rapport d'enquête sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain — Accès aux soins : agir vite et fort avant le point de non-retour - comptes rendus des auditions

M. Jean-Marc Aubert. Il faut former l’équivalent de 30 % des quelque 55 000 médecins généralistes libéraux actuels, soit de l’ordre de 15 000 médecins. J’insiste sur les mots « généralistes » et « libéraux ». La question se pose en effet différemment pour les médecins spécialistes et pour les médecins salariés. Le nombre de généralistes a stagné, voire légèrement augmenté, ces dernières années. Par contre, le nombre de médecins généralistes libéraux a diminué.

Mme Mireille Robert. Que pensez-vous d’une réouverture du numerus clausus ?

M. Jean-Marc Aubert. Si l’on observe ce qui se passe à l’étranger, l’ouverture du numerus clausus est une solution à dix ans. La répartition des internes est une solution à trois-quatre ans. La question est de savoir si l’on structure ou pas l’offre de soins et si, comme l’ont fait les Britanniques dans les années 1960, on fait en sorte que les médecins généralistes travaillent avec des infirmières. L’expérience qui a été faite dans le cadre du protocole ASALEE en France a quand même permis de conforter l’offre de soins. Ce peut donc aussi être une solution à cinq ans ou plus, en fonction de l’attractivité du dispositif et de la volonté qu’auront les professionnels de santé d’y participer. Les Britanniques l’avaient fait dans les années 1960 avec de très fortes incitations, mais même dans ce cas-là le dispositif n’est pas effectif immédiatement. Si l’on souhaite vraiment maintenir l’offre de soins de généralistes libéraux à l’horizon 2030, il faut probablement combiner ces mesures et quelques autres car le maintien de la répartition de ces médecins nous interroge aussi. Aucune mesure à elle seule ne suffira.

M. le président Alexandre Freschi. Pourriez-vous estimer le nombre de médecins supplémentaires qui serait nécessaire pour maintenir le niveau de l’offre de soins ? Combien de médecins vont être formés en France durant cette même période ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il faut tenir compte de tous les paramètres. Estime-t-on normal qu’un médecin parte à la retraite à taux plein à 67 ans alors qu’une grande réforme des retraites arrive l’année prochaine ? On peut ensuite évaluer sans beaucoup se tromper l’augmentation de la population d’ici à 2035. Il faut aussi tenir compte de l’évolution de la prise en charge médicale. À l’heure actuelle, on fait de plus en plus d’ambulatoire et toutes les personnes que nous avons auditionnées nous expliquent qu’on sort de plus en plus tôt de l’hôpital. C’est un paramètre dont il faut tenir compte. On sait qu’avec les progrès de la médecine, on a accès au fil du temps à de nouveaux actes. Quelle formation doit-on mettre en place de manière à pouvoir apporter en 2035 la réponse la plus crédible possible à la question de l’accès aux soins ?

M. Jean-Marc Aubert. La plupart des paramètres dont vous parlez sont déjà intégrés dans nos projections. Mais comme je le disais, ces projections sont faites à organisation donnée de la médecine. Des changements s’opèrent dont certains sont spontanés et d’autres pas. Le nombre de médecins n’a pas plus de sens que le nombre de consultations si l’on décide que, demain, une partie du travail de consultation des médecins sera faite soit par des infirmières de pratique avancée, soit par des infirmières salariées travaillant pour les généralistes. Le nombre de médecins seul n’a pas non plus de sens si l’on décide que demain, la vaccination sera faite par des pharmaciens et plus par le médecin généraliste comme aujourd’hui. Au-delà du nombre de professionnels de santé, il y a plusieurs moyens de transformer l’offre de premier recours. Si vous voulez régler le problème d’ici à 2025, c’est-à-dire en moins de dix ans, il faudra prendre des mesures probablement autres que la seule augmentation du numerus clausus.

Mme Stéphanie Rist. Y a-t-il des études concernant le lieu de formation des étudiants en médecine et leur installation future ? Si ce n’est pas le cas, avez-vous les données nécessaires ?

Mme Muriel Barlet. C’est quelque chose qu’on regarde quand on fait des projections. Les médecins restent un peu plus dans leur région de formation. C’est donc un outil qu’on peut utiliser.

Mme Stéphanie Rist. Quel cycle d’études prenez-vous en compte ?

Mme Muriel Barlet. Le dernier cycle.

M. Jean-Marc Aubert. On ne suit pas de manière assez fine l’évolution du positionnement géographique des cycles de médecine.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La conférence des doyens estime que le taux de sédentarisation est de 65 % par rapport au lieu de formation, mais les doyens des facultés de médecine n’ont pas fixé les mêmes règles partout. Il y a des endroits où on peut refuser un premier choix et le redéposer l’année suivante, ce qui n’est pas le cas sur l’ensemble du territoire. Si les règles ne sont pas harmonisées, on risque de se retrouver, comme dans une région qui m’est chère, avec des postes d’internes de médecine générale qui ne sont pas pourvus.

Mme Gisèle Biémouret. Connaissez-vous la sociologie des personnes qui renoncent aux soins ? L’éloignement n’est en effet pas le seul paramètre à prendre en compte dans vos études.

Mme Muriel Barlet. On observe que l’essentiel du renoncement aux soins est dû à des raisons financières et concerne donc des soins dentaires et optiques. L’éloignement géographique est assez peu cité comme raison du renoncement aux soins.

M. Jean-Marc Aubert. Les données que la CNAMTS a citées l’année dernière provenaient de la DREES. Nous pourrons donc vous faire passer notre dernière enquête sur le sujet, les réponses à vos questions et quelques éléments sociodémographiques quand ce sera possible. En effet, pour des raisons de représentativité statistique, nous ne travaillons pas sur chaque segment de la population mais sur des segments qui sont suffisamment importants.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le chiffre de 65 % de sédentarisation figure dans le rapport d’information des sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny.

M. le président Alexandre Freschi. Nous attendons les éléments que vous pourrez nous transmettre et vous remercions de votre disponibilité et de vos réponses.

Audition de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL), représentée par M. Franck Hilton, directeur, et Mme Bernadette Mallot, directrice du centre hospitalier d’Auxonne et déléguée régionale ANCHL pour la région Bourgogne-Franche-Comté

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous recevons M. Franck Hilton, directeur de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL), et Mme Bernadette Mallot, directrice du centre hospitalier d’Auxonne et déléguée régionale ANCHL pour la région Bourgogne-Franche-Comté.

Madame Mallot, monsieur Hilton, je vous souhaite la bienvenue. Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions, qui sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur un canal de télévision interne, puis consultables en vidéo sur le site Internet de l’Assemblée nationale.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Madame, monsieur, je vous invite donc à lever la main droite et à dire « Je le jure ».

(Mme Bernadette Mallot et M. Franck Hilton prêtent successivement serment.)

Mme Bernadette Mallot, directrice du centre hospitalier d’Auxonne et déléguée régionale ANCHL pour la région Bourgogne-Franche-Comté. Mesdames, messieurs les députés, je suis directrice adjointe au centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon, chargée de la filière gériatrique, et directrice déléguée de l’hôpital d’Auxonne. C’est cette seconde casquette qui m’amène devant vous aujourd’hui. Je suis également déléguée régionale de la fédération ANCHL pour la région Bourgogne-Franche-Comté depuis la fusion des régions. Je précise qu’auparavant j’étais déléguée régionale pour la région Bourgogne.

L’hôpital local d’Auxonne compte 178 lits, dont 30 lits de soins de suite et de réadaptation (SSR) – il a perdu sa spécialisation gériatrique en 2015 –, et douze places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Le taux d’occupation est plus qu’honorable puisqu’il est de plus de 96 % pour le SSR, de près de 100 % pour le SSIAD et de 99,5 % pour l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

S’agissant du budget, c’est de plus en plus compliqué. Si le budget de 2016 a été à l’équilibre, celui de 2017 a été difficile. Notre établissement a la particularité d’avoir des médecins salariés. Auparavant ces médecins étaient libéraux, mais ils ont souhaité se retirer de cette association il y a quelques années, avant mon arrivée. Aussi je ne peux pas vous en dire plus. L’avantage de cet établissement, pour une ville qui compte un peu moins de 9 000 habitants, c’est cet ancrage et cette offre à la population. Cela permet d’avoir des consultations avancées avec l’établissement de Dole avec qui nous avons signé une convention sur la diabétologie, et nous espérons mettre en place d’autres conventions.

L’établissement fait partie du groupement hospitalier de territoire (GHT) 21-52 qui rassemble les établissements de Côte-d’Or, à l’exception de Beaune qui a fait son propre GHT, et ceux du sud de la Haute-Marne, à savoir les centres hospitaliers de Bourbonne-les-Bains, Chaumont et Langres.

Bien entendu, je suis amenée à me rendre dans toutes ces instances, et à travailler plus particulièrement sur deux filières, la filière SSR et la filière gériatrique. Des fiches actions sont en train de se mettre en place. La hotline permettra d’aider les EHPAD autonomes parce qu’il n’y a pas de médecins à demeure. Ils en ont besoin pour avoir des avis éclairés et si possible éviter des hospitalisations. Nous allons également travailler sur les consultations avancées, sur les consultations mémoire pour éviter de déplacer les résidents. D’autres pistes sont encore à l’étude.

Nous réfléchissons à la mise en place d’équipes mobiles de SSR, ce qui pourrait rendre service étant donné la rareté des professions, notamment les masseurs-kinésithérapeutes. Nous travaillons également sur l’opportunité de mettre en place des hôpitaux de jour sur le SSR.

M. Franck Hilton, directeur de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité. Je suis directeur du centre hospitalier Basse-Vilaine, dans le Morbihan, qui comporte 26 lits de SSR polyvalents et deux lits identifiés soins palliatifs, 60 places d’EHPAD et 80 places de SSIAD. L’établissement, qui a ouvert en 2011, comprend en son sein une antenne du réseau Aide à domicile en milieu rural (ADMR) et un centre de permanence des soins. Le travail avec les médecins libéraux est intéressant. Nous sommes aussi intégrés, dans le cadre de la réforme sur les groupements hospitaliers de territoire, dans le GHT Brocéliande-Atlantique et nous avons un partenariat fort avec le centre hospitalier de Vannes en ce qui concerne l’intervention des médecins et des assistances sociales.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Madame, monsieur, quelle est votre vision de la mise en place des GHT après quelques années de démarrage ?

On assiste à un mouvement de grande rationalisation des hôpitaux avec la fermeture d’un certain nombre de services. Quelle échelle voyez-vous entre l’hôpital de proximité, hôpital rural dont j’ai bien compris qu’il avait deux gros piliers, les soins de suite et la réadaptation et la gériatrie, et d’autres hôpitaux intermédiaires qui ont un service d’urgence ?

On parle beaucoup de la réforme de la tarification à l’activité (T2A). Avez-vous réfléchi à des pistes nouvelles de financement des hôpitaux ?

Mme Bernadette Mallot. En ce qui concerne la mise en place des GHT et la situation actuelle, je vous parlerai de ce que je connais bien, c’est-à-dire de celui auquel j’adhère parce que les réponses ne seront pas nécessairement les mêmes selon les GHT.

Le GHT 21-52 regroupe neuf établissements de taille extrêmement différente, puisque cela va du CHU, qui a un budget d’exploitation de 550 millions d’euros, au centre hospitalier d’Is-sur-Tille qui est le plus petit. Lorsque l’on crée des instances, il est difficile que tout le monde s’y retrouve. Pour l’instant, nous ne sommes pas dans une politique d’intégration, ce qui est rassurant pour les collègues et les territoires. Notre directeur général a la volonté que chacun y trouve sa place, mais sans que tout soit trop concentré au niveau du CHU. Mais un nouveau directeur pourrait avoir un autre avis. Voilà pour le côté positif. L’aspect négatif, c’est qu’on doit se battre tous les jours avec le budget, car avec le budget G, qui est une conséquence des GHT, chaque établissement doit mettre la main à la poche pour financer des actions communes. Si elles sont communes, on veut bien payer, mais si elles ne le sont pas on n’a pas envie de le faire et surtout on n’a pas l’argent. En 2017, dans mon établissement, le budget G était de 3 000 euros environ, mais pour 2018 le budget prévisionnel a été multiplié par dix pour s’établir à 30 000 euros environ. Or c’est beaucoup pour un petit budget, cela représente un poste. Pour ma part, j’ai averti les équipes : si le budget G augmente, il conviendra de faire des économies sur d’autres postes.

Le SSR n’est en T2A que depuis le mois d’avril 2017. Comme vous le savez, le financement des SSR est assuré à 90 % par la dotation annuelle de financement (DAF) et à 10 % par la dotation modulée à l’activité (DMA). Nous venons juste de recevoir nos budgets pour 2018. Permettez-moi de vous dire que je trouve cela déprimant : qu’on travaille ou qu’on ne travaille pas, on ne voit pas grand-chose !

Je ne suis pas contre la T2A. Je me dis que ce système peut être motivant. En 2017, j’ai dit à mes équipes : on y va, on travaille, on est meilleur, il faut qu’on augmente notre taux d’occupation. Mais finalement, on ne voit rien arriver financièrement. Aussi, je ne suis pas sûre que l’on puisse motiver les équipes très longtemps.

L’année prochaine, le taux sera encore bloqué à 10 %. Pardonnez-moi de dire qu’on a du mal à le vendre aux équipes. Si c’est vraiment intéressant, peut-être faut-il l’augmenter à 20 ou 30 %. Mais on n’ira pas au-delà, on a peur, on ne veut pas du 100 % comme les services de médecine chirurgie obstétrique (MCO) sinon c’est la mort des établissements. 30 % : cela peut être un signe intéressant au niveau budgétaire. Mais cela reste à démontrer car c’est très compliqué.

Nous n’avons pas de soins non programmés d’urgence. Nous travaillons aussi bien sur les urgences du CHU de Dijon qui sont à trente kilomètres, que sur celles de Dole, qui sont à quinze kilomètres. Dans ce dernier cas, ce n’est pas simple puisque l’on change de département et de région, mais c’est la population qui décide.

S’agissant des petits établissements, je ne veux pas donner d’informations qui seraient désagréables. Pour ma part, je travaille en Côte-d’Or et j’habite en Saône-et-Loire. On sait que la Saône-et-Loire est un département sinistré, que 25 lits de SSR viennent d’être fermés dans un établissement rural. On ne sait pas encore si ces lits seront repris. Les lignes d’urgence baissent en Bourgogne, et la « nuit profonde » n’existe plus depuis longtemps. On sait bien que la raréfaction des médecins libéraux retombe sur les urgences : c’est indéniable. On sait tous que l’on fait de la « bobologie ». Nous souhaiterions avoir des maisons de santé adossées à nos établissements – mais je sais que j’enfonce une porte ouverte. Malheureusement, je vis le contraire. Dans la commune, on envisage de créer une maison de santé. On m’a demandé de faire une proposition, ce que j’ai fait. A priori, elle ne sera pas retenue. Je trouve cela dommage.

M. le président Alexandre Freschi. Quelles raisons ont été invoquées pour refuser cette maison de santé ?

Mme Bernadette Mallot. On ne me les a pas données ! J’attends.

M. Jean-Paul Dufrègne. Vous représentez les petites structures. Or on est plutôt dans un phénomène de grossissement des structures, avec comme argument l’amélioration de la qualité des soins, des services. Avez-vous le sentiment d’être un établissement de seconde zone ? Quel regard portez-vous sur l’organisation des soins dans un territoire et sur la place des structures comme la vôtre dans cette organisation ?

Mme Bernadette Mallot. Je vais commencer par répondre à votre seconde question.

Notre rôle est fondamental parce que la population est proche de nous. Il n’y a pas de transports en commun partout. S’il y a ce qu’il faut à Dijon, ce n’est plus le cas trente kilomètres plus loin. Quand une personne a des soucis de santé qui nécessitent une hospitalisation dans un centre hospitalier plus important, il faut respecter le parcours patient, mais nos établissements ont toute leur place lorsqu’il sort de l’hôpital – et vous savez bien qu’il sort de plus en plus tôt. Cela permet d’avoir la famille sur place, les visites. Sinon, c’est compliqué. Par ailleurs, notre taux d’occupation démontre que nous sommes largement utiles, sinon nous serions vides. J’ajoute que la durée du séjour n’est pas excessive : nous sommes à moins de trente jours pour un SSR dans nos établissements, ce qui est très correct, contre quarante-cinq jours il y a quelques années. Cela dit, je ne vous cacherai pas que nous avons parfois des patients qui devraient sortir mais qui sont en attente de placement – les lits d’EHPAD, on ne les fabrique pas ! Nous avons donc un vrai service à rendre à la population.

Bien entendu, nous ne sommes pas un établissement de seconde zone, sinon nous ferions autre chose. Nous sommes opposés à la concentration, car ce n’est pas une bonne chose. Cela dit, il faut avoir recours à des médecins, des professeurs qui sont reconnus dans leur métier et qui font beaucoup d’actes de chirurgie – on sait très bien ce n’est pas bon pour un praticien de ne pas en faire beaucoup. Notre place est extrêmement importante, et nous la soutenons.

Actuellement, le GHT est en construction, et les visites de certification se font établissement par établissement. Les prochaines visites se feront au choix des GHT mais de manière harmonisée, c’est-à-dire que tous les établissements recevront une visite en même temps et ils conserveront leur spécificité.

Il y a des supports métiers qu’il est intéressant de mettre en commun – il ne faut surtout pas tout jeter –, car nos petits établissements ont beaucoup de difficultés à recruter des qualiticiens, et ils n’ont pas l’argent nécessaire pour les payer. Ce que nous voulons, c’est pouvoir faire notre marché, si je puis dire, c’est-à-dire que l’on est partant pour les choses intéressantes mais que ce qui est compliqué, c’est ce qu’on nous impose et ce qui coûte. Vous l’avez compris, nous avons des budgets à respecter.

M. Franck Hilton. Le phénomène de concentration existe dans presque tous les domaines de la société, mais il est un peu antinomique avec notre souhait d’ouverture et de lutte contre les déserts médicaux. Comment les centres hospitaliers locaux peuvent-ils être la tête de pont pour endiguer les difficultés ? Normalement, les GHT devraient consolider l’offre de centres hospitaliers locaux. En réalité, les chiffres montrent qu’il y avait 307 centres hospitaliers locaux en 2013, contre 227 en 2017. Cette fermeture des centres hospitaliers locaux nous semble antinomique avec la volonté de lutter contre les déserts médicaux. Ces centres permettent d’améliorer le fonctionnement pour endiguer ces difficultés. Ce n’est pas parce qu’on concentre que l’on génère des économies. En tout état de cause, il faut le prouver par des études d’impact. Or les centres hospitaliers locaux s’aperçoivent que les systèmes d’information mis en place et le coût à payer pour cette grosse structure affectent significativement leur mode de fonctionnement, et comme l’a dit Mme Mallot, c’est la masse salariale qui est malheureusement la variable d’ajustement. Mais vous en avez bien conscience.

M. Jean-Louis Touraine. Quels sont vos liens éventuels avec le CHU et leur place dans les GHT ? Une politique d’achats en commun a-t-elle été élaborée ?

Y a-t-il un accès à la recherche ? Si oui, cela contribue-t-il à l’attractivité médicale de vos établissements ?

Vous avez évoqué un projet de maison de santé qui n’a pas abouti. S’agissait-il seulement d’un projet architectural, ou bien des médecins avaient-ils été retenus ? Un projet de maison de santé pluridisciplinaire avait-il déjà été élaboré avec les médecins eux-mêmes ?

Vous dites que la T2A stimule l’augmentation d’activité. Cela la stimule-t-il en prélevant des activités à d’autres établissements ou d’autres modes d’activité ou cela génère-t-il des activités supplémentaires ? On nous dit qu’il y a 30 % d’actes dont la pertinence est contestée. Est-il opportun d’augmenter, via la T2A, l’activité si celle-ci n’est pas absolument indispensable ?

Mme Bernadette Mallot. Je suis directrice adjointe du CHU. Si j’ai choisi d’y aller, c’est que cela me convenait. Sinon, j’aurais fait autre chose.

J’ai la chance d’avoir une vraie direction déléguée. Je peux donc travailler en toute autonomie, et j’ai des liens de reporting sans souci avec ma direction générale. C’est extrêmement intéressant et valorisant. Nous sommes sur la même longueur d’onde sur le fait que le directeur délégué doit gérer son établissement, ses instances.

Une politique d’achats en commun a été mise en place sur le CHU. Mais cela a pris du temps, parce que nous avons eu des difficultés à prendre les bonnes orientations. Comme vous le savez, si le CHU de Dijon n’est pas le plus grand de France, il est tout de même important. Il a fallu recruter, mettre des personnes à disposition, ce qui a été un peu long. En 2018, le système fonctionne, mais un peu seulement, et c’est tant mieux. Nous ne voulons absolument pas avoir d’obligation. S’agissant des marchés, comme je suis directrice adjointe, j’ai la signature. Mais certains collègues n’ont plus le droit de signer alors qu’ils en ont encore la responsabilité.

Nous sommes favorables à une politique d’achats en commun si nous y sommes gagnants. Pour le moment, on ne nous oblige pas. Mais nous craignons qu’un jour nous n’ayons plus le choix. On achète dans des quantités tellement plus faibles que parfois on aboutit à des tarifs moins chers avec trois devis. Si on achète à Dijon pour tout le GHT, cela engendrera des frais de transport supplémentaires. Concernant les travaux, c’est encore bien pire.

La recherche représente un avantage pour faire venir les médecins, mais pas dans nos petits établissements. Par contre, s’agissant du GHT 21-52, les directions des soins sont très actives. Elles font de la recherche à leur niveau – ce n’est pas de la recherche médicale mais paramédicale – et entraînent dans le bon sens les autres établissements. C’est un point positif.

J’ai eu des soucis pour recruter des médecins. Très honnêtement, le GHT ne m’a rien apporté.

S’agissant du projet de maison de santé dont je vous ai parlé tout à l’heure, en fait je n’ai pas encore eu de réponse écrite officielle, mais je sais qu’a priori mon projet n’est pas retenu. Jusqu’à présent, le projet n’était pas défendu par les médecins mais par les élus. Si un projet n’est pas défendu par les médecins, il se casse la figure ou en tout cas il met du temps à émerger, ce qui est le cas. Lors des réunions que nous avons organisées à la demande des élus, nous avons découvert que les médecins ne se connaissaient même pas. Comme ils ne s’étaient jamais rencontrés, ils ne risquaient pas de monter un projet en commun.

Pourquoi ne veulent-ils pas travailler avec l’hôpital ? C’est historique, mais c’est dommage.

M. Franck Hilton. Je souhaite compléter le propos de Mme Mallot pour expliquer qu’avec les achats en commun on risquerait de créer des monopoles avec un seul fournisseur alors que l’on travaille avec des fournisseurs locaux. On fait vivre un tissu économique local à un tarif qui n’est pas forcément supérieur, pour ne pas dire inférieur, à certains groupements quand ils nous sont proposés.

M. le président Alexandre Freschi. Ce que vous dites, c’est qu’actuellement il n’y a pas d’obligation à faire des achats en commun.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela dépend des GHT.

Mme Bernadette Mallot. Monsieur Touraine demande si la T2A créée de l’activité. Non, et heureusement ! En tout cas, pas le SSR. L’activité existait déjà. Je demande seulement qu’elle soit mieux codée.

M. Jean-Louis Touraine. Par qui était-elle faite avant votre arrivée ?

Mme Bernadette Mallot. Elle était mal codée. J’ai dû prendre 1 % ou 2 %, ce qui n’est pas énorme. Comme le financement était assuré par une DAF, les médecins disaient, à juste titre, que l’on gagnait la même chose que l’on ait trois ou six lits de libres. J’estime qu’on est là surtout pour rendre service à la population. Ce que je leur dis tous les jours ou presque, c’est qu’on remplit les lits mais qu’on rend aussi service aux CHU et aux CH parce qu’on permet aux personnes de rentrer chez elles et du coup de diminuer la durée moyenne de séjour (DMS). Mais je ne pense pas qu’on soit source de création d’actes.

Mme Mireille Robert. Pourquoi n’installez-vous pas les maisons de garde au sein même de vos GHT au lieu de les accoler et de faire vous-mêmes les gardes ? Quels dispositifs attractifs préconisez-vous pour attirer les professionnels libéraux, médicaux et paramédicaux ?

Mme Gisèle Biémouret. Pour ma part, je plaide en faveur de directions autonomes, quelle que soit la taille de l’établissement. Dans mon département, les hôpitaux qui ont une direction autonome fonctionnent mieux que ceux qui ont une direction déléguée. Pour vous, ce doit être difficile, surtout lorsque des travaux sont programmés.

Mme Bernadette Mallot. Les maisons de garde ne font pas partie de nos attributions, c’est-à-dire que le centre hospitalier local n’est pas là pour ouvrir ce genre de service. On ne peut qu’accueillir et participer. Sinon, on le ferait avec joie.

Vous m’interrogez sur les dispositifs attractifs pour attirer les professionnels. Attirer les médecins est compliqué, mais on y arrive grâce à la proximité de Dijon. Concernant le personnel non médical, pour ma part j’ai la chance que tous les postes soient pourvus mais nous peinons à recruter des infirmières au mois de juin parce que les sorties d’école ont lieu à la fin du mois de juillet. Je travaille étroitement avec tous ceux qui le veulent bien pour proposer une mini-crèche. Cela fait partie des avantages qui pourraient nous permettre de conserver nos jeunes infirmières. Je ne dis pas qu’il faut privilégier avant tout les femmes, mais comme vous le savez nos services comptent 80 % de femmes. C’est aussi la raison pour laquelle les infirmières partent.

M. le président Alexandre Freschi. Pourriez-vous nous donner une vision un peu moins locale par rapport aux questions qui ont été posées ? L’expérience n’est peut-être pas la même partout.

M. Franck Hilton. Chaque situation est différente. Je ne suis peut-être pas le mieux à même pour vous répondre. Ce serait plutôt au ministère de le faire. En tout cas, c’est à partir de ces situations locales que peut émerger une situation globale. On doit à la fois penser globalement et agir localement. C’est la seule réponse que je peux vous faire.

Il est clair que notre centre hospitalier s’appuie au maximum sur les professionnels libéraux – masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes – pour faire fonctionner les services.

Je veux rebondir sur la question des directions autonomes. Nous partageons totalement votre vision, madame Biémouret.

M. Jean-Paul Dufrègne. Les hôpitaux locaux ont-ils des contraintes budgétaires qui sont au-delà du raisonnable, par rapport aux soins, aux moyens ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Très bonne question !

Mme Bernadette Mallot. On est dans une évolution de contraintes parce que les dotations étaient déjà très justes. La modification de la tarification, c’est-à-dire la T2A, est trop jeune et en tout cas pas assez évoluée pour créer une vraie bouffée d’oxygène. Nos établissements, et je parle là au niveau national, ont la particularité d’avoir un secteur médico-social important, et le secteur médico-social ce sont les EHPAD. Comme vous le savez, les réformes des EHPAD font beaucoup de mal à nos établissements. Les forfaits dépendance sont extrêmement contraints, et les forfaits en matière d’hébergement sont fixés par les conseils départementaux. On fait avec.

M. Franck Hilton. On gère des deniers publics. Si on nous octroie 300, on dépense ce qu’on nous donne. Malheureusement, les dotations sont à la baisse. Est-on arrivé à l’os, si je puis dire ? Je ne le sais pas. En tout état de cause, c’est très compliqué car on gère essentiellement les EHPAD, et la convergence tarifaire dépendance nous affecte dans tous les domaines.

M. le président Alexandre Freschi. Je souhaite vous interroger sur le manque de spécialistes dans certains centres hospitaliers locaux qui mettent à mal le fonctionnement de certains services. Dans la ville de Marmande, il y a trois obstétriciens et un pédiatre qui doivent bientôt partir à la retraite. L’absence de spécialistes risque d’entraîner la fermeture progressive de ces services. Quelles solutions pourriez-vous proposer pour éviter de telles situations ?

Mme Bernadette Mallot. Le numerus clausus a été revu, mais il faut attendre d’en voir les fruits. Former des médecins prend du temps, et encore plus des spécialistes. Les réformes se mettent en place, mais elles ne produiront pas leurs effets tout de suite.

On peut faire de la télémédecine, de la téléconsultation, de la télé-expertise dans certains domaines, mais comme vous, je pense qu’on ne peut pas en faire dans tous les domaines. Il faudra qu’on m’explique comment on pourrait faire une téléconsultation de gynécologie Par contre, c’est possible en matière de dermatologie : on peut donner un avis pour éviter que les gens se déplacent. Peut-être faut-il que ce soit une solution transitoire pour empêcher la fermeture de services.

La question l’on se pose tous les jours pour tous les établissements, quelle que soit leur taille, est de savoir si l’activité est importante et s’il faut garder les services.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Madame Mallot, je vous remercie pour votre sincérité et pour l’équilibre des réponses entre M. Hilton et vous-même. Vous êtes une directrice générale adjointe de CHU. Or on connaît le poids des CHU en France. Mais vous êtes aussi directrice d’un hôpital de proximité avec délégation de signature, tandis que M. Hilton n’a pas la délégation de signature.

Pour ma part, je considère que les GHT ont été un peu les pompes aspirantes, avec des mutualisations à la maison-mère.

Pensez-vous qu’un établissement qui compte 350 salariés peut avoir un directeur qui soit présent une demi-journée par semaine ?

Vous savez que tous nos établissements hospitaliers font l’objet d’une accréditation de la Haute Autorité de santé (HAS). Actuellement, le nombre de services en voie de non-accréditation par la HAS est en augmentation. Une vraie organisation de solidarité a-t-elle été créée autour de deux sujets qui concernent tous les établissements, le plus petit comme le plus grand, à savoir le parcours du médicament et le dossier du patient ? Ce sont les deux clés d’entrée d’une accréditation par la HAS, au-delà des urgences, de la maternité, etc.

Ne pensez-vous pas que l’on pourrait réunir autour d’une même organisation territoriale la sphère publique et la sphère publique, le Premier ministre ayant eu cette intelligence des mots en expliquant que la santé était un enjeu d’aménagement du territoire, social et sociétal ? Ne pourrait-on pas imaginer une sorte de gouvernance sur ce « marché », comme vous l’avez dit ? En revanche, il y a avant tout une exigence de qualité de soins et de prise en charge du patient pour lui apporter les meilleurs soins, de A à Z. Pour ma part, je me moque qu’il s’agisse de la sphère publique ou de la sphère privée, ce qui m’importe c’est que la prise en charge se fasse dans les meilleurs endroits, au meilleur moment parce que, comme vous l’avez dit, les actes sont moins bien faits lorsqu’ils ne sont pas faits fréquemment. Peut-on imaginer une organisation public-privé à l’échelle territoriale, rattachée à un CHU, qui permette d’évaluer quelle est la meilleure prise en charge des patients à toute heure du jour et de la nuit et qui ne repose pas uniquement – et là je m’adresse à la directrice du CHU – sur les urgences qui sont très encombrées et qui ont des coûts considérables ?

Mme Bernadette Mallot. Vous demandez si un directeur pourrait seulement être présent une demi-journée par semaine. Non, jamais !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Merci madame !

Mme Bernadette Mallot. Un directeur doit être présent. J’ai la particularité d’avoir un double poste. J’ai oublié de vous préciser que, sur le papier, je suis à 70 % sur mon établissement. Mais j’essaie d’être très présente.

Il est important de dire que les postes de directeur se raréfient. Cela ne veut pas dire qu’on va tous disparaître ou qu’on sera bientôt tous morts, mais juste qu’ils ne sont plus publiés – je fais exprès d’insister lourdement. Le fait de centraliser implique que les postes de chefferie d’établissement n’existent pratiquement plus, et quand ils sont publiés c’est la foire d’empoigne. Auparavant, on était quelques-uns à postuler. Aujourd’hui, ça devient très compliqué. Certains collègues – et là je parle pour l’ensemble du territoire français – ne veulent pas des postes d’adjoints mais des chefferies. On ne les ouvre plus et c’est très dommage.

S’agissant des accréditations par la HAS, je n’ai pas connaissance de l’évolution des résultats. On a tellement de difficulté à gérer les nôtres qu’on ne va pas voir les autres… Pour un petit établissement, une certification est un dispositif extrêmement lourd car les experts visiteurs sont là plusieurs jours, etc.

Oui, une organisation a été créée autour du circuit du médicament, mais ce n’est pas nouveau. Lors de l’avant dernière visite que j’ai vécue, tout le monde avait été un peu montré du doigt sur ce point. Cette visite-là se passe bien mieux pour beaucoup d’établissements. Là non plus, on n’est pas tous égaux : le circuit est très différent selon que l’on a une pharmacie à usage intérieur ou pas.

Quant au dossier du patient, aujourd’hui les établissements sont en grande majorité informatisés. Les dossiers sont à peu près bien tenus quand il y a des médecins sur place. Mais quand ce sont des médecins libéraux, on peut comprendre qu’ils aient autre chose à faire. Le résultat n’est pas toujours excellent.

Je ferai un aparté concernant les systèmes d’information GHT. En la matière, il faut être vigilant parce que ce qui convient à un CHU ne convient absolument pas à un petit établissement. Il est sûr que les logiciels ne sont pas adaptés.

Cela fait plus de trente ans que je suis dans le service public. Ma vision est donc peut-être un peu plus restrictive. Peut-être M. Hilton pourra-t-il répondre mieux que moi à cette question de l’organisation entre le public et le privé, parce qu’il est plus jeune.

Nous ne sommes pas opposés à travailler avec le secteur privé. Mais il faut comparer ce qui est comparable, c’est-à-dire qu’on doit rendre le même travail et être jugé sur les mêmes valeurs. On sait – c’est peut-être faux mais pas encore démontré – que lorsqu’un patient est dans le privé et que son cas est complexe, il va ailleurs. Et quand il faut opérer, peut-être va-t-on le transférer dans un établissement plus grand. Je n’ai pas d’opposition de fait à un rapprochement entre le public et le privé, mais on est quand même loin du compte.

M. Franck Hilton. S’agissant de la certification, nous n’avons pas ces données au niveau national en ce qui concerne des problématiques sur les petits établissements. Les certifications se passaient plutôt bien car, comme l’a dit M. Dufrègne, nos établissements sont très qualitatifs, et l’ANCHL défend au niveau national cette qualité et cette autonomie.

Monsieur le président, vous me demandez comment avoir recours à des médecins spécialistes. À mon avis, c’est l’un des points positifs du GHT.

Enfin, la présence d’un directeur sur site a tout son sens pour suivre au plus près les politiques mises en place et les risques psychosociaux dont vous avez, bien évidemment, entendu parler dans vos établissements.

Mme Nicole Trisse. Il y a des GHT qui n’ont pas de CHU mais seulement des hôpitaux de proximité. Si je résume vos propos, il est clair que le GHT n’est pas nécessairement bénéfique. Je suis élue d’une circonscription rurale où le GHT n’a pas de CHU. On parle de chefferies en moins, de fermeture de lits, et du coup de personnels en moins, donc de licenciements, etc.

Avez-vous réfléchi à une autre organisation du pôle de santé, par exemple un pôle de santé par bassin de vie qui pourrait être bénéfique pour les hôpitaux locaux et les hôpitaux de proximité, et permettrait de ne pas dépenser trop d’argent ?

Mme Bernadette Mallot. Comme vous l’avez dit, la plupart des GHT n’ont pas de CHU. Mais le CHU est partenaire de tous les GHT. Quand il est dans le GHT, il est site pivot, mais il doit avoir des conventions avec tous les GHT de la région, ce qui fait qu’il est là pour servir d’appui, notamment pour les ressources médicales. Disons-le clairement, le GHT est une structure qui nous a fait peur. C’était l’inconnu, on ne savait pas trop où on allait. Les petits établissements craignaient d’être absorbés.

L’intérêt du CHU, c’est d’être utile pour le personnel médical. Il reste extrêmement attractif : il y a la faculté, les stages, les internes, les externes, les chefs de clinique. Les assistants partagés font partie de cette réponse. C’est quelque chose qui a constitué un plus. Il ne faut pas tout jeter.

M. le président Alexandre Freschi. Nous avons reçu des syndicats d’étudiants, des représentants des facultés. 80 % de ceux qui sont en internat restent dans la région dans laquelle ils ont été formés. Les stages pourraient-ils être délocalisés ? Pourrait-on envisager que des jeunes puissent être formés pendant trois, quatre ou cinq ans dans des zones un peu plus petites ?

Mme Bernadette Mallot. Actuellement, les internes doivent faire des stages en dehors de leur périmètre. Je prendrai un exemple que je connais bien : le Morvan. C’est une belle région, mais ce territoire n’est pas très attractif, et il faut pouvoir y aller. Or tous les jeunes n’ont pas de voiture. Et il faut aussi les loger. Peut-être faudrait-il prévoir un dispositif pour les aider. On dit que si le jeune va faire un stage dans une maison de santé…

M. le président Alexandre Freschi. Je ne vous parle pas de cela, mais d’unités de formation qui seraient délocalisées.

Mme Bernadette Mallot. Nous n’y sommes pas favorables. Nous pensons qu’il y aura deux vitesses, sauf s’ils vont tous six mois ailleurs. Si la faculté de médecine est à Dijon et qu’on ouvre une antenne à Nevers…

M. Jean-Paul Dufrègne. On en parle à Nevers !

Mme Bernadette Mallot. C’est pour cela que je le dis !

Pour le moment, les esprits ne sont pas prêts. La décentralisation des études n’est pas pour tout de suite, contrairement à la décentralisation des stages. Lorsque le CHU recrute des médecins, le contrat prévoit qu’ils doivent passer une ou deux journées dans un autre hôpital du GHT. C’est clairement un atout pour les autres établissements.

Mme Jacqueline Dubois. Puisque les CHU sont plus attractifs, qu’ils ont la chance d’attirer davantage les médecins, ne pourrait-on pas prévoir dans chaque département un hôpital qui soit associé à un CHU en ce qui concerne les stages, l’accompagnement et la formation ?

Dans la continuité du partenariat au sein du GHT entre le CHU et les petits hôpitaux, vous avez parlé de consultations avancées dans votre hôpital. Est-ce lié à cela ou autre chose ?

J’habite dans le Sarladais. L’hôpital, alors qu’il ne parvenait plus à recruter de médecins spécialistes, bénéficie de consultations de spécialistes grâce au GHT. C’est intéressant, même si on a perdu certains services.

M. Franck Hilton. Vous avez parfaitement raison, madame la députée. Les consultations avancées peuvent représenter une plus-value pour les établissements comme les nôtres et les centres hospitaliers locaux. C’est un avantage indéniable et il faut approfondir, consolider cela. C’est quelque chose qui est en train de se construire mais qui prend du temps. L’idée, c’est vraiment de faire du centre hospitalier local une plateforme innovante grâce aux consultations avancées, aux téléconsultations, à l’innovation en matière de télémédecine, pour l’ancrer sur le bassin de vie et travailler davantage en concertation et en coopération avec les EHPAD, les résidences autonomie qui se constituent et les SSIAD, la politique actuelle encourageant le maintien à domicile.

M. Philippe Vigier, rapporteur. En clair, avez-vous des capacités d’accueil des internes pendant leur cursus ?

Comment peut-on obliger les médecins, les professionnels de santé à aller faire des consultations avancées lorsqu’ils les refusent systématiquement et demandent le paiement des frais de déplacement et le paiement, par l’hôpital dans lequel ils font les actes, de leurs honoraires, voire les dépassements ?

Mme Bernadette Mallot. J’ai tout de suite compris ce que vous vouliez dire parce que je me bats là-dessus depuis deux ans.

S’agissant des consultations avancées, il y a deux situations. Si vous êtes un établissement local de proximité avec de la médecine, ça ne pose pas de problème parce qu’avec la T2A vous avez droit de coder les actes.

Pour notre part, nous n’avons pas de médecine, seulement du SRR. Pour l’instant, on ne peut donc pas facturer de consultation avancée, ce qui veut dire qu’il faut pouvoir s’entendre avec les collègues. Avec Dole, on s’est mis d’accord : lorsque les médecins viennent, je ne paye rien. Je ne gagne rien et je ne perds rien. Par contre Dole gagne ses consultations et ramène la patientèle dans son établissement. C’est du gagnant-gagnant. Avec le CHU, j’attends depuis deux ans de trouver un terrain d’entente parce qu’on me réclame de payer les médecins qui feraient des vacations, les frais de déplacement, etc. Mais mon budget ne me le permet pas. J’ai interpellé l’ARS à maintes reprises afin que des solutions soient trouvées. On pourrait faire bien mieux, bien plus.

Mme Jacqueline Dubois. Dans des petits hôpitaux, il est effectivement difficile de recruter des médecins. Les « remplaçants pérennes » n’acceptent de venir qu’au tarif de remplaçant. Dans le service de gynécologie de l’hôpital, par exemple, il y a deux remplaçants qui font quinze jours chacun et qui se font rémunérer au taux de remplaçant alors qu’ils sont là depuis deux ans.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ils préfèrent ce système parce qu’ils sont mieux payés.

Mme Jacqueline Dubois. Ils gagnent en une semaine ce qu’ils gagneraient sinon en un mois !

Quel recours peut-on avoir ?

Mme Bernadette Mallot. Il y a deux sujets dans votre question. D’abord, peut-on garder des remplaçants ad vitam aeternam et ne pas leur demander de passer le concours de praticien hospitalier ? C’est le directeur qui essaie parce que nous ne sommes pas hiérarchiquement au-dessus des médecins. On fait comme on peut, mais ce n’est pas forcément la bonne solution. Auparavant, il y avait un vide juridique. Un décret fixe désormais les rémunérations des médecins remplaçants et des limites à l’intérim. C’est bien, mais c’est compliqué parce que les médecins établissent désormais des listes noires et ne vont pas dans certains établissements qui refusent de les payer plus que le montant fixé par décret. Nous en avons parlé à l’ARS qui nous a répondu que si on n’y arrivait pas, on n’avait qu’à fermer nos services.

M. le président Alexandre Freschi. Madame, monsieur, je vous remercie.

Audition commune des centres et maisons de santé

Présidence de M. Jean-Carles Grelier, Vice-président de la commission d’enquête

La commission d’enquête procède à l’audition commune des centres et maisons de santé : Mme Céline Legendre, secrétaire générale de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS), Dr Éric May, président, et Dr Frédéric Villebrun, secrétaire général de l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS) et M. Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS).

M. Jean-Carles Grelier, président. Notre commission reçoit les responsables d’organisations représentant les centres de santé et maisons de santé, auxquels je souhaite la bienvenue.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Céline Legendre, M. Éric May, M. Frédéric Villebrun et M. Pascal Gendry prêtent successivement serment).

Je donne la parole à chacun pour une intervention liminaire, avant de passer aux échanges avec les parlementaires.

Mme Céline Legendre, secrétaire générale de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS). Notre fédération regroupe les gestionnaires de centres de santé médicaux et polyvalents, qu’ils soient municipaux ou associatifs. J’aborderai trois points : notre diagnostic sur la désertification médicale, les centres de santé comme réponse pertinente et l’efficacité de l’aide publique.

La situation actuelle dans de nombreux territoires tient à trois facteurs. D’abord, on a voulu limiter l’offre médicale par le numerus clausus, alors que de nombreux médecins partent en retraite. Ensuite, le mode de vie des médecins a évolué. Les jeunes aspirent à concilier vie professionnelle et vie familiale, à travailler en équipe, à pouvoir rester mobiles. Le nombre de ceux qui s’installent en libéral est en chute. Enfin, on n’a pas remis en cause la liberté d’installation.

Cependant, selon nous, ce problème de désertification n’est pas la cause des inégalités dans l’accès aux soins. Celles-ci existaient déjà et il ne fait que les aggraver. En outre, le vieillissement de la population et le développement des pathologies chroniques rendent nécessaires des prises en charge pluridisciplinaires.

Comme la formation des médecins est longue, toute décision d’élargir le numerus clausus mettra du temps à se traduire sur le terrain. Les centres de santé sont une solution pour enrayer la désertification médicale, même s’ils ne sont pas la seule. Ils offrent aux professionnels la possibilité de passer au salariat et de travailler en équipe sans avoir à se soucier des tâches administratives et logistiques mais en consacrant leur temps à l’exercice médical, ce qui correspond à une large attente. Ils pratiquent le tiers payant et les tarifs conventionnés. Ils développent une offre de soins innovante et accueillent les infirmières de pratiques avancées. Les centres de santé sont adaptés à toutes les situations pour répondre aux besoins sanitaires, mais il faut leur donner leur juste place d’acteurs de la santé : ce ne sont pas les solutions de dernier recours, leur modèle a sa propre valeur.

Depuis l’accord conventionnel interprofessionnel de 2016, le nombre de projets de centres de santé a augmenté. Ils restent cependant fragiles, car un certain nombre de leurs activités ne sont pas rémunérées et ils reçoivent peu de subventions. La FNCS et ces partenaires accompagnent ce mouvement partout en France, avec une vision globale de l’action à mener pour lever les obstacles à l’ouverture de nouveaux centres.

S’agissant de l’efficacité des aides publiques, qui est l’un des objets de votre commission d’enquête, il nous est plus difficile de répondre dans la mesure où les centres de santé ont été exclus jusque très récemment du bénéfice de ces aides, réservées au secteur libéral. Ce traitement inégal a été modifié en partie en 2016. Néanmoins, il reste toujours difficile pour un centre de santé, même installé en zone déficitaire, de convaincre l’agence régionale de santé (ARS) de lui accorder une aide, d’autant que celles-ci dépendent souvent de critères pensés pour l’exercice libéral, comme la permanence des soins. Quant aux aides qui dépendent de la localisation en zone difficile, le nouvel indicateur pour identifier les territoires carencés, celui de l’accessibilité potentielle localisée (APL), a donné en Ile-de-France des résultats ubuesques. Heureusement l’ARS en a corrigé en partie les résultats en tenant compte du cumul des facteurs de fragilité des territoires.

Pour soutenir les centres de santé, il faut moins envisager des aides à l’ouverture que conforter l’équilibre global du modèle, en se penchant sur le statut des praticiens qui y travaillent, et en tenant compte du coût de gestion du tiers payant. Il faut lever un certain nombre de freins mis par l’ARS. En outre, dans certains départements, les centres de santé ne sont pas reconnus comme maîtres de stage, alors que c’est le cas dans d’autres départements comme en Ile-de-France. Il faudra développer l’animation régionale, renforcer les compétences, soutenir la formation des équipes. Une autre piste est d’accompagner les centres de santé infirmiers vers la médicalisation.

M. Éric May, président de l’Union syndicale de médecins de centres de santé (USMCS). L’USMCS regroupe les médecins qui exercent en centres de santé, quel que soit le mode de gestion. Sans revenir sur la présentation qu’a faite Mme Legendre de la place des centres de santé dans les soins ambulatoires, je me concentrerai sur deux aspects, celui des déserts médicaux et celui de l’égal accès aux soins qui, pour nous s’envisage non seulement du point de vue territorial, mais aussi social. En effet l’inégalité d’accès aux soins sur le plan social peut être aggravée par l’inégalité territoriale, jusqu’à créer des situations kafkaïennes. Dans la ville de Paris par exemple, où le nombre de médecins a diminué de 25 %, la plupart de ceux qui restent sont en secteur 2. Où est, dans ces conditions, l’égalité d’accès aux soins ?

Avec le recul, on peut affirmer que les centres de santé publics, gérés par une collectivité et parfois une association, sont une solution qui fonctionne pour certaines zones désertifiées dans lesquelles il n’y allait plus y avoir de praticien du tout. On ne leur donne d’ailleurs pas la place qu’ils méritent dans les plans de lutte contre la désertification médicale. Notre syndicat accompagne la FNCS dans ses actions, et des projets comme ceux de Bergerac, de La Roche-sur-Yon, de Figeac. Les élus de ces territoires, très compétents pour analyser les problèmes, ont vu l’intérêt que présentent les centres de santé.

J’en viens au problème général de la désertification médicale. On l’a trop abordé en se centrant sur les médecins, ce qu’ils désirent, comment leur offrir des conditions attractives, jusqu’à établir une concurrence entre collectivités, voire du débauchage. En réalité, c’est le patient qu’il faut mettre au centre. Celui-ci a besoin d’un médecin traitant et de personnels de santé à proximité. De ce point de vue, l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée, l’APL, qui est désormais utilisé, n’est pas probant. Ainsi, la population de Seine-Saint-Denis serait bien desservie car tout patient est à moins de trente minutes d’un professionnel. Mais encore faut-il que ce médecin puisse le recevoir, et que le patient ait la capacité financière de se déplacer et de payer !

