rapport d'enquête sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain — Accès aux soins : agir vite et fort avant le point de non-retour - comptes rendus des auditions

Vous le savez, ces besoins sont liés au poids désormais énorme des maladies et des polypathologies chroniques, et des pathologies liées à l’âge. La gériatrie – pas en tant que spécialité, mais en tant que soins aux personnes âgées – qui était tout à fait marginale lors de nos études est ainsi devenue une composante essentielle des soins primaires.

L’augmentation et la modification des besoins en soins vont perdurer. Face à cela, nous ne pouvons que constater un certain retard dans l’adaptation des soins de ville. Jusqu’à ces derniers temps, le modèle prédominant était celui du petit cabinet libéral, avec peu de ressources médicales, peu de supports professionnels pour aider les médecins à travailler, peu de supports numériques pour partager et donner des avis à distance. Mais la situation est en train de changer en profondeur.

Nous observons, depuis deux à trois ans, l’émergence d’une nouvelle structuration des soins de ville : le modèle éprouvé de la maison de santé pluri-professionnelle ou des centres de santé subsiste, mais une nouvelle organisation se dessine au niveau territorial autour des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qu’on appelait antérieurement « pôles de santé ambulatoires » dans certaines régions. Ces CPTS sont issues d’un mouvement professionnel qui existait avant la loi de 2016, mais celle-ci l’a renforcé.

Cela permet réellement d’adapter l’offre de soins aux besoins, et aux modifications que je vous signalais. Bien sûr, il faut que les mesures gouvernementales suivent. Et elles suivent : par exemple, nous avons appris hier que le Conseil national de l’Ordre des médecins avait voté la transformation de l’autorisation d’exercice multi-sites, qui pouvait parfois poser quelques problèmes, en déclaration simple, et exclu, dans les causes de refus, la clause de concurrence qui pouvait être utilisée de façon quelquefois abusive, en ne retenant que les clauses de qualité et de sécurité des soins. On constate donc un effort de la part à la fois du Gouvernement et des partenaires professionnels avec lesquels nous travaillons.

Mme Cécile Courrèges. Je vais laisser François Lemoine intervenir à propos du numerus clausus. Toutefois, je tiens à préciser qu’il nous sera difficile de nous prononcer sur sa suppression ou pas, puisque cela fait partie des questions qui sont étudiées à l’heure actuelle dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé sur laquelle le Président de la République doit s’exprimer dans les prochaines semaines. Nous ne saurions préjuger de ses annonces, mais nous allons pouvoir revenir sur la mécanique du numerus clausus.

M. François Lemoine, conseiller médical « recherche et enseignement supérieur ». Le numerus clausus a été instauré au début des années soixante-dix. Différents resserrages ont été opérés dans les années quatre-vingt, mais depuis une dizaine d’années, on a rouvert les vannes. Telle est la stratégie qui a été adoptée par nos prédécesseurs.

Sur le fond, le numerus clausus n’est pas adapté à la qualité de formation des médecins. Il crée d’énormes disparités entre les étudiants et provoque des drames familiaux, tout le monde le sait. La question de sa suppression est à l’étude. Dans ce cadre, différentes expérimentations ont été lancées et seront prolongées au moins jusqu’en 2020, précisément pour tenter de trouver des solutions. On peut citer le parcours PluriPASS, système d’orientation progressive qui est expérimenté à Angers. L’objectif est d’orienter progressivement les étudiants, d’éviter ce qui constitue un échec un peu violent pour certains, puis de mieux les canaliser et de mieux les former.

Tel qu’il est, ce mode de sélection est absurde. Il ne permet pas de sélectionner les étudiants pour qu’ils deviennent des professionnels de qualité, dans la mesure où les critères de sélection, qui sont appliqués au bout d’un an d’études, ne sont pas ceux qui seront demandés pour pouvoir devenir médecin en fin de cursus.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que pensez-vous de la modification du concours de première année ?

M. François Lemoine. Le problème est de pouvoir orienter progressivement les étudiants ; c’est le sens des expérimentations qui ont été lancées. Et en fin de compte, la question qui se pose est de savoir quelle est la qualité de la formation que nous voulons dispenser aux étudiants.

Prenons l’hypothèse où on laisse les vannes complètement ouvertes. On n’aura pas la capacité de former tous les étudiants, et de toutes les façons, ce n’est la bonne solution. Cela ne résoudra pas non plus le problème des déserts médicaux. Dans certaines régions, il y a beaucoup d’enseignants, y compris des maîtres de stage en ambulatoire, qui pourront prendre en charge les étudiants. Dans d’autres régions plus désertifiées, cette capacité de formation n’existe pas. Donc, on ne peut pas travailler sur la régionalisation.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez dû vous pencher sur l’éventualité d’une modification en première année, et sur notre capacité de formation. J’imagine qu’en étant en lien avec la conférence des doyens des facultés de médecine, vous avez obtenu des éléments ?

M. François Lemoine. On a étudié le ratio des enseignants chercheurs, des hospitaliers capables d’enseigner. On cherche par ailleurs à renforcer la formation en ambulatoire avec des maîtres de stage…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les Centres hospitaliers universitaires (CHU) ont-ils été tous interrogés pour savoir quelle est exactement notre capacité de formation ?

M. François Lemoine. Oui. Le quota est établi dans le cadre d’une réflexion menée avec nos services et avec les doyens.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n’est pas ma question, que je reformule : a-t-on, oui ou non, envoyé une lettre aux patrons des CHU en leur demandant combien d’étudiants supplémentaires ils pourraient former en deuxième année ? Et est-ce que l’on a fait la somme de toutes les possibilités offertes par les CHU de France ?

Mme Cécile Courrèges. À ce stade, il n’y a pas obligatoirement de travail de réalisé avec le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche (MESR). Les doyens se penchent sur la suppression du numerus clausus et sur la suppression des ECN puisque c’est le deuxième sujet sur la table – il avait été ouvert par le rapport de Jean-Luc Dubois-Randé et Yanis Mérad sur la réforme du second cycle.

Une réflexion a été lancée, dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé (STSS) qui est portée par trois pilotes, dont le député Thomas Mesnier qui fait partie de votre commission, et par les trois responsables du chantier de la formation professionnelle de la STSS, dont la députée Stéphanie Rist, également membre de votre commission, le MESR et nous.

La conférence des doyens commence donc à examiner quelles seraient les implications, les conséquences et les conditions d’une suppression du numerus clausus et, dans un second temps, d’une suppression éventuelle des ECN. Mais cela oblige, au-delà, à ré-envisager tout le dispositif du premier cycle et du second cycle ainsi, bien sûr, que la capacité de formation.

Il y a une capacité de formation un peu supérieure à celle d’aujourd’hui, mais elle n’est pas illimitée.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Tel n’était pas mon propos : si je l’ai précisé, c’est bien parce que cette capacité n’est pas illimitée. Mais dans chaque faculté, on sait de quelle capacité on dispose. La question est simple : qu’est-ce que les CHU peuvent faire ?

On ne peut pas envisager de supprimer le numerus clausus dans la mesure où, quoi qu’il arrive, il y aura toujours un mode de sélection. On ne pourra que modifier le contenu du passage de première en deuxième année. D’ailleurs, il faudra se mettre d’accord sur les mots : si vous parlez de suppression, les étudiants vont penser que tout le monde peut y arriver. Il faut se mettre dans la peau de ceux qui sont en première année.

Mme Cécile Courrèges. D’autres motifs peuvent pousser à repenser la question. L’enjeu n’est pas de répondre à la problématique des déserts médicaux : il est d’abord lié à l’inadaptation du mode de sélection au regard de ce qui est attendu d’un futur professionnel de santé. Ce n’est pas grâce à des questionnaires à choix multiples que l’on peut évaluer si quelqu’un peut devenir médecin. L’autre enjeu est de revenir sur un mécanisme qui conduit à l’échec de jeunes plutôt brillants, à qui tout avait réussi jusque-là. Le gâchis humain est extrêmement important. D’où des réflexions sur les passerelles, les réorientations et la création d’études plus communes au cours des premières années, afin de permettre de devenir, sinon un médecin, du moins un professionnel de santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que pouvez-vous nous dire du bilan des contrats d'engagement de service public (CESP), et de la question de leur extension ou de leur généralisation ?

Mme Cécile Courrèges. En tant qu’ancienne directrice générale d’ARS, je considère que c’est un bon outil. À ce jour, 2 800 CESP ont été signés dans l’ensemble de la France, et le dispositif monte en puissance : il y a plus de 500 CESP supplémentaires chaque année. Cela signifie que 2 800 professionnels de santé vont s’installer dans des territoires sous-denses. C’est un motif de satisfaction, même si l’on peut toujours estimer qu’il pourrait y avoir encore davantage de CESP. J’ai vu comment cela fonctionne sur le terrain – j’ai d’ailleurs été régulièrement saisie de demandes d’installations dérogatoires en dehors des zones sous-denses, de la part de jeunes ayant conclu un CESP, à qui j’ai systématiquement répondu négativement – et je considère que c’est un dispositif attractif et intéressant. J’ai vu des exemples concrets d’installations réussies de jeunes professionnels grâce à des CESP. Ils ne se seraient sans doute pas lancés sans le soutien financier apporté pendant leurs études et, d’une certaine façon, sans la garantie que l’on va faciliter et accompagner leur installation – car il n’y a pas que le volet financier, c’est-à-dire la bourse. Cela lève l’angoisse de l’installation, qui est un phénomène assez important – cela explique que beaucoup commencent plutôt par faire des remplacements que par s’installer.

Je le dis d’autant plus que je ne ferais pas le même bilan positif d’un autre dispositif, qui a été adopté dans le cadre du pacte territoire santé : celui des contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG), qui a surtout eu un effet d’aubaine. Dans ma région, ce dispositif bénéficiait notamment à des jeunes femmes qui avaient des projets de maternité, car il offre une couverture sociale. La montée en puissance des CESP et des PTMG est d’ailleurs très différente. J’ajoute que les avantages qui ont pu conduire certains médecins à signer un contrat de PTMG ont été étendus à tous.

M. Thomas Deroche. À peu près 6 % des promotions s’engagent dans des CESP. Ce chiffre pourrait certes être supérieur, mais il est déjà significatif et l’on constate une augmentation importante chaque année : de 13 % en 2018. Parmi les 2 800 CESP conclus, très peu ont été rompus in fine – cela concerne moins de 70 contrats.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et qu’en est-il d’une éventuelle généralisation pour les zones sous-dotées, à titre temporaire ?

Mme Cécile Courrèges. Ce serait une autre logique. Celle qui prévaut aujourd’hui est incitative, au moyen d’un accompagnement particulier pour les jeunes désireux de s’inscrire dans ce dispositif. Une généralisation impliquerait une coercition, une contrainte exercée sur tous les professionnels, qui devraient commencer à exercer dans une zone sous-dense, si je comprends bien ce que vous suggérez.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non. Je pense à l’exemple, déjà très ancien, des Instituts de préparation aux enseignements de second degré (IPES) : on pouvait se préparer à devenir enseignant tout en étant rémunéré par l’État, en contrepartie d’un engagement de dix ans. Ce dispositif a très bien fonctionné à une époque où l’on cherchait des enseignants. Nous avons d’ailleurs la même problématique à l’heure actuelle, comme Jean-Michel Blanquer l’a souligné hier.

Le CESP permet d’échapper aux ECN : selon son classement, on n’obtient pas nécessairement la formation et la région que l’on souhaitait, alors que le CESP apporte la garantie de rester à la maison, dans la région où l’on est formé. Même si je suis bien conscient qu’il ne s’agit pas d’une mesure de court terme, mais de moyen ou de long terme, à l’issue des formations, ne faudrait-il pas généraliser les CESP dans les régions les plus sous-dotées, pendant une phase transitoire de rattrapage ? Ne serait-ce pas un facteur complémentaire d’attractivité ? Tout le monde n’a pas accès aux études médicales, contrairement à ce que l’on peut croire. Quand on est loin d’une ville de fac, il y a des difficultés matérielles. J’ai une certaine expérience de cette question dans ma région.

Nous rencontrons un problème politique majeur, qui est l’accès aux soins, dont vous avez la responsabilité. Comme vous l’avez très bien dit tout à l’heure, les pouvoirs publics peuvent s’appuyer sur trois pieds : l’assurance maladie et l’État, les professionnels de santé, que l’on ne peut pas écarter du système, enfin les collectivités territoriales. En ce qui concerne ces derniers acteurs, il faut quand même souligner que la loi leur a conféré peu de responsabilités – sauf lorsque la loi de 2004 a confié la formation paramédicale aux régions. Sinon, les collectivités agissent par défaut. Aucune compétence particulière ne leur a ainsi été donnée par la loi portant nouvelle organisation territoriale de la République, dite loi NOTRe.

Mme Cécile Courrèges. Nous sommes prêts à soutenir le développement des CESP sans limite : un nombre est fixé chaque année, mais je suis prête à l’augmenter. C’est un dispositif que j’estime positif pour beaucoup de raisons. Il n’y a pas de logique de contingentement et nous répondrons tout à fait positivement si des régions ou des territoires souhaitent s’investir encore plus dans cet outil, dans la limite des zones sous-denses. Il faut résister, en effet, à la pression visant à remettre en cause le lien avec le zonage. J’ai fait l’objet de nombreuses interventions lorsque je dirigeais une ARS : on me demandait de faire des efforts au motif que l’on se trouvait juste à côté d’une zone sous-dense et que le jeune concerné risquait, sinon, de quitter la région… Si l’on commence à revenir sur les critères, il y aura toujours des zones plus attractives que d’autres.

Mon inquiétude est liée à un autre sujet : je pense que si l’on généralise les CESP, comme vous le suggérez, cela conduira beaucoup plus de jeunes à ne pas choisir la médecine générale, afin d’échapper à une installation dans des territoires où ils ne souhaitent pas exercer, et les études de médecine risquent aussi de perdre en attractivité. Certains jeunes ne voudront peut-être pas s’inscrire dans un dispositif qui, à terme, ne leur permettra de s’installer que dans certaines zones ou certains territoires, lesquels ne sont pas nécessairement ceux où ils ont envie d’aller. Il faut bien mesurer cette difficulté.

M. le président Alexandre Freschi. Combien d’étudiants passent-ils le concours de fin de première année ?

M. François Lemoine. Il y a environ 54 000 étudiants inscrits en première année de médecine et nous en sélectionnons à peu près 8 800.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pouvez-vous revenir sur les infirmières en pratique avancée et les délégations de tâches ?

Mme Cécile Courrèges. Je vous remercie de me donner l’occasion de m’exprimer sur la question des infirmières en pratique avancée, qui nous tient particulièrement à cœur à la DGOS. Cela me permettra aussi de rectifier un certain nombre de propos que l’on a pu lire dans la presse professionnelle.

Il s’agit pour nous d’une des réformes les plus structurantes pour l’avenir. Le Dr Varroud-Vial a fort justement rappelé tout à l’heure qu’il y a une évolution extrêmement importante des prises en charge, compte tenu du vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques et des polypathologies. Cette évolution légitime de moins en moins le système français, qui a été largement construit sur le curatif et l’aigu : cela conduit davantage à des prises en charge et des suivis au long cours, qui peuvent être beaucoup plus facilement partagés entre différentes professions de santé, avec un rôle plus important pour les professions paramédicales.

Le développement des infirmières en pratique avancée s’inscrit totalement dans cet esprit, tout en permettant de combler un trou qui existait jusque-là dans notre système par rapport à celui d’autres pays – nous sommes très clairement en retard dans ce domaine. Notre système a été conçu selon deux niveaux : il y a les professions médicales, nécessitant dix ans d’études, et les professions paramédicales, qui en demandent trois ou quatre, sans que rien n’existe entre les deux. Nous allons désormais avoir une profession intermédiaire, de niveau master, soit cinq années d’études, dont la particularité sera certes d’être une profession infirmière, mais de donner aussi une capacité d’exercice médical. On parle en effet d’un certain nombre d’actes qui relèvent aujourd’hui de la compétence médicale. Cette « compétence élargie » va au-delà de la délégation de tâches telle qu’on a pu la connaître jusqu’à présent : cela devient un rôle propre. Il y a notamment la possibilité de renouveler des prescriptions et même de prescrire un certain nombre d’examens. C’est une révolution !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pourquoi le Haut conseil des professions paramédicales (HCPP) a-t-il donc refusé le décret ?

Mme Cécile Courrèges. Il est fréquent que le HCPP émette des avis défavorables. Au-delà de cet aspect, il existe deux visions totalement antinomiques de ce sujet. Certains représentants du monde médical ont vu l’arrivée des infirmières en pratique avancée comme une concurrence éventuelle, qui pourrait leur retirer les tâches ou les consultations les plus faciles, ce qui alourdirait finalement leur travail quotidien – je caricature, mais c’est un peu ce qui imprègne certains propos. D’un autre côté, certaines organisations infirmières avaient d’autres formes de revendications, qui étaient un exercice totalement autonome où l’on pourrait décider soi-même quels patients on prend en charge et quelle est la thérapeutique associée. Or, ce n’est pas ce qui figure dans la loi. Selon le modèle promu dans notre pays, une infirmière en pratique avancée prend place dans une équipe, à l’hôpital ou en ville, qui est coordonnée par un médecin.

Notre responsabilité est de ne pas reproduire les erreurs du passé. Parmi celles-ci, il y a notamment le fait de laisser des professionnels se mettre en concurrence les uns avec les autres. On doit promouvoir des organisations conformes à ce que l’on veut pour l’avenir, c’est-à-dire des équipes de soins, des professionnels qui travaillent ensemble de manière coordonnée, et non pas concurrentielle ou autonome. L’infirmière en pratique avancée est à mi-chemin entre ce que certains représentants de la profession infirmière auraient souhaité, dans le cadre de leurs revendications pour leur profession, assez légitimes et que l’on peut entendre, et les positions d’autres professions, qui avaient d’autres craintes à l’égard du modèle proposé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Combien de personnes seront-elles formées en septembre prochain ?

Mme Cécile Courrèges. Quelques centaines.

M. Michel Varroud-Vial. Compte tenu des capacités de formation et de l’engagement des acteurs concernés, on devrait former entre 500 et 600 personnes d’ici à deux ans. Les capacités de formation vont s’accroître avec le temps.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pouvez-vous nous dire aussi un mot des délégations de tâches ?

M. Michel Varroud-Vial. C’est un facteur majeur pour l’adaptation du système de santé. Le bilan n’est pas extrêmement positif à l’heure actuelle, puisqu’il n’y a que trois modèles de coopérations entrés dans le domaine public. Il y a notamment les infirmières dites « Asalée » – action de santé libérale en équipe –, qui sont plusieurs centaines. Ce dispositif, que le plan pour l’égal accès aux soins sur le territoire vient de renforcer, fait l’objet d’un satisfecit général au sein de la profession, même si les compétences exercées restent très en deçà de la « pratique avancée » que nous sommes en train de promouvoir. Il y a aussi la filière usuelle. Nous souhaitons donner la priorité aux coopérations les plus utiles du point de vue de l’offre de soins. Je pense notamment à la prise en charge, en première ligne, des urgences liées à des petites pathologies par les auxiliaires médicaux ou les pharmaciens, avec le soutien d’équipes coordonnées. Nous sommes en train d’y travailler, car nous pensons que c’est un facteur de libération du temps médical et de réponse aux besoins des usagers.

M. le président Alexandre Freschi. Nous en venons aux questions des autres membres de la commission d’enquête.

Mme Jacqueline Dubois. Je vous remercie, monsieur le président. Merci également à notre honorable rapporteur de bien vouloir nous laisser la parole…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je crois avoir été extrêmement concis dans chacune de mes interventions. Il faut seulement que chacun le soit – certaines réponses ont été un peu larges. J’ajoute que nous avons encore une heure devant nous…

Mme Jacqueline Dubois. Je n’ajouterai rien…

Ma question porte sur le rôle des ARS dans l’organisation des soins médicaux dans le territoire, en lien avec les différents praticiens. La fiche qui nous a été remise met en avant des coopérations entre les ARS et les universités pour les formations, entre les ARS et les Unions régionales des professionnelles de santé (URPS) pour l’exercice pluriprofessionnel et coordonné, entre les ARS et les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) pour la télémédecine, entre les ARS et les collectivités pour la « projection de temps médical », notamment les cabinets éphémères.

Mme Cécile Courrèges. Ayant été deux fois directrice générale d’ARS, ma conviction, que j’espère partagée dans cette salle, est que les choses ne doivent pas se mettre en place depuis Paris : elles se jouent dans les territoires, dans les régions. Les ARS représentent le ministère de la santé au niveau régional, et tous les dispositifs que l’on peut être amené à promouvoir leur sont confiés à des fins d’animation, d’impulsion ou d’accompagnement, en partenariat et en collaboration avec tous les autres acteurs de la région, selon leurs responsabilités. Pour la formation, on travaille ainsi très étroitement avec les doyens et les départements de médecine générale. De même, les actions en faveur de l’installation ont lieu avec les URPS, les ordres et les représentants des différentes professions de santé.

La logique est celle de l’accompagnement, ce qui représente une forme de transformation. Je l’ai dit tout à l’heure : nous sommes appelés, au ministère, à changer de posture, et il en va de même en région. Il s’agit d’être moins dans la logique qui a pu être, traditionnellement, celle de l’action de l’État, très régalienne, très prescriptive, voire planificatrice, que dans un accompagnement, ce qui implique un changement de posture et de culture. Tous les directeurs généraux d’ARS sont convaincus par cette évolution, qui est indispensable. Ce ne sont pas les ARS qui vont monter les projets dans les territoires, mais des professionnels de santé, avec le soutien des collectivités territoriales, bien souvent, même si ces acteurs vont aussi avoir besoin d’un soutien.

Quand on veut créer une maison de santé pluriprofessionnelle, par exemple, on sait qu’il s’écoule souvent trois ans entre le moment où le projet est lancé et celui où la maison ouvre. Cela représente du temps et de la disponibilité pour les professionnels de santé qui travaillent au projet. Les ARS participent souvent financièrement, via les fonds d’intervention régionaux (FIR), afin d’aider les professionnels de santé à porter le projet. L’assurance maladie, quant à elle, n’intervient qu’une fois que la MSP est ouverte, dans le cadre de l’accord conventionnel.

Le pacte territoire santé avait demandé qu’il y ait un référent « installation » dans chaque ARS, mais cela ne suffit pas : on a besoin d’une logique beaucoup plus large. D’où l’idée du « guichet unique », au sein duquel on essaie de réunir dans un premier temps l’assurance maladie et l’ARS, car chacun peut apporter une contribution, puis les Urssaf, car il y a beaucoup de sujets autour de l’installation qui concernent les cotisations, le régime social et fiscal, ainsi que les professionnels qui voudront s’inscrire dans cette démarche, notamment les URPS, les représentants régionaux des fédérations de maisons de santé et les collectivités territoriales. Le but est de simplifier, de faciliter et d’accompagner. C’est une autre culture, qui est absolument indispensable.

Mme Jacqueline Dubois. Avez-vous le sentiment que ça se met bien en place dans chaque région ? On entend dire des choses diverses… Je précise que je n’ai rien contre les ARS et que je suis bien dotée dans ma circonscription.

Mme Cécile Courrèges. Il y a des réalités différentes, bien sûr : nous sommes tous différents, et je dirais que c’est vrai pour toutes les structures et toutes les instances. Par ailleurs, on part de stades différents. Le changement est plus ou moins facile selon les personnes et les structures. Néanmoins, je crois que la conviction est partagée dans tous les cas, que ce soit au niveau des directeurs d’ARS ou des interlocuteurs que nous avons dans le cadre de l’équipe projet qui a été constituée au plan national pour accompagner le plan d’accès aux soins, ce qui nous vaut d’ailleurs la participation à cette réunion d’Eve Robert, au titre de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) : elle est en mission d’appui auprès de nous. La conviction est partagée, mais cela demande un peu de temps et peut-être, en partie, un renouvellement des personnes. Cela demande aussi de faire évoluer les attentes et les formations des professionnels qui vont investir les ARS dans les années à venir.

Mme Jacqueline Dubois. Quand vous dites que l’on est en train de passer d’une logique de prescription à une logique d’accompagnement, cela signifie-t-il également que les ARS seront mieux capables d’entendre les demandes qui viennent des territoires, par exemple en termes de places de soins médicalisés dans les foyers pour personnes handicapées ?

Mme Cécile Courrèges. On attend des ARS qu’elles s’inscrivent dans un dialogue avec l’ensemble des acteurs, dans la limite de ce qu’elles peuvent faire. Je ne sais pas précisément à quoi vous faites référence, mais il y a des sujets pour lesquels les ARS n’ont pas de ressources financières permettant d’accompagner les transformations. Je le répète : on attend des ARS qu’elles soient dans un échange, un dialogue, une tentative de compréhension.

Notre responsabilité est aussi de leur donner les moyens d’y arriver. Jusqu’à présent, il faut reconnaître que l’on disposait de systèmes de financement en tuyaux d’orgue, même pour les ARS. Elles sont destinataires de crédits médico-sociaux, hospitaliers ou relevant de dispositifs pour la ville. Dans le cadre du plan précédent, tous les dispositifs d’accompagnement pour la ville, comme le CESP et le PTMG, avaient leurs propres tuyaux et leurs propres boîtes – il y avait un nombre donné de CESP et de PTMG, chacun restant dans sa ligne. Notre responsabilité est de permettre qu’il y ait des discussions en région, avec une évolution et une transformation de l’offre – il ne s’agit pas toujours de moyens nouveaux, mais simplement d’un peu de reconversion ou de réallocation, au sein d’une même région, des moyens et de l’offre. Il faut le permettre, et c’est notre responsabilité de le faire.

Le FIR offre déjà un moyen d’avancer, je rappelle qu’il représentait 1,5 % des dépenses de santé dans la région Pays de la Loire, lorsque j’y étais en poste, soit 170 millions d’euros. Le FIR est un outil extraordinaire. J’ai connu les ARS avec le FIR et sans lui : il y a un effet de levier majeur, mais cela ne représente que 1,5 % des dépenses de santé d’une région, ce qui ne permet pas, en soi, de porter toutes les évolutions requises.

Cela renvoie à un autre sujet, qui est celui de la fongibilité – excusez-moi d’utiliser un terme un peu jargonnant. Il s’agit de permettre que les ARS disposent d’une enveloppe de crédits à leur main, quelle que soit leur nature à l’origine – c’est-à-dire qu’ils soient hospitaliers, médico-sociaux ou « ville » – et qu’elles puissent les réallouer en fonction des besoins et des projets, en sortant de la logique selon laquelle des crédits hospitaliers abondent les crédits hospitaliers, des crédits médico-sociaux les crédits médico-sociaux, etc. C’est cela que l’on doit être en mesure de promouvoir, ce qui suppose que nous fassions nous-mêmes bouger les lignes. Sur ces sujets, le blocage ne se trouve pas au niveau régional, mais national.

M. Marc Delatte. Il ne faut pas tomber dans la sinistrose et élaborer des plans en utilisant seulement le rétroviseur : on ne peut pas conduire de cette manière. Mais vous avez raison de dire qu’il ne faut pas répéter les erreurs du passé. Je pense que l’on n’a pas accompagné les changements profonds de notre société, en particulier le vieillissement et l’émergence des maladies chroniques. Je l’ai vécu en tant que médecin généraliste : j’ai ouvert un cabinet et j’ai créé deux maisons médicales. Le problème était qu’il y avait certes des infirmières et des dentistes, mais que j’étais le seul médecin.

Vous avez dit que 8 800 étudiants vont passer les ECN. Quel pourcentage y aura-t-il de médecins généralistes ? On ne va pas pourvoir tous les postes, c’est certain. Pourquoi cette profession n’a-t-elle pas d’attractivité ? Il faudrait un accompagnement. On a un réservoir de professionnels de santé, notamment les infirmières, qui doivent monter en compétences. Je crois qu’il y aura, en septembre, un master pour les infirmières, mais j’irais plus loin, pour ma part : beaucoup d’infirmières ont passé le concours de médecine, mais ne l’ont pas eu à cause d’un problème de mathématiques. Ne pourrait-on pas créer des passerelles leur permettant d’intégrer la médecine ? Elles ont développé une pratique dans leur territoire, elles sont très attachées à leurs patients, elles ont une vocation – je ne veux pas dire, loin de là, que les médecins ne l’ont pas. Il faudrait peut-être voir ce que l’on pourrait faire à ce niveau-là : il y a un vrai réservoir.

J’ai vu qu’il y avait beaucoup d’exemples innovants dans la note de la DGOS qui nous a été remise, ce qui est réjouissant. Les mentalités évoluent et vous accompagnez avec beaucoup d’efficience les initiatives locales. Je suis notamment intéressé par le dispositif « passerelle » dans la région Grand-Est. Il faut aller voir non pas les doyens des facultés, même s’ils ont toute leur raison d’être, mais les jeunes, les internes et les représentants des syndicats d’internes pour leur montrer le travail relatif aux soins de premier recours. Je pense qu’il faut vraiment revaloriser cette fonction.

J’aimerais aussi évoquer l’articulation, qui me semble très intéressante, entre les ARS et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les ARS étant davantage dans la régulation. Que prévoyez-vous dans ce domaine ?

Dans le système « passerelle », il faut raisonner par bassins de vie. À Soissons, les étudiants vont à Reims ou à Paris, mais pas à Amiens, qui est à une heure quarante-cinq de route. Comment peut-on faire évoluer le dispositif « passerelle » dans ce cas ? Je plaide pro domo, mais la question se pose dans beaucoup de bassins de vie. Comment mieux articuler les choses et éviter cette séquence administrative : « Soissons, c’est Amiens, donc Picardie et Hauts-de-France ».

M. Michel Varroud-Vial. Je vous remercie d’avoir mis l’accent sur le dispositif « passerelle ». Cet accompagnement des étudiants en médecine au niveau du troisième cycle, qui vise à faciliter leur insertion directe dans l’offre de soins, en médecine de ville, est en effet un élément tout à fait important. Nous avons été absolument convaincus par la visite que nous avons faite à Nancy, où le dispositif est mis en œuvre dans la faculté, sur le lieu de formation, avec le concours du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’ARS. C’est un dispositif partenarial qui a l’air de marcher très bien – il y a une personnalisation du suivi. Les étudiants que nous avons rencontrés avaient l’air particulièrement convaincus.

Vous avez tout à fait raison en ce qui concerne la simplification des frontières. Vous avez évoqué le problème qui se pose entre Soissons et Reims, et nous savons qu’il y en a d’autres, par exemple entre Poitiers et Nantes – c’est un cas que nous avons récemment eu à traiter. Nous sommes tout à fait conscients de la situation et nous sommes en train de la faire évoluer.

Pour la médecine générale, c’est une spécialité récente, je pense que vous en êtes conscients. La discipline de médecine générale a en effet été créée en 2004 et s’est constituée progressivement dans sa composante d’exercice et dans sa composante universitaire avec le soutien des différents gouvernements. Je pense que l’attractivité de la médecine générale s’est singulièrement accrue ; elle n’est plus choisie par défaut par de nombreux professionnels grâce, en particulier, à de nouveaux dispositifs comme la possibilité d’encadrer les étudiants en ville. Il ne s’agit pas seulement d’offrir la possibilité de s’installer là où on a fait son stage, mais de revaloriser le métier pour l’encadrant qui maintient ainsi un lien avec l’université. Nous entendons également développer l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital, je pense à des dispositifs comme « assistant partagé » que nous sommes en train de promouvoir.

Actuellement, près de 40 % des postes sont attribués à la médecine générale, taux que nous souhaitons augmenter.

Il reste certes des progrès à réaliser en matière d’attractivité pour la médecine générale et pas seulement en ce qui concerne les rémunérations mais les conditions d’exercice. L’avenir, c’est vraiment l’exercice de la médecine générale non pas isolément mais au sein d’équipes où les médecins généralistes disposent de fonctions support pour organiser avec leurs collègues paramédicaux les parcours de soins au sein des territoires, pour dialoguer avec les hôpitaux, trouver des solutions aux problèmes médico-sociaux et aux problèmes sociaux de leurs patients.

M. François Lemoine. Je reviens sur ce qu’on appelle les passerelles entrantes. Ce procédé a déjà été mis en place il y a quelques années non à l’intention de professionnels paramédicaux mais des étudiants issus des écoles d’ingénieurs. Puis il a profité à des étudiants provenant d’autres horizons – biologistes, professionnels paramédicaux… Reste que les quotas de passerelles entrantes sont relativement faibles et le nombre de candidats utilisant ce processus n’est pas très important du fait probablement d’une forme d’autocensure de la part des étudiants – d’autant plus qu’un jury vérifie la possession d’un minimum de prérequis. Aussi veillons-nous, avec les doyens, à augmenter les passerelles entrantes. La proportion visée est de 25 % de personnes utilisant les passerelles entrantes et de 75 % de personnes sélectionnées empruntant le parcours standard.

Mme Cécile Courrèges. Nous misons beaucoup sur les CPTS pour l’organisation des soins dans les territoires. Quelque 180 projets ont été recensés et nous en espérons beaucoup plus. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) estime à mille le nombre nécessaire de CPTS pour couvrir le territoire national. Certaines régions ont déjà bien avancé, comme la région Centre-Val de Loire puisque l’Union régionale de professionnels de santé (URPS)-médecins a engagé une démarche en ce sens avec un soutien financier substantiel de l’ARS. Mais il faut aller plus loin : si l’on ne structure pas mieux les soins de ville, toutes les évolutions que nous appelons de nos vœux n’auront aucun effet. Ainsi l’évolution de la médecine ambulatoire avec ce que cela peut impliquer pour l’hôpital – dont j’ai aussi la responsabilité – atteint vite ses limites dès lors qu’on ne trouve pas, si je puis dire, de réponse en ville. Et cette réponse, ce n’est pas seulement la médecine généraliste qui peut l’apporter, c’est aussi une prise en charge du patient dans toutes ses dimensions, y compris l’aide à domicile.

Or, jusqu’à présent il n’y avait pas d’espaces communs pour permettre ce travail et cette structuration entre des professionnels de ville, en lien avec l’hôpital et avec le secteur médico-social. C’est ce que doit apporter la CPTS demain : on change avec elle de dimension, l’objectif étant que, pour un territoire donné, une population donnée, on construise une responsabilité, si je puis dire, de l’ensemble des professions amenées à répondre aux besoins d’une personne et à répondre à l’évolution de ces besoins. Nous sommes ici dans une logique de réseau de proximité d’emblée pluri-professionnel, communicant entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social.

Au-delà des initiatives prises spontanément – j’y ai fait allusion –, il faut donner vie à ce projet d’autant que les professionnels de santé y sont favorables, même au niveau national – je le précise car ceux qui connaissent un peu l’histoire doivent se rappeler que les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ont été en partie faites, au début, contre l’avis de certains syndicats nationaux de médecins. Or, l’ensemble des organisations syndicales de médecins et des autres professions de santé adhèrent au modèle des CPTS. Il faut donc désormais, je le répète, changer de dimension, que nous rendions ces projets intéressants et souhaitables pour les professionnels eux-mêmes. L’IGAS est investie d’une mission d’appui auprès de la DGOS pour définir ce que pourrait être un cadre de déploiement beaucoup plus fort des CPTS ; l’Inspection devrait terminer ses travaux au cours de l’été. Nous travaillons d’ores et déjà avec la CNAMTS car nous avons la conviction profonde qu’il ne faut pas rester dans un cadre expérimental trop longtemps – alors que ce fut le cas pendant sept ans avec les MSP. Nous devons en effet définir très vite un cadre pérenne si nous voulons que les professionnels s’impliquent, qu’ils aient la certitude que leurs efforts se poursuivent dans la durée. C’est une condition pour apporter une réponse concernant notamment les soins non programmés.

