rapport d'enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins — Comptes rendus des auditions

M. le président Jean-François Rousset. Dans le cadre des travaux de notre commission d’enquête consacrée à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, nous recevons aujourd’hui M. Pierre Pribile, directeur de la sécurité sociale.

Avant de vous céder la parole pour un propos liminaire, monsieur Pribile, je rappelle que cette audition est diffusée en direct sur le site de l’Assemblée nationale, qu’elle y sera consultable en vidéo et fera l’objet d’un compte-rendu écrit. L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées dans le cadre de travaux d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

(M. Pierre Pribile prête serment.)

M. Pierre Pribile, directeur de la sécurité sociale. Je m’emploierai durant ce propos liminaire à répondre aux principales questions que vous m’avez transmises en amont de cette audition, concernant la situation financière de la sécurité sociale, en particulier celle de la branche maladie, ainsi que la nécessité et les moyens d’un retour à l’équilibre. J’aborderai également la question de la tarification à l’activité des hôpitaux.

La commission des comptes de la sécurité sociale, réunie hier à Bercy, a actualisé la trajectoire financière jusqu’en 2029. Pour 2025, le déficit global de la sécurité sociale est confirmé à 22 milliards d’euros, dont 16 milliards pour la seule branche maladie, l’autre branche pesant lourdement sur le déficit étant la branche vieillesse. À l’horizon 2029, ce déficit pourrait, sous certaines hypothèses, s’aggraver pour atteindre 25 milliards d’euros, dont près de 20 milliards d’euros pour la seule branche maladie.

Le retour à l’équilibre de la sécurité sociale dans son ensemble suppose un effort sur la branche vieillesse. À cet égard, le dialogue social est ouvert dans le cadre de la délégation paritaire permanente souhaitée par le premier ministre. Mais bien évidemment, un retour à l’équilibre de la sécurité sociale n’est pas concevable sans un retour à l’équilibre de la branche maladie elle-même.

Il importe de souligner que les projections que je viens de mentionner reposent sur des hypothèses macroéconomiques formulées par le gouvernement, qui pourraient être affectées par la situation internationale. En outre, elles supposent une maîtrise de la dynamique des dépenses d’assurance maladie, avec un objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) contenu à 2,9 % par an jusqu’en 2029. Cette hypothèse implique déjà la réalisation de près de 20 milliards d’euros d’efforts par rapport à l’évolution spontanée des dépenses.

Pour ramener la branche maladie à l’équilibre d’ici 2029, il faudrait non seulement réaliser ces 20 milliards d’euros d’efforts pour satisfaire l’Ondam, mais aussi combler le déficit persistant de près de 20 milliards d’euros. Cela représente un effort total de l’ordre de 40 milliards d’euros, soit l’équivalent de toute la dépense d’assurance maladie en remboursement de produits de santé.

Je partage l’avis de la Cour des comptes sur la nécessité absolue de ramener la sécurité sociale à l’équilibre. Il ne s’agit pas là, et je tiens à le souligner, d’une obsession comptable. Au contraire, au moins trois raisons fondamentales rendent ce défi indispensable. Premièrement, il s’agit d’assurer la pérennité de notre protection sociale, pilier de notre République. Deuxièmement, la persistance des déficits contribue à une perte de confiance de nos concitoyens dans la solidité de leur protection sociale, ce qui fragilise notre pacte social. Troisièmement, financer notre protection sociale à crédit revient à faire payer aux générations futures les soins d’aujourd’hui, ce qui contredit nos valeurs de solidarité intergénérationnelle de notre système et fait peser sur elles une charge d’autant plus démesurée qu’elles devront à leur tour faire face à des dépenses de santé, plus élevée encore en raison des progrès médicaux.

Retrouver ce chemin d’équilibre passe par une amélioration significative de l’efficience de notre système de santé, ce qui implique de payer les soins à leur juste coût. Cette approche peut sembler consensuelle dans son principe, mais en réalité elle se heurte à des résistances lors de sa mise en œuvre, notamment lors de la renégociation annuelle du prix de certaines prestations ou produits de santé.

Trois grands leviers sont à notre disposition pour améliorer l’efficience de notre système de santé. Le premier consiste à maîtriser les volumes de soins en se concentrant sur leur pertinence. Le deuxième, plus controversé, vise à réexaminer le périmètre de notre protection sociale et le niveau de socialisation des dépenses. Le troisième s’attache à augmenter les recettes de la branche maladie, ce qui soulève inévitablement des débats sur le consentement à l’impôt et aux contributions sociales.

Ces trois leviers sont légitimes, mais leur mise en œuvre et leur dosage font l’objet de discussions politiques. Compte tenu de l’ampleur des efforts nécessaires, il apparaît inévitable de les combiner. Le récent rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale propose des actions visant à maîtriser l’évolution des dépenses d’assurance maladie. Ces mesures, principalement axées sur l’efficience, pourraient permettre de contenir la croissance des dépenses à 2,9 % par an sur les quatre prochaines années, générant ainsi une économie d’environ 20 milliards d’euros. Cependant, une meilleure efficience ne suffira pas à rétablir l’équilibre de la branche maladie, ce qui implique la nécessité d’activer d’autres mécanismes.

J’en viens à la tarification à l’activité (T2A), dont il importe de considérer qu’elle constitue avant tout un modèle d’allocation et de répartition des ressources, et non un outil de régulation budgétaire ou un mode de régulation des dépenses. Ce modèle, actuellement en pleine évolution, permet de répartir les financements sans pour autant déterminer le montant global que la nation décide d’allouer aux soins hospitaliers.

La critique souvent formulée à l’encontre de la tarification à l’activité, mais aussi, de manière générale, à toute tarification hospitalière, se rapporte à ce que l’on pourrait appeler une régulation prix-volume : plus les volumes augmentent, plus les prix varient. Ce mécanisme vise à capter des gains de productivité dans notre système de santé. Bien que le terme de productivité puisse paraître inapproprié dans le contexte des soins, il est essentiel de rechercher une optimisation permettant de soigner mieux et davantage nos concitoyens tout en maîtrisant les dépenses publiques alors que l’augmentation spontanée des dépenses de santé dépasse 4 % par an.

Cette augmentation n’est pas le fruit d’une gabegie, mais s’explique par plusieurs facteurs : le vieillissement de la population, l’évolution épidémiologique avec l’essor des maladies chroniques, et le progrès médical. Ce dernier, naturellement précieux, contribue à transformer certaines pathologies aiguës autrefois mortelles en maladies chroniques, augmentant ainsi l’espérance de vie et, par conséquent, les dépenses de santé.

Pour pérenniser notre système de protection sociale et garantir l’accès aux soins de qualité pour tous, il est impératif de freiner la dynamique des dépenses, les recettes n’évoluant pas spontanément au même rythme. Aussi, la recherche des gains de productivité n’a pas pour fin de rémunérer quelque actionnaire du système de santé, mais à assurer la durabilité de notre système de sécurité sociale.

En conclusion, l’enjeu consiste à rechercher des gains d’efficience dans l’ensemble du système de santé. Cela permettra de maintenir un financement solidaire et une égalité d’accès aux soins, conformément aux attentes de nos concitoyens.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Votre analyse des enjeux à l’horizon 2026-2029 et la nécessité de trouver des pistes d’amélioration sont particulièrement éclairantes. Permettez-moi de me concentrer sur l’efficience de nos dépenses de santé et sur certains coûts qui semblent relever de l’anomalie, et à propos desquels la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) pourrait avoir son mot à dire.

Je souhaite aborder spécifiquement la question de la tarification de certaines activités médicales. Au fil des années, nous avons observé que certaines pratiques ont considérablement gagné en efficacité et en rapidité d’exécution. Cette évolution a engendré l’émergence de spécialistes se consacrant à ces opérations devenues particulièrement lucratives. Parmi les exemples notables, on peut citer la dialyse ou la chirurgie de la cataracte.

Dans ce contexte, comment envisagez-vous d’ajuster la tarification pour refléter ces gains d’efficience, tout en maintenant un équilibre entre la juste rémunération des professionnels de santé et la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie ? Cette question de la remise à niveau de la tarification se pose depuis longtemps. Concrètement, quand allons-nous voir une actualisation qui tienne compte non seulement de l’inflation monétaire, mais aussi de la réduction du temps nécessaire pour réaliser certaines opérations ?

Au fil de nos auditions, il m’apparaît que tous les acteurs sont conscients du problème lié à la tarification de certains actes – j’ai cité la dialyse et la chirurgie de la cataracte, mais j’aurais pu évoquer d’autres interventions similaires –, mais que la complexité du système empêche de prendre à bras-le-corps ce problème. Il est nécessaire d’identifier les activités dont la rémunération devrait être ajustée, ce qui implique un travail important. Vous évoquiez l’efficience, et c’est précisément de cela qu’il s’agit : établir un juste prix pour une activité donnée. Or, pour ces pratiques, nous sommes loin de cette adéquation.

M. Pierre Pribile. Vous soulevez un point pertinent. Nous accusons effectivement un certain retard par rapport à l’évolution des pratiques et des technologies, ce qui ne doit pas nous empêcher de chercher à le combler. Concernant les activités que vous mentionnez, plusieurs chantiers sont en cours pour répondre à cette préoccupation, notamment dans les domaines de la dialyse et de la radiothérapie. Une réforme du financement est actuellement menée, visant à la fois des gains d’efficience et un mode de financement plus incitatif à la qualité. La direction générale de l’offre de soins (DGOS) y travaille activement.

Nous sommes également engagés dans une révision de la nomenclature des actes pris en charge. Ce processus, bien qu’il ne génère pas nécessairement des économies immédiates, permettra de rééquilibrer la rémunération de certains actes et d’intégrer de nouveaux actes innovants. C’est un mécanisme comparable à celui des médicaments : une innovation est initialement coûteuse, mais l’évolution des pratiques permet ensuite de réaliser des gains susceptibles d’être réalloués vers de nouvelles technologies porteuses de progrès médical.

Enfin, un dernier point, qui engage nos collègues de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), se rapporte à notre capacité à mener des enquêtes de coûts suffisamment fréquentes. Ces enquêtes sont essentielles pour éviter des distorsions dans la tarification à l’activité au fil du temps. L’objectif est de répartir équitablement l’enveloppe allouée aux soins en fonction des coûts réels supportés par les établissements de santé. Sans ces enquêtes régulières, des décalages peuvent apparaître entre les tarifs et les coûts effectifs, créant des rentes pour certaines activités ou rendant d’autres chroniquement déficitaires. Ces deux situations envoient des signaux inadéquats à notre système hospitalier, pouvant conduire à une concentration sur certaines activités au détriment d’autres, alors que l’intérêt général exige une couverture complète des besoins de santé de la population.

L’actualisation régulière des connaissances des coûts, et donc des tarifs adaptés, constitue bien un sujet d’efficience. Malheureusement, ces enquêtes de coûts n’ont pas pu être réalisées aussi fréquemment que souhaité ces dernières années. Une enquête est en cours, dont les résultats seront disponibles l’année prochaine, permettant ainsi de réajuster le modèle pour un financement plus équitable et représentatif des coûts réels.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. À quel rythme sont lancées ces enquêtes de coûts ?

M. Pierre Pribile. De mémoire, il me semble que l’ATIH entreprend ces études de coûts selon un rythme triennal.

Mme Capucine Grégoire, adjointe à la sous-directrice du financement du système de soins. Les tarifs sont actualisés annuellement dans le cadre des campagnes budgétaires hospitalières. Cependant, depuis 2020, en raison de la crise du covid, nous n’avons pas été en mesure d’utiliser les études nationales de coûts, les données collectées n’étant pas exploitables. De plus, trois années de recul sont généralement nécessaires pour utiliser ces données de manière fiable et fonder des décisions de tarif.

Cela ne signifie pas l’absence de toute évolution tarifaire. Des ajustements ont été effectués pour certaines activités lors des récentes campagnes budgétaires, notamment en pédiatrie et en obstétrique. Ces ajustements ont été motivés par la constatation de déficits dans ces secteurs, particulièrement dans les établissements de santé publique, et par des considérations de santé publique prises en compte par le ministère.

Concernant la nomenclature en ville, sur laquelle vous nous aviez interrogés lors de votre visite au ministère, une mise à jour est en cours après une longue période sans révision. Les évolutions tarifaires qui en découleront relèvent du champ conventionnel et des négociations entre l’assurance maladie et les représentants des professions de santé. L’enjeu est donc double : non seulement mettre à jour la nomenclature, mais aussi s’assurer que cette mise à jour se traduise par des évolutions tarifaires appropriées dans le cadre conventionnel, ou selon d’autres modalités si elles venaient à être décidées à l’avenir.

M. le président Jean-François Rousset. Pour prolonger la question de M. le rapporteur, qui citait l’exemple de la chirurgie de la cataracte, j’aimerais évoquer le cas de la chirurgie robotisée. Lorsque les investissements matériels pour de nouvelles techniques opératoires sont particulièrement élevés, disposez-vous d’une évaluation de la rentabilisation de ces investissements en fonction du nombre d’actes réalisés ?

Par exemple, dans une structure privée, l’acquisition d’un laser pour la chirurgie de la cataracte ou d’un robot chirurgical implique une durée d’exploitation quotidienne ou hebdomadaire nettement supérieure à celle d’autres structures. Ne s’agit-il pas là de pistes potentielles pour améliorer l’efficience des investissements, au-delà de la seule considération du soin ?

M. Pierre Pribile. Votre réflexion soulève un point intéressant concernant un mode de régulation qui prendrait en compte le niveau de rentabilité des activités. Actuellement, ce n’est pas directement le cas, mais cela se fait indirectement par le biais des enquêtes de coûts que nous venons d’évoquer. Ces enquêtes permettent de hiérarchiser les coûts des différents actes et d’ajuster les tarifs en conséquence, notamment en identifiant et en captant les gains de productivité.

En effet, lorsqu’une activité se généralise ou se massifie, son coût unitaire tend à diminuer. Si nous sommes suffisamment réactifs, nous devrions être en mesure de capter ces gains de productivité dans notre échelle des coûts. C’est précisément ce à quoi devrait aboutir une enquête de coûts régulière, couplée à une réactivité adéquate de notre part pour ajuster les tarifs. Cependant, il convient de reconnaître que la temporalité de ce processus reste assez longue. À cet égard, réguler par les marges des opérateurs pourrait constituer une alternative.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. J’aimerais à présent aborder la question du suivi budgétaire de l’Ondam, et obtenir des informations précises sur le coût de l’intérim dans le secteur hospitalier, ainsi que sur les dépenses liées aux contrats de motif 2, de manière à calculer le surcoût par rapport à l’activité d’un praticien hospitalier traditionnel.

Je trace un parallèle avec mon propos précédent relatif à la tarification de certaines activités médicales parce qu’il me semble que, depuis des années, et comme le montrent nos auditions, la plupart des acteurs sont en réalité parfaitement conscients des économies potentielles à réaliser dans notre système de santé, notamment dans la branche maladie. Aussi, je peine à comprendre si nous nous heurtons à un manque de volonté ou à l’influence de lobbys qui freinent les avancées dans ce domaine. Dans tous les cas, la situation révèle un manque de courage.

De manière très concrète, certaines activités requièrent deux à trois fois moins de temps qu’auparavant. Et même si le matériel peut être plus onéreux, la marge sur ces activités a augmenté, conduisant à un développement presque industriel de ces pratiques. Pour rétablir une véritable justice sanitaire, ne faudrait-il pas diminuer la part remboursable de ces activités ?

De même, j’estime qu’en matière d’intérim et de contrats de motif 2, une égalité de traitement doit prévaloir. À cet égard, il me semble que nous pourrions réduire le recours à ces modes de recrutement et réduire la rémunération de ces praticiens, de manière à éviter l’éveil d’un sentiment de frustration chez les praticiens hospitaliers qui effectuent correctement leur travail mais sont payés deux à trois fois moins que des personnes intervenant ponctuellement dans leurs hôpitaux. Cela pourrait également contribuer à rééquilibrer la situation entre le secteur privé et le secteur public.

M. Pierre Pribile. Je ne dispose pas des chiffres exacts concernant le coût de l’intérim hospitalier, qui concerne à la fois les personnels médicaux et paramédicaux. Cependant, il s’agit effectivement d’une source importante de surcoûts pour les hôpitaux, contribuant ainsi à leurs déficits. D’ailleurs, j’aimerais faire observer que pour aboutir à une vision globale des équilibres économiques de notre système de santé et de ses besoins de financement, il convient d’additionner le déficit de la sécurité sociale et celui de notre système hospitalier.

La question de l’intérim fait partie des pistes d’efficience potentielles. D’ailleurs, nous avons intégré dans la construction de l’Ondam des sources d’économies liées à la régulation des dépenses d’intérim. Il convient de saluer le travail de nos collègues de la DGOS sur ce sujet. De leur côté, les pouvoirs publics n’ont pas été inactifs face à cette problématique. Nous sommes passés d’une situation relativement anarchique concernant les dépenses et les tarifs de l’intérim à une régulation plus encadrée de ce secteur. Une loi a été votée et des décrets ont été rédigés pour mettre en place certaines limites et éviter les abus.

Cependant, il est important de noter que le recours à l’intérim est aussi le symptôme de difficultés plus profondes : problèmes de recrutement, enjeux démographiques pour certaines professions de santé, et une organisation hospitalière qui consomme parfois excessivement des ressources humaines. Souvent, l’intérim est utilisé pour pallier des organisations hospitalières qui ne peuvent fonctionner avec les ressources humaines disponibles.