Dans cette logique centrée sur le patient, le nombre de médecins, en particulier de généralistes, pose problème. Mais à un problème de démographie médicale, il faut apporter une solution démographique. En ce sens, nous appuyons l’ouverture du numerus clausus, qui doit être plus large encore. Nous pensons que la question de la répartition des médecins ne peut pas être traitée uniquement par les professionnels eux-mêmes. Enfin, nous répétons depuis des années qu’il faut mieux organiser la coordination entre l’ensemble des professionnels et les établissements sanitaires et médicosociaux, pour optimiser l’offre. Elle a du mal à se mettre en place faute de cadre national pour la médecine libérale et aussi faute de moyens. Au départ, il y a toujours un investissement nécessaire. Or on se heurte à un problème structurel : les collectivités disent que cela ne relève pas de leur compétence mais de celle de l’État. Qu’est-il en mesure de faire pour mieux répondre aux besoins de la population ? Se pose le problème de la liberté d’installation. L’absence de schéma territorial régional de l’organisation des soins ambulatoire est en soi un facteur qui contribue à la création de zones vides.

Les centres de santé exercent des missions de service public et d’intérêt général définis par l’article L. 6323-1 du code de la santé publique. Ils ont des obligations comme de pratiquer le tiers payant, respecter des tarifs opposables, assurer des soins de proximité, sans avoir les financements à la hauteur de ces missions. L’ordonnance de janvier 2018 modifiant le code de la santé publique ouvre des perspectives nouvelles à l’action des centres, de manière encore insuffisante. L’UCMCS adhère aux propositions que vient de présenter la secrétaire générale de la FNCS. Les médecins des centres de santé veulent participer en tant qu’acteurs à part entière, dans le court terme et le long terme, à une réorganisation qui améliorera l’accès des soins pour tous les Français sur tout le territoire.

M. Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS). En préalable, je tiens à dire que les maisons de santé n’ont pas vocation à être la solution pour mettre fin aux déserts médicaux, et elles ne le revendiquent pas. La FFMPS regroupe d’une part des pôles de santé, qui ont une dimension territoriale, et d’autre part des maisons de santé, qui ne correspondent pas à un lieu, à un bâtiment, mais à un regroupement de professionnels libéraux, pour l’essentiel, autour d’un projet de santé. Ces pôles et maisons de santé adhèrent à des fédérations régionales, lesquelles adhèrent ensuite à la fédération nationale.

Il existe environ 1 200 maisons de santé sur le territoire et 300 autres sont en projet. Leur répartition régionale est contrastée, essentiellement en fonction de la politique menée par les ARS, dont certaines les aident, d’autres pas.

Ce qui importe à nos yeux, c’est la constitution d’équipes de soins primaires, pouvant accueillir également des professionnels de second recours et des structures médicosociales, autour d’un projet de santé. Pour beaucoup de ces équipes, l’objectif fédérateur a été à la fois de favoriser l’accès aux soins et de lutter contre la désertification médicale, au sens large, car elle ne concerne pas seulement les généralistes, mais aussi par exemple les kinésithérapeutes.

Les professionnels de santé sont confrontés à une révolution dans les soins primaires, au vieillissement et au développement des maladies chroniques, et au désir, exprimé par la population, de prise en charge globale de la santé, et pas seulement d’accès aux soins. Ils doivent inscrire leur démarche dans ce contexte. D’autre part, ces professionnels ont envie de travailler en équipe. Le faire dans un désert médical, c’est préserver la possibilité et sans doute la pérennité d’une présence médicale : un professionnel ne peut y rester s’il est isolé. Les maisons de santé ont également un lien avec le territoire : on ne crée pas une maison de santé ou un centre de santé sans relation forte avec les élus et les usagers. Il ne sert à rien de chercher simplement à remplacer un médecin qui s’en va par un autre médecin : il faut mener une réflexion globale avec les autres professionnels de santé, quels qu’ils soient, du pharmacien au directeur de la maison de retraite. C’est ainsi que l’on crée une dynamique territoriale qui soit utile au-delà du problème de la désertification. Si l’on veut répondre aux besoins de la population, il faut assurer la coordination des soins, la prévention et l’éducation à la santé. Les équipes de soins primaires se structurent pour aller dans cette direction.

Cependant, elles font face à des obstacles ou à des faiblesses. D’abord, au cours de leurs études, les professionnels de santé n’ont jamais appris à travailler en équipe. Ce problème de la formation initiale est majeur si l’on veut améliorer l’accès aux soins. Ensuite, les aides publiques n’ont jamais été fléchées vers les pratiques regroupées, que ce soit les centres de santé ou les équipes de soins primaires. Par exemple, l’existence d’une maison de santé sur un territoire n’est pas un critère pour l’attribution des aides. Et on encourage les jeunes professionnels à aller remplacer un autre professionnel, pas à s’orienter vers une équipe de soins primaires. Certes, beaucoup de maisons de santé ont bénéficié de fonds publics, en particulier pour un projet immobilier. Mais la nouveauté fondamentale est que se dessine une sorte de contrat entre les élus et les professionnels, afin qu’ils se sentent investis d’une responsabilité territoriale. Ayant bénéficié de fonds publics pour créer leur maison de santé, ils peuvent difficilement refuser ensuite d’accueillir de nouveaux patients. Au passage, cette expérience a aussi donné aux élus une nouvelle compétence en santé publique et a pu les amener à investir dans des projets de prévention ou à signer des contrats locaux de santé. L’utilité des maisons de santé dépasse largement la résolution d’un problème de démographie.

L’accord conventionnel interprofessionnel de 2017 relatif aux structures pluri-professionnelles a ouvert de nouvelles possibilités pour mieux structurer les équipes de soins primaires. Elles doivent se concentrer sur l’exercice professionnel lui-même, et pour cela bénéficier d’aides pour les fonctions support, le secrétariat. Les maisons de santé l’offrent et constituent donc un cadre de travail acceptable. Reste qu’on a consacré beaucoup d’argent pour étudier la création d’équipes de soins et de maisons de santé sans évaluation de la qualité des projets, dont certains n’étaient pas proposés à bon escient, sans un investissement suffisant des professionnels. Or un projet collectif porté par des professionnels, des usagers, des élus a plus de chances de réussir.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On entend souvent dire que les maisons de santé sont des coquilles vides, que les centres de santé fonctionnent mal. Avez-vous des données permettant de tordre le cou à cette idée ?

Par ailleurs, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui associent des professionnels en réseau, en vue d’objectifs que vous avez mentionnés, sont une bonne réponse à l’échelle du territoire. N’est-il pas urgent d’organiser un maillage national des CPTS ?

Vous n’avez rien dit de la télémédecine. Comment voyez-vous son arrivée dans vos structures ?

Enfin, avez-vous des suggestions pour attirer dans les maisons de santé et les CPTS les remplaçants, qui sont de plus en plus nombreux ?

M. Éric May. Aujourd’hui, il existe 500 centres de santé polyvalents, et d’autres se créent. Est-ce qu’ils fonctionnent ? Oui. Nous savons ce qu’est leur image : « c’est pour les pauvres » ; « c’est une médecine de fonctionnaires » ; « cela coûte de l’argent à la collectivité ».

D’abord, les centres de santé ont été les premiers à imaginer de coordonner tous les acteurs en santé publique d’un territoire dans un cadre coopératif. Les médecins des centres de santé font effectivement partie de la fonction publique territoriale, et à ce titre, font 35 heures. Mais, selon une étude réalisée par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) il y a quelques années, les généralistes en exercice libéral consacrent à peine plus de temps à la pratique médicale ; le reste est consacré à la gestion de leur cabinet.

Quant au coût, avec le recul on peut dire qu’un centre de santé peut tout à fait fonctionner de façon équilibrée, en garantissant la pérennité de l’offre de soins. Rappelons que si une maison de santé est créée par des professionnels, pour un centre de santé, le porteur de projet est la collectivité, qui écrit le projet en fonction des besoins de la population de son territoire. Si, en plus, des professionnels de santé y sont associés, c’est mieux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il faut toujours qu’il y ait et des professionnels de santé et des élus, sinon l’ARS n’accordera pas de financement.

M. Éric May. Elle pratique de toute façon, dans le niveau de l’aide, une discrimination au détriment des centres de santé. Dans des projets comme ceux que nous avons signalés, par exemple celui de Figeac, il n’y a plus de professionnels de santé impliqués : les médecins libéraux ont bien trop le nez dans le guidon pour trouver le temps d’y réfléchir. La collectivité est seule à porter le projet.

M. Pascal Gendry. Les maisons de santé sont-elles des coquilles vides ? Selon une étude menée sur l’expérimentation des nouveaux modes de financement dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel, en zone rurale, la démographie médicale s’affaiblit moins vite dans les lieux d’implantation d’une maison de santé, et dans les quartiers sensibles, en banlieue, elle se renforce là où existent une maison de santé ou un regroupement de professionnels.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pouvez-vous donner un pourcentage de « coquilles vides » ?

M. Pascal Gendry. Sur 1 200 maisons de santé, plus de 600 ont signé l’accord conventionnel avec l’assurance maladie et en ont reçu une dotation. Pour toutes, l’enveloppe a été majorée. Quand on connaît les indicateurs retenus par l’accord conventionnel, c’est qu’elles correspondent bien au fonctionnement de base. Certaines maisons de santé n’ont pas signé l’accord car elles ne voulaient pas avoir de rapport avec l’assurance maladie. D’autres qui ne l’ont pas signé sont peut-être des coquilles vides. Mais il s’agit alors de maisons de santé qui ne s’appuyaient pas sur un véritable projet de santé et n’étaient pas nées d’une collaboration entre élus et professionnels.

Les CPTS sont, en premier lieu des communautés, c’est-à-dire l’aboutissement d’une négociation, et d’une maturation. Une communauté ne se décrète pas, donc l’idée d’avoir un maillage de CPTS sur tout le territoire me paraît être un leurre.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais tous les jeunes disent qu’ils veulent travailler en équipe, et les régions et les ARS accompagnent ces communautés.

M. Pascal Gendry. Un préalable nécessaire est que les professionnels s’approprient le concept. Actuellement, on a tendance à vouloir faire des CPTS partout. C’est alors qu’on risque d’avoir des coquilles vides. Il faut un projet mobilisateur, et ce peut être l’accès aux soins. Mais la CPTS n’est pas la panacée.

Pour attirer les remplaçants, il faut leur offrir un statut différent, comme celui d’assistant, ou de salarié de la maison de santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On s’interroge sur un statut mixte dérogatoire, permettant de combiner deux activités.

M. Frédéric Villebrun, secrétaire général de l’Union syndicale de médecins de centres de santé (USMCS). Pour attirer les remplaçants, il faut d’abord revaloriser le métier de généraliste. Les études médicales sont centrées sur une spécialité avec ses exigences purement médicales. Il faut, dès l’université, valoriser un métier plurifonctionnel, ce qui conduira certains à s’impliquer dans les centres de santé, mais aussi à avoir un sens politique propre à les faire s’intéresser aux problèmes de santé et d’accès aux soins sur tout le territoire. En fait, l’importance du nombre de remplaçants est un symptôme de la crise de la médecine générale. Il faut impliquer la médecine générale comme acteur de santé publique dans les territoires, et cela peut prendre dix ou quinze ans. Les remplaçants actuels peuvent être formés rapidement dans les maisons de santé : il leur faut une remise à niveau, un sens de la politique de santé. Il faut leur dire qu’ils ne sont pas que des acteurs des soins, mais des acteurs de la santé publique. Qu’ils nous rejoignent dans les centres et maisons de santé. Mais il faut aussi financer cette période de transformation qui leur est nécessaire pour rénover la fonction de médecin généraliste.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pour beaucoup d’entre eux, c’est un choix de vie. Ce n’est donc pas un problème de formation.

M. Frédéric Villebrun. Ils n’ont pas intérêt à s’installer, ce n’est pas attractif. Ce qu’il faut, c’est rénover le référentiel de la médecine générale. Dites-le aux universitaires, si vous le pouvez. Alors, les centres de santé auront leur rôle à jouer, de même que le recours aux pratiques avancées.

Mme Céline Legendre. Est-ce que les centres de santé fonctionnent ? Oui, même s’il y a des difficultés de recrutement comme partout. Créer un centre ne garantit pas que des médecins y viendront. Mais on peut par exemple créer les conditions propres à attirer les médecins qui veulent rester mobiles en leur proposant un contrat d’un an au terme duquel ils repartent. Il faut offrir des solutions diversifiées. Huit centres de santé sur dix ont satisfait à l’ensemble des critères, contraignants, de l’accord national.

Les CPTS sont devenus le nouveau Graal des ARS. En réalité, nos centres de santé sont déjà des CPTS qui ne disent pas leur nom, mais s’occupent de prévention, en lien avec le médicosocial, dans le cadre de l’accord conventionnel. Il ne leur manque pas grand-chose. Mieux vaudrait donc soutenir ce qui existe déjà.

La télémédecine a plusieurs formes. La télé expertise est pratiquée, par exemple pour le dépistage de maladies de la rétine. Pour la téléconsultation, une expérimentation est menée en Alsace par l’Association de soins et d’aides de Mulhouse et environs (ASAME). Lors de ces téléconsultations, une infirmière se tient aux côtés du patient. Une évaluation est menée en ce moment et semble positive.

M. Jean-Michel Jacques. Vous êtes dans un rôle d’accompagnant de projets souvent identiques. Avez-vous un kit de démarrage à proposer aux communes ? D’autre part, avez-vous établi une charte ? Il arrive que, dans les débuts, certains partenaires se livrent à une surenchère, demandant par exemple que la collectivité leur paye un secrétariat. Vous pouvez jouer un rôle de médiation, mais aussi mettre à disposition un avant-projet pour lancer la machine.

M. Pascal Gendry. La FNMPS dispose d’équipes ressource au niveau régional pour accompagner un projet, de son émergence à son installation complète, y compris jusqu’à la télémédecine, avec des formes de mutualisation. La télémédecine justement, tout le monde en veut. Mais elle ne peut s’inscrire que dans un projet territorial et dans le développement d’un parcours de santé coordonné par une équipe traitante. C’est aussi le rôle des équipes ressource régionales que d’y veiller et, face à des demandes qui vont en tous sens, de les recentrer sur les besoins réels.

M. Éric May. Notre syndicat, comme la FNCS, est en mesure d’accompagner des projets et de participer à la maîtrise d’ouvrage. L’important, c’est de répondre à des besoins bien identifiés. Il faut aussi appeler l’attention des collectivités sur le contexte économique local et sur les établissements existants, pour que le nouveau projet en soit complémentaire.

La télémédecine se pratique déjà dans différents établissements pour la radiologie. Nous participons à la réflexion sur son utilisation dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à des expérimentations non seulement en zone rurale mais aussi en Ile-de-France, par exemple à des expériences de télérégulation avec des infirmières.

Je reviens sur l’installation des jeunes professionnels. C’est un vrai problème. Beaucoup aspirent à la multiactivité. Dans les maisons de santé et centres de santé, le souci premier est l’accès aux soins, mais nous avons pu aussi, dans certains d’entre eux, développer des fiches de postes plus diversifiées. Certains voudraient exercer à la fois en libéral et en salarié, mais dans ce cas, le Conseil de l’Ordre refuse l’autorisation d’exercer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pourrez-vous nous envoyer une note sur un cas concret ?

M. Éric May. Un centre s’est ouvert récemment dans un quartier de Marseille mal doté. Sept médecins spécialistes exerçant en libéral étaient prêts à venir y faire des vacations. Le conseil départemental de l’Ordre a refusé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est un abus de pouvoir !

M. Éric May. Il a argué que le code de déontologie leur interdisait d’avoir une deuxième activité. D’autre part, face à un centre qui pratique le tiers payant et respecte les tarifs opposables, les quelques médecins libéraux installés dans le quartier ont fait valoir qu’il s’agissait de concurrence déloyale.

Mme Stéphanie Rist. Les CPTS, telles qu’elles fonctionnent, fédèrent des acteurs qui ont un rôle central dans la responsabilité territoriale, notamment pour la permanence et la continuité des soins. Comment faire assumer cette responsabilité ?

M. Pascal Gendry. Les CPTS qui fonctionnent bien sont celles où les soins primaires sont bien structurés et où l’on a réfléchi à la notion de projet de santé. Mais c’est un processus qui prend du temps. Il faut trois à cinq ans pour élaborer un projet entre professionnels de soins primaires, et que ce projet soit bien ancré, avant, dans un deuxième temps, que les acteurs s’investissent plus largement dans les problèmes de santé publique, par exemple les sorties d’hôpital, le travail avec les handicapés et les centres médicosociaux. Il est aussi difficile de demander que la structuration en soins primaires réponde au problème de la désertification et en même temps à tous les aspects de la santé publique. En tout cas, il ne faut pas mettre la charrue avant les bœufs. Mais il est vrai que les professionnels qui se sont investis, se sont frottés au langage de l’ARS, à des méthodologies diverses, sont mieux placés, alors que les professionnels isolés restent loin des problèmes généraux – le risque serait d’ailleurs qu’ils se perdent à aborder des sujets qui les dépassent.

M. Frédéric Villebrun. Pour tout cela, il faut du temps, et c’est ce dont les professionnels ne disposent pas, surtout si on veut aborder tous les sujets de front. En s’installant, ils sont déjà débordés. Pour bien identifier le temps médical, il faut consacrer un financement public pour tout le reste.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Exemple intéressant, dans la CPTS qui vient de se créer dans mon département, en quatorze mois, la Mutualité sociale agricole (MSA) a accompagné le projet des professionnels.

M. Frédéric Villebrun. Reste que le temps nécessaire pour réaliser cette implantation est bien celui de militants et de bénévoles. Il faudrait financer aussi ce temps.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On ne peut quand même pas tout rémunérer.

M. Frédéric Villebrun. Mais ceux qui sont volontaires pour participer n’ont pas le temps pour réfléchir. On tombe dans un cercle vicieux et il faut bien rémunérer le temps consacré à l’organisation.

M. Éric May. Les CPTS peuvent être une chance à saisir pour disposer d’une organisation territoriale des soins. Mais il faut leur fournir un cadre matériel, sinon les professionnels auront peur de s’y engager. De toute façon, elles ne peuvent pas reposer sur la bonne volonté de certains et se limiter aux soins primaires : elles doivent couvrir aussi les établissements de santé et médicosociaux. Pour répondre à cet enjeu, il faut un cadre national, un financement, et des missions d’intérêt territorial, par exemple l’articulation de la médecine de ville et de l’hôpital, l’accompagnement des étudiants et de stagiaires des différentes professions, la formation à la pratique coordonnée.

Mme Mireille Robert. Quel est le profil des médecins qui choisissent d’exercer en centre de santé, et ceux-ci assurent-ils des urgences et des services de garde ?

M. Éric May. Il existe un statut de collaborateur occasionnel du service public qui peut être utilisé par des médecins de centres de santé. Seulement, l’ARS a beaucoup de mal à comprendre ce statut et il faut une convention entre le centre de santé, l’ARS et le participant. En ce qui concerne les urgences en journée, il y a déjà une obligation conventionnelle. Une extension progressive demandera des moyens supplémentaires.

Pour ce qui est du profil, le projet de santé d’un centre est porté par la collectivité et les professionnels sont salariés : ce peut être des jeunes diplômés, des médecins de prévention qui veulent revenir au soin, des médecins hospitaliers qui veulent revenir sur le terrain, des libéraux qui veulent desserrer leurs contraintes. S’agit-il plutôt de femmes ? Le souci de mieux gérer son temps ne leur est plus réservé désormais, mais elles représentent 50 % des professionnels et 70 % des étudiants.

Mme Céline Legendre. Dans les projets récents de création de centres de santé, on rencontre le profil du médecin en fin de carrière qui est saturé mais veut continuer à exercer tout en prenant plus de temps pour lui et qui veut aussi assurer une transition pour ses patients.

M. Pascal Gendry. Dans les maisons de santé, nous nous heurtons à un problème quand un médecin veut y travailler en partie tout en restant en libéral. Dans ce cas, il diminue son activité, mais la diminution de charges n’est pas proportionnelle. C’est donc possible, mais peu réaliste. Il faudrait inventer un nouveau statut de collaborateur des maisons de santé.

Mme Jacqueline Dubois. Vous avez souligné l’intérêt de regrouper différents types de praticiens. Quelle est votre attitude à l’égard des pratiques avancées ?

M. Pascal Gendry. Nous avons beaucoup milité en faveur du projet d’infirmières de pratique avancée. Elles nous sont très utiles, à condition d’être intégrées dans une équipe de soins primaires bien soudée. Nous travaillons sur un nouveau protocole de prise en charge des soins non programmés et de délégation de compétences aux pharmaciens, aux infirmières et aux kinésithérapeutes. L’essentiel est qu’ils fassent partie d’une même équipe et utilisent les mêmes outils, dans un cadre sécurisé pour le patient.

M. Frédéric Villebrun. Initialement, la formation des infirmières de pratique avancée était centrée sur l’hôpital. Nous avons œuvré pour qu’elle porte également sur la participation à une équipe de soins primaires. Nous avons eu du mal à faire reconnaître leur compétence pour les soins de première ligne. Dans le projet de décret en examen, on mentionne les pathologies chroniques, mais nous voudrions que la compétence de ces infirmières s’étende aux polypathologies primaires.

M. Éric May. Un autre enjeu est le problème de la reconnaissance des compétences. Par exemple, des ophtalmologues refusent que des orthoptistes fassent des bilans de base.

M. Christophe Lejeune. Est-ce que la réussite d’un projet est fonction de son lien avec un centre hospitalier ? Plus on serait loin, moins on réussirait.

Mme Céline Legendre. Ce n’est pas tant le lien avec un centre hospitalier qui joue que la disparition des services publics en général. Sur les territoires qu’ils ont quittés, on a du mal à recruter dans un centre.

M. Pascal Gendry. Le lien qui se crée dépend aussi du directeur d’hôpital. S’il veut contribuer à l’offre territoriale de santé, il s’implique dans le projet. En Mayenne par exemple, nous avons des maisons de santé installées dans l’enceinte même d’un hôpital, et d’autres à proximité immédiate avec les liens juridiques. C’est une stratégie où les deux partenaires sont gagnants. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) devraient s’en préoccuper.

M. Éric May. Le succès dépend aussi de l’implication des équipes médicales de l’hôpital. La distance peut être un obstacle mais dans un projet qui a un sens, avec un parcours de santé intégré, cela peut fonctionner. Bien sûr, certains hôpitaux de proximité ont déjà beaucoup de difficultés. Il n’est pas simple de leur demander, en plus, de participer à cette réflexion.

M. Jean-Pierre Cubertafon. L’accès aux soins est essentiel et j’ai l’exemple à Nontron, en Dordogne, de familles venues s’installer qui sont reparties car elles ne trouvaient pas de médecin référent. Une maison de santé va à l’échec si elle se réduit à un projet immobilier ; il faut que l’initiative vienne des professionnels. Dans ma commune, la maison de santé regroupe douze professionnels. Au lieu de leur louer les locaux, nous les leur avons vendus et chacun est propriétaire d’un certain nombre de mètres carrés. C’est aussi un facteur de stabilité.

M. Pascal Gendry. Sur les 1 200 maisons de santé, il y a de nombreuses solutions différentes, adaptées au territoire. La notion de maison de santé ne se limite pas à une « maison », un lieu. Il existe des équipes de soins qui fonctionnent sans lieu, et des professionnels, comme les pharmaciens, qui ont le leur propre. Il est certain qu’avoir un lieu rend plus facile l’organisation des soins programmés, les délégations de compétences. Mais il existe différentes solutions pour la question de l’immobilier, mais aussi celle du matériel informatique, du partage des données. L’important est que les professionnels, les élus, les usagers, avec l’ARS, puissent aboutir à la solution la plus pragmatique. Beaucoup de collectivités louent les locaux aux professionnels regroupés par exemple dans une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA). Cela donne lieu à négociation, mais elle se fait entre des élus et une équipe soudée, pas avec des individus. C’est déjà un atout pour s’impliquer ensuite dans le service public territorial.

M. Jean-Carles Grelier, président. Pendant toute une période, les médecins répétaient aux élus que nous sommes que la seule solution pour attirer les jeunes, c’était de créer des maisons de santé, et on en a créé. Mais le résultat n’est pas là. Qu’en pensez-vous ?

D’autre part, je peux attester qu’il y a des centres de santé qui ne perdent pas d’argent. Mais les médecins qui travaillent dans un centre de santé municipal ne peuvent pas être intégrés dans la fonction publique hospitalière. Ce n’est qu’au terme de deux périodes de trois ans en tant que contractuel qu’on peut leur accorder un contrat à durée indéterminée (CDI). Cela décourage certains, parce que, pendant ces six ans de statut fragile, ils peuvent par exemple se voir refuser un prêt bancaire.

M. Pascal Gendry. Développer un projet de santé pour attirer de jeunes professionnels, c’est aller à l’échec. Un projet de santé se construit avec les professionnels sur place, qui ont envie de travailler dans de meilleures conditions et de mieux prendre en charge leurs patients. Ensuite, si ce projet réussit, il devient attractif. De jeunes professionnels peuvent en voir les avantages, ceux du travail en équipe, et les contraintes – qui sont bien définies dans le règlement intérieur, pour les permanences par exemple –, et c’est ce caractère sécurisant de l’exercice qui peut les faire venir, pas qu’on leur déroule le tapis rouge.

M. Éric May. Effectivement la précarité du statut des médecins exerçant dans les centres de santé publics est un obstacle. Nous militons pour obtenir un statut de praticien ambulatoire qui soit l’équivalent de celui du praticien hospitalier. On ne nous écoute pas vraiment. La redéfinition des centres de santé ambulatoire publics va de pair avec celle du statut. En finir avec les contrats à durée déterminée (CDD) rendrait l’emploi plus attractif.

M. Jean-Carles Grelier, président. Nous souhaitons que vous fassiez parvenir à la commission une note sur ces aspects techniques. Nous pourrions ainsi réfléchir sur la création d’un statut. Il aurait aussi pour avantage de mettre fin au dumping salarial qui se pratique entre les collectivités : il n’y a pas de règle, que ce soit pour le temps de travail ou pour la rémunération.

Mme Céline Legendre. Avec la multiplication des centres de santé municipaux, cette question de précarité devient essentielle. Cependant, soyez prudents en concevant un nouveau statut : celui des médecins qui travaillent dans la prévention est si peu attractif qu’on a du mal à en recruter. Il faut plutôt s’inspirer du statut du praticien hospitalier.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous vous demandons de recenser à l’intention de la commission tous les problèmes statutaires, pour que nous réfléchissions à des évolutions possibles.

En premier lieu, pour les médecins des centres de santé, je pense qu’il faut un nouveau statut de la fonction publique territoriale, dans lequel la titularisation est acquise au bout d’un an dans les communes de plus de 2 000 habitants. On met en avant le statut du praticien hospitalier. Mais – et je parle en connaissance de cause – un praticien en centre hospitalier universitaire (CHU), à « bac plus 12 », gagne 4 000 euros par mois. Ceux qui exercent en centre de santé sont mieux rémunérés.

Ensuite se pose le problème du médecin qui, après 55 ans, veut continuer à exercer, y compris dans un centre, et qui en est découragé car, en maintenant une activité libérale, il paye des cotisations sociales comme s’il travaillait à temps plein. Xavier Bertrand avait mis en place un dispositif relatif au cumul des cotisations sociales, mais Mme Touraine est revenue dessus.

On a aussi parlé de responsabilité territoriale. Elle consiste à organiser un parcours de soins avec différentes maisons de santé, un centre de santé, un hôpital, et une prise en charge du patient selon des pratiques partagées. Comment voyez-vous l’articulation entre un tel système et la prise en charge des soins non programmés ?

Je reviens aussi sur un problème soulevé à propos des CPTS. À mon avis, s’il faut commencer à indemniser les réunions de travail le soir, on ouvre la boîte de Pandore. Les professionnels tirent quand même un bénéfice de la nouvelle structure. Et qui financerait ? L’assurance maladie ? Autre sujet : les GHT, qui courent actuellement le système public. N’y aurait-il pas intérêt à ce qu’ils couvrent également les structures privées, pour avoir une approche globale ?

Enfin, c’est le rôle des ARS que d’organiser les soins sur le territoire. Elles existent maintenant depuis une dizaine d’années, un bilan est possible. Quelle vision en avez-vous ?

Mme Céline Legendre. S’agissant des CPTS, le problème du manque de temps soulevé par M. Villebrun est primordial. Dans la commune de Saint-Ouen, dont je suis directrice adjointe de la santé, nous avons du mal à mettre en place une CTPS simplement car il est difficile de réunir les professionnels libéraux, non par manque d’intérêt mais par manque de disponibilité. Faut-il financer la présence à une réunion le soir, je ne sais pas. Mais il faut financer la coordination.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans mon département, la MSA a financé une coordinatrice. Mais les médecins ne veulent pas qu’on écrive le projet à leur place…

Mme Céline Legendre. L’ARS pour sa part finance des ingénieurs de projet. Ce sont de nouveaux métiers, du niveau du master, qu’il faut valoriser.

Pour les soins non programmés, centres de santé et maisons de santé se sont organisés pour proposer des consultations sans rendez-vous. Le mouvement a commencé depuis cinq ou six ans et c’est aujourd’hui une démarche normale.

La Fédération nationale des centres de santé constate que l’attitude des différentes ARS est très variable. Souvent elles voient les centres de santé comme la roue de secours quand tout le reste a échoué. Nous préférerions une vision politique plus large. L’ARS d’Ile-de-France, par exemple, a une attitude très volontariste.

M. Jean-Carles Grelier, président. Dans certains territoires, la politique de santé a une histoire. Dans d’autres, elle n’en a pas.

M. Frédéric Villebrun. Je comprends l’inquiétude de M. Vigier en ce qui concerne le financement du temps autre que le temps médical. C’est pourtant une nécessité, car il faut qu’un projet de santé se fasse à l’initiative des professionnels. Sinon, ce seront des ingénieurs et des administratifs qui le géreront et ce sont des professionnels de la santé, mais pas des professionnels de terrain. Or il est nécessaire que ces derniers s’impliquent, ce qui passe par du temps en réunion, du travail de secrétariat. On ne peut pas en rester au volontariat.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Si l’on veut réunir les professionnels de santé, il faut mettre les réunions le soir à 20 heures 30.

M. Frédéric Villebrun. Payons-les quand même à 20 heures 30 !

M. Éric May. Nous vivons une révolution des soins de premier recours, qui oblige en quelque sorte à « changer de logiciel ». Le médecin qui travaille seul le jour puis fait de la formation, etc., est un modèle qu’il faut oublier. L’exercice doit se structurer dans le cadre des centres de santé, de maisons de santé, des équipes de soins primaires, et dans ce cadre il faut admettre que le travail de coordination doive être rémunéré. Le problème, c’est la tarification à l’acte, qui freine cette dynamique. Les réunions dont on parle ont lieu avec les équipes médicosociales, les administratifs, qui, eux, ne viennent pas travailler le soir. Si l’on veut travailler en équipe, il faut expérimenter une rémunération forfaitaire sur la base de missions.

M. Pascal Gendry. C’est un aspect de la réflexion sur la structuration des soins primaires, avant même de parler de CPTS. Quand une structure est bien identifiée, elle a un représentant qui va discuter avec des personnes qui ne sont pas seulement des professionnels de santé, mais aussi des administrateurs, et le but c’est de faire reconnaître la structure comme interlocuteur. Cette étape très importante est délicate à prendre en charge. Les maisons de santé ou centres de santé sont déjà, à leur échelle, une structure organisée qui peut le faire, et parfois elles se regroupent. Elles peuvent alors aller discuter avec le directeur de l’hôpital, dans le cadre du GHT, lequel n’organise pas ses réunions en soirée, mais dans l’après-midi. Si les équipes de soins primaires sont bien organisées, avant que la CPTS soit constituée, elles peuvent se poser en partenaires. Les ARS commencent à assurer l’accompagnement nécessaire dans de plus en plus de cas.

M. Jean-Michel Jacques. La question est celle de la structuration des soins primaires. Sur la rémunération, soyons prudents. Les médecins employés par les collectivités ont un revenu de 8 000 à 11 000 euros par mois, et en plus il faudrait les payer pour une réunion le soir ? Si deux praticiens libéraux veulent bien prendre chacun 1 000 euros sur leurs revenus, ils peuvent se payer une secrétaire. On ne peut pas avoir le beurre et l’argent du beurre. Il ne faut pas pousser le bouchon trop loin !

M. Pascal Gendry. Le mouvement en cours, c’est aussi de faire comprendre aux professionnels que s’organiser, cela permet de gagner du temps, d’avoir une meilleure logistique, de gagner sur les frais aussi. Il faut aménager son temps de travail pour que la situation soit tenable.

M. Éric May. À propos des GHT, attention à ne pas grossir le millefeuille et à veiller à la bonne articulation avec ce qui existe. L’organisation territoriale des soins se fera dans le cadre de plusieurs CPTS. Les GHT évoluent beaucoup ; au départ, ils demandaient des fermetures, désormais ils demandent des partenariats avec les maisons de santé.

Avec les ARS, il y a de grandes difficultés même de compréhension et d’interprétation des dispositifs relatives aux centres de santé, que certaines ARS appliquent, d’autre non. Il faudrait faire un travail pédagogique à leur égard.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que pensez-vous de l’idée d’intégrer toutes les structures médicales dans les GHT ?

M. Pascal Gendry. Si l’on veut réfléchir selon une logique de parcours de santé, il faut s’intéresser à tous ceux qui sont susceptibles d’intervenir au cours de ce parcours, en particulier pour nous qui sommes en train de passer du médecin traitant à l’équipe traitante. Par exemple, nos structures peuvent accueillir des consultations avancées, et des spécialistes venir en soutien des professionnels de soins primaires, pas seulement les médecins. Le problème est alors l’accès à la consultation, étant donné ce qu’est la démographie médicale. Ces consultations, dans le cadre du GHT, peuvent aussi avoir lieu dans une clinique locale ou chez un spécialiste en libéral. Mais si les maisons de santé et centres de santé sont intégrés dans la réflexion menée par le GHT, il faut que tous les établissements intervenant dans le parcours de santé le soient.

M. Jean-Carles Grelier, président. Je partage l’idée selon laquelle le GHT ne peut définir correctement la carte sanitaire du territoire dans le cadre d’un projet médical partagé qu’en prenant en compte les établissements privés, à but lucratif ou non, et tous les professionnels de santé qui, sauf dans les cas d’urgence, sont les prescripteurs de l’hospitalisation.

M. Éric May. Ce que nous craignons, c’est que, dans ce cadre, l’égalité d’accès soit mise en cause, notamment par les dépassements d’honoraires. Notre conception de la santé publique, de l’accès généralisé aux soins passe par l’application du tiers payant et un secteur conventionné sans honoraires libres.

M. Christophe Lejeune. Le cumul emploi-retraite d’un médecin est soumis à un plafonnement. Faut-il, à votre avis, le déplafonner ? C’est un frein.

M. Pascal Gendry. C’est en effet le problème des cotisations sociales qui restent à taux plein et non proportionnelles à l’activité. Cela peut gêner des médecins d’un certain âge qui veulent continuer.

M. Frédéric Villebrun. Il existe des dérogations, mais, dans les centres de santé publics, nous ne pouvons pas employer de médecins de plus de 65 ans.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il y a en effet deux problèmes pour ces médecins, celui du plafonnement de l’activité en cas de cumul et celui des cotisations sociales.

Le paiement à l’acte est une vraie question. Seriez-vous d’accord pour dire que, dans 9 % des cas, on sait que le patient a telle pathologie, va suivre tel parcours de soins, et que cela correspond donc à telle rémunération ?

Enfin, je reviens à l’ARS, qui peut exiger que les professionnels d’une maison de santé se regroupent en SISA. De leur côté, certains conseils de l’Ordre n’acceptent pas que des professionnels paramédicaux entrent dans une SISA. Que faire alors ? Qu’un médecin ou un dentiste leur fasse une sous-location ? C’est compliqué. Ne pourrait-on imaginer un statut plus souple ? Je connais des cas impliquant un diététicien et un ergothérapeute.

M. Pascal Gendry. Je suis surpris de cette interprétation du Conseil de l’Ordre car, normalement, peuvent appartenir à une SISA tous les professionnels qui relèvent du code de la santé publique. Peut-être y a-t-il problème pour les ostéopathes, qui ne sont pas encore dans le champ du code. C’est une situation qu’il faut faire évoluer. À propos de la SISA, on s’exagère les difficultés. Une fois que l’équipe est bien constituée, avec une compétence de coordination, il devient plus facile de résoudre des problèmes juridiques, par forcément grâce à un professionnel de santé mais à un professionnel de la gestion d’une structure, qui pourra aussi répondre à un appel d’offres de l’assurance-maladie ou de l’ARS.

Concernant le paiement à l’acte, il est vrai que beaucoup d’équipes s’interrogent sur un financement innovant. Nous prenons déjà en charge de nombreuses pathologies chroniques. Il y a d’ailleurs un problème quand les prestations de professionnels qui interviennent dans ce cadre, comme le podologue ou le diététicien, ne donnent pas lieu à remboursement. On peut sûrement passer à un forfait qui serait adapté à la pathologie, à la patientèle, dans des cas où le paiement à l’acte ne correspond plus à la situation. Il faut expérimenter, mais seul des professionnels regroupés en équipe peuvent le faire.

Mme Céline Legendre. Les centres de santé sont prêts à expérimenter d’autres modes de financement que le paiement à l’acte. Ce peut être le cas aussi dans une CPTS. Ce serait une occasion de collaborer entre une équipe de soins primaires et des chercheurs pour évaluer le modèle économique. Les associations de patients pourraient participer.

M. Jean-Carles Grelier, président. Une autre voie intéressante à explorer est la carte Vitale prépayée pour le parcours de soins dans une pathologie chronique.

M. Éric May. On peut aussi imaginer une rémunération forfaitaire pour des épisodes de soins, par exemple la chirurgie du genou ou des affections du larynx. Il existe des modèles étrangers que l’on pourrait adapter. La rémunération forfaitaire porterait sur les soins mais aussi la coordination et toutes les missions de l’équipe. L’expérimentation serait possible dans le cadre de l’article 51 de la loi du 21 juillet 2009 réformant l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Plusieurs maisons de santé pourraient porter un tel projet et on verrait quelle serait la réaction de l’ARS

M. Jean-Carles Grelier, président. Madame, messieurs, je vous remercie.

Audition communes de M. Philippe Marissal, président de la Fédération des soins primaires, et du Dr Claude Leicher, président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé

Présidence de M. Jean-Carles Grelier, Vice-président de la commission d’enquête

M. Jean-Carles Grelier, président. Notre commission reçoit le docteur Philippe Marissal, président de la Fédération des soins primaires et le docteur Claude Leicher, président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé, auxquels je souhaite la bienvenue.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc, messieurs, de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Philippe Marissal et M. Claude Leicher prêtent successivement serment).

Je donne la parole à chacun pour une intervention liminaire, avant de passer aux échanges avec les parlementaires.

M. Philippe Marissal, président de la Fédération des soins primaires (FSP). La Fédération des soins primaires – nous entendons par là les soins de base nécessaires à la population, et non ce qu’on appelle par ailleurs les soins premiers – a été créée, il y a à peine deux ans, par différents partenaires de terrain, médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes, etc., désirant réfléchir ensemble et s’exprimer d’une seule voix. D’autres organisations, comme la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS) et la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) que votre commission vient d’auditionner, en sont adhérentes.

Les difficultés d’accès aux soins primaires sont connues et résultent de plusieurs facteurs. Les médecins sont mal répartis sur le territoire, même si, au vu des adresses postales, plus de communes ont un médecin résident que ce n’était le cas en 1981. En faculté, trop peu d’étudiants choisissent la médecine générale comme spécialité. Au cours de leurs études, ils entendent d’ailleurs dénigrer systématiquement cette médecine générale, et les médias en donnent plutôt une image négative. S’y ajoute le fait que plus de 11 000 médecins ont choisi d’exercer comme remplaçants.

Comment améliorer cette situation ? À court terme, il faudrait autoriser les résidents privés de thèse à s’inscrire à l’université pour la soutenir. L’intérêt de cette mesure est qu’elle porterait ses fruits en deux ans. À l’université, il faudrait faire la promotion de la spécialisation de médecine générale en quatrième année, en organisant les stages de façon prioritaire dans les zones où les besoins sont les plus grands. Des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) se sont engagées dans cette voie. Il conviendrait aussi de rappeler aux étudiants qui entrent en troisième cycle de médecine générale qu’ils sont liés par un contrat moral avec l'État qui a financé leurs études, et devraient à leur tour contribuer au service public. Il est vrai que les étudiants auxquels on tient ce discours répondent souvent qu’ils sont surexploités dans les hôpitaux. Plus globalement, il faudrait donner une image positive de la spécialité de médecine générale, et motiver une partie des étudiants en les initiant au travail interprofessionnel. Il faudrait aussi cesser de considérer la médecine générale comme une variable d’ajustement d’un système à bout de souffle et ne pas présenter le statut libéral comme un statut d’« escroc ». Une autre mesure efficace serait la création de fonctions support pour favoriser le travail coordonné. Au cours de leurs études, les futurs médecins n’ont pas appris toutes les tâches auxquelles ils seront confrontés et qui, de surcroît, mettent en danger leur modèle économique. Dans cet esprit, on devrait créer un métier d’assistant médical.

À moyen terme, il serait nécessaire de mieux faire découvrir la médecine générale aux étudiants au cours du deuxième cycle d’études. Il faudrait aussi mieux « vendre » le contrat d’engagement de service public (CESP), qui n’est pas suffisamment connu et favoriser les exercices mixtes. Enfin, il faudrait avoir à proposer un autre profil de carrière, car le jeune médecin envisage difficilement de s’installer dans une fonction qu’il exercera pendant quarante ans, le plus souvent il souhaite pouvoir évoluer professionnellement.

À long terme, il faut s’efforcer de mettre en valeur la spécialité de médecine générale comme un métier d’expertise, créatif et valorisant, auprès des jeunes dès avant le bac.

M. Claude Leicher, président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS). Je suis moi-même médecin généraliste, dans une maison de santé créée dans la Drôme en 2003. S’agissant de l’organisation de notre système de santé, je considère que le niveau régional n’est pas le bon. Il faut, et je l’avais proposé à Mme Touraine, définir un étage national qui garantit la réglementation et l’homogénéité sur le territoire, et, en complément, une organisation territoriale calquée sur le bassin de vie, adaptée à la fois aux besoins de santé de la population qui y réside et aux ressources disponibles – qui ne sont pas les mêmes si l’on a un CHU ou un simple centre hospitalier. La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 permet de s’engager dans cette voie puisqu’elle a officialisé la notion de soins primaires et créé l’échelon intermédiaire que sont les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

On sait quelle situation ont à affronter et la population, et les professionnels, et les responsables en charge de décision. Le fait que le nombre de médecins en France augmente encore, passant de 218 000 en 2015 à 280 000 en 2017 est trompeur. En réalité, du fait de différents facteurs comme le rajeunissement et la féminisation de la profession, le changement culturel qui affecte les hommes comme les femmes, le temps de travail diminue. Il n’est plus pensable qu’un médecin fasse 70 heures par semaine comme dans les générations précédentes. Donc, le temps médical effectif est en baisse, alors même que les besoins de santé ont augmenté, que l’on a reconnu des pathologies chroniques et désormais des polypathologies et que la population vieillissante tient à rester à domicile jusqu’en fin de vie si possible.

Dans ce contexte, on a parfois proposé d’établir une carte sanitaire avec obligation pour les médecins de s’installer dans les déserts médicaux. Mais ce terme lui-même n’est plus adapté. Nous faisons face en réalité à une pénurie généralisée qui affecte tout le territoire à l’exception de deux ou trois grandes villes. À Paris même, il manque mille médecins, mais la situation est masquée par l’offre pléthorique de l’Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP). Ailleurs, il ne faut pas organiser la concurrence entre départements.

Les solutions se trouvent toutes dans le rapport que vient de publier hier le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), pour une stratégie de transformation du système de santé. Son axe général vise à réinvestir dans la proximité et les soins primaires, en particulier dans le cadre des CPTS. Sur le plan financier, cela passe par une meilleure utilisation des crédits définis par l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Il s’agirait en particulier de mieux organiser les soins ambulatoires de façon à soulager les urgences hospitalières. Il n’est pas question d’interdire aux patients d’aller aux urgences, mais de leur offrir une autre solution rapide et moins coûteuse. Si l’on parvenait à réduire de vingt à dix millions les passages aux urgences chaque année, on obtiendrait des ressources à réaffecter. D’autre part, le rapport propose aussi de mieux coordonner les moyens sur le territoire grâce à des associations communautaires qui seraient cogérées par la médecine de ville et l’hôpital. On pourrait ainsi dégager des moyens nécessaires pour assurer le maintien à domicile.

M. Jean-Carles Grelier, président. La médecine m’apparaît aujourd’hui comme une religion sans dieu, qui s’en cherche un. Pendant tout un temps, on a cru le trouver dans les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP). Aujourd’hui, dans tous les rapports, la nouvelle divinité, c’est la CPTS. On voit les résultats des maisons de santé. Si intéressant et intelligent que soit l’avis du HCAAM, a-t-on déjà des preuves de ce qu’apporte une communauté professionnelle de santé territoriale ? Quelle garantie, au moins quel espoir avons-nous que les CPTS sont la solution permettant de régler le problème dans la durée ?

M. Claude Leicher. Il est vrai que, dans la réflexion collective, surgissent bien des mots magiques. Auparavant, c’était celui de réseau. Mais il s’agissait au fond d’exporter un modèle hospitalier confortable, très professionnel, qui se limitait toujours à une pathologie ou un groupe de population. En médecine de ville, cela ne pouvait pas fonctionner. On a certes créé en 2002 la spécialité de médecine générale, puis on a développé le travail en équipe, qui se pratiquait déjà à l’hôpital et dans les centres de santé. Enfin on a créé des MSP, et en effet les professionnels avaient besoin de se regrouper pour être plus efficaces. Mais je relate ici mon expérience personnelle : j’ai mis quatre ans pour construire le projet, deux ans pour en assurer le financement, huit ans pour former une équipe qui fonctionne bien. Voyez la lourdeur du travail que cela représente. Dire aujourd’hui à un jeune médecin que s’engager dans cette voie, c’est dix ans de travail, est-ce possible ?

On veut maintenant développer les CPTS. Si quelqu’un d’autre a une meilleure idée, qu’il le dise, nous sommes preneurs.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Très bien ! Nous aussi !

M. Claude Leicher. Il y a un autre mot magique, c’est celui de régionalisation. On est allé jusqu’à proposer de créer des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie, des ORDAM !

Vous demandez ce qu’apportent les CPTS. Personnellement, je passe vingt à vingt-cinq minutes par consultation, dont une partie à aider au déshabillage et au rhabillage, à des vérifications administratives. Je pourrais me limiter à dix minutes pour le véritable examen clinique, si j’avais un assistant de cabinet pour m’aider. Un médecin de la protection maternelle et infantile (PMI), par exemple, examine beaucoup plus d’enfants car il est assisté par une infirmière et une secrétaire. Dans notre cabinet, pour six médecins, il faudrait trois postes d’assistants pour accueillir, aider, vérifier et mettre en œuvre le traitement d’un patient. Il y a aussi d’autres possibilités : par exemple une infirmière de pratique avancée peut prendre en charge les renouvellements de prescription pour un diabétique, que je ne verrai que deux fois par an au lieu de quatre, ou quand elle me le demanderait. En effet, je ne fais plus de visite à domicile sauf si elle le demande, je suis en quelque sorte à ses ordres. Elle est la vigie qui me dit si le maintien à domicile est pertinent. Il va de soi que, s’il faut poser une perfusion à 20 heures et venir la surveiller à minuit, je n’ai pas d’autre solution que d’hospitaliser la personne.

La CPTS est le lieu où décider de le faire. Comme je l’ai dit, si, grâce à une médecine cordonnée, la pression s’allège, cela permet la mise en cohérence du système de santé. C’est là qu’il faudrait investir, et vous pouvez penser qu’à l’hôpital, la dotation s’allégera aussi. Il ne s’agit pas de déshabiller Pierre pour habiller Paul, de déshabiller l’hôpital pour habiller la médecine de ville. L’hôpital représente 30 % des dépenses de santé en moyenne dans les pays de l’OCDE, 29 % en Allemagne, mais 38 % en France. La médecine de ville peut faire beaucoup de choses, et avec une assistance, prendre 30 % de patients en plus.

M. Philippe Marissal. J’insiste sur le fait que la CPTS est pertinente si l’on accompagne les équipes de soins primaires – et un médecin plus une infirmière, c’est déjà une équipe de soins primaires.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie de ces interventions fondées sur l’expérience de terrain. Nous en sommes d’accord, parler de « déserts médicaux » n’est plus adapté, et d’ailleurs l’intitulé de notre commission vise bien l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

La CPTS est un projet qui doit mûrir dans les esprits. À Châteaudun, par exemple, il nous a fallu quatorze mois pour la mettre sur pied. Mais le modèle en vigueur d’organisation du territoire, ce n’est pas la CPTS, c’est le groupement hospitalier de territoire, (GHT), qui couvre les besoins de santé d’un bassin de vie. Il faut, effectivement, obliger l’hôpital public et le secteur privé à être en liaison étroite.