M. Marc Delatte. L’un d’entre vous a estimé qu’il fallait trois ans pour construire une MSP, or c’est trop long pour les patients et il faut vraiment que nous trouvions le moyen de réduire les délais.

Mme Cécile Courrèges et M. Michel Varroud-Vial. Nous sommes d’accord !

M. Christophe Lejeune. On parle beaucoup de mesures incitatives, coercitives, or, pour découvrir un territoire, pour donner envie à un futur médecin généraliste de s’installer dans un territoire sous-doté, le passage dans un cabinet existant est une approche qu’il faut absolument encourager. Il faudrait même rendre obligatoire l’accueil de leurs futurs confrères par les médecins généralistes exerçant dans des zones sous-dotées, afin d’assurer le maillage territorial.

Pensez-vous qu’interdire à un étudiant d’aller faire son stage dans un cabinet de ville où il n’y a pas de problème d’offre médicale, pour l’obliger à se rendre dans un territoire sous-doté, pourrait faire partie de son cursus, avec, in fine, je l’espère, la ruine de certains clichés, la découverte d’un territoire ? Si vous deviez retenir cette hypothèse, il faut affiner la notion de territoire sous-doté. En effet, raisonner à la seule échelle du département me paraît une erreur, un département rural comme la Haute-Saône, par exemple, étant certes très largement sous-doté mais à proximité pour une part de Besançon et, pour l’autre, de Belfort et Montbéliard.

M. Michel Varroud-Vial. Nous sommes particulièrement attentifs à ce que les stages ambulatoires en médecine générale mais aussi dans les autres spécialités utiles en soins de premiers recours, se développent également à distance des villes pourvues d’une faculté, dans les zones considérées comme les moins attractives par les étudiants, pour des raisons d’éloignement, de logement… De ce point de vue, nous en sommes encore au stade de l’incitation – forte – avec une prime de 200 euros mensuels pour les transports et éventuellement un logement à temps partiel. Nous faisons un effort particulier pour recruter les maîtres de stage, comme vous le proposez. Nous nous rejoignons d’ailleurs souvent, en la matière, avec les représentants des collectivités locales qui souhaitent maintenir l’attractivité de leurs territoires. Nous avons demain une réunion avec tous les acteurs professionnels – y compris les représentants du ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation – pour définir des stratégies encore plus ambitieuses.

M. Thomas Mesnier. Vous connaissez mon attrait pour le soin coordonné, pour les bassins de vie, les bassins de santé.

Vous avez évoqué le rapport du HCAAM qui estime que mille CPTS seront nécessaires pour ouvrir le territoire national alors que j’étais pour ma part parti de 2 000 bassins de vie recensés par l’INSEE, donc 2 000 CPTS. À quelle échéance, pour peu qu’on fasse preuve de volontarisme, pensez-vous qu’on pourrait atteindre au moins ces mille CPTS ? Car on voit bien qu’on a besoin de solutions de court et moyen termes pour répondre aux difficultés.

Pour ce qui est de l’attractivité, vous avez mentionné la rémunération – qui n’est certes pas l’élément incitatif majeur mais qui reste important – qui, composée à 100 % d’actes pourrait être davantage forfaitaire. Une rémunération au parcours est une piste très intéressante sans compter les fonctions support.

Voilà qui m’amène au métier nouveau de coordinateur de santé : on en a rencontré au cours de nos visites sur le terrain ; j’y crois beaucoup, ce peut être une vraie aide pour les professionnels de santé, au sens large, dans un bassin de vie. Une formation est en train de se créer avec l’école des hautes études en santé publique (EHESP). Qu’en pensez-vous ? Comment développer ce dispositif ?

Mme Cécile Courrèges. Pour déployer une CPTS, il faut en effet en moyenne trois à cinq ans. Nous allons faire en sorte d’aller plus vite, ce qui suppose une volonté très forte. Encore une fois, l’avantage est que le sujet fait consensus. La première étape – pour laquelle la mission de l’IGAS nous aide – consiste à bien se mettre d’accord sur ce qu’est une CPTS et sur le fait de savoir quelles sont ses missions premières. On ne pourra en effet se déclarer soi-même CPTS : on devra rendre un minimum de services à la population – ce qui justifiera ensuite le financement public. Ainsi, dans les semaines qui viennent, une stratégie très claire va être définie en la matière.

Il est vrai que nous n’avons pas évoqué l’évolution des rémunérations – sujet clef sur lequel il faut évoluer. Tant qu’on reste à des financements strictement liés à l’acte ou à l’activité on ne réussira pas à faire avancer les choses puisque, chaque fois qu’un acteur développe une activité déjà développée par un autre acteur dans le même territoire, il y perd financièrement. Dans cette logique, chacun va examiner ses gains et ses pertes. Il faut donc établir une forme de solidarité financière : soit par l’intégration financière, c’est l’expérimentation qui vient d’être lancée dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale, soit par le développement d’une part forfaitaire, la rémunération étant moins directement dépendante de la seule activité et des actes – ce qu’on souhaite pour les IPA : qu’elles perçoivent une rémunération forfaitaire fonction du nombre de personnes suivies. C’est un des éléments clefs pour déverrouiller les logiques de coopération.

Mme Jacqueline Dubois. L’idée d’utiliser un forfait pour les IPA est une bonne idée mais de quelle manière prendre en compte le grand nombre de kilomètres qu’elles parcourent dans un territoire rural pour, notamment, suivre les malades chroniques ?

Mme Cécile Courrèges. L’intérêt du forfait est qu’il couvre le coût de l’activité. Je n’entre pas dans les détails car ce projet va être soumis à une négociation conventionnelle dont je ne peux anticiper le résultat. Reste que l’idée est bien qu’on prenne en compte le coût de l’activité dans toutes ses dimensions.

Nous soutenons très fortement, par ailleurs, la création des coordonnateurs de santé puisque nous sommes également partie prenante à leur formation assurée par l’EHESP. Nous sommes convaincus qu’il faut que les médecins puissent se recentrer sur leur activité médicale. En effet, les activités de coordination vont se renforcer au fur et à mesure qu’il y aura des professionnels au sein de ces équipes – la coordination tend donc à devenir en soi une profession. C’est déjà le cas pour les maisons de santé les plus importantes comme en Mayenne où certains pôles de santé, qui comptent soixante professionnels, ont des coordonnateurs. L’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) pour les maisons et pour les centres de santé doit prévoir la couverture, en plus de l’activité à l’acte, de ces charges de coordination. La création des coordonnateurs de santé doit selon nous être accélérée.

M. Michel Varroud-Vial. Je vous remercie d’avoir cité cette formation mise en place par l’EHESP, la Haute autorité de santé (HAS) et soutenue par le ministère des solidarités et de la santé. C’est en effet l’exemple même d’une formation-action qui aide les professionnels à mieux travailler, à mieux se situer par rapport aux autres fonctions des équipes de soins – il y avait jusqu’à présent une légère confusion entre coordination et leadership. Ainsi, nous pourrons avancer sensiblement en termes d’efficience et d’ergonomie des équipes.

M. le président Alexandre Freschi. Nous nous rendons compte qu’il n’y a jamais eu autant de médecins en France pour un temps médical moindre – temps médical qui est vraiment l’objet de notre enquête. Ce phénomène, au-delà des capacités de formation, est-il pris en compte dans la détermination du numerus clausus puisqu’on sait que les pratiques médicales seront différentes dans les années à venir et qu’il y aura encore moins de temps médical par médecin formé. Si je force le trait, pour avoir l’équivalent du temps médical consacré par un médecin à ce qu’il était il y a dix ans, il faudrait former deux médecins.

Mme Cécile Courrèges. Le numerus clausus est un équilibre entre les besoins de santé…

M. le président Alexandre Freschi. Qui vont croître.

Mme Cécile Courrèges.…qui, en effet, vont croître, le temps médical qui évolue différemment en fonction des pratiques médicales et les capacités de formation. C’est bien cet équilibre qui justifie le numerus clausus. Aussi le phénomène que vous évoquez est-il pris en compte mais n’est-il pas le seul.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’ai quelques questions flash à vous poser et si nous pouvions avoir également des réponses flash, cela nous fera gagner du temps.

Dans le questionnaire que nous vous avons adressé, nous vous demandions où en était le recensement exhaustif, demandé par la Cour des comptes et par plusieurs rapports sénatoriaux, des aides des collectivités territoriales. Il peut y avoir en effet des situations de concurrence.

Deuxième question rapide : les fameux professionnels de santé non-titulaires d’un diplôme de formation médicale qui ne sont pas inscrits au conseil de l’ordre sont de plus en plus nombreux et interviennent dans les hôpitaux. Êtes-vous favorables à leur inscription au conseil de l’ordre ? Êtes-vous favorables à ce qu’ils puissent exercer sous réserve de validation de leurs diplômes ?

Et la troisième question flash concerne les statuts des personnels dans les facultés. Qu’en est-il du statut de praticien libéral universitaire – très demandé par les médecins – qui permet d’avoir une activité libérale et de bénéficier du statut d’enseignant à la faculté ?

Mme Cécile Courrèges. Je parle sous le contrôle de François Lemoine mais le statut que vous venez d’évoquer existe déjà. Dans la filière de médecine générale, les universitaires exercent également une activité libérale clinique.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les chefs de clinique assistants, certes, mais un praticien universitaire et libéral dans une filière autre que la médecine générale…

M. François Lemoine. Les départements de médecine générale sont constitués de professeurs et de maîtres de conférences, universitaires qui par ailleurs n’exercent pas à l’hôpital mais dans un cabinet libéral. Ce statut existe déjà, en effet.

M. Michel Varroud-Vial. Chaque année, en Île-de-France, il y a environ soixante-quinze assistants universitaires qui partagent leur activité entre un cabinet libéral et l’hôpital.

Mme Cécile Courrèges. Pour répondre à vos deux autres questions, monsieur le rapporteur, nous ne sommes pas capables d’obtenir le recensement exhaustif des aides des collectivités territoriales.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pourquoi ?

Mme Cécile Courrèges. D’abord nous ne sommes pas compétents vis-à-vis des collectivités territoriales…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous le leur avez demandé ? Écoutez, il suffit d’avoir accès aux délibérations des conseils départementaux et des conseils régionaux. Je rappelle que la loi oblige chaque année départements et régions à faire le bilan de toutes les aides économiques apportées, de toutes les aides aux associations. Ce bilan est annexé aux comptes administratifs.

Mme Ève Robert, membre de l’inspection générale des affaires sociales. Il n’est pas très difficile d’identifier ces délibérations qui sont bien connues et des étudiants et des ARS. La mise en place du guichet unique les rendra encore plus visibles. En revanche, les communes interviennent au titre de la clause générale de compétence et il y a donc 36 000 délibérations adoptées et régulièrement revues. Leur examen demanderait un travail colossal pour une plus-value sans doute limitée, l’essentiel étant que les étudiants en médecine bénéficient de ces aides. Ce travail sera mené au niveau infra-régional et, encore une fois, nous ne sommes pas certains de l’intérêt de le faire à l’échelon national.

En revanche, en ce qui concerne la concurrence qui peut naître entre les différents niveaux de collectivités ou entre une collectivité et une autre, on sait bien que certains départements vont offrir une prime de stage d’un montant supérieur à celui de la prime offerte par le département voisin. Il faut donc trouver une solution respectueuse de la libre administration des collectivités territoriales.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et qu’en est-il de ma question sur les professionnels de santé non-titulaires, non-inscrits au conseil de l’ordre ? Combien sont-ils ?

Mme Cécile Courrèges. Nous ne le savons pas exactement puisque cet exercice est pour partie illégal. Aussi…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans chaque hôpital, vous ne pouvez pas recueillir la liste des personnels concernés ?

Mme Cécile Courrèges. Non. Nous n’avons pas cette liste et les hôpitaux ne vont pas nous la donner puisque, je le répète, cette pratique est illégale.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ils sont pourtant déclarés ne serait-ce que parce qu’ils sont payés !

Mme Cécile Courrèges. Non, ce n’est pas ainsi que le système d’information de la direction générale des finances publiques (DGFiP) fonctionne – il n’identifie pas la nationalité de la personne, par exemple – et je vous invite donc à poser votre question aux services de la DGFiP.

Nous avons une connaissance précise de ceux qui ont un statut relevant des différents cadres conçus pour les médecins pourvus d’un diplôme étranger, qui ont une possibilité d’intégration en France : un concours est organisé pour les praticiens extracommunautaires, dans le cadre des plateformes d’accueil diversifiées et d’urgence (PADU). Nous souhaitons conserver ce système car la France a vocation à accueillir des médecins et des professionnels étrangers tout en garantissant à la population la compétence, la qualification de ces professionnels. Il existe par ailleurs tout un système d’équivalences avec les autres pays membres de l’Union européenne, d’où proviennent la plupart des professionnels en question.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les hôpitaux doivent remplir une déclaration annuelle de données sociales (DADS) avec recension nominative du personnel rémunéré…

Mme Cécile Courrèges. Vous demanderez à la DGFiP de vous renseigner.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je fais confiance à ceux qui ont pu être, à un moment ou à un autre, chargés du comité de surveillance des hôpitaux et qui ont pu avoir accès à ces données…

Quelle est votre vision des choses sur les médecins adjoints ? Une expérimentation a été lancée qui a provoqué tout un débat sur la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) sur les honoraires, problème enfin réglé depuis quelques jours. Et il y a tous ces médecins remplaçants, qui sont dans la nature, et dont on évalue le nombre à 45 000 ou 47 000. Un nouveau statut vous paraît-il envisageable ?

M. Michel Varroud-Vial. Leur nombre augmente mais ils sont plutôt autour de 10 000 ou 11 000, chiffre déjà important et qui montre qu’il y a un certain délai à l’installation. Nous sommes tout à fait en phase avec vous sur l’intérêt que présente le dispositif de médecin adjoint. Il s’agit de médecins « non thésés » qui vont remplacer un médecin de façon permanente. Jusqu’à présent, ce dispositif était soumis à une autorisation préfectorale un peu compliquée. Nous souhaitons par conséquent que l’autorisation préfectorale soit remplacée par une simple information de l’Ordre. De même, nous souhaitons la suppression d’une disposition selon laquelle il faut renouveler cette autorisation tous les trois mois, ce qui est complètement dissuasif. Il faudra pour cela modifier la loi en vigueur.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous pensez donc qu’on pourrait établir un nouveau statut pour les médecins adjoints non « thésés » voire les remplaçants puisque vous savez qu’il y a des problèmes de rétrocession, considérés par eux comme un obstacle ?

Mme Cécile Courrèges. Pour les médecins adjoints, plusieurs pistes sont envisagées et il s’agit vraiment du genre de sujet que nous souhaitons prendre en main dans la logique du plan d’accès aux soins. Nous tâchons de lever les freins et cela dans un cadre interministériel car souvent nous abordons des thèmes fiscaux ou sociaux sur lesquels le ministère des solidarités et de la santé n’a pas la main – et sur lesquels nous avons déjà saisi le ministère des finances pour faire évoluer des dispositions comme l’application de la cotisation foncière des entreprises, la CFE.

M. le président Alexandre Freschi. Je reviens au statut des médecins remplaçants, qu’envisagez-vous ? On se rend compte en effet qu’il faut compter une dizaine d’années en moyenne entre la fin des études et l’installation.

M. Michel Varroud-Vial. Faciliter la vie des remplaçants est dans notre viseur, si je puis dire. Si certaines mesures devraient être prises à cette fin, nous ne sommes pas certains qu’il faille instaurer un statut du médecin remplaçant. Le délai entre la fin d’études et l’installation est plutôt de quatre à cinq ans, ce qui est certes déjà important puisqu’auparavant on s’installait sitôt sa thèse soutenue. On pourrait agir par exemple sur les cotisations sociales, des médecins remplaçants n’exerçant qu’à temps très partiel. Il faut donc trouver des équilibres : quand vous commencez votre vie professionnelle pendant quatre ou cinq ans avec des exonérations de charges sociales, c’est très agréable ; ce l’est beaucoup moins en fin de carrière. Depuis l’année dernière, les médecins remplaçants ont la possibilité d’adhérer au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC), ce qui renforce leur protection sociale.

Mme Jacqueline Dubois. Je vous remercie pour ces informations nombreuses. On constate qu’une dynamique est lancée. Nous avons largement évoqué les médecins et les équipes pluriprofessionnelles, mais je souhaiterais que les « petites mains » – les aides-soignantes travaillant aux fins fonds de nos territoires –, qui sont très utiles et interviennent auprès des personnes dépendantes maintenues à domicile, ne soient pas oubliées.

J’ai récemment été interpelée au sujet de la création d’un statut de l’aide-soignante indépendante ; cela serait-il envisageable et favorable à leurs intérêts ?

Mme Cécile Courrèges. Je ne suis pas en mesure de vous répondre, car nous n’avons pas été saisis de cette question. En revanche, je m’interroge, car l’aide-soignante travaille toujours au sein d’une équipe et dépend d’autres professionnels de santé. Les interventions de cette profession sont donc toujours coordonnées ou prescrites.

Notre philosophie consiste à ne pas laisser des systèmes se construire sur des logiques concurrentes ou autonomes, je ne suis pas sûre que cela favorise les prises en charge coordonnées susceptibles d’être prescrites.

M. Thomas Deroche. Nous venons d’autoriser l’intervention conjointe de l’hospitalisation à domicile (HAD) et des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), dont les aides-soignantes font partie, afin de laisser la complémentarité jouer entre la HAD et les aides-soignantes qui sont connues des patients, et permettre une gestion complémentaire mais pas concurrente.

Mme Jacqueline Dubois. Il serait possible d’imaginer que ces aides-soignantes fassent partie d’une équipe pluriprofessionnelle, qu’elles soient installées en libéral, et travaillent en coordination avec les infirmiers et les médecins. Il se trouve peut-être des endroits où il n’existe pas de couverture satisfaisante du territoire ; ce pourrait être une façon de valoriser ce métier.

M. Varroud-Vial. Le sujet que vous évoquez est effectivement très important. La valorisation du métier d’aide-soignante doit être poursuivie, particulièrement en augmentant leurs compétences dans des domaines triviaux comme pratiquer une glycémie capillaire à une personne diabétique âgée, ce qui n’est pas actuellement le cas, mais constitue un rôle infirmier prescrit.

Avec leur accord, nous travaillons à transférer un certain nombre de compétences aux aides-soignantes. Toutefois, l’exercice du métier d’aide-soignante n’existe pratiquement pas en ville en dehors des équipes médico-sociales, ce qui est un véritable « trou dans la raquette ». Je ne suis pas certain – mais ce débat n’a pas encore eu lieu – que le modèle libéral soit le plus simple, même s’il peut être attirant, car il emporte des contraintes de tarification dont la mise en place est complexe.

En revanche, l’intégration d’aides-soignantes au sein de l’équipe de soins infirmiers constitue peut-être une voie à envisager parce que nous avons à relever l’immense défi du maintien à domicile des personnes âgées relativement peu dépendantes, mais qui éprouvent des difficultés à se déplacer pour recevoir des soins. Cela passe par une force d’intervention composée de médecins, d’infirmiers et d’aides-soignantes, qu’il va falloir bâtir dans les territoires C’est une de nos préoccupations et probablement un objectif important pour les CPTS.

M. Marc Delatte. Le vieillissement et le maintien des personnes âgées à domicile constituent un enjeu important pour la société : lorsque l’on est vieux, on veut rester et mourir chez soi ; c’est pourquoi il faut faire évoluer le modèle de l’EHPAD. La France compte 1,5 million de personnes âgées de plus de 85 ans, mais ils devraient être 4,8 millions d’ici 2048, ce qui posera aussi la question du financement de leur prise en charge.

Je souhaite par ailleurs m’exprimer au nom des aides à domicile, que je connais pour les avoir rencontrées. Elles font un métier difficile, peu reconnu et sous-payé, elles souffrent d’un manque de formation, et sont en demande. Ne pourrait-il pas être fait appel aux écoles d’infirmières pour pallier ce manque et garantir une vraie reconnaissance aux intéressées, qui précisément concourent au maintien des personnes âgées à domicile, et partant, à une vie meilleure ?

Mme Cécile Courrèges. Dans la mesure où cette question relève du champ de compétence de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) au nom de laquelle je ne puis m’exprimer, je préfère m’abstenir de répondre. Nous atteignons là les limites de nos attributions respectives.

M. Marc Delatte. D’où l’intérêt de ne pas travailler en silo…

Mme Cécile Courrèges. Nous travaillons actuellement ensemble à la feuille de route portant sur la prise en charge des personnes âgées annoncée par la ministre, qui comporte un volet important sur les diverses professions, qu’elles relèvent du domaine sanitaire et dépendent de la DGOS, ou plutôt du domaine social et relèvent de la DGCS. Un travail sur leur formation et la coordination de leurs interventions est engagé sous la direction de la DGCS, auquel la DGOS est pleinement associée.

C’est dans ce cadre que nous serons probablement conduits à évoquer la question de la formation et du statut des aides-soignantes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans l’offre de soins, on distingue les soins dispensés à l’hôpital de ceux dispensés en ville : que pensez-vous de ce cloisonnement qui existe depuis tant d’années ? Demain, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) deviendraient des structures regroupant les offres publiques et privées présentes dans les territoires.

Pourriez-vous nous livrer votre perception de la télémédecine car des initiatives différentes, parfois concurrentielles et pas toujours convergentes, ont été prises ?

Vous avez assez largement abordé la question des CPTS, mais qu’en est-il de leur animation au quotidien ? Nous avons entendu des médecins qui nous ont fait part de leur désarroi au sujet de leurs capacités à créer de telles structures et, surtout, à les faire vivre.

Dans le cadre des missions qui leur sont confiées depuis de longues années, mais aussi dans le cadre du plan d’égal accès aux soins dans les territoires lancé au mois d’octobre dernier, vous avez évoqué les consultations avancées dans les territoires. Quel bilan pouvez-vous en établir alors que des médecins hospitaliers, au regard de leur statut, refusent absolument de les pratiquer ?

Mme Cécile Courrèges. Il ne faut pas se méprendre sur l’objet des groupements hospitaliers de territoires, qui est avant tout de renforcer la coopération entre les hôpitaux publics ; c’est la base sur laquelle ils ont été créés. Vous êtes en effet, monsieur le rapporteur, bien placé pour savoir que ce n’est pas parce que vous avez le même statut que vous coopérez de façon naturelle, même si les missions et les attentes sont partagées, alors que vous le faites parfois beaucoup plus facilement avec une clinique.

Le renforcement de cette coopération constitue un réel enjeu, de même que le partage et l’intégration de certaines fonctions entre les GHT, alors que cette logique ne sera pas nécessairement partagée par l’ensemble des cliniques et hôpitaux privés. J’ai pour ma part connu des territoires où existaient des pôles de santé privés, mais on observe aussi des logiques très concurrentielles, opposant hôpitaux publics et privés, l’intégration devant être promue par les GHT ne pourra donc pas être systématiquement partagée par les établissements privés.

L’autre objet des groupements hospitaliers territoriaux est le projet médical partagé (PMP), pour lequel il s’agit d’organiser des filières de prise en charge. Jusqu’à présent, ce PMP a concerné les hôpitaux publics qui avaient besoin de définir ensemble ce qui relève de la proximité ou de la spécialisation. Nous venons de loin, car les GHT n’ont été créés qu’en 2016 et le PMP en 2017, le niveau d’ambition étant très variable selon les régions, car les situations y sont différentes. Il n’en faut pas moins continuer à déterminer un cadre pour les hôpitaux publics afin de conduire cette dynamique à son terme.

Nous devons maintenant passer à une autre étape : celle de l’ouverture de groupements hospitaliers régionaux sur leurs territoires. Il était indispensable que, pendant deux ans, les GHT travaillent beaucoup entre eux parce qu’ils avaient des choses à régler. Mais l’hôpital public ne peut pas se concevoir seul, isolé de ce qui l’entoure. L’enjeu est donc aujourd’hui celui de l’ouverture à d’autres acteurs présents dans le territoire ; à cette fin, les différents intervenants gagneront à s’organiser eux-mêmes, ce qui renvoie à la question de la structuration des soins de ville et des CPTS notamment.

Il sera en effet difficile pour un hôpital de se trouver face à une centaine de professionnels libéraux dispersés, isolés et non organisés. C’est pourquoi nous nous investissons beaucoup dans l’enjeu des CPTS et des GHT car, s’ils ne progressent pas, leur indispensable dialogue sera rendu moins aisé. Je rappelle enfin, comme à chaque fois que la confusion est faite, que le projet médical partagé n’est pas un projet médical de territoire : ce n’est pas à l’hôpital qu’il revient d’organiser l’ensemble des professionnels de santé de son ressort.

Nous souhaitons donc accentuer la démarche vers le projet médical de territoire, qui doit obligatoirement être coconstruit avec l’ensemble des acteurs.

Je n’ai guère abordé la question de la télémédecine, car il me semblait que vous l’aviez évoquée avec le directeur général de la CNAMTS, qui est en train de terminer la négociation conventionnelle devant lui conférer un statut de droit commun, évolution cruciale à mes yeux.

J’ai connu localement le développement de la télémédecine, qui est impliquée dans nombre de projets, dont beaucoup en dehors des expérimentations conduites par le ministère dans le cadre du programme Étapes (Expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé), sans statut pérenne et chacun travaillant de façon isolée. Cette situation ne peut plus durer : soit on recourt à la télémédecine, soit on y renonce.

Si on croit en elle, on estime qu’elle peut devenir un espace de soins équivalent à la consultation physique, auquel cas il faut se lancer, entrer dans le droit commun et mettre un terme à la situation précédente dans laquelle, par crainte d’une dérive inflationniste, avait été pris un luxe inutile de précautions. Pour ma part, je souhaiterais pouvoir constater une augmentation significative des actes de télémédecine, car dans le cadre expérimental que nous avons connu jusqu’à présent leur nombre était extrêmement limité.

De fait, elle se développait beaucoup plus en dehors du programme Étapes. L’ARS des Pays de la Loire y a ainsi investi 800 000 euros par an dans le cadre d’un appel à projets spécifique. Beaucoup plus d’actes étaient ainsi réalisés sans aucun statut pérenne, et en dehors de ce que nous avions mis en place.

La télémédecine est donc une très bonne chose sans pour autant constituer l’alpha et l’oméga. Dans tous les cas elle requiert la présence d’un médecin ; en outre, des activités lui échappent, comme certaines consultations ; par ailleurs, tous les patients n’y ont pas accés. Mais il faut croire en cette pratique, ce qui implique d’accompagner les territoires dans son organisation. Car ce serait donner un coup d’épée dans l’eau que de ne pas aider les maisons de santé, les EHPAD et les hôpitaux de proximité à s’organiser et à s’équiper afin de pouvoir offrir ce service à la population.

S’agissant du financement des CPTS, vous avez raison, monsieur le rapporteur : c’est l’enjeu. C’est à juste titre que leurs représentants vous disent qu’ils sont insuffisamment accompagnés.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Qui finance l’animation et le maillage ?

Mme Cécile Courrèges. Les CPTS n’ont pas fait l’objet d’un cadre conventionnel, ils dépendent du FIR, ce qui n’a pas conduit à définir une politique claire. En effet le choix – que nous assumons – qui a été opéré pour les CPTS au moment de la construction de la loi a été de ne pas prendre un texte d’application afin de laisser la place aux initiatives. Cela présente l’avantage de laisser les mains libres aux territoires, mais aboutit à ce que les professionnels ne se sentent pas suffisamment sécurisés dans leur pratique. Il nous est en outre difficile de déterminer le modèle économique d’accompagnement de ces projets.

Nous savons désormais qu’il faut passer à une autre étape en conférant un modèle économique aux CPTS, ce qui implique que nous sachions les définir en déterminant leurs missions de base ainsi que d’autres, plus optionnelles, pour ceux ayant atteint une certaine maturité, et que nous assurions les financements correspondants.

M. Marc Delatte. Il ne faut pas voir dans la télémédecine, téléconsultation et télé-expertise, une panacée et l’ultime solution ; le meilleur service demeurant de l’humain à l’humain, car il ne faut pas perdre son âme.

S’agissant de la consultation avancée, il m’est revenu que les hôpitaux publics craignaient que l’on déshabille Pierre pour habiller Paul, car ils n’ont pas à constituer une réserve pour les soins de ville. Les médecins hospitaliers sont très peu nombreux à refuser les consultations avancées, le problème est qu’ils n’ont pas le temps de les faire.

C’est pourquoi les CPTS constituent à mes yeux la meilleure solution.

Mme Cécile Courrèges. Je considère effectivement que l’hôpital n’a pas vocation à se substituer à la médecine de ville, que nous souhaitons renforcer. Pour autant, dans certains territoires et pour certaines spécialités, les difficultés d’accès sont bien réelles, car la médecine générale n’est pas la seule concernée et il faut aussi prendre en compte la démographie des spécialistes.

C’est à ce titre que les consultations hospitalières avancées apportent une valeur ajoutée, et il ne s’agit que de consultations de spécialités. En revanche, si la démographie médicale en ville est souvent évoquée, celle de la démographie en milieu hospitalier peut aussi poser problème. Et si certains établissements hospitaliers éprouvent des difficultés à développer les consultations avancées, c’est parce qu’ils connaissent des difficultés démographiques dans certaines spécialités.

C’est pourquoi nous devons beaucoup plus nous tourner vers des projets médicaux partagés de territoire afin de pouvoir faire appel à l’ensemble des ressources médicales disponibles.

M. Philippe Vigier, rapporteur. En ce qui concerne les GHT, je pense comme vous qu’il faut optimiser les parcours de soins des patients.

Dans mon département une concurrence s’exerce entre les IRM et les scanners, des autorisations sont attribuées et des appareils fonctionnent à 40 %, d’autres à 85 %. Au-delà des dépenses qui sont parfois insupportables – nous sommes en pleine loi de règlement dans le cadre du « printemps de l’évaluation » –, un pilotage de l’ensemble de l’offre publique et privée de soins ne constituerait-il pas une bonne solution pour savoir qui fait quoi, comment, dans quelles conditions ? Et pourquoi pas un encadrement des dépassements d’honoraires et autres ?

Comment faire sans une telle volonté de pilotage ?

Par ailleurs, certains plans régionaux de santé ont été refusés à l’unanimité par les conseils régionaux ; cela interroge car ces plans ont été élaborés par les ARS.

Mme Cécile Courrèges. Ma réponse à votre première question ne va pas vous plaire : le pilote répartiteur de l’offre en région est l’agence régionale de santé, toutes les activités étant soumises à régulation, c’est elle qui doit s’assurer de la complémentarité de l’offre sur le territoire.

Il n’en est pas moins vrai que la situation que vous évoquez au sujet de l’imagerie médicale est assez révélatrice de ces préoccupations, la concurrence étant parfois très vive. Nous avons toutefois les moyens de réguler. Ainsi, dans la région Pays de la Loire, je ne décernais pas d’autorisation d’IRM qui n’était pas portée par un GIE (groupement d’intérêt économique) de coopération entre les secteurs public et privé. Cela afin de faire en sorte que l’offre soit toujours commune : c’est pourquoi j’ai refusé à des hôpitaux comme à des cliniques des autorisations d’IRM au motif qu’elles ne remplissaient pas ces critères.

Ce sont là des choses susceptibles d’être inscrites dans le projet régional de santé.

Nous avons engagé la réforme du régime des autorisations dans le cadre de laquelle nous réfléchissons à une meilleure prise en compte de ces dimensions de territoire. Car, vous l’avez souligné, ces autorisations sont actuellement déposées offre par offre, et lorsqu’il y a des projets concurrents, la commission spécialisée pour l’organisation des soins (CSOS) doit trancher. En dernier ressort, le juge est l’ARS, dans un cadre juridique qui lui permet de refuser ou non l’autorisation, et les affaires aboutissent souvent au contentieux, le juge demeurant le régulateur final.

C’est pourquoi nous souhaitons prendre plus en compte l’offre de territoire au détriment de l’offre porteur par porteur. Ce n’est pas gagné, car les premières discussions que nous avons avec les diverses fédérations, qu’elles soient publiques ou privées, montrent qu’il leur est difficile d’entrer dans cette logique, l’esprit de concurrence et la suspicion étant encore très présents.

S’agissant des projets régionaux de santé, ce sont des avis qui sont rendus, la démarche doit être la plus participative possible, mais des décisions doivent être prises. Pour avoir exercé dans plusieurs régions, j’ai constaté que les cultures sont très différentes : dans certaines l’atmosphère est sereine, la légitimité de l’État est reconnue, et les PRS recueillent des avis très favorables, dans d’autres ce n’est pas le cas.

Il faut par ailleurs accepter qu’organiser l’offre dans un territoire signifie la recomposer, ce qui implique de faire bouger des activités, et ne fait pas toujours consensus, car chacun représente légitimement ses intérêts, particulièrement lorsque l’on est amené à mettre un terme à certaines activités. Il faut toutefois conserver à l’esprit que, pour des raisons historiques, culturelles ou d’action publique, le niveau de l’offre varie beaucoup d’une région à l’autre. Dans certaines, l’organisation de l’offre est stabilisée et il n’y a guère lieu de réorganiser l’offre au sein des PRS, ce qui était le cas dans les Pays de la Loire. Dans d’autres régions, ces réorganisations n’ont pas été faites, et il faut y procéder aujourd’hui dans un contexte moins propice parce que les conditions financières d’accompagnement ne sont plus les mêmes. Il est donc très difficile d’obtenir un avis favorable à un projet régional de santé qui prévoit la fermeture d’activités, même s’il est nécessaire dans ces situations.

M. le président, Alexandre Freschi. Merci beaucoup, mesdames et messieurs pour vos propos.

Audition de Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice de la Sécurité sociale, et de M. Hugo Gilardi, adjoint au sous-directeur du financement

du système de soins

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous poursuivons nos travaux avec l’audition de la direction de la sécurité sociale (DSS), représentée par sa directrice, Mme Mathilde Lignot-Leloup, et M. Hugo Gilardi, adjoint au sous-directeur du financement du système de soins.

Je rappelle que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. Par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse. Elles sont diffusées en direct sur un canal de télévision interne et donnent lieu à une vidéo qui peut être consultée sur le site internet de l’Assemblée.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. C’est ce que je vous invite à faire avant de vous céder la parole.

(Mme Mathilde Lignot-Leloup et M. Hugo Gilardi prêtent serment.)

Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice de la sécurité sociale. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les députés, la direction de la sécurité sociale travaille, dans le cadre de son domaine de compétence, à la mise en œuvre du plan d’égal accès aux soins lancé par le Gouvernement en octobre dernier.

Il est clair qu’il n’existe pas de solution miracle pour améliorer la présence médicale dans les territoires où l’offre de soins est insuffisante. C’est en laissant à la disposition des acteurs un panel d’outils qu’il est possible d’agir sur le terrain.

La direction de la sécurité sociale se concentre sur quatre leviers : favoriser l’installation et le maintien des professionnels de santé ; faciliter l’exercice coordonné ; encourager les délégations de compétences ; soutenir le développement de la télémédecine.

