rapport d'enquête sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain — Accès aux soins : agir vite et fort avant le point de non-retour - comptes rendus des auditions

Il faut aussi arrêter de vendre la médecine générale par appartements, car cela engendre de la démotivation. C’est bien beau de dire que les pharmaciens vont faire de la vaccination, mais on a montré que plus on multiplie le nombre d’intervenants, moins on est efficace sur la couverture de la population. Et si l’on enlève tous les actes faciles au généraliste pour lui laisser seulement les plus complexes, au tarif de 25 euros la consultation, c’est indigne. Développer des forfaits, qui couvriraient toute la partie administrative et technique – je ne suis pas particulièrement pour le paiement à l’acte – et nous permettraient d’embaucher du personnel, et de revenir au moins au nombre d’employés que nous avions il y a une vingtaine d’années, ce qui ferait 30 000 demandeurs d’emploi en moins, serait déjà une bonne chose.

Mme Sophie Bauer, secrétaire générale du SML. Vous souhaitez des mesures immédiates, en voici une : la mise en place de la commission qui permettra aux médecins sans diplôme de se réinscrire et de passer leur thèse. Le décret est enfin sorti, mais on attend toujours sa constitution.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Effectivement, à la fin des études, on avait trois ans pour passer la thèse. Mais les doyens viennent de se mettre d’accord pour que les étudiants puisent la passer avant la sixième année, ce qui va régler le problème.

Mme Sophie Bauer. Je parlais des médecins qui ont été victimes de la loi sur les résidents, qui n’ont pas été contactés à temps par les facultés et se sont trouvés devant un diktat, ne pouvant plus passer leur thèse. La loi « Montagne » a créé une commission pour résoudre le problème, mais elle n’est toujours pas en place. Plus vite on le fait, plus vite on règle des problèmes…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Combien de médecins sont concernés ?

Mme Sophie Bauer. Une centaine se sont déclarés, et l’on pense qu’il y en a autant ou plus qui ne l’ont pas fait par peur de mesures de rétorsion quand ils ont réussi à continuer quand même à travailler. Un certain nombre est en Suisse, et ce serait bien de les faire revenir sur le territoire français. D’autre part, après la nouvelle loi sur le résidanat, il reste un certain nombre de cas non réglés de titulaires de diplômes d’études supérieures (DES) qui se sont heurtés à un problème pratique pour passer leur thèse : à l’époque, il n’y avait pas assez de maîtres de stage et de sujets de thèse. La faculté ne semble pas avoir envie de régler le problème et le vide législatif les empêche de le faire. Voilà encore d’autres médecins, qui ont fait leurs études en France et qui ne peuvent exercer.

Ensuite, on estime que les généralistes, et même des spécialistes, passent 40 % de leur temps à des tâches administratives et non médicales. Une mesure immédiate, c’est la simplification administrative. Exerçant en secteur 2, j’ai la chance inouïe de pouvoir employer une secrétaire 35 heures par semaine. Étant donné la prolifération de la paperasserie, les problèmes de codage, il me faudrait un poste et demi de secrétaire, ce que je n’ai pas les moyens de payer. Je ne parle pas des généralistes qui n’ont pas les moyens d’avoir de secrétaire. Un secrétariat extérieur ne règle pas le problème, car il ne fera pas l’accueil des patients, la coordination des parcours de soins, la prise d’autres rendez-vous pour les patients fragiles. Actuellement, il y a donc une perte de temps médical considérable.

M. le rapporteur. Parmi les tâches administratives, lesquelles sont les plus dévoreuses de temps ?

Mme Sophie Bauer. Par exemple, le nombre de pages du dossier de la maison départementale de l’autonomie a été multiplié par deux. Ce sont les médecins qui le remplissent, sans être financés, et les patients en ont absolument besoin. Quant aux services mis en ligne par la CNAMTS, ils sont parfois plus longs à remplir qu’un document papier. Autre exemple, on a calqué le compte rendu de sortie d’hospitalisation des établissements privés sur celui des hôpitaux où il y a des « petites mains » pour remplir ces comptes rendus. Cela fait maintenant quatre pages, que le généraliste n’aura probablement pas le temps de lire. Or, un compte rendu efficace au médecin traitant passe par quelques mots clefs, pas le rappel de toute la vie du patient – que de toute façon, il connaît. Tout cela limite le temps médical, est épuisant et compromet l’écoute nécessaire pour les cas compliqués.

M. Patrick Gasser, président de l’Union nationale des médecins spécialistes confédérés (UMESPE), affiliée à la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF). La réponse ne peut être que globale, et nous parlons encore en couloirs, si je puis dire. Par exemple, la médecine générale, qui présente un problème aigu certes : nous avons tous besoin d’un médecin traitant. Mais aucun médecin ne s’installera dans une zone isolée, sous-dotée, s’il n’y trouve pas, en appui, l’ensemble de l’expertise nécessaire pour la prise en charge. Il ne faut donc pas oublier de traiter aussi la médecine spécialisée, comme on le fait trop souvent. D’ailleurs, la définition des zones sous-dotées médicalement se fait sur un seul critère, la densité de généralistes. Si l’on compare notre environnement à celui d’autres pays, on peut dire qu’il y aura une diminution des généralistes, et c’est normal, même si bien sûr ils doivent mailler l’ensemble du territoire. Mais il va falloir des spécialistes, on l’oublie souvent. Le parisianisme fait que, trop souvent, on pense que les spécialistes sont dans les hôpitaux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Une critique qui ne nous concerne pas !

M. Patrick Gasser. Bien sûr, sinon je n’oserais pas le mentionner. Les maisons pluridisciplinaires de santé sont une excellente expérience, mais assez peu de spécialistes s’y installent et ont cette réflexion territoriale. C’est celle-ci qu’il faut approfondir pour parvenir à une organisation globale, comme elle existe en Allemagne.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont une réflexion territoriale. On a mis 220 praticiens autour de la table pendant quatorze mois, on ne peut pas faire beaucoup plus. Mais on gère la pénurie.

M. Patrick Gasser. Pour ce qui est de gérer la pénurie dans l’immédiat, des spécialités ont montré la voie, comme les ophtalmologues, avec le travail aidé et la coopération avec un orthoptiste. Nous demandons aussi qu’on permette la délégation de tâches. C’est pourquoi il n’y a pas d’opposition franche aux infirmières de pratique avancée, mais une opposition à la notion d’autonomie, qui présente des risques de dérive du système.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Seriez-vous en état de faire, ensemble, d’ici juin, une liste de tâches susceptibles d’être déléguées ? Il y a sans doute des mesures applicables presque immédiatement. On a parlé du vaccin en pharmacie, mais pour la recherche d’albumine chez la femme enceinte, il ne faut pas non plus avoir fait dix ans d’études.

M. Patrick Gasser. Les collèges nationaux professionnels ont demandé à chaque spécialité de s’engager dans cette démarche de définir ce qu’on peut déléguer comme tâches dans chaque cas. Il y a certes une responsabilité des professionnels de santé. Mais n’y a-t-il pas aussi une responsabilité des politiques, qui devraient réfléchir à une politique de la ville un peu différente ?

M. William Joubert, secrétaire général du SML. Je pense qu’il faut distinguer d’une part les territoires ruraux sous-médicalisés, d’autre part les banlieues, dont les populations et les modalités de prise en charge sont différentes.

Vous demandez des mesures à appliquer immédiatement. Mais il y a aussi des mesures structurelles qui influeraient sur les jeunes voulant s’installer, ainsi que sur les seniors pour les inciter à rester un peu plus longtemps. Il y a un creux important dans la démographie, mais dans quelques années, il va sortir des facultés un nombre de médecins aussi important qu’autrefois. Plutôt que de changer l’organisation, il faut utiliser tous les moyens qui permettent de passer ce trou d’air de quelques années.

Parmi les mesures utiles, il y a le passage à la permanence des soins à 19 heures et le samedi matin. On a dit que la politique des revenus n’était pas suffisante, par exemple pour se décharger de tâches administratives et éviter le burn out. Mais il ne faut pas prendre des mesures qui freinent l’installation en libéral, comme le statut du remplaçant, qui finit par ne pas avoir intérêt à s’installer. Si on limitait ce statut, on en conduirait certains à vouloir s’installer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On tient à la liberté, donc toucher au statut la compromet. D’un autre côté, le libéral finit aussi par être régulé. Seule la médecine générale et les spécialistes ont échappé à toute régulation, quand toutes les autres professions de santé ont fait des efforts.

M. William Joubert. La pénalisation de certaines formes d’exercice, cela existe déjà, par exemple pour le secteur 2 et la prise en charge des charges sociales.

Pour prolonger l’activité des seniors, nous demandons le contrat de solidarité active avec les jeunes et que l’on revoit le cumul emploi-retraite.

M. Jean-Carles Grelier. Permettez à un élu des Pays-de-la-Loire de s’exprimer !

M. le président Alexandre Freschi. C’est un lobby régional ! (Sourires.)

M. Jean-Carles Grelier. Je ne vous cache pas que ce que j’ai entendu ce matin m’a un peu inquiété. J’attendais des propositions concrètes de la profession. J’entends des mesures qui confortent la situation des médecins d’aujourd’hui, rien ou très peu sur celle des médecins de demain. On nous a dit qu’il y aurait dix années difficiles. Mais quid de la médecine générale dans dix ans ? Aux ENC de 2016, il y avait 3 500 postes de médecine générale ; 3 200 ont été pourvus, dont 1 500 par choix, et 1 700 parce que les intéressés n’avaient pas réussi l’examen. Ces derniers, on ne les verra jamais dans les cabinets. Ce sont donc 1 500 généralistes qui seront diplômés dans trois ans. Quelle garantie avons-nous que, dans dix ans, quand l’ouverture du numerus clausus produira un peu plus de médecins qu’aujourd’hui, il y aura plus de généralistes dans nos territoires ? Il faut que l’Université et la profession prennent des engagements et que l’on sache où l’on va. Comme l’a dit le docteur Plédran, il faut cesser de dénigrer la médecine générale. Il faut même réfléchir à la façon de revaloriser ce beau métier, car on peut produire beaucoup plus de médecins, mais si l’on ne convainc pas des étudiants de choisir la médecine générale, la situation perdurera.

J’ajoute qu’il ne faut pas non plus dénigrer les élus locaux. Ils ont beaucoup fait, et même les nombreuses initiatives depuis quelques années sont le fait des élus du territoire, dont ce n’est pas la compétence, mais qui jouent ce rôle car ce sont les élus proches des citoyens. On y met beaucoup d’argent public. J’ai envie de demander à la profession quelle garantie nous avons que tout cet argent public va produire les résultats escomptés. Dans mon département, il existe treize MSP, dont une seule a permis d’attirer un nouveau médecin. Les douze autres ont amélioré les conditions d’exercice des médecins existants, et c’est très bien. Mais les élus ont investi dans ces maisons parce qu’on leur a fait la promesse que cela pourrait attirer de nouveaux médecins et ce n’a pas été le cas.

Enfin, j’entends, pour l’immédiat, qu’on dit oui aux infirmières de pratique avancée (IPA), mais avec délégation de tâche par le médecin. Mais par qui ? Sur les territoires où il n’y a plus de médecin, qui va consentir à cette délégation ? Pourquoi d’ailleurs ces IPA, formées à bac plus cinq, auraient-elles besoin d’une délégation quand les sages-femmes ou les kinés, qui ont le même niveau de bac plus cinq, n’en ont pas besoin ? Les médecins ne pourraient-ils porter un regard différent sur les professions paramédicales, voir en l’opticien non un marchand de lunettes mais un professionnel de santé formé, en l’hygiéniste bucco-dentaire, un vrai assistant de premier recours en chirurgie dentaire ? Il y a un certain nombre de personnes convenablement formées qui, en amont du médecin, peuvent constituer un recours pour une consultation paramédicale dans un premier temps, pour réserver l’acte technique, l’expertise, au médecin dûment formé. Peut-être pourrait-on du même coup rendre sa valeur technique à la médecine générale, et revaloriser son image aux yeux d’étudiants brillants qui se tournent vers la neurochirurgie et qui se diraient que ce n’est pas si mal d’être généraliste.

Mme Stéphanie Rist. Le décret qui permet aux étudiants partis en Suisse ou ailleurs de passer leur thèse s’ils s’installent deux ans dans une zone sous-dotée date du 30 mars 2018. Sur le cumul emploi-retraite, un arrêté a relevé le plafond dans les zones en tension en décembre 2017.

M. Luc Duquesnel. Il est totalement insuffisant !

Mme Stéphanie Rist. Le plafond a été porté à plus de 40 000 euros.

Je suis convaincue que la coercition n’est pas la solution, mais qu’on peut parler d’une responsabilité territoriale des médecins, notamment par des consultations avancées. Comment voyez-vous la mise en place d’une telle responsabilité ?

Mme Mireille Robert. Élue de l’Aude, je comprends bien les problèmes des médecins généralistes, sur le plan administratif notamment, mais la permanence des soins à partir du vendredi soir est vraiment un gros problème. S’il n’y a pas plus de médecins, si on n’utilise pas la coercition pour en faire venir dans les territoires isolés, comment fait-on ? Il faut penser aux patients.

M. Éric Straumann. Le docteur Vermesch a évoqué le stationnement. Depuis le 1er janvier, la législation a évolué. Les villes, comme Colmar, fixent ces droits. Que souhaitez-vous ? Un cadre national ? La gratuité totale, ou êtes-vous prêt à payer un droit minimum ?

Mme Marguerite Bayart. Dans le court terme, la première chose à faire est de maintenir les généralistes en activité, en évitant qu’ils se mettent en burn out. Je suis tout à fait d’accord sur l’idée de limiter le temps administratif au profit du temps médical. Désormais, quand je suis à mon cabinet, j’en sors à 21 heures 30 après avoir consacré deux heures de la journée à remplir des papiers. C’est un problème assez français.

La formation est essentielle, mais le choix de la spécialité est aussi lié au nombre d’enseignants. Or il y en a dix fois moins en médecine générale que dans les autres spécialités. Le problème n’est pas résolu. Je reçois des étudiants en stage, et j’ai peur qu’en me voyant courir ainsi le soir, ils soient découragés. Je suis passionnée par mon métier, j’essaye de travailler pour lui en militant, mais il est vrai que nous sommes sous pression. Le paiement se fait à l’acte, mais on ne peut pas les multiplier. Lorsque je faisais de la médecine plus pointue, il me fallait quinze minutes, maintenant j’en prends trente au moins pour des consultations plus générales, avec plusieurs motifs, et qui nécessitent ensuite une coordination importante qui n’est pas prise en compte. Pour le moyen et le long terme, il faudra revoir complètement le mode de rémunération de la médecine générale. Le métier n’est plus le même et le paiement à l’acte n’est plus adapté. Or le paiement au forfait fait peur aux médecins, qui craignent d’être assujettis au bon vouloir du décideur, à preuve la grogne sur la rémunération sur objectif de santé publique.

D’autre part, un cabinet est une entreprise, et les jeunes ne sont pas formés à cette dimension entrepreneuriale de l’exercice. Il faut aussi revoir le mode d’organisation. Par exemple, j’étais en cabinet individuel. J’ai pris une infirmière dans le cadre du protocole « Action de santé libérale en équipe » (ASALEE), ce qui a déjà modifié mon mode de fonctionnement depuis cinq ans. Puis, pour être crédible, j’ai voulu passer en maison de santé privée, à côté d’une maison de santé initiée par la communauté de commune. Il a vraiment fallu que je fournisse énormément de justifications pour remplir toutes les cases et obtenir le label de l’agence régionale de santé (ARS). C’est un véritable parcours du combattant, il faut changer cela.

Ce dont ont besoin les généralistes, c’est de fonctions support à tous les niveaux, au sein de leur cabinet, et pour l’organisation dans les territoires. Si je veux créer une CPTS, je n’en ai pas le temps. Je demande à l’ARS si elle peut déléguer quelqu’un pour assurer la fonction support, et on me répond que ce n’est pas possible.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez raison.

Mme Marguerite Bayard. Les professionnels prennent des initiatives, mais il faut les écouter et mettre à leur disposition les fonctions support pour lesquelles ils n’ont pas les compétences.

M. Luc Duquesnel. Monsieur Grelier, nous avons fait des propositions pour l’immédiat, nous pouvons vous les refaire. Pour les infirmières de pratique avancée, qu’il n’y ait pas d’ambiguïté, il ne s’agit pas de délégation de tâches. Les syndicats représentatifs étaient tous hier matin à la DGOS pour parler de ce sujet et le décret va partir au Conseil d’État en fin de semaine. Ce que nous avons demandé, c’est que cette pratique ait lieu dans le cadre d’une équipe de soins sous la responsabilité du médecin traitant et dans le cadre d’un protocole. J’en suis tout à fait d’accord, je peux ne voir qu’une fois par an un patient dont le diabète est équilibré, que l’infirmière de pratique avancée verra trois fois, tandis que je passerai plus de temps avec celui dont le diabète n’est pas équilibré.

Vous disiez aussi que la création de treize maisons de santé dans votre département n’a attiré qu’un médecin. Mais on gère la pénurie. Si déjà ces créations ont réussi à ce que vous n’en perdiez aucun, c’est cela l’indicateur de réussite. Le nombre de généralistes libéraux a diminué de 15 % et va encore diminuer de 10 % dans les prochaines années. Et il n’y a pas qu’eux. La situation des spécialistes cliniques aujourd’hui est le fruit de la politique conventionnelle menée depuis trente ans. On a parlé de coercition, mais comment l’utiliser pour gérer la pénurie ? Dans votre région, il y a peut-être eu une petite augmentation du nombre de médecins en Loire-Atlantique, mais la population a augmenté, a vieilli et les besoins de santé ont suivi : Il n’y a pas de zone « surdotée » en médecins généralistes en France.

Sur la permanence des soins, madame Robert, il faut regarder ce qui fonctionne. C’est le cas dans les Pays-de-la-Loire : avec l’ARS, avec SOS Médecins, ce service confié aux généralistes fonctionne. Il en va de même pour l’organisation professionnelle, quand on se met ensemble pour gérer la pénurie, par exemple dans les CPTS. Je ne réfléchis plus au niveau de ma patientèle, mais plus globalement en fonction aussi des spécialistes de deuxième recours. En tant que généraliste, je ne m’installerais pas dans un territoire où il n’y en a pas pour prendre en charge mes patients. Mais quelle assistance, quelle maîtrise d’ouvrage en quelque sorte, offre-t-on au médecin, qui a ses propres compétences mais pas celles nécessaires pour créer une CPTS, avec le secteur social et le médicosocial ?

M. Bruno Silberman. Vous demandez des mesures immédiates. La première chose à faire, c’est de nous assurer la stabilité. Même dans une spécialité comme la radiologie, réputée sans problème, le changement de réglementation permanent, la baisse des tarifs sont un frein à l’installation des jeunes et à l’investissement.

Pour sortir des Pays-de-la-Loire, en Ile-de-France, qui va devenir un désert médical

– et pas seulement dans le 18e arrondissement –, le plus gros frein est le coût de l’immobilier. Très peu de collectivités considèrent qu’il est de leur rôle de « porter » les murs. Or les nouveaux ne peuvent s’installer et ceux qui le sont déjà partent sans trouver de repreneur en raison de cette cherté. Il est essentiel de trouver une solution pour un portage social des murs.

M. le président Alexandre Freschi. Dans les déserts médicaux, ce n’est pas le problème.

M. Bruno Silberman. Dans Paris, plus un généraliste ou un spécialiste ne s’installe. C’est notre seul problème avec l’ARS : Qui assume le coût des murs ? Nous avons peut-être besoin d’un acteur social dans ce domaine.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On ne peut pas à la fois être en régime libéral et être assisté. Vous en arrivez à une contradiction. Ou alors, quand il n’y aura plus de boulangerie, on demandera qui porte les murs ? Les collectivités locales ont essayé de faire le maximum. Dans mon département, nous avons créé treize maisons de santé et attiré un peu plus de médecins que dans la Sarthe. On fait aussi des efforts sur le numérique, à grands frais.

S’agissant des délégations de tâches et des pratiques avancées, il y a des choses que l’on peut faire presque immédiatement, avec des gens qui sont déjà dans la chaîne de soins et auxquels on fait confiance. Il faut que le médecin arrête de penser qu’il est le seul à pouvoir vacciner. Il y a eu une commission d’enquête après l’expérience de vaccination généralisée de Mme Bachelot, qui s’est terminée en jetant 45 millions de doses à la poubelle. À l’époque, on ne s’est appuyé ni sur les généralistes, ni sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ni sur les biologistes, ni aucun paramédical pour ce vaccinodrome.

Nous sommes face à un problème de santé public majeur, d’accès aux soins, de reste à charge et, disons-le, d’impuissance publique. Comment sortir de l’ornière ? Certains disent même que nous subissons une onde de choc qui aura des conséquences pendant plus que dix ans, car la population vieillit et les besoins de santé augmentent. Comment des professions sont-elles capables de s’engager, avec une évaluation chaque année sur ce qui a fonctionné, ce qu’il faut renforcer ? Nous, élus locaux, sommes parfois démunis. Ainsi, un médecin est venu me voir la semaine dernière en disant qu’il lui fallait 50 000 euros ou il partait : à trois kilomètres près, il n’était pas dans le bon zonage. Ce n’est pas un discours acceptable. Je comprends bien qu’il faille des primes à l’installation, mais il faut des contreparties. Si l’on donne 50 000 euros à quelqu’un, on lui dit aussi qu’il ira dans les zones désignées, sinon il n’aura pas de convention.

Ce serait aussi une aide si, dans les deux dernières années d’internat de médecin générale, on imposait aux étudiants de passer douze mois auprès d’un médecin généraliste. La greffe peut prendre. Êtes-vous prêts à aller dans ce sens ?

M. Patrick Gasser. Encore une fois, vous ne nous parlez que de la médecine générale. Pour les spécialistes, il en va de même.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez raison, mais je dis médecin en général car tout désormais est spécialité. C’est l’ensemble des médecins, mais aussi des paramédicaux et tout le personnel soignant.

M. Patrick Gasser. Je vous en remercie.

Oui, nous avons une réflexion sur la territorialité et nous amenons l’ensemble de nos collègues à y participer. Le faire de façon isolée est difficile. C’est pourquoi nous prônons depuis des années l’entreprise médicale libérale, qui doit être une entreprise de biens et de services et doit pouvoir contractualiser. La réflexion sur les contrats de prise en charge de la population est une piste pour le moyen terme.

S’agissant de la permanence de soins en ambulatoire, elle n’est reconnue qu’en médecine générale, pas en médecine spécialisée. Elle a existé, mais aujourd’hui, cette permanence pour les spécialités n’existe que dans les établissements, la plupart du temps les hôpitaux publics. C’est un ensemble de petites choses qui vont rendre aux professionnels la confiance dans l’organisation et la gestion du système.

J’appartiens, à Nantes, à un groupe de quinze médecins. Les jeunes veulent y venir, car ils ont une visibilité sur ce qu’ils vont gagner et sur leur temps de travail. Au sein de nos groupes, demain, nous allons réfléchir aussi au salariat. Actuellement, le médecin libéral n’a pas de parcours professionnel : s’il évolue c’est en fonction de ses initiatives propres. Il faut penser à son statut sur le long terme. Bien entendu, dans le cadre de la médecine de groupe, il y aura la possibilité de faire des consultations avancées, par rotation. Notre entreprise a une responsabilité auprès de la société et nous revendiquons aujourd’hui cette responsabilité territoriale. Mais il faut nous en donner les moyens. De plus, notre rôle est aussi de rendre confiance à l’ensemble des professionnels sur le terrain – ils en manquent un peu, comme l’ensemble de la population.

Si l’on parle d’avoir des auxiliaires médicaux, les tarifs de prise en charge doivent évoluer. Or cette évolution se fait vers le bas et nous ne négocions la plupart du temps que des baisses de tarifs. Dans le plan imagerie figure la notion de pertinence de la prise en charge. Il va vraiment falloir que cela fonctionne, sinon nous perdrons la confiance de tous.

M. Laurent Pinto. Les chirurgiens-dentistes sont toujours un peu isolés parmi les médecins, car leurs problèmes sont différents. Pour nous, le court terme est à très court terme, exactement la semaine prochaine dans la négociation conventionnelle avec l’assurance maladie. Ce qu’elle a proposé aux trois syndicats les 5 et 6 avril entraîne une destruction programmée du modèle économique de l’exercice libéral. À la suite de la loi de santé qui a créé les contrats responsables, la part de l’assurance maladie dans la prise en charge des soins dentaires est de 30 %, celle de l’assurance complémentaire 40 % et le reste sort de la poche du patient. Ces contrats ont eu un impact. Ensuite, la loi du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé, dite loi Le Roux, a eu un impact professionnel, et l’accord-cadre rendant l’assurance complémentaire obligatoire pour les salariés en a eu un aussi. Dans ces propositions, qui reprennent, en pire, le règlement arbitral d’il y a deux ans, il y a un plafonnement des tarifs à moins 30 % au niveau national, et à moins 40 % pour Paris et les grandes villes. Si un seul syndicat signe, c’est ce qui va s’appliquer. Dans le sondage IFOP effectué auprès de la profession il y a quelques semaines, 31 % des confrères ont répondu s’adapter à cette nouvelle convention, 23 % se déconventionner, 17 % anticiper leur départ à la retraite, 15 % restreindre leur activité à certains actes, 8 % partir à l’étranger. La profession est donc au bord du gouffre et extrêmement stressée.

M. Bernard Plédran. Je travaille beaucoup avec des confrères québécois et j’ai beaucoup admiré leur réactivité sur un point particulier : la valeur des actes de petite chirurgie. Quand les autorités se sont rendu compte que beaucoup de ces actes étaient pratiqués aux urgences, avec une grande perte de temps, et non pas en ville en raison des tarifs, elles ont su s’adapter en revalorisant considérablement la valeur des actes en médecine de ville et en la diminuant à l’hôpital : les médecins de ville se sont alors réapproprié cette pratique. Si nous avons cette même capacité, au lieu de devoir attendre des mois dans des procédures extrêmement lourdes de la classification commune des actes médicaux, on pourrait avancer rapidement.

M. Philippe Vermesch. Il y a certes plusieurs manières de voir les choses, mais si on en est là, c’est que cela fait vingt ans qu’on pratique une politique « anti-libérale ». Sur le court terme, nous vous avons présenté des préconisations. Ainsi, les retraités actifs doivent être exonérés complètement de cotisation retraite, laquelle est en plus un forfait, alors qu’elle ne leur apporte aucun point de retraite.

S’agissant des remplaçants, il y en a 14 000 en France, non installés parfois depuis dix-sept ans. Plutôt que de parler de coercition…

M. le président Alexandre Freschi. Nous n’avons pas dit cela.

M. Philippe Vermesch. Nous avions bien un mécanisme d’incitation à la cessation anticipée d'activité (MICA). Pourquoi ne pas mener une politique d’incitation pour ces remplaçants s’ils s’installent dans une zone définie ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Une aide financière ?

M. Philippe Vermesch. Oui. S’agissant des « privés de thèse », il y a effectivement eu un décret, indiquant qu’ils doivent s’installer dans une zone sous-dense. Mais cela passe par une commission et elle n’est toujours pas créée. Le décret est du mois dernier, mais cela fait un an et demi que notre syndicat s’occupe de la question.

Pour ce qui est des infirmières de pratique avancée, personne n’est contre, mais le problème est celui de l’autonomie. Avec la « délégation de tâches », la vaccination par les pharmaciens, le médecin traitant à 25 euros la consultation, à qui il ne restera que les pathologies lourdes qui exigent des consultations de 25 ou 30 minutes, ne s’y retrouvera plus financièrement. Il faudrait revoir cela, pour que le médecin puisse embaucher du personnel et dégager du temps médical.

Quant à l’assistant médical – ne parlons pas de secrétaire –, la branche a négocié pendant un an et demi sur un statut d’assistant médico-technique qui est complètement bloqué en raison du problème de la grille salariale. Il faudrait voir avec Actalians où on en est. Nous avions proposé un forfait structure si deux médecins généralistes embauchent ensemble un assistant. Pour le moment, nous n’avons pas eu l’accord de la caisse.

Sur le moyen terme, le nerf de la guerre reste le financement, ce qui est, finalement un problème politique. Ne pourrait-on envisager un secteur conventionné unique, avec la liberté pour tout le monde. Actuellement, les médecins généralistes et les spécialistes en secteur 1 ne s’y retrouvent pas. Cela réglerait peut-être le problème de l’immobilier pour les Parisiens.

Sur le long terme, il faut que les politiques sachent ce qu’ils veulent. Les élus ont leurs problèmes, j’en suis tout à fait conscient. Mais en Dordogne, par exemple, un des rares départements où le nombre de médecins augmente, deux nouveaux praticiens devaient venir à Bergerac et ne l’ont pas fait parce que le maire de la commune a créé un centre municipal avec des salariés. Sans discussion, sans coordination, on a imposé un pôle municipal en face d’un pôle de santé qui fonctionne très bien. Donc, on est en train de transférer une partie du budget des collectivités locales sur la santé pour payer des salariés. Si l’on essayait d’utiliser plutôt une partie de cet argent au profit du secteur libéral, qui est quand même plus efficace que le salariat, ce serait peut-être beaucoup plus rentable.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On peut toujours demander plus de moyens, mais le budget de la sécurité sociale est déjà supérieur à celui de la nation. S’agissant de l’efficacité des soins, on peut certainement faire des économies. En tout cas, puisqu’on vient parler des maires, de Bergerac, il ne faut pas monter en épingle le vilain petit canard. Chacun fait, en gros, ce qu’il peut là où il est élu. Ne portez pas trop de jugement de valeur, vous le serez peut-être un jour.

Je n’ai pas entendu grand-chose sur la télémédecine. La favoriser ne serait-ce pas une mesure d’urgence, pour permettre un délestage ? Il y a surcharge dans les services d’urgence hospitaliers avec un coût énorme pour la société. Le sort du privé est lié à celui du public. Pour ma part, je n’ai pas envie d’une médecine à l’anglaise, avec une sectorisation géographique sinon les prix sont très élevés. Sauf pour les Pays-de-la-Loire, où j’ai bien compris que c’était formidable, je n’ai pas entendu grand-chose non plus sur le rôle régulateur des ARS. Mme Buzyn avait donné des directives aux ARS pour qu’il y ait des consultations avancées. Dans ma région, la situation est peut-être particulière, mais personne ne veut venir en faire.

Au terme de notre travail, nous essaierons de synthétiser nos propositions. Mais seriez-vous prêts à signer un document prévoyant des clauses de revoyure ? Dans une telle situation, il faut un engagement. Beaucoup d’argent public a été mis sur la table. Mais par exemple, j’ai proposé aux radiologues de venir dans la maison de santé que j’ai créée, ils n’ont pas voulu.

M. Patrick Silberman. Là, c’est vous qui mettez en avant le vilain petit canard.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non, ce n’est pas un reproche. Mais on ne peut pas forcer les médecins libéraux qui, par définition, sont individualistes. Certains veulent travailler seuls, d’autres à plusieurs. Dans le cas de cette maison de santé, le dentiste a été content de venir et qu’on règle son problème immobilier et de plateau technique. On va même faire des implants dans une ville de 5 000 habitants, donc tout n’est pas perdu ! Simplement, on ne peut pas rester figés sur ses positions. Nous comprenons que le problème de la rémunération doit être soulevé, mais après tout, il y a bien eu des représentants des professionnels pour signer les conventions. Essayons d’avoir une réflexion globale, des engagements réciproques que chacun tient, sinon je vois mal comment les mesures de court terme vont produire leur effet.

Un dernier mot, à propos de la promotion de 1 500 généralistes qui arrivent. Comment les faire entrer dans le système ? Par une exonération de charges sociales et fiscales, mais sur tout le territoire ? Imaginez la réaction de ceux qui sont installés. De toute façon, le législateur ne peut inventer seul une nouvelle niche fiscale, car l’article 40 de la Constitution le lui interdit. Toute dépense nouvelle ne peut venir que de l’initiative du Gouvernement. Si l’on veut utiliser un levier puissant, il faut aussi qu’il soit accepté par les professionnels.

Merci de ce débat, et nous sommes tout à fait preneurs si vous avez quelques mesures de portée immédiate à proposer.

M. le président Alexandre Freschi. Nous vous remercions tous de votre participation.

Audition commune des fédérations hospitalières

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête procède à l’audition commune des fédérations hospitalières : la Fédération hospitalière de France (FHF), représentée par M. Frédéric Valletoux, président, et M. Alexis Thomas, directeur de cabinet, la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP), représentée par le Dr Françoise Durandière, conseillère médicale, et Mme Christine Schibler, directrice de l’offre de soins et de la coordination des parcours de santé, et la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), représentée par M. Michel Ballereau, délégué général, Mme Béatrice Noellec, directrice des relations institutionnelles, et M. Emmanuel Daydou, secrétaire général.

M. le président Alexandre Freschi. Nous allons maintenant procéder à l’audition commune des fédérations hospitalières, dont je remercie les représentants d’avoir bien voulu se rendre à notre invitation. Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et pourront être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Avant de vous donner la parole pour une intervention liminaire, je vous indique que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France. La Fédération hospitalière de France (FHF) est pleinement concernée par le problème des déserts médicaux, qui a une incidence sur l’hôpital. Quelque 26 % des postes de praticiens hospitaliers à temps plein ne sont pas pourvus, et 46 % des postes de praticiens hospitaliers à temps partiel. Le taux de vacance statutaire est donc très important, de manière constante depuis quelques années, et il ne diminue pas. Les déserts médicaux s’observent donc aussi à l’intérieur des établissements, avec de grandes disparités selon les spécialités et les régions. Il ressortait ainsi d’une enquête sur les besoins médicaux dans les établissements de la région Occitanie, menée au mois de mars par les hôpitaux d’Occitanie, que 450 postes y sont vacants, la perspective étant que le besoin doublera d’ici 2023 – en cinq ans, donc. Le sujet, prégnant, n’apparaît peut-être pas assez dans le plan pour renforcer l’accès aux soins récemment lancé par le Gouvernement.

Pour remédier à ce problème interne aux hôpitaux, nous formulons cinq propositions. La première est d’engager, en se fondant sur une gestion prévisionnelle des métiers et des compétences à l’échelle territoriale et nationale, et à la suite d’une phase de concertation, la révision sinon la suppression du numerus clausus. Le contingentement a montré toutes ses limites. Il est temps de partir des besoins des territoires pour ajuster les formations et la coopération entre les coordonnateurs de spécialités des services hospitaliers, voire les médecins spécialistes libéraux, et structurer l’offre de formation initiale à cette échelle. Le maillage des groupements hospitaliers de territoire (GHT) pourrait être un échelon intéressant dans le dialogue avec l’Université et la structuration d’une offre de formation permettant aussi de mieux articuler les stages d’internat dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) et en ambulatoire. Ainsi assurerait-on une meilleure visibilité, dès les études, de toutes les pratiques professionnelles possibles.

La deuxième proposition est de recentrer les médecins sur le cœur de leur métier, en développant de manière un peu plus volontariste les coopérations entre professionnels de santé et en valorisant les compétences des professionnels paramédicaux par l’exercice en pratique avancée.

La troisième proposition consiste à développer des modalités d’exercice innovantes et attractives, tel l’exercice mixte ville-hôpital. Le docteur Jean-Pierre Jardry, élu local et médecin généraliste libéral, a rendu il y a un mois un rapport dans lequel il avance dix-sept propositions visant à améliorer les liens entre médecine de ville et médecine hospitalière. La FHF souhaite faire évoluer le statut, le mode de rémunération et les perspectives de carrière des médecins qui ont choisi l’exercice mixte, pour mieux valoriser les hôpitaux de proximité en tant qu’échelons structurants de l’offre de soins dans des territoires où elle est lacunaire. Il convient à cette fin de valoriser l’expérience acquise en libéral pour faciliter l’accès au statut de praticien hospitalier à temps plein ou à temps partiel. On intéresserait davantage les médecins qui choisiraient de pratiquer à l’hôpital en prenant en compte les années pendant lesquelles ils ont exercé en qualité de médecin de ville. Aujourd’hui, les dispositions statutaires et réglementaires ne le permettent pas, ce qui rend cette perspective moins attractive.

La quatrième proposition est d’organiser l’offre de soins à l’échelle territoriale, en partenariat avec les collectivités. Le rapport du docteur Jardry est nourri de nombreux exemples d’initiatives qui montrent l’investissement des collectivités locales ; elles prennent souvent le parti de mieux s’adosser aux hôpitaux de proximité, considérant qu’ils peuvent être des hubs de premier recours dans de nombreux territoires.

Notre cinquième proposition est de compléter l’arsenal juridique pour soutenir l’effort d’attractivité des établissements de santé ; c’est capital au regard de la pénurie de praticiens hospitaliers dont j’ai fait état. C’est un sujet de préoccupation majeur pour nous que celui des médecins intérimaires, sinon mercenaires, et nous souhaitons très vivement le renforcement des contrôles du Conseil de l’Ordre. Nous l’avons saisi plusieurs fois à propos du comportement non déontologique de certains médecins qui appellent au boycott des établissements respectant « trop » les grilles de rémunérations. Il circule des listes d’hôpitaux que l’on incite à éviter quand ils proposent des missions d’intérim, parce qu’ils veulent appliquer la tarification réglementaire. Cette « course au tarif » pénalise les établissements en portant atteinte à leur santé financière. Nous appelons à des sanctions beaucoup plus fortes à ce sujet, afin qu’une régulation effective du recours à l’intérim voie le jour.

Ainsi se pose la problématique pour les établissements publics.

Mme Françoise Durandière, conseillère médicale de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif. La Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP) regroupe 4 500 établissements et services qui ont pour particularité d’assurer une transversalité entre le sanitaire, le médico-social, le social et le domicile. L’ensemble des sujets relatifs aux politiques de santé nous concerne donc particulièrement, ce pourquoi nous avons rédigé une série de propositions constituant notre contribution à la stratégie nationale de santé ; elles se déclinent en une trentaine de fiches que nous vous remettrons. Pour cette audition précisément, nous avons formulé plusieurs propositions regroupées en chapitres : comment donner envie aux jeunes médecins de faire de la médecine générale ? Comment leur donner envie de travailler collectivement ? Comment leur donner envie de s’installer dans des zones « désertiques » ? Quel rôle pour les paramédicaux ? Comment limiter, sans perte de chance pour lui, la demande du patient d’accès au médecin ? Comment développer une politique d’accès à des soins non programmés ? Quelques autres propositions visent à compenser partiellement le déficit en médecins généralistes.

Bien sûr, cette réflexion ne doit pas concerner seulement les GHT et le secteur public, mais être conduite aux niveaux national, régional, et territorial. Jusqu’à présent, on a assisté à un empilement de mesures progressives mais timides qui n’ont manifestement pas permis de limiter la désertification médicale. Les dispositions de court terme ne suffisent plus. Il est impératif de définir un plan d’envergure nationale avec une vision prospective à moyen et long terme, mais nous craignons la complexité des réformes en cours. L’enchevêtrement des thèmes abordés – stratégie nationale de santé, transformation du système de santé, plan pour l’égal accès aux soins –, qui se double d’expérimentations et de réformes des autorisations et du financement, rend l’ensemble difficile à lire.

M. Michel Ballereau, délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée. L’hospitalisation privée regroupe quelque mille établissements. Pour le court séjour, l’exercice a très majoritairement lieu en mode libéral, avec des médecins qui exercent également en ville, et l’hôpital privé représente à peu près un tiers de l’ensemble de l’hospitalisation. La proportion est d’environ deux tiers pour la chirurgie ambulatoire.

Les fédérations hospitalières ont l’habitude de travailler ensemble, et je pense pouvoir dire que vous avez leur soutien unanime pour résoudre les problèmes du système de santé français. Nous apprécions ces consultations, aussi bien à l’Assemblée nationale qu’au ministère.

La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) considère que l’hôpital public et l’hôpital privé doivent contribuer au maillage du territoire en tous lieux, y compris pour désengorger les urgences publiques. Nous sommes aussi d’avis que l’offre de soins doit être repensée. L’exercice médical s’est profondément modifié et la sécurité n’est pas assurée avec un médecin isolé. Nous sommes opposés à l’idée de contraindre les médecins à s’installer dans des conditions qui ne leur permettent pas d’exercer convenablement leur métier ; cela ne répondrait pas de manière adéquate à la demande de sécurité de nos concitoyens. Comme l’a souligné le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, il y a largement plus de dix ans que l’on ne peut pas exercer la médecine sans disposer en un même lieu d’imagerie et de biologie médicale. L’importante notion de pertinence des soins implique d’une part des audits par les pairs, fondés sur des référentiels, d’autre part une liberté d’organisation rendue possible par les évolutions décidées – notamment avec les infirmiers de pratique avancée – et par l’utilisation de moyens techniques tels que la télé-médecine pour l’ambulatoire. Nous souhaitons à cette fin certaines évolutions législatives, probablement minimes, pour organiser le « hors les murs ».

Comme la FHF, la FHP juge que les médecins doivent pouvoir exercer tantôt dans le secteur public, tantôt dans le secteur privé, sans freins artificiels et stérilisants. En revanche, nous ne sommes pas sur la même ligne, à ce stade, s’agissant de la suppression du numerus clausus. Nous notons toutefois que des médecins formés dans d’autres pays européens exercent en France sans que nous soyons, pour le moins, toujours certains de la qualité de la formation qu’ils ont suivie. Autrement dit, nous prônons une approche plus européenne du sujet, de manière que, tout en préservant la liberté de circulation, le niveau de compétence des médecins formés dans tous les pays membres de l’Union européenne soit réellement garanti.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous avons pour mission de définir ensemble comment endiguer un phénomène dramatique puisque, comme je l’ai dit en recevant les syndicats de médecins, la médecine libérale ne court pas seule dans son couloir ni la médecine publique seule dans le sien.

Quel bilan tirez-vous, au terme de deux années, de l’hôpital de proximité, censé apporter une réponse forte à un grave problème territorial ? Quelle est votre position à l’égard de la télé-médecine, dont le développement pose de multiples questions : qui la pratique, pour quels types d’actes et avec quelle assurance de qualité ? Pour ce qui est de la coopération entre la ville et l’hôpital, on constate que les ARS ont beaucoup de mal à constituer des GHT associant public et privé ; comment l’expliquer, sachant qu’il n’y aura pas de maillage sécurisé ni de parcours de soins efficient sans cela ? Vos établissements doivent devenir des terrains de stage effectifs pour les internes, car ce n’est pas en passant six mois dans un hôpital privé que peut se développer le désir d’y exercer ; ne faut-il pas faire un peu de forcing à ce sujet ? Enfin, comment créer des passerelles avec les services d’urgence des CHU et des centres hospitaliers régionaux (CHR) ? Des maisons de garde dans vos établissements ne sont-elles pas préférables à des gardes assurées individuellement par les médecins dans leur cabinet, voire dans des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) ?

Le Président de la République et le Premier ministre ont annoncé, il y a quelques semaines, un plan visant à donner une nouvelle impulsion à la prise en charge de la santé de nos compatriotes. Quels en sont, à votre avis, les aspects positifs, et quels points devront être renforcés pour nous permettre de faire face à notre responsabilité collective, après que de nombreuses erreurs ont été collectivement commises ?

Enfin, nous avons eu avec le Conseil national de l’Ordre des médecins des échanges assez directs au sujet des 22 000 médecins étrangers qui exercent en France sans avoir les bons diplômes, et aussi des médecins « mercenaires » qui font de la surenchère, exigeant jusqu’à 1 400 euros la journée sinon davantage. C’est ainsi qu’à Bourges, l’été dernier, le maire, en sa qualité de président du conseil de surveillance de l’hôpital, et le directeur de l’établissement ont été contraints de payer les urgentistes 1 600 euros par jour : s’y seraient-ils refusés que la préfecture du Cher se serait trouvée sans service d’urgence pendant trois semaines.

M. Frédéric Valletoux. Il est un peu tôt pour dresser le bilan des hôpitaux de proximité. Nous avions plaidé pour que le statut d’hôpital de proximité soit mieux reconnu. Aujourd’hui, il est adossé aux missions de service public telles qu’elles figurent dans la loi Touraine et un financement mixte a été calé – pour partie financement à l’activité, pour partie dotation socle. C’est dans ces établissements que l’on peut sans doute inventer des coopérations nouvelles entre médecine de ville et médecine hospitalière, et en tout cas les tester. Nécessité faisant loi, de nombreuses collectivités territoriales n’ont fort heureusement pas attendu l’adoption des grandes lois pour retrousser leurs manches. Alors que la France n’a jamais compté autant de médecins, jamais le problème de l’accès aux soins, qui entraîne celui de la qualité des soins auxquels accèdent les patients, n’a été aussi criant. Ce paradoxe français, difficile à faire comprendre, résulte de certains blocages dont j’imagine que vous les signalerez.

Depuis quelques années déjà, nous avons fait de conditions d’installation coercitives une proposition parmi d’autres. Nous avons proposé de conserver la liberté d’installation mais de ne plus autoriser l’installation en secteur 2 dans les zones surdotées, en refusant cette possibilité au énième spécialiste venant s’installer dans une ville déjà largement fournie. Nous estimons qu’il ne revient pas à la solidarité nationale de financer des médecins qui choisissent de s’installer là où le besoin ne s’en fait pas sentir en termes de santé ou de santé publique. Le Gouvernement esquisse de nouvelles propositions pour tenter de trouver une voie de passage entre la liberté d’installation et la coercition. Pour être franc, de nombreuses solutions ont été testées depuis des années, et je pense que ce plan sera la dernière chance d’éviter la coercition. S’il ne fonctionne pas, je ne vois pas comment on pourra faire l’économie d’un débat transparent à ce sujet. Les Français pourraient demander à juste titre de manière un peu plus vigoureuse pourquoi, alors qu’il n’y a jamais eu autant de médecins dans notre pays, on a autant de mal à accéder à un cabinet médical. Il y a là une question politique majeure.

La FHF plaide depuis toujours en faveur de la coopération entre médecine de ville et hôpital. Dans un premier temps, les GHT regroupent des hôpitaux publics ; dans un second temps, quand cette synergie aura eu lieu, quand chaque établissement membre d’un GHT ne pensera plus son avenir entre ses quatre murs mais en coopération dans son territoire, il serait logique et souhaitable que les GHT s’ouvrent au secteur privé dans toutes ses composantes : cliniques et tous établissements, et aussi médecine de ville. Ainsi construira-t-on le projet médical de territoire avec toutes les forces de santé qui y sont présentes.

Actuellement, 90 % des urgences sont assurées par les établissements publics. Y a-t-il trop de services d’urgence en certains lieux ? Peut-être, et il faut s’interroger sur la carte de ces services. Au nombre de nos propositions figure celle de permettre aux hôpitaux d’accueillir dans les locaux hospitaliers, à proximité des urgences, un exercice libéral. Ainsi des médecins de ville pourraient-ils, tous en gardant leur mode de rémunération habituel, venir exercer en lien avec les urgences. Je connais au moins un exemple de ce type, à Fontainebleau, où une maison de santé universitaire travaille en liaison avec les urgences ; il y en a d’autres.

Le plan santé suscite de grands espoirs, car le précédent quinquennat a fait beaucoup perdre à notre système de santé en éludant les réformes nécessaires, qu’il s’agisse de celle du financement, de la lutte contre les actes inutiles ou encore de la permanence des soins. Qui doit participer à celle-ci ? Doit-elle reposer uniquement sur l’offre publique ? Il faut rendre grâce au gouvernement actuel d’aborder les questions de fond qui ne l’ont pas été, et nous attendons maintenant des annonces plus précises. La situation se tend dans les hôpitaux. Le Président de la République a dit qu’il n’y aurait pas d’économies sur l’hôpital pendant son quinquennat ; dont acte. Néanmoins, en 2018, les établissements de santé devront faire un milliard d’euros d’économies. J’aurais tendance à penser que cela commence mal, mais qui sait : peut-être aurons-nous un milliard d’euros supplémentaires dans les quatre années qui restent ? En tout cas, l’équation économique reste pour l’instant très difficile. Or, derrière les chiffres, il y a la réalité des pressions dans l’activité quotidienne et dans le fonctionnement des établissements. Cela doit être pris en compte, mais il s’agit d’autre chose que des déserts médicaux et de l’accès aux soins.

