rapport d'enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins — Comptes rendus des auditions

SOMMAIRE

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1. comptes rendus des auditions menées par lA commission d’enquête
2. 1. Audition, ouverte à la presse, réunissant M. Mathias Wargon, chef du service d’urgence du centre hospitalier Delafontaine, M. Arnaud Fontanet, directeur d’unité épidémiologique à l’Institut Pasteur et M. Emmanuel Vigneron, géographe, membre du Haut conseil de la santé publique (HCSP)
3. 2. Audition, ouverte à la presse, de Mme Marie Daudé, directrice générale de l’Offre de soins (DGOS), et de M. Stéphane Pardoux, directeur de l’Agence nationale de l’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)
4. 3. Audition, ouverte à la presse, de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), de M. Jean-François Fruttero, président de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA) et de Mme Magali Rascle, directrice déléguée aux politiques sociales de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)
5. 4. Table ronde « collectivités territoriales et nouvelles pratiques de soins », ouverte à la presse, réunissant M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, président du groupe de travail santé de Départements de France, M. Patrick Genre, maire de Pontarlier, président des maires du Doubs, représentant de l’Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF), M. Gilles Noël, maire de Varzy et membre du bureau de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Jean-Charles Dron, directeur du programme e-Meuse santé, Mme Katy Bontinck, première adjointe au maire de Saint-Denis (93), chargée de la santé
6. 5. Audition, ouverte à la presse, du Professeur Lionel Collet, président de la Haute autorité de santé (HAS)
7. 6. Table ronde, ouverte à la presse, sur le système hospitalier public, réunissant M. Arnaud Robinet, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), Mme Zaynab Riet, déléguée générale et M. Vincent Prévoteau, président de l’association des directeurs d’hôpital, directeur des Centres hospitaliers de Rodez, d’Espalion, de St Geniez d’Olt, du Vallon, de Decazeville et de l’EHPAD d’Aubin
8. 7. Table ronde des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), ouverte à la presse, réunissant M. Charles Guepratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés (Fehap) et M. Arnaud Joan Grange, directeur de l’offre de soin et de la coordination des parcours de santé, Mme Sophie Beaupère, déléguée générale d’Unicancer et Mme Sandrine Boucher, directrice stratégie médicale et performance.
9. 8. Table ronde « Agences régionales de santé », ouverte à la presse, réunissant le Dr Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale de l’ARS Grand Est, le Dr Didier Jaffre, directeur général de l’ARS Occitanie, le Dr Sergio Albarello, directeur général de l’ARS Mayotte et M. Yann Bubien, directeur général de l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur
10. 9. Table ronde « Syndicats et Ordre des médecins », ouverte à la presse, réunissant le Dr Franck Devulder, président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), le Dr Agnès Giannotti, présidente du Syndicat des médecins généralistes (SMG France), le Dr Sophie Bauer, présidente du Syndicat des médecins libéraux (SML), le Dr Patrick Gasser, président d’Avenir Spé et le Dr François Arnault, président du Conseil national de l’Ordre des médecins
11. 10. Table ronde ouverte à la presse, réunissant des syndicats de professionnels paramédicaux : M. Daniel Guillerm, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Mme Ghislaine Sicre, présidente de Convergence infirmière (CI), M. John Pinte, président du syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL), Mme Diane Braccagni Desobeau, présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL) et M. Philippe Besset, président de la Fédération des pharmaciens de France
12. 11. Table ronde, ouverte à la presse, réunissant des associations d’usagers : Mme Claudia Marchetti, médiatrice en santé à médecin du monde, représentante du collège des médiateur-rices en santé, le Dr Philippe Bergerot, président de la Ligue contre le cancer, M. Gérard Raymond, président de France Assos Santé, Mme Marie-Amandine Stevenin, présidente de UFC-Que Choisir, M. Serge Widaski, directeur général de l’Association des paralysés de France (APF) et Mme Michèle Leflon, présidente de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité
13. 12. Table ronde en présentiel et en visioconférence, ouverte à la presse, réunissant des doyens d’universités de médecine : le Pr Stéphane Zuily, doyen de la faculté de médecine de Nancy, le Pr Philippe Pomar, doyen de la faculté de médecine de Toulouse et M. Pierre Merville, doyen de la faculté de médecine de Bordeaux
14. 13. Table ronde, ouverte à la presse, réunissant des syndicats de jeunes médecins : le Dr Sayaka Oguchi, présidente du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG), M. Lucas Poittevin, président de l’Association nationale des étudiants de médecine de France (ANEMF), M. Killian L’helgouarc’h, président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), M. Raphaël Dachicourt, président du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR), M. Bastien Bailleul, président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG)
15. 14. Table ronde, ouverte à la presse, sur « les centres hospitaliers généraux » réunissant : M. Thierry Godeau, président de la Conférence nationale des Présidents de CME de CH et M. Francis Saint-Hubert, président de la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers (CNDCH).
16. 15. Table ronde, ouverte à la presse, sur « le parcours périnatal » réunissant : le Dr Margaux Creutz Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP), Mme Caroline Combot, présidente de l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes (ONSSF), le Dr Bertrand Lacroix de Vimeur de Rochambeau, président du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France et M. Antony Cortes, journaliste à l’Humanité et coauteur du livre « 4,1. le scandale des accouchements en France »
17. 16. Audition, ouverte à la presse, de Mme Sophie Lebret, secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales, et M. Yann Debos, chef de service et responsable du pôle santé
18. 17. Table ronde, ouverte à la presse, sur « l’accompagnement de la dépendance » réunissant Mme Joëlle Martinaux, vice-présidente de l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (UNCCAS), M. Louis Champion, président de la Fédération des prestataires de santé à domicile (Fedepsad), Mme Alexandra Duvauchelle, déléguée générale, Mme Céline Boreux, directrice par intérim de la Fondation Aulagnier, membre du Collectif des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux (COD3S), Mme Jade Lemaire, présidente du Cercle des proches aidants en Ehpad (CPAE), et M. Mathurin Laurin, délégué général de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (Fnehad)
19. 18. Table ronde, ouverte à la presse, sur « l’état des lieux de l’industrie des produits de santé » réunissant Mme Laurence Peyraut, directrice générale du Leem, Mme Juliette Moisset, directrice de l'Accès et des affaires économiques du Leem et M. Pierre Mezeray, directeur exécutif de Roche Diagnostics.
20. 19. Table ronde, ouverte à la presse, sur « le transport médical et les urgences » réunissant : M. Marc Van Driesten, représentant le président de l’Association française des ambulanciers SMUR et hospitaliers (AFASH), le Dr Laurent Maillard, président de la Fédération des observatoires régionaux des urgences (Fedoru) et le Dr Marc Noizet, président de Samu urgences de France
21. 20. Table ronde, ouverte à la presse, en présentiel et visioconférence, sur « les perspectives internationales de l’organisation du système de soins » réunissant : M. Francis Bouyer, conseiller aux affaires sociales de l’ambassade de France en Allemagne et M. Xavier Schmitt, conseiller aux affaires sociales de l’ambassade de France en Suède
22. 21. Table ronde, ouverte à la presse, sur l’hospitalisation privée, réunissant : M. Patrick Jourdain, directeur médical France de Ramsay Santé ; M. Benjamin Guiraud-Chaumeil, président de Clinavenir et M. Bernard Assoun, président directeur général ; Dr François-Bruno Le Bot, médecin, administrateur du groupe Vivalto ; M. Sébastien Proto, président du groupe Elsan et M. Lamine Gharbi, président de la Fédération hospitalière privée (FHP)...
23. 22. Audition de M. Bruno Palier, directeur de recherche du CNRS à Sciences Po
24. 23. Table ronde sur les « acteurs de proximité / centres de santé / communautés professionnelles territoriales en santé » réunissant : M. Frédéric Villebrun, président de l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS) ; M. Jean-François Moreul, président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS) ; le Dr Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) ; Mme Emmanuelle Barlerin, coprésidente de AVECsanté et le Dr Margot Bayart, présidente de la Fédération des soins primaires
25. 24. Audition de Mme Sarah Sauneron, directrice générale de la Santé par intérim (DGS)
26. 25. Audition de M. Pierre Pribile, directeur de la sécurité sociale (DSS)
27. 26. Audition de M. Philippe Baptiste, ministre auprès de la ministre d’État, ministre de l'éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche, chargé de l’Enseignement supérieur et de la Recherche
28. 27. Audition de M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du Travail, de la Santé, de la Solidarité et des Familles, chargé de la Santé et de l’Accès aux soins

comptes rendus des auditions menées par lA commission d’enquête

1. Audition, ouverte à la presse, réunissant M. Mathias Wargon, chef du service d’urgence du centre hospitalier Delafontaine, M. Arnaud Fontanet, directeur d’unité épidémiologique à l’Institut Pasteur et M. Emmanuel Vigneron, géographe, membre du Haut conseil de la santé publique (HCSP)

M. le président Jean-François Rousset. Nous commençons aujourd’hui les travaux de cette commission d’enquête consacrée à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins. Je rappelle que, peu de temps avant la dissolution de l’Assemblée nationale, une commission d’enquête semblable, mais dont le périmètre était davantage resserré sur l’hôpital public, avait commencé ses travaux sous la supervision de Christophe Naegelen et de Paul Midy, respectivement rapporteur et président.

Or, si les mois ont passé, les difficultés persistent et, si l’hôpital public est évidemment incontournable, il apparaît nécessaire de recourir à une approche plus large et plus systémique pour porter un diagnostic sur les dysfonctionnements que présente notre système de soins. D’où la volonté de cette commission d’aborder plus globalement les différentes composantes de notre système de santé, ainsi que les solutions diverses que nous pouvons apporter aux problèmes d’accès aux soins, en dehors des seuls établissements publics.

Pour nous éclairer dans cette démarche, nous recevons aujourd’hui trois « grands témoins », dont l’expérience et les analyses peuvent nous permettre d’identifier des pistes de réflexion pour la suite de nos travaux.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(MM. Matthias Wargon, Arnaud Fontanet et Emmanuel Vigneron prêtent serment.)

M. Mathias Wargon, chef du service d’urgence du centre hospitalier Delafontaine. Je suis médecin urgentiste, spécialité probablement la plus difficile à exercer actuellement à l’hôpital pour ce qui est de la charge de travail. Je travaille en Seine-Saint-Denis, département qui, bien qu’il touche Paris et soit desservi par le métro, est un désert médical. On pourrait en effet imaginer qu’à proximité de Paris, on n’ait de problèmes ni dans la médecine libérale ni à l’hôpital, mais on en a, en fait, dans les deux secteurs, pour le personnel tant médical que paramédical. En outre, la population de ce département est pauvre, avec des pathologies variées et souvent plus avancées qu’ailleurs – ce qui se traduit par une plus grande nécessité des soins – et de réelles difficultés d’accès à ceux-ci.

Je rappelle, parce qu’on l’oublie souvent, que je suis non seulement le chef du service des urgences et de la structure mobile d’urgence et de réanimation (Smur) de l’hôpital Delafontaine, mais aussi président de l’observatoire régional des soins non programmés d’Île-de-France, structure qui englobe l’observatoire régional des urgences, que l’on retrouve dans chaque région. Cela me donne donc une idée du fonctionnement non seulement des urgences de toute l’Île-de-France – soit 4 millions de visites et 20 % de l’activité de la France entière – mais aussi des Samu de la région. L’impact des mesures visant la médecine de ville se répercute sur ces structures de soins, qu’il s’agisse des urgences ou des Samu centre 15, avec les services d’accès aux soins.

Se pose en outre la question de savoir si les urgences doivent rester des structures de premier recours ou redevenir des structures uniquement réservées aux urgences – j’espère que nous en parlerons. Les métiers et les pratiques ont changé et les prises en charge se sont accélérées. De fait, je fais de la médecine depuis environ trente-cinq ans et je vois que les outils dont on se sert aujourd’hui étaient d’accès beaucoup plus restreint lorsque j’étais étudiant. Les professionnels aussi ont changé, comme tout le monde : ils ne consacrent plus leur vie à leur métier, même s’il est encore une passion, et demandent une certaine qualité de vie.

Par ailleurs, les paramédicaux demandent plus de responsabilités et les médecins les plus jeunes ou les plus avancés sont prêts à leur en donner. On voit bien qu’il y a là un problème, mais aussi l’une des solutions. Que faire des paramédicaux, quelles responsabilités leur donner – et avons-nous le choix ? En la matière, notre pays est à la traîne et les débats que nous avons sur cette question sont résolus depuis des décennies dans d’autres pays par la délégation de tâches ou la prise en charge paramédicale – peu importe le nom qu’on lui donne.

Bien sûr, la population a changé, elle aussi, et ses demandes sont différentes, frôlant parfois le consumérisme. Il ne faut pas oublier que l’accès aux soins est un problème majeur de santé publique, qui a des effets sous forme de retard de diagnostic et de non-traitement des pathologies.

Quant au système, il n’a probablement pas changé et il évolue avec des petits bricolages par-ci par-là. Les solutions sont souvent simplistes, certains pensant que le fait de former et d’embaucher à tout prix n’importe qui n’importe comment permettra de résoudre les problèmes, et d’autres qu’il faut s’organiser et qu’on pourra toujours faire mieux avec moins. Surtout, les mesures adoptées sont rarement évaluées et, quand elles le sont, ne conduisent jamais à l’arrêt des dispositifs, même si ceux-ci sont peu satisfaisants, ni au retrait de leur financement. Le système se complexifie donc, les mesures s’entassent et nécessitent l’embauche notamment de coordinateurs, ajoutant des couches de complexité et de financement qui ne sont pas dédiées aux soins, à l’hôpital comme en ville. Souvent, on décide d’imposer du haut vers le bas des solutions qui ne sont pas adaptées, sous prétexte qu’elles sont efficaces quelque part – on me l’a fait ! –, sans tenir compte du contexte ni des soignants qui doivent faire fonctionner chaque nouveauté organisationnelle.

Derrière le vocabulaire technocratique des réseaux et des injonctions à travailler ensemble, les financements sont surtout l’occasion de diviser les différents secteurs : les médecins contre les paramédicaux, les libéraux contre l’hôpital et à l’intérieur de l’hôpital – comme, je le suppose, parmi les libéraux. L’excellence, qui devrait être la base de notre système, n’est plus une exigence, même si on en parle beaucoup. Derrière la demande de qualité des soins, on trouve surtout un système bureaucratique à base de points, qui sanctionne ceux qui sont déjà en difficulté et qui n’améliore pas la qualité – mais il y a du financement derrière.

Je suis un spécialiste des indicateurs, en tant que patron l’observatoire, mais aussi parce que j’ai fait une thèse de science sur les flux aux urgences. Or on croit que les indicateurs vont résoudre tous les problèmes. Le reporting est permanent, avec des indicateurs pléthoriques, mais qui ne sont pas validés – tout le monde a toujours une idée. On croit que ces indicateurs vont remplacer le management, le leadership et l’humanité, et tout le monde se planque derrière eux. En la matière, tous les hôpitaux ne sont pas égaux. En changeant d’hôpital à plusieurs reprises au fil des évolutions de ma carrière, j’ai remarqué que les CHU, les centres hospitaliers universitaires, toujours cités en exemple par les politiques, sont parmi les moins efficients et, surtout, sont souvent ceux qui limitent le plus l’accès aux soins, comme en témoignent les nombreux patients en attente de lit dans des établissements spécialisés, qui n’en veulent pas. Il ne faut pas oublier que ce système repose sur des femmes et des hommes qui s’épuisent dans un système complexe, où chacun s’organise avec difficulté et voit midi à sa porte.

Nous devons retrouver nos valeurs. Or le système de santé – et cela ne concerne pas seulement l’hôpital public – est un des derniers refuges de la République, universaliste et laïque, où chacun est soigné sans distinction de race ou de milieu social, du moins jusqu’à récemment. De fait, ce système s’étiole et on commence à remettre en cause l’AME, l’aide médicale de l’État, qui est une goutte d’eau dans le financement de la santé, mais dont la suppression entraînerait le transfert de sa charge vers les hôpitaux publics, qui accusent un déficit frôlant les 3 milliards d’euros. Soyons égoïstes : il s’agit d’un problème de santé publique et il faut conserver l’AME pour nous protéger, nous !

Quant à la situation de la psychiatrie, c’est un désastre total. Elle n’est jamais suffisamment financée et les patients peinent à trouver des prises en charge. C’est une catastrophe dans mon département, où des patients psychotiques graves ne sont pas pris en charge et sont rejetés, en outre, par le reste du système, c’est-à-dire ce qu’on appelle la médecine somatique. L’espérance de vie d’un schizophrène est ainsi diminuée de vingt ans ! J’ai d’ailleurs vu un article indiquant que l’espérance de vie des urgentistes et de 58,7 ans, soit aussi vingt ans de moins que l’ensemble des médecins : peut-être devrait-on nous traiter, nous aussi, dans le système psychiatrique.

Il faut citer aussi les personnes âgées, dont le maintien à domicile – ou, pour ce qui me concerne, la sortie de l’hôpital – n’est jamais envisagé. On évoque sans cesse les demandes de lits pour les patients âgés, mais il faudrait déjà que l’on puisse faire sortir les patients de l’hôpital pour avoir une idée du besoin en lits. Faisons-les sortir ! Les structures de SMR (soins médicaux et de réadaptation), les Ehpad ou le maintien à domicile avec de la HAD (hospitalisation à domicile), coûtent moins cher que l’hôpital, mais personne n’en parle jamais. On ne parle que des lits d’hospitalisation que, de toute façon, on ne parvient pas à ouvrir, et dont les plateaux techniques sont complètement inutiles pour la prise en charge de ces patients.

Aujourd’hui, en région, il est très fréquent de ne plus trouver de médecin traitant et de spécialiste. Moi-même, bien que j’aie un réseau, je ne parviens parfois pas à trouver un spécialiste pour mon propre compte. J’espère donc qu’à l’issue des travaux de votre commission d’enquête, vous présenterez des propositions innovantes, et peut-être aussi une remise en cause du système, au-delà des sempiternels discours sur l’augmentation des personnels et des lits, qu’on sait pertinemment ne pas pouvoir réaliser.

M. Arnaud Fontanet, directeur d’unité épidémiologique à l’Institut Pasteur. Je précise tout d’abord que j’ai fait savoir que je n’étais pas compétent s’agissant des questions relatives à l’accès aux soins, pour la raison que, bien qu’étant médecin épidémiologiste à l’Institut Pasteur, j’ai travaillé toute ma vie en Afrique et en Asie sur les virus émergents. J’ai ainsi couvert de nombreuses crises sur les virus émergents depuis le Sras, (syndrome respiratoire aigu sévère), en 2003, en Chine, et jusqu’à très récemment. Toutefois, lors de la crise de la covid-19, j’ai travaillé pour la première fois en France, et j’ai accumulé en trois ou quatre ans une expertise très spécifique sur la gestion d’une crise pandémique sur notre territoire national. Il a donc été convenu que je centrerais mon propos sur les éléments à propos desquels il pourrait être pertinent. Je vais ainsi brosser assez rapidement le paysage de l’épidémiologie des maladies infectieuses sur le territoire national et, surtout, évoquer les problèmes que peuvent poser de futures crises pandémiques du point de vue de la mise en tension du système hospitalier, telle qu’on a notamment pu l’observer lors de la crise de la covid-19.

Le panorama épidémiologique de la France est celui de nombreux pays industrialisés : avec une population un peu vieillissante, les maladies chroniques telles que les maladies cardio-vasculaires, le cancer et les maladies neurodégénératives y prennent une part croissante. Mais cette population vieillissante est aussi plus vulnérable aux maladies infectieuses, comme on l’a bien vu pendant la pandémie de covid-19, où les personnes les plus touchées étaient les plus âgées.

Pour ce qui est donc des maladies infectieuses, on observe toute une série de maladies endémo-épidémiques présentant des poussées saisonnières telles que, durant l’hiver, des épidémies de grippe, une poussée épidémique liée à la covid-19, le virus respiratoire syncitial, responsable de la bronchiolite, ou, l’été, des salmonelloses. Ces éléments sont assez constants dans le temps : nous aurons, tous les hivers, notre épidémie de grippe, dont on sait à peu près qu’elle démarra fin décembre ou début janvier et qu’elle durera de deux à trois mois. On pourrait dire la même chose pour plusieurs de ces autres pathologies. Des systèmes de surveillance sont en place, suivis par Santé publique France, l’agence sanitaire, et par des centres nationaux de référence répartis sur le territoire national, qui nous permettent d’exercer un contrôle sur ces pathologies infectieuses.

Mais il y a aussi ces éléments très disruptifs que sont les grandes pandémies, comme l’a été la covid-19, qui, du jour au lendemain, changent complètement le panorama. Ce domaine, qui est celui dans lequel j’ai le plus de pertinence, est celui sur lequel j’insisterai donc.

Mon premier message est que, malheureusement, nous aurons de nouvelles pandémies. Dans l’histoire récente, les vingt-cinq premières années du XXIe siècle ont vu dix émergences infectieuses notables : trois betacoronavirus – le Sras, le Mers (syndrome respiratoire du Moyen-Orient) et la covid-19 –, la grippe H1N1 en 2009, puis des virus comme Zika, Ebola en Afrique de l’Ouest ou la peste pulmonaire à Madagascar, ou encore le mpox, arrivé sur le territoire national en 2022. À cela s’ajoutent quatre émergences pour les quarante dernières années du XXe siècle, parmi lesquelles le sida prend une place majeure, mais pour lesquelles on n’observe pas du tout l’accélération actuelle.

Cette dernière s’explique par de nombreux facteurs qu’il serait trop long de détailler, mais dont le plus préoccupant est qu’ils ne soient pas traités aujourd’hui. Ainsi, les marchés d’animaux sauvages en Asie étant toujours opérationnels, comme ils l’ont été dans les vingt dernières années, je n’ai aucune raison d’écarter la possibilité de l’émergence de nouveaux betacoronavirus dans les années qui viennent – je rappelle que nous en avons eu trois en vingt-cinq ans. Quant à la grippe, elle touche des élevages domestiques de volailles et de porcins, et elle frappe même aujourd’hui les vaches laitières aux États-Unis. Malgré la surveillance dont font l’objet les conditions d’élevage et les progrès réalisés, compte tenu de la densité des animaux et des mélanges d’espèces animales, par exemple entre volailles et porcins, dans d’autres régions du monde, les possibilités de réassortiment de nouveaux virus de grippe sont toujours aussi présentes. Nous sommes vraiment sous la menace d’une pandémie grippale et surveillons de très près le virus H5N1, du moins autant que nous pouvons le faire aujourd’hui aux États-Unis. Ce virus, qui circule notamment chez les vaches laitières et dans les élevages alentour, est, pour nous, une menace tout à fait réelle.

Enfin, j’ai beaucoup analysé les débuts de la crise de la covid-19 et les réponses qui ont été données sur l’ensemble de la planète. Je suis prêt à discuter avec vous de celles qu’ont apportées les pays d’Europe de l’Ouest, avec lesquels on peut plus facilement s’identifier puisque nous partageons globalement les mêmes structures d’âge des populations, les mêmes systèmes de soins, les mêmes types de régimes démocratiques et la même saisonnalité. Regarder ce qu’ont fait nos voisins est probablement l’attitude la plus pertinente en vue de la réponse que nous pourrons apporter à une prochaine pandémie, notamment liée à un virus respiratoire car ce sont les pandémies de ce type qui seraient les plus susceptibles de nous mettre à nouveau à genoux, comme la covid- 19.

Pour moi, les pays qui ont le mieux géré la crise sont ceux qui n’ont pas rempli leurs hôpitaux, comme le Danemark, qui a gardé ses hôpitaux vides pendant les deux premières années parce qu’il avait anticipé. C’est vraiment dans cette direction que je souhaiterais nous pousser. En effet, au regard des difficultés d’accès aux soins et des tensions qu’a connues notre système hospitalier – c’était aussi le cas au Royaume-Uni, en Espagne ou en Italie, notamment – savoir que certains pays ont pu gérer cette crise sans avoir de patients hospitalisés, ou très peu, est un message important

M. le président Jean-François Rousset. Il est en effet important de parler de l’expérience de la covid et de l’avenir du futur H5N1.

