Vous concluez ce premier rapport en indiquant que les 50 millions d’euros alloués pour ce dispositif devraient être consacrés à renforcer le service public avec la création de postes de psychologues. Ce dispositif mériterait d’être maintenu avec les conditions suivantes : mettre à niveau le prix de la consultation et sa prise en charge et éviter aussi d’entrer dans des consultations low cost. Vos premières conclusions permettent-elles de préjuger d’un abandon de ce dispositif en le destinant financièrement au service public ?
Le dispositif de l’entretien postnatal est porteur d’une richesse évidente pour de nombreuses femmes, sauf qu’au dernier trimestre 2022, seuls 28 338 examens postnataux précoces ont été facturés, soit moins de 10 % des naissances sur la période. Pourquoi aussi peu ? Par manque d’information, par besoin de simplifier les échanges avec les établissements de santé, par prise en charge incomplète de cet entretien ? Il serait probablement logique que la sécurité sociale le prenne en charge à 100 %. Pensez-vous qu’un remboursement intégral incitera les jeunes mamans à réaliser cet entretien ? Ne faudrait-il pas ouvrir le dispositif à d’autres professionnels de santé en complément des sages-femmes et des médecins, par exemple des psychologues, et nomenclaturer l’acte du médecin ?
Ma conclusion portera sur les innovations récentes dans le financement des établissements de santé. Il a pour avantage d’aborder un débat urgent. Trop nombreux sont nos compatriotes n’ayant pas accès à la santé. Notre pays est en pénurie de médecins et la désertification médicale s’accentue. Cette table ronde a permis de développer divers points sur « MonParcoursPsy » et sur l’entretien postnatal. Pensez-vous que ces dispositifs aboutissent à des succès dans les déserts médicaux ? Non. Pensez-vous que ces dispositifs aideront concrètement les Françaises et Français vivant à plus de 40 minutes d’un centre de santé ou d’un hôpital ? Je ne le pense pas non plus.
Dans votre rapport, votre souhait est de renforcer l’autonomie des ARS en matière de financement de la santé, mais elles ont montré leurs limites dans le financement de la santé lors de la crise sanitaire. Depuis plusieurs mois, nous débattons sur les diverses lois relatives aux centres de santé et aux accès aux soins. Dans ces lois, vous souhaitez donner plus de pouvoir aux ARS. De notre côté, nous avons souhaité remplacer certaines de ses compétences par d’autres instances pour pallier ses limites. Donner plus d’autonomie financière aux ARS ne répondra pas aux besoins urgents de la population et favorisera peut-être une médecine fondée sur une délégation hospitalière dans des communautés professionnelles territoriales de santé ou des maisons professionnelles de santé, avec la crainte, à terme, d’égratigner la médecine libérale. Qu’entendez-vous par « augmentation de l’autonomie des ARS » ? Quel rôle souhaitez-vous donner aux ARS dans le futur ? Comment concevez-vous qu’un projet collectif permette de recentrer les médecins sur leur cœur de métier ?
M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). À bien des égards, la pandémie de covid-19 a mis en lumière les manques de notre action publique. Concernant la santé mentale, les besoins d’accompagnement ont explosé durant la crise, notamment parmi les moins de 24 ans. En France, une personne sur cinq est touchée chaque année par un trouble psychique. Pourtant, face aux besoins, les réponses sont insuffisantes.
Si l’accès à des soins de santé mentale est un droit universel, le dispositif « MonParcoursPsy » n’est pas équipé pour remplir cette mission. Le budget alloué au dispositif et le nombre de séances couvertes par an ne permettent de prendre en charge des soins de santé mentale que pour 0,98 % de la population française. Seuls 7 % des psychologues libéraux sont conventionnés au sein du dispositif. Nous avons pointé cette limite dans le cadre de la proposition de loi sur l’accompagnement des familles vivant une fausse couche et permettant aux sages-femmes de les adresser à un psychologue conventionné « MonParcoursPsy ». Les praticiens qui n’y participent pas dénoncent des tarifs de consultation bradés, un plafond du nombre de séance menant à une interruption de la thérapie ou encore des critères trop restrictifs d’éligibilité des patients. À ce titre, comment évaluez-vous la convention liant les praticiens au dispositif et leur rémunération ?
Si « MonParcoursPsy » devait permettre aux personnes les plus précaires d’accéder aux soins de santé mentale, celles-ci ne représentent que 10 % des bénéficiaires du dispositif. Selon vous, quels freins continuent d’éloigner les personnes les plus précaires du dispositif ? Comment garantir un égal accès aux soins sur tout le territoire ?
De manière générale, notre système de soins de santé mentale, comme le reste de notre système de soins, traverse une crise profonde. Lors de l’audition du premier président de la Cour des comptes par la commission il y a quelques semaines, notre groupe alertait sur le manque criant de pédopsychiatres, la suppression de lits et l’engorgement des CMP. Malgré les nombreux rapports tirant la sonnette d’alarme ces dernières années, la santé mentale souffre d’une absence de programmation claire et d’une gouvernance volontariste transversale.
Concernant la pédopsychiatrie, quels leviers les rapporteurs ont-ils identifié afin de permettre au dispositif d’adresser les enfants et les jeunes dont la santé mentale se dégrade fortement ? À mon sens, ce dispositif porte atteinte à la liberté de choix du patient, qui ne peut choisir un psychologue que sur liste arrêtée. Ce dispositif veut standardiser les prises en charge qui doivent être adaptées au cas par cas.
Enfin, ce dispositif porte atteinte au secret médical, car à l’issue du suivi, le psychologue doit rédiger pour le médecin traitant un compte rendu qui pourrait se retrouver dans le dossier médical partagé.
Bref, ne sommes-nous pas dans une marchandisation et un démantèlement du service public ? Que faites-vous de la santé et du bien-être de la population ? En effet, la santé mentale n’est pas qu’une affaire de médecine et de chimie, elle est aussi une affaire d’humanité comme l’a dit l’association des psychologues freudiens.
M. Thibault Bazin (LR). Je souhaite évoquer l’expérimentation Medisis lancée par le centre hospitalier de Lunéville. Medisis vise à sécuriser la prise en charge médicamenteuse pour réduire les réhospitalisations des seniors par l’accompagnement thérapeutique du patient à l’hôpital et en ville. Nous devons en prendre conscience : chaque année, un tiers des événements indésirables graves est imputable aux médicaments. Pour y faire obstacle, l’ambition de Medisis est de garantir la sécurité médicamenteuse des patients. Medisis expérimente une nouvelle organisation en santé reposant sur des modes de financement inédits de parcours, avec des consultations initiales et de sortie d’hôpital, de conciliation médicamenteuse, en passant par des séances d’accompagnement thérapeutique et la recherche de pertinence clinique des médications.
Améliorer le parcours du patient en sécurité médicamenteuse nécessite d’investir dans le temps d’accompagnement thérapeutique à l’hôpital, mais aussi en ville, avec des séances chez le pharmacien. Cela permettra des économies en réhospitalisation, en non-prescription inutile de médicaments et, surtout, d’éviter des décès pour erreur médicamenteuse.
Vous avez évoqué l’enjeu de la rémunération de la qualité avec des indicateurs lisibles et automatisables. Medisis vise aussi à y répondre.
Vous avez évoqué les nouveaux modes de rémunération liés aux projets portés par les professionnels améliorant la qualité de prise en charge. L’expérimentation teste justement le financement de séances d’accompagnement thérapeutique en ville.
De premières évaluations en cours d’expérimentation avec les premiers milliers de patients inclus ont été menées en 2022 pour le comité technique en innovation de la santé et l’assurance maladie. Comment la pérenniser et la généraliser si l’expérimentation est, in fine, évaluée positivement en termes de parcours des patients, d’efficience du système de santé, d’accès aux soins ou encore de pertinence de prescription des produits de santé ? La généralisation pourrait-elle être enclenchée dès la fin de l’expérimentation ? Dans le cas contraire, comment éviter de perdre l’équipe projet avec des compétences pluridisciplinaires, notamment en termes numériques, c’est-à-dire des informaticiens, qui pourraient s’orienter vers d’autres horizons faute de visibilité sur le déploiement ?
La rapporteure générale préconise à juste titre d’accélérer l’évaluation des expérimentations pour donner des perspectives en vue d’une éventuelle bascule dans le droit commun. Quels moyens prévoyez-vous pour ce faire ? Si les évaluations tardent, prévoyez-vous des crédits supplémentaires afin de maintenir en fonctionnement, lorsque celui-ci est pertinent, les équipes-projets afin de ne pas perdre les compétences développées, notamment en termes de formation, qui pourraient ensuite être retransférées ? Ne pas le prévoir reviendrait potentiellement à jeter aux orties des millions d’euros d’investissement prometteurs pour améliorer notre système de santé.