Mme Françoise Durandière. Des hôpitaux de proximité sont très bien structurés et disposent du personnel médical et paramédical nécessaire pour répondre à un besoin territorial par une offre de soins intéressante, mais ce n’est pas le cas de tous. Certains éprouvent les plus grandes difficultés à ce qu’un médecin, même généraliste, intervienne, ou un kinésithérapeute. La difficulté est un peu moindre pour ce qui est des infirmières mais, d’une manière générale, leur offre médicale et paramédicale est insuffisante pour répondre aux besoins sanitaires du territoire considéré. Cela doit être revu.

Il est compliqué pour nos établissements, qui sont pourtant très demandeurs, d’accueillir des internes comme stagiaires. D’une part, nous peinons à les faire reconnaître comme terrain de stage, ce qu’ils sont pourtant ; d’autre part, les stagiaires ne nous sont attribués qu’en nombre très limité parce que les doyens de facultés tiennent d’abord à doter en internes les services publics, et n’affectent les étudiants aux établissements privés, lucratifs ou non lucratifs, que dans un second temps.

Le recrutement de médecins étrangers pose un réel problème. Actuellement, dans certains services d’urgence, des médecins ne parlent pas le français ; vous imaginez ce qu’il peut advenir. C’est une perte de chances pour le patient, et c’est surtout la persistance d’une inéquité socio-culturelle dans l’accès aux soins. Ni vous ni moi n’allons dans ces services-là : ceux qui y vont sont les personnes âgées et celles qui ont un faible niveau socio-culturel. Des décisions devront être prises au sujet de ces services qui fonctionnent très mal.

Nous sommes convaincus de la nécessité d’un plan ambitieux de développement de la télémédecine, qui peut concerner un vaste nombre de sujets – télémédecine, télésuivi, téléconsultations – mais qui demande la reconnaissance de nouveaux métiers. Parce qu’il s’agit du maintien à domicile des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, et aussi de l’élargissement du périmètre des actes qui pourraient être financés, le développement de la télémédecine suppose une formation spécifique au cours des études médicales et paramédicales. Le plan numérique doit couvrir toutes les composantes du système de santé, que ce soit le sanitaire, le médico-social, le social, la ville ou le domicile.

De nombreuses plateformes de télémédecine se développent ; cela appelle impérativement la vigilance. On vient nous présenter ces plateformes, mais quand nous demandons quels sont les médecins qui exercent et selon quelles modalités, on ne sait nous dire s’ils sont présents 24 heures sur 24, 365 jours par an. Nos interlocuteurs prétendent que les services qu’ils proposent concernent toutes les spécialités, mais quand cherche à savoir si cela vaut 24 heures sur 24, la réponse se fait floue. Surtout, quand on demande le nom des médecins qui seront employés et l’origine de leurs diplômes, tout devient évasif. Le concept est donc intéressant, mais vigilance et contrôles rigoureux sont une nécessité absolue, sans quoi le risque est sérieux d’une dérive vers le mercenariat.

Mme Christine Schibler. Par le terme « hôpital de proximité », on a essentiellement entendu des modalités de financement complémentaires sans définir précisément la mission qui lui échoit ; il faudrait revoir et élargir ce concept.

LA FEHAP regroupe des établissements de santé, des établissements médico-sociaux et des activités sociales ; le maillage territorial de l’accès aux soins doit utiliser l’ensemble de ces structures. Les territoires étant inégalement dotés en établissements de santé, on ne peut limiter la réflexion à l’accueil des soins non programmés dans ces établissements ; il faut l’élargir aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à toutes les structures existantes. On ne peut non plus envisager l’accès aux soins uniquement comme l’accès à un médecin ; il faut réfléchir à des complémentarités entre médecins, infirmières, voire autres professionnels de santé, et, bien entendu, prévoir aussi l’accès à l’imagerie et à la biologie médicale. Dans ce cadre, il sera judicieux d’utiliser le maillage territorial des établissements médico-sociaux pour mutualiser des équipements, organiser des téléconsultations et apporter de la sorte une réponse territoriale à la demande de soins de premier recours. Outre que ces établissements emploient déjà des professionnels de santé, une telle approche renforcerait leur attractivité et faciliterait le recrutement d’un personnel médical et paramédical qui pourrait pratiquer un exercice mixte. De plus, cela limite les investissements nécessaires à l’amélioration de l’accès aux soins de premier recours puisque les équipements existent déjà ; renforcer les systèmes d’information n’est pas extrêmement onéreux.

La réflexion sur la qualité et la sécurité des soins doit être concomitante à la réorganisation de l’accès aux soins d’urgence et de premier recours. La FEHAP ne souhaite pas que des mesures prises trop rapidement aient pour conséquence une dégradation de la sécurité des soins qui ne serait bénéfique à personne.

Les soins de premier recours concernent différents types de patientèle ; il faut distinguer la prise en charge d’une maladie chronique de celle d’un épisode aigü. Une réflexion générale s’impose, tant sur le financement que sur le rôle des infirmières et des autres professionnels de santé car même si l’on peut, par essence, anticiper les interventions nécessaires en cas de maladie chronique, de nombreux malades chroniques peuvent être amenés à se rendre aux urgences. L’organisation générale des soins doit être repensée. Un regard particulier doit être porté sur l’accès aux soins de premier recours des personnes âgées ; des expérimentations ont lieu à ce sujet avec les infirmières de nuit en EHPAD. On doit s’interroger sur les modalités d’accès aux établissements de santé des personnes âgées : doivent-elles systématiquement passer par les services d’urgence ?

Il faut aussi réfléchir au financement des urgences : doit-il être entièrement à l’activité ou faut-il envisager une responsabilité partagée, voire un intéressement avec les médecins de ville ?

Des réflexions s’imposent aussi sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap. Leurs pathologies entraînent des besoins particuliers et leur sort nous inquiète, nulle mesure prospective visant à améliorer leur accès à ces soins ne figurant dans aucun des projets régionaux de santé. Cette question doit être traitée, comme doivent l’être celles des modalités de gradation des urgences, de la tarification et aussi de la prise en charge des urgences en matière de santé mentale.

On a évoqué la coopération entre établissements publics et établissements privés au sein des GHT. La réforme, récente, a demandé aux établissements publics de mobiliser beaucoup d’énergie en très peu de temps pour organiser le projet médical partagé. La réforme, qui a pris la forme d’une réforme du conventionnement entre établissements et non celle de la création d’une personnalité morale, a alourdi la gestion des GHT. Nous espérons que c’est pourquoi nous n’avons pas été associés à ces groupements, mais nous sommes très inquiets à l’idée que les établissements privés à but non lucratif pourraient devenir la variable d’ajustement des GHT. Certains directeurs peuvent penser que la force du GHT fait qu’ils auront toutes les autorisations, et des projets médicaux pourraient conduire à des réorientations internes aux GHT ayant pour effet de casser des coopérations anciennes qui fonctionnaient très bien, sans que cela soit toujours favorable aux patients – par exemple s’ils sont contraints de se rendre pour des soins de suite et de réadaptation en un lieu beaucoup plus éloigné de chez eux que précédemment.

M. Michel Ballereau. J’observe qu’il n’a pas encore été question de l’hospitalisation à domicile. La qualité et la pertinence des soins sont des points clés de la stratégie nationale de santé, tout comme le travail en équipe. Quel que soit le mode de rémunération – salariat ou exercice libéral –, plusieurs médecins doivent travailler ensemble et un médecin doit pouvoir demander au pied-levé à ses collègues et à l’imageur ce qui est en train de se passer. La réflexion en cours entre les radiologues et le ministère en matière d’imagerie – référentiels, audit par les pairs… – nous paraît particulièrement fructueuse.

Nous demander si nous sommes favorables à la télémédecine revient à nous demander si nous sommes favorables aux smartphones… La réponse est immédiate mais, cela dit, veillons à ce que la télémédecine ne soit pas la médecine dégradée des territoires peu développés. Nous devons renforcer l’attractivité des territoires, car les médecins s’installent là où leurs conditions de travail sont satisfaisantes. La télémédecine doit être du même niveau que le reste de la médecine et l’on ne travaille bien qu’en dialoguant, on ne se téléphone facilement que quand on se connaît.

Nous sommes résolument favorables à la coopération entre médecine de ville et établissements de santé de tous statuts. Cela étant, nos adhérents développent les deux tiers de la chirurgie ambulatoire ; il ne nous semble pas souhaitable de penser l’organisation territoriale de la chirurgie ambulatoire en s’appuyant d’abord sur l’hôpital privé pour lui adjoindre éventuellement l’hôpital public, et il ne nous paraîtrait pas mieux de procéder dans l’autre sens. En bref, l’organisation territoriale doit obligatoirement tenir compte de tous les établissements de santé, en lien avec le médico-social. Il est essentiel que nos collègues du secteur public puissent mieux travailler ensemble, mais constituer un GHT uniquement composé d’établissements publics et apprécier ensuite si l’hôpital privé peut s’y intégrer de façon supplétive ne nous paraît pas possible. Cela pourrait même s’apparenter à un chiffon rouge. Raisonnons dans chaque territoire en mesurant les besoins et le maillage.

L’accueil des internes est un sujet d’une extrême importance. Chacun d’entre nous veut s’installer dans des lieux qu’il connaît. Or, comme cela a été dit, on peut avoir le sentiment que les internes ne sont affectés à l’hôpital privé que lorsqu’il n’y a plus de place pour eux dans le public. Une démarche volontariste s’impose : il faut dire que des internes peuvent être affectés en stage dans des établissements de plus petite taille que les CHU et les CHR, où ils seront bien encadrés. Incidemment, les modalités de rémunération des internes dans le secteur privé, qui ne sont pas très favorables puisqu’ils ne peuvent facturer les consultations, méritent d’être revues ; mais, sur le fond, nous sommes très favorables à l’accueil des internes.

J’en viens aux urgences – les seuls services où l’on trouve tout. Pour les urgences vitales, il y a le « 15 », bien sûr. Il nous semble dommage, que dans un pays où les établissements privés de tous statuts constituent l’un des éléments importants de l’offre de soins, on laisse de côté les urgences privées. Nous avons dit, lors d’une audition devant le Conseil d’État, que nous manquions de possibilités d’informer sur ce qui existe. Certes, il ne faut pas confondre information et publicité, mais il faut pouvoir diffuser l’information dont les gens ont besoin quand ils consultent Internet. Il y a également les consultations non programmées, et il nous revient aussi – nous le rappelons à nos adhérents – lorsqu’une autorisation d’assurer les urgences a été accordée, de l’assumer pleinement, ce compris aux horaires les plus difficiles. Il nous semble important que cette notion de service public hospitalier soit étendue. Pour en finir à ce sujet, je tiens à souligner que, dans tout le secteur hospitalier privé, il n’y a pas de suppléments d’honoraires pour l’accueil des urgences. J’ajoute que l’hospitalisation privée commerciale accueille à peu près un quart des patients bénéficiaires des différents systèmes d’aide médicale d’urgence.

Mme Béatrice Noellec, directrice des relations institutionnelles de la FHP. L’information et la transparence en termes de qualité nous paraissent essentielles. Les patients doivent avoir accès aux soins, certes, mais à des soins de qualité et pertinents pour tous ; c’est aggraver l’inégalité d’accès aux soins que de laisser perdurer des offres de soins de mauvaise qualité. Aussi souscrivons-nous entièrement à l’axe de la stratégie d’appui à la transformation du système de santé relatif à la pertinence et à la qualité des soins.

Mme Stéphanie Rist. Dans le cadre de l’organisation de l’offre de soins à l’échelle territoriale, les directeurs d’hôpitaux ont-ils assez de leviers pour favoriser les consultations avancées ?

Mme Mireille Robert. Que 450 postes de praticiens hospitaliers ne soient pas pourvus en Occitanie me trouble. Nous avons pourtant deux facultés de médecine, l’une à Montpellier, l’autre à Toulouse ; comment expliquer que l’on ne parvienne pas à attirer de jeunes médecins dans cette belle région ? Sur un autre plan, serait-il judicieux de plafonner le ratio intérimaires/salariés dans les services d’urgence ? Enfin, dans ma région, les maisons de garde sont peu utilisées parce que les consultations y sont payantes alors qu’elles sont gratuites aux urgences ; une solution est-elle envisageable ?

M. Jean-Carles Grelier. Il est rassurant de savoir que, même si les discours sont modulés en fonction des trois fédérations, toutes partagent constats et objectifs. Je suis très favorable au rapprochement ville-hôpital. La présence d’établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, sur la plupart des territoires, permet le soutien d’équipes pluridisciplinaires que les médecins des villes et des campagnes sont en droit d’attendre. On a donc tout intérêt à renforcer ces liens. Je considère également que les GHT n’auront pas de sens si l’hôpital privé et la médecine de ville n’y sont pas associés, dans un esprit de coopération et non de concurrence. On connaît des exemples de réussites : ainsi, dans mon département, le GHT a su organiser le service des urgences en les répartissant entre l’hôpital privé et l’hôpital public pour ne pas mobiliser des spécialistes de toutes les disciplines dans toutes les structures aux mêmes horaires ; c’est le « 15 » qui fait la régulation et la répartition. Dans ce département, le même GHT est en train de bâtir un projet innovant en cancérologie, fondé sur un partenariat entre l’hôpital public et l’hôpital privé. Cela va dans le bon sens, mais quand on dessine la carte sanitaire d’un territoire, il est pertinent d’associer aussi aux projets de ce type les médecins de ville, qui sont souvent les prescripteurs de l’hospitalisation. Comme nos invités, je suis favorable à un juste partage de l’accueil des internes pour que la formation des médecins soit un peu moins centrée sur l’hôpital public et que, de temps en temps, l’expérience du secteur privé et du secteur médico-social enrichisse le cursus de formation des futurs médecins.

Mme Christine Schibler. Il peut y avoir des consultations avancées dans l’ensemble des secteurs, un établissement de grande taille pouvant organiser des consultations de spécialités sur un autre site, et pas uniquement dans des établissements publics ; à ma connaissance, rien ne s’y oppose et il n’est pas besoin de textes complémentaires. Mais il ne faut pas confondre consultations avancées et « chirurgie sac à dos ». Pour dispenser une activité chirurgicale de qualité, étant donné les équipements nécessaires et le développement des sous-spécialités, il faut avoir une taille critique suffisante pour que nos concitoyens bénéficient des meilleurs soins. Autant le concept de consultation avancée nous paraît intéressant, autant l’idée d’un plateau chirurgical où viendraient ponctuellement opérer des « chirurgiens sac à dos » nous paraît aussi dangereuse pour les patients que démotivant pour des professionnels de santé dont je pense qu’ils n’ont aucune envie d’un exercice dilué.

Il faut s’interroger sur les véritables besoins des patients sur un territoire plutôt que de vouloir à tout prix conserver un plateau chirurgical en un certain lieu. Il y a là un problème de pédagogie vis-à-vis des élus, auxquels il faut expliquer qu’un établissement de santé peut être très utile aux patients sans qu’il y ait forcément un service de chirurgie. Les actes chirurgicaux sont des actes ponctuels qui doivent être faits dans des sites où il y a un certain volume d’activité, des équipements et des professionnels de santé de qualité. En résumé, nous sommes favorables aux consultations avancées mais pas dans n’importe quelle discipline. D’autre part, une réflexion est certainement nécessaire sur la tarification des urgences.

Mme Françoise Durandière. La FEHAP considère indispensable de lier les autorisations à la stabilité des équipes et donc au plafonnement du nombre d’intérimaires. C’est essentiel pour assurer la qualité et la sécurité des soins et nous le recommandons instamment. D’autre part, rendre les consultations payantes quand les patients se présentent dans un service d’urgence sans raison probante demande une réflexion de fond ; il est certain que l’on éviterait ainsi de nombreuses admissions injustifiées.

M. Frédéric Valletoux. Les consultations avancées sont bien entendu utiles, nécessaires et opportunes. Il en existe déjà, mais des freins réglementaires subsistent qu’il faut lever, notamment au sujet de la rémunération des praticiens. Je citerai l’exemple de Belle-Île-en-Mer : si les médecins de l’hôpital de Vannes ne s’étaient pas retroussé les manches, ils n’auraient pas permis d’irriguer à nouveau l’offre médicale dans une île où vivent 5 000 habitants l’hiver et où ne restait qu’un médecin libéral. Les consultations avancées évitent aux Bellilois d’aller sur le continent et la pratique mixte ville-hôpital a rendu l’installation plus attractive pour les médecins généralistes libéraux, si bien que Belle-Île n’est plus le désert médical qu’elle était il y a quelques années. C’est un exemple parmi beaucoup d’autres. Raisonner sur l’offre de santé d’un territoire permet de déceler les besoins de consultations ici ou là. En dépit des freins réglementaires qui subsistent en matière de rémunération, cette pratique utile va se développer.

Que l’Occitanie soit une belle région et qu’elle compte deux facultés de médecine n’empêche pas qu’elle soit confrontée comme toutes les autres à la vacance des emplois hospitaliers, dans la proportion que j’ai dite et qui doublera dans les cinq ans, ce qui est un sujet d’inquiétude, Mesdames et messieurs les députés, n’oubliez pas, au moment de rédiger vos recommandations, que les déserts médicaux concernent aussi les hôpitaux !

Je suis favorable sans réserve à ce que tout établissement pratique les urgences s’il a les forces médicales adéquates et s’il en a le désir. Toutefois, répondre aux urgences signifie que l’on respecte la notion de service public et ce que cela implique en termes de droits et de devoirs : droits parce que cette activité fait l’objet de financements particuliers, devoirs parce qu’il n’y a pas de discrimination à l’entrée des urgences, que l’on participe pleinement aux obligations de service public et que l’on répond à la demande 24 heures sur 24. Or, de nombreuses informations remontent des territoires selon lesquelles des établissements privés limitent leurs activités d’urgence – et l’affichent. J’ai ainsi sous les yeux un courrier envoyé à l’ARS par des chirurgiens orthopédistes exerçant dans une grande capitale régionale à l’Est de la France. « Notre objectif », expliquent-ils, « est de participer à l’accueil des urgences orthopédiques en tenant compte de nos spécificités de structure, d’organisation et de compétence. Et donc ainsi, nous limitons la prise en charge des patients adultes ne relevant pas d’un délai de prise en charge de moins de six heures, excluant d’entrée de jeu les pathologies suivantes : les polytraumatisés, les polyfracturés, la traumatologie du rachis, les fractures ouvertes… ». Une liste complète de pathologies refusées est donc envoyée à l’ARS, à laquelle on explique en bref que l’on veut bien participer aux urgences mais pas à toutes, au soin de certaines pathologies mais pas de toutes… Je sais que la FHP condamne ces pratiques, mais telle est parfois la réalité. Encore une fois, si l’on participe à l’organisation du service d’urgence, c’est à la condition de souscrire pleinement aux obligations que cela entraîne : la non-sélection et l’entière participation à la permanence des soins à toute heure, tous les jours.

Effectivement, les gens se rendent dans les services d’urgence plutôt que dans les maisons de santé. C’est que si l’accès aux soins est de plus en plus difficile sur le plan géographique, il l’est aussi sur le plan économique. Il n’en existe sans doute pas de mesure précise, mais si l’on prenait le temps d’étudier l’évolution du taux de renoncement aux soins, on s’apercevrait certainement qu’il va croissant. Des gens ne se font pas soigner ou espacent les consultations, et entrent finalement dans le système de soins alors qu’ils sont malades depuis longtemps sans que leur pathologie ait été décelée quand il l’aurait fallu, ce qui pose évidemment d’autres problèmes économiques à la collectivité.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie pour les propos responsables que vous tenez. Chacun a bien compris qu’une articulation nouvelle doit être inventée entre la médecine hospitalière publique, la médecine hospitalière privée et la médecine de ville. Comment construire au mieux les GHT pour éviter le risque de subordination évoqué ? Vous semblerait-il de bonne pratique d’établir un référentiel d’organisation pour fixer le rôle de chacun, privilégiant ainsi une démarche hyper-qualitative ? Le courrier dont M. Valletoux vient de donner lecture appelle cette réaction : on ne peut, quand on a une délégation de service public, choisir le type d’urgence ou le type de patient que l’on soigne. Si les choses sont organisées en fonction d’un référentiel, moins il y aura de redondances et plus d’argent sera disponible pour rendre le meilleur service possible.

S’agissants des postes de praticiens hospitaliers vacants, avez-vous tracé une perspective à deux, quatre ou six ans ? Le potentiel est considérable puisque sur les 1 500 nouveaux médecins généralistes qui achèvent chaque année leur cursus universitaire, très peu s’installent. Comment répondre à ce problème majeur de recrutement ? Comment aiguiller les jeunes médecins vers les centres hospitaliers qui devraient incarner une sorte de sécurité professionnelle pour ceux d’entre eux qui redoutent de s’installer en libéral ?

M. Michel Ballereau. Je reviens un instant sur les maisons de santé pour préciser que le tarif est le même partout, en libéral et dans les établissements de santé publics et privés. La seule différence tient à l’avance de frais, qui peut être ou ne pas être.

Le point essentiel des systèmes d’information n’a pas été abordé pour le moment. Nous nous sommes extraits de la réflexion sur les référentiels des systèmes d’information en santé depuis six ou sept ans et nous sommes en train d’y revenir progressivement. C’est un sujet important, car nous ne devons pas nous déconnecter des autres pays de l’Union européenne.

Autre chose : un référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN) est actuellement en vigueur ; il n’est pas acceptable qu’une innovation passée dans la pratique médicale courante soit encore hors nomenclature, car c’est faire perdre des chances aux malades. On a parlé tout à l’heure d’organisation innovante, mais certains outils existent que l’on oublie parfois d’employer. Pour ce qui est des centres avancés, publics ou privés, le nécessaire lien avec les établissements à caractère médico-social a été évoqué précédemment ; il ne faut pas oublier que certains services de soins de suite et de réadaptation disposent aussi d’imagerie et de biologie médicale.

S’agissant des « médecins sac à dos », l’autorisation pour des soins de qualité prouvée et pertinents suppose, comme cela a été dit, que des équipes travaillent sur des sites déterminés. Il doit s’agir d’équipes médicales ou chirurgicales qui ont toute la compétence requise et qui sont donc des équipes constituées. Cela signifie qu’au-delà d’un certain nombre d’intérimaires, la sécurité n’est plus assurée. Pour agir efficacement, il faut établir un plafond et poser le principe que s’il n’est pas respecté, la structure ne peut plus assurer la spécialité en cause, l’autorisation étant reprise immédiatement. Autrement dit, il faut inverser la charge de la preuve, tout en prévoyant, comme cela a été fait pour la biologie médicale, que le directeur général de l’ARS peut autoriser le dépassement du seuil fixé dans des cas exceptionnels dûment motivés. Ce seuil peut varier selon les spécialités, mais disposer que l’autorisation sera ipso facto suspendue s’il est dépassé poussera les responsables à réfléchir. Nous apportons notre complet soutien à nos collègues de l’hôpital public qui souhaitent ne pas surpayer des intérimaires dont il peut se révéler de surcroît que la qualité n’est pas garantie et qui, quoi qu’il en soit, même s’ils sont de bons professionnels, ne sont pas intégrés dans l’équipe.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Estimez-vous que le plafonnement du nombre d’intérimaires devrait se doubler du plafonnement de leur rémunération pour que les « sédentaires » ne se sentent pas pénalisés ?

M. Michel Ballereau. Chacun a besoin de considération. Comment quelqu’un qui exerce tous les jours dans son établissement de santé peut-il avoir le sentiment d’être considéré si celui qui passe par là est payé bien davantage qu’il ne l’est ? Aussi, oui, nous sommes favorables au plafonnement de la rémunération des médecins intérimaires.

S’agissant des gardes, il faut distinguer deux sujets. Lorsque j’ai dit tout à l’heure que nous devions prendre nos responsabilités, cela signifiait la prise en charge attendue d’un service d’urgence ; si je l’ai souligné, c’est qu’en certains lieux il peut en aller autrement. L’autre sujet, médical, est celui de la régulation, excellemment faite par le service d’aide médicale d’urgence (SAMU). Face à un polytraumatisme, le médecin peut avoir une suspicion de fracture hépatique. Si le malade est amené dans un centre, public ou privé, qui n’est pas compétent pour faire une hépatectomie partielle, son sort est réglé : il est mort. En cas de fracture du rachis, la régulation doit adresser le patient en neurochirurgie ; ce n’est pas par hasard que, dans des villes comme Paris, on a inventé les grandes gares de neurochirurgie. Il ne faut pas confondre les deux sujets, et mettre en exergue des cas particuliers quand il s’agit de sujets médicaux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Tout le monde ne pouvant tout faire, il faut des « gares de triage » intelligentes. Comment, alors, prendre en charge au mieux un polytraumatisme, un accident vasculaire cérébral ou une grossesse à risque qui se termine mal ?

M. Frédéric Valletoux. La FHF plaide en faveur de l’introduction en France du principe de « responsabilité populationnelle », qui a révolutionné le systéme de santé du Québec. Dans un territoire dont les données pathologiques sont identifiées et où l’offre de soins est ce qu’elle est, l’État, qui souhaite des ratios de santé publique optimaux – avec, par exemple, la réduction des taux de diabète et de mortalité infantile – demande à tous les professionnels de santé de s’organiser pour parvenir à cet objectif, et juge de la réussite de l’organisation choisie à cette fin en fonction des données territoriales de santé publique collectées. Pour la France, cela signifie que l’on sorte du système de santé actuel, jacobin et hyper-centralisé, et que l’on admette que les professionnels de santé sont capables, ensemble et quel que soit leur statut, d’inventer des systèmes de prises en charge adaptés aux données épidémiologiques de la population et à l’offre de soins. Ce serait une révolution à 180 degrés. Cela rejoint l’idée que les hôpitaux de proximité, qui n’ont pas tous les mêmes vocations et n’accueillent pas tous les mêmes professionnels, doivent se voir reconnaître la souplesse en termes de rémunération et de statuts qui leur permettra de devenir des hubs de premier recours, à partir desquels, en fonction de la pathologie et de sa gravité, une régulation et une orientation auront lieu. C’est d’autant plus nécessaire que la population française, vieillissante, doit être prise en charge au plus près – et l’hôpital de proximité est un lieu de fixation de l’offre des soins. Le modèle québécois, qui donne plus de responsabilités aux acteurs locaux parce que les caractéristiques régionales diffèrent, est pour moi le modèle rêvé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je partage votre analyse, mais les professionnels de santé sont-ils prêts à accepter des contraintes, en matière de consultations avancées particulièrement ? J’entends ce qui a été dit au sujet de la qualité des soins et je suis d’accord avec l’idée que l’on ne peut faire de la chirurgie partout, mais si les orthopédistes ne se déplacent pas pour faire une consultation à 60 kilomètres, que fait-on ? On installe le grand-père dans un taxi ou un véhicule sanitaire léger (VSL), et l’assurance maladie se trouve devoir régler pour quelque 7 milliards d’euros de frais extra-médicaux en 2017. Je préférerais allouer 2 milliards d’euros supplémentaires à l’offre de soins classique.

Mme Françoise Durandière. Les consultations avancées – qui n’ont rien à voir avec la médecine « sac à dos », laquelle met en jeu la sécurité puisqu’on est amené à exercer avec une équipe que l’on ne connaît pas – sont une modalité d’exercice qui semble ne pas déplaire aux jeunes médecins ; nous pensons qu’elles ont de l’avenir.

On a mentionné les difficultés de recrutement des médecins généralistes et le fait que très peu s’installent, mais on n’a rien dit du carcan administratif qui les dégoûte au point de les pousser à une décennie de remplacements plutôt que de s’installer. Les établissements membres de la FEHAP, qui emploient une majorité de médecins salariés, ont beaucoup moins de problèmes de recrutement que les établissements publics. C’est qu’il y a aussi des lourdeurs internes aux grands établissements ; dans les nôtres, qui sont de plus petite taille que les CHU, ces lourdeurs sont moindres, ce qui rend l’exercice professionnel plus plaisant.

Si l’on envisage de lier l’autorisation à la stabilité de l’équipe, il faut, comme c’est le cas en cancérologie, la mesurer sur une période de trois ans car si un seuil est fixé à 20 %, les intérimaires peuvent représenter 19 % de l’effectif une année, 21 % une autre et 18 % la troisième.

Enfin, on n’a toujours pas fermé ceux des plateaux techniques chirurgicaux et obstétricaux qui n’apportent pas la sécurité. Il faut en décider, car le ferait-on qu’il y aurait moins besoin d’intérimaires, moins de dépenses indues, moins d’actes non pertinents et un recentrage des professionnels, si bien que les équipes en manque d’effectif seraient moins nombreuses.

Mme Christine Schibler. La réforme des hôpitaux de proximité s’est caractérisé par un mode de financement particulier plus que par une réflexion sur leur métier. Au moment où l’on pense à la gradation des urgences, il faut réfléchir à la terminologie. Á cet égard, l’expression « consultation non programmée » n’est pas la bonne ; mieux vaudrait parler d’une « antenne de prise en charge » regroupant le sanitaire et le médico-social. Le parcours des individus n’est pas qu’un parcours de santé, c’est aussi un parcours de vie. Des perspectives positives seront mieux acceptées par des élus très attachés, comme il est normal, à « leur » hôpital : mieux vaut parler de plateforme de prise en charge, de télémédecine et d’orientation. Ces sujets essentiels n’ont pas été traités faute de réflexion sur l’organisation de ces points de prise en charge sur le territoire.

M. Michel Ballereau. Il faut réfléchir, ensemble, à une organisation associant la ville, l’hôpital, le médico-social, le public et le privé, quelles que soient les modalités de rémunération. Cette organisation doit être rendue publique et accesssible à tout le monde. Il est heureux que les responsables de l’ARS aient une grande compétence car ces agences, duales, sont à la fois le régulateur du public et du privé et la « holding » du public ; c’est être un peu juge et arbitre ce qui, quelle que soit la qualité des individus, peut être compliqué… Or plus le système sera équilibré et plus nous y gagnerons tous.

Enfin, quiconque se lance dans des études de médecine sait que les gardes et les astreintes sont des obligations consubstantielles au métier. Permettez-moi de dire que si l’on en appelait au volontariat des conducteurs de train pour faire circuler les convois le dimanche, le service ne serait vraisemblablement pas ce qu’il est. La considération dont tous les soignants ont besoin passe aussi par le respect de ces obligations professionnelles. Un médecin généraliste du Morvan m’a dit assurer seul la permanence des soins toute l’année là où il exerce ; la considération dont il jouit pour cela fait qu’il n’est appelé qu’un nombre de fois infime hors ses heures de consultation régulières, et toujours pour des raisons graves.

Mme Françoise Durandière. Je reviens sur la nécessaire égalité d’accès aux soins pour les personnes fragiles. On parle beaucoup des autistes mais peu des déficients intellectuels et des polyhandicapés, alors que les soins qu’ils requièrent demandent du temps, des équipements adaptés et des compétences particulières. Or la réforme du troisième cycle des études médicales et la maquette de formation des généralistes ne prévoient pas de sensibilisation à la prise en charge de ces personnes, non plus que des personnes âgées. C’est un véritable problème, car il faut se donner les moyens de faire que toutes les personnes handicapées aient accès aux soins dont elles ont besoin, et non seulement certaines tranches de population diminuées ou fragiles.

M. le président Alexandre Freschi. Mesdames, messieurs, je vous remercie pour ces échanges de grande qualité.

Audition de M. Nicolas Biard, directeur technique de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE)

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Nous recevons M. Nicolas Biard, directeur technique de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE), à qui je souhaite la bienvenue.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Nicolas Biard prête serment.)

M. Nicolas Biard, directeur technique de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE). Je vous remercie de consulter les ergothérapeutes dans le cadre de cette commission d’enquête. Il importe de ne pas considérer l’égal accès de tous à la santé sous le seul angle du manque de médecins. L’ergothérapie fonde sa pratique sur le lien entre les activités humaines et la santé, afin que chacun puisse mieux assurer son équilibre personnel, travailler et s’insérer dans la vie sociale et citoyenne. Les ergothérapeutes qui sont des paramédicaux, interviennent dans le champ social et médicosocial, de façon pluridisciplinaire sous prescription médicale lorsque la nature de l’activité l’exige, pour faciliter la pleine réalisation des activités de chacun. Notre action consiste à prévenir, à réduire, à supprimer les difficultés de l’individu à les réaliser, en tenant compte des habitudes de vie et de l’environnement.

Le nombre d’ergothérapeutes en France a doublé en dix ans, pour atteindre 12 225 au 1er septembre 2017. Ces professionnels sont jeunes – 35 ans en moyenne. La densité est de 16 ergothérapeutes pour 100 000 habitants, soit moins que nos voisins puisque cette densité est de 189 au Danemark, 88 en Belgique et 71 en Allemagne. Cette densité est également largement inférieure à celle d’autres paramédicaux s’occupant de la réadaptation : ainsi, en 2013, il y avait 120 kinésithérapeutes pour 100 000 habitants. Il y a également une forte disparité dans la répartition par département, y compris outre-mer, avec, par exemple, 6,6 en Haute-Loire et 48,8 en Lozère.

Les ergothérapeutes exercent essentiellement comme salariés, mais il existe un exercice libéral : la densité en libéraux est de 1,8 pour 100 000 habitants, mais varie de 0,3 pour 100 000 en Lot-et-Garonne à 5,6 en Côte-d’Or.

La formation se fait en trois ans. Le nombre d’instituts de formation a triplé ces dernières années, d’une part pour faire face à une pénurie annoncée suite au remplacement des premiers professionnels qui partent en retraite, mais surtout pour répondre à la demande de la population. Il y a actuellement entre un et trois instituts de formation par région, alors qu’il y a quelque temps certaines régions n’en possédaient pas. Alors que 500 professionnels arrivaient sur le marché du travail en 2014, ils seront 1 000 en 2018. Ce marché est prometteur et la profession a su s’adapter pour répondre aux besoins.

Au-delà de l’inégale répartition sur le territoire, la principale difficulté d’accès aux soins d’ergothérapie est liée au mode de financement des actes, pour lesquels la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) refuse tout conventionnement.

De ce fait, l’accès aux soins d’ergothérapie se fait presque uniquement dans le cadre des institutions. Mais ce n’est ni adapté, ni souhaitable pour chacun de passer par l’hôpital ou par un service de soins de suite et de réadaptation. Les personnes âgées, les personnes en situation de handicap et leurs familles ne souhaitent pas une entrée en institution uniquement pour bénéficier de l’ergothérapie. Contrairement à d’autres professions paramédicales, l’ergothérapie ne peut donc que difficilement se développer en milieu ordinaire de vie puisque l’exercice libéral est limité par le financement.

Pourtant les demandes affluent et le besoin est réel dans la population. Pour bénéficier de ces actes, les usagers doivent présenter un dossier de prestation exceptionnelle, soumis à un certain nombre de conditions, notamment financières, auprès de l’assurance-maladie, d’attendre plusieurs mois pour avoir une réponse et donc d’avancer les frais pour, éventuellement, se voir notifier un refus de remboursement.

Pourtant différentes études de la Mutualité française, ainsi que des rapports techniques, que je pourrais vous communiquer, montrent l’intérêt de cette prise en charge hors institution, en service de soins à domicile ou en libéral, pour améliorer la réadaptation, diminuer le temps d’hospitalisation et, finalement, les coûts globaux pour la société. Ainsi, en Angleterre, le recours à l’ergothérapie permet d’économiser 50 000 à 60 000 euros par patient dans certaines pathologies chroniques.

Pour pallier le défaut de remboursement par l’assurance maladie, certaines mutuelles, caisses de retraite et compagnies d’assurance offrent des forfaits de soins en ergothérapie, pour les couvertures les plus complètes et les plus onéreuses. Cela accroît l’inégalité d’accès aux soins : ceux qui ont les moyens de payer de bonnes mutuelles et caisses complémentaires ont accès à ces soins, pas les autres. Se pose également la question de la non-reconnaissance de handicap, par exemple pour les personnes souffrant de troubles musculo-squelettiques, ou les personnes qui ont mal au dos et pourraient bénéficier de ces soins s’il existait des modalités de financement. Selon une étude récente de la fédération française Dyspraxie France, de nombreuses familles d’enfants dyspraxiques renoncent à entreprendre des soins pour cette raison financière. Certaines initiatives locales, encore trop rares, permettent une prise en charge, mais sont généralement destinées à une catégorie particulière d’âge ou de pathologie, ou à un territoire défini : deux personnes à quelques kilomètres de distance ne bénéficient pas des mêmes soins. C’est un souci important pour les professionnels. Il existe quelques financements pour les enfants grâce à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) versée par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Mais ces financements, très disparates d’un département à l’autre, tendent à s’épuiser, et les familles ont de moins en moins de solutions.

Très récemment, le Gouvernement a présenté la stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022, qui comprend un financement des actes d’ergothérapie pour les enfants autistes. C’est une avancée dont nous nous réjouissons, mais encore une fois, l’action porte sur une catégorie de population. D’autre part, M. Pierre Morel-à-l’Huissier a déposé une proposition de loi en vue du remboursement des actes d’ergothérapie pour les enfants dyspraxiques, qui est intéressante. Mais de très nombreux autres enfants pourraient aussi en bénéficier.

Pour conclure, le nombre d’ergothérapeutes est assez faible compte tenu de l’évolution démographique et des besoins de la population. L’accès à ces prestations reste inégal en l’absence d’un modèle économique clair. L’ANFE formule donc les propositions suivantes : généraliser l’accès des personnes à l’ergothérapie en milieu de vie dans le cadre d’un parcours de soins coordonné, qu’il s’agisse de services d’aides et de soins à domicile ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), pour des soins de prévention, de rééducation et de réadaptation ; obtenir le financement des prestations d’ergothérapie pratiquées en exercice libéral et en maison de santé pluridisciplinaire par la CNAMTS ; rendre ce mode de financement universel, accessible à tous quels que soient l’âge, la pathologie et le lieu d’habitation ; développer l’ergothérapie en pratique avancée, comme la loi le permet et comme les infirmiers y sont engagés, notamment pour la préconisation des aides techniques, les interventions précoces chez l’enfant avant diagnostic, les interventions dans le cadre de certaines maladies chroniques.

Je suis à votre disposition pour répondre aux questions.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous vous remercions pour la note que vous nous avez remise, qui est très synthétique et correspond exactement à ce que nous souhaitons.

Permettez-moi de revenir sur la différence de densité que vous avez soulignée entre la Lozère et la Haute-Loire. C’est que, à l’initiative du département, la Lozère, dont Pierre Morel-à-l’Huissier est député, accueille des enfants dyspraxiques. Je pense que la situation est voisine en Corrèze : dès qu’il existe des établissements qui conventionnent ces actes et qu’ils sont remboursés, la profession est représentée.

Je voudrais aborder plusieurs sujets. D’abord, pour les enfants autistes, les dyspraxiques, certaines pathologies, l’ergothérapie est reconnue communément dans la « communauté médicale » comme une pratique indispensable pour améliorer la qualité des soins. Il y a sans doute là des possibilités de conventionnement plus larges que celles qui existent. Les MDPH, devenues maisons départementales de l’autonomie (MDA), le font. Il y a là une piste pour généraliser, pour harmoniser ; les départements n’y sont pas hostiles, et un plan « Autisme », que je trouve bien fait, vient d’être lancé. Il me semble que vous avez intérêt à travailler dans cette voie, celle des pathologies pour lesquelles votre apport thérapeutique est parfaitement démontré, car le contexte des finances publiques ne permet pas d’aller loin. Pour certaines pathologies, seules les mutuelles assurent un remboursement.

Justement, pour les actes qui ne donnent lieu à aucun financement, par exemple des pathologies chroniques comme les cancers de longue durée, avez-vous pu trouver un accord avec des mutuelles sur des remboursements partiels ou totaux ?

Ensuite, quel impact le manque de remboursement peut-il avoir sur l’équilibre économique d’un cabinet, pour ces praticiens qu’on continue à former ?

Il apparaît que l’Ordre des médecins ne souhaite pas la présence de professionnels paramédicaux dont l’organisation ne repose pas sur un ordre, dans les maisons de santé pluridisciplinaires et essaye d’imposer cette règle aux agences régionales de santé (ARS). Avez-vous des informations sur des difficultés qui se seraient présentées ? Il peut être intéressant d’avoir dans ces maisons de santé des professionnels comme des ergothérapeutes, des diététiciens ou des ostéopathes.

Enfin, vous avez signalé des études qui tendent à prouver que le recours à l’ergothérapie permet de faire, globalement, des économies substantielles. La commission aimerait en disposer – sous la forme la plus synthétique possible, vous le comprenez bien.

M. Nicolas Biard. Nous avons, bien sûr, compilé nombre de documents et nous pouvons vous fournir de brèves synthèses.

À propos de financement, il y a les secteurs dans lesquels la communauté médicale reconnaît vraiment les ergothérapeutes comme l’autisme, la dyspraxie, la santé mentale, les pathologies chroniques ou la maladie de Parkinson. Dans certains cas, des plans nationaux ont été mis en place, celui pour l’autisme, devenu stratégie nationale, le plan « Alzheimer » qui a permis de financer des services – ainsi des ergothérapeutes font partie des équipes spécialisées en Alzheimer qui interviennent au lieu de vie de la personne. Il y a donc eu de réelles avancées. Ce que nous défendons, c’est la possibilité d’exercer en libéral, mais aussi l’accès de la population à l’ergothérapie, quelles que soient les modalités.

Les mutuelles prennent très peu d’initiatives ; elles se soucient un peu des enfants dyspraxiques, mais même dans ce cas le principal financement vient des MDPH. Pour les autres pathologies, la difficulté subsiste. Certaines caisses de retraite complémentaire assurent des financements, par exemple l’AGIRC-ARRCO finance des prestations d’ergothérapie non pas comme soins de réadaptation mais à titre préventif pour l’amélioration de l’environnement domestique, afin de prévenir les chutes par exemple. De nombreuses études montrent que cela a des effets bénéfiques et fait faire des économies.

Il y a donc des financements pour les enfants et un peu pour les personnes âgées. Pour l’adulte qui a mal au dos ou une sclérose en plaques, il n’y en a pas. Nos collègues libéraux travaillent donc, pour 90 % de leur temps, avec les enfants dyspraxiques, et pour 10 % à aménager l’habitat de personnes âgées. Beaucoup hésitent donc à s’installer, car l’activité est peu viable économiquement. On pourrait multiplier par dix le nombre de cabinets s’il existait un remboursement des soins. Et ce serait très utile pour les personnes qui ont subi un accident cardio-vasculaire (AVC) ou un traumatisme crânien. En phase aiguë, à l’hôpital, ils reçoivent des soins. Une fois rentrés chez eux, ils voient un kiné, peut-être un orthophoniste, mais ce n’est que s’ils vont une fois par an par exemple à l’hôpital qu’ils bénéficient de conseils de prévention et d’une évaluation d’un ergothérapeute. La situation est très différente en Amérique du Nord où ces personnes rencontrent régulièrement des ergothérapeutes, plus fréquemment même que des kinésithérapeutes.

M. le président Alexandre Freschi. Vous avez donné des chiffres frappants sur la différence de densité en France et au Danemark ou en Allemagne. Comment l’expliquez-vous ?

M. Nicolas Biard. Les explications sont multiples et la différence liée en premier lieu à la politique et au système de santé. En Amérique du Nord, la prise en charge des frais de santé a pour objectif que les personnes puissent vivre seules et rentrer chez elles très rapidement. L’ergothérapie – occupational therapy –, qui s’y est développée il y a très longtemps, vise à rendre les personnes plus autonomes pour qu’elles puissent réaliser seules leurs activités quotidiennes. Le secteur privé de la santé s’est vite rendu compte que cela procurait de réelles économies et a donc développé des prestations, en institutions, mais aussi en libéral.

Actuellement les ergothérapeutes proposent des soins de rééducation sans se limiter, par exemple, à faire qu’une personne âgée puisse marcher, ce qui est une très bonne chose, mais en se demandant aussi comment elle se servira de cette fonction pour réaliser les différentes activités qui sont importantes pour elle, aller faire ses courses ou au club du troisième âge.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La prise en charge n’est pas généralisée, sauf pour certaines pathologies précises, et on ne peut croire qu’elle le sera demain. Mais vous indiquez que l’ergothérapie apporte un plus médical reconnu par toute la communauté médicale. Puisqu’il existe des travaux en ce sens, ne peut-on les utiliser pour au moins standardiser la prise en charge dans les établissements publics et parapublics, avant de penser à l’exercice libéral ?

M. Nicolas Biard. Nous échangeons régulièrement avec la communauté médicale, notamment avec la Société française de médecine physique et de réadaptation (SOPMER). On s’appuie essentiellement sur des études réalisées à l’étranger pour montrer les effets bénéfiques de l’ergothérapie. Mais comme le modèle n’y est pas le même, on n’est pas absolument certain qu’on puisse transposer ces résultats à la France. On travaille donc à des études montrant l’efficacité de l’ergothérapie pour certaines populations en France. Mais il faut réaliser cette recherche. Un certain nombre d’ergothérapeutes s’inscrivent en doctorat, et la ministre de la santé et celle de l’enseignement supérieur et de la recherche ont annoncé la création d’une sous-section « réadaptation » du Conseil national des universités (CNU). C’est une réelle avancée.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez en effet intérêt à vous appuyer sur les études faites en France. Par exemple, pour la prévention chez la femme enceinte, en Amérique du nord, on ne fait pas de sérologie virale, de recherche de toxoplasmose ou de rubéole. En France, on fait différemment, et la différence est due à la façon dont la prise en charge a été accordée historiquement. Le plan « Autisme » qui vient d’être lancé vous offre des occasions. Dans ma circonscription, une usine Andros a lancé une expérience avec de jeunes autistes qui viennent y travailler, et vous avez là une expérience réussie en grandeur nature, qui peut vous être utile.

M. Nicolas Biard. La profession partage tout à fait votre point de vue. Un autre exemple est la prise en charge précoce de l’AVC, qui se pratique différemment en France, avec des bénéfices différents sur la vie quotidienne. La difficulté est de faire financer ces activités de recherche. Ce peut être fait dans le cadre d’un programme hospitalier de recherches infirmières et paramédicales (PHRIP), ainsi que grâce à certaines fondations privées. Mais cela reste difficile.

M. le président Alexandre Freschi. Quelles sont vos relations avec les autres professions médicales et vous refuse-t-on de participer à certains circuits ou d’entrer dans les maisons de santé pluridisciplinaires ?

M. Nicolas Biard. Des informations qui nous parviennent, les ergothérapeutes peuvent participer aux maisons de santé. Nous avons d’excellentes relations avec les autres professions paramédicales. Nous siégeons ensemble au conseil des professions paramédicales de l’Union interprofessionnelle de rééducateurs et médicotechniques (UIPARM). Nous travaillons d’autant plus étroitement avec ces autres organisations que, par essence, notre pratique est interdisciplinaire. Le blocage est au niveau de l’assurance maladie qui, d’après ses réponses, ne s’inscrit pas dans une démarche d’ouverture de la nomenclature des actes pour financer des actes d’ergothérapie. De ce fait, au lieu de pratiquer un acte d’ergothérapie en ville, qui coûterait une cinquantaine d’euros, nous allons le pratiquer à l’hôpital, pour un coût beaucoup plus important. Les inégalités sont grandes sur le territoire entre privé et public. Cela dit, la stratégie nationale de santé ouvre depuis quelques années des possibilités de financement d’initiatives locales, mais cela reste très disparate.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Comment sont organisées les études pour devenir ergothérapeutes et avez-vous réfléchi à un tronc commun avec d’autres professions paramédicales ?

