rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement, par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux d'une mission d'information sur les médicaments

Face à ce constat, des outils tant défensifs qu’offensifs ont été mis en place pour aider les biotechs à grandir et à valoriser, en France, leurs innovations. Tout d’abord, les biotechnologies ont été récemment incluses dans la liste des technologies critiques soumises à la procédure de contrôle des investissements étrangers ([219]). Ensuite, un fonds « French Tech Souveraineté », doté de plus de 500 millions d’euros, a été lancé pour intervenir en fonds propres dans des entreprises ayant une activité sur le territoire national et développant des technologies souveraines d’avenir. L’objectif de ce fonds est à la fois défensif (protéger les entreprises de la prédation des grands acteurs étrangers) et offensif (sécuriser le développement d’entreprises technologiques d’avenir dans un environnement concurrentiel encore plus marqué du fait de la crise sanitaire). Enfin, l’initiative publique « Tibi » a permis de convaincre une vingtaine d’investisseurs institutionnels français, banquiers et assureurs, de s’engager à financer, pour 6 milliards d’euros, l’essor industriel et commercial de start-up. Neuf fonds spécialisés en santé sont d’ores et déjà labellisés « Tibi ».

Les rapporteurs se félicitent de la mise en place de tels outils. Ils souhaitent néanmoins attirer l’attention sur un certain nombre de points.

Tout d’abord, s’il ne paraît pas opportun de flécher les fonds « Tibi » ou le fonds French Tech Souveraineté vers tel ou tel secteur, il faudra s’assurer qu’une large partie de ces financements bénéficiera bien aux start-up de la santé, et plus spécifiquement du médicament, là où les besoins capitalistiques sont particulièrement importants.

Ensuite, il faudra garantir que ces fonds servent bien à financer des projets qui, quoique prometteurs, peuvent apparaître risqués aux yeux des investisseurs.

Enfin, et surtout, il faudra s’assurer que l’intervention des fonds « Tibi » ne renforce pas le phénomène délétère de financiarisation de la chaîne du médicament. Les normes de profitabilité du capital-risque comportent toujours le danger de renchérir outre mesure le coût d’innovation des nouvelles molécules. Lors de l’octroi du label « Tibi », le Gouvernement doit absolument s’assurer que l’objectif des fonds n’est pas uniquement de revendre les start-up en obtenant une forte rentabilité financière. Dans les domaines de la santé, seuls devraient être labellisés « Tibi » les fonds qui prennent pleinement en compte dans leur stratégie les enjeux de souveraineté sanitaire.

2. Arrêter le saupoudrage d’aides publiques

La France est marquée par son incapacité à concentrer les soutiens publics sur les structures les plus prometteuses, ce qui empêche l’émergence d’entreprises de taille critique. Alors que, comme en Allemagne, 800 millions à 1 milliard d’euros sont investis par an en capital-risque dans la santé, nous finançons en France deux fois plus d’entreprises qu’en Allemagne ([220]). Notre politique de création entrepreneuriale conduit, paradoxalement, à la rareté de nos champions en matière de biotechnologies.

Il est donc urgent de réfléchir aux leviers permettant la consolidation des entreprises. Plutôt que de créer de nouveaux dispositifs de nature fiscale pour inciter au regroupement des entreprises, les rapporteurs souscrivent à la proposition du président de France Biotech, à savoir confier aux organismes de transfert de technologies une mission de consolidation des biotechs auxquelles elles viennent en aide. Cela signifie qu’au lieu de créer plusieurs entreprises développant des actifs potentiellement concurrentiels, les organismes de transfert devraient systématiquement mieux communiquer entre eux pour concentrer les actifs au sein d’un nombre réduit d’entreprises. Une telle mission pourrait aussi être confiée à l’Agence de l’innovation en santé si sa création était actée prochainement.

3. Soutenir le développement de technologies de production innovantes

Le soutien aux entreprises qui développent de nouvelles molécules est important mais il doit s’accompagner d’un soutien aux entreprises qui travaillent sur des technologies et procédés industriels susceptibles de transformer la recherche et le développement de médicaments en France.

La nécessité de remédier à l’insuffisance de l’innovation dans les technologies de production a bien été identifiée par le Gouvernement, lequel a récemment lancé un appel à manifestation d’intérêt (AMI) ([221]) ciblant les technologies à même de stimuler l’innovation en santé. Certaines technologies permettent de réduire drastiquement les coûts de production et les temps de développement des médicaments. D’autres créent des capacités de production de médicaments qui sont à la fois modulaires, flexibles et respectueuses de l’environnement. Les technologies numériques ont un rôle particulièrement important à jouer pour faciliter le développement de médicaments (identification plus efficace de cibles thérapeutiques, recrutement rapide des patients pour les essais cliniques, simulation des effets du médicament sur chaque patient grâce à des clones virtuels, etc.).

Les rapporteurs espèrent, comme le Gouvernement, que cet appel à manifestation d’intérêt permettra, par la suite, le lancement d’un PIIEC (projet important d’intérêt européen commun) en santé destiné à accompagner le développement des innovations en santé. La présidence française du Conseil de l’Union européenne devrait se donner comme objectif de concrétiser ce projet.

Proposition n° 18 : S’assurer du développement, en France, des innovations thérapeutiques

– Assurer un soutien financier suffisant aux start-up (sous forme de fonds propres) pour les aider à traverser la « vallée de la mort ». À cette fin, s’appuyer sur le dispositif des fonds « Tibi » en veillant néanmoins à ne labelliser que des fonds qui prennent pleinement en compte, dans leur stratégie, les enjeux de souveraineté sanitaire et non pas des fonds visant à revendre les biotechs pour obtenir la plus forte rentabilité financière possible ;

– Confier aux organismes de transfert de technologies, voire à la future Agence de l’innovation en santé, une mission de consolidation des biotechs, pour concentrer les actifs innovants au sein d’un nombre réduit d’entreprises ;

– Porter, au niveau européen, le projet d’un PIIEC (projet important d’intérêt européen commun) en santé destiné à accompagner le développement des technologies innovantes en santé.

4. Réformer la contribution sur les dépenses de promotion, aujourd’hui défavorable à l’innovation

Aux termes des articles L. 245-1 à L. 245-5-1 A du code de la sécurité sociale, les entreprises pharmaceutiques dont le chiffre d’affaires hors taxes est égal ou supérieur à 15 millions d’euros ([222]) sont redevables d’une contribution sur les dépenses de promotion du médicament ([223]). Le montant de la contribution est calculé, après application d’un abattement forfaitaire d’un montant de 2,5 millions d’euros et d’abattements spécifiques ([224]), sur la base du ratio, intitulé « R », entre les dépenses engagées au titre de la promotion des médicaments remboursables ([225]) et le chiffre d’affaires réalisé au titre des médicaments remboursables.

Taux applicable À chaque tranche

Source : article L. 245-2 du code de la sécurité sociale.

Cette taxe poursuit un objectif de régulation et « d’orientation des comportements dans un sens vertueux pour les comptes publics » ([226]) : il s’agit de modérer les actions de promotion pour réduire les volumes prescrits et ainsi faire participer les industriels à l’objectif de maîtrise des dépenses de médicaments.

Toutefois, certains acteurs ont attiré l’attention de la mission d’information sur les potentiels effets néfastes de cette contribution. Tout d’abord, en raison de son mode de calcul, elle exerce une pression plus importante sur les PME que sur les grandes entreprises ([227]). Par ailleurs, elle a un effet désincitatif sur l’innovation : le lancement d’un produit innovant implique une augmentation des dépenses de promotion, ce qui génère automatiquement une hausse du taux d’imposition, sans augmentation concomitante du chiffre d’affaires.

Les rapporteurs ne sont pas favorables à la suppression de cette taxe. Bien que son rendement soit limité et en baisse ([228]), elle demeure légitime : les entreprises pharmaceutiques doivent continuer à participer à l’objectif de maîtrise des dépenses de médicaments. Toutefois, il convient de réfléchir à de nouvelles modalités de calcul afin de s’assurer que la contribution ne pèse pas sur l’innovation, souvent portée par les PME. Pour cela, deux leviers ont été identifiés par les rapporteurs : une élévation du seuil d’assujettissement, afin d’exonérer les plus petites entreprises, ou l’instauration d’un abattement spécifique pour les médicaments innovants, sur le modèle des abattements pour les génériques et médicaments orphelins, en vigueur aujourd’hui.

E. Rendre de nouveau la France attractive en matiÈre d’essais cliniques

La France n’est plus un pays attractif pour la réalisation d’essais cliniques. Les centres qui réalisent des essais cliniques en France sont en position de faiblesse en raison du manque de financements publics, de la lenteur et de la lourdeur des procédures administratives ainsi que de leur dépendance aux groupes pharmaceutiques qui orientent les projets d’essais cliniques en fonction de leur rentabilité.

Le recul de la France dans la réalisation des essais cliniques induit une perte de chances pour les patients qui ne peuvent pas participer aux essais mais également un retard, plus général, dans l’accès aux innovations. Un médicament est, en effet, souvent commercialisé en premier lieu là où ont été réalisés les essais cliniques.

Il s’agit donc à la fois de réfléchir aux moyens de renforcer l’attractivité de la France en matière d’essais cliniques et d’éviter que les laboratoires pharmaceutiques ne disposent d’un monopole sur la stratégie de recherche clinique.

1. Renforcer le soutien public

Les financements publics consacrés aux essais cliniques ont diminué ces dernières années et sont grandement insuffisants. Bpifrance a rappelé à la mission d’information qu’en 2018, le choix a été fait de baisser les taux des aides aux essais cliniques versées dans le cadre du PIA, au motif que le secteur de la santé représentait des montants d’aide publique trop importants au regard des autres secteurs. Certes, de nouveaux moyens pour le financement d’essais cliniques ont été octroyés à la suite de la crise sanitaire dans le cadre du Plan de relance mais ces moyens devront être pérennisés et encore augmentés si l’on souhaite remédier aux difficultés de financement que rencontrent les chercheurs et les start-up qui souhaitent engager des essais.

Le renforcement du soutien public est nécessaire pour garantir aux chercheurs académiques une plus grande autonomie dans leur stratégie de recherche clinique. Il permettra notamment de réaliser des essais cliniques que les industriels ne souhaitent pas financer, car considérés comme trop peu rentables, à l’image des essais dits « de niche » pour les maladies rares. Les rapporteurs préconisent, à ce sujet, une reprise rapide du programme AcSé ([229]) qui avait été lancé par l’INCa avant d’être interrompu.

Les rapporteurs souhaitent insister sur le bon usage qui devra être fait des nouveaux moyens publics consacrés aux essais cliniques :

– le soutien public devra être ciblé sur les essais multicentriques et sur les essais avec des normes élevées de preuve scientifique. Si la qualité des essais cliniques réalisés en France a souvent été saluée par les acteurs auditionnés, surtout en oncologie, de nombreux essais ont encore des normes scientifiques faibles, notamment lorsqu’ils sont non randomisés, ce qui est encore fréquent en France ([230]) ;

– ces moyens supplémentaires devront, en partie, être fléchés vers le soutien à l’innovation. Ainsi, par exemple, la nouvelle technologie des jumeaux numériques qui consiste à simuler les essais non plus in vivo mais in silico (sur l’ordinateur) pourrait présenter des atouts majeurs. Cette nouvelle pratique d’essai numérique présente l’avantage d’accélérer la phase de développement des traitements ;

– il faudra s’assurer que les financements perçus par les directions des centres hospitaliers pour la réalisation des essais cliniques sont bien affectés aux équipes de recherche clinique. Certains acteurs auditionnés ont en effet indiqué que les ressources destinées à la recherche clinique étaient parfois « confisquées » par les établissements et ne parvenaient pas jusqu’au service investigateur.

2. Assurer une pleine coopération entre les acteurs

Si la coopération est forte en oncologie, notamment grâce aux plans Cancer successifs, elle est encore trop peu développée dans les autres domaines. Il est donc essentiel de favoriser davantage les synergies entre les acteurs réalisant les essais cliniques pour regrouper l’expertise française en la matière et pour faciliter l’inclusion de patients dans les essais.

Les rapporteurs porteront, lorsqu’un prochain texte de loi s’y prêtera, un amendement ([231]) visant à créer un guichet administratif commun aux centres hospitaliers universitaires (CHU) et centres hospitaliers (CH) d’un même territoire. Cette mesure, proposée par le Comité national de coordination de la recherche (CNCR), permettrait de simplifier les démarches pour les promoteurs de recherche en attente de centres investigateurs de grande envergure capables de concurrencer les centres de recherche internationaux. Afin qu’une telle mesure soit réellement efficace en pratique, il faudra réussir à dépasser les luttes internes entre professeurs universitaires-praticiens hospitaliers (PU-PH) ainsi que les potentiels conflits entre centres hospitaliers, lesquels ont tendance à tous souhaiter être les principaux investigateurs des essais cliniques.

Au-delà du rapprochement entre CHU et CH, un renforcement de la coopération entre acteurs publics et acteurs privés est également nécessaire. Pour ce faire, il nous faut opérer un changement d’état d’esprit. La situation dans laquelle se trouvent aujourd’hui les praticiens hospitaliers manque de cohérence. Notre système hospitalo-universitaire, insuffisamment financé par les pouvoirs publics, incite les praticiens hospitaliers à nouer des liens avec l’industrie afin de maintenir en France une capacité de recherche, donc d’innovation et d’accès précoce des patients aux traitements. Or, dans le même temps, ces mêmes praticiens hospitaliers sont immédiatement pointés du doigt et diabolisés parce qu’ils travaillent avec des industriels pour la réalisation d’essais cliniques.

La loi dite « anti-cadeaux » (voir encadré ci-après) mériterait d’être modifiée sur certains points. Comme indiqué précédemment, il ne s’agit en rien de remettre en cause cette loi, essentielle pour lutter contre les conflits d’intérêts. Il s’agit uniquement d’identifier ses effets pervers et d’y remédier au mieux. Aujourd’hui, des dérogations au principe d’interdiction d’octroi d’avantages financiers aux professionnels de santé par les industriels peuvent être accordées par les ARS et les ordres professionnels, notamment pour le financement d’essais cliniques. Or, les ARS et les ordres mettent parfois tellement de temps à octroyer ces dérogations que les industriels se détournent de la France pour la réalisation de leurs essais. À court terme, il est donc absolument nécessaire d’accélérer les délais avec lesquels les dérogations sont accordées. Lors de son audition, la DGOS s’est engagée à regarder ce sujet de plus près. Certains acteurs, comme le syndicat CFE-CGC, préconisent de remplacer l’autorisation préalable par un contrôle a posteriori. Cette proposition pourrait être étudiée. À moyen terme, l’opportunité d’exclure de nouveau les groupes coopérateurs ([232]) de la législation anti-cadeaux doit être envisagée.

La loi anti-cadeaux

Le principe général de la loi anti-cadeaux, dont la première mouture date de 1993 (1), repose sur l’interdiction des avantages accordés aux professionnels de santé par toute personne, physique ou morale, produisant ou commercialisant des produits de santé ou assurant des prestations de santé faisant l’objet d’une prise en charge par l’assurance-maladie.

À l’origine, seuls les médecins étaient concernés par ce dispositif mais son champ a été considérablement étendu (2) et concerne désormais également les associations de professionnels de santé (parmi lesquelles les groupes coopérateurs).

Des dérogations au principe d’interdiction sont prévues dans certains cas, notamment pour la rémunération d’activités liées à la recherche ou d’évaluation scientifique. L’octroi d’un avantage est alors conditionné à la signature d’une convention entre l’entreprise et le bénéficiaire qui, selon le montant de l’avantage, doit faire l’objet d’une déclaration ou d’une autorisation auprès de l’ordre professionnel concerné (ou de l’ARS lorsqu’il n’y a pas d’ordre compétent).

(1) Loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d’ordre social (« DMOS »), renforcée par la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 (« loi Bertrand »). Les dispositions sont précisées par les articles L. 1453-3 à L. 1453-6 du code de la santé publique.

(2) Par l’ordonnance n° 2017-49 du 19 janvier 2017 relative aux avantages offerts par les personnes fabriquant ou commercialisant des produits ou des prestations de santé.

La coopération entre acteurs ne doit pas seulement être renforcée au niveau national mais également au niveau européen. La France n’est pas suffisamment ouverte sur l’Europe en matière d’essais cliniques. Les pouvoirs publics doivent être davantage proactifs et aider des équipes de chercheurs à se lancer dans des projets européens de grande envergure. Dans le domaine des maladies rares, les essais cliniques doivent absolument être organisés à l’échelle européenne pour permettre un accès à des cohortes significatives de patients. Une plus grande coopération entre États membres sur les essais relatifs aux maladies rares pourrait être une des premières étapes vers une Europe des médicaments renforcée. La mise en œuvre à venir du règlement européen de 2014 ([233]) sur les essais cliniques devrait faciliter ces coopérations.

3. Garantir l’accès de tous aux essais cliniques

Des progrès importants ont été réalisés pour améliorer l’accès des femmes et, dans une moindre mesure, des enfants, aux essais cliniques. Néanmoins, l’accès à ces essais reste très fortement inégalitaire. Les personnes les plus éloignées des CHU, par exemple, ne peuvent pas y participer.

La création d’un guichet administratif commun aux CHU et CH d’un même territoire pourra faciliter l’inclusion, dans les essais, de patients éloignés des grands centres hospitaliers. Pour que cette mesure soit pleinement efficace, il faudra également s’assurer que les déplacements des patients éloignés des centres des essais sont bien pris en charge, ce qui n’est pas toujours le cas.

La participation aux essais cliniques des personnes qui vivent dans les zones rurales ou qui sont incapables de se déplacer (par exemple, les personnes âgées, les personnes handicapées et les nourrissons) pourrait également être facilitée via le développement des essais cliniques en ambulatoire. Les outils numériques ont un rôle essentiel à jouer, à l’image des biocapteurs, qui permettent aux laboratoires de constituer une cohorte de patients sans les réunir physiquement.

4. Raccourcir considérablement les délais de mise en œuvre des essais

a. Des délais encore trop longs

La longueur des procédures d’autorisation des essais cliniques semble constituer la principale difficulté que rencontrent les promoteurs d’essais en France. Comme indiqué dans la première partie du rapport, 204 jours sont nécessaires entre la première démarche administrative du promoteur et l’inclusion du premier patient dans un essai clinique en France, contre 189 jours en Espagne.

DÉmarrage d’un essai clinique en France

Source : Bpifrance

La convention unique a pour objectif de simplifier et d’accélérer la mise en place des recherches à promotion industrielle dans les établissements de santé en France. Avec cette convention unique, seul l’établissement de santé coordonnateur négocie le montant des surcoûts hospitaliers avec le promoteur. Cette évaluation financière est ensuite imposée aux établissements publics de santé associés participant à l’essai clinique.

Certes, entre 2018 et 2019, les temps d’initiation des essais cliniques ont diminué mais de manière encore bien trop insuffisante : de 59 à 41 jours pour l’autorisation par l’ANSM, de 89 à 76 jours pour l’avis rendu par le CPP, de 76 à 70 jours pour la signature de la convention unique.

Le rôle des CPP et de l’ANSM en matière d’essais cliniques

La loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine (RIPH), dite « loi Jardé », telle que modifiée par l’ordonnance n° 2016-800 du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine, distingue trois catégories de recherches :

– les recherches qui comportent une intervention sur les personnes, non dénuée de risques pour celles-ci (RIPH de catégorie 1). Elles ne peuvent être mises en œuvre qu’après autorisation de l’ANSM et avis favorable d’un comité de protection des personnes (CPP) (article L. 1121-4 du code de la santé publique) ;

– les recherches à risque et contraintes minimes (RIPH de catégorie 2), qui ne peuvent être mises en œuvre qu’après avis favorable d’un CPP ;

– les recherches dites observationnelles (RIPH de catégorie 3), qui ne peuvent être mises en œuvre qu’après avis favorable d’un CPP.

Les trente-neuf CPP existant en France sont des structures agréées par le ministère de la santé qui comportent chacun vingt-huit membres bénévoles répartis en deux collèges : l’un composé de scientifiques (médecins, pharmaciens, infirmiers) et l’autre de non-scientifiques (juristes, spécialistes de l’éthique, représentants des usagers, etc.), tous spécialisés en RIPH. Ils peuvent faire appel à des experts et spécialistes pour les aider dans l’évaluation des dossiers.

Les CPP évaluent la recherche dans ses aspects scientifiques et éthiques. Ils évaluent les conditions d’information et de consentement des participants, le bien-fondé et la pertinence du projet ainsi que sa qualité méthodologique. Ils vérifient également que les droits des patients seront bien respectés et s’assurent tout particulièrement du respect de la confidentialité et de la gestion des données personnelles.

L’évaluation par l’ANSM des demandes d’autorisations d’essais cliniques couvre, elle, la sécurité et la qualité des produits utilisés au cours de l’essai ainsi que la sécurité des personnes participant à ces recherches.

La répartition des rôles entre l’ANSM et les CPP sera quelque peu modifiée par l’entrée en vigueur du règlement européen relatif aux essais cliniques. Ce règlement institue une procédure d’examen des projets d’essais cliniques de médicaments commune à tous les États membres comprenant une évaluation en deux parties, l’une consacrée à l’évaluation scientifique (dite « partie I »), l’autre consacrée à l’évaluation éthique (dite « partie II »). En France, l’évalution scientifique de l’essai clinique, et par suite, de sa méthodologie, sera confiée à l’ANSM et son évaluation strictement éthique sera conduite par un CPP.

Si l’ANSM a réussi à réduire de manière relativement significative les délais avec lesquelles elle évalue les demandes d’autorisations d’essais cliniques, ce n’est pas le cas des comités de protection des personnes (CPP). Les délais avec lesquels les CPP rendent leurs avis dépassent les délais fixés par le code de la santé publique et, surtout, sont bien supérieurs aux délais pratiqués dans les autres pays européens. Les CPP sont censés rendre leurs avis au plus tard quarante-cinq jours ([234]) après la notification au demandeur par la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH) ([235]) de la réception du dossier complet. Ce délai est étendu à soixante jours dans le cas où le CPP demande des informations complémentaires au promoteur. Or, d’après le Leem, ce délai est de soixante-seize jours. Une enquête réalisée par la coordination des promoteurs institutionnels (CPI) ([236]) conclut également à des délais bien supérieurs à soixante jours. Selon cette enquête, le délai moyen serait de quatre-vingt-trois jours pour les recherches de catégorie I, de quatre-vingt-deux jours pour les recherches de catégorie II et de soixante-dix-huit jours pour les recherches de catégorie III. Il est difficile d’établir des comparaisons avec les autres pays européens, tant le rôle des CPP peut différer. Les quelques enquêtes qui existent font état de délais particulièrement importants en France, comme le montre le tableau ci-après.

DurÉe moyenne de l’Évaluation par les CPP dans diffÉrents pays europÉens

Source : statistiques présentées au colloque de la Conférence nationale des comités de protection des personnes (CNCPP) en juin 2019 par Mme Hansel-Esteller, professeur des universités-praticien hospitalier.

i. Les CPP souffrent d’un manque considérable de moyens

Si les délais d’évaluation par les CPP sont aussi longs, c’est avant tout parce que les CPP font aujourd’hui face à un manque considérable de moyens humains, financiers et logistiques :

– les moyens matériels mis à leur disposition par les structures hospitalières qui les accueillent sont très inégaux. Une récente enquête ([237]) menée par la Conférence nationale des comités de protection des personnes (CNCPP) fait état de la vétusté de leurs locaux et de l’insuffisance ou de l’obsolescence du matériel qui leur est fourni (sous-équipement en informatique et en mobilier notamment) ;

– les moyens budgétaires sont aussi très insuffisants. La loi de finances pour 2021 ([238]) prévoit que 4,1 millions d’euros seront consentis aux CPP, un montant inchangé par rapport à 2020 alors même que la charge de travail des CPP a été considérablement accrue pour accompagner l’effort de recherche clinique déployé pendant la crise sanitaire ;

– quant aux moyens humains octroyés aux CPP, ils ne sont, là encore, pas à la hauteur des missions qui sont les leurs. Ainsi, les secrétariats des CPP ne fonctionnent au mieux qu’avec 1,5 équivalent temps plein (ETP).

Les CPP font également face à des difficultés de recrutement importantes. Cela est dû, en partie, au faible nombre d’experts spécialisés dans les nouvelles aires thérapeutiques mais également au déficit d’attractivité des fonctions de rapporteur ou d’expert. Pour rappel, les fonctions de membre d’un CPP sont exercées à titre gracieux ([239]) et les fonctions de président et de vice-président de CPP ne sont pas indemnisées. Quant aux fonctions de rapporteur, d’expert ou de spécialiste, elles le sont, mais à un niveau très faible (67 euros bruts) ([240]). En plus d’être insuffisamment indemnisées, ces fonctions ne sont pas valorisées dans le parcours professionnel de ceux qui les exercent. Les rapporteurs le regrettent profondément et souhaitent, à cet égard, saluer la très forte mobilisation des membres des CPP pendant la crise sanitaire et, plus généralement, le dévouement avec lequel ils analysent l’ensemble des dossiers pour lesquels ils doivent rendre des avis.

ii. Le fonctionnement même des CPP est source d’inefficacités

Au-delà du manque de moyens, le fonctionnement même des CPP est source d’inefficacités. Avant l’introduction du tirage au sort par la loi « Jardé » ([241]), le CPP sélectionné pour donner son avis sur un essai clinique était nécessairement l’un des CPP de l’interrégion dans laquelle exerçait le promoteur ou l’investigateur coordonnateur du projet de recherche.

Le tirage au sort des CPP a été rendu pleinement effectif en 2016. Pour être soumis à l’avis d’un CPP, chaque promoteur devait alors déposer un dossier auprès de la CNRIPH, laquelle procédait au tirage au sort permettant d’attribuer un dossier à l’un des trente-neuf CPP existant en France. Cette procédure ne tenait pas compte des différentes charges de travail entre CPP et de l’hétérogénéité de leur composition et expertise, variable d’un territoire à l’autre.

C’est la raison pour laquelle en 2018, à l’initiative de nos collègues Cyrille Isaac-Sibille et Philippe Berta, la loi relative à la désignation aléatoire des comités de protection des personnes ([242]) a modulé le tirage au sort des CPP. Ce tirage au sort tient désormais compte, pour l’attribution d’un dossier de recherche, de la disponibilité des CPP et de leur compétence dans le domaine concerné. La modulation introduite en 2018 était nécessaire mais elle ne donne pas entière satisfaction. Elle ne permet toujours pas de garantir l’expertise nécessaire à l’évaluation des projets de recherche.

Un décret ([243]) est intervenu récemment pour améliorer l’efficacité des CPP et en simplifier le fonctionnement. Si ce décret est bienvenu, il ne résoudra pas, à lui seul, les problèmes de délais trop longs. Les rapporteurs souhaitent insister sur la nécessité de mettre en place des mesures plus fortes, détaillées ci-après, pour renforcer l’efficacité des CPP, lesquels sont un maillon essentiel de la confiance en la recherche clinique. Une plus grande agilité du système d’évaluation scientifique et éthique s’impose d’ailleurs avec l’entrée en vigueur prochaine du règlement européen relatif aux essais cliniques de médicaments. Pour rappel, désormais, le dépassement du délai réglementaire vaudra accord tacite et non plus rejet de la demande d’essai clinique.

Le décret du 19 mars 2021 visant à améliorer le fonctionnement des CPP

Ses principales mesures sont les suivantes :

– introduction de la possibilité d’indemniser particulièrement les membres des CPP (même non rapporteurs) en raison des responsabilités qu’ils exercent ou de leur volume d’activité au sein du comité ;

– précision des modalités du tirage au sort. Le décret respecte, en cela, l’esprit de la loi puisque les CPP sont les seuls à pouvoir déterminer s’ils disposent du temps et des moyens humains nécessaires pour évaluer tel ou tel dossier ;

– introduction de nouveaux délais pour réduire le délai global d’examen par le CPP : chaque CPP a désormais deux jours pour se déclarer indisponible puis le promoteur dispose de dix jours pour répondre aux demandes de documents complémentaires souhaités par le CPP, lequel dispose ensuite de cinq jours au maximum pour notifier la réception du dossier.

b. Renforcer l’efficacité des CPP

i. Donner plus de moyens aux CPP et renforcer la visibilité de leur tutelle

Avant toute chose, les moyens des CPP doivent être très fortement augmentés. Les rapporteurs se félicitent que le financement des CPP ait été quelque peu revu à la hausse par la LFSS 2021 ([244]). Celle-ci prévoit l’augmentation du taux de la contribution sur le chiffre d’affaires des industries pharmaceutiques en vue d’en affecter le rendement supplémentaire au financement des CPP. Les rapporteurs seront néanmoins très attentifs à ce que ces recettes supplémentaires permettent bien l’amélioration, sur le terrain, des conditions de travail des CPP. Si ces recettes supplémentaires ne se révélaient pas suffisantes, il faudrait en tirer les conséquences lors d’une prochaine LFSS.

Le manque des moyens octroyés aux CPP s’explique, en partie, par le manque de visibilité, eu égard aux enjeux, de leur tutelle budgétaire et organisationnelle. Celle-ci est aujourd’hui assurée par une sous-direction ([245]) au sein de la direction générale de la santé (DGS). Certains acteurs appellent de leurs vœux un positionnement direct de la tutelle auprès de la direction générale de la DGS, d’autres un rattachement à l’ANSM. L’ensemble des acteurs concernés gagneraient à être concertés sur l’opportunité de modifier ou non le positionnement de la tutelle des CPP.

ii. Consolider l’expertise des CPP

Parallèlement au renforcement des moyens financiers et matériels des CPP, leur expertise doit être consolidée. Pour cela, les rapporteurs jugent nécessaire de :

– renforcer les formations à destination des membres bénévoles des CPP. Le système de formation est en progrès puisqu’il fait aujourd’hui l’objet d’une convention en cours de signature entre l’École des hautes études en santé publique, la DGS et la CNRIPH. Néanmoins, comme l’a indiqué la CNRIPH lors de son audition, le portage de ce système de formation, fortement dépendant du bénévolat, est à pérenniser et à renforcer ;

– faciliter le recours, par les CPP, à des experts et spécialistes. Pour ce faire, il est nécessaire d’accélérer la mise en place d’un fichier d’experts auquel les CPP pourraient facilement avoir accès. Une plus grande coordination avec l’ANSM devrait permettre de finaliser un tel fichier. L’ANSM dispose en effet déjà d’un système d’accès à l’expertise bien construit ;

– valoriser davantage les missions exercées au sein des CPP dans les parcours professionnels de leurs secrétaires, de leurs membres et de leurs experts.

iii. Engager une réflexion de fond sur la refonte du mode de fonctionnement actuel des CPP

Les rapporteurs sont convaincus de la nécessité d’engager une réflexion de fond sur la refonte du mode de fonctionnement actuel des CPP. Cette réflexion est rendue nécessaire par l’entrée en vigueur prochaine du règlement européen qui requiert que nous disposions, en France, de CPP capables d’évaluer rapidement des dossiers en anglais.

La DGS a récemment lancé un appel à volontariat pour identifier les comités à même de répondre aux exigences de délais européens et de rédiger leur avis en langue anglaise. Selon la DGS, une douzaine de comités aurait répondu favorablement à cet appel. Le risque de cette solution est de créer un système d’évaluation à deux vitesses : des CPP performants pour évaluer les essais cliniques européens et des CPP moins efficaces pour les autres essais cliniques.

Il n’est pas question de remettre complètement en cause le système du tirage au sort, lequel a des mérites certains. Il permet à la fois de se prémunir contre les conflits d’intérêts et de répartir plus équitablement la charge de travail entre les CPP. Néanmoins, comme le préconise la CNRIPH, une souplesse supplémentaire pourrait être introduite dans l’attribution des dossiers :

– il serait tout d’abord opportun d’autoriser les promoteurs à déposer, en amont, leurs dossiers dans un espace de « pré-soumission ». Le CPP en charge de l’évaluation resterait choisi par le système (et non par le promoteur) mais pourrait commencer à s’approprier le dossier en amont de l’évaluation et à apprécier la faisabilité du projet. Il pourrait solliciter un échange avec le promoteur s’il le souhaite ;

– il serait également pertinent de mettre en place, pour certains essais cliniques définis et labellisés comme prioritaires, une attribution directe par le ministère, lequel serait chargé de s’assurer de la disponibilité du comité choisi. Ce système a été mis en place pendant la crise sanitaire pour les essais cliniques relatifs à la covid-19 et a très bien fonctionné ;

– il doit être envisagé de spécialiser un nombre restreint de CPP, non plus seulement pour les essais conduits sur les médicaments à l’échelon européen, mais sur des aires thérapeutiques très innovantes et éventuellement sur les essais précoces, lesquels requièrent souvent une expertise plus importante ;

– une réflexion pourrait également être engagée sur la possibilité de confier les RIPH de catégorie 3, non interventionnelles, à d’autres instances. La CNRIPH y est favorable, contrairement à la CNCPP qui invoque la potentielle dangerosité de ces essais et les erreurs de classification entre catégories de RIPH (1, 2 et 3). Les rapporteurs ne sont pas totalement fermés à cette proposition, estimant qu’elle pourrait permettre de dégager des ressources pour les RIPH de catégorie 1 et 2. Ils alertent néanmoins sur le risque de complexification si d’autres instances d’évaluation éthique et scientifique sont créées aux côtés des CPP.

5. Assurer en toute transparence le suivi des essais cliniques

Une certaine opacité règne actuellement en matière d’essais cliniques. Une récente étude ([246]) montre que les promoteurs d’essais français ne rendent pas publics la plupart des résultats de leurs essais sur le registre européen. Lorsqu’ils le font, les données publiées sont souvent de mauvaise qualité, incomplètes, incorrectes, incohérentes ou obsolètes. Cette même étude montre que tous les promoteurs d’essais cliniques sont concernés par ce manque de transparence, tant les promoteurs à but non lucratif que les industriels.