Pour favoriser l’installation et le maintien des professionnels de santé, nous nous appuyons sur les contrats incitatifs négociés dans la convention médicale. Une autre piste intéressante consiste à rechercher comment accroître le temps de présence médicale, même s’il n’y a pas d’installation définitive. Dans ce but, nous cherchons à faire monter en charge le dispositif du contrat solidarité territoriale médecin (CSTM) qui permet d’inciter les médecins à assurer des heures de consultation dans ces zones. L’avenant 6 qui vient d’être conclu par l’assurance maladie renforce l’incitation financière : la majoration financière passera de 10 % à 25 % des honoraires. Nous devrons promouvoir ce nouveau dispositif et mieux le faire connaître.

Nous développons également le cumul emploi-retraite : le plafond d’autorisation a été relevé depuis le 1er janvier 2018.

Nous allons en outre favoriser l’exercice mixte dans ces zones en renforçant la présence de remplaçants. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (LFSS) a permis aux médecins candidats au remplacement ne plus être soumis au délai préalable d’exercice libéral de trente jours. Nous allons poursuivre les travaux dans ce sens.

Le deuxième levier sur lequel nous avons beaucoup travaillé est le soutien à l’exercice coordonné. Les travaux de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) ont montré que la présence de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et de centres de santé d’exercice regroupé constituait une incitation pour les professionnels à rester dans les territoires ou à venir s’y installer. L’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) prévoit un développement de ces dispositifs. Nous souhaitons utiliser le cadre d’innovation organisationnelle établi par l’article 51 de la LFSS pour 2018 afin d’expérimenter sur le territoire des modalités d’incitation aux exercices regroupés ou coordonnés. Un appel à manifestation d’intérêts a été publié en mai dernier pour engager les maisons de santé pluriprofessionnelles à faire évoluer leurs actions. Ces dispositifs peuvent être pilotés au niveau national, mais ils visent surtout à favoriser l’émergence de projets locaux et à les soutenir.

Le troisième levier consiste à encourager les délégations de compétences pour dégager du temps médical et le recentrer sur certaines prises en charge, en particulier dans les zones sous-denses. La DSS a notamment soutenu l’expérimentation ASALEE – Action de santé libérale en équipe – qui repose sur une distribution des tâches entre médecins et infirmiers. L’évaluation effectuée par l’IRDES a montré que l’intervention des infirmières ASALEE dans les territoires sous-denses avait permis aux médecins de dégager au moins 10 % de temps médical. Forts de ces résultats, nous avons prévu d’augmenter le nombre d’infirmiers participant au dispositif : nous déploierons 100 équivalents temps plein supplémentaires, ce qui permettra d’atteindre un total de 400 ETP en 2018. En outre, la LFSS a inscrit ASALEE dans un mécanisme de financement de droit commun.

La LFSS a également défini des priorités pour les protocoles de délégations de compétences : un arrêté publié en début d’année permettra de fluidifier leur élaboration. Nous pourrons certainement aller plus loin. Deux protocoles seront généralisés en matière de soins visuels, qui constituent une priorité dans certains territoires. Ils s’appuieront notamment sur une collaboration entre ophtalmologues et orthoptistes.

Nous disposons donc d’instruments nouveaux ; reste à accélérer leur mise en œuvre et leur déploiement.

Quatrième levier : le développement de la télémédecine et de la télé-expertise. L’assurance maladie vient de conclure un accord avec les représentants des médecins : à partir du 15 septembre 2018, la téléconsultation rentrera dans le droit commun, conformément aux dispositions de la dernière LFSS, et, en 2019, la télé-expertise sera développée partout en France.

Les délégations de compétences et la télémédecine concernent l’ensemble des territoires, mais présentent un intérêt particulier dans les zones sous-denses où elles permettent de faire face à la pénurie de médecins.

La DSS participe, dans le cadre de ses compétences, au plan d’égal accès aux soins. À mesure que les territoires s’empareront des différents outils mis à leur disposition, nous verrons les dispositifs qui fonctionnent bien, ceux qui fonctionnent moins bien et nous proposerons des adaptations en conséquence.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Comme vous l’avez très bien dit vous-même, la solution ne réside pas dans un outil en particulier mais dans un panel d’outils.

Notre commission porte sur l’« accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire ». Pour la sécurité sociale, un tel intitulé a un sens. À vos yeux, quelles sont les plus grandes inégalités à l’heure actuelle ? Elle a également pour objet « l’évaluation des politiques publiques ». Quels sont les bons et les mauvais points que vous pourriez décerner ?

Il existe des solutions immédiates à travers les dispositifs de médecins remplaçants et les médecins adjoints. Comment accélérer leur déploiement pour renforcer la présence de ces professionnels et enrichir l’offre de soins ?

Par ailleurs, même si quelques efforts ont été accomplis en matière de prise en charge de cotisations, l’indemnisation du congé maternité reste un problème pour les femmes médecins qui exercent en libéral. Dans la situation de crise que nous traversons, des solutions s’imposent, ne serait-ce qu’à titre transitoire. Quelles propositions feriez-vous ?

Ma dernière question portera sur l’exercice mixte entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Quelles sont vos préconisations ? Beaucoup de généralistes expriment le souhait d’exercer aussi dans des structures hospitalières. Nous avons même auditionné un jeune généraliste ayant monté une start-up qui travaille le matin dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), qui reçoit l’après-midi ses patients dans son cabinet et qui, à partir de dix-sept heures, se consacre à des soins non programmés grâce à une application informatique.

Mme Mathilde Lignot-Leloup. Je répondrai d’abord à votre question sur l’évaluation des dispositifs : qu’est-ce qui marche, et qu’est-ce qui marche moins bien ?

Les études de l’IRDES ont montré que l’exercice regroupé coordonné, notamment au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles, constituait un bon moyen de maintenir les professionnels dans un territoire et de les inciter à s’y installer.

Les évaluations ASALEE ont souligné les effets positifs des délégations de compétences : elles ont permis aux médecins de gagner du temps pour se recentrer sur les soins à plus-value médicale.

Nous devons faire en sorte de développer plus largement ces deux dispositifs sur l’ensemble du territoire. Les MSP ont déjà vu leur nombre doubler. Il faudra aller plus loin encore, en améliorant l’adéquation entre le temps disponible des médecins libéraux et le maillage territorial.

Le nouveau dispositif de prise en charge des congés maternité des femmes médecins mis en place depuis l’automne dernier dans le cadre de la convention médiale devrait faciliter leur installation en libéral.

Le dispositif de cumul emploi-retraite, qui contribue au maintien d’une présence médicale, a connu une forte augmentation depuis 2009. Aujourd’hui, 12 000 médecins cumulent emploi et retraite, dont 50 % de médecins généralistes. Grâce au relèvement, depuis le 1er janvier 2018, du plafond d’autorisation de 11 500 euros à 40 000 euros, ce dispositif devrait connaître un développement accru. Il est encore trop tôt pour en mesurer les effets mais nous disposerons au début du mois de juillet de premiers éléments qui permettront de dresser un premier bilan.

L’incitation à l’exercice mixte est l’une des pistes sur lesquelles nous travaillons avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Deux modalités principales peuvent être envisagées : l’exercice salarié de médecins hospitaliers dans le cadre de consultations avancées dans les territoires, l’exercice en libéral en complément de l’activité à l’hôpital. Il faudra veiller à lever les obstacles liés au statut de praticien hospitalier afin d’élargir les possibilités d’exercer une activité libérale en plus de l’activité salariée. Nous nous tournerons également vers les conseils de l’ordre pour faciliter l’exercice dans des cabinets secondaires.

M. le président Alexandre Freschi. Madame Lignot-Leloup, vous avez surtout insisté sur les dispositifs qui fonctionnaient. Pourriez-vous nous en dire un peu plus sur ceux qui fonctionnent moins bien ? Certaines analyses montrent que les incitations financières à l’installation ne sont pas pleinement efficaces. Qu’en pensez-vous ?

Mme Mathilde Lignot-Leloup. Les incitations financières à l’installation ont connu des évolutions dans le cadre de la convention médicale en 2016. Nous sommes partis d’un double constat : il fallait sans doute moins insister sur le maintien des praticiens établis et donner davantage de visibilité aux aides destinées à l’installation de jeunes médecins ; ensuite, il était plus judicieux de favoriser la venue de médecins dans ces zones pour une période temporaire que d’encourager les installations pérennes, toujours plus délicates à obtenir. À cet égard, le contrat type régional solidarité territoriale médecin apparaît comme un outil particulièrement utile et mériterait d’être développé : il incite les médecins à assurer des jours de consultation dans les zones sous-denses. Pour être tout à fait honnête, nous estimons qu’il n’est pas suffisamment développé. Dans la convention médicale précédente, le CSTM n’avait pas rencontré le succès espéré ; il a donc été reconfiguré pour le rendre plus lisible et plus incitatif. L’avenant 6 qui vient d’être signé prévoit une majoration des aides financières. Nous devons maintenant le faire mieux connaître et le développer. Cela permettra d’accroître les offres de soins spécialisés et de disposer d’un outil efficace en termes d’appui dans les territoires.

M. le président Alexandre Freschi. Comment envisagez-vous le déploiement de la télémédecine et de la télé-expertise ? Il existe de nombreuses initiatives au niveau départemental ou au niveau régional, mais elles ne semblent pas toujours bien coordonnées.

Mme Mathilde Lignot-Leloup. Nous avons levé deux freins liés au caractère expérimental de la télémédecine en faisant entrer sa rémunération dans le droit commun et en supprimant l’obligation pour les praticiens de s’inscrire en amont auprès des agences régionales de santé (ARS). Cela devrait faciliter son déploiement sur l’ensemble du territoire.

Le développement des téléconsultations reposant sur des équipements, il faudra développer l’appui aux médecins, notamment à travers le « forfait structure ». Nous comptons sur l’assurance maladie pour faire connaître ces nouveaux outils et sur les ARS pour soutenir leur déploiement.

M. Marc Delatte. Prenons garde à ne pas mettre en place des usines à gaz. Nous sommes face en effet à une succession de propositions, qui me semblent tout à fait efficientes, mais qu’il faut parvenir à articuler dans les bassins de vie et les territoires. Il faut, pour cela, faire confiance aux pratiques et aux innovations que proposent les professionnels de santé et pouvoir leur répondre rapidement : trois ans pour mettre en œuvre une maison pluridisciplinaire de santé, c’est beaucoup trop long pour les patients, car nous sommes dans une situation d’urgence.

Je souhaite également revenir sur le rôle des délégués d’accès aux soins : pourriez-vous nous détailler quelles sont leurs missions, leurs qualités et sur quels critères ils sont recrutés ?

Plusieurs médecins de l’Aisne m’ont interrogé sur le fait de savoir si une maison pluridisciplinaire de santé dotée de quatre médecins ne pourrait pas faire de la pratique avancée, les médecins se déplaçant une fois par semaine dans un rayon de dix à quinze kilomètres.

En ce qui concerne les incitations financières, je ne pense pas que ce soit une réelle motivation. Je connais par exemple un médecin, à Marly-Gomont, qui préférait qu’on exonère la rémunération de ses gardes…

Enfin, je suis plutôt dubitatif sur le contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM) et les incitations financières qui lui sont liées. Il me semble que contractualiser avec les MSP serait un dispositif beaucoup plus efficient.

Mme Jacqueline Dubois. Dans mon département de Dordogne, plusieurs maisons de santé sont confrontées au même problème : de jeunes médecins viennent s’y installer, mais pour en partir au bout de deux ou trois ans, laissant la maison de santé sans médecin, pendant parfois un ou deux ans. Pensez-vous que les incitations proposées sont suffisantes dans le cadre d’un exercice individuel ? Ne faudrait-il pas réfléchir à des regroupements territoriaux ou pluriprofessionnels ?

En ce qui concerne les délégations de tâches, comment s’opère le partage de la rémunération dans le cadre des protocoles de coopération simplifiés entre professionnels de santé ?

M. Didier Baichère. La télémédecine est un sujet qui revient dans pratiquement chacune de nos auditions. Je suppose que sa mise en place va nécessiter d’importants investissements financiers. Se poseront par ailleurs des questions d’interopérabilité et de compatibilité entre les différentes technologies utilisées. Sans oublier celle de la sécurisation des données personnelles des usagers.

J’ai cru comprendre de ce que vous nous avez dit que la télémédecine bénéficiait de financements mais, pour le reste, qu’en est-il de la coordination globale de ce projet, de l’interopérabilité, voire de l’équité des financements selon les territoires ? Au-delà des expérimentations actuelles par les ARS, a-t-on planifié au niveau national le développement du projet pour faire en sorte que la France fasse en la matière les bons choix technologiques ?

Mme Mathilde Lignot-Leloup. Monsieur Delatte, vous avez posé à juste titre la question de la lisibilité de l’offre. Nous devons en effet faire en sorte que le panel d’outils à disposition des professionnels de santé sur le terrain soit clair et lisible, de manière à ce qu’ils comprennent quels sont les types d’aides auxquelles ils ont droit et à qui s’adresser. C’est la raison pour laquelle, dans le plan d’accès aux soins, il est aussi prévu un guichet unique, organisé par les ARS et l’assurance maladie, pour informer les professionnels de santé sur l’ensemble des dispositifs, dès lors qu’ils veulent venir s’installer sur un territoire. Il s’agit d’avoir à la fois un panel de solutions diversifiées et une information centralisée et unique.

En ce qui concerne le CSTM, il peut en effet être intéressant de contractualiser avec une MSP, dans le cadre d’un exercice regroupé. Cela peut notamment permettre à ces centres de proposer ponctuellement une offre de médecine spécialisée supplémentaire, le temps de la présence du médecin contractant. C’est en tout cas un outil de plus dans le panel dont nous disposons.

Quant aux délégués d’accès aux soins, ils s’insèrent dans le plan d’accès aux soins pour le faire vivre. Nous avons mis en place un certain nombre d’outils, mais des bilans sont régulièrement effectués par le comité de pilotage, dont la prochaine réunion aura lieu début juillet. Nous avons souhaité que, lors de ces réunions, le comité puisse examiner les initiatives intéressantes mises en place sur le terrain. Les délégués ont donc pour mission de nous faire remonter ces initiatives afin que, le cas échéant, nous puissions les traduire par des mesures qui viendront compléter ce plan.

Madame Dubois, vous avez raison de dire que l’un des enjeux des incitations financières, c’est de convaincre les professionnels d’exercer de manière coordonnée, notamment dans les MSP. C’est une des pistes de réflexion que nous approfondissons. C’est ainsi que, dans le cadre de l’ACI, les maisons de santé pluriprofessionnelless peuvent bénéficier d’aides financières plus importantes en fonction notamment des services supplémentaires qu’elles offrent aux patients. L’enveloppe qui leur est destinée a d’ailleurs doublé entre 2016 et 2017.

En ce qui concerne les délégations de compétences, un des freins à leur développement tient précisément au partage des rémunérations entre le déléguant et le délégataire – autrement dit, pour parler concrètement, entre le médecin et l’infirmier, l’ophtalmologue et l’orthoptiste. Dans le cadre du protocole ASALEE, c’est l’association qui rémunère directement l’infirmière et prend en charge ses dépenses professionnelles ; l’impact est donc nul pour le médecin traitant. Il nous reste à prévoir une manière de généraliser ce dispositif. En ce qui concerne les ophtalmologues et les orthoptistes, le tarif du bilan visuel pratiqué par l’orthoptiste et validé par l’ophtalmo est fixé à 28 euros ; cette somme va à l’ophtalmo, qui rémunère ensuite l’orthoptiste en tant que salarié. Il s’agit désormais de décliner ce dispositif en libéral, pour lui permettre de se développer.

Monsieur Baichère, pour ce qui concerne la télémédecine, l’enjeu est en effet de développer un système interopérable, avec des dispositifs de facturation et de transmission des données valables sur la France entière. La DSS et la CNAM sont en train de mettre en place un dispositif de facturation qui utilise le système SESAM-Vitale et devrait être opérationnel pour les téléconsultations à partir de l’automne prochain.

M. Hugo Gilardi, adjoint au sous-directeur du financement du système de soins de la Direction de la sécurité sociale. En ce qui concerne l’harmonisation technique, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP) a été saisie sur la question des protocoles communs minimums, sachant que cette harmonisation ne doit pas aboutir à un dispositif trop lourd qui aggraverait les contraintes et pèserait sur le déploiement du dispositif. À ce stade le seul impératif qu’impose la loi, c’est que les téléconsultations se fassent par vidéotransmission.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je souscris à ce qu’a dit Didier Baichère sur l’interopérabilité. Vous avez parlé, quant à vous, de l’entrée de la télémédecine dans le droit commun. Que va-t-il advenir dès lors des différentes expériences qui ont été menées dans les territoires, notamment en Franche-Comté ? Par ailleurs, les pharmaciens sont demandeurs de cabines de télémédecine, mais la DGOS nous a expliqué que l’intervenant de télémédecine devait nécessairement être un médecin. Comment comptez-vous donc faire pour que ce nouveau service réponde aux besoins propres à chacun et à chaque territoire ?

J’aimerais également connaître votre position sur le dossier médical partagé (DMP), qui est, selon moi, un outil indispensable du parcours de soins. La direction de la sécurité sociale a-t-elle l’intention d’investir dans son développement ?

Enfin, un certain nombre de conventions ont été établies avec des professionnels qui ont accepté des mesures de régulation. Les seules qui n’ont pas été mises en place, ce sont celles qui concernent les médecins : quelles sont donc vos préconisations pour faire évoluer le dispositif ?

Mme Mathilde Lignot-Leloup. Le dossier médical partagé est effectivement un outil très important pour garantir une continuité de la prise en charge et le partage d’informations entre les professionnels de santé. La relance du dispositif est prévue, son déploiement ayant été confié à l’assurance maladie. Une première série de tests a été menée dans des territoires pilotes, pour voir comment le DMP pouvait être à la fois mieux utilisé par les professionnels de santé et mieux déployé sur le terrain entre médecine de ville, hôpital et secteur médico-social. La priorité a été de faire en sorte que ce DMP soit facile d’utilisation pour les professionnels de santé, et nous avons beaucoup travaillé avec les éditeurs de logiciel pour réussir à l’intégrer dans les logiciels métiers des médecins et des hôpitaux. Il s’agit non seulement de garantir son interopérabilité mais également de permettre au praticien de l’alimenter en direct sans avoir besoin de sortir de son logiciel métier. Nous avons également veillé à ce que l’hôpital puisse facilement transmettre les comptes rendus d’hospitalisation à travers le DMP, manière d’inciter les médecins de ville à l’utiliser.

En second lieu, nous faisons également en sorte que le DMP contienne désormais l’historique des remboursements de l’assurance maladie. Il est ensuite prévu que le DMP puisse être déployé à partir de l’automne prochain sur la France entière, au-delà de la dizaine de départements pilotes. Nous suivrons sa montée en charge jusqu’à la fin de l’année, l’idée étant qu’il soit mieux connu et davantage utilisé par les professionnels de santé afin de devenir un véritable outil de régulation.

Vous avez rappelé que des dispositifs de régulation avaient été mis en place entre zones sous-denses et sur-denses. Ils s’appliquent aux professions dont le dynamisme est important, autrement dit les professions dans lesquelles le nombre de primo-installations est important et donne tout son sens au rééquilibrage par la régulation.

Deux raisons expliquent que ce dispositif ait d’abord été déployé avec les infirmières, puis les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes : d’une part, ces professions connaissent des écarts de répartition entre départements beaucoup plus importants que chez les médecins généralistes – ils peuvent aller d’un à huit pour les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes ; d’autre part, comme je l’ai dit, ce sont des professions où les installations en libéral sont en forte croissance – + 8 à 9 % par an pour les sages-femmes – et où les mesures consistant à n’autoriser l’installation dans une zone qu’en cas de départ d’un autre professionnel ou à proposer des incitations à s’installer dans des zones sous-denses prennent donc toute leur efficacité. Ce n’est pas le cas pour les médecins généralistes : non seulement leur répartition territoriale est plus homogène, mais la profession souffre par ailleurs d’une pénurie d’installations en libéral. On ne peut donc avoir recours aux mêmes outils de régulation.

Lorsque je parle d’entrée dans le droit commun de la télémédecine, je vise les téléconsultations auprès de médecins, dans le cadre de la convention médicale. D’autres professionnels de santé demandent de pouvoir eux aussi pratiquer des actes de télémédecine. Pour ce qui concerne les officines de pharmacie, nous devons donc étudier la question et voir comment cela peut s’organiser, l’installation des cabines notamment, sachant qu’en tout état de cause, la consultation doit se faire avec un médecin. Quoi qu’il en soit, dans le cadre de la convention médicale, il est d’ores et déjà possible de développer les téléconsultations dans les centres de santé ou chez les médecins de ville.

M. Didier Baichère. Si j’ai bien compris ce que vous nous avez dit, les maisons de santé pluriprofessionnelles qui prétendent à un financement complet doivent exposer un projet de soins territorial et pluridisciplinaire, dont l’acceptation débloque les financements. Comment évaluez-vous ensuite la mise en place effective du projet et selon quel dispositif ?

Mme Mathilde Lignot-Leloup. En réalité, ce qui est demandé aux MSP pour bénéficier des aides prévues dans la convention, c’est un peu plus qu’un projet de santé. Des objectifs et des indicateurs ont été définis, qui permettent notamment de s’assurer que la mise en place de la MSP se traduit par une augmentation des services rendus au patient. Le cahier des charges comporte notamment des indicateurs et des exigences en matière d’amplitude d’ouverture de la MSP au public, ainsi que des objectifs en termes de prise en charge des soins non programmés, ce qui nécessite le maintien de plages horaires sans rendez-vous. D’autres indicateurs et d’autres objectifs se déclinent également en matière de coordination des soins et de système d’information, car le regroupement en MSP doit évidemment s’accompagner d’un partage coordonné des éléments d’information entre les différents professionnels.

En fonction des résultats que produit la MSP eu égard aux indicateurs et aux objectifs du cahier des charges, les aides financières qui lui sont allouées seront plus ou moins importantes. Elle peut donc augmenter ces dotations en renforçant à la fois son intégration et sa réponse aux objectifs.

D’abord établi par un règlement arbitral de 2015, le dispositif relève, depuis 2017, d’une convention qui permet un suivi annuel des objectifs et une modulation des aides en conséquence.

M. Marc Delatte. Les soignants sur le terrain, les médecins et les infirmiers connaissent leur métier, et ils savent travailler ensemble de manière efficace. Pourquoi ne pas leur faire confiance et les accompagner en amorçant la pompe pour leur permettre de construire leur maison pluridisciplinaire, quitte à suivre ensuite leur projet ? Je crains autrement que la lourdeur des procédures ne ralentisse à l’excès la mise en place de cette offre de soins pour les usagers. J’insiste sur cette notion de confiance, sans laquelle on risque de condamner un certain nombre d’initiatives. Beaucoup de professionnels renoncent déjà aux MSP, rebutés par le mille-feuille administratif et par l’idée de devoir quémander de l’argent.

Quant au guichet unique, si son rôle se limite à l’information, vous pouvez mettre la clef sous la porte : il ne servira à rien.

Mme Mathilde Lignot-Leloup. Le degré de maturité des MSP est effectivement très variable selon les territoires, et c’est tout l’enjeu de ce guichet unique qui réunit l’ARS et les caisses primaires d’assurances maladie de mieux informer, dans un premier temps, les professionnels sur le terrain, mais aussi de servir d’incubateur et de les accompagner afin que les MSP puissent se développer et intégrer le cadre du dispositif conventionnel qui leur permet d’obtenir des financements dès lors qu’elles remplissent leurs objectifs.

Sur le nombre total de MSP – elles sont environ un millier aujourd’hui –, seule la moitié bénéficie pour l’instant des aides financières prévues par l’ACI. L’objectif, à terme, c’est non seulement que ces MSP se multiplient mais surtout qu’elles soient plus nombreuses à bénéficier des aides conventionnelles.

M. le président Alexandre Freschi. Il existe actuellement très peu de zones sur-denses, même en Île-de-France : le déficit de médecins généralistes est devenu à peu près partout une réalité. J’aimerais néanmoins connaître votre position sur le conventionnement sélectif ou le déconventionnement, qui, du reste, n’a jamais été appliqué. Si les orientations que vous proposez ne s’avéraient pas assez efficaces, pensez-vous que cela reste une piste exploitable ?

Mme Mathilde Lignot-Leloup. Comme vous le rappelez, nous n’avons plus de zone sur-dense en médecins généralistes. Cela étant, on constate dans les autres pays qui ont mis en place des dispositifs similaires – c’est notamment le cas de l’Allemagne – que ces dispositifs n’atteignent pas leur objectif et que, souvent, les médecins ne s’installent pas dans les zones sous-denses qui en ont vraiment besoin, mais en périphérie. Ces mesures risquent par ailleurs d’être d’autant moins efficaces chez nous que, ainsi que je l’ai évoqué, la médecine générale ne bénéficie pas d’une démographie dynamique, contrairement aux infirmières, sages-femmes et masseurs-kinésithérapeutes. Je n’y vois donc pas une piste permettant d’assurer un rééquilibrage et de répondre à la demande des zones sous-denses.

M. le président Alexandre Freschi. Merci beaucoup pour vos réponses et votre disponibilité.

Audition du Dr Bertrand Joseph, médecin coordonnateur de la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) de Grindelle Châteaudun et président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Sud 28, et de

Mme Sylvie Mathiaud, chargée de mission à la Mutualité sociale agricole Beauce Cœur de Loire

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous achevons nos travaux de la matinée par l’audition du docteur Bertrand Joseph, médecin coordonnateur de la maison de santé pluri-professionnelle (MSP) de Grindelle Châteaudun et président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Sud 28, et de Mme Sylvie Mathiaud, chargée de mission à la Mutualité sociale agricole Beauce Cœur de Loire.

Madame, monsieur, au nom de la commission d’enquête, je vous souhaite la bienvenue et vous remercie de votre présence. Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions et que, par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse et rediffusées en direct sur un canal de télévision interne puis consultable en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Je vais vous donner la parole pour une intervention liminaire d’une durée de cinq minutes qui précédera nos échanges avec les membres de la commission présents. Mais, auparavant, je dois vous demander, conformément à l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Bertrand Joseph et Mme Sylvie Mathiaud prêtent successivement serment.)

Dr Bertrand Joseph, médecin coordonnateur de la Maison de santé pluri-professionnelle de Grindelle Châteaudun et président de la communauté professionnelle territoriale de santé Sud 28. Je veux tout d’abord remercier les membres de votre commission, et notamment son président et son rapporteur, de me permettre de m’exprimer sur la question de l’égal accès aux soins. Médecin généraliste, installé en 1993, j’ai, durant vingt ans, exercé en libéral de manière isolée. Depuis cinq ans, j’exerce au sein d’une maison de santé pluri-professionnelle, dans laquelle je suis maître de stage universitaire et animateur de groupes de pratique. Je suis ainsi, par groupes de six, une quarantaine d’internes par an – ce qui est très important, comme nous le verrons ultérieurement.

Je souhaiterais aborder trois axes. Premièrement, je ferai un parallèle assez rapide entre maison de santé pluri-professionnelle (MSP) et communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). Deuxièmement, je vous présenterai les pistes de travail qui permettraient de résoudre les problèmes de démographie médicale. Enfin, j’aborderai la question de la rémunération, puisqu’il en a été question lors de vos précédentes auditions.

En 2004, j’ai pris mon bâton de pèlerin et constitué une équipe de soins primaires. Nous avons organisé des réunions publiques avec l’ensemble des professionnels du territoire, d’où a émergé une équipe d’une vingtaine de professionnels. Au cours de la phase d’élaboration de notre projet, qui nous a pris du temps, nous nous sommes aperçus que le trio réunissant professionnels de santé, élus et partenaires financiers était indispensable.

La maison de santé pluri-professionnelle a ouvert en 2012. Nous nous sommes retrouvés face à des difficultés auxquelles nous n’étions absolument pas préparés : il nous a fallu assurer la gestion du bâtiment, organiser la structure, animer une équipe de professionnels et mettre en œuvre un projet de santé, qui comprend le développement d’actions de prévention et la recherche de financements. Très rapidement, heureusement, nous avons pu nous appuyer sur un partenaire que nous avions rencontré dès le début : la MSA. C’est pourquoi je suis accompagné de Sylvie Mathiaud, qui est une partenaire indispensable de la maison de santé et qui est aujourd’hui coordinatrice de la CPTS.

L’équilibre d’une maison de santé est très précaire. Le départ à la retraite d’un professionnel, par exemple, provoque un bouleversement financier car les charges pèsent sur le restant des professionnels installés. Grâce à Sylvie Mathiaud et à la MSA, nous avons pu structurer l’organisation de la maison de santé, en désignant un référent distinct pour chaque domaine : le bâtiment, la gestion du personnel, la gestion financière, la gestion des actions de prévention, qui sont au nombre de huit… Par ailleurs, afin d’assurer de bonnes conditions de vie au sein de la maison santé, nous avons également désigné un référent électricité, un référent plomberie, un référent ascenseur, etc. Ainsi chacun des professionnels de santé a pris la charge d’un domaine lié à la vie du bâtiment.

Nous aimons à dire que la CPTS est une MSP sans les murs, mais avec des couloirs représentant autant de voies de communication. Les individualités que nous n’avons pas pu intégrer initialement, en 2004, dans la maison de santé, nous sommes allés les chercher pour organiser le travail sur le territoire. Nous avons ainsi réuni les trente-sept professionnels qui participaient à la réflexion au sein de notre maison de santé et développé une réelle attractivité puisque onze professionnels ont adhéré après la création de celle-ci : un médecin généraliste un kiné, une sage-femme… Dans le cadre de la CPTS, nous avons pu réunir 250 acteurs autour d’un projet de santé.

La maison de santé nous permet d’exercer notre métier, la CPTS permet d’organiser son exercice sur le territoire. On s’aperçoit aujourd’hui que ces 250 acteurs, dans le cadre d’une CPTS, permettent aussi et surtout d’assurer une représentativité face à l’hôpital et à d’autres instances.

Les partenaires qui nous sont indispensables aujourd’hui et sur lesquels nous avons pu nous appuyer sont les suivants : les Unions régionales des professionnels de santé médecins libéraux, l’Agence régionale de santé (ARS), qui est un partenaire important, la MSA – dont le réseau nous a apporté une expertise en ingénierie et en conduite de réunion et de structuration –, la CPAM et l’hôpital, avec lequel nous nous efforçons de travailler à la définition de parcours : l’idée est de revenir à l’accès direct aux services, qui était très facile il y a une quinzaine d’années et qui ne l’est plus aujourd’hui, d’où l’engorgement des urgences. Il est très compliqué de travailler avec l’hôpital – chez nous, le contexte est peut-être un peu particulier –, mais c’est un partenaire indispensable. Il y a moins d’un mois, nous avons pu rencontrer de nouveau le directeur et établir certaines bases de travail ; je pense à la participation d’un représentant au sein de la commission médicale d’établissement, à l’officialisation de ces parcours de santé et à la participation des hospitaliers aux différents groupes de travail de la CPTS.

Deuxième axe : les pistes de travail qui pourraient être explorées pour remédier aux problèmes de démographie médicale sont au nombre de dix.

Première piste : en tant qu’animateur de groupes de pratique, je suis une quarantaine d’internes par an. La maison de santé et, désormais, la CPTS, à laquelle je travaille depuis un an également, sont une vitrine pour le territoire ; notre action porte donc ses fruits. La maison de santé est en effet très bien cotée auprès des internes en matière de maîtrise de stage. Ceux d’entre eux qui la choisissent sont les meilleurs, mais ils ne sont pas toujours, hélas ! originaires de notre territoire et, après leur stage, ils repartent à Angers, Rennes, Brest, Strasbourg ou Metz. Quel dommage ! Une solution consisterait à leur demander, en contrepartie de ce bon stage, de donner à la structure un an ou deux ans.

Deuxième piste : le remplacement. Nous avons la chance inouïe, au sein de notre maison de santé, d’avoir fidélisé, grâce à notre organisation de travail, trois remplaçantes qui, depuis deux ans, viennent chaque semaine et permettent ainsi à l’un des cinq médecins de bénéficier d’un jour « off » pour se former, se reposer ou travailler pour la CPTS. Il est donc indispensable de fidéliser ces jeunes.

La troisième piste de travail, c’est la création d’une unité de soins non programmés. À ce propos, on entend beaucoup parler de l’engorgement des urgences et de la responsabilité des médecins généralistes qui ne prennent pas en charge les soins non programmés. Lundi prochain, je réunirai les trente-sept médecins généralistes du secteur et je les interrogerai sur ce point. C’est ainsi, du reste, que la CPTS a été créée : nous avons établi un diagnostic puis organisé quarante réunions qui se tenaient le soir. L’équipe de soins primaires et les autres professionnels se sont exprimés et nous avons posé huit diagnostics. L’unité de soins non programmés fait l’objet de discussions avec l’hôpital. Il s’agit de faire tourner un service avec des internes de niveau 2, qui sont donc supervisés de manière indirecte, puis en fin de journée. Ces internes doivent donc être suffisamment nombreux pour disposer d’un pool de remplaçants. Hôpital, maison de santé, autres cabinets ? C’est en cours de discussion. L’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 nous permet de mener une expérimentation dans ce domaine.

Quatrième piste : actuellement, une dermatologue travaille en tant que gériatre à l’hôpital de Châteaudun… Elle est argentine et a enfin pu obtenir la nationalité italienne ; c’est en effet le parcours le plus rapide pour obtenir une nationalité dans l’Union européenne – heureusement, son mari est italien. Ses compétences professionnelles viennent de lui être reconnues, puisqu’elle a été admise au concours du Centre national de gestion (CNG). Du coup, elle doit trois ans au milieu hospitalier ! Son mari – c’est une chance – travaille à Châteaudun, où ses enfants sont gardés par une nourrice. J’ai conclu un deal avec l’hôpital, de manière à ce qu’au terme de ces trois années, elle puisse nous rejoindre tout en conservant une activité hospitalière. La dermatologie évoluant, grâce aux biothérapies et aux nouvelles technologies de traitement de maladies complexes telles que le psoriasis ou les maladies inflammatoires, il est intéressant pour l’activité libérale d’avoir un pied dans l’hôpital. Mais trois ans en gériatrie, n’est-ce pas un peu trop long ? Le secteur libéral est vraiment trop borné par la législation. Or, à l’hôpital, malheureusement, des médecins se retrouvent aux urgences sans avoir les compétences que l’on exige de nous en libéral – vous me pardonnerez de parler cash !

Cinquième piste : l’adjoint. Grâce à Philippe Vigier et Olivier Marleix, deux députés de l’Eure-et-Loir assez toniques, nous avons obtenu – malheureusement, au bout de deux ans – la possibilité de faire travailler un adjoint dans une zone médicalement dépeuplée. Pour ce faire, nous avons un peu inversé la logique du texte, qui a été conçu pour les zones d’affluence, mais le service juridique de l’Assemblée a bien voulu aller dans notre sens, et je les en remercie. Demeurait un seul point noir, qui a été éclairci la semaine dernière seulement : le médecin qui travaille avec cet adjoint n’aura pas de TVA à payer. Il faut savoir en effet que le médecin travaille avec l’adjoint, contrairement au médecin remplacé. En tout état de cause, dans une zone à forte densité de population, les incitations financières ne nous semblent pas être l’élément le plus important car il y a du travail et l’on peut donc gagner de l’argent si on le souhaite.