M. Emmanuel Vigneron, géographe, membre du Haut conseil de la santé publique (HCSP). Le problème auquel vous vous attaquez est pendant depuis des décennies. À titre personnel, j’ai participé ou ai contribué à la rédaction de très nombreux rapports parlementaires et j’ai été très souvent auditionné au cours des vingt-cinq dernières années. Il faut aussi souligner qu’en septembre 1789, la santé et l’organisation des soins ont été l’un des tout premiers sujets traités par l’Assemblée nationale, à l’initiative de La Rochefoucauld-Liancourt et qu’il y a aujourd’hui encore des choses à tirer des données versées au Journal officiel et du traitement qui en a été fait, jusqu’aux années 1880-1890, où ont été proposées de grandes lois sur l’aide médicale gratuite et l’aide médicale dans les campagnes.

Mathias Wargon a évoqué la nécessité d’affirmer et d’illustrer par l’action les valeurs de la République. C’est en effet la chose la plus importante. Il est temps que ces valeurs soient affirmées, déclinées et mises en œuvre, et pas seulement énoncées dans la présentation d’un projet de loi ou dans les cinq premières lignes d’un rapport pour être finalement abandonnées sans que les conséquences en soient pleinement tirées. C’est en repartant de ces valeurs de la République – qui, au fond, correspondent à ce que nous voulons et à ce que nous pouvons –, que l’on peut repenser l’organisation du système de santé.

Pourquoi le repenser ? Parce que l’objet de la commission d’enquête porte sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins. S’il y a difficulté, c’est que l’organisation n’est pas bonne : c’est la première antinomie fondamentale. C’est donc en cherchant à régler ces difficultés d’accès aux soins, qui sont non seulement réelles, mais aussi durement ressenties par nos concitoyens que nous pourrons organiser mieux le système de santé. Nous allons cependant vite constater que, pour réparer ce système, il ne suffira pas de mettre des rustines – qui sont, du reste, peut-être impossibles à trouver dans les circonstances actuelles – mais qu’il faudra le repenser complètement.

Je ne vais pas pouvoir reprendre toutes les questions que vous m’avez adressées, dont certaines sont parfois en débat depuis vingt ou cinquante ans. Je reste toutefois prêt à répondre à celles que vous pourriez me poser cet après-midi. Vous avez, de toute façon, accès à toutes mes publications.

Tout est dans tout : toucher à l’hôpital, c’est toucher à l’accès aux soins, et la question se pose différemment lorsqu’on se trouve, comme M. Fontanet vient de l’exposer, confronté à une épidémie. Contrairement à ce qu’on peut avoir tendance à penser, l’hôpital n’est pas tout, il n’est pas l’exutoire. Cela vaut pour l’afflux aux urgences, qui augmente depuis les années soixante-dix – on n’a pas attendu les rapports d’Adolphe Steg de 1989 et 1993 pour le constater –, mais également pour la démarche adoptée par exemple par le Danemark et consistant à ne pas tout demander à l’hôpital pour pouvoir, au moment opportun, le solliciter parce qu’il est prêt à fonctionner.

À partir de la liste de tous les dysfonctionnements et des graphes qui les traduiraient, il apparaîtrait que tout est lié. La santé est en effet un très gros système, qui mobilise 1,5 million de personnes et des budgets colossaux. Réparer les difficultés de l’accès aux soins, c’est repenser la place de l’hôpital et des médecins dans le système de soins mais aussi le financement, en faisant la part de ce qui doit revenir respectivement à la solidarité et à l’assurance individuelle. Nous ne pourrons pas apporter de réponse en quelques heures. Peut-être repartirons–nous avec un lot de questions…

M. le président Jean-François Rousset. Bien sûr, nous n’allons pas tout aborder en cinq minutes, mais il est déjà très important d’échanger, et c’est la raison pour laquelle nous vous avons fait venir. Vous pouvez répondre par écrit au questionnaire que vous avez reçu : vos réponses seront analysées et le rapporteur y aura accès.

M. Emmanuel Vigneron. J’ai traité bon nombre de ces questions dans mon dernier livre, intitulé La Santé au XXIe siècle. J’ai apporté à votre intention, mesdames et messieurs, les députés, une présentation de cet ouvrage.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Docteur Wargon, que pensez-vous de la création du diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence (Desmu) en 2015 ? A-t-elle contribué à la pénurie de médecins dans les services d’urgences ? Comment sont rémunérés les médecins hospitaliers, notamment les urgentistes, qui bénéficient d’un système de primes – je pense notamment aux primes multisites – assez complexe ?

Monsieur Fontanet, quelles ont été les conséquences de la pandémie de covid sur l’organisation de notre système de santé ? Quels enseignements en avons-nous tirés ? Que faudrait-il mettre en place si une épidémie similaire survenait ?

Monsieur Vigneron, quel regard portez-vous sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ? Comment les établissements privés y sont-ils associés, et comment pourraient-ils mieux contribuer à la permanence des soins ? Est-il envisageable d’aller plus loin que les lois Rist 2 et Valletoux ?

Enfin, de nombreuses autorisations d’activité, notamment parmi les plus lucratives, comme les dialyses et les opérations de la cataracte, sont accordées à des établissements privés. Comment pourrait-on attribuer un plus grand nombre de ces actes « rentables » – même si je n’aime pas ce terme –, du fait des modalités de la tarification à l’activité (T2A), à l’hôpital public ?

M. Mathias Wargon. Pour comprendre ce qui a mené à la création du Desmu, il faut revenir un peu en arrière. On a déjà évoqué le rapport Steg. Lorsque j’ai commencé ma carrière de médecin, dans les années 1990, aux urgences de l’hôpital Cochin, il n’existait pas d’urgentistes. Une capacité en médecine d’urgence (Camu) a été créée, dont l’intérêt était assez faible avant que ce diplôme soit rendu obligatoire pour devenir urgentiste. Les internes de toute spécialité ont ensuite eu la possibilité de prolonger leurs études d’une année, sanctionnée par un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC), pour exercer ce métier ; la plupart étaient des médecins généralistes, même si je connais une cardiologue qui a fait ce choix. Ce n’est qu’après ces premières étapes qu’a été créé le Desmu.

La création de ce diplôme n’est pas un hasard. Il existe une vraie demande de médecins urgentistes, et la médecine d’urgence est d’ailleurs reconnue comme une spécialité dans la plupart des pays occidentaux. Elle n’a rien à voir avec la médecine générale : les généralistes conviennent d’ailleurs qu’ils ne travaillent pas de la même façon que les urgentistes. Ces derniers ne dispensent pas de soins primaires, car ils ont vocation à réagir à des situations d’urgence, réelle ou ressentie. Pour ma part, je serais nul dans un cabinet, alors que j’espère être potable en tant que médecin urgentiste. Il était donc nécessaire de mettre en place une formation spécifique, prévoyant des passages dans les services de médecine interne et de réanimation, dans les services d’urgences et dans les structures mobiles d’urgence et de réanimation.

Ce n’est pas la création de cette spécialité qui a entraîné une pénurie de médecins. Certains ont exercé dans ce domaine en prévoyant de s’installer comme généralistes par la suite. Or il n’est désormais plus possible de se tourner vers la médecine de ville après avoir exercé en médecine d’urgence : pour ce faire, même un urgentiste de 50 ans devra suivre un stage de six mois et surmonter de nombreux obstacles.

En réalité, la pénurie vient de la difficulté à exercer cette spécialité. Une étude anglaise publiée il y a quelques mois estime l’espérance de vie des urgentistes à 58,7 ans : j’espère qu’elle se trompe, car vous auriez devant vous un mort vivant ! Il n’empêche que le métier est très pénible, pour deux raisons.

La première, difficilement contrôlable, est l’afflux massif de patients qui ne sont pas pris en charge en ville. Ainsi, le nombre de passages annuels dans mon service, qui était de 55 000 en 2017 ou 2018, est monté à 65 000 en 2024. Nos journées sont monstrueuses. Nous aurions besoin d’embaucher plus d’infirmières, d’aides-soignantes, de brancardiers et de médecins. Faudra-t-il réguler ces arrivées de patients ? Nous aurons l’occasion d’y revenir.

Ce n’est toutefois pas la prise en charge de ces patients qui tue les urgentistes. Ne croyez pas que les urgences sont débordées par l’afflux de patients non pris en charge en ville. Mon service compte un médecin qui, toute la journée, fait de la médecine ambulatoire, de basse gravité, que certains qualifient de « bobologie » : nous pouvons donc nous organiser. Le véritable problème, c’est que les services d’urgences sont pleins de patients qui attendent, parce que le reste de l’hôpital n’est pas adapté à leur prise en charge. On ne peut pas passer un scanner en un claquement de doigts : je ne dispose d’ailleurs pas de manipulateurs ni d’appareils dédiés, même si je m’arrange bien avec les radiologues de l’hôpital. Surtout, de nombreux patients sont contraints d’attendre parce que l’on n’arrive pas à les faire rentrer chez eux ou dans un autre service de l’hôpital.

Nous nous débrouillons plutôt bien dans mon hôpital, qui est un centre hospitalier général (CHG). Les centres de ce type, ainsi que les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) et les établissements participant au service public hospitalier (PSPH), parviennent à s’organiser afin de prendre en charge leurs patients, bien qu’ils n’aient pas toujours le volume nécessaire pour ce faire. En revanche, les centres hospitaliers universitaires (CHU), comme ceux de Grenoble-Alpes et de Caen-Normandie, doivent accueillir énormément de patients, de l’ordre de trente à quarante par matinée. On peut créer de nouvelles structures, des boîtes à outils ou mettre en place des indicateurs, mais un patient qui attend un lit aux urgences est toujours un patient de trop.

Voilà ce qui explique la pénurie d’urgentistes : nous n’arrivons pas à gérer l’afflux massif de patients, puisque nous devons déjà gérer ceux qui devraient relever du reste de l’hôpital. C’est donc un enfer de bosser aux urgences ! Je vous invite à regarder la série The Pitt, qui, comme Urgences, montre la réalité quotidienne de ce que les soignants appellent « la mine ».

Les jeunes urgentistes que nous formons ont l’ambition d’exercer au Samu ou dans un Smur, où la pression est moindre – six sorties d’une heure toutes les vingt-quatre heures – mais les « smuristes » travaillent maintenant aussi aux urgences. Devenus docteurs juniors après avoir été internes, un nombre croissant d’entre eux ne reste pas dans les services d’urgences. Beaucoup se dirigent vers les services de réanimation, qui manquent eux-mêmes de médecins – mais il y a peut-être là un problème que je ne connais pas bien, qui tient à la différence entre médecins d’intensive réanimation (MIR) et médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR). D’autres s’orientent vers les centres de soins non programmés, qui ferment à 22 heures en semaine et à 18 heures le dimanche, et où ils sont bien payés.

La création de la spécialité de médecine d’urgence nous a pourtant permis d’atteindre l’excellence dans ce domaine. Nous travaillons énormément et publions beaucoup d’articles. Il existe même des professeurs de médecine d’urgence.

Le Samu et les Smur devront probablement évoluer. François Braun a lui-même proposé, quand il était ministre – il n’était pas du même avis lorsqu’il était syndicaliste –, de paramédicaliser certains Smur, ce qui les rendrait plus intéressants mais moins attractifs pour les urgentistes.

Pour revaloriser la médecine d’urgence, il faudra poser la question de la qualité de vie au travail. Une nuit aux urgences n’est pas la même chose qu’une nuit en réanimation. Une journée aux urgences ne peut être comparée à une nuit en médecine interne. Quand un urgentiste quitte son travail pour rentrer chez lui, il est lessivé et va se coucher.

L’argent est évidemment le nerf de la guerre. Vous avez évoqué les primes multisites, qui sont intéressantes en province, mais pas forcément en région parisienne – à une époque, il fallait exercer dans un établissement situé à plus de 20 kilomètres du site principal pour y prétendre, mais les règles ont peut-être un peu évolué. Il y a pourtant des hôpitaux en grande détresse, qui ont besoin d’être aidés – ce que font les urgentistes, mais gratuitement.

Un urgentiste gagne globalement mieux sa vie qu’un autre médecin à l’hôpital, parce qu’il assure des gardes, dont la rémunération a été récemment doublée. Est-ce suffisant ? Je n’en sais rien, mais tout n’est pas qu’une question d’argent. Le véritable enjeu, c’est de garder nos urgentistes, qui sont excellents. Quand vous arrivez aux urgences, le médecin qui vous prend en charge doit être à la fois capable de vous intuber, de vous faire une échographie, de penser immédiatement à toutes sortes de pathologies, de soigner votre diabète qui décompense, de lire un scanner… Il faut donc maintenir la spécialité de médecine d’urgence, et retenir les urgentistes.

M. Arnaud Fontanet. Vous m’avez interrogé sur la mise en tension du système de soins pendant la pandémie de covid-19. Je ne suis pas le mieux placé pour répondre à cette question : Mathias Wargon, qui travaille dans un service d’urgences et a donc vécu cette crise en première ligne, pourrait vous donner davantage d’éléments. Je relèverai, pour ma part, certains problèmes qui sont remontés au niveau du Conseil scientifique, dont je faisais partie à l’époque.

Au début de la crise, les services de soins intensifs se sont remplis très vite, notamment dans le Grand Est, et les services de maladies infectieuses ont suivi la même tendance. Peut-être vous rappelez-vous qu’il était difficile de réguler les patients : le 15 s’est retrouvé complètement saturé d’appels, et certaines personnes atteintes de symptômes respiratoires ont dû attendre jusqu’à quatre heures avant de pouvoir parler à un opérateur. Il y a donc certainement des problèmes à anticiper pour qu’en période de crise, une telle situation ne se reproduise pas.

M. Mathias Wargon. Pas seulement en situation de crise ! Cela arrive aussi actuellement !

M. Arnaud Fontanet. Nous avons également eu du mal à intégrer la médecine de ville dans la réponse apportée à la crise pandémique. Nous savions que les médecins généralistes avaient un rôle très important à jouer, mais nous n’avons pas vraiment réussi à articuler leur action avec celle des autres acteurs du système de santé. Nous avons levé des freins législatifs afin de permettre le recours aux téléconsultations et d’éviter ainsi que des patients potentiellement contagieux ne se rendent aux urgences.

J’ai été surpris qu’il ne soit pas possible d’approvisionner les Ehpad en oxygène, du fait du statut de ces établissements, alors qu’il était devenu très difficile d’acheminer des patients très âgés dans des hôpitaux déjà saturés. Peut-être faudrait-il réfléchir, avec des spécialistes, à des évolutions sur ce point.

J’aimerais maintenant vous sensibiliser à un sujet important, à savoir la nécessaire anticipation des crises, qui est à mon sens la réponse la plus logique pour y faire face.

Le Danemark est l’un des pays d’Europe de l’Ouest qui a le mieux réagi face à la crise du covid. La politique qui y a été menée me semble absolument exemplaire. Ce pays a mis en œuvre les préconisations que l’on pouvait tirer de la théorie épidémiologique, et il a prouvé de manière empirique l’efficacité de telles mesures.

Comme je l’ai dit lors de mon propos liminaire, les agents infectieux les plus préoccupants sont les virus respiratoires, car ils touchent toute la population et sont donc les plus susceptibles de provoquer une crise sanitaire majeure.

La première vague d’une épidémie est la plus importante. Rappelez-vous ce qui s’est passé aux alentours de mars 2020, partout dans le monde, avec un ou deux mois d’écart : c’est ce qui pourrait se produire à nouveau lors d’une prochaine pandémie. Pendant cette période, on ne dispose pas encore de l’outil biomédical – vaccin ou traitement – permettant de s’attaquer de front à l’épidémie : il faut alors faire face, avec les moyens du bord. On sait fabriquer des vaccins contre la grippe et, désormais, contre les betacoronavirus, mais il faudra toujours compter le temps de leur développement, parfois très court, le temps de leur production, beaucoup plus long, le temps de leur évaluation, toujours nécessaire – même s’il peut être un peu plus bref quand on les connaît déjà –, et le temps de leur distribution, potentiellement aux 7 milliards d’habitants que compte la planète. Il y aura donc toujours un délai incompressible, d’au moins six mois, si l’on est optimiste, qui correspond à la première vague de l’épidémie et pendant lequel il me paraît absolument essentiel de mettre en œuvre des mesures sanitaires. C’est là que l’expérience danoise me paraît tout à fait intéressante.

Lors d’une première vague, l’objectif recherché, du point de vue épidémiologique, est de rester sur un plateau, autrement dit de faire en sorte que le nombre de nouveaux cas détectés chaque jour n’augmente plus. Qu’il y ait 300, 3 000 ou 30 000 nouveaux cas par jour, comme lors de la première vague de covid-19 en France, le niveau des contraintes imposées à la population sera exactement le même. La différence réside dans le niveau de mortalité : à 30 000 cas par jour, il y aura 300 morts tous les jours ; à 3 000 cas, trente morts ; à 300 cas, trois morts. Il n’est donc pas rationnel d’attendre que soient atteints les 30 000 nouveaux cas et 300 morts par jour, et que les hôpitaux soient saturés, pour se mettre en plateau, alors que les mêmes mesures auraient dû être prises avec 300 cas et trois morts par jour, en laissant les hôpitaux peu affectés. C’est ce qu’ont compris les Danois : ils ont donc refusé de laisser se remplir leurs hôpitaux, qui ne doivent pas être considérés comme une variable d’ajustement.

Quand la courbe des contaminations est exponentielle, avec un doublement du nombre de nouveaux cas tous les trois jours, comme lors de la première vague de covid-19, il est vain de déplorer que la France ne dispose que de 5 000 lits de réanimation, et non de 10 000. En doublant le nombre de lits disponibles, nous n’aurions gagné que trois jours, ce qui paraît dérisoire compte tenu des enjeux et de la durée de la vague épidémique. Je le répète, l’hôpital ne doit pas être une variable d’ajustement : rien ne sert de le surcharger, d’autant que des mesures contraignantes devront être adoptées à un moment ou un autre. Autant les prendre le plus tôt possible, pour que le plateau se situe à un niveau très bas !

L’audition est suspendue de dix-sept heures cinquante à dix-huit heures dix.

M. Arnaud Fontanet. Le 11 mars 2020, seules dix personnes étaient hospitalisées au Danemark, sur les 6 millions d’habitants que compte le pays, lorsque la première ministre s’est exprimée à la télévision, annonçant la fermeture des bars, des restaurants et des écoles, et demandant aux Danois pouvant travailler à domicile de rester chez eux. Les sorties à l’extérieur sont restées autorisées, à condition que la population n’en profite pas pour se rassembler. La première ministre a mis en avant l’exemple du Nord de l’Italie, qui, à cette époque, était déjà dans une situation extrêmement critique, et expliqué que le Statens Serum Institut (SSI) craignait, après analyse des données de surveillance, que le Danemark se retrouve dans le même état en quatre à six semaines.

Pendant onze jours, le pays a connu une augmentation du nombre d’hospitalisations, du fait du développement, par certaines personnes déjà infectées, de formes graves de covid-19. Cependant, après ce pic, dont le niveau était très inférieur à celui observé ailleurs en Europe, la situation hospitalière s’est très rapidement améliorée, au point que le Danemark a pu mettre fin aux mesures contraignantes deux à quatre semaines avant les autres pays d’Europe de l’Ouest.

Ainsi, pour avoir réagi une semaine avant les autres, les Danois ont pu sortir des contraintes sanitaires deux à quatre semaines plus tôt. Le bilan humain a été bien meilleur qu’ailleurs, puisque les formes sévères de covid-19 et les décès dus à la pandémie ont été peu nombreux ; en l’absence d’épidémie de grippe, le Danemark a même enregistré un « déficit » de mortalité. Le bilan économique a été bon, car les périodes de restrictions ont été plus courtes qu’ailleurs : le pays a perdu 1,8 % de PIB alors que les États d’Europe de l’Ouest les plus touchés ont subi une croissance négative de 7 % à 10 %. S’agissant de la santé mentale et de l’éducation, les indicateurs danois ont été à la même hauteur que ceux des pays voisins ; quoi qu’il en soit, ils n’ont pas été pénalisés par ces mesures très précoces. En somme, le Danemark a gagné sur presque tous les tableaux.

Pour agir de la sorte, il faut une confiance forte de la population dans ses institutions et son gouvernement, une culture de la santé publique, un sens de la responsabilité collective et un système de surveillance opérationnel. Tout cela existe au Danemark, où les bases de données populationnelles sont par ailleurs très bien organisées, ce qui a permis aux autorités sanitaires de détecter l’augmentation du nombre de cas de façon fiable, bien qu’assez approximative, puisqu’elles manquaient, comme nous, de réactifs. L’évolution de la situation a pu être anticipée, grâce à un dialogue avec les scientifiques du SSI qui a très bien fonctionné.

Nous avons publié un bilan de cette expérience, qui a été médiatisé dans certains journaux, afin que nous nous en souvenions lorsque surviendra la prochaine crise, qui pourrait être tout à fait différente. La plus grande menace reste celle d’un virus respiratoire. Je l’ai dit, il faudra faire front lors de la première vague, pendant la période très critique des six premiers mois, tant qu’il n’existera ni traitement ni vaccin. Nous devrons alors nous souvenir que les mesures contraignantes à prendre sont exactement les mêmes suivant qu’on laisse se remplir les hôpitaux ou qu’on agit au plus tôt, et qu’une action précoce permet à la fois de lever les restrictions plus tôt et d’améliorer le bilan humain, économique, ainsi que tous les indicateurs. Nous aurons alors tiré des leçons utiles de la crise du covid-19.

M. Emmanuel Vigneron. Sans être tout à fait dupes, nous pouvons considérer les GHT comme un bon exemple de dispositif pouvant être amélioré. La création de ces groupements, en 2016, n’avait rien de novateur : une loi de 2009 avait déjà instauré des communautés hospitalières de territoire (CHT), qui succédaient aux territoires de santé, créés par une ordonnance de 2003, après qu’une loi de 1991 avait mis en place des schémas régionaux d’organisation des soins (Sros), sachant que la loi de 1970 portant réforme hospitalière permettait déjà la création de syndicats interhospitaliers. Je pourrais même remonter à la loi de 1893, qui organisait une coordination entre les hôpitaux et opérait un classement de ces établissements. Cela montre bien que cette idée, continûment creusée, exploitée, ravivée, est bonne.

Il faut cependant aller plus loin. Les GHT doivent-ils être dotés de la personnalité morale ? La question a déjà fait l’objet de débats. J’ai moi-même beaucoup milité en faveur de cette proposition, qui n’a pas été retenue par le Parlement, notamment parce que le Sénat s’y opposait pour des raisons tenant à la représentation des territoires.

Dans sa bienveillance, la loi a prévu que les établissements privés pourraient être associés aux GHT, bien que seuls les établissements publics aient la possibilité de créer de tels groupements. Cette mesure a été un fiasco total, car la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), qui représente les établissements privés lucratifs, n’en a pas voulu. Son président, Lamine Gharbi, a même déclaré dès juillet 2016, soit quelques mois après la publication du décret du 27 avril 2016, qu’il allait créer des GHT privés, ce qu’il a d’ailleurs répété à plusieurs reprises à l’automne sans que cette annonce se concrétise d’aucune façon. En revanche, les GHT publics existent, et ils mériteraient d’être davantage soutenus. Il conviendrait notamment de mieux évaluer et orienter leurs projets médicaux territoriaux.

L’idée de la coordination est bonne : on voit bien qu’on ne peut pas tout proposer partout, et que ce qui compte, c’est que le bon soin soit dispensé au bon endroit et au bon moment. Ce principe n’est pas compliqué à énoncer, même s’il peut être difficile à mettre en œuvre… Mais comme l’a dit Mathias Wargon dans son exposé liminaire, les principes sont faits pour être appliqués, déclinés, par le législateur. Je plaide donc une nouvelle fois pour que les GHT se voient accorder la personnalité morale et qu’ils soient davantage soutenus, car il faut avoir confiance en leurs capacités.

