rapport d'enquête sur l’évaluation des politiques publiques de santé environnementale — Rapport

Vous avez tout à fait raison, et je mettrai un point d’honneur à intégrer ce sujet dans le suivi des résultats de cette commission d’enquête. Je vous invite à partager tous les exemples qui fonctionnent, que vous avez pu observer. Je vous remercie d’avoir soulevé ce point majeur.

M. Jean-Luc Fugit. Les collègues ont déjà souligné la qualité du travail : le document est vraiment remarquable et les éloges sont largement mérités.

S’agissant de la proposition n° 1, ne pensez-vous pas, comme moi, qu’il faudrait donner une dimension européenne au volet recherche ? J’ai eu un peu de mal à distinguer cette proposition de la proposition n° 8, qui, en-dehors de la référence à l’exposome, porte également sur la nécessité d’accroître l’effort de recherche. Je me demande s’il n’y aurait pas lieu de les reformuler.

Une remarque – constructive – sur la proposition n° 6 : il me semble que la notion de transversalité, le mot même, manque dans la manière de considérer la santé environnementale.

Nous avions discuté des propositions nos 17 et 18 lorsque j’ai été auditionné par la commission d’enquête en qualité de président du Conseil national de l’air. Je partage entièrement ces propositions relatives à la formation, en me demandant toutefois s’il ne faudrait pas mentionner explicitement la formation initiale des médecins à côté de la formation continue. Cela peut paraître évident, mais mieux vaudrait l’écrire clairement – j’ai vu trop de choses dans l’université où je travaillais avant d’être député. Que pensez-vous de rendre obligatoires ces formations ?

S’agissant de la proposition n° 20, pourriez-vous donner un exemple concret de ce que vous entendez par « revitaliser les métiers » ? Cette idée est très intéressante ; j’aimerais voir comment on peut la mettre en œuvre.

En tant que président du Conseil national de l’air, je participerais volontiers à un groupe de travail sur le toxi-score, qui fait l’objet de la proposition n° 23. Pensez-vous travailler avec l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) et l’Agence européenne des produits chimiques (ECHA) ? D’ailleurs, je vous proposerais bien volontiers de participer à une des séances du Conseil national de l’air ; ses membres seront ravis d’aborder notamment la question de l’exposome, sur laquelle nous travaillons, tant pour l’air intérieur qu’extérieur.

Enfin, j’ai été surpris, gêné même, de lire que, pendant les auditions, vous n’avez pas été en mesure de poser les questions avec « la liberté habituellement accordée au rapporteur d’une commission d’enquête » ou encore que « certaines des institutions qui structurent le paysage de la santé environnementale en France n’ont pas pu être interrogées par votre rapporteure ». Au sein de l’Assemblée nationale, on ne devrait pas pouvoir lire de tels propos – peut-être n’ai-je pas bien compris. Pouvez-vous citer quelques-unes de ces institutions qui n’ont pas pu être interrogées, afin que nous puissions nous rendre compte de ce qui manque dans le rapport ?

Mme Sandrine Josso, rapporteure. Je n’ai pas pu auditionner certaines institutions, notamment en lien avec le Groupe santé environnement (GSE), simplement parce que la présidente de la commission d’enquête préside ce groupe.

Il faut à tout prix travailler avec les instances européennes. Je l’ai éprouvé dans mon territoire, en participant au comité de suivi des cancers pédiatriques. Nous faisions très souvent référence à l’Europe pour noter que, malheureusement, il n’y avait pas de travail conjoint opérationnel, sur de nombreux sujets. Le rapport de Laurianne Rossi et Claire Pitollat a d’ailleurs confirmé cette nécessité d’être davantage en lien avec nos homologues européens, dans tous les domaines qui concernent la santé environnementale, ainsi qu’avec les administrations européennes. Ce point est très pertinent.

Votre invitation me touche beaucoup, car vous engagez des actions au sein du Conseil national de l’air. On le sait, un nombre très élevé de décès est lié à la pollution de l’air – on parle de 48 000 décès, jusqu’à 67 000. J’accède à votre proposition : travaillons tous ensemble sur ces sujets. Nous avons la chance que la commission d’enquête compte de nombreux collègues ayant travaillé sur des sujets en lien avec la santé environnementale et l’alimentation, par exemple sur les nitrites. Je m’appuierai évidemment sur les travaux et sur la bonne volonté de tous.

S’agissant de votre remarque sur les propositions liées à la recherche, la première se situe sur un plan plus global. Elle vise à inclure dans les études les aspects sociétaux et comportementaux de la santé environnementale, qui, souvent, ne sont pas pris en considération. Ainsi, les registres des personnes atteintes de cancers n’intègrent pas la modélisation des activités et des comportements des citoyens. Quand ceux-ci déménagent, par exemple, d’un territoire à un autre, cela fausse les données. Ce n’est qu’un des aspects ; il y en a de nombreux autres. Il faut vraiment être très global dans notre façon de voir les choses.

Quant à l’exposome, il a été très bien expliqué par les toxicologues que nous avons auditionnés. C’est un sujet majeur dans de nombreux domaines – l’agriculture, mais aussi d’autres donnant lieu à beaucoup d’innovation. En France, on a tendance à être trop conservateur et à ignorer tous les champs d’innovation. Or des choses très intéressantes se passent dans de nombreux domaines. À propos du microbiote, par exemple, des travaux très intéressants montrent que les bactéries de nos intestins peuvent agir pour notre protection et renforcer notre résistance aux attaques des perturbateurs endocriniens. Tout est lié.

C’est aussi pour cela que j’ai voulu redéfinir la santé environnementale comme l’impact de l’homme sur l’environnement et les conséquences sur sa santé, en incluant la faune et la flore. La santé environnementale peut être abstraite pour nos concitoyens ; il faut expliquer de manière très simple ce qui doit être un nouveau paradigme. Nombreux sont ceux qui l’ont dit, nous avons eu trop tendance à cloisonner, à séparer santé et environnement – l’intitulé du plan national santé-environnement en est l’illustration. Décloisonnons donc, changeons de paradigme ; mettons en place une méthode beaucoup plus efficace, qui nous fasse passer de la réflexion à l’action. Ce que l’on vit aujourd’hui avec la covid-19 doit nous amener à réfléchir à une politique plus préventive et efficace. Les personnes touchées sont certes âgées, mais d’autres le sont en raison de facteurs de comorbidité – hypertension, diabète ou surpoids.

Votre expérience en matière de formation est très intéressante. Il y a évidemment des actions à mener au niveau de la formation de base ; la formation continue n’est pas la seule solution. Nous sommes bien d’accord sur ce sujet. Dans la formation des ingénieurs agronomes, par exemple, la notion de santé environnementale fait défaut. De fait, la formation est très importante dès le départ de tous ces cursus.

Mme la présidente Élisabeth Toutut-Picard. En tant que présidente du Groupe santé environnement, je me serais fait un plaisir d’accepter votre invitation, madame la rapporteure, si j’en avais reçu une. J’aurais pu demander à un vice-président de me remplacer pour venir répondre à toutes vos questions.

Mme Sandrine Josso, rapporteure. Déontologiquement, nous ne pouvions pas le faire. Cela étant, les auditions se sont bien passées et nous avons pu entendre de nombreuses personnes qui avaient beaucoup à nous dire. En tout cas, cela ne nous a pas empêchés de mener à bien la rédaction de notre rapport. Nous ne nous arrêterons pas à cela. Soyons tous sereins.

Mme la présidente Élisabeth Toutut-Picard. Je suis d’accord pour que nous restions tous sereins mais, dans ce cas, pourquoi l’avoir mentionné ?

Mme Valérie Petit. Je remercie Mme la rapporteure d’avoir pris l’initiative de ce travail, mais aussi toutes les personnes auditionnées, dont les idées et propositions sont fidèlement transcrites dans ce rapport d’une grande qualité. Je salue l’engagement de notre rapporteure et son souci de démocratiser un sujet extrêmement complexe. C’est, en effet, le premier enjeu. Ainsi, les propositions relatives au Ceser sont intéressantes, car les citoyens doivent pouvoir trouver un interlocuteur pour aborder ce sujet, source d’angoisses et objet de fantasmes. Ils n’ont aujourd’hui, en face d’eux, que les interlocuteurs traditionnels – autorités scientifiques, politiques ou publiques. Souvent délégitimés, leurs réponses le sont tout autant, ce qui sème la suspicion. Nous tournons dans un cercle vicieux où l’on n’arrive plus à informer, dialoguer, questionner. Cette proposition est le point de départ d’une vaste réflexion : comment, dans une société de défiance envers les autorités traditionnelles, engager un dialogue raisonnable, qui permette de progresser dans ce domaine fondamental qu’est la santé de nos concitoyens ?

Concernant la recherche scientifique, la chercheure en psychologie que je fus dans une autre vie peut témoigner de l’importance de se préoccuper tout autant des représentations et des comportements, d’une part, que de la santé et de l’environnement, d’autre part. L’exemple de la prévention routière pourrait l’illustrer. Malheureusement, les sections du Centre national de la recherche scientifique (CNRS) sont organisées en « silos » et il faudrait engager un vaste chantier pour favoriser la pluridisciplinarité. L’enjeu de la santé environnementale pourrait être le moteur qui nous pousse à engager le combat pour obtenir des équipes et des programmes de recherche pluridisciplinaires. C’est une lutte fondamentale que nous devons mener pour vaincre la défiance. Aucune action publique ne sera efficace si nos concitoyens ne comprennent pas les enjeux de la santé environnementale et si nous ne sommes pas capables de lever leurs blocages, en termes de représentation comme de comportement.

Pour ce qui est, par ailleurs, de l’évaluation, beaucoup de gens plaident pour un renforcement des moyens du Parlement. Le combat que nous menons pourrait aller dans ce sens mais nous pourrions aussi œuvrer pour une évaluation climatique des lois – à laquelle je réfléchis avec d’autres collègues –, qui intègre la dimension de la santé environnementale. Je me demande dans quelle mesure nous pourrions intégrer, dans le prochain projet de loi relatif au climat, l’évaluation des conséquences sociales, économiques et environnementales des mesures prévues mais aussi leurs effets sur la santé. Plus généralement, comment prendre de bonnes habitudes et adopter de nouveaux réflexes pour changer nos méthodes d’évaluation ?

Enfin, comment intégrer les acteurs de la biodiversité dans l’équation ? J’ai rencontré ce matin le président de l’Office français de la biodiversité. Si l’environnement peut être à l’origine de problèmes de santé, n’oublions pas que l’on peut trouver dans la nature les solutions pour améliorer la santé et la qualité de vie. La France accueillera l’année prochaine le Congrès mondial de la nature. L’Union internationale pour la conservation de la nature a centré ses actions autour de la recherche de solutions fondées sur la nature. Il est important de faire preuve de créativité et de comprendre qu’en investissant dans la protection de la nature, on investit aussi pour la santé. C’est une piste de travail plus optimiste.

Mme Sandrine Josso, rapporteure. La proposition n° 7 répond à vos attentes du point de vue budgétaire. J’ai bien noté que votre région souffrait d’un taux supérieur à la moyenne de maladies liées à la pollution de l’air. Nous devrons faire preuve de vigilance, car beaucoup reste à faire dans ce domaine.

Concernant l’évaluation, de prochains textes nous permettront de prévoir certaines mesures. Profitons-en.

Quant à la proposition n° 1, c’est vrai, il faut ouvrir les fenêtres, aérer, pour envisager la situation de manière très globale. C’est ainsi que je proposerai au prochain groupe de travail de procéder. Je compte sur les propositions qui remonteront du terrain pour insuffler de l’énergie et enrichir notre réflexion.

Mme la présidente Élisabeth Toutut-Picard. Rappelons, au passage, que tous les commissaires de cette commission peuvent participer au travail collectif en transmettant une contribution personnelle.

Mme Nathalie Sarles. Merci beaucoup, madame la rapporteure, pour le très important travail que vous avez réalisé. La proposition n° 23, relative au toxi-score, s’inscrit dans la réflexion qui mène toujours à la façon de responsabiliser le consommateur, de le rendre « consomm’acteur. Nous avons déjà mis en place le système d’étiquetage nutri-score. Nous travaillons à la création d’un « score carbone ». Ne pourrions-nous pas mener une réflexion globale sur l’ensemble de ces sujets, qui se rejoignent ?

Mme Sandrine Josso, rapporteure. Votre remarque est très pertinente et elle a été formulée à plusieurs reprises, notamment par Claire Pitollat et Lauriane Rossi dans leur rapport. Je suis d’ailleurs très intéressée par leurs contributions et leur retour d’expérience, car il est nécessaire de renforcer la transparence des informations.

Mme Laurianne Rossi. Je salue très sincèrement l’immense travail accompli. Vous avez procédé à un nombre considérable d’auditions mais, surtout vous avez réussi à synthétiser des sujets complexes pour en tirer des propositions remarquables, susceptibles de répondre aux enjeux majeurs que vous avez dégagés. Bravo pour votre travail ! À titre plus personnel, je vous remercie pour l’attention que vous avez portée aux travaux de la mission d’information sur les perturbateurs endocriniens présents dans les contenants en plastique pour l’alimentaire, les cosmétiques et les produits pharmaceutiques, dont j’étais co-rapporteure avec Claire Pitollat. Vous nous avez fait l’honneur de nous auditionner et nous retrouvons dans votre rapport quelques-unes de nos propositions, en particulier le toxi-score, ce qui nous touche tout particulièrement. C’est aussi la preuve que les travaux réalisés par le Parlement, aussi bien à l’Assemblée nationale qu’au Sénat, continuent à vivre et à alimenter les travaux suivants, ce qui est très important.

Pour ce qui est de la gouvernance, je salue les propositions et je partage entièrement le constat que vous dressez. Il est très difficile de dégager des priorités et de coordonner les actions à mener en raison de la multiplicité d’acteurs et de plans. C’est l’un des écueils majeurs de la politique en santé environnementale, que l’on retrouve dans toutes les politiques publiques que l’on souhaite décliner, qu’il s’agisse de la recherche, des politiques de prévention et d’évaluation et, bien entendu, du principe de précaution qui se trouve au bout de la chaîne et que nous pourrions être amenés à poser. Le diagnostic est extrêmement clair.

Un autre problème découle de cette situation : l’absence fréquente d’une recommandation nationale claire et opposable. Vous le dites vous-même, la plupart des plans n’ont pas de valeur contraignante. C’est un problème qui me conduit à vous alerter au sujet de l’une de vos propositions de déléguer à l’échelle locale la prise en charge de ce sujet. Autant les territoires, régions et départements peuvent jouer un rôle crucial dans le recueil de données et la surveillance – à cet égard, la création d’observatoires régionaux est une excellente idée –, autant les préconisations et recommandations en matière de santé environnementale ne devraient être émises que par une autorité nationale ou, du moins, un organisme capable de les formuler. Les collectivités, qui se retrouvent totalement démunies, ont besoin d’être guidées et accompagnées. Certaines agences régionales de santé le font. Elles ont ainsi pu être d’une aide précieuse lorsqu’il s’agissait de trouver des substituts au plastique. Il n’empêche qu’en déléguant au niveau régional le soin de formuler des recommandations, nous prendrions le risque de creuser les inégalités entre les régions.

Je salue, par ailleurs, à mon tour, votre souci des usagers, des citoyens. Votre proposition de solliciter le CESE et le Ceser est excellente. Rappelons que la plupart des scandales ont éclaté parce que des citoyens, constitués en collectifs ou en associations, les avaient portés sur la place publique ou auprès des élus. C’est ainsi un petit collectif de parents d’élèves qui a permis de prendre des mesures pour réduire l’utilisation du plastique dans les cantines scolaires. Il a pris, aujourd’hui, une envergure nationale et accomplit un travail remarquable. La liste de tous les sujets sur lesquels nos concitoyens sont intervenus serait longue à dresser.

Quant au toxi-score, il correspond à l’une des propositions que nous avions formulées dans notre rapport d’information sur les perturbateurs endocriniens. Partant de la classification de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) des perturbateurs endocriniens en trois catégories – « avérés », « présumés » et « suspectés » –, nous avons imaginé, sur le modèle du nutri-score, un pictogramme informant le consommateur du degré de toxicité du produit qu’il achète. Cet étiquetage ne serait efficace qu’à condition que le secteur industriel soit totalement transparent sur les substances utilisées. Au niveau européen, le règlement REACH, en cours de révision, devrait être beaucoup plus strict et soumettre les industriels, non plus à un simple régime déclaratif, mais à une exigence de complète transparence sur les substances utilisées, quitte à en interdire certaines au nom du principe de précaution. Ce n’est pas le cas aujourd’hui. Une fois cette garantie de transparence obtenue, le pictogramme pourra voir le jour. Bien sûr, le nombre de pictogrammes va finir par être élevé et je ne suis pas certaine qu’il y ait suffisamment de places, sur certains produits, pour le nutri-score, le toxi-score, le score carbone, sans parler du logo dédié au recyclage ou au retraitement des déchets. Nous devrons rationnaliser l’étiquetage, en espérant que les industriels soient le plus vertueux possible, car l’objectif du toxi-score est d’éradiquer la présence de ces substances toxiques dans les contenants et les contenus.

En tout cas, nous porterons haut et fort le rapport que vous présentez aujourd’hui.

Mme Sandrine Josso, rapporteure. Dans la mesure où vous aviez rédigé un excellent rapport, nous nous devions de continuer à cheminer avec vous.

Pour ce qui est de la gouvernance, les auditions ont mis en évidence un défaut d’ascendance manifeste entre les territoires et le national. Les territoires ont la volonté de s’emparer des sujets de santé environnementale. Malheureusement, les observatoires régionaux de santé ou de biodiversité ne sont pas suffisamment mobilisés. Nous avons les outils mais il manque l’action et la coordination. Nous devons donc conforter ces structures et les remobiliser pour améliorer leur crédibilité.

Afin de renforcer l’ascendance, nous avons voulu regrouper, au niveau national, sous le terme de conférence nationale, des représentants des territoires, des collectivités et des services déconcentrés, des associations ainsi que toutes les personnes de la société civile qui contribuent à cette action, qu’il s’agisse de toxicologues ou d’autres spécialistes. Il est important que les différents acteurs aient un lieu où se retrouver, échanger, partager et définir un plan d’action.

Mme la présidente Élisabeth Toutut-Picard. Nous allons à présent procéder au vote sur la publication du rapport.

La commission d’enquête autorise sa publication.

La réunion s’achève à quinze heures cinq.

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liste des propositions de la commission d’enquête

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liste des SIGLES utilisÉs

̶ AASQA : associations agréées de surveillance de la qualité de l’air extérieur (associations appelées « ATMO »)

̶ AFB : Agence française pour la biodiversité (fusionnée dans l’OFB en 2020)

̶ AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments (fusionnée dans l’Anses en 2010)

̶ AFSSE : Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement (devenue AFSSET)

̶ AFSSET : Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (fusionnée dans l’Anses en 2010)

̶ Anses : Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail

̶ ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

̶ ANSP : Agence nationale de santé publique (aussi appelée « Santé publique France »)

̶ ARS : agence régionale de santé (service déconcentré de l’État)

̶ BRGM : Bureau de recherches géologiques et minières

̶ Cerema : Centre d’études et d’expertise sur les risques, l’environnement, la mobilité et l’aménagement

̶ Ceser : Conseil économique, social et environnemental régional

̶ CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie

̶ CNRS : Centre national de la recherche scientifique

̶ CSTB : Centre scientifique et technique du bâtiment

̶ DGAL : direction générale de l’alimentation (administration centrale de l’État)

̶ DGEC : direction générale de l’énergie et du climat (administration centrale de l’État)

̶ DGPR : direction générale de la prévention des risques (administration centrale de l’État)

̶ DGRI : direction générale de la recherche et de l’innovation (administration centrale de l’État)

̶ DGS : direction générale de la santé (administration centrale de l’État)

̶ DREAL : direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement (service déconcentré de l’État)

̶ DRAAF : direction régionale de l’agriculture, de l’alimentation et des forêts (service déconcentré de l’État)

̶ ECDC : Centre européen de prévention et de contrôle des maladies

̶ ECHA : Agence européenne des produits chimiques

̶ EFSA : Autorité européenne de sécurité des aliments

̶ EMA : Agence européenne des médicaments

̶ HAS : Haute Autorité de santé

̶ HCB : Haut Conseil des biotechnologies (dissous en 2020)

̶ HCC : Haut Conseil pour le climat

̶ HCSP : Haut Conseil de santé publique

̶ ICPE : installation classée pour la protection de l’environnement

̶ Ifremer : Institut français de recherche pour l’exploitation de la mer

̶ Ineris : Institut national de l’environnement industriel et des risques

̶ Inra : Institut national de la recherche agronomique (fusionné dans l’Inrae en 2020)

̶ Inrae : Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (créé en 2020)

̶ Irstea : Institut national de recherche en sciences et technologies pour l’environnement et l’agriculture (fusionné dans l’Inrae en 2020)

̶ Inserm : Institut national de la santé et de la recherche médicale

̶ InVS : Institut de veille sanitaire (fusionné dans l’ANSP en 2016)

̶ ONCFS : Office national de la chasse et de la faune sauvage (fusionné dans l’OFB en 2020)

̶ Onema : Office national de l'eau et des milieux aquatiques (fusionné dans l’AFB en 2016)

̶ OFB : Office français de la biodiversité (créé en 2020)

̶ ORB : observatoire régional de la biodiversité

̶ ORS : observatoire régional de la santé

̶ OQAI : Observatoire de la qualité de l’air intérieur

̶ PEPPER : plateforme publique-privée de pré-validation des méthodes d’essai pour caractériser les perturbateurs endocriniens

̶ PNNS : plan national nutrition santé

̶ PNSE : plan national santé-environnement

̶ PRSE : plan régional santé-environnement

̶ REACH : règlement (ou, le plus souvent, le régime en découlant) du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2006, concernant l’enregistrement, l’évaluation et l’autorisation des substances chimiques, ainsi que les restrictions applicables à ces substances (cf. explications au III de la deuxième partie)

̶ SNDS : système national des données de santé

̶ SpF : Santé publique France (Agence nationale de santé publique)

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liste des personnes auditionnées

Mme Barbara Pompili, ministre de la transition écologique

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé

M. Jean-Luc Fugit, député, président du Conseil national de l’air

Mme Véronique Guillotin, sénatrice, conseillère régionale du Grand Est

Mme Claire Pitollat, députée, et Mme Laurianne Rossi, députée, rapporteures de la mission d’information de l’Assemblée nationale sur les perturbateurs endocriniens présents dans les contenants en plastique

M. Dominique Potier, député

M. Claude Aufort, maire de Trignac, vice-président de la communauté d’agglomération de la région nazairienne et de l’estuaire (CARENE)

M. Jean-Michel Brard, maire de Pornic

Mme Maribel Letang-Martin, adjointe au maire de Saint-Nazaire chargée de la santé et du suivi du contrat local de santé

Association des maires de France : Mme Sylviane Oberlé, chargée de mission à la prévention des pollutions

Conseil économique, social et environnemental (Ceser) des Pays de la Loire : M. Jacques Bodreau, président ; Mme Michelle Bureau, rapporteure générale à l’évaluation des politiques publiques

Conseil régional de Nouvelle-Aquitaine : Mme Françoise Jeanson, conseillère régionale, déléguée à la santé, la silver économie et aux formations sanitaires et sociales ; Mme Marion Bézard, chargée de mission transition écologique et aménagement du territoire

Conseil régional du Grand Est : M. Christian Guirlinger, conseiller régional, président de la commission de l’environnement

Administrations centrales de l’État

Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD) : M. Gilles Pipien, ingénieur général des ponts, eaux et forêts, membre permanent ; Dr Éric Vindimian, membre de l’Autorité environnementale, section des milieux, ressources et risques

Direction générale de l’alimentation (DGAL) : M. Bruno Ferreira, directeur général

Direction générale de l’aménagement, du logement et de la nature (DGALN) : Mme Marie-Laure Métayer, sous-directrice de l’eau et de la biodiversité

Direction générale de la mondialisation, de la culture, de l’enseignement et du développement international (DGM) : M. Philippe Lacoste, directeur du développement durable

Direction générale de la prévention des risques (DGPR) : M. Cédric Bourillet, directeur général

Direction générale de la recherche et de l’innovation (DGRI) : Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, directrice scientifique du secteur environnement, agronomie, écologie ; M. Bertrand Schwartz, adjoint de la directrice scientifique du secteur biologie et santé

Direction générale de la santé (DGS) : Pr Jérôme Salomon, directeur général

Direction générale du travail (DGT) : M. Laurent Vilbœuf, directeur général par intérim ; M. Frédéric Teze, sous-directeur des conditions de travail, de la santé et de la sécurité au travail

Inspection générale des affaires sociales (IGAS) : Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale

Services déconcentrés de l’État

Agence régionale de santé d’Auvergne-Rhône-Alpes : M. Marc Maisonny, directeur délégué prévention et protection ; M. Bruno Fabres, chef du pôle santé-environnement

Agence régionale de santé de Bretagne : M. Stéphane Mulliez, directeur général ; Mme Anne Serre, directrice adjointe santé-environnement

Agence régionale de santé de Nouvelle-Aquitaine : Dr Daniel Habold, directeur de la santé publique

Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur : Mme Muriel Andrieu-Semmel, responsable du département santé-environnement, direction de la santé publique et environnementale

Direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DRAAF) du Grand Est : M. Arnaud Joulin, chargé de mission agroécologie

Direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) d’Occitanie : M. Joël Duranton, directeur régional adjoint

DREAL des Pays de la Loire : Mme Annick Bonneville, directrice régionale ; Mme Koulm Dubus, cheffe du service risques naturels et technologiques

Direction régionale et interdépartementale de l’environnement et de l’énergie (DRIEE) d’Île-de-France : M. Alexandre Leonardi, chef du service de prévention des risques et des nuisances

Opérateurs publics

Agence nationale de santé publique (ANSP) : M. Sébastien Denys, directeur santé environnement travail

Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) : Dr Roger Genet, directeur général ; M. Gérard Lasfargues, directeur général délégué, pôle sciences pour l’expertise ; M. Matthieu Schuler, directeur de l’évaluation des risques

ATMO France : M. Jacques Patris, président référent santé et président d’ATMO Hauts-de-France ; Mme Dominique Tilak, directrice référente santé et directrice d’ATMO Occitanie ; Mme Marine Tondelier, déléguée générale

Centre scientifique et technique du bâtiment (CSTB) : M. Hervé Charrue, directeur général adjoint en charge de la recherche et du développement ; Dre Séverine Kirchner, directrice santé confort

Commission nationale de la déontologie et des alertes en matière de santé publique et d’environnement (CNDASPE) : Pr Denis Zmirou, président ; Mme Agnès Popelin, vice-présidente ; M. Pierre-Henri Duée, membre

Haute Autorité de santé (HAS) : Dre Catherine Grenier, directrice de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Haut Conseil de la santé publique (HCSP) : Pr Denis Zmirou, professeur honoraire à l’Université de Lorraine, président de la commission spécialisée des risques liés à l’environnement ; Pre Francelyne Marano, vice-présidente de la commission spécialisée

Institut français de recherche pour l’exploitation de la mer (Ifremer) : Dr François Houllier, président-directeur général ; M. Wilfried Sanchez, directeur scientifique adjoint

Institut national de l’environnement industriel et des risques (Ineris) : M. Raymond Cointe, directeur général ; M. Clément Lenoble, chargé de mission

Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (Inrae) : Dr Thierry Caquet, directeur environnement

Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) : Dr Rémy Slama, directeur de l’institut thématique de santé publique

Scientifiques entendus à titre individuel

Pr Robert Barouki, professeur des universités-praticien hospitalier de biochimie (Université de Paris)

Pr William Dab, professeur émérite d’hygiène et de sécurité sanitaire, ancien directeur général de la santé (Conservatoire national des arts et métiers)

Dre Jeanne Garric, directrice de recherche, toxicologue spécialisée en toxicologie environnementale (Inrae)

Dr Jean-François Guégan, directeur de recherche, écologiste numéricien, parasitologue, professeur à l’École des hautes études en santé publique (Institut de recherche pour le développement, Inrae)

Dre Laurence Huc, chargée de recherche, toxicologue spécialisée en toxicologie moléculaire et cellulaire (Inrae)

Milieu associatif

Association santé environnement France (ASEF) : Dr Pierre Souvet, président

Collectif Stop aux cancers de nos enfants : Mme Marie Thibaud, fondatrice ; M. Mickaël Derangeon, membre

Comité pour le développement durable en santé (C2DS) : M. Olivier Toma, porte-parole

Comité de recherche et d’information indépendantes sur le génie génétique (CRIIGEN) : Dr Joël Spiroux de Vendômois, président

Fondation pour la recherche sur la biodiversité (FRB) : Mme Hélène Soubelet, directrice

France Nature Environnement (FNE) (*) : Dr Lylian Le Goff, médecin ; Mme Katia Baumgartner, cadre de santé, membre du directoire du réseau santé et environnement ; Dre Sylvie Platel, coordinatrice du réseau santé et environnement

Ligue contre l’obésité (LCO) : Mme Agnès Maurin, directrice générale et co-fondatrice ; Mme Mélanie Delozé, secrétaire générale et directrice scientifique

Registre des malformations en Rhône-Alpes (REMERA) : Mme Emmanuelle Amar, directrice générale

Réseau Environnement Santé (RES) : M. André Cicollella, président

Société francophone de santé et environnement (SFSE) : Dre Élisabeth Gnansia, présidente ; Mme Catherine Cecchi, vice-présidente ; Dr Fabien Squinazi, médecin biologiste ; Dre France Wallet, médecin évaluateur de risques

Women Engaged for a Common Future (WECF) France : Mme Marie-Jeanne Husset, administratrice

Entreprises

Cabinet QAP Conseil : M. Christian Zolesi, fondateur

Confédération française démocratique du travail (CFDT) : Mme Sophie Gaudeul, secrétaire confédérale

Entreprises pour l’environnement : Mme Sylvie Gillet, responsable du pôle biodiversité et santé ; M. Christoph Möcklinghoff, directeur du département des risques environnementaux

Fédération des entreprises de la beauté (FEBEA) (*) : M. Patrick O’Quin, président ; Mme Françoise Audebert, conseillère scientifique

Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA) (*) : M. Hervé Lapie, secrétaire général adjoint et président de la FNSEA de la région Grand Est ; Mme Nelly Le Corre, chef du service environnement

France Chimie (*) : M. Philippe Prudhon, directeur des affaires techniques ; Mme Marie Zimmer, responsable management de produits ; Dr Constantin Dallot, toxicologue ; Dr Patrick Levy, médecin conseil

Union des industries de la protection des plantes (UIPP) (*) : Mme Eugenia Pommaret, directrice générale ; M. Julien Durand-Reville, responsable santé ; M. Ronan Vigouroux, responsable environnement

* Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le répertoire des représentants d’intérêts de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique (HATVP), qui fournit une information aux citoyens sur les relations entre les représentants d’intérêts et les responsables publics.

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ANNEXE I : COMplÉments techniques

I. critiques exprimÉes à l’Égard du plan national santé-environnement 3

1. Des indicateurs imprécis rendent une véritable évaluation difficile

Selon les critiques exprimées, le PNSE 3 souffrent d’une carence d’indicateurs de suivi et d’objectifs à atteindre, privant ce plan d’une grande partie de son effectivité et rendant peu évaluable son impact final. Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales, estime ainsi que seules 5 % des actions prévues constituent de véritables mesures, les autres relevant de la communication ou présentant une définition trop imprécise :

« Les mesures dénommées actions dans le PNSE se répartissent en trois groupes. Une très grande majorité d’entre elles, environ les deux tiers, sont en réalité des actions visant à accroître la connaissance ou la communication sur tel ou tel aspect. Une petite vingtaine d’actions portent sur la réduction des risques, au cœur du sujet, mais de façon tout à fait floue. À notre sens, seulement 5 % des actions peuvent être, en réalité, identifiées. 14 actions, soit 13 % du total, ne font qu’annoncer ou souhaiter l’élaboration de plans à venir ou bien rappeler la nécessité de mettre en œuvre telle ou telle mesure figurant déjà dans un plan » ([304]).

Cette difficulté avait été relevée dès 2015 par les principaux pilotes du plan, ce qui avait conduit le gouvernement à charger le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) d’un travail rétrospectif de formulation d’objectifs et d’indicateurs de résultats pour le PNSE 3. Il s’agissait en particulier de permettre une évaluation quantifiée de cibles du plan. En décembre 2016, le Haut Conseil a rendu un rapport proposant, pour 63 actions, des objectifs et des résultats attendus de la mise en œuvre du PNSE 3 et identifiant des indicateurs de mesure des avancées obtenues ([305]). Ce travail n’a toutefois pas été intégré dans le plan.

La question de l’évaluation finale du PNSE 3 a donc continué de se poser, avec d’autant plus d’acuité dans le cadre de la préparation du PNSE 4 comme l’explique le Pr Denis Zmirou, président de la commission spécialisée dans les risques liés à l’environnement du HCSP : « En décembre 2018, lorsque j’ai participé à la présentation du programme de préparation du PNSE 4, je me suis enquis de l’évaluation du PNSE 3, auprès de personnes “haut placées” dans le dispositif d’élaboration. Or nul n’avait pensé à véritablement s’appuyer sur une analyse des résultats, même partiels, du PNSE 3 pour contribuer à l’élaboration du PNSE 4. L’idée selon laquelle nous ne pouvons continuer à établir de grands plans successifs sans envisager leur articulation n’a pas encore “percolé” au sein de l’ensemble des administrations compétentes. C’est pourquoi nous avons refusé d’évaluer le PNSE 3, alors que l’élaboration du PNSE 4 était déjà largement avancée, ce que notre statut d’instance indépendante constituée de bénévoles nous permet » ([306]).

2. Un pilotage éclaté qui nuit à l’intelligibilité et à la crédibilité des actions

De l’avis général, le pilotage déficient du PNSE représente l’un des problèmes majeurs de la politique de santé environnementale car ce plan en constitue actuellement la clef de voûte. Ce pilotage implique tout d’abord un très grand nombre d’acteurs : le PNSE 3 désigne ainsi comme pilotes ou partenaires de ses 110 actions plus de 150 entités différentes. Si certaines de ces entités sont bien identifiées, telles que les directions d’administrations centrales ou les agences d’expertise, d’autres se limitent à des catégories plus ou moins vastes telles que les collectivités territoriales, les professionnels de santé ou le milieu associatif, ce qui rend impossible de retracer les responsabilités effectives de mise en œuvre.

Chacune des 110 actions se trouve en outre dotée de modalités de déploiement propres, avec 1 à 4 entités pilotes et 0 à 14 entités partenaires (dont certaines ne correspondent qu’à des catégories d’acteurs). Selon le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de décembre 2018 évaluant le PNSE 3, 49 actions comportent ainsi deux pilotes, 35 un seul pilote, 19 trois pilotes et 7 quatre pilotes ([307]).

Cette géométrie variable et le très grand nombre d’acteurs impliqués, sans chef de file identifié ni rôles précisément définis, affectent la lisibilité de la politique de santé environnementale, tout en diluant les responsabilités. Certaines entités ne sont ainsi pas informées de leur implication dans le plan, comme l’expose Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales ayant établi le rapport précité : « Nous avons même rencontré des personnes qui ignoraient être pilotes ou copilotes d’actions » ([308]).

Au final, de sa participation au PNSE 3, la Dre Jeanne Garric, directrice de recherche émérite en toxicologie à l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement a « tiré le ressenti que chacun faisait au mieux, mais que, probablement en raison de la manière dont le PNSE 3 avait été construit, chacun finalement continuait à faire ce qu’il savait faire, comme d’habitude, sans objectif particulier affiché, sans indicateur, etc. » ([309]).

Pour le Pr Denis Zmirou, président de la commission spécialisée dans les risques liés à l’environnement du Haut Conseil de la santé publique, le portage dans l’élaboration des plans compris dans le champ de la santé environnementale reste donc aujourd’hui « fragile et présente un caractère informel qui n’est pas à la hauteur des enjeux » rendant « inacceptable de poursuivre dans ces conditions » ([310]).

En effet, l’absence d’un interlocuteur identifié par la population a des conséquences graves car elle crée un état de défiance générale selon le Pr William Dab, professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers, ancien directeur général de la santé : « Lorsque les citoyens se posent des questions en santé-environnement, parce qu’ils pensent que leur santé peut être altérée, d’une manière ou d’une autre, ils n’ont pas d’interlocuteur. Depuis longtemps, je parle de l’existence d’un besoin social à cet égard. Il n’existe pas d’interlocuteur unique pour la population. Lorsqu’on dispose d’une entrée par pathologie, c’est alors le médecin, le ministère de la santé et les ARS qui seront consultés. La plupart du temps, ce n’est cependant pas le cas : il n’existe pas de malade, mais des expositions, qui inquiètent les gens – faut-il s’attendre, à court, moyen ou long terme, à un effet de ces expositions, pour nous ou nos enfants ? Il n’y a alors pas d’interlocuteur, car selon l’exposition concernée, il faudra s’adresser à différents départements ministériels ou services déconcentrés gérés par les préfets. Ce maquis, dans lequel le citoyen ne se reconnaît pas, a une conséquence. Devant cette complexité, le réflexe est de créer une association et d’alerter les médias, de sorte que l’entrée habituelle des questions de santé-environnement est la dénonciation, l’inquiétude et l’alarmisme. C’est en effet la seule manière de se faire entendre » ([311]).

3. L’articulation des échelons national et régional pourrait être améliorée

Par ailleurs, l’articulation entre le plan national santé-environnement et les plans régionaux santé-environnement (PRSE) a également été critiquée devant la commission d’enquête. Celle-ci est pourtant clairement définie par l’article L. 1311-7 du code de santé publique : « Le plan national de prévention des risques pour la santé liés à l’environnement est décliné au niveau régional sous forme de plans régionaux santé-environnement. Ces plans ont pour objectif la territorialisation des politiques définies dans les domaines de la santé et de l’environnement. Ces plans régionaux s’appuient sur les enjeux prioritaires définis dans le plan national tout en veillant à prendre en compte les facteurs de risques spécifiques aux régions ».

Toutefois, sur le terrain, l’articulation du plan national avec les PRSE est jugée inefficace du fait de la difficulté de synchroniser leurs calendriers de mise en œuvre. Un décalage temporel est inévitable selon Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales : « Il n’est en effet pas possible que les plans régionaux soient chronologiquement en phase avec le plan national. À partir du moment où les plans régionaux sont perçus comme une déclinaison du plan national, il importe que les régions attendent que le plan national soit déployé pour commencer à travailler. Pour un plan de cinq ans, le décalage est d’un an et demi à deux ans » ([312]).

Or, pour Mme Annick Bonneville, directrice de la direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) des Pays de la Loire, ce décalage est problématique car le PRSE « donne alors l’impression de ne pas être cohérent avec l’approche nationale » ([313]). De ce fait, votre rapporteure estime nécessaire de prolonger la durée de planification dans le domaine de la santé environnementale à 10 ans pour faciliter une insertion plus synchronisée des plans régionaux.

4. L’enjeu de l’amélioration du partage des pratiques entre régions

Au-delà de cette problématique, l’articulation prévue par la loi entre le plan national et les PRSE est exclusivement verticale : aucun mécanisme de coopération entre les pilotes des plans régionaux n’est expressément prévu, alors même que certains risques traités peuvent être proches d’un territoire à l’autre et pourraient faire l’objet d’échanges utiles d’informations et de mutualisations de pratiques. Cette question s’avère une préoccupation majeure des acteurs de terrain, que plusieurs d’entre eux ont relayée devant la commission d’enquête :

– « L’évaluation et la capitalisation des actions constituent un véritable enjeu afin de les déployer dans d’autres territoires sans que nous dépensions tous la même énergie à identifier les facteurs de réussite » selon Mme Muriel Andrieu-Semmel, responsable du département santé-environnement de la direction de la santé publique et environnementale de l’agence régionale de santé (ARS) de Provence-Alpes-Côte d’Azur ([314]) ;

– « La principale amélioration à apporter résiderait dans l’animation de la politique de santé-environnement de sorte à partager ce qui est réalisé dans l’ensemble des régions, de manière exemplaire et utile à tous » selon M. Bruno Fabres, chef du pôle santé environnement de l’agence régionale de santé (ARS) d’Auvergne-Rhône-Alpes ([315]).

Enfin, l’articulation prévue par la loi entre le plan national et les PRSE est exclusivement descendante, ce qui constitue une autre limite du dispositif pour Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales : « Il n’y a pas davantage de remontées ou d’utilisation, au niveau national, des actions réussies au niveau régional ou infrarégional, afin d’enrichir l’action et d’améliorer l’efficacité du plan » ([316]).

5. Une ambition renouvelée de mieux évaluer le PNSE 4

Néanmoins, plusieurs acteurs majeurs de la politique de santé environnementale ont fait part à la commission d’enquête de leur préoccupation que le PNSE 4 soit assorti d’objectifs et d’indicateurs quantifiés dès son lancement. Selon M. Laurent Vilbœuf, directeur général du travail par intérim, une marge de progrès essentielle dans le domaine de la santé environnementale consisterait à « améliorer les indicateurs de performance et de suivi du plan santé au travail (PST) et du PNSE qui, il faut le dire, constituent actuellement une faiblesse. Il faudrait fixer dès l’origine des indicateurs pour mesurer l’impact de nos actions » ([317]).

Le Dr Roger Genet, directeur général de l’Anses, considère d’ailleurs que cette amélioration de conception doit permettre une meilleure visibilité du plan auprès du grand public : « il est indispensable, en la matière, d’arrêter des objectifs environnementaux qui parlent aux citoyens. En d’autres termes doit être porteur d’objectifs chiffrés et précis, exposant clairement les gains et évolutions attendus, ainsi que la situation de départ et la situation cible. C’est en effet sur ces points que le précédent plan avait pêché : faute d’intégrer des indicateurs de la qualité de l’environnement décrivant la situation de départ, il est très difficile de vouloir déterminer clairement la situation cible » ([318]).

Face à cette situation, votre rapporteure a interrogé la DGS au sujet des indicateurs et des objectifs qui seront assignés au nouveau plan, actuellement soumis à consultation publique. La direction générale de la santé a répondu que, en accord avec la direction générale de la prévention des risques, deux types d’indicateurs avaient été retenus :

– un ou des indicateurs par action : ces indicateurs permettront de suivre l’avancement de la mise en œuvre de l’action et d’obtenir, in fine, une évaluation quantitative de sa réalisation (par exemple : nombre de mesures ou de contrôle réalisés, de personnes sensibilisées, de foyers impliqués, d’élus formés à la santé environnementale, etc.) ;

– en complément, des indicateurs environnementaux et sanitaires de portée générale, soit non rattachés à une action particulière, permettant de mesurer l’efficacité du PNSE 4 et plus globalement des politiques de santé environnementale. Des objectifs quantifiés cibles pourront en outre être adossés à ces indicateurs, le HCSP ayant été saisi en mai 2020 afin de formuler des propositions à inclure dans le futur PNSE 4.