Si les évaluations de ces dispositifs étaient favorables, ils passeraient alors dans le droit commun. C’est très bien, mais ne garantit en rien, à l’avenir, les moyens dont ils auront impérativement besoin pour continuer de fonctionner. Ces innovations introduites grâce à l’article 51 nécessitent du financement, notamment pour rémunérer ces parcours et les temps des professionnels à l’hôpital et en ville, les séances d’accompagnement thérapeutique, sans oublier la maintenance de systèmes d’information innovants pour ces informations précieuses afin de garantir la sécurité médicamenteuse. Avez-vous évalué les besoins en moyens financiers nécessaires au déploiement de toutes les expérimentations prometteuses pour les négociations conventionnelles en cours et à venir ?
De plus, l’intégration de ces dispositifs au droit commun créerait peut-être, parfois par incidence, un besoin de modification d’autres textes législatifs ou réglementaires. Comment la direction de la sécurité sociale et la Cnam s’y préparent-elles ? Concrètement, au-delà des LFSS à venir, avez-vous identifié dans les premières évaluations menées des besoins de modification législative nécessaires pour permettre une sortie efficace des expérimentations de l’article 51 jugées pertinentes ?
Mme Sandrine Josso (Dem). Nous souhaitons vous remercier pour le travail effectué et le partage de nombreuses informations et de précisions. Je tiens aussi à saluer l’énergie de Mme Rist et M. Poulliat, qui ont alerté le Gouvernement après la période covid-19.
Ces dispositifs sont un début de solution. Ils ont un caractère très récent, évidemment controversé, avec des freins, mais ont le mérite d’exister. Il y a donc urgence à améliorer et consolider ces dispositifs. « MonParcoursPsy » a aussi fait l’objet d’auditions à l’occasion des travaux préparatoires à la proposition loi portant sur l’accompagnement psychologique des couples confrontés à une fausse couche ; j’ai ainsi eu l’occasion d’auditionner des associations de patients et de psychologues. On ne peut évidemment que se dire qu’une amélioration est attendue. Cependant, des éléments sont intéressants à retenir : 70 % des bénéficiaires de ce dispositif sont des femmes. Cela doit aussi nous préoccuper. En termes d’intérêt et de compréhension des besoins, il faut se réjouir de la mise en place de ces dispositifs et de la capacité de les évaluer.
Nous avons également noté l’importance de mettre en place une politique préventive, qui permet de lever certains tabous de l’intime et des souffrances psychologiques.
Je vous remercie de bien vouloir répondre à deux questions concernant l’ambition des deux dispositifs rapportés, tant sur le plan des moyens que des axes prioritaires pour l’avenir.
M. Arthur Delaporte (SOC). Lorsqu’on parle de la psychiatrie, pourriez-vous être plus précis sur les plans d’investissement nécessaires et besoins de financement pour mettre à niveau les établissements recevant les personnes ayant des troubles mentaux en France ?
J’aurais aimé avoir des précisions de votre part sur la question du 100 % Santé. C’est l’un des grands éléments de communication du Gouvernement pour dire qu’il a permis d’améliorer l’accès aux soins. Le rapport de la Cour des comptes sur le sujet disait que la réforme se traduisait, à rebours de son objectif, par une augmentation des restes à charge, l’instauration d’un panier de soins remboursé à 100 % s’accompagnant d’une diminution des remboursements par l’assurance maladie des équipements du panier libre et, pour les organismes complémentaires, par la diminution du plafond de prise en charge des montures, pour prendre l’exemple de l’optique. On peut donc dire que ce qui compte est l’effectivité et la qualité du panier.
Sur la qualité de ce panier, de nombreuses personnes me disent qu’elles rencontrent des problèmes dentaires, mais que quand elles veulent bénéficier du 100 % Santé, on leur dit qu’elles n’ont accès qu’à un dispositif dégradé ou de piètre qualité. Finalement, le 100 % Santé, plutôt que la santé pour tous, pourrait être parfois une santé pour ceux qui ont les moyens de se la payer ou d’avoir des complémentaires permettant d’accéder à des soins de bonne qualité. Je pourrais permettre à mes collègues qui ont l’air indignés, pour certains, de rencontrer ces personnes qui hésitent à débourser 3 000 euros, par exemple, pour avoir une dentition de qualité.
Le 100 % Santé est donc un véritable enjeu et devrait concentrer toute notre attention pour permettre qu’il soit effectif. C’est un bel objectif que nous partageons, évidemment, mais ce qui compte est la réalité. Pourriez-vous nous apporter les éléments mis en place pour permettre d’améliorer le suivi du 100 % Santé, l’estimation des dépenses et une amélioration de la qualité d’accès aux soins ?
Au-delà du périmètre, la qualité des équipements et des soins et leur adéquation doivent également être évaluées, notamment par rapport aux avancées techniques. Quelle est votre politique pour l’évaluation et l’évolution et l’enrichissement des paniers du 100 % Santé ?
M. Frédéric Valletoux (HOR). Je voudrais remercier les rapporteurs de la Mecss pour leur travail et saluer la qualité des réponses apportées, qui permettent de mieux appréhender des évolutions récentes dans les modèles, notamment de financement, et dans les dispositifs évoqués.
Sur le financement, le Président de la République, lorsqu’il avait lancé Ma santé 2022, avait fait de la régulation par la pertinence l’un des axes capitaux du financement futur du système de santé. Le sujet est vaste, mais concerne des montants importants. Dans son discours de septembre 2018, il évoquait 30 % de dépenses non pertinentes à différents titres. Comment pouvez-vous nous aider à y voir plus clair dans les progrès faits pour augmenter le financement à la qualité ? Pour vous, quelles sont les futures étapes qui permettraient de nous améliorer sur ce champ ?
Concernant l’investissement, vous avez évoqué l’effort réalisé pour l’investissement structurant – investissement hospitalier – et le financement de l’investissement courant. En novembre 2019, le Premier ministre avait annoncé un plan de 10 milliards d’euros étalé sur trois ans pour reprendre un tiers de la dette hospitalière. J’imagine qu’il a été perturbé par la crise sanitaire, mais où en sommes-nous de la mise en œuvre de ce plan et cet objectif de reprise de dette ? L’objectif était de permettre aux hôpitaux de retrouver des marges de manœuvre financières pour relancer l’investissement.
Sur la pluriannualité, les effets de la convention médicale côté ville et les protocoles pluriannuels avec les établissements donnent de la visibilité aux financements. Il existe toujours la proposition d’adopter, pour la santé, une loi de programmation pluriannuelle pour permettre à notre système de santé d’avancer avec plus de lisibilité. C’est une décision politique, mais, de votre point de vue, cela serait-il positif ? Cela apporterait-il un avantage ? Si oui, pourriez-vous le décrire ? Techniquement, cela vous semble-t-il faisable ?
La dernière LFSS a créé un guichet unique pour les médecins de chaque département. Où en est-on du déploiement ? Quelle est la méthode de mise en place ? Quel est le calendrier ?
Ma dernière question concerne les orthopédistes qui réalisent des prothèses sur mesure afin de remplacer des membres. Leur fabrication nécessite de nombreuses interventions avec des temps non pris en compte dans la facturation de l’acte. Comment envisagez-vous l’ajustement de la prise en charge des prestations au regard du temps passé et des fabrications parfois réalisées à l’étranger ?
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). À la sortie du covid-19, tout le monde pouvait imaginer que nous aurions besoin de beaucoup d’accompagnement psychologique, parce qu’être ainsi enfermé dans la crainte d’une épidémie n’est pas neutre sur la santé mentale de tous, particulièrement des plus fragiles. C’est aussi exposer des personnes à des violences intrafamiliales parfois importantes. Au-delà de ces angoisses, c’est aussi les exposer à des décompensations, à des troubles futurs.
« MonParcoursPsy » entendait répondre à une partie de ce problème, mais son cadre très restreint et sa faible portée ont fait du dispositif un pansement sur une jambe de bois : nombre très faible de séances, éloignement du soin de celles et ceux visés, c’est-à-dire les étudiants et les précaires, déjà éloignés du monde du soin par leur situation économique et sociale, très peu de psychologues, une psychologie libérale au centre du dispositif alors que les psychologues n’ont toujours pas de statut reconnu et clair dans le domaine du soin, pas de renforcement du service public, un tarif plafonné, pas de possibilité de suite, pas de renforcement des autres échelons du soin psychique, de sorte qu’on laisse les psychologues en première ligne.
In fine, c’est le sens même du soin psychique qui est posé. Celui-ci, par essence, ne peut pas se faire dans un cadre trop rigide. C’est antinomique avec son efficacité et ses résultats. Lorsqu’en plus ce dispositif souhaite toucher les plus précaires, donc probablement ceux ayant des problématiques plus complexes, croisées, multiples, huit séances ne peuvent absolument pas suffire. Aussi est-il indispensable de penser le soin « psy » dans une véritable politique de santé publique inclusive et globale, non comme une variable d’ajustement d’un malaise passager vite surmonté. Rien ne se fera sans réflexion sur le statut des psychologues, leur rémunération et leur place dans le parcours de soins. Une première mesure importante serait d’ouvrir la possibilité d’allonger et poursuivre le remboursement des séances autant que de besoin.
Enfin, je veux parler de deux angles morts des échanges sur la psychologie.