De toute façon, cette question d’organisation ne résout pas tout, et le principal problème est la baisse du nombre d’heures de travail disponibles dans les professions de santé. Dès lors, quelle réponse suggérez-vous, à court terme, pour convaincre les jeunes qui terminent leur cursus – un sur dix s’installe en exercice libéral – ainsi que les remplaçants, de venir sur le terrain ?

Enfin, comment voyez-vous l’action des ARS pour l’organisation de la prise en charge des besoins médicaux ?

M. Philippe Marissal. Comment mettre en place une CPTS ? J’ai lancé l’initiative il y a un an dans un territoire de l’Ain bien délimité géographiquement, où se trouvent un hôpital et trois gros pôles de santé. La première chose a été de nous réunir pour définir les besoins, avant de penser au financement éventuel. Nous en avons fait l’analyse avec les urgences hospitalières. Puis nous avons écrit une lettre d’intention à l’ARS qui a accepté le projet et il a été financé. Il est maintenant dans la phase de construction. Les professionnels libéraux qui se lancent dans une telle entreprise se heurtent à de nombreux obstacles administratifs auxquels ils ne sont pas préparés. Il faudrait leur procurer une fonction support. Les institutions et la sécurité sociale n’ont pas encore tenu compte de cette évolution.

En ce qui concerne les ARS, nous dépendons, pour des raisons géographiques non de Lyon mais de Chambéry-Grenoble. Nous bénéficions d’une certaine écoute. Mais l’ARS Rhône-Alpes n’est pas aussi attentive aux projets que ce que l’on pourrait espérer et que l’on observe dans d’autres régions.

Comment attirer les jeunes ? Il faut bien dire que, dans l’immédiat, ils ne sont pas prêts à gérer une entreprise médicale, dont ils découvrent tous les autres aspects que le soin lors d’un stage.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela a toujours été le cas.

M. Philippe Marissal. En fait, il y a aujourd’hui beaucoup plus de choses à gérer dans le cadre de la politique de santé, et des nécessités administratives – ainsi que des frais supplémentaires. Il y a trente ans, s’installer était beaucoup plus simple. Or la faculté ne les prépare pas à ce métier difficile, et entre les étudiants et les externes, il y a une très grande différence de motivation.

M. Claude Leicher. La réforme hospitalière de 1958 a créé les centres hospitaliers universitaires consacrés à l’enseignement, à la recherche et aux soins. Ces CHU sont devenus dans les années 1960 des pôles d’excellence. Mais ils se sont par la suite engagés dans la voie d’une spécialisation de plus en plus pointue. Heureusement, on peut désormais y suivre une spécialité de médecine générale. Cela étant, un étudiant en médecine de nos jours doit absorber un volume de connaissances deux ou trois fois plus grand qu’il ne l’était au temps où je faisais mes études. Désormais, la base scientifique est plus approfondie, mais la gestion au quotidien n'est pas abordée. D’autre part, les généralistes sont soumis à une pression constante, avec une obligation de résultat – tout ce qui peut être ensuite considéré comme une erreur peut amener devant un tribunal. On peut sans doute supporter cela, mais pas 56 heures par semaine : ce n’est pas tenable, même sur le plan physique. Les jeunes ont donc du mal à faire face à la polyvalence nécessaire – et la sinistralité judiciaire a beaucoup augmenté en médecine générale. Ils préfèrent souvent choisir une spécialité, ce sera au fond plus simple et confortable intellectuellement.

Quant aux ARS, il faut qu’elles évoluent vers des structures chargées de valider et d’accompagner les projets, et non de gérer tout le système de santé. C’est le modèle anglo-saxon, et en Grande-Bretagne l’équivalent des ARS a fini par disparaître quand ont été bien établis des territoires fermement organisés.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pourrait-on envisager que les groupements hospitaliers de territoire deviennent des groupements de santé régionaux, et se transforment de GHT en GST ?

M. Claude Leicher. Il n’y a pas besoin d’ajouter un échelon de plus. L’organisation doit se faire au niveau de chaque bassin de vie, où il faut inciter les différents acteurs à contractualiser et les financer. La dotation d’une CPTS doit y servir en partie. Encourageons la coordination sans ajouter un étage pour chapeauter le tout.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le parcours de soins est une prise en charge d’une pathologie, de façon cloisonnée. Il faut encourager des coordinations plus approfondies.

M. Claude Leicher. En effet, il faut se parler et se coordonner entre équipes de soins primaires. Le parcours de soins doit suivre une certaine gradation. Plutôt que de faire beaucoup de kilomètres pour aller à l’hôpital, le patient doit revenir s’inscrire dans ce parcours de soins. C’est d’ailleurs pratiquement une obligation d’aller dans ce sens car le financement dépend aussi du niveau de contractualisation et dépendra peut-être, à terme, des résultats. Si les consultations hospitalières diminuent de 50 %, il faut s’en féliciter, car cela ne signifie pas une perte de 50 % du budget : le résultat final d’une meilleure coordination est qu’il y a de nouveaux moyens.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que pensez-vous de la tarification à l’acte ? Sur un parcours de soins programmé, on peut penser aussi à utiliser une carte Vitale prépayée.

M. Claude Leicher. C’est une vision assez idéalisée, dans la mesure où le comportement du patient est souvent différent de ce qui est prévu. Comment programmer le parcours de soins ? Le patient agit en accord avec son médecin traitant et c’est donc celui-ci qui devrait avoir la possibilité de gérer ce parcours de soins plutôt que de faire des actes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais qui fera l’évaluation ?

M. Claude Leicher. Bien entendu, si un médecin traitant prend en charge un patient diabétique et ne le voit que deux fois par an au lieu de quatre, il faut que cela s’inscrive dans une forfaitisation.

Mais au fond, le débat sur la tarification est clos. On a interdit le forfait car ce serait contraire à l’exercice libéral. Ce qu’il faudrait c’est une tarification à l’acte pour 70 %, et le reste en fonction de la qualité des soins, et aussi de l’organisation, des objectifs, des procédures et peut-être des résultats.

M. Jean-Carles Grelier, président. Quelle est la nature des aides financières qu’accorde l’ARS lors de la constitution d’une CPTS ? D’autre part, la Cour des comptes a critiqué, dans un de ses rapports, le risque financier qu’encourt l’assurance maladie étant donné l’évolution des versements forfaitaires. Il existe déjà la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), mais comment évaluer si ces objectifs ont bien été atteints ?

M. Claude Leicher. Quand on veut créer une CPTS, on envoie une lettre d’intention à l’ARS. Pour ma part, quand je l’ai fait, mon projet a été refusé.

M. Jean-Carles Grelier, président. Sur quel fondement ?

M. Claude Leicher. On m’a répondu de représenter le projet quand il serait plus mûr. La première étape est de rencontrer les confrères et les professionnels pour définir les problèmes à régler – par exemple l’impossibilité de trouver des rendez-vous de spécialistes à l’hôpital local surchargé, qui oblige les patients à aller dans une grande métropole. À ce stade, il faut aider les porteurs de projet, et donc consentir un minimum de financement. Par exemple, j’ai consacré deux après-midi par semaine sur la durée à aller rencontrer mes collègues et discuter avec eux. La deuxième étape consiste à écrire le projet et à fonder l’association. Pour cette mise en route, on peut faire un dossier de financement auprès du fonds d'intervention régional (FIR). Ensuite la CPTS se met à fonctionner et à produire des services, avec des objectifs. Dans l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures pluri professionnelles négocié en 2017 avec l’assurance maladie, il est prévu un volet territorial. À terme, l’objectif, partagé par le HCAAM, est de couvrir la totalité du territoire par des CPTS.

S’agissant du financement, il y a des économies à faire. Ainsi nous demandons depuis des années le déremboursement des médicaments prescrits pour les malades d’Alzheimer. La ministre vient de décider cette économie, qui est de l’ordre de 80 à 85 millions par an, soit trois fois le budget consacré aux maisons de santé. Il faudrait investir les crédits ainsi économisés pour favoriser le démarrage des CPTS. Elles conduiront ensuite à des économies d’échelle considérables.

M. Thomas Mesnier. Pour aider les CPTS, qu’on leur accorde à chacune un demi-emploi à temps plein. S’il y en a une par bassin de vie, cela coûtera 72 millions d’euros par an. On vient d’évoquer des économies possibles ; réinvestir les crédits dans une telle action aurait du sens.

M. Claude Leicher. La première étape est de sensibiliser les professionnels et le secteur médico-social.

M. Philippe Marissal. Il faut aussi sensibiliser les payeurs, car je peux vous assurer qu’en Rhône-Alpes on ne nous donnera jamais un demi-temps plein par CPTS !

M. Christophe Lejeune. Vous dites qu’un assistant médical vous ferait gagner beaucoup de temps lors d’une consultation. Mais les visites à domicile, quant à elles, ont-elles encore un sens ? Conduire, c’est aussi une perte de temps. Est-ce que la télémédecine serait un relais utile ?

Vous évoquez aussi l’importance des connaissances à assimiler pour un étudiant en médecine. Mais un médecin doit-il vraiment être un excellent scientifique ? Quand en plus on sait que 25 % à 30 % des diplômés n’exercent pas, le concours est-il vraiment adapté à ce que l’on attend d’un médecin généraliste, qui doit en plus être un gestionnaire ?

M. Claude Leicher. La télémédecine ? Voilà encore un mot magique ! Distinguons d’abord la consultation téléphonique que je peux avoir avec un spécialiste de l’hôpital pour un cas compliqué, de la téléconsultation qui passe par la vidéo. Il s’agit là d’un service ponctuel peu fréquent et peu rentable. Cela pèse pour rien dans l’organisation des soins et consomme plus de temps que la médecine traditionnelle.

En ce qui concerne l’importance des connaissances à maîtriser, je pense pour ma part que si l’on ne peut pas prouver le service rendu à un patient, il faut changer de métier. Et la preuve, c’est la science qui la donne à partir de pratiques répétitives ayant le même résultat. Oui, la médecine doit être scientifique. Cela étant, il faut bien dire qu’on peut tuer des gens en ne leur parlant pas. Les relations humaines et l’empathie sont aussi des nécessités.

M. Philippe Marissal. Pour ce qui est des visites à domicile, une bonne coordination de l’équipe de soins primaires permet d’en décider en toute confiance. L’infirmière ou le kinésithérapeute donne des informations qui permettent un premier tri avant de décider d’une visite.

En ce qui concerne les connaissances, on vous dit à la faculté qu’on ne peut pas tout vous apprendre : le reste, vous l’apprendrez en formation médicale continue. Seulement on est passé de dix jours de formation par an à deux jours et demi par an. Voilà un autre champ dont il faudrait s’occuper.

M. Claude Leicher. Et j’insiste une fois encore sur l’importance du rapport du HCAAM.

M. Jean-Carles Grelier, président. Je vous remercie.

Audition de M. Éric Lajarge, directeur adjoint de cabinet au Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET), M. Benoît Lemozit, responsable du pôle de l'égalité d'accès aux services publics et aux publics, M. Éric Briat, chef de service et adjoint au directeur de la ville et de la cohésion urbaine, M. Stephan Ludot, et Mme Clémence Bre

Présidence de M. Jean-Carles Grelier, Vice-président de la commission d’enquête

M. Jean-Carles Grelier, président. Notre commission reçoit M. Éric Lajarge, directeur adjoint du cabinet du commissaire général à l'égalité des territoires, et M. Éric Briat, chef de service adjoint au directeur du service de la ville et de la cohésion urbaine du Commissariat général à l'égalité des territoires (CGET). Nous avions demandé à auditionner le commissaire général lui-même. Il est en effet convenable, et courtois, de se déplacer devant la représentation nationale lorsqu’une commission d’enquête parlementaire vous convoque. La Constitution donne au Parlement le pouvoir de contrôle sur l’ensemble des administrations, et le Commissariat général à l'égalité des territoires en est une.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Éric Lajarge et M. Éric Briat prêtent successivement serment).

Je vous donne la parole pour une intervention liminaire.

M. Éric Lajarge, directeur de cabinet adjoint du Commissaire général à l'égalité des territoires. J’entends bien ce que vous rappelez, monsieur le président, des pouvoirs du Parlement sur l’administration et je vous présente les excuses de M. le commissaire général, qui est aussi en charge de la préfiguration de la future Agence nationale de la cohésion territoriale.

Le CGET, qui a pris la succession de la Délégation à l’aménagement du territoire et à l’action régionale (DATAR), a l’ambition de servir tous les territoires, et déploie son action dans les quartiers de la politique de la ville (QPV) comme dans les territoires ruraux. Il travaille de façon efficace avec le ministère des solidarités et de la santé, est en contact régulier avec ses services et plus encore en cas de crise et participe au pilotage de la stratégie nationale de santé. Le Commissariat a également autorité sur le réseau des secrétaires généraux pour les affaires régionales (SGAR).

Pour identifier les territoires carencés dont il est ici question, le CGET se fonde sur un indicateur, celui de l’accessibilité potentielle localisée (APL), qui met en relation le besoin de soins avec l’offre de temps médical disponible à l’échelle d’un territoire. C’est un progrès par rapport aux indicateurs antérieurs qui se fondaient sur la seule densité en médecins pour 100 000 habitants. Mais sans doute peut-il encore être amélioré. À partir de cet indicateur, le CGET a étudié les territoires les plus fragiles, qui sont en fait les communes isolées et les communes multipolarisées en bordure de métropole, qui ne bénéficient pas du « ruissellement » sanitaire. Entre ces territoires fragiles et ceux qui sont mieux desservis, entre deux France donc, l’écart s’accroît. Il s’ensuit que les bons indicateurs pour analyser les problèmes et définir une stratégie sont les indicateurs locaux, et non régionaux.

Néanmoins, pour compléter les indications que donne l’indicateur d’APL, il faudrait pouvoir faire une lecture prospective de l’évolution de la démographie médicale. On sait que l’âge moyen des professionnels de santé dépasse 50 ans et qu’un tiers d’entre eux ont plus de 60 ans. S’il était possible de les localiser, on verrait par exemple si les plus âgés sont concentrés dans les territoires carencés, ce qui aggraverait la situation de ces derniers. Mais on ne dispose pas encore d’un tel indicateur.

Le CGET souhaiterait pouvoir également tenir compte de l’impact des évolutions technologiques : on ne soignera pas demain comme on soigne aujourd’hui. L’accord signé en début d’année par Jacques Mézard, ministre de la cohésion des territoires, et par son secrétaire d’État, Julien Denormandie, avec l’Autorité de régulation des communications électroniques et des postes (ARCEP) et les opérateurs mobiles vise à accélérer la couverture numérique des territoires en très haut débit d’ici 2022. Il favorisera les nouvelles pratiques de soins en densifiant l’accès à la télémédecine.

Dans le cadre des travaux sur la politique de la ville auxquels le CGET a participé, une attention particulière a été portée à l’accès à la prévention en santé. Selon nous, les maisons de services au public (MSAP) pourraient, en plus de leur rôle commercial ou de relais du réseau postal, constituer des centres de premier recours, délivrer des informations sur le parcours de soins, les spécialités en accès direct ou encore les compétences des différents professionnels de santé. Une inspection des MSAP en cours permettra d’évaluer la possibilité de cette extension en santé.

M. Jean-Carles Grelier, président. J’ai trois questions.

Quel est le point de vue du Commissariat général sur l’organisation de la santé sur le territoire ? On a souvent mentionné, dans le cadre de cette commission, les disparités de comportement d’une ARS à l’autre, en particulier à propos des communautés professionnelles territoriales de santé qui se créent. On a même évoqué un retour aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH), qui ont précédé les ARS et développaient une stratégie de santé avec une structure administrative bien moins lourde.

Recourir à la télémédecine, oui sans doute. On en a parlé au vu de la démographie médicale et notamment pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Mais sachez que pour l’heure, dans plus de 10 % des communes de ma circonscription, le portable ne passe pas ! Aussi la télémédecine relève-t-elle, en l’état, du vœu pieux.

Enfin pour ce qui est de la prévention, qui vous semble importante, j’avoue mon étonnement. Sept départements ministériels gèrent chacun un petit morceau du budget qui y est consacré, sans se coordonner. Santé publique France regroupe une douzaine d’organismes, et chaque ARS a une direction générale en charge de la prévention. N’y aurait-il pas lieu de mieux organiser la gouvernance des actions de prévention au niveau national, en faisant de Santé publique France une agence interministérielle qui rendrait cette action plus efficace ?

M. Éric Lajarge. Sur ce dernier point, le choix des opérateurs ne relève pas du ministère de la cohésion des territoires. Je ne peux donc qu’émettre un avis. L’objectif, en créant Santé publique France, était déjà de regrouper les opérateurs. Le but n’est pas atteint, mais on est sur le chemin…

M. Jean-Carles Grelier, président. Il faudrait quand même que ce chemin mène quelque part !

M. Éric Lajarge. On s’est engagé à travailler, pour 2022, sur d’ambitieuses améliorations de la gouvernance dans l’administration. Mais je ne sais pas si Thomas Cazenave, nommé délégué interministériel à la transformation publique, traitera de cet aspect. Dans ses travaux de préfiguration de l’Agence, le Commissariat général souhaite qu’il y ait une très forte simplification pour une meilleure réactivité des acteurs publics. On verra aussi comment M. Cazenave traite de la dispersion des responsabilités en ce qui concerne la prévention.

S’agissant de la télémédecine, j’ai fait référence à l’accord signé par le Gouvernement pour accélérer le passage au très haut débit. Le CGET sera un partenaire important de ce dispositif. C’est vrai, actuellement, l’accès au réseau n’est pas satisfaisant. Mais grâce à cet accord, le haut débit sera plus disponible et permettra de nouveaux usages du numérique. Dans ce cadre, l’accès aux soins sera un point privilégié. Comme le déclarait hier M. Mézard, c’est désormais au-delà de 2020 qu’il faut se projeter. Par exemple, la télémédecine dans les EHPAD – lesquels n’utilisent pas suffisamment les fonds d’intervention régionaux pour s’équiper, devrait s’ouvrir à toute la population résidant autour de l’établissement, pour procurer un service de télémédecine en ambulatoire.

Vous m’interrogez sur les ARS. Je me souviens effectivement qu’en 1996, lorsqu’après les ordonnances Juppé, on a créé l’ARH d’Alsace, c’est une équipe légère qui s’occupait de financement et d’aménagement. Aujourd’hui les ARS emploient des centaines de personnes et ont un poids bien différent. Sont-elles plus efficaces ? Il ne m’appartient pas de le dire.

On a changé de paradigme. Les ARS regroupent désormais les différents acteurs de la politique de santé, qu’ils dépendent de l’État ou de l’assurance maladie. Il est vrai que l’articulation avec les directions départementales interministérielles (DDI) peut donner lieu à des frottements et qu’il est parfois difficile de mobiliser les unités territoriales sur des projets communs.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les fractures territoriales se sont aggravées, et c’est pourquoi j’avais déposé une proposition de loi visant à créer une agence nationale de la cohésion des territoires, destinée à jouer un rôle stratégique. La santé est un domaine essentiel car il touche à la vie de tous les jours et soulève des problèmes de qualité des soins, de dépenses publiques et d’organisation.

Pour ce qui est du numérique, le plan que vous évoquez n’est pas adapté à la télémédecine, car un équipement ne dépassant pas les 30 mégaoctets par seconde ne donne pas des images d’une résolution suffisante pour porter un diagnostic en toute sécurité. Le seuil à atteindre pour cela serait d’avoir un gigaoctet sur tout le territoire. Pour y parvenir, dans la région Grand-Est, les collectivités apportent 20 % du financement et les opérateurs 80 %. En Eure-et-Loir, on nous demande 60 millions d’euros pour avoir la 4G partout.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont des structures intéressantes, répondent au souhait des médecins et s’inscrivent bien dans les objectifs énoncés dans le discours du 13 octobre 2017 par lequel le Premier ministre a lancé le programme « Action publique 2022 ». On peut solliciter des crédits des fonds régionaux d’aménagement du territoire (FRAT), mais ils sont plutôt destinés à l’animation des filières économiques. Le CGET a la haute main sur les contrats de plan État-régions. Seriez-vous d’accord pour financer, pendant trois ans, les CPTS ? En revanche, ne vous engagez pas sur la piste de la télémédecine dans les MSAP, et n’allez surtout pas lancer un appel d’offres pour 4 000 cabines, ce serait gaspiller l’argent public.

Enfin, les ARS sont en conflit presque quotidiennement avec les préfets de département, ce qui nuit à l’efficacité. Il faut rétablir l’autorité politique et décisionnelle de ces derniers. Espérons que la nouvelle agence ne sera pas une agence de plus mais aura bien un rôle fédérateur. Pour jouer pleinement son rôle dans la cohésion des territoires, il faut qu’elle ait la compétence santé et la responsabilité sur les ARS, dont nous avons constaté, au fil des auditions, qu’elles soulevaient une levée de boucliers.

M. Éric Lajarge. Sur le numérique, je vous entends, mais la santé n’est pas le seul domaine concerné. Les architectes aussi par exemple ont besoin de haut débit. Il y a des problèmes de tuyauterie mais, comme y invite M. Mézard, il faut déjà penser au coup d’après.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Attention à ne pas gaspiller des milliards !

M. Éric Lajarge. En ce qui concerne les CPTS, je ne peux pas prendre d’engagement, je n’ai pas la légitimité pour cela.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que pensez-vous au moins de leur pertinence ?

M. Éric Lajarge. Leur pertinence, peut-être, mais la santé est bien un domaine de niveau régional. Il est vrai que les SGAR n’en ont pas fait un thème porteur, il est vrai aussi qu’il peut y avoir des incidents entre l’ARS et les préfets. Mais désormais, les interlocuteurs de l’ARS sont aussi les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI). Peut-être faut-il modifier le cadre actuel ou l’utiliser différemment. Mais le préfet de région reste bien le président du comité exécutif de l’ARS.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Voyez comment les conseils régionaux accueillent le plan régional de santé de l’ARS. Ils n’y ont pas été associés !

M. Éric Lajarge. Au niveau de l’application, c’est-à-dire le département, l’ensemble des acteurs responsables ont leur rôle. L’ARS joue le sien, avec un succès d’estime relatif. La vraie question tient au pouvoir de persuasion du préfet pour mettre tous les acteurs autour d’une table.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les directeurs des unités territoriales font preuve, comme les inspecteurs d’académie, d’une forte indépendance.

M. Éric Lajarge. C’est pourquoi je parle de succès d’estime relatif. Selon les cas, cela fonctionne ou pas.

M. Jean-Carles Grelier, président. Tout de même, le préfet reste le premier interlocuteur des élus quand ils ont à faire remonter ce que leur disent les professionnels. Certains délégués départementaux de l’ARS exercent vraiment leurs responsabilités, mais d’autres se contentent d’être des boîtes aux lettres.

M. Éric Lajarge. Il est vrai que les administrés s’adressent en premier lieu aux élus locaux, lesquels se tournent alors vers le préfet.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que pense le CGET, qui a une vision nationale des choses, de certaines expériences locales, en Dordogne, dans le Lot, où l’on a réussi à remplacer un médecin sans que cela se révèle trop coûteux ? Il serait peut-être intéressant d’examiner les facteurs d’attractivité des endroits qui réussissent.

D’autre part, avez-vous une vision consolidée des aides fiscales et financières consenties, par exemple, pour maintenir un médecin là où il est, ou pour accorder une exonération fiscale au titre de l’installation en zone de revitalisation urbaine à un médecin qui s’est juste déplacé de quelques kilomètres pour en profiter ? Nous parlions du fonctionnement des CPST : mieux vaudrait utiliser cet argent à leur payer un assistant à temps plein que de le dépenser à subventionner une forme de nomadisme médical.

M. Éric Lajarge. Pour ce qui est de l’attractivité, tout le monde cherche à faire venir un étudiant, à l’aide de divers dispositifs de bourses de l’État, de la région, et la commune. On espère qu’après cette phase dans leur parcours de vie, ils resteront sur place. La première chose est donc de les faire venir. Mais il faut aussi prendre en compte d’autres questions comme le logement, l’indemnité de frais de déplacement.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Elles sont résolues en partie.

M. Éric Lajarge. On peut imaginer par exemple construire un logement d’accueil dans le cadre de la MSAP, pour favoriser une installation durable.

En ce qui concerne les données sociales, le CGET a une direction des stratégies territoriales qui s’y consacre et dont les notes peuvent répondre à vos questions. Nous abordons ces études d’un point de vue territorial plutôt du point de vue des flux et des stocks de professionnels. Je vous renvoie au rapport de l’Observatoire national de la politique de la ville (ONPV) et au rapport annuel de l’Observatoire des territoires, qui est très dense et traite des questions de santé. Mais nous lirons le rapport de votre commission qui nous inspirera sans doute de bonnes questions.

Notre programme d’études nationales comprend une enveloppe de 500 000 à 600 000 euros réservée à des études locales faites à la demande des SGAR. Ces études, utiles pour leur territoire et qui, en même temps, nourrissent les données du CGET, peuvent porter sur des questions de santé. Se financer ainsi sur des crédits nationaux permet de ne pas entamer les crédits déconcentrés.

Je ne peux évidemment pas vous répondre sur les exonérations fiscales, sujet qui relève du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Je ne peux que vous renvoyer au volet territorial des contrats de plan État-régions. D’une certaine façon, la réflexion qu’a engagée votre commission d’enquête est en avance sur la nôtre, laquelle va prendre un tour plus dynamique avec l’arrivée du nouveau commissaire général, le 23 avril dernier. Les questions de restructuration que vous avez abordées intéressent le préfigurateur de la future agence nationale de la cohésion sociale, y compris pour le domaine hospitalier. Le CGET souhaite se donner une vision large de l’aménagement du territoire et donc, au moins, disposer de toutes les connaissances disponibles.

M. Jean-Carles Grelier, président. Je vous remercie.

Audition commune de M. Nicolas Wolikov et M. Alexandre Maisonneuve, fondateur et directeur médical de Medical Qare, de M. Cyrille Charbonnier, président de Médiveille, de M. François Lescure, président de Médecin direct, et de Mme Sibel de la Selle Bilal et M. Souhil Zebboudj, fondatrice et directeur marketing et développement de Coursier sanitaire et social, accompagnés de Mme Olivia Galley-Allouch, membre de l’Association CRCMRP (structure qui porte les Coursiers sanitaires et social)

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons nos travaux de la matinée avec une audition commune de représentants de start-up, à qui je souhaite la bienvenue.

Il s'agit plus précisément de Qare, représentée par ses cofondateurs, M. Nicolas Wolikow et M. Alexandre Maisonneuve ; de Médiveille, représentée par son président, M. Cyrille Charbonnier ; de Médecin direct, représentée par son président, M. François Lescure ; de Coursier sanitaire et social, représentée par sa fondatrice, Mme Sibel de La Selle Bilal, par son directeur marketing, M. Souhil Zebboudj, et par Mme Olivia Galley-Allouch, médecin généraliste.

Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions et que, par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur un canal de télévision interne, puis consultables en vidéo sur le site internet de l'Assemblée nationale.

Avant de vous donner la parole pour une brève introduction et d’ouvrir le débat avec l’ensemble des commissaires, je vous rappelle que l’article 16 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

Je vous invite à lever la main droite un par un et à dire : « Je le jure ».

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

M. Alexandre Maisonneuve, cofondateur et directeur médical de Qare. Merci de votre invitation. J’aimerais commencer par un bref historique de Qare afin d’expliquer comment mon cursus m’a conduit à la téléconsultation. Médecin généraliste de formation, je me suis orienté rapidement vers la médecine d’urgence, que j’exerce depuis maintenant 2003, à la fois dans son versant extrahospitalier – régulation téléphonique au service d’aide médicale urgente (SAMU), service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) – et dans son versant intrahospitalier – les urgences.

Pour la médecine d’urgence, l’accès aux soins constitue une problématique quotidienne. Dans l’histoire de l’accès aux soins, le virage des années 2000 a été particulièrement important : c’est à ce moment-là que la médecine libérale s’est désengagée – volontairement ou pas, je ne porte aucun jugement – de la permanence des soins. Auparavant, tous les médecins généralistes étaient obligés de prendre des gardes. Le 1er janvier 2002 a marqué un tournant puisque c’est à partir de cette date que toutes les demandes de soins d’urgence ont été dirigées vers les centres 15. À l’époque, tout le monde approuvait le désengagement de la médecine libérale des soins non programmés, désengagement qui s’est traduit d’abord dans l’activité de nuit et dans l’activité de permanence de soins, puis, progressivement, dans l’activité de jour.

J’étais à cette époque médecin généraliste remplaçant et j’ai assisté à ce virage en ville. Devenu ensuite médecin urgentiste hospitalier, j’ai vu les demandes augmenter en continu, à la fois dans les services d’urgence et sur les lignes d’appel des centres 15. Ces demandes ne relevaient pas forcément de la médecine d’urgence, mais elles ne trouvaient désormais plus de réponses auprès de la médecine libérale.

Petit à petit, le problème s’est accentué, du fait notamment des modifications apportées au financement des hôpitaux. Les services d’urgence sont incités à faire des consultations peu urgentes parce qu’elles sont rentables. On constate actuellement un engorgement des SAMU et des services d’urgence. Quant aux patients, ils ne sont pas contents.

Parallèlement à cette évolution, j’ai diminué mon activité hospitalière pour me réinvestir dans la médecine libérale et les soins non programmés. Fort de cette double casquette, il m’a semblé que la solution la plus pertinente à court terme était de développer la téléconsultation. De cette conviction ont découlé ma rencontre avec Nicolas Wolikow et, à la mi-2016, le projet de création de Qare. La start-up est opérationnelle depuis avril 2017, c’est-à-dire depuis un an.

M. Nicolas Wolikow, co-fondateur et directeur général de Qare. Alexandre a été très complet, je n’ajouterai donc que quelques mots. Aujourd’hui, Qare permet la mise en relation de patients et de médecins. L’une des originalités de la plateforme est qu’elle regroupe, outre des médecins généralistes, plus de vingt et une spécialités médicales. Nous essayons de proposer une offre la plus riche possible qui s’articule au mieux dans le parcours de soins. Nous sommes capables d’orienter le patient vers une consultation présentielle, de gérer ses informations de santé, de lui envoyer si nécessaire un compte rendu de sa consultation ou même une ordonnance. Nous tentons de répliquer au plus juste la vie du patient en présentiel grâce à de nouveaux outils.

M. Cyrille Charbonnier, président de Médiveille. À mon tour, je vous remercie pour votre invitation. Je suis médecin généraliste. J’ai travaillé pendant neuf ans comme effecteur SAMU avec la société Médecins à domicile 94. Ce travail constituait à effectuer des visites sur demande du SAMU, dans tout le Val-de-Marne, 24 heures sur 24. J’ai également été le gérant de la structure Médecins à domicile 94, qui comptait une vingtaine de médecins entre 2009 et 2010, et praticien attaché à la régulation du centre 15 de 2011 à 2014.

J’exerce actuellement l’équivalent d’un mi-temps dans un cabinet de soins non programmés que j’ai ouvert en juin 2014 avec deux confrères au Puy-en-Velay. Je suis également médecin, le matin, dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), au sein d’une unité de soins longue durée (USLD). Je m’occupe de ma start-up Médiveille, pour laquelle je travaille bénévolement depuis quatre ans, sur mon temps libre.

Médiveille, qui a vu le jour officiellement en août 2017, a suivi le parcours classique des start-up : incubation, bourse French Tech, accélération, avec désormais deux sites, l’un à Clermont-Ferrand, l’autre à Saint-Étienne, financements régionaux, financement Bpifrance. Médiveille est une application qui facilite l’accès aux soins des patients en temps réel. Le système est aujourd’hui complètement opérationnel.

L’idée de Médiveille est née à l’époque où j’étais régulateur au SAMU de l’hôpital Henri-Mondor. Fin 2013, un samedi à 11 heures, c’est-à-dire en dehors des heures de permanence de soins, nous avons reçu l’appel d’une femme qui venait d’arrêter sa voiture et qui ne connaissait pas du tout la région parisienne. Son fils, à l’arrière, était malade et elle souhaitait consulter un médecin. Elle avait pris la sortie d’autoroute de Champigny-sur-Marne, qui indiquait la ville à deux kilomètres.

Le SAMU d’Henri-Mondor, l’un des plus gros de France, recevait alors entre 400 et 600 appels par jour, et nous n’avions aucune réponse à donner à cette dame. À l’époque, une application mobile existait qui permettait de pointer un avion dans le ciel et de connaître immédiatement sa provenance et sa destination. Quant à nous, nous étions incapables de dire, un samedi, à 11 heures, si un médecin était disponible à cinq kilomètres de notre SAMU. Avec mon collègue, le docteur Denis Andrieu – qui s’est finalement dissocié du projet –, nous avons alors commencé à réfléchir au moyen de remédier à cette situation. C’est ainsi que sont nés l’application et le site internet Médiveille, aujourd’hui opérationnels.

Plus globalement, le constat que je fais sur l’accès aux soins est le même que celui de mon confrère, M. Maisonneuve. Outre le rapport de Thomas Mesnier sur les soins non programmés, je me réfère au rapport de la Cour des comptes de septembre 2014 et, en particulier, à son chapitre 12, « Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser. ». Il est indiqué, dans ce chapitre, qu’une consultation aux urgences, sans bilan complémentaire et sans acte de radiologie, a un coût de 161,50 euros. Je rappelle qu’une consultation en médecine générale coûte actuellement 25 euros en cabinet médical.

Le rapport de la Cour des comptes préconise de favoriser la collaboration entre les médecins généralistes volontaires et les services d’urgence afin de développer les consultations médicales de soins non programmés en journée. Il souligne par ailleurs l’intérêt des primary care centers aux États-Unis et au Royaume-Uni, sortes de dispensaires qui permettent d’orienter les patients. Le mot « dispensaire » peut avoir une connotation négative, mais j’ai travaillé à Mayotte pendant un an quand je préparais ma thèse et j’ai pu observer l’efficacité des dispensaires qui existent là-bas : tout le monde peut venir y consulter, on n’y refuse personne.

C’est le principe de mon cabinet médical de soins non programmés : il n’y a pas de sélection à l’entrée. Je suis installé au Puy-en-Velay, dans une zone de désert médical. Les gens qui viennent me consulter me disent qu’ils ont déjà appelé vingt numéros de téléphone avant le mien pour obtenir un rendez-vous. Tous les cabinets médicaux qu’ils ont contactés leur répondent qu’ils ne prennent pas de nouveaux patients et les invitent à aller voir ailleurs. Quand je demande à mes confrères pourquoi ils ne font pas de soins non programmés, ils me répondent qu’ils ont des créneaux libres en fin de journée pour les patients qui appellent en début de journée. En creusant un peu, on se rend compte que ces créneaux sont réservés à leur patientèle. Il ne s’agit donc pas de soins non programmés.

Si tous les généralistes libéraux de France, soit 50 000 praticiens, prenaient en charge ne serait-ce que deux heures par semaine de soins non programmés, via notre application, on pourrait réduire notablement la croissance ininterrompue des urgences. Je rappelle que le nombre de passages aux urgences est passé de 8 millions en 1990 à plus de 21 millions en 2017. Médiveille permet aux médecins de se rendre disponibles en temps réel, de manière visible pour le SAMU et les patients : ils apparaissent en vert sur notre site internet, ce qui signifie qu’ils peuvent être contactés.

M. François Lescure, président de Médecin direct. Je vous remercie également de nous avoir invités. Médecin direct est « la plus vieille des plus jeunes » sociétés, puisque nous faisons de la téléconsultation en France depuis maintenant sept ans. Nous commençons d’ailleurs à disposer d’un certain nombre de données disponibles. Ces données permettent d’expliquer les raisons pour lesquelles les gens font appel à nos services, ce qui est essentiel dans le débat actuel.

Médecin direct est un service de consultation médicale à distance qui regroupe une quarantaine de médecins - je suis quant à moi pharmacien ! Nous l’avons créé il y a sept ans après avoir constaté que les médecins échangeaient avec leurs patients en utilisant des outils absolument pas sécurisés. Notre ambition était de faciliter et de sécuriser l’accès des patients aux médecins grâce aux technologies de l’information et de la communication.

D’après différentes enquêtes, 80 % des médecins, voire plus, échangent quotidiennement ou de manière régulière avec leurs patients en utilisant les technologies de l’information et de la communication. Le temps médical diminue en France. Vous connaissez les chiffres, mais j’aime à rappeler que 55 % des médecins ont plus de 55 ans aujourd’hui. La pyramide des âges du corps médical est donc totalement inversée. Certains praticiens continuent de travailler à plus de 70 ans, mais nous avons tous les jours des appels de pharmaciens qui nous disent qu’ils n’ont plus de médecin dans leur village. Sans médecin, plus d’ordonnances, et sans ordonnances, plus de pharmacie. Or, quand on ferme une pharmacie, on ferme un centre de premier recours – vous comprendrez qu’en tant que pharmacien je défende la pharmacie dans le parcours de soins.

La raison principale pour laquelle les gens sollicitent Médecin direct est le manque de temps médical. Ces patients n’ont généralement pas réussi à obtenir un rendez-vous avec leur généraliste dans un délai raisonnable, sans même parler des spécialistes, dermatologues et ophtalmologues notamment, pour lesquels c’est encore plus difficile.

Quand les patients s’adressent à nous pour poser une question ou nous envoient une photo en cas de problème dermatologique, la réponse leur arrive dans la demi-journée. Je rappelle qu’il y a souvent six mois d’attente avant de pouvoir consulter un dermatologue. Lorsque notre dermatologue n’a pas la solution au problème qui lui est soumis, il renvoie le patient dans le parcours de soins. Notre intervention permet dans tous les cas une forme de régulation. Chez Médecin direct, nous orientons et nous rassurons les patients, mais nous résolvons aussi les problèmes. Aujourd’hui, nos médecins considèrent qu’ils apportent une solution à 85 % des patients qui nous sollicitent. Il y a trois ans, notre service se limitait à du conseil car nous n’étions pas encore autorisés à faire des diagnostics et à délivrer des ordonnances. Le taux de résolution des cas ne dépassait pas 40 %.

Mme Sibel de La Selle Bilal, fondatrice de Coursier sanitaire et social. Mon parcours professionnel m’a amenée à créer le métier de coursier sanitaire et social. Je suis l’une des cofondatrices de la mission France de Médecins du monde et c’est dans le cadre de cette mission, créée en 1985, que j’ai fait pour la première fois l’expérience du système de soins français. J’ai vu passer à cette période plus de 14 000 exclus des soins. La quasi-totalité des médecins bénévoles qui exerçaient dans le cadre de la mission France étaient des médecins libéraux. Il n’y avait parmi eux ni médecins de santé publique, ni médecins de la sécurité sociale, ni médecins hospitaliers.

L’arrivée du sida, en 1987, nous a conduits à créer le premier centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). Il m’est arrivé, à cette époque, d’avoir à informer des personnes que leur dépistage était positif, des usagers de drogues et des personnes en situation de marginalité. J’ai aussi contribué à créer le mouvement du réseau ville-hôpital, dont j’ai été la première vice-présidente en charge de la coordination nationale. À partir de 1998, nous avons mobilisé un nombre important de professionnels autour des malades du sida. Cette épidémie nous a tous pris de court. Avec le mouvement du réseau ville-hôpital, il ne s’agissait pas de créer une institution de plus, mais de proposer un mode d’organisation alternatif et de lutter contre l’exclusion.

En 1991, grâce au travail d’analyse de données mené par un sociologue, nous avons compris que le problème n’était pas uniquement l’exclusion ou l’accessibilité aux soins. Les personnes que nous imaginions triplement exclues étaient en réalité vues douze fois par les services sociaux et sept fois par les services médicaux sur un mois. Plutôt que d’exclusion, il fallait donc parler de non-adaptation de l’offre aux besoins du public. Il fallait par ailleurs s’attaquer au problème de communication entre la ville et l’hôpital. Plutôt que d’initier des parcours de soins après des périodes de crise aiguë, nous devions agir en amont, pendant et après, en particulier pour les maladies chroniques.

J’ai repensé, en écoutant les précédents intervenants, à un rapport publié par La Documentation française en 1991 sur la santé des Français. Il préconisait cent orientations possibles pour prévenir les catastrophes que nous affrontons aujourd’hui ! Certaines portaient bien sûr sur le numerus clausus et le vieillissement des médecins libéraux. En 2000, quelques milliers de médecins ont été incités, par des aides financières, à partir en préretraite. L’idée était alors, en réduisant l’offre, de réduire la demande et par conséquent les coûts. Des hôpitaux de proximité ont alors été fermés, mais j’ai appris hier qu’on envisage d’en ouvrir à nouveau…

Actuellement, 153 cabinets généralistes, qui suivent 1 118 patients, utilisent le service offert par Coursier sanitaire et social. Si nous en avions les moyens, nous le proposerions à un bien plus grand nombre de médecins généralistes. Quand on leur offre un service qui correspond à leurs besoins et à ceux de leurs patients, ils sont toujours prêts à s’investir.

Le problème de l’accès aux soins et de leur continuité ne dépend pas uniquement de l’offre et de la demande, mais aussi des besoins. Le rapport de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) sur les urgences hospitalières au cours des cinq dernières années, montre que 90 % des urgences justifient une intervention d’urgence, même si le recours au plateau technique n’est pas toujours nécessaire. Par ailleurs, j’ai cru longtemps que les urgences étaient plus fréquentées la nuit que le jour, parce que les gens sont plus angoissés. Je me trompais : la majorité des patients viennent pendant la journée.

Les médecins généralistes sont payés environ 5 000 euros nets par mois. Ils ont des charges de cabinet très lourdes, travaillent 65 heures par semaine en moyenne annuelle et ne prennent que trois semaines de vacances chaque année. On ne peut décemment pas, dans ces conditions, faire porter à ce corps professionnel la responsabilité du déficit de l’offre médicale. Les médecins généralistes, cheville ouvrière du système de santé français, sont reconnus depuis seulement 2010 comme le pivot de la politique de santé publique. La stratégie nationale de santé confie l’action de prévention primaire, secondaire et tertiaire, aux médecins généralistes de premier recours. La loi de 2009 les a rendus responsables dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

L’ensemble des lois adoptées au cours des dix dernières années sont très intéressantes mais, permettez-moi de le dire, elles ne sont appliquées ni par les instances officielles, ni par le terrain, en raison de résistances culturelles, de la pression des lobbys et d’intérêts divers.

Je suis à votre disposition pour répondre à vos questions. J’aimerais toutefois que nous puissions entendre maintenant le témoignage de Mme Galley-Allouch, médecin généraliste et utilisatrice de notre service depuis sa création.

Mme Olivia Galley-Allouch, médecin généraliste. Dans la médecine générale, nous ne faisons pas tous le même métier. Tout dépend de nos préférences. Les confrères qui se sont exprimés avant moi sont très intéressés par la gestion des soins non programmés, et c’est en effet une question importante dans la médecine actuelle, mais la médecine programmée doit également être prise en compte, tout comme le suivi, la coordination de soins et le travail en équipe. Ces deux volets relèvent de la médecine générale mais n’en sont pas moins très différents. Avec Coursier sanitaire et social, il s’agit des soins, du suivi, de la coordination et de la prise en charge au long cours.

Je suis installée en zone déficitaire depuis quinze ans, à Bagnolet. J’ai demandé des subventions pour pouvoir maintenir mon activité et surtout payer une secrétaire, mais on me les a refusées. Je suis particulièrement dégoûtée du manque de considération des tutelles, qui déclarent pourtant vouloir favoriser l’installation et le maintien des médecins. En ce qui me concerne, je n’ai pas été entendue. On considère que je n’ai pas droit à ces subventions. J’ai donc décidé de partir.

Personnellement, en tant que médecin installé, j’aime le suivi. Les consultations non programmées, ce n’est pas mon truc, mais je n’ai pas le choix, je dois en avoir. J’ai donc ouvert une permanence tous les jours, de 15 heures à 17 heures 30. Pendant cette permanence, je ne prends que mes patients. Pourquoi ? Parce que j’en ai entre vingt et vingt-cinq pendant ces deux heures et demie. Je m’attache en priorité au parcours de soins. Je ne peux donc pas prendre les patients que je ne connais pas. C’est du moins ainsi que je vois les choses. J’essaie d’assurer un suivi auprès de mes patients.

Dans un désert médical urbain comme Bagnolet, très différent d’un désert médical rural, je fais face à des populations en grande difficulté sociale et psychologique, qui demandent du temps et de la coordination de soins avec les hôpitaux et les services sociaux. Pour les médecins généralistes, les coursiers sanitaires et sociaux sont une formidable aide. Lorsque nous sommes confrontés à des situations de soins difficiles, avec des patients qui ne parlent pas bien le français et dont le parcours à l’hôpital ou au service social est compliqué, nous déclenchons l’intervention de nos coursiers sanitaires et sociaux, qui permettent à ces patients de voir un spécialiste à l’hôpital, de faire une radio ou de consulter l’assistante sociale de secteur.

Les coursiers sanitaires et sociaux ne prennent pas la place des différents acteurs qui travaillent autour du patient. Ils nous aident à coordonner nos soins et à maintenir les patients à domicile. Ils organisent des réunions de coordination avec les infirmières, le service social et les différents professionnels. Je ne suis pas étonnée d’apprendre qu’un grand nombre de médecins en difficulté aimeraient bénéficier de leurs services. Les coursiers sanitaires et sociaux ne peuvent malheureusement pas répondre à tous, faute de subventions.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Bonjour à toutes et à tous. Merci d’être parmi nous. Je commencerai par une question synthétique s’adressant à Médiveille, à Qare et à Médecin direct.

Avec la montée en puissance du numérique et des téléconsultations, quelles marges de progression envisagez-vous pour vos sociétés au cours des cinq prochaines années ? Quels sont les obstacles réglementaires qui pourraient freiner votre développement ?

Ma seconde question porte sur la couverture numérique et vous concerne également tous les trois. Quel devrait être, selon vous, le bon niveau de débit internet pour apporter une réponse de qualité partout sur le territoire aux équipes que vous représentez ?

Enfin, à Mme de La Selle Bilal, je voudrais demander combien il faudrait de coursiers sanitaires et sociaux à l’échelle du pays pour permettre une réponse globale. J’ai entendu le regret de Mme Galley-Allouch de ne pas avoir reçu de subvention pour payer une secrétaire. Les coursiers sanitaires et sociaux pourraient-ils fournir une aide dans ce domaine, à travers une plateforme numérique par exemple ?

M. Cyrille Charbonnier. Comment favoriser l’émergence de solutions numériques ? Le premier problème réside dans la complexité du système de santé français et dans la diversité de ses acteurs, qui travaillent en outre selon des réglementations très contraignantes, propres à un domaine non commercial - les médecins n’ont pas le droit de faire de la publicité. Il n’est pas évident de communiquer avec l’ensemble d’entre eux, d’autant que leurs intérêts sont divergents. Une solution ne pourra s’imposer qu’à condition de les avoir tous convaincus. Qui sont-ils ? Principalement l’assurance maladie, le ministère de la santé, les agences régionales de santé (ARS), le conseil de l’ordre, les hôpitaux publics, les cliniques privées, les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et les syndicats de médecins.

Toutes les start-up de l’e-santé sont confrontées à la difficulté de fédérer les acteurs. Nous avons du mal, en particulier, à obtenir des réponses cohérentes à nos demandes. J’ai reçu plusieurs lettres d’accréditation du ministère après que le professeur Jean-Yves Fagon, délégué ministériel à l’innovation en santé, a décidé de soutenir notre projet. Une autre institution m’a envoyé la réponse suivante : « Nous sommes tout à fait disposés, dans le cadre de notre mission, avec le soutien d’une autre instance, à faciliter la mise en œuvre d’un dispositif expérimental de mise en relation patients-médecins. » Deux ans plus tard, quand nous avons enfin eu la solution technique permettant de mettre en œuvre notre projet, nous avons proposé à cette institution une expérimentation sur son territoire. Voici sa réponse : « Toute action concernant la continuité ou la permanence des soins doit prendre en compte tous les acteurs. Ces derniers ont eu le sentiment qu’on leur forçait la main dans un projet qui pourrait les intéresser en tant qu’observateurs de l’offre de soins, mais pas en tant qu’acteurs de la mise en place d’un outil sous-tendu par un modèle économique non public. »

On est ici au cœur du problème : certaines instances du secteur de la santé ne peuvent encore se résoudre à des partenariats public-privé avec des start-up. Ce blocage institutionnel handicape les petites entreprises comme les nôtres. Il est d’autant plus regrettable que d’autres institutions, en revanche, sont prêtes à travailler avec nous. Je pense notamment à Martin Hirsch, qui a passé des accords avec des start-up pour des consultations au sein de l’Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP).