Sixième piste : simplifier la gestion comptable et financière. Malheureusement, les étudiants, les internes, les remplaçants ne sont pas accompagnés dans ce domaine. Il est prévu, dans le cadre de notre structure, de les accompagner dans leur installation et de les préparer à la gestion comptable et financière.

Septième piste : amélioration de la protection sociale. Pour les médecins libéraux, le délai de carence est de 90 jours, contre trois jours pour le salariat. C’est la raison pour laquelle les jeunes médecins préfèrent le salariat à l’heure actuelle. Qu’attendons-nous pour passer outre ces problèmes de carence ?

Je passe rapidement sur les trois dernières pistes : certains chantiers actuels me semblent très positifs. Tout d’abord, la formation est hospitalo-centrée. Vous en êtes, je crois, tous conscients : la médecine générale n’est pas encore assez représentée dans le monde hospitalo-universitaire. Ensuite, la réduction des tâches de gestion a une grande importance. Enfin, l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale nous permet, grâce à l’expérimentation, d’élaborer des protocoles de coopération et de délégation de tâches. Dans ce domaine, nous servons un peu d’exemple, car nous sommes partis bien avant l’heure : une délégation en milieu professionnel existe depuis cinq ans dans le cadre de la maison de santé.

Troisième axe, enfin : la rémunération. Les médecins ou les professionnels doivent-ils être rémunérés pour les réunions du soir ? Non, absolument pas. Gardons plutôt l’argent pour organiser des actions de prévention et des formations, pour rémunérer l’organisateur et défrayer les intervenants, qui viennent de loin. Nous avons organisé quarante réunions, et, si notre CPTS est en train de monter en charge, c’est grâce aux temps de convivialité que nous aménageons. Nous accueillons les participants le soir, nous les écoutons lors d’un tour de table, nous les respectons et nous prenons soin d’eux : à vingt heures, ils n’ont pas dîné, ils ont faim et sont fatigués.

Un mot sur le Contrat de stabilisation et de coordination des médecins (COSCOM). La Sécurité sociale indemnise, à hauteur de 5 000 euros par an, le médecin, et uniquement le médecin, au motif qu’il adhère à une équipe fédérée, qu’il s’agisse d’une maison de santé ou d’un CPTS. Ces 5 000 euros tombent dans la poche du seul médecin alors que nous travaillons dans un cadre pluri-professionnel. Imaginez la discorde que cela peut créer au sein d’une équipe, surtout lorsque la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) insiste lourdement sur cet avantage dont bénéficie le médecin par rapport aux autres… Au sein des équipes, les niveaux de revenus et les indemnités kilométriques – la voiture du médecin coûte plus cher que la voiture de l’infirmière – sont déjà différents. Nous serions les rois du monde si ces 5 000 euros étaient versés à l’association de la CPTS : ils nous permettraient de développer beaucoup plus rapidement nos pistes de travail, les groupes et le projet de santé.

M. Didier Baichère. Vous suggérez que l’on demande aux internes de rester deux ans dans la maison de santé qui les a accueillis dans le cadre de leur stage. Cela vous paraît-il jouable ?

Dr Bertrand Joseph. Cela doit faire l’objet d’une réflexion. J’ai dit deux ans, mais cela peut être un an ou six mois ; l’important est que le système soit pérennisé. Il est intéressant pour un interne d’effectuer un stage dans une maison de santé ou une CPTS comme les nôtres, dynamiques et qui fonctionnent, grâce à un outil de communication fédérateur, qui facilite l’adhésion de l’ensemble des professionnels. Je n’ai pas le temps d’en parler, mais nous allons, dans chaque canton, prêcher la bonne parole, présenter la CPTS et ses avantages pour les patients. Donc, oui, l’interne qui vient chez nous en tire de nombreux avantages ; il faut donc qu’en contrepartie, il nous donne six mois, un an ou deux ans.

M. Philippe Vigier, rapporteur. À mon tour de vous dire que je suis très heureux de vous accueillir. Je tiens à souligner le travail considérable qui a été accompli. Mais on a pu constater l’intérêt que suscitent les CPTS lors des auditions que nous avons réalisées ce matin de la direction générale de la sécurité sociale et de l’offre de soins. L’idée d’un maillage généralisé du territoire est en effet en train d’émerger.

Je souhaiterais aborder tout d’abord la question de l’offre de soins et de sa coordination à l’échelle d’un département et des fameux groupements hospitaliers de territoire. Comment imaginer la manière dont l’offre de soins peut, demain, être coordonnée autour de l’hôpital public et des différentes structures privées – cliniques, MSP, centres de santé ou d’autres structures de regroupement –, de manière à offrir un véritable parcours de soins à tous les habitants d’un département ou d’un territoire ?

Ensuite, comment améliorer encore l’attractivité et inciter les jeunes internes à rejoindre les MSP ? Faut-il aller jusqu’à la coercition et imposer dix-huit mois de stage, sur les trente-six mois de l’internat, non pas au début mais à la fin du cursus, pour permettre en quelque sorte leur sédentarisation et faciliter leur prise en charge par une communauté territoriale de professionnels de santé ?

Ma troisième question concerne les relations avec les ARS : comment envisagez-vous cette relation au quotidien, notamment en ce qui concerne le numérique et la télémédecine ?

Enfin – mes collègues m’autoriseront une remarque plus personnelle –, l’Eure-et-Loir, qui m’est très cher, est le département où la densité médicale est la plus faible et celui où est née l’une des premières CPTS de la région Centre. Cette affaire a quelque chose d’un peu héroïque, lorsqu’on connaît la situation dans laquelle nous nous trouvons…

M. Bertrand Joseph. Je laisserai Sylvie Mathiaud parler des partenariats. Le problème des maisons de santé, c’est qu’elles démarrent sans aucune aide. Au départ, nous n’avons rien eu. Ensuite, nous avons bénéficié du fonds d’intervention régional (FIR), puis de l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération (ENMR) et des nouveaux modes de rémunération, et, depuis un an, de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI). Quel cheminement incroyable pour toucher une somme qui permet, d’abord, d’ouvrir l’accès aux soins à tous les patients, ensuite, d’assurer une meilleure coordination, et, enfin, de mettre en place un système d’information ! Ces trois axes permettent de toucher un pactole via l’ACI, en proportion du nombre de patients et de professionnels et de l’investissement. Auparavant, il a fallu plusieurs années de bénévolat, et il en faut encore. Heureusement, l’expertise dont nous avons bénéficié grâce à Sylvie Mathiaud, nous a permis, dès le départ, au sein de la CPTS, de bénéficier d’un temps de coordination.

Mme Sylvie Mathiaud, chargée de mission à la mutualité sociale agricole (MSA) Beauce-Cœur de Loire. Il y a de nombreuses années, les caisses centrales de la Mutualité sociale agricole ont fait le pari d’accompagner l’accès aux soins dans les territoires ruraux afin de lutter contre les problèmes de démographie médicale qui commençaient déjà à poindre. La MSA est un partenaire incontournable dans la ruralité par le fait que c’est le régime de protection sociale du monde agricole.

La réflexion des caisses centrales les a amenées à créer le poste de chargé de mission, comme celui que j’occupe, pour accompagner les projets de maisons de santé. C’était le projet initial. En effet, il faut des compétences particulières pour créer cet outil de travail au service des professions médicales ; ce n’est ni vraiment le métier des élus, ni celui des professionnels de santé. Nous avons en conséquence inventé une boîte à outils, nous nous sommes formés, et nous avons proposé de l’ingénierie médico-sociale avec une méthodologie applicable à ces projets.

Depuis la création des communautés professionnelles territoriales de santé, nous expérimentons leur accompagnement – cette première expérience en Eure-et-Loir est particulièrement observée au niveau national. Nous apportons une plus-value, car nous connaissons bien nos territoires et leurs populations. Nous sommes en mesure de poser des diagnostics, de travailler là où c’est le plus nécessaire, de faire le lien avec tous les professionnels de santé. Il est important de gérer l’animation des réunions et les moments de convivialité, mais aussi de s’occuper des professionnels de santé qui passent leur temps à s’occuper des autres. La MSA est heureuse d’y contribuer. C’est notre cheval de bataille de relever ce défi aux côtés des professionnels sur des territoires que l’on connaît bien.

Mon métier a sa spécificité : je travaille depuis quarante ans pour la MSA avec une approche particulière des professionnels de santé. Nous sommes un facilitateur ; nous aidons à faire aboutir des projets au service de professionnels dont ce n’est pas le cœur de métier.

M. Bertrand Joseph. La coordination médicale et la coordination administrative sont toutes deux indispensables. C’est la clé de notre réussite – je me permets d’utiliser ce mot, mais nous sommes tout de même un peu fiers de ce que nous avons fait.

Il faut impérativement à la fois préparer les réunions et les coanimer. Des comptes rendus doivent être diffusés immédiatement. La rédaction du projet de santé a exigé un gros travail qui a permis de faire différentes rencontres. Il faut aussi avoir une approche administrative que les professionnels de santé n’ont pas toujours.

S’agissant du rapport au groupement hospitalier de territoire (GHT), sans nous voiler la face, nous pouvons impulser leur dynamique, et être des facilitateurs de l’entente des professionnels extérieurs.

Sur notre territoire, nous sommes repartis à zéro après des éclatements de GHT. Le monde hospitalier va mal. Nous avons travaillé avec deux médecins hospitaliers, mais ils ne sont plus à l’hôpital, ils ont quitté le navire. On sent que la dynamique est lourde : les professionnels de l’hôpital ont besoin d’une autorisation pour assister à nos réunions – j’espère que, bientôt, cela se fera plus facilement.

Faut-il introduire de la coercition pour lutter contre les problèmes de démographie médicale ? Non, je pense que ce n’est pas une bonne idée. De toute façon, les jeunes deviennent salariés, quitte à revenir en libéral plus tard, après avoir acquis une certaine expérience. Si on les force à s’installer quelque part, ils choisiront encore plus massivement le salariat, parce que c’est plus facile pour eux et qu’ils sont bien encadrés.

Les incitations financières ne sont pas une bonne idée. Cet argent serait un peu gaspillé. L’incitation financière peut avoir du sens pour les structures comme celle que nous sommes en train de monter. Là, oui, il faut un peu plus d’aides. La devise de Sylvie Mathiaud c’est : « On fait, on travaille, on prouve qu’on sait faire, et, ensuite seulement on va demander de l’argent. » Je la suis sur ce chemin, parce que je la respecte, mais, honnêtement, c’est galère ! Il faut y croire, j’y crois. Il faut que j’emmène beaucoup de monde derrière moi, mais financièrement, nous aurions besoin d’être aidés dès le départ. Évidemment, comme partout, il faudrait commencer par défendre et expliquer son projet, mais à partir de cela, on devrait pouvoir nous faire confiance. La MSA nous a fait confiance, et c’est grâce à cela que nous avons pu nous lancer.

Nous avons, pour notre part, d’excellents rapports avec l’ARS, en raison de sa structuration. La délégation territoriale départementale nous fait confiance. C’est du donnant-donnant : nous les informons quasiment au quotidien de toute notre activité, et ils jouent pour nous le rôle de facilitateurs, par exemple pour des rencontres.

Nous ne nous sommes pas lancés avec un projet de télémédecine, mais aujourd’hui, pour répondre à la pénurie d’ophtalmologistes qui sévit sur toute la France, nous travaillons à des projets d’installation d’orthoptistes dans la structure, et dans la CPTS, qui utiliseraient la télémédecine en liaison avec des centres de lecture de la rétinographie, par exemple, pour le suivi des diabétiques. Nous cherchons à mettre en place des articulations avec des centres hospitaliers universitaires (CHU) pour avoir des ophtalmologues de référence qui soutiendraient ces orthoptistes. Mais nous ne faisons pas de télémédecine en tant que telle – téléconsultation et télé-expertise – pour l’instant.

M. le président Alexandre Freschi. Votre projet s’est mis en place à une vitesse incroyable. Vous avez été extrêmement mobilisés, mais il est impressionnant de constater qu’en si peu de temps, vous êtes parvenus à trouver des solutions…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ils sont très bons !

M. le président Alexandre Freschi. Dans quelle mesure pensez-vous que votre expérience pourrait servir de modèle pour d’autres territoires de France afin de répondre aux problèmes que l’on rencontre un peu partout ?

Pourriez-vous nous donner des précisions sur les missions de base d’une CPTS ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. La généralisation de ce modèle est dans tous les esprits : à quoi serviraient demain les CPTS au quotidien ?

Mme Sylvie Mathiaud. Je crois que nous sommes une des causes de la rapidité avec laquelle ce projet a pu se mettre en place. Les professionnels qui veulent entamer une démarche visant à créer une maison de santé ou une CPTS ne disposent pas de la méthodologie indispensable : ce ne sont pas des administratifs. Alors qu’ils savent parfaitement faire leur propre métier, ils ne savent pas forcément faire celui d’un chargé de mission et apporter les outils nécessaires à la mise en œuvre de ces projets. C’est cela que la MSA met à leur disposition en finançant du temps de chargé de mission, à côté du temps des bénévoles professionnels de santé. Cette méthode explique la réussite du projet.

Grâce à notre méthodologie, nous avons commencé à organiser des réunions par profession : nous avons structuré le diagnostic, nous avons écouté les professionnels. Nous avons par exemple découvert qu’il y avait des infirmières spécialisées dans la prise en charge des plaies chroniques et qu’elles souhaitaient travailler dans ce domaine : aujourd’hui, ce chantier est ouvert. Les kinésithérapeutes ont souhaité remettre à l’ordre du jour les astreintes en kiné respiratoire pendant l’hiver : nous avons travaillé sur ce sujet. Pour ma part, je porte le montage des dossiers relatifs à ces projets.

Le fait que nos réunions soient structurées et donnent systématiquement lieu à des comptes rendus qui fixent des objectifs a permis d’avancer très rapidement. La MSA, qui est un régime de protection sociale avec une identité reconnue sur les territoires, a ses entrées à l’ARS, elle travaille avec la sécurité sociale : elle a pu mettre son réseau à disposition.

Au début de ma mission auprès des maisons de santé, j’ai constaté l’existence de grosses lacunes en matière de partenariat et de réseaux. Nous avons commencé à travailler sur ce sujet en rencontrant l’ARS. Nous avons avancé progressivement avec elle, nous la tenons en permanence informée. C’est également le cas avec la sécurité sociale. Ils participent à nos réunions. Lundi prochain, nous recevons trente-cinq médecins de la CPTS : les réunions sont préparées, nous avons un ordre du jour, nous savons ce que nous allons leur dire.

Mon métier c’est de chercher, avec le docteur Joseph, le potentiel des professionnels, et de les tirer vers le haut. L’enjeu, c’est de produire quelque chose. On gagne du temps en essayant d’être le plus structuré possible – je m’y efforce en tout cas. Les professionnels de santé s’y retrouvent. Nous n’organisons pas de réunion dont on ne saurait pas à quoi elle aboutirait. Tout est organisé avec quelqu’un qui apporte une méthodologie à des gens qui n’en ont pas – je veux dire : en dehors de leur profession.

M. le président Alexandre Freschi. L’exercice médical est toujours libéral chez les professionnels dont vous parlez ? Il n’y a pas de salariat ?

Mme Sylvie Mathiaud. Non.

M. le président Alexandre Freschi. Et c’est vous, madame, qui effectuez cette coordination ?

Mme Sylvie Mathiaud. Oui, je suis mise à disposition par la MSA sur un poste de coordination administratif. Comme nous n’avons pas encore de budget – la région va nous octroyer 20 000 euros pour démarrer et l’ARS, 50 000 sur trois ans, nous faisons sans moyens hormis ceux de la MSA. Ailleurs, cela ne se fait tout simplement pas.

M. le président Alexandre Freschi. C’est intéressant de voir que la MSA joue le jeu en vous mettant à disposition.

M. Bertrand Joseph. Nous commençons par dépenser de l’argent, et par solliciter des emprunts auprès des unions régionales qui nous avancent de l’argent. Il est prévu de mettre en place une plateforme régionale – chaque région avancera dans le cadre du cahier des charges des services numériques d’appui à la coordination (SNAC). Toutefois, à ce stade, nous ne pouvons pas laisser les 250 acteurs que nous avons fédérés sans outils de fédération. Cet outil de communication, c’est une plateforme, un réseau qui permet de créer du lien, de trouver à tout moment le spécialiste nécessaire, de disposer en permanence des contacts des 250 autres acteurs, d’avoir accès à une banque documentaire qui donne au professionnel des outils du quotidien. Cette plateforme permettra aussi de faire de la visioconférence sur les cinq secteurs de notre territoire.

Vous me demandiez à quoi sert une communauté professionnelle territoriale de santé. La loi lui fixe deux rôles : le premier auprès des professionnels qu’elle va soutenir et accompagner pour qu’ils travaillent mieux, qu’ils vivent mieux leur métier, et qu’ils s’organisent mieux ; le second auprès des patients, en apportant des solutions pour mieux les prendre en charge et diffuser auprès d’eux des actions de prévention – ce que nous avons fait dans les cinq secteurs de notre territoire. Nous avons même prévu de répéter régulièrement ces actions de prévention.

Nous essaimons dans les secteurs avec un planning pour les six mois à venir. Lundi prochain, comme vous l’indiquait Mme Mathiaud, nous rencontrons plus de trente médecins généralistes. Au mois de juillet, nous rencontrerons des médecins qui pourraient participer au programme ASALEE correspondant au protocole de coopération en vigueur que nous essayons de développer. Nous réfléchissons au métier avec les médecins généralistes. Nous leur expliquons par exemple : « Vous voyez vos diabétiques tous les quatre mois, vous dites que vous êtes débordés, on vous propose de les voir une fois par an puisque la délégation de compétences va permettre à l’infirmière de les prendre en charge dans le cadre d’un protocole sécurisé et strict. » On économise ainsi du temps médical pour que le médecin puisse éventuellement voir de nouveaux patients. Il y a des patientèles en souffrance sur notre territoire, car elles n’ont pas été reprises. Dans ma seule commune, pas moins de 4 000 à 5 000 personnes se retrouvent en errance médicale, ce qui crée des difficultés pour l’infirmière, pour le pharmacien, pour le patient qui arrête son traitement.

Mme Sylvie Mathiaud. À quoi peuvent servir les CPTS demain ? Nous pensons qu’elles doivent permettre de fluidifier le parcours du patient – il ne faut pas perdre de vue que nous mettons tout cela en place pour le patient. Il s’agit surtout d’organiser un travail entre la ville et l’hôpital, et je peux vous dire que c’est un chantier gigantesque. Nous avons par exemple essayé de mettre en place un parcours pour les patients diabétiques avec l’hôpital de Châteaudun : un seul médecin était d’accord, les autres y étaient fermement opposés. Pour nous, régimes de protection sociale, de telles aberrations ont de quoi nous faire dresser les cheveux sur la tête…

Il faudra travailler sur tous ces sujets. Nous parvenons à motiver les professions libérales, nous trouvons des leviers pour agir ; c’est un petit peu difficile avec l’hôpital.

Une CPTS a vocation à mieux organiser les professionnels sur un territoire, mais elle ne concerne pas uniquement le secteur libéral. Toutes les structures qui gravitent autour du patient sont concernées : l’hôpital, les cliniques, le service de soins, l’hospitalisation à domicile, etc. Sans oublier un axe fort, que la MSA est résolue à développer : les actions de prévention en santé publique. Il faut prendre en charge de nombreuses pathologies et faire beaucoup de prévention. Nous réunissons les professionnels au sein de groupes de travail à partir de leurs besoins, de leurs diagnostics pour trouver des solutions.

M. Bertrand Joseph. Les médecins hospitaliers sont formés par les hospitalo-universitaires : c’est vraiment du nombrilisme car la prise en charge se fait uniquement au sein de l’hôpital. Je vous rappelle que, dans une ville, la plupart des pathologies d’un patient sont prises en charge par le trio pharmacien-infirmière-médecin généraliste : c’est l’équipe de soins primaires. Lorsque nous avons dit aux hospitaliers le nombre de diabétiques que nous voyons dans nos consultations, je crois qu’ils sont restés pantois. Je pense qu’il faut se rencontrer. Tant qu’on ne se voit pas, on ne se connaît pas, on ne s’apprécie pas. Lors de nos différentes réunions de diagnostic, nous avions commencé par mettre des hospitaliers autour de la table : eux-mêmes ne se connaissent pas. Ils ont par exemple découvert que leur hôpital comptait deux infirmières spécialisées en plaies chroniques. Ils ont découvert certaines réalités. Je dis cela sans polémique, c’est un simple constat fait par tous.

Nous avons entamé huit chantiers divers allant de la communication au décloisonnement du secteur psychiatrique. Un chef de service de psychiatrie que j’avais invité dans une réunion m’a dit : « C’est quoi cette usine à gaz que vous montez ? » Je lui ai répondu : « C’est quoi ton usine à gaz de GHT ? » Il m’a répondu : « Oui, c’est bien cela ! » Il comprenait que l’on montait un système parallèle au GHT. Il faut dire que la psychiatrie à Châteaudun, c’est tout un poème… Je lui ai proposé d’unifier nos efforts.

Parmi les huit chantiers, il y a aussi la gestion des patients à domicile. Pourquoi hospitaliser une personne en fin de vie directement aux urgences, alors que l’on peut proposer d’organiser la fin de vie à la maison, et, très souvent, parce que la famille perd pied, dans un service hospitalier dédié – cela évitera d’attendre cinq heures aux urgences, ce qui est inadmissible ? Autrefois, je l’ai dit, il n’y avait aucun problème pour entrer directement dans les services. Aujourd’hui, les infirmières font les douze heures, elles sont moins nombreuses, il y a moins de personnels hospitaliers. Je comprends très bien qu’on nous explique qu’à quinze heures ou dix-sept heures, on ne peut pas faire d’entrées directes parce que l’infirmière est seule pour plus de trente patients ; c’est un scandale, et ce n’est pas mon boulot de défendre un tel système. Mon boulot, c’est de me battre pour trouver une solution, ce que je fais depuis vingt ans, alors que l’on parle d’engorgement des urgences. J’ai même voulu créer une maison médicale de garde à l’hôpital, mais j’ai entendu des directeurs expliquer que cela risquait de faire moins d’entrées aux urgences si nous travaillons à côté d’elles… Avec la tarification à l’activité (T2A), ils n’ont pas intérêt à perdre des entrées. Alors que les médecins et le personnel, qui tiennent le même discours que nous, sont submergés, la direction et l’ARS en tiennent un autre : pour eux, c’est un volume à maintenir.

Nous sommes tous prêts à organiser l’entrée aux urgences. Je pense que les soins non programmés sont un faux problème. Je vais prouver lundi soir, en faisant un tour de table, que les soins non programmés sont organisés dans chaque cabinet. J’ai lu le rapport de M. Thomas Mesnier sur le premier accès aux soins. Ce qui importe, c’est l’éducation de la population, et aussi celle du médecin traitant. Il a la tête dans le guidon ; aidons-le à en sortir ! La CPTS est là pour ça. Relève un peu la tête, tu es plongé dans ton travail ! Il faut dire qu’en médecine générale, on est obligé de faire de la course à l’acte. Vingt-cinq euros, ce n’est pas cher payé pour le boulot accompli surtout que cela concerne à 80 % des pathologies complexes et lourdes. La médecine de mon prédécesseur, celle d’il y a vingt ans, c’est fini. On traitait l’aigu, aujourd’hui on nous demande de suivre du chronique, alors que rien n’a changé dans l’organisation du métier.

La CPTS impulsera ce changement. C’est notre rôle de dire : « Mon gars, le diabétique que tu recevais tous les trois mois, prends-le tous les douze mois : organise ton travail ! » On désengorgera les urgences par une meilleure organisation et par une meilleure prise en charge. Sur le terrain, il y a du professionnel et de la bonne volonté ; il faut seulement réétudier un peu le métier.

M. le président Alexandre Freschi. Certains signes montrent tout de même que l’on se dirige vers des solutions que vous proposez grâce à des pratiques avancées qui permettront de libérer du temps médical pour les médecins.

M. Bertrand Joseph. Certes, mais c’est demain qu’il faut que ce soit mis en place, alors que les premières infirmières en pratiques avancées ne termineront leur formation que dans deux ans. L’expérimentation est positive. Je suis en relation avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS) dont vous avez reçu la directrice générale ce matin. Heureusement, on nous aide ; heureusement, nous avons nos filières. Nous forçons les portes, et nous faisons preuve de volonté, mais c’est du boulot, c’est du temps médical en moins. Je peux suivre aujourd’hui un moins grand nombre de patients – aujourd’hui, je n’en vois aucun –, mais je suis passionné par ce que je fais. Oui, ce sont des usines à gaz, mais il faut nous aider dans nos montages, il faut nous aider dans nos actions de facilitation.

Mme Sylvie Mathiaud. Vous nous avez demandé si la façon dont nous avions construit la CPTS dans le Sud 28 pouvait être un exemple. Ce n’est pas notre vocation d’être un exemple, mais nous sommes prêts à rencontrer d’autres régions pour croiser nos expériences. Nous l’avons déjà fait lors d’un forum organisé par l’union régionale des professionnels de santé (URPS) de Centre-Val de Loire.

La caisse nationale de la MSA expérimente l’accompagnement de la CPTS, ce qui donnera lieu à des travaux au niveau national afin que les trente-cinq caisses qui maillent le territoire puissent se servir de nos expériences.

La MSA a aussi à cœur l’éducation du patient. On peut toujours travailler avec les professionnels de santé, leur faire faire plein de bonnes choses, les faire évoluer et les tirer vers le haut ; mais si le patient est à contre-courant, ça ne pourra pas le faire ! Il faut travailler sur ces deux pistes à la fois.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie pour la qualité de votre témoignage et pour votre engagement. Vous nous proposez une certaine forme de modélisation, et il y a beaucoup de bon sens dans vos propos.

Nous rendrons nos conclusions fin juillet. Vous en serez évidemment destinataires. La coagulation de tous les éléments abordés par ceux qui se sont exprimés à cette table – et ce n’est pas terminé – doit nous permettre, avec exigence et avec raison, de proposer des pistes innovantes.

Audition du collège des directeurs généraux des Agences régionales de santé (ARS), représenté par M. Christophe Lannelongue, directeur général de l’ARS Grand-Est

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons nos travaux de la matinée avec une audition du collège des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), représenté par M. Christophe Lannelongue, directeur général de l’ARS Grand-Est, que je remercie de s’être rendu disponible pour nous faire bénéficier de son expertise et répondre à nos questions.

Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. Par conséquent, elles sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur un canal de télévision interne. Elles pourront ensuite être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale, et feront l’objet d’un compte rendu écrit.

Monsieur, avant de vous donner la parole pour une intervention liminaire d’une durée de cinq minutes, je rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. C’est ce que je vous invite à faire.

(M. Christophe Lannelongue prête serment.)

M. Christophe Lannelongue, directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Grand-Est. Monsieur le président, mesdames et messieurs les députés, le système de santé français connaît une crise profonde liée à la démographie médicale, à laquelle le plan d’accès aux soins apporte des réponses structurelles.

Comme vos travaux l’ont montré, cette crise découle d’abord de l’ampleur des départs à la retraite qui vont intervenir les prochaines années. Dans la région Grand-Est, 30 % des généralistes partiront à la retraite dans les cinq ans à venir. Ils seront 40 %, voire près de 50 %, dans certains territoires comme la Haute-Marne.

Ces départs à la retraite sont difficiles à compenser en raison de plusieurs facteurs : des changements générationnels dans les attentes des jeunes professionnels qui aspirent à travailler en équipe et à mieux concilier vie familiale et vie professionnelle ; les défauts des parcours de formation qui restent centrés sur le travail en centre hospitalier universitaire (CHU) en ne mettant pas les jeunes professionnels suffisamment au contact des futures conditions d’exercice de leur métier ; la faible valorisation des soins primaires et du travail en équipe dans le système français de soins ; enfin, le manque d’attractivité de certains territoires.

Cette crise démographique médicale est d’autant plus grave qu’elle intervient à un moment où nous devons faire face à une profonde évolution des besoins de santé de la population qui est elle-même due à des changements démographiques mais aussi épidémiologiques. Il est donc impératif que nous développions davantage la prévention et la promotion de la santé, l’éducation et l’accompagnement des patients, ainsi que la coordination entre les acteurs du système de soins. C’est ce que prévoie la stratégie nationale de santé (SNS) pour améliorer fondamentalement et substantiellement la réponse aux besoins.

Surmonter la crise démographique ne pourra se faire qu’en prenant en compte l’exigence de transformation de notre système de santé. Cette transformation est un défi difficile à relever, mais c’est un défi positif car il permettra à la France de rattraper son retard sur ses voisins et sur les autres pays occidentaux en matière de développement de services de soins intégrés et de travail en équipe.

Je n’évoquerai que rapidement les politiques mises en œuvre sur lesquelles nous reviendrons certainement plus en détail.

La réalisation du plan d’accès aux soins passe tout d’abord par une mobilisation considérable des acteurs du système de santé au sens large, qui ne sont pas seulement des professionnels de santé. Ce plan repose en effet sur l’idée simple que ce qui importe, c’est la présence médicale dans les territoires ou, en d’autres termes, la capacité à fournir un service de soins à toute la population.

De ce point de vue, le plan d’accès aux soins renouvelle fondamentalement l’approche dominante jusqu’alors, celle d’un remplacement « terme à terme » des médecins partant à la retraite. Cette approche était d’ailleurs illusoire puisque, même en supposant un tel remplacement possible, il ne permettrait pas de répondre à l’évolution des besoins de la population.

Le plan d’accès aux soins met également l’accent sur l’utilisation d’un ensemble de leviers très performants : le développement des stages dans les territoires, celui de l’exercice coordonné sous d’autres formes que les seules maisons de santé, la coopération accrue entre professionnels et la numérisation des services de santé.

Pour la mise en place de la télémédecine, notre pays possède en effet un immense retard sur d’autres pays développés comme la Suisse, l’Allemagne, le Luxembourg et la Belgique, ainsi que nous le constatons quotidiennement dans la région Grand-Est qui représente 40 % de nos frontières nationales. Le développement de la télémédecine va enfin avoir lieu grâce aux décisions qui ont été prises, y compris dans le cadre conventionnel.

La mise en œuvre de ces mesures intervient à un moment où s’opère un immense effort de structuration des filières hospitalières avec la montée en puissance des groupements hospitaliers de territoire (GHT) qui n’en sont encore qu’à leurs débuts, beaucoup de travail restant à faire pour parvenir à une meilleure organisation des parcours de soins des patients.

Je veux aussi souligner que la réalisation du plan d’accès aux soins nécessite la mobilisation de tous les acteurs dans des territoires de proximité. Avec les collectivités locales, les élus et les professionnels, nous sommes parvenus à la conclusion que le développement d’un territoire passe par des services de santé bien organisés et, réciproquement, que des services de santé bien organisés sont un atout pour un territoire qui, en se développant, attirera de jeunes professionnels.

Ce cercle vertueux consistant à associer dans un territoire les collectivités locales, les élus, les professionnels, l’assurance maladie, l’ARS et d’autres acteurs nous paraît fondamental pour créer les conditions d’une réponse adaptée territoire par territoire. Les ARS s’emploient à parvenir à ce résultat en cherchant à établir des partenariats aux niveaux régional, départemental et infra-départemental à travers tout le territoire avec les politiques de contrats locaux de santé.

La mise en œuvre des actions du plan d’accès aux soins dans un cadre partenarial et territorial suppose une évolution assez sensible du positionnement des ARS et de l’assurance maladie, que je vais expliquer.

La création des ARS a constitué une avancée importante en permettant de déconcentrer la mise en œuvre des politiques de santé. Ces dernières années, beaucoup de progrès sur le sujet qui nous occupe ont été réalisés à l’initiative des ARS.

Ainsi, le développement des maisons de santé n’aurait pas eu lieu sans l’engagement massif des ARS. Lorsque je suis arrivé en Bourgogne en 2012, cette région comptait une vingtaine de maisons de santé. À mon départ, fin 2016, elles étaient une centaine, et une cinquantaine d’autres était en projet. En Bourgogne-Franche-Comté, l’action de financement, de coordination et d’accompagnement de l’ARS pour les maisons de santé a ainsi été décisive.

Il en va de même pour la télémédecine et pour d’autres initiatives très innovantes. Celles qui ont été prises les années passées pour développer la télémédecine l’ont toutes été par les ARS avec les moyens financiers non négligeables dont elles disposent.

Le Fonds d’intervention régional (FIR) pour l’ARS Grand-Est, par exemple, est de 330 millions d’euros. C’est peu par rapport aux 10 milliards d’euros de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour cette région, mais c’est tout de même un montant significatif, qui permet de soutenir un grand nombre d’initiatives et de projets innovants.

En revanche, l’assurance maladie et les ARS n’ont été que rarement présentes sur le soutien aux initiatives de la médecine de ville : l’assurance maladie, parce qu’elle a une tradition de « payeur » et de contrôle plus que d’accompagnement, et les ARS parce qu’elles ont été initialement créées pour renforcer l’expertise régionale.

Cette conception s’appliquait particulièrement bien à la restructuration des hôpitaux, peu nombreux, qui s’est faite avec un dialogue supposant effectivement une très forte expertise. Mais elle est insuffisante pour promouvoir la transformation du système de santé dans un contexte où il s’agit principalement d’accompagner les acteurs en proximité.

C’est particulièrement vrai pour les régions reconfigurées, comme la mienne, en raison d’un effet de taille : les politiques de santé de la région Grand-Est ne peuvent pas être pilotées depuis Nancy ! Il faut donc une capacité d’action territoriale de l’agence à travers ses délégations locales.

Une des priorités est ainsi d’accroître le rôle des délégations territoriales en leur donnant la possibilité d’intervenir en proximité.

Une autre priorité, elle aussi majeure, est de renforcer nettement les liens entre l’assurance maladie et les ARS. Va être créé à la rentrée de septembre un guichet unique à même d’offrir aux professionnels un accès simplifié et un accompagnement renforcé pour leurs projets. Nous le mettrons en œuvre pour la région Grand-Est le 1er septembre 2018, avec une structure à trois étages : un site internet, un centre d’appel téléphonique – l’un et l’autre existent déjà, mais ils seront reformatés – et la mise en place dans chaque département d’un binôme associant assurance maladie et ARS, c'est-à-dire le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et un délégué territorial, avec un groupe contact qui rassemblera nos partenaires.

Le dispositif a été testé ces derniers mois à travers ce qui s’appelait le guichet intégré pour la télémédecine et qui fonctionnait selon le même principe. Nous pensons que le guichet unique va permettre d’améliorer fortement l’accompagnement des professionnels.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur le directeur général, vous avez commencé votre intervention en disant : le système de santé français va mal. Pourtant, voilà une dizaine d’années qu’ont été créées les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), puis les ARS qui, en principe, déconcentrent la mise en œuvre des politiques de santé du ministère.

Je souhaite d’abord que vous me disiez pourquoi notre système de santé va si mal, ce qui n’a pas été fait pour qu’il se porte plus mal qu’il y a dix ans, et quelles sont les perspectives. Car si je me fie aux réponses que vous avez faites aux questions que nous vous avons adressées, l’état du système de santé français va encore se dégrader.

