rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux d'une mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la répartition des dépenses entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire

N° 3199

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DIX-SEPTIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 29 septembre 2026.

RAPPORT D’INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle

des lois de financement de la sécurité sociale

sur la répartition des dépenses entre l’assurance maladie obligatoire

et l’assurance maladie complémentaire

ET PRÉSENTÉ PAR

MM. Thibault BAZIN, Thierry FRAPPÉ et Jérôme GUEDJ,

Députés.

——

SOMMAIRE

Pages

Avant-propos

Introduction

I. La combinaison du maintien d’un espace concurrentiel et de l’association de l’assurance maladie complÉmentaire aux objectifs de l’assurance maladie obligatoire a entraînÉ la crÉation d’un système complexe et à la gestion coûteuse, en limitant la part des dÉpenses à la charge des assurÉs

A. L’association de l’assurance maladie complÉmentaire aux buts d’intÉrêt gÉnÉral de l’assurance maladie obligatoire et ses limites

1. La gouvernance d’un système dual

a. L’Union nationale des caisses d’assurance maladie

b. L’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire

2. L’intégration des copaiements pour faciliter l’accès à certains soins ou dispositifs médicaux

3. Une réglementation des garanties adossée à une incitation fiscale : les contrats solidaires et responsables

4. La généralisation de la couverture complémentaire : une combinaison d’obligations juridiques, d’incitations socio-fiscales et de mécanismes de redistribution

a. Une complémentaire publique : la complémentaire santé solidaire

i. Deux modes d’accès mais un panier de soins commun

ii. Un effectif et un coût croissants

iii. Une gestion relevant surtout de la branche maladie

b. L’intensification de la couverture collective : l’accord national interprofessionnel et son élargissement au secteur public

i. Dans les entreprises

ii. Au sein de l’État, des collectivités territoriales et, à terme, des hôpitaux

5. Le pilotage indirect des tarifs de l’assurance maladie complémentaire par la fiscalité : le cas des contributions permanentes et exceptionnelle

a. La taxe de solidarité additionnelle

b. La contribution pour les forfaits de patientèle des médecins traitants

c. Des contributions ponctuelles

i. Les pandémies de 2010 et 2020

ii. Le cas du ticket modérateur en 2025-2026

6. Le rôle de l’assurance maladie complémentaire en matière de lutte contre la fraude

a. La lutte contre la fraude par les complémentaires repose historiquement sur la nécessité de protéger leurs intérêts contractuels

b. Le rôle des organismes complémentaires en matière de lutte contre la fraude a été renforcé par la loi du 25 juin 2026 pour ériger ces derniers en véritables acteurs de la lutte contre la fraude sociale

c. Le rôle des organismes complémentaires d’assurance maladie en matière de lutte contre la fraude est toutefois strictement encadré

7. La prise en charge des dépenses de médecine non conventionnelle par l’assurance maladie complémentaire

a. La prise en charge des pratiques de soins non conventionnelles par les complémentaires en dehors du panier de soins s’est fortement développée

b. L’essor des « forfaits de médecines douces » proposés par les complémentaires santé interroge aujourd’hui quant à l’opportunité d’un encadrement plus strict

8. L’assurance maladie complémentaire et les dépassements d’honoraires

B. La rÉgulation de l’assurance maladie complÉmentaire a favorisÉ sa restructuration

1. Le maintien de trois familles d’organismes complémentaires avec des modèles économiques et des modalités de gestions distincts

2. Les effets respectifs de la concurrence et des exigences prudentielles sur la concentration du champ de l’assurance maladie complémentaire et le rassemblement d’organismes de nature différente

3. Le maintien des frais de gestion des complémentaires à des niveaux supérieurs à ceux de l’assurance maladie obligatoire

a. La modernisation de la gestion de l’assurance maladie complémentaire, les restructurations du secteur et les évolutions des garanties ont pu entraîner une augmentation transitoire des frais de gestion

b. Plusieurs facteurs devraient toutefois contribuer à réduire le niveau de ces frais

c. La décomposition des frais de gestions des organismes complémentaires demeure imparfaitement connue

d. La comparaison entre les frais de gestion de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires présente des limites

II. Cette articulation est mise sous tension par l’augmentation des dÉpenses de santÉ et les restructurationS du secteur de l’assurance maladie complÉmentaire

A. Le vieillissement de la population, l’accroissement des pathologies multiples et chroniques en son sein et le progrÈs technique entraÎnent une hausse tendancielle de la part des dÉpenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, ce qui a pu justifier des transferts de l’assurance maladie obligatoire vers l’assurance maladie complÉmentaire

1. Le dispositif des affections de longue durée permet une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire de dépenses qui seraient en temps normal imparties à l’assurance maladie complémentaire

2. La mise en place de transferts est conçue comme une réponse à cette évolution spontanée de la répartition des prises en charge

3. La difficulté d’évaluer et donc de maîtriser l’incidence de ces transferts et de la fiscalité sur les tarifs de l’assurance maladie complémentaire

a. Une hausse des cotisations indiscutable

b. La contribution de ces transferts aux hausses de cotisations est difficile à objectiver

c. Des enjeux à l’actualité forte

i. La voie du gel des cotisations et sa fragilité

ii. La voie de négociation et des effets encore incertains

B. La restructuration du marchÉ de l’assurance maladie complÉmentaire autour d’un financement par l’employeur tend À fragiliser la protection des inactifs et des non-salariÉs voire À emporter un risque de dÉmutualisation

1. Des contrats collectifs qui se caractérisent par des frais de gestion limités et une couverture ample des assurés

2. Des contrats individuels qui poussent la logique de marché à son cas limite, au risque de l’exclusion des publics les moins rentables

3. Des avantages sociaux et fiscaux confus et anti-redistributifs, qui mériteraient d’être plus largement remis en question

4. La mise en œuvre de la généralisation de la protection sociale complémentaire dans le secteur public

III. Analyse des scÉnarios d’Évolution de l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complÉmentaire et de pistes d’amÉlioration communes à ces diffÉrents scÉnarios

A. Examen des principaux scÉnarios d’Évolution

1. Des ajustements dans l’architecture en vigueur : deux exemples

a. Une adaptation pour améliorer la couverture des retraités modestes

i. La couverture dégradée des retraités modestes : un triple effet de ciseau

ii. Vers la création d’un troisième niveau de C2S spécifique aux seniors ?

b. Une complémentaire santé solidaire pour les jeunes ou l’urgence de simplifier et d’individualiser l’affiliation à la protection complémentaire

i. Dans les faits, des jeunes trop souvent dépourvus de protection complémentaire, ce qui induit des renoncements aux soins importants

ii. Simplifier et individualiser l’accès des jeunes à la C2S

2. La création d’une complémentaire publique obligatoire : un exemple

a. Trois considérations sur les plans du droit et de l’incidence financière

b. Des propositions sérieuses dans le débat public

c. Le système alsaco-mosellan

i. La singularité du système d’Alsace et de Moselle

ii. Financement

iii. Prestations

iv. Équilibre financier

v. Articulation du régime local avec les complémentaires

vi. Une inspiration réelle mais une extension qui soulève plusieurs enjeux, tant pour son champ d’intervention propre que pour une généralisation à toute la France

3. Le plafonnement des restes à charge par l’instauration d’un « bouclier sanitaire »

a. Une proposition relativement ancienne visant à améliorer la soutenabilité collective et individuelle du système de santé par plus de redistribution

i. Les facteurs expliquant l’insoutenabilité tendancielle du modèle de protection sociale

ii. La notion de « bouclier sanitaire » et ses principe généraux de fonctionnement, une tentative de réponse aux défis du système actuel

b. L’illustration d’une l’absence de consensus quant à la répartition souhaitable de l’effort pour des dépenses de santé en constante augmentation

4. L’augmentation des taux de remboursement de la sécurité sociale

a. Modalités

b. Implications financières et organisationnelles

c. Avantages et limites

5. Le décroisement des prises en charge

a. Modalités

b. Implications financières et effets sur les assurés

B. Pistes d’Évolution transversales

1. L’amélioration du suivi des tarifs et des frais de gestion des organismes complémentaires d’assurance maladie

2. Le renforcement du rôle des organismes complémentaires d’assurance maladie dans certains champs

a. La prévention

b. La prévoyance

Travaux de la commission

Annexe n° 1 données et réflexions fournies par une sélection d’organismes complémentaires d’assurance maladie et par les partenaires sociaux

Annexe n° 2 liste des personnes entendues par les rapporteurs

Annexe n° 3 listes des structures ayant adressé une contribution écrite aux rapporteurs

Avant-propos

● Le rôle des organismes complémentaires d’assurance maladie a été envisagé à nouveaux frais dans le débat parlementaire au cours des dernières années à la faveur des réflexions, voire des controverses, portant sur les modalités de fixation des tarifs des contrats et plus particulièrement sur la manière dont s’y répercutent les transferts de charges, que ceux-ci soient menés à leur terme ou simplement envisagés, puis abandonnés. Chacun garde à l’esprit l’enchaînement de l’annonce, par le Gouvernement de M. Michel Barnier, d’une augmentation prochaine du ticket modérateur sur les consultations de généralistes et de sages-femmes, suivie du renoncement à cette mesure puis de l’instauration, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 ([1]), d’une contribution exceptionnelle destinée à recueillir, au profit de la branche maladie, le surcroît de cotisations perçu par les organismes complémentaires qui avaient défini leurs tarifs en tenant compte par anticipation du transfert projeté.

L’actualité législative a ainsi corroboré l’intuition des membres de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) qui, au mois de décembre 2024, ont voulu élargir la focale et replacer ces mouvements dans le contexte général de l’architecture des assurances maladie obligatoire et complémentaire issue de la création de la sécurité sociale et de sa progressive universalisation. À ce titre, le thème retenu par la mission épousait le patron des précédentes évaluations dites « structurantes » menées par cet organe, qui au cours des XVIe et XVIIe législatures auront conduit ses membres – et plus largement ceux de la commission des affaires sociales – à étudier successivement plusieurs questions de première importance pour la définition du périmètre du système de protection sociale, sa soutenabilité financière et sa capacité à répondre aux besoins pour la satisfaction desquels il a été établi ([2]).

Suivant une méthode déjà mise en œuvre à l’occasion d’autres travaux de la Mecss, les auteurs du présent rapport sont convenus de consacrer le corps de celui-ci, d’une part, à la présentation de constats partagés par l’ensemble d’entre eux et, d’autre part, à l’analyse des principales pistes de réforme mentionnées au cours des auditions ou plus largement dans le débat public, et de réserver par conséquent au présent avant-propos l’expression de leurs préférences personnelles. En cela, ils se sont voulus fidèles à la vocation de la Mecss, dont la fonction première est de fournir aux membres du Parlement et aux citoyens les informations et les éléments d’appréciation nécessaires pour se déterminer quant au devenir des politiques de sécurité sociale. Cette méthode fait d’ailleurs écho à celle qu’avait retenue le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) dans son rapport de janvier 2022 ([3]). En élaborant quatre scénarios d’évolution de l’articulation entre l’assurance maladie et les organismes complémentaires, le Hcaam a constitué un précieux cadre d’analyse et défini durablement les coordonnées du débat public sur cette question. Les rapporteurs ont usé de cette grille d’analyse comme d’un point de départ pour former leurs propres réflexions, qui divergent en partie.

● Pour les rapporteurs Thibault Bazin et Thierry Frappé, le système actuel comporte de réelles marges d’amélioration, tandis que les scénarios les plus ambitieux de refonte de l’architecture des assurances maladie présentent chacun des limites qui en compromettent la mise en œuvre. Dès lors, il leur semble que l’effort devrait porter sur la résorption des incohérences et des éléments de complexité qui grèvent l’architecture en vigueur et contribuent à la dérive des dépenses de santé.

À cet égard, le rapporteur Thibault Bazin voudrait mettre l’accent sur la diversité des objectifs assignés au contrat responsable, conçu à la fois comme un instrument de responsabilisation des assurés, un moyen d’améliorer la couverture dont ces derniers bénéficient en favorisant leur accès aux soins et un outil de maîtrise des dépenses de santé. Outre qu’elles ont vraisemblablement une incidence inflationniste sur le montant des primes, les modifications répétées apportées à son contenu engendrent une complexité susceptible de renchérir la gestion des contrats. Aussi, le rapporteur général considère la simplification normative – y compris la redéfinition des clauses du contrat responsable – comme un levier pour redonner aux organismes complémentaires les marges de manœuvre nécessaires pour proposer des garanties répondant aux besoins spécifiques de différentes populations, voire pour contribuer directement à la fourniture de soins. De même la situation, pour rare que soient les cas dans lesquels elle se présente, d’assurés souscrivant cumulativement plusieurs offres complémentaires pour ne renoncer à certaines d’entre elles qu’après avoir bénéficié de remboursements à concurrence de leurs besoins et à hauteur de leurs préférences pose-t-elle un sérieux problème d’allocation des ressources.

Dans un autre registre, il a été porté à la connaissance des rapporteurs que certains contrats souscrits pour la couverture complémentaire des agents publics prévoient la prise en charge de prestations de soins non conventionnels, au risque de renchérir le coût de cette souscription. Il est regrettable que l’État – et peut-être à l’avenir d’autres employeurs publics – ne se conforme pas, dans le choix des garanties de santé dont il souhaite faire bénéficier ses agents, aux préconisations des autorités sanitaires.

Il paraît d’autant plus nécessaire de résorber ces incohérences que les logiques de solidarité intergénérationnelle et de mutualisation des risques sur lesquelles repose notre système de santé ne semblent plus toujours aller de soi, en particulier au sein des jeunes générations, et que l’augmentation tendancielle des dépenses de santé compromet la soutenabilité de leur prise en charge.

Le rapporteur Thibault Bazin tient notamment à éviter que le déficit persistant de la branche maladie ne conduise à remettre en cause le financement d’autres politiques de sécurité sociale – en particulier au sein de la branche famille. De surcroît, il estime que l’offre des organismes complémentaires, singulièrement en matière collective, devrait mieux s’adapter aux enjeux propres à certains secteurs, ce qui outre une meilleure prise en charge des frais de santé des salariés intéressés serait le support d’une réduction des accidents du travail et maladies professionnelles et d’un renforcement du taux d’emploi.

Il précise néanmoins, en sa qualité parallèle de rapporteur général de la commission des affaires sociales, que bien des suggestions que lui-même, ses deux corapporteurs ou les autres membres du Parlement pourraient formuler ne relèvent pas du domaine de la loi de financement de la sécurité sociale, ni même de la loi : ainsi en va-t-il, par exemple, des clauses des contrat responsables et solidaires.

● Sans méconnaître ces marges de progression, le rapporteur Jérôme Guedj estime que le scénario d’une augmentation des taux de remboursement de la sécurité sociale est, face au risque de démutualisation des prises en charge, le mieux à même de conforter la dimension de solidarité du système d’assurance maladie tout en simplifiant sa gestion.

Il lui semble utile de replacer la réflexion concernant l’instauration d’une « sécurité sociale augmentée », communément qualifiée de « grande sécu », dans la perspective du mouvement d’universalisation de l’assurance maladie qui a pris corps en 1999 ([4]) et trouve aujourd’hui un prolongement, en particulier, dans le dispositif de la complémentaire santé solidaire (C2S). De fait, l’architecture actuelle des assurances maladie comporte déjà plusieurs espaces au sein desquels, pour des raisons différentes, une plus large part des prises en charge relève de la solidarité publique.

Il en va d’abord ainsi des bénéficiaires de la C2S, et plus particulièrement de ceux de la C2S gratuite ; tel est aussi le cas des personnes relevant du dispositif des affections de longue durée (ALD), dont les soins et traitements sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans la limite de la base de remboursement de la sécurité sociale ; selon des modalités distinctes et pour des raisons historiques particulières, les assurés du régime local d’Alsace-Moselle, qui bénéficient d’une assurance complémentaire obligatoire gérée par les représentants des salariés et financée par des cotisations proportionnelles aux revenus, constituent un troisième cas d’élargissement des assurances maladie publiques.

Ces trois dispositifs – fondés respectivement sur les ressources des assurés, sur leur état de santé et sur leur lieu de résidence – constituent autant de figures d’une généralisation de l’assurance maladie dont le rapporteur Jérôme Guedj espère avec force qu’ils occuperont pleinement la place qu’ils méritent dans les débats que le pays tout entier s’apprête à conduire.

Dans le cas où s’engagerait le mouvement vers une sécurité sociale intégrale, certains enjeux devraient faire l’objet d’une attention particulière.

En premier lieu, pour être pleinement efficient, le nouveau système devrait prendre en charge uniquement les prescriptions et les actes dont l’efficacité est reconnue – y compris les dépenses afférentes aux soins dentaires, à l’optique ou encore aux audioprothèses –, qui seuls relèvent de la solidarité nationale. À l’inverse, il n’appartiendrait pas à l’assurance maladie d’assurer le remboursement des médicaments les moins efficaces ou des soins non conventionnels ni, pour des raisons différentes, de prendre en charge les dépassements d’honoraires qui pourraient subsister dans ce nouveau système. Il serait par conséquent nécessaire de construire une véritable politique d’amélioration de la pertinence des prescriptions et des actes jointe et d’harmonisation des pratiques, qui fait actuellement défaut, comme en témoignent en particulier les écarts mis en évidence dans l’Atlas des variations des pratiques médicales et ses prolongements ([5]). La mise en place d’une sécurité sociale intégrale devrait donc être envisagée comme le catalyseur d’un ensemble de réformes dans le champ de la santé.

En second lieu, la fixation des tarifs des actes et la définition de leur niveau de prise en charge constitueraient sans doute l’un des enjeux les plus décisifs dans le cadre de la transition vers cette nouvelle architecture. À cet égard, le rapporteur Jérôme Guedj estime que le conventionnement avec les professionnels relevant du secteur 2 pourrait dans un premier temps être limité à ceux d’entre eux qui relèvent de l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) et exercent à ce titre une partie de leur activité au tarif du secteur 1. Dans un second temps, un nouveau secteur unique pourrait être constitué dans le cadre d’un pacte global liant l’assurance maladie et les professionnels de santé, impliquant en particulier la révision de certains tarifs – en particulier ceux d’entre eux qui n’ont plus été revalorisés au cours de la période récente –, plus largement des modes de rémunération, et une graduation des soins dans des filières adaptées.

Introduction

Objet central de la solidarité – selon l’époque, de la charité – au sein d’une société organisée, la couverture collective des dépenses que la maladie entraîne chez un individu ou les membres de sa famille a pris au cours de l’histoire récente de notre pays une forme assurancielle, qui reflète l’évolution du visage du monde du travail et du rôle des pouvoirs publics.

La protection était d’abord privée et la construction d’une assurance maladie obligatoire (AMO) publique, d’ailleurs moins paritaire que d’autres branches de la sécurité sociale, a mené à repenser régulièrement le cadre d’intervention des acteurs concurrentiels.

Dans ce glissement progressif du barycentre de la protection maladie, depuis la prévoyance mutualiste volontaire vers l’adhésion de fait ou de droit obligatoire puis un système de solidarité nationale, trois momenta se distinguent, sans que l’on puisse jamais voir de substitution brutale de l’office de tel intervenant – les structures privées, l’État, les régimes – à celui de tel autre.

● Le premier va de la toute fin du XIXe siècle à l’entre-deux-guerres.

Quand la IIIe République s’installe, la couverture du risque de maladie repose presque seulement sur la prévoyance volontaire et sur les sociétés de secours mutuel : la loi du 1er avril 1898 relative à ces dernières, prestigieusement surnommée Charte de la mutualité, dispose à son article 1er qu’elles « se proposent d’atteindre un ou plusieurs des buts suivants : assurer à leurs membres participants et à leurs familles des secours en cas de maladie, blessures ou infirmités, leur constituer des pensions de retraites, contracter à leur profit des assurances individuelles ou collectives en cas de vie, de décès ou d’accidents, pourvoir aux frais des funérailles et allouer des secours aux ascendants, aux veufs, veuves ou orphelins des membres participants décédés » et qu’elles « peuvent, en outre, accessoirement, créer au profit de leurs membres des cours professionnels, des offices gratuits de placement et accorder des allocations en cas de chômage, à la condition qu’il soit pourvu ces trois ordres de dépenses au moyen de cotisations ou de recettes spéciales ». L’intention tout à la fois sociale et libérale du législateur est évidente : la couverture est facultative, tandis que les organes qui la prestent ont une gestion démocratique.

Avec la montée des divergences entre le capital et le monde ouvrier – ainsi qu’à l’intérieur de ce dernier – et plus largement dans la conjoncture fragile qui suit le conflit que d’aucuns croyaient pourtant être « la der des der » et que perturbe plus encore la crise économique de 1929, l’exigence d’une protection obligatoire trouve une concrétisation avec les lois des 5 avril 1928, 5 août 1929 et 30 avril 1930 sur les assurances sociales – dont l’élégance et la clarté ne peuvent que servir de modèle aux auteurs contemporains de textes normatifs – réservées aux salariés de droit privé et sous condition de revenus. Le système s’appuie, pour sa gestion, sur un équilibre entre des caisses primaires et les organes mutualistes. La première de ces trois lois pose le principe du ticket modérateur.

● Une deuxième étape est celle, amplement décrite par ailleurs à l’occasion de son anniversaire ([6]), est la création de la sécurité sociale telle qu’on la connaît.

À la Libération, inspiré par des travaux du Conseil national de la Résistance, le ministre du travail Alexandre Parodi et le conseiller d’État Pierre Laroque ont voulu bâtir une institution de solidarité nationale universelle : à l’Assemblée consultative provisoire, le premier déclare que son projet est une « relève de la mutualité par le syndicalisme », car les nouvelles caisses devaient être administrées par les syndicats et le patronat – ce qui, en 2026, est plus ou moins vrai selon les branches et les régimes. L’ordonnance n° 45-2250 du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale indique ainsi que la nouvelle organisation est « destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent ».

En ce qui concerne la maladie, ce texte ne revient pas à effacer les mutuelles : l’ordonnance n° 45-2456 du 19 octobre 1945 portant statut de la mutualité et les lois n° 47-60 du 19 mars 1947 sur l’organisation administrative de la sécurité sociale dans l’intérêt de la Mutualité française et n° 47-649 du 9 avril 1947 portant ratification du décret relatif à l’institution du régime de sécurité sociale des fonctionnaires, dites Morice, leur retirent certes leur place dans la gestion de ce que de nos jours on appelle les régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) ([7]), mais leur rôle propre de prévoyance et de couverture solidaire en complément des caisses primaires est pérennisé. Dans le même temps, les lois Morice interdisent aux caisses primaires d’assurance maladie de créer des complémentaires (sauf précisément dans le cas de l’Alsace et de la Moselle où les syndicats de salariés s’appuient administrativement sur les caisses du régime général pour gérer le système d’assurance maladie complémentaire publique et obligatoire).

● Une troisième période, plus longue, trouve son unité dans l’essor d’une complémentaire santé plus réglementée, plus collective et plus obligatoire.

Alors qu’à côté des mutuelles, des prestations complémentaires de santé sont prestées par des compagnies d’assurance et institutions de prévoyance, la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques (dite « Évin ») détermine le cadre d’ordre public des garanties collectives, notamment dans le champ de la maladie, de l’invalidité, de l’incapacité et du décès, et prescrit des règles d’information et de maintien des droits.

La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle a ensuite voulu répondre au besoin d’accès aux soins des populations qui ne bénéficiaient pas d’une couverture professionnelle et pour qui le prix d’un contrat individuel était trop élevé : le texte prévoit un double mécanisme, de base (CMU) et complémentaire (CMU-C) ; cela deviendra la complémentaire santé solidaire (C2S) avec la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Ces toutes dernières années, enfin, ont donné lieu à la conclusion de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2023 et, pour ne mentionner ici que l’État, de l’accord interministériel du 26 janvier 2022 : assortis de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi et de l’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique, ils imposent une prise en charge d’au moins 50 % des cotisations d’assurance maladie complémentaire (AMC) par l’employeur privé ou public, sur un panier minimal.

Au terme de ces évolutions, et sans que cela exonère la première de critiques ou retire ses mérites à la seconde, l’assurance maladie publique est singulièrement plus redistributive que les complémentaires santé.

Il est ainsi régulièrement souligné que la France est le pays de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) où les ménages ont le plus bas reste à charge. Compte tenu des complexités inhérentes à toute comparaison internationale (définitions de la consommation de soins de santé et tout bonnement de la notion de ménage, etc.), selon les années, soit ce point extrêmement positif est tout à fait avéré, soit la France se place en troisième position, derrière le Luxembourg et la Croatie (pour une différence de l’ordre d’un demi-point de pourcentage au plus, de 9,7 % à 10,2 % en 2022).

Encore faut-il, pour éviter que cette donnée soit faussement comprise, préciser que malgré un usage large du terme il existe une différence entre le reste à charge après intervention de la seule AMO, d’environ 20 %, et le reste à charge après qu’à la fois l’AMO et l’AMC aient assumé leur part du remboursement, d’environ 10 % suivant la dépense courante de santé au sens international (DCSI) mais de moins de 8 % sur le périmètre statistique français plus usuel de la consommation de santé et de soins médicaux (CSBM).

À cet égard, le rapporteur Jérôme Guedj tient à souligner dès la présente introduction que toute augmentation des sommes restant à la charge des assurés, avec ou sans bouclier sanitaire, entraîne, pour les titulaires de bas revenus – lorsqu’ils ne bénéficient pas de la C2S – un moindre recours aux soins dont aucune étude ne montre qu’il concerne les prescriptions et les actes dépourvus de justification médicale. De telles augmentations lui semblent au demeurant contradictoires avec l’objectif d’inciter les assurés à s’engager dans des actions de prévention et à ne pas attendre que leur situation s’aggrave pour recevoir les traitements les plus appropriés.

Financements et prestations de l’assurance maladie publique (haut)

et complémentaire (bas) selon le niveau de vie en 2019

(en euros)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

Outre cette forte redistributivité de l’AMO et à titre de relativisation des critiques de l’AMC pour ce qui concerne les « transferts de charges » de la première à la seconde, la sécurité sociale poursuit un mouvement régulier d’extension de ses prises en charge.

La Mutualité sociale agricole (MSA) a tenu à le souligner envers la Mecss : parcours pour l’obésité des enfants de 3 à 12 ans, absence de participation de l’assuré pour les transports sanitaires urgents préhospitaliers, hausse du plafond de séances du forfait de prévention chez le pédicure-podologue pour les patients diabétiques, contrats de frein des dépassements dans le secteur 2, dispense d’avance de frais ou gratuité pour les dépistages du virus de l’immunodéficience humaine, de plusieurs infections sexuellement transmissibles et des préservatifs pour les moins de 26 ans, consultations longues pour les patients de plus de 85 ans et les femmes au moment de la ménopause, deux bilans annuels pour le syndrome « main-pied » dans le cadre de certaines chimiothérapies ou thérapies ciblées, bilans dans le champ bucco-dentaire pour les enfants, revalorisation du tarif et hausse du nombre de séances pour « Mon Soutien psy », renforcement majeur de la prise en charge des soins et dispositifs prescrits ayant un caractère spécifique au traitement du cancer du sein ou à ses suites, gratuité des produits de protection périodique réutilisables inscrits sur une liste pour les assurées de moins de 26 ans ([8]), accompagnement préventif pour les patients chroniques, activité physique adaptée, etc. – tout cela pour les seules cinq dernières années ([9]).

Or, comme le dit le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) : « les politiques publiques sont contradictoires : limiter la dépense publique [...] a pu conduire à des transferts [...] vers l’AMC, or dans le même temps l’acquisition d’une couverture complémentaire santé fait l’objet d’importantes aides publiques (exemption de cotisations sociales de la participation de l’employeur, exonération fiscale “Madelin”, complémentaire santé solidaire) ; laisser au patient un reste à charge [était] censé limiter la consommation de soins, [mais] ont [été] multiplié les dispositifs visant à réduire le reste à charge (généralisation de la couverture complémentaire santé en entreprise puis extension à la fonction publique, définition des contrats responsables, 100 % santé) ; les préférences des individus pour consommer telle ou telle prestation peuvent différer, ce qui pourrait rendre légitime un espace de liberté laissé pour souscrire ou non à une garantie, [mais] les risques d’anti-sélection peuvent conduire à limiter cette faculté de choix : en pratique, avec la généralisation de la complémentaire santé en entreprise et son extension à la fonction publique, une majorité de la population est couverte dans un cadre obligatoire, sans avoir le choix de ne pas se couvrir ni la possibilité de choisir ses garanties ou son niveau de couverture »... ce à quoi s’ajouterait un problème de « soutenabilité réglementaire », car « l’encadrement législatif et réglementaire des complémentaires santé a atteint une telle densité et une telle complexité qu’il semble être arrivé au bout de sa logique » ([10]).

*

Compte tenu de ces considérations historiques et de la place déterminante qu’occupe la couverture contre les risques de la maladie dans notre système social, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) a voulu, dès les premiers mois de la XVIIe législature, mener une évaluation « structurante » de la répartition des dépenses entre la part obligatoire (AMO) – donc la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) – et la part complémentaire (AMC) de l’assurance maladie.

L’intérêt propre de ce thème, son ampleur, l’important effectif des experts qu’il convenait d’entendre, le renouvellement permanent de son actualité, mais aussi les chamboulements considérables de l’agenda des assemblées parlementaires du fait de l’instabilité politique et de l’encombrement de l’ordre du jour ont conduit à ce que le présent rapport soit publié à la fin du mois de septembre 2026, alors que la Mecss avait décidé d’engager son travail en décembre 2024.

Au cours de la période, ont pu se succéder comme rapporteurs :

– M. Jérôme Guedj, co-président de la Mecss ;

– M. Yannick Neuder, rapporteur général, puis, à compter de l’entrée de celui-ci au Gouvernement, M. Thibault Bazin, rapporteur général ;

– Mme Joëlle Mélin puis, à partir du moment où celle-ci s’est investie à titre principal dans ses fonctions de rapporteure de la commission d’enquête visant à lever les incertitudes budgétaires en matière de sécurité sociale, M. Christophe Bentz puis M. Thierry Frappé.

L’articulation entre l’intervention publique de l’AMO et l’activité privée mais encadrée des organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam), certes, ne manque pas d’être éclairée de nombreuses publications administratives :

– tâche considérable que les rapporteurs saluent d’emblée, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) élabore au dernier trimestre de chaque année, conformément au 5° du I de l’article 12 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009, un rapport sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé ;

– ce dernier rapport annuel s’appuie sur les données que collecte l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), placée auprès de la Banque de France et présidée par son gouverneur ;

– saisie, précisément, par la commission des affaires sociale au milieu de la XVe législature, la Cour des comptes jugeait « coûteux » et « en partie inégalitaire » le modèle dualiste français ([11]) ;

– la Drees publie aussi des études plus ponctuelles, parmi lesquelles on peut donner l’exemple de celle consacrée au printemps dernier au fait que les personnes sous le seuil de pauvreté restent plus longtemps sans complémentaire ([12]) ;

– pour ne prendre ici qu’un exemple saillant, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a remis il y a plus de quatre ans un rapport analytique et prospectif faisant singulièrement référence (à telle enseigne que tout au long de leurs réflexions et jusque dans le plan du présent rapport, les rapporteurs de la Mecss se sont appuyés dessus) et suggérant quatre axes pour faire évoluer les relations entre l’AMO et l’AMC ([13]) ;

– une mission d’information du Sénat s’est intéressée, il y a environ deux ans, à l’effort que représente le paiement des cotisations, ce avant quoi elle a fait un portrait complet des « deux mécanismes de solidarité différents », des « disparités [de reste à charge] selon le profil de soin et le profil des assurés », des « arguments des complémentaires [quant à] des pressions structurelles à la hausse sur leurs coûts, alourdies par des décisions politiques récentes », qu’il convient de « relativiser », d’une « urgence de renforcer la mutualisation » et d’un « défaut de lisibilité des offres », ainsi que d’une « gouvernance à revoir » ([14]) ;

– l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) s’est souvent penchée sur la question et a encore en juin dernier présenté un rapport sur la protection sociale en entreprise (cf. infra dans le b du 4 du A du I), etc.

Tant s’en faut, la Mecss de l’Assemblée nationale n’a pas eu pour intention de refaire chacune de ces études ; les sous-sujets seraient en effet trop nombreux pour être susceptibles d’un traitement qui saurait éviter le double écueil de la superficialité et de l’illisibilité : régime général et autres régimes de base, organisation du marché et enjeux européens de solvabilité, affections de longue durée, médicaments, contrats individuels ou collectifs, liens avec la prévoyance, ville et hôpital, complémentaire santé solidaire (C2S) qui a remplacé les anciennes couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), dépassements d’honoraires, fiscalité, lutte contre la fraude, etc.

Sur ce large spectre, la Mecss a cherché un équilibre :

– faire un état des lieux fidèle au droit existant et aux propos recueillis pendant les auditions ou à la faveur d’échanges écrits ;

– souligner des points positifs ou des difficultés ;

– mettre en avant des suggestions de réforme paraissant pertinentes, alors qu’approchent des échéances démocratiques très sensibles : l’examen des projets de budget de l’État et de la sécurité sociale pour 2027, la campagne précédant l’élection du Président de la République et probablement, dans l’immédiate foulée ou un peu plus tard, une dissolution de l’Assemblée nationale.

Les rapporteurs remercient donc les près de soixante personnes qui, représentant les caisses de sécurité sociale, les complémentaires, l’administration centrale ou bien invitées à raison de leur qualification propre, ont été reçues, ainsi que celles qui leur ont adressé des contributions d’une grande qualité.

Un rapport complémentaire remis concomittament au Gouvernement

Hasard du calendrier – ou confirmation de l’actualité des travaux de la Mecss –, le rapport commandé par les ministres de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle, énergétique et numérique, de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées et de l’action et des comptes publics sur « l’articulation cohérente entre assurances maladie obligatoire et complémentaires » (lettre de mission) leur a été présenté le 23 septembre 2026 par Mme Élisabeth Hubert, ancienne ministre, alors présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, et MM. Franck von Lennep, conseiller-maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la sécurité sociale, Stéphane Junique, président du groupe mutualiste Vyv, et Nicolas Bouzou, économiste.

Ces quatre personnalités formulent, dans leur présentation de l’architecture en vigueur, des constats qui recoupent dans une large mesure les observations des rapporteurs. En revanche, tandis que les rapporteurs ont fait le choix de rendre compte des avantages et des inconvénients respectifs de plusieurs pistes de réforme sans les hiérarchiser, le rapport remis au Gouvernement écarte explicitement certains scénarios – soit l’augmentation des taux de remboursement de l’assurance maladie, le plafonnement des sommes restant à la charge des assurés par l’instauration d’un « bouclier tarifaire », ou encore la généralisation d’un modèle proche de celui du régime alsaco-mosellan – et propose un chemin qu’il qualifie de « pragmatique et ambitieux ». Parmi les recommandations qu’il comporte, figurent notamment : le renforcement du rôle de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam), dont les décisions pourraient éventuellement être rendues opposables à l’ensemble de ces organismes – qui seraient par ailleurs qualifiés d’organismes d’assurance santé (Odas) ; la mise en œuvre de « transferts de responsabilité ciblés » vers l’assurance maladie complémentaire, soit un décroisement partiel des prises en charge qui concernerait les remboursements afférents à l’optique, aux audioprothèses et au transport sanitaire ; le remplacement du contrat responsable par un « contrat essentiel » resserré sur un panier de soins régulièrement actualisé sur la base de la science ; la généralisation d’une couverture minimale de prévoyance pour l’ensemble des salariés ; le transfert d’une part des indemnités journalières pour congé maladie aux employeurs ; ou encore la fixation d’une part minimale du montant des cotisations collectées par ces organismes qui serait consacrée à des actions de prévention.

La combinaison du maintien d’un espace concurrentiel et de l’association de l’assurance maladie complÉmentaire aux objectifs de l’assurance maladie obligatoire a entraînÉ la crÉation d’un système complexe et à la gestion coûteuse, en limitant la part des dÉpenses à la charge des assurÉs

Dans une formule qui n’est pas sans rappeler le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale indique que « toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé [...] ».

Pour ne pas être intégrale, car des sommes – à ne pas négliger en valeur pour les intéressés mais faibles en volume, surtout si on compare la situation de la France à celle de ses voisins – restent assumées par les assurés, cette prise en charge est large et relève de trois catégories d’intervenants.

D’après une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) parue un an avant le présent rapport ([15]), la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) était financée, en 2024 :

– pour 78,7 % par l’assurance maladie obligatoire (AMO), laquelle forme l’essentiel de la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss), lesquels sont des administrations de sécurité sociale (Asso) ;

– pour 12,8 % par l’assurance maladie complémentaire (AMC), servie par des mutuelles, des compagnies d’assurance et des institutions de prévoyance, toutes personnes qui sont de droit privé ;

– pour 7,8 % par les ménages, ce qui fait de la France le pays européen dans lequel le reste à charge est le plus modéré ;

– pour 0,7 % par l’État, à raison de l’aide médicale de l’État (AME) et des frais du service de santé des armées (SSA).

L’articulation de l’AMO et de l’AMC poursuit plusieurs finalités :

– assurer la couverture de la plus grande partie de la population en limitant le reste à charge (RAC) des ménages ;

– maîtriser l’évolution des dépenses de santé ;

– contenir le coût de la couverture complémentaire pour les assurés tout en garantissant la solvabilité des acteurs de l’AMC.

Prise en charge de la consommation de soins et de biens médicaux

selon les secteurs et par financeurs en 2024

(en milliards d’euros ; en pourcentage)

Source : commission des affaires sociales d’après la Drees.

La CSBM et la DCSI : deux mesures des dépenses de santé distinctes des charges de la branche maladie

Sans définition en droit, par exemple dans la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (Lolfss), la CSBM est un agrégat économique comprenant les soins hospitaliers (y compris les honoraires des médecins libéraux dans les établissements privés, ceux des externes dans les établissements publics et les dépenses liées aux produits inscrits sur la liste en sus) pour environ 47 %, les soins ambulatoires (en cabinet libéral, en centre de santé, en dispensaire, dans les laboratoires de biologie et d’imagerie ou pour les transports sanitaires) pour 31 % et les biens médicaux servis en ville pour 22 %. En 2024, la consommation de soins et de biens médicaux s’élevait à 254,8 milliards d’euros, en hausse de 4,8 %, pour représenter 8,7 % du produit intérieur brut (PIB) ou une moyenne de 3 723 euros par habitant. Il est possible d’ajouter à la CSBM les soins de longue durée, la prévention et la gestion des structures concernées, auquel cas l’on obtient une autre valeur statistique, toujours sans portée budgétaire mais permettant des comparaisons avec les membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) : la dépense courante de santé au sens international (DCSI), laquelle atteignait 333 milliards d’euros en 2024, avec une hausse de 3,6 % et un poids de 11,4 % du PIB.

Source : commission des affaires sociales d’après la Drees.

L’association de l’assurance maladie complÉmentaire aux buts d’intÉrêt gÉnÉral de l’assurance maladie obligatoire et ses limites

De manière générale, la direction de la sécurité sociale (DSS) juge que « le système actuel présente de nombreux inconvénients ; [...] deux assureurs interviennent sur le même panier de soins, contribuant à démultiplier les actes et les coûts de gestion, alors que les comparaisons internationales et la théorie économique enseignent qu’il est plus cohérent d’avoir un assureur unique » ([16]). Tel est bien également le point de départ de la réflexion des rapporteurs.