Les rapporteurs sont convaincus qu’il est possible de préserver les intérêts économiques des promoteurs tout en renforçant la transparence en matière d’essais cliniques. La transparence des essais cliniques est une exigence éthique et scientifique. Elle contribue à la fois à la protection de la santé publique et à la capacité d’innovation de la recherche médicale européenne.

Comme le suggèrent les auteurs de l’étude précitée, l’ANSM pourrait être chargée de contacter les promoteurs d’essais cliniques dont les résultats sont en retard et de s’assurer que les données du registre sont cohérentes et exactes, voire d’imposer des sanctions aux promoteurs qui ne respectent pas les nouvelles obligations en matière de transparence prévues par le nouveau règlement européen sur les essais cliniques ([247]).

Proposition n° 20 : Rendre la France de nouveau attractive en matière d’essais cliniques

– Augmenter le soutien public aux essais cliniques. Centrer une large part de ce soutien sur les essais multicentriques, sur les essais européens (notamment pour les maladies rares) ainsi que sur les essais avec des normes élevées de preuve scientifique et s’assurer que les financements perçus par les directions des centres hospitaliers pour la réalisation des essais cliniques sont bien affectés aux équipes de recherche clinique ;

– Renforcer la coopération entre les acteurs réalisant des essais cliniques. Pour cela, créer notamment un guichet administratif commun aux centres hospitaliers universitaires (CHU) et centres hospitaliers (CH) d’un même territoire ;

– Améliorer l’accès de tous aux essais cliniques en indemnisant les déplacements des patients éloignés des centres des essais et en réalisant davantage d’essais en ambulatoire ;

– Remédier aux difficultés posées par la loi dite « anti-cadeaux » en accélérant les délais avec lesquels les dérogations sont accordées aux praticiens hospitaliers pour leurs activités de recherche ou d’évaluation scientifique. Exclure les groupes coopérateurs de cette législation ;

– Renforcer l’efficacité des comités de protection des personnes (CPP) :

* S’assurer que les recettes supplémentaires votées en LFSS 2021 permettent bien l’amélioration, sur le terrain, des conditions de travail des CPP. Concerter l’ensemble des acteurs concernés sur l’opportunité de modifier le positionnement, au sein de la DGS, de la tutelle budgétaire et organisationnelle des CPP ;

* Consolider l’expertise des CPP en renforçant les formations à destination de leurs membres bénévoles, en accélérant, en lien avec l’ANSM, la mise en place d’un fichier d’experts ainsi qu’en valorisant davantage les missions exercées au sein des CPP dans les parcours professionnels de leurs secrétaires, de leurs membres et de leurs experts ;

* Introduire davantage de souplesse dans le fonctionnement des CPP, sans remettre en cause le tirage au sort. À cette fin, permettre aux CPP de s’approprier le dossier en amont de l’évaluation grâce à son dépôt dans un espace de « pré-soumission », mettre en place, pour certains essais cliniques labellisés comme prioritaires, une attribution directe à un CPP par le ministère, et spécialiser un nombre restreint de CPP, non plus seulement sur les essais conduits à l’échelon européen, mais sur des aires thérapeutiques innovantes et, éventuellement, sur les essais précoces ;

– Assurer un suivi transparent des essais cliniques en chargeant l’ANSM d’imposer des sanctions aux promoteurs qui ne respectent pas les obligations en matière de transparence prévues par le nouveau règlement européen sur les essais cliniques.

II. Assurer un accÈs aux mÉdicaments essentiels et innovants et lutter contre les pÉnuries

La problématique des pénuries de médicaments est aujourd’hui largement connue, comme en témoigne la multiplication de rapports récemment publiés à ce sujet ([248]). Les auditions menées par la mission d’information ont mis en lumière une grande attente de la part des acteurs et une certaine lassitude face à un phénomène ancien mais de plus en plus important.

L’arsenal d’outils de réponse aux pénuries, indispensable mais insuffisant, doit être complété de mesures ambitieuses pour soutenir la production de médicaments sur le territoire français et européen.

A. Lutter contre les pÉnuries en sÉcurisant la chaÎne d’approvisionnement du mÉdicament

Pour lutter contre les pénuries, il est d’abord nécessaire de reprendre le contrôle de la chaîne d’approvisionnement du médicament.

1. Renforcer la prévention des pénuries et améliorer la connaissance de la chaîne du médicament

a. Consolider les dispositifs existants en matière de prévention et de gestion du risque

i. Des avancées récentes

De nouveaux outils ont été développés au niveau national pour prévenir davantage les tensions sur les médicaments, en particulier lorsque ces tensions peuvent avoir des conséquences particulièrement dommageables pour les patients.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 et le décret du 20 juillet 2016 ([249]) ont ainsi procédé à un renforcement conséquent des dispositifs de lutte contre les ruptures d’approvisionnement.

● La loi de 2016 a d’abord consacré la catégorie des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique, médicaments pour lesquels une interruption de traitement est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital des patients à court ou moyen terme, ou représente une perte de chance importante pour les patients au regard de la gravité ou du potentiel évolutif de la maladie.

Pour ces MITM, les entreprises sont tenues d’assurer un approvisionnement approprié et continu du marché. Les stocks de tous ces médicaments font l’objet d’une surveillance renforcée et d’un signalement précoce à l’ANSM en cas de rupture. Le décret précise par ailleurs que l’exploitant doit communiquer sans délai les informations suivantes à l’ANSM : délais de survenue, stocks disponibles, délais prévisionnels de remise à disposition et identification de spécialités pouvant se substituer à la spécialité pharmaceutique en défaut. La liste des MITM pour lesquels une rupture ou un risque de rupture a été signalé ou mis en évidence est publiée sur le site de l’ANSM.

● D’autre part, la loi de 2016 impose aux exploitants d’élaborer et de mettre en place des plans de gestion des pénuries (PGP) destinés à prévenir et pallier une rupture de stock. Ainsi, à l’occasion du signalement à l’ANSM d’une rupture ou d’un risque de rupture d’un MITM considéré comme indispensable, l’exploitant est tenu de communiquer à l’ANSM le PGP correspondant, sous peine de sanction financière. La LFSS 2020 puis le décret du 30 mars 2021 ([250]) ont étendu l’obligation pour les laboratoires de mettre en œuvre des PGP, au départ limités aux seuls MITM « pour lesquels une rupture ou un risque de rupture présenterait pour les patients un risque grave et immédiat », à l’ensemble des MITM.

Les critères d’identification des MITM

devant faire l’objet de PGP par les entreprises

Il revient aux exploitants d’identifier les MITM pour lesquels ils sont tenus de mettre en place des PGP, en fonction des caractéristiques de ces médicaments déterminées par décret et de leur appartenance aux classes thérapeutiques définies par arrêté du ministre des solidarités et de la santé.

Le décret du 20 juillet 2016 a défini les caractéristiques permettant aux entreprises d’identifier, parmi les MITM, les médicaments devant systématiquement faire l’objet d’un PGP en cas de rupture. Ces caractéristiques sont les suivantes :

- l’état du marché pour la spécialité concernée : les PGP sont nécessaires en cas d’absence, au regard de l’importance de la part de marché du médicament concerné en France, de médicaments contenant la même substance active ou appartenant à la même classe thérapeutique et disponibles en quantités suffisantes sur le territoire français ;

- les caractéristiques liées au processus de fabrication du médicament : il s’agit de prendre en compte les fragilités inhérentes à la fabrication du médicament concerné, notamment l’absence d’autres sites pour la fabrication ou le conditionnement des matières premières à usage pharmaceutique, du produit fini ou des articles de conditionnement, ainsi que la complexité de la réalisation des opérations précitées ou de celles relatives au stockage ou au transport du médicament concerné.

Le décret du 20 juillet 2016 a par ailleurs défini des critères pour le contenu même des PGP, qui doivent tenir compte des principes de gestion du risque du cycle de fabrication et de distribution de la spécialité concernée. Les PGP peuvent notamment prévoir la constitution de stocks de médicaments destinés au marché national en fonction des parts de marché de chaque entreprise pharmaceutique, d’autres sites de fabrication de matières premières à usage pharmaceutique, d’autres sites de fabrication des spécialités pharmaceutiques, ainsi que, le cas échéant, l’identification de spécialités pharmaceutiques pouvant constituer une alternative à la spécialité pharmaceutique en défaut.

ii. Rendre les outils de prévention et de gestion du risque plus opérationnels

Le renforcement de l’arsenal juridique de lutte contre les ruptures d’approvisionnement est salué par l’ensemble des acteurs. La consécration de la notion de MITM a ainsi constitué un pas important en permettant de définir des critères permettant d’identifier les spécialités thérapeutiques pour lesquelles l’indisponibilité représente un danger pour la survie des patients.

Les auditions menées par la mission d’information ont néanmoins mis en lumière les incertitudes autour de ces nouveaux outils, ainsi que leur caractère insuffisamment opérationnel. Le flou autour de la notion même de MITM apparaît particulièrement problématique (voir supra). Par exemple, les notions d’alternative thérapeutique comme les risques liés à la capacité d’approvisionnement ne sont pas nécessairement pris en compte dans la qualification en MITM.

Les critères réglementaires de déclenchement des PGP sont par ailleurs diversement appliqués par les industriels. Les critères relatifs aux parts de marché, au nombre d’acteurs en présence et à la durée des ruptures sont insuffisamment définis, ce qui engendre une grande hétérogénéité entre les PGP déclarés par les exploitants.

Les rapporteurs préconisent ainsi de clarifier, en lien avec l’ANSM, les critères devant présider à la classification d’un médicament en MITM.

Enfin, il est indispensable, selon les rapporteurs, de définir plus précisément le contenu exact des PGP et les éléments qu’ils doivent nécessairement contenir, afin d’harmoniser les PGP présentés par les industriels et de les rendre plus robustes. Il est également proposé d’imposer leur publication par les entreprises.

Proposition n° 21 : Renforcer et préciser les dispositifs juridiques de prévention et de gestion des pénuries de médicaments

– Clarifier, en lien avec l’ANSM, les critères de définition des MITM ;

– Harmoniser et renforcer la qualité des plans de gestion des pénuries en définissant des critères précis et obligatoires. Imposer par ailleurs leur publication aux entreprises.

b. Améliorer la connaissance de la chaîne d’approvisionnement et s’accorder au niveau européen sur la notion de pénurie

i. Créer une base de données sur la chaîne d’approvisionnement des MITM

La multiplication des pénuries de médicaments s’explique principalement par la complexité croissante de la chaîne de fabrication des médicaments. Le processus d’élaboration des médicaments est en effet de plus en plus parcellisé et fait appel à un enchevêtrement d’étapes (principe actif, conditionnement, répartition) qui sont souvent réalisées dans des sites de production et pays différents. Cette division internationale du processus de production rend difficile l’identification précise de l’ensemble de la chaîne de production des médicaments, pourtant essentielle pour lutter efficacement contre les pénuries.

Dans ce contexte, les rapporteurs appellent à donner les moyens à l’ANSM permettant de créer une base de données sur la chaîne d’approvisionnement des MITM, depuis les matières premières nécessaires aux substances actives et aux excipients jusqu’au produit final. Les auditions menées par la mission d’information ont montré que ces informations sont connues, mais ne sont pas répertoriées dans une base consolidée et informatisée. Cette base de données pourra permettre de visualiser l’ensemble du processus de production et d’identifier les fournisseurs communs (souvent en Asie) des matières premières ou des produits pour plusieurs entreprises. Cette analyse permettra d’identifier à l’avance les étapes placées dans des mains monopolistiques ou oligopolistiques, afin de favoriser l’émergence d’une offre alternative en priorité sur ces étapes. Elle permettra par ailleurs de définir les besoins en matière de relocalisation pour assurer un meilleur contrôle de l’approvisionnement des médicaments (voir II. B du présent rapport). Cette proposition pourrait également être portée au niveau européen.

ii. Définir la notion de ruptures d’approvisionnement et de pénurie à l’échelon européen

Il est essentiel de définir à l’échelon européen une stratégie commune de lutte contre les pénuries. C’est en effet à cet échelon qu’il est possible de recréer les conditions d’une production et d’un approvisionnement sécurisés.

Le dispositif législatif français de prévention et de gestion des ruptures de stock s’inscrit largement dans le cadre réglementaire européen défini par la directive du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2011 ([251]). Cette directive consacre en effet l’obligation qui incombe aux titulaires d’une AMM d’un médicament ainsi qu’aux distributeurs d’assurer, dans la limite de leurs responsabilités effectives, un approvisionnement approprié et continu de ce médicament de manière à couvrir les besoins des patients de l’État membre concerné ([252]). De même, cette directive prévoit l’obligation pour les titulaires d’AMM de prévenir l’autorité compétente de l’État membre qui l’a délivrée, si le médicament n’est plus mis sur le marché dans l’État membre, de manière provisoire ou définitive ([253]).

Au-delà de la définition des obligations des industriels, il est nécessaire d’intégrer au niveau européen les outils de lutte contre les pénuries et de définir une stratégie cohérente dans l’ensemble de l’Union. Les rapporteurs saluent la mise en place de la stratégie pharmaceutique pour l’Europe annoncée début 2020 par la présidente de la Commission européenne et publiée le 25 novembre 2020, qui fait de la lutte contre les pénuries un objectif majeur. Il est néanmoins regrettable qu’il n’existe toujours pas de définitions harmonisées entre les États membres de notions essentielles telles que celles de « pénurie », de « tension », de « rupture d’approvisionnement » ou encore de « stockage » et « déstockage », ce qui entrave largement la capacité de mise en place d’une réponse cohérente et unifiée à la problématique des pénuries de médicaments. Pour les rapporteurs, il est impératif d’établir au plus vite une définition commune des notions de pénurie et de rupture d’approvisionnement.

Proposition n° 22 : Améliorer la connaissance de la chaîne d’approvisionnement du médicament et identifier à l’échelon européen les outils de lutte contre les pénuries

– Mettre en place une base de données à destination de l’ANSM sur la chaîne d’approvisionnement des MITM particulièrement indispensables et porter cette proposition auprès de l’Agence européenne du médicament ;

– Établir à l’échelon européen une définition des notions de pénurie et de rupture d’approvisionnement.

2. Accroître le partage d’informations entre acteurs et la fluidité de la chaîne d’approvisionnement

a. Renforcer la communication entre les différents maillons de la chaîne de distribution

● La phase de distribution des médicaments fait intervenir un grand nombre d’acteurs. On distingue principalement les dépositaires pharmaceutiques, les grossistes-répartiteurs ainsi que les groupements et centrales d’achat, responsables de la distribution en gros de médicaments. La dispensation des médicaments et vaccins est, elle, effectuée par une officine ou une pharmacie hospitalière (pharmacie à usage intérieur).

Les principaux acteurs de la chaîne de distribution du médicament

– Les dépositaires des médicaments constituent le premier maillon de la chaîne de distribution. Ils assurent le stockage et la distribution des produits de santé pour environ 67 % des flux distribués en France, à destination principalement des grossistes-répartiteurs, mais également des officines et des hôpitaux.

– Les grossistes-répartiteurs, deuxième maillon essentiel de la chaîne d’approvisionnement, assurent l’approvisionnement de l’ensemble du réseau officinal ainsi que de certains établissements établissements hospitaliers. Les grossistes répartiteurs sont soumis à des obligations de service public définies à l’article R. 5124-59 du code de la santé publique. Ils doivent ainsi référencer au moins les neuf dixièmes des présentations de médicaments exploités en France, disposer d’un stock permettant de satisfaire à tout moment la consommation de leur clientèle habituelle durant au moins deux semaines et pouvoir livrer tout médicament de leur stock dans les 24 heures suivant la réception d’une commande. Les grossistes-répartiteurs ne peuvent par ailleurs pas exporter de MITM en situation de rupture ou risque de rupture et doivent participer à un sytème d’astreinte les jours feriés et les week-ends pour permettre la livraison des médicaments dans les situations d’urgence.

Ainsi, les répartiteurs approvisionnent quotidiennement les 21 000 pharmacies françaises (6 millions de boîtes de médicaments distribuées quotidiennement). Selon la Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique (CSRP), les laboratoires pharmaceutiques livrent 85 % des produits demandés par les répartiteurs, tandis que les répartiteurs sont capables de répondre à 95 % aux demandes des pharmacies.

Les médicaments peuvent néanmoins être directement vendus aux officines de pharmacie, sans passage par les grossistes-répartiteurs.

– Les pharmacies hospitalières et d’officine constituent enfin le dernier maillon de la chaîne du médicament et sont chargées de dispenser les médicaments et vaccins aux patients.

Les acteurs ont unanimement salué la mise en place du dispositif DP-Ruptures, qui constitue un vrai progrès pour l’échange d’informations entre les protagonistes de la chaîne d’approvisionnement. Cet outil, mis en place en novembre 2016 à la suite d’une expérimentation amorcée en 2013, est un système d’alerte directe entre les industriels et les pharmacies. Ouvert aux officines, aux pharmacies à usage intérieur et aux laboratoires pharmaceutiques adhérents au logiciel sur la base du volontariat, il permet de recenser les ruptures constatées dans les pharmacies et les déclarations faites par les industriels et d’optimiser la communication entre les différentes parties prenantes. Ainsi, dès lors qu’un pharmacien ne peut plus s’approvisionner dans un médicament pendant 72 heures, une déclaration de rupture est automatiquement créée via le logiciel.

Le partage d’informations entre acteurs de la chaîne du médicament demeure néanmoins limité.

En premier lieu, le dispositif DP-Ruptures n’est pas accessible à l’ensemble des protagonistes du circuit de distribution du médicament. D’une part, il n’est pas ouvert aux grossistes-répartiteurs, alors que cet accès constitue une demande forte de la profession. D’autre part, fondé sur le volontariat, le dispositif n’est pas utilisé par l’ensemble des parties prenantes, en particulier par les pharmacies hospitalières.

S’agissant des informations fournies aux officines, leur qualité, leur périodicité et leur précision sont très variables en fonction des industriels et des produits concernés, selon la Fédération hospitalière de France (FHF). L’audition des pharmacies d’officine a par ailleurs permis de mettre en évidence le manque d’exhaustivité des informations fournies par les industriels. En effet, si les entreprises signalent les ruptures d’approvisionnement en cours, elles ne donnent souvent aucune indication quant aux causes de ces tensions, ni sur les dates de remise sur le marché des produits. Les pharmaciens d’officine se trouvent dès lors démunis face à ces ruptures et ne peuvent donner d’informations claires au patient ce qui selon l’USPO ([254]) « impacte la crédibilité de la chaîne du médicament et de ses acteurs ».

Les rapporteurs appellent à améliorer significativement ce partage d’informations entre acteurs de la chaîne du médicament en rendant le dispositif DP-Ruptures obligatoire et en y incluant tous les acteurs. Ils proposent également de définir plusieurs éléments précis devant être renseignés par les industriels lorsqu’ils informent les pharmaciens des ruptures d’approvisionnement en cours (notamment la cause de la rupture et la date de remise sur le marché du produit). Ils appellent enfin à inclure les médecins prescripteurs, qui se retrouvent en première ligne face aux conséquences des pénuries parmi les premiers destinataires des informations sur les pénuries, notamment de MITM, afin de leur permettre d’accompagner au mieux leurs patients.

b. Améliorer la fluidité de la chaîne de distribution du médicament

Le grand nombre d’acteurs impliqués dans la chaîne d’approvisionnement du médicament est source de complexité. Les rapporteurs appellent à mettre en place toutes les mesures pouvant potentiellement alléger ou fluidifier le circuit de distribution du médicament.

i. Harmoniser les règles de conditionnement des médicaments au niveau européen

L’hétérogénéité des règles de conditionnement secondaire (qui touchent principalement aux boîtes de médicaments) pose de nombreuses difficultés. En effet, en cas de rupture d’approvisionnement de certains produits, les spécificités par pays demandent des reconditionnements qui retardent l’arrivée des médicaments de substitution et créent de plus petits marchés pour chaque type de boîte. S’il est compréhensible que les notices et les inscriptions sur les boîtes soient dans la langue du pays, il est nécessaire d’éviter les particularités nationales comme la modification unilatérale de codification des médicaments ou l’ajout de pictogrammes spécifiques à un État.

Dans la lignée des recommandations formulées par M. Jacques Biot lors de son audition, les rapporteurs invitent à harmoniser au niveau européen les règles de conditionnement secondaire et les notices pour les médicaments indispensables. À plus long terme, il est également souhaitable d’harmoniser les règles de conditionnement primaire des médicaments essentiels, en définissant en commun les règles de dosage et le nombre de comprimés par boîte et en faisant figurer un QR code permettant d’obtenir en ligne toutes les informations sur le produit. Cette harmonisation permettrait de servir tout le marché européen avec un seul produit et de procéder à une répartition plus efficace entre pays en cas de pénurie.

ii. Améliorer la distribution des médicaments sur les sites de répartition

S’agissant de l’échelon national, l’audition des grossistes-répartiteurs a mis en lumière l’inefficacité du modèle actuel de distribution des médicaments aux grossistes-répartiteurs lors des périodes de tensions d’approvisionnement. En effet, la livraison des produits de santé sur l’ensemble des sites de répartition entraîne une dissémination des stocks disponibles et par conséquent, une distribution inefficace. Pourtant, les grossistes-répartiteurs sont aujourd’hui capables de piloter l’approvisionnement de leurs agences locales depuis des établissements-pivots, qui se trouvent au niveau national ou régional. Cette capacité leur permet d’adapter leur mode de fonctionnement lors des épisodes de tensions d’approvisionnement.

Les rapporteurs proposent ainsi, en sortie d’épisodes de ruptures d’approvisionnement et à l’initiative de l’ANSM, de concentrer l’approvisionnement des médicaments concernés sur les établissements-pivots. Une telle distribution permettrait en effet d’assurer un pilotage de l’approvisionnement dans les agences locales plus pertinent. En effet, les agences qui ont besoin de produits seront livrées rapidement, alors que celles qui n’en ont pas besoin ne se verront pas allouer des stocks inutiles.

Proposition n° 23 : Renforcer le partage d’informations entre les acteurs et améliorer la fluidité de la chaîne de distribution du médicament

– Inclure l’ensemble de la chaîne de distribution, dont les grossistes-répartiteurs et les dépositaires, dans le dispositif DP-Ruptures et le rendre obligatoire ;

– Renforcer l’obligation d’information sur les ruptures d’approvisionnement qui incombe aux industriels : imposer de préciser l’origine des tensions et la date de remise sur le marché des produits ;

– Informer en première ligne les médecins prescripteurs des pénuries de MITM, afin de leur permettre d’assurer au mieux l’accompagnement de leurs patients ;

– Harmoniser les règles de conditionnement secondaire des médicaments au niveau européen et viser, à terme, l’harmonisation des règles de conditionnement primaire ;

– En sortie d’épisodes de ruptures d’approvisionnement, et à l’initiative de l’ANSM, approvisionner les établissements-pivots (nationaux ou régionaux) des répartiteurs pharmaceutiques.

3. Responsabiliser les acteurs et mieux sanctionner les comportements répréhensibles

a. Faire des obligations de stockage des médicaments un outil de lutte contre les pénuries, harmonisé à l’échelon européen

La production de médicaments à flux tendu, donc avec très peu de stocks, constitue un facteur particulièrement propice à la multiplication des pénuries. En effet, en l’absence de stocks, la moindre rupture d’approvisionnement en amont – qu’elle ait lieu au stade de la fabrication du principe actif ou, plus souvent, à celui du façonnage – expose à une perturbation de toute la chaîne d’approvisionnement du médicament.

Dans ce contexte, la mise en œuvre de l’article 48 de la LFSS 2020, qui impose aux industriels la constitution d’un stock de sécurité destiné au marché national afin d’assurer l’approvisionnement en cas de pénuries constituait une demande très forte des acteurs. À l’exception des industriels, la quasi-totalité des acteurs auditionnés ont fait part à la mission d’information de leur attente très forte du décret d’application d’une telle mesure, paru plus d’un an après l’entrée en vigueur de la loi.

Le décret du 30 mars 2021 ([255]) prévoit ainsi pour les MITM, une obligation de constitution d’un stock de sécurité minimal fixé à deux mois. Une hausse du niveau de stock attendu à quatre mois est possible, sur décision de l’ANSM, en cas de risques de ruptures ou de ruptures de stock réguliers constatés dans les deux années civiles précédentes. Pour les autres médicaments, l’obligation de stock est d’une semaine mais peut être portée à un mois pour les médicaments contribuant à une politique de santé publique définie par le ministre chargé de la santé.

Pour de nombreux acteurs, l’obligation de constituer un stock de sécurité de deux mois pour les MITM – alors même que la loi permet d’aller jusqu’à quatre mois – et d’une semaine pour les autres médicaments est particulièrement insuffisante, comparée à la durée moyenne des ruptures d’approvisionnement, de quatorze semaines en 2017. France Assos Santé souligne ainsi le peu d’ambition de cette disposition, au regard des obligations de stockage prévues par plusieurs partenaires européens. La Finlande impose par exemple depuis 2009 des stocks de sécurité pour une liste d’environ 1 500 médicaments, d’une durée de trois à dix mois selon les classes thérapeutiques.

Les auditions menées par la mission d’information ont mis en lumière la sensibilité de la question de la constitution de stocks de médicaments, décrite par les industriels comme inutile et fortement coûteuse. Si l’augmentation de la durée des stocks devant être constitués par les laboratoires pharmaceutiques semble dès lors difficilement envisageable à court terme, les rapporteurs appellent à renforcer significativement la transparence et l’information sur les stocks de médicaments disponibles et à établir des règles de stockage harmonisées au niveau européen.

Ainsi, il est nécessaire de mettre en place une transparence accrue des stocks tout au long de la chaîne d’approvisionnement, incluant l’ensemble des acteurs. Ce partage d’information doit être envisagé au niveau européen, afin d’identifier précocement les risques de rupture d’approvisionnement. Les rapporteurs soutiennent la proposition émise par le Parlement européen, dans sa résolution du 17 septembre 2020 ([256]), de mettre en place une plateforme numérique pour signaler et notifier les informations harmonisées fournies par les agences nationales et l’ensemble des acteurs, y compris les producteurs, les grossistes et les pharmaciens en matière de stocks disponibles et de pénuries de médicaments.

La définition de règles communes de stockage de médicaments dans l’Union européenne apparaît aussi essentielle pour limiter les éventuels déséquilibres de marché entre les pays améliorer la résilience de l’Union face aux pénuries. La mise en place de stocks au niveau européen, pour les médicaments les plus stratégiques, envisagée par la stratégie pharmaceutique pour l’Europe, doit également être particulièrement soutenue. Ainsi que l’a indiqué Mme Véronique Trillet-Lenoir, députée européenne, il pourrait en effet revenir à la nouvelle agence HERA de stocker les médicaments stratégiques et indispensables, selon une liste prédéfinie.

Proposition n° 24 : Renforcer la transparence sur les stocks disponibles tout au long de la chaîne d’approvisionnement et harmoniser les règles de stockage des médicaments au niveau européen

– Créer une plateforme numérique au niveau européen permettant de recenser l’état des stocks de l’ensemble des acteurs de la chaîne d’approvisionnement ;

– Harmoniser les règles de stockage de médicaments entre les pays européens et définir une liste de médicaments stratégiques et indispensable devant être stockés au niveau européen, par l’agence HERA.

b. Assurer l’effectivité des sanctions contre les industriels en cas de méconnaissance de leurs obligations

Malgré l’obligation qui incombe aux exploitants d’assurer un approvisionnement approprié et continu du marché national ([257]), les manquements à cette mission ont jusqu’à présent été très peu sanctionnés.

Les obligations incombant aux exploitants de médicaments

Les obligations s’imposant aux industriels ont peu à peu été renforcées. Ainsi, l’article L. 5124-6 du code de la santé publique oblige depuis 2004 les établissements pharmaceutiques à informer les autorités de toute action engagée pour suspendre la commercialisation ou retirer du marché un médicament, et de tout risque de rupture de stock sur un médicament ou produit sans alternative thérapeutique disponible, dont il assure l’exploitation. La loi dite « Médicament » de 2011 ([258]) a ensuite complété cette obligation en faisant passer à un an le préavis que doivent respecter les industriels après information de l’ANSM avant de suspendre ou d’arrêter la commercialisation d’un médicament utilisé dans une ou des pathologies graves dans lesquelles elle ne disposerait pas d’alternatives disponibles sur le marché. La loi de modernisation du système de santé de 2016 impose par ailleurs à l’exploitant d’un MITM d’informer l’ANSM de tout risque de rupture de stock ou de toute rupture de stock sur ce médicament, et de mettre en place des solutions alternatives permettant de faire face à cette situation et, le cas échéant, son plan de gestion des pénuries ([259]).

En effet, les sanctions financières prévues contre les industriels en cas de manquement à leurs obligations ont longtemps été très limitées : jusqu’à la LFSS 2020, seul le défaut d’information des ruptures de stock ou les arrêts de commercialisation ainsi que la non mise en œuvre des solutions alternatives ou des mesures prévues par le plan de gestion des pénuries pouvaient faire l’objet de sanctions financières.

De fait, on ne peut être qu’interpellé par le faible nombre de sanctions prononcées contre les laboratoires, malgré l’augmentation continue des pénuries depuis plusieurs années. Ainsi, en 2018, l’ANSM a prononcé une seule sanction, contre le laboratoire MSD France. En 2019, seules deux sanctions ont été prononcées, contre les groupes Sandoz et Pfizer, pour défaut d’information suite à des ruptures de stock et ont représenté des montants dérisoires : l’une de 830 euros (pour le médicament Fludarabine de Sandoz) et une autre de 5 807 euros (pour le médicament Aracytine de Pfizer).

Le renforcement, par la LFSS 2020 ([260]), des obligations des laboratoires ainsi que de la portée des sanctions applicables sont à saluer. Cette loi a apporté trois principales avancées :

– elle prévoit, en premier lieu, l’obligation pour les laboratoires pharmaceutiques de constituer, pour chaque médicament, un stock de sécurité destiné au marché national ([261]) ;

– elle met en place un dispositif permettant, en cas de rupture de stock et en dehors de cas de force majeure, au directeur général de l’ANSM d’imposer à l’entreprise pharmaceutique exploitante d’importer toute alternative au produit en rupture, après mise en œuvre d’une procédure contradictoire ;

Importation des alternatives à la charge des industriels

Le dispositif d’importations alternatives à la charge des industriels, prévu à l’article 48 de la LFSS 2020 est, dans les faits, très encadré.

Cette obligation ne peut s’imposer que s’il s’agit d’un MITM ou d’un vaccin pour lequel la rupture ou le risque de rupture de stock présente pour les patients un risque grave et immédiat et si ni les alternatives éventuellement disponibles sur le territoire national, ni les mesures communiquées par l’entreprise exploitante ne permettent de couvrir les besoins nationaux. Cette obligation est par ailleurs limitée à la durée de cette rupture.

L’entreprise défaillante devra prendre en charge le coût de l’importation et verser à l’assurance maladie la différence entre les montants remboursés afférents à l’alternative au médicament et ceux qui auraient résulté du remboursement du médicament initial pendant la période de rupture, dans la limite de sa part dans la couverture des besoins au cours des six mois avant la rupture.

– surtout, la LFSS 2020 élargit le champ des sanctions financières en matière de tensions d’approvisionnement en créant un article L. 5223-9 au sein du code de la santé publique rassemblant l’ensemble des sanctions pouvant être prises à l’encontre des laboratoires. Peuvent ainsi être sanctionnés le non-respect des obligations de stocks ou le fait de ne pas collaborer avec l’ANSM pour importer des solutions alternatives. Ces sanctions pourront être prononcées par l’ANSM, dans la limite de 30 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit concerné, dans la limite de 1 million d’euros.

Si le renforcement des obligations incombant aux laboratoires pharmaceutiques et des sanctions applicables constitue indéniablement une avancée, le caractère dissuasif des sanctions pourrait être renforcé.

Ainsi plusieurs acteurs regrettent le manque de publicité autour des sanctions, qui pourrait pourtant inciter les industriels à remplir leurs obligations. En effet, l’efficacité des sanctions réside sans doute moins dans le montant décidé que dans la communication autour des sanctions. On peut par ailleurs déplorer que la durée de publication des sanctions soit limitée à un mois, ce qui limite significativement la transparence autour des actions des laboratoires pharmaceutiques.

La méthode de calcul des sanctions retenue est par ailleurs critiquée. En effet, la sanction se calcule en fonction du chiffre d’affaires du médicament en rupture, alors que ces médicaments sont souvent les moins rémunérateurs pour le laboratoire concerné.

Afin de faire des sanctions un dispositif réellement dissuasif pour lutter contre les pratiques abusives des laboratoires, les rapporteurs proposent de renforcer la publicité autour des sanctions en rendant obligatoire la publication sur le site de l’ANSM de l’historique des ruptures de stock des exploitants ainsi que des sanctions prononcées à leur encontre. Les rapporteurs souhaitent également revoir les modes de fixation du montant des sanctions en les calculant sur le chiffre d’affaires global des entreprises.

c. Lutter contre les comportements problématiques de certains acteurs de la répartition

● Les auditions menées par la mission d’information ont mis en lumière la problématique des grossistes-répartiteurs dits « short liners », dont les pratiques sont déstabilisatrices pour la chaîne d’approvisionnement et sont contraires à leurs obligations de service public. Attirés par la rentabilité du marché du médicament, les short liners concentrent leur activité sur la vente directe de quelques références pourvoyeuses de marge importante pour eux et de conditions commerciales importantes pour les pharmaciens. Ils sont en effet qualifiés de short liners en opposition aux full liners, qui assurent, eux, la répartition en distribuant une large gamme de médicaments.