En revanche, penser que le privé peut s’organiser comme un GHT, c’est nier les principes mêmes qui sous-tendent l’entreprise libérale et imposent une certaine concurrence entre les établissements. Dans ma récente intervention devant l’Académie nationale de médecine au sujet des pénuries de spécialistes, lesquelles sont très liées aux autorisations d’exercice, j’ai expliqué que le privé ne pouvait pas jouer le rôle du public, en raison d’une dichotomie fondamentale entre ces deux secteurs. Les établissements publics maintiennent un semblant d’équité territoriale, car ils sont soumis aux règles et aux exigences du service public hospitalier, difficiles à mettre en œuvre mais très gratifiantes du point de vue de la morale, au contraire des établissements privés, auxquels on ne saurait cependant jeter la pierre, car leur survie dépend de leur rentabilité.

M. le président Jean-François Rousset. Nous en venons aux questions des autres députés.

M. Hendrik Davi (EcoS). J’ai bien compris que, pour l’hôpital, le meilleur patient c’est celui qui ne s’y rend pas ! Si seulement, à la prochaine pandémie, on pouvait appliquer le triptyque « confinement, mesures barrières, vaccins », comme l’a fait le Danemark… Personnellement, je signe tout de suite ! Cela m’amène à une première question sur les vaccins. Est-ce un problème pour vous, au regard de la confiance des citoyens dans les vaccins que la France n’ait plus de service public du médicament ? Que les entreprises pharmaceutiques fassent des milliards de bénéfices ?

Pour éviter que les patients tombent malades, il faut faire de la prévention – alcool, tabac, autres addictions, sucre et sport, pour faire simple. L’ARS (agence régionale de santé) de ma région me dit que c’est déjà le cas, même si l’on pourrait faire beaucoup mieux comme dans d’autres pays. Le problème de l’addiction à l’alcool persiste néanmoins : comment agir ?

Ceux qui tombent malades se rendent souvent aux urgences faute d’avoir accès à un médecin de ville – un cas de figure bien connu de tous les parents d’enfants en bas âge malades en pleine nuit. Pourquoi ne pas prévoir des permanences nocturnes dans les centres de santé publics, à l’instar de ce qui se développe déjà dans les centres de santé privés ? Il y en a à Marseille, et l’ARS y a d’ailleurs mis un coup d’arrêt, car ces centres en profitent pour pratiquer des dépassements d’honoraires, ce qui pose des problèmes financiers. Je note aussi que les médecins ne se déplacent plus à domicile, comme ils le faisaient lorsque j’étais enfant.

Restent les autres malades, qui sont hospitalisés. Le principal problème, vous l’avez souligné, réside dans la sortie de l’hôpital, en particulier pour les personnes âgées. Souvent, on n’arrive pas à les renvoyer chez elles ou à l’Ehpad après une hospitalisation. Faudrait-il que les Ehpad soient davantage médicalisés ? Plus largement, cela pose la question d’un service public du quatrième âge.

Un grand service d’urgences est-il plus difficile à vivre qu’un petit ? Des médecins et soignants marseillais m’ont dit à plusieurs reprises qu’il était plus difficile de gérer les urgences de l’hôpital de la Timone que celles de l’hôpital Nord, plus petites, qui sont pourtant fréquentées par le même type de population. Qu’en pensez-vous ?

Enfin, j’ai été surpris de vous entendre dire qu’il fallait accepter le manque de moyens – du moins, c’est ce que j’ai compris. En dix ans, nous avons perdu 43 000 lits, soit 10 % de l’offre de soins : pourquoi devrait-on s’en satisfaire ? Pourquoi ne serions-nous pas capables de former davantage de médecins ? Depuis 1996, on a perdu 1 000 enseignants-chercheurs dans les CHU (centres hospitaliers universitaires) : peut-être faut-il commencer par là.

M. Mathias Wargon. Le retour à l’Ehpad n’est pas un problème. Les patients qui en viennent sont même mes meilleurs patients, car j’ai l’assurance de pouvoir les coller dans n’importe quel service de médecine de l’hôpital, puisqu’il est possible de les faire sortir à n’importe quel moment : il suffit d’appeler l’Ehpad, ou, quand il y en a un, le coordonnateur. Parfois, certes, les Ehpad ne sont pas médicalisés mais nous arrivons à faire de l’hospitalisation à domicile dans ce type d’établissement. Ce n’est peut-être pas possible partout, mais je suis sûr qu’à Marseille, ça l’est.

Sur le sujet des urgences, je ne connais pas la taille de celles de Marseille, mais mon service voit passer 65 000 personnes par an et j’ai également travaillé aux urgences de l’hôpital Bichat. D’expérience, je peux vous dire que ce n’est pas un problème de taille, mais d’organisation et de personnel. Les urgences s’organisent en flux : dans mon service, il y en a un pour les patients ambulatoires, un autre pour les patients dits de niveau 4, dont la pathologie n’est pas grave mais nécessite des examens complémentaires ou des gestes – petite traumato, crise d’appendicite, crise d’asthme sans gravité –, un troisième pour les patients médicaux plus graves, et un quatrième pour les patients très graves – ceux que l’on doit déchoquer, par exemple. À chacun de ces flux correspond un niveau et un temps de prise en charge, et un personnel dédié.

Puisque vous me demandez la vérité, je vais vous la dire – même si le conseil de l’Ordre risque encore de me coller un procès au motif que je suis anticonfraternel : en réalité, les urgences sont souvent mal organisées. Je suis passé par Bichat, où l’on apprend à ne pas mettre les patients dans le couloir : et de fait, dans mon service, il n’y en a pas.

Enfin, je n’ai jamais dit que l’on devait accepter le manque de moyen. Seulement, je suis pragmatique : je ne suis pas Harry Potter, je n’ai pas de baguette magique et je ne peux pas faire apparaître des amis ! Donc, il faut s’organiser. Certains réclament toujours plus de moyens, à l’image du collectif Inter-Hôpitaux créé par des PU-PH (professeurs des universités-praticiens hospitaliers) de l’assistance publique. À les écouter, ils n’ont jamais assez de personnel, alors que leurs hôpitaux sont les mieux dotés ! « On va changer pour que rien ne change », en somme. Mais ce n’est pas étonnant qu’ils n’aient jamais assez de personnel, puisqu’ils ne sont pas organisés.

Quand j’ai repris les urgences de Saint-Denis, personne n’en voulait – je n’ai pas très bonne réputation, et il faut vraiment n’avoir pas été gentil pour se retrouver avec moi. J’ai diminué le temps d’attente de trois heures, sans augmenter le personnel, puisqu’on n’en trouve pas d’un claquement de doigts. La réorganisation du service m’a permis d’identifier où il manquait du personnel, et où il n’y en avait pas besoin – votre collègue Romain Eskenazi, qui travaillait alors dans mon hôpital, peut en témoigner. Fort de cette information, j’ai alors demandé à ma direction des moyens supplémentaires, que j’ai obtenus, et que je savais où placer. Demander du personnel en permanence ne marche pas car, comme j’ai coutume de le dire, mettre plus de monde dans le bordel, c’est juste avoir du bordel avec plus de monde.

Vous m’interrogez sur le nombre de lits : c’est un sujet qui m’exaspère, car c’est l’antienne des gens qui n’ont pas d’imagination – des lits, des lits, des lits ! Il y a besoin de lits, oui, mais pas n’importe où. Vous parliez des difficultés à renvoyer les patients dans les Ehpad : c’est bien la preuve que ces patients n’ont plus rien à faire à l’hôpital, et que le lit, ce n’est pas à l’hôpital qu’il est nécessaire, mais à l’Ehpad, en SMR, voire en HAD, si le patient peut rentrer à domicile. Et il y coûterait beaucoup moins cher !

Cela m’amène à un sujet dont nous n’avons pas encore parlé : le virage ambulatoire. Il se trouve que je fais de la moto – très mal, puisqu’il y a vingt-cinq ans, je me suis cassé le poignet gauche en tombant de scooter. Résultat : cinq jours d’hospitalisation, puis à nouveau trois ou quatre jours pour faire enlever le matériel. Or il se trouve que je me suis cassé l’autre poignet, juste au début de la crise du covid. Pour la même pathologie, je n’ai été hospitalisé qu’une demi-journée, à laquelle il faut ajouter deux heures pour enlever le matériel. On ne peut donc pas raisonner à moyens constants. Le virage ambulatoire est très intéressant pour les soins programmés – et tous les jours, le personnel de mon service reprogramme pour le lendemain des patients qui se sont présentés aux urgences, ce qui permet de gérer la petite traumato en ambulatoire –, mais il reste insuffisamment financé.

Pour les soins non programmés, il faut effectivement augmenter le nombre de lits, notamment en médecine polyvalente et en gériatrie. Mais ça ne fait pas tout : le problème, c’est que pour prendre les patients, les services ont besoin de personnel qui accepte de travailler à l’hôpital. Sauf qu’ils n’en trouvent pas ! C’était la conclusion de mon propos liminaire – mais peut-être n’étiez-vous pas encore arrivé : il faut renoncer aux solutions simplistes. Et dire qu’il faut augmenter le nombre de lits, ou de personnels, en est une.

Je n’accepte absolument pas le manque de moyens, mais pour gérer un service d’urgences, je sais très bien qu’on ne les obtient pas d’un claquement de doigts et qu’il faut savoir les distribuer au bon moment, au bon endroit.

M. le président Jean-François Rousset. Je vais vous demander d’être plus brefs, car nous avons encore beaucoup de questions.

M. Mathias Wargon. Pardonnez-moi, je me suis emporté !

M. Arnaud Fontanet. S’agissant des vaccins, nous devons effectivement réfléchir à notre autonomie et notre indépendance. Prenons un exemple : à travers la Barda (Biomedical Advanced Research and Development Authority), Trump vient d’investir 525 millions d’euros dans le développement d’un vaccin à ARN messager contre la grippe aviaire, qui serait beaucoup plus efficace que les vaccins existants. À combien le vendront-ils ? À titre de comparaison, la dose de vaccin contre le covid coûtait 16 euros. Cette fois, je pense que ce sera beaucoup plus cher. Nous sommes dépendants de pays qui investissent des moyens considérables dans la recherche et le développement de vaccins, et cela m’inquiète d’autant plus que nous ne sommes pas à l’abri d’un changement de leur état d’esprit en cas de crise. La situation actuelle donne matière à réflexion.

M. Emmanuel Vigneron. Je rappelle qu’en 1970, il y avait, en France, 10 000 entreprises pharmaceutiques, certes essentiellement de petites structures assises sur le droit de préparation magistrale des pharmaciens mais ce nombre considérable de laboratoires produisait des médicaments. Les choses ont bien changé. La puissance publique peut aider à reconstituer une industrie pharmaceutique plus réactive et plus résiliente.

S’agissant des centres de santé publics (CSP), ils ont été créés par la loi de 2016. Le titre IV, dont le rapporteur était Richard Ferrand, prévoyait que les établissements publics de santé (EPS) pouvaient créer des centres de santé. C’est une très bonne chose, car ces structures s’articulent bien avec les GHT, qui assurent l’égalité et la continuité du service public hospitalier à l’échelle territoriale. Bien entendu, les entreprises privées de santé, qui y voient une concurrence, sont opposées à leur développement. Mais dans de nombreux endroits du territoire, ce n’est pas tant de plateaux techniques qu’on a besoin, que d’une porte d’entrée vers ces plateaux.

Dans mon livre, L’hôpital & le territoire : de la coordination aux GHT, j’explique, schémas à l’appui, cette disposition en étoile qui avait été pensée par des grands noms des années 1930 et 1940. Dans l’esprit d’un central téléphonique gérant les flux entrants et sortants de conversations téléphoniques, le plateau technique serait central et alimenté par des centres périphériques – les CSP gérés par l’hôpital public. C’est une très bonne piste, qui mériterait d’être creusée.

Mme Stéphanie Rist (EPR). Monsieur Wargon, y a-t-il des infirmières en pratique avancée (IPA) dans votre service ? Si oui, est-ce que cela vous aide ? Et si vous n’en avez pas, pourquoi ?

Vous vous êtes engagé auprès des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), que l’on a beaucoup de mal à maintenir dans le système. Malgré de nombreuses évolutions législatives, des difficultés demeurent. Selon vous, quelle est la solution à ce problème ?

Monsieur Fontanet, ces dernières semaines ont été marquées par une épidémie de grippe qui a eu un retentissement très important sur l’accès au soin, ce qui confirme la pertinence de cette commission d’enquête. Or il semblerait que les données scientifiques à notre disposition ne soient pas suffisantes pour imposer la vaccination contre la grippe aux professionnels. Quelle est votre opinion sur ce sujet ?

Monsieur Vigneron, vous avez insisté sur la nécessité de réorganiser un système dans lequel on investit massivement – 266 milliards –, notamment pour faire face au vieillissement de la population. Pour ma part, je pense que nous avons trop de lits d’hospitalisation. Avez-vous des données comparatives avec des pays étrangers à nous fournir, en particulier s’agissant du nombre de lits d’hospitalisation par habitant ?

M. Mathias Wargon. Les infirmières en pratique avancée existent dans de nombreux pays, et bien que je sois moi-même enseignant dans le cursus des IPA en médecine d’urgence, je n’en ai pas dans mon service, pour une raison simple : mes infirmières les plus motivées, qui sont aussi les plus anciennes dans la profession – il faut justifier de cinq ans d’exercice pour passer le concours –, perdraient leur ancienneté si elles devenaient IPA. C’est l’un des principaux obstacles – avec, bien sûr, l’opposition du conseil de l’Ordre et des syndicats de médecins. La mobilisation d’IPA dans des centres de soins non programmés serait pourtant l’une des solutions à la situation actuelle, notamment pour gérer les pathologies pédiatriques qui conduisent les parents aux urgences alors qu’elles ne présentent souvent pas de gravité.

S’agissant des Padhue, c’est bien grâce à ces médecins étrangers que j’ai réussi à remonter mon service : sans eux, les urgences de Saint-Denis seraient fermées. Mais il y a deux difficultés : déjà, ils ne sont pas bien payés, et d’autres pays, comme l’Allemagne, nous font une concurrence défavorable. Ensuite, s’ils souhaitent rester, les Padhue doivent se soumettre à des épreuves de validation des connaissances. Or il y a des inégalités selon les spécialités : bien qu’il s’agisse d’un examen, certains jurys se permettent de fixer une barre d’admission, comme dans un concours, et de ne pas admettre à l’examen des gens qui ont pourtant la moyenne. J’aimerais bien savoir si les médecins qui font passer ces concours, ou les praticiens en exercice, sont capables de les réussir : en tout cas, pas moi ! Et quand, enfin, ils arrivent à la fin de la procédure « stock », on demande à ceux qui sont en médecine générale d’aller effectuer un stage en ville, tout en leur expliquant qu’il n’y avait pas de maître de stage disponible.

Bref : on ne peut pas à la fois déplorer le manque de médecin, faire venir des praticiens étrangers pour pallier ce manque, et leur barrer ensuite l’accès à l’installation ! Les premiers Padhue que j’ai recrutés ont pris la nationalité française, sont devenus praticiens hospitaliers et permettent aujourd’hui de tenir les hôpitaux.

M. Arnaud Fontanet. L’efficacité de la vaccination contre la grippe est difficile à évaluer, car elle évolue d’une année sur l’autre en fonction de l’adéquation du vaccin aux souches qui circulent. Cette année, il y en avait trois, ce qui a complexifié la situation.

Je ne peux pas vous apporter de réponse scientifique car je n’ai pas travaillé sur ce sujet, mais à titre personnel, la vaccination contre la grippe d’un soignant pour protéger les populations très vulnérables avec lesquelles il est en contact me semble relever du bon sens.

M. Emmanuel Vigneron. On dispose de nombreuses données sur le taux d’équipement en lits dans d’autres pays, mais est-ce vraiment intéressant ?

Mme Stéphanie Rist (EPR). Les lits coûtent cher !

M. Emmanuel Vigneron. Il en va des lits comme des médecins spécialistes : y en a- t-il trop ou pas assez ? En réalité, l’essentiel, c’est leur répartition géographique et en fonction des spécialités, car les taux d’occupation et les besoins diffèrent : par exemple, il est évident que l’on manque de lits en psychiatrie. Il faut écouter les personnels dans les services. Or, ils sont de moins en moins nombreux à réclamer des lits.

Pendant 1 000 ans, l’hôpital ça n’a été que des lits. Mais du milieu du XIXe siècle jusqu’aux années 1970, la fonction de ces lits a évolué, pour passer de la simple hospitalité au développement des soins. C’est au début des années 1980 que l’hôpital est devenu principalement un lieu de soins et, dans une moindre mesure, un lieu d’hospitalité. On peut donc gager que le virage ambulatoire va s’accélérer.

Dès lors, la question n’est plus celle des lits, mais des plateaux techniques et de leur répartition sur le territoire. Le législateur ne s’y est d’ailleurs pas trompé : au début des années 2000, il a substitué à la notion d’autorisation de lits celle d’autorisation d’activité de soins, qui se traduit par des objectifs quantifiés de l’offre de soins (Oqos). Le régime des autorisations a encore fait l’objet d’une réforme en 2023. Il faut sortir de l’idée que l’hôpital, c’est un ensemble de services, dirigés par des patrons : c’est avant tout un lieu de soins. À cet égard, les Oqos ont l’avantage de conduire à un réaménagement sanitaire du territoire.

Mme Anne Le Hénanff (HOR). J’ai été très intéressée par votre comparaison avec le Danemark, monsieur Fontanet. Je pense que la résilience des pays du Nord de l’Europe tient à leur préparation continue aux crises, y compris sanitaires. Pensez-vous que la France présente le même niveau de résilience et, si ce n’est pas le cas, que pouvons-nous faire pour éviter l’engorgement des hôpitaux en cas de nouvelle crise sanitaire ?

Monsieur Wargon, j’ai beaucoup aimé vos propos sur l’organisation ; je partage cette conviction. Mais les chefs de service et directeurs d’hôpitaux sont-ils formés à rationaliser et organiser les choses ? Vous vous y êtes employé avec succès mais visiblement, ce n’est pas le cas partout.

M. Arnaud Fontanet. D’une certaine manière, la Bretagne a été le Danemark de la France : grâce à des mesures précoces, elle n’a pas connu le « choc hospitalier » qui a frappé d’autres régions. Elle a même pu envoyer des spécialistes dans d’autres hôpitaux et accueillir des patients venus de l’est de la France. Lors de la prochaine crise, j’aimerais vraiment que l’on anticipe les mesures de protection, ce qui nécessite de détecter le plus tôt possible le démarrage d’une épidémie, à partir de quelques signaux faibles. En la matière, les agences de sécurité sanitaire ont un rôle majeur à jouer. Or, en France, elles sont sous-dotées.

Autre élément intéressant : après chaque confinement, il y a eu une période réfractaire de quatre à six semaines, pendant laquelle on a pu contrôler la circulation du virus malgré la levée des mesures les plus contraignantes, car la population a conservé les habitudes adoptées pendant le confinement. Il n’y a donc pas de fatalité : notre pays est capable de maintenir la circulation d’un virus à un niveau très bas.

En vue de la prochaine épidémie, il faut donc à la fois documenter la façon dont les pays qui s’en sont bien sortis ont procédé, et, en lien avec les agences sanitaires, développer des systèmes de surveillance permettant la détection très précoce des débuts d’une épidémie. À cet égard, on sait aujourd’hui que la surveillance des eaux usées peut être très utile.

L’autre vertu des mesures précoces, c’est que la réponse peut être graduelle et proportionnée. En imposant des mesures contraignantes lorsque les hôpitaux sont encore vides, vous avez le temps d’évaluer leur efficacité : pour les virus respiratoires, il faut onze jours. Si elles sont suffisantes, on s’en tient là, si ce n’est pas le cas, vous pouvez les durcir un peu. Si on attend que les hôpitaux soient saturés, il n’y a plus d’autre choix que de prendre directement des mesures fortes, les plus pénalisantes pour l’ensemble de la population. J’espère que l’on aura appris de l’expérience du Danemark et de la Norvège et que nous saurons gérer la prochaine crise de manière plus rationnelle et efficace.

M. Mathias Wargon. Les directeurs d’hôpitaux sont formés à l’École des hautes études en santé publique (EHESP), souvent après un passage par Sciences Po, qui n’est pas connue pour fabriquer des leaders. Je me concentrerai donc sur les chefs de service.

Les chefs de service n’ont pas fait des études de management, mais de médecine. Or, un service comme le mien, où travaillent une centaine de personnes qui gèrent 65 000 patients par an, c’est comme une grosse entreprise avec des millions de budget. Sauf qu’on demande au chef de service d’être un médecin qui s’occupe des patients, et s’il a le temps, d’être un peu chef de service. Or être chef de service devrait être son métier principal. On ne demande pas au patron d’une entreprise de 100 personnes avec 65 000 clients d’aller visser des boulons et en plus, quand il a le temps, de participer à des réunions ! Peut-être des cadres seraient-ils de meilleurs chefs de service que les médecins ?

Il faut aussi savoir qu’on a essayé d’annihiler les chefs de service en créant des chefs de pôle, c’est-à-dire des pseudo-directeurs auxquels ils doivent rendre compte. Mais ce n’est pas du management : c’est du reporting, qui ne résoudra rien. Il en va de même pour tout ce qui relève de la certification qualité. Il faut redonner la main aux chefs de service et changer leur culture. Cela étant, ces derniers sont des sortes de petits barons, qui seront sans doute en guerre contre les barons d’à côté, ce qui est très problématique. Il va donc falloir réorganiser l’hôpital.

Actuellement, il est géré par une CME (commission médicale d’établissement), à la tête de laquelle on ne met pas toujours des leaders, mais plutôt ceux qui foutront la paix aux autres. Il faut arrêter de placer des élus à la tête des hôpitaux, et nommer des gens pour leurs qualités : on sait que les structures qui ont les meilleurs résultats sont celles dirigées par des médecins. Peut-être faudrait-il réfléchir à la création d’un exécutif bicéphale ? Cela pourrait être une solution pour avoir enfin des hôpitaux qui fonctionnent.

M. Emmanuel Vigneron. Le Danemark comme la Bretagne sont beaucoup plus petits que la France et donc plus aisément organisables. Au reste, la Bretagne est un cas d’école dans de nombreux domaines en matière d’organisation sociale : historiquement, son Ceser (conseil économique, social et environnemental régional) a été l’un des plus anciens et des plus vivants, et cette région a été pionnière dans le développement de l’intercommunalité à la suite des lois Voynet et Chevènement. On y trouve une grande habitude de la vie collective et encadrement, qui favorisent sans doute la diffusion des mots d’ordre et la bonne application des mesures.

M. le président Jean-François Rousset. Je suis navré de vous couper, mais il ne nous reste plus beaucoup de temps. Je suggère que les députés restants posent leurs questions, et les intervenants y répondront ensuite de façon groupée.

M. Lionel Tivoli (RN). Monsieur Wargon, en tant que chef de service des urgences, vous êtes en première ligne face à la crise qui frappe l'hôpital. Si j’en crois ce que vous dites, il n’y a pas de brancards dans les couloirs ni d’attente dans votre service : vous êtes manifestement l’exception qui confirme la règle. Pour y avoir accompagné des proches ces derniers temps, j’ai pu constater que, dans la plupart des services d’urgence, il faut attendre des heures – parfois une nuit entière – sur un brancard avant d’être pris en charge, faute de médecin disponible.

Depuis la réforme de 2015, le nombre d'urgentistes est passé de 7 000 à 4 400, laissant un quart des postes vacants et entraînant la fermeture de 600 services la nuit. Dans le même temps, les urgences sont saturées, alors que 75 % des patients s’y rendent seulement faute de pouvoir consulter en ville. Quelles sont les conséquences concrètes de cette situation sur les patients accueillis aux urgences, et sur les soignants, qui enchaînent des gardes épuisantes, souvent sans renfort, et dont la fatigue est un risque à elle seule ?

La capacité à la médecine d'urgence, qui permettait aux généralistes d'être formés à la prise en charge des urgences de proximité, a récemment disparu, alors qu’elle a été maintenue pour les médecins militaires. Sa réintroduction permettrait-elle de soulager les services d'urgence et d’améliorer l'accès aux soins en faisant traiter les petites urgences par la médecine de ville ?