La gouvernance d’un système dual

Compte tenu de la diversité des régimes, relative pour l’AMO et importante pour l’AMC, deux instances de coordination ont été mises en place : leur rôle, défini par les sections 1 et 2 du chapitre II bis du titre VIII du livre Ier du code de la sécurité sociale, est réel, même s’il demeure assez formel.

L’Union nationale des caisses d’assurance maladie

La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) pour le régime général ([17]) et la Caisse nationale de mutualité sociale agricole (CCMSA) pour la branche maladie des régimes des salariés et des non-salariés agricoles forment l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam).

Les articles L. 182-2 à L. 182-2-7 du code de la sécurité sociale disposent :

– qu’elle est un établissement public national à caractère administratif dont les ressources sont notamment constituées de contributions des deux caisses ;

– qu’elle est dotée :

* d’un conseil avec douze représentants de la Cnam, trois du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI) et trois de la CCMSA, dont le président des trois structures qui en forment le bureau ;

* d’un collège réunissant le directeur général des deux caisses et d’un directeur général, qui est ès qualités celui de la Cnam ([18]) et dispose de deux voix, étant entendu que la gestion administrative de l’Uncam est assurée par la Cnam ;

– que, dans le respect des objectifs de la politique de santé et des objectifs fixés par les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), elle :

* négocie et signe l’accord-cadre, les conventions, avenants, annexes, accords et contrats prévus pour les relations avec les professionnels de santé, centres de santé et établissements thermaux ;

* fournit son secrétariat au Haut Conseil des nomenclatures ;

* fixe, après l’avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) et en l’absence d’opposition du ministre chargé de la santé, la participation proportionnelle ou forfaitaire de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul d’une longue liste de prestations (couverture des frais de médecine générale et spéciale, de soins et de prothèses dentaires, d’appareillage, d’examens de biologie médicale, d’hospitalisation ou de passage aux urgences non suivi de séjour, d’accompagnement psychologique, d’interventions chirurgicales, des médicaments, produits contraceptifs, etc.) que l’on désigne comme le ticket modérateur et qui doit respecter des limites fixées par décret en Conseil d’État ;

* assure les relations de la branche maladie des Robs avec l’Unocam ;

* rend un avis motivé et public sur les projets de loi et de décret relatifs à l’assurance maladie et sur les projets de LFSS ;

* établit le référentiel, ensuite homologué par l’État, précisant le cadre de plusieurs actions de contrôle des dépenses et de lutte contre la fraude (cf. infra dans le 6 du présent A) ;

* signe avec l’autorité compétente de l’État un contrat intitulé « plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins », dont la validité est de deux ans et qui est décliné par région, dans le respect d’un contrat type défini par le Conseil national de pilotage des agences régionales de santé.

Des détails sur la durée du mandat des membres du conseil de l’Uncam ou la compétence du directeur général en matière contentieuse et budgétaire sont données par plusieurs textes réglementaires, regroupés dans la partie idoine du même code.

L’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire

Selon l’article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) regroupe, sous la forme d’une association, des représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance, du régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle (Rlam ; cf. infra) et des entreprises d’assurance qui offrent des garanties de maladie ; le décret n° 2007-659 du 30 avril 2007 précise qu’il s’agit « au moins de l’organisme professionnel le plus représentatif » de chaque catégorie : ce sont la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), France Assureurs (anciennement Fédération française des sociétés d’assurance), la Fédération des institutions paritaires de protection sociale (Fips, anciennement Centre technique des institutions de prévoyance), la Fédération des institutions paritaires de protection sociale et la Fédération nationale indépendante des mutuelles (Fnim), en plus donc de l’instance de gestion du Rlam.

L’Unocam est dotée d’un conseil et rend un avis motivé et public sur les projets de loi relatifs à l’assurance maladie et de LFSS (celui sur le PLFSS pour 2026 et la lettre rectificative dont il a ensuite été assorti était unanimement défavorable), ainsi que sur les propositions de décisions relevant de l’Uncam en matière tarifaire – à la notable exception de la participation de l’assuré au prix des spécialités pharmaceutiques. Elle peut participer à la négociation et à la conclusion de certains accords, conventions ou avenants (avec les professionnels de santé, les transporteurs sanitaires, etc.). Elle prend part aux travaux du Comité économique des produits de santé (Ceps) pour la tarification des médicaments et dispositifs médicaux.

Dans son rapport annuel pour 2025, paru le 2 juillet 2026, l’Unocam indique par la voix de son président, par ailleurs président de la FNMF, que : « chacun a déjà en tête les échéances démocratiques importantes qui sont devant nous [en 2027] ; alors que certains voudraient mettre à mal le modèle dual “à la française” [entre l’]AMO [et l’]AMC, nous devons continuer à faire de la pédagogie sur ce que nous sommes, organismes complémentaires santé [sic], et sur ce que nous apportons à nos assurés et au système de santé ; les complémentaires santé ne sont pas le problème, les organismes et leurs fédérations participent aux solutions ! ».

L’Unocam est un interlocuteur des pouvoirs publics – son dernier rapport annuel évoque un « dialogue constant mais difficile » et son souhait de « retrouver des conditions sereines et constructives ».

Cependant, les administrations entendues par les rapporteurs ont indiqué que leur habitude tenait plutôt à des échanges directs avec les associations des familles de complémentaires.

Si, selon sa brochure de juillet 2024, l’Unocam se donne aussi pour mission de « favoriser une meilleure information des assurés et leurs adhérents sur leurs contrats et leurs garanties », elle n’est pas un consortium ou un quelconque intervenant du jeu concurrentiel ([19]).

Les deux unions (Uncam et Unocam) examinent ensemble leurs programmes annuels de négociations avec les professionnels et les centres de santé et déterminent annuellement leurs actions communes en matière de gestion du risque (cf. infra dans le 6 du présent A abordant la lutte contre la fraude).

L’intégration des copaiements pour faciliter l’accès à certains soins ou dispositifs médicaux

Comme l’indique la Drees dans son étude de juillet 2024 susmentionnée, « l’assurance privée volontaire [en santé] est dite “duplicative” lorsqu’elle double la couverture de base et prend en charge des soins reçus dans le privé qui correspondent au souhait de l’assuré, soit d’avoir le choix de son professionnel de santé, soit d’éviter les files d’attente ; elle est dite “complémentaire” lorsqu’elle est souscrite pour couvrir les copaiements laissés à la charge des assurés ; elle est dite “supplémentaire” lorsqu’elle rembourse des prestations non incluses dans le panier de soins de base ». Une partie seulement des copaiements est assumée par l’AMC, mais des mesures de limitation du reste à charge des assurés ont été prises pour que l’intervention de l’AMO et de l’AMC dans des cas ciblés.

Fonctions de l’assurance privée volontaire selon le mode de financement des soins de santé – grille de comparaison internationale

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

Montant moyen du reste à charge (gauche) et part dans les frais de santÉ (droite)

en France en 2024

(en euros ; en pourcentage)

Source : rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale (branche maladie) annexé au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2025.

● Pour ce qui concerne la trésorerie des ménages, le levier du tiers payant est bien entendu la principale facilitation, puisqu’il s’agit d’une dispense d’avance de frais sur la part remboursée par l’AMO, voire sur celle prise en charge par l’AMO et par l’AMC : accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), soins pour un bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S), honoraires à la faveur d’une hospitalisation dans un établissement conventionné, divers actes de prévention (dépistages notamment) ou liés à la grossesse ou à la contraception. Il ne paraît pas utile de revenir plus amplement sur ce mécanisme connu et dont la généralisation (au premier chef au panier du « 100 % santé » – cf. infra) est accompagnée par les pouvoirs publics, en contrepartie d’une garantie de paiement pour les professionnels et de contrôles.

● L’élément le plus saillant dans cette démarche de baisse des copaiements est la réforme du « 100 % santé », parfois (plutôt au début de sa conduite) désignée « reste à charge zéro ».

Le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d’optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires a modifié le cahier des charges des contrats dits responsables et solidaires (cf. infra dans le 3 du présent A) en prévoyant que, dans ces trois secteurs, un accès à des équipements de qualité sans reste à charge soit garanti.

Sont ainsi distingués :

– pour les lunettes de vue, un panier de classe A (depuis le 1er janvier 2020) soumis à des prix limites de vente, avec une base de remboursement par la sécurité sociale revalorisée et une couverture intégrale du reliquat par les complémentaires, et un panier de classe B sont les tarifs sont libres et dont la prise en charge est variable suivant le contrat complémentaire ;

– pour l’audiologie (hors piles et accessoires), un panier de classe I (depuis le 1er janvier 2021) plafonné à 950 euros et un panier de classe II, avec la même base de remboursement mais un plafonnement de la part de l’AMC dans le second cas ;

– pour les prothèses dentaires, une convention avec la profession ayant été signée en avril 2019, un premier panier intégralement couvert par les contrats responsables (bridges, couronnes et prothèses amovibles), un deuxième dans lequel les tarifs sont « maîtrisés » et un troisième dans lequel ils sont libres.

L’exploitant ou le distributeur au détail ont l’obligation de proposer à leur clientèle ou patientèle les équipements du 100 % santé dans le devis.

Les LFSS pour 2023 et 2024 ont engagé une extension du panier à certaines prothèses capillaires et véhicules de location pour personnes handicapées.

D’après le Sénat, « à n’en pas douter, le 100 % santé a été une réforme utile en ce qu’il a permis un net progrès de l’équipement en dentaire et en audiologie, et a garanti, dans ces deux secteurs, une diminution de 20 points du reste à charge moyen pour les ménages ; pour autant, l’équilibre financier de la réforme pour les complémentaires santé, qui reposait sur des économies à réaliser en optique, a été compromis par ses résultats mitigés dans ce secteur, avec un faible taux de pénétration du panier 100 % santé ; l’Unocam estime que les prestations versées par les Ocam sur les trois postes du 100 % santé ont augmenté de 1,6 milliard d’euros dans les deux ans suivant le déploiement de la réforme ; le 100 % santé est donc déterminant dans l’augmentation récente des prestations versées par les complémentaires santé ; [...] pourtant, aucune mesure de mitigation du surcoût n’a été mise en œuvre, résultat d’un pilotage insuffisant » ([20]). Les trois rapporteurs souscrivent à ces constats qui demeurent actuels.

Le Hcaam est d’avis que « la réforme du 100 % santé pousse à son terme la confusion entre les rôles de l’AMO et de l’AMC : en organisant un reste à charge zéro théorique sur les prestations du 100 % santé, alors même qu’on renforce le reste à charge sur des soins qui peuvent sembler plus essentiels (hausse des franchises et participations forfaitaires) ; en fixant des obligations de prise en charge sur des prestations qui relèvent davantage de la consommation que du soin (optique) ; en faisant financer par l’AMC une promesse politique d’accessibilité financière des soins, ce qui contribue à la confusion entre les rôles [...] » ([21]).

L’Unocam a publié, en janvier puis juillet 2022, deux baromètres sur l’effet de la réforme du « 100 % santé » envers les complémentaires : elle y fait état d’une une croissance de 23 % des prestations versées par les Ocam entre 2019 et 2021, qui sont passées de 6,9 milliards d’euros à 8,5 milliards d’euros, sur les trois postes concernés, qui représentaient ainsi 27 % des leurs prestations en 2021.

La mission d’information sénatoriale a cependant trouvé « remarquable que les chiffres de l’Unocam pour 2021 s’éloignent de ceux calculés par la Drees, qui chiffre la dépense des Ocam à 4,3 milliards d’euros sur les prothèses dentaires, 5,1 milliards d’euros en optique et 750 millions d’euros en audiologie, soit un total de 10,1 milliards d’euros » ([22]).

Figurent ci-dessous les données de la Drees pour 2024.

Répartition de la prise en charge en optique médicale (haut),

En audiologie (milieu) et en prothèses dentaires (bas) en 2024

(en valeur ; en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, septembre 2025.

Une réglementation des garanties adossée à une incitation fiscale : les contrats solidaires et responsables

Dans le but de favoriser l’affiliation une affiliation large et au coût modéré aux complémentaires santé, deux types d’offres bénéficient d’une réduction du taux de la taxe de solidarité additionnelle (TSA – cf. infra dans le 5 du présent A) dès lors qu’elles respectent des exigences minimales ([23]).

● Les contrats d’assurance maladie complémentaire (AMC) responsables sont tenus de couvrir :

– l’intégralité du ticket modérateur sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO) pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale ou d’homéopathie et les médicaments au service médical rendu (SMR) faible ou modéré, et le forfait journalier hospitalier ;

– tout le reste à charge sur le « 100 % santé » (cf. supra dans le 2) ;

– sous certains plafonds, les dépenses de soins elles-mêmes (en complément de la participation de l’assuré et naturellement de la part de base), sous des plafonds visant à maîtriser les pratiques tarifaires de certains professionnels de santé, ce qui revient à une solvabilisation pour les organismes payeurs (des exemples figurent supra dans le 2 du présent A pour l’optique et l’audition ou infra dans le 8 pour les dépassements d’honoraires).

À l’inverse, les contrats responsables doivent favoriser la responsabilisation des patients en encourageant le respect du parcours de soins coordonné et en excluant de leurs garanties les participations forfaitaires et franchises médicales.

● Les contrats sont qualifiés de solidaires lorsque l’organisme compétent ne recueille pas d’informations médicales auprès de l’assuré-client ou des personnes bénéficiant de sa couverture et que les tarifs ne dépendent pas de son état de santé.

● Les contrats à la fois responsables et solidaires, qui représentaient 96,5 % du marché en 2024, se voient appliquer un taux de TSA de 13,27 % (voire 6,27 % dans le champ agricole) contre 20,27 % : compte tenu de leur diffusion, il faudrait presque parler de taux majoré, sous forme de sanction, pour les complémentaires non solidaires et responsables, que de minoration pour ceux qui respectent le décret.

Il convient de noter – et de regretter – que la variation de ces taux est la seule manière pour les parlementaires d’intervenir sur les types de contrats des organismes complémentaires : les paramètres de l’impôt qu’est la TSA relèvent évidemment de la loi, mais tout le reste des caractéristiques des offres responsables et solidaire est de rang réglementaire (à supposer même qu’une accroche législative puisse se créer, elle serait cavalière en ce qui concerne la loi de financement de la sécurité sociale, car ces contrats ne règlent par construction que des dépenses tierces aux Robss).

● Les personnalités formant le Comité 3C ([24]) voient dans le contrat responsable un « instrument puissant mais ayant été en partie dévoyé » en perdant sa « logique initiale de responsabilisation ». Il conviendrait ainsi, d’après le comité, qu’une « nouvelle génération » d’offres sur des garanties réduites devienne un « outil de gestion du risque chronique » et de la prévention, la liberté des contrats individuels et collectifs ayant vocation à couvrir des risques extraréglementaires, contre des avantages sociaux et fiscaux, de sorte que les Ocam, de « payeurs en second rang », deviennent des « co-investisseurs dans la santé ». Ce modèle demeurerait « solidaire » et serait « neutre à court terme pour les comptes publics » ([25]).

Parts des types de contrats de complÉmentaire santÉ de 2016 à 2024

(en pourcentage des cotisations)

Source : Drees, décembre 2025.

La généralisation de la couverture complémentaire : une combinaison d’obligations juridiques, d’incitations socio-fiscales et de mécanismes de redistribution

Partant du principe que la protection la plus large de la population sur la part des frais de santé qui excède les taux ou forfaits de remboursement des tarifs de base revêtait un intérêt en termes de justice sociale et de qualité sanitaire, le législateur est venu organiser ou faciliter la souscription à une offre complémentaire.

Dans cet ensemble, la complémentaire santé solidaire (C2S) constitue un cas particulier : si ce dispositif complète les remboursements de l’assurance maladie de ses bénéficiaires et remplit à ce titre une fonction analogue à celle qu’ont les organismes complémentaires vis-à-vis de leurs assurés, ses conditions d’accès et ses modalités de financement lui confèrent le caractère d’un dispositif de solidarité : aux yeux du rapporteur Jérôme Guedj, la C2S peut donc déjà être lue comme une forme particulière d’élargissement de la sécurité sociale et de sortie du canon du partage des rôles entre l’AMO et l’AMC.

Une complémentaire publique : la complémentaire santé solidaire

La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle avait mis en place non seulement cette protection de base, mais aussi un versant qui prenait le relai des remboursements de base, nommé couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Puis, pour les assurés dépassant l’éligibilité à la CMU-C mais demeurant modestes, l’article 56 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé un crédit d’impôt – ensuite transformé en une dépense– servant d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

La CMU de base ayant été, à gros traits, intégrée à la protection universelle maladie (Puma) avec l’article 59 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, la dernière œuvre de simplification est la fusion de la CMU-C et de l’ACS dans la C2S, au moyen de l’article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

La prise en charge spécifique des bénéficiaires de la C2S évite logiquement une certaine dépense aux organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam), mais ces derniers la financent en partie : elle est doublement subventionnée.

Deux modes d’accès mais un panier de soins commun

La C2S offre :

– le tiers payant (pour 99,4 % des actes en juin 2024 d’après l’exécutif) ;

– une prise en charge du ticket modérateur pour les soins de ville et à l’hôpital, le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, les dépassements pour les soins prothétiques dentaires (sous des limites fixées par voie réglementaire), ce qui est mieux-disant que le « 100 % santé », et enfin le droit à ce dernier pour l’optique et les prothèses auditives :

– une exonération des participations forfaitaires et franchises médicales.

Cet ensemble de prestation est proposé à tous les membres du foyer :

– gratuitement (C2SG) aux bénéficiaires dont les ressources n’excèdent pas 10 421 euros par an pour une personne seule, au 1er avril 2026 ;

– avec une participation (C2SP) à ceux ayant des ressources comprises entre ce dernier plafond et celui-ci majoré de 35 %, c’est-à-dire 14 069 euros.

Les ressources prises en compte sont celles perçues durant les douze mois précédant l’avant-dernier mois de celui où la demande est faite.

Des plafonds différents valent dans les départements ultramarins (la C2S n’est pas applicable aux îles Wallis et Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon).

Plafonds de ressources pour la complémentaire santÉ solidaire

(en valeur absolue)

France hexagonale

Départements d’outre-mer

Source : commission des affaires sociales d’après l’arrêté du 20 mars 2026 et la Caisse nationale de l’assurance maladie.

La participation à la C2SP dépend de l’âge de chacun des bénéficiaires d’un foyer (au 1er janvier) mais ne dépasse jamais un euro par jour, suivant une formule couramment employée. Elle peut être réduite en Alsace et en Moselle.

Montant individuel de la participation À la complémentaire santé solidaire en France hexagonale (hors Alsace et Moselle) et ultramarine

(en valeur absolue)

Source : commission des affaires sociales d’après la Caisse nationale de l’assurance maladie.

Un effectif et un coût croissants

D’après le dernier rapport annuel du ministre chargé de la sécurité sociale relatif à la C2S, l’outil couvrait 7,9 millions de personnes (ouvrants droit et ayants droit) en juin 2025, majoritairement à titre gratuit, pour 3,8 milliards d’euros.

Les femmes sont majoritaires parmi les attributaires, à 53 % pour la C2S gratuite et à 57 % pour la C2S payante. Il est renvoyé au rapport annuel susmentionné pour des précisions sur la répartition par âge, par département, etc.

Évolution de l’effectif des bÉnÉficiaires de la C2S gratuite (jaune)

Et payante (vert) de 2022 à 2025

(en millions)

Source : rapport annuel sur la complémentaire santé solidaire pour 2025, janvier 2026.

À la fin 2024, le régime général ouvrait les droits à 97,1 % des bénéficiaires de la C2S gratuite, contre 2,6 % pour les deux régimes agricoles et le reliquat pour les régimes sociaux et les sections locales de la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) ; la proportion était de 95,4 % pour le régime général et 3,8 % pour les régimes agricoles (même reste) concernant la C2S avec participation.

La hausse de l’effectif des bénéficiaires de la C2S est soutenue par un effort de lutte contre le non-recours : en 2021, dernière année où une telle estimation a été produite, à la connaissance des rapporteurs, à peine plus de la moitié des personnes éligibles demandaient la C2S (56 % au total en France hexagonale – 69 % pour la C2S gratuite et 34 % pour la C2S avec participation).

Il convient bien sûr de distinguer le non-recours tenant à ce que l’offre est mal connue ou n’est pas sollicitée, mais l’État et l’assurance maladie conduisent des actions de communication et de simplification des démarches :

– expérimentation « territoires zéro non-recours » ([26]) ;

– ouverture automatique de la C2S gratuite aux allocataires du revenu de solidarité active (RSA), sauf opposition ([27]) ;

– présomption de droit à la C2S payante aux bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) ([28]), de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) et de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) à la condition, dans ce dernier cas, de vivre seul sans enfant à charge, de ne pas avoir exercé d’activité au cours des trois mois précédent la demande et de percevoir cette aide soit à taux plein soit en sus d’une pension d’invalidité ou de retraite ou d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ([29]) ;

– prises de contact envers les étudiants et retraités, etc.

Nombre de demandes de C2S issues du téléservice du RSA de 2021 à 2025

(en valeur absolue)

Source : rapport annuel sur la complémentaire santé solidaire pour 2025, janvier 2026.

Ainsi, le coût du dispositif a augmenté de 21,74 % entre 2021 et 2024, étant entendu que 96,6 % des engagements sont le fait du réseau de la Cnam, contre à peine 0,6 % pour les complémentaires (en baisse). Il approche les 4 milliards d’euros.

Ces dépenses sont retracées dans un fonds géré par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) ; elles sont financées par l’affectation d’une partie de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) (cf. infra dans le a du 5 du présent A), ainsi que par les participations financières des assurés (363 millions d’euros en 2024).

Outre un effet de base (effectif et prix), deux facteurs expliquent la hausse des dépenses :

– le passage de 30 % à 40 % de la part représentative du ticket modérateur pour les soins dentaires (pour les assurés n’ayant pas la C2S, ce mouvement a été un transfert de l’AMO vers l’AMC) ([30]) ;

– dans le même secteur, l’application de la nouvelle convention pour 2023 à 2028, avec la revalorisation d’un certain nombre d’actes curatifs et un alignement progressif des plafonds de la C2S sur ceux retenus pour le « 100 % santé ».

Dépense engagée et montants reçus pour la C2S de 2021 à 2024,

y compris à Mayotte (CSSM)

(en millions d’euros)

Source : rapport annuel sur la complémentaire santé solidaire pour 2025, janvier 2026.

Des frais de gestion sont versés aux complémentaires gérant la C2S, à raison de 7,50 euros par trimestre et par bénéficiaire, mais l’essentiel de la gestion est dans les faits assumée par les caisses d’assurance maladie obligatoire (cf. infra).

Parmi les postes de dépense figure naturellement la prise en charge du ticket modérateur et les rapporteurs notent que, d’après la Cnam, cette charge « suit des mouvements similaires qu’il s’agisse des bénéficiaires de la C2S ou de l’ensemble des ressortissants du régime général hors C2S ; cette similitude tendrait à confirmer qu’il n’y a pas de surconsommation de soins de la part des bénéficiaires de la C2S ».

Montants de la dÉpense – soins de ville – au titre du ticket modérateur

pour les bénéficiaires de la C2S (gauche – courbe foncée)

et l’ensemble des ressortissants du régime général hors C2S (droite – courbe claire)

(en millions d’euros)

Source : rapport annuel sur la complémentaire santé solidaire pour 2025, janvier 2026.

Une gestion relevant surtout de la branche maladie

Au choix du bénéficiaire, la complémentaire santé solidaire est prestée par sa caisse primaire d’assurance maladie (Cpam), sa caisse locale de Mutualité sociale agricole, son régime spécial le cas échéant ou bien par l’une des 74 complémentaires inscrites sur une liste ; la modalité retenue n’emporte pas de conséquence sur les garanties mais, à l’expiration du droit à la C2S, l’assuré qui avait décidé de se faire accompagner par un Ocam peut prétendre à un contrat dit de sortie, lequel lui offre pendant un an une protection similaire à celle de la C2S, pour un tarif encadré et plus avantageux qu’un contrat privé classique.

Selon le dernier rapport annuel sur la C2S, les caisses d’AMO (régime général et MSA) gèrent 91 % des bénéficiaires de la C2S (95 % des bénéficiaires de la C2S gratuite et 78 % des bénéficiaires de la C2S participative), les 9 % restants sont gérés à 96 % par des mutuelles et le reliquat par des assurances (aucun institut de prévoyance). Pour la DSS, cette double gestion a un avantage sur le plan de la « continuité », mais la gestion par les caisses lui apparaît « davantage mutualisée et susceptible de bénéficier d’économies d’échelle » ([31]).

Statistiques relatives À la complémentaire santé solidaire pour les ressortissants de la Mutualité sociale agricole (France hexagonale)

Source : réponses écrites de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole au questionnaire des rapporteurs.

L’intensification de la couverture collective : l’accord national interprofessionnel et son élargissement au secteur public

Jusqu’à il y a une dizaine d’années, la proposition d’une couverture maladie complémentaire à leurs agents était pour les employeurs une simple faculté.

Dans les entreprises

Une rupture importante est intervenue avec l’article 1er de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 pour un nouveau modèle économique et social au service de la compétitivité des entreprises et de la sécurisation de l’emploi et des parcours professionnels des salariés, qui a ouvert la voie à des « négociations [...] en vue de permettre aux salariés qui ne bénéficient pas encore d’une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais de santé au niveau de leur branche ou de leur entreprise, d’accéder à une telle couverture ».

Cet accord a été transposé dans diverses dispositions codifiées ou non de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, laquelle a prévu que les garanties et la part de financement par l’employeur soient au moins aussi favorables que celles prévues à l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale (prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier à l’hôpital, ainsi que des frais dentaires et d’optique sous certains plafonds – ce panier a été précisé par voie réglementaire ([32]) – et participation d’au moins 50 % de l’entreprise) et que les contrats s’appliquent à compter du 1er janvier 2016. En sus de ce socle, les entreprises peuvent souscrire des options surcomplémentaires, parfois qualifiées de renforts.

Le juge constitutionnel a néanmoins estimé que les dispositions qui entendaient permettre qu’un accord de branche désigne un organisme de prévoyance pour l’ensemble des entreprises de la branche et, que cette désignation s’impose aux entreprises de la branche bénéficiant déjà d’une complémentaire santé portaient une atteinte disproportionnée à la liberté d’entreprendre et à la liberté contractuelle ([33]).

Ces « clauses de désignation », courantes avant 2013, ont été remplacées par des « clauses de recommandation » – si les garanties collectives présentent un degré élevé de solidarité, le choix du ou des organismes recommandés doit être précédé d’une procédure de mise en concurrence au niveau de la branche, puis les organismes désignés doivent accepter les entreprises de la branche qui voudraient recourir à leur offre, même si dans l’autre sens chaque entreprise est libre de son choix.

Il s’agit d’une couverture collective à adhésion en principe obligatoire : des dispenses existent : salariés et apprentis en contrat à durée déterminée (CDD) qui justifient d’une couverture individuelle, salariés et apprentis en contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au contrat collectif les conduirait à s’acquitter d’une cotisation excédant 10 % de leur salaire brut, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) et salariés couverts par ailleurs (comme ayants droit, affilié à un régime spécial, etc.). Pour les salariés ayant un contrat court ou une faible quotité travaillée, l’article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale, créé par l’article 34 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 donne la faculté de substituer au contrat collectif un versement d’une somme représentative.

Les salariés liquidant leur pension et leurs ayants droit peuvent bénéficier de la portabilité des garanties collectives dont ils jouissaient comme salarié, mais cette voie de portabilité s’accompagne d’un surcoût puisque les assurés ne sont plus aidés par la participation de leur ancien employeur : les tarifs sont certes plafonnés pendant trois ans (équivalence la première année, puis majoration limitée à 25 % la deuxième et à 50 % la troisième), mais ils deviennent libres lors de la quatrième année.

Ainsi qu’il sera indiqué avec plus de détail dans les développements relatifs à la structuration du marché (cf. infra dans le B du présent I), la Drees indique qu’en 2024, « le chiffre d’affaires des mutuelles – qui représentent 47 % du marché – provient majoritairement des contrats individuels, souscrits notamment par des agents publics et des personnes retraitées ; les institutions de prévoyance (17 % du marché) sont spécialisées dans les contrats collectifs, et détiennent par conséquent un portefeuille composé très largement de contrats souscrits par des personnes en âge d’être actives ; les entreprises d’assurance (36 % du marché) ont une activité assez semblable sur les marchés individuel et collectif, mais la part de la santé dans leur chiffre d’affaires reste très minoritaire » ([34]).

Dès 2017, toujours selon la Drees, 84 % des établissements, regroupant 96 % des salariés du secteur privé, proposaient une complémentaire santé, contre une entreprise sur deux pour 74 % des salariés avant la réforme. Au bout de deux ans, c’est chez les ouvriers non qualifiés (+ 34 points) et des salariés les moins bien rémunérés (+ 37 points). Mais, à tout le moins en 2022, « les contrats socle mis en place par les employeurs [...] ont été plus généreux, en termes de garanties, que ne l’impose le minimum légal, tout en étant moins couvrants que les contrats d’entreprise qui préexistaient ».

D’un point de vue macroéconomique, il n’est guère douteux que les assurés sont gagnants, puisque les entreprises et leurs branches ont un pouvoir de négociation bien supérieur. Par ailleurs, la part salariale des cotisations versées aux Ocam pour des contrats collectifs obligatoires est partiellement déductible du revenu imposable (1° quater de l’article 83 du code général des impôts). La participation de l’employeur dépasse en moyenne le minimum légal, pour atteindre 59 % à 91 %, malgré des disparités en valeur par rapport à l’effectif.

Part d’établissements proposant une complémentaire à leurs salariés

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

Le congé supplémentaire de naissance : un effet de bord imprévu

L’article 99 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026, applicable pour les enfants nés ou adoptés à partir du 1er janvier 2026, a créé un congé supplémentaire de naissance. Le troisième alinéa de l’article L. 1225-46-2 du code du travail dispose que ce congé « entraîne la suspension du contrat de travail » ce qui, en principe – la question ne se pose et n’est apparue dans le débat public spécialisé qu’au cours de l’été 2026 –, prive à titre temporaire le salarié prenant un tel congé de la protection complémentaire en santé que finance son employeur.

Les rapporteurs préconisent qu’une solution à ce problème soit trouvée dans les plus brefs délais : une précision dans le Bulletin officiel de la sécurité sociale pourrait déjà clarifier le droit existant. Dans l’attente ou en l’absence de telles modifications, deux options semblent se présenter : que le (futur) bénéficiaire du congé sollicite de l’organisme complémentaire le maintien de sa couverture en contrepartie d’un paiement individuel intégral de la cotisation ou que son employeur, faisant le choix de la simplicité et de la stabilité des exonérations sociales (cf. infra), s’inspire du régime du congé prévu au 3° de l’article L. 3142-1 du même code, pendant lequel la complémentaire est préservée (mais au motif que l’est aussi le salaire et que la période est plus brève).

Au sein de l’État, des collectivités territoriales et, à terme, des hôpitaux

Le déploiement dans le secteur public de la même obligation de participation de l’employeur à la complémentaire santé aura pris une dizaine d’années.

● L’article 40 de la loi n° 2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique a habilité le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnance des dispositions pour redéfinir la participation des employeurs au financement des garanties de protection sociale complémentaire des agents publics ([35]) :

– fonctionnaires civils, y compris dans les services et établissements publics à caractère industriel ou commercial (Epic) ;

– contractuels des administrations de l’État, des autorités administratives indépendantes (AAI) et publiques indépendantes (API) et des établissements publics de l’État ;

– contractuels des collectivités territoriales, de leurs établissements publics et des établissements publics locaux accueillant des personnes âgées ou relevant des services départementaux de l’aide à l’enfance, prenant en charge des personnes handicapées ou des personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse ou des demandeurs d’asile (dès lors qu’ils ne sont pas dotés de la personnalité morale et qu’ils sont gérés par des personnes morales de droit public autres que l’État et ses établissements) ;

– contractuels des établissements publics de santé, du centre d’accueil et de soins hospitaliers de la ville de Paris (situé à Nanterre) et des groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux.

Dans les services et les établissements publics à caractère industriel ou commercial, il ne s’applique qu’aux agents qui ont la qualité de fonctionnaire.

Les conditions d’adhésion ou de souscription de ces agents, pour favoriser leur couverture complémentaire, ont été renvoyées à la négociation collective.

Antérieurement, les employeurs, notamment de l’État, pouvaient proposer des contrats dit référencés, sans participation spécifique.

Sur le fondement précité, l’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique ([36]) est venue imposer aux employeurs de la fonction publique de financer pour au moins 50 % les contrats couvrant les garanties de santé définies au II, précité, de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale (panier de soins minimal : ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, certains frais dentaires et d’optique, etc.).

● En ce qui concerne la fonction publique d’État, un accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident a été conclu le 26 janvier 2022. Il prévoit une participation de 50 % et précise le panier de soins ([37]). De façon provisoire, un remboursement de 15 euros a été attribué à compter du début de 2022 aux agents à raison de l’acquittement par eux de cotisations complémentaires, dans l’attente de la conclusion de contrats collectifs. Cinq employeurs ont pu faire entrer en application un contrat de complémentaire santé en janvier 2025. Au 1er octobre 2025, environ 13,5 % des agents de la fonction publique d’État étaient éligibles à un contrat de protection complémentaire en santé ; au 1er janvier 2026, le taux était passé à 30 % ; au 1er mai 2026, il était de quasiment 100 %.

Dans le champ de la prévoyance, l’accord interministériel 20 octobre 2023 prévoit une participation de l’employeur pour 7 euros par mois et par agent : là aussi, les contrats ont commencé à prendre effet en 2025 et les derniers devraient le faire dans le courant de l’année en cours ou au plus tard en 2027. Le cas des ministères économiques et financiers est particulier : ils présentaient avant la réforme un taux d’adhésion à un contrat référencé supérieur à 70 % et il est apparu que la stricte mise en œuvre de l’accord interministériel dégraderait la situation de leurs agents, à cause de tarifs plus élevés, de sorte qu’un accord ministériel du 21 juin 2024 et un avenant du 19 février 2025 ont prévu que l’adhésion soit obligatoire (comme pour la santé).

Chaque employeur a mené sa propre négociation et passé son propre appel d’offres ([38]) pour choisir un organisme complémentaire, avec un accompagnement par la direction générale de l’administration et de la fonction publique (DGAFP) qui a elle-même passé un marché interministériel de prestations en actuariat et relu puis validé chaque mandat de négociation : les principaux critères ont été la qualité de la gestion des contrats et des services, la tarification des prestations, leur maîtrise financière, la diversité et la qualité des actions de prévention et d’action sociale, ainsi que la qualité des canaux de communication avec les usagers et celle des espaces personnels, les processus d’affiliation et les moyens informatiques et humains.

Au moment de la passation des marchés, cette direction et celles du budget, du Trésor et des achats de l’État ont animé une cellule supplémentaire. Dans le même temps, la DGAFP, la direction générale des finances publiques (DGFiP) et le centre interministériel de services informatiques relatifs aux ressources humaines (Cisirh) ont prêté leur assistance aux ministères pour le chantier de l’évolution des systèmes d’information (paie, etc.).

À cette comitologie s’ajoutent des réunions de suivi avec les organisations syndicales signataires : l’accord interministériel sur la santé a été signé à l’unanimité, mais celui sur la prévoyance n’a pas recueilli l’accord de Force ouvrière (FO).

Date de début de validité des contrats collectifs

de santé (haut) et prÉvoyance (bas) dans la fonction publique d’État

Source : site internet de la direction générale de l’administration et de la fonction publique.

Des caractéristiques des contrats (santé), on peut dire :

– qu’un seul a été signé avec une institution de prévoyance ;

– que tous respectent le cahier des charges des contrats solidaires et responsables, sauf ceux souscrits pour les agents affectés à l’étranger, pour qui certaines règles de remboursement n’auraient pas été adaptées ;

– que les contrats signés avec le ministère de l’éducation nationale couvrent 69,9 % des agents.

DurÉe (haut) et caractéristiqus (bas) des contrats collectifs de santÉ

dans la fonction publique d’État en avril 2026

(en années ; en pourcentage)

Note : la répartition par co-réassureurs d’un même contrat n’est pas connue.

Source : réponses écrites de la direction générale de l’administration et de la fonction publique.

Pour le seul exercice avec une application de la réforme ([39]), le coût a été de 76,3 millions d’euros mais l’ordre de grandeur serait de 890,7 millions d’euros en année pleine (sur la participation de l’employeur aux garanties de socle).

Effort budÉgaire pour la participation aux contrats de complÉmentaire santé dans la fonction publique d’État

(en euros)

Source : réponses écrites de la direction générale de l’administration et de la fonction publique.

La DGAFP précise que « parmi les huit employeurs dont les contrats ont pris effet en 2025, seul un enregistre une augmentation de 1 % de sa cotisation d’équilibre » et que « les employeurs n’ont pas encore [au premier semestre de 2026] de visibilité sur l’évolution éventuelle des cotisations pour 2027 ».

Quelques précisions peuvent être apportées sur le plan statutaire.

D’une part, pour ce qui intéresse la mobilité entre ministères ou entre versants de la fonction publique, l’agent adhère au contrat en santé de l’employeur qui l’emploie et le rémunère.

En cas de changement d’employeur : l’agent détaché est rattaché à la protection de son administration d’accueil ; celui mis à disposition demeure couvert via son administration d’origine ; celui qui change de poste tout en étant en position normale bascule dans le contrat de sa nouvelle d’accueil (sauf si, en raison d’une délégation de gestion, il reste rémunéré par son employeur initial).

D’autre part, des particularités peuvent être signalées dans cinq cas :

– des règles différentes s’appliquent dans les juridictions administratives ([40]) et financières ([41]), dont les agents ont leurs propres instances de représentation ;

– les magistrats de l’ordre judiciaire, par l’intermédiaire de leurs syndicats, ont obtenu une application de stipulations équivalentes à celles de l’accord de janvier 2024, avec un accord du 25 juin 2024, comme leur statut le permet ([42]) ;

– les ouvriers d’État bénéficient du cadre prévu par le décret de mai 2022 ;

– les militaires ont un régime distinct de celui des fonctionnaires civils, prévu par voie réglementaire puisqu’ils n’ont pas de représentation syndicale ([43]), très proche du modèle de 2022 cependant et même plus favorable concernant le panier de soins (l’assiette de calcul de la cotisation individuelle connaît aussi des adaptations) ;

– pour les agents exerçant dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle en tant que contractuels, les cotisations sont minorées en proportion du financement des garanties complémentaires déjà prises en charge par le régime dérogatoire qui s’y applique (cf. infra dans le 2 du A du III).

Il convient enfin d’aborder les garanties offertes par ces nouveaux contrats de couverture santé collective dans les services de l’État. L’article 10 du décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire dispose qu’elles sont identiques pour les actifs, les retraités et les ayants droit et, suivant un mécanisme décrit supra, les cotisations applicables à la sortie, pour les anciens agents publics susceptibles de continuer à bénéficier de la couverture que finançait antérieurement leur employeur, sont plafonnées à 100 % du montant de départ la première année, puis 125 %, puis 150 % pendant trois ans. S’agissant du reste à charge, d’après les réponses fournies par la DGAFP, les employeurs indiquent soit ne pas disposer du recul utile pour calculer son évolution, soit ne pas non plus le pouvoir car ils ignorent les contrats souscrits par leurs agents avant la réforme.