En 2016, j’ai décidé de participer à un appel public à projets de plusieurs millions d’euros, qui réservait 10 % des fonds à des start-up de l’e-santé. J’ai répondu point par point au cahier des charges et déposé ma candidature en août sur une plateforme très complexe d’utilisation. On m’a répondu un mois plus tard, par une simple lettre, que ma candidature n’avait pas été retenue. Aucune audition n’avait été organisée. J’ai appris un an plus tard que les 10 % dédiés aux start-up n’avaient finalement pas été utilisés à cette fin. Les crédits avaient été intégralement dépensés dans le cadre d’un projet hospitalier.

Un nouvel appel à projets a été lancé en décembre 2017, auquel j’ai également participé. Cette fois-ci, je n’ai reçu aucune réponse par lettre, mais un simple coup de fil, pour m’expliquer que mon projet privé ne rentrait pas dans les clous de ce type d’expérimentation.

Plus positif, j’ai rencontré il y a trois semaines Yann Bubien, le directeur adjoint du cabinet de la ministre Agnès Buzyn, qui m’a fait part de son vif intérêt pour des start-up comme les nôtres. Elles répondent selon lui à des besoins que l’État ne sait pas satisfaire et peuvent l’aider à mener de nouvelles expérimentations.

Ainsi, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Nice nous a contactés pour une expérimentation qui vise à décharger les urgences de l’hôpital de Nice, en partenariat avec l’union régionale des professionnels de santé (URPS), la région Provence-Alpes-Côte-d’Azur (PACA) et l’agence régionale de santé (ARS).

De manière générale, l’ambivalence à l’égard du privé demeure. Les réponses qui nous sont faites sont parfois positives, parfois négatives, sans que l’on comprenne vraiment leurs motivations intrinsèques.

M. François Lescure. Sur la question de savoir si les médecins vont faire un usage croissant des technologies de l’information et de la communication pour échanger les dossiers médicaux et communiquer avec leurs patients et leurs confrères, nous sommes tous d’accord ici. Deux consultations sur dix pourraient bénéficier d’un mode éloigné de consultation, ou en tout cas d’une visite virtuelle, qu’elle soit par téléphone, par écrit ou par visioconsultation.

Quand on leur demande de se projeter à cinq ans, les médecins estiment qu’une consultation sur deux se fera probablement à distance. L’utilisation des technologies de l’information et de la communication va donc aller en augmentant, mais dans des proportions variables selon les tranches d’âges et le sexe des patients. Ces deux critères sont très importants. Ils sont les plus discriminants lorsque nous faisons des analyses de données.

Les moins de 30 ans qui n’ont pas de pathologie déclarée ou chronique communiquent de manière naturelle par visioconsultation ou par SMS. Leur relation au médecin est calquée sur leur comportement de consommateur. Ils consomment du médecin comme ils consomment du taxi. Il s’agit évidemment d’un simple constat, non d’un jugement.

Les plus âgés ont une relation au médecin tout à fait inverse, ce qui suscite des inquiétudes après que la sécurité sociale a décidé de privilégier les visioconsultations. Que devons-nous dire aux 20 % de plus de 80 ans qui font appel à Médecin direct, qui n’ont pas la possibilité de faire une visioconsultation et qui aimeraient avoir leur médecin traitant au téléphone ? La sécurité sociale et le ministère de la santé entendent lutter contre une médecine à deux vitesses, mais ils vont créer avec cette mesure une médecine à trois vitesses. La population qui a besoin de nos services dans le cadre de soins non programmés ne correspond pas du tout au profil souhaité par la sécurité sociale. Certes, de gros progrès ont été faits, avec une ouverture beaucoup plus large de la possibilité de téléconsulter aujourd’hui. Rappelons-nous cependant que la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », qui a instauré la télémédecine, a neuf ans aujourd’hui. Force est de constater que nous ne sommes pas dans une démarche proactive sur ce sujet.

Depuis neuf ans, des expérimentations et uniquement des expérimentations ont eu lieu. Je suis bien placé pour le savoir puisque je suis l’un des cofondateurs de France eHealth Tech, l’association des start-up d’e-santé de France. Nous avons été considérés comme des perturbateurs et des expérimentateurs satellites, et on nous a laissés faire, même si nous n’en avions pas tout à fait le droit. Il est temps aujourd’hui de conclure cette phase. Telles qu’elles ont été menées, les expérimentations se sont révélées contre-productives car elles n’ont fait qu’ajouter des couches de technologies de l’information et de la communication au système existant, sans réformer son organisation en profondeur. Il est difficile, dans ces conditions, de dire qu’une solution est plus efficace qu’une autre. Ce constat est important pour tous les acteurs de la télémédecine et de l’e-santé au sens large.

La standardisation des dossiers est indispensable pour faire en sorte que les professionnels de santé puissent communiquer entre eux. Nous sommes les premiers favorables au dossier médical partagé (DMP) à condition que l’on puisse vraiment y accéder. Nous voulons échanger avec le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins. Les rapports que nous produisons, nous ne souhaitons pas les garder pour nous. Nous ne sommes pas dans le suivi des soins. Pour autant, les technologies de l’information et de la communication pourraient permettre de rappeler à certains patients, grâce à des outils de suivi adaptés, l’observance thérapeutique et la bonne conduite à tenir dans certaines situations. Des expérimentations très intéressantes sont menées en ce sens.

La question du numérique est importante, mais il ne faut pas se leurrer. Si je demande qui, dans cette pièce, a déjà fait une visioconsultation avec son médecin, personne ne répondra positivement. Pourquoi ? Parce que cette technique n’est pas encore très fonctionnelle. Une visioconsultation pixélisée, avec un débit exécrable, n’a évidemment pas d’intérêt. Quand un dermatologue examine la peau d’un patient par visioconsultation, si la transmission est de mauvaise qualité, tout le monde perd son temps. Le dermatologue a plus vite fait de demander à son patient de lui envoyer des photos.

Faire de la visioconsultation un élément structurant de la réponse est absurde selon moi. Cette conviction est au cœur du combat que je mène avec l’assurance maladie. À l’origine, on ne considérait pas comme un acte médical le fait, pour un médecin, de parler à son patient. Maintenant que c’est enfin le cas, je ne vois pas ce qui différencie un colloque singulier en présentiel d’un colloque singulier à distance. Dans les deux cas, il s’agit d’un acte médical effectué par un médecin auprès d’un patient, qu’il soit pris en charge ou non par la sécurité sociale.

Pourquoi les modèles que nous avons utilisés chez Médecin direct sont-ils pris en charge par la complémentaire santé ? Parce qu’ils ne le sont pas par la sécurité sociale, mais peut-être cela changera-t-il en septembre. Il faut bien trouver un payeur et répondre à une demande. Tous les praticiens auxquels je fais appel ne sont pas des médecins salariés, mais des médecins libéraux, vacataires, qui vivent des situations de surcharge professionnelle considérable, comme Mme Galley-Allouch. La visioconsultation évitera peut-être les contaminations croisées dans les salles d’attente, mais elle n’allégera pas leur emploi du temps.

Ce qu’il nous faut, c’est du temps médical. Or, il y a du temps médical disponible chez les jeunes retraités. Ces derniers sont capables de donner une heure de leur temps par jour pour faire de la téléconsultation. Ils ont l’intelligence, la clinique et l’expérience pour le faire. Malheureusement, ce n’est pas possible aujourd’hui car les cotisations sociales sont forfaitaires et mensuelles. À condition de réformer ce volet-là, on pourrait libérer du temps médical et accroître du même coup la capacité de réponse de nos plateformes.

Dernier point, si 50 % des 400 millions de consultations annuelles passaient en téléconsultations, aucune des start-up ici présentes ne seraient capables de proposer 200 millions de téléconsultations annuelles. Il va donc falloir que nous grossissions et que nous trouvions des relais.

Il faut permettre aux plateformes de télémédecine d’apporter un service efficient et efficace. Il ne faut pas grande chose, sur le plan économique, pour qu’elles deviennent des sociétés qui gagnent de l’argent. Dans le privé, nous ne rechignons pas à faire du profit et à offrir un service de qualité, surtout dans le domaine médical.

M. Alexandre Maisonneuve. Avant de répondre aux questions que vous avez posées sur nos perspectives, la couverture débit et les obstacles qui persistent, j’aimerais souligner que nous revenons de loin s’agissant de la télémédecine et de la téléconsultation en France. Comme l’a dit le docteur Lescure, nous avons connu neuf années d’expérimentations régionales, qui ont abouti à un bilan que la Cour des comptes elle-même a déclaré ne pas pouvoir évaluer. La situation a notablement changé depuis septembre 2017 et l’annonce de la fin des expérimentations par Mme Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a aussitôt pris le relais, par la voix de son directeur général Nicolas Revel, afin de travailler activement à l’intégration de la télémédecine au parcours de soins, et donc à son remboursement. Ce premier élément est important car, comme le dit M. Revel, il est possible de passer d’une situation de retard à une situation de quasi-leader européen. Nous devons donc nous inscrire dans une démarche résolument positive.

Sur les perspectives de la téléconsultation, nous disposons des mêmes chiffres que le docteur Lescure. Nous avons en outre demandé à l’institut de sondage Ipsos de réaliser une étude, dont je pourrai, si vous le souhaitez, vous communiquer les résultats précis. Les patients interrogés estiment que la moitié des consultations qu’ils ont effectuées au cours de l’année écoulée auraient pu faire l’objet de visioconsultations. C’est un résultat très optimiste et, je partage l’avis de M. Lescure, nous ne sommes pas en mesure, pour le moment, de répondre à une telle demande – mais nous pourrons l’être à terme. Les médecins généralistes et spécialistes estiment quant à eux que 20 % de leur activité pourrait consister en des visioconsultations. Précisons que la population de médecins interrogés n’était pas une population de médecins pratiquant déjà la téléconsultation. La vérité se trouve probablement entre la projection des patients et celle des médecins, c’est-à-dire entre 50 % et 20 % de visioconsultations, soit un chiffre considérable.

Au sujet des perspectives d’avenir, un point n’a pas encore été abordé, celui des objets connectés, un domaine encore très flou. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a demandé qu’ils fassent l’objet d’une labélisation. Ce sera sans doute une deuxième étape importante dans le développement de la téléconsultation.

Je partage tout à fait la vision de François Lescure sur la question du temps médical. Les activités médicales de suivi de patients sont actuellement très programmées. La population des médecins a profondément changé. Non seulement elle vieillit, comme cela a été rappelé – 55 % des médecins ont plus de 55 ans -, mais les médecins les plus jeunes, qu’ils soient hommes ou femmes – la médecine est une profession qui s’est notablement féminisée -, ont adopté un nouveau modèle de fonctionnement. Leurs aspirations personnelles et professionnelles sont très différentes de celles de leurs aînés.

Les médecins retraités ont été évoqués. Pour ma part, j’insisterai particulièrement sur les médecins hospitaliers. Mme Buzyn a appelé de ses vœux, dans le développement de la stratégie nationale de santé, des coopérations entre médecins hospitaliers et médecins libéraux favorisant l’ouverture de l’hôpital sur la ville. Je pense qu’on peut en effet aller plus loin dans ce domaine, même si des limites physiques et pécuniaires réelles existent. Un médecin hospitalier qui se lance dans une activité libérale a des charges. Il doit payer des cotisations à l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) et à la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF). Son point d’équilibre, je l’ai vérifié moi-même, se situe autour de 50 % du temps consacré à l’activité libérale. Celle-ci n’est absolument pas envisageable, en revanche, s’il lui consacre moins de la moitié de son temps. Un statut doit par ailleurs être trouvé pour les médecins hospitaliers qui veulent s’investir dans d’autres structures que l’hôpital. Il faut permettre à ces structures de les embaucher en toute légalité. Actuellement, un médecin qui a le statut de praticien hospitalier ne peut pas exercer dans une autre structure.

Pour favoriser le développement de la télémédecine, il est important qu’elle soit bien intégrée au parcours de soins. Ce n’est sans doute pas très original de le dire, mais la télémédecine doit être assurée principalement par des médecins libéraux installés. C’est précisément ce dont discutent actuellement la CNAMTS et les syndicats de médecins. L’objectif n’est absolument pas de créer des plateaux avec 500 télémédecins, présents 24 heures sur 24. Je rejoins la position de ma consœur, Mme Galley-Allouch, dont l’activité de médecine générale se caractérise par un fort suivi de patients chroniques : la télémédecine va servir principalement – à 80 % peut-être – au suivi des patients chroniques par leur médecin généraliste. Ce point a été acté entre la CNAMTS et les syndicats de médecins.

N’oublions pas cependant qu’à l’origine, la télémédecine et la téléconsultation devaient permettre de cibler les personnes qui n’ont pas accès aux soins ou qui en sont éloignées. Si on réserve désormais la téléconsultation aux patients qui ont déjà un médecin traitant, on inflige une double peine aux patients qui ont du mal à accéder aux soins. La logique territoriale qui préside actuellement est positive, mais il faut ouvrir un champ organisationnel structurant pour l’accès aux soins.

En ce qui concerne la couverture débit, il est aujourd’hui admis qu’une téléconsultation, pour être considérée comme telle, et donc facturable, devra être réalisée en vidéo. Il existe un peu partout sur le territoire des problèmes de débit, mais une consultation audio peut parfois avoir la valeur d’une consultation vidéo. Il s’agit d’un point qui mériterait d’être précisé. Chez Qare, nous avons anticipé cette problématique. Dès que le débit ne permet pas une consultation vidéo, nous passons directement à l’audio, pour ne pas abandonner le patient.

S’agissant des obstacles qui persistent, j’en ai évoqué quelques-uns tout à l’heure, mais je voudrais insister sur un point particulier. L’accès aux soins repose sur deux jambes : d’un côté, le suivi de patients chroniques, soit 80 % de l’activité ; de l’autre, les soins non programmés. Lorsqu’on privilégie une jambe, on marche à cloche-pied. Nous devons réussir à trouver un équilibre entre les deux formes d’accès aux soins. Aussi l’accord entre la CNAMTS et les syndicats de médecins, sur le point d’être signé, mériterait-il selon moi une dernière discussion avant d’être finalisé, sur le statut des organismes de télémédecine en particulier.

Nous avons pris du retard sur le DMP, c’est une évidence, tout comme sur l’utilisation des messageries sécurisées de santé (MSS) - elles constituent un élément très important pour la communication des informations -, sur la standardisation et l’interopérabilité entre les logiciels. Dernier élément, et non des moindres, un certain nombre de citoyens français vivent en dehors des frontières de la France. Le système de santé français leur manque souvent. Que prévoit-on pour eux ?

Mme Sibel de La Selle Bilal. Contrairement à ce que tout le monde pense, les médecins généralistes libéraux n’exercent pas seuls. C’est ce qu’a montré l’étude d’opportunité et de faisabilité que nous avons menée pendant deux ans, dans cinq régions, auprès de 1 700 participants – médecins infirmières et pharmaciens. La quasi-totalité des médecins libéraux collaborent avec d’autres professionnels. François Lescure, qui est pharmacien, le confirmerait sans doute : il ne se passe pas un seul jour sans qu’un médecin appelle un pharmacien ou un pharmacien un biologiste. Cette collaboration a toujours existé. Dans une région, nous avons réussi à mettre en place la prise en charge intégrée des malades de l’hépatite C, des usagers de drogues et des patients alcooliques, en parlant avec un gastro-entérologue local, désormais correspondant des médecins généralistes.

Reste qu’une évolution est patente : les communications entre les professionnels de santé se font de plus en plus par messagerie sécurisée. Il faut donc réfléchir à la manière d’améliorer les conditions de communication interne entre les professionnels du soin de premier recours. Chez Coursier sanitaire et social, nous avons conçu un nouveau système intranet entre le médecin, ses correspondants et nous. Nous communiquons en temps réel avec les médecins par mails ou par Skype. Nos équipes effectuent des visites à domicile pour les patients inclus dans le dispositif. Malheureusement, la sécurité sociale ne rembourse pas le temps passé par un médecin au téléphone pendant un quart d’heure de consultation, non plus que le temps passé par un pharmacien, un kinésithérapeute ou une infirmière diplômée d’État (IDE) avec le patient.

Nous organisons également des réunions de concertation de proximité. D’aucuns pensent que les médecins généralistes devraient se rendre davantage à l’hôpital pour se familiariser avec les dernières évolutions médicales. Les médecins généralistes considèrent pour leur part que les médecins hospitaliers et les salariés des ARS gagneraient à venir les voir travailler dans leur cabinet. Nous sommes tous passés par l’hôpital. Nous avons été internes et nous savons comment il fonctionne. En revanche, il y a peu de médecins hospitaliers qui connaissent le fonctionnement de la médecine libérale.

En ce qui concerne l’opposition entre soins programmés et soins non programmés, les études de la DREES montrent bien que les épisodes de crise aiguë s’expliquent par des lacunes dans le suivi en amont des patients. L’une d’elles a ainsi révélé que plus de la moitié des personnes qui s’étaient rendues aux urgences hospitalières n’avaient pas consulté préalablement leur médecin généraliste, pourtant censé réguler le parcours de soins. Comment l’expliquer ? Tout simplement parce qu’aux urgences, ces personnes n’ont pas besoin de payer. Quand on touche le salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) ou d’autres minima sociaux, il est très compliqué de faire une avance de frais. Passer au tiers-payant généralisé permettrait de réduire les consultations en soins non programmés.

Quant à la couverture numérique, je rappelle qu’il existe un grand nombre d’endroits en France où le débit est insuffisant. Les patientèles que nous accompagnons ne disposent pas d’une connexion internet. Les personnes qui achètent un smartphone sont souvent obligées de le rendre au bout de six mois. Les conditions du suivi médical des patients en difficulté ne sont pas réunies. Il faudrait leur permettre de s’équiper avec les outils internet et d’acquérir un smartphone.

J’en viens à votre question, monsieur Vigier, sur le nombre de coursiers sanitaires et sociaux nécessaire pour gérer les cabinets de médecins généralistes. D’après l’Atlas de la démographie médicale en France, les médecins généralistes sont 101 000, dont 60 % de médecins libéraux, soit environ 60 000 praticiens. Un cabinet médical couvre en général entre 1 000 et 1 200 patients ; dix cabinets médicaux couvrent donc 10 000 patients environ. Si l’on se réfère aux expérimentations menées en Angleterre depuis 2014 et à notre propre expérimentation depuis 2008, un effectif de trois équivalents temps plein est nécessaire pour couvrir dix cabinets médicaux et 5 % de malades chroniques en situation difficile.

M. Marc Delatte. Nous faisons face essentiellement à un problème de temps médical et de nombre de médecins. Le vieillissement de la population s’accroît. Les patients sont de moins en moins mobiles. Pour les médecins que vous êtes, la « patate chaude », c’est le patient qui vous appelle dans la journée et qui ne peut pas se déplacer. Vous ne pouvez pas vous rendre à son domicile car une visite vous prend une heure.

Comment maintenir l’offre de soins, voire l’accroître, alors que les médecins sont en nombre insuffisant ? Toute la problématique est là, me semble-t-il. Nous avons connu autrefois des médecins qui faisaient des consultations libres. Les soins non programmés étaient alors beaucoup plus simples. Maintenant, pratiquement tous consultent sur rendez-vous, car ils veulent maîtriser leur temps, ils ont une famille, des enfants.

L’outil numérique me paraît effectivement essentiel, d’autant que la France a un bon maillage d’infirmières, même en zone rurale. Quelles solutions numériques pouvez-vous apporter aux patients les plus chronophages, qui ne peuvent plus se déplacer et qui habitent à plusieurs kilomètres d’un cabinet médical ?

J’ai connu l’informatisation des cabinets médicaux. Au nom du sacro-saint libéralisme, chacun pouvait alors choisir son ordinateur et son logiciel. Résultat, nous avons perdu en efficience et en efficacité. Il aurait sans doute fallu organiser un appel d’offres pour harmoniser l’outil informatique. Qu’en pensez-vous ?

Vous êtes des médecins généralistes de terrain et vous avez créé des start-up avec des outils efficaces en vous appuyant sur la subsidiarité. Comme je le dis souvent : ce que l’on demande à une voiture, c’est qu’elle roule ; après, il peut y avoir des options. Pour les patients les plus fragilisés, ceux qui ne peuvent pas se déplacer, quelle est l’efficience de l’outil informatique ?

Mme Nicole Trisse. Je vous ai écoutés attentivement et j’ai entendu parler beaucoup de start-up, d’expérimentations, de problèmes de haut débit.

Pensez-vous qu’il existe en France une gouvernance cohérente de la politique numérique en matière de santé ? En sentez-vous les prémisses ou reste-t-elle inexistante ? Dans ce cas, quelles seraient les propositions que vous pourriez formuler ?

Mme Monica Michel. Monsieur Lescure, vous proposez de réformer notre système en y introduisant davantage de prévention. Quelles mesures envisageriez-vous pour mettre en œuvre ce changement ?

M. Éric Girardin. L’installation de plateformes de télémédecine se heurte aujourd’hui à la problématique de leur harmonisation. Les patients se déplacent sur tout le territoire. S’ils utilisent une plateforme dans leur région, il faut que les informations collectées et l’utilisation qui en est faite soient compatibles avec les systèmes utilisés dans d’autres régions. C’est toute la question de la cohérence technique.

Sur mon territoire, l’entreprise Axon’Cable a mis en place un logiciel de prévention de la santé au travail. Cet outil, qui s’appelle « e-check », collecte l’ensemble des données de santé des personnels de l’entreprise. Comment pourrait-il être possible, selon vous, de coordonner les différents dispositifs existants, dans un souci d’efficience et pour le bénéfice des malades comme des médecins ? Ces derniers courent après le temps et cherchent à soigner mieux.

M. le président Alexandre Freschi. Avant de vous laisser répondre, j’aimerais à mon tour vous poser deux questions.

Tout d’abord, j’ai mal saisi quelles sont les actions concrètes de Qare et Médiveille, et j’ai du mal à évaluer leur valeur ajoutée pour un territoire qui n’a pas de médecins actuellement. Vous proposez la géolocalisation de médecins disponibles, soit, mais à quoi cela sert-il dans les territoires où il n’y a pas du tout d’offre de soins ? J’ai peut-être mal compris le mécanisme que vous nous avez expliqué.

Ma seconde question concerne votre cœur de métier, c’est-à-dire la collecte de données. Comment vous assurez-vous de la protection des données personnelles que vous recueillez et de leur réemploi éventuel ?

M. Alexandre Maisonneuve. Le problème, en effet, réside essentiellement dans le temps médical et le nombre de médecins, les médecins ne se déplaçant plus pour certains patients. Pour répondre à cette problématique, nous avons deux pistes : à la fois les infirmières, car en effet leur maillage est bon sur le territoire et elles sont très demandeuses, et les pharmacies, qui vont probablement évoluer en devenant des lieux de soins. Le métier de pharmacien est en pleine évolution. Pour les patients qui n’ont plus de cabinet médical à proximité de chez eux et qui peuvent être aidés dans le cadre d’une visioconsultation, la pharmacie pourrait devenir un lieu de soins essentiel.

Quant aux questions posées sur la mobilité, l’interopérabilité des systèmes et la valeur ajoutée des plateformes de télémédecine, après avoir insisté sur l’aspect territorial des négociations, je voudrais insister à présent sur le caractère supraterritorial de Qare. La solution que nous développons est valable au niveau national, voire même international. C’est tout le charme d’internet : vous y avez accès de partout dans le monde. Pour un patient mobile, l’application est donc exactement la même qu’il soit à Lille ou à Marseille. Si le cadre légal finit par adopter une logique nationale, Qare aura une valeur ajoutée pour l’ensemble de ses utilisateurs, y compris dans les déserts médicaux. Un patient du 19e arrondissement de Paris – cessons de stigmatiser la Creuse, cet arrondissement est en train de devenir un véritable désert médical – pourra ainsi poser une question à un médecin de Lille si ce médecin est le seul disponible à ce moment-là.

Sur la structuration de la stratégie nationale de santé, je n’ai pas de commentaire particulier à formuler. Une fois de plus, nous revenons de loin. Nous sommes probablement au début d’un processus qui va se structurer.

Les données de santé, enfin. Il s’agit d’un aspect essentiel pour les patients comme pour les professionnels. Nous sécurisons bien évidemment toute la chaîne. Nous ne chargeons rien ni sur l’ordinateur du médecin, ni sur l’ordinateur ou le téléphone portable du patient. Toutes les données sont « cloudées » et hébergées par un hébergeur agréé de données de santé – OVH en l’occurrence, mais il en existe d’autres. Tous les flux montants et descendants sont des flux cryptés. Par ailleurs, il n’y a pas d’enregistrement des sessions vidéo. Ce qui fait foi, c’est le compte rendu rédigé à la fin de la consultation par le médecin, exactement comme dans un dossier médical.

M. Cyrille Charbonnier. Qu’attendons-nous aujourd’hui ? J’ai eu, à titre personnel, différents échanges avec des responsables du ministère et avec le Conseil national de l’Ordre des médecins, en particulier avec son président et son vice-président, Patrick Bouet et Jacques Lucas. Dans les deux cas, une labélisation m’a été promise. Elle nous serait en effet très utile pour avancer, mais le Conseil de l’Ordre n’a rien confirmé. Un département e-santé devrait par ailleurs être créé au sein du ministère de la santé, avec des aides financières dédiées. Nous attendons bien évidemment sa création avec intérêt.

S’agissant de la plus-value de Médiveille, elle provient également de son fonctionnement national. Tous les médecins libéraux français sont référencés dans notre application, ainsi que les maisons médicales de garde et les hôpitaux dotés d’un service d’urgence ouvert 24 heures sur 24. Médiveille présente donc l’offre de soins la plus globale possible, sur tout le territoire, en temps réel. Les médecins se déclarent disponibles en temps réel sur l’application.

La plus-value de Médiveille par rapport à l’offre de soins se trouve aussi dans les partenariats que nous avons noués avec les SAMU. Quand on est régulateur SAMU en journée, on peut proposer aux patients qui appellent le 15 de leur envoyer les pompiers ou une ambulance, d’attendre l’ouverture de la maison médicale de garde à 20 heures, de se rendre aux urgences ou de recevoir la visite d’un SMUR – mais le coût élevé de cette visite, 3 000 euros, nous incite à la proposer avec prudence. La prise en charge des urgences et les réponses qui sont faites au niveau du standard du SAMU ont fait récemment fait la une de l’actualité. Il faut aider le SAMU à avoir une visibilité en matière de médecine générale, et à apporter des solutions en temps réel aux patients en les adressant à des médecins immédiatement disponibles.

Pour mobiliser les médecins, une réforme des rémunérations sera nécessaire. Des pistes sont actuellement examinées au niveau du ministère. La MRT, « majoration régulation médecin traitant », mise en place depuis le 1er janvier 2018, pourrait être généralisée. Il s’agit d’un supplément de 15 euros pour les médecins qui acceptent de voir un patient sur demande du SAMU. De nouveaux modes de rémunération sont par ailleurs à l’étude. La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), est versée de manière annuelle par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Toute disruption par laquelle on change le mode de fonctionnement du système grâce à une rupture innovante se heurte à des oppositions. Elle ne peut aboutir que par des rémunérations adaptées.

On peut se féliciter que cinq territoires de soins numériques aient été mis en place, avec 80 millions d’euros dédiés à l’innovation numérique. Je pense notamment à TerriSanté en Île-de-France et à Pascaline en Auvergne-Rhône-Alpes. De nombreuses expérimentations locales ont été menées. Nous pensons, comme d’autres, qu’il convient maintenant de passer à l’échelle du pays. Médiveille propose une solution qui est tout de suite applicable au niveau national.

Nous avons été contactés par la Guadeloupe. L’hôpital de Pointe-à-Pitre a brûlé et le service d’urgence fonctionne à 30 % de ses capacités. Médiveille permettrait d’organiser une permanence de soins en journée et d’envoyer les patients chez les médecins généralistes disponibles. La Guyane nous a aussi contactés après que dix-sept médecins urgentistes ont démissionné à Cayenne. Notre offre est donc très actuelle et concrète.

M. François Lescure. De nombreuses questions ont été posées, auxquelles je vais tenter de répondre.

Pour les personnes dépendantes, il est clair qu’une médiation est nécessaire, qu’elle vienne d’un aide-soignant ou d’une infirmière, pourvu que ce soient des requérants de la téléconsultation. Ces patients ont besoin de consulter des spécialistes, un gériatre notamment. L’aide-soignant et l’infirmière, parce qu’ils sont à leur contact direct et qu’ils sont requérants de la télé-expertise, jouent un rôle d’intermédiaire important.

Le pharmacien lui-même doit devenir un requérant de la téléconsultation et de la télé-expertise. Ce n’est pas encore acquis, mais cela permettrait de remettre un peu d’élan dans l’accueil et les premiers soins en pharmacie.

Sur le développement de la télémédecine, nous sommes plutôt satisfaits. Reste toutefois à mettre en œuvre le fonctionnement pratique. Si nous tardons trop, nous risquons de voir des sociétés européennes et américaines prendre d’assaut le marché français. Nos petites start-up qui commencent à se structurer et à s’ancrer localement ne tiendraient pas la distance face à des sociétés beaucoup plus organisées. Pour leur permettre de jouer dans la cour des grands, il faut leur accorder plus de moyens. Les systèmes de santé anglais et français ne sont pas comparables, mais la sécurité sociale anglaise a débloqué il y a cinq ans 100 millions de livres au profit des start-up d’e-santé pour les aider à démarrer. En France, le financeur de toutes nos activités santé est la sécurité sociale. Or, aujourd’hui, elle est la grande absente. Nous touchons des financements régionaux, dans le cadre des fonds d’intervention régionaux (FIR), mais ils nous restreignent au niveau régional. Comme mon confrère l’a souligné, il faut arrêter le régional et engager une démarche nationale. Il n’est pas cohérent qu’un dossier médical se construise différemment dans deux régions. L’intérêt des technologies de l’information et de la communication est de proposer, à partir d’un maillage national, des applications régionales.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’entends votre volonté de construire au niveau national, mais il faut aussi accompagner les initiatives locales et régionales. Si on ne fait que du national partout, on ne fait jamais rien. Je rappelle par ailleurs qu’il existe des fonds d’amorçage de start-up. Ce sont notamment la Caisse des dépôts et consignations (CDC) et Bpifrance.

M. François Lescure. Certes, mais il faut un modèle économique.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Un modèle économique extrêmement modeste. Évidemment, si vous demandez 500 000 euros de fonds, c’est plus difficile, mais, franchement, il y a de belles initiatives. Plusieurs fonds d’amorçage existent dans ma région et je m’occupe moi-même d’une association qui gère un village de start-up. Je vous en parle donc en connaissance de cause.

M. François Lescure. On ne peut pas construire une entreprise privée pérenne sans des financements très clairs. Chez Médecin direct, pourquoi avons-nous choisi les complémentaires santé ? Parce que ce sont les seules qui ont accepté de relever le défi de la téléconsultation. Par qui sont financées les plateformes de téléconsultation aujourd’hui ? Par les complémentaires santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Accordez-moi qu’il n’existe pas actuellement de modélisation nationale de la téléconsultation. Vous avez vous-même évoqué les pharmacies. Comment les pharmaciens sont-ils rémunérés ? Qui paie l’installation et qui assure le fonctionnement au quotidien ? Quels types d’actes vont-ils effectuer ? Comment le temps passé est-il rémunéré ? Ce sont des questions légitimes, que j’ai soulevées lorsque j’ai rencontré le Conseil national de l’ordre des pharmaciens et auxquelles il n’y a pas de réponses aujourd’hui. Nous sommes dans un moment où émergent un grand nombre d’idées. Nous verrons plus tard quelles sont les plus pertinentes. Vous ne pouvez pas avoir une réponse identique dans la Creuse, dans le 20e arrondissement et en Bretagne.

M. François Lescure. On peut très bien avoir des initiatives régionales. Mais pour créer des modèles pérennes, il faut le niveau national. Vous savez qui sont les payeurs dans la santé : le patient, la complémentaire et la sécurité sociale. Pour être pérenne, un modèle économique doit reproduire rapidement ce schéma.

Les expériences de suivi de patients en insuffisance cardiaque ou de patients traités par pression positive continue, démontrent l’importance d’un modèle économique pérenne. La télésurveillance d’un insuffisant cardiaque qui dispose d’une balance et d’un tensiomètre à domicile, peut lui sauver la vie. À un moment donné, il faut juste choisir le bon curseur dans la prise en charge et la mutualisation.

Dernier point, nous assistons aujourd’hui à des évolutions profondes et à un changement de paradigme. Nous ne sommes plus dans une prise en charge du soin mais dans une prise en charge de la santé globale, d’où mon insistance sur la prévention. Au quotidien, les médecins de Médecin direct qui répondent aux appels de patients se consacrent avant tout à rassurer, orienter et faire de la prévention. L’évolution du système de soins dans les prochaines années, avec l’émergence des objets connectés et de nouveaux outils, va permettre de prévenir un certain nombre de problèmes de santé.

L’un de nos médecins m’a dit une fois : « Tu sais, François, nous n’avons rien appris d’autre que de soigner un mal avec des médicaments. » Chez Médecin direct, nous formons à la téléconsultation, parce qu’on ne fait pas une téléconsultation comme une consultation. Nos médecins sont formés et encadrés. Nous ne sommes donc pas en train de déplacer la consultation vers la téléconsultation. Nous apportons, via la téléconsultation, les éléments qui manquent à la consultation physique.

M. le président Alexandre Freschi. Vous avez dit tout à l’heure que vous ne seriez pas en capacité de satisfaire un trop grand nombre de patientèles. Un point est important, en revanche : l’urgence de la situation. Vous avez de beaux projets, de belles pépites, mais il nous faut trouver une solution immédiatement, ou tout du moins dans les cinq ans à venir. Il est sans doute un peu tard pour se positionner sur la question de l’accès aux soins.

En termes de financements, quel accompagnement recevez-vous de la part du secrétariat d’État chargé du numérique ?

M. Alexandre Maisonneuve. Je partage votre avis sur les perspectives. Nous avons l’impression d’en être encore aujourd’hui au niveau zéro. Pour franchir un pas, il faudrait que la réglementation évolue. Elle est en train de le faire puisque le remboursement de la téléconsultation sera effectif à partir du 15 septembre prochain. On imagine l’effet d’accélérateur qu’aura cette mesure pour les patients. Je rappelle qu’il y a un mois et demi, la perspective était encore l’année 2020 pour les patients en affection de longue durée (ALD), en EHPAD ou en zone sous-dense uniquement. Il y a donc aujourd’hui un gros coup d’accélérateur. On ne peut prévoir quel sera le nombre de visioconsultations. La CNAMTS l’a évalué, un peu « au doigt mouillé ». On est de toute façon au début du processus et personne ne peut dire ce qu’il en sera dans deux ans. Reste que le remboursement de la téléconsultation, ou encore son intégration dans le droit commun, est une première bonne décision.

M. le président Alexandre Freschi. Le sondage que vous avez évoqué tout à l’heure montre par ailleurs l’acceptabilité sociale de la téléconsultation.

M. Alexandre Maisonneuve. Tout à fait.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pour généraliser la téléconsultation, il faut toutefois régler le problème de la couverture numérique. Avec un débit de 20 mégaoctets, on ne peut pas faire une téléconsultation de qualité.

Par ailleurs, où se feront les téléconsultations ? Va-t-on demander aux mairies de monter des cabines de téléconsultation ? Ou seront-elles installées dans les pharmacies ?

Enfin, question à laquelle vous n’avez pas répondu, quelle nomenclature doit-on mettre en place pour rémunérer les professionnels de santé qui gèrent ces cabines ?

M. Alexandre Maisonneuve. La couverture numérique du territoire ne dépend malheureusement pas de structures comme les nôtres. Je ne sais pas si vous avez entendu parler du projet OneWeb, largement financé par Airbus. En réalité, ce qui tire actuellement la couverture en haut débit, c’est la voiture autonome. Celle-ci ne peut évidemment pas fonctionner avec la fibre optique, ni avec les relais actuels, sinon elle arrêterait de rouler dès qu’elle passerait dans une forêt ou une vallée. La voiture autonome va rouler grâce à un réseau de satellites à basse altitude. Airbus est très présent sur ce marché, via ce projet OneWeb. Je ne sais pas pourquoi on en entend si peu parler.

Vous avez probablement davantage entendu parler de SpaceX. Pourquoi Elon Musk travaille-t-il actuellement sur des fusées réutilisables ? C’est parce qu’il faut 1 000 à 1 200 satellites pour faire un réseau satellitaire de basse altitude. Une fusée qui peut servir plusieurs fois est donc un avantage. Les fusées réutilisables commenceront à être lancées à partir de 2020. L’objectif est que la voiture autonome puisse rouler partout en 2025. Des services comme les nôtres vont évidemment bénéficier de cette dynamique.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous ne m’avez pas encore répondu sur la nomenclature.

S’agissant du dossier médical partagé (DMP), redoutez-vous l’échange généralisé du Big Data et le mode dégradé d’accès aux données ? Comme vous le savez, le DMP n’est pas accessible à tout le monde. Il constitue pourtant le nœud gordien de la redondance des soins, source de surcoûts et de conséquences thérapeutiques graves.

M. Alexandre Maisonneuve. Sur le DMP, comme le disait le docteur Lescure, nous y sommes évidemment plus que favorables. Pourquoi certains pays sont-ils plus avancés que nous dans la téléconsultation ? Parce qu’ils ont déjà réglé le problème des messageries sécurisées de santé, du dossier partagé et de l’identifiant unique. La CNAMTS nous l’a promis pour octobre 2018. Nous savons très bien qu’il contiendra d’abord uniquement des données de facturation, et très peu de données médicales. Nous apprendrons probablement en faisant, comme le veut une stratégie très à la mode aujourd’hui, mais il faudra que le système évolue. Une fois de plus, cela ne relève pas de nous.

En ce qui concerne la nomenclature, il est prévu a priori que la CNAMTS utilise des lettres clés qui existent déjà, ce qui permettrait de tenir l’objectif du 15 septembre. Je ne suis pas directeur général de la CNAMTS, je ne peux donc vous en dire plus.

M. Cyrille Charbonnier. Concernant les évolutions politiques à attendre, j’aimerais citer Patrick Bouet, pour qui la solution viendra des médecins. Il va falloir réussir à travailler ensemble et faire en sorte que les soins non programmés soient liés à des médecins traitants. Les médecins hospitaliers et libéraux doivent coopérer pour les soins non programmés et le suivi. Je le répète, la solution viendra des médecins.

Sur la question du financement, lors du congrès de Bpifrance, en octobre 2017, son dirigeant nous a clairement encouragés à solliciter des financements. C’est Bpifrance qui accorde des financements bien plus que les ministères ou la CNAMTS, même si un fonds Bpifrance-CNAMTS vient d’être ouvert. Pour ce qui nous concerne, nous avons été financés par Bpifrance à hauteur de quasiment 200 000 euros. On nous a clairement avertis que nous avions trois ans devant nous pour mettre en place une solution avant que les GAFAM – Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft –, mais aussi les Chinois, viennent conquérir le marché.

Quant au DMP, je rappelle qu’Alain Juppé a créé la carte Vitale il y a vingt-cinq ans dans le but d’y mettre le dossier du patient. Les premières expérimentations de télémédecine remontent aussi à vingt-cinq ans. Aujourd’hui, nous faisons du sur-place, alors que de belles propositions existent. En tant que médecin généraliste, on m’a imposé d’avoir un DMP synchronisé sur mon logiciel. Les choses bougent et je m’en félicite. L’État manifeste une vraie volonté aujourd’hui de faire évoluer le système. On nous a promis des avancées sur le DMP d’ici la fin de l’année. Il reste un vrai serpent de mer.

M. François Lescure. Vous avez évoqué la question de la rémunération des pharmaciens. Aujourd’hui, ils sont en dehors de la légalité quand ils pratiquent un certain nombre d’actes, qui leur sont théoriquement interdits. Il faut savoir que 98 % d’entre eux prennent la tension de leurs patients régulièrement, alors qu’ils n’ont pas le droit de le faire. Ils pratiquent également des prélèvements, alors qu’ils n’y sont pas autorisés. Il règne sur ce sujet une certaine hypocrisie, comme lorsqu’un médecin envoie un courriel à son patient avec une ordonnance en pièce jointe. Tout le monde le fait, mais on se cache les yeux. Et quand une start-up comme la nôtre cherche à développer des services, elle se heurte à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et à quatorze organismes de certification. On nous demande de tout enregistrer et on nous impose des procédures très complexes. Nous nous plions à toutes les exigences, mais cela devient compliqué.

Il faudrait probablement trouver un modèle de rémunération pour les pharmaciens. Ils sont des intermédiaires de la téléconsultation au même titre que les assistantes sociales.

M. Marc Delatte. Le patient a changé. Il est aujourd’hui davantage consommateur qu’acteur de soins. L’éducation thérapeutique permet de réduire le nombre d’hospitalisations, soit un gain financier conséquent.

Personnellement, en tant que patient, je sais que je trouverai toujours dans une ville de France un service médical ouvert 24 heures sur 24 : les urgences. Puisque je sais que les urgences sont ouvertes, pourquoi téléphonerais-je au SAMU ? En plus, je n’ai rien à payer. Cela coûte 161,50 euros, mais je ne le vois pas.

Finalement, le système lui-même n’est-il pas un frein aux services numériques que vous proposez dans le cadre des soins non programmés ? Que pensez-vous, au fond, de ce système ?

Mme Monica Michel. J’ai bien entendu, madame Galley-Allouch, votre problème, que j’observe aussi sur mon territoire.

Ma question s’adresse à Mme de La Selle Bilal. Quel est le nombre de coursiers sanitaires et sociaux en France ? Sont-ils toujours subventionnés par l’ARS ? Quel est le parcours d’installation de cette organisation ?

Mme Nicole Trisse. La multitude des acteurs que nous évoquons me donne l’impression d’un puzzle, mais quid, en effet, de l’ARS ? Il faudrait peut-être l’auditionner pour savoir si elle est le véritable maître d’œuvre et comment son action s’articule avec celles des autres acteurs. Je suis très étonnée que personne n’en ait parlé jusqu’à présent.

Mme Sibel de La Selle Bilal. Plusieurs régions commencent à utiliser les coursiers sanitaires et sociaux. Elles nous demandent l’autorisation, parce que nous avons déposé le nom, et nous la leur donnons évidemment. Après notre étude d’opportunité et de faisabilité, j’avais déposé le dossier dans cinq régions. Seule la région Île-de-France l’a accepté, avec un financement très réduit.

Notre modèle est très particulier. Nous touchons des financements de l’ARS et des collectivités territoriales, mais aussi des aides financières liées à la création d’emplois. Les profils de nos coursiers sanitaires et sociaux sont très variés. Il s’agit en réalité d’un nouveau métier, que j’ai créé en 1991, il n’y a donc pas si longtemps. Jusqu’en 2001, j’ai eu dix-sept salariés. Nous recrutons avant tout des gens atypiques. J’ai commencé par recruter des assistants sociaux, mais ils ne connaissaient rien aux problèmes de santé. J’ai embauché ensuite des infirmières, mais c’était encore pire : elles ne connaissaient pas le social et avaient beaucoup de mal à collaborer avec les médecins de ville. C’est pourquoi nous recrutons désormais des gens atypiques, que nous formons et professionnalisons en interne dans le cadre de notre « école d’application ».

Aujourd’hui, les coursiers sanitaires et sociaux sont une centaine, répartis dans plusieurs villes. Dans son rapport de mars 2012, le défenseur des droits a fortement préconisé le recours aux coursiers sanitaires et sociaux. Nous sommes également référencés par la Haute Autorité de santé (HAS) comme apportant un appui à la coordination en médecine générale. Tout ceci nous est favorable, mais nous continuons de nous heurter à la question du financement. Il n’est pas facile d’innover dans des cultures très horizontales, caractérisées par des financements tout aussi horizontaux.

Le programme « territoire de soins numérique » a été évoqué tout à l’heure. Nous avons proposé des expérimentations intégrées aux cabinets de médecins de ville. La réponse a été négative alors que 37 cabinets généralistes étaient prêts à s’impliquer concrètement et à utiliser le numérique dans leur pratique quotidienne. Cette réponse s’explique certainement par le fait que nous n’avons pas choisi la même société que l’ARS d’Île-de-France. Cette société travaille notamment avec les EHPAD alors que nous sommes spécialisés en médecine de ville. Sur le terrain, la situation est compliquée.

Les coursiers sanitaires et sociaux pourraient toutefois créer beaucoup d’emplois. Le ministère du travail et le préfet de Paris nous ont financés pour cette raison. Nous pouvons créer des emplois utiles dans le cadre de la silver economy et aider les médecins à mieux travailler dans leur cabinet. Tout le monde parle du temps médical, mais quand les médecins généralistes travaillent avec nous, ils gagnent en moyenne sept heures par semaine. Ils ont le choix d’utiliser ce temps libéré pour leurs loisirs ou pour le temps médical.

De nouvelles expérimentations vont démarrer sur les modes organisationnels. Le modèle des coursiers sanitaires et sociaux ressemble beaucoup aux link officers du Royaume-Uni, qui commencent aujourd’hui à publier leurs résultats.

M. Souhil Zebboudj, directeur commercial de Coursier sanitaire et social. Nous estimons qu’il faudrait un coordinateur d’appui et trois coursiers sanitaires et sociaux pour dix cabinets médicaux. Une telle équipe serait à même de soutenir les médecins libéraux en leur dégageant du temps médical. Elle pourrait également intervenir pour la prévention et l’accompagnement dans le cadre du parcours de soins.

Je viens du monde des GAFAM et j’ai été confronté, il y a une dizaine d’années, à toutes les problématiques qui ont été évoquées. Dans ces entreprises, on parle souvent de l’« expérience client » et de l’« usage ». J’ai découvert le monde médical notamment en travaillant avec Mme Galley-Allouch. Le « forfait structure » inscrit dans la ROSP est censé inciter les médecins à utiliser les dispositifs de soins électroniques, mais les médecins que je côtoie n’y comprennent rien. Ils savent simplement qu’ils peuvent y gagner des points. Je leur ai expliqué que les données passaient par des tuyaux sécurisés, conformément aux obligations fixées par la CNIL, et que l’important était l’usager.

Nous n’avons pas parlé de la formation et de l’accompagnement, qui sont pourtant essentiels. Les coursiers sanitaires et sociaux ne fournissent pas qu’un accompagnement aux patients. Le coordinateur d’appui accompagne les médecins sur le plan administratif.

Lorsqu’un médecin ne peut payer une secrétaire, quel autre mode d’organisation peut-il lui être proposé ? Le télésecrétariat est arrivé avant la téléconsultation et la télémédecine. Nous parlions tout à l’heure de l’arrivée des Américains sur le marché. Nous en avons un bel exemple avec Doctolib et MonDocteur. Si l’on n’accompagne pas les usagers de ces plateformes, les patients et les médecins, l’essor du numérique ne prendra pas et nous aurons, comme d’habitude en France, dix années de retard.

M. Cyrille Charbonnier. Doctolib est ce qu’on appelle un copycat dans le milieu des start-up, c’est-à-dire une société qui a repris un modèle déjà existant, en l’occurrence celui de Zocdoc aux États-Unis. Des fonds d’investissement américains ont permis la création de Doctolib en 2013 par trois diplômés de l’École des Hautes Etudes commerciales (HEC). Depuis sa création, cette start-up a reçu 91 millions d’euros. Elle se lance aujourd’hui à l’international en se développant sur le marché allemand.

Cette parenthèse étant refermée, je reviens à la question des urgences hospitalières. Pourquoi appeler le 15 et bénéficier de la régulation d’un médecin généraliste plutôt que de se rendre aux urgences ? Parce que les urgences représentent souvent quatre à six heures d’attente. Les patients n’y sont pas, en outre, forcément satisfaits de leur prise en charge. Dans certains territoires, les maisons de garde sont parfois opérationnelles juste à côté des urgences. J’ai même travaillé à La Réunion dans une maison médicale qui se trouvait au sein des urgences. Il y avait beaucoup moins d’attente et les gens étaient très satisfaits d’avoir pu bénéficier d’une prise en charge adaptée.

Il faut remettre de la cohérence dans le système en apportant des réponses adaptées. Il faut éviter de saturer les services d’urgence.

Le patient doit toujours être replacé au cœur du système. Les exemples concrets tirés de la réalité du terrain sont riches d’enseignement. Au tout début de mon cabinet de soins non programmés, j’ai reçu un patient qui avait fait une crise d’épilepsie dans la rue. Il s’était retrouvé aux urgences et le médecin urgentiste lui avait prescrit un antiépileptique pour quinze jours. Il est venu chez moi en me suppliant de renouveler son ordonnance et de le prendre comme patient. J’ai continué à le suivre depuis et je lui ai fait faire des bilans. Cette personne n’avait plus de médecin traitant depuis plusieurs années. Il était en errance médicale.

