3. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale propose d’adopter cet article dans la version issue du Sénat, modulo quelques ajustements.
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Article 27 bis Suppression du délai de carence sur les arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
Cet article est issu d’un amendement de Mme Sandrine Josso et de ses collègues du groupe Démocrate (MoDem et Indépendants), retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l’article 49 de la Constitution. Il supprime le délai de carence applicable sur l’indemnisation des arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse.
● En effet, tout assuré répondant aux conditions d’affiliation et de cotisation applicables à son régime de sécurité sociale a droit, lorsqu’il se voit prescrire un arrêt de travail, au versement d’indemnités journalières en application des articles L. 321-1 et L. 433-1 du code de la sécurité sociale. Le montant de ces indemnités varie selon la branche et le régime concernés : il se situe à 50 % du salaire journalier de base pour le régime général de la branche maladie et à 60 % du salaire journalier de référence pour les vingt-huit premiers jours puis à 80 % après le vingt-neuvième jour jusqu’à consolidation, pour le régime général de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).
S’agissant des arrêts maladie, les indemnités journalières ne sont versées qu’à l’issue d’un délai de carence de trois jours dans le secteur privé et d’un jour dans le secteur public ([78]). Plusieurs exceptions, pour lesquelles le délai de carence ne s’applique pas, sont prévues, notamment dans le cadre des arrêts de travail consécutifs à une interruption spontanée de grossesse, intervenue avant la vingt-deuxième semaine d’aménorrhée, depuis la loi depuis la loi n° 2023-567 visant à favoriser l’accompagnement psychologique des femmes victimes de fausse couche.
● Le présent article supprime le délai de carence sur les arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse (IMG). Pour mémoire, une IMG peut être pratiquée soit lorsque la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit lorsqu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
Le I supprime le délai de carence pour les assurées du régime des non-salariés agricoles dans l’Hexagone (1° du I) et en Guyane, en Guadeloupe, en Martinique, à La Réunion, à Mayotte, à Saint-Martin et Saint-Barthélemy (2° du I).
Le II procède à la même suppression pour les assurées du régime général, du régime des salariés agricoles et des indépendants.
Le III procède à la même suppression pour les agentes publiques civiles, les militaires, les assurées des régimes spéciaux de sécurité sociale et les salariées pour lesquelles l’indemnisation des arrêts de travail pour le risque maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de base de sécurité sociale.
Le IV renvoie à un décret la fixation de la date d’entrée en vigueur de la suppression du délai de carence sur l’indemnisation des arrêts de travail consécutifs à une IMG. Cette entrée en vigueur interviendra, au plus tard, le 1er juillet 2024.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Au Sénat, la commission des affaires sociales a adopté un amendement d’ordre rédactionnel de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie.
3. Avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale se réjouit de l’adoption de cet article qui permettra aux femmes confrontées à une IMG de se rétablir et de bénéficier d’un arrêt de travail sans préjudice financier.
Elle appelle à adopter cet article sans modification.
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Article 28 Limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation et limitation de la prise en charge des prescriptions aux téléconsultations avec vidéotransmission
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article renforce la réglementation relative à la téléconsultation. Il dispose que tout arrêt de travail de plus de trois jours ou tout renouvellement d’arrêt de travail doit être prescrit dans le cadre d’une consultation permettant un examen physique du patient, sauf exceptions précisées par décret en Conseil d’État.
Il prévoit en outre que les prescriptions délivrées à l’occasion d’une activité de téléconsultation ou de télésoin ne peuvent être prises en charge par l’assurance maladie obligatoire que si la consultation à l’origine de cette prescription a lieu dans le cadre d’un échange téléphonique ou en vidéotransmission avec le patient.
● Trois amendements de la rapporteure générale, d’ordre rédactionnel, ont été retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● En première lecture, le Sénat a adopté treize amendements :
– un amendement à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie, ayant reçu un avis favorable du Gouvernement, permettant à la sage-femme référente de téléprescrire des arrêts de travail sans limitation de durée, au même titre que le médecin traitant ;
– huit amendements identiques à l’initiative de Mme Jocelyne Guidez et de M. Pierre-Antoine Levi et plusieurs de leurs collègues du groupe Union Centriste, de M. Cyril Pellevat, de Mme Alexandra Borchio Fontimp, de Mme Florence Lassarade et de Mme Marie-Do Aeschlimann et plusieurs de leurs collègues du groupe Les Républicains, de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires ainsi que de Mme Annie Le Houerou et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement. Ces amendements excluent du périmètre de l’article 28 les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), d’une maladie chronique, ou présentant des facteurs de risques ou en perte d’autonomie ;
– un amendement à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, fixant l’entrée en vigueur des dispositions de cet article au 1er avril 2024 afin, selon l’exposé des motifs de l’amendement, « que les assurés et les professionnels prescripteurs disposent du temps nécessaire à leur bonne information sur les dispositions concernées » ;
– un amendement de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie, ayant reçu un avis favorable du Gouvernement, adaptant la rédaction de l’article au fait que les professionnels médicaux hors médecins – soit les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes – peuvent également être compétents pour prescrire des arrêts de travail ;
– un amendement rédactionnel et un amendement de coordination juridique à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie.
3. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale se réjouit des précisions apportées par le Sénat à l’article 28. Elle propose d’adopter cet article dans sa version issue du Sénat, à l’exception de l’amendement visant à exclure du périmètre de l’article 28 les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), d’une maladie chronique, ou présentant des facteurs de risques ou en perte d’autonomie, car elle considère que les patients précités ont d’autant plus besoin de bénéficier d’un examen physique et d’un véritable échange. Elle propose également de ne pas retenir l’amendement reportant l’entrée en vigueur des dispositions de l’article 28.
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Article 29 Réduire l’impact environnemental du secteur des dispositifs médicaux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article permet à l’État d’expérimenter pendant deux ans le réemploi de dispositifs médicaux à usage unique (DMUU), dérogation à l’interdiction de retraiter des DMUU résultant de l’article L. 5211-3-2 du code de la santé publique. Cette expérimentation s’inscrira dans le cadre européen prévu pour le réemploi des DMUU, issu des dispositions du règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, modifiant la directive 2001/83/CE, le règlement (CE) n° 178/2002 et le règlement (CE) n° 1223/2009 et abrogeant les directives du Conseil 90/385/CEE et 93/42/CEE. Le champ de l’expérimentation sera restreint à certains DMUU et aux seuls établissements participant au service public de la santé, mentionnés à l’article L. 6111-1 du code de la santé publique.
Les établissements inclus dans l’expérimentation ne pourront utiliser des dispositifs médicaux à usage unique retraités que lorsque ceux-ci auront été achetés sur le marché ou retraités, pour leur compte, par une entreprise de retraitement externe. Les établissements de santé ne sont pas autorisés à procéder par eux-mêmes et pour leur propre compte au retraitement des DMUU. Le patient sera informé du réemploi du DMUU qui lui est proposé préalablement à son utilisation, à laquelle il pourra s’opposer. Les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation seront précisées par décret en Conseil d’État. Ce décret précisera notamment les DMUU éligibles au retraitement, les interdictions et restrictions notamment celles relatives aux obligations en matière de traçabilité et aux obligations incombant aux fabricants et entreprises de retraitement des DMUU. Il précisera également les modalités d’information et de recueil du consentement des patients et plus largement celles relatives à la méthodologie et à l’évaluation de l’expérimentation.
Parallèlement, le présent article instaure une pénalité financière pour les dispositifs médicaux remboursables dont l’impact environnemental est négatif. Cette appréciation est réalisée par une commission spécifique de la Haute Autorité de santé, la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) déjà compétente en matière d’évaluation des dispositifs médicaux en vue de leur inscription sur liste. Cette commission intègrera donc dans son évaluation au moment d’une demande d’inscription, de modification ou de renouvellement d’inscription d’un dispositif médical sur la liste, d’un avis sur l’adaptation des modèles, références et conditionnements du dispositif médical aux modalités de prescription et d’utilisation. Cet avis intègrera le cas échéant une appréciation relative aux déchets induits par l’utilisation du dispositif médical. La pénalité sera versée par l’exploitant aux Urssaf.
Le Gouvernement estime que cette mesure pourrait permettre un gain annuel de 10 millions d’euros les premières années, avec une probable dégressivité les années suivantes en raison de l’évolution des modèles et conditionnements que les exploitants seront incités à adopter.
● Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement a intégré huit amendements rédactionnels de la rapporteure générale.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté un amendement Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie, complétant l’alinéa 14 d’une part et créant d’autre part un nouvel alinéa 15. Ces modifications visent respectivement à :
– fonder l’avis rendu par la Haute Autorité de santé sur les critères établis dans un référentiel publié et accessible à tous. L’objectif poursuivi par cet amendement est de partager avec les exploitants des critères clairs et opposables concernant l’adaptation des conditionnements et emballages au respect de l’environnement ;
– conditionner l’entrée en vigueur du mécanisme de pénalité financière au respect d’un délai de douze mois à compter de la publication du référentiel. L’objectif poursuivi est de donner aux industriels le temps de s’approprier ces critères.
3. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale est défavorable aux modifications apportées par le Sénat en première lecture.
Premièrement, l’élaboration d’un référentiel ne permet pas en soi d’assurer la concertation souhaitée avec les industriels et ne constitue pas un prérequis nécessaire à la détermination de critères d’appréciation de l’impact environnemental des dispositifs médicaux. L’élaboration d’un référentiel aurait principalement pour effet de retarder la mise en œuvre d’une mesure pragmatique et efficace pour l’environnement.
Deuxièmement, l’application des remises obligatoires sera par ailleurs accompagnée et il n’apparaît pas souhaitable de reporter son entrée en vigueur de douze mois.
Article 29 bis Dispositifs médicaux numériques permettant la télésurveillance
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
L’article 29 bis est issu d’un amendement de la rapporteure générale retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
Cet article vise à simplifier la prise en charge de dispositifs de télésurveillance médicale préalablement inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP), au titre de la liste des activités de télésurveillance médicale (LATM) récemment créée. Il entend moduler la prise en charge au titre de la LATM lorsque le dispositif a fait l’objet d’une prise en charge antérieure sur la LPP et simplifier ainsi l’inscription sur la LATM de dispositifs auparavant inscrits sur la LPP.
Le présent article entend fluidifier l’inscription sur la LATM de dispositifs de télésurveillance auparavant pris en charge au titre de leur inscription sur la LPP.
Le I complète les dispositions de l’article L. 162-54 du code de la sécurité sociale, qui fixe les conditions d’application de la base forfaitaire de prise en charge de la télésurveillance médicale. Il introduit un nouveau critère de modulation de la base forfaitaire, constitué en cas d’inscription antérieure du dispositif sur la LPP.
L’objectif est d’ajuster le cadre de prise en charge de la LATM, assez rigide, aux produits préalablement inscrits sur la LPP, caractérisée par une grande variété de modalités de prise en charge, afin de simplifier leur inscription sur la LATM.
Le II permet d’attribuer un certificat provisoire de conformité aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité émis par l’agence du numérique en santé pour les dispositifs qui étaient antérieurement inscrits sur la LPP. L’inscription sur la LATM est aujourd’hui subordonnée à l’obtention d’un certificat de conformité auxdits référentiels ce qui ralentit l’accès au remboursement de certains dispositifs médicaux pour des raisons administratives. L’attribution d’un certificat provisoire pour les dispositifs antérieurement inscrits sur la LPP permettra de simplifier et d’accélérer et leur inscription sur la LATM en garantissant une meilleure articulation entre ces deux listes, tout en présentant des garanties suffisantes d’encadrement d’un tel dispositif.
En effet, le certificat de conformité provisoire a vocation à être remplacé par un certificat définitif dans les conditions de droit commun pour l’inscription sur la LATM. La durée de validité du certificat provisoire est par ailleurs doublement encadrée. Premièrement, sa validité ne pourra pas excéder une durée maximale fixée par décret. Deuxièmement, aucun certificat provisoire attribué ne pourra prévoir une date de validité au-delà du 1er juillet 2025.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté deux amendements rédactionnels à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie.
Le Gouvernement a émis un avis favorable à ces deux amendements rédactionnels.
3. L’avis de la commission
La rapporteure générale est favorable au rétablissement partiel de la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. En effet, elle propose d’adopter cet article modifié par un seul des deux amendements adoptés au Sénat (n° 284).
En effet, le second amendement (n° 285) qualifie le certificat de « provisoire » ; or le certificat peut être délivré à titre temporaire, mais il n’est pas nécessairement un certificat provisoire, il fait alors office de présomption. La première phrase de l’alinéa 3 dispose d’ailleurs que « le certificat de conformité mentionné au dernier alinéa de l’article L. 162-52 dudit code peut être provisoire ».
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Article 30 Inciter au recours aux transports partagés
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article incite financièrement les patients à recourir au transport partagé dès lors que cette option est disponible et jugée compatible avec l’état de santé du patient par le médecin prescripteur.
D’une part, il conditionne le bénéfice du tiers payant à l’acceptation par les patients d’un transport partagé lorsque sont réunies ces deux conditions. Les patients qui refuseraient ce type de transport devraient procéder à l’avance des frais avant remboursement.
D’autre part, lorsqu’un patient refusera le transport partagé proposé, l’assurance maladie pourra rembourser le transport sur la base du tarif du transport partagé et non du transport individuel, plus onéreux. La différence sera donc à la charge du patient, sans possibilité de prise en charge par l’assurance maladie complémentaire dans le cadre des contrats responsables.
La mesure concernerait uniquement les transports programmés lorsque le transport partagé est possible, par exemple pour les trajets itératifs et en série, tels que ceux des séances de dialyse ou de rééducation. À ce stade, seuls les trajets effectués en taxis conventionnés et en véhicules sanitaires légers seraient concernés par cette mesure.
Les économies que pourrait générer cette mesure sont évaluées par le Gouvernement à 50 millions d’euros en 2024 puis 100 millions d’euros par an sur la période 2025-2027.
● Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement a intégré un de ses amendements tendant à faciliter les transports partagés effectués par les taxis conventionnés et permettre ainsi que les mesures incitatives portées par cet article leur soient applicables.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de la rapporteure avec avis favorable du Gouvernement.
3. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale propose de maintenir la rédaction du Sénat.
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Chapitre III Garantir et sécuriser l’accès des Français aux médicaments du quotidien et aux produits de santé innovants
Article 31 Rénovation du modèle de financement de l’Établissement français du sang
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article vise à amorcer une refonte structurelle du modèle de financement de l’Établissement français du sang (EFS), qui connaît depuis plusieurs années des difficultés financières. Il prévoit de faire évoluer les ressources de l’EFS ainsi que les principes de son modèle économique avec un financement mixte avec, d’une part, un financement principal lié aux cessions des produits sanguins labiles (90 % des recettes) à des tarifs réglementés et, d’autre part, un financement complémentaire par dotation de l’assurance maladie (10 % des recettes de l’établissement) au titre des missions de service public de l’EFS et des surcoûts temporaires non couverts par les recettes liées aux cessions de produits. Le besoin de financement par dotation de l’assurance maladie est estimé à 100 millions d’euros en 2024, soit un surcoût de 45 millions d’euros par an par rapport aux 55 millions d’euros versés en 2023 par l’assurance maladie. Cette dotation permettra de rétablir la capacité d’autofinancement de l’EFS et de stabiliser sa trésorerie.
● Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement a intégré un amendement rédactionnel de la rapporteure générale.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté deux amendements rédactionnels de la commission avec des avis favorables du Gouvernement.
3. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale propose de maintenir la rédaction du Sénat.
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Article 32 Préparations officinales spéciales en cas de pénuries
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article vise à compléter le dispositif des préparations hospitalières spéciales créé par l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022, permettant aux pharmacies hospitalières de produire des médicaments en cas de rupture de stock ou pour faire face à une crise sanitaire grave. Il étend le recours aux préparations hospitalières spéciales aux situations de ruptures en lien avec un arrêt de commercialisation et autorise les pharmacies d’officines à dispenser des préparations hospitalières spéciales.
● Il crée également le statut de préparations officinales spéciales, et permet ainsi aux officines disposant d’une autorisation délivrée par l’agence régionale de santé (ARS) de produire et dispenser des médicaments en cas de rupture de stock, de crise sanitaire grave ou d’arrêt de commercialisation. La mise en œuvre de cet article est prévue au second semestre de 2024. Son coût est estimé à 5,3 millions d’euros par an, dont 1 million d’euros au titre du remboursement par l’assurance maladie des préparations officinales spéciales et 4,3 millions d’euros au titre du soutien financier à l’établissement pharmaceutique de l’Assistante publique - Hôpitaux de Paris, l’Agence générale des équipements et produits de santé (Ageps), pour assurer les missions de coordination, d’approvisionnement et de contrôle qui lui sont dévolues.
● Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement a intégré trois amendements rédactionnels de la rapporteure générale.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté trois amendements (n° 289, n° 290 et n° 291) à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie :
– le premier amendement crée un nouvel alinéa 3 qui permet de confier la production totale ou partielle des préparations hospitalières spéciales à des pharmacies d’officine sous-traitantes dûment autorisées par l’ARS. Un amendement comparable avait déjà été adopté par la commission des affaires sociales du Sénat lors de l’examen du PLFSS 2022. Celui-ci n’avait finalement pas été retenu dans le texte définitivement adopté par l’Assemblée nationale ;
– le deuxième amendement permet l’exécution, par les pharmacies d’officine, de préparations officinales spéciales à partir d’une matière première à usage pharmaceutique (MPUP) fournie par tout établissement autorisé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) à exercer une activité de fabrication, d’importation et de distribution de substances actives. Cet amendement modifie de manière importante la portée de la rédaction initiale de l’alinéa 10, qui avait pour effet de limiter la fourniture des pharmacies d’officine aux seules matières premières à usage pharmaceutique fournies par l’Ageps pour la fabrication des préparations officinales spéciales ;
– le troisième amendement adopté complète l’alinéa 12 de l’article relatif à la détermination du prix de cession des préparations hospitalières spéciales et des préparations officinales spéciales commercialisées par les pharmacies d’officines. Cet amendement prévoit la consultation des représentants des pharmaciens préalablement à la parution de l’arrêté ministériel déterminant ces prix de cession.
3. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale est défavorable aux modifications apportées par le Sénat et déposera trois amendements de rétablissement de la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture.
Concernant le premier amendement adopté par le Sénat, sur le fond, il semble prématuré de prévoir la possibilité de déléguer aux officines la fabrication des préparations hospitalières spéciales alors que cet article vise précisément à permettre de développer le recours aux préparations hospitalières spéciales en cas de rupture d’approvisionnement et qu’il crée parallèlement le statut de préparations officinales spéciales qui pourront également être produites par les officines en cas de rupture d’approvisionnement. Une délégation de la fabrication des préparations hospitalières spéciales aux officines pourrait éventuellement être envisagée ultérieurement s’il était établi, à l’usage, qu’une telle délégation était nécessaire en complément des deux dispositifs mis en place mais elle est prématurée à ce stade.
De la même manière, concernant le deuxième amendement adopté par le Sénat, l’extension de la compétence de fourniture de matières premières à usage pharmaceutique à d’autres établissements que l’Ageps est elle aussi prématurée. Il est établi par la fiche d’évaluation préalable ainsi que par le rapport de la récente commission d’enquête sénatoriale sur les pénuries de médicaments que l’Ageps est à l’heure actuelle le seul établissement pharmaceutique public en mesure d’assurer une production industrielle de médicaments.
Enfin, concernant l’amendement relatif à la concertation des représentants des pharmaciens, l’alinéa 12 de l’article prévoit déjà que les prix de cession, couvriront les frais de la réalisation et de la dispensation en officine. Il n’est donc pas utile de prévoir dans la loi une consultation des représentants des pharmaciens.
Article 33 Renforcer les leviers d’épargne de médicaments en cas de rupture d’approvisionnement
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article prévoit de renforcer les leviers d’épargne de médicaments en cas de rupture d’approvisionnement par une délivrance au plus juste des besoins dans les situations de pénurie. L’article prévoit, en cas de rupture d’approvisionnement : une obligation de délivrance à l’unité des médicaments ; une obligation de recours aux ordonnances conditionnelles pour les prescripteurs supposant la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) dont le résultat conditionne la délivrance du médicament ; et la possibilité de limiter ou d’interdire de prescrire certains médicaments dans le cadre d’une téléconsultation lorsque ceux-ci sont en pénurie. L’entrée en vigueur de ces nouvelles dispositions est prévue au premier semestre 2024. L’impact financier estimé est une baisse des dépenses de l’assurance maladie de 4,7 millions d’euros par an dès la première année de mise en œuvre.
● Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement a intégré un amendement de la rapporteure générale visant à autoriser le directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) à décider de mesures de police sanitaire visant à garantir un approvisionnement approprié et continu en cas de rupture ou risque de rupture de vaccins ou de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. Le Gouvernement a également intégré un amendement rédactionnel de la rapporteure générale.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté quatre amendements à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie :
– le premier amendement prévoit qu’un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’utilisation des stocks de sécurité en cas de rupture ou risque de rupture d’approvisionnement ;
– le deuxième amendement étend les mesures d’épargne de médicaments prévues par le présent article en cas de rupture, aux situations de risque de rupture. L’objectif poursuivi est ainsi de favoriser une meilleure anticipation des tensions d’approvisionnement et l’intervention de mesures d’épargne le plus en amont possible des ruptures d’approvisionnement ;
– le troisième amendement, identique à un amendement de Mme Émilienne Poumirol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, supprime la possibilité pour le ministre chargé de la santé de rendre obligatoire la délivrance à l’unité de certains médicaments en cas de rupture, mentionnée aux alinéas 8 et 9.
– le quatrième amendement prévoit qu’un décret en Conseil d’État établit la liste des mesures de police sanitaire que peut prendre l’ANSM en situation de rupture ou de risque de rupture, ainsi que les conditions dans lesquelles elle peut le faire. Ce décret sera pris après avis du conseil national de l’ordre des pharmaciens, des représentants des industriels et des grossistes-répartiteurs.
3. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale est défavorable aux modifications apportées par le Sénat et déposera quatre amendements de rétablissement de la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture :
– le premier amendement supprime les dispositions ajoutées à l’initiative de la commission au Sénat, prévoyant qu’un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’utilisation des stocks de sécurité. La détermination des conditions d’utilisation des stocks de sécurité par décret en Conseil d’État poursuit un objectif utile de transparence concernant les conditions de mise en œuvre d’un mécanisme d’urgence par la puissance publique auprès des entreprises du médicament en cas de crise. Néanmoins, le risque en fixant des critères a priori est précisément de perdre en souplesse et de risquer par une détermination a priori de critères de mise en œuvre d’un mécanisme d’urgence, de ne pas prévoir les conditions d’une future crise qui justifierait l’activation de cette réquisition des stocks de sécurité. L’extension des pouvoirs de police sanitaire de l’ANSM permettra de parvenir à l’objectif poursuivi par cet amendement en évitant l’écueil d’un système trop rigide et inadapté aux aléas de survenue d’une crise ;
– le deuxième amendement supprime l’extension des mesures d’épargne de médicament aux situations de risque de rupture introduite à l’initiative de la commission au Sénat. En effet, cette extension pourrait induire un recours trop fréquent à ces mesures prévues pour faire face à des situations exceptionnelles. Cela nuirait à l’acceptation et à l’efficacité de ces mesures contraignantes mais proportionnées ;
– le troisième amendement rétablit la possibilité pour le ministre chargé de la santé de rendre obligatoire la délivrance à l’unité des médicaments en cas de rupture d’approvisionnement, mesure supprimée au Sénat à l’initiative de la commission et de Mme Poumirol. En effet, cette mesure est strictement proportionnée à l’objectif poursuivi de garantir à chacun l’accès à tout son traitement, rien que son traitement uniquement pendant les périodes de rupture d’approvisionnement ;
– le quatrième amendement rétablit partiellement la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture. Il supprime l’alinéa 12, introduit au Sénat à l’initiative de la commission, qui conditionne la mise en œuvre des mesures de police sanitaire confiées au directeur général de l’ANSM à une étape de concertation préalable des représentants des ordres et syndicats professionnels des pharmaciens et grossistes-répartiteurs. Les mesures de police sanitaire confiées par cet article au directeur général de l’ANSM visent à répondre en urgence à une situation de crise. De telles circonstances supposent une rapidité de mise en œuvre, incompatible avec la concertation de nombreux acteurs comme le propose la rédaction issue du Sénat. Par nature, les mesures de police ne sont pas concertées il s’agit d’un pouvoir de décision unilatérale. L’amendement intègre également une modification rédactionnelle adoptée par le Sénat, qui est conservée.
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Article 33 bis (nouveau) Recourir à un formulaire permettant de s’assurer de la pertinence des prescriptions de médicaments à fort enjeu
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● Le présent article est issu d’un amendement M. Xavier Iacovelli et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, ayant recueilli un avis favorable du Gouvernement.
L’amendement permet à l’assurance maladie de demander aux médecins, lorsqu’ils prescrivent des médicaments à fort enjeu de santé publique ou financier, de remplir un formulaire destiné à s’assurer du respect des conditions recommandées de prescription et des indications remboursables.
À cet effet, il prévoit de conditionner la prise en charge par l’assurance maladie d’un produit de santé et de ses prestations éventuellement associées au renseignement d’un formulaire par le prescripteur, comprenant des précisions relatives aux circonstances et aux indications de la prescription, lorsque ce produit et, le cas échéant, ses prestations associées présentent un intérêt particulier en matière de santé publique, un impact financier pour les dépenses d’assurance maladie ou un risque de mésusage. Le formulaire sera mis à disposition des prescripteurs, le cas échéant par un téléservice. Ce formulaire sera à présenter au pharmacien ou, le cas échéant, à un autre professionnel de santé en vue de la prise en charge ou du remboursement par l’assurance maladie du produit de santé et de ses prestations éventuellement associées.
L’article introduit également une dérogation aux dispositions relatives à l’obligation d’homologation de certains formulaires administratifs prévue aux articles 38 et 39 de l’ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.
● Les dispositions de l’article sont également complétées par celles d’un sous-amendement de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie adopté malgré l’avis défavorable du Gouvernement, estimant qu’il restreint la portée de l’amendement.
Afin de maîtriser la charge administrative induite par les dispositions du présent article pour les médecins prescripteurs, les dispositions du sous-amendement visent à restreindre cette procédure de remboursement conditionné à la conformité du formulaire accompagnant la prescription aux seules primo-prescriptions d’un médecin spécialiste.
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Article 34 Facilitation de l’ajout d’un acte à la nomenclature lorsqu’il prévoit l’utilisation d’un dispositif médical
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 34 étend aux entreprises exploitant des dispositifs médicaux la possibilité de proposer à la Haute Autorité de santé (HAS) de s’autosaisir de l’évaluation du service rendu par un acte ou une prestation, en vue de son inscription sur la liste des actes et prestations, dans le but de le rendre éligible au remboursement par l’assurance maladie.
Les entreprises exploitant des dispositifs médicaux et des dispositifs médicaux in vitro pourront formuler cette proposition auprès de la HAS lorsque deux conditions sont réunies :
– le produit de santé exploité est associé à l’action thérapeutique ou diagnostique de l’acte à évaluer ;
– le produit de santé exploité est à usage collectif.
L’article 34 supprime par ailleurs le caractère renouvelable, pour les évaluations complexes, des délais dans lesquels la HAS et le Haut Conseil des nomenclatures (HCN) doivent rendre leurs conclusions, afin de réduire le délai global entre la demande d’évaluation et l’inscription sur la liste des actes et prestations.
Il élargit également les conditions auxquelles une inscription provisoire sur la liste des actes et prestations peut être édictée, en étendant cette possibilité à tout type d’actes, et non aux seuls actes innovants, pour une durée de trois ans désormais non renouvelable.
● Dans le cadre du texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement a retenu deux amendements de la rapporteure générale.
Le premier amendement correspond à une clarification rédactionnelle visant à préciser que les demandes d’autosaisine adressées à la HAS ne peuvent être effectuées que par les entreprises exploitant le produit de santé porteur de l’action thérapeutique ou diagnostique, et non par les exploitants d’un produit annexe de l’acte.
Le second amendement revient sur les dispositions de l’article 34 qui supprimaient le caractère renouvelable du délai associé à l’inscription provisoire de certains actes sur la liste des actes et prestations. Il permet ainsi le renouvellement du délai dans une limite de dix-huit mois lorsque la description et la hiérarchisation des actes par le HCN nécessitent l’obtention de données complémentaires.
2. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a modifié l’article 34 en adoptant deux amendements de fond à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie.
● Le premier amendement supprime le b du 1° de l’article 34, qui prévoyait une durée limite de dix-huit mois associée à la possibilité de renouveler le délai d’inscription provisoire de certains actes sur la liste des actes et prestations. Cette suppression a pour effet de permettre un renouvellement du délai pour une période de trois ans.
● Le second amendement modifie le 2° de l’article 34 afin de maintenir le caractère renouvelable du délai de six mois dont dispose la HAS pour transmettre son évaluation du service médical rendu ou de l’amélioration du service médical rendu par un acte ou une prestation à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, pour les évaluations complexes.
3. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale propose de conserver la version de l’article adoptée à l’Assemblée nationale.
● Elle estime en effet que le compromis trouvé, à l’Assemblée nationale, sur la possibilité de renouveler le délai d’inscription provisoire d’un acte à la liste des actes et prestations, dans la limite de dix-huit mois, est équilibré.
● Elle considère également que la suppression du caractère renouvelable du délai de six mois dont dispose la HAS pour mener à bien l’évaluation du service médical rendu ou de l’amélioration du service médical rendu par un acte ou une prestation doit permettre d’accélérer l’accès à ces actes ou prestations, dans l’intérêt de ceux qui en bénéficient.
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Article 34 ter (nouveau) Date de remise du rapport annuel du Comité économique des produits de santé au Parlement
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
L’article 34 ter est issu d’un amendement de Mme Anne Souyris et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, adopté avec avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement.
Cet article modifie l’article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale afin de préciser que le rapport annuel du Comité économique des produits de santé (CEPS) est communiqué au Parlement « avant le 15 septembre de l’année suivant celle à laquelle il se rapporte ».
2. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale propose la suppression de cet article.
En effet, bien qu’il serait souhaitable, pour le Parlement, de disposer des informations présentées dans le rapport annuel du CEPS avant le début de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale de chaque année, la publication de ce rapport avant le 15 septembre est en pratique impossible, car le Comité ne dispose pas, à cette date, de l’ensemble des données qui doivent y apparaître.