Pour lutter efficacement contre les abus de l’intérim, il ne suffit pas de réguler les rémunérations. Il faut également veiller à ce que l’organisation hospitalière permette d’assurer le meilleur service possible avec les ressources médicales et paramédicales disponibles. Ces ressources seront amenées à évoluer et à augmenter, comme en témoignent les hausses du nombre de professionnels formés. Néanmoins, notre organisation hospitalière ne doit pas reposer sur l’hypothèse de ressources humaines indisponibles, car cela conduirait inévitablement soit à des excès d’heures travaillées pour les professionnels en poste, soit à un recours démesuré à l’intérim. Ces deux options sont préjudiciables, tant pour la santé financière des hôpitaux que pour la qualité des soins prodigués.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Je comprends que cette question relève davantage de la DGOS. Toutefois, j’aimerais vous soumettre un scénario.

Imaginons que, par voie légale, nous soyons en mesure de limiter la rémunération des professionnels de santé, notamment des médecins, dans les hôpitaux privés et les cliniques. Cette limitation serait basée sur leur source principale de revenus, à savoir la sécurité sociale et les mutuelles. Prenons en compte également le fait qu’une majorité de praticiens hospitaliers ne se plaignent pas de leur rémunération, qu’ils considèrent confortable. Dans ce cadre hypothétique, nous pourrions également prévoir que les remplacements et l’intérim seraient limités en termes de rémunération à ce que gagne un praticien hospitalier traditionnel, particulièrement s’ils ne participent pas à la permanence des soins en établissements de santé (PDSES) et à la continuité des services. Imaginons, donc, que tous ces professionnels de santé se trouvent sur un pied d’égalité en termes de rémunération.

Dans un tel scénario, quelles seraient les problématiques potentielles ? Certes, à court terme, certains professionnels pourraient exprimer leur mécontentement. Mais à moyen et long terme, quelle autre option auraient-ils que de pratiquer avec des rémunérations convenables, correspondant à celles des praticiens des hôpitaux publics ? Quelles seraient, selon vous, les implications et les conséquences d’une telle approche sur notre système de santé ?

M. Pierre Pribile. La problématique que vous soulevez dépasse effectivement la seule question de l’intérim pour englober la rémunération des professionnels de santé, tant en ville que dans le système libéral. Il est indéniable que les modes de régulation de ces secteurs diffèrent considérablement. Les praticiens libéraux voient leurs revenus influencés par la tarification des actes qu’ils réalisent, établie par la sécurité sociale. Plusieurs rapports ont mis en lumière des écarts de rémunération significatifs, non seulement entre le secteur public et le secteur privé, mais également entre les différentes spécialités médicales. Notre système actuel ne régule pas ces disparités. Il serait pertinent de s’interroger sur la mise en place d’une forme d’équité dans la rémunération des professionnels médicaux, qui ont tous suivi de longues études. La question se pose notamment sur les raisons pour lesquelles, dans notre pays, un ophtalmologue bénéficie une rémunération supérieure à celle d’un pédiatre.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Je tiens à préciser que je ne cherche pas à comparer des spécialités différentes, mais plutôt à souligner la nécessité d’une équité au sein d’une même spécialité. En d’autres termes, je ne dis pas qu’un pédiatre doit gagner plus qu’un ophtalmologue, je dis qu’un pédiatre exerçant dans un hôpital public devrait percevoir une rémunération équivalente à celle d’un pédiatre intervenant en tant que praticien sous contrat de motif 2, en intérim, ou dans une clinique privée. Une uniformisation des rémunérations au sein des spécialités, à formation égale, et indépendamment du cadre d’exercice auprès des patients, me semble souhaitable.

M. Pierre Pribile. Aujourd’hui, notre système ne permet pas de garantir l’équité ou l’égalisation des rémunérations que vous proposez. L’hôpital public s’appuie sur sa propre réglementation, à laquelle s’ajoutent des régulations visant à limiter les inégalités, notamment dans l’intérim médical. Parallèlement, le secteur de l’hospitalisation privée fonctionne sur un modèle différent, basé sur la tarification d’actes de soins par des professionnels libéraux. Ce système peut être complété par des dépassements d’honoraires, pratique également observée dans les activités libérales à l’hôpital public.

Atteindre l’uniformisation des revenus que vous évoquez supposerait par conséquent de revoir l’ensemble du système. Cela pourrait constituer un objectif envisagé par la représentation nationale, mais vous voyez bien quelles difficultés se dressent.

M. le président Jean-François Rousset. Concernant les dispositifs médicaux, notamment chirurgicaux, il semble qu’une marge d’économie substantielle existe. La question se pose quant à l’évaluation rigoureuse de ces dispositifs. Prenons l’exemple des interventions chirurgicales qui peuvent être réalisées de différentes manières, soit avec du matériel d’auto-suture complexe et onéreux, souvent importé, soit avec des fils de suture traditionnels, moins coûteux. Ne serait-il pas judicieux d’engager une collaboration avec les sociétés savantes pour déterminer la meilleure approche chirurgicale ou médicale, en tenant compte non seulement de l’efficacité clinique, mais aussi des coûts et de l’impact environnemental ? Cette réflexion devrait inclure les aspects liés au recyclage et à la destruction de ces matériaux, dont les coûts induits ne sont pas négligeables. Cette piste ne mériterait-elle pas d’être explorée plus en profondeur ?

M. Pierre Pribile. La Haute Autorité de santé (HAS) joue un rôle éminent dans l’évaluation de la valeur en santé des dispositifs médicaux et des médicaments. Pour les produits remboursés à 100 % ou les dispositifs médicaux implantables, une négociation de prix s’ensuit entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et l’industriel. Cette négociation, loin d’être arbitraire, se fonde sur l’évaluation de la HAS, prenant en compte les indications pertinentes et les progrès apportés pour chaque pathologie.

Toute décision est prise en vertu d’un principe directeur voulant que tout nouveau produit n’apportant pas d’amélioration significative voit son tarif établi de sorte qu’il permette une économie pour l’assurance maladie. À l’inverse, une innovation apportant une réelle amélioration fait l’objet d’une négociation basée sur la valeur ajoutée pour le traitement des patients. Ces tarifs sont régulièrement renégociés, notamment lors de l’établissement de l’Ondam, en tenant compte des nouvelles données en vie réelle et de l’arrivée d’alternatives concurrentes.

Cette dynamique de renégociation et de réévaluation des produits permet de dégager des gains d’efficience. Il est important de souligner que ces économies ne sont pas des coupes sèches. Elles ne servent pas à baisser les dépenses, mais à financer l’accès à de nouvelles innovations médicales. Ce système d’autofinancement vise à permettre aux patients d’accéder aux meilleurs soins disponibles, y compris aux dernières technologies, dans les meilleurs délais possibles.

Mme Murielle Lepvraud (LFI-NFP). Face aux informations récentes concernant une possible restriction de l’accès au dispositif des affections de longue durée (ALD), il convient de souligner que ce régime, censé garantir une prise en charge à 100 %, laisse en réalité de nombreux patients exposés à des restes à charge conséquents. Ces coûts supplémentaires proviennent notamment des dépassements d’honoraires non couverts et des soins de support non remboursés, obligeant souvent les patients à souscrire à des complémentaires santé onéreuses. Dès lors, comment justifier une diminution de la prise en charge des ALD ? Ne risque-t-on pas d’aggraver la vulnérabilité de ces patients, tant sur le plan médical que financier ?

Concernant les transports sanitaires, la récente mobilisation des chauffeurs de taxi contre la nouvelle tarification soulève des questions importantes. L’augmentation des coûts de transport sanitaire ne peut être dissociée de la réalité structurelle de l’éloignement croissant des soins pour de nombreux assurés, résultant de la désertification médicale, des fermetures de lits et du recentrage hospitalier. Comment justifier une volonté de restreindre la prise en charge des transports sans s’attaquer à la racine du problème, à savoir l’organisation territoriale de l’offre de soins ? N’assistons-nous pas à un paradoxe où les patients sont rendus dépendants de transports coûteux par les politiques publiques elles-mêmes, avant d’être pénalisés pour y avoir recours ?

Enfin, concernant la tarification à l’acte, une révision des tarifs est-elle envisagée dans le secteur périnatal, manifestement en difficulté financière chronique, comme en témoigne le nombre important de fermetures de maternités observées ces dernières années ?

M. Pierre Pribile. La croissance des coûts de transports sanitaires pour la sécurité sociale s’explique en partie par la nécessité pour les patients d’accéder à une offre de soins parfois plus éloignée. Il convient cependant de préciser que cet éloignement résulte principalement du progrès médical. En effet, le traitement de certaines pathologies requiert désormais le recours à des spécialités de haut niveau, qui ne peuvent être disséminées dans l’ensemble du territoire. La nécessité pour les patients de consulter un spécialiste uniquement disponible dans un centre hospitalier universitaire (CHU) n’est pas le fruit d’une décision visant à éloigner l’offre de soins, mais plutôt la conséquence du développement de spécialités médicales pointues. Ces spécialités, qui n’existaient peut-être pas auparavant ou ne disposaient pas de moyens d’action sur certaines pathologies, sont aujourd’hui un recours utile pour les patients. Cependant, elles ne peuvent être exercées efficacement que dans des centres où le volume de cas traités est suffisant, d’où leur concentration dans des structures telles que les CHU.

Cette évolution génère inévitablement des besoins accrus en matière de transports, et par conséquent des coûts supplémentaires pour l’assurance maladie. Les économies recherchées à travers la nouvelle convention liant l’assurance maladie aux transporteurs et aux taxis ne visent pas à remettre en cause la légitimité de cette croissance des coûts. Nous reconnaissons que cette augmentation est en grande partie justifiée par la nécessité d’accès aux soins, même s’il est également nécessaire de lutter contre les fraudes.

Néanmoins, cette croissance doit s’accompagner de gains de productivité, comme dans tout secteur économique. Il est légitime que la puissance publique et la sécurité sociale en bénéficient. C’est précisément l’objectif recherché, par exemple, en encourageant le transport partagé de patients. Cette approche permettra de réaliser des économies, non pas en diminuant la dépense absolue, mais en ralentissant sa croissance. Ce principe s’applique tant aux taxis qu’à l’ensemble du secteur de la santé.

Il est important de souligner qu’il n’y a pas de réduction du périmètre de prise en charge des transports sanitaires par la sécurité sociale. Cette démarche illustre parfaitement la recherche de gains d’efficience dans un système de santé en croissance. Aucun sous-secteur de notre système de santé ne peut s’exonérer de cette quête d’efficience, indispensable pour assurer le financement pérenne de notre système de santé.

En ce qui concerne les ALD, je voudrais faire observer que, sur le long terme, le taux de prise en charge des dépenses de santé par la sécurité sociale augmente. Il atteint aujourd’hui environ 80 %, un niveau bien supérieur à celui d’il y a cinq, dix ou quinze ans. Cette évolution s’explique par l’augmentation de la part des dépenses de santé liée aux personnes en situation d’ALD, due à la fois à leur nombre croissant et au fait qu’elles nécessitent les soins les plus coûteux.

Ce phénomène entraîne une concentration de la dépense publique sur les patients souffrant d’ALD. Si cette tendance est en grande partie normale et souhaitable, elle soulève néanmoins des questions importantes. En effet, dans un contexte où nous devons réguler l’évolution des dépenses de santé, cette concentration pourrait conduire à recentrer l’intervention de l’assurance maladie principalement, voire exclusivement, sur les patients les plus malades. Bien que ce choix puisse être politiquement défendable, il comporte le risque de voir la sécurité sociale se désengager progressivement de la prise en charge des soins courants, essentiels pour prévenir l’apparition de pathologies chroniques.

La réflexion sur le rôle respectif de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire dans la prise en charge des soins pour les patients en ALD est donc légitime et nécessaire. Il est important de rappeler que la dynamique des dépenses de santé est amplifiée par l’augmentation du taux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, un fait souvent méconnu du grand public, qui a tendance à penser le contraire.

J’en viens à la révision des tarifs associés à la périnatalité, pour dire que deux facteurs expliquent les difficultés financières rencontrées par les hôpitaux publics dans ce domaine. D’une part, la baisse de la natalité entraîne une augmentation du coût unitaire de cette activité, les coûts fixes restant importants. D’autre part, il existe un décalage entre les coûts réels et la rémunération accordée aux hôpitaux. La réactualisation en cours de l’enquête de coûts permettra de réajuster les tarifs consentis aux hôpitaux pour différentes activités, y compris la périnatalité. Dans l’intervalle, des hausses de tarifs ponctuelles ont été accordées pour soutenir ces secteurs en difficulté, en attendant une révision plus globale basée sur des études de coûts actualisées.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Il apparaît que les membres de notre commission s’accordent sur plusieurs points, notamment la nécessité de revaloriser certains actes médicaux. Pour compléter la remarque de Mme Lepvraud sur le secteur de la périnatalité, il nous semble qu’une augmentation des moyens alloués à ce secteur permettrait probablement d’attirer davantage de pédiatres, une spécialité actuellement en pénurie. De même, un rééquilibrage des tarifications dans la nomenclature de l’ATIH pourrait influencer les choix de spécialisation des étudiants en médecine.

Êtes-vous en mesure de nous donner une estimation précise du calendrier de mise en œuvre de la revalorisation de ces actes et de la nomenclature ? Nous avons été informés qu’un travail avait été initié il y a quatre ans, qu’il avait été interrompu par la crise du covid, et qu’il venait de reprendre depuis un an. Concrètement, quand pouvons-nous espérer l’instauration d’une tarification plus équitable ?

Ma seconde question s’inscrit dans notre recherche commune d’efficience. Quel est votre avis sur le concept d’une « grande sécu » issue de la fusion des différentes branches d’assurance maladie ? Certaines analyses suggèrent que cette approche présenterait un double avantage, ou du moins un avantage certain et un statu quo. L’avantage financier, selon diverses estimations, se chiffrerait entre trois et six milliards d’euros d’économies potentielles. Parallèlement, le statu quo se manifesterait par le maintien du niveau actuel de remboursement et de protection pour nos concitoyens. Cette fusion pourrait même être étendue pour englober la prise en charge de l’ensemble du volet mutualiste.

M. Pierre Pribile. À ma connaissance, les premières étapes de révision de la nomenclature sont prévues dès l’année prochaine dans le cadre des négociations conventionnelles. Cela permettra d’intégrer ces révisions dans la tarification. Comme évoqué précédemment, le processus se déroule en deux phases : d’abord la révision de la nomenclature, puis la renégociation de la tarification des actes sur cette nouvelle base. Vous devriez constater certaines évolutions dès l’année prochaine.

Quant à l’idée d’une « grande sécu », je vous renvoie à un excellent rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), publié il y a quelques années, qui analyse en détail les avantages et les inconvénients de ce modèle.

En substance, cette réflexion émerge du constat qu’en France, contrairement à d’autres pays, nous avons une superposition de l’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire la sécurité sociale, et de l’assurance maladie complémentaire. Cette configuration engendre des coûts de gestion très élevés. Il est en effet naturel que l’assurance maladie complémentaire fasse valoir des frais de gestion plus importants que l’assurance maladie obligatoire, puisque n’étant pas obligatoire elle doit, contrairement à la sécurité sociale, supporter des coûts d’acquisition des contrats, de publicité, d’affiliation et de désaffiliation.

Les partisans d’une unification en un système obligatoire argumentent, à juste titre sur le plan intellectuel, que cela permettrait de réallouer les cotisations actuellement consacrées à ces frais de gestion vers le financement direct des soins. Cependant, il ne faut pas négliger que ces frais de gestion financent actuellement de l’emploi chez les opérateurs de l’assurance maladie complémentaire. Une telle réforme entraînerait donc une restructuration majeure de ce secteur.

Dans ce scénario, côté dépenses, les fonds actuellement alloués aux frais de gestion pourraient être réorientés vers les soins. Côté recettes, il faudrait transformer les cotisations actuellement versées aux assurances complémentaires en prélèvements obligatoires. Ces fonds restent nécessaires pour financer la partie complémentaire des soins qui deviendrait alors obligatoire.

L’idée d’une « grande sécu » représenterait un changement fondamental de notre système de protection sociale, et si cette option est intellectuellement envisageable, en revanche sa mise en œuvre pratique serait complexe. Il est à noter, enfin, qu’à l’issue d’un examen approfondi de cette hypothèse, les membres du HCAAM ne sont pas parvenus à un consensus.

Mme Annie Vidal (EPR). Ma question, qui revient malheureusement de façon récurrente, concerne l’accès aux soins des personnes en situation d’obésité. Cette problématique est d’autant plus pressante que le nombre de personnes concernées est en augmentation.

Actuellement, pour les soins non programmés, ces personnes peuvent bénéficier de transports en ambulance bariatrique pris en charge. Cependant, pour tous les soins programmés, le transport en ambulance bariatrique, qui est onéreux en raison des équipements spécifiques et du personnel supplémentaire requis, reste à leur charge. Les coûts peuvent atteindre 400 ou 500 euros, voire davantage.

Nous avons fréquemment soulevé cette question, notamment concernant la convention avec les ambulanciers, sur laquelle nous n’avons pas, sauf erreur de ma part, obtenu de retour. Quelles mesures concrètes peuvent être ou seront prises pour mettre fin à cette inégalité d’accès aux soins entre les personnes malades et les personnes malades en situation d’obésité ?

M. Pierre Pribile. Pour répondre à cette problématique, nous envisageons la mise en place d’une tarification spécifique pour la prise en charge de ces patients, qui relèverait de dispositions conventionnelles. Cette piste me semble pertinente et je peux vous confirmer que nous y travaillons actuellement. C’est une approche similaire à celle adoptée pour les transports sanitaires urgents. En effet, les transports sanitaires programmés, régis différemment, relèvent de la convention entre l’assurance maladie et les transporteurs sanitaires. Cette voie semble être la plus appropriée pour résoudre cette problématique.