M. Nicolas Biard. Les études sont de trois ans après le bac avec un recrutement soit par concours soit par voie universitaire. Notre diplôme a été réorganisé en 2010 et il est désormais du niveau de la licence. Nous suivons de très près les travaux de la mission confiée à M. Stéphane Le Bouler par les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur pour l’universitarisation des études paramédicales. Dans ce cadre, il y a une réflexion sur la mutualisation d’un certain nombre d’unités d’enseignement seulement pour les filières de la réadaptation pour l’instant, mais ce serait possible ultérieurement pour toutes les professions paramédicales. Il existe un certain nombre de freins : les maquettes de formation ne sont pas toutes adaptées et il faut les revoir. Les associations professionnelles d’ergothérapeutes sont tout à fait prêtes à participer et à faire des adaptations, y compris des contenus, en fonction de nouveaux besoins. Ainsi la télémédecine inclut la télérééducation à distance autour des troubles cognitifs, et il y a déjà quelques expérimentations. La réalité virtuelle est aussi un outil intéressant pour s’occuper de personnes âgées ou de traumatismes crâniens de même que la réalité augmentée avec les lunettes qui donnent des informations complémentaires pour guider dans leur environnement des personnes souffrant de désorientation spatiale. Les professionnels ont besoin d’accroître leurs compétences pour utiliser ces nouveautés techniques. Cela passe par l’aménagement du parcours de formation et la profession est ouverte à tous les échanges à ce sujet.

M. le président Alexandre Freschi. Nous vous remercions de cet échange et du document que vous nous avez communiqué. Nous attendons ceux auxquels vous vous êtes référé.

Audition de M. Charles Eury, président de l’Association nationale

des puéricultrices(teurs) diplômés et des étudiants (ANPDE),

de Mme Anaïs Valencas, secrétaire générale, et de M. Jean-Christophe Boyer, conseiller technique

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Nous allons entendre l’Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômé(e)s et des étudiants (ANPDE), dont je remercie les représentants d’avoir bien voulu se rendre à notre invitation. Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et pourront être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Avant de vous donner la parole pour une intervention liminaire, je vous indique, madame, messieurs, que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Charles Eury, Mme Anaïs Valencas et M. Jean-Christophe Boyer prêtent successivement serment.)

M. Charles Eury, président de l’Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômé(e)s et des étudiants (ANPDE). Je préciserai pour commencer le contexte de l’exercice professionnel des infirmières puéricultrices. Elles acquièrent leurs compétences au terme de douze mois d’une formation spécialisée, accessible sur concours après le diplôme d’État infirmier. On en compte aujourd’hui près de 21 000 en France, dont 60 % travaillent en milieu hospitalier, dans les services de pédiatrie ou de néonatalogie par exemple, et 40 % en milieu extrahospitalier – dans les services de protection maternelle et infantile (PMI) et les établissements d’accueil du jeune enfant – ou en libéral ; mais ce dernier mode d’exercice reste marginal pour des raisons sur lesquelles nous reviendrons.

Le problème de l’accès aux soins et de la désertification médicale affecte toute la population, mais plus particulièrement les familles et les jeunes enfants. En effet, selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des solidarités et de la santé, la répartition territoriale des médecins spécialistes est plus inégalitaire que celles des médecins généralistes, et l’inégalité d’accès aux soins pédiatriques est particulièrement marquée : l’accessibilité est près de quatorze fois supérieure dans les 10 % des communes les mieux dotées en pédiatres à ce qu’elle est dans les communes les moins bien dotées et, en 2013, un quart de la population résidait dans une commune située à plus de 20 minutes du pédiatre le plus proche, et à plus de 45 minutes pour 4 % de la population. Si l’on prend aussi en compte les difficultés d’accès à un médecin généraliste et, de plus en plus fréquemment, aux services d’urgence, c’est là au moins une double peine pour les enfants et leur famille.

L’élargissement des compétences des infirmières puéricultrices permettrait d’apporter, en collaboration avec les autres professionnels de santé, une réponse aux besoins de santé des enfants et de leur famille. Le médecin généraliste pourrait alors faire appel à l’infirmière puéricultrice pour prendre en charge un enfant ayant besoin d’un suivi particulier ; les pédiatres pourraient assurer le suivi de plus nombreux enfants en collaboration avec les puéricultrices ; les centres de PMI pourraient confier plus de responsabilités aux puéricultrices pour proposer des consultations, l’orientation vers d’autres professionnels spécialisés ou encore un suivi vaccinal simplifié.

Plusieurs dispositions peuvent être envisagées à cette fin. Certaines, relativement simples, peuvent être effectives rapidement, d’autres permettent d’envisager différemment l’organisation du parcours de santé de l’enfant et visent à promouvoir sa santé.

Ainsi pourrait-on décider l’élargissement des compétences vaccinales en autorisant les puéricultrices, spécifiquement formées à la prise en charge de la douleur de l’enfant et à la réalisation d’injections particulières chez le tout-petit, à réaliser de manière autonome les rappels des vaccinations. De la sorte, on faciliterait l’acte vaccinal, notamment en PMI. La définition, inexistante à ce jour dans la nomenclature générale, d’actes spécifiques aux infirmières puéricultrices, favoriserait une activité libérale aujourd’hui extrêmement difficile puisque le temps supplémentaire consacré à une prise en charge adaptée de l’enfant n’est pas pris en compte financièrement. La possibilité pour les puéricultrices de réaliser les certificats médicaux d’entrée en établissements d’accueil de jeunes enfants – où elles exercent déjà – libérerait du temps médical embolisé par le grand nombre de certificats à rédiger.

Les moyens de la PMI et de la médecine scolaire doivent être ajustés aux besoins. La PMI souffre d’un grave manque de ressources et les disparités locales dans l’organisation des centres sont importantes. La norme actuelle – une puéricultrice pour 250 naissances annuelles dans un département – est peu ou mal appliquée et ne correspond plus aux besoins. Les missions confiées aux professionnels doivent être repensées.

Pour ce qui est la médecine scolaire, près d’un enfant âgé de 6 ans sur deux n’a pas eu d’examen médical pendant l’année scolaire 2015-2016. Si le Gouvernement souhaite améliorer la situation, on peut s’interroger sur la capacité actuelle du système de santé scolaire à répondre aux besoins. Or, les puéricultrices n’ont aucune reconnaissance spécifique au sein de l’Éducation nationale, ce qui aiderait pourtant à mobiliser leurs compétences.

À moyen terme, la création de formations en pratique avancée, de courte durée mais ouvertes uniquement aux infirmières puéricultrices ayant une certaine expérience professionnelle, permettrait, dans le cadre d’un exercice coordonné par le médecin traitant, de faire des consultations avec la possibilité de diagnostics et d’orientations. Cela doit être prévu dès maintenant dans les textes en cours d’élaboration par le ministère.

Enfin, la révision actuelle du diplôme d’État doit être finalisée pour permettre dès la rentrée 2019 la formation en deux ans des puéricultrices au niveau du master. Cela permettra une montée en compétences au service de la santé de l’enfant ; elle doit être anticipée pour que l’exercice professionnel use au mieux des nouvelles possibilités offertes par ce niveau de formation. Il faut pour cela ajuster la réglementation actuelle.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie pour ce propos concis et efficace. On en retient que vous voyez dans la délégation de tâches une mine de possibilités. Deux voies d’action me paraissent d’une importance particulière. La première est le soutien aux pédiatres, dont le nombre est gravement insuffisant en ville comme à l’hôpital ; d’ailleurs, il serait bon que vous nous disiez comment votre implication à l’hôpital peut être renforcée. La seconde concerne les établissements d’enseignement : les infirmières scolaires sont si peu nombreuses qu’il y en a parfois une seule pour deux collèges ou deux lycées ; vous pourriez leur apporter un soutien marqué. D’autre part, si la formation des puéricultrices se fait désormais en cinq ans, n’y a-t-il pas un risque de déperdition des étudiants, dont certains pourraient s’interroger sur l’utilité de si longues études pour un avenir professionnel incertain ? Enfin, alors même que le manque de médecins est criant dans les centres de la PMI, toute ouverture d’un centre de loisirs suppose que l’un d’eux ait contrôlé le respect de la conformité des locaux aux règles relatives à l’accueil des enfants scolarisés de moins de six ans. Ne pourrait-on vous déléguer cette tâche ? En est-il question ?

M. Charles Eury. Avant de parler de délégation de tâches, il faudrait utiliser les compétences spécifiques acquises au cours de la formation. Alors que nous avons suivi un cursus spécialisé de douze mois assez dense, notre exercice professionnel est le même que celui de l’infirmière ayant suivi la seule formation initiale. Mobiliser entièrement nos compétences permettrait de faire bien davantage et en particulier de réaliser les contrôles relativement simples que vous avez mentionnés. Auditionnés par le Conseil social, économique et environnemental (CESE) au sujet de la médecine scolaire, nous avions évoqué la reconnaissance de nos compétences spécifiques. Nous avions proposé que les puéricultrices assurent la coordination entre les infirmières scolaires et les médecins, et accompagnent les infirmières, dont je rappelle que la formation initiale, depuis la réforme de 2009, ne comprend plus d’enseignement pédiatrique. Il nous paraîtrait tout à fait pertinent d’être le chaînon intermédiaire entre médecins et infirmières. Un très grand nombre d’actes de ce type pourraient être imaginés.

Cela rejoint votre observation relative au risque de déperdition des étudiants. Si l’on n’ajuste pas l’exercice professionnel à la nouvelle formation pour tenir compte des compétences particulières acquises, de nombreux étudiants se demanderont effectivement quel intérêt ils ont à suivre une formation supplémentaire de deux ans si cela les conduit à un exercice professionnel similaire à celui d’une infirmière n’ayant qu’une formation initiale. La question doit donc être envisagée sous deux aspects : pour le système de santé, il faut mobiliser des compétences disponibles mais inutilisées ; d’autre part, la formation des étudiants doit leur permettre de mobiliser réellement les compétences acquises.

M. le président Alexandre Freschi. Comment expliquez-vous les oppositions au plein exercice de vos compétences ?

M. Jean-Christophe Boyer, conseiller juridique de l’ANPDE. Il y a d’abord une difficulté d’ordre juridique : la loi renvoie à une liste de soins infirmiers définie par décret, nullement au contenu de la formation. C’était un problème pour les trois spécialités, et s’il a été réglé pour les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) en 1988 et pour les infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État (IBODE) en 2015, il ne l’a pas été pour les puéricultrices. Il faut donc inscrire le contenu des actes dans le décret de compétences infirmier – les articles R. 4311-1 et suivants du code de la santé publique. Actuellement, les étudiants en puériculture suivent, après avoir obtenu le diplôme d’infirmier, une formation complémentaire de douze mois qui porte sur la physiologie de l’enfant, une discipline qui n’est pas enseignée en formation initiale. Or, cette compétence supplémentaire n’est pas transcrite dans le décret ; nous sommes contraints de le quémander au ministère.

M. le président Alexandre Freschi. Pourquoi cette situation ?

M. Jean-Christophe Boyer. Je pense que les infirmiers diplômés d’État craignent de se voir soustraire un champ de compétences. C’est une vision très étriquée, alors même que les compétences acquises par les puéricultrices permettraient de leur confier une analyse clinique en première intention. Venir en renfort du médecin, ce n’est rien prendre aux infirmiers diplômés d’État. Pourtant, il suffit que nous tentions d’obtenir des rendez-vous pour présenter nos demandes pour être cueillis à froid avec l’argument que nous cherchons à scinder le champ de compétence des infirmiers. Nous avons fait une seconde tentative lors de l’élaboration du projet de loi de santé de 2016, qui instituait les infirmières de pratique avancée. Nous considérions que nous pourrions disposer là d’une deuxième base juridique permettant de confier aux infirmiers de spécialité des missions de soins entre le médecin et la première ligne infirmière. Voyez ce qu’il est advenu : le texte s’est traduit par une fin de non-recevoir, les spécialités n’étant pas concernées. Les IADE et les IBODE ont réussi à négocier et à obtenir des champs de compétence supplémentaires, mais pour les puéricultrices, la négociation n’est même pas ouverte.

D’autre part, le passage à une formation spécialisée en deux ans est une idée extrêmement dangereuse : allez convaincre un établissement de financer la formation professionnelle d’une infirmière diplômée d’État qui veut devenir puéricultrice, mais qui, à son retour, n’aura le droit que de faire exactement ce qu’elle faisait auparavant ! Il y a eu un précédent pour les IBODE au début des années 2000 et cela avait entraîné la chute du nombre d’inscrits dans les écoles. Le risque est que si l’on ne reconnaît pas le champ d’exercice professionnel propre aux puéricultrices, le passage à une formation complémentaire en deux ans entraîne la diminution du nombre de professionnels qui parviendront à se spécialiser.

Mme Anaïs Valencas, secrétaire générale de l’ANPDE. Je compléterai ce propos en précisant que l’article R. 4311-13 du code de la santé publique dispose que certains actes concernant les enfants de la naissance à l’adolescence sont à réaliser en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d’État, sans qu’il soit question d’exclusivité.

M. Charles Eury. Un exemple vous éclairera. Lors d’une séance récente du Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) a été présenté un projet d’arrêté modifiant la liste des personnes pouvant recevoir un rappel de vaccination antigrippale de la main d’un infirmier, sans prescription médicale. L’élargissement préconisé visait à une mise en conformité avec les recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). J’ai proposé que les vaccinations antigrippales concernant les enfants souffrant de certaines pathologies soient réservées aux personnes ayant une formation spécifique – les puéricultrices. Finalement, le texte publié ne concerne que l’adulte ; les enfants ne sont pas mentionnés. En résumé, plutôt que de donner la possibilité aux puéricultrices et puériculteurs de réaliser cet acte, on a préféré exclure les enfants du champ de l’arrêté, alors même que la proposition d’amendement avait reçu un avis unanimement favorable du HCPP.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il nous faudra donc essayer de remédier à l’absence de mention des compétences spécifiques des puéricultrices, comme on a su le faire pour les IBODE, pour qu’elles soient parfaitement identifiées. Avez-vous une vision générale de ce que pourrait être la répartition des actes ou des tâches entre les médecins et les puéricultrices ? Des expérimentations de vaccinations par les pharmaciens ont été faites, que l’on parle de généraliser. Je ne serais pas opposé à ce que, pour les jeunes enfants, ce soient plutôt des puéricultrices qui interviennent. La primo-vaccination reste sous la responsabilité du médecin pour le moment, mais je n’ai pas de religion en la matière et je pense que les infirmières, qui font des intraveineuses tous les jours, pourraient même faire les primo-vaccinations. J’ai pris note de la contribution que vous pourriez apporter à la vaccination des enfants et de votre conviction de pouvoir favoriser un meilleur accès aux soins dans un milieu scolaire confronté à une pénurie de pédiatres. Au-delà, quelle est votre approche au sujet de l’accès aux soins en général ? En tant que citoyens, quel jugement portez-vous sur l’évolution de l’ensemble auquel vous prêtez votre concours et sur les mesures prises ces dernières années ?

M. Charles Eury. S’agissant de la répartition des actes entre médecins et puéricultrices, nous vous avons dit notre sentiment au sujet de la vaccination. Nous n’avons pas dressé la liste précise des actes que chacun pourrait réaliser, mais une consultation nationale est en cours auprès des puéricultrices et des puériculteurs, et des rendez-vous sont prévus avec différentes organisations, de pédiatres notamment. Il résultera de cette consultation un livre blanc, que nous publierons d’ici la fin de l’année ; il contiendra des propositions sur ce qui peut être réalisé par chacun et sur ce que peut être notre contribution.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il vous faudrait être un peu plus précis avant que nous ne publiions notre propre rapport, car on comprend bien que déléguer certaines tâches à des personnels paramédicaux ou reconnaître qu’ils ont la compétence requise pour accomplir certains actes relève des mesures d’urgence en faveur de l’accès aux soins en milieu scolaire. Le niveau de prise en charge des enfants, dans les lycées, dans les collèges et à l’école, est tel que l’on ne peut qu’améliorer les choses.

M. Charles Eury. Qu’il s’agisse de la vaccination, de la médecine scolaire ou de l’activité libérale, nos propositions sont précises. Parce que nous pensons pouvoir aller encore plus loin, nous avons lancé des consultations avec les différentes institutions médicales. Nous souhaitons par ce moyen parvenir à des propositions qui auraient un impact global sur le système de santé. Nous cherchons à en finir avec une certaine frilosité, en élargissant les compétences et en cassant les carcans qui font que chaque profession reste dans ses retranchements. Les possibilités seraient bien plus nombreuses si on élargissait les capacités et les compétences de chacun en matière de prévention. Le service sanitaire est une bonne chose, mais chacun n’en a pas forcément la vision transversale qui est la nôtre, puisque nous exerçons à la fois en libéral, dans le cadre de l’école, en milieu hospitalier et extrahospitalier. De manière générale, il faut avoir une vision plus transversale, pas obligatoirement celle d’actes précis à un instant T.

M Jean-Christophe Boyer. Ce qui est applicable directement et permettrait d’avancer serait de faire sauter le verrou juridique auquel nous nous heurtons. Il faut cesser de considérer que les puéricultrices ont le même champ de compétences que les infirmières diplômées d’État et celui-là seulement, alors que – c’est ce qui est si difficilement transposable dans le décret de compétences – la puéricultrice, connaissant la physiologie de l’enfant, est capable d’une analyse clinique médicale en première ligne, évidemment coordonnée par le médecin et en suivant ses directives. Elle peut aussi répondre au besoin de prévention. L’infirmière diplômée d’État, elle, a une approche du soin par actes et n’a pas eu une formation pédiatrique. Si vous décloisonnez et reconnaissez aux puéricultrices un champ de compétences étendu à des missions spécifiques de diagnostic pédiatrique, un médecin qui, en PMI ou en milieu scolaire, a besoin de temps pour rencontrer les enfants et les familles, pourra demain être efficacement secondé par la puéricultrice. Pour l’instant, dans les centres de PMI comme en milieu scolaire, les médecins ignorent que les infirmières diplômées d’État n’ont pas de formation spécifique ; pour eux, une infirmière diplômée et une puéricultrice sont équivalentes. À mon sens, c’est sur ce plan que les choses peuvent se jouer. Il ne faut pas raisonner par acte mais privilégier le modèle retenu pour les IADE en l’adaptant à la petite enfance.

De même, les sages-femmes, qui ont toute leur place dans la prise en charge de la mère à la sortie de la maternité, ont dans leur champ de compétences le suivi des enfants de la naissance à 28 jours, mais elles ne se concentrent pas sur ce sujet parce que ce n’est pas leur mission première, et c’est le médecin qui doit prendre le relais pour assurer les visites obligatoires. En créant un binôme associant la sage-femme et la puéricultrice sur prescription d’un médecin généraliste ou d’un pédiatre, on développerait un secteur libéral répondant à la demande, au moment où les pédiatres sont trop peu nombreux pour voir personnellement chaque famille et chaque enfant.

Mm Anaïs Valencas. Dans les établissements d’accueil du jeune enfant, où le recrutement des médecins devient de plus en plus difficile, les puéricultrices pourraient réaliser l’examen d’aptitude à la collectivité.

M Philippe Vigier, rapporteur. En résumé, il faudrait parcourir pour les puéricultrices le chemin parcouru pour les sages-femmes ?

M. Charles Eury. Nous disons, depuis un certain temps qu’il faut utiliser les compétences existantes. Ne pas le faire, c’est jeter l’argent de la collectivité par la fenêtre, puisqu’une formation spécifique de douze mois a été suivie, qui va passer à deux ans. Reconnaître ces compétences particulières permettra de fluidifier les choses et d’être plus efficaces.

M. le président Alexandre Freschi. Je peine à déterminer si le problème est d’ordre législatif ou réglementaire.

M. Jean-Christophe Boyer. Selon le décret de compétence, « est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical (…) ». Le problème tient à ce que le décret s’en tient à dresser une liste d’actes. On peut donc se demander si la base réglementaire suffit à confier de l’analyse clinique à une puéricultrice. Sans doute devrez-vous en débattre.

M. le président Alexandre Freschi. Les autres professions médicales mettent-elles un frein à ce que vous exerciez l’ensemble de vos compétences ?

M. Jean-Christophe Boyer. C’est souvent par méconnaissance. Quand on évoque devant un médecin l’éventualité de faire prescrire un acte par un infirmier, il a le sentiment que l’on tente de transformer un acte médical en mission infirmière. C’est une erreur : il s’agit d’un acte médical qui peut être confié à un auxiliaire médical. Les médecins ont souvent l’impression qu’on les dépossède de leur pratique, mais ils n’en sont pas dépossédés puisqu’ils en sont à l’origine : ce sont eux qui décident de confier, ou non, une certaine mission à leur collaborateur auxiliaire médical. Il faut user de pédagogie pour faire disparaître ces réserves.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Combien de professionnels sont formés chaque année ? Disposez-vous d’une cartographie permettant d’apprécier leur répartition territoriale, au cas où de nouvelles responsabilités vous étaient confiées dans le domaine de la petite enfance ?

M. Charles Eury. Un millier d’étudiants sont formés chaque année et 21 000 puéricultrices et puériculteurs, dont quelque 40 % travaillent dans le secteur extrahospitalier, sont installés, qui pourraient, demain, accomplir certains actes qu’ils ne sont pas autorisés à réaliser aujourd’hui. Notre répartition sur le territoire national est homogène, ce qui est assez rare, puisque nous travaillons notamment dans les centres de PMI, et donc dans chaque département. Si de nouvelles compétences nous sont reconnues, il sera certainement nécessaire de former davantage de professionnels, mais la refonte du diplôme devrait conduire à l’universitarisation et à la formation de puéricultrices en nombre supplémentaire chaque année. La répartition territoriale est bonne et les professionnels en exercice déjà nombreux.

M. le président Alexandre Freschi. Lorsque vous vous installez en libéral, votre exercice est-il exclusivement libéral ou est-ce un exercice mixte ?

M. Charles Eury. Parce que nos actes ne sont pas reconnus dans la nomenclature, il nous est assez difficile de nous installer en libéral. Cependant, des installations ont lieu dans le cadre de cabinets réunissant plusieurs professionnels, ce qui permet de répartir les tâches, et dans ce cas, cela fonctionne très bien. J’en connais un exemple à Bordeaux, et la demande des parents est forte. Mais cette modalité d’exercice est limitée, faute de reconnaissance financière d’une activité spécifique qui demande plus de temps qu’un acte simple défini dans la nomenclature.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quelles sont vos propositions précises visant à compléter la nomenclature des actes comme on la fait pour les sages-femmes, pour lesquelles une consultation sui generis a été créée, assortie d’une tarification et d’une tarification complémentaire dans les cas de suivi de grossesses gémellaires ?

M. Charles Eury. Le suivi vaccinal et le suivi de l’allaitement, par exemple. Nous vous transmettrons un document précis.

Je reviens un instant sur les freins mis à notre exercice. Nous demandons au ministère la création d’un groupe de travail pour pousser la réflexion sur ces questions et notamment sur la refonte du diplôme, mais l’on nous dit que l’on ne peut aller plus loin que la réglementation actuelle et qu’il n’y a pas de marge de manœuvre pour la changer. Le blocage est patent.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vos collègues étrangers, venus de pays membres de l’Union européenne ou de pays tiers, exercent-ils en France ?

M. Charles Eury. Des collègues venant de pays membres de l’Union, oui. Le système français est une sorte d’exception en Europe en raison de la transversalité de nos modes d’exercice. Ailleurs, ce sont plutôt des infirmières spécialisées : soit elles exercent à l’hôpital, soit ce sont des directrices de structures d’accueil des jeunes enfants, soit il s’agit d’infirmières visiteuses familiales. Nos collègues, à l’étranger, peuvent réaliser bien davantage d’actes techniques dans les services hospitaliers que nous en France.

M. Jean-Christophe Boyer. Pour ce qui est de la méthodologie, nous ne voudrions pas voir se répéter pour les puéricultrices ce qui s’est produit pour d’autres spécialités : que l’on mette la charrue avant les bœufs. Il est primordial et urgent de faire évoluer le champ de compétence en même temps que l’on modifie les modalités de formation. Or, nous ne sommes pas entendus : nous frappons toujours à la porte, mais aucun groupe de travail n’est installé au ministère pour s’atteler à cette réflexion. Le problème est réel.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous avons noté vos interventions et nous prendrons connaissance avec intérêt de vos propositions écrites.

M. le président Alexandre Freschi. Madame, messieurs, je vous remercie.

Audition commune des ordres paramédicaux

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête entend les ordres paramédicaux : M. Patrick Chamboredon, président du Conseil national de l’Ordre des infirmiers, Mme Pascale Mathieu, M. Jean-François Dumas et M. Pierre Degonde, respectivement présidente, secrétaire général et consultant de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, et MM. Éric Prou et Guillaume Brouard, président et délégué aux affaires internes de l’Ordre des pédicures-podologues.

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons aujourd’hui nos travaux par une audition commune des ordres paramédicaux, auxquels je souhaite la bienvenue. Il s’agit plus précisément du Conseil national de l’Ordre des infirmiers, représenté par son président, M. Patrick Chamboredon, de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, représenté par sa présidente, Mme Pascale Mathieu, accompagnée de M. Jean-François Dumas, secrétaire général, et de M. Pierre Degonde, consultant, et de l’Ordre des pédicures-podologues, représenté par M. Éric Prou, président, et M. Guillaume Brouard, délégué aux affaires internes.

Mesdames et messieurs, je vous remercie d’avoir bien voulu accepter notre invitation à participer à cette audition commune. Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions, par conséquent celles-ci sont d’abord ouvertes à la presse, puis rediffusées en direct sur un canal de télévision interne, et enfin consultables en vidéo sur le site de l’Assemblée nationale.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

M. Patrick Chamboredon, président de l’Ordre national des infirmiers. Je vous remercie de nous avoir invités à cette consultation. En préambule à cette audition, je rappellerai certains chiffres et quelques faits.

Numériquement, les infirmiers représentent la profession de santé la plus importante en France : actuellement, nous sommes environ 600 000. Nous sommes les dernières professions de santé à nous déplacer au domicile des patients, et donc à prendre en charge leur contexte sanitaire, mais aussi social : cette particularité ne se retrouve quasiment plus dans les autres professions. Nous sommes conscients que la santé est un facteur essentiel de l’attractivité du territoire. Notre répartition géographique, déterminée depuis quelques années par une régulation imposée, nous rend très présents et très disponibles. Les missions imparties aux infirmiers, du fait de leur formation initiale, leur permettent de couvrir tous les champs de la santé, y compris celui de la prévention. Exercer une politique de prévention, voilà un atout important de notre profession – voyez les prévisions du Gouvernement et sa stratégie de transformation du système de santé.

Mme Pascale Mathieu, présidente de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes. Monsieur le président, je suis ravie de participer à cette commission d’enquête, parce qu’il me paraît extrêmement important de relayer la parole de ceux qui touchent les patients, tous les jours, sur tout le territoire. Avec M. le secrétaire général, nous allons vous présenter rapidement la situation démographique de notre profession, mais, avant, je dirai quelques mots en guise de préambule.

La profession de kinésithérapeute a été profondément réformée, puisqu’elle demande maintenant cinq années de formation. C’est une profession très dynamique, qui s’est largement transformée au fil des années et qui a acquis une certaine maturité. Je vous ai entendu parler d’ordres paramédicaux. Cette appellation n’existe pas pour nous. Le code de la santé publique ne parle pas d’« ordres paramédicaux », mais d’« auxiliaires médicaux », ce qui est peut-être un petit peu dépassé. Peut-être faudrait-il changer la façon de voir la santé dans ce pays. Peut-être conviendrait-il d’arrêter ce distinguo qui n’a plus lieu d’être, selon nous, entre les professions médicales et les auxiliaires médicaux. Nous sommes en profonde mutation. Cette appellation d’une autre époque a fait son temps. Peut-être faudra-t-il en passer par la loi. Toujours est-il qu’une évolution en ce sens serait profitable aux patients.

M. Jean-François Dumas, secrétaire général de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames les députées, messieurs les députés, je vous remercie de nous recevoir et de nous écouter. Nous représentons une profession en très grande majorité libérale : 80 % des kinésithérapeutes exercent en libéral, 20 % sont salariés. Cette profession est en pleine explosion démographique. Nous étions 44 000 professionnels en exercice en 1990 – période à laquelle je me suis installé – contre 93 000 aujourd’hui. Nous enregistrons 5 000 nouveaux professionnels par an et nous estimons que, d’ici à deux ou trois ans, nous franchirons le cap des 100 000 professionnels en exercice. Tous auront une activité, il n’y a pas de kinésithérapeute inscrit au chômage.

Malgré cette explosion démographique, la population est confrontée à une importante difficulté pour accéder aux soins de kinésithérapie. Le premier désert en kinésithérapie, c’est l’hôpital, notamment l’hôpital public ; les jeunes ne veulent plus exercer à l’hôpital. Le deuxième désert, bien évidemment, à l’image des autres professions médicales et des infirmiers, ce sont les zones rurales, que nous appelons des zones très sous-dotées. J’exerce personnellement dans une zone très sous-dotée en Normandie ; je connais le système des mesures incitatives et les carences de ce système ; je pourrai vous en parler si cela vous intéresse.

L’explosion démographique est due à une formation encadrée, qui produit 2 800 diplômés d’État tous les ans, auxquels s’ajoutent environ 2 200 à 2 300 diplômés formés par d’autres pays de l’Union européenne. La moitié de ses diplômes sont obtenus par des Français qui, tous les ans, sont presque un millier à s’expatrier pour accéder à leur rêve, devenir kinésithérapeute.

C’est pourquoi la notion de régulation démographique ne peut plus simplement s’envisager à l’échelon national. Cela n’a plus de sens : il faut l’appréhender dans un ensemble européen cohérent. Un pays comme la Roumanie participe à la formation de jeunes Français, comme des Roumains qui viennent travailler sur territoire français. En France, la densité moyenne des kinésithérapeutes sur le territoire se situe autour de 13 kinésithérapeutes pour 10 000 habitants, salariés et libéraux compris ; en Roumanie, elle est de 1 pour 10 000 habitants. Ainsi, un pays de l’Union européenne forme des professionnels de santé dont il a besoin, mais qui vont directement travailler sur le territoire français.

Les plus importantes densités en kinésithérapie se trouvent dans les pays du Nord, notamment dans le Benelux. Ces pays ont fait le choix de la kinésithérapie, qui est une médecine douce, officielle, basée sur des preuves scientifiques, quasiment sans aucun effet secondaire. Ces densités sont quasiment deux fois plus importantes qu’en France, avec 24 ou 25 kinésithérapeutes pour 10 000 habitants.

Mme Pascale Mathieu. Le premier désert auquel nous devons nous attaquer en kinésithérapie, c’est l’hôpital. Le problème est prégnant. Il s’explique, d’une part, par des salaires extrêmement bas : 1 350 euros nets par mois en début de carrière à l’hôpital public, et ce après cinq années d’études, c’est indécent, il n’y a pas d’autre mot. La deuxième raison est l’absence totale d’attractivité et d’évolution possible à l’hôpital public. Nous pourrons parler aussi de la répartition des kinésithérapeutes et d’un autre sujet essentiel, celui de l’accès direct.

Il ne vous a pas échappé que nous sommes une profession prescrite, du moins en thérapeutique. Nous ne pouvons agir que sur prescription médicale. Or une régulation vient d’être signée par un syndicat, qui va nous imposer bientôt de nous installer dans les zones sous-dotées en conventionnement sélectif. Il nous semble tout à fait incohérent d’envoyer des kinésithérapeutes dans des zones où il n’y aura pas de médecins prescripteurs. C’est une véritable difficulté puisque, dans les zones sous-dotées, il est déjà difficile d’obtenir des prescriptions médicales, les médecins qui restent étant débordés.

L’une de nos demandes, qui rejoint les dispositions de la plupart des pays développés, est l’accès direct au kinésithérapeute. La majeure partie des pays l’a déjà mis en œuvre. C’est une évidence pour une profession qui a cinq années de formation et qui a fait la preuve de sa capacité d’autonomie. Dans les faits, l’accès direct existe déjà dans le cas de l’urgence, comme le prévoit la loi. À ma connaissance, il n’y aura pas de danger pour la santé publique, dans la mesure où d’autres professions, qui ont une formation de bien moindre qualité, non universitaire, ont l’accès direct sans que cela pose problème, en tout cas ni au Gouvernement ni à la représentation nationale – je pense par exemple aux chiropraticiens et aux ostéopathes.

M. Éric Prou, président de l’Ordre des pédicures-podologues. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés, mon intervention s’appuiera sur la contribution qui vous a été transmise en amont de cette audition. Dans un premier temps, je vous rappellerai ce qu’est la profession de pédicure-podologue, profession atypique et souvent méconnue, mais dont l’activité et les compétences apportent une plus-value indéniable au parcours de soins et à la prise en charge du patient.

Le pédicure-podologue est un professionnel de santé. Je partage les propos de Mme Mathieu sur les termes d’« auxiliaire médical » ou « paramédical ». Nous sommes réellement des « professionnels de santé ». Ces termes devraient entrer dans la littérature commune. Le pédicure-podologue est un professionnel qui bénéficie de la libre réception du patient, qui a un droit à la prescription et qui, depuis la loi du 26 janvier 2016, de modernisation de notre système de santé, a la compétence de diagnostic. Dans les faits, c’est une profession médicale à compétence définie, car elle bénéficie de l’accès direct. En effet, la majeure partie des patients consulte en première intention chez le pédicure-podologue.

Environ 13 200 podologues sont aujourd’hui présents sur le territoire. Il n’existe pas de désert podologique. En outre, 98 % de ces pédicures-podologues exercent une activité libérale exclusive. L’accès aux soins est donc satisfaisant. Cependant, cet accès a un revers – c’est l’un des premiers points que nous avons évoqués dans la contribution. En effet, il existe une inégalité économique, puisque nos actes sont très peu ou pas du tout pris en charge, ce qui fait que le reste à charge pour les patients est très important.

Un deuxième axe de réflexion – nous y reviendrons au moment des questions – concerne la pertinence des soins, qui est forcément corrélée à l’exercice pluridisciplinaire. Les exemples sont criants. Nous avons un droit de prescription pour les orthèses plantaires, droit inscrit dans nos compétences par le code de la santé publique, mais qui n’est pas retranscrit dans le code de la sécurité sociale. Le patient vient donc nous consulter en première intention pour réaliser des orthèses plantaires, alors qu’une prescription est nécessaire pour la prise en charge. Notre prescription n’est pas valable au regard de la sécurité sociale, le patient doit donc repasser chez le médecin généraliste. Ainsi, nous multiplions les consultations pour une même pathologie. Nous pourrions faire gagner du temps médical au médecin prescripteur. Je pourrais vous citer d’autres exemples similaires dans notre pratique quotidienne.

Notre troisième axe de réflexion porte sur la prévention. La politique de prévention en France a souvent été mise de côté. Aujourd’hui, nous revenons à une vraie politique de prévention, mais notre système de santé marche parfois un peu sur la tête. Nous pourrons aussi évoquer la convention de prise en charge, signée entre notre profession et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), sur la prise en charge des pieds des patients diabétiques, convention de prévention qui n’en est pas vraiment une.

Je terminerai mon propos liminaire en insistant sur la formation. Celle-ci a été réformée en 2012. Aujourd’hui, elle doit véritablement passer par l’universitarisation. Une L1 commune permettra à l’ensemble des professions de santé d’avoir une véritable culture pluridisciplinaire, dès la formation initiale. Cela permettra également de développer des connaissances partagées, les compétences et les activités de chacun des acteurs de santé et, ainsi, de favoriser le développement des structures pluridisciplinaires.

M. Philippe Vigier, rapporteur.Concernant les infirmiers, quel est votre avis sur la fameuse convention en cours d’élaboration, qui permettrait de plus grandes délégations de tâches ? Le mot « délégation » n’est pas toujours apprécié, appelez-la comme vous le souhaitez. Il s’agit d’élargir les missions qui sont confiées aux infirmiers. Quel est votre avis sur ce point, et quelles sont vos attentes ?

Ma deuxième question concerne toutes les mesures de régulation. Toutes vos professions, à l’exclusion des médecins, ont, à un moment ou un autre, été l’objet de mesures de régulation. Quel bilan dressez-vous de ces mesures ? Quelles sont les perspectives pour les cinq et dix ans à venir ? Nous faisons de la prospective et nous souhaitons savoir quelle sera l’offre de soins dans ce pays dans dix ans, afin de prendre des mesures immédiates, des mesures à court terme et des mesures à moyen et long termes.

Ma troisième question porte sur les formations qui ont lieu dans l’Union européenne – M. Prou a évoqué ce point. Nous vivons cela pour les médecins, les dentistes, les pharmaciens, les podologues, les kinésithérapeutes, etc. Quelles sont vos préconisations ? Souhaitez-vous une harmonisation des diplômes vers le haut ? Nous avons besoin que vous exprimiez un avis clair, puisqu’un volet du rapport de cette commission d’enquête portera sur la formation. Il va de soi que les mesures de formation n’ont pas d’incidence immédiate, mais qu’elles en ont une, a minima, à moyen terme. En attendant, que fait-on ?

Les kinésithérapeutes et les infirmiers notamment vivent un phénomène absolument étonnant. Alors que les médecins s’orientent de plus en plus vers les domaines public et parapublic – sur dix médecins formés, un seul s’installe en ville contre neuf dans une structure publique ou parapublique –, 70 % à 80 % des kinésithérapeutes s’installent comme profession libérale. Notre but n’est pas de nous occuper uniquement de la médecine libérale, mais de la médecine hospitalière et de la médecine libérale, tant on constate qu’elles sont parfaitement imbriquées. Cessons d’avoir deux canaux où personne ne se parle. Voyez les conséquences sur l’hôpital, qui connaît à l’heure actuelle de grandes difficultés – c’est le moins que l’on puisse dire. Et cela ne date pas d’hier !

M. Patrick Chamboredon. Vous avez évoqué les points débattus hier au Comité des professions paramédicales, dans le texte sur la pratique avancée, qui concerne l’ensemble des professionnels de santé paramédicaux – je préfère, moi aussi, le terme de « professionnel de santé ». Nous avons été invités aux concertations, mais le texte présenté n’est pas celui qui était attendu. Il a fait l’objet de beaucoup de lobbying. Le texte est finalement très contraint pour les infirmiers – nous sommes les premiers concernés, le tour des podologues et kinésithérapeutes viendra ensuite. Nous n’avons pas la liberté souhaitée, et qui est l’ambition du Gouvernement. Ce texte reprend des mesures qui n’ont pas fonctionné, notamment l’article 51 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), que Mme Bachelot a fait voter, et qui contraint les infirmiers à écrire des protocoles et à trouver des délégations d’actes, alors que nous devrions en venir à des logiques de mission.

Les infirmiers sont des professionnels formés à l’université. Ils ont un niveau de master 2, avec une responsabilité clairement écrite dans la loi pour les actes qu’ils pratiquent. Or le texte, tel qu’il est présenté à ce jour, nous oblige à écrire des protocoles, à rendre compte, comme si nous étions des petits garçons. Voilà qui est décevant.

Une infirmière de pratique avancée (IPA) pourrait très bien travailler dans des champs qui ne sont pas prévus par les textes de loi, tels que la psychiatrie, la santé mentale, etc. Nous savons qu’il existe, dans les centres médico-psychologiques de proximité, un déficit de médecins psychiatres. Nous pourrions aussi parler de la place des IPA dans l’éducation nationale, où les enfants pourraient recevoir une véritable éducation à la santé, alors que – nous le savons bien – la pénurie médicale frappe de plein fouet l’éducation nationale. Et que dire de la santé au travail, où les infirmiers sont les seuls, à ce jour, à proposer des consultations régulièrement, au moins tous les deux ans ?

Le texte manque d’ambition sur la pratique avancée, sur le rôle et la place des infirmiers, et sur tous les champs que je viens d’énumérer et qui sont importants. Je veux aussi aborder la question du premier secours. À l’arrivée à l’hôpital public, les infirmiers d’accueil et d’orientation sont ceux qui assurent le premier tri : sur ce point, il n’existe ni reconnaissance ni expertise. Je ne m’attarderai pas sur la régulation téléphonique et le drame qui a eu lieu à Strasbourg. Les infirmiers anesthésistes, diplômés d’État, ont une réelle expertise de la maîtrise de la douleur et de la prise en charge. Ils pourraient très bien participer au tri en premier ou second niveau, derrière les personnes qui répondent au téléphone.

En ce qui concerne la régulation démographique des infirmiers, vous trouverez quelques chiffres dans la note qui vous a été transmise. Concernant la liberté d’installation, nous sommes des professionnels prescrits, si bien que nous sommes obligés d’avoir autour de nous d’autres professionnels de santé, des médecins pour prescrire. Le rôle des pharmaciens est aussi très important, puisque les infirmiers ont besoin d’aller chercher les médicaments chez eux. Les infirmiers travaillent très facilement en réseau.

Le point gênant est l’effet d’aubaine et de frontière. Nous constatons que certaines zones sont très surdotées, avec un faible taux de remplacement et très peu de mutations. Nous pouvons mesurer ces chiffres depuis que nous incombe la mission de régulation et de délivrance des autorisations de remplacement. Les effets d’aubaine et de frontière sont assez marqués.

Je n’en dirai pas plus, parce que l’Ordre, qui est pourtant l’instance de régulation et de délivrance des autorisations de placement, n’est pas du tout partie prenante dans les négociations avec la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), concernant cette régulation. C’est totalement dommageable, puisque nous sommes le seul organe qui a une vue d’ensemble des remplacements.

Par ailleurs, nous sommes une profession très mobile, avec une grande fluidité des parcours professionnels entre secteurs salarié et libéral, puisque nous avons une obligation de servir pendant deux ans à l’hôpital avant de pouvoir accéder au secteur libéral. Seul l’Ordre peut mesurer ces questions, et nous ne comprenons pas très bien pourquoi nous ne sommes pas invités dans les négociations sur la régulation démographique. Nous ne maîtrisons donc pas les tenants et les aboutissants de la question, puisque nous n’avons aucun pouvoir, si ce n’est de contractualiser avec l’agence régionale de santé (ARS), avec une latitude de redéfinition des zones totalement marginale.

Concernant l’universitarisation, notre profession a accédé au processus de Bologne voilà dix ans. Nous avons été la première profession paramédicale à y accéder. Je m’inquiète et je m’étonne que, depuis dix ans, il n’y ait pas eu d’évaluation de ce processus. C’est un fait. Nous sommes en train d’accéder à l’université, et donc de préfigurer, à travers les IPA, le futur de la profession d’infirmier, tout du moins de la discipline infirmière. L’ambition de Stéphane Le Bouler, qui a été mandaté par le Gouvernement, est de créer des postes d’enseignants chercheurs spécialisés dans la discipline infirmière. Je ne peux que m’en féliciter : nous allons avoir, comme c’est déjà le cas pour les kinésithérapeutes, à nous intégrer dans une formation commune avec les médecins, les pharmaciens et tous ceux qui passent par la première année commune aux études de santé (PACES). Nous aurons ainsi un langage commun, permettant une plus grande fluidité dans les échanges avec toutes les professions de santé. Je rejoins les propos de Mme Mathieu : nous devons être réellement considérés comme des professionnels de santé.

Les infirmiers qui travaillent à l’hôpital ne peuvent pas accéder directement au secteur libéral. Nous sommes 80 % de salariés à ce jour. La possibilité d’une plus grande fluidité serait bienvenue, afin que les infirmiers suivent un parcours mixte, à la fois hospitalier et libéral. Ce serait une mesure de bon aloi, puisque ce modèle existe déjà pour les médecins. Des IPA, avec un niveau supérieur de formation, y gagneraient la possibilité d’orienter les patients et de les prendre en charge au long cours, notamment pour les maladies chroniques, qui ne sont pas soignées à l’hôpital. Une coordination est absolument nécessaire pour ces nouveaux métiers et ces nouveaux besoins, qui vont forcément exploser dans les années à venir. Nous parlons d’environ 10 millions de malades chroniques à venir dans les prochaines années.

J’attire l’attention de la commission sur le fait que, pour la première fois, il y a eu 30 % de moins d’inscrits au concours d’entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI). Voilà qui est inquiétant, d’autant plus que les ARS prévoient un besoin de 800 000 infirmiers. Actuellement, nous sommes 600 000 à exercer. Nous parlons de personnes ayant une formation universitaire, des responsabilités élevées, mais, comme l’a souligné Mme Mathieu, un revenu mensuel de 1 350 euros en début de carrière à l’hôpital. L’attractivité de notre profession doit être revue. C’est un signal d’alerte que de constater que des jeunes, qui généralement s’orientent vers ces métiers par conviction, n’ont plus cette conviction pour venir travailler et servir.

Mme Pascale Mathieu. Monsieur Chamboredon, nous nous rejoignons sur beaucoup de points.

Je commencerai par les pratiques avancées, qui faisaient l’objet de votre première question, monsieur le rapporteur. Je suis très préoccupée quand je vois ce qui se passe pour les infirmiers. J’ose à peine imaginer comment travailler pour les pratiques avancées en kinésithérapie. Nous avons beaucoup d’idées, nous avons beaucoup de projets, mais les freins et les corporatismes me font craindre une longue bataille avant de voir un texte émerger, qui sera de toute façon complètement vidé de son sens. Notre profession est soumise à un socle de cinq années d’études, ce qui correspond aux termes du rapport Hénart-Berland définissant les métiers qui pouvaient accéder à des professions médicales à compétence définie et à des professions intermédiaires dans la santé.

Nous pourrions imaginer des kinésithérapeutes de pratique avancée, par exemple pour toutes les maladies chroniques respiratoires, puisque nous avons une forte compétence en kinésithérapie respiratoire sur les bronchopathies chroniques obstructives. Ils pourraient effectuer les épreuves fonctionnelles respiratoires et les interpréter. Une expérimentation a été conduite pour proposer un dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), en demandant une mesure du flux expiratoire en cabinet libéral, avec de petits débitmètres de pointe. Une sorte de guerre a eu lieu entre les pneumologues et les généralistes, les pneumologues ne voulant pas que les généralistes effectuent ce dépistage. Quand les kinésithérapeutes ont proposé de participer au dépistage, on leur a dit que ce n’était pas le moment, parce qu’il y avait un problème entre médecins. Finalement, ce fut un échec cuisant, puisque rien n’a été fait.

Pour les pratiques avancées, les kinésithérapeutes sont les prochains concernés. J’étais avant-hier en réunion sur l’universitarisation avec le groupe de travail de M. Le Bouler qu’évoquait M. Chamboredon. Je fais partie du comité de suivi : il nous a été dit que l’universitarisation serait le prochain chantier et que nous y serions inclus. Nous avons beaucoup d’idées, nous attendons et nous verrons.

Vous avez évoqué les mesures de régulation. Elles sont récentes pour les kinésithérapeutes et ont été mises en place avec un processus incitatif, sur laquelle reviendra M. Dumas, qui le connaît bien. Elles seront applicables au 1er juillet prochain pour les kinésithérapeutes libéraux – le texte ayant été retoqué pour un problème de légalité.

Comme M. Chamboredon, nous ne comprenons pas que ce soit le payeur, à savoir l’assurance maladie, qui assure la régulation territoriale. Ce sont des logiques de coûts, non des logiques de santé publique, qui présideront à cette régulation. Cela me paraît complètement déconnecté de la réalité : l’assurance maladie prendra des chiffres bruts – le nombre de kinésithérapeutes et le nombre d’habitants sur un secteur, fera une division et donnera les chiffres qu’elle attend. Cependant, le nombre de kinésithérapeutes n’est pas le même dans une zone très industrielle, qui voit les troubles musculo-squelettiques (TMS) se multiplier, ou dans une zone rurale. J’exerce en plein cœur du Sauternais, pas très loin de chez M. le président : les TMS concernent des personnes jeunes, qui travaillent à la vigne. Nous n’aurons pas le même besoin ici que dans d’autres régions. La régulation ne peut pas se faire uniquement sur des critères quantitatifs, déconnectés des réalités médicales.