II. croisement des donnÉes et bases de donnÉes en santÉ environnementale

1. Le croisement des données en santé environnementale

Source : Institut national de l’environnement industriel et des risques, « Inégalités environnementales et croisement des données d’exposition et populationnelles », rapport d’étude n° INERIS-DRC-17-64533-05044A, août 2017.

2. Les démarches de création de jeux de données sectoriels

3. L’interopérabilité des systèmes de données en santé

III. le cadre juridique des obligations dÉontologiques relatives À l’apport d’expertise scientifique

1. Les publications scientifiques et la fiabilité de l’expertise scientifique

Source : Agence national de sécurité sanitaire de l’environnement, de l’alimentation et du travail, comité de déontologie et de prévention des conflits d’intérêts, avis n° 2016-1 du 17 février 2016 relatif à la crédibilité de l’expertise : « Un cadre déontologique pour l’exploitation de la littérature scientifique ».

2. Les prescriptions générales de compétence pour une expertise

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ANNEXE II : Note scientifique de l’opecsT

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Si certaines maladies ont une origine génétique identifiée, d’autres, comme la plupart des cancers, surviennent de façon inexpliquée. C’est ce constat qui a conduit Christopher Wild, ancien directeur du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), à rechercher leur origine dans l’environnement au sens large et à proposer le concept d’exposome en 2005.

Dans son acception la plus globale, le concept d’exposome se définit en complément de celui du génome et s’entend comme « l’intégration sur la vie entière de l'ensemble des expositions qui peuvent influencer la santé humaine »[i]. En effet, de nombreux facteurs environnementaux sont susceptibles d’influencer l’état de santé : nourriture, air, eau, rayonnement UV, environnement sonore, environnement psychoaffectif, hygiène de vie, conditions socio-économiques, etc.

Le concept d’exposome propose de les considérer comme un tout, plutôt que de prendre en compte séparément l’effet de chacun sur l’organisme. En effet, il est possible que certains facteurs agissent en synergie et que d’autres se compensent, et que le facteur temporel (durée de l’exposition, fenêtre d’exposition) soit déterminant.

La transcription de ce concept dans le code de la santé publique[ii] traduit la volonté du législateur de protéger la population en considérant tous les facteurs potentiellement délétères sur la santé, conformément au « droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé »[iii].

Le quatrième Plan national santé-environnement (PNSE4), actuellement en consultation publique, fait des propositions en ce sens : améliorer la connaissance de l’exposome par l’instauration d’un Green data hub et faciliter la structuration et le renforcement de la recherche en santé environnementale via un Programme prioritaire de recherche (PPR)[iv].

 Un pendant holistique de la santé environnementale

La santé environnementale est un domaine de la science qui s’intéresse à l’influence de facteurs environnementaux sur la santé, et qui peut inclure les expositions professionnelles. La spécificité du concept d’exposome est de considérer l’ensemble des facteurs et d’intégrer leurs effets dans le temps[v].

Une envergure plus ou moins grande

Christopher Wild a proposé de considérer comme exposome tout ce qui ne vient pas du génome, et ce, à partir du développement prénatal[vi]. Cette acception permet de prendre en compte les facteurs de toutes origines : chimiques (polluants), physique (UV), psychoaffectifs (stress), sociaux (environnement proche), mode de vie (nutrition, sport).

Il est difficile d’accéder à la connaissance complète d’un exposome ainsi défini. C’est pourquoi on est souvent amené à l’évaluer plutôt dans un champ restreint – l’exposome chimique par exemple – ou de façon indirecte, à partir de la mesure de facteurs internes, tels que des éléments retrouvés dans le sang.

Les interactions santé - environnement

L’influence de l’environnement sur la santé est connue depuis Hippocrate[vii] même si elle est encore mal caractérisée. Elle est suspectée de causer nombre de « maladies non transmissibles »[viii] (cardiovasculaires, diabète, cancers, asthme, etc.), dont l’origine est insuffisamment connue. Il s’agit d’un enjeu de santé publique car 90 % des décès survenus dans l’Union européenne seraient dus à une maladie non transmissible[ix], or il est estimé que les facteurs environnementaux au sens large sont responsables de 70 à 80 % de celles-ci[x].

Il existe des cas d’interaction santé-environnement bien connus, tels que le déséquilibre nutritionnel et la survenue de maladies métaboliques ou les effets de perturbateurs endocriniens sur le système reproducteur. Les facteurs environnementaux peuvent avoir différents modes d’action, selon leur nature.

Dans une approche « One health », qui réunit santé humaine, animale et environnementale, la meilleure caractérisation de l’exposome doit également passer par une surveillance des écosystèmes, qui permettrait ainsi de mieux évaluer les effets du changement climatique sur la santé des populations.

Le besoin de révéler et de connaître les effets d’expositions multiples

Il existe des exemples de synergie avérée de facteurs environnementaux : le risque de cancer du poumon associé à l’exposition au radon est multiplié par 25 pour les fumeurs[xi]. Cet exemple illustre la nécessité d’une approche pluridisciplinaire.

 Une méthodologie en évolution

La nécessité d’évaluer toutes les expositions étant inédite, elle constitue un défi méthodologique, qui ne peut être relevé qu’en adoptant une approche pluridisciplinaire mêlant sciences de la vie, chimie analytique, statistiques, sciences humaines, science des données, technologie et objets connectés. Différents types d’études, déjà utilisés en santé environnementale ou développés dans le contexte spécifique de l’exposome, peuvent contribuer à mieux le caractériser.

La toxicologie, les prémices de la santé environnementale

La toxicologie évalue les effets biologiques des agents chimiques, biologiques, ou physiques. Il s’agit d’une approche expérimentale, c’est-à-dire d’une exposition en conditions contrôlées et avec un groupe témoin, elle permet donc d’établir des liens de causalité entre un agent et un effet. Néanmoins, si les liens de causalité sont établis pour un modèle expérimental, ils ne sont pas toujours transposables à l’homme.

Cette discipline est à la base de l’évaluation des risques associés aux molécules chimiques, encadrée par la règlementation européenne REACH[xii]. Cependant, la pratique classique de la toxicologie prévoit d’examiner l’effet des substances individuellement, laissant éventuellement passer entre les mailles du filet des effets additifs ou synergiques de certaines substances.

La modélisation : QSAR et AOP

La procédure de toxicologie classique étant longue et coûteuse, notamment en vies animales, l’évaluation exhaustive des effets des molécules auxquelles un individu peut être exposé durant sa vie est impossible. Des approches computationnelles ont été développées pour accélérer cette caractérisation.

La modélisation QSAR (quantitative structure-activity relationship) consiste à déduire les effets biologiques de molécules à partir de leur structure chimique. L’approche par AOP (adverse outcome pathways) vise à décomposer les effets biologiques de molécules pour mieux identifier les chemins mécanistiques en jeu.

Ces approches permettent d’intégrer des expositions, en additionnant les effets de molécules partageant des similarités de structure ou de mécanisme d’action, et de dégager les principaux facteurs de risques dans des ensembles de molécules[xiii].

Le suivi de cohortes

Les études épidémiologiques sur cohortes permettent d’identifier des associations statistiques entre des traits de santé et des facteurs environnementaux. Leur force statistique dépend du nombre de participants et du nombre de facteurs évalués[xiv]. Leur caractère observationnel[xv] les limite à identifier des corrélations, mais le recoupement de ces résultats avec ceux apportés par l’expérimentation permet de conclure[xvi]. Dans certains cas (l’étude d’accidents industriels, l’exposition professionnelle, certaines approches méthodologiques), les études épidémiologiques peuvent fournir des éléments de causalité.

Les cohortes peuvent se composer d’individus représentatifs de la population ou bien d’un échantillon de personnes partageant une caractéristique de santé, couplé à un groupe témoin. La durée d’étude de la cohorte varie de quelques années à plusieurs décennies, elle peut même être transgénérationnelle et étudier la descendance des personnes incluses à l’origine.

Les facteurs environnementaux évalués peuvent être d’origine externe – ils seront alors évalués sur la base de questionnaires[xvii], de mesures directes ou de modélisation (niveaux de radiation, pollution de l’air) – ou d’origine interne – sur la base de mesures directes (mesure de taux de contaminants dans le sang, description du microbiote intestinal, etc.)[xviii].

La mise en place de cohortes est très onéreuse et est souvent le fruit de partenariats entre instituts de recherche et agences de santé. Plusieurs projets d’envergure sont coordonnés à l’échelle européenne, neuf nouveaux projets ont été annoncés cette année dans le cadre du European Human Exposome Network[xix].

Les EWAS (environnement-wide association studies)

Le concept des EWAS est calqué sur la méthodologie GWAS (genome-wide association study) qui consiste à analyser le génome d’un grand nombre d’individus concernés par un même problème de santé et à identifier des variations communes, qui pourraient en être responsables[xx]. Si les GWAS établissent des liens entre génome et santé, l’objectif des EWAS est de mettre au jour des corrélations entre maladies et environnement.

Il s’agit d’études de cohortes réalisées avec un grand nombre de facteurs environnementaux, et donc des populations conséquentes. Si des milliers ou des dizaines de milliers de participants peuvent suffire à faire ressortir les facteurs de risques les plus importants, les signaux plus faibles et les effets de synergie requièrent des cohortes de l’ordre de plusieurs centaines de milliers de personnes, voire plus[xxi].

Parmi les premiers travaux de ce type, une étude menée par des chercheurs de l’Université de Stanford en 2010, sur 266 facteurs environnementaux et quelques cohortes de plusieurs milliers de personnes, concluait à une association entre le diabète de type 2 et des polluants (PCB) et des dérivés de pesticide[xxii].

Plusieurs difficultés sont associées aux EWAS, telles que la variabilité – dans le temps et dans l’espace – des facteurs environnementaux, alors que les données génétiques sont stables. Les études réalisées à ce jour pâtissent de l’hétérogénéité des bases de données environnementales, non conçues pour de telles études. Des approches standardisées sont souhaitables[xxiii].

 Quelles pistes ?

Améliorer la mesure de l’exposome

La connaissance de l’exposome bénéficierait d’une meilleure caractérisation de l’environnement des participants aux études. La mise au point de « capteurs ou détecteurs ambulants capables de mesurer des contaminants environnementaux »[xxiv], bon marché et capables de recueillir en temps réel des données analysables à haut débit[xxv], y contribuera. Le développement d’infrastructures analytiques capables de caractériser de manière exhaustive les échantillons biologiques est une étape nécessaire.

Les smartphones sont intéressants par la possibilité de créer des interfaces interactives avec les participants des études. Ils peuvent également être utilisés comme outil de mesure directe (bruit) ou indirecte (en renseignant la position d’un individu, il est possible d’évaluer son risque d’exposition à un facteur pour lequel le niveau de risque est cartographié, comme les risques géologiques, tels que le radon[xxvi] ou la pollution de l’air extérieur).

Améliorer la connaissance de la dépendance des facteurs de santé aux facteurs environnementaux

Les avancées dans les domaines biomédicaux des « omics »[xxvii] permettent de mieux caractériser la réponse biologique à un facteur de n’importe quelle nature. Ces technologies sont donc utiles pour établir des liens exposition - effet sur la santé, en éclairant les mécanismes possibles[xxviii]. L’étude d’impacts sanitaires peu explorés comme l’immunité, le neurocomporte-ment et le métabolisme devrait être soutenue.

Le recoupement d’études effectuées sur de grands échantillons de population permettra d’établir des corrélations environnement-santé via la science des données massives et l’intelligence artificielle. Néanmoins, ces associations pouvant s’accompagner de biais, il faudra les considérer avec prudence et les confirmer par des études mécanistiques.

La création d’un Green data hub[xxix] pour accueillir des bases de données environnementales pour la santé est à saluer si l’objectif retenu est d’améliorer l’accessibilité et l’exploitabilité de ressources sous-utilisées. Cependant, le couplage avec le Health data hub risque d’être peu productif étant donné l’imprécision des données et les biais possibles. Ce couplage fournira avant tout des hypothèses de travail à explorer.

 Quelles applications ?

La possibilité de réaliser des prédictions en fonction des expositions ?

Certains chercheurs ont l’ambition d’établir des scores de risques environnementaux ou scores de risque en lien avec l’exposome[xxx], similaires aux scores de risques polygéniques, établis en fonction des interactions génome - santé connues. Sans valeur de prédiction absolue, ces scores pourraient néanmoins avoir une visée pédagogique, notamment dans le cas de patients asthmatiques ou ayant des maladies cardiovasculaires.

La surveillance des facteurs de risque, la prévention des maladies

L’intérêt de la meilleure connaissance de l’exposome d’échantillons représentatifs de la population (ou de catégories de la population) tient plutôt dans l’identification de facteurs de risque et donc dans les actions de prévention qui en découleront et qui bénéficieront à l’ensemble de la population.

Ces travaux peuvent être l’occasion de mettre en place une surveillance de facteurs environnementaux qui n’étaient auparavant pas suivis ou d’améliorer ce suivi.

Les technologies permettant un suivi en temps réel des polluants dans l’air auraient un intérêt certain pour la santé publique, car elles permettraient de mieux caractériser l’exposition chronique à certains polluants. Comme l’a souligné l’Opecst à l’issue de l’audition sur la prévention et la gestion des risques industriels[xxxi], le déploiement de tels outils serait aussi utile dans l’identification des polluants émis lors de catastrophes industrielles[xxxii]. Ils peuvent être complétés à l’échelle individuelle par une meilleure connaissance de la qualité de l’air intérieur, une autre priorité du PNSE4.

La prévention des maladies passe également par l’intégration du concept d’exposome à la prévention des risques. Concernant l’exposome chimique, des travaux sont conduits par l’ANSES et son homologue européen l’EFSA pour identifier les principales sources de risques au sein de mélanges chimiques et additionner les effets de molécules similaires.

 Les limites

Les limites les plus importantes sont certainement en lien avec la méthodologie employée, différente pour chaque étude, et qui empêche par exemple le recoupement entre travaux. La grande variabilité interindividuelle[xxxiii] de l’exposition est probablement aussi une limite, à la fois pour la connaissance de l’exposition réelle de la population, mais aussi vis-à-vis des politiques de santé publique : elles doivent protéger tous les individus, alors que l’exposome de chacun est différent.

La temporalité

La temporalité, longue – l’ensemble de la vie, incluant la période fœtale – est une limite majeure à la mesure l’exposome. Dès 2010, des chercheurs proposaient de concentrer les efforts sur des fenêtres d’exposition critiques, des périodes où les organismes sont plus sensibles aux facteurs environnementaux[xxxiv]. Par ailleurs, il est peu probable que la survenue d’un effet sur la santé soit concomitante de l’exposition à un facteur environnemental. Certains ont une action pendant les phases développementales, mais ces effets peuvent se révéler plus tard, et peuvent même se transmettre aux générations suivantes[xxxv].

Il est donc important de pouvoir suivre de grandes cohortes avec une caractérisation des facteurs environnementaux dès la période foetale

L’interaction génome - environnement

Certains facteurs environnementaux agissent probablement en interaction avec des facteurs génétiques, ce qui limite la possibilité d’exploiter la connaissance de l’exposome à titre individuel. Le développement de la méthodologie des études de santé environnementale permettra de construire des études d’association génomique et environnementale (GEWIS)[xxxvi].

L’étude des interactions environnement-génome-santé passe notamment par l’intermédiaire de l’épigénétique pour les liens environnement - génome. Les techniques permettant d’évaluer si un composé modifie l’épigénome peuvent être employées à cette fin, pour des modifications épigénétiques bien corrélées avec des effets sur la santé.

Les coûts associés

Les coûts associés aux études de cohortes, à l’échantillonnage et à l’analyse inhérents à des effectifs centaines de milliers de personnes, sont tels que les laboratoires de recherche ne sont pas dimensionnés pour les absorber[xxxvii].

La contrainte financière constitue donc un frein à la connaissance de l’exposome ; ce champ scientifique nécessite un investissement conséquent, comme le dit le rapport sur les cohortes pour la recherche en santé des Inspections générales des affaires sociales (Igas) et de l’éducation, du sport et de la recherche (Igésr)[xxxviii].

La mise en place d’une structure dédiée, commune aux instituts de recherche et aux agences sanitaires nationales permettrait de mieux mettre à profit les résultats des recherches menées et les moyens d’analyse et de stockage, inexistants à une telle échelle en France, afin d’en diminuer les coûts.

 Conclusions et recommandations

Le concept d’exposome s’inscrit dans le paradigme de santé globale « One health ». Si le concept est clair, sa mesure et, en conséquence, la possibilité d’établir des liens environnement-santé, est encore limitée par la difficulté de mise en pratique.

Celle-ci tient en partie aux coûts très élevés associés à une telle méthodologie, et à la baisse des financements disponibles[xxxix]. Il apparaît alors très pertinent de mettre en place une infrastructure de recherche, accessible aux instituts de recherche et aux agences sanitaires. Elle serait chargée d’apporter des moyens logistiques, humains et financiers au suivi de cohortes prospectives sur des échantillons représentatifs de la population mais aussi sur des populations vulnérables. Dans une logique de science ouverte, ces données pourront être mises à profit par les différents organismes de recherche.

Il est aussi nécessaire de développer une infrastructure dédiée à l’exploration analytique de l’exposome chimique et de renforcer la toxicologie moderne combinant les aspects expérimentaux et computationnels et ouverte à d’autres disciplines comme l’épigénétique et à des impacts sanitaires critiques, notamment l’immunité, le neurodéveloppement et le métabolisme.

Finalement, l’amélioration de la connaissance de l’exposome devrait avoir des répercussions sur la règlementation européenne d’évaluation du risque des substances chimiques[xl].

Personnes consultées

– M. Robert Barouki, toxicologue, professeur de biochimie, et membre du Conseil scientifique de l’Office ;

– M. Rémy Slama, épidémiologiste environnemental, co-directeur de l’Institut multithématique Santé publique d’Aviesan ;

– M. Gérard Lasfargues, directeur général délégué du pôle sciences pour l’expertise et M. Matthieu Schuler, directeur de l’évaluation des risques de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) ;

– Mme Gwenaëlle Hello, sous-directrice de la recherche, Mme Céline Couderc-Obert et Mme Solène Cadiou, de la direction de la recherche et de l’innovation du Ministère de transition écologique et solidaire ; Mme Hélène Costa de Beauregard, adjointe au chef de l’Ecolab du Ministère de la transition écologique et solidaire ;

– Mme Stéphanie Combes, directrice du Health data hub.

Coordination scientifique de Mathilde Dessaux-Lecompte, conseillère scientifique.

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ANNEXE III : contributions Écrites des membres de la commission d’enquÊte

Contribution de Mme LA PRÉSIDENTE ÉLISABETH TOUTUT-PICARD

En France, un cancer est diagnostiqué chez un enfant ou un adolescent toutes les quatre heures, indiquent les chiffres de l’Institut national du Cancer[321]. Un enfant toutes les quatre heures ! Au total ce sont 2200 mineurs par an en moyenne qui sont frappés de ce mal invisible[322]. La plupart survivent, mais certains en meurent.

Les parents, eux, sont démunis face à ces drames. Ils soupçonnent les dérèglements de leur environnement et ils n’ont pas forcément tort. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 19% des cancers dans le monde seraient dus à des facteurs environnementaux, dont certains bien identifiés[323] : métaux lourds, pollution de l’air, perturbateurs endocriniens…

Mais quand ils interrogent les autorités sanitaires, ces parents ne reçoivent bien souvent que des réponses évasives.

Infertilité et culpabilisation

En 2018, une étude de Santé Publique France (SPF) enregistrait une baisse significative d’un tiers de la concentration spermatique moyenne en quinze ans, passée de 73,6 millions de spermatozoïdes par millilitre de sperme à 49 millions[324]. Si cette tendance, observée aussi dans d’autres pays du monde, se prolongeait, les hommes pourraient perdre leurs capacités de reproduction d’ici la fin du siècle.

Ce n’est pas tout. De plus en plus de petits garçons naissent avec des malformations de l’appareil génital aux noms barbares, hypospadias ou cryptorchidie. L’incidence du cancer du testicule chez les hommes jeunes a progressé en cinquante ans.

Les femmes aussi sont frappées. Elles sont plus nombreuses à souffrir d’endométriose et de syndromes d’ovaires polykystiques, causes d’infertilité ou d’hypofertilité.

Que répondent les médecins à ces patientes inquiètes venues les consulter ? Ils ont tendance à les culpabiliser, à en faire un problème personnel ou à pointer leur âge trop tardif pour une grossesse. Comment leur en vouloir ? Personne ne leur a jamais parlé des conséquences de l’environnement sur la santé au cours de leurs études.

Beaucoup de facteurs expliquent ces nouvelles maladies, mais l’un d’eux fait de plus en plus figure de principal accusé : les perturbateurs endocriniens (PE), une famille de composés chimiques qui altèrent les fonctions du système endocrinien et seraient même reprotoxiques. Parmi eux : le bisphénol, les phtalates, les parabènes, les perfluroés, les pesticides organochlorés (PCB), autant de poisons que l’on retrouve en grande quantité dans l’environnement, dans l’air, l’eau, les sols, les objets que nous manipulons.

Une nouvelle transition épidémiologique

Même si la science n’est pas encore certaine de leur impact sur la santé, ils sont suspectés d’être à l’origine de nombre de maladies chroniques contemporaines, des maladies que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit comme des « affections de longue durée qui évoluent lentement et ne montrent pas de tendance à la guérison ».

Cet empoisonnement à petit feu est d’autant plus pernicieux qu’il est invisible et se renforce avec le temps : l’intensité de l’exposition importe moins que sa durée, même à des doses très faibles.

En moins d’un siècle à peine, la France a donc amorcé une nouvelle « transition épidémiologique », au cours de laquelle les causes dominantes de mortalité ont radicalement changé. Les maladies infectieuses ont laissé la place aux maladies chroniques et dégénératives : autrefois nous mourions de phtisie et de syphilis, aujourd’hui nous mourons de cancers, de diabètes et de maladies cardio-vasculaires.

La santé environnementale à l’Assemblée nationale

Pour mieux comprendre cette situation lourde de menaces et réfléchir à des solutions, une Commission d’enquête sur l’évaluation des politiques publiques de santé environnementale, composée de trente députés, a été créée à la suite du dépôt d’une proposition de résolution en Commission des affaires sociales le 15 juin 2020.

La Commission a effectué son enquête de septembre à décembre 2020. Ses travaux ont apporté des éléments essentiels à la compréhension des défis posés par la santé environnementale : la gouvernance par les ministères et les collectivités territoriales ; l’importance des données ; les incertitudes de la science et la définition des seuils de toxicologie ; les engagements de la société civile.

Ils ont aussi révélé un sentiment d’impuissance collective face à ces enjeux qui sont encore mal connus et sur lesquels la science tâtonne. Le rapport d’enquête analyse ces difficultés et propose des solutions intéressantes pour tenter de les surmonter.

Une commission d’enquête « grenellienne »

Ayant eu l’honneur de présider cette commission d’enquête, j’ai souhaité compléter ce rapport par un avant-propos pour l’enrichir de mon expérience. Ancienne directrice d’hôpital, j’ai dirigé un hôpital pédiatrique et un établissement femme-mère-couple. À cette occasion, j’ai été sensibilisée aux cancers pédiatriques et aux problèmes d’infertilité et de stérilité masculine en Occitanie. Par ailleurs, j’ai créé une mission Développement durable pour porter les questions de transition environnementale d’un grand CHU.

À l’Assemblée nationale, j’ai présidé le Groupe d’études parlementaires Santé Environnement et dirigé la Mission d’Information commune sur les alternatives aux phytopharmaceutiques. Enfin, je suis présidente du Groupe Santé Environnement (GSE), instance extra-parlementaire, qui participe à l’élaboration des Plans nationaux Santé Environnement.

J’ai voulu donner à cette commission une dimension grenellienne en élargissant le nombre de personnes à auditionner. En douze semaines, la commission a reçu 64 personnes représentant les parties prenantes de la santé environnementale : ministres, députés, experts, représentants des administrations centrales, des collectivités territoriales, de la société civile et des organisations professionnelles.

Je tiens également à remercier l’ensemble des députés qui ont participé aux travaux de la Commission, ainsi que les soixante-quatre personnes auditionnées, les administrateurs de l’Assemblée nationale dont j’ai pu mesurer l’efficacité et la disponibilité tout au long de ces semaines denses, et les collaborateurs parlementaires pour leur accompagnement.

Enfin, je voudrais revenir sur la raison de cet avant-propos très étoffé qui m’a conduit à proposer 61 recommandations.

Le travail d'une Commission d'enquête est un travail d'équipe encadré par un tandem composé de la rapporteure et de la présidente. Malheureusement notre rapporteure n'a pas pu assister à un quart des auditions pour des raisons personnelles. J’ai donc souhaité m'assurer que les recommandations proposées par les personnes auditionnées seraient rapportées dans leur intégralité.

1. ÉLÉMENTS DE CONTEXTE : QUAND L’ENVIRONNEMENT TUE

A. La dégradation de l’environnement tue et elle coûte cher

1. Un environnement malade augmente les risques sanitaires

« L’environnement est la clé d’une meilleure santé », déclarait l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à Londres en 1999.

Historiquement la bonne santé des femmes et des hommes qui nous ont précédés était fonction de deux facteurs : les conditions de vie, c’est-à-dire le régime alimentaire, les conditions d’hygiène, etc. ; la constitution physique des individus, qui est transmise par les gènes.

Mais aujourd’hui, la détérioration des milieux naturels, la prévalence des pesticides, les épisodes récurrents de pollution de l’air, l’omniprésence de la pollution chimique, le changement climatique ont un impact de plus en plus marqué sur la santé humaine.

Selon un rapport par l'Agence européenne de l'environnement publié en septembre 2020, 13 % des décès dans l'Union européenne sont imputables à la mauvaise qualité de l'environnement [325]. La dégradation de l’environnement constitue ainsi la première cause de mortalité, écrivent les auteurs du rapport qui souhaitent que la crise sanitaire serve de signal fort pour accélérer la prise de conscience des relations entre environnement et santé.

À elle seule, la pollution de l’air extérieur par les particules fines 2,5 est responsable de 48 000 morts prématurées par an en France, selon des estimations fournies par l’agence Santé Publique France. Cela correspond à une perte d’espérance de vie à 30 ans qui peut dépasser 2 ans. Si toutes les communes de France respectaient la valeur recommandée par l’Organisation mondiale de la santé, plus de 17 000 décès seraient évités chaque année.

Il n’y a pas que la pollution de l’air. D’après une étude toute récente publiée dans la revue Nature Food, les bébés nourris au lait infantile dans des biberons en polypropylène absorbent chaque jour entre 1,6 million et 2 millions de particules de micro-plastiques au cours de leur première année[326]. Il faut le répéter : chaque jour, les bébés ingurgitent près de 2 millions de particules de plastique.

Chaque litre de lait contiendrait également des milliers de millions de nano-particules, d’un diamètre inférieur à 100 nanomètres. Des chiffres qui dépassent largement toutes les précédentes estimations.

La plupart de ces particules sont rejetées par l’organisme mais une inconnue demeure : quel peut être l’impact à moyen terme d’une telle profusion de plastique sur la santé de l’organisme ?

Face à cette question sans réponse, comment s’étonner que les Français soient plus nombreux chaque année à s’inquiéter des conséquences d’un environnement empoisonné sur leur propre santé ? Selon le baromètre 2019 de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) sur la perception des risques par les Français, la dégradation de l’environnement tient désormais une place centrale dans leurs préoccupations, à égalité avec la précarité sociale ou économique.

2. Les pollutions coûtent très cher à la société

Si les statistiques de mortalité ne suffisent pas, le chiffrage économique des effets de l’empoisonnement de l’environnement donne une idée encore plus concrète de la gravité de la situation.

Le coût de la pollution de l’air est sans doute celui qui a été le mieux étudié. Ainsi en 2018, la pollution de l’air aurait coûté plus de 166 milliards d’euros aux 432 principales villes d’Europe, qui représentent plus de 130 millions d’habitants, soit une moyenne de 1250 euros par habitant. Une évaluation réalisée par le cabinet néerlandais CE Delft publiée fin octobre 2020[327], pour le compte du collectif d’organisations non-gouvernementales Alliance européenne pour la santé publique. Elle serait de surcroît responsable de la mort de 550 000 personnes en Europe.

Pour parvenir à ce résultat, le cabinet a d’abord répertorié les effets prouvés sur la santé de trois des principaux polluants atmosphériques : les particules fines, l’ozone et le dioxyde d’azote. Puis il a ensuite calculé la valeur monétaire de ces effets : décès prématurés, traitements médiaux, admissions à l’hôpital, jours de travail perdus. Selon ce mode de calcul, le coût de la pollution de l’air à Paris atteindrait plus de 3,5 milliards d’euros (11,4 milliards à Londres).

En 2015, le Sénat avait déjà estimé le coût de la pollution de l’air en France à 101,3 milliards d’euros par an. Un an auparavant, une étude de l’ANSES estimait le coût socio-économique des polluants de l’air intérieur à 19 milliards d’euros par an[328].

Dans une étude publiée en 2017, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a estimé à plus de 7,5 % du Produit intérieur brut (PIB) les effets sanitaires de la dégradation de l’environnement, en s’en tenant aux seules dimensions de la pollution de l’air, de la pollution sonore et des dégâts des perturbateurs endocriniens.

S’il est plus difficile d’avoir une idée du coût d’autres pollutions sur la santé, quelques estimations existent néanmoins.

D’après les dernières projections de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), les dépenses supplémentaires engendrées par les maladies chroniques auront augmenté de 120 milliards d’euros entre 2012 et 2021.

Le coût des perturbateurs endocriniens serait de l’ordre de 157 milliards d’euros, soit 1,23 % du PIB de l’Union européenne[329].

Enfin, au niveau mondial, les troubles neurocognitifs coûteraient 604 milliards de dollars [500 milliards d’euros] chaque année, selon l’OMS[330].

B. La santé environnementale, tentative inaboutie de réponse aux nouveaux risques sanitaires

Face aux risques sanitaires exacerbés par la dégradation de l’environnement, une nouvelle approche globalisante a été conceptualisée : la santé environnementale.

D’après la définition qu’en a donné l’OMS en 1994, la santé environnementale comprend « les aspects de la santé humaine et les maladies qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d’affecter la santé des générations actuelles et futures. »[331]

La santé environnementale cherche donc à mieux comprendre les relations systémiques entre la santé des personnes et les polluants présents dans l’environnement (particules issues de la combustion des hydrocarbures, perturbateurs endocriniens, ondes électromagnétiques, etc.), qui affectent la qualité de l’air, intérieur et extérieur, de l’eau et de l’alimentation.

Son champ est vaste, il englobe les risques chimiques, physiques et biologiques ; les risques chroniques et accidentels ; les risques avérés et émergents ; les voies d’exposition multiples. La santé environnementale ne peut donc être traitée efficacement que dans sa globalité.

En travaillant à réduire les expositions environnementales et leurs conséquences, elle s’inscrit principalement dans le champ de la prévention primaire, qui vise à agir le plus en amont possible des maladies.

En France, la santé environnementale constitue l’une des cinq préoccupations majeures de santé publique reconnue par la Loi de 2004 relative à la politique de santé publique[332]. Cette loi a inscrit dans le Code de la Santé publique l’élaboration de Plans nationaux de prévention des risques pour la santé liés à l’environnement (PNSE).

Trois PNSE ont déjà été élaborés : le premier entre 2004 et 2008, le deuxième entre 2010 et 2014, et le troisième entre 2015 et 2019, qui contenait 110 actions (ils sont explicités dans les pages qui suivent). Mais ils se sont avérés insuffisants à ce jour, et les lacunes du dernier ont été pointées par deux rapports d’évaluation publiés en décembre 2018 par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[333] et le Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD)[334].

Les auteurs de ces rapports ont notamment montré que les actions du PNSE n’étaient pas opérationnelles, faute de moyens humains et financiers conséquents, mais aussi d’un pilotage structuré, et n’ont pas permis de réduire l’exposition aux facteurs nocifs.

Tout au long de leur enquête, les membres de la Commission ont donc cherché à identifier les points de blocage en interrogeant les acteurs de ces politiques.

C. One Health : notre santé dépend de celle de l’environnement

La crise sanitaire qui a frappé l’humanité en 2020 a révélé les interactions étroites entre santé humaine, faune sauvage et environnement. Le Covid-19 appartient en effet à la famille des zoonoses, ces maladies infectieuses transmises par les animaux et qui affectent les humains.

Or la fréquence de ces zoonoses, observée depuis plusieurs dizaines d’années, semble s’accélérer. Elle s’explique par la mondialisation de l’économie qui, conjuguée avec l’augmentation de la population, l’industrialisation, la déforestation, l’intensification de l’élevage, rapproche les humains des espèces animales et engendre érosion de la biodiversité et dégradation des écosystèmes.

Les gouvernements doivent donc se montrer proactifs s’ils veulent prévenir d’autres pandémies. Surtout ils doivent reconnaître le lien inextricable entre la santé humaine, celle des animaux et celle des écosystèmes, lien qui constitue le cœur de l’approche One Health, Une seule santé. Cette approche apparue il y a une vingtaine d’années encourage une démarche participative et interdisciplinaire dans l’étude des pandémies.

En avril 2020, les experts de la Plateforme intergouvernementale sur la biodiversité appelaient tous les gouvernements à tous les niveaux de décision à l’adopter[335]. Plus récemment, un rapport du Programme des Nations Unies pour l’Environnement la désignait comme la meilleure solution pour garantir un avenir sain et durable à l’humanité[336].

Au-delà des aspects sanitaires et environnementaux, l’approche One Health intègre les dimensions sociale, culturelle, économique, éthique. Elle implique de faire travailler ensemble médecins, vétérinaires, biologistes, écologues, ingénieurs, décideurs publics, urbanistes, architectes et institutions de santé publique. Or la difficulté à mettre en musique cette interdisciplinarité constitue un obstacle majeur à la généralisation de One Health.

Je formule donc le vœu que ce rapport sur l’évaluation des politiques publiques de santé environnementale et son avant-propos contribuent à leur échelle à créer des ponts entre les disciplines.

2. GOUVERNANCE DE LA SANTÉ ENVIRONNEMENTALE : SORTIR DE L’INFORMEL ET DE L’INCANTATOIRE

La France est le seul pays d’Europe à avoir structuré une politique publique de santé environnementale : « Le Plan national Santé Environnement est une chance, il est le symbole d’une politique cohérente, profitons-en ! », s’exclamait en audition Olivier Toma, porte-parole du Comité Développement Durable Santé (C2DS).

Sur le papier, il n’y a rien à redire : les versions successives de ces plans contiennent de nombreuses actions intéressantes, et le Groupe Santé Environnement (GSE), qui participe à leur élaboration, est une belle machinerie intellectuelle et participative. Il faut leur rendre hommage.

Malheureusement, cette politique reste largement de l’ordre de l’incantatoire et peine à être mise en œuvre de façon efficace. Sa traduction territoriale est inégale, son existence même demeure largement inconnue de la population, comme l’a rappelé Marie-Jeanne Husset, secrétaire du bureau du Women Engage for a Common Future (WECF), dans son audition. Il n’est que temps de lui donner une organisation structurée, des objectifs clairs et quantifiés, des moyens humains et financiers et un accompagnement en formation et en communication.

A. La santé environnementale, une politique sans colonne vertébrale

1. Y a-t-il un pilote pour la santé environnementale ?

Les politiques de santé environnementale sont par définition transversales, comme les personnes auditionnées par la Commission n’ont pas manqué de le rappeler. Aujourd’hui leur gouvernance est morcelée entre six ministères, l’ANSES et les institutions scientifiques publiques, ainsi que des entités indépendants (Haut Conseil de Santé Publique, Haute Autorité de Santé, CnDASPE).

Deux rapports d’inspection à mi-parcours du Plan national Santé Environnement (PNSE), publiés en décembre 2018 par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[337] et le Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD)[338], l’avaient souligné à l’envi : la gouvernance de la santé environnementale en France ne fonctionne pas.

Elle souffre d’un manque de transparence, d’un excès de centralisation, et de l’absence de moyens humains et financiers ciblés. Et le principe de séparation entre l’évaluation et la gestion n’est pas clairement défini non plus.

Elle fait pourtant l’objet d’une forte mobilisation intellectuelle portée par les groupes de travail du Groupe Santé Environnement (GSE), mais son contenu est décidé à la fin par les ministères de la Santé et de la Transition écologique. L’application et le suivi de ces politiques sont laissés à l’appréciation de ces ministères.

Il en résulte une frustration des parties prenantes, une inadéquation des objectifs retenus par rapport aux constats et aux besoins du terrain : c’est une longue série de demi-échecs. L’organisation de la politique nationale doit donc être restructurée, en clarifiant les responsabilités, les rôles, les différents niveaux du processus de décision.

a) Une dynamique interministérielle au niveau gouvernemental

Pour impulser cette dynamique, un poste de délégué interministériel est créé et placé sous l’autorité directe du Premier ministre. Cette nomination a pour intérêt majeur de confirmer la volonté politique de porter l’approche One Health au plus haut niveau de l’État.

Ce délégué interministériel assure la coordination et le contrôle des politiques publiques de santé environnementale. Il travaille avec les équipes des cabinets ministériels, et avec l’Office national de Santé Environnement (voir ci-après).

Proposition 1 : Un délégué interministériel à la santé environnementale est créé.

b) L’ONSE, une organisation dédiée à la santé environnementale

Pour améliorer la transparence des processus de décisions, et affirmer la volonté d’un portage de la politique de santé environnementale ouvert à la société civile, la gestion de la santé environnementale est confiée à un Office National de Santé Environnement (ONSE).

Cet ONSE s’organise suivant le modèle de l’Office français de la Biodiversité (OFB), qui résulte de la fusion de l’Agence française pour la biodiversité (AFB) et de l’Office national de la chasse et de la faune sauvage (ONCFS).

Placé sous l’autorité du Premier ministre, l’ONSE constitue l’instance décisionnaire interministérielle de la santé environnementale et associe les grandes directions générales ministérielles (santé, environnement, travail, agriculture, recherche et innovation, économie) déjà parties prenantes des décisions. Il est le premier organisme One Health, qui prend en compte la santé du vivant au sens large.

1) Il assure plusieurs types de missions :

- l’exploitation, la valorisation et l’accessibilité des données produites par les systèmes d’information pertinents en santé environnementale. Les parties prenantes sont en effet unanimes à déplorer les difficultés qu’elles rencontrent dans l’exploitation des informations disséminées dans plus de quarante bases de données. Ce point sera abordé dans la troisième partie de cet avant-propos.

- le financement de la recherche en santé environnementale, complémentaire du programme national de recherche Environnement-Santé-Travail (PRN EST) de l’ANSES, qui est déjà « fléché » vers ses missions propres. L’ONSE pourrait retrouver une fonction qui a disparu avec la création de l’Agence nationale de la recherche (ANR), c’est-à-dire l’orientation des priorités de recherche et le lancement d’appels à projets, à l’instar de l’OFB. De cette façon, l’ONSE serait équipé pour soutenir une équipe de doctorants.

- une meilleure gestion des risques ;

- l’élaboration et le pilotage les PNSE, mais aussi d’autres plans nationaux en rapport avec la santé environnementale : Plans nationaux Santé publique (PNSP), Plans micropolluants, Plans Santé au travail (PST), Stratégies nationales sur les perturbateurs endocriniens (SNPE), etc.

- il a un droit de regard sur les adaptations régionales du PNSE, à savoir les Plans régionaux Santé Environnement (PRSE), et structurerait les travaux du GSE.

- Il assure une veille stratégique et prospective.

2) l’ONSE n’a pas vocation à se substituer aux grandes agences publiques existantes, Santé Publique France (SPF), l’ANSES, ni au Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), mais il comble un besoin d’organisation, de portage et de fonctions qui sont actuellement en jachère. Il opèrerait ces missions en relation étroite avec l’ensemble des organismes d’expertise et de recherche.

Proposition 2 : L’Office national de Santé Environnement est créé. Il est doté de moyens pour réaliser ses missions de coordination, de pilotage et de contrôle des politiques de santé environnementale déclinées dans les PNSE.

- L’ONSE possède un droit d’auto-saisine sur toutes les questions de santé environnementale. Ses avis et travaux sont rendus publics.

- Il est doté d’un comité de surveillance composé de membres choisis sur appel public à candidatures parmi les parties prenantes de la santé environnementale : opérateurs institutionnels, experts scientifiques indépendants, parlementaires, représentants de la société civile, des collectivités territoriales, d’associations d’usagers, de syndicats professionnels, des sociétés savantes et du HCSP.

Ses membres sont soumis à l’obligation de remplir une déclaration publique d’intérêts et sa présidence est choisie par le Premier ministre, après avis des bureaux des Commissions des affaires sociales, du développement durable et de l’aménagement du territoire de l’Assemblée nationale et du Sénat.

- Enfin, l’ONSE est doté d’un secrétariat général, d’une administration de mission et d’un budget propre défini par décret et abondé à parts égales par les Ministères de la Santé et de la Transition écologique.

- Il travaille en relation étroite avec le délégué interministériel à la santé environnementale, désigné par le Premier ministre.

- Il participe et consolide la démarche internationale de la France, et soutient en particulier le projet du Ministère des Affaires étrangères de créer un Haut Conseil international One Health.

2. Le GSE, symbole d’une gouvernance molle

Fruit d’une demande forte de la société civile, le Groupe Santé Environnement (GSE) a été créé en 2009, comme promesse du Grenelle de l’Environnement, pour contribuer de façon participative à l’élaboration des Plans nationaux Santé Environnement (PNSE).

Reflétant « l’état de l’art » de la santé environnementale, le Groupe Santé Environnement (GSE) est le seul espace pluridisciplinaire interministériel ouvert à la société civile à s’être approprié la démarche One Health, une construction unique en Europe qui réunit la fine fleur de l’expertise française sur le sujet, ainsi que des représentants de toutes les parties prenantes de la santé environnementale : administrations centrales, parlementaires, collectivités territoriales, entreprises, organisations professionnelles et société civile, soit 135 personnes environ, réparties en groupes de travail.

Douze ans après sa création, il affiche un bilan plus qu’honorable, comme en témoigne la richesse de ses contributions à la quatrième version du Plan national Santé Environnement (PNSE4). En 2019, il s’est réuni deux fois en présence des ministres de la Santé et de la Transition écologique et solidaire. À Bordeaux les 14 et 15 janvier 2019, lors des Rencontres nationales de Santé Environnement, il a lancé les travaux du PNSE4 : plus de sept cent personnes ont assisté aux ateliers et séances plénières. Dans les locaux de l’ANSES, le 9 juillet 2019, les 180 membres du GSE ont fait un point d’étape sur l’avancement des réflexions sur le PNSE4, et ils ont formulé leurs premières recommandations.