Ma deuxième question portera sur les attributions respectives des ARS et des préfets. Beaucoup de voix s’élèvent dans les territoires français, chez les professionnels de santé et plus vigoureusement encore chez les élus, pour dire qu’on a créé un État dans l’État. À côté du préfet, censé être le « patron » de l’État dans un département ou une région, on a en effet mis en place un préfet sanitaire, avec un cloisonnement de leurs domaines d’action.

Je fais attention à bien mesurer mes propos, certains de mes collègues ayant une opinion un peu différente. La situation ainsi créée fait en tout cas penser à une piste d'athlétisme comportant deux couloirs dont la ligne de séparation ne doit surtout pas être franchie.

Ma question suivante concerne la complexité qui, au quotidien, s'est créée. Comment comptez-vous faire fonctionner le guichet unique ? Je ne peux que poser la question, pour avoir l’expérience du cas des maisons de santé.

En 2018, dans un monde où tout va vite, il faut en effet deux ans pour qu'une ARS apporte une réponse sur un projet de maison de santé ! Et il faut encore un an pour mettre d'accord la région, le département, le préfet de région s'il y a des fonds européens délégués par le secrétariat général pour les affaires régionales (SGAR), l'ARS, qui vérifie la compatibilité, et l'assurance maladie, qui a aussi son mot à dire. Comment faire pour gagner en fluidité ?

Par ailleurs, êtes-vous favorable à ce que soient prises des mesures visant à réguler l’installation des médecins ?

Enfin, vous avez parlé du problème d'attractivité de l’exercice libéral des professions de santé. Comment expliquez-vous que seulement un médecin sur dix, au sortir de sa formation, s'installe dans le secteur libéral, les neuf autres choisissant le secteur public ou parapublic ?

M. Christophe Lannelongue. Si notre système de santé va mal, c’est, comme je l'ai dit, parce qu'on a tardé à anticiper une évolution des besoins, mais aussi parce que les mesures destinées à redonner de l'attractivité à l'exercice en médecine générale et dans les territoires ont été mises en œuvre trop tardivement.

Il serait faux de dire que rien n’a été fait, mais le système possède une forte inertie. À partir de 2002, le numerus clausus est progressivement passé de 3 000 à 8 000, ce qui signifie que le nombre d’internes en médecine augmente très fortement depuis 2008.

Cependant, les difficultés qu'allait provoquer une formation coupée de ses conditions d'exercice futures n’ont pas été mesurées alors, puisque ces professionnels formés à l'hôpital et en CHU allaient exercer à l'extérieur de l'hôpital et du CHU.

Des stages de deuxième cycle, en troisième et quatrième années, ont été mis en place à partir de 2010, mais ce n'est que très progressivement que la totalité des étudiants ont fait ces stages en médecine générale d’une durée de six semaines. L’ensemble des étudiants de deuxième cycle de la région Grand-Est suit désormais ces stages, mais il n’en va pas de même dans toutes les régions.

On peut aussi évoquer le cas des parcours d'internat. Dans le cadre de l'augmentation générale des quotas, le nombre d'internes de médecine générale a beaucoup augmenté, à peu près la moitié des internes étant aujourd'hui en médecine générale. Mais les parcours d'internat de ces étudiants étaient paradoxalement très peu tournés vers leur futur métier, avec un seul stage en médecine générale.

Il a fallu attendre la réforme du troisième cycle, qui n'a démarré qu’en novembre 2017, pour disposer d’une maquette qui prévoie un parcours d'internat en médecine générale comportant deux stages en médecine générale, un stage en pédiatrie, un stage en gynécologie et un stage aux urgences.

Nous avons aussi commencé à mettre en place des mesures qui vont permettre que les jeunes médecins développent des projets professionnels correspondant aux besoins de santé de la population.

L’écart que vous signaliez entre ce qui est nécessaire pour répondre à ces besoins et, l’effort de formation commence donc à se réduire. Mais c'est un travail de longue haleine. Ainsi, les parcours d'internat supposent que des lieux de stage soient ouverts en médecine générale, en médecine de ville et dans des hôpitaux périphériques. Cela requiert qu'on forme des maîtres de stage qui soient stimulants pour les étudiants qui viendront découvrir chez eux des conditions d'exercice très motivantes.

La première raison de la crise du système de santé français est donc le manque d’anticipation du départ en retraite des médecins de la génération du baby-boom. La deuxième raison est que ce phénomène démographique massif est survenu à un moment où le système de santé est devenu très éloigné des besoins de la population, qui ont beaucoup évolué.

Ce décalage se traduit en chiffres. Par rapport à l'Allemagne, nous dépensons trois points de produit intérieur brut (PIB) de plus pour l'hôpital, ce qui est colossal. Cette différence est due à une meilleure organisation des soins primaires et à une meilleure relation entre soins primaires et hôpital en Allemagne, où les hospitalisations sont ainsi moins nombreuses et moins longues.

En France, ce n'est que très tardivement qu’a été pris le « virage ambulatoire », soit un effort massif pour réduire les durées de séjour à l’hôpital en développant les prises en charge ambulatoires, afin qu’il y ait plus d'hospitalisations à domicile. Il s’agit de faciliter et de fluidifier le rapport entre la ville et l'hôpital de façon à ce que, par exemple, une personne âgée qui quitte l'hôpital puisse être accueillie et suivie à domicile avec une coordination des interventions.

Vous m'avez également interrogé sur la relation des ARS avec les élus et la présence de l'État dans les territoires. Je pense être le porte-parole de mes collègues en disant que les ARS se sont assez facilement installées dans le paysage institutionnel et que les relations avec les préfets se sont généralement intensifiées et améliorées.

Certes, des conflits subsistent mais ils sont exceptionnels. Je pourrais donner l’exemple de ma rencontre vendredi dernier à Bar-le-Duc avec la préfète à l'occasion d'une réunion des élus, des responsables de l'hôpital et de l'ARS…

M. Jean-Michel Jacques. Les relations ne sont pas aussi bonnes partout !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur le directeur général, vous dites qu’on a fluidifié ces relations. Mais on n'a pas à les fluidifier ! La politique de santé – qui par parenthèse représente le plus gros budget de la France et est même supérieure à celui de la nation – devrait être quelque chose de naturel !

Si je vous ai posé cette question, c'est à cause du cloisonnement dont j’ai parlé. Beaucoup d’élus regrettent l’époque où il y avait seulement un préfet et où un représentant de l’État pouvait être joint à tout moment, y compris le week-end, pour avancer sur tel ou tel sujet.

M. Christophe Lannelongue. Avec les délégués territoriaux, la présence des ARS sur le territoire est cependant très forte. On a d’ailleurs pu tester la réactivité des ARS sur des crises et, presque chaque semaine, sur des événements difficiles et imprévus.

J'ai donc l'impression que le partage des responsabilités se fait assez aisément. La création de l'ARS est née de l'idée qu’un cadre de déconcentration était nécessaire dans un contexte où l'assurance maladie était un « payeur aveugle », pour reprendre une expression qu’avait alors employée la Cour des comptes.

Du côté du ministère, l’approche des questions de politique de santé était assez classique et normative. Le ministère, qui reste le principal producteur de lois, de décrets et de circulaires, avait en effet une conception de la politique de santé qui relevait, dirais-je, du shoot and forget : on élaborait des normes et on faisait en sorte qu'elles s'appliquent, mais en recourant à des moyens d'action traditionnels comme le pilotage centralisé des circulaires.

La création des ARS a permis d'avoir un dialogue plus direct avec les acteurs et de les accompagner. Certes, les efforts des ARS ont d’abord porté sur les hôpitaux publics car de leur évolution dépendait la résolution de beaucoup de difficultés du système de santé.

Vous avez par conséquent raison de dire que l'action des ARS a été peut-être surtout centrée sur l'hôpital au détriment de la médecine de ville.

M. Jean-Michel Jacques. La situation n’est pas non plus satisfaisante à l’hôpital !

M. le président Alexandre Freschi. Monsieur le directeur général, je vous invite à raccourcir vos réponses afin que tous nos collègues aient le temps de vous interroger.

M. Christophe Lannelongue. Je suis d'accord avec vous sur le fait qu'il faut raccourcir le temps d’élaboration et de mise en œuvre des projets. Le guichet unique a cet objectif. Vont aussi être mises en place dans dans la région Grand-Est et dans d’autres régions des conférences de financeurs, qui associeront au niveau du département tous les acteurs participant au financement des projets : le conseil départemental, l’assurance maladie et l’ARS.

Nous devons en effet accompagner les porteurs de projets très en amont, dès le moment où ils ont une idée car, comme ces professionnels travaillent beaucoup, ils manquent de temps pour la faire mûrir. Notre mission est donc de rémunérer le temps qu’ils consacrent à développer et construire ces projets, car il ne pourra y avoir d'évolution du système de santé sans une transformation des pratiques professionnelles, donc sans développement de projets innovants à l'initiative des professionnels.

Quant au manque d’attractivité du secteur libéral, je dirais qu’il est lié au sentiment qu'ont beaucoup de jeunes professionnels de ne pas avoir été suffisamment préparés à gérer un cabinet qui est presque une PME. Ils craignent également que l’exercice libéral soit une difficulté pour travailler en équipe, cet exercice se faisant en effet souvent de façon isolée. Enfin, ils considèrent que des contraintes assez fortes pèsent sur les horaires de travail.

Inversement, beaucoup de jeunes professionnels s'installent en libéral parce qu'ils ressentent l'hôpital comme un lieu de bureaucratie et de contrainte. Si nous devenons capables d'aider les futurs médecins à définir durant leurs études un projet professionnel, nous allons pouvoir progresser très rapidement sur cette question.

Un dispositif appelé « La Passerelle » a été mis en place à Nancy à la rentrée de septembre 2017 : le Conseil national de l'Ordre des médecins a recruté sur financement ARS une chargée de mission qui aide les étudiants en médecine à définir un projet professionnel et les met en relation avec des médecins déjà installés. Son bureau est installé dans les locaux de la faculté, en face du principal amphithéâtre.

C’est ce type d’initiative qui permettra d'éviter qu’un jeune professionnel fasse des remplacements pendant plusieurs années jusqu’à ce qu’il trouve un cadre d'exercice qui lui plaise. Ainsi, il aura la possibilité de faire cette recherche durant ses études.

Je terminerai en répondant à votre question sur la régulation de l’installation des médecins. Je crains que toute mesure de régulation aboutisse surtout à pénaliser encore plus la médecine générale. Les difficultés que rencontre notre pays s’expliquent par le retard que nous avons pris : des pays proches de la France comme l’Allemagne ont organisé les soins primaires il y a vingt ou trente ans, ce qui leur a permis de développer la prévention et l'accès en proximité et de mieux coordonner le travail en équipe.

En recourant à des mesures coercitives de régulation, on risque d’aggraver la dérive du système français qui a consisté à privilégier, dans les modes de rémunération comme dans les modes d'exercice, une médecine de spécialité, une médecine hospitalière.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Même si, de façon hypocrite, ont été régulées d'autres professions.

Mme Stéphanie Rist. Monsieur le directeur général, vous avez dit qu'il y avait encore beaucoup à faire sur la montée en charge des GHT. Pouvez-vous définir le rôle des ARS dans cette montée en charge ? Et faut-il accélérer le développement des GHT ? Enfin, avez-vous eu un retour sur les évaluations annuelles qui ont lieu actuellement ?

M. Didier Baichère. Dans votre propos introductif, vous avez indiqué que la France est en retard sur ses partenaires européens en matière de coordination de soins, notamment pour la télémédecine et le parcours de soins. Pouvez-vous exposer des exemples de mesures mises en place dans d’autres pays européens qui ont montré leur efficacité et dont nous pourrions nous inspirer ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Vous avez souligné avec justesse que les ARS se sont beaucoup occupées de l'hôpital et qu’il importe désormais de renforcer la médecine de ville. Inviter ou inciter les médecins généralistes à devenir maîtres de stage est certainement l’un des moyens à mettre en œuvre dans ce but. Pourriez-vous nous dire comment les ARS peuvent aider les médecins déjà installés à devenir plus facilement maîtres de stage ?

M. Jean-Michel Jacques. Vous avez rappelé l'historique de la création des ARS, qui étaient une nécessité. Notre rapporteur Philippe Vigier a pour sa part évoqué les difficultés de fonctionnement, et parfois de fluidité, au sein des ARS. Je confirme que ces difficultés existent. Ma collègue Gisèle Biémouret m’en a aussi fait part. Monsieur le directeur, soit vous niez et refusez de prendre en compte ces difficultés, soit vous estimez qu’elles existent et, dans ce cas, je souhaite savoir comment vous comptez les aplanir.

Mon impression, qui rejoint celle de beaucoup d’élus, est que les ARS ont un mode de fonctionnement encore trop centralisé. Il y aurait peut-être de ce point de vue une culture à faire évoluer.

M. Marc Delatte. Nous avons parfois assisté à une inflation du nombre des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) alors qu’elles ne sont pas la seule solution. Comme disait l’un de mes confrères du nord de l'Aisne, à quoi bon construire des épiceries vides pour lutter contre la faim en Afrique ?

Aussi voudrais-je savoir si vous préconisez que soit établie conjointement par les unions régionales des professionnels de santé (URPS) et les ARS une cartographie des lieux d'implantation des maisons de santé échappant à la contrainte des élus locaux qui, pour des raisons électorales, veulent tous avoir la leur ?

Dans une optique de bassins de vie, il faut aussi valoriser les initiatives des médecins locaux. Enfin, je souhaite signaler qu’une demande forte des médecins porte sur la revalorisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) et son exonération de charges fiscales pour les missions de service public, afin que soit respecté le principe du repos compensateur du lendemain.

Mme Gisèle Biémouret. Je ne suis pas entièrement d’accord avec mon collègue. Si les élus s'engagent dans la création de maisons de santé, c’est avant tout pour ne pas demeurer impuissants ! Face à une situation complexe, chacun essaie de faire ce qu'il peut, sans arrière-pensée électoraliste. Lorsque je parle avec mes concitoyens, je constate que leur principale crainte est de ne pas pouvoir avoir accès aux soins. Cette préoccupation est aussi celle des élus, non pour se faire réélire mais dans l’intérêt de la population.

Ma question concerne les ARS. Je suis d’une grande région, l’Occitanie, et je comprends que les fusions aient créé des difficultés lors de leur mise en place. Mais les GHT, sur lesquels nous fondions de grands espoirs, n’ont pas permis d’apporter des réponses aux terribles difficultés que rencontrent des hôpitaux. Je suis présidente du conseil de surveillance d'un petit hôpital, l’hôpital de Condom, où ces difficultés ont quasiment atteint le point de non-retour.

Que peuvent faire les ARS devant d’aussi graves difficultés que celles que nous rencontrons, en particulier le manque de médecins urgentistes ou l’insuffisance du dialogue avec les médecins de ville ? En d’autres termes, quelle action pouvez-vous mener pour nous aider à établir des contacts sur les territoires en vue de trouver des solutions ?

On nous répète qu’il faut rencontrer des médecins de ville et leur demander de venir travailler aux urgences. Je peux vous dire que, dans les faits, les choses ne sont pas aussi simples.

M. Christophe Lannelongue. L’ensemble des ARS est sur le point d’achever l'élaboration de leur projet régional de santé (PRS). Tous ces PRS comportent une sélection de programmes prioritaires pour l'amélioration des parcours et l'organisation du système de soins.

Les GHT ont élaboré parallèlement des projets médicaux partagés (PMP) pour organiser les filières. Il faut donc réaliser un alignement stratégique entre les politiques régionales et leur traduction dans un territoire, celui du GHT.

Concrètement, une réunion avec tous les porteurs de GHT a eu lieu mercredi dans ma région. On a considéré successivement les filières – périnatalité, cancérologie, gériatrie, urgences, etc. – en regardant pour chacune comment améliorer la cohérence entre les objectifs fixés dans le PRS et leur déclinaison territoriale.

Il est également nécessaire d'intensifier le dialogue afin d’adapter en quelque sorte en continu les projets médicaux partagés. Leur mise en œuvre nécessite des ressources médicales, donc une relation renforcée avec les CHU. Par conséquent, un dialogue de gestion entre l’ARS et l'assurance maladie, d’une part, et les établissements adhérents du GHT, d’autre part, doit avoir lieu plusieurs fois par an.

Les ARS ont une tradition d'expertise centralisée puisqu’elles ont été créées pour définir et mettre en place des politiques régionales avec une expertise regroupée au siège. À mon avis, la demande de déconcentration interne des ARS, qui est très forte et légitime, ne pourra être satisfaite qu’en revalorisant les délégations territoriales et départementales.

Cette déconcentration passe aussi par une relation différente entre des « Directions métier », comme on les nomme au siège régional, et les délégations territoriales. On lit la phrase suivante dans le projet de l’ARS Grand-Est : « Les directions métier supportent les délégations territoriales, les délégations territoriales supportent la mise en œuvre de la stratégie de l'agence. » Elle traduit bien l'idée que d'autres modes de travail doivent être mis en place pour faciliter une action territoriale en proximité.

L'assurance maladie doit également s'organiser dans un cadre régional avec un meilleur partage des responsabilités entre l’échelon régional de l’assurance maladie, la direction régionale du service médical (DRSM), la direction de la coordination de la gestion du risque (DCGDR) et la CPAM.

Concernant les MSP, vous avez eu raison de dire qu’elles ne constituent pas l’unique solution pour pallier le manque de médecins. Elles seront même une solution plus compliquée à mettre en œuvre dans les années à venir, parce qu’elles se sont développées plutôt dans le monde rural et que leur implantation actuelle dans les grandes villes est fortement freinée par la difficulté à y monter des projets immobiliers.

La nouvelle génération de professionnels de la santé ne veut pas prendre en charge un travail de promoteur. Ce travail implique en effet une gestion d’autant plus lourde que, dans les grandes villes, les MSP sont de très grosses unités.

À la campagne, les MSP réunissent entre 10 et 20 professionnels, mais en ville ce sont souvent 30, 40, 50, voire 60 professionnels. Les coûts d'opération ne sont pas non plus les mêmes : dans un territoire rural, construire une maison de santé coûte entre 500 000 et 2 ou 2,5 millions d’euros ; en ville, on atteint souvent 4 ou 5 millions d’euros et, comme les constructions se font dans un tissu urbain très dense, construire ou rénover y est fort complexe.

Pour assurer le développement des MSP, il nous faut donc trouver les moyens de mieux accompagner les professionnels de santé, notamment en faisant intervenir des investisseurs et des gestionnaires qui leur permettent de ne pas être en première ligne sur ces missions.

Mais à court terme, pour les cinq ou dix ans à venir, le changement viendra moins du développement des maisons de santé que du travail en équipe « hors les murs » de professionnels ayant décidé de s'associer pour améliorer la prise en charge des patients.

Il est possible d’accompagner ces professionnels en mesurant les améliorations qu’ils apportent et en les encourageant à progresser encore. C'est ce que font les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Une quinzaine de CPTS sont en cours de développement dans la région Grand-Est, certaines régions étant plus avancées comme la Normandie et Centre-Val-de-Loire, alors que d’autres commencent seulement à les mettre en place.

Les CPTS permettent à des professionnels de se rencontrer sur des objectifs concrets : l’amélioration de l'offre de soins non programmés, celle de la prise en charge des personnes âgées en lien avec les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et l'hôpital, ou l’amélioration de la prise en charge de la souffrance des adolescents en leur permettant de rencontrer plus facilement des psychologues, entre autres.

Ces objectifs sont ciblés et concrets. On tire en quelque sorte un fil, et ce fil va permettre de mettre en œuvre une coopération qui en donnant des résultats va créer une dynamique de développement professionnel dans un territoire.

Cette dynamique est particulièrement importante pour l'accès aux soins spécialisés. On ne parle pas assez de l’amélioration de l'accès aux soins spécialisés en ophtalmologie, cardiologie, dermatologie, gérontologie ou psychiatrie, dont l’enjeu est aussi important que celui du renforcement des soins primaires. La mise en place des CPTS facilitera l'accès aux soins spécialisés en permettant la mise en relation de professionnels et l'intervention de paramédicaux, notamment grâce à la télémédecine.

La pénurie d’ophtalmologistes est souvent mise en avant. Mais moins de 30 % des ophtalmologistes ont rationalisé le partage des tâches et travaillent avec un orthoptiste, et ceux qui travaillent avec un orthoptiste en télémédecine pour des soins spécialisés à distance sont encore moins nombreux.

Vous avez évoqué avec raison l’intérêt des cartographies d’implantation des MSP pour le développement de l'exercice coordonné. Ces cartographies sont particulièrement nécessaires en ville, où les décisions recoupent les choix de développement urbain, notamment concernant l’accès des patients aux réseaux de transport. Mais elles sont également nécessaires à la campagne pour réguler la relation entre les élus et les professionnels et les aider à faire ensemble des choix de renforcement de structures qui soient cohérents.

Dans un territoire, on va ainsi commencer par renforcer un cabinet, une MSP, puis on va ouvrir une antenne de la maison de santé qui accueillera deux ou trois après-midi par semaine des personnes en proximité, un médecin venant de la maison de santé pour des consultations.

Cette formule me paraît propre à concilier les exigences de travail en équipe, de renforcement et de proximité, comme cela a été fait dans la Meuse. L’implantation d’une vingtaine de maisons de santé dans ce département de 200 000 habitants majoritairement rural est en effet un exemple de ce qu’il nous faut faire. Ces MSP constituent un modèle non par leur nombre mais parce qu’elles sont par grappes : j’entends par là qu’il y a toujours une « mère » et une « fille », la « mère » ayant créé une « fille » qui facilite à son tour l’accès en proximité à travers des antennes, des plages de consultation, etc.

Élaborer dans tous les territoires des schémas cibles de renforcement des soins de proximité en cherchant des compromis dynamiques entre les élus et les professionnels est donc effectivement une priorité.

Vous avez parlé de l'aide que peuvent apporter les URPS. Comme vous, je pense qu’il faut plus mobiliser les pairs, légitimes pour apporter un accompagnement en proximité. Nous avons d’ailleurs passé une convention avec l'URPS Médecins et avec l’URPS Pharmaciens, et il est prévu que soient payés trois permanents supplémentaires à l’URPS Médecins pour réaliser ce travail d'accompagnement.

D'autres régions s’appuient sur les fédérations des maisons de santé. Cependant, je vous rejoins tout à fait car le rôle des pairs est essentiel chaque fois qu’il s'agit de faire définir un projet par un groupe de professionnels.

J’arrive à la question sur la revalorisation de la PDSA. Une grande préoccupation des ARS est de parvenir à créer une PDSA dans la journée. L’une de nos principales priorités est en effet d'améliorer l'offre de soins non programmés de façon à soulager les services d'urgence.

Je salue le travail réalisé par votre collègue Thomas Mesnier qui, avec son rapport sur l’organisation des soins non programmés dans les territoires, a ouvert des perspectives. Je n'y reviendrai pas, mais je dirai juste que la revalorisation de la PDSA, qui est en effet nécessaire, devra se faire à partir d’une vision générale de ce qu'est l'accès aux soins.

Vous m’avez demandé ce que peuvent faire les ARS. Leur rôle est de mettre les acteurs autour d’une table et de les faire travailler dans une approche concrète. Ainsi, l’ARS Grand-Est est en train de mettre en place dans six grandes villes de la région des groupes de travail réunissant des représentants de l'hôpital, des EHPAD et de la médecine de ville pour réfléchir aux moyens d’améliorer la réponse aux urgences, d’assurer les soins non programmés et de renforcer le lien entre les EHPAD et l’hôpital, entre autres.

C'est la mission fondamentale des ARS ainsi que leur rôle d’avenir d'accompagner les projets et de contribuer à réaliser des formes de décloisonnement et de mise en relation.

Je terminerai sur le rôle des élus dans la création de maisons de santé. Dans un territoire, il faut que s’opère une conjonction des bonnes volontés en termes de développement territorial mais aussi de développement du service de santé. C'est en parvenant à établir un dialogue efficace qui fasse comprendre aux uns et aux autres qu’il n’y a pas opposition entre le développement territorial et celui des services de santé, mais qu’il y a au contraire convergence, qu'on réussit. Faire en sorte que ce dialogue ait lieu est le rôle de l’ARS.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur le directeur général, quand vous dites que le rôle d'une ARS est d’accompagner les initiatives, je ne vous suis pas : sa fonction est de mettre en place une stratégie régionale de santé. C'est à l'administration que revient la responsabilité de décider la stratégie de santé !

Les élus locaux se trouvent trop souvent dans la situation de devoir décider à la place de l’administration. Je ne peux que répéter ce que j’ai déjà dit : lorsque les responsabilités aujourd’hui confiées aux ARS relevaient des préfets de région ou des préfets de département, il y avait unicité de l'État, et on ne peut que regretter la dichotomie qui s’est installée.

Ma deuxième remarque portera sur les projets médicaux partagés. À aucun moment vous ne nous avez expliqué comment ville et hôpital vont travailler ensemble. Car, je le redis, le système de santé fonctionnera mal tant que nous aurons ainsi, dans deux couloirs, d’un côté la médecine de ville et de l’autre la médecine hospitalière.

Je serai demain, à Vierzon, non loin de Bourges. L’hôpital de la ville de Bourges, préfecture du département du Cher, va devoir recourir à la réserve sanitaire, c'est-à-dire à des médecins qui ne sont même pas inscrits au tableau de l'Ordre des médecins !

Au sujet des GHT, je voudrais aussi savoir pourquoi certains de vos collègues refusent toute perméabilité du public et du privé. Un GHT, ce sont des filières de soins, peu importe par conséquent la classification en public ou privé, du moment que le patient est pris en charge avec la plus grande efficience. Dans ces conditions, pourquoi ce refus, d’ailleurs en contradiction avec ce que le Premier ministre a dit en octobre dernier à Châlus, lorsqu’il a expliqué qu'il fallait développer les consultations avancées ?

Vous avez parlé à un moment de l’inertie de l'administration. Mais l'administration, ce n'est pas nous ! Je ne dis pas cela contre vous, évidemment. Mais il faut que vous entendiez comment ces blocages sont ressentis.

M. Christophe Lannelongue. Comme je l’ai dit, un projet régional de santé est en cours de finalisation dans toutes les régions. Or, ces PRS ont été construits sur la base de la stratégie nationale de santé qui constitue une première puisqu’auparavant il n’en existait pas. Depuis décembre 2017, nous disposons donc d’une stratégie comportant quatre axes majeurs qui se trouve déclinée dans les PRS.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur le directeur général, excusez-moi de vous interrompre. Le Premier ministre a dit quelque chose qui m’a paru frappé au coin du bon sens lorsqu’il a déclaré dans son discours que la stratégie de santé doit partir des territoires.

Le siège de l’ARS Grand-Est se trouve, je suppose, à Strasbourg.

M. Christophe Lannelongue. À Nancy.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n'est pas depuis votre bureau de Nancy et en réunissant les parlementaires d’une région deux fois par an que vous pourrez mener une stratégie régionale de santé ! Vous n’y parviendrez qu’en procédant territoire par territoire et en partant de projets territoriaux, pour rassembler dans un second temps tous les projets.

À l’inverse de ce que font les PRS, une stratégie de santé devrait s’appuyer sur les acteurs d’un territoire, sur ce qu’ils sont capables de mettre en place. Le rôle du directeur de l'ARS, mais aussi du préfet, est d’examiner avec les élus leur projet en montrant ses insuffisances et en assurant sa cohérence.

Permettez-moi une dernière remarque sur les PRS. Le projet régional de santé de ma région, le Centre-Val-de-Loire, a été désapprouvé par l'ensemble des élus du conseil régional, toutes sensibilités politiques confondues. C’est grave, car cela signifie qu'à l'échelle d'une région la volonté de tous les élus du peuple s’est trouvée bafouée par le projet qu'une administration nous a imposé sans qu’il nous ait été seulement possible d’y apporter des modifications.

M. Christophe Lannelongue. Monsieur le député, mon impression est entièrement différente.

Le PRS de la région Grand-Est a été adopté à la quasi-unanimité par la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), avec une abstention et une voix contre, ainsi que par le conseil régional. Pour ce dernier vote, je n’ai plus les chiffres en tête mais je crois me rappeler que seuls deux ou trois conseillers régionaux s’y sont opposés. Ce PRS a également été approuvé par neuf conseils départementaux sur dix et par toutes les grandes métropoles de la région. Je n’ai donc aucunement le sentiment que les politiques régionales de santé soient contestées.

Vous avez cependant raison sur un point : ces politiques régionales n'ont de sens que si elles débouchent sur une capacité d'action en proximité et sur le terrain. Pour l’illustrer, je vais vous prendre un exemple que nous mettons souvent en avant et qui constitue en quelque sorte un cas d'école.

J'ai sous les yeux le schéma cible de renforcement de l'offre de soins de proximité prévu par le Plan d'action de la communauté de communes de la région de Rambervillers, qui regroupe une trentaine de communes pour 14 000 habitants. Celui-ci s'inscrit dans le plan « Vosges Ambitions 2021 » élaboré sous l'égide du président du conseil départemental.

Ensemble, avec les élus et les professionnels de ce territoire, nous avons mis en œuvre des mesures très concrètes, comme le développement des stages en ambulatoire ou encore celui de l'exercice coordonné en facilitant l'adhésion de la MSP de Rambervillers à l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) afin de la faire bénéficier des aides de l'assurance maladie. Nous avons aussi accompagné la révolution numérique, deux EHPAD, une MSP et deux médecins généralistes allant se regrouper pour faire émerger un projet de télémédecine.

Nous avons encore rencontré les médecins de Rambervillers en vue de promouvoir la création de postes d'assistants partagés ville-hôpital et de médecins adjoints, et nous avons développé les coopérations entre professionnels de santé, avec un orthoptiste qui exerce au sein de la maison de santé où est installé un rétinographe.

Je pourrais également citer le dispositif « Action de santé libérale en équipe » (ASALEE) que nous allons étendre, le guichet unique pour les professionnels de santé affiché auprès du territoire, la coordination renforcée entre l’ARS et l’assurance maladie, etc.

Je ne peux donc qu’être d’accord avec vous lorsque vous dites que la transformation du système de santé, les solutions pour résoudre la crise démographique médicale et la réponse aux besoins de santé passent par un travail sur le terrain avec les acteurs.

Concernant la question du rapprochement de l’hôpital avec le secteur privé, je ne vois pas quel problème pourrait poser le fait que des hôpitaux publics réfléchissent entre eux sur les moyens d’un meilleur partage des activités tandis que serait développée la complémentarité de l’hôpital et du privé. L'an dernier, nous avons installé la clinique privée au cœur de l'hôpital public à Saint-Dizier. Nous l’avons également fait à Chaumont et nous allons le faire à Châlons-en-Champagne avant novembre 2018.

Nous nous efforçons donc de maximiser la complémentarité entre l'hôpital public et les cliniques privées. Car une bonne organisation de l'hôpital public, avec des filières et un partage des activités entre les sites, n’empêche aucunement de rechercher cette complémentarité, par exemple sur la chirurgie ou sur les soins de suite et de réadaptation (SSR).

Le développement des consultations avancées est également souhaitable. La télémédecine va faciliter l'accès aux soins spécialisés mais une consultation avancée dans une maison de santé ou dans un hôpital de proximité restera dans certains cas absolument nécessaire.

Pour ce faire, il va falloir surmonter beaucoup d'habitudes, voire de mauvaises habitudes, et en particulier faciliter le déplacement des médecins plutôt que celui des patients. Les maisons de santé et les EHPAD peuvent constituer un cadre pour la mise à disposition de professionnels sur le terrain.

Le lien entre ville et hôpital s’avère crucial, notamment pour la prise en charge des personnes âgées. En effet, beaucoup de problèmes se posent en sortie d'hôpital pour les personnes âgées, avec des réhospitalisations fréquentes, et nous peinons aussi à diminuer les hospitalisations de ces personnes, particulièrement les hospitalisations en urgence.

De façon générale, on constate que le travail sur les filières et les parcours est très difficile sur les cas complexes – les personnes âgées mais aussi les enfants, les adolescents ou les personnes en situation de précarité.

Des plateformes territoriales d'appui (PTA) sont en train d’être mises en place pour prendre en charge les cas complexes. La région Grand-Est sera par exemple couverte de plateformes territoriales d'appui d'ici trois ans. Plusieurs fonctionnent déjà au nord et au sud de l’Alsace ainsi qu’à Reims, et une autre s’apprête à fonctionner dans les Vosges.

Ces plateformes permettent d'embaucher des coordonnatrices spécialisées qui font, pour le compte d'un médecin généraliste, des interventions et de la gestion de cas difficiles. Elles font aussi le lien entre tous les professionnels d'un territoire, dont l'hôpital.

Cette difficulté à mettre en place des soins de proximité et à articuler soins primaires et soins spécialisés est la principale faiblesse du système de santé français. Mais je crois que les nombreuses initiatives en cours vont porter leurs fruits.

Mme Stéphanie Rist. Vous avez parlé des outils juridiques mis en place et des importants financements engagés pour la réforme du système de santé français. Vous avez aussi décrit un système inerte et cité des mesures destinées à l’amender, comme le guichet unique.

Pensez-vous qu’il manque aux ARS un levier qui leur permette d’être un contrepoids à des pouvoirs les empêchant d'organiser efficacement les soins sur le territoire ? Ou au contraire disposez-vous, avec la stratégie nationale de santé et sa déclinaison régionale, de tous les moyens pour réussir cette organisation ?

Mme Jacqueline Dubois. J’ai relevé pas moins de quinze mesures pour favoriser l'installation des médecins en zones déficitaires. Ces mesures sont utiles, mais n’y en a-t-il pas trop ? On peut d’ailleurs penser que le guichet unique va jouer un rôle de simplification et de clarification.

Je souhaiterais connaître le nombre de médecins qui ont bénéficié ou qui bénéficient de ces aides. J'aimerais aussi savoir si nos voisins européens rencontrent des difficultés semblables aux nôtres pour organiser des soins sur le territoire.

Enfin, pourriez-vous nous dire quelle est la bonne échelle pour les maisons de santé ? Dans mon département, qui est majoritairement rural, la décision de créer des MSP est surtout venue des communes mais le département envisage aussi de salarier des médecins. Selon vous, vaut-il mieux que l’organisation des soins primaires et des soins de spécialité sur les territoires soit confiée aux médecins libéraux ou aux collectivités ?

M. le président Alexandre Freschi. Je ne reviendrai pas sur le bilan des ARS. On sait qu’une partie de leurs missions a été parfaitement remplie, mais que les résultats ont été plus contrastés sur d’autres plans, notamment en ce qui concerne l’équilibre de l’offre de soins sur le territoire.

Ma question portera sur la stratégie de santé. J’ai été très heureux d'entendre qu’une stratégie était mise en place depuis l'automne dernier. Quels freins l’empêchent de se déployer efficacement ? Et n’a-t-elle pas été mise en œuvre trop tard ? Enfin, pensez-vous possible de trouver rapidement une solution pour faire face à la situation d’urgence qu’est la désertification médicale dans nos territoires ?

M. Christophe Lannelongue. L’une de vos questions porte sur les moyens et l'efficacité des aides à l'installation. Nous nous occupons actuellement de l'application de la convention de 2016 à travers un nouveau zonage et avec la mise en œuvre de nouvelles aides.