De plus, seul l’Ordre des kinésithérapeutes suit en temps réel la réalité démographique. Or l’Ordre n’est pas du tout associé à cette régulation, dont je crains qu’elle ne soit pas du tout pertinente.

M. Jean-François Dumas. Avant d’aborder les mesures incitatives, je rappelle que ces mesures de régulation ne concernent bien évidemment que l’exercice conventionné, alors que le premier désert, c’est l’hôpital. Nous avons établi un système cloisonné et n’avons défini aucune mesure pour réguler la pratique salariée, alors que tout est lié. Tout cela n’a pas de sens. De plus, le conventionnement des professionnels dans les zones très surdotées va être interdit. Ils s’installeront donc dans les zones moyennement dotées. Qu’est-ce qui les poussera à s’installer dans des zones très sous-dotées ? Les incitations sont totalement insuffisantes.

Pour diverses raisons socio-économiques, les kinésithérapeutes font des études supérieures, comme les médecins. Leurs conjoints ont fait des études supérieures. Dans un bassin de vie où le tissu économique est détruit, il n’y a pas d’emploi pour les cadres, il n’y a pas d’emploi pour des jeunes qui ont fait des études supérieures. Nous obligeons les professionnels à s’installer dans ces zones-là, avec des mesures qui ne sont pas suffisamment incitatives. Les parents calculent le coût de la vie d’un enfant qui va faire des études supérieures. Par exemple, pour moi qui habite en Normandie, il faudra un appartement à Caen ou à Paris pour le premier enfant, un appartement à Rouen pour le second, etc. Tout cela entre en compte, si bien que les mesures qui sont proposées pour les kinésithérapeutes sont largement insuffisantes. Quand les jeunes font ce calcul…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur, permettez-moi de vous interrompre. Il faut faire attention à ce que nous allons faire. J’entends votre propos : il nous faut mettre plus d’argent sur la table parce qu’Untel habite à 50 kilomètres de Caen. Mais l’université de Caen ne propose pas toutes les formations. Si un étudiant qui habite Caen veut faire une école vétérinaire, où ira-t-il ? Faudra-t-il payer un appartement à Paris ? Je suis professionnel de santé, j’ai étudié à Clermont-Ferrand, à l’époque où tous les certificats d’études spéciaux se passaient à Tours, à Lyon ou à Paris. Je souhaite vous appeler à une certaine forme de raison. Nous sommes là pour vous écouter et définir les mesures incitatives les plus pertinentes. Cependant, lisez le rapport de la Cour des comptes, qui passe ces sujets au vitriol.

Nous avons beau jeu de demander toujours plus d’argent public. Certains médecins touchent 50 000 euros de prime, puis, au bout de cinq ans, s’en vont. Voilà ce à quoi nous assistons ; tous mes collègues parlementaires vous le diront. Certains pharmaciens menacent de quitter tel village de 2 000 habitants si on ne leur donne pas 50 000 euros par an. L’assurance maladie donne actuellement 20 000 euros à chaque radiologue qui reste dans les zones sous-dotées. La situation est inquiétante. Le remboursement de la sécurité sociale pour une consultation de podologue s’élève à 1,26 euro. Sans mutuelle, elle s’élèverait à zéro euro. Je voudrais essayer de trouver une cohérence dans ce que nous proposons.

M. Jean-François Dumas. Vous parlez à un professionnel qui est installé dans une zone très sous-dotée depuis trente ans. Je me suis installé sans aucun problème. Cependant, je ne suis absolument pas représentatif du choix sociétal des jeunes. Ils ne sont pas dans cette démarche-là. Voilà ce que j’essaie de vous expliquer. Quant à moi, je suis déjà installé dans cette zone et je n’ai pas l’intention de la quitter.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous comprends, là n’est pas la question. Il est nécessaire que nous ayons ce débat, qui est utile à l’efficacité de notre commission d’enquête. Espérons que nous ne faisons pas qu’empiler les dossiers, sans rien faire ensuite.

Les mesures incitatives financières ont-elles montré leur pertinence ? Voilà la question qui se pose, pour les médecins et pour tous les autres professionnels de santé. Est-ce uniquement un problème d’argent ? Je suis moi-même père de médecins, je vous parle donc très librement. Est-ce uniquement une question d’argent qui fera que des médecins s’installeront dans les zones sous-dotées ? Ces zones se trouvent dans les zones rurales, mais aussi dans les grandes villes, par exemple dans le 20e arrondissement de Paris. Notre approche doit être générale, et non seulement financière. D’autres mesures incitatives portant sur l’attractivité ne sont-elles pas nécessaires ? Nous avons besoin d’entendre l’avis des professions que vous représentez, afin que nous soyons les plus objectifs possible.

M. Jean-François Dumas. Vous avez tout à fait raison, mais, pour ma profession, seul le biais financier existe. Il n’existe pas de projet professionnel qui pourrait être beaucoup plus valorisant, notamment par le biais de l’accès direct, ou par l’encadrement d’une équipe de soins interprofessionnels. La seule incitation existante est financière.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ne voyez-vous pas dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CTPS) un moyen de créer des réseaux ? Ces instances permettent, à l’échelle d’un territoire, la mise en place de politiques de prévention, grâce à des financements de l’ARS. Voyez le dossier médical partagé (DMP), ou les parcours de soins – certes, ces politiques n’en sont qu’à leurs balbutiements. Tous les professionnels demandent à travailler en réseau ; or un réseau n’existe que par la présence d’un médecin, d’un dentiste, de pharmaciens, d’un kinésithérapeute, d’une infirmière, d’un podologue, etc.

M. Jean-François Dumas. Vous avez tout à fait raison. Cependant, l’incitation, présentée comme mesure de régulation, n’est que financière. Elle s’élève à 3 000 euros par an.

Mme Pascale Mathieu. Permettez-moi de compléter les propos de M. Dumas.

Nous donnons en effet des primes de 50 000 euros qui ne servent à rien. Quant aux kinésithérapeutes, ils touchent la plus petite rémunération des professionnels de santé. De plus – et c’est une particularité de notre profession –, la majorité d’entre eux s’endettent pour financer leurs études. Pour se former, ils ont le choix entre quatre instituts privés à but lucratif, où les frais de scolarité s’élèvent jusqu’à 10 000 euros par an, des instituts privés à but non lucratif, où les frais de scolarité atteignent jusqu’à 9 200 euros par an, et des instituts publics où les frais d’inscription universitaires sont de 6 000 euros par an. Pour un étudiant dont les parents n’ont pas les moyens, et qui s’endette pour faire ses études, exercer à l’hôpital public pour 1 350 euros par mois n’est pas envisageable. Il n’aurait même pas de quoi vivre.

De plus, les zones très sous-dotées, ou même sous-dotées tout court, ne sont pas attractives ! Disons-le franchement ! C’est ce que nous disent les jeunes. Quand j’ai fini ma journée, j’ai envie d’aller boire un verre avec des amis. Quand je sors de chez moi, à Langon, à 20 heures 30, rien n’est ouvert, pas même un bar sympa pour aller boire un verre avec des amis. Des jeunes, à la sortie des études supérieures, n’ont pas forcément envie de cela. J’entends bien que l’on ne peut pas distribuer de l’argent partout, mais ce n’est pas avec 3 000 euros par an que vous les inciterez à s’installer dans des endroits où il n’y a pas de loisirs. Cela ne correspond pas à l’envie sociétale actuelle.

Pour ma part, j’ai trois enfants et j’habite à 50 kilomètres au sud de Bordeaux. Il fut un temps où je louais un appartement pour ma fille et un autre appartement pour mon fils à Bordeaux, et un troisième à Nice, et ce avec des revenus qui n’étaient pas très importants. J’ai hésité à quitter mon cabinet à Langon, situé en zone moyennement dotée, pour m’installer à Bordeaux et vivre en famille, avec mes enfants. Voilà un vrai problème ! Même 50 000 euros n’incitent pas les médecins à s’installer, et l’échelle n’est pas la même ! D’ailleurs, je ne dis pas que 50 000 euros inciteront les kinésithérapeutes.

M. Éric Prou. Concernant les pratiques avancées, j’abonde dans le sens de Mme Mathieu. Nous étions hier au Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) pour la présentation du décret sur les IPA. Nous avons nous aussi des projets de pratiques avancées, mais il ne faut pas que celles-ci empiètent sur les diplômes d’exercice initiaux et les vident de leur substance. C’est un petit peu ce qui ressort. Concernant la formation, douze instituts de formation existent aujourd’hui sur le territoire français, dont dix privés, pour des coûts de formation allant, à l’année, de 7 000 à 14 000 euros en fonction des instituts.

Deux instituts de formation sont publics, à Bordeaux et Toulouse. Or 62 % des futurs professionnels sont formés en Île-de-France. J’ai dit tout à l’heure qu’il n’existait pas de désert podologique, mais nous constatons une concentration importante des podologues en Île-de-France.

M. Guillaume Brouard. Concernant les mesures incitatives, pour reprendre les propos du président, l’accès aux soins concernant la pédicurie-podologie est disponible sur l’ensemble du territoire. La difficulté actuelle porte sur la répartition des professionnels et des lieux de formation. Une mesure de régulation pertinente serait de proposer une meilleure répartition des centres de formation sur le territoire. Nous constatons, dans notre profession, que les professionnels sont souvent amenés à travailler là où ils ont fait leurs études. Il serait donc intéressant de proposer des mesures incitatives au niveau des régions.

Un autre point porte sur le niveau de formation des étudiants. Grâce à l’universitarisation, nous envisageons pour notre profession la mastérisation, des parcours de recherche et des masters professionnels avec des compétences étendues. Voilà une mesure incitative pour les futurs professionnels. Ils pourront intégrer une filière de soins qui leur permettra soit d’avoir un diplôme d’exercice du niveau actuel, avec le service rendu aux patients, soit la possibilité d’aller un petit peu plus loin, d’innover et de libérer un petit peu leur énergie, car des étudiants souhaitent, aujourd’hui, aller plus loin dans leur parcours de formation.

Je pense qu’il y a la place aujourd’hui pour un corps intermédiaire de professionnels de santé, entre des formations paramédicales de trois ans et des professions médicales, en particulier pour les médecins généralistes, de onze ans, à l’image de ce qui existe chez nos voisins européens, en Espagne, en Italie, en tout cas pour les pédicures-podologues. Nous pourrions aussi aller un peu plus loin, comme au Canada, où existe une véritable formation de podiatre, c’est-à-dire une profession médicale à compétence définie. Il faut oser aller vers ces modèles-là, proposer ce genre de compétences sur le territoire français et ne pas laisser nos voisins européens, à terme, grâce à l’évolution du numérique, proposer ces compétences à la place de nos propres professionnels.

M. Christophe Lejeune. Madame, messieurs, la présence d’un médecin en milieu rural est visiblement la clé de voûte de notre système de santé, et surtout de votre plein exercice, qu’il soit qualitatif ou quantitatif. L’une des hypothèses évoquées est la télémédecine, en particulier grâce au binôme médecin-infirmier. Comment envisagez-vous une telle hypothèse ?

Mme Pascale Mathieu. La télémédecine est très intéressante. Voilà un vrai sujet pour les kinésithérapeutes. Beaucoup est possible grâce au numérique et aux objets connectés, comme un éventuel suivi des séances de kinésithérapie. Prenons un exemple mis en place par les kinésithérapeutes dans un hôpital de la région parisienne : des bracelets connectés sur les hémiplégiques. Le kinésithérapeute propose un programme de rééducation, que le patient effectue avec un bracelet connecté au membre supérieur. Les données sont envoyées au professionnel, qui peut suivre les mouvements effectués, apporter des corrections et se mettre en rapport avec le patient à domicile – puisque ce dernier doit être acteur de son soin –, éventuellement adapter le traitement. Nous avons identifié de nombreux sujets en kinésithérapie, dans de nombreux domaines.

Cependant, l’article 2 de la loi HPST constitue un frein : « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance, utilisant la technologie de l’information et de la communication. Elle met en rapport entre eux ou avec un patient un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical. » En d’autres termes, nous ne sommes pas intégrés dans la télémédecine. Nous en revenons à mes propos liminaires et à cette dichotomie complètement hors du temps entre les professions médicales et les auxiliaires médicaux.

Personnellement, je veux bien faire de la télémédecine au fin fond de ma campagne, en suivant certains patients chroniques à domicile. Cela diminuerait les coûts et simplifierait vraiment les choses. Toutefois, actuellement, cela n’a même pas été imaginé. Je veux bien que le médecin vienne dans mon cabinet, pour analyser avec moi les données, mais est-ce pertinent ? Je pense que la télémédecine est l’avenir, mais un avenir avec beaucoup plus d’autonomie pour les kinésithérapeutes ; nous reviendrons probablement sur l’accès direct au kinésithérapeute. Je pense que vous parliez aussi des infirmiers.

M. Patrick Chamboredon. Effectivement, le fait que la loi prévoit que la télémédecine n’existe qu’entre médecins pose un vrai problème. De plus, il ne faut pas se leurrer, la France rencontre un important problème d’aménagement du territoire. Nous ne pourrons pas faire de télémédecine sans haut débit, c’est une réalité – même si on nous dit que ça va changer…

Il y a un autre fait à prendre en compte, c’est que les infirmiers prennent en charge des gens. Est-ce que tous les gens ont actuellement accès à un guichet électronique pour retirer de l’argent ? Qui sera le médiateur ? Il y a tout de même une fracture numérique en France. Notre patientèle à domicile a plus de 70 ans et n’a pas forcément de tablette ou, si elle en a une, ne sait pas comment s’en servir. Il y a aussi un problème de technologies. L’infirmier va-t-il devenir un médiateur technologique ? Pourra-t-il faire des soins ? La télémédecine est réservée aux médecins : la convention réalisée avec la CNAMTS ne parle absolument pas de valorisation économique pour les infirmiers, au cas où ils prendraient part à la télémédecine. Cela n’a pas du tout été évoqué, alors que la convention avec la CNAMTS vient de se terminer. Il va falloir aller très loin concernant ce dispositif.

Un sujet connexe doit aussi être évoqué. Les municipalités ont considérablement augmenté le coût du stationnement. Les infirmiers se déplacent partout au domicile des patients. Or nous constatons de très grandes disparités pour stationner sur la voie publique, afin d’accéder au domicile des patients pour dispenser les soins. Le coût varie entre zéro et 350 euros par an. Aucune harmonisation nationale n’existe sur ce point, alors qu’il s’agit d’un immense service rendu à la population, qui permet de soigner à domicile et de permettre l’existence de la médecine ambulatoire, à laquelle les infirmiers participent largement. C’est un frein aux soins à domicile.

M. Éric Prou. Je souscris tout à fait à ces propos. La législation doit évoluer pour que nous ayons accès à la télémédecine. Nous sommes concernés par toutes les nouvelles technologies, notamment pour la fabrication d’orthèses plantaires. Il faut aussi bien comprendre que la télémédecine ne remplacera pas le professionnel de santé. Nos actes sont très techniques, notre plateau technique en soins instrumentaux est similaire à celui des chirurgiens-dentistes, et la machine ne pourra pas toujours tout faire.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je voulais poser une question sur la délégation de tâches. Je suis pharmacien. Que pensez-vous de la délégation de tâche faite aux pharmaciens de pouvoir vacciner contre la grippe A ? J’aurais aussi souhaité savoir la position de l’Ordre des pharmaciens sur ce sujet.

Quel est votre avis sur la notion de parcours ? Dans le cadre du développement du maintien à domicile, pour l’établissement du parcours, la relation entre les professionnels de santé, entre le médecin, le pharmacien et l’infirmier, est essentielle si nous souhaitons faire un jour du maintien à domicile une vraie politique.

Enfin, je vous rejoins sur la nécessité, peut-être dans le cadre de la pratique avancée, de faire que les infirmiers soient plus présents à l’école. Les médecins scolaires n’existent plus, disons-le. La présence de votre profession à l’école représente un véritable enjeu, puisque nous savons bien que la présence d’une profession de santé à l’école est nécessaire.

M. Patrick Chamboredon. La question de la vaccination est très récurrente. Les pharmaciens ont bénéficié d’une expérimentation, qui a été étendue à ce jour. Je n’ai eu connaissance d’aucune évaluation de cette expérimentation, mais j’ai constaté qu’elle a été étendue. L’Ordre des infirmiers réclame – je crois que c’est le bon terme – la possibilité de vacciner en première intention, sans avoir besoin de passer par une prescription, au moins pour la grippe. Il nous arrive, notamment pour des rappels en zone rurale, de vacciner des gens alors qu’ils n’ont pas de prescription. Les gens ont le vaccin chez eux et – c’est la réalité – il n’y a pas de médecin. Il faut vacciner et faire les rappels, nous le faisons donc ! Nous souhaitons simplement une régularisation de la pratique courante !

Nous sommes 600 000 infirmiers en France. Comment est-il possible qu’une profession de santé chargée de la prévention ne soit pas plus impliquée dans la prévention ? Pourquoi ne pas donner plus de latitude aux infirmiers pour vacciner ? Nous serons plus nombreux à pouvoir faire les vaccins, et nous serons de meilleurs ambassadeurs de la vaccination. Aujourd’hui, des maladies réapparaissent en Europe, des migrants arrivent en France avec de graves problèmes sanitaires et nous ne nous donnons pas les moyens en personnel pour vacciner. Si les infirmiers sont plus impliqués, ils auront forcément une appétence pour vacciner. Soit nous disons que les vaccins sont dangereux au mépris du fait scientifique, soit nous formons mieux les professionnels de santé – je pense aux infirmiers et à tous les professionnels de santé – et nous disons que la vaccination est efficace et qu’elle a fait disparaître beaucoup de maladies en Europe. Les infirmiers peuvent le faire, ce n’est qu’une question de bon sens. Il ne s’agit ni de corporatisme ni de lobbying ; nous parlons ici de santé publique.

Nous ne pouvons que souscrire au parcours de soins. Je ne suis pas là pour opposer les professions ; il nous faut travailler ensemble, notamment avec les pharmaciens. Nous avons tous besoin du médecin prescripteur, mais aussi d’un pharmacien à proximité, et surtout de travailler ensemble.

En ce qui concerne la vaccination, des freins existent, puisque les infirmiers ne peuvent pas vacciner dans les pharmacies. Est-ce une piste de travail judicieuse, puisque le sujet est polémique ? Quoi qu’il en soit, il nous faut travailler de concert. Que la coordination du parcours de soins soit assurée par les infirmiers est une question de bon sens.

M. Vincent Rolland. Des maisons médicales ou pluridisciplinaires naissent un petit peu partout sur le territoire. Il est vrai que des régions sont un peu plus dynamiques que d’autres dans ce domaine. Ces maisons semblent être une réponse à la désertification médicale, parce qu’elles permettent non seulement un partage des tâches administratives, mais aussi la création du réseau professionnel dont nous parlions tout à l’heure. Quel est votre avis sur ce point ?

Par ailleurs, quelles sont vos relations avec vos administrations de tutelle ? Je pense notamment aux relations avec les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), qui parfois sont difficiles. N’est-ce pas aussi un frein au développement de vos professions ?

Mme Pascale Mathieu. Les maisons de santé sont une piste intéressante, qui ne répond toutefois pas à tous les besoins. Les kinésithérapeutes ont des plateaux techniques assez importants, ils ont besoin d’espace. Leurs loyers peuvent être assez importants. Or les projets actuels de maisons de santé ne se montent pas forcément dans des endroits où il n’y a pas de kinésithérapeutes. Cela pose un vrai problème.

L’Ordre a souvent été sollicité par des kinésithérapeutes, localement implantés de longue date, qui étaient particulièrement émus de voir des maisons de santé s’implanter près de chez eux. On leur proposait de s’y installer, mais ils étaient déjà propriétaires de leur cabinet ; ils n’avaient donc pas de loyer à payer – je vous rappelle que les revenus ne sont pas très élevés. De ce fait, quand vous êtes propriétaire d’un cabinet qui est mis aux normes, pour l’accessibilité par exemple, que vous ne pouvez pas le retransformer en un bien différent puisque les grandes salles ne sont pas transformables en bien locatif, et que l’on vous propose d’aller dans une maison de santé, il est compréhensible que vous refusiez, parce que ça n’est pas du tout intéressant pour vous. De ce fait, il arrive que l’on fasse venir des professionnels d’ailleurs, ce qui déséquilibre l’offre de soins sur le territoire.

Je soulèverai un autre problème. Que voit-on dans les maisons de santé ? Nous donnons caution à des professionnels qui utilisent les pseudosciences. Des maisons de santé vides voient s’installer des réflexologues, des hypnothérapeutes ou je ne sais quoi, des gens qui ne sont pas des professionnels de santé. Parfois, c’est véritablement le salon de la voyance ! Un médecin, par sa présence, à son corps défendant d’ailleurs, cautionne des professionnels qui n’ont strictement rien à voir avec la science. Nous voyons fleurir sur les réseaux sociaux des photos particulièrement préoccupantes, car elles donnent crédit à des gens qui ne sont pas des professionnels de santé et qui proposent des choses parfois dangereuses.

M. Jean-François Dumas. Dans ma commune de Thiberville, dans l'Eure, se prépare actuellement un projet de création d'une maison de santé. Mon message est le suivant : le plus important, c'est d'abord de valoriser le projet de santé avant de valoriser le projet immobilier. Or, souvent, nous mettons la charrue devant les bœufs, en pensant que les murs attireront les jeunes. Nous recherchons actuellement des médecins. En vingt-cinq ans, dans ma commune, le nombre d’auxiliaires médicaux a été multiplié par deux : deux fois plus de kinésithérapeutes et deux fois plus d'infirmiers. De trois médecins avec une très grosse clientèle, et un très gros pouvoir de prescription, nous sommes passés à la configuration suivante : un médecin qui ne demande qu’à partir à la retraite et qui est complètement épuisé, un autre qui sera à la retraite dans cinq ans, et une jeune médecin qui vient d’arriver et qui ne se voit absolument pas assumer toute seule le départ des deux médecins sans qu’ils trouvent des successeurs.

Nous sommes en train de monter une maison de santé, projet auquel je participe. Cependant, je refuse de l’intégrer, pour des raisons bassement matérielles : j’ai des revenus très faibles. Les kinésithérapeutes et les infirmiers ont les plus faibles revenus des professions de santé. Ma maison et mon cabinet sont mon seul patrimoine. Intégrer la maison de santé, c'est abandonner mon cabinet. Il n’est pas question de me le racheter pour me faire intégrer la maison de santé ; je le comprends parfaitement et je ne le demande pas. Quant à l’autre cabinet, il est tout neuf, puisqu’il a été créé il y a quatre ans ; le kinésithérapeute refuse lui aussi d'intégrer la maison de santé.

Valoriser le projet de santé nous paraît beaucoup plus judicieux. Ce sera un travail en équipe, une meilleure prise en charge pluridisciplinaire du patient, par des projets innovants comme le traitement de la petite traumatologie ou le triage auquel peut participer le kinésithérapeute. Malheureusement, c'est le projet immobilier qui prévaut. Je pense que c'est une erreur et je ne suis pas sûr que cela soit viable. Un grand nombre de maisons de santé ont été créées dans le centre de la France, mais les retours du terrain montrent qu’elles sont en partie vides. C'est pourquoi il faut trouver des professionnels pouvant payer le loyer : nous nous retrouvons avec des professionnels qui prétendent apporter des soins aux patients, mais sans aucune base scientifique, exerçant des métiers qui ne sont même pas reconnus en France – naturopathie, réflexologie – et d'autres disciplines qui sont reconnues, mais distinctes des professions de santé. C'est un véritable problème. Le projet de santé, oui ; mais le projet immobilier comme vecteur de promotion de l'installation dans une zone très sous-dotée, je n'y crois pas.

M. Éric Prou. Comme nous l’avions indiqué dans la contribution, les maisons de santé sont pour nous l’un des leviers pour répondre au problème, mais ce n’est pas le seul. M. Vigier l’a dit tout à l’heure, les CPTS sont peut-être une solution intéressante, qui commence à émerger. Des pédicures-podologues sont intégrés dans certaines de ces structures, qui favorisent la pluridisciplinarité.

Les maisons de santé souhaitent favoriser l’exercice pluridisciplinaire. J’exerce aussi dans une commune semi-rurale, où je suis installé avec des kinésithérapeutes et des infirmiers. La maison médicale, avec trois médecins, est située à deux rues, la pharmacie à trois rues, et tout le monde travaille ensemble. L’exercice pluridisciplinaire existe, sans qu’il y ait eu besoin de faire financer par l’ARS une maison de santé. Dans les faits, la pluridisciplinarité existe, parce que les professionnels sont des gens sérieux. Ils ont compris depuis longtemps que l’exercice pluridisciplinaire était nécessaire, et qu’exercer tout seul dans son coin n’était plus possible.

M. Patrick Chamboredon. Nous constatons un phénomène assez intéressant. Les maisons de santé dont vous parlez ressemblent beaucoup à des projets immobiliers. Quant à nos professions, elles ne sont pas représentées, de par la loi, dans les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA). C’est tout de même hallucinant ! On nous demande de travailler ensemble, de façon pluridisciplinaire, et nous sommes exclus des CRSA. Nous ne pouvons pas peser sur l’organisation fine du territoire. Nous avons beau jeu de parler de santé et de territorialité !

Concernant les liens avec les CPAM, nous constatons que ces dernières n’exercent qu’une gestion comptable. On nous impose des seuils. Or nous sommes une profession prescrite et nous répondons à des besoins de santé exprimés par les patients. Seule la logique du bâton existe.

M. Éric Prou. Je compléterai la réponse sur les freins dans les relations avec les caisses primaires d’assurance maladie. Comme vous avez pu le constater, la profession de pédicure-podologue n’est absolument pas prise en charge par la sécurité sociale ; sur prescription médicale, le patient peut espérer obtenir un remboursement de 1,26 euro. Les relations avec la CPAM peuvent être réellement un frein quand il n’existe pas d’accompagnement des patients. Je pense particulièrement aux patients qui viennent nous consulter en première intention, dans le cadre de notre accès direct.

Le pédicure-podologue, par sa compétence de diagnostic, est amené à dépister des maux perforants plantaires, des complications importantes pour la suite de la prise en charge du patient. Le parcours de ce patient, une fois le diagnostic posé, consiste à aller consulter le médecin pour un second diagnostic, qui est en général identique au premier. Le médecin renvoie ensuite le patient chez le pédicure-podologue pour envisager des soins.

Notre champ de compétence, aujourd’hui, est un peu contraint ; des champs de compétence partagés rencontrent des freins législatifs, tels que la prise en charge d’un patient diabétique avec des risques de complication, les maux perforants plantaires, le suivi de cicatrisation, etc. Un pédicure-podologue pourrait assumer de telles prises en charge, avec un accompagnement de la part de ses pairs. Alors, oui, de fait, le frein de l’assurance maladie concernant notre profession constitue un vrai problème d’accès aux soins pour le patient.

M. Marc Delatte. Pour rebondir sur les maisons de santé pluridisciplinaires, il est évident que ce n'est pas la seule solution. Cependant, les jeunes médecins ne veulent plus travailler 60 à 70 heures par semaine. Ils veulent travailler en association, entourés de l'ensemble des professionnels de santé. Ainsi, nous gagnons en efficience.

Monsieur Prou, quand vous indiquez que le médecin se trouve à deux rues de chez vous, c’est une remarque tout à fait pertinente. Nous sommes beaucoup d’élus à penser que les maisons de santé sont avant tout des murs. C'est comme si vous vouliez lutter contre la faim en Afrique avec des épiceries vides. Un beau mirage ! Il faut nous recentrer sur le patient. Que veulent-ils ? La possibilité de se soigner. Dans le plan du mois d’octobre défini par les ministres, un mot a été très apprécié : la prévention. C’est la priorité. Tout comme l’offre et la qualité des soins. Le système français d'éducation thérapeutique doit aller vers une prévention dès le primaire.

Prenons l’exemple du diabète. Un diabète de type 2, suivi à 80 % en ville, coûte près de 20 milliards d’euros. Avec les complications, il faut rajouter 8 milliards d’euros : plaies, ostéites, artériopathies, neuropathies, etc. En cas de plaie avec surinfection, nous savons qu’une nouvelle plaie avec surinfection interviendra dans les deux à quatre ans, et que dans les trois ans, 10 % des patients subiront une amputation, qui coûte à peu près 30 000 euros. Je partage votre point de vue. Je suis pour une forfaitisation de prise en charge dès le grade 0.

Concernant l’universitarisation des études, il me paraît pertinent d’associer l’ensemble des soignants en vue d’un travail commun et d’une meilleure relation entre la médecine de ville et l’hôpital.

Comment voyez-vous l'évolution de la forfaitisation des filières de soins et qu’en attendez-vous ? Nous sommes obligés de changer de modèle. Nous garderons les consultations à l'acte, mais nous allons évoluer vers une forfaitisation, parce nous constatons une inflation des affections de longue durée (ALD), du diabète, des maladies cardio-vasculaires, etc. Voyez le cas du traitement de l'hypertension : nous n’en parlons pas assez, alors que cela coûte extrêmement cher, notamment à cause des risques d’accident vasculaire cérébral (AVC). Comment voyez-vous cette évolution et comment travailler mieux ensemble, puisque l’on est plus intelligent à plusieurs que seul ?

M. Patrick Chamboredon. Je ne veux pas mettre ma profession en avant, mais les infirmiers ont comme prérogative la prévention. Notre formation est axée sur la prévention, et la qualité des soins délivrés par les infirmiers n’est plus à démontrer. Tout se joue à l’école. Nous devons concentrer nos efforts sur l’éducation. Les infirmiers doivent être en contact avec les enfants et les jeunes. Il y a quelques années, nous donnions encore des brosses à dents dans les écoles. Nous l’avons oublié. Nous devons placer dans les écoles des professionnels de santé de premier recours, qui vont parler aux enfants. Le diabète de type 2 existe par manque d’hygiène et à cause d’une mauvaise alimentation. Un professionnel de santé doit être au plus près des enfants, au quotidien, pour renforcer les messages de prévention. Tout se joue très tôt.

Voyez la santé au travail ! Il s’agit bien de consultations, alors que le terme de consultation n’apparaît pas dans le texte, parce que cela froisse certains lobbies et certains corporatismes. L’on nous a dit que cela allait ouvrir droit au paiement à l’acte. Or, la ministre l’a dit à plusieurs reprises, elle n’envisage pas une logique de paiement à l’acte, mais une logique de parcours, et donc le paiement de la soulte. Nous devons faire évoluer le modèle, mais certains lobbies l’empêchent.

Revenons à la simplicité. Donnons du sens là où c’est nécessaire, dès la petite enfance. Si les gens ne comprennent pas l’étiquetage alimentaire, que soutient actuellement votre collègue Olivier Véran, que des médiateurs l’expliquent : il nous faut du bon sens et des infirmiers.

Il nous faut aborder un autre sujet, qui est très polémique – je ne suis pas là pour dire les choses qui font plaisir. A-t-on forcément besoin du recours médical en première intention ? Ce modèle-là n’a-t-il pas vécu ? Je pose cette question, mais je n’ai pas la réponse. On dira que je fais du corporatisme, ce qui est peut-être de mauvais aloi ici. Le premier recours doit-il revenir au médecin pour l’accès aux soins ?

M. Jean-François Dumas. Je rejoins parfaitement les propos du président Chamboredon. Les professionnels de santé, les infirmiers doivent retourner à l’école, être présents auprès de la petite enfance ; les kinésithérapeutes doivent être présents pour le dépistage des déformations rachidiennes, dans la prévention des TMS, dans la prévention de l’obésité, du diabète, dans la promotion de l’activité physique. Nous sommes les représentants de 93 000 professionnels : nous sommes les seuls professionnels à être présents à la fois dans le code de la santé publique, parce que nous sommes des professionnels de santé, et dans le code du sport, car nous sommes tous éducateurs sportifs. La population à prendre en charge est tellement importante que les 93 000 kinésithérapeutes ne seront pas de trop, en complément, bien évidemment, des professionnels du sport issus de la filière sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) ou de la filière fédérale d’éducateur sportif.

Il faut absolument que nous intégrions l’école. Il existe un projet très intéressant en région parisienne, « Aime ton dos », où des kinésithérapeutes interviennent à l’école pour la prévention des troubles rachidiens et des TMS. Il faut également promouvoir l’intervention des kinésithérapeutes en entreprise ; un certain nombre de professionnels interviennent dans la prévention des TMS en entreprise. C’est extrêmement important. Nous avions proposé et nous proposons toujours la création d’un statut de kinésithérapeute du travail, comme il existe le médecin du travail en entreprise. J’interviens également en entreprise, mais je n’interviens pas à l’école. Les infirmiers et les kinésithérapeutes ont vraiment un rôle majeur à jouer en la matière. C’est au cours de la petite enfance que tout se joue. Après, tout devient extrêmement difficile. Le discours en entreprise passe très difficilement, contrairement au discours auprès de la petite enfance.

M. Éric Prou. Nous envisageons plus la notion d’enveloppe dans le cadre de la prévention. C’est un moyen d’intégrer le pédicure-podologue dans une prise en charge globale du patient. Je rejoins les propos de M. Dumas sur les pathologies au travail. J’en ai une expérience directe par mon épouse, qui a intégré un service de maladies professionnelles à Toulouse en tant que pédicure-podologue. Elle est probablement la seule dans ce cas en France. Les médecins du travail lui adressent les salariés en difficulté au niveau du chaussage, qui est une obligation pour eux, voire un motif de licenciement s’ils ne peuvent pas respecter les normes de sécurité. Aujourd’hui, sa consultation a pris une ampleur considérable, elle n’arrive plus à répondre à toutes les demandes. En effet, les médecins du travail commencent à devenir dépendants de ce service nouvellement créé et lui demandent d’en faire un peu plus. En l’état actuel des choses, elle ne peut aller au-delà du temps dédié. Une réflexion est nécessaire sur la prise en charge du salarié au travail, notamment au niveau de la prévention des risques d’accident.

Mme Nicole Trisse. Je trouve les propos que vous avez tenus, les uns et les autres, très intéressants ; ils montrent une autre façon de parler de santé. Je reviens simplement sur les maisons de santé. Au départ, l’idée d’une maison de santé était d’attirer des professionnels de santé, qui étaient absents dans des communes ou dans des bassins de vie particulièrement ruraux. Il est vrai que, par la suite, ce projet initial a beaucoup changé, pour en arriver à des projets immobiliers tous azimuts. Ce n’est pas ce que nous souhaitons et nous en sommes conscients.

J’ai une question concernant l’envie de faire des études pour les infirmiers. Vous parliez d’une baisse de 30 % du nombre de candidats au concours d’infirmier. À quoi attribuez-vous cette baisse ? Est-ce l’attractivité du métier ? Je souhaite également savoir si c’est le cas pour les autres professions de santé.

M. Patrick Chamboredon. Je ne reviendrai pas longuement sur les maisons de santé. Néanmoins, rappelons que nous nous adressons, dans les maisons de santé, à des professionnels de santé. Il est bien qu’il y ait des murs. Avec des murs, il est possible de faire venir des gens. Mais qu’en est-il du financement et de la répartition des charges ? Voilà peut-être une piste pour faire en sorte que des professionnels viennent habiter ces maisons de santé. La représentation nationale devrait peut-être mieux encadrer les choses et promouvoir une meilleure répartition des coûts, au-delà des simples frais de fonctionnement.

La baisse de 30 % du nombre de candidats au concours d’entrée est une vraie surprise. Plusieurs facteurs jouent, dont le premier est l’attractivité de la profession. La profession connaît un vrai malaise. Nous avons fait face à une augmentation des suicides. Le salaire d’un infirmier est de 1 350 euros par mois la première année, après trois ans d’études, avec la responsabilité de trente patients, des horaires de travail pénibles – il n’est plus à démontrer que la journée de 12 heures est néfaste. Même si c’est une bonne chose, nous sommes astreints au travail de nuit et à l’obligation de continuité du service public ; mais tout cela pour 1 350 euros par mois… Il faut remettre les choses en perspective. Je sais que les ordres n’ont pas à aborder ces sujets et que c’est à la représentation syndicale de le faire. Cependant, vous me demandez d’être clair ; je pense que c’est un point que l’on ne peut occulter dans ce débat.

Nous avons parlé d’universitarisation. D’autres pays d’Europe forment sans concours d’entrée, comme la Roumanie ou la Belgique. Des professionnels infirmiers vont ailleurs, où il n’y a pas de sélection. De plus, une rumeur a couru cette année, du fait que les études d’infirmier sont, en France, en pleine phase d’universitarisation : ainsi, il aurait fallu attendre l’année prochaine, parce qu’il n’y aurait pas de concours et qu’il serait possible d’entrer de plein droit dans les formations. Mais nous allons passer par Parcoursup, ce qui ne sera pas forcément mieux.

Je souhaite attirer votre attention sur un autre problème, dont je ne sais comment il peut être résolu. Être infirmier – c’est mon expérience de vie – est un facteur d’élévation et d’intégration sociale. C’est ce qui permettait la promotion sociale au sein de l’hôpital. Avec l’universitarisation, cela va devenir beaucoup plus compliqué, parce que les crédits de formation ne sont pas à la hauteur pour financer des jeunes pendant trois, voire quatre ans à l’université. L’universitarisation bloque aussi ceux qui ne sont pas titulaires du baccalauréat. C’est aussi un point de blocage pour les aides-soignants qui voudraient bénéficier de cette formation professionnelle en continu, tout au long de la vie. Ce sera sûrement une difficulté, alors que nous savons très bien que les jeunes qui sont aide-soignant veulent évoluer au sein de l’hôpital et dans leur carrière professionnelle.

Mme Pascale Mathieu. Je souhaitais revenir sur les maisons de santé et sur un projet très intéressant, déjà évoqué avec M. Vigier lors d’une précédente rencontre, qui se développe à Nancy. Il ne s’agit pas d’une maison de santé en tant que telle, mais d’un local avec un service de secrétariat. Les professionnels viennent à tour de rôle, sur la base du volontariat. Ils ne restent pas dans les murs, ce qui veut dire que les professionnels de santé, à Nancy, se sont spontanément organisés pour consulter dans cette maison et prendre en charge les patients ; ce ne sont pas leurs patients dédiés qu’ils rencontrent à chaque fois ; par exemple, le kinésithérapeute viendra une demi-journée ou une journée par mois. Tous les professionnels de terrain ont une sorte d’astreinte, avec un planning déterminé à l’avance, et viennent pour de l’accès aux soins. De cette manière, on ne contraint pas des professionnels à aller dans des endroits dans lesquels ils n’ont pas envie d’aller.

Nous pourrions généraliser un tel système, pas forcément sur la base du volontariat, mais peut-être avec une forme de contrainte, dans la logique d’un nécessaire accès aux soins des concitoyens. Je précise que nous ne réinventons pas les dispensaires, où le médecin vient faire des consultations. Vu le nombre de professionnels présents aux alentours, si tout le monde s’y mettait, je pense que je pourrais consacrer une journée par mois à une telle forme de pratique, dans les Landes, là où il n’y a personne, pour prodiguer des soins à nos concitoyens. Cette autre forme d’organisation pourrait être intéressante.

Concernant la formation, nous ne connaissons aucun creux, au contraire. Je laisse sur ce point la parole à M. Dumas.

M. Jean-François Dumas. Il y a une très forte attractivité pour le métier, pour diverses raisons. Les kinés sont issus en très grande majorité de la PACES, avec des notes qui leur permettraient très facilement de continuer médecine, mais ils préfèrent s’orienter vers la kinésithérapie, parce que les études sont plus courtes, parce qu’il y a moins de tâches administratives dans l’exercice de la profession que chez les médecins, peut-être parce que le temps passé auprès du patient est plus long, ce qui crée une complicité – ça aussi, c’est très important. Il faudrait plutôt interroger le représentant des étudiants.

Nous connaissons l’effet inverse : il y a tellement de demandes qu’à peu près un millier de jeunes Français s’expatrie en Belgique, en Espagne et en Roumanie. Nous y reviendrons peut-être tout à l’heure, pour comparer ces niveaux de formation.

M. Éric Prou. Pour ce qui est de notre profession, voici quelques chiffres : 9 500 podologues en 2006, 13 200 aujourd’hui. Il existe un surplus de podologues, puisque, ces dernières années, 8 % des jeunes diplômés n’exercent jamais, ne s’inscrivent pas au tableau de l’Ordre et partent vers d’autres formations. Il n’y a pas de problème d’attractivité. Depuis deux ans, les instituts qui recrutent par concours ont certes du mal à recruter des candidats. Ce sont les conseils régionaux qui donnent les agréments pour l’ouverture d’un institut. Nous en avons ouvert beaucoup trop. Nous sommes une profession jeune, qui connaît peu de départs en retraite – cela viendra en 2025.

Cette compétence dévolue aux conseillers régionaux constitue un frein, et une politique de concertation entre tous les conseils régionaux serait nécessaire. Même avec des avis négatifs des ARS, des instituts se sont ouverts. C’est un vrai souci, et, aujourd’hui, ces instituts ont du mal à faire le plein dans les concours. Des quotas de 120 étudiants terminent en promotions de 80… Nous avons eu une vision à court terme. C’est pourquoi l’universitarisation est très importante pour notre profession. Si ce frein existe aujourd’hui, c’est parce que les coûts de formation vont de 7 000 à 14 000 euros par an. C’est, je pense, le frein essentiel pour entrer dans notre formation. Quant à nos revenus – je ne veux pas faire un concours sur ce point –, certaines sources indiquent que c’est la profession d’orthoptiste qui a les plus faibles revenus, devant les pédicures-podologues.

M. le président Alexandre Freschi. Cela n’empêche pas de susciter les vocations, malgré tout.

M. Bernard Perrut. Madame, messieurs, je vous remercie de vos analyses et de vos témoignages, qui nous sont très utiles. Nous sommes tous préoccupés par l’égal accès de nos concitoyens au système de santé et à la mise en place d’un parcours de soins, dont l’objectif est, à mon sens, d’avoir le juste soin au bon endroit et au bon moment. C’est, je pense, le défi qui est devant nous, quel que soit le territoire – et nous sommes tous dans des territoires différents.

La coordination de l’ensemble des professionnels sur le terrain me préoccupe beaucoup. Comment peut-on promouvoir une prise en charge globale et structurée du patient au plus près de son lieu de vie ? Je vois toute la difficulté à coordonner les actions entre établissements publics et établissements privés, domaine sanitaire et domaine médico-social, et entre l’ensemble des professionnels de santé libéraux que vous êtes.

Des expériences sont menées, d’ailleurs au-delà de ce que sont censées être leurs compétences, par certains groupements hospitaliers de territoire (GHT). Ces expériences ont permis, dans nos territoires respectifs – un certain nombre d’entre nous a déjà mis sur pied des GHT – de consolider l’hôpital comme le lieu public central, de l’entourer des autres établissements, en quelque sorte de les sauver, et de les coordonner en un système unique. Ainsi, des chirurgiens vont parfois consulter à 30 kilomètres, dans un hôpital de plus basse importance, et sont ainsi présents sur le terrain. Toutefois, nous constatons la difficulté à aller plus loin, c’est-à-dire à faire en sorte que l’ensemble des professionnels libéraux de santé puisse être associé au GHT et que nous ayons une vision globale du territoire. Nous pouvons même imaginer que des professionnels de santé exercent en milieu rural, dans des lieux assez isolés, mais aussi à l’hôpital public, ou bien dans un établissement privé, pour que cette complémentarité nous permette d’avoir une vision stratégique territoire par territoire, avec des professionnels qui ne soient pas isolés, des professionnels qui soient reliés à notre organisation et qui nous permettent de sortir d’une situation difficile.

J’aimerais avoir votre point de vue sur cette situation. Je suis sur un territoire où nous essayons, à travers un GHT, d’aller plus loin, c’est-à-dire d’associer l’ensemble des professionnels de santé. Or les difficultés sont grandes, par manque d’interlocuteurs. Comment chaque profession est-elle représentée ? Je pense notamment aux médecins ; peut-être est-ce plus facile pour les infirmiers ou pour les kinésithérapeutes. Toujours est-il qu’il est assez difficile d’avoir en face de soi le porte-parole, le représentant des différents domaines professionnels, pour mettre en œuvre une stratégie globale. Quel est votre point de vue sur cette situation ? N’est-elle pas une voie ouverte sur un nouveau mode de coopération au travail ?

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. Ma question est similaire.

Madame et messieurs, je vous remercie d’être présents aujourd’hui et de nous avoir exposé votre avis. Nous avions tous été frustrés, lorsque nous avions reçu l’Ordre des médecins et l’Ordre des dentistes, de ne pas vous voir associés à l’audition. Je suis très heureuse de vous voir aujourd’hui.

Ma question s’adresse plus aux infirmiers. Le modèle à l’hôpital est presque à l’inverse du modèle libéral. Le patient, à l’hôpital, est reçu par une infirmière d’accueil et d’orientation (IAO). Inversement, en ville, le patient consulte en première intention chez le médecin.

Pour une même prise en charge, l’approche est différente. Moi non plus, je ne souhaite pas opposer les professionnels entre eux. Pourriez-vous nous donner votre avis sur cette consultation, qui pourrait être une consultation infirmière, et l’évolution de la profession par rapport à cette consultation ? Cela implique la prise en charge, dans les IFSI, de cette formation, tout comme la télémédecine, car seule une formation à la télémédecine permettra son utilisation sur le terrain.

Mme Jacqueline Dubois. Je souhaite moi aussi revenir aux pratiques avancées, afin de mieux comprendre la définition qui est la vôtre des professions médicales à compétence définie. Comment imaginez-vous ces professions ? Je m’adresse particulièrement au président de l’Ordre national des infirmiers.

M. Patrick Chamboredon. Finalement, nous avons bien fait de venir ! Il y a un tel décalage entre les demandes que vous exprimez et ce que l’on voit avenue Duquesne que l’on se demande si l’on est dans le même monde et si l’on est toujours en France.

Voilà la réalité ! M. Prou était présent avec moi, hier au HSPP, le texte est en deçà de toutes les attentes exprimées depuis 2015. Heureusement que Mme Agnès Buzyn est arrivée au ministère de la santé, car il s’agit de textes qu’elle a rédigés quand elle était présidente de l’Institut national du cancer (INCa). Les derniers textes concernant les infirmiers ont mis dix ans avant d’arriver à l’Assemblée nationale et d’être promulgués. Nous pouvons au moins saluer cet effort et cette volonté politique.

Je pense qu’il faudrait créer un exercice mixte, à l’instar des médecins. Une expérimentation a lieu à l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille, où, pour assurer la coordination, ils font appel à une association qui emploie des infirmiers libéraux. Qui est mieux placé qu’un infirmier libéral pour parler à un autre infirmier libéral ? Nous savons tous que la lettre de sortie du patient, à l’hôpital, met dix jours à arriver, quand elle arrive, alors que la préconisation est de deux ou trois jours.

Et je ne parle pas des patients qui doivent sortir le vendredi à 15 heures de l’hôpital, pour que les patients des urgences ne meurent pas sur les brancards. On fait sortir la personne, l’infirmier tente de garder le patient à domicile ; or ce n’est pas possible et il faut réhospitaliser, contre l’avis du patient, alors qu’il aurait fallu trouver une autre solution, à savoir une vraie coordination ville-hôpital. Clairement, c’est l’infirmier qui l’assure, c’est notre travail.

Se pose donc la question statutaire : il n’existe pas de fluidité de parcours entre les infirmiers à l’hôpital et les infirmiers en ville, contrairement aux médecins, ce qui constitue un véritable frein. Il est tout à fait possible, envisageable, pertinent et cohérent que les jeunes bénéficient des deux modes d’exercice. Il nous faut nous parler et nous connaître.

Nous avions demandé le premier recours. L’accès direct à l’infirmier, c’est niet ! Les infirmiers devaient être considérés comme des professionnels à compétence limitée. Il n’en est rien. Il n’y a eu ni logique de mission ni décrets d’actes. Les listes sont déjà obsolètes, comme l’on dit les syndicats confédérés. Je suis très à l’aise sur cette question. Je n’ai même pas déposé d’amendements sur ce texte, que j’ai demandé au Haut Conseil des professions paramédicales de rejeter. Je tiens à dire à la représentation nationale que j’ai été entendu par les syndicats confédérés qui ont rejeté le texte, ce dont je me félicite.