Le premier est la psychologie en milieu scolaire et universitaire. Les étudiants ont beaucoup souffert de la gestion de la crise du covid-19 et quelques séances de « MonParcoursPsy » ne suffisent absolument pas à réduire le problème. J’alerte sur la très grande gravité de la situation psychologique en milieux scolaires et universitaires et sur la faiblesse des moyens mis pour essayer d’y répondre.
Le second concerne la médecine communautaire. Je sais que le terme fera hurler parmi la population, mais les enseignements de l’épidémie de virus de l’immunodéficience humaine avaient montré qu’il était indispensable de parler à des soignants connaissant et comprenant les problématiques non dites, parfois jugées honteuses par des personnes les vivants ou simplement indicibles parce que ne parlant pas la même langue. Il en va de même avec la politique de suivi psychologique.
Dès lors, quelles prolongations et améliorations porter dans le prochain PLFSS ? Cela nécessiterait sans doute de considérer la santé mentale comme prioritaire et non comme un pansement ou un accompagnement. Comment utiliser « MonParcoursPsy » pour en faire la première pierre d’un édifice bien plus important et bien plus solide en matière de service public et d’accompagnement global des personnes en ayant besoin ?
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’assurance maladie a remis en juillet 2022 son rapport pour améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Elle y décrivait une situation très préoccupante en matière de santé mentale, que la pandémie de covid-19 a amplifiée, notamment chez les jeunes.
La santé mentale recouvre un niveau de dépenses parmi les plus élevés dans la cartographie médicalisée des dépenses de santé. Les besoins de la population ont fortement augmenté. Cela s’est notamment traduit en 2020 par un fort accroissement du recours aux médicaments psychotropes, essentiellement hypnotiques et anxiolytiques. On observe en 2021 une très forte augmentation du recours aux traitements antidépresseurs, notamment des débuts de traitement, en particulier dans les classes d’âge les plus jeunes. La Cnam soulignait que les indemnités journalières constituaient un poste de dépenses important et dynamique dans la population souffrant de troubles de santé mentale ou exposée à un risque important de ce type de trouble. Elle avait identifié ces arrêts de travail « comme un axe d’amélioration lors de travaux communs avec le collège de la médecine générale ».
Cette perspective interroge. Que faut-il entendre à travers cette notion d’axe d’amélioration ? Les arrêts de travail pour trouble de santé mentale sont-ils trop onéreux ? S’agirait-il de les rationaliser ? Si oui, comment, sachant que la médecine du travail est à la peine par manque d’effectifs, que la suppression des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail a lourdement détérioré les actions de prévention de santé au travail et que les diagnostics de burn-out ou les situations de souffrance au travail ont encore du mal à s’imposer en toute légitimité ?
Parmi les propositions, l’assurance maladie préconisait de promouvoir les bonnes pratiques en termes de prescription d’arrêts de travail, en ciblant les deux motifs les plus fréquents : syndromes dépressifs et troubles antidépressifs mineurs, et risques psychosociaux. À ce stade le rapport faisait simplement état d’un accompagnement des médecins par le biais de modules de sensibilisation. Où en est la Cnam sur ces constats et propositions ?
Toujours dans son rapport, l’assurance maladie suggérait, pour 2023, de pérenniser les dispositifs « PsyEnfantAdo » ou « Santé Psy Étudiant », désormais regroupés, et de conforter les thérapies digitales en veillant toutefois à mieux les encadrer. Le rapport avançait alors des chiffres implacables pour démontrer l’essor de la médecine numérique : 1 400 000 téléconsultations en janvier 2022, moins de 40 000 en 2020 et un pic à 4 500 000 en avril 2020), 31 millions de visiteurs uniques de l’application TousAntiCovid en 2021, 58 start-up françaises en e-santé ont levé un total de 929 millions d’euros en 2021. La Cnam pouvait se prévaloir de l’engagement du Gouvernement pour amorcer pleinement le virage numérique : 500 millions d’euros de financement alloués à la transformation numérique du système de santé dans le cadre de Ma Santé 2022. Le chiffre a quadruplé afin d’accélérer la numérisation du système de santé et de généraliser, à terme, le partage fluide et sécurisé de données de santé.
Cet engouement pour l’e-médecine pose toutefois question, particulièrement dans la prise en charge de la santé mentale. Au regard des moyens manquants pour les professionnels de santé et, par contrecoup, au regard des patients délaissés, l’engouement pour la médecine numérique pose également question au regard de ceux à qui elle profite, à commencer par les nombreuses start-up qui la portent. Comment favoriser la reconnaissance des psychologues dans la fonction publique ? Comment réduire la question des files d’attente ?
Concernant « MonParcoursPsy », la question de la rémunération pose problème, ce qu’on voit d’ailleurs au peu de professionnels intégrant le dispositif. Que le médecin généraliste soit au cœur du parcours de santé des patients, j’y suis totalement favorable, mais les médecins généralistes ne connaissent pas forcément bien la psychologie, qui est une discipline à part entière. Ce qui pose le plus de problèmes est la prédétermination du nombre de séances sans connaître la problématique. J’entends qu’il faille mieux communiquer pour que le dispositif soit mieux emprunté par les patients, mais ne faudrait-il pas étendre le nombre de séances afin de correspondre davantage aux besoins des patients ?
Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous en venons aux autres interventions.
Mme Michèle Peyron (RE). La mise en place de l’entretien postnatal précoce répond à une problématique essentielle dans les dépistages des dépressions post-partum. Le suicide est la deuxième cause de décès maternel en France. Plus largement, on considère que 10 à 20 % des femmes souffrent de dépression post-partum suite à leur accouchement. À la différence du baby blues, la dépression post-partum est plus difficile à dépister, donc à soigner. L’arrivée d’un enfant est un bouleversement pour chaque parent, une période où il peut être isolé. De nombreuses mères témoignent de la solitude qu’elles peuvent ressentir suite à la naissance. Avant l’accouchement, la femme est suivie de manière plus intensive et peut donc, dès le retour à domicile, se sentir plus esseulée, notamment lorsqu’il s’agit d’un premier enfant.
Si je souscris à la plupart des propositions émises, notamment concernant la formation et l’adressage, je regrette que vous n’ayez pas recommandé l’ouverture de la pratique de l’entretien postnatal aux infirmières puéricultrices. L’infirmière puéricultrice de protection maternelle et infantile (PMI) suit parfois à domicile les bébés et est donc une interlocutrice reconnue de la part des parents, notamment de la maman. En tant que structures pluriprofessionnelles, les PMI peuvent être dotées de psychologues. Les infirmières puéricultrices pourraient donc adresser les mères au psychologue ou au médecin de la PMI. Pensez-vous que cet élargissement soit pertinent ?
M. Yannick Neuder (LR). Je voudrais réagir au dernier propos sur la prise en charge du parcours psychologique et psychiatrique des patients. Au-delà des discussions sur l’évaluation financière et des propositions sur l’innovation, je ne voudrais pas que l’on réécrive certaines choses. Passer par un médecin traitant permet de dépister des troubles extrêmement graves et des situations urgentes pouvant amener des patients à une autolyse ou à mettre en danger leurs jours ou ceux de leurs proches lorsqu’ils sont atteints de troubles psychiatriques. J’invite les porteurs des paroles selon lesquelles les médecins généralistes ne connaissent pas cette spécialité qu’est la psychologie à aller voir de quoi ils parlent.
La psychiatrie fait partie d’un Conseil national des universités clairement identifié et de la formation des étudiants en médecine. Comme pour beaucoup de spécialités médicales, on peut envisager une délégation de tâches sous réserve qu’elles soient contrôlées et coordonnées. Je rappelle que la base du serment d’Hippocrate est d’éviter de nuire, d’où l’adressage immédiat dans des structures psychiatriques d’urgence pour éviter des drames par retard de prise en charge. Les huit séances sont un cadre portant naturellement à évolution en deçà ou en dessus en fonction de la prise en charge des gens.
« Évaluation » ne signifie pas que tout le monde devienne docteur en psychologie. Dans le cadre de notre commission, nous devons juste contrôler l’action et légiférer, mais n’allons pas au-delà de nos rôles, car nous n’avons pas tous les compétences pour apprécier la prise en charge psychologique de l’ensemble de la population française.
Mme Justine Gruet (LR). Il s’agit de mon premier Printemps social de l’évaluation et j’ai le sentiment d’une vaste nébuleuse administrative où tout est compliqué. Il est important de retrouver la complémentarité entre la notion administrative et politique de nos missions.
Est en partie remise sur la table la confiance entre professionnels, à savoir l’importance de la coordination entre médecins et professionnels paramédicaux. Elle doit certes se faire en amont par la prescription et l’ordonnance, mais également en aval avec la notion de coordination et de confiance entre professionnels. Cela interroge sur l’ordonnance que peut faire un médecin pour un psychologue : est-il nécessaire de le faire en amont ? J’insisterai sur la nécessité, en aval, d’un retour du psychologue au médecin traitant pour une efficience au bénéfice du patient.