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Article 35 Améliorer les dispositifs d’accès dérogatoires aux produits de santé innovants
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 35 modifie le cadre juridique applicable aux dispositifs d’accès dérogatoires aux médicaments – accès précoce et accès compassionnel – pour tenir compte de certaines limites identifiées lors de l’application de ces régimes. Ces modifications portent sur quatre aspects :
– les critères d’octroi d’une autorisation d’accès précoce sont adaptés au cas particulier des vaccins ;
– l’obligation de garantir l’approvisionnement du marché français est ajoutée à la liste des obligations que doivent respecter les entreprises qui exploitent des médicaments bénéficiant d’une autorisation d’accès précoce ;
– il est précisé que le refus d’une autorisation d’accès précoce, dans une indication considérée, au seul motif que le médicament n’est pas présumé innovant, ne fait pas obstacle à l’octroi d’une autorisation d’accès compassionnel ;
– il est instauré un régime transitoire de prise en charge des médicaments en fin d’accès précoce lorsque l’évaluation de leur intérêt thérapeutique par la Haute Autorité de santé (HAS) ne permet pas leur remboursement intégral par la sécurité sociale, dans l’attente de données complémentaires.
● Dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, dix-neuf amendements de nature rédactionnelle ont été retenus.
2. Les dispositions adoptées par le Sénat
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement rédactionnel Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie, et deux amendements de fond identiques du Gouvernement et de la rapporteure.
Ces amendements de fond modifient les dispositions du III de l’article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale, créé par le présent article, relatives à la prise en charge, par la sécurité sociale, des médicaments bénéficiant du régime transitoire de prise en charge.
Ils prévoient que cette prise en charge s’effectue sur la base du premier montant non nul déclaré de l’indemnité dont a bénéficié l’entreprise exploitante dans le cadre du régime d’accès précoce. À cette indemnité est appliquée une décote par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale afin de tenir compte de l’avis de la HAS sur le service médical rendu par le médicament, et du délai dans lequel le plan de développement du médicament doit permettre d’actualiser son évaluation.
Ils précisent également les situations dans lesquelles la prise en charge du médicament au titre du régime transitoire de prise en charge s’effectue sur la base d’un autre montant :
– sur la base du prix maximal de vente aux établissements de santé fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en application de l’article L. 162-16-4-3 du code de la sécurité sociale, en cas d’augmentation significative des prix de vente ou lorsque le médicament présente un caractère particulièrement coûteux ;
– sur la base du montant de prise en charge prévu pour les médicaments inscrits à la liste des spécialités distribuées en officine remboursables aux assurés sociaux, en application de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ;
– sur la base du montant de prise en charge prévu pour les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation, dite « liste en sus », en application de l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.
3. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale propose d’adopter l’article 35, dans sa rédaction résultant du Sénat, sans modification.
Les modifications apportées ont permis de trouver une solution équilibrée pour la fixation des paramètres de calcul du niveau de l’indemnité de prise en charge temporaire : son montant prend ainsi en compte les résultats insuffisants obtenus par la spécialité lors de sa première évaluation, sans pénaliser trop fortement l’entreprise exploitante, ce qui pourrait avoir pour effet de priver le mécanisme de toute attractivité.
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Article 36 Soutien au maintien sur le marché des médicaments matures
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article renforce les obligations légales pesant sur les exploitants et titulaires d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), lorsqu’ils envisagent d’arrêter sa commercialisation sur le marché français.
Les obligations renforcées portent sur les démarches entreprises en vue de trouver un repreneur pour l’exploitation du médicament.
L’article prévoit également la possibilité de concéder temporairement l’autorisation de mise sur le marché à un établissement pharmaceutique public pour poursuivre l’exploitation du médicament en l’absence de repreneur privé.
Un régime de sanction financière est prévu en cas de manquement à ces obligations renforcées.
La mesure permettrait une économie estimée entre 10 et 40 millions d’euros par an à compter de 2024.
● Vingt amendements rédactionnels de la rapporteure générale, ont été retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté deux amendements à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie.
– le premier amendement complète les dispositions de l’alinéa 7, qui prévoit une obligation pour le titulaire de l’AMM d’informer par tout moyen les entreprises pharmaceutiques susceptibles de reprendre la commercialisation, préalablement à l’arrêt de commercialisation du médicament d’intérêt thérapeutique majeur. L’amendement étend l’obligation d’information à destination des établissements pharmaceutiques détenus par une personne morale de droit public capable d’en assurer la fabrication et la commercialisation. L’objectif ainsi poursuivi est de mieux anticiper la reprise de commercialisation par un repreneur public en cas d’échec des négociations avec un exploitant privé, ainsi que permettre le cas échéant à d’autres établissements pharmaceutiques que l’Agence générale des équipements et produits de santé (Ageps) de prendre part à la reprise de commercialisation d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur ;
– le second amendement insère deux alinéas au début de l’article L. 5121-30 du code de la santé publique, relatif à la publication par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de la liste des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur pour lesquels une rupture ou un risque de rupture a été mis en évidence. Ces deux alinéas précisent la possibilité pour l’ANSM de désigner, à l’issue d’une procédure contradictoire, des MITM et qui n’auraient pas été identifiés comme tels par l’entreprise exploitante. Le second alinéa ainsi créé prévoit en conséquence que la liste des MITM ainsi modifiée est rendue publique par l’ANSM sur son site internet.
Le second amendement modifie également la rédaction de l’article L. 5121-31 du code de la santé publique. Il insère un nouvel alinéa après le premier alinéa, visant à renforcer la portée de l’obligation faite aux exploitants de MITM d’élaborer des plans de gestion des pénuries pour les médicaments à risque de rupture. En cas de risque de rupture les MITM concernés feront l’objet de « plans de gestion des pénuries renforcés ». Cette catégorie spécifique de plans de gestion des pénuries n’est cependant pas définie.
Enfin, l’amendement procède à une rectification rédactionnelle.
3. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale est défavorable aux modifications apportées par le Sénat et déposera deux amendements de rétablissement partiel de la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture, le second reprenant la correction rédactionnelle contenue dans le second amendement du Sénat :
– le premier amendement de rétablissement supprime l’extension de l’obligation d’information des établissements pharmaceutiques détenus par une personne morale de droit public. Cette mesure adoptée au Sénat alourdit le régime déjà renforcé par le présent article à l’égard des entreprises souhaitant cesser l’exploitation d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur. Cette mesure n’est pas pertinente dans la mesure où à l’heure actuelle il n’existe qu’un seul établissement pharmaceutique public en mesure d’assurer une reprise de commercialisation à l’échelle industrielle. Cet établissement est déjà visé dans le dispositif de l’article 36 : il s’agit de l’Ageps ;
– le second amendement de rétablissement supprime les modifications adoptées par le Sénat instaurant une obligation de publication par l’ANSM de la liste des MITM. Cette mesure ne semble pas opportune compte tenu de la récente de la liste des 454 médicaments essentiels établie par le Gouvernement, qui parvient au même objectif en évitant les écueils méthodologiques de construction de la liste des MITM.
La priorisation des obligations des industriels d’établir et de tenir à jour des plans de gestion des pénuries proposée par le Sénat, qui a créé à cet effet la notion de « plan de gestion des pénuries renforcé », ne semble pas adaptée aux enjeux de gestion des pénuries. En effet, les industriels ne sont pas pleinement appropriés les plans de gestion des pénuries, créés en 2017, comme le montrent les conclusions de la récente commission d’enquête du Sénat sur les pénuries de médicaments.
Dans ce contexte, créer une nouvelle catégorie de plan de gestion des pénuries avec des obligations renforcées et qui n’ont pas d’existence légale ni réglementaire ne semble pas de nature à garantir la bonne appropriation des plans de gestion des pénuries par les industriels mais une source de complexité supplémentaire.
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Article 36 bis Sortie de l’expérimentation relative à l’usage médical du cannabis et dispositif d’autorisation provisoire du cannabis à usage médical
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article est issu d’un amendement du Gouvernement inséré dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution. L’article organise la sortie de l’expérimentation de l’usage médical du cannabis en créant une période transitoire jusqu’au 31 décembre 2024 et crée une procédure d’autorisation provisoire pour le cannabis à usage médical.
L’expérimentation de l’usage médical du cannabis a été permise par l’article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 ([79]). Lancée en mars 2021 pour une durée de deux ans, sa prolongation d’une année a été permise par l’article 57 de la LFSS 2023 ([80]). Au 14 septembre 2023, selon le Gouvernement, 2 761 patients avaient été inclus dans l’expérimentation, à comparer avec une cible maximale fixée à 3 000 patients. Cette expérimentation doit s’achever le 26 mars 2024 alors que les données de preuve clinique ne permettent pas à ce stade de répondre aux critères d’une autorisation de mise sur le marché et qu’un cadre harmonisé à l’échelon européen est en cours de préparation. Les associations de patients soutiennent l’entrée dans le droit commun du cannabis à usage médical, et redoutent des ruptures de traitement pour des patients sans alternative thérapeutique.
● Le présent article instaure un régime transitoire ad hoc d’« autorisation d’utilisation pour une période temporaire » par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) puisque les médicaments à base de cannabis ne remplissent pas les critères requis pour une autorisation dans le cadre d’une procédure d’autorisation de mise sur le marché (AMM) de droit commun, ni au titre de l’accès précoce ou de l’accès compassionnel. Il s’agit d’une autorisation temporaire limitée à cinq ans, renouvelable cinq ans, délivrée par l’ANSM et assortie d’obligations pour l’exploitant de recueil de données des patients traités déterminées par l’ANSM. L’agence pourra suspendre à tout moment cette autorisation au regard de critères relatifs à la composition des médicaments ou aux contrôles réalisés sur la fabrication, sur les données de suivi, ou bien l’efficacité thérapeutique, la nocivité etc. Les décisions de l’ANSM sur ces produits seront rendues publiques.
● Les critères d’une « éventuelle prise en charge » par l’assurance maladie seront déterminés par décret en Conseil d’État ([81]). Cette prise en charge sera conditionnée par un avis favorable préalable d’une commission de la Haute Autorité de santé (HAS) au moment de l’évaluation initiale ou de la réévaluation du médicament. Les conditions de prise en charge ainsi que le prix de vente du médicament par le fabricant aux officines ou établissements de santé seront définis par arrêté du ministre de la santé. En cas d’avis défavorable de la HAS, ces médicaments ne seront pas remboursés. Enfin, le prix de vente tiendra compte de diverses caractéristiques du médicament, ainsi que « des prix ou des tarifs européens présentant une taille totale de marché comparable déterminés par décret. Ce prix ne peut être supérieur aux prix fixés pour une spécialité comparable ou à même visée thérapeutique. »
● Certaines mesures liées à la sortie du cadre expérimental sont prévues, avec des modifications apportées à l’article 43 de la LFSS 2020, qui pose le cadre légal de l’expérimentation. Elles visent à :
– substituer au terme actuel, fixé au 26 mars 2024, une échéance ultérieure de disponibilité d’un médicament à base de cannabis qui soit autorisé par l’ANSM. Cette autorisation dérogatoire prendra fin au plus tard le 31 décembre 2024 ;
– prévoir que les modalités de prise en charge de ces médicaments par l’assurance maladie sont définies par arrêté du ministre de la santé dans les conditions prévues à l’article L. 162-17-2-4 du code de la sécurité sociale, à partir du 26 mars 2024 et jusqu’au 31 décembre 2024 au plus tard ;
– supprimer l’alinéa relatif au rapport remis par le Gouvernement au Parlement six mois avant le terme de l’expérimentation.
L’instauration d’une période transitoire permet d’assurer une continuité de prise en charge des patients inclus dans l’expérimentation jusqu’au 26 mars 2024. La procédure d’autorisation temporaire du cannabis à usage médical aura ensuite vocation à pérenniser l’usage médical du cannabis. Elle nécessite la publication de textes réglementaires qui pourraient intervenir au cours de la période transitoire.
Seuls les patients inclus dans l’expérimentation pourront continuer à utiliser des médicaments à base de cannabis et qui ne feraient pas encore l’objet d’une « autorisation d’utilisation pour une période temporaire » au cours de cette période transitoire. Ces médicaments seront pris en charge par l’assurance maladie sur la base d’un montant fixé par arrêté ministériel. Le Gouvernement évalue le coût de la période transitoire à 10 millions d’euros.
● Aucun amendement à cet article n’a été retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté deux amendements à l’initiative de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l’assurance maladie. Ces amendements visent à :
– réintroduire l’évaluation de l’expérimentation de l’usage médical du cannabis, qui devra faire l’objet d’un rapport au Parlement au plus tard le 30 juin 2024 ;
– solliciter un avis de la HAS avant le 30 septembre 2024 sur les modalités de prise en charge par l’assurance maladie des médicaments à base de cannabis qui tienne compte des indications thérapeutiques autorisées, au regard des résultats de l’expérimentation.
L’objectif poursuivi par ces amendements est de permettre une information éclairée du législateur, préalablement à l’entrée dans le droit commun des médicaments à base de cannabis et de conditionner le remboursement de ceux-ci à un avis préalable de la HAS.
3. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale est défavorable aux modifications apportées par le Sénat et déposera deux amendements de rétablissement de la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture :
– le premier amendement vise à revenir sur la disposition adoptée au Sénat sur l’évaluation de l’expérimentation. En effet, le Gouvernement transmettra dans les prochaines semaines le rapport dressant le bilan de l’expérimentation du cannabis thérapeutique. L’abrogation du III résulte de la fin de l’expérimentation le 26 mars 2024, qui n’est pas remise en cause par cet article. L’article 36 bis prévoit les modalités de sortie de l’expérimentation du cannabis thérapeutique. Il n’est pas nécessaire de prévoir une nouvelle évaluation dans ce contexte ;
– le second amendement supprime les dispositions ajoutées par le Sénat au dernier alinéa de l’article. Cet alinéa ne semble pas utile dans la mesure où le présent article prévoit déjà que l’avis de la HAS conditionne l’« éventuelle prise en charge » des médicaments à base de cannabis thérapeutique. Cette appréciation se fera au cas par cas pour chaque médicament au moment de son inscription ou du renouvellement de son inscription.
Par ailleurs, le fait d’imposer par la loi que la HAS rende un avis d’ordre général pour l’ensemble des médicaments contenant du cannabis avant la date du 30 septembre 2024 ne semble pas adapté à l’équilibre général du dispositif, qui comporte des mesures transitoires permettant notamment une bonne articulation avec un cadre européen en préparation.
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Article 36 ter (nouveau) Définition des conditions dans lesquelles un assuré retrouve ses droits à la sécurité sociale à son retour sur le territoire français
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● Le présent article est issu d’un amendement de Mme Mélanie Vogel et plusieurs de ses collègues du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires. Cet amendement vise à améliorer la continuité de la prise en charge des frais de santé des personnes qui viennent se réinstaller en France, après avoir vécu à l’étranger.
En l’état actuel du droit, cette continuité n’est pas garantie puisque le bénéfice de l’assurance maladie est conditionné à la résidence « stable et régulière » en France. D’une part, cette condition a pour conséquence que les personnes qui déménagent à l’étranger perdent, sauf cas particulier, leur couverture par l’assurance maladie. La réouverture des droits d’affiliation est conditionnée à une résidence stable et régulière de trois mois en France. Cette situation induit une rupture de droits pendant trois mois qui pénalise les Français de retour de l’étranger.
● Le Gouvernement a émis un avis défavorable à cet article additionnel au motif que les dispositifs existants permettent déjà de répondre à l’objectif visé par cet amendement.
2. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale est défavorable à cet article additionnel adopté par le Sénat en première lecture et déposera un amendement de suppression de cet article.
En effet, la prise en charge des frais de santé de toute personne travaillant en France ou y résidant ou depuis au moins trois mois est garantie depuis l’entrée en vigueur de la protection maladie universelle (Puma) le 1er janvier 2016. Pour justifier de la stabilité de sa résidence en France, une personne n’exerçant pas d’activité professionnelle et souhaitant s’affilier à l’assurance maladie française doit produire un justificatif démontrant qu’elle réside en France de manière ininterrompue depuis au moins trois mois.
Certaines catégories de personnes énumérées à l’article D. 160-2 du code de la sécurité sociale n’ont pas à justifier de cette condition de résidence. Bien que les anciens assurés ne soient pas mentionnés dans cet article, leur situation est néanmoins couverte par différentes catégories énumérées à cet article.
En particulier, lorsque l’ancien assuré exerce une activité professionnelle à son retour en France, son affiliation à la caisse primaire d’assurance maladie du ressort de son lieu de résidence prend effet dès le démarrage de son activité professionnelle.
Le délai de carence de trois mois est par ailleurs couvert par l’assurance maladie du ressort de l’État dont l’ancien assuré était résident avant son retour en France dès lors qu’il s’agit d’un État membre de l’Union européenne, ce qui évite les ruptures de couverture pour ces personnes. À cet effet, les anciens assurés peuvent utiliser leur carte européenne d’assurance maladie pendant les trois premiers mois de résidence.
Si la personne s’est affiliée le temps de son expatriation à la Caisse des français de l’étranger (CFE), les droits d’affiliation sont maintenus lors du retour en France jusqu’à la réouverture des droits.
Enfin, pour les personnes qui ne conservent pas de droits d’affiliation de leur précédent pays de résident et ne travaillant pas en France dans les trois premiers mois de leur retour, elles ont la possibilité de souscrire une assurance volontaire le temps nécessaire à la réouverture de leurs droits.
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Chapitre IV Renforcer les politiques de soutien à l’autonomie
Article 37 Réforme du modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans les départements volontaires
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 37 propose une réforme du modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dans les départements qui en feront le choix.
À l’heure actuelle, le financement des Ehpad repose sur trois sections tarifaires distinctes relevant de règles et de financeurs différents :
– la section « soins », financée par la sécurité sociale ;
– la section « dépendance », financée par les départements et les résidents ;
– la section « hébergement », financée par les résidents, le cas échéant bénéficiaires d’aides sociales.
Ce modèle économique complexe est aujourd’hui de plus en plus contesté compte tenu de l’évolution du profil des résidents, qui entrent en établissement plus âgés et plus dépendants qu’auparavant, des coûts de gestion qu’il génère, et des inégalités territoriales qu’il engendre.
L’article 37 instaure un nouveau régime de financement adapté des Ehpad dans les départements qui le souhaitent. Les sections « soins » et « dépendance » sont fusionnées au sein d’une section unique relative aux soins et à l’entretien de l’autonomie. Cette nouvelle section pourra également prendre en charge des dépenses de prévention.
La tarification de la section unique sera assurée par l’agence régionale de santé (ARS), les départements restant compétents en matière d’autorisation et de contrôle des Ehpad, de programmation de l’offre et d’aide sociale. La nouvelle section unique sera financée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui bénéficiera d’une rétrocession des financements actuellement portés par les départements dans le champ des Ehpad.
● Outre seize amendements de nature rédactionnelle, deux amendements de fond de la rapporteure ont été retenus dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
Un premier amendement de la rapporteure complète ainsi l’article 37 par un alinéa qui prévoit que, dans les départements ayant opté pour le nouveau régime de financement, sont transmises à la CNSA :
– les informations relatives aux dépenses exposées au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie pour les personnes accueillies en établissement ;
– les informations relatives au coût des emplois auparavant financés par le forfait « dépendance » dans le cadre du régime de financement antérieur ;
– l’ensemble des données utilisées, dans le cadre du régime antérieur, pour fixer les forfaits globaux relatifs aux soins et à la dépendance.
Ces nouvelles dispositions, qui organisent les modalités de transmission des informations entre les départements et la CNSA, doivent permettre de calculer le montant de la compensation financière que les départements devront rétrocéder à la caisse au titre du financement du nouveau forfait unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie.
Un second amendement de la rapporteure modifie l’article 37 pour préciser que les évaluations des besoins en soins et du niveau de dépendance des résidents, peuvent être réalisées et validées non seulement par un médecin mais aussi par un infirmier, et ce dans tous les Ehpad, et non dans les seuls établissements situés dans un département ayant opté pour le nouveau régime adapté de financement, comme le prévoyait initialement l’article.
2. Les dispositions adoptées par le Sénat
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement de Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l’autonomie, qui transforme le régime adapté de financement, optionnel, en une expérimentation de la fusion des sections « soins » et « dépendance » dans un maximum de dix départements volontaires. Cette expérimentation serait déployée pour une durée de trois ans, à compter du 1er janvier 2025.
Cet amendement a été modifié par cinq sous-amendements identiques présentés par Mme Raymonde Poncet Monge et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, par Mme Céline Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, par M. Daniel Chasseing et les membres du groupe Les Indépendants - République et Territoires, par Mme Corinne Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain ainsi que par Mme Véronique Guillotin et les membres du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, afin de prévoir que les départements peuvent se porter à candidats à l’expérimentation par délibération de leur assemblée délibérante, transmise au préfet au plus tard le 30 juin 2024, au lieu de la date du 31 mars 2024 initialement prévue.
Le Sénat a par ailleurs adopté un amendement de coordination de Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l’autonomie.
3. L’avis de la rapporteure
La rapporteure n’est pas opposée à la transformation du dispositif initial de l’article 37 en une expérimentation dans les départements volontaires. Elle propose donc de maintenir la rédaction issue du Sénat, sous réserve de la modification à la marge des modalités de cette expérimentation.
Elle rappelle, par ailleurs, que la fusion des sections « soins » et « dépendance » est une réforme largement attendue et soutenue par le secteur des Ehpad, et appelle à ce que cette expérimentation puisse être généralisée si son succès est démontré dans les années à venir.
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Article 37 bis Possibilité de renouveler son droit à l’allocation journalière de proche aidant pour chaque personne aidée au cours de la carrière
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
L’article 37 bis résulte de deux amendements de M. Paul Christophe et des membres du groupe Horizons et apparentés ainsi que de Mme Servane Hugues et des membres du groupe Renaissance, retenus dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
L’allocation journalière du proche aidant (AJPA) est un revenu de remplacement dont peut bénéficier un salarié ayant sollicité un congé de proche aidant afin de s’occuper d’un proche, âgé ou en situation de handicap, en perte d’autonomie.
En l’absence de dispositions conventionnelles dans la branche d’activité du salarié concerné, la durée maximale du congé de proche aidant est de trois mois. Ce congé peut être renouvelé, sans dépasser un an sur l’ensemble de la carrière du salarié. Concernant l’AJPA, l’article L. 168-9 du code de la sécurité sociale prévoit que la durée maximale d’indemnisation est de soixante-six jours sur l’ensemble de la carrière.
L’article 37 bis modifie ces dispositions afin de créer un droit renouvelable à l’AJPA lorsque le salarié est amené à aider plusieurs de ses proches au cours de sa carrière. Il prévoit ainsi que le droit à l’AJPA peut être renouvelé lorsque le bénéfice du congé de proche aidant est ouvert successivement au titre de différentes personnes aidées, sans pouvoir excéder une durée maximale d’un an sur l’ensemble de la carrière.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement qui précise que les modalités de renouvellement du droit à l’AJPA seront fixées par décret.
L’amendement du Gouvernement supprime également la référence à l’ouverture successive du bénéfice du congé proche aidant qui conditionnait le renouvellement du droit à l’AJPA. L’article 37 bis ainsi modifié prévoit dès lors que le renouvellement de l’AJPA peut être accordé au titre de différentes personnes aidées, successivement ou simultanément.
3. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose le maintien de la rédaction issue du Sénat, dans la mesure où les modifications apportées permettent clarifier les modalités de renouvellement du droit à l’AJPA.
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Article 37 ter Prolongation de l’expérimentation du relayage à domicile des proches aidants
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
L’article 37 ter résulte de quatre amendements identiques de M. Paul Christophe et ses collègues du groupe Horizons, de Mme Servane Hugues et ses collègues du groupe Renaissance, de M. Thibault Bazin et de Mme Annie Vidal, retenus dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
L’article 53 de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance, dite « loi Essoc », prévoit l’expérimentation de dérogations au droit du travail dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, afin que leurs salariés volontaires puissent effectuer des prestations de suppléance à domicile de proches aidants de personnes nécessitant une surveillance permanente, ou lorsque ces prestations sont réalisées dans le cadre de séjours dits de répit aidants-aidés.
Ces dérogations permettent l’intervention à domicile d’un seul et même professionnel auprès d’une personne en perte d’autonomie ou en situation de handicap, sur une période continue allant de 36 heures à 6 jours consécutifs.
La fin de cette expérimentation était prévue au 31 décembre 2023. L’article 37 ter permet sa prolongation jusqu’au 31 décembre 2024, et précise que les frais d’ingénierie et d’évaluation de l’expérimentation sont pris en charge par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement de Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l’autonomie, visant à supprimer la précision relative à la prise en charge des frais d’ingénierie et d’évaluation de l’expérimentation par la CNSA, dans la mesure où l’article 53 de la loi du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance, modifié par le présent article, dispose déjà que leur financement est assuré par la CNSA.
3. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose de conserver la rédaction de l’article 37 ter issue du Sénat, sans modification.
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Article 38 Création d’un service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce auprès des enfants de 0 à 6 ans présentant un écart de développement
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 38 prévoit la création d’un service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce destiné à accompagner les enfants de moins de 6 ans qui présentent un handicap ou une suspicion de handicap. Il crée un parcours de prise en charge par la sécurité sociale et les complémentaires santé des bilans et des interventions que ces enfants peuvent être amenés à requérir.
Il réforme également le cadre juridique applicable au budget des centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP), qui occupent une place majeure dans la mise en place du nouveau parcours.
● Les amendements retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, sont trois amendements rédactionnels et trois amendements de fond.
Ces amendements de fond, identiques, ont été présentés par M. Jérôme Guedj et les membres du groupe Socialistes et apparentés, par M. Sébastien Peytavie et les membres du groupe Écologiste - NUPES ainsi que par M. Stéphane Viry et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
Ils précisent que le repérage des écarts de développement chez les enfants âgés de moins de 6 ans s’appuie, en complément des examens médicaux obligatoires dont bénéficient tous les enfants, sur le bilan de santé et de prévention qui est systématiquement réalisé à l’entrée d’un mineur dans le dispositif de protection de l’enfance.
2. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté trois amendements de Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l’autonomie, contre l’avis du Gouvernement.
Le premier amendement ajoute les services de l’aide sociale à l’enfance à la liste des acteurs participant au service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce, et précise que ces derniers, avec les services de l’éducation nationale, assurent le repérage des troubles chez les enfants de moins de 6 ans « dans les limites de leur compétence ».
Le deuxième amendement élargit le bénéfice du parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention précoce aux enfants de 0 à 12 ans.
Le troisième amendement précise que les plateformes de coordination et d’orientation (PCO), chargées du parcours relatif aux troubles du neuro-développement, pourront être désignées pour mettre en œuvre le parcours introduit par l’article 38.
3. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose de rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture car les précisions apportées tendent à complexifier le dispositif de l’article 38 et pourraient conduire à rendre plus difficile l’articulation du parcours créé avec les parcours déjà existants pour les enfants présentant des troubles du neuro-développement ou polyhandicapés.
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Article 38 bis A (nouveau) Adaptation à Saint-Martin de la composition du conseil territorial de la citoyenneté et de l’autonomie et du statut juridique du service exerçant les missions d’une maison départementale des personnes handicapées
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
L’article 38 bis A est issu de l’adoption de deux amendements identiques de Mme Annick Petrus et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains ainsi que du Gouvernement visant à adapter, à Saint-Martin, d’une part, la composition du conseil territorial de la citoyenneté et de l’autonomie (CTCA), et d’autre part, le statut juridique du service exerçant les missions d’une maison territoriale des personnes handicapées (MTPH).
Compte tenu des caractéristiques de la collectivité d’outre-mer à compétence départementale de Saint-Martin, notamment sa taille et sa population réduites, les dispositions du code de l’action sociale et des familles ne lui permettent pas de disposer d’une MTPH. La collectivité de Saint-Martin ne bénéficie, dès lors, ni d’une dotation des services de l’État, ni de la mise à disposition d’agents pour exercer les missions d’une MTPH. À l’heure actuelle, ce sont donc les agents de la collectivité qui assurent ces missions.
L’article 38 bis A permet d’accorder une base légale au fonctionnement des services de la collectivité, d’en sécuriser les relations avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et de créer officiellement, à Saint-Martin, une MTPH, ce qui rendra la collectivité éligible aux concours financiers versés par la CNSA pour le fonctionnement des MDPH.
2. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose de maintenir la rédaction de l’article 38 bis A issue du Sénat, sans modification.
() Article 38 bis B (nouveau)
Expérimentation de dispositifs d’accueil transitoires pour les jeunes adultes en situation de handicap
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
L’article 38 bis B résulte deux amendements identiques de Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l’autonomie, ainsi que de M. Khalifé Khalifé et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains. Ils ont recueilli un avis défavorable du Gouvernement.
Cet article propose d’expérimenter, pendant une durée de quatre ans, l’autorisation de dispositifs d’accueil transitoires pour les jeunes adultes en situation de handicap, dans l’attente de leur admission dans un établissement pour adultes. Ces dispositifs doivent permettre de répondre aux difficultés des jeunes dits « Creton » qui sont maintenus, à l’âge adulte, dans des établissements pour enfants, faute de place dans les établissements pour adultes.
2. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose la suppression de l’article 38 bis B.
En effet, si elle déplore, elle aussi, le maintien de jeunes adultes en situation de handicap dans des établissements pour enfants, elle considère que la solution proposée par le présent article ne répondra pas au besoin exprimé. En effet, l’application du présent article aurait en réalité pour effet de créer une nouvelle catégorie d’établissements sociaux et médico-sociaux à destination des personnes handicapées pour assurer la transition entre les établissements pour enfants et les établissements pour adultes, dont le statut et le fonctionnement ne sont pas précisés.
La solution à la situation dénoncée réside dans la création de places supplémentaires dans les établissements pour adultes handicapés, pour qu’il n’existe plus de jeunes dits « Creton » sur notre territoire. C’est l’engagement pris par le Président de la République et le Gouvernement dans le cadre de la Conférence nationale du handicap, et 1,5 milliard d’euros y seront consacrés d’ici 2027.
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Article 38 bis Prise en charge renforcée de certains produits et prestations afin de permettre le remboursement intégral des fauteuils roulants
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
L’article 38 bis résulte d’un amendement de M. Sébastien Peytavie et des membres du groupe Écologiste - NUPES, retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution. Il vise à modifier les conditions de prise en charge des fauteuils roulants par l’assurance maladie.
En application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux, des produits et des prestations est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et prestations (LPP).
Depuis la réforme du « 100 % santé » en 2019, l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale précise que l’inscription sur la LPP peut distinguer, au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations, plusieurs classes, dont l’une au moins a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée. Ces dispositions, en lien avec les articles L. 165-2 et L. 165-3 du code de la sécurité sociale, prévoient ainsi que certaines catégories de produits ou de prestations peuvent faire l’objet d’un prix maximal de vente et donner lieu à une meilleure prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, ainsi qu’à une prise en charge intégrale du reste à charge par l’assurance maladie complémentaire.
L’article 38 bis modifie l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale afin de préciser que certaines catégories de produits comportant une classe unique peuvent faire l’objet d’une prise en charge renforcée. Dans la continuité des annonces de la Conférence nationale du handicap, cette modification vise à permettre la prise en charge intégrale des fauteuils roulants par l’assurance maladie et les complémentaires santé, afin de supprimer tout reste à charge pour les personnes en situation de handicap.