Le texte passera quand même, nous en sommes bien conscients. Reste qu’il va à la fois contre les préconisations de la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (FNESI), des professionnels de santé libéraux, de l’Ordre des infirmiers et des syndicats confédérés. Nous constatons un certain autisme dans certaines rues de Paris quant aux besoins de santé et aux besoins des infirmiers.

La logique de missions ou de prise en charge pourrait très bien exister dans le cadre de consultations. C’est un terme qui est refusé aux infirmiers. Faire une consultation n’est pas possible. Soit nous ne sommes pas assez intelligents, soit notre formation n’est pas à la hauteur de ce que l’on nous demande. Je suis très étonné.

L’enjeu, ce sont les personnes âgées et la médecine ambulatoire. Vous l’avez très bien dit, monsieur Perrut. L’ambulatoire, c’est la vraie question : comment fait-on pour vider les hôpitaux et pour que les gens soient pris en charge de façon pertinente ? Concernant la douleur, des dispositions pratiques font que le médecin doit intervenir à domicile à tout moment. Les infirmiers interviennent à sa place, ils sont obligés de faire et de facturer à la sécurité sociale des actes qui ne sont pas du tout en phase avec la pratique de tous les jours. En tant qu’ordre, et donc instance régulatrice, nous ne parlons pas de la pratique professionnelle avec la CPAM. Je vous rappelle qu’il s’agit simplement de prendre en charge la douleur des patients à domicile.

Il nous est très difficile d’être entendus par les pouvoirs publics ; c’est le cas pour chacune de nos professions respectives. Pourquoi les infirmiers et les médecins sont-ils auditionnés séparément dans les commissions d’enquête ? Nous sommes tous des professionnels de santé et notre but à tous est le bien-être du patient et le maintien à domicile.

Nous sommes contraints parce que le médecin est le point d’entrée. Ce n’est pas l’objet de notre revendication, nous revendiquons simplement de pouvoir assurer le suivi. Nous n’avons pas pu inscrire non plus, dans le texte, les termes « consultation de suivi », pas même pour les diabétiques, alors que vous avez rappelé l’importance du poids économique de cette maladie, pour laquelle il faut constamment adapter les posologies. La situation est la même pour toutes les maladies chroniques ; nous ne pouvons assurer le suivi.

Mme Pascale Mathieu. Rappelons clairement une réalité : sur le terrain, tout va bien. Avec des coups de téléphone, avec les médecins, avec les pharmaciens, avec les infirmiers, nous nous voyons au chevet des patients. Sur le terrain, tout va bien entre professionnels de santé. Les problèmes surviennent quand il faut travailler des textes avec les instances des différentes professions. Je constate qu’il n’y a pas de corporatisme sur le terrain, mais je ne peux que constater du corporatisme chez certains décideurs de certaines professions. Voilà, c’est dit.

Le problème que nous rencontrons à l’hôpital est celui du statut de la fonction publique hospitalière, qui empêche les parcours mixtes. Je ne donnerai qu’un seul exemple. Très souvent, certains hôpitaux qui manquent de kinésithérapeutes sont prêts à payer ces derniers au dernier échelon. Par conséquent, ils ne seront jamais titularisés ; de plus, ils sont employés selon je ne sais quel statut bâtard. Nous avons reçu dernièrement les kinésithérapeutes de l’Assistance publique Hôpitaux de Partis (AP-HP), qui sont vraiment désespérés – je pèse mes mots, la situation est catastrophique – parce qu’ils n’arrivent pas à recruter et qu’on embauche à leur place des professeurs de sport.

Les professeurs de sport ne sont pas des professionnels de santé. Je pensais naïvement que ces professeurs de sport étaient rémunérés au SMIC, 1 100 euros par mois, ce qui me paraissait intéressant pour l’hôpital. Il n’en est rien, ils sont payés au niveau « bac +5 », parce qu’ils ne sont pas soumis au statut de la fonction publique hospitalière, qui oblige à recruter un kinésithérapeute selon des grilles de 1962, soit anciennement « bac +2 », malgré une petite revalorisation d’une vingtaine d’euros par mois. Nous en venons donc à recruter, avec des rémunérations attractives « bac +5 », des non-professionnels de santé qui se substituent aux professionnels de santé, parce que le directeur d’hôpital n’a pas le droit de déroger au sacro-saint statut. Si un kinésithérapeute est engagé, le directeur est obligé de suivre la grille des kinésithérapeutes.

Pour répondre à tous ces problèmes, il est temps de parler de ces professions médicales à compétence définie. Un jour, avenue Duquesne, on m’a dit : « Ne dites pas cela pour les kinésithérapeutes, vous allez faire peur. » Je l’ai compris, et c’est pourquoi je n’en parle plus. En effet, il y a des confrontations entre professionnels à compétence définie. Une profession médicale à compétence définie, c'est une profession qui a un droit de prescription, ce que nous avons déjà – nous demandons par ailleurs qu'il soit élargi – et c'est une profession qui a un accès direct.

Le kinésithérapeute ne s’occupe pas que d'entorse de la cheville et de lombalgie – c'est la vision qu'ont certains de notre métier – : c'est celui qui rééduque l’AVC, qui s'occupe de la sclérose en plaques, qui s'occupe du BPCO, qui concourt au maintien à domicile de la personne âgée et qui lutte contre l'entrée en dépendance. Nous agissons dans les cancers du sein, dans les cancers en général, notre champ d'activité est très large. Actuellement, dans nos zones sous-dotées, quand nous n'avons pas de prescription médicale, parce que le médecin n'a pas fait la prescription ou parce que le patient en ALD a oublié de la demander au médecin, quand le kinésithérapeute n'a plus de séance, nous continuons à soigner avec des prescriptions qui ne sont plus valables, ce qui engendre des problèmes de facturation. L'ordonnance est un bon à remboursement, si bien qu’avec l'accès direct et les ALD, c'est un frein pour que nous soyons rémunérés.

Dans notre référentiel de formation, d’activité et de compétences, les drapeaux rouges sont le Québec, la Norvège, la Pologne, etc. Je ne parle pas de la Nouvelle-Zélande ou de l'Australie, où l'accès direct au kinésithérapeute existe. J'ajoute que cet accès direct ne va pas générer de coût, cela ne changera rien au parcours de soins du patient en ALD qui a besoin de kinésithérapie ; cet accès direct fluidifiera et facilitera son parcours de soins. Dans le cas d’un patient dont l’épaule a été opérée, l'accès direct n’entraînera pas de coûts supplémentaires, car les référentiels de l'assurance maladie encadrent ces soins ; pour un canal carpien opéré, aucune séance n’est prise en charge ; pour une entorse de cheville externe, dix séances sont prises en charge. Il n’y aura donc pas d'inflation. L’accès direct, pour ce genre de pathologie, ne générera pas de coûts supplémentaires.

Avec le conventionnement sélectif, des kinésithérapeutes seront envoyés dans des endroits où il n'y a pas de médecin. La profession a pris ses responsabilités et s’est volontairement engagée dans cette voie. Il faut l'accompagner et souligner cet effort, en considérant que nous sommes des professionnels responsables, qui ne prendront pas de risque. Quand nous sommes en difficulté, il n’est pas du tout question de recevoir les patients et de court-circuiter le médecin, bien évidemment. Il est question de travailler de façon cohérente avec l'évolution de la formation et de nos compétences.

M. Guillaume Brouard, Monsieur Perrut, vous avez bien résumé la situation avec cette notion de « juste soin, au bon endroit et au bon moment ».

Le « juste soin » correspond à la compétence, à l’offre de soin du professionnel de santé sur le territoire. « Au bon endroit » correspond à la possibilité d’accéder à un professionnel de santé. « Au bon moment » correspond à la capacité d’offrir du temps de consultation. Concernant notre profession de pédicure-podologue, pour comprendre ce que pourrait être une profession médicale à compétence définie, les compétences possibles et envisageables sont faciles à imaginer. Elles existent de l’autre côté de la frontière, en Espagne. Si nous allons un peu plus loin, dans les faits, la profession de podiatre, au Canada, est une profession médicale à compétence définie, avec initialement le même profil que ce que peut être le pédicure-podologue aujourd’hui.

Concernant le « bon endroit », nous disposons de l’accès direct. Sur l’ensemble du territoire, il est aujourd’hui possible de consulter un pédicure-podologue. Le temps de consultation est en général de 45 minutes. C’est une profession qui travaille aussi chez les patients : le pédicure-podologue se déplace à domicile pour prodiguer ces soins et ses compétences de diagnostic. Ce temps de consultation est donc disponible. La difficulté porte sur le temps de consultation médicale. Contrairement à ce qui était attendu, le nombre de médecins n’a pas diminué ; ce qui pèche, c’est le temps de consultation disponible, à savoir la possibilité pour le patient d’avoir un rendez-vous. Je pense qu’il faut utiliser ce qui est disponible sur le terrain, et le temps de consultation concernant notre profession est disponible.

M. Patrick Chamboredon. Je voulais rajouter un point sur la pratique avancée. Dans le monde, 31 pays ont déjà une pratique avancée infirmière. Nous sommes le dernier pays développé à mettre cela en place. C’est hallucinant.

Mme Jacqueline Dubois. Ce que je crains, c’est qu’un jour nous ouvrions les vannes. Si notre pays ne se modernise pas, ne développe pas les parcours de soins et l’accès aux soins, les professionnels viendront un jour de l’étranger, avant que les professionnels français ne soient prêts concernant les pratiques avancées.

M. Patrick Chamboredon. Tous les ordres vont intervenir, avec la chaire « Santé » de Sciences Po, dans une conférence sur l’exercice partiel et sur l’accès dans la communauté européenne de diplômés étrangers. Ces diplômés n’ont pas forcément les mêmes diplômes, ce qui complexifie le système. C’est un vrai problème, nous en sommes conscients et nous souhaitions en parler.

Nous sommes le dernier pays en Europe à mettre en place les pratiques avancées. Concernant la prescription infirmière, je dirai que le corollaire de la consultation, c’est la prescription. Quand je suis chez moi, je peux donner du Dafalgan à mes enfants. Quand je suis en blouse blanche à l’hôpital, je ne peux pas le faire. Les infirmiers qui se déplacent à domicile ne peuvent pas prescrire des antiseptiques pour faire les pansements qu’ils vont réaliser. En France, certaines pratiques relèvent du surnaturel.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Tous les députés sont extrêmement sensibilisés par ces questions, et je vous remercie de votre liberté de ton et des réponses à nos questions.

Premièrement, concernant les pratiques avancées – vos derniers propos l’illustrent parfaitement –, vous couvrez des actes que vous ne devriez pas couvrir. Voilà la vérité. Disons les choses clairement. Il serait bien que l’on vous remette un tout petit peu à contribution. Nous avons parlé du diabète, de la surveillance des traitements anticoagulants, des vaccins, etc. Sans que cela ne déclenche la guerre des polices ni la guerre des professions, un pharmacien, un biologiste et un infirmier peuvent vacciner. L’audition des infirmiers puériculteurs a été très intéressante. Il y a des choses à faire.

Madame, vous avez raison, la médecine du travail est un naufrage dans ce pays. C’est un naufrage absolu. Les kinésithérapeutes et les podologues connaissent ces pathologies. Voyez le taux d’accidents du travail, notamment dans le domaine de la santé dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les problèmes de dos que rencontre le personnel – 98 % sont des femmes. Ne pourrait-on pas inventer de nouveaux dispositifs pour la médecine du travail ? Pour les infirmiers, dans le cadre de la régulation ? Voyez ce drame du service d’aide médicale urgente (SAMU) de Strasbourg ; un nouveau cas est évoqué ce matin. Avec l’arrivée de la télémédecine, ne peut-on pas imaginer l’émergence de nouveaux métiers – des infirmiers régulateurs, des infirmiers internistes, voire des kinésithérapeutes régulateurs ? Il nous faut inventer. Nous allons faire des propositions, mes collègues et moi-même. Nous allons nous mettre d’accord sur un document de synthèse. Vous pouvez constater que, quelles que soient les sensibilités politiques, l’envie d’avancer est prégnante.

Je vais vous poser une question encore un peu plus directe. Voilà la proposition : nous vous laissons pendant deux ans plus de liberté de prescription. Si des dérives sont constatées, vous ne pourrez plus prescrire. Cela vous semble-t-il recevable, ou inenvisageable ? Seriez-vous prêts à assumer une telle responsabilité ?

Deuxièmement, pour reprendre les propos de ma collègue sur la question des diplômes européens, je souhaiterais que vous, responsables des ordres, vous disiez avec force que le niveau de diplôme n’est pas le même. Qui mieux que vous peut le dire ? Je suis un Européen convaincu, génétiquement. Cependant, disons les choses clairement : nous allons être, entre guillemets, « envahis », et je pèse mes mots. Cela fait trente ans que, quand un étudiant veut être vétérinaire et qu’il n’arrive pas à entrer à l’école vétérinaire de Maisons-Alfort, il part en Belgique. Sommes-nous capables de mettre ces questions sur la table ?

Troisièmement, nous ne vous avons pas entendus concernant le dossier médical partagé. J’aimerais bien que vous me fassiez des propositions, car le DMP fait partie du parcours de santé, de la non-redondance d’examens et de la qualité de la prise en charge. C’est un dispositif essentiel.

Quatrièmement, nous croyons à la télémédecine, mais pour des actes identifiés, réalisés par des professionnels.

Je terminerai par un mot sur le problème de l’attractivité, notamment dans le domaine public, à l’hôpital, avec les débuts de carrière à 1 350 euros que vous évoquez. Pourriez-vous nous faire des propositions comparatives ? Je pense qu’une des solutions passe aussi par une meilleure attractivité à l’hôpital. Neuf médecins sur dix vont à l’hôpital, et ceux qui suivent les cursus habituels sont plutôt très mal payés pour des « bac + 12 » ou « bac + 13 ». Ce sont les mercenaires qui font le prix, à la dernière minute de la dernière heure ! C’est lastminute.com ! Untel vient faire la garde de 24 heures, mais réclame 1 800 euros. Voilà la situation dans laquelle nous sommes.

Pourriez-vous essayer de synthétiser vos propos pour apporter quelques éléments de réponse sur ces quatre ou cinq questions, qui résument cette audition particulièrement riche ? Je ne reviens pas sur les maisons de santé, mais je pense que nous sommes tous d’accord pour dire qu’il faut un projet médical à la clé. Serait-il possible de synthétiser tous ces éléments, pour que nous puissions être encore plus prospectifs dans nos propositions ?

M. Jean-François Dumas. La France propose pour les kinésithérapeutes le plus haut niveau de formation : cinq ans après le bac, 300 crédits ECTS, et un niveau master. Nous partageons ce niveau de formation avec la Belgique flamande. Les Wallons y viennent, le niveau belge sera donc équivalent au nôtre très rapidement. La Belgique et la Pologne sont les deux seuls pays qui proposent un master.

Je suis obligé de vous dire que les 2 200 diplômés européens qui viennent tous les ans en France passent par la région, par la direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS), qui délivre l’équivalence et l’autorisation d’exercer. Or le dispositif juridique indique que l’on doit comparer le niveau de formation actuel en France avec le niveau de formation du pays d’origine. Le niveau actuel est de « bac + 5 » depuis 2015 ; or les services déconcentrés reçoivent des directives de la DRJSCS, qui leur demande d’appliquer l’ancien programme à « bac + 3 ». Nous nous battons depuis trois ans et nous n’arrivons pas à obtenir gain de cause. Aujourd’hui, plus aucun étudiant en kinésithérapie n’est formé à bac + 3, le modèle est périmé. Le texte de septembre 2015 n’est pas appliqué dans les DRJSCS. Cette année, il n’y aura pas de kinésithérapeutes formés par la France, c’est une année blanche, puisque nous passons, dans les écoles de kinésithérapie, de trois à quatre ans. Il n’y aura que des diplômes européens ! Malgré notre désaccord !

C’est un sujet très politique, je laisse la parole à ma présidente…

Mme Pascale Mathieu. Nous avons rencontré la ministre ; elle est véritablement tombée des nues. Elle a demandé que les consignes soient appliquées, la direction générale de l’offre de soins (DGOS), a reçu ces consignes, les services du ministère aussi, cela a été confirmé lors d’une réunion avec la DGOS. Une réunion a eu lieu trois jours plus tard avec la DRJSCS, l’un de nos représentants était présent, et le représentant de la DGOS leur a demandé de continuer à appliquer le programme d’avant 2015.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il est temps de reprendre en main les services de l’État !

M. Jean-François Dumas. Pour la profession de kinésithérapeute, nous souhaitons travailler au niveau européen, pour obtenir un cadre commun de formation, à l’instar des médecins, ce qui permettrait d’instaurer une reconnaissance automatique du diplôme. Plutôt qu’une dérégulation européenne, nous sommes beaucoup plus favorables à une harmonisation des réglementations. Actuellement, quand le diplôme est reconnu, les compétences ne sont pas les mêmes. Dans les autres pays, les compétences sont autres ou moindres. Les professionnels étrangers n’ont pas les compétences que nous avons, et ils ont exactement les mêmes droits que les professionnels français. Un problème d’harmonisation existe. Le fameux cadre d’exercice n’est pas le même.

Mme Mireille Robert. Qu’en est-il, par exemple, des écoles portugaises qui s’installent en France ?

M. Jean-François Dumas. Nous constatons la mise en place d’un véritable système marchand de l’offre de formation. Des familles sont prêtes à payer 9 200 euros par an pendant quatre ans pour former leurs enfants qui souhaitent devenir kinésithérapeute. Des écoles proposent donc des tarifs moins chers, notamment des universités espagnoles, qui ont ouvert énormément d’écoles de formation à la kinésithérapie. Il en va de même en Roumanie.

Un nouveau système est apparu : l’école vient s’implanter sur le territoire français, sans aucune autorisation ni reconnaissance du ministère de l’enseignement supérieur ni du ministère de la santé, et sans que nous puissions, pas plus que le ministère, obtenir de l’État portugais l’attestation selon laquelle cette formation autorisera l’exercice sur le territoire portugais. Le régime de reconnaissance européen veut que si un pays européen reconnaît une équivalence française, ses ressortissants puissent exercer chez nous un jour ou l’autre. Il ne s’agit que de mesures compensatoires. Actuellement, la France n’est pas capable d’apprendre de l’État portugais si cette école, la fameuse CLES – ou ESEM, puisqu’ils ont changé de statut entre-temps –, est reconnue par lui. La juridiction française, le tribunal de grande instance de Toulon, a déclaré cette formation illégale sur le territoire français. Je n’irai pas plus loin, car il y a eu appel.

M. Éric Prou. Nous ne faisons qu’affirmer haut et fort l’exigence d’harmonisation au niveau de toute l’Europe. Cependant, je suis obligé de parler de l’accès partiel. C’est un souci pour nos professions de santé. Nous n’avons pas été beaucoup entendus quand le texte est arrivé en discussion. Cela va poser des problèmes. Malgré un avis de l’Ordre, ce sont les DRJSCS qui décident, sans toujours tenir compte de notre avis.

Nous sommes d’accord pour la mise en place de la prescription ou son élargissement. Pour notre profession, je peux vous garantir que cela va engendrer des économies. Si le pédicure-podologue peut prescrire les orthèses plantaires sans renvoyer chez le médecin pour obtenir un remboursement, c’est une consultation du médecin qui est économisée. Il en va de même pour les examens. Nous vous proposerons un document de synthèse de nos propositions. Enfin, il est très important que le DMP soit élargi à tous les professionnels de santé, sinon il n’y aura pas de coordination.

M. Patrick Chamboredon. Pour améliorer l’attractivité de la profession, il faut favoriser la fluidité des parcours, améliorer le statut, améliorer les carrières, notamment les possibilités de validation des acquis de l’expérience (VAE) et d’évolution de carrière, qui sont malgré tout assez bloquées. Partout où des infirmiers de pratique avancée ont été mis en place, nous n’avons pas mesuré d’augmentation des coûts ; ce qui a été dit avenue Duquesne est complètement faux. L’expérience internationale montre que ces dispositifs ont des coûts maîtrisés, sans inflation sur la dépense publique. Je ne peux que souscrire à ce qui est dit concernant les diplômes européens. Certains pays d’Europe « achètent » la directive européenne 2005/36, gérée par les DRJSCS. Les professionnels qui passent par les DRJSCS ont besoin de stage allant de six mois à un an pour être au niveau de ce qu’est la formation française. Voilà qui est frappant. Concernant le DMP, nous ne sommes pas associés aux travaux, et nous ne savons pas ce qui se passe. Quant à la télémédecine, vous avez bien compris que le texte ne concerne que les médecins.

M. le président Alexandre Freschi. Madame, messieurs, nous vous remercions.

Audition commune des associations d’usagers

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête entend les associations d’usagers : M. Gérard Raymond et Mme Féreuze Aziza, vice-président et chargée de mission assurance maladie de France Assos Santé, M. Daniel Bideau et M. Mathieu Escot, vice-président et responsable des études de l’Union fédérale des consommateurs UFC-Que choisir, Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé - médico-social de l’Association des paralysés de France (APF) – France Handicap, et M. Michel Antony, Mme Rosine Leverrier et M. Joseph Maatouk, respectivement président fondateur, vice-présidente et secrétaire de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité.

M. le président Alexandre Freschi. Nous recevons l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé France Assos Santé, représentée par son vice-président, M. Gérard Raymond, qui est accompagné de Mme Aziza Féreuse, chargée de mission. L’Union fédérale des consommateurs (UFC)-Que Choisir est représentée par son vice-président, M. Daniel Bideau, qui anime également la commission santé de l’UFC-Que Choisir, ainsi que par M. Mathieu Escot, responsable des études. L’Association des paralysés de France (APF)-France Handicap, est représentée par Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé - médico-social. Enfin, nous recevons la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, représentée par M. Michel Antony, son président fondateur, accompagné de Mme Rosine Leverrier, vice-présidente, et M. Joseph Maatouk, secrétaire. Je vous souhaite à tous la bienvenue.

Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et pourront être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité et je vous donne la parole pour une intervention liminaire qui sera suivie d’un échange.

(M. Gérard Raymond, Mme Aziza Féreuse, M. Daniel Bideau, M. Mathieu Escot, Mme Aude Bourden, M. Michel Antony, Mme Rosine Leverrier et M. Joseph Maatouk prêtent successivement serment.)

M. Gérard Raymond, vice-président de l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé France Assos Santé. C’est toujours un honneur et un plaisir de venir dialoguer avec vous à propos des problèmes de santé publique, particulièrement à l'heure actuelle, alors qu’il est nécessaire de transformer le système de soins en un véritable système de santé. Nous devons en effet instaurer un système de santé qui inclue la prévention, l’éducation à la santé, et qui permette à chaque citoyen de conserver son capital santé, tandis que le système de soins doit être mis en place lorsqu’une maladie s’est déclarée.

Aujourd'hui, tous les voyants sont au rouge : notre système est en train de perdre son universalité, sa capacité à offrir à chacun d’entre nous une offre de soins qui corresponde à ses attentes et à ses demandes. Nous sommes préoccupés par l’hétérogénéité de l’offre de soins selon les différents territoires. Or il faut tenir compte du fait que les besoins de la population ne sont pas homogènes. Par conséquent, dans un premier temps, il est nécessaire d’évaluer l’état de santé de la population dans chaque territoire, afin de réfléchir avec l’ensemble des acteurs, aussi bien avec les représentants politiques qu’avec les professionnels de santé et les agences régionales de santé (ARS), pour établir comment répondre aux attentes et aux besoins.

En particulier, il faut observer le développement des pathologies chroniques lié à l’évolution de notre société. Or outre la vice-présidence de France Assos Santé, j’assume aussi la présidence de la Fédération française des diabétiques (FFD). En France, 4 millions de personnes sont actuellement atteintes de cette maladie : elles rencontrent des problèmes cardio-vasculaires, d’obésité ou d’apnée du sommeil ; elles représentent une grande partie de la population relativement âgée et atteinte de pathologies chroniques, pour laquelle il faut trouver un autre système de prise en charge que celui de la simple consultation. Il faut donc chercher à établir des parcours de soins, coordonner l'ensemble des acteurs et dépasser la rémunération à l’acte pour penser une rémunération forfaitaire ou globale dans le cadre de critères préalablement définis de qualité et d'efficience.

En outre, afin d’enrayer la désertification médicale et de mettre en place une offre de soins continue sur des territoires donnés, il faut proposer des transferts de compétences pour permettre à d'autres professionnels de santé que les médecins, comme les pharmaciens ou les infirmiers, de devenir la porte d’entrée dans le système de santé, d’orienter les patients et de participer à des parcours de coordination en particulier en ce qui concerne les maladies chroniques. De tels transferts nous semblent nécessaires pour atteindre une certaine homogénéité de l'offre de soins. Dans ce sens, un décret concernant la pratique avancée des infirmiers est actuellement en cours d’élaboration.

Ensuite, le regroupement des professionnels de santé doit certainement être soutenu. Il existe des maisons de santé pluri-professionnelles ; les techniques modernes de communication pourraient leur permettre d’assurer certains services de manière virtuelle, afin d’atteindre l’ensemble du territoire. Cela requiert bien évidemment des plateaux techniques qui assurent que les SMS ou les courriels fassent l’objet d’une communication sécurisée entre les professionnels de santé, mais aussi entre ces professionnels et les patients. Rappelons que la télémédecine constitue un ensemble d’outils et non un objectif en soi.

Cela implique une véritable réorganisation du système de premier recours qui offre à chaque acteur la possibilité de jouer un rôle de prévention, d’accompagnement, d’information et de communication auprès du patient. Il faut également redéfinir le rôle de l’hôpital, ainsi que la liaison entre l’hôpital, la ville et le domicile. Cette réorganisation du système de premier recours est indispensable pour garantir l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

M. Daniel Bideau, vice-président et animateur de la commission santé de l’Union fédérale des consommateurs (UFC)-Que Choisir. Je commencerai par vous présenter rapidement l’UFC-Que Choisir. Elle est composée de 145 associations locales et regroupe 140 000 adhérents. Vous connaissez sans doute la revue Que Choisir, qui tire chaque mois à 400 000 exemplaires, mais peut-être connaissez-vous moins bien Que Choisir Santé, qui tire à 80 000 exemplaires par mois et qui reflète notre politique en matière de santé. Le réseau de l’UFC comprend notamment des référents régionaux santé qui sont en relation avec les élus et avec les établissements de soins et qui s’efforcent de faire avancer la cause des usagers, lesquels ont droit non seulement à des soins mais aussi à une prévention de qualité.

L’UFC est très attachée à proposer une approche concrète des problèmes, à partir des études que nous conduisons. Ainsi, d’après une étude sur la « fracture sanitaire » menée sur le périmètre de chaque commune, à partir de données de l’assurance maladie, sur le prix et la localisation des médecins libéraux exerçant dans quatre spécialités – généralistes, pédiatres, ophtalmologistes, gynécologues –, jusqu’à un Français sur cinq, selon la spécialité étudiée, vit dans un désert médical.

En ce qui concerne les généralistes, 5 % de la population vit dans un désert médical. Cependant ce phénomène s’amplifie : il n'est plus limité aux campagnes mais s'étend désormais aux zones urbaines, où des problèmes se posent lorsque les médecins prennent leur retraite sans être remplacés, car les patients peinent alors à trouver un médecin traitant.

Pour les trois autres spécialités étudiées, il faut aussi tenir compte des dépassements d'honoraires, difficulté qui s'ajoute au problème géographique. En effet, si on ne prend en considération que la géographie, 12 % à 19 % des Français vivent dans un désert médical, c'est-à-dire qu’ils ne trouvent pas de médecins dans ces trois spécialités à moins de 45 minutes de chez eux. Cependant, si l’on considère uniquement l'offre de soins au tarif opposable, c'est-à-dire sans dépassement d'honoraires, ce qui nous paraît constituer l'accès normal des usagers au système de soins, 29 % de la population vit à plus de 45 minutes de route d’un pédiatre, et la moitié de la population connaît une offre médicale notoirement insuffisante en ce qui concerne la gynécologie ou d'ophtalmologie.

Mathieu Escot vous exposera la méthodologie de notre étude.

M. Mathieu Escot, responsable des études à l’Union fédérale des consommateurs (UFC)-Que Choisir. Je souhaite en effet vous présenter brièvement l’origine de ces données. Il s’agit des données de l’annuaire santé de l’assurance maladie, que nous avons traitées d’après une méthodologie développée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), qui comptent parmi les instituts de recherche en économie de la santé les plus avancés de France. Cette méthodologie, qui est très longue et très coûteuse à mettre en œuvre, permet d’estimer l’accessibilité potentielle localisée, c'est-à-dire l’offre disponible à moins de 30 minutes de trajet pour les généralistes, 45 minutes pour les spécialistes.

Cette approche donne des résultats plus précis que l’évaluation de la densité de médecins par département. Plus facile à mettre en œuvre, celle-ci est trop approximative, car elle ne tient pas compte du fait que ceux qui habitent à la frontière d’un département la franchissent aisément pour consulter un médecin comme ils le font quotidiennement pour autre chose. Le niveau de la commune n’est pas pertinent non plus car il est trop restreint.

En outre, nous avions déjà mené une enquête selon cette même méthode en 2012, de sorte que nous pouvons observer comment l’accès aux soins a évolué en quatre ans. Nous avons ainsi constaté une dégradation marquée pour 25 % de la population en ce qui concerne l’accès aux généralistes, pour 40 à 60 % en ce qui concerne les trois autres spécialités que nous avons étudiées, la situation la plus grave étant celle des gynécologues. Ce recul concerne toutes les régions de France, y compris l’Île-de-France ou la Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA).

En 2016, nous avons pu observer les effets des mesures incitatives de lutte contre les déserts médicaux contenues dans la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, signée le 26 juillet 2011, et dans le « Pacte territoire santé » lancé par Marisol Touraine en décembre 2012. À l’époque, nous avions qualifié ces mesures de « saupoudrage incitatif », et nous en constatons aujourd'hui l’échec. Examinons les deux dispositifs principaux.

Premièrement, l’option « démographie » consiste à verser des aides aux médecins exerçant en groupe dans des déserts médicaux. Cette option a entraîné un effet d’aubaine massif plutôt qu’un effet incitatif : 90 % des bénéficiaires étaient déjà installés dans ces zones sous-dotées. Or les études de la DREES montrent que, si les conditions d’exercice de ces médecins sont souvent difficiles, s’ils sont parfois en situation de suractivité, leurs revenus sont relativement corrects. Une autre preuve du défaut de conception de ces aides et de leur inefficacité réside dans le fait que les médecins déjà installés recevaient une aide supérieure aux nouveaux médecins que l’on parvenait à attirer. En effet, ces aides s’élevaient en moyenne à 15 600 euros par an pour les médecins qui étaient déjà installés, et à 11 400 euros par an seulement pour les nouveaux médecins. Ainsi, non seulement ce dispositif bénéficie à des médecins qui pour 90 % d’entre eux sont déjà installés, mais en outre, les 10 % de médecins nouvellement installés touchent moins d’argent que ceux qui le sont déjà.

Deuxièmement, l’option « santé solidarité territoriale » consiste en une majoration des honoraires pour les médecins qui exercent au moins 28 jours par an dans un désert médical… Seuls 28 médecins en ont bénéficié entre 2012 et 2016 ! Le coût de conception de ce dispositif par les services de l’assurance maladie et au ministère de la santé excède donc très largement le bénéfice qu’il représente.

M. Daniel Bideau. Permettez-moi à présent de vous exposer nos propositions essentielles. Tout d’abord, il nous paraît urgent de procéder à un conventionnement sélectif des médecins par l’assurance maladie. Toute nouvelle installation dans une zone où l'offre est surabondante ne doit pouvoir se faire qu'en secteur 1, sans dépassement d'honoraires, ce qui permet une meilleure répartition géographique des médecins.

En outre, l’association demande la fermeture de l'accès au secteur 2, car l’existence du secteur 2 entraîne des effets délétères, notamment des dépassements d'honoraires importants, qui ne sont plus à prouver. L’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), autrement dit l’encadrement des dépassements d’honoraires, ne pourra produire ses effets que si elle cesse d’être facultative. Par conséquent, elle doit devenir obligatoire pour constituer le substitut du secteur 2.

Enfin, les aides publiques aux médecins doivent être réorientées vers les seuls médecins conventionnés en secteur 1. L’intérêt de l’usager, auquel nous tenons, implique que les honoraires ne soient pas dépassés et que tous aient accès à un système de santé qui puisse être financé.

Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé - médico-social de l’Association des paralysés de France (APF)-France Handicap. Permettez-moi tout d’abord de vous informer que l’APF a changé de nom en avril 2018, pour devenir APF-France Handicap. Ce changement de nom est important pour nous, car nous ne représentons pas seulement les personnes paralysées, mais toutes les personnes qui présentent un handicap moteur et les troubles associés et, plus largement, des personnes atteintes par tous les types de handicap.

Je vous remercie sincèrement de nous avoir invités aujourd’hui à cette audition de la commission d'enquête sur l’égal accès aux soins des Français. Nos adhérents témoignent souvent auprès de nous des difficultés qu'ils rencontrent en ce qui concerne l’accès aux soins, lequel est rendu plus difficile encore par leur handicap. Or le handicap est souvent révélateur des carences du système de santé pour l’ensemble de la situation.

En outre, il faut tenir compte des problèmes spécifiques que rencontrent les personnes en situation de handicap dans les déserts médicaux. Elles peinent à trouver un médecin traitant ; elles ont des difficultés pour consulter des médecins exerçant les spécialités évoquées précédemment, ainsi que d’autres types de professionnels de santé, tels que les orthophonistes ou les kinésithérapeutes. En outre, des pharmacies ferment faute de prescripteur dans un territoire donné. Or les personnes en situation de handicap sont très dépendantes des produits de santé pour leur vie quotidienne, de sorte que ces fermetures les pénalisent encore davantage.

Enfin, rappelons que la désertification ne touche pas seulement la médecine de ville, mais également les lieux de vie médico-sociaux. En effet, nous avons des difficultés à recruter un personnel suffisant pour accompagner correctement les personnes que nous accueillons dans nos établissements ou dans nos services.

C’est pourquoi APF-France Handicap adhère à des associations qui militent pour l’accès aux soins des usagers, telles que France Assos Santé, ou l’Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (UNIOPSS). Or l’UNIOPSS a souligné les limites du nouvel indicateur de zonage qui sert à attribuer les aides à l’installation. Comme le rappelle l’intitulé de votre commission d’enquête, il s’agit bien de « lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain » ; or cet indicateur met de côté tous les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), alors que l’accès aux soins dans ces quartiers est problématique, comme le montre le rapport « Vivre ensemble, vivre en grand » présenté par Jean-Louis Borloo. L’UNIOPSS dénonce également le fait que le nombre d’installations ne soit pas du tout équilibré entre l’exercice libéral et l’exercice salarié. Nous pensons nous aussi qu’il faut prendre des mesures pour augmenter le nombre d’installations en exercice salarié.

Tout d’abord, nous souhaitons attirer votre attention sur le fait que la question des déserts médicaux doive faire l’objet d’une approche interministérielle, qui prenne en compte l’aménagement du territoire et plus particulièrement la question de la mobilité. Ainsi, les personnes en situation de handicap ont besoin de transports adaptés pour se rendre sur les lieux de soins. Sans cela, les mesures que l’on pourra prendre pour lutter contre les déserts médicaux resteront inefficaces. De même, l’accès au numérique dans les différents territoires doit être amélioré si l’on souhaite développer la télémédecine et la « e-santé ».

Ensuite, l’accessibilité universelle concerne non seulement les lieux de soins mais également les équipements. Or l’accessibilité des équipements n’a pas été pensée. Ainsi, sur l’ensemble du territoire français, aujourd'hui, il n’y a que quelques équipements qui permettent à une personne en fauteuil roulant de faire une mammographie en étant assise. Toute une frange de la population n’a donc pas accès à ces équipements.

En outre, il est nécessaire de développer l’accompagnement et le maintien à domicile. Aujourd'hui, un certain nombre de personnes ont besoin d’un accompagnement pour certains gestes de la vie quotidienne, de soins à domicile et d’une coordination des professionnels de santé. Or, aujourd'hui, les soins à domicile sont mal financés et mal coordonnés. Permettez-moi de vous donner un exemple : une personne lourdement handicapée, qui vit à domicile avec sa mère vieillissante, lorsque son médecin traitant est parti récemment à la retraite, a contacté plus de 20 médecins sans trouver un médecin traitant qui accepte de se rendre à domicile. À l’heure où l’on parle de « virage ambulatoire », de « virage inclusif », de maintien à domicile des personnes dépendantes, les déserts médicaux ne nous permettent pas de mettre en œuvre ces objectifs.

Enfin, permettez-moi de vous présenter une proposition assez originale : il ne suffit pas de réguler l’installation des médecins ou de réfléchir à la répartition de l’offre de soins, il faut aussi accompagner les populations qui vivent dans les déserts médicaux. Il nous semble que les ARS devraient développer des dispositifs d'accompagnement des personnes qui ne trouvent pas de lieu de soins ou de médecin traitant. Ces dispositifs constitueraient un véritable observatoire sur un territoire donné, lequel assurerait un suivi plus régulier que les indicateurs et les études. Nous sortirions ainsi de la logique individuelle actuelle, dans laquelle ce sont les médecins qui acceptent ou refusent des patients, pour faire advenir une responsabilité collective des acteurs de la santé sur un territoire.

M. Michel Antony, président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités. Je suis enchanté d’être parmi vous aujourd'hui. Je me souviens d’avoir participé à une réunion dans ces mêmes locaux avec une trentaine de nos collectifs voici une dizaine d’années, à l’initiative de Christian Paul.

La Coordination nationale que je représente est une association d’usagers, même si ce n’est pas une association de patients. En effet, les usagers citoyens représentent autant les patients que les professionnels de santé ou les élus locaux. Nos analyses bénéficient de ces approches diverses et complémentaires.

Depuis 30 ans environ, on constate une désertification médicale. En particulier, nous nous sommes beaucoup appuyés sur le Livre blanc de l’Association des petites villes de France (APVF), publié pour la première fois en 1999, dans lequel cette association poussait un cri d’alarme extraordinairement fort et proposait une remise en cause de la liberté d’installation. Selon nous, cela constitue un des axes incontournables pour avancer sur la question de l’accès aux soins. Un constat s’impose avec évidence : on ne pourra pas avancer sans service public et sans politique globale d’aménagement du territoire. En effet, les différents services sont imbriqués : quand on affaiblit une maternité, un hôpital, une gare ou d’autres secteurs du service public, on contribue à désorganiser totalement les régions qui font le ciment de la société française. Telle est la vision que nous défendons. Nous avons plusieurs propositions à avancer pour inverser cette tendance.

Premièrement, il faut absolument arrêter toutes les destructions de services et les fermetures de lits dans les structures hospitalières. Quand on affaiblit un site hospitalier territorial de proximité (SHTP), on désertifie l’ensemble du secteur. En effet, tout le secteur médical et para-médical, et en particulier les généralistes libéraux qui s'appuient sur ces structures hospitalières, se sentent à leur tour démunis, en surcharge, et par conséquent n’ont plus la volonté ou la vocation de venir dans ces territoires. Il faut donc arrêter de détruire et de fermer les urgences de nuit ou les maternités. Comme on a fermé les deux tiers des maternités en France, les femmes doivent faire des distances de plus en plus grandes, ce qui entraîne déjà des problèmes, dont certains mettent en danger leur vie, problèmes qui s’accroîtront à l’avenir. Ainsi, en Bourgogne-Franche-Comté, la région où je vis, on va fermer les urgences de nuit dans six structures hospitalières. Certes, les flux ne sont pas suffisants, mais ce n’est pas un argument recevable en matière de santé de proximité, car ces services sont indispensables pour garantir les droits des habitants de ces territoires en termes d’accessibilité et de prise en charge. Il faut donc mettre en œuvre un moratoire sur les fermetures de services. Conservons les structures sanitaires de proximité pour donner à nos régions l’ossature dont elles ont besoin.

Deuxièmement, autour de ces sites hospitaliers territoriaux de proximité, nous demandons de développer de manière prioritaire les centres de santé. C’est un non-sens de se focaliser exclusivement sur les maisons de santé. En effet, il s’agit de groupements privés de professionnels, alors que les centres de santé peuvent être assimilés à des institutions publiques. En tant que représentants politiques, vous devriez souligner la différence, car une confusion extraordinaire règne aussi bien dans les médias que parmi les responsables politiques.

Pourquoi défendre les centres de santé ? D’une part, ils reposent sur le salariat, auquel aspirent de plus en plus les médecins en formation, comme en témoignent les deux tiers des promotions des cinq ou six dernières années. Si on ne prend pas en compte ce nouveau paradigme médical, on passera à côté des changements. D’autre part, les centres de santé, comme l’ont dit nos amis de l’UFC-Que Choisir, vont contribuer à supprimer le tiers payant et à rétablir une démocratie médicale de proximité. En effet, les usagers sont représentés de plein droit dans les centres, qu’ils soient municipaux, coopératifs, mutualistes ou associatifs : ils agissent avec les professionnels pour le bien de l’ensemble de la population d’un territoire. Toutefois, ces centres de santé ne doivent pas être des coquilles vides. Le problème qui se pose est similaire à celui des aides qui bénéficient en pratique aux médecins qui sont déjà en place ; c’est un scandale, car on gaspille l’argent public sans parvenir à inverser la tendance à la désertification médicale.

Troisièmement, il faut augmenter le nombre de médecins. Ce troisième axe repose sur deux mesures. Il faut d’abord faire exploser le numerus clausus. On nous dit qu’il a connu une énorme augmentation ces dernières années, mais on oublie toujours de dire que l’on a ainsi atteint le même niveau – 8 000 places – que dans les années 1970, quand il a été créé. Or la population française compte 15 millions de personnes supplémentaires, elle vieillit, et les mœurs médicales sont différentes. Ainsi, dire que le numerus clausus a augmenté, c’est se moquer du monde ! En tant que représentants politiques, vous devez dire que c’est un mensonge éhonté. Je n’ai pas de consignes ni d’ordres à vous donner, mais il faut vous souvenir que le citoyen de base est toujours excédé quand le débat est faussé. Si on ne fait pas exploser le numerus clausus, on va contribuer à maintenir cette densité de plus en plus basse du nombre de médecins pour mille habitants. Le calcul est simple à faire, quand on sait que le niveau du numerus clausus est le même mais que la population a augmenté de 15 millions.

En outre, il faut évidemment accorder des moyens aux institutions de formation pour assumer cette charge nouvelle, sans quoi on assistera à la situation qu’évoquait le doyen de l’université de Rennes lorsqu’il menaçait de fermer la formation s’il y avait trop de candidats ! Surtout, il faut augmenter le nombre de centres de formation où les étudiants effectuent leurs stages, notamment chez les généralistes les plus éloignés ou dans les petits centres, de manière à montrer que l’on peut vivre et exercer très bien, dans d’autres lieux que les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Quatrièmement, les mesurettes proposées depuis quinze ans sont très insuffisantes pour attirer les médecins. Elles ne sont pas à la hauteur de la crise, et constituent seulement des avantages financiers, techniques ou associatifs. Aujourd'hui, toutes les collectivités locales sont en concurrence pour attirer le médecin qui leur manque. Cette concurrence va parfois jusqu'à l'indécence : certaines collectivités offrent même des places pour le théâtre ou l'opéra local, pour signifier aux médecins qu’ils ne vont pas s’installer dans un territoire reculé, perdu. C’est une honte en termes de service public et d’aménagement du territoire ! Il ne faut pas aller dans ce sens-là. Les droits doivent être les mêmes partout.

C’est pourquoi nous pensons qu’il faut en finir avec la liberté d’installation. Tant qu’on ne la remettra pas en cause, on pourra proposer des mesurettes, des aides financières, mais les médecins ne viendront pas dans certaines zones. Permettez-moi de prendre de nouveau l’exemple de ma région. Le docteur Laine est extrêmement connu au niveau national car c’est le roi du Bon Coin : il a mis en vente son officine, son logement et ses services gratuitement sur ce site, afin que ses patients ne soient pas abandonnés, car c’est un médecin libéral qui croit à la qualité de la santé. Néanmoins, depuis un an et demi que son cabinet est sur le Bon Coin, il n’a pas trouvé de remplaçant. Un tel exemple montre que si on ne remet pas en cause la liberté d’installation, nous ferons les mêmes constats dans dix ans, ou plutôt nous observerons que la situation s’est aggravée.

Il ne s’agit pas de mettre une baïonnette dans le dos des médecins ! Nous reprenons la proposition faite par l’Association des petites villes de France en 1999 dans le Livre blanc que j’ai cité, qui consiste en un service civil de trois à cinq ans. En effet, si on pouvait, pendant trois ans, installer des jeunes médecins dans un centre de santé créé en accord avec les centres hospitaliers territoriaux, afin qu’ils se rendent compte des réalités locales et qu’ils exercent la médecine, on rétablirait peut-être une médecine territoriale égalitaire et solidaire sur notre territoire.

Nous aurons peut-être l’occasion d’évoquer nos autres propositions, mais je vous ai présenté les principales : ne pas continuer à détruire les services de proximité, ouvrir le plus possible des centres de santé, élargir le numerus clausus et remettre en cause partiellement la liberté d’installation. Bien entendu, tout cela doit se faire en concertation avec les professionnels pour que cela se passe dans les meilleures conditions pour eux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je souhaite d’abord remercier chacun d’entre vous d’être venu nous communiquer avec passion votre vision de la santé. Vous avez bien compris que cette commission d’enquête parlementaire rassemble des femmes et des hommes de toutes sensibilités politiques autour de cette question absolument cruciale.

M. le Premier ministre, dans un discours important à Cahors, a présenté quatre pistes pour améliorer l’accès aux soins, non seulement en milieu rural mais aussi en milieu urbain. Madame Bourden, vous évoquiez à juste titre le rapport Borloo : il est vrai qu’aujourd’hui, il n’y a plus un territoire qui échappe à ce drame.

Premièrement, des courriers ont été adressés par la ministre de la santé aux directeurs des ARS pour engager les professionnels de santé à s’organiser différemment, en particulier pour demander à ce que les praticiens des groupements hospitaliers de territoire aillent faire des consultations avancées dans les hôpitaux de proximité. On commence donc à endiguer la désertification. Ces démarches témoignent d’une volonté de lier la santé à la politique d'aménagement du territoire, lien dont vous avez rappelé la nécessité. Édouard Philippe est allé jusqu’à affirmer que la santé était un enjeu d'aménagement du territoire dont il fallait que tous se saisissent, aussi bien les usagers que les professionnels et les élus locaux. Avez-vous déjà quelques éléments d’appréciation des premiers résultats de ces démarches ?

Deuxièmement, en ce qui concerne le conventionnement sélectif, j'ai entendu ce qu’affirment les représentants de l’UFC-Que Choisir, à savoir qu’il faut limiter l'installation en secteur 2. Ne pensez-vous pas qu’il faut y joindre un corollaire, consistant à revaloriser le montant des consultations, comme je l’ai demandé il y a quelques années dans une proposition de loi ? En effet, le temps médical est amputé de 25 % à 35 % par des tâches administratives tandis que le montant des consultations, qui a un peu augmenté récemment, reste bloqué à 25 euros environ. N’est-ce pas ce qui explique que les médecins sont de plus en plus nombreux à s’installer en secteur 2, comme nous le constatons en particulier depuis trois ans ? Vous savez que le montant de la consultation chez certains généralistes peut monter jusqu’à 50 euros en fonction du type de public. Une revalorisation complète des grilles ne permettrait-elle pas d’améliorer l’attractivité de la profession de médecin généraliste ?

Troisièmement, des politiques de régulation ont été mises en place en ce qui concerne les autres professionnels de santé que les médecins. Quelle vision en avez-vous ? D’après vous, ces mesures de régulations sont-elles efficaces ? Avez-vous des inquiétudes ?