Ces aides personnelles sont mal connues et elles n’ont pas toute l’efficacité souhaitée car la décision d'installation est plus le résultat d'un projet professionnel élaboré progressivement que d'une décision purement financière. On aurait tort d’en conclure qu'il faut s'en priver, et nous avons complété les aides mises en place par la convention par des aides régionales financées par le FIR dans les zones où nous estimions qu’il fallait intervenir, bien qu’elles n’aient pas été retenues pour la mise en œuvre des aides conventionnelles.

Je ne peux pas vous dire combien de médecins ont bénéficié de ces aides. Pour la convention de 2016, ils sont moins d'une dizaine, mais je ne connais pas les chiffres pour les aides précédentes.

Vous avez également souhaité connaître des exemples de réussite chez nos voisins européens. On pourrait en citer beaucoup. En Angleterre, le taux de dépistage du cancer est ainsi de 98 % alors qu’il n’est que de 51 % chez nous. Cette différence tient à l’organisation très professionnelle des soins en Angleterre, avec des équipes pluridisciplinaires composées de médecins, d’assistantes et d’infirmières – quatre médecins, quatre assistantes et quatre infirmières en moyenne – qui permettent d’accompagner davantage les patients.

Je donnerai aussi l’exemple de la prise en charge du diabète en Allemagne. Dans ce pays, des infirmières sont chargées de l'accompagnement et de l'éducation des patients. On trouve donc effectivement en Europe des cas de meilleure prise en charge des soins primaires qu'en France. Cette plus grande efficacité est toujours liée à des collaborations entre des médecins, des infirmières, des assistantes et des pharmaciens.

Pour les MSP, on ne peut pas raisonner à l'échelle communale : le bon niveau est celui des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI). C'est au niveau des EPCI que doit avoir lieu le débat avec les élus et les professionnels d’où sortiront les choix qui enclencheront des dynamiques.

Les EPCI sont récents et, pour beaucoup, ils n’ont pas encore trouvé leur point d'équilibre. Aussi faut-il s'appuyer sur le réseau des sous-préfets pour faciliter l’échange entre les élus, les professionnels et l’ARS.

Nous sommes en effet engagés dans une course de vitesse car les départs à la retraite des médecins vont s'accélérer. Certains endroits aujourd'hui préservés mais où on constate une forte homogénéité en âge des médecins, comme l'Alsace, vont également bientôt être concernés par la crise démographique médicale, car dans moins d’une dizaine d’années beaucoup de médecins de ces départements partiront en retraite.

Il nous faut donc fournir rapidement des réponses. Or, plus que l’augmentation des moyens financiers, c’est l’évolution de la formation des professionnels qui importe. Ceux-ci doivent apprendre à travailler en équipe, à développer un projet professionnel, à découvrir ce que sont les soins primaires et à apprécier le travail de prévention et de promotion de la santé.

Un nombre important de mesures, comme la réforme du troisième cycle, le service sanitaire ou l’inscription dans un parcours universitaire des formations des paramédicaux que nous cherchons à mettre en place, visent ce résultat. C’est ainsi que sera créé à la faculté de médecine de l'Université de Lorraine, à la rentrée de septembre, un département des professionnels de santé destiné à améliorer la formation, notamment, des infirmières et des sages-femmes.

La coopération entre les professionnels est elle aussi cruciale. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 comporte une disposition importante à ce titre, la mise en place d'une centaine d’infirmières ASALEE. Un décret qui devrait être publié dans les prochains jours prévoit par ailleurs la mise en place du régime des infirmières exerçant en pratique avancée.

La course de vitesse est réelle parce que les prochaines années vont être marquées par une baisse massive du temps médical due aux départs en retraite mais aussi aux changements qui touchent le rythme et l’organisation du travail des jeunes professionnels. Ces changements ne sont d’ailleurs pas à mettre en rapport avec le genre, le temps de travail des hommes et des femmes se rejoignant à l'horizon 2021.

La compensation de cette perte de temps médical passe nécessairement par une meilleure coopération entre professionnels. La région Grand-Est, par exemple, compte plus d'une dizaine de milliers d'infirmières libérales : il faut que le travail des médecins avec ces infirmières soit renforcé et qu’elles puissent prendre en charge des tâches qui aujourd'hui accaparent du temps médical.

On pourrait aussi parler des pharmaciens. Comme vous le savez, la ministre a engagé la généralisation de l'expérience de vaccination en pharmacie. L'ensemble des régions sera concerné au plus tard en 2020.

Ces mesures sont essentielles car elles permettront d’améliorer et de faciliter la gestion du temps médical et de faire face à une situation dans laquelle les choix seront contraints.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je souhaite revenir sur les stages en ville. En deuxième cycle, seulement 71 % des étudiants en médecine font le stage en médecine générale, et ils ne sont plus que 57 % en troisième cycle. Comment expliquer ces chiffres, alors qu’il s’agit de stages obligatoires ?

Ma collègue Jacqueline Dubois a posé une question sur la convention médicale et le nombre de médecins concernés. Voici les chiffres. Sur la convention médicale de 2016, au 31 mars 2018 il y a eu en France 315 – seulement 315 ! – bénéficiaires du contrat d'installation, 486 bénéficiaires du contrat de stabilisation et de coordination, 22 bénéficiaires du contrat de transition et 28 bénéficiaires du contrat de solidarité territoriale médecin. Le dispositif, avec ces quatre types de contrats, est compliqué. Ne pourrait-on pas commencer par passer de quatre à deux contrats ?

Monsieur le directeur, vous avez dit qu’il fallait encourager le rapprochement du public et du privé. Mais je ne pense pas que l’on puisse se contenter de l’encourager ! Mme Stéphanie Rist vous a interrogé sur la nouvelle stratégie nationale de santé. Mais elle ne siégeait pas à l'Assemblée nationale quand, il y a dix ans, Roselyne Bachelot nous parlait déjà de stratégie nationale, puis quand Marisol Touraine nous en a parlé avec les mêmes mots et avec la même force. Les stratégies se suivent et l'échec se creuse puisque, comme vous l’avez dit vous-même, la situation va encore s’aggraver lors de la prochaine décennie.

C’est pourquoi je vous demande où sont les mesures d'urgence. On ne peut pas attendre quatre ans qu’un projet médical partagé voie le jour sur le territoire ! Dans une entreprise en faillite ou en voie de restructuration, on fait en sorte d'aller vite. Or, notre système de santé est, passez-moi le mot, en état d’urgence absolue.

Pour faire face à cette situation, il faut partir des éléments les plus structurants et rapprocher les secteurs public et privé. Ce rapprochement a d'ailleurs lieu épisodiquement, ainsi que vous venez de nous l’indiquer.

Pourquoi ne généralise-t-on pas ces expériences ? Actuellement, on assiste dans les territoires à des fermetures de services hospitaliers, ce qui contredit d’ailleurs la volonté territoriale de faire émerger des filières de soins. Partout on cherche à colmater les brèches, mais sans parvenir à une cohérence entre le public et le privé.

Sur ce sujet crucial, je souhaite savoir si vous êtes à l'offensive ou si au contraire vous incarnez l'inertie administrative.

M. Christophe Lannelongue. Moi non plus, je ne trouve pas normal que l’objectif fixé il y a six ans de 100 % d’étudiants faisant un stage en médecine générale durant le deuxième cycle ne soit toujours pas atteint. C'est d'autant plus préoccupant que ce stage est un outil extrêmement efficace pour intéresser de jeunes professionnels à l'exercice en médecine générale.

Pour avoir souvent discuté avec des stagiaires, je peux vous dire que ces stages sont souvent pour eux une révélation. Passer six semaines avec des médecins leur fait découvrir combien les relations avec les patients peuvent être intenses lorsqu’on est généraliste.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On est passé de six à douze mois de stage, j’avais moi-même soutenu l’évolution de leur durée. Pourquoi les facultés ne respectent-elles pas les modules ?

Et pourquoi augmente-t-on le numerus clausus alors que des pôles d’internat de médecine générale sont vides ? Ce concours est le seul de la fonction publique hospitalière où des postes ne sont pas pourvus. La situation est différente à l’Éducation nationale, où pour certains concours l’on manque de candidats : là, on a plus de candidats qu’il n’y a de places.

M. Christophe Lannelongue. Il faut garder à l’esprit que cette réforme suppose l’augmentation du nombre de maîtres de stage ainsi que l'accompagnement des étudiants pour le logement et les déplacements.

Sur le troisième cycle, la réforme n’en est qu’à ses débuts. À partir du 2 novembre 2018, une forte accélération va avoir lieu puisque les internes suivront des stages en ville sur un petit nombre de spécialités. Nous aurions effectivement dû les mettre en place plus tôt, comme nombre de mesures dont il a été question ce matin.

En tout cas, il semble que le virage soit pris. Aurait-il dû l’être plus tôt ? La question se pose. Mais le système médical est pareil à un pétrolier géant, si bien que les résultats n’apparaissent qu'avec le temps.

Le cas de la télémédecine est de ce point de vue éloquent. Le virage a incontestablement été pris, puisqu’à partir du 15 septembre prochain les médecins et infirmières qui interviendront en télémédecine seront rémunérés en application de l'accord conventionnel signé récemment. Une dynamique d'organisation sera également nécessaire pour atteindre l'objectif d'équipement de 100 % des EHPAD avant le 1er janvier 2020.

Si cet objectif est atteint, un pas immense aura été fait en un temps relativement court. L’urgence est donc bien réelle mais je pense que les mesures qui ont été prises vont avoir des résultats.

Vous avez également dit que les aides, nombreuses, sont peu utilisées. Il faut néanmoins tenir compte de ce qu’elles sont décidées au cours d’une négociation conventionnelle entre l'assurance maladie et les partenaires. Cette négociation est « cadrée », puisque l'assurance maladie négocie sur la base d’un mandat mais, comme dans toute négociation, les points de vue ne sont pas toujours d’emblée convergents.

Vous avez eu raison de souligner que ce système d’aides est complexe. Je pense qu’un effort devra être fait pour qu’il soit mieux connu et qu’il intéresse plus les professionnels, car on ne peut pas se résigner à ce que certaines aides concernent quelques dizaines d’entre eux sur tout le territoire. Le guichet devrait être un outil efficace pour faire la promotion de ce dispositif.

Pour résumer, je dirai que les bonnes mesures ont été prises, mais qu’il faut du temps pour qu'elles produisent des résultats.

M. le président Alexandre Freschi. Ce fut aussi la conclusion de M. Denis Morin, président de la 6e chambre à la Cour des Comptes, lorsque nous l’avons reçu.

M. Marc Delatte. Monsieur le directeur, vous avez raison de dire que nous sommes engagés dans une course de vitesse, puisque plus de 30 % des médecins ont plus de 60 ans. En quinze ans, la France a perdu 14 000 médecins généralistes et le docteur Patrick Bouet, président du Conseil national de l'Ordre des médecins, estime que nous en perdrons encore 6 000.

Revoir les critères de sélection au niveau du numerus clausus pourrait également permettre d’augmenter l'attractivité. Ces critères ne seraient plus de quantité mais de qualité et pourraient prendre en compte la vocation.

L'engagement constitue aussi un problème. En tant que médecin généraliste, vous vous engagez en effet à suivre des familles sur des générations, ce qui peut faire peur et amener certains jeunes médecins à choisir d’être remplaçants. Il serait donc bon de rendre sur ce plan le métier plus attractif.

En Allemagne, un médecin généraliste a environ 2 000 patients quand en France un médecin de famille, comme c’est mon cas, en a 1 200 ou 1 300. Des décisions portant sur les EPCI seraient à prendre en s’appuyant éventuellement sur le fonds d'innovation organisationnelle.

Pouvez-vous nous dire comment vous allez articuler le travail entre l’ARS et les EPCI, par exemple pour nommer un référent qui organise l’offre de soins avec l'ensemble des professionnels dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ?

Mme Gisèle Biémouret. Ma question sera courte : dans la nouvelle stratégie de santé, quelle place est donnée aux services départementaux d’incendie et de secours (SDIS) dont le rôle est si important dans les territoires ruraux ?

M. Christophe Lannelongue. L'écart entre la France et l'Allemagne pour le nombre de patients est directement lié au fait que les médecins généralistes de ce pays sont davantage accompagnés par des paramédicaux. Il faut que nous nous engagions à notre tour dans cette voie.

Nous devons effectivement créer un cadre de dialogue avec les élus et les professionnels dans un territoire d’EPCI. Pour la région Grand-Est, nous avons mis en place dans chaque département un comité départemental des soins de proximité en demandant que soient faits un zonage des territoires de proximité puis, dans ces territoires de proximité, des démarches de concertation. J’ai donné précédemment l'exemple de Rambervillers.

Mais il n’existe pas de cadre formel obligeant à définir dans chaque EPCI ou territoire d’EPCI un schéma cible avant la fin de l'année. Certes, des schémas départementaux existent et les schémas départementaux d'accessibilité des services au public de la plupart des départements comportent un volet santé, mais celui-ci n’est pas décliné sous une forme aussi précise et formalisée au niveau des territoires d’EPCI. Les schémas cibles dans des territoires d’EPCI restent donc à définir.

Enfin, il faut de toute évidence que nous parvenions à mieux faire travailler ensemble les SDIS et le SAMU mais aussi les SDIS et les transporteurs privés. Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le rapprochement entre les plateformes 15 et les plateformes 18 devrait ouvrir des pistes pour un meilleur travail en commun. Vous avez en tout cas raison de souligner l’intérêt qu’il y aurait à davantage s'appuyer sur la capacité d'intervention des SDIS, d'autant plus qu’il est relativement facile de les « paramédicaliser » ou de médicaliser certaines de leurs interventions.

M. le président Alexandre Freschi. Et d'autant plus que certaines infirmières protocolisées peuvent dispenser des soins. Ce dispositif très efficace a été mis en place dans mon département.

Monsieur le directeur général, je vous remercie.

Audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous avons à présent l’honneur de recevoir Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, accompagnée de membres de son cabinet, M. Jacques-Olivier Dauberton et Mme Margaux Bonneau ainsi que de Mme Eve Robert, membre de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS).

Nous vous remercions, madame la ministre, d’avoir trouvé un créneau dans votre emploi du temps surchargé pour répondre aux interrogations de notre commission d’enquête. Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions et que, par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur un canal de télévision interne, puis consultables en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête d’enquêtes de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever à main droite et à dire : « Je le jure. »

(Mme Agnès Buzyn prête serment.)

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Il existe de fortes disparités territoriales dans l’accès aux soins, et la très grande majorité des territoires, même en zone urbaine, commencent à être en tension, même si certains territoires ruraux ou péri-urbains le sont déjà depuis quelques années.

J’ai constaté, dès mon arrivée au ministère, que la situation sur le terrain était très dégradée, raison pour laquelle j’ai tout de suite lancé un plan d’accès aux soins. Ce constat est le résultat de très mauvaises décisions prises par les gouvernements successifs, il y a vingt ou trente ans : pour réduire le déficit de la sécurité sociale, on a, à l’époque, choisi de réduire le nombre de médecins, ce qui a abouti à la catastrophe que nous connaissons aujourd’hui. Nous n’avons pas anticipé les besoins en termes de nombre de médecins, et le numerus clausus a fortement baissé de 1977 à 2001, date à laquelle il était inférieur à 4 000 médecins formés par an. Depuis 2001, il remonte progressivement, et nous sommes, depuis 2008, à plus de 8 000 médecins formés par an, ce qui nous met au niveau des années précédant 1977 ; mais, pendant trente ans, nous avons formé moitié moins de médecins qu’aujourd’hui, et nous en subissons évidemment les conséquences dramatiques.

À cette baisse du nombre de médecins s’ajoute une baisse considérable du temps médical accessible, liée à la fois à la féminisation de la profession et au fait que les hommes comme les femmes ont désormais la volonté de mieux concilier vie personnelle et professionnelle.

Cette baisse du temps médical accessible est encore plus importante que la baisse du nombre de médecins. Les chiffres de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) indiquent en effet que le nombre de médecins n’est pas vraiment en diminution : relativement stable pour les spécialistes, il est en légère baisse pour les généralistes, car on a proportionnellement formé trop de spécialistes, sans se préoccuper de la médecine de premier recours, ce qui aboutit à la pénurie que nous connaissons aujourd’hui.

Ces chiffres devraient certes repartir à la hausse à partir de 2025, année qui correspond à la sortie de l’université des médecins ayant intégré le cursus de médecine après la réouverture du numerus clausus, dans les années 2005 à 2010. Entre-temps, les dix à quinze ans qu’il faut pour former un médecin introduisent de l’inertie dans le système et font que la situation va être très compliquée à gérer d’ici à 2025.

Une fois ce constat fait, nous avons évidemment souhaité prendre le taureau par les cornes. Jusqu’à présent, les différentes politiques menées étaient quasi exclusivement axées sur l’incitation à l’installation, au moyen de bonus pour ceux qui s’installaient en zone rurale, ou de bourses aux étudiants qui acceptaient d’exercer en zones sous dotées, bref, de mesures relevant uniquement de l’aide financière.

C’était un mauvais calcul. Non que ce ne soit pas utile, dans certains cas du moins, mais cela a également créé beaucoup d’effets d’aubaine, en attirant notamment des médecins étrangers, qui venaient s’installer pour un ou deux ans dans un territoire puis repartaient, empêchant toute fidélisation des patients.

Le plan d’accès aux soins sur lequel j’ai travaillé tout l’été avec les différents partenaires – fédérations hospitalières, syndicats de médecins, ordres nationaux– vise à changer de paradigme. Il s’agit de ne plus agir sur l’installation des médecins, sachant qu’il en manque et que, par ailleurs, une femme qui termine son internat, mariée et mère de famille, n’ira pas s’installer à 200 kilomètres de la ville où réside la famille, quelles que soient les incitations. Nous devons désormais raisonner, d’une part, en temps médical accessible – ce qui compte, en effet, ce n’est pas que le médecin habite le village mais qu’il lui donne du temps régulièrement – et, d’autre part, en termes de coopération interprofessionnelle.

En effet, notre système de soins actuel a été pensé dans les années 1970, autour de la distinction binaire entre soins primaires, visant à traiter des maladies peu graves, et soins hospitaliers, visant à traiter les accidents et les maladies graves ou contagieuses. Or, avec le vieillissement de la population, la typologie des pathologies a largement évolué. Nous avons maintenant des pathologies chroniques et complexes qui nécessitent une bien meilleure articulation entre les différents professionnels, notamment les professionnels paramédicaux, qui participent à la prise en charge de ces pathologies chroniques, ce qui n’était pas le cas quand le médecin généraliste était juste là pour soigner une grippe ou une entorse.

Le plan d’accès aux soins comporte, dans cette perspective, trois types de mesures.

En premier lieu, des mesures permettant de dégager du temps médical sur les territoires. Cela inclut évidemment des aides à l’installation, car je ne renonce pas à faire en sorte que les gens s’installent, mais ça n’est pas l’unique vecteur. Nous augmentons également de 25 % le tarif de consultations des spécialistes ou des généralistes installés en zones sous dotées ; nous mettons en place des obligations de temps partagé entre les hôpitaux locaux et la médecine de ville, par exemple en maison de santé pluri-professionnelle (MSP), sachant que nous renforçons les dispositifs d’aide à destination de ces MSP ; nous facilitons enfin l’organisation de cabinet multiples – auxquels étaient jusqu’à présent assez hostiles les conseils de l’ordre départementaux –, pour permettre aux praticiens d’exercer dans deux ou trois cabinets et de donner du temps médical à différents territoires.

En second lieu, un paquet de mesures a pour but de développer la télémédecine. Outre que celle-ci va rentrer dans le droit commun, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) seront tous équipés, ce qui évitera des hospitalisations aux urgences et aidera les professionnels. Au lieu qu’un patient doive attendre plusieurs mois avant d’obtenir un rendez-vous chez un spécialiste, son médecin généraliste pourra demander par téléconsultation un avis auprès d’un confrère spécialiste – par exemple, un dermatologue ou un cardiologue. Ces téléconsultations seront prises en charge par la sécurité sociale dès l’automne.

Un troisième paquet de mesures vise enfin à renforcer les coopérations interprofessionnelles. Beaucoup de pathologies chroniques aujourd’hui n’ont pas besoin d’être exclusivement suivies par un généraliste ; c’est le cas notamment du diabète – qui fait également appel à la podologie, à la diététique ou aux soins infirmiers pour la glycémie – mais également de l’insuffisance cardiaque.

Nous allons donc demander à la Haute Autorité de santé (HAS) de produire des référentiels de bonnes pratiques de prise en charge coordonnée, à partir desquels seront organisées sur le terrain des coopérations avec des délégations de tâches.

À cet égard, les infirmières ne sont pas les seules à pouvoir assumer des délégations de tâches, et de nombreux actes médicaux peuvent être pris en charge par d’autres professionnels : les pharmaciens, par exemple, peuvent pratiquer la vaccination, ce qui est aussi un moyen de dégager du temps médical.

Je pense réellement que l’exercice isolé en cabinet va devenir l’exception dans les années qui viennent, au profit d’un exercice coordonné, que ce soit en réseau ou dans des maisons de santé. C’est également dans cette perspective, que j’entends développer enfin la pratique avancée pour les infirmières, mais également pour d’autres professionnels. Dès la rentrée 2018, les universités seront ainsi obligées de proposer des masters de pratique avancée pour que nous ayons des infirmières aptes à la coordination et à la prise en charge des soins.

Telles sont donc les grandes lignes de ce plan d’accès aux soins. Il doit faire l’objet d’un comité de suivi, qui se réunira tous les six mois et associera des parlementaires et des élus territoriaux, pour rendre des comptes sur la base d’un certain nombre d’indicateurs.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Madame la ministre, merci d’avoir accepté de venir devant cette commission d’enquête. Vous l’avez dit, vous n’êtes pas responsable de mauvaises décisions remontant à plus de trente ans, mais le fait même que nous soyons ici réunis montre le désarroi que nous partageons.

Vous avez en votre possession tous les éléments pour évaluer à la fois les besoins de nos compatriotes, l’évolution des pratiques médicales et les ressources dont nous disposons. Or celles-ci apparaissent d’emblée limitées par l’organisation même du cycle des études médicales.

Pour gérer l’urgence, il n’y a pas, comme vous l’avez dit, trente-six solutions.

Il y a les délégations de tâches et l’intervention, sur les pathologies chroniques, d’autres professionnels de santé que les médecins. Dans ce domaine, allez-vous vous montrer suffisamment offensive pour institutionnaliser dans les semaines qui viennent ces délégations de tâches, sachant que certains des représentants de médecins que nous avons auditionnés n’ont pas caché leurs réticences ?

Nous avons également compris que les infirmiers avaient quelques revendications tarifaires concernant les actes médicaux qu’ils seraient amenés à effectuer dans le cadre de ces délégations de tâches. Or la directrice de la sécurité sociale, que nous avons auditionnée la semaine dernière, ne nous a pas apporté de réponses très précises. Il faut pourtant aller vite, car cela peut permettre de dégager immédiatement du temps médical accessible.

Par ailleurs, il existe un formidable vivier de temps médical accessible, c’est celui des douze mille médecins remplaçants. De même que nous avons réussi à convaincre votre prédécesseure de créer un statut pour les médecins adjoints, envisagez-vous de doter les médecins remplaçants d’un statut qui ne les place plus sous la seule tutelle du médecin qu’ils remplacent et qui leur permette éventuellement de travailler en même temps que le généraliste sans problème d’inscription ordinale ?

Enfin, la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) est une expérience qui me semble pouvoir offrir de formidables gains de temps, grâce à l’association de professionnels qui se parlent et travaillent ensemble. Je partage votre sévérité sur les aides financières, mais, pour faire vivre une CPTS, il suffit de 50 000 euros par an, soit ce que coûte aux agences régionales de santé (ARS) l’installation d’un praticien dans une maison de santé. Le bénéfice peut donc être considérable, et j’y insiste d’autant plus que je n’oublie pas cette généraliste que nous avons entendue et qui nous expliquait qu’elle avait besoin d’aide pour participer aux travaux préalables à la constitution d’une CPTS.

Pour ce qui concerne ensuite les mesures à moyen terme, je ne vous ai pas entendue sur le numerus clausus ou l’internat régional. Vous n’avez pas évoqué non plus les contrats d’engagement de service public (CESP) : êtes-vous favorable à cette idée, qui permettrait de remédier au manque de médecins dans les années qui viennent et qui peut, pour le praticien, être un élément attractif ? Je pense que la ministre et le médecin que vous êtes ne peuvent se satisfaire de voir nombre de nos étudiants partir se former à l’étranger pour en revenir avec un niveau de qualification inférieur à ce qu’il pourrait être.

Enfin, j’ai une requête à vous faire, celle que les groupements hospitaliers de territoire (GHT) puissent s’ouvrir au privé. Comme vous le disiez en octobre dernier, lors de votre visite à Châlus avec le Premier ministre, les ARS ne doivent pas plaquer des schémas d’organisation préfabriqués sur les territoires mais s’adapter à leurs demandes, à leurs initiatives et à leurs ressources.

Quel jugement global portez-vous d’ailleurs sur ces agences de santé ? Comment jugez-vous l’influence qu’elles ont sur la mise en place des GHT et des plans régionaux de santé ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. En ce qui concerne les médecins remplaçants, nous venons de prévoir le statut de médecin adjoint, ce qui correspond bien à cela. La mesure nécessite à présent un vecteur législatif, mais elle est déjà mise en place sur certains territoires, grâce à l’action facilitatrice de l’Ordre et des préfectures.

Nous voulons cependant aller plus loin. Aujourd’hui, dans le cadre du plan d’accès aux soins, a été mis en place dans toutes les ARS un guichet unique d’installation et de suivi de carrière en lien avec les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Ce guichet unique permet de mieux accompagner les médecins qui souhaitent s’installer, changer d’exercice ou faire évoluer leur carrière. Cela devrait permet de réduire largement les délais et les difficultés d’installation que rencontrent notamment les jeunes médecins.

En ce qui concerne la délégation de tâches et notamment les actes délégués aux infirmières, je ne veux pas tomber d’un excès dans l’autre, c’est-à-dire passer d’une période où on a gelé le numerus clausus pour réduire les dépenses d’assurance maladie à un système où on libère ce numerus clausus et où les dépenses d’assurance maladie explosent. Or ce risque d’explosion existe parce que notre système est inflationniste, c’est-à-dire que, plus il y a de professionnels, plus il y a d’actes. Mon objectif, avec la délégation de tâches n’est donc surtout pas d’augmenter la rémunération à l’acte – ou à l’activité, s’agissant de l’hôpital. Mon objectif est de mettre en place d’autres modes de rémunération, qui obligent aux coopérations ; en d’autres termes, des rémunérations forfaitaires ou des rémunérations au parcours, qui permettent de bien rémunérer les professionnels mais n’induisent pas une inflation systématique d’actes dès qu’un professionnel entre dans la boucle.

La transformation du système de santé que nous sommes en train de mettre en place comporte un volet sur les parcours coordonnés et les parcours de prise en charge des pathologies chroniques. Des tarifications idoines seront adossées à ces parcours, comme cela se pratique en Belgique depuis quatre ans, mais également aux États-Unis. C’est une approche très pertinente, car elle oblige les professionnels à se coordonner autour d’un parcours qui prend en compte les besoins en soins du malade chronique et évite que chaque intervenant voie le malade indépendamment des autres avec, à la clef, une multiplication indue du nombre d’actes. Je suis donc très claire : je n’ai pas l’intention de mieux valoriser les actes médicaux mais d’inventer de nouvelles tarifications.

Vous avez évoqué les CPTS, qui sont un outil extrêmement intéressant. Il y en a encore très peu, et nous avons donc l’intention de les valoriser, même si elles sont assez peu abordées dans le plan d’accès aux soins. La transformation du système de santé qui va être annoncée dans le courant de l’été comportera un volet consacré à l’offre de soins de proximité, et les CPTS feront évidemment partie du dispositif. Nous avons en effet besoin de ces organisations territoriales dans lesquelles coopèrent différentes professions de santé. C’est en somme le modèle idéal, et il va donc falloir les soutenir, de la même façon qu’il faut soutenir les médecins installés, en les aidant à dégager du temps médical grâce à des ressources en secrétariat ou en auxiliaires. Nous travaillons donc avec les différents acteurs sur la manière de permettre aux CPTS d’accéder à ces ressources.

Les ARS ont dix ans d’âge ; ce sont donc des structures assez jeunes. Issues de la fusion de différentes administrations, notamment les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), elles ont été pensées comme des agences de régulation et de contrôle. Elles vérifient les autorisations, sont chargées du contrôle de l’eau, bref : leurs missions sont nombreuses, trop nombreuses. Depuis huit mois, nous menons donc, avec les ARS, une réflexion sur le recentrage de ces missions, dont certaines sont inutiles et redondantes avec celles d’organismes nationaux. Depuis ma prise de fonctions, je rencontre, chaque mois, au ministère, les directeurs généraux des ARS, pour leur transmettre la nouvelle philosophie de la politique que je veux mener. Je leur demande ainsi, premièrement, de concevoir l’ARS, non plus comme un corps de contrôle, mais comme un corps d’accompagnement et, deuxièmement, d’être plus proches des élus. Depuis l’annonce du plan d’accès aux soins, les directions départementales des ARS ont donc organisé, dans les régions, plus de 300 réunions auxquelles plus de 1 000 élus ont participé. J’ai demandé aux directeurs généraux d’établir un tableau de suivi du nombre de réunions organisées et des élus invités. Certains d’entre eux ont entrepris une démarche proactive et ont rencontré les présidents des conseils départementaux pour leur expliquer le plan d’accès aux soins. C’est un changement de posture que j’encourage et que je pilote, en exigeant un compte rendu régulier de la manière dont ce plan est animé dans les régions.

Vous m’avez également interrogée sur les Groupements hospitaliers de territoire (GHT). Actuellement, 135 d’entre eux sont opérationnels. Il est d’ores et déjà possible d’y associer les offreurs privés. Des conventions ont ainsi été conclues, dans certains territoires, avec des cliniques privées, mais cela dépend de l’offre de soins locale. Certains territoires sont très riches en offre publique, de sorte que la coordination avec l’offre privée ne revêt pas un caractère urgent ; dans d’autres, la coopération entre le public et le privé est, à l’évidence, nécessaire pour assurer une offre de soins complète.

Je souhaite bien entendu que cette coopération se développe. La transformation du système de santé, qui sera lancée dans le courant de l’été, comprend donc un volet consacré à l’organisation territoriale. Pour ce qui est de la proximité, nous allons surtout nous reposer sur les CPTS ; au niveau hospitalier, nous allons demander à chaque territoire de recenser l’offre de soins disponible et de s’organiser pour éviter sa dispersion en faisant en sorte que les plateaux techniques soient partagés.

Une telle organisation suppose cependant un changement du mode de tarification des établissements car, tant que ceux-ci sont financés par la tarification à l’activité (T2A), ils se font concurrence, chacun cherchant à récupérer l’activité pour survivre, ce qui est délétère pour la coopération que je souhaite promouvoir. Nous nous dirigeons donc vers un moindre financement par la T2A et vers une augmentation de la tarification dans le cadre de coopérations entre la ville et l’hôpital ou entre différents établissements. Des propositions de tarification innovantes seront donc faites dans le cadre de la transformation du système de santé.

Quant au numerus clausus, il a déjà été augmenté : le nombre de postes se situe actuellement aux alentours de 8 500. Conformément aux annonces du Président de la République, nous réfléchissons à son ouverture. Tout d’abord, il faut être certain que la tarification ne se fera plus exclusivement à l’acte ; elle doit être forfaitaire, faute de quoi nous risquons, compte tenu de la convention médicale qui a été signée, de tomber dans l’excès inverse et de voir le déficit se creuser. Ensuite, nous devons anticiper ce que sera la médecine de demain. Nous savons en effet que des professions vont considérablement se transformer, notamment celles qui disposeront d’algorithmes décisionnels bien plus performants que le médecin lui-même. Je pense aux technologies de l’imagerie utilisées en ophtalmologie, en dermatologie, puisque le diagnostic des mélanomes peut désormais être établi par l’intelligence artificielle, ou en anatomo-pathologie, les micro-métastases étant désormais mieux analysées par des machines que par l’œil humain. Nous pouvons former 9 000 ou 10 000 médecins par an, encore faut-il avoir la certitude qu’ils ne seront pas au chômage dans trente ans ! Je dois penser aux jeunes générations et éviter l’erreur inverse de celle qui a été commise il y a trente ans, lorsqu’il a été décidé de former moins de 4 000 médecins par an. Les pratiques médicales se transforment – la chirurgie, par exemple, est de moins en moins interventionnelle. Il faut donc certainement renforcer l’offre de premier recours mais, dans les spécialités, les besoins vont évoluer.

Ce travail est en cours – nous ne sommes pas à une année près. De toute façon, je souhaite réformer les études dans le cadre du plan de transformation du système de santé. Celles-ci doivent favoriser davantage la rencontre des différentes professions de santé, pour qu’elles se connaissent. Actuellement, en effet, les formations sont organisées en silo : un étudiant en médecine ne rencontre jamais un étudiant en kinésithérapie, encore moins un étudiant en ergothérapie ou en psychomotricité. Or, si nous voulons créer des parcours de soins coordonnés, les uns et les autres doivent connaître leurs pratiques respectives. Nous pourrions éventuellement mettre sur pied des modules d’apprentissage communs autour des valeurs ou de l’éthique, par exemple. Bien entendu, la question du numerus clausus se posera dans le cadre de la réforme globale de la formation des professions de santé.

Enfin, l’internat doit-il être régional ? Actuellement, nous nous efforçons de promouvoir l’ouverture d’un nombre de places d’internes cohérent avec la démographie médicale des régions. À cet égard, il est sans doute plus facile de nommer des internes dans des régions sous-dotées en y ouvrant des postes dans le cadre d’un internat national. J’ai moi-même passé l’internat ancienne formule, qui laissait le choix entre trois régions : étant mariée et ayant des enfants, je ne voulais vivre qu’à Paris ; je n’ai donc passé que l’internat de Paris. Si l’internat était régional, le risque serait donc que les étudiants ne passent l’internat que dans la région où ils veulent s’installer. Mieux vaut donc un internat national qui permet une répartition des internes en fonction des places ouvertes en région. En tout cas, un internat régional serait beaucoup plus coûteux et renforcerait, je le crains, les inégalités territoriales. Mais nous pourrons en rediscuter, bien entendu.

M. Jean-Carles Grelier. Madame la ministre, je vous en donne acte, les manquements remontent à plusieurs années – ils ne vous sont donc pas imputables – et, dès votre arrivée au ministère, vous avez pris la mesure des difficultés de nos territoires.

Je partage également votre analyse lorsque vous jugez nécessaire de favoriser la coopération des professionnels de santé. Je m’étonnais, à cet égard, que des dispositifs tels que les CPTS ne soient pas davantage encouragés, mais vous venez de me rassurer sur ce point. En effet, je préfère, je ne vous le cache pas, que l’on développe les CPTS, qui permettent aux professionnels de santé de rester là où ils exercent, plutôt que de doubler le nombre des MSP, qui les concentrent en un seul et même lieu et assèchent ainsi les territoires, notamment ruraux. Mais ne craignez-vous pas que cette coopération soit compliquée par la délégation de tâches ? Peut-être le nouveau paradigme que vous appelez de vos vœux nécessiterait-il en effet une lecture plus horizontale de l’organisation du système de santé, sur le modèle de ce qui se fait depuis plusieurs années dans le cadre des dispositifs Action de santé libérale en équipe (ASALEE).