Toutefois, pour produire pleinement son effet, cette évolution législative devra s’articuler avec le travail déjà engagé par le Gouvernement concernant la révision de la nomenclature des fauteuils roulants, ainsi que la revalorisation et le plafonnement des prix de vente des fauteuils roulants les plus spécifiques. Selon les informations transmises à la rapporteure par le ministère des solidarités et des familles, des discussions tarifaires sont actuellement en cours avec les fabricants et les distributeurs, et les textes réglementaires devraient être publiés avant la fin de l’année, afin que la prise en charge intégrale des fauteuils roulants puisse entrer en vigueur au cours de l’année 2024.
2. Les modifications adoptées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l’autonomie.
3. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose de conserver la rédaction issue du Sénat, sans modification.
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Article 38 ter (nouveau) Versement par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie d’un complément financier de 150 millions d’euros aux départements au titre des concours relatifs à l’allocation personnalisée d’autonomie
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
L’article 38 ter est issu d’un amendement du Gouvernement adopté par le Sénat en première lecture. Il prévoit le versement par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) d’un complément de financement de 150 millions d’euros aux départements au titre des concours relatifs à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Le présent article précise que ce complément sera réparti entre les départements en tenant compte du niveau de financement attribué en 2023 au titre de l’APA. Toutefois, deux catégories de départements ne seront pas éligibles :
– les départements disposant du potentiel fiscal par habitant le plus élevé, ce qui permet de concentrer ces financements complémentaires sur les départements en ayant le plus besoin ;
– les départements qui n’atteindront pas un seuil de mise en œuvre de la dotation financière accordée aux services d’aide et d’accompagnement à domicile au titre des actions engagées pour améliorer la qualité de prise en charge des usagers et les conditions de travail des professionnels.
2. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose le maintien de la rédaction issue du Sénat, sans modification.
Elle salue l’adoption, par le Sénat, de cet amendement du Gouvernement qui apporte un soutien financier supplémentaire aux départements. Les conditions d’éligibilité prévues doivent permettre d’encourager les départements à mettre en œuvre la dotation complémentaire dite « qualité » aux services d’aide et d’accompagnement à domicile. Cette aide, alors même qu’elle est intégralement compensée par la CNSA, est en effet encore trop peu accordée par les départements.
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Chapitre V Moderniser l’indemnisation d’accident du travail ou de maladie professionnelle
Article 39 bis Sécurisation du versement de l’indemnité journalière de nourriture et de l’allocation exceptionnelle au titre de l’amiante servies par l’Établissement national des invalides de la marine
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l’article 49 de la Constitution, est issu de trois amendements identiques, déposés par M. Didier Le Gac (groupe Renaissance), par M. Paul Christophe et plusieurs de ses collègues du groupe Horizons et apparentés ainsi que par M. Benoît Mournet et les membres du groupe Renaissance. Il vise à sécuriser le versement par l’Établissement national des invalides de la marine (Enim) de l’indemnité journalière de nourriture et de l’allocation exceptionnelle de l’amiante.
● Pour mémoire, les marins bénéficient, comme toute personne salariée ou non exerçant une activité professionnelle à quelque titre que ce soit à bord d’un navire, d’un régime spécial défini à l’article L. 5511-1 du code des transports. Ce régime offre une couverture spécifique pour la maladie, la retraite ainsi que les accidents du travail et maladies professionnelles.
Ce régime est géré par l’Enim, créé en 1930 et dont l’organisation et le statut sont déterminés par le décret n° 53-953 du 30 septembre 1953 et le décret n° 2010-1009 du 30 août 2010 portant organisation administrative et financière de l’Enim, qui en a fait un établissement public administratif.
Dans le cadre de ce régime, les marins peuvent percevoir le complément de ressources, appelé aussi indemnités journalières de nourriture (IN), prestation qui a pour objet de compléter les ressources des marins suite à la reconnaissance d’une maladie en cours de navigation, d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Cette indemnité est versée par l’employeur jusqu’à un mois à compter du jour du débarquement du marin, puis par l’Enim ensuite.
L’allocation exceptionnelle au titre de l’amiante est quant à elle versée par l’Enim aux marins victimes de maladies professionnelles liées à l’amiante, du fait de fautes inexcusables de l’employeur (FIE) reconnues.
Dans son rapport de 2023 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes a considéré que l’imputation sur le budget d’action sanitaire et sociale de l’Enim du versement de ces deux prestations était dénuée de fondement légal. Faisant suite à cette position de la Cour des comptes, l’Enim a suspendu le versement de ces deux prestations le 10 mai 2023 s’agissant de l’indemnité journalière de nourriture, et le 1er mai 2023 s’agissant de l’allocation exceptionnelle pour maladie professionnelle liée à l’amiante.
● Le présent article apporte trois principales modifications :
– le deuxième alinéa du II valide le versement par l’Enim du complément de ressources, entre le 17 novembre 2017 et le 10 mai 2023, période durant laquelle le versement a été suspendu. L’objectif est d’éviter qu’une action en justice puisse conduire les bénéficiaires à devoir rembourser à l’Enim les prestations prévues, si celles-ci devaient être considérées comme versées à mauvais droit par le juge. Le premier alinéa du III opère la même validation pour les allocations exceptionnelles pour maladie professionnelle liée à l’amiante versées entre le 17 novembre 2017 et le 30 avril 2023 ;
– le premier alinéa du II ouvre droit à l’Enim de verser directement ou par l’intermédiaire de l’employeur du bénéficiaire le complément de ressources, au profit des assurés qui y avaient droit entre le 11 mai 2023 et le 31 décembre 2023, afin de pouvoir dispenser rétroactivement les montants d’aides qui auraient été attribués sans la suspension du versement du complément de ressources à compter du 11 mai 2023 ;
– enfin, le I donne une assise législative au versement, par l’Enim, du complément de ressources (indemnités journalières de nourriture) en modifiant l’article L. 5542-24 du code des transports régissant ce complément.
2. Les modifications apportées en première lecture par le Sénat
En première lecture, le Sénat a adopté, à l’initiative de Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, quatre amendements d’ordre rédactionnel et de sécurisation juridique.
3. L’avis du rapporteur
Le rapporteur partage l’objectif de cet article, qui permettra de sécuriser, pour le passé comme pour l’avenir, le versement des aides complémentaires aux prestations versées par l’Enim aux marins. C’est pourquoi il appelle à adopter cet article dans sa version issue du Sénat.
Il déplore cependant que ces prestations aient pu être versées, depuis 2017, sans base légale, alors même que le régime géré par l’Enim connaît aujourd’hui d’importantes difficultés financières.
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Article 39 ter A (nouveau) Prise en compte pour la retraite des périodes de grossesse ayant donné lieu à une inaptitude de la femme marin sous réserve de versement de cotisations
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
Cet article est issu de l’adoption au Sénat d’un amendement de Mme Nadège Havet et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, ayant reçu un avis favorable du Gouvernement.
Avant 2015, les femmes marins enceintes étaient déclarées inaptes à la navigation en raison de leur état de grossesse, sans pour autant être inaptes au travail, ce qui faisait obstacle au versement d’indemnités journalières en application du décret du 17 juin 1938 relatif au régime d’assurance des marins.
Le décret du 17 juin 1938 a été modifié par le décret n° 2015-1203 du 29 septembre 2015 modifiant le décret du 17 juin 1938 relatif à la réorganisation et à l’unification du régime d’assurance des marins, entré en vigueur le 1er janvier 2016. Ce décret de 2015 a mis en place les allocations journalières au titre de la maternité pour les femmes marins salariées et non-salariées avec des cotisations vieillesse prises en compte pour pension.
Toutefois, ce dispositif n’a pas bénéficié :
– pour la période de 1986 au 9 juillet 2012, aux femmes qui n’ont pas sollicité le versement d’indemnités extralégales ou n’ont pas fait de demande expresse de versement des cotisations ;
– pour la période du 10 juillet 2012 au 31 décembre 2015, aux femmes qui n’ont pas sollicité les indemnités extralégales.
● Dans ce contexte, le présent article garantit que les périodes pendant lesquelles les femmes enceintes ont été déclarées inaptes à la navigation sont prises en compte, sous réserve de versement des cotisations, au titre de l’assurance vieillesse du régime des marins. Il est précisé que sont concernées les femmes marins enceintes, déclarées inaptes avant le 1er janvier 2016, et qui n’ont pas bénéficié de prestations femme enceinte de la part de l’Établissement national des invalides de la marine au titre de l’action sociale et dont la pension n’a pas été liquidée.
2. L’avis du rapporteur
Le rapporteur propose d’adopter cet article sans modification.
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Article 39 ter (nouveau) Renforcement des moyens du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante pour détecter les personnes susceptibles de bénéficier des droits à l’indemnisation
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l’article 49 de la Constitution, est issu de trois amendements identiques, déposés par M. Didier Le Gac et plusieurs de ses collègues des groupes Renaissance, Démocrate (MoDem et Indépendants), Les Républicains, Gauche démocrate et républicaine - NUPES, Horizons et apparentés et Rassemblement National, par M. Pierre Dharréville et plusieurs de ses collègues du groupe Gauche démocrate et républicaine - NUPES ainsi que par M. Sébastien Peytavie et les membres du groupe Écologiste - NUPES.
Cet amendement renforce les moyens d’action dont dispose le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) pour détecter les personnes susceptibles de bénéficier des droits à l’indemnisation de ces préjudices et lutter ainsi contre le non-recours à la réparation intégrale de préjudices en lien avec l’amiante. Pour ce faire :
– le 1° modifie l’article 53 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2001 relatif au Fiva, afin d’ajouter à ses missions celle de la détection des personnes susceptibles de bénéficier du droit à l’indemnisation de ses préjudices ;
– le 2° donne au Fiva des moyens supplémentaires dans la lutte contre le non-recours en modifiant l’article 53 de la LFSS 2001 précité et consacre un cadre de transferts de données des services de l’État, des collectivités publiques et des organismes assurant la gestion des prestations sociales ou assureurs au bénéfice du Fiva. Il est précisé qu’un décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) détermine les conditions d’application du cadre du transfert de données, concernant notamment les catégories de données recueillies et les modalités de transmission et de conservation dont elles font l’objet.
2. Les modifications apportées en première lecture par le Sénat
En première lecture, le Sénat a adopté cinq amendements :
– un amendement à l’initiative de Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, visant à inclure les organismes de sécurité sociale dans la liste des entités desquelles le Fiva peut requérir des informations ou des données en vue de l’identification de bénéficiaires potentiels ;
– un amendement à l’initiative de la rapporteure, ayant reçu un avis favorable du Gouvernement, visant à étendre l’obligation de destruction des données et informations personnelles portant sur des personnes non consentantes ou non éligibles aux prestations du Fiva à l’ensemble des données détenues sur ces publics, et non aux seules données obtenues après la première communication ;
– trois amendements d’ordre rédactionnel à l’initiative de la rapporteure.
3. L’avis du rapporteur
Le rapporteur ne peut que se réjouir de l’adoption de cet article, qui devrait permettre d’améliorer le recours aux droits des victimes de l’amiante, qui constitue un élément majeur de préoccupation. Il considère par ailleurs que les modifications apportées par le Sénat sont bienvenues.
Le rapporteur appelle donc à adopter cet amendement dans sa version issue du Sénat.
Chapitre VI Poursuivre la transformation du système de retraites
Article 40 Adapter la réforme des retraites à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article adapte le calendrier d’application du report de l’âge d’ouverture des droits à la retraite applicable aux assurés des régimes de retraite de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon afin de tenir compte de leur trajectoire de convergence avec le droit commun.
Il permet en outre d’étendre certaines avancées de la réforme des retraites à ces territoires, en particulier l’assurance vieillesse des aidants (AVA) qui n’est en l’état pas applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon. Enfin, il tire les conséquences légistiques rendues nécessaires par la réforme des retraites pour maintenir l’âge d’annulation de la décote à 67 ans pour les assurés mahorais et leur étendre le bénéfice du nouvel âge de départ anticipé au titre de la retraite pour inaptitude.
Compte tenu du faible montant des dépenses de retraite dans ces régimes, le décalage de l’application du report de l’âge légal aurait un impact marginal sur le solde de la branche vieillesse, de l’ordre de 500 000 euros en 2024 et de 800 000 euros à partir de 2027.
De même, l’application de l’AVA à Saint-Pierre-et-Miquelon entraîne une dépense très faible pour la branche autonomie qui prend en charge le coût des cotisations versées par la caisse de prévoyance sociale. Cette dépense est estimée à moins de 100 000 euros par an.
● Un amendement du rapporteur, d’ordre rédactionnel, a été retenu par le Gouvernement.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté un amendement de précision et un amendement rédactionnel de la commission. Il a par ailleurs adopté un amendement de la commission, avec avis favorable du Gouvernement, pour adapter les modalités d’application de plusieurs dispositifs résultant de la dernière réforme des retraites aux spécificités du régime saint-pierrais :
– le cumul emploi-retraite intégral ([82]) ;
– la retraite progressive ([83]) ;
– la surcote parentale ouverte aux assurés bénéficiant d’au moins un trimestre de majoration de durée d’assurance pour enfant (au titre de la maternité, de l’éducation ou de l’adoption), après avoir atteint la durée d’assurance requise pour obtenir le taux plein pour leur génération et pour chaque trimestre supplémentaire accompli entre 63 ans et 64 ans ([84]) ;
– la possibilité reconnue aux élus locaux d’effectuer des rachats de trimestres au titre des périodes pendant lesquelles ils étaient élus ([85]) ;
– la pension d’orphelin ([86]).
L’amendement apporte également une précision sur le champ d’application du seuil spécifique de récupération sur succession de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) applicable en outre-mer tel qu’il résulte de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023. L’article L. 815-13 du code de la sécurité sociale prévoit en effet son application à Mayotte alors que l’Aspa ne s’y applique pas dans la mesure où le minimum vieillesse y prend la forme d’une allocation spéciale pour les personnes âgées distincte du droit commun.
3. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur propose d’adopter cet article dans la rédaction transmise par le Sénat, qui complète les mesures permettant l’application de la réforme des retraites à nos concitoyens de Saint-Pierre-et-Miquelon.
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Article 40 bis A (nouveau) Extension de la surcote parentale aux fonctionnaires bénéficiant d’une majoration de durée d’assurance au titre du congé parental
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● L’article 40 bis A est issu d’un amendement déposé par le Gouvernement et ayant reçu un avis favorable de la commission.
Il étend le bénéfice de la surcote accordée en raison de la parentalité aux fonctionnaires ayant été placés en congé parental afin d’aligner leurs conditions d’accès à ce dispositif sur celles applicables aux assurés du régime général.
● L’article 11 de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a créé une majoration de pension ouverte aux pères et mères de famille bénéficiant d’une pension de retraite à taux plein ([87]).
Plus précisément, peuvent y prétendre les assurés ayant bénéficié d’une majoration de durée d’assurance due au titre :
– de la maternité, de la grossesse et de l’accouchement, de l’éducation ou de l’adoption ([88]) ;
– de l’éducation d’un enfant en situation de handicap éligible à l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé ([89]) ;
– des périodes au cours desquelles ils étaient en congé parental ([90]).
Pour bénéficier de cette surcote parentale, les retraités doivent en outre avoir validé une durée d’assurance au moins égale à la durée minimale requise pour le bénéfice du taux plein (soit 172 trimestres pour les personnes nées à compter du 1er janvier 1965).
La surcote accordée en raison de la parentalité correspond à une augmentation de la pension de retraite de base de 1,25 % par trimestre supplémentaire accompli entre 63 et 64 ans, soit 5 % sur un an au maximum.
● Cette surcote s’applique également au régime de la fonction publique d’État ([91]). Toutefois, le code des pensions civiles et militaires de retraite ne prévoit pas l’éligibilité des parents qui bénéficient d’une majoration de durée d’assurance au titre des périodes au cours desquelles ils étaient en congé parental ([92]).
L’article 40 bis A corrige cette situation afin d’améliorer l’équité entre les différents régimes de retraite.
2. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur est favorable à cette mesure et propose d’adopter cet article dans la rédaction transmise par le Sénat.
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Article 40 bis B (nouveau) Interdiction du cumul de la surcote de droit commun et de la surcote parentale au titre de la même année pour les fonctionnaires
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● L’article 40 bis B résulte de l’adoption d’un amendement déposé par le Gouvernement et ayant reçu un avis favorable de la commission.
● La création d’une surcote parentale ([93]) par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a créé une situation dans laquelle certains fonctionnaires peuvent prétendre, au titre de la même année, au cumul de la prise en compte de cette surcote avec celle de la surcote de droit commun bénéficiant à ceux qui continuent de travailler au-delà de l’âge de départ minimal en ayant un nombre de trimestres d’assurance supérieur au nombre exigé pour une retraite à temps plein.
L’exposé sommaire de l’amendement du Gouvernement précise que les fonctionnaires concernés sont les suivants :
– ceux appartenant aux générations nées entre 1964 et 1972 et occupant un emploi classé en catégorie active, c’est-à-dire un emploi présentant un risque particulier ou des fatigues exceptionnelles justifiant un départ anticipé à la retraite ;
– ceux appartenant aux générations nées entre 1964 et 1977 et occupant un emploi en catégorie super-active.
Cette faculté de cumul est une anomalie au regard de la situation des assurés du régime général et des autres fonctionnaires. Elle est par ailleurs contraire à l’esprit même de cette surcote parentale dont l’objectif est précisément de compenser pour les mères et les pères, la possible perte du bénéfice de la surcote de droit commun du fait du report de l’âge de départ à la retraite.
● L’article 40 bis B corrige cette anomalie en précisant à l’article L. 14 du code des pensions civiles et militaires de retraite que ces deux majorations ne peuvent pas être cumulées.
2. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur est favorable à cette mesure et propose d’adopter cet article dans la rédaction transmise par le Sénat.
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Article 40 bis C (nouveau) Modalités de prise en compte des trimestres validés au titre de l’assurance vieillesse des parents au foyer ou de l’assurance vieillesse des aidants pour l’attribution des minima de pensions des polypensionnés
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● L’article 40 bis C résulte de l’adoption d’un amendement déposé par le Gouvernement et ayant reçu un avis favorable de la commission. Il précise les modalités selon lesquelles les trimestres validés au titre de l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) ou de l’assurance vieillesse des aidants (AVA) sont pris en compte pour déterminer l’attribution des minima de pension des personnes polypensionnées, c’est-à-dire celles qui bénéficient de pensions de retraite servies par plusieurs régimes.
● Le minimum contributif (Mico) permet aux retraités modestes du régime général bénéficiant du taux plein d’obtenir un complément de pension lorsque le montant de la pension de retraite qu’ils touchent du régime général n’excède pas 709,13 euros par mois ([94]). Ce montant est proratisé en fonction de la durée d’assurance effectuée dans le régime général.
Le Mico est majoré pour les assurés justifiant d’une durée d’assurance cotisée au moins égale à 120 trimestres. Grâce à la réforme des retraites, le montant du Mico majoré pour une personne justifiant d’une carrière complète a été augmenté de 100 euros par mois. Il est fixé à 847,57 euros depuis le 1er septembre 2023 et fait également l’objet d’une proratisation.
Un dispositif similaire existe dans le régime de la fonction publique d’État : le minimum garanti (Miga) ([95]).
Les personnes polypensionnées ayant été affiliées durant leur carrière à la fois au régime général et au régime de la fonction publique d’État peuvent bénéficier à la fois du Mico et du Miga si elles en remplissent les conditions d’éligibilité. Le montant versé par chaque régime est néanmoins proratisé en fonction de la durée d’assurance ou de la période de services effectifs que l’assuré a réalisé dans chacun de ces régimes.
● Outre l’augmentation du Mico, l’article 18 de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a permis la prise en compte d’une partie des trimestres validés au titre de l’AVPF ou de l’AVA dans la durée cotisée permettant de déterminer l’éligibilité au Mico majoré et de calculer son montant ainsi que comme périodes de services effectifs entrant dans le calcul du Miga. C’est une avancée importante, en particulier pour les mères de famille et pour les proches aidants.
Toutefois, le droit actuel permet que ces périodes soient prises en compte, pour une même carrière, à la fois dans le calcul du Mico majoré et dans celui du Miga. Une personne polypensionnée pourrait ainsi bénéficier deux fois d’un même trimestre validé au titre de l’AVPF ou de l’AVA, ce qui n’est, par construction, pas possible pour une personne ayant fait toute sa carrière dans le secteur privé ou dans la fonction publique.
● Afin de régler cette situation inéquitable, l’article 40 bis C renvoie à un décret le soin de déterminer les conditions dans lesquelles les trimestres AVPF et AVA validés dans un autre régime peuvent être pris en compte pour l’attribution du Mico majoré.
2. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur est favorable à cette mesure et propose d’adopter cet article dans la rédaction transmise par le Sénat.
Article 40 bis Adaptation du délai de rachat de trimestres d’études supérieures applicable au régime de la fonction publique d’État
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 40 bis est issu d’un amendement déposé par M. Philippe Berta et les membres du groupe Démocrate (MoDem et Indépendants).
Il permet d’étendre aux fonctionnaires l’allongement du délai de rachat au tarif préférentiel de trimestres d’études supérieures résultant de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.
● L’article 10 de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 ([96]) a modifié les conditions dans lesquelles le pouvoir réglementaire peut définir un tarif préférentiel pour le rachat des trimestres d’études supérieures dans le cadre du dispositif de versement pour la retraite du régime général. L’article L. 351-14-1 du code de la sécurité sociale permet en effet aux assurés de racheter certains trimestres de retraite non validés en contrepartie du versement rétroactif de cotisations dans des conditions qui permettent de garantir la neutralité actuarielle de l’opération. Parmi les périodes éligibles à un tel rachat, se trouvent notamment les périodes d’études supérieures.
Auparavant, le II de l’article L. 351-14-1 du code de la sécurité sociale prévoyait qu’un tel tarif préférentiel n’était ouvert qu’aux assurés présentant leur demande de versement pour la retraite dans un délai de dix ans à compter de la fin de leurs études. Pour les demandes présentées à compter du 1er septembre 2023, la limite n’est plus définie en fonction de la date de fin des études mais par rapport à l’âge de l’assuré. Si la loi prévoit que cet âge ne peut être inférieur à 30 ans, le décret d’application a fixé la limite permettant de bénéficier de ce tarif préférentiel au 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’assuré atteint son quarantième anniversaire ([97]).
● Dans un souci d’équité, l’article 40 bis étend l’application de ces nouvelles règles au régime de la fonction publique d’État qui prévoit un dispositif similaire de rachat de trimestres. Il modifie à cette fin l’article L. 9 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite en reprenant la nouvelle rédaction de l’article L. 351-14-1 du code de la sécurité sociale.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté cet article moyennant l’ajout de deux amendements rédactionnels de la commission.
3. L’avis du rapporteur
● La mesure portée par le présent article améliore l’équité entre fonctionnaires et salariés du secteur privé en matière de rachat de trimestres, objectif auquel souscrit le rapporteur, lequel propose de l’adopter dans la rédaction transmise par le Sénat.
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Article 40 quater Sécurisation de l’accès à la retraite progressive pour les salariés et les mandataires sociaux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 40 quater résulte de l’adoption d’un amendement déposé par le rapporteur en séance publique à l’Assemblée nationale.
Il apporte plusieurs modifications aux règles permettant de bénéficier de la retraite progressive telles qu’elles résultent de l’adoption de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.
● L’article 26 de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 modifie le cadre juridique applicable en matière de retraite progressive. La retraite progressive est un dispositif créé en 1988 ([98]) qui permet aux assurés réduisant leur activité de demander la liquidation provisoire de leur pension de retraite et de bénéficier d’une fraction de cette pension. L’article L. 161-22-1-5 du code de la sécurité sociale prévoit que le bénéfice de la retraite progressive est conditionné à l’atteinte d’un âge fixé par décret à deux ans avant l’âge légal d’ouverture des droits à la retraite ([99]), soit 62 ans aux termes du calendrier de report de l’âge de départ à la retraite résultant de la réforme des retraites. L’assuré qui souhaite bénéficier d’une retraite progressive doit demander la liquidation provisoire de sa pension et fournir à la caisse dont il relève son contrat de travail attestant qu’il travaille à temps réduit ou à temps partiel.
Or, le code du travail ([100]) prévoit que le salarié ne peut effectuer sa demande de passage à temps réduit pour le bénéfice de la retraite progressive qu’à compter de la date à laquelle il atteint l’âge d’éligibilité à la retraite progressive. En pratique, et compte tenu du délai entre le moment où peut intervenir cette demande et l’accord de l’employeur, il résulte du droit en vigueur que le bénéfice de la retraite progressive n’est pas accessible dès l’âge auquel l’assuré est censé y avoir droit.
Pour corriger ce problème, l’article 40 quater modifie les articles L. 3121-60-1 et L. 3123-4-1 du code du travail pour prévoir que le salarié puisse demander à son employeur à passer à temps réduit ou à temps partiel dès qu’il souhaite pouvoir bénéficier de ce dispositif.
● La réforme de 2023 a permis d’étendre le bénéfice de la retraite progressive aux assurés des régimes spéciaux, aux professionnels libéraux, aux avocats et aux fonctionnaires, ce qui a supposé une refonte générale des articles du code de la sécurité sociale la régissant. La réécriture des dispositions législatives applicables en matière de retraite progressive a néanmoins conduit à fermer accidentellement son accès aux non-salariés dont l’activité est soumise à quotité de travail ([101]).
L’article 40 quater rétablit cette possibilité qui concerne notamment les mandataires sociaux assimilés salariés :
- les gérants égalitaires ou minoritaires des sociétés à responsabilité limitée (SARL) et des sociétés d’exercice libéral à responsabilité limitée (Selarl) ;
- les présidents du conseil d’administration, des directeurs généraux et des directeurs généraux délégués des sociétés anonymes (SA) et des sociétés d’exercice libéral à forme anonyme (Selafa) ;
- les directeurs généraux et les présidents et dirigeants des sociétés par actions simplifiées (SAS) et des sociétés d’exercice libéral par actions simplifiées (Selas).
● Enfin, l’article 40 quater rend inéligibles à la retraite progressive les assurés qui bénéficient d’un avantage de préretraite afin d’éviter que la sécurité sociale finance une partie de cet avantage dans le cadre de la retraite progressive.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté cet article moyennant l’ajout d’un amendement rédactionnel de la commission.
3. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur propose d’adopter cet article dans la rédaction transmise par le Sénat.
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Article 40 sexies Suppression de la clause d’achèvement pour la liquidation de la prime de feu des sapeurs-pompiers professionnels
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 40 sexies issu d’amendements identiques déposés en séance publique à l’Assemblée nationale par M. Jean-Marie Fiévet et les membres du groupe Renaissance, M. Didier Lemaire et les membres du groupe Horizons et apparentés ainsi que par M. Pierre Morel-À-L’Huissier et plusieurs de ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires.
Il supprime la clause d’achèvement de la carrière pour la liquidation de la prime de feu des sapeurs-pompiers volontaires.
● Entrée en vigueur le 1er janvier 1991, la prime de feu est un dispositif spécifique de compensation de la pénibilité du métier de sapeur-pompier professionnel qui permet, sous certaines conditions, de majorer la pension qu’ils touchent à la retraite par la prise en compte de l’indemnité de feu qu’ils perçoivent lors de leur carrière. Concrètement, cette majoration est déterminée sur la base du taux d’un montant fixé en pourcentage du traitement soumis à retenue pour pension ([102]). Ce pourcentage a été revalorisé en 2020 et est désormais fixé à 25 %.
En l’état actuel du droit, et en application de ce qu’il convient d’appeler la « clause d’achèvement », la liquidation de la prime de feu n’est possible que pour les fonctionnaires qui achèvent leur carrière en tant que sapeurs-pompiers, à l’exclusion des anciens sapeurs-pompiers qui ont changé de voie professionnelle.
● L’article 40 sexies supprime cette clause en précisant explicitement que la prime de feu est ouverte aux anciens fonctionnaires ayant occupé des emplois de sapeur-pompier professionnel. La jouissance de cette prime de feu serait différée jusqu’à l’âge de 59 ans, c’est-à-dire l’âge de départ à la retraite des sapeurs-pompiers.
Par dérogation, l’article ouvre par ailleurs la possibilité aux sapeurs-pompiers et anciens sapeurs-pompiers nés avant le 1er janvier 1966 de bénéficier de cette prime de feu dès l’âge de 57 ans, cet âge évoluant au même rythme que l’âge de départ à la retraite pour atteindre 59 ans pour les assurés nés le 1er janvier 1973.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
● Le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de la commission. Il a également adopté un amendement de la commission visant à mettre en cohérence l’évolution de l’âge d’entrée en jouissance de la prime de feu avec l’évolution de l’âge de départ en retraite anticipée applicable aux sapeurs-pompiers professionnels en application de la réforme des retraites.
3. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur salue l’initiative prise par les députés auteurs de cet article qui témoigne d’une véritable reconnaissance pour l’engagement de nos sapeurs-pompiers professionnels. Il propose d’adopter cet article dans la rédaction transmise par le Sénat.
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Article 40 septies (nouveau) Affectation au fonds d’investissement dans la prévention de l’usure professionnelle d’une mission de prévention de l’exposition aux agents chimiques dangereux
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● L’article 40 septies résulte de l’adoption en séance publique au Sénat d’un amendement déposé par Mme Guylène Pantel et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. Il a reçu un avis favorable de la commission mais défavorable du Gouvernement.
Il intègre les agents chimiques dangereux parmi les facteurs de risque professionnels entrant dans le périmètre d’action du fonds d’investissement dans la prévention de l’usure professionnelle (Fipu).
● Créé par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 ([103]), le Fipu a pour mission de participer au financement, par les employeurs, d’actions de sensibilisation, de prévention, de formation, de reconversion et de prévention de la désinsertion professionnelle au profit de salariés particulièrement exposés aux trois facteurs de risques professionnels mentionnés au 1° de l’article L. 4261-1 du code du travail ([104]) :
– la manutention manuelle de charges ;
– les contraintes posturales ;
– les vibrations mécaniques.
Placé auprès de la Caisse nationale de l’assurance maladie et doté de 1 milliard d’euros sur la période 2023-2027, le Fipu a ainsi vocation à limiter l’exposition des salariés aux facteurs de risques ergonomiques qui sont les principales causes de développement des troubles musculo-squelettiques. Compte tenu de la complexité qui s’attache à la mesure de l’exposition à ces facteurs de risques salarié par salarié, ils ont été exclus du champ d’application du compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P) lors de sa transformation en compte professionnel de prévention (C2P) ([105]).
● L’article 40 septies étend le périmètre d’action du Fipu aux agents chimiques dangereux, lesquels ne bénéficient pas non plus d’une prise en compte dans le cadre du C2P. Cette proposition avait déjà été adoptée par les sénateurs lors de l’examen en première lecture du projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 mais avait été supprimée dans le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire.
2. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur n’est pas favorable à l’extension du périmètre d’action du Fipu aux agents chimiques dangereux. D’une part car elle présente le risque de réduire l’efficacité de la lutte contre l’exposition aux facteurs de risques ergonomiques par la diversion des crédits qui lui sont octroyés.