Cependant il fonctionne suivant un modèle participatif insuffisamment structuré, qui pâtit de l’absence de règlement intérieur, et repose trop sur la bonne volonté de ses membres, qui travaillent de façon bénévole et désintéressée. Il ne dispose d’aucun moyen de contrôle, ni de procédure de vote officiel.

Le processus de décision du GSE ressemble à un entonnoir : ses recommandations sont nombreuses et de qualité, mais à la fin, les ministères décident seuls du contenu du PNSE. Le rythme de travail du GSE est imposé par les ministères, ce qui laisse à ses membres le sentiment d’être instrumentalisés et frustrés : son impact sur les politiques publiques de santé environnementale ne traduit pas la qualité de sa composition et du travail qu’il fournit.

La création d’un Office national de la santé environnementale ne le disqualifie pas nécessairement : lieu unique de débats autour de la santé environnementale, le GSE joue un rôle cathartique auprès de la communauté d’experts et de la société civile.

Il est institutionnalisé en Parlement de la santé environnementale, où s’esquissent les actions à mettre en œuvre dans les PNSE.

Il conserve la même composition que l’actuel GSE, fixée par un règlement intérieur : 150 membres représentant toutes les parties prenantes de la santé environnementale (parlementaires, société civile, experts, administrations centrales, collectivités territoriales, organisations professionnelles…), et répartis en cinq collèges. Ses membres sont choisis sur appel à candidature, avec une obligation de présenter une déclaration publique d’intérêts.

- À sa tête, un Conseil d’administration, composé de parlementaires désignés par les présidents de l’Assemblée nationale et du Sénat, sur appel à candidatures émanant de préférence des Commissions des Affaires sociales (CAS) et du Développement durable et de l’Aménagement du territoire (DDAT), des représentants des territoires et de la société civile, et des délégués des collèges, élit son président.

- Ce GSE nouvelle mouture a le droit de s’autosaisir sur toute décision politique qui touche à la SE.

- Il se réunit une fois par trimestre en associant à ses travaux toutes les parties prenantes de la santé environnementale, réparties en collèges. Ses délibérations seraient rendues publiques comme elles le sont aujourd’hui.

- Il est garant de l’approche One Health en associant tous les acteurs concernés.

Proposition 3 : Le Groupe Santé Environnement est institutionnalisé en parlement de la santé environnementale, doté d’un véritable pouvoir d’interpellation

3 Le PNSE, un plan qui ne sert à rien ?

La France a fait le choix de décliner ses politiques publiques de santé environnementale sous la forme de Plans Nationaux Santé Environnement (PNSE).

Leur élaboration, leurs traductions territoriales et leur mise à jour tous les cinq ans sont inscrites par la loi relative à la santé publique de 2004 dans le code de la santé publique (article L. 1311-6 du code de la santé publique).

a) Les PNSE sont des plans fédérateurs de toutes les démarches de santé environnementale. Ils assurent la visibilité et la cohérence des plans sectoriels du champ santé environnementale, et la mise en œuvre des recommandations des agences scientifiques publiques (ANSES et Santé publique France).

Le PNSE1, appliqué de 2004 à 2008, était construit suivant une approche intégrée et globale de l’ensemble des polluants et des milieux de vie. Il a favorisé l’émergence de la thématique santé environnementale et sa prise en compte par les pouvoirs publics, mais sa gouvernance souffrait déjà d’une absence de définition claire des responsabilités et de leurs modalités d’exercice.

Le PNSE2, de 2009 à 2015, s’articulait autour de deux grands axes : la réduction des expositions responsables de pathologies à fort impact sur la santé ; la réduction des inégalités environnementales, en cohérence avec d’autres plans sectoriels. Selon son évaluation réalisée en 2013, les objectifs de la plupart des actions n’ont été que partiellement atteints.

Le PNSE3, de 2015 à 2020, introduisait la notion d’exposome et contenait 110 actions autour de quatre grandes catégories d’enjeux : les enjeux de santé prioritaires ; la connaissance des expositions et de leurs effets ; la recherche en santé environnementale ; les actions territoriales, l’information, la communication et la formation.

Les lacunes du PNSE3 ont été pointées par les deux rapports d’évaluation à mi-parcours déjà mentionnés dans l’introduction de l’avant-propos. Les auteurs de ces rapports ont notamment montré que les actions du PNSE ne sont pas opérationnelles et ne permettent pas de réduire l’exposition aux facteurs nocifs.

Ils expliquent ces défauts entre autres par le manque d’indicateurs sur les effets attendus en matière de niveau de santé, et l’absence de définition des moyens humains et des moyens financiers, faute de budget propre. Aucune mesure n’a fait l’objet d’un chiffrage quant à son coût.

Seules 20 % des mesures répondent aux risques environnementaux, en prenant en charge les conséquences ou en diminuant l’exposition des populations. Enfin l’aspect financier des dégâts environnementaux sur la santé n’est pas assez pris en compte, faute d’avoir évalué clairement leur coût.

Le PNSE4 est actuellement en cours de consultation publique à l’heure de la rédaction du présent rapport. Il affiche plusieurs objectifs intéressants, mais des lacunes ont d’ores et déjà été pointées par les personnes auditionnées. Ce PNSE4 devrait notamment être renforcé par des précisions sur :

- la prise en compte de l’approche One Health qui incluent la problématique de la biodiversité ;

- la formation à la santé environnementale, en particulier celle des professionnels de santé ;

- une méthodologie sur le portage des actions, leurs objectifs, leurs critères d’évaluation, et les budgets qui leur sont affectés.

Les PNSE tels qu’ils ont été mis en œuvre jusqu’à présent pêchent donc par leur caractère informel qui n’est pas à la hauteur des enjeux sanitaires. Ils ne sont que de simples documents incitatifs, donc peu opérationnels, sans force réglementaire ni législative, et donc peu opérationnel : « Un plan avec de telles actions, sans aucun moyen financier associé, relève davantage de la communication que d’une réelle volonté d’agir », jugent Gilles Pipien et Éric Vindimian, en mentionnant le PNSE3.

N’ayant aucun caractère obligatoire, leur réalisation dépend de la bonne volonté des autorités en charge de les appliquer, ce qui explique leur impact faible et la difficulté à les intégrer dans les stratégies ministérielles.

Leur positionnement dans la hiérarchie des documents de travail ministériel doit donc être clarifié pour renforcer leur légitimité et leur caractère opérationnel.

Par ailleurs la durée des PNSE est courte, compte tenu du champ d’intervention couvert : elle doit être portée à six années au lieu de cinq, un allongement qui répondrait à une demande forte des acteurs territoriaux en charge des Plans régionaux de Santé Environnement (PRSE), qui ont du mal à tenir le rythme.

b) Le processus d’élaboration du PNSE pourrait être réorganisé en trois grandes étapes de la façon suivante :

Ce processus d’élaboration a été proposé pendant l’audition de Denis Zmirou et Francelyne Marano, du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP).

1. Le plan en cours, PNSE et PRSE, est évalué par le HCSP dès la fin de la quatrième année, sur une durée de huit à dix mois, en s’appuyant sur les données du SEDHub (base de données de santé environnementale, présentée dans les pages suivantes).

Cette évaluation comprend l’analyse des écarts entre les objectifs initiaux des actions et leur degré de réalisation effective, mais elle doit également déboucher sur des propositions d’aménagement. Elle permettrait d’anticiper l’échéance des plans pour éviter les ruptures de rythme, et d’ajuster les objectifs des actions en fonction des connaissances scientifiques et des priorités politiques.

2. Le produit de l’évaluation du PNSE et des PRSE est soumis, au cours du deuxième semestre de la cinquième année, à l’avis des acteurs territoriaux en charge des PRSE et des parties prenantes du GSE, à savoir :

– les organismes de recherche qui déterminent les priorités (INRAE, INERIS, INRS[339]) ;

– les grandes agences sanitaires et environnementales (ADEME[340], ANSES, Santé publique France) ;

– les représentants de la société civile, ONG, partenaires sociaux et groupements professionnels ;

– les territoires, qui ont une connaissance fine du terrain : régions, métropoles, communes.

3. La synthèse globale des débats autour de l’évaluation est transmise par l’ONSE au délégué interministériel, qui travaille avec les administrations centrales pour transposer les recommandations en termes de politiques publiques, c’est-à-dire en actions. Le délégué précise les priorités qu’il a retenues, au niveau national et territorial, et doit justifier leurs choix par écrit.

À chaque action du PNSE sont obligatoirement associés :

- des objectifs chiffrés ;

- un ou des pilotes clairement identifiés ;

- une ligne budgétaire dédiée ;

- des indicateurs nécessaires à son évaluation.

Ces informations sont consignées dans des fiches actions. Une synthèse de ces fiches et des financements est rendue publique, pour assurer facilement le suivi des actions.

Enfin et surtout, le PNSE fait l’objet d’une loi de programmation pluriannuelle votée par le Parlement, à l’instar des Plans énergie climat, Plans pluriannuel de la recherche et de l’enseignement supérieur, ou Loi de programmation pluriannuelle militaire. Il dispose d’un budget spécifique clairement identifié et annexé au Projet de Loi de Finances.

Proposition 4 : L’Office National de Santé Environnement assume la responsabilité de la conception et du pilotage du PNSE

Proposition 5 : Les Plans nationaux Santé Environnement font l’objet d’une loi de programmation pluriannuelle votée par le Parlement. Ils disposent d’un budget spécifique identifié dans le Projet de Loi de Finances et voté par le Parlement.

4. Le grand fouillis des plans sectoriels

Il existe trente-quatre plans sectoriels nationaux aujourd’hui, qui touchent de près ou de loin à la santé environnementale et totalisent plusieurs centaines d’actions : Plan chlordécone, Stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens, Plan micropolluants, etc.

S’il n’est pas question de remettre en question leur existence, il faut s’assurer qu’ils sont bien coordonnés entre eux et avec le PNSE.

Cette fonction sera confiée à l’ONSE, en relation avec le délégué interministériel.

Doté des services et des compétences scientifiques nécessaires, l’ONSE assure le pilotage interministériel des plans sectoriels. Il peut ainsi donner de la cohérence et de la visibilité à un plan tel que le Plan Antibiorésistance, par exemple, qui associe les ministères de la Santé, de l’Agriculture pour la surprescription vétérinaire, de l’Environnement pour la maîtrise de l’usage des biocides, comme l’ont évoqué Gilles Pipien et Éric Vindimian en audition.

Proposition 6 : La supervision des plans sectoriels touchant à la santé environnementale est confiée à l’Office national de Santé Environnement, qui est associé à la rédaction de leur cahier des charges et réalise leur évaluation.

Les informations relatives aux plans sectoriels, dont leur champ d’intervention et leurs financements, sont difficiles à obtenir. Leur cartographie est à ce jour illisible et ressemble plus à une mosaïque de projets dont la cohérence générale échappe aux acteurs de terrain, aux élus comme aux citoyens. « Le problème n’est pas tant d’ordre financier que de gouvernance », a insisté William Dab dans son audition.

Cette dispersion des moyens financiers et humains s’observe à l’échelle nationale aussi bien que territoriale. La politique de santé environnementale dans les territoires est en effet morcelée entre l’État, les services déconcentrés de l’État, les régions, les départements, les métropoles et les communes.

Avant toute chose, il convient donc de dresser l’inventaire des moyens consacrés par l’État et par les collectivités territoriales aux PNSE, aux PRSE ainsi qu’à tous les plans sectoriels nationaux qui touchent à la santé environnementale, c’est-à-dire à l’air, à la nutrition, à l’alimentation, au sol, au bruit, aux rayonnements ionisants et non-ionisants.

Un tel inventaire permettra d’identifier et de mieux cadrer les processus de décision actuels, afin d’en assurer une réelle transversalité et d’en améliorer l’efficacité globale. La Cour des Comptes pourrait être mandatée pour conduire un tel chantier.

Proposition 7 : La Cour des comptes est saisie par les ministres de la Santé et de la Transition écologique pour procéder à une évaluation de l’efficacité financière des actions des plans sectoriels.

5. La santé environnementale absente du Code de la santé publique

Pour faire en sorte que tous les plans sectoriels et le PNSE qui les chapeaute soient identifiés comme des déclinaisons de la politique de santé environnementale, la définition de la santé environnementale sera intégrée à l’article L1311-1 du Code de la santé publique, afin que ce champ d’intervention s’impose dans les stratégies développées par les différents plans.

Proposition 8 : Le contenu de la santé environnementale et ses objectifs sont intégrés dans le Code de la santé publique.

B. Une gouvernance territoriale à la peine

1. Les territoires doivent avoir les moyens de leurs politiques

Comment appliquer le plus efficacement possible le principe de subsidiarité en matière de santé environnementale ? Cette question a hanté le déroulement de l’enquête sur les politiques publiques de santé environnementale.

L’histoire récente de ces politiques incite à penser que la région est le niveau de gouvernance le plus adapté et le plus pertinent pour les appliquer. Mais les conseils régionaux n’ont aucune obligation en termes de santé environnementale.

a) À l’échelon des conseils régionaux

Institutionnellement, la compétence santé environnementale n’existe pas et ne relève d’ailleurs pas des Conseils régionaux, prévient Gilles Pipien dans son audition. Cette absence de contrainte formelle a permis à certains Conseils régionaux de se dispenser de signer les PRSE, comme le Conseil régional d’Auvergne-Rhône-Alpes.

Mais cette attitude ne semble pas cohérente avec les compétences étendues des régions, qui s’expriment notamment à travers les schémas régionaux d’aménagement, de développement durable et d’égalité des territoires (SRADDET), institués par la loi Nouvelle organisation territoriale de la République (NOTRe) votée en 2015. Définir le contenu d’une telle compétence et la rendre obligatoire permettrait de contourner l’obstacle des volontés politiques fluctuantes.

b) À l’échelon des EPCI

Il faut également noter que la loi de modernisation de l'action publique territoriale et d'affirmation des métropoles du 27 janvier 2014 a confié de nombreuses compétences aux établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) : en matière d’aménagement avec les Schéma de cohérence territoriale (SCOT), Plan local d’urbanisme intercommunal (PLUi), Programme local de l’habitat (PLH) ; en matière d’environnement avec les Plans climat-air-énergie territorial (PCAET) ; en matière de prévention des risques avec la gestion des milieux aquatiques et la prévention des inondations.

Il manquerait le transfert d’une compétence santé environnementale aux EPCI, compétence partagée avec les Conseils régionaux, pour que leurs actions gagnent en cohérence et en synergie avec tous les acteurs régionaux.

Sensible aux préoccupations grandissantes des Français vis-à-vis des questions de santé environnementale, l’Association des Régions de France réclame d’ailleurs une implication plus importante des régions dans les politiques de santé.

Ces arguments plaident en faveur de la création d’une compétence partagée obligatoire de santé environnementale pour les régions et pour les EPCI.

Proposition 9 : Une compétence obligatoire santé environnementale est créée dans les territoires, partagée entre les conseils régionaux et les EPCI. Cette compétence est accompagnée des moyens financiers et humains adéquats.

c) La compétence santé environnementale est transférée aux EPCI

Le concept de santé environnementale n’apparaît pas en tant que tel dans le Code de la santé publique. Mais l’article L. 1311-1 mentionne néanmoins « l’hygiène et la salubrité publique », compétence municipale depuis la loi de 1902 qui crée « les bureaux municipaux d’hygiène » dans les villes de plus de 20 000 habitants.

Ces bureaux, rebaptisés à la faveur des lois de décentralisation de 1984 en Services Communaux d’Hygiène et de Santé (SCHS), sont placés sous l’autorité conjointe de la mairie de la commune et de l’État. Ils sont encore présents dans les communes de plus de 40 000 habitants, et ils mettent en application le Code de la santé publique sur le territoire communal et veillent au respect du règlement sanitaire départemental.

Leur expertise s’exerce dans les domaines suivants : la prévention des infections et intoxications aiguës ; la protection de la santé publique, par l’amélioration de la qualité des milieux de vie ; protection contre la pollution à l’intérieur des locaux (amiante, plomb, qualité de l’air intérieur).

À la compétence de salubrité publique est associé un pouvoir de police : le maire peut déclarer un immeuble insalubre et interdire qu’il soit occupé.

Or à l’heure de la métropolisation des villes françaises, est-il pertinent de conserver ces deux compétences associées, salubrité publique et police, au niveau des municipalités ?

En effet, les EPCI ont désormais le droit de s’engager sur les questions sanitaires en signant des Contrats locaux de santé (CLS) avec les Agences régionales de santé (ARS). Mais elles ne disposent pas de données sanitaires sur l’ensemble de leur territoire lorsque celui-ci est composé de communes de tailles variables.

Les collectivités s’appuient donc sur les données épidémiologiques fournies par les SCHS des villes centres qui ne couvrent qu’une portion du territoire. Ainsi ont procédé l’agglomération d’Avignon pour son programme de santé environnementale, et la métropole de Lyon, en s’appuyant sur les données sanitaires des services de Lyon et de Villeurbanne.

Les compétences de salubrité publique et de police pourraient donc être transférées aux collectivités territoriales.

Par ailleurs, les auditions de la Commission ont montré que les élus étaient trop souvent dans l’ignorance des objectifs des PRSE et de l’état sanito-environnemental de leur territoire. Ils dénoncent le décalage entre les effets d’annonce et la réalité de terrain.

Pour corriger les inégalités sanitaires et sociales entre bassins de vie, les conseils régionaux et les EPCI réalisent des diagnostics locaux de santé environnementale, qui s’articulent avec les Plans régionaux de Santé Environnement (PRSE), avec l’accompagnement des ARS.

Ces diagnostics utilisent les données fournies par les SCHS et les Observatoires régionaux de santé (ORS). Ils participent aux démarches relevant d’une compétence de salubrité publique élargie, rebaptisée à cette occasion compétence de santé environnementale, et transférée aux EPCI.

Proposition 10 : La compétence obligatoire de salubrité publique, actuellement confiée aux communes, est renommée en compétence santé environnementale. Elle est transférée aux EPCI, avec les pouvoirs de police afférents, et les moyens financiers et humains adéquats.

2. Une gouvernance en manque de leadership opérationnel

Aujourd’hui, la gouvernance territoriale de la santé environnementale est confiée à un triumvirat de fait composé du préfet de région, du Conseil régional et de l’Agence régionale de Santé (ARS). Or, ce triumvirat ne fonctionne pas.

Dans les territoires, la gouvernance de la santé environnementale pourrait donc être transférée à un Office régional de la Santé Environnement (ORSE), déclinaison régionale de l’ONSE, et placée sous la responsabilité du Conseil régional.

Cet ORSE prend en charge l’élaboration du Plan régional de Santé Environnement (PRSE), lui-même déclinaison régionale du PNSE, qui poursuit deux objectifs : mettre en œuvre les actions préconisées par le PNSE et les adapter aux enjeux propres des territoires ; compléter les actions du PNSE avec d’autres actions supplémentaires.

Les actions territoriales sont définies par l’ORSE pour répondre aux caractéristiques sanito-environnementales des territoires.

Les élus des territoires, le président du Conseil régional, les présidents des Conseils départementaux, les présidents des EPCI sont obligatoirement consultés dans le cadre de la construction du PRSE. Ils participent activement à l’exécution du PRSE.

L’ORSE, qui absorbe le Groupe régional de Santé Environnement (GRSE) existant, associe à ses travaux toutes les instances territoriales concernées par la santé environnementale (ARS, DREAL, ORS, CREAI, Agences de l’eau, ASQA[341]).

Chaque ORSE est doté d’un comité de surveillance composé de représentants de toutes les instances mentionnées ci-dessus, du préfet de région, ainsi que de conseillers régionaux de la majorité et de l’opposition, sélectionnés après appel à candidature. Le président du comité est désigné par le président du Conseil régional.

Proposition 11 : L’Office national de Santé Environnement est décliné dans les régions en Offices régionaux de Santé Environnement.

3. La santé environnementale, grande absente des documents de politiques régionales et locales

a) La santé environnementale doit être ajoutée aux SRADDET…

Les Conseils régionaux jouent un rôle essentiel dans la définition des règles, notamment des règles d’aménagement du territoire. Ils sont investis d’une compétence exclusive pour élaborer les Schémas régionaux d’aménagement, de développement durable et d’égalité des territoires (SRADDET), opposables à un ensemble de schémas infrarégionaux, en termes d’urbanisme et de pollution de l’air, ainsi que l’a expliqué Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales, aux membres de la Commission.

Avant d’être adoptés par les Conseils régionaux, ces schémas sont soumis à enquête publique. Ils ont un caractère obligatoire et prescriptif vis-à-vis des autres collectivités territoriales, qui sont obligées de tenir compte de leurs orientations générales dans leurs propres documents d’urbanisme et dans les PCAET.

Or, la procédure d’adoption des SRADDET ne prévoit pas de consultation des Agences régionales de Santé (ARS), alors que leurs orientations ont une incidence sur les déterminants majeurs de santé. Cette absence révèle un problème de cohérence entre le champ de compétences des ARS, qui portent les questions de santé au niveau régional, leur positionnement institutionnel, dans les processus des choix des schémas régionaux.

Proposition 12 : Les Agences régionales de santé sont consultées lors de l’élaboration des SRADDET par les régions.

b) … ainsi qu’aux supports de contractualisation entre État et collectivités territoriales

Pour gagner en efficacité, la gouvernance territoriale de la santé environnementale doit embarquer tous les acteurs institutionnels, techniques et politiques dans la dynamique portée par l’État.

Les processus de contractualisation entre l’État et les collectivités territoriales, tels que les Contrats de plan État-Région (CPER) et les Contrats de Transition Écologique (CTE), apparaissent comme des outils efficaces.

Les PRSE ne sauraient en être exclus, ils doivent être intégrés aux CPER et aux CTE, pour que ceux-ci gagnent en cohérence en incorporant une véritable dimension de santé environnementale. À ce titre, les ARS seraient cosignataires des CPER et des CTE.

Proposition 13 : Les objectifs de santé environnementale définis dans les PRSE doivent être pris en compte dans les processus territoriaux de décision et les documents de planification régionale et locale : Contrats de Plan État-Région et Contrats de Transition Écologique.

c) Intégrer la santé environnementale dans le Code de l’urbanisme

Bien que les métropoles n’aient pas d’obligations légales en matière de santé, elles peuvent agir pour que l’environnement ait un impact positif sur la santé des habitants.

D’où l’intérêt de modifier le Code de l’urbanisme de telle sorte que des objectifs de santé environnementale figurent explicitement dans les Études d’impact sur l’environnement et la santé (EISE) préalables à la réalisation de programmes d’aménagement.

Les EISE sont des démarches de prévention qui intègrent les enjeux environnementaux et sanitaires en amont de la conception d’un programme. Elles visent à réduire au maximum l’impact sur l’environnement dans lequel le programme s’inscrit, et sur la santé des populations riveraines (bien-être, cadre de vie, lien social, accessibilité aux services…).

Parmi les objectifs de santé environnementale qui peuvent être intégrés aux EISE :

- des diagnostics multi-paramètres préalables à la réhabilitation des bâtiments (acoustique, qualité de l’air intérieur, ondes électromagnétiques) ;

- des actions de sensibilisation des professionnels ;

- la création d’un pôle de santé environnementale regroupant services techniques, entreprises, associations, etc.

Proposition 14 : La santé environnementale est intégrée au Code de l’urbanisme, via les Études d’impact sanitaire et environnemental qui deviennent un préalable obligatoire à tout projet d’aménagement.

d) Contractualiser avec les ARS au service de la santé environnementale

Autre outil de gestion sanitaire : les Contrats locaux de santé (CLS). Ces contrats sont des outils portés conjointement par les ARS et une collectivité territoriale pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé. Ils expriment les dynamiques locales partagées entre acteurs et partenaires sur le terrain pour mettre en œuvre des actions au près près des populations.

Le ministère des Solidarités et de la Santé a donné aux ARS un objectif quantifié de signatures de CLS, qui sert de levier de construction du maillage de santé environnementale dans les territoires.

Les parties prenantes à ces contrats ne sont pas toujours d’accord entre elles sur leur contenu en santé environnementale. Les ARS font des CLS l’outil privilégié de leur politique de santé environnementale, tandis que l’Association des Maires de France (AMF) affirme que les CLS ne contiennent pas de volet environnemental : c’est ce qu’a expliqué à la Commission Sylviane Oberlé, chargée de mission prévention des pollutions à l’AMF.

De fait, les quelques exemples qui sont remontés pendant les auditions de l’enquête donnent l’impression d’une certaine improvisation face aux enjeux de santé environnementale, faute de règles précises.

a) Ainsi, dans le cadre de son CLS, reconduit jusqu’à la fin de l’année 2020, la ville de Saint-Nazaire a-t-elle commandé une étude épidémiologique pour identifier les causes de la surmortalité qui frappe sa population.

Ce projet pourrait inspirer les neuf autres communes qui constituent l’agglomération, et surtout être pris en charge par la CARENE, le nom de l’intercommunalité. Mais les représentants auditionnés de la CARENE ont expliqué qu’elle ne disposait pas de l’ingénierie nécessaire à la construction d’un CLS intercommunal.

b) En Nouvelle-Aquitaine, région très en avance et innovante sur les questions de santé environnementale, 85 % de la population est couverte par un CLS, dont le cahier des charges contient systématiquement un volet santé environnementale.

Le Conseil régional cofinance la coordination des actions menées dans le cadre des CLS, qui font émerger l’impact sanitaire de toutes les politiques menées sur le territoire : aménagement du territoire, transport, habitat, assainissement, gestion des déchets.

Par ailleurs, les collectivités territoriales ne semblent pas encore avoir saisi tout le potentiel des CLS en matière de santé environnementale. Par exemple, les huit métropoles françaises visées par le contentieux européen sur la pollution de l’air pourraient se servir des CLS pour coordonner l’avancée de leurs travaux en contractualisant avec l’État.

Il paraît donc essentiel qu’une dimension santé environnementale soit incluse de façon plus explicite dans les CLS, et que les ARS s’engagent à dédier les ressources matérielles et humaines à l’exécution de ces contrats dans les territoires.

Proposition 15 : Un volet santé environnementale doit être inclus dans les Contrats Locaux de Santé. Les ARS doivent dédier une personne ressource à la relation avec les élus dans le cadre des CLS.

3. DES DONNÉES PEU OPÉRATIONNELLES

A. L’exposome, Graal de la santé environnementale

Au cœur des politiques publiques de santé environnementale se niche l’exposome, un concept proposé dès 2005 dans la littérature scientifique en complément du génome. Concrètement il signifie que nous sommes exposés tout au long de notre vie à des facteurs environnementaux, c’est-à-dire non génétiques, susceptibles d’être responsables d’effets à long terme, tels que nombre de maladies chroniques contemporaines.

L’exposome figure dans la loi de 2016 de modernisation du système de santé[342], qui l’a défini comme étant « l’intégration sur la vie entière de l’ensemble des expositions qui peuvent influencer la santé humaine ».

L’un des objectifs du PNSE3 consistait à accroître l’effort de recherche en santé environnementale pour approfondir la connaissance de l’exposome, c’est-à-dire mesurer la totalité des expositions que subit un organisme humain de sa conception à la fin de sa vie en passant par son développement in utero.

Parmi les éléments qui constituent l’exposome, figurent l’environnement, le milieu social, les facteurs de stress, ainsi que le régime alimentaire, qui contribue largement à construire la santé des individus.

C’est en connaissant l’ensemble de ces éléments que des actions et des programmes peuvent être conçus pour maîtriser les risques environnementaux, qu’ils soient avérés ou suspectés.

Pour caractériser l’exposome, il faut mesurer les expositions subies par des dizaines de milliers de personnes. Un tel travail implique de collecter des volumes colossaux d’échantillons de liquides, de matières, de liquides organiques, etc., bien au-delà des moyens matériels d’un laboratoire de recherche.

Aux défis de la collecte s’ajoute celui de la production de la donnée de base, c’est-à-dire le passage de l’échantillon contenu dans une éprouvette à un spectre identifiant toutes les molécules présentes dans l’échantillon, explique en audition Thierry Caquet, directeur scientifique « environnement » de l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (INRAE). Les laboratoires de recherche savent le faire sur quelques dizaines d’échantillons, pas sur des milliers.

Enfin certaines dimensions essentielles de la connaissance de l’exposome sont très difficiles à mesurer et à cartographier, comme les habitudes alimentaires. Les données qui les couvrent ne peuvent être recueillies qu’au moyen d’études basées sur des cohortes.

Cela donne une idée de l’immensité de la tâche à accomplir pour établir un corpus de données de santé environnementale suffisamment solide.

B. Une collecte des données qui doit être systématisée

a) Mettre en place des registres dans tous les hôpitaux

Pour faciliter la collecte des données de santé, en particulier les cancers et les pathologies chroniques liées à des causes environnementales (cancers pédiatriques, maladies cardio-vasculaires, diabète), le recours aux registres est systématisé sur l’ensemble du territoire national. Ces registres, qui doivent comporter les histoires professionnelles et résidentielles des patients, sont un premier pas vers la consolidation des données, qui seront ultérieurement croisées avec les données environnementales.

Proposition 16 : Une politique de collecte systématique des données de santé doit être mise en œuvre dans les hôpitaux, en s’appuyant sur des registres créés sur l’ensemble du territoire.

b) Généraliser les GISCOP

Depuis une quinzaine d’années, certains conseils départementaux, dont la Seine-Saint-Denis et le Vaucluse, ont créé, avec l’aide du ministère du Travail et des ARS, des Groupements d’intérêt scientifique sur les cancers d’origine professionnelle (GISCOP). Ces GISCOP ont vocation à initier des politiques publiques de lutte contre les inégalités de santé, recoupant ainsi certains objectifs des Plan Cancer et Plan de Santé au Travail.

Ils répondent à trois sortes d’objectifs. D’abord, ils identifient les secteurs d’activités qui exposent à des cancérogènes, ainsi que les expositions subies dans l’environnement de travail, les postes et les activités. Ils assurent le suivi des personnes atteintes de cancers professionnels et facilitent ainsi l’accès au droit à la reconnaissance des cancers d’origine professionnelle pour les personnes éligibles. Enfin, ils contribuent à la prévention par la production de connaissances sur les situations d’expositions pour réduire les risques cancérogènes au travail.

Leurs missions pourraient être étendues, et inclure la formation et l’information de tous les acteurs pouvant contribuer à la prévention, propose Laurence Huc, toxicologue à l’INRAE.

Cela peut déboucher sur la mise en place de réseaux de recherche transdisciplinaire qui pourraient être déployés au niveau local. Cette recherche ancrée dans les territoires permettra l’identification des causes environnementales des maladies, à l’aide de questionnaires, pour adapter les stratégies thérapeutiques au sein des services de soins.

Proposition 17 : La constitution des Groupement d’intérêt scientifique sur les cancers d’origine professionnelle (GISCOP) au niveau des services de cancérologie est étendue à tout le territoire français.

Leur mission est élargie et comprend :

- la formation et l’information de tous les acteurs, y compris privés, pouvant contribuer à la prévention ;

- la mise en place de mesures préventives en incitant les entreprises à améliorer les conditions de travail ;

- la mise en place de réseaux de recherche transdisciplinaire pour l’identification des causes environnementales des maladies pour adapter les stratégies thérapeutiques à l’échelle des territoires.

C. Quarante bases de données qui ne parlent pas la même langue

Comme toute politique publique, la politique de santé environnementale doit commencer par mesurer les besoins, puis dans un second temps les effets des actions qu’elle a mis en œuvre. Pour cela, elle a besoin de combiner des données sur la santé et sur l’environnement, une tâche éminemment complexe à cause du nombre vertigineux de données à collecter.

Par ailleurs, le lien direct entre une modification de l’environnement et son effet sur un individu ou une population reste difficile à mesurer. L’acquisition de données pertinentes, qui repose sur des systèmes de surveillance appropriés, constitue donc un défi colossal pour les acteurs de la santé environnementale.

La récupération de données personnelles, y compris sanitaires et environnementales, se fait déjà à grande échelle par les géants américains du numérique, Google, Apple, Facebook, Amazon et Microsoft. Même si elle n’est pas structurée, cette collecte gagne en efficacité et permet de glaner quantité d’informations précieuses pour profiler les utilisateurs.

« Si nous mobilisions pour les données environnementales et sanitaires l’intelligence artificielle consacrée à la voiture autonome et à d’autres dispositifs en cours de développement, nous disposerions de nombreuses informations sur les liens entre la santé et l’environnement, mais également d’hypothèses qui pourraient être approfondies en laboratoire ou via des études de cohorte pour rechercher les bons déterminants », remarque Éric Vindimian, co-auteur du rapport d’évaluation à mi-parcours du PNSE3, dans son audition.

« Alors que la France possède l’intelligence mathématique pour le faire, nous risquons d’être bientôt obligés d’acheter ces données aux géants américains. Cela pose la question de la souveraineté des données. »

a) Une base de données de santé environnementale s’appuie sur deux familles de données :

1-Les données de santé, pour déceler des signaux forts et des signaux faibles d’altération de la santé des populations, provoquée par la dégradation de l’environnement. De l’autre, des données pour identifier la source de cette dégradation et la décrire.

Dans le domaine de la santé, le Health Data Hub, successeur de l’Institut national des données de santé (INDS) après une évolution de sa gouvernance et de sa gestion de projets, a la responsabilité du Système national des données de santé (SNDS).

Le SNDS, système unique au monde, existe depuis 2013. Il vise à rendre interopérables les données de la Sécurité sociale, puis à les associer à celles de SPF, un chantier toujours en cours mené avec l’aval de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), pour avoir le droit d’utiliser les données nominatives de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Les agences SPF et l’ANSES, et des institutions comme l’INSERM[343], sont d’ores et déjà habilitées à interroger le SNDS et à en extraire des données pour leur propre compte ou pour celui d’acteurs privés qui leur en font la demande.

2-Les données environnementales, elles, témoignent d’un degré de complexité plus élevé que celles de la santé, du fait de leur nature même. Elles incluent la toxicité des produits chimiques, l’évolution de la biodiversité, la contamination des milieux, la qualité de l’air, la composition de l’eau…

Historiquement, la France dispose d’une bonne culture de la donnée environnementale, grâce à deux sources :

- des données participatives et citoyennes, grâce au vaste réseau d’associations agréées pour la surveillance de la qualité de l’air et de l’eau, de la biodiversité, des sols, des produits chimiques et de la radioactivité. Mais les données produites par ces réseaux sont souvent disparates et peu consolidées.

- des données scientifiques solides fournies par les grandes institutions de recherche sur l’environnement regroupées dans AllEnvi, l’alliance de recherche pour l’environnement fondée il y a une dizaine d’années[344]. Chacune de ces institutions dispose de ses propres bases de données et de ses propres études.

L’Institut national de l’environnement et des risques (INERIS), par exemple, gère plusieurs bases nationales, dont une sur la qualité de l’air (GEOD’AIR) et une autre sur les émissions industrielles (IREP). L’Institut a aussi réalisé un inventaire de l’ensemble des bases de données environnementales qui existent aujourd’hui, en vue de la préparation du PNSE4, ont expliqué Raymond Cointe et Clément Lenoble, de l’INERIS.

Par ailleurs des bases de données interdisciplinaires existent déjà, a rappelé Roger Genet, directeur de l’ANSES, comme celles du laboratoire de surveillance des milieux aquatiques (AQUAREF), alimenté par cinq organismes, du laboratoire de la qualité de l’air, ou de l’ONEMA.

Par ailleurs, Data Terra, une infrastructure de données mise en place il y a quelques années, rassemble toutes les données qui décrivent l’environnement en France, océan, terre, atmosphère, « zone critique » (zone superficielle de la Terre où se déroulent les processus vivants), y compris les données issues de simulations de modèles. Coupler Data Terra avec des données de santé pourrait être un premier pas dans la connaissance de l’exposome, et c’est le but du Programme prioritaire de recherche (PPR) Exposome.

Marie-Hélène Tusseau-Villemin et Bertrand Schwartz, qui représentaient la Direction générale de la recherche et de l’innovation, au ministère de l’Enseignement supérieur, de la recherche et de l’Innovation, ont présenté Data Terra comme s’inscrivant dans la politique de données ouvertes du ministère de la Recherche et de l’Innovation pour faciliter les progrès de la connaissance au niveau international. Une application du principe selon lequel toute recherche financée par de l’argent public doit être rendue publique, tout en protégeant les travaux des chercheurs. C’est un premier pas, mais qui ne suffit pas, car les données sont collectées dans des contextes distincts, avec des objectifs spécifiques.

b) Des données pas du tout interopérables

En attendant, ces bases de données pléthoriques ne se « parlent » pas, elles ne sont pas interopérables. Très morcelé, le paysage des données environnementales reste difficile à mobiliser en temps réel, comme l’a montré la catastrophe de Lubrizol : Santé Publique France avait demandé à l’INERIS une cartographie des impacts de la catastrophe, et Raymond Cointe et Clément Lenoble, de l’INERIS, ont souligné qu’il avait fallu une année de travail pour aboutir.

Pour disposer d’une vision globale de la situation sanito-environnementale, en cas d’accident industriel comme en temps normal, et mieux évaluer les risques, un chantier d’interopérabilité de l’ensemble des bases de données disponibles doit être lancé. Selon Cédric Bourillet, directeur général de la Prévention des Risques, au ministère de la Transition écologique, c’est à cette condition que les acteurs de la santé environnementale pourront tirer profit d’une connaissance réellement transversale de l’exposome, comprendre les effets cocktails, repérer les synergies, et formuler des hypothèses d’explication des phénomènes de clusters comme celui des cancers pédiatriques en Loire-Atlantique.

c) L’urgence stratégique d’une approche globale des données : le SEDHub

Le rapprochement des données de santé et des données environnementales au sein d’une structure équivalente au Health Data Hub constitue donc aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique. Il permettrait d’interroger les différentes bases de données pour établir plus facilement des corrélations et renseigner des indicateurs de qualité environnementale, tel que la localisation géographique d’un prélèvement pour le situer avec précision et caractériser l’exposition.

Un SE Data Hub (SEDHub), sorte d’observatoire de la santé environnementale, pourrait donc être créé sur le modèle du Health Data Hub.

Placé sous l’autorité de l’Office national de Santé Environnement, il consoliderait les données produites par les quarante systèmes d’information pertinents en santé environnementale.

Il faciliterait leur valorisation, leur partage, leur accessibilité et leur utilisation par les acteurs des politiques publiques.

Garant de la standardisation et de l’interopérabilité des données brutes, il fournirait des analyses chiffrées sur lesquelles l’ONSE fonderait ses décisions et élaborerait ses outils de communication à destination des acteurs publics.

Il contribuerait enfin à mieux appréhender l’exposome et donnerait de la visibilité aux enjeux sanitaires et environnementaux et à leurs impacts sur les territoires. Il permettrait aussi d’analyser les signaux faibles pour mieux détecter les risques émergents.

Le SEDHub prendrait la forme d’un tableau de bord qui concentrerait et consoliderait en un seul point d’entrée les informations épidémiologiques et toutes les données relatives à l’environnement (état de santé de la faune, de la flore et des écosystèmes ; qualité de l’eau ; qualité de l’air ; etc.). Ces données seraient fournies par les parties prenantes du SEDHub, à savoir les agences publiques d’expertise et les institutions scientifiques membres d’AllEnvi.

Le SEDHub centraliserait aussi les avis et recommandations des agences d’expertise (ANSES et SPF), ainsi que les bonnes pratiques et les expérimentations réussies de croisement de données.

Proposition 18 : Le SE Data Hub est créé sur le modèle du Health Data Hub. Il est placé sous l’autorité de l’ONSE.

Certains experts auditionnés ont évalué à une dizaine d’années le délai nécessaire pour bâtir une cartographie exhaustive des données de santé environnementale.

Compte tenu de l’urgence sanitaire, un tel chantier pourrait être lancé par étapes successives, sur la base d’objectifs définis par l’ONSE à partir de données déjà existantes.

La priorité pourrait être donnée à la qualité de l’air, qui constitue l’inquiétude sanitaire la plus grave pour les Français, mais aussi aux perturbateurs endocriniens et aux pesticides.

D. Quand les régions expérimentent les croisements de données de santé environnementale

La construction du SEDHub pourrait s’inspirer d’expérimentations locales riches d’enseignements. En croisant données environnementales et épidémiologiques et en y ajoutant des données sociales et urbaines, ces expérimentations ont permis d’améliorer la description des expositions.

Dans la région Auvergne-Rhône-Alpes (AURA), l’Observatoire régional de santé (ORS) AURA et le Centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement (CEREMA), bureau d’études public dépendant du ministère de la transition écologique, ont ainsi compilé les données environnementales et épidémiologiques de 250 bassins de vie de la région, bassin de vie par bassin de vie.

Ce travail a permis de repérer les priorités d’intervention avec une bonne précision. Dans la vallée de l’Arve, les nombreuses maladies respiratoires peuvent être mises en relation avec la pollution de l’air par les poids lourds qui montent vers le Tunnel du Mont-Blanc, les cheminées à foyer ouvert et l’usine de carbone. Dans le vieux Lyon, le saturnisme et les problèmes d’humidité et de pollution de l’air intérieur constituent la priorité.

Au niveau régional, beaucoup de données sont donc disponibles, à condition d’être mises en forme. Ce travail pourrait être confié à des déclinaisons régionales du SEDHub, placées sous la responsabilité des Office régionaux de Santé Environnement.

Ces hubs régionaux consolideraient les registres régionaux de données, assureraient leur interopérabilité, et fourniraient des cartographies des risques sanitaires. De cette façon, ils fonctionneraient comme des portails participatifs assurant la visibilité des enjeux sanitaires et de leurs impacts territorialisés.

Proposition 19 : Le SE Data Hub est décliné dans les territoires et ses déclinaisons régionales sont placées sous la responsabilité des Offices régionaux de Santé Environnement.

4. SCIENCE, EXPERTISE ET INCERTITUDES

A. Incertitudes et culture du risque : être proactif plutôt que réactif

Depuis 2005, le principe de précaution est entré dans la Constitution de la Ve République, peu après son inclusion dans les textes fondateurs de l’Union européenne. Selon ce principe, qui s’applique à la fois à l’expertise scientifique et à la décision publique, l’incertitude scientifique ne doit plus être mise en avant pour ne pas prendre des mesures visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l’environnement, ainsi qu’à la santé.

