pertinent hier peut ne plus l’être aujourd’hui en raison de l’évolution des techniques ou des connaissances » ([310]).

Le ministère de la santé définit un soin pertinent comme « le juste soin (actes, prescriptions, prestations), au bon patient, au bon moment, compte tenu des connaissances scientifiques actuelles ». Ce « juste soin » est apprécié en fonction des recommandations de la HAS et des sociétés savantes ou, s’agissant des médicaments, en fonction de l’indication thérapeutique remboursable (ITR).

L’amélioration de la pertinence revêt un caractère prioritaire dans une optique de bon usage des ressources et de bon soin pour le patient. Elle est néanmoins beaucoup plus difficile à mettre en œuvre que la régulation tarifaire car elle suppose une action décentralisée auprès de l’ensemble des professionnels de santé et des patients. Elle exige en particulier d’agir sur les prescriptions des médecins, voire des autres professionnels de santé, à l’origine de la « consommation » de différents biens de santé : examens biologiques ou d’imagerie, médicaments et dispositifs médicaux, transports sanitaires en particulier.

De nombreux actes, examens et prestations jugés non pertinents

Mme Cécile Courrèges, alors directrice générale de l’offre de soins, estimait en 2019 qu’entre 25 % et 30 % des actes pratiqués étaient non pertinents. Dans le cadre de la convention médicale adoptée en juin dernier, l’assurance maladie cible plusieurs mésusages en raison de leur caractère fréquent et massif. Ils concernent diverses catégories de biens de santé.

Les médicaments

Dans un contexte où les remboursements de médicaments hors Covid ont connu une forte augmentation entre 2022 et 2023 (+ 6,6 %), provoquée par un effet volume important, l’article L. 61-4 de la convention médicale porte l’engagement d’une conformité des prescriptions médicales aux indications thérapeutiques remboursables (ITR) ([311]). Elle souligne notamment qu’un tiers des remboursements actuels des médicaments de la classe des analogues du GLP-1 (par exemple, le Wegovy) se fait hors ITR.

La pertinence médicamenteuse revêt également un enjeu de lutte contre l’antibiorésistance. En 2021, la France était encore au cinquième rang continental en matière de consommation d’antibiotiques avec une utilisation de 30 % supérieure à la moyenne européenne. La convention fixe un objectif de réduction de 25 % de leur consommation d’ici à 2027, à travers un strict respect des recommandations de la HAS et un principe de sobriété des prescriptions – ordonnances conditionnelles, utilisation préalable de tests rapides d’orientation diagnostique (Trod).

La convention assigne enfin un objectif de réduction du volume remboursé d’antalgiques de paliers 2 et 3 (à base d’opioïdes), de 10 % dès 2025 pour les antalgiques de palier 2, une utilisation raisonnée apparaissant nécessaire au regard des risques d’intoxication et de dépendance induits.

Les dispositifs médicaux

La convention médicale souligne un mésusage important de plusieurs dispositifs médicaux dits « du quotidien » dans un contexte où le volume remboursé de dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) croît d’environ 4 % par an depuis 2016 pour atteindre 9 milliards d’euros en 2022.

La convention comporte des objectifs spécifiques s’agissant des compléments nutritionnels oraux, dont la prescription ne doit être envisagée, sauf dénutrition sévère, qu’en cas d’échec des mesures diététiques et d’enrichissement de l’alimentation. Elle fixe un objectif de baisse de 5 % des volumes remboursés d’ici à 2027.

La convention formule aussi des objectifs de lutte contre le gaspillage du matériel d’autosurveillance de la glycémie, qui représente une dépense remboursée de 400 millions d’euros par an. Elle appelle à ce titre à l’application du seuil réglementaire de 200 bandelettes par an pour les diabétiques de type 2, en accord avec les recommandations de la HAS.

La convention avance enfin des objectifs de réduction de la consommation de pansements dits techniques en post-opératoire, ainsi que d’augmentation du recours aux orthèses d’avancées mandibulaire, à la place de la pression positive continue (PPC) utilisée par plus de 90 % des patients, pour les traitements des apnées du sommeil.

Les examens de biologie médicale

L’annexe n° 9 du présent projet de loi de financement ([312]) souligne le mésusage récurrent de plusieurs examens de biologie, pratiqués de manière routinière et fréquente alors qu’ils ne sont indiqués que dans certains cas spécifiques et rares.

C’est le cas, notamment, des dosages sanguins en vitamine D dont le nombre a augmenté de 76 % entre 2015 et 2022, pour une dépense annuelle de plus de 40 millions d’euros, alors qu’ils ne sont en principe indiqués et remboursés que dans six situations peu communes. L’article 61-13 de la convention médicale souligne que seuls 9 % des dosages de vitamine D chez les 16-65 ans correspondent finalement à une indication recommandée par la HAS.

C’est aussi le cas des dosages de taux de thyréostimuline (TSH), qui entraînent une dépense annuelle de 156 millions d’euros, pour un mésusage estimé à 10 % ; ou encore des examens cytobactériologiques des urines (ECBU), avec une dépense annuelle de 121 millions d’euros et un mésusage évalué à 30 %.

Les transports sanitaires

Les remboursements de transports sanitaires ont augmenté de 9,1 % entre 2022 et 2023, et de 6,7 % par an entre 2019 et 2023. Ils représentent 6,3 milliards d’euros en 2023. Les deux tiers de ces dépenses résultent de prescriptions hospitalières ; le tiers restant de prescriptions de médecins libéraux.

Dans ce contexte, comme le souligne l’article 61-12 de la convention médicale, pour réguler les dépenses, « le mode de transport prescrit est le levier le plus puissant, car selon que le transport est assuré en transports en commun, en transport assis professionnalisé, ou en transport couché en ambulance, les dépenses engagées par la collectivité varient respectivement dans des rapports de 1,4 à 10 ».

La convention médicale fixe ainsi l’objectif de respecter pleinement la règle, figurant à l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, de la prescription du mode de transport le moins onéreux compatible avec l’état de santé du patient, en proscrivant toute régulation postérieure.

Un arrêté du 23 décembre 2006 précise les règles régissant le recours aux différents modes de transport ([313]). Le transport en ambulance ne peut être prescrit que « lorsque l’assuré ou l’ayant droit présente au moins une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise, un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l’administration d’oxygène, un transport avec brancardage ou portage ou un transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie ». Quant au transport assis professionnalisé (taxi ou véhicule sanitaire léger), il est réservé aux cas où l’assuré présente certaines déficiences ou incapacités. Dans les autres situations, la prescription doit reposer sur l’utilisation du véhicule personnel ou des transports en commun, qui peuvent faire l’objet de remboursements de la sécurité sociale.

Une application peu rigoureuse de ces règles est fréquemment constatée. Dans son rapport « Charges et produits » pour 2025 ([314]), l’assurance maladie note que « la demande de transport ne semble (…) pas toujours en lien direct avec la sévérité de la pathologie dans le cas du diabète, des maladies psychiatriques, de l’insuffisance cardiaque et de la maladie coronaire ».

Le rapporteur alerte sur le fait qu’elles ne sauraient être appliquées de manière aveugle, sans prendre en compte le maillage en transports du territoire concerné. Il est en effet fréquent qu’un transport sanitaire soit prescrit sans que l’état du patient le justifie réellement pour compenser une carence dans l’aménagement du territoire.

Les examens d’imagerie médicale

Dans un contexte où le volume des dépenses d’imagerie croît en moyenne de 6 % par an depuis 2021, pour un total de l’ordre de 5 milliards d’euros en incluant l’imagerie pratiquée par les établissements, la convention médicale souligne que persistent trop de demandes d’examens inutiles, redondantes ou, à tout le moins, évitables. On observe ainsi une tendance des généralistes à prescrire en première ligne des examens qui n’apparaissent pas toujours nécessaires à ce stade. En outre, certains actes sont prescrits de manière récurrente, par exemple en cas de gonalgies, de cervicalgies ou encore de lombalgies, en dehors des recommandations de la HAS. L’article 61-10 de la convention médicale fixe l’objectif de réduire de 8 % le volume de certains examens identifiés, souvent effectués à mauvais escient.

Depuis plusieurs années, des efforts pour accompagner les médecins

● Depuis plusieurs années, l’assurance maladie déploie différents leviers pour accompagner les médecins dans la pertinence de leurs prescriptions : campagnes de communication, actions d’information (via des courriers et courriers électroniques), mise à disposition de supports pédagogiques numériques, voire échanges plus personnels (visites des délégués de l’assurance maladie, échanges confraternels, accompagnement des praticiens récemment installés).

Plus récemment, l’assurance maladie s’est inspirée des sciences comportementales pour développer des projets numériques visant à faciliter la prise de décision des prescripteurs. Sont ainsi conçus des logiciels d’aide à la prescription (LAP) et des systèmes d’aide à la décision médicale (SADM).

● Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([315]), un nouveau dispositif a été adopté pour l’accompagnement à la prescription des médecins pour certains produits de santé caractérisés par un mésusage et un impact financier importants pour la sécurité sociale. L’article 73 a prévu, à l’article L. 162-19-1 du code de la sécurité sociale, que la prise en charge par la sécurité sociale de ces produits de santé et, le cas échéant, de leurs prestations associées, pouvait être conditionnée à la présentation par le patient d’un formulaire, délivré par le prescripteur, « comportant des éléments relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription ».

Cette possibilité existait depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Cependant, comme elle était restée inappliquée, l’article 73 reformule l’article L. 162-19-1 pour faire peser une obligation de production du formulaire sur le prescripteur.

Surtout, pour accompagner cette obligation, l’assurance maladie indique, dans son dernier rapport « Charges et produits », avoir imaginé un téléservice qui doit être déployé au second semestre 2024. Il accompagne les prescripteurs lors de la prescription des produits susmentionnés grâce à des contrôles préalables sur quelques critères constitutifs de l’indication thérapeutique remboursée (ITR), rapidement vérifiables et faciles à renseigner. Dans l’hypothèse où sa prescription est conforme à l’ITR, le prescripteur pourra imprimer le justificatif que le patient présentera au pharmacien ou au distributeur de produit de santé. Dans l’hypothèse inverse, le prescripteur pourra maintenir la prescription mais il devra informer le patient qu’elle ne sera pas prise en charge par l’assurance maladie.

L’assurance maladie indique que les premiers médicaments concernés par ce dispositif seront de la classe des antidiabétiques analogues du GLP 1(Ozempic®, Trulicity®, Victoza®), puis des benzodiazépines (anxiolytiques et hypnotiques).

LA MESURE PROPOSÉE

Analyse du dispositif

L’article 16 élargit la portée du dispositif adopté l’an dernier, actuellement prévu à l’article L. 162-19-1 du code de la sécurité sociale, pour englober, au-delà des produits de santé, l’ensemble des actes remboursables ainsi que les transports sanitaires.

● À cette fin, le 1° du I transpose le dispositif de l’article L. 162-19-1 au sein d’un nouvel article L. 167-1-7-1 du même code de la sécurité sociale.

Celui-ci prévoit que l’obligation de présentation du formulaire susmentionné pourra être imposée pour tout acte remboursable (inscrit sur la liste des actes et prestations prévue à l’article L. 162-1-7), produit de santé et prestations associées, ou transport sanitaire, dès lors qu’il existe un impact financier pour l’assurance maladie ou un risque de mésusage.

La liste des actes, prestations et produits ciblés par cet article a vocation à être définie par arrêté.

Le formulaire comportera des éléments permettant de vérifier que la prescription respecte les indications ouvrant droit au remboursement ou les recommandations de la HAS. Un décret en Conseil d’État précisera ses conditions d’établissement.

En l’absence de formulaire, ou si ce formulaire conclut à une prescription hors ITR, le professionnel appelé à exécuter la prescription devra recueillir l’accord du patient pour dispenser les produits, actes ou prestations sans prise en charge de la sécurité sociale.

● En conséquence, le 2° du I abroge l’article L. 162-19-1 repris, avec un périmètre élargi, à l’article L. 162-1-7-1.

● Le 3° du I intègre l’obligation de présentation du formulaire dans le périmètre des conditions que les caisses d’assurance maladie sont tenues de vérifier avant de procéder au remboursement.

● Enfin, le II rend le dispositif applicable à Mayotte.

Mise en œuvre et impact financier

Le Gouvernement indique, dans l’annexe n° 9, vouloir prioritairement appliquer cet article, outre le déploiement déjà prévu pour certains médicaments, à des examens de biologie médicale (vitamine D, ECBU, TSH) ainsi qu’aux transports sanitaires. Cette obligation pourra, dans un premier temps, être mise en œuvre sous une forme « dégradée » (formulaire papier ou document téléchargeable) pour une application « courant 2025 ».

S’agissant des examens de biologie médicale, le Gouvernement estime qu’une réduction des mésusages de 30 % sur le dosage de vitamine D, de 65 % sur le dosage de TSH et de 83 % sur les ECBU permettrait d’économiser 66 millions d’euros en 2025 et 161 millions d’euros à l’horizon 2028.

S’agissant des transports sanitaires, le Gouvernement indique vouloir se concentrer sur les prescripteurs de ville. Sur la base d’une expérimentation conduite dans le Val-de-Marne, il table sur un report progressif de 10 % des prescriptions des trajets en ambulance vers du transport assis professionnalisé (TAP), et de 10 % des trajets en TAP vers le véhicule personnel. Cela permettrait, à l’horizon 2027, une économie de 114 millions d’euros, et 19 millions d’euros dès 2025.

Dans un deuxième temps, certains dispositifs médicaux (capteurs de glycémie) ainsi que certains examens d’imagerie (non précisés) pourraient être concernés.

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Article 17 Améliorer l’efficience des dépenses de transports de patients

résumé du droit existant et des problèmes posés

La part croissante des taxis dans des dépenses de transport sanitaire en augmentation constante

Comme le souligne le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2025 ([316]), les dépenses de l’assurance maladie en matière de transport sanitaire sont extrêmement dynamiques et leur croissance s’accélère depuis quelques années. Entre 2012 et 2022, ces dépenses sont passées de 4 à 6 milliards d’euros, soit une augmentation annuelle de l’ordre de 4 %. Mais elles ont crû de 7,7 % en 2022 et de 9 % en 2023, pour atteindre 6,3 milliards d’euros.

évolution des dépenses remboursées de transport sanitaire

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2024.

Cette tendance semble se ralentir légèrement en 2024, les prévisions ([317]) faisant état d’une augmentation de 5,2 % par rapport à 2023. Cette évolution est à rapprocher du doublement de la franchise sur les remboursements de transports sanitaires non urgents, passée de 2 à 4 euros le 31 mars 2024 ([318]), qui a abouti à une baisse de 1,1 % en moyenne du taux de prise en charge des transports. La croissance des dépenses reste néanmoins nettement supérieure à la période précédant la crise sanitaire (+ 2,7 % par an entre 2015 et 2019).

● Cette croissance résulte en partie d’un effet volume, lié à l’accroissement de la demande de transports sanitaires, en lien avec le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre d’usagers en affection de longue durée (ALD), exonérés du ticket modérateur. 6,4 millions de patients ont été transportés en 2023, soit 14 % de plus qu’en 2016.

évolution du nombre de patients transportés entre 2016 et 2023

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie – juillet 2024.

● Comme l’illustre le tableau ci-dessus, une part croissante des transports sanitaires sont effectués par des taxis. D’après les données du dernier rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale ([319]), entre janvier et mai 2024, les taxis conventionnés sont à l’origine de près de la moitié des dépenses de transports sanitaires (48 %), avec une dépense en augmentation de 6,5 %, au-delà de la dynamique globale de croissance des dépenses. Sur la même période, les ambulances représentent 35 % de la dépense et les véhicules sanitaires légers, 16 % (cf. graphique ci-dessous).

évolution de la dépense de transport sanitaire par mode de transport

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie – juillet 2024.

● Cette redistribution des transports sanitaires au bénéfice des taxis est à l’origine d’un effet prix qui contribue à expliquer l’augmentation de la dépense globale. En effet, le prix moyen d’un transport en taxi est supérieur à celui d’un VSL et, sur la période récente, il a davantage augmenté que celui d’un VSL. En 2023, les dépenses moyennes s’élevaient ainsi à 115 euros pour un trajet en ambulance, 61 euros pour un trajet en taxi et 35 euros pour un trajet en VSL.

dépense moyenne par trajet selon le mode de transport

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie – juillet 2024.

En 2024, cet écart entre taxis et VSL devrait se réduire, du fait de la signature, en mai 2023, de l’avenant n° 11 à la convention des transporteurs sanitaires privés ([320]), qui prévoit des revalorisations tarifaires pour les ambulances et les VSL.

Un effort de régulation qui n’a pas encore produit les effets escomptés

Une volonté de mieux réguler le choix du transport et de développer le transport partagé

● En vertu de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, les frais de transport sanitaire sont pris en charge par la sécurité sociale sur prescription médicale, et sur la base du trajet « le moins onéreux » et du mode de transport « le plus adapté à l’état du patient ».

Pour maîtriser l’évolution de ces dépenses, les efforts de la Caisse nationale de l’assurance maladie visent, en premier lieu, à faire respecter l’application de ce principe, dans un contexte où de nombreux mésusages sont constatés.

● S’inspirant des modes de fonctionnement en vigueur chez nos voisins européens, l’assurance maladie estime qu’une piste prioritaire pour contenir les dépenses est le développement du transport partagé, qui pourrait concerner à terme plus de 50 % des trajets (contre 19 % actuellement). L’économie permise par un transport partagé oscillerait entre 15 et 35 % par patient, selon le nombre de patients transportés.

L’article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([321]) est allé dans ce sens en prévoyant, au sein de l’article L. 322-5, que la prescription de transport sanitaire devrait désormais préciser si l’état du patient était compatible avec un transport partagé. Dans l’affirmative, un patient qui refuserait un transport partagé se verrait, d’une part, refuser le bénéfice du tiers payant et, d’autre part, appliquer un coefficient de minoration sur la part prise en charge par la sécurité sociale.

Il convient de noter que le décret nécessaire à l’application de ces dispositions n’a toujours pas été publié. Les associations de patients, notamment atteints de maladie rénale, se sont montrées très critiques sur les premières versions qui en avaient été présentées au printemps dernier, estimant qu’elles ne comportaient pas de garanties suffisantes en termes de qualité et de sécurité du transport pour les malades ([322]).

● Par ailleurs, l’article 16 du présent projet de loi vise à encadrer les prescriptions de transport des médecins – par mesure de simplicité, d’abord en ville, bien que les deux tiers des prescriptions émanent des établissements – pour garantir la conformité de ces prescriptions aux règles énoncées à l’article L. 322-5.

La régulation des transports en taxi butte sur un cadre conventionnel peu adapté

● Les dépenses de transport sanitaire en taxi augmentent rapidement (cf. supra) sans pour autant répondre de manière satisfaisante aux besoins de transport de la population, notamment en raison d’une répartition très inégale sur le territoire. Le rapport « Charges et produits » précité de l’assurance maladie indique ainsi que s’il existe 28 916 entreprises de taxis conventionnés possédant 40 132 taxis en France en 2023, le taux de taxis conventionnés pour 100 000 habitants varie de 6 à Mayotte à 249 à Paris, avec une moyenne de 58,7. Le rapporteur général observe que le nombre de taxis conventionnés par habitant est le plus important précisément là où le maillage de transports en commun est le plus dense, ce qui apparaît comme une anomalie.

● Les règles relatives au conventionnement des taxis sont régies par l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale. Il prévoit que seules sont habilitées au transport sanitaire les entreprises de taxi ayant préalablement conclu une convention avec l’organisme local d’assurance maladie, laquelle doit être conforme à une convention type élaborée par le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam).

Cette convention type ([323]) prévoit notamment les « tarifs de responsabilité » rémunérant les taxis, lesquels sont indexés sur les tarifs des courses applicables en vertu de la réglementation de droit commun.

● L’étude d’impact annexée au présent projet de loi souligne les insuffisances de ce cadre légal, qui ne permet pas de réguler efficacement les transports sanitaires effectués par les taxis : hétérogénéité des tarifs pratiqués, mauvaise répartition des transporteurs sur le territoire, pratiques tarifaires majorant les restes à charge des patients

dispositif proposé et impact financier

Redéfinir le cadre législatif des conventionnements de taxis

L’article 17 propose une réécriture partielle des dispositions de l’article L. 322-5 précité dans le but de rénover le cadre législatif applicable aux transports sanitaires effectués par des taxis.

● Le I réécrit les dispositions relatives au conventionnement des entreprises de taxi, lequel sera désormais régi par une convention-cadre nationale à laquelle devront se conformer l’ensemble des conventions conclues entre les caisses locales d’assurance maladie et les entreprises de taxi.

Cette convention-cadre précisera l’ensemble des règles relatives aux conditions de réalisation des transports, de dispense de l’avance de frais, à l’accès et au maintien du conventionnement, aux montants forfaitaires, tarifs kilométriques et suppléments facturables et à la facturation des transports partagés.

Cette nouvelle rédaction de l’article L. 322-5 permet notamment :

– d’élargir les critères pouvant être pris en compte pour le conventionnement des taxis : actuellement, seule figure la nécessité d’une durée préalable d’existence de l’autorisation de stationnement. Ce critère, jugé obsolète, est supprimé par le II. Désormais, la convention pourra prévoir des critères en lien avec les « besoins territoriaux », de façon à favoriser une meilleure répartition territoriale des taxis conventionnés ;

– de définir les éléments économiques et organisationnels qui devront être établis par la convention-cadre, de façon à mieux réguler le secteur. Les trois éléments tarifaires définis par la convention (montants forfaitaires, tarifs kilométriques, suppléments facturables) pourront différer selon les régions et ne seront plus strictement indexés sur le tarif des courses. Par ailleurs, toute facturation au-delà des tarifs négociés avec l’assurance maladie sera strictement interdite.

● Le III prévoit que les conventions d’ores et déjà conclues entre les caisses locales d’assurance maladie et les entreprises de taxi demeureront en vigueur pendant un délai de deux mois après la publication de la convention-cadre nationale.

... en vue d’une refonte du modèle tarifaire et d’une redéfinition des critères de conventionnement

D’après l’étude d’impact, la rénovation du cadre législatif du conventionnement des taxis permettra à la Cnam d’ouvrir une négociation avec les entreprises concernées, en vue d’aboutir à une refonte du modèle tarifaire et des règles de conventionnement « courant 2025 ».

Il en résulterait une meilleure régulation des transports sanitaires en taxi, laquelle permettrait une réduction progressive des coûts afférents pour l’assurance maladie, de l’ordre de 2 à 4 % à l’horizon 2027 (soit 132 millions d’euros d’économie annuelle à terme). L’impact pour 2025 est évalué à 45 millions d’euros d’économies.

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Article 18 Plafonnement des rémunérations des personnels non médicaux exerçant en intérim

LA SITUATION ACTUELLE

L’explosion de l’intérim paramédical, une tendance lourde et un facteur de fragilisation des établissements

● En 2013, le député Olivier Véran alertait sur les dérives de l’intérim médical à l’hôpital public ([324]). Il tendait à devenir, de plus en plus, un mode de recrutement habituel – et onéreux – face aux vacances de postes de praticiens hospitaliers.

Avec la crise sanitaire, qui a induit des bouleversements profonds dans les établissements de santé et médico-sociaux comme sur le marché du travail, ce constat a dû, de manière croissante, être étendu aux personnels non-médicaux de ces établissements.

● Une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) parue en septembre 2023 a montré, entre mars 2017 et mars 2023, un taux de recours aux intérimaires multiplié par deux dans le secteur hospitalier ([325]). Cette hausse est particulièrement marquée pour les infirmiers, surtout depuis le début de l’année 2021, avec un taux de recours pratiquement multiplié par quatre. L’étude souligne que cette tendance a concerné tout aussi bien le secteur public que le secteur privé.

Or, ce document ne porte que sur les contrats d’intérim passés avec des entreprises de travail temporaire, excluant donc ceux conclus de « gré à gré » par l’établissement, ou par l’entremise de sociétés de recrutement. Ce périmètre conduit ainsi à sous-estimer l’ampleur du phénomène, s’agissant en particulier des recrutements médicaux passant souvent par d’autres formes de contrats temporaires.

taux de recours du secteur hospitalier aux intérimaires entre 2017 et 2023

● L’annexe n° 9 du présent projet de loi ([326]) montre des dépenses d’intérim en constante augmentation depuis dix ans dans les établissements publics sanitaires et médico-sociaux. Si elles ont plus que doublé pour le personnel médical (+160 %), elles ont été multipliées par six pour le personnel paramédical (+547 %).

Au total, les dépenses d’intérim de l’ensemble des établissements publics ont quadruplé entre 2014 et 2023 (+ 300 %).

évolution des dépenses d’intérim des établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux

Source : annexe n° 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

● Les contrats d’intérim, au sens large, permettent aux établissements de combler deux types de besoins de recrutement, face à :

– des absences ponctuelles d’employés qui doivent être remplacés pour des durées plus ou moins longues ;

– des vacances de postes de titulaires, qui n’ont pu être pourvus. À titre d’exemple, en 2023 au sein de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), 10 % des postes fixes d’infirmiers étaient vacants et quotidiennement pourvus par le recours à des intérimaires.

Deux phénomènes sous-jacents se dessinent derrière l’accroissement du recours à l’intérim :

– une hausse de l’absentéisme chez les personnels soignants, qui peut être plus largement ramenée à l’augmentation des arrêts de travail constatée depuis la crise sanitaire dans de nombreux secteurs ;

– et une perte d’attractivité de l’exercice en établissement de santé ou médico-social, liée à une multiplicité de facteurs (rémunérations insuffisamment attractives, conditions de travail jugées trop difficiles, sujétions…).

● La massification du recours à l’intérim sur des postes qui devraient être occupés par des titulaires est un facteur important de fragilisation des établissements.

Sur le plan financier, cela induit des surcoûts importants, les rémunérations proposées dans ces contrats temporaires étant supérieures à celles des personnels permanents. Si, pour les professionnels non médicaux, le différentiel est moindre que pour les médecins, il demeure néanmoins substantiel : les agences d’intérim font état d’un écart moyen d’au moins 20 %.

Au-delà, la multiplication des personnels intérimaires est un facteur de rupture de la cohésion et de désorganisation dans les équipes. Premièrement, cette situation est difficile à accepter pour les personnels permanents, moins bien payés pour le même travail alors même qu’ils assument seuls certaines sujétions (gardes, jours de travail non choisis). Deuxièmement, la rotation permanente des personnels complique le fonctionnement en équipe, et induit une moindre connaissance du service comme des patients, avec un impact potentiel sur la qualité et la sécurité des soins.

Au total, la dérive de l’intérim entraîne une dégradation des conditions de travail en établissement avec des impacts sur l’absentéisme et l’attractivité, lesquels viennent encore accroître la nécessité de recourir à ce type de contrats. Elle alimente ainsi une spirale négative pour les établissements.