Mme Murielle Lepvraud (LFI-NFP). Monsieur Vigneron, vous avez insisté sur la nécessité de mieux orienter les GHT. À l’hôpital de Guingamp, le projet médico-soignant partagé pour les années 2023 à 2028, qui prévoyait la fin de la permanence des soins, de la chirurgie vingt-quatre heures sur vingt-quatre et des accouchements, a été rejeté par la commission médicale d’établissement, le comité social et économique et le conseil de surveillance, au motif qu’il ne répondait pas aux besoins. Il a pourtant été validé par le GHT.

Dans un rapport publié en 2020, la Cour des comptes indiquait d’ailleurs que les GHT n’avaient pas permis de réduire des inégalités de santé, mais seulement de réaliser des économies. Ne serait-ce pas là l’objectif non avoué de ces structures ? Selon vous, quel doit être l’espace décisionnel ?

M. Laurent Alexandre (LFI-NFP). Je suis député de l’Aveyron. Dans certains hôpitaux, les urgences sont régulées, parfois même fermées certains jours par manque de médecins urgentistes. D’autres services, comme la chirurgie, la biologie et la maternité, peuvent également y être fermés faute de lits, alors que l’hôpital le plus proche se trouve à plus d’une heure et quart de route. De l’aveu même des médecins, c’est un frein à l’installation de nouveaux médecins. Partagez-vous cette analyse ?

M. Théo Bernhardt (RN). Il existe plusieurs dispositifs de surveillance épidémiologique, comme le réseau Obépine, qui permet de vérifier la présence microbiologique de virus dans les eaux usées. Monsieur Fontanet, est-ce un bon moyen d’anticiper les vagues épidémiques et d’organiser notre système de santé en conséquence ?

M. Romain Eskenazi (SOC). D’après mon expérience à l’hôpital public – avec M. Wargon ! –, une des difficultés majeures est le manque d’attractivité de l’hôpital public pour les personnels paramédicaux. Pour pallier ce manque de professionnels, les hôpitaux ont recours à l’intérim, mais les personnels envoyés ne sont pas intégrés aux équipes ni associés aux projets du service. En outre, c’est un dispositif coûteux : le recours à l’intérim est ainsi passé de 500 000 euros avant le covid à plus de 2 millions d’euros par GHT, ce qui ne fait qu’aggraver la crise financière de l’hôpital public. En tant que professionnels, avez-vous identifié des leviers pour répondre à cette crise de l’attractivité ? Pour faire face au manque de médecins, on fait massivement appel à des Padhue – à Saint-Denis et Gonesse, ils représentent plus de 40 % des effectifs –, avec toutes les difficultés déjà évoquées pour pérenniser leur situation.

Par ailleurs, il y a un problème de libération des lits. Les patients qui devraient être sortants, et donc libérer des lits pour les patients en attente d’hospitalisation, restent à l’hôpital faute de lits en aval, par exemple en soins de suite, ou au nom de problèmes davantage sociaux que médicaux. Avez-vous identifié des évolutions législatives susceptibles de répondre à cette problématique ?

M. Mathias Wargon. La durée du passage aux urgences, c’est encore une question d’organisation. À charge de travail et conditions égales, certains services s’organisent, d’autres moins. L’organisation de l’hôpital est aussi en cause : si les patients stagnent aux urgences, c’est parce qu’ils ne sont pas pris dans les étages, c’est-à-dire dans les services spécialisés. Or, dans certains CHU, il y a des services qui ne sont pas pleins. La T2A (tarification à l’activité), dont nous n’avons pas encore parlé, présentait l’avantage d’obliger les services à prendre des patients. J’ai assisté aux discussions annuelles sur le budget, j’ai bien vu ce qui s’y passait : chacun négocie dans son coin et les plus puissants obtiennent toujours les meilleurs budgets, mais ça ne les empêche pas de ne pas prendre de patients le week-end, quitte à les envoyer en permission et à les faire officiellement sortir le lundi ! Mais le problème vient aussi des directeurs d’hôpitaux, qui prennent rarement leurs responsabilités. En réalité, ce sont eux, et non les médecins, qui sont responsables des admissions : un chef de service ne peut pas refuser d’admettre un patient.

Enfin, s’agissant des postes vacants, on assiste effectivement à une fuite des urgentistes, liée notamment aux conditions d’exercice, devenues très compliquées : travailler dans un centre de soins non programmés, par exemple, est très attractif, car c’est tranquille et il n’y a pas de gardes. La réanimation absorbe aussi beaucoup d’urgentistes, car les réanimateurs, eux, vont anesthésie.

Il n’est pas exact de dire que 75 % des patients pourraient être pris en charge en ambulatoire. D’après l’étude de la Drees, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, le chiffre serait au maximum de 40 % à 45 %. Cette prise en charge supposerait qu’il y ait des médecins, mais on n’en a pas. On pourrait éventuellement y affecter des IPA (infirmières en pratique avancée), mais on ne les forme pas. De même, au lieu d’affecter systématiquement aux SAS (services d’accès aux soins) des médecins pour répondre au téléphone, on pourrait recourir à des infirmières pour donner des conseils, car c’est tout ce dont ont besoin une partie de ces patients. Or on n’évalue pas les SAS, qui disent aux patients de ne pas venir aux urgences. C’est là le problème des urgences régulées, à propos desquelles j’ai d’ailleurs écrit une tribune. En effet, il faut bien accueillir les patients – qui sont vos électeurs et les gens avec qui vous vivez – lorsqu’ils n’ont pas de médecin généraliste et que les urgences sont fermées. Par ailleurs, si ces urgences fermées arrêtent d’accueillir des patients, dans l’hypothèse, par exemple d’une réduction de moitié, des petits services d’urgences qui traitent quarante patients par jour – et ils sont nombreux – n’en auront plus que vingt. Or l’investissement en personnel ne pouvant pas être déterminé, il faudrait donc, pour de petits services, énormément de personnel – je rappelle qu’un médecin fait une garde par semaine. Vient donc un moment où l’on se heurte à la réalité, avec des centres situés loin des patients.

Peut-être faut-il confier certains centres à des infirmières ou, en « nuit profonde » – c’est-à-dire après minuit –, se limiter à une garde et prévoir de transporter rapidement les patients. Toujours est-il que cette question a un impact non seulement sur le fonctionnement des urgences, mais aussi sur leur financement. Il faut donc arrêter de fermer les urgences.

Se pose, en outre, un problème de valeurs, un problème éthique. En effet, certains de mes patients sont des clodos qui n’ont rien à faire aux urgences, mais je ne vais pas les laisser crever dans la rue. Cela aussi fait partie, hélas, de mon boulot.

Quant à la Camu, elle peut sans doute apporter des solutions, mais j’ai besoin de gens qui sachent gérer à la fois des patients très graves – ce que la Camu ne permet pas – et des patients moins graves. Je pourrais recourir à des généralistes, mais la médecine générale s’y oppose. Il faudra donc voir avec les généralistes.

Pour ce qui est de l’intérim, la loi Rist 2 l’interdit aux jeunes infirmiers – et il est vrai que nos intérimaires ne devaient pas seulement s’adapter à l’hôpital, mais qu’ils ne connaissaient même pas leur métier d’infirmière, faute d’expérience, ce qui est très embêtant. Peut-être faut-il les faire venir en les payant mieux et différencier les conditions selon les territoires, car la vie en Île-de-France est beaucoup plus chère que dans d’autres régions et les infirmières parisiennes sont obligées de se loger très loin de leur travail – elles n’ont, en outre, pas toujours envie d’habiter en Seine-Saint-Denis.

Quant aux problèmes d’aval, on observe en effet un développement des HAD, notamment privées. Les SMR ont également des problèmes d’embauche, parce qu’ils ont des problèmes d’attractivité. En fait, tous les problèmes d’attractivité remontent jusqu’aux urgences. En région, les urgences sont régulées, mais ce n’est pas le cas en Île-de-France, où il n’existe pas, sauf exception, d’urgences régulées toutes les nuits, alors que de nombreux urgentistes le souhaiteraient.

Certaines personnes n’appelleront pas le 15. Une étude que nous avons réalisée dans notre service a montré qu’il y avait dans la salle d’attente des gens qui auraient pu aller ailleurs, mais qui étaient là tout de même parce qu’ils rencontraient des problèmes de langue ou de compréhension, et parfois de sécurité sociale ou d’argent. Une partie de ces gens vont donc échapper aux soins : ils ne se rendront plus aux urgences, mais ils n’iront nulle part. Il n’est, du reste, pas certain que les patients qui appelleront le 15 aillent ensuite chez le généraliste.

Peut-être est-il possible de recourir directement aux kinésithérapeutes pour toute la petite traumatologie et aux IPA pour le reste. En tout cas, il va falloir être inventifs, même si on ouvre grand les vannes de la médecine, comme dans les années 1960 et 1970. Les médecins sont les premiers à avoir voulu instaurer le numerus clausus, mais il y avait alors des médecins dans tous les petits villages : ils s’installaient pour avoir quelque chose à bouffer, et faisaient du consumérisme. Lorsque j’étais enfant, ils se déplaçaient la nuit, même pour une visite qui aurait pu attendre le lendemain, et s’ils ne venaient pas, on appelait un autre médecin. Faisons attention : je ne suis pas certain que nous ayons besoin d’autant de médecins que dans les années 1970.

M. Emmanuel Vigneron. Je vais répondre bien plus brièvement, et simultanément, à M. le député de l’Aveyron et à Mme la députée des Côtes-d’Armor. Ce sont deux départements que j’adore – j’adore en fait tous les départements français et je crois qu’une partie du mal vient aussi de ce qu’on oublie les disparités qui constituent la France. Qui connaît bien la situation de l’Aveyron, département qui est l’un des plus grands de France, mais qui n’est pas non plus le plus commode, du fait de sa topographie de moyenne montagne ? Il existe un point commun entre Guingamp et l’ouest aveyronnais : l’impression pitoyable, pathétique, que donnent les fermetures sauvages, dont les justifications sont toujours peu ou prou liées à la force ou à la faiblesse politique de telle ou telle personnalité locale. Alors même que ces fermetures pourraient être expliquées, on ne prend pas la peine de le faire. Il importe donc de réfléchir collectivement, pour la France de demain, à la localisation et à la répartition des plateaux techniques, en nous demandant de quoi nous avons besoin et pour combien de personnes.

Cela conduit inévitablement – et dans l’Aveyron plus encore que dans les Côtes-d’Armor, car ce département est situé à la frontière de plusieurs régions et dans une situation déjà un peu périphérique – à la nécessité d’accepter, au nom de cette belle valeur qu’est la solidarité nationale, l’idée d’exception territoriale. J’ai beaucoup écrit là-dessus, et nous publierons bientôt dans Le Monde, lorsque la proposition de loi Garot visant à lutter contre les déserts médicaux viendra en discussion, deux pages de cartes sur l’accès aux plateaux techniques et aux urgences.

M. Arnaud Fontanet. Grâce à Obépine, nous allons bénéficier d’un nouveau système de surveillance des eaux usées. La covid-19 nous a en effet fait découvrir qu’on pouvait récupérer dans les eaux usées de nombreux virus susceptibles d’être testés, qui ne sont pas seulement entériques, mais aussi respiratoires, puisque la salive est déglutie : on peut donc suivre ainsi la grippe et des coronavirus tels que celui qui est responsable de la covid. L’intérêt de cette méthode se manifestera particulièrement au début d’une nouvelle crise, alors que nous nous trouverons à nouveau en situation de pénurie, avec très peu de tests disponibles pour couvrir le territoire national. Un seul test permettra de couvrir une population très large et d’anticiper puisque la positivité précède d’environ une semaine celle des premiers patients arrivant dans les hôpitaux. Obépine et Sum’eau sont très importants pour la préparation de la prochaine pandémie.

M. le président Jean-François Rousset. J’ai connu une époque où les urgences étaient organisées par organe : un médecin généraliste avait son circuit court et, s’il suspectait une appendicite, il envoyait directement le patient vers un service de chirurgie digestive, ce qui ne marchait pas si mal. Nous sommes finalement allés très loin dans l’organisation, mais nous pouvons garder ce souvenir à l’esprit.

M. Mathias Wargon. On reconnaît le chirurgien ! À l’hôpital Cochin, où j’ai travaillé, on distinguait les urgences chirurgicales et les urgences médicales : les patients qui venaient pour un mal au ventre traversaient l’hôpital sur un brancard à capote, tandis que chaque service disait que ce n’était pas pour lui !

M. le président Jean-François Rousset. Il ne s’agit pas d’idéaliser le passé mais il est souvent bon de s’y référer.

Merci messieurs.

*

2. Audition, ouverte à la presse, de Mme Marie Daudé, directrice générale de l’Offre de soins (DGOS), et de M. Stéphane Pardoux, directeur de l’Agence nationale de l’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)

M. le président Jean-François Rousset. Nous poursuivons aujourd'hui les travaux de notre commission d'enquête en abordant le cœur de notre sujet.

La direction générale de l'Offre de soins (DGOS), à travers ses cinq sous-directions, a pour missions de couvrir les besoins de soins par territoire, de garantir la permanence des soins, d’organiser les soins de premier recours, d’assurer l'équité, la qualité et la sécurité des prises en charge hospitalières, de développer des parcours de soins ouverts en lien avec les secteurs libéral et médico-social, d’allouer les ressources aux établissements de santé, de concevoir de nouveaux modèles de financement et de piloter l'investissement en santé.

L’Agence nationale d'appui à la performance (ANAP), organisée autour de six pôles d'expertise métiers, a pour mission d'accompagner et d'outiller les professionnels des établissements sanitaires et médico-sociaux dans l'amélioration de leur performance.

En vertu de l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, je vous invite à lever la main droite et à dire « je le jure » pour prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Marie Daudé et M. Stéphane Pardoux prêtent serment.)

Mme Marie Daudé, directrice générale de l’Offre de soins (DGOS). L’accès aux soins constitue une priorité centrale pour les pouvoirs publics et pour ma direction, comme en témoignent de nombreux rapports récents. Le rapport d’information du Sénat de novembre 2024 sur les inégalités territoriales pointe notamment un déséquilibre croissant entre une demande accrue, liée au vieillissement et à la progression des pathologies chroniques, et une offre de soins en diminution dans certains territoires, aggravée par des difficultés d’attractivité des métiers du soin et par la fragilité financière de certains établissements. La Cour des comptes, dans son rapport de mai 2024 sur l’organisation territoriale des soins de premiers recours, met également en lumière des inégalités marquées dans les délais moyens d’accès aux soins, pouvant aller de 6 à 123 jours selon les spécialités et les territoires, ainsi qu’une proportion préoccupante de patients sans médecin traitant, notamment ceux en affection de longue durée.

Face à cette situation, les pouvoirs publics mobilisent trois leviers principaux.

Le premier levier est démographique. La réforme de 2020 a mis fin au numerus clausus et instauré un numerus apertus, permettant une augmentation notable du nombre d’étudiants en médecine (près de 11 000 aujourd’hui, contre 7 000 à 7 500 auparavant). Les effets concrets de cette réforme ne seront toutefois perceptibles qu’à partir de 2030. Parallèlement, des aides incitatives soutiennent l’installation dans les zones sous-dotées et la formation médicale se décentralise avec le développement d’antennes territoriales, en lien avec le ministère de l’enseignement supérieur. L’objectif est d’encourager l’installation des futurs médecins dans les territoires où ils se sont formés. La quatrième année de docteur junior en médecine générale, quant à elle, sera l’occasion de promouvoir les stages en zone fragile. Au-delà de la démographie, il s’agit également d’améliorer l’attractivité pour fidéliser les professionnels soignants. Cela passe par une amélioration des formations, en particulier pour les personnels non médicaux, avec une attention portée aux premiers stages infirmiers, ainsi que par des mesures de revalorisation, notamment pour le travail de nuit à l’hôpital.

Le deuxième levier concerne l’organisation des soins. Les attentes des professionnels évoluent vers des pratiques moins isolées et plus compatibles avec la vie personnelle. Nous accompagnons cette évolution en renforçant les dispositifs d’exercice coordonné, comme les maisons et centres de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou encore le service d’accès aux soins (SAS). Ces structures contribuent à améliorer la couverture territoriale et l’efficience des parcours, en désengorgeant les hôpitaux et en assurant un meilleur suivi des patients. Nous réfléchissons également à une meilleure répartition de l’offre de soins à travers la spécialisation progressive des établissements, sans renoncer à la proximité, grâce à des dispositifs innovants tels que les centres de périnatalité ou les hôtels hospitaliers.

Le troisième levier porte sur les modes de prise en charge et leur financement. Des réformes récentes facilitent la délégation de tâches et de compétences entre professionnels de santé. La réforme de la profession infirmière en est une autre illustration tandis que le recours aux assistants médicaux permet d’optimiser le temps administratif en ville. Le développement rationnalisé et encadré de la télésanté et de la téléconsultation s’inscrit également dans cette dynamique. L’ensemble de ces réformes intervient dans un contexte financier contraint mais nous adaptons les modes de financement, notamment à travers la dotation populationnelle, afin de mieux répondre aux besoins locaux.

Conscients des fragilités économiques de nos établissements, nous accompagnons les démarches de retour à l’équilibre, en misant sur la performance, l’efficience et une offre de soins de qualité, délivrée par les bons professionnels, au bon moment.

M. Stéphane Pardoux, directeur de l’Agence nationale de l’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP). Les missions de l’ANAP, agence de conseil publique, se sont nettement élargies ces dernières années, dans le cadre du renforcement de l’action publique et de la volonté de limiter le recours aux cabinets de conseil privés. Notre équipe, composée d’une centaine de professionnels, est constituée exclusivement de personnes ayant exercé dans des établissements de santé.

Une spécificité essentielle de l’ANAP réside dans son réseau de 750 experts affiliés, actuellement en poste dans des établissements de santé, qui interviennent ponctuellement dans d’autres structures pour le compte de l’agence. Cette dynamique de partage d’expériences entre pairs constitue le fondement de notre méthode d’accompagnement.

Placée sous la triple tutelle des ministères des comptes publics, de la santé et des solidarités, l’ANAP étend désormais son intervention au champ médico-social, avec une attention croissante portée aux EHPAD et aux établissements spécialisés dans l’accompagnement des personnes en situation de handicap.

Notre programme de travail, élaboré en concertation avec les pouvoirs publics, les agences régionales de santé (ARS) et les établissements eux-mêmes, repose sur trois missions fondamentales. La première consiste à intervenir directement sur le terrain, en apportant gratuitement un accompagnement individuel ou collectif aux établissements. En 2024, plus de 200 accompagnements directs sur des sujets tels que l’immobilier hospitalier, la gestion des blocs opératoires, la performance économique ou le développement de l’hospitalisation à domicile ont été réalisés.

La deuxième mission vise à expliquer les réformes et à fournir des outils concrets aux établissements, en particulier aux structures de taille modeste ou intermédiaire. Tous nos outils sont gratuits et mis à disposition en libre accès sur notre site internet.

La troisième mission concerne l’évaluation des dispositifs publics et le conseil aux pouvoirs publics. Une cellule dédiée évalue l’impact des actions et analyse des politiques publiques spécifiques.

Pour améliorer l’accès aux soins, l’ANAP agit de manière coordonnée sur plusieurs leviers. Elle s’attache tout d’abord à optimiser l’organisation interne des établissements, en s’appuyant sur les pratiques exemplaires observées dans les structures les plus performantes. Ces travaux portent aussi bien sur les blocs opératoires, les services d’urgences, les plateaux de consultation que sur les établissements de santé mentale ou le développement de l’ambulatoire dans différents secteurs. Elle œuvre ensuite à l’amélioration des conditions de travail, afin de renforcer l’attractivité du secteur. À cette fin, elle propose des méthodes d’organisation des équipes, des outils de gestion des plannings et des effectifs, ainsi que des stratégies permettant de valoriser la marque employeur. Une bibliothèque comprenant plus de 200 cycles de planning est notamment mise à disposition des cadres de santé pour les aider à structurer le travail quotidien. L’ANAP encourage par ailleurs l’intégration raisonnée des technologies au service de l’accès aux soins. Par exemple, un travail récent a été consacré à l’efficience des petits plateaux techniques d’imagerie, en tenant compte de la baisse significative du coût des équipements, notamment les scanners. En parallèle, l’agence promeut le développement de prises en charge innovantes, telles que l’hospitalisation à domicile (HAD). Elle accompagne actuellement environ un tiers des structures de France dans l’amélioration de leurs pratiques. Enfin, l’ANAP contribue au renforcement de la situation économique des hôpitaux, en diffusant les bonnes pratiques de gestion financière et logistique identifiées dans les établissements les plus performants.

La conception de la performance que nous portons ne se limite pas à sa seule dimension économique. Elle est, selon nous, globale, intégrant la qualité des soins, l’organisation du travail, l’efficience des ressources et la capacité à innover. C’est à cette performance multidimensionnelle que nous nous attachons, dans la perspective constante d’améliorer l’accès aux soins pour tous.

M. Christophe Naegelen, rapporteur de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins. Nous avons souhaité élargir le périmètre de notre commission d'enquête pour aborder plus en détail l'organisation, au-delà de la seule question de l'accès aux soins. Je prévois de me rendre dans vos locaux entre avril et mai afin de consulter divers documents que nous vous demanderons de préparer.

Pouvez-vous tout d’abord nous expliquer comment s'effectue la coordination entre la DGOS et les ARS sur le territoire ?

Concernant la répartition des gardes de soins, nous constatons que 87 % sont assurées par les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) et les hôpitaux publics, avec une faible participation des hôpitaux privés. Comment expliquez-vous ce déséquilibre et comment s'organise la répartition de ces gardes au niveau départemental ?

Comment est effectuée la répartition des activités de soins sur les territoires, notamment pour des services comme la dialyse ? Pour quelles raisons certaines activités lucratives semblent-elles être davantage orientées vers le secteur privé ?

Disposez-vous d'indicateurs sur l'utilisation et l'évolution des coûts des personnels intérimaires, qu'il s'agisse de médecins ou d'infirmiers ?

Enfin, concernant les infirmiers en pratique avancée (IPA), nous constatons une baisse d'intérêt pour cette formation, principalement due à des questions de rémunération. Avez-vous des données ou des propositions à ce sujet ?

Monsieur Pardoux, j'aimerais savoir si l'ANAP a réalisé des études comparatives sur la performance entre le secteur public et le secteur privé. Avez-vous formulé des propositions pour améliorer l'organisation administrative ou la répartition des activités dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ?

Mme Marie Daudé. S’agissant des relations entre les ARS et la DGOS, je rappelle qu’elle n’est qu’un des donneurs d’ordre, aux côtés d’autres directions centrales telles que la Direction générale de la Santé (DGS) pour les enjeux sanitaires et environnementaux, ou la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) pour les établissements médico-sociaux.

La DGOS a renforcé la qualité et la fréquence des échanges avec les ARS, estimant que l’efficacité repose sur une meilleure articulation entre les visions nationale et territoriale. Il ne s’agit pas de se substituer aux ARS, dont le rôle consiste précisément à connaître et organiser l’offre de soins sur le terrain. En revanche, ces agences n’ont pas toujours la vision d’ensemble des priorités nationales, ce qui rend indispensable une circulation réciproque de l’information. Des réunions régulières sont désormais organisées sur des thèmes tels que les ressources humaines, l’organisation des soins ou encore le financement. L’objectif est de construire les décisions en amont, de manière concertée, afin de favoriser leur mise en œuvre effective et adaptée aux réalités locales.

Sur des sujets tels que la permanence des soins ou la répartition des activités, le rôle de la DGOS consiste à produire les textes de référence et à fournir aux ARS les outils nécessaires pour bâtir une offre cohérente d’accès aux soins sur le territoire. Le dernier schéma de permanence des soins s’appuyait fortement sur le secteur public qui, à l’époque, exprimait le souhait d’assurer cette mission. Le secteur privé, quant à lui, manifestait parfois des réticences à prendre part aux dispositifs imposés.