On assiste depuis deux ans à une accélération des fermetures des maternités, de centres d’appels d’urgence, ainsi que je le constate tous les jours dans ma propre région. Monsieur Antony, la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités dispose-t-elle d’un document synthétique qui dresse l’état des lieux ? Je vous rejoins lorsque vous évoquez un moratoire : on ne peut pas, d’un côté, accélérer ces fermetures, et, de l’autre, expliquer que la santé est au cœur de l’aménagement du territoire, ce dont témoignaient les propos sincères et pertinents d’Édouard Philippe. Or il est vrai que nous sommes en phase d’accélération, en même temps que nous développons les soins ambulatoires.

Enfin, je partage votre appel à l’ouverture du numerus clausus. Permettez-moi d’ajouter un point à votre argumentaire déjà très solide : le nombre d’heures pendant lesquelles le médecin est disponible est inférieur de 20 % à ce qu’il était en 1985 — sans parler de ce qu’il était en 1970. Là encore, nous devons prendre en compte cette évolution de la société, sans la critiquer. Quelles que soient nos sensibilités et nos parcours, nous devons constater que les médecins généralistes ne travaillent plus 80 heures par semaine comme ils le faisaient par le passé. C’est un fait acté. Je ne leur jette pas la pierre : pourquoi constitueraient-ils une catégorie à part dans la société ? Ils ont droit eux aussi à s’épanouir hors du travail, dans la vie de famille, par exemple.

Nous vous serions donc reconnaissants de nous apporter des éléments complémentaires à partir de ces quelques pistes. Mes collègues vous interrogeront ensuite et nous nous efforcerons de faire converger vos propositions.

M. Michel Antony. Il va de soi que nous ne remettons pas en cause l’évolution de la société : au contraire, nous applaudissons à la féminisation et aux changements de mode de vie des médecins. Déjà, dans ma jeunesse, certains de mes collègues du monde médical travaillaient à temps partiel parce qu’ils avaient envie de vivre autrement. Nous ne critiquons donc pas ces évolutions.

Permettez-moi de rappeler encore que même si nos propositions paraissent restreindre de manière draconienne la liberté d’installation, nous désirons qu’elles soient mises en œuvre en accord avec les professionnels de santé. Il ne faut pas qu’il y ait d’ambiguïté sur ce point.

Par ailleurs, il est impossible de dresser un état des lieux général. On ne peut le faire que sur certains points : ainsi on connaît le nombre de services d’urgence qui ont été supprimés ; on sait qu’à l’époque des regroupements hospitaliers un millier de petits centres ont été fermés ; le nombre de maternités est passé de 1 500 environ en 1970 à 500 environ aujourd’hui : il a donc été divisé par trois. La Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités assure le suivi de la situation au jour le jour – c’est une tâche insupportable et déprimante, parce que l’on ajoute chaque jour une fermeture à la liste. Vous avez fait remarquer à juste titre que la situation s’aggrave.

En Bourgogne-Franche-Comté, comme en Bretagne, dans les Ardennes ou dans d’autres régions où la mobilisation est importante, s’exprime un « ras-le-bol » qui touche la totalité de la population, et notamment des élus. Ainsi, vous savez sans doute que le conseil régional de Bourgogne-Franche-Comté, qui est régulièrement sollicité par nos comités très actifs dans le secteur, a voté à l’unanimité contre le projet régional de santé (PRS). Ses arguments sont très clairs – ce sont les nôtres depuis très longtemps. Nous travaillons avec l’ARS lorsqu’il s’agit de monter un centre local de santé ou d’accueillir des étudiants, mais l’ARS ne répond jamais en rien à notre demande principale, qui concerne l’arrêt des fermetures de service et la « fourniture » des personnels de santé nécessaires.

Une quinzaine de localités sont mobilisées dans notre secteur, où le PRS a donc été rejeté, comme il l’a été récemment par les conseils départementaux du Doubs, de la Haute-Saône, de l’Yonne ou de la Nièvre. Il y a une fronde des élus : 70 élus ont ainsi rendu leur écharpe pour protester contre la fermeture des urgences de nuit à Clamecy ; à Montceau-les-Mines, 60 de vos collègues ont formulé cette même menace ; dans le Jura, 500 personnes ont brûlé leur carte électorale. Il existe une tension véritable, que l’on se doit de prendre en compte à l’Assemblée nationale. Comme le montre l’exemple de Bourgogne-Franche-Comté, on ne peut plus continuer aujourd'hui à gratter un os qui est déjà largement gratté. On ne peut pas supprimer des services continuellement. On ne peut plus dire aux gens que c’est pour leur bien, que la concentration permettra de leur rendre un meilleur service ailleurs, que la télémédecine et les hélicoptères vont les sauver ! Les gens n’y croient plus, ils en rigolent, et les professionnels aussi. On sait très bien que sans la présence humaine et sans le maintien des services nécessaires aux populations, on va vers la catastrophe annoncée. La Coordination souhaite ardemment que l’exemple de Bourgogne-Franche-Comté fasse boule de neige, car on ne peut plus continuer ainsi.

M. Daniel Bideau. Les propos de M. le Premier ministre étaient effectivement tout à fait pertinents, puisqu’il a parlé d’aménagement du territoire. Pour nous, l’aménagement du territoire ne consiste pas en quelques mesures de saupoudrage ou d’augmentation des tarifs, mais en une véritable politique de soins qui refonde le système tarifaire actuel.

En effet, le système actuel repose sur le paiement à l’acte. On sait déjà que, dans les hôpitaux, ce système est catastrophique. Au niveau de la médecine libérale, le problème est exactement le même. Tant qu’on n’aura pas repensé la politique de santé en termes de prévention et de suivi des soins, on ne pourra pas réussir. Je vois bien d’où vient la proposition de revalorisation des grilles : le secteur professionnel et en particulier les syndicats de médecins la mettent en avant, comme vous l’avez fait vous-même, monsieur le rapporteur. Pourtant, je ne crois pas que ce soit la solution. Ainsi, selon moi, le paiement à l’acte doit être revu, aussi bien dans la politique hospitalière que dans la politique libérale.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Si vous voulez supprimer le paiement à l’acte, cela signifie-t-il que vous souhaitez que les médecins deviennent des fonctionnaires, quelle que soit la forme que prend cette fonctionnarisation ?

M. Daniel Bideau. Pas du tout. On peut imaginer d’autres formes de rétribution.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il s’agit d’un point très important. Permettez-moi d’abord de rappeler que nous ne sommes pas les porte-parole de tel ou tel groupe. On ne peut pas d’un côté déplorer l’augmentation du nombre de médecins conventionnés en secteur 2 et des dépassements d’honoraires, et de l’autre refuser d’examiner la politique tarifaire.

M. Daniel Bideau. Il faut tenir compte du fait que l’augmentation de la part du secteur 2 est le résultat des mesures qui ont été prises. On a ouvert une boîte de Pandore en favorisant l’accès au secteur 2. C’est bien ce qui s’est passé sur le terrain : beaucoup de médecins ont opté pour le secteur 2, qui était la seule mesure qui leur était offerte pour revaloriser leurs actes, au lieu de mettre en œuvre une véritable réflexion sur la politique de santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quelle est votre proposition ?

M. Daniel Bideau. Nous proposons de revoir la politique de santé en mobilisant l’ensemble des professionnels de santé et non seulement les médecins, comme vous l’avez dit. L’aménagement du territoire implique d’indexer la politique de santé sur les besoins des populations et sur les zones géographiques. Nous ne devrions pas connaître ce qui se passe actuellement, les offres que l’on fait aux médecins libéraux afin qu’ils s’installent dans tel ou tel endroit. J’ignorais qu’on allait jusqu’à leur proposer des billets d’opéra, mais je savais que des avantages financiers étaient offerts à des médecins pour qu’ils s’installent.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous m’accorderez que, malgré les avantages financiers consentis, les déserts médicaux progressent partout. Le rapport de la Cour des comptes est incendiaire, et montre que l’on a épuisé les charmes du système actuel. Les contrats d’engagement de service public (CESP) constituaient un dispositif assez intelligent ; ils ont été préfigurés par Roselyne Bachelot et mis en place par Marisol Touraine — je cite leurs noms, comme je pourrais citer celui de la ministre actuelle, pour montrer que, toutes sensibilités politiques confondues, on constate que la politique de santé est un échec depuis longtemps dans le pays. Or ces CESP sont très peu nombreux et certains sont remboursés par ceux qui en sont bénéficiaires avant même qu’ils n’exercent pendant le nombre d’années pour lesquelles ils s'étaient engagés.

C’est pourquoi je vous demande d’exposer clairement ce que vous proposez. Il ne suffit pas de mettre en place une politique de prévention en consultant tous les acteurs. Comment faire pour que l’offre de soins soit plus équilibrée et mieux structurée sur l’ensemble du territoire ?

M. Thomas Mesnier. Je vous ai entendu dire qu’il fallait « en finir » avec le paiement à l’acte. Cela signifie-t-il que vous voulez salarier les libéraux ?

M. Mathieu Escot. Il est effectivement nécessaire d’être précis, car le sujet est complexe. Tout d’abord, nous sommes tout à fait conscients que c’est par déficit d’attractivité du secteur 1 que le secteur 2 a autant proliféré. Il faut donc effectivement rétablir l’attractivité du secteur 1, ce qui peut passer aussi par une baisse d’attractivité du secteur 2. C’est pourquoi nous demandons de fermer l’accès au secteur 2, et non de le retirer aux médecins qui sont déjà conventionnés en secteur 2. De même, nous savons qu’il est impossible de supprimer tous les dépassements d’honoraires du jour au lendemain, même si ce serait idéal. Nous sommes réalistes et nous essayons d’avancer de manière structurée et progressive.

Nous ne sommes pas hostiles à la revalorisation des actes conventionnés en secteur 1, étant entendu tout de même qu’il ne faut pas s’intéresser uniquement aux actes pour la rémunération des médecins. Il faut voir qu’a été développé tout un ensemble de rémunérations annexes, telles que la rémunération sur objectifs de santé publique, qui complète de manière non négligeable les revenus des médecins. Il faut donc considérer la rémunération dans son ensemble et non uniquement sur la question des actes.

Nous souhaitons interpeller en disant qu’il faut en finir avec le paiement à l’acte. Cela ne signifie pas qu’il faut y renoncer complètement, mais que la rémunération doit comprendre plusieurs parties, le paiement à l’acte, les objectifs de santé publique, et, pourquoi pas, d’autres éléments de rémunération tels que le forfait ou la capitation, qui ne soient pas liés uniquement au nombre d’actes mais par exemple au nombre de patients qui sont suivis durant l’année, comme cela se fait dans d’autres pays.

M. le président Alexandre Freschi. M. Raymond semble avoir la réponse...

M. Gérard Raymond. Il serait prétentieux de vous apporter des réponses ; en revanche, nous vous présentons des propositions ou des idées à étudier, de manière à travailler ensemble.

Rappelons quel est notre objectif : nous voulons que la population soit en bonne santé, et que les personnes qui sont atteintes de pathologies soient bien soignées. Notre objectif n’est pas que les professionnels de santé « fassent du chiffre ». Il faut revenir aux origines de notre système de santé.

Depuis trop longtemps, on s’est concentré sur une rémunération à l’acte. Je suis d’accord avec vous : les 25 euros que reçoit aujourd'hui le médecin généraliste sont dérisoires ! Un plombier prend beaucoup plus. Cependant, nous devons nous interroger sur la valeur de chaque acte : pour prendre la tension et faire un certificat d’aptitude physique, cette somme est bien suffisante, mais non pour une consultation longue qui nécessite un suivi et une attention particulière. Il faut donc examiner les actes de manière beaucoup plus précise.

Nous sommes d’accord avec ce qu’ont dit nos amis de l’UFC : la rémunération doit reposer sur plusieurs bases. Comme on l’a dit, on constate le vieillissement de la population, l’importance croissante des maladies chroniques, lesquelles nécessitent un accompagnement, un suivi au long cours, qui doit être rétribué autrement que par la rémunération à l’acte. On peut ainsi envisager une rémunération forfaitaire, sur des critères de qualité et d’efficience. Les acteurs doivent se coordonner et chacun doit faire des efforts. L’évaluation doit porter sur ces parcours et sur leurs résultats, et non sur les individus. C’est l’avenir de notre médecine, et c’est aussi celui des médecins et des professionnels de santé. Chacun doit jouer le jeu. Les réformes sont nécessaires, et la rémunération doit reposer sur des critères de qualité, de performance et d’efficience.

Mme Aude Bourden. Je pense moi aussi que la rémunération ne doit pas reposer uniquement sur le paiement à l’acte, mais sur plusieurs bases.

Je souhaite attirer votre attention sur la question du reste à charge. Aujourd’hui, la tarification différenciée entraîne des différences dans le montant du ticket modérateur. Quand on augmente le tarif des consultations, on augmente aussi les avances de frais et le reste à charge. Cela peut également entraîner une augmentation des assurances complémentaires et du forfait hospitalier. Il faut donc se demander ce que la population peut supporter financièrement. En effet, si les patients renoncent aux soins pour des raisons financières, la politique de santé aura échoué.

Monsieur Vigier, vous avez posé une question à propos du conventionnement sélectif qui existe pour d’autres professions de santé que les médecins. Il convient de rappeler que les études de médecine sont particulièrement longues et que les jeunes médecins commencent souvent à construire leur vie à l’endroit où ils font leurs études. Par conséquent, si on ne diversifie pas les lieux de formation et de stage, on ne résoudra pas le problème de la désertification par le conventionnement sélectif.

Enfin, pour répondre à votre question concernant les démarches actuelles, nous ne constatons aucun recul de la désertification médicale ; nous recevons au contraire de nouveaux témoignages qui attestent des difficultés que rencontrent nos adhérents.

Mme Rosine Leverrier, vice-présidente de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités. Je souhaite moi aussi rappeler quel est notre objectif : que la population soit soignée et qu’elle ait accès à ce qui lui permet d’être en bonne santé. Le politique, au sens large du terme, doit s’attacher à garantir ce droit.

Aujourd'hui, les jeunes médecins qui finissent leurs études demandent à travailler un nombre d’heures plus restreint et à être salariés. Dans ce sens, la Coordination propose de développer des centres de santé publics, qui emploient des médecins salariés.

Distinguer les consultations courtes des consultations longues est extrêmement compliqué. Pensez à ce qui passe à l’hôpital avec la tarification à l’activité (T2A) : le système de cotation est tellement complexe que certains médecins consacrent leurs journées à saisir les cotations. Les médecins libéraux ne peuvent pas faire cela ! La seule réponse possible nous semble consister dans l’emploi de médecins salariés dans des centres de santé. Je ne sais pas si le député élu dans la circonscription de La Ferté-Bernard est ici, car je sais qu’il appartient à cette commission : un centre de santé y a été ouvert et fonctionne assez bien.

Il faut également prendre en compte les problèmes de financement : le remboursement à 100 % est la seule solution pour que le droit de chacun soit respecté. Les deux principes fondamentaux sont donc les suivants : la présence des personnels soignants et le remboursement total des frais de santé.

M. Christophe Lejeune. Mesdames et messieurs, vos interventions correspondent à ce que nous en attendions et permettent de faire remonter des informations du terrain. Messieurs les représentants de l’UFC, vous avez affirmé que les aides octroyées aux médecins étaient inefficaces. Vous avez donné deux exemples : les médecins installés depuis un certain temps bénéficient d’une aide plus importante que ceux qui s’installent ; l’option « santé solidarité territoriale » n’a été accordée qu’à 28 médecins. Pensez-vous qu’il faille supprimer les aides ou repenser totalement le système d’aides en le contrôlant ?

Permettez-moi de compléter ce qu’ont dit MM. Antony et Raymond, lorsqu’ils ont évoqué la nécessité d’un système de santé efficient pour que la population soit en bonne santé. Michel Antony et moi sommes issus du même territoire. J’ai rencontré il y a quelques semaines l’association hospitalière de Bourgogne-Franche-Comté, forte de plus de 2 000 collaborateurs, qui traite les maladies psychiques sur un bassin de population de plus de 500 000 personnes. Cette association appelle notre vigilance sur le fait que leur intervention n’est pas homogène sur le territoire : la circonscription du Nord dont nous sommes originaires est la plus touchée, parce que c’est la plus éloignée des lieux de soins. Or cet éloignement entraîne une dégradation de la santé, qui se marque par l'apparition de maladies psychiques et psychiatriques.

Mme Nicole Trisse. J’ai moi aussi écouté avec beaucoup d’attention toutes les informations que vous faites remonter du terrain.

Concernant la question très discutée du numerus clausus, le problème n’est pas tant celui du nombre d’entrants en faculté de médecine que celui des sortants. En outre, comme je l’ai déjà dit au cours d’une autre audition, ceux qui s’installent en libéral constituent une minorité des étudiants sortant de faculté de médecine. Que faire alors ? Il faut examiner ce qui se passe au cours de l’ensemble de la formation.

Je me réjouis que les centres de santé publics fonctionnent chez vous, mais cela suppose que l’on salarie les médecins, et s’ils ne sont pas mis en œuvre alors qu’on en parle depuis tant d’années, sous différentes majorités politiques, c’est peut-être parce que leur coût est trop élevé. Dans ma circonscription, un tel centre existait, dans le bassin houiller, mais il est sur le point de fermer. Il apparaît que sa gestion n’était pas simple et que l’on a dû l’ouvrir à des médecins libéraux parce que les médecins n’étaient pas assez nombreux. Comment rendre alors ces centres efficients ?

Enfin, permettez-moi de revenir à la question du maillage territorial et de l’ARS. Madame Bourden, vous rappeliez que l’accès aux soins est encore plus difficile pour les personnes handicapées. Que pensez-vous de la télémédecine ? Cela peut-il résoudre un certain nombre de problèmes, comme l’affirment les ARS ?

Mme Mireille Robert. Je souhaiterais revenir sur la nomadisation des patients. Madame Bourden, vous avez fait une proposition intéressante à ce sujet, pourriez-vous la développer ? Peut-être les autres intervenants voudront-ils aussi intervenir sur cette question.

M. Mathieu Escot. Nous avons évoqué deux types d’aides : les aides de prise en charge des cotisations par l’assurance maladie et les aides spécifiques à l’installation.

Premièrement, pour nous, les aides doivent être résolument réorientées vers les médecins conventionnés en secteur 1. Ces médecins consentent un effort financier pour permettre un meilleur accès aux soins de la population. Si l’assurance maladie ou l’État réévaluent la rémunération des médecins – c’est au pouvoir public d’en décider –, pour nous, c’est à ces médecins-là qu’il faut donner cet argent, et non pas aux médecins conventionnés en secteur 2.

Deuxièmement, en ce qui concerne les aides spécifiques pour inciter les médecins à exercer dans des zones désertifiées ou sous-dotées, nous avons fait le bilan de deux dispositifs mis en place récemment, au début des années 2010. Les premières aides sont beaucoup plus anciennes, mais aucune n’a freiné le mouvement de désertification.

C’est pourquoi il nous semble qu’il faut avancer vers le conventionnement sélectif. Cependant, ce n’est pas parce que l’on introduit un peu de contrainte qu’il faut supprimer tout élément incitatif. En effet, les aides peuvent avoir une légitimité pour soutenir les médecins qui accepteraient de changer leurs pratiques, de donner de leur temps, voire même de s'installer dans les zones sous-dotées. Nous voulions simplement rappeler que les aides seules ne trouvent pas leur public, qu’elles sont mal conçues puisqu’elles créent des effets d’aubaine, qu’elles ne servent donc pas à grand-chose et gaspillent l’argent public. Cependant, si elles sont ciblées en direction du secteur 1 et des médecins qui acceptent d’aller dans des zones sous-dotées et si elles sont combinées avec des mesures plus fermes de conventionnement sélectif, elles sont légitimes.

M. Daniel Bideau. Il faut aussi mettre en place des procédures efficaces et publiques d’évaluation des mesures, car aujourd'hui, cette évaluation n’est pas transparente.

M. Joseph Maatouk, secrétaire de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités. Il me semble que l’on sépare un peu trop le libéral et le public. C’est prendre le problème à l’envers : comme on l’a rappelé, l’essentiel est de savoir comment les gens sont soignés. Certes, l’efficacité est importante, mais je constate que les mesures d’évaluation ont toujours conduit à la fermeture de services, aussi je les considère avec quelque réserve.

Comme le disait M. Antony, nous proposons de restructurer les soins en s’appuyant à la fois sur l’exercice libéral et sur les services hospitaliers. Les hôpitaux de proximité constituent un soutien pour les médecins libéraux afin qu’ils répondent aux besoins des patients. Je viens d’Ardèche ; or, l’hôpital de notre secteur, à Aubenas, était en difficulté. On ne trouvait pas le moyen d’installer une maison médicale dans le centre-ville, en sus de celle qui existait depuis un certain temps, ce qui posait problème pour le remplacement d’un médecin parti à la retraite. C’est finalement l’hôpital qui a trouvé une solution à ce problème, en s’appuyant sur des structures départementales pour créer un vrai centre de santé. L’hôpital a délégué des médecins salariés pour l’ouvrir, et aujourd'hui, il fonctionne et il est efficace en termes d’accès aux soins.

Il est donc important de trouver les moyens adéquats et d’être inventifs. La télémédecine permet de résoudre des problèmes concrets de lecture d’examen, par exemple, mais je trouve surprenant de tant parler de télémédecine pour une population qui vieillit et qui peine à utiliser ces nouvelles technologies. En effet, il faut prendre en considération le fait que la télémédecine ne s’adresse pas à tout le monde. M. Raymond a évoqué l’accroissement du nombre de personnes qui souffrent de maladies chroniques ; or celles-ci touchent souvent les personnes âgées, aussi il faut faire attention à ce que des problèmes techniques ne leur rendent pas plus difficile l’accès à des soins.

Mme Aziza Féreuse, chargée de mission à l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé France Assos Santé. Il est vrai qu’il est nécessaire de proposer des solutions concrètes, néanmoins il n’existe pas de solution unique. Ainsi, nous sommes tout à fait favorables aux centres de santé, mais ils ne peuvent constituer l’unique solution.

Nous devons donc réfléchir aussi à des solutions en ce qui concerne la médecine libérale, en tentant compte de l’évolution des jeunes médecins, qui sont de moins en moins nombreux à s’orienter vers celle-ci à la fin de leurs études. Il faut par exemple développer des passerelles entre différents cursus universitaires, adapter les stages et aider à l’installation des médecins qui exercent de manière libérale, de différentes manières et non pas seulement d’un point de vue financier.

L’évaluation des aides financières paraît effectivement indispensable, afin d’établir quelles sont celles qui peuvent avoir un impact dans la lutte contre la désertification médicale. Il faudra peut-être les cibler davantage afin de soutenir les médecins qui font l’effort d’être conventionnés en secteur 1, ou proposer des aides à effet immédiat, comme celles qui permettent de financer un secrétariat médical partagé, ou encore favoriser financièrement la coordination entre les médecins libéraux. Comme nous l’avons dit, la rémunération à l’acte a ses limites, cependant cela ne signifie pas qu’il faut la supprimer totalement. Toutefois, des indicateurs de qualité doivent être créés, notamment des indicateurs de la satisfaction des patients, qui évaluent la pertinence et la qualité des soins — tels sont les chantiers actuels. Il me semble qu’il faudra en tenir compte dans la rémunération, même dans celle des médecins libéraux. Cela permettra de valoriser la rémunération des médecins sur des objectifs pondérés éventuellement en prenant en considération les caractéristiques de la population. Il faudra ainsi prendre en compte les besoins spécifiques que rencontrent les populations dans certains territoires.

Ensuite, la télémédecine est un outil indispensable. Encore faut-il que cet outil soit adapté à tous, en particulier aux personnes en situation de handicap – il faut y penser dès le départ.

Enfin, il faudra aussi favoriser, malgré tout, le maintien à domicile. Il convient donc d’en tenir compte dans la formation des professionnels de santé, notamment dans celles des infirmiers et des auxiliaires de vie, qui sont en lien constant avec les personnes en situation de handicap. Il faut augmenter leurs compétences et réorganiser l’ensemble des soins de premier recours.

Mme Aude Bourden. La question de la mobilité se pose à plusieurs niveaux. Tout d’abord, pour que les personnes se rendent chez les médecins, des transports accessibles sont nécessaires. C’est pourquoi je disais que la question des déserts médicaux impose de réfléchir à l’aménagement du territoire.

La pénurie de transports sanitaires adaptés constitue également une difficulté. En particulier, les véhicules sanitaires actuels ne permettent pas d’emporter un fauteuil roulant électrique, ce qui implique que les personnes handicapées restent sur un brancard toute la journée lorsqu’elles se rendent par exemple en hospitalisation de jour. Nous demandons donc que les flottes de transports sanitaires comportent obligatoirement des transports pour personnes à mobilité réduite (TPMR), ou qu’il soit possible de passer une convention avec des prestataires de transports adaptés pour qu’ils puissent assurer le transport sanitaire.

Enfin, ces transports sanitaires ne sont pas remboursés pour tous les soins. Ils sont remboursés pour les personnes qui souffrent d’une affection de longue durée (ALD), mais pas pour faire des soins bucco-dentaires ou une mammographie.

Il me semble en effet que la question de la nomadisation recouvre notamment les difficultés que peuvent rencontrer les patients pour se déplacer.

Mme Mireille Robert. Permettez-moi de m’expliquer davantage : par nomadisation, j’entends la situation des personnes qui ne trouvent pas de médecins traitants et qui vont d’un médecin à l’autre. Vous aviez une proposition impliquant à l’ARS à ce sujet.

Mme Aude Bourden. Effectivement, dans le secteur du handicap, nous rencontrons cette difficulté, laquelle existe aussi pour la population dans son ensemble. En effet, certaines personnes ne sont pas accueillies dans des établissements ou des services médico-sociaux, de sorte qu’elles restent à domicile sans que personne ne s’occupe d’elles. Pour remédier à cette situation, nous avons décidé de sortir de nos logiques individuelles, selon lesquelles chacun prend en compte le budget et plus généralement la situation de son établissement, pour trouver une solution collective.

Nous avons ainsi mis en œuvre la mission « Une réponse accompagnée pour tous », dont vous avez peut-être entendu parler, ainsi que des plans d’accompagnement globaux. Peut-être pourrions-nous mettre en place une solution de ce type pour les personnes qui peinent à trouver un médecin : réunir autour d’une table l’ensemble des acteurs concernés, comme par exemple les représentants du Conseil de l’Ordre, des centres de santé, les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), afin de trouver une solution concrète pour chacun. Aujourd'hui, ce sont les patients qui sont responsables de trouver un médecin. Il faut inverser la logique et considérer que c’est à l’autorité qui régule l’offre de soins sur un territoire que revient cette responsabilité.

Je réfléchis ici par analogie avec ce qui se fait pour le handicap dans le secteur médico-social et je suis sûre que l’on peut trouver des solutions. Ainsi, pour la personne dont je vous parlais tout à l’heure, qui, après avoir contacté 20 médecins, n’avait trouvé aucun médecin traitant, nous avons finalement trouvé une solution. Comment ? Au niveau local, notre association l’a accompagnée ; au niveau national, j’ai pu saisir le Conseil national de l'Ordre des médecins et la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ; nous avons trouvé une solution ensemble. Il faut vraiment sortir des logiques individuelles pour promouvoir une responsabilité collective.

Enfin, la télémédecine peut permettre d’améliorer la qualité des parcours de soins. En revanche, cela ne peut pas être une solution globale au problème des déserts médicaux car il y a toujours besoin de consultations, et plus généralement de présence. En outre, il est important de poser le cadre éthique de l’utilisation de la télémédecine, en sus des cadres technique et financier. Il faut rendre la télémédecine accessible à tous et qu’elle intègre les pratiques avancées des professionnels de santé. Ainsi, les établissements et services médico-sociaux sont de plus en plus nombreux à faire usage de la télémédecine. Par exemple, en Occitanie, une infirmière passe une caméra dans la bouche des résidents d’un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et d’un établissement qui accueille des personnes polyhandicapées, ce qui permet de conduire une action de prévention. L’analyse des images a lieu au cabinet, et lorsqu’on constate une carie, on prend rendez-vous. Ainsi, on n’attend pas que la personne souffre parce qu’elle a des caries qui nécessitent des soins bucco-dentaires sous anesthésie générale à l'hôpital. La télémédecine ne se substitue donc pas à la relation humaine, qui est nécessaire et elle doit être accessible à tous.

M. le président Alexandre Freschi. Je dois vous prier les uns et les autres d’être un peu plus concis dans vos réponses, sinon nous ne pourrons pas poser toutes les questions.

M. Michel Antony. Je souhaite apporter deux brefs éclaircissements. Tout d’abord, depuis quarante ans que j’anime un comité de défense des hôpitaux, je ne puis que constater que l’augmentation des déserts médicaux est évidente. Des analyses plus fines doivent être menées sur le territoire, car de nombreux documents, tels que des cartes, sont largement erronés. Par exemple, je suis intervenu à Châtillon-sur-Seine, en Côte-d’Or, qui est considéré comme l’un des départements les mieux dotés de la région ; mais en fait, hors du pourtour dijonnais, c’est le désert ! Il y a même des déserts médicaux au cœur de Paris ! Il faut y faire attention pour attribuer correctement les aides.

Ensuite, les statistiques sur le renoncement aux soins publiées par le Secours populaire français, l’Union confédérale CFDT des retraités ou divers organismes, montrent que 20 % à 30 % des gens n’achètent plus de prothèses, consultent moins ou même ne consultent plus du tout. On met souvent en avant le problème financier, qui est effectivement le motif principal de renoncement aux soins. Cependant, les analyses montrent que le problème de l’éloignement est de plus en plus souvent mentionné. En effet, la mobilité est difficile dans de nombreuses régions, lorsqu’il n’y a plus de transports publics et que des services hospitaliers ont été fermés. Dans notre secteur, par exemple, on prête des scooters aux jeunes pour qu’ils aillent en formation. Certaines régions cumulent donc les handicaps. Voici quelle est la vie de nombre de nos concitoyens aujourd'hui.

Il faudrait également analyser précisément ce que coûtent les regroupements hospitaliers et les restructurations opérées depuis une vingtaine d’années en termes de déplacement. Les chiffres de prise en charge des déplacements médicaux ont explosé partout ; il y a parfois eu des abus – je me souviens qu’André Grimaldi disait qu’un de ses patients venait en taxi depuis Orléans à sa consultation à Paris. On exclut généralement ces coûts lorsqu’on analyse les dépenses de santé, alors que les transports constituent une part importante du reste à charge.

En ce qui concerne le numerus clausus, vous avez rappelé, madame Trisse, que c’est en aval et non en amont que se pose le problème. Mais si on a restreint l’entrée à la faculté, on aura d’autant plus de problèmes en aval. En outre, ouvrir le numerus clausus n’exclut pas de repenser les stages.

Les aides actuelles ont montré leur inefficacité, comme tout le monde le dit. L’Ordre des médecins lui-même l’a affirmé sur son site, en expliquant que les « mesurettes » prises depuis dix ans ne portent pas leurs fruits et qu’elles doivent être attribuées de manière plus ciblée ; mais ils ont dû retirer ces déclarations sous la pression de leur base. Nous souhaiterions que les aides publiques permettent par exemple d’assister les médecins dans leur travail administratif, sans quoi celui-ci est financé par les associations ou les collectivités municipales.

Mme Jacqueline Dubois. Votre proposition de changer de paradigme afin de passer d’une logique individuelle à une responsabilité collective me paraît vraiment intéressante. Lors de l’audition précédente, nous avons évoqué avec des infirmiers, des pédicures et des kinésithérapeutes la question des pratiques professionnelles avancées et les difficultés que nous rencontrons en France pour imaginer des professions médicales à compétences définies. J’aimerais avoir votre avis sur ce point. De telles pratiques peuvent-elles permettre de faire correspondre l’offre de soins aux besoins dans les déserts médicaux ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je connais bien le dispositif « Une réponse accompagnée pour tous », pour l’avoir mis en place en Seine-Maritime dès sa création. Dans ce cadre, les partenaires qui sont autour de la table ont effectivement une obligation d’accueillir dans une structure un adulte ou un enfant pour lequel on n’a pas trouvé de solution jusqu’alors.

J’aimerais que vous précisiez votre proposition. Voulez-vous dupliquer ce système pour les personnes qui ne trouvent pas de médecin traitant ? Proposez-vous par conséquent d’exercer une incitation forte à accepter un patient ? Cela risque encore de remettre en cause la médecine libérale.

M. Thomas Mesnier. Nous avons beaucoup parlé d’augmenter le numerus clausus ; je comprends cette proposition, à condition que l’on pose le problème de la capacité de formation. En effet, l’augmentation du numerus clausus ces dernières années a entraîné des problèmes en termes de qualité de formation. En outre, une augmentation du numerus clausus ne produit ses effets que dix à douze ans plus tard. Quelles sont vos propositions à plus court terme ? Cet enjeu est essentiel.

M. Gérard Raymond. Je commencerai par ce qui peut sembler être le plus facile : je répondrai à votre question sur les professionnels de santé autres que les médecins. Nous souhaitons bien sûr qu’ils aient davantage de compétences, à condition que ce soit dans le cadre d’un projet médical librement consenti et réfléchi avec l’ensemble des acteurs. Ainsi, les soins aux malades atteints de pathologies chroniques requièrent différents professionnels. La pratique avancée en soins infirmiers répond en partie à cette attente, mais elle doit être renforcée par une vraie coordination des soins. Par exemple, un podologue dont certains patients sont diabétiques doit avoir une connaissance de leur état de santé ; le pharmacien, qui est un expert du médicament, doit être capable d’accompagner les patients pour établir la posologie indiquée, de leur expliquer le traitement, et les infirmiers ou les kinésithérapeutes doivent eux aussi développer d’autres compétences. Pour ce type de pathologies, des professionnels paramédicaux tels que diététicienne ou coach sportif peuvent également être amenés à intervenir.

La médecine d’hier est révolue. Nous devons travailler de manière collective, mettre en œuvre des programmes qui répondent aux attentes et aux besoins d’une population dans un territoire donné. Il faudra évaluer les programmes locaux construits avec les patients eux-mêmes et faire évoluer le statut des professionnels de manière pragmatique. Une décision venue d’en haut, contenue dans des textes réglementaires, ne marchera pas. Donnons l’initiative à l’intelligence collective qui est volontaire et créative.

M. le président Alexandre Freschi. Des expérimentations sont possibles dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

M. Gérard Raymond. Il faut en effet que des expérimentations soient possibles sans passer par un texte de loi. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet de créer une dynamique territoriale. Les expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé (ETAPES) permettent de suivre les pathologies avec d'autres acteurs que les professionnels de santé, tels que les prestataires de santé qui peuvent proposer un suivi. Il faut cependant encadrer ces pratiques, en établissant un cahier des charges bien précis et en les évaluant.

M. Daniel Bideau. Pour ma part, je pense que la télémédecine est un remarquable outil, mais qu’elle doit rester un appoint pour les professions médicales ou paramédicales. Ensuite, il faut se méfier des nombreuses applications qui voient le jour dans le domaine médical : on doit s’assurer qu’elles soient techniquement fiables et qu’elles rendent le service pour lequel on paye, car ces services ont toujours un coût.

Comme vous l’avez dit, la formation des médecins évolue, notamment avec les stages de médecine générale, ce qui est très positif. Cependant, nous devons chercher à comprendre pourquoi il y a une crise de la médecine libérale à l’issue de cette formation. Il y a quelque chose qui cloche en termes d’attractivité de la profession médicale. Il est donc nécessaire de trouver d’autres débouchés à cette formation et d’organiser différemment l’équipe médicale, paramédicale et sociale. En effet, l’équipe sociale, qu’on oublie souvent, est un complément indispensable, parce que c’est celle qui va permettre à des personnes en situation de précarité d’accéder à la médecine ou à la paramédecine.

Enfin, n’oublions pas le dossier médical partagé (DMP), dont j’aurais préféré qu’il soit nommé « dossier médical du patient ». Nous aimerions savoir où en est sa mise en œuvre, qui devrait peut-être être accélérée, car nous pensons que le DMP peut améliorer la coordination des professionnels médicaux et paramédicaux.

Mme Aude Bourden. Je souhaite préciser que l’obligation en ce qui concerne les établissements et services médico-sociaux (ESMS) est toute relative, car les décisions sont prises sous réserve que des places soient disponibles dans l’établissement concerné et qu’un financement soit possible. C’est précisément parce qu’existe une possibilité de refuser que certaines personnes se trouvent sans solution.

Je pense qu’il faut réfléchir à partir du dispositif « Une réponse accompagnée pour tous », sans nécessairement aller jusqu’à l’obligation. On peut trouver une solution si les différentes parties se réunissent autour d’une table en exposant leurs conditions. Par exemple, un médecin pourrait accepter de prendre en charge un patient à condition que celui-ci soit suivi aussi par un kinésithérapeute ou une infirmière avec laquelle il précise quelle surveillance est nécessaire. En effet, si une telle coordination est mise en place, le suivi demande sans doute moins de temps au médecin. Il faut donc chercher ensemble une solution commune, mais non obliger un médecin à prendre en charge un patient.

M. Mathieu Escot. Pour pouvoir utiliser la télémédecine, il faut une connexion internet de qualité, voire de très haut débit. Or si vous observez quelles sont les zones sous-dotées sur le plan médical et celles où l’accès internet est mauvais, vous remarquerez une concordance inquiétante. Nous avons publié une étude sur ce sujet à la fin de l’année 2017 : près de la moitié de la population n’a pas accès au très haut débit et 5 millions de consommateurs, soit 11 % de la population, n’a pas accès au haut débit. Le plan « France très haut débit » et le plan « fibre » sont en retard. Cette situation empêche aujourd'hui d’avoir recours à la télémédecine.

Mme Nicole Trisse. Vous savez que l’amélioration de la couverture en très haut débit est prévue. En 2020, il devrait être possible de se connecter partout sur le territoire français.

M. Mathieu Escot. Mais le plan est en retard.

Mme Rosine Leverrier. Je souhaite répondre à M. Mesnier en ce qui concerne la difficulté à attirer les médecins à l’issue de leurs études. C’est peut-être assez difficile à entendre, mais on sera obligé de passer par une obligation de service de quelques années dans les zones sous-dotées. Le choix est simple : soit on laisse des populations entières sans accès au système de soins, soit on oblige les médecins à un service de trois ans à l’issue de leurs études. Cela ne signifie pas qu’on leur dit de se débrouiller seuls. Il faut au contraire que le secrétariat soit prévu – les médecins demandent en effet à être libérés de ces tâches-là – et que des réunions de concertation avec les collègues soient organisées. C’est l’une des raisons pour lesquelles nous insistons sur les centres de santé, qui fourniraient ces services et qui peuvent être mis en place par les professionnels, les élus et l’ensemble de la population.

M. Michel Antony. Monsieur Mesnier, vous avez soulevé la question très difficile de la période précédant les effets de l’ouverture du numerus clausus. Actuellement, il faut faire feu de tout bois ! Ainsi, nous devons utiliser la télémédecine, sans en faire un outil de remplacement du médecin absent. En effet, vous savez bien que, malheureusement, ces propositions innovantes ont aussi pour but de pallier la pénurie de professionnels. Puis, à chaque fois que l’on constate cette pénurie, on explique que cette situation met en danger les patients et on en tire argument pour fermer un service. C’est donc un cercle vicieux.

Dans cette phase intermédiaire, on peut notamment multiplier les protocoles de déplacement des professionnels dans des territoires en difficulté. Pourquoi regroupe-t-on toujours dans des grands centres ? Telle est la politique que l’on mène depuis trente ans. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) vont encore aggraver cette tendance, car ils vont transformer les petits centres hospitaliers en annexes où l’on puisera la main-d’œuvre nécessaire au fonctionnement des grands centres. Ce n’est pas acceptable en termes d’aménagement du territoire et de solidarité nationale. En revanche, il est possible de signer des conventions pour maintenir des services ouverts pendant deux ou trois jours chaque semaine, y compris en chirurgie. Ainsi, on a réussi à maintenir certains services en Bretagne ou à Saint-Affrique, en liaison étroite avec les CHU, qui acceptent dans certains cas de libérer pour un jour ou deux un professionnel. Or maintenir un service, c’est également maintenir tout ce qui va autour, à commencer par les autres services. Voici donc une solution intermédiaire.

Cependant, elle ne résoudra pas le débat de fond, qui porte sur un monde libéral qui n’a pas réussi à s’autoréguler et qui le fait de moins en moins. Nous devons dresser un constat d’échec – je ne le dis pas par plaisir, mais parce que c’est une réalité. Les jeunes n’en veulent plus. Si on n’institue pas une obligation sur une courte période, comme pour les fonctionnaires de l’Éducation nationale ou de la police, ou pour les cheminots, on laissera de plus en plus de territoires en déshérence. Le processus actuel est absolument désastreux : la qualité des soins dans les régions diminue, tandis que les centres sont surchargés et ne peuvent plus faire accueillir les 21 millions de personnes qui se présentent aux urgences chaque année. Vous savez bien que quand on ferme des urgences dans des hôpitaux de proximité, cela aggrave les problèmes des grands centres.

M. le président Alexandre Freschi. La discussion de ce matin n’est pas un débat politique. Nous devons nous concentrer sur la dimension collégiale de notre travail.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je tiens à vous remercier une fois de plus d’être venus nous rencontrer. Il me semble que vous avez eu le temps de vous exprimer ; je ne voudrais surtout pas que certains d’entre vous se sentent frustrés, aussi n’hésitez pas à apporter des éléments complémentaires, à condition de les exposer de la manière la plus succincte possible.

De nombreux points sont communs aux différentes interventions. Il faut prendre des mesures d’urgence, des mesures à moyen terme et des mesures à long terme. Thomas Mesnier a raison de rappeler qu’ouvrir le numerus clausus ne résoudra pas le problème à court terme. Nous devons avoir une vision globale, contrairement à celles qu’ont eues nos prédécesseurs depuis si longtemps.

Sans entrer dans un débat politique, monsieur Antony, vous accorderez que les pays où la santé est uniquement dans les mains de l’État sont souvent dans une situation catastrophique.

Nous avons un combat en partage : la défense de la maternité de l’hôpital de Châteaudun qui sera fermée ce soir. Si l’on avait dû faire confiance aux GHT, on n'en serait pas là. Les GHT sont organisés par les ARS et par des directeurs d’hôpitaux qui sont des fonctionnaires. Nous constatons que cela ne fonctionne pas.

Comme plusieurs d’entre vous l’ont dit, il faudra que public et privé travaillent ensemble, sachant que, dans le cas de la santé, le privé est une délégation de service public, comme en atteste le remboursement par la sécurité sociale. Ce n’est pas n’importe quoi ! Étant biologiste, j’appartiens à la seule profession de santé qui soit accréditée. Monsieur Antony, je vous invite à venir passer une journée dans un laboratoire accrédité et je suis sûr que vous repartirez avec une vision différente. Ce sera une surcharge administrative insupportable qui va décourager plus encore les jeunes médecins. Pourtant, je n’affirme pas qu’il ne faut pas le faire, mais il faut prendre la mesure des difficultés.

Ensuite, nous avons besoin de vous, notamment de l’UFC, pour interpeller les patients à propos de la surconsommation médicale, en particulier en ce qui concerne les antibiothérapies ou l’usage d’Internet qui conduit les patients à dire à leur médecin : « J’ai vu qu’il fallait faire une IRM, sinon on ne peut pas établir le diagnostic. » On ne dit pas au plombier comment il doit procéder quand on n’est pas du métier. Je me permets une certaine liberté de ton pour rappeler cette responsabilité collective…

Monsieur Antony, je suis attaché à cette notion d’efficience, de qualité de soins. L’accès aux soins pour tous est inscrit dans le Préambule de la Constitution de 1946 ; c’est l’un des ciments de notre démocratie.

Il me semble que nous sommes tous d’accord à propos de la télémédecine. Tout d’abord, un dispositif technique qui assure non pas 30 mégaoctets, mais au moins un gigabit pour tous les habitants est nécessaire. Il est vrai que nous sommes en retard – en le reconnaissant, je n’instruis pas un procès à ce gouvernement. Pour l’avoir vécu au quotidien depuis des années, je sais que tant qu’on n’atteint pas ce niveau d’un gigaoctet, on n’a pas une bonne résolution d’image, ce qui pose évidemment problème pour l’analyse des examens. En outre, il est nécessaire que les actes de télémédecine soient nomenclaturés, ce qui implique qu’on ne pourra pas tout faire. De nombreuses questions restent posées : où installer le centre de télémédecine ? Dans une pharmacie, dans une mairie ? Qui paye ? Qui fait l’acte ? Comment est-il rémunéré ? Avec quelle nomenclature ? Les images de radiologie sont interprétées actuellement par des médecins à Lyon ou à Bordeaux pour 11,83 euros. Je vous laisse imaginer qu’ils regardent cela avec la plus grande des précisions.

On nous avait dit que le tiers payant généralisé serait l’alpha et l’oméga, mais il n’est pratiqué que pour 20 % des actes, sauf en ce qui concerne les affections de longue durée – ce sont les chiffres de l’assurance maladie elle-même. Ainsi, la panacée n’existe pas, contrairement à ce que l’on peut croire.

Je voudrais vous demander de nous adresser un petit exercice complémentaire à propos des solutions à court terme. Nous sommes tous d’accord sur le fait qu’il n’existe pas une mesure miracle. Mes collègues et moi sommes très désireux de nous faire les interprètes de vos propositions sur le court terme pour aider les pouvoirs publics et en particulier la ministre de la santé à trouver comment enrayer la désertification. Nous vous serions donc reconnaissants de nous indiquer dans un document concis quatre ou cinq mesures qui vous semblent particulièrement efficaces. Nous essaierons de voir comment les articuler avec d’autres dispositions auxquelles nous aurons pensé en dialoguant avec nos différents interlocuteurs. Je crois que nous n’échapperons pas, à court terme, à une sorte de plan Marshall de la santé.

Par ailleurs, nous travaillons à la réorganisation des études. Avec Thomas Mesnier à qui a été confiée une mission importante sur l’accès aux soins, nous avons rencontré un président de la conférence des doyens extrêmement ouvert, ce qui n'était pas une caractéristique de ses prédécesseurs. Le président du Conseil national de l'Ordre a tenu récemment des propos extrêmement courageux et forts dans une double page du Journal du dimanche. Alexandre Freschi et moi-même avons demandé à le revoir. Il nous avait envoyé ses collègues membres du Bureau, mais nous n’avions pas été totalement convaincus — pour m’exprimer selon les usages parlementaires — par leur contribution.

Nous sommes entièrement d’accord pour affirmer que l’aménagement du territoire et l'accès aux soins sont intimement liés. Sachez donc que nous irons au bout de l’exercice. Nous avons besoin de vous, du travail de sensibilisation que vous faites auprès des populations. Continuez ce travail, mesdames et messieurs. Il ne faut pas laisser s’accroître la rupture dans notre pays ; on l’observe dans de nombreux domaines, mais elle est plus intolérable encore dans le domaine de la santé.

M. le président Alexandre Freschi. Il me semble que c’est une bonne conclusion. Mesdames et messieurs, nous vous remercions et nous restons ouverts à vos propositions.

Audition commune des syndicats d’infirmiers

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête procède à l’audition commune des syndicats d’infirmiers : M. Daniel Guillerm, vice-président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Mme Ghislaine Sicre, présidente de Convergence infirmière (CI), Mme Catherine Kirnidis, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL), Mme Élisabeth Maylié, présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL), et Mme Françoise Pacchioli, présidente ONSIL Rhône-Alpes.

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons aujourd’hui nos travaux par l’audition commune des représentants de syndicats d’infirmiers, auxquels je souhaite la bienvenue.

Mesdames et monsieur, je vous rappelle que l’article 16 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relatif au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

Je vous invite à lever la main droite et à dire « Je le jure ».