D’autre part car il lui apparaît que la question de la prévention à l’exposition doit plutôt être traitée par la réglementation, les normes et les interdictions. C’est le sens des mesures prévues par le quatrième plan national de santé au travail, dont l’action 2.1 traduit les engagements du Gouvernement en la matière ([106]). Les petites entreprises peuvent d’ailleurs obtenir des subventions de l’assurance maladie à ce titre. L’on rappellera également que les entreprises sont déjà soumises à des obligations de protection individuelle et collective. Le Fipu n’a pas vocation à se substituer à l’employeur pour le financement des équipements individuels.
Enfin, la convention d’objectifs et de gestion de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour la période 2023-2027 devrait consacrer d’importants efforts financiers à l’accompagnement de la prévention de l’exposition aux agents chimiques dangereux.
● Pour ces raisons, le rapporteur propose de supprimer cet article.
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Article 40 octies (nouveau) Extension aux délégués des collectivités membres d’un établissement public de coopération intercommunale de la possibilité de cotiser sur leurs indemnités de fonction.
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● L’article 40 octies est issu d’amendements identiques déposés en séance publique au Sénat par Mme Sylvie Vermeillet et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste, par M. Éric Kerrouche et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain ainsi que par le Gouvernement.
Il rectifie une omission de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 au sujet de la faculté que cette loi a ouverte aux élus locaux de cotiser sur leurs indemnités de fonction afin de se constituer des droits à la retraite.
● Avant l’adoption de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023, seuls les élus locaux dont les indemnités dépassaient 50 % du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) ([107]) ou ceux d’entre eux qui, exerçant des fonctions exécutives locales ([108]), avaient cessé toute activité professionnelle pour exercer leur mandat ([109]), étaient assujettis au versement de cotisations sur ces indemnités ([110]).
Les élus des plus petites collectivités locales dont l’indemnité était inférieure à 1 833 euros par mois et qui exerçaient un métier en plus de leur mandat ne payaient donc aucune cotisation sur cette indemnité et ne se constituaient pas de droits à la retraite au titre de leur fonction d’élu local.
Dans un objectif de revalorisation des mandats locaux et face à une crise de l’engagement politique, l’article 23 de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a créé la possibilité, pour les élus locaux dont les indemnités étaient inférieures à 50 % du Pass, d’opter pour le versement de cotisations sur ces indemnités.
● La rédaction actuelle de l’article L. 382-31 du code de la sécurité sociale ne conduit à ouvrir cette faculté qu’aux élus des collectivités territoriales. S’en trouvent donc exclus les délégués de ces collectivités territoriales membres d’un établissement public de coopération intercommunale (EPCI).
L’article 40 octies corrige cet oubli afin de permettre aux élus des intercommunalités de choisir de cotiser sur leurs indemnités s’ils le souhaitent.
2. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur est naturellement favorable à une évolution qui vise à renforcer l’attractivité du mandat des délégués des communes au sein des EPCI et en particulier de ceux qui sont contraints de cumuler leur engagement local avec un autre métier, parfois à temps partiel. Cette mesure s’inscrit par ailleurs dans le prolongement des engagements de la représentation nationale en faveur de la revitalisation de la fonction publique locale et dont le dernier exemple en date est la proposition de loi visant à revaloriser le métier de secrétaire de mairie, adoptée à l’unanimité par l’Assemblée nationale le 14 novembre 2023 ([111]).
● Pour cette raison, le rapporteur propose d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.
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Article 40 nonies (nouveau) Fixation par décret du taux d’incapacité permanente ouvrant droit au bénéfice d’une pension d’orphelin sans condition d’âge
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● L’article 40 nonies résulte de l’adoption par le Sénat d’un amendement de M. Xavier Iacovelli et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, ayant reçu un avis favorable de la commission et du Gouvernement et sous-amendé par les présidents Bruno Retailleau et Philippe Mouiller (groupe Les Républicains).
Il modifie les conditions de fixation du taux d’incapacité permanente ouvrant droit au bénéfice d’une pension d’orphelin sans condition d’âge.
● L’article 18 de la loi de financement rectificative pour 2023 a créé une pension de réversion au bénéfice des orphelins en cas de décès ou de disparition de leurs parents ([112]).
Cette pension, dont le montant est égal à 54 % du montant de la pension principale dont bénéficiait ou aurait bénéficié l’assuré décédé ou disparu ([113]), est ouverte aux orphelins en principe jusqu’à l’âge de 21 ans. Cet âge peut néanmoins être modulé en fonction du revenu de l’orphelin ([114]) et de sa situation au regard du handicap.
S’agissant plus spécifiquement des orphelins en situation de handicap, la pension d’orphelin est ainsi due sans condition d’âge si le bénéficiaire justifie, avant 21 ans, d’une incapacité permanente au moins égale à 80 % ([115]). Ce taux est fixé par la loi, par référence à celui ouvrant droit au bénéfice de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), sans condition de durée ([116]). Elle est reconnue par les maisons départementales des personnes handicapées.
La rédaction actuelle du code de la sécurité sociale ne permet pas d’écarter l’application de la limite d’âge pour les orphelins en situation de handicap dont le taux est inférieur à 80 %.
Dans le but d’élargir le champ d’application du bénéfice de la pension d’orphelin sans limite d’âge, l’article 40 nonies modifie l’article L. 358-5 du code de la sécurité sociale afin de prévoir que le taux d’incapacité permanente ouvrant droit à cette dérogation soit fixé par décret. Concrètement, et comme en témoignent les débats tenus en séance publique au Sénat, cette nouvelle rédaction devrait permettre d’appliquer cette dérogation aux bénéficiaires de l’AAH-2, c’est-à-dire ceux qui présentent un taux d’incapacité permanente compris entre 50 % et 79 % et qui connaissent une restriction substantielle et durable pour l’accès à l’emploi ([117]).
2. L’avis du rapporteur
● Le rapporteur salue cette initiative à laquelle il est favorable. Il relève en outre qu’elle est cohérente avec les dispositions de l’article 40 decies, qui visent à étendre le bénéfice de la pension d’orphelin aux assurés d’autres régimes d’assurance vieillesse.
● Le rapporteur propose donc d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.
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Article 40 decies (nouveau) Extension du bénéfice de la pension d’orphelin aux travailleurs indépendants, professionnels libéraux, non-salariés agricoles et ministres des cultes
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● L’article 40 decies résulte de l’adoption par le Sénat d’amendements identiques du Gouvernement ainsi que du président Bruno Retailleau et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
Il étend le bénéfice de la pension d’orphelin du régime général aux travailleurs indépendants, professionnels libéraux, non-salariés agricoles et ministres des cultes ([118]).
● Les principales caractéristiques du fonctionnement de la pension d’orphelin étant présentées par le rapporteur dans le commentaire de l’article 40 nonies, le présent commentaire se contentera de présenter les dispositions de l’article 40 decies.
Aujourd’hui, seul les assurés du régime général peuvent bénéficier de la nouvelle pension d’orphelin créée par l’article 18 de la loi de financement rectificative pour 2023.
Dans le but de renforcer l’équité au sein du système de retraites, l’article 40 decies étend l’application de ce dispositif aux assurés d’autres régimes de sécurité sociale :
– aux non-salariés agricoles par la création d’un nouvel article L. 732-54-5 dans le code rural et de la pêche maritime ;
– aux ministres des cultes par la modification de l’article L. 382-27 du code de la sécurité sociale ;
– aux travailleurs indépendants et professionnels libéraux par la modification de l’article L. 634-2 du code de la sécurité sociale.
L’on notera que les fonctionnaires ne sont pas inclus dans le champ de cette extension dans la mesure où ils bénéficient déjà d’un dispositif similaire qui préexistait à la réforme des retraites d’avril 2023 ([119]).
2. L’avis du rapporteur
● Particulièrement attaché à l’équité entre assurés des différents régimes de retraite, le rapporteur est favorable à cet article qui contribue à la renforcer, dans un sens favorable aux droits de nos concitoyens.
● Le rapporteur propose donc d’adopter cet article dans sa rédaction issue du Sénat.
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Article 40 undecies (nouveau) Rendre obligatoire au 1er janvier 2027 le contrôle biométrique des certificats d’existence pour les retraités résidant à l’étranger
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
Le présent article est issu d’un amendement de la commission ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement.
L’article 1983 du code civil énonce le principe général selon lequel le paiement d’une rente viagère est subordonné à la certitude de l’existence du bénéficiaire. Plus spécifiquement, l’article L. 161-24 du code de la sécurité sociale prévoit que les bénéficiaires d’une pension de vieillesse d’un régime de retraite obligatoire résidant hors de France métropolitaine et des régions, départements et collectivités d’outre-mer doivent justifier chaque année de leur existence ([120]). Pour rappel, environ 1 400 000 bénéficiaires d’une pension de retraite servie par un régime de sécurité sociale français résident à l’étranger.
Cette preuve est actuellement apportée au moyen d’un certificat d’existence délivré par les autorités consulaires françaises à l’issue d’un entretien avec le bénéficiaire. Ce document est ensuite envoyé par le bénéficiaire à sa caisse d’affiliation, par voie postale. Les modalités de mise en œuvre de cette procédure ont pu sembler imparfaites, dans la mesure où son accomplissement implique de la part de personnes âgées des déplacements qui peuvent être difficiles à réaliser. En outre, la bonne transmission du document est tributaire de l’état du réseau postal du pays de résidence.
Aussi l’article 104 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 a-t-il institué une modalité alternative permettant d’apporter la preuve d’existence requise par les dispositions susmentionnées. Ainsi, aux termes de l’article L. 161-24-1 du code de la sécurité sociale, l’existence du bénéficiaire peut être établie par l’utilisation de dispositifs techniques permettant l’usage de données biométriques. Les conditions de mise en œuvre de cette disposition ont depuis été précisées par un décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) ([121]). Le dispositif de vérification repose sur un système de reconnaissance faciale, sous la forme d’une application qui doit être installée sur un équipement mobile du bénéficiaire.
Les 1°, 2° et 3° du I du présent article tendent à rendre obligatoire le recours à un tel dispositif, qui revêt actuellement un caractère facultatif.
Le 4° du I concerne les résidents des pays dépourvus de titres d’identité biométriques, dans lesquels les conditions de mise en œuvre de ce contrôle ne sont pas réunies. Il renvoie à un décret en Conseil d’État la détermination des modalités d’administration de la preuve d’existence dans ces pays.
Le II fixe la date d’entrée en vigueur de l’article au 1er janvier 2027.
2. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale propose à la commission de supprimer cet article. En effet, le dispositif adopté par le Sénat comporte un risque au regard de l’accessibilité du dispositif pour les bénéficiaires d’une pension de retraite résidant à l’étranger. Dans son avis du 9 juin 2022, la Cnil estime qu’environ 700 000 d’entre eux pourraient connaître des difficultés dans la mise en œuvre de la vérification d’identité en raison des disparités d’accès aux équipements numériques ([122]). Dans la mesure où il pourrait rendre impossible l’application effective de leurs droits par les assurés sociaux, le dispositif proposé par le présent article comporte un important risque contentieux pour les pouvoirs publics.
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Article 40 duodecies (nouveau) Communication entre les organismes de protection sociale et l’État des données relatives à la domiciliation des bénéficiaires de prestations sociales
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
Le présent article est issu d’un amendement de Mme Nathalie Goulet et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, ayant reçu un avis défavorable de la commission et du Gouvernement. Il tend à permettre l’échange d’informations entre les organismes de protection sociale et plusieurs autres administrations publiques aux fins d’établir les références du domicile des bénéficiaires de prestations dans le cadre du contrôle.
L’article L. 114-12 du code de la sécurité sociale prévoit un échange d’informations entre les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale, du recouvrement des cotisations de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations sociales, les caisses assurant le service des congés payés, Pôle emploi et les administrations de l’État. Il dispose notamment que ces administrations et organismes peuvent s’échanger tous les renseignements permettant d’établir le respect des conditions de résidence prévues pour l’ouverture des droits et le service des prestations.
Le présent article tend à compléter la liste des cas dans lesquels un tel échange d’informations peut intervenir. Il prévoit ainsi que cet échange peut porter sur les renseignements qui « permettent d’établir les références du domicile nécessaires au contrôle ». Le dispositif proposé tend notamment à répondre aux cas où des bénéficiaires de prestations, étant domiciliés dans plusieurs départements à la fois, perçoivent au titre de chacune de leurs domiciliations une prestation qui, au regard des conditions normales de versement de celles-ci, ne leur serait due qu’à une seule reprise.
2. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale partage l’intention des auteurs de l’amendement et propose de conserver cet article introduit par le Sénat, sous réserve de modifications tendant à préciser sa portée.
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Article 40 terdecies (nouveau) Intégration des agents des conseils départementaux aux échanges d’informations entre les agents de l’État et des organismes de protection sociale à des fins de lutte contre la fraude
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
● Le présent article est issu d’un amendement de Mme Nathalie Goulet et de plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, ayant reçu un avis favorable de la commission et du Gouvernement.
● Le premier alinéa de l’article L. 114-16-1 du code de la sécurité sociale dispose que « les agents de l’État ou des organismes de protection sociale sont habilités à s’échanger tous renseignements et tous documents utiles à l’accomplissement des missions de recherche et de constatation des fraudes en matière sociale [...], ainsi qu’au recouvrement des cotisations et contributions dues et des prestations sociales versées indûment ». Le 1° du présent article complète cette disposition en ajoutant les agents des collectivités territoriales à la liste des agents habilités à prendre part à ces échanges d’informations.
Le 2° précise le champ d’application de cette disposition : il prévoit que les agents des collectivités territoriales concernés sont ceux qui, en application de l’article L. 133-2 du code de l’action sociale et des familles, sont désignés par le président du conseil départemental pour contrôler le respect, par les bénéficiaires et les institutions intéressées, des règles applicables aux formes d’aide sociale relevant de la compétence du département.
Enfin, le 3° étend à ces agents le droit de communication des documents et informations nécessaire pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession. En l’état du droit, cette faculté – à laquelle le secret professionnel ne peut être opposé – bénéficie aux agents des organismes de sécurité sociale.
2. L’avis de la rapporteure générale
● La rapporteure générale propose de supprimer cet article introduit par le Sénat.
TITRE II DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
Article 41 Dotations au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, aux agences régionales de santé et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
Le présent article fixe le montant, pour 2024, de la dotation des branches maladie et autonomie au Fonds pour la modernisation de l’investissement en santé (FMIS), respectivement à 894 et 90 millions d’euros, de la contribution de la branche autonomie aux agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées à 190 millions d’euros et de la dotation de l’assurance maladie à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) à 160,2 millions d’euros.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté un amendement de la commission ayant recueilli un avis défavorable du Gouvernement.
D’une part, il prévoit un principe de fixation par la loi, c’est-à-dire en pratique par la loi de financement de la sécurité sociale, du montant des dotations de la sécurité sociale, et en premier lieu de l’assurance maladie, à l’ensemble des fonds et organismes qu’elle subventionne, au-delà des subventions du FMIS et de l’Oniam prévues par le présent article dans sa rédaction initiale.
D’autre part, il alloue explicitement, pour l’année 2024, une dotation à Santé publique France (114,18 millions d’euros), à l’Agence de la biomédecine (53,44 millions d’euros), à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (142,6 millions d’euros) et à la Haute Autorité de santé (71,9 millions d’euros).
3. L’avis de la rapporteure générale
L’amendement adopté par le Sénat correspond à une demande récurrente des sénateurs d’obtenir que les dotations de l’assurance maladie aux différents et organismes fassent l’objet d’un vote explicite dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Comme l’an dernier, la rapporteure générale a été sensible à l’argumentation du Sénat. Même si l’annexe 2 au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) retrace le détail des subventions de l’ensemble des opérateurs dans le champ de la sécurité sociale, les modifications apportées par le Sénat permettent d’améliorer l’information en la faisant figurant dans la loi.
Il convient de souligner que le PLFSS suivant pourrait, dans sa partie rectificative, ajuster les montants des dotations en fin d’exercice si cela s’avérait nécessaire, comme le fait l’article 3 du présent PLFSS pour le FMIS.
Pour ces raisons, la rapporteure générale propose de maintenir la rédaction proposée par le Sénat.
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Article 43 Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs pour 2024
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
Le présent article vise à fixer l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour l’année 2024 (à hauteur de 254,9 milliards d’euros), ainsi que les six sous-objectifs qui le composent.
Un amendement rédactionnel de la rapporteure générale a été retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté deux amendements de suppression de cet article, avec un avis défavorable du Gouvernement, déposés par la commission et par Mme Cathy Apourceau-Poly et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.
3. L’avis de la rapporteure générale
La rapporteure générale propose de rétablir cet article qui constitue, pour mémoire, un article obligatoire prévu par la loi organique.
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Article 43 bis A (nouveau) Prévoir un retour au Parlement en cas d’écart constaté en cours d’exercice par rapport aux trajectoires de recettes ou de dépenses votées
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
Le présent article résulte de l’adoption d’un amendement de la commission, avec un avis défavorable du Gouvernement.
Il prévoit « une clause de retour devant le Parlement » en cas de dépassement anticipé du montant de l’Ondam 2024 de l’ordre de plus de 1 % (soit 2,5 milliards d’euros), qui impliquerait que le Gouvernement vienne présenter aux commissions des affaires sociales des assemblées une trajectoire actualisée sur laquelle celles-ci seraient chargées d’émettre un avis.
2. L’avis de la rapporteure générale
Considérant que le projet de loi de financement de la sécurité sociale permet d’exercer un contrôle du Parlement sur l’évolution des dépenses de l’Ondam en cours d’exercice grâce à la rectification opérée en première partie, la rapporteure générale estime que la demande exprimée par le Sénat d’un meilleur contrôle du Parlement sur l’Ondam de l’année en cours est déjà satisfaite. Elle rappelle en outre que les commissions des affaires sociales des deux assemblées peuvent auditionner les ministres en charge des comptes sociaux et les directeurs d’administration centrale à tout moment pour qu’ils rendent compte des dépenses d’assurance maladie. Au regard de ces éléments, elle propose la suppression de cet article.
Article 43 bis Prolonger la suspension de l’obligation, pour le comité d’alerte, de proposer des mesures de redressement en cas de risque de dépassement imputable à des dépenses en lien avec la crise sanitaire
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
Le présent article, introduit par un amendement de la rapporteure générale lors de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale, vise à prolonger en 2024 la suspension de l’obligation de proposer des mesures de redressement en cas de risque de dépassement imputable « à l’évolution des dépenses liées à la crise sanitaire résultant de l’épidémie de covid-19 ». Cet aménagement déjà mis en place en 2022 et 2023 permet de maintenir un rôle adapté du comité d’alerte.
Pour rappel, l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure particulière lorsque le comité d’alerte considère qu’il existe un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie supérieur à un seuil fixé par décret et qui ne peut excéder 1 % (ce seuil est aujourd’hui fixé à 0,5 %). Dans ce cas, le comité doit notifier une alerte au Parlement, au Gouvernement et aux caisses d’assurances maladie ainsi qu’aux organismes complémentaires.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté, malgré un avis défavorable du Gouvernement, deux amendements de suppression de cet article déposés par la commission ainsi que par M. Bernard Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
3. L’avis de la rapporteure générale
En cohérence avec son amendement déposé en première lecture, la rapporteure générale propose le rétablissement de cet article. En effet, elle considère qu’il ne serait pas opportun de demander au comité d’alerte de proposer des mesures de redressement en cas de risque de dépassement imputable à des dépenses en lien avec la crise sanitaire, qui seraient de toute façon nécessaires. Elle souligne au passage que le présent article préserve les dispositions qui prévoient une information du Parlement entre autres en cas de risque sérieux de dépassement.
Article 44 Dotations de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, et dépenses liées aux dispositifs de prise en compte de la pénibilité
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article fixe les montants, pour l’année 2024, des dotations de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, fixées respectivement à 335 millions d’euros et 355 millions d’euros.
Il prévoit également le montant du transfert au bénéfice de la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, fixé à 1,2 milliard d’euros.
Il détermine enfin le montant des dépenses engendrées par les dispositifs de retraite anticipée pour incapacité permanente et par le compte professionnel de prévention (CPP), fixé à 191,7 millions d’euros.
● Cet article a été considéré comme adopté sans modification en première lecture par l’Assemblée nationale car il figure dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement visant à limiter à 1,0 milliard d’euros le montant du transfert de la branche AT-MP à la branche maladie, soit le montant annuel avant 2022.
3. L’avis du rapporteur
Le rapporteur ne peut que déplorer cet amendement et rappelle, comme il l’avait fait en première lecture, que la sous-déclaration des maladies professionnelles demeure au contraire très sous-estimée et devrait être fixée a minima, à 2,1 milliards d’euros.
Il appelle à supprimer cet article afin d’envoyer un signal fort sur l’insuffisance des moyens consacrés par ce Gouvernement à la prise en charge des accidents du travail et maladies professionnelles.
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Article 45 Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● Le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) pour l’année 2024, tels qu’ils résultent des mesures contenues dans la troisième partie du présent projet de loi, à 16 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes de base obligatoires.
● Cet article a été considéré comme adopté sans modification en première lecture par l’Assemblée nationale car il figure dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité au titre de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution. Il avait cependant été supprimé en commission.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
Le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.
3. L’avis du rapporteur
En cohérence avec les avis qu’il avait donnés en première lecture, le rapporteur propose de supprimer de nouveau cet article afin d’envoyer un signal fort sur l’insuffisance des moyens consacrés par ce Gouvernement à la prise en charge des accidents du travail et maladies professionnelles.
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Article 46 ter Ajustement des réformes du complément de libre choix du mode de garde
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 46 ter résulte d’un amendement du Gouvernement qu’il a intégré dans le texte sur lequel sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
Le complément de libre choix du mode de garde (CMG) permet de soutenir les dépenses des familles en lien avec la garde d’un enfant de moins de 6 ans. Il se décompose en deux prestations :
– le CMG « emploi direct », versé à la famille employant un salarié à domicile ou une assistante maternelle, qui indemnise à la fois les cotisations et les contributions sociales assises sur la rémunération de l’employé, et la rémunération elle-même ;
– le CMG « structure », versé à la famille ayant recours à un prestataire de garde à domicile, une crèche familiale ou une micro-crèche.
Le présent article porte plusieurs modifications paramétriques relatives à la réforme du CMG « emploi direct », prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([123]), et qui doit entrer en vigueur en 2025, et propose de reporter de deux ans l’entrée en vigueur du tiers payant pour les bénéficiaires du CMG « structure ».
● Le a du 1° du I de l’article 46 ter supprime, à l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale, les dispositions qui prévoient que le bénéfice du CMG « emploi direct » est conditionné à une rémunération de l’assistant maternel ou de la personne employée pour assurer la garde de l’enfant inférieure à un plafond fixé par décret. Le 1° du III du présent article supprime également ces mêmes dispositions de l’ordonnance n° 2021-1553 du 1er décembre 2021 qui permet l’application de cette réforme à Mayotte.
En parallèle, les b et c du 1° du I du présent article introduisent deux plafonds respectivement relatifs à la prise en charge, par le CMG, des cotisations et contributions sociales, et à la prise en charge de la rémunération de la personne qui assure la garde de l’enfant. Le niveau et les modalités de calcul de ces plafonds seront fixés par décret.
Ces modifications doivent permettre de ne pas exclure certaines familles du bénéfice du CMG dès lors que le plafond de rémunération horaire est dépassé, notamment les familles situées dans des régions où les coûts horaires de garde sont particulièrement importants ou ayant recours à des modes de garde sur des horaires atypiques.
● Le c du 1° du I de l’article 46 ter supprime la référence aux périodes d’accueil ou de garde dans le mode de calcul du montant du CMG « emploi direct » qui indemnise la rémunération de la personne assurant la garde de l’enfant. Ce critère, qui vise à tenir compte des horaires atypiques d’accueil ou de garde, n’a en effet qu’un très faible impact pour les familles et les gardes d’enfants à domicile, tout en complexifiant le dispositif.
● Le 2° du III du présent article reporte la date d’entrée en vigueur de la réforme du CMG « emploi direct » du 1er juillet 2025 au 1er septembre de la même année. Ce décalage doit permettre de faire coïncider la date d’entrée en vigueur des nouveaux dispositifs avec le début de l’année scolaire, dans la mesure où les contrats de travail peuvent être renouvelés ou modifiés au cours de l’été afin de tenir compte de l’évolution du besoin de garde des familles.
● Le 2° du I de l’article 46 ter modifie l’article L. 531-9 du code de la sécurité sociale qui prévoit les conditions de cumul du CMG avec la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PreParE) à taux partiel. Il est ainsi précisé que ce cumul n’est possible que pour le CMG « structure », et non pour le CMG « emploi direct ».
● Le II du présent article procède par ailleurs à un report de l’entrée en vigueur du tiers payant pour le CMG « structure », dispositif décidé en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ([124]), du 1er septembre 2024 au 1er septembre 2026.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté deux amendements de M. Olivier Henno, rapporteur pour la famille, contre l’avis du Gouvernement.
Le premier amendement rétablit la prise en compte des périodes ou horaires atypiques de garde dans le mode de calcul du CMG « emploi direct ».
Le second amendement revient sur le report de l’entrée en vigueur du tiers payant pour le CMG « structure » au 1er septembre 2026, en prévoyant une entrée en vigueur au 1er septembre 2025.
3. L’avis du rapporteur
Le rapporteur propose de rétablir la rédaction de l’Assemblée nationale.
En effet, selon les éléments d’information apportés par le Gouvernement, le critère des périodes ou horaires atypiques de garde n’est utilisé que par 0,17 % des bénéficiaires du CMG, et conduit à une augmentation de seulement 0,7 % des rémunérations des assistants maternels. C’est donc une modalité de calcul dont l’effet est minime.
Par ailleurs, s’il serait évidemment souhaitable que le tiers payant pour le CMG « structure » puisse entrer en vigueur en 2025, il apparaît que des difficultés techniques ne permettent pas son application efficace à cette date. Le report de cette entrée en vigueur au 1er septembre 2026 doit garantir la meilleure réalisation de la réforme.
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Article 46 quater Demande de rapport sur la prestation partagée d’éducation de l’enfant et ses effets sur le recours au congé parental
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
L’article 46 quater résulte de quatre amendements identiques de la rapporteure générale, de M. Paul Christophe et des membres du groupe Horizons et apparentés, de Mme Michèle Peyron et des membres du groupe Renaissance ainsi que de Mme Perrine Goulet et des membres du groupe Démocrate (MoDem et Indépendants), qui ont été retenus dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en vertu de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
Il prévoit la remise par le Gouvernement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, d’un rapport au Parlement dressant un bilan de la mise en œuvre de la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PréParE) et de ses effets sur le recours au congé parental et sur son partage entre les parents. Ce rapport peut étudier l’hypothèse d’une réforme de l’indemnisation du congé parental au cours de la première année de l’enfant afin qu’il soit mieux rémunéré, mieux partagé entre les parents, et qu’il ne contribue pas à éloigner les parents de l’emploi.
2. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté deux amendements de suppression de l’article 46 quater de M. Olivier Henno, rapporteur pour la famille, ainsi que de Mme Marie-Do Aeschlimann et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.
3. L’avis du rapporteur
Le rapporteur propose de rétablir l’article 46 quater dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale.
Cette demande de rapport s’inscrit en effet dans la démarche engagée par la ministre des solidarités et des familles Aurore Bergé en faveur de la création d’un congé familial, mieux indemnisé que le congé parental tel qu’il existe à l’heure actuelle. Ce rapport doit ainsi permettre au Parlement de mieux appréhender les modalités d’évolution de cette prestation familiale.
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Article 46 quinquies (nouveau) Autoriser le cumul de l’allocation journalière de présence parentale avec l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé pour les parents résidant en Corse ou en outre-mer
1. Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture
L’article 46 quinquies résulte de l’adoption, par le Sénat, de deux amendements identiques de Mme Viviane Malet et plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste ainsi que de M. Victorin Lurel et plusieurs de ses collègues du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, contre l’avis du Gouvernement.
Il modifie l’article L. 544-9 du code de la sécurité sociale, qui précise les prestations sociales non cumulables avec le bénéfice de l’allocation journalière de présence parentale (AJPP), dont le complément et la majoration de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), lorsque ces prestations sont perçues pour le même enfant.
L’article 46 quinquies vient ainsi préciser que le principe de non-cumul de l’AJPP et de l’AEEH n’est pas applicable dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, dans les collectivités de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Saint-Pierre-et-Miquelon et dans la collectivité de Corse.
2. L’avis du rapporteur
Le rapporteur propose la suppression de cet article.
En effet, à l’article 4 de la proposition de loi visant à renforcer le principe de la continuité territoriale en outre-mer, les dispositions de l’article 46 quinquies ont été adoptées par l’Assemblée nationale, avec l’avis favorable du Gouvernement. Le rapporteur souhaite donc que ces dispositions soient maintenues dans la proposition de loi initiale, pour en garantir la cohérence.
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Article 48 Objectif de dépenses de la branche autonomie
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
● L’article 48 fixe les objectifs de dépenses de la branche autonomie de la sécurité sociale à 39,9 milliards d’euros pour l’année 2024, en hausse de 2,4 milliards d’euros par rapport à l’objectif pour 2023 tel que rectifié suite à la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.
● Cet article n’a pas fait l’objet de modification en première lecture à l’Assemblée nationale.
2. Les modifications apportées par le Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement augmentant l’objectif de dépenses de la branche autonomie pour 2024 à hauteur de 40,0 milliards d’euros, afin de tenir compte de l’impact financier du soutien complémentaire de 150 millions d’euros apporté par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) aux départements au titre des concours relatifs à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), prévue à l’article 38 ter.
3. L’avis de la rapporteure
La rapporteure propose le maintien de la rédaction adoptée par le Sénat, tirant les conséquences financières de l’adoption de l’article 38 ter, qui vient apporter un soutien financier important aux départements dans leurs dépenses relatives à la politique d’autonomie.
Comptes rendus des travaux de la commission
1. Réunion du mercredi 22 novembre 2023 à 17 heures
Lors de sa deuxième réunion du mercredi 22 novembre, la commission des affaires sociales examine, en nouvelle lecture, le projet de loi, modifié par le Sénat, de financement de la sécurité sociale pour 2024 (n° 1875) (Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale, Mme Caroline Janvier, MM. Paul Christophe, Cyrille Isaac-Sibille et François Ruffin, rapporteurs) ([125]).
Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Réunie dans cette salle hier en fin d’après-midi, la commission mixte paritaire n’est pas parvenue à élaborer un texte pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Ce projet de loi sera examiné en nouvelle lecture demain, à quinze heures, en séance publique. Le délai de dépôt des amendements a été fixé à neuf heures demain matin.