L’effort de régulation a d’abord porté sur les personnels médicaux

Dans une tentative de rompre cette spirale nocive aux établissements de santé, le Gouvernement et le législateur ont cherché à réguler le recours à l’intérim.

Les efforts ont porté, en premier lieu, sur la régulation de l’intérim médical à l’hôpital public, et en particulier de sa rémunération qui, du fait de la concurrence entre établissements pour attirer une ressource médicale rare, atteint parfois des valeurs sans commune mesure avec le traitement d’un praticien hospitalier.

● L’article 136 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a encadré le recours à l’intérim médical dans les établissements publics de santé ([327]). Il a introduit au sein du code de la santé publique un article L. 6146-3 qui sécurise les conditions de mise à disposition des médecins intérimaires et, surtout, impose un plafonnement des dépenses engagées dans le cadre des missions d’intérim.

● En application de cet article, le décret du 24 novembre 2017 plafonne, à partir du 1er janvier 2018, le montant journalier des dépenses par praticien susceptibles d’être engagées par un établissement public de santé au titre d’une mission de travail temporaire ([328]). Ce montant a été fixé par arrêté à 1 170,04 euros pour une journée de 24 heures de travail effectif, avec une majoration de 20 % en 2018 et de 10 % en 2019 pour une entrée en vigueur progressive du dispositif. Une revalorisation de 20 % a eu lieu en mars 2023 pour atteindre 1 390 euros.

Cependant, ce cadre législatif et réglementaire est demeuré largement inappliqué. En effet, les agences d’intérim et les praticiens intérimaires ont continué à formuler des offres de prestations dépassant les seuils réglementaires, que les hôpitaux ont dû accepter au nom de la nécessaire continuité des soins.

● Dans le cadre du Ségur de la santé est apparue la nécessité d’une force juridique supplémentaire à ces plafonds de rémunérations, afin qu’ils ne soient plus contournés. L’article 33 de la loi dite « Rist I » ([329]) a édicté deux mesures complémentaires, codifiées à l’article L. 6146-4 du code de la santé publique :

– d’une part, les comptables publics peuvent bloquer les rémunérations des contrats d’intérim médical, ainsi que des contrats conclus de gré à gré entre le praticien et l’établissement ([330]), dès lors qu’ils dépassent les plafonds réglementaires ou ne respectent pas les conditions fixées par la réglementation ;

– d’autre part, les directeurs généraux des agences régionales de santé ne peuvent déférer devant le tribunal administratif les contrats irréguliers.

Ces mesures devaient entrer en vigueur six mois après la promulgation de la loi, soit le 27 octobre 2021. Cependant, alors que ce délai approchait de son terme, de nombreuses remontées des hôpitaux ont fait craindre que le plafonnement ne soit à l’origine de difficultés extrêmes dans les services. Le ministre de la santé a ainsi annoncé que la mise en œuvre de cette mesure devrait être reportée à 2022, sans toutefois faire voter de report du délai légal.

● Le 1er avril 2023, le ministre de la santé a finalement annoncé la mise en application des dispositions de loi Rist I après avoir revalorisé le plafond journalier des tarifs de garde.

S’il n’existe pas encore de bilan officiel de cette mesure, une enquête présentée en septembre dernier par la Fédération hospitalière de France (FHF) révèle que 62 % des établissements interrogés jugent l’objectif de régulation du recours à l’intérim médical atteint. Ils notent une diminution des candidatures de praticiens intérimaires. Cependant, plus de la moitié des établissements interrogés ont fait face à une augmentation du recours aux contrats dits « de motif 2 » ([331]) pour répondre à leurs difficultés de recrutement. Or, ces contrats ouvrent droit à des rémunérations dérogatoires substantiellement plus élevées que celle d’un praticien hospitalier.

Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale publié en mai 2024 ([332]), la Cour des comptes a également constaté une forte augmentation du recours aux contrats « de motif 2 », pointant une forme de dévoiement de la loi « Rist I ».

● Si les mesures susmentionnées ne s’appliquent théoriquement qu’aux hôpitaux publics, dans une charte conclue le 31 mars 2023, l’ensemble des fédérations hospitalières publiques et privées se sont engagées à lutter conjointement contre les dérives de l’intérim médical et à appliquer les plafonds de rémunération arrêtés au niveau réglementaire.

Avec la loi dite « Valletoux », une tentative pour inciter les jeunes diplômés à des modes d’exercice plus pérennes

● Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([333]) puis la loi dite « Valletoux » du 27 décembre 2023 ([334]) ont cherché à réguler le recours à l’intérim en adoptant un périmètre plus large :

– sont désormais concernés l’ensemble des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux et des laboratoires de biologie médicale, publics et privés ;

– de même, face à l’explosion de l’intérim paramédical, ne sont plus seulement visés les médecins, mais aussi l’ensemble des professionnels de santé ainsi que les personnels socio-éducatifs.

● L’optique de la loi Valletoux est différente des régulations antérieures. Elle part du constat que, de manière croissante, les jeunes diplômés sont réticents à s’engager dans des modes d’exercice pérennes, que ce soit en ville ou à l’hôpital. L’exercice en intérim, par la rémunération attractive et la flexibilité qu’il offre, tend à les séduire davantage. Or, une fois que ces jeunes professionnels ont commencé à exercer en intérim, il est difficile de les faire revenir à d’autres modes d’exercice. Cette situation est jugée néfaste pour, tout à la fois :

– le système de soins, qui doit rémunérer davantage des personnels sur lesquels on ne peut pas compter dans les services et qui ne s’installent pas en ville ;

– les professionnels eux-mêmes, qui ne peuvent pas bénéficier de la sécurité d’exercice et de la formation par les pairs que permet le travail au sein d’une équipe stable ;

– les patients, qui subissent des risques en termes de qualité et de sécurité des soins ([335]).

● L’article 29 de la loi Valletoux insère un nouvel article L. 6115-1 dans le code de la santé publique interdisant aux établissements sanitaires et aux laboratoires de biologie médicale d’avoir recours à des personnels médicaux ou à des professionnels de santé recrutés dans le cadre d’un contrat conclu avec une entreprise de travail temporaire s’ils n’ont pas exercé au préalable selon d’autres modalités, et ce pendant une durée déterminée par décret.

Symétriquement, l’article 29 édicte au sein d’un nouvel article L. 313-23-4 du code de l’action sociale et des familles la même interdiction s’agissant des personnels médicaux, paramédicaux et socio-éducatifs qui interviennent dans les établissements sociaux et médico-sociaux.

Un décret publié le 24 juin dernier a fixé à deux ans la durée minimale d’exercice préalable dans le cadre des dispositions précitées pour les sages-femmes et l’ensemble des professionnels non médicaux ([336]). Un autre décret devait prévoir la durée applicable aux médecins ; il n’a toujours pas été publié.

LA MESURE PROPOSÉE

Le présent article complète le dispositif de régulation de l’emploi en intérim dans les établissements publics de santé et médico-sociaux en généralisant le plafonnement des rémunérations actuellement applicable aux seuls médecins exerçant à l’hôpital public à toutes les professions pour lesquelles cela apparaît nécessaire.

Analyse du dispositif

● Le 1° du I modifie l’article L. 6146-3 du code de la santé publique actuellement relatif à l’emploi en intérim des personnels médicaux des établissements publics de santé pour englober les sages-femmes et l’ensemble des professionnels de santé exerçant dans ces établissements.

Il reformule le second alinéa dudit article, relatif au plafonnement des dépenses engagées pour la rémunération des missions d’intérim, de façon à mettre le Gouvernement en capacité – sans que ce soit systématique – de plafonner les rémunérations d’intérim pour une catégorie de professionnels donnée, dès lors qu’il existe une « tension sur les ressources » se traduisant par une disproportion entre la rémunération de l’intérim et celle des personnels permanents. Le niveau du plafond pourra varier en fonction des « spécificités territoriales ».

● Le 2° du I tire les conséquences de cet élargissement du spectre de l’article L. 6146-3 à l’article L. 6146-4, relatif au rejet des rémunérations et au défèrement des contrats d’intérim ou de gré à gré ne respectant pas les conditions réglementaires. Ces dispositions s’appliqueront désormais également aux contrats qui excéderont les plafonds pour l’embauche de tous les professionnels concernés.

● Le II introduit, dans un nouvel article L. 313-23-3, un plafonnement similaire au sein du code de l’action sociale et des familles, s’agissant cette fois des établissements sociaux et médico-sociaux concernés par la problématique du recours croissant à l’intérim (établissements en charge des personnes âgées, des personnes en situation de handicap et de la protection de l’enfance). Il vise l’ensemble des professionnels déjà ciblés par l’interdiction d’intérim en début de carrière (professionnels médicaux, paramédicaux et socio-éducatifs). Là encore, le plafonnement sera mis en place au cas par cas, pour les métiers en tension, avec de possibles variations géographiques.

● Le III indique que l’ensemble de ces dispositions s’appliqueront aux contrats conclus à compter du 1er juillet 2025.

Impact financier

L’annexe n° 9 du présent projet de loi formule l’hypothèse que le plafond imposé conduirait 15 % des rémunérations de l’intérim non-médical des hôpitaux (sur la base des chiffres actuels) à se trouver en dépassement. Dans ce cas, l’imposition des plafonds se traduirait par une économie en année pleine de 22,5 millions d’euros, et 11,25 millions d’euros dès 2025 du fait de l’entrée en vigueur au 1er juillet.

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Article 19 Lutter contre les pénuries de produits de santé

L’État du droit : l’arsenal lÉgislatif de lutte contre les pÉnuries peine À endiguer le phÉnomène

Le cadre législatif étoffé des obligations reposant sur les exploitants de médicaments en matière de sécurité d’approvisionnement ne suffit pas à empêcher pénuries, encore appelées ruptures d’approvisionnement (A). Les dernières évolutions législatives et réglementaires tendent à préciser le champ des médicaments prioritaires et à évoluer vers une logique de plus juste dispensation associée à une régulation croissante de l’État (B).

Les obligations Étendues pesant sur les exploitants de produits de santÉ n’empÊchent pas les pÉnuries

Les obligations pesant sur les exploitants de médicaments en matière d’approvisionnement sont étendues et passibles de sanctions

Une obligation générale d’approvisionnement approprié et continu repose sur les exploitants de médicaments depuis 2001

La prévention et la gestion des risques de ruptures d’approvisionnement de médicaments s’inscrivent dans un cadre réglementaire européen instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain : la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 ([337]).

Une obligation générale d’approvisionnement approprié et continu a été créée. Elle prévoit que « le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament ainsi que les distributeurs de ce médicament mis sur le marché de façon effective dans un État membre assurent, dans la limite de leur responsabilité respective, un approvisionnement approprié et continu de ce médicament pour les pharmacies et les personnes autorisées à délivrer des médicaments de manière à couvrir les besoins des patients de l’État membre concerné » ([338]).

Cette obligation a progressivement été complétée de mesures de sécurisation des stocks de médicaments

Le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) doit également prévenir l’autorité compétente de chaque État membre concerné des risques de ruptures d’approvisionnement temporaires ou permanentes. Cette notification doit avoir lieu, hormis dans des circonstances exceptionnelles, au plus tard deux mois avant l’interruption de la mise sur le marché du médicament ([339]).

Le cadre légal des obligations des exploitants et titulaires d’AMM en matière de prévention des ruptures d’approvisionnement et de gestion des pénuries s’est progressivement enrichi, avec notamment :

– l’obligation de constituer un stock de sécurité destiné au marché national, correspondant à au moins deux mois de couverture des besoins pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) ([340]) – contre une semaine de couverture pour les autres médicaments – et pouvant être étendue, sans excéder quatre mois de couverture, sur décision du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ([341]) ;

– l’obligation d’élaborer des plans de gestion des pénuries dont l’objet est de prévenir et pallier toute rupture ;

– l’obligation de signalement à l’ANSM des risques de ruptures et l’obligation de disposer de centres d’appel d’urgence permettant un contact direct en permanence avec les pharmaciens d’officine, hospitaliers et les grossistes répartiteurs ([342]) ;

– l’interdiction faite aux grossistes-répartiteurs d’exporter hors du territoire national ou de vendre à des distributeurs en gros à l’exportation des MITM en rupture ou risque de rupture, cette interdiction devant être appliquée jusqu’à la remise à disposition normale du médicament sur le territoire national ([343]).

Le manquement des exploitants à leurs obligations est passible de sanctions

Les manquements aux obligations des exploitants au titre de la lutte contre les pénuries qui sont susceptibles de faire l’objet de sanctions financières ont été progressivement étendus au gré de l’édiction, par le législateur et le pouvoir réglementaire, de nouvelles règles imposées aux exploitants.

À cet égard, l’adoption de l’article 48 de la loi n° 2019-446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 a constitué une étape significative du renforcement du cadre légal et réglementaire en matière de lutte contre les pénuries, cette disposition ayant notamment introduit la possibilité, pour le Gouvernement, d’imposer la constitution de stocks de sécurité, tout en permettant à l’ANSM de prononcer des astreintes en cas de manquement à cette obligation.

● Ainsi, en l’état du droit, peuvent notamment donner lieu à une sanction :

– le fait, pour un titulaire d’autorisation de mise sur le marché ou une entreprise pharmaceutique exploitant un médicament, de ne pas constituer le stock de sécurité obligatoire destiné au marché national (1° de l’article L. 5423-9 du code de la santé publique) ;

– le fait de ne pas informer l’ANSM de la suspension ou de la cessation de la commercialisation d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) au moins un an avant la date envisagée ou prévisible de cette suspension ou de cette cessation, lorsqu’il n’existe pas d’alternatives disponibles sur le marché français (2° du même article) ;

– le fait de cesser la commercialisation d’un MITM avant la fin du délai nécessaire pour mettre en place les solutions alternatives permettant de couvrir ce besoin (3°) ;

– le fait, pour l’exploitant d’un MITM ou de l’un des vaccins pour lesquels l’élaboration d’un plan de gestion des pénuries (PGP) est obligatoire, de ne pas élaborer ce dernier, ou de ne pas prévoir dans celui-ci des mesures suffisantes permettant de faire face à une situation de rupture de stock ou encore de ne pas déclarer à l’ANSM la liste des médicaments pour lesquels il élabore un PGP (5°) ;

– le fait, de ne pas procéder à l’importation, exigée par l’ANSM, d’une alternative au MITM ou au vaccin en rupture de stock (6°) ;

– le fait, s’agissant d’un MITM, de ne pas informer l’ANSM immédiatement de tout risque de rupture ou de toute rupture de stock pour ce médicament, ou de ne pas mettre en œuvre les mesures prévues par le PGP, ou de pas appliquer les mesures d’accompagnement et d’information des professionnels de santé ainsi que les mesures permettant l’information des patients, ces dernières pouvant notamment impliquer les associations de patients (7°).

En outre, la loi n° 2023-1250 du 28 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 a complété la liste de ces manquements afin d’y inclure :

– le fait, de ne pas mettre en œuvre les mesures de police sanitaire prises par le directeur général de l’ANSM et qui sont nécessaires à la garantie d’un approvisionnement approprié d’un MITM ;

– le fait, pour une entreprise souhaitant arrêter la commercialisation d’un MITM ancien n’étant plus protégé au titre de la propriété intellectuelle ou industrielle et en l’absence d’alternative thérapeutique, de ne pas rechercher une entreprise pharmaceutique pour assurer la reprise effective de l’exploitation du médicament.

● La loi définit le montant maximum des sanctions financières que le directeur général de l’ANSM est susceptible de prononcer.

Ainsi, aux termes du deuxième alinéa du III de l’article L. 5471-1 du code de la santé publique, ces sanctions ne peuvent être supérieures, dans le cas des manquements précités :

– à 150 000 euros lorsqu’ils sont commis par une personne physique ;

– à 30 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concerné, dans la limite de 1 million d’euros, quand ils sont imputables à une personne morale.

En outre, le pouvoir de sanction du directeur général de l’ANSM est soumis à un principe général de proportionnalité et d’adaptation du quantum des pénalités aux manquements sanctionnés.

Ainsi, l’article L. 5312-4-1 du code de la santé publique dispose :

– d’une part, que « les montants de la sanction financière et de l’astreinte sont proportionnés à la gravité des manquements constatés » ;

– d’autre part, qu’ils « tiennent compte, le cas échéant, de la réitération des manquements sanctionnés dans un délai de deux ans à compter de la date à laquelle la première décision de sanction est devenue définitive ».

Entre 2018 et 2022, l’ANSM n’a prononcé que huit sanctions au titre de la réglementation relative aux pénuries, pour un montant total de 922 000 euros. L’ANSM a prononcé en 2023 des sanctions financières d’un montant cumulé de 566 000 euros à l’encontre de six exploitants pour des manquements à leurs obligations relatives à la constitution de stocks de sécurité et de plans de gestion de pénurie. En 2024, l’ANSM a prononcé des sanctions financières à l’encontre de onze laboratoires n’ayant pas respecté l’obligation de constituer un stock de sécurité renforcé équivalent à quatre mois de couverture des besoins, pour un montant cumulé de 8,2 millions d’euros.

Ces obligations n’empêchent pas la multiplication des phénomènes de ruptures en France et en Europe

Les ruptures touchent toutes les classes de médicaments et menacent également les dispositifs médicaux et leurs conséquences sont multiples

● Ces mesures n’ont toutefois pas permis de réduire les tensions dans l’approvisionnement en MITM ces dernières années. Le nombre de déclarations de ruptures ou de risques de ruptures de stock de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) n’a cessé d’augmenter ces dernières années. En 2023, 4 925 signalements de risque ou de ruptures ont été recensés, contre 1 499 en 2019 ([344]). Cette situation dépasse les frontières nationales : ainsi, une récente enquête du Groupement pharmaceutique de l’Union européenne (GPUE) montre que les pénuries de produits de santé étaient en hausse en 2022 ([345]). Le nombre de ruptures d’approvisionnement a augmenté dans 75 % des États et aucun n’a connu d’amélioration par rapport à la situation antérieure. Pour un quart des pays, plus de 600 médicaments étaient en rupture au moment de l’étude, en forte dégradation par rapport à la situation en 2021. Toutes les classes thérapeutiques sont concernées : les médicaments du système cardiovasculaire, du système nerveux central et les anti-infectieux (antibiotiques compris) étant les plus recherchés. Dans vingt-sept des vingt-neuf États répondants, cette détérioration s’est traduite par une dégradation du service rendu aux patients, par des arrêts de traitement, des surcoûts, des pertes d’efficacité thérapeutique, des erreurs médicamenteuses et des effets indésirables. Pour la première fois, quatre pays ont même mentionné des décès. Les dispositifs médicaux (DM) et les dispositifs de diagnostic in vitro (DMDIV) pâtissent également de ruptures d’approvisionnement dans deux tiers des États.

● Le risque de pénurie menace également désormais le secteur des dispositifs médicaux. Selon une enquête récente ([346]) du Syndicat national des industries et technologies médicales (Snitem) auprès de ses adhérents, près de 70 % des entreprises produisant des dispositifs médicaux rencontrent des difficultés d’approvisionnement en matières plastiques, 34 % s’agissant des composants électroniques et respectivement 32 % et 28 % des entreprises rencontrent des difficultés d’approvisionnement en acier et en matériaux semi-conducteurs. D’autres matières premières ont également été signalées comme faisant l’objet de tension d’approvisionnement comme le titane, les matières textiles et fils lycra, l’élasthanne, le polypropylène et polyéthylène ou encore les résines. Selon cette enquête, 70 % des entreprises constatent une augmentation moyenne de cinquante jours de délais d’approvisionnement et 84 % considèrent que les engagements des fournisseurs ne sont pas respectés, induisant des ruptures de stock pour un tiers des entreprises sondées. En 2023, 105 dispositifs médicaux ont été signalés en pénurie auprès de l’ANSM, affectant de très nombreux patients. Ces pénuries ont touché divers types de dispositifs médicaux, allant des consommables (produits à usage unique) aux équipements spécialisés. Toutes les disciplines médicales et chirurgicales sont concernées : la cardiologie, la chirurgie, la pédiatrie, la radiologie, l’orthopédie, la neurologie, la thérapie cellulaire ([347]).

● La gestion des ruptures d’approvisionnement a des conséquences multiples dans le fonctionnement de l’ensemble la chaine d’approvisionnement des produits de santé et se traduit par une perte d’efficience qui s’ajoute aux conséquences sanitaires pour les patients. Selon l’enquête précitée du GPUE, le temps dédié par l’équipe officinale pour pallier les conséquences des ruptures d’approvisionnement est passé à 6,68 heures chaque semaine, en augmentation par rapport à l’année 2021 (5,3 heures) ([348]).

Les mesures mises en place pour répondre à ces fortes tensions d’approvisionnement rencontrées dans tous les pays européens sont globalement convergentes entre les États :

– le recours aux génériques est largement plébiscité comme première solution en cas de rupture (pour vingt-sept États) ;

– la recherche d’approvisionnement alternatif ou le recours aux préparations magistrales (pour dix-huit États) constitue le deuxième niveau de réponse ;

– le recours à un dosage différent en ajustant la posologie (pour seize États) est le troisième niveau de réponse à la tension.

Les causes de ces ruptures sont multiples, et structurelles, renforçant la nécessité d’un pilotage national renforcé

Les causes de ruptures d’approvisionnement sont multiples : elles peuvent être liées à des dysfonctionnements liés à la chaîne de distribution du médicament qui se traduisent dans une mauvaise allocation des stocks au regard des besoins mais aussi à des causes structurelles touchant le processus de fabrication du médicament comme l’indisponibilité de matières premières, un défaut de qualité nécessitant l’interruption de la production, un arrêt de commercialisation sans repreneur identifié... Certaines ruptures sont consécutives à une décision d’arrêt de commercialisation du médicament, notamment lorsque le médicament est commercialisé depuis de nombreuses années (médicament mature) et que son prix, devenu trop bas, ne permet plus à l’exploitant de dégager une marge suffisante pour poursuivre sa commercialisation.

Le pilotage des stocks de produits de santé est aujourd’hui insuffisant par absence d’outil partagé par l’ensemble des acteurs de la chaîne du médicament, ce qui entrave l’action de l’ANSM qui peine dans ce contexte à corriger une éventuelle mauvaise allocation des stocks de médicaments entre les acteurs de la chaîne, ni d’anticiper la mise en place d’un contingentement des stocks de produits de santé menacés de pénurie. La disponibilité de l’information sur l’état et la localisation des stocks des entreprises reste limitée, les initiatives mises en œuvre par l’industrie pharmaceutique en lien avec l’ANSM demeurant, sur ce point, insuffisantes. Ainsi, la plateforme TRACStocks, élaborée par le syndicat des entreprises du médicament (Leem) avec le concours de l’ANSM afin de permettre le partage de données sur les stocks et les prévisions d’approvisionnement des laboratoires pharmaceutiques, n’est utilisée pour l’instant que par 37 % des entreprises du médicament et ne concerne 1 227 spécialités pharmaceutiques ([349]). À défaut pour l’ANSM de disposer d’un outil centralisé lui permettant de connaître en temps réel, l’état des stocks de médicaments, l’anticipation et la prévention des risques de ruptures relève de la seule responsabilité des exploitants.

À titre d’exemple, l’augmentation des besoins en amoxicilline au cours de l’hiver 2022-2023 était prévisible après deux saisons hivernales caractérisées, dans le contexte des confinements successifs, par une moindre circulation des agents infectieux. Or, la consommation attendue a manifestement été sous-estimée par une partie des acteurs, les laboratoires ayant dû ensuite adapter leur production, sans parvenir à répondre à l’ensemble des besoins ([350]). Une connaissance par l’ANSM de l’état des stocks aurait permis d’anticiper ce risque et d’adapter le volume de médicaments mis à disposition sur le marché français.

Si une connaissance agrégée de l’état des stocks par l’ANSM peut permettre de prévenir et d’éviter certaines situations de ruptures liées à une mauvaise allocation des stocks entre les différents acteurs de la chaîne du médicament, les pénuries liées à un arrêt de commercialisation ou à un problème industriel de production nécessitent une adaptation du cadre législatif et réglementaire pour garantir une juste dispensation des produits de santé afin d’éviter tout risque de gaspillage. Le cadre législatif et réglementaire évolue donc vers un meilleur encadrement de la délivrance du médicament en cas de rupture d’approvisionnement pour garantir une juste dispensation.

Les obligations pesant sur les exploitants sont priorisÉes sur certains mÉdicaments et soutenues par une intervention croissante de l’État dans la rÉgulation de l’offre et de la demande

Une priorisation plus fine des médicaments essentiels émerge, associée à un soutien de l’État à la relocalisation de certaines productions

● La catégorie des MITM comporte près de 6 000 médicaments, ce qui rend difficile la priorisation d’un si grand nombre d’approvisionnements. Depuis 2021, l’ANSM peut imposer à l’exploitant d’un MITM ayant fait l’objet de ruptures ou risques de rupture réguliers au cours des deux années précédentes de relever son stock de sécurité minimal de deux à quatre mois ([351]). L’ANSM a étendu cette obligation de stockage renforcé à 748 médicaments, contre 422 en 2021 ([352]).

Pour tenir compte de la difficulté pour les industriels à mettre en œuvre des obligations renforcées sur un champ très large de médicaments, le Gouvernement a publié, en juin 2023, une liste de 454 médicaments dits « essentiels ». Il s’agit de redéfinir le cadre des mesures renforcées permettant de sécuriser effectivement l’approvisionnement sans recourir uniquement à la liste très étendue des MITM, et d’aboutir à l’identification de « médicaments stratégiques sur les plans industriel et sanitaire » (MSIS). L’articulation entre les dispositions applicables aux MITM notamment ceux faisant l’objet de mesures renforcées, et aux MSIS n’est pas encore précisément établie. En effet, les MITM sont les seuls explicitement visés par les dispositions législatives actuellement en vigueur.

● La direction générale des entreprises (DGE) et la direction générale de la santé (DGS) ont élaboré une liste, présentée en mai 2023, de quarante-huit médicaments MSIS dont la relocalisation est jugée prioritaire dans le cadre des investissements prévus par le plan France 2030. Huit projets de relocalisation nécessitant l’investissement de 50 millions d’euros sont soutenus dans ce cadre, permettant la relocalisation de la production de vingt-cinq médicaments figurant sur la liste française des médicaments essentiels ([353]). L’amoxicilline et le paracétamol sont concernés par ces projets de relocalisation. Le critère de vulnérabilité industrielle, apprécié au regard de la dépendance aux approvisionnements extra-européens a particulièrement été pris en compte par la DGE dans la priorisation des projets.