Mme Annie Vidal (EPR). Pardonnez-moi, monsieur le directeur, de vous le dire ainsi, mais votre réponse, il me semble l’avoir entendue huit ou dix fois. Or nous en sommes toujours au même point. Nous sommes confrontés à des situations véritablement dramatiques pour les patients en situation d’obésité, avec un non-recours aux soins et parfois même des décès à domicile, faute de pouvoir se rendre en consultation. Cette situation affecte particulièrement les personnes les plus vulnérables et les plus précaires. Dès lors, pouvez-vous nous donner une indication précise sur les délais ?

M. Pierre Pribile. Je comprends votre impatience. Bien que je ne puisse pas vous donner une réponse extrêmement précise, je puis vous assurer que nous travaillons activement sur ce sujet. J’espère que nous serons en mesure d’apporter à cette question prioritaire une réponse dans un délai raisonnable.

Mme Murielle Lepvraud (LFI-NFP). Le déficit actuel de la branche maladie est fréquemment invoqué pour justifier des réformes à court terme. Cependant, comme l’ont souligné plusieurs experts et responsables hospitaliers, une part importante de ce déficit découle du financement non pérenne du Ségur de la Santé, notamment en ce qui concerne les revalorisations salariales dans les établissements publics et médico-sociaux. À Saint-Brieuc, ce matin même, « le collectif breton CGT des discriminés du Ségur » s’est mobilisé pour obtenir un décret mettant fin à l’injustice privant 3 000 agents du complément de traitement indiciaire. Ce cas n’est qu’un exemple parmi d’autres.

J’aimerais également vous entendre, monsieur le directeur, sur l’impact des baisses de cotisations, de l’ubérisation du travail, et du recours aux primes plutôt qu’aux augmentations de salaires, qui entraînent une diminution des cotisations dans les caisses de la sécurité sociale. N’est-il pas permis de voir dans ces dispositions un refus de financer durablement le système, compromettant ainsi son équilibre et son accessibilité ?

M. Pierre Pribile. Le coût du Ségur de la Santé pour l’assurance maladie cette année s’élève à environ 13 milliards d’euros. Une grande partie de ces dépenses est effectivement pérenne, s’agissant principalement de revalorisations salariales. Certaines dépenses sont plus ponctuelles, notamment celles liées à l’investissement, bien que l’on puisse considérer que les investissements sont récurrents dans un système de santé. Face à ces coûts, aucun nouveau financement n’a été alloué à l’assurance maladie, ce qui explique en partie la dégradation des comptes depuis la crise du covid.

À cet égard, il est important de rappeler qu’en 2019, la sécurité sociale était quasiment à l’équilibre et avait presque remboursé sa dette. Ramener la sécurité sociale à l’équilibre n’est donc pas un vœu pieux, mais un retour à la situation d’avant la crise du covid. Cet objectif est atteignable, mais nécessite des efforts importants, compte tenu des changements intervenus depuis, notamment les revalorisations qui ont engendré des coûts sans ressources supplémentaires correspondantes.

Concernant les recettes de la sécurité sociale, nous sommes confrontés à une contradiction sociétale : d’un côté, l’aspiration à une sécurité sociale toujours plus protectrice, impliquant davantage de dépenses collectives, et de l’autre, le désir de nos concitoyens d’avoir plus de pouvoir d’achat et donc de payer moins de cotisations. Concilier ces deux aspirations est un défi complexe.

Lorsque l’Assemblée nationale décide d’exonérations qui privent la sécurité sociale de ressources, c’est souvent pour favoriser l’emploi, ce qui génère indirectement des ressources, ou pour augmenter le pouvoir d’achat via des compléments de salaire exonérés de cotisations. Cependant, on ne peut pas utiliser l’argent à deux fins : soit il sert à un gain de pouvoir d’achat immédiat, soit il garantit l’ampleur de notre protection sociale. C’est la question de la socialisation des dépenses, mais il est impossible de réduire les impôts tout en augmentant la protection sociale. Cette quadrature du cercle reste un défi majeur.

M. le président Jean-François Rousset. Je vous remercie, monsieur le directeur, pour vos réponses détaillées. Je rappelle que vous pouvez envoyer par écrit tout complément de réponse que vous jugerez utile de porter à la connaissance de notre commission.

26. Audition de M. Philippe Baptiste, ministre auprès de la ministre d’État, ministre de l'éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche, chargé de l’Enseignement supérieur et de la Recherche

M. le président Jean-François Rousset. Nous poursuivons nos travaux en accueillant M. Philippe Baptiste, ministre chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Philippe Baptiste prête serment.)

M. Philippe Baptiste, ministre chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche. Vous posez la question de l’organisation du système de santé et des difficultés, largement observées, dans l’accès aux soins. Vous le savez, 6 millions de nos concitoyens n’ont pas de médecin traitant, et des territoires entiers peuvent être considérés comme des déserts médicaux, tant il est difficile d’y avoir recours à un médecin, notamment dans certaines spécialités. C’est un sujet majeur, sur lequel le premier ministre, que j’ai accompagné il y a quelques semaines lors d’un déplacement dans le Cantal, a pris un engagement fort.

La France n’est malheureusement pas la seule dans cette situation. Tous les pays du monde peinent à satisfaire leurs besoins en professionnels de santé, en particulier dans les territoires éloignés des grands centres urbains.

Au-delà du nombre et de la répartition territoriale des médecins, l’enjeu le plus complexe est sans doute de bien couvrir tout le spectre des besoins de santé.

Vous m’avez surtout invité pour évoquer le lien entre formation des médecins et accès aux soins. La formation des professionnels de santé dépend très largement du ministère chargé de l’enseignement supérieur, puisque les médecins sont d’abord formés dans le cadre universitaire, même si elle se poursuit également dans le cadre professionnel, puisque l’apprentissage en lien avec les pairs est permanent.

Notre responsabilité est donc importante. Nous devons nous demander si nous pouvons améliorer la situation sanitaire de nos concitoyens par la formation, son contenu ou son organisation.

Le premier enjeu, quantitatif, réside dans le nombre de professionnels que nous formons. Si cette question est fondamentale, elle est aussi d’une grande complexité. Elle a d’ailleurs fait l’objet de nombreux débats, ici même, mais aussi parmi les professionnels de santé et, plus largement, dans la société française au cours des dernières années voire des dernières décennies. Elle est traitée en priorité par le ministère chargé de la santé, qui définit les besoins de santé.

Le deuxième enjeu est qualitatif : nous devons former des médecins dans le but de couvrir l’ensemble du spectre des disciplines et des champs de la santé, c’est-à-dire veiller en permanence à une bonne répartition entre les spécialités et nous assurer que chaque professionnel remplira effectivement les missions pour lesquelles il a été formé.

Enfin, la question de la répartition territoriale est importante : en plus d’être suffisamment nombreux au niveau national, les médecins doivent être répartis sur le territoire de manière à répondre aux besoins locaux. Force est de constater que ce n’est pas le cas.

Face à ce constat, de quels outils et de quels leviers l’université dispose-t-elle ?

Nous pouvons agir pour former au plus près des territoires. Tel est le sens de notre action en faveur de la diversification du recrutement des jeunes se destinant aux métiers de la santé. Cette diversification concerne leurs territoires d’origine, mais aussi leurs milieux sociaux ; elle peut être obtenue en étendant, par exemple, l’accès à des options santé dans les lycées, en amont des études supérieures, afin d’accompagner les élèves les plus éloignés des carrières dans la santé.

Durant les études de santé, nous pouvons aussi favoriser davantage la pratique dans tous les territoires, pour augmenter, à terme, le nombre d’installations de professionnels de santé dans des déserts médicaux.

L’ouverture d’une première d’année d’accès aux études de santé par département constitue une mesure phare. Cette première année pourra être organisée dans une université ou un autre lieu de formation – je pense par exemple aux instituts de formation aux soins infirmiers (Ifsi) –, voire dans des campus connectés, qui ont fait leurs preuves en tant que dispositifs de remédiation et qui gagneraient à toucher davantage d’étudiants.

Je travaille aussi à simplifier l’accès aux études de santé en rendant les parcours plus lisibles. C’est tout l’objet de la réforme de la première année que nous menons actuellement. J’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer à ce sujet devant vos collègues du Sénat.

En effet, le système de la première année commune aux études de santé (Paces) présentait de nombreux inconvénients. Il était extraordinairement déterministe socialement et provoquait l’échec individuel de nombreux étudiants méritants, sans pour autant répondre aux besoins des territoires en ce qui concerne le nombre de personnes formées.

Nous avons fait évoluer ce modèle d’accès aux études de santé, ce qui a produit plusieurs effets très concrets. Le premier concerne les étudiants : les redoublements ont baissé et les profils en première année de licence accès santé (LAS) se sont diversifiés.

Mais il fallait aller plus loin pour sortir d’une complexité devenue trop importante et dont pâtissaient certains étudiants. Nous travaillons donc, avec le ministre de la santé, Yannick Neuder, sous l’autorité du premier ministre, à ajuster la réforme précédente, à brève échéance. Nous souhaitons également simplifier un dispositif parfois insuffisamment lisible en raison de la diversité des parcours permettant d’accéder aux études de santé.

Au-delà de cette simplification, nous entendons également adapter les parcours de santé aux réalités locales afin de répondre dès la formation aux besoins des territoires.

Il est essentiel que, pendant leur parcours, les étudiants puissent découvrir les territoires, mais aussi les différents modes d’exercice et les disciplines insuffisamment couvertes – gériatrie, soins palliatifs, santé mentale, santé scolaire, santé au travail, etc.

Moins de 40 % de l’offre de stage est proposée en dehors des centres universitaires hospitaliers (CHU). Nous changerons cet état de fait, afin que les stages soient organisés dans l’ensemble du territoire, et non uniquement dans des centres urbains déjà mieux dotés en professionnels. Cela se traduira par la généralisation d’un stage en dehors des CHU et en territoire sous-dense au cours de la formation, en deuxième ou troisième cycle. Enfin, dès novembre 2026, lors de leur quatrième année d’internat de médecine générale, les docteurs en formation seront incités à réaliser des stages en zone fortement sous-dense.

L’accès aux soins est également déterminé par la tendance des professionnels de santé à quitter le système de santé. Pour les convaincre de poursuivre leur pratique, il faut assurer leur développement professionnel continu dans le but de maintenir leurs compétences. Nous devons aussi faciliter les passerelles entre les formations, pour permettre des évolutions de carrière à ceux qui le souhaitent.

De plus, il est fondamental que l’enseignement supérieur anticipe les besoins de formation en santé. En effet, la pratique des médecins actuellement en formation différera nécessairement de celle des médecins en activité. Nous avons longtemps réagi trop tard, voire à contretemps, par manque d’anticipation et parfois à cause d’une mauvaise compréhension ou d’un manque de dialogue avec les acteurs du système de santé, pour adapter les formations en qualité ou en quantité. L’anticipation des besoins de compétences au sein de notre système de santé est essentielle pour éviter de répéter les erreurs du passé.

L’une des principales difficultés auxquelles nous devrons faire face, dans l’anticipation des ruptures à venir, mais aussi dans la détermination de la quantité de formations à dispenser, est la conséquence de « l’effet retard ». En effet, former un médecin prend une dizaine d’années, alors que nous observons toujours la situation actuelle ou le futur proche.

Voilà le cœur de l’action du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche en faveur d’un meilleur accès aux soins pour chaque personne sur notre territoire.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Il était important de vous entendre et d’échanger avec vous, dans la mesure où la situation actuelle résulte principalement de décisions relatives à la formation des médecins prises dans les années 1980.

Au cours de nos travaux, nous nous sommes efforcés d’adopter une vision globale en nous affranchissant des lobbys, des interpellations intéressées et même de toute contrainte, y compris personnelle.

Nous souhaitons vous soumettre différentes propositions, alors que le parcours d’accès spécifique santé (Pass) a été la formation la plus demandée dans Parcoursup cette année – il a même suscité 50 000 demandes de plus qu’en 2024, ce dont nous pouvons nous réjouir. Je note d’ailleurs que les Ifsi arrivent en troisième position. Deux des trois formations les plus demandées concernent donc la santé.

Une réforme globale et profonde du système, plutôt que des mesurettes, est-elle envisageable ? L’ouverture d’une Paces dans chaque département est une première annonce tout à fait satisfaisante et qui dénote un changement de paradigme. Dans le même esprit, vous paraît-il envisageable qu’un étudiant admis en Pass, qui choisirait d’emblée la médecine générale comme spécialité, puisse accomplir l’intégralité de son cursus en alternance ? L’alternance n’est pas adaptée à toutes les spécialités, mais elle l’est à la médecine générale, à plus forte raison à la médecine de ville.

Il est par ailleurs surprenant que les médecins ne reçoivent aucune formation relative aux relations humaines ou au management. Une bonne qualité de relations humaines aide à tous les moments de la vie ; de telles formations seraient donc fort utiles tant à un médecin de ville, qui gère son cabinet comme une entreprise, qu’à un praticien exerçant au contact d’autres médecins, d’infirmières et d’aides-soignantes, à l’hôpital ou dans une maison de santé, ou à plus forte raison à un chef de service ou à un président de commission médicale d’établissement (CME). Ne serait-il pas nécessaire de proposer de tels enseignements, notamment dans les trois premières années de formation ? Pour les médecins libéraux, des cours de gestion d’entreprise paraissent également pertinents.

Vous avez indiqué que d’autres pays rencontraient les mêmes difficultés que la France. Je ne suis pas sûr qu’il faille nous en satisfaire – bien au contraire ! Nous nous sommes livrés au jeu des comparaisons, notamment avec l’Allemagne et la Suède. Le nombre de médecins par habitant est bien inférieur en France : il est de 3,3 ‰, contre 4,3 ‰ en Allemagne, soit une différence de l’ordre de 25 %. Nous devons donc former davantage de médecins.

Les universités étant autonomes, comment pouvons-nous les obliger à former plus ? C’est nécessaire, puisque la population a augmenté, qu’un retard doit être rattrapé et que la façon de vivre des médecins a changé depuis trente ans, compte tenu notamment de la place qu’ils accordent aux loisirs et à leurs relations familiales – ce que j’entends tout à fait. Les tâches administratives qu’ils doivent accomplir sont en outre plus nombreuses.

Enfin, disposons-nous d’une évaluation du coût d’un étudiant pour une année de médecine ? J’entends par coût non pas ce dont s’acquitte l’étudiant, mais le coût pour la société, puisque le financement de ces études se fait par le biais de l’impôt et de la solidarité nationale.

M. Philippe Baptiste, ministre. Je ne dis pas que la façon dont la formation est actuellement assurée est idéale. De nombreux éléments doivent certainement être améliorés.

La question de l’alternance est au cœur des enjeux. Plus un étudiant en médecine avance dans ses études, plus il passe de temps à l’hôpital ou en stage. Il est vrai que la première année est très théorique et éloignée des patients ; très rapidement, cependant, et même dès la deuxième année, les étudiants effectuent des stages, lesquels prennent de plus en plus d’importance au fil du cursus.

S’agissant des aspects quantitatifs, il convient tout d’abord de fixer la trajectoire. Combien de médecins souhaitons-nous former chaque année ? Lorsque nous aurons répondu à cette question, nous pourrons déterminer les ressources à mobiliser pour atteindre cet effectif. La formation académique, au sein des universités, est relativement élastique et directement corrélée aux ressources disponibles – taille des locaux, nombre d’enseignants, etc. L’organisation de l’alternance et des stages est un autre problème : l’identification d’encadrants et la proposition de stages de qualité sont parfois complexes.

Le numerus clausus, ou numerus apertus désormais, a atteint un point très bas dans les années 1990 : il était de 3 500 médecins formés lors de l’année universitaire 1992-1993, le nombre de médecins étant alors réputé trop élevé, contre près de 11 000 par an désormais. L’effort a donc été important, mais il convient de rester conscient de l’effet retard créé, puisque dix ans séparent le début de la formation du début de la vie professionnelle des jeunes médecins.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Combien y a-t-il eu de diplômés l’année dernière ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Je ne suis pas en mesure de vous répondre précisément, mais 9 000 étudiants passent le concours de l’internat – cela peut donner une idée du nombre de diplômés.

Les sciences humaines et sociales, les interactions entre le soignant et le patient, entre le soignant et ses pairs, ainsi que les questions relatives à l’entrepreneuriat sont désormais abordées dès le premier cycle, notamment au travers des questions d’éthique. Des formations à la gestion de cabinet sont, quant à elles, dispensées en fin de troisième cycle, au moment où les étudiants se préparent à s’installer. Les formations que vous appelez de vos vœux sont donc déjà en place, même si les maquettes pourraient sans doute être modifiées ou améliorées. Un nouvel enseignement a été récemment mis en place en deuxième cycle.

Je crains que ma réponse sur le coût de formation d’un médecin soit décevante, car je ne suis pas en mesure de vous l’indiquer. Le coût moyen d’un étudiant s’élève à environ 12 000 euros par an, mais ce chiffre recouvre des réalités différentes en fonction des domaines de formation. De plus, si ces étudiants représentent un coût, ils contribuent aussi directement, par leurs stages, au bon fonctionnement du système hospitalier et sont donc très utiles.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Dans un rapport de 2022, le sénateur Bruno Rojouan préconisait d’accroître le nombre d’étudiants en médecine générale en élevant de 40 % à 50 % le nombre de places dédiées lors des épreuves de fin de deuxième cycle.