Par ailleurs, ces acteurs ont la plupart du temps une activité d’export importante, notamment dans le cadre des exportations parallèles, le plus souvent sur des produits contingentés par les laboratoires. Les short liners ne respectent pas, en outre, tout ou partie de leurs obligations, en particulier celle de disposer d’un stock de médicaments et la nécessité d’être en mesure de livrer les officines dans les 24 heures. Les ARS procèdent à des inspections au sein des établissements pharmaceutiques des grossistes-répartiteurs et sanctionnent les acteurs qui ne remplissent pas leurs obligations de service public. En 2018, l’ANSM a ainsi prononcé cinq injonctions et cinq sanctions financières à l’encontre de short liners, pour un montant total de 480 500 euros. On estime à trente-six ([262]) le nombre de short liners en 2021, contre quinze en 2021.

Au-delà de la question de l’équité entre les acteurs de la répartition, ces comportements peuvent, selon l’ANSM, favoriser l’introduction de médicaments falsifiés dans la chaîne de distribution, rendre plus difficile la traçabilité des médicaments et entraîner un asséchement du marché car certains acteurs achètent des médicaments à moindre coût en France pour les revendre dans d’autres pays européens.

Les rapporteurs recommandent de renforcer les contrôles pour s’assurer du respect par les grossistes-répartiteurs de leurs obligations de service public. Ils appellent également à engager un travail juridique visant à distinguer l’activité des short liners de celles des full liners pour éviter d’accorder des autorisations d’ouverture à des établissements dont les pratiques sont contestables.

Proposition n° 25 : Renforcer les sanctions prévues en cas de manquement par les laboratoires et les acteurs de la répartition de leurs obligations

– Rendre public sur le site de l’ANSM, sans limitation de durée, l’historique des ruptures de stock et des sanctions prononcées contre les laboratoires ;

– Revoir le mode de calcul des sanctions en les fondant sur le chiffre d’affaires global de l’entreprise, et non le seul chiffre d’affaires du médicament en rupture ;

– Renforcer les contrôles sur les pratiques des grossistes répartiteurs et engager un travail juridique visant à distinguer l’activité des short liners de celle des full liners.

B. Lutter contre les pÉnuries en relocalisant et en inventant de nouveaux modÈleS de production

Les dispositifs de gestion des pénuries sont, comme on l’a vu, essentiels, et doivent être renforcés. Il est néanmoins indispensable d’agir également en amont, en menant des politiques contribuant à renforcer l’indépendance sanitaire, au niveau national et européen.

1. Encourager la production pharmaceutique en France et en Europe

Pour restaurer la souveraineté sanitaire et lutter contre les pénuries, les pouvoirs publics cherchent, depuis plusieurs années, à encourager la production pharmaceutique. Cet objectif doit s’intégrer dans une stratégie cohérente et ciblée, déployée à l’échelon national et européen.

a. Produire davantage sur le territoire : un objectif depuis plusieurs années

Les politiques visant à encourager la production de médicaments en France et en Europe se sont essentiellement traduites, jusqu’à présent, par des mesures de soutien au tissu industriel existant.

Ce soutien à l’industrie du médicament était notamment l’objectif du CSIS en 2016 ([263]), lequel entendait valoriser la production pharmaceutique en luttant contre la sous-utilisation des outils de production français. Des mesures ont ainsi été mises en place, notamment les appels à projets de recherche et développement structurants pour la compétitivité (PSPC), qui, au sein du programme d’investissements d’avenir (PIA), soutiennent des projets stratégiques présentant des objectifs industriels. Depuis 2019, les fonds « Tibi », dont neuf sont consacrés à la santé, visent également à soutenir les entreprises dans leur développement industriel et commercial.

La priorité a surtout été donnée au renforcement des capacités de bioproduction. Ainsi, en 2018, une des mesures phares du CSIS était de favoriser le développement d’une filière de médicaments de thérapie innovante ([264]). Cette priorité a été reprise en 2019 par le contrat stratégique de la filière « Industries et technologies de santé » (CSF-ITS, voir infra) ([265]), qui avait pour objectif de « développer une filière innovante de fabrication de produits biologiques ». Dans la continuité de ces travaux, l’Alliance France Bioproduction a été lancée en décembre 2020. Cette structure de pilotage scientifique et industriel vise à structurer la filière des biothérapies, notamment en favorisant la coopération entre acteurs publics et privés.

Le comité stratégique de la filière « Industries et technologies de santé »

Les comités stratégiques de filière (CSF) ont pour mission d’instaurer un dialogue régulier entre les différents acteurs des secteurs stratégiques de l’industrie française. Ce dialogue régulier s’articule au travers d’une gouvernance qui intègre l’État, les entreprises et les représentants des salariés. Ces acteurs identifient, de façon convergente avec l’État, dans des « contrats de filière », les enjeux clés de la filière et les moyens d’y répondre.

Le CSF de l’industrie pharmaceutique est le CSF Industries et technologies de santé (ITS), qui comprend l’ensemble des entreprises du territoire français concourant à la recherche, au développement, à la production et à la commercialisation dans le domaine de la santé : laboratoires pharmaceutiques, dispositifs médicaux, diagnostic in vitro et entreprises du numérique.

Au niveau européen, jusqu’en 2020, les mesures prises pour favoriser la production pharmaceutique ont été essentiellement centrées sur le développement de nouveaux médicaments. Ainsi, l’initiative pour les médicaments innovants (IMI) ([266]) et le Conseil européen de l’innovation (EIC), dotés respectivement de 1,5 milliard d’euros et 10 milliards d’euros ([267]), ont permis aux entreprises de bénéficier d’un soutien pour la mise au point de nouveaux médicaments.

b. Le tournant de la crise sanitaire : la relocalisation élevée au rang de priorité

La crise de la covid-19 a mis en évidence la forte dépendance de la France et de l’Europe vis-à-vis des pays tiers en matière sanitaire. En plus de soutenir le tissu industriel existant, les pouvoirs publics ont renforcé les efforts en faveur d’une relocalisation de la production pharmaceutique, indispensable pour regagner en souveraineté sanitaire.

i. En France, la relocalisation comme priorité

En juin 2020, le ministre des solidarités et de la santé a présenté un plan d’action pour la relocalisation des industries de santé ([268]). Ce plan prévoit notamment la relocalisation de la production de principes actifs de paracétamol sur le territoire national, avec l’objectif de produire, conditionner et distribuer ce médicament d’ici trois ans. Le comité stratégique de filière a aussi été chargé d’élaborer un plan d’action, visant à recenser les projets industriels pouvant faire l’objet de relocalisations. Un appel à manifestation d’intérêt (AMI) « Capacity Building » a été lancé à l’été 2020 pour soutenir les projets pouvant faire croître la production de médicaments impliqués dans la prise en charge des patients atteints de la covid-19. À ce jour, cet AMI a permis de soutenir dix-sept entreprises, pour un total de 160 millions d’euros ([269]).

La relocalisation de la production est également l’un des axes du Plan de relance lancé le 3 septembre 2021, qui mobilise 6 milliards d’euros pour une diminution des impôts de production ([270]) ainsi que des dispositifs de soutien à l’investissement. Au total, selon un bilan partiel, soixante-seize projets de relocalisation dans le domaine de la santé ont été soutenus ([271]). Ces objectifs de relocalisation ont par ailleurs été repris dans le nouveau CSIS ([272]), lancé en février 2021, qui entend faire de la France la « première nation européenne innovante et souveraine en santé ».

Ces mesures en faveur de la relocalisation ont été saluées par les acteurs industriels auditionnés. Ainsi, pour M. Olivier Bogillot, président de Sanofi France, les mesures annoncées jouent un rôle de soutien « essentiel » à la politique d’implantation. Toutefois, certaines difficultés doivent être soulignées, principalement financières. La relocalisation risque en effet d’engendrer une hausse des coûts de production et donc du prix des médicaments. Cependant, ce coût à court terme devrait être compensé par des bénéfices à long terme, en matière d’emploi, de sécurisation de l’approvisionnement, ou encore de protection de l’environnement.

ii. Des mesures pour une « autonomie stratégie ouverte de l’Union européenne »

La crise sanitaire de la covid-19 a marqué un tournant dans la prise de conscience d’une nécessaire relocalisation d’une partie de la production pharmaceutique. L’échelon européen a été reconnu comme le plus pertinent pour engager cette relocalisation. Celui-ci est en effet le plus compatible « avec les investissements et l’économie d’échelle que demande cette démarche compliquée et coûteuse », comme l’a souligné le président de Sanofi France. Par ailleurs, la coordination européenne est essentielle pour éviter les surcapacités de production, qui constitueraient à la fois une perte de ressources et une menace pour la pérennité des entreprises.

Selon la Commission européenne, la stratégie pharmaceutique pour l’Europe, qui vise à développer « l’autonomie stratégique ouverte de l’Union européenne », devra doter l’Union d’une capacité de fabrication de médicaments critiques. À cette fin, la stratégie prévoit de lancer un dialogue structuré entre les parties prenantes afin de recenser les dépendances stratégiques de l’Union en matière de santé, puis de proposer des mesures pour la réduire, notamment en encourageant la production sur le sol européen. Les pays européens pourront avoir recours aux projets importants d’intérêt européen commun (PIIEC), afin de mutualiser leurs ressources pour des projets communs. Si, à ce jour, aucun PIIEC n’a encore été lancé dans le domaine de la santé, les acteurs s’y montrent favorables. Comme indiqué dans la deuxième partie du présent rapport, la France s’est d’ailleurs montrée proactive en lançant un appel à manifestation, afin d’identifier les acteurs susceptibles de participer au PIIEC.

c. La nécessité d’une stratégie intégrée

i. Cibler les efforts de soutien et de relocalisation sur les médicaments les plus stratégiques

Les rapporteurs saluent les efforts en faveur de la production pharmaceutique en France et en Europe et la priorité donnée à la relocalisation dans le cadre de la crise sanitaire. Si ces efforts sont évidemment à pérenniser, ils doivent néanmoins s’inscrire dans une stratégie claire et cohérente entre l’échelon national et européen.

Comme l’ont souligné plusieurs acteurs auditionnés, il est en effet illusoire de penser que toute la production pharmaceutique pourra être relocalisée. Une telle mesure n’est d’ailleurs pas souhaitable : la globalisation de la chaîne de production permet d’assurer un approvisionnement et l’accès à une large gamme de produits.

Il est dès lors important de définir les priorités vers lesquelles doivent être orientées les mesures de soutien à l’industrie et de relocalisation. En ce sens, le recensement des projets industriels stratégiques confié au CSF sera particulièrement utile. Il est également nécessaire d’identifier quels médicaments sont indispensables à la sécurité sanitaire de la France et de l’Union européenne et dont il faudrait relocaliser la production.

Pour cela, il est primordial de s’accorder, au niveau européen, sur une définition commune de la notion de médicament essentiel ou de médicament d’intérêt thérapeutique majeur. La France doit ainsi s’impliquer tout particulièrement dans les travaux autour de l’élaboration de cette définition et pousser pour qu’elle soit rendue obligatoire dans l’ensemble des pays européens.

Il est par ailleurs nécessaire d’établir une liste de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, considérés comme essentiels pour l’autonomie stratégique de l’Union européenne et devant être relocalisés en priorité. Une telle mesure a déjà été mise en place aux États-Unis : le décret présidentiel du 6 août 2020 ([273]) prévoit la garantie de production sur le sol américain des médicaments essentiels, contre-mesures médicales et intrants critiques et charge la Food and Drug Administration (FDA) d’identifier une liste de ces produits ([274]).

Les rapporteurs proposent de s’inspirer du modèle utilisé pour les quarante-trois médicaments anticancéreux indispensables, identifiés par l’INCa, dans le cadre du CSIS de juillet 2018 et dont l’ensemble des acteurs auditionnés ont souligné la pertinence. Les médicaments devant figurer sur cette liste sont les médicaments considérés comme indispensables (pour lesquels une rupture entraîne un risque grave et immédiat pour les patients) et concernés par une pénurie ou un risque de pénurie.

L’enjeu n’est pas de figer dans une catégorie les médicaments concernés comme MITM, mais de définir une liste de molécules appelant une réponse rapide et renforcée, qui pourrait être révisée régulièrement.

Une fois la liste établie, il conviendra, pour leur production, de s’appuyer sur une cartographie des capacités de production en France et en Europe.

ii. Établir une cartographie des sites de production inutilisés en France et en Europe

La lutte contre les pénuries rend en outre nécessaire une connaissance fine des capacités de production de médicaments, en France et dans l’Union européenne, afin d’identifier les points de faiblesse et les capacités sous-utilisées. En effet, comme l’a rappelé le Pr Jean-Paul Vernant lors de son audition, il est possible de renforcer significativement l’indépendance sanitaire française et européenne en s’appuyant sur le tissu industriel existant.

Or, ainsi que l’a indiqué la direction générale des entreprises dans une réponse écrite, il n’existe pas de cartographie, de données ou d’outils équivalents permettant d’identifier les capacités actuelles des sites de production de principes actifs en France. Une cartographie a certes été faite pour des segments précis comme la bioproduction, mais il n’existe pas de recensement global des capacités de production pharmaceutiques. Le seul recueil public concernant les sites de production français se trouve dans les bases de données de l’ANSM. Les entreprises ont en effet l’obligation, lors d’un dépôt d’AMM ou de ses variations, d’indiquer les sites de production. Ce recueil n’est cependant pas informatisé.

Une telle cartographie peut pourtant s’avérer particulièrement utile. Lors de la crise sanitaire de la covid-19, un travail de recensement des capacités de fabrication de vaccins a ainsi permis de signaler aux laboratoires les sites capables d’en produire et pouvant être rapidement mobilisés.

Les rapporteurs proposent ainsi d’établir une cartographie de l’ensemble des sites de production de médicaments au sein de l’Union européenne afin d’identifier l’ensemble des capacités de production et notamment celles qui sont sous-utilisées. Il est proposé de s’inspirer de la méthodologie utilisée par le Syndicat de l’industrie chimique organique de synthèse et de la biochimie (SICOS Biochimie), qui a rendu publique une liste des sites de production français par activité et par produit.

Proposition n° 26 : Cibler les relocalisations sur les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur confrontés à des risques de pénurie et établir une cartographie des capacités de production sous utilisées

– Définir au niveau européen la notion de médicament d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) ou de médicament essentiel ;

– Établir une liste de MITM menacés par une pénurie et dont la production doit être relocalisée en priorité ;

– Établir une cartographie des sites de production de médicaments dans l’Union européenne, afin d’identifier l’ensemble des capacités pouvant être mobilisées.

iii. Utiliser la commande publique comme levier

La commande publique, et notamment les appels d’offres hospitaliers, pourrait constituer un outil pertinent pour encourager et pérenniser la production pharmaceutique en France et en Europe. Un engagement pluriannuel des acteurs publics pourrait donner une visibilité aux producteurs français et européens. Comme le souligne M. Jacques Biot ([275]), « compte tenu de la lourdeur des investissements matériels et incorporels nécessaires pour implanter des étapes de production, les industriels ont avant tout besoin d’une visibilité économique à moyen et long termes, tant sur le plan des volumes attendus par la collectivité, que des prix que cette dernière sera prête à consacrer aux approvisionnements ».

Actuellement, selon les acteurs auditionnés, les appels d’offres hospitaliers ne prennent pas en compte les critères tels que la sécurité d’approvisionnement, la fiabilité de production, la sécurité ou encore le respect de normes environnementales ou sociétales. Or, une commande publique axée uniquement sur le prix conduit inévitablement à se tourner vers des pays étrangers et souvent, vers un seul fournisseur. Il est donc nécessaire d’intégrer ces critères dans la commande publique. Comme le propose le G5 Santé, il pourrait par ailleurs être pertinent d’introduire une clause de fabrication dans un pays de l’Union européenne dans ces appels d’offres.

Pour que la commande publique puisse prendre en compte ces critères plus poussés, il est nécessaire de renforcer le spectre des contrôles des sites de fabrication. Aujourd’hui, ces contrôles, menés par l’EMA, l’ANSM et les autorisés sanitaires des États membres, portent essentiellement sur la qualité et la sécurité de la production, en vérifiant la conformité de sites de production avec les bonnes pratiques de fabrication ([276]). Au contraire, aux États-Unis, le contrôle mené par la FDA est plus poussé et porte sur la qualité et la sécurité, mais aussi la fiabilité de la chaîne, la fiabilité des producteurs et le respect de normes environnementales et sociales. L’Union européenne a tenté de se rapprocher des États-Unis et de capitaliser sur les contrôles de la FDA, en mettant en place des audits croisés et une reconnaissance mutuelle. Il convient d’aller plus loin : l’Union devrait se doter d’un ensemble d’outils permettant le contrôle non seulement de la qualité mais également du respect de normes sociales et de l’environnement.

Proposition n° 27 : Utiliser le levier de la commande publique pour encourager la production française et européenne de médicaments, et favoriser la fiabilité des fournisseurs en s’appuyant sur des contrôles plus poussés des sites de production

2. Réfléchir à de nouveaux modèles de production de médicaments

Parallèlement aux mesures de relocalisation, la lutte contre les pénuries passe par la mise en place de nouveaux modèles de production du médicament.

a. Certains médicaments font déjà l’objet d’une production publique

En France, si les médicaments sont très majoritairement produits par les entreprises pharmaceutiques, une production est assurée, sous certaines conditions, par des organismes publics.

C’est notamment le cas des médicaments issus de la Pharmacie centrale des armées (PCA), établissement pharmaceutique militaire, rattaché au service de santé des armées, qui a pour mission le ravitaillement des armées et, sous certaines conditions, celui de la population générale. Créée en 2003, la PCA ([277]) assure à la fois la fabrication et le développement des médicaments et agit principalement sur deux domaines thérapeutiques : celui des contre-mesures médicales (contre les agents de la menace nucléaire, biologique, radiologique et chimique) et des molécules impliquées dans la prise en charge des blessés de guerre (antihémorragiques et antidouleurs notamment). Chaque année, en moyenne trois millions de boîtes de comprimés et 500 000 unités injectables sont ainsi fabriquées sur douze lignes de production pour le compte de l’armée et du ministère de la santé.

L’Établissement pharmaceutique (EP) de l’AP-HP, qui dépend de l’Agence générale des équipements et produits de santé (AGEPS), assure également une production de médicaments. Seul établissement pharmaceutique au sein d’un établissement de santé civil, celui-ci est autorisé à développer et produire sur le marché, des médicaments indispensables, non proposés par l’industrie pharmaceutique ([278]). Il produit aujourd’hui quarante-trois références, dont dix-sept sont des MITM, à destination de l’AP-HP et des établissements de l’ensemble du territoire national.

La production de médicaments par l’Établissement pharmaceutique de l’AP-HP

Selon les informations transmises à la mission dans une contribution écrite, l’EP a quarante-trois références dans son livret thérapeutique. Elles comprennent :

- trois AMM ;

- trente-neuf préparations hospitalières (PH) ;

- une matière première à usage pharmaceutique (MP)

L’EP, en tant qu’établissement pharmaceutique autorisé par l’ANSM, fabrique ses médicaments selon le référentiel des bonnes pratiques de fabrication (BPF) et non selon les bonnes pratiques de préparation (BPP) que doivent respecter les pharmacies à usage intérieur (PUI) des établissements de santé.

À ce jour, l’EP fabrique ses références pour moitié sur son site de Nanterre et pour moitié en sous-traitance. En 2018, il a néanmoins été décidé d’arrêter l’outil de production de l’établissement et le passage en sous-traitance totale des productions.

b. Mettre en place un mode de production partenarial, associant des acteurs publics et privés

La production publique de médicaments constitue une perspective particulièrement intéressante pour lutter contre les pénuries de médicaments. Celle-ci fait d’ailleurs l’objet d’une action spécifique (n° 20) au sein de la feuille de route ministérielle 2019-2022 ([279]) : « Expertiser la mise en place d’une solution publique pour organiser des approvisionnements en cas de pénurie avérée ».

Une production publique ou semi-publique pourrait en effet permettre de produire les médicaments dont le brevet est tombé dans le domaine public et considérés comme peu rentables, alors qu’ils sont indispensables pour la santé publique. Cette production permettrait de lutter contre les pénuries, tout en optimisant les dépenses de santé.

Si la perspective d’un pôle public du médicament ou d’un établissement pharmaceutique assurant seul la production des médicaments essentiels semble difficilement réalisable, il est possible de s’inspirer du groupement sans but lucratif Civica Rx, qui connaît un franc succès. Institué en 2018, ce projet rassemble plus de mille hôpitaux américains associés en vue de produire ou de passer des marchés pour l’acquisition de médicaments fortement exposés aux pénuries ou à d’importantes augmentations de prix. Initialement focalisée sur la fourniture de quatorze médicaments, l’entreprise Civica Rx assure aujourd’hui l’approvisionnement des établissements de santé pour environ quarante références et envisage de monter à cent références d’ici 2023.

Le groupement sans but lucratif Civica Rx aux États-Unis

Le groupement Civica-Rx a été créé en septembre 2018, à la suite d’une initiative rassemblant sept groupements sanitaires et trois structures à visée philanthropique. Ce projet repose sur le modèle d’une entreprise sans but lucratif et sans capital-actions, qui produit et passe des marchés pour l’acquisition de médicaments exposés à de fortes tensions d’approvisionnement ou d’importantes augmentations de prix. L’objectif est de lutter contre les pénuries et de garantir des volumes de médicaments aux hôpitaux et cliniques à un prix fixe, quelle que soit la quantité achetée. L’entreprise s’appuie sur des partenariats avec des entreprises et sous-traitants pharmaceutiques.

Les rapporteurs appellent ainsi vivement à mettre en place une structure de ce type, qui pourrait prendre la forme d’une entreprise à but non lucratif ou d’un réseau rassemblant des acteurs publics et privés (PUI des hôpitaux, établissements et entreprises pharmaceutiques, façonniers...) mais dont le pilotage serait public. L’objectif serait de produire les médicaments considérés comme indispensables pour la santé publique et soumis à de forts risques de pénuries. La production pourrait dès lors être ciblée sur la liste de MITM à fort risque de rupture proposée par les rapporteurs (proposition présentée supra).

Dans le cadre de l’option d’un réseau d’acteurs publics et privés, il pourrait être envisagé que l’Établissement pharmaceutique de l’AP-HP joue, pour le compte des pouvoirs publics, le rôle de coordinateur de ce réseau, à la croisée entre producteurs hospitaliers et industriels. En effet, l’EP de l’AP-HP est le seul acteur à bénéficier d’un statut hospitalier qui le rapproche des PUI et des cliniciens, avec lesquels il travaille régulièrement. De fait de sa taille et de la diversité de ses productions, l’EP a en effet une bonne connaissance des pratiques des façonniers.

Proposition n° 28 : Instaurer un groupement à but non lucratif ou un réseau d’acteurs publics et privés ayant pour mission de produire les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur fortement soumis aux risques de pénurie

3. Lutter contre les pénuries en favorisant la percée des médicaments génériques et biosimilaires

a. Un retard très regrettable

Le développement des médicaments génériques et biosimilaires constitue un outil efficace de lutte contre les pénuries. En effet, démultiplier l’offre de ces médicaments permet de diluer le risque de ruptures, en le répartissant sur un plus grand nombre d’acteurs. Le fait de disposer de plusieurs sources de production pour une même spécialité permet de surmonter une difficulté ponctuelle ou plus durable (technique ou industrielle par exemple) d’un laboratoire. Par ailleurs, le développement des génériques et des biosimilaires constitue une source importante d’économies pour l’assurance maladie. Ainsi, entre 2010 et 2014, l’économie liée à l’augmentation de la consommation des génériques est estimée à 7 milliards d’euros ([280]).

Les médicaments génériques et biosimilaires

Un médicament générique est un médicament conçu à partir de la molécule d’un médicament déjà autorisé (médicament d’origine ou princeps), dont le brevet est tombé dans le domaine public. Le générique doit avoir la même composition qualitative et quantitative en principes actifs ainsi que la même forme pharmaceutique que le princeps, et démontrer qu’il a la même efficacité thérapeutique (même biodisponibilité).

Un médicament biosimilaire constitue l’équivalent approximatif du générique pour les médicaments biologiques. Il doit avoir des propriétés physico-chimiques et biologiques très comparables, une substance et une forme pharmaceutique similaires au médicament de référence. De même son efficacité et sa sécurité doivent être équivalentes au médicament de référence.

À la différence des médicaments génériques, les médicaments biosimilaires ne sont néanmoins pas entièrement semblables à leur produit de référence. En effet, les biosimilaires sont fabriqués à partir de cellules vivantes, donc naturellement variables, à la différence des génériques, fabriqués par synthèse chimique.

Or, la France souffre d’un retard important dans le développement de médicaments génériques et biosimilaires. En 2020, le marché français du médicament générique ne représente toujours que 40 % du marché officinal remboursable, contre une moyenne supérieure à 50 % dans l’OCDE. Par comparaison, en Allemagne et au Royaume-Uni, 75 à 80 % des médicaments remboursables sont des génériques. Le marché des biosimilaires est, lui aussi, très peu développé. Le taux de pénétration des biosimilaires est ainsi de 69 % à l’hôpital et de seulement 23 % en ville ([281]), bien loin de l’objectif d’un taux de pénétration sur le marché de 80 % d’ici 2022 fixé par la Stratégie nationale de santé ([282]).

b. La nécessité de mesures beaucoup plus ambitieuses en faveur de ces médicaments

i. Une baisse de prix préoccupante

Les pouvoirs publics ont largement utilisé le levier des génériques pour limiter les dépenses de santé et respecter l’ONDAM. Pour l’association GEnérique Même MEdicament (GEMME), la dimension industrielle du marché du générique n’est pas suffisamment prise en compte et le générique tend à être uniquement considéré comme « une variable d’ajustement des politiques de santé ».

Or, cette pression sur les prix fragilise l’industrie du médicament générique, dont les niveaux de rentabilité, très faibles, oscillent entre 2 et 3 %. Les baisses de prix sur les médicaments génériques ont représenté 1,5 Md€ depuis 2007 soit une baisse de 4,5 % en moyenne chaque année (voir infra).

historique de baisse des prix sur les mÉdicaments gÉnÉriques depuis 2007

Source : GEMME.

Pour les rapporteurs, cette baisse des prix risque à terme de décourager la production de ces médicaments, pourtant indispensables pour limiter les pénuries. L’instauration d’un prix plancher pour les médicaments génériques doit être dès lors envisagée. Elle traduirait la réelle volonté de la mise en cohérence d’une politique industrielle dynamique et d’une politique de santé efficiente.

ii. Des mesures incitatives insuffisantes

La volonté de développer la place des génériques et des biosimilaires en France a justifié la mise en place de mesures d’incitation à destination des différents acteurs du système de santé.

Le marché du générique s’est ainsi essentiellement développé grâce au rôle déterminant joué par les pharmaciens dans la substitution des médicaments génériques ([283]). La dispensation de médicaments génériques a ainsi atteint un seuil particulièrement important dans les pharmacies d’officine. Selon les dernières informations de l’assurance maladie ([284]), le taux moyen de substitution constaté en 2020 était ainsi de 91,6 %, contre 87,7 % en 2019. La suppression du droit de substitution des médicaments biosimilaires par les pharmaciens d’officine par la LFSS 2020 ([285]) est néanmoins très regrettable. L’interdiction totale de la substitution de ces médicaments par les pharmaciens n’est en effet pas entendable par la profession, notamment car cela va à l’encontre des pratiques d’autres pays européens. L’Allemagne a ainsi adopté le 1er juillet 2019 une loi pour plus de sécurité dans l’approvisionnement en produits pharmaceutiques, autorisant la substitution des médicaments biologiques par les pharmacies d’officine.

Plusieurs mesures ont également visé à encourager les patients à recourir d’avantage aux médicaments génériques. Le patient est ainsi incité à choisir ce médicament, au travers de la mesure « générique contre tiers payant » qui, depuis 2007, réserve le tiers payant aux patients qui acceptent la dispensation en médicament générique pour le traitement qui leur est prescrit. Récemment, l’article 66 de la LFSS 2019 ([286]) a également cherché à responsabiliser le patient en prévoyant qu’à l’exception des situations où l’impossibilité de substitution est médicalement justifiée – et donc mentionnée sur l’ordonnance –, le remboursement à l’assuré est désormais limité à la base de remboursement la plus chère en vigueur pour la spécialité générique correspondante.

Les acteurs déplorent que les prescripteurs aient été très peu impliqués dans les mesures visant à développer les génériques et les biosimilaires. Les médecins ne prescrivent en effet qu’à 48 % dans le répertoire des médicaments génériques. S’agissant des biosimilaires, le taux de pénétration en ville plafonne en 2020, à 23 %, contre 69 % à l’hôpital. Une expérimentation visant à encourager la prescription des biosimilaires par les établissements de santé, lorsque la prescription est exécutée en ville a été prévue par la LFSS 2018 (voir infra). Selon l’association GEMME, l’expérimentation « article 51 » apparaît efficace pour toutes les spécialités intégrées dans l’expérimentation.

L’expérimentation prévue à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 afin d’encourager la prescription de médicaments biosimilaires

L’article 51 de la LFSS 2018 vise notamment à expérimenter un mécanisme d’intéressement financier d’incitation à la prescription de médicaments biosimilaires par les services hospitaliers, y compris pour les prescriptions exécutées en ville. Ainsi, pour chaque prescription d’un médicament boiosimilaire, l’incitation versée directement au service correspond à 30 % du référentiel de prix entre celui du médicament de référence et celui du médicament biosimilaire prescrit.

L’expérimentation a été réalisée en deux temps, en s’appuyant sur une sélection de spécialités pour lesquelles des médicaments biosimilaires ont été récemment admis au remboursement (Etanercept de la classe des anti-TNF alpha et Insuline Glargine à partir d’octobre 2018 ; Adalimumab de la classe des anti-TNF alpha à partir de février 2019).

L’expérimentation est conduite par la DSS et la DGOS en lien avec les ARS et la CNAM. La durée retenue pour ce dispositif est de trois ans à partir du premier appel à projet. La fin de l’expérimentation interviendra le 1er octobre 2021.

Les rapporteurs appellent à impliquer l’ensemble des acteurs du système de santé, et en particulier les prescripteurs, dans les mesures en faveur du développement des génériques et biosimilaires.

Ils plaident pour l’adoption de mesures visant à assurer davantage les prescriptions dans le répertoire des génériques. Ces mesures pourraient passer par un dispositif gagnant-gagnant entre l’assurance maladie et les médecins, à travers un honoraire lié à la consultation. Le GEMME propose par exemple d’instaurer un horaire par consultation ou une majoration de remboursement du tarif de consultation de 1 euro à 1,50 euro pour les médecins qui atteindraient un objectif de prescription dans ce répertoire. Il serait également possible d’étendre le répertoire des génériques, qui exclut encore un certain nombre de spécialités.

S’agissant des biosimilaires, ils appellent vivement à généraliser l’expérimentation menée dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 (voir encadré supra) à tous les établissements de santé et à l’étendre à toutes les spécialités éligibles.

Enfin, les rapporteurs sont favorables à la substitution des biosimilaires par le pharmacien, dans des conditions à définir, et rejoignent en cela les préconisations de l’Académie de pharmacie ([287]).

Proposition n° 29 : Encourager la percée des génériques et des biosimilaires en associant l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins du patient et en fixant un prix plancher pour certaines spécialités

– Fixer un prix plancher pour les médicaments génériques ;

– Élargir le périmètre du répertoire des médicaments génériques et instaurer un mécanisme incitatif pour favoriser la prescription des médicaments génériques et biosimilaires ;

– Généraliser l’expérimentation prévue à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 à tous les établissements de santé et l’étendre à toutes les spécialités éligibles.

4. Le renforcement de l’indépendance de la France dans les médicaments dérivés du sang

Le sang humain est une ressource précieuse qui permet de traiter plus d’un million de patients chaque année. Elle pourrait l’être encore davantage à l’avenir car, comme l’a rappelé l’EFS lors de son audition, toutes les ressources thérapeutiques issues du sang humain ne sont pas encore connues. À titre d’exemple, une spin-off ([288]) de l’EFS, MED’INN Pharma s’apprête à tester en évaluation clinique un produit anti-inflammatoire, obtenu par incubation contrôlée des globules blancs, dont le potentiel démontré chez l’animal est inégalé à ce jour.

Les produits à finalité thérapeutique produits à partir de sang humain

Ces produits relèvent de deux catégories :

– les produits sanguins labiles (PSL), qui ont une durée de conservation limitée (plasma frais congelé ; concentrés de globules rouges ; plaquettes) et qui sont utilisés pour les transfusions de patients ;

– les médicaments dérivés du sang, qui sont extraits par fractionnement des protéines plasmatiques et qui ont un délai de péremption plus long de plusieurs années. Les principales classes sont les immunoglobulines, les facteurs de coagulation et l’albumine.

En France, la filière du sang s’est construite dans les années 1990 à la suite de deux crises sanitaires majeures, la crise dite « du sang contaminé » et la crise dite « de la vache folle ». Ainsi, en 1993, afin de renforcer la sécurité sanitaire, les missions qui étaient auparavant réunies au sein du Centre national de transfusion sanguine (CNTS) ont été réparties entre trois opérateurs : l’Agence française du sang, devenue ensuite l’Établissement français du sang (EFS), le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) et l’Institut national de la transfusion sanguine (INTS) ([289]). En 1998, la responsabilité de la sécurité sanitaire des produits issus du sang a été confiée à une agence, devenue l’ANSM en 2012.

Le système français repose donc désormais sur une stricte séparation entre le collecteur de produits sanguins labiles (EFS) et le fractionneur (LFB). L’EFS, établissement public administratif, a le monopole de la collecte de sang, de plasma et de plaquettes ainsi que le monopole de la commercialisation des produits sanguins labiles (PSL) aux établissements de santé. Le LFB, société anonyme dont l’État est l’unique actionnaire, fractionne le plasma acheté à l’EFS et commercialise les médicaments dérivés du plasma (MDP) sur un marché concurrentiel.