En termes de santé, si l’on prend en compte aussi bien les garanties de socle que les options, la DGAFP note que « les garanties proposées sont aussi couvrantes, voire plus couvrantes, que les niveaux de garanties les plus élevés proposés dans les contrats référencés, mais ce sont davantage les conditions tarifaires qui sont plus avantageuses dans les nouveaux contrats avec une prise en charge de l’employeur à hauteur de 50 % de la cotisation d’équilibre pour les garanties socles et 50 % [...] dans la limite de 5 euros pour les garanties optionnelles ».

Six types de prises en charge principales sont à relever :

– pour les consultations, le panier proposé aux agents de la fonction publique d’État excède le minimum légal car assume 100 % de la base de remboursement chez les généralistes, 150 % chez les spécialistes adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) et 130 % chez ceux n’y adhérant pas ;

– en matière de médicaments, alors que le panier minimal prévoit une prise en charge de 100 % ou 30 % ou 15 % (selon que la branche maladie des régimes de base rembourse 65 % ou 30 % ou 15 %), celui retenu par l’État est de 100 % pour les trois catégories ;

– à l’hôpital, la garantie est de 150 % ou 130 % selon que les praticiens soient adhérents ou non à l’Optam, tandis que le panier légal est limité à 100 % ;

– dans le champ dentaire, est prévue une prise en charge à hauteur de 250 % pour l’orthodontie remboursée par la sécurité sociale, 400 euros par semestre pour l’orthodontie non remboursée par la sécurité sociale et 500 euros par implant dans la limite de deux par an (alors que le minimum légal est de 125 % pour l’orthodontie et n’impose pas de prise en charge des implants) ;

– pour l’optique, le panier de la fonction publique d’État prévoit une prise en charge jusqu’à 270 euros pour une correction simple avec monture (contre 100 euros) et 450 euros pour une correction complexe avec monture (contre 200 euros) ;

– pour les aides auditives, le panier de l’État peut aller jusqu’à 800 euros (dans le cas où est acheté un équipement à tarif libre).

En termes de prévoyance, la DGAFP souligne que la comparaison est plus complexe car les garanties sont moins standardisées que pour la santé et car il existe des protections directement statutaires, mais avance qu’en fin de compte les agents bénéficient d’une indemnisation renforcée en cas pour longue maladie, d’invalidité ou de décès (pour les ayants droit).

● Dans la fonction publique territoriale, la réforme est désormais engagée mais un nouveau basculement devrait se produire en 2029.

L’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021, précitée, dispose notamment que « les centres de gestion concluent, pour le compte des collectivités territoriales et de leurs établissements publics et afin de couvrir pour leurs agents, au titre de la protection sociale complémentaire, les risques [de maternité, maladie ou accident], des conventions de participation avec des [organismes complémentaires] » ([44]).

Le décret n° 2022-581 du 20 avril 2022 l’a précisée.

Sur ce fondement, est prévue une participation des collectivités d’au moins 7 euros par mois et par agent en matière de prévoyance (depuis janvier 2025) et d’au moins 15 euros par mois et par agent en matière de santé (depuis janvier 2026), alors qu’auparavant la souscription de contrats collectifs et la participation au financement de la couverture complémentaire des agents territoriaux n’était qu’une faculté ([45]).

Sous réserve que des stipulations conventionnelles équivalentes ne soient pas entrées en application plus précocement, la loi n° 2025-1251 du 22 décembre 2025 relative à la protection sociale complémentaire des agents publics territoriaux apporte plusieurs changements à compter du 1er janvier 2029, notamment que l’adhésion à la prévoyance collective ne sera plus facultative et que le minimum forfaitaire en valeur y sera remplacé par un taux de 50 % pour le plancher de participation de l’employeur aux cotisations ou primes correspondant aux garanties légales.

En matière de santé, les garanties minimales sont celles mentionnées supra et les contrats doivent être responsables et solidaires. Des accords locaux majoritaires peuvent améliorer les garanties, rendre l’adhésion obligatoire, augmenter le taux de participation de l’employeur, etc. Les collectivités ont le choix entre le versement d’une participation aux agents établissant qu’ils ont signé un contrat labellisé par des prestataires habilités pour trois ans par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) ([46]) ou le passage par une procédure de mise en concurrence proprement collective.

Le premier exercice d’application de la réforme en matière de santé n’étant pas clos et les employeurs territoriaux étant à l’évidence plusieurs milliers, le temps n’est pas venu à ce stade de chiffrer l’effort budgétaire des collectivités.

En tout état de cause, les rapporteurs forment le vœu que le calendrier retenu pour la généralisation de la couverture complémentaire collective au sein de la fonction publique territoriale – aspect qu’ils n’ont pas eu l’occasion d’expertiser dans le cadre de leur mission – soit respecté.

● Enfin, dans la fonction publique hospitalière, selon l’ordonnance de 2021 était envisagée une entrée en vigueur de la réforme au 1er janvier 2026, mais il a été nécessaire de la reporter au 1er janvier 2027, ce qu’a permis la LFSS pour 2026 ([47]).

Le rapporteur général Thibault Bazin avait noté que le chantier, commençant par des négociations avec les organisations représentatives, « n’a[vait] même pas été véritablement lancé » à l’automne 2025, notamment à raison de la prédominance du système ([48]) qui, aux termes des articles L. 722-1 à L. 722-3 du code général de la fonction publique, prévoit que les fonctionnaires hospitaliers bénéficient de la gratuité des soins médicaux dans l’établissement où ils exercent, de la gratuité des produits de pharmacie délivrés pour leur usage personnel par la pharmacie et sur prescription d’un médecin de ce dernier, d’une prise en charge, certes limitée, de leurs frais d’hospitalisation non remboursés dans cet établissement, etc. Le rapporteur général avait aussi indiqué que « cette mesure sera source d’économies pour l’assurance maladie, dans la mesure où les hôpitaux n’auront pas à financer de participation aux complémentaires santé de leurs 1,2 million d’agents en 2026 et 2027 ; cette économie n’est cependant pas chiffrée par l’annexe 9 » portant évaluation préalable des articles ([49]). Le Gouvernement entendait repousser la mesure de 2026 à 2028 ; l’Assemblée nationale avait supprimé la mesure en première lecture ([50]) ; le Sénat l’avait rétablie en privilégiant le terme de 2027 ([51]), que la navette a conservé.

Les rapporteurs de la Mecss seront particulièrement attentifs au dénouement de ce dossier, dans lequel interviennent les établissements de santé et les syndicats, mais aussi la DGAFP et la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Au cours de la première semaine de septembre 2026, la DGOS aurait proposé, d’après la presse spécialisée, un nouveau report à 2028, avec un financement de 489 millions d’euros pour les seuls contrats en santé, et un dispositif transitoire (15 euros par agent et par mois) pour l’année 2027.

Le pilotage indirect des tarifs de l’assurance maladie complémentaire par la fiscalité : le cas des contributions permanentes et exceptionnelle

Les déterminants des cotisations acquittées par les clients des organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) seront présentés infra (A du II), mais pour faire contribuer ces organismes aux dépenses de la branche maladie des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) tout en modérant l’effort des affiliés, la puissance publique a mis en place un arsenal fiscal spécifique ([52]) – sans préjudice des prélèvements communs : impôt sur les sociétés pour les bénéfices des entreprises concernées, taxe foncière pour leurs locaux, cotisations pour leur personnel, etc.

La taxe de solidarité additionnelle

Aux termes du I de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale ([53]), est perçue une taxe de solidarité additionnelle (TSA) aux cotisations d’assurance maladie complémentaire versées pour les résidents, à l’exclusion des réassurances.

Si les redevables de la TSA sont les entreprises, ce sont bien les souscripteurs des contrats qui en assument l’effort financier réel.

Pour mémoire, avant 2001, il existait une contribution des Ocam au profit de la couverture maladie universelle (CMU) et, jusqu’en 2016, taxe spéciale sur les contrats d’assurance (TSCA) maladie, mais tous ces dispositifs ont fusionné ([54]).

L’assiette de la TSA est constituée des sommes, avec leurs accessoires ([55]), stipulées pour l’année aux clients des mutuelles, assurances et institutions de prévoyance, sous trois exceptions (I et dernier alinéa du II bis du même article) :

– la participation financière qu’acquittent les assurés pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire (C2S) si leurs ressources et celles de leur foyer sont comprises entre 1 et 1,35 fois le plafond d’éligibilité ([56]) ;

– les cotisations liées aux garanties pour le versement de compléments aux indemnités journalières (IJ) servies par les Robss aux assurés dans l’incapacité de continuer ou reprendre leur travail ([57]) lorsqu’elles relèvent soit des assurances de groupe et opérations collectives souscrites pour les salariés d’une même entreprise ou par une organisation représentative d’une profession non salariée ou d’agents des collectivités publiques ([58]), soit des contrats au profit des personnes exerçant une profession agricole ([59]), ainsi que de leurs salariés et des membres de leur famille.

Les II et II bis du même article prévoient respectivement un taux normal de 13,27 % et des taux dérogatoires compris entre 6,27 % et 20,27 %, selon la forme juridique des contrats et la nature des garanties qu’ils comportent. Ces taux ont connu un accroissement et une diversification significative en un peu plus de vingt ans, ainsi que le résume le tableau ci-après.

La TSA est liquidée chaque trimestre auprès de l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) d’Île-de-France ([60]).

D’après le rapport de mai 2026 à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), le produit de la TSA devrait passer de 6,17 milliards d’euros en 2024 à 6,56 milliards d’euros en 2025 puis 6,82 milliards d’euros en 2026 (soit une hausse de 8,7 % puis 6,3 % et 4 % assez comparable à celle des tarifs – cf. infra).

Évolution des taux de la taxe de solidarité additionnelle depuis 2002

selon le type de contrat

(en pourcentage)

Resp. et solidaires – assurés agricoles (2° du II bis)

Source : commission des affaires sociales d’après l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale et la Drees.

Enfin, le 8° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale organise un circuit pour l’affectation du produit de la TSA que la révision de la loi organique relative aux lois de finances (Lolf) ([63]) a complexifié :

– pour sa part perçue au titre du II bis de l’article L. 862-4, précité, au fonds de financement de la C2S ([64]) ;

– pour celle perçue au titre du I du même article, à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), avec un fléchage pour :

* la couverture de l’écart entre les charges et les produits (hors la fraction susmentionnée du rendement de la TSA) du fonds de financement de la C2S ;

* le fonds pour l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) ([65]) ;

* les charges de la branche maladie du régime général, à hauteur du solde résultant des deux affectations précédentes.

Rendement de la taxe de solidaritÉ additionnelle en 2023 et 2024

(en milliers d’euros)

Source : rapport annuel sur la complémentaire santé solidaire pour 2025, janvier 2026.

La contribution pour les forfaits de patientèle des médecins traitants

Suivant l’article 15.4.1. de la convention du 25 août 2016 organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie ([66]), les médecins traitants bénéficient depuis 2015 d’une rémunération supplémentaire, indexée sur l’effectif, l’âge, le profil pathologique et le niveau de vie de leur patientèle.

Ce forfait (FPMT) est financé par l’AMO et l’AMC et l’article L. 862-4-1 du code de la sécurité sociale ([67]) prévoit que la participation de cette seconde s’intègre au financement plus large des rémunérations mentionnées au 13° de l’article L. 162-5 du même code ([68]), c’est-à-dire les « modes [...] autres que le paiement à l’acte, des activités de soins ainsi que [...] des activités non curatives des médecins, et notamment de prévention, d’éducation pour la santé, de formation, d’évaluation, d’études de santé publique, de veille sanitaire ».

La contribution des complémentaires partage son assiette et ses modalités de recouvrement avec la TSA.

Elle a un seul taux de 0,8 %, qui n’a jamais varié, et son produit est affecté à la Cnam, pour un montant qui, d’après le rapport à la CCSS de mai 2026, atteignait 385 millions d’euros en 2024, puis 395 millions d’euros en 2025 et devrait être de 411 millions d’euros en 2026.

Des contributions ponctuelles

Par trois fois, le législateur a estimé pertinent que les Ocam prennent une part du financement d’un surcroît inattendu de dépenses ou restituent à des fins d’intérêt général des sommes qu’ils avaient appelées de manière insuffisamment justifiée.

Les pandémies de 2010 et 2020

Une fiscalité exceptionnelle avait été assumée par les complémentaires pour faire face aux pandémies causées par la forme H1N1 ([69]) de la grippe (taux de 0,34 % et rendement de 0,1 milliard d’euros) ([70]) et du covid-19 (taux de 2,6 % et rendement de 1 milliard d’euros puis taux de 1,3 % et rendement de 0,5 milliard d’euros) ([71]).

Le cas du ticket modérateur en 2025-2026

S’agissant de 2025, les complémentaires avaient annoncé, au début du second semestre de 2024, un relèvement des primes d’environ 6 %, motivé par la hausse de 30 % à 40 % du taux du ticket modérateur ([72]) pour les consultations chez les médecins généralistes et les sages-femmes que le Gouvernement avait annoncé et intégré à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) figurant dans la version initiale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 mais à laquelle il avait ensuite renoncé.

Les cotisations ont donc été relevées à raison d’une charge qui n’a pas été transférée aux Ocam et ces derniers n’ont ensuite ni rectifié les tarifs à la baisse en cours d’année ni montré qu’elles modéreraient d’autant leur hausse en 2026.

Pour cette raison, l’article 13 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 a institué, au titre de cette seule année, une imposition ponctuelle assise – comme la TSA et la taxe pour le FPMT – sur les sommes stipulées par les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance à raison des contrats sur le risque maladie ([73]).

Le taux, donc le rendement, de cette contribution exceptionnelle ont varié au cours de la navette sur le PLFSS pour le dernier exercice clos :

– dans le projet de loi de financement dans sa version initialement déposée sur le bureau de l’Assemblée nationale, le taux était fixé à 2,05 %, pour un produit estimé à 1,12 milliard d’euros ;

– à la faveur du choix du Premier ministre de faire figurer la suspension des éléments économes de la réforme des retraites (loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023) dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, une lettre rectificative a modifié son article 7 pour neutraliser au moins une partie du prix de la mesure en portant à 2,25 % le taux de la contribution ponctuelle, la branche maladie étant affectataire du rendement d’abord envisagé et la branche vieillesse de celui correspondant aux 0,2 point de plus ;

– en première lecture, l’Assemblée nationale avait supprimé l’article 7 ;

– en première lecture, le Sénat l’avait rétabli en ramenant le taux à 2,05 %, avec une affectation à la seule branche maladie, ce qui avait aussi été proposé devant l’Assemblée nationale par plusieurs députés, dont deux des auteurs de ce rapport ([74]) ;

– en nouvelle lecture puis en lecture définitive, c’est suivant ces paramètres que l’Assemblée nationale a adopté l’article 7, non sans l’avoir assorti d’exigences quant à l’évolution des tarifs des complémentaires qui seront abordées infra.

Les trois rapporteurs de la Mecss ont des appréciations différentes au sujet de la suspension de la réforme visant à relever l’âge d’ouverture des droits à la retraite et à accélérer le calendrier de hausse du nombre de trimestres cotisés requis pour une pension à taux plein, mais sur le plan technique ils relèvent qu’à tout le moins, l’idée de faire peser son coût sur des prestataires du risque maladie n’était pas intuitive, voire injuste en ce que les modalités retenues pour financer cette mesure ne présentaient pas de lien avec le contenu de celle-ci.

L’un d’entre eux, en tant que rapporteur général, avait écrit qu’« il n’est pas exclu que la taxation ponctuelle, au motif de répondre à une hausse passée des cotisations, en provoque une nouvelle, la marge des entreprises étant préservée via une dépense supplémentaire des ménages » et alerté sur sa « crainte que la taxe exigée par le Gouvernement et imposée aux Ocam ne se traduise par une hausse des tarifs l’année suivante pour les assurés » ([75]).

Évolution des prÉlÈvements spÉcifiques

sur les contrats d’assurance maladie complÉmentaire de 2002 À 2022

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

Le rôle de l’assurance maladie complémentaire en matière de lutte contre la fraude

La lutte contre la fraude par les complémentaires repose historiquement sur la nécessité de protéger leurs intérêts contractuels

Les organismes d’assurance maladie obligatoire disposent de pouvoirs de contrôle et de sanction en matière de fraude aux prestations d’assurance maladie, directement conférées par les dispositions du code de la sécurité sociale et surtout par la section 2 du chapitre IV ter du titre Ier de son livre Ier (articles L. 114-9 à L. 114-22-2). À l’inverse, les organismes complémentaires, qu’il s’agisse des mutuelles, des entreprises d’assurance et institutions de prévoyance, n’ont de prérogatives en matière de lutte contre la fraude que dans le cadre de la relation contractuelle qui les lie à l’assuré et au titre du préjudice qui leur est causé par la liquidation frauduleuse de prestations complémentaires, le cas échéant.

La Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) résume le rôle respectif des organismes concernés par la formule suivante : « il convient de distinguer les opérations menées par les organismes d’AMO [...] de [celles] menées par les Ocam qui consistent à rechercher des incohérences et des indices de fraudes contractuelles dans le cadre des conventions conclues avec les personnes » ([76]).

Les dispositions relatives à la lutte contre la fraude par les Ocam reposent donc historiquement sur une logique patrimoniale et contractuelle et elle se déclinent dans des variations très proches sinon identiques dans les différents codes encadrant chaque catégorie d’organisme complémentaire :

– l’article L. 1138 du code des assurances prévoit ainsi la nullité du contrat en cas de réticence, de fausse déclaration intentionnelle lorsque cette dernière est de nature à fausser l’appréciation du risque par l’assureur, y compris lorsque le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre ([77]) ;

– s’agissant des mutuelles, l’article L. 221-14 du code de la mutualité prévoit que la garantie accordée au membre participant est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle ou lorsque celle-ci modifie l’objet du risque ou en fausse l’appréciation, y compris lorsque le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque ([78]) ;

– ces dispositions se retrouvent quasiment à l’identique, s’agissant des institutions de prévoyance, à l’article L. 932-16 du code de la sécurité sociale, qui prévoit, pour les opérations collectives facultatives ou individuelles, la nullité en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle qui modifie l’appréciation du risque par l’institution.

Dans les faits, la lutte contre la fraude au sein des Ocam se traduit par le contrôle des prestations contractuelles, des vérifications de conformité des soins et justificatifs préalablement à tout versement, des prérogatives légales permettant d’obtenir, en cas de déclaration frauduleuse, la nullité du contrat, sa réduction ou sa résiliation selon les circonstances, ainsi que par l’application du régime de droit commun des contrats en cas de faute de l’adhérent se traduisant par le refus de prise en charge d’une prestation en cas de fraude de l’assuré, la possibilité d’action judiciaire en répétition de l’indu en cas de fraude, constitutive d’une faute de l’assuré. Contrairement aux caisses d’AMO, les Ocam ne disposent pas de pouvoir de contrôle et d’enquête. Réciproquement, le caractère limité des remboursements de l’assurance maladie dans le champ de certaines dépenses de santé – notamment dans le cas de l’optique, où le montant bien connu de 9 centimes d’euro ne donne à la sécurité sociale qu’un intérêt à agir modéré – constitue un obstacle à son action de lutte contre la fraude.

Le rôle des organismes complémentaires en matière de lutte contre la fraude a été renforcé par la loi du 25 juin 2026 pour ériger ces derniers en véritables acteurs de la lutte contre la fraude sociale

Avant l’adoption de la loi du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, les fraudes détectées par les organismes complémentaires ne faisaient pas l’objet d’un signalement systématique à l’assurance maladie, ce dont il résultait une « organisation en silos » des politiques de lutte contre la fraude entre assurance maladie obligatoire et complémentaire, dénoncée par la mission d’information sénatoriale susmentionnée ([79]). Le manque de coordination entre assurance maladie obligatoire et complémentaire résultait de freins législatifs empêchant une communication efficace sur les fraudes détectées.

Dans sa rédaction antérieure à la loi de 2026, l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale prévoyait la possibilité pour le directeur d’un organisme d’AMO, dans le cadre des suites données à une enquête diligentée à l’encontre d’un assuré suspecté de fraude, « d’informer [...] s’il peut être identifié l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré ». Cette communication demeurait facultative et circonscrite aux seules informations recueillies dans le cadre de l’enquête pour fraude et à l’exclusion de toute autre, ce qui impliquait bien souvent que l’organisme destinataire mène de nouvelles recherches pour disposer de l’ensemble des informations nécessaires afin de caractériser la fraude.

Enfin, aucune disposition ne fondait inversement le directeur d’un organisme complémentaire, en pareille situation, à communiquer au directeur de la caisse d’assurance maladie obligatoire, le résultat d’un contrôle mené à l’encontre d’un adhérent, alors même que les préjudices sont par définition souvent connexes : la part complémentaire intervenant par définition en sus de la prise en charge obligatoire.

Cette loi de 2026 a consolidé le cadre d’intervention des Ocam dans lutte la fraude, d’une part en consacrant un principe de communication entre assurance maladie obligatoire et complémentaire de certaines informations recueillies dans le cadre de la lutte contre la fraude aux prestations et d’autre part en conférant aux Ocam une base légale pour autoriser le traitement de certaines données de santé.

Les Ocam se trouvent ainsi renforcés dans leurs capacités opérationnelles.

● Les échanges d’informations entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaire sont désormais prévus par les dispositions figurant aux articles L. 114-9-1 à L. 114-9-5 du code de la sécurité sociale.

– Le nouvel article L. 114-9-1 autorise les agents de contrôle de l’assurance maladie obligatoire, lorsque leurs investigations font apparaître des faits susceptibles de constituer une fraude sociale et que « l’importance ou la nature de la fraude présumée le justifie », à communiquer à l’assurance complémentaire les informations nécessaires à l’identification de l’auteur des faits et à celle des actes et prestations concernés. Les informations transmises sont « strictement limitées à la nature des actes et prestations » concernées. En outre, l’article dispose que lorsqu’une décision de placement hors convention d’un professionnel de santé est prononcée, l’information est transmise aux organismes complémentaires. Ce mécanisme est très proche d’une mesure que les rapporteurs généraux Yannick Neuder et Thibault Bazin avaient portée durant l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 (article 16 bis A devenu l’article 49), mais qui avait été tenue pour cavalière par le juge constitutionnel ([80]).

– Le dispositif miroir est prévu par le nouvel article L. 114-9-2, qui dispose que lorsqu’un Ocam a connaissance de faits susceptibles de constituer une fraude et que l’importance ou la nature de celle-ci le justifie, il communique à l’organisme d’AMO compétent les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur et à celle des actes et prestations concernés. Ainsi, une fraude détectée par un Ocam peut alimenter une enquête de l’assurance maladie obligatoire. De même les rapporteurs généraux avaient-ils soutenu une telle mesure à l’automne 2024 puis lors de la nouvelle lecture du PLFSS pour 2025.

● Les Ocam sont légalement fondés à traiter certaines données de santé et à exploiter celles-ci dans le but de contrôler la bonne exécution des contrats et conventions de remboursement de frais médicaux et ils ont désormais la possibilité de signaler à l’AMO les fraudes dont ils ont connaissance.

Aux termes des dispositions issues de l’article 21 de la loi du 25 juin 2026, les différentes catégories d’Ocam disposent désormais d’un fondement législatif autorisant l’accès et le traitement de certaines données de santé, compatible avec les dispositions du règlement général sur la protection des données et celles de la loi du 6 janvier 1978 ([81]).

Les mesures relatives aux assurances ([82]), aux mutuelles ([83]) et aux institutions de prévoyance ([84]) ont été enrichies d’autorisations similaires : ces structures sont autorisées à traiter les données de santé des assurés, des membres participants et des ayants droit, couverts par un contrat ou par un règlement conclu pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés au titre d’une maladie, de la maternité ou d’un accident, ce qui inclut l’accès aux numéros de code des actes effectués et des prestations services. Les Ocam sont aussi fondés à traiter les données d’identification et de facturation des professionnels et des organismes ou établissements ayant prescrit ou dispensé ces actes ou ces prestations.

Le rôle des organismes complémentaires d’assurance maladie en matière de lutte contre la fraude est toutefois strictement encadré

En dépit de ce rôle renforcé des Ocam en matière de partage d’informations avec l’assurance maladie obligatoire et d’accès aux données de santé, les premiers ne sauraient se substituer au rôle de la seconde et ne disposent pas de compétence de police en matière de lutte contre la fraude.

● L’accès des Ocam aux données de santé a été borné par le législateur dans les dispositions précitées aux données strictement nécessaires aux organismes dans le seul cadre des finalités de détection de la fraude et de transmission du résultat des contrôles aux organismes d’assurance maladie obligatoire le cas échéant, mentionnées aux articles L. 114-9-1 et L. 114-9-2 du code de la sécurité sociale. L’inscription par le législateur de l’autorisation d’accès aux données de santé par les Ocam dans le cadre du règlement général sur la protection des données, et dans le cadre des dispositions de la loi dite « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 encadre explicitement ce nouveau droit d’accès dans un couloir restreint.

● De plus, le législateur a pris soin de compléter les dispositions relatives au droit d’accès par d’autres dispositions précisant les conditions d’exercices de ce dernier afin de garantir l’effectivité de la protection des données personnelles.

Seules les données strictement nécessaires au remboursement des frais de santé, à l’indemnisation ou au tiers payant peuvent être consultées et traitées par les assurances (article L. 135-2 du code des assurances). L’accès aux données médicales est cloisonné : seules les personnes habilitées et soumises à ce titre au secret sont autorisées à consulter les données et la conservation des données est limitée dans le temps, tandis que leur stockage est encadré (articles L. 135-3 à L. 135-5 du code des assurances, L. 211-17 à L. 211-20 du code de la mutualité et L. 114-9-3 et L. 931-3-10 à L. 931-3-13 du code de la sécurité sociale). Les conditions et les modalités des échanges d’informations entre l’AMO et les complémentaires sont en outre régies par un décret pris en Conseil d’État (article L. 114-9-5 du code de la sécurité sociale).

Le Conseil constitutionnel a en revanche censuré pour insuffisance de garanties légales les dispositions qui visaient à autoriser les Ocam à recourir à un intermédiaire pour le traitement des données, présentant des garanties de sécurité ainsi que des garanties d’indépendance et d’expertise ([85]).

● Enfin, les prérogatives coercitives et pénales sont largement entre les mains de l’assurance maladie obligatoire dont le rôle de police en matière de lutte contre la fraude sociale a été conforté par les dispositions de la loi du 25 juin 2026.

L’AMO dispose d’un pouvoir d’enquête par des agents assermentées et agréés (article L. 114-10 du code de la sécurité sociale), d’un droit de communication (article L. 114-19), d’une habilitation à la recherche et aux constatations de certaines infractions pénales (article L. 114-22-3) et du monopole en matière d’établissement des sanctions administratives ainsi que d’une compétence liée en matière de dépôt de plainte dans certains cas prévus par le législateur (article L. 114-9).

cadre légal d’intervention des OCAM en matière de lutte contre la fraude

Note : CSS – code de la sécurité sociale ; l’article 21 de la loi du 25 juin 2026 sur le mandatement (recours à un intermédiaire présentant des garanties en matière de sécurité des données, d’expertise et d’indépendance pour mutualiser le traitement des données entre AMO et AMC) a été censuré par le Conseil constitutionnel.

Source : commission des affaires sociales.

La prise en charge des dépenses de médecine non conventionnelle par l’assurance maladie complémentaire

La prise en charge des pratiques de soins non conventionnelles par les complémentaires en dehors du panier de soins s’est fortement développée

La notion de médecine non conventionnelle, également qualifiée de « pratiques de soins non conventionnelles en santé » par le ministère de la santé, désigne un ensemble très hétérogène de pratiques à la lisière de la santé et du bien-être : ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, hypnose, naturopathie, sophrologie, réflexologie, etc.

Bien que certaines de ces pratiques de soins non conventionnelles en santé bénéficient d’un cadre légal, tel une reconnaissance de titres professionnels ([86]), et le cas échéant d’une d’un décret de compétences ([87]), elles ont toutes pour point commun d’être exclue du champ de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO), faute de disposer d’un niveau de preuve scientifique tel qu’il justifie leur admission au remboursement.

Ce principe connaît cependant quelques exceptions, lorsque les techniques sont pratiquées par un professionnel de santé formé dans le cadre d’un diplôme universitaire complémentaire à sa formation initiale.

Il en va ainsi de l’acupuncture qui peut être prise en charge lorsqu’elle est pratiquée par un médecin ou une sage-femme dans le cadre spécifique de consultations afférentes à la douleur ou d’un suivi de grossesse ou bien, s’agissant des thérapies manuelles, l’ostéopathie qui peut être prise en charge par l’AMO si elle est pratiquée par un médecin diplômé dans cette discipline.

En droit français, la prise en charge par une complémentaire santé d’une prestation de soins en dehors du panier de soins n’est pas par essence illégale, ni soumise à une autorisation spécifique, mais uniquement régie par les clauses contractuelles entre l’organisme et l’adhérent.

Ainsi, selon les clauses définies dans le contrat d’assurance santé, l’assureur ou la complémentaire peut couvrir un certain nombre de frais et prestations qui n’entrent pas dans le panier de soins, en offrant un taux de couverture dépendant bien souvent du niveau de garantie souscrit.

La prise en charge par les Ocam de frais liés aux conditions d’hébergement lors d’une hospitalisation ou d’une cure, d’une partie des dépassements d’honoraires dans la limite d’un plafond, ou encore le remboursement partiel de certaines séances d’ostéopathie, de chiropraxie ou de sophrologie s’inscrivent dans ce cadre.

L’essor des prestations de soins non conventionnels en santé sous forme de « forfait de médecines douces » dans les contrats proposés par les complémentaires santé s’explique à la fois par la demande croissante des assurés et par la concurrence entre organismes, ces prestations constituant un élément de différenciation des offres entre et un produit d’appel utile dans une logique commerciale.

La prise en charge au titre des garanties contractuelles obéit souvent à une logique de double plafond : un nombre maximal de séances prises en charge chaque année pour un montant maximal exprimé par séance, correspondant le plus souvent à un forfait individuel d’une valeur oscillant entre 100 et 200 euros ([88]).

L’essor des « forfaits de médecines douces » proposés par les complémentaires santé interroge aujourd’hui quant à l’opportunité d’un encadrement plus strict

Les versements des Ocam pour des pratiques de soins non conventionnelles – qualifiées de « prestations connexes à la santé » par la Drees – représentaient un volume de dépenses de 3,1 milliards d’euros en 2024 ([89]), contre 2,2 milliards d’euros en 2022 ([90]). La catégorie des prestations connexes à la santé est en réalité plus large que les seuls forfaits de médecines douces puisqu’elle recouvre notamment les frais d’hébergement à l’hôpital ou en cure thermale, qui représentaient en 2022 1,2 milliard d’euros, et celles qui sont qualifiées par la Drees de « prestations à la périphérie des soins de santé » : l’ostéopathie, la chiropraxie, l’acupuncture, la sophrologie, etc., qui représentaient pour leur part une enveloppe estimée par la mission d’information sénatoriale plusieurs fois mentionnée à près de 975 millions d’euros en 2022. L’importance et le dynamisme de ce poste de dépense pour les complémentaires serait supérieur à celui des transferts de charges de l’assurance maladie obligatoire vers celles-ci, pourtant bien plus médiatisés et commentés.

D’après le rapport du Sénat, la croissance entre 2020 et 2022 des dépenses liées à la prise en charge par les Ocam des prestations à la périphérie des soins de santé serait de 377 millions d’euros, soit un « montant supérieur aux 350 millions d’euros liés au transfert de charge controversé de l’assurance maladie obligatoire vers l’assurance maladie complémentaire en dentaire selon le chiffrage de la direction de la sécurité sociale » ([91]). La prise en charge croissante de prestations de « médecines douces » y est vue comme une « orientation stratégique contestable et inflationniste ».

La critique formulée à l’encontre de la prise en charge par les Ocam de prestations de soins non conventionnelles en santé est que son essor aboutit à inciter les assurés à consommer leur crédit de soins annuel, auprès de professionnels dont l’activité n’est pas reconnue par l’assurance maladie. Cette situation inciterait à l’augmentation de la consommation de ce type de prestations et à une dérive in fine inflationniste des dépenses des Ocam, se répercutant fatalement à son tour dans une hausse des tarifs proposés aux adhérents.

Dans un rapport remis au Premier ministre en juillet 2025 par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam), le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA) et le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS) ([92]), le principe même du financement de ces prestations par l’assurance maladie complémentaire est remis en cause dès lors que le bénéfice de telles prestations pour la santé ne fait pas l’objet d’un niveau de preuve suffisant. La quatrième recommandation du rapport de la mission d’information sénatoriale de 2024 tient en une mesure intermédiaire consistant à rendre optionnelle la couverture des assurés pour les prestations dites de « médecines douces » et à sortir ces garanties du cadre du contrat solidaire et responsable, afin de diminuer le coût de la complémentaire santé pour les assurés qui n’y ont pas recours. Aucune de ces recommandations n’a eu de traduction normative.

L’assurance maladie complémentaire et les dépassements d’honoraires

Malgré une « absence de définition légale » soulignée d’emblée par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) dans un rapport présenté un an plus tôt que celui de la Mecss ([93]), les dépassements d’honoraires sont le surplus de prix facturé au patient par un médecin dans le cadre d’une activité libérale par rapport au tarif conventionnel : le montant correspondant n’est pas susceptible d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO), à la différence de ce que peut offrir l’assurance maladie complémentaire (AMC).

Le présent rapport ne cherche pas à retracer tout l’historique de la convention médicale de 1960 (qui, suivant le vocabulaire de l’époque, faisant référence à la « situation de fortune » de l’assuré et à la « notoriété » du praticien), de celle de 1971 (mentionnant un « droit permanent à dépassement » qu’il revenait au médecin de « s’interdire » s’il n’était pas « justifié » par ses titres universitaires, son « autorité médicale accrue », etc.) ou encore de la création, avec celle de 1980, du secteur 2 dans lequel les praticiens ont le droit d’exiger des honoraires libres, puis le resserrement des conditions d’accès à celui-ci et enfin leur assouplissement : il est renvoyé, pour les critères actuels, à l’article 12-2 de la convention du 4 juin 2024, qui a précisé l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), par laquelle des aides sont attribuées aux praticiens appliquant des dépassements, mais les modérant.

Le Hcaam note que les dépassements d’honoraires ont atteint 4,5 milliards d’euros en 2025, dont 4,3 milliards d’euros du seul fait des spécialistes, ce qui donne une hausse de 5 % par an depuis 2019 en valeur, cette progression étant près de deux fois plus rapide qu’au cours de la décennie précédente.

Évolution du montant des dÉpassements d’honoraires de 1980 à 2024

(en euros courants)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, octobre 2025.

Pour les spécialistes, si l’on retire l’inflation, le total des dépassements a été multiplié par 13 entre 1980 et 2024.

Ainsi, 31 % des médecins adhéraient en 2024 au secteur 2, le taux chez les nouveaux installés grimpant à 64 % en 2017 et 74 % en 2024 : cet élément a son importance car, ainsi que le relève le Haut Conseil, « les taux de dépassements augmentent avec l’âge et l’ancienneté [...] dans toutes les spécialités, de façon plus ou moins marquée – et leur évolution au cours des quinze dernières années ne suggère pas d’effet de génération parmi les médecins récemment installés ».

Évolution de la proportion de mÉdecins libÉraux en secteur 2 de 1980 à 2024

(en pourcentage)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, octobre 2025.

Pour les assurés – sans intégrer les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) –, l’adhésion à une complémentaire santé permet de bénéficier d’une prise en charge des dépassements, rarement intégrale, dans 90 % des cas pour les contrats collectifs mais seulement 60 % s’agissant des contrats individuels. À cette matrice juridique s’ajoute une grille de lecture plus économique : « les dépassements s’avèrent plus élevés en moyenne pour les patients ayant un meilleur niveau de vie et vivant dans les communes plus riches, mais les patients habitant des communes modestes se trouvent aussi exposés à des dépassements d’honoraires du fait d’une insuffisance d’offre à tarif opposable, et ces dépassements peuvent atteindre des niveaux élevés pour certains actes et épisodes de soins qui sont au cœur des soins nécessaires ». Plus largement, d’après le Hcaam, « la variabilité et la faible prévisibilité des dépassements d’honoraires suscitent chez beaucoup de patients un sentiment de facturation aléatoire, discrétionnaire et imprévisible ».

Le reste à charge des ménages à raison des seuls dépassements d’honoraires était, en 2024, de 5,6 milliards d’euros après l’intervention de l’AMO et de 2,4 % après celle de l’AMC, cette dernière les assumant dans une proportion estimée entre 37 % et 40 % (entre 1,3 et 1,6 milliard d’euros en 2022).

Proportion de spécialistes en secteur 2 (gauche)

et taux moyen de dÉpassement (droite) par dÉpartement en 2022

(en pourcentage)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, octobre 2025.

Puisque leur pratique et leur montant croissent, les dépassements sont certes fois une charge pour les complémentaires et pour les assurés ([94]), puisque celles-ci ne les remboursent que pour au plus 60 %, mais la question se pose aussi de savoir si leur solvabilisation relative n’entraîne pas une normalisation – une incitation ?

Cas type de facturation et de prise en charge pour une consultation

de pÉdiatrie en secteur 2 hors Optam

Note : BRSS – base de remboursement de la sécurité sociale (si le praticien avait adhéré à l’Optam, la base n’aurait pas été minorée et se serait élevée à 31,50 euros).

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, octobre 2025.

Une enquête de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) conduite en 2023 et citée par le Hcaam établissait que :

– « quatre bénéficiaires sur dix de contrat individuel (et un bénéficiaire sur dix de contrats collectifs) ont une garantie de 6,90 euros pour une consultation de spécialiste hors Optam et de 9,00 euros pour une consultation de spécialiste Optam (correspondant au montant du ticket modérateur, soit aucune prise en charge des dépassements d’honoraires) ; près de la moitié des assurés de contrat collectif et un assuré sur dix de contrat individuel bénéficient de la garantie maximale autorisée de 29,90 euros pour une consultation hors Optam » ;

– « la prise en charge très inégale des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé [...] se répercute sur les restes à charge des ménages mais également sur le recours aux soins ; en effet, les travaux d’évaluation montrent que le niveau de prise en charge par la complémentaire santé influence le recours aux soins de spécialistes [...] ; les patients modestes, hormis ceux qui sont bénéficiaires de la C2S, ont globalement moins de chances d’avoir une protection financière contre les dépassements d’honoraires par leur complémentaire ; or compte tenu de la complexité du système, de la variabilité des pratiques [...], mais aussi de la prédominance du secteur 2 pour certains types d’actes, ces patients peuvent se retrouver confrontés, de façon plus subie que choisie, à des dépassements » ;

– « lorsque l’on s’élève dans l’échelle des revenus, le reste à charge (RAC) après remboursement par l’assurance maladie obligatoire augmente, non pas du fait des RAC opposables (ticket modérateur, forfait hospitalier...), qui sont stables, que d’un recours plus important à des types de soins pour lesquels il y a une liberté tarifaire (dispositifs médicaux...), mais aussi des dépassements d’honoraires ».