Vous avez évoqué la difficulté à trouver des stages et à placer les internes. Cet argument, que j’ai déjà entendu, m’étonne, car il est contredit par mon expérience d’élu de terrain. Dans ma circonscription, l’hôpital de Remiremont, qui accueillait voici quelques années une trentaine ou une quarantaine d’internes, n’en reçoit plus suffisamment, alors même que les médecins sont désireux d’en encadrer. Aujourd’hui, les internes sont principalement alloués aux CHU, où travaille leur directeur de diplôme d’études spécialisées (DES). Ce fonctionnement pose problème, car l’égal accès aux soins est, pour ainsi dire, un principe constitutionnel. Tous les établissements de santé doivent donc être maintenus. Je comprends que les CHU soient bien dotés en internes, mais les hôpitaux de province doivent l’être aussi, d’autant qu’ils comptent des médecins et des chefs de service prêts à les accompagner. Comment réformer l’orientation de ces internes en faveur d’une répartition géographique plus équitable ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Je partage votre constat. Comme je l’ai dit dans mon propos liminaire, les stages vont devenir obligatoires dans les zones sous-denses, où ils sont naturellement difficiles à pourvoir, ce qui permettra de revitaliser ces zones. Pour garantir un fonctionnement harmonieux et un accueil convenable de ces stagiaires, un intérêt particulier devra être porté aux aspects logistiques, car il est plus facile pour les étudiants d’effectuer leur stage dans leur CHU habituel ou dans des grandes villes. Cette première mesure ne sera peut-être pas suffisante.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Vous avez aussi évoqué la départementalisation de la première année. Pour poursuivre cette décentralisation des études de médecine, il pourrait être envisagé, peut-être dans des départements pilotes, d’orienter les étudiants en première année non vers les préfectures, mais vers des territoires plus ruraux. Il leur serait ainsi plus aisé de comprendre que leur vie professionnelle ne se déroulera pas nécessairement dans une grande ville, tout le monde ayant droit à un égal accès aux soins. Cette mesure, appliquée dès la première année d’études, enverrait un signal fort.

M. Philippe Baptiste, ministre. Je souscris à vos propos, tout en appelant votre attention sur un point. Alors que ce système a été développé dernièrement, et pas uniquement pour les études de médecine, nous constatons que des effets de masse sont nécessaires au fonctionnement, même à distance, d’un centre de formation. Autrement dit, un nombre minimum d’étudiants présents sur place est indispensable, et nous devrons veiller à le garantir.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Quel est l’effectif minimum ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Le fonctionnement des campus connectés comptant moins d’une cinquantaine de jeunes sur place est très compliqué.

Nous pouvons aussi organiser ces formations au sein des Ifsi. Ce fonctionnement présente l’avantage d’augmenter la perméabilité entre les différents parcours.

À terme, l’objectif de cette première année en département, si elle se révèle satisfaisante, pourrait être de délocaliser totalement le premier cycle, ce qui poserait toutefois de nombreux problèmes supplémentaires. Quoi qu’il en soit, nous ouvrirons bien, dès la rentrée prochaine, une première année d’accès aux études de santé par département.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Les sites ont-ils déjà été identifiés pour tous les départements ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Non, pas encore.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Pour le département des Vosges, il paraît pertinent d’installer cette formation à Remiremont, d’autant que s’y trouvent un Ifsi et un institut de formation d’aides-soignants (Ifas) en mesure d’accueillir les étudiants à proximité de l’hôpital.

Une quatrième année vient d’être intégrée à la maquette de formation des médecins généralistes en France. Dans d’autres pays européens, comme l’Allemagne et la Suède, un généraliste est formé en huit ans – six ans de cursus initial et deux ans de spécialisation en Allemagne. Or des études plus courtes permettent aux médecins d’exercer plus tôt. Au lieu d’ajouter des années au cursus, ne conviendrait-il pas que la réforme globale des cours – première partie théorique puis alternance avec la pratique – tende à réduire la durée des études, afin de gagner une ou deux années de formation, sachant qu’en médecine comme dans d’autres domaines, on apprend tout au long de la vie ?

M. Philippe Baptiste, ministre. La comparaison internationale n’est pas totalement pertinente. En Belgique et en Allemagne, les étudiants peuvent obtenir leur diplôme de docteur en médecine dès la sixième année, mais celui-ci ne leur permet pas d’accomplir l’intégralité des gestes médicaux. Ils ne sont donc pas médecins de plein exercice, même en médecine générale.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Mais même en ajoutant deux années, le cursus ne dure que huit ans !

M. Philippe Baptiste, ministre. Il semble difficile de raccourcir le premier cycle, au cours duquel sont enseignées des disciplines fondamentales à l’exercice de la médecine, comme l’anatomie, la physiologie ou la sémiologie médicale. Parallèlement, la durée de la formation des médecins généralistes a été allongée d’un an afin de mieux répondre à la complexité croissante du métier, ces professionnels étant de plus en plus souvent directement confrontés à des pathologies longues ou à des pathologies du vieillissement. Cette année supplémentaire permet aussi de mieux répondre aux besoins de soins puisque, dès la rentrée 2026, 3 700 docteurs juniors en médecine générale exerceront en cabinet et en maison de santé. Cette année additionnelle, véritablement professionnalisante, n’est donc pas du temps perdu pour la nation !

M. le président Jean-François Rousset. En médecine, la formation par alternance paraît vraiment constituer une piste d’avenir. Les étudiants interrogés rapportent tous avoir le sentiment d’être mal formés, de ne pas être préparés à la pratique médicale de terrain. Il en résulte une certaine angoisse et un retard à l’installation, qui expliquent l’accroissement de la durée et de la fréquence des remplacements. Il est donc grand temps de mener une réflexion globale sur l’organisation des études de médecine.

Tous les médecins passés par l’exercice hospitalo-universitaire ont envie de former des étudiants et de leur faire profiter de l’expérience acquise tout au long de leur vie professionnelle. Tel est l’intérêt de la quatrième année. Il semble cependant pertinent d’aller plus loin encore.

Le modèle de la formation comporte un premier cycle incontournable, qui pourrait d’ailleurs être mutualisé avec celui d’autres futurs professionnels de santé pour être constitué en tronc commun menant à une licence en santé. De surcroît, ce système favoriserait le travail en commun.

À partir du moment où l’étudiant commence à entrer en contact avec des patients, sa formation s’organise en stages de six mois, qu’il effectue prioritairement dans les différents services, unités ou étages des CHU. Une formation en dehors des CHU n’est envisagée que dans un second temps, alors même que la majorité des nouveaux médecins exerceront en dehors de ces centres. En plus de ces stages de spécialité de six mois incontournables en CHU, une formation différenciée, par mission, doit être envisagée. Ainsi, en tant que chirurgien digestif, je pratiquais chaque semaine, en dehors d’un CHU, une vingtaine d’opérations de hernie inguinale, qui constituaient mon activité principale ; si j’avais eu un interne à mes côtés, il aurait vu en une semaine autant de ces opérations qu’en deux ans de stage universitaire. Dans les universités en chirurgie digestive sont en effet pratiquées des transplantations hépatiques, des hépatectomies, des pancréatectomies et des chirurgies du rectum, les hernies inguinales n’étant inscrites au programme que de temps à autre.

Il faut se servir du vivier des médecins n’exerçant pas en CHU. Je ne dis pas que nous ne devons pas privilégier ces établissements, qui témoignent de l’excellence de notre système de santé et accueillent des chercheurs de haut niveau, mais que nous devons tout faire pour qu’ils ne soient pas le lieu exclusif de la formation des médecins. Incidemment, nous pourrions résoudre le problème du manque de maîtres de stage universitaire pour encadrer les docteurs juniors en quatrième année de médecine générale. En effet, ceux-ci expriment un besoin de formation spécifique, de qualification et de reconnaissance.

La question des épreuves classantes nationales se pose également. Par le passé, le concours de l’internat, comme celui de l’externat, était lié à un territoire, à une région. Les besoins de spécialistes étaient déterminés et les études organisées au niveau régional, ce qui n’empêchait ni la mobilité géographique ni la possibilité de suivre, durant quelques semaines, une formation spécifique. Un retour à la territorialisation de la formation par le biais de l’internat paraît pertinent. En effet, à la fin du deuxième cycle, les étudiants en médecine doivent réussir un concours difficile et parfois déménager à 800 kilomètres de chez eux pour suivre leur spécialité, à un âge où ils sont parfois déjà mariés, pacsés, fiancés ou même parents. Ensuite, leur retour dans les territoires s’avère parfois impossible, ce qui participe sans doute de la désertification médicale.

Une grande réflexion sur la réorganisation des études est donc nécessaire.

M. Philippe Baptiste, ministre. En deuxième cycle, les étudiants passent 50 % de leur temps en stage, puis 80 % en troisième cycle. La dimension pratique de leur formation est donc très importante. Je partage entièrement votre point de vue concernant l’utilisation de toutes les potentialités et de toutes les pratiques médicales comme support pour la formation, au-delà des CHU. L’exemple que vous avez donné est tout à fait pertinent.

Les stages durent six mois en internat, contre deux mois pendant l’externat. Les pratiques sont donc diversifiées.

Enfin, le statut de docteur junior octroyé aux étudiants en médecine générale en quatrième année d’internat vise à répondre au besoin de pratique médicale. De ce point de vue, les réformes en cours répondent, au moins en partie, aux besoins que vous avez énoncés.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Oui, elles y répondent en partie.

Un cursus dans l’enseignement supérieur traditionnel comprend presque systématiquement un stage, cependant bien différent d’une formation en alternance, dans laquelle l’étudiant partage son temps entre l’école et le monde professionnel. L’alternance que nous proposons d’instaurer doit être réelle, avec un temps équivalent à l’école et devant les patients, dès la première année. Certes, les étudiants sont souvent en situation, mais nos propositions tendent à développer sensiblement la formation sur le terrain.

En outre, le développement de l’alternance permettrait d’ouvrir l’accès aux études de médecine à des jeunes qui, faute de moyens, n’envisageaient pas d’emprunter cette voie. L’éloignement géographique peut aussi dissuader de choisir ces parcours, mais la création des premières années départementales remédie en partie à ce problème. Du reste, certains étudiants choisissent l’alternance parce qu’elle permet, dès la première année, de percevoir une petite rémunération ; l’élargissement de ce modèle aux études de médecine serait ainsi, d’une certaine manière, une mesure de justice sociale.

J’aimerais enfin vous entendre sur les options santé au lycée. Comment seront-elles généralisées et structurées ? Des interventions extérieures seront-elles prévues en plus des cours classiques ?

M. Philippe Baptiste, ministre. L’instauration d’une alternance, avec des jeunes rémunérés dès la première année, nécessiterait de revoir complètement le système d’accès à la première année, car il est impossible d’organiser de tels stages pour 40 000 élèves. Par ailleurs, il serait difficile de confier autre chose que des tâches d’observation à des étudiants en tout début de premier cycle. Peut-être faut-il développer davantage les stages en deuxième année, mais cela paraît plus compliqué dès la première.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Il ne s’agirait pas d’organiser 40 000 stages, puisque les étudiants faisant le choix de l’alternance seraient largement minoritaires ; je ne suis même pas sûr qu’ils seraient plusieurs centaines. Pour ceux-là, il faudrait trouver un médecin qui accepte un alternant. Je pense surtout à ces médecins proches de la retraite, souvent installés dans des territoires ruraux, qui souhaitent former un futur confrère pour reprendre ensuite leur patientèle. Dès la première année, ils pourraient accepter de former quelqu’un dans ce but, notamment parce que les coûts seraient modérés. En plus de former à la pratique, le médecin resterait ainsi au contact des nouvelles méthodes.

Cette formation en alternance pourrait être une option, mise en œuvre au sein d’une seule faculté de médecine en France afin de ne pas désorganiser tout le système. Les modalités précises restent à définir, mais les élèves, qui composeraient une petite promotion de 50, 100 ou 150 jeunes, pourraient étudier deux semaines à l’université puis deux semaines sur le terrain.

Cette idée novatrice est tout à fait réalisable. Il suffit de trouver des médecins généralistes libéraux qui accepteraient de prendre en charge ces étudiants. Dans nos territoires ruraux, de nombreux médecins seraient volontaires. Aussi me paraît-il nécessaire de créer cette option et de constater ensuite si elle donne, ou non, satisfaction.

M. Philippe Baptiste, ministre. Je n’exclus pas totalement cette possibilité, qui suppose cependant une véritable ingénierie de formation. Il conviendrait en outre de déterminer les tâches que le jeune pourrait accomplir auprès du médecin, puisqu’il ne se trouverait alors pas dans un cadre d’enseignement intégrant simulations et apprentissage progressif. En outre, ce système doit répondre à l’enjeu, majeur, de territorialisation.

Les options santé au lycée ont été ouvertes dans une trentaine d’établissements volontaires depuis 2024, au sein des académies de Bordeaux, Nancy-Metz, Toulouse et Montpellier. Sept autres académies – Amiens, Guyane, Lille, Mayotte, Nantes, Orléans-Tours et Rennes – ont signalé leur intérêt. Le dispositif doit encore monter en puissance, et les académies disposent d’une large autonomie pour le déployer. Le but est de présenter les différents métiers du secteur de la santé, y compris aux lycéens des filières professionnelles, si possible dans des zones peu denses, pour favoriser la future territorialisation. Un référent a été désigné dans chaque académie concernée, afin de dresser un bilan et un état du déploiement de l’expérimentation. Les premières remontées interviendront à l’automne, si bien qu’il est un peu trop tôt pour établir un bilan.

La disparité des étudiants inscrits dans les facultés de médecine et les Ifsi rend difficile la création d’un premier cycle conjoint à toutes les professions de santé. Les élèves n’ont pas nécessairement les mêmes capacités ni le même goût pour l’abstraction ou certaines disciplines. Il me paraît en outre un peu délicat de consacrer trois ans de la formation des infirmiers à des apprentissages théoriques. Les métiers et les formations étant de nature assez différente, une différenciation précoce semble nécessaire, même s’il reste indispensable de créer des passerelles.

M. le président Jean-François Rousset. Dans l’Aveyron, les classes options santé ont été mises en place dès 2022. Le lycée Jean Vigo de Millau en a d’ailleurs accueilli l’une des premières. L’option est aujourd’hui suivie par des élèves de seconde, de première et de terminale : elle est donc désormais proposée pendant tout le second cycle d’enseignement secondaire. Sa mise en place a été assez facile : le recteur, la direction académique des services de l’éducation nationale (Dasen), le directeur et des enseignants volontaires de l’établissement se sont mobilisés, dans le cadre des cordées de la réussite, et le dispositif fonctionne très bien.

J’ai défendu l’amendement prévoyant cette expérimentation, qui se généralise désormais – c’est une très belle avancée. D’après les retours dont je dispose, les jeunes qui avaient choisi l’option santé et qui suivent une première année d’études de médecine à Montpellier ou à Toulouse n’ont pas démissionné à la Toussaint, comme c’est souvent le cas. Nous saurons prochainement s’ils sont admis en deuxième année. J’espère que la généralisation de l’option sera rapide, car aucun obstacle ne s’y oppose réellement.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Vous évoquiez tout à l’heure 9 000 diplômés. À l’entrée ou à la sortie du troisième cycle ?

M. Philippe Baptiste, ministre. À l’entrée.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Le nombre de diplômés ayant terminé leur troisième cycle n’est donc pas encore connu ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Je vous le communiquerai.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. S’agissant de la formation commune, j’entends bien vos explications, mais nous constatons que depuis la création du statut d’infirmier en pratique avancée (IPA), certaines infirmières reprennent des études, jusqu’à bac + 5, et suppléent très efficacement les médecins dans la réalisation de certains actes. Pourriez-vous envisager un parcours de formation transverse ou des équivalences permettant à un infirmier de devenir médecin ? Une partie de cycle commun faciliterait les choses.

M. Philippe Baptiste, ministre. Il existe des passerelles, notamment en premier cycle d’études d’infirmier. Plus tard, les infirmiers diplômés peuvent suivre des études médicales, mais ce cas de figure reste marginal. Je suis partisan du développement de ces passerelles entre les métiers de la santé, entre ceux d’infirmier et de médecin, mais aussi entre ceux d’ingénieur ou de scientifique et de médecin. Nous aurions tout intérêt à avoir des voies d’accès parallèles, à ce que les cursus soient moins tubulaires.

J’ai rappelé que la Paces présentait un certain nombre de travers. Généralement, ceux qui s’engagent dans ce parcours sont plutôt de bons, voire de très bons, étudiants. Pourtant, deux tiers d’entre eux échouent après un an, voire deux, et sont contraints de recommencer leurs études à zéro. Un nombre significatif d’entre eux quittent même l’enseignement supérieur. Nous avons mis en place, en 2019, la réforme des études de santé pour répondre à ce constat.

Une réflexion est nécessaire pour simplifier les parcours, qui pourraient reposer sur deux piliers : la santé, d’une part, et quelques disciplines scientifiques comme les mathématiques ou la physique, d’autre part. En cas d’échec dans le domaine de la santé, cette répartition permettrait de rebondir et d’accéder à une deuxième année dans un autre domaine d’études supérieures si les modules nécessaires ont été validés. Il me paraît important de donner cette possibilité aux étudiants.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Ne serait-il pas nécessaire de supprimer le concours à l’issue de la première année ou de l’ouvrir davantage, sachant que nous avons besoin de plus de médecins ? Je comprends mal que la poursuite de ces études puisse se jouer à un dixième de point alors que le cursus dure dix ans, pendant lesquels les écarts peuvent se combler, voire s’inverser. Le nombre d’étudiants en début d’internat – 9 000 environ – ne couvre pas les besoins. Le but n’est pas d’abaisser le niveau, mais de permettre une progression tout au long de la formation. Le concours pourrait être remplacé par un accès sur dossier ou par un simple examen.