Ce système visait initialement à assurer la sécurité sanitaire et à garantir l’autosuffisance de la France en PSL et un approvisionnement suffisant en médicaments dérivés du sang, tout en assurant le respect de notre modèle éthique en matière de collecte de sang. Pour rappel, notre modèle éthique repose sur le volontariat des donneurs, leur anonymat et la gratuité du don ([290]). Lorsque le LFB fabrique des médicaments dérivés du sang destinés au marché français, il le fait à partir du sang ou de ses composants prélevés dans des conditions respectant notre modèle éthique ([291]).

Force est de constater aujourd’hui que ce système n’est plus satisfaisant, non plus seulement parce que les modèles économiques tant de l’EFS que du LFB sont fragilisés – ce constat est ancien et a été récemment rappelé par la Cour des comptes ([292]) – mais surtout parce qu’il nous entraîne dans une forme d’hypocrisie. Nous nous exonérons, en pratique, d’un certain nombre de règles éthiques qui sont pourtant le socle de notre modèle français :

– d’une part, le LFB, dont l’État est le seul actionnaire, se retrouve à faire à l’étranger ce qui, en France, est considéré comme contraire à nos règles éthiques. Ainsi, le LFB ne se cantonne plus seulement à son rôle de fractionneur mais construit des centres de collecte à l’étranger, issus de dons rémunérés, afin de renforcer ses parts de marché à l’international. Cette situation est pleinement acceptée par les pouvoirs publics, lesquels considèrent que l’implantation du LFB sur le marché international représente une condition essentielle de son développement, dans un contexte de concentration des grands groupes internationaux du fractionnement ;

– d’autre part, si la totalité des PSL sur le marché français sont d’origine éthique, ce n’est pas le cas des MDP, et notamment des immunoglobulines. La France est dépendante à plus de 65 % d’un approvisionnement international en MDP, lesquels sont majoritairement produits grâce au plasma collecté dans les centres de plasmaphérèse américains qui pratiquent une collecte rémunérée. Les fractionneurs étrangers qui fournissent, aux côtés du LFB, le marché français (Octapharma, Baxter et CSL-Behring) fonctionnent en effet à partir de plasma essentiellement rémunéré.

Certes, le code de la santé publique prévoit la possibilité de délivrer des AMM pour des médicaments issus de sang prélevé dans des conditions non conformes à notre modèle éthique ([293]). Néanmoins, cette possibilité n’est censée être que dérogatoire. Une AMM peut être délivrée à un médicament préparé à partir de sang prélevé dans des conditions non éthiques uniquement s’il apporte une amélioration en termes d’efficacité ou de sécurité thérapeutiques ou si des médicaments équivalents issus du sang dit « éthique » ne sont pas disponibles en quantité suffisante pour satisfaire les besoins sanitaires. Force est aujourd’hui de constater et de regretter que les dérogations se sont multipliées et pérennisées. D’ailleurs, le système français qui repose sur un double système d’AMM ([294]) en fonction du caractère rémunéré ou non de la collecte de sang se heurte au système des AMM européennes centralisées, lequel ne prend pas du tout en compte l’origine du plasma dans le cadre de la procédure du Plasma Master File (PMF).

Au-delà de l’aspect purement éthique, cette situation n’est pas acceptable du point de vue de notre souveraineté sanitaire. Un tel niveau de dépendance vis-à-vis des États-Unis est critique. En cas de problème sanitaire, un arrêt des usines de fractionnement américaines causerait des ruptures d’approvisionnement majeures en France. Il faut également garder à l’esprit que les États-Unis peuvent à tout moment décider d’interrompre l’export des MDP qu’ils produisent sur leur territoire, le plasma figurant dans la liste des produits qu’ils considèrent comme stratégiques.

La nouvelle usine du LFB à Arras, dont la construction se révèle bien plus longue et coûteuse qu’anticipé, ne permettra malheureusement pas de renforcer la souveraineté sanitaire de la France en matière de produits dérivés du sang. Le LFB a indiqué à la mission que « cette usine servirait le marché français dans la limite de ce qu’il peut accepter » et qu’« elle permettrait peut-être au LFB de disposer de 32 à 33 % de parts de marché dans les immunoglobulines », ce qui est encore bien trop insuffisant. Le LFB explique principalement son incapacité à gagner plus de parts de marché en France par l’offensive commerciale assez agressive de ses principaux concurrents, à laquelle il ne peut pas faire face faute de capacités de fractionnement suffisantes mais également en raison des missions de service public qu’il doit remplir, contrairement à ses concurrents.

Il ne s’agit pas, ici, de pointer du doigt tel ou tel acteur mais bien de constater l’hypocrisie du système actuel et sa nécessité d’être complètement refondu. Cette nécessité est d’autant plus forte que les tensions d’approvisionnement en médicaments dérivés du sang se sont accrues ces dernières années. La demande mondiale d’immunoglobulines augmente de 8 à 12 % par an et est particulièrement importante en France. La consommation d’immunoglobulines a presque doublé en dix ans dans notre pays (de 5 à 9 tonnes). La crise de la covid-19, en ralentissant la collecte rémunérée de plasma pour fractionnement en Europe et dans le monde, accroît ces tensions.

Les rapporteurs proposent de confier à la Cour des comptes ou à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) une mission visant à restructurer la filière française du sang afin d’assurer quatre principaux objectifs que sont : l’autosuffisance en PSL, la sécurité d’approvisionnement en médicaments dérivés du sang, le respect de notre modèle éthique et notre sécurité sanitaire. Aux yeux des rapporteurs, les deux principales restructurations qui pourraient être envisagées sont les suivantes :

– revenir sur la séparation entre collecte et fractionnement en fusionnant l’EFS et le LFB. En 2013, le rapport rédigé par l’actuel ministre des solidarités et de la santé, M. Olivier Véran ([295]), n’avait pas choisi d’aller dans cette direction, estimant qu’une telle fusion n’apporterait pas de garantie de sécurité supplémentaire ni une plus grande efficacité et efficience du système. Huit ans après la publication de ce rapport, le contexte est profondément différent. Notre dépendance à l’égard des États-Unis s’accroît et les modèles économiques du LFB et de l’EFS sont toujours aussi fragilisés. L’opportunité de créer un pôle public de la collecte et du fractionnement mériterait d’être, de nouveau, étudiée ;

– créer un fractionneur européen qui satisfasse d’abord les besoins de l’Union européenne. Cette option est toutefois limitée, d’une part, par la situation financière souvent dégradée des autres fractionneurs européens et, d’autre part, par la multiplicité des modèles éthiques en matière de collecte de sang en Europe. Si cette proposition était mise en œuvre, il faudrait alors s’assurer de chaînes de production distinctes pour le plasma rémunéré et le plasma bénévole.

Au-delà de la restructuration de la filière, les rapporteurs insistent sur l’importance d’inciter à modérer les prescriptions d’immunoglobulines, de renforcer l’effort de collecte de l’EFS et de promouvoir notre modèle à l’étranger au moment où s’engage la révision de la législation européenne sur le sang, les tissus et les cellules ([296]).

Proposition n° 30 : Renforcer l’indépendance de la France en matière de médicaments dérivés du sang

– Confier à la Cour des comptes ou à l’Inspection générale des affaires sociales une mission visant à restructurer la filière française du sang. Deux principales restructurations pourraient être envisagées : revenir sur la séparation entre collecte et fractionnement en fusionnant l’EFS et le LFB ; créer un fractionneur européen qui satisfasse d’abord les besoins de l’Union européenne ;

– Inciter à modérer les prescriptions d’immunoglobulines ;

– Renforcer l’effort de collecte de l’EFS ;

– Promouvoir notre modèle éthique à l’étranger au moment où s’engage la révision de la législation européenne sur le sang, les tissus.

C. Faire des brevets un outil protecteur mais flexible, au service de la santÉ publique

Les brevets constituent, on l’a vu, un outil indispensable dans le parcours du médicament. En permettant aux entreprises de bénéficier d’un monopole d’exploitation sur l’innovation thérapeutique pendant une certaine durée, ils incitent les entreprises à poursuivre leurs efforts d’innovation dans de nouveaux champs thérapeutiques au prix de recherches longues et coûteuses. À la lumière des auditions menées par la mission d’information, les brevets ne sont néanmoins pas toujours adaptés à la spécificité des médicaments les plus innovants. Il est par ailleurs essentiel de s’assurer qu’ils ne constituent pas une entrave à la diffusion des innovations et demeurent au service de la santé publique.

1. Prendre en compte le bénéfice thérapeutique et la spécificité des médicaments innovants

De nombreux acteurs ont, lors de leur audition, déploré la rigidité du mécanisme des brevets de médicaments, qui offrent une protection indifférenciée en fonction des produits concernés. Cette uniformité des règles applicables apparaît en effet problématique, à plusieurs titres.

D’une part, elle conduit à soumettre au même régime toutes les innovations, quelle que soit leur valeur thérapeutique. Comme le rappelle la note du Conseil d’analyse économique (CAE) de janvier 2021 ([297]), « un défaut important de ce mécanisme est que le brevet traite sans distinction les percées importantes et les nouveautés marginales ».

D’autre part, ce système apparaît inadapté à la particularité des thérapies très innovantes. Le système actuel ne s’est pas adapté au virage technologique vers la biologie et la génomique. En effet, les médicaments innovants sont de plus en plus destinés à des publics restreints et apparaissent plus difficiles à rentabiliser. Les délais prévus pour les brevets semblent dès lors souvent trop courts pour ces médicaments et n’offrent pas un degré de protection suffisant, d’autant plus que les médicaments innovants ne sont par ailleurs commercialisés que plusieurs années après le dépôt du brevet ([298]). Cette protection insuffisante est particulièrement regrettable puisqu’elle décourage les firmes à investir dans les programmes de recherche longs.

Dès lors, les rapporteurs s’associent à la proposition, formulée par le CAE de permettre, à l’échelle européenne, l’élaboration de contrats dont la durée d’exclusivité commerciale pourrait varier selon le degré d’innovation et la valeur thérapeutique du produit. Cette perspective semble envisageable dans la mesure où avec le certificat complémentaire de protection, le droit européen prévoit déjà des mécanismes de prolongement de la durée de protection des brevets sous certaines conditions (voir infra).

Le certificat complémentaire de protection européen

Les vingt années de monopole d’exploitation du médicament, prévues par les accords ADPIC, ne correspondent pas à la durée d’exploitation commerciale du produit et incluent la période de tests et d’essais cliniques, ainsi que le processus administratif de mise sur le marché. Dès lors, certains pays ont mis en place des dispositifs complémentaires.

L’Union européenne permet ainsi une extension de cinq ans de la protection du brevet par un certificat complémentaire de protection, ainsi qu’une période de dix ans d’exclusivité des données et du marché à partir de la première AMM dans un pays de l’Union ([299]). Ce mécanisme a vocation à compenser le temps nécessaire à l’obtention de l’AMM, qui peut retarder significativement l’exploitation sous monopole du brevet.

2. Assurer un accès équitable aux innovations

Si les brevets doivent ainsi être plus flexibles et adaptés à la spécificité des médicaments innovants, il est important qu’ils ne freinent pas la diffusion des innovations thérapeutiques, en particulier lorsqu’elles sont essentielles pour la santé publique.

a. Lutter contre les pratiques abusives

Comme le montre la première partie du présent rapport, dans le contexte de la financiarisation du secteur pharmaceutique, les brevets apparaissent de plus en plus comme « des sources de revenu potentielles » ([300]). Cette logique financière encourage les pratiques abusives telles que l’evergreening, le dépôt de multiples brevets pour une même invention ou encore la qualification d’un produit en traitement orphelin pour bénéficier d’une protection étendue.

Ces pratiques, en limitant le développement de nouveaux produits et en maintenant des prix élevés, entravent l’innovation et l’accès aux médicaments. Pour que le système de protection intellectuelle puisse jouer pleinement son rôle en faveur de la santé publique, il est nécessaire de lutter contre ces excès. Plusieurs leviers ont été identifiés par la mission.

i. Mobiliser les outils existants pour contrer les pratiques abusives

Des outils sont prévus par le droit international pour empêcher le détournement des brevets à des fins uniquement lucratives. Aux termes de l’article 27 de l’accord sur les ADPIC, les États signataires peuvent ainsi développer leurs propres définitions des concepts de « nouveauté », « étape inventive » et « application industrielle », ce qui introduit des flexibilités sur les critères de recevabilité des demandes de brevets.

Toutefois, aujourd’hui, comme le constate le Groupe de haut niveau du secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médicaments ([301]), ces flexibilités sont peu utilisées par les États signataires. Plusieurs raisons sont avancées pour expliquer cette sous-utilisation. D’abord, les États peuvent faire l’objet de pressions économiques de la part de laboratoires pharmaceutiques, les dissuadant de mobiliser ces outils. De plus, certains accords de libre-échange bilatéraux ou régionaux, à l’instar de l’accord de partenariat transpacifique ([302]), approfondissent les normes minimales requises par les accords avec des normes dites « ADPIC-plus », lesquelles restreignent la possibilité d’utiliser les flexibilités prévues.

Or, comme le rappelle le Groupe de haut niveau des Nations Unies, « les flexibilités ne sont pas des exceptions, mais plutôt une partie fondamentale du mécanisme des ADPIC ». Ainsi, le renoncement à ces flexibilités « viole l’intégrité et la légitimité du système juridique de droits et de devoirs créé par l’Accord sur les ADPIC » ([303]).

Il est donc nécessaire de mobiliser pleinement ces outils. L’adoption, comme le permet l’article 27 de l’accord sur les ADPIC, d’une définition des critères de recevabilité des brevets qui soit plus rigoureuse et favorable aux impératifs de santé publique, pourrait permettre de lutter contre le renouvellement continu des brevets ou le brevetage de fausses innovations. La mise en place de tels critères pourrait s’accompagner d’un renforcement des capacités des examinateurs de brevets ([304]).

Par ailleurs, sur la base de ces définitions, les États pourraient contester davantage les brevets abusifs. Aujourd’hui, la contestation est surtout le fait de la société civile. À plusieurs reprises, l’association Médecins du Monde s’est ainsi opposée aux brevets déposés pour le sofosbuvir en 2016 et sur une thérapie génique du laboratoire Novartis en 2019.

ii. Lutter contre les pratiques défavorables au développement de génériques et biosimilaires

Certaines pratiques abusives en matière de brevets visent spécifiquement à empêcher le développement de médicaments génériques et biosimilaires. Ces comportements ont été documentés dans un rapport de l’IGAS relatif à la politique française des médicaments génériques ([305]). Il s’agit notamment des cas où les producteurs de princeps déposent, avant l’arrivée à échéance du brevet, un nouveau brevet sur un médicament très proche, empêchant ainsi le développement d’un médicament générique. Ces stratégies, motivées par des intérêts économiques, vont à l’encontre des impératifs de santé publique.

Il est donc, là encore, nécessaire de renforcer le cadre juridique existant pour lutter contre ces actions délétères : une fois le temps de protection du brevet passé, les médicaments génériques et biosimilaires doivent être disponibles pour les patients.

Des mesures ont été prises en ce sens, aux niveaux national et européen. Ainsi, l’article L. 5121-10 du code de la santé publique rend possible l’obtention d’une AMM pour un médicament générique avant l’expiration des droits de propriété intellectuelle. L’article 10.6 de la directive 2004/27/CE ([306]) permet également de réaliser des études et essais cliniques nécessaires en vue de la délivrance d’une AMM pour un médicament générique avant l’expiration des droits de propriété intellectuelle du produit princeps (« exemption Bolar »). L’objectif est de permettre aux médicaments génériques et biosimilaires d’entrer sur le marché dès l’expiration des protections.

Toutefois, pour plusieurs acteurs, l’exemption Bolar n’est pas suffisamment précise, ce qui constitue un obstacle au développement des médicaments génériques. La nouvelle stratégie pharmaceutique européenne prévoit une clarification de ces dispositions à laquelle les rapporteurs se montrent très favorables. Il pourrait être pertinent d’inclure dans le champ d’application de l’exception Bolar la fourniture de principes actifs par un tiers ou encore les démarches réglementaires nécessaires pour obtenir l’inscription du médicament sur les listes de remboursement et les appels d’offres.

Pour les rapporteurs, les certificats complémentaires de protection (CCP), qui offrent une protection de la propriété intellectuelle plus importante pour certains produits, doivent également faire l’objet d’une attention particulière. Si le règlement européen du 20 mai 2019 ([307]) a marqué une avancée en permettant de déroger aux CCP pour la fabrication et le stockage de médicaments génériques et biosimilaires, des lacunes sont toujours observées. Ainsi, selon une évaluation menée par la Commission européenne ([308]), le système des CCP peut être source d’inefficacités et d’un manque de transparence et de prévisibilité « qui freinent les fabricants de génériques » ([309]). Le plan d’action européen en faveur de la propriété intellectuelle précise que des travaux sont actuellement menés pour remédier aux lacunes. Est notamment étudiée la possibilité d’introduire un mécanisme unifié de délivrance des CCP.

b. Faire usage des flexibilités prévues par le régime des brevets

Lorsque l’accès aux innovations constitue un impératif de santé publique, la pertinence des règles entourant les brevets est légitimement interrogée. Cette question se pose avec acuité dans le contexte de la crise sanitaire mondiale de la covid-19, où la disponibilité des vaccins et thérapeutiques contre le virus constitue un enjeu majeur.

i. Une application plus souple des règles des brevets au niveau international

Des initiatives ont été lancées au niveau international pour faciliter l’accès des pays aux traitements contre la covid-19. L’OMS a ainsi annoncé le 29 mai 2021, la création du pool d’accès aux technologies covid-19 (C-TAP), qui répond aux objectifs de l’Accélérateur ACT (ACT-A) ([310]) d’encourager le développement, la fabrication et la distribution équitable de vaccins, de diagnostics et de traitements. Dans le cadre du C-TAP, les entreprises et gouvernements qui développent un vaccin sont invités à en partager les droits avec le pool. Des sous-licences peuvent ensuite être accordées sur le modèle du partage de brevet adopté pour le VIH et l’hépatite C. Les rapporteurs invitent vivement la France à rejoindre cette initiative dont elle ne fait pas encore partie.

Le maintien même des brevets fait aujourd’hui l’objet de discussions au niveau international. Emmenés par l’Inde et l’Afrique du Sud, une centaine d’États portent en effet devant l’OMC une requête de levée des droits de propriété intellectuelle sur les vaccins contre la covid-19. Pour les rapporteurs, il est impératif que la France use de son influence dans le cadre des négociations au sein de l’OMC autour de la proposition de dérogation temporaire aux accords ADPIC, qu’a d’ailleurs préconisée le Parlement européen dans une résolution en date du 10 juin 2021 ([311]). Si l’ADPIC autorise déjà, en cas de pandémie, des flexibilités pour permettre aux pays d’accéder aux vaccins ou traitements lorsque la santé publique est en jeu, des pressions politiques et économiques excessives sont exercées pour dissuader les gouvernements d’utiliser ces flexibilités. Face à la pandémie actuelle et pour se préparer au mieux aux crises sanitaires futures, il est également indispensable d’engager des négociations pour réviser cet accord, lutter contre les obstacles à sa mise en œuvre et en garantir la pleine effectivité.

ii. Rendre la licence d’office plus facilement mobilisable

La possibilité pour les États d’avoir recours aux licences obligatoires, qui permettent de mettre sous licence l’exploitation d’un brevet est, comme on l’a vu, très peu utilisée. Or, le Groupe de haut niveau du secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médicaments ([312]) indique lui-même que les gouvernements doivent « adopter et mettre en œuvre des lois qui facilitent la délivrance de licences obligatoires. Cette législation devrait permettre l’obtention rapide de licences obligatoires équitables, prévisibles et facilement applicables pour les besoins légitimes de la santé publique, en particulier à l’égard des médicaments essentiels. » En effet, les licences obligatoires ou licences d’office, s’inscrivent pleinement dans le cadre de l’accord sur les ADPIC dans lequel les États se sont engagés.

En France, une licence d’office dans l’intérêt de la santé publique est prévue par la loi depuis 1968 ([313]). Selon l’article L. 163-16 du code de la propriété intellectuelle, si l’intérêt de la santé publique l’exige, et à défaut d’accord amiable avec le titulaire du brevet, le ministre chargé de la propriété industrielle peut en effet, sur demande du ministre chargé de la santé, soumettre par arrêté au régime de la licence d’office tout brevet délivré pour un médicament.

Le régime de la licence d’office

Selon l’article L. 163-16 du code de la propriété intellectuelle, plusieurs motifs peuvent justifier de soumettre un brevet au régime de la licence d’office dans l’intérêt de la santé publique :

– si ces produits ou méthodes sont mis à la disposition du public en quantité ou qualité insuffisantes, ou à des prix anormalement élevés ;

– si le brevet est exploité dans des conditions contraires à l’intérêt de la santé publique ;

– si le brevet est exploité dans des conditions constitutives de pratiques anticoncurrentielles, déclarées comme telles à la suite d’une décision administrative ou juridictionnelle.

Lorsque la licence a pour but de remédier à une pratique déclarée anticoncurrentielle ou en cas d’urgence, la loi prévoit que le ministre chargé de la propriété industrielle n’est pas tenu de rechercher un accord amiable.

L’article L. 3131-15 du code de la santé publique, introduit par la loi du 23 mars 2020 ([314]), a ouvert de nouvelles possibilités de déroger aux droits de propriété intellectuelle dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire. Le Premier ministre peut ainsi, aux seules fins de garantir la santé publique :

– ordonner la réquisition de tous biens et services nécessaires à la lutte contre la catastrophe sanitaire ainsi que de toute personne nécessaire au fonctionnement de ces services ou à l’usage de ces biens ;

– prendre toute mesure permettant la mise à la disposition des patients de médicaments appropriés pour l’éradication de la catastrophe sanitaire.

Cette licence d’office n’a jusqu’à présent jamais été utilisée. Or, selon un grand nombre d’acteurs entendus par la mission, cet outil permettrait de réintroduire un pouvoir de négociation et de rééquilibrer les rapports de force entre les acteurs publics et les industriels. Si la proposition de recourir à la licence d’office comme outil de dissuasion vis-à-vis des industriels – par exemple lorsque ceux-ci fixent des prix injustifiés pour la vente des produits de santé – devra faire l’objet de réflexions, notamment au niveau européen, les rapporteurs invitent a minima à rendre la licence d’office plus facilement mobilisable dans les contextes d’urgence sanitaire.

Ils s’associent en cela aux recommandations formulées par un groupe de juristes dans une tribune publiée en mars 2021 ([315]) et reprises dans une proposition de loi déposée au Sénat le 8 avril 2021 ([316]), qui visent à améliorer le mécanisme de la licence d’office afin de le rendre plus efficace et agile dans le cas de crises sanitaires. Cette proposition de loi prévoit ainsi d’inscrire dans la loi un cas d’extrême urgence sanitaire auquel serait liée une procédure accélérée d’octroi de la licence. Elle prévoit en outre d’étendre la portée de la licence à l’ensemble du savoir-faire nécessaire pour la fabrication du médicament ainsi qu’à tous les éléments nécessaires à la commercialisation de l’invention (notamment les documents permettant l’obtention d’une AMM). Il est enfin proposé de prévoir que les demandes de brevet elles-mêmes puissent faire l’objet d’une licence d’office. La possibilité de porter la licence sur les résultats des recherches à un stade plus précoce la rendrait en effet plus efficience.

Proposition n° 31 : Adapter les brevets à la spécificité des médicaments très innovants et lutter contre les pratiques abusives en matière de brevets

– Adapter la durée de protection des brevets au degré d’innovation et de valeur thérapeutique du médicament en recourant aux outils prévus par le droit européen (certificats complémentaires de protection européens) ;

– Mobiliser pleinement les outils prévus par le droit international pour contester les pratiques abusives en matière de brevets ;

– Envisager une révision de l’exemption Bolar et des certificats complémentaires de protection (CCP) pour encourager le développement de médicaments génériques et biosimilaires ;

– Plaider pour un accès le plus large possible aux vaccins et traitements contre la covid-19 et porter au niveau international une proposition de révision de l’accord sur les ADPIC garantissant sa pleine effectivité ;

– Réviser l’outil de la licence d’office pour le rendre plus efficient en situation de crise sanitaire.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Au cours de sa réunion du mercredi 23 juin 2021, la commission des affaires sociales a examiné le rapport de la mission d’information ([317]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous sommes réunis ce matin pour examiner les conclusions de la mission d’information sur les médicaments, qui a achevé ses travaux après un cycle de près de soixante auditions, débuté en janvier dernier. Il s’agit d’un sujet majeur, au carrefour de problématiques sanitaires, économiques, de recherche et de souveraineté.

La crise sanitaire que nous traversons a montré l’acuité de ces enjeux et illustré la nécessité de reconquérir notre souveraineté sanitaire pour sécuriser nos approvisionnements en médicaments et vaccins et éviter ainsi les pénuries. Je remercie nos collègues membres de cette mission qui ont mené un travail approfondi en retenant une approche large, très large même, portant sur l’amont comme sur l’aval de la chaîne du médicament.

Après le rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur les agences régionales de santé la semaine dernière, notre commission poursuit ainsi l’examen des conclusions des différents travaux de contrôle engagés depuis le début de l’année. Nous examinerons d’ici la fin du mois de juillet les rapports des missions d’information sur la prise en charge des patients atteints de la maladie de Lyme ainsi que sur la formation des professions paramédicales, sur l’effectivité des droits à l’allocation journalière de présence parentale et sur les professions de santé. Il me semble donc important de souligner l’ampleur du programme de contrôle mené à bien par notre commission au cours de ce premier semestre.

M. Pierre Dharréville, président de la mission d’information. La crise de la covid-19 a éclairé d’une lumière crue les enjeux sanitaires et particulièrement ceux du médicament. Recherche, production, pénuries, prix, toutes les questions soulevées dans le débat public se posaient déjà avant l’irruption du virus. C’est pourquoi cette mission d’information sur le médicament était souhaitée depuis longtemps.

Nos investigations ont confirmé que la chaîne du médicament est malade. La financiarisation du secteur n’en finit plus de progresser, entre valeur refuge et prise de bénéfice. La recherche est asphyxiée, la production trop souvent délocalisée, les pénuries se multiplient, les prix atteignent parfois des sommets et la transparence n’est pas au rendez-vous. Au bout du compte, le défaut de politique publique est criant.

Or, malgré nos savoirs et savoir-faire remarquables, nous ne pouvons pas nous satisfaire du résultat pour notre santé. Dans notre pays, nous disposons d’une formidable invention sociale, même si elle n’a pas été portée à sa plénitude, même si elle a été entravée. Elle garantit collectivement l’accès aux soins. Nous devons protéger la sécurité sociale, financée par le travail, de toute tentative d’abuser de ses mannes et nous assurer qu’autour d’elle s’organise la meilleure réponse sanitaire.

Pour qui veut garantir le droit à la santé pour toutes et tous, démonstration est faite que nous ne pouvons pas nous en remettre purement et simplement au marché pour ce qui concerne le médicament, sans quoi nous courons le risque que la santé devienne une marchandise et qu’elle ne soit pas partagée. Nous devons donc engager une réflexion pour faire du médicament non pas un bien de consommation mais un bien commun de toute l’humanité.

Nous ne voulions pas d’un rapport conjoncturel se contentant du commentaire de la crise sanitaire, fût-elle éminemment révélatrice, mais d’un regard inscrit dans le long terme. Aussi, ce rapport est le fruit de six mois de travail intense avec plus de cinquante auditions de plus de quatre-vingts acteurs et actrices du secteur, professionnels de santé, chercheurs et chercheuses, industriels, organisations syndicales, associations et responsables des pouvoirs publics.

Dès le départ, sans pour autant prétendre à l’exhaustivité, nous avons fait ensemble le choix de poser un regard grand angle sur le médicament car tous les maillons de la chaîne sont interdépendants, du chercheur au patient.

Notre pays dispose d’atouts incontestables, depuis l’excellence de la recherche académique malgré le manque de moyens jusqu’au savoir-faire et aux installations industrielles en passant par les centres hospitaliers universitaires (CHU) ou le Laboratoire de fractionnement biologique et j’en passe.

Cependant, l’état des lieux dressé par le rapport est alarmant. Nous sommes en perte de vitesse et en perte de maîtrise collective, comme en témoigne l’augmentation significative des pénuries. L’affaiblissement des capacités de recherche et de production des médicaments dans notre pays est une réalité à laquelle nous ne devons pas nous résoudre.

Nous le devons d’autant moins que cela n’est pas sans effet sur la qualité de la réponse sanitaire. Si des mutations sont à l’œuvre avec l’émergence de médicaments issus des biotechnologies, venant transformer en profondeur les approches dans certains domaines, comment assurer que ces médicaments ne soient pas hors de prix et hors de portée ?

Le moteur du profit ne peut rien nous garantir en la matière et nous ne pouvons pas nous en remettre au hasard et à la spéculation qui se sont glissés au milieu de la chaîne. Entre les phases de recherche et de production, nous sommes par exemple en grande partie suspendus à un système fragile de start-up adossé aux marchés financiers, ce qui n’a rien de rassurant.

Nous avons pu mesurer combien l’objectif de rentabilité et de versement de dividendes pèse lourdement sur les choix stratégiques dans le cas de Sanofi. Dans ces conditions, qui est garant de la nécessité de répondre à des besoins thérapeutiques ? En définitive, qui décide et au regard de quelles ambitions ? Les pouvoirs publics doivent reprendre du pouvoir et s’imposer dans la détermination des priorités, voies et moyens de la santé publique, à l’échelle nationale, européenne et mondiale.

Le rapport présente donc de nombreuses pistes d’actions. L’un des leviers à utiliser est celui de la fixation des prix. Il est aujourd’hui totalement décorrélé des coûts réels de recherche et de production et dénué d’objectifs sociaux et environnementaux. Il n’obéit principalement qu’à des impératifs de compression budgétaire.

Sur un autre versant, l’efficacité du crédit d’impôt recherche au regard des objectifs affichés soulève de fortes interrogations. À l’échelle européenne, nous pouvons imaginer des coopérations plus fructueuses à condition de sortir là aussi du culte libéral. Au fil des auditions, je dois vous dire que ma conviction s’est renforcée de la nécessité, d’une part de construire une véritable politique en la matière, d’autre part de nous doter de moyens nouveaux en développant un pôle public à partir de l’existant.

Je vous invite à vous saisir de ce rapport, de ce diagnostic, de ces réflexions. Il en dit long sur la situation et ses dangers. Il est urgent de prendre des décisions pour que cette situation ne devienne pas totalement hors de contrôle. C’est d’autant plus essentiel que les questions soulevées ont une forte dimension éthique. C’est bien le droit à la santé et la confiance dans notre système de soins qui sont en jeu.

Je félicite pour leur travail Audrey Dufeu et Jean-Louis Touraine : les travaux de la mission ont été conduits dans un esprit de curiosité et d’échanges auquel nous avons pris goût, n’abolissant pas toutes les divergences mais traçant autant que possible des convergences. Je remercie également chaleureusement les administratrices qui nous ont accompagnés avec l’esprit d’écoute, l’expertise et l’intelligence que vous imaginez. Je remercie enfin l’ensemble des interlocuteurs que nous avons auditionnés, avec qui le débat n’est sans doute pas clos.

La santé était, avant la crise, en tête des préoccupations. Plus que jamais, nous sommes devant l’exigence d’agir. Il faut soigner le médicament.

M. Jean-Louis Touraine, rapporteur. Le président de la mission d’information l’a rappelé à l’instant : nos travaux ont été riches d’enseignements. Comme avant chaque diagnostic, nous avons commencé par une écoute attentive, en l’occurrence une écoute attentive de nombreuses personnes très diverses mais toutes impliquées d’une façon ou d’une autre dans la chaîne du médicament.

Nous savions, avant le lancement de la mission, que la France des médicaments n’allait pas bien, qu’elle comportait beaucoup de fragilités et que ses résultats étaient en déclin mais ce que nous avons observé, ce que nous avons entendu de façon quasi unanime, est plus préoccupant et urgent que ce que nous imaginions. Cela nous impose de refonder dès maintenant la chaîne du médicament, d’abord dans l’intérêt des malades de notre pays, ensuite pour développer une soutenabilité à notre modèle.

Je rappelle que cette économie du médicament a été extrêmement forte dans notre pays. Elle doit reprendre une place importante dans le système économique français. Le véritable déclin que notre pays a connu sur l’ensemble de la chaîne du médicament a lieu dès le stade initial de la recherche fondamentale jusqu’à la mise sur le marché en passant par la production. Le constat est sans appel. En Europe, la France était première voici dix ou quinze ans, autant pour l’innovation thérapeutique que pour la production de médicaments. Aujourd’hui, selon les critères pris en compte, nous sommes entre la quatrième et la sixième position, derrière des pays européens beaucoup plus petits, avec un produit intérieur brut (PIB) bien moindre. Il est donc nécessaire de retrouver cette place, méritée et importante, autant pour nos malades que pour l’économie du pays.

En matière de recherche fondamentale, les crédits consacrés à la biologie-santé sont plus de deux fois inférieurs à ceux de l’Allemagne et ont diminué de 28 % entre 2011 et 2018, quand ils augmentaient de 11 % en Allemagne et parfois plus dans d’autres pays.

La France n’est pas meilleure en matière de production. Ainsi, en 2019, sur soixante et un traitements nouveaux ayant obtenu une autorisation européenne, seuls cinq étaient produits en France. Quant à la mise sur le marché des médicaments, force est de constater que notre procédure administrative est anormalement longue. Il faut attendre près de cinq-cents jours entre l’autorisation de mise sur le marché (AMM) et la fin de la négociation du prix en France quand il ne faut attendre que cent dix-neuf jours en Allemagne. Nous mettons donc plus de trois fois plus de temps pour mettre le médicament à disposition.

Bien sûr, nous disposons d’un système d’autorisation d’accès précoce, qui nous est d’ailleurs envié à l’étranger et qui permet d’accélérer ces délais, mais les autorisations temporaires d’utilisation (ATU) ne concernent qu’une faible proportion des médicaments et qu’une part assez minime des patients, souvent ceux les plus proches des gros centres hospitaliers. Pour les patients éloignés des grandes villes, l’accès aux ATU est malheureusement difficile.