Un vrai sujet est le nivellement par le bas de la rémunération de nos professionnels de santé. Vous évoquiez le financement libre et le conventionnement pouvant être posé entre professionnels conventionnés et psychologue. Je m’interroge donc sur cette notion même de conventionnement, qui garantit un accès de qualité pour tous les patients, quels que soient leurs revenus, mais met le professionnel de santé en difficulté, notamment avec l’inflation et, plus généralement, par le manque de revalorisation. Une séance de psychologue coûte en moyenne 50 euros et dure une heure. Par « MonParcoursPsy », les pouvoirs publics disent aux professionnels que ce sera 30 euros et que si une heure ne correspond pas à 30 euros, il faut passer à 30 minutes par séance. Cela interroge sur la place des pouvoirs publics à intervenir dans l’ADN du professionnel de santé, qui est le plus à même à définir comment il organise son temps de soin et la qualité des soins.
Je vous remercie de la qualité des échanges de ce matin. Nous avons tout intérêt à travailler ensemble pour garantir une meilleure considération à nos professionnels de santé.
M. Pierre Dharréville, rapporteur. Nous sommes dans un registre connu, avec des questions parfois offensives et l’administration qui se défend en expliquant que les choses vont plutôt bien. Je veux dépasser cela en approfondissant trois questions.
Sur « MonParcoursPsy », comment expliquer l’écart entre l’expérimentation, qui avait plutôt donné des résultats intéressants, et la mise en œuvre du dispositif ? En réalité, contrairement à ce que j’ai entendu, ce n’est pas tout à fait la même chose.
La définition des troubles est l’un des critères d’adressage de patients à des psychologues dans le cadre de « MonParcoursPsy ». Elle soulève un certain nombre de questionnements des professionnels et contribue visiblement à l’inadaptation du dispositif à de nombreuses situations, y compris pour les personnes adressées, avec une moyenne de quatre séances « consommées » et des inégalités très fortes. Des professionnels nous expliquent qu’en fonctionnement libéral, ils ne sont pas en mesure de traiter certains troubles qui nécessitent une équipe, d’autres professionnels, etc.
Je reste dubitatif sur les mesures prises et leur efficacité pour réduire la file active dans les institutions publiques. J’entends ce qui a été fait de formidable pour résorber la crise de la psychiatrie et de la psychologie publique, mais tout le monde peut constater que nous n’y sommes pas et qu’il existe une crise profonde. Dans le cadre de ma permanence, j’ai reçu dix psychologues qui m’ont décrit une situation dantesque intenable. Je ne méconnais pas un certain nombre de décisions qui ont été prises, mais leurs effets sont en réalité assez discutables.
J’aimerais également vous entendre sur le chiffre de 60 % de précarité que j’ai avancé et sur les salaires qui demeurent insuffisants. Les chiffres cités sont-ils les bons ?
M. Éric Alauzet, rapporteur. En réponse aux interventions sur la question récurrente de l’adressage, qui est controversée, on peut considérer qu’il est consubstantiel du dispositif, tant par la manière dont il a été expérimenté avec les médecins et les psychologues que dans le fait de s’inscrire dans un parcours de soins débouchant sur un conventionnement. Il est important pour la plupart des associations de patients.
Pour autant, dans le futur, l’accès direct au psychologue restera sans doute très majoritaire. Il faut donc considérer que l’adressage et l’inscription dans la convention ne sont qu’une petite partie de l’activité de prise en charge psychologique et psychothérapique.
On peut comprendre que les psychologues, par la nature de leur pratique, jouissent d’une très grande liberté. La discipline requiert sans doute de la souplesse en fonction de la complexité et de la diversité des cas. Les contraintes par le conventionnement sont peut-être mal vécues ou mal comprises et peuvent être un vrai choc de culture pour la profession.
En conclusion, des améliorations sont sans doute possibles. On pourrait imaginer que le renouvellement de séances puisse se faire sans passage chez le médecin traitant. Le dispositif est évidemment perfectible, mais il est excessif de dire que la situation est pire que s’il n’existait pas.
M. Sébastien Peytavie, rapporteur. Une question porte sur la nature même du soin psychique, de l’accueil d’un patient avec une souffrance psychique et, finalement, autour de ce dispositif, un regard médical. Il faut entendre que s’il y a un refus d’entrer dans ce dispositif pour 93 % des psychologues, ce n’est pas parce qu’il n’a qu’un an d’existence ou qu’il existerait un problème de pédagogie, mais parce que la plupart le rejettent en se plaignant de ne pas avoir été entendus lors de sa mise en place. Un seul syndicat a activement participé au dispositif, les autres le refusant, et il faut entendre leurs raisons. Elles sont liées à la nature même du métier. En tant que psychologue, au bout de quatre ou cinq séances, on peut parfois percevoir des choses beaucoup plus graves et profondes. Mais, il faut attendre un an pour éventuellement avoir huit séances supplémentaires. Alors que certains évoquaient la dangerosité, ouvrir une offre et une écoute à quelqu’un pour finalement lui dire qu’on ne peut pas aller plus loin peut exposer à des situations très compliquées.
Beaucoup de médecins généralistes ne savent pas à qui adresser un patient. Lors des auditions, on a rencontré un gros problème vis-à-vis des « psycho-machins », qui sont surtout des charlatans sans formation, que les patients peuvent finalement aller voir. Le fait d’avoir un fléchage offrait une solution. Il faut aussi prendre la mesure du fait qu’un psychologue clinicien a bénéficié d’une formation de cinq ans qui, en matière de psychologie, est supérieure à un psychiatre qui n’a pas passé le même temps sur la question psy. Un psychologue est donc tout à fait en mesure de savoir si une situation est compliquée ou pas. Ce n’est pas parce qu’un trouble est de l’ordre de la psychose qu’un psychologue ne peut pas l’appréhender. Souvent, cela viendra en complément d’un traitement médicamenteux. Un trouble léger est déjà très difficile à repérer. Beaucoup de psychologues ne se sont pas sentis considérés à travers le dispositif.
Vous évoquiez le nombre de postes de psychologues créés, mais il faut prendre la mesure du fait que quand un enfant ne va pas bien, il faut attendre un an pour qu’il puisse entrer dans un dispositif. Ce n’est pas sérieux quand on voit les conséquences que cela peut avoir sur la scolarité et l’avenir d’un enfant. Plus on attend, plus les choses s’aggravent.
Quand seulement 10 % des précaires sont entrés dans le dispositif, cela montre que quelque chose ne va pas. Parmi les psychologues ayant utilisé ce dispositif, beaucoup nous ont expliqué que ce sont de jeunes actifs ayant les moyens de payer des séances qui ont principalement pu bénéficier du dispositif. Nous ratons la cible. Quelque chose ne va pas et doit être entendu.
M. Hadrien Clouet, rapporteur. J’ai bien entendu que les précaires bénéficiaient de complémentaires. Si 7 millions sont couverts, le non-recours est de 56 %. Par conséquent, 44 % des personnes éligibles ne sont pas couvertes.
La CSS couvre une partie de la population et le ticket modérateur en couvre une autre. À ce stade, rien n’indique que les personnes ne recourant pas à l’entretien postnatal soient exclusivement des personnes issues du milieu précaire. Je serais ravi d’une enquête longitudinale sur ce point. Par ailleurs, la question de l’accès au dispositif n’est évidemment pas qu’une question financière, mais peut aussi être symbolique et culturelle. Annoncer aux personnes éligibles qu’elles sortent de l’assurance maternité dès lors qu’elles entrent dans ce dispositif conduit à dégrader la place qu’occupe l’entretien dans le parcours de soins. Je constate que le critère de primiparité est un sujet ouvert et je me félicite que nous ayons l’occasion d’en discuter à nouveau.
Des professionnels de santé limitent le nombre de personnes adressées à un second rendez-vous, ne serait-ce que par capacité physique d’honorer les seconds rendez-vous et par souci de ne pas engorger l’ensemble des parcours de soins. Adresser l’ensemble des femmes primipares se fait par une logique d’éviction d’autres personnes qui présenteraient des traits, caractéristiques ou prédispositions qui devraient les conduire au second entretien. Cela conduit donc à des arbitrages compliqués pour les professionnels de santé.
La question des infirmières puéricultrices pose la tension du dispositif. Entre-t-on dans une logique consistant en un parcours de soins intégré, auquel cas on ne voit guère que les sages-femmes qui puissent faire le suivi de l’ensemble, ou bien continue-t-on avec une logique d’interventions variées de différents professionnels susceptibles de prendre en charge l’entretien ? Cela pose la question du volume de personnes capables d’assurer le suivi et de la variété des pratiques professionnelles contre l’intégration du parcours de soins. Je pense que c’est l’une des questions que nous serons amenés à trancher.
Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins. Sur les points soulevés, je comprends que nous pouvons faire mieux, mais le sujet de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie est une vraie préoccupation du Gouvernement : 350 millions d’euros avaient été accordés entre 2018 et 2021 et ont aussi bénéficié à la pédopsychiatrie, un appel à projets ciblé sur la pédopsychiatrie est financé à hauteur de 20 millions d’euros annuels depuis 2019 et permet d’améliorer l’offre hospitalière, notamment dans dix départements totalement dépourvus de lits en psychiatrie, avec 23 lits créés en 3 ans et 40 places en hospitalisation partielle. Cela reste insuffisant, mais constitue un effort sans précédent, renouvelé à compter de 2022 avec les Assises de la santé mentale, achevées en septembre 2021, avec 1,9 milliard d’euros consacrés à la psychiatrie en cinq ans, avec le renforcement des CMP infanto-juvéniles, des maisons des adolescents et des filières de psychotrauma, particulièrement ciblées sur les mineurs.
Le chantier d’attractivité des métiers ouvert depuis plusieurs mois bénéficiera bien évidemment aux professionnels de la psychiatrie et devrait permettre de renforcer le secteur.
Sur l’investissement et la restauration des capacités financières avec la reprise de dette, 13 milliards d’euros étaient initialement fléchés : 7,5 milliards ont été affectés aux investissements structurants et 6,5 milliards sont consacrés à la restauration des capacités financières des établissements, avec une contractualisation ARS-établissement dans chaque région avec un étalement pluriannuel. À ce stade, 2 milliards d’euros ont été effectivement versés.
Nous sommes évidemment tous preneurs d’une pluriannualité de financement dans le système de santé. Cela ne peut que donner de la visibilité aux acteurs et nous permettre d’adapter les financements aux besoins. Les fédérations hospitalières sont très demandeuses du renouvellement du protocole pluriannuel qui s’est achevé en 2022, mais a été tacitement reconduit sur 2023. Ce protocole a été mis entre parenthèses le temps d’avoir une visibilité sur la future réforme du financement et sur les perspectives de l’Ondam, mais il est prévu de redonner une vision pluriannuelle aux fédérations.
Concernant le chantier des psychologues dans la fonction publique hospitalière, je rappelle que les psychologues ont en partie bénéficié des mesures du Ségur de la santé, à savoir les 183 euros et l’augmentation du point d’indice. Nous sommes bien conscients des revendications de cette population.
M. Franck Von Lennep, directeur de la sécurité sociale. L’expérimentation Medisis est prolongée et son évaluation se fera en 2024.
De nombreuses expérimentations de l’article 51 ont l’intérêt de proposer des prises en charge nouvelles par l’assurance maladie et de s’inscrire dans une logique tendant à davantage de coordination et de lien entre des rémunérations nouvelles englobant la tarification, ce qui n’est souvent pas le cas dans notre système.
Nous n’avons pas évalué les montants nécessaires en généralisation parce que nous sommes encore trop en amont. Il est toutefois certain qu’au moment de la présentation des généralisations, notamment dans les PLFSS, les enveloppes liées aux généralisations seront dans la trajectoire avec une montée en charge. En effet, on ne passera pas du jour au lendemain de projets expérimentaux à une diffusion globale sur le territoire, qui demandera du temps.
Sur les besoins en mesures législatives, il est encore un peu tôt pour les préciser. Il n’est pas impossible qu’une ou plusieurs dispositions sur des généralisations d’expérimentations au titre de l’article 51 figurent dans le prochain PLFSS, dès lors que le droit actuel ne permet pas de financer tel ou tel type de généralisation.
Si l’évaluation est négative, l’objectif est bien d’accompagner les équipes dans la sortie de l’expérimentation. Lorsqu’elle sera positive, nous les accompagnerons vers le nouveau cadre pérenne.
Sur le 100 % Santé, le ministre de la santé et de la prévention a réuni les acteurs en avril 2023 et a annoncé des étapes supplémentaires en 2024. Nous y travaillons et nous y travaillerons dans les prochains mois. Il s’agit d’une actualisation des paniers de soins remboursés à 100 % sur les audioprothèses, par la prise en compte des avancées techniques, et en optique, avec les verres spécifiques. Pour le dentaire, cela s’inscrit dans le cadre de la négociation venant de s’ouvrir entre l’assurance maladie et les syndicats. Par ailleurs, une extension du panier aux fauteuils roulants a été annoncée dans le cadre de la Conférence nationale du handicap. L’objectif est donc bien de veiller à ce que les paniers pris en charge à 100 % soient actualisés avec les avancées techniques pour en garantir la qualité.
Quant à l’évaluation, nous la faisons en lien avec la Cnam et la direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques. Il existe toujours un délai parce qu’il s’agit d’un 100 % Santé conjoint entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires, pour lesquelles l’obtention des données demande un délai : nous ne disposerons des données 2022 des complémentaires que d’ici la fin d’année 2023. Le 100 % Santé représente un investissement financier important sur les trois dernières années pour l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires. Il atteint ses objectifs très largement et en particulier sur les audioprothèses, avec une forte augmentation du recours. Le non-recours était souvent déploré sur la précédente période, avec un sujet de désocialisation des personnes âgées.
Concernant les débats sur « MonParcoursPsy », doit-on le comparer à ce que certains voudraient dans l’idéal ou à ce qui existait un an auparavant, c’est-à-dire rien ? Nous nous appuyons sur les enseignements de l’expérimentation pour montrer qu’il s’agit de troubles légers à modérés, d’où un nombre de séances limité. Dans les cas où il faudrait aller au-delà, d’autres recours ou d’autres parcours sont probablement nécessaires. Le dispositif n’est pas figé et nous sommes sensibilisés au besoin de le faire évoluer pour l’améliorer dans la durée. Encore une fois, par rapport à ce qui existait auparavant, le dispositif constitue tout de même un grand progrès pour les patients qui en ont bénéficié.
Mme Danielle Metzen-Ivars, cheffe de service des politiques d’appui au pilotage et de soutien à la direction générale de la santé. Le dispositif « MonParcoursPsy » et l’entretien postnatal ont vocation à perdurer dans la mesure où il a été rappelé qu’il s’agissait de la suite d’une expérimentation qui a déjà cinq ans. Il s’agit de la concrétisation d’une mesure réfléchie.
Du fait du caractère récent de leur mise en œuvre opérationnelle, avec dix-huit mois de recul, le début de l’année 2024 nous permettra de disposer d’une vision plus détaillée, notamment avec des éléments statistiques confortés sur chacun des dispositifs. Sur ces bases, en prenant en compte tous les éléments dont nous pourrons échanger avec les différentes parties prenantes, nous pourrons avoir une analyse des évolutions possibles – elles ne sont pas exhaustives, dans la mesure où d’autres s’ajouteront dans les mois à venir – sur des sujets comme l’adressage, la logique de prise en charge intégrée, la durée de prise en charge, les modalités d’accès et la capacité d’atteindre plus largement les populations précaires et les étudiants. Le dispositif a le mérite d’exister et il nous appartient de le faire évoluer.
M. Patrick Risselin, secrétaire général auprès du délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie. J’apporterai quelques précisions chiffrées ou correctifs.
M. le directeur de la sécurité sociale évoquait quelque 2 200 psychologues conventionnés fin 2022 contre 3 000 aujourd’hui. Les rapporter aux 93 000 psychologues existants n’est pas exact puisque ceux visés par le dispositif sont particulièrement les psychologues cliniciens, au nombre de 18 000 à 23 000 selon les sources. Le taux se rapproche plus de 12 ou 13 % que de 7 %.
Le dispositif est récent et a le mérite d’exister. Il ne faut pas lui faire porter plus qu’il ne le peut, puisqu’il s’agit d’un dispositif de première ligne. J’entends qu’il n’est pas évident de détecter un trouble psychique léger à modéré, mais il a le mérite d’éviter au médecin généraliste de passer immédiatement à une prescription médicamenteuse. Que certains cas nécessitent plus de séances peut s’entendre, mais nous sommes véritablement dans un dispositif de première ligne permettant un repérage. Sur la question de l’aval, nous savons parfaitement la situation préoccupante de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie.
S’agissant de la pédopsychiatrie, les Assises de la santé de l’enfant et de la pédiatrie sont en préparation avec un groupe de travail spécialement dédié à la santé mentale de l’enfant. Nous n’allons donc pas préempter les conclusions de ces assises. Un certain nombre d’initiatives ont donc été engagées. Le problème de fond, dans le champ de la psychiatrie comme d’autres, est évidemment le déficit de professionnels. La question de la démographie médicale de ces professionnels ne sera pas résolue en un jour.
Des mesures ont été prises : allongement du diplôme d’État spécialisé de psychiatrie de quatre à cinq ans, engagement d’un effort particulier en pédopsychiatrie depuis 2018, avec la formation de quarante-deux chefs de clinique, et dispositifs incitatifs pour revaloriser la profession, comprenant la consolidation de la recherche en santé mentale et psychiatrie et le jumelage de centres hospitaliers universitaires et établissements de droit commun pour valoriser la profession à travers des dispositifs de recherche et de recherche clinique. Ces mesures visent à combler le retard et les énormes difficultés que nous avons dans le domaine de la pédopsychiatrie. Nous en sommes conscients, nonobstant les propos de Mme Daudé sur l’appel à projets en pédopsychiatrie. Des efforts sont faits en ce sens.