M. Philippe Baptiste, ministre. Je souscris totalement à vos propos : les systèmes doivent être beaucoup plus ouverts. Les étudiants doivent bénéficier de plusieurs chances : s’ils ne valident pas leur première année, ils doivent pouvoir poursuivre leur licence dans une autre discipline, comme les mathématiques, avant de revenir vers des études de médecine en troisième année, par exemple. Cela suppose qu’un jury puisse permettre à certains jeunes, sur le fondement d’un dossier et non du résultat d’un concours, de poursuivre leur cursus, sachant que deux dossiers sont souvent difficiles à comparer. Il s’agit d’un point sensible puisque nous, parents compris, entretenons un véritable culte de la note et du concours.

M. le président Jean-François Rousset. Ce concours ne sélectionne pas nécessairement de bons médecins. D’une part, les classes préparatoires privées augmentent les chances de réussite, mais sont extrêmement onéreuses. D’autre part, un candidat recalé qui dispose des moyens financiers nécessaires peut poursuivre ses études à l’étranger, en Espagne ou en Roumanie notamment, avant de revenir exercer en France. Nous devons mener à son terme la réflexion relative à la sélection des étudiants capables de faire de bons médecins.

M. Philippe Baptiste, ministre. À nouveau, je partage complètement vos propos. Dans certaines universités, plusieurs LAS sont en concurrence pour attirer les mêmes étudiants, ce qui alimente des polémiques relatives à la difficulté ou à la facilité d’en obtenir certaines. La fascination pour la note et le concours unique constitue un obstacle important.

L’existence de classes préparatoires privées et la fuite des étudiants à l’étranger montrent bien que la politique du numerus clausus instaurée dans les années 1970 a atteint ses limites.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Puisque nous sommes d’accord, quand pouvons-nous espérer qu’une réforme voie le jour ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Nous défendons, avec Yannick Neuder, la réforme des études de santé. Elle pourrait donc être engagée très prochainement.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Nous ne maîtrisons que très peu les choix que font les étudiants, en fonction des places disponibles notamment, alors que les territoires et la population sont en demande de certains spécialistes. La répartition territoriale de ces derniers est d’ailleurs encore plus difficile à contrôler que celle des médecins généralistes. Comment le ministère envisage-t-il d’orienter les étudiants en fonction des besoins du terrain ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Les places ouvertes à l’internat sont réparties par spécialité et par région, mais la somme des places dans une région donnée est légèrement supérieure au nombre d’étudiants afin de ménager une légère flexibilité. Cette dernière conduit à des déséquilibres : certaines spécialités sont moins choisies que d’autres. Tel est le cas de la psychiatrie : il est difficile d’inciter les étudiants à se former dans cette spécialité, qui demeure donc en souffrance.

Il existe deux manières de régler le problème. La première consiste à réduire les marges, et donc à limiter le nombre total de places au nombre d’étudiants. La seconde consiste à rendre attractives des formations perçues comme très difficiles. Je suis plutôt favorable à cette deuxième approche, plus libérale, mais si elle ne porte pas ses fruits, nous serons contraints d’adopter une approche plus stricte.

M. le président Jean-François Rousset. Un retour aux certificats d’études spéciales, dont les détenteurs étaient pour ainsi dire des intermédiaires entre les généralistes de terrain et les hyperspécialistes de CHU, est-il envisageable ?

M. Philippe Baptiste, ministre. Je crains d’atteindre, à ce sujet, les limites de mes connaissances.

M. le président Jean-François Rousset. On demande au médecin généraliste d’être un véritable spécialiste de la médecine générale, mais aussi d’orienter ses patients vers des spécialistes. Ainsi, le système rend nécessaire un grand nombre de spécialistes, pour des consultations parfois inutiles ou des indications qui n’en sont pas.

Il existait jadis une spécialisation intermédiaire, sanctionnée par des certificats d’études spéciales – en gastroentérologie ou en dermatologie, entre autres –, qui permettait un premier tri des malades, lesquels pouvaient être pris en charge de manière efficiente par des médecins spécialisés mais ayant étudié moins longtemps que les hyperspécialistes des CHU ou des hôpitaux. Ne faudrait-il pas réfléchir au rétablissement de cette certification ? Nous pourrions ainsi éviter une hyperspécialisation des médecins au détriment d’un corps intermédiaire de praticiens.

M. Philippe Baptiste, ministre. Il m’est difficile de répondre à cette question.

M. le président Jean-François Rousset. Je vous remercie, monsieur le ministre, pour vos réponses très précises. Vous pouvez adresser des compléments d’information au secrétariat de notre commission d’enquête.

27. Audition de M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du Travail, de la Santé, de la Solidarité et des Familles, chargé de la Santé et de l’Accès aux soins

M. le président Jean-François Rousset. Monsieur le ministre, c’est un plaisir de vous accueillir aujourd’hui, pour notre vingt-septième et dernière audition, afin d’échanger avec vous sur notre système de santé et l’accès aux soins de l’ensemble de nos compatriotes, ainsi que sur les évolutions qui pourraient en améliorer l’efficience et la soutenabilité pour l’ensemble des acteurs.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Yannick Neuder prête serment.)

M. Yannick Neuder, ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins. Je tiens tout d’abord à saluer la qualité du travail de votre commission d’enquête. Vous avez entendu un panel de personnalités et de responsables tout à fait représentatifs de la grande diversité d’acteurs qui constitue notre système de santé et sa gouvernance. C’est le cœur de votre mission constitutionnelle que de contrôler l’action publique. Vous l’avez accomplie de manière approfondie et avec un grand sérieux. Je ne doute pas que le rapport qui sera tiré de ces travaux éclairera utilement mon action et celle de mon ministère sur le sujet urgent et essentiel qu’est l’accès aux soins.

J’ai souvent dit que je veux construire avec le Parlement ma politique de santé et d’accès aux soins. Les nombreux textes sur lesquels nous avons travaillé depuis presque six mois que je suis ministre le prouvent. Je salue le dernier en date : l’accord trouvé en commission mixte paritaire (CMP) concernant la proposition de loi sur la profession d’infirmier, qui projettera ce métier dans la modernité en confiant à ces professionnels des missions rénovées et des compétences élargies au service de la santé des Français au quotidien.

L’accès aux soins est le plus grand et le plus important défi de notre système de santé. Ce sujet figure tout en haut de la liste de mes priorités et de celles de nos concitoyens, mais aussi, malheureusement, de la liste de nos préoccupations car, trop souvent, pour les Français, l’accès aux soins se heurte à des délais inacceptables, à des distances infranchissables et à des découragements silencieux. Cette réalité, je l’ai vécue comme médecin, comme élu local et comme député d’une circonscription rurale et un peu montagneuse. Le sujet n’est donc pas nouveau pour moi. Ses causes sont anciennes et entraînent une perte de chances pour les Françaises et les Français.

Cette situation va nécessairement s’aggraver si nous n’activons pas tous les leviers, dans le cadre d’une action globale qui mobilise l’ensemble des acteurs – pouvoirs publics, professionnels de santé et élus. Il ne s’agit plus de colmater les brèches mais de rebâtir les organisations à la hauteur des défis de notre époque : vieillissement de la population, maladies chroniques et attentes nouvelles de nos concitoyens et de nos soignants. Toutes les politiques que je mets en œuvre sont tournées vers cet objectif. Je pense en premier lieu au pacte de lutte contre les déserts médicaux que j’ai présenté en avril dernier et qui est issu de larges concertations auxquelles les élus et les parlementaires ont été associés.

Ce pacte est à l’origine d’une mesure inédite de solidarité territoriale que la proposition de loi défendue par le président de la commission des affaires sociales du Sénat, Philippe Mouiller, a déjà permis d’entériner en première lecture. Cette disposition instaure une obligation collective qui engagera l’ensemble de la communauté médicale en fonction des besoins identifiés localement.

Mieux répartir la ressource médicale est naturellement une priorité à court terme mais nous ne pourrons remporter la bataille de l’accès aux soins que si nous parvenons à renforcer structurellement nos effectifs sur le terrain. C’est pourquoi j’ai fait de la formation le centre de gravité de mon action. Former plus, former mieux, former partout : ce sont les termes du choc de formation – de l’électrochoc – que nous allons réussir.

Ce choc de formation se décline en plusieurs mesures : premièrement, la mise en œuvre de la quatrième année d’internat de médecine générale, qui permettra à 3 700 docteurs juniors d’arriver dans vos circonscriptions dès novembre 2026 ; deuxièmement, la réforme des voies d’accès aux études de santé, que je porte avec Philippe Baptiste ; troisièmement, la suppression définitive de toute forme de numerus : cette mesure, contenue dans la proposition de loi que j’avais défendue, a été votée par l’Assemblée en décembre 2023 et sera examinée au Sénat le 17 juin ; quatrièmement, le retour de près de 10 000 étudiants français partis se former à l’étranger – en Belgique, en Pologne et en Roumanie ; cinquièmement, la sécurisation des financements du protocole État-région de création de places de formation paramédicale, avec plus 5 870 places en institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) depuis 2020.

Un autre axe majeur de ma politique d’accès aux soins réside dans le fait de mieux utiliser les nombreuses ressources et compétences déjà existantes. Je citerai par exemple le décret et l’arrêté que j’ai signés concernant l’accès direct et la primo-prescription des infirmières en pratique avancée (IPA). Ces dispositions attendues sont issues, il faut le souligner, de textes d’initiative parlementaire. Je pense aussi à la sécurisation de l’exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) et à la réforme de l’examen de vérification des connaissances, pour lesquels les textes viennent de paraître – je crois que c’était dimanche.

J’en viens à l’efficience, à l’organisation et la simplification de nos organisations, sujets qui ont été au cœur de vos travaux et de vos nombreuses auditions.

S’agissant des organisations locales, ma ligne est claire : je veux être le ministre qui leur facilite la vie et leur permet d’innover et de conduire des projets collectifs. Il faut que, sur le terrain, on puisse s’organiser en fonction des réalités, des contraintes, des opportunités et, surtout, des besoins identifiés.

Concernant la gouvernance du système et du ministère, je n’ai pas de position de principe. Comme pour toutes nos administrations, il est sain que nous puissions procéder à notre autoexamen et, parfois, à notre autocritique. Je suis tout à fait ouvert à l’idée de lancer un vrai chantier de simplification du système de santé, mais ce que je vis au quotidien depuis que je suis ministre me montre que nos administrations sont une véritable force. Nos directions centrales sont dotées de spécialistes très pointus de chaque sujet tandis que nos agences régionales de santé (ARS) et leurs délégations territoriales sont nos bras armés dans les territoires. À titre d’exemple, l’autonomie juridique et financière et le pouvoir de dérogation que nous avons accordés aux directeurs généraux d’ARS se traduisent par plus de latitude, plus de moyens et plus d’équivalents temps plein (ETP) pour la santé sur le terrain ; ils constituent l’application de cette subsidiarité qui nous est chère.

Le ministère de la santé est une grosse machine, mais il représente surtout des milliers d’agents engagés chaque jour pour faire fonctionner le système de santé et améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens. Le chantier de l’organisation de la gouvernance et de sa simplification doit avant tout être un levier pour maximiser le potentiel et l’efficacité de cette belle et solide administration de la santé publique dont nous avons la chance de disposer.

En évoquant les lignes de force de mon action, je n’ai fait qu’effleurer, tant ils sont vastes, certains sujets que j’estime majeurs. Je suis à votre disposition pour répondre à vos questions.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Les sujets sont vastes, en effet, et cette commission d’enquête parlementaire a tenté de trouver des pistes, des fils rouges, afin de répondre aux préoccupations de nos concitoyens.

Vous avez évoqué votre volonté de former plus et de former mieux. Combien de médecins ont été diplômés cette année et combien le seront l’année prochaine ? Votre collègue ministre de l’enseignement supérieur, que nous avons interrogé hier, nous a indiqué le nombre de médecins qui arrivaient en internat, mais pas le nombre de ceux qui étaient formés cette année. Ce chiffre nous permettra d’établir des comparaisons avec les effectifs de médecins formés dans les années 1970 – où ils s’élevaient à près de 7 000 par an –, puis entre 1983 et 2003 – où ils ont connu un point bas – et de déterminer les perspectives d’augmentation de la formation.

Nous saluons l’instauration de la première année dans chaque département, idée novatrice qui fait droit à une demande de décentralisation des études de médecine. Dans la mesure où on est toujours décentralisé par rapport à quelqu’un, ce serait un signal fort d’organiser la première année en dehors d’une ville-préfecture : cela permettrait à nos étudiants et futurs médecins de mieux connaître la réalité des territoires plus ruraux – à condition, évidemment, que ceux-ci disposent des infrastructures nécessaires pour les accueillir.

Les études de médecine sont plus courtes en Suède et en Allemagne qu’en France et la quatrième année de médecine que vous avez ajoutée ne fait pas l’unanimité parmi les syndicats. Plutôt que de toujours allonger les études, ne faudrait-il pas les rétrécir – plus précisément les ramener à huit ans, spécialité comprise, comme dans de nombreux autres pays ?

Depuis cette année, la formation des médecins comprend des cours de sciences humaines, de relations humaines. Un médecin généraliste peut avoir à gérer une petite entreprise, ou du moins à établir un bilan d’activité. Un chef de service entretient des liens avec ses pairs et avec d’autres professionnels, comme les infirmiers et les aides-soignants. Ne faudrait-il pas pousser un peu plus la formation dans le domaine des relations humaines, du management, voire de l’entreprenariat ? Il ne s’agit pas nécessairement d’y consacrer une année entière, mais de tels cours pourraient aider les médecins. Le management n’est pas donné à tout le monde ; le fait d’avoir des bases scolaires dans ce domaine mettrait de l’huile dans les rouages des relations à l’hôpital, qui sont parfois compliquées – on y observe un écart important entre le corps médical pur et les autres personnels soignants.

M. Yannick Neuder, ministre. J’étais médecin en CHU (centre hospitalier universitaire) lorsqu’a été votée la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), qui prévoyait la désignation de chefs de pôle, lesquels devaient accomplir un parcours de formation. Du fait des contraintes horaires, il était difficile, dans mon hôpital comme dans beaucoup d’autres, de trouver des médecins prêts à assumer ces responsabilités. Ayant été sollicité, je suis devenu chef de pôle. Nous avions, au titre de la formation obligatoire, le choix entre Sciences Po, en lien notamment avec un master en politiques de santé, et HEC. Sciences Po ayant l’avantage d’être en région et, qui plus est, à deux arrêts de tramway de mon CHU, c’est ce parcours que j’ai choisi. Dans le cadre du master en santé, j’ai consacré mon mémoire aux trois missions incombant aux CHU créés par l’ordonnance de 1958, à savoir le soin, la recherche et l’enseignement ; j’ai posé comme postulat qu’il fallait réformer le système en reconnaissant l’existence d’une quatrième mission : le management.

Comme vous l’avez dit, il manque à nos études médicales, qui sont de nature scientifique, une formation à cet aspect de l’exercice professionnel. En effet, le médecin libéral, s’il dispose d’un secrétariat, d’assistants médicaux et de remplaçants, est confronté aux besoins d’une organisation qui est quasiment celle d’un chef d’entreprise, avec une gestion comptable et administrative, à quoi s’ajoutent les relations avec la patientèle ainsi qu’avec les tutelles et les organismes. Les médecins hospitaliers sont moins confrontés à la gestion des aspects financiers, des fiches de paye ou des interfaces, mais ils doivent susciter le dynamisme et assurer une gouvernance efficace pour que l’ensemble des personnels soient partie prenante aux projets médicaux. Les pôles hospitaliers peuvent être très importants – celui que je gérais comptait plus de 600 personnes. La formation doit donc apporter aux professionnels de santé de demain des compétences nouvelles ou complémentaires. Je sais que les doyens y travaillent.

Vous avez parlé de « rétrécir » les études ; j’aurais plutôt, pour ma part, employé le mot « raccourcir » car il me semble qu’il faut, au contraire, diversifier les profils. Je ne peux pas dire que je souhaitais forcément cette quatrième année de médecine générale, mais mon rôle de ministre était naturellement de tout faire pour la mettre en application et faire en sorte qu’elle se passe dans de bonnes conditions. Il faudra, surtout, évaluer l’intérêt de cette année de professionnalisation. La prudence s’impose toutefois car, s’il est vrai que faire et défaire, c’est toujours travailler, nous devons aussi donner de la stabilité à notre système. Voilà dix-huit mois que nous parlons des décrets qui permettront de calibrer les conditions d’exercice de ces docteurs juniors et de leurs maîtres de stage. J’ai promis que ces textes sortiraient avant l’été. Je me suis rendu dans de nombreux congrès, notamment de médecine générale, et j’ai rencontré un certain nombre d’étudiants en médecine ainsi que les membres du Collège national des généralistes enseignants. À ces occasions, j’ai constaté que les médecins généralistes ont aussi besoin de stabilité pour pouvoir se projeter.

Nous devons faire en sorte que la médecine générale soit considérée comme une spécialité à part entière, conformément au vœu initial du Collège national des généralistes enseignants, afin d’assurer à cette spécialité médicale, au même titre qu’aux autres, une juste reconnaissance et un cursus propre. Cela peut toutefois susciter des interrogations ; il faudra évaluer l’intérêt de cette démarche.