DÉciles des garanties des contrats souscrits pour une consultation

de spÉcialiste dans le parcours de soins en 2023

(en euros)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, octobre 2025.

DÉcomposition du reste à charge annuel aprÈs remboursement par l’AMO

selon le dÉcile de niveau de vie en 2019

(en euros)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, octobre 2025.

Pour le Haut Conseil, « les dispositifs de modération tarifaire incitatifs ont des limites : une part substantielle des praticiens fait l’arbitrage de ne pas adhérer à ces dispositifs (notamment parmi ceux qui pratiquent les niveaux de dépassements les plus élevés) et par ailleurs une part des adhérents à ces dispositifs ne respectent pas leurs engagement ». L’état du droit est que les contrats responsables et solidaires n’ont pas d’obligation de prendre en charge les dépassements d’honoraires (y compris pour les praticiens adhérant à l’Optam) et les contrats responsables qui les assument doivent respecter des plafonds. Une autre subtilité est que la complémentaire santé peut ne prendre en charge que les dépassements des médecins adhérant à l’Optam (auquel cas les modalités relèvent de la loi des parties) ou ceux de tous les praticiens en secteur 2 (et alors doit être respectée une double limite pour le remboursement du dépassement : au plus 100 % du tarif de responsabilité, sans dépasser la garantie pour les consultations de médecins adhérant à l’option). Aux yeux des rapporteurs comme de l’ensemble de nos concitoyens, l’illisibilité de ces règles est préjudiciable.

En définitive, si les deux tiers du montant des dépassements demeurent à la charge directe des assurés, le reliquat l’est aussi de toute manière puisqu’il est payé au moyen des cotisations).

Le Hcaam conclut à la « perception d’une rupture par rapport aux valeurs fondatrices de la sécurité sociale », voire à une « désocialisation rampante » :

– « les dépassements d’honoraires peuvent contribuer à des renoncements aux soins [...] ; le principe de l’assurance maladie obligatoire est de faire en sorte que l’accès aux soins dépende des besoins et non de la capacité à payer ; le fait que l’accès à certains soins, explorations diagnostiques, interventions thérapeutiques, soit aujourd’hui conditionné par les possibilités financières des patients est contraire à ce principe » ;

– « le manque d’alternative à tarif opposable dans de nombreux territoires, et la prise en charge le plus souvent partielle de ces dépassements par les complémentaires santé, conduisent à ce que le patient ne dispose pas réellement d’une maîtrise des dépenses à sa charge au cours son parcours de soins [...] ; ainsi aboutit-on au paradoxe qu’une couverture maladie globalement très généreuse [...] laisse subsister une insécurité financière au niveau individuel ».

Prolongeant celui de l’automne 2025, le Hcaam a donc publié un peu plus de trois mois avant la conclusion des travaux de la Mecss un rapport suggérant trois pistes d’ajustement ([95]), pour éviter que les dépassements d’honoraires atteignent 10 milliards d’euros en 2040, un montant « pas soutenable » pour les comptes de la Nation et pour le reste à charge des assurés :

– la première serait une régulation maximale (effectif des praticiens et valeur monétaire), pouvant tendre vers la fin des dépassements d’honoraires ;

– la deuxième reviendrait à renforcer l’offre à tarif opposable en rendant plus sélectif le secteur 2 ;

– la dernière serait une régulation centrée sur les pratiques des dépassements.

Schéma des scénarios de régulation des dépassements d’honoraires

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, juin 2026.

Le rapport du Hcaam « fait le choix de ne pas conditionner la réponse à la question des dépassements d’honoraires à une généralisation du salariat comme cadre d’exercice de la médecine » car, s’il il est exact que les médecins salariés « contribuent à l’existence d’une offre à tarif opposable, fortement présente dans les quartiers de politique de la ville, et incluant une surreprésentation de patients ayant la C2S ou AME dans leur patientèle », il est aussi établi que « cette voie ne peut être considérée comme plus aisée que la régulation des dépassements d’honoraires » et que « sous-entendre que le respect des tarifs opposables n’est pas compatible avec une médecine libérale » est une « idée fausse [et] dangereuse ».

Le scénario le plus radical serait naturellement une économie pour l’AMC, de l’ordre de 1,5 milliard d’euros (dont il faudrait certes déduire environ 50 millions d’euros d’alignement sur les tarifs du secteur 1), mais, de façon pas immédiatement intuitive, il serait une charge pour l’AMO, avec 235 millions d’euros d’alignement, 3,3 milliards d’euros de revalorisations et 415 millions d’euros de prise en charge des cotisations pour les médecins dont les honoraires seraient devenus opposables.

Le scénario n° 2 coûterait 480 à 500 millions d’euros à l’AMO, du fait d’un surplus d’entrées dans le secteur 1 (alignement tarifaire et cotisations), et moins de 30 millions d’euros à l’AMC (imputation de 15 % des revalorisations tarifaires).

Le scénario n° 3 coûterait 700 millions d’euros à l’AMO (230 millions d’euros d’alignement tarifaire, 190 millions d’euros de cotisations et 280 millions d’euros de revalorisations dans les spécialités les moins bien rémunérées) et d’une grosse cinquantaine de millions d’euros pour l’AMC, qui ferait aussi une économie de 1 à 1,2 milliard d’euros (moindres remboursements).

Simulation des effets du scénario n° 1 pour l’assurance maladie,

les patients et les praticiens (à long terme)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, juin 2026.

Simulation du coût du scénario n° 2 pour l’assurance maladie

(en milliers ou millions d’euros)

Note : S1 et S2 – secteurs 1 et 2 ; HSD – honoraires sans dépassement ; MG – médecins généralistes

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, juin 2026.

La rÉgulation de l’assurance maladie complÉmentaire a favorisÉ sa restructuration

Le maintien de trois familles d’organismes complémentaires avec des modèles économiques et des modalités de gestions distincts

Le marché des complémentaires santé se caractérise par la coexistence de trois familles d’organismes encadrés par des dispositions législatives différentes : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance.

Les mutuelles sont des sociétés à but non lucratif, qui appartiennent à leurs assurés et réinvestissent à leur profit les bénéfices qu’elles peuvent réaliser. Elles relèvent du code de la mutualité, dont l’article L. 110-1 précise qu’elles « exercent leur activité dans le respect du principe de solidarité et mettent en place une gouvernance démocratique, fixée par les statuts, prévoyant la participation des membres ». De nombreuses mutuelles sont spécialisées et ont historiquement été créées pour des populations ciblées : agents publics, salariés ou retraités d’une branche professionnelle, etc. – on peut donner en exemple la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN), celle du ministère de la justice (MMJ), établies juste après la Seconde Guerre mondiale, ou plus anciennement encore la Caisse nationale du gendarme (1888). À l’inverse, les organismes sont dits généralistes lorsqu’ils s’adressent à l’ensemble des particuliers ou des entreprises.

Les institutions de prévoyance sont des organismes à but non lucratif gérés de manière paritaire par les partenaires sociaux. Elles sont spécialisées sur la couverture des entreprises ou des branches professionnelles, par des contrats collectifs. Elles relèvent du code de la sécurité sociale.

La famille des entreprises d’assurance recouvre deux catégories d’organismes régis par le code des assurances :

– les compagnies d’assurance, constituées sous la forme de sociétés anonymes, détenues par des actionnaires et poursuivant un but lucratif ;

– les mutuelles d’assurance (ou sociétés d’assurance mutuelles), sociétés civiles à but non lucratif qui appartiennent à leurs adhérents, et dont le fonctionnement est proche de celui des mutuelles.

Répartition du marché des complémentaires santé entre les différentes familles d’organismes en 2022

(en valeur absolue ; en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

Les modèles économiques des Ocam diffèrent également en fonction de la famille dont ils relèvent.

Les mutuelles et les institutions de prévoyance sont spécialisées sur la couverture des risques sociaux. Les mutuelles se concentrent plus particulièrement sur l’activité d’assurance santé, qui représente plus de 80 % de leur chiffre d’affaires, loin devant la prévoyance (9 %) et la retraite (6 %) ([96]). Les deux principales activités des institutions de prévoyance sont la santé et la prévoyance.

À l’inverse, dans la mesure où le code des assurances les autorise à exercer une grande variété d’activités d’assurance ([97]), la couverture des risques sociaux est minoritaire dans l’activité des entreprises d’assurance : elle ne représente que 16 % des cotisations perçues en 2023, dont 7 % pour la santé.

Répartition de l’activité par famille d’organismes en 2023

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

Les contrats souscrits auprès des organismes proposant une couverture santé sont soit des contrats collectifs, c’est-à-dire généralement conclus par un employeur pour ses salariés, soit des contrats individuels. Les mutuelles sont particulièrement actives sur le marché de l’assurance individuelle, qui représente environ les deux tiers de leur activité. À l’inverse, les institutions de prévoyance sont surtout présentes sur le marché des contrats collectifs. L’activité des entreprises d’assurance est quant à elle équilibrée entre les contrats collectifs et les contrats individuels.

Répartition du chiffre d’affaires et du nombre de bénéficiaires entre

contrats collectifs et individuels selon la famille d’organismes en 2021

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

Le profil des souscripteurs varie également en fonction de la famille d’organismes.

Les mutuelles comptent la part la plus élevée de souscripteurs âgés de 60 ans ou plus : ils représentent 45 % de leurs assurés, contre 30 % pour les entreprises d’assurance et 18 % pour les institutions de prévoyance. En raison de leur spécialisation dans les contrats collectifs, les institutions de prévoyance assurent essentiellement des personnes d’âges actifs : 73 % de leurs souscripteurs sont ainsi âgés de 25 à 59 ans. En ce qui concerne les entreprises d’assurance, la répartition par âge de leurs souscripteurs est semblable à celle de l’ensemble des organismes.

Répartition par âge des souscripteurs selon la famille d’organismes en 2021

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

Les effets respectifs de la concurrence et des exigences prudentielles sur la concentration du champ de l’assurance maladie complémentaire et le rassemblement d’organismes de nature différente

Le secteur de l’assurance maladie complémentaire connaît une concentration importante depuis le début des années 2000. Selon les données produites par la Drees ([98]), le nombre d’Ocam a été divisé par quatre depuis 2001, et presque par six pour les mutuelles. La concurrence et les exigences normatives, notamment prudentielles, ont en effet conduit le secteur à se restructurer : par des fusions et des absorptions, les organismes cherchent à atteindre une taille critique pour être mieux en capacité de répondre à ces enjeux.

Évolution du Nombre d’organismes exerçant une activité d’assurance santé

de 2001 à 2022

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

Outre la diminution du nombre d’organismes, la concentration du marché des complémentaires santé résulte également des rapprochements d’Ocam au sein de groupes d’assurance, qui permettent à leurs membres de nouer des solidarités financières et de coordonner leurs stratégies. Ces groupes recouvrent un peu moins de la moitié des organismes complémentaires, mais représentent la grande majorité du marché (85 % des cotisations de santé en 2022). Les cinq plus grands groupes ont ainsi récolté 43 % des cotisations de santé totales en 2022.

Cette dynamique de concentration s’explique, selon l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) ([99]), par trois catégories de facteurs :

– d’abord, par les évolutions des réglementations sectorielles, à l’image des soins pris en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire dans les domaines de l’optique, de l’audiologie et du dentaire ou de la généralisation de la complémentaire santé collective ;

– ensuite, par le caractère très concurrentiel du marché des complémentaires santé : il existe en effet une forte compétition sur les prix qui, en lien avec l’augmentation des dépenses de santé sous l’effet du vieillissement de la population, conduit à des marges techniques faibles. En outre, pour être en mesure de répondre aux appels d’offres des entreprises, les Ocam doivent pouvoir proposer des tarifs compétitifs et assumer un volume de gestion important ;

– enfin, par le renforcement des exigences prudentielles applicables aux organismes d’assurance, qui doivent d’ailleurs être agréés par l’ACPR : l’activité des complémentaires santé est encadrée, depuis 2002, par des normes prudentielles visant à garantir la stabilité financière des organismes assureurs et leur capacité à honorer les prestations à leur charge. Ces normes résultent, pour l’essentiel, de la transposition en droit national de directives européennes visant notamment à mettre en place un marché unique européen de l’assurance privée.

Si l’ACPR estime que les exigences prudentielles n’ont contribué que subsidiairement à la concentration du marché, les organismes d’assurance maladie complémentaire interrogés par la Mecss insistent néanmoins sur cet enjeu.

Dans ses réponses au questionnaire des rapporteurs, l’ACPR indique que : « [son] contrôle englobe aussi bien le respect des règles prudentielles [...] que la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, ou encore la protection de la clientèle » et que « la démarche de contrôle et la typologie des actions de contrôle individuelles menées sur les Ocam sont similaires à celles réalisées sur les entités assurantielles des autres secteurs ; elles s’inscrivent dans le cadre d’une approche fondée sur les risques : [...] analyse de la situation financière et des risques au travers des états quantitatifs et rapports narratifs prévus en particulier par la réglementation européenne [...], demandes d’information et entretiens réguliers avec les dirigeants [...], autorisation de certaines opérations, entretiens de surveillance rapprochée, analyses transverses de risque, visites sur place, contrôles sur place, plan de suivi renforcé [...], suivi des suites de contrôle [...] ».

L’encadrement prudentiel applicable aux Ocam est défini par la directive Solvabilité II ([100]), transposée en droit français en 2015 ([101]), qui régule l’ensemble des activités d’assurance, et qui s’applique donc à toutes les familles de complémentaires santé. Les organismes y sont soumis lorsqu’ils réalisent au moins 5 millions d’euros de primes annuelles et lorsque le total de leurs provisions techniques est supérieur à 25 millions d’euros. En dessous de ces seuils, ils sont soumis aux règles antérieures, dites « Solvabilité I » (87 Ocam étaient concernés en 2025).

Le régime prudentiel Solvabilité II

Les règles prudentielles de Solvabilité II répartissent en trois piliers les exigences applicables aux entreprises d’assurance, notamment en matière de fonds propres.

Le pilier 1 est relatif aux exigences quantitatives, c’est-à-dire les règles de valorisation des actifs et des passifs, ainsi que les exigences de capital et leur mode de calcul.

Il existe ainsi deux exigences de capital :

– le minimum de capital requis (minimum capital requirement – MCR) ;

– le capital de solvabilité requis (solvency capital requirement – SCR).

Le pilier 2 concerne les exigences qualitatives, soit, d’une part, les règles de gouvernance et de gestion des risques et, d’autre part, l’évaluation propre des risques de la solvabilité (own risk and solvency assesment – Orsa). Solvabilité II impose ainsi aux organismes d’assurance la mise en place d’un système de gouvernance efficace et transparent afin de garantir une gestion saine et prudente de l’activité. L’Orsa témoigne quant à lui de la capacité de l’organisme ou du groupe à identifier, mesurer et gérer les éléments de nature à affecter sa solvabilité ou sa situation financière.

Le pilier 3 porte sur les informations à destination du public et du superviseur. Il s’agit d’harmoniser au niveau européen les informations publiées par les organismes d’assurance et celles remises aux superviseurs (processus dit « QRT »).

Selon la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), « l’application de la règlementation Solvabilité II puis le relèvement des exigences en capital [ont conduit à] un renforcement de la charge de conformité et de gestion du risque » ([102]). La Fédération nationale de l’innovation mutualiste (Fnim) estime quant à elle que « ce cadre produit des effets très concrets : augmentation des coûts de gestion, dépendance accrue à des expertises techniques externes et distanciation croissante entre la gouvernance mutualiste et les exigences réglementaires ; il contribue à la concentration du secteur, en renforçant les barrières à l’entrée » ([103]).

Les règles prudentielles du régime Solvabilité II ont toutefois été révisées par la directive du 27 novembre 2024, qui doit être transposée par les États membres de l’Union européenne avant le 29 janvier 2027 ([104]). Selon l’ACPR, « cette révision aura un impact modéré sur les exigences de capital des [Ocam] en montant ».

En outre, « la réforme pourrait être particulièrement favorable aux petits organismes, grâce à la simplification de certaines exigences en matière de gouvernance et de gestion des risques, ainsi qu’à des allègements de reporting ». En effet, « le nouveau statut de SNCU (small and non complex undertaking – entité petite et non complexe), qui ouvre droit à ces mesures de proportionnalité, concernerait un nombre significatif d’acteurs du secteur [de la] santé : on estime en effet qu’environ la moitié des entités éligibles exercent une activité dans ce domaine » ([105]).

L’ACPR estime aussi que : « le cadre prudentiel a encouragé la création de sociétés de groupe d’assurance mutuelle, sociétés de groupe assurantiel de protection sociale et unions mutualistes de groupe, des structures juridiques [...] dont l’objectif principal est d’organiser la solidarité financière et la coordination stratégique entre plusieurs entités à forme non capitalistique, permettant la mutualisation des fonds propres et une gestion consolidée de la solvabilité » ; « les écarts de ratios de solvabilité s’expliquent en partie par la capacité des organismes à avoir recours à un apport de fonds propres en provenance d’un tiers : pour les sociétés d’assurance, quand elles appartiennent à un groupe, le ratio de solvabilité peut ainsi être plus faible car le groupe peut venir les recapitaliser (ou les réassurer) si nécessaire ; mais il faut noter que les écarts de ratios de solvabilité sont très importants au sein des catégories d’Ocam » ([106]).

Évolution du ratio de couverture du capital de solvavilité requis

des organismes spécialisés en santé et prévoyance de 2016 à 2024 (haut)

et distributon du taux de couverture en fonction de leur statut (bas)

(en milliards d’euros ; en pourcentage)

Source : réponses écrites de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution au questionnaire des rapporteurs.

Le maintien des frais de gestion des complémentaires à des niveaux supérieurs à ceux de l’assurance maladie obligatoire

La modernisation de la gestion de l’assurance maladie complémentaire, les restructurations du secteur et les évolutions des garanties ont pu entraîner une augmentation transitoire des frais de gestion

Les charges de gestion recouvrent trois catégories de dépenses :

– les frais de gestion des sinistres, c’est-à-dire les frais liés au traitement des dossiers de sinistres, les commissions versées au titre de la gestion des sinistres, et les frais de contentieux attenant aux remboursements (21 %) ;

– les frais d’acquisition, qui correspondent aux dépenses engagées pour attirer de nouveaux clients, notamment les dépenses de publicité (lesquelles peuvent aller, et le lecteur aura aisément des exemples en tête, jusqu’au soutien à des clubs ou manifestations sportifs) et les frais de réseaux commerciaux (41 %) ;

– les frais d’administration et autres charges techniques, qui renvoient aux dépenses résultant de la gestion courante des contrats et des systèmes d’information et du recouvrement des cotisations (39 %).

Les frais de gestion représentent de l’ordre de 20 % des cotisations hors taxes collectées par les organismes d’assurance maladie complémentaire. Cette part a progressé entre 2011 et 2020, avant de diminuer entre 2022 et 2024.

Évolution de la Part des charges de gestion dans les cotisations en santé

par type de contrats entre 2011 et 2024

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

En raison de la forte hausse du niveau des cotisations prélevées, cette augmentation limitée en ratio masque toutefois une forte augmentation en valeur des frais de gestion des Ocam, notamment depuis 2020. Alors qu’elles étaient de près de 6,4 milliards d’euros en 2013, les dépenses de gestion des complémentaires santé s’élèvent ainsi à 8,8 milliards d’euros en 2024, soit une progression de 38 %.

Évolution des charges de gestion des complémentaires santé de 2012 à 2024

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

On observe toutefois des disparités dans le niveau des frais de gestion selon les types de contrats, collectifs ou individuels. Les charges de gestion des premiers sont ainsi en moyenne inférieures à celles des seconds et cet écart structurel résulte à la fois des frais d’acquisition et des frais d’administration : la part des frais d’acquisition dans les cotisations est en général plus faible dans les contrats collectifs, du fait du nombre d’interlocuteurs réduit, qui diminue le coût de publicité et de vente des contrats ; les frais d’administration sont également un peu plus faibles dans les contrats collectifs, car les cotisations peuvent être prélevées directement par les entreprises et reversées aux Ocam ([107]).

Il existe aussi des différences selon la famille dont relèvent les organismes assureurs. Depuis 2022, les charges de gestion des entreprises d’assurance ont fortement augmenté par rapport à celles des mutuelles et des institutions de prévoyance. En 2024, elles ont ainsi progressé de 12 %, à un rythme nettement supérieur à celui des mutuelles (1,4 %) et des institutions de prévoyance (2,1 %). Les entreprises d’assurance ont par ailleurs les charges de gestion relatives les plus élevées : elles représentent 20 % des cotisations en 2024, contre 19 % pour les mutuelles et 14 % pour les institutions de prévoyance ([108]).

Pour expliquer la dynamique haussière des frais de gestion depuis une quinzaine d’années, plusieurs justifications peuvent être avancées ([109]) :

– d’abord, le renforcement du cadre réglementaire et prudentiel a imposé aux organismes des investissements importants, le recours à des expertises externes, ainsi que la refonte de leurs systèmes d’information, et donc une hausse de leurs frais d’administration ;

– ensuite, la compétition commerciale à laquelle se livrent les organismes complémentaires génère des frais d’acquisition conséquents ;

– la restructuration du secteur, avec les fusions et les absorptions constatées, a aussi entraîné des surcoûts transitoires lors des phases de rapprochement ;

– les frais de gestion progressent également du fait de l’enrichissement des garanties et du développement de services connexes : la prise en charge de certaines prestations hors du champ de l’assurance maladie obligatoire (AMO), à l’image des médecines douces (ostéopathie, sophrologie, etc.), contribue à l’augmentation des frais de gestion des sinistres. Les organismes complémentaires ont par ailleurs développé une gamme élargie de services pour leurs adhérents : tiers payant, réseaux de soins, plateformes d’assistance, téléconsultation, etc.

Plusieurs facteurs devraient toutefois contribuer à réduire le niveau de ces frais

Malgré la forte hausse observée sur la période récente, les évolutions du secteur et du marché de l’assurance maladie devraient favoriser une diminution des frais de gestion – l’AMO a fait baisser les siens de 3,6 % à 2,7 % en dix ans ([110]).

D’abord, la baisse du nombre d’organismes et leur concentration devraient engendrer des économies d’échelle grâce à la mutualisation des outils informatiques et des fonctions supports, comme le reconnaissent les Ocam eux-mêmes ([111]).

Ensuite, la généralisation de l’application Noémie ([112]), qui permet le transfert dématérialisé des décomptes de remboursement de la sécurité sociale vers les organismes complémentaires, simplifie les démarches de l’assuré qui n’a plus à transmettre ses feuilles de soins ou ses factures imprimées à sa complémentaire santé. Le système Noémie devrait ainsi favoriser le traitement de masse automatisé des prestations dites de fréquence (soins de ville, pharmacie) et donc réduire le coût unitaire de liquidation des dossiers. En conséquence, un rapport du Sénat publié en 2024 s’étonne de l’augmentation des frais de gestion observée « alors que la numérisation et la “noémisation” devraient représenter une source d’économies sur les frais de gestion des sinistres » ([113]).

Ce même rapport souligne qu’une partie des organismes complémentaires présente des frais de gestion d’un niveau nettement inférieur à la moyenne de 20 % des cotisations sociales et en déduit « qu’il existe des marges de manœuvre, déjà mobilisées par certains organismes, afin de diminuer les frais de gestion : le taux de 20 % n’est pas un “plancher de verre” issu de contraintes structurelles ».

Répartition des 100 plus grands (gauche) et 100 plus petits (droite) organismes en fonction du niveau de leurs charges de gestion

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

La décomposition des frais de gestions des organismes complémentaires demeure imparfaitement connue

Les enjeux de rationalisation des frais de gestion des Ocam se heurtent à la persistance de zones d’ombre quant à leur composition. La nomenclature comptable réglementaire, qui répartit les frais de gestion en trois catégories (frais d’acquisition, frais d’administration, et frais de gestion des sinistres), présente en effet des limites.

D’abord, la catégorie des frais d’administration est jugée réductrice par les Ocam, car elle englobe sans distinction des dépenses administratives de gestion et des services rendus directement aux adhérents : « dans ce cadre, sont intégrés aux frais d’administration [...] un ensemble de prestations qui ne relèvent pas dans leur finalité d’une simple fonction administrative : prévention, actions de promotion de la santé, accompagnement, actions sociales et solidaires, accueil physique et humain dans les territoires, plateformes d’appels physiquement implantées sur le territoire français et dédiées exclusivement aux adhérents de la mutuelle, services numériques, gestion du tiers payant, soutien aux centres de santé sans avance de frais ni dépassement d’honoraires... » ([114]).

Ensuite, cette présentation comptable ne permet pas d’isoler les dépenses relatives à la prévention, souvent intégrées à la catégorie des frais d’administration et autres charges techniques ([115]). Le ministère compétent estime qu’il « conviendrait que ces actions soient toutes pertinentes et ne soient pas un moyen indirect de conduire des actions de communication » ([116]).

Enfin, l’accompagnement social des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) réalisé par certaines mutuelles est peu mis en avant. Dans ce cas, les charges de gestion de l’organisme augmentent, mais pas les cotisations perçues, ce qui alourdit artificiellement la part que représentent les frais de gestion dans les cotisations collectées.

La comparaison entre les frais de gestion de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires présente des limites

La comparaison des frais de gestion de l’assurance maladie obligatoire avec les charges de gestion des organismes complémentaires alimente généralement les débats sur les hausses des tarifs pratiqués par les complémentaires santé, et sur la pertinence même de l’assurance maladie complémentaire.

Dépenses de gestion du système de santé selon le financeur

de 2014 à 2024

(en millions d’euros)

Source : Drees, Les dépenses de santé en 2024, Édition 2025.

Toutefois, cette comparaison se heurte aux différences qui existent entre les missions et les structures de coûts de l’AMO et de l’AMC.

En effet, la première opère en situation monopolistique, et propose un contrat unique et indifférencié à l’ensemble des assurés sociaux. À ce titre, elle n’engage aucune dépense pour conquérir ou fidéliser ses assurés. À l’inverse, les Ocam évoluent sur un marché hautement concurrentiel fondé sur le libre choix de l’assuré et la personnalisation des garanties. Cette complexité contractuelle et la compétition commerciale expliquent les dépenses d’acquisition exposées par les organismes complémentaires.

Par ailleurs, l’AMO ne supporte pas les coûts relatifs au prélèvement des cotisations et à sa gestion contentieuse. L’ensemble de ces opérations est assuré par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) et leur caisse nationale et n’apparaît donc pas dans les frais de gestion de la branche maladie, contrairement à celles des complémentaires santé.

D’après France Assureurs, ce poste de dépenses représente 8 % des frais de gestion totaux des Ocam ([117]).

Selon le rapport déjà cité du Sénat ([118]), la comparaison, bien que toujours imparfaite, a en revanche davantage de sens s’agissant des frais de gestion des sinistres. Ces derniers représentent environ 4 % des prestations versées par les Ocam, auxquels il conviendrait d’ajouter une fraction minoritaire de leurs frais d’acquisition et d’administration, contre 3,6 % pour l’assurance maladie obligatoire.

Cette articulation est mise sous tension par l’augmentation des dÉpenses de santÉ et les restructurationS du secteur de l’assurance maladie complÉmentaire

Deux enjeux actuels se combinent : continuer d’assurer un haut niveau de protection aux assurés dans un contexte d’augmentation des dépenses de santé pour la puissance publique mais plus largement pour la Nation, tout en maîtrisant cette augmentation ; maintenir des logiques de solidarité face au risque de démutualisation des prises en charge.

Le vieillissement de la population, l’accroissement des pathologies multiples et chroniques en son sein et le progrÈs technique entraÎnent une hausse tendancielle de la part des dÉpenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, ce qui a pu justifier des transferts de l’assurance maladie obligatoire vers l’assurance maladie complÉmentaire

Malgré une légère inflexion pour les deux derniers exercices pour lesquelles des données existe, la tendance à la hausse du financement de la consommation de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) par les administrations publiques et singulièrement par l’assurance maladie obligatoire (AMO) est patente :

– depuis 2010, la proportion la plus faible assumée par l’AMO était 76,9 % en 2011 et elle avait crû pour atteindre 80,1 % en 2020, année bien sûr marquée par une crise pandémique ayant mobilisé le système hospitalier et impliqué en ville des dépenses (tests, etc.) totalement ou largement payées par la sécurité sociale, avant un léger recul à 79,4 % en 2024 ;

– pour l’assurance maladie complémentaire (AMC), un point haut avait été atteint en 2012 et 2013 avec 13,1 % puis le taux était descendu à 12 % en 2020 pour remonter à 12,8 % en 2024 ;

– le reste à charge des ménages a considérablement reculé, passant de 10,1 % en 2010 à 7,8 % en 2024.

Une telle observation statistique pourrait à elle seule éteindre toute remarque pointant parfois dans le débat public quant à un « désengagement » de la sécurité sociale ou à un processus de « déremboursement » d’inspiration « austéritaire ».

Évolution du financement de la consommation de santé et de biens médicaux de 2010 à 2024

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, septembre 2025.

Cette évolution tient : (i) à une évolution comptable imputant le financement de la complémentaire santé solidaire (CS2) intégralement à la sécurité sociale depuis 2021 alors que l’État partageait cette responsabilité pour la part complémentaire de la couverture maladie universelle (CMU-C) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire (ACS) ; (ii) à l’inflation des soins hospitaliers et des médicaments, pour lesquels la couverture par l’AMO est plus vaste ; (iii) au vieillissement de la population et, ce qui est lié, à la hausse du nombre de personnes ayant une affection de longue durée (ALD) ; (iv) à des évolutions normatives (création ou extension de droits auprès de l’AMO, nuancées par des « transferts de charges » vers l’AMC).

Structure de la dÉpense de chaque catÉgorie de financeur

de la consommation de santé et de soins médicaux en 2024

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, septembre 2025.

Le dispositif des affections de longue durée permet une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire de dépenses qui seraient en temps normal imparties à l’assurance maladie complémentaire

Ainsi que cela a été indiqué supra, l’une des raisons pour lesquelles la part de la consommation de soins et de biens médicaux (CBSM) dont le financement est assumé par la branche maladie des régimes obligatoires (Robss) croît est la hausse du nombre de personnes connaissant une affection de longue durée (ALD). La Drees a indiqué aux rapporteurs « ne pas avoir publié d’estimation des économies réalisées par les Ocam du fait de l’existence du statut d’ALD ».

En effet, certains des « tarifs servant de base au calcul des prestations » relevant de la branche maladie peuvent faire l’objet d’une « participation de l’assuré », ainsi que le prévoit le premier alinéa du I de l’article L. 160-13, précité : cette participation comprend le ticket modérateur, les restes à charge (franchise sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports ; participation forfaitaire pour les consultations ; forfait hospitalier) et les dépassements d’honoraires.

Cependant, le ticket modérateur n’est pas exigé, s’agissant des soins en lien avec l’affection ([119]) et dans la limite des tarifs remboursables, quand le bénéficiaire :

– a une ALD dite « 30 », définie comme « une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret », au nombre de vingt-neuf au moment de la remise du présent rapport (3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale) ([120]) ;

– ou est « reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la [même] liste, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant » qui, de façon cumulative, nécessite(nt) un « traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse », ce qui correspond aux ALD dites 31 et 32 (4° du même article).

La participation aux frais occasionnés par un passage non programmé dans un service d’urgences d’un établissement de santé est aussi réduite pour les assurés ayant une ALD (quatrième alinéa du I de l’article L. 160-13 dudit code).

Il y a deux ans, les inspections générales des finances (IGF) et des affaires sociales (Igas) ont publié une revue de dépenses relative aux ALD ([121]), dans laquelle est avancé que le montant total des dépenses d’assurance maladie à destination des personnes en ALD était de 112 milliards d’euros en 2021, dont 91 milliards d’euros en lien avec leur ALD (l’exonération de ticket modérateur valant 15 milliards d’euros), le dispositif couvrant 91 % des frais des 13,7 millions de personnes concernées (soit en moyenne 9 300 euros par an, avec un reste à charge d’environ 840 euros par an).

Comparaison de la prise en charge des assurés de droit commun et en ALD

Source : inspections générales des finances et des affaires sociales, septembre 2024.

Les inspections générales formulaient trois inquiétudes :

– le système de la liste a conduit à reconnaître de manière automatique des ALD qui ne sont pas toujours conditionnées à la sévérité de la pathologie et au coût du traitement, aboutissant à des « situations inéquitables entre assurés en ALD ainsi qu’avec les assurés de droit commun » ;

– le dispositif est globalement peu contrôlé par l’assurance maladie, menant à des disparités tant au stade de l’admission qu’à celui du renouvellement, ainsi que sur le respect de l’imputation sur l’ordonnancier dit « bizone », lequel doit permettre de distinguer les prescriptions en lien avec l’ALD des autres prescriptions ;

– le modèle « incite insuffisamment à la maîtrise des dépenses de santé », restant « trop souvent perçu comme octroyant une gratuité des soins » et des transports et n’incitant pas à mettre l’accent sur la prévention dans le parcours du patient (ce qui a ensuite inspiré l’article 54 de la LFSS 2026).

Ces éléments leur faisaient conclure au manque de soutenabilité financière du schéma actuel dans le contexte où la population vieillit : jusqu’à 16 millions de personnes pourraient être reconnues au titre d’une ALD en 2030, ce qui porterait à 140 milliards d’euros les dépenses de l’assurance maladie obligatoire à leur destination.

Évolution des effectifs des malades des quatre principales ALD depuis 2010

(en base 100 sur l’axe de gauche ; en millions sur l’axe de droite)

Source : inspections générales des finances et des affaires sociales, septembre 2024.

Des données plus récentes et plus fines sont fournies par l’assurance maladie, faisant apparaître un total de 13,06 millions de personnes souffrant d’une ALD, étant entendu qu’il est possible qu’une même personne en ait plusieurs.

Effectifs, prévalences et caractéristiques des personnes prises en charge pour des ALD (30, 31 et 32) par le rÉgime gÉnÉral en 2024

(effectifs arrondis à la dizaine)

Source : Caisse nationale de l’assurance maladie, décembre 2025.

La mise en place de transferts est conçue comme une réponse à cette évolution spontanée de la répartition des prises en charge

Avec l’objectif de réguler la hausse des dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss), parfois euphémisés sous des formulations faisant état d’une amélioration de la répartition de l’effort entre la branche maladie des régimes et les intervenants privés, des transferts de charges peuvent être décidés tantôt par le législateur et tantôt par l’autorité réglementaire.

Ces transferts recouvrent des mouvements disparates, allant de l’attribution franche de dépenses aux organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) à une réduction, sans suppression, des remboursements par la sécurité sociale.

● Les développements qui suivent concernent les principaux transferts de l’AMO vers l’AMC opérés depuis 2018.

En 2018, le forfait journalier hospitalier est passé de 18 euros à 20 euros ([122]) pour un total de 200 millions d’euros dans le chef de l’AMC.

Un deuxième cas tient aux médicaments homéopathiques. Ils pouvaient être remboursés à 30 % au maximum par l’AMO, pour un coût de 126,8 millions d’euros en 2018. L’année suivante, la Haute Autorité de santé (HAS) s’est exprimée défavorablement au sujet du maintien de ce remboursement, « compte tenu [...] de l’absence de démonstration d’efficacité (en termes de morbidité et/ou de qualité de vie) des médicaments homéopathiques dans les affections/symptômes pour lesquels des données ont été retrouvées dans la littérature (données non significatives et/ou faiblesses méthodologiques ne permettant pas de conclure à la supériorité par rapport au placebo ou à un comparateur actif ou absence de comparaison aux comparateurs cliniquement pertinents) [et] de l’absence de démonstration de leur impact sur la santé publique notamment sur leur intérêt pour réduire la consommation d’autres médicaments » ([123]). Leur taux de remboursement a été abaissé à 15 % à titre transitoire ([124]) puis en 2021 l’assurance maladie obligatoire (AMO) a cessé de participer à la dépense y afférente.

Un troisième mouvement a concerné les transports sanitaires : leur ticket modérateur a vu, en 2023, sa fourchette passer de 30 % ou 40 % à 45 % ou 55 % ([125]) et le conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) a retenu le niveau de 45 % ([126]). Autrement dit, la part remboursée par la sécurité sociale a été réduite de 65 % à 55 %. Cependant, seuls les transports programmés ont été touchés par ce transfert : le ticket modérateur sur les transports préhospitaliers urgents a été supprimé au profit d’une intervention exclusive de l’AMO. Le Gouvernement avait présenté cet ensemble comme neutre, ce à propos de quoi les complémentaires, dans un premier temps, avaient émis des doutes, avant de sembler en prendre acte.

Quatrièmement, en 2023, un transfert a concerné les soins dentaires : sur ces derniers, la part remboursée par l’AMO est passée de 70 % à 60 %, via une hausse du taux du ticket modérateur de 30 % à 40 %, directement par voie réglementaire ([127]) puisque l’Uncam n’avait pas fixé, dans le délai requis, de taux à l’intérieur des bornes basse et haute dont elle était saisie ([128]). Les soins concernés connaissent une exception notable : les actes susceptibles d’être réalisés principalement par les médecins. Quant à l’effet budgétaire, les appréciations divergent : la mission d’information du Sénat relève une estimation de 350 millions d’euros en année pleine par la direction de la sécurité sociale (DSS), contre 394 millions d’euros en 2025 selon France Assureurs et 500 millions d’euros d’après l’ex-Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP, désormais Fips) ([129]). La DSS, dans ses réponses écrites au questionnaire des rapporteurs, évoque désormais un ordre de grandeur de 500 millions d’euros, qu’elle justifie par le souhait de l’exécutif de « compenser un effet d’aubaine pour les organismes complémentaires lié à la hausse des forfaits techniques pour les radiologues [et] couvrir la mesure de financement [par la sécurité sociale] des revalorisations du point d’indice dans les établissements de santé publics ».

Il convient d’évoquer un mouvement qui n’a pas eu lieu mais dont les effets comptables et politiques sont majeurs, du fait de son anticipation par les organismes complémentaires et de la tentative :

– dans sa version initialement déposée, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 comportait un ticket modérateur relevé de 30 % à 40 % pour les consultations chez les médecins généralistes et les sages-femmes parmi les sous-jacents entraînant pour l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) une économie de 1 à 1,1 milliard d’euros ;

– cette somme aurait représenté une charge pour les Ocam et sa répercussion sur les tarifs des contrats avait manifestement été anticipée par ces derniers, sans que par la suite des avenants aient été préparés ou des réductions consenties ;

– or lors du remplacement du Gouvernement de M. Michel Barnier par celui de M. François Bayrou, la piste avait été abandonnée ;

– c’est là tout l’enjeu, plusieurs fois évoqué dans le présent rapport, de l’article 13 de la LFSS 2026 et de la taxe qu’il a instituée.

Cinquièmement, toujours en matière dentaire, l’examen « M’T dents » est passé d’une fréquence triennale avec prise en charge intégrale par l’AMO à un rythme annuel de l’âge de 3 ans à celui de 24 ans et un partage entre l’AMO (60 %) et l’AMC (40 %), le tarif étant de 40 euros ([130]).