Le déclin de la France en matière de médicaments est lourd de conséquences. Celles-ci ne sont pas uniquement économiques et financières mais elles sont avant tout d’ordre médical, social et éthique. Notre rapport montre que le déclassement de notre pays fragilise notre souveraineté sanitaire, augmente le risque de pénuries qui a crû de façon considérable ces dernières années. Il engendre des inégalités dans l’accès aux médicaments essentiels et aux traitements très innovants.

Face à ce constat, que faire ? Nous devons d’abord développer une détermination farouche et une volonté politique. Deuxièmement, nous pouvons et devons être optimistes car nous avons la chance de disposer d’acteurs de grande qualité, autant dans la recherche fondamentale que dans la production de médicaments. Nous pouvons retrouver une place de premier plan en quelques années avec quelques investissements humains et financiers, pour peu que nous ayons la volonté de le faire.

Une opportunité spéciale apparaît d’attacher de l’importance à cette refondation. Nous sommes à un moment où, en ce qui concerne le médicament, tout doit être changé. Il ne faut plus se contenter de ce qui a été fait depuis le début du XXe siècle, c’est-à-dire des replâtrages, des corrections diverses, des ajouts de mesures bureaucratiques ou des créations d’agences supplémentaires. Ces méthodes ont montré leurs limites et la solution est ailleurs. Il faut aujourd’hui prévoir une refondation.

Nous changeons donc de paradigme pour le médicament. Je veux vraiment insister sur la révolution en cours, pas seulement en France mais dans le monde entier. Nous ne développerons plus du tout les traitements comme au XXe siècle. Je rappelle qu’au XXe siècle, un médicament consistait essentiellement en un produit chimique relativement peu onéreux, que le malade prenait quotidiennement durant des années, des décennies pour traiter des maladies chroniques. Aujourd’hui encore, à partir d’un certain âge, les malades prennent bien souvent ces traitements jusqu’à leur dernier jour.

Demain, les traitements seront différents. Ils seront beaucoup plus chers, de courte durée, parfois pris un seul jour – traitement one shot – comme la thérapie génique, cellulaire ou des médicaments issus des biotechnologies. Ces médicaments très innovants ne concernent actuellement qu’un nombre limité de patients mais seront amenés à se développer de façon très importante dans les prochaines années.

Plusieurs de ces médicaments sont dans le pipeline. Ils sont l’objet de préoccupations car le prix de ces médicaments très innovants atteint plusieurs centaines de milliers d’euros par injection. Ceci met en péril la soutenabilité de notre système de santé et la disponibilité des médicaments pour tous grâce à la solidarité nationale, sans inégalité d’accès selon le niveau de ressources.

L’enveloppe financière dédiée aux médicaments a jusqu’à maintenant été maîtrisée grâce aux économies permises, en particulier, par le développement des génériques et par le déremboursement de médicaments considérés comme peu efficaces. Toutefois, ceci n’est plus un modèle suffisant pour développer une soutenabilité compte tenu des enjeux et des prix atteints. Si nous ne faisons rien, le coût d’accès à l’innovation risque de nous obliger à procéder à une sélection des patients ou à ne pas développer en France des médicaments dont l’efficacité est pourtant prouvée. Il est urgent d’agir.

Nous constatons donc que le système est à bout de souffle et qu’il est nécessaire de refonder un nouveau système. C’est pourquoi nous parlons de changer de paradigme. Comment le faire ? Ma co-rapporteure Audrey Dufeu détaillera dans un instant les mesures concrètes que nous proposons pour refaire de la France un territoire d’innovation thérapeutique, pour reconquérir notre souveraineté sanitaire et ne plus vivre ces pénuries médicamenteuses quotidiennes.

J’insiste pour ma part sur le nécessaire rééquilibrage des relations entre les pouvoirs publics et les industriels du médicament. Le président de la mission vient de rappeler à quel point la financiarisation des entreprises pharmaceutiques – qui s’est développée de façon considérable durant ces dernières décennies – pouvait conduire à une décorrélation entre les objectifs de rentabilité financière qu’elles poursuivent et les objectifs de santé publique que nous devons protéger. Je partage bien évidemment ce constat.

Je rappelle pourtant que ces entreprises font très souvent preuve d’un professionnalisme irremplaçable et conservent une utilité sociale majeure. L’image délétère qu’elles ont dans l’opinion publique est loin d’être toujours justifiée.

Pour rééquilibrer le rapport de force entre pouvoirs publics et industriels, notre rapport prône la mise en place de relations partenariales, en France mais aussi à l’échelon international, en particulier au niveau européen.

Ce partenariat doit être établi très en amont de la chaîne, pas uniquement lorsque le médicament est développé, dix ans après les recherches initiales. Pour que de telles relations émergent, il nous faut avant tout instaurer en France une gouvernance forte et stratégique de la chaîne des médicaments. Notre actuel système de gouvernance est en effet marqué par une complexité extrême et une bureaucratie très excessive. Une multitude d’acteurs publics, d’administrations, d’agences interviennent, et même trois ministères différents, sans compter Bercy et l’assurance maladie, qui sont les deux financeurs.

Lorsqu’un industriel international veut téléphoner, de Boston ou d’ailleurs, pour savoir comment obtenir l’autorisation de commercialiser son médicament en France, il demande quel est le numéro de téléphone et s’entend répondre qu’il doit passer par une demi-douzaine d’agences, trois ministères et encore d’autres personnes. C’est décourageant et induit des retards tout à fait préoccupants.

Cette absence de synergie nuit à la cohérence de la politique du médicament et affaiblit la capacité de négociation des pouvoirs publics face à ces industriels qui jouent bien entendu la concurrence entre les différents pays. Ce n’est pas un hasard si la France, qui offre parfois des médicaments à des coûts plus raisonnables que d’autres pays, se retrouve quelquefois en pénurie : c’est parce que l’industrie internationale privilégie les pays qui paient plus cher et la France se retrouve alors démunie d’un traitement pourtant classique, essentiel et pas extraordinairement onéreux. Il nous faut corriger ce problème.

Afin de coordonner tous ces acteurs, nous proposons donc la création d’un haut-commissaire aux produits de santé. Ce dernier aurait un positionnement interministériel et serait le véritable chef d’orchestre de l’ensemble des acteurs publics du médicament. Il serait chargé de définir une stratégie globale et prospective en matière de médicaments, laquelle pourrait s’incarner dans le cadre d’une loi de programmation sur la santé.

Nous proposons également de simplifier de manière significative le fonctionnement de nos instances de régulation, d’assurer concrètement une meilleure coordination entre elles et de renforcer leur expertise. Pour cela, il nous paraît essentiel de mieux valoriser les experts auxquels ces instances font appel et de clarifier la notion de lien d’intérêt, qu’il faut différencier plus clairement de celle de conflit d’intérêts afin de ne plus en faire une application excessive et bloquante.

Au-delà de la réforme de la gouvernance nationale, nous sommes convaincus de l’urgence à renforcer le rôle des instances européennes en matière de médicaments. Pour nous, l’évaluation des médicaments et, à terme, la fixation de leurs prix devront relever de l’échelon européen. Ce sera une grande réforme, qui demandera du temps, mais résoudra beaucoup de problèmes.

Nous saluons la création annoncée d’une nouvelle agence à l’échelon européen, la Health Emergency Preparedness and Response Authority (HERA), mais nous insistons bien dans le rapport sur le fait qu’elle ne doit pas avoir pour unique conséquence d’instituer une nouvelle strate et de complexifier davantage la gouvernance européenne du médicament, qui n’est pas toujours simple. Les rôles respectifs entre les différentes agences européennes et nationales devront être clarifiés et simplifiés.

Le rééquilibrage de la relation entre les pouvoirs publics et les industriels passe nécessairement par un meilleur partage du risque. Nous sommes persuadés que seule une plus grande implication des acteurs publics dans les phases amont du développement des médicaments pourra, in fine, contraindre les industriels à ne pas chercher lors de la fixation du prix du médicament à se faire rembourser le facteur risque de manière démesurée. Prenons bien conscience du fait qu’un industriel qui a dû lancer des tentatives de développement de douze produits pour qu’un seul aboutisse aura tendance à demander un prix très élevé pour le produit finalement commercialisé.

Nous montrons dans notre rapport qu’une relation équilibrée et partenariale passe par la hausse des financements octroyés à la recherche publique, le recours quasi systématique à des partenariats entre public et privé ainsi que le renforcement de la transparence.

Nous avons également identifié plusieurs leviers permettant à l’État d’imposer des contreparties à son soutien. De tels dispositifs sont encore peu utilisés en France mais ils sont déjà mis en place aux États-Unis. À l’échelon européen, les contrats d’achat des vaccins contre la covid-19 ont été signés en avance de phase, sans démonstration de leur efficacité ou avant la démonstration de leur efficacité puisqu’ils étaient encore en cours de développement. Cela a ouvert la voie à de nouvelles modalités de couplage en financement de la recherche-développement et de l’achat public.

Le rééquilibrage des relations entre pouvoirs publics et industriels passe par de nouvelles modalités de fixation du prix du médicament. Le prix doit devenir un levier de régulation transparent et efficace. Pour cela, nous proposons d’améliorer encore la transparence des informations transmises au Comité économique des produits de santé (CEPS) par les industriels, de limiter le recours aux remises et de modifier les critères de fixation du prix.

Il nous paraît essentiel de mieux prendre en compte les enjeux de souveraineté et de sécurité d’approvisionnement. C’est pourquoi nous souhaitons inscrire dans la loi la possibilité pour le CEPS d’offrir un avantage, en matière de prix facial ou de stabilité du prix, aux médicaments dont la chaîne de production et de distribution répond à des normes sociétales et environnementales élevées et permet de réduire le risque de rupture d’approvisionnement. Pour cela, nous proposons la création d’un label « développement durable » qui serait octroyé à l’échelon national ou européen.

Je me permets d’insister sur ces questions de prix. Nous avons observé une multiplicité des prix dans laquelle il est difficile de s’y retrouver. Cette jungle des différents prix n’est pas très transparente : il existe un prix officiel et des prix qui sont l’objet de remises diverses, ici et là, prix qui ne permettent pas d’avoir une action transparente. Ceci devra être corrigé.

Au-delà des prix, nous formulons dans le rapport des propositions pour garantir la soutenabilité économique de notre système de santé. Une réflexion de fond doit être engagée sur les défis que posent le changement de paradigme technologique et l’arrivée des thérapies personnalisées pour la soutenabilité de notre système de santé ainsi que sur la répartition des rôles entre assurances obligatoire et complémentaire. Nous devons garantir une gestion beaucoup plus dynamique des prix que celle actuellement mise en œuvre par le CEPS.

La principale proposition que nous faisons en la matière est de systématiser le recours aux données de vie réelle. Contrairement à d’autres pays comme l’Allemagne ou l’Italie, la France ne fait qu’un usage très partiel de ces données. Or, en vie réelle, c’est-à-dire des mois et des années après la mise sur le marché, nous nous rendons compte que le résultat n’est pas exactement ce qui avait été proposé lors des essais cliniques initiaux. Il faut donc établir la réalité des effets et des prix.

Ceci doit être réalisé tout au long de la chaîne : c’est utile à la Haute Autorité de santé (HAS) pour réévaluer les médicaments, au CEPS pour recourir aux contrats de partage des risques avec les industriels, à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pour faire de la veille sanitaire ainsi qu’à la Caisse nationale de l’assurance maladie pour contrôler le mésusage des médicaments. En effet, 30 % des prescriptions et des actes sont réalisés de façon non pertinente. Ceci doit être corrigé. La France est l’un des pays dans lesquels des abus de médicaments dangereux et inutiles sont constatés. Il faut promouvoir une prescription efficiente.

Pour faire des données en vie réelle la colonne vertébrale de nos politiques d’évaluation des médicaments et de fixation du prix, il nous faut développer la culture de l’évaluation en conditions réelles d’utilisation, pas lors des essais cliniques mais au moment de l’utilisation ultérieure chez les malades au sens large. Il convient d’accélérer le déploiement du health data hub en privilégiant les études post-inscription réalisées dans le cadre de partenariats public privé.

Nous insistons dans le rapport sur la nécessité de favoriser les contrats où la puissance publique s’engage à fixer un prix plus élevé en cas de bons résultats en vie réelle, plutôt que de se concentrer seulement sur les contrats où le laboratoire s’engage à verser des remises en cas de moins bons résultats en vie réelle.

Pour garantir une gestion consolidée, proactive et pluriannuelle des dépenses de médicaments, il nous faut mieux anticiper, à un horizon de trois à cinq ans, les innovations arrivant sur le marché et leurs conséquences organisationnelles et financières. Pour cela, nous préconisons de confier à un corps d’inspection la préfiguration d’un dispositif fonctionnel de veille prospective.

Le changement de paradigme que nous appelons de nos vœux n’est pas si utopique qu’il peut en avoir l’air. Même les industriels commencent à en percevoir la nécessité. Certes, cela représente des investissements, pour augmenter les moyens de la recherche et de l’innovation, pour réindustrialiser notre pays d’une façon nouvelle, adaptée aux médicaments du XXIe siècle, avec des usines modernes permettant la production des traitements classiques qui seront encore utilisés mais aussi des produits des biotechnologies.

Tous ces investissements sont rentables à moyen terme. Ils sont rentables pour deux raisons. D’une part parce que les patients français traités avec ces produits représenteront un bénéfice notable dont les effets ne sont pas toujours aisés à calculer ; d’autre part parce que ces traitements coûteront moins cher que s’il faut les importer de l’étranger. Enfin, si notre système de production est à la hauteur de nos espérances, nous disposerons d’un excédent de production qui sera vendu à l’étranger, offert à l’exportation. Nous voyons donc que ce système suppose un investissement qui sera rentable dès le moyen terme.

Surtout, tout cela bénéficiera – et c’est le plus important – à nos patients français, qui pourront avoir accès rapidement aux meilleurs produits sans devoir attendre des produits venant d’autres pays. Je n’ai pas de doute bien entendu que les échanges internationaux se poursuivront mais un pays ayant une bonne place dans l’industrie pharmaceutique contribue beaucoup plus facilement aux échanges avec les autres pays que ceux qui sont malheureusement moins bien dotés. Nous pourrons ainsi assurer le meilleur accès aux médicaments dans notre pays et limiter les risques de pénurie.

En conclusion, je souhaite remercier l’ensemble des membres de la mission d’information, notamment Philippe Berta, qui a été particulièrement assidu et nous a apporté beaucoup d’idées nouvelles. J’adresse également de vifs remerciements aux administratrices qui m’ont impressionné par la qualité de leur travail.

Mme Audrey Dufeu, rapporteure. Nous appelions de nos vœux cette mission d’information depuis longtemps. Souvenez-vous, à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), des nombreux amendements d’appel que nous avions pu porter ou de nos nombreuses demandes de rapport qui nous avaient déjà donné l’occasion de débattre du monde du médicament. Il a démontré d’évidentes fragilités et ses limites à la lumière de la crise sanitaire.

Mon collègue Jean-Louis Touraine et moi-même avons souhaité insister dans ce rapport sur la nécessité et l’urgence d’impulser un véritable changement de modèle et d’instaurer une gouvernance très forte et surtout unifiée dans le champ du médicament.

Je voudrais insister plus particulièrement sur l’urgence, pour la France et pour l’Europe, de retrouver notre souveraineté sanitaire, c’est-à-dire notre indépendance sanitaire. Il nous faut rebâtir l’autonomie médicamenteuse de notre pays. Il n’existe pas de solution magique, il n’existe malheureusement pas de solution unique car la difficulté réside dans le fait d’intervenir à tous les stades de la chaîne du médicament.

Il faut d’abord refaire de la France un territoire d’innovation thérapeutique. Le déclin de la France en matière de recherche et d’innovation n’est en effet pas sans conséquences. Nous devons avoir conscience que les pays qui participent peu à l’innovation thérapeutique n’ont que très peu de place dans le développement et dans la production des médicaments innovants.

L’enjeu est loin d’être purement économique : il est avant tout sanitaire. Le déclassement de la France en termes d’innovation rend plus difficile un accès équitable et rapide des patients français aux innovations thérapeutiques. Nous ne devons pas l’accepter.

Il est donc urgent d’intervenir pour soutenir la recherche dans le domaine du médicament. Nous proposons ainsi de renforcer significativement les montants octroyés aux projets de recherche plutôt que de disséminer des volumes financiers sur différents projets ce qui, finalement, a un impact beaucoup moins important.

Nous insistons sur le fait que l’alignement du salaire des chercheurs français a minima sur celui de leurs homologues européens doit constituer une priorité. Nous appelons aussi vivement à l’intensification de la recherche collaborative entre les universités, les organismes de recherche, les établissements de santé et l’industrie.

Il faut absolument sortir des guerres de chapelles. Ce point nous a vraiment interpellés lors des auditions : il existe de nombreux acteurs mais il est difficile pour ces acteurs de se remettre en cause au sein de leur propre entité et beaucoup plus facile de décaler la responsabilité sur les autres acteurs. Nous ne pourrons pas avancer ainsi ; il faut vraiment travailler cette culture du monde de la recherche et du médicament pour construire une véritable collaboration.

Nous recommandons la création d’une grande plateforme collaborative ou hub sur le modèle du biocluster de Boston. Il faut savoir qu’il existe en France autant de CHU qu’aux États-Unis. Cela doit nous réinterroger sur la façon de créer plus de collaborations entre les acteurs pour être réellement efficaces et audibles sur la scène internationale.

Il faut faire cesser la confusion entre les notions de conflit d’intérêts et de lien d’intérêt, en raison des suspicions immédiates sur les chercheurs et leur prétendu seul leitmotiv mercantile. C’est souvent injustifié et entrave le partage d’expertise, pourtant essentiel, entre les acteurs du public et du privé. Ce partage permet de créer de nouvelles visions et de l’innovation.

Par exemple, nous avons auditionné l’Agence européenne du médicament, qui nous a clairement alertés sur le manque et même l’absence de Français aux tables de discussion et aux tables rondes de travail sur les différents rapports de travail remis à cette agence. C’est ubuesque : aucun Français n’est plus disponible parce que nous confondons lien d’intérêt et conflit d’intérêts. De même, l’ANSM a beaucoup de mal à recruter des ressources humaines parce qu’il faut des personnes vraiment expérimentées dans ces domaines, qui sont très pointus. L’expertise vient après un nombre important d’années de travail et, comme le lien d’intérêt est tout de suite pointé du doigt, l’ANSM ne parvient plus à recruter. Cela doit nous alerter.

À l’instar d’un grand nombre de pays voisins et de l’Australie, nous devons aussi nous donner les moyens d’une production académique pour certains médicaments très innovants et particulièrement onéreux, comme les cellules CAR-T, ces thérapies géniques très prometteuses. J’en parle chaque année en PLFSS. Il faut savoir que la poche unique de CAR-T coûte 300 000 à 500 000 euros et que le coût de production est estimé à 40 000 euros. Ces nouvelles thérapies géniques très prometteuses, qui seront de plus en plus utilisées, doivent nous interroger sur la soutenabilité de notre budget de santé. L’urgence est de faire baisser le prix de ces médicaments mais également de proposer des pratiques alternatives complémentaires à celles imposées par les firmes industrielles dans la caractérisation du médicament et dans les indications de ces poches. Une production académique élargirait ce nombre d’indications pour bénéficier plus largement aux patients qui en ont le plus besoin.

Il est par ailleurs essentiel de créer un véritable écosystème de l’innovation en santé afin que les découvertes fondamentales se traduisent non seulement en traitements innovants mais aussi en traitements fabriqués en France. Nous devons assurer un soutien financier suffisant aux start-up pour les aider à traverser cette fameuse « vallée de la mort ». Nous ne devons pas laisser à ces start-up uniquement les deux issues très réductrices que constituent soit une capitalisation en bourse, souvent sur des marchés étrangers, soit un rachat par une grande entreprise pharmaceutique qui, elle aussi, est souvent étrangère.

C’est là que réside le paradoxe : ces start-up françaises sont le fruit de la recherche française publique. Elles ont été financées par les pouvoirs publics et par les Français. Il faut vraiment nous réinterroger sur les objectifs et la finalité de cette recherche que nous portons tous à ses débuts.

Cette capacité de soutenir financièrement nos entreprises à la hauteur des enjeux ne peut se concevoir qu’à l’échelle européenne. C’est une évidence et nous en sommes certains après ces nombreuses auditions. Nous avons besoin d’un projet de grande envergure et d’intérêt commun destiné à accompagner le développement des technologies innovantes en santé, en France bien sûr mais surtout en Europe.

Ce soutien à l’innovation ne peut s’exonérer d’efforts pour rendre la France à nouveau attractive en matière d’essais cliniques. Nous constatons en effet une décroissance dans la dynamique des essais cliniques français. Nous proposons dans notre rapport un certain nombre de mesures pour réduire considérablement les délais d’autorisation de ces essais. Avec le groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés, nous avions déjà porté une proposition de loi sur les comités de protection des personnes (CPP) et il est urgent de permettre cette accélération des autorisations d’essais cliniques. C’est un handicap pour notre système français et surtout, in fine, c’est un handicap et une inégalité dans l’accès à l’innovation pour les personnes malades. Je crois que nous devons vraiment nous responsabiliser et bouger en la matière.

Par ailleurs, tous nos concitoyens sont confrontés, à un moment ou un autre, à cette problématique grandissante des pénuries de médicaments. Nous avons senti en audition une forte inquiétude face à un phénomène qui ne fait qu’augmenter malgré les mesures successives prises ces dernières années. Je le rappelle, le nombre de médicaments dits « d’intérêt thérapeutique majeur » déclarés en rupture d’approvisionnement est passé de 404 en 2013 à 1 499 en 2019 ; il a été multiplié par vingt en dix ans. Au-delà de la désorganisation qu’elles représentent pour les professionnels de santé, puisque l’Assistant publique-Hôpitaux de Paris évalue la gestion des pénuries à 20 équivalents temps plein de pharmacien, ces pénuries engendrent parfois d’importantes pertes de chance pour les patients, ce que nous ne pouvons plus tolérer ni laisser au bon vouloir des laboratoires.

Nous devons significativement renforcer nos outils de réponse aux pénuries, notamment au niveau européen où cette notion doit absolument faire l’objet d’une définition commune. Notre rapport souligne l’urgence d’améliorer le partage d’information entre acteurs et agences sur sujet. Il faut savoir que, dans certaines agences, la gestion des pénuries se fait encore sur papier, à la main, sans système d’information centralisé. Il faut donc fluidifier la chaîne d’approvisionnement.

Nous devons aussi responsabiliser les acteurs et, en particulier, renforcer les sanctions contre les industriels et certains grossistes-répartiteurs dont les pratiques abusives ont des conséquences inacceptables pour les patients. Les sanctions ne sont pas du tout dissuasives et n’incitent pas les laboratoires à stopper les pénuries. La sanction n’est que de quelques centaines d’euros pour un laboratoire qui a une longue pénurie alors que cette pénurie représente peut-être pour le laboratoire des économies importantes dans la gestion de son organisation. Nous souhaitons notamment rendre public, sans limitation de durée, l’historique des ruptures de stocks et des sanctions prononcées contre les laboratoires, selon le fameux principe du name and shame.

La lutte contre les pénuries ne pourra cependant être efficace que si nous menons des politiques ambitieuses pour encourager la production pharmaceutique en France et en Europe. Il s’agit d’un élément essentiel pour recouvrer notre souveraineté sanitaire. En effet, la crise sanitaire a confirmé le constat dressé depuis des années d’une dépendance trop forte de la France et de l’Union européenne dans le domaine sanitaire.

Je rappelle que près de 40 % des médicaments finis commercialisés dans l’Union européenne proviennent d’un pays tiers et que 80 % des sites de production de substances pharmaceutiques actives utilisées dans les médicaments disponibles en Europe sont situés hors de l’Union européenne. Au-delà des mesures de soutien indispensables au tissu industriel existant, nous prenons peu à peu conscience de l’importance de relocaliser une partie de la production pharmaceutique sur notre territoire. Des annonces du Gouvernement vont dans ce sens et c’est très bien.

Il est néanmoins illusoire de penser que toute la production pharmaceutique pourra être relocalisée. Une telle mesure n’est d’ailleurs pas souhaitable car la globalisation de la chaîne production permet d’assurer un approvisionnement et l’accès à une large gamme de produits. Nous devons trouver un juste milieu, supportable, équitable et éthique.

Cet objectif s’inscrit pleinement dans le cadre de la stratégie pharmaceutique pour l’Europe annoncée début 2020 par la présidente de la Commission européenne. Nous recommandons de mener un travail conjoint aux échelons national et européen pour identifier quels médicaments sont indispensables à notre sécurité sanitaire et ceux concernés par une pénurie ou un risque de pénurie. Il nous faut une cartographie de l’ensemble des sites de production de médicaments au sein de l’Union européenne afin d’identifier l’ensemble des capacités de production, qui sont probablement sous-évaluées. Il faut notamment identifier celles qui sont sous-utilisées. Il n’est en effet pas normal que l’administration ne dispose aujourd’hui, en France, d’aucun recensement des capacités de production. Ce sujet est laissé à la main des industriels alors que nous devons être vraiment vigilants sur ce point.

La reconquête de notre souveraineté sanitaire passe aussi par la mise en place de nouveaux modèles de production des médicaments. Ces nouveaux modes de production qui reposent notamment sur une collaboration active entre des acteurs publics et privés constituent une perspective particulièrement intéressante pour lutter contre les pénuries. Nous proposons ainsi de mettre en place au plus vite, sur le modèle de l’initiative Civica aux États-Unis, une structure ou un réseau rassemblant des acteurs publics et privés – pharmacies hospitalières, établissements et entreprises pharmaceutiques, façonniers... – mais dont le pilotage serait public. L’objectif serait de produire les médicaments dont les brevets sont tombés dans le domaine public et qui sont considérés comme peu rentables alors qu’ils sont indispensables pour la santé publique. Nous devons assurer notre souveraineté sur ces molécules d’intérêt thérapeutique majeur.

Nous nous devons aussi de rattraper notre retard dans le domaine des médicaments génériques et biosimilaires. Je rappelle que le marché français du médicament générique ne représente en 2020 encore que 40 % du marché officinal remboursable, contre 75 à 80 % en Allemagne et au Royaume-Uni. Le marché des biosimilaires est, lui aussi, très peu développé. Le taux de pénétration des biosimilaires est ainsi de seulement 23 % en médecine de ville, bien loin de l’objectif d’un taux de pénétration sur le marché de 80 % d’ici 2022 fixé par la stratégie nationale de santé.

Nous proposons de fixer un prix plancher pour les médicaments génériques afin d’encourager l’industrie du générique, fragilisée par les baisses de prix très fortes de ces médicaments depuis plusieurs années. Il est par ailleurs essentiel d’associer pleinement les médecins aux mesures en faveur des génériques et biosimilaires, en les incitant à prescrire davantage ce type de médicaments. Nous sommes en France très complaisants en la matière comparativement aux Allemands et aux Britanniques.

Mes chers collègues, au terme de ces six mois d’auditions, nous avons mieux compris les faiblesses du modèle français du médicament. Nous avons aussi pu identifier de nombreux atouts et acquis la conviction profonde qu’il est aujourd’hui possible de redonner à la France une place de leader dans le domaine du médicament. Les choix et les orientations pris durant les prochains mois seront décisifs pour nos chances de réussite.

La France aura la présidence du Conseil de l’Union européenne dès janvier 2022. Nous connaissons l’engagement et l’investissement du Président de la République sur ces sujets. Nous sommes donc confiants, optimistes et pleins d’espoir. Notre pays peut redevenir une nation innovante et souveraine dans le champ sanitaire. À nous d’impulser la volonté politique et de nous en donner les moyens, pour nos concitoyens.

Je remercie les administratrices et collègues qui ont travaillé à ce rapport et tous les professionnels de santé que nous avons auditionnés. Ils ont une volonté et une énergie sans faille. Ils nous ont vraiment confortés sur la nécessité de ce rapport et des propositions retenues dans celui-ci pour changer le modèle du médicament.

Mme Marie-Pierre Rixain. Comme vous, je suis convaincue de la nécessité de revoir en profondeur la chaîne du médicament dans son ensemble. Très attentive aux enjeux de souveraineté sanitaire et de lutte contre les pénuries soulignées par la crise sanitaire actuelle, je suis particulièrement investie sur la question de l’innovation thérapeutique, qui me semble cruciale.

Les médicaments les plus innovants, souvent indispensables au traitement des maladies graves, sont actuellement considérés par la HAS comme ayant un niveau de preuve trop faible au regard de leur approche strictement méthodologique. Or, en cas d’avis négatif de la HAS, ces médicaments ne sont accessibles aux patients que si le budget du centre hospitalier dans lequel ils sont traités le permet. Cette situation d’iniquité doit évidemment nous interroger. C’est pourquoi il me paraît crucial de renforcer l’expertise médicale et la place donnée à l’expérience des patients dans l’évaluation des traitements en favorisant la prise en compte des données de vie réelle pour mieux apprécier la valeur des produits de santé par rapport aux besoins des patients. C’est un point que j’avais eu l’occasion de souligner lors du dernier PLFSS et sur lequel vous insistez dans votre rapport. J’aurais donc beaucoup aimé vous entendre plus particulièrement sur la proposition 12 de votre rapport et sur la façon dont vous souhaitez renforcer la prise en compte de ces données de vie réelle.

Je suis également convaincue qu’il faut évoluer vers un modèle de démocratie sanitaire où les associations de patients ont un rôle majeur à jouer. J’en profite également pour saluer votre engagement sur ce sujet.

Mme Josiane Corneloup. La crise sanitaire que nous traversons a mis en lumière un grand nombre de dysfonctionnements connus depuis plusieurs décennies dans le domaine de la santé, notamment en ce qui concerne les médicaments. Concentration de la production des principes actifs en Inde et en Chine, concurrence au prix d’achat entre pays, ruptures de stock de médicaments de plus en plus nombreuses au fil des ans, tous ces phénomènes génèrent des situations inacceptables qui peuvent conduire les malades à voir leur état de santé se dégrader. Ces problématiques doivent nous interroger collectivement et des pistes d’amélioration doivent être proposées. C’est ce que présente ce rapport et je tiens à saluer les nombreuses pistes de réflexion développées.

Il s’avère indispensable aujourd’hui de repenser notre modèle en matière de recherche pharmaceutique, de redonner plus d’indépendance à la France sans pour autant nous enfermer dans des logiques nationalistes et de mettre en place des solutions pour lutter contre les pénuries de médicaments. À ce titre, la chaîne d’approvisionnement du médicament doit impérativement être sécurisée et de nouveaux modèles de production inventés.

Il est vrai que la politique industrielle dans un secteur comme l’industrie pharmaceutique ne peut se concevoir uniquement au niveau national mais certains problèmes sont tout de même tout à fait spécifiques à la France. Notre pays peine à conserver son rang en raison, entre autres, de nombreuses et importantes questions éthiques, du niveau élevé des taxes et des réglementations ainsi que des relations difficiles avec les pouvoirs publics. Le déclassement de la France en matière de recherche et d’innovation et le déclin de la production pharmaceutique sont tout aussi alarmants. La crise de la covid-19 doit nous permettre de desserrer les contraintes inutiles qui privent notre pays d’entrer pleinement dans le jeu de la compétitivité mondiale.

Parallèlement, nous notons la nécessité d’une meilleure coordination et d’une gouvernance forte mais simplifier avec les instances européennes, notamment avec la création d’une agence européenne sur le modèle des agences américaines en alliant les trois piliers essentiels que sont ressources, financement et souplesse.

À l’heure actuelle, les projets Horizon Europe et le Conseil européen de l’innovation sont des pistes intéressantes mais à travailler. Il ne faut pas perdre de vue que ces outils sont concentrés sur l’innovation qui n’est qu’une part de la politique industrielle.

M. Cyrille Isaac-Sibille. La mission d’information porte sur les deux bouts de la chaîne. Pour tout ce qui concerne l’innovation, nous vivons actuellement une véritable révolution en passant de la chimie à la thérapie biologique. Toute la question est donc d’imaginer un nouveau modèle économique et de trouver comment le financer. Comment passer d’un traitement de masse à des traitements individuels ?

En tant que député du Rhône, je me suis intéressé au paracétamol. En 2008, nous fabriquions du paracétamol en France, notamment dans l’Isère. J’ai rencontré la personne qui a fermé la dernière usine de paracétamol appartenant à Rhodia-Rhône-Poulenc devenu maintenant Sanofi. Tout cela est très complexe. Depuis 2008, nous avons perdu en technologie. Il est bon de dire qu’il faut soutenir les industries qui respectent des critères sociaux et environnementaux mais le problème provient de ce que le paracétamol appartient à la chaîne du benzène. Le paracétamol est fabriqué à partir de chlorobenzène puis de chloronitrobenzène et toute la question est de savoir si dans nos pays, en Europe, nous acceptons ces technologies qui sont très dangereuses. Nous avons fait en sorte que cette pétrochimie se trouve en Inde ou en Chine. Nous ne l’acceptons plus sur notre territoire. Même si j’entends bien le côté environnemental, accepterions-nous de réintroduire sur notre sol ces technologies pour relancer la production du paracétamol et être indépendants ?

Mme Annie Chapelier. La crise sanitaire a mis en lumière les limites de notre modèle mais d’autres crises latentes dans notre système de santé mettaient déjà en évidence ces problématiques. Les fortes inégalités dans le domaine de la santé mettent en péril la soutenabilité de nos modèles de protection sociale. Je voudrais pointer le fait qu’ils sont également loin d’être respectueux de l’environnement.