● Plusieurs mesures adoptées en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 traduisent le soutien renforcé de l’État à la relocalisation de la production de médicaments essentiels dans le cadre de la lutte contre la pénurie. L’article 71 a notamment : précisé les modalités de tarification des préparations magistrales réalisées par les pharmacies d’officines en cas de rupture d’approvisionnement d’un MITM ; étendu le recours aux préparations hospitalières spéciales réalisées par les pharmacies à usage intérieur des hôpitaux qui seront possibles en cas d’arrêt de commercialisation d’un médicament sans repreneur et autorisé la dispensation de ces préparations par les pharmacies d’officines. L’article a également créé un nouveau statut de préparation officinale spéciale pour les préparations réalisées par certaines officines habilitées à partir de matière première à usage pharmaceutique fournie par l’Agence générale des équipements et produits de santé (Ageps). L’article 77 a par ailleurs renforcé les obligations pesant sur les entreprises exploitant un MITM dont elles souhaiteraient arrêter la commercialisation et instaure, en cas d’absence de repreneur privé, une concession temporaire de l’autorisation de mise sur le marché à un établissement pharmaceutique public pour poursuivre l’exploitation du médicament.

La régulation de la demande par l’État se traduit dans l’essor des mesures d’épargne de médicaments en cas de pénurie

● Le recours aux ordonnances conditionnelles permet de renforcer la pertinence des prescriptions. L’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 ([354]) a introduit à l’article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique la possibilité pour le prescripteur de délivrer des « ordonnances de dispensation conditionnelle », destinées à conditionner la délivrance de certains médicaments en officine à la réalisation de tests rapides d’orientation diagnostique (Trod). L’étude d’impact jointe au projet de loi de financement visait spécifiquement les cas de prescription abusive d’antibiotiques pour le traitement d’une angine virale, dont la symptomatologie est identique à l’angine bactérienne, qui pourtant seule justifie la dispensation d’un antibiotique. Un décret du 13 décembre 2021 ([355]) précise les conditions dans lesquelles un prescripteur peut recourir à une ordonnance de dispensation conditionnelle ([356]) et les mentions obligatoires qui doivent y figurer. Il renvoie à un arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale le soin d’établir la liste des médicaments pouvant donner lieu à l’établissement d’une ordonnance de dispensation conditionnelle. L’arrêté du 13 décembre 2021 fixant la liste des médicaments pour lesquels il peut être recouru à une ordonnance de dispensation conditionnelle et les mentions à faire figurer sur cette ordonnance a permis l’essor du « Trod angine ».

● La délivrance à l’unité permet de réduire les volumes consommés. La délivrance à l’unité par les pharmacies d’officines inscrite dans la loi depuis 2020. L’article 40 de la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire a introduit à l’article L. 5123-8 du code de la santé publique la possibilité d’une dispensation à l’unité des médicaments : « afin d’éviter le gaspillage des médicaments, lorsque leur forme pharmaceutique le permet, la délivrance de certains médicaments en officine peut se faire à l’unité ». Un décret du 31 janvier 2022 ([357]) a précisé les modalités particulières de conditionnement, d’étiquetage, d’information du patient et de traçabilité des médicaments délivrés à l’unité en pharmacie d’officine. Il a été complété par un arrêté du 31 mars 2022 ([358]) qui énumère les médicaments pouvant faire l’objet d’une délivrance à l’unité.

● Les ordonnances conditionnelles et la délivrance à l’unité peuvent être imposées en cas de pénurie selon l’article 72 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([359]). Cet article permet au ministre chargé de la santé d’imposer, par arrêté, le recours à l’ordonnance de dispensation conditionnelle ou la délivrance de médicaments à l’unité en cas de rupture d’approvisionnement. Les mesures doivent être strictement proportionnées à la durée de la rupture d’approvisionnement.

L’intervention croissante de l’État dans la régulation de l’offre, désormais coordonnée au niveau européen, se traduit dans le recours aux achats publics nationaux et achats conjoints européens

● L’article L. 1413-3 du code de la santé publique, précise le cadre de l’intervention de l’État dans la régulation de l’offre de produits de santé. Aux termes de cet article, l’Agence nationale de santé publique – Santé publique France – peut, la demande du ministre chargé de la santé, procéder à l’acquisition, la fabrication, l’importation, le stockage, le transport, la distribution et l’exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves, ainsi que pour répondre à des besoins de santé publique non couverts par ailleurs. Cette situation recouvre les importations de produits de santé visant à compenser certaines ruptures d’approvisionnement ou arrêts de commercialisation, ou encore lorsque la quantité produite est insuffisante ou lorsque toutes les formes nécessaires ne sont pas disponibles.

● Pour répondre aux besoins massifs de vaccins contre la covid-19, la Commission européenne a organisé l’achat groupé de vaccins pour les États membres volontaires. Elle a également créé en son sein l’HERA, une direction générale des services de la Commission, chargée du pilotage des situations d’urgence sanitaire. Celle-ci a pour mission de garantir la mise à disposition de traitements en cas de crise sanitaire. Plus généralement, le cadre d’intervention de l’Union européenne en matière de lutte contre les crises sanitaires et les pénuries de produits de santé s’est récemment étoffé. Le Parlement européen et le Conseil ont adopté, le 25 janvier 2022, le règlement (UE) 2022/123 ([360]) qui précise le cadre d’intervention de l’Union pour lutter contre les pénuries de médicaments en cas d’urgence de santé publique ([361]). L’HERA a aujourd’hui pour mandat de piloter les procédures d’achat conjoint européen de vaccins pour les États volontaires, afin d’éviter une concurrence préjudiciable entre les procédures d’achat national engagées par les États membres.

● Ce règlement prévoit les modalités de régulation de la disponibilité des médicaments essentiels au sein des États membres par un groupe de pilotage sur les pénuries de médicaments, chargé d’établir une liste des principaux groupes thérapeutiques de médicaments nécessaires aux soins d’urgence. Cette liste a été établie en juillet 2022 et comprend environ quatre-vingts classes thérapeutiques. Parallèlement, l’Agence européenne du médicament (EMA) est chargée du déploiement d’ici au 2 février 2025 d’une plateforme informatique appelée plateforme européenne de surveillance des pénuries, alimentée par les exploitants de médicaments critiques ainsi que les États membres, qui participent à la surveillance et à la régulation de l’offre de médicaments critiques ([362]). Cette plateforme permettra de faciliter la collecte d’informations sur la disponibilité des médicaments critiques figurant sur cette liste.

LE DISPOSITIF PROPOSÉ renforce certains leviers lÉgislatifs visant À prÉvenir et empÊcher les ruptures et permettre une gestion plus efficiente de leurs consÉquences

L’article propose diverses mesures visant à renforcer le cadre législatif de prévention et de lutte contre les pénuries de produits de santé (A) et à renforcer l’efficience de la gestion des pénuries pour les dépenses d’assurance maladie (B).

L’article propose de renforcer certains leviers lÉgislatifs visant À prÉvenir et empÊcher les ruptures

Renforcer la portée des sanctions financières prononcées par l’ANSM

Le 4° du I de l’article propose de renforcer la portée du pouvoir de sanction de l’ANSM en cas de manquement à leurs obligations par les exploitants de produits de santé. Il propose plusieurs modifications de l’article L. 5471-1 du code de la santé publique permettant :

● Au II, d’augmenter le plafond de l’astreinte journalière, pour chaque jour de rupture d’approvisionnement, passant de 30 % à 50 % du chiffre d’affaires journalier moyen ;

● Au II, d’étendre le champ d’application des manquements pouvant donner lieu à une astreinte journalière, en complément de la sanction financière, à l’ensemble des faits constitutifs d’un manquement et listés à l’article L. 5423-9. En l’état actuel du droit ce pouvoir de sanction est restreint aux manquements énumérés du 1° au 7° de l’article. Seraient ainsi ajoutés à la liste des manquements passibles d’une astreinte journalière :

– le fait, pour un exploitant de MITM ne faisant plus l’objet d’une protection au titre des droits de propriété intellectuelle et informé par l’ANSM que les alternatives thérapeutiques ne permettent pas de couvrir les besoins d’approvisionnement de manière pérenne, de ne pas mettre en œuvre les obligations qui lui incombent aux termes de l’article L. 5124-6 pour rechercher un repreneur assurant l’exploitation effective du médicament ;

– le fait, pour un exploitant de MITM ou d’un vaccin, de ne pas se conformer aux mesures de police sanitaire décidées conformément à l’article L. 5121-33-3 par le directeur général de l’ANSM cas de rupture ou de risque de rupture d’approvisionnement, pour garantir un approvisionnement approprié et continu du marché ;

● Au III, d’augmenter le montant maximum des sanctions infligées aux personnes morales à 50 % du chiffre d’affaires, dans la limite de 5 millions d’euros, au lieu de 30 % du chiffre d’affaires, dans la limite de 1 million d’euros ;

● Au III, d’étendre le champ d’application des sanctions financières pouvant être prononcées par le directeur général de l’ANSM à l’ensemble des dix manquements relatifs à l’encadrement de la publicité sur les produits de santé prévus par l’article L. 5422-18, au lieu des seuls manquements prévus aux 1°, 2° et 3° en l’état actuel du droit ([363]) ;

● Au IV, de renforcer la publicité des décisions de sanctions en substituant à la seule faculté pour l’Agence de publier ces sanctions sur son site internet une obligation de publication pendant un an des décisions de sanction sur son site internet. Cette durée de publication pouvant être réduite sous certaines conditions définies par décret en Conseil d’État.

Les modifications proposées permettraient à l’ANSM d’adopter une échelle de sanctions mieux adaptée à la réalité économique du secteur pharmaceutique et qui soit proportionnée à la gravité des manquements constatés, au regard notamment de leur incidence sur la santé publique. Cette mesure s’inspire du dispositif de l’article 2 de la proposition de loi ([364]) de Mme Valérie Rabault visant à lutter contre les pénuries de médicaments ([365]), s’agissant du rehaussement du plafond des sanctions et des astreintes journalières et de la durée de publicité de la sanction, qui avait fait l’objet d’un large consensus, la proposition de loi ayant été adoptée à l’unanimité.

Compléter les mesures d’urgence prévues en cas de pénurie

Étendre les possibilités de recours aux ordonnances conditionnelles et à la DAU en cas de tension d’approvisionnement saisonnière

Le 1° du I de l’article propose d’étendre le recours à deux leviers d’épargne de médicaments adoptés en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 et codifiés à l’article L. 5121-33-1 du code de la santé publique. L’article L. 5121-33-1 du code de la santé publique dispose qu’en cas de rupture d’approvisionnement, un arrêté du ministre chargé de la santé peut rendre obligatoire le recours à l’ordonnance de dispensation conditionnelle ou la délivrance de médicaments à l’unité. Le 1° du I de l’article propose d’étendre le champ d’application de ces leviers d’épargne de médicaments en prévoyant qu’ils peuvent être utilisés « en cas de rupture ou de risque de rupture d’approvisionnement ou afin de préserver la disponibilité des médicaments dont la demande fait l’objet de variations saisonnières ». Selon la fiche d’évaluation préalable de l’article figurant en annexe 9 au projet de loi de financement ([366]), cette mesure vise à mieux anticiper et prévenir le risque de pénurie de médicaments soumis à une forte saisonnalité, à l’instar des antibiotiques en hiver et des antihistaminiques au printemps. Cette mesure permettrait au ministre chargé de la santé d’imposer la délivrance à l’unité et le recours aux ordonnances conditionnelles pour les médicaments dont la pénurie est constatée en lien avec les variations saisonnières. Elle serait ainsi complémentaire au « plan de sécurisation de la couverture des besoins en produits de santé au cours des pathologies hivernales » porté par l’ANSM. Ces mesures permettent par ailleurs de lutter contre le gaspillage et l’antibiorésistance par un contrôle plus strict des volumes consommés et de la pertinence des prescriptions.

Étendre la possibilité pour le pharmacien de remplacer un médicament par un autre en cas de risque de rupture

Le 2° du I de l’article propose d’étendre le champ d’application de la mesure prévue au V de l’article L. 5125-23 du code de la santé publique qui autorise le pharmacien, en cas de rupture de stock d’un MITM, à remplacer le médicament prescrit par un autre médicament conformément à la recommandation établie par l’ANSM sur son site internet. À cet effet, le 2° du I propose d’étendre cette possibilité aux situations de tension d’approvisionnement d’un MITM, en précisant que les conditions d’un tel remplacement par le pharmacien sont réunies dès lors que le médicament prescrit est un MITM mentionné sur la liste des MITM en rupture ou risque de rupture établie par le directeur général de l’ANSM et prévue par l’article L. 5121-30. Un tel remplacement est toutefois toujours soumis à la recommandation de l’ANSM, conformément au dispositif en vigueur à l’article L. 5125-23. Cette mesure se distingue du pouvoir de substitution ([367]) du pharmacien qui est de droit, mais limitée au remplacement du médicament prescrit par un autre médicament du même groupe générique figurant au répertoire des médicaments génériques de l’ANSM et conditionnée à l’absence de surcoût induit pour les dépenses d’assurance maladie ([368]).

Autoriser sous certaines conditions le remplacement d’un dispositif médical en rupture par un dispositif médical alternatif

Le 3° du I de l’article 19 propose la création d’un nouvel article L. 5215-1 au sein d’un nouveau chapitre V au titre Ier du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique, intitulé « Lutte contre les ruptures d’approvisionnement de dispositifs médicaux » permettant d’autoriser et de financer la délivrance d’un dispositif médical alternatif à un dispositif médical en rupture d’approvisionnement en cas d’urgence. L’objectif de la mesure est de permettre une prise en charge temporaire et dérogatoire d’une ou plusieurs alternatives à des dispositifs médicaux en rupture ou risque de rupture, dans des conditions de délivrance et tarifaires identiques. Dans ce cadre, la dérogation pourra s’étendre aux conditions de délivrance, de distribution ou de facturation de ces produits.

À cet effet, le 3° du I de l’article propose la création, au sein du nouveau chapitre V du code, d’un nouvel article L. 5215-1 comprenant quatre alinéas, qui prévoient :

– la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de déterminer par arrêté les dispositifs médicaux alternatifs pouvant être délivrés en remplacement de dispositifs médicaux prescrits, lorsque l’interruption ou la cessation attendue de la fourniture d’un dispositif médical inscrit au remboursement est susceptible d’entraîner un préjudice grave ou un risque de préjudice grave pour les patients ou la santé publique. Dans ce cas, l’arrêté, pris sur proposition de l’ANSM précise les indications correspondantes ainsi que les conditions dérogatoires de leur prise en charge par l’assurance maladie ;

– la possibilité à titre dérogatoire et lorsqu’il n’existe aucune autre alternative thérapeutique disponible qui soit prise en charge par l’assurance maladie, de délivrer un dispositif médical ne figurant pas sur la liste des produits et prestations inscrits au remboursement. Dans ce cas, son exploitant peut bénéficier d’une prise en charge, dans la limite du tarif de prise en charge du dispositif indisponible, pour une durée maximale d’un an, à condition qu’il se conforme aux dispositions prévues au I et II de l’article L. 5211-3 du code de la santé publique, visant le règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017, en particulier à l’article 5 relatif aux règles de droit commun régissant la mise sur le marché et l’article 59 relatif à la mise sur le marché dérogatoire ne respectant pas la procédure de droit commun mais justifiée par un intérêt de santé publique ou de sécurité et santé des patients ;

– la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de modifier les conditions de délivrance, de distribution et de facturation des produits concernés ;

– le renvoi à un décret en Conseil d’État s’agissant de la définition des modalités de cette prise en charge dérogatoire.

L’article 19 prÉvoit l’intÉgration des procÉdures d’achat public de produits de santÉ dans la rÉgulation du marchÉ pour garantir une gestion plus efficiente des pÉnuries

Tenir compte du prix fixé dans le cadre d’un achat public dans la procédure de droit commun de détermination du prix de vente

Aux termes de l’article L. 162-16-4, qui détermine les règles de fixation du prix des médicaments en France, la fixation du prix d’un médicament tient compte principalement de l’amélioration du service médical rendu par le médicament, le cas échéant des résultats de l’évaluation médico-économique, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d’utilisation du médicament. Elle peut également tenir compte de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production depuis l’entrée en vigueur de l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Le 1° du II de l’article modifie le I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, afin d’inclure le nouveau critère du prix ou du tarif du médicament, déduction faite des remises et taxes en vigueur, fixé dans le cadre d’un achat national effectué par Santé publique France dans les conditions prévues à l’article L. 1413-4 du code de la santé publique, ou d’un achat conjoint effectué dans les conditions prévues par le règlement (UE) 2022/2371 du Parlement européen et du Conseil du 23 novembre 2022. Cette mesure vise à tirer profit des gains d’efficience permis par la commande publique nationale ou européenne permettant aux États de bénéficier de conditions tarifaires favorables en contrepartie de commandes portant sur des volumes très importants. La mesure permettrait ainsi au Ceps de prendre en compte le prix négocié dans le cadre d’un achat national ou d’un achat conjoint pour déterminer le prix de vente au public en France. Cette mesure permettra ainsi de prendre en compte le tarif fixé dans le cadre de l’achat public pour la négociation du prix entre le Ceps et l’exploitant. L’objectif est ici d’éviter que le Ceps soit contraint de fixer un prix de vente au public significativement supérieur au prix négocié dans le cadre d’un achat public qu’il soit national ou européen, sans que cette différence de prix soit justifiée.

Garantir l’utilisation prioritaire des stocks acquis par commande publique

Le 2° du II de l’article prévoit la possibilité de suspendre toute procédure d’inscription au remboursement de droit commun des spécialités ayant fait l’objet d’un achat public, afin d’éviter la coexistence de deux régimes concurrents d’accès aux spécialités et le risque de double paiement pour l’assurance maladie. À cette fin, il propose la création d’un nouvel article L. 162-19-2 du code de la sécurité sociale qui prévoit que lorsqu’une spécialité pharmaceutique est acquise par Santé publique France dans les conditions prévues par l’article L. 1413-4 du code de la santé publique ou dans le cadre d’un achat conjoint européen dans les conditions prévues par le règlement (UE) 2022/2371 du Parlement européen et du Conseil du 23 novembre 2022, pour répondre à un besoin de santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent suspendre les procédures de droit commun d’inscription au remboursement ou de tarification pour la spécialité concernée et l’ensemble des spécialités comparables ou à même visée thérapeutique, prévues aux articles L. 162-16-4, L. 162-16-5, L. 162-16-6, L. 162-17, L. 162-22-7 et L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale, jusqu’à l’épuisement du stock de cette spécialité et dans la limite de deux ans.

La fiche d’évaluation préalable de l’article, figurant en annexe 9 au PLFSS, illustre l’intérêt de cette mesure par l’exemple de la lutte contre les infections respiratoires pédiatriques qui a nécessité un achat public de vaccins. Pour un stock permettant d’immuniser 80 % des nouveaux nés d’une classe d’âge, la valeur totale du stock est estimée à environ 190 millions d’euros. Ainsi, si 20 % des immunisations annuelles étaient réalisées au moyen d’autres produits que ceux issus du stock d’État et que ces derniers étaient vendus au même tarif, le surcoût pour l’assurance maladie serait de 11,4 millions d’euros.

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Article 20 Pertinence des dispositifs médicaux numériques pris en charge par l’assurance maladie

Le droit commun de l’inscription au remboursement des dispositifs médicaux est partiellement compatible avec la prise en compte de la pertinence des prescriptions

La prise en charge des dispositifs médicaux obéit aux rÈgles de droit commun de l’inscription au remboursement

La prise en charge des dispositifs médicaux dépend de leur inscription sur liste, qui repose leur qualité et le service rendu

● La prise en charge ou le remboursement des dispositifs médicaux par l’assurance maladie est une décision du ministre chargé de la santé après avis de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts), commission spécialisée de la Haute Autorité de santé en charge de l’évaluation de ces catégories de produits. Cette décision se traduit par l’inscription du produit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

Lorsque l’inscription est sollicitée en nom de marque, l’admission au remboursement est étudiée par la Cnedimts qui procède à une évaluation de la qualité et de la sécurité d’utilisation du dispositif ([369]). L’avis porte notamment sur l’appréciation du service attendu ou rendu (SA/SR) et, si ce dernier est suffisant, de l’amélioration du service attendu ou rendu (ASA/ASR). Le dossier de demande d’inscription au remboursement comporte l’ensemble des informations nécessaires à l’évaluation de la qualité et de la sécurité d’utilisation du dispositif médical. Les informations dont dispose la Cnedimts doivent permettre ([370]) :

– de démontrer le bénéfice clinique du produit ainsi que sa place dans la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap ;

– de déterminer si l’utilisation du dispositif requiert la création ou la modification d’un acte à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM).

L’avis rendu est motivé et indique si le service attendu (SA) est suffisant pour justifier la prise en charge du produit. Lorsque tel est le cas, l’avis précise les recommandations d’utilisation du produit, ainsi que son conditionnement. L’avis indique également le niveau d’amélioration du service rendu (ASA) du produit par comparaison aux produits disponibles sur le marché et à même visée thérapeutique. L’amélioration du service rendu est notée de I à V : l’ASA I correspondant à une amélioration majeure et l’ASA V à une absence d’amélioration.

L’avis définitif de la Cnedimts est ensuite transmis au Comité économique des produits de santé (Ceps), chargé de la négociation du prix avec l’exploitant.

La détermination du prix d’un dispositif médical suppose à la fois la fixation du tarif de responsabilité ([371]), qui correspond à la base tarifaire de remboursement de l’assurance maladie, et la fixation du prix limite de vente ([372]), c’est-à-dire le niveau de prix maximal auquel le dispositif médical peut être vendu. Le tarif de responsabilité et le prix limite de vente sont établis par convention entre l’exploitant et le Ceps, et à défaut d’accord, ils sont déterminés unilatéralement par le Ceps. Le tarif est principalement fixé au regard du niveau d’ASA figurant dans l’avis de la Cnedimts, toutefois il peut également tenir compte de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production ([373]), mais non des fonctions de télésurveillance lorsqu’elles existent. Un dispositif médical peut avoir plusieurs indications thérapeutiques et plusieurs ASA de niveaux variables, chacune donnant lieu à une négociation distincte.

L’inscription au remboursement peut être sollicitée en description générique. C’est possible si un dispositif médical déjà inscrit au remboursement présente des indications de prise en charge identiques, un même service rendu, un socle de spécifications techniques minimal commun et un tarif de remboursement déterminé. Le demandeur identifie alors parmi les lignes génériques figurant déjà sur la liste des produits et prestations celle qui correspond le mieux à son produit. Il s’assure ensuite que le dispositif médical dont il demande l’inscription répond aux critères d’entrée dans la description générique du produit, puis il s’inscrit lui-même sur la liste sans qu’un dossier auprès de la Cnedimts soit nécessaire. Par la suite, il déclare cette auto-inscription à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Enfin, et au minimum tous les cinq ans, la Cnedimts réévalue les descriptions génériques.

La prise en charge par l’assurance maladie d’un dispositif médical dépend donc de son inscription sur la liste des produits et prestations remboursables qui répond prioritairement à des critères d’évaluation de qualité et de sécurité d’utilisation.

Le droit commun du remboursement des dispositifs médicaux ne permet pas de conditionner leur prise en charge à leur utilisation effective

Dans un arrêt du 28 novembre 2014 ([374]), le Conseil d’État a annulé pour incompétence deux arrêtés ministériels des 9 janvier et 22 octobre 2013 ayant pour effet de conditionner et de moduler la prise en charge d’un dispositif médical à l’observance du traitement par le patient, observance mesurée par une collecte de données permise par ledit dispositif médical.

Le Conseil d’État a considéré que les arrêtés attaqués avaient pour effet de subordonner la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire du dispositif médical à pression positive continue (PPC) non seulement à sa prescription et à son utilisation dans des conditions conformes aux modalités qu’ils prévoient, mais aussi à l’observance par les patients de leur traitement, en fixant une durée minimale d’utilisation de l’appareil contrôlée par un dispositif de transmission automatique des données. Selon le Conseil d’État, les dispositions de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ne permettaient pas aux ministres de conditionner la prise en charge d’un dispositif médical inscrit sur la LPPR, à son utilisation effective par le patient.

L’essor de la télésurveillance médicale et des dispositifs médicaux numÉriques invite à renforcer le contrôle de la pertinence des prescriptions

● La télésurveillance permet à un professionnel de santé d’interpréter à distance les données de santé nécessaires au traitement du patient et de prendre des décisions relatives à sa prise en charge. La télésurveillance médicale s’inscrit dans le cadre plus global des activités de télémédecine définies à l’article R. 6316-1 du code de la santé publique comme « les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant des technologies de l’information et de la communication » ([375]). La télémédecine recouvre cinq catégories d’actes médicaux :

– la téléconsultation qui permet à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation ;

– la télé-expertise par laquelle un professionnel médical sollicite à distance l’avis de professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient ;

– la télésurveillance médicale qui autorise un professionnel médical à interpréter à distance les données nécessaires au suivi d’un patient et à prendre des décisions relatives à sa prise en charge. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés, effectuées par le patient lui-même ou relever d’un professionnel de santé ;

– la téléassistance qui amène un professionnel médical à assister à distance un autre professionnel pour un acte médical ;

– la régulation médicale qui désigne la réponse apportée par un médecin dans le cadre de l’activité de régulation téléphonique.

● La télésurveillance médicale trouve son origine dans les lois de financement de la sécurité sociale.

L’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a autorisé l’expérimentation de la télémédecine pour quatre ans à compter du 1er janvier 2014 au moyen du programme d’Expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé (Etapes) déployé initialement dans neuf régions ([376]).

L’article 92 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prorogé d’un an les expérimentations de télémédecine et les a étendues à l’ensemble du territoire ([377]). Le programme « Etapes » a été reconduit pour quatre ans pour soutenir le développement de projets de télésurveillance dans la prise en charge de certaines affections de longue durée par l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([378]).

L’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a posé le cadre juridique de droit commun d’autorisation et de financement des activités de télésurveillance médicale, et prévu certaines mesures transitoires pour régir la fin des expérimentations ([379]). Le programme « Etapes » a pris fin le 1er juillet 2023, ouvrant la prise en charge de droit commun de la télésurveillance dans six indications thérapeutiques : l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, le diabète, l’insuffisance respiratoire, le suivi des prothèses cardiaques implantables et l’oncologie.

Enfin, l’article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a modifié les conditions d’inscription au remboursement de droit commun des dispositifs médicaux de télésurveillance sur la liste des activités de télésurveillance médicale (LATM), en instaurant une présomption légale de conformité pour les dispositifs médicaux précédemment inscrits au remboursement au titre de la liste des produits et prestations (LPP) ([380]).

● L’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a créé un modèle inédit de prise en charge de droit commun spécifique à la télésurveillance, combinant la rémunération de l’activité de suivi médical assurée par un opérateur de télésurveillance et celle du dispositif médical numérique nécessaire à cette activité.

Par dérogation aux dispositions relatives à la prise en charge des dispositifs médicaux inscrits au remboursement sur la liste de produits et prestations (LPP), l’article 92 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, codifié à l’article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale, a ouvert la possibilité de moduler le tarif de responsabilité ou le prix au regard du bon usage apprécié en fonction des données collectées par le dispositif médical numérique. Cette modulation est sans incidence sur la qualité et le niveau de prise en charge pour le patient ([381]).