La santé environnementale est un contexte où la science, et donc la production de certitudes, avance lentement. Les décideurs politiques sont amenés à prendre des décisions fondées sur un nombre restreint de connaissances dans une situation de fortes incertitudes. « On ignore la toxicité de 80% des substances chimiques, les causes des maladies chroniques sont multifactorielles, ce qui rend quasi impossible l’obtention de la preuve ‘une substance conduit à une maladie’ par la toxicologie et l’épidémiologie », explique Laurence Huc. « Ce piège de la preuve empêche la mise en place de mesures préventives. »

a) Le risque et le danger

La distinction entre le danger et le risque est fondamentale. Le danger est une propriété pathogène : c’est une possibilité, une éventualité, une capacité à créer un dommage. Le risque est un indicateur de la vraisemblance de la réalisation danger.

Pesticides, perturbateurs endocriniens, nanomatériaux font régulièrement l’objet de débats, alors que les positions scientifiques, très complexes, sont loin d’être certaines. Mais la pression de la société devient si forte que les décideurs politiques optent le plus souvent pour la réglementation.

Pour décider de la mise sur le marché d’une substance, le politique base sa décision sur l’évaluation coût / bénéfice, qui consiste à répondre à trois questions : à qui revient le coût, à qui revient le bénéfice, et qui court le risque ?

L’imprégnation de l’environnement par les polluants chimiques depuis des décennies montre les limites de l’analyse coût-bénéfice : en réalité, les coûts sont publics et les bénéfices sont privés. Celle-ci ne défend donc jamais le bien commun, elle est un outil poussé par les industriels, car du strict point de vue de la santé publique, aucun risque ne devrait être acceptable, insiste Laurence Huc.

Le risque est aujourd’hui un objet de politique publique tellement dilué qu’il est rare de faire ce qu’il faut, au moment où il le faut, avec les moyens qu’il faut. Cet enjeu justifierait la mise en place d’un véritable ministère du risque, selon William Dab, ancien directeur général de la santé, en laissant au ministère de la santé le métier de soigner, car la tâche est suffisamment vaste.

Dans ce domaine, les plans tels que le PNSE sont beaucoup trop réactifs. Pourtant, grâce aux progrès technologiques, ils pourraient devenir plus proactifs, à condition de réformer l’organisation des pouvoirs publics et de l’État pour éviter qu’ils ne se réduisent à des effets d’annonce.

Ces effets d’annonce, s’ils ne s’accompagnent pas de progrès mesurables, finissent par user la confiance de la population, sans laquelle il est impossible de gérer le risque. Si une ou plusieurs parties prenantes perdent confiance, elles vont exiger un surdimensionnement des moyens permettant d’assurer leur protection.

b) Mesurer la santé, mesurer l’environnement

L’OMS définit la santé comme un état de bien-être physique, mental et social, un état qui va au-delà de l’absence de maladie ou d’infirmité. Mais mesurer le « bien-être physique, mental et social » reste une question éminemment subjective qui divise les scientifiques : où commence-t-il ? Où finit-il ?

Les taux de mortalité et d’espérance de vie sont des indicateurs pertinents pour l’évaluer, mais ils ne suffisent pas, car ils sont impuissants à caractériser les aspects positifs de la santé, la qualité de vie, le stress.

L’amélioration de l’état de santé, rappelle William Dab dans son Que sais-je ? sur la santé environnementale, s’est traduite par un allongement de la durée de vie qui atteint 80 ans en France. Or les maladies peuvent survenir à tous les âges de la vie, des mois ou des années après l’exposition des personnes aux pollutions de toutes sortes : comment retrouver leurs origines et les retracer tout au long de l’existence ?

Une piste consiste à mesurer la qualité de la vie en prenant en compte les dimensions physique, mentale et sociale, c’est-à-dire le nombre d’années de vie en bonne santé. Mais éminemment subjective, elle s’appuie sur le jugement des personnes, qui doit être très encadré dans des enquêtes spécialisées.

Les marqueurs biologiques ouvrent d’autres perspectives : ils permettent d’identifier précocement des atteintes physiologiques avant qu’elles ne deviennent irréversibles.

Si la mesure de la santé continue de progresser, conclut William Dab, elle reste approximative, car les disparités restent fortes en fonction des milieux socio-économiques.

L’autre difficulté de la science de la santé environnementale consiste à caractériser l’environnement. Cette notion est en effet encore plus subjective que la santé. Elle renvoie instinctivement au milieu dans lequel nous évoluons, lieux de vie et de travail, tout au long de notre vie et de celle de nos parents proches et lointains.

Les multiples disciplines de l’environnement, écologie, toxicologie, zoologie, pédologie, ont développé des méthodes pour mesurer les pollutions de l’air, de l’eau et des sols. Mais cette approche ne suffit plus, elle doit devenir globale pour estimer la quantité totale de polluants qui pénètrent le corps humain. Cela nécessité des années d’efforts, et infiniment d’incertitudes.

Pour caractériser l’environnement, il ne suffit pas de quantifier des polluants dans les différents milieux, il faut aussi s’interroger sur le lieu, la durée, la fréquence, la quantité des prélèvements. Sans oublier le coût de cette caractérisation.

Par ailleurs, il est compliqué de se fier aux résultats des seules mesures dans le milieu pour en déduire avec un degré raisonnable de certitude l’impact sur la santé humaine. Les systèmes d’informations sanitaires, en ville, à l’hôpital ou dans les différents régimes d’assurance-maladie, n’ont pas non plus de finalité épidémiologique, car ils ont été conçus à des fins économiques.

Pour établir des conclusions entre l’environnement et la santé, il faut créer les conditions d’un rapprochement des pratiques et des spécialistes trop isolés les uns des autres. D’abord l’épidémiologie et la toxicologie, les sciences qui éclairent la relation entre la santé et l’environnement ; ensuite l’histoire, la géographie, la sociologie, pour inscrire toute pollution dans un contexte socio-économique et culturel. L’environnement ne peut être appréhendé indépendamment des lieux et des contextes sociaux.

B. L’ANSES, une agence publique de rang mondial largement sous-dotée…

L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) compte parmi les quinze agences sanitaires de rang mondial. Elle reste la mieux placée aujourd’hui pour demeurer l’opérateur scientifique principal de la santé environnementale, selon Gilles Pipien et Éric Vindimian.

À l’origine, l’ANSES a pour mission d’évaluer les risques inhérents à la vie quotidienne, pour la santé et l’environnement (expositions à des substances chimiques ; risques biologiques ; risques physiques, ondes, champs électromagnétiques). Elle produit de la recherche dans trois domaines principaux : la santé et le bien-être des animaux ; la sécurité des aliments ; la santé et la protection des végétaux. Elle a également une mission particulière sur les risques du travail et les maladies professionnelles.

Au fil des années se sont rajoutées des missions supplémentaires, au point qu’elle ne peut plus faire face à sa charge de travail. Elle se retrouve malgré elle en situation de prendre des décisions qui relèveraient davantage du politique, comme les Autorisations de mise sur le marché (AMM), au risque de se heurter à des problèmes déontologiques.

Depuis sa création il y a dix ans, elle a développé sa propre vision du lien entre la qualité de l’environnement et la santé humaine, et des impacts de l’environnement sur la santé, problématiques qui sont aujourd’hui au cœur du concept One Health : santé animale, santé végétale, alimentation, qualité-environnement, santé au travail sont toutes interdépendantes.

Enfin, ouverte à l’ensemble de la communauté d’expertise, sa gouvernance comporte plusieurs comités d’experts spécialisés, qui accueillent entre autres une soixantaine de scientifiques de l’Institut national de recherche pour l'agriculture, l'alimentation et l'environnement (INRAE).

En 2015, le législateur lui a confié le pouvoir de délivrer ou de retirer les Autorisations de mise sur le marché (AMM). L’ANSES joue donc plusieurs rôles : agence de financement, laboratoire de recherche, expertise et coordination des expertises. Elle doit éclairer les décideurs publics, sur la base d’éléments scientifiques, fondés sur les connaissances disponibles à un instant donné au niveau mondial.

De plus elle collabore avec des institutions scientifiques comme l’INRAE, dont elle finance des projets de recherche, et elle travaille de plus en plus étroitement avec Santé publique France. Au cours de leurs auditions respectives, Sébastien Denys et Roger Genet ont clairement illustré la complémentarité des travaux de leurs agences, entre ceux qui mesurent l’impact réel de la pollution sur la santé et ceux qui mettent en place des solutions pour l’anticiper : « Ces deux agences peuvent réaliser de grandes choses lorsqu’elles travaillent ensemble », ont observé Gilles Pipien et Éric Vindimian.

Enfin, l’ANSES consacre l’intégralité de son budget, soit 160 millions d’euros, à la santé environnementale. Mais ce budget est notoirement insuffisant pour faire face à ses missions.

Si à l’avenir, les missions de l’ANSES devaient être élargies, cette extension doit être conditionnée à la préservation de la cohérence avec ses missions existantes, ainsi qu’à la garantie sur les moyens nécessaires pour les accomplir. Le conseil d’administration de l’ANSES doit refléter l’ensemble de ses missions.

Proposition 20 : Un rapport sur les besoins budgétaires de l’ANSES est commandé pour ajuster ses moyens financiers et humains aux nombreuses missions qui lui sont confiées.

C. Une agence devenue à la fois juge et partie

a) Comment elle s’est retrouvée à exercer deux missions à la fois

À la fois juge et partie, l’ANSES, placée sous la tutelle de plusieurs ministères, contrôle donc toute la chaîne de production de l’expertise scientifique : elle reçoit la documentation scientifique fournie par les industriels qui sollicitent une AMM, elle les distribue aux laboratoires dont elle a elle-même validé la conformité, et in fine, elle est habilitée à distribuer et à contrôler les AMM des produits. Cette position paraît inconfortable pour garantir la neutralité de ses décisions, et peut poser des problèmes déontologiques et d’expertise scientifique.

Par ailleurs, avant de mettre des produits phytopharmaceutiques sur le marché, l’ANSES procède à une évaluation des effets bénéfiques attendus de ces produits et les compare aux risques liés à leur sécurité d’emploi, notamment à travers la protection individuelle pour les professionnels.

Sur les questions de santé environnementale, qui concernent l’ensemble du vivant, cette évaluation du bénéfice-risque pose de graves problèmes éthiques. Elle touche au cœur des politiques de santé publique et se heurte à la préservation des écosystèmes.

Cette façon de procéder a été historiquement introduite par les industriels, mais elle est biaisée en leur faveur car les bénéfices leur profitent, tandis que les risques sont assumés par la société, comme les coûts, parfois incalculables, qui leur sont associés.

Autrement dit, autoriser une substance chimique dangereuse, sur la base d’une évaluation du risque mal conduite, revient à accepter qu’il y ait des malades et des morts. Comme le dit Didier Fassin dans sa conférence introductive au Collège de France : « La société a la mortalité qu’elle désire. »

Il est temps que l’évaluation du bénéfice-risque cède la place à une évaluation des co-bénéfices, où les décisions qui en résultent sont prises sur la base des bénéfices pour les êtres humains, les espèces vivantes et l’environnement au sens large.

Proposition 21 : Les autorisations d’utilisation de produits phytopharmaceutiques ne doivent plus s’appuyer sur l’évaluation des bénéfices / risques lorsque la santé humaine et la survie des écosystèmes sont en jeu.

b) Une cloison étanche au sein de l’ANSES

Ces observations incitent à la création d’un « Chinese Wall » entre les missions de l’ANSES : d’un côté, la délivrance des Autorisations de mise sur le marché ; de l’autre, l’évaluation toxicologique des molécules.

L’expression « Chinese Wall », ou Muraille de Chine, telle qu’elle est utilisée dans le monde des affaires, désigne une barrière virtuelle destinée à bloquer l'échange d'informations entre services si cela peut entraîner des activités commerciales douteuses sur le plan éthique ou juridique.

L’organisation administrative de l’ANSES doit être redéfinie en fonction de cette cloison étanche.

Proposition 22 : Une cloison étanche (« Chinese Wall ») est créée à l’intérieur de l’ANSES, entre ses missions d’autorisations de mises sur le marché et d’évaluation toxicologique des molécules.

c) Une Haute Autorité de l’Expertise, instance de contrôle et de validation des seuils toxicologiques

Pour assurer davantage de transparence et d’objectivité au processus d’évaluation des substances, la définition de l’expertise pourrait être confiée à une Haute Autorité de l’Expertise, extérieure à l’ANSES, et indépendante vis-à-vis des industriels, qui serait chargée d’évaluer la validité scientifique des AMM de nouvelles molécules ou de molécules en réévaluation.

Lieu de débats à l’abri de toute approche partisane et en toute transparence, cette Haute Autorité, suggérée par Joël Spiroux de Vendômois, la HAE est composée de députés des différents groupes parlementaires, de représentants d’organismes professionnels, d’experts indépendants réputés pour leurs travaux de recherche, de personnalités qualifiées en droit du travail et en santé publique, de représentants des organisations de médecins.

Proposition 23 : Une Haute Autorité de l’Expertise, extérieure à l’ANSES, est créée pour étudier à l’abri de toute pression les autorisations de mise sur le marché. Elle a pour mission de faire évoluer les cadres réglementaires français en matière de seuils toxicologiques et de participer à la définition de la réglementation européenne.

d) La dose fait-elle encore le poison ?

La toxicologie réglementaire continue de s’appuyer sur un aphorisme qui date de la Renaissance, celui de Paracelse : c’est « la dose qui fait le poison ».

Cette non-prise en compte des nouvelles connaissances sur la toxicité chimique rend caduques et inappropriées les évaluations du danger et du risque telles qu’elles sont pratiquées par les agences responsables de la réglementation : la « science réglementaire » n’est plus une science quoi qu’elle en dise.

Celles-ci doivent combler leur retard sur les progrès de la science fondamentale et revoir leurs systèmes d’évaluation. Si, pour une raison ou pour une autre, elles ne peuvent le faire, elles doivent renoncer à leur mission de service public, qui consiste à garantir la sécurité sanitaire de la population et de protéger l’environnement.

De ce point de vue, les données épidémiologiques sur la santé des professionnels agricoles et de leurs familles sont accablantes.

Quelques pistes pour améliorer le fonctionnement des agences réglementaires :

- donner à l’ANSES des objectifs chiffrés en termes des morts et de maladies évitées et d’écosystèmes protégés par rapport aux activités qui sont menées. Des indicateurs forts sont définis pour évaluer l’efficacité de l’agence sur les missions qui lui sont confiées (sécurité sanitaire et protection de l’environnement) ;

- interdire une substance chimique sans attendre qu’elle puisse être substituée par une autre, et privilégier son remplacement systématique par des alternatives non chimiques basées sur l’agroécologie ;

- éviter les expositions aux cancérigènes avérés, notamment celles des travailleurs ;

- ne plus procéder à des évaluations substance chimique après substance chimique, mais considérer des familles de molécules partageant les mêmes propriétés : bisphénols, néocotinoïdes, SDHI… D’après un principe pharmacologique de base, les molécules qui ciblent le même mode d’action ont les mêmes effets. Le bisphénol A a été conçu dans les années 20 comme un contraceptif œstrogénique, c’est donc un perturbateur endocrinien par essence. Il a fallu près d’un siècle pour l’interdire dans les biberons des bébés un siècle plus tard (en 2015).

Proposition 24 : L’évaluation des dangers et des risques doit être confiée à des scientifiques répondant aux standards de la méthode scientifique, de façon à imposer des cadres réglementaires réellement protecteur de la santé des êtres vivants et de l’environnement.

D. « Le 21e siècle sera celui de l’hygiène chimique »

Le 20e siècle fut celui du triomphe de l’hygiène pasteurienne. Grâce aux progrès foudroyants de l’assainissement, de l’hygiène, de l’accès aux soins, de la généralisation de l’eau potable et de la vaccination, la plupart des maladies d’origine bactérienne ont été éradiquées.

Or malgré ces progrès considérables, depuis 70 ans, de nouvelles pathologies chroniques sont apparues et sont en forte croissance : cancers, maladies cardio-vasculaires, diabètes, maladies neuro-dégénératives. La cause de ces maladies ne fait plus aucun doute : elle s’explique principalement par l’imprégnation chimique de l’environnement, une pollution invisible dont il est bien difficile de se protéger.

Un chiffre résume cette pollution à lui tout seul : chaque année, quelque 300 millions de tonnes de xénobiotiques, autrement dit des molécules chimiques polluantes (phtalates, parabènes, pesticides, dioxines, PCB, Hydrocarbures aromatiques polycycliques, résidus de médicaments), sont produites en Europe, selon l’Agence européenne de l’environnement.

Outre les maladies qu’elles provoquent, ces quantités de produits chimiques contribuent à l’effondrement très inquiétant de la biodiversité : 75 % de la biomasse des insectes volants ont disparu en 27 ans[345], 60 % de la biodiversité animale en 44 ans[346] (WWF, 2018), 68 % des vertébrés en moins de 50 ans[347] (WWF, 2020). Au point que certains auteurs parlent de Sixième extinction des espèces, la plus dévastatrice depuis la disparition des dinosaures[348].

a) L’impuissance de l’épidémiologie et de la toxicologie

Face à cette situation dramatique, l’épidémiologie classique et la toxicologie réglementaire semblent bien impuissantes, inadaptées aux pathologies environnementales : « Notre notion de l’hygiène est restée pasteurienne, mais nous devons faire en sorte que le 21e siècle soit celui de l’hygiène chimique », explique Joël Spiroux de Vendômois, président du Comité de recherche et d'information indépendantes sur le génie génétique (CRIIGEN), au cours de son audition. « Les normes pour tous les produits chimiques toxiques sont à pleurer, elles sont juste à la limite toxicologique admise. Et il n’y a aucune transparence dans l’évaluation des substances. »

Une raison explique cette inadaptation : l’évaluation des molécules de base ne repose pas sur le bon modèle. En effet, les molécules actives des pesticides sont testées seules, pas dans leurs formulations globales, comme l’ont montré des dizaines de publications. « Quand on met sur le marché des produits mal évalués, on prend des risques qu’on finit par payer un jour ou l’autre », poursuit Joël Spiroux de Vendomois.

Or les coformulants peuvent être plus toxiques que la molécule de base. Ceux du Roundup, par exemple, sont plus dangereux que le glyphosate lui-même. En révisant la toxicologie du glyphosate dans sa formulation globale, sa Dose journalière autorisée (DJA) devrait être divisée par mille. Par extension, tous les pesticides testés sont beaucoup plus toxiques que ne le prétendent les évaluations des DJA, qui ne prennent pas en compte l’effet « faible dose » ni la perturbation endocrinienne.

La DJA ne protège donc plus et sa procédure d’évaluation doit donc être refondue. Pour cela, il faut que la notion de propriété intellectuelle soit levée sur les pesticides.

b) Perturbations et effet cocktail

Par ailleurs, depuis plus de 60 ans, la science fondamentale a considérablement progressé, en particulier dans la connaissance de la toxicité des substances de synthèse. Avec l’accroissement exponentiel du nombre de molécules en circulation (100 000 molécules seraient disponibles sur le marché) sont apparus bien d’autres effets que le seul poison qui tue plus ou moins instantanément : les perturbations endocriniennes, les perturbations métaboliques, les perturbations épigénétiques, les effets à faible dose, les effets cancérigènes génotoxiques et non génotoxiques…

Sans oublier l’effet cocktail, qui désigne les effets qui peuvent affecter la santé humaine lors d’une exposition à plusieurs substances chimiques simultanément : l’exposition simultanée à plusieurs substances chimiques différentes peut renforcer les effets nocifs de chaque substance ou produire des effets inattendus.

Pour l’heure, la connaissance scientifique sur les effets cocktails est quasi inexistante, par rapport à la réalité des cumuls d’expositions professionnelles et environnementales subies, mais elle fait l’objet de recherches de plus en plus fréquentes. L’effet cocktail a été démontré dans plusieurs situations concernant des animaux, mais aussi sur l’humain, dans le cas de certains médicaments. La recherche progresse régulièrement.

E. Sobriété chimique et principe de précaution

Le Plan national de santé publique (PNSP) contient une disposition qui vise la sobriété chimique : « Informer la population sur les produits chimiques de consommation courante et sur les moyens de s’en protéger afin d’en limiter les effets potentiels sur la santé. Tendre vers une sobriété d’exposition de la population à ces produits (…)[349].. »

La formulation de cette disposition interpelle par son ambition très vague, compte tenu de l’omniprésence de la chimie de synthèse dans la vie quotidienne.

L’imprégnation chimique des organismes humains est régulièrement mesurée dans les analyses d’urine, de cheveux ou de sang réalisées alternativement par des organismes publics ou des associations. Les perturbateurs endocriniens ont en plus une caractéristique : ils agissent à faible dose, ce qui rend assez vain le souhait d’en réduire les effets sans en réduire le nombre.

Ce n’est pas la seule limite de la disposition citée plus haut : « Elle prône la protection individuelle que chacun doit mettre en place pour se prémunir des expositions à des toxiques. En cela elle est profondément inégalitaire, car elle crée un fossé entre ceux qui ont la capacité de d’accéder aux informations et d’acheter en conséquence, et les populations défavorisées peu informées qui n’ont pas les moyens d’acheter des produits non contaminés », commente Laurence Huc.

Pour réduire l’exposition aux produits chimiques de synthèse (effet cocktail), le principe de « sobriété chimique », qui induit études et évaluations des risques, doit être plus étroitement associé au principe de précaution, pour une protection collective de la population et de la biodiversité.

L’ANSES devrait avoir pour mission de mettre en œuvre le principe de sobriété chimique pour assurer une protection globale de la population, qui ne soit pas basée sur la seule prévention individuelle. Pour cela, elle doit favoriser les bio-contrôles sans risques comme produits de substitution non chimiques aux pesticides. Actuellement l’ANSES délivre des AMM après examen de ces produits par l’agence européenne, dans un cycle permanent : chaque produit finit tôt ou tard par être à nouveau examiné par l’ANSES. À chaque passage, le produit pourrait être examiné au regard du principe de précaution et de sobriété chimique. Une telle démarche permettrait un « nettoyage » des molécules présentes dans l’environnement sur le moyen et le long terme.

Proposition 25 : L’ANSES a pour mission de favoriser les bio-contrôles sans risques comme produits de substitution non chimiques aux pesticides, en appliquant les principes de précaution et de sobriété chimique suivants :

- n’autoriser les produits que s’il y a un vrai intérêt, avec une évaluation comparative préalable ;

- s’assurer qu’il n’existe pas déjà des produits de substitution ;

- évaluer les « co-bénéfices » des produits en procédant à une expertise pluridisciplinaire avec d’autres expertises de la recherche académique (sociologues, économistes, écologues, agronomes, du CNRS, de l’INSERM, de l’INRAE, du MNHN[350], etc.).

F. La CnDASPE, un outil pour protéger les lanceurs d’alerte

La Commission nationale « Déontologies et alertes en santé publique et environnementale » (CnDASPE) est un organisme créé par la loi Blandin du 16 avril 2013 relative à l’indépendance de l’expertise en matière de santé et d’environnement et à la protection des lanceurs d’alerte. Elle est arrivée en 2017 en appui aux politiques publiques dans le domaine de la santé.

Elle est chargée de veiller aux règles déontologiques s’appliquant à l’expertise scientifique et technique ainsi qu’aux procédures d’enregistrement des alertes en matière de santé publique et d’environnement. Forts de quatre années d’expérience, ses porte-paroles ont émis de nombreuses recommandations pour renforcer la modernisation des instances liées à la protection de l’alerte, du lanceur d’alerte en qualité de personne individuelle ou morale.

a) Former les élus et les gestionnaires d’établissements publics

Dans un premier temps, l’expertise publique en matière de Santé-environnement mériterait d’être renforcée. Il est en effet nécessaire de promouvoir les bonnes pratiques déontologiques au sein des établissements publics et des collectivités territoriales, en matière de santé publique et d’environnement, en lien avec leurs organismes de formation et les associations d'élus.

Proposition 26 : Une mission de formation à destination des élus et des gestionnaires d’établissements publics est ajoutée aux missions de la CnDASPE.

b) Faciliter l’alerte et son traitement

Ensuite, la vigilance, le dépôt et le traitement de l’alerte dans les domaines de la sécurité sanitaire et de la protection de la biosphère doivent être facilités.

Proposition 27 : Un guichet unique de dépôt d’alerte est mis en place pour simplifier les procédures entre la CnDASPE, l’Agence française anticorruption, le défenseur des droits et les autorités judiciaires compétentes.

c) Mieux protéger l’alerte et son lanceur

La France s’est dotée d’un corpus législatif extrêmement fort mais qui ne dispose que de 1,4 agent équivalent temps plein réparti entre trois fonctionnaires. Elle fonctionne essentiellement grâce à vingt-deux bénévoles qui assurent une mission de service public. La question des moyens dédiés à la protection de l’alerte et des lanceurs d’alerte est donc centrale pour renforcer nos politiques publiques, notamment concernant la thématique santé-environnement

Proposition 28 : Un rapport sur les moyens actuels et sur ceux qui seraient nécessaires au traitement et à la protection des alertes par la CnDASPE est commandé à la Cour des comptes.

Un bilan du fonctionnement de la CnDASPE est réalisé pour réexaminer son rôle dans le traitement des alertes.

d) Protéger l’ensemble des facilitateurs

Enfin, si l'alerte ne pouvait être émise que par une personne physique, comme le prévoyait en effet la Directive et la loi Sapin 2, contrairement à la loi Blandin qui l'étendait aux associations notamment, les facilitateurs doivent être mieux protégés. Toute personne physique ou morale qui constate les conséquences de violations effectives ou potentielles telles que mentionnées à l’article 6 modifié de la loi du 9 décembre 2016 doit pouvoir bénéficier du statut de lanceur d’alerte.

Proposition 29 : Le bénéfice de la protection des lanceurs d’alerte est étendu aux personnes morales.

5. DES PRATIQUES DE RECHERCHE TROP CONSERVATRICES

Un financement insignifiant

a) Un effort de recherche morcelé

Dans la santé environnementale, l’effort de recherche est morcelé entre de nombreuses institutions différentes : l’INSERM, l’INRAE, le CNRS, l’ANSES… Quant à son financement, il est éclaté entre l’Agence nationale de la recherche (ANR), l’ANSES et, dans une moindre mesure, l’ADEME.

L’ANR dispose d’un budget annuel d’environ 1,5 milliard d’euros. Depuis 2005, elle a financé 386 programmes de santé environnementale, à hauteur de 150 millions d’euros, sur la qualité de l’air, l’adaptation des pathogènes aux changements environnementaux ou les nanomatériaux.

L’ANSES possède son propre Programme national Environnement Santé Travail (PNR EST), qui finance des projets plus nombreux mais plus petits que ceux de l’ANR. Le budget du PNR EST cumule la part de l’ANSES (8 millions d’euros par an), et celle de l’ANR (une dizaine de millions d’euros par an).

Au total, le financement de la recherche publique en santé environnementale en France s’établit bon an mal an autour de 15 à 20 millions d’euros, qu’il faut mettre en regard des 23 000 substances présentes sur le marché. Cela revient à peu près à 1000 euros par an pour chaque substance : c’est insignifiant ! Comment asseoir ce financement pour faire en sorte qu’il soit proportionnel au nombre de substances ?

« L’éclatement des acteurs et du financement de la recherche en santé environnementale n’aide pas », a reconnu Roger Genet, directeur général de l’ANSES, en audition. « Aujourd’hui, le financement sur projet de la recherche biomédicale représente 45% de l’ensemble des financements disponibles. Le volet recherche du PNR EST n’a jamais été rebudgétisé en quatorze ans. Il faudrait qu’il le soit à travers le plan de relance et le partenariat avec l’ANR. »

b) Des appels à projet trop génériques

L’ANR lance des appels à projets qui sont trop génériques. Elle a inclus la santé environnementale dans ses axes de recherche, mais sans la séparer des autres programmes. Aucun financement spécifique n’est donc garanti, car l’ANR ne sait pas financer un programme de recherche intégratif et transversal, explique Jean-François Guégan.

« C’est une décision que l’ANR a prise depuis longtemps, et elle est soutenue par de nombreux scientifiques qui ne souhaitent pas une ANR découpée en différentes spécialités et préfèrent qu’elle garde un programme blanc très large », modère Robert Barouki au cours de son audition.

Les sujets ne sont pas traités, mal ou partiellement traités. La même recherche continue de se pratiquer à l’aide de mots-clés qui dépendent de l’actualité : changement climatique, érosion de la biodiversité, maladie infectieuse émergente… Tandis que d’autres mots-clés émergent, constate Roger Genet dans son audition, sans possibilité de financement de projets : glyphosate, perturbateurs endocriniens, antibiorésistance.

c) Un système régressif

Les appels à projet dévolus au champ de la santé environnementale, qui existaient lors de la création de l’ANR, ont donc disparu au profit de ceux du programme blanc, où les chercheurs font des propositions sans être guidés vers des questions particulières. « C’est une régression au niveau de l’ANR », regrettait Francelyne Marano en audition. « La recherche n’est pas un système unique qui fonctionne d’une seule manière. »

Associer le PNSE à des sources de financement clairement identifiées permettrait de mieux structurer la recherche en santé environnementale et de compléter utilement le PNR-EST de l’ANSES. « Cela devrait être une mission de l’Office national de santé environnementale, suivant un modèle qui existait avant la création de l’ANR », a précisé Francelyne Marano. « L’ONSE orienterait les priorités de recherche, et pourrait même lancer des appels à projets, à l’instar de l’Office français de la biodiversité. Ces missions seraient opérées en interaction avec les organismes de recherche et ceux qui assurent les fonctions d’expertise. »

d) Le PPR, un outil adapté à la recherche en santé environnementale

La loi de programmation pour la recherche n’est pas thématique, mais elle prévoit des outils, les Programmes prioritaires de recherche (PPR), qui peuvent l’être. Les PPR sont des programmes qui visent des sujets majeurs de société, et sont dotés de plusieurs dizaines de millions d’euros par l’État, sur une durée de cinq à dix ans. « Les PPR sont des leviers d’action de l’État pour permettre aux chercheurs de s’attaquer à des enjeux de société sur lesquels la France doit avancer significativement ces dix prochaines années », précise Marie-Hélène Tusseau-Villemin, du ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation.

« Nous demandons depuis longtemps la création d’un PPR orienté sur la santé environnementale et inclus dans le programme des investissements d’avenir. Il doit être très ouvert, fonctionner par appels à projets, et être organisé par objectifs », selon Robert Barouki. « Cela peut être un bon moyen de centraliser les appels à projet et de créer un corpus orienté vers la santé et l’environnement, coordonné avec l’ANR, l’ANSES... »

Proposition 30 : L’ONSE oriente les priorités de recherche, peut lancer des appels à projet et des programmes prioritaires de recherche.

La recherche française minée par le conservatisme

a) Le manque d’audace, caractéristique de la recherche française en épidémiologie

L’école française d’épidémiologie se base sur la prépondérance des événements proches dans le temps. Elle ne cherche pas à les expliquer dans leur profondeur historique, ni dans leur dimension écologique, a regretté Jean-François Guégan, directeur de recherche à l’INRAE, dans son audition.

Les explications historiques et socio-économiques (perte de connaissances, moindre importance des déterminants de santé) sont expurgées à la faveur d’explications essentiellement biologiques. Tous les programmes de santé environnementale et d’analyse des risques ont donc minimisé, voire supprimé, les recherches en infectiologie écologique.

Les derniers questionnements de la recherche priment sur des interrogations anciennes non résolues et les appels d’offre nationaux vont dans le même sens.

Les PNSE doivent être mieux articulés avec des actions de recherche, dans la mesure où l’état des connaissances demeure incomplet pour de nombreux sujets, estime Sébastien Denys, de Santé Publique France : « La recherche doit être financée de manière conséquente pour apporter une solution à des questions pour lesquelles nous n’avons pas, aujourd’hui, toutes les réponses. »

b) Trop analytique et disjonctive, pas assez intégrative et transversale

La recherche en France aujourd’hui se pratique de manière analytique et disjonctive, et pas assez intégrative et transversale.

La démarche des chercheurs consiste à découper des ensembles complexes en composantes simples, puis à analyser ces composantes, en supposant que la somme des parties reproduira l’organisation d’ensemble. C’est une erreur fondamentale, qui a pour conséquence que 70 à 72% des résultats de la recherche en biomédecine ne peuvent pas être reproduits.

Les temps courts des questions de recherche, les temps des appels d’offre scientifiques, la pensée réductionniste, l’évaluation de la recherche, concordent tous à réduire la recherche à des compréhensions dans des temps courts et à des échelles spatiales fines.

Or, selon Jean-François Guégan, les défis globaux d’aujourd’hui ne peuvent pas être étudiés dans un laboratoire et selon les préceptes de la recherche réductionniste. Certaines méthodologies de recherche sont donc déconnectées de la complexité des questions globales. Il devient donc urgent de sortir les chercheurs de leurs laboratoires, et de rompre avec une forme de conformisme.

L’approche expérimentale et le réductionnisme biologique ne sont pas une fin en soi de la démarche scientifique, ils n’en sont qu’une étape. Les questions posées par les défis de la santé environnementale obligent à de nouveaux positionnements des chercheurs.

c) La recherche réagit, elle n’anticipe pas

L’un des rôles de la recherche consiste à guider au mieux la décision publique, laquelle s’est longtemps inscrite dans une logique qui consiste à avoir des certitudes absolues du danger avant de prendre une décision, ce qui pouvait prendre un temps considérable.

En témoignent les décisions tardives concernant l’interdiction de l’amiante ou du plomb dans l’essence en 2000, soit vingt ans après les États-Unis, explique Rémy Slama, directeur de l’institut thématique santé publique à l’INSERM, pendant son audition.

C’est que le mode de fonctionnement actuel de la recherche privilégie la recherche aval et curative, qui est très bien dotée, au détriment d’une recherche amont, anticipative et mal dotée. « Comme nous l’avons signalé dans le rapport de l’INSERM, nous sommes loin d’avoir une vision suffisante », a dit Rémy Slama. « Par exemple, nous avons des connaissances, en gros, sur quelques centaines de produits chimiques alors que des dizaines de milliers de produits sont enregistrés dans le système REACH. Pour de très nombreux produits, nous n’avons que peu d’informations ou seulement l’information fournie par l’industriel qui a proposé la substance. »

La recherche et le dispositif de recherche doivent donc être repensés pour comprendre l’amont de l’émergence des maladies chroniques. Un grand effort national sur la recherche en santé environnementale pourrait être lancé dans le cadre du PNSE4 sous la houlette du GSE.

Par ailleurs, comme la question des déterminants de santé est fondamentale en santé publique, elle l’est aussi en matière de maladies infectieuses émergentes. Ce sont des circonstances anthropologiques, sociologiques, démographiques, agricoles… qui orientent et favorisent les maladies infectieuses émergentes et leurs manifestations.

Par essence, un virologue a besoin de l’apparition d’un virus pour pouvoir l’étudier, alors que le foyer épidémique a déjà éclos et que l’épidémie risque de se répandre. Mais selon des estimations réalisées par des économistes américains[351], faire des recherches par anticipation sur les maladies infectieuses émergentes coûte 100 à 700 fois moins cher qu’une recherche à visée curative.

Pour Jean-François Guégan, la stratégie de tout miser sur la recherche vaccinale est un pari risqué. Actuellement personne n’est capable d’estimer le coût global de la recherche et de la production de vaccins : pour quelques succès qui miment un processus aléatoire, combien d’échecs dont aucun média ne parle[352] ?

C. Un fonctionnement par à-coups ne fait pas une stratégie

Après un long passage à vide d’une trentaine d’années, qui a mis à mal beaucoup d’équipes, les appels d’offre, surtout européens, sur des projets de recherche liés à la santé environnementale pleuvent.

Ces appels d’offre sont bienvenus car les financements français restent dérisoires par rapport aux pays d’Europe du Nord, Pays-Bas, Royaume-Uni et Scandinavie. Les laboratoires français ont donc commencé à s’ouvrir aux programmes européens, pour obtenir plus de financements en agrégeant plusieurs laboratoires.

Le programme HERA réunit ainsi vingt-trois établissements dont quatre français (CNRS, INSERM, INRAE, ANSES), et propose un agenda de recherche à la Commission européenne pour les dix ou vingt ans à venir.

Autre programme européen, de biosurveillance cette fois : HBM4EU, dans lequel l’INSERM est très impliqué, regroupe une trentaine de pays autour du dosage et de la surveillance des contaminants qui concernent l’être humain.

Mais ce n’est pas ainsi, par à-coups, que fonctionne une stratégie nationale de recherche. Une analyse des programmes financés en France sur les dix dernières années et de leur adéquation aux problématiques actuelles serait éclairante sur ce point.

Au changement civilisationnel qui s’annonce, doit donc correspondre un changement des pratiques scientifiques. Ce changement doit interroger l’organisation actuelle des institutions de recherche trop conservatrices ainsi que le processus d’évaluation de la recherche. L’avenir de la recherche en France n’est donc pas qu’une question de salaire.

Proposition 31 : Un groupe de travail One Health est constitué pour prendre la suite du GT1 « Biodiversité et santé » du PNSE3.

Proposition 32 : Les interactions santé-biodiversité doivent être mieux prises en compte dans les actions du plan, qui devient un document porteur de solutions fondées sur la nature.

Proposition 33 : Le suivi des interactions est organisé avec les plans sectoriels sous l'égide du groupe de travail One Health.

Proposition 34 : L’Agence nationale de recherche (ANR) lance des appels à projet et affecte un budget à la recherche sur la santé environnementale.

6. LA SANTÉ ENVIRONNEMENTALE,

SERPENT DE MER DES CURSUS DE FORMATION

A. Quinze années de promesses non tenues

Comment faire évoluer les pratiques de santé environnementale et renforcer les politiques publiques sans les relais de tous les intervenants de terrain, à commencer par les professionnels de la santé ? Pour favoriser les prises de conscience, les acteurs concernés doivent être préalablement formés.

Or à ce jour, la formation en santé environnementale ressemble à un serpent de mer. Elle figure dans les trois PNSE qui ont été lancés depuis 2004, mais les rapports d’évaluation de chaque PNSE pointent tous l’absence d’avancées concrètes.

a) Le premier PNSE, qui couvrait les années 2004 à 2008, affichait une volonté de « consolider la formation », en développant « une politique de formation en matière d’environnement et de santé, destinée à différentes catégories de publics (professionnels, salariés, élus, citoyens…)[353]. »

L’action 41 avait pour but « d’intégrer la dimension santé environnementale dans les formations initiales » de l’ensemble des professions de santé et professions à caractère environnemental, notamment des agents de l’État. Un groupe de travail devait être chargé de sensibiliser les enseignants à l’intégration des dimensions santé et environnement dans les programmes de formation initiale des études médicales, pharmaceutiques, agronomiques, ingénieur, architecte, vétérinaires, biologie médicale… Une formation de haut niveau des agents de l’État spécialisés en santé environnementale (ingénieurs, médecins) devait être développée avec le concours de l’École des hautes études en santé publique (EHESP). Enfin, la santé environnementale devait être intégrée à la formation spécifique des enseignants pour qu’ils puissent sensibiliser les enfants scolarisés dès l’école primaire.

L’action 42 était plus spécifiquement dédiée à la formation continue des professionnels de santé en santé environnementale, médecins, pharmaciens, professions paramédicales. Des commissions prévues par décrets devaient définir le contenu de formations adaptées, que l’EHESP, les universités, les agences spécialisées devait mettre en place. L’accès à ces formations diplômantes devait être facilité par du télé-enseignement, des congés-formations et des bourses.

b) Le deuxième PNSE, en 2009, encourageait dans son action 55 le développement d’une formation initiale en santé environnementale pour former des spécialistes dans le domaine Santé Environnement Travail, mais aussi pour la formation continue.

c) Le troisième PNSE, en 2015, comportait dix-sept actions visant à renforcer la formation. L’action n°104, notamment, avait pour objectif « d’analyser en détail les programmes de formation, tant initiale que continue, des publics relais visés dans les PNSE1 et PNSE2, et compléter les dispositions existantes, les publics concernés étant notamment les professionnels de santé (internes en santé publique, futurs gynécologues, infirmiers...) », mais sans préciser de calendrier de mise en œuvre.

L’action n°105 prévoyait la mutualisation « des expériences régionales en matière de formation initiale et continue en santé environnement. Les publics concernés sont notamment les professionnels de santé. »

Pourtant, quinze ans après le lancement du PNSE1, l’offre de formation à destination des professionnels de santé reste selon les cas absente ou « seulement émergente » : « L’action n°104 du PNSE 3 n’apparait ni réalisée, ni même entreprise. (…) la mission a identifié des actions de formation menées par des agences régionales de santé (ARS) à destination des professionnels de la périnatalité́ et de la petite enfance (...) Pour autant, cela ne permet pas de considérer que l’action n°105 du PNSE 3 « Mutualiser les expériences régionales en matière de formation initiale et continue en santé environnement » est totalement mise en œuvre », lit-on dans le rapport inter-inspections de décembre 2017 relatif à la stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens, cité par les rapports d’évaluation à mi-parcours du PNSE3.

Une impression confirmée par tous les professionnels de santé rencontrés par les inspecteurs de l’IGAS et du CGEDD, ainsi que la quasi-totalité des personnes auditionnées pendant la Commission d’enquête.

Si les administrations centrales considèrent que la santé environnementale est intégrée dans certains référentiels de formation, les membres de la Commission d’enquête ont tout lieu de croire que cette intégration est totalement insuffisante[354].

L’environnement, parent pauvre des études de médecine

1. Des disciplines médicales étouffées par le cloisonnement

En 2020, la santé environnementale continue donc d’être singulièrement absente des cursus pédagogiques des professionnels de santé. Aucun gouvernement, quel qu’il soit, ne s’en est emparé, aucune démarche n’a été mise en place de façon systématique, regrette Francelyne Marano, du HCSP, malgré la volonté affichée dans tous les PNSE successifs.

Si une jeune femme enceinte ou une jeune maman ont besoin d’informations sur leur alimentation, celle de leur bébé et les dangers des cosmétiques, elles ne s’adressent pas à leur gynécologue, à leur pédiatre, ni à leur sage-femme. Elles consultent l’application Yuka ou le moteur de recherche Google.

Ces outils, qui ne prennent pas en compte la toxicité des contenants, eux-mêmes potentiellement chargés en phtalates, nanoparticules ou benzènes, sont même utilisés par les pharmaciens pour s’informer sur les perturbateurs endocriniens, alors qu’aucune autorité de santé n’a validé les informations qu’ils diffusent, a déploré en audition Olivier Toma, porte-parole du C2DS.

a) Les femmes et les enfants d’abord

Une politique de prévention efficace en santé environnementale commencerait donc par la formation des professionnels de la petite enfance, pour qu’ils transmettent aux enfants les principes d’une alimentation et d’une vie saines. Francelyne Marano, du HCSP, rappelait d’ailleurs que le Plan national de Santé publique (PNSP) accordait la priorité à la prévention des risques pour la petite enfance.