En sixième lieu, l’année 2026 a été marquée par trois transferts de charges vers les complémentaires (pour les contrats responsables et solidaires) relatifs aux forfaits hospitaliers (apparus en 1983) :

– le forfait journalier hospitalier, soit la participation du patient aux frais d’hébergement, a été relevé de 20 euros à 23 euros pour les séjours dans un service en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ou de soins médicaux et de réadaptation (SMR) et de 15 euros à 17 euros dans un service de psychiatrie, étant entendu que les patients non exonérés de ticket modérateur n’acquittent ce forfait durant les trente premiers jours d’hospitalisation (car ce ticket l’excède) ([131]), avec une économie pour l’AMO et un effort pour l’AMC de 210 millions d’euros en 2026 puis 249 millions d’euros en année pleine ;

– le forfait pour un passage dans un service d’urgences ([132]) non suivi d’une hospitalisation est passé de 19,61 euros à 23 euros ([133]), même s’il existe un tarif réduit de 9,96 euros intégralement assumé par l’AMO, pour 39 millions d’euros ;

– la participation forfaitaire aux actes coûteux, laquelle se substitue au ticket modérateur lorsqu’au moins un des actes réalisés au cours du séjour atteint un tarif supérieur à 120 euros, est passé de 24 euros à 32 euros, pour 41 millions d’euros.

Sans être stricto sensu un transfert vers les complémentaires puisque le cadre minimal des contrats responsables n’exige pas cette prise en charge – bien que dans la pratique elle soit souvent garantie –, l’exonération de ticket modérateur pour les médicaments à service médical rendu (SMR) faible au profit des assurés ayant une affection de longue durée (ALD) sera remplacée le 1er octobre 2026 par un ticket modérateur de 85 % ([134]).

Septièmement, une salve de quatre transferts a été décidée au cours de l’été 2026 pour une économie ou une dépense totale de 1,5 milliard d’euros :

– 510 millions d’euros pour la hausse de 35-45 % à 50-60 % de la fourchette réglementaire de participation de l’assuré relative aux honoraires des chirurgiens-dentistes et à certains actes de soins dentaires ([135]) ;

– 490 millions d’euros pour le relèvement de 40-50 % à 50-60 % (dispositifs médicaux inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale) et de 35-45 % à 50-60 % (certaines activités de télésurveillance et certains dispositifs médicaux numériques relevant de l’article L. 162-48 du même code) de la fourchette de participation de l’assuré ([136]) ;

– 300 millions d’euros pour l’augmentation à 85-95 % de la participation sur les médicaments principalement destinés à des affections sans caractère habituel de gravité ou dont le SMR est modéré et à 93-97 % sur les médicaments dont le SMR est faible ([137]), la part de l’AMO devenant donc marginale ([138]) ;

– 200 millions d’euros pour le rehaussement de 45-55 % à 50-60 % du ticket modérateur sur les transports sanitaires ([139]).

Ces mouvements n’affecteront pas les assurés bénéficiant de la C2S ou ayant une ALD ; ils doivent entrer en vigueur le 1er janvier 2027, après que l’Uncam aura fixé les taux effectifs – ou que l’autorité réglementaire s’y sera subrogée.

● La procédure qui encadre ces transferts ne satisfait pas les Ocam.

En effet, il revient à l’Uncam de fixer, en l’absence d’opposition du ministre chargé de la santé, la participation proportionnelle ou forfaitaire de l’assuré, dans les limites prévues par décret. Ces décisions sont prises après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam).

D’une part, l’Unocam émet fréquemment des avis défavorables, par exemple le 31 juillet 2026 sur les derniers mouvements évoqués.

D’autre part, son président, par ailleurs président de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), aurait adressé le 7 septembre 2026 un courrier aux ministres de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle, énergétique et numérique et de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées un courrier demandant que le montant ou le taux de la participation de l’assuré soit fixé par décisions conjointes de l’Uncam et de l’Unocam, ce qui revient à un droit de veto, sujet que le même auteur a développé dans une tribune ([140]).

La difficulté d’évaluer et donc de maîtriser l’incidence de ces transferts et de la fiscalité sur les tarifs de l’assurance maladie complémentaire

Une précision liminaire s’impose : si l’administration statistique compétente et le régulateur mesurent une hausse des cotisations collectées, celle-ci ne s’explique pas seulement par la progression des tarifs, mais tient aussi à l’évolution du nombre de personnes couvertes ou, sans que cela ait d’effet sur le total, les changements dans la répartition du portefeuille de clients assurés ou mutualistes entre organismes.

L’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) le dit clairement : l’évolution des primes « est en partie liée à une hausse du nombre de contrats et en partie à une hausse des tarifs » ([141]).

Une série alternative présente de l’intérêt, à savoir celle de la composante de l’indice des prix à la consommation (IPC) tenant aux services d’assurance santé, que publie l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), mais elle ne propose pas de distinction entre les trois familles d’organismes complémentaires et le fait qu’elle soit présentée en base 100 pour 2015 ne facilite pas sa lecture.

Indice annuel des prix à la consommation pour l’assurance complémentaire en santé pour la France hexagonale de 2000 à 2025

(en base 100 pour 2015 ; où l’indice pour 2025 vaut 130,37)

Source : Institut national de la statistique et des études économiques, janvier 2026.

La Drees, toujours, publie des montants moyens de primes mensuelles selon certains paramètres stéréotypes comme l’âge d’un assuré représentatif, dont l’on peut certes tirer des taux d’évaluations, mais ne fournit pas de chiffre sur le taux d’évolution pluriannuelle des tarifs agrégés (mais des tarifs seuls). La série débute par ailleurs en 2019 et ne comprend pas d’autres entrées que 2021 et 2023.

De fait, lorsque les complémentaires et leurs fédérations communiquent sur une variation d’une année à l’autre, le pourcentage indiqué s’applique aux cotisations et le Gouvernement fait de même puisque la fiche concernant l’article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 (article 13 du texte final) fait plusieurs fois référence au dynamisme des cotisations, indiquant par exemple : « au cours des trois dernières années, les cotisations demandées par les organismes complémentaires (mutuelles, entreprises d’assurance et instituts de prévoyance) pour la couverture des prestations de santé ont fortement augmenté ; ces augmentations s’expliquent en partie par la hausse des dépenses de santé, en lien avec le vieillissement de la population, ainsi que par les transferts de financement [...] décidés [...] vers l’assurance maladie complémentaire ; elles résultent également de décisions des organismes complémentaires ».

Une hausse des cotisations indiscutable

Au total, les cotisations nettes en santé enregistrées par les complémentaires ont atteint 45,1 milliards d’euros en 2024 d’après l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et 46,5 milliards d’euros sur la foi des états comptables, prudentiels et statistiques retraités par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) à partir de leur collecte par l’ACPR.

Montant des cotisations en santé des organismes complémentaires d’assurance maladie en 2024

(en milliards d’euros)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

En prenant cette seconde référence, la progression agrégée des cotisations est frappante depuis 2012, seul l’exercice 2020 étant marqué par une inflexion.

Évolution des cotisations en santÉ des organismes complÉmentaires

d’assurance maladie par famille d’organismes de 2012 à 2024

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

Cette tendance haussière s’observe aussi bien pour les contrats individuels que pour les contrats collectifs.

Évolution des cotisations en santÉ des organismes complÉmentaires

d’assurance maladie par type de contrats de 2012 à 2024

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

Il est possible de croiser les deux grilles, pour 2024 par rapport à 2023.

Évolution des cotisations en santÉ des organismes complÉmentaires

d’assurance maladie par famille d’organismes et type de contrats en 2024

(en pourcentage)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2025.

En ce qui concerne l’année 2025, les chiffres n’ont pas encore été publiés par les sources administratives, mais une étude statistique de France Assureurs indique, sur le fondement de ses propres données et de celles de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) et de la Fédération des institutions paritaires de protection sociale (Fips), que les cotisations complémentaires de santé auraient atteint 48,82 milliards d’euros pour l’exercice clos, soit une hausse de 4,2 % ; dans le seul secteur des entreprises d’assurance, le montant serait de 19,87 milliards d’euros, soit une croissance de 5,6 %. Les contrats collectifs (progression de 3,9 %) et individuels (2,4 %) peuvent être distingués, sous l’importante réserve qu’à ce stade les taux sont relatifs à un agrégat de la santé et de la prévoyance ([142]).

Quant à 2026, la FNMF avait indiqué l’année dernière que « les cotisations [des mutuelles] augmenteront encore [...] en moyenne de 4,3 % pour les contrats individuels et de 4,7 % pour les contrats collectifs » et que les structures qu’elle regroupe « ajustent leurs cotisations au plus près des prévisions du risque » ([143]).

Évolution pluriannuelle des tarifs pour six profils d’âge d’un assuré de référence

Dans le cadre de l’enquête « OC » qu’elle mène périodiquement auprès des organismes assurant une activité de couverture complémentaire dans le champ de la santé, la Drees recueille notamment des données concernant les caractéristiques des contrats commercialisés, y compris les méthodes de tarification employées et le montant moyen des primes mensuelles. Pour chacun des organismes interrogés, la Drees se fonde sur un échantillon des dix contrats individuels et des dix contrats collectifs les plus souscrits, dont les caractéristiques sont ensuite extrapolées à l’ensemble des bénéficiaires couverts par les organismes entrant dans le champ de l’enquête. En raison d’une refonte méthodologique intervenue en 2019, il n’est pas possible d’établir de série homogène au-delà de cette année. En revanche, les jeux de données constitués sur la base de la méthode actuellement en vigueur – qui portent sur les années 2019, 2021 et 2023 – permettent de se représenter la contribution respective de plusieurs variables à la formation des tarifs et font apparaître certaines tendances concernant l’évolution de la prime moyenne dont s’acquitte un assuré de référence. En vertu d’une hypothèse simplificatrice, cet assuré est défini comme une personne vivant seule et sans enfant, affiliée au régime général, travaillant à temps complet, appartenant à la tranche de revenus la plus basse et vivant dans la zone géographique où les primes sont les plus les élevées. À partir de ce profil, plusieurs cas-types sont constitués en faisant varier chacune des caractéristiques précitées, ce qui permet d’évaluer la contribution de chacune d’entre elles à la formation de la prime. En revanche, comme l’explique la Drees dans les indications qui accompagnent les jeux de données y afférents, les montants obtenus ne représentent « pas parfaitement les primes réellement payées par la population française, les assurés pouvant avoir des caractéristiques différentes de la situation de référence ». En outre, il convient de préciser que sont exclus du champ de l’enquête les bénéficiaires de la C2S ou, pour l’année 2019, ceux de la CMUC-C et de l’ACS.

Il ressort d’abord de cette enquête que l’âge constitue le premier facteur de fixation des primes : ainsi, en 2023, parmi les titulaires de contrats individuels, un assuré de 20 ans présentant le profil de référence s’acquitte en moyenne de 36,30 euros de cotisations par mois contre 100,40 euros pour une personne de 65 ans, 122,60 euros pour un assuré de 75 ans et 140,10 euros pour une personne de 85 ans. Par comparaison, les différences de niveau de revenu ou de lieu de résidence entraînent une moindre variation : pour un assuré de référence de 40 ans ayant souscrit un contrat individuel, le montant moyen des primes mensuelles varie en 2023 de 61,70 euros au sein de la tranche de revenus la plus faible à 74,90 euros dans la tranche la plus élevée ; un assuré du même âge appartenant à la tranche de revenus la plus basse et résidant dans la zone géographique où les tarifs sont les plus bas s’acquitte de 54,30 euros de cotisations en moyenne, contre 61,70 euros pour un assuré vivant dans la zone où les tarifs sont les plus élevés. La Drees précise que 96 % des titulaires d’un contrat individuel étaient alors couverts par un contrat dont la prime varie selon l’âge.

La même année, le montant moyen des primes des contrats collectifs s’élevait à 74,70 euros – cette somme comprenant la part prise en charge par l’employeur, laquelle doit être au moins égale à la moitié de ce montant en vertu du III de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Dans le cas de ces contrats, les primes dépendent de la structure d’âge des salariés de l’entreprise, mais pas directement de l’âge de chaque assuré. La Drees relève aussi que les contrats collectifs comprennent en moyenne des garanties plus favorables aux assurés que les contrats individuels.

Le graphique suivant présente l’évolution du montant moyen des primes mensuelles en fonction de l’âge de l’assuré entre 2019 et 2023 pour une personne présentant les caractéristiques précitées – la comparaison d’une année à l’autre devant être effectuée avec une certaine prudence dans la mesure où les garanties des contrats les plus souscrits ainsi que la part qu’ils représentent dans l’ensemble des contrats est susceptible d’évoluer entre deux itérations de l’enquête.

Source : commission des affaires sociales d’après la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (La prime moyenne payée à 20 ans est de 36 euros par mois contre 142 euros à 85 ans pour un contrat individuel, jeux de données, 23 septembre 2025).

Il paraît utile de préciser que, pour le ministère compétent, un reconstitution complète de l’évolution des tarifs annuels sur plusieurs exercices pour des cas-types d’assurés est un exercice qui « n’a pas pu être réalisé à ce stade » et pour lequel un essai « risque d’être complexe et très fictif » ([144]). Les rapporteurs ne peuvent que constater la même délicatesse, renforcée par le fait que les désignations commerciales des garanties varient sur le fond et peuvent, selon l’exercice être retirées du marché, rapprochées ou séparées.

La contribution de ces transferts aux hausses de cotisations est difficile à objectiver

Pour expliquer la progression de leurs tarifs, les organismes complémentaires mettent en avant l’augmentation générale de la dépense de santé sur le périmètre qui relève de leur intervention (par les prix et par un effet de consommation), la fiscalité (dont il faut rappeler qu’elle finance pourtant, notamment, la complémentaire santé solidaire), les exigences prudentielles (dont les rapporteurs soulignent qu’en matière bancaire et assurancielle elles visent à protéger l’économie des pays européens face à une crise sur les marchés) et les transferts de charges.

Que ces transferts accroissent le risque devant être couvert par les assurances, mutuelles et institutions de prévoyance devant être couvert et que cette couverture entraîne des indemnisations pour lesquelles il faut des recettes est incontesté.

Pour l’exécutif, l’estimation d’un taux de croissance prévisible des tarifs au regard des seules dépenses de santé est un « exercice [qui] peut être tenté [mais] n’est pas aisé » et « les transferts [...] sont forcément, dans une certaine mesure, répercutés sur les cotisations » ([145]).

Le problème tient plutôt à la difficulté d’isoler ce facteur explicatif des autres et donc de vérifier si la hausse des cotisations des Ocam est en ligne avec celles des charges qui leurs sont transférées et l’évolution générale des dépenses de santé.

La mission d’information susmentionnée du Sénat s’était essayée, en 2024, à une telle comparaison :

– « les raisons alléguées par les complémentaires santé pour justifier les fortes hausses de cotisations constatées depuis 2023 ne suffisent pas à les expliquer en intégralité : outre que celles-ci sont disproportionnées par rapport à l’évolution des dépenses des complémentaires santé, le niveau élevé des frais de gestion des Ocam interroge, de même que les conséquences inflationnistes d’une stratégie consistant, à des fins commerciales, à prendre en charge des pratiques thérapeutiques coûteuses situées à la périphérie des soins » (cf. supra dans le 7 du A du I sur les médecines non conventionnelles) ;

– « [la mission] aboutit à une hausse prévisible pour 2024 allant de 4,5 % à 6,5 % en fonction des scénarios de coût ; cette fourchette [...] constitue déjà une hausse conséquente à absorber pour le pouvoir d’achat des ménages ; pour autant, le niveau d’augmentation [...] est sans commune mesure avec celui annoncé par les mutuelles, soit 8,1 % ; la mission s’étonne de ces écarts » ([146]).

Les rapporteurs de l’Assemblée nationale trouvent l’exercice fort intéressant mais estiment qu’il serait préférable de le mener dans la mesure du possible sur une année révolue :

– entendues par la mission du Sénat, la direction de la sécurité sociale (DSS) et la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) avaient indiqué que tout calcul fait à un moment où la Drees ne dispose pas encore de données stabilisées sur tous les exercices concernés est une « évaluation incertaine » et précisaient même qu’elles « n’av[aient] jamais compris » pourquoi leurs estimations étaient inférieures à ce que les complémentaires annonçaient (s’agissant de 2023-2024) ;

– la Drees devrait publier un important jeu de données sur 2025 durant l’automne 2026, ce qui permettra peut-être de jeter un premier regard sur la question de l’anticipation de la hausse du ticket modérateur envisagée en 2024 par l’exécutif de M. Barnier puis abandonnée par celui de M. Bayrou. Effectuer une décomposition sans s’appuyer sur des chiffres – certes agrégés – reflétant l’imputation d’un transfert qui a tant donné lieu à débats manquerait d’intérêt et de robustesse.

Dans sa réponse écrite au questionnaire des rapporteurs, la direction générale de l’administration et de la fonction publique (DGAFP) tend à rejoindre le Sénat :

– soit il y a une « réaction anticipative des transferts de charges [...] qui peuvent conduire à des hausses de tarifs déconnectées de la réalité effective des dépenses » (il faut par souci d’exactitude et d’honnêteté souligner qu’à ce propos la mission sénatoriale écrit aussi que « [ces] variations des montants des cotisations déconnectées des prestations » tiennent en partie au « niveau de la taxe de solidarité additionnelle ») ;

– soit « si la répercussion n’est pas anticipée, la hausse des coûts entraîne quasi mécaniquement une hausse des cotisations, avec très peu d’absorption interne par une baisse de marges ou des gains d’efficacité, ou encore en puisant dans les réserves » ;

– s’observe une « opacité des organismes complémentaires dans le calcul des hausses de tarifs et de ce fait une difficulté à isoler ce qui relève des transferts AMO vers AMC de ce qui relève d’autres facteurs comme l’inflation médicale ou la stratégie commerciale ».

La mission du Sénat avait « exprim[é] d’importantes réserves quant à la méthode employée » par les complémentaires pour justifier leurs cotisations, du fait de « probables doubles comptages de dépenses », notamment des mesures nouvelles.

Des enjeux à l’actualité forte

Il a déjà été question supra (dans le 5 du A du I) de l’effet – qui se veut de maîtrise et pourrait parfois être d’entraînement – des tarifs des organismes complémentaires par la mise en place de prélèvements fiscaux temporaires.

Cette configuration trouve une illustration contemporaine à la remise du présent rapport et de ses auteurs y ont directement pris part. Soucieux, en effet, de prévenir – ou de neutraliser, selon le point de vue – une répercussion de la taxe de 2,05 % créée par l’article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, devenu l’article 13 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025, certains parlementaires ont défendu des amendements, dont deux ont prospéré (ils seront présentés dans l’ordre de leur intégration au dispositif), cependant qu’il n’est pas établi que l’intention du législateur ait pu être pleinement respectée.

La voie du gel des cotisations et sa fragilité

Lors de l’examen en nouvelle lecture du PLFSS 2026, l’Assemblée nationale, bien que le rapporteur général Thibault Bazin et le Gouvernement aient demandé son retrait, a adopté en séance l’amendement n° 187 de M. Jérôme Guedj et des membres du groupe Socialistes et apparentés disposant que « pour l’année 2026, le montant [des] cotisations [des complémentaires] ne peut être augmenté par rapport à celui applicable pour l’année 2025 ».

Le rapporteur général avait indiqué que trois problèmes de droit se faisaient jour avec un tel mécanisme ([147]) :

– d’abord, il présentait un risque de censure par le Conseil constitutionnel, soit en tant qu’il serait un cavalier social, la LFSS ne pouvant déterminer les tarifs des complémentaires (le Conseil paraît ainsi n’avoir accueilli la mesure qu’en tant qu’elle touche l’assiette d’une imposition affectée aux régimes de base), soit parce qu’il porterait une atteinte de fond à la liberté contractuelle, qui plus est s’agissant de situations en cours (cette difficulté n’a été ni confirmée ni infirmée, dès lors que le grief correspondant n’a pas été soulevé devant le juge constitutionnel ; or celui-ci ne censure d’office que les violations procédurales) ;

– ensuite, l’amendement prévoyait une interdiction générale de relever les cotisations, en les figeant à leur niveau de 2025, alors qu’il y a d’autres éventuels motifs de hausse que la taxe prévue par l’article litigieux (l’inflation des produits de santé et des rémunérations, le vieillissement, etc.), tandis que l’objectif des députés était que la contribution ponctuelle ne soit pas réfléchie sur les tarifs ;

– enfin, il laissait de côté l’importante réserve que les cotisations pour 2026 avaient déjà été fixées au début du second semestre de 2025, de sorte qu’aux yeux du rapporteur général l’enjeu de la répercussion se verrait principalement en 2027 (le débat aura inévitablement lieu pendant l’examen du PLFSS à venir).

Les organismes complémentaires n’ont pas manqué d’exciper de leur doute quant la conformité à la norme constitutionnelle de ce qui est devenu la seconde phrase du deuxième alinéa du I de l’article 13 pour ne pas réviser leurs cotisations, ce qui de toute manière aurait nécessité dans bien des cas de changer le calendrier de leur appel, de conclure des avenants voire de réunir des assemblées générales.

Par un courrier du 3 avril 2026, le directeur de la sécurité sociale a précisé le mode de calcul de la taxe aux structures assujetties. La Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) et France Assureurs ont formé un recours pour excès de pouvoir et demandé d’une part l’annulation du courrier et d’autre part le renvoi au Conseil constitutionnel d’une question prioritaire de constitutionnalité (QPC) sur la phrase introduite par l’amendement précité, au motif qu’elle porterait atteinte à la liberté d’entreprendre et à la liberté contractuelle, ainsi qu’au droit au maintien de l’économie des contrats légalement conclus, garantis par les articles IV et XVI de la Déclaration des droits de l’Homme et du citoyen de 1789.

Le juge administratif ayant reconnu la recevabilité et le caractère sérieux de la QPC ([148]), il revient au Conseil constitutionnel d’en juger d’ici à la fin du mois d’octobre 2026 (dans les trois mois prévus à l’article 23-10 de l’ordonnance organique n° 58-1067 du 7 novembre 1958). L’affaire, enregistrée devant ce dernier sous le n° 2026-1231 QPC, sera suivie avec grand intérêt par les rapporteurs.

La voie de négociation et des effets encore incertains

Anticipant les difficultés qui viennent d’être exposées, le rapporteur général Thibault Bazin avait fait adopter par la commission des affaires sociales, toujours en nouvelle lecture, un amendement AS568 puis, en séance, un amendement n° 295 repris à l’identique par des élus de divers groupes ([149]), disposant dans un IV complétant l’article 13 : « avant le 31 mars 2026, le Gouvernement et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie engagent avec l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie une négociation relative aux conditions tendant à ce que le montant de la contribution [...] ne soit pas répercuté par les organismes assujettis sur les cotisations [...] stipulées au cours des exercices en cours et à venir » ; selon l’exposé sommaire de l’amendement n° 295, « ce dialogue doit permettre de préserver le caractère exceptionnel de la mesure, laquelle répond à un relèvement des primes décidé pour neutraliser une évolution du taux du ticket modérateur alors qu’elle n’a pas eu lieu en 2025 et d’appréhender avec les complémentaires santé la diversité de leur situation financière ».

Les rapporteurs sont au regret d’indiquer que l’exécutif n’a pas fait montre d’une grande transparence sur les suites données à cette mesure :

– d’une part, tout au plus ont-ils compris que s’était tenue « une réunion » entre le ministère compétent, l’Uncam et l’Unocam, le 30 janvier 2026, sans que son issue soit connue avec précision ni que la pratique ait été renouvelée (les fédérations et l’Unocam ont publié un communiqué de presse faisant état d’une « impossibilité de discuter avec [les ministres] des politiques tarifaires de leurs membres ») ;

– d’autre part, le Gouvernement a saisi le Conseil d’État, cette fois dans son office consultatif, d’une demande d’avis sur le cadrage d’une telle négociation et plus largement sur la possibilité de geler les tarifs, sans que la date et le sens de la réponse donnée aient été fournis à la Mecss.

La restructuration du marchÉ de l’assurance maladie complÉmentaire autour d’un financement par l’employeur tend À fragiliser la protection des inactifs et des non-salariÉs voire À emporter un risque de dÉmutualisation

Plusieurs questions ont animé les rapporteurs : les contrats collectifs se sont-ils progressivement limités aux « bons risques » ; les justifications des incitations fiscales à la contribution de l’employeur sont-elles désormais fragilisées ; la mise en œuvre de la couverture complémentaire dans le secteur public rencontre-t-elle des incohérences à rectifier ?

Dans un contexte d’élargissement des besoins de prise en charge des assurés sociaux sous l’effet du vieillissement de la population et de la hausse significative du prix des biens et équipements en santé, les modalités de prise en charge des soins par les organismes complémentaires constituent, à l’évidence, une condition essentielle de l’accès au système de santé.

En effet, bien que la contribution au financement de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) des complémentaires soit minoritaire, entre 12 % et 13 % de la valeur totale du marché, leur activité a crû de façon significative au cours des deux dernières décennies du fait notamment de l’augmentation de la part des restes à charge applicables après prise en charge par l’AMO.

La partition française entre organismes complémentaires et sécurité sociale est donc révélatrice du caractère « hybride » ([150]) du financement de notre système de santé. En effet, si celui-ci est sous-tendu – pour l’essentiel – par une assurance obligatoire qui permet une réduction significative du taux d’effort des ménages, l’étude attentive du système complémentaire met en lumière le rôle crucial que les complémentaires occupent pour réduire le reste à charge sur des segments spécifiques de la dépense de santé. Ainsi, dans le champ de l’optique médicale, deux tiers de la consommation de soins sont financés par les Ocam ([151]).

C’est donc précisément à l’aune de leur rôle de partenaire essentiel de la protection sociale obligatoire que les organismes complémentaires et les garanties de remboursement qu’ils proposent doivent être évalués. En effet, bien que le modèle de protection offert par les organismes complémentaires repose essentiellement sur des mécanismes concurrentiels de marché, il n’en demeure pas moins tenu de participer à la « mise en œuvre de l’objectif de valeur constitutionnelle de protection de la santé » ([152]).

Des contrats collectifs qui se caractérisent par des frais de gestion limités et une couverture ample des assurés

● Depuis la signature de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013, la couverture complémentaire est, pour l’essentiel, assise sur des contrats collectifs conclus entre les organismes complémentaires et les branches professionnelles ou les entreprises. Dès 2019, plus de huit salariés sur dix du secteur privé étaient ainsi couverts par un contrat collectif ([153]).

Cette évolution constitue d’ailleurs moins une rupture qu’un renforcement du rôle des partenaires sociaux dans la gouvernance de la protection sociale complémentaire.

En effet, ainsi que le rappelait le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie en 2022 : « historiquement, les régimes complémentaires de prévoyance ont été adossés aux négociations conventionnelles sur les salaires, conférant aux partenaires sociaux une indéniable légitimité pour mettre en place des garanties de maintien du salaire en cas de maladie ou d’accident » ([154]).

La décennie débutée en 2010 est donc venue parachever cette tendance historique à l’élargissement de la protection sociale complémentaire sur une base conventionnelle.

● S’agissant des principaux généraux du fonctionnement des organismes et contrats d’assurance complémentaire, ceux-ci sont encadrés par le livre IX du code de la sécurité sociale :

– les articles L. 911-1 et L.911-3 du code de la sécurité sociale ([155]) encadrent les modalités de conclusion d’accords d’entreprise ou de branche ayant pour objet la couverture complémentaire, l’employeur disposant également d’une faculté de prise de décision « unilatérale » en cas d’échec des négociations ;

– l’article L. 911-2 du même code fixe également la liste des risques sociaux obligatoirement couverts par les contrats collectifs ;

– l’article L. 911-7 dudit code, enfin, précise notamment les modalités de financement de ces contrats collectifs, dont la charge est supportée pour moitié au moins par l’employeur, et les catégories de salariés pouvant faire valoir une « dispense » d’adhésion à l’organisme complémentaire désigné par l’accord de branche ou d’entreprise (cela vaut de façon particulière en Alsace et en Moselle – cf. infra dans le 2 du A du III).

Les catégories de salariés dispensées d’une adhésion obligatoire à l’organisme complémentaire de leur employeur

Dans un souci de préservation des principes généraux de la liberté contractuelle à laquelle la jurisprudence du Conseil constitutionnel accorde, en matière de protection sociale complémentaire, une importance particulière (1), plusieurs mécanismes de dispense au principe d’adhésion obligatoire ont été créés.

Ainsi, l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale prévoit que « les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission peuvent se dispenser, à leur initiative, de l’obligation d’affiliation si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est inférieure à un seuil fixé par décret » et ce s’ils justifient notamment d’une couverture complémentaire présentant des garanties équivalentes à celles ouvertes par un « contrat socle » (2).

De façon plus souple, le pouvoir réglementaire a également prévu une série d’exceptions listées aux articles R. 242-1-6 et D. 911-2 du code de la sécurité sociale :

– les salariés et apprentis « bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission » d’une durée inférieure à douze mois peuvent être dispensés d’une adhésion y compris en l’absence de contrat individuel ;

– les salariés et apprentis à temps partiel pour lesquels l’adhésion à une protection complémentaire les conduiraient à s’acquitter d’un montant de cotisations significatif peuvent également faire valoir une dispense (3).

Le même principe s’applique enfin aux salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) ainsi qu’à ceux couverts par un contrat individuel au moment de la mise en place des garanties collectives.

(1) Conseil constitutionnel, décision n° 2013-672 DC du 13 juin 2023, Loi relative à la sécurisation de l’emploi.

(2) Lesdits critères sont fixés par les dispositions de l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale.

(3) Le montant minimal fixé par le règlement est égal à 10 % de la rémunération brute des salariés.

● En définitive, le contrat collectif d’assurance complémentaire obligatoire depuis le 1er janvier 2016 trouve comme principal point d’appui le statut de salarié de l’assuré. Il faut rappeler qu’avant le 1er janvier 2016, seule la moitié des entreprises, représentant 75 % des salariés, donnait accès à une couverture complémentaire d’entreprise ([156]), cette proportion ayant été portée à 96 % en 2024, principalement par un « effet de transfert » de la couverture individuelle vers des contrats d’entreprise ([157]).

La loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi a transposé au champ de la protection sociale complémentaire le principe jusqu’alors valable pour la protection obligatoire selon lequel le salaire était bien « plus qu’une ressource financière » constituant, au-delà de son caractère pécunier, le « socle des protections » du travailleur ([158]).

Par souci d’exhaustivité, les rapporteurs rappellent toutefois que l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques (dite « Évin ») avait engagé cette évolution à l’orée des années 1990 en prévoyant le « maintien des garanties prévues par le contrat collectif » en cas de rupture du contrat de travail du salarié, sans limite de durée et ce quel que soit le statut de l’ancien salarié (retraité, titulaire d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, bénéficiaire d’un revenu de remplacement).

● Plus particulièrement, s’agissant des garanties offertes par les contrats collectifs, plusieurs observations peuvent être réalisées.

En premier lieu, les contrats collectifs assurent, en moyenne, un moindre reste à payer par assuré que les contrats individuels.

En effet, 50 % des contrats de couverture complémentaire d’entreprise sont dits « très couvrants » contre seulement 11 % pour les contrats individuels et ce alors même que le reste à charge des contrats aux garanties les plus larges est inférieur de 70 % à celui appliqué après dans le cas de contrats moins protecteurs ([159]).

En outre, à la différence du contrat individuel, la complémentaire d’entreprise est financée à parité par l’employeur qui bénéficie, en retour, d’un régime socio-fiscal avantageux (cf. infra).

Toutes choses égales par ailleurs, le taux de retour sur cotisation du salarié sera donc plus favorable dans le cas d’un contrat appuyé sur un accord de branche ou d’entreprise.

Par ailleurs, la prime d’assurance perçue dans le cadre d’un contrat collectif n’est pas déterminée à partir du profil individuel de l’assuré mais bien en fonction des caractéristiques de la masse salariale de l’entreprise. De fait, ces modalités de calcul assurent un effet redistributif horizontal marqué entre les assurés ayant le plus recours à leur complémentaire d’entreprise et les assurés les moins consommateurs de soins.

En outre, le contrat collectif n’implique pas nécessairement un niveau de garantie uniforme, un peu plus d’une entreprise sur dix, représentant un salarié sur cinq, ayant ainsi offert, en 2017, des modalités de couverture différenciées en fonction des différentes catégories socioprofessionnelles composant leur masse salariale ([160]).

Une couverture du contrat complémentaire d’entreprise généreuse, bien que variable selon les caractéristiques des entreprises et des assurés

Si les contrats collectifs se distinguent, en moyenne, par une couverture plus large des risques sociaux que les contrats individuels, cette réalité gagnerait à être nuancée en fonction de la taille et des caractéristiques socioéconomiques des entreprises et des assurés couverts.

Ainsi, la Drees a récemment observé un effet d’échelle dans les garanties offertes par les contrats complémentaires d’entreprise : « les primes des contrats socle sont [...] plus élevées au sein des grands établissements, du fait notamment de niveaux de garantie plus couvrants », cette observation étant d’ailleurs cohérente avec l’idée selon laquelle une grande entreprise dispose, à raison du nombre d’assurés qu’elle représente, d’une plus grande marge de négociation avec l’organisme de prévoyance.

Par secteur, une différence de prise en charge de la prime d’assurance par l’employeur a également été constatée, cet écart pouvant atteindre près de dix points de pourcentage dans certains cas.

Enfin, s’agissant du niveau de revenus des assurés, la littérature en économétrie a constaté une couverture, en moyenne, moins importante des catégories socioprofessionnelles du bas de l’échelle de revenus celles-ci disposant – en première approche – d’une capacité de négociation plus réduite vis-à-vis de leur employeur.

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

● Au-delà des avantages de prise en charge qu’ils présentent pour les assurés sociaux, les contrats collectifs se caractérisent par des frais de gestion sensiblement inférieurs à ceux des contrats individuels (cf. tableau infra).

Cette différence, qui sous-tend un rapport entre la cotisation et la prise en charge plus avantageux que pour les contrats individuels, tient essentiellement à l’effet d’échelle constaté à l’occasion de la négociation contractuelle entre l’entreprise et l’organisme. En effet, un organisme complémentaire assumant des contrats collectifs pourra plus facilement mutualiser les charges ayant trait à l’adhésion d’un assuré ou à la gestion administrative de son dossier.

En moyenne, la part des frais administratifs et de gestion dans les cotisations versées est inférieure de 1,6 à 2,7 points à celle des contrats individuels ([161]).

Comparaison des frais administratifs de gestion des assurÉs

Entre les contrats complÉmentaires de santÉ collectifs et individuels

(en pourcentage des cotisations versées)

Source : commission des affaires sociales d’après la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, décembre 2024.

Des contrats individuels qui poussent la logique de marché à son cas limite, au risque de l’exclusion des publics les moins rentables

● Conséquence directe de l’édification d’une couverture complémentaire collective obligatoire à partir du statut de salarié de droit privé, les contrats complémentaires individuels se sont développés sur des segments de marché bien spécifiques.

Ainsi, à la date de rédaction du présent rapport, les contrats individuels concernaient près de 93 % des retraités, soit un quart de la population générale. D’un poids moins significatif parmi les assurés sociaux, les travailleurs indépendants sont, pour près de 80 % d’entre eux, également couverts par des contrats individuels ([162]). Les étudiants (44 %) et les chômeurs (36 %) présentent aussi des taux de couverture élevés au moyen de conventions individuelles ([163]).

À la différence du contrat collectif, le contrat individuel est caractérisé par sa dimension facultative et par le fort effet de sélection qui s’applique lors de sa conclusion. En effet, les organismes complémentaires intervenant sur le marché des contrats individuels visent, en premier lieu, à maximiser le rapport entre les montants actualisés des primes d’assurance versées par les assurés et le montant total actualisé des dépenses liées à la réparation d’un sinistre. Il résulte de ce principe de maximisation du rendement des contrats d’assurance que leur tarification est réalisée à partir d’un score de risque. Celui-ci est établi par l’organisme assureur en fonction de divers paramètres tels que l’âge de l’assuré, sa structure socio-familiale, son lieu de résidence ou encore son revenu ([164]), mais un organisme ne peut fonder sa sélection « sur la prise en compte du sexe dans le calcul des primes et des prestations » acquittées ou perçues ([165]).

● La mise en concurrence des assurés constitue l’objet même du marché de la protection sociale complémentaire. En ce sens, elle génère des effets de sélection par le prix difficilement compatibles avec le principe cardinal de la sécurité sociale qui implique une prise en charge à partir des besoins des individus et non de leurs moyens, ce qui réunit le paiement de cotisations et la solidarité.

Cette réalité, qui ne préjuge pas de la légitimité de l’activité des organismes d’assurance, s’exprime avec une acuité particulière dans le domaine du soin, où les mécanismes de sélection des complémentaires fragilisent l’accès de certaines catégories sociales à la couverture maladie.

Ainsi, près de 12 % des individus de 15 ans ou plus appartenant au premier dixième de niveau de vie n’ont pas accès à une complémentaire santé, contre 2,1 % pour ceux appartenant au dernier dixième ([166]). Toutes choses égales par ailleurs, les personnes les plus précaires se voient donc appliquer, en moyenne et ce pour un même soin, un reste à charge plus élevé que les personnes appartenant à des déciles de revenus pourtant plus élevés.

Cette situation est d’ailleurs retranscrite dans les différences constatées de taux d’effort entre les ménages appartenant au premier (5,5 %) et dernier décile (2,6 %) de niveau de vie ([167]). La direction de la sécurité sociale (DSS) parle à cet égard d’un « risque de décrochage » ([168]).

Dans une perspective générationnelle, les rapporteurs observent, en outre, que la structure générale du marché complémentaire est largement défavorable aux plus âgés.

En effet, moins souvent salariés que les actifs plus jeunes – 60,4 % des seniors occupaient un emploi en 2024 contre 82,8 % des 25-49 ans ([169]) –, les travailleurs expérimentés ou, selon les cas, les néo-retraités ne bénéficient généralement pas des garanties collectives « mieux-disantes » ([170]).

Le montant de la prime d’assurance qui est appliqué à la conclusion de leur contrat individuel est donc fonction de leur situation médicale, de leur âge ce qui crée un fort risque de renoncement à une protection sociale complémentaire pour cette catégorie de la population.

Le Haut Conseil de la famille de l’enfance et de l’âge indiquait ainsi aux rapporteurs de la mission d’information sénatoriale conduite en 2024 que la somme du coût de la prime d’assurance et du reste à charge applicable après intervention de la couverture complémentaire pesait à hauteur de « 10 % du revenu disponible » des retraités appartenant aux tranches de revenus les faibles ([171]).

Pour un bénéficiaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), le coût mensuel d’une cotisation à la complémentaire santé représentait entre 13 % et 15 % du montant de l’allocation versée ([172]).

Si des tentatives de régulation des offres de complémentaires santé libellées à l’attention des seniors ont pu être esquissées avec la création, en 2016, du « contrat senior », celles-ci n’ont pas prospéré, le dispositif ayant été abrogé en 2019 sur fond de désaccords entre organismes complémentaires et pouvoirs publics « sur les planchers et plafonds de garanties de prix » ([173]).

Variation du montant des primes mensuelles de complÉmentaire santÉ

en fonction du type du contrat et du profil de l’assurÉ

(en euros)

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

● Si cette vision statique nourrit déjà, à l’évidence, les préoccupations des rapporteurs de cette mission, les perspectives d’évolution du marché du travail tout comme la dynamique des tarifs appliqués par les organismes constituent autant de motifs supplémentaires d’inquiétude.