Notre commission doit procéder à une nouvelle lecture en fonction de ces éléments de calendrier, ce qui devrait nous conduire à achever nos travaux d’ici à minuit. En tout, 578 amendements ont été déposés ; 9 ont été retirés par leurs auteurs et 17 ont été déposés en double ; 205 amendements ont été déclarés irrecevables : 34 étaient inopérants, 162 n’étaient pas en relation directe avec une disposition restant en discussion, par application de la règle dite de l’entonnoir, et 8 ne respectaient pas l’article 40 de la Constitution ; 1 était contraire à l’article 38. Nous avons donc 347 amendements à examiner.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Hier soir, vous avez tous entendu avec ravissement Mme la ministre Bergé annoncer qu’elle me transmettrait aujourd’hui le rapport que nous attendons depuis le mois de mai. Il a été adopté en séance publique et conservé dans le texte considéré comme adopté suite à l’engagement de la responsabilité du Gouvernement en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution. Nous ne devrions pas avoir à faire des pieds et des mains auprès des divers ministres pour l’obtenir ! C’est inadmissible !
- Article liminaire : Prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale pour 2023 et 2024
Amendements de suppression AS1 de M. Jérôme Guedj, AS95 de M. Sébastien Peytavie, AS195 de M. Pierre Dharréville et AS215 de M. Damien Maudet
M. Jérôme Guedj (SOC). Avant de me lancer dans un exercice rendu formel par la perspective du recours à l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, je tenais à dire à Caroline Fiat que, si ce rapport existe et que la ministre ne le transmet pas, j’irai, en tant que coprésident de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, le chercher directement à la direction de la sécurité sociale qui doit nous le transmettre. Mais je suis sûr qu’on va nous le communiquer !
L’amendement vise à supprimer l’article liminaire pour des raisons déjà développées. C’est un état des lieux biaisé, confirmant une trajectoire qui n’est pas à la hauteur des enjeux.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous contestons les prévisions de solde des administrations de sécurité sociale pour 2023 et 2024.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Comme nous avons eu l’occasion de le dire souvent en commission et trop peu, hélas, en séance, nous défendons une société de la protection de la pleine santé. Il faut, pour cela, sortir de la logique de l’enveloppe fermée et penser le budget sur un temps long.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je suis ravi de vous retrouver, même si l’on se demande un peu quel est l’objet de notre discussion. La commission mixte paritaire a duré dix-huit minutes, ce qui laisse peu de temps pour coconstruire. Et j’imagine que notre texte finira en 49.3, ce qui démobilise nos collègues de la majorité. C’est dommage qu’ils ne puissent pas travailler dans de bonnes conditions.
Mais nous faisons contre mauvaise fortune bon cœur et examinons les articles l’un après l’autre. La prévision d’un excédent de 17 milliards d’euros en 2024 montre qu’il y a de l’argent, ce qui est une très bonne nouvelle. Malheureusement, vous ne l’emploierez pas pour répondre aux besoins sociaux, ni à ceux de protection des familles, de couverture des chômeurs, de dignité des retraités et de soins aux malades.
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. L’article liminaire, purement informatif, conditionne la conformité du projet de loi à la Constitution. Nos dépenses sociales vont continuer de croître – de 30 milliards d’euros en 2024 – pour répondre aux besoins de la population. Mais nous devons aussi maîtriser nos dépenses.
Avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). On sait bien que cet article est nécessaire ! C’est en toute connaissance de cause que nous voulons le supprimer, pour vous obliger à revoir le PLFSS et à mettre les 10 milliards d’euros qui manquent. Je vous entends déjà me répondre qu’il faut absolument voter le texte sans quoi on ne pourra plus payer au 1er janvier. Bien sûr que si, puisque vous pourriez prolonger par ordonnance les dépenses et les recettes engagées. Il s’agit de nous donner un peu de temps pour une discussion sérieuse, hors des 49.3.
M. Nicolas Turquois (Dem). Faites plutôt des propositions positives ! S’attaquer à l’article liminaire, c’est l’aveu d’une forme d’impuissance à argumenter sur le fond. Il faut partir d’un constat : nous parlons ici de l’article liminaire. Je regrette cette forme d’opposition brute de décoffrage.
M. Thibault Bazin (LR). Je suis ravi de vous revoir, parce que nous avons un peu manqué de temps en séance en première lecture...
En effet, il faut un article liminaire qui nous donne la photographie de l’ensemble des comptes. Mais est-ce que cette photographie est belle ? C’est plutôt cela la question ! Certains de mes collègues Insoumis invitent le Gouvernement à procéder par ordonnances. Mais l’abus d’ordonnances nuisant à la santé démocratique, mieux vaut les éviter.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Si l’adoption de l’article liminaire est obligatoire, il ne faut pas nous faire voter. Or il y a bel et bien un vote à émettre ; nous allons donc nous prononcer, si c’est possible.
La photographie proposée nous déplaît, et pas seulement à nous puisque plusieurs organisations ont fait savoir leur mécontentement. Nous n’allons pas vous donner quitus.
Mme la rapporteure générale. Les 17 milliards d’euros de solde témoignent de la pertinence des réformes – des retraites ou de l’assurance chômage – qui ont conduit à produire une grande partie de cet excédent.
La commission rejette les amendements.
Amendements AS10, AS17, AS14, AS16, AS19 et AS12 de M. Thibault Bazin (discussion commune)
M. Thibault Bazin (LR). Je suis soulagé du rejet des amendements, dont l’adoption aurait fait tomber tous mes amendements d’appel sur différents sujets !
L’amendement AS10 vise à soutenir le désengorgement des urgences des centres hospitaliers, en favorisant le développement des centres de soins non programmés ralenti par plusieurs freins, notamment le problème du conventionnement des infirmiers diplômés d’État. Il serait profitable que vous en parliez au ministre, madame la rapporteure.
L’amendement AS17 concerne le développement de la prévention de la perte d’autonomie, dont on ne sait pas si elle concerne les personnes en situation de handicap. Monsieur Guedj, vous devriez ajouter cette question à votre liste, puisque vous êtes presque déjà en mission. Un très intéressant rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) suggérait d’élargir la compétence des conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie au champ des personnes handicapées, en y associant les caisses d’allocations familiales, ce qui n’apparaît pas dans la proposition de loi sur le bien-vieillir, laquelle n’est d’ailleurs pas intégrée à ce PLFSS, ce qui interroge par rapport aux amendements votés sur les articles 8, 9, 10 et 11.
L’amendement AS14 a trait à une autre recommandation du rapport Fauchier-Magnan, Fenoll et Toche de l’Igas, en permettant le financement par la prestation de compensation du handicap des frais liés à l’exercice du droit au répit, pour soi ou pour un proche aidant. Un collègue de la majorité avait trouvé cette proposition intéressante en première lecture. Quand allons-nous l’inscrire dans un texte ?
L’amendement AS16 vise à mettre en place un service de suppléance ponctuelle de l’aidant, en ajoutant aux cas d’emploi de la dotation de la branche autonomie ce type d’action, qui n’est pas non plus dans la proposition de loi sur le bien-vieillir. Quand le faisons-nous ? Je ne suis pas sûr que cela coûterait très cher, mais il faut le tuyau spécifique de financement. Les moyens manquent pour développer des offres dans le cadre du droit au répit.
L’amendement AS19 transcrit une autre recommandation du même rapport : ajouter les personnes atteintes d’une pathologie chronique et leurs proches aidants comme catégories de public ciblées au 2° de l’article L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles. Le rôle d’aidant a fréquemment des conséquences négatives sur la vie professionnelle et privée et sur la santé, en faisant courir un risque d’épuisement et parfois d’isolement.
L’amendement AS12, enfin, vise à faire reconnaître les plateformes d’accompagnement et de répit comme des services médico-sociaux éligibles directement à l’objectif de dépenses de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Mme la rapporteure générale. Je reconnais et respecte votre travail, monsieur Bazin, mais beaucoup de collègues font l’effort de déposer leurs amendements dans les branches correspondantes, ce qui n’est certes pas toujours simple dans le PLFSS. Je vois aussi que le virus Bazin a contaminé votre collègue, Yannick Neuder, qui a déposé beaucoup d’amendements d’appel. Je ne voudrais pas que cela crée un précédent.
Avis défavorable, puisque vos amendements ne relèvent pas de l’article liminaire. Vous pourrez présenter vos amendements au ministre demain.
M. Thibault Bazin (LR). Vous m’aviez déjà fait cette réponse en première lecture en me donnant rendez-vous en séance, où le ministre chargé des comptes publics avait reconnu ne pas être compétent pour me répondre. Mes appels n’ont pas été entendus. Demain, ce sera la même chose. Je précise moi-même que ce sont des amendements d’appel, qui ne sont pas rattachés aux articles correspondants. Mais sur certaines branches, il n’y a aucun article ! Les rapporteurs pourraient reprendre ces idées qui peuvent faire consensus.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). M. Bazin pose une bonne question. Même s’il partage avec le grand âge la question de l’autonomie, le champ du handicap a des besoins spécifiques. Nous devons aussi travailler sur les aidants, sur le droit au répit. Nous avons bien envie de voter pour les amendements de M. Bazin.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Ce sujet mérite en effet que l’on s’y attarde. Vous trouvez que les amendements n’ont pas été déposés au bon endroit, que les virgules et les décimales ne vont pas. Sur les retraites, les virgules et les décimales vous allaient beaucoup mieux ! Vous êtes contents d’avoir créé une cinquième branche, mais c’est une brindille. Ces amendements sont très intéressants et je ne vois pas pourquoi on s’en priverait.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendements AS57, AS56, AS54, AS58, AS59 et AS49 de M. Thibault Bazin, amendements identiques AS20 de M. Thibault Bazin et AS232 de M. Yannick Neuder, amendements identiques AS55 de M. Thibault Bazin et AS231 de M. Yannick Neuder (discussion commune)
M. Thibault Bazin (LR). Les amendements concernent la politique familiale. Lors de son audition sur le projet de loi de finances (PLF), la ministre a tenu des propos très optimistes, s’engageant à travailler sur ce sujet et reconnaissant un problème de natalité. Mais au rendez-vous budgétaire, on ne voit rien. Elle a annoncé vouloir faire des assises de la natalité en décembre. À ce rythme, on procrastinera pour attendre un an de plus. Le Gouvernement a encore le temps de tenir sa promesse de rétablir l’universalité de la politique familiale. La question du rétablissement du quotient familial se pose également. À votre bon cœur, chers collègues !
Vous avez raboté la prestation d’accueil du jeune enfant – un couple dont chaque membre gagne le Smic a pu perdre jusqu’à 546 euros. La suppression de la majoration de l’indemnité journalière en cas de maladie pour les parents de trois enfants et plus a représenté une perte de 33 %. Or nous avons besoin d’un renouvellement des générations. Le taux d’emploi des mères de trois enfants est inférieur à celui des mères d’un ou de deux enfants.
M. Yannick Neuder (LR). Je regrette que le temps de notre débat soit une nouvelle fois tronqué. Alors que nous sommes relativement d’accord sur ces questions de politique familiale, de santé, de grand âge, reste la question du financement. Si la politique budgétaire avait été plus économe dans le PLF, nous aurions peut-être pu bénéficier de largesses dans le PLFSS. Il serait en outre intéressant de savoir ceux que le Gouvernement souhaite conserver parmi les nombreux amendements déposés.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Bonne nouvelle ! Chers collègues, regardez vos boîtes de courriel : nous avons reçu le rapport que je réclame à cor et à cri depuis six mois ! Je remercie la ministre Bergé, qui a tenu sa parole.
M. Thibault Bazin (LR). Je sais qu’il est frustrant d’examiner un budget de la sécurité sociale voué à un 49.3, pour la majorité comme pour les oppositions. Il nous appartient néanmoins d’avoir un temps d’échange sur le fond. La ministre prétend prendre un virage sur la politique familiale et revenir sur certains éléments rabotés par le passé. Concrètement, comment cela se traduit-il dans le budget ? C’est maintenant que cela doit se décider.
M. Yannick Neuder (LR). Je suis mal à l’aise vis-à-vis des Français qui se posent des questions sur l’autonomie, la santé ou la politique familiale. Alors que l’on pourrait laisser penser que l’absence de majorité dans l’hémicycle renforce la démocratie, force est de constater que c’est tout l’inverse qui se produit : on n’a plus le temps de discuter et on est peu motivés pour défendre nos propositions. Quand on décide de s’engager, ce n’est pas pour en arriver à ces discussions où l’on tourne dans un bocal. Nous ne prenons pas suffisamment en compte les considérations des Français, qui ne savent pas qu’une majorité relative à l’Assemblée nationale signifie moins de démocratie dans l’examen des textes budgétaires.
Mme Caroline Janvier (RE). Bien que je fasse le même constat que vous, monsieur Neuder, j’estime que nous partageons la responsabilité. Notre majorité est seulement relative ; par définition, aucun groupe d’opposition n’est majoritaire. Depuis plus d’un an, nous échouons à construire des accords sur certaines politiques publiques. Pour la deuxième année consécutive, nous devons donc recourir à l’article 49, alinéa 3, pour faire adopter les budgets. D’aucuns ergoteront qu’il existe d’autres options, ce qui est assez malhonnête.
Certes, nous avons échoué à tirer les conséquences politiques de la nouvelle configuration de l’Assemblée nationale et à nous mettre d’accord – je fais partie de ceux qui estiment que nous devons trouver d’autres modes de fonctionnement. Mais, pour avancer, nous devons d’abord admettre que chacun a sa part de responsabilité et qu’il faut saisir toutes les occasions pour y remédier, comme les rencontres de Saint-Denis ou les comptes de Ségur.
M. Jérôme Guedj (SOC). On sait ce que la défense des amendements a d’artificiel. Dans le prolongement de l’audition d’Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention, il faut se demander si nous sommes capables d’inventer une autre méthode pour préparer les PLFSS. Au mois de septembre, on découvre le texte, la trajectoire de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) et diverses dispositions, et on ignore ce qui précisément sera retenu. Il faudrait organiser les comptes de Ségur dès janvier et chercher comment défendre les mesures issues de travaux parlementaires, par exemple. Voilà ce qu’il faut demander au ministre, si vous voulez une coconstruction.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Nous expliquer que c’est de notre faute si vous utilisez le 49.3, c’est fort de café ! La seule méthode valable serait-elle de se plier à la pensée unique ? La Constitution prévoit cette procédure d’adoption pour les textes budgétaires parce qu’ils sont très politiques, fondés sur des orientations spécifiques. Je ne crois pas qu’un consensus soit possible, quelle que soit la méthode, parce que nous n’avons pas la même conception des dépenses de santé – force est de le constater. En revanche, vous pourriez entendre les remarques des oppositions, par exemple sur le niveau chaque année insuffisant de l’Ondam, ce qui aboutirait peut-être à des votes différents, notamment lors des motions de censure.
Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Les comptes de Ségur ont permis de préparer le PLFSS ; les membres du Gouvernement ont rencontré les parlementaires, de manière renouvelée, à leur demande et pour répondre à l’intérêt qu’ils avaient exprimé. Il ne faut pas non plus ignorer que certains amendements adoptés lors de l’examen en commission ont été intégrés au texte sur lequel la Première ministre a engagé la responsabilité de son gouvernement. La sécurité sociale a besoin d’un budget, même si les divergences sont fortes.
Mme la rapporteure générale. Je ne suis pas d’accord avec vous, monsieur Neuder. Après la lecture définitive, je vous enverrai les statistiques relatives aux amendements des groupes d’opposition retenus : dès la première lecture, leur nombre est nettement supérieur à celui des amendements adoptés pendant la précédente législature, lorsque nous disposions d’une majorité absolue. Nous sommes tous concernés par la difficulté de débattre en séance, cependant la coconstruction existe.
M. Yannick Neuder (LR). J’entends votre argument, mais le nombre d’amendements ne préjuge pas de la qualité de l’apport. Nous nous sommes placés en opposition au texte parce que nous savons bien que le budget des hôpitaux et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) n’est pas suffisant : compte tenu de l’inflation, les montants mis sur la table ne leur permettront pas de fonctionner. Je sais bien que le problème est budgétaire, c’est la raison pour laquelle j’ai fait un lien avec le PLF. Mais on ne peut se déclarer satisfait : il manque 2 milliards d’euros, alors que tous les hôpitaux et plus de 50 % des Ehpad sont déjà déficitaires. Certes, la commission n’a pas de machine à billets, mais les acteurs ont unanimement dénoncé l’insincérité du texte.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Sous la précédente législature, le groupe La France insoumise comptait dix-sept députés ; or nous sommes maintenant soixante-quinze. De trois commissaires aux affaires sociales, nous sommes passés à dix. Il est heureux qu’un plus grand nombre de nos amendements aient été retenus ! J’ajoute que la situation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) a empiré, justifiant d’en déposer plus. Évidemment, vous en avez retenu davantage !
La commission rejette successivement les amendements.
Puis elle adopte l’article liminaire non modifié.
PREMIÈRE PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2023
- Article 1er : Rectification des tableaux d’équilibre pour 2023
Amendements de suppression AS2 de M. Jérôme Guedj, AS96 de M. Sébastien Peytavie, AS197 de M. Pierre Dharréville et AS216 de M. Hadrien Clouet
M. Jérôme Guedj (SOC). Mon amendement vise à supprimer l’article 1er, pour les raisons que nous avons maintes fois développées et que nous répéterons dans l’hémicycle.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Pour objecter à la suppression de l’article, vous affirmez que les tableaux qu’il contient sont une photographie de la situation. Cependant, toutes les fédérations hospitalières et plusieurs groupes parlementaires la contestent. En effet, l’inflation, qui demanderait une compensation de 1,5 milliard d’euros, n’a pas été intégralement prise en compte, non plus que l’ensemble des mesures de revalorisation du travail de nuit et des gardes. Il faudrait abonder l’Ondam hospitalier de 1,9 milliard supplémentaire. En 2023, il a fallu augmenter les crédits en avril et en septembre. Dans ces conditions, il est légitime de dénoncer le flou de la photographie, c’est-à-dire l’insincérité du texte. Aussi demandons-nous la suppression de l’article 1er.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Le PLFSS que nous élaborons contribuera-t-il à améliorer l’accès aux soins ? Non, et cela ne date pas d’aujourd’hui. Depuis l’instauration de la tarification à l’activité en 2004, l’hôpital décline, et il est désormais à genoux. Aucun PLFSS depuis n’a changé la donne, et celui-ci ne fera pas exception. Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), il manque 3 milliards d’euros : 1,5 milliard pour compenser l’inflation – dont 1 milliard pour les seuls hôpitaux ; 1 milliard pour soutenir le pouvoir d’achat des agents de la fonction publique ; 400 millions pour reconduire les mesures transitoires prises à l’été 2022. Avec ce budget, les ESMS resteront la tête sous l’eau ; vous annoncez aux personnels soignants déjà exsangues qu’ils repartent pour une année, encore fragilisés mais avec davantage de difficultés à affronter. Nous demandons donc la suppression de cet article.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). On observe un effet ciseaux : les besoins en santé vont croissant – la population vieillit, les conditions de travail se dégradent, etc., – mais l’Ondam rectifié pour 2023 est largement insuffisant, notamment à l’hôpital, pour satisfaire les besoins de la population, c’est-à-dire pour faire en sorte qu’on vive mieux, plus longtemps et en meilleure santé.
S’agissant du recours au 49.3, tous nos amendements ont été balayés lors de l’examen du texte. En revanche, à l’occasion de la défense de la motion de censure que nous avions déposée, nous avons expliqué que l’entretien postnatal précoce n’entrait dans aucun parcours de soins intégré : Mme Borne a sorti la mesure de son chapeau. La motion de censure est le seul recours productif – comptez sur nous pour en déposer d’autres.
Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu ce débat en première lecture ; nous l’aurons de nouveau demain en séance, avec le ministre.
Nous reparlerons de l’Ondam à l’article 43.
Nous avons une divergence politique de fond, ce n’est pas un tabou. Selon vous, le financement prévu est insuffisant et une augmentation des crédits résoudrait tous les problèmes du système de santé. Ce n’est pas notre conception.
Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS196 de M. Yannick Monnet
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Cet amendement vise à corriger le tableau d’équilibre des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Nous proposons de réaffecter à l’assurance maladie les recettes dédiées au remboursement de la dette sociale pour 2023. En effet, 18,3 milliards d’euros sont affectés à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) ; or le choix de considérer la dette liée au covid comme une dette sociale est très contestable.
Au plus fort de la crise, les dépenses liées au covid ne relevaient pas des missions ordinaires de la branche, tout comme l’Unedic n’avait pas à supporter les dépenses exceptionnelles induites par l’allongement des droits et par les mesures de chômage partiel. La sécurité sociale a ainsi supporté les congés maladie des personnes fragiles et les congés de garde d’enfants, en plus des dépenses de soin et des congés maladie liés au coronavirus. Dans le même temps, les recettes ont souffert de la récession et du report des cotisations sociales des entreprises. Il aurait donc été plus pertinent que la dette revienne à l’État, ce qui aurait de surcroît été plus favorable au régime de la sécurité sociale.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 1er non modifié.
- Article 2 : Rectification de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs
Amendements de suppression AS3 de M. Jérôme Guedj, AS97 de M. Sébastien Peytavie et AS198 de M. Yannick Monnet
M. Jérôme Guedj (SOC). J’ai l’impression de vivre un jour sans fin. Certes, c’est le principe de la navette parlementaire, mais c’est épuisant. Nous le répétons : le montant de l’Ondam rectifié inscrit à l’article 2 est insuffisant, pour les Ehpad comme pour les structures hospitalières, car il ne permet d’absorber ni le coût de l’inflation, ni certains coûts salariaux venus aggraver des difficultés de fonctionnement déjà profondes. Vous allez aggraver la situation alors que 85 % des Ehpad sont en déficit et qu’un gros tiers des établissements hospitaliers sont déjà dans une posture très délicate.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La boucle infernale nous ramène à l’Ondam : la rectification prévue est toujours insuffisante au regard des besoins de financement ; toutes les fédérations hospitalières le répètent. Il faut l’entendre, même si vous contestez notre logique politique. L’Ondam hospitalier pour 2023 se montait initialement à 100,7 milliards d’euros, il a été rectifié à 101,3 milliards, il est désormais à 102,5 milliards : ce n’est pas sérieux.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Malgré tout, cette journée se terminera – et nous savons comment.
Je ne comprends pas comment on peut élaborer un budget de la sécurité sociale sans se préoccuper des besoins. Le débat devrait porter sur leur estimation ; or votre seule préoccupation est de savoir quelle somme Bercy accepte de vous laisser. Je récuse cette approche mercantile de la santé.
Mme la rapporteure générale. Il s’agit plutôt d’un principe de réalité. Quand la sécurité sociale a été créée il y a quarante-cinq ans, il y avait beaucoup de cotisants, et très peu de droits sociaux. Certes, monsieur Monnet, le principe était « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins. » Mais nous avons désormais beaucoup moins de cotisants, et beaucoup plus de droits sociaux. Il faut donc poser la question des exonérations, dont il est possible de débattre calmement. Nous examinerons tout à l’heure un amendement visant à autoriser les exonérations efficaces. La Première ministre a confié à un groupe d’experts la mission d’analyser leur efficacité. Nous devons donc débattre sans tabous du moyen de financer les droits acquis et de nouveaux droits, afin de maîtriser les dépenses.
Pour 2023, l’Ondam se monte à 247 milliards d’euros environ : on peut d’autant moins nous reprocher une absence de progression que l’évolution était bien moindre quand les actuelles oppositions étaient au pouvoir.
Avis défavorable.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Je vous remercie d’ouvrir le débat des moyens à mobiliser pour satisfaire les besoins, car nous n’en discutons jamais lors des examens des PLFSS. Vous avancez le principe de réalité économique, mais ce n’est pas la bonne manière d’aborder la question. Nous avons des besoins : débattons de la mobilisation des moyens nécessaires pour les satisfaire. Le montant des exonérations non compensées s’élève à 3 milliards d’euros au moins ; 8 milliards de déficit, sur un budget de 640 milliards, ne devraient pas constituer un problème insoluble. Le transfert de la dette covid est quasiment réglé. Partons du principe qu’il est urgent de trouver des moyens, non de restreindre les dépenses.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’emploi du mot « mercantile » vous a choquée, madame la rapporteure générale. Allez assister aux comités de direction et aux conseils d’administration et offusquez-vous lorsque vous entendrez appeler les patients et les résidents des « clients ». Car c’est bien le terme employé ! Voilà la réalité du terrain, qui découle de ce que vous votez ici. Cela explique comment on en arrive à des faits de maltraitance.
M. Nicolas Turquois (Dem). Il faut prendre en considération à la fois les besoins et les recettes. Comment pouvez-vous dire que nous ne nous intéressons pas aux besoins, alors que l’Ondam est passé de 190 milliards d’euros en 2017 à presque 250 milliards aujourd’hui ?
Monsieur Guedj, je partage votre impression d’être un hamster dans sa roue. Si les comptes de Ségur avaient lieu en janvier, dites-vous, l’approche serait peut-être différente. Dans le même temps, M. Monnet affirme que le PLFSS est un texte politique, que son groupe ne votera pas. J’entends l’importance de la dimension politique, mais vous pourriez vous abstenir : décider dès le départ qu’on votera contre un texte est une attitude stérile.
Mme Caroline Janvier (RE). À chaque lecture d’un PLFSS, nous redécouvrons l’eau tiède. Il faut évidemment identifier les besoins et en débattre dans l’examen de la partie consacrée aux dépenses, comme nous débattons de la manière de financer les prestations nécessaires dans l’examen de celle consacrée aux recettes.
Il est dommage que vous caricaturiez notre action, par exemple en parlant de « vision mercantile ». Il s’agit d’un texte budgétaire. Nous identifions des familles de risques et nous prévoyons pour y répondre des prestations, que nous finançons. L’exercice est le même chaque année, ce n’est pas nous qui l’avons défini.
La commission rejette les amendements.
Amendements AS39 de M. Laurent Panifous, AS98 et AS99 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)
M. Laurent Panifous (LIOT). Mon amendement tend à mettre en lumière les conséquences de l’inflation sur les structures hospitalières et médico-sociales. Les abondements supplémentaires consentis au cours de l’exercice 2023 semblent ne pas avoir été suffisants. La FHF considère qu’il faudrait augmenter le seul Ondam hospitalier de 1,5 milliard d’euros. Le Sénat a rehaussé les crédits adoptés ici en première lecture de 200 millions, mais c’est encore trop peu. Nous appelons à couvrir les effets de l’inflation pour les Ondam hospitalier et médico-social – huit Ehpad publics sur dix étaient déjà structurellement déficitaires avant l’inflation.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous voilà ramenés au jour de la marmotte : pour proposer d’augmenter les crédits des ESMS, des règles absurdes nous obligent à proposer de déshabiller la médecine de ville. On voit que c’est la procédure même de l’examen du budget qui pose un problème.
Nous parlons de besoins, sans même envisager ceux liés à la transition écologique des établissements, ni les besoins humains d’un système en souffrance : il n’est question que de compenser l’inflation ! Nous demandons vraiment le minimum.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Je défendrai dans un instant un amendement visant à rétablir le texte initial, modifié par le Sénat. Nous avons tous entendu les fédérations hospitalières et les autres acteurs du secteur. Ils s’inquiètent de la fin de l’exercice 2023. Nous avons également entendu le ministre, qui a dressé des perspectives. Il faut conserver la version adoptée en première lecture et attendre les circulaires.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS221 de M. Yannick Monnet
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’objet du débat est toujours le même, mais chaque année le contexte est différent, de nouveaux besoins émergent. Je trouve l’exercice utile.
Je ne nie pas que l’Ondam augmente mais, même rectifié, il reste inférieur aux besoins. C’était déjà le cas lors de l’examen du projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je caricature tellement, les moyens sont si abondants, que les membres du personnel soignant apportent du matériel emprunté chez eux, comme les lampes torches, et leurs piles, nécessaires pour ne pas réveiller les patients – les « clients ». (Exclamations.) Vous pouvez toujours crier sur moi, c’est la réalité du terrain ! On nous dit qu’en médecine, le « client » ne doit pas dépenser tant. C’est avec ce mot que j’ai été formée ! J’achetais moi-même les huiles de massage pour les résidents que je soignais. Vous pouvez hurler, je hurlerai plus fort que vous ! Le mercantile, c’est vous !
Mme Annie Vidal (RE). Je ne peux pas laisser dire ça. J’ai travaillé plusieurs années dans un centre hospitalier universitaire. Au début, on parlait de « patients », puis de « patientèle », mais jamais de « clientèle ». Ma circonscription compte dix-sept Ehpad, que je visite régulièrement. Je le précise, parce que certains pensent que nous travaillons seulement sur des dossiers, sans jamais nous rendre sur le terrain. Je rencontre très régulièrement les directeurs, les familles, les membres des conseils de la vie sociale – tout le monde – : j’entends toujours parler de « résidents », jamais de « clients ». Ma circonscription n’est pas unique. Les réalités sont diverses : la situation que vous décrivez n’est pas générale.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS221 de M. Pierre Dharréville
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS487 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Je viens d’évoquer cet amendement, qui vise à rétablir l’article 2 dans sa rédaction initiale.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 2 modifié.
- Article 4 : Rectification du montant M de la clause de sauvegarde pour 2023
Amendements de suppression AS100 de M. Sébastien Peytavie, AS199 de M. Pierre Dharréville et AS220 de M. Damien Maudet
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Le montant M est le résultat d’une entente entre les entreprises du médicament et l’État, une aide publique indirecte consentie en contrepartie de la baisse supposée du prix des médicaments. En raison de la pandémie, les profits de ces entreprises explosent depuis deux ans. Pour maîtriser la dépense, il faut contrôler leur chiffre d’affaires et leurs bénéfices et négocier à la baisse les prix, sans nécessairement offrir une aide publique d’État. Les laboratoires pharmaceutiques privés bénéficient largement de la recherche et des commandes publiques. Quelle est la stratégie de l’État pour éviter que le prix des médicaments n’augmente inconsidérément, sans avoir à offrir une contrepartie financière ?
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Depuis plusieurs années, le montant M est régulièrement rehaussé, ce qui augmente les marges de l’industrie pharmaceutique. Les justifications avancées sont l’inflation et le coût croissant des produits innovants. En 2021, ce montant atteignait 23,9 milliards d’euros ; l’article 4 prévoit de le porter à 24,9 milliards, contre 24,6 milliards en 2023. Or cette disposition a des effets sur la branche maladie : pour 2023, la perte de recettes s’élève à 120 millions. L’étude d’impact précise qu’il s’agit d’un « new deal » entre les pouvoirs publics et les entreprises du médicament, qui s’engageraient à consentir en 2024 plus d’efforts sur les prix et les volumes de vente sur le marché français. Selon nous, accroître la motivation financière des industriels et leurs marges ne relève pas d’un « new deal » ; cette mesure ne contribuera pas à transformer en profondeur le marché du médicament mais elle le perpétuera, quand les patients en vivent chaque année plus durement les effets pernicieux.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Nous pensons aussi que l’augmentation du plafond connu sous le nom de montant M est un cadeau aux entreprises et à l’industrie pharmaceutique. Pour limiter les effets de rente, ce secteur doit s’acquitter d’une contribution sur les bénéfices tirés de la vente de traitements remboursés. En augmentant de 300 millions d’euros le plafond de chiffre d’affaires au-delà de laquelle cette contribution doit être versée, vous lui permettez de réaliser davantage de bénéfices au détriment de la sécurité sociale. Une telle mesure revient à demander aux assurés de faire un chèque qui sera encaissé indirectement par les entreprises du secteur.