Elle se poursuivrait par l’éducation des parents par l’intermédiaire des médecins, des puéricultrices, des infirmières : les personnels de santé doivent être capables d’alerter sur les risques liés aux expositions aux perturbateurs endocriniens et à la pollution de l’air durant la grossesse et la petite enfance, afin d’éviter l’apparition ultérieure de pathologies chroniques.

La formation des personnels de santé aux enjeux de la pollution chimique en général a été abordée dans le programme « Ma santé 2022, un engagement collectif » et la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Un an après, « nous ne voyons pas vraiment d’accélération de la diffusion de ces messages », constate Claire Pitollat dans son audition.

Plus récemment, le rapport de la Commission des 1000 premiers jours, publié en septembre 2020, souligne que l’augmentation des structures d’accueil parents-bébé ne suffira pas si les professionnels ne sont pas formés aux risques environnementaux liés aux perturbateurs endocriniens.

En Provence-Alpes-Côte-d’Azur, l’ARS a pris les devants et soutient plusieurs initiatives pédagogiques dans le cadre des PRSE :

- Le réseau Périnat Méditerranée, qui rassemble des professionnels de la périnatalité, a développé en 2018 deux formations sur les enjeux environnementaux autour de la période de la grossesse, destinées aux professionnels de santé, après une enquête auprès des professionnels de santé pour connaître leurs besoins, : la première, sur trois jours, est une sensibilisation aux perturbateurs endocriniens, au plomb et à d’autres questions sur l’enfance ; la seconde est un certificat universitaire diplômant en santé environnementale qui forme chaque année une trentaine de professionnels ;

- La faculté de médecine de Nice propose aux étudiants de troisième année de médecine un cursus optionnel d’une semaine sur la santé environnementale ;

- Enfin, elle met régulièrement en ligne des webinaires et des podcasts sur la santé environnementale.

Mais ce soutien se fait « dans un contexte de grande fragilité organisationnelle et budgétaire ». Les financements de l’ARS, de l’ordre de quelques milliers d’euros, sont sans commune mesure avec les budgets dédiés à la formation par le Conseil régional[355].

b) Sortir les médecins de leur silo

D’autre part, les professionnels de santé fonctionnent de manière trop cloisonnée, ils sont incapables de percevoir les origines protéiformes des maladies chroniques. Les médecins, par exemple, diagnostiquent des problèmes d’asthme infantile en centre-ville sans voir le lien avec les Plans de déplacements urbains (PDU), qui ont un effet sur la qualité de l’air, et donc sur la santé des enfants. Comment le leur reprocher ? Ils n’ont pas été formés pour faire le lien entre santé et urbanisme.

À titre expérimental, Gilles Pipien, ancien inspecteur de l’environnement et du développement durable, a enseigné les PDU à des médecins de l’Association Santé Environnement France (ASEF).

Les professions doivent donc sortir de leur « silo » de connaissances pour relever les défis posés par la santé environnementale. Leur apprentissage doit créer des passerelles entre toutes les professions qui touchent au vivant, médecins, vétérinaires et écologues, dans un esprit One Health : selon Gilles Pipien, « ces formations offriraient ainsi une culture générale de base, un langage commun pour que les disciplines travaillent ensemble en bonne intelligence. »

c) Des formations au cas par cas

Or en 2020, alors que l’épidémie de maladies chroniques liées à la dégradation de l’environnement suscite une demande croissante d’informations, la formation initiale et continue en santé environnementale continue de se faire au cas par cas.

Certains établissements ont mis au point des plans de formation à destination des professionnels de santé et d’autres professions concernées par la santé environnementale, comme l’a fait le Comité Développement Durable Santé (C2DS), par exemple. « Mais nous n’avons pas d’interlocuteurs publics pour en parler », déplore Olivier Toma. « Pourtant il suffirait que ces actions soient structurées et pilotées pour obtenir des résultats rapides. »

Faute de s’appuyer sur des référentiels solides, ces programmes dépendent donc de la bonne volonté et du niveau de prise de conscience de leurs initiateurs, qui disposent en plus de budgets très insuffisants.

d) Former les agents hospitaliers pour systématiser la collecte des données sanitaires dans les hôpitaux

Par ailleurs, la recherche sur les causes des maladies chroniques se déroule dans les hôpitaux, qui sont prévus pour le soin, mais pas pour la prévention des maladies ni la protection des personnes. Les actions de recherche sont donc effectuées de façon isolée, et elles exigent des efforts colossaux de la part de ceux et celles qui en ont la charge.

Cette investigation pourrait être systématisée dans les services traitant des maladies chroniques (cancers, maladies métaboliques, neurodégénératives, rénales, cardiovasculaires) avec des questionnaires détaillés, des analyses et des prélèvements biologiques (sang, urines, cheveux) pour caractériser l’imprégnation chimique. Elle serait complétée par des entretiens poussés pour identifier les stress psychologiques et sociaux.

Une telle démarche globale fournirait des indications précises sur l’exposome et aiderait à mieux soigner tout en mettant en place des mesures de prévention en fonction des causes identifiées. Mais elle suppose plusieurs conditions :

- former au préalable les professionnels de santé et de sciences biologiques aux enjeux de santé environnementale ;

- impliquer, en les formant, les médecins généralistes, qui sont les sentinelles des territoires, dans cette veille de santé environnementale ;

- enrichir la formation en santé environnementale avec l’approche EcoHealth, en insistant sur les conséquences de la santé des écosystèmes sur celle des femmes et des hommes, ainsi que l’avait théorisé Theo Colborn, zoologiste à l’origine du concept de « perturbateurs endocrinien » en 1991[356].

- inclure une formation aux processus de production de doute et de génération de controverses, en faisant appel à l’histoire de la science ainsi qu’à des études de cas concrets sur la base des lancements d’alerte.

2. Vers un référentiel de santé environnementale pour les études de médecine

Les choses bougeraient-elles enfin ? À l’automne 2020, une équipe de médecins, d’experts et de professionnels de la santé environnementale s’est constituée pour définir un référentiel de connaissances à intégrer dans la formation initiale des médecins, dès le troisième cycle des études de médecine. Elle va monter un groupe de travail, composé de référents One Health et chargé de proposer d’ici le mois de septembre 2021 un parcours exhaustif d’enseignements en formation initiale.

Il serait pertinent que ce programme aboutisse à la création d’une chaire de santé environnementale, et d’un cursus complet de formation initiale et continue qui s’appliquerait non seulement aux médecins, mais aussi aux pharmaciens, aux sages-femmes et aux infirmières.

Proposition 35 : L’ensemble des professions impliquées dans la santé publique (aides-soignantes, infirmières, médecins, responsables administratifs, chefs de service des hôpitaux, cadres) reçoivent une formation de haut niveau en Santé Environnement, dans une approche One Health.

Cette formation universitaire permettra notamment de systématiser la recherche sur les causes des maladies chroniques.

Proposition 36 : Une chaire de Santé Environnement est instituée à cet effet pour diffuser un enseignement en santé environnementale. Elle a aussi pour mission de définir et d’actualiser le contenu d’un référentiel complet de formation, etc.

3. Pour une nouvelle discipline : la Médecine environnementale

a) La Médecine environnementale pourrait se définir comme la médecine des relations de l’individu à son environnement général, social, de façon préventive et curative. Cette nouvelle discipline médicale étudie les relations entre santé humaine et facteurs biologiques, chimiques et physiques de l’environnement. Apparue au début des années 60 aux États-Unis, elle englobe à la fois la dimension de prévention et les actions de biosurveillance.

Interdisciplinaire et orientée vers la prise en charge thérapeutique des patients, elle rassemble des connaissances venant de plusieurs domaines : épidémiologie, toxicologie, écologie, médecine du travail… Elle a pour double objectif de soulager et de traiter les symptômes des personnes atteintes de maladies chroniques et de déterminer les causes environnementales liées aux maladies traitées.

L’ouverture de structures dédiées à la Médecine environnementale dans les CHU éviterait l’errance médicale, un phénomène remarqué pour les maladies chroniques émergentes que le corps médical ne parvient pas à traiter faute de formation. Un corps de « médecins environnementaux » assurerait un haut niveau de formation, et sa création s’appuierait sur un référentiel élaboré à partir des connaissances scientifiques actuelles.

Proposition 37 : Une chaire de Médecine environnementale est créée pour mieux connaître les relations entre santé humaine et facteurs biologiques, chimiques et physiques de l’environnement.

b) La création d’un département de santé environnementale au sein de la Haute Autorité de Santé (HAS) serait un premier pas vers la diffusion de bonnes pratiques dans ce domaine.

Proposition 38 : Un département de santé environnementale est créé au sein de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour définir un référentiel de connaissances scientifiques autour de la santé environnementale.

Élus et professionnels dans le brouillard

1. Des élus démunis face aux préoccupations de leurs électeurs

« La formation en santé environnementale est un enjeu fondamental pour les élus aussi », insiste Gilles Pipien. Pourtant, sur le terrain, les élus apparaissent peu ou pas du tout conscients des enjeux de santé environnementale. Ils se retrouvent complètement démunis face à leurs électeurs inquiets qui les questionnent sur des enjeux dont ils ignorent tout.

Pour faire face à une demande croissante de formation, quelques dispositifs ponctuels ont été mis en place, dont l’un des plus intéressants a été lancé par l’École des hautes études en santé publique (EHESP) en Auvergne-Rhône-Alpes.

L’EHESP a élaboré une formation gratuite à distance à la santé environnementale, destinée aux élus de la région et intitulée « Décideurs locaux et bien-être des populations : enjeux territoriaux en Auvergne Rhône-Alpes ».

Cette formation s’inscrit dans les actions recommandées par le PRSE de la région, destinées à structurer et à développer l’offre d’éducation en santé environnementale. Elle est financée par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, qui avait inclus dans ses missions en 2011 la sensibilisation des élus, des décideurs locaux et des professionnels de santé, a décrit aux membres de la Commission Marc Maisonny, directeur délégué prévention et protection de la santé au sein de l’ARS AURA.

Jeanne Garric, directrice de recherche émérite en toxicologie à l’ancien Institut national de recherches en sciences et technologie pour l’environnement et l’agriculture (IRSTEA), a ajouté que cette formation était soutenu par la DREAL et le Centre Léon Bérard de lutte contre le cancer, partenaire du Cancéropôle de Lyon Auvergne Rhône-Alpes (CLARA).

Elle comprend huit modules de trente minutes sur la santé environnementale[357]. Les intervenants viennent de disciplines variées, qui reflètent l’interdisciplinarité nécessaire pour aborder les questions de santé environnementale : génie sanitaire, anthropologie sociale et urbaine, microbiologie environnementales sanitaire, urbanisme, génie des procédés, médecine. Très appréciée, elle a formé trois vagues d’élus de la région depuis son lancement, sans autre précisions[358], et elle a commencé à être déployée dans d’autres régions, Bourgogne-Franche-Comté et en Bretagne.

Mais ce type de formation est insuffisamment connu des élus, comme en témoignent les hésitations de Sylviane Oberlé, de l’AMF, lors de son audition par les membres de la Commission.

La formation des élus aux enjeux de santé environnementale doit donc être incluse systématiquement dans les catalogues pédagogiques destinés aux élus. Son contenu se baserait sur les éléments suivants, en lien avec les compétences propres des collectivités territoriales :

- One Health : notions théoriques, interdépendance entre la santé humaine et la santé des écosystèmes ;

- qualité de l’eau : risques et enjeux sanitaires liés à la pollution de l'eau, exemples de bonnes pratiques mises en œuvre dans les collectivités ;

- qualité de l’air extérieur : risques et enjeux sanitaires liés à la qualité de l'air extérieur (pollution atmosphérique, pesticides, pollens) ;

- qualité de l’air intérieur : contaminants de l’air intérieur, biologiques (légionnelles) ou chimiques (produits toxiques), gestes élémentaires simples pour y remédier ;

- bruit : qualité acoustique des établissements recevant du public, circulation routière, activités sportives et de loisirs, lieux de diffusion de musique amplifiée ;

- sites et sols pollués : définition des contaminants, déplacements dans le sol, éléments de gestion de la pollution d’un captage d’eau, exemples de réhabilitation de friches industrielles ;

- perturbateurs endocriniens : définition des PE les plus courants, gestes simples pour les éviter ;

- pesticides : définition des pesticides, impacts sur la santé, échanges de bonnes pratiques ;

- habitat insalubre : définition, procédures à mettre en place, mesures de lutte contre l’habitat indigne.

Proposition 39 : Le Conseil national de la formation des élus locaux (CNFEL) est saisi pour réaliser un audit des formations existantes à destination des élus. Cet audit porte sur le contenu de ces formations, leur financement, le nombre d’élus formés.

Sur la base de cet audit, le CNFEL élabore un référentiel exhaustif de formation des élus, qu’il transmet à tous les organismes de formation des élus[359].

Une ligne budgétaire est dédiée pour subventionner la formation des élus en santé environnementale.

Le Conseil national de la formation des élus locaux (CNFEL), instance consultative placée auprès du ministre de l’intérieur, est consulté sur toutes les demandes d’agrément et de renouvellement d’agrément présenté par les organismes publics ou privés qui souhaitent dispenser une formation à destination des élus locaux. Il définit également les orientations générales de la formation des élus locaux.

2. D’autres professions doivent se former à la santé environnementale

Au-delà de la santé et des élus, les professionnels du risque doivent aussi être formés dès leur formation initiale aux enjeux de santé environnementale : urbanistes, ingénieurs, commerciaux, architectes, techniciens des collectivités territoriales, hauts fonctionnaires, chimistes. Les décisions qu’ils sont amenés à prendre peuvent avoir des impacts sur la santé, lors de l’implantation d’une crèche ou d’une école primaire, ou pour connaître les risques associés aux matières qui composent un produit avant de le vendre, par exemple.

a) Les entrepreneurs ne connaissent pas la santé environnementale

Un exemple de méconnaissance des enjeux de santé environnementale par les professionnels a attiré l’attention des membres de la Commission, celui des jeunes entrepreneurs diplômés d’écoles de commerce qui souhaitent commercialiser des produits.

Trop souvent, ils n’ont aucune connaissance des exigences réglementaires qui s’appliquent à la commercialisation, a expliqué à la Commission Christian Zolesi, expert indépendant en Qualité et Risques des Produits de consommation. Leurs lacunes sont à la fois scientifiques (Comment sont fabriqués les produits ? D’où viennent les matières premières ?), technologiques (Quelles ressources sont nécessaires pour produire massivement ?), toxicologiques (Les matières premières sont-elles polluantes ? Quel est leur impact sur le climat, la santé, l’environnement, la biodiversité ?), réglementaires (Quelles sont les réglementations environnementales qui s’appliquent ?).

« La conformité des produits de consommation obéit à un ‘mille-feuilles’ de réglementations extrêmement complexes, qui relèvent du droit de la consommation. Les bons réflexes ne peuvent être acquis que par la connaissance des enjeux de santé environnementale », a poursuivi Christian Zolesi.

Une discipline de « chimie des produits » devrait être incluse dans les cursus de scolarisation, jusqu’aux niveaux les plus élevés, dans toutes les spécialités. « Le monde dans lequel nous vivons semble n’avoir aucune matérialité, mais les produits ne tombent pas du ciel ! » Selon Christian Zolesi, « il faut remettre de la matérialité dans la vie des consommateurs, et chacun doit savoir d’où viennent le cuir, le coton, le plastique. »

b) Les autres professions aussi doivent être formées

Beaucoup d’autres professions doivent être formées et informées sur les enjeux de santé environnementale. Deux exemples : les agriculteurs et les ingénieurs agronomes, qui sont indispensables pour passer d’une agriculture productiviste à une agriculture plus respectueuse de l’environnement, avec des pratiques agro-écologiques ; les architectes et les urbanistes qui doivent mieux prendre en compte les dimensions de santé environnementale dans l’aménagement des villes, bien en amont de la mise en œuvre de Plans locaux d’urbanisme par les collectivités territoriales.

Plus généralement, l’organisation de l’espace joue un rôle dans l’apparition de nouvelles pathologies chroniques : l’aménagement des lieux de vie et de travail peut en effet augmenter ou limiter l’impact des nuisances.

Les membres de la Commission ont à ce titre reçu la Société Francophone de santé Environnement (SFSE), acteur très engagé dans l’élaboration du contenu de formations qualifiantes, destinées par exemple aux agents des collectivités territoriales, pour qu’ils intègrent mieux les problématiques sanitaires dans la fabrication de la ville.

c) Quelques initiatives pédagogiques à destination des professionnels

1- Le Comité Développement Durable Santé (C2DS) a mis en ligne en 2019 des formations certifiées ouvertes à tous, qui peuvent former jusqu’à quatre cent personnes en même temps[360].

Ces formations s’appuient d’une part sur des établissements de santé, dont le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Montpellier, des cliniques et des Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ; d’autre part sur des réseaux actifs de parties prenantes, dont le Mouvement des entreprises de France (MEDEF), la Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME), le Centre des Jeunes Dirigeants d’entreprise (CJD), la Jeune Chambre Économique Française (JCEF), et la Fédération internationale de la construction, de l’urbanisme et de l’environnement (COBATY). Enfin, les Opérateurs de compétences (OPCO) participent au financement de ces formations.

2- La Fédération pour la recherche sur la biodiversité (FRB) s’est mobilisée pour former le plus largement possible des groupes de professionnels, juristes, acteurs financiers. Elle intervient dans les grandes écoles, à l’École des Mines, mais aussi dans les lycées à l’occasion de la Fête de la science.

Toutefois, elle ne dispose pas de suffisamment de moyens, humains et financiers, pour donner de l’ampleur à sa mission de formation, a regretté Hélène Soubelet, directrice de la FRB, au cours de son audition.

Elle préconise donc d’associer plus étroitement le ministère de l’Éducation nationale à l’élaboration du contenu de formations initiales, pour qu’un « socle de compréhension de du vivant et de l’impact des humains sur le vivant » soit préparé pour les collèges, les lycées et l’enseignement supérieur.

3- Un Master Toxicologie Environnement Santé a été ouvert à l’initiative de Francelyne Marano à l’Université Paris-Saclay. Il vise à former des étudiants d’origine très variée (biologie, médecine, pharmacie, vétérinaire, agronomie, environnement, chimie) à l’étude des expositions humaines aux polluants environnementaux atmosphériques, aquatiques, alimentaires ou professionnels.

Il comprend des cours d’épidémiologie environnementale, de toxicologie prédictive et d’évaluation des risques en santé environnementale. Les étudiants qui en sortent sont capables de réaliser des analyses critiques de résultats scientifiques ou encore d’évaluer la conformité réglementaire de substances chimiques.

Les débouchés sont larges : recherche fondamentale, agences et instituts publics, industrie pharmaceutique, entreprises internationales de contrôle de l’évaluation toxicologique des produits chimiques, bureaux d’études spécialisés dans la réglementation des produits chimiques.

4- Autre expérience de formation, cette fois à la gestion des risques sanitaires et environnementaux : celle de William Dab, ancien directeur général de la Santé, au Conservatoire national des arts et métiers. La doctrine de sa formation repose sur l’idée qu’il faut mesurer le risque pour mieux le prévenir : « On n’améliore que ce que l’on mesure. »

Sa formation s’adresse aux professionnels, qui y assistent en cours de soir. Parmi ses étudiants, des juristes, des mathématiciens, des statisticiens, des hygiénistes, des ingénieurs réalisent en entreprise des mémoires d’hygiéniste ou d’ingénieur en prévention des risques.

La finalité n’est pas de former des épidémiologistes, mais d’apprendre à lire les travaux des épidémiologistes, pour que les étudiants puissent se faire une idée de la qualité du niveau de preuve apporté.

Autre compétence développée : comprendre le raisonnement des travaux des agences de sécurité sanitaire, et la façon dont elles synthétisent les données toxicologiques et épidémiologiques disponibles. Enfin, les étudiants apprennent aussi les méthodes d’Évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS).

5- L’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP) propose depuis 2015 des masters spécialisés, formations diplômantes dans le domaine des risques sanitaires liés à l’environnement général et professionnel, au sein de son département Santé Environnement Travail et Génie sanitaire (DSETGS). Son master Santé publique et Risques environnementaux propose de « comprendre les principes et fondements des interventions en santé environnementale, et de maîtriser les méthodes et outils nécessaires à l’évaluation de l’impact de l’environnement sur la santé humaine ». Ces formations apportent des bases techniques et managériales pour identifier, évaluer, gérer les risques sanitaires d’origine environnementale ou professionnelle, à l’échelle d’une entreprise ou d’un territoire.

Mais aussi intéressantes soient-elles, une enquête approfondie doit être réalisée sur ces formations pour étudier la possibilité de les généraliser. Là encore, apparaît l’absence de gouvernance coordonnée de cet enjeu majeur à l’échelle nationale et territoriale.

Cette dynamique pourrait être lancée et supervisée par l’ONSE en relation avec le délégué interministériel, positionné en interface entre les différents ministères et services administratifs concernés.

Proposition 40 : Le Conseil supérieur des programmes (CSP), au ministère de l’Éducation nationale, est saisi pour réaliser un audit des formations en santé environnementale existantes. Il examine le contenu de ces formations, il évalue le coût et définit les modalités de leur généralisation aux cursus académiques des professions qui sont en lien avec la santé environnementale : urbanistes, aménageurs, chimistes, juristes, statisticiens, financiers.

Le Centre national de la fonction publique territoriale (CNFPT) et l’Institut national des études territoriales (INET) sont requis pour former la fonction publique.

6-Formation prévention recherche : un modèle inspirant en Nouvelle-Aquitaine

En Nouvelle-Aquitaine, une expérimentation unique a été lancée en 2016, qui mêle formation, prévention et recherche : le projet ARTEMIS, cofinancé par l’ANSES, SPF et l’ARS Nouvelle-Aquitaine, dans le cadre du PNSE3.

ARTEMIS est un centre expert référent régional en prévention primaire et reproduction. Il vise à évaluer les expositions environnementales chez des patients présentant des troubles de la fertilité, des pathologies de la grossesse et des malformations congénitales, en appui des professionnels de santé.

Ce centre expert s’appuie sur une équipe de professionnels de santé et de recherche clinique en santé environnementale au centre hospitalier universitaire de Bordeaux. Il offre trois axes d’actions : obtenir des informations géolocalisées sur les risques sanitaires (qualité de l’air, perturbateurs endocriniens, risques reprotoxiques, risques émergents, nanoparticules) ; multiplier l’information et la communication auprès des femmes enceintes et jeunes parents ; promouvoir des initiatives locales de santé environnementale en cohérence avec le PNSE3.

Il n’explique ni le passé, ni les problèmes de santé actuels, mais il mène des actions de prévention sur les expositions environnementales pour que les jeunes parents puissent affronter l’avenir dans de meilleures conditions.

Les consultations de médecine du travail sur les reprotoxiques permettent d’identifier, à chaque fois qu’une anomalie survient, le lieu où elle peut être analysée pour acquérir des données.

Pour mener à bien son travail, l’équipe d’ARTEMIS dispose d’une base de données et d’un diplôme universitaire (DU) en santé environnementale, porté par les universités de la région et l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED).

Cette expérience pourrait être étendue à d’autres régions de France : « Un tel projet aurait toute sa place dans la recherche en santé environnementale en France », selon Daniel Habold, directeur de la santé publique à l’ARS Nouvelle-Aquitaine.

Proposition 41 : Une évaluation rigoureuse de l’expérience ARTEMIS de centre référent régional en Nouvelle-Aquitaine est réalisée pour étudier son extension à d’autres régions de France.

7. PARER LES RISQUES LES PLUS URGENTS

Agir pour bébé et les générations futures

« Les études scientifiques montrent que la biologie ne décide pas de notre destin et que c’est le vécu des enfants lors des tout premiers jours et années qui conditionne et définit leur avenir », déclarait Anthony Lake, directeur exécutif de l’UNICEF en 2016.

Entre le début de la grossesse, lorsque commencent les interactions du fœtus avec son environnement, et les premières phrases, une partie considérable du développement de l’enfant est en jeu.

Cette période, comprise entre le quatrième mois de grossesse et les deux ans de l’enfant, dure environ mille jours. Elle se caractérise par un rythme de croissance sans équivalent à l’échelle d’une vie : le bébé grandit de deux centimètres par mois, la taille de son cerveau est multipliée par cinq et les connexions neuronales s’y établissent à la fréquence de deux cent mille par minute.

L’importance de ces mille jours fait désormais l’objet d’un consensus de tous les experts de la petite enfance, qu’ils exercent en neurosciences, en psychologie, en pédiatrie, ou qu’ils soient spécialistes de l’éducation ou du soutien à la parentalité. Tous s’accordent sur la nécessité de surinvestir cette période. Car si le développement y est intense et vulnérable, les opportunités d’action sont considérables.

L’agence Santé Publique France (SPF) a lancé Agir pour bébé, un site institutionnel pour créer un environnement favorable aux futurs parents, avec des conseils pratiques. Ce site mérite d’être largement diffusé auprès des professionnels de la santé et plus particulièrement des professionnels de la périnatalité (PMI, assistantes maternelles, consultations prénatales, crèches, maternelles, services hospitaliers de pédiatrie).

Proposition 42 : Il faut une stratégie de sensibilisation à la santé environnementale sur la protection des mille premiers jours de la vie.

Les outils déjà existants doivent être recensés et largement diffusés, à l’image du document de l’Association Santé Environnement France.

Le site Agir pour bébé de Santé Publique France doit faire l’objet d’une large diffusion auprès des parents et de tous les acteurs de la périnatalité.

B. Un Toxi-Score pour garantir le droit à l’information des consommateurs

L’étiquetage des produits de consommation prévu par la loi Anti-Gaspillage pour l’Économie Circulaire (AGEC), publiée au Journal officiel en février 2020, doit également s’appliquer à toutes les substances chimiques : Cancérogènes, Mutagènes ou Reprotoxiques (CMR), allergisantes, irritantes et perturbateurs endocriniens.

Un dispositif doit permettre, lors de leur achat par les consommateurs, de prendre connaissance de ces informations. Ce droit à l’information sur les risques sanitaires des produits constitue un élément de prévention majeur en santé environnementale et en santé publique : « Je crois qu’il faut donner à nos concitoyens un mode d’accès rapide à la connaissance pour qu’ils puissent faire un choix éclairé au moment de l’achat d’un produit », convenait Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, dans son audition. « Parfois, cela relève de l’évidence – une bouteille verte vendue sous le label bio’ –, parfois, c’est un peu plus compliqué, d’autant que le diable se cache dans les détails. »

Cet étiquetage prendrait la forme d’un Toxi-Score, tel qu’il a été proposé par mes collègues Laurianne Rossi et Claire Pitollat, dans leur rapport sur les perturbateurs endocriniens présents dans les contenants en plastiques. Il s’inspirerait du Nutri-score avec un pictogramme très lisible, accessible à tous, figurant sur chaque emballage et indiquant le degré de nocivité des perturbateurs qu’il contient, que ces PE soient suspectés, présumés ou avérés, en se fondant sur la classification de l’ANSES.

Proposition 43 : Un Toxi-Score intégrant les perturbateurs endocriniens est mis en œuvre pour permettre au consommateur d’être rapidement informé de la présence de substances chimiques dangereuses, incluant en particulier la présence de perturbateurs endocriniens.

Le Toxi-Score est accompagné de mesures de prévention des risques à prendre par le consommateur.

Cette proposition est reprise du rapport de Laurianne Rossi et Claire Pitollat.

C. Le glyphosate, une saga qui doit finir

a) Encourager les alternatives aux pesticides

La France, qui possède la plus grande surface agricole utile du continent, reste le pays le plus consommateur de glyphosate en Europe (19 % des ventes en 2017). C’est une raison qui explique que le 27 novembre 2020, l’objectif de sortie du glyphosate, une promesse de la campagne électorale de 2017, n’était toujours pas atteint.

Or l’étude AGRICAN, sortie en novembre 2020, qui dresse l’état de la santé de la population agricole par rapport à la population générale, confirme le lien entre certains cancers en excès chez les agriculteurs et l’utilisation de produits phytosanitaires, comme l’explique Pierre Lebailly, chercheur épidémiologiste à l’INSERM et coordinateur de l’étude.

Par ailleurs, un fonds d’indemnisation pour les victimes professionnelles des produits phytopharmaceutiques vient d’être créé. Ce dispositif novateur vise à répondre à trois objectifs majeurs :

- faciliter la reconnaissance des maladies professionnelles liées aux pesticides en rendant la procédure plus simple, plus rapide et plus juste ;

- indemniser plus équitablement les exploitants agricoles grâce à un complément d’indemnisation qui rapprochera leurs modalités d’indemnisation de celles des salariés ;

- indemniser, au titre de la solidarité nationale, les exploitants agricoles partis à la retraite avant 2002, et les enfants exposés pendant la période prénatale du fait de l’activité professionnelle de leurs parents, qui n’étaient jusqu’ici pas éligibles aux réparations des régimes accidents du travail maladies professionnelles.

La publication du décret définissant les modalités d’organisation et d’instruction des demandes devant le fonds d’indemnisation des victimes de pesticides, dimanche 29 novembre, rend ce dispositif opérationnel pour les bénéficiaires potentiels. Néanmoins, l’instruction des demandes déposées depuis le début de l’année n’a pas attendu la publication du décret et a déjà débuté.

La sortie simultanée de l’étude AGRICAN et la publication du décret sur le fonds d’indemnisation soulignent avec acuité les incohérences des politiques publiques sur la question des produits phytopharmaceutiques, et l’urgence d’accompagner les professionnels du monde agricole, premières victimes des pesticides.

Il faut davantage encourager les recherches sur les alternatives existantes à l’utilisation du glyphosate, mais aussi de tous les autres produits phytosanitaires (herbicides, fongicides, biocides) : mécaniques (fauchage, binage), désherbants naturels à base de végétaux, faux semis, rotation des cultures, paillage. Ces solutions doivent être mieux communiquées aux agriculteurs, en particulier via les centres de formation.

Proposition 44 : La recherche sur les alternatives aux phytosanitaires est renforcée. L’évaluation et l’état d’avancement de ces recherches sont présentées devant la représentation nationale une fois par an.

Proposition 45 : Les alternatives aux phytopharmaceutiques font l’objet d’un enseignement obligatoire et inscrit dans les programmes des lycées agricoles et des écoles d’agronomie.

b) Il faut révéler les coûts environnementaux et socio-économiques cachés

Les produits de l’agriculture conventionnelle ne coûtent pas très cher aux consommateurs, mais ils coûtent très cher à la société. Le coût de la dépollution des eaux empoisonnées par les pesticides, et celui des maladies chroniques qu’ils provoquent, ne sont jamais évoqués dans les débats.

À l’inverse, les produits bio coûtent plus cher aux consommateurs, mais moins cher à la société. En effet, ils n’ont pas d’impact sur la qualité de l’eau et de l’air, ni sur la santé des humains et de l’environnement. Il serait plus équitable que les consommateurs de produits bio paient moins d’impôts car ils contribuent à un modèle agricole beaucoup plus respectueux de l’environnement et de la santé.

Or, malgré l’excellente réputation des produits bio, les consommateurs continuent de privilégier les produits les moins chers issus de l’agriculture conventionnelle.

c) Comment soutenir l’agriculture bio

Pour rendre l’agriculture bio plus compétitive, deux solutions sont possibles :

- subventionner les agriculteurs producteurs bio pour qu’ils baissent le prix de leurs produits, par le biais de la Politique agricole commune (PAC) ou de crédits d’impôts au bio ;

- subventionner les consommateurs avec un chèque alimentaire pour qu’ils achètent bio et local, au prix du producteur.

Un chèque bio pourrait être mis en place pour faciliter l’accès à l’alimentation bio, aux moins aux femmes enceintes.

Proposition 46 : Un chèque alimentaire bio est mis en place pour aider la consommation de produits bio, et permettre le développent de l’agriculture bio. Les critères seront définis par l’ONSE, avec l’aide des associations de consommateurs.

Il faut acculturer les agriculteurs, leur faire prendre conscience des enjeux et montrer des exemples d’agriculteurs qui ont réussi leur transition écologique après avoir renoncé aux pesticides.

Proposition 47 : Les exemples d’exploitations qui ont réussi leur transition écologique après avoir renoncé aux pesticides font obligatoirement l’objet d’une publicité auprès des acteurs des filières agricoles par les Chambres d’agriculture et les services déconcentrés du ministère de l’Agriculture.

D. Les Français veulent respirer un air sain

a) Mieux mesurer les polluants de l’air extérieur

C’est l’une des toutes premières préoccupations environnementales des Français : ils veulent respirer un air sain.

Les Agences de surveillance de la qualité de l’air (ASQA), qui sont regroupées en réseau ATMO France, ont la charge de la mesure des polluants réglementés. Cependant les dispositifs actuels de contrôle de l’air ne couvrent pas les polluants non réglementés, notamment les particules ultrafines et les pesticides, qui sont pourtant l’objet de fortes inquiétudes de la société, ainsi que l’a dénoncé Dominique Tilak, directrice référente Santé d’Atmo France et directrice d’Atmo Occitanie.

Le champ des investigations confiées aux ASQA doit donc être élargi.

Proposition 48 : Les polluants non réglementés, comme les pesticides et les particules ultrafines, qui sont source d’inquiétudes pour la population, sont inclus dans la liste officielle des polluants à mesurer par les ASQA, dont les budgets sont ajustés en conséquence.

b) Mieux mesurer les polluants de l’air intérieur

Claire Pitollat, députée de la 2e circonscription des Bouches-du-Rhône et présidente du groupe d’études « Air et santé », a fait plusieurs propositions pour une politique de la qualité de l’air ambitieuse et inclusive.

1-Protéger en priorité la petite enfance

Trois sources principales de pollution menacent l’air intérieur des écoles et des crèches, où les enfants passent la majeure partie de leur temps :

- les activités et les comportements des enfants (peintures, feutres, émissions de bactéries et de virus) ;

- les abords des bâtiments (particules fines, pollen, particules de diesel, poils d’animaux) ;

- les matériaux de construction, d’ameublement ou de décoration (moquettes et tapis).

Depuis 2018, un nouveau dispositif réglementaire de recueil et de diffusion des données de l’air intérieur a été mis en place dans les écoles et les crèches. Les données collectées permettent d’identifier les sources des polluants et de permettre la mise en place de mesures nécessaires à l’assainissement de l’air intérieur.

Ce dispositif doit être rendu obligatoire, et la vérification des installations, confiée aux ASQA et aux DREAL.

Proposition 49 : Les analyses d'air dans les crèches et les lieux recevant des enfants deviennent obligatoires. La vérification de l’installation des ventilations est placée sous le contrôle des ASQA et des DREAL.

2-Création d’un poste de référent national

La lutte contre la pollution de l’air doit être amplifiée en donnant une meilleure visibilité à la politique de l’air en France, avec un portage renforcé par la création d’un poste de référent national Qualité de l’air intérieur, et par la valorisation des actions menées par le Conseil national de l’air (CNA).

Ce référent aurait pour mission de s’assurer de la mission en place effective des zones à faibles émissions (ZFE) métropolitaines, et d’assurer un suivi fin de la mise en œuvre des obligations de surveillance de la qualité de l’air intérieur.

Proposition 50 : La qualité de l’air intérieur et extérieur doit être prioritaire dans une approche globale de santé environnementale, en décloisonnant les plans de lutte contre la pollution et les pratiques de recherche.

Proposition 51 : Un référent national « QAI » est créé pour renforcer le portage politique de la qualité de l’air intérieur (QAI). Sa principale mission serait la mise en œuvre et le suivi du respect des obligations dans ce domaine.

Protéger l’eau pour protéger la vie

Les ressources hydriques de France sont fortement contaminées par les produits phytopharmaceutiques, mais d’autres sources de pollution chimique y contribuent également (nitrates, métaux lourds, perturbateurs endocriniens, pesticides organochlorés (PCB)…).

a) L’inquiétant état des eaux souterraines

L’état des eaux souterraines est plus qu’inquiétant, surtout à cause du nitrate, d’autant que les nappes phréatiques assurent la majorité de l'approvisionnement en eau potable, 66 % en 2016.

Dans la moitié des points du réseau de surveillance, la concentration totale en pesticides dépasse la limite fixée par l'arrêté du 11 janvier 2007, soit 0,5 microgramme par litre. Leur nombre est aussi embarrassant puisqu'à certains endroits, jusqu'à 40 pesticides différents ont été décelés, selon les données de Eaufrance, le service public d’information sur l’eau[361].

b) Des contrôles de pollution au cas par cas

Il n’existe pas de liste nationale de pesticides à rechercher et à mesurer par les autorités en charge du contrôle sanitaire. En effet, compte tenu du nombre élevé de pesticides autorisés (ou ayant été autorisés par le passé) et du coût des analyses, les recherches de pesticides dans les eaux destinées à la consommation humaine sont ciblées uniquement en fonction de la probabilité de les retrouver dans les eaux, et selon les risques qu’ils posent à la santé humaine.

Le choix des molécules recherchées dans le cadre du contrôle sanitaire des eaux est donc réalisé par les ARS en fonction des activités agricoles locales, des surfaces cultivées et des quantités de pesticides vendues, des pratiques locales d’approvisionnement des utilisateurs professionnels, etc.

Le Plan de gestion de sécurité sanitaire des Eaux potables (PGSSE) complète les démarches existantes dans la gestion des eaux. Il permet d’identifier en amont les évènements dangereux (événement climatique avec pluies abondantes, acte de malveillance, rupture de canalisation) et propose un plan d’actions de réduction des risques.

Proposition 52 : L’application du Plan de gestion de sécurité sanitaire des Eaux potables (PGSSE) doit être portée par les collectivités locales.

Proposition 53 : L’exploitation performante d’un système de distribution d’eau potable implique de détecter en amont les contaminations et d’en limiter les conséquences éventuelles sur la santé publique.

Il faut donc augmenter le nombre de captages prioritaires protégés et surveiller les substances émergentes, afin d’améliorer la qualité de l’eau destinée à la consommation humaine.

Reconnaître l’obésité comme une maladie

Avec plus de 8 millions de personnes obèses en France, soit 17 % de la population adulte, l’obésité figure parmi les pathologies chroniques liées à la santé environnementale, qui connaissent une augmentation significative. Elle constitue un facteur de risque majeur pour les pathologies les plus fréquentes (maladies cardio-vasculaires, diabète, etc.), sans oublier les conséquences psychologiques et sociales (dépression, stigmatisation).

La Ligue contre l’obésité a conçu des formations à destination des professionnels de santé, pour qu’ils comprennent mieux les causes génétiques, épigénétiques et environnementales (perturbateurs métaboliques) de l’obésité, et aillent au-delà de la simple prescription d’un régime hypocalorique, une solution totalement insuffisante. « L’obésité est une maladie à part entière, aux causes multifactorielles. Il n’existe pas de médicament unique que pourrait prescrire un médecin généraliste. Sa prise en charge exige beaucoup de temps et s’appuie sur plusieurs spécialités. »

Les médecins qui traitent de l’obésité sont les nutritionnistes, qu’ils soient généralistes ou endocrinologues. Mais au cours de leur formation initiale, ils ne reçoivent que quatre heures de cours sur l’obésité, dans le cadre d’enseignements sur la nutrition. Agnès Maurin, directrice, et Mélanie Delozé, secrétaire générale de la Ligue contre l’obésité souhaitent donc aller plus loin et créer un diplôme de médecine obésitologue, au même titre que les cancérologues ou diabétologues.

Proposition 54 : Un diplôme de médecine obésitologue est créé pour mieux traiter l’obésité en France. Les formations de la Ligue contre l’obésité reçoivent une aide pour être diffusées sur l’ensemble du territoire national.

Sortir du jargon pour informer sur la santé environnementale

a) Une langue incompréhensible pour les citoyens

Les maires aujourd’hui n’ont pas de diagnostic scientifique à leur disposition. Ils ne peuvent engager de démarche de prévention s’ils ne connaissent pas les risques environnementaux.

Or l’approche de la santé environnementale aujourd’hui est encore trop technocratique. Les maires risquent d’avoir l’impression que les administrations et agences en charge de la santé environnementale s’adressent à eux en langue étrangère. La santé environnementale est une thématique complètement nouvelle pour eux, ils ont besoin d’un langage simple.

Les maires apparaissent donc intellectuellement et juridiquement très seuls face aux attentes de leurs électeurs. Il faut obliger les ARS et les administrations à mieux partager les informations dont elles disposent avec les maires.

Proposition 55 : Un travail de vulgarisation de la communication sur la santé environnementale est réalisé pour la rendre accessible aux citoyens et aux élus. Il est lancé par l’ONSE, décliné par les ORSE, pour la rendre accessible aux citoyens et aux élus.

b) Les outils existent, mais personne ne les connaît

Proposition 56 : Une cartographie de tous les outils mis en place dans les régions est réalisée par l’ONSE, en relation avec les ORSE.

Proposition 57 : Un portail de bonnes pratiques en santé environnementale est créé par l’ONSE, en relation avec les agences nationales et les ORSE, le CEREMA. Il est doté d’un plan de communication opérationnel vers les élus.

Un rassemblement de tous les élus à Bordeaux et à Dunkerque, avait permis il y a quelques années de les informer sur les systèmes d’information mis en place par le gouvernement sur les questions énergétiques. Beaucoup d’élus avaient fait le déplacement.

Ce modèle doit être répliqué régulièrement pour la santé environnementale.

Proposition 58 : Des Assises de la santé environnementale sont lancées auprès des élus des territoires pour leur présenter les outils d’information et de formation développés par les ministères et les agences publiques (Agir pour bébé, boîte à outils, PNSE4, etc.).

Proposition 59 : Une formation à la santé environnementale est obligatoirement inscrite et dispensée dans le cadre du Service National Universel (SNU).

Une formation à la santé environnementale est obligatoirement inscrite et dispensée dans le cadre de la Journée Défense et Citoyenneté (JDC).

Les établissements de santé face à leurs responsabilités environnementales

a) Responsabiliser les hôpitaux dans leur politique d’achat

Le système hospitalier affiche près de 17 milliards d’euros de dépenses par an de consommables. Or dans ce secteur, il n’existe toujours pas de politique d’achats responsables, c’est-à-dire de biens et services dont l’impact sur l’environnement est minimisé (circuits courts de distribution, recyclage intégré), et qui favorisent les bonnes pratiques en termes d’éthique et de droits humains (pas de travail des enfants).

Il y a quatre ans, souligne Olivier Toma, porte-parole du C2DS, 130 Groupements hospitaliers de territoire (GHT) ont été créés pour prendre en charge cette question, mais ils n’ont pas d’outils de mutualisation pour leurs achats.

Proposition 60 : Les ministères de la Santé et de la Transition écologique doivent adopter des politiques actives de sensibilisation aux achats responsables. Des règlementations devront être prises dans ce sens.

b) La santé environnement, grande absente des objectifs managériaux des établissements de santé

Par ailleurs, aucun objectif de santé environnementale n’est officiellement affiché ni poursuivi dans les politiques d’achats hospitaliers. Pas d’exigence en matière de prévention des perturbateurs endocriniens, des produits perfluorés, et d’autres produits chimiques constitutifs de la composition des consommables hôteliers et médicaux achetés et utilisés pour les patients et par les personnels hospitaliers.