● La transmission de données de santé par le patient au moyen d’un dispositif médical numérique que permet la télésurveillance est une voie d’amélioration de la pertinence des prescriptions ainsi que de l’efficience de la dépense publique. Le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2017 qualifie la télésurveillance médicale d’« important levier d’efficience » ; son intérêt pour le suivi et la prise en charge de onze millions de personnes souffrant de pathologies chroniques en France y est souligné ([382]).

Le développement de la télémédecine, et tout particulièrement de la télésurveillance, contribue à l’objectif de modernisation de la prise en charge médicale et d’amélioration de l’accès aux soins figurant dans la stratégie nationale « Ma Santé 2022 numérique », dont l’action 18 prévoit l’accompagnement au déploiement de la télémédecine ([383]). Selon la fiche d’évaluation préalable du présent article ([384]), la dynamique de croissance caractérise le secteur des dispositifs médicaux à hauteur de +4,2 % par an entre 2017 et 2023, et de +4,6 % entre 2022 et 2023. Tout comme l’essor des dispositifs médicaux à composante numérique, cette croissance requiert d’adapter le cadre légal afin de renforcer la pertinence des prescriptions de dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR ainsi que de lutter contre la fraude.

Les Inspections générales des affaires sociales et des finances ont formulé plusieurs recommandations récentes visant à mieux réguler la croissance des dépenses de dispositifs médicaux ([385]). Elles recommandent une modification législative subordonnant le remboursement à une utilisation effective. En effet, un produit mis à disposition du patient mais qui n’est pas utilisé, ou utilisé insuffisamment pour avoir un effet thérapeutique, peut continuer à faire l’objet d’un remboursement.

L’article 20 conditionne la prise en charge des dispositifs mÉdicaux numÉriques À leur utilisation effective et RÉFORME LA PRISE EN CHARGE DE LA TÉLÉSURVEILLANCE MÉDICALE

L’article 20 modifie l’article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale afin d’autoriser le traitement de données de santé collectées au moyen des dispositifs médicaux numériques à des fins d’évaluation de la pertinence et plus uniquement à des fins thérapeutiques. Cette disposition portant sur la télésurveillance médicale, les modifications proposées réforment simultanément le cadre juridique applicable.

subordonner la prise en charge d’un dispositif mÉdical numérique À son utilisation effective

Le c du 1° modifie le premier alinéa de l’article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale pour autoriser le traitement de données de santé collectées au moyen d’un dispositif médical numérique inscrit sur la liste des produits et prestations aux fins d’évaluation de la pertinence de la prescription, et plus seulement dans le cadre de la mise en œuvre du traitement. L’accord préalable du patient à la collecte de ces données conditionne le mécanisme proposé.

Le 2° modifie les dispositions du deuxième alinéa de l’article L. 165-1-3, pour préciser les modalités de recueil des données de santé dans le cadre d’une évaluation de la pertinence. Il ne modifie pas pour l’essentiel le principe selon lequel les données de santé sont transmises, avec l’accord du patient, au médecin prescripteur, au service du contrôle médical et au distributeur au détail fournisseur du dispositif médical et qui remplace le « prestataire » figurant dans l’actuelle rédaction. La principale modification tient à la réévaluation de la pertinence et de l’efficacité de sa prescription par le prescripteur, aujourd’hui facultative, qui deviendrait à la fois obligatoire et régulière. L’objectif de cette évaluation reste conforme à celui figurant dans l’actuelle rédaction de l’article puisqu’elle permet au distributeur de déployer, en lien avec le prescripteur, des actions promouvant la bonne utilisation du dispositif médical. La référence aux prestations et services associés à ce dispositif est abandonnée dans la rédaction proposée.

Le 4° précise que, lorsque l’évaluation des données d’utilisation par le distributeur, transmises au prescripteur, conclut à une prescription non pertinente, ce dernier est susceptible de ne pas renouveler sa prescription. La « faible utilisation du dispositif » justifie le caractère non pertinent de la prescription et la fin de la prise en charge. L’emploi du terme « notamment » suggère que le niveau d’utilisation du dispositif médical ne constitue pas le seul critère pris en compte pour apprécier la pertinence de la prescription.

La mesure proposée ne permet pas de moduler le taux de remboursement dont bénéficie le patient en fonction de l’utilisation effective du dispositif. Les dispositions inchangées du quatrième alinéa de l’article L. 165-1-3 sont explicites ([386]).

réformer le cadre de la tÉlÉsurveillance mÉdicale

Le a du 1° de l’article 20 supprime la référence aux affections chroniques figurant au premier alinéa de l’article L. 165-1-3, qui encadre les indications pour lesquelles une télésurveillance médicale est possible. Cette modification élargit le champ de l’article à l’ensemble des indications nécessitant une prescription de dispositif médical numérique, et plus uniquement aux activités de télésurveillance médicale.

Le b du 1° et le 3° proposent de substituer respectivement au premier et au quatrième alinéa à la référence aux « prestataires », la référence aux « distributeurs au détail ». Alors que les prestataires de service doivent disposer de personnels « titulaires d’un diplôme, d’une validation d’acquis d’expérience professionnelle ou d’une équivalence attestant d’une formation à la délivrance de ces matériels ou de ces services et respecter des conditions d’exercice et règles de bonne pratique », aux termes de l’article L. 5232-3 du code de la santé publique, les distributeurs au détail ne sont pas définis dans le code de la santé publique. Cette catégorie désigne de manière générale les intermédiaires de vente entre les fournisseurs et les clients. Les distributeurs au détail englobent les pharmaciens, contrairement aux prestataires ce qui a pour effet d’élargir le champ des professionnels autorisés à traiter les données à caractère personnel transmises au titre de l’application de l’article L. 165-1-3.

Le 2° complète et précise le cadre légal dans lequel s’inscrit l’évaluation de la pertinence des prescriptions de dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations, au moyen du traitement des données de santé que permet leur composante numérique. Le distributeur au détail chargé du recueil des données de santé collectées par le dispositif médical peut, après avoir obtenu l’accord du patient, transmettre ces informations à un tiers de confiance habilité dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.

Le 2° précise par ailleurs que le défaut de transmission des données du fait du distributeur au détail est inopposable au patient, pour le protéger d’éventuels manquements de celui-là. Les conséquences d’un refus opposé par le patient à la transmission de ses données de santé ne sont pas prévues dans le dispositif de l’article 20.

Le 4° instaure une obligation d’information du patient pesant sur le distributeur au détail. C’est lui, et non le prescripteur, qui informe le patient d’un non-renouvellement de la prescription si les données d’utilisation montrent qu’elle n’est pas pertinente. Cette évolution s’applique aux prescriptions de dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations comme à ceux prescrits dans une activité de télésurveillance médicale.

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Article 21 Modification des paramètres de l’expérimentation relative au modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

La situation actuelle : une expÉrimentation lancÉe pour rÉformer le modÈle de financement des Ehpad

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) sont aujourd’hui confrontés à d’importantes difficultés financières, qui conduisent à pointer du doigt la complexité et l’inadaptation de leur modèle de financement face à l’évolution des besoins des résidents qui y sont accueillis.

Une réforme des modalités de financement des Ehpad a été engagée à l’automne 2023, avec pour objectif affiché de parvenir à l’intégration des dépenses afférentes aux soins et des dépenses afférentes à la dépendance au sein d’une unique section tarifaire. L’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 ([387]) prévoit, à ce titre, l’expérimentation d’une fusion des sections « soins » et « dépendance » dans les départements volontaires.

Le principe du financement tripartite des Ehpad est de plus en plus contestÉ

Le financement des Ehpad repose sur la distribution entre trois sections tarifaires des dépenses relatives aux soins, à la dépendance et à l’hébergement. Chacune de ces sections est abondée par des ressources provenant de trois financeurs : la branche autonomie de la sécurité sociale, les départements et les résidents eux-mêmes.

Or, ce financement tripartite est aujourd’hui remis en cause par les acteurs du secteur, du fait de sa complexité d’une part, mais aussi en raison de son inadaptation croissante à l’évolution du profil des résidents accueillis en Ehpad, dont l’état de santé et le niveau de dépendance croissant rendent de plus en plus artificielle la distinction entre les dépenses relatives aux soins et celles afférentes à la dépendance.

Le financement actuel des Ehpad repose sur trois sections tarifaires

Le budget des Ehpad est divisé en trois sections tarifaires auxquelles sont affectées les charges et les ressources de l’établissement. L’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles prévoit ainsi l’existence de trois forfaits globaux, respectivement relatifs aux soins, à la dépendance et à l’hébergement.

● Le forfait global relatif aux soins finance les charges relatives aux prestations de services à caractère médical et aux interventions du personnel médical et paramédical assurant les soins. Son montant tient compte du niveau de dépendance et des besoins en soins requis par les résidents de l’établissement.

Auparavant financé par l’assurance maladie au travers de dotations à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), le forfait global relatif aux soins est désormais intégralement pris en charge par la branche autonomie de la sécurité sociale. Les dépenses engagées au titre de la prise en charge médicale des résidents sont ainsi intégrées à l’objectif général de dépenses (OGD) « personnes âgées », qui constitue le troisième sous-objectif de l’Ondam.

Le montant du forfait global de soins de chaque établissement est arrêté annuellement par le directeur de l’agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente, et est versé, pour le compte de la branche autonomie, par la caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) dont l’établissement concerné relève.

● Le forfait global relatif à la dépendance prend en charge les dépenses liées à la perte d’autonomie des résidents, telles que les fournitures pour l’incontinence, une partie des prestations hôtelières et de blanchisserie, ou encore une partie des charges de personnels pour les fonctions d’aide-soignant, d’aide médico-psychologique et d’accompagnateur éducatif et social. Son montant est déterminé par une équation tarifaire qui tient compte du niveau de dépendance des personnes hébergées et de la valeur du « point GIR » départemental ([388]).

Une partie du forfait global relatif à la dépendance est financée par le département, au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Il est soutenu par la branche autonomie, au travers des concours financiers de la CNSA, qui représentent environ 40 % des dépenses d’APA. La part restante du forfait, dénommée « talon », est à la charge du résident. Son montant dépend des ressources du résident.

● Les tarifs journaliers afférents aux prestations d’hébergement permettent de financer les charges d’exploitation à caractère hôtelier et d’administration générale. Ils sont facturés mensuellement aux résidents et constituent l’essentiel de leur reste à charge.

Les résidents des Ehpad peuvent bénéficier d’aides publiques pour financer le tarif hébergement, dont l’aide sociale à l’hébergement (ASH), qui s’adresse aux personnes âgées aux revenus très modestes. L’ASH est versée par le conseil départemental, selon des règles propres à chaque département.

SchÉma de financement tripartiTe d’un ehpad

Source : commission des affaires sociales.

Des modalités de financement aujourd’hui remises en cause

Le financement tripartite des Ehpad fait l’objet de critiques importantes depuis plusieurs années :

● D’abord, le profil des résidents accueillis en Ehpad a considérablement évolué : les progrès réalisés en matière de maintien à domicile permettent une entrée plus tardive des personnes âgées en établissement, mais en conséquence dans une situation de dépendance beaucoup plus importante. Dès lors, la prise en charge au titre des soins et l’accompagnement en réponse à la perte d’autonomie tendent à se confondre.

● Ensuite, ce modèle de financement induit d’importants coûts de gestion pour les établissements, qui sont en relation avec trois financeurs différents pour équilibrer leur budget.

● De plus, ce modèle génère des inégalités territoriales dans la mesure où le montant du forfait global relatif à la dépendance varie d’un département à l’autre en fonction de la valeur du point GIR départemental.

● Enfin, le maintien de deux sections financées respectivement par la branche autonomie et par les départements, soutenus par la CNSA, se justifie moins dans un contexte où la marge de décision des départements s’est réduite, les modalités de calcul de chaque forfait étant établies au niveau national.

Ainsi, alors qu’environ 70 % des Ehpad, tous statuts juridiques confondus, sont déficitaires, les acteurs du secteur appellent de leurs vœux une réforme structurelle du financement.

La loi de financement de la sÉcurité sociale pour 2024 prÉvoit l’expÉrimentation d’un nouveau systÈme de financement au 1er janvier 2025

L’article 79 de la LFSS 2024 prévoit l’expérimentation, pour une durée de quatre ans à compter du 1er janvier 2025, d’un « régime adapté de financement » pour les Ehpad : dans les départements expérimentateurs, les charges couvertes par le forfait global relatif aux soins et le forfait global relatif à la dépendance sont financées par un forfait global unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie.

● Le montant du forfait global unique est fixé annuellement par le directeur général de l’ARS, en fonction du niveau de dépendance moyen et des besoins en soins requis des résidents des établissements concernés, auxquels peuvent s’ajouter :

– des financements complémentaires relatifs à des modalités d’accueil particulières ou à l’exercice d’une mission de centre de ressources territorial ;

– des financements complémentaires en lien avec l’activité réalisée, l’atteinte du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom), ou les surcoûts engendrés par le lieu d’implantation de l’établissement ;

– le financement d’actions de prévention ou de mesures de revalorisation salariale des personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par le tarif hébergement.

Le principe d’une participation des résidents au financement de la prise en charge de leur perte d’autonomie est maintenu, dans le cadre d’une participation journalière aux dépenses d’entretien de l’autonomie. Cette participation forfaitaire peut être prise en charge au titre de l’ASH.

● En termes de gouvernance, dans les départements expérimentateurs, le directeur général de l’ARS se substitue, au nom de l’État, au président du conseil départemental pour l’exécution des engagements des départements inscrits dans les Cpom au titre du forfait global relatif à la dépendance. De plus, dans ces mêmes départements, le Cpom de chaque établissement n’est désormais conclu qu’avec le directeur général de l’ARS, sauf si le président du conseil départemental fait connaître son intention d’être partie au contrat dans l’année qui précède le début de la négociation.

● L’article 79 de la LFSS 2024 prévoit le versement par les départements d’une rétro-compensation financière à la sécurité sociale, d’un montant correspondant au transfert de charges résultant de la mise en œuvre du régime adapté de financement. Cette somme, qui peut être déduite du concours versé par la CNSA au titre de l’APA, est égale au cumul :

– de la moyenne des dépenses relatives à l’APA pour les personnes accueillies dans l’établissement qui étaient exposées par le département au cours des trois années précédant l’exercice l’entrée en vigueur de l’expérimentation ;

– de la valorisation financière des emplois qui cessent d’être affectés à la tarification de la section dépendance en raison de la participation du département à l’expérimentation.

● L’article 79 de la LFSS 2024 prévoit que pour participer à l’expérimentation, les départements se portent candidats par une décision de leur assemblée délibérante transmise au représentant de l’État dans le département :

– avant le 30 avril 2024 pour participer à la première vague de l’expérimentation à compter du 1er janvier 2025 ;

– entre le 30 avril 2024 et le 30 avril 2025 pour participer à la seconde vague de l’expérimentation à compter du 1er janvier 2026.

La LFSS 2024 prévoyait un nombre maximal de vingt départements expérimentateurs.

Le droit proposÉ : une modification paramÉtrique de l’expÉrimentation du forfait global relatif aux soins et À l’autonomie

Le présent article propose de modifier les paramètres de l’expérimentation prévue par l’article 79 de la LFSS 2024 afin de permettre au maximum de départements volontaires d’y participer et d’en préciser les modalités de financement.

Assouplir les conditions d’entrÉe dans l’expÉrimentation pour permettre au maximum de dÉpartements volontaires d’y participer

De nombreux départements se sont portés volontaires pour participer à l’expérimentation au 1er janvier 2025, mais peu d’entre eux ont été en capacité de respecter les conditions de candidature prévues à l’article 79 de la LFSS 2024.

De nombreux départements ont manifesté, au cours de l’année 2024, leur souhait de participer à l’expérimentation, sans avoir pu respecter les conditions posées à l’article 79 de la LFSS 2024

Au cours de l’année 2024, vingt-sept départements se sont portés candidats pour participer à l’expérimentation dès le 1er janvier 2025. Certains d’entre eux ont exprimé le souhait d’entrer dans l’expérimentation avant le 30 avril 2024, mais sans être en mesure de transmettre la délibération du conseil départemental avant cette date. De plus, trois d’entre eux n’ont manifesté leur intérêt pour l’expérimentation qu’après le 30 avril 2024.

DÉpartements ayant souhaitÉ participer À l’expÉrimentation

Source : commission des affaires sociales d’après la fiche d’impact de l’article 21 du PLFSS 2025.

L’assouplissement des conditions d’entrée dans l’expérimentation

Sans modification de l’article 79 de la LFSS 2024, seuls huit départements auront rempli les conditions pour participer à l’expérimentation à compter du 1er janvier 2025. Dès lors, le présent article propose de faire évoluer, a posteriori, les conditions d’entrée dans l’expérimentation pour permettre au maximum de départements d’y participer.

● En premier lieu, le 3° du présent article repousse du 30 avril 2024 au 31 octobre 2024 la date limite à laquelle le conseil départemental doit avoir transmis sa délibération faisant état de sa candidature au représentant de l’État. Ce report doit permettre aux départements ayant manifesté leur souhait de candidater à l’expérimentation avant le 30 avril 2024, mais n’ayant pas pu transmettre leur délibération à cette date, d’y participer.

Le même 3° supprime également la référence aux deux vagues de l’expérimentation initialement prévues pour n’évoquer désormais qu’une « entrée dans l’expérimentation » unique, au 1er janvier 2025.

● En second lieu, le 1° du présent article élargit de vingt à vingt-trois le nombre maximal de départements pouvant participer à l’expérimentation au 1er janvier 2025.

PrÉciser les modalitÉs de transfert des financements associÉs À la section « dÉpendance »

Le 2° du présent article modifie le III de l’article 79 de la LFSS 2024, relatif au mécanisme de rétro-compensation financière des dépenses et des recettes que les départements expérimentateurs engageaient au titre du forfait global relatif à la dépendance.

Le c du 2° supprime le 2° de l’article 79 de la LFSS 2024, qui prévoyait que la valorisation financière des emplois qui cessent d’être affecté à la section dépendance du fait de l’expérimentation du régime adapté de financement s’ajoute à la moyenne des dépenses relatives à l’APA en établissement engagées au cours des trois dernières années par le département.

Le a, les deuxième et troisième alinéas du b, le second alinéa du d et le e du 2° tirent les conséquences de la suppression de l’un des termes de la somme initialement mentionnée à l’article 79 de la LFSS 2024 en faisant désormais référence à un unique « montant » et en procédant à des coordinations au sein de l’article.

Le dernier alinéa du b prévoit que les dépenses engagées par le département au titre de l’APA en établissement au cours des trois années précédant l’entrée dans l’expérimentation ne sont plus « retracées dans son compte de gestion » mais « transmises à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ».

Le troisième alinéa du d précise, au quatrième alinéa de l’article 79 de la LFSS 2024, que le montant des concours de la CNSA au titre de l’APA est fixé par décret dans les départements participant à l’expérimentation, en tenant compte du montant des dépenses de l’année précédente.

Le coÛt budgÉtaire de l’expÉrimentation

● Afin de financer cette expérimentation, il convient, dans le cadre du projet de loi de finances (PLF) et du PLFSS 2025 :

– d’adapter le montant des concours APA versés par la CNSA aux départements, en reprenant la part de ces concours consacrés à l’APA en établissement dans les départements expérimentateurs ;

– d’assurer une reprise par l’État d’une partie des recettes fiscales des départements afin de couvrir la différence entre le montant total des dépenses transférées à la CNSA et celui des concours APA repris par la CNSA dans les départements expérimentateurs ;

– enfin, d’affecter ces recettes de l’État à la branche autonomie.

Transferts budgÉtaires nÉcessaires au financement de l’expÉrimentation

Source : commission des affaires sociales d’après la fiche d’impact de l’article 21 du PLFSS.

● D’après la fiche d’impact associée à l’article 21 du PLFSS, le montant des dépenses transférées des départements vers la CNSA est estimé à 744 millions d’euros en 2025. Le montant des recettes reprises aux départements par l’État et la CNSA s’élèverait à 535 millions d’euros en 2025.

Au total, l’expérimentation engendrerait un surcoût pour la sécurité sociale de 234 millions d’euros en 2025 du fait de :

– la modulation à la baisse des reprises de recettes aux départements (55 millions d’euros) ;

– le décalage de la période de référence pour la détermination des dépenses d’APA devant faire l’objet d’une reprise, soit entre 2021 et 2023, sans prendre en compte l’année 2024 au cours de laquelle les dépenses d’APA étaient plus importantes (70 millions d’euros) ;

– le coût de la prise en charge, dans les établissements des départements expérimentateurs, des résidents originaires de départements non expérimentateurs ([389]) (85 millions d’euros) ;

– le financement de la convergence des points GIR départementaux dans les départements expérimentateurs à hauteur du troisième décile de la distribution nationale des valeurs de point GIR constatée en 2024 (25 millions d’euros).

DÉcomposition des transferts financiers relatifs À l’expÉrimentation

(en millions d’euros)

Source : commission des affaires sociales d’après la fiche d’impact de l’article 21 du PLFSS.

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Article 22 Aligner le mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles sur le régime général

L’État du droit : un régime à l’architecture unique et aux règles de calcul des droits complexes et peu adaptées à la variabilité des revenus agricoles

Un régime original

Le régime de plus d’un million de retraités agricoles

● Créé en 1952 ([390]), le régime de retraite des non-salariés agricoles s’est construit en marge du régime général de la sécurité sociale avant d’être progressivement étendu dans son champ d’application, d’une part, grâce à la création d’un statut de conjoint collaborateur par la loi du 9 juillet 1999 ([391]), et dans son niveau de protection, d’autre part, par la mise en place d’un régime de retraite complémentaire obligatoire (RCO) issu de la loi du 4 mars 2002 dite « Peiro » ([392]).

Au 31 décembre 2023, 1,13 million de retraités relevaient du régime des non-salariés agricoles, soit une baisse de 3,3 % par rapport à 2022 ([393]). Compte tenu des évolutions démographiques, le nombre de retraités agricoles ne cesse en effet de reculer. Le régime enregistre aujourd’hui deux décès pour une attribution de pension. Près d’un pensionné sur deux (48,4 % des retraités) est un ancien chef d’exploitation (549 680 personnes). Le reste des pensionnés se répartit entre les conjoints collaborateurs (103 221 personnes dont 96 % de femmes), les aides familiaux (156 555 personnes dont 54 % d’hommes) et les veufs ou veuves (325 686 personnes).

Les trois-quarts des pensionnés du régime sont polypensionnés, c’est-à-dire qu’ils ont validé des trimestres dans au moins un autre régime. Cette proportion est encore plus élevée parmi les actifs actuellement affiliés.

Un système à trois étages qui fonctionne essentiellement par points

● Le régime s’articule autour d’une architecture originale à trois étages, dont deux relèvent de la retraite de base :

– l’assurance vieillesse individuelle (AVI) est le premier étage de la pension de base ([394]). Il s’agit d’une pension forfaitaire, ouverte aux seuls exploitants agricoles, aides familiaux et conjoints collaborateurs exerçant leur activité à titre principal ou exclusif, dont le montant est fixé uniquement en fonction de la durée d’assurance dans le régime et ne dépend pas du revenu ;

– l’assurance vieillesse agricole (AVA) est le deuxième étage de la pension de base ([395]). Cette pension de retraite est proportionnelle aux revenus professionnels dégagés par l’exploitant. Elle est ouverte à l’ensemble des non-salariés agricoles quel que soit leur statut (chef d’exploitation, aide familial ou conjoint collaborateur) et le caractère (principal ou accessoire) de leur activité.

À la différence des règles applicables dans les régimes alignés, la pension de retraite proportionnelle fonctionne sur un principe d’acquisition de points cotisés relativement complexe dont le mécanisme diffère selon le statut de l’assuré ([399]) :

– les chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole valident un nombre de points corrélé à leur revenu ;

– les collaborateurs et aides familiaux cotisent sur une assiette forfaitaire, sans considération de leur revenu, et acquièrent à ce titre un nombre de points fixe chaque année.

Pour les exploitants agricoles, le nombre de points acquis chaque année varie donc en fonction des revenus et selon des modalités définies à l’article R. 732-71 du code rural et de la pêche maritime. Il ne peut excéder un maximum, déterminé chaque année selon les modalités prévues à l’article R. 732-70 du même code.

Lors de la liquidation de la retraite, le montant de la pension proportionnelle est calculé de la façon suivante ([400]) :

(Nombre de points acquis x valeur du point) x 37,5/durée d’assurance minimale requise en années (DAR) ([401])

Le financement de l’AVA est assuré par une cotisation plafonnée et une cotisation déplafonnée due par les chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole pour leur compte et pour celui des collaborateurs et aides familiaux qui les assistent ([402]).

● Enfin, depuis 2003 pour les chefs d’exploitation et 2011 pour les aides familiaux et conjoints collaborateurs, le régime de base est complété d’un régime complémentaire obligatoire (RCO) ([403]). À l’instar de la retraite proportionnelle de base, elle fonctionne par points. Elle est ouverte aux chefs d’exploitation, aux aides familiaux et aux conjoints collaborateurs.

L’existence de deux minima de pensions

Les non-salariés agricoles bénéficient d’un dispositif de pension minimale à deux étages :

– la pension majorée de référence (PMR) pour la partie correspondant à leur retraite de base ;

– le complément différentiel de points de retraite complémentaire (CDRCO) pour la part complémentaire.

La pension majorée de référence

● La pension majorée de référence garantit un niveau minimal de pension de base aux non-salariés agricoles ([404]). Son bénéfice est ouvert aux seuls assurés justifiant des conditions d’un départ à la retraite à taux plein.

Le dispositif a été plusieurs fois renforcé ces dernières années. L’article 1er de la loi n° 2021-1679 du 17 décembre 2021 visant à assurer la revalorisation des pensions de retraites agricoles les plus faibles, dite « loi Chassaigne 2 », a :

– aligné le montant maximal de la PMR applicable aux conjoints collaborateurs sur celui applicable aux chefs d’exploitation ou d’entreprise agricoles ;

– rehaussé le seuil d’écrêtement de la PMR pour le porter à hauteur du montant de l’ASPA pour une personne seule, soit 961,08 euros par mois à compter du 1er janvier 2023.

Dans le prolongement de la loi « Chassaigne 2 », le Gouvernement a revalorisé le montant de la PMR. Il correspond aujourd’hui à celui du minimum contributif (MiCo) majoré, soit 892,49 euros par mois depuis le 1er janvier 2024 ([405]).

Depuis le 1er septembre 2023, son montant est indexé sur l’évolution du Smic ([406]).

Le complément différentiel de points de retraite complémentaire

● La loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites a créé un mécanisme de majoration de points de retraite complémentaire pour les chefs d’exploitation et d’entreprise agricole qui, en l’état actuel du droit, remplissent les critères d’éligibilité suivants :

– l’assuré liquide sa pension à taux plein, quelle qu’en soit la raison ([407]) ;

– il justifie d’une durée d’assurance d’au moins 17,5 ans en tant que chef d’exploitation ou d’entreprise agricole, activité exercée à titre principal ou exclusif ([408]).