Cela s’inscrit dans un ensemble de reculades : abandon de la contribution spécifique relative aux médicaments récents ; abandon de l’intégration dans la clause de sauvegarde des achats par Santé publique France pour les stocks de l’État ; suppression de l’obligation pour les industriels de garantir la poursuite de l’approvisionnement en médicaments d’intérêt thérapeutique majeur matures.
Bref, c’est encore un recul et un chèque de trop. C’est non.
Mme la rapporteure générale. Je rappelle que cet article est issu des travaux de la mission sur la régulation des produits de santé, confiée par la Première ministre à des personnalités qualifiées.
Avis défavorable : il faut conserver l’équilibre qui a été trouvé.
S’agissant des sujets de pénuries et d’accès aux médicaments évoqués par vos amendements, nous aurons l’occasion d’y revenir aux articles 32 à 36.
M. Thibault Bazin (LR). Je m’oppose à ces amendements, car il ne faut pas avoir la mémoire courte. La crise sanitaire a souligné l’impérieuse nécessité de maîtriser la production de masques, de vaccins et de médicaments. Les pénuries que nous connaissons et que subissent les Français nécessitent de mettre en place un modèle vertueux.
Le but n’est pas de faire seulement des bénéfices, bien entendu, mais de créer les conditions durables pour assurer une production en France et une distribution bien organisée. Pour cela, il faut prendre des engagements et les respecter, afin de recréer un cadre attractif – équation d’autant plus complexe que d’autres pays se sont montrés plus volontaristes.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS102 de M. Sébastien Peytavie et AS245 de Mme Caroline Fiat
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Cet amendement de repli vise à abaisser le montant M.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Les frais de médicaments ont atteint des niveaux inédits et suivent une spirale inflationniste. Nous voyons bien qu’un chantage est fait à travers une pénurie organisée, notamment sur les formes pédiatriques.
Il est grand temps de mettre fin à ces pratiques en reprenant la maîtrise de la production de ce qui est nécessaire. Il faut arrêter de faire des cadeaux à des laboratoires qui ont déjà largement amorti leurs investissements pour des médicaments courants dont nous avons cruellement besoin.
Mme la rapporteure générale. Je suis d’accord avec les propos de Thibault Bazin sur la recherche de l’équilibre. Nous l’avons atteint pour cette année dans le cadre de la première lecture et je propose d’en rester là.
Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS506 de Mme Stéphanie Rist, AS211 de M. Yannick Monnet et AS341 de M. Damien Maudet
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à rétablir l’article 4 dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale en supprimant la rectification du montant Z pour l’année 2023 telle que votée par le Sénat.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Même si nos amendements sont identiques, vous avez bien compris qu’il s’agit pour nous d’un amendement de repli.
Les entreprises pharmaceutiques, ce n’est pas l’artisan du coin ou la petite boutique. Pourtant, elles ont bénéficié des aides de l’État pendant la crise sanitaire. Cela ne les a pas empêchées de verser dans le même temps 51 milliards d’euros à leurs actionnaires, alors que 81 % d’entre elles ont touché des aides au titre du chômage partiel.
Autre exemple : Sanofi perçoit depuis des années entre 125 et 130 millions d’euros grâce au crédit d’impôt recherche. Mais cette entreprise a supprimé 2 000 emplois.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Cet article prévoit, une fois encore, de faire des cadeaux à certaines industries du secteur de la santé – en l’occurrence celles qui produisent du matériel médical. On sait que c’est un gros marché de 31 milliards d’euros.
Comme pour le montant M, une contribution obligatoire est prévue au-delà d’un certain chiffre d’affaires, ce qui est logique dès lors que la sécurité sociale garantit l’existence d’un marché grâce à ses remboursements. Il s’agit ainsi de limiter le taux de profit, afin de garantir la couverture des assurés et la sûreté d’approvisionnement à un prix réaliste.
L’amendement AS341 permet de ne pas accorder une ristourne supplémentaire aux producteurs. En effet, nous ne croyons pas qu’augmenter les profits autorisés permettra d’accroître la production destinée à la France. De nombreux pays qui rémunèrent davantage les producteurs font face à des pénuries. Et inversement, certains en Europe ont un système de prix plus administrés et une production plus abondante. C’est par exemple le cas de la Suède.
M. Thibault Bazin (LR). Vous souhaitez revenir sur une modification adoptée par le Sénat et que j’avais proposée en première lecture.
Nous faisons face à une difficulté en ce qui concerne les dispositifs médicaux. Nous devons maîtriser les dépenses publiques, mais il faut aussi adopter le virage ambulatoire. La clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux pourrait aller à l’encontre de ce dernier et il faut que l’on soit extrêmement prudent dans l’articulation des différentes politiques publiques.
Je ne pense pas que le Sénat ait fait une erreur en augmentant le montant Z. Nous finirons par y venir.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS275 de M. Frédéric Mathieu
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Cet amendement prévoit que le montant M au-delà duquel la clause de sauvegarde est déclenchée soit modulé en fonction des aides publiques perçues par l’entreprise assujettie. Il est urgent de faire toute la transparence sur les aides publiques perçues par ces entreprises, qu’il s’agisse du crédit d’impôt recherche ou d’autres mécanismes fiscaux.
Mme la rapporteure générale. Cet amendement risque d’être contre-productif. Il limite les possibilités de négociations et aboutirait à de moindres baisses des prix au bout du compte.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 4 modifié.
Article 4 bis (nouveau) : Diminution du taux applicable à la première part de la contribution sur les ventes en gros
La commission adopte l’amendement de suppression AS507 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 4 bis est supprimé.
La commission adopte la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale modifiée.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2024
TITRE Ier
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE
Chapitre Ier
Renforcer les actions de lutte contre la fraude aux cotisations
Article 5 : Réforme de la procédure de l’abus de droit, sécurisation du dispositif d’avance immédiate de crédit d’impôt et adaptation de son calendrier
Amendement AS40 de M. Laurent Panifous
M. Laurent Panifous (LIOT). L’article 5 reporte une fois de plus la mise en place de l’avance immédiate de crédit d’impôt dont peuvent bénéficier les allocataires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou de la prestation de compensation du handicap (PCH), notamment lorsqu’ils ont recours à des aides à domicile.
Alors que cette mesure prévue en 2023 a déjà été reportée en 2024, l’article prévoit désormais un report en 2027. Cette mesure est pourtant neutre pour les finances publiques puisqu’il s’agit d’octroyer le bénéfice du crédit d’impôt immédiatement et non plus l’année suivante.
En première lecture, la raison avancée pour justifier ce report était qu’il fallait du temps aux services concernés pour s’adapter à ce nouveau crédit d’impôt. Mais quatre ans constituent un délai un peu exagéré. C’est la raison pour laquelle je propose une application de la mesure au 1er janvier 2025, ce qui semble assez raisonnable.
Mme la rapporteure générale. Pour des raisons techniques déjà évoquées en première lecture, il est impossible d’anticiper l’entrée en vigueur de l’avance immédiate de crédit d’impôt. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 5 non modifié.
Article 6 : Renforcement des obligations des plateformes numériques pour garantir le paiement des cotisations dues par ses utilisateurs
Amendement AS529 de Mme Stéphanie Rist et sous-amendement AS579 de M. Hadrien Clouet
Mme la rapporteure générale. Je propose de rétablir l’article 6, qui renforce les obligations des plateformes pour le paiement des cotisations sociales dues par leurs utilisateurs.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Ce sous-amendement de repli vise à moduler les plafonds de pénalités applicables aux micro-entrepreneurs et aux plateformes en cas de méconnaissance des nouvelles obligations introduites par la réforme du recouvrement des cotisations. On sait bien que ces acteurs posent des difficultés en matière d’impôts et de cotisations sociales, ce qui nous oblige parfois à les subventionner malgré nous.
Mme la rapporteure générale. J’avais déjà émis un avis défavorable à ce que vous proposez lors de la première lecture.
Successivement, la commission rejette le sous-amendement et adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 6 est ainsi rétabli.
Article 6 bis (nouveau) : Transmission à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole des déclarations souscrites par les plateformes de mise en relation auprès de l’administration fiscale
Amendement de suppression AS530 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement vise à supprimer cet article, qui prévoit la transmission à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole des déclarations souscrites par les plateformes auprès de l’administration fiscale.
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Qu’est-ce qui justifie cet amendement de suppression ?
Mme la rapporteure générale. Outre que la mesure concerne très peu de personnes – ce qui n’est pas forcément un argument pertinent –, son application supposerait des adaptations informatiques très complexes et coûteuses.
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Les données de la Mutualité sociale agricole (MSA) sont réputées être très difficilement accessibles. Cette mesure permettrait leur transmission et, malgré le coût des adaptations techniques, il serait opportun que cet objectif figure dans la loi.
Mme la rapporteure générale. Il s’agit en l’occurrence de transmettre les données de l’administration à la MSA.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 6 bis est supprimé.
Article 7 : Annuler la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux en cas de fraude
Amendement AS103 de M. Sébastien Peytavie
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Cet amendement vise à rendre automatique l’annulation par l’assurance maladie des cotisations sociales qu’elle a prises en charge au bénéfice du professionnel de santé reconnu coupable de fraude.
Mme la rapporteure générale. Je partage pleinement l’intention de cet amendement : nous devons faire preuve de fermeté lorsqu’il est avéré qu’un professionnel de santé a commis une fraude. Cette exigence ne doit évidemment pas se limiter aux professionnels de santé : elle s’impose aux pouvoirs publics dans leurs rapports avec toutes les professions. Mais j’avais déjà eu l’occasion en première lecture d’évoquer la fragilité juridique majeure du dispositif proposé.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS104 de M. Sébastien Peytavie
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Cet amendement prévoit que soit récupéré l’ensemble des cotisations sociales que l’assurance maladie a prises en charge au bénéfice du professionnel de santé lorsque celui-ci a été reconnu coupable de fraude.
Mme la rapporteure générale. Vous prévoyez une sanction automatique, ce qui est probablement contraire à la Constitution. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS81 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Cet article va dans le bon sens pour lutter contre la fraude. Il faut d’ailleurs mieux lutter contre tous les types de fraude, car celle-ci n’est pas seulement le fait des professionnels de santé.
Il n’est pas prévu que ces sanctions fassent l’objet de discussion avec les représentants des professionnels de santé. Ce point aurait dû faire partie des négociations conventionnelles, qui ont repris. Tel est le sens de cet amendement quasi rédactionnel, qui vise à respecter le dialogue social.
Mme la rapporteure générale. Cette procédure associe déjà des représentants des professionnels de santé, dans le cadre de la commission des pénalités. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 7 non modifié.
Article 7 ter : Sanctionner pénalement l’incitation publique à la fraude sociale et la mise à disposition d’instruments destinés à faciliter la fraude
Amendement de suppression AS345 de M. Hadrien Clouet
M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Sombrant dans la démagogie la plus totale, le Gouvernement légifère à partir d’un fait divers, en réaction à une vidéo d’un youtubeur qui s’était vanté de toucher indûment l’allocation aux adultes handicapés (AAH).
La fraude aux prestations sociales, estimée entre 1 et 3 milliards d’euros par an, relève en majeure partie d’erreurs de déclaration et elle est pour l’essentiel non intentionnelle. Le durcissement du régime de sanctions pour lutter contre des réseaux organisés d’incitation ou de facilitation de la fraude sociale ne se fonde sur aucune réalité empirique. La manœuvre vise en réalité à ajouter au discours nauséabond sur un prétendu assistanat qui creuserait le trou de la sécurité sociale.
Le Gouvernement espère ainsi faire diversion, car la principale atteinte aux finances publiques résulte de la fraude fiscale, qui représente 80 à 100 milliards d’euros par an.
C’est la raison pour laquelle nous souhaitons supprimer cet article.
Mme la rapporteure générale. Vous voulez supprimer un article qui permet de mieux lutter contre la fraude sociale, ce qu’attendent nos concitoyens. Il faut tout mettre en œuvre pour lutter contre cette fraude. Je relève d’ailleurs que le dispositif ne vise pas seulement les prestations. Il concerne aussi les contributions.
Avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). J’ai beaucoup de respect pour notre collègue Ratenon, mais il se trompe lorsqu’il dit que la fraude sociale n’existe pas. Elle est documentée dans plusieurs rapports, dont celui de la Cour des comptes publié en 2019 et celui de la commission d’enquête de l’Assemblée nationale relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales.
La fraude sociale existe, notamment en ce qui concerne l’AAH. Il faut la combattre, comme toutes les autres formes de fraude – dont la fraude fiscale. Cet article est l’un des outils pour le faire.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Nous n’avons pas dit que la fraude sociale n’existait pas. Nous sommes bien conscients qu’elle est réelle, mais il existe déjà des outils pour lutter contre elle.
En outre, cet article est une réaction à un fait divers. Si nous légiférons chaque fois qu’il y en a un, nous n’en sortirons pas et, surtout, nous ne conserverons pas la capacité d’analyse et de recul qui doivent être le propre du législateur.
Je suis convaincue que cet article ne répond pas au fond du problème.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 7 ter non modifié.
Article 7 quinquies : Information des ordres professionnels en cas de fraude d’un professionnel de santé
Amendement AS531 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à rétablir une disposition introduite en première lecture par notre assemblée, qui prévoit la transmission par l’assurance maladie aux ordres professionnels des informations portant sur fraudes commises par un professionnel de santé.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 7 quinquies est ainsi rétabli.
Article 7 sexies (nouveau) : Maintien des pénalités et majorations de retard dues aux régimes agricoles liées à une infraction de travail dissimulé en cas de procédure collective
La commission adopte l’article 7 sexies non modifié.
Chapitre II
Simplifier le recouvrement social et le financement de la sécurité sociale
Article 8 : Simplification de l’organisation du recouvrement
Amendement AS508 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement permet de sécuriser les relations financières entre la MSA et ses partenaires, notamment ceux pour qui elle recouvre les contributions de formation professionnelle et la taxe d’apprentissage.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS80 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement prévoit que lorsqu’une branche professionnelle choisit de confier à un organisme tiers la collecte des contributions au fonds de financement du paritarisme, l’opérateur de compétences (Opco) dont elle relève communique les informations relatives aux entreprises concernées et nécessaires à cette collecte. Il est important de préciser la nature des informations et les modalités de cette communication.
Mme la rapporteure générale. Je comprends votre intention mais j’envisageais plutôt de conserver la rédaction du Sénat. Il me faudrait un peu de temps pour étudier les conséquences de ce que vous proposez. Je vous apporterai une réponse d’ici à demain.
Demande de retrait.
M. Thibault Bazin (LR). J’espère que nous pourrons avancer, car ces échanges d’information et l’évolution des outils permettraient aux acteurs de mieux travailler ensemble.
L’amendement est retiré.
Amendement AS164 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). L’article 8 prévoit notamment la possibilité pour les branches professionnelles de confier aux Opco la collecte des contributions relatives au financement du paritarisme.
Or certaines branches ne souhaitent pas user de cette faculté, mais préfèrent confier la réalisation de cette collecte à un organisme tiers. Pour cela, il est nécessaire que l’Opco de référence – qui dispose des informations relatives aux entreprises rattachées et indispensables à la réalisation de cette collecte – soit autorisé à les transmettre à l’organisme tiers.
Mme la rapporteure générale. Même réponse que pour l’amendement précédent.
L’amendement est retiré.
La commission adopte l’article 8 modifié.
Article 8 bis A (nouveau) : Dispositif transitoire d’étalement du paiement des cotisations et contributions sociales par les entreprises ultramarines
La commission adopte l’amendement AS509 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 8 bis A est supprimé.
Article 9 : Simplification du schéma de financement du système de retraite dans le cadre de l’extinction des régimes spéciaux
Amendements de suppression AS83 de M. Thibault Bazin, AS169 de M. Sébastien Peytavie, AS251 de M. Frédéric Mathieu et AS424 de M. Pierre Dharréville
M. Thibault Bazin (LR). Lors de l’examen en commission du PLFSS en première lecture, nous nous sommes inquiétés au sujet de l’Agirc-Arrco. Nous voulions nous assurer que ces organismes ne seraient pas mis à contribution pour financer des mesures prévues par la réforme des retraites. Au fond, ce qui appartient aux salariés doit rester aux salariés.
Un certain nombre d’avancées et de précisions ont été obtenues au Sénat. Je vais donc retirer mon amendement, en espérant que les engagements seront conservés en l’état. Mais nous restons vigilants.
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Une nouvelle fois, nous avons l’impression de vivre dans le jour de la marmotte : nous étions contre la suppression des régimes spéciaux lors de la réforme des retraites et cet article poursuit le basculement vers le régime général.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Notre amendement est identique à celui de M. Bazin, mais nous ne partageons pas ses scrupules.
Vous voulez commettre un hold-up sur le régime Agirc-Arcco. On sait que le projet du Gouvernement consiste à y ponctionner entre 1 et 3 milliards d’euros par an.
Or, comme l’a dit à l’instant notre collègue de droite, cet argent est issu des cotisations. Il est donc la propriété sociale et collective des travailleurs qui ont consenti à ces cotisations pour qu’elles soient gérées collectivement de manière démocratique.
On ferait mieux de s’inspirer de ce que font les travailleurs dans ce type d’organismes pour généraliser la méthode à la sécurité sociale, plutôt que d’essayer d’y mettre fin en se servant dans leur sein – ce qui correspond à une forme de fiscalisation des régimes de protection sociale, l’État estimant qu’il peut utiliser à sa guise et à son profit les sommes accumulées grâce aux cotisations antérieures des salariés.
Toutes ces raisons nous conduisent à proposer de supprimer l’article 9, au nom du droit des salariés d’administrer eux-mêmes leurs cotisations sociales.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Comme cela a été fort bien dit précédemment, cet article vise à assurer l’équilibre des régimes spéciaux, qui ont été fermés en utilisant le 49.3 – contre l’avis d’une majorité de l’opinion publique et sans doute de l’Assemblée nationale.
Notre groupe n’a pas changé d’avis sur ce sujet, d’autant que l’ensemble des projections présentées dans ce PLFSS montre bien que le choix de fermer les régimes spéciaux et de reporter de deux ans l’âge légal de départ à la retraite n’aura que peu d’effets sur le déficit de l’assurance vieillesse. En revanche, il aura de lourdes conséquences en matière de chômage des seniors et du point de vue de la santé de l’ensemble des travailleurs.
En outre, la fermeture des régimes spéciaux crée des déficits, puisque le nombre de cotisants sera moindre et que les pensions devront continuer à être versées.
Pour combler le manque de ressources, le Gouvernement voulait d’ailleurs piocher de force dans les réserves de l’Agirc-Arrco. J’invite M. Bazin à ne pas se laisser embobiner par le Gouvernement, puisque la possibilité d’utiliser ces réserves figure toujours dans le texte et que le Gouvernement est en train d’essayer de forcer la main de l’Agirc-Arrco.
Nous proposons donc de supprimer cet article.
Mme la rapporteure générale. En toute cohérence, avis défavorable. D’ailleurs, mon amendement suivant rétablit l’écriture retenue en première lecture afin de permettre aux représentants syndicaux et patronaux de conclure la convention de solidarité de l’Agirc-Arrco au profit des petites retraites.
M. Thibault Bazin (LR). La version du Sénat diffère de celle de l’Assemblée nationale : la compensation de la fermeture des régimes spéciaux a remplacé la contribution au titre de la solidarité financière. Les représentants de l’Agirc-Arrco ne nient pas la pertinence d’un tuilage, notamment pour les nouveaux ayants droit, ni leur participation à l’extinction des régimes spéciaux.
Certaines mesures de la réforme des retraites, comme la valorisation des petites pensions, ont un coût : nos interlocuteurs de l’Agirc-Arrco ont réitéré leur opposition à la participation des excédents de leur régime au financement de ces dispositions puisqu’ils seront déjà mobilisés pour financer d’autres mesures, notamment le cumul entre l’emploi et la retraite. Je préfère apporter ces précisions car le paysage est complexe.
L’amendement AS83 ayant été retiré, la commission rejette les amendements.
Amendement AS510 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Comme je l’ai indiqué, l’amendement vise à rétablir la possibilité pour la Caisse nationale d’assurance vieillesse et l’Agirc-Arrco de négocier, par voie conventionnelle, une contribution au titre de la solidarité du système de retraite.
M. Thibault Bazin (LR). Je m’oppose fortement à l’amendement. Le Gouvernement entretient le flou sur le sujet. Votre amendement de rétablissement ne vise-t-il pas à anticiper l’échec des discussions ? Remettre ce couperet est pour nous une ligne rouge ; cette attitude arrive au plus mauvais moment, car nous avons besoin d’insuffler une dynamique de coconstruction, notamment entre les partenaires sociaux sur le cumul entre l’emploi et le travail et sur la revalorisation du travail.
Cet amendement envoie un très mauvais message : conservez la version du Sénat, qui garantit en outre le financement de l’extinction des régimes spéciaux.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, les amendements AS13 de M. Jérôme Guedj et AS350 de Mme Caroline Fiat tombent.
Amendement AS511 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à sécuriser la contribution des industries électriques et gazières de la Banque de France et de la RATP au financement du compte professionnel de prévention de leurs personnels recrutés depuis le 1er septembre.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS512 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement a pour objet de rétablir les dispositions du texte de l’Assemblée nationale sur les modalités de fixation de la contribution tarifaire d’acheminement.
M. Thibault Bazin (LR). Je m’oppose là encore à l’amendement, car la version du Sénat intègre davantage les propositions des acteurs. Notre pays a besoin de cohésion sociale ; le collège paritaire de l’Agirc-Arrco a appelé, non à supprimer l’article 9, mais à le modifier. Vous allez nous obliger à nous opposer à l’article 9 alors qu’un chemin est possible pour trouver un accord avec les représentants du régime.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 9 modifié.
- Article 10 : Transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale et avec le budget de l’État
Amendement de suppression AS212 de M. Pierre Dharréville
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’article 10 porte sur les transferts financiers entre la sécurité sociale et le budget de l’État en 2024. Il est important pour comprendre les évolutions du financement de la sécurité sociale et de la philosophie de son modèle. Nous dérivons progressivement d’un système assis sur les cotisations sociales des employeurs et des travailleurs destinées à financer des prestations sociales ouvertes, sans contrepartie, à toutes et tous à un système reposant sur le financement de l’État, qui impose des conditions au versement des prestations.
La fiscalisation des recettes de la sécurité sociale a commencé par la création de la contribution sociale généralisée (CSG) et n’a cessé de progresser, au point que les ressources fiscales sont équivalentes aux recettes sociales dans le budget de celle-ci. En 2024, les 640 milliards d’euros de recettes proviennent pour moitié de cotisations sociales et pour moitié de la CSG, de la TVA et des taxes affectées. Les recettes de la taxe sur les salaires, de la taxe sur les véhicules de tourisme affectés à des fins économiques ou de la taxe générale sur les activités polluantes contribuent indirectement à financer la suppression des cotisations sociales décidée par les gouvernements successifs.
Le Gouvernement doit trouver 87,9 milliards d’euros pour compenser les exonérations de cotisations sociales des entreprises : la seule solution est de rétablir ces cotisations.
Mme la rapporteure générale. Votre amendement est d’appel puisque l’article 10 augmente les ressources de la sécurité sociale. Nous reviendrons sur les cotisations sociales lorsque nous examinerons l’article 10 quinquies.
Nous prévoyons de geler les bornes d’éligibilité des « bandeaux » maladie et famille : cela représente un gain de 600 millions d’euros, qui sera affecté à la sécurité sociale.
L’avis est défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS513 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement tend à rétablir la version de l’Assemblée nationale et à modifier la clef de répartition de la taxe sur les salaires.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS260 de Mme Caroline Fiat
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Cet amendement vise à supprimer les alinéas 16 et 17 de l’article.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS514 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de rétablir la neutralisation de l’augmentation des ressources de la CNSA sur les plafonds de concours de l’APA et de la PCH.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS515 de Mme Stéphanie Rist et sous-amendement AS581 de Mme Caroline Fiat
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à rétablir les dispositions compensant partiellement les allégements généraux au profit de l’Unedic.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous proposons de plafonner l’absence de compensation des pertes de cotisations chômage pour l’Unedic, dans le but de limiter la participation de l’organisme au financement de France Travail.
Mme la rapporteure générale. L’avis est défavorable : nous avons déjà débattu de la question en première lecture. Les économies financeront les politiques de l’emploi, ce qui améliorera les comptes de la sécurité sociale.
Successivement, la commission rejette le sous-amendement et adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 10 modifié.
- Article 10 bis A (nouveau) : Exonération des non-résidents de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale sur les revenus du patrimoine qu’ils perçoivent en France
La commission adopte l’amendement de suppression AS532 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence l’article 10 bis A est supprimé.
- Article 10 bis : Affiliation au régime des non-salariés agricoles des exploitants de petites surfaces agricoles sous conditions de revenus
La commission adopte l’article 10 bis non modifié.
- Article 10 ter : Réforme de l’assiette sociale des travailleurs indépendants
Amendement de suppression AS261 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). L’assiette unique pour les cotisations sociales, la CSG et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) pourrait être plus large, pour les professions libérales, que l’assiette actuelle des cotisations sociales : ce changement augmenterait les charges des professionnels concernés. Afin que la réforme de l’assiette ne pénalise aucun travailleur indépendant, nous proposons de garantir que la nouvelle assiette ne soit pas supérieure à l’actuelle.
Cet amendement de suppression d’un article ajouté au dernier moment, lors du recours à l’article 49, alinéa 3, par le Gouvernement, peut surprendre ; néanmoins, après échange avec l’administration, il nous est apparu que nous ne disposions pas d’une étude d’impact de la mesure sur l’ensemble des acteurs ; les chiffres sont contestés, et il est possible que la réforme fasse des perdants dont il est difficile d’évaluer le nombre. L’article pourrait affecter à terme l’équilibre des caisses et l’augmentation des cotisations. Une analyse approfondie est nécessaire, parce que nous ne mesurons pas toutes les conséquences de ce changement.
Mme la rapporteure générale. Vous appelez notre attention sur les éventuels perdants de la réforme de l’assiette sociale des travailleurs indépendants, pour laquelle vous aviez vous-même montré de l’intérêt l’année dernière.
La notion de perdants doit être mise en perspective, puisque la nouvelle assiette se traduira par davantage de cotisations, donc davantage de droits pour les travailleurs indépendants. Or, comme l’assiette des cotisations et celle de la CSG seront unifiées, le plafonnement de la seconde limiterait l’impact positif de la réforme sur les droits sociaux des indépendants.
Les cotisations sociales de certains professionnels pourraient augmenter plus fortement que ne diminueraient la CSG et la CRDS : cette situation concernerait, hors les microentrepreneurs, moins de 8 % des travailleurs indépendants, dont une majorité serait constituée de professionnels libéraux percevant des revenus nets annuels supérieurs à 130 000 euros ; dans la plupart des cas, ces hausses seraient partiellement compensées par une baisse correspondante d’impôt sur le revenu et s’élèveraient à des niveaux inférieurs à 1 % du revenu net des professionnels concernés – elles pourraient se situer entre 1 % et 2 % pour de rares travailleurs indépendants dont les revenus dépassent 220 000 euros par an et pour les médecins conventionnés en secteur 2.
L’avis est défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement visait à échanger sur la question ; fort des éléments que vous venez de fournir, je retire l’amendement.
L’amendement est retiré.
Amendement AS160 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Il est nécessaire de porter un regard à la fois microéconomique et macroéconomique sur l’équilibre des caisses. La réforme conduira à une augmentation des cotisations maladie de certains assurés et à une baisse des cotisations retraite, sauf si leur taux augmentait comme s’y sont déclarées prêtes les différentes caisses. Il y aura des effets incitatifs, d’autres dissuasifs : certains professionnels pourraient diminuer leur activité.
Quand on modifie un système, il faut toujours penser aux dynamiques d’impact. Je vous demande une étude d’impact sur l’équilibre des caisses de retraite et deux autres sur les effets de l’évolution des cotisations sociales et des pensions pour l’ensemble de ces professionnels.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Cet article ayant été ajouté au moment du recours à l’article 49, alinéa 3, il n’est pas couvert par l’étude d’impact qui accompagne le dépôt du projet de loi. Je reconnais la nécessité de modifier la donne pour les indépendants, mais il faut étudier les conséquences de la réforme sur les professions libérales. Prenons le cas des infirmières : elles travaillent et gagnent beaucoup à certaines périodes et travaillent peu ou pas à d’autres ; il faut donc évaluer l’impact sur le temps long, notamment sur le calcul de la retraite et sur l’équilibre des caisses. Je demande simplement l’élaboration d’une étude sur l’impact de cet article : n’oublions pas que les avocats et les médecins ont été très inquiets. Il faut s’assurer que la réforme fonctionne pour l’ensemble des caisses.
Mme la rapporteure générale. Vous avez raison de relayer cette inquiétude, que nous avons également entendue : la réforme ne sera déployée qu’en 2025 ; nous avons donc toute l’année 2024 pour travailler avec les indépendants et avec les caisses, comme le Gouvernement s’y est engagé, et pour adapter le dispositif si nécessaire.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS552 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale, qui prévoyait le cadrage par l’État de l’évolution des paramètres des régimes complémentaires des professionnels libéraux, dans le cadre de la réforme de l’assiette des cotisations sociales.
M. Thibault Bazin (LR). Nous devons trouver un équilibre avec la version adoptée par le Sénat, par exemple sur le calendrier du déploiement de la réforme.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 10 ter modifié.
- Article 10 quinquies : Modification des bornes maximales de salaires ouvrant droit au bénéfice des « bandeau famille » et « bandeau maladie »
Amendement de suppression AS244 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Je crains que l’article 10 quinquies, qui limite les exonérations de cotisations patronales, dissuade les employeurs, notamment dans l’industrie, d’augmenter l’emploi et les salaires. Voilà pourquoi je souhaite supprimer l’article.
Certaines politiques publiques ne visent que l’emploi, d’autres que la compétitivité, mais il y a parfois des liens entre eux, surtout dans le secteur industriel.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS353 de M. Frédéric Mathieu
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Cet amendement vise à durcir modérément le dispositif de l’article, en diminuant de 2,5 à 1,6 Smic le plafond au-dessus duquel les exonérations de cotisations maladie sont limitées.
Selon les données accessibles, le produit des allégements généraux de cotisations sociales devrait progresser de 2,5 % en 2024 : ces ressources seraient bien plus utilement allouées si elles abondaient les caisses de la sécurité sociale. Aucune étude n’a jamais prouvé l’effet sur l’emploi des allégements de cotisations sociales, alors que le phénomène de trappe à pauvreté qu’ils contribuent à créer est évident.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS358 de Mme Ségolène Amiot
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Dans la même veine, l’amendement a pour objet d’abaisser de 3,5 à 2,5 Smic le plafond au-dessus duquel les exonérations de cotisations sociales de la branche famille sont limitées.