La situation actuelle évolue, avec une demande de partage plus équilibré de l’effort de la part du secteur privé. Il ne serait en effet ni équitable ni soutenable que la charge repose uniquement sur un acteur. De nouveaux leviers ont été créés à cette fin. La loi Valletoux permet désormais de contraindre les médecins exerçant dans des cliniques privées à participer à la permanence des soins et non plus seulement l’établissement en tant que tel. Jusqu’ici, un directeur d’ARS pouvait solliciter une clinique mais l’absence d’engagement des médecins libéraux rendait l’obligation inopérante. La procédure a été renforcée, puisque l’appel à candidatures devient transparent, ouvert à tous et les exclusions doivent être motivées. Il est également désormais possible de mutualiser cette permanence entre structures juridiques différentes si les praticiens le souhaitent.

Le processus vient tout juste de débuter avec la publication des schémas régionaux. Leur validation interviendra d’ici la fin de l’année, suivie du lancement des appels à candidatures. Les premiers effets de ces mesures pourront être observés à ce moment-là.

M. Stéphane Pardoux. Pour compléter ces propos, une étude a été confiée à l’ANAP sur la mise en œuvre de la permanence des soins partagés. Ce travail a permis de recenser les bonnes pratiques actuellement en vigueur dans le pays et d’élaborer un guide opératoire, conçu comme un mode d’emploi concret, illustré d’exemples de coopération entre établissements publics et privés. Publié récemment à la demande de la DGOS, ce guide a déjà été téléchargé 2 500 fois. Il répond à des questions très pratiques, telles que le partage d’un bloc opératoire ou la possibilité pour un chirurgien d’intervenir de nuit dans un autre établissement. Ce sont précisément ces détails logistiques, souvent sous-estimés, qui freinent la mise en place effective de la permanence des soins partagés.

Mme Marie Daudé. Plusieurs outils ont été déployés pour accompagner les ARS dans la nouvelle organisation de la permanence des soins. Des textes réglementaires ont d’abord été adoptés, suivis d’une enquête nationale diffusée à l’ensemble des ARS et des établissements afin d'engager un dialogue local, d’ajuster les lignes et de mieux répartir la charge.

Un second levier vise à encourager des organisations nouvelles, telles que l’alternance ou la mutualisation de lignes de garde, toujours fondées sur le volontariat des professionnels. Dans ce contexte, la Fédération de l’hospitalisation privée revendique aujourd’hui une implication équivalente à sa part d’activité globale, soit 35 % de la permanence des soins.

Parallèlement, la réforme des autorisations modifie en profondeur les conditions techniques de fonctionnement. Les ARS, qui ont adopté leurs plans régionaux de santé en 2023, commencent à mettre en œuvre les nouvelles opportunités, ce qui devrait entraîner une reconfiguration progressive de la carte hospitalière.

S’agissant de la répartition des activités entre secteurs public et privé, il n’existe pas de doctrine nationale et chaque ARS tient compte des spécificités locales. À titre d’exemple, la réforme du financement de la dialyse vise à supprimer les rentes de situation.

Concernant l’intérim, les données de la direction générale des finances publiques (DGFIP) montrent un recul de l’intérim médical depuis l’entrée en vigueur du plafonnement en 2023. Pour les personnels non médicaux, la tendance est plus hétérogène. Une mesure analogue, votée dans la LFSS 2025, viendra encadrer l’intérim paramédical.

Enfin, concernant les IPA, la dernière convention a permis une revalorisation substantielle du modèle économique en ville. Toutefois, la pénurie de professionnels formés et leur préférence pour l’hôpital ralentissent encore leur déploiement dans les structures de premier recours. L’accès direct récemment accordé par décret soulève des questions de valorisation à discuter, dans le cadre d’une adaptation progressive du modèle.

M. Stéphane Pardoux. Une mission de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l’Inspection générale des finances (IGF) est en cours pour comparer les performances des secteurs public et privé.

Au-delà de cette évaluation, l’enjeu principal consiste pour nous à identifier les initiatives efficaces sur les territoires, quel que soit leur statut. L’intérêt de tels modèles inspire des réflexions sur leur éventuelle transposition ailleurs.

Il n’existe pas de différence systémique de performance entre les secteurs et les écarts observés tiennent davantage aux dynamiques territoriales et à la capacité des acteurs à coopérer. Sur le terrain, les résultats les plus probants proviennent précisément des territoires où la collaboration entre établissements, publics comme privés, est la plus aboutie. La complexité croissante du fonctionnement hospitalier, associée au besoin d’investissements technologiques conséquents, rend cette coopération indispensable. C’est elle qui permet une organisation rationnelle des ressources et une meilleure réponse aux besoins locaux.

Les exemples les plus convaincants montrent que l’articulation entre hôpitaux, établissements privés et médecine de ville constitue la condition la plus favorable à l’amélioration de l’accès aux soins. À l’inverse, les territoires où chaque établissement fonctionne en silo, soucieux de préserver son périmètre, rencontrent plus de difficultés à garantir cette accessibilité.

Les dynamiques collectives, lorsqu’elles sont mises en œuvre dans le respect des spécificités de chaque structure, offrent des réponses plus cohérentes à la population. Cette tendance se confirme dans de nombreuses régions et se vérifie notamment dans les évolutions structurelles.

Mme Murielle Lepvraud (LFI-NFP). Monsieur Pardoux, bien que l’ANAP ne puisse pas s'autosaisir, avez-vous été mandatés pour évaluer l'impact de la tarification à l’activité (T2A) sur l'accès aux soins ?

Madame Daudé, en cinquante ans, 75 % des maternités ont été fermées, éloignant considérablement les femmes de leur lieu d’accouchement. Cette concentration est justifiée par une recherche de sécurité mais, dans le même temps, la mortalité infantile augmente, atteignant 4,1 pour 1 000 naissances. Ne pensez-vous pas que cette logique a atteint ses limites ? La réduction du maillage territorial et la création de structures toujours plus grandes n’ont-elles pas, au contraire, fragilisé la qualité et l’accessibilité des soins ?

M. Stéphane Pardoux. La mission d’évaluation de la T2A ne relève pas des attributions de l’ANAP. Notre rôle se concentre sur la diffusion des meilleures pratiques observées dans le pays à l'ensemble des établissements. Ce type d'analyse systémique sur le modèle de financement est généralement confié à l’Igas.

Mme Marie Daudé. Une mission IGAS-IGF a été menée début 2023 sur la réforme de la T2A. Le rapport qui en découle, désormais public, propose une réorganisation en trois compartiments : activité, missions et objectifs de santé publique et qualité, avec pour ambition d’accroître progressivement le poids des deux derniers. Ce cadre guide actuellement les travaux en cours sur les soins critiques, les soins non programmés, la dialyse ou encore la radiothérapie.

Le sujet des maternités est complexe et sensible. Le regroupement observé dans certaines régions vise à concilier sécurité, qualité des soins et maintien d’un lien de proximité. Pour compenser les fermetures, des centres de périnatalité sont développés afin d’assurer un suivi avant et après l’accouchement et des dispositifs d’hébergement temporaire sont proposés pour les accouchements programmés. Ces solutions ne font pas consensus, comme en témoignent les protestations locales, mais les seuils de sécurité demeurent une exigence. Le manque de pédiatres et de gynécologues dans certaines zones fragilise la continuité des soins, rendant parfois le regroupement inévitable.

Plusieurs chantiers sont ouverts pour améliorer la situation, tels que le renforcement de l’attractivité des métiers ou l’augmentation du nombre de postes à la sortie de l’internat.

Quant à la hausse du taux de mortalité infantile, jugée préoccupante, des échanges ont été amorcés avec les acteurs de la périnatalité et de la néonatalogie, en vue d’un travail plus approfondi sur ce sujet.

Mme Stéphanie Rist (EPR). Madame Daudé, vous avez évoqué les nombreux décrets publiés récemment à la suite des lois sur l'accès aux soins. Pourquoi un tel décalage temporel entre l’adoption d’un texte et la publication de ses décrets d’application est-il observé ? Je pense notamment aux mesures concernant le partage de compétences, l’accès direct aux kinésithérapeutes ou aux infirmières. Pourquoi faut-il parfois attendre un an et demi, voire deux ans, et pourquoi les arrêtés qui devraient suivre ces décrets ne sont-ils pas encore publiés ?

Monsieur Pardoux, vous avez récemment publié un répertoire des nouveaux métiers, que j’ai trouvé particulièrement pertinent. Quelle suite envisagez-vous de donner à ce travail ? Comment faire progresser plus rapidement ces chantiers, notamment dans le contexte du développement de l’intelligence artificielle, en surmontant certaines résistances ?

Enfin, ma question la plus essentielle porte sur la situation financière très préoccupante de nos établissements de santé, alors même que les financements de l’assurance maladie augmentent. Notre système reste très centré sur l’hôpital. Vous avez évoqué, Monsieur Pardoux, la montée en puissance de la chirurgie ambulatoire et de l’hospitalisation à domicile, mais n’avons-nous pas encore trop de lits d’hospitalisation pour des patients qui pourraient, dans bien des cas, être pris en charge en ville ? Poursuivons-nous dans cette voie par simple inertie ? Ne serait-il pas pertinent de transférer davantage d’actes médicaux vers la médecine de ville ? Quels freins identifiez-vous ? Faut-il, selon vous, faire converger les modes de rémunération des médecins, ce qui me semble être l’un des verrous structurels majeurs ?

Mme Marie Daudé. S’agissant de la lenteur dans la publication des textes d’application, plusieurs facteurs expliquent ces délais. Le volume exceptionnel de textes à produire (près de soixante décrets issus des lois de mai et décembre 2023 ainsi que des derniers PLFSS) a notamment engendré une situation d’engorgement au sein de l’administration. À cela s’ajoute la nécessité de mener des concertations souvent complexes avec de multiples parties prenantes, dans un contexte politique instable qui complique les arbitrages. Malgré tout, l’essentiel du travail a été accompli puisque, sur la soixantaine de décrets à produire, seuls deux ou trois restent encore à publier.

Concernant la question du recours excessif à l’hospitalisation complète, deux leviers sont activement travaillés. Le premier est le développement de l’ambulatoire, qui demeure un objectif structurant des ARS et des établissements. Le second repose sur la prévention des décompensations des pathologies chroniques, avec un investissement accru dans la coordination avec la médecine de ville et l’usage des outils numériques. La télésurveillance des pathologies cardiaques incarne parfaitement cette dynamique.

Quant à la convergence des modes de rémunération entre les médecins de ville et les hospitaliers, cette question, bien que structurellement importante, n’est pas inscrite à l’agenda des réformes en cours.

M. Stéphane Pardoux. Je vous remercie d’avoir souligné l’intérêt porté à notre travail sur les nouveaux métiers, téléchargé à ce jour près de 9 000 fois. Ce panorama présente des fonctions plutôt que des métiers au sens strict, ce qui permet davantage de souplesse sans avoir à modifier les décrets de compétences. Certains établissements s’en sont déjà emparés, notamment dans le champ de la périnatalité, pour faire évoluer les missions confiées aux professionnels. Cette approche présente l’avantage de répondre à l’enjeu d’attractivité en ouvrant de nouvelles perspectives de carrière, sans engager systématiquement une réforme réglementaire. C’est un levier concret pour renforcer l’engagement et la fidélisation des soignants dans les établissements hospitaliers.

S’agissant de la capacité en lits, la situation reste très variable selon les territoires et la France n’a pas encore achevé sa transition vers la chirurgie ambulatoire. En partenariat avec les sociétés savantes concernées, nous avons fixé un objectif de 80 % d’activité opératoire en ambulatoire, ce qui aura nécessairement un impact sur le nombre de lits requis. Aujourd’hui, nous n’observons pas de tension particulière sur les lits de chirurgie. En médecine, en revanche, la situation est plus contrastée. Dans l’ensemble de nos travaux, nous accordons une attention prioritaire au développement de l’hospitalisation à domicile. Nous constatons que les établissements les plus performants en interne sont ceux qui recourent le plus largement à l’HAD. En collaboration avec la DGOS, nous avons conçu un indicateur de taux de recours à l’HAD, désormais utilisé pour comparer et valoriser les dynamiques engagées dans les établissements.

Nous sommes convaincus que l’avenir de l’hôpital ne réside pas dans sa capacité en lits, mais dans la qualité et la densité de son plateau technique, d’imagerie, de biologie mais également de consultations spécialisées ou généralistes. Nous soutenons résolument le modèle des hôpitaux de proximité, connectés à la médecine de ville, dotés de consultations avancées et d’équipements accessibles.

M. Julien Limongi (RN). Madame Daudé, ma question porte sur les difficultés rencontrées pour la réinstallation d’officines de pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants. Des décrets ont été publiés l’année dernière pour définir les territoires fragiles, permettant certaines dérogations à la réglementation. Pourtant, pour la commune de Saint-Cyr-sur-Morin, l’ARS d’Île-de-France répond que le seuil des 2 500 habitants n’était pas atteint et que la définition des territoires fragiles restait en attente.

Avez-vous reçu des retours similaires sur d’autres situations comparables, où la réglementation paraît trop rigide malgré les assouplissements récents ? Estimez-vous qu’une évolution du cadre réglementaire soit nécessaire pour faciliter ces réouvertures d’officines, particulièrement dans les zones dépourvues de solutions alternatives ? Quel est votre retour d’expérience sur la mise en œuvre des décrets relatifs aux territoires fragiles, environ huit ou neuf mois après leur publication ?

Mme Marie Daudé. Nous essayons d’adopter une approche pragmatique en fonction des remontées et d'échanger avec chaque ARS pour résoudre les problématiques locales. Actuellement, la réglementation est en place et n'est pas en voie d’être modifiée mais notre objectif est de maintenir un dialogue permettant aux ARS de s'adapter au mieux aux réalités du territoire.

Mme Josiane Corneloup (DR). Madame Daudé, je partage votre souci de sécurité et d’efficacité dans l’organisation des soins, mais je souhaite insister sur l’importance des hôpitaux de proximité, notamment en milieu rural. Dans mon territoire, les grands pôles hospitaliers se trouvent à 120 kilomètres. Nous avons heureusement conservé un hôpital de proximité, doté d’un plateau technique avec cinq salles d’opération. L’an dernier, son activité a fortement progressé, ce qui témoigne de son utilité. Maintenir ce type de structure est essentiel, car le regroupement autour de pôles plus éloignés entraîne des coûts induits considérables, notamment en matière de transports sanitaires. Pour certains patients, notamment en oncologie, cela signifie plusieurs allers-retours hebdomadaires de centaines de kilomètres, ce qui est épuisant, même avec un système de mutualisation des trajets qui reste difficilement applicable en zone rurale. Il me semble donc urgent de mener une réflexion stratégique globale, conciliant sécurité des soins, qualité de l’offre et équilibre territorial.

Monsieur Pardoux, bien que vos travaux soient précieux, avez-vous une vision concrète de leur appropriation par les établissements ? Les chefs de service peinent à concilier fonctions de soin et responsabilités managériales. Vos recommandations sont-elles suffisamment intégrées ? Pourquoi ne pas capitaliser davantage sur des expériences fructueuses pour les généraliser ?

Madame Daudé, j’aimerais également évoquer l’intelligence artificielle, opportunité majeure que nous devons encadrer. Je regrette que la télémédecine, qui pourrait être un atout considérable pour les hôpitaux de proximité et les zones rurales, soit aujourd’hui sous-exploitée. À l’heure actuelle, 70 % des téléconsultations sont réalisées par des patients urbains, souvent sous forme d’échanges téléphoniques alors qu’elles devraient se dérouler dans une cabine équipée d’outils connectés, avec un professionnel de santé présent pour garantir un diagnostic fiable. Nous sommes préoccupés par les effets de ce système peu régulé sur les dépenses de la sécurité sociale. Nous disposons pourtant de 20 000 officines qui pourraient être mobilisées, à condition de définir un modèle économique pertinent et de mener des actions de sensibilisation.

Enfin, l’accès aux spécialistes reste très difficile en zone rurale. Certains patients parcourent plusieurs centaines de kilomètres par semaine pour de simples suivis, alors que des solutions existent, à l’image de la télé-expertise dermatologique. Ce modèle, peu coûteux, limite les déplacements des patients et pourrait être déployé à l’échelle nationale.

M. Stéphane Pardoux. La question de l'application de nos préconisations est pour nous centrale. L’autonomie de gestion dont disposent les établissements de santé induit cependant une grande hétérogénéité dans la mise en œuvre des recommandations. Un suivi plus étroit est donc désormais mis en place en lien avec les ARS et les directions hospitalières pour évaluer la mise en œuvre des préconisations. S’agissant des hôpitaux de proximité, des résultats concrets ont été observés, notamment dans la structuration des consultations avancées et le renforcement des liens avec la médecine de ville. Toutefois, les efforts pour développer les plateaux d’imagerie de proximité n’ont pas porté les fruits escomptés à ce jour.

Chaque établissement reste libre de ses choix, dans le cadre des orientations régionales et nationales. L’agence cherche à exercer une forme de pression positive lorsque les recommandations lui semblent pertinentes, tout en respectant cette autonomie. Ce sont généralement les établissements qui rencontrent les plus grandes difficultés dans la mise en œuvre des réformes qui bénéficient le plus de l’accompagnement proposé, l’intervention de l’agence prenant alors tout son sens.

Mme Marie Daudé. Vous avez parfaitement mis en lumière les tensions constantes entre les objectifs de qualité et de sécurité des soins, qui appellent à regrouper certaines activités, et les conséquences que cela entraîne en matière d’éloignement géographique et de coûts croissants du transport sanitaire. Cette contradiction est bien identifiée et le chantier des transports partagés, notamment en zone rurale, fait l’objet d’une attention particulière en raison de son poids dans les comptes de la sécurité sociale.

Vous avez également raison de souligner la nécessité de mieux organiser les soins au sein des établissements. C’est un levier essentiel pour surmonter les contradictions auxquelles nous faisons face.

Concernant la téléconsultation, votre analyse rejoint notre constat selon lequel de nombreuses potentialités restent inexploitées. Certaines expérimentations, telles que celles menées dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 montrent comment la télésanté peut compenser le manque de spécialistes en redonnant un rôle central à l’infirmière.

L’enjeu est désormais d’identifier les expérimentations pertinentes, de les évaluer puis de les généraliser, tout en posant un cadre. Nous avons déjà commencé à encadrer les dérives, notamment en cessant de rembourser les prescriptions issues de simples téléconsultations téléphoniques. Si nous souhaitons que la télésanté prenne toute sa place, elle doit être rigoureusement structurée.

Mme Anchya Bamana (RN). Le territoire de Mayotte cumule de nombreuses difficultés, parmi lesquelles la désertification médicale aiguë, des dégâts majeurs après le cyclone Chido et des particularités structurelles marquées. Mayotte est le seul territoire dont l’hôpital fonctionne sous dotation globale, sans recours à la T2A, et accueille une population nombreuse, souvent en situation irrégulière, sans bénéficier de l’aide médicale d’État. Cela complique lourdement le développement d’une médecine de ville déjà quasi inexistante, avec à peine 35 médecins libéraux pour plus de 350 000 habitants.

La diversification de l’offre de soins est absente. Le centre hospitalier est l’unique structure avec un centre de dialyse. Paradoxalement, alors que le reste du territoire français ferme des maternités, Mayotte abrite la première maternité d’Europe. Pourtant, faute de sages-femmes, deux sites ont récemment fermé au nord et au sud de l’île.

L’attractivité du territoire pour les professionnels de santé constitue un enjeu crucial. La télémédecine, qui apparaît comme une solution prometteuse face à ce désert médical, demeure peu développée. À long terme, la formation locale est indispensable pour pérenniser une offre de soins.

Dans le cadre du projet de loi de programmation pour Mayotte, la santé devra être centrale. Je transmettrai l’avis budgétaire que j’ai rédigé à ce sujet dans le cadre du projet de loi de finances (PLF) 2025. Les élus mahorais rencontrent demain le ministre Valls, et la question de la santé figurera au cœur de nos échanges.

Je souhaite connaître votre vision globale sur la situation de Mayotte.

Mme Marie Daudé. Plusieurs mesures concrètes sont engagées pour répondre à la situation critique de Mayotte. Le plan d’attractivité pour les professionnels de santé, en cours d’élaboration et dont la formation constitue un axe central, devrait rapidement porter ses fruits.

Les pouvoirs publics sont pleinement mobilisés dans le cadre du plan Mayotte, en activant des leviers à la fois pour l’hôpital et la médecine de ville. La question de l’implication du secteur privé dans le système de soins local fait également l’objet d’une réflexion. L’ensemble des efforts vise à renforcer l’attractivité et la présence durable des professionnels de santé sur le territoire.

M. Stéphane Pardoux. Nous intervenons régulièrement dans les territoires d’outre-mer et avons déjà mené plusieurs opérations à Mayotte. Nous avons notamment analysé le fonctionnement du bloc opératoire pour l’optimiser et avons également piloté une mission confiée pour optimiser l’organisation des urgences du centre hospitalier.

Dans les mois à venir, nous serons mobilisés sur le chantier de reconstruction de l’hôpital pour accompagner le projet, garantir un bon dimensionnement et une conduite efficace de l’opération.

Comme partout en France, nous intervenons donc à Mayotte à la demande des établissements de santé ou de l’ARS.

M. le président Jean-François Rousset. Quelle est la procédure à suivre pour solliciter l’expertise de l’ANAP sur un territoire ?

M. Stéphane Pardoux. Les donneurs d’ordre de l’ANAP sont les pouvoirs publics, parfois sur sollicitation de parlementaires, qui jugent de la pertinence des missions. Bien que nous ne soyons pas une agence de grande taille, nous intervenons dans de nombreux territoires.

Mme Stéphanie Rist (EPR). Nous recevons de nombreuses alertes au sujet des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Madame Daudé, quels éléments pouvez-vous partager sur ce sujet ?

Mme Marie Daudé. Sur ce sujet, deux éléments sont à souligner. Les épreuves de vérification des compétences (EVC) de 2024 ont eu lieu et les résultats ont été déceptifs pour certains candidats présents depuis longtemps en France. Beaucoup ont jugé trop sévères les notes éliminatoires fixées par le jury. Bien que nous échangions directement avec eux, il s'agit d'un concours dont le jury est souverain. Toutes listes confondues, nous avons eu environ 3 800 lauréats pour 4 000 postes ouverts. Bien que ce chiffre se situe légèrement en dessous de nos attentes, il représente tout de même plus de 1 000 lauréats supplémentaires par rapport à l’année dernière.

En 2025, nous allons simplifier réglementairement le système en différenciant les voies d’accès selon que les candidats sont déjà sur le territoire ou non. Nous organiserons un concours interne simplifié, avec une seule épreuve de connaissances au lieu de deux, et un concours externe. Pour 2026, une réforme législative sera nécessaire, car le concours est imposé par la loi actuelle.

Quant aux personnes qui ont échoué à l’EVC malgré une longue présence en France, ou qui n’ont pas souhaité s’y présenter, nous devrons leur proposer une solution à travers les nouveaux dispositifs.

M. le président Jean-François Rousset. Faire référence à un concours alors que nous manquons de médecins et que ces personnes travaillent dans les services depuis longtemps me semble en décalage avec les besoins du terrain.

3. Audition, ouverte à la presse, de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), de M. Jean-François Fruttero, président de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA) et de Mme Magali Rascle, directrice déléguée aux politiques sociales de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)

M. le président Jean-François Roussel. Nous recevons les responsables de la Caisse nationale d’assurance maladie et de la Mutualité sociale agricole (MSA).

La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) est la tête de réseau opérationnelle du régime d’assurance maladie obligatoire en France. Son rôle consiste à impulser la stratégie au niveau national, puis à coordonner et appuyer les organismes locaux qui composent son réseau.

La Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) régit l’organisation des différentes caisses de la Mutualité sociale agricole. Sous la tutelle des ministères chargés de l’agriculture, des affaires sociales et du budget elle gère la protection sociale du monde agricole par le biais des différentes MSA dont elle assure la gestion au niveau national.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Thomas Fatôme, M. Jean-François Fruttero, Mme Magali Rascle et M. Emmanuel Frère-Lecoutre prêtent successivement serment.)