En effet, au cours de l’année 2025, d’après les chiffres connus lors de l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), les complémentaires avaient appliqué un relèvement des primes « d’environ 6 % », cette hausse prolongeant une série entamée en 2021 ([174]).

Par comparaison, les salaires mensuels horaires ont augmenté de 2,5 % entre 2024 et 2025 ([175]) et les pensions de retraite ont fait l’objet d’une revalorisation à hauteur de 2,2 % en application des dispositions de l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale.

Il existe donc une décorrélation préoccupante de l’évolution du montant des primes d’assurance et des sources de revenus des assurés, actifs comme retraités avec, à la clef, un « risque de désaffiliation de certains assurés » ([176]).

En définitive, l’apparition d’une protection sociale complémentaire à deux vitesses semble relativement plausible et ce d’autant plus que la réforme engagée en 2016 a recentré le bénéfice des contrats à partir du salariat.

Si le statut de salarié constitue, en effet, le socle juridique de telles garanties, « l’effritement » ([177]) progressif de cette forme d’emploi et la polarisation du marché du travail qui en découlerait est de nature à augmenter le volume d’assurés exclus de la protection complémentaire.

Des avantages sociaux et fiscaux confus et anti-redistributifs, qui mériteraient d’être plus largement remis en question

Afin d’assurer un financement de la protection complémentaire du salarié par l’employeur sans pour autant que cela constitue une charge excessive pour les opérateurs économiques, le législateur a institué un régime socio-fiscal spécifique dont les évolutions successives ont été marquées par une certaine complexité.

Ainsi, en 1979, une « première exemption d’assiette des cotisations sociales » a été prévue par la loi n° 79-119 du 28 décembre 1979 portant diverses mesures de financement de la sécurité sociale afin d’assurer le financement de prestations complémentaires de retraite et de prévoyance ([178]).

Créé afin de clarifier un régime d’exemption d’assiette des cotisations sociales jusqu’alors particulièrement hétérogène, ce premier dispositif a, par la suite, évolué dans un sens incitatif marqué ([179]). Aussi la généralisation de l’obligation de souscription d’une assurance complémentaire, en 2016, a-t-elle amené le législateur à conditionner ce régime social dérogatoire à la « nature obligatoire et collective » des garanties de protection complémentaire ([180]).

Cette inflexion s’explique essentiellement par la volonté des pouvoirs publics, dans un contexte plus global de compression du coût du travail, d’alléger le surcoût pour l’employeur lié à la généralisation de l’obligation de prise en charge.

En fin de compte, le régime applicable en matière de cotisations sociales, s’agissant des primes d’assurance versées par l’employeur prévoit, « par dérogation » au principe général d’assujettissement ([181]), que la contribution au financement de la protection sociale complémentaire est exemptée de cotisations dans la limite d’un plafond fixé par décret ([182]).

Dans les faits, le plafond réglementaire est « rarement atteint » ([183]), celui-ci correspondant à une contribution mensuelle de 471 euros généralement atteinte pour des niveaux de salaires versés à « moins de 2 % des salariés » ([184]).

La contribution de l’employeur au financement de la protection sociale complémentaire n’est donc, en l’état de la législation, que très partiellement acquittée par les acteurs économiques.

Les « contrats responsables et solidaires » : une condition pour bénéficier de l’exemption ajoutée en 2013

La généralisation de l’obligation de souscription des salariés à un mécanisme de protection sociale complémentaire s’est accompagnée du développement de contrats de référence dits « solidaires » et « responsables » (cf. supra dans le 3. du A du I). Ces contrats, dont les garanties sont listées à l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale mais dont le cahier des charges est réglementaire, sont nés d’une fusion des contrats solidaires, d’une part, et responsables, d’autre part, créés respectivement en 2001 et 2014. Ils se caractérisent par un équilibre entre un niveau de prise en charge correspondant à un socle et l’exclusion de certaines prestations du remboursement dans un souci de responsabilisation de l’assuré. Ainsi, la Drees rappelle qu’un contrat responsable « doit [...] prendre en charge l’ensemble des tickets modérateurs relatifs aux soins de ville et aux hospitalisations ainsi que les forfaits journaliers hospitaliers [...] et l’intégralité du reste à charge après remboursement par l’AMO pour les biens du panier 100 % santé ». En revanche, les participations forfaitaires et les franchises médicales des soins de ville sont exclues de la prise en charge des contrats responsables. Les contrats responsables représentent de l’ordre de 98 % du marché des complémentaires – et, pour cause, l’exemption d’assiette de cotisation de sécurité sociale est conditionnée au respect de leur cahier des charges.

Source : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juillet 2024.

● Si les contributions à la protection sociale complémentaire sont, pour l’essentiel, exemptées de cotisations salariales, elles se voient toutefois appliquer le taux de droit commun (9,2 %) de la contribution sociale généralisée (CSG) en tant que les sommes versées au titre du financement des complémentaires constituent des « sommes [...], avantages et accessoires en nature en argent [...] dus en contrepartie ou à l’occasion d’un travail » ([185]).

À cette contribution vient se superposer celle du forfait social qui, par construction, s’applique aux sommes exemptées de cotisations mais assujetties à la CSG ([186]). Le taux appliqué est néanmoins de 8 % (contre 20 % pour le droit commun).

Le cas des entreprises de moins de onze salariés, une exemption de forfait social destinée à réduire le surcoût lié au financement de la protection sociale

Le forfait social fait l’objet de très rares exemptions d’assiette et celles-ci ont eu pour objectif principal de favoriser le taux de recours aux dispositifs d’intéressement et de participation des salariés. Dans le cas précis de la contribution de l’employeur au financement de la complémentaire, cette exemption en dessous du seuil de onze salariés visait à limiter le surcoût pour les petites entreprises lié à cette obligation de financement. La pertinence de cette exonération ciblée a néanmoins été remise en cause par l’Inspection générale des affaires sociales, en raison principalement de l’effet de sélection induit par cette borne d’effectif arbitraire (1).

(1) Inspection générale des affaires sociales, op. cit.

● Enfin, plusieurs dispositions dérogatoires en matière fiscale viennent se surajouter au régime social susmentionné.

Les contrats collectifs « souscrits par les employeurs publics et privés » sont ainsi exonérés de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) – acquittée par les souscripteurs – dès lors que les contrats ont pour objet la couverture de frais de soins ou lorsque 80 % de la prime versée par l’employeur vise le financement de garanties liées « à la durée de la vie humaine, à l’invalidité, à l’incapacité de travail ou au décès par accident » ([187]).

Un taux dérogatoire de 13,27 %, inférieur de 7 points au droit commun, s’applique aussi pour les contrats « solidaires et responsables ». Compte tenu de leur prévalence, il semble néanmoins aux rapporteurs que ce ne sont pas tant ces contrats qui bénéficient d’un taux réduit que les contrats ne respectant pas leur cahier des charges qui se voient appliquer une majoration.

Par ailleurs, l’imposition des bénéfices des entreprises et des revenus des personnes physiques est également affectée par les versements de contribution au financement de la protection sociale complémentaire des salariés :

– l’article 39 du code général des impôts prévoit ainsi que les contributions patronales versées au titre de la protection sociale complémentaire au profit de leurs salariés sont des charges déductibles de l’assiette de l’impôt sur les sociétés ;

– s’agissant de l’impôt sur le revenu, l’article 83 du même code prévoit à son 1° quater que « le montant net du revenu imposable est déterminé en déduisant du montant brut des sommes payées et des avantages en argent ou en nature accordés [...] les cotisations versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoires et collectifs » ;

– une subtilité supplémentaire vient se superposer en distinguant les contributions versées par les salariés et celles dont s’acquittent les employeurs, dès lors que « les cotisations ou les primes [déduites du revenu imposable] s’entendent, s’agissant des cotisations à la charge de l’employeur, de celles correspondant à des garanties autres que celles portant sur le remboursement ou l’indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident » ;

– pour les travailleurs non-salariés non-agricoles, le régime « Madelin » mis en place par l’article 24 de la loi n° 94 126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle prévoit que les cotisations versées au titre d’un contrat complémentaire dont les garanties sont équivalentes à celles du contrat solidaire et responsable peuvent être déduites du bénéfice imposable, dans la limite d’un montant égal à la somme de 7 % du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) et de 3,75 % du bénéfice imposable, sans que le total ainsi obtenu puisse excéder 3 % de huit fois le montant du Pass.

● Au cours des vingt dernières années, les avantages socio-fiscaux adossés aux contrats complémentaires ont crû de façon significative pour représenter, en 2024, un montant de 7,53 milliards d’euros tous dispositifs confondus ([188]) ;

– la perte brute de cotisations sociales pour les régimes obligatoires de base est estimée à 6,4 milliards d’euros et, nette de l’effet retour lié à l’application du forfait social, elle demeure de 5,1 milliards d’euros ;

– s’agissant de l’exonération d’assiette d’impôt sur le revenu, appliquée pour le financement de la part salariale de la complémentaire santé, son montant est estimé à 830 millions d’euros ;

– concernant le financement de la part afférente à la prévoyance (prise en compte des risques d’invalidité, de décès ou d’incapacité de travail), le montant d’exonération de l’impôt sur le revenu avoisine 1,6 milliard d’euros.

L’on peut y additionner le montant de l’exemption d’assiette de cotisations sociales, lequel a crû de 3,2 % par an entre 2016 et 2024 pour atteindre un montant prévisionnel de 23,4 milliards d’euros en 2024 ([189]).

Le marché de la protection sociale complémentaire est donc aujourd’hui pris en étau entre une logique budgétaire consistant à transférer des prises en charge auparavant assurées par l’AMO aux complémentaires et une logique économique qui sous-tend des allègements financés par les pouvoirs publics.

● Cette contradiction est d’ailleurs renforcée par le caractère profondément inéquitable du régime socio-fiscal qui permet le financement de la protection sociale complémentaire. En effet, ainsi que le relevait la Drees en septembre 2022, les aides en question – hors dispositifs liés à la couverture maladie universelle – bénéficient plus fortement aux ménages appartenant aux déciles 8 à 10 de l’échelle de revenus ([190]).

En moyenne, sur l’année, un ménage appartenant à la catégorie des 10 % de niveau de vie les plus élevés bénéficiera ainsi à hauteur de 232 euros des aides à la complémentaire santé contre à peine 60 euros pour les ménages du cinquième décile ([191]). Cette différence est due pour l’essentiel à la part proportionnellement plus importante qu’occupent les aides socio-fiscales versées au bénéfice des travailleurs indépendants.

La mise en œuvre de la généralisation de la protection sociale complémentaire dans le secteur public

● Le droit applicable en matière de protection sociale complémentaire des agents publics a été modifié à de nombreuses reprises dans la période récente afin d’harmoniser et d’étendre le bénéfice de couverture complémentaire aux agents relevant des trois catégories de la fonction publique (cf. supra dans le ii du b du 4 du A du I).

À l’origine, la loi n° 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique donnait la faculté aux employeurs publics de financer, moyennant certaines garanties quant au contenu du contrat souscrit, la protection complémentaire de leurs agents. Modifiant à cet effet les dispositions de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 dite « Le Pors », cette loi de 2007 prévoyait, en son article 39, que l’ensemble des « personnes publiques mentionnées à l’article 2 » de la première – soit « les administrations de l’État », les régions, les départements, les communes et leurs établissements publics – pouvaient « contribuer au financement des garanties de protection sociale complémentaire » de leurs agents.

La loi n° 2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique a infléchi cette position en donnant habilitation au Gouvernement, à son article 40, de prendre par ordonnances les mesures du domaine de la loi visant à redéfinir la participation des employeurs publics au financement des garanties de protection sociale complémentaire.

À l’issue d’un processus de négociation de près de deux ans, l’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique a rendue progressivement obligatoire la prise en charge par l’employeur public des garanties de protection sociale complémentaire de ses agents.

Ainsi, depuis 2025 pour la fonction publique d’État, la moitié des cotisations versées en contrepartie de la souscription à un contrat de complémentaire santé d’un agent est prise en charge par l’employeur.

Le coût de déploiement en année pleine d’une telle mesure était estimé en 2023 à 840 millions d’euros et ce à partir d’une hypothèse d’une cotisation moyenne mensuelle de 63 euros versée par 90 % des agents de la fonction publique d’État ([192]).

Sur le plan réglementaire, ces évolutions ont été inscrites dans le décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire et complété par l’arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’État qui définissent notamment les garanties communes à l’ensemble des agents et de leurs ayants droit.

La négociation conventionnelle à l’échelle de chaque personne morale parachèvera ce mouvement en déclinant, en fonction des différentes catégories de risque auxquels sont exposés les agents, le détail de la couverture offerte par leur employeur.

● Si ces évolutions constituent, à l’évidence, une « révolution culturelle pour la fonction publique » ([193]) dans le sens d’une amélioration des garanties de protection complémentaire, les rapporteurs observent la persistance de certaines disparités.

Ainsi, le niveau de prise en charge par l’employeur public territorial dans le cadre de la souscription d’un contrat de prévoyance est, depuis le 23 décembre 2025, plus élevé que pour la fonction publique d’État. À la date où est rédigé le présent rapport, pour les fonctionnaires territoriaux, la prise en charge est de 50 % du montant de la cotisation prévue contre une moyenne de 20 % (soit 7 euros par agent) pour les fonctionnaires de l’État ([194]).

Fait plus marquant, la fonction publique hospitalière a vu la mise en œuvre de la réforme de la protection sociale complémentaire repoussée au mois de janvier 2027 et ce à raison de désaccords entre les administrations de tutelle et les représentants syndicaux. Comme cela a été évoqué supra, il existe une possibilité pour qu’un nouveau report soit envisagé, jusqu’en 2028.

Plus généralement, si l’accord interministériel du 20 octobre 2023 a permis, dans le champ de la fonction publique de l’État, une amélioration des garanties de prévoyance applicables aux agents de cette fonction publique, les rapporteurs estiment qu’une attention particulière doit être portée au respect du calendrier d’entrée en vigueur de l’accord et au déploiement des contrats collectifs dans les différentes administrations.

Analyse des scÉnarios d’Évolution de l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complÉmentaire et de pistes d’amÉlioration communes à ces diffÉrents scÉnarios

La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) fait le constat d’une aporie entre un véritable effet redistributif de la protection maladie (significativement plus de la part de sa composante obligatoire) et, cependant, une couverture de la population qui demeure incomplète, en tout cas imparfaite, ce qui peut entraîner des renoncements aux soins.

Ce paradoxe, ainsi que l’enjeu évident de la simplification et de celui de la soutenabilité financière, appellent des évolutions tantôt paramétriques, tantôt d’ordre systémique, à l’inspiration doctrinale et à la faisabilité politique variable.

Examen des principaux scÉnarios d’Évolution

Des ajustements dans l’architecture en vigueur : deux exemples

Le premier scénario du Hcaam « a vocation à se déployer à architecture constante ; il n’entend pas modifier l’économie générale du système, ni revenir sur les réformes qui ont été conduites depuis 2013 ; [...] il vise à apporter des correctifs à certaines limites connues de longue date du système actuel [...] en proposant des règles plus simples, plus justes et permettant une meilleure allocation des remboursements entre les assurés sociaux de manière à renforcer les solidarités entre malades et bien portants ». Les réflexions du Haut Conseil portent par exemple sur une généralisation du tiers payant, sur une meilleure intégration du système national des données de santé (SNDS) avec les informations des complémentaires, sur une simplification des différents taux de tickets modérateurs (quoiqu’en ce qui concerne les établissements de santé, le rapport note qu’il est impossible d’en savoir l’effet : « la modification des règles de participation du patient aux soins hospitaliers changerait pour chaque établissement la répartition de son financement entre la part payée la sécurité sociale d’une part et les AMC et les patients d’autre part ; une telle réforme pourrait possiblement diminuer l’incitation des assurés à souscrire une assurance complémentaire santé ; les effets seraient toutefois incertains, dès lors que demeureraient d’autres facteurs de gros reste à charge »), sur une amélioration de la portabilité pour les retraités quittant l’employeur qui les couvrait, sur des efforts pour la souscription d’une protection complémentaire par les micro-entrepreneurs et les exploitants agricoles, etc.

Toutes ces recommandations sont intéressantes et le lecteur pourra aisément consulter leur détail dans la publication susmentionnée.

Ici, les rapporteurs souhaiteraient aborder de manière plus approfondie deux suggestions tendant à créer une complémentaire santé solidaire spécifique aux populations non couvertes à titre collectif et ses intérêts ou lacunes face au risque de démutualisation.

Une adaptation pour améliorer la couverture des retraités modestes

La couverture dégradée des retraités modestes : un triple effet de ciseau

Comme l’avait déjà souligné le rapport du Sénat relatif à la hausse des tarifs des complémentaires santé ([195]), le passage à la retraite induit actuellement une rupture dans le taux d’effort en santé des ménages.

En effet, ceux-ci sont confrontés à la fois à une perte de revenus, à la perte des avantages fiscaux ou des aides de l’employeur pour le financement d’une complémentaire santé et à l’augmentation mécanique, dans le même temps, des tarifs des complémentaires avec l’âge et, en moyenne, de leur consommation de soins.

Ainsi que le note la direction de la sécurité sociale dans une contribution adressée à la mission, « la prime moyenne d’un assuré de référence ayant souscrit un contrat individuel est de 100 euros à 65 ans, 123 euros à 75 ans et 140 euros à 85 ans, contre 37 euros à 20 ans ».

De ce fait, le taux d’effort en santé, qui s’élève à 2,6 % en moyenne chez les 20-39 ans, atteint 5,2 % chez les 60-69 ans et 7,3 % après 70 ans. Les retraités les plus modestes sont particulièrement touchés par ce triple effet de ciseau : les 20 % des ménages les plus modestes comportant au moins un retraité voient ainsi leur taux d’effort porté à 8 % en moyenne.

Pour ces retraités modestes, le dispositif actuel de complémentaire santé solidaire (C2S) se révèle très insuffisamment protecteur.

En effet, au-delà du seuil de ressources de la C2S contributive (dite aussi avec participation ou payante), établi à 1 172 euros mensuels pour une personne (14 068 euros annuels), ils ne bénéficient d’aucune aide pour la souscription d’une complémentaire santé, dont le tarif est supérieur de plus de 80 euros mensuels au coût de la C2S contributive.

Le rapport précité du Sénat évalue ainsi le taux d’effort en santé d’un retraité juste au-dessus du seuil de la C2S contributive à 10 % de ses revenus.

Cet effet de seuil radical a un impact important sur la couverture maladie des seniors modestes : la direction de la sécurité sociale souligne que 11 % d’entre eux sont dépourvus de complémentaire santé, contre 3,4 % en population générale.

Vers la création d’un troisième niveau de C2S spécifique aux seniors ?

Les rapporteurs rejoignent les sénateurs sur la nécessité de créer une C2S adaptée aux seniors qui viendrait s’ajouter aux dispositifs existants de C2S gratuite et de C2S contributive.

Concrètement, un nouveau seuil de ressources, supérieur à celui de la C2S contributive, ouvrirait droit, pour les plus de 60 ans, au bénéfice d’une C2S assortie de cotisations modérées, ne dépassant pas 2 euros par jour.

Dans la contribution adressée à la mission, la direction de la sécurité sociale estime que le seuil pris en compte pourrait être établi au niveau du salaire minimum interprofessionnel de croissance (Smic) net, ce qui représenterait une augmentation d’environ 30 % par rapport au seuil actuel de la C2S contributive.

Dans son rapport de 2022, le Hcaam avait esquissé cette piste ; il avait cependant souligné l’écueil d’un simple déplacement de l’effet de seuil, avec le risque d’une hausse des primes et d’une concentration des dépassements d’honoraires sur les assurés au-delà du seuil.

Il conviendrait donc d’agir parallèlement pour contenir ces effets de bord.

Simulation d’une extension de la complémentaire santé solidaire

aux personnes âgées modestes

(en millions d’euros)

Source : Cour des comptes, juillet 2021.

Une complémentaire santé solidaire pour les jeunes ou l’urgence de simplifier et d’individualiser l’affiliation à la protection complémentaire

Dans les faits, des jeunes trop souvent dépourvus de protection complémentaire, ce qui induit des renoncements aux soins importants

Les jeunes sont dans une situation paradoxale s’agissant de la protection complémentaire santé : il s’agit de la population qui bénéficie des tarifs d’affiliation les moins élevés, en raison de son profil de risques plus faible ; mais elle est relativement mal couverte, pour des raisons qui ne sont pas uniquement financières.

Les statistiques de la Drees évaluent l’absence de couverture complémentaire des 18-24 ans à 5 % en 2023, contre 3,4 % en population générale ([196]). De ce fait, les enquêtes étudiantes ([197]) rapportent des renoncements aux soins fréquents : 31 % des étudiants interrogés auraient ainsi abandonné le recours à des soins en 2024.

Une étude de la Drees sur le rapport des étudiants à la complémentaire ([198]) analyse les raisons de cette moindre couverture.

Il ressort que le recours des étudiants à une complémentaire « s’inscrit dans un paradigme fortement “familiarisé” » : bien qu’ils deviennent des assurés sociaux autonomes à 18 ans, ils peuvent souvent continuer à bénéficier de la couverture complémentaire de leurs parents.

Lorsque ce n’est pas le cas, ils peuvent demander une couverture complémentaire étudiante payante (20 à 30 euros mensuels en moyenne pour une protection correspondant au socle réglementaire) ou bénéficier de la C2S gratuite ou payante (8 euros par mois pour les jeunes de moins de 30 ans) s’ils sont en mesure de prouver qu’ils ne sont plus à la charge de leurs parents ([199]) et que leurs ressources respectent les seuils.

Dans les faits, l’étude montre qu’il existe un « flou autour des frontières de la prise d’indépendance administrative des étudiants, en particulier lors des changements de situation et/ou de statut » (changement de domiciliation, emploi étudiant, réalisation d’un stage ou d’un service civique, arrêts et reprises d’études, etc.). Ce flou contribue largement à faire que les jeunes apparaissent globalement peu informés sur leur statut au regard de la complémentaire santé et sur la possibilité qu’ils ont, le cas échéant, de bénéficier de la C2S. Le manque d’informations sur les dispositifs existants et la complexité à faire entrer la situation des jeunes dans les cases de la réglementation sont ainsi des causes majeures de non-recours.

Simplifier et individualiser l’accès des jeunes à la C2S

Pour améliorer l’affiliation des jeunes à la complémentaire santé et ainsi leur accès aux soins, il importe en premier lieu de développer et de mieux anticiper la communication sur ce sujet. Il est notamment urgent de contrer la méconnaissance actuellement constatée du dispositif de la C2S chez les agents en contact avec le public étudiant, notamment dans le milieu universitaire.

Par ailleurs, il conviendrait d’automatiser l’octroi de la C2S pour certains publics dont l’éligibilité est probable. Cette automaticité est reconnue, depuis juillet 2026, pour les allocataires du contrat d’engagement jeune (ACEJ). L’étude précitée de la Drees préconise d’étendre cette possibilité à d’autres profils d’étudiants susceptibles d’être éligibles : majeurs en études supérieures sortant de l’aide sociale à l’enfance (ASE), bénéficiaires de l’aide spécifique d’allocation annuelle (Asaa), boursiers à échelons élevés dont le foyer n’est pas rattaché à celui des parents, etc.

Au-delà, les rapporteurs estiment qu’il faudrait réfléchir à des critères spécifiques et assouplis d’octroi de la C2S pour les jeunes, de façon à permettre une appréciation plus individualisée de la situation de chacun.

En effet, le système actuel, fondé sur l’appréciation des ressources de la famille, ne permet pas de prendre en compte les difficultés financières qu’ils peuvent rencontrer, bien qu’étant encore rattachés au foyer fiscal de leurs parents.

Les critères d’octroi devraient donc être adaptés et assouplis pour les moins de 25 ans, de façon que ceux qui ne sont pas couverts par leur famille ou par leur emploi puissent rapidement et aisément accéder aux garanties de C2S, le cas échéant en contrepartie d’une contribution dont le niveau pourrait être adapté.

La création d’une complémentaire publique obligatoire : un exemple

Le deuxième axe étudié par le Hcaam « consacre le couple » entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire (AMO), non pas en poursuivant les aides à la protection individuelle (C2S, etc.) ou collective (régime fiscal, etc.), mais en mettant en place une « complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée » qui « remédierait [au] défaut [des] disparités d’accès à la couverture selon le statut professionnel » et « pourrait permettre de limiter voire de supprimer la tarification à l’âge ». Pour le Haut Conseil, « la coexistence de différents offreurs de couverture complémentaire serait maintenue, de même que la prise en charge d’une partie des cotisations de certains assurés par l’employeur ou par la solidarité publique », tandis que « les garanties pourraient se décomposer entre un socle commun à tous les contrats, correspondant aux soins indispensables dont on veut garantir l’accessibilité financière [...] mutualisé[e], et de garanties supplémentaires qui pourraient être définies [...] dans le cadre des collectifs de travail ». De riches développements sont consacrés dans le rapport de janvier 2022 à la compatibilité d’une telle option avec le droit de l’Union européenne (UE) et notamment sa notion de service d’intérêt économique général (Sieg), ainsi qu’au modèle à trois échelles en Belgique – base avec l’Institut national d’assurance maladie et invalidité (Inami), complémentaire obligatoire avec les mutualités et complémentaire facultative, c’est-à-dire supplémentaire, par le biais d’assurances privées ou de sociétés mutualistes d’assurance (SMA).

Les rapporteurs de la Mecss n’entendent ni conduire à nouveau ni citer trop longuement l’analyse fournie par le Hcaam. Ils partagent néanmoins l’idée que dans le système actuel se manifeste, en sus des inégalités tarifaires, un paradoxe à deux facettes : l’AMC n’est pas présentée comme obligatoire... or elle l’est de fait pour les salariés du privé et de plus en plus pour les agents publics, ce qui correspond peu ou prou aux ressortissants du régime général couvrant huit actifs sur dix, et sa très large diffusion fait que les quelques millions de Français qui en sont dépourvus ont une situation qui les marginalise et les handicape. Sans aller aussi loin que la « grande sécu », une protection universelle de la part des remboursements de santé dépassant la prise en charge par la branche maladie des régimes de base mettrait un terme à ce décalage entre la théorie des textes et la réalité, en même temps qu’elle améliorerait la capacité de nos concitoyens à se faire soigner, la mutualisation réduisant le coût par personne et l’exposition au risque de la collectivité.

Schématiquement, les questions qui se posent sont celles du panier de soins (une AMC obligatoire doit-elle avoir pour corollaire des transferts ou bien sa mise en place se fait-elle à réglementation constante ?), du financement (l’obligation doit-elle peser sur l’individu ou son employeur suivant les modalités actuelles ?) et de la gestion (les organismes complémentaires privés doivent-ils être les seuls prestataires de ce dispositif, éventuellement sous la forme d’un groupement qui aurait un rôle de péréquation, ou bien l’AMO publique doit-elle élargir ses prestations ? – elle qui déjà aujourd’hui a d’autres activités que les prestations légales : action sociale, direction d’établissements sociaux, etc.).

Trois considérations sur les plans du droit et de l’incidence financière

Toutes les réponses se retrouveraient dans les paramètres d’une réforme qui serait nécessairement d’une grande ampleur. Avant donc d’étudier l’exemple le plus intéressant qui soit, déjà en place dans trois départements, les rapporteurs voudraient aborder trois questions d’ordre juridique et économique.

● D’abord, une obligation d’assurance santé complémentaire pour toutes les personnes résidant en France serait-elle conforme à la Constitution ?

Certes, le livre II du code des assurances est expressément intitulé « Assurances obligatoires » et ses titres concernent des matières communément acceptées, à savoir les véhicules terrestres à moteur, l’habitation, les travaux de construction, etc.

Il est en effet indispensable que la collectivité soit certaine que chacun de ses membres puisse respecter les principes suivant lesquels « tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer », « chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence » et « on est responsable non seulement du dommage que l’on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l’on a sous sa garde » figurant désormais aux articles 1240 à 1241 du code civil ([200]).

Néanmoins, non seulement le juge constitutionnel n’a jamais eu l’occasion de se prononcer sur les assurances obligatoires, mais surtout le raisonnement extracontractuel qui les sous-tend n’est pas nécessairement transposable à un cas de figure, la santé, dans lequel il n’est causé nul dommage à autrui ou pour lequel il ne s’agit pas principalement de prévenir ou de mutualiser le coût qu’exige la réparation d’un accident (d’après le Hcaam, « [elle] serait de nature différente puisqu’elle porterait sur la couverture de frais exposés par l’assuré »).

D’un côté, le Conseil constitutionnel a jugé que le législateur avait poursuivi un but d’intérêt général en organisant la mutualisation, à l’échelle des entreprises ou des branches, de la protection complémentaire ([201]).

De l’autre, le Conseil accorde à la liberté d’entreprendre et à la liberté contractuelle une bien légitime attention : la seconde « découle de l’article 4 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen » ([202]) ; le législateur ne peut ainsi y porter atteinte que pour des « limitations liées à des exigences constitutionnelles ou justifiées par l’intérêt général » et sous la stricte « condition qu’il n’en résulte pas d’atteintes disproportionnées au regard de l’objectif poursuivi » ; le législateur, dès lors, « méconnaîtrait la garantie des droits proclamés par l’article 16 de la Déclaration de 1789 s’il portait aux situations légalement acquises une atteinte qui ne soit justifiée par un motif d’intérêt général suffisant » ([203]) et que ce n’est que sous la même réserve qu’il pourrait « remettre en cause les effets qui peuvent légitimement être attendus de telles situations » ([204]) ou de « situations nées sous l’empire de textes antérieurs » ([205]) ; enfin, la loi « ne saurait porter aux contrats légalement conclus une atteinte qui ne soit justifiée par un motif d’intérêt général suffisant sans méconnaître les exigences résultant des articles 4 et 16 de la Déclaration de 1789 » ([206]).

Le Conseil d’État fournit lui aussi des arguments favorables quant à l’office du législateur et à sa motivation par l’intérêt général : il a jugé que les principes fondamentaux de la sécurité sociale au sens de l’article 34 de la Constitution « englob[ent] l’ensemble des systèmes de protection sociale quelles que soient leurs modalités de gestion administrative ou financière et, notamment, sans distinguer suivant que la protection est aménagée au moyen de mécanismes d’assurance ou d’assistance » ([207]) et estimé que les retraites complémentaires en faisaient partie ([208]).

● Ensuite, une obligation d’assurance complémentaire en santé d’une portée universelle emporterait-t-elle une requalification des cotisations en prélèvements obligatoires ? Ces derniers n’ont guère de définition en droit : ils sont appréhendés par la direction générale des statistiques de la Commission européenne (Eurostat), l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) ou encore l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) de manière finalement assez simple, pour regrouper les impôts, redevances et cotisations sociales effectifs (excluant les cotisations imputées comme l’effort de l’État pour les pensions de retraite de ses propres fonctionnaires, par exemple) reçus par les administrations publiques sans contrepartie directe et immédiate (les prestations d’assurance sociale étant soit décorrélées du montant de la cotisation, soit perçues avec un différé), leur montant n’étant pas à la main du contribuable (ou de l’usager ou de l’assuré), sinon via ses représentants, et aucun service individualisé ne lui étant rendu – quant aux cotisations sociales, le cadre comptable européen prend en considération, non sans tautologie, qu’elles sont versées à des régimes qui couvrent à titre obligatoire la totalité de la population ou un très large sous-ensemble de cette dernière et sont sous le contrôle des administrations publiques (ce qui aujourd’hui n’est pas le cas pour les complémentaires santé avec lesquelles négocient les employeurs).

Avec 46,5 milliards d’euros de cotisations collectées par les Ocam en 2024, leur classement comme prélèvements obligatoires aurait fait passer le taux de ces derniers à 44,3 points de produit intérieur brut (PIB) au lieu de 42,7 points. Pour les rapporteurs Thibault Bazin et Thierry Frappé, cela serait un problème supplémentaire pour la compétitivité de notre pays ; pour le rapporteur Jérôme Guedj, le ratio n’a de sens qu’une fois comparé avec le service public financé et servi à titre obligatoire.

L’incidence serait naturellement moindre si les prestations transférées à cette complémentaire obligatoire étaient plus limitées : le Hcaam prend plutôt un ordre de grandeur de 18,8 à 21,4 milliards d’euros hors taxes.

● Enfin, quel effet redistributif pourrait-il être envisagé à raison de la mise en place d’une assurance maladie complémentaire obligatoire généralisée ?

Avec pour hypothèses un tarif de 400 euros par an (hors charges de gestion) pour les adultes et taxes et un tarif de 130 euros par an pour toute personne de moins de 26 ans d’une part et un panier couvrant les principaux cas de tickets modérateurs et franchises, ainsi que le périmètre du « 100 % santé » d’autre part, le Hcaam juge que « les retraités seraient les grands gagnants [...] et économiseraient en moyenne 260 euros par an, dont 180 euros d’économies grâce au tarif unique du socle [...] pour les plus de 26 ans et 80 euros au titre de la baisse de leur reste à charge permise par [l’]extension de [la] couverture », tandis que la réforme « ferait perdre aux inactifs, aux salariés et aux indépendants une centaine d’euros par an, solde de deux effets de sens contraire : une augmentation de prime de 120 à 160 euros en moyenne, très partiellement compensée par une baisse du reste à charge après AMC d’une trentaine d’euros par an sous l’effet de l’extension de la couverture ».

Simulation des primes et restes à charge avant et après la mise en place d’une complémentaire santé obligatoire

en fonction du statut d’activité (haut) et de l’âge (bas)

(en euros)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, janvier 2022.

Des propositions sérieuses dans le débat public

Pour ne prendre que des exemples de parutions au cours des dix dernières années, des tribunes soutenant une universalisation et une extension de l’assurance maladie, soit par un élargissement de son panier de base, soit par l’institution d’une complémentaire obligatoire ont été écrites :

– sous le titre « Créons une assurance-maladie universelle », par MM. Martin Hirsch, directeur général de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris, et Didier Tabuteau, conseiller d’État mais en sa qualité de responsable des enseignements de santé à l’Institut d’études politiques de Paris, dans Le Monde du 17 janvier 2017 :

* « Une réforme majeure peut être faite, à contre-courant de la pensée dominante, permettant à la fois d’améliorer la protection des Français et de réduire les dépenses : étendre l’assurance-maladie à l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la Sécurité sociale la couverture complémentaire, aujourd’hui essentiellement assurée par les mutuelles et les assurances ; Il s’agit ni plus ni moins d’étendre à l’ensemble de la France, en le complétant, ce qui existe déjà en Alsace-Moselle. Une assurance-maladie vraiment universelle, ce n’est pas une utopie, ce n’est pas un rêve coûteux, c’est une source d’économies et d’amélioration. » ;

* « La fusion [des] deux étages [l’AMO et l’AMC] permettrait de diviser par deux les frais de gestion de l’ensemble de l’Assurance-maladie, et donc d’économiser environ 6 milliards d’euros par an, sans affaiblir la protection d’aucun assuré et, au contraire, en améliorant l’accès aux soins. [...] Cette nouvelle assurance-maladie, véritable “Sécurité sociale intégrale”, entraînerait des simplifications en chaîne : plus besoin du système particulier de la CMU complémentaire ni d’aide à l’acquisition d’une complémentaire [devenues la complémentaire santé solidaire], plus besoin de prévoir la couverture à 100 % des ALD. Il y aurait, dans le système de santé, plus de moyens à consacrer aux soins et moins aux procédures administratives. » ;

* « La création d’une assurance-maladie intégrale suppose de savoir régler deux problèmes. D’abord, celui des dépassements d’honoraires, aujourd’hui couverts en grande partie par les assurances complémentaires et qui n’auraient pas vocation à l’être par le nouveau régime. Le problème est délicat ; il n’est pas insurmontable. Les dépassements pourraient être progressivement réduits en revalorisant la rémunération des professionnels dont les tarifs sont actuellement sous-cotés. [...] Le deuxième est le devenir des mutuelles. Si la réforme se fait sur une période d’environ cinq ans, il est possible d’intégrer une partie de leurs personnels dans les équipes de l’Assurance-maladie, qui connaîtront d’importants départs à la retraite dans les cinq ans. Il est aussi envisageable de favoriser la reconversion des mutuelles en opérateurs de soins. » ;

– à la faveur d’un entretien intitulé « La grande Sécu permettrait une meilleure couverture pour un coût sans doute inférieur », par Mme Brigitte Dormont, professeure à l’université de Paris-Dauphine, dans Libération du 14 novembre 2021 ;

– sous le titre « Les défenseurs de la “grande Sécu” n’ont pas dit leur dernier mot », par 43 professionnels de santé et 26 personnalités notamment universitaires, dans Le Monde du 30 novembre 2021 ;

– sous le titre « Santé : pour la création d’une mutuelle complémentaire gérée par la Sécurité sociale », par un collectif comprenant MM. François Bourdillon, ancien directeur de Santé publique France et Pierre-Louis Bras, ancien directeur de la sécurité sociale, dans Libération du 5 août 2026 – cet article étant repris avec le même titre par Mediapart le 8 septembre 2026 et comptant alors le rapporteur Jérôme Guedj parmi ses cosignataires.

Ces réflexions ont trouvé une manifestation dans le dépôt, le 23 février 2026, d’une pétition (n° 5254) sur la plateforme de l’Assemblée nationale, à l’initiative notamment du Pr André Grimaldi, cofondateur du collectif inter-hôpitaux.

D’après ses signataires :

– « Les complémentaires santé sont moins égalitaires que la Sécu dans la mesure où les prestations couvertes par les mutuelles dépendent du niveau de contrat souscrit (de base, intermédiaires et optimum). Moins égalitaires, elles sont aussi moins solidaires, notamment pour les retraités : les plus modestes d’entre eux consacrent plus de 10 % de leurs revenus pour payer les soins restant à leur charge après le remboursement par la Sécu, contre moins de 4 % pour les retraités plus aisés. Moins égalitaires et moins solidaires, les assurances complémentaires sont aussi moins efficaces : alors qu’elles ne remboursent que 12,5 % des soins, leurs frais de gestion atteignent, en 2024, la somme exorbitante de 8,7 milliards. À l’inverse, la Sécu qui rembourse 80 % des soins ne consacre que 7 milliards d’euros aux frais de gestion. Autrement dit, quand vous versez 100 euros à votre complémentaire santé seulement 80 euros vont au remboursement des soins tandis que lorsque vous cotisez 100 euros à la Sécu, plus de 95 euros vont aux soins. » ;

– « C’est pourquoi nous demandons la création d’une Mutuelle complémentaire gérée par la Sécurité sociale respectant ses principes fondateurs de solidarité pour le financement (chacun paie en fonction de ses moyens), d’égalité pour les prestations (chacun reçoit en fonction de ses besoins) et de démocratie. »

– « Les complémentaires actuelles deviendraient des assurances supplémentaires pour des actes relevant du confort ou n’ayant pas démontré leur efficacité. La gestion unique par la Sécu de l’Assurance maladie obligatoire et de l’Assurance maladie complémentaire, permettant de supprimer le doublon actuel des frais de gestion entre Sécu et Complémentaires, entraînerait l’économie d’au moins 8 milliards de frais de gestion inutiles qui pourraient être utilisés pour améliorer l’accès aux soins. »

MM. Tabuteau, Hirsch et Grimaldi ont été reçus par les rapporteurs ([209]).