Les allégements de cotisations sociales sont inefficaces et privent la sécurité sociale d’environ 2 milliards d’euros. Il serait bien plus profitable de remplir les caisses de la sécurité sociale et de limiter plus fortement les exonérations de cotisations sociales.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 10 quinquies non modifié.
- Article 10 sexies A (nouveau) : Modification des règles de prise en compte des salariés mis à disposition par des groupements d’employeurs dans leur effectif
La commission adopte l’article 10 sexies A non modifié.
- Article 10 sexies B (nouveau) : Suppression de la restriction selon laquelle l’obligation pour l’employeur de prendre partiellement en charge le coût des services de location de vélos s’applique aux seuls services publics de location de vélos
La commission adopte l’article 10 sexies B non modifié.
- Article 10 sexies C (nouveau) : Pérennisation de la possibilité d’exonérer de cotisations et contributions sociales la prise en charge par l’employeur des frais d’abonnements aux transports publics de ses salariés jusqu’à 75 % de leur prix
Amendement de suppression AS516 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Nous abordons une série d’amendements visant à supprimer des articles introduits par le Sénat.
L’article 10 sexies C pérennise le taux d’exonération de 75 % des cotisations sociales des employeurs au titre des abonnements de transport souscrits pas les salariés.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 10 sexies C est supprimé.
- Article 10 sexies D (nouveau) : Extension aux établissements publics de coopération intercommunale de l’exonération patronale pour l’emploi des aides à domicile dont bénéficient les centres intercommunaux d’action sociale
Amendement de suppression AS517 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Le présent article étend aux établissements publics de coopération intercommunale l’exonération de cotisations sociales employeurs.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 10 sexies D est supprimé.
- Article 10 sexies E (nouveau) : Création d’une exonération exceptionnelle de cotisations sociales pour les entreprises du secteur vitivinicole
Amendement de suppression AS518 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’article exonère de cotisations sociales employeurs les entreprises de la filière viticole.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 10 sexies E est supprimé et l’amendement AS153 de M. Sébastien Peytavie tombe.
- Article 10 sexies F (nouveau) : Renforcement de l’exonération de cotisations patronales dite « Lodeom » applicable outre-mer pour les entreprises du secteur des bâtiments et travaux publics pour 2025 et 2026
La commission adopte l’amendement de suppression AS519 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 10 sexies F est supprimé.
- Article 10 sexies G (nouveau) : Pérennisation du dispositif d’exonération lié à l’emploi de travailleurs occasionnels et demandeurs d’emploi
La commission adopte l’amendement de suppression AS520 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 10 sexies G est supprimé.
- Article 10 sexies H (nouveau) : Extension du dispositif d’exonération lié à l’emploi de travailleurs occasionnels et demandeurs d’emploi aux coopératives agricoles de fruits et légumes
Amendement de suppression AS521 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Nous avons débattu, en première lecture, du sujet de cet article que l’amendement vise à supprimer.
M. Thibault Bazin (LR). Je regrette la suppression de ces articles, dans lesquels je me retrouve beaucoup. Je rêverais que l’Assemblée nationale soit capable de les adopter, mais je me sens minoritaire...
Nous avons prolongé le dispositif d’exonération lié à l’emploi des travailleurs occasionnels et des demandeurs d’emploi dans le secteur agricole pour quelques années, alors que le Sénat souhaite sa pérennisation : je ne sais pas où nous serons dans quelques années, mais le dispositif sera, à mon avis, toujours là.
Je vous invite, madame la rapporteure générale, à ranger votre sécateur et à conserver ces beaux articles. Je m’opposerai à votre amendement de suppression.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 10 sexies H est supprimé.
- Article 10 sexies İ (nouveau) : Application du dispositif de réduction de cotisations sociales pour les employeurs mettant leurs agents publics sapeurs-pompiers volontaires à disposition des services départementaux d’incendie et de secours
Amendement de suppression AS522 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Je garde mon sécateur pour supprimer cet article qui étend aux employeurs publics le dispositif de réduction de cotisations pour la mise à disposition d’agents publics engagés en tant que sapeurs-pompiers volontaires.
M. Thibault Bazin (LR). Après une déclaration d’amour aux agriculteurs, passons aux pompiers : tout le monde les aime, surtout à l’approche de la Sainte-Barbe. Dans les territoires ruraux, il est nécessaire que davantage d’agents publics puissent être engagés comme sapeurs-pompiers volontaires. L’article n’est peut-être pas parfaitement rédigé, mais nous pourrions y travailler d’ici à la séance publique de demain.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 10 sexies İ est supprimé.
- Article 10 nonies : Habilitation à réviser par ordonnances le parcours déclaratif des travailleurs indépendants et l’assiette sociale des personnes non-salariées agricoles résidant dans les départements et régions d’outre-mer
Amendements de suppression AS210 de M. Yannick Monnet et AS271 de M. Thibault Bazin
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Cet article habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnances pour adapter les dispositions du projet de loi aux territoires d’outre-mer. Avec la perspective du 49.3, l’amendement perd de son intérêt, mais il est inacceptable que les dispositions relatives aux outre-mer soient systématiquement, projet de loi après projet de loi, prises par ordonnances.
Les législateurs doivent délibérer en intégrant pleinement les problématiques de ces territoires dans leur réflexion et leurs décisions.
M. Thibault Bazin (LR). Que le Gouvernement puisse, pour les régimes complémentaires dans les territoires d’outre-mer, fixer par ordonnance le mode de calcul, le montant, les taux de cotisation et les valeurs d’achat et de service, dans l’hypothèse où les caisses ne le feraient pas dans un délai contraint, pose problème. Il serait plus opportun d’accélérer les discussions, de manière à faire évoluer cet article.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 10 nonies non modifié.
- Article 10 decies : Rapport d’évaluation des conséquences de la suppression du Régime social des indépendants sur les difficultés rencontrées par les indépendants en outre-mer pour rembourser leurs dettes envers ce régime
Amendement AS523 de Mme Stéphanie Rist.
Mme la rapporteure générale. L’amendement vise à rétablir la rédaction adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale, en vue de demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur les difficultés rencontrées par les travailleurs indépendants outre-mer pour rembourser leurs dettes envers leur ancien régime social.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 10 decies est ainsi rétabli.
- Article 10 undecies (nouveau) : Réforme de la contribution sur les boissons non alcooliques comprenant des sucres ajoutés
La commission adopte les amendements de suppression AS524 de Mme Stéphanie Rist et AS447 de M. Paul Christophe.
En conséquence, l’article 10 undecies est supprimé.
- Article 10 duodecies (nouveau) : Création d’une contribution perçue sur les produits alimentaires transformés contenant des sucres ajoutés
La commission adopte les amendements de suppression AS525 de Mme Stéphanie Rist et AS462 de M. Paul Christophe.
En conséquence, l’article 10 duodecies est supprimé.
- Article 10 terdecies (nouveau) : Unification des catégories fiscales pour le tabac à chauffer
Amendement de suppression AS526 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Nous souhaitons supprimer l’article par cohérence avec les positions que nous avons prises lors de la première lecture du projet de loi.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 10 terdecies est supprimé.
- Article 10 quaterdecies (nouveau) : Instauration d’une taxe sur les dépenses de publicité portant sur les jeux d’argent et de hasard
La commission adopte l’amendement de suppression AS533 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 10 quaterdecies est supprimé.
Chapitre III
Améliorer la lisibilité de la régulation macroéconomique des produits de santé
- Article 11 : Simplification des mécanismes de régulation macroéconomique des produits de santé
Amendement de suppression AS270 de M. Jérôme Legavre
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Cet article représente un cadeau financier aux entreprises pharmaceutiques et à celles qui vendent des dispositifs médicaux.
Au prétexte de conduire une simplification, l’article réforme le mode de calcul de la clause de sauvegarde visant à circonscrire l’assiette de la contribution au seul montant remboursé par l’assurance maladie, en lieu et place du chiffre d’affaires.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Si nous voulons produire à nouveau des médicaments en France pour assurer notre souveraineté sanitaire, il faut s’en donner les moyens. Cela passe par de la lisibilité et de la visibilité. Des discussions approfondies se sont tenues et des engagements ont été pris : ce n’est pas l’idéal, mais il faut au moins conserver cet acquis, donc maintenir l’article 11.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Ce qu’il faut, c’est un pôle public du médicament.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS560 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à rétablir la rédaction de l’Assemblée nationale adoptée en première lecture. Le dispositif plafonne la contribution due par chaque entreprise redevable au titre des spécialités génériques qu’elle exploite.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 11 est ainsi rédigé et les amendements AS298 de M. Yannick Neuder, AS200 de M. Pierre Dharréville, AS368 de M. Damien Maudet et AS267 de M. Thierry Frappé tombent.
- Article 11 bis A (nouveau) : Rapport de la Caisse nationale de l’assurance maladie en cas de cessation de prise en charge d’un produit inscrit sur la liste en sus
La commission adopte l’amendement de suppression AS527 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 11 bis A est supprimé.
- Article 11 ter : Modification du taux applicable à la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement de suppression AS373 de Mme Caroline Fiat.
Amendement AS528 de Mme Stéphanie Rist.
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à rétablir une précision, adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture, selon laquelle la contribution liée à la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux n’est pas due lorsque la différence entre le remboursement de l’assurance maladie et le montant Z est négative.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 11 ter modifié.
TITRE II
Conditions gÉnÉrales de l’Équilibre financier de la sÉcuritÉ sociale
- Article 13 : Tableaux d’équilibre pour 2024
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements de suppression AS129 de M. Sébastien Peytavie et AS201 de M. Yannick Monnet.
Amendement AS351 de Mme Ségolène Amiot
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). La Cades, qui absorbe une partie des créances de la sécurité sociale pour, par des versements réguliers à la sécurité sociale, rembourser ses créanciers privés, pose problème d’un point de vue politique, comptable et même moral, du simple fait de son existence puisque les engagements de la sécurité sociale sont supérieurs aux recettes qui lui sont affectées. Son utilisation pose également problème puisque, cette année, 16 milliards d’euros sont immobilisés pour rembourser les créanciers privés. Nous proposons que ce remboursement soit étalé afin de dégager des ressources pour le régime d’assurance maladie, le régime de retraite et les hôpitaux.
Mme la rapporteure générale. Le meilleur moyen de ne plus supporter les coûts liés à l’amortissement de la dette sociale est de permettre à la Cades de faire son travail. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS370 de Mme Ségolène Amiot
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES. Le remboursement de 16 milliards d’euros sur une année est excessif. Le rythme du remboursement lissé sur plusieurs années détermine les fonds disponibles chaque année. Il nous semble préférable de renégocier avec les créanciers le niveau des intérêts et le délai de remboursement afin de pouvoir dégager des fonds et effectuer des dépenses utiles pour le système de protection sociale.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 13 non modifié.
Article 16 : Approbation de l’annexe A
Amendement AS534 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement propose de rétablir l’article 16 et l’annexe A, supprimés par le Sénat.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 16 et l’annexe A sont ainsi rétablis.
Puis la commission adopte la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 modifiée.
TROISIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2024
TITRE Ier
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES
Chapitre Ier
Poursuivre la transformation du système de santé pour renforcer la prévention et l’accès aux soins
Article 17 : Déploiement de la campagne de vaccination HPV dans les collèges et suppression du ticket modérateur de certains vaccins
Amendement AS561 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement supprime la disposition, introduite par le Sénat, rendant obligatoire la consultation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS562 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Par cet amendement, je propose de supprimer une disposition introduite par le Sénat relative à l’organisation des campagnes d’information.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS189 de M. Sébastien Peytavie
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). La vaccination contre le papillomavirus n’est aujourd’hui obligatoire qu’au collège. Par cet amendement, initialement proposé par nos amis socialistes, je demande au Gouvernement de remettre un rapport sur l’élargissement de la vaccination au-delà du collège.
Mme la rapporteure générale. Lors de la discussion en première lecture en séance, le ministre s’est engagé à évaluer cette possibilité. La remise d’un rapport est donc inutile.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 17 modifié.
Article 17 bis (nouveau) : Extension de l’obligation vaccinale contre les infections invasives à méningocoques à d’autres sérogroupes et suppression du rapport annuel du Gouvernement sur l’impact de l’extension vaccinale des nourrissons
La commission adopte l’article 17 bis non modifié
Article 20 : Évolution des rendez-vous prévention aux âges clefs de la vie
Amendement AS563 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à supprimer la disposition introduite par le Sénat précisant que l’organisation des rendez-vous de prévention doit être réalisée en coordination avec le médecin traitant.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS89 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement vise à intégrer la promotion de la vaccination dans les objectifs des rendez-vous prévention.
Mme la rapporteure générale. Il est superfétatoire car déjà satisfait. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements en discussion commune AS186 de M. Sébastien Peytavie et AS367 de Mme Sandrine Rousseau.
Amendement AS379 de Mme Sandrine Rousseau
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Cet amendement vise à prendre en compte l’impact environnemental – produits chimiques contenus dans les aliments, risques de transmission de virus de l’animal à l’humain – dans les consultations de prévention.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS564 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à supprimer une disposition, introduite par le Sénat, précisant dans la loi les professionnels pouvant participer aux rendez-vous de prévention car, une fois l’expérimentation en cours dans le Nord achevée, la liste de ces professionnels sera définie par décret.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS565 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement supprime la date butoir pour la publication de l’arrêté du ministre de la santé portant sur les conditions de mise en place des rendez-vous de prévention.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’amendement AS91 de M. Thibault Bazin tombe.
Amendement AS90 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Afin d’impliquer l’ensemble des acteurs du système de santé, les détails des rendez-vous de prévention doivent pouvoir être fixés dans les négociations conventionnelles habituelles. Tel est l’objet de cet amendement qui vise à supprimer l’alinéa 10.
Mme la rapporteure générale. La réouverture des négociations conventionnelles serait un processus lourd et long, alors que nous souhaitons mettre en place les rendez-vous de prévention le plus rapidement possible.
M. Thibault Bazin (LR). Il me semble que des négociations sont en cours.
Mme la rapporteure générale. Elles ne concernent que les médecins.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS92 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement vise à préciser les modalités de la mise en œuvre du dépistage et de la prévention visuelle à l’occasion des rendez-vous de prévention afin notamment de détecter les signes avant-chuteurs chez les personnes âgées. N’oublions pas que les chutes sont responsables de 130 000 hospitalisations par an.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 20 modifié.
Article 20 bis A (nouveau) : Expérimentation du financement de programmes d’activité physique adaptée pour des patients atteints de cancer
Amendement AS316 de M. Frédéric Valletoux
M. Paul Christophe (HOR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS317 de M. Frédéric Valletoux
M. Paul Christophe (HOR). L’amendement est défendu.
Mme la rapporteure générale. Avis favorable.
M. Thibault Bazin (LR). Madame la rapporteure générale, vous vous êtes prononcée contre un de mes amendements car vous le jugiez superfétatoire. Cela me semble être le cas de cet amendement et je ne vois pas de raison d’y être favorable, si ce n’est pour faire plaisir à M. Valletoux.
M. Paul Christophe (HOR). Cela va mieux en le disant !
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 20 bis A modifié.
Article 21 : Mieux articuler les droits à la complémentaire santé solidaire avec le bénéfice de certains minima sociaux
La commission adopte l’article 21 non modifié.
Article 22 : Inscription dans le droit commun des parcours issus des expérimentations de l’article 51
Amendement AS488 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à supprimer une disposition adoptée par le Sénat qui rigidifie l’écriture de l’article.
La commission adopte l’amendement.
Puis suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS126 de M. Thibault Bazin.
Amendement AS489 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à supprimer une disposition adoptée par le Sénat prévoyant la consultation des représentants des professionnels.
M. Thibault Bazin (LR). La réussite des parcours de soins coordonnés implique la consultation des professionnels. Cela va mieux en l’écrivant, comme dirait mon collègue Paul Christophe...
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS122 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement vise à réinstaurer le dialogue conventionnel interprofessionnel dans le cadre de la fixation des montants des forfaits prévus pour la prise en charge des parcours de soins renforcés et de leur ventilation.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS112 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement apporte une précision visant à mieux coordonner les différents acteurs du parcours de réadaptation.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS132 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). La structure responsable de la coordination des parcours de soins coordonnés renforcés doit regrouper l’ensemble des acteurs y prenant part. Cet amendement vise à y intégrer les représentants des syndicats de professionnels de santé.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS133 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Afin de recueillir un avis favorable, je précise que cet amendement est soutenu par M. Valletoux ! (Sourires.) Il tend à préciser que c’est le médecin qui est chargé de coordonner la prise en charge du patient pendant le parcours. Je ne pense que cela est superfétatoire.
Mme la rapporteure générale. Les médecins jouent bien sûr un rôle central et ils continueront à le jouer dans le cadre des rendez-vous de prévention. La précision que vous proposez me semble donc superfétatoire.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS134 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Plusieurs professionnels de santé sont impliqués dans les rendez-vous de prévention. Le dialogue interprofessionnel doit donc être favorisé, nous en avons d’ailleurs discuté avec le ministre en séance publique. Cet amendement, dont la rédaction est sans doute imparfaite, est une occasion d’amorcer la réflexion sur ce sujet.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS135 de M. Thibault Bazin.
Amendement AS136 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). La présentation de cet amendement, que je retire, est l’occasion pour moi d’adresser une alerte à Mme la rapporteure sur le risque, auquel je la sais sensible, de voir les dispositifs de ce PLFSS devenir des « trucs technos » déconnectés de la réalité. Il est essentiel à cet égard que les projets régionaux de santé soient conçus après concertation avec les professionnels et prise en compte de leurs différents avis.
L’amendement est retiré.
Amendement AS490 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à supprimer un amendement introduit par le Sénat prévoyant que les avis du Conseil stratégique des industries de santé relatifs à la généralisation des expérimentations doivent être formulés, au plus tard, trois mois avant leur échéance.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 22 modifié.
Article 22 bis A (nouveau) : Élargir la négociation conventionnelle de l’aide financière complémentaire pour cause de maternité ou paternité aux différentes professions de santé
La commission adopte l’article 22 bis A non modifié.
Article 22 bis : Inscrire la prévention comme un objectif à part entière du dispositif d’innovation en santé
La commission adopte l’article 22 bis non modifié.
Article 22 ter : Autoriser les professionnels de santé des établissements scolaires à adresser des assurés sociaux au dispositif MonSoutienPsy
Amendement de suppression AS165 de M. Sébastien Peytavie
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Le dispositif MonSoutienPsy n’est pas adapté pour un suivi psychologique de qualité. Cet amendement vise donc à le supprimer.
Mme la rapporteure générale. Nous sommes tous d’accord : ce dispositif doit être amélioré. Il a toutefois le mérite d’exister. Les professionnels de santé travaillant dans les établissements scolaires peuvent ainsi orienter des élèves vers ce dispositif, qui pourra améliorer leur qualité de vie.
Avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ce PLFSS aurait pu être l’occasion de revoir ce dispositif. L’un de ses problèmes, ce sont les files d’attente devant les centres médico-psychologiques. Pour y remédier, des crédits supplémentaires pour recruter davantage auraient été nécessaires, mais ce n’est pas le choix de ce PLFSS. Je soutiens donc cet amendement qui supprime un dispositif qui ne fonctionne pas.
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). J’ajoute que, outre les files d’attente, le nombre limité de séances, le tarif, la nécessité d’une prescription médicale préalable font partie des problèmes de ce dispositif, unanimement dénoncé par les professionnels comme par les usagers. Malheureusement, nous ne pourrons pas discuter davantage de ce dispositif pivot du PLFSS. Je le regrette, car derrière ce débat se pose la question de la réelle prise en compte de la santé psychique, et particulièrement celle des enfants.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 22 ter non modifié.
Article 22 quater : Financement forfaitaire du traitement du cancer par radiothérapie
La commission adopte l’article 22 quater non modifié.
2. Réunion du mercredi 22 novembre 2023 à 21 heures 15
Lors de sa troisième réunion du mercredi 22 novembre, la commission des affaires sociales examine, en nouvelle lecture, le projet de loi, modifié par le Sénat, de financement de la sécurité sociale pour 2024 (n° 1875) (Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale, Mme Caroline Janvier, MM. Paul Christophe, Cyrille Isaac-Sibille et François Ruffin, rapporteurs) ([126]).
Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Nous poursuivons l’examen en nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 : 171 amendements restent en discussion.
- Article 23 : Réforme des financements médecine-chirurgie-obstétrique des établissements de santé
Amendements identiques AS503 de Mme Stéphanie Rist et AS109 de M. Sébastien Peytavie
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. L’amendement vise à supprimer les alinéas 1 à 5, par lesquels le Sénat a souhaité expérimenter pendant trois ans la réforme du financement des établissements de santé. Pour rappel, celle-ci prévoit la limitation de la tarification à l’activité aux seules spécialités qui peuvent être financées de cette manière ainsi que l’attribution de dotations populationnelles pour des missions de service public. Elle prend également en compte toutes les activités non programmées, ce qui conduira à un financement plus équitable, par exemple pour les maternités.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Une réforme de la tarification à l’activité était attendue depuis de nombreuses années. L’expérimentation proposée par le Sénat n’est pas à la hauteur.
M. Thibault Bazin (LR). Devant un article qui n’éclairait pas suffisamment le chemin de la réforme, le Sénat a proposé, non pas de supprimer la réforme, mais d’en faire une expérimentation. De fait, j’ai besoin d’explications, car le ministre n’est pas clair sur le modèle qui en sortira.
Mme la rapporteure générale. Non seulement le Sénat prévoit une expérimentation, mais il en recule la date à 2028, ce qui n’est pas tout proche.
Le modèle du financement populationnel n’est pas nouveau ; il a été adopté pour les urgences, la psychiatrie ou encore les soins de réadaptation. Qu’il demande du temps pour être appliqué compte tenu des réformes de financement que les établissements, publics ou privés, ont connu dans les dernières années, nous l’entendons, et la rédaction de l’Assemblée nationale le prenait en considération. Il faut avancer vers un financement plus juste. On ne peut pas crier que les établissements de santé sont en difficulté financière, et repousser les transformations et les réformes qui pourraient mieux les financer.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS504 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement vise à revenir à la rédaction initiale de la réforme du financement des établissements de santé.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS106 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il s’agit d’intégrer l’approche Une seule santé (One Health) à notre système de santé en ajoutant les mots « et environnementale » après le mot « publique ».
Mme la rapporteure générale. Nous avions eu le débat en première lecture. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS380 de Mme Laurence Cristol
Mme Laurence Cristol (RE). La rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture prévoyait la prise en charge par forfaits de prestations liées au traitement de l’insuffisance rénale chronique par la dialyse. Il nous importe de la rétablir afin d’améliorer la qualité de vie des patients.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS505 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement supprime une disposition introduite par le Sénat.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS107 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Vous avez précédemment refusé de prendre en considération l’enjeu déterminant de santé environnementale, peut-être accepterez-vous de faire de l’espérance de vie sans incapacité un objectif de santé publique.
Mme la rapporteure générale. L’amendement semble satisfait. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
L’avis défavorable concernant la santé environnementale ne signifie pas nécessairement que nous nous opposons à l’objectif visé. Simplement, c’est une précision qui ne rentre pas dans le cadre de cette réforme de financement. Il ne faut pas caricaturer. Je vous rejoins entièrement sur ce sujet de la santé environnementale, et notre commission pourrait d’ailleurs s’emparer de ces enjeux fondamentaux, qui relèvent beaucoup de la politique européenne et mondiale.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS555 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de supprimer la remise d’un rapport annuel relatif à l’utilisation de la dotation populationnelle dans le domaine des activités de psychiatrie, introduite par le Sénat.
M. Thibault Bazin (LR). Quand on modifie les paramètres des dotations de financement, il faut en mesurer l’impact. On a vu, avec les réformes de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation, que des écueils se dressent parfois, qui nécessitent le report des changements. Avec l’article 23, on pilote à vue. Pour une fois que le Sénat demande un rapport, c’est qu’il doit lui paraître nécessaire : il serait bon de le lui accorder. Il faudra bien qu’on puisse évaluer l’évolution de la dotation populationnelle, qui dépend aussi des territoires.
Mme la rapporteure générale. Dans le cadre du Printemps social de l’évaluation, j’avais pu évaluer les transformations de financement des établissements dans les dernières années. La réforme de la psychiatrie est en train de se déployer. Une telle évaluation semble prématurée.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS556 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement rétablit la rédaction initiale de l’Assemblée nationale et de la date d’entrée en vigueur de la réforme.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 23 modifié.
- Article 23 bis (nouveau) : Expérimenter une rémunération forfaitaire des établissements de santé pour la mise à disposition d’expertise et l’appui à la prise en charge à domicile
La commission adopte l’article 23 bis non modifié.
- Article 25 : Élargir les compétences des pharmaciens en matière de prescription d’antibiotiques après un test rapide d’orientation diagnostique
Amendement AS314 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). Pour faciliter l’accès aux soins de patients souffrant, par exemple, d’angine ou de cystite aiguë, l’article 25 offre la possibilité aux pharmaciens d’officine de mener des entretiens d’orientation et de délivrer des traitements, y compris antibiotiques, en se fondant sur les résultats de tests rapides d’orientation diagnostique (Trod). Il convient de préciser que cette mesure de simplification ne devrait s’appliquer que dans les situations où ni un médecin ni un régulateur de santé ne sont disponibles pour le patient.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS145 de M. Thibault Bazin et AS294 de M. Thierry Frappé
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de préciser les modalités de formation des pharmaciens et celles du retour d’information au médecin traitant dans le cadre de l’évolution des compétences. Comme l’activité de vaccination, cette nouvelle activité doit être encadrée.
M. Thierry Frappé (RN). Mon amendement a été travaillé avec la Confédération des syndicats médicaux français. Dans un contexte de pénurie médicale, l’évolution des compétences des pharmaciens vise à pallier les difficultés d’accès aux soins de la population. Cette pratique ne remplace pas l’expertise médicale ; elle doit pouvoir bénéficier à la population dans des conditions garantissant la sécurité et la qualité des soins. Comme la vaccination, cette nouvelle activité doit être encadrée à la fois par une condition de formation, justifiant l’acquisition de certaines compétences cliniques pour pouvoir poser un diagnostic et reconnaître les signes d’alerte ; et par une garantie de transmission d’informations au médecin traitant. Ces deux axes figureront dans le décret en Conseil d’État prévu.
Mme la rapporteure générale. Nous avons eu le débat en première lecture. Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS146 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Pour reprendre les mots de Pierre Dharréville, ça va mieux en l’écrivant. Un test n’est pas un diagnostic et encore moins un diagnostic différentiel. Il importe qu’il puisse faire l’objet d’une évaluation.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je ne suis docteure ni en pharmacie, ni en médecine. Si la lecture d’un test n’est pas un diagnostic, de quoi s’agit-il ?
M. Thibault Bazin (LR). Je ne suis pas plus médecin que vous, mais il y a bien une différence entre un test et un diagnostic.
Madame la rapporteure générale, j’espère que la nuit vous portera conseil et que vous conviendrez demain que l’évaluation mérite d’être précisée.
Mme la rapporteure générale. Je ne comprends pas bien ce que vous entendez par « évaluation » : souhaitez-vous évaluer les malades ? la quantité de pharmaciens qui effectuent des tests ?
La commission rejette l’amendement.
Amendements AS147 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Ne faites pas semblant de ne pas comprendre. Il s’agit d’évaluer le dispositif de facilitation de la prise en charge, pour s’assurer que les pharmaciens seront formés aux tests facilités et que les patients seront mieux pris en charge.
L’amendement AS147 vise à préciser que le parcours d’accès simplifié est possible « en l’absence de médecin traitant ou de médecin régulateur ». C’est une question de bon sens : on déploie un tel dispositif car on manque de médecins.
Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu ce débat. Dès leur quatrième année, les étudiants en pharmacie sont formés à la lecture de Trod. Lors de l’épidémie de covid, vous avez peut-être effectué un tel test auprès de votre pharmacien. Les mesures que vous voulez introduire à présent vous ont-elles alors semblé nécessaires ?
Mon avis reste défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit. J’ai voulu des amendements de précision, qui n’enlèvent rien au dispositif. Je suis très attaché au travail des pharmaciens, et salue leur engagement remarquable dans la vaccination contre la grippe et la covid.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS566 de Mme Stéphanie Rist et AS342 de M. Thierry Frappé
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de revenir sur une disposition introduite par le Sénat, réservant les Trod aux patients âgés de plus de 10 ans. Or les pharmaciens disposent déjà d’une autorisation pour les moins de 10 ans.
M. Thierry Frappé (RN). Pour reprendre les cas de diagnostic d’angine ou de cystite aiguë, il s’agit de supprimer la restriction de patients âgés de plus de 10 ans.
La commission adopte les amendements.
Puis elle adopte l’article 25 modifié.
- Article 25 bis (nouveau) : Limitation de la dispensation de dispositifs médicaux aux besoins effectifs du patient en termes de soins
Amendement AS578 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement tend à introduire des précisions dans l’article relatif au gaspillage des dispositifs médicaux.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 25 bis ainsi modifié.
- Article 25 ter : Assouplissement du régime applicable aux substitutions de biosimilaires
La commission adopte l’amendement de suppression AS567 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 25 ter est supprimé et les amendements AS355, AS349 et AS366 de Mme Josiane Corneloup tombent.
- Article 26 : Possibilité pour les médecins du travail de déléguer aux infirmiers qualifiés en santé au travail la réalisation de certains actes pour le renouvellement périodique de l’examen médical d’aptitude des salariés agricoles bénéficiaires du suivi individuel renforcé
Amendement AS110 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nul ne peut nier les situations de souffrance psychique et d’épuisement des agriculteurs et agricultrices. Pour la tuberculose, par exemple, on teste les vaches, la poule, le chien, le chat, mais à aucun moment on ne se préoccupe de l’agriculteur. L’amendement a pour objet d’orienter automatiquement vers un professionnel en cas de détresse.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Le sentiment de détresse et d’isolement des agriculteurs est en effet un sujet préoccupant. La Mutualité sociale agricole (MSA) a développé des outils remarquables, avec des réseaux d’alerte sentinelles, qu’il faut promouvoir, soutenir et développer, pour éviter le plus de drames possible.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS111 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cet amendement de repli vise à informer de l’existence d’une aide au répit proposée par la MSA. Le taux de suicide dans la profession des agriculteurs devra nous conduire à nous pencher sur le sujet. Pour l’heure, informer ne coûte pas grand-chose et peut sauver des vies.
Mme la rapporteure générale. Si j’approuve l’intention qui sous-tend vos amendements et reconnaît l’engagement de la MSA pour répondre à la détresse ou problèmes de santé des agriculteurs, de telles mentions n’ont pas leur place dans l’écriture du PLFSS.
Demande de retrait ; sinon, avis défavorable.