M. Daniel Guillerm, Mme Ghislaine Sicre, Mme Catherine Kirnidis, Mme Élisabeth Maylié et Mme Françoise Pacchioli prêtent successivement serment.

M. Daniel Guillerm, vice-président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI). La problématique des déserts médicaux revient de façon récurrente, y compris dans les médias. Nous avons quelques idées à vous soumettre. La FNI n’a pas produit de contribution écrite, mais vous en fera parvenir une à l’issue de cette audition.

Aujourd’hui, en tout cas en France, il n’y a jamais eu autant de médecins. Les numerus clausus ont augmenté, et l’effet s’en fera sentir dans les années qui viennent. Pour ce qui nous concerne en tout cas, le phénomène des déserts médicaux ne tient pas au nombre des médecins, mais à leur répartition.

Les infirmières libérales l’avaient anticipé en s’organisant, et en signant, par le biais de leur convention, un avenant de régulation démographique. Certes, des oppositions se sont exprimées contre l’application de ces mesures au niveau de la médecine générale. Maintenant, y a-t-il d’autres solutions ? À notre sens, il peut y en avoir, par exemple en élargissant le champ de compétences des infirmières.

Vous allez sans doute nous parler des métiers intermédiaires, notamment des infirmières de pratiques avancées (IPA). Il se trouve que le projet de décret concernant les IPA n’a pas été validé la semaine dernière par le Haut conseil des professions paramédicales (HCPP). Le décret paraîtra peut-être et en l’état, mais à notre sens, il ne résoudra absolument rien au problème qui se dessine. Mais j’aurais l’occasion d’y revenir.

Une des solutions consisterait peut-être à modifier les conditions de passage en deuxième année de médecine. Il faut réfléchir au profil de recrutement. Aujourd’hui, les étudiants en médecine sont recrutés sur des critères quasi uniquement scientifiques. Or la médecine générale requiert d’autres compétences, notamment en sciences humaines et en sciences sociales. Cela susciterait peut-être des vocations et de nouvelles installations de médecins dans des territoires ruraux, qui sont aujourd’hui désertés.

Par ailleurs, ne faudrait-il pas commencer à réfléchir à la possibilité de faire accéder, par validation des acquis de l’expérience (VAE) et sous certaines conditions, des professionnels de santé au statut de médecin généraliste ? C’est une question qui se pose dans certains secteurs, une forme de compagnonnage pourrait remédier, dans des champs de compétences précis, aux problèmes posés par les déserts médicaux.

Mme Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence infirmière. Pour Convergence infirmière, le nombre de médecins formés n’est pas vraiment la cause de la pénurie. Quand on est sur le terrain, on remarque que certains médecins ferment leur cabinet à dix-sept heures, que souvent ils ne travaillent plus le mercredi après-midi, et qu’ils arrêtent le vendredi soir à seize heures, ce qui pose tout de même problème. Et je ne parle pas de déserts où il n’y a plus du tout de médecins, mais d’endroits où il y en a…

Je peux vous parler d’un cas qui s’est produit pendant les vacances de Noël, période difficile où il n’y a pas de médecins, sauf des remplaçants, qui ne répondaient pas au téléphone. Car voilà ce qui se passe dans un désert médical : personne ne répond et les patients se rendent aux urgences, alors que cela ne devrait pas se faire.

S’agissant des infirmières, le maillage territorial est relativement équilibré. Il n’y a pas de zone désertique. Même si les infirmières sont surchargées dans certains territoires, elles assurent les soins et, surtout, la continuité des soins, 24 heures sur 24, sept jours sur sept, et 365 jours sur 365. Elles prennent en charge 1,5 million de personnes par jour, ce qui n’est pas rien !

Elles sont les seules, parmi les professionnels de santé, à assurer la continuité des soins auprès des patients puisqu’elles se déplacent, dans 80 et 90 % des cas, à domicile, ce que les médecins ne font quasiment plus aujourd’hui. Il faudrait regarder les chiffres ; j’ai vu passer ceux de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) lorsque j’ai préparé notre contribution, mais je n’ai pas fouillé la question par manque de temps.

Les infirmières sont capables de s’organiser pour prendre en charge les patients tout au long de ce cursus. Dès lors qu’elles peuvent être en lien avec un médecin, au moins par le biais de la télémédecine ou d’un outil digital, il leur est aisé de répondre aux besoins des patients dans les déserts médicaux, ou dans les endroits où les médecins ne répondent pas. À mon avis, il ne faut pas se focaliser sur le seul désert médical.

Les infirmières sont le véritable pivot entre le sanitaire et le social et elles peuvent apporter une réponse au discours social.

Pour des soins non programmés, elles peuvent répondre à l’appel d’un patient, à condition d’entrer en communication avec un médecin se trouvant à un autre endroit. Mais pour cela, il faut une bonne couverture réseau, ce qui n’est pas le cas partout en France. Même à côté de Montpellier où j’habite, on rencontre des difficultés.

Les infirmières pourraient assurer une pré-consultation, coordonnée via un outil digital, tel LEO – pour lien, échange, organisation – qui sera opérationnel en septembre. Par ce biais, on peut organiser une visioconférence sécurisée à domicile. Le médecin, à l’autre bout de la chaîne, est à même de voir le patient et de discuter avec lui.

Il existe aujourd’hui des objets connectés. Grâce à eux, on peut remonter au médecin un électrocardiogramme ou tout élément dont il a besoin. On peut assurer la surveillance clinique du patient : description des symptômes, de l’environnement – ce que connaît rarement le médecin s’il ne se déplace pas à domicile – et différents paramètres. On peut faire des photos, qui sont également sécurisées, surveiller l’index de pression systolique (IPS), évaluer la douleur, etc. et transmettre ces données.

On peut effectuer un bilan sanguin par le biais du laboratoire, et via une messagerie sécurisée, l’envoyer au médecin, même s’il est loin. Celui-ci peut envoyer une ordonnance virtuelle, toujours par messagerie sécurisée, à l’infirmière, au laboratoire et au pharmacien, qui peut livrer des médicaments au patient, même s’il est éloigné de ce médecin.

Nous avons imaginé d’organiser une équipe d’infirmières libérales pour assurer les astreintes, avec un paiement par l’Agence régionale de santé (ARS) pour répondre aux besoins. Ces infirmières disposeraient d’une mallette d’urgence, seraient formées aux gestes d’urgence et interviendraient, si nécessaire, en appui des pompiers, par exemple dans le cadre de l’urgence, notamment dans les déserts médicaux. Dans des villes où il y a des médecins, en principe tout est organisé – services d’urgence, pompiers, etc.

Pour assurer le suivi des patients, les infirmières pourraient mettre leur cabinet à disposition : elles l’utilisent peu puisqu’elles effectuent 80 à 90 % de leur activité au domicile des patients. Autant optimiser les dépenses.

Elles pourraient également faire une consultation physique une fois par semaine, pour assurer, notamment, le suivi des pathologies chroniques ; elles seraient assistées, par exemple en visioconférence, par exemple par une infirmière de pratique avancée (IPA), qui jouirait de beaucoup plus d’autonomie qu’il n’est prévu dans le texte actuel, d’où le rejet du projet de décret.

La mairie pourrait aussi proposer un lieu de visioconférence pour permettre au médecin d’effectuer une consultation à distance avec l’infirmière libérale qui serait d’astreinte ; il y aurait une salle d’attente et les patients devraient prendre rendez-vous.

On pourrait également organiser une consultation avec un médecin, qui se déplacerait une fois par semaine, soit dans cette salle de mairie, soit dans le cabinet de l’infirmier. C’est tout à fait faisable.

Enfin, je reviendrai sur les IPA : ces infirmières, dans le cadre de prise en charge organisée ou de mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), pourraient renouveler des ordonnances chez les patients atteints de pathologie chronique stabilisée – comme il est écrit dans le texte – et prescrire des examens complémentaires.

Mme Catherine Kirnidis, présidente du syndicat national des infirmières et des infirmiers libéraux (SNIIL). La désertification médicale est en effet une préoccupation, s’agissant notamment des médecins. Mais il ne faut pas oublier qu’en fonction de ce que l’on va décider, le même phénomène peut se produire avec les autres professionnels de santé. Répondre à la désertification par l’augmentation du nombre de professionnels, par exemple en augmentant le numerus clausus, n’est pas forcément la seule solution.

Pour le SNIIL, c’est l’organisation qu’il faut améliorer. Nous devons chercher comment, entre eux, les professionnels de santé peuvent y contribuer. Car cela passera aussi par la coopération pluri-professionnelle – on a vu ce que cela pouvait donner avec les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) : ce n’est pas forcément la seule réponse, mais on voit bien que lorsque tous les professionnels de santé s’organisent et se coordonnent, l’accès aux soins de l’ensemble de la population s’en trouve facilité.

Mme Sicre a indiqué que 90 % de l’activité des infirmières se faisaient à domicile. Mais la difficulté de l’accès aux soins, c’est aussi celle que rencontrent certains professionnels à accéder à leurs patients, dans les centres hyper-ruraux, mais aussi dans les hyper-centres des villes très urbanisées. Aujourd’hui, dans les villes qui souhaitent favoriser les transports en communs, on multiplie les zones piétonnes. C’est un élément à prendre en compte : pour habiter et travailler en Avignon, je peux vous garantir que le Festival pendant les vacances, c’est quelque chose !

Les infirmiers libéraux sont les professionnels de santé les plus nombreux – avec plus de 116 000 infirmiers libéraux, entre conventionnés et remplaçants – et les mieux répartis dans l’ensemble du territoire, couvert quasiment à 100 %.

Nous sommes les plus proches du domicile des patients, et les plus accessibles, selon l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL). Une enquête a en effet été menée, dans le cadre des négociations conventionnelles, pour redéfinir les zonages démographiques des infirmières avec ce nouveau critère, qui prend en compte la proximité géographique et la disponibilité des professionnels de santé.

Surtout, nous sommes assujettis à la continuité des soins, c’est-à-dire disponibles sept jours sur sept et 24 heures sur 24. Nous sommes conventionnés quasiment à 100 % – nous n’avons pas de secteur 1 ni de secteur 2. Enfin, quasiment la totalité de ces professionnels de santé acceptent le tiers payant, ce qui n’est pas négligeable quand on sait que certaines personnes renoncent aux soins parce qu’elles n’ont pas les moyens de payer directement un médecin.

Nous intervenons en libéral, mais aussi dans le cadre de structures plus organisées. Il faudrait d’ailleurs revoir avec elles nos modalités d’intervention. Je pense notamment à nos relations avec l’hospitalisation à domicile (HAD) et avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Dans le document que nous vous avons transmis, nous avons élaboré plusieurs pistes de réflexion.

Bien évidemment, il faudrait donner plus de temps médical au médecin en essayant de s’appuyer sur les compétences inexploitées des infirmiers, qui sont très larges, et en premier rang auprès de la population. Mais il faudrait aussi oser penser autrement que le « tout structure » - HAD, SSIAD, MSP. Ce sont des solutions qui ont apporté des réponses, mais elles ne sont pas les seules. Je pense que les professionnels de santé, s’ils s’organisaient différemment, pourraient répondre très largement aux besoins.

Les patients ont un médecin traitant. De la même façon, il pourrait y avoir des infirmières référentes ou des cabinets d’infirmières référents, qui permettraient d’identifier les infirmières des patients aussi bien à leur domicile que lorsqu’ils sont hospitalisés. L’intérêt serait d’assurer le partage de l’information entre les structures et la ville, et d’améliorer la prise en charge des patients. Nous sommes parfois un peu démunis lorsque nous devons soigner des patients qui sortent de l’hôpital ou qui sont hospitalisés, et que nous ne disposons pas des informations nécessaires. Tous les professionnels de santé, dont les infirmiers, doivent pouvoir accès à des informations coordonnées, complètes et accessibles.

Cela m’amène au dossier médical partagé (DMP), dont on parle beaucoup. C’est un outil utile, mais on le sait, les médecins se réservent certaines prérogatives en la matière. Il faudra donc faire en sorte que les infirmiers puissent avoir un large accès aux données de santé des patients via le DMP.

Les infirmiers assurent 100 % des soins sur 100 % du territoire, 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Des expérimentations ont prouvé que lorsque les infirmiers étaient pris en compte dans l’offre de soins, il était possible de faire des choses intéressantes. Je vous renvoie à notre contribution, où vous pourrez trouver des exemples d’expérimentations – on peut citer, dans les Pyrénées-Orientales, l’équipe pluri-professionnelle libérale spécialisée dans la prise en charge des soins palliatifs, avec des infirmiers libéraux qui jouissent, sur protocole, des compétences pour intervenir sur appel du patient.

Les infirmiers n’ont jamais été considérés comme des professionnels de premier recours. Pourtant, quand les patients n’arrivent pas à joindre leur médecin le vendredi après dix-huit heures ou le week-end, comme le disait ma collègue, ils téléphonent à l’infirmier parce qu’ils savent qu’il répondra toujours. Si c’est un patient que l’on prend en charge, on intervient. Mais sachez qu’on le fait gratuitement parce qu’on ne peut être rémunéré par l’assurance maladie qu’avec la prescription d’un médecin. Donc, quand on se déplace après l’appel d’urgence d’un patient, c’est parce que l’on a le souci de nos patients. C’est très fréquent : au bout d’un moment, cela peut lasser.

Nous sommes appelés très régulièrement quand les patients n’arrivent pas à joindre leur médecin pour des réadaptations de zones de traitement à marge thérapeutique étroite. Par exemple, les anticoagulants nécessitent une surveillance avec un bilan sanguin ; et, selon le résultat, il peut être urgent d’intervenir pour modifier la dose. Dès lors que les patients ne sont pas en capacité de gérer eux-mêmes leur traitement, ils appellent leur infirmière qui se rend à leur domicile et modifie la dose, là encore gratuitement puisque c’est en dehors de la prescription du médecin qui nous permettrait de soumettre un remboursement à l’assurance maladie.

Tout cela prouve bien que les infirmières ont des compétences. Ce n’est peut-être qu’une anecdote, mais pendant les grèves de Mayotte, malgré les difficultés, les infirmiers ont été en mesure de prendre en charge la population.

L’accès aux soins c’est aussi, en termes de santé publique, pouvoir vacciner l’ensemble de la population. Il faudrait élargir le droit des infirmiers à vacciner, pas simplement dans le cadre de la vaccination antigrippale, mais de toutes les vaccinations.

Il faudrait élargir le droit des infirmiers à prescrire certains dispositifs médicaux. Savez-vous que quand nous allons faire un pansement chez un patient, si le médecin a oublié de prescrire l’antiseptique ou le sérum physiologique nécessaire à la réfection du pansement, nous n’avons pas le droit de le prescrire ? Nous devons donc renvoyer le patient chez son médecin pour cette prescription.

La télémédecine peut également être une solution, mais il faut absolument que les infirmiers y soient intégrés. Nous pourrions tout à fait répondre à des demandes : dans nos cabinets avec un équipement adapté – cela nous permettrait effectivement d’intervenir en première ligne pour désengorger, soit les consultations médicales, soit les urgences ; mais aussi au domicile du patient.

Enfin, nous revendiquons la sortie des soins infirmiers des forfaits SSIAD. En effet, lorsque les patients sont pris en charge par un SSIAD et que les soins deviennent lourds, les SSIAD ne peuvent plus les assurer, et ce peut-être un souci.

Mme Élisabeth Maylié, présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL). Intervenant en quatrième position, je ne répéterai pas tout ce qui a été dit avant moi. Mais je suis un peu gênée : j’ai entendu parler de « coordination ». Or, je pense que les infirmières en ont toujours fait, même si ce n’est pas reconnu. Sans coordination avec les autres professionnels, on ne pourrait d’ailleurs pas prendre correctement en charge nos patients. Il est donc inutile de dire que cela va aller mieux parce que l’on va faire de la coordination.

Je préférerais qu’on parle de « collaboration », et qu’on fasse en sorte que la relation entre le médecin et l’infirmière ne soit plus verticale, mais horizontale. Je pense que tous les problèmes seraient résolus si les médecins commençaient à accepter notre existence, à reconnaître nos compétences, et à admettre qu’on agisse en collaboration.

Nous exerçons sur tout le territoire, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Malgré tout, il est difficile de collaborer avec quelqu’un qui n’est pas là. Comme l’a fait remarquer ma collègue, les médecins partent à dix-sept heures, sont absents le samedi, le dimanche, les jours fériés, et renvoient les patients vers le numéro d’un confrère surchargé, qui fait des consultations – même pas de la télémédecine – au téléphone. Ce n’est pas bon non plus.

Les infirmiers pensent majoritairement qu’ils devront être à côté des patients lorsque la télémédecine aura été mise en place. Les patients n’ont pas le vocabulaire adapté, ils n’ont pas la connaissance clinique, ils mentent assez souvent…

Mme Ghislaine Sicre. Disons qu’ils ne disent pas toujours la vérité…

Mme Élisabeth Maylié. C’est une façon de s’exprimer. Je suis peut-être un peu trop violente dans mes propos…

On nous parle de télémédecine, mais si le médecin n’est pas là et qu’il n’a pas le temps de faire une consultation dans son cabinet ou d’aller voir le patient, est-ce qu’il en prendra pour ouvrir son ordinateur et parler avec le patient ? Et un patient de quatre-vingts ans, au fond de son lit, dans un coin perdu de la campagne ou en ville, est-il capable de lancer l’ordinateur et de se connecter ? Si nous sommes là et que nous avons tout ce qu’il faut pour faire l’observation clinique avec le médecin, à côté du patient, on pourra avancer.

Enfin, nous devrions changer de posture en demandant aux médecins de nous prendre en considération et de collaborer avec nous. Je pense qu’on résoudrait ainsi beaucoup de problèmes, et que l’on parviendrait à couvrir la demande en consultation, en diagnostic et au-delà.

Mme Françoise Pacchioli, présidente de l’ONSIL Rhône-Alpes. Je rejoins tout ce qui a été dit, notamment par ma collègue Élisabeth Maylié. J’ajouterai simplement que je suis très attachée au parcours de soins et que, selon moi, la collaboration, la coordination et l’efficacité des prises en charge supposent que l’on donne tout son sens au « parcours de soins » - aujourd’hui, on en est encore un peu trop loin. Si tous les professionnels de santé prenaient vraiment en compte le patient, sans que chacun d’entre eux agisse de son côté, nous gagnerions sans doute du temps et nous économiserions des consultations inutiles.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ma première question porte sur la démographie : depuis que la compétence a été donnée aux régions en 2004, la formation paramédicale a explosé. Y a-t-il des risques de tension à court terme, avec des risques induits d’inflation de prescriptions ? Comment voyez-vous l’évolution de la démographie des infirmiers à court, moyen et long terme ? Êtes-vous prêts, en cas de dérives, à prendre des mesures de régulation ?

S’agissant des délégations de tâches, j’ai bien aimé le mot « collaboration », que je relie aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Avez-vous établi une liste synthétique entre vous, puisque vous êtes plusieurs à représenter les infirmiers ? Seriez-vous capables de nous dire quelles sont les tâches que vous souhaitez vous voir confiées en responsabilité ?

Le décret sur les pratiques avancées a été rejeté par le Haut conseil. Que serait selon vous le décret idéal ?

Que penseriez-vous de la généralisation des CPTS ? Leur animation pose problème. Qui fait le travail ? Les CPTS ne sont-elles pas le moyen le plus efficace de la collaboration et de la mise en réseau ?

Avez-vous par ailleurs réfléchi à un dossier médical partagé de façon efficace ? Madame, vous disiez tout à l’heure qu’il était parfois difficile d’aller chercher son ordinateur. J’observe tout de même qu’avec le très haut débit, on pourra se connecter en quelques secondes, et que trente secondes de connexion permettent d’éviter des erreurs. Jusqu’où iriez-vous en matière de DMP ? Que penseriez-vous des cryptages gradués pour que chaque professionnel puisse y accéder, en responsabilité dans son domaine de compétences ? Cela existe déjà pour certaines spécialités médicales.

Quelle est votre vision des ARS ? On leur a confié une mission exceptionnelle en matière d’organisation des soins. Mais à l’heure actuelle, on s’aperçoit de leurs immenses difficultés, pour ne pas dire de leur échec.

Ne croyez-vous pas qu’on pourrait monter une instance de régulation unique, dans laquelle il pourrait y avoir de nouveaux métiers, comme des infirmières internistes régulatrices ? Cela éviterait d’avoir affaire à une hôtesse en intérim arrivée trois jours auparavant, et permettrait de compter sur des personnes ayant une compétence avérée par un certain nombre d’années d’études, et capables d’orienter un appel vers le bon service ou la bonne urgence.

Enfin, en ce qui concerne les systèmes de garde, seriez-vous prêts à accepter que l’on rapproche le public et le privé ? Il pourrait s’agir d’un généraliste ou d’une infirmière, qu’elle soit libérale ou du secteur hospitalier. Des passerelles seraient possibles. Doit-on inventer un nouveau système des gardes en France ?

Vous avez dit que les infirmiers étaient disponibles 24 heures par jour, et 365 jours par an. Dans les maisons de santé ou dans les hôpitaux, on pourrait prévoir des maisons de garde. Ainsi, tout le monde ne viendrait pas encombrer les urgences, mais en face, il y aurait au moins un médecin et une infirmière ou un infirmier de garde.

M. Daniel Guillerm. Vous vous êtes interrogé sur d’éventuelles tensions démographiques au sein de notre profession.

Si aujourd’hui, on revient en arrière sur la réorganisation et la transformation du système de santé, on peut s’attendre à une bascule hôpital-ville, avec une intensification de la diminution des durées moyennes de séjour (DMS) à l’hôpital, donc à un transfert de ses patients vers la ville.

Il y avait effectivement beaucoup de personnels dans les services hospitaliers quand les DMS étaient longues, et que la culture hospitalière était de garder, en tout cas de sécuriser au maximum le patient dans la structure de l’hôpital. Aujourd’hui, le paradigme a changé. On sait que les séjours hospitaliers sont source d’iatrogénie, et on veut les écourter.

On constate une fuite très importante des infirmières hospitalières vers le secteur de ville. Selon moi, cette fuite est liée aux conditions de travail à l’hôpital, mais aussi au fait que le système libéral infirmier en ville s’est organisé. Nous sommes en effet une des rares professions libérales à partager sa patientèle, ce qui n’est pas tout à fait le cas des médecins qui restent attachés au colloque singulier avec le patient. De ce fait, les cabinets s’organisent, notamment en termes de conditions de travail. Une infirmière qui appartient à un cabinet de six ou sept infirmiers ne travaille évidemment pas sept jours sur sept. Mais ce partage de patientèle permet la prise en charge de tous les patients, dans la mesure où l’on est soumis à une obligation de continuité des soins.

Cela étant précisé, aujourd’hui, on n’a pas le sentiment qu’il manque d’infirmières.

Mme Ghislaine Sicre. D’infirmières libérales !

M. Daniel Guillerm. Et, à court et à moyen terme, cela dépendra de la manière dont vous réorganiserez le système, et des compétences que vous donnerez à ces professionnels.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais au-delà de l’organisation, numériquement, n’y a-t-il pas de risque de tension ?

M. Daniel Guillerm. Très clairement, si.

Mme Catherine Kirnidis D’autant qu’on parle beaucoup du virage ambulatoire, et de la chirurgie ambulatoire. Les infirmiers actuellement en exercice vont participer à ce virage ambulatoire. Tout dépend donc ce qu’il sera.

Les infirmiers seront amenés à s’investir de plus en plus dans les prises en charge en ville. Il faudra alors veiller à ne pas négliger les soins qui relèvent du rôle propre des infirmiers, qui participent au maintien à domicile des personnes dépendantes ; ils sont même en première ligne.

Mais on parle d’égalité d’accès aux soins. Si on observe la démographie infirmière telle qu’elle est actuellement, on distingue des zones sur-dotées, et des zones sous-dotées ; par exemple, la région PACA est une zone sur-dotée, avec une pléthore d’infirmières libérales par rapport à d’autres zones. Selon les zones, les personnes prises en charge par les infirmières ne sont pas tout à fait les mêmes. Dans les zones sur-dotées, les infirmières sont nombreuses et l’offre de soins permet de prendre davantage en charge la dépendance. Dans les zones où l’on manque d’infirmières, celles-ci vont se cantonner par nécessité aux actes dits techniques et prescrits par les médecins. De ce fait, on peut considérer qu’il y a inégalité d’accès aux soins. Lors de la canicule de 2003, dans les zones où il y avait beaucoup d’infirmières pour prendre en charge les patients dépendants, il y a eu beaucoup moins de décès.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et les mesures de régulation ?

Mme Catherine Kirnidis. Nous sommes la première profession qui se soit engagée dans la régulation démographique, et la seule qui l’ait fait de façon efficace. On est actuellement en négociations conventionnelles.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le bilan est-il positif ?

Mme Catherine Kirnidis. Aujourd’hui, on le juge positif, mais il ne faudrait pas qu’à terme, en fonction de ce que vous allez préconiser, on se trouve dans une situation tendue. À l’heure actuelle, il y a suffisamment d’infirmiers libéraux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et la délégation de tâches ?

Mme Catherine Kirnidis. Je n’aime pas beaucoup l’expression.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Seriez-vous prêts à des propositions communes avec les infirmiers hospitaliers ?

M. Daniel Guillerm. Nous exerçons la même profession et nous travaillons avec d’autres professions de santé. Notre défi à tous, et celui de la société, est de faire face à l’explosion des maladies chroniques et à l’allongement de la durée de vie. Il va falloir effectivement à un moment donné, qu’il y ait la possibilité de faire des choses ensemble

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais si on veut prendre des mesures à court terme, cela pourrait faire partie de l’arsenal ?

Mme Catherine Kirnidis. Nous avons quand même des compétences propres, qui sont inscrites dans notre nomenclature.

Mme Ghislaine Sicre. Toutes nos compétences ne figurent toutefois pas dans la nomenclature et nous ne pouvons donc pas les exercer de façon pleine et entière comme c’est le cas à l’hôpital. Ce pourrait être une ouverture. Mais à chaque fois que nous lui faisons des propositions, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, les rejette.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pourriez-vous nous mettre cela noir sur blanc ? Ainsi, dans l’arsenal de nos propositions, nous pourrions évoquer les idées partagées par les professionnels.

Mme Catherine Kirnidis. Sans que cela relève forcément de la délégation de tâches…

Mme Ghislaine Sicre. Les infirmières peuvent travailler sur protocole. Dès lors qu’elles en ont un, elles peuvent faire des bilans cliniques, etc. Sauf que ces actes ne sont pas « nomenclaturés » et qu'ils ne sont donc pas rémunérés, bien qu’il puisse s’agir d’une pré-consultation pour les médecins.

M. Daniel Guillerm. Le problème est qu’il n’y a pas aujourd’hui de reconnaissance de certains volets du décret de compétences dans notre nomenclature. Je pense qu’il faudrait effectivement commencer par introduire la notion de « consultation clinique infirmière ».

Mme Ghislaine Sicre. Nous sommes tous d’accord !

M. Daniel Guillerm. Mais dès que vous parlez de consultation devant le corps médical, des lobbies sont vent debout contre ce qui relève selon eux de la dialectique médicale, et refusent que le sujet soit débattu.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il faudrait changer de vocabulaire : vous ne pouvez pas dire que vous souhaitez la collaboration et la coconstruction, et qualifier les autres de « lobbies »

M. Jean-Michel Jacques. Les personnes que nous auditionnons sont libres de leur parole : si elles veulent dire les choses de cette façon, nous devons leur laisser toute liberté d’expression.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Une commission d’enquête doit aussi permettre un dialogue nourri…

M. Jean-Michel Jacques. J’entends bien. Mais ceux que l’on auditionne ont tout de même des remarques à formuler. Ils sont bloqués depuis plusieurs années dans leurs capacités de faire ; les blocages viennent bien de quelque part et il est bon que cela soit dit.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je rappelle que tout est public, que tout est enregistré, et que chacun a la capacité de s’exprimer. Mais, si le dialogue ne s’installe pas, nous ne sommes là que pour écouter les personnes que nous recevons. Or, sans échange, on n’arrive à rien.

M. Jean-Michel Jacques. L’échange suppose la liberté d’expression. Allez-y, dites-nous d’où viennent ces lobbies ?

Mme Ghislaine Sicre. Lors de l’ouverture des négociations, nous avons défendu l’idée de la consultation de surveillance clinique infirmière, notamment de prévention – si on veut diminuer le nombre des pathologies chroniques il faut travailler sur la prévention. Or cela a été balayé par la CNAMTS, comme à chaque fois.

Nous sommes tout à fait à même d’assurer une consultation de surveillance clinique infirmière, où qu’elle soit positionnée – suivi des cancéreux, maladies chroniques, etc. Puisque les infirmières de l’hôpital le font, je ne vois pas pourquoi les infirmières libérales ne pourraient pas le faire. Il suffit que l’on travaille sur des outils, avec des fiches de coordination, des bilans – bilans nutritionnels, bilans d’évaluation de la douleur, etc.

Il serait tout à fait possible de faire une telle consultation dans une zone désertique, par exemple en utilisant un outil digital qui pourrait être transmis à un médecin. Mais en dehors même des déserts médicaux, ce suivi permettrait de dégager du « temps médical », qui ne l’est pas parce qu’aujourd’hui on est bloqué.

On a l’impression que « consultation » est un gros mot que nous ne devons surtout pas utiliser parce que nous sommes des infirmières et qu’il n’appartient qu’aux médecins.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je rappelle aux membres de cette commission d’enquête que nous avons demandé à chacun des organismes que nous avons auditionnés de nous envoyer pour le 1er juin un petit document de synthèse de leurs souhaits. Je pense donc que la liberté d’expression est totale.

Mme Nicole Trisse. Je reviens sur la démographie de votre profession. Vous parliez de 116 000 infirmiers. Hier, j’ai auditionné le professeur Salomon, directeur général de la santé, en ma qualité de vice-présidente du groupe d’étude sur la maladie de Lyme. Il m’a dit qu’il y avait 600 000 infirmières et infirmiers recensés, et que 200 000 seulement travaillaient. Qu’en est-il ?

Mme Catherine Kirnidis. Il y a effectivement 116 000 infirmiers libéraux. Je ne connais pas le chiffre des infirmiers salariés ; il faudrait s’adresser au Conseil national de l’ordre ou à la DREES qui seraient plus à même de vous renseigner. Mais il est exact qu’il y a beaucoup plus d’infirmiers formés.

La durée de carrière d’une infirmière, qu’elle soit à l’hôpital ou qu’elle exerce en libéral, est courte. Les métiers sont fatigants, pénibles physiquement et moralement. Surtout, les infirmières acceptent de plus en plus mal le manque de reconnaissance. Le découragement, le burn out, est d’ailleurs davantage lié au manque de reconnaissance des compétences qu’aux conditions de travail.

Nous n’avons pas forcément besoin que des tâches nous soient déléguées, car nous en avons déjà beaucoup : notre décret de compétences est très riche. Si déjà, nous avions la possibilité, au domicile, d’exploiter l’ensemble des compétences figurant dans notre décret de compétences, bien des problèmes disparaîtraient.

M. le président Alexandre Freschi. C’est peut-être une question de responsabilité juridique. À l’hôpital, il y a une hiérarchie, et un médecin qui vous accompagne.

Mme Catherine Kirnidis. Dès lors que cela fait partie de nos compétences, ce n’est pas un problème.

M. le président Alexandre Freschi. Donc, la responsabilité juridique incomberait à l’infirmière ?

Mme Catherine Kirnidis. Bien sûr !

Mme Élisabeth Maylié. Le rôle propre de l’infirmière n’est pas reconnu à domicile.

M. Daniel Guillerm. C’est un problème médico-économique.

Je vais vous donner un exemple : nous sommes aujourd’hui en négociations conventionnelles avec la CNAMTS et nous devions signer un avenant – numéro 6 – fin mars, mais nous ne l’avons pas fait. Au regard des ambitions affichées par la CNAMTS nous avions calculé qu’elle aurait dû mettre à peu près 180 millions d’euros au titre de cet avenant. Or, elle n’y consacrait que 60 millions ! Vous comprendrez que nous n’ayons pas voulu « charger la mule » et continuer à prendre en charge à moyens constants, sans pouvoir être rémunérés.

Aujourd’hui, certaines infirmières libérales accomplissent des actes qui ne sont pas rémunérés. On oppose les revenus moyens des professionnels libéraux à ceux des hospitaliers. Mais à un moment donné, si on veut agir sur le système, il faut prendre des mesures systémiques et pas cosmétiques. Notre sentiment est que l’on fait l’inverse.

Une des mesures systémiques consisterait à retranscrire dans notre nomenclature la totalité de notre décret de compétences.

Mme Stéphanie Rist. Selon vous, pour améliorer l’accès aux soins, il faut renforcer la collaboration avec les médecins. Venant du milieu hospitalier, j’ai l’impression que la collaboration entre les aides-soignantes et les infirmières a faibli ces dernières années. Qu’en est-il en ville ? Cette collaboration est-elle suffisante ? Je pense plus particulièrement au maintien à domicile.

Mme Élisabeth Maylié. Il n’y a pas d’aides-soignantes libérales. Donc, quand je travaille avec une aide-soignante, je ne suis pas obligée de passer par une structure.

Je suis désolée, mais les structures ne savent parler que « structures » : encore une fois, on nous oublie ! C’est du grand n’importe quoi ! Il en est de même de l’HAD et des SSIAD. Et je vais être encore un peu violente, mais il y a du « copinage » entre les structures et ces services : pourquoi l’HAD ? Pourquoi le SSIAD ? Pourquoi pas l’infirmière ?

On n’y comprend plus rien, on ne sait pas qui on est, les rôles ne sont pas bien définis. Il suffirait pourtant que tous les actes de notre décret de compétences exercés à domicile soient reconnus, et tout irait mieux.

Vous parliez de responsabilité. Oui, nous faisons des actes et nous prenons des décisions. Nous n’avons pas de préconisations, nous changeons les dosages, par exemple pour les diabétiques. Nous le faisons parce qu’il faut bien le faire, parce la santé de nos patients passe avant tout. Si nous ne le faisions pas, cela entraînerait des coûts supplémentaires, auxquels nous pensons aussi, parce que nous sommes des professionnels de santé, mais aussi des citoyens. Bien sûr, s’il arrivait quelque chose, cela poserait problème.

Mme Catherine Kirnidis. Actuellement, la collaboration avec les aides-soignantes n’est possible que dans le cadre des SSIAD puisque les infirmières peuvent être appelées par les SSIAD pour intervenir pour des soins infirmiers. Mais ce sont des soins très ponctuels. Les forfaits de SSIAD étant de 35 euros par jour, il était impossible pour un SSIAD de prendre au long cours un patient avec des soins infirmiers techniques, donc importants. La solution, qui a été récemment trouvée, consiste à permettre au SSIAD de collaborer avec l’HAD, qui est beaucoup plus chère : le décret est sorti.

Il suffirait de sortir les soins techniques infirmiers des forfaits de SSIAD, qui seraient à nouveau pris en charge par l’assurance-maladie, pour que la collaboration infirmières-SSIAD se fasse dans un esprit de collaboration. Or, actuellement, dans certains secteurs, les infirmières considèrent les SSIAD comme des concurrents, alors que nous pourrions être complémentaires dans l’offre de soins.

Mme Ghislaine Sicre. Je n’ai pas connaissance de problèmes de maintien à domicile, qui est assuré dans toute la France, que ce soit par des SSIAD, effectivement en collaboration avec les infirmiers, mais dans le cadre de prises en charge simples et non complexes puisque le forfait est extrêmement bas. Cela étant, les honoraires des infirmiers ne sont pas non plus très élevés.

M. Guillaume Garot. Je voudrais vous interroger sur les outils de régulation dont il a été question à l’instant. Pourquoi avez-vous participé à la mise en place de cette régulation d’installation ? Comment ? Quel a été votre rôle vis-à-vis des pouvoirs publics ? Quel bilan en tirez-vous aujourd’hui ?

M. Jean-Carles Grelier. Je ferai quelques observations rapides, inspirées par l’échec de la discussion sur le décret des IPA.

On ne sortira des difficultés d’accès aux soins dans l’ensemble du territoire que lorsque l’on aura donné à chaque professionnel de santé la reconnaissance à laquelle il a droit. Une infirmière, ce n’est pas seulement une dame gentille et souriante qui fait un pansement de temps en temps, c’est un professionnel de santé. Un pharmacien, ce n’est pas seulement un marchand de pilules, c’est un professionnel de santé. Un kinésithérapeute, ce n’est pas seulement quelqu’un qui positionne quelqu’un sur un vélo pendant deux heures, c’est un professionnel de santé.

Il faut impérativement que chacune de ces professions paramédicales bénéficie d’une vraie reconnaissance, et que l’on envisage de les positionner en amont des consultations médicales. C’est aussi par ce canal qu’on arrivera à traiter le problème de la démographie médicale.

Cela soulève une autre question, celle de la formation, sur laquelle je voudrais que l’on revienne. Il me semblerait intéressant de transférer la formation des paramédicaux à l’université, dans des instituts qui les amèneraient au même niveau que celui qu’ils ont aujourd’hui – une équivalence licence – et de prévoir des spécialisations jusqu’à un niveau bac plus 5, ce qui permettrait de remettre sur la table la question des IPA.

Comment ressentez-vous cette nécessité de formation, et cette nécessité de reconnaître le rôle et la place des professions paramédicales ? Le regard qu’on porte sur elles date beaucoup, il faut le faire changer.

M. Marc Delatte. Il faut toujours recentrer l’offre et la qualité de soins sur le patient, que l’on a parfois tendance à oublier.

Vous avez parlé de consultation avancée mais je pense aux médecins de Marly-Gomont, en Thiérache – dans l’hyper-ruralité, donc – qui m’ont livré leur témoignage : ils n’ont pas attendu l’implantation de maisons pluridisciplinaires de santé pour agir en groupe, et ils proposent précisément des consultations avancées, un jour par semaine par exemple, dans tel ou tel village. Les lieux de consultation – une école désaffectée ou autre – sont aisés à trouver et le médecin, au fond, n’a besoin que de sa trousse pour intervenir.

Selon vous, quelle doit être l’articulation entre le médecin et l’infirmier dans ce domaine ? La médecine évolue, les maladies chroniques se développent – plus de 80 % des diabètes sont suivis en médecine de ville – et vous jouez un rôle essentiel en matière de prévention primaire, car vous exercez dans une proximité beaucoup plus grande que les médecins qui, eux, n’ont pas le temps d’effectuer des visites à dix ou vingt kilomètres de leur lieu de consultation.

M. Thomas Mesnier. En amont du rapport de M. Vigier, qui paraîtra cet été, il se trouve qu’il y a deux jours j’ai rendu à la ministre un rapport sur l’accès aux soins qui aborde les CPTS et les soins coordonnés. J’y propose notamment de décloisonner et de reconnaître les compétences des pharmaciens, des kinésithérapeutes et des infirmiers. J’y aborde également les questions de la télémédecine, des visites à domicile, de la consultation sous protocole, et ainsi de suite. Quel sentiment vous inspirent ces propositions ?

M. Jean-Michel Jacques. À l’évidence, les infirmières ont besoin que leurs compétences soient reconnues. Nous avons évoqué les formations, parfois conséquentes, qui peuvent être dispensées. Ma question, cependant, est précise : pourquoi ne parvenez-vous pas à faire reconnaître vos compétences ? Je vous prierais de me répondre en nommant les choses – les lobbies par exemple.

M. Daniel Guillerm. La technostructure française est médicocentrée. Nous avons tendance à considérer que ce qui est bon pour les médecins l’est aussi pour l’ensemble des professions de santé. C’est aussi simple que cela !

Mme Ghislaine Sicre. Nous défendons un projet de réorganisation des soins sur les territoires, monsieur Mesnier, notamment les CPTS et les équipes de soins primaires. Je crains cependant que les CPTS, étant donné les modalités de leur mise en place, ne soient que des coquilles vides. L’objectif est de travailler ensemble pour éviter les redondances et améliorer la pertinence des soins, mais une gouvernance exercée par une multitude d’acteurs chargés de la coordination – comme cela s’est déjà vu avec les CLIC (centres locaux d'information et de coordination gérontologique), les MAIA (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie) et autres – ne produira pas de résultats. Il faut partir du terrain, de sorte que les professionnels de santé se regroupent et travaillent ensemble, faute de quoi nous échouerons. Les professionnels libéraux ont l’habitude de travailler de manière cloisonnée et verticale plutôt qu’horizontale. Je défends des projets concrets consistant à créer d’abord des équipes de soins primaires puis, dans un deuxième temps, des équipes de second recours pour créer une CPTS. Pourtant, nous allons peut-être devoir procéder dans le sens inverse, car certains acteurs – les cliniques et les acteurs du second recours par exemple – se positionnent déjà pour entrer dans la médecine de ville ; ils ne connaissent pas les professionnels libéraux ! Cela ne marchera pas.

Nous sommes tout à fait favorables à la télémédecine, mais elle ne doit pas être redondante par rapport aux actes existants. Elle doit répondre à une nécessité, dans le seul but d’améliorer le temps médical. La télémédecine en soi ne résoudra aucun problème si un professionnel de santé compétent n’intervient pas derrière l’écran ; si le patient est seul, elle sera inutile.

S’agissant des infirmières, il faut mettre au point des bilans des prises en charge de tous types, y compris la prévention et l’éducation thérapeutique. Nous proposons justement d’utiliser à terme un outil numérique pour élaborer un programme d’éducation thérapeutique partagé. Toutes les informations relatives au parcours du patient qui seront nécessaires aux autres intervenants pourront ensuite être intégrées au DMP.

Mme Françoise Pacchioli. Selon moi, il faut commencer par traiter la question des équipes de soins primaires (ESP) avant celle des CPTS. Les professionnels de santé ont besoin de structures d’appui telles que des maisons ou des réseaux pour les aider à s’organiser en ESP, car c’est un travail d’organisation considérable et les professionnels sont déjà accaparés par leurs actes.

Permettez-moi de revenir sur les compétences de chacun : nous sommes tous complémentaires. Le dispositif Asalée (action de santé libérale en équipe) est très pertinent mais, en ce qui me concerne, par exemple, j’ai une formation à l’éducation thérapeutique que je ne peux pourtant dispenser qu’à titre gracieux car elle n’est pas reconnue dans notre nomenclature. Certaines infirmières Asalée travaillent dans des cabinets médicaux mais je regrette que nous n’ayons aucun retour concernant ces consultations. Prenons l’exemple d’un patient diabétique : il est vu à domicile par une infirmière Asalée et ensemble, ils fixeront des objectifs et prendront des décisions – dont nous n’aurons pas connaissance ! Nous travaillons de manière cloisonnée.

M. Thomas Mesnier. Vous évoquez les ESP, mais l’objectif concernant la CPTS vise précisément à engager des moyens humains de coordination pour aider les professionnels à établir des réseaux. De ce point de vue, la CPTS me semble être l’échelon adapté pour aider les professionnels à s’acquitter des tâches administratives hélas très lourdes que nécessite leur mise en réseau.

Mme Catherine Kirnidis. La régulation démographique a été mise en place par la convention de 2007 à l’initiative de l’assurance maladie, qui entendait mieux contrôler les installations en raison des dépenses de santé qu’elles généraient par le jeu de l’offre et de la demande. Il est vrai que de très nombreuses infirmières quittent l’hôpital, pour des raisons diverses liées notamment aux conditions de travail et à la rémunération. En outre, les réorganisations en cours entraînent un phénomène de chômage des infirmières dans certains secteurs. De ce fait, lorsqu’une infirmière ne trouve pas de poste salarié, elle s’installe dans le secteur libéral.

La régulation a produit des effets positifs dans certaines zones et des effets moins positifs dans d’autres : de nombreuses infirmières n’ont pas eu d’autre choix que de s’installer dans des zones – notamment périphériques – sans besoins particuliers, un phénomène qu’il a été difficile de contrôler et qui se traduit par une situation pour le moins complexe et quelque peu déséquilibrée.

M. Guillaume Garot. La leçon à en tirer est-elle donc celle de l’efficacité du contrôle ?

Mme Catherine Kirnidis. Le système doit être mis en œuvre dans l’intérêt des patients. Les infirmiers s’installant dans tel ou tel secteur répondront-ils concrètement aux besoins des patients qui s’y trouvent ? Certains infirmiers n’ont guère de travail dans le secteur où ils sont installés.

Mme Ghislaine Sicre. Ajoutons que des biais sont possibles : les zones en situation de surdensité sont très bien régulées, mais les zones voisines, elles, ne le sont pas, ce qui permet à n’importe qui de s’y installer pour aller travailler dans les zones surdenses. Le système d’accessibilité potentielle localisée (APL) instaurera cependant un nouveau mode de régulation.

M. Daniel Guillerm. En 2007, lors de la mise en place de la régulation démographique, l’écart d’installation entre zones, notamment entre départements, était d’un à sept, à population égale. Il fallait donc agir pour éviter de créer des problèmes d’accès aux soins. Nous avons donc instauré un système en échelle de perroquet : d’abord un mécanisme très léger, à titre expérimental, puis, ses résultats étant probants, un système renforcé qui n’a cessé de gagner en efficacité. Aujourd’hui, nous négocions la mise en place d’un nouveau système, l’APL, qui permettra de lisser au mieux les biais qu’évoquait Mme Sicre en tenant compte des temps de déplacement des professionnels et des patients.

Ce système, que nous affinons, a fait ses preuves. On parle de déserts médicaux : pourquoi dès lors ne pas appliquer la régulation démographique à l’ensemble des professions de santé ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cette régulation a-t-elle été ressentie par les infirmiers comme une entrave à leur liberté ?

M. Daniel Guillerm. Absolument pas, bien au contraire : les infirmières en redemandent. Prenons l’exemple de la Guadeloupe qui, lors de l’entrée en vigueur de la régulation, était considérée comme une zone intermédiaire – ni surdotée, ni sous-dotée. Le très grand nombre d’installations qui s’y sont produites depuis a provoqué une situation de quasi-guerre civile professionnelle. Ce sont les professionnels eux-mêmes qui demandent la régulation !

Mme Nicole Trisse. Est-ce donc une sectorisation que vous souhaitez ?

Mme Ghislaine Sicre. Nous demandons une régulation démographique qui soit maîtrisée par les professionnels de santé, et non pas à la seule main de l’État, car cela susciterait des craintes concernant les structures. Les ARS, par exemple, prônent systématiquement le tout-structure.

M. Daniel Guillerm. La question de la porosité et de la collaboration des métiers est très intéressante. Chaque corps – médecins, infirmiers, pharmaciens – protège son propre champ de compétences. Les collègues avec qui il faudrait collaborer sont considérés comme des concurrents potentiels. Les infirmières ont peur que les aides-soignantes ne leur prennent des actes, mais les médecins nourrissent la même crainte au sujet des infirmières. Or, le parcours du patient crée nécessairement une porosité des métiers ; il faut l’encadrer.

Mme Ghislaine Sicre. Cela passera par les CPTS…

Mme Élisabeth Maylié. J’ignore pourquoi, mais les acteurs du secteur libéral ne savent pas travailler ensemble. Je me suis installée en 1980 dans un regroupement pluridisciplinaire qui existait depuis 1975. Les quatre médecins de garde se sont associés pour alterner les gardes de nuit et de fin de semaine, et ont demandé aux personnels paramédicaux de travailler avec eux. Ce regroupement englobait donc un laboratoire d’analyses, un kinésithérapeute, un dentiste, des infirmiers, des spécialistes en cardiologie et en radiologie. Personnels médicaux, paramédicaux et spécialistes : nous travaillons tous ensemble et cela fonctionne très bien, dans le respect mutuel, la communication et la bonne entente. Le reproche de compérage ne nous a jamais été adressé ; chacun est à sa place.

Quant aux études, le syndicat que je représente rejette majoritairement la spécialisation des infirmières : nous prônons le niveau licence pour tout le monde. Ensuite, chacun est libre de choisir son secteur. La spécialisation créerait une strate supplémentaire parmi nous : outre les infirmières et les médecins, il y aurait une nouvelle catégorie de super-infirmières ? Pourquoi une spécialisation des infirmières ? Les adhérents de notre syndicat réprouvent cette option.