Des recommandations sont incluses dans les documents généraux relatifs aux grands axes : performances énergétiques, recours aux énergies renouvelables, filière de recyclage des déchets…

Mais aucune obligation officielle n’est imposée aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux pour réduire l’impact des expositions chimiques sur la santé des patients pendant leur hospitalisation.

Aucune consigne officielle n’est donnée dans les maternités, services de pédiatrie et crèches hospitalières dans le cadre de la protection des milles premiers jours de la vie.

Aucune indication explicite et officielle n’est donnée pour éclairer le choix de produits d’entretien ménager utilisés dans ces établissements.

La directrice de la Haute Autorité de Santé (HAS), au cours de son audition, a reconnu que le guide d’accréditation de l’agence accordait la priorité à la qualité technique et relationnelle et à la pertinence des soins dispensée aux patients.

Pourtant les établissements de santé devraient être les premiers acteurs d’une démarche de prévention de santé environnementale, non seulement pour leurs patients mais également pour le personnel et les visiteurs des lieux.

La HAS participe activement à des démarches ponctuelles de santé environnementale dans le cadre des grands plans nationaux, mais n’a pas dans ses missions officielles la charge d’identifier, de porter et de contrôler des démarches de santé environnementale ciblées sur les établissements de santé et médico-sociaux.

Ces établissements ne respectent donc pas l’exigence d’exemplarité que l’on pourrait attendre d’eux en matière d’actions concrètes préventives mais également de sensibilisation et d’information auprès des différents publics nombreux et hétérogènes qui les fréquentent.

Cette lacune devrait donc être rattrapée au plus vite en mobilisant les directions des établissements dans le cadre des démarches d’évaluation de la qualité des soins. La réduction des expositions aux produits chimiques, la surveillance de la qualité de l’air intérieur et de la qualité des aliments proposés aux patients et aux agents hospitaliers participent en effet complètement de la qualité des soins donnés.

Proposition 61 : La Haute Autorité de Santé doit inclure dans son guide d’accréditation des établissements de santé et médico-sociaux des objectifs de santé environnementale. Des moyens doivent lui être octroyés pour mener efficacement cette mission de prévention sanitaire et environnementale.

8. CONCLUSION – LA SANTÉ ENVIRONNEMENTALE, UN ENJEU ACTUEL DE SURVIE

La Commission d’enquête sur l’évaluation des politiques publiques de la santé environnementale a révélé publiquement bien des difficultés dans la compréhension des enjeux de ce champ de l’action publique et dans sa prise en charge. La santé environnementale est à la fois maladroitement gérée par les décideurs, et peu ou mal connue des élus et des citoyens.

Les auditions ont mis en évidence de vraies carences dans l’organisation des démarches censées répondre au devoir de protection sanitaire assuré par l’État et aux attentes sécuritaires de la population : inadaptation de la gouvernance actuelle, nationale et territoriale, manque d’ancrage de la politique nationale dans les territoires, formation inadaptée des professionnels de santé, information lacunaire des élus et du public.

Les principes d’une telle démarche ne sont pas clairement identifiés, ni même affichés dans les missions officielles confiées aux acteurs décisionnaires, administratifs et scientifiques : principe de précaution, sobriété chimique, société du risque, règles déontologiques des processus scientifiques...

Les enjeux de la santé environnementale questionnent notre société sur ses valeurs et ses priorités. Barbara Pompili, ministre de la Transition écologique, ne disait pas autre chose au cours de son audition. Elle se réjouissait que la santé environnementale ne soit plus l’apanage des seuls écologistes : « Elle est une exigence qui transcende les générations, les milieux sociaux et les territoires. Un autre rapport au monde est en train de se construire, marqué par le souci constant d’une nature dont dépend notre alimentation, notre santé et notre société, ainsi que par la reconnaissance des multiples liens invisibles qui nous unissent à celle-ci et que nous devons préserver. »

À la décharge des décideurs politiques et administratifs, le caractère systémique et complexe de la santé environnementale peut expliquer les tâtonnements et les erreurs de stratégies.

Certaines questions font déjà l’objet de prises en charge ciblées, à travers l’existence de plans sectoriels nationaux : il en existe plus de trente-cinq qui sont en lien de près ou de loin avec la santé environnementale.

Mais il leur manque une perspective générale sur les interactions entre éléments du système, qui permettrait de coordonner une démarche globale intégrative du type One Health, « une seule planète, un seul monde, une seule santé ». Une préoccupation partagée par Jérôme Salomon, directeur général de la Santé, qui plaide pour « une approche très intégrée, très transversale de la santé environnementale, qui est celle de l’OMS. La santé humaine dépend aussi de la santé de la flore, de la faune, et de notre environnement, et l’approche One Health nous rappelle que nous n’avons qu’une seule planète ! »

Bon nombre de politiques publiques, notamment en matière environnementale, se heurtent à cette difficulté méthodologique et managériale. La recherche de la transversalité ne correspond pas naturellement à la formation dispensée en France aux managers et autres spécialistes.

Mais dans le domaine de la santé environnementale où tous les acteurs du vivant, humains, animaux, écosystèmes, bactéries, interviennent dans l’équation sanitaire et doivent être pris en compte, une approche interministérielle s’avère indispensable à la réussite d’une vraie politique publique intégrée.

Par ailleurs les connaissances scientifiques dans ce domaine ont longtemps été accompagnées d’incertitudes et de contestations. Il était difficile en effet d’établir des liens de causalité directs entre la santé et des facteurs environnementaux dont les effets se manifestent le plus souvent sur le long terme, voire sur plusieurs générations.

Nous avons maintenant suffisamment de recul et d’études scientifiques fiables pour pouvoir affirmer l’effet pathogène des perturbateurs endocriniens, des pesticides et autres produits chimiques.

La science toxicologique est, elle aussi, invitée à se renouveler et à construire de nouveaux référentiels enfin adaptés aux dernières connaissances scientifiques. Les approches explicatives biologique et toxicologique sont désormais insuffisantes pour expliquer l’augmentation des pathologies chroniques.

Les problèmes déontologiques soulevés par les actuels processus de décision, la difficulté à vulgariser des informations techniques et à proposer des consignes pratiques d’autoprotection contre les dangers environnementaux nourrissent la défiance vis-à-vis des décideurs.

Aux craintes liées aux conséquences de la dérèglementation du climat sur la santé, s’ajoute la peur latente de voir s’abattre de façon brutale de nouveaux fléaux épidémiques. La crise de la Covid a exacerbé les inquiétudes légitimes d’une population mal informée.

Le manque d’une vraie politique de sensibilisation à la santé environnementale a d’ailleurs été déploré lors des auditions. Le besoin d’une information destinée à la population et aux élus locaux est une revendication partagée par tous les acteurs.

Sur ce point, l’absence de la thématique santé environnementale dans la liste des propositions formulées par les membres de la Convention Citoyenne pour le Climat n’est-elle pas symptomatique de sa méconnaissance par la société civile ?

Mais le succès de cette Convention pourrait inspirer l’organisation d’un large débat public sur les questions de santé environnementale, a suggéré Jérôme Salomon dans son audition.

Lui-même a orchestré un tel débat sur le chlordécone aux Antilles, et les participants ont pu en apprécier les vertus démocratiques. Débattre permet de partager l’information en toute transparence, de faire adhérer la population aux décisions, de désamorcer d’éventuels conflits, de réduire la défiance. Alors pourquoi pas un Matignon de la santé environnementale ?

Aussi critique soit-il, le diagnostic posé par la Commission d’enquête n’est pas pour autant définitivement négatif. Si problèmes il y a, ils n’apparaissent pas insurmontables.

La longue liste de propositions présentées dans cette contribution a l’ambition de participer à la réorganisation indispensable des politiques publique de santé environnementale.

Une politique nationale, cohérente et opérationnelle, exigera non seulement une volonté politique affichée au plus haut niveau de l’État ainsi qu’un réel ancrage dans la réalité des territoires. Cela implique une remise en question de la gouvernance actuelle à l’échelle nationale et à l’échelle régionale.

Une telle politique passera aussi par la prévention. Car comment agir, s’interrogeait Olivier Véran, dans son audition, « si ce n’est en surveillant les expositions, en favorisant la recherche concernant leurs effets sur la santé, en les réduisant par une réglementation renforcée ou en recherchant des solutions alternatives à des substances présentant le plus de risques, mais aussi en informant le public de manière adaptée. » Il évoquait à ce sujet la création d’un nouveau métier, celui de ‘préventologue’, « un mot pas très beau, mais dont la signification est claire. »

Pour affronter les défis de la santé environnementale, la France compte plusieurs atouts.

Tout d’abord, elle est le seul pays d’Europe à disposer d’un outil de politique publique officiel en santé environnementale : le Plan national Santé Environnement. Même si ses résultats ne sont pas à la hauteur des espérances, ce document programmatique affiche une réelle volonté d’agir. Mais les PNSE doivent absolument sortir de l’incantatoire et du virtuel dans lesquels ils se sont enlisés faute de moyens et d’ancrage dans le réel. Ils doivent s’ajuster aux besoins des Français et répondre à leurs inquiétudes.

Ensuite, le Groupe Santé Environnement constitue un lieu inédit de rencontres et d’échanges avec tous les acteurs de la santé environnementale : administrations centrales et territoriales, experts, représentants de la société civile et des secteurs d’activité, etc.

Le GSE fonctionne sur l’entière bonne volonté de ses membres qui, répartis en groupes de travail thématiques, nourrissent la réflexion des cabinets ministériels et construisent la politique publique santé environnementale. Il constitue une sorte de Parlement qui ne dit pas son nom et représente une véritable opportunité pour reconstruire une gouvernance mieux structurée.

Enfin les membres de la Commission d’enquête ont pu constater la mobilisation et la bonne volonté de toutes les parties prenantes. Des solutions aux défis de la santé environnementale sont expérimentées sur l’ensemble du territoire français pour répondre aux inquiétudes croissantes des Français. Il suffit de les coordonner pour faire converger les synergies et mettre en acte les propositions.

Comme l’a rappelé Barbara Pompili, « il appartient à celles et à ceux qui sont aux responsabilités d’appréhender à sa juste hauteur l’urgence des enjeux en matière sanitaire, écologique et sociale, et d’agir pour le compte de nos concitoyens qui ne veulent plus s’interroger sur leur santé en ouvrant la fenêtre ou le réfrigérateur. »

Cette rationalisation devient urgente, non seulement pour protéger la santé des populations contre les risques environnementaux, mais également pour réduire les inégalités sociales.

En effet, les maladies chroniques liées à la santé environnementale, qui se développent sans bruit, ne frappent pas tout le monde de la même façon. Les populations les plus fragiles sont les plus exposées, et sont aussi les moins bien prises en charge. L’épidémie de la Covid a révélé ces inégalités avec d’autant plus d’acuité que son impact a été violent et immédiat, en fonction des quartiers, des milieux socio-économiques des habitants.

Affronter les questions de santé environnementale, c’est donc aussi participer à la lutte contre les inégalités face aux expositions nuisibles de l’environnement : la santé environnementale, tout comme l’écologie, est un facteur de justice sociale.

En contribuant à réduire les coûts cachés sanitaires et environnementaux, la santé environnementale n’est donc pas une source de dépenses supplémentaires. Elle est au contraire un outil de redistribution économique des richesses au service du vivant.

Le 21e siècle doit être celui de la santé environnementale et de la sobriété chimique. Sinon nous assisterons impuissants à la destruction de toutes les formes de vie sur cette planète.

Pour ma part j’émets le vœu que nos politiques publiques se portent en priorité sur la protection de la santé des futurs bébés à naitre et de tous nos enfants. Qu’ils n’arrivent pas sur cette planète déjà porteurs dans leurs organismes des pollutions léguées par leurs parents et grands-parents. Qu’ils aient une enfance heureuse loin des services de cancérologie pédiatrique. Qu’ils puissent à l’âge adulte donner la vie à leur tour sans problème de stérilité.

Je souhaite que nous ayons collectivement un niveau de conscience et d’altruisme suffisant pour nous mobiliser efficacement pour les générations qui nous suivent.

J’espère enfin que les propositions contenues dans cette contribution participeront à la transformation de nos organisations actuelles pour les mettre vraiment au service de la santé et du bien-être psychosocial de l’ensemble de nos concitoyens. Face à l’urgence sanitaire, plusieurs d’entre elles peuvent être rapidement mises en œuvre par la voie réglementaire, d’autres par la voie législative. Il suffit d’un peu de bonne volonté.

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Contribution de Mme Claire Pitollat

DÉPUTÉE DE LA 2E CIRCONSCRIPTION DES BOUCHES-DU-RHÔNE

PRÉSIDENTE DU GROUPE D’ÉTUDES « AIR ET SANTÉ »

6 PROPOSITIONS POUR UNE POLITIQUE DE LA QUALITÉ DE L’AIR AMBITIEUSE ET INCLUSIVE

INTRODUCTION

Un groupe d’études « Air et santé » a été créé en 2019 à l’initiative de Madame Claire Pitollat, députée de la 2e circonscription des Bouches-du-Rhône. Composé de 26 membres, il effectue un travail de suivi des politiques en faveur de la qualité de l’air intérieur et extérieur. Il a ainsi procédé, sur la période 2019-2020, à une dizaine d’auditions, interrogeant institutions publiques, chercheurs et entreprises sur leur perception de ces enjeux.

La présente contribution vise à retranscrire les principaux éléments issus de ces échanges et pouvant utilement nourrir la réflexion des membres de la commission d’enquête sur l’évaluation des politiques publiques de santé environnementale. Elle est organisée autour de trois axes et de six propositions, qui constituent autant des pistes de travail et de réflexion sur le sujet de la qualité de l’air en France.

I. PROMOUVOIR UNE APPROCHE GLOBALE ET INCLUSIVE DES POLITIQUES EN FAVEUR DE LA QUALITÉ DE L’AIR INTÉRIEUR ET EXTÉRIEUR

1. Les travaux conduits par le groupe d’études « Air et santé » font apparaître un consensus des acteurs sur la nécessité de privilégier une approche globale et inclusive des politiques de qualité de l’air intérieur et extérieur.

On entend par « approche globale » le fait d’intégrer l’ensemble des sources de pollution de l’air dans les actions menées par les pouvoirs publics. Les acteurs auditionnés estiment, en effet, que les plans de lutte contre la pollution souffrent encore d’un tropisme trop marqué vis-à-vis des transports routiers, au détriment d’autres activités polluantes (transports aériens, combustion du bois, épandages agricoles etc.).

Les mesures de qualité de l’air réalisées pendant le confinement confirment cet impératif. Elles ont en effet révélé une réduction globale des concentrations moyennes journalières en oxyde d’azote (NOX) lié au trafic automobile, mais aussi, dans certaines villes, un accroissement des concentrations moyennes journalières en particules fines, émanant d’autres activités polluantes (combustion de bois de chauffage, par exemple) ([362]) . Il est donc nécessaire d’adapter les dispositifs existants à la diversité des sources de pollution de l’air.

Il convient également d’encourager un décloisonnement des disciplines scientifiques entre santé et environnement, au profit d’une conception globale de la santé (One Health). La récente crise sanitaire en a démontré toute la pertinence.

Cette approche globale doit nécessairement s’accompagner d’une vigilance particulière vis-à-vis de la mobilisation de l’ensemble des maillons de la chaîne de la qualité de l’air, et en particulier de l’échelon le plus local. La surveillance de la qualité de l’air doit en effet faire l’objet de pratiques effectives au sein des établissements recevant du public, en particulier dans les écoles. Un travail de suivi du respect de ces obligations doit être mis en œuvre, de sorte à inciter les acteurs à s’investir dans l’amélioration de la qualité de l’air intérieur. Ce suivi serait l’une des missions du référent national « QAI » que la présente contribution propose de mettre en place (voir proposition n°3, infra).

Au-delà des acteurs locaux et des collectivités, il faut davantage sensibiliser les citoyens en mobilisant le levier des usages.

Le groupe d’études salue le fait que le plan national Santé Environnement n°4 « Mon environnement, ma santé » pour la période 2020-2024 comprenne un axe dédié, intitulé « Informer, communiquer et former les professionnels et les citoyens ». Il faut en effet amplifier la communication auprès des citoyens et des entreprises sur ce sujet, d’une part, et travailler au prolongement de certains gestes barrières (aération) au-delà de la période de pandémie, d’autre part. Le lancement d’une campagne de communication « grand public » sur ces sujets est donc indispensable.

2. Il faut désormais passer d’une logique de surveillance de la qualité de l’air à une vraie dynamique d’action innervant l’ensemble des politiques publiques.

Si nous sommes un pays très actif dans la surveillance et la prospective, il est clair, au vu des dernières condamnations dont l’État français a fait l’objet, que nous « oublions » d’agir. Cette dynamique d’action est pourtant indispensable pour améliorer la qualité de l’air.

Il convient de rappeler que la France a été condamnée en 2019 par la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) pour « manquement aux obligations issues de la directive qualité de l’air » ([363]) en raison d’un dépassement systématique de la valeur limite annuelle pour le dioxyde d’azote depuis le 1er janvier 2010. Une nouvelle saisine de la CJUE a d’ailleurs été annoncée par la Commission européenne le 30 octobre dernier, en raison du niveau élevé de particules PM10 dans notre pays. Le Conseil d’État, dans une décision du 10 juillet dernier, a d’ailleurs récemment infligé à l’État une astreinte de 10 millions d’euros par semestre, faute, pour ce dernier, d’avoir pris les mesures nécessaires pour réduire le niveau de pollution dans plusieurs zones urbaines en France.

L’ensemble de ces éléments d’actualité et l’impact de la pollution de l’air sur la santé (48 000 morts par an) ([364]) rendent indispensables une amplification de l’action de lutte contre la pollution de l’air. Celle-ci n’est envisageable qu’à la condition de donner une vraie visibilité à la politique de l’air en France. Son portage doit être renforcé, en conséquence, en créant un poste de référent national QAI et en valorisant davantage les actions menées par le Conseil national de l’air (CNA).

3. La création d’un « référent national QAI » est nécessaire pour donner davantage de visibilité à la politique de l’air et assurer un suivi effectif de la QAI.

Ce référent national, rattaché à un nouvel Observatoire national de la qualité des environnements intérieurs (OQEI, qui prendrait la suite de l’actuel OQAI) aurait pour mission de s’assurer de la mise en place effective des zones à faibles émissions (ZFE) métropolitaines, et d’assurer un suivi fin de la mise en œuvre des obligations de surveillance de la qualité de l’air intérieur, sujet sur lequel il n’existe pas, aujourd’hui, de visibilité suivante. Ce référent pourrait également travailler à la création d’une plateforme contenant un « forum de discussion » et une « boite à outils » pour aider les collectivités locales proactives sur ce sujet.

II. MOBILISER LES TECHNOLOGIES NUMÉRIQUES AU SERVICE DE LA QUALITÉ DE L’AIR INTÉRIEUR ET EXTÉRIEUR

1. Les pouvoirs publics doivent travailler à renforcer l’incitation des acteurs de la qualité de l’air à produire des données et à développer des solutions technologiques permettant leur exploitation.

Le dispositif national de surveillance de la qualité de l’air fait intervenir trois acteurs principaux : le ministère de la Transition écologique et solidaire, responsable de la mise en œuvre générale du dispositif, le laboratoire central de surveillance de la qualité de l’air (LCSQA) qui assure la coordination technique et garantit la qualité des données collectées au niveau national, et enfin les associations agréées de surveillance de la qualité de l’air (AASQA) qui procèdent aux différentes mesures sur le terrain.

Ce dispositif garantit, en France, la mise à disposition de données fiables sur la qualité de l’air. Des progrès ont été réalisés depuis 2018, avec l’engagement des AASQA dans une démarche d’open data. Un portail dédié ([365]) permet en effet d’accéder, pour l’heure, à 11 jeux de données consolidés concernant les principaux polluants de l’air. Un concours de valorisation des données relatives à la qualité de l’air extérieur a également été organisé en 2019 par la fédération ATMO, en partenariat avec plusieurs acteurs dont le Laboratoire central de surveillance de la qualité de l’air, le consortium PREV’AIR, le CITEPA et l’INERIS, et le ministère de la Transition écologique et solidaire. Les projets « La qualité de l’air près de chez soi » (application d’information) et Data’Air (production d’indicateurs élaborés à partir de données brutes mises en forme et expertisées) y ont été récompensés.

2. Une solidification de l’appareil de production et de traitement des données QAI est néanmoins nécessaire, au regard de ses limites actuelles.

Il convient d’abord de noter qu’à l’heure actuelle trop peu d’établissements recevant du public (ERP) choisissent de mesurer effectivement leur qualité de l’air intérieur, au profit, le plus souvent, d’un simple autodiagnostic, moins onéreux, certes, mais également moins riche en informations.

Ce constat peut être étendu aux acteurs privés, en particulier dans les plus petites entreprises, encore trop peu sensibilisés à ces enjeux sanitaires. Les acteurs produisant effectivement de la donnée, comme les AASQA, sont, dans le même temps, parfois insuffisamment financés au regard de leur apport à la connaissance des problématiques de la qualité de l’air.

Un vrai effort de communication et de sensibilisation doit donc être effectué, afin de renforcer les possibilités de suivi de la qualité de l’air au sein des petites structures et d’améliorer les conditions sanitaires d’occupation de ces espaces fermés. Il implique naturellement un effort sans précédent de suivi, comme évoqué ci-avant.

Enfin, le groupe d’études souhaite relever une autre limite du système actuel, à savoir l’absence d’un schéma national des données de la qualité de l’air, contrairement aux secteurs de l’eau (SNDE) ou de la biodiversité (SNDB). Cet instrument permettrait pourtant utilement de donner de la visibilité aux données mesurées et d’organiser leur collecte et leur partage. Cette tâche pourrait être au cœur de la transformation de l’OQAI en OQEI. Deux autres questions méritent également l’attention des pouvoirs publics sur ce sujet : la bancarisation des données collectées, qui semble insuffisante et fragmentée, et l’interopérabilité des systèmes d’information, nécessaire et perfectible.

Les conclusions de la mission Open Data, confiée par le Gouvernement au député Eric Bothorel, et de la mission inter-inspections « Santé-environnement : recherche, expertise et décision publiques » devraient nourrir utilement la réflexion des pouvoirs publics sur ces sujets.

III. SOUTENIR LES ACTEURS PUBLICS ET PRIVÉS DE LA QUALITÉ DE L’AIR

1. Une réforme de l’Observatoire de la qualité de l’air intérieur (OQAI) semble indispensable afin de donner une nouvelle dimension à la surveillance de la qualité de l’air.

Il est souhaitable d’envisager la création d’un véritable observatoire national de la qualité des environnements intérieurs (OQEI) dont les missions seraient élargies et la structure solidifiée par rapport à sa forme actuelle. Pour l’heure, l’Observatoire de la qualité de l’air intérieur (OQAI), créé en 2001, ne dispose pas de la personnalité morale et ne repose que sur une convention signée par les ministères en charge du logement, de l’écologie et de la santé, et associant l’ADEME, l’ANSES et enfin le centre scientifique et technique du bâtiment (CSTB).

Sur ce sujet, le groupe d’études souhaite reprendre la proposition de refondation formulée au sein d’un récent rapport d’inspection publié en 2019 ([366]). Ce dernier pointe utilement les limites du modèle actuel, à savoir une gouvernance tripartite peinant à assurer un réel pilotage stratégique, une absence de programme pluriannuel et de financement dédiés, et enfin un lien quasi nul entre l’action de l’OQAI et la politique nationale de qualité de l’air intérieur.

L’OQEI se verrait confier pour mission « la coordination technique d’un schéma national des données et la gestion de certains systèmes d’information (surveillance réglementaire, données issues de campagnes sur échantillonnages) » de sorte à renforcer la robustesse de l’appareil statistique à la disposition des pouvoirs publics dans ce domaine. La collecte des données QAI, en particulier dans les champs dits « orphelins » (hors réglementation) serait également l’un de ses objectifs.

En tout état de cause, le groupe d’études souhaite rappeler combien l’existence d’une structure dédiée et soutenue financièrement par les pouvoirs publics est indispensable au regard de la spécificité des sujets traités.

2. Le développement d’un marché de la qualité de l’air doit également être soutenu par les pouvoirs publics, via notamment l’intégration de l’aération au sein du diagnostic de performance énergétique.

Cet enjeu mérite, enfin, une attention forte des pouvoirs publics. Les entreprises développant des solutions technologiques convergent autour d’un constat commun : ce marché se caractèrise par son éclatement ainsi que par la faiblesse de la demande publique et privée faute de véritable sensibilisation des acteurs aux enjeux de la qualité de l’air. Les entreprises spécialisées réalisent, en conséquence, une part substantielle de leurs ventes de capteurs et outils de mesure sur les marchés étrangers. Elles plaident en conséquence en faveur de la mise en place d’un label de la qualité de l’air intérieur permettant de stimuler la demande et d’engager un cercle vertueux faisant baisser le prix des solutions proposées sur le marché. Il s’agit là d’une idée qui mériterait d’être approfondie.`

Une autre mesure semble de nature à créer un choc positif de ce marché : l’intégration de l’aération au sein du diagnostic de performance énergétique (DPE) afin de sensibiliser particuliers et professionnels à cet enjeu. On estime en effet, à l’heure actuelle, que 60% environ des logements neufs souffrent d’une mauvaise aération, ce qui est préjudiciable pour leurs occupants, en particulier lorsqu’ils sont atteints de pathologies respiratoires.

Cette dernière proposition, déjà portée lors des débats sur la loi ELAN, serait de nature à valoriser utilement les outils et pratiques d’évaluation de la qualité de l’air intérieur, tels que produits et vendus par les acteurs de ce marché. La solidarité nationale pourrait en outre utilement venir en appui des propriétaires réalisant des travaux à cette fin, comme c’est déjà le cas, par exemple, pour la rénovation énergétique.

CONCLUSION

Une forte volonté politique doit désormais animer la politique en faveur de la qualité de l’air intérieur et extérieur, alors que les Français ont été sensibilisés à certains de ses enjeux dans le cadre de la crise épidémique. Face au risque régulier de condamnation de l’État devant le juge national ou européen, il apparaît nécessaire d’amplifier les actions menées depuis 2018 et le vote de la loi ELAN. Les pistes décrites ci-dessus ont vocation à nourrir la réflexion de chacun. Elles posent les jalons d’une action renforcée efficace en misant sur le citoyen, le numérique et un observatoire national de la qualité de l’air refondé.

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Contribution de M. Jean-Louis Touraine

Les lois n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ont rappelé que l’impact des pollutions environnementales était une des principales préoccupations sanitaires pour notre pays.

Les travaux de la commission d’enquête sont d’ailleurs venus rappeler une réalité, alors que le monde est frappé depuis de nombreux mois par l’épidémie de la Covid-19 : l’impact de la dégradation de notre environnement sur notre bien-être, sur le développement de maladies chroniques (cancers, diabète, troubles de la reproduction, troubles du développement cérébral…), et sur les décès est de plus en plus important. Ainsi, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime ainsi que 25% des pathologies chroniques dans le monde peuvent être attribués à des facteurs environnementaux et comportementaux[367]. Toujours selon l’OMS, environ 15% de la mortalité française serait liée à l’environnement.

En France, cette situation a amené les pouvoirs publics à imaginer des dispositifs, au début des années 2000, en particulier la mise en place de plans nationaux santé environnement (PNSE). Ces PNSE doivent permettre de programmer et d’organiser les actions de prévention et de réduction des risques sanitaires liés aux dégradations de l’environnement (pollution de l’air, de l’eau et des sols, expositions aux produits chimiques dangereux, aux champs électromagnétiques ou au bruit, etc.).

Le 3e plan national santé environnement (2015-2019) comprenait près de 110 actions, couvrant un champ important relatif à l’impact de l’environnement sur la santé, depuis la protection des captages d’eau potable contre les pollutions accidentelles, la réduction de l’usage des pesticides jusqu’au soutien aux travaux de recherche sur les perturbateurs endocriniens, en passant par la lutte contre la pollution sonore.

Ce 3e PNSE a fait l’objet d’une double évaluation par l’IGAS[368] d’une part et le Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD)[369] d’autre part. Ces deux rapports ont tiré des conclusions intéressantes sur les défaillances du dispositif, tant en termes de pilotage que de mise en œuvre des mesures du plan. Ces dernières ont été mises en place de façon « très relative » selon l’IGAS, qui soulignait que « très peu (…) visent à réduire l’exposition aux facteurs nocifs ». Le CGEDD a quant à lui relevé que la plupart des actions n’étaient pas opérationnelles : malgré les recommandations du Haut conseil de santé publique, aucun indicateur concernant les effets sur la santé n’a été défini tandis qu’aucune des actions n’a fait l’objet d’un chiffrage financier, rendant caduque une partie d’entre elles. Les deux rapports ont également souligné l’éclatement du pilotage du PNSE.

L’annexe 1 du présent rapport s’intéresse à ces défaillances sans en tirer de véritables conclusions. Ainsi, le rapport ne propose pas de recommandation spécifique visant à améliorer le dispositif, à éventuellement le compléter, pour le rendre plus efficient. Les auditions nous ont d’ailleurs alerté quant à la nécessité de revoir le pilotage, la mise en œuvre et l’évaluation du prochain PNSE, actuellement mis à consultation publique.

Les critiques et analyses que nous pouvons aujourd’hui faire de ce 3e PNSE ne sont pourtant pas nouvelles, puisqu’en 2016, le Haut conseil de santé publique (HCSP) mettait en garde les pouvoirs publics sur l’opérationnalité des mesures contenues dans le plan ainsi que sur son évaluation au terme de sa mise en œuvre. Dans son rapport, le HCSP formulait des recommandations intéressantes, des propositions d’objectifs de résultats attendus dans la mise en œuvre du plan ainsi que des indicateurs de performance. Malheureusement, il ressort des évaluations de l’IGAS et du CGEDD que ces recommandations n’ont pas été suivies d’effets.

Aussi, avant même d’envisager une mise en œuvre du 4e PNSE, il paraît primordial pour les autorités d’associer aux mesures du plan un certain nombre d’indicateurs de performance et de suivi. Il pourrait être pertinent de donner au Haut conseil de santé publique (HCSP) la responsabilité de définir ces indicateurs et, à mi-parcours, d’effectuer une première évaluation au regard de ces indicateurs. De la sorte, le HCSP pourrait faire un état des lieux de la mise en œuvre de chaque mesure, alerter les pouvoirs publics sur celles pour lesquelles le déploiement n’est pas satisfaisant, etc. Mais il conviendrait également de doter les actions du PNSE de moyens, afin de donner une impulsion, de créer les dynamiques nécessaires et de les intégrer pleinement dans les stratégies et politiques publiques ministérielles.

Cela passe enfin, et peut-être surtout, par la révision complète du pilotage des actions et politiques publiques en santé environnementale. Les évaluations de l’IGAS comme du CGEDD l’ont montré : la gouvernance n’est pas efficace, manque de transparence, elle ne fonctionne pas. Les propositions formulées par la présidente de la commission d’enquête dans l’avant-propos au présent rapport vont dans le bon sens et permettraient un portage politique et institutionnel fort : placé sous l’autorité du Premier Ministre, le délégué interministériel assurerait « la coordination et le contrôle des politiques publiques de santé environnementale », de façon transversale, en lien avec l’office national de santé environnement (ONSE), instance décisionnaire interministérielle associant à la fois la société civile et les grandes directions générales ministérielles concernées. C’est notamment cet office qui aurait la responsabilité de l’élaboration et du pilotage du PNSE.

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annexe iV : contributions écrites sollicitées par la commission d’enquête

I. contribution de la dre Laurence HUC, Toxicologue en Santé Humaine, Chargée de recherche à l’INRAE

La Dre Laurence Huc, auditionnée par la commission d’enquête, est toxicologue en santé humaine. Ancienne élève de l’École normale supérieure de Lyon, chargée de recherche à l’Institut national de recherche pour l’alimentation, l’agriculture et l’environnement (INRAE), elle y dirige l’équipe contaminants et stress cellulaire.

Toulouse, le 29 novembre 2020

Propositions de mesures relatives aux politiques de santé publique, suite à mon audition par la commission d’enquête sur les politiques publiques en matière de santé environnementale

Madame la Rapportrice,

Je tenais d’abord à vous remercier pour la qualité de votre travail, pour la préparation de l’audition et pour la qualité des échanges que nous avons pu avoir.

Comme convenu, je vous transmets les quelques propositions concernant les améliorations qui pourraient être faites pour avoir un système de santé publique environnemental efficace et protecteur pour les populations.

En préambule, je voudrais tout d’abord vous rappeler que la santé environnementale est par essence imbriquée dans la santé des milieux et des écosystèmes, selon l’approche « une seule santé » (dite EcoHealth). L’amélioration de la santé environnementale ne se fera pas sans une action coordonnée entre les ministères de la santé, de l’écologie, du travail, de l’agriculture et de l’économie. De même, la gestion de la santé environnementale doit être menée en faisant face avec courage et pragmatisme aux enjeux globaux qui la menace, à savoir la dégradation des milieux (air, sol, eau, habitat), le changement climatique, l’effondrement de la biodiversité et les inégalités sociales.

Je vais maintenant développer cinq propositions concrètes.

1- Déployer des forces de recherche afin d’établir les causes environnementales à travers l’étude de l’exposome (rattraper le retard par rapport aux causes génétiques des maladies)

Objectifs :

- avoir des outils puissants pour caractériser l’exposome chimique à travers des plateformes analytiques publiques, qui analysent tous les polluants, y compris les nouvelles substances chimiques et leurs métabolites,

- impliquer les SHS et les psychologues pour caractériser les stress psychologiques et sociaux

- enquêter sur les conditions de vie et de travail des individus.

2- Clusters de maladies, notamment infantiles :

Il faut mettre en place des politiques locales de traitement de ces problèmes de santé publique locales.

Objectifs :

- instaurer une veille au niveau de tous les territoires de la qualité de l’air, des sols et de l’eau de façon systématique et continue, sans attendre qu’il y ait des alertes sanitaires. Travailler avec des géographes pour faire une cartographie des expositions et des écologues qui évaluent la santé des écosystèmes (les perturbations endocriniennes affectent tous les êtres vivants), données qui devront être croisées avec les données cliniques. Il faut des bases de données de l’usage des pesticides précises, à l’échelle de la parcelle.

- Sensibiliser les acteurs locaux dans les mairies, conseils généraux et régionaux à la gestion des clusters

- au niveau épidémiologie, ne pas exiger qu’il y ait plus de cas pour atteindre une significativité statistique. Evaluer les sur-incidences en prenant des mesures selon le principe de précaution.

- Mobiliser sur les cas identifiés des scientifiques qui mèneront des actions de terrain : toxicologues, épidémiologistes, sociologues, médecins généralistes, médecins spécialisés, médecins du travail, personnel des écoles, pour identifier l’origine des maladies. Prendre des mesures préventives dans l’attente des résultats.

- Libérer les associations de victimes et de parents de la charge de la preuve : ce sont aux pouvoirs publics de s’occuper de cela en mobilisant des organismes publics.

- Inclure les enfants et les parents dans des protocoles de diagnostic et de traitements clairement définis et standardisés, afin que l’on puisse comparer les cas « isolés » avec d’autres causes identifiés dans d’autres régions.

- S’appuyer sur la Sécurité Sociale pour constituer des registres des maladies, selon de hauts critères méthodologiques, exigeants et transparents, homogénéisés dans toute la France.

- Interdire l’usage des pesticides à plusieurs dizaines de kilomètres des habitations : les ZNT ne sont pas protectrices. Entreprendre des réaménagements de territoire.

- Concernant les scientifiques, il faut que la recherche de terrains soit plus valorisée pour les faire sortir des laboratoires. Si les publications dans des journaux prestigieux sont plus valorisées en terme de financement et de carrière que les actions sur les territoires ayant des impacts directs sur la société, les scientifiques ne prendront que faiblement part à ces recherches.

- Constitution d’une base de données nationale, précise, exhaustive et englobant tous les territoires des maladies (toutes)

3- Responsabiliser les communautés scientifiques à leur mission de service public et de défense du bien commun.

Objectif : créer une écologie scientifique responsable et promouvoir une éthique de pensée

La santé environnementale est un domaine où il y a un grand nombre de lanceurs et lanceuses d’alerte. Il n’est pas normal que ceux et celles qui informent d’un danger sur la base de leurs connaissances scientifiques (= des personnes qui font donc simplement leur travail), soient isolé.e.s, dénigré.e.s, bloqué.e.s dans leur carrière et taxé.e.s de militantisme. Il n’est pas normal qu’elles s’exposent seules, à travers des guichets académiques qui sont toujours fermés. Il n’est pas normal qu’il en faille revenir à la presse pour que les scientifiques soient écoutés.

En sortant d’un système de récompense académique basé sur la compétition et sur le « publish or perish », il faut valoriser la recherche ayant un impact sociétal fort, y compris au niveau local. A ce jour, pour un.e scientifique, il vaut mieux une bonne publication plutôt qu’une action préventive de cancers sur un territoire. La tour d’ivoire aseptise trop la science et la coupe de son origine grecque : le savant dans la cité, au service de la cité.

-sensibilisation à l’agnotologie (étude de la production d’ignorance) et à l’instrumentalisation de la science. Les scientifiques en santé environnementale doivent ne plus ignorer que c’est un domaine sensible, où la production de doute fait légion : ne pas aller contre revient à contribuer à cette production de doute.

4- rationnaliser les expertises en renforçant l’intelligibilité des questions, en les abordant de façon pluridisciplinaire, en impliquant les SHS.

Objectif : sortir du cercle vicieux des expertises contradictoires

Trop d’expertises. Beaucoup de cacophonie. Est-ce utile de confier des expertises à des experts cumulards et professionnels ?

Il serait bon d’introduire des consultations citoyennes et inclure la société civile dans les processus d’expertise.

5- Soutien la recherche en santé environnementale

Les associations d’utilité publique comme la FRM, la fondation ARC, l’Inca (jusqu’en 2017) ont pris les devants pour financer des projets sur des appels d’offres bien dotés. Que font l’ANR et le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche ? La pluridisciplinarité doit être encouragée, avec des appels à projets adaptés à cette structuration EcoHealth. Il serait même bon de revoir la structuration des unités de recherche en pluridisciplinarité, en arrêtant de séparer les sciences expérimentales des sciences humaines et sociales, de la médecine clinique et de l’épidémiologie.

J’espère, madame la rapportrice, que mes propositions sont assez compréhensibles. Je me tiens bien évidemment à votre disposition pour en discuter.

Concernant l’affaire que vous suivez de près à Sainte Pazanne, je serais ravie de pouvoir discuter de cela avec vous et notamment voir si mes compétences et celles du réseau de scientifiques que je coordonne peuvent contribuer à faire avancer les démarches (scientifiques, juridiques, préventives). Je pense qu’il faudrait rassembler les cas de clusters et réfléchir ensemble à des actions concertées pour qu’elles soient plus fortes, avec de réels appuis de scientifiques pour les structures de santé publique (Santé Publique France, ARS).

Je vous remercie pour votre travail sur ces questions majeures et espère que le rapport de votre commission permettra d’améliorer notre système de santé publique.

Sincèrement,

Dr Laurence HUC

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II. contribution du Collectif Scientifique National pour une Méthanisation raisonnée (CSNM)

https://twitter.com/csnm9

https://cnvmch.fr

[email protected]

Contribution du

Collectif scientifique national pour une méthanisation raisonnée (CSNM)

à la commission d’enquête parlementaire sur l’évaluation

des politiques publiques de santé environnementale

08 décembre 2020

Méthanisation et santé environnementale

Introduction

La méthanisation subit un essor considérable depuis les dix dernières années, à grand renfort de subventions européennes, nationales et régionales. Elle est accompagnée depuis peu par une série d’allègements de procédures administratives, qui peut faire craindre une série de dérives dans son utilisation, par exemple sur l’eau [Laperche 2018]. Mais pas uniquement, car son principe de base a aussi des incidences sanitaires et environnementales, avérées et à craindre.

Sensée faire partie du mix énergétique à hauteur de 7% dans la PPE à l’horizon 2028-2030, la méthanisation est présentée comme un procédé pouvant répondre de manière simultanée à plusieurs enjeux [ADEME 2017]:

- la lutte contre le changement climatique (CC) et la réduction des émissions de gaz à effet de serre (GES);

- la réduction de la consommation de ressources fossiles, y compris non énergétiques (eau, phosphates...) ;

- l’augmentation de la part de la production des énergies renouvelables (EnR) dans le mix énergétique ;

- la réduction des volumes de déchets destinés à l’enfouissement ou à l’incinération ;

- la pérennisation des systèmes de production agricole dans un contexte de transitions énergétique et écologique ;

- la réduction des risques de conflit d’usage des sols (alimentaire, énergique, préservation de la biodiversité...) ;

- la réduction de la dépendance de l’agriculture française aux principaux éléments minéraux tels que l’azote (N), le phosphore (P) et les oligo-éléments comme le potassium (K) ou le soufre (S) en respectant l’équilibre de la fertilisation et la qualité des sols ;

- la création de valeur, de compétences et d’emplois.

Nous montrons dans ce qui suit qu’il n’en est rien, et qu’il conviendrait d’adopter une toute autre démarche que celle actuellement promulguée si une bonne santé environnementale est le but recherché.

1. Les faits en France

Depuis octobre 2018, date de création du CSNM, nous recensons les faits de pollutions et accidents environnementaux au niveau Français. Outre le travail considérable du BARPI-ARIA, nous obtenons également de nombreux témoignages de riverains du CNVMch (https://www.cnvmch.fr).

Ces accidents proviennent de multiples causes tout le long de la chaîne de production gaz, sur site de production, sur site d’injection et sur sites d’épandages, ainsi que lors des transports. Nous recensons aujourd’hui 233 accidents depuis 1990, répartis sur 152 sites métropolitains, pour 1000 méthaniseurs en fonctionnement (toutes catégories de méthaniseurs confondus, Figure 1a). Ces accidents sont en grosse majorité dus aux unités de méthanisation agricoles et collectifs-agricoles (Figure 1b). Ce relevé n’est pas exhaustif, les déclarations d’accidents ne relevant que du bon vouloir des responsables d’usines, et les contrôles ne pouvant être que très peu fréquents vu le nombre d’évènements croissant et la diminution d’effectifs des services ad-hoc.

Figure 1 : a) : Répartition des accidents dus à la méthanisation en France métropolitaine. b) : Distribution des accidents entre unités de méthanisations agricoles et autres.