Ensuite, je crois que des professionnels de pratique avancée, notamment des infirmiers et des infirmières, pourraient être utiles. Or, j’estime, pour ma part, que le résultat des négociations est assez peu ambitieux. En tout cas, il ne laisse pas penser que le dispositif est soutenu, encouragé et amené à se développer.

Enfin, j’aurais souhaité vous entendre – mais cela viendra peut-être au cours de l’été – à propos de la première année commune aux études de santé (PACES) et de la manière dont les étudiants en médecine sont sélectionnés, voire de l’examen classant national, qui explique, pour partie, le peu d’appétence des étudiants pour la médecine générale. Avoir des médecins dans les territoires, c’est bien ; encore faut-il qu’ils en fassent le choix.

Ma dernière question sera un peu provocatrice. Ne pensez-vous pas que, la décentralisation ayant fait ses preuves dans de nombreux domaines, il est temps d’envisager une régionalisation de l’administration de la santé ?

M. Guillaume Garot. Je vous remercie, madame la ministre, pour la clarté de votre analyse des raisons qui font que des départements entiers manquent actuellement de médecins. Je veux, du reste, témoigner de l’inquiétude de ceux de nos concitoyens qui vivent dans ces territoires, voire de leur détresse, car le fait de ne pas avoir accès à un médecin près de chez soi crée un sentiment d’insécurité très fort.

Vous nous avez indiqué – à juste raison, je crois – qu’en resserrant excessivement le numerus clausus, la maîtrise comptable des dépenses était une des causes majeures de la situation actuelle. Vous avez également été lucide en nous mettant en garde contre les effets d’aubaine des politiques d’incitation financière. Du reste, pour les médecins, quelle que soit leur génération, la question qui se pose n’est pas tant celle de leur revenu que celle de la qualité de leur travail. Vous avez ajouté que toutes les politiques d’incitation menées au cours des dernières années avaient trouvé leurs limites et qu’il fallait changer de paradigme. Je vous rejoins sur ce point.

Néanmoins, je dois dire que, même si elles vont dans le bon sens, les mesures que vous nous avez présentées me laissent sceptique. En effet, depuis des années, les solutions que les collectivités locales, les instances ordinales et les ARS se sont efforcées de développer étaient toutes fondées sur l’incitation, et aucune n’a produit d’effet. Or, les mesures proposées relèvent encore de l’incitation ; en tout cas, c’est ainsi que je les ai comprises. Je ne suis donc pas certain qu’elles produiront les effets que nous attendons, en permettant à chacun d’avoir accès à une offre de soins près de chez soi, et que nous apaiserons ainsi l’inquiétude et la détresse de nos concitoyens.

S’agissant de l’installation des médecins, vous n’avez pas prononcé le mot « régulation ». Or, celle-ci existe, pour d’autres professions de santé, notamment les infirmiers et infirmières, dont les représentants nous ont dit qu’elle fonctionnait. Pourquoi s’interdit-on de penser à une régulation de l’installation des médecins ? Ce n’est pas simple, bien entendu. Mais c’est une voie d’avenir, me semble-t-il. Philippe Vigier et vous-même l’avez dit, il est urgent d’agir. En définitive, ne doit-on pas envisager très sérieusement d’appliquer la régulation territoriale de l’offre de soins à toutes les spécialités et à tous les métiers de la santé ?

Mme Gisèle Biémouret. Madame la ministre, le problème que je vais évoquer concerne d’autres départements que le mien. Dans le Gers, nous manquons de médecins urgentistes. La ligne du service médical d’urgence et de réanimation (SMUR) de l’hôpital de Condom, dont je préside le conseil de surveillance, n’est ouverte que douze heures en journée. Les médecins urgentistes, et on peut le comprendre, ne veulent donc pas venir à Condom, et nous sommes très inquiets quant à la pérennité de ce service d’urgence.

Vous avez confié au professeur Carly la mission de réaliser un audit des urgences dans le département du Gers, l’hôpital de Condom et celui d’Auch étant associés dans une fédération. Dans son rapport, il préconisait que l’hôpital de Condom fonctionne de manière autonome. Nous avions suivi cette préconisation et trouvé des médecins pour que l’hôpital fonctionne 24 heures sur 24. Mais le couperet est tombé la semaine dernière : l’ARS refuse un tel fonctionnement. Nous sommes donc revenus à l’organisation antérieure, d’où les difficultés que nous rencontrons. Par ailleurs, le département disposait d’un plateau technique destiné à la régulation, avec le service départemental d’incendie et de secours du Gers (SDIS 32) et le SAMU. Après avoir été assurée par le 31, elle l’est désormais par le 47. Nous regrettons beaucoup de ne pas pouvoir maintenir l’ancienne organisation, à cause du manque de médecins.

M. Didier Baichère. Je souhaitais revenir sur la question du numerus clausus. Je comprends qu’un temps d’analyse soit nécessaire avant de prendre une décision sur son augmentation ou sa libéralisation complète. Mais, dans les deux cas, deux questions se posent. Quel sera le mode de sélection ? Quel degré de contrainte peut-on imposer aux médecins dans le cadre de leur installation ?

M. Marc Delatte. Tout d’abord, ne cédons pas à la sinistrose. Depuis l’annonce du plan d’accès aux soins, les innovations sont de plus en plus nombreuses, parmi lesquelles je pourrais citer l’ouverture d’un cabinet de consultation éphémère à Pontarlier et d’une maison universitaire de santé et de soins primaires à Dijon ou l’opération « Installe-toi, doc » dans la région Centre-Val-de-Loire. Il faut favoriser la société de confiance et raisonner en fonction des bassins de vie.

Selon le directeur général de l’ARS Grand-Est, que nous venons d’auditionner, le bon échelon pour nommer des référents dans le cadre des CPTS et organiser au mieux l’offre de soins serait l’Établissement public de coopération intercommunale (EPCI). Qu’en pensez-vous ?

Par ailleurs, la demande existe d’une réforme profonde du système de santé. Le Conseil de l’ordre, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) applaudissent les mesures que vous proposez, notamment en matière de prévention. Mais nous sommes confrontés à une crise des vocations et de l’engagement, chez les jeunes. En ce qui concerne le numerus clausus, quels critères qualitatifs allez-vous appliquer ? En Australie, où je me rends très régulièrement, les étudiants en médecine sont sélectionnés dès la première et la terminale. Peut-être faut-il s’inspirer des pays dont le système fonctionne.

Mme Stéphanie Rist. Madame la ministre, vous avez évoqué la nécessité de gagner du temps médical. Estimez-vous possible d’y parvenir en passant par les usagers, les patients, notamment grâce aux nouveaux usages numériques qui, au-delà du dossier médical personnel, pourraient contribuer à améliorer la prévention ?

Mme Jacqueline Dubois. Madame la ministre, je vous remercie pour votre proposition de développer, dès la formation, les pratiques de travail coordonnées entre les différents professionnels de santé. À ce propos, les infirmières libérales souhaitent prendre leur part dans la satisfaction des nouveaux besoins de santé de nos territoires. Elles s’étonnent donc de la proposition de l’assurance maladie de reporter à 2020 l’entrée en vigueur du suivi clinique et de l’accompagnement post-opératoire ainsi que du suivi de la prise médicamenteuse. Elles se plaignent également que l’assurance maladie n’ait pas avancé de propositions innovantes en matière de suivi des maladies chroniques.

M. Jean-Michel Jacques. Ma question porte sur la profession d’infirmière. Dans nos territoires, nous avons bien souvent besoin d’une meilleure régulation pour éviter que les personnes âgées dépendantes n’aillent trop rapidement en EHPAD. Le rôle de coordination que joue l’infirmière, qui est une soignante quotidiennement présente aux côtés de ces personnes, peut y contribuer. Or, à ce jour, ce travail de coordination n’est pas correctement valorisé. Les infirmières assument cette tâche, par conscience professionnelle, mais sa valorisation permettrait d’éviter l’intervention d’autres strates.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur Grelier, il n’y a pas de modèle unique. Les MSP fonctionnent mieux dans certains types de territoires. Dans les zones périurbaines et dans les banlieues, sans doute faut-il privilégier les centres de santé avec des médecins salariés. Les CPTS reposent sur un travail en réseau et nous financerons et valoriserons tout ce qui contribue à la coopération interprofessionnelle.

Vous soulignez que la délégation de tâches suppose une organisation verticale. Il est vrai qu’elle est conçue comme allant des médecins vers les professionnels paramédicaux. Il importe toutefois de prendre en compte d’autres modes de valorisation des actes effectués par ces professionnels. Je pense en particulier aux pratiques avancées, qui sont dans l’air du temps depuis 2011. En prenant mes fonctions de ministre, en 2017, je me suis rendu compte que celles que j’avais inscrites dans le deuxième plan cancer de 2014, lorsque j’étais présidente de l’Institut national du cancer (INCa), n’avaient toujours pas été mises en œuvre. C’est la raison pour laquelle j’ai exigé qu’un accord soit trouvé à la rentrée 2018. Les négociations avec le corps infirmier et le corps médical ont été très complexes. Elles ont abouti à un consensus mou qui n’est peut-être pas à la hauteur des ambitions initiales mais au moins, il nous a permis de démarrer. Nous verrons ensuite comment cela évolue. Notons que ce mode de prise en charge contribue à la diversification des pratiques. Il se distingue de la délégation de tâches : les infirmiers de pratique avancée (IPA) doivent être dotés d’un master.

S’agissant de la PACES, sachez que ce gâchis atroce nous meurtrit, Frédérique Vidal et moi. Le groupe de travail sur la formation des professionnels de santé, dont Stéphanie Rist, Antoine Tesnière et Isabelle Riom, interne en médecine générale, ont la charge, repose la question du mode de sélection. Celui qui prévaut actuellement participe au désespoir des jeunes étudiants en médecine et alimente dépressions et tentatives de suicide. Après deux années de travail acharné, seuls 10 % à 15 % sont sélectionnés alors qu’ils sont pratiquement tous titulaires d’un bac S avec mention bien ou très bien. Extrêmement performants et rigoureux, animés du souci de bien faire, ils se trouvent projetés dans le monde hospitalier : confrontés à des difficultés relationnelles, à une hiérarchie qu’ils ne comprennent pas toujours, ils sont soumis à la nécessité de s’adapter en permanence. On parle de l’art médical, je ne suis pas sûre que la médecine soit un art mais il est certain que pour la pratiquer, il faut savoir développer des qualités d’écoute et d’empathie, or les critères de sélection reposent uniquement sur les mathématiques et la physique.

Il importe d’encourager la porosité avec d’autres filières, peut-être avec les humanités au sens large, les sciences humaines et sociales, d’autant que beaucoup d’étudiants en médecine ne veulent pas terminer leurs études et souhaitent se tourner vers d’autres formations.

Le groupe de travail a formulé des préconisations et nous allons faire des propositions innovantes dans le cadre de la transformation du système de santé. Nous ne pouvons nous satisfaire du gâchis absolu engendré par un mode de sélection qui ne correspond même pas aux besoins de la pratique médicale.

Quant à la régionalisation des ARS, je n’y suis pas favorable. Je considère que l’État doit être garant du résultat final et assurer une régulation à l’échelle de la France entière. La décentralisation convient pour la mise en œuvre des politiques publiques mais pas pour leur conception, qui doit être pensée au niveau national. En Belgique, la régionalisation a abouti à une catastrophe : la prévention et les dépistages sont à la main des régions qui décident chacune séparément des priorités ; il n’y a aucune politique nationale de dépistage des cancers.

Monsieur Garot, l’incitation financière n’est pas le seul mode de régulation. Certes, pour encourager les médecins à donner du temps médical dans les territoires en tension, nous avons revalorisé les consultations de 25 % et nous avons multiplié par quatre le plafond d’autorisation du cumul emploi-retraite pour permettre à des médecins retraités de continuer à exercer à quart temps ou à mi-temps. Toutefois, le plan d’accès aux soins insiste sur d’autres leviers, comme le développement des stages dans les territoires. Nous avons demandé aux doyens de délocaliser des stages d’internes ou d’externes pour que les jeunes médecins découvrent l’exercice libéral dans diverses structures de soins, notamment les MSP. Nous avons sollicité les élus pour qu’ils favorisent leur accueil en mettant à leur disposition des chambres ou des petits campus où retrouver infirmières, médecins et kinésithérapeutes. Les ARS ont été mobilisées à cette fin.

Un rapport du Sénat a montré les limites de la coercition. Au Canada et en Allemagne, comme le souligne un rapport de la DREES, ces politiques ont connu un échec complet : les médecins se sont installés à la limite des zones sous-dotées, ce qui a contribué à vider le cœur des villes pour peupler leur périphérie sans que la situation des zones rurales s’en trouve améliorée.

M. Guillaume Garot. Madame la ministre, j’ai parlé de régulation et non de coercition. Ne pourrions-nous faire en sorte de ne plus autoriser les installations dans les zones où les besoins de santé sont déjà pourvus ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Le Conseil économique, social et environnemental (CESE) a fait une proposition intéressante : subordonner le conventionnement à la réalisation de consultations dans les zones sous-denses, dans un hôpital de proximité ou dans une MSP, par exemple.

Le corps infirmier est sur-doté tandis que le corps médical est sous-doté, et ce partout en France. Il n’y a plus aucun territoire sur-doté en généralistes. Il y a encore quelques villes sur-dotées en spécialistes, mais ce n’est pas en vidant Nice de ses cardiologues qu’on aboutira à un maillage territorial équilibré.

Si nous imposons les installations, nous ne ferons qu’augmenter la proportion de jeunes médecins qui ne pratiquent pas alors qu’ils sont déjà 20 % dans ce cas et qu’il y a un grand nombre de postes de salariés vacants, qu’il s’agisse de la médecine du travail, de la médecine scolaire, des industries de santé ou des ARS.

Madame Biémouret, les urgences connaissent également des problèmes de pénurie. La médecine d’urgence est devenue une spécialité médicale avec la réforme du troisième cycle et la première cohorte d’internes ayant choisi cette voie, au nombre de 400, est en formation depuis 2017 : il faudra attendre que leur cursus soit achevé. Pour faire tourner un service d’urgence, où que ce soit, il faut huit professionnels. Or certains services reçoivent moins de dix personnes entre huit heures du soir et huit heures du matin. Je comprends que les maires s’émeuvent de la fermeture de services d’urgence mais il n’est plus possible de les faire tourner sans activité. Nous devrons mutualiser les forces et autoriser les équipes des SMUR à assurer des soins d’urgence. Nous ne disposons pas aujourd’hui d’urgentistes en nombre suffisant pour faire fonctionner les 650 services d’urgence existants, et je ne sais pas où les trouver. Les autres pays européens sont confrontés aux mêmes difficultés, l’Allemagne souffre même d’une pénurie d’infirmières. C’est une tendance générale dans les pays occidentaux : la fréquentation des urgences a doublé partout en Europe en quinze ans. Nous essayons de réorganiser les services avec l’appui des fédérations de SAMU, les syndicats et les urgentistes eux-mêmes.

Monsieur Baichère, la réforme des études de médecine comportera une refonte de la PACES et du numerus clausus. Je crois avoir déjà répondu aux questions touchant au mode de sélection.

Vous avez raison, monsieur Delatte : nous avons tendance à voir tout en noir alors qu’il existe beaucoup d’innovations en matière organisationnelle. Nous comptons les développer et les financer, notamment grâce à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Je suis très favorable aux stages en ambulatoire. Il y a moyen de donner envie aux jeunes médecins d’aller dans les territoires. L’expérience montre que lorsqu’ils découvrent le fonctionnement des MSP, ils y adhèrent. Nous avons instauré une prime de 200 euros par mois à destination des internes réalisant un stage ambulatoire en zone sous-dense. Nous avons également revalorisé la rémunération des maîtres de stages pour inciter les professionnels libéraux de ces zones à s’impliquer dans la formation, en nous appuyant sur des contrats dédiés. Nous avons en outre demandé aux doyens d’université d’identifier des lieux possibles de stages. Par ailleurs, nous avons créé des postes d’assistants partagés qui passeront la moitié de leur temps dans les hôpitaux locaux et l’autre moitié dans des cabinets de ville.

La place des usagers est en effet une question importante, madame Rist. Il y a un devoir de mieux former les citoyens afin de les rendre davantage acteurs de leur propre santé. À Taiwan, les patients alimentent eux-mêmes en données leur dossier médical partagé. Nous pourrions encourager une véritable interactivité. Les difficultés auxquelles l’offre de santé est confrontée nécessitent de faire montre de pédagogie. Pour la grande majorité de nos concitoyens, le réflexe premier est de consulter un médecin alors que, pour beaucoup de prises en charge, ils pourraient voir d’autres professionnels. Il en va de même pour les urgences. Leur engorgement s’explique par le manque d’accès aux soins de proximité, mais aussi par le besoin d’immédiateté : le fait d’avoir une radio ou des analyses biologiques tout de suite, puis un diagnostic, même s’il faut attendre quatre heures, rassure. Les gens n’ont plus envie d’attendre et de voir un médecin généraliste pour se faire prescrire une radio. Et si tout le monde se faisait vacciner contre la grippe, les urgences ne seraient pas engorgées au mois de décembre.

Madame Dubois, dans le cadre de la transformation des études de médecine, nous allons encourager l’exercice coordonné. Le service sanitaire sera un formidable outil pour ce faire. Pendant trois mois, les étudiants apprendront à se connaître pour mettre en œuvre des projets partagés dans les territoires.

S’agissant de la revalorisation de la rémunération des infirmières libérales, je m’en tiens à la position que j’ai indiquée aux syndicats d’infirmières : une convention médicale augmentant la valorisation des consultations conduirait à promouvoir une tarification à l’acte de nature inflationniste. Pour toutes les pathologies chroniques, nous travaillons à des propositions de tarifications construites autour de parcours de soins coordonnés. Cela répond à votre question, monsieur Jacques : dans le cadre des parcours coordonnés, il y aura une valorisation pour le temps dédié à la coordination, à laquelle est attachée une très forte valeur ajoutée.

Nous essayons de repenser le système dans toutes ses composantes – la formation, les organisations territoriales, la tarification – en étant le plus innovants possible, sans tabou.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie, madame la ministre ; nous aurions pu continuer nos échanges encore longtemps. Je ne peux que souhaiter votre succès mais je ne suis pas complètement convaincu que nous parvenions à améliorer la situation. Prenons le cas de la médecine du travail qui subit un véritable naufrage ou encore des EPHAD, sur lesquels notre collègue Agnès Firmin Le Bodo a beaucoup travaillé.

Ne pensez-vous pas que de nouveaux métiers sont en train d’émerger avec la télémédecine et les plateformes réunissant le 15 et le 18 autour d’infirmiers et de médecins régulateurs ? Cette évolution me semble correspondre aux aspirations des jeunes médecins dont nous avons reçu des syndicats. Le dossier médical partagé occupe à cet égard une position clef et nous pouvons espérer que certaines anomalies seront corrigées, qu’il s’agisse de le rendre accessible à des services comme SOS Médecins ou de généraliser le mode dégradé de secours. La rencontre de la médecine et du numérique constituera une source d’économies formidable et générera du temps médical disponible à l’heure où les besoins de soins vont croissant.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Il y a une forme de consensus pour dire qu’une meilleure régulation, associée à la télémédecine et au dossier médical partagé, contribuerait à désengorger les urgences. Nous travaillons en ce sens avec les urgentistes.

Nous avons tiré les leçons du passé et l’assurance maladie s’est engagée à mettre à disposition de tous les citoyens un dossier médical partagé en octobre. Toutes les structures y auront accès, y compris SOS Médecins ou les plateformes de régulation.

Pour la télémédecine, il y a aussi, vous le savez, une volonté d’aller très vite. La tarification des actes pratiqués dans ce cadre sera accessible dès octobre et dégagera beaucoup de temps médical.

Pour finir, je précise que le plan d’accès aux soins n’a rien de figé. Si de nouvelles idées ou de nouveaux besoins apparaissent, nous le ferons évoluer.

M. le président Alexandre Freschi. Merci, madame la ministre, pour votre disponibilité et pour vos réponses.

Audition commune des associations d’élus des collectivités territoriales

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Nous terminons nos travaux avec une audition commune des associations d’élus des collectivités territoriales, à qui je souhaite la bienvenue au nom de la commission d’enquête. Il s’agit plus précisément : de l’Assemblée des départements de France (ADF), représentée par M. André Accary, président du conseil départemental de Saône-et-Loire, M. Yoann Charlot, directeur adjoint de cabinet, M. Jean-Michel Rapinat, directeur des affaires sociales, et Mme Anne-Gaëlle Werner-Bernard, conseillère pour les relations avec le Parlement ; de l’Association des maires de France (AMF), représentée par Mme Isabelle Maincion, vice-présidente, maire de La Ville-aux-Clercs, Mme Nelly Jacquemot, responsable du service action sociale, éducation et culture, Mme Sarah Reuilly, conseillère santé et petite enfance, et Mme Charlotte de Fontaines, chargée des relations avec le Parlement ; de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), représentée par M. Dominique Dhumeaux, vice-président, maire de Fercé-sur-Sarthe, et M. Frédéric Cagnato, stagiaire.

Mesdames et messieurs, je vous remercie de votre présence.

Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. Cette audition est donc ouverte à la presse et diffusée en direct sur un canal de télévision interne et sera consultable en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

Je vais donner la parole à un représentant de chaque association pour une intervention liminaire d’une durée maximale de cinq minutes, puis nous passerons aux échanges avec le rapporteur, Philippe Vigier, et les membres de la commission d’enquête.

M. André Accary, président du conseil départemental de Saône-et-Loire (ADF). La problématique de la désertification médicale, en milieux rural et urbain, nous interpelle depuis fort longtemps.

Bien décidée à prendre cette question à bras-le-corps, l’Assemblée des départements de France a créé une commission de travail avec la ferme volonté d’être force de propositions sur ce sujet. De nombreuses collectivités ont mis en place, sur l’ensemble du territoire national, des expériences de soutien à des installations de cabinets privés et différentes mesures d’accompagnement – notamment auprès des facultés – favorisant la venue de nouveaux médecins. Car aujourd’hui, lorsqu’un médecin libéral prend sa retraite, il ne trouve pas de remplaçant pour reprendre sa patientèle. Certains n’attendent même plus l’âge de la retraite pour partir : dépassés par la désertification médicale de leur département, ils ne peuvent faire face à la surcharge de travail et s’en vont prématurément. Une telle désertification a, bien entendu, des conséquences sur l’environnement d’une commune – les pharmacies sont, par exemple, appelées à fermer.

C’est la raison pour laquelle, j’ai créé en Saône-et-Loire, en septembre 2017, un centre départemental de santé (CDS). Nous avons nous-mêmes recruté les médecins et organisé la répartition dans le territoire de quatre pôles de santé et de 45 antennes, chacune d’entre elle étant rattachée à un pôle.

Le recrutement des médecins a débuté en octobre, après le vote par l’Assemblée départementale du dispositif. Je peux aujourd’hui affirmer que ce centre départemental de santé rencontre un certain succès. Le contrat proposé a séduit les médecins, tout comme la souplesse d’action sur le territoire. La Saône-et-Loire est le sixième plus vaste département de France par sa superficie. L’objectif est de traiter le problème de la désertification médicale, à la fois dans les zones urbaines et rurales.

Avant la mise en place de ce dispositif, la Saône-et-Loire, comme les autres départements, avait bien entendu adopté un certain nombre de mesures, telles que des aides financières ou des constructions de locaux, destinées à favoriser la venue de nouveaux médecins. Les autres départements ont maintenu ces mesures, certains d’entre eux travaillent même directement avec les facultés de médecine pour accompagner les étudiants et les inciter à se rapprocher de leur territoire.

L’expérience de la Saône-et-Loire permettra de régler, d’ici à la fin de l’année, et en attendant que les choses s’améliorent, le problème de la désertification médicale. Grâce à une dynamique de recrutement, les 45 antennes et les quatre pôles de santé seront bientôt opérationnels. J’ajouterai que beaucoup de médecins viennent du Sud de la France, puisque nous avons lancé un recrutement plus intense dans cette région.

Mme Isabelle Maincion, vice-présidente de l’Association des maires de France (AMF), maire de La-Ville-aux-Clercs. Monsieur le président, je vous remercie de recevoir l’Association des maires de France. La question de la désertification médicale est pour moi une question particulièrement importante, car je suis conseillère régionale de la région de France qui a, malheureusement, la plus faible démographie médicale, à savoir la région Centre-Val-de-Loire.

Je rappellerai tout d’abord que la répartition des médecins dans un territoire est une compétence non pas des communes, mais de l’État. Cependant, depuis près de vingt ans, de nombreux maires et présidents d’intercommunalités se sont ingérés dans cette compétence en essayant de favoriser le maintien, voire la venue de nouveaux médecins, les territoires s’étant paupérisés en matière de démographie médicale.

De nombreuses initiatives ont été soutenues par des communes, certaines d’entre elles ayant même été réalisées contre l’accord des agences régionales de santé (ARS) – anciennement directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS).

Depuis la dernière loi et l’appui de Mme la ministre, de nombreux allégements ont été adoptés et des dispositifs ont été validés – je pense notamment aux consultations avancées.

Par ailleurs, une compétition accrue s’est installée entre les territoires, chacun proposant des solutions pour faire venir les médecins : des conditions financières avantageuses, l’ouverture de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), etc. Nous devons donc faire face à une sérieuse concurrence au sein de notre territoire – une concurrence qui m’attriste. Par ailleurs, si je suis favorable à l’installation de médecins étrangers en France, énormément de cabinets proposent des services aux maires, dont nous savons d’avance ce qu’il en adviendra dans les trois ans.

L’AMF a décidé de mutualiser sa commission santé avec France Urbaine, souhaitant ainsi favoriser les complémentarités entre les métropoles, les villes et le milieu rural. Le réseau d’hôpitaux locaux et de centres hospitaliers universitaires (CHU) est indispensable au maillage territorial ; or des communes où de jeunes médecins s’installaient il y a encore vingt ou trente ans sont aujourd’hui désertées. Il est donc indispensable de proposer des postes attractifs aux jeunes médecins pour pallier cette désertification médicale. L’hôpital de Vendôme, par exemple, a accueilli de nombreux internes ces dernières années ; de jeunes médecins ont ainsi pu, par exemple, s’installer dans une maison médicale en exercice mixte – en hôpital et en maison de santé.

Je rappellerai aussi que les élus souhaitent être associés aux groupements hospitaliers de territoire (GHT), les réponses étant territoriales et non uniquement administratives. S’agissant des internes, il nous faut être vigilants, car au sein du GHT de Loir-et-Cher, par exemple, ils ont tous été captés par l’hôpital de Blois, de sorte que les hôpitaux de Romorantin et de Vendôme, à rayonnement plus local, n’ont plus la possibilité de recruter. Or la découverte de l’exercice médical en milieu rural est indispensable à la formation des internes.

C’est la raison pour laquelle le lien avec les hôpitaux et les universités est primordial. Je citerai d’ailleurs le magnifique travail réalisé par la Conférence des doyens, à savoir la création d’une maison universitaire ; un atout permettant de faire découvrir aux internes l’exercice médical en milieu rural et favoriser ainsi leur installation.

Un excellent travail est mené au sein du département avec les communes, et certaines régions accompagnent financièrement l’installation de MSP. Mais je pourrais aussi, si vous le souhaitez, évoquer les écueils auxquels nous sommes confrontés.

M. Dominique Dhumeaux, vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), maire de Fercé-sur-Sarthe. Monsieur le président, je vous remercie d’accueillir notre association, et lui permettre ainsi d’exposer sa position sur cette question. Je compléterai votre présentation en ajoutant que je suis maire d’un petit village de 600 habitants dans la Sarthe.

J’établirai tout d’abord un état des lieux du monde rural, et évoquerai les difficultés qui accaparent et oppressent nos concitoyens. La question de la désertification médicale en France n’est pas nouvelle, mais elle s’aggrave depuis deux ou trois ans, laissant les habitants de communes rurales de plus en plus démunis face à la numérisation des actes de la vie quotidienne et à la disparition des services publics, notamment en matière de santé. C’est la raison pour laquelle votre commission et les propositions qui en découleront sont très importantes ; elles montrent que l’État a compris le désarroi de nos concitoyens, qui s’exprime notamment par l’abstention ou le vote en faveur de partis extrémistes. Il serait judicieux de redresser la barre et de leur proposer des solutions cohérentes afin qu’ils se sentent à nouveau des citoyens à part entière.

Comme cela vient d’être dit, chaque département cherche à mettre en place des solutions favorisant l’installation de jeunes médecins : certains recrutent directement des médecins, d’autres accompagnent des étudiants dès la première année, des communes salarient des médecins ou financent des MSP et des intercommunalités soutiennent des médecins faisant leurs études en Roumanie pour les fidéliser ensuite.

Cependant, toutes ces solutions ne fonctionnent qu’à moitié : un grand nombre de MSP sont ouvertes sans médecins, des médecins étrangers « picorent » et changent de cabinet médical tous les quatre mois, et les mairies ne pourront pas salarier autant de jeunes médecins qu’il serait nécessaire. La commune de La Ferté-Bernard, par exemple, peine aujourd’hui à remplacer les médecins salariés qui partent à la retraite.

Toutes ces initiatives entraînent parfois des aberrations : des habitants de ma commune sont obligés de se rendre à Paris en train pour consulter un ophtalmologue, et des Parisiens vont chez le dentiste d’une petite commune, parce qu’il est beaucoup moins cher. Ce qui se dessine à travers ces exemples, c’est bien la consultation à distance dans des cabines déshumanisées. Sachant que les pharmacies, qui sont censées accompagner ces cabines, sont elles aussi menacées : l’Ordre des pharmaciens prévoyant la fermeture de 1 700 officines.

Alors si certaines initiatives sont efficaces pour des spécialistes, pour la médecine générale, en primo-consultation, le remède est pire que le mal. Les parlementaires devront donc faire preuve d’un vrai courage politique pour inciter les étudiants ayant passé leurs épreuves classantes nationales (ECN), et qui voient leur rêve de devenir spécialistes s’évanouir, à s’installer dans des territoires sous-dotés en médecine générale, au nom de l’équité – comme cela existe dans d’autres professions.

M. le président Alexandre Freschi. Je vous remercie.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mesdames et messieurs, je vous remercie de votre présence. Les parlementaires ont bien conscience des difficultés que vous évoquez. D’autant que, comme cela a été dit, les départements, les communes et les intercommunalités n’ont pas la compétence de recruter des médecins, alors même qu’ils sont obligés de pallier le manque de politique nationale. Je vous remercie donc de votre engagement. M. Dhumeaux a employé des mots touchants qui reflètent bien la réalité.

Pensez-vous que les mesures annoncées par le Gouvernement sont à la hauteur des enjeux pour les dix prochaines années ?

Monsieur Accary, selon vous, est-il envisageable de généraliser le centre départemental de santé tel que vous l’avez créé ? Pouvez-vous, même si c’est un peu tôt, nous donner votre budget prévisionnel ? Vous avez indiqué que de nombreux médecins venaient du Sud de la France ; en avez-vous recruté suffisamment ?

M. Jean-Michel Jacques. Monsieur le président, je souhaiterais rebondir sur les propos de M. le rapporteur qui interroge les représentants des associations sur les mesures annoncées par le Gouvernement. Je vous rappelle que cette commission a pour objet, non pas de parler de ce que fait le Gouvernement, mais de dresser un état des lieux des politiques passées en matière de santé. Je souhaiterais que le débat soit réorienté conformément à son objet.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur Jacques, non seulement un certain nombre d’injonctions ont été adressées aux ARS, que je me permets d’évoquer, mais la règle, à l’Assemblée nationale, est la liberté d’expression. Vous pourrez prendre la parole tout à l’heure, et si nous n’avons pas le même avis, eh bien tant mieux car, comme disait l’un de nos anciens collègues, « si nous pensions tous la même chose, nous ne penserions plus rien » ! Je vous demande de respecter la liberté d’expression de tous les membres de cette commission et en particulier la mienne.

Un certain nombre d’annonces ont été faites au moins d’octobre par le Premier ministre dans son discours de Châlus, notamment sur les pratiques et les consultations avancées. Nous pouvons donc, neuf mois après, en faire un premier bilan afin de déterminer l’efficacité de ces solutions.

L’objet d’une commission d’enquête est, non pas de décider d’une politique de santé, mais de formuler des propositions sur lesquelles une large adhésion est toujours la bienvenue. Je le répète, vous devez respecter la liberté d’expression de chacun.

Par ailleurs, mais vous étiez absent, monsieur Jacques, j’ai expliqué l’autre jour que, lors de la mise en place de la politique de vaccination initiée par Roselyne Bachelot, je faisais partie des élus de la majorité qui avait dénoncé ce fiasco. Garder sa liberté de parole, même contre sa majorité, nous honore, alors je vous en prie, nous ne sommes là ni pour plaire ni pour déplaire, mais pour trouver des solutions.

Ma troisième question concerne le rôle de l’hôpital, que seule Mme Maincion a évoqué. Et enfin, le fonctionnement actuel des ARS est-il satisfaisant dans les territoires ?

M. André Accary. S’agissant des mesures annoncées, elles ne sont, a priori, pas suffisantes – et je le dis de façon objective – par rapport aux problèmes rencontrés et à l’efficacité attendue sur le terrain. Je n’ai pas entendu, dans les propos du Premier ministre, de solutions susceptibles d’apporter une amélioration, en tout cas en Saône-et-Loire.

S’agissant du centre départemental de santé, nous avons travaillé sur cette idée pendant un an et demi avant de la proposer. Il s’agit d’un dispositif extrêmement souple et donc très attractif. Nous proposons aux médecins un contrat de trois ans avec le département, et la possibilité, soit de le renouveler, soit de s’installer en libéral.

Nous avons lancé le recrutement en octobre, les étudiants thésés étaient donc déjà en fonction. Mais j’espère bien en recruter cette année. Maintenant, j’ai bien conscience qu’il ne s’agit pas de la solution miracle, mais elle pallie un déficit de médecins et évite la concurrence entre les collectivités, des communes débauchant des médecins d’autres communes – nous assistions à une véritable surenchère de propositions attractives.

Ce dispositif permet aux médecins libéraux de s’installer où ils le désirent dans le département ; je complète ensuite le maillage territorial avec les médecins du centre départemental de santé. Ce dispositif, je le répète, a été mis en place en attendant l’adoption d’une politique nationale, la moitié des médecins de Saône-et-Loire – environ 660 médecins généralistes – pouvant prétendre à la retraite d’ici à deux ou trois ans.

Les médecins que nous avons recrutés ont commencé d’exercer au mois de janvier. Les patients n’ayant plus de médecins référents depuis plusieurs années, les premières consultations sont plutôt longues, les médecins reprenant tout à zéro.

L’objectif de ce centre est double : d’une part, il répond à une attente des habitants du département et, d’autre part, il soulage les médecins généralistes. En effet, il est important de préciser que ce centre est très bien perçu par les médecins libéraux, qui sont complètement débordés.

M. le président Alexandre Freschi. Comment a réagi le conseil départemental de l’Ordre des médecins ?

M. André Accary. Ce dispositif a fait l’unanimité ! Mais j’en avais évidemment parlé aux médecins libéraux, au conseil régional de l’Ordre des médecins, au directeur de l’ARS, et consulté tous les interlocuteurs concernés, parmi lesquels l’assurance maladie.