Mme Ghislaine Sicre. J’ai récemment créé une équipe de soins primaires composée de quinze professionnels de santé fondateurs, une quinzaine d’autres voulant y entrer, notamment un laboratoire. Nous ne nous connaissions pas tous ; c’est la preuve qu’il est possible de travailler et de se former ensemble, et de mettre au point des protocoles de prise en charge et de bilan. Nous allons aussi tâcher d’avancer sur la question plus délicate de l’accès aux soins du point de vue du médecin. Mon équipe de soins comprend de jeunes femmes médecins pour qui il est beaucoup plus difficile d’accepter une éventuelle ouverture d’horaires afin de prendre en charge les patients concernés. Quoi qu’il en soit, je le répète : ne pas se connaître n’empêche pas de parvenir à travailler ensemble.

D’autre part, nous connaissons avec l’hôpital un sérieux problème lié à l’absence totale de fiches de liaison. Il nous arrive de prendre en charge des patients qui sortent de l’hôpital sans savoir ce qu’ils ont, et ce n’est éventuellement qu’à la lecture de l’ordonnance que nous le découvrons. Parfois, le patient est capable de nous informer mais ce n’est pas toujours le cas. J’ai déjà eu à prendre en charge un patient atteint du sida sans en avoir été informée. C’est à croire qu’il ne faudrait pas nous divulguer l’information – je trouve cette manière de faire lamentable. Nous sommes tout de même en 2018 !

Mme Catherine Kirnidis. Permettez-moi de revenir sur la question de la reconnaissance de la formation. Aujourd’hui, la formation des infirmières équivaut à un bac +3, c’est-à-dire une licence, alors que si l’on comparait le temps d’études des infirmières avec le temps universitaire, elles atteindraient plutôt le niveau bac +6. Cela étant, l’universitarisation est importante pour permettre aux infirmières d’évoluer dans leur filière. J’ajoute qu’en France, les infirmières ne font pas de recherche comme c’est le cas ailleurs : la recherche en sciences infirmières est le fait des médecins. Nous n’avons pas de docteur en sciences infirmières – alors qu’il s’agit bien de disciplines scientifiques propres.

Le Haut conseil des professions paramédicales (HCCP) a rejeté en bloc le projet de décret sur les IPA et nous l’avons refusé aussi au motif qu’il ne donne pas une autonomie suffisante à l’IPA, encore trop sous la coupe des médecins. Nous refusons d’être les petites mains des médecins. Ceux-ci attendent des assistantes, peut-être des secrétaires, mais nous sommes des infirmiers à part entière, et nous détenons des compétences – dont certaines sont complémentaires avec celles des médecins, d’autres uniques.

Il est vrai que la consultation avancée pose problème dans les zones désertes. Les infirmières pourraient y effectuer des pré-consultations dans les zones où l’accès aux urgences est difficile. Une expérimentation a été conduite en Normandie avec un hôpital et une clinique où les infirmières assurent des gardes. Leur rémunération est couverte par une enveloppe de l’ARS. Les infirmiers peuvent ainsi effectuer un tri préliminaire pour déterminer si l’intervention d’un médecin voire l’hospitalisation sont nécessaires.

Quant à votre rapport, monsieur Mesnier, j’estime que vous n’y parlez guère des infirmiers. Je l’ai lu avec beaucoup d’attention : nous avons certes eu droit à une petite phrase in extremis – il a fallu attendre la trente-huitième page pour voir apparaître quelque chose nous concernant.

M. Thomas Mesnier. Je me suis aperçu a posteriori que le texte ne les faisait peut-être pas assez ressortir. Vous aurez néanmoins constaté que je passe mon temps, surtout ces derniers jours, à parler des infirmiers !

M. Daniel Guillerm. La solution à l’engorgement des files actives dans les services d’urgence se trouve en amont. La prise en charge dans les déserts médicaux pose sans doute problème, mais entrez là où il y a de la lumière, c’est-à-dire dans les cabinets d’infirmiers libéraux qui ont l’obligation d’assurer la continuité des soins. Nous sommes la seule profession de ville accessible aux patients à tout moment, sept jours sur sept.

M. Marc Delatte. Nous devons à tout prix travailler en subsidiarité et de manière efficiente. Dans la maison médicale où j’exerçais jusqu’à récemment, les infirmières me disaient qu’il est plus « rentable » de faire une piqûre d’insuline qu’une toilette – car une toilette prend du temps. Lorsque le territoire d’intervention est vaste et les patients nombreux, le travail se fait en subsidiarité et nous sommes pris au piège d’une sorte de course à l’acte. À quel niveau doit selon vous être fixée la forfaitisation des actes concernant des patients souffrant de maladies chroniques, pour assurer une prévention plus efficiente ?

Mme Monica Michel. S’agissant de la démographie médicale, je crois qu’il y a erreur sur le nombre de médecins généralistes : selon l’INSEE, la France en comptait 136 600 en juin 2017.

Mon souci concerne votre proposition de permettre aux infirmiers d’intervenir en première ligne pour effectuer un tri initial afin d’orienter les patients vers les urgences ou les médecins traitants. J’ai le plus grand respect pour vos compétences et votre professionnalisme, mais nous savons tous combien la rapidité de la prise en charge de certains patients est importante. Que se passerait-il en cas d’erreur de pré-diagnostic lors du tri préalable effectué par un infirmier ?

Vous proposez également une notion nouvelle, celle d’infirmière référente, sur le modèle de celle du médecin traitant. Je m’interroge sur la possibilité que vous auriez d’enregistrer vos actes dans le dossier médical du patient. Question subsidiaire : la charge de travail supplémentaire ainsi induite entraînerait-elle une surtaxation de vos honoraires, dont vous avez indiqué qu’ils ne sont pas très élevés ?

M. Daniel Guillerm. Nous entretenons des contacts avec les ARS par l’intermédiaire des unions régionales des professions de santé (URPS), mais nous constatons qu’elles ont une vision structurocentrée du système. Elles ne retiennent de l’offre de soins que ce qui est visible et lisible de leur point de vue, notamment les structures – hospitalisation à domicile, services de soins infirmiers à domicile – à côté desquelles l’offre libérale n’existe pas. Une étude – qui date un peu, certes – démontre pourtant que 75 % des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans sont prises en charge par le secteur infirmier libéral.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est vrai.

M. Daniel Guillerm. Autrement dit, les ARS ne prennent en charge que 25 % de ces patients. Je prends cet exemple à dessein pour illustrer la logique des ARS.

D’autre part, les CPTS n’existeront selon moi que si elles ont un projet professionnel à l’échelle du territoire. Pas de projet, pas de CPTS. Il ne sert à rien de créer des coquilles vides.

Mme Catherine Kirnidis. L’infirmière référente n’aura pas à inscrire ses actes dans le dossier médical mais simplement à identifier les professionnels qui interviennent auprès d’un patient dans son parcours de soins, surtout en cas d’hospitalisation, afin d’éviter toute rupture du lien entre les intervenants et de préparer le retour au domicile, lequel se fait aujourd’hui dans le cadre du programme de retour à domicile (PRADO) – je peux en témoigner de première main – et est organisé par le personnel de la caisse d’assurance maladie. Si les professionnels autres que le médecin traitant étaient identifiés, ils pourraient aisément – l’infirmier, en particulier – se charger du retour à domicile des patients, d’où l’intérêt selon moi d’une infirmière référente.

Quant au rôle des infirmières dans la prise en charge par les urgences, il ne s’agit pas qu’elles fassent un diagnostic mais simplement une évaluation clinique qui permet d’orienter le patient. Certes, la prise en charge doit être rapide. Cependant, vous êtes élue d’une zone rurale, madame Michel : hormis les pompiers et le Samu, il est parfois difficile de faire venir des professionnels en urgence. Or, les pompiers et le Samu emmèneront les patients à l’hôpital le plus proche moyennant des distances allant parfois jusqu’à plusieurs dizaines de kilomètres. Les infirmières, elles, sont souvent appelées pour faire de la « bobologie », ce traitement des affections légères qui, autrement, engorge les urgences, surtout en soirée et en fin de semaine.

Mme Ghislaine Sicre. Les infirmiers libéraux et même la médecine libérale dans son ensemble n’apparaissent nulle part dans les projets régionaux de santé de deuxième génération : c’est vous dire combien les ARS nous considèrent !

Quant aux soins d’hygiène – et non la toilette, monsieur le député –, ils sont rémunérés par un forfait brut de 7,95 euros qui englobe la prise de sang, l’injection et les petits pansements. Une piqûre intramusculaire est rémunérée 4,35 euros bruts. En outre, les infirmières se déplacent sans cesse au domicile des patients – et ce sont les seules à le faire. Chaque déplacement est rémunéré 2,50 euros bruts ! Nous avons maintes fois sollicité le ministère de l’intérieur à ce sujet, car le prix du diesel a considérablement augmenté. Autant vous dire que les infirmières se heurtent à de graves difficultés lorsqu’elles passent à la pompe à essence, parce qu’elles ne sont pas rémunérées à leur juste valeur compte tenu de l’augmentation des carburants.

Autre point : les diagnostics. Les orthoptistes font désormais des pré-consultations consistant à travailler sur une fiche pour le compte de l’ophtalmologiste, ce qui prend du temps. On pourrait très bien imaginer que les infirmiers travaillent de la même manière en amont, le diagnostic restant confié au médecin. Nous ferons quant à nous des relevés de surveillance clinique infirmière à partir de l’observation de symptômes. Rappelons que les infirmières sont formées à l’observation globale d’un patient. Hélas, aucun acte ne correspond à cette prise en charge.

L’accès direct, enfin : les kinésithérapeutes le réclament pour prendre en charge des entorses, par exemple. Nous pouvons également prendre en charge des patients en accès direct, sans qu’ils aient à passer par le médecin. La compétence des infirmières en matière de pansements est avérée : c’est un cas où l’accès direct est parfaitement envisageable. Nous nous heurtons cependant au problème constant de la prescription : les infirmières ne sont pas habilitées à prescrire des antiseptiques, par exemple, ni aucun autre produit nécessaire à l’accès direct. Il faut débloquer toutes ces questions.

Mme Élisabeth Maylié. Mme la députée Michel a dit nous respecter pour, dans la foulée, craindre le risque que nous commettions des erreurs : pourquoi en commettrions-nous plus que d’autres – que les médecins, par exemple ? Si vous mettez nos compétences en question, il faut le faire pour tous les professionnels de santé, et même tous les professionnels quels qu’ils soient ! Le contraire n’est pas très sympathique.

Vous avez évoqué les maisons de garde et les médecins et infirmiers qui se chargent de ces gardes. Nous sommes tenus d’exercer en permanence, vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept ; nous effectuons donc ces gardes, en quelque sorte. Lorsque les patients n’arrivent pas à accéder à un médecin, ils nous appellent, et nous sommes démunies. Si l’accès direct – ou le pré-tri, même si le terme n’est sûrement pas idéal – existait, nous pourrions résoudre d’innombrables problèmes. Nous sommes aussi des citoyens, nous avons des parents, nous sommes les vieux de demain, et c’est pourquoi nous voulons que l’accès aux soins puisse être égal pour tous sur tout le territoire, car les professionnels de santé citoyens que nous sommes constatent ces difficultés en permanence.

M. le président Alexandre Freschi. C’est l’un des objectifs de notre commission d’enquête.

M. Daniel Guillerm. Je reviens à la préférence supposément donnée aux piqûres d’insuline par rapport aux « toilettes ». La tendance actuelle – qui est lourde – est à favoriser le forfait par rapport au paiement à l’acte. Le paiement à l’acte présente l’inconvénient de favoriser l’inflation, mais la forfaitisation conduit à la sélectivité des patients. Si tous les professionnels sont rémunérés au forfait, y compris les infirmières, la sélection des patients s’en trouvera renforcée et certains patients ne trouveront plus d’infirmières.

Mme Ghislaine Sicre. En effet, parce que les cas les moins complexes seront traités en priorité !

M. Daniel Guillerm. Le paiement à l’acte permet de décrire l’acte en question – une injection, par exemple – et de le rémunérer en conséquence. Les SSIAD créés en 1981 et forfaitisés constituaient initialement une alternative à l’hospitalisation. Au fil du temps, ils se sont transformés en services de maintien à domicile. Il ne s’agissait donc plus d’une alternative à l’hospitalisation, ce qui a nécessité la création des services d’hospitalisation à domicile. La forfaitisation induit la sélectivité des patients. Si la prise en charge des personnes dépendantes est forfaitisée, par exemple, les patients les moins contraignants pour les professionnels de santé seront pris en charge en priorité pour des raisons économiques – c’est naturel. On l’observe d’ailleurs tous les jours.

M. le président Alexandre Freschi. Je ne sais pas si vos consœurs partagent le même point de vue. Madame Sicre ?

Mme Ghislaine Sicre. Pour corroborer les propos de M. Guillerm, je dirai que certains SSIAD prennent en effet en charge les patients les plus « légers » qui ne nécessitent pas des soins quotidiens mais trois à quatre déplacements par semaine seulement – alors que la rémunération correspond à des soins quotidiens.

Je reviens sur la question des compétences des infirmières en citant un exemple dont j’ai été témoin il y a une quinzaine de jours et encore la semaine dernière dans ma propre patientèle. Les infirmières sont en bout de chaîne. À chaque fois qu’un médecin prescrit un médicament et qu’il est délivré, l’infirmière a obligation de vérifier l’ordonnance, la date de péremption du médicament, sa posologie et d’autres données. À deux reprises, donc, notre cabinet d’infirmiers a évité de graves erreurs, notamment dans le cas d’un enfant à qui un médicament avait été prescrit à une dose dix fois supérieure à la dose adaptée – erreur que le pharmacien n’avait pas détectée. Chacun ses compétences, certes, mais la vigilance des infirmières qui, en bout de chaîne, sont chargées d’injecter les produits, est pleine et entière. La semaine dernière encore, un pharmacien n’a pas donné la posologie adéquate à l’un de mes patients à qui nous n’avons donc pas pu délivrer immédiatement le médicament ; il a fallu retourner chez le pharmacien – qui, accessoirement, était fermé le soir, mais je vous passe les détails.

Mme Nicole Trisse. Vous évoquiez la forfaitisation, qui suscite certes des abus, mais il me semble que le paiement à l’acte n’est pas non plus sans danger car il favorise une forme d’abattage et, par conséquent, le travail mal fait.

M. Daniel Guillerm. En effet : comme je vous le disais, c’est inflationniste !

Mme Nicole Trisse. Quelle que soit la solution retenue, un encadrement est nécessaire, car les abus existent partout.

Je m’interroge, madame Sicre : la rémunération de 2,50 euros pour les déplacements prend-elle la forme d’un forfait ou d’une indemnité kilométrique ?

Mme Ghislaine Sicre. C’est une indemnité forfaitaire de déplacement.

Mme Nicole Trisse. Soit. S’agissant de l’ARS, enfin, je conclus de vos propos qu’étant donné la feuille de route des plans régionaux de santé et la priorité accordée au maillage territorial, les infirmiers libéraux auraient été oubliés dans la concertation ; est-ce le cas ?

M. Daniel Guillerm. Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit. Je dis que le logiciel des ARS privilégie les structures. Les directeurs d’ARS auront quelque difficulté à vous décrire les tâches d’une infirmière libérale ; demandez-leur en revanche en quoi consistent les missions d’un service de HAD et ils vous feront une réponse précise.

Nous voulons vous dire ceci : dans le cadre du virage ambulatoire, les ARS ne s’appuient pas assez sur les représentants régionaux des secteurs de ville, notamment les URPS, pour élaborer les plans régionaux de santé – même si elles le font tout de même un peu puisque les textes les y obligent. En pratique, cependant, tout indique que leur vision est structurocentrée : elles privilégient l’hôpital, les structures telles que les SSIAD et la HAD, mais quid du reste ?

Mme Françoise Pacchioli. Permettez-moi de revenir sur la question des gardes dans le secteur privé et le secteur public. Lorsque j’ai commencé d’exercer il y a trente ans, à Grenoble, les infirmières pouvaient s’inscrire sur une liste de garde volontaire : elles se rendaient au Samu du CHU où il leur était donné un boîtier – les portables n’existaient pas à l’époque – qu’elles utilisaient pour faire de véritables gardes de nuit, y compris en effectuant les injections prescrites. Ce type de garde n’existe plus – hors continuité des soins – puisque les infirmières sont déprescrites. Prenons l’exemple d’un patient rentrant à domicile pour une chimiothérapie de quarante-huit heures : je dors toujours à proximité de mon téléphone car, si la perfusion pose problème, je me déplace sur-le-champ.

Mme Catherine Kirnidis. Il est vrai que les ARS sont non seulement structurocentrées mais aussi médicocentrées. Tous les élus régionaux que nous sommes – je le suis dans la région PACA – ont constaté que la part des infirmières dans les plans régions de santé est quelque peu légère. D’autre part, il me semble que les responsables politiques méconnaissent notre métier et nos capacités. M. Grégory Emery et un responsable de l’ARS de la région PACA ont récemment fait une tournée à Mayotte en compagnie d’un infirmier libéral pour constater la réalité de la situation sur place. Leurs conclusions sont très instructives. Nous ne faisons pas de « toilettes », monsieur Delatte ; nous effectuons des soins d’hygiène et assurons une prise en charge globale du patient. La toilette, quant à elle, peut être faite par un conjoint ou toute autre personne. Il est heureux qu’il ne soit pas nécessaire de recourir à une infirmière pour faire une toilette en cas de problème de santé.

Nous prodiguons donc des soins d’hygiène, qui sont déjà forfaitisés à raison de 7,95 euros bruts par demi-heure. Autrement dit, le tarif des soins d’hygiène des infirmières est inférieur à celui d’une femme de ménage, hors le forfait de déplacement qui s’élève à 2,50 euros, puisque l’indemnité kilométrique ne vaut qu’en zone rurale ou montagneuse – ce qui pose un problème en zone urbaine où le temps passé dans les embouteillages est également rémunéré 2,50 euros. Or, les hypercentres des grandes métropoles commencent à peiner à trouver des professionnels de santé parce qu’il est impossible de s’y garer et d’y circuler pour 2,50 euros, et que le temps passé en voiture est souvent supérieur au temps passé à effectuer les soins.

Mme Ghislaine Sicre. Je reviens sur les gardes. En Nouvelle-Aquitaine, un pool d’infirmières libérales a mis en place un service de garde avec des pharmaciens, qui leur remettent des mallettes d’urgence. Leur astreinte est rémunérée par l’ARS et elles assurent des gardes de nuit pour toutes sortes de patients ; elles sont joignables à un numéro de téléphone communiqué par l’ARS.

Le stationnement, ensuite : c’est en effet un problème. J’ai plusieurs fois interpellé en vain le président de l’Association des maires de France et le ministère de l’intérieur. Nous avons adressé des courriers dans toutes les villes où des problèmes de stationnement existent. La carte de stationnement est très chère dans certaines villes et vous comprendrez qu’avec 2,50 euros, il est difficile d’y stationner, d’y circuler et de mettre du carburant dans les véhicules. Plusieurs villes comme Paris ont résolu le problème en accordant un macaron santé gratuit aux infirmiers dès lors qu’ils adressent leur numéro ordinal et leur cotisation à la mairie – ce qui est normal. Ailleurs, il est à mon sens probable que se créent des zones blanches sans infirmiers à cause de ce seul problème de stationnement. Les professionnels ne se déplaceront plus dans des endroits où les amendes sont aussi élevées et où la carte de stationnement coûte 300 euros.

M. Jean-Carles Grelier. Permettez-moi d’illustrer ce que je disais tout à l’heure sur le regard que l’on porte sur le monde de la santé et son organisation, qui est ancienne. Vous évoquiez l’incapacité à prescrire du sérum physiologique, qui est pourtant un produit vendu en grande surface : autrement dit, il est interdit à un professionnel de santé de prescrire un produit que le patient peut se procurer directement et sans prescription dans les rayons d’un grand magasin !

Permettez-moi également d’évoquer une dimension de la fonction des infirmières, notamment libérales, qui me paraît essentielle et illustrative de la nécessaire collaboration horizontale avec les autres professionnels de santé. Parce que vous passez beaucoup de temps au domicile des patients, vous êtes les seules à pouvoir faire de l’observance des traitements. Or, cette question est très problématique pour l’assurance maladie, parce qu’il arrive souvent que vous retrouviez dans un sachet délaissé des médicaments qui ne seront jamais pris, alors qu’ils ont un coût énorme.

En outre, votre rôle en matière d’observance des traitements permet aussi de prévenir le risque iatrogénique : souvent, dans ces petits sachets délaissés au bout de la table de la salle à manger, se trouvent aussi des médicaments qui sont mal pris. Le risque iatrogénique fait dix mille victimes chaque année en France. C’est la preuve que la collaboration entre les médecins, les infirmières, les pharmaciens et d’autres professionnels de santé est indispensable.

Mme Ghislaine Sicre. Nous sommes en cours de négociation conventionnelle avec la CNAMTS sur l’observance. Nous ne disposons pas encore d’acte nomenclaturé pour prendre en charge ces patients. La CNAMTS refuse d’y consacrer les fonds nécessaires et propose des actes très restrictifs. Au moins deux de nos organisations syndicales ont notamment demandé un bilan médicamenteux lors de la prise en charge de ces patients, mais la CNAMTS l’a occulté.

En ce qui concerne la transversalité, nous avons fait des propositions qui, là encore, ont été rejetées. C’est pourtant une nécessité : nous avons des armoires pleines de médicaments. C’est catastrophique, mais nos capacités d’observance ne sont pas prises en considération par l’État et par la CNAMTS – ou alors à moindre coût.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vais m’efforcer de conclure en évoquant quelques points que cette audition a mis en relief. J’ai notamment été très attentif à vos remarques sur les mesures de régulation. Il est utile de constater avec le recul du temps les résultats, positifs et négatifs, d’une expérimentation dans laquelle la profession s’est totalement impliquée.

J’en viens à la notion de coopération : c’est un véritable édifice, un jeu de Lego que nous bâtissons. Il faut reconnaître les compétences des professionnels de santé – je rechigne à distinguer entre les professionnels médicaux et paramédicaux, car tous sont des professionnels des soins ; ne jouons pas sur les mots. Chacun a ses compétences, sa formation, sa mission.

Ensuite, je suis favorable à la porosité, à la perméabilité entre les corps. L’expérience grenobloise que vous avez décrite, madame Pacchioli, est intéressante : pour accueillir les patients à leur sortie – toujours plus tôt – de l’hôpital, les premiers fantassins sont les infirmiers. J’ai moi aussi connu les gardes à l’ancienne, il y a trente ans : elles présentaient l’avantage de la prise en charge permanente. Il va bien falloir réfléchir à une nouvelle organisation des gardes.

S’agissant du dispositif Asalée, je vous demanderai de nous présenter un récapitulatif de la nomenclature des tâches à vous confier. Tout travail mérite rémunération. Nous avons certes des pistes en tête mais c’est de la confrontation des idées que naîtront les propositions les plus équilibrées.

D’autre part, ma question sur les plateaux de régulation est restée sans réponse. Je rebondissais sur une proposition de M. Mesnier : à multiplier les instances de régulation – le 15, le 112, le SMUR, SOS Médecins –, on finit par produire de la dérégulation. Selon vous, serait-ce une perspective d’ouverture professionnelle que de placer les infirmiers au cœur des plateaux de régulation – comme dans les métiers du numérique ? Nous avons eu cette conversation avec Pierre Simon, ancien président de la Société française de télémédecine. Si les interlocuteurs répondant sur les plateformes n’ont pas les compétences requises, alors ces plateformes sont vouées à échouer. Les nouveaux métiers me semblent donc receler de nouvelles possibilités.

Enfin, je crois à l’infirmière de 2020 dotée d’un micro-ordinateur, comme c’est déjà parfois le cas dans les hôpitaux et les EHPAD où, à condition d’utiliser des logiciels adéquats, elles peuvent faire apparaître sous leurs yeux toutes les incompatibilités médicamenteuses. Il me semble utile que les infirmières puissent noter dans les DMP différents actes comme des injections, par exemple. Loin d’être de la suradministration, cette précaution me semble participer d’une chaîne de soins et représenter un gage d’efficacité qui permettrait en outre d’apporter une solution mixte de rémunération – sans la réduire à la simple alternative entre la tâche et le parcours – qui s’appuierait sur la traçabilité. Je rappelle qu’une seule profession a accepté l’accréditation en médecine : les biologistes. Existe-t-il une traçabilité plus contrôlée des professions de santé, et vous agréerait-elle ?

M. Daniel Guillerm. Selon la Fédération nationale des infirmiers, le dispositif Asalée n’est pas un modèle adapté, car il consiste – comme ce à quoi les médecins sont parvenus avec le décret IPA – à vider le décret de sa substance pour produire des assistantes médicales. De fait, les infirmières Asalée sont aujourd’hui des assistantes médicales.

Nous sommes très favorables à l’instauration du DMP mais c’est une arlésienne dont on nous parle depuis plus de dix ans sans évoquer les outils. En ce qui nous concerne, nous sommes persuadés que la collaboration passe par le partage d’informations, et que le DMP le favorisera – à condition de ne pas noyer les professionnels de santé sous les informations. Il faut impérativement périmétrer le contenu des informations à intégrer dans le DMP pour que les professionnels concernés évitent de se perdre dans d’immenses bibliothèques où ils ne trouveraient jamais l’ouvrage recherché. À cette condition, tous les outils qui favorisent le partage d’informations amélioreront la coordination et, par conséquent, la prise en charge du patient. En clair : oui au DMP.

Mme Françoise Pacchioli. En ce qui concerne le DMP, la messagerie sécurisée SISRA a été mise en place dans la région Rhône-Alpes-Auvergne, mais c’est un outil très lourd et donc très peu utilisé, dont il apparaît au fil de nos conversations avec les médecins qu’il n’est pas pratique. Mieux vaut un outil unique pour l’ensemble des patients et des territoires. Dans mon cas, par exemple, seuls deux médecins avec lesquels je travaille le plus utilisent cette messagerie ; je ne peux donc pas l’utiliser avec les autres. Il faudrait la généraliser et la rendre obligatoire pour garantir la traçabilité et la protection de toutes les informations transmises.

Mme Ghislaine Sicre. Je rejoins M. Guillerm sur le dispositif Asalée. Quant au plateau de régulation, il offre en effet des possibilités aux infirmières à condition qu’elles soient formées à la prise en charge de l’urgence, comme le sont certaines d’entre elles dans le cadre de l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AGFSU).

Le DMP est un outil important dans lequel, à l’image d’une dropbox, nous pourrions déposer des fiches et des bilans concernant un patient pour servir aux autres professionnels de santé. Néanmoins, je sais par expérience de la coordination permanente de la prise en charge des patients que le DMP ne convient pas ; il faut un autre outil. Nous prônons la création d’un outil sécurisé comportant des indicateurs de suivi du patient et d’amélioration de la prise en charge, l’essentiel étant qu’il soit axé sur le patient. De cet outil, nous pourrons extraire des fiches à inclure dans le DMP, qu’il est impossible de rendre accessible en permanence à tous les acteurs qui interviennent autour du patient – au risque de disposer d’une bibliothèque gigantesque dont nul ne saurait se servir, et qui présenterait des risques importants d’erreurs de référencement des dossiers et des informations. Cela étant dit, nous sommes favorables au DMP – même si c’est en effet une arlésienne.

Mme Catherine Kirnidis. Le DMP serait en effet un bel outil s’il était périmétré, facile d’accès et compatible avec les logiciels métiers, qui varient selon les fournisseurs. Il faudra donc adapter les différents logiciels et leurs versions.

Le dispositif Asalée n’est certes pas la seule solution mais elle est intéressante : les infirmières qui travaillent sous ce régime en sont plutôt satisfaites. C’est un mode d’organisation parmi d’autres, qui produit des résultats et qui permet aux infirmières d’exercer des compétences qu’elles ne pourraient pas exercer autrement, en particulier en matière de prévention et d’éducation thérapeutique.

Mme Ghislaine Sicre. Toujours sous la tutelle du médecin !

M. le président Alexandre Freschi. C’est pourtant un mécanisme collaboratif.

M. Jean-Carles Grelier. Au cas où ce fait avait échappé à la sagacité légendaire du rapporteur, l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) vient de publier cette semaine une excellente enquête-bilan sur Asalée qui s’appuie sur des entretiens avec de très nombreux acteurs – médecins, infirmières et autres. Éclairante et nuancée, elle confirme que c’est en fonction de la qualité des relations sur le terrain entre médecins et infirmiers que le dispositif fonctionne ou non. Peut-être notre rapporteur voudra-t-il y faire référence.

M. Daniel Guillerm. Dans ce cas, il faut aussi préciser qu’était à l’origine de l’expérimentation Asalée Yann Bourgueil, directeur de l’IRDES. La précision me semble importante.

M. Philippe Vigier, rapporteur. En effet.

Mme Élisabeth Maylié. M. Vigier nous a demandé de nous mettre d’accord sur les tâches qui pourraient nous être déléguées. Soit ; je veux bien m’asseoir autour de la table pour en discuter à condition que l’on ne parle pas de « tâches » – le terme me choque. Je ne fais pas des tâches mais des actes ; j’ai des compétences. Nous avons demandé x fois de supprimer ce terme – comme celui de « toilette » – du vocabulaire qui nous concerne, mais en vain. Je vous le dis franchement : s’il s’agit de me déléguer des « tâches », ce sera non.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous attendons donc vos contributions écrites sur les délégations d’actes – et non pas de tâches...

M. le président Alexandre Freschi. Je vous remercie.

Audition de M. Jean-Marc Aubert, directeur général, et Mme Muriel Barlet, sous-directrice de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Nous auditionnons ce matin M. Jean-Marc Aubert, directeur général de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des solidarités et de la santé, et Mme Muriel Barlet, sous-directrice. Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. Celles-ci sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et consultables en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

(M. Jean-Marc Aubert et Mme Muriel Barlet prêtent successivement serment.)

Je vous cède à présent la parole pour une courte introduction.

M. Jean-Marc Aubert, directeur général de la DREES. La DREES a une double mission d’information statistique, entrant dans le cadre du réseau de la statistique publique, mission indépendante du ministère des solidarités et de la santé, et une mission de conseil auprès de ce ministère. La plupart des demandes de chiffres que vous nous avez envoyées entrent dans le cadre de la première mission. Nous faisons deux types d’exercices : d’une part, nous travaillons sur l’état actuel de la démographie médicale et, plus généralement, des professionnels de santé et, d’autre part, nous faisons des projections à long terme de cette démographie.

Le nombre de médecins en France continue à croître mais nous observons une décroissance du nombre des médecins généralistes libéraux et un fort vieillissement de ceux-ci. Dans l’hypothèse de la stagnation du numerus clausus et compte tenu de la répartition actuelle des internes, nous devrions voir dans les prochaines années se poursuivre la baisse, déjà constatée, du nombre de médecins généralistes libéraux par rapport à la population consommatrice de soins. Cette baisse devrait être d’environ 30 % à l’horizon 2025-2030.

S’agissant des déserts médicaux, on observe depuis les quinze dernières années une diminution de la capacité de soins et une baisse d’environ 15 % du nombre de consultations de médecine générale par habitant en France – baisse qui se poursuit, voire s’accentue. Par conséquent, même si les médecins généraux sont relativement aussi bien répartis sur le territoire que les pharmaciens – dont l’installation est pourtant soumise à régime d’autorisation – et même si l’indice de dispersion des médecins spécialistes, des infirmières et des kinésithérapeutes libéraux est beaucoup plus élevé, le nombre de généralistes baisse sur le territoire. Il y a donc des difficultés dans certains endroits. Le fait qu’il y ait une fragilisation générale de la population de généralistes entraîne une fragilisation encore plus importante des zones déjà fragiles au départ. On assiste ainsi à une croissance de la population qui n’aurait accès qu’à 2,5 consultations de généraliste par personne, contre une moyenne de 4,1 par an en France. Cela concerne un peu plus de 8 % de la population et ce pourcentage est en train de croître.

Comme nous le montrons dans notre dernière publication du mois de mai sur le sujet, les zones rurales ne sont pas seules concernées, loin de là. Beaucoup de zones périurbaines, notamment en région parisienne, le sont également, de même que certains petits pôles urbains. Les médecins généralistes libéraux sont aussi bien répartis qu’en 1980. Simplement, après des décennies de croissance de leur nombre, on a assisté à une stagnation puis désormais une baisse de ce nombre par rapport à la population consommatrice de soins.

M. Philippe Vigier, rapporteur. À vous écouter, tout va bien ! Franchement, je vous invite à venir visiter nos territoires ! Vous dites qu’il n’y a pas moins de médecins qu’en 1980 : je ne vous ferai pas l’injure de vous rappeler que la population a augmenté depuis ! J’aurais bien aimé que vous nous disiez aussi quel est le nombre d’heures disponibles des médecins. Auriez-vous des chiffres précis ? De quand datent vos statistiques ? Selon un rapport de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) publié l’an dernier, 6 millions de Français renoncent à des soins : pourquoi ? Parallèlement, le reste à charge a augmenté pour eux, ce qui pose un problème de cohésion sociale. J’ai la chance d’habiter dans le département de France où la densité médicale est la plus faible. Vous avez d’ailleurs bien fait de rappeler que la ruralité n’était pas seule touchée : les grandes villes le sont également. En dehors de la ville de Tours, la région Centre-Val-de-Loire est sous-densifiée partout. Ce n’est pas nous qui avons établi les critères, ce sont les agences régionales de santé (ARS). Et quand vous faites la comparaison avec les pharmaciens, vous me faites sourire. Il y a moins de 18 000 pharmacies installées sur le territoire : combien y en a-t-il de moins qu’il y a trente ans ? Pourquoi des pharmacies ont-elles disparu ? Pourquoi y a-t-il une pharmacie par jour qui ferme à l’heure actuelle ?

Vous prévoyez un creux de la vague en 2030. Il s’agit quand même de la santé publique, le plus gros budget de l’État ! Nous avons les meilleures statistiques du monde et toutes les données informatiques. On devrait donc travailler en temps réel. Cependant, mon ARS travaille avec des chiffres de 2014 ! Comment peut-on, dans ces conditions, avoir la vision la plus actualisée possible du nombre d’heures disponibles des médecins ? On assiste en effet à une évolution singulière qui est cautionnée et demandée par les professionnels – les jeunes en particulier. On peut comprendre ces professionnels : il y a notamment une féminisation de la profession dont vous n’avez pas dit un mot. Notre travail de parlementaires est de faire des propositions au Gouvernement et non pas de taper sur qui que ce soit. Tout le monde est responsable et tout le monde porte un jugement extrêmement sévère sur une organisation des soins qui est en rupture. Tous les scandales auxquels on assiste depuis quelques semaines ne font qu’illuster un système à bout de souffle. Nous avons donc besoin de votre appréciation statistique et de données démographiques précises. S’agissant par exemple de l’âge de départ à la retraite, il serait bien qu’on ait des histogrammes. Vous ne pouvez pas passer de 1980 à 2017 en ignorant qu’au milieu est passé le micmac de Mme Aubry. Cela a entraîné une accélération considérable de ces départs à la fin des années 1990. On vous expliquait alors que vous pouviez partir plus jeune à la retraite et que c’était formidable. Maintenant, on vous demande à 67 ans de cumuler votre emploi et votre retraite, moyennant une exonération de charges sociales. Nous avons donc besoin d’une aide au diagnostic. Je ne porte pas de jugement sur les propos que vous tenez mais je voudrais être parfaitement éclairé par de vraies statistiques car il n’est pas acceptable qu’on travaille avec cinq ans de retard.

M. Jean-Marc Aubert. Tout d’abord, je n’ai pas dit que cela allait bien mais que les généralistes étaient aussi bien répartis que les pharmaciens, ce qui est une réalité. J’ai dit aussi que le nombre de médecins généralistes libéraux allait baisser de 30 % d’ici à 2025 et qu’au milieu des années 2000 on avait perdu 15 % de consultations généralistes. On continue à en perdre chaque année. La situation se dégrade donc effectivement.

Ensuite, je tiens à vous rassurer : les derniers chiffres publiés le 5 mai dernier par la DREES présentent le nombre global de médecins au 1er janvier 2018 et des statistiques géographiques de 2017. Nos données n’ont donc pas cinq ans de retard sur ces sujets.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Comment expliquez-vous que les ARS, alors qu’elles sont le bras armé de l’État pour la régulation et l’accès aux soins et au médico-social dans les régions, n’aient pas les chiffres au 1er janvier 2018 ?

M. Jean-Marc Aubert. Les derniers chiffres pour 2017 ayant été publiés le 5 mai dernier, les ARS travaillent sur les chiffres de l’accessibilité potentielle localisée (APL) de 2016, ce qui est normal. Même s’il y a eu des évolutions depuis, elles ne sont pas telles que les chiffres de 2016 soient totalement invalidés. Ensuite, quand nous produisons des données, elles sont en open data. Les ARS peuvent donc sans aucune difficulté actualiser leurs chiffres. N’étant pas responsable du fonctionnement de chacune des ARS, je ne sais pas pourquoi celle dont vous parlez travaille avec les chiffres de 2014 puisque nous lui avons officiellement fourni des données pour l’année 2016 il y a quelques mois et que les ARS ont maintenant à leur disposition les données de 2017.

Quant à la question du temps de travail, elle est extrêmement complexe. Si l’on a la capacité de mesurer le temps de travail, en équivalent temps plein (ETP), des salariés des établissements de santé, en revanche on n’a pas le même type d’informations concernant les médecins libéraux. Par contre, nous faisons régulièrement des enquêtes sur l’évolution du temps de travail des professionnels et nous avons constaté une réduction du temps de travail génération après génération. Il est dommage que nous n’ayons pas de données datant des années 1960, sans quoi nous aurions peut-être pu démontrer qu’à cette époque, déjà, il y avait une réduction du temps de travail des professionnels libéraux – puisque les salariés suivent une telle évolution depuis un siècle. Cette réduction du temps de travail, génération après génération, est d’abord liée à l’évolution des préférences. Les médecins des générations les plus récentes travaillent moins que les médecins des générations les plus anciennes, à âge égal. Par ailleurs, les médecins les plus âgés réduisent aussi leur temps de travail par rapport à celui des médecins d’âge intermédiaire.

Comme nous ne pouvons connaître en permanence le temps de travail des médecins libéraux, nous nous référons aussi au nombre de consultations. Nous essayons de faire des prévisions intégrant deux variables : celle du nombre de médecins et celle du nombre de consultations. Pour identifier les déserts médicaux, où l’accessibilité potentielle localisée (APL) est inférieure de 30 % à l’indice moyen du territoire national, nous prenons en compte l’âge des médecins et leur capacité d’activité. C’est ainsi que nous avons calculé que 8,6 % des Français accédaient à une offre potentielle inférieure à 2,5 consultations de généralistes par population standardisée. Nous travaillons aussi sur la question des spécialistes et sur celle d’autres professions. Il y a des endroits où tant les généralistes que les spécialistes manquent, d’autres où ce sont essentiellement les premiers ou les seconds. Nous pourrons vous transmettre des documents sur le sujet.

Mme Muriel Barlet, sous-directrice de la DREES. Pour connaître l’offre libérale disponible à une date donnée, on tient compte à la fois du nombre de médecins et de leur âge. Comme l’a rappelé Jean-Marc Aubert, les médecins plus jeunes font plutôt moins de consultations. C’est en cumulant ces paramètres avec celui de la croissance de la population et de son vieillissement qu’on projette, à l’horizon 2025-2030, une baisse du nombre de médecins libéraux de l’ordre de 30 %.

M. le président Alexandre Freschi. Nous avons bien compris que le temps médical baissait de génération en génération. Vous nous indiquez que 98 % de la population vit à moins de dix minutes d’un médecin généraliste, mais que, comme les généralistes sont moins disponibles qu’auparavant, il y a une baisse du temps médical et de la présence des généralistes sur le territoire.

M. Jean-Marc Aubert. Le fait qu’il y ait un médecin à dix minutes de chez vous ne veut pas dire qu’il a le temps de vous recevoir. C’est pourquoi nous calculons cette APL. La statistique existe mais ce n’est pas sur elle que j’ai insisté.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le président a posé une question extrêmement pertinente. C’est un peu comme habiter à dix minutes d’une gare : s’il n’y a pas de train, cela ne sert à rien. Le problème n’est pas de savoir si nos concitoyens sont à dix minutes d’un médecin mais si on a la capacité ou non de prendre en charge les patients. Pour évaluer cette capacité, vous êtes obligé de tenir compte du fait que 6 millions de personnes ont renoncé à des soins.

M. Jean-Marc Aubert. C’est pourquoi, dans les zones denses, nous communiquons non pas sur le temps d’accès au médecin, mais sur ce qu’on appelle l’APL. Je laisserai Muriel Barlet vous rappeler ce que c’est. Vous comprendrez alors que nous prenons en compte et les besoins de la population et la capacité de soins.

Mme Muriel Barlet. L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée tient compte du nombre de consultations que fait le médecin, de la distance entre le médecin et le patient, de la demande adressée au médecin et de l’âge de la population qui adresse cette demande. Les enfants et les personnes âgées consomment en effet plus.

Mme Stéphanie Rist. Si j’ai bien compris, le problème de l’accès aux soins s’explique par un nombre de médecins trop faible par rapport aux besoins de consultations. Avez-vous établi des comparaisons européennes en la matière ?

M. Jean-Marc Aubert. Nous vous transmettrons des données européennes et mondiales, qu’il s’agisse du nombre de professionnels de santé ou du nombre de médecins. Certains pays ont une démographie médicale de même ordre qu’en France, tels que l’Allemagne. En Europe du Sud, la démographie est plutôt supérieure. À l’inverse, les États-Unis et le Royaume-Uni ont une démographie inférieure. Cependant, il faut faire attention à ce type de comparaisons. Dans les pays à démographie inférieure, le système de soins primaire comme le système de soins secondaires ne sont pas du tout organisés de la même manière qu’en France. Dans un practice médical britannique, il y a autant d’autres professionnels que de médecins généralistes. Pour préparer le diagnostic du médecin, le patient rencontre d’abord une infirmière, ce qui réduit le temps nécessaire chez le médecin. En Europe du Sud et en France, le système n’est pas du tout organisé de la même manière. Il faut donc se méfier. La France est plutôt dans la moyenne basse de l’Europe en termes de démographie médicale. Eurostat et l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ont établi des comparaisons et ont, pour ce faire, procédé à une standardisation sur dix ans, à laquelle la DREES a contribué.

M. le président Alexandre Freschi. Auriez-vous des éléments quant aux effets des initiatives qui ont été prises en Allemagne, telles que l’interdiction d’installations supplémentaires de médecins dans les zones déjà pourvues ou « surdenses » ? Savez-vous quel serait l’impact de ce type de mesures sur les déserts médicaux français ?

M. Jean-Marc Aubert. Nous avons des éléments d’évaluation des expériences étrangères menées sur les soins primaires – évaluations généralement faites elles-mêmes à l’étranger. Nous avions fait passer ces éléments à une commission parlementaire il y a quelques mois. Je vous les renverrai. Que ce soit en Allemagne ou au Québec, les résultats des expériences menées en matière de soins primaires sont assez décevants. Il y a eu beaucoup d’installations autour des zones interdites et peu d’installations dans les déserts médicaux. Cependant, les difficultés dépendent des pays et il est complexe de comparer l’expérience québécoise à l’expérience allemande. Au Québec, les déserts médicaux correspondent à des zones qu’on n’a pas en France, compte tenu de la très faible densité de la population québécoise. En Allemagne, le territoire est beaucoup plus densément peuplé. L’interdiction d’installation dans certaines zones pourrait éventuellement avoir des effets positifs en région parisienne mais pas dans le rural profond ni dans les zones périurbaines.

M. le président Alexandre Freschi. Un système de régulation a été mis en place pour les infirmières, qui fonctionne plutôt bien puisque la couverture du territoire par les infirmières libérales est assurée.

Mme Muriel Barlet. La répartition des infirmières libérales est bien plus inégalitaire que celle des médecins généralistes.

M. Jean-Marc Aubert. Ce système de régulation a eu des effets positifs mais je ne suis pas certain qu’il suffira à rééquilibrer la répartition des infirmières libérales sur le territoire car le dispositif couvre peu de zones du territoire.

Mme Nicole Trisse. Vous nous avez parlé des médecins généralistes. Quid des spécialistes ? Prenez-vous les mêmes paramètres en compte pour évaluer la répartition des uns et des autres sur le territoire ?

M. Jean-Marc Aubert. Autant on peut considérer les généralistes comme un groupe relativement homogène, autant, pour les spécialistes, on est obligé de travailler spécialité par spécialité. Globalement, les spécialistes sont moins bien répartis sur le territoire.

Mme Muriel Barlet. Nous avons travaillé pour l’instant sur quatre spécialités : les gynécologues, les ophtalmologues, les pédiatres et les psychiatres. Notre travail est moins poussé sur les spécialistes, car comme leur temps de travail ne comprend pas uniquement des consultations, il est plus complexe à prendre en compte. Nous avons néanmoins utilisé la notion d’équivalent temps plein (ETP) pour ces spécialistes. Enfin, je vous ai dit qu’on rapportait les chiffres à une population pondérée, mais on s’aperçoit que la pondération varie d’une spécialité à l’autre. Chaque spécialité nécessite un travail particulier et la distance ne joue pas de la même façon : on considère un médecin généraliste qui est à plus de vingt minutes comme totalement inaccessible pour son patient alors que pour les médecins spécialistes, on a mis cette borne à quarante-cinq minutes. Moyennant ces ajustements, on développe le même type d’indicateurs et l’on montre que la répartition est beaucoup plus inégalitaire pour les médecins spécialistes avec, cette fois, une opposition très marquée entre l’urbain et le rural. Les grands pôles urbains sont eux-mêmes mieux dotés que les moyens et petits pôles urbains.

Mme Nicole Trisse. Pourriez-vous nous préciser quel est l’écart entre les régions les mieux pourvues et les régions les moins bien pourvues dans les quatre spécialités dont vous avez parlé ?

Mme Muriel Barlet. Ce sont les psychiatres qui sont les plus mal répartis, suivis par les pédiatres, les ophtalmologues puis les gynécologues.

M. Guillaume Garot. Pourriez-vous nous indiquer la variation de ces inégalités selon les départements ?

Mme Muriel Barlet. Nous ne regardons pas les choses département par département, mais par territoires continus car nous voulons éliminer les effets de frontière.

M. Guillaume Garot. Dans ce cas, donnez-nous les chiffres par territoires.

Mme Muriel Barlet. Nous regardons le rapport entre les 10 % de communes les mieux dotées et les 10 % les moins bien dotées.

M. Jean-Marc Aubert. Pour les psychiatres, le rapport est de 1 à 18,6 ; pour les pédiatres, de 1 à 13 ; pour les gynécologues, de 1 à 8 ; pour les ophtalmologues, de 1 à 6 environ.

M. Guillaume Garrot. Il y a donc des inégalités criantes dans la répartition des professionnels de santé, et en particulier des spécialistes, dans notre pays. Partons quand même de ce constat objectif. Vous êtes là pour nous donner les chiffres. Avez-vous une cartographie de l’offre de santé pour chaque territoire ? Si vous ne l’avez pas aujourd’hui, pourriez-vous la produire et nous la présenter ?

M. Jean-Marc Aubert. On produit des cartes par type de professionnels, mais on peut faire des croisements. Il faut seulement choisir une méthode de croisement, pour ne pas parler de choux et de carottes : si, en premier recours, on peut imaginer des substitutions, un psychiatre ne fera pas le travail d’un ophtalmologue ni inversement.

M. Guillaume Garrot. Ce serait un outil important pour nous.

Vous nous avez dit qu’à l’horizon 2030, la population de médecins généralistes allait diminuer de 25 % à 30 % par rapport à ce qu’elle est aujourd’hui. Combien de médecins faudrait-il former pour répondre aux besoins de la population ?