La nature des accidents est variée, et les retombées environnementales multiples. Nous relevons des incendies, des explosions, des émanations gazeuses, des ruissellements, des pollutions aquatiques, des rejets atmosphériques aux causes variées, des conséquences sur les sols. La biodiversité est impactée puisque des mortalités piscicoles, d’insectes et de vers de terre sont observées. Des accidents de personnels sont aussi constatés (intoxications, chutes …), personnels sur site et agents d’interventions SDIS, ainsi que deux décès dont un indirect.

Les pollutions olfactives et sonores sur les riverains (sur des distances pouvant aller à quelques dizaines de km puisque les zones de stockages et d’épandages de digestats sont aussi concernées) peuvent avoir des conséquences sanitaires à courts et longs termes. Qui dit odeur dit émanation de substance, et vu les espèces mises en jeu, ces odeur sont potentiellement nocives.

Le lecteur désirant plus d’informations peut consulter la base ARIA du BARPI sur le site du ministère de la Transition écologique, et notre Drive Google :

- https://drive.google.com/drive/folders/1i1OSeXa7ME3fyu9-ezX0Gv0dSrZ-DDVv?usp=sharing

- https://drive.google.com/drive/folders/1xaKYijKWjq-78m9PqZpw3Usu7VWL2FGc?usp=sharing

- https://drive.google.com/drive/folders/1rw5QIGxx0hiUC2J_VW8qMY4uJjO6kPz5?usp=sharing

- https://drive.google.com/drive/folders/1odunVt-KWzYm_OHtIGbommjw3T4G_YM1?usp=sharing

- https://drive.google.com/drive/folders/1403LRXtgTToypfRNmVQJsvbnxjoPXPcB?usp=sharing

- https://drive.google.com/drive/folders/1mwaFw_SRJxl9YKYdkb0UgBrVhSkfkKJi?usp=sharing

2. Méthanisation raisonnée, non-raisonnée actuelle et conséquences sanitaires environnementales

Le CSNM tient à porter à votre connaissance les faits suivants, qui réfutent le caractère bénéfique et vertueux de la méthanisation non raisonnée.

21- Méthanisation raisonnée

La méthanisation raisonnée est celle qui sur le long terme n’a pas d’incidence sur notre environnement, la biodiversité et nous-même. Il résulte de cette approche que :

-- seuls les déchets vrais doivent être méthanisés (en particulier, la culture de biomasse dédiée, intermédiaire ou pas, n’est pas un déchet vrai). Le Grenelle de l’Environnement (mars 2009) a comme axe majeur la prévention de la création de déchets.

-- l’utilisation de l’énergie qui en découle doit être opérée en circuit le plus court possible (l’injection en circuit électrique ou gazier ne peut pas être considéré comme la vocation première de la méthanisation).

-- les digestats de méthanisation ne possédant pas les caractéristiques de la biomasse naturellement décomposée et assimilée par les sols, ils ne peuvent être utilisés de façon massive, et doivent être particulièrement contrôlés.

-- la surveillance à tous les niveaux du processus de méthanisation doit être réalisée en toute indépendance, comme pour toute usine correctement gérée. De ce fait, le régime en autocontrôle pour lequel l’exploitant est juge et partie, ne peut être acceptable. Le financement des contrôles indépendants doit être intégré au plan d’exploitation.

22- Méthanisation non-raisonnée et conséquences pour la Santé Environnementale

221- L'hypothèse de "neutralité carbone" de la méthanisation est considérée comme valide a priori dans les calculs servant à démontrer l’effet bénéfique de la méthanisation. Cette hypothèse non vérifiée est fausse et a des conséquences multiples.

222- La balance environnementale de la méthanisation en terme d’émissions de gaz à effet de serre (GES) est considérée comme positive. Ceci est faux pour de multiples raisons.

223- Le bénéfice carbone pour les sols et leur équilibre grâce à la méthanisation est une affirmation qui ne peut être que fausse, et qui modifiera le biotope et la symbiose organique vivante. En particulier, la méthanisation présente de forts risques d’eutrophisations des milieux et d’accentuation des problèmes liés à l’azote (nitrates, particules fines, NOx …). Par certains aspects, le Carbone Organique du Sol apparaît lui aussi comme une ressource fossile.

224- Il n’est pas juste de présenter les digestats comme de bons engrais, ni comme de bons amendements. Ils apparaissent comme écocides.

Ils peuvent de plus être propagateurs d’éléments indésirables voire pathogènes (Eléments Traces Métalliques, Composés Traces Organiques, Composés Organique Volatiles, microorganismes pathogènes, polymères, antibiotiques, perturbateurs endocriniens, germes, pesticides, fongicides, mercaptans, siloxanes …).

225- L’impact de l’utilisation de CIVEs et autres cultures dédiées à la méthanisation sur les ressources en eau, la biodiversité et l’environnement n’est pas évalué et présente des risques forts de dérives vers l’intensification et les pénuries.

226- Il n’y a aucune garantie formalisée de non-accaparement des terres au détriment des cultures vivrières, ni de non-intensification de méthanisation (donc de cultures dédiées et d’élevages), ni de non- incorporation d’intrants moins contrôlés dans le futur. Une dérive vers une perte de souveraineté alimentaire.

227- Aucun fond n’est prévu pour assumer les externalités négatives futures dues à la méthanisation (pollutions, effets sanitaires, appauvrissement et dégradation des sols et de la SAU, innondations …), ni pour le démantèlement.

228- La méthanisation en injection garantit-elle l’innocuité des gaz injectés chez l’habitant, dés lors que GrDF annonce uniquement 4 contrôles du gaz injecté la première année, puis 2 contrôles par an ?

229- L’analyse du cycle de vie total des méthaniseurs n’est jamais détaillée. Le bilan énergétique positif de la méthanisation n’est donc pas vérifiable. Des scientifiques montrent le contraire.

Le lecteur peut trouver une argumentation plus élaborée des points 221 à 229 ici : https://drive.google.com/file/d/1vQQirMRSs-oevzUjvvkp7GkdQsuotl5A/view?usp=sharing

3. Conclusions

Les conséquences de la méthanisation non-raisonnée promue aujourd’hui à grands renforts de subventions et d’assouplissements règlementaires se concrétiseront à courts et longs termes par des modifications des équilibres air-eaux-sols, qui auront inévitablement des retombées sur la santé environnementale.

Certaines conséquences négatives sont déjà observées, certaines prévisibles et d’autres insuffisamment étudiées jusqu’à aujourd’hui pour ne pas mettre en avant les principes de précaution et de responsabilité environnementale.

Ces faits sont partagés par plusieurs organisations scientifiques et scientifiques individuels, nationaux et internationaux.

Nous nous tenons à votre disposition pour éclaircir tous ces points

Pour le CSNM, Daniel Chateigner, Coordonnateur

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Membres du Collectif Scientifique National Méthanisation raisonnée

— 1 —

III. Contribution de Mme pauline brugeilles et de mm. Pierre Bellagambi et Simon Lillamand sur les politiques publiques de santé environnementale

CONSTATS DE TERRAIN ET RÉFLEXIONS SUR LA POLITIQUE DE DÉMOUSTICATION

Propos introductif : Comme le souligne l’Anses sur la page d’accueil de son site internet : « la santé et l’environnement sont deux domaines étroitement liés ». Alors que les pollutions de toutes natures et la protection de la vitalité de notre environnement sont aujourd’hui un sujet de préoccupation majeur de la société française, et ont été au cœur la dernière campagne électorale des municipales en 20201, les politiques publiques de santé environnementale, telles que définies par l’OMS2, se doivent d’être le guide à long terme des politiques publiques qui interagissent avec les facteurs environnementaux.

Les politiques publiques de santé environnementale sont donc essentielles pour définir la politique de lutte contre les maladies vectorielles, qui, pour préserver la santé des humains, doit s’assurer du contrôle des vecteurs comme le moustique.

Comme l’a souligné M. Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la santé lors de son audition le 24 novembre par la Commission d’enquête sur « l’évaluation des politiques publiques de santé environnementale », les approches de prévention des risques, d’information de la population et la recherche de solutions dont l’empreinte sur l’environnement est la plus faible doivent être privilégiées dès que cela est possible.

I. La lutte antivectorielle : un enjeu croissant de santé publique

La prolifération du moustique « tigre » et des maladies qu’il véhicule (dengue, chikungunya, Zika…) est un véritable enjeu de santé publique, largement sous- estimé, alors qu’il fait tous les ans presque autant de victimes dans le monde que la Covid-19 en aura fait cette année. Véritable fléau en Outre-Mer, il inquiète de plus en plus les autorités en métropole : du 1er mai au 20 novembre 2020, Santé Publique France3 a d’ailleurs recensé 781 cas importés de dengue dans l’hexagone,

5 cas importés de chikungunya et 1 cas importé de Zika. Plusieurs épisodes localisés de transmission autochtone de dengue ont été identifiés (13 cas confirmés au total). Cette prolifération touche de plus en plus de départements français (58 sur 96) et les cas de contamination, qui étaient circonscrits à la période estivale jusqu’alors, n’ont désormais plus de saisonnalité puisque plusieurs cas ont été détectés fin septembre et début octobre 2020 en France métropolitaine.

1 Sondage Elabe, 2020

2 OMS – Santé environnementale

3 Santé publique France

A. Etat des lieux de la lutte antivectorielle en France

Force est de constater que la politique actuelle des autorités de santé en charge du contrôle des maladies vectorielles (type Dengue, Zika, Chikungunia) pose souvent question, tant sur le plan de la santé environnementale que sur celui de son efficacité. Il convient de rappeler que seules les Agences régionales de santé (ARS) et les Ententes interdépartementales de démoustication (EID) détiennent la responsabilité de la politique de démoustication. Les premières décident des actions à mener, et les secondes opèrent sur le terrain. Concrètement, les collectivités et autorités locales n’ont qu’un pouvoir de prévention, notamment dans les messages adressés aux administrés. Une mission qu’elles doivent assurer d’ailleurs sans aucune aide financière ou logistique extérieure. Ainsi, quand un cas de contamination est officiellement constaté, elles n’ont aucun pouvoir de contrôle sur les actions des ARS et EID et sont donc tributaires de leurs décisions et des moyens de démoustication employés.

B. Des méthodes qui posent question

Les programmes de lutte antivectorielle s’organisent essentiellement autour d’une substance biologique active, le Bacillus thuringiensis israelensis, ciblant les larves de moustiques (Bti) et d’une substance chimique active ciblant les moustiques adultes (la deltaméthrine). La première, curative, n'agit que sur les larves quand le milieu n'est pas complexe (ni végétation ni obstacles). La seconde ne s'utilise qu'en milieu urbain, contre les moustiques « tigre » adultes. La pulvérisation de ces substances a un impact non négligeable sur la biodiversité, mais aussi sur la santé à cause de leur toxicité. C’est d’ailleurs pour cette raison que les communes alertent les populations4 avant de lancer une opération. L’utilisation de deltaméthrine en milieu urbain nécessite même, pour la population, d’observer un confinement strict le temps que la substance agisse. Par ailleurs, la question de l’efficacité de telles campagnes nocturnes se pose alors que le moustique « tigre » est un insecte diurne.

Ces réponses de lutte antivectorielle, principalement basées sur des mesures réactives, tentent de répondre à un problème de santé publique sans évaluation des conséquences potentielles à long terme sur l’environnement et donc sur la santé humaine. De plus, cette politique omet toute approche préventive, comme la surveillance de l’évolution de la population de moustiques, empêchant ainsi une approche globale, de bout en bout, de la problématique.

4 Communication du Pyla sur Mer 28/09/20

II. L’utilisation des biocides en France : un impact sur la santé environnementale démontré par des données scientifiques

A. Le BTI, une menace pour la biodiversité

Le Bti, biocide présenté comme très sélectif et donc peu toxique pour la faune non- cible, a des effets importants sur la biodiversité. C’est ce qui ressort notamment des travaux coordonnés par Brigitte Poulin5, cheffe du département Écosystèmes au centre de recherche de la Tour du Valat (Camargue) et des travaux collectifs menés par Kathrin Theissinger6 en Allemagne dans la vallée du Rhin. Cette bactérie, d'origine naturelle et qui parvient à détruire l'intestin des moustiques au stade de larves, a longtemps été considérée comme le produit miracle pour une intervention au cœur de zones naturelles sensibles. Mais les études montrent le déclin d'autres espèces, et notamment des chironomes, petits diptères7 non piqueurs, dans les zones traitées au Bti. La chaîne alimentaire s'en trouve très perturbée. Les plus gros insectes et les petits oiseaux qui se nourrissent de ces chironomes en subissent les conséquences. Une autre étude menée en Allemagne par Christian Brühl8 a quant à elle montré d'autres inconvénients au Bti, pourtant reconnu à ce jour comme l'insecticide le plus sélectif. La bactérie disséminée dans le milieu naturel peut avoir un impact direct sur des vertébrés, en l'occurrence les batraciens, qui ont une croissance perturbée et finissent avec une taille réduite. Ce qui affecte aussi leur espérance de vie. Et la persistance des spores de Bti, jusqu’à 10 semaines après traitement contre les moustiques9, dans les eaux et dans les sols a un impact durable sur la biodiversité des zones humides.

Par ailleurs, ces biocides sont présentés comme des solutions de biocontrôle et donc parfaitement adaptées pour protéger les récoltes de l’agriculture biologique. Leur utilisation de plus en plus répandue et leur persistance augmentent donc leur présence dans l’air, l’eau et la nourriture par effet cumulatif. Il apparait donc légitime de s’interroger, comme le fait le Dr. Armel Gallet, directeur de recherche au CNRS10, sur leurs effets réels à court et long terme. Comme le rappelle le Dr. Gallet, dès juillet 2013, l’Anses a souligné le manque d’études sur les effets à long terme des biocides Bt et sur la probable sous-estimation de l’implication de Bt dans des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC). Un avis partagé par l’EFSA en

5 Acta Oecologica, 2011

6 Molecular Ecology, 2019

7 Définition Le Robert : Insecte à métamorphoses complètes, à deux ailes, dont la tête porte une trompe

8 Science of Total environment, 2020 ;

9 PLOS ONE, 2008

10 Biocontrôle : Éléments pour une protection agroécologique des cultures, 2020, pages 291 et suivantes

201611. Pourtant, ces biocides ne sont concernés par aucun critère réglementaire sur la sécurité des aliments en Europe, hormis dans le cas des préparations en poudre pour nourrissons. L’ingestion cumulative d’aliments contaminés de faibles doses de Bt, qui s’attaquent aux fonctions intestinales animales, pourrait donc avoir une incidence sur le développement de pathologies du tube digestif.

B. La Deltaméthrine, un neurotoxique, pour lutter contre le moustique « tigre »

Autre produit, la deltaméthrine est aujourd’hui utilisée en pulvérisation spatiale autour des cas humains confirmés de maladies vectorielles. C’est aujourd’hui la seule substance utilisée par les pouvoirs publics pour lutter, à court-terme, contre les moustiques Aedes sur un territoire donné. Elle présente une toxicité non négligeable pour un certain nombre d’espèces. Selon le rapport12 de la Commission d’enquête parlementaire chargée « d’évaluer les recherches, la prévention et les politiques publiques à mener contre la propagation des moustiques Aedes et des maladies vectorielles », un essai en laboratoire a ainsi pu mettre en évidence des effets néfastes sur les abeilles, pour des doses 50 fois inférieures à la dose homologuée pour les traitements. C’est en premier lieu un produit exclusivement adulticide, n’éliminant ni les larves, ni les œufs. En présence de gîtes larvaires, et quelle que soit l’intensité du traitement, des insectes sont donc amenés à réapparaître au bout de quelques jours. Le mode de vie et de reproduction des moustiques « tigre » rend ensuite très difficile le traitement par pulvérisation sur la totalité des lieux de présence de moustiques. Et une utilisation trop intensive augmente le risque d’apparition d’une résistance au produit chez les moustiques, réduisant in fine considérablement l’efficacité des traitements. Le système de veille sanitaire et d’alerte actuel ne permet, au mieux, qu’une intervention par les personnels responsables que plusieurs jours après la suspicion ou détection du cas de maladie alors que la femelle moustique pond ses œufs tous les deux à quatre jours.

Une étude réalisée en 2015 par les chercheurs de la Rutgers University13, dans le New Jersey, montre également un lien entre cet insecticide et le risque de développer, chez l'enfant, un syndrome d'hyperactivité. La deltaméthrine est un insecticide de la famille des pyréthrinoïdes qui peuvent entraîner un dysfonctionnement de la dopamine dans le cerveau.

Par ailleurs, une quinzaine d’épidémiologistes issus d’une dizaine d’institutions de

recherche internationale, dont le Centre international de recherche sur le cancer

11 EFSA, 2016

12 Rapport Commission d’enquête moustique Aedes, juillet 2020 13 Rutgers, 2015

(CIRC), ont pointé trois substances, dans une étude d’octobre 201914 de la revue International Journal of Epidemiology : deux insecticides, le terbuphos et la deltaméthrine, et un herbicide, le glyphosate. L’étude démontre l’augmentation des risques de lymphomes, après des analyses faites auprès d’agriculteurs y étant exposés, par rapport à ceux n’y ayant pas recours.

Malgré des efforts humains, matériels et financiers considérables, le constat est cinglant : le nombre des cas de maladies vectorielles dues au moustique tigre est en constante augmentation en France depuis des années. Ce constat ne peut qu’interroger sur l’efficacité de la politique de démoustication actuelle et sur la volonté des autorités compétentes d’actualiser leur politique aux vues des nouvelles informations issues de la recherche scientifique ou des solutions alternatives nouvelles existantes dans le secteur.

III. Politiques de démoustication : prévenir pour mieux guérir

A. Privilégier une approche globale et encourager les solutions alternatives, pour limiter le recours aux solutions chimiques et invasives.

A la lumière de ces constats scientifiques, il apparaît que l’utilisation des seules substances biologiques et chimiques pour lutter contre le moustique en France continuera de fragiliser les écosystèmes, d’impacter négativement la biodiversité et engendrer de nouveaux problèmes de santé environnementale à moyen et long- terme. Afin que la santé environnementale puisse guider les politiques de lutte antivectorielle dont l’empreinte sur l’environnement est non négligeable, et pour favoriser une baisse de contamination aux maladies vectorielles, la première action indispensable est de mettre l’accent sur la prévention des risques et l’information.

La lutte conte le moustique « tigre » et les maladies vectorielles ne sera pas efficace sans des actions préventives. Il est tout aussi nécessaire d’informer le grand public, en toute transparence, de l’évolution des risques, mais également de l’action des autorités.

La problématique des maladies infectieuses tropicales liées au moustique « tigre » est directement liée à sa proximité aux humains. Il semble donc inutile, si l’évolution de la population de moustiques en France est suivie et connue par les autorités, de perturber fortement et en continu des écosystèmes naturels, comme c’est le cas actuellement en Camargue, avec des conséquences non-négligeables et non maîtrisables. Le déploiement d’un véritable réseau de surveillance, en temps réel, des populations de moustiques dans les zones favorables à son développement est

14 International journal of epidemiology, 2019

nécessaire. C’est aujourd’hui un chaînon manquant en France, pourtant cela se pratique déjà, par exemple, pour le suivi des populations animales menacées.

Or de nombreuses technologies de capteurs connectés et de comptage existent aujourd’hui. Grâce à ces données, les autorités responsables de la lutte antivectorielle auraient une cartographie actualisée et précise pour cibler leurs réponses au plus près du terrain. En outre, les données récoltées grâce à ce réseau de surveillance donneraient des outils supplémentaires aux autorités pour informer le grand public de la mise en œuvre des politiques antivectorielles.

B. Compléter par des méthodes plus écologiques et moins invasives pour préserver la santé environnementale

Le deuxième axe de travail qui doit être privilégié par les politiques de santé environnementale est de favoriser le choix des techniques qui permettent de limiter l’utilisation de substances chimiques et biologiques, dont l’impact sur l’environnement et la santé des mammifères se vérifie, pour réserver ces solutions uniquement dans le cas où aucune autre technique ne pourrait s’y substituer.

Ainsi les potentiels effets cocktails ou l’accumulation dans la nature de ces substances actives seraient fortement limités et permettraient de donner le temps aux écosystèmes de se régénérer. Les techniques biomimétiques par leurre olfactif ou hormonal sont des solutions alternatives et complémentaires viables, tant du point de vue environnemental qu’économique, pour éviter l’utilisation de substances actives en continu dans l’environnement. Ce, d’autant plus que, comme vu précédemment, le moustique « tigre » s’est bien adapté aux environnements urbains où l’utilisation de composés chimiques à proximité de populations denses et/ou sensibles est plus que discutable. C’est d’ailleurs, ce qu’a préconisé dans son rapport de juillet 2020, la Commission d’enquête chargée « d'évaluer les recherches, la prévention et les politiques publiques à mener contre la propagation des moustiques Aedes et des maladies vectorielles » de l’Assemblée nationale, pour qui il apparaît essentiel, à long terme, de diversifier les méthodes de lutte contre les vecteurs pour éviter les pulvérisations massives de Bti15.

Les méthodes de piégeage, avec une empreinte sur le terrain très faible, apparaissent donc comme des solutions adaptées à la fois au milieu naturel comme au milieu urbain, d’autant qu’elles utilisent des systèmes peu consommateurs et autonomes en énergie. De plus, les leurres utilisés ne perturbent en rien leur environnement proche ou lointain et ne sont pas dangereux pour la santé puisqu’ils ne font que simuler les comportements ou les sécrétions naturelles des animaux et des humains.

15 Rapport Commission d’enquête moustique Aedes, juillet 2020

Conclusion : Le constat est sans appel : les politiques actuelles n’ont pas empêché le développement des maladies vectorielles en France ; or ces maladies vont croissant et les besoins pour la lutte antivectorielle également. Le bon sens voudrait une approche globale, de bout en bout, qui place la santé environnementale au cœur des politiques de lutte antivectorielle. Pour cela il faut changer de paradigme de pensée et intégrer enfin le volet prévention des risques dans ces politiques et favoriser le remplacement progressif des substances chimiques et biologiques par des méthodes, comme le biomimétisme et les techniques mécaniques, dont l’empreinte sur l’environnement est bien plus faible.

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IV. contribution de l’association pour l’information et la défense des consommateurs salariÉS de la conféDération générale du travail (INDECOSA-CGT)

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V. contribution de la confédération SYNDICALE des familles (CSF)

([1]) La composition de cette commission d’enquête figure au verso de la présente page.

([2]) CC, décision n° 2019-823 QPC du 31 janvier 2020, Union des industries de la protection des plantes [Interdiction de la production, du stockage et de la circulation de certains produits phytopharmaceutiques].

([3]) Article 6 de l’ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, deuxième alinéa.

([4]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([5]) Charte de l’environnement, considérant 2.

([6]) Audition de la Dre Jeanne Garric, 30 septembre 2020.

([7]) Charte de l’environnement, considérant 5.

([8]) Éric Lajarge et al., « La santé environnementale » in Santé publique, Dunod, coll. « Aide-mémoire », 2017.

([9]) Hippocrate décrit dans son traité Des eaux, des airs et des lieux la connaissance de son environnement dont un médecin doit chercher à se doter dès son arrivée dans un nouveau lieu, afin de mieux connaître les maladies particulières à la localité et à la saison. Il y explique également les études à mener sur l’eau et l’air afin d’y détecter les menaces potentielles à la santé.

([10]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([11]) Décret impérial du 15 octobre 1810 relatif aux manufactures et ateliers qui répandent une odeur insalubre ou incommode (abrogé).

([12]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([13]) Ces conférences des parties, qui doivent avoir lieu tous les cinq ans, eurent leur première réunion des ministres de l’environnement et de la santé des États membres de la région européenne de l’OMS les 7 et 8 décembre 1989 à Francfort-sur-le-Main, où elles adoptèrent la charte européenne de l’environnement et de la santé. La sixième réunion a eu lieu les 13, 14 et 15 juin 2017 à Ostrava.

([14]) Une définition, assez large, de la santé environnementale, reprise par un certain nombre des personnes auditionnées, est donnée comme ayant été adoptée par l’OMS à cette occasion : « la santé environnementale comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement ». Cette définition ne figure pas dans cette déclaration de l’OMS.

([15]) Cette approche, parfois appelée de son nom anglais One Health, est née aux États-Unis dans les années 2000, avant d’être diffusée au niveau international dans la déclaration commune “Contributing to One World, One Health”, adoptée en 2008 par l’OMS, l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF), l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) et la Banque mondiale.

([16]) Audition de Mme Marie-Laure Métayer, 30 septembre 2020.

([17]) Audition de M. Jean-Luc Fugit, 4 novembre 2020.

([18]) Audition de Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, 23 septembre 2020.

([19]) Le nom féminin « la chlordécone » est utilisé pour désigner la molécule, le nom masculin pour le produit.

([20]) Audition de Mme Virginie Beaumeunier par la commission d’enquête sur l’impact économique, sanitaire et environnemental de l’utilisation du chlordécone et du paraquat comme insecticides agricoles dans les territoires de Guadeloupe et de Martinique, sur les responsabilités publiques et privées dans la prolongation de leur autorisation et évaluant la nécessité et les modalités d’une indemnisation des préjudices des victimes et de ces territoires, 11 juillet 2019.

([21]) Audition de M. Thierry Woignier par la commission d’enquête précitée, 9 juillet 2019.

([22]) Audition de la Dre Jeanne Garric, 30 septembre 2020.

([23]) Audition de la Dre Élisabeth Gnansia, 18 novembre 2020.

([24]) Audition de Mme Muriel Andrieu-Semmel, 27 octobre 2020.

([25]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([26]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([27]) Audition de M. Thierry Caquet, 14 octobre 2020.

([28]) France Stratégie, « Expertise et démocratie : faire avec la défiance », rapport, décembre 2018.

([29]) Gérard Dériot et Jean-Pierre Godefroy, sénateurs, « Le drame de l’amiante : comprendre, mieux réparer, en tirer des leçons pour l’avenir », rapport d’information n° 37 (2005-2006) au nom de la mission commune d’information sur le bilan et les conséquences de la contamination par l’amiante, déposé le 26 octobre 2005.

([30]) Philippe Bolo, député, Anne Genetet, députée, et Pierre Médevielle et Pierre Ouzoulias, sénateurs, « Évaluation des risques sanitaires et environnementaux par les agences : trouver le chemin de confiance », Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, mai 2019.

([31]) Audition de la Dre Séverine Kirchner, 22 octobre 2020.

([32]) Audition de M. Jean-Michel Brard, 30 octobre 2020.

([33]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([34]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([35]) Olivier Chanel, « Évaluation économique des impacts de l’exposition chronique aux particules fines sur la mortalité en France continentale », Centre national de la recherche scientifique, 2017.

([36]) Leila Aïchi, sénatrice, « Pollution de l’air : le coût de l’inaction », rapport n° 610 (2014-2015), au nom de la commission d’enquête sur le coût économique et financier de la pollution de l’air, déposé le 8 juillet 2015.

([37]) Audition de M. Gilles Pipien, 16 septembre 2020.

([38]) Caisse nationale d’assurance maladie, « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l’Assurance maladie pour 2021 », rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et produits de l’Assurance maladie, juillet 2020.

([39]) Audition du Dr Pierre Souvet, 18 novembre 2020.

([40]) Leonardo Trasande et al., “Estimating burden and disease costs of exposure to endocrine-disrupting chemicals in the European Union”, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015-04:100(4):1245-55, avril 2015.

([41]) CE 30 juillet 1997, D. 1999, « Boudin ».

([42]) Pierre Deprost et al., « La préfiguration d’un fonds d’aide aux victimes de produits phytopharmaceutiques », rapport n° 2017-M-043-03 de l’Inspection générale des finances, n° 17-069 du Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture, de l’agroalimentaire et des espaces ruraux, et n° 2017-073R de l’Inspection générale des affaires sociales.

([43]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([44]) Audition de M. Hervé Charrue, 22 octobre 2020.

([45]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([46]) Audition du Pr Robert Barouki, 8 octobre 2020.

([47]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([48]) Audition du Dr Patrick Lévy, 22 octobre 2020.

([49]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([50]) Audition de M. Bertrand Schwartz, 23 septembre 2020.

([51]) Audition de M. Olivier Toma, 24 septembre 2020.

([52]) Audition du Pr Robert Barouki, 8 octobre 2020.

([53]) William Dab, Santé et environnement, Presses universitaires de France, coll. « Que sais-je », 2007, 5e éd. 2020, p. 26.

([54]) Sur l’exposome, une contribution de notre collègue le Pr Cédric Villani, président de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), annexée à ce rapport, a contribué à éclairer la commission : « L’exposome, un défi scientifique », note scientifique n° 23, 10 décembre 2020.

([55]) Audition de Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, 23 septembre 2020.

([56]) Audition de M. Jean-Luc Fugit, 4 novembre 2020.

([57]) Audition de Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, 23 septembre 2020.

([58]) Audition de Mme Mélanie Delozé, 21 octobre 2020.

([59]) Audition de Mme Laurianne Rossi, 27 octobre 2020.

([60]) Evanthia Diamanti-Kandarakis et al., “Endocrine-disrupting chemicals : an Endocrine Society scientific statement”, Endocrine Reviews 2009:30(4):293–342, juin 2009.

([61]) Audition du Dr Constantin Dallot, 22 octobre 2020.

([62]) Les agrégats sont également connus sous la dénomination issue de l’anglais « cluster ».

([63]) Cette définition canonique est issue du premier travail de référence en matière de gestion des agrégats, celui de l’agence états-unienne Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Guidelines for investigating clusters of health events”, MMWR Recommendation Report 1990:39(RR-11):1-23, actualisé en 2013.

([64]) Chiffres issus du « Guide méthodologique pour l’évaluation et la prise en charge des agrégats spatio-temporels de maladies non infectieuses », Institut de veille sanitaire, mai 2005.

([65]) Michael D. Coory et Susan Jordan, “Assessment of chance should be removed from protocols for investigating cancer clusters”, International Journal of Epidemiology 2013:42:440-447.

([66]) Jean-Marie Robine, « Santé et environnement : dépasser l’incertitude », dossier pour le magazine n° 44 de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, septembre 2019.

([67]) Par exemple, il est possible d’estimer combien de décès sont dus à la pollution de l’air au total. Pour ce faire, on peut additionner les pourcentages de chaque groupe pathologique indiqué sur l’acte de décès – un pourcentage du nombre de morts du cancer du poumon, par exemple – pour aboutir à une estimation totale du nombre de décès.

([68]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([69]) Audition du Dr Pierre Souvet, 18 novembre 2020.

([70]) Audition de Mme Agnès Maurin, 21 octobre 2020.

([71]) Philippe Bolo, député, Anne Genetet, députée, et Pierre Médevielle et Pierre Ouzoulias, sénateurs, « Évaluation des risques sanitaires et environnementaux par les agences : trouver le chemin de confiance », Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, mai 2019.

([72]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([73]) Audition de M. Philippe Prudhon, 22 octobre 2020.

([74]) Audition de Mme Marie Zimmer, 22 octobre 2020.

([75]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([76]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([77]) Règlement (CE) n° 1907/2006 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2006.

([78]) Audition de M. Bruno Ferreira, 30 septembre 2020.

([79]) Audition de M. Dominique Potier, 18 novembre 2020.

([80]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([81]) Audition du Pr Daniel Chateigner par la commission d’enquête sur l’impact économique, industriel et environnemental des énergies renouvelables, sur la transparence des financements, et sur l’acceptabilité sociale des politiques de transition énergétique, 20 juin 2019.

([82]) Audition de M. Stéphane Mulliez, 28 octobre 2020.

([83]) Audition de M. Hervé Charrue, 22 octobre 2020.

([84]) Audition de la Dre Jeanne Garric, 30 septembre 2020.

([85]) Cf. l’annexe I sur les critiques formulées à l’égard du troisième plan national santé-environnement (PNSE 3). Dès les premiers travaux de la commission d’enquête, votre rapporteure a souhaité prendre connaissance des évaluations de ce plan qui avaient été produites et auditionner les évaluateurs. Leurs travaux, dont votre rapporteure souhaite saluer la grande qualité et la franchise inhabituelle, ont permis à la commission d’enquête de s’économiser l’évaluation de ce plan, qui n’aurait pas été possible dans les délais permis. Voir le rapport de Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales ; et le rapport de M. Gilles Pipien, ingénieur général des eaux, des ponts et forêts, et du Dr. Éric Vindimian, ingénieur en chef du génie rural, des eaux et des forêts.

([86]) Audition de Mme Marie-Jeanne Husset, 24 novembre 2020.

([87]) Audition de M. Alexandre Joulin, 21 octobre 2020.

([88]) Audition de M. Dominique Potier, 18 novembre 2020.

([89]) Audition de M. Philippe de Mester, 27 octobre 2020.

([90]) Audition du Dr Rémy Slama, 15 octobre 2020.

([91]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([92]) Audition de M. Raymond Cointe, 7 octobre 2020.

([93]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([94]) Audition de la Pre Francelyne Marano, 30 septembre 2020.

([95]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([96]) Audition du Dr Éric Vindimian, 16 septembre 2020.

([97]) Audition du Dr Éric Vindimian, 16 septembre 2020.

([98]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([99]) Audition de M. Hervé Lapie, 15 octobre 2020.

([100]) Audition de M. Olivier Toma, 24 septembre 2020.

([101]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([102]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([103]) Audition de M. Alexandre Leonardi, 21 octobre 2020.

([104]) Audition de Mme Marine Tondelier, 4 novembre 2020.

([105]) Audition de M. Thierry Caquet, 14 octobre 2020.

([106]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([107]) Audition de M. Thierry Caquet, 14 octobre 2020.

([108]) Audition de M. Laurent Vilbœuf, 7 octobre 2020.

([109]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([110]) Audition de M. Gilles Pipien, 16 septembre 2020.

([111]) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/pnns4_2019-2023.pdf

([112]) https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/obesite/article/feuille-de-route-2019-2022

([113]) Audition de M. André Cicolella, 18 novembre 2020.

([114]) https://www.tresor.economie.gouv.fr/Articles/90846524-d27e-4d18-a4fe-e871c146beba/files/1f8ca101-0cdb-4ccb-95ec-0a01434e1f34

([115]) Audition de Mme Agnès Maurin, 21 octobre 2020.

([116]) https://www.lesechos.fr/2014/11/lobesite-en-france-couterait-54-milliards-deuros-297841

([117]) Audition du Dr Joël Spiroux de Vendômois, 5 novembre 2020.

([118]) Audition de Mme Mélanie Delozé, 21 octobre 2020.

([119]) Audition de Mme Marie Thibaud et de M. Mickaël Derangeon, 19 novembre 2020.

([120]) https://www.santepubliquefrance.fr/docs/guide-methodologique-pour-l-evaluation-et-la-prise-en-charge-des-agregats-spatio-temporels-de-maladies-non-infectieuses.-version-mai-2005

([121]) https://www.inserm.fr/information-en-sante/expertises-collectives/pesticides-effets-sur-sante

([122]) https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0013935120304102?via%3Dihub

([123]) 226 cas de leucémie aiguë ont été diagnostiqués sur la période 1990-2014 dans ces communes, alors que 195 cas environ étaient attendus d’après les taux d’incidence nationaux. D’après les données du recensement agricole, 1100 communes environ ont une densité de vignes >25% sur la période d’étude : il s’agit de petites communes, dans lesquelles un cas de leucémie aigüe de l’enfant est attendu tous les 10 ans ou plus.

([124]) Audition de Mme Marie Thibaud, 19 novembre 2020.

([125]) Audition de M. André Cicolella, 18 novembre 2020.

([126]) Audition du Dr Pierre Souvet, 18 novembre 2020.

([127]) https://www.igas.gouv.fr/spip.php?article801

([128]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([129]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([130]) Audition de M. Hervé Lapie, 15 octobre 2020.

([131]) Audition du Dr Rémy Slama, 15 octobre 2020.

([132]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([133]) Audition de Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, 23 septembre 2020.

([134]) Audition de la Pre Francelyne Marano, 30 septembre 2020.

([135]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([136]) Audition du Dr Rémy Slama, 15 octobre 2020.

([137]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([138]) Audition du Dr Rémy Slama, 15 octobre 2020.

([139]) Audition de M. Thierry Caquet, 14 octobre 2020.

([140]) Audition de Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, 23 septembre 2020.

([141]) Audition de M. Bertrand Schwartz, 23 septembre 2020.

([142]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([143]) Règlement (CE) n° 1907/2006 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2006, notamment les considérants 1, 9 et 12.

([144]) Pierre Aballea, Anne Burstin, François Werner, « Organisation de la sécurité sanitaire des produits cosmétiques et de tatouage : état des lieux et évolutions souhaitables », rapport n° 2019-076R de l’Inspection générale des affaires sociales et n° 2019-M-040-02 de l’Inspection générale des finances, avril 2019.

([145]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([146]) Règlement (CE) n° 1272/2008 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 2008.

([147]) Audition du Dr Rémy Slama, 15 octobre 2020.

([148]) Directive 2010/75/UE du Parlement européen et du Conseil du 24 novembre 2010.

([149]) Audition de M. Joël Duranton, 21 octobre 2020.

([150]) Ces missions d’inspection sont confiées aux DREAL dans les autres régions.

([151]) Audition de M. Alexandre Leonardi, 21 octobre 2020.

([152]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([153]) Claire Pitollat et Laurianne Rossi, députées, « Perturbateurs endocriniens dans les contenants en plastique : des enjeux majeurs pour notre santé et pour l’environnement », rapport de la mission d’information sur les perturbateurs endocriniens présents dans les contenants en plastique, 4 décembre 2019, p. 191.

([154]) Audition de Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, 23 septembre 2020.

([155]) Audition du Dr Rémy Slama, 15 octobre 2020.

([156]) Audition de M. Philippe Prudhon, 22 octobre 2020.

([157]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([158]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([159]) Audition de M. Philippe Prudhon, 22 octobre 2020.

([160]) Audition de Mme Claire Pitollat, 27 octobre 2020.

([161]) Audition de M. Olivier Toma, 24 septembre 2020.

([162]) Audition de Mme Laurianne Rossi, 27 octobre 2020.

([163]) Audition de M. Christian Zolesi, 24 septembre 2020.

([164]) Ces problématiques ont été évoquées dans la première partie.

([165]) Comité scientifique EFSA, “Guidance on harmonised methodologies for human health, animal health and ecological risk assessment of combined exposure to multiple chemicals”, EFSA Journal 2019:17(3):5634, 20 février 2019.

([166]) Audition de Mme Eugénia Pommaret, 15 octobre 2020.

([167]) Audition du Dr Constantin Dallot, 22 octobre 2020.

([168]) Définie à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique

([169]) Sur l’exposome, une contribution de notre collègue le Pr Cédric Villani, président de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), annexée à ce rapport, a contribué à éclairer la commission : « L’exposome, un défi scientifique », note scientifique n° 23, 10 décembre 2020.

([170]) Rapport annexé au projet de loi de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 et portant diverses dispositions relatives à la recherche et à l’enseignement supérieur, enregistré à la présidence de l’Assemblée nationale le 22 juillet 2020.

([171]) À cette fin et selon ses termes mêmes, « la modélisation et l’analyse des données de santé, combinées aux données relatives à l’alimentation, à l’environnement et au mode de vie ainsi que d’autres facteurs, notamment l’exposition aux perturbateurs endocriniens, doivent nous aider à comprendre et prédire l’évolution des causes de morbidité et de mortalité à dix ou vingt ans. Parmi celle-ci, les maladies cardiovasculaires et neuro-vasculaires, les maladies mentales, l’antibiorésistance, l’impact des risques environnementaux sur la santé ou encore le risque infectieux de manière générale seront les grands sujets de demain à côté des cancers qui demeureront une cause majeure de morbi-mortalité ».

([172]) Article L. 1411-1 du code de la santé publique.

([173]) Audition du Pr Robert Barouki, 8 octobre 2020.

([174]) Cf. aussi l’annexe II sur certains aspects techniques du croisement de données en santé environnementale.

([175]) Cédric Villani, « Donner un sens à l’intelligence artificielle. Pour une stratégie nationale et européenne », rapport de mission parlementaire, 8 mars 2018. Le rapport proposait : de créer un espace sécurisé, articulé avec le dossier médical partagé, permettant à son titulaire d’y stocker ses données, d’en ajouter lui-même, d’autoriser son accès aux médecins ou, par exemple, aux chercheurs ; et de créer une plateforme d’accès et de mutualisation des données pour la recherche et l’innovation en santé, se substituant au SNDS, avec un guichet unique d’accès pour les expérimentateurs, et comprenant, en garantissant l’interopérabilité des données et des systèmes, les données non seulement médico-administratives, mais aussi issues du plan France médecine génomique, des grandes cohortes nationales, des données cliniques et hospitalières.

([176]) Cet espace est créé par l’insertion de dispositions à l’article L. 1111-13 du code de la santé publique.

([177]) Il peut également accéder ainsi aux données relatives au remboursement de ses dépenses de santé, à des outils permettant des échanges sécurisés avec les acteurs du système de santé, dont une messagerie de santé sécurisée, à tout service numérique, notamment ceux développés pour favoriser la prévention et la fluidifier, les parcours, les services procurant une aide à l’orientation et à l’évaluation de la qualité des soins.

([178]) Pour plus de détails sur l’interopérabilité des données de santé, cf. l’annexe II au présent rapport.

([179]) En ce qui concerne la plateforme d’accès et de mutualisation des données de santé, le rapport de la mission de préfiguration de celle-ci (Stéphanie Combes, rapporteure, Marc Cuggia, Dominique Polton, Gilles Wainrib) considérait qu’en vue de l’utilisation des méthodes d’IA, « il devient indispensable de constituer de grands jeux de données mobilisant des dossiers des patients de plusieurs centres hospitaliers pour avoir une masse critique permettant de réaliser des inférences performantes et précises » et que la recherche « sera de plus en plus difficile à réaliser sans recourir à une part d’automatisation pour extraire de l’information pertinente dans de grands jeux de données hétérogènes ». Parmi les freins rencontrés à l’utilisation efficiente du patrimoine des données de santé, la mission relevait notamment :

– la fragmentation de ce patrimoine ;

– le manque de documentation, de modèles de données, ou d’échantillons pour apprécier les possibilités et la qualité des données a priori, entraînant de nombreux allers-retours pour les acteurs nouveaux ;

– la complexité des procédures d’accès aux données compte tenu de gouvernances discrétionnaires, spécifique à chaque source et organisées séparément ;

– l’absence de dispositif d’ensemble permettant d’assurer la transparence vis-à-vis des citoyens ;

– l’éclatement des jeux de données et la difficulté de constituer des bases atteignant une taille critique en nombre d’observations ;

– l’absence d’un tiers de confiance national pour la mise à disposition de données chaînées ;

– l’existence de données hétérogènes, nécessitant des efforts importants pour les numériser, les collecter, les rassembler, les harmoniser ;

– les difficultés d’extraction depuis les systèmes informatiques des éditeurs ;

– la faible interopérabilité sémantique des données ;

– la rareté des expertises (data science et informatique médicale, éthique et juridique sur les sujets de Big data et d’IA en santé) et des compétences requises pour les appariements ;

– le manque de sensibilisation aux enjeux de partage des données et des algorithmes, aux technologies et aux méthodes liées à l’intelligence artificielle ;

– l’absence de politique de structuration pour des données de qualité.