Plus globalement, il serait excessif de dire qu’il n’y a pas de politique de santé mentale. Depuis cinq ans, il existe une feuille de route, certainement très largement perfectible. Le ministre en a rendu compte le 3 mars dernier sur le bilan d’application disponible sur le site du ministère. Un certain nombre de choses avancent dans les territoires.
S’agissant des ARS, je ne crois pas qu’il faille être trop sévère avec elles, y compris durant la crise du covid-19, car elles ont énormément donné. Elles sont en train de construire les schémas régionaux de santé de deuxième génération, dans lesquels la santé mentale teindra une place tout à fait prépondérante. Un certain nombre de leviers sont à leur main, notamment dans le champ de la psychiatrie : la réforme du financement de la psychiatrie, la réforme des autorisations de l’exercice en psychiatrie devant permettre un maillage, une gradation et une articulation entre psychiatries privée et publique, et projets territoriaux de santé mentale. Les appels à projets seront déconcentrés à l’échelon des ARS, qui pourront mieux adapter l’offre à leurs territoires.
Tout n’est pas rose, nous en avons conscience. La crise est extrêmement aiguë. « MonParcoursPsy » et l’entretien postnatal sont des premières pierres, qui ont le mérite d’exister pour lancer une dynamique. Des dispositifs d’évaluation sont prévus, mais donnons-nous le temps de réaliser sereinement ces évaluations. Le ministère regardera de près tous les correctifs que l’on pourrait y apporter.
M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie. Quelques années en arrière, on a pu avoir une vision pas totalement fausse de ce qu’étaient les « lunettes sécu ». Avec le 100 % Santé, on n’est pas dans cette logique : on offre des paniers de qualité pris en charge à 100 % en assurance maladie obligatoire (AMO) et en assurance maladie complémentaire (AMC). Sur les prothèses dentaires, cela se traduit par le fait que nos concitoyens ont bénéficié de 23 millions de prothèses prises en charge dans le cadre du panier à 100 %. Je ne crois pas que l’on puisse dire qu’elles soient de sous-qualité. Plus de la moitié des prothèses dentaires remboursées par l’AMO/AMC sont des prothèses en 100 % Santé, soit un chiffre bien supérieur aux prévisions lors du lancement. Ce n’est pas le travail mené avec les dentistes et les complémentaires. Ce n’est pas le cas non plus pour les milliers d’audioprothèses et lunettes vendues sans reste à charge même si les assurés peuvent choisir des produits plus chers, ce qui relève de leur responsabilité.
Je ne dis pas que tout est parfait. Nous avons engagé une renégociation avec les dentistes. Le sujet de la mise à jour du contenu des paniers et du niveau de tarification fait partie de ceux que nous aborderons avec eux. Ces dispositifs doivent vivre et être adaptés pour être attractifs pour les assurés afin de permettre l’accès aux soins. On peut tout de même témoigner, ces deux dernières années, d’une augmentation sensible du recours à la prothèse dentaire sans reste à charge. C’est un progrès pour l’accès aux soins. J’espère que d’ici cet été nous aurons abouti dans la négociation avec les dentistes libéraux. L’AMO y est prête. Encore une fois, la qualité est au rendez-vous.
Sur le sujet de l’expérimentation Medisis stricto sensu, un rapport intermédiaire a déjà été partagé avec les promoteurs et un rapport final est prévu pour 2024. Je partage avec vous le fait que, derrière l’article 51, il existe une mécanique d’évaluation lourde. Honnêtement, c’est un exercice d’évaluation assez inédit dans son ampleur, puisque plusieurs dizaines d’évaluations sont en cours et réalisées de manière indépendante pour apporter une visibilité au ministre et au Parlement sur le fait que les expérimentations apportent ou non des améliorations. Encore une fois, nous espérons que beaucoup d’éléments, législatifs, réglementaires ou conventionnels, permettront de basculer dans le droit commun pour pouvoir engager cette dynamique.
Sur la santé mentale et pour dissiper une ambiguïté sur la vision des arrêts de travail, il ne s’agit pas de porter un jugement en disant qu’il y aurait trop d’arrêts de travail en lien avec la santé mentale. Ce n’est pas notre angle de travail. Le travail mené avec le collège de médecine générale a montré que dans un certain nombre de situations, les médecins généralistes avouent être « démunis ». L’idée est de les accompagner dans la prise en charge de la santé mentale, et c’est pourquoi nous avons mis en place un Mooc, qui a connu une fréquentation intéressante, avec 6 000 médecins inscrits pour les deux sessions proposées en 2022. En 2023, une campagne d’accompagnement des généralistes autour de la prise en charge de la santé mentale sera relancée.
Par ailleurs, s’il existe des abus en matière de prescription des arrêts de travail, des contrôles existent. Nous les réengageons, notamment après la crise sanitaire. C’est bien sur un ensemble de leviers qu’il faut jouer.
« MonParcoursPsy » est un dispositif qui doit évidemment vivre et s’ajuster : 11 % des bénéficiaires actuels sont affiliés à la CSS, soit à peu près la part qu’ils représentent au sein de la population générale. Monsieur le député, le dispositif n’est pas réservé aux actifs ayant les moyens et se faisant payer leurs soins par la sécurité sociale.
Vous m’interrogiez sur les écarts entre les expérimentations et la généralisation. Il faudrait sans doute une exégèse plus approfondie. C’est un fait que certains professionnels n’ont pas été favorables à sa généralisation. Les équipes du ministère de la santé doivent approfondir le dialogue avec les professionnels de santé pour s’expliquer, partager et progresser. Nous avons besoin d’eux et de construire avec eux.
Je partage simplement le constat que les tarifs de la généralisation sont supérieurs aux tarifs de l’expérimentation. Nous ne pouvons pas dire que la généralisation ait été moins-disante qu’une expérimentation qui avait été plutôt bien reçue dans les quatre départements dans lesquels elle s’était déployée, avec une participation intéressante de la part des psychologues.
Encore une fois, un important travail d’explication et d’échange est nécessaire. Faut-il aller vers des dispositifs en accès direct ? La réponse n’est pas dans les mains de l’assurance maladie. Cela signifie un vrai conventionnement et cela pose des questions de formation. À ce stade, le Gouvernement et le Parlement n’ont pas souhaité entrer dans cette logique, mais dans un dispositif qui crée un parcours de soins dans lequel le médecin peut avoir recours à des psychologues conventionnés au sens d’une prise en charge et non pas d’un conventionnement classique. Il s’agit d’un autre dispositif qui se discute. Je n’ai pas d’avis tranché sur la question.
En un an, plus de 30 000 médecins généralistes ont eu recours au dispositif. Pour travailler beaucoup avec eux, je peux dire que peu de dispositifs sont aussi vite entrés dans une forme de pratique quotidienne. Je pense qu’il répond à un vrai besoin pour eux. Doivent-ils en garder l’exclusivité ? Nous sommes attachés, vous le savez, à consolider une équipe autour des médecins traitants et à leur donner des outils, même si d’autres évolutions des compétences des professionnels de santé peuvent et doivent se faire dans une vision dynamique. Nous aurons certainement dans les mois et les années à venir l’occasion d’évaluer le dispositif et les conditions dans lesquelles il doit évoluer en se disant qu’il est complémentaire. C’est bien ce que prévoyait le plan sur la santé mentale, à savoir agir sur les différents leviers et non pas uniquement sur le monde libéral.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Je vous remercie de votre réponse. Vous convenez donc avec moi que les médecins généralistes ne savent pas tout.
J’ai écouté l’argument qui revient souvent qui consiste à dire qu’il n’a jamais été mis autant d’argent. Cette comparaison ne m’intéresse pas, car entre-temps, il y a eu le covid-19. La question n’est pas de savoir qui a la plus grosse enveloppe budgétaire, mais si elles correspondent aux besoins.
Sur la pédopsychiatrie, le compte n’y est pas. En tant que députés, nous sommes en contact avec les populations qui subissent le manque d’accès aux soins. Dans de nombreux départements, et notamment les départements ruraux, des services de pédopsychiatrie ferment et les patients n’y ont pas accès. Vous n’êtes pas en cause, car tributaires de décisions politiques.
Mme la présidente Fadila Khattabi. Il ne me reste plus qu’à remercier très chaleureusement les députés, coprésidents et rapporteurs de la Mecss, ainsi que la rapporteure générale et l’ensemble des représentants des caisses et des différentes directions ici présents pour la précision, la pertinence et la qualité des réponses apportées aux très nombreuses questions des députés.
Le Printemps social se termine et les contacts sont pris. Rien ne vous empêche de garder contact et d’interroger les différentes administrations lorsque vous le jugerez nécessaire.
([1]) Loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.
([2]) Devenu la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.
([3]) Loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.
([4]) Devenu la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.
([5]) La loi de finances pour 2019 a ainsi abrogé la taxe sur l’enrichissement des vins et celle pour 2020 a harmonisé la définition fiscale des boissons alcooliques.