Au cours des trois derniers mois, j’ai découvert des cancers chez deux patients qui n’avaient pas vu de médecins depuis trois ans. J’assure désormais leur suivi. Quand les gens n’ont plus aucun suivi médical, ils ne bénéficient d’aucune prévention. Dans mon territoire de 28 000 habitants, 2 000 patients n’ont plus de médecin généraliste référent, d’après la caisse primaire d’assurance maladie. Ce chiffre est de 4 000 selon le Conseil national de l’ordre des médecins. Sur le territoire de Saint-Étienne, à proximité, qui compte environ 300 000 habitants, ce sont 20 000 personnes qui sont sans médecin traitant.

Concernant maintenant l’ARS, nous avons des discussions avec ses responsables, qui sont souvent compréhensifs et conscients des enjeux. Dans d’autres instances, nos interlocuteurs sont parfois moins au fait des problématiques de l’économie du numérique et quelque peu donneurs de leçons. J’ai souvent eu l’impression d’être au café du commerce tant certaines questions qui m’étaient posées trahissaient une méconnaissance du sujet. Les gens ne savaient même pas ce qu’était une donnée numérique ou comment fonctionnait une startup. Nos interlocuteurs abondent parfois dans notre sens, mais ils changent en permanence, ce qui est compliqué. J’ai eu affaire à six intervenants en quatre ans dans le cadre du programme « territoire de soins numérique ». J’ai dû à chaque fois raconter à nouveau mon histoire et convaincre.

Mme Nicole Trisse. On a donné une feuille de route aux ARS pour les prochaines années. La mission de notre audition d’enquête est aussi de les auditionner.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je les ai bien inscrites sur la liste des auditions.

J’ai eu un débat très intéressant, sur France 3, avec la directrice de l’offre de soins de l’ARS de mon territoire, une énarque. La technocratie qui s’occupe de la médecine, je trouve ça extraordinaire.

M. Alexandre Maisonneuve. La question de l’ARS me semble très pertinente. Le dimensionnement régional et le rôle de l’ARS étaient pertinents dans le cadre des expérimentations sur la télémédecine et la téléconsultation, mais ils n’ont plus aucun sens, selon nous, avec l’entrée dans le droit commun de la téléconsultation. Nous avons eu l’occasion d’en parler avec les représentants du ministère, qui partagent apparemment notre position.

Je constate que vous êtes très pressés d’avancer sur la couverture débit, le DMP et les MSS. Nous le sommes également. Je pense que nous devons nous revoir.

M. le président Alexandre Freschi. Le collège des directeurs généraux d’ARS sera auditionné. Nous aurons donc l’occasion de les interroger, d’évaluer leur action et de nous faire une opinion.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pour évaluer, il faut des critères d’évaluation. Or, à ma connaissance, nous n’en disposons pas.

J’aimerais votre sentiment, en quelques mots, sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dotées d’un maillage général.

Pensez-vous, par ailleurs, que demander à des médecins généralistes, afin d’assurer une perméabilité complète entre la ville et l’hôpital, d’assurer des gardes au sein de maisons de garde à l’intérieur des centres hospitaliers, soit une bonne piste ?

Mme Sibel de La Selle Bilal. Les communautés professionnelles territoriales de santé sont une excellente idée, à condition que les ARS les soutiennent réellement. Les médecins généralistes auront-ils du temps pour porter ce projet ? Il faut les indemniser pour cela, au lieu d’indemniser des sociétés de consultants.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quand on monte une communauté territoriale, elle est utile ensuite pour les médecins dans la pratique puisqu’elle permet la mise en réseau de tous les acteurs. Que l’on finance un poste de permanent pour assurer l’animation complète de la communauté territoriale, soit, mais on ne va pas mettre en place un système d’indemnisation pour des médecins qui travaillent aux CPTS dans la journée ou le soir.

J’ai l’expérience d’une communauté territoriale qui s’est montée en moins de quatorze mois et qui va être auditionnée par la commission d’enquête. Les médecins ont dû travailler le soir. C’était un peu dur, certes, mais regardez les députés : nous sommes quelques-uns aussi à être présents le soir dans l’hémicycle.

Mme Sibel de La Selle Bilal. Si l’on continue comme cela, il n’y aura pas de projet de CPTS. Aucun médecin aujourd’hui ne peut travailler une heure de plus par jour. Ils travaillent déjà 65 heures par semaine.

Mme Olivia Galley-Allouch. Personnellement, je serais très intéressée par la constitution d’une CPTS ou d’équipes de soins primaires (ESP) avec mes confrères. J’y réfléchis depuis trois ans. Néanmoins, pour me lancer dans de tels projets, je dois prendre sur mon temps du soir. Et le soir, monsieur, j’ai des enfants. Le soir, j’ai besoin d’être avec eux pour surveiller les devoirs. J’ai besoin aussi de souffler après ma journée de soins. J’ai plein d’idées pour une CPTS ou une ESP : la personne âgée à domicile, le maintien, le repère de la fragilité, le suivi des bébés. Mais depuis trois ans, je ne trouve pas le temps ! Quatorze mois pour monter une CPTS ? Mais comment font-ils ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n’est évidemment pas tous les soirs pendant quatorze mois. Si vous regardez les modélisations telles qu’elles ont été faites, il y a sept groupes de travail, avec des animateurs par groupe et des réunions de synthèse. Si vous avez un jour la chance d’être élue municipale, vous verrez qu’on est souvent pris le soir. Les CPTS sont un outil extraordinaire pour assurer le travail en réseau et apporter une vraie réponse à la population. L’animation de la structure, naturellement, doit être assurée par un financement qui peut provenir de différents organismes. Nous allons signer la semaine prochaine chez moi avec la Mutualité sociale agricole (MSA), qui va apporter un financement à l’année.

Mme Olivia Galley-Allouch. Les jeunes médecins qui ont des enfants ne peuvent pas consacrer du temps à monter une CPTS. Peut-être ceux dont les enfants sont déjà partis le peuvent-ils, mais les autres non ! Moi, je suis tombée malade, et je suis fatiguée déjà de porter mon cabinet médical à bout de bras. Les médecins sont fatigués. Monter le dossier, rencontrer l’ARS, modifier le dossier en fonction du modèle, tout cela demande du temps, et c’est du temps de soins ou de loisirs en moins.

M. le président Alexandre Freschi. Vous avez bien fait d’exprimer votre position, madame, qui est sans doute partagée par d’autres médecins.

M. Alexandre Maisonneuve. Il faut mettre les CPTS en perspective. Les maisons de santé pluridisciplinaire (MSP) ont fait l’objet d’un engouement réel, mais elles n’ont pas répondu aux attentes initiales, en raison du problème de la démographie des médecins. Il y a des MSP qui n’ont pas de médecins, ce qui est évidemment gênant. La logique adoptée ensuite a été, plutôt que de faire venir de nouveaux médecins, d’aider ceux qui sont présents à mieux travailler. En ce sens, les CPTS sont une excellente chose, mais leur maillage au niveau national est très incomplet. Il n’y a pas partout des CPTS, c’est une évidence. Pourra-t-on en créer partout ? La question est posée. Sans prêcher pour ma paroisse, je suggère de réfléchir à des CPTS digitales et numériques. Les CPTS doivent-elles forcément être des communautés physiques ?

M. le président Alexandre Freschi. C’est une bonne conclusion pour cette audition. Je vous remercie, mesdames et messieurs, pour votre participation.

Audition de M. Albert Lautman, Mme Séverine Salgado, M. Alexandre Tortel et M. Matthieu Ledermann, respectivement directeur général, directrice santé, directeur adjoint des affaires publiques et responsable du pôle influence nationale, et directeur adjoint de la direction santé de la Mutualité française

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Nous poursuivons nos travaux par l’audition de la Mutualité française, représentée par son directeur général, M. Albert Lautman, sa directrice santé, Mme Séverine Salgado, son directeur adjoint des affaires publiques, M. Alexandre Tortel, et son directeur adjoint de la direction santé, M. Matthieu Ledermann, auxquels je souhaite la bienvenue.

Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur un canal de télévision interne et pourront ensuite être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. C’est ce que je vous invite à faire avant de vous céder la parole.

(M. Albert Lautman, Mme Séverine Salgado, M. Alexandre Tortel et M. Matthieu Ledermann prêtent serment.)

M. Albert Lautman, directeur général de la Mutualité française. Je vous remercie de nous donner l’occasion de nous exprimer sur l’accès aux soins et la lutte contre le renoncement aux soins, des engagements qui sont au cœur de l’action mutualiste. La Mutualité française est un acteur du champ de l’assurance complémentaire santé : notre fédération couvre un peu plus de 50 % du marché, avec une présence très forte après des publics en grande difficulté sociale et des retraités. Nous sommes aussi offreur de soins avec 2 600 services d’établissements de soins et d’accompagnement présents dans le sanitaire, y compris le secteur hospitalier privé non lucratif, les centres de santé, les centres dentaires, et fortement dans le secteur médico-social et les soins de suite et de réadaptation (SSR). Nous sommes enfin acteur de prévention, nos unions régionales réalisant chaque année plusieurs milliers d’actions. Cette triple expérience nous donne une vision transversale et décloisonnée des sujets.

Dans la note que nous vous avons transmise et que je ne détaillerai pas, nous partageons un diagnostic assez documenté car, sur l’accès aux soins et l’optimisation du temps médical utile, tout a été dit et écrit. Le consensus est maintenant assez fort pour décrire un système de santé complexe, probablement trop tourné vers l’hôpital, centre de gravité, et caractérisé par un cloisonnement entre l’hôpital, les soins de ville et le médico-social qui fait du patient, selon le mot de notre président, Thierry Beaudet, le chef d’une gare dans laquelle il n’a jamais mis les pieds et le coordonnateur en chef de son parcours de santé, un rôle difficile à jouer quand on est fragile, dépendant ou que l’on manque des informations nécessaires.

La coordination des professionnels de santé et leur coopération sont rendues difficiles par les cloisonnements évoqués et des modes de financement inadaptés, mais aussi par des attitudes parfois corporatistes, des verrous ordinaux, et par le manque d’interopérabilité des systèmes d’information.

On constate encore l’évolution de la démographie médicale, avec un vieillissement important du corps médical et des jeunes générations qui ne veulent plus rien savoir des modes antérieurs d’exercice de la médecine. On note enfin une transition démographique et épidémiologique, l’allongement de la durée de vie augmentant la prévalence des maladies chroniques et des polypathologies.

La Mutualité française est convaincue qu’il ne peut y avoir de réponse jacobine unique à ces difficultés. Nous sommes convaincus qu’une solution uniforme ne fonctionnera pas et que sans l’adhésion des acteurs territoriaux, on ne construira rien. Aussi la Mutualité française, petit acteur du système de santé, travaille-t-elle avec les élus locaux à construire des solutions avec les professionnels de santé dans leur ensemble et tous les acteurs locaux – et le paysage est très différent d’un territoire à l’autre. Nous tiendrons notre congrès la semaine prochaine. Un des temps forts en sera la signature d’une convention de partenariat avec l’Association des maires de France (AMF), précisément pour construire cette manière de travailler ensemble. Il ne faut pas opposer les modèles. La Mutualité, grand acteur historique des centres de santé, peut être un facilitateur et éventuellement un ensemblier pour aider des professionnels libéraux à ouvrir des maisons de santé pluridisciplinaires. Parce qu’il n'existe pas de solution unique, il faut lever les freins qui entravent les innovations.

Trois exemples de projets innovants illustreront la valeur ajoutée que nous pouvons apporter. À Laval, le constat était flagrant : vieillissement important du corps médical, difficulté pour les habitants qui n’en ont pas déjà un à trouver un médecin traitant, grand nombre de départs à la retraite de médecins prévu dans les années qui viennent. Nous avons donc travaillé avec l’ordre départemental des médecins, l’agence régionale de santé (ARS) et l’université à un projet de service médical de proximité, sous la forme d’un centre de santé géré par la Mutualité française. Nous avons pour cela fait appel à des médecins retraités volontaires qui ont accepté de venir encadrer des étudiants en médecine, dont nous espérons que le fait de pouvoir ainsi exercer en groupe avec un plateau technique de bonne qualité leur donnera ensuite envie de s’installer. Travaillent ensemble différentes catégories de médecins retraités devenus vacataires salariés, qui ont accepté de prolonger un peu leur activité en raison de la qualité de l’accompagnement proposé.

Une autre expérimentation a lieu, qui me tient à cœur. Dans le domaine médico-social, nous gérons des établissements en tous lieux, y compris dans des zones sous-denses : des établissements de soins de suite et de réadaptation mais aussi 213 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des établissements spécialisés dans la prise en charge du handicap. Nous avons analysé la crise des EHPAD, sujet sur lequel nous nous sommes beaucoup exprimés. Nous sommes plutôt en phase avec les propositions de la ministre de la santé, mais nous pensons urgent de faire évoluer les modalités de prise en charge. Il faut en finir avec le système actuel dans lequel le médecin coordonnateur ne peut pas prescrire aux résidents, et en venir à une équipe médicale salariée prenant en charge les résidents mais pas seulement eux et qui, ouverte sur son territoire, facilitera l’accès aux soins de la population locale, singulièrement quand l’EHPAD est situé dans une zone sous-dense. Il faut expérimenter l’EHPAD « hors les murs », plateforme d’expertise gérontologique voire gériatrique pluridisciplinaire comprenant médecins, infirmières et aides-soignantes. Cette équipe appuiera les médecins généralistes libéraux, lesquels, quand le traitement de polypathologies compliquées les dépasse, ont tendance à hospitaliser les patients, provoquant plus d’effets indésirables qu’ils ne règlent de problèmes. Nous avons engagé des expérimentations en ce sens, notamment en Loire-Atlantique.

La Mutualité s’est aussi engagée dans le projet Médipôle, à Lyon, coopération inter-hospitalière et inter-statut originale qui montre que l’on parvient à faire travailler ensemble des acteurs différents aux règles dissemblables. Sur le même site qu’un important établissement privé à caractère lucratif propriété du groupe de santé Capio, nous ferons fonctionner un établissement mutualiste. Nous nous sommes lancés avec l’ARS dans la recomposition de l’offre dans l’agglomération de Lyon en organisant la complémentarité de nos établissements et non leur concurrence. Dans ce pôle de santé, Capio s’occupera de la chirurgie, la Mutualité française de la médecine, de l’obstétrique et de la maternité. Certes, tout n’est pas simple, de nombreux débats ont lieu avec l’ARS parce que les modes de financement demandent quelque souplesse, mais nous avons pris des risques car nous considérons que le rôle de la Mutualité est aussi, éventuellement, d’être un acteur de facilitation dans le système de santé.

Les modes de financement et les évolutions législatives et réglementaires des dernières décennies n’ont pas entièrement permis de s’affranchir de freins et de pesanteurs qui ne facilitent pas la complémentarité et la coopération des acteurs de la santé. Nous croyons beaucoup aux perspectives ouvertes par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Il faut évidemment parvenir à organiser la prise en charge globale des patients, ce que les expérimentations par pathologie ou par acteur ne permettent pas nécessairement. Nous préparons des projets dans le cadre de cet article, en relation avec la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (FEHAP).

Enfin, il me semble particulièrement important de tout faire pour augmenter le temps médical disponible. Cela passe par des coopérations entre professionnels médicaux et non médicaux, des transferts ou des délégations de tâches. Ainsi, nous travaillons actuellement avec les pouvoirs publics au chantier du « reste à charge zéro ». En ophtalmologie, l’une des pistes est de modifier la formation des opticiens pour qu’ils soient capables de pratiquer l’examen de la vue et l’adaptation de la correction, de manière à dégager du temps pour les ophtalmologistes, qui se consacreront ainsi à la médecine, au traitement des pathologies et aux opérations.

La libération du temps médical utile passe aussi par l’exploitation du potentiel offert par le virage numérique. Ce qui est en cours de négociation avec la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) au sujet du financement de la télémédecine est un progrès. Nous sommes persuadés que la télémédecine – téléconsultation, télé-suivi, télé-expertise, télé-régulation – peut améliorer l’efficience du système de santé.

Enfin, nous nous abstenons d’utiliser le terme « déserts médicaux » car nous considérons que le sujet réel est celui de l’organisation du temps médical. Des mesures de contrainte ne feront pas durablement changer les pratiques – d’autant moins que le rapport de force est en faveur des médecins et que l’on ne fera pas de médecine sans médecins. Nous sommes favorables à l’élargissement du numerus clausus, en étant conscients que cela ne réglera pas le problème si l’on n’a pas travaillé sur tous les autres sujets. Il faut le faire, ne serait-ce, justement, que pour desserrer le rapport de force – je sais que l’expression n’est pas la plus heureuse –, et en tout cas investir dans la formation des médecins.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Notre commission d’enquête se penche sur l’évaluation des politiques publiques qui ont été conduites. À vos yeux, quelles mesures ont eu un effet bénéfique et lesquelles n’ont pas fonctionné ? Y a-t-il des échecs, des signes d’amélioration ? Vous avez souligné l’importance du numérique ; la Mutualité française est-elle prête à investir en ce domaine pour permettre à ses ressortissants d’accéder à des téléconsultations ? Avez-vous déjà réfléchi à une cartographie ? Vos collègues de la MSA Centre-Val-de-Loire commencent à financer le fonctionnement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ; envisagez-vous d’en faire autant ? Si vous étiez aux affaires, quelles seraient les trois mesures applicables rapidement que vous prendriez pour combattre le renoncement aux soins ?

M. Albert Lautman. Je ne suis pas certain d’avoir des réponses à toutes ces questions. S’agissant de l’investissement dans les nouvelles technologies, nous nous sommes attachés depuis cinq ans au moins à être des pionniers en matière de télémédecine en EHPAD. L’accès à un médecin spécialiste, un dermatologue par exemple, est compliqué pour des patients difficilement transportables qui résident dans des EHPAD situés dans des zones où il est malaisé de trouver un spécialiste à proximité. En ce cas, la télémédecine permet une prise en charge avec une qualité des soins élevée. Nous l’utilisons beaucoup, notamment en cas de difficultés de cicatrisation. Tant que les modalités de financement n’étaient pas pérennes et que nous dépendions d’un petit bout de budget pour une expérimentation dirigée par un chef de projet dans un sous-service d’ARS appelé à changer de poste tous les deux ans, c’était épuisant : il fallait à chaque fois tout réexpliquer et convaincre, et les financements n’étaient jamais acquis. On ne peut mobiliser une équipe médicale, ni dans l’établissement ni dans un centre de santé ni en médecine libérale, pour faire fonctionner un dispositif dont on se demande chaque année si l’on parviendra à reconduire le financement. Aussi, ce qui a été introduit à ce sujet dans la loi de financement de la sécurité sociale l’année dernière et qui se traduit par une négociation conventionnelle en passe d’aboutir sur le financement pérenne de la télémédecine nous permettra de poursuivre notre fort investissement sur ce plan. Il est encore un peu tôt pour évaluer le dispositif, mais la mesure nous paraît utile.

D’autre part, en notre qualité d’assureur santé, nous faisons face à une très forte demande des entreprises. C’est avec elles que nous négocions désormais les contrats collectifs et elles nous transmettent les attentes des salariés. Nous constatons, non seulement pour les cadres supérieurs des grandes agglomérations mais aussi dans les zones sous-denses où l’accès au cabinet médical pose un problème, une demande très forte de financement de service de téléconsultations comme accès de premier niveau. Cette option n’entrant pas dans le périmètre de l’accord en cours de négociation à la Caisse nationale d’assurance maladie, aucun financement n’est prévu. Il reviendra donc aux assurances complémentaires de financer entièrement ces dispositifs, si bien que cette possibilité ne pourra être incluse que dans des contrats assez haut de gamme, réservés de facto à certaines catégories de la population.

Nous voudrions pouvoir développer la télémédecine parce qu’il y a une demande et un besoin mais, sur ce point, les pouvoirs publics, les syndicats médicaux et l’Ordre des médecins nous paraissent frileux et en retrait au regard des attentes de la population qui, elle, voit bien l’utilité de pouvoir ainsi consulter un médecin – et pas seulement, comme il est parfois dit de manière caricaturale, pour se rassurer. Quand on discute de l’encombrement des services d’urgence, les médecins urgentistes décrivent par exemple l’arrivée de nombreux parents qu’inquiètent la plaie d’un enfant ou un symptôme un peu effrayant. À défaut de parvenir à organiser la permanence des soins de façon entièrement satisfaisante, donner accès à un service pendant des plages horaires très étendues et à un premier avis médical rendu par télémédecine ne remplacera pas le besoin de proximité physique mais offrira un service qui, de notre point de vue, correspond à l’intérêt général.

Il y a donc là un axe de progrès et nous sommes convaincus qu’il faut aller plus loin en matière de télémédecine – dont j’ajoute que ce n’est pas un dispositif inflationniste. Favoriser le développement de la télémédecine n’est pas encourager une consommation. Cette vision restrictive, celle-là même qui a conduit à la politique assez absurde du numerus clausus, avec l’idée qu’il fallait fermer le robinet pour réduire la consommation médicale, finit toujours par se retourner contre les pouvoirs publics et nous mettre en difficulté.

Pour nous, l’urgence est de donner les moyens permettant d’organiser l’exercice mixte sur les territoires, c’est-à-dire de construire des plateformes réunissant les médecins et les professionnels de santé libéraux qui en ont envie, parce que l’exercice pluridisciplinaire est aujourd’hui vraiment nécessaire. L’urgence est aussi de sortir d’une forme de féodalité dans laquelle le rôle de certains professionnels de santé n’est pas celui qu’il devrait être dans la coordination du parcours de soins. L’idée selon laquelle seul le médecin peut-être le coordonnateur du parcours de soins est un mythe, et ce mythe nous a fait achopper, si bien que depuis des années nous avons échoué sur ce plan. Il faut faciliter le regroupement des professionnels de santé libéraux, des professionnels de santé salariés d’un centre de santé, par exemple mutualiste, et éventuellement des professionnels de santé hospitaliers. Nous creusons certaines pistes.

Je vous ai parlé, par exemple, de créer dans les EHPAD un cabinet médical comprenant médecins, infirmières, aides-soignantes et éventuellement d’autres types de professionnels. On n’a pas besoin, dans certaines zones sous-denses, d’un cardiologue, d’un dermatologue ou d’un dentiste à temps plein toute la semaine. Mais le cabinet secondaire est une affaire compliquée, et l’on nous parle vite de « médecine foraine » quand nous disons qu’il leur suffirait de venir une demi-journée par semaine pour répondre au besoin.

Nous essayons d’être pragmatiques. La Mutualité française peut mettre à disposition le foncier, le secrétariat pour prendre des rendez-vous, la salle d’attente, et permettre à des médecins hospitaliers, libéraux ou salariés, de venir assurer des consultations. Nous venons d’inaugurer dans un quartier de la politique de la ville de Clermont-Ferrand une maison pluridisciplinaire de santé (MPS). Le projet a été entièrement porté par des praticiens libéraux, qui ont investi leurs économies pour construire le bâtiment, dont ils louent des espaces à plusieurs professionnels de santé. Parce qu’ils n’avaient pas trouvé de dentistes libéraux qui acceptent de les rejoindre, la Mutualité a décidé d’utiliser une partie du local, et donc de payer un loyer, pour installer deux fauteuils ; viennent travailler dans ce cabinet des chirurgiens-dentistes de la mutualité. Ma priorité, c’est celle-là : la souplesse. Il faut accélérer les projets de ce type.

Mme Séverine Salgado, directrice santé de la Mutualité française. Vous nous avez interrogés sur des dispositions propres à enrayer rapidement le renoncement aux soins. Tout dépend des freins qui en sont à l’origine ; ils peuvent être d’ordre financier, territorial ou psychologique. Plusieurs mesures prises récemment devraient le limiter : il paraît évident que le « reste à charge zéro » devrait permettre d’aller plus souvent voir le dentiste, l’ophtalmologue ou l’ORL pour se voir prescrire un équipement auditif ou optique ou des prothèses dentaires. Il y a aussi la convention dentaire dont la négociation vient de s’achever et qui sera bientôt signée ; elle bouleverse radicalement le modèle économique des cabinets dentaires en revalorisant les soins conservateurs, une mesure qui permettra aux patients de ne pas attendre d’avoir besoin de soins prothétiques pour aller consulter un chirurgien-dentiste, ce qui est bien sûr un échec thérapeutique. Je citerai encore le tiers payant généralisé, que soutient la Mutualité française ; la mesure a été retardée en raison des quelques réticences à ce sujet de la part des médecins mais, dans leur grande majorité, les médecins ne sont pas réticents par principe au tiers payant, et si on leur apporte des solutions pratiques et fonctionnelles, ils y adhéreront. Tout cela devrait aussi favoriser l’accès aux soins et donc limiter le renoncement aux recours au système de soins.

À cela s’ajoute que si, comme la stratégie nationale de santé prévoit de le faire, on axe le système de santé autour de la prévention, cela devrait limiter le renoncement aux soins. En effet, de nombreux assurés peuvent avoir des freins psychologiques et n’osent pas aller voir les professionnels de santé, même lors des campagnes de prévention, parce qu’ils craignent le coût des traitements éventuels. Cela est manifeste en matière de santé bucco-dentaire : d’excellentes campagnes de prévention ont eu lieu, mais les soins qui auraient dû suivre étaient très coûteux, et cela a restreint l’impact de la campagne. Si les soins dont la nécessité est révélée lors des campagnes de prévention sont pris en charge, cela limitera aussi le renoncement aux soins.

La coopération entre professionnels de santé nous paraît être un des leviers d’action les plus efficaces, puisque la densité du maillage territorial en professionnels paramédicaux et en pharmaciens d’officine est sans commune mesure avec le maillage médical. L’expérimentation de la campagne de vaccination antigrippale par les pharmaciens, l’hiver dernier, a été un réel succès ; elle va être reconduite et vraisemblablement généralisée. Toutes ces actions et toutes ces mesures permettent un recours au système de soins plus fluide et plus simple et limiteront le renoncement aux soins.

Mme Jacqueline Dubois. Le projet d’EHPAD « hors les murs » est extrêmement intéressant, mais en Dordogne, où j’habite, j’ai entendu plusieurs fois mentionner des difficultés de recrutement : on ne trouve pas de médecins coordonnateurs, souvent manquent des infirmières et des cadres de santé, et le turn-over est très important à la direction des établissements. Comment redonner envie de travailler en ces lieux ? D’autre part, favorisez-vous les pratiques professionnelles avancées ?

M. Albert Lautman. On a décrit la crise des EHPAD comme une crise générale alors que tous les établissements ne sont pas dans la même situation. L’urgence est due à ce que dans les EHPAD publics gérés par des hôpitaux publics, on paye aujourd’hui un sous-investissement ancien dans l’adaptation du bâti, les ressources humaines, le management et le soin. Objectivement, cela n’a pas été la priorité des établissements hospitaliers ; dans certains cas, on a même installé des EHPAD dans d’anciens sanatoriums, bâtiments qui avaient été construits à une autre fin et où il est compliqué d’organiser des soins. Je vous invite à visiter tous les EHPAD mutualistes ; vous verrez des établissements dans lesquels le personnel n’est pas en grande souffrance, où le management n’est pas dans un turn-over permanent et où l’on arrive à faire des choses.

Cela étant dit, pourquoi manque-t-on de médecins coordonnateurs ? Alors que la densité médicale est très faible dans certaines parties du territoire, quel médecin a vraiment envie de remplir un emploi tel qu’il ne peut pas prescrire, qu’il n’est pas vraiment le médecin traitant les résidents et que ses marges de manœuvre sont très faibles mais qu’il a néanmoins une responsabilité ? Objectivement, l’organisation du système est dissuasive et doit être repensée. À Grenoble, où se trouvent un gros centre hospitalier mutualiste et, dans le même groupe, plusieurs EHPAD, nous avons mutualisé le pilotage de l’équipe médicale, si bien que l’infirmière de nuit est une infirmière de la clinique, d’astreinte, qui interviendra si elle est appelée pour une urgence ; il en va de même pour le médecin gériatre. Avec une autre organisation englobant un médecin vraiment responsabilisé, des moyens, une équipe pluridisciplinaire et une patientèle qui n’est pas seulement celle des résidents des EHPAD –c’est-à-dire des cas très lourds aux polypathologies très avancées et en perte d’autonomie – mais qui s’étend au bassin de vie alentour, on doit pouvoir trouver des solutions. Je ne suis donc pas pessimiste, mais nous voudrions la marge de manœuvre suffisante pour pouvoir expérimenter.

Mme Jacqueline Dubois. Soit, mais le moindre surmenage et le moindre turn-over dont vous faites état dans vos établissements ne tient-il pas à ce que le personnel a un statut de droit privé ? Les EHPAD publics n’ont pas de moyens financiers ; je pense que le jour où l’on résoudra ce problème, il n’y aura plus de surmenage.

M. Albert Lautman. Nous avons exactement les mêmes règles de dotation ; l’absentéisme n’est pas pris en compte dans les tarifs et ne nous est pas payé. Que les tarifs soient très serrés, que les objectifs nationaux de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) médico-sociaux soient trop justes et qu’ils doivent être élargis, c’est un fait pour tous. Ensuite entre en jeu la qualité de la gestion des EHPAD : si l’on s’efforce de prévenir les risques psychosociaux, si l’on s’attache à améliorer les postures et la qualité de vie au travail, si l’on a des équipements permettant d’éviter de porter les personnes, l’usure du personnel est bien moindre. Avec un management un peu faible, le taux d’absentéisme augmente très rapidement, et tout aussi rapidement l’établissement devient très déficitaire.

Bien entendu, l’annonce de la ministre que le rattrapage du forfait soins se fera en cinq ans et non plus en sept ans est une bonne nouvelle. Le fait que les établissements aient de problèmes budgétaires tient à ce que l’âge moyen d’entrée dans les EHPAD a beaucoup augmenté ces dernières années et avec lui le niveau de dépendance, si bien que le budget soins ne correspond pas à la réalité des besoins de soins de personnes plus âgées et plus dépendantes.

M. le président Alexandre Freschi. On ne trouve pas de médecins coordonnateurs mais, surtout, on ne trouve pas de médecins tout court. Le problème est donc plus vaste et plus grave. Vous avez mentionné des délégations de tâches ; comment, selon vous, renforcer le rôle d’autres professions de santé ? Les mutuelles remboursent des consultations non remboursées par l’assurance maladie, chez les ostéopathes par exemple ; considérez-vous que cela devrait s’étendre ? Plus largement, quels protocoles de coopération faudrait-il développer entre les professionnels de santé ?

M. Albert Lautman. Le remboursement des consultations d’ostéopathie par les mutuelles est souvent évoqué devant moi par les parlementaires. Il faut remettre les choses en perspective : ces remboursements représentent 1 % des dépenses des assurances complémentaires, sinon moins. Certains syndicats médicaux instrumentalisent cette question, expliquant qu’au lieu de rembourser davantage les dépassements d’honoraires, les assurances complémentaires remboursent qui l’ostéopathie, qui la physiothérapie. Non : nous remboursons essentiellement des actes qui sont dans la nomenclature de l’Assurance maladie, en complément de l’assurance maladie.

Que, dans un contexte très concurrentiel où tout le monde rembourse à peu près la même chose, on garantisse dans certains contrats collectifs la consultation d’un ostéopathe une ou deux fois dans l’année, cela se peut. C’est un élément de marketing dans un système concurrentiel qui n’est pas complètement régulé par les pouvoirs publics et par les contrats responsables, et nous avons encore une tout petite marge de manœuvre. Cela se fait donc, mais dans des proportions très faibles. Alors que la pression sur les tarifs des complémentaires est forte, que les Français les examinent presque à l’euro près, il ne s’agit pas de se disperser en remboursant des consultations qui ne seraient pas strictement indispensables sur le plan médical.

M. le président Alexandre Freschi. Ma question portait surtout sur le fait que certains professionnels de santé ont le sentiment qu’ils pourraient satisfaire des besoins, sans que cela soit reconnu. Qu’en pensez-vous ?

M. Albert Lautman. La Mutualité française n’a ni l’expertise ni la légitimité qui lui permettraient de répondre à cette question, mais travailler sur ces sujets avec les sociétés savantes et la Haute Autorité de santé (HAS) nous paraît être prioritaire. Nous avons fortement soutenu l’expérimentation de la vaccination par le pharmacien, qui nous paraît être une piste extrêmement prometteuse ; le bilan de la première campagne a été très positif et nous appelons la généralisation de nos vœux. Il existe aussi des centres d’ophtalmologie innovants ainsi organisés que le patient est d’abord examiné par un orthoptiste ou par d’autres professionnels qui analysent les besoins de correction avant qu’un médecin ophtalmologiste vérifie au cours d’une consultation très courte l’absence de pathologie. Nous essayons, dans nos centres de santé, de mettre en œuvre tout ce qui accroît l’efficience du parcours et l’organisation, permet d’utiliser le temps utile de chacun au maximum de sa contribution et, à chaque fois que le cadre légal et réglementaire le permet, d’aller vers les pratiques avancées, qui nous paraissent une piste très intéressante. Pour le reste, il est difficile au directeur de la Mutualité française de faire des propositions pratiques sur les moyens d’aller plus loin ; les professionnels de santé mettraient en cause ma légitimité car c’est à eux de conduire cette approche.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous ne nous avez pas dit votre sentiment sur l’animation des CPTS ; ne pourraient-elles comprendre des centres mutualistes ? Dans mon département, les difficultés de recrutement sont telles que la seule solution consiste à doter les infirmières de tablettes numériques : elles prennent les décisions et transfèrent les informations directement au médecin généraliste en cas de problème particulier ; c’est ainsi que les choses se passent en réalité. Enfin, comme vous l’avez souligné, tous les EHPAD connaissent des problèmes de financements en raison de l’âge d’entrée plus tardive des résidents et de leur état de santé – et vous connaissez le niveau de revalorisation des groupes iso-ressources (GIR) par les départements depuis quatre ans.

M. Albert Lautman. Le problème de la démographie médicale dans les zones rurales existe, mais ce n’est pas le seul. Il se trouve aussi que l’on maintient la fiction selon laquelle l’EHPAD étant un lieu de vie et non un lieu de soin, chaque résident garde son médecin traitant – même quand celui-ci est à 100 kilomètres parce que la place en EHPAD n’a pas toujours été trouvée à côté de l’ancien domicile, et qu’il ne viendra jamais. On essaye donc de recruter des médecins coordonnateurs que l’on met dans une situation intenable – et, évidemment, comme on manque de médecins partout, il est a fortiori plus difficile d’en trouver un si on lui propose un poste qui n’est pas très intéressant et dont le périmètre n’est pas très clair. Je ne dis pas que, demain, il sera facile de recruter des médecins, mais il est sûr que ces problèmes se poseront aussi longtemps que l’on ne reverra pas complètement la prise en charge médicale et pluriprofessionnelle du soin au sens large dans les EHPAD. Les choses seront plus faciles si l’on propose un vrai projet médical et pluriprofessionnel, ce qui ne peut se concevoir que pour le périmètre de l’EHPAD et de la zone géographique alentour.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez raison, le projet médical est la base de tout, mais encore faut-il des professionnels pour le bâtir.

M. Albert Lautman. C’est l’éternel problème de l’œuf et de la poule… Pour avoir des professionnels, il faut aller les chercher. Voyez ce que nous avons fait à Laval, où il n’y a plus de médecins traitants : non seulement ceux qui sont là ne prennent plus de nouveaux patients parce qu’ils sont débordés, mais dans les trois ou quatre ans à venir, une trentaine d’entre eux partira à la retraite. Les élus se sont demandés que faire, des réunions ont eu lieu avec le Conseil de l’Ordre et avec les syndicats libéraux – lesquels disent qu’ils ne veulent pas d’un centre de santé de la Mutualité, parce que cela leur ferait concurrence. On voit bien que, bien qu’il faille huit mois pour avoir un rendez-vous avec un ophtalmologue, ces spécialistes ne veulent pas spontanément que nous organisions des transferts de tâches pour que la correction de la vue soit faite par d’autres professionnels de santé. Il y a toujours des réflexes légitimes de crainte du changement, des questions de responsabilités… J’entends ces craintes, mais il faut du volontarisme pour que l’on avance.

À Laval, nous avons voulu innover en travaillant avec les libéraux et avec l’hôpital, et il a finalement été décidé de faire un essai. Des médecins retraités vont faire du tutorat et encadrer les stagiaires, l’université joue le jeu en nous envoyant des internes et nous tenterons de convaincre ces jeunes de rester. Notre objectif premier est de donner envie à des jeunes gens qui sont de la région mais qui n’en auraient pas eu spontanément l’idée de revenir exercer là au terme de leurs études de médecine. Tous ne resteront pas, mais si nous réussissons chaque année à en garder un ou deux, ce dispositif transitoire aura à terme rempli son but. Peut-être cela ne fonctionne-t-il pas en zone rurale, mais nous pensons qu’adosser une maison de santé à un établissement médico-social permettrait de trouver des solutions à moindres frais puisque l’infrastructure immobilière existe déjà.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce dont vous parlez évoque la mutualisation public-privé dont je parlais précédemment. Je pense que l’outil ne suffit pas à augmenter l’attractivité. Pour attirer les médecins retraités et les persuader de prolonger leur activité, eux qui sont tenus d’exercer jusqu’à 67 ans pour percevoir une pension de retraite à taux plein, préconisez-vous l’exonération complète de charges sociales ?

M. Albert Lautman. À Laval, nous avons été très soutenus par les élus, mais nous avons eu une petite guerre avec l’ARS, qui considérait que la Mutualité payait les médecins trop cher. Ils sont vacataires salariés, et la vacation négociée avec eux, dont je n’ai pas le montant à l’esprit, est évidemment incitative. Pour ce qui est de l’équilibre économique du dispositif, nous verrons ce que cette expérimentation donne d’ici deux ou trois ans, mais il va sans dire qu’il faut libérer un peu de ressources pour être incitatif, sinon on ne trouve pas de volontaires.

M. le président Alexandre Freschi. Il nous serait utile que vous nous transmettiez une note sur l’expérimentation en cours à Laval.

M. Albert Lautman. Vous l’aurez.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Sachant que, sur le plan statistique, les dix années à venir seront dramatiques, seriez-vous prêt, demain, à généraliser le dispositif expérimenté à Laval ?

M. Albert Lautman. Nous aimons à parler de ce projet parce qu’il montre que la Mutualité française est aux côtés des pouvoirs publics pour essayer de trouver des solutions dans cette situation d’urgence. Je ne sais si cette expérimentation fonctionnera : si aucun interne ne reste à l’issue de ses études, cela n’aura pas marché. Mais nous sommes assez confiants ; cette année déjà, nous pensons que l’un d’eux au moins va s’installer. Sommes-nous prêts à aller plus loin ? Si nous voulons signer la semaine prochaine, pendant le congrès de la Mutualité française, un partenariat avec l’AMF, c’est bien parce que nous souhaitons dupliquer ce modèle. Nous pensons que la Mutualité, les élus locaux et d’autres acteurs doivent mettre leur énergie et leur ingénierie en commun pour trouver des solutions, dont des solutions mixtes public-privé. Dans le Limousin, autour de Limoges, nous travaillons dans certains établissements à faire venir une demi-journée par semaine du CHU ou de l’hôpital local des médecins salariés pour des vacations. Cela fonctionne.

M. Philippe Vigier, rapporteur. L’idée d’un partenariat avec l’AMF ou avec les collectivités me plaît ; nous les recevrons. Dans l’intervalle, je constate que vous n’avez toujours pas répondu à ma question, que je vous pose donc pour la troisième fois : êtes-vous prêt à donner un coup de main pour l’animation des CPTS ?

M. Albert Lautman. L’organisation des soins relève de la puissance publique. Vous avez mentionné tout à l’heure la MSA, mais elle n’a rien à voir avec la Mutualité française : la MSA est la sécurité sociale obligatoire des agriculteurs. Il revient aux pouvoirs publics, par le biais du régime obligatoire et des ARS, d’organiser le système de santé ; ce n’est pas la fonction des assurances complémentaires santé. Nous présenterons lors de notre congrès, la semaine prochaine, les résultats d’un sondage sur l’image que les assurés ont de leur complémentaire santé. On constate que les mutuelles ont une très bonne image mais que les assurés les jugent assez chères et estiment qu’ils pourraient être encore mieux remboursés. Nous n’avons ni vocation ni légitimité à organiser le système de santé. Mais, comme vous m’avez entendu le dire, la Mutualité française a un engagement sociétal. Nous sommes concernés par le sujet, et nous voulons, si nous le pouvons, apporter une contribution par l’offre de santé mutualiste, et en tout cas nous mettre en synergie avec d’autres acteurs pour axer les initiatives sur les complémentarités plutôt que sur des concurrences qui ne sont vraiment pas constructives.

M. Matthieu Ledermann, directeur adjoint de la direction santé. La Mutualité française ne peut pas lever tous les obstacles à la fluidité du parcours de santé et l’on voit bien que l’organisation des soins ne fait pas toute sa place au secteur médico-social. Après la création des groupements hospitaliers de territoire et la fusion des régions, les ARS couvrent parfois dix ou douze départements et nous avons perdu en capacité à organiser un parcours de proximité pour les patients sur toute la chaîne de soins – la prévention, le sanitaire et le médico-social. La Mutualité française apporte sa contribution à chaque fois qu’elle le peut, mais elle ne peut pas tout, toute seule.

M. le président Alexandre Freschi. Madame, messieurs, je vous remercie.

Audition de M. Nicolas Revel, directeur général, et Mme Véronika Levendof, responsable des relations avec le Parlement de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Notre commission reçoit ce matin M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), et Mme Véronika Levendof, responsable des relations de la CNAMTS avec le Parlement.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse et rediffusée en direct sur un canal de télévision interne. Elle sera ensuite consultable sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Nicolas Revel et Mme Véronika Levendof prêtent successivement serment.)

Je vous donne la parole pour une intervention liminaire.

M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Beaucoup de nos concitoyens sont inquiets face à l’évolution de la démographie médicale. Le phénomène est composé d’un certain nombre d’éléments presque paradoxaux : une augmentation globale du nombre de médecins en exercice en France sur les dernières années ; une stagnation des médecins exerçant de manière libérale, qui contraste avec la rotation forte des médecins exerçant sous un mode salarié ; une médecine générale plutôt en légère progression globale, mais qui va être en réduction forte s’agissant des généralistes libéraux, sur une période de temps qu’il est difficile de fixer précisément mais qui se situe, dirais-je, entre cinq et dix ans ; des médecins relevant d’autres spécialités médicales, dont le nombre global progresse fortement, y compris, quoique légèrement, chez les spécialistes libéraux, mais pour lesquels on note, en revanche, un phénomène de concentration géographique, reflet du choix d’installation des médecins.

On voit donc bien qu’un sujet d’accès aux soins se pose, voire se pose de manière aiguë, même si c’est une question d’une petite dizaine d’années en médecine générale, et qu’il s’agit d’un phénomène plus structurel, celui de la concentration des lieux d’exercice, pour les autres spécialités.

Le premier levier d’action, à savoir la régulation coercitive, est un levier d’action qui a trouvé à s’employer de manière globalement efficace, je crois. Nous y reviendrons cependant, car il y a beaucoup de contournements possibles pour les professions autres que la profession de médecins : sages-femmes, infirmières ; demain, masseurs-kinésithérapeutes et peut-être chirurgiens-dentistes. Toutes ces professions voient du reste leurs effectifs croître en matière d’exercice libéral.

S’agissant des médecins libéraux, j’imagine que nous reviendrons sur ce sujet dans le courant de l’audition. La position de l’assurance maladie, qui évolue dans un cadre législatif fixé par le Parlement, a été de s’interroger sur les leviers d’actions à sa disposition aujourd’hui, notamment sur une régulation s’appuyant sur les conditions de conventionnement de certaines professions ou encore sur le levier incitatif que constituent les aides à l’installation dans des zones dites sous-dotées.

Pour l’avenir, quatre leviers essentiels me paraissent devoir être privilégiés. D’abord, le dispositif des consultations avancées de spécialistes doit être singulièrement renforcé. Nous sommes en train de finaliser l’amélioration d’un contrat que nous avons créé dans la convention de 2016 ; il bonifie la valeur des actes et consultations réalisés par des médecins qui exercent de manière ponctuelle, mais régulière, dans des zones sous-dotées.

Le deuxième levier d’action d’avenir est celui des stages. Aujourd’hui très concentrés en milieu hospitalier, ils me semblent devoir être plutôt répartis entre les différents modes d’exercice et devoir donner lieu à des incitations plus fortes sur le territoire.

Notre troisième levier d’action est la télémédecine. Nous finalisons un sixième avenant à la convention médicale, qui va permettre d’intégrer dans le droit commun, aussi bien en ville qu’à l’hôpital, des actes de télémédecine qui me paraissent très importants : les téléconsultations et les téléexpertises.

Le quatrième levier d’action me paraît être le plus important, même si les trois premiers le sont aussi. Il s’agit de l’organisation des soins sur les territoires. J’ai pour ma part la conviction que, dans dix ans, nous n’aurons pas de levier décisif si nous souhaitons contraindre davantage les installations. Ce qui me paraît être en revanche être un élément-clé, c’est d’optimiser la ressource médicale qui exerce aujourd’hui au quotidien dans les territoires.

Les modes d’exercice y sont cloisonnés, isolés et non coordonnés. Il faut donc les revisiter. Nous connaissons beaucoup de pistes, sur lesquelles un consensus est en train de se construire progressivement. Il faut maintenant définir des leviers qui permettent, dans les deux ou trois prochaines années, de faire évoluer les choses, qu’il s’agisse du regroupement d’exercices – mais tout le monde ne se regroupera pas dans les mêmes structures physiques ou juridiques –, ou de modes d’exercice beaucoup plus coordonnés, incluant une délégation de tâches et de compétences. L’idée serait de permettre à des structures ou à des territoires de mieux partager, ou d’optimiser, le temps médical, en partageant la prise en charge. Cela répondrait à ces deux grands enjeux que sont le suivi des pathologies chroniques et le soin non programmé, enjeux sur lesquels nous sommes en butée aujourd’hui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Qu’est ce qui n’a pas marché dans notre pays, depuis quinze ans, pour qu’on en soit arrivé là ? Vous avez en effet pu observer, monsieur le directeur général, que nous avons pris comme titre de commission d’enquête exactement la mission que vous vous êtes assignée, c’est-à-dire apporter des soins à tous sur l’ensemble du territoire.

Deuxièmement, quel est votre bilan des conventions signées en matière de conventionnement sélectif ? Je rappelle que cela n’existe pas pour les médecins. Au vu du bilan pour les professions pour lesquelles cela a été pratiqué, quelle est votre vision pour une possible application aux médecins ? C’est ma troisième question.

Quatrièmement, quel est votre bilan des modes de rémunération établis en 2015 ? L’évolution en est tout de même singulière.

Cinquièmement, qu’est-ce qu’on fait pour redonner aux carrières privées un peu d’appétence ou d’attractivité, de sorte que les jeunes y reviennent ?

M. Nicolas Revel. Les phénomènes qui sont à l’œuvre depuis quinze ans ont conduit à cette situation où, comme je vous l’ai dit en introduction, nous avons davantage de médecins en exercice en France au cours des dernières années. Simplement, nous avons principalement des médecins qui travaillent sur un mode salarié, et pas nécessairement dans les territoires où ils seraient le plus à proximité des patients, en un mot là où sont les besoins de santé.

D’abord, l’exercice salarié est devenu plus attractif que l’exercice libéral, parce qu’il semble répondre davantage aux aspirations d’un nombre important de jeunes médecins. À quoi cela tient-il ? D’une part, je dirais, à une aspiration à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie familiale ; d’autre part, à une aspiration à rester dans un cadre d’exercice plus collectif, parce qu’il se situe dans des structures hospitalières ou dans des structures de villes qui sont plus larges. De ce fait, l’exercice professionnel se concentre en effet sur le temps médical. Par définition, c’est moins le cas pour un médecin libéral, qui exerce le plus souvent seul aujourd’hui ; il se trouve ainsi soumis à des horaires plus importants et à une charge globale qui est celle de la gestion d’un cabinet.

Le deuxième élément tient à la répartition géographique observée. Sans épuiser toutes les hypothèses, il y en a une qui nous paraît relativement évidente. Nous sommes en face d’une évolution sociologique de la profession médicale. Il y a désormais plus de femmes que d’hommes qui sortent de ces études – à un âge avancé de leur vie, puisqu’elles sont fort longues. Cela se répercute sur les choix d’implantation territoriale. Quand elles choisissent un exercice salarié, elles sont en effet attirées par le milieu hospitalier. Des effets de concentration s’opèrent, parce que les établissements hospitaliers ne maillent pas le territoire de manière uniforme.

Quant aux médecins qui choisissent un mode d’exercice libéral, il y a chez eux une certaine tentation de se diriger vers des spécialités autres que la médecine générale, et dans des zones plus urbaines que rurales, plus concentrées que dispersées. Cela correspond bien à des problématiques familiales, mais aussi à la volonté d’exercer sous une forme mixte, à la fois libérale et hospitalière.