Dans la recherche de reprise d’une souveraineté sanitaire et pharmaceutique que nous appelons de nos vœux, avez-vous pu identifier combien les règles et les enjeux de protection de l’environnement au niveau européen pourraient être un frein, voire un prétexte, à la relocalisation de certaines de ces filières de production sur le sol européen et en France en particulier ?

Le rapport met également en lumière certaines mesures opérationnelles déployables à court terme dans la perspective de fluidifier l’ensemble de la chaîne des médicaments et d’améliorer l’accès des patients français aux médicaments et aux innovations thérapeutiques. Vous appelez de vos vœux un renforcement massif des moyens octroyés à la recherche et au développement. Nous ne pouvons qu’aller dans votre sens, notamment dans la perspective de restaurer une souveraineté nationale en la matière.

À plus long terme, le rapport souligne le changement de paradigme qu’il serait essentiel d’opérer. Le contrat social, comme vous l’appelez, entre les industries pharmaceutiques et notre État n’est plus tenu. Il est aujourd’hui extrêmement fragilisé par l’importante financiarisation de la chaîne des médicaments qui génère un modèle inflationniste et rend onéreux l’accès aux médicaments.

Nous avons pourtant besoin que le médicament devienne un bien public et cet objectif est impérieux dans les années à venir, d’autant plus que de nouvelles crises sanitaires sont à prévoir, nécessitant la production de nouveaux médicaments. Dans cette perspective, vous développez beaucoup la piste de la coopération à l’échelon européen. Je voudrais des informations sur la proposition 9, notamment sur les moyens que l’Europe peut amener en matière de fixation des prix et surtout, des éléments supplémentaires sur cette nouvelle agence HERA Incubator. Qu’est-elle ? Quand existera-t-elle ? Vous mettez en garde sur sa création.

Mme Valérie Six. Vous attribuez le déclin français en matière de recherche au manque de moyens octroyés à la recherche et à l’innovation, à la complexité du paysage administratif, à la longueur excessive des procédures de mise sur le marché et de la fixation des prix des médicaments. Nous investissons en effet chaque année dans ce domaine l’équivalent de 2,2 % de notre PIB alors que les Allemands y consacrent 3,13 %. Pourtant, au chapitre IV de la quatrième partie de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, nous avons voté une série d’articles visant à simplifier l’ensemble du secteur du médicament. Selon vous, ces dispositions auront-elles un impact sur notre attractivité ?

Le médicament est aussi une question de souveraineté sanitaire. En effet, la multiplication des pénuries et la complexification des chaînes d’approvisionnement éloignent les Français de l’accès aux médicaments. Dans ce contexte de finances publiques fortement dégradées, il me semble difficile de surmonter notre déficit structurel d’investissement dans le médicament à moyen terme. Il nous faut nous appuyer sur l’Union européenne pour concurrencer les États-Unis d’une part et les pays d’Asie d’autre part. Vous préconisez un renforcement du rôle des instances européennes ainsi que des partenariats entre les différents pays et l’Union. Ne faudrait-il pas être plus ambitieux en confiant l’ensemble des investissements nationaux à une superstructure européenne du médicament ?

Rappelez-vous que, en 2017, la France avait candidaté pour accueillir à Lille l’Agence européenne du médicament mais l’image de l’ANSM était déjà bien dégradée. L’implication des pouvoirs publics est donc indispensable pour viser l’ambition escomptée.

Mme Jeanine Dubié. Je vous remercie pour le travail colossal réalisé. Je souhaite que le ministère se saisisse de ce rapport et en fasse bon usage car vous avez vraiment abordé tous les sujets.

Je reviens sur la fixation des prix. Une direction européenne, dite « transparence », a imposé en 1988 aux pays européens un cadre réglementaire pour la fixation des prix. Cette régulation portait sur le prix des fabricants, hors taxes. Elle favorisait une stratégie des firmes.

Bernard Bégaud, pharmacologue, dresse dans son livre paru à l’automne 2000 un bilan sévère de la façon dont les pouvoirs publics négocient la mise sur le marché et la surveillance des traitements. Sur le système de fixation des prix des médicaments, il dit clairement que le système qui prévaut aujourd’hui est une machine à perdre pour les États. Une tentative de modification de cette directive a eu lieu en 2012 et, finalement, elle a été retirée par la Commission en 2015. Vous préconisez un pôle public du médicament. Cette fixation des prix pourrait être européenne. Pensez-vous que la France puisse se saisir de sa présidence pour faire avancer le sujet ? L’Europe est-elle prête ?

Enfin, est-il réellement possible de relocaliser la production en France ?

M. Bernard Perrut. La crise sanitaire a fait apparaître au grand jour l’ampleur de la dépendance sanitaire de la France en matière de médicament, démontrant l’insuffisance des stocks et l’indisponibilité de certains médicaments, même pour des médicaments d’intérêt vital. Aujourd’hui, 80 % des principes actifs à usage pharmaceutique sont fabriqués dans des pays tiers à l’Union européenne, principalement en Inde et en Chine ; ils n’étaient que 20 % voici trente ans. La France est donc passée de la première place en Europe pour la production de médicaments à la quatrième place, derrière l’Italie.

Cette situation a des conséquences très graves pour les Français. Il est donc important de relocaliser la production des médicaments d’intérêt stratégique dans notre pays pour sortir de cette dépendance et gagner notre souveraineté sanitaire, en restructurant notre chaîne de production pour répondre aux besoins de la population et en nous appuyant sur notre tissu industriel, principalement pour les médicaments d’origine chimique. Nous sommes forts de 271 sites et presque 43 000 employés expérimentés.

Vous avez évoqué la coordination à l’échelon européen. Est-ce admettre que la France ne peut plus être compétitive dans ce domaine ? Comment réindustrialiser notre pays et devenir un acteur incontournable de la chaîne de production des médicaments ? Pensez-vous que la gestion des stocks stratégiques doit s’appréhender à un niveau extranational sans risque de perte d’indépendance ? Nous avons vu, précisément, la coopération très limitée avec le Royaume-Uni sur les vaccins lors de cette dernière période.

La question du prix des médicaments est également une véritable préoccupation. Les mécanismes de régulation sont arrivés très récemment dans le débat public avec la mise sur le marché de plusieurs thérapies à des niveaux de prix très élevés. Je pense à des traitements innovants qui bouleversent la prise en charge de la vie des patients et ne s’intègrent plus au schéma classique d’évaluation. Ceci pose la question de la soutenabilité budgétaire des dépenses mais aussi de l’accès pour tous les patients à ces médicaments. Dans ces conditions, comment assurer l’accès rapide aux médicaments innovants à nos patients ? Les délais d’accès semblent certes se réduire mais ils restent globalement très supérieurs à ceux prévus dans la directive européenne. Certaines molécules ont aujourd’hui du mal à trouver le chemin de l’accès au marché dans le cadre de la procédure classique d’enregistrement. C’est une véritable préoccupation.

M. Thierry Michels. Le déclin de l’industrie pharmaceutique en France est comparable à ce que nous avons connu dans l’ensemble du secteur industriel. Comment favoriser une production française ou européenne selon votre proposition 27 d’agir sur le levier de la commande publique ? Avez-vous estimé le surcoût que cela pourrait entraîner pour nos comptes sociaux ? Une production européenne ou française répondant à des normes environnementales plus élevées est sans doute plus coûteuse qu’une production importée de Chine ou d’Inde.

Sur la recherche et l’innovation, je voudrais vous entendre sur les questions liées aux données en santé. Je pense que la possibilité d’accéder aux données est un levier très important, à la fois pour favoriser les essais cliniques et pour faire les études en vie réelle que vous préconisez. Quelles dispositions pensez-vous mettre en avant pour réaliser ceci, y compris au niveau européen qui semble être le niveau pertinent pour agir ?

Je salue d’ailleurs votre soutien à la création de l’agence HERA. Il faudra nous assurer qu’elle puisse effectivement disposer des moyens nécessaires pour soutenir l’innovation européenne.

Mme Isabelle Valentin. Je souhaite aborder plus particulièrement le problème des pénuries croissantes, préoccupation accentuée durant la crise sanitaire. Des solutions doivent être mises en place pour lutter contre ces pénuries. La chaîne d’approvisionnement du médicament doit impérativement être sécurisée et de nouveaux modèles de production doivent être inventés.

L’indisponibilité des médicaments et vaccins est un phénomène de plus en plus préoccupant. En 2017 déjà, plus de cinq cents médicaments essentiels avaient été signalés en tension ou en rupture d’approvisionnement, soit 30 % de plus qu’en 2016. Sont concernés des médicaments de première importance dans notre arsenal thérapeutique, notamment des anticancéreux, vaccins et antibiotiques.

Ces ruptures conduisent à des pertes de chance inacceptables pour les patients. Ils mettent en danger la qualité et le fonctionnement de notre système de santé. Du fait de la délocalisation à l’étranger de la plupart des structures de production de médicament, l’indépendance sanitaire de notre pays est désormais remise en cause. Il n’est pas compréhensible que la production de principes actifs soit localisée en Asie ou en Inde mais, comme l’a signalé notre collègue Cyrille Isaac-Sibille, notre pays est-il prêt à réintroduire la filière pétrochimique sur son territoire ? C’est une vraie question.

Face au défaut de transparence sur les origines de ces pénuries et les responsabilités en jeu, la défiance s’accroît entre les acteurs de la chaîne du médicament, du fabricant au pharmacien en passant par les dépositaires, les grossistes-répartiteurs et les prescripteurs.

Comment prévenir les pénuries résultant de difficultés de production mais aussi de la financiarisation de la santé en France ? Quelle politique envisager pour stimuler la recherche et pour que nos chercheurs français puissent travailler dans notre pays ? Quelles visions stratégiques, européenne et française, devons-nous avoir en matière d’innovation et de production du médicament ?

M. Belkhir Belhaddad. Comme vous l’avez dit, les constats sont édifiants concernant le déclassement de notre pays, le prix des médicaments et la dépendance de la France à la production de certains produits. La solution passe par une plus forte régulation et vous proposez de nombreuses pistes extrêmement intéressantes sur la question de la gouvernance, de la gestion du médicament, la relocalisation et le rééquilibrage des rapports de force, notamment avec l’industrie pharmaceutique.

Toutefois, la soutenabilité de l’accès au médicament et à l’innovation rappelle aussi des enjeux de développement durable. Ne faudrait-il pas envisager deux autres pistes ? Je pense notamment à la baisse de la consommation. Ne sommes-nous pas finalement malades d’un trop-plein de consommation de médicaments depuis trop longtemps, particulièrement en France ? La seconde piste pourrait être de développer des traitements thérapeutiques non médicamenteux. Le coût de prise en charge des médicaments, notamment pour les personnes en affection de longue durée, représente tout de même les deux tiers du budget de la sécurité sociale. Ne pouvons-nous pas envisager d’autres solutions que les traitements par des médicaments ?

M. Didier Martin. Mon intervention porte également sur notre consommation de médicaments, qui nous interroge sur notre rapport individuel et collectif aux médicaments. Bien sûr, vous avez abordé tous les aspects de la recherche, de la production, de la distribution et de la régulation. Vous soulignez la nécessité que l’Union européenne s’empare de ce problème.

Toutefois, nous sommes un continent vieillissant. Nous sommes un continent qui consommera de plus en plus de médicaments. Nous avons un pouvoir d’achat et un système de protection sociale ultradéveloppé. Stratégiquement, nous avons tout intérêt à développer cette réflexion autour du médicament.

La consommation du médicament doit être responsable, durable. Vous avez mentionné la possibilité de développer un label concernant le médicament. Je pense que nous ne l’éviterons pas car nous ne pouvons pas parler en même temps de traitements innovants à plusieurs centaines de milliers d’euros et de la consommation du paracétamol. Ce qui a été dit sur le paracétamol est très juste. Il est prescrit par tonnes et, à l’occasion de la vaccination, une prescription préventive du paracétamol a été réalisée. Nous revenons donc à question de la prescription préventive de médicaments qui interpelle à la fois le consommateur, le prescripteur et le système économique.

L’État n’inventera pas les molécules. L’État ne se substituera pas au réseau de distribution privé dans les pharmacies. Il peut intervenir dans la consommation publique des médicaments, dans la régulation au niveau public mais, globalement, que pensez-vous de ce rapport aux médicaments ? Qu’avez-vous en tête derrière ce label ?

M. le président de la mission d’information. La question du rapport au médicament et, quelque part, d’une forme de consumérisme médicamenteux qui peut exister est un vrai sujet. Parfois, lorsque nous sortons sans ordonnance d’un rendez-vous médical, nous nous demandons si nous avons été bien pris en charge. Je pense que cette question est le pendant des logiques de marchandisation qui ont cours dans le domaine du médicament. Les deux se nourrissent l’une l’autre, avec une croissance des budgets, y compris de marketing. Nous avons vraiment intérêt à faire attention à ce couple infernal marchandisation et consumérisme qui n’est pas la garantie d’une politique de santé efficace et adaptée aux besoins.

Nous nous sommes interrogés sur ce sujet et nous y avons consacré des auditions. C’est très vrai en matière de psychiatrie par exemple : l’accompagnement humain étant en difficulté, le recours au médicament devient la solution mise sur la table.

Je précise toutefois que, même si cet excès de consommation existe, il en manque parfois aussi. Il nous faut aborder cette forme de contradiction puisque certains patients ne disposent pas des médicaments dont ils auraient besoin.

S’agissant de la relocalisation de la production, je pense qu’elle est non seulement possible mais nécessaire. Nous avons des savoir-faire, nous possédons encore des installations industrielles qui ne tournent pas à plein régime aujourd’hui du fait des délocalisations. Le problème environnemental ne peut pas être réglé en disant simplement que nous mettons l’industrie ailleurs. C’est vrai pour le médicament comme pour d’autres thématiques. Il faut sans doute produire autrement, changer nos modes de production.

Les problèmes que nous avons vu surgir en grand à la faveur de la crise sanitaire montrent la nécessité de changer aussi notre organisation de la recherche et de la production dans notre pays. Ils appellent à de nouveaux efforts de ce point de vue.

En ce qui concerne l’aspect européen, la présidence française peut être une occasion de porter plus fort ce sujet et je pense que nous ne pourrons pas en faire l’économie. Le débat sera sans doute âpre et cela doit se faire en acceptant de sortir des cadres posés jusqu’à présent. Il faudra des politiques publiques plus fortes si nous voulons mieux répondre aux enjeux.

Mme la rapporteure. La notion de consumérisme et le rapport des Français au médicament constituent un axe que nous n’avons pas approfondi comme tel parce que nous avions trois priorités, la souveraineté sanitaire, l’innovation et la recherche ainsi que la lutte contre les pénuries. Il faudrait presque un nouveau rapport sur la question pour aller chercher et comprendre en profondeur.

Il est difficile d’apprécier le trop-plein de médicaments. Le médecin est légitime dans sa prescription et, si un médecin prescrit un médicament, c’est que celui-ci est idoine ou, en tout cas, qu’il répond à la situation. En revanche, sur la notion de traitement non médicamenteux, il faut aller sur la logique de preuve. Cette preuve demande des programmes de recherche. Elle doit être démontrée, encore plus si nous voulons une prise en charge et un remboursement par la sécurité sociale.

Nous parlions de mettre l’accent et un véritable soutien financier sur des programmes de recherche spécifiques. Cela se fait par exemple déjà en cancérologie : l’Institut national du cancer (INCa) finance des sites de recherche intégrée sur le cancer. Il existe en France huit ou neuf de ces programmes de recherche très transversaux auxquels participent de nombreux acteurs, pas uniquement scientifiques. L’idée est de démontrer que, dans la prise en charge du cancer, la thérapeutique est certes essentielle mais ne doit pas être seule.

Cela demande aussi un changement de culture des chercheurs, qui doivent accepter d’ouvrir leur monde à d’autres acteurs un peu différents. Avec les guerres de chapelle que nous avons vues, nous avons ressenti cette nécessité d’ouvrir le regard et les portes de la recherche dans les différents groupes que nous avons auditionnés. C’est vrai aussi dans le domaine non médicamenteux et ce qui se fait en cancérologie devrait à mon avis se faire aussi pour d’autres pathologies.

Je souligne que l’approche en cancérologie est vraiment très coopérative. Je parlais du nombre de CHU en France comparé aux États-Unis. Il existe en France de nombreux groupes de coopérateurs en cancérologie. Nous voyons bien cette dynamique et ce n’est d’ailleurs pas un hasard si ce domaine de la cancérologie est moins impacté par les difficultés d’innovation et d’accès à l’innovation, justement parce que les médecins ont cette culture de collaboration et de travailler ensemble, ce qui n’est pas toujours le cas de toutes les spécialités. L’INCa a beaucoup aidé en la matière.

Je crois que la relocalisation est possible dans certains domaines en France ou en Europe mais qu’il est utopique de croire qu’elle pourrait être exclusive pour assurer notre souveraineté. C’est là qu’apparaissent les limites des agences. Elles doivent renforcer leur rôle de contrôle. Par exemple, l’homologue de l’ANSM aux États-Unis a des agents chargés d’aller contrôler dans les pays tiers assurant la production de substances actives. Ces agents contrôlent les normes environnementales et sociales, ce que l’ANSM n’est pas capable de faire faute de moyens et de ressources humaines.

Je pense que nous devons favoriser la relocalisation en France et en Europe mais aussi nous assurer que, lorsque la chaîne du médicament sollicite des pays étrangers, les normes sociétales et environnementales y soient respectées. Si l’ANSM ne peut pas le faire seule, il faut a minima une coordination avec ses homologues européens, ce qui ne semble pas être le cas. Chaque pays européen, avec les petits moyens dont chacun dispose, va contrôler comme il le peut, de manière assez aléatoire, les sites de production de substances nécessaires aux médicaments. Toute cette coopération européenne est extrêmement importante.

M. Isaac-Sibille, vous nous interrogiez sur la fixation des prix, la différence entre la chimie et la biothérapie. Le CEPS valorise les innovations thérapeutiques mais non la notion de valeur thérapeutique, ce qui explique pourquoi les médicaments chimiques ont vu leur prix diminuer au fil des ans. Ceci provoque des ruptures d’approvisionnement parce que la logique économique a trop été retenue ces dernières années. Une nouvelle charte de fonctionnement vient d’être signée et nous espérons que la vision du CEPS deviendra beaucoup plus large sur l’urgence à s’assurer que nous ne nous souffrions pas trop de pénuries sur les molécules chimiques.

Du coup, nous devons aussi en PLFSS prendre des mesures d’adaptation. Nous savons que le prix des médicaments et les dépenses médicamenteuses dans le budget de santé ont un impact sur l’équilibre de notre budget. Il s’agit de trouver un nouveau modèle dans la construction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). M. Olivier Véran a demandé un rapport spécifique sur un nouvel ONDAM ; nous serons très attentifs à la place que prendra le médicament dans cet ONDAM.

Vous nous avez beaucoup interrogés sur l’échelon européen. L’agence HERA annoncée est une première pierre à mon avis. Mme Six a demandé si les moyens nationaux ne pourraient pas fusionner en une grande agence européenne. Dans un monde idéal, ce serait parfait mais il faudrait déjà faire un sacré ménage chez nous, au niveau national, car nous avons un millefeuille incroyable en France. Penser que nous pourrions rapidement passer à un échelon européen me paraît vraiment impossible à court ou moyen terme en tout cas. C’est la politique du petit pas.

Cette agence HERA commencera par un focus sur l’urgence sanitaire, c’est-à-dire la façon dont les pays européens s’assurent d’avoir des réponses en cas d’urgence sanitaire. Je pense que cette coopération et l’émulation qui naîtront de cette agence permettront par la suite de passer à d’autres paliers pour construire l’Europe de la santé et l’Europe du médicament.

M. Michels nous a interrogés sur l’accès aux données de santé. Il existe effectivement beaucoup de data. Le health data hub a été lancé l’an dernier. De nombreux acteurs l’ont souligné en présentant leurs félicitations, avec un petit bémol sur l’agilité dans l’utilisation et l’interprétation de ces données. Pour l’instant, un gros stockage est réalisé. C’est la première pierre mais il faut encore alléger les procédures pour que les professionnels de santé puissent réellement utiliser ces données. Le réseau Unicancer nous a alertés sur le sujet et nous avons tout de suite fait remonter cette observation aux ministères concernés.

Je reviens avec la question de M. Perrut sur la notion d’accès aux médicaments innovants. À mon sens, cela doit nous questionner à deux niveaux. Il faut passer à l’échelon de territoire de recherche ; il n’est pas normal que, en fonction de votre lieu d’habitation, selon si vous habitez près d’un CHU ou non, vous ayez ou non accès à cette compétence, à cette expertise et à cette facilité d’accès à une ATU donc à une molécule innovante. Si vous êtes dans un petit centre hospitalier, dans un territoire plus reculé où, au sein d’un même groupement hospitalier de territoire, les professionnels de santé ne travaillent pas toujours en coopération sur ces innovations, l’inégalité est considérable et il nous faut la combattre. J’avais porté des amendements sur ce sujet lors du dernier PLFSS pour créer la notion de territoire de recherche. Nous en parlons dans le rapport et je crois que nous devrions porter ensemble l’an prochain la création de ce territoire de recherche. Les citoyens ne comprennent pas et, en tant que politiques, je pense que nous ne pouvons pas accepter cette perte de chance en fonction des territoires. Ce rapport est né de notre volonté d’assurer cette souveraineté pour plus de justice pour les citoyens et pour prémunir de toute rupture dans l’accès à l’innovation pour tous les Français.

M. le rapporteur. Plusieurs d’entre vous ont rappelé que la crise sanitaire a révélé des phénomènes qui étaient connus, déjà appréciés, qui ont déjà l’objet de multiples rapports. Plusieurs ont été cités comme le rapport sur les CPP de Cyrille Isaac-Sibille ou le rapport de Jacques Biot sur la lutte contre les pénuries. Ces rapports nous ont été très utiles et nous pouvons nous demander si ce rapport ne sera pas un rapport supplémentaire n’aboutissant pas à ce que le problème soit pris dans sa globalité de façon holistique. Ne risquons-nous pas que seul tel ou tel point soit traité ?

Je crois quand même que l’important est de considérer que toute la chaîne du médicament est basée sur une sorte de contrat social entre les pouvoirs publics et les industriels, pour schématiser à outrance. Les pouvoirs publics sont censés donner les moyens et réguler le système. Il s’agit de donner des moyens pour la recherche en amont, la recherche fondamentale et certaines innovations et donner des règles pour les industriels restent bien sur leurs rails et contribuent à la santé publique. Les industriels sont censés répondre aux besoins de santé publique.

Que s’est-il passé dans les dernières décennies ? Chacun a dérivé. Les industriels ont abaissé leur obsession de santé publique pour la remplacer par une obsession de rentabilité, de dividendes à verser à leurs actionnaires ou de rechercher de profit. Il est vrai que l’économie du médicament a été la seule pendant plusieurs décennies à avoir une croissance à deux chiffres chaque année. C’était le secteur le plus rentable de toute l’économie. Évidemment, cela a entraîné des appétits et le symbole le plus évident en est que, si à la fin du XXe siècle beaucoup de directions de ces grands laboratoires étaient assurées par des médecins ou des pharmaciens, ce ne sont plus aujourd’hui que des financiers. Des professionnels y travaillent mais ils sont soumis à la coupe des financiers et sous leurs ordres.

Les pouvoirs publics ont peut-être moins dérivé, ils ont gardé leur objectif mais ils n’ont pas toujours assuré les nécessités de moyens pour la production d’innovation. La preuve en est que les moyens de la recherche ont été en diminution en France alors qu’ils augmentaient dans tous les autres pays.

Des start-up sont apparues. Elles sont intermédiaires entre pouvoirs publics et privés puisque ce sont des chercheurs du public qui sortent de leur laboratoire public, créent une petite entreprise qui marche ou non une fois sur deux et, lorsque cela marche, elle est rachetée à coût élevé par un industriel.

Ce système de start-up, d’entreprises de biotechnologie n’était pas le système prévu. Ce n’était pas le contrat prévu initialement. Il faut redonner du lien entre les deux parce que pouvoirs publics et industriels du médicament sont condamnés à travailler ensemble mais il faut redéfinir ce contrat et le faire de façon pragmatique. Nous ne forcerons pas des gens qui ont pris des habitudes différentes mais nous pourrons tout de même contraindre à ce que l’industrie ne soit pas indifférente aux besoins de santé publique. Elle ne l’est certes pas mais il nous faut des leviers qui nous permettent de dire que telle substance doit être produite sur notre territoire, que nous pouvons aider mais seulement si les industriels fabriquent ce dont les Français ont besoin. Ce contrat doit être renforcé.

Plusieurs ont remis en cause la nécessité du médicament ou, du moins, pointé l’abus d’utilisation. Il existe effectivement beaucoup d’iatrogénie, c’est-à-dire de complications dues à de traitements excessifs. Il faut lutter contre ces excès. Il faut aussi chercher des alternatives et la prévention est toujours préférable : mieux vaut prévenir que guérir. Cela va contre notre culture française ; par rapport à l’Europe du Nord, où de nombreux efforts de prévention sont effectués, nous attendons en France que les gens soient malades pour nous occuper d’eux avec des traitements curatifs. Nous devons sortir de cette approche car il vaut mieux prévenir l’apparition des maladies.

Malgré tout, nous avons aussi besoin de traitements curatifs. La mortalité prématurée a considérablement diminué en bonne partie grâce aux médicaments. Regardez les maladies infectieuses, le diabète, le traitement de l’insuffisance cardiaque, les antihypertenseurs, le traitement des cancers... Deux sur trois sont devenus curables alors que, sans médicament, c’était trois personnes sur trois qui étaient mortes. Nous n’avons pas à remettre en question les médicaments mais à mieux les utiliser, éviter les excès et nous concentrer sur ce qui est véritablement bénéfique.

Améliorer le bénéfice pour le patient suppose évidemment la lutte contre les inégalités territoriales. Il n’est pas admissible que, parce qu’une personne est admise dans un hôpital, celui-ci prend en charge le médicament et soigne tandis que, dans l’hôpital d’à côté, le même malade ne sera pas soigné parce que l’hôpital ne dispose pas des moyens de prise en charge du médicament, pour ceux des médicaments qui sont à prise en charge par l’établissement hospitalier. C’est une injustice, une inégalité.

Il existe aussi des inégalités de territoire puisque l’ATU est principalement accessible aux malades proches des CHU. Une minorité des patients atteints d’une pathologie ont accès à ces traitements durant un à deux ans, avant que le traitement soit en libre accès.

C’est tout de même un peu embêtant. Tant qu’il n’existe pas de médicament pour une pathologie, nous comprenons tous, par obligation, que nous devons subir notre pathologie. Toutefois, le jour où un traitement existe, surtout lorsque la maladie est grave, comme dans le cas d’un cancer, le jour où nous savons qu’un traitement existe, où les journaux en parlent, disent que le traitement est utilisé dans certains pays, disent que certes aux États-Unis les patients sont obligés de payer et que certains n’ont pas assez d’argent mais que, heureusement en France, nous n’avons pas besoin de payer, il faut tout de même attendre deux ans pour y avoir accès. Durant ces deux ans, il est dur de se dire que le traitement est possible mais que nous traînons dans des réglementations, dans des évaluations, dans des bureaucraties qui retardent.

Tout notre système de santé est fondé sur l’égalité d’accès. Nous voyons que ce n’est pas parfait ; nous constatons des inégalités territoriales ou d’établissement d’accès à des médicaments et ceci doit être corrigé pour remplir notre mission.

Il faut aussi se rappeler que l’industrie du médicament représente 13 % du PIB sur le plan économique. Certes, la croissance n’est plus du tout de même nature que voici dix ou vingt ans mais des efforts doivent être faits et des exigences doivent être portées sur ceux qui agissent au niveau industriel. Les pouvoirs publics doivent être extraordinairement précis et rigoureux dans leurs exigences pour ce secteur.

Nous devons aussi inventer un modèle économique nouveau. Délibérément, nous n’avons pas précisé ce qu’il faudrait mettre en place. Nous estimons que nous n’avons pas les moyens de faire toutes les études qui permettront de choisir le système. Nous devons avoir conscience qu’un médicament pris one shot, un seul jour, coûtant par exemple 500 000 euros pour 1 000 ou 2 000 malades, aura un effet bénéfique, curatif pour toute la vie et se substituera donc à des traitements chroniques qui auraient été pris durant vingt ou trente ans par le malade. De plus, s’il est mieux guéri, il pourra reprendre une activité et tout ceci doit donc être pesé. Notre mission n’a pas la possibilité de réaliser toutes les évaluations mais nous devons inventer un système adapté, par exemple un lissage dans le temps du financement, une sorte d’emprunt payé progressivement puisque l’effet s’étale sur trente ans pour le malade. Le prix du médicament pourrait être versé au laboratoire de façon progressive par différents moyens. Sans entrer dans les détails, j’insiste simplement sur le fait que, contrairement à la situation actuelle, il ne s’agit plus de payer chaque jour le médicament, toujours au même prix.

Le principe a déjà été beaucoup chamboulé au moment du traitement de l’hépatite C par le Sovaldi, dont le coût important n’a pu être absorbé. Il a finalement été décidé de ne traiter la première année que les malades atteints de formes avancées d’hépatite C. S’il avait fallu prendre en charge tous les malades dès la première année, nous n’aurions pas disposé des ressources nécessaires. L’utilisation du médicament a donc été étalée dans le temps mais cette solution n’est pas idéale.

Un phénomène similaire s’est produit pour le traitement du sida. Souvenez-vous, pour les plus anciens, que les trithérapies ont d’abord été données, en 1995, aux malades qui avaient très peu de lymphocytes T4 – moins de 200 – parce que nous savions que ces malades pouvaient basculer dans le sida avéré du jour au lendemain. Nous avons cherché des explications pour le fait que nous ne traitions pas les autres alors qu’il faut traiter tous les séropositifs pour deux raisons. La première est qu’il vaut toujours mieux traiter tôt une maladie et la seconde est que le malade traité n’est plus contagieux. Cela permet donc d’empêcher la propagation du virus mais nous avons mis une dizaine d’années à atteindre cet objectif parce que les ressources étaient insuffisantes par rapport au coût de ces nouveaux médicaments. Il est donc absolument nécessaire que nous trouvions une solution pour ne pas devoir chercher de mauvaises solutions consistant à ne pas traiter tous les malades.

Certes, nous ne sélectionnons pas les malades sur l’argent mais sur le niveau de gravité. Au début, nous ne traitons que ceux qui risquent de mourir dans l’année, puis ceux qui ont une espérance de vie de cinq ans... Ce n’est pas très raisonnable. Il vaudrait mieux pouvoir traiter de façon adaptée tous ceux qui souffrent d’une pathologie.

L’environnement ne doit pas être un prétexte pour une non-relocalisation en France ou en Europe. La solution réside dans des dépenses pour contrôler les méfaits sur l’environnement. Cela coûte effectivement un peu plus cher mais tout peut être contrôlé et c’est très important. Ces investissements antipollution permettent de produire, certes pour un peu plus cher mais à prix abordable tout de même. De toute façon, la pollution est aussi grave pour les enfants et les travailleurs en Inde ou en Chine qu’en France. Nous ne devons pas imposer à d’autres les difficultés que nous ne saurions pas résoudre nous-mêmes, alors que, précisément, nous savons les résoudre et que c’est simplement une question de moyens pour contrôler les conséquences éventuelles des produits chimiques.

La relocalisation induit un surcoût mais il reste modeste. Nous ne l’avons pas calculé ; ceux que nous avons auditionnés nous ont dit que c’est en définitive de l’ordre de quelques centimes parce que la production de la substance n’est pas l’élément le plus important dans le prix. La production elle-même n’est pas, pour beaucoup de médicaments, ce qui coûte le plus cher et le surcoût de production ne provoquera pas une marche excessive mais un petit surcoût.

La fixation du prix en Europe est un objectif que nous devons nous donner. Il ne sera pas atteint immédiatement car il faudra convaincre tous nos partenaires. L’Europe a déjà été obligée de mettre en place de nouvelles solutions du fait de la crise sanitaire, puisqu’elle n’avait auparavant pas de compétence santé. Nous pourrons ensuite réfléchir à une unification beaucoup plus complète de toute la chaîne du médicament et développer une authentique Europe de la santé. Toutefois, je pense que nous sommes obligés d’avancer pas à pas. Il nous faut l’accord de tous nos partenaires et ils ne sont pas tous aussi convaincus que nous de l’intérêt de cette évolution.

Je ne crois pas qu’il existe une solution unique aux pénuries parce que leurs causes sont multiples. Le problème est assez complexe. Nous avons essayé de l’analyser et je pense que nous devons d’abord afficher notre volonté de considérer que les pénuries constituent un problème grave. C’est grave lorsqu’elles touchent des anticancéreux, des corticoïdes comme cela arrive très souvent, mais c’est aussi ennuyeux lorsque des produits antidouleur sont concernés. C’est très grave en cas de pénurie de curare, d’autres anesthésiants ou d’autres produits de réanimation.

En tout état de cause, je pense que nous devons établir une liste, malheureusement un peu longue, de produits essentiels. Cette liste est en cours d’écriture au niveau européen puisque les différences sont faibles entre un malade danois et un malade français ou italien. Lorsque nous serons d’accord sur cette liste, il faut que nous ayons au moins une usine de production en Europe pour chacun de ces produits.

Cela ne signifie pas que cette usine doit se substituer à celle de Chine ou d’Inde mais la difficulté est que pour beaucoup de molécules, il n’existe plus qu’un seul producteur au monde. Si l’usine ferme à New Delhi ou Calcutta ou en Chine, nous n’avons plus rien. Certes, la technique est connue et nous pouvons recréer une production mais remettre en route une chaîne de production n’est pas si facile et nécessite au moins un an, parfois plusieurs années. Nous ne pouvons pas accepter l’existence de tels monopoles pour des produits essentiels. Nous devons avoir au moins une production en Europe.