([6]) CJUE, arrêt du 13 mars 2019, C-195/18. En France, s’y ajoutent les jus de fruits et de légumes (article L. 114-4 du code des impositions sur les biens et services).
([7]) La dénomination de « bière » ne couvre, sur les plans douanier et fiscal, que les bières de malt et leurs mélanges avec d’autres boissons (panachés), en excluant donc les bières de gingembre, les bières d’herbes ou les boissons dites « malton ». Cf. BOI-TCA-BNA-10, §40 à 100.
([8]) Le droit européen établit le régime général d’accise, arrête la définition des produits soumis aux accises en précisant la structure de ces droits d’accise et fixe les niveaux d’accises minimaux qui doivent être appliqués à chaque catégorie de boisson alcoolique. Au total, si le droit européen fixe de faibles taux minimaux, les États membres ont toute capacité pour appliquer des taux d’accise supérieurs. À l’inverse, les boissons qui ne contiennent pas d’alcool ne sont pas encadrées par le droit européen, même si des principes des traités peuvent s’y appliquer. Cf. directive 2020/262 du 19 décembre 2019 ; directive 2020/1151 du 29 juillet 2020 ; directive 92/84/CEE du 19 octobre 1992.
([9]) Article L. 111-4 du code des impositions sur les biens et services.
([10]) Loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale, dite « loi Bérégovoy ».
([11]) Articles L. 245-7 à L. 245-12 et L. 758-1 du code de la sécurité sociale.
([12]) Article 1613 bis du code général des impôts.
([13]) Sauf pour les ventes à consommer sur place, pour lesquelles le taux est de 10 %.
([14]) Article 1613 quater II 1° du code général des impôts.
([15]) Article 1613 ter du code général des impôts.
([16]) Article 1582 du code général des impôts.
([17]) Inserm, expertise collective, « Réduction des dommages associés à la consommation d’alcool », 2021 https://www.inserm.fr/wp-content/uploads/2021-05/inserm-expertisecollective-alcool2021-synthese.pdf
([18]) https://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/TabAlcool2021.pdf
([19]) https://www.sciencesetavenir.fr/nutrition/qu-est-ce-que-la-taxe-soda_169344
([20]) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8778490/
([21]) https://www.tresor.economie.gouv.fr/Articles/90846524-d27e-4d18-a4fe-e871c146beba/files/1f8ca101-0cdb-4ccb-95ec-0a01434e1f34
([22]) Santé publique France, « Adéquation aux nouvelles recommandations alimentaires des adultes âgés de 18 à 54 ans vivant en France », étude Esteban 2014-2016, volet nutrition – surveillance épidémiologique, janvier 2019.
([23]) Sébastien Lecocq, Christine Boizot-Szantai, Yann Le Bodo, Gayaneh Kyureghian, Fabrice Etilé, « Évaluation économique de la réforme de la taxe soda 2018 », rapport remis à la direction générale de la santé en janvier 2023.
([24]) Réponses aux rapporteurs.
([25]) Organisation de coopération et de développement économiques : https://www.oecd.org/fr/els/systemes-sante/Note-de-Synthese-Lutter-contre-la-consommation-nocive-d-alcool.pdf
([26]) Organisation mondiale de la santé : https://www.who.int/europe/fr/news/item/21-03-2022-taxes-on-sweetened-drinks-who-explains-how-to-make-them-an-effective-health-measure
([27]) https://blogs.worldbank.org/health/are-you-paying-taxes-sugary-drinks-half-worlds-population-does-and-here-why-it-makes-sense?CID=WBW_AL_BlogNotification_EN_EXT?cid=SHR_BlogSiteShare_EN_EXT
([28]) Pierre Kopp, « Étude d’évaluation de la fiscalité des boissons alcooliques et d’orientation stratégique de la politique de santé publique dans ce domaine », étude commandée par la direction générale de la santé, juillet 2006.
([29]) https://www.drogues.gouv.fr/rapport-et-synthese-effets-economiques-et-epidemiologiques-de-politiques-de-prix-des-boissons
([30]) La France a le plus faible niveau de taxation du vin en 2019 dans l’Union européenne.
([31]) https://www.drogues.gouv.fr/sites/default/files/2023-03/SIMCA%202023-2027_0.pdf (page 41).
([32]) Cour des comptes, « Les politiques de lutte contre les consommations nocives d’alcool », rapport public thématique, juin 2016.
([33]) Alexander C. Wagenaar, Matthew J. Salois, Kelli A. Komro, « Effects of beverage alcohol price and tax levels on drinking : a meta-analysis of 1003 estimates from 112 studies », Revue Addiction, 15 janvier 2009
([34]) Fabrice Etilé, « Effets économiques et épidémiologiques de politiques de prix des boissons alcoolisées », août 2022.
([35]) Sénat, rapport d’information n° 399 de M. Yves Daudigny et Mme Catherine Deroche, fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, « Fiscalité et santé publique : état des lieux des taxes comportementales », 26 février 2014.
([36]) Article L. 132-2 du code des impositions sur les biens et services.
([37]) Article 15 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.
([38]) OMS, 63e Assemblée mondiale de la santé, stratégie visant à réduire l’usage nocif de l’alcool : projet de stratégie mondiale, rapport du secrétariat.
([39]) Fabrice Etilé, « Effets économiques et épidémiologiques de politiques de prix des boissons alcoolisées », août 2022.
([40]) Cour de justice de l’Union européenne, Scotch Whisky Association e.a. / Lord Advocate, C-333/14, 23 décembre 2015.
([41]) https://www.sheffield.ac.uk/research/features/minimum-unit-pricing
([42]) Grant M. A Wyper, Daniel F Mackay, Catriona Fraser, Jim Lewsey, Mark Robinson, Clare Beeston, Lucie Giles, « Evaluating the impact of alcohol minimum unit pricing on deaths and hospitalisations in Scotland : a controlled interrupted time series study », The Lancet n° 401 (pp. 1361-1370), 21 mars 2023.
([43]) https://www.sciencesetavenir.fr/nutrition/qu-est-ce-que-la-taxe-soda_169344
([44]) Pr Martine Laville (avec le concours de Maryse Fourcade), « Mieux prévenir et prendre en charge l’obésité en France », avril 2023 (pages 24 et suivantes).
([45]) Peter Scarborough, Vyas Adhikari, Richard A. Harrington, Ahmed Elhussein, Adam Briggs, Mike Rayner, Jean Adams, Steven Cummins, Tarra Penney, Martin White, « Impact of the announcement and implementation of the UK Soft Drinks Industry Levy on sugar content, price, product size and number of available soft drinks in the UK, 2015-19 : A controlled interrupted time series analysis », PLOS Medecine, 11 février 2020.
([46]) Jean Adams, David Pell, Tarra L Penney, David Hammond, Lana Vanderlee, Martin White, « Public acceptability of the UK Soft Drinks Industry Levy : repeat cross-sectional analysis of the International Food Policy Study (2017-2019) », BMJ Open, 24 septembre 2021.
([47]) Ces dernières ayant transmis une contribution écrite aux rapporteurs.
([48]) Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.
([49]) Ordonnance n° 2021-1554 du 1er décembre 2021 relative à la mise en œuvre de la création de la cinquième branche du régime général de la sécurité sociale relative à l’autonomie.
([50]) Ces dispositions entreront en vigueur le 31 décembre 2025.
([51]) Annexe 7 (Dépenses de la branche autonomie et effort de la nation en faveur du soutien à l’autonomie), PLFSS 2023.
([52]) Loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.
([53]) Annexe VII, PLFSS 2023.
([54]) S’agissant par exemple du financement des soins à domicile.
([55]) S’agissant notamment des dépenses liées aux réparations ou aux rentes.
([56]) Entré en vigueur le 1er octobre 2021, l’avenant 43 à la convention collective de la branche autonomie, est une revalorisation salariale des aides à domicile de la branche de l’aide à domicile, qui travaillent au quotidien auprès des personnes âgées et en situation de handicap.
([57]) Rapport Libault : « vers un service public territorial de l’autonomie », 2019.
([58]) Il est à noter que le recours au FIVP n’exclut pas la possibilité pour les victimes de demander une réparation en justice des préjudices subis.
([59]) Outre le FIVP, une quote-part de cette taxe est également affectée à l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) afin de financer le dispositif de phyto-pharmacovigilance.
([60]) Outre son président, il est composé de sept représentants de l’État, deux représentants des organismes de protection sociale (CCMSA, Caisse nationale de l’assurance maladie), un membre proposé par les organisations nationales d’aide aux victimes des pesticides, un membre proposé par les fabricants de pesticides, deux personnalités qualifiées par leur expertise et quatre représentants des organisations représentatives patronales et syndicales. La composition paritaire du conseil de gestion permet de favoriser les échanges entre les différentes parties sur le fonctionnement du fonds et ses évolutions.
([61]) 408 accords, 74 refus et 168 dossiers incomplets.
([62]) Source : association Phyto-Victimes.