En tout cas, ces 3 700 docteurs juniors sont très attendus dans les territoires – cela représente, sur 100 départements et avec des variations selon la taille de ces derniers, une moyenne de 37 par département. Nous avons là une carte maîtresse pour améliorer la formation de ces médecins sur le terrain, au contact des réalités d’un cabinet – car il s’agit bien, je le rappelle pour lever les craintes de l’écosystème, d’affecter ces 3 700 docteurs juniors à l’exercice libéral, et non à des services hospitaliers. Cette quatrième année de médecine générale est bien une année de professionnalisation au sein des territoires dans le mode d’exercice libéral auquel ces étudiants se sont formés, avec l’aide et l’accompagnement de maîtres de stage ; ils seront ainsi confrontés aux réalités de leur pratique professionnelle. Il faudra naturellement évaluer leur niveau d’insertion dans l’écosystème et voir dans quelle mesure ils contribueront à l’accroissement de l’offre de soins tout en continuant à parfaire leurs connaissances.

Ce sujet intéresse la population qui, si elle est peut-être moins au fait du terme de « docteurs juniors », n’en veut pas moins une amélioration et une plus grande proximité de l’offre de soins. Il intéresse aussi les élus. Les maires, les présidents d’intercommunalités, d’agglomérations ou de métropoles – les déserts médicaux n’étant malheureusement pas réservés aux zones rurales –, les élus des départements et des régions ainsi que les parlementaires veulent trouver les meilleurs endroits pour installer ces futurs docteurs juniors le 2 novembre 2026.

J’en profite pour saluer le travail important réalisé par les agences régionales de santé et par les universités, notamment par les facultés de médecine, les doyens et les responsables de la discipline de médecine générale, mais aussi par les élus locaux. Nous parlons en effet de « grands étudiants », qui sont en dixième année, qui ont une moyenne d’âge de 30 ans – d’autres années ayant pu s’intercaler – et qui peuvent avoir une famille. Il faut leur assurer un an de stage sans négliger leurs conditions de logement, de transport, de garde d’enfants, etc. Les nombreuses visites que j’ai effectuées et ma connaissance du monde médical m’ont montré que de nombreux élus locaux et de collectivités investissent pour pouvoir accompagner et loger des professionnels de santé, souvent dans des équipements qui accompagnent des maisons de santé pluriprofessionnelles.

Vous avez comparé la durée des études en France à celle existant dans d’autres pays. J’ai beaucoup échangé avec mes homologues, notamment à Varsovie, lors du dernier conseil des ministres européens, pour savoir quels étaient le niveau et la durée de la formation dans les autres pays européens.

Certains ministres, notamment celui de l’Espagne, souhaitaient savoir quand la France récupérerait ses étudiants, lesquels occupent des places dans les formations de santé dans leur pays. De fait, nous avons un peu perdu le contrôle du système de formation de nos professionnels de santé. À l’heure où nous parlons de souveraineté sanitaire, le fait que la septième puissance mondiale dépende d’autres pays pour la formation de ses soignants pose question. Ainsi, 54 % des dentistes qui s’inscrivent à l’ordre en France sont formés à l’étranger. Nous ne pouvons donc pas rester insensibles à cette question, que nous n’avons pas assez prise en considération.

La cause fondamentale des déserts médicaux est liée au fait que la capacité de formation n’a pas su s’adapter aux besoins des populations – je ne cherche, en disant cela, aucun coupable : c’est un constat que bien d’autres ont fait avant moi.

J’en viens à votre question relative au nombre d’étudiants. En fixant en 1993 le numerus clausus à 3 500, on n’avait évidemment pas anticipé trois facteurs. Le premier est l’augmentation de la population : alors que notre pays compte 15 millions d’habitants de plus depuis 1970, le nombre de professionnels de santé formés est resté quasiment identique.

Le deuxième facteur qu’il aurait été indispensable de prendre en compte est le vieillissement de la population, le développement des polypathologies et l’émergence des maladies chroniques. J’ai ainsi constaté lors de mon dernier déplacement à La Réunion qu’outre le chikungunya, le diabète y constitue un problème majeur, qui affecte pas moins de 10 % de la population.

Le troisième facteur qui n’a pas du tout été anticipé tient aux 35 heures et au fait que le rapport au travail a changé en France, en particulier au sein des professions de santé. Dans les professions paramédicales et hospitalières, le passage aux 35 heures a pu nécessiter des créations de postes – et, lorsque ce n’a pas été le cas, cela a provoqué des désorganisations structurelles à l’origine de bien des difficultés actuelles. C’est surtout au niveau du corps médical que l’anticipation a fait défaut : quand un médecin généraliste part en retraite, il en faut désormais 2,3 pour le remplacer. Depuis maintenant trente ans que j’exerce – et je pense que le président Rousset fait la même analyse –, j’observe l’évolution du volume de la patientèle de nos confrères généralistes en ville : alors que certains avaient jusqu’à 3 000 patients, ce qui était peut-être beaucoup, et même trop, il est des praticiens, aujourd’hui, qui n’en ont plus que 500. Au-delà donc du nombre de médecins, cette évolution suscite des interrogations.

C’est pourquoi le pacte de lutte contre les déserts médicaux s’inspire du principe énoncé par le président de Médecins solidaires, selon lequel il vaut mieux demander un peu à beaucoup de médecins que beaucoup à trop peu d’entre eux. La génération qui termine ses études correspond à ce « très peu » ; elle ne doit pas faire les frais des nombreuses années d’errance en matière de formation médicale. Tant que le nombre de médecins n’a pas augmenté, la régulation de l’installation et la coercition ne sauraient être de bonnes méthodes.

Vous me demandez le nombre de médecins formés : en 2025, les internes sont au nombre de 9 000 ; ils seront 10 900 dès 2026, en raison des effets de la transformation du numerus clausus en numerus apertus, survenue en 2019.

Cette première étape, dont je me réjouis, nous conduira à proposer, le 17 juin prochain au Sénat, la suppression totale du numerus apertus, dans l’objectif de définir les besoins de formation en fonction de ceux des territoires. Cette adaptation est indispensable : un territoire montagneux n’a pas les mêmes besoins qu’un territoire touristique ou métropolitain. Il importe de tenir compte des capacités d’accueil des universités, qu’il s’agisse du nombre de postes de maîtres de conférences des universités (MCU), de maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers (MCU-PH), de personnels hospitalo-universitaires (HU), mais aussi du nombre de maîtres de stages dans les territoires.

Cette évolution du numerus en fonction des besoins de chaque territoire et des capacités d’accueil du système de formation s’accompagnera d’un renforcement des moyens.

Parce que le renforcement de l’accès aux soins et la disparition des déserts médicaux sont des priorités pour nos compatriotes, nous devons, malgré la situation budgétaire, reprendre le contrôle sur l’enjeu de souveraineté sanitaire qu’est la formation des professionnels de santé.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Quel est votre objectif en nombre de médecins diplômés, en incluant les étudiants français en formation à l’étranger et les Padhue ? De quelle manière pourrions-nous faciliter l’intégration de ces derniers sans revenir sur nos exigences en matière de compétences ? Lors des auditions, des praticiens nous ont raconté qu’il était parfois demandé aux Padhue de pratiquer des actes qu’eux-mêmes n’étaient pas capables d’accomplir ; pourquoi ne pas créer des équivalences reposant davantage sur la pratique que sur la théorie ?

En France, il est possible de suivre des études en alternance dans pratiquement tous les domaines. De nombreux médecins, assez âgés, ne demanderaient pas mieux que d’accompagner un étudiant et lui transmettre leur pratique, en complément de l’enseignement dispensé à la faculté, avant de lui transférer ensuite leur patientèle.

En effet, il est très différent d’effectuer régulièrement des stages – comme c’est le cas dans le cursus médical – et de suivre une véritable alternance, de la deuxième année jusqu’à l’obtention du diplôme. Une telle alternance serait trop complexe à organiser pour les spécialités hospitalières et ne concernerait donc que la médecine de ville. Une expérimentation en ce sens, dans une faculté de médecine volontaire, serait-elle envisageable ? Ce serait une mesure de justice sociale, puisque de nombreux étudiants se tournent vers l’alternance pour des raisons financières ; ils n’ont pas toujours les moyens de louer un appartement à proximité de la faculté de médecine.

Même si la plus-value pour le médecin est limitée au cours des premières années, l’alternance serait pour eux une manière de transmettre le flambeau.

M. Yannick Neuder, ministre. Les étudiants en médecine sont également des apprentis, puisque dès la quatrième année, les externes passent la moitié de leur temps en stage hospitalier. En comparaison, dans certains cursus longs, les étudiants – à l’exception des alternants – ne découvrent le milieu professionnel qu’au terme de leur master, c’est-à-dire au cours de leur sixième année d’études.

Nous sommes d’accord sur un point : nous devons faire en sorte qu’un deuxième cycle en alternance puisse être effectué en ville aussi bien qu’à l’hôpital. Ce n’est pas après dix ans d’études dans un hôpital – souvent un CHU – que les étudiants s’intéresseront aux territoires. Ils doivent pouvoir sortir de l’hôpital et être externes en ville dès la quatrième année ; j’y suis très favorable. Pour cela, il faut identifier suffisamment de lieux de stage et de maîtres de stage formés. Des concepts similaires sont déjà prévus dans des décrets, mais il est très difficile de les appliquer. Ainsi, dans certains territoires, des dispositifs prévoient la création de maisons de santé pluridisciplinaires, qui pourraient être dotées de postes hospitalo-universitaires, notamment en médecine générale, et qui pourraient accueillir les étudiants dès la quatrième année. Une organisation doit être trouvée en concertation avec les acteurs du territoire.

J’ai intégré au pacte de lutte contre les déserts médicaux une mesure issue de la proposition de loi Garot, visant à créer une première année d’études de médecine dans chaque département. De facto, cela amènera les territoires à développer des cursus plus étoffés – une sorte d’universitarisation du territoire, pourrait-on dire – et à identifier les lieux d’accueil des stages. Des expérimentations sont allées plus loin : il est déjà possible, dans certains départements, de suivre les trois premières années des études de médecine, qui correspondent au premier cycle.

Je suis donc favorable à faire sortir les étudiants de l’hôpital plus tôt, mais pas dès la deuxième année, comme vous le proposez. Avant d’entamer la pratique, il est indispensable d’acquérir un socle de connaissances scientifiques fondamentales, qui permettront au médecin d’étayer un raisonnement solide et de prendre les bonnes décisions, dans les différents domaines qu’il aura à embrasser. La physiologie, l’anatomie, la biochimie, la biophysique constituent ce socle fondamental ; elles ne s’apprennent pas dans le cadre d’une alternance.

En deuxième année de médecine, il est possible de faire un stage de découverte chez un généraliste, formé pour accueillir les étudiants, mais il est trop tôt pour s’engager dans une alternance. Il faut d’abord intégrer les connaissances nécessaires pour poursuivre le cursus.

La sémiologie clinique est abordée en troisième année ; des tutorats sont alors habituellement confiés à des professionnels de santé dans les hôpitaux. À partir de cette troisième année, les étudiants voient la traduction clinique de leurs apprentissages, dans les centres de simulations ou auprès des patients.

Je suis favorable à ce que l’on développe l’alternance dans le cadre de la médecine de ville, auprès de maîtres de stage, mais sans négliger le socle de connaissances fondamentales indispensables, dont l’acquisition pourrait cependant être accélérée si l’on devait raccourcir la durée des études de médecine.

Il me semble difficile de déterminer le nombre idéal de médecins formés chaque année. Nous devons tout d’abord apprécier l’efficacité des mesures instaurées et leurs résultats. J’ai procédé à des calculs pour les trois prochaines années – 2025, 2026 et 2027. Avec 11 000 à 12 000 médecins en formation initiale, nous en aurons 33 000 à 36 000 au terme de ces trois ans. En 2025, 4 000 Padhue ont réussi les épreuves de vérification des connaissances (EVC) ; à ce jour, il en reste 160 à affecter. Nous avons ouvert des postes, parce que je veux que nous tenions nos promesses. Il faut savoir reconnaître le rôle des Padhue, qui représentent 30 à 40 % de la masse salariale médicale dans beaucoup d’hôpitaux.

J’ai voulu simplifier leur reconnaissance, sans diminuer le niveau de compétences ; un Padhue bien formé est un médecin comme les autres. Pour ce faire, les voies réglementaire et législative doivent être mobilisées. La première étape a consisté à simplifier, par décret, le contrôle de leurs connaissances, mais un véhicule législatif sera nécessaire pour que l’examen en soit véritablement un, plutôt qu’un concours dans lequel le jury est souverain. Ainsi, des situations dans lesquelles une note de 14 sur 20 est insuffisante ne se reproduiront pas.

Par ailleurs, ce même véhicule législatif pourrait également relocaliser l’évaluation des compétences, qui est actuellement effectuée par une commission nationale ; les responsables d’unités fonctionnelles, les chefs de service, les chefs de pôles, les présidents de commission médicale d’établissement (CME) et les doyens devraient pouvoir valider les Padhue affectés dans leur service de la même manière que les internes et les externes – ce que je faisais il y a encore quelques mois. Les modalités de cette évaluation doivent être déterminées localement, selon qu’il s’agit d’un hôpital universitaire ou non.

Si le chiffre de 4 000 Padhue réussissant chaque année les EVC est maintenu, ils seront 12 000 d’ici à 2027, qui viendront s’ajouter aux 33 000 médecins formés que nous avons comptés tout à l’heure, soit un total de 45 000.

Par ailleurs, en raison de l’impossibilité de redoubler la première année, environ 5 000 étudiants français poursuivent leurs études à l’étranger, notamment à Cluj en Roumanie, en Belgique ou en Espagne. L’Association des maires ruraux de France (AMRF) a envoyé des délégations de maires ruraux et d’hôpitaux dans ces universités ; ainsi, de jeunes Français étudiant à Cluj effectuent leur stage dans les hôpitaux de Moulins et de Vichy durant les mois d’été. J’ai moi-même accueilli dans mon service, aux côtés des externes, des internes et des Padhue, des étudiants français rattachés à l’université de Cluj effectuant leur Erasmus en France. C’est à ce moment-là que j’ai compris que nous avions un peu perdu le contrôle de notre système de formation.

La réforme de simplification du contrôle des compétences et des connaissances des Padhue, les effets du numerus apertus et le transfert des étudiants formés à l’étranger – moyennant l’évaluation de leurs compétences et de leurs connaissances, prévue dans la loi Valletoux de 2023, coconstruite avec les doyens de médecine –, nous permettront d’avoir, en 2027, 12 000 Padhue, 33 000 médecins issus de la formation initiale en France et 5 000 médecins formés à l’étranger, soit un total d’environ 50 000 médecins supplémentaires. De plus, quelle que soit sa spécialité, lorsqu’un étudiant revient de Cluj, par exemple, pour suivre en France sa sixième année de formation, il ne lui faudra que quatre ans pour être opérationnel.

Un autre dispositif sera proposé dans le cadre de la formation continue : les passerelles. La crise du covid a modifié le rapport au travail : si certains soignants ont changé de domaine d’activité, d’autres personnes, en quête de sens, se sont engagées dans les métiers du soin. La majorité de celles-ci sont des professionnels paramédicaux souhaitant évoluer vers la pratique de la médecine. Des passerelles existent déjà, mais demeurent anecdotiques : elles doivent être massivement élargies et tenir compte des compétences de ces professionnels.

Je crois beaucoup à cette voie d’accès par la formation continue, notamment pour alimenter des secteurs considérés comme peu attractifs, tels que la santé publique, la médecine du travail, la gériatrie, les soins palliatifs ou encore la psychiatrie. Ces disciplines, orientées davantage vers le palliatif que le curatif, sont très peu choisies durant la formation initiale ; les étudiants privilégient les disciplines de soin, plutôt que celle visant à l’accompagnement. Ces dernières sont plutôt privilégiées, en deuxième partie de carrière, par des praticiens tels que des urgentistes, des anesthésistes, des oncologues, des hématologues pour lesquels la technicité n’est plus la priorité. Des passerelles permettraient de créer de nouvelles vocations pour les professionnels de santé.

La crise du covid a fait émerger un autre profil, en lien avec l’évolution technologique de la médecine : des ingénieurs recherchant une deuxième qualification de médecin.

Lorsque j’étais vice-président de la région Auvergne-Rhône-Alpes chargé de l’enseignement supérieur, j’ai lancé une expérimentation : un partenariat a été noué entre les facultés de médecine et, notamment, l’École centrale de Lyon pour proposer un double diplôme d’ingénieur et de médecin. La combinaison des deux cursus a montré tout son intérêt pour des sujets comme l’intelligence artificielle ou la médecine augmentée, et pour des spécialités s’y prêtant particulièrement – la radiologie, la biophysique, la médecine nucléaire, etc. J’aurais adoré suivre ce double cursus s’il avait existé lorsque j’étais étudiant !

En tout état de cause, il m’est difficile de répondre à votre question sur l’objectif chiffré de médecins diplômés.

Compte tenu de l’augmentation de la population et de l’évolution des pathologies chroniques – obésité, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie –, nous faisons face à des enjeux majeurs. J’espère que de nombreuses mesures préventives seront intégrées aux futurs projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

De plus, le rapport au travail a changé et les soignants cherchent une meilleure combinaison entre vie professionnelle et vie privée. Enfin, la médecine a évolué grâce à l’intelligence artificielle et à l’exercice pluriprofessionnel coordonné.

Nous dresserons un bilan après trois ou quatre ans, durant lesquels nous aurons essayé de former plus, de former mieux et de former partout. Nous évaluerons également la création d’une première année d’accès aux études de santé dans tous les départements, qui est une importante mesure d’égalité sociale. Pendant mes études de médecine, 3 % seulement des étudiants étaient issus du monde ouvrier ; aujourd’hui encore, nombre d’étudiants estiment que ce cursus n’est pas fait pour eux.

Plutôt que de déterminer le nombre de médecins de façon trop théorique, il est préférable de se donner du temps et de rester flexibles. Nous faisons face à un besoin criant de médecins supplémentaires : formons-en davantage et voyons à quel point nous pouvons intégrer les Padhue et faire revenir les étudiants formés à l’étranger, tout en restant réactifs pour nous adapter au plus près des évolutions de notre société et des progrès de la recherche. De nouvelles thérapeutiques, notamment concernant des maladies métaboliques, transforment déjà la donne.