Lorsque nous parlons du surcoût de la relocalisation, nous devons aussi considérer les économies apportées par la relocalisation. Si nous voulons être responsables, ce que nous ne sommes pas encore complètement en Europe, nous devons faire comme les Américains, qui sont très responsables sur ce sujet. Ils vont visiter toutes les usines et ne certifient que celles qui respectent des conditions extrêmement strictes de sécurité, de qualité et d’environnement. Ils envoient sur place des délégations qui analysent tout dans le détail ; un nombre significatif d’usines asiatiques ne sont pas certifiées par les Américains. Cela coûte cher et ce n’est pas parce que nous faisons produire ailleurs que chez nous que nous n’avons pas à payer des contrôles de sécurité. Il est important de comprendre que la relocalisation faciliterait aussi le contrôle de ces produits. Nous devons vraiment nous obliger à ne pas être dépendants d’autres continents. Certains produits devraient même être fabriqués en France.

Nous avons fait trente et une propositions, et c’est peut-être déjà beaucoup. J’ai peur qu’on ne pioche dans la liste que les deux ou trois propositions les moins onéreuses afin de prétendre que le rapport a bien été pris en compte. J’espère que l’ensemble ou du moins l’esprit de l’ensemble sera pris en compte. Je sais bien que tout n’est pas réalisable dans l’année à venir, ni même dans les cinq ans à venir, mais l’esprit est de nous donner une obligation de résultat à relativement court terme pour ne pas subir à nouveau les angoisses que j’ai entendues de la part de responsables de services de réanimation. Ils disaient ne parfois plus avoir de quoi traiter le lendemain les malades actuellement en coma artificiel. Ils téléphonaient à toutes les cliniques aux alentours, à tous les hôpitaux de France. Certes, la consommation a été trente fois plus élevée que la normale mais cela n’a pas duré très longtemps. Nous n’avons pas beaucoup parlé des stocks mais il est aussi possible d’avoir au moins deux mois de stock pour faire face et avoir le temps de trouver des solutions.

Nous devons nous donner une obligation de résultat. L’esprit est de relever les défis de toute la chaîne du médicament, depuis l’innovation thérapeutique jusqu’à la production. L’accès égalitaire de tous les malades au médicament doit être un objectif atteint le plus vite possible.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Je vous remercie et vous félicite pour ce travail de très grande envergure et de très grande qualité ainsi que pour toutes les réponses apportées.

La commission autorise, en application de l’article 145, alinéa 7, du Règlement, la publication du rapport de la mission d’information.

ANNEXE 1 : synthÈse des propositions

AMÉLIORER LA GOUVERNANCE DE LA CHAÎNE DES MÉDICAMENTS

I. Mettre en place une gouvernance forte, simplifiÉe et mieux coordonnÉe avec les instances europÉennes

A. Renforcer et unifier nos instances de dÉcision et de rÉgulation

B. Simplifier la gouvernance et mieux la coordonner avec les instances europÉennes

II. RÉÉquilibrer les rapports de force avec les industriels

A. Faire du prix un levier de rÉgulation transparenT et efficace

B. Garantir la soutenabilitÉ de notre systÈme DE SANTÉ grÂce À une gestion renouvelÉe de nos dÉpenses de mÉdicaments

C. aligner les stratÉgies des entreprises AVEC les objectifs de santÉ publique

RECONQUÉRIR NOTRE SOUVERAINETÉ SANITAIRE

I. Refaire de la France un territoire d’innovation thÉrapeutique

A. ACCROÎTRE le soutien public À la recherche fondamentale en santÉ

B. INSTAURER UN continuum entre la recherche fondamentale et le dÉveloppement des mÉdicaments

C. Faciliter la production de mÉdicaments innovants, tels que les cellules CAR-T, par les acteurs acadÉmiques

D. S’assurer du dÉveloppement, en France, des innovations thÉrapeutiques

E. Rendre de nouveau la France attractive en matiÈre d’essais cliniques

II. Assurer un accÈs aux médicaments essentiels et innovants et lutter contre les pÉnuries

A. Lutter contre les pÉnuries en sÉcurisant la chaÎne d’approvisionnement du mÉdicament

B. Lutter contre les pÉnuries en relocalisant et en inventant de nouveaux modÈleS de production

C. Faire des brevets un outil protecteur mais flexible, au service de la santÉ publique

ANNEXE 2 :

LISTE DES Personnes auditionnÉes par LA MISSION D’INFORMATION

(par ordre chronologique)

➢ Table ronde :

– Centre national de la recherche scientifique (CNRS) – Mme Florence Noble, directrice adjointe scientifique à l’Institut des sciences biologiques du CNRS, M. Thomas Borel, chargé des affaires publiques ; et Mme Johanna Michielin, directrice générale de CNRS Innovation

– Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) – Mme Pascale Auge, présidente du directoire d’Inserm Transfert, filiale privée de l’Inserm

– Agence nationale de la recherche (ANR) – M. Dominique Dunon-Bluteau, responsable du département scientifique Biologie-Santé, et Mme Cécile Schou, chargée de mission

➢ Intergroupe francophone du myélome (IFM) – M. Philippe Moreau, président

➢ France Biotech (*) – M. Franck Mouthon, président, M. Frédéric Girard, vice-président en charge du groupe de travail « Accès au marché », M. Alexandre Regniault, vice-président en charge de la commission « Carré des juristes » et du groupe de travail « Essais cliniques », M. Olivier Chabanon, délégué général, et Mme Constance Montazel, responsable des relations institutionnelles et affaires publiques

➢ Audition conjointe :

– Académie nationale de médecine – Pr Yvon Lebranchu, professeur d’immunologie clinique, Pr Gilles Bouvenot, professeur de thérapeutique, président de la commission II « Thérapeutique - pharmacologie - toxicologie - médicaments et autres produits de santé », Pr Jean Sassard, docteur en pharmacie, secrétaire de la commission II, et Dr Yves Juillet, docteur en médecine, membre de la commission II

– Académie nationale de pharmacie (AnP) – M. Gilles Aulagner, président, M. Patrick Couvreur, président de l’AnP en 2020, et M. Bruno Bonnemain, animateur du groupe de travail sur les ruptures d’approvisionnement des médicaments

➢ Établissement français du sang (EFS) – M. François Toujas, président, Dr Pascal Morel, personne responsable Produits sanguins labiles, et Mme Nathalie Moretton, directrice de cabinet

➢ Table ronde :

– Sidaction (*) – Mme Serawit Bruck-Landais, directrice du pôle qualité et recherche en santé, Mme Anaïs Saint-Gal, responsable plaidoyer, et Mme Hélène Roger, directrice du pôle analyses et plaidoyer

– Aides (*) – M. Marc Dixneuf, directeur général, Mme Caroline Izambert, directrice plaidoyer, et Mme Inès Alaoui, chargée de mission

➢ Pr Anthony Gonçalves, chef du département d’oncologie médicale à l’Institut Paoli-Calmettes (IPC)

➢ Audition conjointe :

– Institut national du cancer (INCa) – Pr Norbert Ifrah, président, M. Thierry Breton, directeur général, et Mme Marianne Duperray, directrice des recommandations et du médicament

– Comité national de coordination de la recherche (CNCR) – Pr Didier Samuel, président, Mme Marie Lang, directrice, Mme Sylvie Deblois-Renaud, responsable de la filière industrielle, et Mme Anne Le Louarn, responsable des affaires juridiques

➢ Table ronde :

– Eurasanté – M. Didier Delmotte, président, et M. Étienne Vervaecke, directeur général

– Lyonbiopole – M. Philippe Sans, président, et Mme Florence Agostino-Etchetto, directrice générale

– Eurobiomed – M. Michaël Danon, président, et Mme Émilie Royère, directrice générale

➢ Table ronde :

– Alliance Maladies Rares – Mme Hélène Berrué-Gaillard, vice-présidente

– France Assos Santé (*) – M. Gérard Raymond, président, et M. Yann Mazens, conseiller technique produits et technologies de la santé

– Ligue nationale contre le cancer (*) – Mme Catherine Simonin, vice-présidente, et Mme Amandine Courtin, responsable du plaidoyer

– Médecins du Monde (*) – M. Théau Brigand, responsable de mission du plaidoyer prix du médicament et systèmes de santé, et Mme Juliana Veras, coordinatrice du plaidoyer prix du médicament et systèmes de santé

➢ Table ronde des économistes :

– M. Sylvain Pichetti, docteur en sciences économiques à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES)

– M. Frédéric Bizard, économiste spécialiste des questions de protection sociale et de santé, professeur d’économie associé à l’ESCP Europe et à Paris Dauphine, président fondateur de l’Institut Santé

– Mme Izabela Jelovac, directrice de recherche au CNRS

➢ Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) (*) – M. Denis Delval, président

➢ Audition conjointe :

– Mme Catherine Vidal, neurobiologiste, auteure du rapport du Haut Conseil à l’égalité intitulé « Prendre en compte le sexe et le genre pour mieux soigner : un enjeu de santé publique »

– Pr Gilles Vassal, pédiatre oncologue

➢ Table ronde des organisations représentatives dans l’industrie pharmaceutique :

– Confédération française démocratique du travail (CFDT) - M. Thierry Gontier, Mme Florence Faure et M. Stéphane Galine, représentants syndicaux

– Confédération générale des travailleurs (CGT) – M. Manu Blanco, membre de la direction confédérale, et Mme Ilona Delouette, conseillère confédérale

– Force ouvrière (FO) – M. Serge Legagnoa, secrétaire confédéral en charge du secteur protection sociale collective, M. Guillaume Commenge, assistant confédéral en charge de la branche maladie, secteur protection sociale collective, et M. Jean-Philippe Landais, délégué médical chez Novartis

– Confédération française de l’encadrement-Confédération générale des cadres (CFE-CGC) – Mme Raphaëlle Bertholon, secrétaire nationale à l’économie et l’industrie, M. François Reyrolle, président du syndicat des industries pharmaceutiques, et Mme Anaïs Filsoofi, chargée d’études économie et fiscalité

– Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC) – M. Francis Orosco, vice-président chargé de l’industrie et de l’économie, et M. Pascal Framond, conseiller technique chargé des laboratoires pharmaceutiques

– Union nationale des syndicats autonomes (UNSA) – M. Dominique Corona, secrétaire général adjoint, et Mme Frédérique Galliat, conseillère nationale

➢ Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament (OTmeds) – Mme Pauline Londeix et M. Jérôme Martin, co-fondateurs

➢ Les entreprises du médicament (LEEM) (*) – M. Frédéric Collet, président, M. Philippe Lamoureux, directeur général, M. Laurent Gainza, directeur pour les affaires publiques, et Mme Constance Vigier, chargée de mission pour les affaires publiques

➢ G5 santé (*) – M. Didier Véron, président

➢ Syndicat de l’industrie chimique organique de synthèse et de la biochimie (SICOS Biochimie) – M. Vincent Touraille, président du SICOS, directeur de la stratégie EuroAPI/Sanofi, M. Michel Spagnol, vice-président du SICOS, président-directeur général de NOVASEP Group, M. Pierre Luzeau, président de Seqens, M. Philippe Guerret, président-directeur général de M2I, M. Gildas Barreyre, directeur Énergie et affaires publiques de Seqens, et Mme Catherine Lequime, déléguée générale du SICOS

➢ Audition commune sur notre rapport aux médicaments :

– M. Jean-Claude Dupont, historien des sciences, maître de conférences à l’Université de Picardie

– M. Roland Gori, psychanalyste et professeur émérite de psychologie et de psychopathologie clinique à l’université Aix-Marseille

➢ UFC-Que choisir (*) – Mme Lauriane Le Menn, chargée de mission Santé, et M. Damien Barbosa, chargé de missions Relations institutionnelles

➢ Comité économique des produits de santé (CEPS) – M. Philippe Bouyoux, président, et M. Jean-Patrick Sales, vice-président secteur Médicament

➢ Bpifrance (*) – M. Paul-François Fournier, directeur exécutif de l’innovation, et Mme Sophie Rémont, directrice de l’expertise

➢ GEnérique Même MEdicament (GEMME) (*) – M. Sébastien Michel, vice-président pour les affaires publiques, M. Pascal Brière, vice-président pour les affaires économiques, et Mme Catherine Bourrienne-Bautista, déléguée générale

➢ Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) – Mme Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale, et Mme Carole Le Saulnier, directrice des affaires juridiques et réglementaires

➢ Conférence nationale des comités de protection des personnes (CNCPP) – Mme Virginie Rage-Andrieu, présidente

➢ Cell for Cure – M. Frédéric Collet, président, Mme Marie Urtiaga, directrice générale, Mme Nathalie Pires Carius, directrice des affaires publiques, et Mme Marie Urtiaga, directrice générale

➢ Sanofi-Aventis France (*) – M. Olivier Bogillot, président

➢ Caisse nationale de l’assurance-maladie (CNAM) – M. Thomas Fatome, directeur général, Mme Paule Kujas, responsable du département des produits de santé, et Mme Veronika Levendof, responsable du département juridique

➢ Haute Autorité de santé (HAS) – Pr Dominique Le Guludec, présidente du collège de la HAS, et M. Thomas Wanecq, directeur général

➢ AFM-Téléthon (*) – Mme Laurence Tiennot-Herment, présidente, M. Christophe Duguet, directeur des affaires publiques, et M. Serge Braun, directeur scientifique

➢ Table ronde des syndicats de salariés de Sanofi

– Confédération française démocratique du travail (CFDT) – M. Humberto de Sousa, coordonnateur adjoint, et Mme Laurence Titeux, déléguée syndicale centrale adjointe

– Confédération générale du travail (CGT) – MM. Fabien Mallet et Jean-Louis Peyren, coordonnateurs

– Force ouvrière (FO) – M. Mohamed Belmir, coordinateur, et M. Adel Qalai

– Confédération française de l’encadrement-Confédération générale des cadres (CFE-CGC) –M. Michel Histe, secrétaire général adjoint, et M. Jean-Marc Burlet, délégué syndical

– Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC) – M. Éric Descombris, coordonnateur, et Mme Carine Geniaut, coordonnatrice adjointe

➢ Mmes Anne Perrot, inspectrice générale des finances, et Margaret Kyle, professeure d’économie à Mines Paris Tech, co-auteures de la note du Conseil d’analyse économique intitulée « Innovation pharmaceutique : comment combler le retard français ? »

➢ M. Jacques Biot, auteur du rapport au Premier ministre « Les solutions pour remédier aux ruptures de médicaments »

➢ Comité consultatif national d’éthique (CCNE) – Pr Jean-François Delfraissy, président

➢ Pharmacie centrale des armées – M. François Caire-Maurisier, commandant et pharmacien responsable

➢ Audition commune de praticiens ayant été confrontés à des situations de pénurie, notamment pendant la crise sanitaire :

– Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) – Pr Jean-Paul Vernant

– Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) – Pr Bruno Riou, directeur médical de crise

➢ Commission européenne – Mme Stella Kyriakides, commissaire à la santé et à la sécurité alimentaire

➢ Santé publique France – Mme Marie-Anne Jacquet, directrice générale adjointe, et Mme Christine Debeuret, pharmacien responsable

➢ Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique (CSRP) (*) et OCP Répartition – M. Hubert Olivier, président

➢ Table ronde des pharmaciens :

– Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (*) – Mme Carine Wolf-Thal, présidente

– Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) (*) – M. Gilles Bonnefond, président

– Fédération hospitalière de France (FHF) – Mme Zaynab Riet, déléguée générale, Mme Cécile Chevance, responsable du pôle finances, M. Jean-François Husson, pharmacien des hôpitaux, chargé de mission Produits de santé au pôle Finances, et M. Alexandre Mokédé, responsable du pôle Offre de soins

– Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) (*) –M. Philippe Besset, président, et M. Pierre Fernandez, directeur général

➢ Ministère de l’économie, des finances et de la relance – Direction générale des entreprises (DGE) – Mme Laurence Mégard, sous-directrice en charge des industries de santé, des biens de consommation et de l’agro-alimentaire

➢ Mme Véronique Trillet-Lenoir, députée européenne, membre de la commission de l’environnement, de la santé publique et de la sécurité alimentaire

➢ Collectif « Médicament Bien commun » – M. Fabien Cohen, chirurgien-dentiste de santé publique, M. Bruno Chevallier, ingénieur biochimiste, Mme Éliane Mandine, biologiste, et Mme Danielle Sanchez, ingénieure

➢ Agence européenne du médicament (EMA) – Mme Emer Cooke, directrice, et M. Alexis Nolte, responsable des médicaments à usage humain

➢ Ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation – Direction générale de la recherche et de l’innovation – M. Nicolas Chaillet, directeur général par intérim, et Mme Anne Paoletti, chef du département Biologie et santé

➢ Audition commune :

– Ministère des solidarités et de la santé – Direction générale de la santé (DGS) – M. Maurice-Pierre Planel, directeur général adjoint

– Ministère des solidarités et de la santé – Direction générale de l’offre de soins (DGOS) – Mme Katia Julienne, directrice générale, Mme Emmanuelle Cohn, adjointe à la sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins, et M. Harold Astre, chef de bureau à la sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins

➢ Organisation mondiale de la santé (OMS) – Bureau Médicaments essentiels et produits de santé – M. Gilles Forte, coordonateur, bureau du directeur général adjoint pour l’accès aux médicaments et produits de santé, Mme Benedikt Huttner, secrétaire du comité d’experts pour la liste des médicaments essentiels, M. Christophe Rérat, conseiller, bureau du directeur général adjoint pour l’accès aux médicaments et produits de santé, Mme Erika Duenas, conseillère, département des politiques et standards pour les produits de santé, et M. Johathan Rodrigues, gestionnaire de projet à la division de la résistance antimicrobienne

➢ Unicancer (*) – Pr Jean-Yves Blay, président, et Mme Sophie Beaupère, déléguée générale

➢ Cabinet de la ministre déléguée auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargée de l’industrie – Mme Lucile Poivert, conseillère en charge de la santé, des biens de consommation et de l’Europe

➢ Commission européenne – Direction générale de la recherche et de l’innovation – Mme Barbara Kerstiëns, cheffe de l’unité « Combattre les maladies »

➢ Table ronde des complémentaires santé :

– Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) (*) – Mme Séverine Salgado, directrice déléguée à la santé, et M. Yannick Lucas, directeur des affaires publiques

– Fédération française de l’assurance (*) – Mme Véronique Cazals, directrice à la santé, Mme Cécile Malguid, directrice adjointe à la santé, et Mme Ludivine Azria, conseillère parlementaire

– Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) (*) – Mme Delphine Benda, secrétaire générale administrative, et M. Mickaël Donati, économiste de la santé

– Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) (*) – Mme Magali Sierra, directrice santé et modernisation des déclarations sociales

➢ Institut Pasteur – Pr Stewart Cole, directeur général

➢ M. Luca Li Bassi, ancien directeur général de l’Agence italienne du médicament

➢ Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH) – M. Pierre-Henri Bertoye, président, M. David Simhon, vice-président, et Mme Marie-Amélie Eudeline, membre, vice-présidente du CPP Sud-Est 4 (Lyon)

➢ Audition commune

– Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) – Dr Bruno Boyer, président de la section Santé publique, en charge du dossier sur les médicaments, et Mmes Cécile Bissonnier et Lucie Hug, conseillères juridiques de la section

– Revue Prescrire – M. Pierre Chirac, président

(*) Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le répertoire de la Haute Autorité de transparence pour la vie publique, s’engageant ainsi dans une démarche de transparence et de respect du code de conduite établi par le Bureau de l’Assemblée nationale.

([1]) Sur le sujet des dispositifs médicaux, la mission renvoie à l’excellent rapport des députés Pierre Dharréville et Julien Borowczyk, publié le 6 mars 2019 et disponible au lien suivant : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/cion-soc/l15b1734_rapport-information#

([2]) Ce constat est également établi avec force dans un récent ouvrage de Nathalie Gimenes, intitulé « Industrie pharmaceutique : l’heure du choix » et publié en avril 2021.

([3]) « World Preview 2018, Outlook to 2024 », EvaluatePharma, 2018.

([4]) « Innovation pharmaceutique : comment combler le retard français ? », Conseil d’analyse économique, janvier 2021.

([5]) D’après les données du LEEM.

([6]) « La France peut-elle redevenir une puissance pharmaceutique ? », Le Figaro, 7 juin 2021.

([7]) IQVIA, EFPIA Patient W.A.I.T. Indicator 2018 Survey.

([8]) « Stratégie de l’Union européenne concernant les vaccins contre la Covid-19 », Commission européenne, juin 2020.

([9]) Les dépenses de santé en 2019, Drees, 2020.

([10]) Le patient doit néanmoins s’acquitter du forfait hospitalier, qui représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

([11]) La liste en sus permet le remboursement intégral aux hôpitaux, en plus du tarif de séjour, des médicaments coûteux. L’hôpital négocie les prix des médicaments de la liste en sus et récupère 50 % de l’écart entre le prix obtenu après appel d’offres et le tarif fixé par le Comité économique des produits de santé.

([12]) Les établissements de santé, Drees, 2020.

([13]) L’évaluation de l’efficience se traduit par l’estimation d’un ratio différentiel coût-résultat (RDCR) qui permet d’identifier quels sont les produits les plus efficients, c’est-à-dire ceux qui permettent de maximiser les gains de santé pour une quantité de ressources donnée.

([14]) Certains établissements de santé disposant d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) peuvent être autorisés, par les agences régionales de santé (ARS), à dispenser des médicaments aux patients non hospitalisés (patients ambulatoires). On dit que ces médicaments sont « rétrocédés » par les PUI à ces patients.

([15]) Ces groupes ont respectivement été rachetés en 2000, 2002 et 2009

([16]) Abecassis Philippe, Coutinet Nathalie, « IV. L’organisation de la production et de la distribution », dans : éd., Économie du médicament, La Découverte, « Repères », 2018, pp. 77-94.

([17]) Site du LEEM, Données générales du marché mondial, 29 septembre 2020.

([18]) Comité consultatif national d’éthique, avis 135 : l’accès aux innovations thérapeutiques : enjeux éthiques, novembre 2020.

([19]) « European and US regulators agree on mutual recognition of inspections of medicines manufacturers », Press release, EMA, 2017.

([20]) « Pénuries de médicaments devant les comportements délétères des laboratoires, les pouvoirs publics doivent sortir de leur complaisance », étude de l’UFC-Que choisir, publiée le 9 novembre 2011.

([21]) Site du LEEM, Données générales du marché mondial, 29 septembre 2020.

([22]) Abecassis Philippe, Coutinet Nathalie, op. cit.

([23]) Audition d’Alliance Maladies Rares, de France Assos Santé, de la Ligue contre le cancer et de Médecins du Monde, le 11 février 2021.

([24]) « Innovation pharmaceutique : comment combler le retard français ? », Conseil d’analyse économique, janvier 2021.

([25]) Cunningham C., F. Ederer et M. Song (2020) : « Killer Acquisitions », Journal of Political Economy, à paraître.

([26]) « Carbon footprint of the global pharmaceutical industry and relative impact of its major players », Journal of Cleaner Production, 20 mars 2019.

([27]) Réponse écrite de l’Académie de pharmacie au questionnaire envoyé par la mission d’information.

([28]) Baromètre 2020 « science et société » de l’institut IPSOS.

([29]) Nathalie Gimenes, « Industrie pharmaceutique : l’heure du choix », avril 2021.

([30]) Directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain.

([31]) Bach PB., « National coverage analysis of CAR-T therapies - Policy, evidence, and payment », N Engl J Med, 2018.

([32]) Ce constat est également établi avec force dans un récent ouvrage intitulé « Industrie pharmaceutique : l’heure du choix » de Nathalie Gimenes (avril 2021).

([33]) Fischer A, Dewatripont M et Goldman M (2020). « L’innovation thérapeutique, à quel prix ? », Med. Sci., 36, 389-393.

([34]) « L’innovation en santé n’a de sens que si elle est accessible à toutes et tous ! », rapport de la Ligue contre le cancer, 2016.

([35]) Marc A. Rodwin, Julien Mancini, Ségolène Duran, Anne-Céline Jalbert, Patrice Viens, Dominique Maraninchi, Anthony Gonçalves, Patricia Marino, « The use of ‘added benefit’ to determine the price of new anti-cancer drugs in France », 2004–2017, European Journal of Cancer, Available online 11 May 2021/

([36]) Pajares y Sanchez Catherine et Saout Christian, « Prix et accès aux traitements et médicaments innovants », Les avis du CESE, janvier 2017.

([37]) Fischer A., Dewatripont M. et Goldman M, « Benefit Corporation : a path to affordable gene therapies ? », Nature Medicine, 2019.

([38]) DiMasi JA, Grabowski HG, Hansen RA, « Innovation in the pharmaceutical industry : new estimates of R&D costs », Journal of Health Economics, 2016; 47: 20-33.

([39]) Selon le LEEM, une analyse de l’association américaine PhRMA rapporte une augmentation de 57 % des protocoles (examens biologiques, radiologiques...) par étude entre 2008 et 2013.

([40]) Site du LEEM, Recherche et développement, consulté le 27 mai 2020 : https://www.LEEM.org/recherche-et-developpement#:~:text=Les%20co%C3%BBts%20de%20R%26D%20ont,tiers%20des%20co%C3%BBts%20de%20R%26D

([41]) Trouiller Patrice, « Chapitre 3. L’économie morale de la disponibilité des innovations thérapeutiques pour les maladies négligées », Journal international de bioéthique et d’éthique des sciences, 2018/2 (Vol. 29), pp. 53-67. DOI : 10.3917/jibes.292.0053. URL : https://www.cairn.info/revue-journal-international-de-bioethique-et-d-ethique-des-sciences-2018-2-page-53.htm

([42]) DiMasi JA et al, 2016, op. cit.

([43]) « The use of ‘added benefit’ to determine the price of new anti-cancer drugs in France », 2004–2017, étude précédemment citée.

([44]) En France, l’article L. 162-18 du code de la sécurité sociale permet ainsi aux entreprises exploitant des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux de s’engager à faire bénéficier la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) de remises sur tout ou partie du chiffre d’affaires de ces spécialités. Ces remises sont négociées avec le Comité économique des produits de santé (CEPS, voir infra), au nom et pour le compte de la CNAM, dans les conventions de prix.

([45]) Médecins du Monde, Médecins Sans Frontières, La Ligue contre le cancer et al., « Médicaments et progrès thérapeutique : garantir l’accès, maîtriser les prix. La contribution de la société civile au débat public en France », 2018.

([46]) Les médicaments d’ASMR IV et V.

([47]) Améliorer la transparence des marchés de médicaments, de vaccins et d’autres produits sanitaires, Projet de résolution proposé par l’Afrique du Sud, l’Andorre, le Brésil, l’Égypte, l’Eswatini, l’Espagne, la Fédération de Russie, la Grèce, l’Inde, l’Italie, le Kenya, le Luxembourg, la Malaisie, Malte, l’Ouganda, le Portugal, la Serbie, la Slovénie et Sri Lanka.

([48]) Avis n°135 du Comité consultatif national d’éthique précédemment cité.

([49]) Médicament indiqué pour le traitement de l’amyotrophie spinale proximale.

([50]) Fischer A, Dewatripont M et Goldman M (2020), op. cit.

([51]) Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

([52]) Secteur pharmaceutique, Panorama de la santé 2019 : les indicateurs de l’OCDE, Éditions OCDE, 2019.

([53]) Avis du CESE de janvier 2017, op. cit.

([54]) Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins.

([55]) DREES, Les établissements de santé, 2019.

([56]) Il a été mis fin à cette mesure le 25 mai 2016, date à laquelle la ministre des affaires sociales et de la santé a annoncé la création d’un accès universel aux traitements innovants contre l’hépatite C. Cette initiative est allée de pair avec la renégociation du prix du traitement avec le laboratoire Gilead.

([57]) Audition du 6 mai 2021.

([58]) Le décret du 24 mars 2016 a modifié les critères d’inscription des médicaments sur la liste en sus et a exclu la très grande majorité des médicaments d’ASMR IV et V de cette liste.

([59]) Instituée par l’article 25 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.

([60]) Décret n° 2016-349 du 24 mars 2016 relatif à la procédure et aux conditions d’inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

([61]) « Médicaments innovants : consolider le modèle français d’accès précoce », rapport d’information de M. Yves Daudigny, Mmes Catherine Deroche et Véronique Guillotin, fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales (n° 569, 2017-2018), 13 juin 2018.

([62]) Cette problématique concerne en particulier les médicaments ayant fait l’objet d’ATU nominatives, dont la prise en charge post-ATU est limitée aux poursuites de traitement engagées sous le régime de l’ATU.

([63]) L’accord sur les ADPIC est reproduit à l’Annexe 1 C de l’Accord de Marrakech instituant l’Organisation mondiale du commerce, signé à Marrakech, au Maroc, le 15 avril 1994.

([64]) Règlement (CE) n° 1610/96 du Parlement européen et du Conseil du 23 juillet 1996 concernant la création d’un certificat complémentaire de protection pour les produits phytopharmaceutiques et règlement n° 469/2009 du Parlement européen et du Conseil du 6 mai 2009 concernant le certificat complémentaire de protection pour les médicaments.

([65]) Pajares y Sanchez Catherine et Saout Christian, op. cit..

([66]) « Innovation pharmaceutique : comment combler le retard français ? », Conseil d’analyse économique, janvier 2021.

([67]) Loi n° 2020-1674 du 24 décembre 2020 de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 et portant diverses dispositions relatives à la recherche et à l’enseignement supérieur.

([68]) Données chiffrées transmises par le service économique de l’ambassade de France en Chine.

([69]) « Étude sur l’attractivité de la recherche clinique en France », LEEM, octobre 2020.

([70]) Voir les pages 152 et 153 du présent rapport.

([71]) « Panorama France Healthtech 2020 », France Biotech.

([72]) Selon la définition donnée par l’université Paris Sciences et Lettres, la « vallée de la mort » est la période qui sépare les investissements en amont dans une start-up qui ne fait pas de profit de celle où elle dégage un cash-flow positif.

([73]) IQVIA, EFPIA Patient W.A.I.T. Indicator 2018 Survey.

([74]) La directive 89/105/CEE du Conseil du 21 décembre 1988 concernant la transparence des mesures régissant la fixation des prix des médicaments à usage humain et leur inclusion dans le champ d’application des systèmes nationaux d’assurance-maladie, appelée directive « transparence », demande aux États membres de l’Union européenne de veiller à ce que le délai global des procédures d’évaluation et de négociation de prix « n’excède pas cent quatre-vingts jours ». Les délais d’accès au marché sont encadrés par la loi (180 jours pour la ville et la liste en sus, 75 jours pour la rétrocession s’agissant dans ce dernier cas de la seule fixation du prix).

([75]) Rapport d’activité 2019, CEPS, septembre 2020.

([76]) « Médicaments innovants : prévenir pour mieux guérir », Institut Montaigne, septembre 2019.

([77]) Bilan économique, LEEM, 2020.

([78]) Repères sur la production pharmaceutique, LEEM, 2018.

([79]) L’industrie manufacturière en 2017, Études économiques, Direction générale des entreprises, 2017.

([80]) « La production manufacturière continue d’augmenter en septembre 2020 », Insee, 2020.

([81]) Repères sur la production pharmaceutique, LEEM, 2018.

([82]) « Enjeux et perspectives des producteurs pour tiers de principes actifs et de médicaments », Études économiques, Pôle interministériel de prospective et d’anticipation des mutations économiques (Pipame), 2017.

([83]) « En 2018, la reprise de l’industrie manufacturière française se consolide », Direction générale des entreprises, 2019.

([84]) M. Jacques Biot, auditionné le 22 mars 2021.

([85]) « Enjeux et perspectives des producteurs pour tiers de principes actifs et de médicaments », op. cit.

([86]) Bilan économique, LEEM, 2019.

([87]) Selon l’Académie de pharmacie, s’appuyant sur des chiffres de l’Insee.

([88]) Bilan économique, LEEM, 2020.

([89]) « European and US regulators agree on mutual recognition of inspections of medicines manufacturers », Press release, EMA, 2017.

([90]) Ibid.

([91]) Rapport d’information de M. Jean-Pierre Decool, fait au nom de la mission d’information sur la pénurie de médicaments et de vaccins, Sénat, 2018.

([92]) Auditionné le 25 février 2021.

([93]) « Observatoire 2016 des investissements productifs pharmaceutiques et biotechnologiques en France », LEEM, 2017.

([94]) Repères sur la production pharmaceutique, LEEM, 2018.

([95]) Auditionnée le 1er février 2021.

([96]) Bilan économique, LEEM, 2020.

([98]) Rapport de l’Académie nationale de pharmacie, « Indisponibilité des médicaments », adopté le 20 juin 2018.

([99]) PGEU Medicine Shortages Survey 2020 Results.

([100]) UFC-Que choisir, « Pénuries de médicaments : Devant la responsabilité criante des laboratoires, les pouvoirs publics doivent sortir de leur complaisance », 9 novembre 2020.

([101]) Qui permettent de vendre des médicaments d’un pays dans lesquels ils peuvent être acquis pour un prix relativement bas vers des pays où les prix de vente sont supérieurs.

([102]) Mission stratégique visant à réduire les pénuries de médicaments essentiels, rapport au Premier ministre.

([103]) « Pénuries de médicaments : une perte de chance pour toutes les personnes malades focus sur le cancer », 2020. Cette étude se fonde sur une enquête réalisée en 2019 auprès de 500 professionnels de santé et auprès de de 1 358 personnes en cours de traitement ou dont le traitement est terminé depuis moins de dix ans.

([104]) Bacille de Calmette et Guérin.

([105]) Kim Pauwels, Steven Simoens, Minne Casteels et Isabelle Huys, « Insights into European Durg Shortages : a Survey of Hospital Pharmacistes », PLos ONE, 16 mars 2015.

([106]) Décret n° 2020-466 du 23 avril 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

([107]) Avis du HCAAM du 22 avril 2021 sur la régulation du système de santé.

([108]) Rapport d’information déposé en conclusion des travaux de la mission d’information sur les dispositifs médicaux, rapportée par MM. Julien Borowczyk et Pierre Dharréville, mars 2019.