Pendant un an et demi, je suis allé à la rencontre d’un grand nombre de médecins généralistes, d’étudiants et de médecins à la retraite, afin de définir un dispositif le plus complet possible dans le cadre légal qui m’est imposé.

L’autorisation de créer un centre de santé a été donnée plusieurs mois après la création de celui de Saône-et-Loire, qui a été lancé au mois de septembre 2017.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quel était votre budget ? Avez-vous dû construire des locaux ?

M. André Accary. Non, pas du tout. J’ai lancé un recrutement au mois de juin, le lendemain du second tour des législatives, afin qu’aucun amalgame ne soit fait. En même temps, j’ai écrit à tous les maires du département et aux présidents des communautés de communes pour leur demander s’ils avaient des locaux vacants pouvant accueillir un cabinet médical.

Ce ne sont pas de locaux dont nous avons besoin, mais de médecins. J’ai donc eu suffisamment de locaux pour répartir les 45 antennes et les quatre pôles de santé sur l’ensemble du territoire.

J’ai réalisé un plan sur trois ans et mon budget, qui comprend le recrutement, le secrétariat, le matériel, est de 2 millions d’euros. Mais mon modèle économique sera équilibré dès le recrutement du trentième médecin généraliste.

Avec ce type de modèle, je défends la thèse départementale. Car si une agglomération a les moyens de créer un centre de santé, ce n’est pas le cas des petites communes. Le centre de santé départemental rayonne sur l’ensemble du territoire.

M. le président Alexandre Freschi. Je ne connais pas le budget de votre département, mais tous les départements n’ont pas les moyens de mener une telle politique.

M. André Accary. Je considère ce centre de santé comme un investissement et j’ai fait en sorte qu’il ne soit pas à la charge du contribuable. Il s’agit donc d’un modèle économique qui peut être dupliqué par n’importe quel département. Alors bien entendu, c’est un modèle assez complexe, un montage est nécessaire, mais il est peut être très vite équilibré.

Mme Isabelle Maincion. Le temps médical disponible des médecins continuera de diminuer les dix prochaines années, c’est mathématique – Mme la ministre l’a elle-même indiqué. Les mesures gouvernementales me paraissent donc bien faibles au vu de l’enjeu.

Elles ont cependant un mérite : les jeunes médecins peuvent expérimenter l’exercice libéral et l’exercice salarié. En revanche, le deuxième plan régional de santé (PRS2) de la région Centre-Val-de-Loire n’est pas du tout à la hauteur des attentes et des souhaits de Mme la ministre.

Des représentants de l’AMF ont rencontré les directeurs des ARS, estimant qu’un dialogue devait être lancé, un grand nombre de communes et de département se plaignant des agences. Or nous avons été surpris de découvrir que la plupart des directeurs et directrices des ARS ne connaissaient pas les territoires ; c’est pour moi une chose inimaginable. Ils se plaignent de ne pas avoir de contacts avec les élus et ces derniers se plaignent régulièrement des décisions « arbitraires » prises par les ARS, notamment celles qui concernent les fermetures d’hôpitaux ou qui freinent l’expérimentation des MSP.

Je rappelle en effet que les maisons de santé, les centres de santé et les dispositifs regroupés, comme la plateforme alternative d’innovation en santé (PAIS), expérimentée en Loir-et-Cher, sont tous des modèles qui ont été pensés, créés et expérimentés malgré l’avis défavorable des ARS.

Mme la ministre a émis le souhait que les directeurs d’ARS nouent un dialogue avec les territoires ; or ce n’est toujours pas le cas. Quand on parle des collectivités, on ne parle ni des départements, ni des maires, ni des régions, alors que tous participent aux financements. Je pourrais vous citer, dans le cadre des centres de santé, le nombre de communes, de communautés et d’intercommunalités dont l’exercice budgétaire est déficitaire, alors même qu’elles doivent débourser des sommes colossales – 300 000 euros par an pour ma commune – pour faire fonctionner un centre de santé.

Mais, encore une fois, ce sont des choix politiques que les élus assument, car il nous faut pallier la carence en médecins et donc prendre des initiatives pour répondre le mieux possible aux attentes de la population.

Les enjeux sont immenses et les remèdes proposés ne sont pas à la hauteur.

J’ajouterai que les modes d’exercice ne peuvent être proposés que par les médecins. La construction des projets ne peut se faire qu’avec les médecins et les professionnels de santé – paramédicaux, infirmiers, pharmaciens, etc. Les enjeux de territoire sont essentiels.

Lorsque les contrats locaux de santé (CLS), qui participent à la construction des dynamiques territoriales de santé, existent dans les territoires, ils sont bien plus efficaces dans ceux qui mènent des projets depuis fort longtemps, comme en Normandie ou en Bretagne. Les CLS sont un outil dont il faut laisser la liberté d’utilisation à chacun, afin de l’adopter au territoire concerné – le modèle choisi pour les Alpes, par exemple, ne sera pas le même que pour la Sarthe ou le Berry.

Je souhaite également dire – et je parle également au nom de France Urbaine qui n’a pu être présente ce matin – combien l’impact de la désertification médicale est important dans les banlieues. À un tel point que des locaux qui étaient occupés par des médecins sont maintenant vides.

Encore une fois, s’il n’y a pas de volonté politique au niveau national, nous n’y arriverons pas. Certes, des élus locaux ont eu du courage, mais ils n’ont pas été forcément soutenus par les parlementaires. Nous savons tous que, dans les dix prochaines années, nous, les élus locaux, devrons gérer cette pénurie de médecins. Un discours qui fait peur à nos concitoyens.

C’est peut-être le moment d’évoquer d’autres modes d’exercice, tels que les compétences déléguées aux infirmiers et aux pharmaciens, ou la télémédecine – qui est un outil. Les médecins eux-mêmes le disent, l’exercice de la médecine a complètement changé ces dernières années.

À titre personnel, j’ajouterai qu’il existe en France un désamour pour l’exercice libéral, quel qu’il soit, puisqu’il en va de même pour la profession de vétérinaire, dont le maillage territorial a disparu. De sorte que, si une maladie telle que l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) se déclare, nous ne pourrons la contenir aussi bien que par le passé. Il est donc primordial de modifier l’exercice libéral en envisageant son évolution, la partie administrative étant devenue trop pesante.

M. Dominique Dhumeaux. Ces vingt dernières années, les gouvernements successifs ont à peu près tout essayé. Alors pourquoi ne pas envisager de nouvelles solutions ? À partir du moment où un Gouvernement s’empare du sujet et cherche des solutions, cela me convient.

En revanche, la question des ARS est un vrai problème, qui freine bon nombre de projets. Je puis vous citer l’exemple de trois communes qui souhaitaient ouvrir une maison médicale sans médecin, mais avec un grand nombre de paramédicaux – infirmiers, kinés, etc. Un projet qui, selon l’ARS, n’était pas viable. Eh bien cette maison a été ouverte, sans aide, dans la petite commune sarthoise de Saint-Saturnin, qui avait davantage de moyens financiers que les deux autres. Et quelques mois après son ouverture, deux médecins ont postulé. Ce qui montre que, lorsque tout est en place – les locaux, les paramédicaux –, les médecins arrivent tout naturellement.

Or les ARS empêchent ce type de projet ; c’est une aberration. Un grand nombre de projets n’aboutissent pas du fait de leur rigidité. Il serait donc essentiel d’assouplir le fonctionnement des ARS et d’y intégrer des élus et des étudiants – avant la 6e année – qui pourraient ainsi faire valoir leurs positions et formuler des propositions.

Mme Maincion estime que les élus locaux vont devoir se débrouiller seuls les dix prochaines années ; je pense que le problème sera réglé avant. J’ai en effet rencontré et échangé régulièrement avec des étudiants de 4e, 5e et 6e années, pour comprendre leur situation et leurs choix. Je suis intimement convaincu que si un travail était mené avec eux, si nous leur permettons de faire le choix de la médecine générale en milieu rural – milieu qu’ils ne connaissent pas et qui mériterait d’être intégré dans leur parcours universitaire –, le problème serait résolu plus facilement.

Un étudiant de 6e année doit effectuer un stage de six semaines, me semble-t-il, en milieu rural. Or un grand nombre d’entre eux ne le réalise pas, au motif que, s’ils partent, ils perdront le petit boulot qu’ils ont en ville pour financer leurs études. C’est une réalité dont nous devons tenir compte. Un grand nombre d’étudiants de 6e année effectuent des gardes dans des maisons de retraite ou sont sapeurs-pompiers pour compléter les 245 euros qu’ils gagnent par mois pour 30 heures effectuées par semaine dans un CHU. Je suis persuadé que si un tel travail était mené, ce n’est pas dix ans qu’il faudrait attendre, mais seulement six, car après trois ans d’internat ils pourraient s’installer dans la commune rurale qu’ils auraient choisie.

M. le président Alexandre Freschi. Monsieur Accary, s’agissant du centre de santé départemental que vous avez créé, et qui est une très bonne initiative, avez-vous pu estimer le temps médical que vous avez fait gagner aux médecins et que vous offrez, donc, à la population ?

Vous l’avez tous dit, l’exercice de la médecine a changé et le médecin de campagne tel qu’il existait il y a encore quinze ou vingt ans, qui travaillait 70 heures par semaine, n’existe plus. Le temps médical disponible a été réduit par l’augmentation des tâches administratives.

S’agissant des ARS, nous avons bien compris que des dysfonctionnements perturbaient les nouvelles initiatives, Mme la ministre l’a relevé la semaine dernière lors de son audition. Elle nous a dit que les missions proposées par les ARS devaient être revues et que le lien avec les territoires, que Mme Maincion juge non efficient, devait être renforcé ; il nous faut des ARS qui accompagnent plus qu’elles ne sanctionnent.

Enfin, monsieur Dhumeaux, s’il n’y a jamais eu autant de médecins en France, le pays ne compte que des zones déficitaires en termes de présence médicale, à part peut-être dans le Sud-Est et le Sud-Ouest. Nous devons donc imaginer une organisation différente pour proposer une offre médicale satisfaisante à la population.

M. Jean-Michel Jacques. En effet, ne miser que sur les médecins ne suffira pas. Le transfert de compétences aux infirmiers ou aux pharmaciens, par exemple, ne peut que favoriser les choses, d’autant que le besoin de nos concitoyens est, non pas de voir un médecin, mais d’être soignés.

Monsieur Accary, quel salaire avez-vous proposé aux médecins recrutés par le département ?

Mme Gisèle Biémouret. Vos différentes associations peuvent-elles collecter les actions menées sur le terrain par les collectivités et les évaluer ? Il serait en effet intéressant de disposer d’un relevé des bonnes pratiques.

M. André Accary. S’agissant du temps médical, nous serons sur une moyenne de trois consultations et demie par heure. Aujourd’hui, les médecins en effectuent plutôt trois, puisqu’il leur faut refaire tous les dossiers médicaux.

Mais les médecins départementaux ne font que de la médecine. C’est d’ailleurs l’un de nos arguments : « Venez en Saône-et-Loire pratiquer le métier pour lequel vous avez été formés » ! Toutes les tâches administratives sont déléguées. Cet argument a convaincu un grand nombre de médecins libéraux, ravis de pratiquer la médecine d’il y a vingt ans. Je vous garantis qu’ils y prennent beaucoup de plaisir. D’ailleurs, ils nous font de la publicité auprès des médecins qui viennent postuler.

Le salaire de nos médecins varie de 4 600 à 7 000 euros nets par mois, selon l’expérience et les heures supplémentaires effectuées. Je me suis référé, pour déterminer les salaires, à la grille hospitalière – et non pas à la grille départementale, dont les salaires ne sont pas attractifs.

C’est bien parce que j’ai évalué, lors de mon arrivée au sein de l’assemblée départementale, les dispositifs existants, que j’ai imaginé ce centre départemental de santé. J’ai en effet constaté que des dépenses inutiles avaient été réalisées en matière d’accompagnement. Des actions que je n’ai pas arrêtées pour ne pas envoyer un signal négatif à la médecine libérale, mais qui n’apportent pas grand-chose.

Il est bien évidemment que, dans quelque temps, nous évaluerons les retombées du centre de santé départemental. Si dans deux ans, nous constatons que c’est une catastrophe, nous arrêterons. Mais je suis très optimiste. Je rappelle, car c’est important, que je n’ai pas opposé le salariat et le libéral ; ce n’est pas du tout le sens de notre démarche. Il s’agit de deux modes d’exercice complémentaires. Et ce centre est une solution temporaire, en attendant que la situation s’améliore, la mission du département n’étant pas de recruter les médecins ; nous répondons à une situation d’urgence.

M. le président Alexandre Freschi. Quelle est la durée du contrat que vous proposez ?

M. André Accary. Les médecins signent un contrat de trois ans. À l’issue de ces trois ans, ils peuvent soit le renouveler, soit s’installer en libéral.

M. le président Alexandre Freschi. Vous ne leur faites donc pas signer une clause de non-concurrence ?

M. André Accary. Non, nous espérons même qu’ils s’installeront en libéral ! Ce contrat permet à un jeune médecin, qui n’ose pas s’installer directement en libéral, de définir si l’endroit lui plaît et si la clientèle est intéressante.

Mme Isabelle Maincion. Les collectivités ont énormément de bonnes idées ! En revanche, un dispositif qui fonctionne pour un territoire ne fonctionnera pas forcément dans un autre. Je vous citerai deux exemples que je trouve très emblématiques.

Le département de l’Aveyron a totalisé, voilà trois ou quatre ans, le plus grand nombre d’internes installés. Les médecins et l’Ordre départemental des médecins, dont le président est très actif, ont travaillé en lien avec l’université pour faire découvrir le département aux étudiants et ainsi favoriser leur installation.

Autre exemple, un médecin urgentiste de l’hôpital de Blois a convaincu les médecins libéraux de travailler avec les urgences. Aucun local n’a été nécessaire, chacun est resté chez soi, mais c’est bien la collectivité qui a financé la partie administrative et la prise en charge des appels, ce qui a permis d’accueillir les consultations non programmées et de désengorger de 20 % les urgences. Le département et les communautés de communes ont tous contribué à sa mise en œuvre. Malheureusement, ce dispositif se fragilise du fait des restrictions budgétaires.

Je dirai à M. Dhumeaux que nous arrivons effectivement, aujourd'hui, à sensibiliser les futurs étudiants, mais le nombre de départs annoncés est tel que pour remplacer un médecin qui travaillait de 60 à 70 heures par semaine, ce n’est pas un, mais deux ou trois médecins dont nous aurons besoin. C’est la raison pour laquelle, il est indispensable de libérer du temps de consultation à nos médecins. Et pour ce faire, le ministère de la santé et la sécurité sociale ont un rôle important à jouer.

Les compétences déléguées et les centres de santé sont aussi de bonnes solutions. Je pourrais vous communiquer des exemples de centres de santé qui prennent en charge les migrants grâce à des financements d’État, même s’ils ne sont pas toujours à la hauteur de nos attentes.

M. Dominique Dhumeaux. L’AMRF dispose d’une base de données de projets et d’expériences réalisés dans différents départements et communes qui permet d’avoir une vision exhaustive de ce qui peut se faire en milieu rural.

Nous avons tenté, dans la Sarthe, de mettre en place le modèle PAÏS, expérimenté en Loir-et-Cher, mais il n’a pas fonctionné – alors que ces deux départements sont proches sur de nombreux points. Le projet, porté par un médecin bientôt à la retraite, n’a pas réussi à convaincre, alors que cette solution était très pertinente.

Je reviendrai sur les propos de Mme Maincion qui a dit que nous ne disposerons pas de suffisamment de jeunes médecins pour remplacer ceux qui partiront à la retraite. Nous devons prendre en compte le fait que, dans les facultés, la médecine générale est totalement dénigrée ; rien n’est fait pour convaincre un jeune de s’orienter vers la médecine générale.

Pourquoi avoir limité l’accès en première année de médecine aux lycéens qui ont obtenu un baccalauréat S avec mention ? Pensez-vous vraiment qu’il s’agisse d’une bonne décision ? Par ailleurs, un jeune qui se classe parmi les 500 premiers aux ECN et qui choisit la médecine générale est systématiquement dénigré par le médecin chef du CHU ; c’est une réalité. Le monde médical devrait donc balayer aussi devant sa porte et revaloriser la profession de médecin généraliste.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez évoqué vos actions et établi un constat. D’ailleurs, Mme Maincion a eu raison de le rappeler, nous avons un déficit non pas en médecins, mais en temps de médecine disponible. En effet, d’ici à dix ans, la population française va augmenter et les besoins en soins aussi. Imaginons que vous soyez aux affaires demain, face à cet état des lieux, quel serait votre plan ? Quelles seraient les premières mesures d’urgence que vous adopteriez ?

Deuxième question : êtes-vous ou non favorables à l’idée de réguler la profession de médecin, comme c’est le cas pour d’autres professions de santé ? Si oui, quels sont vos arguments pour mettre en place un tel outil ?

Ma troisième question concerne les aides financières, que vous avez évoquées, allouées par les départements, les ARS, les caisses d’assurance maladie, les intercommunalités, etc. Avez-vous pu consolider, vous, associations d’élus, l’ensemble de ces aides ? Car nous avons beaucoup de difficultés à en définir le périmètre, la Cour des comptes s’interrogeant d’ailleurs sur cette question.

Enfin, dernière question : que pensez-vous d’un nouveau transfert de compétences en matière de santé ? Une politique nationale définirait les enjeux – prévention, pathologies à prendre en charge, etc. – et elle serait ensuite déclinée localement.

M. Jean-Michel Jacques. Monsieur Accary, avec un salaire maximum de 7 500 euros pour 35 heures, vous offrez à ces médecins une vraie qualité de vie. Un médecin libéral gagne environ 8 000 à 9 000 euros ; soit un différentiel de 1 000 euros. Si deux médecins libéraux mutualisaient leurs tâches administratives, nous retrouverions à peu près votre modèle. Ne serait-ce donc pas le bon format ? Ne conviendrait-il pas de l’initier pour que les médecins l’expérimentent, puis laisser les choses se faire ?

Mme Mireille Robert. Comment se passent les soins non programmés ? Sont-ils réalisés par des maisons de garde ? Comment désengorgez-vous les urgences ?

Mme Josiane Corneloup. Je ferai pour ma part un constat, car en tant que pharmacienne je connais bien le problème de la démographie médicale.

La désertification médicale va s’aggraver dans les dix prochaines années. Notre rôle est donc de définir une vraie stratégie, qui a largement été oubliée ces dernières années ; le défi est bien d’attirer les futurs médecins dans des territoires peu attractifs. Cela passe d’abord par une communication positive, puisque nous avons énormément de peine à accueillir des internes, notamment en milieu rural.

Cela passe ensuite par un accompagnement de ces internes pour leur faire découvrir le territoire. Je peux témoigner, puisque je suis élue de Saône-et-Loire, que tout est bien plus simple quand nous organisons un cocktail pour les accueillir dans une bonne ambiance.

Cela passe enfin par la création de liens avec toute la communauté médicale. Car il n’est pas toujours facile d’établir une bonne ambiance entre les médicaux et les paramédicaux ; un interne ne restera pas s’il y a des tensions. Les jeunes, aujourd’hui, ont besoin que l’ambiance soit bonne.

Vous l’avez dit, monsieur Dhumeaux, il serait peut-être intéressant de rémunérer les internes pour qu’ils viennent découvrir le milieu rural. Vous avez raison, ils ne peuvent pas se permettre de perdre leur job.

Par ailleurs, la délégation d’actes me paraît essentielle, certains pouvant facilement être réalisés par des pharmaciens ou des infirmiers.

S’agissant des cabines de consultation, j’y suis opposée car elles sont déshumanisantes. En revanche, que la télémédecine soit passée dans le droit commun à la faveur du dernier projet de loi de finances (PLF) est une avancée importante. Pour avoir développé dans mon officine la télédermatologie – de la télé expertise –, je puis vous affirmer que cela rend un immense service aux personnes qui ne peuvent consulter un spécialiste avant des mois. En 48 heures, le diagnostic est posé et le patient peut commencer un traitement.

La télémédecine est différente de la cabine, puisque le patient est accueilli dans un espace confidentiel par un professionnel de santé qu’il connaît bien. Dès septembre, les téléconsultations démarreront et même si ce n’est pas la panacée, il s’agit d’une bonne solution.

Comme vous tous, j’ai également une opinion assez négative des ARS, ayant conduit un contrat local de santé pendant quatre ans. Le rôle de l’ARS devrait être, non pas de nous mettre des freins, mais de nous accompagner. Par ailleurs, des élus devraient effectivement siéger dans les ARS car lorsqu’un hôpital ferme, ce sont les premiers à être interpellés.

Enfin, monsieur Dhumeaux, vous l’avez cité en exemple, des paramédicaux de ma circonscription se sont regroupés en vue d’ouvrir deux maisons de santé. Si, pour l’instant, aucun médecin n’est prévu, ils espèrent en convaincre. Or l’ARS refuse ce projet faute de médecin ! Cela est très dommageable. C’est la raison pour laquelle j’ai été ravie d’entendre Mme la ministre dire, lors de la discussion du dernier PLF, qu’elle donnerait davantage de possibilités aux collectivités pour innover. Mais attention : il conviendra d’innover de façon territorialement adaptée, car ce qui s’applique à un territoire n’est pas forcément adapté à un autre. Laissons aux professionnels de santé et aux élus qui connaissent leur territoire la liberté de construire un projet en fonction de leurs besoins.

Mme Gisèle Bièmouret. Loin de moi l’idée de dire que rien n’a été fait jusqu’à présent. Malheureusement, de nombreuses solutions expérimentées ne fonctionnent pas.

Je suis élue du département rural du Gers, je connais donc bien l’Aveyron ; de la même façon, nous essayons de mettre en place des solutions. Parfois, nous avons l’impression que les médecins nous prennent pour des idiots. Ce sont d’ailleurs eux qui, la plupart du temps, bloquent les projets.

Voilà plusieurs années que j’essaie d’expliquer que la délégation de tâches est une bonne solution, notamment dans les territoires comptant de nombreuses personnes âgées. Les urgences accueillent un grand nombre de personnes âgées qui sont laissées pendant des heures dans le couloir sur des brancards ; c’est intolérable. Les médecins vont devoir comprendre qu’ils doivent eux aussi donner leur part à la société. Je ne fais pas de généralité, mais je puis vous citer l’exemple d’une collectivité où les élus sont victimes d’un chantage pour maintenir un médecin dans une maison de santé.

Je suis donc favorable à une régulation, car même si des solutions existent, elles ne fonctionneront pas dans tous les territoires.

M. André Accary. Tout d’abord, je voudrais vous rassurer, je n’ai aucunement l’intention d’être aux affaires nationales demain, le département est ma seule motivation !

Ensuite, comme je l’ai fait dans mon département, il est nécessaire de réaliser un diagnostic de la situation ; j’ai d’ailleurs dépassé les frontières de mon département, la Saône-et-Loire ne disposant pas de faculté de médecine. Je suis favorable à une régulation : tous les territoires ne disposant pas des mêmes ressources, il serait regrettable que seuls ceux qui ont les moyens de mettre en place des politiques dynamiques puissent le faire – je pense aux métropoles. L’État doit avoir une vision nationale et accompagner les territoires.

Le transfert de compétences doit se faire à l’échelle du département. C’est ce que j’ai essayé de faire avec le centre de santé, le département pouvant équilibrer les choses sur tout son territoire.

En ce qui concerne les aides financières, il est indispensable de les régulariser. Si j’ai lancé ce centre départemental de santé, c’est pour une raison précise. Je puis vous citer un exemple concret de deux petites villes que 20 kilomètres séparent. L’une est plus désertifiée médicalement parce que les médecins se sont installés dans celle qui leur fait bénéficier d’avantages fiscaux pendant cinq ans. Résultat : les habitants qui ne peuvent pas se rendre dans la ville voisine, surpeuplée en médecins – nous n’avons ni métro ni bus, simplement des routes départementales –, n’auront pas accès aux consultations. L’État doit donc remettre de l’ordre dans ses dispositifs financiers.

Un transfert de compétences en ce domaine, oui, mais partiel.

Monsieur Jacques, je n’ai jamais parlé de 7 500 euros, mais de 7 000 euros maximum, si le médecin effectue des heures supplémentaires et travaille 39 heures. En moyenne, les médecins recrutés touchent entre 6 000 et 6 500 euros nets par mois.

En leur proposant un tel salaire, je n’ai pas d’abord pensé à leur qualité de vie, mais aux habitants de Saint-Léger-sous-Beuvray et de Saint-Christophe-en-Brionnais qui n’avaient plus de médecin depuis dix ou quinze ans. Ensuite, nous avons voulu tirer les leçons des solutions qui ont échoué et tenir compte de la souffrance des médecins libéraux dans les territoires ruraux, pour leur proposer une solution attractive.

La désertification médicale concerne aussi bien le milieu urbain que le milieu rural. J’ai également embauché six médecins généralistes à Chalon-sur-Saône – ville de 60 000 habitants ; en peu de temps, leur agenda a explosé.

De même, quand je suis arrivé à Saint-Léger-sous-Beuvray avec un médecin sous le bras, les habitants étaient heureux – tout comme le pharmacien –, tous n’ayant pas la possibilité de parcourir 10 kilomètres pour aller consulter dans la ville la plus proche.

Pour le centre de santé départemental, j’ai ouvert le recrutement en octobre et les dix premiers médecins ont démarré leurs consultations en janvier. Aujourd’hui, le dispositif étant connu, les médecins signent plus facilement ; tout va donc très vite.

Concernant les consultations, les médecins réservent chaque jour quelques heures pour les urgences – les personnes sans rendez-vous. Les pôles fonctionnent de 8 heures à 20 heures, tous les jours, et les médecins effectuent des permanences dans les antennes, en fonction des besoins. Nous allons également établir un système de garde. Cependant, je n’ai pas voulu les asphyxier dès leur arrivée – de peur qu’ils repartent –, j’ai donc demandé à l’Ordre des médecins d’attendre que trente ou quarante médecins aient pris leur fonction pour répartir les gardes. Mais les médecins le savent, les gardes sont prévues dans leur contrat.

Enfin, quand nous aurons recruté suffisamment de médecins, nous rétablirons la consultation à domicile – peut-être dès la fin de l’année.

Mme Isabelle Maincion. Quelles sont les solutions ? Tout d’abord, il conviendrait de remettre l’hôpital au cœur du dispositif, de nombreux médecins hospitaliers étant disponibles pour assurer des consultations avancées dans les territoires ; nous sommes en train d’y travailler. Et certains signes nous font penser que la Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France (FHP) et la Fédération hospitalière de France (FHF) y sont plus favorables que par le passé.

L’hôpital structure énormément les territoires ; l’absence de structure hospitalière est un facteur aggravant pour la démographie, les médecins libéraux n’ayant plus la possibilité d’hospitaliser des patients.

De nouveaux métiers sont en train d’émerger, il convient donc de les laisser prendre leur place. Grâce aux délégations de compétences, les infirmiers, les pharmaciens et d’autres métiers auront des compétences particulières au sein des officines, par exemple. Ces nouveaux métiers sont déjà identifiés, il serait peut-être temps d’en assurer la formation.

Il conviendrait également de favoriser les organisations territoriales, toutes les solutions n’étant pas transposables d’un territoire à un autre.

S’agissant de la répartition, s’il n’y a plus de zones surdotées, certaines sont encore correctement dotées par rapport à des zones totalement désertifiées. La loi qu’a fait voter Marisol Touraine interdisait l’installation des médecins dans les zones correctement dotées ; cette loi qui n’a jamais fait l’objet de décret, c’est le serpent de mer qui n’a jamais émergé. Quand les pouvoirs publics auront-ils le courage d’appliquer cette mesure ?

S’agissant des zonages, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statiques du ministère de la santé (DREES) nous a expliqué récemment les critères pris en compte pour évaluer les zones – dotées, sous-dotées ou en grande souffrance. Or ces évaluations sont réalisées à partir de données datant, au mieux, de 2015, et aucune prospective n’est effectuée en tenant compte de l’âge des médecins – généralistes et spécialistes –, alors que l’on connaît déjà les territoires où des départs massifs sont prévus ; pourquoi cette donnée n’est-elle pas prise en compte ?

Par ailleurs, lorsque nous souhaitons anticiper les départs – l’arrivée de nouveaux médecins ne se fait pas du jour au lendemain –, l’ARS, fort de sa supériorité intellectuelle sur les pauvres élus locaux que nous sommes, nous l’interdit.

Enfin, la régulation doit être nationale. Car la concurrence entre les territoires est telle que l’on ne sait même plus qui finance quoi ; les élus ne se disent pas tout. Je suis en charge, dans ma collectivité, du contrôle de gestion – nouveau métier dans les collectivités –, je puis donc vous affirmer que lorsqu’on évalue les coûts, ils sont bien supérieurs à ce que l’on peut imaginer. Il y a là matière à régulation.

L’AMF et France Urbaine ont demandé les bilans des investissements publics de l’État en matière de santé ; nous n’avons aucune visibilité des financements et de leurs effets réels. Il s’agit là d’une demande récurrente qui pourrait être partagée par les autres associations d’élus.

La santé doit rester une compétence nationale afin d’assurer l’égalité entre les territoires. Des territoires, je le répète, qui sont en concurrence.

Il faut le comprendre et l’accepter, les jeunes font le choix de vivre dans les grandes villes. Et ce pour plusieurs raisons : le travail du conjoint, le cadre de vie, l’école des enfants, etc. Mais il est important de leur faire également comprendre que leur lieu de travail ne sera pas obligatoirement leur lieu de vie.

Enfin, et j’insiste sur ce point, la concurrence entre les territoires me dérange beaucoup. S’il n’y a pas un minimum de régulation, les écarts entre les collectivités resteront très importants.

M. Dominique Dhumeaux. La commune de La Ferté-Bernard a salarié trois médecins d’un cabinet médical où est organisée une permanence de soins ; des soins de premières urgences pour désengorger les urgences du centre hospitalier. Un dispositif qui fonctionne très bien.

S’agissant des cabines, mes propos ne concernaient que les cabines isolées. Des cabines mises à disposition avec des soins infirmiers et un pharmacien pour la consultation d’un spécialiste sont évidemment des solutions à envisager.

Alors, quelles solutions me paraissent nécessaires ? Je suis intimement convaincu que nous devons mettre le paquet sur les externes – des 4e, 5e et 6e années. Hier, à 18 heures, les 9 250 étudiants ont eu leurs résultats et vont devoir, avant la fin août, décider dans quel CHU et dans quelle spécialité ils feront leur externat ; c’est là que tout se joue et qu’il faut les contacter. Après, c’est trop tard. Ce sont eux que nous devons accompagner. Nous devons leur faire prendre conscience que la médecine en milieu rural est une solution qui leur permettrait de vivre de façon très agréable et sans que leur spécialité soit dénigrée par leurs collègues.

Je suis favorable à la régulation. Nous devons limiter le nombre de médecins dans certains territoires et donc ne pas conventionner ceux qui s’installent dans des zones trop dotées. Il conviendrait peut-être de commencer sur une durée de quatre ou cinq ans afin de voir comment évoluent les choses, mais oui, il faut le faire, jusqu’à ce que le problème soit résolu.

Je suis sapeur-pompier de profession. Quand je vois le mal que nous avons à mettre en place des protocoles pour nos infirmiers, du fait du blocage des médecins, sur des gestes aussi simples que poser une perfusion ou donner un calmant à une personne qui a une fracture, je me dis que ce n’est pas gagné. Les médecins ne sont pas prêts à déléguer, il faut le savoir. Il conviendra donc, là aussi, de passer par la loi.

Enfin, je ne suis pas favorable à un transfert de compétences. Une équité doit être organisée sur l’ensemble du territoire. L’égalité est déjà mise à mal, avec l’éducation notamment, il ne faut donc pas en rajouter. L’État doit s’occuper de la santé, les habitants des petites communes n’ayant pas à payer plus cher que les autres les actes de santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur Accary, vous n’avez pas répondu sur la régulation. Mais auparavant, je poserai encore trois questions.

Concernant les GHT, puisque vous représentez les territoires, que la guerre entre le public et le privé doit cesser et que nous devons être capables de disposer d’une instance de santé à l’échelle départementale ou public et privé se retrouveraient pour mettre en place des parcours de soins, êtes-vous disposés, AMF, ADF et AMRF, à vous coordonner et à éviter une concurrence de territoires ?

Je suis élu d’un territoire dans lequel des bourses ont été données à des jeunes qui souhaitaient faire des études de médecine ; dans le département voisin, aucune n’avait été distribuée, de sorte que certains se sont domiciliés dans ce département pour en obtenir une.

Enfin, s’agissant du logement des internes – dont on nous a beaucoup parlé – les collectivités ne peuvent-elles pas s’entendre pour trouver une solution ? De même, lorsque les internes réalisent leur stage dans une faculté loin de leur domicile, ils ont besoin d’être aidés financièrement, tous ne disposant pas de voiture quand il n’y a ni train ni car.

Que pensez-vous d’une harmonisation des aides apportées par les collectivités ?

M. André Accary. Je suis bien évidemment favorable à une telle harmonisation. Si j’ai choisi de créer un centre de santé à l’échelon départemental, c’était aussi pour faire cesser la concurrence qui existait entre les collectivités pour faire venir des médecins. Je ne critique pas les élus en disant cela, je connais moi aussi le désespoir des habitants qui n’ont plus de médecin. Mais la régulation doit être nationale, la santé étant une question régalienne. Il est cependant indispensable d’accorder une certaine souplesse aux territoires dans le choix des dispositifs.

En revanche, laissons la liberté de s’installer aux médecins ! Un centre de santé départemental permet, justement, de réguler les choses en envoyant un médecin sur un territoire qui n’en a pas.

Enfin, si un grand nombre de médecins que nous avons recrutés viennent du Sud, c’est bien parce que j’ai procédé à une régulation, sans l’imposer.

M. Isabelle Maincion. S’agissant de la coordination entre élus, j’y suis bien évidemment favorable. Mais les ARS disposent de toutes les données pour mettre en place un système harmonisé. Maintenant, s’il faut reprendre ce qu’elles devraient avoir fait, nous pouvons, à nous tous, les solliciter. Il est évident que sur une même région, deux départements ne toucheront pas les mêmes aides – les ARS connaissent les montants grâce au guichet unique.

Une harmonisation est souhaitable.

Concernant le logement des internes, Mme la ministre l’a dit, l’accueil des internes est indispensable ; mais je ne pense pas que cela pose problème. De nombreuses solutions existent.

M. Dominique Dhumeaux. Je suis également favorable à un travail conjoint avec les autres associations. Je suis favorable à tout ce qui peut faire évoluer les choses pour que nos concitoyens soient mieux soignés.

La concurrence entre les territoires est un vrai problème. Nous sommes à deux ans des municipales, de nombreux élus n’hésitent pas à utiliser la question de la désertification médicale comme un levier électoral. Un travail commun à l’échelon départemental est une idée séduisante, pour éviter notamment le débauchage de médecins d’un territoire à un autre.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Madame Maincion, sachez que le sénateur Hervé Maurey a interrogé les ARS sur cette question. Elles se sont dites incapables de fournir un état des lieux des différentes aides apportées.

Je vous remercie de votre engagement.

M. le président Alexandre Freschi. Je vous remercie.