Je préfère être prudent. Il nous faudra analyser finement l’ensemble des facteurs. En tout état de cause, je ne crois pas que nous nous exposons au risque de compter trop de médecins dans notre pays.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Outre la formation, je souhaite que nous évoquions les ARS. Vous avez salué le travail des fonctionnaires de votre ministère, en précisant que les ARS jouent un rôle de bras armé dans les territoires. Lors de leur création, leur mission de structuration de l’offre de soins et de coordination des acteurs du secteur avait été mise en exergue. Toutefois, après de nombreuses auditions et visites de terrain, il nous est apparu que ces agences étaient unanimement considérées comme étant trop grandes et déconnectées du terrain.

Les ARS évoquent leurs liens avec les élus, mais ces derniers, comme les professionnels de santé, se plaignent de ne recevoir de leur part ni son ni image. Cette différence de perception soulève des interrogations.

Les compétences des ARS se répartissent en quatre catégories : la prévention et la promotion de la santé ; la prise en charge de la dépendance ; l’organisation de l’offre de soin ; l’organisation de la veille et de la sécurité sanitaires.

Il me semble qu’il serait plus logique de leur demander de se concentrer sur les priorités de nos concitoyens et de faire davantage confiance aux autres acteurs, qui connaissent le terrain : les départements s’agissant de la dépendance, les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) s’agissant de la prévention – vous avez vous-même été maire et président d’EPCI. Les ARS conserveraient leur mission d’organisation de l’offre de soin, qui devrait être leur principale préoccupation. Qu’en pensez-vous ?

Tout en conservant la dimension régionale des ARS, ne faudrait-il pas rétablir les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) ou créer un sous-préfet sanitaire, lesquels seraient plus en lien avec les territoires ?

M. Yannick Neuder, ministre. S’agissant du rôle des ARS, je citerai quelques chiffres qui reflètent une réalité qu’on ne connaît pas toujours. À leur création, en 2010, elles employaient 9 500 ETP, contre près de 8 000 en 2025. Leurs effectifs ont donc baissé de 15 % alors que leurs missions ont été étendues.

Pour avoir exercé ces fonctions pendant près de vingt ans, je sais que le maire a le réflexe d’échanger avec le département et le préfet – c’est le fruit de notre histoire, puisque les limites des départements ont été fixées à la Révolution de telle sorte qu’il soit possible de se rendre à la préfecture en moins d’une journée à cheval. En revanche, le maire s’adressera beaucoup moins spontanément à l’ARS – c’est surtout l’antenne départementale qui est concernée.

On peut donc encourager et renforcer, en effet, la proximité entre les élus locaux et les représentants de l’ARS. Je passe ce message régulièrement aux directeurs des agences, que je vois chaque mois en séminaire et avec lesquels mon cabinet s’entretient tous les quinze jours. Lorsque nous avons élaboré le pacte de lutte contre les déserts médicaux, qui définit les zones pour lesquelles nous ferons de premières propositions, je l’espère, dès septembre, nous avons décloisonné le travail afin d’y associer élus locaux et représentants de l’État. De manière assez inédite, j’ai organisé une réunion en visioconférence avec les préfets et les directeurs généraux et départementaux d’ARS, ce qui a permis de bénéficier de leur regard croisé – celui des préfets, dans leur rôle d’aménageurs du territoire, et celui des ARS, en charge de l’offre de soins. Ce n’est pas toujours évident. On observe une grande hétérogénéité territoriale. En certains endroits, la communication entre l’ARS, les élus et la préfecture se passe très bien. Je suis sûr que l’on peut renforcer les liens de proximité au sein du périmètre le plus efficace, à savoir le département.

La dimension régionale offre une vision globale, qui permet d’appréhender l’articulation entre les différents niveaux. C’est la raison qui a motivé la création des grandes régions. Toutefois, ces dernières ont de facto renforcé les échelons de proximité que sont les EPCI et le département. Il est difficile de se parler à l’échelon régional, qui est trop vaste ; le département est, globalement, le niveau le plus adapté.

Je suis d’accord avec vous sur le fait qu’il faudrait s’interroger sur les nombreuses missions exercées par les ARS. J’ai examiné la ventilation des 8 000 ETP en fonction de ces missions : 2 300 ETP assurent la mission santé publique-veille ; 1 800 ETP, la mission offre de soins – au travers de laquelle on voit souvent les ARS – ; 1 300 ETP, la mission médico-sociale ; 1 300 ETP également, les missions transversales ; 1 000 ETP occupent des fonctions support ; enfin, 350 ETP assurent des fonctions d’encadrement.

Lorsque j’ai présidé un EPCI, j’ai constaté que l’ARS abordait des sujets comme l’eau et l’assainissement – en particulier la question de la qualité de l’eau – sous l’angle sanitaire. À côté de cela, une vision plus préfectorale se concentrait sur les réseaux d’eau et d’assainissement, sur l’aménagement du territoire. À cet égard, on peut se demander si, compte tenu des nombreuses missions des ARS, un rapprochement avec les préfectures ne permettrait pas de gagner en efficience pour l’exercice de la mission environnementale. En outre, cela permettrait peut-être aux ARS de se concentrer davantage sur les missions relatives à l’offre de soins et au médico-social. Cela fait partie des hypothèses auxquelles il est intéressant de réfléchir. Je pourrai interroger les directeurs des ARS sur cette question à l’occasion du prochain séminaire.

On gagnerait à renforcer le dialogue entre les élus locaux et le directeur départemental de l’ARS, que les premiers nommés ne doivent pas considérer uniquement comme la courroie de transmission de leurs problèmes locaux. Le directeur départemental doit aussi avoir la capacité de répondre à leurs attentes.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Lors des auditions que nous avons menées, le directeur d’une ARS nous expliquait que son prédécesseur avait transmis à son directeur de cabinet et à son équipe une directive simple : on ne répond pas aux élus. Eu égard aux propos que vous venez de tenir, cela interroge.

M. Yannick Neuder, ministre. Ce n’est absolument pas ma vision des choses : les services de l’État et les élus locaux, quels que soient le rôle et les missions qui leur sont dévolus, doivent travailler ensemble. Ils forment un binôme qui permet de mieux répondre aux besoins. L’approche dont vous me faites part reflète une vision sans doute ancienne et déconnectée des réalités ; pour ma part, j’aurais donné la directive inverse. La principale difficulté que l’on rencontre lorsqu’on veut conduire le changement et résoudre des difficultés provient souvent du manque de dialogue. Lorsque le dialogue s’engage autour des questions locales, chacun comprend les contraintes rencontrées par les uns et les autres.

Cela étant, je ne souhaite pas que les ARS accèdent à des demandes déraisonnables, notamment en matière d’équipements et de sécurité, au prétexte qu’elles seraient formulées par des élus locaux. À titre d’exemple, lorsqu’on envisage d’ouvrir ou de fermer une maternité, ce serait une erreur de ne pas recueillir l’avis du maire mais, ce qui doit prévaloir, c’est le respect des conditions de sécurité requises pour prodiguer des soins – c’est mon rôle d’y veiller, car je me dois de protéger la santé des Français. Si une structure ne respectait pas ces conditions, il faudrait la fermer, malgré l’avis éventuellement défavorable du maire. Les structures doivent prendre en charge les patients en offrant un niveau de sécurité maximal ; nous avons une responsabilité médicale et sanitaire en la matière. Parfois, l’ARS prend des décisions difficiles qui ne vont pas dans le sens souhaité par les élus locaux ; de là naissent les tensions.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Les élus ne demandent pas qu’on leur donne satisfaction mais, à tout le moins, qu’on leur réponde.

L’échelon départemental est essentiel, comme vous l’avez dit. Or le système des ARS est très régionalisé ; le délégué départemental n’est pas apprécié à sa juste valeur. Ne pensez-vous pas qu’il pourrait être utile de créer une fonction de sous-préfet sanitaire ? Les questions régaliennes, au nombre desquelles figure la santé, sont gérées par le directeur de cabinet du préfet, tandis que le secrétaire général traite des questions économiques. Alors que la santé est l’une des priorités des Français, la création d’un sous-préfet sanitaire serait un symbole important. Elle présenterait le double intérêt de resserrer le lien avec le terrain et les élus et de renforcer l’attractivité des métiers de l’ARS. Le statut du sous-préfet se distinguerait en effet de celui du délégué départemental de l’agence. Il serait souhaitable, je pense, de maintenir l’échelon régional. La question est de savoir quel rôle doit jouer le préfet de région. Les ARS sont plutôt favorables à l’intégration des préfets de région au sein du Conseil national de pilotage. Il faudrait valoriser davantage l’échelon départemental en lui accordant de véritables compétences et en lui permettant de nouer un lien plus étroit avec les professionnels du territoire.

Par ailleurs, pourrait-on envisager que les départements assurent une prise en charge totale de la dépendance et que les EPCI assument la responsabilité de la prévention, afin que les ARS – ou, le cas échéant, le sous-préfet sanitaire – se concentrent sur l’offre de soins ? En effet, cette dernière a partie liée à l’aménagement du territoire et, à ce titre, relève pleinement des compétences préfectorales.

M. Yannick Neuder, ministre. Je ne peux qu’être favorable à une réorganisation de la représentation des services de l’État dans les territoires pour améliorer le service rendu à la population. J’ignore si cela passe par la création d’un sous-préfet sanitaire. Compte tenu des fonctions que j’ai exercées en tant que professionnel de santé et élu local, je ne peux qu’encourager l’application du principe de subsidiarité : les services de l’État doivent être les plus déconcentrés possible et les plus proches possible de la population et des élus qui la représentent.

La question de la répartition des tâches est plus compliquée. Je ne sais pas si la dépendance doit être prise en charge par le département ; je suis surtout préoccupé par son mode de financement. Si une seule collectivité la pilotait, sa gestion serait peut-être plus proche du terrain et donc plus efficace. D’ailleurs, plus d’une vingtaine de départements se sont portés volontaires pour expérimenter la fusion des forfaits soins et dépendance. Il sera intéressant de tirer les enseignements de cette expérimentation lancée par Paul Christophe.

L’association Départements de France, avec laquelle je travaille beaucoup au sujet des docteurs juniors et de l’amélioration sanitaire, a une position très partagée. Certains départements sont très intéressés par la compétence dépendance mais se heurtent à une insuffisance de moyens, d’autres le sont beaucoup moins. Les départements disposent de moyens très hétérogènes. La question n’est pas tant de déterminer qui assume la compétence que la manière de la financer. Lorsque j’étais président d’EPCI, il m’est arrivé de devoir renoncer à une compétence intéressante au profit des communes car nous n’avions pas les moyens de l’exercer. Cela renvoie à la question du cinquième risque ; le Parlement avait voté l’obligation de présentation d’un projet de loi de programmation pluriannuelle relatif au grand âge dans un certain délai.

Je me demande qui est le meilleur effecteur en matière de prévention – je ne suis pas convaincu que ce soit les soignants ; je n’ai pas vraiment réfléchi à la question. Lorsque j’étais maire, j’ai mené de nombreuses campagnes de prévention sur les maladies cardiovasculaires – à propos des gestes qui sauvent, du dépistage du cholestérol et de la tension – et le cancer du sein – Octobre rose – sur les marchés et les places publiques ; cela marche très bien. Je ne sais pas s’il y a un échelon plus adapté mais, en tout état de cause, c’est le maire qui détient le plus gros capital sympathie et confiance auprès des élus. Je crois en la parole des maires, dont la voix porte auprès de nos concitoyens, et, plus généralement, en celle des élus locaux.

Certaines professions de santé, telles que les biologistes et les pharmaciens, pourraient jouer un rôle en matière de prévention au côté des élus locaux, dans le cadre d’une juste répartition des tâches à laquelle il faudra réfléchir. Les laboratoires et les pharmacies sont des lieux ouverts qui maillent le territoire et qui, à ce titre, sont précieux, en particulier en zone rurale. On voit que certaines pharmacies ont du mal à se maintenir à flot – certaines ne trouvent plus de repreneurs.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. La période budgétaire approche à grands pas. Pensez-vous qu’il faudrait lancer le chantier de la « grande sécu », qui implique la mutualisation des caisses et, sans doute, des mutuelles ? Les économies attendues sont estimées entre 3 et 6 milliards, selon les rapports. Certes, il s’agirait d’une petite révolution du modèle de financement mais celle-ci n’entraînerait aucune conséquence négative pour nos concitoyens puisque la couverture et le remboursement des soins resteraient similaires.

M. Yannick Neuder, ministre. Le sujet est évoqué depuis une dizaine d’années. Nous allons fêter les 80 ans de la sécurité sociale, qui a été créée à l’issue de la seconde guerre mondiale à partir du projet du Conseil national de la Résistance, à un moment où il fallait rassembler les Français sur des sujets sensibles : la sécurité, l’éducation et la protection sociale. Nous vivons une situation assez similaire aujourd’hui.

L’avenir de la sécu est clairement en danger : il faut oser le dire. C’est le discours de vérité que j’ai tenu lors de la réunion à Bercy, avant-hier, de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) en présence, notamment, des représentants des syndicats de l’ensemble des acteurs du système de santé. En effet, la capacité de reprise de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) est saturée – le montant de la dette amortie s’élève à 231 milliards d’euros.

Par ailleurs, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) va se trouver confrontée à une situation difficile. Dans le dernier PLFSS, nous avons prévu des mesures pour augmenter sa capacité d’emprunt mais la Cour des comptes nous indique que la sécurité sociale pourrait connaître une crise de liquidité en 2027. Rappelons que le déficit de la sécurité sociale est dû non seulement à la branche maladie mais également à la branche retraite.

Nous pouvons envisager d’autres pistes, à commencer par un renforcement de la lutte contre la fraude, laquelle ne représente pas moins de 13,5 milliards d’euros. La question est de savoir si nous disposons de l’ensemble des moyens nécessaires à cette politique. À l’heure de l’intelligence artificielle (IA), on doit pouvoir effectuer des contrôles en croisant les données du système d’assurance maladie obligatoire et du système d’assurance maladie complémentaire : j’ai demandé à la Cnil (Commission nationale de l’informatique et des libertés) de se pencher sur la question. La carte Vitale digitalisée constitue un autre outil de contrôle. Par ailleurs, l’idée a été émise de réunir la carte Vitale et la carte d’identité. Enfin, il convient de rendre infalsifiables les arrêts de travail et les ordonnance, en particulier grâce à la numérisation.

Nous disposons donc de nombreux outils pour renforcer la robustesse et la sûreté de nos systèmes, qu’il s’agisse de l’IA, du déploiement informatique ou de la numérisation. Parallèlement, il faut être attentif au risque de fracture numérique et accompagner les patients qui pourraient se trouver en difficulté. Nous n’avons toutefois pas déployé la numérisation autant que d’autres pays l’ont fait. Seuls 18 millions de Français, me semble-t-il, ont renseigné Mon espace santé. Si l’ensemble des Français entraient leurs données dans cet espace numérique consultable par le professionnel de santé, on saurait que tel patient consulte un médecin ou passe un scanner quatre ou cinq fois par semaine – ces situations, malheureusement, existent. Cela permettrait d’éviter la redondance des examens et d’améliorer l’efficience et la pertinence des soins.

Les dépenses de prévention représentent près de 8 milliards. Plutôt que de réfléchir à la création d’une « grande sécu », ne pourrait-on pas discuter avec les mutuelles de la possibilité de leur confier le champ de la prévention ? Cette réforme me paraîtrait intéressante mais, comme pour d’autres, il faut s’assurer de son acceptabilité par l’ensemble de la population. En outre, elle requiert une certaine stabilité, alors que l’on a connu quatre ministres chargés de la santé en 2024 – j’occupe mes fonctions depuis décembre. Compte tenu de cette instabilité, je vois mal comment on pourrait envisager de mener des réformes aussi structurelles.

En matière de prévention, je suis favorable à une meilleure différenciation entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. L’efficacité des contrôles sera améliorée par la numérisation du système et l’utilisation de l’IA, qui sont en cours. On estime à 700 millions d’euros le montant des indus frauduleux récupérés en 2024 ; je souhaiterais qu’on en recouvre 1,5 milliard en 2026. Nous avons une marge de progression considérable puisque, je le rappelle, le total de la fraude est estimé à 13,5 milliards. En outre, des actions de prévention, notamment la vaccination, doivent être effectivement menées. Moins de 50 % de la population cible réalise des dépistages du cancer. Quant à la vaccination, les objectifs ne sont pas non plus atteints, s’agissant tant de la population cible, qui présente de forts risques d’hospitalisation, de décompensation, de morbidité ou de mortalité, que de celle des soignants. Nous avons à notre portée des outils qui permettraient de gagner en efficacité et d’améliorer la santé de nos concitoyens, mais qui sont peu utilisés.

M. le président Jean-François Rousset. Par analogie avec d’autres secteurs, on peut considérer la prévention comme un investissement. Il est classique de dire que 1 euro investi dans la prévention permet d’économiser 10 euros dans le soin. Nous devons poser les bases de cette réflexion indispensable qui demande du temps, bien que le temps presse.

En ce qui concerne la prévention et la prise en charge de la solidarité, la situation actuelle est diamétralement opposée à celle de l’après-guerre. Il régnait, durant cette période de reconstruction, qui allait déboucher sur les Trente Glorieuses, une énergie et une capacité de travail hors du commun.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Ma première question a trait au ratio de soignants par patient. La direction générale de l’offre de soins (DGOS) n’a toujours pas saisi la Haute Autorité de santé (HAS) à ce sujet. Dans quel délai pensez-vous que cette saisine interviendra ?