([109]) « Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale », Cour des comptes, octobre 2020.

([110]) « Bilan social de l’année 2019 », ANSM.

([111]) Rapport au Premier ministre de la mission stratégique visant à réduire les pénuries de médicaments essentiels, M. Jacques Biot, juin 2020.

([112]) « Bilan social 2018 », HAS.

([113]) Un règlement européen sur la collaboration européenne en matière d’évaluation des technologies de santé est actuellement en cours de discussion. Il prévoit des évaluations communes sur les données cliniques.

([114]) Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

([115]) L’investigateur d’un essai clinique est un professionnel de santé qui dirige et surveille sa réalisation, il doit justifier d’une expérience appropriée dans la conduite des essais cliniques.

([116]) « Expertise sanitaire et conflits d’intérêts », Laora Tilman, Sciences de la société, 2015.

([117]) « Médicaments innovants : prévenir pour mieux guérir », Institut Montaigne, septembre 2019.

([118]) Cette nouvelle agence finance, coordonne et anime la recherche sur le VIH/sida, les hépatites virales, les infections sexuellement transmissibles (IST), la tuberculose et les maladies émergentes (infections respiratoires émergentes comme la covid-19, fièvres hémorragiques virales, arboviroses...), dans toutes les disciplines (recherche fondamentale, clinique, santé publique et épidémiologie, sciences humaines et sociales...).

([119]) « Investir dans la deeptech, paroles de VCs », Bpifrance, mars 2020.

([120]) « Rapport sur la valorisation de la recherche », Inspection générale des finances et Inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche, 2007.

([121]) En matière d’organisation, on oppose la démarche « top-down », hiérarchique et directive, à la démarche « bottom-up », où l’initiative de la base est déterminante pour le fonctionnement d’un système.

([122]) L’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé a été créée par huit acteurs clés de la recherche française : le CEA, le CNRS, l’Inra, l’Inria, l’Inserm, l’IRD, l’Institut Pasteur et la Conférence des présidents d’université. Elle a pour mission de favoriser l’innovation, notamment en développant de nouvelles stratégies en matière de partenariats industriels et de valorisation.

([123]) L’Alliance ne dispose pas de moyens en propre. Elle s’appuie sur ceux de l’Inserm, qui assure aussi sa présidence.

([124]) Ce partenariat permet à des consortia incluant laboratoires de recherche académique et organismes de soins de déposer des projets de recherche communs à l’appel à projets générique de l’ANR. Les projets sélectionnés voient les équipes de recherche académiques financées par l’ANR tandis que les équipes relevant d’organismes de soins sont, elles, financées par la DGOS.

([125]) Mission confiée au Dr Grégory Emery, médecin de santé publique.

([126]) « Plan Health Tech : du vivier aux grandes réussites », avril 2021.

([127]) Règlement (UE) 2021/695 du Parlement européen et du Conseil du 28 avril 2021 portant établissement du programme-cadre pour la recherche et l’innovation «Horizon Europe» et définissant ses règles de participation et de diffusion, et abrogeant les règlements (UE) n° 1290/2013 et (UE) n° 1291/2013.

([128]) Travaux réalisés en vue du prochain CSIS par MM. Philippe Berta, député du Gard, et Hervé Brailly, entrepreneur biotech, dont les rapporteurs ont pu prendre connaissance.

([129]) Ces maladies regroupent plus de 7 000 pathologies et concernent environ 3 millions de patients en France.

([130]) Règlement (CE) nº 141/2000 du Parlement européen et du Conseil, du 16 décembre 1999, concernant les médicaments orphelins.

([131]) Ces quelques rapprochements sont documentés dans le rapport sur la réforme des modalités d’évaluation des médicaments remis en novembre 2015 par Mme Dominique Polton.

([132]) Il s’agit le plus souvent d’études observationnelles, parfois appelées « en vie réelle », c’est-à-dire d’études réalisées dans le cadre de la prise en charge habituelle du patient (à la différence des études cliniques qui sont réalisées dans un cadre expérimental).

([133]) En application de l’article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

([134]) Dominique Polton, Rapport sur la réforme des modalités d’évaluation des médicaments, novembre 2015.

([135]) Voir la page 114 du présent rapport.

([136]) Décret n° 2020-1090 du 25 août 2020 portant diverses mesures relatives à la prise en charge des produits de santé.

([137]) Une première étape dans le rapprochement de ces deux services a été mise en œuvre par l’ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 relative à la Haute Autorité de santé. Celle-ci a introduit la possibilité pour le président de la HAS de décider de réunir deux des commissions spécialisées sous sa présidence, en vue de rendre une délibération conjointe sur l’évaluation des produits de santé.

([138]) Sont concernés les médicaments d’ASMR I à III lorsque la stratégie thérapeutique les incluant est dominante en termes d’efficience et en l’absence de réserve majeure et de très forte incertitude, les médicaments d’ASMR IV lorsque la stratégie thérapeutique les incluant est dominante en termes d’efficience et avec un impact budgétaire négatif ainsi que les médicaments d’ASMR V lorsque le prix proposé est inférieur au prix du comparateur conventionnel.

([139]) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:52020XC0408(03)&from=EN

([140]) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/HTML/?uri=CELEX:32020R1043&from=FR

([141]) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/ALL/?uri=CELEX:52020PC0727

([142]) https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2020:0726:FIN:FR:PDF

([143]) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=COM:2020:725:FIN

([144]) L’opération Warp Speed est un partenariat public-privé du gouvernement fédéral des États-Unis pour faciliter et accélérer le développement, la fabrication et la distribution de vaccins contre la covid-19.

([145]) Auquel s’ajoutent les investissements de la Banque européenne d’investissement, qui a consacré 1,6 milliard d’euros à la santé depuis 2015, ainsi que 6,9 milliard d’euros du programme Horizon Europe consacré à l’innovation en santé.

([146]) « À la bonne santé de tous les Européens ! Pour une agence de santé européenne unique », Jérôme Creel, Francesco Saraceno, Jérôme Wittwer, Policy Brief, OFCE, mai 2021.

([147]) https://ec.europa.eu/info/law/better-regulation/have-your-say/initiatives/12870-Autorite-europeenne-de-preparation-et-de-reaction-en-cas-d%E2%80%99urgence-sanitaire-HERA-_fr

([148]) Cette proposition est disponible au lien suivant : https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=CELEX%3A52018PC0051

([149]) Quelques sujets de discussion importants doivent encore être tranchés, notamment l’opportunité d’instaurer ou non, pour les agences nationales, la contrainte de se fonder sur les évaluations communes.

([150]) « À la bonne santé de tous les Européens ! Pour une agence de santé européenne unique », op. cit.

([151]) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/lettre_de_mission_m_philippe_bouyoux_signee.pdf

([152]) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ceps_rapport_d_activite_2019_20201001.pdf

([153]) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/accord_cadre_21-24_signe.pdf

([154]) Ainsi, l’ensemble des médicaments apportant une ASMR I à III peuvent désormais bénéficier de cette garantie, alors que l’accord cadre précédent requérait le recueil d’un avis médico-économique de la HAS. Quant aux médicaments apportant une ASMR IV, la garantie de prix européens est étendue à ceux satisfaisant un besoin de santé publique ou un besoin médical non ou partiellement couvert. Précédemment, les seuls médicaments apportant une ASMR IV qui pouvaient bénéficier de la garantie étaient ceux auxquels avait été reconnue une ASMR IV par rapport à des médicaments ayant obtenu récemment une ASMR de niveau I à III.

([155]) Voir page 44 du présent rapport.

([156]) « L’industrie pharmaceutique : l’heure du choix », Nathalie Gimenes, avril 2021.

([157]) Il s’agit de l’abréviation des noms des pays initialement impliqués dans cette initiative politique : la Belgique, les Pays-Bas, le Luxembourg et l’Autriche. Rejointe par l’Irlande, cette initiative s’est donnée pour mission d’assurer, grâce à la coopération, un accès à des médicaments innovants et abordables aux patients.

([158]) Le Groupe de La Valette a été créé en mai 2017 par Chypre, la Grèce, l’Italie, Malte, l’Espagne et le Portugal. L’Irlande et la Roumanie l’ont, par la suite, rejoint, tout comme la Slovénie et la Croatie (en tant qu’observateurs). L’ambition du Groupe de La Valette est d’adopter une approche concertée dans la négociation du prix des médicaments avec les compagnies pharmaceutiques. Les États qui en sont membres font de la veille prospective sur les produits en cours d’évaluation centralisée et échangent des informations sur leurs politiques, leurs procédures et sur les résultats des traitements.

([159]) Dominique Polton, Rapport sur la réforme des modalités d’évaluation des médicaments, novembre 2015.

([160]) Catherine Pajares y Sanchez et Christian Saout, « Prix et accès aux traitements médicamenteux innovants », janvier 2017.

([161]) Les États-Unis n’ont pas mis en place de label « développement durable » mais exercent un contrôle sur l’ensemble de la chaîne d’approvisionnement du médicament et s’intéressent notamment à l’aspect social ou environnemental de la fabrication des médicaments et produits, notamment importés.

([162]) Article 38 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 : « Avant le 1er septembre 2021, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’avenir de la clause de sauvegarde et des mécanismes actuels de soutenabilité des dépenses de médicaments face au développement des biothérapies. Ce rapport étudie l’opportunité de développer comme outil de soutenabilité la mise en place de bioproduction académique et notamment l’impact sur les dépenses de médicaments selon les modes d’organisation de la bioproduction académique. »

([163]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

([164]) Ces critères, définis au II de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, comprennent l’ancienneté de l’inscription, le prix net ou le tarif net et le prix d’achat net par les établissements et les distributeurs du médicament concerné et de ceux à même visée thérapeutique, le coût net du traitement lorsque le médicament est utilisé avec d’autres médicaments, les montants remboursés, prévus et constatés par l’assurance maladie au titre du médicament concerné et de ceux à même visée thérapeutique, l’existence de prix ou de tarifs inférieurs dans d’autres pays européens ainsi que le fait, pour le médicament, de faire l’objet d’une importation ou d’une distribution parallèle.

([165]) Pour rappel, la liste en sus permet le remboursement intégral aux hôpitaux, en plus du tarif de séjour, des médicaments coûteux.

([166]) Décret n° 2016-349 du 24 mars 2016 relatif à la procédure et aux conditions d’inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

([167]) Les médicaments d’ASMR IV ou V ne peuvent plus être inscrits sur la liste en sus, sauf si leurs comparateurs cliniquement pertinents sont déjà inscrits sur la liste en sus. Les médicaments avec un niveau d’ASMR IV peuvent être inscrits sur la liste s’ils ne disposent d’aucune alternative (thérapeutique ou chirurgicale) et que la HAS a estimé qu’il avait un intérêt de santé publique.

([168]) Catherine Pajares y Sanchez et Christian Saout, « Prix et accès aux traitements médicamenteux innovants », janvier 2017.

([169]) Les autorités nationales ne peuvent le faire que dans certaines circonstances cliniques, explicitement prévues par le règlement délégué n° 357/2014 du 3 février 2014 ou, de droit, quand il s’agit d’un médicament bénéficiant d’une AMM conditionnelle ou d’une AMM exceptionnelle, d’un médicament pédiatrique, d’un médicament de thérapie innovante ou lorsqu’une procédure d’arbitrage est engagée devant l’EMA.

([170]) Article 78 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

([171]) Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

([172]) Il s’agit du XALKORI (crizotinib), indiqué chez les patients avec cancer pulmonaire non à petites cellules avec réarrangement ROS 1 muté.

([173]) Le CEPS sollicite peu d’études en vie réelle et capitalise sur celles demandées par la HAS.

([174]) CEPS, Rapport d’activité 2019, septembre 2020.

([175]) « Médicaments innovants : prévenir pour mieux guérir », Institut Montaigne, septembre 2019.

([176]) Dominique Polton, Rapport sur la réforme des modalités d’évaluation des médicaments, novembre 2015.

([177]) SNDS, regroupant notamment le SNIIRAM, base de données de l’assurance maladie, et le PMSI pour l’hôpital.

([178]) Issue de la transformation de l’Institut national des données de santé, cette structure publique a pour objectif de permettre aux porteurs de projets – des acteurs publics comme privés – d’accéder facilement à certaines données de santé.

([179]) Neuf pays se sont associés au sein de cette initiative pour explorer l’horizon des médicaments et chercher des développements et des tendances potentiellement importants : la Belgique, le Danemark, l’Irlande, le Luxembourg, les Pays-Bas, la Norvège, le Portugal, la Suède et la Suisse.

([180]) Proposition de loi organique n° 4111 présentée par M. Thomas Mesnier, enregistrée à la Présidence de l’Assemblée nationale le 4 mai 2021.

([181]) La population prévalente correspond à la population qui présente une maladie à un moment donné du temps alors que la population incidente correspond aux nouveaux patients chaque année.

([182]) Nathalie Gimenes, op. cit.

([183]) Rapport d’information de l’Assemblée nationale sur la conditionnalité des aides publiques aux entreprises, M. Saïd Ahamada, Mme Barbara Bessot Ballot, M. Dominique Da Silva et Mme Laurianne Rossi, rapporteurs, 31 mars 2021.

([184]) « Vaccins : l’agence publique qui a sauvé l’Amérique », Hortense Goulard, Les Échos, avril 2021.

([185]) « À la bonne santé de tous les Européens ! Pour une agence de santé européenne unique », op. cit.

([186]) « Sanofi et un vaccin contre la Covid-19 en priorité pour les États-Unis : une polémique vite devenue politique en France », Le Monde, mai 2020.

([187]) Le titulaire du brevet accorde l’autorisation à un tiers de réaliser, d’utiliser ou encore de vendre l’invention brevetée, en échange du versement de redevances.

([188]) Les contraintes de la conditionnalité ont été décrites avec précision dans le rapport d’information de l’Assemblée nationale sur la conditionnalité des aides publiques aux entreprises, op. cit.

([189]) Ainsi, dans le cadre de la politique agricole commune (PAC), le versement des paiements directs aux agriculteurs est conditionné au respect de dix-huit normes communautaires dans les domaines de la santé publique, de la santé des animaux et des végétaux, de l’environnement et du bien-être des animaux.

([190]) « Stratégie pharmaceutique pour l’Europe », communication de la Commission européenne au Parlement européen, au Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité des régions, 2020.

([191]) Les entreprises dont le montant de la dépense éligible est inférieur à 100 millions d’euros se voient appliquer un taux de 30 %. Pour les dépenses supérieures à 100 millions d’euros, le taux est réduit à 5 %. En pratique, les plafonds de dépenses éligibles peuvent être cumulés dans un groupe de sociétés, ce qui permet de limiter l’application du taux réduit en répartissant les dépenses de recherche et développement dans plusieurs filiales.

([192]) Il n’existe pas d’évaluation spécifique de la part du CIR attribuée à l’industrie pharmaceutique.

([193]) « Évaluation du crédit d’impôt recherche », Avis de la commission nationale d’évaluation des politiques d’innovation, juin 2021.

([194]) Ibid.

([195]) « Chez Sanofi, des salariés désabusés face à un nouveau plan social en recherche », Jules Thomas, Le Monde, février 2021.

([196]) Loi n° 2019-486 du 22 mai 2019 relative à la croissance et la transformation des entreprises.

([197]) « Chiesi : Premier laboratoire pharmaceutique à devenir société à mission », Vincent Daffourd, Forbes, 2021.

([198]) « L’industrie pharmaceutique : l’heure du choix », de Nathalie Gimenes, publié en avril 2021.

([199]) Ibid.

([200]) Rapport d’information n° 1213 présenté par Mme Danièle Hérin, M. Patrick Hetzel et Mme Amélie de Montchalin, 25 juillet 2018.

([201]) Groupe de travail rapporté par MM. Philippe Berta (professeur des universités et député), Philippe Mauguin (président de l’INRA) et Manuel Tunon de Lara (président de l’université de Bordeaux).

([202]) Données communiquées par le ministère de l’enseignement, de la recherche et de l’innovation (MESRI).

([203]) À ce sujet, les rapporteurs renvoie à la tribune publiée en février 2018 par Jean-Louis Touraine, Geneviève Fioraso et le Pr Jean-François Bach dans le Huffington Post, « La recherche est en panne, il est urgent que les jeunes Français y reprennent goût » : https://www.huffingtonpost.fr/jeanlouis-touraine/la-recherche-est-en-panne-il-est-urgent-que-les-jeunes-francais-y-reprennent-gout_a_23367311/

([204]) TIMSS (Trends in International Mathematics and Science Study) est une étude comparative qui mesure le niveau des connaissances scolaires des élèves de CM1 et de 4e en mathématiques et en sciences.

([205]) Données communiquées par le MESRI.

([206]) Loi n° 99-587 du 12 juillet 1999 sur l’innovation et la recherche.

([207]) Loi n° 2019-486 du 22 mai 2019 relative à la croissance et la transformation des entreprises.

([208]) Loi n° 2020-1674 du 24 décembre 2020 de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 et portant diverses dispositions relatives à la recherche et à l’enseignement supérieur.

([209]) « Innovation en santé : soignons nos talents », Institut Montaigne, mars 2018.

([210]) Ibid.

([211]) Rapport sur la valorisation de la recherche, Inspection générale des finances et Inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche, janvier 2007.

([212]) Données transmises par l’ambassade de France en Chine.

([213]) Un CMO est une infrastructure permettant de fabriquer des médicaments de thérapie innovante pour le compte d’un industriel bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché pour son médicament, ou pour le compte d’un investigateur souhaitant évaluer un médicament en développement dans le cadre d’essais cliniques.

([214]) « Réglementations applicables aux CAR-T cells : comment les établissements de santé français peuvent-ils s’organiser pour participer à la production et permettre la délivrance de ces immunothérapies innovantes ? », Christian Chabannon et Jérôme Larghero, Bulletin du cancer, décembre 2018.

([215]) La directive 2003/94/CE de la Commission européenne du 8 octobre 2003 établissant les principes et lignes directrices de bonnes pratiques de fabrication concernant les médicaments à usage humain et les médicaments expérimentaux à usage humain a établi les principes et lignes directrices de bonnes pratiques de fabrication concernant les médicaments à usage humain.

([216]) La phase II peut être divisée en deux étapes : la phase IIa étudie le dosage et la phase IIb commence l’analyse de l’efficacité du traitement.

([217]) « Panorama France HealthTech 2020. 18ème édition », France Biotech, Bpifrance, EY, Euronext, QBE, février 2021.

([218]) Philippe Tibi, rapport au ministre de l’économie et des finances « Financer la IVème révolution industrielle - Lever le verrou du financement des entreprises technologiques », juillet 2019.

([219]) Arrêté du 27 avril 2020 relatif aux investissements étrangers en France.

([220]) « Panorama France HealthTech 2020. 18ème édition », France Biotech.

([221]) Cet appel à manifestation d’intérêt est disponible au lien suivant : https://www.entreprises.gouv.fr/fr/aap/appels-projets-appels-manifestation-d-interet/prolongation-de-l-ami-piiec-pour-developpement

([222]) Sont également assujetties les entreprises dont le chiffre d’affaires hors taxes est inférieur à 15 millions d’euros dès lors que ces entreprises sont des filiales à 50 % au moins d’un groupe dont le chiffre d’affaires hors taxes dépasse 15 millions d’euros, ou si ces entreprises possèdent au moins 50 % du capital d’une entreprise dont le chiffre d’affaires consolidé avec leur propre chiffre d’affaires dépasse 15 millions d’euros.

([223]) La contribution sur les dépenses de promotion du médicament a été instituée par l’article 3 de la loi n° 82-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale. Elle a connu diverses modifications. Sa rédaction actuelle date, pour l’essentiel, de l’article 15 de la loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 de financement de la sécurité sociale pour 2003.

([224]) Abattement de 3 % au titre des rémunérations des visiteurs médicaux, abattement de 75 % du montant des frais de congrès scientifiques ou publicitaires, abattement à hauteur de 30 % du chiffre d’affaires réalisé au titre des spécialités génériques, abattement égal à 30 % du chiffres d’affaires hors taxes réalisé pour les médicaments orphelins.

([225]) L’assiette des dépenses de promotion comprend la rémunération des visiteurs médicaux (article L. 5122-11 du code de la santé publique) ainsi que les remboursements des frais de transport et des frais de publication et des achats d’espaces publicitaires.

([226]) Rapport d’information fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur la taxation de l’industrie du médicament, par M. Jean-Jacques Jégou, sénateur, 2008.

([227]) Pour un même montant de dépenses de promotion, les PME sont imposées plus fortement que les grandes entreprises car leur chiffre d’affaires est moins important.

([228]) Le rendement prévisionnel de la contribution est de 121 millions d’euros en 2020 (Annexe au projet de loi de finances pour 2020, Évaluation des voies et moyens) contre 182 millions d’euros en 2012 (« La fiscalité spécifique applicable aux produits de santé et à l’industrie qui les fabrique », Inspection générale des finances et Inspection générale des affaires sociales, 2012).

([229]) Le programme AcSé a été lancé par l’Institut en juin 2013 avec l’accord de l’ANSM. Il vise à proposer et sécuriser l’accès hors AMM à des thérapies ciblées pour lesquelles une indication existe déjà dans un autre organe. Ces traitements sont étudiés dans le cadre d’essais cliniques de phase II ouverts à des patients, adultes et enfants, atteints d’un cancer et en situation d’échec thérapeutique, et dont la tumeur présente une altération génétique ciblée par le médicament. Un sixième essai AcSé devrait démarrer en 2023. L’INCa est actuellement à la recherche d’un promoteur national.

([230]) « Innovation pharmaceutique : comment combler le retard français ? », Conseil d’analyse économique, janvier 2021.

([231]) À noter qu’un amendement avait déjà été déposé en ce sens en mars 2019 dans le cadre des débats sur la proposition de loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, sans être adopté, et qu’une proposition de loi proposée par M. Jean-Carles Grelier et plusieurs de ses collègues a été déposée sur ce sujet, sans avoir été mise à l’ordre du jour. L’amendement peut être consulté au lien suivant : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/amendements_alt/1767/AN/1250

([232]) Selon la définition donnée par l’INCa, les groupes coopérateurs sont des groupes académiques indépendants et à but non lucratif, associant des médecins et des professionnels de la recherche médicale, qui collaborent pour développer et conduire des essais cliniques.

([233]) Pour rappel, ce règlement permettra aux promoteurs des essais de soumettre un dossier de demande unique via un portail centralisé pour tous les États membres où ils souhaitent conduire leur essai clinique. La demande fera l’objet d’une « évaluation scientifique » conjointe par les États membres concernés.

([234]) Article R. 1123-23 du code de la santé publique.

([235]) Composée de vingt-deux membres, la CNRIPH assure la coordination et l’harmonisation du fonctionnement des CPP, notamment au moyen des recommandations qu’elle élabore.

([236]) Enquête publiée le 31 janvier 2018 et portant sur 839 essais.

([237]) Enquête transmise à la mission d’information portant sur l’état des moyens des CPP datant du 27 novembre 2020 et réalisée à partir de questionnaires transmis aux CPP.

([238]) Loi n° 2020-1721 du 29 décembre 2020 de finances pour 2021.

([239]) Les membres du comité qui subissent une perte de revenu du fait de leur participation aux séances, les membres figurant sur une liste définie par arrêté du ministre chargé de la santé en raison des responsabilités qu’ils exercent ou de leur volume d’activité au sein du comité, les experts, les spécialistes et les rapporteurs bénéficient d’une indemnité dont le montant et les conditions sont fixés par arrêté des ministres chargés du budget et de la santé.

([240]) Arrêté du 23 janvier 2009 relatif au montant des indemnités susceptibles d’être allouées aux membres du comité de protection des personnes, aux experts et aux spécialistes appelés à participer aux travaux du comité.

([241]) Loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine.

([242]) Loi n° 2018-892 du 17 octobre 2018 relative à la désignation aléatoire des comités de protection des personnes.

([243]) Décret n° 2021-301 du 19 mars 2021 modifiant certains articles du titre II du livre Ier de la première partie du code de la santé publique (partie réglementaire) relatif aux recherches impliquant la personne humaine.

([244]) Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

([245]) La tutelle est assurée par le bureau de la qualité des pratiques et des recherches biomédicales - PP1, dans la sous-direction de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins (PP) de la DGS.

([246]) « Transparence des essais cliniques en France. Recensement des essais de médicaments non déclarés », TranspariMed, Transparency International France, Melanome France, mars 2021.

([247]) L’article 37 indique que si le protocole de l’essai clinique prévoit une analyse intermédiaire des données avant la fin de l’essai clinique et si les résultats de cet essai sont disponibles, ces derniers sont transmis sous la forme d’un résumé à la base de données de l’Union dans un délai d’un an à compter de la date de l’analyse intermédiaire des données.

([248]) Notamment le rapport de l’Académie de pharmacie sur l’indisponibilité des médicaments (2018), le rapport d’information du Sénat sur la pénurie de médicaments et de vaccins (2018) et le rapport au Premier ministre de la mission stratégique visant à réduire les pénuries de médicaments essentiels remis par M. Jacques Biot (2020).

([249]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et décret n° 2016-993 du 20 juillet 2016 relatif à la lutte contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments.

([250]) Décret n° 2021-349 du 30 mars 2021 relatif au stock de sécurité destiné au marché national.

([251]) Directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain.

([252]) Article 81 de la directive.

([253]) Article 23 bis de la directive.

([254]) Dans sa réponse au questionnaire écrit adressé par la mission d’information.

([255]) Décret n° 2021-349 du 30 mars 2021 relatif au stock de sécurité destiné au marché national.

([256]) Résolution du Parlement européen du 17 septembre 2020 sur la pénurie de médicaments – comment faire face à un problème émergent (2020/2071(INI)).

([257]) Consacrée à l’article L. 5121-29 du code de la santé publique.

([258]) Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

([259]) Article L. 5121-32 du code de la santé publique.

([260]) Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

([261]) Article L. 5121-29 du code de la santé publique.

([262]) Selon la Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique (CSRP).

([263]) Conseil stratégique des industries de santé, 11 avril 2016.

([264]) « Notre ambition pour les industries de santé », 8ème Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), 2018.

([265]) Contrat stratégique de filière des industries et technologies de santé, Conseil national de l’industrie, 2019.

([266]) En février 2021, il a été proposé de remplacer l’IMI par une initiative pour la santé innovante (IHI).

([267]) Selon Barbara Kerstiëns, cheffe de l’unité « Combattre les maladies » à la direction générale de la recherche et de l’innovation de la Commission européenne, auditionnée le 10 mai 2021.

([268]) Le plan d’action pour la relocalisation des industries de santé en France, Ministère de l’économie, des finances et de la relance, 2020.

([269]) Selon Mme Lucile Poivert, conseillère en charge de la santé, des biens de consommation et de l’Europe au cabinet de Mme Agnès Pannier-Runacher, ministre déléguée auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargée de l’industrie, auditionnée le 7 mai 2021.

([270]) La baisse des impôts de production combine trois mesures : la réduction de moitié de la cotisation sur la valeur ajoutée, la réduction de moitié de la cotisation foncière des entreprises et l’abaissement de 3 % à 2 % du taux de plafonnement de la contribution économique territoriale.

([271]) Selon Mme Lucile Poivert, conseillère en charge de la santé, des biens de consommation et de l’Europe au cabinet Mme Agnès Pannier-Runacher, ministre déléguée auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargée de l’industrie, auditionnée le 7 mai 2021.

([272]) Lancement du Conseil stratégique des industries de santé 2021 (CSIS), Communiqué de presse, 2021.

([273]) Executive Order 13944 on Ensuring Essential Medicines, Medical Countermeasures, and Critical Inputs Are Made in the United States.

([274]) La première liste d’octobre 2020 est disponible ici : https://www.fda.gov/media/143406/download.

([275]) Auditionné le 22 mars 2021.

([276]) Mme Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale de l’ANSM, auditionnée le 8 mars 2021, précise que le référentiel d’inspection contient des critères environnementaux, mais confirme que les normes sociétales n’entrent pas dans le champ des contrôles.

([277]) Aux côtés de la PCA, le Centre de transfusion sanguine des armées, qui a pour mission d’assurer la collecte de produits sanguins au profit des armées, produit également du plasma cryodesséché, ainsi que des médicaments de thérapie innovante (médicaments de thérapie cellulaires et médicaments pour grands brûlés notamment). Les armées disposent également d’un établissement avec une activité de production du domaine de la lunetterie.

([278]) Selon l’article R. 55124-9 du code de la santé publique, les activités des établissements pharmaceutiques gérés par les établissements publics de santé ne peuvent concerner que des médicaments répondant à des besoins de santé publique qui ne sont pas déjà satisfaits par les médicaments disponibles en France et bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation temporaire d’utilisation.

([279]) « Lutter contre les pénuries et améliorer la disponibilité des médicaments en France ».

([280]) Drees, 2019, « Médicaments biosimilaires : l’hôpital, premier vecteur de leur diffusion ».

([281]) Audition de l’association GEnérique Même MEdicament (GEMME).

([282]) Stratégie nationale de santé 2018-2022.

([283]) Depuis 1999, le pharmacien est en effet autorisé à substituer un médicament à celui prescrit, à condition que ce médicament soit dans le même groupe générique et que le médecin n’ait pas exclu cette possibilité par l’apposition de la mention manuscrite « non substituable » sur l’ordonnance (article L. 5125-23 du code de la santé publique).

([284]) Datant de mars 2021.

([285]) Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

([286]) Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

([287]) Communiqué de presse – BIOSIMILAIRES - Insulines, héparines et G-CSF - L’Académie soutient la substitution par les pharmaciens d’officine et définit ses conditions cadre, 18 novembre 2020.

([288]) Une spin-off désigne une nouvelle organisation créée par une organisation « mère » impliquant le départ des individus de l’organisation mère vers la nouvelle organisation.

([289]) Depuis le 1er avril 2021, l’Institut national de la transfusion sanguine (INTS) est entré en phase de liquidation. Les missions et ressources affectées à la mission de recherche de l’INTS ont été transférées à l’Inserm au 1er janvier 2021.

([290]) Article L. 1221-3 du code de la santé publique.

([291]) Article L. 5124-14 du code de la santé publique.

([292]) Rapport public annuel 2019.

([293]) Article L. 5121-11 du code de la santé publique.

([294]) Le système français repose sur un double système d’AMM : une AMM nationale classique pour les médicaments issus de sang « éthique » et une AMM dérogatoire de deux ans pour les médicaments issus de plasma rémunéré.

([295]) « La filière du sang en France », rapport remis au Gouvernement par M. Olivier Véran, alors député de l’Isère, juin 2013.

([296]) À la suite d’une évaluation de la législation de l’Union européenne sur le sang, les tissus et les cellules publiée en 2019, la Commission prévoit de proposer une révision de cette législation à la fin de 2021.

([297]) « Innovation pharmaceutique : comment combler le retard français ? », Les notes du Conseil d’analyse économique, janvier 2021, précédemment citée.

([298]) Il faut en effet prendre en compte la période de tests et d’essais cliniques, ainsi que le processus administratif de mise sur le marché.

([299]) Règlement (CE) n° 1610/96 — certificat complémentaire de protection pour les produits phytopharmaceutiques et règlement (CE) n° 469/2009 — certificat complémentaire de protection pour les produits pharmaceutiques.

([301]) Rapport du Groupe de haut niveau du secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médicaments : promouvoir l’innovation et l’accès aux technologies de la santé.

([302]) Traité signé le 4 février 2016 par l’Australie, Brunei, le Canada, le Chili, le Japon, la Malaisie, le Mexique, la Nouvelle-Zélande, le Pérou, Singapour et le Vietnam. Ce traité est remplacé par le partenariat transpacifique global et progressiste, signé le 8 mars 2018, qui ne reprend pas les dispositions sur la propriété intellectuelle des produits pharmaceutiques.

([303]) Groupe de haut niveau du secrétaire général des Nations Unies, op. cit.

([304]) Dans l’Union européenne, l’Office européen des brevets (OEB).

([305]) Évaluation de la politique française des médicaments génériques, IGAS, 2012.

([306]) Directive 2004/27/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004, transposée par l’article 10 de la loi n° 2007-248 du 26 février 2007 portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le domaine des médicaments.

([307]) Règlement 2019/933 du Parlement européen et du Conseil du 20 mai 2019 modifiant le règlement (CE) n° 469/2009 concernant le certificat complémentaire de protection pour les médicaments.

([308]) Evaluation of the regulation concerning the supplementary protection certificate for medicinal products, European Commission, 2020.

([309]) « Exploiter au mieux le potentiel d’innovation de l’Union européenne : Un plan d’action en faveur de la propriété intellectuelle afin de soutenir la reprise et la résilience dans l’Union européenne », Communication de la Commission européenne au Parlement européen, au Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité des régions, 2020.

([310]) Initiative multilatérale, pilotée par l’Organisation mondiale de la santé, qui vise à coordonner une réponse globale à la covid-19 qui soit juste et solidaire.

([311]) Résolution du Parlement européen du 10 juin 2021 sur le thème «Relever le défi mondial de la COVID-19 : les effets d’une dérogation à l’accord de l’OMC sur les ADPIC, en ce qui concerne les vaccins, le traitement, le matériel et l’augmentation des capacités de production et de fabrication dans les pays en développement » (2021/2692(RSP)).

([312]) Groupe de haut niveau du secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médicaments, 2016.

([313]) Loi n° 68-1 du 2 janvier 1968 sur les brevets d’invention.

([314]) Loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d’urgence pour faire face à l’épidémie de covid-19.

([315]) Tribune collective « Pour une politique du brevet au service de la santé publique », Les Échos, 10 mars 2021.

([316]) Proposition de loi autorisant l’octroi d’une licence d’office de brevet dans l’intérêt de la santé publique en cas d’extrême urgence sanitaire, présentée par M. Ronan Le Gleut, sénateur (n° 524, 2020-2021).

([317]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.10988397_60d47693dd904.le-medicament---presentation-du-rapport-d-information-23-juin-2021