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Je vous remercie de me donner l’occasion d’apporter des éléments sur les difficultés d’accès aux soins dont la résolution est une des missions prioritaires de l’assurance maladie. Dans la convention d’objectifs et de gestion pour la période 2023-2027, que l’assurance maladie a signée avec l’État, l’accès aux soins est un des six axes prioritaires des programmes d’action de la Cnam et de son réseau départemental, qui couvre tout le territoire. Ce réseau est un partenaire des professionnels de santé et de toutes les parties prenantes de l’accès aux soins sur le terrain.

Le sujet est vaste. Il faut commencer par pointer les difficultés liées à l’évolution de la densité des professionnels de santé, notamment celle des médecins généralistes libéraux qui a fortement diminué ces quinze dernières années, créant des tensions importantes dans l’ensemble du pays avec, cependant, des disparités territoriales. S’agissant des médecins spécialistes, la situation varie selon la spécialité : elle est très tendue en ce qui concerne la dermatologie, la gynécologie, l’ophtalmologie mais moins compliquée pour des spécialités techniques comme la chirurgie, l’anesthésie ou la cardiologie.

En revanche, certaines professions paramédicales connaissent une démographie dynamique. Il y a un peu plus de dix ans, on dénombrait ainsi 70 000 infirmiers libéraux contre 100 000 aujourd’hui ; 52 000 masseurs-kinésithérapeutes contre 80 000 ; 3 200 sages-femmes contre 8 000. Si, en matière d’accès aux soins, la situation est objectivement tendue dans nombre de territoires, elle est aussi très différente selon les spécialités et les professions médicales. La médecine générale est la profession de santé la moins mal répartie sur le territoire.

Premier élément de l’action de l’assurance maladie, l’accès à des bases de données. Pour faire un bon diagnostic, il faut disposer de données. Nous avons donc pris l’engagement – et nous le tenons – d’enrichir nos données et de les mettre à la disposition du plus grand nombre d’acteurs possible pour comprendre où s’installent les professionnels selon leur activité ou la situation des différents territoires. Sur le site data.ameli.fr, deux outils de data visualisation – data pathologies et data professionnels de santé libéraux – permettent de connaître, par exemple, le nombre de diabétiques présents dans la Manche ou de professionnels de santé installés en Seine-Saint-Denis. Cette série de données à l’échelle nationale, régionale et départementale est une source d’information majeure.

Par ailleurs, au niveau des territoires, nous offrons l’accès à une base de données qui fournit aux acteurs locaux et aux professionnels de santé des informations de nature départementale et infradépartementale afin d’aider les professionnels de santé à s’installer et de comprendre les dynamiques territoriales.

Deuxième élément de notre action, la régulation démographique. Dans le cadre des négociations conventionnelles que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), dont je suis également le directeur, mène avec les professionnels de santé depuis plusieurs années, nous avons traité le sujet de l’installation et de la répartition des professionnels sur le territoire. Les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les infirmiers et, depuis le 1er janvier 2025, les dentistes libéraux ou exerçant dans des centres de santé dentaire, sont soumis à un système de régulation démographique. Celui-ci marche sur deux jambes : d’importantes aides à l’installation sont allouées aux professionnels dans les territoires sous-dotés ; une autorisation de s’installer doit être délivrée dans les territoires qui connaissent une forte densité, selon le principe du « un pour un » – un infirmier ne peut s’installer que pour remplacer le départ d’un infirmier.

Par ailleurs, au mois de juin 2024, nous avons signé avec cinq des six syndicats de médecins libéraux une convention affichant des ambitions importantes en matière d’accès aux soins. Depuis plusieurs années, le nombre de médecins traitants et de médecins généralistes diminue. Certes, deux fois plus de médecins généralistes qu’il y a dix ans s’installent. Néanmoins, cela n’a pas d’effet positif dans la mesure où les départs à la retraite sont encore trop nombreux. Les médecins généralistes libéraux reçoivent un million de patients par jour. La convention apporte donc une réponse forte pour améliorer l’attractivité : elle prévoit des revalorisations importantes pour donner envie aux jeunes médecins de s’installer en qualité de médecins généralistes traitants, à ceux qui sont en activité de continuer à travailler, et aux médecins séniors de poursuivre leur activité – 13 000 médecins libéraux sont en cumul emploi-retraite, l’âge de cessation d’activité ne cessant d’être repoussé.

Le premier enjeu pour améliorer l’accès aux soins est de donner envie aux médecins d’exercer la fonction de médecin traitant en offrant des conditions favorables à cet exercice. C’est la raison pour laquelle nous misons sur le déploiement des assistants médicaux, dispositif lancé en 2019. Plus de 8 000 assistants médicaux travaillent aujourd’hui auprès de médecins libéraux, notamment de médecins généralistes. Selon une étude publiée au mois de décembre 2024, le bilan de ce dispositif est positif. La patientèle des médecins traitants qui sont accompagnés d’un assistant médical a ainsi progressé de 15 %, 10 points de plus que ceux qui n’en avaient pas. La file active, c’est-à-dire le nombre de patients qui sont vus au moins une fois par an par un médecin, augmente de 5 % alors qu’elle diminue légèrement s’agissant des médecins sans assistant médical. Ce dispositif est une des réponses qui fonctionne très bien, mais qui doit se déployer encore plus largement.

En contrepartie des revalorisations prévues dans la convention que nous avons signée avec les médecins, nous avons défini avec eux dix engagements collectifs chiffrés en matière d’accès aux soins. Il s’agit notamment de diminuer la part de patients en affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant, de faire progresser la file active, d’accroître le nombre d’assistants médicaux, de raccourcir le délai d’accès aux spécialistes, d’augmenter le nombre de médecins affiliés à l’Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée). L’Observatoire de l’accès aux soins, créé au mois de décembre 2024, suivra la réalisation de ces objectifs chiffrés, année après année d’ici à 2027. À partir du mois d’avril, dans la même logique de transparence, ces données seront accessibles à toutes les parties prenantes sur un nouveau site de data visualisation afin de vérifier si les objectifs sont atteints au niveau national, régional et départemental et, donc, si la dynamique est bonne.

Dans le cadre de cette convention médicale, nous avons également refondu en profondeur le dispositif d’aide à l’installation qui était trop complexe, trop diffus et mal connu des professionnels de santé, au regard du montant de l’aide allouée, qui peut s’élever jusqu’à 50 000 euros. Grâce à cette réforme, qui entrera en vigueur au 1er janvier 2026, l’aide sera intégrée au forfait médecin traitant dont le montant augmentera de 10 %. Désormais versée automatiquement, celle-ci sera pérenne et non pas uniquement versée lors de l’installation du médecin. Elle profitera aussi à tous ceux qui exerceront dans des zones sous-denses.

Troisième élément, l’évolution et le transfert de compétences. L’assurance maladie, en lien avec le ministère de la santé et de l’accès aux soins, s’est mobilisée en la matière afin de libérer du temps médical et d’élargir le champ d’intervention de différentes professions de santé. Ainsi, les pharmaciens et les infirmiers peuvent vacciner, les pharmaciens peuvent réaliser des tests rapides et délivrer des antibiotiques. Par ailleurs, les infirmiers verront leurs compétences élargies, notamment grâce à la création des IPA (infirmiers en pratique avancée) ; nous soutiendrons ces évolutions dans le cadre des futures négociations conventionnelles avec la profession.

Enfin, nous avons élaboré une feuille de route sur l’accès aux soins qui définit plusieurs priorités : l’augmentation du nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et de CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé), l’ installation d’équipes de soins spécialisés et la diminution de la part de patients en ALD sans médecin traitant. Sur les 2 700 MSP existantes, 2 300 ont signé un accord conventionnel intreprofessionnel avec l’assurance maladie ; plus de 10 % des médecins et plus de 10 000 infirmiers exercent en MSP ; les médecins traitants de plus de 10 millions de patients exercent en MSP. Nous continuons à soutenir cette forte dynamique dans le cadre de la négociation avec les syndicats, relative à l’amélioration du soutien aux MSP.

Le maillage territorial des CPTS est un point d’appui pour les professionnels pour lutter contre l’isolement, et constitue une interface entre l’Ehpad, l’hôpital, l’ARS (agence régionale de santé), l’assurance maladie et la MSA. Nous soutenons ces communautés professionnelles qui rendent un service dans les territoires tout en restant à la main des professionnels.

Autre élément de la convention, les équipes de soins spécialisés. Des cardiologues ou des dermatologues, par exemple, peuvent s’organiser entre eux et proposer au médecin traitant des consultations de télémédecine, de téléexpertise dans un délai court – système de fast track. Nous pérenniserons ces organisations qui existent dans certains territoires dans le cadre de la convention médicale, laquelle prévoira une aide à la création et à la constitution de ces équipes.

Le dernier point de la feuille de route porte sur le plan d’action massif visant à réduire le nombre de personnes en ALD sans médecin traitant que nous avons lancé avec les CPTS. Au début de l’année 2023, 5,6 % des personnes en ALD n’avaient pas de médecin traitant. Grâce à la forte mobilisation des médecins, à la fin de l’année 2024, ce taux était inférieur à 4 %, soit une baisse de 25 % alors qu’il avait augmenté de 1 point par an au cours des cinq dernières années. C’est un marqueur important de l’amélioration de l’accès aux soins, et de la mobilisation conjointe des médecins et de l’assurance maladie : nous allons voir les médecins retraités pour anticiper leur départ, nous allons voir les jeunes médecins pour leur demander d’accueillir dans leur patientèle des personnes en ALD sans médecin traitant ; nous allons voir les CPTS pour qu’elles identifient ceux qui sont volontaires pour prendre davantage de patients en ALD. Ce système fonctionne.

J’imagine qu’il sera question dans la discussion de la diminution des tâches administratives, du numérique en santé, de la place de la téléconsultation dans la lutte contre les déserts médicaux. Je me tiens à votre disposition.

M. Jean-François Fruttero, président de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA). Au nom de la MSA, je vous remercie de nous donner l’occasion de nous exprimer sur un sujet aussi crucial que celui de l’accès aux soins dans les territoires ruraux.

La Mutualité sociale agricole, modèle singulier, est le second régime de protection sociale en France. Il regroupe un peu plus de 5,5 millions de ressortissants – salariés, non-salariés, familles des adhérents – et verse un montant annuel de prestations de près de 28 milliards d’euros. La MSA est un modèle unique dans le champ de la protection sociale car il comporte plusieurs caractéristiques fondamentales. D’abord, c’est un guichet unique pour l’ensemble des prestations de la sécurité sociale, ce qui donne une vision à 360 degrés de la situation de ses ressortissants. Par ailleurs, sa gouvernance est démocratique : plus de 13 000 délégués sont élus dans leur territoire et leur canton – au mois de mai se tiendront les élections qui renouvelleront la gouvernance. Enfin, la MSA se caractérise par une solidarité professionnelle où sont regroupés les salariés et les non-salariés du monde agricole. Ces spécificités font de la MSA un acteur particulièrement légitime pour intervenir sur les sujets en matière d’organisation des soins et d’accès aux soins dans les territoires ruraux.

C’est un défi majeur de santé publique, tant les difficultés en la matière sont une préoccupation prioritaire pour nos concitoyens, particulièrement dans les zones rurales. À cet égard, notre diagnostic est sans appel : 30 % des communes rurales sont classées en désert médical ; l’accès aux soins spécialisés est particulièrement limité et fragilisé ; les temps de trajet pour se rendre chez un professionnel de santé, qui sont un frein, s’allongent dangereusement ; la population médicale vieillit sans que son remplacement ne soit souvent assuré.

Ces difficultés touchent particulièrement la population agricole, qui se caractérise par un vieillissement accéléré. Près de 61 % des non-salariés agricoles ont plus de 60 ans et connaissent une forte prévalence de maladies chroniques qui nécessitent un suivi régulier. Ils souffrent également de troubles musculosquelettiques liés à l’activité. Par ailleurs, depuis le début des années 2010, la MSA prend en charge le mal-être agricole, sujet qui a pris une nouvelle dimension avec l’apparition des questions relatives à la santé mentale.

Face à ces constats, la MSA a proposé une réponse structurée, en mobilisant son expertise en ingénierie territoriale et son innovation au service de l’accès aux soins. Le plan stratégique MSA 2030 vise à permettre à la population agricole de vivre plus longtemps en bonne santé, en faisant des territoires ruraux des environnements favorables à la santé.

Pour y parvenir, nous avons mené plusieurs actions concrètes. L’ingénierie territoriale permettra d’implanter 311 projets de santé – 199 CPTS, 90 MSP, 22 autres structures de soins – coordonnés dans les zones rurales sous-denses. L’outil GéoMSA regroupe plus de 600 indicateurs mis à disposition des acteurs territoriaux en open data, permettant d’établir des diagnostics territoriaux d’une grande précision.

Face au défi de la démographie médicale, nous avons lancé des initiatives innovantes. Le programme Éduc’Tour est une mesure phare qui vise à sensibiliser les étudiants en santé à l’exercice coordonné en milieu rural et à les informer sur ce dispositif. Ce programme innovant, qui dure deux jours, suivi d’une journée d’immersion dans des pôles de santé ruraux, doit permettre aux futurs professionnels de santé de connaître les spécificités et les avantages de l’exercice en milieu rural, de connaître une expérience sur le terrain et de rencontrer les acteurs locaux. C’est une réponse adaptée à la particularité des territoires ruraux.

Le mal-être agricole est un enjeu majeur de santé publique. En 2024, le programme de prévention du mal-être agricole de la MSA a pris en charge près de 6 000 cas. En progression régulière, ceux-ci sont le reflet de la situation économique du monde agricole. Il est doté de plusieurs outils, parmi lesquels l’aide au répit administratif, qui sont des solutions adaptées aux particularités des territoires.

Le plan national d’accès aux soins pour la période 2026-2030 affiche une ambition renforcée qui s’articule autour de trois axes stratégiques : l’amélioration de l’accès aux soins de proximité dans les territoires ruraux, grâce à la mobilisation de l’ingénierie territoriale et à l’ancrage territorial des élus de la MSA, en lien avec l’ensemble des élus locaux ; le développement de l’exercice coordonné en milieu rural pour renforcer son attractivité auprès des professionnels de santé ; l’organisation des parcours de soins sans rupture pour les habitants des territoires ruraux. Ces dispositifs innovants s’inscrivent dans la démarche d’aller vers, pour accompagner les populations fragilisées.

Nous sommes un régime de protection sociale doté d’une certaine agilité, incarnés par des élus de proximité qui sont capables de sentir ce qui se passe sur les territoires et de jouer le rôle de vigie. Cela passe par le soutien et la création de centres de santé et l’expérimentation de solutions de télémédecine. Dans la perspective de la négociation de la convention d’objectifs et de gestion pour la période 2026-2030 que nous signerons avec les ministères de tutelle, nous affirmerons notre rôle d’acteur majeur de la santé publique. Il s’agira d’optimiser les dispositifs existants en apportant notre savoir-faire en matière de politique de santé et d’accès aux soins dans les territoires ruraux. Soyez assurés de l’engagement de la MSA à vos côtés pour améliorer la situation.

Mme Magali Rascle, directrice déléguée aux politiques sociales de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Tout ce qui nous rassemble vient d’être exposé. Grâce aux outils de data que nous conjuguons avec ceux de la Cnam, et dans le cadre de la négociation conventionnelle menée par le directeur général de la Cnam, au titre de l’Uncam, il s’agit de parvenir à la connaissance la plus fine possible de la situation.

La MSA est un régime spécifique, reposant sur les assurés sociaux qui élisent leurs représentants et dont le président incarne une gouvernance mutualiste. Nous devons, à la fois, permettre l’accès à des données et mettre en œuvre des conventions, des dispositifs pour apporter une réponse aux besoins criants qui émanent du terrain, notamment ceux des ressortissants de la MSA dont les deux tiers vivent dans des territoires ruraux et cumulent des difficultés en matière d’accès aux soins. La spécificité de la MSA tient également à ses ressortissants qui ne sont pas confrontés aux mêmes pathologies ni n’appartiennent au même groupe sociologique que le reste de la population. À cet égard, il est nécessaire de mener des actions d’aller vers et de ramener vers le système de santé. Enfin, sa spécificité tient aux sujets de santé mentale, très présents au sein du monde agricole, qui sont particulièrement mis en lumière en cette année où la santé mentale est la grande cause nationale.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Ma première question porte sur la revalorisation de la rémunération des infirmiers en pratique avancée (IPA). La semaine dernière, lors de ma participation au conseil de surveillance d’un hôpital, le personnel m’a fait remarquer que la demande de formation pour acquérir ce statut avait grandement diminué, notamment parce que les deux années d’études supplémentaires ne se traduisent pas par l’augmentation de revenus qu’ils attendent légitimement. Je souhaiterais donc vous entendre à ce sujet.

Ne trouvez-vous pas injuste que le patient qui n’a pas désigné de médecin traitant doive s’acquitter d’un ticket modérateur dès lors que, dans les déserts médicaux, il est impossible d’avoir accès à un médecin traitant ? De même, ne devrait-on pas revenir sur l’obligation – sous peine, là encore, de s’acquitter d’un ticket modérateur – de passer par un médecin généraliste avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste ? Du reste, connaît-on la somme des tickets modérateurs payés par les assurés sociaux en 2024 ?

Enfin, de nombreuses propositions de loi ont été déposées pour remédier aux déserts médicaux, dont certaines avaient pour objet de revenir sur la liberté d’installation. Ne faudrait-il pas augmenter fortement le nombre des médecins, donc l’offre de soins, afin d’inverser le rapport de force dans vos discussions avec les professions médicales et, au bout du compte, de diminuer les dépenses de santé ?

M. Thomas Fatôme. Nous sommes convaincus de l’intérêt que présentent les IPA, à l’hôpital comme en ville. La profession est encore jeune et doit être soutenue ; telle est la logique dans laquelle nous nous inscrivons. Néanmoins, il est vrai que le nombre de ces professionnels reste faible. Depuis 2019, un peu plus de 3 000 IPA ont été formés, dont l’hôpital a capté l’essentiel – ce qui n’est ni anormal, ni étonnant. On compte ainsi, dans le secteur libéral, un peu plus de 300 IPA pour 100 000 infirmiers en exercice. Nous souhaitons donc qu’un plus grand nombre d’infirmiers puissent se former pour devenir IPA, ce qui suppose que les universités ouvrent davantage de places. Depuis un an, l’assurance maladie verse une aide à la formation de 15 000 euros, qui s’ajoute à celle offerte par les agences régionales de santé (ARS).

Nous avons négocié avec les syndicats d’infirmiers libéraux les paramètres économiques de l’intervention des IPA libéraux. Ainsi, le niveau de rémunération du praticien dont le flux de patients envoyés par le ou les médecins avec lesquels il travaille est suffisamment important se situe grosso modo entre celui de l’infirmier et celui du médecin généraliste, ce qui correspond globalement à la cible visée. Il reste que le nombre des IPA libéraux est trop faible pour que nous ayons suffisamment de recul et que la relation avec les médecins manque de fluidité, de sorte que ces derniers sont trop peu nombreux à adresser assez de patients aux IPA pour que le modèle économique fonctionne.

J’appelle votre attention sur le fait que les montants unitaires ne sont pas négligeables : 60 euros pour le forfait d’initiation durant le premier trimestre, 50 euros pour le forfait de suivi au cours des trimestres suivants, 30 euros pour un bilan ponctuel et 16 euros pour la séance de soins ponctuels. Si, faute d’un flux de patients suffisant, nous devions augmenter ces rémunérations unitaires, nous serions logiquement confrontés à d’autres professions de santé – au hasard, les médecins – qui nous reprocheraient d’établir des tarifs très élevés au regard de celui de la consultation médicale, qui est de 30 euros.

Nous sommes en relation constante avec l’Union nationale des infirmiers en pratique avancée (Unipa). Dès lors que l’accès direct aux IPA se déploie – nous attendons la publication de l’arrêté qui définit les prescriptions qu’ils peuvent effectuer dans ce cadre – et que se poursuit la navette de la proposition de loi sur la profession d’infirmier, nous entamerons une nouvelle négociation avec les syndicats. Encore une fois, nous soutenons cette profession, qui est encore, hélas ! trop minoritaire.

Le ticket modérateur a été instauré en 2004 pour inciter les assurés à choisir un médecin traitant et à s’inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Dès lors que le système s’est inversé, je comprends que la question de son maintien se pose. Cependant, il est appliqué dans un certain délai, de manière à ne pas sanctionner immédiatement le patient qui cherche un médecin traitant. Du reste, sauf erreur de ma part, cette question devrait faire l’objet de propositions de loi à venir. Toutefois, la moitié des 6 millions de personnes qui n’ont pas de médecin traitant n’en ont jamais eu ; ceux-là, en fait, n’en cherchent pas, ce qui n’est pas absolument critiquable. Je ne devrais peut-être pas le dire en tant que directeur de l’assurance maladie, mais si vous avez 30 ans et que vous êtes en bonne santé, votre principale préoccupation n’est pas d’avoir un médecin traitant. La priorité, pour nous, est que les patients souffrant d’une affection chronique en aient un ; nous avons pris un engagement sur ce point.

Faut-il faire évoluer le dispositif ? Je comprendrais que l’on se pose la question. Je comprendrais moins que l’on autorise la prise de rendez-vous directs avec les spécialistes. Je suis peut-être de la vieille école, mais j’estime que le parcours de soins a une consistance et que si nous le déconstruisions en systématisant l’accès direct à différents corps de métier, notamment aux spécialistes, nous ne ferions pas œuvre utile pour la prise en charge des patients. Au demeurant, des soupapes ont été aménagées pour un certain nombre de spécialités. Je suis donc très réservé quant à une éventuelle déconstruction de ce système.

Par ailleurs, nous devons adresser aux médecins traitants des signaux indiquant que nous avons besoin d’eux. Si nous autorisons les patients à accéder directement aux kinés, aux IPA, aux infirmiers et aux spécialistes, il sera difficile de les convaincre qu’ils sont les chefs d’orchestre.

Enfin, serais-je en meilleure position pour négocier si l’offre de soins était beaucoup plus importante ? En tout cas, ce n’est pas ce que je recherche. Il y a vingt ou trente ans, nous avons fait collectivement – la puissance publique, les médecins, l’assurance maladie mais aussi l’ensemble des experts – des choix malthusiens. Ce fut pourtant certainement une erreur ; nous le constatons. Mais il est extraordinairement difficile de prévoir quels seront les besoins en matière de santé dans dix ou quinze ans. On les a manifestement sous-estimés à l’époque, comme on a sous-estimé le changement de l’organisation des professionnels de santé et l’augmentation de la demande de soins. Qu’en sera-t-il, dans quinze ans, des compétences des professionnels, de l’innovation technologique, des besoins de santé ? Il est extraordinairement difficile de le prévoir. Du reste, même si nous travaillons très bien avec le ministère de la santé et l’observatoire de la démographie, nous sommes sous-armés – je vous le dis comme je le pense – pour mener des travaux dans ce domaine.

En tout état de cause, je ne cherche pas à faire en sorte que la démographie médicale soit à ce point favorable qu’elle me placerait en meilleure position face aux professionnels de santé. Ce n’est pas ainsi que je réfléchis à cette question.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Connaissez-vous le montant total des tickets modérateurs acquittés par les patients ?

M. Thomas Fatôme. Je n’ai pas le chiffre sous la main, mais nous vous le communiquerons.

M. le président Jean-François Rousset. L’incitation à désigner un médecin traitant remonte à 2004. Or, à l’heure actuelle, on attend des gens qu’ils soient mobiles dans leur vie professionnelle. Il est donc vraisemblable que certains d’entre eux doivent changer de médecin traitant mais n’en trouvent pas dans le territoire où ils emménagent. Le système ne devrait-il pas s’adapter à cette nouvelle situation ? On peut s’interroger.

Mme Magali Rascle. S’agissant des IPA, je n’ai rien à ajouter aux propos du directeur général de la CNAMTS. Quant au montant total des tickets modérateurs, nous vérifierons ce qu’il en est de notre côté.

Vous évoquez un sujet sensible, en particulier pour les ressortissants de la MSA, à savoir les difficultés d’accès au médecin traitant dans les territoires où se trouvent très peu de médecins, donc le paiement du ticket modérateur. Cependant, des mesures d’assouplissement ont été prises afin de faciliter l’accès direct à certains praticiens. Devraient-elles être étendues ? Je l’ignore, mais on peut penser que le dispositif actuel est susceptible d’évoluer.