M. Jean-François Rousset (RE). La MSA est très organisée : elle crée des cellules dans chaque département, va au-devant des agriculteurs en souffrance et mène des actions de prévention selon un maillage territorial. Il me semble que cette possibilité existe déjà.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Elle existe tellement qu’il y a encore beaucoup de suicides... De toute manière, on sait comment les choses seront pliées demain après-midi. Par cette information, il s’agit d’envoyer un message à une population. Cela ne coûte pas grand-chose et ça vaut le coup.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Il faut en effet voter cet amendement, et je remercie M. Peytavie de l’avoir déposé. La MSA est certes très organisée, mais elle est aussi demandeuse qu’un tel amendement soit déposé dans le cadre du PLFSS. Son adoption sera un très bon signal, malgré le 49.3, demain.
M. Thibault Bazin (LR). Nous le voterons.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS354 de M. Yannick Monnet
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il convient de prévoir un avis préalable de la Haute Autorité de santé (HAS) sur la liste des actes pouvant faire l’objet d’une délégation à un infirmier en santé au travail, dans le cadre d’un renouvellement périodique de l’examen médical d’aptitude des salariés agricoles.
Mme la rapporteure générale. Nous avons eu le débat en première lecture. La délégation de tâches entre médecin et infirmier qui est étendue aux salariés agricoles existe déjà dans la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 26 non modifié.
Article 26 bis A (nouveau) : Clarifier le cadre d’application de la charte de la visite médicale dans le champ de la liste des produits et prestations
La commission adopte l’article 26 bis A non modifié.
Article 26 bis B (nouveau) : Expérimentation d’une évolution des actes effectués par les manipulateurs en électroradiologie
La commission adopte l’article 26 bis B non modifié.
Article 26 quater : Reporter à mars 2024 l’intégration des produits de contraste dans le périmètre des charges financées par les forfaits techniques en imagerie médicale
La commission adopte l’article 26 quater non modifié.
Article 26 sexies : Mettre en place un parcours de soins dédié aux dépressions post-partum
La commission adopte l’article 26 sexies non modifié.
Chapitre II
Garantir la soutenabilité de notre modèle social
Article 27 A (nouveau) : Avis préalable des commissions des affaires sociales sur les projets de textes réglementaires modifiant le niveau de la franchise annuelle ou de la participation forfaitaire
La commission adopte l’amendement de suppression AS568 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 27 A est supprimé et les amendements AS391 de M. Frédéric Mathieu et AS393 de Mme Ségolène Amiot tombent.
Article 27 B (nouveau) : Sanction des rendez-vous médicaux non honorés par les patients
Amendements de suppression AS569 de Mme Stéphanie Rist, AS171 de M. Sébastien Peytavie, AS209 de M. Pierre Dharréville et AS395 de M. Damien Maudet
Mme la rapporteure générale. Je continue mon travail de sécateur en proposant de supprimer cet article.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il s’agit de supprimer l’article qui crée une nouvelle sanction financière à l’égard des patients n’ayant pas honoré un rendez-vous médical.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Qui a bien pu avoir cette idée d’une taxe pour les rendez-vous non honorés ? Il y a cinquante milliards de motifs de ne pas pouvoir aller à un rendez-vous. Les gens ne s’amusent pas à prendre un rendez-vous médical pour ne pas l’honorer et énerver le médecin – ils n’en ont déjà pas. Nous proposons donc par l’amendement AS395 de supprimer cet article.
M. Thibault Bazin (LR). Je ne dis pas que la sanction est la bonne solution, mais le problème est réel : les médecins se déplacent pour rien et les délais d’attente s’allongent. Le phénomène se développe avec les rendez-vous en ligne. Le rendez-vous non honoré, c’est du temps médical perdu et une perte de chance pour les autres patients ; il emporte un vrai enjeu d’efficience. J’ai même vu des situations où plus de la moitié des rendez-vous d’une journée n’étaient pas honorés. Il arrive un moment où il faut responsabiliser les patients.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il est vrai qu’une vision consumériste du rapport à la santé se développe parfois dans la société. De la même manière qu’on achète des chaussures en ligne, on préempte avec une certaine légèreté un horaire de rendez-vous médical. Cela peut exister, personne ne dit le contraire.
En revanche, instaurer une taxe est une solution révoltante. Lorsque des rendez-vous ne sont pas honorés, bien souvent, les médecins en tiennent compte lorsque le patient reprend un rendez-vous. Il y a donc des moyens d’agir, mais la taxe n’est pas le bon.
Mme Caroline Janvier (RE). Je suis plutôt favorable au principe de la taxe, car de nombreux médecins en libéral me disent perdre beaucoup de temps dans leur journée, du fait de rendez-vous non honorés. Et non, les médecins ne sanctionnent pas leurs patients en refusant d’assurer leur suivi.
Certains patients se comportent comme des consommateurs et ce n’est pas normal. La santé est un bien public ; cela implique des devoirs, et pas seulement des droits.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le faible nombre de généralistes ou de spécialistes conduit des patients à réserver plusieurs rendez-vous en parallèle, très longtemps à l’avance. Il se peut qu’ils oublient d’en annuler un. Dans ces conditions difficiles, venir taxer nos concitoyens, plutôt que d’essayer de les prévenir, ne me semble pas correct.
Mme la rapporteure générale. Une campagne d’information a été lancée à ce sujet. Il est fondamental d’informer nos concitoyens sur la perte de chance pour autrui qu’entraîne l’oubli d’annulation d’un rendez-vous. Ce point figure dans la lettre de cadrage de la négociation conventionnelle avec les médecins. Il faut aborder la question de manière pragmatique : si les patients n’informent pas leur médecin, voire agressent les secrétaires médicales, il faut informer, mener une réflexion mais toujours dans le cadre des négociations conventionnelles.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 27 B est supprimé et les amendements AS170 de M. Sébastien Peytavie et AS318 de M. Frédéric Valletoux tombent.
Article 27 C (nouveau) : Renforcer les incitations des professionnels de santé à contribuer au développement du dossier médical partagé et à la maîtrise des dépenses
La commission adopte l’amendement de suppression AS570 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 27 C est supprimé et l’amendement AS143 de M. Laurent Panifous tombe.
Article 27 D (nouveau) : Améliorer la prise en compte de l’effet financier des conventions professionnelles
La commission adopte l’amendement de suppression AS571 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 27 D est supprimé.
Article 27 : Diminuer les arrêts de travail non justifiés en améliorant et en facilitant les contrôles sur les prescripteurs et les assurés
Amendements de suppression AS113 de M. Sébastien Peytavie, AS203 de M. Pierre Dharréville et AS374 de M. Jérôme Legavre
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Avec l’article 27, qui vise à repérer et à faire la chasse aux arrêts maladie injustifiés, se pose la question essentielle de la souffrance au travail. Le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie nous donne une photographie précise des principales causes d’arrêt de travail en 2022 : en dehors du covid, qui arrive en tête du classement avec 1 680 000 arrêts maladie, 1 520 000 arrêts ont été prescrits pour des syndromes dépressifs, 874 000 pour des gastro-entérites, 787 000 pour des lombalgies, 479 000 pour des sciatiques et 260 000 pour des tendinopathies. Il faut dire que la qualité de vie au travail n’a pas été la priorité des différentes réformes récemment mises en œuvre.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous nous opposons à la suspension automatique des indemnités journalières à l’issue du contrôle mandaté par l’employeur. L’avis du médecin-conseil de l’assurance maladie doit demeurer systématique et ne peut en aucune manière être contourné, comme le fait pourtant l’article 27. Ce dernier contribue à fragiliser le salarié dans ses rapports avec son employeur, notamment lorsqu’il se trouve en situation de faiblesse. Il conviendrait de s’interroger davantage sur les raisons pour lesquelles certains arrêts maladie sont prescrits.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). On ne peut pas jeter un regard suspicieux sur un arrêt maladie, et encore moins discréditer le médecin traitant qui l’a prescrit. Cet article me semble donc très dangereux, tant pour les médecins, soumis au secret médical, que pour les salariés. Je suis très inquiète, d’autant qu’un grand nombre de salariés ne prennent pas les arrêts maladie qui leur sont prescrits.
Mme la rapporteure générale. Nous avons longuement débattu de cette question en première lecture. Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette successivement les amendements AS382 de Mme Ségolène Amiot et AS114 de M. Sébastien Peytavie (en discussion commune).
Amendement AS394 de Mme Ségolène Amiot
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Cet amendement de repli vise à laisser à l’assuré la possibilité de demander à son organisme de prise en charge la saisine du service de contrôle médical pour examen de sa situation.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS423 de Mme Sandrine Rousseau
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous demandons l’instauration d’un délai avant la suspension des indemnités journalières pour permettre à l’assuré de saisir le contrôle médical de l’assurance maladie. Une saisine dans le délai fixé doit empêcher l’application de la décision de suspension.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS398 de Mme Caroline Fiat
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Cet amendement de repli vise à porter à trente jours après la notification de la décision le délai à compter duquel la suspension du versement des indemnités journalières prend effet.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS398 de Mme Katiana Levavasseur
Mme Christine Loir (RN). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS426 de Mme Sandrine Rousseau
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La relation du salarié avec son employeur se dégrade souvent après l’annonce d’un cancer. Or l’article 27 incitera encore davantage les personnes malades à garder leur cancer secret – une situation déjà bien trop fréquente à ce jour – par crainte d’être licenciées ou mises au placard.
Mme la rapporteure générale. Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, qui est satisfait par l’adoption d’un amendement du Gouvernement au Sénat.
La commission rejette l’amendement.
Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS584 de Mme Stéphanie Rist.
Puis elle adopte l’article 27 ainsi modifié.
- Article 27 bis : Suppression du délai de carence sur les arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse
La commission adopte l’article 27 bis non modifié.
- Article 28 : Limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation et limitation de la prise en charge des prescriptions aux téléconsultations avec vidéotransmission
Amendements de suppression AS115 de M. Sébastien Peytavie, AS204 de M. Pierre Dharréville et AS399 de M. Hadrien Clouet
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il s’agit encore une fois de supprimer un article relatif aux arrêts maladie. Que l’on parle des retraites ou de France Travail, la question essentielle de la souffrance au travail n’est jamais abordée. Il faut prendre en compte l’ensemble des arrêts maladie prescrits.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous nous opposons à la restriction des arrêts de travail prescrits par téléconsultation. Cette disposition, dans la lignée de l’article 27, constitue une remise en cause du principe de l’arrêt de travail sous le prétexte erroné – le ministre l’a en partie reconnu – que les augmentations de dépenses d’indemnités journalières auraient pour cause principale l’abus des patients.
Par ailleurs, alors que le Gouvernement présente généralement la télémédecine comme un remède à la désertification médicale, il en fait à l’article 28 un outil qui pénalise les patients n’ayant pas d’autre choix que d’y recourir pour faire reconnaître leur état de santé et obtenir un arrêt. Vous le savez, nous considérons qu’une téléconsultation ne peut permettre à elle seule d’engager un traitement ou un parcours de soins ; il n’empêche que vos intentions sont contradictoires et qu’il convient de prendre soin des personnes malades plutôt que de leur créer des difficultés.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Avant-hier, un article de Que choisir rapportait que 89 % des Français étaient confrontés aux déserts médicaux ; or vous leur expliquez que, sans médecin, ils ne peuvent plus être en arrêt maladie. Plus précisément, ils pourront obtenir un arrêt de trois jours à l’issue d’une téléconsultation, mais pour le faire prolonger, ils devront consacrer ces trois jours à la recherche d’un médecin. Ce n’est pas comme cela qu’ils guériront ! Quand on est en arrêt maladie, c’est que l’on n’est pas bien : on doit se reposer et se soigner. Il faut donc supprimer l’article 28.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Là encore, nous avons débattu de cette question en première lecture, en commission. D’une part, la plupart des arrêts prescrits en téléconsultation sont d’une durée inférieure à trois jours. D’autre part, si les patients sont encore souffrants au bout de trois jours, il est important qu’ils consultent un médecin physiquement.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS573 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de supprimer le renvoi à un décret pour la fixation des affections et catégories d’assurés sociaux auxquelles les dispositions de l’article 28 ne s’appliquent pas.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, les amendements AS182 et AS168 de M. Sébastien Peytavie et AS48 de M. Jérôme Guedj tombent.
Amendement AS486 de Mme Sandrine Rousseau
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cet amendement vise à fixer les conditions de prolongation des arrêts maladie prescrits par téléconsultation. La prolongation d’un arrêt pour dépression ou burn-out ne nous semble pas nécessiter d’examen médical en présentiel : nous proposons donc qu’elle puisse se faire par téléconsultation, les patients concernés pouvant avoir des difficultés à sortir de chez eux.
Mme la rapporteure générale. Ce genre d’arrêt maladie, d’une durée souvent supérieure à trois jours, nécessite une consultation physique. Aussi la prolongation d’un premier arrêt de trois jours exige-t-elle la consultation d’un médecin. Avis plutôt défavorable.
M. Thierry Frappé (RN). Il est vrai que la santé mentale d’un patient peut être appréciée en téléconsultation, mais la communication paraverbale et d’autres aspects accessoires ne peuvent parfois être décelés qu’en consultation physique. Du reste, les délais moyens d’obtention d’un rendez-vous sont de deux à trois jours : le patient a donc tout à fait la possibilité de rencontrer un médecin physiquement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS574 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement vise à supprimer la disposition introduite le Sénat fixant la date d’entrée en vigueur de l’article 28 au 1er avril 2024.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 28 modifié.
Article 29 : Réduire l’impact environnemental du secteur des dispositifs médicaux
Amendement AS154 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). L’article 29 va dans le bon sens car les enjeux environnementaux sont majeurs. Dans le secteur des dispositifs médicaux, dont on a déjà parlé cet après-midi et dont l’importance est grande, surtout compte tenu du virage ambulatoire, les entreprises travaillent chaque jour à améliorer leur impact environnemental propre ainsi que celui de leurs produits. Toutefois, il est important de clarifier les critères des nouvelles normes de conditionnement en renvoyant à un décret afin que les patients ne soient pas pénalisés par des mesures franco-françaises désincitatives et impossibles à mettre en place immédiatement par les entreprises. Notre amendement vise donc à préciser ces nouveaux critères ainsi que le calendrier de leur entrée en vigueur.
Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu ce débat en première lecture. Je rappelle que la commission compétente pour évaluer l’impact environnemental d’un dispositif médical est celle qui apprécie aussi sa sécurité d’utilisation. Votre amendement est donc satisfait.
L’amendement est retiré.
Amendement AS536 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 29 ainsi modifié.
- Article 29 bis : Dispositifs médicaux numériques permettant la télésurveillance
La commission adopte l’amendement de correction AS537 de Mme Stéphanie Rist, puis elle adopte l’article 29 bis ainsi modifié.
- Article 30 : Inciter au recours aux transports partagés
Amendements de suppression AS205 de M. Yannick Monnet et AS329 de M. Thierry Frappé
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’amendement AS205, qui rejoint les préoccupations exprimées notamment par France Assos Santé, vise à supprimer une disposition qui sanctionne une nouvelle fois les patients, et particulièrement ceux qui rencontrent des difficultés majeures pour accéder aux transports sanitaires dans des conditions correctes. Plutôt que d’appliquer une telle mesure, contraignante et pénalisante pour les patients, et d’adopter une approche policière du rapport aux soins, il conviendrait de réformer l’offre de transports sanitaires, qui se caractérise par des inégalités territoriales, des situations de monopole et des problèmes de financement.
M. Thierry Frappé (RN). Notre amendement AS329 vise à supprimer l’article 30 en raison du risque qu’il comporte en matière de secret professionnel, bien que les entreprises de transport sanitaire et de taxi conventionné soient tenues de respecter ce principe. Si les patients se rencontrent dans un lieu tiers pour se rendre à l’hôpital ou dans un centre de soins, leur identité et le motif de leur consultation médicale risquent d’être divulgués.
Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà débattu de ce sujet. Cependant, je tiens à nouveau à vous rassurer : un patient ne pourra être contraint de partager un transport sanitaire que si son état de santé le lui permet – cela suppose, par exemple, qu’il ne soit pas atteint d’une maladie infectieuse comme le covid.
Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS352 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement vise à rendre facultatif le recours aux transports partagés. Il s’agit, en quelque sorte, de maintenir la situation actuelle en favorisant l’utilisation de ces transports à condition que cela résulte d’un choix du patient, sans que ce dernier puisse être pénalisé. Si un patient souhaite recourir aux transports partagés, il verra ses frais de transport pris en charge après application au prix facturé d’un coefficient de minoration.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS449 de Mme Sandrine Rousseau
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La prise en compte des enjeux environnementaux et de la question de l’empreinte carbone dans le secteur du transport sanitaire est assez complexe, du fait des contraintes qu’elle entraîne pour les usagers. En milieu rural, par exemple, le recours à un transport partagé peut impliquer de faire de gros détours ; cependant, il ne doit pas rallonger le trajet du patient de plus de quarante-cinq minutes par rapport au temps qu’aurait pris un transport individuel. Tel est l’objet de notre amendement, qui fixe cette limite raisonnable. Certes, des personnes socialement isolées peuvent être contentes d’avoir l’occasion de discuter avec d’autres. On peut aussi s’en remettre au choix du patient, mais cela ne permet pas de prendre en compte la question de l’empreinte carbone – il faudra pourtant bien le faire un jour, tant pour le transport des médicaments que pour celui des patients.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Christine Loir (RN). Il n’y a pas que l’empreinte carbone : il faut aussi tenir compte du manque énorme de chauffeurs et de moyens de transport sanitaire. Nous avons tout à gagner à transporter deux personnes par véhicule.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS155 de M. Thibault Bazin et AS180 de M. Sébastien Peytavie
M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement permettra peut-être de satisfaire l’ensemble des demandes qui ont été exprimées, tout en étant conforme à l’interprétation que Mme la rapporteure générale fait du texte, puisqu’elle a indiqué qu’un patient atteint d’une forme grave de covid ne serait pas contraint de partager un transport sanitaire. Nous proposons ainsi de préciser que toutes les « personnes à risque susceptibles de développer des formes graves de covid-19 » sont exclues du dispositif.
Notre amendement rejoint aussi celui que vient de défendre M. Peytavie en introduisant la notion « de durée de trajet, de confort et d’hygiène ». Il me semble important de mentionner ces trois critères, sans les préciser outre mesure – nous n’instaurons pas de limite de quarante-cinq minutes. Il s’agit là d’un vrai problème pour les transports bariatriques, que notre ancien collègue Gérard Cherpion a longtemps défendus.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous avons déjà eu ce débat : vous estimiez alors, madame la rapporteure générale, que cette question serait soumise à l’appréciation du médecin généraliste, qui prendrait évidemment tous les éléments en compte. Cependant, même si certaines personnes atteintes d’affections de longue durée (ALD) ou en situation de handicap sont à risque de développer une forme grave de covid-19, il arrive souvent que les professionnels qui les accueillent ne prennent aucune précaution et ne portent pas de masque. De nombreuses personnes en situation de handicap ne sortent plus à cause de cela, en dépit des recommandations de certains médecins et de membres de leur entourage qui les incitent à faire un effort parce que cela leur ferait du bien de voir du monde. Il est certes très important de favoriser les transports sanitaires partagés – c’est un enjeu de demain en matière de mobilité et de réduction de notre empreinte carbone –, mais il ne coûte pas grand-chose de préciser quelque peu le dispositif de l’article 30, d’instaurer des garde-fous et de mentionner les personnes auxquels il ne s’applique pas.
Mme la rapporteure générale. Les conditions d’application du dispositif seront fixées par voie réglementaire : ce n’est pas dans la loi qu’il convient de dresser la liste des pathologies qui empêchent le recours à une ambulance partagée ou d’ajouter des critères qui vont rigidifier le système. Par ailleurs, certains patients en ALD peuvent emprunter sans danger des transports partagés lorsqu’ils se rendent à une consultation de suivi.
Avis défavorable.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous savons bien ce qui arrivera demain. Cependant, le vote de notre amendement permettrait d’envoyer au pouvoir exécutif un message important et d’inspirer les dispositions qui seront prises par voie réglementaire.
M. Thierry Frappé (RN). Dans certaines situations, il est évidemment impossible d’emprunter un transport partagé. Pour autant, cette solution est parfois envisageable, même pour des patients en ALD. Rien n’empêche non plus les professionnels de respecter les gestes barrières, de porter un masque et d’utiliser du gel hydroalcoolique.
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 30 non modifié.
Chapitre III
Garantir et sécuriser l’accès des Français aux médicaments du quotidien et aux produits de santé innovants
- Article 31 : Rénovation du modèle de financement de l’Établissement français du sang
Amendement AS402 de Mme Caroline Fiat
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Cet amendement, que nous nous sommes efforcés de diviser en deux parties, concerne le tarif de cession des poches de plasma de l’Établissement français du sang.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 31 non modifié.
- Article 32 : Préparations officinales spéciales en cas de pénuries
Amendement AS538 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Nous souhaitons rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en supprimant la possibilité de déléguer aux officines la fabrication des préparations hospitalières spéciales.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Pourquoi serait-il prématuré de prévoir la possibilité de déléguer aux officines la fabrication de ces préparations hospitalières spéciales ? En passant leur diplôme, les docteurs en pharmacie ont acquis cette compétence – c’est un peu leur métier ! S’ils lisent l’exposé sommaire de votre amendement, je ne suis pas sûre qu’ils prennent les choses avec beaucoup d’humour.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS539 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Il s’agit, là encore, de rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale, en supprimant la possibilité d’étendre à d’autres établissements l’autorisation de fournir la matière première à usage pharmaceutique.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS540 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. À nouveau, rétablissement d’une mesure supprimée par le Sénat.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 32 modifié.
- Article 33 : Renforcer les leviers d’épargne de médicaments en cas de rupture d’approvisionnement
Amendement AS541 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Je demande le rétablissement de la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale et le maintien de l’extension des pouvoirs de police sanitaire de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) – une mesure que j’avais défendue en première lecture.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS116 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cet amendement vise à tenir compte des différences entre pharmacies d’officine et pharmacies à usage intérieur (PUI) en termes de gestion et de problèmes rencontrés dans un contexte de pénurie. Si les pharmacies d’officine ne disposent que de stocks limités compte tenu de leurs délais d’approvisionnement, de leur répartition sur le territoire et de leurs modalités de dispensation, les PUI sont tenues de sécuriser la dispensation des produits de santé pour des patients dont les pathologies sont plus lourdes, avec des prescriptions plus diverses et des délais d’approvisionnement plus longs. L’état de rupture est donc atteint dès que les PUI ne disposent plus d’un stock suffisant pour garantir pendant plusieurs jours une continuité thérapeutique aux patients dont elles ont la charge. Il est par conséquent nécessaire d’appliquer les dispositions de l’article 33 dès que les PUI se montrent incapables de constituer un stock suffisant.
Mme la rapporteure générale. C’est tout le sens de l’article 33, qui définit un nouveau cadre pour les ruptures d’approvisionnement, lequel sera précisé par décret. Cette nouvelle définition permettra de mieux adapter la notion de rupture aux différents contextes des pharmacies de ville ou hospitalières ainsi qu’aux spécificités de nos territoires.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS543 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en supprimant les dispositions introduites par le Sénat étendant les mesures de lutte contre les pénuries aux situations de « risque de rupture ».
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS542 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Là encore, je demande le rétablissement de la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS177 de M. Sébastien Peytavie, AS206 de M. Pierre Dharréville et AS397 de M. Hadrien Clouet
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Notre amendement vise à supprimer l’alinéa 12, qui permet d’interdire la prescription de certains médicaments par un acte de télémédecine en situation de pénurie. Une telle possibilité me paraît dangereuse alors que 87 % du territoire national peut être qualifié de désert médical.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Une nouvelle fois, c’est le patient qui se trouve pénalisé ! Nous devons nous attaquer aux pénuries – nos collègues sénatrices Sonia de la Provôté et Laurence Cohen ont d’ailleurs rendu un rapport assorti d’un certain nombre de préconisations à ce sujet –, et les mesures adoptées ne sont visiblement pas suffisantes puisque la situation perdure. Vous agissez sur les conséquences, mais il faut aussi s’attaquer aux causes du problème, faute de quoi un certain nombre de patients risquent de se retrouver en difficulté.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Comment peut-on voter en faveur d’une telle mesure ?
Mme la rapporteure générale. Cette mesure importante permettra de lutter contre la pénurie de médicaments. Le ministre a eu également l’occasion de proposer un plan de lutte plus global. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Une telle mesure sera parfaitement inefficace. Un malade parviendra toujours à trouver un médicament, comme nous avons pu le constater l’hiver dernier avec l’amoxicilline et le doliprane. Les gens en ont fait, des kilomètres, malgré le prix du litre d’essence à 2 euros !
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je suis tout à fait d’accord avec Caroline Fiat. Je ne vois pas en quoi une telle mesure permet de lutter contre la pénurie. Cela signifie-t-il que les patients en sont responsables ? Quelque chose m’échappe.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Dans les dix prochaines années, nous manquerons encore plus de médecins traitants. Or, avec une telle mesure, un malade qui téléconsulte sera contraint de prendre un nouveau rendez-vous avec un médecin en présentiel pour qu’il lui donne une ordonnance. Les consultations vont se multiplier ! Une telle mesure peut être dangereuse pour les patients. La question de la surprescription est, quant à elle, très différente.
M. Thierry Frappé (RN). La restriction de prescription de médicaments en rupture d’approvisionnement en téléconsultation ne me paraît pas de bonne politique. Il est évident que, quelques jours après, le patient ira voir un médecin pour avoir un traitement. Je pourrais prescrire de l’amoxicilline ou du doliprane l’après-midi, en consultation ordinaire, et le soir, je ne le pourrais pas en téléconsultation parce que le médicament est en rupture ? Il y a un problème.
M. Nicolas Turquois (Dem). Ces propos sont excessifs. L’alinéa 12 permet éventuellement au ministre d’adapter la délivrance de médicaments dans le cadre des téléconsultations. Cela ne signifie pas que ce sera systématique mais, si ses services constatent un usage anormal de certains produits alors qu’une menace de pénurie se précise, il pourra prendre une telle disposition. Il s’agit d’un élément de contrôle et d’un équilibre utile.
Mme la rapporteure générale. En cas de pénurie d’antibiotiques, il est plus simple de s’assurer que l’on souffre effectivement, par exemple, d’une angine. En téléconsultation, il est impossible de réaliser un Trod. S’il y a un risque de pénurie, le ministre peut faire en sorte que les patients qui ont des symptômes d’angine soient invités à ne pas téléconsulter.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS544 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Les mesures de police sanitaire confiées au directeur général de l’ANSM visent à répondre en urgence à une situation de crise, circonstances qui supposent une rapidité incompatible avec la concertation d’un grand nombre d’acteurs comme le propose la rédaction issue du Sénat. Il convient donc de revenir à la rédaction initiale.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 33 modifié.
- Article 33 bis (nouveau) : Recourir à un formulaire permettant de s’assurer de la pertinence des prescriptions de médicaments à fort enjeu
La commission adopte l’article 33 bis non modifié.
- Article 34 : Facilitation de l’ajout d’un acte à la nomenclature lorsqu’il prévoit l’utilisation d’un dispositif médical
- Amendement AS491 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement tend à rétablir la rédaction de l’alinéa 4 adoptée à l’Assemblée nationale.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS156 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Il importe de préciser l’implication des organisations représentatives des professionnels de santé, qui ont parfois le sentiment d’être mises de côté. Cela contribuera à une meilleure prise en compte des besoins et des expertises des professionnels dans l’évaluation des actes.
Mme la rapporteure générale. Les professionnels de santé peuvent déjà déposer une telle demande par l’intermédiaire des conseils nationaux professionnels. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS492 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement tend à rétablir la rédaction de l’alinéa 10.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 34 modifié.
- Article 34 ter (nouveau) : Date de remise du rapport annuel du Comité économique des produits de santé au Parlement
La commission adopte l’amendement de suppression AS493 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 34 ter est supprimé et l’amendement AS117 de M. Sébastien Peytavie tombe.
- Article 35 : Améliorer les dispositifs d’accès dérogatoires aux produits de santé innovants
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS400 de Mme Caroline Fiat.
Puis elle adopte l’article 35 non modifié.
- Article 36 : Soutien au maintien sur le marché des médicaments matures
Amendement AS546 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de rétablir la rédaction de l’Assemblée nationale en supprimant l’obligation de publicité pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS547 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement tend à supprimer les dispositions relatives à l’instauration d’une nouvelle catégorie de plan de gestion des pénuries introduites par le Sénat.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS548 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Je propose de rétablir la possibilité pour l’ANSM de compléter la liste des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS549 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement vise à rétablir la rédaction de l’Assemblée nationale en supprimant l’extension de l’obligation d’information aux pharmacies détenues par une personne morale de droit public.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS176 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement vise à réduire le délai maximal pour qu’une entreprise remette à l’ANSM le rapport de bilan de la recherche de repreneur en le portant à six mois au lieu de neuf. Compte tenu de l’augmentation croissante des phénomènes de pénurie de médicaments et de la nécessité d’assurer la continuité de la production des médicaments concernés, nous ne pouvons laisser des délais trop importants pour fournir un tel rapport.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS175 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il s’agit d’instaurer une sanction à l’égard des entreprises n’ayant pas trouvé de repreneur. Elle s’élève à 3 % de leur chiffre d’affaires annuel.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 36 modifié.
Article 36 bis : Sortie de l’expérimentation relative à l’usage médical du cannabis et dispositif d’autorisation provisoire du cannabis à usage médical
Amendement AS550 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. L’amendement tend à rétablir la rédaction de l’Assemblée nationale et à supprimer la nécessité d’un avis d’ordre général de la HAS.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 36 bis ainsi modifié.
Article 36 ter (nouveau) : Définition des conditions dans lesquelles un assuré retrouve ses droits à la sécurité sociale à son retour sur le territoire français
La commission adopte l’amendement de suppression AS551 de Mme Stéphanie Rist.
En conséquence, l’article 36 ter est supprimé.
Chapitre IV
Renforcer les politiques de soutien à l’autonomie
- Article 37 : Réforme du modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans les départements volontaires
Amendement AS118 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le regroupement des sections soins et dépendance des Ehpad ne doit pas se limiter à une expérimentation, cette réforme étant largement attendue par les acteurs du secteur.
Mme Caroline Janvier, rapporteure pour la branche autonomie. Vous proposez de revenir à la version initiale de l’article 37 en supprimant le principe d’une expérimentation plutôt que la différenciation et de moduler les tarifs d’hébergement en fonction des ressources. J’ai eu l’occasion de donner un avis défavorable sur ce second point.
S’agissant du premier, je propose de maintenir la rédaction du Sénat et, donc, le principe d’une expérimentation afin de permettre à un plus grand nombre de départements de s’engager, un certain nombre d’entre eux jugeant que le choix irréversible de la différenciation est très contraignant.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 37 non modifié.
Article 37 bis : Possibilité de renouveler son droit à l’allocation journalière de proche aidant pour chaque personne aidée au cours de la carrière
La commission adopte l’article 37 bis non modifié.
Article 37 ter : Prolongation de l’expérimentation du relayage à domicile des proches aidants
La commission adopte l’article 37 ter non modifié.
Article 38 : Création d’un service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce auprès des enfants de 0 à 6 ans présentant un écart de développement