En conséquence, le CDRCO n’est pas ouvert aux chefs d’exploitation agricole n’exerçant leur activité qu’à titre secondaire ou accessoire.

● Ce complément est calculé de façon à assurer un montant annuel de retraite égal à un pourcentage de 1 820 fois le montant du Smic horaire net agricole en vigueur le 1er janvier de l’année de la liquidation ([409]). Initialement fixé à 75 %, ce pourcentage a été porté à 85 % par la loi n° 2020-839 du 3 juillet 2020 visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricoles en France continentale et dans les outre-mer, dite « Chassaigne 1 », soit 1 173 euros nets par mois en 2024.

Concrètement, les exploitants agricoles éligibles au CDRCO et dont le montant de la pension est inférieur à 85 % du Smic net agricole se voient attribuer un nombre de points de retraite complémentaire équivalent à ce qui leur manque pour atteindre ce seuil. Il fait l’objet d’une proratisation en fonction de la durée d’assurance validée au régime des non-salariés agricoles en tant que chef d’exploitation ou d’entreprise agricole.

Contrairement aux régimes alignés, le régime des exploitants agricoles ne fonctionne donc pas selon un système par annuités dans lequel la pension est calculée par référence à un revenu annuel moyen. Il en découle historiquement que la retraite des exploitants agricoles est calculée sur l’ensemble de la carrière tandis que, pour la plupart des autres assurés, seules les vingt-cinq meilleures années sont retenues dans le calcul.

Malgré ces minima, les retraites agricoles restent encore les plus faibles de tous les régimes

● Le constat est connu : les retraites agricoles sont parmi les plus faibles du système d’assurance vieillesse. Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), la pension brute mensuelle moyenne de droit direct des retraités s’élevait à 1 531 euros en 2021 contre 840 euros pour les retraités dont le régime principal d’affiliation était le régime agricole (hors retraite complémentaire) ([410]). En 2022, ce montant s’élevait à 1 194 euros bruts en tenant compte de la retraite complémentaire ([411]).

Les mesures adoptées pour revaloriser les petites retraites agricoles, notamment les deux lois « Chassaigne », ont certes permis des améliorations. Mais leur niveau reste faible. Selon l’annexe 9 du présent projet de loi de financement, en 2023, la retraite mensuelle moyenne de droit direct était de 1 320 euros pour les polypensionnés du régime agricole et de 1 076 euros pour les monopensionnés. En moyenne, les anciens non-salariés agricoles perçoivent une pension tous régimes d’environ 1 295 euros mensuels.

● L’un des facteurs de la faiblesse des pensions réside dans la très forte variabilité des revenus agricoles. En effet, ils évoluent fortement d’une année sur l’autre en raison des fluctuations de prix, des aléas climatiques qui pèsent sur les récoltes et des risques épizootiques que subissent les cheptels. À titre d’exemple, les revenus ont drastiquement chuté entre 2019 et 2020 (– 6,0 %, après – 2,3 % en 2019), alors qu’ils avaient connu une forte hausse les deux années précédentes (+ 10 % en 2017 et + 27,9 % en 2018). Les années 2021 et 2022 ont marqué un regain des revenus agricoles de 11,7 % en 2021 et 42,1 % en 2022 ([412]).

Cette volatilité des revenus connaît d’importantes variations en fonction du secteur d’activité agricole. En 2022, les céréaliers ont connu une croissance de 61,6 % de leurs revenus mensuels moyens tandis que le secteur de la culture de légumes, de fleurs et de plantes a accusé un recul de 6 %.

Le passage à un calcul sur les vingt-cinq meilleures années de carrière a été voté par le PArlement

Le régime partage déjà plusieurs règles avec les régimes alignés mais des éléments paraissent inéquitables

● Le régime agricole comporte déjà des paramètres fixés par rapport à ceux applicables aux régimes alignés :

– les conditions d’âge légal d’ouverture des droits, de durée minimale d’assurance ainsi que les mécanismes de décote et de surcote s’appliquent dans le régime agricole, tant en ce qui concerne la pension forfaitaire que la pension proportionnelle ;

– la valeur du point de service est indexée sur l’inflation comme le montant des pensions des régimes alignés ([413]). Elle n’est pas fixée de façon à assurer l’équilibre du régime à l’inverse du régime de retraite complémentaire des salariés géré par l’Agirc-Arrco ;

– le montant maximal de la pension de base est déterminé de telle sorte qu’il est égal à la retraite à taux plein du régime général, c’est-à-dire 50 % du Pass, soit 1 932 euros par mois en 2024.

Ces différents éléments traduisent la volonté de faire converger certaines règles en vigueur dans les régimes alignés avec celles du régime des non-salariés agricoles.

● Pourtant, des éléments de distinction entre ces régimes paraissent inéquitables.

Les minima de pensions du régime agricole ne sont pas accessibles à tous les agriculteurs, y compris s’ils justifient de la durée d’assurance requise pour le bénéfice du taux plein. En effet, la PMR et le CDRCO ne sont pas ouverts aux non-salariés agricoles ayant exclusivement exercé leur activité à titre secondaire.

Comme évoqué précédemment, le plafond d’écrêtement de la PMR est significativement moins élevé que celui du MiCo. Le seuil d’écrêtement de la PMR est établi à 1 073 euros bruts mensuels en 2024, celui du MiCo à 1 367 euros. La différence est donc de près de 300 euros.

La réforme de la prise en compte des « vingt-cinq meilleures années agricoles », adoptée par le Parlement, vise plusieurs objectifs

● Adoptée à l’unanimité par l’Assemblée nationale et le Sénat, la loi n° 2023-87 du 13 février 2023 visant à calculer la retraite de base des non-salariés agricoles en fonction des vingt-cinq années d’assurance les plus avantageuses assigne à la Nation l’objectif de déterminer, à compter du 1er janvier 2026, le montant de la pension de base des non-salariés des professions agricoles en fonction des vingt-cinq années civiles d’assurance les plus avantageuses ([414]).

Essentiellement principielle, la loi renvoyait à un rapport que le Gouvernement devait remettre au Parlement dans un délai de trois mois à compter de sa promulgation le soin de préciser les modalités de mise en œuvre de cette mesure « dans le respect des spécificités du régime d’assurance vieillesse des non-salariés des professions agricoles et de la garantie du niveau des pensions et des droits acquis » ([415]).

● Comme l’évoquait notre collègue Julien Dive, rapporteur de la loi, la réforme poursuivait plusieurs objectifs :

– un enjeu d’équité, notamment avec les travailleurs indépendants qui connaissent des problématiques similaires en termes de variabilité des revenus et de participation des aides familiaux ou conjoints collaborateurs à l’activité ;

– un enjeu d’attractivité des professions agricoles, qui se caractérisent par des sujétions et des contraintes beaucoup plus fortes que d’autres métiers auxquelles s’ajoutent de faibles pensions de retraite.

– un enjeu de revalorisation des pensions agricoles, par l’exclusion des mauvaises années du calcul des droits à la retraite.

● Le rapport mentionné au II de la loi « Dive » fut remis au Parlement en janvier 2024, soit près d’un an après son adoption ([416]). Parmi les options étudiées par ce rapport, le scénario privilégié consistait à passer progressivement d’un régime à point à un régime fondé sur les revenus. Le présent article s’inspire de ces conclusions pour opérer un alignement partiel du mode de calcul des retraites de base des non-salariés agricoles sur celui du régime général.

Le droit proposé : L’alignement sur le régime général du mode de calcul des retraites de base des non-salariés agricoles

L’article 22 du présent projet de loi de financement modifie le mode de calcul de la pension de base des exploitants agricoles, codifié dans le code rural et de la pêche maritime, pour faire partiellement application des règles du régime général, codifiées dans le code de la sécurité sociale. La réforme implique une refonte complète des dispositions du premier relatives à l’assurance vieillesse de base et des coordinations dans le second.

Aussi le présent commentaire se bornera-t-il à présenter les principales mesures proposées sans s’attarder sur les dispositions de coordinations nécessaires. Pour utiles qu’elles soient, plusieurs mesures simplifiant la mise en œuvre de certains dispositifs pour les caisses de retraite, qui ne relèvent pas de la réforme des retraites agricoles, ne seront pas détaillées, comme la simplification de l’articulation de la surcote parentale avec la surcote de droit commun (16° du II) ou l’intégration du dispositif de la pension d’orphelin dans le cadre de la liquidation unique des régimes alignés (LURA) (11° du II). Une présentation plus exhaustive n’est malheureusement pas possible compte tenu des délais restreints laissés aux parlementaires pour prendre connaissance du projet de loi de financement.

Le passage d’un régime par points à un régime basé sur les revenus professionnels calculé sur les vingt-cinq meilleures années

La suppression des retraites forfaitaire et proportionnelle au profit d’une unique prestation basée sur le revenu

● Les pensions de retraite forfaitaire et proportionnelle sont supprimées à terme au profit d’un régime en annuités fonctionnant sur la base du revenu annuel moyen dans lequel seules les vingt-cinq meilleures années seraient comptabilisées.

Ces vingt-cinq meilleures années seraient retenues au titre de l’ensemble des régimes d’affiliation de l’assuré. Pour ce faire, la nouvelle rédaction de l’article L. 732-18 du code rural et de la pêche maritime précise que, sous réserves de certaines adaptations prévues par la loi et par voie réglementaire, les conditions de calcul, de liquidation et de service des pensions de retraite du régime général inscrites dans le code de la sécurité sociale s’appliqueront aux non-salariés agricoles (12° du I) ([417]).

L’une des conséquences directes de ce choix est la suppression de la retraite forfaitaire et de la retraite proportionnelle par points au profit d’une unique prestation (16° du I qui modifie l’article L. 732-24 du même code).

● La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole ne disposant pas des données relatives aux revenus des agriculteurs avant 2016, mais seulement le nombre de points acquis, l’article institue un dispositif transitoire dans lequel les meilleures années de points seraient retenues pour les périodes avant 2016 et les meilleures années de revenus le seraient après cette date (16° du I).

Calculer les pensions impliquerait donc de procéder en deux temps :

– les vingt-cinq meilleures années d’un assuré seraient d’abord réparties entre les régimes en proportion de la durée d’assurance dans chacun de ces régimes ;

– une fois le quantum de meilleures années du régime agricole défini, ces dernières seraient réparties entre les périodes avant et après 2016 en proportion des durées accomplies durant chacune de ces périodes.

Une mise en œuvre opérationnelle à compter de 2028 avec application rétroactive pour les pensions liquidées à partir du 1er janvier 2026

● Conformément à l’objectif assigné par la loi « Dive », la réforme s’applique aux pensions liquidées à compter du 1er janvier 2026. Toutefois, comme le précise la fiche d’évaluation annexée à l’article, la mesure nécessite une adaptation des systèmes d’information de la CCMSA et de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) pour le calcul des assurés polypensionnés. Ces travaux chevauchent en outre la bascule au sein du répertoire de gestion des carrières uniques (RGCU) des données de carrière des non-salariés agricoles.

Pour ces raisons, le délai de mise en œuvre sera plus long de sorte que la réforme ne sera pleinement effective qu’au 1er janvier 2028 compte tenu des travaux informatiques rendus nécessaires par le choix d’une approche « tous régimes ».

● Cette situation justifie une liquidation provisoire des pensions liquidées entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2027 (B du VII). Elles seront provisoirement calculées selon les règles actuelles avant de faire l’objet d’une révision en 2028 « à une date fixée par décret et au plus tard le 31 décembre ».

L’article 22 prévoit une clause de sauvegarde pour les assurés concernés. C’est un élément déterminant qui permet d’appliquer ce nouveau mode de calcul aux retraités liquidant leurs pensions dès 2026 tout en garantissant que le montant de leurs droits ne sera pas réduit ultérieurement. Concrètement, les assurés qui liquideront leur retraite entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2027 toucheront une pension calculée selon les règles actuellement en vigueur. Dans le courant de l’année 2028, leur caisse de MSA procèdera à un nouveau calcul de leur pension. Deux hypothèses se présenteront alors :

– si le calcul selon les nouvelles règles est plus favorable à l’assuré, le montant de sa retraite sera revalorisé pour l’avenir et des rappels de pension seront versés pour les périodes courant de la date de liquidation de sa retraite au 31 décembre 2027 ;

– si le calcul est moins favorable, le montant de la pension issu du calcul initial sera maintenu.

Autrement dit, cette « clause de sauvegarde » permet de garantir que la révision du montant des pensions liée au nouveau mode de calcul n’entraînera pas une diminution de la retraite perçue par les agriculteurs partis à la retraite entre 2026 et 2027, même lorsque les nouvelles règles de calcul auraient normalement dû conduire à ce qu’ils touchent une pension moins élevée. Si la rapporteure note que cette clause permet de garantir l’absence de perdants parmi les agriculteurs qui s’apprêtent à partir à la retraite entre 2026 et 2027, le décalage entre l’entrée en vigueur de cette réforme (le 1er janvier 2026) et sa mise en œuvre opérationnelle et concrète (courant 2028) est susceptible de créer une forte incertitude chez les personnes concernées. La Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole a d’ailleurs fortement insisté sur ce point lors de son audition. Il convient donc de mettre en œuvre tous les moyens nécessaires pour accompagner les agriculteurs concernés et leur apporter les réponses aux questions légitimes que cette réforme pourrait susciter chez eux.

Lors de son audition, la CCMSA a évoqué les besoins dont la couverture lui semblait nécessaire à la préparation de la réforme, lesquels devront impérativement être inscrits dans la Convention d’objectif et de gestion que la Caisse et l’État doivent renouveler en 2025. Selon elle, sa mise en œuvre implique d’affecter deux équivalents temps-plein (ETP) supplémentaires dans chacune des trente-cinq caisses de MSA, soit 70 ETP au total, pour accompagner les assurés dans la compréhension du dispositif et leur expliquer les impacts du changement sur leur situation personnelle. Le coût estimé est de 3,9 millions d’euros auxquels s’ajoutent 4 millions d’euros pour la rénovation du système informatique de la MSA.

La rapporteure appelle le Gouvernement à permettre à la CCMSA de mener cette réforme dans les meilleures conditions possibles afin d’apporter les réponses nécessaires aux agriculteurs concernés.

Un scénario différent de celui retranscrit dans les travaux préparatoires de la loi « Dive » et proposé par les sénateurs

● Cette proposition de réforme matérialise certes l’engagement de baser le calcul des retraites agricoles sur les vingt-cinq meilleures années d’assurance. Elle présente toutefois plusieurs différences par rapport aux propositions déjà faites en la matière.

D’une part, elle ne sera opérationnelle qu’en 2028 même si elle a vocation à s’appliquer dès 2026 grâce au système de double liquidation. L’instauration de la clause de sauvegarde permet de garantir le niveau des pensions des personnes liquidant leur retraite entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2027. Il y a par ailleurs un enjeu dans la mise en œuvre opérationnelle compte tenu de l’obsolescence du système d’information de la CCMSA et de la charge importante que fait peser sur ce régime cette évolution d’ampleur considérable.

D’autre part, elle retient un scénario qui n’était pas celui privilégié initialement par M. Julien Dive et par les sénateurs dans la proposition de loi de M. Philippe Mouiller ([418]), lesquels plaidaient pour un mode de calcul basé sur les vingt-cinq meilleures années de point qui ne remettait pas en cause l’architecture du système. Ce scénario, envisagé mais non testé par la mission IGAS et CGAAER (scénario 2A), était probablement le plus favorable aux assurés, mais également le plus coûteux car il ne faisait pas de perdants par construction.

● Toutefois, le choix fait par le Gouvernement permet de calculer les vingt-cinq meilleures années sur l’ensemble des régimes. Cela présente un double intérêt pour les exploitants agricoles :

– la plupart des agriculteurs sont polypensionnés et ont donc validé des droits dans d’autres régimes, notamment celui des salariés agricoles ou des salariés du secteur privé non agricole ;

– le niveau de salaires versés dans les activités qui donnent lieu à une affiliation au régime général ou à un autre régime aligné est souvent plus élevé que le revenu des non-salariés agricoles. L’application d’une logique « tous régimes » à la prise en compte des vingt-cinq meilleures années conduit à écarter les mauvaises années faites en tant que non-salariés agricoles au profit de celles, plus favorables en termes de revenus, exercées en tant que salarié.

En outre, la mesure proposée permet, certes temporairement, d’appliquer les vingt-cinq meilleures années y compris à la partie de la retraite par points pour les périodes antérieures à 2016. C’est un choix qui s’éloigne du scénario initialement proposé par la mission Igas-CGAAER et qui est normalement plus favorable aux assurés.

Un meilleur accès aux minima pour les pensions liquidées à compter du 1er janvier 2026

Le maintien de la pension majorée de référence et le relèvement de son seuil d’écrêtement au niveau de celui du minimum contributif

● L’une des variantes des scénarios envisagés par le rapport rendu par l’Igas et le CGAAER consistait à supprimer la pension majorée de référence au profit d’un passage au MiCo applicable aux travailleurs indépendants non agricoles. Le principal intérêt d’un tel changement serait de faire bénéficier les agriculteurs du seuil d’écrêtement du MiCo (1 367 euros bruts en 2024) ([419]), sensiblement supérieur à celui de la PMR (1 073 euros bruts). Le basculement des non-salariés agricoles vers le MiCo aurait toutefois entraîné des conséquences défavorables pour certains agriculteurs :

– le calcul de la PMR ne fait pas de distinction en fonction des périodes validées et des périodes cotisées, ce qui est avantageux pour les non-salariés agricoles dont la part de trimestres validés mais non cotisés est plus importante ;

– la majoration de pension de réversion et la majoration versée au titre de la retraite anticipée des travailleurs handicapés sont prises en compte dans le calcul des avantages de vieillesse permettant de déterminer l’éligibilité à la PMR tandis qu’elles sont exclues du calcul du montant des pensions personnelles de retraite pour l’éligibilité au MiCo ([420]). En contrepartie, la PMR servie à un assuré est réversible à son conjoint en cas de décès, ce qui n’est pas le cas du MiCo.

● L’article 22 maintient l’existence de la PMR pour les exploitants agricoles et apporte des modifications de nature à renforcer les droits des bénéficiaires :

– les droits nouveaux consécutifs à la seconde liquidation demandée par un assuré ayant bénéficié du dispositif de cumul emploi-retraite créateur de droits ne seraient plus pris en compte dans la base ressources de la PMR (8° du II) ([421]) ;

– le seuil d’écrêtement de la PMR serait élevé au niveau de celui du MiCo pour les pensions prenant effet à compter du 1er janvier 2026 (28° du I) ([422]).

Les minima de pension seraient ouverts aux chefs d’exploitation exerçant à titre secondaire

À l’heure actuelle, les chefs d’exploitation exerçant leur activité à titre secondaire ou accessoire ne sont pas éligibles aux minima de pension du régime agricole. Cela se justifie par leur plus faible effort contributif, qui fait l’objet d’une réforme à l’article 3 « en miroir » du présent article.

L’article 22 leur ouvre cette possibilité, aussi bien pour la pension majorée de référence (27° du I) que pour le complément différentiel de points de retraite complémentaire (31° du I). Cette prise en compte des périodes effectuées en cette qualité ne concernera que celles courant à compter du 1er janvier 2026. Les données annexées à l’article ne permettent toutefois pas de savoir combien de personnes seraient concernées.

L’impact financier et les effets sur les pensionnés

● L’annexe 9 estime l’impact financier pour la branche vieillesse à 84 millions d’euros de dépenses supplémentaires en 2028, date réelle de mise en œuvre de la réforme. Le coût principal serait porté par le régime de base des non-salariés agricoles (67 millions d’euros) tandis que le régime complémentaire verrait son solde s’accroître de 11 millions d’euros, essentiellement du fait de la revalorisation du seuil d’écrêtement de la PMR. En effet, plus la pension de base est élevée, moins le nombre de points de retraites complémentaires attribués au titre du CDRCO sera important. La mesure aura donc partiellement pour conséquence de transférer des dépenses du régime complémentaire vers le régime de base.

La réforme montera en charge progressivement si bien que son coût annuel total pourrait être environ quatre fois supérieur à celui projeté en 2028 (84 millions d’euros), soit environ 330 millions d’euros.

S’agissant de l’effet sur les pensionnés, l’annexe 9 présente quatre cas type d’assurés liquidant leur pension au taux plein, et donc éligibles aux minima de pension. La rapporteure attire toutefois l’attention sur le caractère très théorique de ces simulations qui, pour pédagogiques qu’elles soient, ne sont pas de nature à refléter la diversité des carrières exercées par les assurés :

– le mono-pensionné dont le revenu est égal au salaire moyen (SMPT) sur l’ensemble de sa carrière. En 2026, sa pension n’est pas différente de celle qu’il aurait perçue sans réforme puisqu’il n’est pas éligible aux minima et qu’il n’a pas eu de carrière dans les régimes alignés. À partir de 2028, sa pension augmente en lien avec la sélection des meilleures années en points et en revenus qui lui sont plus favorables que les retraites forfaitaire et proportionnelle actuelles. Ce gain s’élève à 10 % en 2028 ;

– le chef d’exploitation à la carrière heurtée dans les régimes alignés et le régime des non-salariés agricoles. Ce cas effectue toute sa carrière en tant que salarié avec des revenus qui varient entre 1 et 2,5 Smic entrecoupée de dix années en tant que chef d’exploitation avec des revenus qui fluctuent également beaucoup et dont certains atteignent 800 Smic horaire. Le nouveau calcul des pensions permet la suppression de la prise en compte des années les moins avantageuses, dans les deux régimes, notamment celles à 800 Smic horaires dans leur entièreté au régime des non-salariés agricoles. Ainsi, la pension s’améliore significativement, à la fois sur la partie des régimes alignés et sur la partie du régime des non-salariés agricoles pour un gain de 23 % en 2028 par rapport à la situation sans réforme ;

– le salarié qui double ses revenus en devenant chef d’exploitation. Durant une carrière de dix ans en tant que salarié, cette personne perçoit un revenu égal à 50 % du plafond de la sécurité sociale (Pass), puis il augmente à 1 Pass durant sa carrière de chef d’exploitation. La sélection des meilleures années permet seulement une légère amélioration de la pension dans les régimes alignés puisque les revenus sont restés à 0,5 Pass. À partir de 2028, la pension du régime des non-salariés agricoles est également meilleure grâce à une dynamique des revenus plus favorable à celle du montant de retraite forfaitaire ou des points de retraite proportionnelle. Finalement, en 2028, il bénéficie d’une pension supérieure de 4 % par rapport à une situation à législation inchangée ;

– le chef d’exploitation qui se tourne vers le salariat pour stabiliser ses revenus. Cette personne travaille en tant que chef d’exploitation pendant dix ans à 0,5 Pass puis quinze ans à 1 Pass et enfin achève sa carrière dans le salariat avec des revenus à hauteur de 1 Pass. Avec la réforme, ses années les moins rémunératrices au régime des non-salariés agricoles sont supprimées, améliorant sa pension de 3 % en 2028.

Une habilitation à légiférer par ordonnance pour l’application aux outre-mer

Le VIII habilite le Gouvernement à prendre, par voie d’ordonnance, toute mesure relevant du domaine de la loi visant à modifier, pour les rapprocher de celles applicables sur le reste du territoire, les modalités d’ouverture de droit, de calcul et de service des pensions de vieillesse et de veuvage des non-salariés des professions agricoles de Guadeloupe, de Guyane, de Martinique, de La Réunion, de Mayotte, de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin.

Le recours à une ordonnance est justifié par le Gouvernement par le souci de coordonner cette réforme avec celle de l’assiette sociale des exploitants agricoles résultant de l’article 18 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

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Article 23 Décalage de la revalorisation des prestations d’assurance vieillesse au 1er juillet

L’État du droit : Les pensions de vieillesse sont revalorisées chaque année le 1er janvier pour tenir compte de l’inflation

Les prestations sociales font l’objet d’une revalorisation annuelle afin de tenir compte du taux d’inflation constatÉ

● Depuis le 1er janvier 2016, l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale prévoit un principe général de revalorisation annuelle des prestations sociales. Avant cette date, les montants des prestations étaient révisés à des dates différentes et selon des règles variables pour chacun des dispositifs.

Les modalités de revalorisation des droits et prestations ont été unifiées par l’article 67 de la loi n° 2015-1785 du 29 décembre 2015 de finances pour 2016 s’agissant des prestations financées par l’État et les collectivités territoriales et par l’article 89 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 s’agissant des prestations financées par les organismes de sécurité sociale.

● Les dates de mise en œuvre de ces revalorisations ont notamment été harmonisées :

– les pensions de retraite, et certaines prestations sociales assimilées (comme l’allocation de solidarité aux personnes âgées – Aspa – et l’allocation de veuvage) sont revalorisées le 1er janvier de chaque année ([423]) ;

– la plupart des autres prestations sociales – minima sociaux, prestations familiales, prestations AT-MP des régimes de sécurité sociale, plafonds de ressources pour la complémentaire santé solidaire, etc. – sont revalorisées le 1er avril de chaque année.

● Le législateur a également simplifié le mode de calcul de la revalorisation du montant des droits et prestations, lequel se fonde désormais sur un coefficient égal à l’évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, constatée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix publiés par l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee).

Ce mode de calcul basé sur l’inflation constatée ex post présente l’avantage de ne pas nécessiter de mécanisme correctif, à la différence d’un mode de calcul fondé sur des taux prévisionnels d’inflation. Le second alinéa de l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale permet en outre d’exclure toute baisse des prestations lorsque l’inflation est négative assurant par un « effet cliquet » que le niveau des prestations concernées ne baisse pas.

Ainsi, en cas d’inflation négative, le coefficient de revalorisation est automatiquement porté à un. Dans cette hypothèse, les allocataires des prestations bénéficient d’une amélioration de pouvoir d’achat, le montant desdites prestations augmentant en termes réels – c’est-à-dire corrigé de l’inflation.

Concrètement, l’avant-dernier mois par rapport à janvier 2025 est le mois de novembre 2024. À cette date, l’Insee publiera l’indice des prix à la consommation hors tabac (IPCHT) d’octobre 2024. Les IPCHT des douze mois précédant la date de publication sont donc ceux correspondant aux mois de novembre 2023 à octobre 2024.

Pour calculer le coefficient de revalorisation, l’on applique le taux de variation entre les deux valeurs suivantes :

a) La valeur moyenne de tous les IPCHT de novembre 2023 à octobre 2024 ;

b) La valeur moyenne de tous les IPCHT de novembre 2022 à octobre 2023.

Si le taux est supérieur à 0 % alors le coefficient de multiplication est supérieur à 1 et on l’applique au montant qu’on veut revaloriser. Si le taux est inférieur à 0 % (inflation négative), alors le mécanisme de protection s’active et le coefficient est automatiquement porté à 1. Il n’y a donc aucune revalorisation mais aucune baisse.

En application de ce mécanisme, les pensions de retraite et les prestations assimilées ont été revalorisées de 5,3 % le 1er janvier 2024 ([424]). Selon les dernières prévisions présentées à la Commission des comptes de la sécurité sociale, cette revalorisation contribue à hauteur de 5,3 points à l’évolution totale du montant des droits propres en 2024 (+ 6,9 % par rapport à 2023) ([425]).