Deuxièmement, qu’en est-il de la pénurie d’antidépresseurs et de quétiapine ? La situation, vous le savez, est déplorable.

Enfin, deux pharmaciens exerçant à Bugeat, dans le Limousin, ont été interdits d’exercice pendant six mois par leur ordre pour avoir dispensé des médicaments à l’unité en période de pénurie. Que pensez-vous de cette sanction qui frappe deux praticiens qui n’ont fait qu’anticiper la législation actuelle puisque cette pratique est désormais encouragée ?

M. Yannick Neuder, ministre. S’agissant du ratio soignants-patients, je ne veux pas polémiquer mais je souhaite que l’on se rappelle bien ce que j’ai déclaré en séance publique lorsque la proposition de loi de M. Jomier relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé a été adoptée conforme par l’Assemblée nationale. Je précise, du reste, que la date d’entrée en vigueur de sa principale disposition était dépassée lorsque la loi a été promulguée.

La DGOS va saisir pour avis la HAS au cours du mois de juin. Soyons clairs : les différentes directions faisaient face à un véritable encombrement et il a fallu établir un ordre de priorité parmi les multiples questions dont la Haute Autorité de santé devait être saisie. J’assume notamment d’avoir sollicité en urgence ses recommandations en matière de stratégie vaccinale contre le méningocoque, compte tenu de l’augmentation du nombre de décès – actuellement supérieur à soixante – dus à cette bactérie. Entre autres actions, nous avons ainsi pu déployer, dans la métropole de Rennes, une campagne de vaccination des 14-25 ans dont le succès a dépassé nos attentes puisqu’elle a permis, grâce à la mobilisation de tous, de vacciner 88 500 jeunes. J’ai également, au titre de ces priorités, saisi la HAS de la question du cannabis thérapeutique, comme je l’avais annoncé dans une lettre de couverture du 31 décembre.

Cela étant dit, la loi prévoit un ratio de qualité puisqu’il s’agit d’un ratio minimal de soignants par lit ouvert. Or je ne souhaite pas que cette disposition aboutisse à la fermeture de lits au motif que le ratio ne serait pas atteint. Elle doit donc être appliquée de manière progressive. Comme je l’ai indiqué lors de l’examen du texte, il convient de donner la priorité à deux catégories de personnels – aides-soignants et infirmiers – et à certains secteurs tels que la néonatologie – la question sera abordée lors de la révision du décret de 1998 – et les soins palliatifs, voire la santé mentale. La loi ayant fixé un principe général, il me paraît judicieux de procéder de cette manière.

S’agissant de la pénurie de médicaments, l’enjeu dépasse le cadre strictement français : il y va de la souveraineté sanitaire. La solution ne pourra être trouvée qu’à l’échelon européen. Néanmoins, nous avons pris les mesures qui pouvaient l’être pour juguler cette pénurie, particulièrement alarmante en ce qui concerne les médicaments psychotropes : substitution thérapeutique, non-introduction de nouvelles molécules, interdiction faite aux grossistes répartiteurs de livrer à l’étranger, autorisation de préparations magistrales en cas de nécessité et dispensation des médicaments à l’unité, adoptée dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale.

Cela étant, il convient de relocaliser en Europe la production des principes actifs, qui sont, pour la plupart, fabriqués en Asie ou aux États-Unis. Ainsi, l’implantation d’une usine dans ma circonscription permettra de produire suffisamment de paracétamol pour couvrir 60 % des besoins européens. La pénurie à laquelle vous faites référence est due à une rupture de production dans une usine située en Grèce – ce qui illustre l’interdépendance qui prévaut dans ce secteur. La question sera évoquée lors du Conseil européen des ministres de la santé qui se tiendra prochainement au Luxembourg, dans le cadre des propositions de la présidence polonaise sur le paquet pharmaceutique. Dans le contexte géopolitique actuel et face à la menace du président des États-Unis de taxer les médicaments, l’Europe doit rester compétitive, ce qui suppose de renforcer la recherche et développement et d’être suffisamment attractif pour relocaliser la production des molécules et, surtout, éviter les délocalisations de notre industrie pharmaceutique.

La solution est complexe et ne dépend pas uniquement de la volonté de la France. Encore une fois, nous avons pris toutes les mesures que nous pouvions prendre pour juguler la pénurie de médicaments, mais elles sont forcément insuffisantes dès lors que nous ne maîtrisons pas l’ensemble de la chaîne de production.

S’agissant des pharmaciens sanctionnés par l’ordre, je serai prudent, puisque je m’exprime devant une commission d’enquête. Ces faits ont fait l’objet, hier, d’une question au gouvernement qui m’a été posée par une sénatrice, élue d’un autre département que celui où ces pharmaciens exercent. La loi autorise bien les pharmaciens à dispenser les médicaments à l’unité en cas de pénurie ; aucun d’entre eux ne doit donc être sanctionné pour cette raison, s’il respecte la loi et les recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Dans le cas d’espèce, je puis vous dire, puisque j’en connais les tenants et les aboutissants, que la sanction prononcée par le Conseil national de l’ordre des pharmaciens, qui fera d’ailleurs l’objet d’un recours, porte sur des faits qui ne se limitent pas à la dispensation de médicaments à l’unité. Elle obéit à des motifs disciplinaires et concerne, non pas deux pharmacies distinctes, mais une pharmacie et son antenne. Je n’en dirai pas davantage.

M. Guillaume Garot (SOC). Je souhaite revenir, non pas sur la question de la régulation de l’installation des médecins – vous avez exprimé votre point de vue à ce sujet ce matin –, mais sur l’application de certaines dispositions adoptées par le législateur. Je pense en particulier à la loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, dite loi Valletoux. Diverses mesures y ont été introduites à la suite de l’adoption d’amendements déposés par un groupe transpartisan, qui prévoient, d’une part, l’ouverture du contrat d’engagement de service public (CESP) dès la deuxième année d’étude afin de démocratiser l’accès aux études de médecine, d’autre part, la limitation du cumul dans le temps des aides à l’installation, qui ont produit un effet d’aubaine sans améliorer réellement la répartition des installations de nos médecins. Où en est l’application de ces deux mesures ?

M. Yannick Neuder, ministre. Je ne veux pas m’exonérer de mes responsabilités mais, je le répète, je suis le quatrième ministre de la santé à avoir été nommé en 2024. J’ai donc dû faire face à un encombrement de dossiers. Néanmoins, les décrets relatifs à la primo-prescription par les infirmiers en pratique avancée (IPA) et aux Padhue ont été publiés et ceux qui portent sur la quatrième année de médecine générale et les docteurs juniors, attendus depuis dix-huit mois, le seront avant le 14 juillet.

S’agissant de l’attribution du CESP dès la deuxième année d’étude, le décret devrait être publié en juin en vue d’une application en septembre. Quant à la limitation du cumul des aides dans le temps, j’ai l’intention de l’appliquer au plus vite, mais je ne peux pas vous citer une date précise.

M. le président Jean-François Rousset. Yannick Monnet et moi travaillons à un rapport de la Mecss (mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale) sur l’évaluation des aides à l’installation des médecins, qui devrait être publié la semaine prochaine. Nous y abordons les deux questions soulevées par M. Garot. Un peu de patience, donc.

M. Guillaume Garot (SOC). Je parlais de dispositions que nous avons adoptées.

M. le président Jean-François Rousset. J’apportais cette précision pour souligner l’existence de réflexions transpartisanes sur ces questions.

M. Yannick Neuder, ministre. J’ai la réponse, monsieur Garot : le décret relatif à la limitation du cumul des aides dans le temps a été publié le 12 mars.

M. Guillaume Garot (SOC). Parfait. Merci !

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Force est de constater qu’il est très difficile pour les directeurs d’hôpital public d’avoir un management efficace des praticiens hospitaliers (PH), qui sont soumis au pouvoir disciplinaire du Centre national de gestion (CNG). Sans aller jusqu’à mettre en œuvre une organisation analogue à celle des cliniques privées, ne faudrait-il pas renforcer les pouvoirs du directeur de manière à étendre ses compétences au personnel médical ?

M. Yannick Neuder, ministre. La question de la gouvernance a fait l’objet de différents travaux. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a fixé un principe – un seul patron à l’hôpital – qui a suscité beaucoup d’interrogations. J’entends les difficultés que vous évoquez, mais je connais de nombreux établissements où les choses se passent bien.

À l’instar d’un maire et de son secrétaire général ou de son directeur général des services, le directeur de l’hôpital et la communauté médicale forment un couple qui doit faire avancer les choses, chacun dans son rôle. Si l’on aborde l’efficacité du couple sous le seul angle du pouvoir, on se trompe. Il n’y a pas d’enjeux de pouvoir. En tant que chef de pôle, j’avais besoin du directeur pour appliquer l’organisation de l’offre de soins qui me paraissait la plus efficiente, dont il était chargé de l’aspect opérationnel – il m’indiquait parfois que les contraintes budgétaires rendaient impossible l’application d’une mesure. Olivier Claris, président de la CME des Hospices civils de Lyon, a produit un rapport intéressant sur la gouvernance de l’hôpital public.

Force est de constater que le modèle des centres de cancérologie, dont le directeur est de formation médicale, fonctionne bien. Nous l’avons testé, du reste : le directeur général du CHU de Strasbourg, comme certains directeurs d’ARS, est un médecin. Toutefois, je n’ai pas perçu de différences notables avec les autres établissements. Il s’agit surtout, me semble-t-il, d’une affaire de personne.

Faut-il renforcer les pouvoirs du directeur ? Je ne sais pas. Le Centre national de gestion gère les carrières et exerce un pouvoir disciplinaire, le président de la CME assure la bonne conduite de la politique médicale de l’établissement… Je serais davantage partisan d’une acculturation du monde médical à l’aspect extramédical de la gestion d’un établissement, car si la médecine n’a pas de prix, elle a un coût. D’un côté, le directeur n’est pas là pour empêcher systématiquement l’action des équipes médicales et paramédicales. De l’autre, ces équipes doivent comprendre les contraintes auxquelles il est soumis. Je ne sais pas si cela peut se régler par un rapport de force.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Vous avez fait référence au couple que forment le maire et son directeur général des services. Mais le maire est le seul patron de sa commune. S’il faut parler d’un couple à propos de l’hôpital, ce serait de celui que forment le directeur et le président de la CME.

N’est-il pas contradictoire de souhaiter que l’offre de soins soit organisée au plus près des territoires et de s’en remettre au CNG, qui est une instance nationale ? Certes, c’est en partie une question de personne. Mais le manque de médecins est tel que ces derniers ont acquis un pouvoir injuste et inégalitaire, puisqu’ils peuvent, même si c’est loin d’être une généralité, se livrer à un chantage au départ pour refuser des directives du directeur de l’établissement. Peut-être un renforcement du couple formé par le directeur et le président de la CME permettrait-il de mettre de l’huile dans les rouages. En tout cas, il conviendrait, à tout le moins, que le pouvoir disciplinaire ne soit pas forcément exercé au niveau national par le CNG mais puisse être transféré au conseil de l’ordre départemental, ce qui permettrait d’ailleurs de réduire le délai dans lequel les décisions sont prises, qui est parfois très long.

M. Yannick Neuder, ministre. Je vais aborder le sujet sous un autre angle. Au-delà de la question de la gouvernance et du rapport de force, il serait intéressant de développer la délégation de gestion au pôle ou au service, en particulier dans les grands établissements, dont l’organisation pyramidale peut gêner les équipes médicales et paramédicales. Un tel mécanisme de subsidiarité permet à un trio de pôle – composé d’un chef de pôle, d’un cadre paramédical et d’un directeur administratif – ou à un trio de service de gérer les ressources humaines, les moyens matériels, l’investissement et la réorganisation de l’offre de soins. Dans l’établissement où j’exerçais, qui emploie 10 000 personnes, il est beaucoup plus facile de s’organiser ainsi. Ce mécanisme, qui n’exclut pas les contrôles, permettrait, me semble-t-il, de régler bon nombre de problèmes.

Par ailleurs, il est vrai que l’autorité ne s’exerce pas de la même façon selon qu’il s’agit d’un praticien hospitalier, qui relève du CNG, ou d’un praticien hospitalo-universitaire, qui relève d’une juridiction propre. Peut-être le CNG pourrait-il être un peu plus proche du terrain. En tout cas, je le rappelle, la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite Rist 1, a réaffirmé que le binôme composé du directeur général et du président de la CME est une instance de gouvernance de l’établissement.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Dans le cadre de la permanence des soins en établissement de santé (PDSES), les praticiens, qu’ils travaillent dans le public ou le privé, sont majoritairement rémunérés par la solidarité nationale. Pourtant, on ne demande pas la même chose aux uns et aux autres, et l’on constate une petite carence de l’hôpital public dans le domaine de la permanence des soins, voire dans l’accueil aux urgences.

Comment la relation entre les secteurs public et privé doit-elle être organisée au niveau départemental pour améliorer le service rendu à la population ? On constate en effet un essoufflement des praticiens hospitaliers du public : moins bien rémunérés, ils assurent des permanences plus importantes et ressentent donc un profond sentiment d’injustice et d’inégalité.

Pour revenir rapidement sur les questions de gouvernance, les problématiques ne sont pas les mêmes dans un CHU comme celui dans lequel vous travailliez et l’hôpital de ma circonscription, qui emploie 700 personnes. Les problèmes de main-d’œuvre médicale sont certainement moins aigus dans le premier que dans le second établissement. C’est en pensant à ces petits établissements que j’évoquais la nécessité de renforcer le pouvoir de la direction.

M. Yannick Neuder, ministre. Vous avez raison : les enjeux de gouvernance, voire de pouvoir, dépendent en partie de la taille des établissements. Je crois que le groupement hospitalier de territoire (GHT) renforcé, c’est-à-dire un GHT de deuxième génération, peut être une solution. J’ai en effet pu constater que la dualité – pour le dire ainsi – qui peut exister entre la communauté médicale et le directeur général d’un établissement de proximité était atténuée dans ce cadre, grâce à la dynamique territoriale impulsée par le directeur du centre hospitalier voisin plus important ou du centre hospitalier universitaire qui se trouve à la tête du GHT, et à la concertation entre les équipes médicales des différents établissements. Le fait que la gouvernance soit assurée au niveau du GHT apaise les tensions.

Par ailleurs, nous ne pouvons plus nous permettre une guerre entre le privé et le public. Dans ma circonscription, par exemple, la seule offre d’hospitalisation est celle d’une structure privée : si, demain, elle devait disparaître, l’hôpital public ne serait pas en mesure d’absorber la file active de patients. Il faut donc trouver le moyen de les faire travailler ensemble. Je crois beaucoup, à cet égard, à la subsidiarité. Je rencontre chaque mois les directeurs généraux des CHU et, chaque trimestre, les directeurs de l’ensemble des autres établissements. Je souhaite rassembler prochainement ces directeurs et les présidents de CME pour discuter de ces projets de territoire, qui incluraient, à terme, les acteurs du privé.

S’agissant de la permanence des soins en établissement de santé, nous devons être vigilants sur deux points. D’abord, il faut s’interroger sur la nécessité de maintenir cette permanence aux heures de nuit profonde. En effet, je ne suis pas certain que nous utilisions au mieux la ressource médicale en mobilisant, pour deux interventions nocturnes, un praticien qui, le lendemain, bénéficiera d’un repos de garde, s’il est hospitalier, ou devra assurer cinquante consultations, s’il est libéral.

Ensuite, il y a des limites à la mutualisation. Pardon de me référer à mon expérience personnelle mais, lorsque vous accueillez au milieu de la nuit un patient qui fait un infarctus, il est préférable que vous soyez dans votre bloc ou votre salle de coronarographie, entouré de votre personnel et équipé de votre matériel. On peut prévoir que, telle nuit, le médecin public sera de garde et que, le lendemain, ce sera au tour du médecin libéral. Mais si cela fonctionne sur le papier, car les pratiques sont relativement standardisées, chacun utilise le matériel de manière différente ; de plus, on se trouve dans une situation d’extrême urgence où chaque minute compte : il s’agit d’avoir le bon guide, le bon stent, la bonne voie d’abord. Intervenir une nuit tous les dix jours dans un bloc ou une salle de coronarographie que vous ne connaissez pas, avec du personnel que vous ne connaissez pas davantage, ne permet pas de garantir la sécurité des patients. Peut-être, même si je ne sous-estime pas les difficultés d’organisation administrative, est-ce envisageable dans le cadre d’équipes de prise en charge aux urgences. Mais s’agissant d’actes très techniques – le président Rousset, en tant que chirurgien, en parlerait mieux que moi –, les personnes ne sont pas interchangeables.

On ne peut qu’être favorable à une meilleure collaboration entre médecine publique et médecine privée à l’échelon territorial, mais cette évolution se heurte à des limites qui tiennent à des considérations techniques et à la sécurité des patients.

M. le président Jean-François Rousset. Il ne faut en effet jamais mélanger sécurité, proximité et disponibilité. La médecine ou la chirurgie est un art ; il est certes fondé sur la science, mais les artistes ont besoin de leurs propres pinceaux et chevalet.

Monsieur le ministre, je vous remercie pour votre disponibilité, la qualité et la longueur de vos réponses. Je rappelle que vous pouvez nous transmettre par écrit toute information complémentaire que vous jugerez utile de porter à notre connaissance.

Puisque nous examinerons le rapport dans un mois, je tiens à remercier tous ceux qui nous ont permis de réaliser nos auditions, lesquelles se sont enchaînées à un rythme parfois soutenu, ainsi que les personnes que nous avons entendues pour le temps qu’elles nous ont consacré.