Voilà les phénomènes qui sont à l’œuvre.

Nous n’avions pas, il y a quinze ou vingt ans, d’autres règles du jeu. Vu ce que sont les cycles d’études, il aurait en effet fallu faire preuve d’une certaine anticipation. Pour qu’un contrat passé entre la nation et de jeunes étudiants en médecine produise des effets, il faut qu’il ait des conséquences claires au moment où ils s’engagent dans cette voie. Or nous n’avons pas dit : « Vous n’aurez pas le choix de votre mode d’exercice et vous n’aurez pas le choix de votre lieu d’exercice pendant un certain nombre d’années. ».

Je ne sais pas si cette évolution interviendra demain, mais elle n’est évidemment pas anodine. Elle nécessite un préavis vis-à-vis des intéressés. C’est un choix qui peut tout à fait être envisagé, en prévoyant une prise en charge des études. Le législateur a toujours la possibilité de le faire.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il peut aussi ne pas y avoir de conventionnement dans une zone hyper dense, ce qui est moins coercitif que d’indiquer à quelqu’un l’endroit où il doit s’installer.

M. Nicolas Revel. L’outil de régulation que serait la fermeture des zones surdotées apparaît, quand je lis les rapports et les expressions qui y sont employées, comme l’outil qui semble le plus raisonnable. C’est lui qui contraint finalement le moins, tout en s’inspirant de ce que nous observons et de ce que nous avons fait pour d’autres professions.

Mais je pense qu’il n’aura pas les effets escomptés s’agissant des médecins. Prenons les généralistes : où sont les zones surdotées en médecine générale aujourd’hui ? Il y a, dans toutes les zones, plus de départs que d’arrivées… Vous ne trouverez donc aucune zone surdotée en médecine générale, hormis peut-être quelques micro-quartiers à Paris. L’observation vaut quand bien même vous raisonneriez en termes relatifs, en disant : « Je ne veux pas savoir si le nombre de médecins couvre ou non les besoins de santé d’un territoire, mais je vais, par principe, dire que les 10 % du territoire où on trouve l’intensité la plus forte sont, par définition, surdotés. » Quand, dans ces départements, les départs ne seront pas comblés, il ne sera pas très simple d’expliquer qu’il n’y a pas de possibilité de remplacer ces médecins.

Paradoxalement, d’ailleurs, dans les dispositifs qui concernent aujourd’hui les infirmiers et les sages-femmes, et demain les kinésithérapeutes, il y a une arrivée pour un départ, c’est-à-dire que nous n’organisons pas la déflation des effectifs. Appliquer demain la même règle du un pour un dans toutes les zones dites surdotées passerait donc à côté du problème, s’agissant des médecins.

Prenons maintenant les autres spécialités médicales.

On peut, en ce domaine, de manière tout à fait objective, identifier des situations de surdensité. À Paris, dans certaines spécialités, il y a un nombre considérable de professionnels ; les délais de rendez-vous, dans certaines spécialités, sont incroyablement rapides par rapport à bien d’autres territoires en France.

Mais, si nous fermons des possibilités de conventionnement, en ophtalmologie par exemple, sur le territoire parisien, est-ce que cela fera une installation dans un territoire sous-doté ?

Je ne crois pas, car je pense que les médecins concernés s’installeront à la périphérie de la zone sous-dotée, d’autant que les patients sont prêts, sur certaines consultations très spécialisées, à se déplacer.

Je pense donc que ce levier, qui apparaît comme nouveau et susceptible de produire des résultats, ne produira pas, en fait, ceux qu’on en attend. Par ailleurs, nous aurons une crispation assez forte vis-à-vis des médecins, qui considèreront qu’on est en train d’entraver la liberté d’installation. La priorité me semble être plutôt, dans les trois prochaines années, de ne pas forcément ouvrir des conflits avec eux, mais de mener au contraire avec eux un travail qui les engage et les amène à évoluer dans leur mode d’exercice et dans leurs conditions d’exercice.

La vraie bataille des prochaines années sera de faire que des médecins qui exercent aujourd’hui de manière isolée travaillent demain de manière coordonnée. Voilà la bataille à mener pour optimiser le temps médical.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais alors, comment expliquez-vous, au nom du raisonnement que vous tenez, qu’on soit allé jusqu’à donner 50 000 euros à des généralistes pour s’installer dans des zones sous-dotées, y inclus des exonérations fiscales ? Car cela a été fait et continue d’être fait, alors même que vous dites qu’on ne réussira pas à les envoyer dans ces territoires. Le raisonnement ne vaut-il pas pour les spécialistes comme pour les généralistes ?

M. Nicolas Revel. Je pense au cas d’un médecin qui a décidé de s’installer dans une zone en cœur de métropole. Vous ne l’emmènerez pas dans une zone sous-dotée parce que vous avez fermé le cœur des métropoles. Un médecin souhaitant s’installer dans une zone large qui n’est pas nécessairement le cœur d’une métropole peut, en revanche, être sensible à un signal économique conçu pour que, entre plusieurs zones, il en choisisse une qui soit plus particulièrement sous dense, du fait d’une aide financière spécifique.

Nous ne prétendons donc pas opérer des changements radicaux de choix géographique d’installation, mais seulement amener certains médecins à définir plus finement leur choix. Souvent, ceux-ci attendent d’ailleurs les zonages que les agences régionales de santé (ARS) sont en train de définir et de publier, région par région, car ils souhaitent savoir où sont les zones sous-denses pour bénéficier de ce type d’aide financière.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Avez-vous une idée de la part prise par cette aide financière dans la décision des praticiens de s’installer à tel ou tel endroit ?

M. Nicolas Revel. Cette aide financière a été élaborée avec les structures auxquelles appartiennent les jeunes médecins. C’est eux qui nous ont amenés à aborder le sujet dans la discussion préparatoire à la convention 2016.

Nous partions d’un dispositif existant, puisqu’en 2011 un certain nombre d’aides avaient déjà été définies dans le champ conventionnel. D’ailleurs, elles venaient davantage soutenir les médecins en exercice dans ces zones que, plus spécifiquement, les médecins qui venaient s’y installer.

Dans la négociation de 2016, il n’aurait pas été de bonne politique de supprimer purement et simplement ce dispositif. Cela n’aurait pas été forcément bien compris. J’ai en revanche pris le parti d’essayer de le concentrer. Non pas en supprimant complètement les aides aux médecins déjà installés, mais en les réduisant, parce que ce sont des médecins qui n’ont pas de problème de revenus – ils sont même plutôt débordés.

J’ai considéré que la priorité était de « concentrer les feux » sur l’installation. Les jeunes médecins nous ont eux-mêmes dit que ce qui leur importait était d’avoir une aide rapide à l’installation. En effet, ils veulent pouvoir couvrir les dépenses liées à cette installation par une aide qui arrive très vite.

Les 50 000 euros que vous évoquez sont ainsi la somme, additionnée et améliorée, des mesures antérieures. L’aide annuelle qui durait trois ans a finalement été regroupée. On l’a améliorée. Ce n’est pas énorme, car on ne l’a pas doublée, mais on a fait en sorte que cette aide arrive très rapidement.

Voilà donc quelque chose qui n’est pas uniquement une création issue des services de la CNAMTS. En outre, même si les chiffres sont encore modestes aujourd’hui, parce que les zonages ARS ne sont pas encore complètement réalisés, on voit bien, objectivement, que des médecins regardent cela avec intérêt.

J’en viens à la régulation démographique pour les professions qui en sont dotées, comme celle des infirmières. Le dispositif existe depuis 2010 ; il a permis de faire face aux défis posés par une profession dont l’effectif est extrêmement dynamique. Nous avons réussi à réduire la dispersion et les écarts entre zones, que nous appelons, dans notre jargon, l’ « indice de Gini » des infirmières.

Cet indice de dispersion était de 0,355 en 2008 et il s’est réduit à 0,315 en 2017. Il y a donc un petit peu moins d’infirmières dans les zones surdotées et un peu plus dans les zones sous-dotées. C’est un dispositif qui est totalement porté par la profession. Nous sommes en train, en ce moment même, de négocier un accord conventionnel avec les infirmières libérales. Il porte sur de nombreux sujets. Elles demandent de ne pas durcir un certain nombre de règles. On observe en effet que la fermeture de zones surdotées conduit des infirmières à s’installer dans des zones intermédiaires, afin de pouvoir exercer en réalité, au quotidien, une large part de leur activité dans les zones surdotées. Dans la convention, nous sommes donc en train d’imaginer des verrous supplémentaires pour limiter ce type de phénomène.

Avec les masseurs-kinésithérapeutes, nous avons aussi conclu un accord conventionnel fin 2017. Il introduit, ou réintroduit, le dispositif qui avait été signé en 2012, mais censuré par le Conseil d’État faute de base législative. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 en fournit désormais une.

Avant que le Conseil d’État ne censure ce dispositif, il avait cependant produit de premiers effets. Là aussi, nous sommes en effet en face d’une profession très dynamique dans sa progression démographique. Ce sont donc des dispositifs utiles, même s’ils sont imparfaits, car il y a forcément des voies de contournement. Leur intérêt reste cependant d’autant plus important que nous sommes en face de professions dont l’effectif croît de 3 % à 4 % par an.

J’en viens au dossier médical partagé (DMP). L’assurance maladie en a récupéré la responsabilité en 2016, conformément à la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Nous avons commencé à déployer le DMP dans neuf caisses primaires et allons le déployer dans la France entière à l’automne, c’est-à-dire en octobre prochain.

Nous essayons de comprendre ce qui avait conduit à son échec au cours des dix dernières années. Pour que le dispositif connaisse le succès, il faudrait en effet qu’il y ait beaucoup de DMP ouverts, alors qu’il n’y en a que 500 000.

Pour ouvrir un DMP, il faut qu’un médecin muni de sa carte professionnelle de santé (CPS) en face d’un patient muni de sa carte Vitale, prenne le temps de le faire. Or, est-ce la priorité, aujourd’hui, que de demander à des médecins de se consacrer à ce sujet ?

Nous avons donc, premièrement, prévu beaucoup de modalités possibles pour ouvrir un DMP. Les professions de santé, à commencer par les médecins, pourront continuer à le faire. Les patients assurés pourront le faire directement en ligne, ce qui n’était pas le cas auparavant, ou encore à l’accueil des caisses primaires, comme la loi le prévoit. Nous accueillons ainsi beaucoup de monde dans les caisses primaires.

Mais, surtout, nous demanderons aux pharmaciens et aux infirmières d’ouvrir des DMP. C’est déjà prévu dans la convention passée avec les pharmaciens et nous sommes en train d’examiner ce point avec les infirmières en ce moment même. Voilà comment nous pouvons envisager d’ouvrir rapidement des millions de DMP. Je rappelle qu’il faut une décision du patient pour qu’il y ait ouverture de son DMP.

Deuxièmement, il faut qu’il y ait des données dans le dossier. Ce n’était pas le cas auparavant, de sorte que nous commençons par injecter dans le DMP deux années de consommation de soins tels qu’ils sont enregistrés dans nos bases. L’information est présentée de manière médicalisée pour que ce soit une donnée utile aux professionnels de santé.

Mais nous voudrions compléter ces premières données par toutes les informations médicales utiles venant des établissements de santé, des laboratoires de biologie, des cabinets médicaux de ville… Ce travail est en cours. Progressivement, les systèmes d’information permettront l’alimentation automatique du DMP.

Troisièmement, il faut que les patients considèrent que le DMP leur est utile et qu’il soit pour eux une réalité. Nous avons donc d’emblée réfléchi à mettre à la disposition des patients une application mobile leur permettant d’accéder très facilement à leurs informations médicales. Cette application est aujourd’hui disponible sur le Store. Elle passe encore par des modes d’authentification très sécurisés que la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) nous a demandé de respecter. C’est parfois un peu lourd, mais nous verrons comment essayer de simplifier l’accès.

Tels sont les trois éléments qui nous permettent d’espérer que le DMP devienne ce carnet de santé numérique pour les patients et cet outil de coordination pour les professionnels dont se dotent tous les pays ayant un système de santé un peu organisé, structuré et coordonné.

Sur le bilan des rémunérations de 2015, suite à une négociation tenue en 2014, il y a eu un règlement arbitral, le 2 février 2015, sur les maisons et pôles de santé, c’est-à-dire sur les structures d’exercice pluriprofessionnel regroupé.

Comme il s’agissait d’un règlement arbitral, nous avons repris la négociation en 2017. Ainsi, nous avons conclu un accord conventionnel avec toutes les professions de santé le 20 avril 2017. Aujourd’hui, un peu plus de 500 structures sont donc conventionnées. Elles bénéficient d’une aide moyenne qui approche les 70 000 euros par an et qui couvre notamment des obligations d’ouverture, en termes d’amplitude horaire.

Ce qui fait la valeur ajoutée de ces structures, c’est cependant la notion de travail collectif et de coordination. Nous rémunérons donc une fonction de coordination au sein de la structure et finançons des systèmes d’information partagée parce qu’il n’y a pas de travail coordonné sans information partagée.

La question est de savoir si nous allons voir un nombre croissant de structures entrer dans ce dispositif. Nous observons, entre 2016 et 2017, une progression un peu plus forte que ce que nous avions anticipé au moment de la négociation de cet accord. En particulier, les structures rassemblent davantage de professions de santé et accueillent davantage de patients que ce que nous avions anticipé il y a un an. Il y a donc une dynamique qui se poursuit.

Nous souhaitons l’accélérer. La seule vérité sera celle des chiffres des deux ou trois prochaines années. Du réseau de l’assurance maladie, nous recevons des retours positifs : un certain nombre de médecins et d’équipes de soins primaires s’intéresseraient à ce dispositif. Il ne sera pas, évidemment, la seule réponse, mais il en constitue certainement une, très importante et très structurante.

Pour augmenter la capacité de réponse à la demande médicale, je pense en effet que le vrai levier est de travailler sur l’organisation des soins et l’optimisation de la ressource médicale existante.

Je pense notamment aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), car tout le monde ne souhaitera pas constituer une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) et s’associer. Il s’agit ainsi de prendre les ressources médicales qui existent et de faire en sorte que le médecin passe prioritairement son temps à soigner, que son temps médical « se libère », parce qu’on dégage plus de temps pour le soin. Cette délégation de certaines tâches à d’autres professions de santé, dans un cadre juridique et financier équilibré, me paraît être une réponse pragmatique.

M. le président Alexandre Freschi. Quels seraient les freins à la mise en place de dispositifs comme celui-ci ?

M. Nicolas Revel. Du fait du poids de l’histoire et des habitudes, les professions de santé privilégient un exercice libéral. Certes, il peut y avoir des regroupements : des cabinets comptent aujourd’hui deux ou trois médecins, voire davantage ; des regroupements de cabinets infirmiers ou de kinésithérapie existent aussi. Mais il n’y a pas, aujourd’hui en France, d’appétence forte pour des structures d’exercice plus collectives. Ce n’est pas le modèle dans lequel chaque profession se projette.

S’il y a des maisons de santé, il y en a moins qu’il n’en faudrait. Nous sommes très loin du modèle qu’on peut observer dans d’autres pays autour de nous, où des structures de soins primaires atteignent d’emblée une taille critique.

M. le président Alexandre Freschi. Qu’est ce qui permettrait ce changement de paradigme par rapport à ce que vous décrivez ? Qu’est ce qui permettrait de surmonter ces difficultés à travailler ensemble et à se coordonner ?

M. Nicolas Revel. C’est en effet la question décisive, celle de savoir quels sont les leviers qui pourraient, demain, conduire des professionnels à évoluer dans leur mode et leur méthode d’exercice.

Mme Nicole Trisse. Le premier frein, sont-ce vraiment les habitudes des médecins et leur façon d’exercer, ou bien est-ce autre chose ? Est-ce une mentalité à changer, ou faut-il plutôt chercher du côté administratif, opérer des changements dans le fonctionnement d’autres institutions ?

M. Nicolas Revel. Les jeunes générations privilégient très fortement le travail dans des équipes regroupées, si possible pluriprofessionnelles. Peu de jeunes médecins viennent s’installer de manière isolée. Quand on en voit et qu’on les retrouve quelques années plus tard, on observe, d’ailleurs, que leur tâche est évidemment beaucoup plus difficile. Quand on examine le flux des installations, c’est cependant un phénomène minoritaire, du moins en médecine générale.

En revanche, l’essentiel des médecins en exercice aujourd’hui est en exercice depuis de nombreuses années, parfois vingt ans, parfois trente ans. Ils ont pris des habitudes, gèrent un cabinet qui tourne et ne manquent pas de travail. Leur dire qu’il est urgent de modifier leur cadre d’exercice pour déplacer leur cabinet et s’associer avec des professionnels qu’ils ne connaissent pas n’est pas nécessairement évident, quand on a des journées aussi chargées.

La vraie question est de savoir comment nous parvenons, dans les prochaines années, à envoyer des signaux, économiques et autres, suffisamment forts pour que les lignes bougent. Je ne crois pas, là encore, à une forme de menace. J’ai parfois entendu des propositions de déconventionnement de tous ceux qui ne seraient pas en mode d’exercice coordonné d’ici quelques années. Je ne crois pas à un déconventionnement de qui que ce soit, compte tenu de l’importance de l’enjeu des médecins dans les territoires.

En revanche, je crois qu’il est très important que les pouvoirs publics, l’assurance maladie et la stratégie nationale de santé portée par le Gouvernement soient extrêmement clairs sur la ligne à atteindre, mais aussi que le travail soit réalisé avec les syndicats médicaux et avec les unions régionales des professionnels de santé (URPS). Car ce sont eux aussi qui seront, autant que les ARS et l’assurance maladie, les vrais ambassadeurs de ce nouveau mode d’exercice. À l’appui de quoi, il faudra au demeurant mettre en place les aides financières nécessaires.

M. Jean-Carles Grelier. Je partage votre analyse. La prise en charge de la maternité a été revalorisée ces dernières années, mais elle reste aujourd’hui notoirement insuffisante au regard du montant des revenus d’un médecin. Quant à la prise en charge de la maladie, le délai de carence est très largement supérieur à ce qui se pratique partout ailleurs. Ne pensez-vous pas qu’il faudrait, de ce point de vue, rapprocher autant qu’il est possible le mode d’exercice libéral du statut salarié, de façon à faciliter l’installation en libéral ?

S’agissant du DMP, qui va se déployer dans les prochains mois, le Président de la République parlait hier de l’importance de la prévention. Je me réjouis qu’elle devienne enfin une priorité de santé publique. Est-ce que vous pensez que, dans le DMP, on pourrait intégrer un parcours de prévention permettant aux médecins de protection maternelle et infantile (PMI) de communiquer avec le médecin scolaire, avec les médecins du travail, avec le médecin généraliste et, éventuellement, avec d’autres praticiens ?

Ma troisième question portera sur l’organisation territoriale. Vous avez dit à juste titre, monsieur le directeur général, qu’il fallait favoriser la coordination, dans les territoires, entre les médecins et les autres professionnels de santé. Mais on sait aussi que la permanence des soins ne serait alors pas toujours assurée, ou systématiquement assurée, par les médecins. Or, aujourd’hui, une infirmière qui travaille à toute heure du jour et de la nuit n’est pas rémunérée sur des périodes de temps de garde. Est-ce qu’il peut être possible d’imaginer que, demain, d’autres professionnels de santé que les médecins puissent être rémunérés au titre des gardes qu’il pourrait effectuer dans le cadre de la permanence des soins ?

M. Christophe Lejeune. Vous avez évoqué les aides à l’installation. Le retour est visiblement mitigé si on examine l’apport que la société peut en tirer. Vous êtes par ailleurs très méfiant et très inquiet au sujet des mesures coercitives, point de vue que je partage.

En revanche, je pense qu’un médecin, dans son cycle d’études, devrait avoir comme passage obligé un stage dans le cabinet d’un médecin exerçant en libéral. Il y aurait à cela deux bénéfices : la découverte de l’exercice libéral de la profession et la découverte d’un territoire, base d’un possible choix de vie. Je pense que les médecins en place doivent aussi être incités à former un confrère. De quelle manière pourrait-on les accompagner ?

M. Jean-Paul Dufrègne. On parle beaucoup des jeunes médecins, on parle de mesures coercitives, on parle de l’attractivité des zones concentrées des grandes agglomérations… Mais est-ce que vous explorez les possibilités d’aller plutôt vers une sensibilisation des médecins qui exercent déjà depuis plusieurs années ? On peut en effet s’installer dans une grande agglomération, puis, quand on a un peu plus d’âge et que les enfants sont partis, avoir peut-être envie de recommencer une forme de vie. Comment travaillez-vous là-dessus ?

La question de la prévention vient aussi d’être abordée. En ce domaine, est-ce que vous vous intéressez à la médecine thermale ?

M. Nicolas Revel. Vous avez évoqué la question des revenus de substitution pendant la maternité. Vous savez que nous avons évolué sur ce sujet, puisque, maintenant, depuis un avenant conclu il y a un, il existe une aide conventionnelle d’un peu plus de 3 000 euros par mois pendant trois mois, qui s’ajoute aux éléments de revenus déjà prévus par le régime de prestations versées aux médecins libéraux. C’est un élément nouveau significatif qui apporte, je crois, une réponse forte.

S’agissant en revanche des arrêts de maladie, il y a, en effet, un délai de carence de 90 jours. Le sujet a été évoqué dans nos négociations de 2016. Mais nous avons buté sur le fait que la convention n’a pas la possibilité juridique de modifier ces règles, car elles relèvent de la loi. Ce délai de carence devrait être ramené à une durée moindre, et la contribution des médecins s’ajuster en conséquence, pour équilibrer le régime. Le cas échéant, il faudrait prévoir aussi une prise en charge des cotisations pour les médecins en secteur 1 ou pour ceux qui, étant en secteur 2, ont souscrit à l’option tarifaire maîtrisée. Pour le reste, nous ne prenons pas en charge les cotisations maladie des médecins du secteur 2. Aujourd’hui, d’ailleurs, ces médecins ont cependant la possibilité de souscrire des contrats de prévoyance supplémentaire.

Le DMP pourra-t-il contenir des éléments permettant d’organiser un parcours de prévention ? Il serait évidemment utile que le DMP rassemble toutes les informations à la fois, y compris celles qui pourraient relever de la prévention, de même qu’il serait utile qu’il puisse être « accessible » à tous les professionnels que le patient consulte, rencontre ou contacte.

Je pense que le DMP a vocation à être un instrument très puissant de rassemblement de l’information. Il faut évidemment essayer de faire en sorte que cette information soit la plus structurée et la plus synthétique possible, pour éviter qu’il ne devienne une immense bibliothèque où les médecins perdent beaucoup de temps à rechercher et trouver l’information utile. Mais le DMP ne sera pas forcément le seul outil de coordination entre des professionnels qui auront probablement, demain, aussi vocation à se doter de systèmes plus enrichis, en termes de coordination, sur des territoires donnés.

En revanche, le DMP apportera une vraie fonction de partage de l’information, puisqu’il couvrira toute la population et, potentiellement, l’ensemble de la consommation de soins, d’où qu’elle vienne. Ce DMP accessible en tout point du territoire par tous les professionnels de santé formera comme une sous-couche ou une méta-couche permettant d’enrichir des systèmes d’information plus localisés et plus thématisés ayant eux vocation à se développer demain.

Quant à l’organisation territoriale et à la question de savoir comment on rémunère la garde éventuellement prise en charge par d’autres professionnels de santé que les médecins, une permanence des soins est déjà intégrée dans le fonctionnement même des cabinets infirmiers, dont les membres se relaient sur la semaine et le week-end. Donc, à ce stade, je suis réservé sur le fait de devoir rémunérer cette notion de permanence, aujourd’hui déjà assurée par un partage du temps qui s’opère relativement bien.

D’ailleurs, en ce moment, je négocie avec les syndicats infirmiers et cette demande ne m’est pas exprimée. Une permanence a été instituée pour les chirurgiens dentistes. Mais, aujourd’hui, je ne sens pas de demande qui s’exprime fortement de la part d’autres professions.

Sur les aides à l’installation, dont vous dites qu’elles ne produisent pas l’effet escompté, elles n’ont certes pas d’effet décisif, mais personne n’a jamais pensé non plus que ce pourrait être le cas. Elles représentent un budget somme toute raisonnable. Le dispositif dont nous sommes partis en 2016 coûtait 30 millions d’euros par an, à comparer aux 23 milliards d’euros que représentent les honoraires. Quand on retire de ces 30 millions d’euros ce qui était dédié aux médecins déjà installés, et qu’on isole la partie ciblée sur les jeunes qui s’installent, on arrive à 10 millions d’euros par an.En tout état de cause, j’assume complètement le fait qu’à un moment donné, un jeune médecin qui décide de s’installer dans un territoire sur lequel les besoins de santé sont avérés puisse recevoir une aide à son installation. Je ne vois pas où est la difficulté à proposer ce type de dispositif.

M. le président Alexandre Freschi. Mais, si vous n’êtes pas en mesure de montrer que c’est efficace, comment pouvez-vous maintenir ces aides ? Je ne comprends pas que vous puissiez agir ainsi si vous ne savez pas si elles sont efficaces ou non.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pour compléter ce que dit notre président, j’en viens à l’avenant de la convention médicale de 2007, qui prévoyait une majoration de 20 % des honoraires des généralistes libéraux exerçant dans des zones sous-dotées. Le coût s’élevait à 20 millions d’euros pour 773 bénéficiaires en 2010, selon la Cour des comptes, qui a aussi indiqué que l’apport net induit de médecins s’élevait à… 50 en trois ans !

Sur les options de la convention médicale de 2011 relatives à la démographie ainsi qu’à la santé territoriale et à l’aide à l’installation, je rappelle que 90 % des médecins bénéficiaires étaient des médecins déjà installés. Le montant moyen des aides versées aux nouveaux médecins était en outre inférieur à celui des aides versées aux médecins déjà installés.

M. Nicolas Revel. C’est pourquoi nous avons très fortement réduit, dans la négociation du nouvel accord de 2016, la partie du dispositif qui aidait les médecins déjà installés. Nous avons décidé de recentrer le dispositif sur l’aide à l’installation de nouveaux médecins dans ces zones. Les zonages ARS sont en train d’être réalisés, avec une extension du nombre de zones. Nous ferons le bilan de ce dispositif tout récent le moment venu, quand on aura suffisamment d’historique pour juger.

Mais je connais déjà des exemples très précis de médecins qui ont, en effet, entre plusieurs territoires d’installation possibles, privilégié un territoire éligible à cette aide, territoire parfois même placé en zone extrêmement sous-dense. Donc, en supprimant cette aide, on aura effectivement économisé 10 millions d’euros. Mais je ne suis pas sûr que, ce faisant, on aura fait avancer la cause de l’installation dans les zones sous-denses.

M. le président Alexandre Freschi. Dans un récent rapport, relatif aux dépenses de 2016, le montant était estimé à 46 millions d’euros.

M. Nicolas Revel. Il s’agit alors de l’ensemble des professions de santé, y compris des professions de santé pour lesquelles nous avons des dispositifs de régulation des zones surdotées. Or, quand on met en place des dispositifs de régulation interne sur des zones surdotées, nous mettons aussi en place des incitations pour les zones sous-dotées. C’est symétrique.

Pour ce qui est des médecins, nous avions trente millions d’euros sur ce dispositif, dont les deux tiers allaient aux médecins déjà installés, ce que j’ai modifié. Aujourd’hui, un médecin déjà installé va recevoir seulement un tiers de ce qu’il recevait précédemment. Nous allons ainsi concentrer l’aide sur les jeunes installés. Je pense que c’est un signal qu’il faut maintenir. Nous verrons, dans trois ou quatre ans, si ce signal a conduit ou non des médecins, non à choisir entre le centre de Toulouse et le fin fond du Lot, mais à opérer des choix de localisation sur un territoire donné : par exemple, dans un département, d’aller plutôt dans le canton ou dans les zones où les besoins en santé sont les plus forts.

Quand il y a sous-densité médicale, d’autres handicaps s’attachent aussi souvent au territoire concerné, qui manque parfois d’attractivité. Le fait de proposer une aide à l’installation peut donc avoir du sens. On peut décider de la supprimer, mais je pense que cela ne fera pas avancer la cause des déserts médicaux. La supprimer pour le seul motif qu’elle ne serait pas décisive serait aujourd’hui une erreur.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Confirmez-vous, monsieur le directeur général, qu’on va traverser dix années extrêmement difficiles ? Tous ceux qui sont passés avant vous sur ce fauteuil nous ont bien expliqué qu’en termes de démographie, le pire était devant nous. On ne saurait donc dire : « On verra bien dans trois ou quatre ans ce qui se passe ! »

S’agissant des ARS, je déplore que l’étude des zonages accuse un décalage de deux ans par rapport à la réalité. Comment la CNAMTS n’est-elle pas capable d’établir la meilleure cartographie, alors que, disposant par définition des feuilles d’assurance maladie, elle doit connaître la localisation des praticiens ?

Deuxièmement, vous avez dit qu’on verrait quelles sont les aides financières à mettre en place. Mais n’est-il pas destructeur de dire que, tant qu’on ne se sera pas rendu maître des leviers financiers, on n’arrivera pas à rétablir un exercice libéral de l’activité professionnelle ? Connaissez-vous, d’ailleurs, d’autres professions libérales pour lesquelles il y a des aides financières ? Je suis prêt à voir les contre-exemples.

Troisièmement, notre collègue a posé une très bonne question sur la prévention. Mais je pense qu’il faut une personne sur qui faire reposer l’organisation de la prévention, une tête de pont percevant une rémunération pour appliquer le schéma de prévention. Que se passe-t-il en effet si vous ne faites pas de médiation ? Prenons l’exemple de ma petite ville de Châteaudun, qui est en train de perdre son centre de médecine du travail. Comment les salariés vont-ils aller à Chartres ? Les deux villes ne sont pas reliées par le train. Nous avons besoin, me semble-t-il, d’un plan extrêmement ambitieux.

Mme Nicole Trisse. Vous parlez, monsieur le directeur général, d’aide aux installations pour les jeunes médecins. Mais, tout au début, en préambule, vous disiez que presque toutes les zones sont sous-dotées. Cela signifierait qu’il devrait y avoir une aide à l’installation massive pour tous les médecins qui vont sortir des études et qui veulent bien être généralistes libéraux, quelle que soit leur zone d’exercice. Mais est-ce bien le nœud du problème ?

Je reviens toujours à la question des mentalités, sur les possibles délégations de tâches, sur la coordination et sur la prévention. Qui va effectivement se charger de ces sujets ? J’ai l’impression qu’on pose des rustines financières qui nous laisseront sans solution dans trois, quatre ou cinq ans, quand on sera vraiment au creux de la vague.

Est-ce que vous croyez vraiment que le médecin qui sort d’une faculté de médecine et qui sait que tout le monde l’attend à bras ouverts, quel que soit le secteur où il va aller, sera sensible à l’aide financière que vous allez lui apporter et que celle-ci va changer la donne ? Il y a peut-être d’autres solutions à envisager avec les syndicats de médecins et avec les professionnels de santé, pour arriver à des solutions gagnant-gagnant pour tout le monde, et surtout pour la société.

M. Nicolas Revel. Je vous ai dit que j’avais hérité d’un dispositif qui avait été en quelque sorte détourné, puisqu’on rémunérait davantage les médecins déjà installés que les nouveaux arrivants. C’est pourquoi, si nous avons maintenu ce dispositif, nous l’avons recentré sur les nouveaux installés. Je pense que le supprimer purement et simplement n’aurait pas été compris. Et ce ne sont pas les dix ou quinze millions d’euros que cela coûte qui constituent l’enjeu de notre affaire.

Lorsque je vous ai présenté tout à l’heure les quatre leviers d’action à notre disposition, je n’y ai pas inclus les aides à l’installation. Au nombre des quatre leviers, il y a en revanche les stages, qui sont évidemment un élément très important. La convention de 2016, pour la première fois, a d’ailleurs introduit une rémunération du maître de stage.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Seriez-vous prêt à la revaloriser ? Certes, une aide financière ne relève pas normalement de vos missions…

M. Nicolas Revel. Si, bien sûr. Nous fixons les rémunérations des médecins conventionnés : nous pouvons les rémunérer pour leur acte, pour leur système d’information, pour leurs murs, pour leur installation, pour leur équipement, pour la protection sociale… Nous fixons ainsi le cadre financier de l’exercice économique des médecins conventionnés. C’est au cœur de nos missions.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La rémunération du maître de stage pourrait donc entrer dans le champ. Fin 2014, 90 % des aides à l’installation allaient bien à des médecins déjà installés…

M. Nicolas Revel. Dans l’accord de 2016, j’ai modifié ce dispositif pour faire que ce ne soit justement plus le cas : on a réduit drastiquement les aides aux médecins déjà installés, vu qu’il y avait un effet d’aubaine n’ayant pas lieu d’être. En revanche, j’ai maintenu le dispositif en le concentrant sur les médecins qui décident de s’installer dans une zone sous-dense.

Car, si toutes les zones sont en tension, il y en a qui sont, aujourd’hui, objectivement plus en tension que d’autres. L’autre solution était de supprimer purement et simplement les aides existantes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais on ne vous a pas dit de les supprimer. Il s’agit d’en mesurer l’effectivité.

Comment fait-on pour que les choses aillent mieux alors qu’elles s’aggravent ? Il y a l’outil de formation. Je propose depuis longtemps des stages dans le cadre de l’internat. Nous avons vu le président de la conférence des doyens sur ce sujet. Pour les maîtres de stage, comment peut-on les rémunérer un peu plus qu’on ne le fait ? Dans l’artisanat, une petite rémunération est donnée aux maîtres de stage.

M. Nicolas Revel. Aujourd’hui, on a aujourd’hui une rémunération des maîtres de stage qui est versée par les facultés de médecine. Cette aide n’est pas énorme. Donc, en 2016, alors que ce n’est pas notre rôle, nous avons décidé de mieux rémunérer les maîtres de stage, grâce à une majoration de 50 % de l’indemnité de stage versée aux médecins libéraux qui accueillent des internes et des externes en stage en ville.

Peut-être faudrait-il aller jusqu’à la multiplier par deux, trois ou quatre, en considérant que l’assurance maladie doit se substituer aux facultés de médecine et que c’est à nous d’apporter l’essentiel de la rémunération des maîtres de stage. Je crois d’ailleurs aussi qu’il faudrait réfléchir à la rémunération des internes eux-mêmes, sujet qui nous échappe aujourd’hui, puisqu’ils ne sont pas conventionnés.

L’élément-clé à suivre dans les prochaines années, ce ne sont pas les aides à l’installation, mais le soutien financier puissant que nous devrons apporter aux médecins et autres professionnels de santé qui décident de travailler différemment. Mettre en place des aides financières ne suffira pas. Pour qu’ils se saisissent des nouvelles opportunités, il va falloir qu’il y ait une forme de mobilisation collective, institutionnelle et professionnelle, nationale et territoriale, pour que, dans les deux ou trois années qui viennent, les pratiques et les organisations évoluent. Si elles ne le font pas, nous serons devant un échec majeur. Mais les ingrédients de cette approche ne sont pas si simples à assembler. Il ne suffira pas, ni d’écrire des rapports ni de signer des conventions nationales à la CNAMTS.

Quand il s’agit d’amener des médecins ou des professionnels qui ont un exercice lourd à des réunions, le soir, où on leur explique qu’il faut qu’ils travaillent différemment en s’associant à d’autres, en se coordonnant, en investissant sur des fonctions administratives de coordination des outils informatiques, c’est-à-dire en faisant plus que ce qu’ils font déjà, ce n’est pas la perspective d’une superbe aide financière qui sera nécessairement déterminante.

Il va plutôt falloir, à un moment donné, trouver le cadre de responsabilité qu’il appartiendra aux pouvoirs publics, mais aussi aux syndicats professionnels, de porter, pour que quelque chose se passe, qui prenne la forme d’une sorte d’électrochoc.

Vous savez, que des annonces seront faites par le président de la République dans les prochaines semaines ; elles ne porteront pas que sur l’hôpital, si je comprends bien. Car la question de l’hôpital et la question de l’organisation des soins de ville sont totalement connectées. Je m’attends donc à des initiatives fortes qui interviendront prochainement.

M. Cyrille Isaac-Sibille. On peut faire le constat que la médecine libérale n’attire plus. Il y a actuellement plus de médecins salariés que de médecins libéraux. Or, moins il y aura de médecins libéraux, plus les territoires sensibles connaîtront de difficultés. Comment faire, dès lors, pour que les médecins s’installent en libéral ?

Je ne crois pas que ce soit un problème de rémunération. Il faut plutôt rendre du temps médical au médecin. Actuellement, les médecins sont surchargés par des tâches administratives, par l’informatique… J’étais encore médecin il y a peu et je recevais tous les jours, ou presque, des papiers de la sécurité sociale dont je ne comprenais même pas le sens ; la plupart du temps, il s’agissait de remboursements. Je n’y répondais même pas et les mettais dans un tiroir. Je n’avais pas le temps, car mon boulot, ce n’était pas de remplir des papiers, mais de soigner des personnes. Comment faire pour rendre la médecine libérale plus attractive et qu’est-ce que vous avez imaginé pour y contribuer ?

Mme Jacqueline Dubois. Je vais prendre l’exemple de la petite ville de Sarlat, qui compte 9 000 habitants. Depuis longtemps, les médecins s’y sont organisés en centres de santé, assistés ou non de secrétariats. Pensez-vous que la transmission de ces cabinets soit plus facile ?

Mon autre question concerne la télémédecine. N’y aura-t-il pas de risque de surconsommation, quand elle va se répandre ? Comment vont être décidés les tarifs des consultations et les remboursements ?

S’agissant du DMP, offrira-t-il aussi le moyen d’envoyer au pharmacien une ordonnance qui sera directement lisible ? Actuellement, on recourt souvent au fax, ce qui peut poser des problèmes de discrétion.

M. Nicolas Revel. S’agissant de la sensibilisation de médecins qui sont déjà en exercice, et dont on pense qu’ils pourraient peut-être envisager de changer leur lieu d’exercice, nous n’avons pas de schémas déjà définis, mais nous souhaitons proposer, là aussi, une incitation financière, qui cible plutôt des médecins spécialistes – je vous ai dit qu’ils étaient de plus en plus nombreux à s’installer dans des zones urbaines.

Nous proposerions une revalorisation de 25 % de leurs actes et consultations quand ils vont exercer dans une zone sous-dense. Je ne crois guère que nous arriverons à dissuader des spécialistes de s’installer dans des zones globalement bien pourvues et à les persuader de venir plutôt, avec leurs familles, dans des zones qui ne le sont pas. Je pense, en revanche, qu’il peut être tout à fait rationnel et intéressant de leur proposer des consultations avancées, une fois par mois, notamment dans des maisons et pôles de santé qui peuvent les accueillir.

Sur l’attractivité de la médecine libérale, il est vrai qu’en termes relatifs nous connaissons une stagnation du nombre de médecins libéraux. Leur nombre ne diminue pas, mais la médecine salariée augmente. En termes relatifs, il y a donc, évidemment, un décrochage. Mais nous n’avons pas moins de médecins libéraux aujourd’hui qu’il y a cinq ans, seulement une baisse des médecins généralistes et une légère hausse des médecins spécialistes.

À quoi tient cette attractivité du mode salarié ? À l’absence de l’insécurité personnelle liée à l’exercice libéral. Deux points sont à prendre en considération. D’abord, quand on est médecin salarié, on se concentre sur sa vocation médicale ; on n’a pas à gérer la complexité globale de l’exercice professionnel dans toutes ses dimensions. Ensuite – et cela compte beaucoup pour les jeunes – l’exercice dans des structures collectives est plus attractif que dans des cabinets médicaux qui sont encore souvent de petite taille.

L’assurance maladie est très consciente de ce que l’une de ses contributions est d’essayer de simplifier l’exercice quotidien de la profession de médecins. Concrètement, nous avons essayé d’identifier ce que pouvaient être des leviers de simplification. Il y en a deux. Comme vous l’avez parfaitement dit, monsieur Isaac-Sibille, le gros des courriers que vous recevez correspond aux « indus », c’est-à-dire aux cas où vous avez réalisé un tiers payant et où vous n’êtes pas rémunéré de l’acte que vous avez réalisé.

Dans le cadre de la réforme du tiers payant, nous avons modifié les choses très concrètement, pour tenter de réduire ou supprimer toutes les causes de rejet. Nous avons défini les deux principaux types de rejet qui ne devraient pas exister. Le premier était celui du patient hors parcours ; cela représentait 30 % des cas. Dans ce cas, nous ne payions pas le médecin pour l’acte ou la consultation qu’il avait effectué. Il y a un an et demi, ce motif de rejet a été supprimé.

Le deuxième motif de rejet que nous avons supprimé est celui relatif aux problèmes des droits de l’assuré : l’assuré a changé de caisse primaire ou de régime, ou bien il ne bénéficie plus – ou pas encore – de l’exonération du ticket modérateur… Quand il y avait un décalage entre la facturation des médecins et les droits, le rejet était automatique. Nous avons désormais introduit une règle selon laquelle le médecin facture sur la base de la carte Vitale et des droits lus sur cette carte, quand bien même ces droits ne sont plus à jour. Il n’y a plus de rejet pour ce motif, c’est à nous d’en faire notre affaire.

Que fait-on, par ailleurs, pour les gens qui n’ont pas leur carte Vitale ? Nous avons mis en place un système de vérification des droits en ligne, qui effectue la facturation sur la base des droits qui sont à jour dans nos bases. Pas moins de 50 % des médecins y recourent déjà. Cela réduit drastiquement le nombre des rejets, qui constituaient la pollution quotidienne dont vous me parliez.

Les affections de longue durée (ALD) constituent une autre source d’encombrement, notamment pour les généralistes. L’une de leurs charges administratives consiste à opérer régulièrement le renouvellement de ces ALD. Nous l’avons doublement simplifiée. D’une part, depuis un an, nous avons levé les contrôles a priori sur toute une série de pathologies pour lesquelles le taux d’avis favorables était déjà de 98 % ou 99 %. Après cette levée des contrôles, quelques mois ont passé et le nombre d’ALD a légèrement augmenté, mais nous connaissons maintenant exactement les mêmes chiffres qu’auparavant. C’est donc moins de travail pour les médecins, grâce à un téléservice désormais utilisé par les médecins dans 60 % des cas.

Deuxièmement, s’agissant des ALD pour lesquelles le renouvellement est automatique car ce sont des pathologies pour lesquelles il n’y a pas de guérison possible, nous déchargeons complètement le médecin de cette tâche. En revanche, nous lui demandons, pour les autres patients au sujet desquels la question doit être posée et tranchée, d’instruire la demande auprès de l’assurance maladie. Nous allons ainsi réduire de 70 % les formalités liées au renouvellement.

Depuis deux ans, nous avons donc fourni des réponses reconnues et saluées par les médecins libéraux, avec lequel je suis en dialogue permanent.

Est-ce que les centres de santé ou les structures collectives d’exercice sont des structures plus attractives que l’exercice libéral classique isolé ? La réponse est oui, puisque, quand on regarde ce que sont les choix d’exercice des jeunes générations, on constate qu’elles privilégient – plébiscitent même – des formes d’exercice de ce type, qu’elles soient salariées ou libérales, dans des maisons, pôles de santé ou centres de santé.

Par définition, quand on est dans ce type de structure et qu’arrive le départ à la retraite d’un des médecins, il y a de plus fortes chances d’attirer un jeune médecin qu’il n’y en a pour un médecin travaillant seul dans un cabinet situé dans une zone où il y a beaucoup de pression.

S’agissant de la télémédecine, nous avons introduit deux axes dans le droit commun des actes médicaux, à savoir la téléconsultation et la téléexpertise. Nous avons laissé dans le champ expérimental la télésurveillance des patients, car c’est un objet plus difficile à cerner. Je ne crois pas que la téléconsultation sera inflationniste ; une téléconsultation requiert en effet du médecin le même temps médical qu’une consultation « présentielle ». Le temps médical étant contraint, je ne crois pas que, parce qu’on bascule des consultations présentielles vers des téléconsultations, il y aura plus de consultations.

J’espère d’ailleurs que les téléconsultations vont se développer. Nous ferons en sorte que le dispositif puisse intégrer d’autres professions que le médecin. Après avoir signé un accord avec les médecins, nous voulons signer des accords avec les infirmières, avec les pharmaciens et avec d’autres professions. On voit bien l’intérêt d’avoir une télé consultations pour un patient ou une patiente à domicile qui est en perte d’autonomie et qui ne peut plus aller au cabinet médical.

Le médecin n’a pas forcément le temps de venir en visite ; l’infirmière qui passe tous les jours pourrait déclencher une consultation qui ne serait peut-être pas intervenue aussi rapidement, mais qui est médicalement très utile.

Les téléexpertises ne jouent pas, quant à elles, sur l’espace, c’est-à-dire sur le temps de transport et la difficulté d’aller vers le médecin. Dans la téléexpertise, il n’y a en effet pas de patients présents : un médecin requiert l’expertise, par messagerie sécurisée, d’un autre médecin, à partir d’éléments cliniques documentés, pour obtenir un retour, souvent de second recours, sur une situation clinique complexe. Notre dessein est d’accélérer le temps de la réponse médicale, là où aujourd’hui il faut aller en consultation, puisque seules les consultations sont rémunérées. Demain, une telle expertise serait rémunérée, intervenant beaucoup plus rapidement que n’interviendrait une consultation en bonne et due forme.

Nous devons évidemment régler la question des prescriptions, que ce soit dans le cas de la télémédecine ou de manière générale. La plupart des pays autour de nous se sont dotés d’un dispositif de prescription électronique et dématérialisé. La France, de ce point de vue, est en retard. Je viens de lancer, dans trois territoires, une expérimentation portant sur une prescription électronique et dématérialisée entre médecins et pharmaciens. Je suis en pleine discussion avec les syndicats nationaux sur une possible extension de ce dispositif et j’envisage de passer à une généralisation dans les trois ans. Cela suscite des questions et des craintes auxquelles nous sommes en train de répondre, mais je pense que ce sera évidemment totalement nécessaire si on veut avancer.

Mme Monica Michel. Malgré les aides dont nous parlons ici, on se rend bien compte que, malgré tout, il y a des zones où il n’y a pas de médecin, ou dans lesquelles les médecins prêts à partir à la retraite ne trouvent pas de remplaçant. Voilà la situation dans les zones sous-denses, comme vous les appelez. Le refléchage des aides dont vous avez parlé est-il trop récent pour se prêter à évaluation aujourd’hui ?

D’autre part, existe-t-il une aide pour les étudiants qui accepteraient d’aller pratiquer dans ces zones déficitaires ? Que prévoyez-vous, dans ce cas, pour les maîtres de stage qui assureraient le relais avec les jeunes étudiants ?

M. Vincent Rolland. Pour pratiquer la médecine, y compris en zone rurale, nous avons besoin d’infirmières. Peut-on évoquer leur cas ici ce matin ? Elles créent souvent un lien social important, puisque ce sont elles qui passent dans les familles, accompagnent les malades qui en ont besoin et leur prodiguent les soins. Or ces soins, pour peu qu’ils soient répétitifs, sont rémunérés à des niveaux que je qualifierais d’extrêmement faibles.

De surcroît, votre organisme semble assez pointilleux s’agissant de leurs indemnités kilométriques. Il y a un risque que ces infirmières, notamment en zone de montagne, renoncent progressivement à aller chez les patients faute d’une rémunération correcte. Elles ne demandent pas d’aide à l’installation ou d’autres subventions ou aides financières, mais attendent tout simplement d’être rémunérées à un juste niveau, et notamment au regard du service qu’elles apportent en matière de santé et de lien social. J’insiste aussi sur cet aspect-là.

M. le président Alexandre Freschi. En zone urbaine, cela pose aussi des difficultés, en termes de stationnement, vu le coût du parking.

Mme Jacqueline Dubois. J’ai été interpellée par une ancienne infirmière, qui m’a posé la question de savoir si la profession d’aide-soignante libérale était à l’étude. Il pourrait être très utile, dans nos zones rurales, que les infirmières puissent salarier une aide-soignante. Est-ce que ces possibilités sont d’actualité ?

M. Nicolas Revel. Encore une fois, je ne vous ai pas dit aujourd’hui que je misais prioritairement, dans les leviers stratégiques, sur les aides à l’installation. J’ai seulement souhaité maintenir cet élément, parce qu’il existe déjà, mais en le recentrant sur ce qui nous paraissait être le cœur du sujet. Pour le reste, ce n’est pas là-dessus que les choses vont se jouer, mais sur les conditions d’organisation des soins et des conditions d’exercice.

Par ailleurs, il existe un dispositif qui n’est pas du ressort de l’assurance maladie et qui permet de contractualiser avec des étudiants en médecine, en finançant une partie de leurs études, en contrepartie de quoi ils s’engagent à exercer dans des zones déficitaires pendant un certain nombre d’années. C’est le contrat d’engagement de service public (CESP). Il n’a fonctionné que modérément, mais tous les différents outils doivent pouvoir être mobilisés, même si aucun n’est en lui-même décisif.