([180]) Cette plateforme, également connue sous un nom anglophone (Health Data Hub), créée sous forme de groupement d’intérêt public (entre l’État, des organismes assurant une représentation des malades et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé et des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé) par l’article 41 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, est notamment chargée de trois missions. La première consiste à réunir, organiser et mettre à disposition les données du système national des données de santé (SNDS) et à promouvoir l’innovation dans l’utilisation des données de santé. La deuxième consiste à procéder, pour le compte d’un tiers et à la demande de ce dernier, à des opérations nécessaires à la réalisation d’un traitement de données issues du SNDS pour lequel ce tiers a obtenu une autorisation. Enfin, elle contribue à diffuser les normes de standardisation pour l’échange et l’exploitation des données de santé, en tenant compte des standards européens et internationaux.

([181]) Missions définies à l’article L. 1461-1 du code de la santé publique.

([182]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([183]) Audition publique réalisée par l’OPECST, le 21 février 2019, sur le thème : « Intelligence artificielle et données de santé, quelle collecte, quels accès aux données, pour quelles améliorations diagnostiques ou thérapeutiques ? ».

([184]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([185]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([186]) Audition de M. Thierry Caquet, 14 octobre 2020.

([187]) Audition de M. Raymond Cointe, 7 octobre 2020.

([188]) Audition de M. Bruno Fabres, 28 octobre 2020.

([189]) Audition de Mme Anne Serre, 28 octobre 2020.

([190]) Audition de M. Joël Duranton, 21 octobre 2020.

([191]) Institut national de l’environnement industriel et des risques, « Caractérisation des inégalités environnementales : inventaire des bases de données nationales environnementales et spatialisées », rapport n° Ineris-DRC-15-152407-11231C, 15 mai 2016.

([192]) Institut national de l’environnement industriel et des risques, « Caractérisation des inégalités environnementales : inventaire des bases de données régionales et locales environnementales et spatialisées », rapport n° Ineris-DRC-17-164533-00415B, 21 juillet 2017.

([193]) L’Ineris signale aussi que cette coordination permettrait la définition de formats de données et de métadonnées flexibles pour la remontée du plus grand nombre de données, tout en permettant leur intégration dans des bases de données thématiques ; le développement de plans d’intégration de données et la définition d’accords de partages de celles-ci ; l’encouragement, le développement et l’harmonisation des pratiques de géo-référencement systématique des données.

([194]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([195]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([196]) Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, « Avis et rapport relatif à la qualité, l’exploitation et au partage des données déclarées dans le registre R-NANO », saisine n° 2019-SA-0157, 24 novembre 2020.

([197]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([198]) Réponse écrite de la direction générale de la santé à votre rapporteure.

([199]) Audition de M. Laurent Vilbœuf, 7 octobre 2020.

([200]) La DRIEE exerce en Île-de-France les compétences exercées dans les autres régions par les DREAL.

([201]) Audition de M. Alexandre Leonardi, 21 octobre 2020.

([202]) Instruction de la direction générale de la santé DGS/EA n° 2011-406 du 26 octobre 2011 relative aux missions des ARS dans le domaine de la santé environnementale.

([203]) Cette action consiste à connaître la qualité des milieux de vie, évaluer les risques sanitaires, améliorer la sécurité sanitaire des premiers par des dispositifs de sécurisation (par exemple la protection des captages), protéger les populations et les individus en proposant des mesures de réduction des risques et des disparités régionales liées aux facteurs environnementaux. Ces missions de veille se fondent sur la collecte de données environnementales ou sanitaires en lien avec une contamination de l’environnement, sur des évaluations de risques des agences sanitaires et sur la mise en œuvre des consignes de gestion de la DGS. La majeure partie des données de surveillance à la disposition des ARS en santé environnementale proviennent des activités de contrôle sanitaire.

([204]) Cette action consiste à identifier et hiérarchiser les enjeux régionaux et territoriaux, à informer les usagers et gestionnaires d’installations sur les risques et les moyens de les réduire, à inciter et favoriser les choix d’aménagement et d’équipements favorables à la santé, notamment au travers des contrats locaux de santé, à créer des dynamiques de territoire dans le domaine de la santé environnementale avec des acteurs bien identifiés et formés. Ces missions de prévention et d’information doivent prioritairement viser la transmission d’informations au public et l’interprétation des résultats des analyses de contrôle sanitaire. Les ARS intègrent aussi les thématiques de santé environnementale dans le périmètre des contrats locaux de santé, et participent aux politiques interministérielles au niveau régional ou départemental (gestion des eaux, lutte contre l’habitat indigne, la qualité de l’air extérieur et intérieur, élimination des déchets, la sécurité sanitaire de l’alimentation).

([205]) Audition de M. Marc Maisonny, 28 octobre 2020.

([206]) Les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé des travailleurs doivent respecter les principes généraux de la prévention : éviter les risques, évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités, combattre les risques à la source, adapter le travail à l’homme, tenir compte de l’état d’évolution de la technique, remplacer ce qui est dangereux par ce qui n’est pas dangereux ou par ce qui l’est moins, planifier la prévention, prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle. Dans le respect de ces principes généraux, les mesures prises par l’employeur comprennent des actions de prévention des risques professionnels, des actions d’information et de formation, la mise en place d’une organisation et de moyens adaptés, l’adaptation des mesures prises pour tenir compte du changement de circonstances et tendre à l’amélioration des situations existantes.

([207]) Ici trouve à s’appliquer le principe d’action préventive et de correction, par priorité à la source, des atteintes à l’environnement, en utilisant les meilleures techniques disponibles à un coût économiquement acceptable. Ce principe implique d’éviter les atteintes à la biodiversité et aux services qu’elle fournit, à défaut, d’en réduire la portée ; enfin, en dernier lieu, de compenser les atteintes qui n’ont pu être évitées ni réduites, en tenant compte des espèces, des habitats naturels et des fonctions écologiques affectées.

([208]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([209]) Audition de M. Laurent Vilbœuf, 7 octobre 2020.

([210]) Florence Allot et al., « Retour d’expérience après l’incendie d’un site industriel à Rouen en septembre 2019 : analyse et propositions sur la gestion de crise », rapport n° 2019-114R de l’Inspection générale des affaires sociales et n° 013177-01 du Conseil général de l’environnement et du développement durable, mai 2020.

([211]) Cette démarche porte sur plusieurs déterminants de la santé :

– le logement, avec la réduction de l’exposition aux conditions d’habitat insalubre et aux pollutions intérieures (pollutions chimiques, radon…) ;

– le travail, avec le développement d’une culture de prévention dans les milieux professionnels pour réduire la fréquence et la sévérité des pathologies liées aux conditions de travail ;

– les expositions aux pollutions extérieures et aux substances nocives (pollution de l’air, du sol, de l’eau, substances allergènes, contamination des aliments et risques liés à l’usage des produits toxiques, contaminants de l’alimentation à partir de l’environnement, des modes de production ou d’emballage, dont les perturbateurs endocriniens, effets des pesticides, qu’il s’agisse d’exposition directe ou de la contamination de l’environnement). La SNS fait ici mention du concept d’exposome ;

– les maladies vectorielles.

([212]) Haut Conseil de la santé publique, « Évaluation de la pertinence et de la cohérence du plan national de santé publique », rapport d’évaluation, mars 2019.

([213]) Le Haut Conseil de la santé publique retient une évaluation tout au long de la mise en œuvre du plan (évaluation dite in itinere) dans une logique d’amélioration continue.

([214]) Haut Conseil de la santé publique, « Évaluation in itinere du plan national de santé publique », rapport d’évaluation, septembre 2020.

([215]) Ministère chargé du travail, Plan santé au travail n°3 2016-2020, novembre 2015.

([216]) Pays de la Loire, Plan régional de santé au travail n° 3, 2016-2020, mars 2017.

([217]) Leila Aïchi, sénatrice, « Pollution de l’air : coût de l’inaction », rapport n° 610 (2014-2015), au nom de la commission d’enquête sur le coût économique et financier de la pollution de l’air, déposé le 8 juillet 2015.

([218]) Audition de M. Gille Pipien, 16 septembre 2020.

([219]) Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, Centre scientifique et technique du bâtiment, Observatoire de la qualité de l’air intérieur, « Étude exploratoire du coût socio-économique des polluants de l’air intérieur », rapport d’étude, avril 2014.

([220]) Cf. aussi l’annexe III sur l’expertise scientifique et les obligations déontologiques afférentes.

([221]) Réseau des référents à l’intégrité scientifique, « Guide pour le recueil et le traitement des signalements relatifs à l’intégrité scientifique », 27 novembre 2018.

([222]) Conseil français de l’intégrité scientifique, « Vade-mecum pour le traitement des manquements à l’intégrité scientifique, à l’usage des chefs d’établissements », juin 2019.

([223]) Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, « Synthèse des travaux du Comité de déontologie et de prévention des conflits d’intérêts, 2011-2016 », mars 2016.

([224]) Audition du Pr Robert Barouki, 8 octobre 2020.

([225]) « Au-delà de la réponse aux grands défis auxquels nous faisons face, rénover la place de la science dans la société est également un impératif pour l’avenir de notre démocratie. La science est un des socles de notre modèle républicain et cette fonction lui confère les plus grandes responsabilités : elle suppose de porter la plus grande attention à l’exemplarité, l’impartialité et la représentativité de la communauté scientifique ainsi qu’aux questions d’intégrité scientifique et de déontologie, sur lesquelles se noue le pacte de confiance entre la recherche et la société ».

([226]) Article L. 1452-1 du code de la santé publique.

([227]) La notion de lien d’intérêts recouvre les intérêts ou les activités, passés ou présents, d’ordre patrimonial, professionnel, familial de l’expert en relation avec l’objet de l’expertise. Un conflit d’intérêts naît d’une situation dans laquelle les liens d’intérêts d’un expert sont susceptibles, par leur nature ou leur intensité, de mettre en cause son impartialité ou son indépendance dans l’exercice de sa mission d’expertise, au regard du dossier à traiter.

([228]) Article L. 1452-2 du code de la santé publique.

([229]) L’expertise est définie par la norme AFNOR NF X 50-110 (cf. présentation à l’annexe III).

([230]) Article L. 1451-1 du code de la santé publique.

([231]) Article L. 1451-4 du code de la santé publique.

([232]) Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, « Guide d’analyse des intérêts déclarés », document n° Anses/EXT/0110, février 2020.

([233]) Ces huit rubriques sont : les activités principales rémunérées ou non, les activités exercées à titre secondaire, comme la participation à une instance décisionnelle d’un organisme public ou privé ou les activités de consultant de conseil ou d’expertise, la participation à des travaux scientifiques et études, les autres travaux scientifiques, la rédaction d’articles ou d’interventions dans des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisées ou soutenues financièrement par des organismes privés, invention ou détention d’un brevet ou d’un produit ou de toute autre forme de propriété intellectuelle non breveté, direction d’activités qui ont bénéficié d’un financement par un organisme à but lucratif, participations financières dans le capital d’une société, proches parents ayant des activités ou des intérêts financiers dans toute structure, fonctions et mandats électifs en cours, autre lien de nature à faire naître des situations de conflits d’intérêts.

([234]) Site www.dpi.sante.gouv.fr.

([235]) Site www.transparence.sante.gouv.fr.

([236]) La fonction de « référent alerte » a été prévue par la loi du 20 avril 2016 relative à la déontologie et aux droits et obligations des fonctionnaires et le décret du 10 avril 2017 relatif au référent déontologue dans la fonction publique.

([237]) Site www.signalement.social-sante.gouv.fr.

([238]) Site www.alerte-sante-environnement-deontologie.fr.

([239]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([240]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([241]) Audition de Mme Annick Bonneville, 4 novembre 2020.

([242]) Audition de Mme Françoise Jeanson et de Mme Carole Doucet, 29 octobre 2020.

([243]) Audition du Dr Daniel Habold, 28 octobre 2020.

([244]) Audition du Dr Éric Vindimian, 16 septembre 2020.

([245]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([246]) Audition de M. Claude Aufort, 30 octobre 2020.

([247]) Audition de M. Jacques Bodreau, 28 octobre 2020.

([248]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([249]) Audition de M. Philippe de Mester, 27 octobre 2020.

([250]) Audition de M. Marc Maisonny, 28 octobre 2020.

([251]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([252]) Audition de Mme Muriel Andrieu-Semmel, 27 octobre 2020.

([253]) Département des Hautes-Alpes : qualité de l’air intérieur ; Grand Avignon : qualité de l’air extérieur ; communauté de communes du golfe de Saint-Tropez Ramatuelle : qualité des eaux de baignade ; Carpentras : gestion des déchets ; Turriers : eau à destination de la consommation humaine ; Miramas : démarche d’urbanisme favorable à la santé en co-construction avec les habitants.

([254]) Site : www.sirse.atlasante.fr.

([255]) Site : www.territoire-environnement-sante.fr.

([256]) Par exemple, Questembert : plan alimentaire de territoire ; agglomération de Lorient : diagnostic local de santé environnementale ; pays d’Iroise : entretien au naturel des bâtiments publics ; Paimpol : qualité de l’eau dans la baie ; Dol en Bretagne : participation citoyenne en santé environnementale ; Plérin zéro phyto dans les espaces publics ; Rosnoën : alimentation saine et durable des élèves et des personnes âgées ; région de Bretagne : boites pédagogiques en santé environnementale pour le conseil régional des jeunes ; communauté de communes Sud Vendée Littoral : zéro pesticide dans les communes du versant du Lay ; agglomération de Saint-Nazaire La Carène : mesures de la qualité de l’air intérieur des établissements recevant du public ; métropole de Bordeaux : état des lieux en santé environnementale ; Canteleu : amélioration de la qualité de l’air intérieur des locaux communaux et des écoles.

([257]) Chamalières : plan de déplacements du personnel municipal pour réduire l’impact de la voiture ; Nantes : incitation à l’usage des transports en commun en cas de pic de pollution au moyen d’un ticket « une heure » valable exceptionnellement pour une journée entière ; Loon-Plage : développement des circuits courts d’approvisionnements pour sa cuisine centrale ; Rennes : développement des circuits courts d’approvisionnement des cantines en échange d’un engagement à ne pas utiliser de pesticides.

([258]) Strasbourg : transformation d’une place espace d’accueil de bus de tourisme en place conviviale dans un réseau de rues privilégiant les déplacements alternatifs, et validation de fiches communes dans le contrat local de santé et le plan de déplacement urbain ; Dunkerque : jardins de quartier conçus et cultivés par les habitants.

([259]) Audition du Pr Robert Bartouki, 8 octobre 2020.

([260]) Rapport annexé au projet de loi de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 et portant diverses dispositions relatives à la recherche et à l’enseignement supérieur, enregistré à la présidence de l’Assemblée nationale le 22 juillet 2020, p. 80.

([261]) Anses, BRGM, Ifremer, Ineris, Inrae, IRSN, SpF, Université Gustave Eiffel, « Ouverture à la société des établissements publics de recherche, d’expertise et d’évaluation des risques sanitaires et environnementaux », adoptée en 2008, élargie en 2011, 2015 et 2020, 27 novembre 2020.

([262]) Cette charte comporte l’engagement d’enrichir les travaux menés au travers d’un dialogue renforcé avec la société pour : accompagner les acteurs de la société dans l’acquisition des compétences nécessaires à leur implication et prendre en compte leur contribution dans les processus de recherche, d’expertise et/ou d’évaluation ; mettre en partage les connaissances scientifiques disponibles mais aussi les incertitudes, les ignorances, les questionnements et les controverses ; accroître la transparence des travaux en rendant publics dès que possible leur résultat final et les méthodes mises en œuvre pour les obtenir.

([263]) Comité d’éthique du Centre national de la recherche scientifique, « Les sciences citoyennes », avis n° 2015-31, 25 juin 2015.

([264]) Site : www.infosol.websol.fr.

([265]) Site : www.georisques.gouv.fr.

([266]) Site : www.prevair.org.

([267]) Site : www.data.eaufrance.fr.

([268]) Audition de Mme Anne Serre, 28 octobre 2020.

([269]) Audition de Mme Sylviane Oberlé, 30 octobre 2020.

([270]) Audition du Dr Pierre Souvet, 18 novembre 2020.

([271]) Ces remarques mettent une nouvelle fois en relief les carences dans la réalisation des documents de planification transversaux, évoquée en deuxième partie de ce rapport. En effet, le premier plan national santé-environnement (PNSE 1) avait fait de cette formation une priorité, sans que ses objectifs en la matière n’aient été atteints. La fiche n° 12, « Formation et information », du PNSE 2 intégrait des actions dans le domaine de la formation professionnelle en santé environnementale pour les professionnels de santé, dans l’enseignement supérieur et technique et dans la formation des jeunes (actions 55 à 57). Plusieurs plans régionaux santé-environnement (PRSE) en font également une action très importante.

([272]) Audition de la Dre France Wallet, 18 novembre 2020.

([273]) Audition de Mme Claire Pitollat, 27 octobre 2020.

([274]) Audition de M. Gilles Pipien, 16 septembre 2020.

([275]) Audition du Dr Pierre Souvet, 18 novembre 2020.

([276]) Audition de Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, 23 septembre 2020.

([277]) Site de l’EHESP, page des formations diplômantes proposées par département santé environnement travail et génie sanitaire.

([278]) Audition de M. Stéphane Mulliez, 28 octobre 2020.

([279]) Page du site du PRSE de Bretagne consacrée aux supports pédagogiques mis à destination du public.

([280]) Notice informative « Obésité » publiée sur site de l’Inserm.

([281]) La Ligue contre l’obésité est engagée dans la formation des professionnels et des publics à l’obésité, et a créé un institut privé de formation dans cet objectif.

([282]) Audition de Mme Mélanie Delozé, 21 octobre 2020.

([283]) Audition de M. Gilles Pipien, 16 septembre 2020.

([284]) Audition de Mme Sylviane Oberlé, 30 octobre 2020.

([285]) Audition de M. Olivier Toma, 24 septembre 2020.

([286]) Audition de M. Olivier Toma, 24 septembre 2020.

([287]) Audition du Dr Pierre Souvet, 18 novembre 2020.

([288]) Audition de M. Cédric Bourillet, 23 septembre 2020.

([289]) Audition de Mme Sylviane Oberlé, 30 octobre 2020.

([290]) Audition de M. Christian Zolesi, 24 septembre 2020.

([291]) Audition de Mme Catherine Cecchi, 18 novembre 2020.

([292]) Audition de M. Hervé Charrue, 22 octobre 2020.

([293]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([294]) Audition de M. Dominique Potier, 18 novembre 2020.

([295]) Audition de M. Sébastien Denys, 9 septembre 2020.

([296]) Audition de M. Laurent Vilbœuf, 7 octobre 2020.

([297]) Audition de M. Laurent Vilbœuf, 7 octobre 2020.

([298]) Audition de M. Christian Zolesi, 24 septembre 2020.

([299]) Audition du Dr Fabien Squinazi, 18 novembre 2020.

([300]) Audition du Dr Fabien Squinazi, 18 novembre 2020.

([301]) Audition du Pr Denis Zmirou, 30 septembre 2020.

([302]) Page du site de l’ADEME consacrée au catalogue des labels par catégorie de produits.

([303]) Audition de Mme Mélanie Delozé, 21 octobre 2020.

([304]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([305]) https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=581

([306]) Audition du Pr Denis Zmirou, 30 septembre 2020.

([307]) Rapport d’évaluation du troisième plan national santé environnement et préparation de l’élaboration du plan suivant, IGAS, décembre 2018

([308]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([309]) Audition de la Dre. Jeanne Garric, 1er octobre 2020.

([310]) Audition du Pr Denis Zmirou, 30 septembre 2020.

([311]) Audition du Pr William Dab, 1er octobre 2020.

([312]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([313]) Audition de Mme Annick Bonneville, 4 novembre 2020.

([314]) Audition de Mme Muriel Andrieu-Semmel, 27 octobre 2020.

([315]) Audition de M. Bruno Fabres, 28 octobre 2020.

([316]) Audition de Mme Béatrice Buguet, 16 septembre 2020.

([317]) Audition de M. Laurent Vilbœuf, 7 octobre 2020.

([318]) Audition du Dr Roger Genet, 9 septembre 2020.

([319]) Programme de déploiement du partage de données en cinq niveaux, identifiés par des étoiles. « Cinq étoiles » définit l’étape d’ouverture maximale des données correspondant à la licence ouverte LOV2

([320]) Norme AFNOR NF X 50-110, mai 2003.

[321] Données globales d’épidémiologie des cancers, Institut national du Cancer, 3 juillet 2019

www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Les-chiffres-du-cancer-en-France/Epidemiologie-des-cancers/Donnees-globales#toc-enfants-et-adolescents

[322] 2200 enfants et adolescents diagnostiqués d’un cancer chaque année équivalent à six enfants diagnostiqués par jour (2200 divisé par 365), soit un toutes les quatre heures (24 divisé par 6).

[323] Nathalie Ruaux. Cancer et environnement : Les Cahiers de la Recherche (Santé, Environnement, Travail). 2014.

D’autres chiffres existent selon la définition de l'environnement et la prise en compte des incertitudes : le Centre international de recherche contre le Cancer (CIRC) estime à 5 % les cancers attribuables aux expositions environnementales, l’Institut national de veille sanitaire (INVS) à 10 %.

[324] « Santé reproductive et perturbateurs endocriniens », Santé Publique France, juillet 2018

invs.santepubliquefrance.fr/beh/2018/22-23/pdf/2018_22-23.pdf

[325] « Healthy environment, healthy lives: how the environment influences health and well-being in Europe », EEA Report, 8 septembre 2020

www.eea.europa.eu/publications/healthy-environment-healthy-lives

[326] « Microplastic release from the degradation of polypropylene feeding bottles during infant formula preparation », Nature Food, 19 octobre 2020

www.nature.com/articles/s43016-020-00171-y

[327] « Health costs of air pollution in European cities and the linkage with transport », CE Delft, octobre 2020

cleanair4health.eu/wp-content/uploads/sites/2/2020/10/final-health-costs-of-air-pollution-in-european-cities-and-the-linkage-with-transport-c.pdf

[328] « Première étude en France sur l’estimation du coût de la pollution de l’air intérieur », ANSES, 9 avril 2014

www.anses.fr/fr/content/premi%C3%A8re-%C3%A9tude-en-france-sur-l%E2%80%99estimation-du-co%C3%BBt-de-la-pollution-de-l%E2%80%99air-int%C3%A9rieur

[329] « Estimating Burden and Disease Costs of Exposure to Endocrine-Disrupting Chemicals in the European Union », The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, avril 2015

academic.oup.com/jcem/article/100/4/1245/2815065

[330] Épidémiologie et charge de la démence, Organisation mondiale de la santé, 29 avril 2016

apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB139/B139_3-fr.pdf

[331] Déclaration sur l’action pour l’environnement et la santé en Europe, deuxième conférence sur l’environnement et la santé, 1994

www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/113326/Helsinki-Declaration-Action-Environment-Health-in-Europe-fr.pdf?ua=1

[332] Loi n°20004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000787078&categorieLien=id

[333] « Évaluation du troisième Plan national Santé-Environnement et préparation de l’élaboration du plan suivant », rapport établi par Béatrice Buguet-Degletagne, IGAS, décembre 2018

www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2017-176R_.pdf

[334] « Évaluation du troisième Plan national Santé-Environnement », rapport établi par Gilles Pipien et Éric Vindimian, CGEDD, décembre 2018

cgedd.documentation.developpement-durable.gouv.fr/notice?id=Affaires-0010730&reqId=3666d82b-9c05-40a4-a826-f505c5b8f859&pos=2

[335] « Les mesures de stimulation liées au COVID-19 doivent sauver des vies, protéger les moyens de subsistance et sauvegarder la nature pour réduire le risque de futures pandémies », IPBES, 27 avril 2020

ipbes.net/sites/default/files/2020-04/COVID19%20Stimulus%20IPBES%20Guest%20Article_French.pdf

[336] « Un rapport de l’ONU recommande de lier la santé humaine à la santé animale et environnementale afin de prévenir la prochaine pandémie », PNUE, 6 juillet 2020

www.unenvironment.org/fr/actualites-et-recits/communique-de-presse/un-rapport-de-lonu-recommande-de-lier-la-sante-humaine-la

[337] « Évaluation du troisième Plan national Santé-Environnement et préparation de l’élaboration du plan suivant », rapport établi par Béatrice Buguet-Degletagne, IGAS, décembre 2018

www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2017-176R_.pdf

[338] « Évaluation du troisième Plan national Santé-Environnement », rapport établi par Gilles Pipien et Éric Vindimian, CGEDD, décembre 2018

cgedd.documentation.developpement-durable.gouv.fr/notice?id=Affaires-0010730&reqId=3666d82b-9c05-40a4-a826-f505c5b8f859&pos=2

[339] INRAE : Institut national de recherche pour l'agriculture, l'alimentation et l'environnement, qui résulte de la fusion de l’INRA et de l’IRSTEA en janvier 2020 ;

INERIS : Institut national de l'environnement industriel et des risques ;

INRS : Institut national de recherche et de sécurité.

[340] ADEME : Agence de la transition écologique, anciennement Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie

[341] DREAL : Direction régionale de l'environnement, de l'aménagement et du logement ;

CREAI : Centre régional pour l’enfance et l’adolescence inadaptée ;

ASQA : Association de surveillance de la qualité de l'air.

[342] Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031912641&categorieLien=id

[343] INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale.

[344] AllEnvi compte douze membres fondateurs : le Bureau de recherches géologiques et minières (BRGM), le Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA), la recherche agronomique pour le développement (CIRAD), le Centre national d'études spatiales (CNES), le Centre national de la recherche scientifique (CNRS), la Conférence des présidents d'université (CPU), l'Institut français de recherche pour l'exploitation de la mer (IFREMER), l’Institut national de recherche en agriculture, alimentation et environnement (INRAE), l'Institut de recherche pour le développement (IRD), Météo France, le Muséum national d’histoire naturelle (MNHN) et l’Université Gustave Eiffel.

Et quinze membres associés : l'Institut agronomique, vétérinaire et forestier de France (IAVFF), l'Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs (ANDRA), l'Agence nationale de sécurité sanitaire (ANSES), la Conférence des directeurs des écoles françaises d’ingénieurs (CDEFI), le Centre d’études et d’expertise sur les risques, l’environnement, la mobilité et l’aménagement (CEREMA), la Conférence des grandes écoles (CGE), la Fondation pour la recherche sur la biodiversité (FRB), l'IFP Énergies nouvelles (IFPEN), l'Institut national de l'information géographique et forestière (IGN), l'Institut national de l’environnement industriel et des risques (INERIS), l'Institut national de recherche en informatique et en automatique (INRIA), l'Institut polaire français Paul-Émile Victor (IPEV), l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Laboratoire national de métrologie et d’essais (LNE), le Service hydrographique et océanographique de la marine (SHOM).

[345] « More than 75 percent decline over 27 years in total flying insect biomass in protected areas », PLOS ONE, 18 octobre 2017.

journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0185809

[346] Rapport Planète Vivante 2018 : 60% des populations d'animaux sauvages perdues en 40 ans

www.wwf.fr/vous-informer/actualites/rapport-planete-vivante-2018

[347] Rapport Planète Vivante 2020 : Les activités humaines principales responsables du déclin de 68% des populations de vertébrés en moins d’un demi-siècle

www.wwf.fr/vous-informer/actualites/rapport-planete-vivante-2020

[348] « The Sixth Extinction: An Unnatural History », d’Elizabeth Kolbert, Henry Holt and Co., 2014, 336 pages.

[349] « Priorité prévention : rester en bonne santé tout au long de sa vie », Comité interministériel pour la Santé, dossier de presse, 26 mars 2018

www.gouvernement.fr/sites/default/files/document/document/2018/03/dossier_de_presse_-_priorite_prevention_rester_en_bonne_sante_tout_au_long_de_sa_vie.pdf

[350] MNHN : Museum national d’histoire naturelle.

[351] Par exemple, les travaux de l’École d’économie de l’Université d’État du Wyoming.

[352] « Covid-19 : les atteintes à la biodiversité ont accéléré l'épidémie », La Tribune 27 mars 2020

www.latribune.fr/entreprises-finance/transitions-ecologiques/covid-19-les-atteintes-a-la-biodiversite-ont-accelere-l-epidemie-843421.html

[353] Plan national Santé environnement, 2004-2008

www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/pnse1-2.pdf

[354] Rapports d’évaluation du PNSE3 à mi-parcours, CGEDD et IGAS.

[355] Rapports d’inspection du PNSE3, et rappelés lors de l’audition de Pierre Souvet, de l’ASEF.

[356] « Developmental effects of endocrine-disrupting chemicals in wildlife and humans », Environmental Health Perspectives, 1er octobre 1993

ehp.niehs.nih.gov/doi/10.1289/ehp.93101378

[357] « Décideurs locaux et bien-être des populations : enjeux territoriaux en Auvergne Rhône-Alpes »

ese-ara.org/action/formation-des-elues-la-sante-environnement

[358] Formation des élu.e.s à la santé environnementale

ese-ara.org/action/formation-des-elues-la-sante-environnement

[359] Une liste de tous les organismes agréés de formation des élus :

www.collectivites-locales.gouv.fr/liste-des-organismes-agrees-pour-formation-des-elus-par-departement

[360] Se former à la Santé Environnement, C2DS

www.c2ds.eu/se-former-a-la-sante-environnementale/

[361] Rapport sur l’état de l’environnement en France, octobre 2019.

([362]) Séance du 7 mai 2020 – Audition de Mme Laurence Monnoyer-Smith, conseillère environnement et climat du Président du CNES, de Mme Carole Deniel, experte en sciences atmosphériques et qualité de l'air, CNES et de Monsieur Dominique Robin, Directeur d'AtmoSud.

([363]) CJUE, 24 oct. 2019, Commission européenne c/ République française, C-636/18.

([364]) https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2016/impacts-sanitaires-de-la-pollution-de-l-air-en-france-nouvelles-donnees-et-perspectives

([365]) https://atmo-france.org/les-donnees

([366]) L’Observatoire de la qualité de l’air intérieur. Bilan et perspectives, rapport conjoint du CGED, de l’IGAS et de l’IGA établi par M. Patrick Lavarde, Mme Laura Krieps, M. Pierre Lesteven et Mme Marie-Louise Simoni, 2019.

[367] https://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/PHE-prevention-diseases-infographic-FR.pdf?ua=1

[368] Inspection générale des affaires sociales (IGAS), Évaluation du troisième plan national santé environnement et préparation de l'élaboration du plan suivant, décembre 2018.

[369] Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD), Évaluation du troisième plan national santé-environnement, décembre 2018.

[i] Article L1411-1 du Code de la santé publique. Consulté le 6 novembre 2020. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000038886152/.

[ii] « Article L1411-1 - Code de la santé publique - Légifrance ». Consulté le 6 novembre 2020. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000038886152/.

[iii] Loi constitutionnelle n° 2005-205 du 1 mars 2005 relative à la Charte de l’environnement (1). (s. d.). Consulté le 16 novembre 2020.

[iv] (PNSE4), Consultation 4e Plan national santé environnement. « Axe 4 - Mieux connaître les expositions et les effets de l’environnement sur la santé des populations », 21 octobre 2020. http://www.consultation-plan-sante-environnement.gouv.fr/axe-4-mieux-connaitre-les-expositions-et-les-a5.html.

[v] Barouki, R. « L’exposome, un concept holistique et utile ». Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine 204, no 3 (1 mars 2020): 299-305. https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.11.015.

[vi] Wild, Christopher Paul. « Complementing the Genome with an “Exposome”: The Outstanding Challenge of Environmental Exposure Measurement in Molecular Epidemiology ». Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers 14, no 8 (1 août 2005): 1847-50. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-05-0456.

[vii] Hippocrate stipulait déjà que « pour approfondir la médecine, il faut considérer d’abord les saisons, connaître la qualité des eaux, des vents, étudier les divers états du sol et le genre de vie des habitants ». Cicolella, André. « Santé et Environnement : la 2e révolution de Santé Publique ». Santé Publique Vol. 22, no 3 (4 août 2010): 343-51.

[viii] Le terme « maladies non transmissibles » ou « non-communicable diseases » est souvent utilisé pour parler des maladies chroniques et des cancers. La définition exclut les maladies d’origine infectieuse ou génétique.

[ix] Maragkoudakis, Petros. « EU Burden from Non-Communicable Diseases and Key Risk Factors ». Text. EU Science Hub - European Commission, 20 juin 2017. https://ec.europa.eu/jrc/en/health-knowledge-gateway/societal-impacts/burden.

[x] « Decoding the Exposome, the Biggest Influencer on Health - In Depth - Universiteit Utrecht ». Consulté le 16 novembre 2020. https://www.uu.nl/en/organisation/in-depth/decoding-the-exposome-the-biggest-influencer-on-health.

[xi]L’exposition au radon constitue un facteur de risque de développer un cancer du poumon, et ce, de façon linéaire avec la concentration de radon dans l’air intérieur. Le risque absolu de développer un cancer du poumon, pour une certaine exposition au radon, est multiplié par 25 chez les fumeurs. Les fumeurs voient leur risque de cancer de poumon augmenter avec leur exposition au radon, mais de façon moins importante, le tabagisme étant un facteur de risque bien plus important que le radon ; Darby, et al. « Radon in Homes and Risk of Lung Cancer: Collaborative Analysis of Individual Data from 13 European Case-Control Studies ». BMJ (Clinical Research Ed.) 330, no 7485 (29 janvier 2005): 223. https://doi.org/10.1136/bmj.38308.477650.63.

[xii] « Comprendre REACH - ECHA ». Consulté le 18 novembre 2020. https://echa.europa.eu/fr/regulations/reach/understanding-reach.

[xiii] Escher, et al. « From the Exposome to Mechanistic Understanding of Chemical-Induced Adverse Effects ». Environment International 99 (février 2017): 97-106. https://doi.org/10.1016/j.envint.2016.11.029.

[xiv] Plus le nombre de participants est élevé, meilleure est la force statistique de l’étude. Le nombre de participants doit être augmenté dès lors que le nombre de facteurs à évaluer augmente.

[xv] Les études de cohorte consistent à suivre les facteurs environnementaux des participants sans leur suggérer ni leur imposer de changement dans leurs habitudes, puisque demander à un groupe de se placer dans des conditions spécifiques, pour lesquelles on suspecte un effet sanitaire négatif, ne serait pas éthique.

[xvi] Adamo, et al. « Méthodes d’étude épidémiologique ». In Reproduction et environnement. Expertises collectives de l’Inserm. Consulté le 17 novembre 2020. http://ipubli-inserm.inist.fr/bitstream/handle/10608/222/?sequence=31.

[xvii] Les questionnaires renseignent à la fois sur les habitudes de vie et sur l’état de santé, c’est le cas par exemple de NutriNet-Santé. Cette cohorte, issue d’un partenariat entre l’Inserm et l’Inrae, étudie les liens entre l’alimentation et la santé, Le recrutement se base sur du volontariat, l’étude compte 165 000 participants. Sont collectés des renseignements sur l’alimentation, la santé, mais aussi, pour une partie des participants, des échantillons sanguins et urinaires. Les objectifs sont d’établir des liens entre la nutrition et la santé, mais aussi d’identifier les déterminants de la nutrition (notamment sociaux, économiques et cognitifs). Hercberg, et al. « The Nutrinet-Santé Study: a web-based prospective study on the relationship between nutrition and health and determinants of dietary patterns and nutritional status ». BMC Public Health 10, no 1 (11 mai 2010): 242. https://doi.org/10.1186/1471-2458-10-242. L’étude a notamment montré une association entre la consommation de nourriture ultra-transformée et le risque de développer un cancer. Fiolet, et al. « Consumption of Ultra-Processed Foods and Cancer Risk: Results from NutriNet-Santé Prospective Cohort ». BMJ 360 (14 février 2018). https://doi.org/10.1136/bmj.k322.

[xviii] Certains facteurs internes ne sont pas complètement décorrélés du patrimoine génétique, mais peuvent tout de même être considérés (taux d’hormones, métabolisme) ; Wild, C. P. « The Exposome: From Concept to Utility ». International Journal of Epidemiology 41, no 1 (1 février 2012): 24-32. https://doi.org/10.1093/ije/dyr236.

[xix] https://ec.europa.eu/info/events/launch-event-european-human-exposome-network-2020_en.

[xx] Plus précisément, les études d’association pangénomique permettent d’identifier des polymorphismes génétiques (des variations de courtes séquences dans le génome) davantage partagés par les personnes porteuses d’une maladie que la moyenne et identifient ainsi des facteurs de risque. Ces études sont réalisées sur l’ensemble du génome, et sont particulièrement utiles dans le cas de maladies pour lesquelles une origine génétique est suspectée mais aucun gène déterminant n’a été identifié. Debette, Stéphanie. « Comment lire une étude d’association génétique pangénomique (GWAS) ? » Sang Thrombose Vaisseaux 24, no 5 (1 mai 2012): 240-47. https://doi.org/10.1684/stv.2012.0692.

[xxi] Vermeulen, et al. « The Exposome and Health: Where Chemistry Meets Biology ». Science 367, no 6476 (24 janvier 2020): 392-96. https://doi.org/10.1126/science.aay3164.

[xxii] L’étude montrait également une association négative avec les carotènes, suggérant qu’elles protègent de cette maladie. Patel, et al. « An Environment-Wide Association Study (EWAS) on Type 2 Diabetes Mellitus ». PLOS ONE 5, no 5 (20 mai 2010): e10746. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010746.

[xxiii] Zheng, et al. « Design and Methodology Challenges of Environment-Wide Association Studies: A Systematic Review ». Environmental Research 183 (1 avril 2020): 109275. https://doi.org/10.1016/j.envres.2020.109275.

[xxiv] Des moyens de mesure embarqués comme les capteurs de pollution atmosphérique individuels ou bien des bracelets en silicone qui fonctionnent comme des éponges à substances chimiques, par exemple. Barouki, R. « L’exposome, un concept holistique et utile ». Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine 204, no 3 (1 mars 2020): 299-305. https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.11.015.

[xxv] Vermeulen, Roel, et al. « The Exposome and Health: Where Chemistry Meets Biology ». Science 367, no 6476 (24 janvier 2020): 392-96. https://doi.org/10.1126/science.aay3164.

[xxvi] « Cartographie du potentiel radon des formations géologiques ». Consulté le 10 novembre 2020. https://www.irsn.fr/FR/connaissances/Environnement/expertises-radioactivite-naturelle/radon/Pages/4-cartographie-potentiel-radon-formations-geologiques.aspx#.X6q6s1DjJPY.

[xxvii] Les technologies OMICs (transcriptomique, protéomique, métabolomique, épigénomique) permettent de caractériser et de quantifier à grande échelle les produits d’expression du génome (transcriptome ou protéome), les marqueurs de l’état métabolique ou encore l’état de l’épigénome.

[xxviii] « CDC - Exposome and Exposomics - NIOSH Workplace Safety and Health Topic », 9 novembre 2018. https://www.cdc.gov/niosh/topics/exposome/default.html.

[xxix] (PNSE4), Consultation 4e Plan national santé environnement. « Axe 4 - Mieux connaître les expositions et les effets de l’environnement sur la santé des populations », 21 octobre 2020. http://www.consultation-plan-sante-environnement.gouv.fr/axe-4-mieux-connaitre-les-expositions-et-les-a5.html.

[xxx] Vermeulen, Roel, et al. « The Exposome and Health: Where Chemistry Meets Biology ». Science 367, no 6476 (24 janvier 2020): 392-96. https://doi.org/10.1126/science.aay3164.

[xxxi] Audition publique du 6 février 2020 sur la prévention et la gestion des risques industriels, dont les conclusions ont été adoptées le 20 février 2020 ; http://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/ots/l15b2704_rapport-information#.

[xxxii] « Rapport de l’office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques sur les enjeux scientifiques et technologiques de la prévention et la gestion des risques accidentels (M. Cédric Villani et M. Gérard Longuet) ». Assemblée nationale. http://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/ots/l15b2704_rapport-information.

[xxxiii] Des travaux menés par l’ANSES mettent en évidence que l’exposome chimique varie d’un individu à l’autre, selon des critères comportementaux tels que le régime alimentaire.

[xxxiv] Rappaport, Stephen M., et Martyn T. Smith. « Environment and Disease Risks ». Science 330, no 6003 (22 octobre 2010): 460-61. https://doi.org/10.1126/science.1192603.

[xxxv] Tel que dans le cas du diethylstilbestrol (Distilbène®) ; Newbold, Retha R., Elizabeth Padilla-Banks, et Wendy N. Jefferson. « Adverse Effects of the Model Environmental Estrogen Diethylstilbestrol Are Transmitted to Subsequent Generations ». Endocrinology 147, no 6 (1 juin 2006): s11-17. https://doi.org/10.1210/en.2005-1164.

[xxxvi] Genome-Environment-Wide Interactions Studies ; Zheng et al. « Design and Methodology Challenges of Environment-Wide Association Studies: A Systematic Review ». Environmental Research 183 (1 avril 2020): 109275. https://doi.org/10.1016/j.envres.2020.109275.

[xxxvii] À titre d’illustration, une analyse d’une dizaine de substances chimiques coûte 100 € par individu. Cette analyse pour une cohorte de plusieurs centaines de milliers de personnes coûte alors plusieurs dizaines de millions d’euros.

[xxxviii] Elbaum, M. (Igas), Morelle, A. (Igas), Minault, B. (Igésr), et Ribieras, H. (Igésr). « Les cohortes pour les études et la recherche en santé ». https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2019-045r_tome_1_rapport.pdf.

[xxxix] Jégou, Bernard. « Le paradigme de l’exposome : définition, contexte et perspective ». médecine/sciences 36, no 11 (1 novembre 2020): 959-60. https://doi.org/10.1051/medsci/2020230 et « Où vont la recherche et l’expertise scientifique sur les risques environnementaux et leurs impacts sanitaires ? » Le Monde.fr, 3 décembre 2019. https://www.lemonde.fr/sciences/article/2019/12/03/ou-vont-la-recherche-et-l-expertise-scientifique-sur-les-risques-environnementaux-et-leurs-impacts-sanitaires_6021522_1650684.html.

[xl] Rapport de l’Opecst sur l’évaluation des risques sanitaires et environnementaux par les agences : le chemin de la confiance, par les députés Philippe Bolo et Anne Genetet et les sénateurs Pierre Médevielle et Pierre Ouzoulias ; mai 2019. http://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/ots/l15b1919_rapport-information#