([63]) Un arrêté du 7 janvier 2022 fixe les règles de réparation forfaitaire des enfants exposés aux pesticides durant la période prénatale du fait de l’activité professionnelle de l’un de leurs parents et identifie cinq pathologies non exhaustives. Il prévoit également une indemnisation forfaitaire de certains ayants droit.
([64]) « Réforme des modes de financement et de régulation : vers un modèle de paiement combiné », rapport de la task force « Réforme du financement du système de santé », janvier 2019.
([65]) Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
([66]) Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.
([67]) 235 hôpitaux publics, 35 établissements privés à but non lucratif et 6 cliniques privées.
([68]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.
([69]) Le décret n° 2021-216 du 25 février 2021 relatif à la réforme du financement des structures des urgences et des structures mobiles d’urgence et de réanimation crée, auprès de chaque ARS, un comité régional consultatif d’allocation des ressources relatif aux activités d’urgence, de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation des établissements de santé. Le comité, qui rassemble des représentants des établissements, des professionnels de l’activité concernée et des usagers, doit émettre un avis auprès du directeur général de l’ARS sur l’allocation des dotations populationnelles entre établissements pour ces activités.
([70]) Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, Cour des comptes, octobre 2022, p. 202 : « La rémunération d’un radiothérapeute en libéral est 4 à 5 fois plus élevée que dans le secteur public. Ce différentiel de rémunération entre les deux secteurs s’accroît depuis 2015 ».
([71]) Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.
([72]) Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.
([73]) Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, Cour des comptes, mai 2023 : « Expérimenter pour réformer l’organisation et la tarification des soins », p. 157.
([74]) « Sa capacité à produire dans les délais impartis des évaluations de qualité, première étape obligée de la sortie du temps de l’expérimentation, est cependant incertaine ».
([75]) Protocole d’accord entre l’État et les fédérations d’établissements de santé sur l’évolution des ressources des établissements de santé pour 2020 à 2022.
([76]) L’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport d’évaluation du dispositif au plus tard le 1er septembre 2024.
([77]) Dossier de presse des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, septembre 2021.
([78]) Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 14 février 2023, n° 2.
([79]) Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.
([80]) Arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturation et critères d’inclusion du dispositif de prise en charge de séances d’accompagnement psychologique.
([81]) https://monparcourspsy.sante.gouv.fr/faq
([82]) Décret n° 2022-195 du 17 février 2022 relatif à la prise en charge des séances d’accompagnement réalisées par un psychologue.
([83]) https://monparcourspsy.sante.gouv.fr/
([84]) Cour des comptes, Les parcours dans l’organisation des soins de psychiatrie, février 2021.
([85]) Source : délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie (DMSMP).
([86]) Santé mentale et psychiatrie. Synthèse du bilan de la feuille de route. État d’avancement au 3 mars 2023.
([87]) Source : France Assos santé, selon les données de la CNAM.
([88]) Certains psychologues auditionnés se sont dits mieux identifiés par les médecins généralistes lorsque, pour d’autres, les échanges étaient déjà bien établis.
([89]) Santé mentale et psychiatrie. Synthèse du bilan de la feuille de route. État d’avancement au 3 mars 2023.
([90]) On consultera le rapport n°2249 rédigé, sous la présidence de Brahim Hammouche, par Caroline Fiat et Martine Wonner, pour le compte de la mission d’information relative à l’organisation de la santé mentale, enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 18 septembre 2019.
([91]) Inspection générale des affaires sociales, Prise en charge coordonnée des troubles psychiques : état des lieux et conditions d’évolution, octobre 2019.
([92]) Selon le collectif « Manifeste Psy », un psychologue clinicien psychothérapeute gagne en moyenne 1 500 euros nets par mois en début carrière dans la fonction publique hospitalière.
([93]) Selon plusieurs collectifs de psychologues auditionnés, ces moyens permettraient de financer plusieurs centaines voire milliers de postes de psychologues.
([94]) Consultable ici :
https://www.epopé-inserm.fr/wp-content/uploads/2021/01/Rapport-mortalite-maternelle-2013-2015.pdf
([95]) Cinelli Hélène, Lelong Nathalie, Le Ray Camille, Demiguel Virginie, Lebreton Élodie, Deroyon Thomas, « Enquête nationale périnatale. Rapport 2021. Les naissances, le suivi à deux mois et les établissements », octobre 2022.
([96]) L’échelle EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), validée en France comme outil de dépistage de la dépression périnatale depuis 1995, permet d’établir un score de 0 à 30 à partir des réponses de la patiente à un certain nombre de questions. Un score supérieur à 13 est retenu pour définir le risque de dépression, même si un examen clinique demeure nécessaire pour valider le diagnostic de dépression du post-partum.
([97]) Bales M., Pambrun E., Melchior M., Glangeaud-Freudenthal N.-M., Charles M.-A., Verdoux H., Sutter-Dallay A.-L., « Prenatal psychological distress and access to mental health care in the ELFE cohort », European Psychiatry, février 2015.
([98]) Cette évaluation peut se faire sur la base de l’échelle ADBB (échelle d’Alarme Détresse Bébé), proposée par le Pr Guedeney : Guédeney A, Vermillard M. Léchelle « ADBB : intérêt en recherche et en clinique de l’évaluation du comportement de retrait relationnel du jeune enfant ». Médecine et Enfance, 2004 ; 24(6) : 367-371.
([99]) « Sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés », mars 2014.
([100]) Rapport de la commission des 1 000 premiers jours, septembre 2020.
([101]) Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.
([102]) Compte-rendu de la troisième séance du vendredi 22 octobre 2021, accessible ici : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/comptes-rendus/seance/session-ordinaire-de-2021-2022/troisieme-seance-du-vendredi-22-octobre-2021
([103]) Article L. 1225-17 du code du travail
([104]) Article L. 1225-35 du code du travail.
([105]) Cinelli Hélène, Lelong Nathalie, Le Ray Camille, Demiguel Virginie, Lebreton Élodie, Deroyon Thomas, op. cit.
([106]) Blondel, B. (Inserm), Gonzalez, L. Raynaud, P. (dir.), et al. (2017, octobre). Enquête nationale périnatale 2016. Les naissances et les établissements, situation et évolution depuis 2010, octobre 2017.
([107]) Arrêté du 27 février 2023 modifiant l’arrêté du 27 juillet 2021 relatif à l’expérimentation « RéPAP : Référent Parcours Périnatalité ».
([108]) Ce point a notamment été soulevé par Camille Le Ray dans son audition.
([109]) Loi n° 2023-29 du 25 janvier 2023 visant à faire évoluer la formation de sage-femme.
([110]) Muriel Barlet, Mathilde Gaini, Lucie Gonzalez et Renaud Legal, « La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties - édition 2019 », Drees.
([111]) Mathilde Caro, Morgane Carpezat, Loïcka Forzy : « Le recours et le non-recours à la complémentaire santé solidaire - Une étude qualitative des profils et des trajectoires des bénéficiaires », Drees, 13 mars 2023.
([112]) Angel Piquemal, Sacha Reingewirtz, Françoise Zantman, « L’évolution de la profession de sage-femme », juillet 2021.
([113]) Proposition de loi n° 747 visant à favoriser l’accompagnement psychologique des femmes victimes de fausse couche, qui a fait l’objet d’une première lecture à l’Assemblée nationale et au Sénat.
([114]) Éléonore Bleuzen, Sarah Benjilany, Adrien Gantois, Myriam Kheniche, Nathalie Baunot, Sophie Guillaume, Nathalie Piquée, Priscille Sauvegrain, Laurent Gaucher : « Entretien postnatal précoce – Préconisations pour la pratique clinique », 30 juin 2022.
([115]) Hernandez, A.B, et Sophie Alexander. « Maisons de naissance en Europe : accouchements extrahospitaliers par choix », Revue de Médecine Périnatale, vol. 9, n° 1, 2017, pp. 47-54.
([116]) ONPE, Synthèse de note statistique, « Étude des parcours en protection de l’enfance jusqu’à l’âge de 5 ans des enfants nés en 2012 dans trois départements français ».
([117]) Éléonore Bleuzen et al., op. cit.
([118]) Développement professionnel continu.
([119]) Isserlis C, Sutter-Dalay AL, Dugnat M, Glangeaud-Freudenthal N. Guide pour la pratique de l’entretien prénatal précoce. ed. Erès 2008.
([120]) Recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé, mars 2014, op. cit.
([121]) « Afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, pendant et après la grossesse, l’assurée ou l’ayant droit peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l’assurance maladie le nom de sa sage-femme référente. »
([122]) Drees, « Les établissements de santé », édition 2022.
([123]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13407951_64639cf07b8da.commission-des-affaires-sociales--recettes-et-equilibre-general-de-la-securite-sociale---les-mesu-16-mai-2023
([124]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13413042_6463d38d64fcb.commission-des-affaires-sociales--printemps-social-de-l-evaluation--16-mai-2023
([125]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13416959_64647fcc3c4dd.commission-des-affaires-sociales--dispositions-des-lois-de-financement-de-la-securite-sociale-relat-17-mai-2023