S’agissant du maître de stage, sa rémunération de droit commun relève de la faculté qui l’indemnise du temps qu’il consacre à cette activité. Nous y avons rajouté une couche d’aide supplémentaire, conventionnelle. Je suis convaincu que nous devrions certainement aller plus loin sur les stages, parce que, de la même manière que les internes occupent une fonction soignante très importante dans les établissements de santé, on pourrait tout à fait imaginer qu’ils occupent aussi une fonction soignante en médecine de ville. Il faut le favoriser davantage.

S’agissant des infirmières, je partage tout à fait ce que vous avez dit quant à leur rôle. Leur profession est aujourd’hui la profession du domicile. Ce sont elles qui suivent les patients ayant des problèmes de déplacement et de perte d’autonomie.

J’en viens aux indemnités kilométriques dont vous avez parlé. Les infirmières ont une rémunération qui est liée à leurs actes, mais aussi à leur déplacement. S’agissant de leurs indemnités de déplacement, 90 % d’entre elles sont, non pas kilométriques, mais forfaitaires, ce qui ne donne lieu à aucune difficulté. En revanche, dans les zones de montagne, nous sommes bien confrontés à un problème d’indemnités kilométriques, car nous y observons une pratique non conforme à la réglementation : des infirmières, par exemple, qui font une tournée pendant la journée et qui nous facturent chaque visite à domicile en comptant un trajet aller-retour entre le domicile de chaque patient et leur cabinet, comme si elles y revenaient entre chaque visite.

Il faut donc que nous sachions identifier les infirmières dont le volume d’honoraires est presque davantage lié à ce système de facturation en étoile qu’à leurs actes. Il y a évidemment un détournement, d’autant qu’une jurisprudence a conforté notre lecture de la nomenclature. Nous avons voulu reprendre le sujet avec les syndicats. Nous sommes en train, aujourd’hui, de négocier – des discussions vont avoir lieu encore cet après-midi – avec les syndicats nationaux d’infirmières, sur toute une série de sujets, dont celui-là. Si ce système de facturation en étoile s’est développé, cela renvoie sans doute à la spécificité de l’exercice en montagne, avec des temps de trajets plus longs d’un point à un autre. Nous sommes donc en train de réfléchir à un plafonnement : à la journée, il ne serait plus possible de nous facturer plus d’un certain quantum – 200, 250 ou 300 kilomètres – au titre du déplacement. Nous cherchons donc une solution qui maintiendra le système, mais plafonnera son emploi, pour éviter les pratiques qui nous apparaîtraient complètement déviantes.

Quant à la notion d’aide-soignante libérale, on voit bien aujourd’hui que la structure des honoraires des infirmières est très liée aux actes médico-infirmiers (AIS), c’est-à-dire non des actes techniques, mais plutôt des soins de nursing pour des personnes âgées. C’est un état de fait. Je n’ai pas connaissance, aujourd’hui, d’une quelconque réflexion qui consisterait à ce que l’on crée une profession d’aides-soignantes exerçant à titre libéral.

Mme Jacqueline Dubois. Cela pourrait être attractif, donc, dans les territoires ruraux, pour l’accompagnement des personnes âgées. Il y a des structures qui salarient des aides-soignantes, mais peut-être leur donner la possibilité d’exercer à leur compte permettrait-il d’étendre le champ des accompagnements possibles.

M. Nicolas Revel. Le métier d’aide-soignant s’exerce de manière salariée. Je sais que certaines structures infirmières salarient des aides-soignantes et que certains syndicats infirmiers réfléchissent à ces sujets. Mais, à ce stade, je n’ai pas de projet de créer une profession libérale conventionnelle des aides-soignantes.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je pense que l’exercice libéral incite à multiplier les actes, alors qu’à l’hôpital on voit, à mon avis, les patients de manière plus confortable. Tout cela est lié à la rémunération à l’acte. Quand on songe que la rémunération du généraliste est fixée à 25 euros, il y a quand même un vrai problème.

J’ai vu récemment qu’une mutuelle avait contractualisé, avec un syndicat, une visite de prévention à 125 euros, pouvant éventuellement durer trois quarts d’heure, dans une démarche de médecine de qualité. Une telle remise à niveau des honoraires ne pourrait-elle être une solution pour valoriser la médecine libérale ?

M. Nicolas Revel. Dans la convention que nous avons signée en août 2016, il est prévu de revaloriser globalement les honoraires des médecins de 1,3 milliard d’euros. Nous sommes par ailleurs comptables de la soutenabilité du système d’assurance maladie…

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je vous repose la question. À votre avis, combien un médecin devrait facturer par heure ? Je ne dis pas par consultation, mais par heure ; nous ferons la division ensuite.

M. Nicolas Revel. Je connais les revenus professionnels des médecins, dans toutes les spécialités. On peut les prendre et les rapporter au nombre d’heures… Le revenu moyen d’un généraliste s’élève à plus de 83 000 euros. Pour les spécialistes, la dispersion est plus forte. La solution est-elle d’investir massivement dans la revalorisation des actes ? Non, à mon sens.

J’ai vu cette visite de prévention financée par un assureur complémentaire privé. Il sait pouvoir la financer à ce niveau, parce qu’il sait qu’elle ne concernera pour lui qu’un nombre très réduit de patients. Et je ne sais pas si cette visite durera trois quarts d’heure ou non, car personne ne chronomètre les consultations dans les cabinets médicaux.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je vous pose donc la question directement : quelle est la moyenne de malades vus par un généraliste chaque jour ?

M. Nicolas Revel. Entre 20 et 30. Oui, une trentaine de consultations par jour.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous nous dites que la revalorisation ne sert à rien ?

M. Nicolas Revel. Je ne voudrais pas que mon propos, qui est retransmis, soit mal interprété. Nous avons, en 2016, procédé à des revalorisations importantes des actes et des consultations médicales : 1,3 milliard d’euros. Ce n’est pas rien, et cela montre que nous avons souhaité investir fortement sur l’exercice libéral, en assumant une priorité en faveur des médecins généralistes.

Pourquoi vous dis-je aujourd’hui que la priorité, en termes d’investissements, ne me paraît pas être la valeur des actes ? Parce qu’il me paraît plus essentiel d’investir dans l’organisation et dans la structuration des soins, c’est-à-dire dans les moyens donnés directement aux médecins qui veulent exercer de manière mieux coordonnée.

Il faut investir directement dans l’appui administratif, dans des outils et des ressources humaines permettant que des maisons et des pôles de santé se créent, de sorte que les CPTS soient non seulement une organisation informelle de médecins, mais apportent aussi des appuis administratifs, des ressources et des outils informatiques. C’est ainsi que l’exercice coordonné va se construire. En augmentant demain les rémunérations de chacun des médecins libéraux, je ne suis pas certain que nous les conduirions directement à décider d’investir ce supplément de rémunération dans des outils partagés avec leurs confrères. Mieux vaut directement rémunérer ce qui constitue le levier décisif d’un exercice coordonné.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous venez de dire : « je suis pas certain ». C’est déjà différent de votre réponse de tout à l’heure. Une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) n’est pas payée par les médecins, mais, dans 95 % des cas, par la puissance publique. Elle offre aux médecins des conditions économiques extraordinaires, ce qui constitue une aide indirecte – que nous ne remettons d’ailleurs pas en cause. Mais nous voudrions voir comment on peut améliorer les choses.

Sur la télémédecine, est-ce que vous imaginez un dispositif où c’est un médecin qui s’occupe de tout ? Ou êtes-vous prêt à ce que des infirmiers et infirmières, jouissant d’une compétence particulière, puissent faire de l’orientation ?

Actuellement, vous êtes en discussion avec les infirmiers sur l’avenant 6 de leur convention, et sur les dispositions relatives aux conseils de consultation et à la surveillance clinique. Pour que les actes du médecin soient possibles, il faut confier à des infirmiers, à des biologistes et à des pharmaciens un certain nombre d’actes. Seriez-vous prêt à évoluer sensiblement sur ce sujet ?

Je prendrai l’exemple de la surveillance d’un traitement anticoagulant. Est-il nécessaire d’aller chez le médecin tous les trois mois ? Certainement pas ! Pour la surveillance d’une hypertension, est-il nécessaire d’aller chez le médecin tous les trois mois ? Certainement pas non plus, sauf s’il y avait, évidemment, une augmentation très importante de la tension. Pour la surveillance d’un diabète, c’est exactement la même chose.

Êtes-vous prêt à foncer sur les délégations de tâches, mot certes un peu impropre pour les professionnels, ou du moins sur la répartition des tâches et la réorganisation des agents ? Vous êtes en effet contre la coercition, vous ne voulez pas non plus de régulation. Quant aux études médicales, nous savons que les décisions d’aujourd’hui n’apporteront des réponses que dans cinq ans ou dix ans, d’autant plus que les syndicats de jeunes internes nous demandent quatre années d’internat de médecine générale, et non plus trois à l’heure actuelle...

M. Nicolas Revel. Je cherche d’abord des solutions pragmatiques et efficaces. Je ne pense pas que ces solutions de type coercitif et de régulation contraignante produiront les résultats que vous en attendez dans les prochaines années. En effet, je pense qu’une des réponses sera d’optimiser le temps médical en recentrant le médecin sur son expertise propre. Car il existe des espaces de délégations de tâches et de compétences, termes à choisir évidemment minutieusement, selon celui que chacun privilégie.

Quant à elle, l’assurance maladie fixe les éléments de rémunération dans le cadre réglementaire applicable.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il y a des obstacles législatifs, à l’heure actuelle, qui interdisent une téléconsultation avec une infirmière. En médecine du travail, ce sont pourtant des infirmières qui effectuent, grâce à la télémédecine, l’orientation vers des médecins et assurent le suivi des patients.

M. Nicolas Revel. C’est un peu différent. Aujourd’hui, une téléconsultation est une consultation médicale. Une telle consultation, dans le droit actuel, a lieu avec un médecin.

Demain, avec les infirmières de pratique avancée (IPA), vous aurez la possibilité que des médecins, dans le cadre de protocoles formalisés, délèguent à des infirmières un certain nombre de tâches, comme le suivi de patients chroniques. Dès que le cadre réglementaire aura été posé, nous le déclinerons dans le champ des rémunérations conventionnelles.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez dit tout à l’heure que vous étiez en discussion avec les syndicats de pharmaciens. Écarte-t-on toute idée de cabine de télémédecine dans les pharmacies ? Les maires ruraux nous disent être prêts à en installer dans les petits villages.

M. Nicolas Revel. Il pourra tout à fait y avoir une infirmière, aux côtés d’un patient, pour déclencher demain une consultation. Les infirmières en pratique avancée pourront également être parfois à l’autre bout d’une téléconsultation.

Quant aux officines de pharmacie, nous prévoyons de décliner le déploiement de la télémédecine, non seulement avec les infirmières, mais aussi avec les pharmaciens. Les pharmaciens et leurs syndicats nationaux savent que nous ouvrirons « à l’été », donc en juillet, en août ou en septembre, une négociation relative à un avenant qui portera sur divers autres sujets prévus. Évidemment, les officines peuvent être des lieux pertinents pour accueillir une cabine de télémédecine. Cela a un coût, par ailleurs. Il faut donc être certain de pouvoir les rentabiliser. S’il y a cependant des aides financières, tant mieux pour les pharmaciens.

Cela permettra à des patients atteints dans leur mobilité de ne se déplacer que jusqu’à la pharmacie, sans avoir à parcourir dix ou quinze kilomètres. De la télémédecine depuis les pharmacies ? Ma réponse est positive.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Enfin, une dernière question, pour moi, sur le DMP. C’est très important. On a parlé du volet prévention, mais je ne suis pas sûr d’avoir bien entendu la réponse. Le volet prévention pourrait-il, oui ou non, figurer dans le DMP ? Pour moi, le DMP doit couvrir le parcours de soins complet.

Est-ce que vous seriez prêt à autoriser l’accès à l’ensemble du dossier médical par segment ? Hier, le président de la République évoquait fort justement la surconsommation en de nombreux domaines… Nous avons auditionné SOS Médecins : ils n’ont pas accès au DMP !

M. Nicolas Revel. Le jour où le DMP se sera développé, SOS Médecins arrivera chez un patient et accédera évidemment à son DMP. Le DMP est construit pour être accessible à tous les professionnels de santé, mais un professionnel de santé n’a pas le droit d’aller consulter le DMP de n’importe quel patient qu’il ne suit ni ne connaît, par simple curiosité. En revanche, quand il a une relation de soins avec ce patient, il peut accéder au DMP, comme SOS Médecins le pourra également.

M. Jean-Paul Dufrègne. Le fait d’exercer dans certaines zones peut être parfois perçu comme dévalorisant, car ces zones sont peu attractives. Est-ce qu’on pourrait envisager, par exemple, la création d’un label « médecin de campagne », auquel on attacherait un certain nombre de particularités qui distinguerait les médecins qui en bénéficieraient des autres médecins ?

M. Nicolas Revel. Ce type de piste ne ressort pas directement du champ d’intervention de l’assurance maladie.

Si vous proposez de moins rémunérer des médecins en leur disant que ce n’est pas grave parce qu’on les appelle « médecin de campagne », c’est un sujet auquel on peut toujours réfléchir, mais je ne suis pas sûr d’avoir beaucoup de partenaires de jeu pour aller dans cette direction…

Néanmoins, nous sommes tous demandeurs, dans une certaine mesure, d’une valorisation non monétaire d’un certain nombre d’engagements professionnels. Il y a des pistes intéressantes, mais ce ne sont pas des objets que l’assurance maladie peut aborder facilement dans le champ des conventions négociées. Seul un syndicat pourrait faire aboutir un tel projet, qui reste cependant une belle idée.

Audition de M. Denis Morin, président de la 6ème chambre

à la Cour des Comptes

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous poursuivons nos travaux avec l’audition de la Cour des comptes, représentée par le président de sa sixième chambre, M. Denis Morin, à qui je souhaite la bienvenue au nom de l’ensemble des membres de la commission.

Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. Par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse. Elles sont diffusées en direct sur un canal de télévision interne et donnent lieu à une vidéo qui peut être consultée sur le site internet de l’Assemblée.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. C’est ce que je vous invite à faire avant de vous céder la parole.

(M. Denis Morin prête serment.)

M. Denis Morin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les députés, ces dernières années, la Cour des comptes n’a pas consacré de rapport spécifique aux déserts médicaux, objet de votre commission d’enquête. Néanmoins, elle s’est exprimée sur les inégalités sociales et territoriales de santé. Elle a eu l’occasion de dresser des constats, connus et partagés, et de formuler des propositions à la fois dans le dernier rapport sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale de 2017 et dans le rapport sur l’avenir de l’assurance maladie, qui a été remis en novembre 2017, un mois avant que je ne prenne mes fonctions de président de la sixième chambre.

Je ferai donc, pour l’essentiel, référence à des travaux auxquels je n’ai pas été amené à participer mais vous pouvez me faire confiance pour préparer les prochains rapports qui alimenteront vos réflexions ainsi que celles de la commission des affaires sociales.

Pour ce qui est des constats, je dirai que notre système de santé connaît des inégalités sociales et territoriales fortes. Beaucoup de travaux le confirment, notamment ceux de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Les territoires du sud sont privilégiés par rapport à ceux du nord, les centres villes par rapport à la périphérie, les espaces urbains par rapport aux espaces ruraux. À l’échelle des bassins de vie, voire à une échelle plus fine encore, la carte de France fait apparaître une mosaïque qui reflète des inégalités de santé majeures.

Une fois ce constat posé, nous sommes face à deux possibilités.

La première consiste à miser, dans le cadre actuel de la médecine libérale, sur les incitations existantes en considérant qu’elles finiront par produire leurs effets – position qui inspire largement les travaux de la Cour.

La deuxième vise à passer à un registre plus énergique de régulation, notamment en reposant la question des conditions de la liberté d’installation des médecins, les autres professions de santé étant déjà soumises à des règles fortes, et à défendre l’idée d’un conventionnement sélectif.

Avant d’arriver à cette éventualité, qui soulève de multiples difficultés, notamment de mise en œuvre, il est préférable, selon la Cour, de laisser se déployer tous les instruments progressivement mis en place ces dernières années. C’est le mouvement qu’ont suivi les réformes de santé avec, après les ordonnances de 1996, l’instauration de la tarification à l’activité (T2A) en 2003, la réforme de la gouvernance de l’assurance maladie en 2004 et la loi hôpital, patients, santé et territoire (HPST) en 2009.

Les dispositifs qui s’attachent spécifiquement à lutter contre les inégalités de santé se sont développés à partir de 2012. Ils ont commencé à être mieux coordonnés à partir de 2015, après avoir porté la marque d’une double régulation : celle opérée par l’État, par le ministère des affaires sociales et au niveau interministériel, d’une part, celle opérée par l’assurance maladie, d’autre part.

Parmi ces dispositifs, citons les pactes « territoire santé » de 2012 et 2015, ainsi que le plan d’accès aux soins d’octobre 2017. Dans ce panorama, n’oublions pas non plus les potentialités liées au développement du numérique en santé, domaine dans lequel nous accusons un certain retard par rapport à nos voisins. Nous y reviendrons dans le prochain rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale.

Ce bouquet de solutions permet d’aborder dans de meilleures conditions la réduction des inégalités de santé, sujet de préoccupation pour nos concitoyens. Dans beaucoup de territoires, l’accès à un généraliste reste compliqué car les délais pour obtenir une consultation sont trop longs et des filières entières souffrent de pénurie, je pense notamment aux soins visuels.

Il sera sans doute nécessaire de mieux coordonner dispositifs et aides mais on peut penser qu’ils seront efficaces à terme. Je prendrai l’exemple des contrats d’engagement de service public (CESP). Lorsque j’étais directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Rhône-Alpes en 2009, j’ai accueilli le premier signataire de la région, un jeune généraliste souhaitant s’installer dans une zone de désertification médicale et il y en a 300 aujourd’hui, preuve que le système fonctionne.

Faisons maintenant le point des aides existantes, qui pourraient faire l’objet d’une simplification. C’est probablement un travers de notre administration que de générer de la complexité. Or, comme chacun sait, la complexité nuit à l’efficacité.

Il existe quatre aides de l’assurance maladie : le contrat d’installation en zone sous-dotée, le contrat de transition pour les médecins qui préparent leur sortie d’exercice, le contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins ayant une pratique groupée, le contrat de solidarité territoriale pour les médecins installés en ville qui viennent aider leurs collègues exerçant dans des zones peu denses.

À cela s’ajoutent les aides de l’État liées au CESP, au praticien territorial de médecine générale (PTMG), au praticien territorial médical de remplacement (PTMR), au praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), qui sont dispensées sous forme de garanties de revenus ou de soutien à l’investissement.

Les collectivités locales distribuent également des aides : prise en charge de frais d’investissement et de fonctionnement, mise à disposition de locaux – c’est souvent le cas pour les maisons de santé –, versement de primes dans les zones couvertes par les dispositifs mis en place par l’État et par l’assurance maladie.

Enfin, il faut citer les aides fiscales et sociales qui ne sont pas neutres, qu’il s’agisse des aides spécifiques aux zones de revitalisation rurale (ZRR) ou aux zones de redynamisation urbaine (ZRU) ou des exonérations d’impôt sur le revenu, notamment dans le cadre de la permanence des soins ambulatoire (PDSA) dans les zones fragiles.

La situation à laquelle nous sommes confrontés appelle à miser sur l’intelligence des territoires. Il faut laisser les initiatives monter depuis la périphérie plutôt que d’organiser les choses depuis le centre. Entre les maisons pluriprofessionnelles de santé (MSP) et la constitution d’équipes territoriales de professionnels de santé, il existe des possibilités de sortir de la pratique médicale isolée en médecine libérale pour entrer dans une pratique groupée et mettre en place, à travers la définition d’un projet territorial de santé, des solutions répondant mieux aux besoins de nos concitoyens. Certaines actions couronnées succès sont ensuite labellisées, si l’on peut dire, par la réglementation et par la loi. Les ARS sont à la manœuvre en ce domaine. Les enjeux ne sont pas négligeables. Le rapport de 2017 sur l’avenir de l’assurance maladie, sous-titré « Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs », considère qu’ils représentent entre 1 milliard et 3 milliards d’euros.

Le sentiment de la Cour est que le maintien d’inégalités sociales et territoriales de santé extrêmement fortes tient non seulement à l’insuffisante régulation de la médecine de ville mais aussi à la recomposition hospitalière, qui est un sujet sensible. On peut attendre beaucoup des groupements hospitaliers de territoire (GHT), mais il reste à supprimer de nombreux plateaux techniques ne présentant pas des garanties suffisantes de qualité des soins et de sécurité, du fait d’un trop faible volume d’actes.

Je termine par ce propos très encourageant, en espérant n’avoir pas été trop long, monsieur le président.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie, monsieur le président, pour l’esprit synthétique dont vous avez fait preuve. Ayant exercé les fonctions de directeur d’ARS, vous pouvez allier diagnostic financier propre à la Cour et vision organisationnelle des soins.

Au moment où les comptes de l’assurance maladie approchent de l’équilibre, les comptes des hôpitaux connaissent un déficit abyssal, et l’accès aux soins accuse un recul : le reste à charge s’accroît et le renoncement aux soins augmente.

Responsabiliser les acteurs est un enjeu d’importance. Tout doit partir de la base, comme vous le dites. L’offre de soins ne saurait reposer sur un cloisonnement entre public et privé. Depuis quelques mois, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) gagnent en importance. Selon vous, l’organisation territoriale doit-elle être revue ? Ne pourrait-on envisager de mettre en place de nouveaux schémas territoriaux de soins publics et privés ? Que pensez-vous de l’idée de décerner des labels de qualité, que l’ordonnateur soit public ou privé ?

La profession médicale a des comportements parfois étonnants. Elle cherche la liberté absolue, ce qui est vain puisqu’il n’est pas possible pour un médecin de s’installer où il veut, quand il veut, avec la formation qu’il veut : le rang obtenu à l’examen national classant détermine la spécialité et le lieu de formation. Pour être radiologue à Lyon, il faut avoir été parmi les 450 premiers aux épreuves classantes nationales (ECN). Un moyen de contourner cet obstacle pour le jeune médecin est de signer un CESP. Que pensez-vous d’un élargissement substantiel de ce dispositif ? Pourrait-il contribuer à une meilleure reconnaissance de la médecine libérale, aujourd’hui en déclin, et à une réduction du gouffre abyssal qui en train de s’ouvrir ?

Ma dernière question porte sur les coûts induits par la mauvaise répartition des soins sur le territoire. La Cour des comptes avait pointé il y a quelques années l’augmentation exponentielle du coût des transferts en véhicule sanitaire léger (VSL) et en taxi. Pouvez-vous nous donner des précisions supplémentaires à ce sujet ?

M. Denis Morin. La dynamique des dépenses liées au transport sanitaire tient aussi au fait que le prescripteur n’est pas le payeur, ce qui induit une mauvaise maîtrise de la dépense. Cela renvoie à une question ouverte depuis une vingtaine d’années déjà et qui est restée sans solution : faut-il ou non internaliser ces coûts dans les budgets hospitaliers ?

Pour les CESP, les chiffres sont plus frappants encore en Ile-de-France avec 400 signataires sur un total de 2 500 à l’échelle de la France, ce qui est à la fois beaucoup et trop peu. C’est le signe toutefois que le dispositif permet de répondre à des problèmes d’implantation dans des zones peu denses pour lesquelles chaque médecin gagné est précieux.

Au sujet de la qualité des actes, des discussions sont en cours et la Cour hésite toujours à se prononcer sur l’actualité la plus chaude. Les réflexions lancées par le Président de la République sur le financement de notre système de santé et la place plus grande qu’il convient de laisser à la qualité, à l’innovation et à la pertinence des actes fourniront probablement une partie de la réponse à la question que vous avez soulevée.

Notre organisation générale est marquée par des dichotomies que nous surmontons peu à peu. Toutes les réformes menées ces dernières années conduisent à réduire la dichotomie entre l’État et l’assurance maladie. Le transfert du dossier médical partagé (DMP) à la CNAMTS était probablement le seul moyen disponible pour faire monter en puissance cet outil, qui constitue un élément déterminant de l’accès aux soins. En ce domaine, nous sommes très en retard par rapport à la plupart des pays voisins, où les réticences des personnels de santé ont été surmontées, pour faire du DMP un instrument irremplaçable de qualité et de sécurité dans la prise en charge des patients.

Il nous faudra aussi réduire la dichotomie entre médecine de ville et hôpital. Les nouveaux instruments mis en place par les dernières lois, en particulier les communautés professionnelles territoriales de santé, constituent un moyen de la résorber, tout comme le déploiement des consultations avancées, notamment à partir de certains groupes hospitaliers territoriaux. Je les ai vus fonctionner très concrètement dans certains territoires difficiles de la Drôme ou de l’Ardèche où étaient organisées des consultations de spécialistes venus d’hôpitaux implantés dans la vallée du Rhône.

Là encore, il faudra laisser les dispositifs se déployer au rythme de chaque territoire. Cela prendra du temps, évidemment, mais je crois que nous ne pouvons pas faire autrement.

Dans l’organisation du système de santé, il faut doser subtilement régulation nationale et capacité du terrain à prendre des initiatives, notamment grâce au dialogue avec les collectivités locales qui sont parties prenantes de cette équation.

M. le président Alexandre Freschi. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 a facilité les expérimentations. Il s’agit d’une vision girondine du système de santé.

M. Denis Morin. Je l’espère.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’aimerais revenir sur les CESP, en m’appuyant sur un document publié par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG).

Mme Marisol Touraine, lorsqu’elle était ministre, visait dans le pacte « territoire santé 2 » de 2015 un objectif de 1 700 CESP d’ici à 2017. En 2010, sur les 400 contrats proposés, un tiers a trouvé signataire. Entre 2010 et 2015, sur un total de 2 134 CESP proposés, 1 141, soit un peu plus de la moitié seulement, ont été signés : 743 par des étudiants, 398 par des internes. Le président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) a expliqué qu’entre 2010 et 2015, 35 contrats ont été rompus.

Je trouve qu’il s’agit d’une belle initiative. Avez-vous réfléchi à une généralisation de ces contrats, moyennant quelques aménagements ? Les internes leur reprochent d’impliquer un pré-choix de leur spécialité. En réalité, il serait possible d’introduire la possibilité de faire un choix à l’intérieur de la région où est signé le CESP. En outre, dans certaines régions, il y a plus de postes d’internes ouverts qu’il n’y a de candidats susceptibles de les pourvoir.

M. Denis Morin. Les chiffres qui m’ont été fournis sont un peu différents. Ils font état à la rentrée 2017 de 2 281 signataires sur la France entière – dont 300 en Auvergne-Rhône-Alpes et 360 en Ile-de-France – : 1 870 en médecine et 411 en odontologie. Il faut laisser le système se déployer sans changer ses paramètres.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pour les consultations avancées, un problème se pose dans certaines régions où les praticiens refusent de se déplacer, c’est le cas de ceux d’Orléans ou de Chartres, par exemple. Faut-il aller jusqu’à la coercition ?

M. Denis Morin. Par nature, je ne crois pas trop à la coercition. Il faut convaincre et jouer sur toute la palette des instruments existants : en dehors des consultations avancées, il y a les maisons de santé pluridisciplinaires, les équipes pluriprofessionnelles ou encore les communautés professionnelles territoriales de santé. La diversité des territoires oblige à faire du cas par cas. À tel endroit, la solution de la consultation avancée fonctionnera et ce d’autant mieux qu’elle sera adossée à un établissement hospitalier solide aux effectifs importants ou à un groupement hospitalier territorial dont les soins seront coordonnés par un centre hospitalo-universitaire (CHU). En l’occurrence, l’expérience que j’évoquais liait l’hôpital de Valence, grand hôpital de la région, et l’hôpital de Privas, petit hôpital qui ne pourrait remplir ses missions sans ces consultations avancées. À tel autre endroit, la structuration du système de santé pourra s’appuyer sur un hôpital local à partir duquel se développera l’offre.

Je crois beaucoup à l’incitation, notamment à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) qui permet d’accorder des rémunérations complémentaires à partir de toute une série d’indicateurs, notamment les objectifs de pratiques coordonnées.

Revenons à la filière des soins visuels. Si nous ne choisissons pas de mettre en place des délégations de tâches et éventuellement de compétences, les délais d’accès aux soins visuels continueront de s’accroître alors qu’ils atteignent plus de 500 jours dans certaines parties de notre pays. Les orthoptistes et optométristes pourraient être appelés à remplir certaines tâches qui reviennent aujourd’hui aux ophtalmologistes.

Mme Monica Michel. J’aimerais savoir comment sont évalués les résultats du dispositif du CESP. Quelle est sa gouvernance ?

Par ailleurs, pouvez-vous d’ores et déjà dresser un bilan du refléchage des aides pour les nouveaux arrivants ?

Mme Stéphanie Rist. Pensez-vous que l’organisation actuelle des groupements hospitaliers de territoire (GHT) suffise à rendre efficaces les consultations avancées ? Serait-il possible de déterminer lors des évaluations annuelles des GHT si les consultations avancées faisant partie de leurs projets médicaux ont été réalisées ou non ?

Mme Nicole Trisse. Pensez-vous que les outils en place soient suffisants ? Certains ne sont-ils pas redondants ?

M. Denis Morin. Je pense que les outils sont aujourd’hui suffisants. Leur modularité permet de tenir compte de la diversité territoriale, ce qui est un atout majeur. Il s’agit de dispositifs récents qui misent sur la volonté des jeunes médecins libéraux de sortir d’une pratique isolée pour entrer dans des pratiques coordonnées et sur leur propension à accepter des délégations de tâches. Tout cela se construit peu à peu et c’est probablement l’un de moyens de répondre à la crise de la médecine libérale que vous évoquiez, monsieur le rapporteur.

Certains outils sont toutefois redondants. Les dernières décisions prises dans le plan d’accès aux soins de l’automne dernier, notamment en matière de zonage, vont dans le sens d’une coordination accrue. Une meilleure articulation entre les interventions centrales, de l’État et de l’assurance maladie, et les interventions locales serait souhaitable. Il n’est pas toujours facile d’identifier le bouquet d’aides à l’installation que les collectivités locales mettent en place, j’ai pu le constater lorsque j’étais directeur d’ARS. Les professionnels de santé eux-mêmes peinent à s’y retrouver. Il y a sans doute matière à simplifier.

Quant aux GHT, il est peut-être un peu tôt pour faire un bilan, mais nous en ferons un. Nous avons d’ailleurs prévu d’y travailler et de faire une évaluation, probablement, en 2020 – c’est le rythme de la Cour, mais il faut aussi laisser les choses se déployer. Nous verrons bien sûr si les consultations avancées se mettent en place dans les GHT, mais elles se mettaient déjà en place il y a quelques années. Les GHT sont un élément potentiel d’accélération, il faudra vérifier, au moment de l’évaluation, que cela fonctionne bien comme cela. Je pense qu’il y a aura, là aussi, autant de cas particuliers que de GHT. Il y a par exemple, aujourd’hui, des GHT qui sont centrés sur un CHU, notamment à Lyon – uniquement les Hospices civils de Lyon (HCL). Dans d’autres cas, l’articulation entre l’hôpital public principal et la périphérie est compliquée ; je pense à l’Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) en Île-de-France – il n’y a pas non plus de GHT, mais est-ce que l’AP-HP n’est pas, en soi, un GHT ? Il y a beaucoup de cas particuliers mais nous ferons cette évaluation. Se poseront bien sûr aussi des questions de gouvernance et d’intégration des GHT, et aussi la question de savoir si le GHT sera un moyen d’aspirer l’activité vers le centre ou au contraire de la diffuser vers la périphérie, en essayant de trouver un modèle économique viable dans un contexte d’aggravation des déficits hospitaliers, en particulier les déficits des CHU, comme vous l’évoquiez, monsieur le rapporteur.

Quant aux contrats d’engagement de service public (CESP), je pense que la gouvernance dépend aujourd’hui des ARS, qui sont vraiment à la manœuvre, en lien avec les doyens de médecine, dont la consultation est aujourd’hui tout à fait courante. Je pense qu’il y aura des éléments de réflexion sur ce sujet, en marge des travaux à venir ou déjà engagés, comme à la Cour, à la chambre que je préside ou, plus généralement, dans l’ensemble des conférences sur l’avenir des centres hospitaliers universitaires (CHU).

La ministre a confié aux six conférences une réflexion sur ce sujet, qui doit aboutir, en principe, au moment du soixantième anniversaire de la loi Debré. L’organisation de la formation médicale est évidemment abordée puisque les CHU remplissent les trois missions de recherche, de formation et de soin. D’ailleurs, un certain nombre d’auditions sont menées sur ce sujet à la Cour, puisque nous y travaillons aussi, en vue d’une publication à la fin de l’année. Je pense qu’un certain nombre d’éléments de réponses vous seront alors apportées, madame la députée.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous ne m’avez pas répondu sur l’articulation entre le public et le privé, alors que la Cour insiste, dans de précédents rapports, sur la nécessité d’un décloisonnement. Vous savez comme moi que les débordements de coûts sont terribles dans les structures hospitalières. Par ailleurs, la Cour des comptes avait relevé que l’on faisait appel à des « mercenaires » pour assurer des gardes dans les hôpitaux, et nous savons qu’en nombre d’endroits la réserve spéciale sanitaire vient d’être activée pour cet été. N’est-ce pas la démonstration que le système est à bout de souffle ?

Et si vous estimez qu’il faut attendre 2020 pour évaluer les GHT, je sais pour ma part, connaissant quelques GHT de ma région ou d’autres, qu’ils ont plutôt été des pompes aspirantes mises en place en cinq ans sans véritable projet médical. Quand vous avez des conseils régionaux qui votent contre le projet régional de santé élaboré par l’ARS, on s’interroge, d’autant que la compétence pleine et entière des formations paramédicales leur a été donnée par la loi en 2004, et que l’aménagement du territoire est également une compétence régionale. Quelque part, il y a un dysfonctionnement, avec une vision assez technocratique de la façon de procéder, à rebours de la vôtre, selon laquelle tout repart du territoire, qui ne correspond pas vraiment à notre expérience.

Vraiment, remettre toutes les structures privées en lien avec les structures publiques, ne serait-ce pas le gage de cette efficience à laquelle, normalement, la Cour des comptes est attachée ?

M. Denis Morin. Je ne suis pas allé au bout de mon propos, j’ai commencé à vous parler des cassures ou des ruptures dans la prise en charge des patients, dans la régulation, mais pas forcément dans l’organisation territoriale. J’ai parlé un peu de ville et d’hôpital tout à l’heure en répondant à votre question, c’est une part de votre sujet.

La question de l’articulation entre l’hôpital public et le secteur des cliniques privées est évidemment très compliquée. Le législateur lui ayant donné cette compétence, la Cour commence à contrôler les cliniques privées. C’est évidemment un sujet tout à fait intéressant, relativement peu connu de l’administration centrale et régionale. Nos tout premiers contrôles ayant concerné seize structures, il reste difficile, même si c’est un échantillon supposé représentatif défini par les statisticiens, d’en tirer des conséquences, mais ce qui frappe, effectivement, c’est la dichotomie entre public et privé, l’absence de coopération entre établissements publics et privés. C’est difficile à concevoir mais, là encore, il faut partir du territoire. Pour un patient, il n’y a pas marqué « public » ou « privé » sur la porte d’un établissement, il y a marqué « bon établissement » ou « mauvais établissement ». Et, parfois, sur un même territoire, vous avez un très bon CHU et une très bonne clinique privée. Il faut dire les choses : il y a des cliniques privées qui sont très bien gérées, d’autres évidemment beaucoup moins bien.

On ne peut pas se satisfaire de situations, probablement sous-efficientes, d’absence de coopération entre public et privé – ce thème a été mis en avant dans la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ». Ensuite, on trouve toutes les situations dans les différents territoires : des situations dans lesquelles la coopération peut se faire, d’autres dans lesquelles la compétition est maximale et probablement sous-efficiente.

M. Philippe Vigier, rapporteur. De la concurrence, monsieur le président, alors qu’il s’agit de soigner les gens ! Nous avons, en Indre-et-Loire, un exemple de coopération entre un hôpital public et une clinique privée, mais si cela ne vient pas d’en haut, cela ne marchera pas.

M. Denis Morin. Je ne suis pas sûr que cela puisse venir d’en haut, mais cela peut venir du terrain. Dans certains cas, les choses marchent bien parce que, effectivement, les gens se parlent et organisent un certain nombre de coopérations. C’est encore très marginal dans le pays, et je ne suis pas sûr que l’on puisse être totalement prescriptif. Et puis il y a des écarts dans la régulation et la tarification qui ne facilitent probablement pas les choses.

Mme Stéphanie Rist. Je voudrais revenir sur l’intérim. Des plafonds de rémunération ont été fixés mais la règle est parfois très compliquée à respecter, notamment dans des zones à la démographie très faible. Certaines agences d’intérim tiennent des listes d’hôpitaux à éviter parce que le directeur ne veut pas aller au-delà du plafond. Une évaluation est-elle prévue, monsieur le président ?

M. Denis Morin. Sur ce point, je ne peux pas vous répondre mais, puisque vous me le soufflez, si je puis dire, c’est peut-être un sujet à inscrire dans nos travaux.

M. le président Alexandre Freschi. J’ai été très surpris d’apprendre que le CHU de Bordeaux comptait 57 directions et sous-directions. C’est quand même beaucoup, me semble-t-il.

Dans le même temps, certains hôpitaux locaux ont un agrément pour accueillir des internes, mais aucun n’y vient jamais. Que préconisez-vous pour répartir un peu mieux les étudiants en formation sur le territoire ?

M. Denis Morin. Je trouve, à la vérité, qu’on les répartit beaucoup plus qu’on ne le faisait il y a dix ans. À Bordeaux, cela marche plutôt bien, avec une très bonne coopération entre le CHU et la faculté de médecine. C’est plutôt une région efficace en la matière.

La diversification des lieux de stage est nécessaire dès lors que le nombre d’internes va dépasser 5 000. Les GHT devraient notamment permettre d’assurer des lieux de stages dans le cadre du GHT, pas simplement dans le CHU. Aujourd’hui, les lieux de stage extrahospitaliers se développent considérablement. Dans quelques régions – pas les plus grosses : ni l’Île-de-France ni Rhône-Alpes –, 100 % des internes auront fait un stage en médecine de ville, plutôt dans des MSP ou autres. Tout ce qui sort les internes de l’hospitalocentrisme est bienvenu. Cela fait aussi partie de ce qui va les amener progressivement, sans contrainte, à des pratiques d’installation dans des zones peu denses, même pour une durée limitée. De ce point de vue, les incitations développées à partir de 2009 et dont le développement s’est accéléré à partir de 2012 et confirmé dans les derniers plans vont tout à fait dans le bon sens.

Ensuite, il faut organiser des choses pratiques. Ainsi, un dispositif d’aide existe dans certaines collectivités locales, consistant en une prise en charge du logement ou en une aide au logement. Un interne effectivement rattaché à un CHU dans une spécialité quelconque, qui va passer quelques mois de stage dans un territoire un peu isolé, est éligible, dans certains cas et certains territoires, à des aides spécifiques, et nécessaires. Ce n’est probablement pas quelque chose qui doit être géré au niveau national, mais, sur le terrain, cela existe. Une fois encore, la situation évolue très différemment d’un CHU à l’autre, mais l’important est d’arriver à en parler et de mettre en avant, dans les discussions, ce qu’on appelle les bonnes pratiques pour inciter l’ensemble du système à embrayer – comme toujours, il y a des réticences dans certains endroits, et dans d’autres cela se déploie bien.

On peut regretter le retard de l’Île-de-France et de Rhône-Alpes en matière de diversification des lieux de stage mais, malgré tout le mouvement progresse, et il le fait fortement dans certaines régions.

M. le président Alexandre Freschi. Pas de malentendu : je ne voulais pas du tout mettre à l’index le CHU de Bordeaux !

En revanche, à Agen en Lot-et-Garonne, une clinique bénéficie depuis cinq ans d’un agrément pour recevoir un interne en cardiologie, dans un service qui fonctionne très bien – et ils attendent depuis cinq ans ! Peut-être que cela fonctionne très bien ailleurs, mais je voulais simplement ajouter cela à mon propos.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je connais la situation dans ma région, c’est le même problème. J’entends bien ce que vous dites sur les bonnes pratiques locales, et le diagnostic territorial, nous nous retrouvons sur ces points, mais sans impulsion au niveau national, on n’y arrivera pas. Et verriez-vous un inconvénient à une gouvernance des soins entre public et privé à l’échelle du département ? Ne serait-ce pas cela, l’efficience ?

M. Denis Morin. Les instruments existent et les chiffres sont quand même frappants. Nous n’avons certes pas forcément atteint tous nos objectifs, mais ce n’est pas très grave. Honnêtement, aurions-nous parié en 2009 que nous aurions 2 000 jeunes médecins – demain, 2 500 – en CESP ? Probablement pas.

Et voyez le succès des maisons de santé pluriprofessionnelles : 1 250 MSP ! Il en existe plus de 1 000 aujourd’hui et 250 à 300 sont en projet, alors que nous partons de zéro ! Bien sûr, il y a de petites maisons de santé et d’ailleurs toutes ne sont pas dans le radar des ARS, mais les chiffres sont frappants. C’est la région Auvergne-Rhône-Alpes qui est en tête, avec 170 MSP. Là encore, les choses se déploient et nous progressons.

Il faut probablement ne pas trop envisager les choses au niveau national mais mettre en place à ce niveau les instruments, et probablement simplifier. Nous n’avons pas, aujourd’hui, de problèmes pour financer l’ensemble de ces dispositifs et ensuite accompagner le mouvement.

L’alternative, et la Cour l’écrit dans son rapport, c’est de dire que, si on veut aller plus vite, il faut mettre en place le conventionnement sélectif.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous ne m’avez pas répondu sur le pilotage public-privé de la prise en charge des patients à l’échelle départementale – en clair, transformer par exemple des GHT en groupements de santé de territoire (GST).

M. Denis Morin. C’est une possibilité. Cela n’existe pas aujourd’hui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ne pensez-vous pas, vous qui avez été patron d’ARS, qu’en termes de qualité de prise en charge, de non-redondance de soins, ce serait l’assurance d’un parcours pour les patients ? Vous savez très bien que le patient se fiche de savoir s’il est soigné dans le public ou le privé. Ne croyez-vous pas temps de donner cette impulsion ?

L’effet de ciseau est extraordinaire. Au moment où les comptes de la sécurité sociale arrivent à l’équilibre, les petits hôpitaux, dans les GHT, ont un mal fou à obtenir le petit matériel qui dépend de la maison mère. Au bout d’un moment, ils s’en trouveront fragilisés.

M. Denis Morin. En fait de déficit des hôpitaux, la dégradation des comptes de l’AP-HP pèse extrêmement lourd dans les chiffres ont avancés, puisque son déficit est passé de 40 à 250 millions d’euros en un an. C’est aussi une explication. Ailleurs, il y a probablement plus d’établissements hospitaliers déficitaires aujourd’hui, si l’on regarde les chiffres de l’année 2017, mais il faut s’interroger sur l’AP-HP et la stabilisation, voire la dégradation, de son activité.

En ce qui concerne le public et le privé, on peut, effectivement, inciter à des coopérations, nous avons déjà des instruments, avec les groupements de coopération sanitaire (GCS). Je disais, dans une formule, que le patient ne regarde pas toujours sur la porte si c’est public ou privé. Parfois, quand même, il constate que les dépassements d’honoraires sont beaucoup plus fréquents dans les établissements privés, et cela peut être un critère pour lui. Je pense que des éléments de coopération sont possibles à la marge en ce qui concerne un certain nombre de fonctions, et l’instrument des GCS existe.

Pour le reste, peut-être pourrait-on ouvrir les GHT – c’est une interrogation que nous avons déjà eue au moment des communautés hospitalières de territoires (CHT), qui ont précédé les GHT. Peut-être est-ce envisageable dans certains cas mais, encore une fois, c’est au cas par cas. Je ne pense pas qu’on puisse dire, par principe, que l’efficacité du système de santé passe par une coopération entre deux univers qui présentent quand même des différences majeures du point de vue de la nature de leur mission.

M. Philippe Vigier, rapporteur. A priori, ils ont des missions analogues : soigner les gens. Et, quand vous parlez de dépassements d’honoraires, vous savez mieux que moi qu’il y en a également dans les CHU. En revanche, avec une organisation dans le cadre de laquelle public et privé se mettent d’accord, avec un parcours de soins, vous pouvez encadrer les dépassements et faire en sorte que les patients sachent parfaitement quelle structure les accueille et quels dépassements d’honoraires cela peut éventuellement engendrer ; nous l’avons fait à un tout petit niveau. Si vous avez, au contraire, une volonté administrative de ne pas faire une coopération public-privé, eh bien, cela ne se fera jamais.

Et, quand vous parlez de consultations avancées dans des cliniques privées, il pourrait également y en avoir dans des territoires sous-dotés.

Mme Stéphanie Rist. Avant d’intégrer le privé, ce qui, à mon sens, peut se faire au niveau local, qu’en est-il de la nécessaire évaluation des GHT ? Est-ce que les contrôleurs de l’argent public vont insister sur cette évaluation des GHT ?

M. Denis Morin. Oui, je suis assez d’accord : avant de se poser la question de l’intégration du privé, il y a déjà l’énorme problème de l’évolution du public. Il y a aujourd’hui des coopérations possibles, et des instruments de coopération possibles, avec les GCS, et il y a effectivement des coopérations dans certains territoires, vous l’avez dit, madame la députée, très justement.

Je conserve quand même l’idée que la mission de l’hôpital public et la mission de cliniques privées ne sont pas tout à fait identiques. Je continue également de penser que les dépassements d’honoraires atteignent un niveau particulièrement élevé dans les cliniques privées. Peut-être n’est-ce pas grave dans certains cas, mais on sait très bien que ce n’est pas sans lien avec les inégalités sociales de santé. Et si nous parlons tant aujourd’hui du reste à charge zéro, c’est parce que le reste à charge est considéré comme trop important dans certaines filières. C’est quand même un aspect du secteur privé qu’il ne faut pas perdre de vue.

Ensuite, des coopérations peuvent se développer sur certaines fonctions, et cela se fait déjà. Je ne suis pas sûr que ce soit ce qui permette le plus à notre système de santé de gagner en efficience. Je pense plus à la façon dont les GHT permettront de faire évoluer le secteur public et de traiter le sujet des petits plateaux techniques qui subsistent dans les territoires.

Mme Nicole Trisse. Moi qui n’ai jamais eu l’occasion de parler avec un président de chambre de la Cour des comptes, je suis assez perplexe.

Vous avez des mots très consensuels, ou tièdes : vous parlez d’interrogations à avoir, de questions à se poser, de coopérations qui peuvent se développer… M’attendant à des avis et des arguments plus tranchés, et à moins de généralités, je suis un peu frustrée, mais peut-être est-ce ainsi que la Cour des comptes envisage les questions.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ma collègue m’a devancé. Effectivement, les diagnostics et propositions que formule chaque année le Premier Président dans la salle, mitoyenne, de la commission des finances, à propos des projets de loi de finances et de divers textes budgétaires sont plus tranchés.

Pour ma part, je pense que, malheureusement, nous allons vivre dix années difficiles. Je sais bien, vous avez raison, qu’il y a un panel de solutions, et non une solution unique, clés en main, à déployer immédiatement, mais je crois qu’il faut que nous soyons un peu plus fermes dans nos orientations au niveau local ou au niveau national. Cela peut passer par les collectivités parce qu’effectivement il faut que tout le monde se parle, avec une clause de revoyure. Tout à l’heure, vous annonciez une évaluation en 2020, mais nous sommes au mois de juin 2018, et il y a urgence. Il faudrait que nous fassions le point chaque année, au mois de juin 2019, au mois de juin 2020, au mois de juin 2021, et que nous envisagions tous les leviers qu’il faut actionner, à court, moyen et long terme.

Je crains qu’un jour la Cour ne s’interroge sur toutes les aides financières distribuées. La somme de 120 à 130 millions d’euros par an figurait dans un rapport sénatorial. Ne devrons-nous pas, demain, mettre 250 ou 300 millions d’euros sur la table ?

Je rappelle que la réserve sanitaire sera mobilisée à Bourges cet été. Il est dramatique que nous ne soyons plus, en France, en mesure d’assurer les urgences l’été dans un chef-lieu de département !

M. Denis Morin. On peut toujours braquer le projecteur sur l’endroit où cela ne marche pas et le braquer sur l’endroit où cela marche. Je suis probablement trop optimiste, peut-être trop tiède, mais, à le braquer sur ce qui ne marche pas, on prend aussi le risque de casser ce qui marche. Je pense que c’est un sujet qui est trop…

Mme Nicole Trisse. Je ne vous appelle pas forcément au pessimisme. Vous pouvez être moins tiède, tout en étant plus d’accord avec ce qui marche, cela ne me dérange pas. Il suffit de le dire de manière plus ferme – cela m’intéresserait.