Mais il importe d’amener les personnes qui sont le plus éloignées des soins à les solliciter. À cet égard, l’objectif de permettre à chaque patient souffrant d’une ALD d’avoir un médecin traitant est sans doute la mesure qui permet d’assurer le suivi le plus fin de ces personnes. Encore faut-il les identifier, donc les ramener vers le système de soins. Vous voyez où je veux en venir : les personnes éloignées des soins doivent y avoir accès, mais sans oublier le volet préventif. C’est un élément complémentaire des dispositifs évoqués par Thomas Fatôme. Il a son importance car les données concernant notre population montrent que des freins de nature sociologique peuvent empêcher certaines personnes de solliciter des actes de prévention qui auraient permis d’éviter, ultérieurement, certaines problématiques, notamment de santé mentale.

Sur le numerus clausus, je ne donnerai pas mon avis personnel. Est-on certain que si les médecins étaient plus nombreux, ils s’installeraient davantage dans les territoires où ils manquent actuellement – il n’y a là aucune provocation de ma part ? À cet égard, notre rôle est également d’accompagner l’évolution des modes d’exercice, en permettant aux professionnels de santé, singulièrement les médecins généralistes, d’opter pour celui qui leur convient dans les zones où l’on a besoin de médecins traitants.

Enfin, je veux saluer, car elle répond à un véritable besoin de notre population, l’évolution qui permet aux patients de solliciter les pharmaciens ou les sages-femmes pour certains actes. Ce n’est pas la solution à tous les problèmes, mais cela y participe.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Actuellement, une régulation serait inutile dès lors que la majorité du territoire français est un désert médical. En revanche, il serait plus facile de l’imposer si, demain, les médecins étaient beaucoup plus nombreux.

Par ailleurs, vous avez essentiellement évoqué la rémunération des IPA libéraux alors que je pensais également à celle des IPA hospitaliers.

Mme Murielle Lepvraud (LFI-NFP). Un sondage OpinionWay de 2019 révélait que 59 % des personnes interrogées avaient renoncé à des soins médicaux au cours des douze derniers mois, en particulier aux soins dentaires, au changement de monture de lunettes, aux bilans de santé complets et aux consultations de cardiologie. Avez-vous pu chiffrer le surcoût lié à l’aggravation de pathologies due au renoncement aux soins ? Disposez-vous de données relatives à ce phénomène concernant les ressortissants de la MSA ?

M. Thierry Frappé (RN). Alors que le nombre des praticiens inscrits à l’Ordre augmente, celui des médecins qui exercent réellement a baissé. Cette situation suscite des interrogations quant aux motivations profondes des médecins qui renoncent à s’installer. Dans un contexte de baisse d’attractivité du métier, les exigences administratives ont un poids certain dans l’accroissement de la charge de travail des professionnels de santé. Comment analysez-vous cette charge administrative ? Avez-vous des pistes de réforme concrète ou envisagez-vous de recourir à des dispositifs supplémentaires – de nature organisationnelle, financière ou structurelle – pour redonner du dynamisme à l’installation des médecins et garantir un accès de qualité aux soins ?

Par ailleurs, la mise à jour du zonage médical, qui est un outil très important pour l’installation des médecins, n’est-elle pas trop lente ?

M. Julien Limongi (RN). Monsieur Fruttero, la complexité administrative à laquelle les agriculteurs font face les oblige souvent à recourir à des centres de gestion coûteux, qui ne leur permettent pas toujours, du reste, d’éviter les erreurs et les régularisations tardives. Cette surcharge de travail, qui pèse sur une population déjà en grande détresse, a un impact sur le temps dont ils disposent, leur santé mentale et leur accès aux soins.

Face à ces difficultés, les agriculteurs de ma circonscription de Seine-et-Marne me disent qu’ils manquent d’interlocuteurs joignables à la MSA. Je souhaiterais donc savoir ce que vous faites concrètement pour garantir un accompagnement plus accessible des agriculteurs et préserver leur santé et leur bien-être ?

M. Théo Bernhardt (RN). Monsieur Fatôme, la Cnam envisage de baisser la tarification des transports sanitaires par taxi. Cette évolution inquiète fortement la profession de chauffeur de taxi, notamment en milieu rural, où ils sont souvent les seuls à assurer l’accès des patients aux structures de soins. Une baisse de l’indemnisation pourrait provoquer la disparition de nombreux professionnels et réduire ainsi considérablement l’offre de transport sanitaire dans les territoires ruraux. Comment la Cnam entend-elle garantir concrètement la pérennité économique de ces taxis afin de préserver cette offre de transport médical ?

La Cnam incite de plus en plus les patients à recourir au transport partagé, sauf pour les bénéficiaires de la protection universelle maladie (Puma) ou de l’aide médicale de l’État (AME). Or il semble particulièrement injuste que des personnes en situation irrégulière puissent bénéficier de droits supérieurs à ceux accordés aux citoyens français en matière d’accès aux soins et au transport médical. Comment justifiez-vous cette inégalité dans l’accès aux soins ? La Cnam envisage-t-elle de revenir sur cette mesure discriminante ?

Mme Christine Loir (RN). Monsieur Fatôme, mon territoire compte plusieurs maisons de santé, dont certaines ne disposent pas de médecin traitant. La maison de santé est-elle si favorable à l’accueil des médecins ?

Mme Anchya Bamana (RN). Monsieur Fruttero, les agriculteurs mahorais, qui relèvent actuellement de la MSA d’Armorique, souhaiteraient que la caisse de sécurité sociale de Mayotte devienne la caisse gestionnaire de leur protection sociale.

M. Lionel Tivoli (RN). L’accès aux soins en milieu rural ne cesse de se dégrader, si bien que des millions de Français peinent à trouver un médecin traitant. Les habitants de nos territoires doivent parfois parcourir des dizaines de kilomètres pour avoir accès aux soins, voire à une pharmacie.

La Cnam et la MSA dispose de plusieurs leviers pour améliorer l’accès aux soins : aide à l’installation des professionnels de santé, soutien aux maisons de santé pluridisciplinaires, développement de solutions innovantes, comme les pharmacies itinérantes… Quelles seraient les mesures les plus efficaces pour garantir à ceux de nos concitoyens qui vivent en milieu rural un accès équitable aux soins et aux médicaments ? Est-il nécessaire d’assouplir certaines règles pour favoriser l’installation des médecins et des pharmaciens ?

Mme Annie Vidal (EPR). Monsieur Fatôme, j’ai cru comprendre que vous n’étiez pas favorable à un accès direct aux IPA et aux kinés ainsi qu’aux spécialistes. Or, s’il me semble en effet pertinent qu’un patient soit adressé à un spécialiste par un généraliste, je suis plus dubitative en ce qui concerne l’accès direct aux autres professionnels. Compte tenu des difficultés actuelles, cet accès direct permet aux patients d’avoir un contact avec un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice coordonné sous la responsabilité d’un médecin.

Dans mon territoire, nous avons demandé aux patients d’une maison pluridisciplinaire, notamment ceux souffrant d’une pathologie chronique, s’ils étaient d’accord pour être vus par une infirmière une fois sur deux, par exemple ; 90 % des 250 personnes interrogées ont répondu par l’affirmative. Pourriez-vous nous apporter des précisions sur l’accès direct à ces professionnels de santé ?

M. Romain Eskenazi (SOC). Les maires se livrent une véritable guerre pour attirer les médecins dans leur commune, en proposant des offres toujours plus alléchantes. Or il me semble intéressant que l’agglomération puisse prendre la main, comme c’est parfois le cas, et porter des projets, non pas de maison médicale, où exerceraient des médecins libéraux, mais de centre de santé, où les médecins sont salariés. Ce modèle, qui correspond davantage aux aspirations des jeunes médecins, doit-il selon vous être encouragé par le versement d’aides publiques aux agglomérations ?

Une deuxième piste pourrait consister à encourager l’installation de maisons médicales de garde, adossées aux hôpitaux publics. Ayant travaillé quatre ans dans un hôpital, j’ai en effet constaté que 80 % des passages aux urgences pédiatriques auraient en réalité plutôt mérité une consultation. Pensez-vous que cette possibilité mérite d’être creusée ?

Guillaume Garot, qui a malheureusement dû nous quitter, souhaite connaître le coût estimé de la désertification médicale pour la sécurité sociale, en tenant compte des aggravations de pathologie liées aux retards de prise en charge. Il s’interroge également sur l’évolution, au cours des cinq ou dix dernières années, des revenus moyens ou médians des médecins généralistes et spécialistes, après paiement de leurs charges et avant impôt sur le revenu.

M. Thomas Fatôme. Le renoncement aux soins est un sujet important. Mme Lepvraud citant précisément un sondage de 2019, je me permets de rappeler que, depuis cette date, nous avons instauré le 100 % santé, qui fut un succès majeur en ce qu’il a permis à de nombreux assurés d’accéder à des soins ou à des prestations – audioprothèses, prothèses dentaires – auxquels ils renonçaient parfois. Le nombre de paniers de soins sans reste à charge a ainsi très fortement progressé, à tel point que plus d’une prothèse sur deux est désormais proposée sans reste à charge pour les patients. Dans un contexte très compliqué, j’y vois là un progrès très significatif.

Le problème reste néanmoins important, y compris en raison des dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. C’est la raison pour laquelle nous nous sommes efforcés, dans le cadre de la convention médicale 2024-2029, de rénover l’Optam, c'est-à-dire le contrat passé entre l’assurance maladie et les médecins de secteur 2, dans lequel ces derniers s’engagent à modérer leurs dépassements d’honoraires et à développer leur activité à tarif opposable. Plus de la moitié des médecins spécialistes ont adhéré à l’Optam et nous espérons que ce taux va augmenter.

Monsieur Frappé, la première réponse aux difficultés causées par la charge administrative reste le recours aux assistants médicaux, dont le rôle principal est précisément de réduire le temps consacré par les médecins aux tâches administratives et de permettre à ces derniers de se repositionner sur le soin. Les chiffres montrent d’ailleurs que les praticiens qui optent pour cette solution accroissent leur patientèle et dédient davantage de temps au soin. Or les médecins qui le souhaitent bénéficient de la prise en charge, par la puissance publique, de la moitié de la rémunération d’un assistant médical – une aide dont peu d’autres professions, a fortiori libérales, peuvent se targuer.

Nous avons également engagé, sous l’égide de François Braun, une série de mesures opérationnelles visant à simplifier la vie des médecins, comme l’amélioration des téléservices de l’assurance maladie, le raccourcissement des délais de réponse, la diminution des indus, ou encore l’amélioration de la relation quotidienne avec les praticiens. Nous réunissons très régulièrement les médecins pour faire le point sur les formulaires à remplir ou sur l’utilisation de nos téléservices. Les membres du club utilisateurs de l’outil Amelipro, consulté chaque année par des centaines de milliers de professionnels de santé, notamment, nous aident à améliorer le système. Nous pourrons vous faire parvenir un point d’étape sur l’ensemble de ces mesures.

Nous luttons aussi contre les certificats médicaux inutiles. Même si d’importants efforts ont été consentis, trop d’acteurs associatifs, de fédérations sportives, de crèches, ou encore de collectivités locales demandent en effet inutilement aux médecins de délivrer des certificats, ce qui leur prend du temps. Nous avons créé, avec les services de l’État, un simulateur pour les inciter à renoncer à ces requêtes.

Monsieur Bernhardt, nous rencontrerons les représentants des taxis la semaine prochaine pour reprendre les discussions sur le transport sanitaire. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025 prévoit une refonte du cadre conventionnel liant l’assurance maladie et les taxis et, plus largement, fixe des objectifs d’économies pour le transport de patients dans son ensemble. Il ne s’agit pas de baisser les tarifs, mais de faire évoluer le modèle. L’assurance maladie prend actuellement en charge le transport de 6 millions de patients et, à ce titre, verse 3 milliards d’euros aux taxis, soit près de la moitié des dépenses totales de transport. Il n’est évidemment pas question de remettre en cause cet élément essentiel de l’accès aux soins. Néanmoins, le modèle mérite peut-être d’être réformé pour améliorer la répartition des taxis sur le territoire – la LFSS permet, comme pour d’autres professions, de faciliter leur installation en priorité dans les zones où ils sont les moins nombreux. Nous finançons également trop de transports à vide, en raison d’une mauvaise organisation. De nombreuses réunions se sont tenues avec les taxis tout au long de l’année 2024 pour faire évoluer le modèle. Maintenant que la LFSS a été publiée, nous espérons les voir aboutir.

Le transport partagé est quant à lui une mesure de bon sens. Contrairement à ce que j’entends parfois, l’objectif n’est pas de faire entrer huit personnes dans un taxi, mais de transporter deux personnes à la fois, de manière organisée – généralement par l’hôpital –, et en laissant au médecin toute latitude pour décider si l’état du patient le permet ou non. Le transport individuel ne serait par ailleurs pas déremboursé : le tiers payant cesserait simplement de s’appliquer, une pratique déjà en vigueur depuis vingt ans pour les génériques, avec un succès indéniable. Cette mesure est très bien comprise par nos assurés : d’après un sondage réalisé par BVA, 80 % d’entre eux la jugent parfaitement légitime. Quant aux exclusions auxquelles vous faites référence, elles sont prévues par la loi. Si celle-ci doit être modifiée, elle le sera, mais, en attendant, nous l’appliquons.

Madame Loir, il convient de distinguer les maisons de santé pluriprofessionnelles des maisons médicales de garde. L’assurance maladie soutient pleinement le développement de ces dernières, qui, dès lors qu’elles fonctionnent bien en interface avec l’hôpital et les systèmes de permanence de soins, permettent d’améliorer la régulation et de s’assurer de la pertinence des demandes avant de mobiliser des moyens humains importants pour y répondre.

Monsieur Tivoli, les pharmacies forment un réseau de 20 000 officines, qui assure plutôt un bon maillage du territoire, car il obéit à des règles bien établies depuis longtemps. Pour éviter les déserts pharmaceutiques, nous avons signé l’année dernière avec les pharmaciens un accord conventionnel qui prévoit d’aider ceux établis en zone fragile – là où il n’y a qu’une seule pharmacie ou dans les territoires sous-denses en médecins. Ce travail est toujours en cours, mais plusieurs centaines de pharmacies bénéficieront d’une aide pérenne de 20 000 euros.

Merci, madame Vidal, de me donner l’occasion de clarifier mon propos sur l’accès direct. Je ne m’y oppose nullement, mais j’apporte une nuance : s’il n’était pas correctement organisé dans le cadre d’un exercice coordonné, cette solution pourrait être discutable, parce qu’elle pourrait comporter un risque que les patients ayant le plus grand besoin de soins passent après ceux qui bénéficieront de l’accès direct. Je discute fréquemment de cette question avec les représentants des kinésithérapeutes. Spontanément, il peut paraître inutile de devoir consulter un médecin avant de se faire soigner pour une entorse de la cheville. Pour autant, nous devrons nous assurer collectivement que suffisamment de professionnels restent disponibles, par exemple pour prendre en charge une personne lourdement handicapée après un AVC. Au vu des activités des médecins et des kinésithérapeutes dans certaines zones, ce risque ne me paraît pas complètement virtuel.

Monsieur Eskenazi, les centres de santé font effectivement partie de l’offre de soins, et il est vrai que les professionnels de santé sont toujours plus nombreux à souhaiter pratiquer une activité mixte, entre l’hôpital, le centre de santé et l’exercice libéral. Pourquoi pas. Nous aurons probablement l’occasion, en 2025, de renégocier avec les centres de santé, que l’assurance maladie soutient à travers une convention ad hoc. Nous devrons néanmoins tirer tous les enseignements du rapport que l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) a consacré à cette question.

M. le président Jean-François Rousset. En matière de transport, on ne parle jamais des indemnités kilométriques auxquelles les patients peuvent prétendre quand ils utilisent leur voiture personnelle. Pour avoir rempli de nombreux bons de transport, je peux affirmer que ce n’est pas la case qu’on coche le plus facilement. Ne faudrait-il pas étudier la possibilité de remplacer, dans certains cas, les transports en taxi par l’utilisation du véhicule personnel ?

M. Thomas Fatôme. Nous avons essayé, ces dernières années, de simplifier les modalités de recours à la voiture personnelle, mais sans doute cette possibilité est-elle insuffisamment connue. L’incitation, l’accompagnement, l’information méritent probablement d’être approfondis pour que les personnes concernées sachent qu’elles peuvent bénéficier d’une prise en charge.

M. Jean-François Fruttero. Pour répondre à M. Limongi, il est vrai que la France a été, tout au long de l’année 2024, le théâtre d’un certain nombre de mouvements agricoles, au cours desquels les agriculteurs ont fait remonter diverses revendications, dont certaines concernaient leurs institutions. La prise en charge et l’accompagnement assurés par la MSA en faisaient partie – vous avez évoqué les questions d’accessibilité, d’accompagnement, de simplification, de décomplexification. Nous n’avons pas attendu ces événements pour porter très clairement l’ambition d’être pleinement à l’écoute de nos assurés, d’entendre leurs revendications et de leur proposer des outils pour mettre fin à ces irritants qui, bien souvent, finissent par devenir une source de mal-être, voire par leur faire perdre pied complètement.

La numérisation des procédures, quand elle est possible, peut être une source de simplification. Nous avons aussi créé un réseau de conseillers d’entreprises chargés, dans chaque caisse de MSA, d’aller vers les populations en déshérence administrative et les aider à compléter leurs démarches. Nous avons également développé une offre aux employeurs – qui, en tant que professionnels, ont souvent des attentes très précises et spécifiques – pour prendre en charge, par exemple, les situations ayant trait au titre emploi simplifié agricole, le Tesa, qui permet de remplir les formalités liées à l’embauche et aux bulletins de salaire.

Ces outils doivent s’accompagner d’une amélioration continue de la qualité de service. Cette ambition répond à des attendus et à des indicateurs définis dans la convention d’objectifs et de gestion (COG) qui nous lie à l’État, comme l’accueil téléphonique et les réponses aux questions de nos ressortissants. Nos agences de proximité, qui ont vocation à accompagner les populations localement, forment un réseau présent dans chaque département. La MSA s’est aussi investie, depuis quelques années, pour déployer une offre d’accompagnement et de services complémentaire dans le cadre du dispositif France Services. Elle fait ainsi partie des opérateurs reconnus par la loi et a, en plus, fait le choix politique d’accueillir plus de quatre-vingts maisons France Services, qui assurent une prise en charge de premier niveau au bénéfice de ses assurés.

En plus d’accompagner et de simplifier, nous voulons humaniser la relation : nous devons rapprocher nos ressortissants de leur organisme de protection sociale, qui est souvent vu comme lointain, voire à part. La MSA, de par son agilité, a vocation à agir au plus près de ses assurés. Notre volonté est donc bien de déployer l'ensemble des dispositifs que j’ai décrits, avec autant de bienveillance et d’attention que possible.

L’aide au répit administratif fait partie des réponses que nous pouvons apporter à des personnes en proie à la déshérence sociale et psychologique. Depuis l’année dernière, nous mobilisons ainsi, sur nos fonds propres, une enveloppe financière destinée à accompagner nos ressortissants, dont certains ont totalement perdu pied, au point de ne plus ouvrir leur courrier. Nos travailleurs sociaux ou nos conseillers techniques peuvent, en lien avec les centres de gestion, auditer une exploitation en vue d’aider un assuré et d’essayer de lui remettre le pied à l’étrier. Ce dispositif fonctionne. Notre ambition est donc bien de faire preuve de bienveillance et d’aller vers les personnes pour identifier les situations problématiques le plus en amont possible et y apporter la réponse la plus adaptée.

Madame Bamana, la question de Mayotte mobilise fortement la MSA, qui a notamment été aux avant-postes pour accompagner financièrement ses assurés après le passage du cyclone Chido : 1 342 non-salariés agricoles ont ainsi bénéficié très rapidement d’un premier secours. Ces populations sont effectivement gérées par la caisse de MSA d’Armorique, qui prend en charge leur protection sociale, en lien avec Mayotte. Les référents locaux ne m’ont pas fait de retour sur la qualité de service, qui semble conforme à leurs attentes. Il est vrai qu’ils aspirent à une forme d’envol, mais cette question politique dépasse le champ de la MSA. Pour l’heure, nous mettons tout en œuvre pour accompagner Mayotte dans les meilleures conditions. Le président de la caisse de sécurité sociale (CSS) de Mayotte est invité très régulièrement aux instances politiques de la MSA et a tout loisir de nous faire remonter les situations problématiques.

Vous avez raison, monsieur Eskenazi : la bataille entre mairies pour attirer des professionnels de santé est une réalité. Les embaucher sous le statut de salariés fait partie des possibilités : tout ce qui peut concourir à l’accès aux soins et à l’installation des professionnels de santé doit être envisagé, y compris en leur permettant de mieux concilier vie professionnelle et vie privée. Le modèle du médecin libéral qui travaille tous les jours jusqu’à 22 heures est en effet derrière nous, ce qui est d’autant plus normal dans une profession qui se féminise. Nous avons donc vocation à accompagner, notamment à travers l’outil GéoMSA, les professionnels de santé et les collectivités locales dans cette réflexion autour de l’offre de soins. L’objectif n’est bien sûr pas de se battre pour attirer les professionnels de santé, mais de faire en sorte qu’ils s’implantent dans les meilleures conditions possible compte tenu du vivier dont nous disposons.

Mme Magali Rascle. Pour répondre à Mme Lepvraud et à M. Garot, la MSA ne dispose pas, à ma connaissance, de chiffres concernant le surcoût lié au renoncement aux soins et à l’aggravation des pathologies. Peut-être des recoupements pourraient-ils être effectués à partir du jeu de données très fourni dont nous disposons, mais il me semble difficile d’identifier spécifiquement le rôle de la désertification médicale dans le renoncement aux soins, qui s’explique aussi par des obstacles d’ordre psychologique ou culturel – on dit souvent que les agriculteurs sont durs au mal, par exemple, et cette image d’Épinal a une traduction dans la réalité. Je prends bonne note de cette question, qui pourrait faire l’objet de travaux dans le cadre du rapport annuel « charges et produits » ou de l’appel à projets lancé chaque année par le conseil scientifique de la MSA.

En plus de GéoMSA, nous venons de créer un outil de data visualisation pour donner à voir de façon intelligible, sous forme de récits, les données du régime agricole. Deux premiers récits sont disponibles sur notre site internet : « Les territoires et l’accessibilité aux soins » et « Portraits de santé et des principales pathologies » au sein de notre population, jusqu’à la maille communale. Cet outil constitue un premier niveau de réponse à certaines de vos questions sur les données.

Pour ce qui est du financement des solutions innovantes, nous comptons continuer, dans la mesure de nos capacités financières et dans le cadre de la COG 2026-2030, à promouvoir et à développer des actions innovantes en santé. L’appel à projets « Coup de pouce prévention », par exemple, connaît un grand succès auprès des acteurs locaux.

Plus largement, nous sommes ouverts à toutes les solutions qui permettront de répondre à la fois aux aspirations légitimes des professionnels de santé et aux besoins de la population. En ce sens, il faut laisser la porte ouverte à toutes les initiatives. La MSA soutient ainsi plusieurs opérations de Médecins solidaires et d’autres acteurs. Les centres de santé peuvent faire partie de ces solutions dans certains territoires, en association avec toutes les possibilités offertes par les nouvelles technologies. Les téléconsultations, par exemple, si elles n’ont pas vocation à être utilisées seules, peuvent, dans certains cas, répondre à des besoins, à condition de s’inscrire dans un accompagnement global.

M. Thomas Fatôme. Pour répondre à M. Frappé sur le zonage médical, les ARS sont désormais tenues de le mettre à jour tous les deux ans, ce qui paraît tout à fait pertinent au vu de son impact sur l’application de mécanismes coercitifs ou incitatifs : il est important de garantir la régularité et la prévisibilité des actualisations.

M. le président Jean-François Rousset. Merci pour vos interventions. Vous aurez la possibilité, si vous le souhaitez, de compléter vos réponses auprès de notre secrétariat.