Les dates de revalorisation des pensions de vieillesse ont fait l’objet de plusieurs évolutions dans le passé

● Les pensions de retraite de base du régime général et des régimes alignés et les anciennes formes de minimum vieillesse ont longtemps été revalorisées à la même échéance, le 1er avril de chaque année. Afin de générer des économies pour la branche vieillesse, la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites a créé un décalage en reportant la date de revalorisation des pensions de retraite au 1er octobre – tout en maintenant la date de revalorisation des prestations du minimum vieillesse au 1er avril. Ces économies ont été estimées à 3,3 milliards d’euros entre 2014 et 2017 selon le rapport de la commission des affaires sociales sur la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

économies générées par le décalage de la date de revalorisation annuelle des pensions au 1er octobre

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales.

Dans un objectif de clarification, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a harmonisé les dates de revalorisation des pensions de retraite et de l’Aspa au 1er janvier de chaque année ([426]). Cette modification a notamment eu pour conséquence d’anticiper la mise en œuvre de l’augmentation du montant de l’Aspa prévu par cette même loi. L’on rappellera toutefois que l’article 41 de la loi de financement pour 2018 a également prévu l’absence d’indexation des pensions de retraite pour l’année 2018.

● Si depuis cette réforme le législateur n’a pas modifié les dates de revalorisation annuelle des prestations de vieillesse, plusieurs aménagements exceptionnels et ponctuels ont toutefois été apportés à leur mécanisme d’indexation.

En effet, aucun principe de valeur constitutionnelle ou conventionnelle ne contraint le législateur à prévoir la revalorisation automatique des prestations sociales. Le mécanisme de droit commun prévu à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale n’exclut donc pas la possibilité pour le législateur d’y déroger, notamment en fonction du contexte macroéconomique, ni de prévoir des revalorisations différenciées.

La situation s’est produite à plusieurs reprises sous les précédentes législatures :

– la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a prévu l’absence d’indexation des pensions de retraite pour l’année 2018 ;

– en 2019 ([427]) et 2020 ([428]), les pensions de retraite ont été sous-indexées à hauteur de + 0,3 %, soit un niveau inférieur à l’évolution de l’IPCHT constatée en 2018 (+ 1,6 %) et en 2019 (+ 1 %) ;

– la loi du 16 août 2022 portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat a prévu une revalorisation anticipée de 4 % au 1er juillet 2022, laquelle s’est imputée sur la revalorisation de droit commun intervenue le 1er janvier 2023 ([429]).

● Plusieurs prestations ont toutefois été exclues totalement ou partiellement du champ des mesures de sous-indexation pour être revalorisées au niveau de l’inflation :

– la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a exclu du champ d’application de la sous-indexation l’allocation de veuvage et les allocations du minimum vieillesse ;

– outre l’allocation de veuvage et les allocations du minimum vieillesse, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a également exclu du champ d’application de la sous-indexation les pensions de retraite et d’invalidité des assurés dont le montant total était inférieur ou égal à 2 000 euros bruts par mois – soit 77 % des pensionnés, représentant 14 millions de personnes selon l’étude d’impact –, les majorations de pensions de retraite afférentes auxdites pensions (minimum contributif, majoration pour conjoint à charge et pension majorée de référence des exploitants agricole).

Le droit proposé : le décalage de la revalorisation annuelle des pensions au 1er juillet

La date de revalorisation annuelle des pensions serait décalée de six mois tandis que celle du minimum vieillesse serait maintenue au 1er janvier

Le décalage de la date de revalorisation s’appliquerait à la majorité des pensions de base ainsi qu’aux minima de pension

● L’article 23 décale la date de revalorisation annuelle des pensions de vieillesse du 1er janvier au 1er juillet.

Ce décalage s’appliquerait dès l’entrée en vigueur de la loi de financement, ce qui aboutirait à retarder de six mois la revalorisation des pensions en 2025. Il s’appliquerait aux prestations suivantes :

– les prestations de vieillesse revalorisées en application de l’article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale (1° du II) : les pensions de retraite de droit direct, les pensions de réversion ([430]), y compris les majorations pour enfant à charge ([431]) et l’allocation de veuvage ([432]) ;

– les minima de pension, qu’il s’agisse du minimum contributif (MiCo) des assurés du régime général et des régimes alignés (1° du II) ([433]), du minimum garanti des fonctionnaires (MiGa) ([434]) ou de la pension majorée de référence (PMR) du régime de base des non-salariés agricoles (1° du I) ([435]).

Toutes les prestations de vieillesse ne sont toutefois pas concernées. Dans sa rédaction, l’article exclut ainsi les allocations du minimum vieillesse, notamment l’Aspa ([436]), du champ des prestations dont la date de revalorisation est décalée.

Cet article a donc pour effet de réinstaurer un décalage entre la date de revalorisation des prestations de vieillesse contributives (le 1er juillet) et celle des minima sociaux applicables aux personnes âgées (le 1er janvier).

● Outre les pensions de retraite du régime général et des régimes alignés qui sont spécifiquement visées par l’article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale, le décalage s’appliquerait également aux pensions de retraite de base :

– des fonctionnaires ([437]) ;

– des professionnels libéraux, à travers la revalorisation de la valeur de service du point servant au calcul du montant de la pension servie par leur régime de base ([438]). En outre, le 2° du I crée un nouvel article L. 653-7-1 dans le code de la sécurité sociale pour indexer les pensions de retraite des avocats sur les règles de droit commun. La mesure de décalage s’appliquera donc bien à eux ;

– des assurés du régime des marins ([439]) ;

– des exploitants agricoles ([440]) ;

– aux pensions de vieillesse des assurés du régime des ministres des cultes.

En l’état actuel de la rédaction du texte, et par des jeux de renvoi juridique, cette mesure aboutit également à reporter la date à laquelle sont revalorisés les cotisations et salaires servant de base au calcul des pensions ([441]).

Cette mesure s’applique en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Mayotte, à Saint-Martin, à Saint-Barthélemy ainsi qu’à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Elle ne s’applique toutefois pas à la plupart des pensions des régimes de retraite complémentaire, notamment celles versées par l’Agirc-Arrco. Les pensions versées par l’Ircantec aux retraités contractuels de la fonction publique ainsi que les pensions de retraite complémentaire des travailleurs indépendants sont néanmoins concernées puisqu’elles sont revalorisées dans les mêmes conditions que les pensions de retraite de base.

L’article procède à plusieurs autres modifications

● Dans la mesure où la date de revalorisation des rentes servies par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) est aujourd’hui fixée par référence à celle des cotisations et salaires servant de base au calcul des pensions, une modification de la date de revalorisation des pensions entraîne nécessairement celle desdites rentes ([442]). Le III de l’article 23 modifie la date de revalorisation de ces rentes pour l’aligner sur celle applicables aux pensions d’invalidité, soit le 1er avril. Cela représente un décalage de trois mois par rapport au droit actuel.

● En application du IV de l’article L. 732-63 du code rural et de la pêche maritime, les exploitants agricoles qui justifient d’une certaine durée d’assurance accomplie en qualité de chef d’exploitation ou d’entreprise agricole à titre exclusif ou principal bénéficient d’un complément différentiel de points de retraites complémentaires obligatoires (CDRCO) qui permet de majorer leur pension de retraite complémentaire. Depuis la loi dite « Chassaigne I » ([443]), les non-salariés agricoles qui justifient d’une carrière complète bénéficient d’un nombre de points leur permettant d’obtenir une pension de retraite de base et complémentaire d’un montant égal à 85 % du Smic en vigueur au 1er janvier de l’année au cours de laquelle ils liquident leur pension ([444]).

Par souci d’harmonisation, le 2° du I modifie la date de référence du Smic pris en compte pour le calcul du CDRCO afin que celui-ci soit effectué par référence au Smic en vigueur le 1er juillet qui précède la date de prise d’effet de la pension de retraite. Concrètement, les chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole éligibles au CDRCO qui partiraient à la retraite entre le 1er janvier et le 30 juin 2025 verraient leur pension de retraite complémentaire relevée à hauteur de 85 % du Smic en vigueur le 1er juillet 2024. Ils ne bénéficieraient donc pas de l’évolution du Smic qui doit intervenir au 1er novembre 2024.

● Enfin, le IV de l’article tire les conséquences du décalage de la période de référence prise en compte pour déterminer le coefficient de revalorisation des pensions de vieillesse sur le dispositif de revalorisation complémentaire des pensions de vieillesse servies aux assurés de Saint-Pierre-et-Miquelon ([445]).

Cette mesure génèrerait des économies pérennes pour la sécurité sociale et l’état

● Selon les estimations du Gouvernement, cette mesure génèrerait des économies de 2,9 milliards d’euros pour les régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse en 2025. Ce montant intègre « l’effet retour » lié aux moindres recettes de CSG qui seraient prélevées sur des pensions moins élevées. Ces économies dont de deux ordres :

– d’une part, en ne revalorisant les pensions qu’à compter du 1er juillet 2025, le volume total des pensions versées en 2025 serait mécaniquement moins élevé que si la revalorisation avait lieu en janvier (effet volume) ;

– d’autre part, il est probable que le coefficient de revalorisation applicable à une revalorisation le 1er juillet 2025 soit moins favorable que celui qui serait applicable au 1er janvier, compte tenu du fonctionnement des règles de revalorisation prévu à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale (effet de base).

En effet, si la revalorisation intervenait en juillet 2025, alors le coefficient de revalorisation serait défini par rapport à l’inflation observée entre les mois de mai 2023 et avril 2024 d’une part et les mois de mai 2024 et avril 2025 d’autre part.

évolution des périodes de référence prises en compte pour la revalorisation des pensions de retraite

Source : commission des affaires sociales.

Or, ce changement conduit à exclure du calcul du coefficient de revalorisation l’évolution de l’inflation constatée entre novembre 2022 et avril 2023, laquelle était encore très dynamique comme le démontre le graphique suivant. Ainsi, sur les six premiers mois de la période de référence actuelle (novembre 2022 à avril 2023), l’IPCHT a augmenté de 2,7 % tandis qu’il n’a augmenté que de 0,9 % sur les six premiers mois de la future période de référence (mai 2023 à octobre 2023).

évolution de l’IPCHT (novembre 2022-Août 2024)

Source : commission des affaires sociales à partir des données de l’Insee.

Selon les données annexées au projet de loi de financement, ce simple décalage de calendrier pourrait ainsi aboutir à ce que les pensions de retraite ne soient revalorisées que de 1,8 % en juillet 2025 tandis que l’application des règles actuelles conduirait à les revaloriser de 2,3 % dès janvier 2025.

L’annexe 9 ne propose qu’une seule simulation des effets de la mesure pour un retraité monopensionné ayant effectué une carrière complète et touchant la pension moyenne mensuelle des retraités. Une revalorisation au 1er janvier 2025 aurait porté sa pension moyenne mensuelle à 2 166 euros, soit 43 euros de plus qu’en 2024. Une revalorisation au 1er juillet 2025 porterait sa pension moyenne mensuelle de l’année à 2 147 euros, soit une progression de 23 euros par rapport à 2024.

La rapporteure regrette qu’une mesure d’une telle ampleur n’ait pas fait l’objet d’une étude d’impact plus poussée sur les effets socio-économiques qu’elle induit pour les retraités. Plus particulièrement, aucune simulation fournie par le Gouvernement ne permet de connaître l’effet de ce décalage sur les retraités modestes. Si le minimum vieillesse est bien exclu de cette mesure, tel n’est pas le cas des minima de pension contributifs que sont le minimum contributif dans les régimes alignés, le minimum garanti dans la fonction publique et la pension majorée de référence et le complément différentiel de point de retraite complémentaire obligatoire (CDRCO) dans le régime des non-salariés agricoles. Or, selon la Cnav, 32 % des retraités perçoivent le minimum contributif au 31 décembre 2023 ([446]). Au régime des non-salariés agricoles, la proportion d’agriculteurs retraités bénéficiant du CDRCO était de 21 % ([447]). Compte tenu du nombre de personnes concernées, la rapporteure regrette que la solution consistant à envisager une date de revalorisation différenciée en fonction du montant des pensions n’ait pas été envisagée.

● Compte tenu de cet effet de base, les économies permises par cet article s’établiraient à environ 3 milliards d’euros par an en 2026 et en 2027 pour la sécurité sociale et à 1 milliard d’euros par an pour l’État au titre des pensions versées aux fonctionnaires.

*

Article 24 Améliorer l’indemnisation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle et mieux prendre en compte le préjudice personnel

Le droit existant

Plus petite branche des régimes obligatoires de base (Robss), dont elle représente moins de 3 % des ressources et des charges, la couverture des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT-MP) a vu ses paramètres réaffirmés et améliorés depuis plus d’un siècle (A), mais le juge judiciaire a révisé au début de l’année passée sa lecture du champ de la réparation (B).

Des principes anciens et rÉguliÈrement consolidÉs

La branche AT-MP couvre le fait, de subir, dans l’exercice professionnel ou à l’occasion du trajet vers ou depuis le lieu de sa pratique, un fait accidentel entraînant une lésion ou celui de contracter, en lien avec l’activité et y compris tardivement, une pathologie (1). Elle repose sur des principes historiques (2) qui la distinguent de l’assurance maladie de droit commun (3).

Trois types de risques ouvrant droit à une assurance collective

Les risques professionnels connaissent une prise en charge socialisée.

● L’article L. 411-1 du code de la sécurité sociale qualifie d’accident du travail celui qui survient par son fait ou à son occasion, quelle qu’en soit la cause.

D’après l’article L. 411-2 du même code, l’accident de trajet, reconnu lorsque la victime ou ses ayants droits prouvent la réunion de l’ensemble des conditions ou que l’enquête permet à la caisse de disposer de présomptions suffisantes sur ce point, peut arriver à un travailleur pendant son déplacement d’aller et de retour, entre :

– sa résidence principale, sa résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où il se rend de façon habituelle pour des motifs d’ordre familial ;

– et le lieu de son travail ou le restaurant, la cantine ou le lieu où il prend habituellement ses repas, sauf si le parcours a été interrompu ou détourné pour un motif d’intérêt personnel.

L’article L. 411-3 dudit code définit comme maladie professionnelle toute affection désignée dans l’annexe II à l’article R. 461-3, composée de cent-deux tableaux qui combinent une description (anémie, asthme, encéphalopathie, ulcération, etc.), un délai de prise en charge (allant de quelques jours à plusieurs dizaines d’années) et une liste indicative ou limitative des travaux susceptibles d’en être la cause.

Si une ou plusieurs conditions, comme la durée d’exposition au facteur de risque, ne sont pas réunies, une maladie figurant dans ces tableaux peut tout de même être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime. Peut également être reconnue d’origine professionnelle une maladie absente de ces listes lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle a entraîné son incapacité permanente ou son décès.

● La quasi-totalité des recettes de la branche AT-MP, soit 16,3 milliards d’euros sur les 17,1 milliards d’euros prévus par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, repose sur des cotisations des entreprises, dont le taux est fonction de leur effectif et le cas échéant de leur propre historique de sinistralité, et par exception de leur secteur ou de leur localisation. Son calcul est mutualisé par branche professionnelle dans les établissements de moins de vingt salariés, individualisé dans ceux de plus de cent quarante-neuf salariés et mixte dans le cas d’un volume de personnel intermédiaire à ces deux seuils.

Il n’existe pas de cotisations salariales pour cette branche.

Le reliquat tient aux produits récupérés par les caisses grâce aux recours contre des tiers et, certaines années, à des transferts d’autres branches.

Un compromis renouvelé entre les partenaires sociaux

Le système des AT-MP est le fruit de trois textes essentiels.

La loi du 9 avril 1898 sur les responsabilités des accidents dont les ouvriers sont victimes dans leur travail a consacré la notion de responsabilité sans faute, l’employeur étant présumé responsable du dommage.

Ce principe permet d’épargner à la victime les lenteurs et les aléas d’un procès, tout en prévoyant en contrepartie l’absence d’action en réparation que lui ou ses ayants droit pourraient exercer, sauf dans les cas où l’employeur est déclaré coupable de faute inexcusable (FIE) et donc exclu du compromis de 1898, avec une subrogation de la sécurité sociale dérogatoire au droit civil général.

La loi du 25 octobre 1919 a étendu aux maladies professionnelles la plupart des règles applicables jusqu’alors aux accidents du travail.

Enfin, la loi n° 46-2426 du 30 octobre 1946 sur la prévention et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles a intégré les textes relatifs aux AT-MP dans la législation de la sécurité sociale.

Cette dernière a été chargée de gérer le risque professionnel et s’est substituée en cela aux employeurs et à leurs assureurs privés dans la responsabilité vis-à-vis des victimes, moyennant le paiement de cotisations par les employeurs.

La loi de 1946 a par ailleurs consacré le lien entre le niveau de risque de l’activité de l’entreprise et le taux de cotisation, permettant d’adapter celui-ci et d’en faire un instrument de prévention.

Une indemnisation spécifique

De manière générale, la reconnaissance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ouvre droit à une réparation qui diffère des règles prévues pour le remboursement classique des soins de santé.

L’assuré bénéficie d’une prise en charge des frais médicaux à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, sans ticket modérateur et quelle que soit leur nature. Les professionnels de santé sont directement payés par la caisse compétente, selon le système du tiers payant.

Par ailleurs, des allocations sont versées si la victime ne peut reprendre son travail pendant une brève période (a) ou définitivement (b).

L’aide pour incapacité temporaire

En cas d’arrêt de travail et jusqu’à sa reprise ou à la constatation par un médecin de la stabilisation de son état, l’assuré perçoit de la sécurité sociale des indemnités journalières (IJ).

La reconnaissance du caractère professionnel de son accident ou de sa maladie a une conséquence importante pour l’assuré puisque les indemnités journalières versées à ce titre sont de 60 % du salaire journalier de base (SJB) pendant vingt-huit jours sous un plafond de 232,03 euros par jour, puis sont majorées à 80 % au-delà sous un plafond de 309,37 euros par jour, contre un taux de 50 % pour la branche maladie.

Le SJB correspond à la division par 30,42 (soit le nombre moyen de jours d’un mois fictif) du salaire brut du mois précédant l’arrêt de travail. Il est plafonné à 386,70 euros.

L’aide pour incapacité permanente, majorée si l’employeur a commis une faute inexcusable

Une fois son état de santé consolidé, l’assuré est convoqué par le service médical de la caisse d’assurance maladie dont il relève pour être examiné par un médecin-conseil.

Le cas échéant, ce dernier constate l’incapacité permanente (IP) de la personne et détermine, selon l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, son taux en fonction de la nature de l’infirmité, de l’âge et des facultés de la victime, ainsi que de ses aptitudes et de sa qualification professionnelle, compte tenu du barème indicatif figurant aux annexes I et II à l’article R. 434-32 du même code.

Si l’incapacité de l’assuré est permanente, lui est attribuée une indemnité en capital ou une rente jusqu’à son décès ou à l’intention de ses ayants droit.

Contrairement, parfois sous un plafond, à la plupart des IJ ou allocations sociales, ces deux prestations de la branche AT-MP ne sont soumises ni à la contribution sociale généralisée (CSG) et à la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), ni à l’impôt sur le revenu ([450]).

● Pour les niveaux d’incapacité permanente strictement inférieurs à un seuil, l’assuré perçoit une indemnité en capital.

D’une part, l’article R. 431-1 du code de la sécurité sociale fixe – sans changement depuis le décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985 – à 10 % le taux d’incapacité en deçà duquel est versée une telle indemnité forfaitaire.

D’autre part, l’article L. 434-1 du même code prévoit que son montant est revalorisé au 1er avril de chaque année suivant le coefficient de l’article L. 161-25 dudit code, soit « l’évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, calculée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix publiés par l’Institut national de la statistique et des études économiques l’avant-dernier mois qui précède la date » du changement.

À partir des chiffres donnés au 1er avril 2016 par l’article D. 434-1 du code de la sécurité sociale s’obtient le barème forfaitaire ci-après, qui montre une hausse de 4,6 % entre 2023 et 2024.

montant de l’indemnité en capital

selon le taux d’incapacité permanente depuis le 1er avril 2024

(en euros)

Source : assurance maladie.

● Si l’incapacité permanente de l’assuré atteint ou dépasse 10 %, ce dernier perçoit une rente viagère calculée sur la base du salaire des douze derniers mois précédant l’arrêt, multiplié par le taux d’incapacité utile, c’est-à-dire réduit de moitié pour la partie de taux ne dépassant pas 50 % et augmenté de moitié pour la partie supérieure à ce seuil, ainsi que le prévoit l’article R. 434-2 du même code ([451]).

L’article L. 434-16 dudit code précise que la rente due aux ayants droit de la victime d’un accident mortel ou à la victime d’un accident ayant occasionné une réduction de capacité égale ou supérieure à 10 % est calculée sur un salaire utile qui ne peut ni être moindre qu’un montant dit salaire minimum des rentes (SMR) déterminé chaque année au 1er avril et indexé sur l’inflation, soit 20 971,34 euros actuellement, ni supérieur à 4 fois le montant du SMR.

Pour une IP de plus de 80 %, impliquant une difficulté à accomplir seul au moins trois actes ordinaires de la vie courante, l’assuré peut bénéficier d’une prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTC).

● Enfin, lorsque l’accident ou la maladie résulte d’une faute inexcusable de l’employeur, la victime ou ses ayants droit ont droit à une majoration de la rente ou de l’indemnité en capital.

L’article L. 452-2 du code de la sécurité sociale précise que lorsqu’une indemnité en capital a été attribuée à la victime, le montant de la majoration ne peut dépasser celui de ladite indemnité et que, lorsqu’une rente lui a été versée, le montant de la majoration est fixé de telle sorte que la rente majorée ne puisse excéder soit la fraction du salaire annuel correspondant à la réduction de capacité, soit le montant de ce salaire dans le cas d’incapacité totale.

En cas d’accident suivi de mort, le montant de la majoration est fixé sans que le total des rentes et des majorations servies à l’ensemble des ayants droit puisse dépasser le montant du salaire annuel.

Un revirement de jurisprudence rÉcent

Il convient de présenter ce qui motivait l’analyse du juge judiciaire avant le début de l’année 2023 (1), puis les divergences qu’elle manifestait (2) et enfin sa lecture actuelle des préjudices couverts par une rente pour AT-MP (3).

Source : rapport n° 35 de M. Léon Messaud, enregistré à la présidence du Sénat le 14 novembre 1968, sur une proposition de loi devenue la loi n° 73-1200 du 27 décembre 1973 relative à l’étendue de l’action récursoire des caisses de sécurité sociale en cas d’accident occasionné à un assuré par un tiers.

Une conception initialement hybride de la rente

La Cour de cassation considérait de longue date que la réparation versée aux victimes d’une incapacité permanente indemnisait à la fois leur impossibilité de travailler et l’ensemble des souffrances éprouvées dans leur vie quotidienne.

● Ses chambres réunies ont tôt jugé que « la loi du 30 octobre 1946 ne [fait] aucune distinction entre les éléments matériels ou moraux du préjudice qu’elle a pour objet de réparer » ([452]).

La Cour a ensuite « affirmé le caractère patrimonial de la rente sans toutefois exclure sa dimension personnelle, la caisse [de sécurité sociale] pouvant exercer son recours sur un poste de préjudice personnel si elle établit avoir effectivement et préalablement versé à la victime une prestation réparant de manière incontestable un tel préjudice » ([453]).

Tant la chambre criminelle que la deuxième chambre civile ont plus tard considéré que « la preuve que la rente a indemnisé un préjudice personnel résulte de l’existence même d’une différence entre le montant de la rente et celui des préjudices professionnels, et qu’en l’absence de perte de gains professionnels ou d’incidence professionnelle, cette rente indemnise nécessairement le poste de préjudice personnel du déficit fonctionnel permanent » ([454]).

Ainsi, la Cour a dégagé une « concordance entre, d’une part, la rente et, d’autre part, les trois postes de préjudices que sont la perte de gains professionnels, l’incidence professionnelle et le déficit fonctionnel permanent » ([455]).

Sur ce fondement, la possibilité pour un assuré percevant une telle rente ou une telle indemnité de demander au juge d’imposer à son employeur coupable d’une faute inexcusable une réparation de ses « souffrances physiques et morales endurées, de ses préjudices esthétiques et d’agrément ainsi que celle du préjudice résultant de la perte ou de la diminution de ses possibilités de promotion professionnelle » sur le fondement de l’article L. 452-3 du code de la sécurité sociale était subordonnée à la preuve qu’il ne s’agisse pas de désagréments inclus dans le déficit fonctionnel permanent, lui-même inclus dans la rente, donc de souffrances temporaires méritant une compensation distincte de celle de la branche AT-MP ([456]).

● Cette position de la Cour de cassation sur la dualité de la rente trouvait des appuis dans la doctrine, où d’aucuns ont avancé que « l’on ne peut sérieusement soutenir, surtout lorsqu’il n’existe aucune incidence professionnelle, que la rente ne répare rien ; prétendre le contraire reviendrait à dire qu’en pareil cas, la rente est une prestation d’assistance » ([457]).

Un écart avec d’autres cours suprêmes

Présentant l’avantage d’éviter des cas de double indemnisation, la position de la plus haute juridiction de l’ordre judiciaire montrait deux limites. D’une part, le calcul forfaitaire de la rente sur la base du taux d’IP appliqué au salaire de référence de l’assuré pouvait, par construction, mal prendre en compte la réparation de préjudices extérieurs à sa vie professionnelle. D’autre part, il était difficile pour les victimes d’AT-MP d’administrer la preuve de ce que leur rente ne couvrait pas leur déficit fonctionnel permanent.

De surcroît, l’interprétation retenue par la Cour de cassation depuis 2009 s’écartait sensiblement de celle prévalant chez les juges constitutionnel, administratif et européen, ainsi que chez une part importante de la doctrine.

● Le Conseil constitutionnel, saisi par la Cour de cassation elle-même d’une question prioritaire de constitutionnalité concernant notamment la prise en charge de l’aménagement du domicile d’un assuré, avait certes déclaré les articles L. 451-1 et L. 452-1 à L. 452-5 du code de la sécurité sociale, précités, conformes aux droits et libertés que la Constitution garantit. Mais il avait aussi :

– expressément indiqué que l’indemnité est « destinée à compenser la perte de salaire résultant de l’incapacité » ;

– formulé une réserve d’interprétation suivant laquelle « en présence d’une faute inexcusable de l’employeur, [ce]s dispositions [...] ne sauraient, sans porter une atteinte disproportionnée au droit des victimes d’actes fautifs, faire obstacle à ce qu’elles puissent devant les juridictions [de sécurité sociale], demander à l’employeur réparation de l’ensemble des dommages non couverts par le livre IV du code de la sécurité sociale », relatif aux prestations de la branche AT-MP, ce qui implique que toutes les souffrances fonctionnelles ne sont pas incluses dans la rente ([458]).