M. Denis Morin. Je suis comme je suis, donc probablement pas assez ferme. Il y a des sujets sur lesquels on peut avoir un avis tranché et d’autres sur lesquels je pense qu’il faut être prudent. Le message que je voulais faire passer ce matin devant votre commission d’enquête est plutôt un appel à la stabilité : je pense qu’il y a des dispositifs auxquels il faut laisser le temps de se déployer, sans changer en permanence la réglementation sur tous les sujets – je parle de réglementation, pas forcément de législation, je m’adresse avec beaucoup de modestie à la représentation nationale. La stabilité est parfois aussi la garantie du succès. Il faut adapter les dispositifs, je pense que les différents plans 2012, 2015, 2016 ont conduit à cette adaptation, que les derniers développements conventionnels en matière de télémédecine apportent une réponse sur un certain nombre de sujets. Les choses se construisent pas à pas.

Ce n’est peut-être pas flamboyant mais, voilà, c’est ma façon de voir les choses. Vous auditionnez beaucoup de personnes, vous avez notamment auditionné le directeur général de la CNAMTS. Peut-être est-il beaucoup plus tranché,…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non, rassurez-vous !

M. Denis Morin. …ce n’est pas forcément mon style, mais je suis comme je suis.

Mme Stéphanie Rist. Ne pensez-vous pas que le système ou l’organisation du système de santé soit un peu à bout de souffle et qu’il faille quand même l’adapter ou le transformer ?

M. Denis Morin. Ce n’est pas du tout ce que je crois.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Voyez la télémédecine, monsieur le président. À l’heure où nous parlons, rien n’est organisé, nous n’avons connu que des expérimentations. Un jour, la Cour tombera à bras raccourcis sur le système : « il y a une inflation considérable des consultations de télémédecine », « la nomenclature mise en place ne correspondait pas… », etc. Vous voyez ce que je veux dire.

On laisse faire des expérimentations locales, il n’y a pas de cadre national, on ne sait pas si on doit mettre un médecin ou une infirmière, comment on fait un centre de régulation… Et, malheureusement, alors que les CHU sont gages de qualité, une jeune femme est décédée il y a quelques semaines à la suite d’une orientation faite au niveau d’un CHU. C’est la médecine dans son ensemble qui est touchée.

M. Denis Morin. Il faut raison garder. Pardon si je parais tiède, mais notre système de santé est tout à fait au standard des meilleurs systèmes internationaux. Certes, on peut dire qu’il y a des choses qui ne vont pas, et il y a effectivement des inégalités difficiles à accepter mais ma conviction, que je suis désolé de ne pas vous faire forcément partager, est que nous avons une série d’instruments qui permettent d’agir. Il faut simplement être capable de faire confiance un certain temps – pardon d’être encore imprécis – aux acteurs de terrain. Peut-être ai-je été marqué par mon expérience de directeur général d’ARS, mais je pense que la solution se trouve quand même au plus près du terrain, territoire par territoire, qu’elle se construit de cette façon et qu’elle emprunte des chemins nécessairement divers. Cela n’interdit pas à la Cour des comptes, par ses travaux, ni à une commission d’enquête comme celle-ci, d’exercer une certaine pression – c’est très heureux. Cela n’exclut pas non plus l’évaluation ni les bilans, pour parvenir à plus d’efficacité et plus d’efficience, mais gardons à l’esprit que, malgré tout, tous les indicateurs sanitaires dont nous disposons témoignent de l’efficience et de la pertinence de notre système de santé. Nous sommes le pays d’Europe, et même du monde, dont l’espérance de vie féminine est la plus élevée – évidemment, c’est aussi le facteur de déterminants extérieurs au système de santé, qui se trouvent à l’école, au travail, dans l’environnement et dans de multiples autres paramètres.

Cela étant, de mon point de vue, certes subjectif, mais dans la droite ligne de ce que la Cour écrit, si notre système est perfectible, nous avons désormais – c’est récent – des instruments qui permettent d’agir sur le problème des déserts médicaux.

M. le président Alexandre Freschi. Merci, monsieur le président.

Audition du Pr Pierre Simon,

ancien président de la Société française de télémédecine

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous allons conclure nos travaux de la matinée en recevant le professeur Pierre Simon, ancien président de la Société française de télémédecine, à qui je souhaite la bienvenue.

Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur un canal de télévision interne, et pourront ensuite être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. C’est ce que je vous invite à faire avant de vous céder la parole.

(M. Pierre Simon prête serment.)

M. Pierre Simon. Monsieur le président, mesdames et messieurs les députés, je m’exprime devant vous en tant qu’ancien praticien hospitalier. J’ai exercé à l’hôpital de Saint-Brieuc durant trente-sept ans et, durant toute ma carrière, j’y ai formé des internes en médecine générale. Je vais vous faire part de l’évolution du métier de soins primaires dont j’ai été témoin au cours de carrière hospitalière, grâce aux liens que j’ai gardés avec tous mes anciens internes qui se sont installés – essentiellement dans les Côtes-d’Armor, un département touché par la sous-densité médicale.

Par ailleurs, ayant été pendant plusieurs années président de la commission médicale d’établissement (CME) de l’hôpital de Saint-Brieuc, j’ai également assisté à l’évolution du service des urgences, en particulier à partir de la grève du début des années 2000. Je pourrai donc témoigner des conséquences sur le fonctionnement hospitalier du changement de pratique professionnelle pour les soins primaires, intervenu à partir des années 2000.

Enfin, j’ai un regard national sur l’évolution de la télémédecine, puisque j’ai terminé ma carrière au ministère de la santé comme conseiller général des établissements de santé (CGES) et que j’ai rédigé avec Dominique Acker, en 2009, un rapport ministériel sur la place de la télémédecine dans l’organisation des soins ; à ce titre, j’ai travaillé sur l’article de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) relatif à la télémédecine, puis sur le décret d’application publié le 19 octobre 2010. Je précise que je suis également juriste et que c’est à ce titre que j’ai été présent pendant trois ans au ministère de la santé. J’ai ensuite repris, en 2010, la présidence de la Société française de télémédecine que j’avais créée en 2006, pour la laisser en 2015 au professeur Thierry Moulin, que vous avez auditionné au mois d’avril.

Au cours de ma carrière, j’ai pu constater les difficultés d’accessibilité à des médecins, puisque j’ai également eu la responsabilité de la conférence des présidents de CME de Bretagne, ce qui m’a permis de porter un regard sur l’ensemble de cette région. Pour moi, le problème de l’accessibilité existe depuis au moins une quinzaine d’années : il a pris naissance en 2003 quand on a reconnu la spécialité en médecine générale, ce qui a conduit nos collègues de soins primaires à s’organiser comme des médecins spécialistes, c’est-à-dire à prendre des rendez-vous et à ne plus se déplacer à la demande non programmée, comme cela se faisait couramment au XXe siècle.

L’assurance maladie avait choisi de financer des urgences hospitalières, afin que les patients non programmés se présentent aux urgences de l’hôpital – ce qui s’est mis en place progressivement, jusqu’à la situation que l’on connaît actuellement. La non-accessibilité pour le non-programmé est aujourd’hui devenue un problème majeur en raison de l’importance prise par les maladies chroniques, qui nécessitent des consultations programmées, mais suscitent également chez les patients le besoin d’obtenir des réponses dans un cadre non programmé : c’est ce dernier aspect que nous maîtrisons mal, ce qui peut donner l’impression à la population d’être mal prise en charge, voire d’être en danger.

L’un des marqueurs de cette situation est le nombre d’appels au centre 15, qui a pratiquement doublé en quinze ans, avec aujourd’hui plus de 30 millions d’appels par an – alors que l’on compte moins de 700 000 urgences vitales. La population exprime un besoin de conseil médical ayant deux origines : d’une part le vieillissement, qui augmente le nombre de patients atteints de maladies chroniques, d’autre part l’arrivée du smartphone en 2007, qui nous a rapidement fait évoluer vers une société de l’immédiateté, où chacun veut pouvoir joindre un médecin quasi instantanément. Or, les médecins ont du mal à répondre à cette demande, car ils se sont toujours organisés selon le système du rendez-vous – il faut reconnaître qu’ils ne sont pas les seuls, et que l’on imagine mal des juristes, par exemple, faire du conseil juridique instantané… En tout état de cause, ni la faculté ni les stages effectués par les médecins ne les préparent à cette pratique de la médecine immédiate.

En ce qui me concerne, j’ai des solutions à apporter au moyen de la télémédecine, et je me tiens à votre disposition pour vous les présenter.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous sommes ravis de vous accueillir, monsieur le professeur, vous qui êtes l’un des pères de la télémédecine, car si aujourd’hui tout le monde a ce mot à la bouche, personne ne sait comment en faire une filière organisée – c’est encore l’impression que nous avons eue lors de la première audition de ce matin, lorsque nous avons reçu le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

Je souhaite savoir si vous estimez que nous devrions mettre en place des plateformes de télémédecine départementales, plutôt que de laisser s’installer des cabines de télémédecine de-ci de-là, avec des protocoles de prise en charge pouvant différer les uns des autres.

Par ailleurs, quelle serait selon vous l’organisation idéale de la filière de télémédecine ? Y a-t-il, parmi nos voisins européens, un pays qui pourrait nous servir de modèle ?

M. Pierre Simon. Je commencerai par préciser que la télémédecine n’est qu’un moyen, et je regrette que les médias la présentent toujours comme un outil, car elle est avant tout un moyen organisationnel. Les problèmes qu’elle rencontre aujourd’hui dans son développement relèvent de l’organisation : on ne peut pas faire de télémédecine sur le modèle d’une organisation traditionnelle.

Je ferai deux remarques au sujet des plateformes de consultation. Premièrement, la consultation par téléphone proposée par certaines d’entre elles me paraît être de la sous-consultation – la Société française de télémédecine a toujours été opposée à cette pratique qui n’est rien de plus que du conseil médical par téléphone. En effet, tout praticien sait qu’une consultation digne de ce nom ne peut se faire par téléphone, sans que le médecin puisse voir son patient et sans même qu’il sache qui il est. Nous avons été satisfaits de constater que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 rétablissait l’obligation de faire les téléconsultations par vidéotransmission.

Pour un médecin, le fait de voir son patient constitue déjà une donnée importante en matière d’examen clinique. La téléconsultation par vidéotransmission a d’ailleurs initialement été imaginée comme une prise en charge alternative aux consultations en face-à-face, afin de répondre à la demande des patients atteints de maladies chroniques. Dans le cadre de mes fonctions au ministère, je me suis inspiré du rapport de l’ancienne ministre Élisabeth Hubert, ancien médecin généraliste, qui avait clairement montré qu’une proportion importante de patients ne se rendait au cabinet de leur médecin que pour obtenir le renouvellement d’une ordonnance, sans que leur visite donne lieu à un suivi clinique. Sur ce constat, nous avions préconisé dans notre rapport de 2009 que, pour les patients atteints de maladies chroniques, les consultations en face-à-face puissent alterner avec des téléconsultations programmées – cette idée a été reprise dans le décret de 2010.

Par ailleurs, dès l’arrivée des premiers smartphones, on a vu apparaître une demande en matière de santé mobile, vite relayée par de grands assureurs désireux de mettre en place des plateformes de téléconsultation. Nous avons donc travaillé, avec le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), à la définition du téléconseil médical personnalisé, une pratique médicale différente de la téléconsultation. On peut regretter que l’analyse juridique du décret – effectivement insuffisant – ait conduit les pouvoirs publics, représentés par certaines agences régionales de santé (ARS), à considérer qu’il était possible de faire des consultations par téléphone. Cela a jeté le trouble dans le milieu médical et dans le milieu ordinal, dans la mesure où tout le monde avait conscience qu’il ne s’agissait que d’une sous-consultation.

Heureusement, des solutions correctives sont apparues avec le développement des objets connectés, qui a permis la mise en place de téléconsultations enrichies, permettant notamment de prendre la tension artérielle ou la fièvre, ou d’examiner les tympans d’un enfant. Aujourd’hui, il existe donc des plateformes permettant une téléconsultation qui, enrichie d’objets connectés, est assez proche en termes de qualité de l’examen clinique en cabinet, et a vocation à être intégrée au parcours de soins primaires.

La Société française de télémédecine préconise une coopération entre les cabinets de soins primaires, qui ne sont pas capables de faire face à toute la demande actuelle, et ces plateformes de téléconsultation de qualité. Ainsi, un médecin de soins primaires pourrait laisser sur son répondeur le vendredi soir, quand il ferme son cabinet, un message invitant ses patients à appeler telle ou telle plateforme, afin que celle-ci lui transmette le résumé des actes médicaux effectués en son absence.

Les plateformes doivent faire un effort, car l’image qu’elles donnent aujourd’hui est celle d’une « ubérisation » de la santé, qui serait fondée sur un marché de la téléconsultation. Or, les plateformes de téléconsultation bien structurées et recourant aux objets connectés n’ont rien à voir avec le marché de la téléconsultation : elles sont censées apporter une aide à l’exercice des soins primaires, en coopération avec les cabinets médicaux. En résumé, il ne faut pas reconnaître les plateformes n’ayant pour objectif que d’être présentes sur le marché de la téléconsultation, sans aucune réflexion sur le parcours de soins primaires, mais au contraire encourager les plateformes dotées d’équipements de bonne qualité, et acceptant de coopérer avec les cabinets de soins primaires.

Deuxièmement, j’estime qu’il faut demander aux plateformes qui se sont autoproclamées plateformes de consultation, alors qu’elles n’établissent qu’une communication téléphonique entre le médecin et le patient, de devenir des plateformes de téléconseil médical. Je ne suis absolument pas choqué de voir des assureurs et les mutuelles s’intéresser à la prévention et permettre pour cela à leurs assurés d’obtenir des conseils par téléphone : cela peut répondre en partie aux besoins de notre société de l’immédiateté. En revanche, il faut exiger de toute plateforme voulant faire de la consultation qu’elle se dote des équipements nécessaires complémentaires – non seulement ceux permettant la vidéotransmission, mais également ceux permettant de consolider le diagnostic.

Nous disposons d’un excellent modèle en Europe, que nous ne suivons malheureusement pas : celui des centres d’appels médicaux Medgate et Medi24 en Suisse, qui ont plus de quinze ans d’expérience. Une vingtaine d’assureurs ont conclu un accord pour demander à leurs affiliés d’appeler l’une de ces plateformes avant de se rendre chez le médecin traitant, ce qui permet une première orientation des patients sous la forme d’un téléconseil. Une partie des appels relève de la « bobologie » et peut être réglée rapidement par le médecin intervenant sur la plateforme, qui peut par exemple établir une ordonnance et l’envoyer à la pharmacie. Je précise que les ordonnances sont très rares en Suisse – elles n’y représentent que 8 % des appels –, contrairement à la France, où les plateformes de consultations par téléphone, que j’appelle des plateformes de téléconseil, ont été définies par rapport à leur capacité à faire de la téléprescription. À mon sens, il faut justement essayer de rompre avec l’idée selon laquelle tout appel médical doit donner lieu à une prescription médicamenteuse et, d’une part, privilégier la notion de parcours de soins pour les maladies chroniques, d’autre part, apprendre aux patients atteints de maladies aiguës à se prendre en charge, en leur proposant du conseil en automédication : ce pourrait être l’une des missions premières des mutuelles que d’apprendre aux gens à prendre du Doliprane ou des antipyrétiques à bon escient.

M. le président Alexandre Freschi. Sur le plan organisationnel, le déploiement de la télémédecine suscite quelques inquiétudes quant à la vitesse à laquelle il va pouvoir s’effectuer sur notre territoire. Ce point dépend aussi de l’acceptabilité sociale du dispositif dans le contexte d’une société de l’immédiateté, y compris en matière de consommation médicale : quand ils estiment avoir besoin d’une consultation, la plupart des Français souhaitent voir un médecin directement et obtenir une prise en charge médicamenteuse à l’issue de la consultation. Pouvez-vous nous rassurer sur ce point et nous dire de quelle manière il faudrait agir pour parvenir à surmonter ces obstacles ?

M. Pierre Simon. En matière d’organisation, j’estime qu’il est difficile pour un médecin exerçant seul, et se trouvant déjà débordé, de pratiquer la télémédecine. J’aurais aimé que, dans les négociations conventionnelles, on aille plus loin dans la réflexion sur la possibilité qu’ont les médecins exerçant seuls la médecine libérale de soins primaires de faire de la télémédecine. Quand nous procéderons à l’évaluation, nous constaterons sans doute un usage très rare de la télémédecine par ces médecins, actuellement plutôt réservée à ceux exerçant en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), dotées d’une organisation favorisant le développement de la télémédecine. Ainsi, nombre de MSP font en sorte qu’il y ait chaque jour au moins un médecin chargé du non-programmé, c’est-à-dire de répondre aux demandes de conseils – et l’on sait que, dans ces maisons de santé pluriprofessionnelles, il y a beaucoup moins d’adressage aux urgences. Je peux vous assurer que les MSP sont prêtes à développer les stations de télémédecine, destinées d’une part à réduire les déplacements des médecins, notamment dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), qui peuvent être éloignés, d’autre part à traiter les personnes qui n’ont pas accès à internet.

Je regrette d’ailleurs que le déploiement de l’assurance maladie sur les réseaux sociaux se soit effectué sans prendre en compte le fait que, selon le rapport de l’Autorité de régulation des communications électroniques et des postes (ARCEP) de 2016, on compte aujourd’hui 8 millions de Français qui n’ont pas accès à internet : on ne pourra évidemment pas demander à ces personnes-là de se connecter à leur médecin, dès le 15 septembre prochain, en vue d’effectuer une consultation à distance. À mon sens, l’une des solutions qui va émerger afin d’y remédier est celle du développement de la téléconsultation mobile – un dispositif que je connais bien, car j’accompagne certains projets en ce sens –, consistant pour certaines sociétés d’ambulances à se rendre au domicile des patients, en coopération avec les maisons de santé pluriprofessionnelles. On peut envisager une organisation nouvelle, dans le cadre de laquelle les maisons de santé programmeraient des téléconsultations pour des personnes handicapées ou isolées, et chargeraient des sociétés d’ambulance de se rendre au domicile de ces personnes afin de rendre la téléconsultation possible, grâce à un équipement permettant le contact satellitaire – ceci afin de pallier l’insuffisance du réseau numérique terrestre dans certaines régions, et le fait qu’il existe encore de nombreuses zones blanches.

L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit la mise en place et le financement de dispositifs destinés à favoriser l’innovation par l’émergence de nouvelles organisations des soins. J’estime que la téléconsultation mobile au domicile du patient, sur prescription du médecin de soins primaires, a vocation à figurer parmi les solutions qui pourraient être retenues, et mérite donc d’être étudiée – d’autant que les grandes sociétés d’assurances sont, elles aussi, disposées à participer au financement de solutions de ce type.

Mme Jacqueline Dubois. Chacun d’entre nous est fréquemment mis en contact téléphonique avec des plateformes appelant pour le compte de sociétés françaises, mais qui sont basées à l’étranger. Pourra-t-on avoir la certitude que les téléconsultations seront réalisées par des médecins français, et non sous-traitées par des médecins se trouvant éventuellement à l’autre bout du monde ?

M. le président Alexandre Freschi. Ce point peut effectivement revêtir une certaine importance en termes d’acceptation du dispositif de téléconsultation par la population.

M. Pierre Simon. Il est vrai que certaines sociétés sont aujourd’hui tentées de faire un marché de la téléconsultation, ce qui constitue une dérive. Le droit fondamental de 1945 posait pour principe que tous les citoyens français devaient pouvoir accéder aux mêmes prestations et aux mêmes innovations, et c’est le modèle vers lequel nous devons tendre. En comparaison avec ce qui se fait à l’étranger, la prise en charge de la télémédecine par la sécurité sociale française est exemplaire. Aujourd’hui, il est tout à fait possible d’organiser des plateformes de téléconsultation au niveau régional ou territorial, sans avoir besoin de le faire au niveau national et encore moins au niveau international. Au demeurant, pour mettre en place une coordination efficace des soins primaires, il faut que les médecins traitants d’un territoire ou d’une région connaissent les plateformes avec lesquelles ils travaillent. Il y aura toujours des personnes pour appeler des plateformes situées aux États-Unis ou en Grande-Bretagne, mais cela restera marginal et n’a pas vocation à donner lieu à une prise en charge par la sécurité sociale.

Mme Monica Michel. Pouvez-vous nous préciser comment sont rémunérés les professionnels de santé pratiquant la télémédecine ?

M. Pierre Simon. Il faut savoir que nous avions prévu, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, le financement dans le droit commun de la téléconsultation et de la télé-expertise et qu’à cette époque, c’est l’assurance maladie qui n’avait pas suivi, craignant que la télémédecine ne soit à l’origine d’une explosion des dépenses de santé. Il a fallu attendre 2014 pour que l’assurance maladie fasse de nouvelles propositions dans le cadre de droits dérogatoires, prévus à l’article 36. Malheureusement, cela n’a pas marché : le premier arrêté assorti d’un cahier des charges sur la téléconsultation et la téléexpertise n’a été publié qu’en avril 2016 – en raison de la demande de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) que soit pris un décret préalable –, et ce n’est finalement qu’une petite partie des 8,5 millions d’euros prévus pour financer les expérimentations qui a été engagée.

Il faut se féliciter que, pendant la campagne présidentielle, Emmanuel Macron se soit engagé à faire entrer ce financement dans le droit commun avec l’aide du directeur de l’assurance maladie. C’est une bonne décision et qui aurait dû être prise dès 2010. Toujours est-il que les conditions sont désormais réunies pour le développement de la télémédecine, à condition que les médecins puissent s’organiser en conséquence.

Comment sont-ils payés ? Comme dans les pays où ce dispositif est en vigueur, nous n’avons pas établi de tarif spécial pour la téléconsultation : de même que pour une consultation face à face, le prix est de 25 euros pour le médecin généraliste et de 30 euros pour le médecin spécialiste. Je pense que c’est raisonnable parce que l’assurance maladie, en faveur de la forfaitisation du parcours de soins, a probablement eu peur – et je comprends qu’elle ait résisté – qu’à la faveur du développement de la télémédecine, les médecins cherchent à augmenter leurs tarifs – augmentation qu’ils réclament depuis très longtemps. Reste qu’aujourd’hui la téléconsultation, si elle est bien organisée, peut tout à fait entrer dans les pratiques des médecins de soins primaires.

Pour ce qui est de la téléexpertise, elle obéit à la logique de forfaitisation d’un parcours. Le médecin de soins primaires est rémunéré au bout de la dixième demande de téléexpertise par un forfait de 50 euros et ensuite, lorsqu’il dépasse dix expertises par an, il peut percevoir jusqu’à 500 euros. Le médecin spécialiste, lui, est payé en fonction de deux niveaux de téléexpertise : le premier est considéré comme une téléexpertise simple – c’est la photo d’une lésion dermatologique, ou la photo d’un électrocardiogramme, envoyée par messagerie sécurisée –, rémunérée 15 euros ; le second niveau correspond à une expertise plus complexe qui sera rémunérée 20 euros. L’assurance maladie a décidé d’évaluer le caractère incitatif, ou non, de ces tarifs, les syndicats des spécialistes ayant bien sûr estimé qu’ils étaient nettement insuffisants par rapport aux tarifs des consultations spécialisées.

Personnellement, je serais favorable à ce qu’on libéralise l’expertise : nous avons des médecins de soins primaires formés, à l’hôpital, à des demandes immédiates d’avis spécialisés ; quand ils sont de service, en effet, les internes montent à l’étage supérieur pour montrer le dossier de leur patient au cardiologue, au rhumatologue etc. Or quand ils s’installent ensuite en médecine générale, ils n’ont plus accès aux spécialistes et c’est pour eux très compliqué. Donc, si l’on veut intéresser de nouveau les médecins de soins primaires à leur métier qui est la coordination des soins, il faut leur donner la liberté totale d’accéder à un spécialiste lorsqu’ils en ont besoin et la régulation se fera avec l’expérience : il faut laisser aux jeunes la possibilité d’appeler très souvent le médecin spécialiste alors que les plus expérimentés appelleront, eux, moins souvent.

M. le président Alexandre Freschi. Je souhaite revenir sur la question du temps médical – c’est un peu la quête qui nous anime ici. Dans le document que vous nous avez fait parvenir, vous indiquez que 98 % des Français ont accès à un cabinet médical de soins primaires en moins de dix minutes par la route. Or le temps médical tend à diminuer continûment. Aussi, dans quelle mesure la télémédecine est-elle un facteur de gain de temps médical ?

M. Pierre Simon. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) doit disposer des chiffres exacts. Alors qu’au XXe siècle la moyenne du temps médical consacré par les médecins de soins primaires était de cinquante à soixante heures par semaine, on s’approche des quarante heures par semaine pour les nouvelles générations. On ne peut pas leur en vouloir de privilégier leur vie privée – l’exercice de la médecine ne doit pas impliquer qu’on sacrifie sa vie de famille. Faut-il pour autant augmenter le numerus clausus pour retrouver un temps médical suffisant ? Je n’en sais rien.

M. le président Alexandre Freschi. Ma question portait précisément sur la télémédecine.

M. Pierre Simon. Je vais vous répondre.

La génération actuelle semble intéressée par l’exercice de la médecine sur des plateformes de téléconsultation. J’ignore pourquoi. Vous savez qu’entre le nombre de médecins inscrits au conseil de l’ordre – je suis conseiller ordinal dans mon département depuis vingt ans – et le nombre de médecins répertoriés dans le fichier du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) il y a une différence de 25 000 médecins dont on ne sait pas ce qu’ils font. Ensuite, depuis 2012, on compte 10 000 médecins de plus, augmentation qui n’a profité qu’aux zones urbaines alors que leur nombre continue de diminuer dans les zones rurales. Il y a là un phénomène sociologique : un certain nombre de jeunes médecins ne veulent pas s’installer en cabinet – seuls 10 % s’installent dans l’année de leur thèse, 30 % la troisième année. Pourquoi ne s’installent-ils plus en cabinet ? Parce qu’ils ont envie d’exercer la médecine autrement. Il faut donc leur offrir un lieu d’exercice, pour ceux qui sont très geek, un peu différent. On a connu un phénomène similaire avec les urgentistes : quand on a créé les services d’urgences, des urgentistes étaient passionnés par l’intubation, le massage cardiaque… c’était une manière d’appréhender la médecine et, au bout de quinze ou vingt ans, ils ont eu envie de faire autre chose. Aujourd’hui, de jeunes médecins ont peut-être envie de travailler sur des plateformes mais des plateformes très bien encadrées, bien équipées en objets connectés, pour faire de la bonne médecine, et des plateformes qui coopèrent avec les cabinets de soins primaires.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous dites, monsieur le professeur, qu’il peut s’agir de nouveaux métiers – médecin télérégulateur… – et qui peuvent en effet correspondre à une forme de modernité intéressante. Peut-on définir un modèle qui rassemble les services du 15, du 18 et du « tout-venant » en matière de télémédecine ?

Ensuite, quand on évoque la télémédecine on oublie ce qui à mon avis est fondamental : le diamètre des tuyaux, la fibre optique, le débit… desquels dépend la qualité des images envoyées.

Enfin, quelle est pour vous la cabine de télémédecine qui va bien fonctionner, où la met-on ?

Mme Jacqueline Dubois. Pensez-vous que les infirmières, qui se déplacent beaucoup auprès des personnes âgées, pourraient, dans la perspective de délégations supplémentaires dans le suivi des maladies chroniques, jouer un rôle important en matière de téléconsultation ?

Avons-nous, d’autre part, des données comparées sur les risques d’erreurs de diagnostic entre la téléconsultation et la consultation en cabinet ?

M. Pierre Simon. Certains de nos concitoyens, s’ils sont capables d’utiliser Skype pour communiquer avec leurs petits-enfants, ne pourront pas tout seuls faire une téléconsultation par internet ou cliquer sur un lien qui les mettra en relation avec un médecin. Il faudra donc qu’il y ait un professionnel de santé à leurs côtés.

Pour ce qui est du débit, aujourd’hui, pour faire de la téléconsultation, d’énormes progrès ont été réalisés puisque, il y a encore dix ans il fallait un débit numérique de 2 mégabits par seconde ; qu’il y a cinq ans, un mégabit par seconde suffisait ; et qu’aujourd’hui on peut se contenter de 300 kilobits par seconde. On peut donc faire de la bonne téléconsultation avec un faible débit numérique.

Souvent, l’argument avancé par certaines plateformes est que les 8 millions de personnes qui n’ont pas accès à internet ne sont pas capables de se brancher en visio-conférence et c’est pourquoi il faudrait maintenir la plateforme par téléphone puisque tout le monde sait se servir d’un téléphone. À ne prendre en compte que cet argument, on risque de ne faire que de la sous-consultation, ce qui présente, je vais y revenir dans un instant, des risques médicaux. Par contre, on a besoin de professionnels de santé aux côtés des personnes âgées, isolées, qui n’entreprendront jamais d’elles-mêmes une téléconsultation, même si elles ont accès à internet.

Plusieurs solutions existent comme les cabines de téléconsultation – largement présentées dans les médias –, assez nombreuses aux États-Unis. Aux promoteurs de ces cabines, je dis qu’il faut d’abord les installer dans les pharmacies d’officine, qui doivent être désormais, en effet, un lieu de téléconsultation car la France dispose d’un maillage de pharmacies important. En outre, une telle installation leur permettrait de définir un nouveau modèle économique avec le médecin traitant prescrivant à distance. Certains pharmaciens d’officine sont prêts à installer une cabine de téléconsultation fixe : selon ce système, il appartiendra toujours au patient de se déplacer.

Vous aurez cependant toujours des gens sans voiture, sans voisins susceptibles de les emmener à la pharmacie, ou des gens qui n’oseront pas forcément appeler un véhicule sanitaire léger (VSL). C’est pourquoi il faut développer la téléconsultation mobile. Les grandes sociétés d’ambulanciers qui y réfléchissent – je tairai leur nom – équiperaient les ambulances d’infirmières qui elles-mêmes seraient intéressées par ce genre de pratiques. Il est vrai qu’on attend le décret concernant les infirmières de pratique avancée. Devra-t-on former des personnels pour aider les personnes à se brancher pour avoir une téléconsultation, et devra-t-on pour cela avoir recours à des infirmières de niveau « bac + 5 » ? On aura de toute façon besoin de ces dernières pour prendre en charge certains problèmes médicaux actuellement confiés à des médecins de soins primaires. Il reste de nombreuses initiatives à prendre à cet égard pour que le parcours de soins soit mieux partagé entre les professionnels de santé.

Dans le cas précis de la télémédecine, il faut, j’y insiste, que la personne âgée ait un professionnel de santé à ses côtés pour l’aider à se brancher pour une téléconsultation. Il va falloir aider ceux qui se trouvent dans les zones isolées, ainsi que les 8 millions de nos concitoyens qui ne pratiquent pas internet. C’est pourquoi, pendant une période transitoire, en attendant que le réseau soit complètement équipé en fibre optique, nous devrions proposer des solutions satellitaires.

Mme Nicole Trisse. Précisément, en ce qui concerne la télémédecine, comment sera rémunéré le professionnel de santé qui se trouvera avec le patient ? Je pense en particulier aux infirmières.

M. Pierre Simon. L’assurance maladie s’est engagée, après la fin des discussions conventionnelles avec les médecins, à ouvrir des discussions conventionnelles avec les pharmaciens puis avec les infirmiers, afin de définir leur place dans la télémédecine. À ma connaissance, l’assurance maladie est prête à discuter avec les représentants de ces professions de santé du financement de la participation, soit du pharmacien d’officine, soit de l’infirmière, à la réalisation d’une téléconsultation.

M. le président Alexandre Freschi. Pouvez-vous revenir sur les erreurs de diagnostic ?

M. Pierre Simon. Aucune publication n’a traité de la question en France. On peut regretter par exemple que toute l’activité du centre 15 n’ait jamais fait l’objet d’études montrant la fréquence des erreurs médicales commises dans ce cadre. On entend malheureusement parler des accidents quand ils sont médiatisés, mais il aurait été intéressant, j’y insiste, de connaître le nombre d’accidents médicaux survenus à l’occasion de téléconseils par téléphone parce qu’on n’aurait pas répondu à la demande.

Une belle étude, en revanche, aux Pays-Bas, a montré que le téléconseil par téléphone entraînait plus d’erreurs que la consultation. C’est pourquoi il ne faut pas faire du téléconseil médical – et surtout ne pas l’appeler « téléconsultation » par téléphone – parce que tout médecin sait que ce type de pratique est nettement insuffisant pour faire le tour d’une question, surtout à l’ère des maladies chroniques où l’expression même d’un symptôme, d’un mal-être, n’est pas facilement appréciable par téléphone. Et c’est pourquoi la vidéotransmission est déjà un progrès. Si l’on développe des plateformes collaboratives avec les centres de soins primaires, il faut qu’elles soient bien équipées – objets connectés qui permettent de nombreux examens complémentaires réalisés dans un cabinet en face-à-face – et c’est de cette façon qu’on réduira le risque d’erreur.

Mme Jacqueline Dubois. On imagine que l’installation des cabines de téléconsultation dans les officines de pharmacie sera aussi complexe que coûteuse. Vous avez également évoqué l’idée d’ambulances équipées de satellites – technologie qui n’est du reste pas entièrement satisfaisante. Est-ce qu’à l’aide d’une tablette, une infirmière peut accompagner une téléconsultation depuis un lieu couvert par la 4G ?

M. Pierre Simon. Bien évidemment.

Mme Jacqueline Dubois. Et avec un téléphone ?

M. Pierre Simon. Non, c’est trop petit. Il faut au moins la taille d’une tablette pour que le dialogue entre le patient et le médecin soit correct, même si, désormais, certains téléphones prennent des allures de tablette… Il faut respecter la procédure d’une consultation médicale et ne pas donner l’impression qu’il s’agit de fast time comme dans le cadre de l’exercice privé. De plus, si une professionnelle de santé aide à la téléconsultation, il faut qu’elle apparaisse à l’écran.

J’en viens à votre remarque sur le satellite. Le satellite, si je puis dire, c’est le réseau et non pas l’outil de téléconsultation. C’est dans les zones où il n’y a pas de réseau – et il y en a en France – qu’est utilisée la solution satellitaire. Je pense au camion Diabsat dans la région Midi-Pyrénées où se trouvent de nombreuses zones blanches : la liaison avec l’infirmière qui fait le tour dans le Tarn-et-Garonne ou dans d’autres coins complètement isolés se fait par satellite, faute de réseau numérique. On a procédé de cette façon en Guyane. Des bandes passantes sont inutilisées et elles doivent être employées pour la télémédecine.

Pour vous répondre, ensuite, sur l’usage des tablettes : oui, il faut des outils simples et mobiles. Concrètement : le médecin sera derrière son ordinateur, utilisera un petit logiciel qui lui permettra de lancer une visioconférence via un réseau sécurisé. À l’autre bout, le patient devra se connecter sur internet et cliquer sur le lien pour entrer en relation avec le médecin, et il faut qu’il soit aidé car ce n’est pas évident – je fais moi-même beaucoup de visioconférences à l’étranger et, même pour les habitués, il y a toujours de petits problèmes techniques. Il ne faut en tout cas surtout pas pratiquer la visioconférence là où le réseau est déficient – or la 4G et même la 3G suffisent.

Mme Jacqueline Dubois. Nous sommes tout à fait d’accord et en montagne, par exemple, il est évident que le satellite aura encore longtemps son utilité. Mais ailleurs, vu la rapidité de couverture du territoire, ce n’est peut-être pas le moment d’engager des frais en suréquipant certaines ambulances – c’était le sens de ma question.

Mme Monica Michel. Je suis l’élue d’une zone plutôt rurale – la commune d’Arles, la plus grande commune de France – dont certains endroits ne sont pas du tout couverts par le réseau, sans compter que certains villages ont du mal à avoir un pharmacien. Je souhaite savoir si une dotation est prévue pour les pharmacies qui s’équiperaient d’un matériel satellitaire en attendant la généralisation de la couverture numérique, ce qui risque de prendre du temps.

M. Pierre Simon. L’ARCEP a souligné de nouveau, en 2016, que si tous les opérateurs privés coopéraient, il y aurait moins de zones blanches. Voilà plusieurs années qu’on demande que dans le domaine de la santé les quatre opérateurs s’accordent.

Mme Nicole Trisse. Cela fait partie de leur feuille de route…

M. Pierre Simon. La demande a été faite il y a plusieurs années, et pour l’heure rien n’est fait… Reste que ce serait une première solution, et je suis d’accord avec vous pour considérer qu’il est inutile d’engager des dépenses satellitaires dans les zones où la mutualisation des réseaux des différents opérateurs permettrait de réaliser des téléconsultations.

Ensuite, je ne plaide pas pour les cabines de téléconsultation mais pour des téléconsultations en pharmacie – il existe d’autres solutions que les cabines. La cabine est un modèle provenant des États-Unis et qui a beaucoup fait parler de lui. Il est, je le reconnais, de qualité – j’ai étudié les prestations réalisées à partir de ce système – mais son coût est très élevé – il baisserait peut-être s’il était davantage utilisé mais je ne vois pas actuellement de pharmacies d’officine à même de se payer ces cabines. Il existe par contre d’autres équipements beaucoup moins chers grâce auxquels les pharmacies pourraient réaliser des téléconsultations.

M. le président Alexandre Freschi. Votre audition est terminée, nous vous remercions, monsieur le professeur.

Audition de Mme Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre de soins (DGOS), du Dr Michel Varroud-Vial, conseiller soins primaires et

professionnels libéraux, de M. Thomas Deroche, adjoint à la sous-direction de la performance en offre de soins, de M. François Lemoine, conseiller médical recherche et enseignement supérieur, et de Mme Eve Robert, membre de l’inspection générale des affaires sociales

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons aujourd’hui nos travaux par une audition de la direction générale de l’offre de soins.

Mesdames, messieurs, je vous souhaite la bienvenue. Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions, et que par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse et rediffusées en direct sur le canal de télévision interne, puis consultables en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite à lever la main droite et à dire « Je le jure ».

Mme Cécile Courrèges, M. Michel Varroud-Vial, M. Thomas Deroche, M. François Lemoine et Mme Eve Robert prêtent successivement serment.

Mme Cécile Courrèges, directrice générale de la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Le sujet de la démographie médicale, qui concerne directement l’ensemble des citoyens, est complexe et le restera au moins dans les cinq ou dix prochaines années. En raison de la durée des études médicales et de l’existence d’un numerus clausus, on a en effet une vision assez claire du nombre de professionnels qui exerceront dans cette période. Par ailleurs, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a fait une projection démographique à 2040, et je pense que son directeur, que vous avez auditionné, vous en a fait part.

La situation, qui recouvre des réalités différentes selon les territoires, les concerne quasiment tous, ce qui a conduit les différents gouvernements à intervenir : le Premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé ont ainsi annoncé un plan d’accès aux soins le 13 octobre dernier.

Dès le départ, on a pris le parti de dire très clairement, ce qui n’est pas toujours facile à porter politiquement – mais le Premier ministre a choisi un discours de vérité – qu’il n’y avait pas de mesure unique, pas de mesure miracle qui permettrait de résoudre une telle situation partout. Nous devrons donc mobiliser un ensemble de dispositions qui seront déclinées de façon différente. Car on a pris également le parti de dire que le travail ne pouvait se faire que dans les territoires, ce qui a amené à un repositionnement clair de l’action ministérielle : le ministère n’a pas à jouer un rôle de prescripteur, comme il a pu l’être très souvent – et sans doute trop longtemps – mais plutôt de facilitateur et d’accompagnateur, non seulement dans le cadre de l’impulsion donnée, mais aussi et surtout de tous les dispositifs qu’il peut promouvoir au niveau national, soit pour donner de nouveaux leviers aux acteurs, soit pour lever les freins qui existent.

Nous nous sommes donc installés dans cette dynamique, nourrie par les délégués de l’accès aux soins qui ont été désignés dans le cadre de ce plan : le député Thomas Mesnier, la sénatrice Élisabeth Doineau, et le docteur Sophie Augros. Dans les derniers mois, ceux-ci ont multiplié les déplacements sur le terrain, précisément pour aller constater concrètement les besoins et les difficultés des acteurs concernés. Leur rapport, qui nous sera remis au mois de septembre, devrait donner lieu à une nouvelle version d’un plan qui n’est pas conçu comme rigide, établi une fois pour toutes pour les cinq prochaines années, mais évolutif, alimenté au fur et à mesure des itérations qu’on souhaite promouvoir entre les territoires et le niveau national.

Pour autant, tout ceci ne peut reposer que sur l’engagement de l’ensemble des parties prenantes, parce que l’État, et même le ministère de la santé, ne peut pas faire tout et tout seul sur un tel sujet.

J’en veux pour preuve l’intéressante étude du Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET), qui a démontré que, contrairement aux idées reçues, les éléments de rémunération sont loin d’être les seuls à prendre en compte dans les motifs d’installation des jeunes professionnels de santé. Ce qui motive l’installation, c’est aussi le cadre d’exercice et d’organisation. Les jeunes professionnels n’ont plus envie de s’installer seuls, dans un cadre isolé ; ils veulent travailler avec leurs pairs et avec d’autres professionnels de santé, et pouvoir concilier vie personnelle et professionnelle ; ils veulent que leur conjoint puisse exercer sa profession ; ils veulent une école pour leurs enfants, une vie sociale, culturelle, et tout ce qui va avec. On voit bien que la satisfaction de leurs attentes ne relève plus seulement du ministère de la santé, mais de bien d’autres logiques, de l’aménagement du territoire, mais surtout de l’action des collectivités territoriales.

Ainsi, le succès de notre démarche repose sur une triple alliance entre les pouvoirs publics dans toutes leurs composantes – principalement l’État et l’assurance maladie ; les professionnels de santé car tout projet doit passer par eux si on ne veut pas revivre les expériences que l’on a pu connaître sur certains territoires, par exemple, avec des maisons de santé vides ; et les collectivités territoriales, chacun intervenant dans le cadre de ses compétences et de ses responsabilités.

J’y reviens, la ressource médicale est connue pour les années qui viennent. Donc, si on ne travaille que sur la ressource et l’installation, on ne pourra pas répondre à l’ensemble des besoins de santé des territoires. Il faut sortir de cette logique dominante des plans précédents, pour élargir le sujet à l’ensemble des professions de santé.

On peut ainsi travailler sur la présence soignante, et faire monter en compétences et en responsabilité les autres professions de santé dans le cadre des équipes de soins qui se mettent déjà en place et qu’on doit promouvoir. C’est notamment la philosophie de la création des infirmières de pratique avancée (IPA). Un texte paraîtra dans les toutes prochaines semaines – j’étais mardi à la section sociale du Conseil d’État – et les premières formations d’IPA ouvriront en septembre.

On peut aussi travailler à la « projection » de ressources médicales sur une journée, par vacations : consultations avancées, plutôt avec des personnels de statut hospitalier ; partage d’exercice – cabinets mixtes, cabinets secondaires ; et plus largement, tout ce qui permet un exercice multi-sites et des exercices mixtes.

Dernier point : puisque l’on est dans un monde qui bouge, on peut utiliser les ressources du numérique.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous l’avez dit, les prochaines années vont être terribles : dans la mesure où la ressource médicale n’est pas extensible, on va donc gérer la pénurie. D’où ma première question : pourquoi en est-on arrivé là ? Pourquoi, depuis vingt ans, il n’y a pas eu une prise de conscience collective, alors même que vous gérez les cursus, et que les évolutions de pratiques vous sont connues ? Le constat est accablant pour l’offre de santé.

Ma deuxième question portera sur votre vision du numerus clausus. Faut-il le supprimer, comme certains le disent ? Si on choisit plutôt de l’augmenter, quelle est notre capacité de formation ? Enfin, faut-il le régionaliser ?

Ma troisième question porte sur les infirmières de pratique avancée, que vous venez d’évoquer. Comment faire en sorte de résoudre les difficultés qui se posent, et qui sont liées à des questions de délégation et de répartition de tâches ? Êtes-vous prêts à établir une liste très précise d’actes que l’on pourrait répartir entre les professionnels de santé, l’infirmier ou l’infirmière de pratique avancée devenant, en quelque sorte, la tour de contrôle du système ?

Ma quatrième question porte sur les fameux contrats d’engagement de service public (CESP). Pourquoi sont-ils aussi peu nombreux ? Pourquoi tant de renoncements, d’abandons en cours, ou de rachats à terme ? La généralisation des CESP pendant quelques années, comme cela se fait dans d’autres grands corps de l’État, ne permettrait-elle pas de fidéliser les professionnels de santé, d’améliorer l’attractivité de la profession, et de pallier le plus rapidement possible ce déficit ?

M. le président Alexandre Freschi. Je souhaite compléter la première question posée par M. le rapporteur : est-il important de relever, ou pas, de conserver, ou pas, ce numerus clausus, quand on sait que l’on manque de médecins et que les diplômes sont reconnus au niveau européen ? Quelle est votre position ?

Mme Cécile Courrèges. Pourquoi en est-on arrivé là ? Il est difficile de parler pour mes prédécesseurs, ou plutôt pour nos prédécesseurs, dans la mesure où cela relève d’une responsabilité politique beaucoup plus large. Le cadre de l’exercice médical est un cadre légal, qui a donc été posé à la fois par le Gouvernement et par le Parlement dans les vingt ou trente dernières années – il faut en effet se reporter vingt ou trente ans en arrière pour comprendre pourquoi on en est arrivé là aujourd’hui.

On peut tous constater qu’il y a eu un défaut d’anticipation et de projection. Je me rappelle que lorsque je faisais mes études, on nous parlait du mécanisme d’incitation à la cessation d’activité (MICA), un dispositif de retraite anticipée qui reposait sur l’idée que l’offre créait la demande, en particulier dans le champ médical, et que la dépense de santé était en hausse.

Il est vrai qu’on ne peut que s’interroger sur la façon dont les décisions ont pu être prises, d’autant plus qu’un certain nombre de représentants des médecins – qui sont les premiers à battre leur coulpe – avaient poussé à l’adoption de dispositifs de ce type. À l’époque, il y avait donc un certain consensus. D’ailleurs, quand vous parlez aujourd’hui avec des médecins qui se sont installés dans les années soixante-dix – j’en ai eu dans mes équipes à l’Agence nationale de santé, et j’en vois au quotidien – ils vous racontent qu’il n’y avait pas assez de patientèle, et qu’ils rencontraient plutôt un problème de concurrence. N’oubliez pas qu’alors, les médecins vendaient leur patientèle au moment où ils partaient à la retraite : c’était leur capital-retraite. On en est loin aujourd’hui !

Pour autant, on hérite de cette situation et des décisions qui ont été prises à l’époque, qui ont notamment abouti à faire descendre le numerus clausus en dessous de 4 000, avec un effet retard de six à dix ans – la médecine générale n’était pas encore une spécialité. Aujourd’hui, toutes les décisions que l’on prend sur le numérus clausus ont un effet retard de dix ans.

Il a tout de même été fortement augmenté puisque l’on est repassé au-dessus de 8 000. Hier, 8 800 étudiants – dont les étudiants étrangers qui réintègrent le système français à ce niveau – passaient les épreuves classantes nationales (ECN). Certes, il ne s’agit plus d’étudiants en cours de formation. Mais ce sont ces professionnels qui, avec le décalage de temps que l’on vient d’évoquer, alimenteront demain le système de santé. Ils devraient nous permettre de nous rapprocher du nombre de médecins souhaitable, au regard des besoins de la population.

Depuis, grâce à des dispositifs d’observation beaucoup plus importants, notamment l’Observatoire de la démographie des professionnels de santé et ses observatoires régionaux, nous disposons d’éléments supplémentaires de projection pour anticiper nos besoins, à la fois par territoire et par spécialité. On doit en effet avoir ce double regard dans les choix de régulation que l’on peut être amené à faire dans l’orientation des professions médicales.

Je redis par ailleurs qu’on doit sortir de la seule logique médicale, et faire participer beaucoup plus à la prise en charge des patients l’ensemble des personnels de santé, en particulier les professions paramédicales – ce qui rejoint votre question sur les IPA. Leur intégration à l’université, avec une formation interdisciplinaire, sinon conjointe, pour les professions médicales et paramédicales, devrait nous aider à avancer en ce sens.

M. Michel Varroud-Vial, conseiller « soins primaires » et « professionnels libéraux ». J’ai eu la chance d’être médecin généraliste entre 1976 et 1986, avant que la spécialité qui était la mienne, la diabétologie, n’ait été créée. Je ne peux que mesurer – c’est un avantage douteux lié à l’âge – les changements majeurs qui sont intervenus depuis cette époque en termes de besoins de soins, qui n’ont pas forcément été anticipés.