Le système alsaco-mosellan

À l’égard de ce qui précède, un modèle est particulièrement digne d’intérêt, pour ne pas dire source d’inspiration : celui du régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, la formule complète étant souvent remplacée par celle de régime local d’assurance maladie complémentaire d’Alsace-Moselle (Rlam).

Durant l’intégration de ces trois départements au Deuxième Reich allemand – c’est-à-dire entre la signature du traité préliminaire de paix du 26 février 1871, suivi du traité de Francfort du 10 mai de la même année, et du traité de Versailles (notamment la section V de sa partie III) du 28 juin 1919, largement précédée dans les faits par la réinstallation d’une administration française, décrétée par le président Raymond Poincaré dès le 15 novembre 1918 –, se sont appliquées les réformes sociales du chancelier Otto von Bismarck, dont la loi du 15 juin 1883 concernant l’assurance maladie des travailleurs.

Les lois du 17 octobre 1919 relative au régime transitoire de l’Alsace et de la Lorraine (par quoi il faut entendre la Moselle que les pouvoirs publics allemands désignaient comme Lothringen), du 24 juillet 1921 prévenant et réglant les conflits entre la loi française et la loi locale en matière de droit privé, du 1er juin 1924 mettant en vigueur la législation civile française dans les départements concernés et enfin du 22 décembre 1934 prorogeant la précédente ont maintenu ces textes en vigueur.

Après la Seconde Guerre mondiale, pendant laquelle l’Alsace et la Moselle avaient été intégrées au Troisième Reich – cette fois sans la bénédiction même forcée du droit international –, un important arsenal a tendu à aligner les dispositions locales sur celles du reste du territoire français ou à expliciter le maintien, le cas échéant temporaire, de certaines particularités : ordonnance du 15 septembre 1944, lois n° 46-2912 du 22 décembre 1946, n° 47-2398 du 30 décembre 1947, n° 49-847 du 29 juin 1949, loi n° 51-677 du 24 mai 1951, etc.

En ce qui concerne le Rlam, l’article 20 du décret n° 46-1428 du 12 juin 1946 prévoyant des mesures transitoires pour l’application dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle du nouveau régime de sécurité sociale prévoyait que « [ses] dispositions ont un caractère provisoire [et] auront effet jusqu’à une date qui sera fixée ultérieurement par un décret », à l’issue d’un rapprochement du niveau de solidarité entre le système local et le régime général en place dans l’ensemble des autres départements.

Cette convergence n’étant, de fait, pas intervenue, le décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985 relatif au code de la sécurité sociale et surtout l’article 5 de la loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d’ordre social ont pérennisé les spécificités rencontrées dans les trois départements en question quant aux assurance maladie (il s’agit aujourd’hui surtout des articles L. 242-13, L. 325-1 et L. 325-2 du code de la sécurité sociale), vieillesse, invalidité et veuvage, ainsi qu’aux accidents du travail et aux maladies professionnelles (AT-MP).

La singularité du système d’Alsace et de Moselle

Le Rlam est un régime à la fois obligatoire et complémentaire au régime général, en sus duquel il offre des remboursements dans les champs de la ville comme de l’hôpital et améliore l’accès aux soins par rapport au reste du territoire (« France de l’intérieur », suivant une formule locale bien connue).

Dans le détail, les bénéficiaires du régime local sont, selon l’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale, les salariés (y compris les télétravailleurs) exerçant une activité dans les trois départements quel que soit le lieu d’implantation du siège, les salariés d’un établissement implanté en Alsace-Moselle, qui exercent une activité itinérante, certain contractuels de la fonction publique territoriale, les chômeurs, les bénéficiaires d’une pension d’invalidité ou d’une rente, les préretraités, les retraités (s’ils remplissent les conditions de cotisation et d’affiliation au cours de leur carrière) et les membres de leur famille à charge effective, totale et permanente (l’âge limite des enfants affiliés est passé, en 2022, de 20 à 24 ans). Cela représente 1,6 million d’assurés (78 %) et 470 000 ayants droit (22 %). Plus de la moitié (54 %) sont des actifs et près d’un quart (24 %) sont des retraités. Ces bénéficiaires comptent pour 67 % de la population du régime général des départements concernés.

Typologie des ressortissants du Rlam en 2025

Source : régime local d’Alsace-Moselle, avril 2026.

Financement

Le Rlam est financé par une cotisation salariale, prélevée sur les revenus des assurés : il est donc géré par les seuls représentants des cotisants et bénéficiaires, que désignent les organisations syndicales représentatives de salariés et, pour des raisons historiques, un membre de la Mutualité française.

La cotisation est, d’après les dirigeants du Rlam entendus par les rapporteurs, « structurellement solidaire » ([210]) : elle est proportionnelle, au taux de 1,3 %, assise sur les revenus déplafonnés, c’est-à-dire tous mes salaires, revenus de remplacement, et pensions de droits propres et de réversion, de base et complémentaires. Ce taux ne varie pas avec l’âge, la maladie ou la composition de la famille. Les chômeurs sont exonérés de son paiement, de même que les retraités exonérés de CSG, ce qui permet à quatre chômeurs sur cinq et à un retraité sur cinq d’être couvert gratuitement.

Encore ce taux est-il en baisse : il y a trente ans, il était de 1,95 % ; sa dernière diminution a été expressément décidée en faveur du pouvoir d’achat (64 millions d’euros par an) ; le taux doit, ceci dit, respecter la fourchette de 0,75 % à 2,5 % mentionnée à l’article D. 325-4 du code de la sécurité sociale. Une fois de plus, la comparaison avec les complémentaires privées frappe les rapporteurs.

Évolution du taux de la cotisation au Rlam de 1995 à 2026

(en pourcentage)

Source : régime local d’Alsace-Moselle, septembre 2026.

Ainsi que l’ont rappelé ses représentants, la question de l’instauration d’une cotisation patronale « s’est posée » quand a été envisagé d’étendre le panier de soins du Rlam dans le cadre de l’accord national interprofessionnel (ANI) de 2013, évoqué supra. Le conseil d’administration était favorable à l’idée d’assumer les garanties minimales de la protection sociale complémentaire collective, mais la nécessité d’un financement patronal et d’une évolution du code de la sécurité sociale a fait qu’un tel projet n’a pas abouti. Une démarche similaire avait fait l’objet d’une réflexion : pour prendre en charge le « 100 % santé », mais « les propositions du régime local n’ont malheureusement pas été prises en compte par les pouvoirs publics » ([211]).

En l’état des choses, le degré d’intervention du Rlam offre à ses assurés un gain de pouvoir d’achat certain. En revanche, dans la perspective d’une éventuelle transposition de son modèle à l’entièreté du pays, se présente une question alternative : soit les employeurs bénéficient d’un effet d’aubaine en ne devant plus participer à la moitié de la couverture complémentaire de leur personnel (ou en le devant sur une assiette amoindrie), ce qui allégerait de leur point de vue le coût du travail mais ne rehausserait pas les salaires ; soit est mise en place une cotisation des employeurs, auquel cas le mode de gouvernance du futur système en serait affecté ; dans l’un ou l’autre cas, le régime socio-fiscal favorable pour la contribution de l’employeur à la protection maladie complémentaire de leurs salariés mériterait d’être remis en cause.

Le taux de restitution de la cotisation est de 99 %, puisque le Rlam n’a que 1 % de frais de gestion parmi ses charges, soit vingt fois moins qu’un organisme complémentaire du secteur concurrentiel. Comme tout régime obligatoire en effet, nulle dépense d’acquisition ne s’impose à lui ; ses administrateurs sont bénévoles ; il n’est pas soumis à la taxe de solidarité additionnelle (TSA) – mais il l’est à l’impôt sur les sociétés à raison des placements que cet organisme à but non lucratif peut faire sur des placements financiers. La faiblesse des charges de fonctionnement du Rlam tient à son adossement, sous convention, aux caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) et à la caisse régionale d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat) : en propre, moins de 10 équivalents temps plein (ETP) travaillent pour ce régime.

Prestations

Le conseil d’administration du Rlam, qui donc n’est pas paritaire, a de larges pouvoirs concernant les prestations prises en charge, leurs taux de remboursement, ceux des cotisations, les mesures nécessaires pour assurer l’équilibre financier ou l’affectation de sommes au financement de programmes de santé publique. C’est lui qui a décidé en 2023 une meilleure prise en charge en matière dentaire, un an après avoir décidé d’assumer l’intégralité du forfait dû pour le passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation et d’intervenir dans le champ de la télésurveillance.

À titre complémentaire du régime général, le Rlam assure :

– une prise en charge partielle du ticket modérateur sur les soins de ville (ainsi, les honoraires des médecins sont remboursés à 90 % au lieu de 70 %, de même que ceux des dentistes et auxiliaires médicaux à 90 % au lieu de 60 %), étant entendu que le pouvoir réglementaire impose un ticket d’au moins 10 % en ville ;

– une prise en charge totale du ticket modérateur sur les frais de séjour hospitaliers (20 %) et les frais de transports sanitaires programmés (45 %).

Par conséquent, les baisses de remboursement de l’AMO ont une incidence sur le Rlam : ce qui dans le reste du pays est transféré aux complémentaires santé l’est, en Alsace et en Moselle, soit uniquement au Rlam, soit à celui-ci puis en partie seulement aux complémentaires.

Le conseil d’administration a une certaine marge de manœuvre sur le degré de compensation de ces mouvements :

– jusqu’en 2022, le régime local prenait en charge 20 % de ticket dans le champ dentaire ; quand le régime général a fait reculer son taux remboursement de 10 points, le Rlam a décidé du maintien d’une prise en charge par finale de 90 % par une hausse de son intervention à 30 % (menant à ce que ce champ pèse 14 % des charges du régime local en 2023, contre 8 % antérieurement) ;

– en 2025, le Rlam a décidé de prendre en charge intégralement les examens de prévention bucco-dentaire de l’AMO se déchargeait pour les moins de 24 ans ;

– en 2026, la hausse des trois forfaits hospitaliers (journalier, aux urgences et pour les actes coûteux – cf. supra dans le 2 du A du II) et celle des tarifs nationaux journaliers de prestations (TNJP) devrait coûter 13,5 millions d’euros au Rlam, avant que ce montant passe à 15 millions d’euros en année pleine.

Représentation schématique de l’intervention du Rlam

pour la consultation d’un médecin généraliste de secteur 1

Source : régime local d’Alsace-Moselle, septembre 2026.

De façon autonome, le Rlam prend le forfait journalier hospitalier et le forfait pour un passage aux urgences sans séjour à 100 %.

Le Rlam intervient dans la limite des tarifs de remboursement de la sécurité sociale ; c’est pourquoi il ne prend en charge ni les dépassements d’honoraires, ni les charges d’optique ou de soins dentaire dépassant la base de remboursement de base, ni des prestations comme la chambre individuelle à l’hôpital, toutes dépenses laissées le cas échéant à une mutuelle, une assurance ou un institut de prévoyance.

En 2024, la dépense du Rlam atteignait en moyenne 250 euros par personne.

Le Rlam finance aussi :

– des actions de prévention en santé : maladies neuro-cardio-vasculaires, cancers, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), santé mentale, vision et audition, lutte contre la désinsertion professionnelle, activité sportive, etc. Depuis 2024, la somme pouvant être affectée à ces chantiers est passée de 0,5 % à 3 % des charges (dépense effective de 3,5 milions d’euros en 2025).

– des projets d’action sanitaire et sociale (2,2 millions d’euros en 2025).

Le Rlam n’intervient pas dans le cadre des affections de longue durée (ALD), prises en charge totalement par le régime général (sous réserve des tickets ou forfaits pour les soins sans rapport avec l’ALD exonérante).

Enfin, le bénéfice de la complémentaire santé solidaire (C2S) est cumulable avec celui du Rlam : si tel est el cas, l’éventuelle participation à la première baisse de deux tiers (article L. 861-11 du code de la sécurité sociale).

Toutes les dépenses du Rlam au profit des assurés leurs sont servies par les caisses primaires : le versement du remboursement de l’AMO de base et celui propre au régime local ont lieu dans le même temps ([212]). La Carsat vérifie les droits des retraités et prélève la cotisation sur leur pension de base. Pour les actifs et les bénéficiaires d’autres revenus de remplacement qu’une retraite, la collecte est faite par l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf), sur le salaire ou l’allocation. Les frais pour services rendus sont fixés à 0,5 % par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et au même taux par la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav).

Si le Rlam est « tributaire des informations de gestion et financières des branches maladie, retraite et recouvrement », il indique « travaille[r] étroitement avec [ses] partenaires à la fiabilisation du précompte » ([213]).

Équilibre financier

Après avoir été excédentaire de 2017 à 2023 (avec un point haut d’un peu plus de 60 millions d’euros en 2021), le Rlam affiche un déficit modéré, de l’ordre de 14,8 millions d’euros en 2024 et de 21,2 millions d’euros en 2025.

Produits du Rlam en 2024

Source : régime local d’Alsace-Moselle, avril 2026.

Charges du Rlam en 2024

Source : régime local d’Alsace-Moselle, avril 2026.

Le régime indique que pour l’avant-dernier exercice clos, le résultat négatif est lié pour 14,7 millions d’euros aux choix de déremboursement du régime général et pour le reste aux mesures de revalorisation de certaines consultations ou actes, elles aussi tierces à ses décisions propres.

Quant à l’année passée, les motifs donnés sont l’augmentation tendancielle des prestations et des dépenses hospitalières, l’effet différé du passage de la consultation des médecins généralistes à 30 euros et d’autres revalorisations tarifaires, le frein à la hausse des cotisations des actifs qu’explique la timidité de la masse salariale.

En tout état de cause, le Rlam y voit un « déficit piloté, c’est-à-dire accepté, prévu et non subi compte tenu de l’existence de réserves » et se dit « particulièrement attentif à la question de la soutenabilité financière : les perspectives financières font l’objet de présentations en conseil d’administration et les outils de pilotage [suivi des dépenses, renforcement de la prévision et du contrôle interne, projection à propos des réserves, indicateurs de couverture, etc.] permettent d’éclairer les prises de décision relatives au taux de cotisation [et au] maintien ou non de la couverture en cas de déremboursement ».

Le régime serait d’ailleurs favorable à être obligé d’avoir un taux de réserves minimal supérieur aux 8 % que le code de la sécurité sociale impose, car cela « représente un mois de dépenses » ([214]) seulement. Sur cette question, les exigences européennes en termes de solvabilité ne s’appliquent pas au Rlam, car il n’a ni risque de perte de clients à provisionner ni risque de dépréciation des actifs puisque tous ses placements sont à capital garanti à la maturité du produit.

Articulation du régime local avec les complémentaires

L’existence du Rlam ne supprime pas l’existence d’une offre des assurances, mutuelles et instituts de prévoyance en matière de complémentaire santé :

– d’abord, le régime ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires ;

– ensuite, l’ANI de 2013, précité, a rendu obligatoire la couverture complémentaire en entreprise et, si l’affiliation au régime général est en soi un motif de dispense (article D. 911-2 du code de la sécurité sociale), cette protection reste en pratique prestée par les Ocam, les garanties étant alors « déterminées après déduction » de celles du Rlam et les cotisations « réduites dans une proportion représentative du différentiel [sic] des prestations » (articles L. 911-7 et D. 911-1-1 du code de la sécurité sociale) – mais le Rlam, qui estime couvrir 72 % du panier minimal de la complémentaire collective, indique n’avoir « ni de visibilité [ni] de certitude » ([215]) sur l’effectivité ou l’ampleur des baisses tarifaires pour les salariés ([216]), allant jusqu’à avancer qu’« aucun organisme ne vérifie » ce point et, de fait, c’est une exigence qui, selon les informations des rapporteurs, ne semble guère suivie non plus par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), et un très récent rapport au Gouvernement évoque un « effet [qui] n’a jamais été évalué » ([217]) ;

– enfin, les Ocam sont libres d’avoir dans leur portefeuille des prestations supplémentaires (prévention, prévoyance, etc.), même si le Rlam indique « ne pas [avoir] connaissance » ([218]) de telles offres spécifiques dans les trois départements, car ce suivi ne fait pas partie de ses attributions.

Une inspiration réelle mais une extension qui soulève plusieurs enjeux, tant pour son champ d’intervention propre que pour une généralisation à toute la France

Compte tenu de ce qui précède, les rapporteurs doivent confesser une franche fascination pour le modèle du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle : il combine en effet solidarité, modération des frais de gestion et gouvernance agile (par exemple, il a intégré à son conseil d’administration trois représentants des employeurs, sans voix délibérative ni consultative dans la bonne intelligence qui caractérise peut-être mieux qu’ailleurs les relations sociales dans ces départements).

Aussi pourrait-il être opportun de prolonger la logique de ce modèle. Des arguments de droit qu’a pu faire valoir l’administration s’y opposent en ce qui concerne le champ d’intervention propre du Rlam.

● D’une part, le conseil d’administration du Rlam dispose certes d’une certaine compétence paramétrique quant aux prises en charge intermédiaire entre l’AMO de base et les Ocam (et quant aux prestations extralégales : prévention, etc.), mais tel n’est pas le cas s’agissant d’un élargissement du camp d’action du Rlam, dès lors qu’une intervention du législateur ou du pouvoir réglementaire est requise.

Quand, cela a été dit, les administrateurs du régime ont suggéré d’exercer un nouveau rôle sur le champ de l’accord national interprofessionnel de 2013, un rapport de parlementaires a écarté cette option au motif du « risque constitutionnel sérieux » qu’il y aurait dans un « renforcement, dans une appréciation régime par régime, des différences entre le droit local et le droit commun » ainsi que dans une « soustraction au champ de la concurrence d’une part de marché significative induite par le monopole que détiendrait le régime local en Alsace-Moselle » ([219]).

Il est exact que, saisi par la Cour de cassation d’une affaire relative au travail dominical, le Conseil constitutionnel a jugé que « la législation républicaine antérieure à l’entrée en vigueur de la Constitution de 1946 a consacré le principe selon lequel, tant qu’elles n’ont pas été remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, des dispositions législatives et réglementaires particulières aux départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle peuvent demeurer en vigueur ; qu’à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d’application n’est pas élargi ; que telle est la portée du principe fondamental reconnu par les lois de la République en matière de dispositions particulières applicables dans les trois départements [...] ; que ce principe doit aussi être concilié avec les autres exigences constitutionnelles » ([220]). Cette décision est venue prolonger deux jurisprudences administratives ([221]).

Le Rlam estime qu’opposer ces jurisprudences à un renforcement de son rôle est un « argument discutable » ([222]), au regard de l’inégalité que la dualité entre l’AMO et l’AMC laisse subsister et de son manque de soutenabilité budgétaire.

Par ailleurs, les rapporteurs sont d’avis de ne pas s’arrêter à cette ligne argumentative qui ne saurait justifier à elle seule que la piste d’une extension de cette singularité soit suivie : aucune disposition de nature constitutionnelle n’interdit au législateur de prendre exemple sur le régime alsaco-mosellan pour instituer une assurance maladie complémentaire obligatoire à l’échelle nationale, ce qui ne constituerait pas une accentuation des différences de traitement résultant de l’application de ce régime particulier mais, à l’inverse, une norme commune.

● D’autre part, s’agissant d’une application à tout le territoire national d’un système inspiré par celui d’Alsace et de Moselle, la direction de la sécurité sociale, tout en reconnaissant ses qualités (continuité, simplicité, efficience, etc.), cite la Cour des comptes toutefois très ancien : « on n’observe pas de performance spécifique en matière de pilotage de l’offre de soins : par exemple, les dépassements d’honoraires sont particulièrement développés en Alsace » ([223]). Les rapporteurs observent à tout le moins que cet argument de la direction de la sécurité sociale est affaibli par le caractère ancien de sa référence.

Le plafonnement des restes à charge par l’instauration d’un « bouclier sanitaire »

Une proposition relativement ancienne visant à améliorer la soutenabilité collective et individuelle du système de santé par plus de redistribution

Les facteurs expliquant l’insoutenabilité tendancielle du modèle de protection sociale

La pérennité du système de santé est menacée par la dégradation continue du déficit de la sécurité sociale, principalement imputable à celle de la situation financière de la branche maladie.

Selon la Cour des comptes, le déficit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) a doublé entre 2023 et 2025, année où le résultat était négatif à hauteur de 21,6 milliards d’euros, soit un niveau inédit depuis 2012, et où, si trois branches (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse) étaient déficitaires, la dégradation du solde tenait principalement à la situation de la première dont le passif s’établissait 15,9 milliards d’euros ([224]). Les projections de déficit pour 2026 ne font que confirmer cette tendance préoccupante, comme l’illustre le dernier rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de mai 2026, qui estime qu’à cadre inchangé, le déficit des Robss se dégraderait fortement pour atteindre 23,2 milliards d’euros.

La dégradation des comptes de la sécurité sociale est une tendance structurelle qui résulte d’une progression spontanée des dépenses de santé à un rythme plus rapide que celui de l’accroissement de la richesse nationale. Les dépenses liées à la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) progressent de 3 % à 4 % chaque année, soit un taux supérieur à fois à la progression de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) approuvé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale (généralement autour de 3 %) mais aussi à la croissance du produit intérieur brut (PIB).

Les principaux déterminants de l’augmentation des dépenses de la branche maladie sont : le vieillissement de la population et la très forte hausse de la prévalence des maladies chroniques, notamment observée suivant l’indicateur des affections de longue durée (ALD) qui représentent 60 % des dépenses de la branche maladie et dont on estime que cette part atteindra 75 % des dépenses en 2035, ainsi que le coût des innovations médicales.

Pour contenir ces dépenses sans réformer en profondeur le système de protection sociale qui occupe une place particulière en France, les gouvernements successifs ont jusqu’à présent privilégié les mesures paramétriques telles la hausse des franchises et participations forfaitaires ou les transferts de charges de l’assurance maladie obligatoire vers les organismes complémentaires au moyen de baisses du taux de remboursement de certains soins par exemple.

Bien que le reste à charge des assurés qui s’établit à 10,2 % de la dépense de santé en France soit le troisième plus faible de l’Union européenne (UE) derrière ceux du Luxembourg (9,7 %) et de la Croatie (9,4 %) ([225]), ce taux masque une situation inéquitable puisqu’il représente 2,8 % des revenus des ménages du premier décile, mais seulement 0,6 % s’agissant des ménages du dixième décile, ce qui favorise le renoncement aux soins des plus précaires pour des raisons financières ([226]).

La notion de « bouclier sanitaire » et ses principe généraux de fonctionnement, une tentative de réponse aux défis du système actuel

L’idée d’un « bouclier sanitaire » est apparue au début des années 2000, en réponse aux limites de la régulation de la dépense au moyen de déremboursements partiels qui, d’une part, se révèlent inefficaces pour infléchir la tendance structurellement déficitaire de la branche maladie et, d’autre part, concourent au renoncement aux soins des plus précaires en augmentant leur reste à charge ([227]).

La notion a ensuite été proposée dans le rapport d’une mission commandée par les ministres de la santé, de la jeunesse et des sports et du budget, des comptes publics et de la fonction publique, lancée en 2007 ([228]) à la suite des propositions de M. Martin Hirsch, alors haut-commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté, après l’instauration des nouvelles franchises médicales. L’objectif initial était de substituer à l’enchevêtrement complexe de règles d’exonération individuelles quant à la participation de l’assuré un plafond global de dépense de santé acceptable tant au niveau individuel qu’au niveau collectif.

Le concept a ensuite été repris en 2012 dans une étude de la direction générale du Trésor ([229]), puis par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) en 2022 ([230]).

Le mécanisme a nourri une proposition de loi déposée à l’Assemblée nationale en 2024 ([231]) et la réflexion sur l’opportunité de déployer le « bouclier sanitaire » a été poursuivie cette année par une note du site Fipeco ([232]) qui fait valoir qu’un mécanisme comparable existe déjà dans plusieurs pays européens tels l’Allemagne, la Suisse ou encore la Belgique, qui sont confrontés aux mêmes problèmes structurels de soutenabilité de leur modèle social.

Le plafonnement du reste à charge des assurés est exprimé soit en pourcentage du revenu (en Allemagne et en Belgique), ou bien en euros, avec un plafond fixé selon la tranche de revenus de l’assuré (en Suisse) ([233]).

Le fonctionnement du dispositif repose sur une simplification et une refonte complète des règles de prise en charge par l’assurance maladie autour des principes suivants :

– l’unification des participations financières par la substitution d’un ticket modérateur à taux unique aux tickets modérateurs, forfaits et franchises actuellement en vigueur pour les soins relevant de la médecine dite « de ville », complété d’une franchise journalière pour les soins hospitaliers ;

– la suppression des exonérations catégorielles entraînant la disparition des régimes visant une prise en charge intégrale par l’assurance maladie des dépenses incluses dans le panier de soins, tels le régime des ALD ou encore le « 100 % santé », au profit d’un régime de protection maladie universel ;

– le plafonnement de la participation financière selon la capacité contributive, de sorte que le reste à charge annuel de chaque assuré au titre des dépenses de soins remboursés par l’assurance maladie obligatoire (à l’exception des dépenses ne figurant pas dans le panier de soins, tels les actes hors nomenclatures, les dépassements d’honoraire, etc.) ne puisse excéder un plafond exprimé en pourcentage fixe calculé sur la base du revenu annuel du ménage de l’ordre de 3 % à 5 % du revenu ([234]) ;

– le « bouclier sanitaire » proprement dit, qui consiste en une prise en charge intégrale des dépenses de santé au-delà du seuil dans la limite des dépenses relevant du champ de l’AMO, éventuellement sans avance de frais.

L’illustration d’une l’absence de consensus quant à la répartition souhaitable de l’effort pour des dépenses de santé en constante augmentation

L’instauration d’un bouclier sanitaire fait l’objet d’un important débat doctrinal entre partisans et opposants, qui illustre l’absence de consensus s’agissant de la répartition de l’effort de financement du système de santé et sur l’efficacité du modèle à produire les effets escomptés.

● Le défenseurs du « bouclier sanitaire » mettent en avant des arguments de justice sociale et d’amélioration du pilotage budgétaire des comptes des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

Le principal atout du dispositif serait son fort caractère redistributif : en garantissant qu’aucun ménage ne consacre plus de 5 % de son revenu disponible au reste à charge, le « bouclier sanitaire » protège les trois premiers déciles de revenus qui dépensent actuellement plus de 5 % de leurs revenus en cotisations d’assurance maladie complémentaire tout en conservant plus de 2 % de reste à charge ([235]).

Le « bouclier sanitaire » pourrait constituer un outil de régulation macroéconomique pour le législateur qui déterminerait ainsi annuellement le montant du plafond du « bouclier sanitaire » en considération des conséquences pour le reste à charge des assurés mais également du retentissement sur l’équilibre des comptes de la branche maladie des Robss.

L’instauration du « bouclier sanitaire » constituerait aussi un levier de simplification et d’efficience de la gestion administrative : par la disparition du régime des ALD qui contraint les professionnels de santé pour chaque prise en charge à distinguer ce qui en relève ou non et par la suppression du système de gestion double entre AMO et AMC qui multiplie les frais de gestion.

Comme cela a été décrit (cf. supra dans le 3 du B du I), les frais de gestion des complémentaires sont considérables et d’un montant supérieur à ceux de l’AMO : ils s’établissaient à 8,7 milliards d’euros en 2024, contre 7 milliards d’euros pour l’AMO. Une part importante des frais de gestion de l’AMC ne sont pas directement liés au versement des prestations et à la gestion des demandes de remboursement puisqu’ils sont composés à 41 % de « frais d’acquisition », engagés pour attirer de nouveaux clients par des dépenses de publicité, d’ouverture de dossiers, etc. ([236])

● Pour ses détracteurs, le « bouclier sanitaire » ne permettrait pas d’atteindre les résultats escomptés et comporterait plusieurs écueils.

– La lourdeur de gestion et la complexité du déploiement sont notamment mis en avant par le Comité 3C, qui qualifie le dispositif d’« usine à gaz ».

Comme l’indiquait déjà en 2007 le rapport précité de MM. Briet et Fragonard, le déploiement du dispositif nécessiterait pour la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) de mettre en œuvre un suivi individualisé et permanent des prestations de soins servies à chaque assuré – ce qui est déjà le cas actuellement ([237]) – mais en étroite collaboration avec l’administration fiscale pour déterminer le niveau de ressources pris en compte pour chaque foyer.

Le Comité 3C alerte sur l’inadaptation du mécanisme à la prise en compte de la situation des actifs non-salariés, dont les revenus sont très volatils, faisant valoir que le risque de renoncement aux soins l’année marquée par une baisse de revenus est réel.

Ensuite, le Comité 3C indique que la philosophie du dispositif imaginé au début des années 2000 repose sur une individualisation du reste à charge plafonné en fonction des revenus, qui s’articulerait mal avec l’essor des contrats collectifs d’entreprises pour la couverture des salariés et progressivement des agents publics, d’où il ressort que toute évolution des contrats collectifs nécessite une négociation avec les partenaires sociaux. Il serait à craindre, selon le Comité 3C, que le bouclier ne concerne que les assurés ne disposant d’aucune complémentaire ou d’une couverture par un contrat individuel (retraités, inactifs, chômeurs et travailleurs non-salariés). Cette situation serait de nature à limiter l’effet global de la réforme, ainsi que son effet financier. Cet argument est toutefois discutable dans la mesure où la mise en œuvre du bouclier sanitaire relativiserait fortement la nécessité de disposer d’une couverture complémentaire pour un grand nombre d’assurés et qu’elle serait de nature à remettre en question la pertinence du maintien en toute hypothèse d’une couverture collective obligatoire pour les assurés actifs.

– L’inefficacité à contenir la hausse des dépenses de la branche maladie résulterait d’une prévisible hausse de la consommation de soins par les assurés qui, ayant atteint le plafond du bouclier sanitaire, se trouvent dans une situation d’aléa moral dès lors que tous les soins au-delà du plafond sont pris en charge intégralement par l’assurance maladie.

Le Comité 3C illustre le risque de dérive de la dépense par une analogie avec la mise en œuvre du dispositif 100 % santé, dont l’effet financier avait été projeté à 167 millions d’euros de dépenses supplémentaires en cinq ans par la direction de la sécurité sociale, alors que les dépenses totales observées au titre des prothèses dentaires remboursées, lunettes et prothèses auditives ont augmenté de 3,65 milliards d’euros entre 2018 et 2024 ([238]).

Le Hcaam contredit toutefois ce scénario qu’il juge « peu probable » ([239]) pour trois raisons :

– d’abord parce que la gratuité existe déjà pour une grande partie des assurés sociaux du fait de régimes exonérants (ALD, 100 % santé) ou des garanties prévues par le contrat d’assurance complémentaire santé ;

– ensuite parce que la gratuité permise une fois le plafond atteint ne serait pas totale mais resterait circonscrite aux dépenses couvertes par le panier de soins et à l’exception des actes hors nomenclature, dépassements d’honoraires, etc., de sorte que pour les rapporteurs l’effet protecteur du bouclier ne serait que relatif ;

– enfin, parce que pour les auteurs du rapport, pour les actes chers, la dépense est plus souvent déterminée par l’offre de soins en elle-même et que l’élasticité prix de la demande devient nulle.

– L’effet sur le reste à charge réel des assurés est débattu, en particulier pour ceux ayant une ALD.

L’argument développé par le comité 3C repose sur les conclusions d’une revue de dépenses des inspections générales, déjà mentionnée ([240]).

Cette étude établit que pour une incidence budgétaire neutre, le plafond du bouclier sanitaire devrait être fixé entre 800 et 900 euros par an, alors que le reste à charge moyen constaté des 14 millions de personnes en ALD s’élevait au moment de l’étude à 500 euros par an : comme le plafond du bouclier permettant la neutralité budgétaire du dispositif est supérieur au reste à charge moyen constaté des assurés en ALD, la mesure parait défavorable à ces assurés sans permettre un redressement des comptes de la branche maladie, ce qui constitue un argument nettement défavorable à son déploiement.

Toutefois, cette revue de dépenses publiée en septembre 2024 a fait l’objet d’une importante mise à jour en juin 2026, à la suite de la correction par la Drees d’une erreur dans une base de données exploitée dans le rapport ([241]). Il ressort de l’actualisation du chiffrage que pour un plafonnement du reste à charge opposable fixé à 1 000 euros par an, les économies générées pour les dépenses de la branche maladie seraient entre 800 millions d’euros et 1,9 milliard d’euros, mais que la proportion d’assurés actuellement bénéficiaires du régime de l’ALD qui aurait un reste à charge opposable plus important après la mise en œuvre du bouclier sanitaire progresserait de 82 % à 86 %. Malheureusement, la correction n’a pas été faite à paramètres constants et l’effet sur le reste à charge et sur l’équilibre des comptes sociaux d’un plafonnement fixé à 800 euros annuels n’a pas été étudié avec les données actualisées.

Le Hcaam estime que dispositif protégerait d’abord les assurés exposés aux restes à charge les plus élevés, au premier rang desquels figurent les personnes âgées qui peuvent être confrontées à des restes à charge jugés « catastrophiques » et qu’ils seraient en réalité les principaux bénéficiaires d’un plafonnement fixé dans l’hypothèse retenue par le Hcaam à 1 400 euros par an.

Le « bouclier sanitaire » jouerait aussi un rôle de filet de sécurité pour les malades chroniques et bénéficierait ainsi davantage aux assurés en ALD, dont 6,1 % dépasseraient le plafond annuel de 1 400 euros, qu’aux assurés non atteints d’une ALD, dont seuls 2,3 % l’atteindraient.

– Il convient d’aborder les effets de second rang sur la couverture complémentaire avec un risque de « démutualisation ».

Les représentants des complémentaires santé alertent sur le risque d’une perte d’intérêt de la couverture complémentaire dans un contexte de déploiement du « bouclier sanitaire » qui aurait pour inévitable effet de réduire l’intérêt d’une garantie portant sur les soins courants d’où il résulterait une démutualisation des portefeuilles. Les assurances complémentaires concentreraient leur offre sur les dépassements d’honoraires et postes de dépenses hors nomenclature à tarifs libres, ce qui aurait, selon le Comité 3C, pour effet de renchérir les cotisations et de favoriser une « médecine à deux vitesses » ([242]).

Cette analyse contredit celle du Hcaam qui considère que le « bouclier sanitaire », en réduisant le risque de restes à charges « catastrophiques » de certains assurés âgés en particulier, facilite l’assurabilité des personnes âgées, ce qui permettrait une diminution des primes d’assurance maladie complémentaire estimée à 225 euros par an pour les plus de 80 ans et à 150 euros par ans pour les personnes âgées de 70 à 79 ans, dans l’hypothèse d’un plafond global pour la ville et hôpital fixé à 1 400 euros annuels ([243]).

Le coût de l’instauration d’un bouclier sanitaire serait bien sûr croissant avec la baisse du seuil : le Hcaam, sur la base de données de la Drees remontant à 2017, estime qu’il pourrait aller 7,2 milliards d’euros de dépenses pour l’AMO (nouveaux remboursements avec le plafonnement des tickets et participations, perte de recettes liées à la suppression des contributions à la C2S payante, à la baisse du rendement de la TSA, du forfait social, de la CSG et de la CRDS), sans parler de l’ambivalence sur l’impôt sur le revenu et l’effort des administrations en tant qu’employeuses.

Simulation de l’incidence financiÈre de diffÉrents montants de bouclier sanitaire et comparaison du reste À charge selon deux profils d’assurÉ

(en euros ; en milliards d’euros)

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, janvier 2022.

Sur la foi d’hypothèses en partie congruentes et pour d’autres novatrices, les inspections générales ont, quelques jours avant la remise du présent rapport, procédé à une nouvelle simulation des effets de l’instauration d’un bouclier sanitaire, en tout premier lieu sous l’angle du reste à charge selon que les paramètres de plafonnement varient en fonction du revenu ou au contraire soient d’inspiration forfaitaire ([244]).

Simulation actualisée de l’effet d’un bouclier sanitaire

sur le reste à charge en fonction du format du ticket modérateur

(en euros)

Source : inspections générales des finances et des affaires sociales, septembre 2026.

● Avant d’étudier ses paramètres, les rapporteurs avaient un a priori assez favorable au sujet du bouclier sanitaire ; à l’issue de leurs travaux, ils concluent que le dispositif n’aurait rien de la solution, voire de la révolution que d’aucuns y ont vu pour à la fois responsabiliser les assurés et la sécurité sociale et rendre l’effort des uns (le reste à charge) comme de la seconde (des dépenses publique) soutenable.

En ce qui concerne le plafond lui-même, les contradictions sont patentes :

– la répartition de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) étant fort variable d’un assuré à l’autre, il ne créerait ni modération ni incitation pour des personnes n’ayant quasiment aucun remboursement par l’assurance maladie telle année (on peut penser à de jeunes actifs en excellente santé ou ne consultant en tout cas pas de professionnel de santé) mais à l’autre bout du spectre il n’existe très certainement aucune acceptabilité sociale et aucune majorité parlementaire pour que des patients doivent attendre de franchir un seuil de 900 ou 1 400 euros avant que la prise en charge de leurs frais soit intégrale ;

– un montant calculé à l’échelle du foyer peut certes, dans une logique de conjugalisation et de familiarisation, avoir des inconvénients, mais encore faudrait-il que dans cette hypothèse ne soit pas inventée une énième base de ressources, tant elles sont appréhendées différemment pour l’impôt ou diverses prestations ([245]) ;

– en revanche, un montant appliqué directement au foyer ne serait, aux yeux des rapporteurs, pas juste, d’abord parce qu’il ne saurait y avoir de concurrence dans la consommation de soins (que l’on prenne la question sous l’angle du plafonnement des participations ou sous celui du seuil pour atteindre la prise en charge intégrale) et ensuite parce que, simplement, l’on a le droit de ne pas informer son conjoint des consultations que l’on fait et des actes que l’on reçoit.

Plus généralement, les rapporteurs ne sont convaincus ni de l’efficacité d’un mécanisme tel que le bouclier pour remettre les comptes de la branche maladie sur une trajectoire raisonnable, ni de l’effet positif sur l’évitement du renoncement aux soins, ni de l’aspect opportun du repositionnement des organismes complémentaires. Il est par ailleurs permis de douter fortement de la capacité du pays à accepter une annonce suivant laquelle certains avantages liés aux ALD ou au « 100 % santé » disparaîtraient, même facialement.

Enfin, le fait que la simplification et l’allègement de l’effort des ménages seraient réels ne peut lui aussi que laisser dubitatif puisque resteraient une série d’actes hors nomenclature et que les dépassements d’honoraires des médecins demeureraient vraisemblablement autorisés.

Pour la DSS, « un seuil unique risque d’être très coûteux ou inaccessible pour certains assurés ; le seuil modulé pose une question d’acceptabilité » ([246]).

L’augmentation des taux de remboursement de la sécurité sociale

Le troisième scénario envisagé par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) correspond, plus nettement encore que celui qui revient à mettre en place une complémentaire santé obligatoire et universelle, à l’idée de la « grande sécu ». Il repose sur une nouvelle répartition des dépenses de santé entre l’AMO et l’AMC : la sécurité sociale prendrait entièrement en charge les besoins de protection commune et les complémentaires assureraient les besoins spécifiques, notamment ceux générés par les situations professionnelles et territoriales.