● Le Conseil d’État jugeait de manière constante que « la rente d’accident du travail doit être regardée comme ayant pour objet exclusif de réparer, sur une base forfaitaire, les préjudices subis par la victime dans sa vie professionnelle en conséquence de l’accident, c’est-à-dire ses pertes de gains professionnels et l’incidence professionnelle de l’incapacité, et que dès lors le recours exercé par une caisse de sécurité sociale au titre d’une telle rente ne saurait s’exercer que sur ces deux postes de préjudice et non sur un poste de préjudice personnel » ([459]).

Au sujet d’une affaire de 2013, le rapporteur public soulignait que :

– les paramètres de calcul de la rente confirment son caractère professionnel, car son montant est le produit d’un salaire et d’un taux d’incapacité qui mesure l’atteinte totale ou partielle à la force de travail ;

– pour la FIE et la majoration, il est difficile de considérer qu’un préjudice personnel comme le déficit fonctionnel permanent est réputé indemnisé par la rente, alors qu’un préjudice pourtant professionnel comme la perte ou la diminution des possibilités de promotion ne l’est pas ;

– « cet état du droit [...] résulte d’un choix historique du législateur dans le cadre d’un équilibre général du régime qui peut conduire à servir une rente trop généreuse ou, au contraire, insuffisante [mais qu’il] n’a pas entendu remettre en cause à ce jour ; son silence ne nous paraît pas pouvoir être interprété comme la reconnaissance du caractère hybride de la rente » ([460]).

● En outre, la Cour européenne des droits de l’Homme a estimé qu’« en contrepartie de la responsabilité sans faute de l’employeur, l’indemnité [qu’il s’agisse d’une rente ou d’une indemnité en capital] versée au salarié est forfaitaire et ne couvre pas les préjudices dits extrapatrimoniaux » ([461]).

● Enfin, la jurisprudence de la Cour de cassation n’était pas en ligne avec la majorité de la doctrine. Aussi a-t-on tôt pu lire que « les rentes allouées en cas d’accident ne sont autre chose qu’un salaire réduit » ([462]) et plus récemment que « considérer que [la rente] répare le déficit fonctionnel permanent ou les souffrances physiques et morales a pour effet mécanique de considérer que la souffrance d’un homme vaut plus ou moins en fonction de son salaire » ([463]).

Une harmonisation bienvenue sur le plan contentieux, mais qui invite le législateur à sécuriser la base de la dualité de la rente

En 2023, l’assemblée plénière de la Cour de cassation, sa formation de jugement la plus solennelle, a clarifié ce débat en revenant sur sa jurisprudence à la faveur de deux cas d’espèce concernant des décès provoqués par l’inhalation d’amiante ([464]). La Cour juge désormais que la rente attribuée en cas d’incapacité permanente vise uniquement à réparer les préjudices subis par la victime dans sa vie professionnelle, soit ses pertes de gains et d’espérances de gains, non le déficit fonctionnel permanent, soit les souffrances qu’elle éprouve par la suite dans sa vie personnelle.

Ce changement implique une absence de prise en charge du déficit fonctionnel permanent par la sécurité sociale, donc une prise en charge distincte par le seul employeur s’il reconnaît une FIE, sans, par construction, besoin pour l’assuré de prouver que la rente n’a pas couvert ses souffrances ultérieures à la consolidation.

La doctrine avait pu voir dans cet « alignement sur la position historique du Conseil d’État » la « fin d’une jurisprudence contra legem en cas de faute inexcusable de l’employeur » ([465]).

Dans son commentaire de l’article 39 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, M. François Ruffin, rapporteur, notait que « ce revirement a[vait] suscité un grand espoir chez les associations de victimes d’AT-MP, qui dénoncent depuis de nombreuses années le défaut d’indemnisation du déficit personnel » ([466]).

Il est vrai qu’automatiquement les majorations octroyées par le juge en cas de FIE voyaient leur assiette croître si le déficit fonctionnel permanent n’était plus couvert par la rente.

Quatre mois après le revirement de la Cour de cassation, les organisations syndicales de salariés et professionnelles d’employeurs avaient signé à l’unanimité l’accord national interprofessionnel (ANI) du 15 mai 2023, s’accordant sur la nécessité de pérenniser l’ancien mécanisme de réparation et appelant le législateur à « prendre toutes les mesures nécessaires afin que la nature duale de la rente AT-MP ne soit pas remise en cause ».

Tel était l’objet de l’article 39 du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui réaffirmait que la rente couvre un préjudice à la fois professionnel et personnel, mais :

– prévoyait de calculer la part afférente au premier avec pour référence un salaire annuel modulé selon divers plafonds, ne correspondant pas à la totalité du salaire annuel effectif ou du SMIC ;

– renvoyait de nombreux paramètres au pouvoir réglementaire ;

– atténuait la responsabilité de l’employeur en cas de faute grave, non tant au regard des nouveaux arrêts de la Cour de cassation qui l’étendaient beaucoup, mais à celui de l’équilibre historique précédemment exposé, l’étude d’impact assumant qu’il s’agissait de « limiter le risque économique pour les entreprises, en cas de FIE [...] en s’assurant de la soutenabilité financière de la branche AT-MP » ([467]) ;

– limitait la réparation des souffrances physiques et morales de la victime à celles endurées avant sa consolidation médicale.

Dans une publication destinée aux membres du Parlement, la Fédération nationale des accidentés de la vie et des handicapés (Fnath) évoquait une « avancée sociale du pouvoir judiciaire [qui] ne doit pas être censurée ou même minorée [mais] confirmée » et estimait que « l’ANI de mai 2013 veut [la] briser ou réduire significativement pour protéger les finances des employeurs » ([468]).

Plus modéré dans sa critique, le rapporteur pense néanmoins utile de citer à nouveau les développements de son prédécesseur :

– « une telle mesure, qui déresponsabilise clairement les employeurs et en particulier, ceux qui se rendent coupables de fautes graves, pourrait encourager la fraude au code du travail » ;

– « la référence à la consolidation est totalement inadaptée dans un grand nombre de cas [et] particulièrement préjudiciable aux retraités, le plus souvent concernés par la déclaration de maladies tardives ; en effet [...] certains tableaux prévoient des délais de prise en charge de vingt à quarante ans » ;

– « contrairement aux organisations professionnelles d’employeurs qui se sont montrées “pleinement satisfaites” à l’occasion des auditions, les organisations syndicales de salariés ont exprimé leur déception, se sentant “trahies” par la mesure, qui ne traduit pas l’esprit de l’ANI, [...] ainsi que leur surprise de ne pas avoir été associées aux travaux préparatoires ».

L’article 39 avait été supprimé en première lecture, à la faveur de l’engagement par la Première ministre de la responsabilité du Gouvernement en application du troisième alinéa de l’article 49 de la Constitution sur un texte retenant treize amendements en ce sens, dont les auteurs étaient membres de plusieurs groupes.

Le Sénat avait maintenu cette suppression.

Une nouvelle prise de position des partenaires sociaux

Le comité de suivi de l’ANI du 15 mai 2023 a institué un groupe de travail chargé de formuler des préconisations pour « garantir que la nature duale de la rente ne soit pas remise en cause » et « améliorer la réparation des AT-MP ».

Un relevé de décisions a été adopté le 25 juin 2024, à la quasi-unanimité car seule une organisation représentative des salariés s’est abstenue.

Il insiste dans son préambule sur le « niveau de rente jugé insuffisant selon les situations au regard des préjudices subis par les victimes d’AT-MP, avec un risque de bascule dans la précarité » et estime que « le rétablissement du caractère dual de la rente ne peut consister simplement à affirmer qu’elle indemnise également le déficit fonctionnel permanent, comme c’était le cas antérieurement [au revirement de] jurisprudence », mais qu’il « doit s’exprimer au travers de modalités d’indemnisations spécifiques du DFP, décorrélées [...] du salaire de la victime ».

Le relevé suggère :

– que les actuelles notions d’IP et de taux d’IP deviennent celles d’IP professionnelle et de taux d’IP professionnelle, mais restent liées au salaire de la victime, pensant que cette reprise « démontre la continuité du principe de réparation forfaitaire tel qu’issu du compromis social et historique fondant la branche AT-MP » ;

– qu’une notion d’IP fonctionnelle soit créée, définie comme dans la nomenclature dite Dintilhac, avec un taux d’IP fonctionnelle et une réparation calculés grâce aux barèmes dits du concours médical et Mornet.

Les signataires du relevé proposent que, « si le principe est un versement en rente, une sortie partielle en capital du DFP est possible pour des taux d’incapacité fonctionnelle élevés », pour que la victime « finance rapidement les coûts liés à l’aménagement de son domicile ou d’autres dépenses ponctuelles entraînant des surcoûts justifiés et documentés par un accompagnement social ».

Sources : ministère de la santé et de l’accès aux soins ; Conseil national des barreaux.

Le dispositif proposÉ

D’une part, l’article 24 explicite l’existence d’une couverture forfaitaire du préjudice fonctionnel pour les victimes d’incapacité permanente, aux côtés de l’indemnisation de la perte économique. D’autre part, il revalorise l’indemnisation de cette part fonctionnelle (A). Il adapte les majorations mises à la charge de l’employeur, surtout fautif (B). Par ailleurs, une commission des garanties est créée (C). Le coût de la mesure se manifestera en 2026 (D).

La double rÉparation de l’incapacitÉ permanente

Le I de l’article 24 comprend l’essentiel de la réforme sur la nature duale des indemnisations de la branche AT-MP et modifie des dispositions codifiées.

● Son 1° crée, au début de la première section du chapitre IV du titre III du livre IV du code de la sécurité sociale, un article L. 434-1 A prévoyant expressément que la victime d’un AT-MP dont l’incapacité est permanente perçoit une « indemnisation [...] au titre son incapacité permanente professionnelle ainsi que [...] au titre de son incapacité permanente fonctionnelle ».

Il renvoie à un arrêté la détermination des barèmes indicatifs sur la base desquels le taux de chacun de ces deux postes d’IP est retenu, d’après « la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge et les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que ses aptitudes et sa qualification professionnelle » pour la part professionnelle et d’après les « atteintes » à son intégrité physique et psychique « persistant au moment de la consolidation » pour le déficit fonctionnel permanent.

Les paramètres indiqués pour l’IP professionnelle sont ceux figurant en l’état du droit au premier alinéa de l’article L. 434-2 du même code pour définir l’IP. Un arrêté préciserait les conditions dans lesquelles un coefficient socio-professionnel peut être appliqué pour majorer le taux d’IP professionnelle.

Pour le déficit fonctionnel permanent, le barème serait nécessairement nouveau.

● Le 2° modifie l’article L. 434-1 dudit code sur l’indemnité en capital.

En effet, une nouveauté par rapport à l’article 39 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 est que la dualité de la réparation ne concerne pas seulement les rentes.

Son a) prévoit que c’est l’infériorité à un taux d’IP professionnelle qui déclenche son versement à la victime, alors qu’il est jusqu’à présent fait référence à son taux d’IP – le seuil réglementaire de 10 % n’étant pas appelé à changer –, puis indique qu’elle est constituée de deux parts.

En conservant pour chaque volet les principes d’une revalorisation annuelle et éventuelle si l’IP augmente, les b) et c) disposent que l’indemnité en capital comprend :

– une part professionnelle, soit l’indemnité actuelle, qui couvre la perte de gains et l’incidence professionnelle en appliquant au taux d’IP professionnelle un barème (celui de l’article D. 434-1 du code de la sécurité sociale), cette somme étant due même si la date de consolidation intervient alors que la victime bénéficie déjà d’une pension de retraite ;

– et une part fonctionnelle, ouvrant droit à un montant forfaitaire déterminé en croisant le taux d’IP fonctionnelle et une grille dont l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale précise qu’elle s’appuiera sur le référentiel dit Mornet.

● Le 3° modifie l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, afférent à la rente viagère servie aux victimes dont l’IP actuellement, puis avec la réforme l’IP professionnelle, est supérieure ou égale au taux susmentionné.

Le a supprime le premier alinéa, déplacé dans l’article créé par le 1°.

Le b effectue une coordination. Il prévoit que, comme pour l’indemnité, c’est l’infériorité à un taux d’IP professionnelle, non d’IP, qui entraîne le paiement de la rente, puis introduit sa décomposition en deux parts.

Le c indique que la rente additionne :

– une part professionnelle, dont les paramètres seraient identiques à ceux du droit existant, à savoir l’imputation du taux d’IP professionnelle utile, le cas échéant « réduit ou augmenté en fonction de la gravité des lésions et de l’incidence professionnelle », au salaire utile, cette somme étant due même si la date de consolidation intervient alors que la victime est retraitée ;

– une part fonctionnelle, égale au nombre de points d’IP fonctionnelle imputé à un « pourcentage d’une valeur de point fixée par un référentiel prenant en compte l’âge de la victime », ces deux items étant déterminés par un arrêté (le pourcentage serait de 50 % d’après les informations communiquées par la direction de la sécurité sociale et l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale précise que le référentiel dit Mornet sera retenu).

Si l’IP fonctionnelle dépasse un taux minimum fixé par arrêté (50 % d’après la même annexe), la part fonctionnelle peut être « partiellement versée en capital » (20 % dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale d’après ladite annexe), auquel cas son montant est déduit du reliquat.

La disposition n’est pas contraignante sur le rythme de versement de la seconde part, de sorte qu’elle peut être proprement viagère ou attribuée pendant un nombre déterminé d’annuités (rente dite certaine).

Le d fait une coordination et prévoit que c’est l’IP professionnelle qui octroie une prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTC).

Le e effectue quatre coordinations, dont deux de forme et deux tenant au cas particulier des accidents successifs, de sorte que le cumul des taux et des montants soit celui de l’IP professionnelle et de la part professionnelle de la rente.

Le f fait une coordination de forme et substitue à une occurrence du mot « invalidité » le mot « incapacité », sans effet autre qu’une mise en cohérence avec l’objet du livre IV du code de la sécurité sociale, qui concerne bien cette dernière notion, non la première qui relève de la branche maladie.

● Le 4° modifie le premier alinéa de l’article L. 434-15 du même code dans le même sens que le b du 3° et rappelle que le taux d’IP professionnelle, au lieu du taux d’IP, peut s’il dépasse un minimum faire bénéficier d’une rente calculée d’après le salaire annuel.

● Le 5° effectue une coordination liée au e du 3°.

● Enfin, le 6° complète l’article L. 434-17 dudit code pour préciser que la part de la rente convertie en capital est exclue de la revalorisation au 1er avril de chaque année suivant l’inflation.

Les complÉments aux dépens de l’employeur

La nouvelle jurisprudence de la Cour de cassation impliquait que l’employeur, fautif ou non, supportât seul la charge financière du déficit fonctionnel permanent, la rente de la branche AT-MP étant limitée au préjudice professionnel. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit donc qu’en tout état de cause cette charge soit au moins en partie prise en compte dans l’indemnité ou la rente, sans exclure un effort supplémentaire de l’employeur.

● Le 7° du I de l’article 24 adapte, au troisième alinéa de l’article L. 452-2 du code de la sécurité sociale, les majorations pour FIE.

Le a indique que la majoration touche aussi bien la part professionnelle que la part fonctionnelle de la rente.

Les b et c prévoient que, pour la part professionnelle, les règles de majoration se calquent sur l’existant : son montant est le multiple du salaire annuel réel de la victime par son taux d’IP professionnelle réel.

Le d complète l’alinéa pour disposer que « le montant de la majoration de la part fonctionnelle est fixé de telle sorte que la part fonctionnelle [...] ne puisse excéder le montant total du nombre de points d’incapacité fonctionnelle multiplié par la valeur du point fixé par le référentiel » dont la création est prévue par le c) du 3°.

Il s’agirait d’un forfait tiré là encore du référentiel dit Mornet.

● Le 8° modifie la première phrase du premier alinéa de l’article L. 452-3 du même code pour réaffirmer que peut être sollicitée auprès du juge la réparation complémentaire, par l’employeur, de « l’ensemble des préjudices n’ayant pas fait l’objet d’une réparation forfaitaire » par la sécurité sociale (a) et pour préciser qu’une telle demande ne pourra concerner, pour les souffrances physiques et morales, que celles « endurées avant la date de consolidation » de la victime (b), ce qui est cohérent puisque les préjudices personnels ultérieurs sont intégrés dans la part de la rente ou de l’indemnité liée au déficit fonctionnel permanent.

RÉcapitulation des paramÈtres d’indemnisation

de l’incapacitÉ permanente avant et aprÈs l’article 24 du PLFSS

Source : commission des affaires sociales d’après l’article 24 et l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Une nouvelle commission

Ainsi que le prévoyait l’ANI du 15 mai 2023, le II de l’article 24 crée, au sein de la commission de la Caisse nationale de l’assurance maladie chargée des AT-MP, une commission des garanties, laquelle sera consultée sur les textes d’application de la réforme et suivra sa mise en œuvre pendant quatre ans après son entrée en vigueur, soit jusqu’en 2030.

Les organisations signataires du relevé de conclusions du 25 juin 2024 ont souhaité qu’elle travaille à « éviter les disparités de traitement », sans se substituer aux deux commissions de recours amiable existantes.

L’incidence financiÈre

Étant donné que le III de l’article 24 renvoie à un décret le soin de fixer la date de son entrée en vigueur « au plus tard le 1er janvier 2026 » et précise qu’il ne s’appliquera qu’aux victimes dont l’état est consolidé à compter de cette date, c’est au second semestre de 2026 que la refonte de l’indemnisation professionnelle et fonctionnelle aura un effet sur les comptes de la branche AT-MP.

Au soutien de cette application différée, le Gouvernement indique qu’une large refonte du système d’information des caisses concernées, une formation des médecins-conseil, la préparation de coordinations réglementaires (montant des indemnités servies par exception sous forme de capital, barèmes divers, etc.) et la concertation à leur propos sont nécessaires.

La mesure augmentera tant les dépenses que les recettes, les secondes ne compensant toutefois pas les premières.

Pour les indemnités, la montée en charge est immédiate.

Pour les rentes, a été estimé un total théorique, avec une charge actuarielle de 400 millions d’euros de nouveaux versements sur la durée de vie des assurés selon l’Institut national de la statistique et des études économies (Insee).

S’agissant des recettes, l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale rappelle que :

– jusqu’en 2023, « dans le cadre de leur recours quand un accident implique un tiers responsable, les organismes de sécurité sociale pouvaient [...] demander au tiers responsable ou à son assureur le remboursement de la rente au titre » des préjudices professionnel et personnel, mais que « le caractère purement économique de la rente tel qu’interprété par la Cour de cassation les empêche dorénavant de solliciter le remboursement de la part [...] qui correspondait jusque-là au DFP », ce que l’article 24 permettra de nouveau ;

– « le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) pouvait déduire de sa propre rente indemnisant le préjudice fonctionnel la rente AT-MP ; [or] ce n’est plus possible, pour un coût annuel estimé à 45 millions d’euros », qui avec l’article 24 ne sera plus mis à la charge de la branche AT-MP, finançant le FIVA à hauteur d’environ 80 % (cf. le commentaire de l’article 25).

Les données du tableau ci-après concernent le régime général et celui des salariés agricoles pour les dépenses, mais seulement le premier pour les recettes.

Incidence financiÈre de l’article 24 du PLFSS de 2025 À 2028 (p)

(en millions d’euros)

Note : en 2026, n’est concerné que le second semestre.

Source : annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 à 2028.

*

TITRE II DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

Article 25 Dotations des branches maladie et autonomie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, de la branche autonomie aux agences régionales de santé, de la branche maladie à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert de compensation de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité

L’article 25, dans sa version déposée sur le bureau de l’Assemblée nationale, comprend un I, un II, un III, un V, un VI, un VII et un VIII, mais pas de IV. Il s’agira de rectifier cette erreur de structuration au cours de la navette.

la Participation des branches maladie et autonomie au financement du FMIS

● Le fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), dont la gestion est confiée à la Caisse des dépôts et consignations, a été créé le 1er janvier 2021, par transformation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Son périmètre a alors été étendu aux établissements médico-sociaux et aux structures d’exercice coordonné en ville.

Dépourvu de personnalité juridique, ce fonds est alimenté en cours d’année via des délégations de crédits opérées par circulaire ministérielle.

Il contribue au financement des dépenses d’investissement des établissements de santé et de leurs groupements, ainsi qu’aux investissements numériques pour les secteurs sanitaire et médico-social. Il prend également en charge les financements pour l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih) et pour l’Agence du numérique en santé (ANS).

● La transformation du FMESPP en FMIS a accompagné la forte augmentation de la dotation de ce fonds, sous l’effet du Ségur de la santé. En effet, le volet « investissement » du Ségur, qui s’étale sur plusieurs années, transite en grande partie par le FMIS, lequel délègue ensuite les crédits aux agences régionales de santé (ARS) qui assurent la gestion des projets d’investissement. Trois priorités ont été assignées à ces dotations : les projets d’investissement prioritaires des établissements de santé, leurs investissements du quotidien, ainsi que le rattrapage du numérique en santé et dans le médico-social.

Outre les dotations du Ségur, transitent également par le FMIS des dotations d’investissement qui préexistaient, et financent notamment, en 2024, les aides à la création de maisons de santé pluridisciplinaires, à la création de six nouvelles facultés d’odontologie ou encore certains investissements des services d’aide médicale urgente (Samu). Le FMIS accompagne également la numérisation de l’anatomocytopathologie dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre le cancer.

Le tableau ci-après rend compte de l’évolution de la dotation du FMIS, issue à titre principal de la branche maladie (investissements dans les établissements sanitaires et structures d’exercice coordonné) et à titre plus résiduel de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), pour les investissements numériques dans les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS). Après une phase de montée en puissance, on observe une réduction progressive des dotations issues du Ségur.

évolution des dotations du FMIS

(en millions d’euros)

Sources : lois de financement de la sécurité sociale.

● Dans le secteur médico-social, le FMIS finance à titre principal le programme « ESMS numérique » qui vise à généraliser l’utilisation du numérique dans ces établissements, via le déploiement d’un dossier usager informatisé (DUI) pour chaque personne accompagnée et l’accélération de la mise en conformité des logiciels métier. Ce programme est financé à hauteur de 600 millions d’euros sur la période 2021-2025, dont 423 millions d’euros issus du Ségur de la santé. Il est actuellement en phase de généralisation, ce qui doit permettre d’en faire bénéficier un peu plus de 36 000 établissements.

LA Contribution de la branche autonomie aux ARS

La CNSA contribue à certaines actions du fonds d’intervention régional (FIR), afin de soutenir des initiatives et expérimentations des établissements et services qui ont été validées par les ARS. Cette contribution prend la forme d’une dotation versée chaque année au FIR par la branche autonomie.

Elle soutient notamment le développement des dispositifs d’appui à la coordination des parcours complexes (DAC), créés par la loi dite « OTSS » du 14 juillet 2019 ([469]), et qui rassemblent l’ensemble des dispositifs de coordination préexistants (notamment les Maia), dans une optique de simplification et de meilleure structuration du parcours des personnes. La CNSA encourage le déploiement des DAC et soutient financièrement leur fonctionnement, à hauteur de 97 millions d’euros en 2023 ([470]).

La CNSA appuie aussi le développement des groupes d’entraide mutuelle (GEM), organisés sous forme associative et constitués de personnes ayant des troubles de santé ou des situations de handicap similaires, qui les mettent en situation de vulnérabilité et de fragilité. Ces groupes poursuivent un objectif de meilleure intégration On dénombrait plus de 690 GEM au début de l’année 2024, qui ont bénéficié d’un soutien financier de la CNSA à hauteur de 76 millions d’euros en 2023.

Enfin, la CNSA contribue au développement de l’habitat inclusif, comme alternative à l’hébergement permanent en institution (5 millions d’euros en 2023), ainsi qu’à d’autres dispositifs et projets comme le financement des centres régionaux d’études, d’actions et d’informations (Creai) ou encore, dans le champ du handicap, le déploiement du système d’information de suivi des orientations.

Après plusieurs années d’augmentation, il est prévu que la dotation de la branche autonomie au FIR soit stabilisée à 190 millions d’euros pour 2025.

évolution de la contribution de la CNSA au FIR

(en millions d’euros)

Source : lois de financement de la sécurité sociale.

LA dotation de la branche maladie À l’ONIAM

● Créé par la loi du 4 mars 2002 ([471]), l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) est un établissement public administratif de l’État qui indemnise, au titre de la solidarité nationale, les victimes d’accidents médicaux, de dommages imputables à une activité de recherche biomédicale, d’affection iatrogène ou d’infection nosocomiale.

En 2024 et 2025, l’Oniam dispose à cette fin d’un plafond d’emploi de 121 équivalents temps plein (ETP). Les missions de l’Oniam sont financées par l’assurance maladie, par l’État ainsi que par des recettes propres :

– la dotation de l’assurance maladie finance l’indemnisation des accidents médicaux, des contaminations par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les hépatites B et C (VHB et VHC) et le virus T-lymphotropique humain (HTLV) ;

– la dotation de l’État (mission Santé du projet de loi de finances) finance l’indemnisation des accidents médicaux résultant de la vaccination obligatoire et des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d’urgence, les dépenses de fonctionnement du dispositif d’indemnisation des victimes du benfluorex (Mediator®) ainsi que les dépenses de fonctionnement et d’indemnisation liées à la prise de valproate de sodium (Dépakine®).

Les montants de la dotation allouée par les régimes obligatoires d’assurance maladie peuvent varier d’une année sur l’autre en fonction des réserves de l’Oniam. La dotation de la branche maladie avait ainsi été augmentée de 5 millions d’euros pour atteindre 135 millions d’euros pour 2022, en raison de l’anticipation d’une plus forte occurrence des infections nosocomiales en lien avec la hausse de la fréquentation des hôpitaux due à la crise sanitaire. Elle avait ensuite été maintenue au même niveau en 2023.

Pour 2024, cette dotation avait été augmentée de plus de 25 millions d’euros, atteignant 160,2 millions d’euros. Elle avait été calculée en fonction de la prévision de dépenses pour 2023, notamment au regard d’une stabilisation du nombre de nouvelles demandes et d’une augmentation des dépenses d’indemnisation. Cette même année, la dotation de l’État s’est élevée à 30,7 millions d’euros, tandis que l’Oniam a dégagé des ressources propres à hauteur de 37 millions d’euros (recouvrements de créances).

Pour 2025, la dotation de l’assurance maladie sera portée à 181,2 millions d’euros. L’exposé des motifs indique que ce montant « a été calculé en fonction de la prévision de dépenses pour 2024 ». L’annexe 2 du présent projet de loi ([472]) indique en effet que le résultat de l’Oniam sera négatif en 2024, à hauteur de 28,8 millions d’euros. En l’absence de capacité d’autofinancement, l’équilibre des comptes de l’Oniam repose maintenant intégralement sur les dotations votées en lois de finances et de financement de la sécurité sociale, sous réserve des recouvrements de créances, estimés à 18 millions d’euros pour l’an prochain.

évolution de la dotation de l’assurance maladie à l’oniam

(en millions d’euros)

Source : lois de financement de la sécurité sociale.

Les dotations aux fonds d’indemnisation et de prise en charge des victimes de l’amiante

Les V et VI de l’article 25 déterminent les montants des dotations aux fonds destinés à l’indemnisation et à la prise en charge des victimes de l’amiante.

Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante

Établissement public national à caractère administratif (EPA) institué par l’article 53 de la LFSS 2001 et dont les comptes sont distincts de ceux de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) assure la réparation intégrale des préjudices patrimoniaux (pertes de gains, frais de soins, etc.) et extrapatrimoniaux (incapacité fonctionnelle, etc.) des victimes de l’amiante et de leurs ayants droit, que les pathologies y afférentes aient été contractées dans le cadre professionnel ou non.

Les maladies éligibles sont :

– celles qui figurent aux tableaux nos 30, 30 bis et 30 ter de l’annexe II à l’article R. 461-3 du code de la sécurité sociale ;

– le mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine, du péricarde, ainsi que les autres tumeurs pleurales primitives et les plaques calcifiées ou non, péricardiques ou pleurales, unilatérales ou bilatérales ([473]) ;

– toute maladie dont le lien avec une exposition à l’amiante est reconnu par le Fiva après analyse par une commission ad hoc ([474]).

D’après l’article 53, précité, de la LFSS 2001, le Fiva est financé par deux contributions de l’État et de la branche AT-MP du régime général, respectivement fixées par la loi de finances – cf. action 3 du programme 183 de la mission Santé du budget général – et la LFSS.

Son rapport d’activité pour 2023 précise que « les dotations de l’État sont intégralement versées au FIVA chaque année, selon un calendrier trimestriel, après éventuelles régulations budgétaires ; les dotations de la branche AT-MP sont versées, depuis janvier 2010, selon la convention signée avec l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale [...], par tranche de 20 millions d’euros, suivant un échéancier prévisionnel et sur demande du Fonds ; une demande de versement est faite dès qu’il ne reste plus que 20 millions d’euros afin que le FIVA puisse toujours assurer ses paiements ».

À ces subventions s’ajoutent le produit des actions engagées au titre de la faute inexcusable de l’employeur (FIE), celui tiré du contentieux subrogatoire et les reprises sur provisions, pour un total de 81,01 millions d’euros en 2023.

Pour le dernier exercice clos, les recettes du fonds (308,60 millions d’euros) n’ont pas couvert ses dépenses (389,45 millions d’euros) : il en est résulté un déficit de 80,70 millions d’euros – soit plus du quintuple du déficit de 2022.

RÉsultat net du FIVA de 2002 À 2023

(en millions d’euros)

Source : commission des affaires sociales d’après les rapports d’activité successifs du FIVA.

● L’article 107 de la LFSS 2024 avait porté à 353 millions d’euros la dotation de la sécurité sociale au Fiva, contre 220 millions d’euros de 2020 à 2023.

Cette hausse avait été motivée par la décision prise le 15 juin 2023 par le conseil d’administration du fonds de revaloriser de 10,5 % les réparations des préjudices extrapatrimoniaux pour les demandes reçues à compter du 1er octobre de la même année puis ces réparations et les rentes de 4,6 % à compter du 1er avril 2024, alors que le barème antérieur remontait à 2008.

Le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation avait aussi tiré les dépenses vers le haut en l’empêchant de déduire certaines sommes antérieurement satisfaites par la prise en compte du déficit fonctionnel permanent (DFP) dans la réparation servie par la branche AT-MP à la victime d’une incapacité permanente (cf. supra le commentaire de l’article 24 du PLFSS).

Outre ces deux effets de prix, il faut relever une hausse de 16 % du nombre de dossiers déposés (12 335 sur les huit premiers mois de l’exercice).

Ces phénomènes conduiraient à une consommation du fonds de roulement du Fiva d’ici à la fin de 2024, lequel pourrait tomber à – 6,2 millions d’euros.

● Pour 2025, le V de l’article 25 fixe à 465 millions d’euros la dotation de la branche AT-MP au Fiva, soit 31,7 % de plus que la LFSS 2024.

D’après l’exposé des motifs, la croissance du volume des demandes devrait se poursuivre et les dépenses atteindraient 513 millions d’euros dont 442 millions d’euros au titre des indemnisations.

Les dotations de la branche AT-MP et de l’État ainsi que les produits issus de contentieux permettraient à la fois de les couvrir et de « compenser le résultat déficitaire de 2024 en restaurant le fonds de roulement à un niveau prudentiel correspondant à un mois de dépenses d’indemnisation ».

Le rapporteur se félicite de lire dans le projet annuel de performances (PAP) de la mission Santé du projet de loi de finances (PLF) pour 2025 que le Fiva a pu accélérer ses délais de traitement en 2024, présentant aux victimes une décision dans le délai de six mois pour 88 % des cas, contre 67 % en 2023, et augmenter la part des offres qu’il paie en moins de deux mois, pour 97 % des dossiers, contre 95 %.

Montant des dotations au FIVA de 2017 à 2025 (p)

(en millions d’euros)

Note : la dotation de l’État, affichée à 8 millions d’euros, devrait comme chaque année faire l’objet d’une mise en réserve ([475]).

Source : commission des affaires sociales d’après le rapport d’activité du Fiva pour 2023, les annexes des projets de loi de finances (PLF) pour 2024 et 2025 et le PLFSS 2025.

Le Fonds de cessation anticipÉe des travailleurs de l’amiante

Sur le fondement de l’article 41 de la LFSS 1999, les salariés atteints de maladies professionnelles liées à l’amiante ou ayant travaillé dans des établissements de fabrication de matériaux contenant de l’amiante, du flocage et de calorifugeage à l’amiante ou de construction et de réparation navales bénéficient d’un dispositif de cessation anticipée d’activité à partir de 50 ans.

Réservée dans un premier temps aux assurés du régime général, la mesure a été étendue aux ouvriers dockers, aux personnels portuaires de manutention et aux salariés agricoles ([476]).

Ne disposant pas de la personnalité juridique et géré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC) pour le compte de la Cnam ([477]), le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) finance :

– d’abord, ce qui correspond à plus de la moitié de ses charges, l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (Acaata) ;

– ensuite, pour environ un quart de ses dépenses, les cotisations d’assurance vieillesse volontaire (AVV) et de retraite complémentaire de ces assurés ;

– enfin, un transfert à la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) compensant les dépenses supplémentaires que les régimes de base assument au titre du maintien à 60 ans de l’âge d’ouverture des droits à pension les concernant.

Comme l’indique l’annexe 7 du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss) pour 2023, à la fin de l’année dernière et depuis la création du fonds, 110 416 personnes (dont 12 888 victimes d’une maladie professionnelle liée à l’amiante) ont pu percevoir l’Acaata.

RÉsultat net du FCAATA de 2013 À 2023

(en millions d’euros)

Source : commission des affaires sociales d’après les rapports d’activité successifs du FCAATA.

● Le II de l’article 33 fixe à 453 millions d’euros la dotation de la branche AT-MP du régime général au FCAATA pour 2025, soit une hausse de 27,6 % par rapport à l’année en cours.

Les exercices 2024 et 2025 seraient marqués par une hausse des dépenses :

– de nouveaux ports ont vu leurs salariés devenus éligibles ([478]) et l’effet de cette inscription se diffuse progressivement ;

– le décalage de l’âge d’ouverture des droits par la loi de financement rectificative (LFRSS) pour 2023 a incité à anticiper certaines demandes ;

– le tableau 30 ter de l’annexe II à l’article R. 461-3 du code de la sécurité sociale intègre désormais les cancers du larynx et de l’ovaire ([479]).

La dotation pour 2025 financerait cette tendance et comblerait le résultat cumulé du FCAATA, déficitaire de 50 millions d’euros à la fin de 2024.

RÉpartition de la dotation de la branche AT-MP au FCAATA de 2021 à 2025 (p)

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale (octobre 2024).

une franche revalorisation du transfert À la branche maladie du rÉgime gÉnÉral au titre de la sous-dÉclaration des accidents du travail et maladies professionnelles

Il est établi qu’une part des dépenses liées à des accidents ou à des affections dont l’origine est professionnelle, mais qui n’ont pas été déclarés comme tels, doit être supportée par la branche maladie.

L’article 11 de l’ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996 relative aux mesures urgentes tendant au rétablissement de l’équilibre financier de la sécurité sociale ([480]) a donc créé l’article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, dont les deux premiers alinéas disposent dans leur rédaction actuelle – issue de l’article 54 de la LFSS 2001, qui a étendu son périmètre des maladies aux accidents – qu’« il est institué à la charge de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, au profit de la branche maladie, maternité, invalidité, décès du régime général, un versement annuel pour tenir compte des dépenses supportées par cette dernière branche au titre des accidents et affections non pris en charge » par la première et que « le montant de ce versement est pris en compte dans la détermination des éléments de calcul de la cotisation due au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles ».

Au cours de ses auditions, le rapporteur général a pu une nouvelle fois constater la prégnance de ces sous-déclarations ; il approuve donc le rehaussement à 1,6 milliard d’euros du transfert de compensation envisagé par le PLFSS.

● Dans le but d’éclairer le législateur financier social dans la détermination du montant du versement forfaitaire entre les deux branches concernées, revu chaque année en application du premier alinéa de l’article L. 176-2 du même code, un rapport est remis tous les trois ans au Parlement et au Gouvernement par une commission indépendante, la première phrase du second alinéa du même article précisant qu’elle est « présidée par un magistrat à la Cour des comptes ».

Le dernier rapport a été présenté en juillet 2024.

Outre le chiffrage du transfert (cf. infra), les membres de la commission ([481]) se sont vus ponctuellement chargés d’examiner les causes du phénomène de sous-déclaration. Ils notent en particulier que « la formation des professionnels de santé relative aux enjeux des AT-MP [...] n’a pas fait l’objet d’orientations notables de la part des pouvoirs publics depuis 2021 » et que « la traçabilité des risques professionnels reste perfectible, le document unique des risques professionnels ayant été partiellement mis en œuvre au sein des entreprises » ([482]).

De telles observations corroborent les résultats d’une enquête conduite en 2023 par la Cnam quant aux causes de la non-déclaration d’un accident ou d’une pathologie comme ayant une origine liée au métier, soit dès l’origine soit du fait d’un abandon des démarches après leur engagement.

Motifs de renonciation À la dÉclaration des AT-MP en 2023

(en pourcentage)

Note : la catégorie « pression de l’employeur » regroupe la rupture conventionnelle en échange de la renonciation, le souhait d’une reprise d’activité dans l’entreprise, la contestation du fait accidentel par l’employeur, la crainte d’un litige, la crainte de coûter cher à l’employeur, l’absence de témoignage des collègues et la proposition d’un poste aménagé ; la catégorie « mauvaise compréhension des droits » regroupe la mauvaise information par le médecin, le prochain départ à la retraite, la demande d’invalidité et le manque d’intérêt à poursuivre la démarche ; la catégorie « motif personnel » regroupe les raisons financières et la détresse psychologique.

Source : Cnam (septembre 2023).

La commission insiste aussi sur les conséquences de la sous-déclaration :

– « les assurés dont l’accident ou la pathologie n’est pas reconnue d’origine professionnelle, pris en charge par la branche maladie, ne peuvent bénéficier des conditions plus favorables d’indemnisation de la branche AT-MP (prise en charge des frais de santé, indemnités journalières plus favorables, rentes viagères) ; de plus, pour les victimes d’AT-MP, la reconnaissance du caractère professionnel du préjudice, notamment l’imputation à l’entreprise, peut revêtir un caractère symbolique important, au-delà de la meilleure indemnisation » ;

– sous certaines conditions, la reconnaissance des AT-MP se traduit par une hausse du taux de cotisation, or « ce signal-prix adressé à l’entreprise participe au renforcement de la prise en compte de l’importance de la prévention ».

● Pour 2024, le reversement de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP est fixé à 1,6 milliard d’euros.

Ce montant connaît une hausse d’un tiers par rapport à celui de 1,2 milliard d’euros retenu pour les deux exercices précédents, mais il prolonge une tendance ininterrompue, avec une multiplication par 11,5 en valeur depuis 1997.

Évolution des transferts au titre de la sous-dÉclaration des AT-MP

(en millions d’euros sur l’axe de gauche ; en pourcentage sur celui de droite)

Note : les barres noires rappellent les bornes basse et haute de l’évaluation par la commission.

Source : rapport de la commission instituée par l’article L. 176-2 du code de la sécurité sociale (juillet 2024).

Ainsi que le souligne son dernier rapport, « l’évaluation s’appuie sur des données épidémiologiques, qui présentent fréquemment un intervalle de confiance reflétant la marge d’erreur des études de santé ; cette plage d’incertitude sur les paramètres épidémiologiques, combinée à des choix de périmètre des pathologies prises en compte, explique que la commission présente in fine non pas un montant, mais un intervalle d’estimation ».

En ce qui concerne les années 2025 à 2027, la commission évalue le coût de la sous-déclaration entre 2,009 et 3,797 milliards d’euros, alors que les bornes étaient de 0,813 milliard d’euros à 1,528 milliard d’euros puis de 1,230 milliard d’euros à 2,112 milliards d’euros dans les rapports de 2017 et de 2021 – une période dérogatoire de quatre ans avait été choisie à raison de la crise causée par l’épidémie de covid-19.

À côté de paramètres financiers et démographiques habituels, la progression du plancher à hauteur de 0,78 milliard d’euros depuis 2021 tient au fait que la commission est d’avis que « les données épidémiologiques disponibles en 2024 sont suffisamment robustes pour permettre d’intégrer la souffrance psychique liée au travail au sein de la fourchette ».

Facteurs explicatifs de la rÉvision de l’estimation

Du coût rÉel de la sous-dÉclaration des AT-MP entre 2021 et 2021

(en pourcentage)

Source : commission des affaires sociales d’après le rapport de la commission instituée par l’article L. 176-2 du code de la sécurité sociale (juillet 2024).

Le Gouvernement fait valoir dans l’exposé des motifs de l’article 25 son intention de « relever graduellement le montant du versement [...] au titre de la sous-déclaration », pour atteindre 2 milliards d’euros en 2027.

les dotations au titre de la pÉnibilitÉ

La branche AT-MP finance aussi deux compensations de la pénibilité.

● L’article L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale ([483]) dispose que l’âge d’ouverture des droits à la retraite ([484]) est abaissé à 60 ans pour les assurés dont l’incapacité permanente ([485]) est au moins égale à 20 % ou de deux ans, soit à soixante-deux ans, pour ceux dont elle est comprise entre 10 % et 19 % ([486]) et que la pension ainsi liquidée est calculée au taux plein même si la condition de durée d’assurance qui s’applique à lui n’est pas satisfaite.

L’article L. 4163-1 du code du travail ([487]) prévoit qu’en cas d’exposition au-delà de certains seuils ([488]) à plusieurs facteurs de risques professionnels ([489]), des droits sont attribués aux salariés au titre du compte professionnel de prévention (C2P).

● Il revient à la LFSS, aux termes des quatrième et cinquième alinéas de l’article L. 242-5 du code de la sécurité sociale concernant la branche AT-MP du régime général et à ceux de l’article L. 751-13-1 du code rural et de la pêche maritime concernant la même branche du régime des salariés agricoles, de fixer le montant couvrant les dépenses supplémentaires engendrées par les départs anticipés à la retraite et le C2P, à savoir :

– un surcroît direct de charge pour la branche AT-MP, du fait de l’utilisation des points du compte pour des formations continues en vue d’accéder à un emploi moins, voire non exposé aux facteurs de risques précités ou le financement d’un complément de rémunération et des cotisations et contributions sociales en cas de réduction de la durée de travail ([490]) ;

– un transfert à la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) au titre des liquidations avancées pour cause d’incapacité ou d’emploi des points du C2P aux fins de valider des trimestres ([491]).

Ces dépenses ne compromettent pas l’équilibre de la branche AT-MP des deux régimes concernés, car leur montant est « pris en compte dans les éléments de calcul de la cotisation qui peuvent être modulés par secteur d’activité » : il s’agit en pratique d’une majoration commune à toutes les entreprises, dite M4 ([492]).

● Le VIII de l’article 25 fixe à 220,7 millions d’euros la contribution de la branche AT-MP du régime général pour 2025 au titre des deux dispositifs supra, après 128,4 millions d’euros en 2023 puis 191,7 millions d’euros en 2024 :

– 116 millions d’euros concernant la retraite anticipée pour incapacité permanente, contre 95,7 millions d’euros en 2024 ;

– 105 millions d’euros au titre du CPP, contre 96 millions d’euros en 2024.

Le même VII fixe la contribution de la branche AT-MP du régime des salariés agricoles à 9,7 millions d’euros en 2025, après 9 millions d’euros en 2023 et 9,6 millions d’euros en 2024 :

– 9,2 millions d’euros au titre de la retraite anticipée pour incapacité permanente, contre 9,1 millions d’euros en 2024 ;

– 0,5 million d’euros au titre du CPP, comme en 2024.

*

Article 26 Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Le déficit de la branche maternité, invalidité et décès (ou maladie) des régimes obligatoires de base (Robss) s’est réduit de moitié, soit de 21 milliards d’euros à 11,1 milliards d’euros entre 2022 et 2023. Il serait de 14,6 milliards d’euros en 2024 à 13,4 milliards d’euros en 2025.

Le périmètre de cette branche appelle plusieurs commentaires.

● Premièrement, cette branche couvre quatre risques :

– les coûts que peut engendrer le traitement des maladies, au profit de toute la population régulièrement établie en France, dans le cadre de la protection universelle maladie (Puma) instituée en 2016, et à celui des actifs pour la plupart des prestations en espèces ;

– les dépenses de soins induites par une grossesse, un accouchement et leurs suites, l’indemnisation des pertes de revenus liées aux congés de cette période, en complémentarité avec les allocations de la branche famille ;

– le maintien du niveau de vie des personnes qui sont invalides et ne peuvent plus ou plus autant exercer un emploi ;

– les conséquences immédiates du décès d’un travailleur pour sa famille.

Ainsi que le souligne le rapport d’octobre 2024 à la commission des comptes de la sécurité sociale, « les comptes de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) [sont présentés] sur le champ élargi des régimes de maladie servant des prestations de droit commun ; [ils donnent] ligne à ligne les dépenses relevant du droit commun et identifient les transferts d’équilibrage dits spécifiques représentant in fine le coût des dispositifs maladie dérogatoires » alors même que la Cnam et son réseau gèrent uniquement le régime général.

● Deuxièmement, l’objectif propre à la branche diffère de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), malgré un certain recoupement :

– l’Ondam exclut certaines charges de la branche maladie, à savoir les indemnités journalières de maternité et de paternité ou les prestations d’invalidité, ainsi que les frais de gestion des caisses concernées ;

– l’Ondam n’est pas une stricte addition de dépenses car il est calculé après l’enregistrement de recettes atténuatives ;

– à l’inverse, l’Ondam comprend les prestations de soins de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) pour incapacité temporaire et les dotations de la branche autonomie aux établissements et services médico-sociaux (ESMS).

Un objectif surexécutÉ en 2023

Alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 puis la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 l’avaient fixé et révisé à 238,3 millions d’euros puis 239,1 millions d’euros, le projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de 2023 fait état d’une consommation de l’objectif de dépenses de la branche maladie de 243,9 milliards d’euros, soit un dépassement de 2,3 % ou de 2,1 % ([493]).

Dans son rapport sur l’application des lois de financement de mai 2024, la Cour des comptes estimait que :

– « la réduction du déficit de la branche maladie par rapport à 2022 [de 21 à 11,1 milliards d’euros] est totalement imputable à l’extinction des dépenses liées à la crise sanitaire, passées de près de 12 milliards d’euros en 2022 à un peu plus de 1 milliard d’euros en 2023 ; une amélioration plus structurelle des soldes de la branche était aussi attendue mais elle ne s’est pas concrétisée, en raison de revalorisations salariales en cours d’année en faveur des personnels hospitaliers et médico-sociaux et de mesures de régulation trop limitées » ;

– « à ces médiocres résultats, s’ajouterait un déficit très important des hôpitaux publics, [lequel] atteindrait entre 1,7 et 1,9 milliard d’euros en 2023 », malgré la « rallonge exceptionnelle accordée en mars 2024 au titre de 2023 (0,5 milliard d’euros), dont 70 % pour les établissements de santé, 15 % pour les établissements privés non lucratifs et 15 % pour les cliniques ».

Pour le dernier exercice clos, les indemnités journalières pour la maternité ont été stables à hauteur de 4 milliards d’euros, ce qui tient :

– d’une part, au fait que la hausse observée en 2021 et 2022 après que le congé de paternité a été allongé de 14 à 28 jours ([494]) a été compensée par la chute de 6,6 % des naissances entre l’année close et la précédente ([495]) ;

– d’autre part, au transfert à la branche famille du coût des indemnités journalières servies aux mères après l’accouchement et aux parents après l’adoption, soit une baisse de 2,1 milliards d’euros, revenant à laisser à la branche maladie la dépense pour la période prénatale du congé, centrée sur les risques de santé spécifiques à la femme enceinte, et d’attribuer aux caisses d’allocations familiales (CAF), lesquelles assumaient d’ailleurs depuis l’origine les indemnités journalières du congé paternité celle afférente à la période suivant la naissance ([496]).

Un objectif lÉgÈrement dÉpassÉ EN 2024

L’annexe A du projet de loi de financement de la sécurité sociale indique des dépenses de la branche maladie établies à 253,6 milliards d’euros en 2024, soit :

– une hausse de 4 % par rapport au 243,9 milliards d’euros atteints en 2023 ;

– un surcroît de 0,7 % en comparaison avec les 251,9 milliards d’euros que prévoyait la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Le déficit de la branche devrait se creuser à hauteur de 14,6 milliards d’euros en 2024 pour l’ensemble des Robss, la croissance de ses dépenses étant supérieure à celle de ses recettes, laquelle serait de 2,6 % (avec une contribution de 1,3 point pour les cotisations brutes et de 1,2 point pour les impositions affectées, mais aussi une charge de non-recouvrement comptant pour 0,3 point en sens inverse).

Le rapport d’octobre 2024 à la commission des comptes de la sécurité sociale indique que :

– les prestations du champ de l’Ondam contribueraient pour 3,5 points à la hausse de 4 %, étant entendu que « ce dynamisme serait porté par la montée en charge en année pleine des mesures salariales de l’été 2023 dans les établissements de santé et par l’effet en année pleine de la hausse des tarifs des consultations des médecins généralistes et spécialistes, résultant du règlement arbitral de mai 2023 entré en vigueur à l’automne 2023, alors que la signature en juin 2024 de la nouvelle convention médicale ne produira d’effets qu’à partir de décembre » et que les indemnités journalières connaîtraient un effet de prix pour 3,4 %, du fait de la hausse des salaires ;

– les dépenses de la branche maladie liées à la maternité et à la paternité repartiraient à la hausse en 2024 et 2025, respectivement pour 2,6 % et 2,9 %, portées les deux années par une hausse du salaire moyen de 3,1 % puis 2,9 %, la natalité reculant de 0,9 % la première année mais remontant de 0,3 % la seconde ;

– les prestations d’invalidité progresseraient de 4,8 %, davantage à raison de leurs revalorisations de 3,9 % en moyenne que du fait du volume de bénéficiaires.

Les transferts sortants rebondiraient, ceux versés aux agences régionales de santé (ARS) puis fléchés vers la réduction de la dette des hôpitaux ([497]) étant de 10,2 % plus importants qu’en 2023, quoique ce mouvement soit neutre puisque financé par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) ([498]).

Un objectif en HAUSSE pour 2025

L’article 25 du présent projet de loi de financement détermine un objectif de dépenses de la branche maladie de 260,8 milliards d’euros en 2025, soit :

– une augmentation de 7,2 milliards d’euros et de 2,8 % en comparaison avec les charges désormais projetées pour 2024 ;

– une hausse de 1,5 milliard d’euros et de 0,6 % par rapport à la projection au titre de 2025 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

L’annexe A du présent projet de loi de financement projette le déficit de la branche à 13,4 milliards d’euros. Mais le rapport d’octobre 2024 à la commission des comptes de la sécurité sociale estime que, sans les mesures nouvelles que comporte le texte, il se creuserait à 18,7 milliards d’euros.

Toujours en tendanciel, les prestations seraient dynamiques, aussi bien dans le champ de l’Ondam (3,7 %) qu’en dehors (4,6 %), respectivement tirées par les soins de ville et par les dépenses d’invalidité.

Les transferts reculeraient de 6,9 % du fait, notamment, de l’arrivée à son terme du soutien à l’investissement permis par le « Ségur de la santé » ([499]).

Les charges autres que les prestations, les transferts et les frais de gestion enregistreraient une hausse significative, passant de 375 millions d’euros en 2024 à 909 millions d’euros en 2025, en partie à cause des intérêts de la dette, le déficit de la branche augmentant et les taux demandés aux emprunteurs publics français étant orientés à la hausse.

Charges nettes de la Caisse nationale de l’assurance maladie

de 2022 À 2025 (p) – hors mesures nouvelles

(en millions d’euros ; en pourcentage)

Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale (octobre 2024).

À moyen terme, Une augmentation SOUTENUE des dÉpenses

Les dépenses de la branche maladie continueraient d’augmenter pour atteindre 284,4 milliards d’euros en 2028.

Alors que la dernière LFSS envisageait que son déficit se stabilisât autour de 9 milliards d’euros de 2023 à 2027, la prévision du PLFSS 2025 est plus défavorable car le solde de l’assurance maladie serait dégradé de 4,4 milliards d’euros par an en moyenne mais surtout, l’année 2025 faisait exception, inverserait sa tendance pour atteindre 14,9 milliards d’euros à l’horizon de 2028.

Entre 2024 et 2028, les dépenses augmenteraient plus vite que les recettes au cours de trois des cinq exercices considérés.

Évolution des prÉvisions de dÉpenses, DE RECETTES et de solde

de la branche maladie des ROBSS de 2022 À 2028 (P)

de la LFSS 2024 au PLFSS 2025

(en milliards d’euros ; en pourcentage)

Note : le taux de variation indiqué court d’un exercice à l’autre, non entre la prévision et la rectification.

Sources : annexe A de la LFSS 2024 et du PLFSS 2025.

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Article 27

Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que de ses sous-objectifs pour 2025

Cet article fixe à 263,9 milliards d’euros l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2025 ; il fixe le montant des six sous-objectifs qui le composent.

L’article 27, que l’article L.O. 111-3-3 du code de la sécurité sociale ([500]) fait figurer parmi les dispositions obligatoires de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), fixe l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) à 263,9 milliards d’euros en 2025, répartis dans ses six sous-objectifs.

Après le cadre juridique de l’Ondam (I), sera abordée son évolution en 2025 hors mesures nouvelles (II) et avec ces dernières (III).

Un objectif de dÉpenses au statut particulier