Modalités

Le scénario relatif à l’augmentation des taux de remboursement de la sécurité sociale présente trois caractéristiques : d’abord, l’extension du périmètre des dépenses prises en charge par la sécurité sociale ; ensuite, le repositionnement des organismes complémentaires d’assurance maladie ; enfin, la refonte de la gouvernance de l’assurance maladie.

● Au cœur de ce scénario, on retrouve un élargissement du périmètre des dépenses de santé prises en charge à 100 % par l’AMO.

L’ensemble des tickets modérateurs, y compris ceux applicables aux médicaments et aux dispositifs médicaux, seraient ainsi supprimés, de même que le forfait journalier hospitalier et le forfait patient urgences. En ce qui concerne les autres participations financières et les franchises aujourd’hui applicables, elles pourraient être maintenues en l’état, supprimées, ou remplacées par une franchise forfaitaire annuelle afin de conserver une contribution des assurés au financement des dépenses de santé.

Dans les secteurs de l’optique, du dentaire ou des audioprothèses, un panier de soins correspondant à l’actuel « 100 % santé » serait maintenu, voire élargi, à la condition que les soins et dispositifs médicaux pris en charge soient considérés comme nécessaires et essentiels d’un point de vue sanitaire. Les patients resteraient libres de souscrire une assurance complémentaire pour les soins non pris en charge par le panier. Le panier serait en outre réévalué régulièrement afin de prendre en compte l’innovation.

Enfin, dans l’hypothèse d’une extension des dépenses de santé prises en charge intégralement par la sécurité sociale, les exonérations associées au dispositif des affections de longue durée (ALD) n’auraient plus lieu d’être et seraient supprimées. La complémentaire santé solidaire (C2S) ne conserverait quant à elle son intérêt qu’au regard de l’interdiction des dépassements d’honoraires et pourrait donc être drastiquement simplifiée.

● En conséquence d’une prise en charge étendue des dépenses de santé par l’assurance maladie obligatoire, le champ d’intervention des organismes complémentaires serait considérablement réduit. Ceux-ci joueraient ainsi le rôle non pas d’assureurs complémentaires, mais d’assureurs « supplémentaires » en couvrant uniquement les dépassements d’honoraires et les soins non remboursables par la sécurité sociale. Ils pourraient aussi approfondir leur investissement dans les contrats de prévoyance (cf. infra dans le b du 2 du B du présent III).

● Le renforcement du rôle de la sécurité sociale envisagé dans ce scénario impliquerait enfin une démocratisation de la gouvernance de l’assurance maladie obligatoire, notamment dans la gestion du panier des soins remboursés afin d’en garantir la pertinence et l’adéquation avec les besoins sociaux exprimés.

La régulation des dépenses de santé est en effet le corollaire d’une augmentation des taux de remboursement par la sécurité sociale afin d’éviter à la fois des difficultés d’accès aux soins nécessaires et l’explosion des dépenses publiques.

Outre la gestion dynamique du panier pris en charge, la régulation des prix devra être renforcée – tarifs conventionnels, tarifs de la liste des produits et des prestations (LPP) et tarifs libres – et la pertinence et la qualité des actes, prestations et parcours devront faire l’objet d’une grande vigilance.

Implications financières et organisationnelles

● Selon le Hcaam, l’élargissement du périmètre des dépenses prises en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire représenterait une dépense supplémentaire de près de 19 milliards d’euros, à comportement de recours des patients et d’offre inchangés. Ce surcoût s’élèverait à 17,4 milliards d’euros si les franchises et les participations forfaitaires en ville sont maintenues.

Simulation de la Décomposition du surcoût total de l’augmentation

des taux de remboursement de la sécurité sociale

(en milliards d’euros)

(*) Tout l’ambulatoire, hors médicaments, optique, dentaire et audioprothèses, mais y compris la suppression des franchises et participations forfaitaires en ville.

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, janvier 2022.

Le coût complet d’une telle réforme doit toutefois tenir compte d’autres facteurs, parmi lesquels :

– une réduction du rendement de la taxe de solidarité additionnelle (TSA), à hauteur d’environ 3,5 milliards d’euros, mais aussi de la CSG et de la CRDS sur la part de la cotisation de complémentaire collective payée par l’employeur ;

– la disparition des contributions à la C2S ;

– le redéploiement possible d’une fraction des participations des employeurs aujourd’hui affectées au financement des contrats de complémentaire santé collectifs vers des contrats de prévoyance.

Au total, le Hcaam estime que l’augmentation des taux de remboursement par la sécurité sociale conduirait à une hausse des dépenses publiques à hauteur de 22,5 milliards d’euros. Toutefois, « les dépenses de santé étant essentiellement contraintes et les participations financières qui feraient l’objet d’une augmentation du taux de remboursement de l’AMO étant déjà couvertes aujourd’hui par les contrats responsables, ce scénario n’aurait pas d’effet inflationniste sur les dépenses, au-delà de la baisse, souhaitable, du renoncement aux soins » ([247]).

● La mise en œuvre d’une telle réforme impliquerait en parallèle d’augmenter à due proportion les recettes de la sécurité sociale.

Pour les assurés, ces hausses de recettes seraient neutres puisqu’elles se substitueraient aux primes qu’ils paient aujourd’hui pour les contrats complémentaires. Sans préjuger des choix politiques relatifs à la répartition du financement global de la sécurité sociale entre actifs et retraités, les transferts devant être organisés pour financer les changements de périmètre entre l’AMO et l’AMC pourraient dès lors concerner les prélèvements suivants :

– une progression des cotisations patronales, qui serait en tout ou partie compensée par la disparition de leur participation, laquelle vient d’être évoquée, au financement des contrats collectifs d’assurance complémentaire ;

– une hausse de la CSG, afin de renforcer la contribution des retraités au financement de l’assurance maladie, dans la mesure où ils seront les grands bénéficiaires d’une hausse des taux de remboursement par la sécurité sociale ;

– la mobilisation d’autres ressources, à l’image de la TVA ou d’autres impôts et taxes affectés à la sécurité sociale.

● L’augmentation du taux de remboursement par la sécurité sociale génèrerait certainement une forte contraction du marché de la complémentaire santé sous l’effet de deux facteurs : d’une part, la réduction du champ d’intervention des organismes complémentaires ; d’autre part, la désaffiliation de nombreux assurés et entreprises.

Pour estimer l’ampleur de cette contraction, le rapport du Hcaam s’appuie sur l’hypothèse selon laquelle seuls les assurés les mieux couverts actuellement par leur complémentaire santé maintiendraient une préférence pour un niveau de couverture supérieur au panier de la sécurité sociale. En outre, le Haut Conseil fait le choix de considérer que les frais de gestion des sinistres, les frais d’acquisition et les marges des assureurs complémentaires sont proportionnels aux prestations, tandis que les frais d’administration sont proportionnels au nombre d’assurés.

Sous ces conditions, la mise en œuvre du troisième scénario induirait une baisse de 27 milliards d’euros du chiffre d’affaires des Ocam hors TSA, soit une contraction de 70 % du marché. Cette contraction résulterait, pour les trois quarts, de l’augmentation des remboursements par l’assurance maladie obligatoire et, pour un quart, de la désaffiliation de la moitié des assurés. Elle s’accompagnerait, en outre, d’une diminution de 5,4 milliards d’euros des charges de gestion.

● Enfin, un élargissement du périmètre des dépenses de santé remboursées par la sécurité sociale aurait également des conséquences de nature plus organisationnelle, notamment en termes de ressources humaines et de réduction de la charge administrative.

Les organismes complémentaires, lorsqu’une telle éventualité est évoquée, insistent sur le fait que le devenir des salariés des organismes complémentaires serait en jeu, puisque nombre d’eux seraient amenés à perdre leur emploi. Les rapporteurs confirment que toute réforme devrait donc intégrer un plan d’accompagnement, qui pourrait être financé grâce aux économies réalisées sur les frais de gestion. Mais il apparaît aussi et surtout aux rapporteurs que cette inquiétude peut être apaisée : pourraient également être envisagées des mesures telles que le reclassement interne des salariés au sein de l’organisme assureur, notamment s’il venait à saisir l’occasion de cette réorganisation pour monter en gamme sur les segments de la prévention et de la prévoyance, la reprise volontaire par les organismes de sécurité sociale (déjà évoquée par certaines des tribunes relatives à une complémentaire obligatoire – cf. supra), ou encore l’indemnisation, la formation et l’accompagnement des salariés en vue de leur reconversion et de la reprise d’un emploi.

La mise en œuvre de ce scénario serait également vectrice de simplification administrative pour tous les acteurs du système de santé. En mettant fin à la double liquidation et à la gestion des copaiements, le tiers payant pourrait être généralisé et les démarches de facturation des soins par les professionnels de santé seraient facilitées.

Avantages et limites

L’augmentation du taux de remboursement de la sécurité sociale permettrait d’améliorer l’équité et la lisibilité du système d’assurance maladie, au bénéfice des assurés les plus fragiles. Toutefois, ces effets positifs ne doivent pas occulter la question de la régulation des tarifs libres et le risque de voir émerger un système de santé à deux vitesses.

● Du point de vue des assurés sociaux, le scénario d’une « grande sécu » présente de nombreux avantages.

D’abord, l’équité du système d’assurance maladie serait renforcée, puisqu’un financement plus solidaire, assis sur les revenus, remplacerait les primes forfaitaires collectées par les organismes complémentaires. L’élargissement des dépenses de santé prises en charge à 100 % par la sécurité sociale permettrait de limiter les situations de renoncement aux soins pour des raisons financières et donc d’éviter leurs conséquences délétères au niveau sanitaire, ce qui aux yeux du rapporteur Jérôme Guedj est un but prioritaire. Une partie substantielle des ménages connaîtraient par ailleurs des gains de pouvoir d’achat. En effet, « mécaniquement, l’augmentation [des taux de remboursement] permettrait une baisse conséquente des restes à charge après AMO à tout âge, mais d’autant plus marquée qu’on est âgé » ([248]). Les personnes en mauvaise santé, y compris celles bénéficiant du dispositif des ALD, seraient également gagnantes.

Effet de l’augmentation du taux de remboursement de la sécurité sociale simulée sur les restes à charge en fonction de l’âge

(en euros : moyenne par personne et par an)

Note : sous l’effet de l’augmentation du taux de remboursement de la sécurité sociale, les restes à charge après AMO baisseraient d’après les simulations en moyenne de 380 euros par an pour les personnes de 69 à 69 ans, sous l’hypothèse de comportements de recours aux soins inchangés.

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, janvier 2022.

Les huit premiers déciles de revenus seraient en moyenne bénéficiaires de la réforme, bien que parmi les 10 % des ménages les plus modestes, aujourd’hui généralement bénéficiaires de la C2S, une grande partie ne verrait pas leurs remboursements progresser par rapport aux ménages légèrement plus aisés.

À l’inverse, les 20 % des ménages les plus aisés seraient perdants, de l’ordre de 70 euros par an pour le neuvième décile et de 300 euros par an pour le dernier décile.

Le Haut Conseil note dès lors : « au regard des revenus des ménages, il apparaît que les gains procurés par la réforme aux ménages modestes sont substantiels tandis que les pertes auxquelles font face les ménages aisés devraient peser peu dans leurs budgets » ([249]).

● La mise en œuvre d’un tel scénario implique toutefois une forte activité de régulation de la part de l’assurance maladie obligatoire, au risque de voir émerger un système de santé à deux vitesses.

● La réforme implique une évolution de la politique conventionnelle pour garantir l’accès financier aux soins sans complémentaire santé.

Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé sont aujourd’hui susceptibles d’être remboursés par les complémentaires santé, notamment dans le cadre des contrats collectifs (pour environ 40 % – cf. supra dans le 8 du A du I). Leur remboursement par la sécurité sociale au niveau constaté actuellement est inenvisageable, sauf à créer des disparités injustifiables entre les honoraires des professionnels.

Le Haut Conseil s’appuie donc sur une hypothèse dans laquelle les remboursements de la sécurité sociale sont alignés sur le tarif de responsabilité, sans présager d’une analyse fine et différenciée des dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels libéraux afin de déterminer si une partie de ces dépassements s’explique par des tarifs sous-cotés devant être pris en charge par la sécurité sociale à travers une revalorisation du tarif de responsabilité de certains actes. Les éventuels dépassements d’honoraires restants pourraient en outre toujours être remboursés par les complémentaires santé et les actions aujourd’hui mises en œuvre par les pouvoirs publics pour les réguler seraient poursuivies.

Son rapport souligne toutefois qu’il « convient de s’interroger sur l’impact redistributif de la réforme concernant les dépenses relevant de la liberté tarifaire » ([250]). En effet, aujourd’hui, la moitié des contrats de complémentaire santé ne couvrent pas les dépassements d’honoraires, et 41 % des assurés n’ont pas recours à des soins incluant une part de liberté tarifaire.

En cas de mise en œuvre de l’augmentation des taux de remboursement par la sécurité sociale, les assurances complémentaires ne couvriraient plus que la liberté tarifaire et des soins non remboursables par la sécurité sociale et ne seraient plus souscrites que par des personnes aisées financièrement. Ainsi, la population se répartirait en deux catégories : les personnes couvertes par une complémentaire santé, majoritairement aisées, et les personnes non couvertes.

En conséquence, selon le Haut Conseil, une telle réforme « changerait la nature des inégalités : on passerait d’une situation dans laquelle les moins favorisés ont un moins bon service que l’essentiel de la population, parce qu’ils sont moins bien couverts par une assurance maladie complémentaire, à une situation dans laquelle les plus riches pourraient bénéficient d’un meilleur service que l’essentiel de la population, parce qu’ils sont mieux couverts [...] » ([251]). De telles inégalités « par le haut » pourraient conduire, comme au Royaume-Uni, à l’existence d’assurances dites « duplicatives », grâce auxquelles les ménages aisés pourraient accéder aux mêmes offreurs de soins, mais dans des conditions privilégiées : meilleures conditions hôtelières, délais d’attente réduits, choix du médecin au sein d’un établissement, etc.

Il a été indiqué aux rapporteurs que « s’agissant de la position de la Cnam sur le scénario d’une “grande sécu”, aucun travail n’a été engagé de ce côté-là pour plusieurs raisons : le rapport du Hcaam a entraîné peu d’adhésion des acteurs concernés et, sans grande surprise, des organismes complémentaires en première intention ; par ailleurs, ce scénario impliquerait que le Parlement puisse faire voter une hausse des impôts et cotisations permettant de compenser les suppression des primes des complémentaires, estimée à environ 40 milliards d’euros » ([252]).

Le décroisement des prises en charge

Le quatrième scénario étudié par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie correspond à une redéfinition des domaines d’intervention de la sécurité sociale et des assurances complémentaires : la sécurité sociale continuerait ainsi à financer à 100 % les soins fondamentaux relevant du panier de soins public (soins ambulatoires et hospitaliers), tandis que les prestations déjà majoritairement financées par le privé (optique, dentaire, audioprothèses, médicaments à service médical rendu faible ou modéré) sortiraient du champ public pour relever exclusivement du marché assurantiel.

Modalités

Le scénario relatif au décroisement des prises en charge part du constat qu’une grande partie des prestations en santé sont aujourd’hui co-financées par la sécurité sociale et les assurances complémentaires.

Or le rôle des Ocam se limite bien souvent à rembourser les copaiements des tarifs de responsabilité, sans pouvoir contractualiser avec les professionnels de santé ou les établissements. Leur apport se résume donc à favoriser l’accès financier aux soins, résultat qui pourrait être obtenu de manière plus efficiente par une simple suppression des copaiements. En parallèle, les organismes complémentaires sont les principaux payeurs de toute une gamme de soins – optique, dentaire, audioprothèses, médicaments à service médical rendu (SMR) faible ou modéré. Ils peuvent également contractualiser avec des professionnels de santé dans le cadre des réseaux de soins, développer certains services au bénéfice de leurs assurés, et soutenir le développement de l’innovation.

● Le cœur de ce scénario repose sur la clarification des rôles respectifs de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire, ainsi que sur la séparation des paniers de soins public et privé. Les soins aujourd’hui majoritairement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire sortiraient du panier de soins public ; à l’inverse, tous les soins déjà remboursables actuellement resteraient dans un panier public pris en charge à 100 % par la sécurité sociale sur la base des tarifs de responsabilité, en supprimant l’intégralité des copaiements existants. L’AMC deviendrait supplémentaire plutôt que complémentaire.

Cette clarification faciliterait des évolutions organisationnelles et tarifaires. En ce qui concerne le panier de soins public, des modes de rémunération forfaitaires ou fondés sur l’atteinte d’objectifs seraient favorisés par rapport au paiement à l’acte. Les investissements en faveur de la prévention et des soins conservateurs bénéficieraient pleinement au payeur unique en entraînant mécaniquement une baisse de la fréquence des soins réparateurs plus coûteux.

Concernant les médicaments, la mise en œuvre de ce scénario impliquerait de remettre à plat les règles de remboursement actuellement applicables pour passer à une gestion d’une liste de médicaments intégralement remboursés par l’assurance publique. Les médicaments à SMR faible ou modéré, aujourd’hui remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par l’assurance maladie obligatoire seraient entièrement déremboursés. Les prix de ces médicaments deviendraient libres, mais continueraient à faire l’objet d’une régulation puisque la sécurité sociale resterait en effet un payeur important de ces médicaments et ceux pris en charge à hauteur de 65 %, qui continueraient à être remboursés pour les personnes en ALD.

Dans cette perspective, le dispositif de la complémentaire santé solidaire serait maintenu : les bénéficiaires conserveraient leur panier de soins actuel et les tarifs opposables aux professionnels de santé. En outre, le Hcaam souligne que ce panier de soins pourrait être élargi aux assurés âgés de moins de 18 ans, dans un objectif de santé publique et de promotion de l’égalité des chances, favorisant ainsi l’accès aux soins des enfants (même si les mineurs sont déjà dispensés de la plupart des participations – article L. 160-15 du code de la sécurité sociale).

● Le corollaire du décroisement des prises en charge est la libéralisation du marché des assurances privées complémentaires, étant entendu que l’accès aux soins des plus modestes serait garanti grâce au dispositif de la C2S. Les risques restant à assurer dépendraient : de la capacité des assureurs à contractualiser sur la modération des tarifs libres ; des choix – plus ou moins contraints – des assurés en matière de qualité des soins et des professionnels pratiquant des honoraires libres ; de la régulation de la démographie des professionnels de santé ; et de la consommation de médicaments. La concurrence entre les assureurs privés pourrait également se développer sur la gamme des garanties offertes.

À l’heure actuelle, le marché des prestations de santé est régulé par les négociations entre les professionnels de santé et d’une part l’État et l’assurance maladie en ce qui concerne le panier des soins régulé, et d’autre part les assureurs complémentaires pour le panier de soins libres.

Dans le scénario de décroisement des prises en charge entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire, la place des organismes complémentaires dans la négociation avec les professionnels de santé serait considérablement renforcée, notamment dans les domaines de l’optique, du soin dentaire et des audioprothèses. La régulation publique pourrait se limiter à l’édiction des normes de sécurité et de conformité. Les professionnels de santé qui souhaiteraient relever des réseaux de soins des complémentaires devraient respecter des engagements relatifs à leurs pratiques et leurs tarifs, afin de limiter les coûts pour les assureurs et les patients. La liberté des professionnels et des patients en serait néanmoins affectée – les patients seraient contraints de consulter des praticiens appartenant au réseau de soins de leur assureur complémentaire.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie précise que les missions de contrôle et de régulation publique de ce marché privé pourraient être partagées entre l’Autorité de la concurrence, pour ce qui concerne les réseaux de soins, et la Haute Autorité de santé (HAS) pour le contrôle de la qualité et de sécurité des soins et le respect des bonnes pratiques.

Implications financières et effets sur les assurés

● Le Haut Conseil estime que la mise en œuvre d’un scénario de décroisement des prises en charge entraînerait une hausse des remboursements à la charge de l’assurance maladie obligatoire de l’ordre de 2,7 milliards d’euros à comportements de consommation de soins et de souscription d’assurance privée inchangés. S’y ajouterait une réduction des recettes issues de la taxe de solidarité additionnelle (TSA), estimée à 200 millions d’euros.

Simulation de la Décomposition du surcoût total en cas de décroisement des prises en charge entre AMO et AMC

(en milliards d’euros)

(*) Tout l’ambulatoire, hors médicaments, optique, dentaire et audioprothèses.

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, janvier 2022.

Le déremboursement total des médicaments actuellement pris en charge pour 65 % par la sécurité sociale constitue toutefois une importante variable dans l’estimation du surcoût qu’engendrerait la mise en œuvre de ce scénario. Le Haut Conseil précise en effet qu’une décision inverse, qui consisterait à intégrer le remboursement total de ces médicaments dans le panier de soins public, entraînerait une hausse de 11 milliards d’euros des dépenses de l’AMO.

● Le rapport estime que ce scénario de séparation des paniers de soins public et privé aurait concomitamment des effets redistributifs et des effets anti-redistributifs. Le remboursement à 100 % des dépenses relevant du panier de soins public, hors dépassements d’honoraires, renforcerait en effet l’équité verticale et horizontale du système de santé, à l’inverse du financement intégralement privé des prestations exclues du panier de soins public. Ainsi, « les effets redistributifs globaux dépendent [...] des périmètres respectifs des paniers de soins public et privé ».

Grâce au remboursement intégral des soins relevant du panier public, et notamment du fait de la suppression du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier, les personnes âgées bénéficieraient le plus d’une hausse des remboursements par l’assurance maladie obligatoire.

Les personnes en ALD seraient aussi gagnantes : leurs restes à charge diminueraient grâce à la prise en charge à 100 % en ville et à l’hôpital des soins non concernés par la maladie exonérante.

En revanche, les 5 % des personnes qui connaissent aujourd’hui les restes à charge les plus élevés après remboursement par la sécurité sociale verraient ces restes à charge progresser, passant de 3 000 à 3 500 euros, principalement sous l’effet du déremboursement des médicaments aujourd’hui pris en charge à 65 % par l’assurance maladie obligatoire.

Enfin, l’effet de la réforme serait très légèrement progressif en fonction du niveau de vie : les personnes situées en dessous du niveau de vie médian seraient favorisées et les personnes appartenant aux trois derniers déciles de revenus seraient légèrement pénalisées.

Effets du scénario de décroisement selon les catégories d’individus

(en euros : moyenne par personne et par an)

Par classe d’âge

Par décile de niveau de vie

Source : Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, janvier 2022.

Pour financer cette réforme, le Haut Conseil propose une hausse des cotisations des retraités supérieure à celle des actifs, dans la mesure où la hausse des remboursements par la sécurité sociale bénéficiera avant tout aux plus âgés.

● En conclusion, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie note qu’en cas de mise en œuvre de ce scénario de décroisement, on constaterait probablement une diminution du nombre de détenteurs d’une assurance maladie complémentaire.

Toutefois, le maintien de mécanismes incitatifs à la souscription de couvertures santé d’entreprise ou de branche permettrait de limiter ce phénomène de démutualisation.

Les contrats proposés par les organismes complémentaires deviendraient plus différenciateurs, notamment sur le marché de l’assurance individuelle. Certains risques pourraient ainsi devenir plus difficile à assurer, à l’image des audioprothèses qui concernent essentiellement des personnes âgées. Le Haut Conseil souligne néanmoins que dans la situation actuelle, les contrats individuels intègrent déjà une tarification variant en fonction de l’âge, afin de tenir compte des risques élevés d’hospitalisation ou d’appareillage auditif.

Quant au risque d’aggravation des inégalités d’accès aux soins, le Hcaam le nuance : si l’on constate d’importantes inégalités dans les pays qui ont mis en place des systèmes de répartition des prises en charge entre paniers public et privé, des politiques incitatives à la souscription d’assurance complémentaire et des mécanismes spécifiques sous condition de ressources peuvent y remédier.

Pistes d’Évolution transversales

Aux côtés des évolutions paramétriques ou systémiques qui viennent d’être évoquées en ce qui concerne le choix de confier telle prise en charge à l’assurance maladie obligatoire (AMO) ou complémentaire (AMC), des ajustements d’ordre plus général ou organisationnel et des réflexions connexes à moins court terme méritent d’être envisagées pour conclure ce rapport.

L’amélioration du suivi des tarifs et des frais de gestion des organismes complémentaires d’assurance maladie

Les rapporteurs constatent que la production d’un grand nombre de données est demandée aux complémentaires santé à l’attention de leurs (potentiels) clients, du régulateur ou, par le truchement de ce dernier, à l’autorité statistique.

Sans ignorer l’effort dont il s’agit pour les entreprises ni mettre en cause dans l’ensemble la qualité des éléments qu’elles transmettent, les rapporteurs jugent qu’une transparence plus grande pourrait être faite, aisément, sur deux points.

D’une part, le grand public comme le Parlement gagneraient à être davantage éclairés sur l’incidence de certains paramètres relatifs à l’assurance maladie de base, parmi les sous-jacents du budget des régimes et notamment de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), sur les charges à couvrir par les Ocam, afin de vérifier la pleine cohérence des transferts de charges ou des garanties des contrats solidaires et responsables sur les tarifs de ces organismes. Le véhicule pourrait être, même à cadre organique constant (extension du contenu d’un document existant sans création d’un nouveau rapport), l’annexe au PLFSS afférente à l’Ondam.

D’autre part, les activités de prévention (lorsqu’elles ne sont pas directement rattachables aux soins, donc à la catégorie des prestations) gagneraient à être mieux identifiées au moyen d’une définition plus partagée et d’un isolement au sein ou à l’extérieur de la catégorie des « autres charges techniques ».

Ces préconisations rejoignent celles de la mission du Sénat déjà mentionnée, tenant notamment à compléter la documentation jointe au PLFSS, à « charger l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution d’instaurer une classification des organismes complémentaires d’assurance maladie en fonction du niveau de leurs frais de gestion » et à « exiger des complémentaires santé une communication annuelle à chaque assuré de leurs frais de gestion moyens, en euros par an et par contrat dans le cadre du contrat solidaire et responsable » ([253]).

Elles vont dans un sens similaire à celles d’une autre mission d’information récente de la commission des affaires sociales de chambre haute, suggérant une catégorie des « dépenses de prévention hors prestations en nature » ([254]).

Le renforcement du rôle des organismes complémentaires d’assurance maladie dans certains champs

Sans qu’il s’agisse de transferts de charges depuis les régimes obligatoires, un investissement renforcé des complémentaires dans la prévention et la prévoyance paraît opportun et serait adapté à leur nature assurancielle ou mutualiste, permettant à leurs adhérents de cotiser librement pour des prestations supplémentaires.

La prévention

Il ne saurait s’agir pour le présent rapport de reconduire les analyses qu’ont formulées tant de publications des commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale ([255]) et du Sénat ([256]), les inspections générales ([257]), l’assurance maladie, aussi bien pour le régime général ([258]) que pour les deux régimes agricoles ([259]), et encore il y a très peu de temps par le coprésident de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) ([260]) : l’intérêt pour la santé de tous nos concitoyens d’un renforcement significatif de la prévention n’a d’égal que le gain financier qu’il procurera à court terme.

M. Cyrille Isaac-Sibille, donc, dans son rapport au Premier ministre, estime que les organismes complémentaires sont un « laboratoire d’actions de prévention » en matière de « nutrition, santé mentale, activité physique, santé au travail ou accompagnement des fragilités », mais leurs interventions « restent largement fondées sur des baromètres, enquêtes volontaires ou indicateurs agrégés, insuffisants pour construire une prévention ciblée, longitudinale et évaluée ».

Comme exemples, il évoque un groupe qui a créé une « cotisation faible et mutualisée [pour] des actions de coaching, des programmes de prévention en santé mentale, un accompagnement personnalisé des agents publics et des cofinancements mobilisant les employeurs publics » ou bien les partenariats d’une fédération avec des caisses de sécurité sociale ou des associations dans les champs de l’environnent, du sport et de l’alimentation.

Les rapporteurs ne peuvent qu’encourager les organismes complémentaires à investir ce champ, sous réserve d’une transparence accrue sur les dépenses qu’ils consentent à ce titre et donc sur les cotisations qu’ils appellent pour les couvrir.

La prévoyance

Avec le vieillissement de la population et le renouvellement des risques que rencontrent les travailleurs, tant en termes de rythmes d’activité que d’exposition aux intrants néfastes pour la santé humaine comme pour l’environnement, il apparaît incontournable d’investir dans la prévoyance, à savoir l’anticipation et la couverture de l’incapacité temporaire de travail (en sus ou en lieu et place de la branche accidents du travail et maladies professionnelles des régimes de base), de l’invalidité, à savoir la situation où, malgré une consolidation de l’état de santé, le potentiel de travail est réduit, de décès grâce au versement d’un capital ou d’une rente aux ayants droit, et enfin de la dépendance (en addition de la branche autonomie).

● Les rapporteurs ne peuvent que saluer à nouveau l’excellent travail du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam), qui souligne :

– « en raison de l’autonomie collective conférée aux partenaires sociaux, les garanties de prévoyance sont très diverses, tant dans leur champ d’application (cadres/non cadres) que dans leur objet qui peut varier » ;

– « la quasi-absence de réglementation de la prévoyance par les pouvoirs publics (à la différence de la couverture santé notamment) lui donne une place juridique originale au sein du marché de l’assurance complémentaire [...] ; les prestations de prévoyance ne sont pas normalisées [et] sont définies par les acteurs eux-mêmes » ;

– « la prévoyance ne s’est pas développée à la hauteur des enjeux qu’elle porte ; si plus de 215 branches professionnelles ont signé un accord collectif en prévoyance pour couvrir potentiellement 15 millions de salariés), la teneur des couvertures de prévoyance diffère fortement selon la taille des entreprises et les catégories de salariés couverts ; seule une minorité de salariés (1,2 million) dispose en réalité d’un véritable socle complet de couverture contre les risques les plus lourds [...] ; 76 % des salariés couverts en prévoyance par un accord de branche relèvent de branches de plus de 100 000 salariés » ([261]).

Parmi les préconisations du Haut Conseil, les rapporteurs relèvent de façon générale celle de « rendre lisibles et effectives les garanties » et sont sensibles à celle de corriger l’« omission fréquente des rentes pour enfant en situation de handicap », tant ils perçoivent la délicatesse de la situation des familles concernées.

● Le rapporteur Thibault Bazin, en sa qualité de rapporteur général, a vu son attention appelée sur l’articulation complexe entre l’activité professionnelle, l’aide de la sécurité sociale au titre de l’invalidité et l’intervention des complémentaires, dans le cas du cumul entre pension d’invalidité et revenu salarié :

– certes, l’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale indique que « l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées [généralement de deux tiers] sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait [...] avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité » ;

– mais l’article L. 341-12 du même code prévoit que « le service de la pension peut être suspendu en tout ou partie en cas de reprise du travail, en raison des revenus d’activité et de remplacement de l’intéressé, au-delà d’un seuil et dans des conditions fixés par décret en Conseil d’État » ;

– l’article R. 341-17 dudit code a été récemment modifié et il en ressort que le bénéfice agrégé d’une pension d’invalidité et d’un salaire est soumis à un seuil de comparaison et que, lorsque le seuil est franchi par l’addition de la pension d’invalidité et des revenus d’activité et de remplacement, la quotité de la pension qui l’écrête est réduite de la moitié de l’excédent ([262]) :

* le décret n° 2022-257 du 23 février 2022 permet un cumul intégral des revenus d’activité salariée et de la pension d’invalidité jusqu’à ce que le revenu disponible de l’assuré redevienne similaire à celui qu’il avait avant son passage en invalidité, puis organise au-delà de ce seuil la réduction de la pension de l’équivalent de la moitié des gains constatés ;

* le décret n° 2023-684 du 28 juillet 2023 a étendu ces mesures au cas de « poursuite » d’une activité et relevé de 1 à 1,5 fois le montant du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) le plafond de revenus au-delà duquel la pension d’invalidité est réduite de moitié en cas de reprise ou de poursuite d’une telle activité :

– dans une réponse du 13 juillet 2023 à la question écrite n° 07456 posée le 22 juin précédent par Mme Corine Féret, sénatrice, l’exécutif avançait : « certains assurés ont signalé une interruption du versement de la part complémentaire, attribuée par leur organisme de prévoyance, en raison de l’abaissement à zéro de leur pension d’invalidité, alors même que leurs droits sont ouverts ; les organismes complémentaires [...] seront conviés pour échanger sur ce sujet, leur partager l’analyse juridique du Gouvernement et leur exprimer le souhait de ce dernier de trouver une solution rapide et concrète à ce désengagement de leur part » ;

– l’analyse du rapporteur général était bien que le versement d’une pension de prévoyance pour invalidité est logiquement lié à l’invalidité et que la liberté des contrats n’empêche pas que le critère pris en compte ne soit pas le constat médical de l’invalidité mais le versement d’une pension par l’assurance maladie ;

– en réponse, en mai 2026, à l’interrogation du rapporteur général (« quels échanges ont-ils eu lieu avec les organismes de prévoyance ? des solutions à la fois favorables pour les assurés mais respectueuses de la liberté des contrats ont-elles été trouvées ? »), la DSS a indiqué :

* « les organismes complémentaires, en vertu du principe de liberté contractuelle, peuvent retenir des clauses prévoyant la suspension de la rente de prévoyance lorsque la pension d’invalidité est elle-même suspendue ; une réponse au problème a consisté à réduire le nombre de situations de suspension de pension d’invalidité [via l’évolution du cadre juridique présenté supra] » ;

* « une piste a été proposée consistant à publier une circulaire à destination des organismes assureurs, visant à conditionner le versement des rentes d’invalidité de prévoyance non pas au versement effectif de la pension d’invalidité par l’assurance maladie obligatoire, mais à la reconnaissance de l’invalidité par le médecin-conseil, y compris en l’absence de prestation versée ; cette proposition n’a cependant pas donné lieu à des suites opérationnelles, en raison du respect de la liberté contractuelle des organismes » ;

* « en cas de diminution partielle de la pension d’invalidité, certains organismes complémentaires ou accords de prévoyance prévoient une réduction à due concurrence de la rente complémentaire ; cette pratique est contestable lorsque le contrat définit un niveau cible d’indemnisation, exprimé en pourcentage du salaire antérieur sous déduction des prestations de sécurité sociale ».

Le rapporteur Thibault Bazin est rejoint par ses corapporteurs : ils invitent le Gouvernement à remettre l’ouvrage sur le métier, au regard de l’inconfort financier et de l’absurdité de la situation dans laquelle se retrouvent des concitoyens qui, parce qu’ils décident de travailler davantage, perdent le bénéfice de fractions d’aides de la sécurité sociale et de leur complémentaire prévoyance.

● Au cours de tables rondes organisées il y a un peu moins de deux ans par la direction de la sécurité sociale, les représentants des grandes familles d’organismes complémentaires ont notamment débattu des thèmes « la priorisation du risque de décès : obsolète ou essentielle à l’équilibre des contrats ? » et « faut-il instaurer des garanties minimales pour la prévoyance collective ? » : si certains constats ont été partagés, comme les inégalités d’accès aux contrats et la priorité que doit conserver négociation de branche ou d’entreprise, des divergences sont apparues sur l’équilibre financier à trouver ([263]).

Travaux de la commission

Lors de sa réunion du 29 septembre 2026, la commission des affaires sociales a examiné le rapport d’information, adopté par la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, sur la répartition des dépenses entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire (MM. Thibault Bazin, Thierry Frappé et Jérôme Guedj, rapporteurs).

Dans l’attente de son compte rendu qui sera publié ultérieurement, la réunion est accessible sur le portail du site de l’Assemblée nationale à l’adresse suivante : https://assnat.fr/4pjr4v

Annexe n° 1 données et réflexions fournies par une sélection d’organismes complémentaires d’assurance maladie et par les partenaires sociaux

Un questionnaire a été envoyé à un panel d’organismes complémentaires par les rapporteurs de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) ; neuf y ont apporté des réponses écrites et deux structures n’ont pas souhaité le faire. La présente annexe en cite des extraits, choisis pour leur diversité et l’illustration qu’ils peuvent donner au corps même du rapport. Dans un souci que chacun comprendra, les neuf entreprises répondantes ont été classées, dans un ordre aléatoire, de A à I ; certaines formules ont été harmonisées avec pour seul souhait de faciliter la lecture.

De même, les rapporteurs ont souhaité recueillir l’analyse des partenaires sociaux. Les éléments les plus saillants transmis par les organisations représentatives forment la seconde section de cette annexe.

Synthèse des réponses des organismes complémentaires

Profil

1. Pourriez-vous présenter brièvement les principales caractéristiques de votre organisation ? De quel régime juridique relève-t-elle ? Les assurés sont-ils associés à sa gouvernance (préciser, le cas échéant, selon quelles modalités) ?

2. Quelle part de son activité la couverture santé représente-t-elle ; comment cette part a-t-elle évolué au cours des dix dernières années ?

3. Quelle part de cette activité est-elle constituée respectivement par la couverture individuelle et collective ?

4. Quelle part des contrats relève-t-elle de la catégorie des contrats solidaires et responsables ?

Cotisations et prises en charge

1. Comment le rapport entre le montant des dépenses prises en charge par votre organisation et celui des cotisations versées a-t-il évolué au cours des dernières années ?

2. En fonction de quels déterminants le tarif des cotisations applicables à chaque contrat d’assurance santé est-il défini ?

a. En particulier, au regard de quels critères les tarifs des contrats collectifs sont-ils définis ?

b. Êtes-vous en mesure d’évaluer l’incidence, à la fois sur le montant de vos charges et sur celui des cotisations dues par les assurés, des transferts de charges mis en œuvre de l’assurance maladie obligatoire vers les organismes complémentaires au cours des dernières années ?

3. Dans quelles conditions et selon quelles procédures les décisions concernant l’évolution des tarifs sont-elles prises ? En particulier, à quelle date les tarifs applicables à l’exercice suivant sont-ils fixés ?

4. Votre organisation met-elle en œuvre une activité de couverture santé au sein des départements relevant du régime local d’assurance maladie d’Alsace et de Moselle (Rlam) ? Le cas échéant, les contrats proposés font-ils l’objet d’adaptations, en particulier quant à leur tarif, pour tenir compte des spécificités des prises en charge assurées par ce régime ?

B

C

D

E

F

G

H

Comptabilité et règles prudentielles

1. Selon quelles normes comptables les produits et les charges de votre organisation sont-ils retracés ? ([264])

2. Quelles dépenses la catégorie des charges de gestion recouvre-t-elle ?

a. En particulier, comment les frais d’administration, les frais d’acquisition et les dépenses de prévention rattachées à cette catégorie sont-ils respectivement calculés ?

b. Comment la part de ces charges dans le résultat de votre organisation a-t-elle évolué au cours des dernières années ?

c. Certaines de ces missions sont-elles déléguées à des prestataires extérieurs ? Le cas échéant, les dépenses correspondantes sont-elles retracées dans les comptes de votre organisation ?

d. Êtes-vous en mesure d’isoler les frais administratifs associés à la mise en œuvre du dispositif de la complémentaire santé solidaire (C2S) et à la gestion des patients en affection de longue durée (ALD) ?