4. Table ronde « collectivités territoriales et nouvelles pratiques de soins », ouverte à la presse, réunissant M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, président du groupe de travail santé de Départements de France, M. Patrick Genre, maire de Pontarlier, président des maires du Doubs, représentant de l’Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF), M. Gilles Noël, maire de Varzy et membre du bureau de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Jean-Charles Dron, directeur du programme e-Meuse santé, Mme Katy Bontinck, première adjointe au maire de Saint-Denis (93), chargée de la santé

M. le président Jean-François Rousset. Nous poursuivons nos travaux avec une table ronde consacrée à la santé dans les territoires. Nous accueillons aujourd'hui des représentants des différents échelons territoriaux concernés.

Je vous rappelle que cette séance est retransmise en direct sur le site internet de l’Assemblée nationale. L’enregistrement vidéo sera ensuite disponible à la demande. L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées dans le cadre de travaux d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

(M. Philippe Gouet, M. Patrick Genre, M. Gilles Noël, M. Jean- Charles Dron, et Mme Katy Bontinck prêtent serment.)

M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, président du groupe de travail santé de Départements de France. Force est malheureusement de constater que notre système de santé, autrefois érigé en modèle à l’échelle mondiale, n’est plus en mesure de relever les défis sanitaires actuels et à venir. Le classement de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui positionne désormais la France au quinzième rang, traduit notre incapacité à répondre efficacement au vieillissement de la population et à la progression continue des pathologies chroniques.

La situation est préoccupante, puisque six millions de nos concitoyens sont dépourvus de médecin traitant, parmi lesquels 472 000 souffrent d’une affection de longue durée (ALD). Selon Eurostat, notre pays se classe avant-dernier parmi les 26 membres de l’Union européenne en matière de densité de médecins généralistes, avec seulement 319 praticiens pour 100 000 habitants, loin derrière la Grèce, qui en dénombre 656, ou le Portugal, avec 573.

Dans nos départements, en particulier les plus ruraux, la pénurie de spécialistes tels que les allergologues, pédiatres ou pédopsychiatres est criante. Cette dernière spécialité est pourtant essentielle, sachant que 22 % des enfants placés sous la responsabilité de l’aide sociale à l’enfance (ASE) présentent des troubles psychiques ou psychiatriques sévères. Or 20 départements sont actuellement dépourvus de tout pédopsychiatre, rendant impossible une prise en charge adaptée de ces jeunes en grande détresse.

Les délais pour accéder à une consultation spécialisée dépassent désormais deux mois en moyenne, poussant 64 % des personnes interrogées à renoncer aux soins. Nos hôpitaux publics sont à bout de souffle, avec un déficit cumulé atteignant 3 milliards d’euros pour 2024, touchant aussi bien les centres hospitaliers universitaires que les établissements de proximité. Le secteur privé subit également de lourdes difficultés, 60 % des cliniques et hôpitaux privés étant déficitaires cette année. La situation des services d’urgence est alarmante, puisque trois sur cinq sont en situation de dysfonctionnement et que les décès sur brancards se multiplient. En juillet dernier, huit patients sont décédés au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes après avoir attendu plus de quinze heures avant leur prise en charge.

La pédiatrie est elle aussi en recul puisqu’en cinq ans, la France est passée de la quinzième à la vingt-deuxième place européenne en matière de mortalité infantile. Quant à la médecine scolaire, elle est dans un état déplorable, avec moins de 900 médecins et 7 000 infirmières pour 12 millions d’élèves. Ainsi, seuls 24 % des enfants de CP et 18 % des élèves de sixième bénéficient des visites médicales obligatoires.

La psychiatrie est aujourd’hui en crise, alors qu’un adulte sur quatre et un enfant ou adolescent sur six sont ou seront concernés par des troubles psychologiques ou psychiatriques. Entre 2003 et 2022, 4 600 lits psychiatriques ont été supprimés et 400 autres l’ont été en 2024. Mille professionnels font défaut dans ces services. En matière de pédopsychiatrie, moins de 700 praticiens sont en exercice dont un tiers est âgé de plus de soixante ans et 20 départements sont dépourvus de cette spécialité.

Notre souveraineté pharmaceutique est également gravement menacée. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a en effet recensé 5 000 signalements de ruptures de stock en 2023, ce qui représente une augmentation de 128 % en deux ans. Cette même année, 35 % des Français n’ont pas pu se procurer leur traitement en pharmacie.

Face à ces constats alarmants, les Départements de France ont décidé d’agir. Alors qu’en septembre 2021, seuls trois départements s’étaient dotés d’une politique de santé, ils seront soixante à l’avoir fait d’ici au 1er janvier 2025, développant des stratégies concrètes pour améliorer l’accès aux soins et à la prévention.

Dans ce cadre, le groupe de travail que je préside a élaboré un rapport intitulé Santé et territoire : la place et le rôle des départements en France, qui propose six axes stratégiques, parmi lesquels la mise en œuvre d’un schéma départemental d’organisation des soins, la création d’un guichet unique et une coordination renforcée entre les acteurs de santé et l’échelon départemental. J’ai récemment présenté ces travaux au ministre de la santé, M. Yannick Neuder, ainsi qu’à Mme Catherine Vautrin. Un groupe de travail réunissant le ministère et Départements de France devrait prochainement être constitué pour approfondir ces propositions.

Le guichet unique que nous proposons serait cogéré par les départements, le niveau départemental de l’agence régionale de santé (ARS) et les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Y seraient également associés les ordres professionnels, un représentant de la faculté de médecine ainsi que diverses structures territoriales. Ce dispositif aurait pour vocation de simplifier les démarches administratives liées à l’installation des professionnels de santé, toutes spécialités confondues. Il offrirait également un accompagnement aux étudiants en médecine et aux futurs paramédicaux, en tenant compte de leurs besoins concrets, notamment en matière de logement, de transport ou de garde d’enfants. Le ministre Yannick Neuder s’est montré très favorable à cette initiative, dans la perspective notamment de l’arrivée de 3 600 docteurs juniors sur nos territoires à partir de novembre 2026. Sa vision, résolument régionaliste, préconise en effet de confier aux régions la responsabilité du maillage territorial, de l’organisation et de l’accueil de ces nouveaux médecins. Les Départements de France se tiennent prêts à collaborer pleinement avec le ministère. Nous attendons les décrets d’application relatifs aux médecins juniors, encore non promulgués, et avons été invités à intégrer un groupe de travail sur cette thématique.

Je tiens à souligner l'engagement des départements, qui mettent en œuvre des politiques ambitieuses pour garantir un meilleur accès aux soins. Nous proposons notamment des bourses aux étudiants afin d’attirer et de fidéliser les jeunes praticiens dans nos territoires. Nous soutenons également la création de maisons de santé pluriprofessionnelles, en finançant à la fois les bâtiments, les équipements et les plateaux techniques.

De nombreux départements développent par ailleurs des dispositifs de télémédecine encadrée et de qualité, reposant sur un véritable binôme professionnel. La durée moyenne d’une téléconsultation en France, de quatre minutes, nous semble dramatiquement insuffisante, en particulier pour des patients atteints d’affections de longue durée et n’ayant pas consulté depuis plusieurs mois. Nous recommandons donc un encadrement renforcé pour ces situations, avec une première consultation d’une durée minimale de quinze à vingt minutes.

M. Patrick Genre, maire de Pontarlier, président des maires du Doubs, représentant de l’Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF). Si nous devions définir la place des élus locaux dans le champ de la santé, qui, je le rappelle, ne relève pas de la compétence directe des communes mais demeure une responsabilité régalienne de l’État, nous mettrions en lumière les trois dimensions fondamentales que sont la proximité, l’ancrage territorial et l’expertise.

La récente crise sanitaire du covid a démontré avec force combien cette proximité s’est révélée déterminante. La gestion de la crise a été d’autant plus efficace que les élus locaux se sont pleinement saisis de la situation, en étroite collaboration avec les préfets. Cette efficacité repose sur une connaissance du territoire, de sa sociologie, de son tissu économique et de ses dynamiques démographiques.

Cette compréhension fine des réalités locales est un levier indispensable pour garantir l’accès à la santé. Nous privilégions d’ailleurs cette expression à celle d’accès aux soins, car elle permet d’englober l’ensemble des dimensions sanitaires, médico-sociales et préventives. L’AMF plaide pour que les élus locaux, qu’ils soient maires ou présidents d’intercommunalités, soient systématiquement intégrés aux processus de réflexion et de concertation. Il ne s’agit pas de revendiquer un rôle décisionnel, mais d’être consultés suffisamment en amont, notamment lorsque des fermetures de services hospitaliers sont envisagées ou lorsqu’une évolution des maternités est à l’étude. Ces décisions, parfois lourdes de conséquences, doivent s’accompagner de mesures adaptées et construites à partir des spécificités territoriales, afin de ne pas fragiliser davantage certaines zones déjà en difficulté.

Entre 2019 et 2022, la densité de médecins généralistes a diminué dans 78 départements. Seules 18 % des zones rurales sont considérées comme suffisamment dotées, contre 32 % des zones urbaines, ce qui révèle un déséquilibre manifeste. Face à cette réalité, nous appelons à une meilleure intégration des élus locaux, et particulièrement des maires, dans la gouvernance du système de santé. Cette implication pourrait se traduire par la mise en œuvre de groupements hospitaliers de territoire (GHT) de seconde génération, capables de construire des passerelles solides entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Nous souhaitons également que les maires soient associés à la définition des projets régionaux de santé, ainsi qu’à la gestion des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui doivent devenir de véritables interfaces de coordination entre soins de ville et hôpital. Les maires sont également en première ligne pour accompagner l’installation et l’hébergement des jeunes internes, qu’ils accueillent sur leur territoire. Ils sont également des acteurs de premier plan en matière de prévention, en mobilisant les centres communaux ou intercommunaux d’action sociale (CCAS et CIAS).

L’AMF, en lien étroit avec la Fédération hospitalière de France (FHF), soutient avec force le principe de responsabilité populationnelle et demande que ce concept soit généralisé à l’ensemble du territoire national. Il s’agit d’une approche globale de la prise en charge, intégrant les dimensions amont et aval du traitement. Son objectif est de garantir que seuls les patients réellement concernés arrivent à l’hôpital ou aux urgences, grâce à un accompagnement préventif et une orientation en amont. Cela suppose une analyse fine, à la fois socio-démographique et socio-économique, des populations les plus à risque.

En conclusion, nous réaffirmons la nécessité d’impliquer systématiquement les élus locaux dans toute réflexion ou concertation touchant à la santé sur leur territoire. Nous ne réclamons pas un pouvoir décisionnel direct mais exigeons d’être informés et consultés à temps.

M. Gilles Noël, maire de Varzy et membre du bureau de l’Association des maires ruraux de France (AMRF). Je souhaite compléter ces propos en apportant une contribution spécifique sur la situation des communes rurales de moins de 3 500 habitants. Ces villages, bien que regroupant 33 % de la population française et couvrant 88 % du territoire national, ne disposent pourtant que de 25 % de médecins généralistes. Dans les bassins de vie ruraux, un généraliste couvre en moyenne une surface de trente-deux kilomètres carrés, quand son homologue en zone urbaine en couvre à peine cinq.

L’écart d’espérance de vie entre les départements ruraux et urbains s’est aggravé ces trente dernières années, pour atteindre aujourd’hui près de deux années pour les hommes. Un enfant né en milieu rural peut s’attendre à vivre deux ans de moins qu’un enfant né dans un environnement urbain. Bien que l’accès aux soins ne soit pas le seul facteur déterminant de cette disparité, il y contribue néanmoins de manière significative.

La consommation de soins hospitaliers illustre également ces inégalités. Un habitant rural consomme en moyenne 20 % de soins hospitaliers en moins qu’un urbain, avec des écarts atteignant jusqu’à 40 % pour certains traitements comme la dialyse ou la chimiothérapie.

Face à ces constats alarmants, les populations rurales se tournent massivement vers les mairies, dans l’espoir d’obtenir un accompagnement ou des solutions concrètes.

En tant qu’élus ruraux, nous portons un ensemble de convictions fortes pour répondre à ces enjeux. Nous estimons tout d’abord que l’installation et la formation des nouveaux professionnels de santé doivent être pensées à l’échelle départementale, qui nous semble être le bon niveau de proximité pour articuler les besoins et les ressources. Nous croyons également que la délégation de tâches, lorsqu’elle est bien encadrée, constitue une réelle valeur ajoutée dans nos territoires. Elle permet de s’appuyer efficacement sur les infirmiers, les pharmaciens et d’autres professionnels déjà présents et engagés dans les soins de proximité.

Nous défendons également un meilleur accompagnement pour les jeunes Français qui reviennent exercer après une formation à l’étranger. Trop souvent perçus comme porteurs d’une formation au rabais, ils subissent une stigmatisation qui ne rend pas justice à leur engagement ni à leurs compétences. De la même manière, nous appelons à une meilleure reconnaissance des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), qui assurent aujourd’hui la continuité des soins dans nombre de nos centres hospitaliers de proximité. Ils doivent bénéficier de conditions d’exercice dignes, d’un accompagnement adapté et d’une rémunération équitable.

Nous dénonçons également la majoration financière appliquée aux patients qui ne disposent pas de médecin traitant. Cette pénalité, que nous considérons comme une double peine, frappe des patients déjà en grande difficulté d’accès aux soins.

Nous estimons également qu’il est temps de conditionner la liberté d’installation des médecins à l’engagement concret de consacrer au moins une journée par semaine à l’exercice dans un territoire sous-doté. Ce type de dispositif, incitatif et mesuré, permettrait de rééquilibrer l’offre de soins sans remettre en cause la liberté fondamentale d’installation.

Nous demandons enfin une présence renforcée des élus ruraux au sein des instances territoriales de santé, y compris dans les conseils d’administration des ARS. Il est regrettable que la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration, censée renforcer la représentation des élus locaux, n’ait que si peu pris en compte la spécificité rurale et la diversité des territoires.

Nous appelons enfin à mettre un terme à la logique de concurrence financière entre collectivités pour attirer les professionnels de santé. Cette course aux incitations désavantage structurellement les territoires les plus fragiles, qui ne peuvent rivaliser avec les moyens des métropoles. Il est temps de mettre en place une véritable stratégie nationale d’équité territoriale en matière de santé.

L’audition est suspendue de 17 heures 25 à 17 heures 40.

M. Jean-Charles Dron, directeur du programme e-Meuse santé. Ce programme d’innovation, lancé en 2018 à l’initiative des départements de la Meuse, de la Haute-Marne et de la Meurthe-et-Moselle, bénéficie d’un soutien financier dans le cadre de France 2030. Il nous a été confié la mission d’expérimenter des approches novatrices pour relever les défis persistants de l’accès aux soins dans les territoires ruraux, en prenant en considération les dynamiques démographiques, notamment le vieillissement de la population et la prévalence croissante des maladies chroniques.

E-Meuse Santé, dont le « e » renvoie à l’innovation numérique et à la e-santé, s’attache à explorer les potentialités du numérique en complément des actions déjà engagées par les collectivités pour structurer et coordonner l’offre de soins. L’objectif est d’apporter un soutien opérationnel aux professionnels de santé dans leur exercice quotidien, en allégeant leur charge administrative et logistique afin qu’ils puissent se recentrer sur leur cœur de métier.

Ce projet, porté conjointement par les trois départements concernés, associe également l’ARS Grand Est, la région Grand Est et deux groupements d’intérêt public impliqués dans l’animation économique. L’État a alloué une enveloppe de 22,8 millions d’euros sur dix ans pour mener à bien ces expérimentations.

Notre démarche repose sur l’identification fine des besoins exprimés dans les territoires, en combinant une vision régionale portée par les ARS et une attention constante aux réalités de terrain rencontrées par les professionnels de santé. Sur cette base, nous recherchons des solutions innovantes disponibles sur le marché, notamment dans le champ de la télémédecine, afin d’y répondre de manière ciblée et efficiente.

Au terme de cinq années d’expérimentation, nous constatons que la technologie, bien qu’indispensable, ne constitue pas en elle-même le principal enjeu. Le véritable défi réside dans l’organisation et dans la façon dont les territoires peuvent véritablement s’approprier ces outils et les intégrer de façon cohérente dans les pratiques de soin existantes. Il est fondamental que ces innovations viennent renforcer les offres locales et ne se développent pas en parallèle, au risque de créer des redondances ou des ruptures de parcours.

Nous conduisons actuellement une trentaine d’expérimentations qui abordent différents enjeux tels que l’amélioration de l’accès aux soins, la prise en charge des pathologies chroniques, le soutien au maintien à domicile et les actions de prévention. Ces thématiques sont étroitement liées dans le quotidien des patients, en particulier les personnes âgées, qui cumulent souvent une ou plusieurs maladies et se heurtent à des obstacles dans leur parcours de soin.

L’un des exemples concrets de notre démarche est le développement d’un modèle de téléconsultation « augmentée et assistée ». Nous avons observé que l’usage des équipements mis à disposition dans les territoires demeurait limité, en raison notamment de l’absence de personnel formé pour opérer les dispositifs ou du manque de réponse médicale adaptée. Le véritable enjeu résidait donc dans l’intégration de la téléconsultation dans les usages réels des professionnels, en cohérence avec les projets médicaux déjà existants. Nous avons conçu ce modèle pour répondre aux besoins spécifiques de la population, notamment les personnes sans médecin traitant ou celles nécessitant des consultations ponctuelles. L’approche retenue consiste à mobiliser un professionnel de santé, généralement un infirmier ou un pharmacien, pour accueillir le patient, établir un lien humain et recueillir les constantes. Lorsque le médecin se connecte, il peut ainsi se consacrer pleinement à l’échange médical, enrichi d’un premier niveau d’information déjà collecté.

Ce modèle a été bien accueilli par les patients, comme en témoigne une évaluation conduite par l’Université de Lorraine. Si certains expriment au départ des réticences vis-à-vis de la téléconsultation, ils reconnaissent ensuite la qualité de cette approche humaine.

À ce jour, nous avons déployé seize dispositifs de ce type dans le cadre d’e-Meuse Santé, en nous appuyant sur des technologies innovantes visant à améliorer l’expérience des patients comme celle des professionnels. Une étude menée récemment par l’union régionale des professionnels de santé (URPS) a en outre souligné l’intérêt manifeste de cette démarche.

Notre retour d’expérience nous a permis de dégager quatre axes structurants. Le premier concerne l’hybridation, car la télémédecine ne peut fonctionner que si elle s’inscrit de manière fluide dans les parcours de soin locaux, en complémentarité et non en concurrence avec les pratiques en place.

Le second vise à structurer une approche à trois niveaux. L’hyper proximité constitue un premier levier important, avec les pharmaciens ou les infirmiers qui deviendraient les premiers interlocuteurs des patients, à la fois pour la téléconsultation et pour des actions de prévention ciblées. Les maisons de santé pluriprofessionnelles offrent un second niveau d’organisation pertinent. Grâce aux outils numériques et à des conditions de travail attractives, elles pourraient favoriser l’installation de spécialistes, aujourd’hui réticents à exercer dans les zones rurales. Le troisième niveau repose sur les plateaux techniques, conçus en articulation avec l’offre hospitalière et clinique existante. Ces structures permettraient un accès de proximité à des spécialités telles que l’ophtalmologie ou la dermatologie, en limitant les déplacements contraignants. Elles pourraient accueillir des acteurs publics aussi bien que privés, en s’appuyant sur des solutions numériques.

La gouvernance territoriale constitue un autre pilier fondamental. Nous considérons que les CPTS, en lien avec les groupements de santé territoriaux (GST), représentent les cadres adaptés pour porter et diffuser des projets médicaux sur les territoires. L’implication des élus, à la fois régionaux et départementaux, est également indispensable. La distinction entre l’accès aux soins et le soin proprement dit permet de fédérer l’ensemble des acteurs autour d’une vision commune, dans le respect des compétences de chacun.

Nous soulignons enfin l’importance de l’innovation, qui doit irriguer l’ensemble du système de santé. Il est impératif qu’elle bénéficie aux professionnels de ville, qu’ils soient médecins généralistes, kinésithérapeutes, pharmaciens ou infirmiers. Se pose également la question du financement de cette innovation, afin d’accompagner la transition vers de nouveaux modèles organisationnels et économiques, dans l’objectif de renforcer la prise en charge en amont pour éviter les hospitalisations qui peuvent l’être.

Dans ce cadre, nous développons actuellement le projet Transition territoire de santé, qui s’inscrit dans le prolongement d’e-Meuse Santé. Nous envisageons une phase de préfiguration d’une durée de vingt-quatre à trente-six mois, destinée à tester ce modèle avant d’envisager une éventuelle généralisation à l’échelle nationale.

Plus globalement, face à l’enjeu d’ordre populationnel, nous devons faire évoluer notre système de santé, encore largement fondé sur une logique curative, vers une approche davantage préventive. Les premiers résultats obtenus à travers les projets engagés en France montrent que l’investissement dans la prévention permet, sur le long terme, de générer des économies substantielles sur le versant curatif.

Mme Katy Bontinck, première adjointe au maire de Saint-Denis (93), chargée de la santé. Je vous remercie d'avoir choisi Saint-Denis pour illustrer la situation de l'accès aux soins à l'échelon municipal dans les villes de banlieue.

En tant que première adjointe de la commune nouvelle de Saint-Denis, je souhaite vous livrer un retour d’expérience concret, issu d’un territoire confronté à de nombreux défis. Depuis le 1ᵉʳ janvier 2025, notre ville, désormais fusionnée avec Pierrefitte, compte 150 000 habitants et s’inscrit dans une intercommunalité élargie à 450 000 habitants. Dans ce cadre, nous avons fait le choix d’instaurer une coordination santé à l’échelle intercommunale, devenue indispensable à la suite de la crise du covid. L’Institut Paris Région a d’ailleurs documenté cette montée en puissance des intercommunalités sur les enjeux de santé en Île-de-France, évolution que nous jugeons particulièrement significative.

Malgré une amélioration modeste de certains indicateurs, le contexte sanitaire et social de notre territoire reste préoccupant. Avec 70 % de la population vivant en quartier prioritaire de la politique de la ville, nous devons faire face à des réalités difficiles telles qu’un taux de pauvreté de 36 %, un revenu médian annuel de 15 000 euros, bien inférieur à la moyenne nationale, et une espérance de vie masculine inférieure de deux années à la moyenne régionale. Nous constatons également une prévalence élevée des pathologies chroniques et des cancers.

L’un des constats les plus alarmants concerne la faible participation de la population aux campagnes de dépistage et de prévention. En dépit de l’investissement constant de nos partenaires, nous enregistrons un écart de près de dix points avec la moyenne régionale. Pour le dépistage du cancer du sein, par exemple, seules 53 % des femmes y participent, contre 63 % en Île-de-France. Cette tendance se retrouve dans la quasi-totalité des campagnes de prévention.

Les difficultés rencontrées en matière de vaccination constituent un autre point de vigilance, comme l’a montré la campagne contre le covid. La mise en œuvre de la vaccination contre le papillomavirus (HPV) en classe de cinquième dans les collèges se heurte à des obstacles nombreux. Par ailleurs, il n’est pas rare que des patients se présentent aux urgences de l’hôpital avec des pathologies à un stade avancé, révélant un accès tardif, voire inexistant, aux soins en amont.

Ces difficultés se traduisent dans l’indice de développement humain de notre commune, qui s’élève à 0,34, contre 0,65 pour la moyenne régionale. Pour autant, nous refusons de céder au fatalisme. Notre situation géographique, en petite couronne parisienne, nous confère notamment un avantage majeur en matière de desserte en transports en commun, facilitant l’accès aux structures de soins situées à Paris, même si l’accès au secteur 1 demeure une problématique sensible pour nos habitants.

Notre territoire bénéficie par ailleurs d’une dynamique positive, en lien notamment avec les Jeux olympiques et paralympiques, qui ont accéléré la production de logements abordables et le développement d’infrastructures. Cette attractivité nouvelle suscite l’intérêt des professionnels de santé. La présence de structures coordonnées, en salariat ou en maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), inscrites dans des projets de santé publique structurés, incite également les jeunes praticiens à venir s’installer à Saint-Denis. Ces évolutions nourrissent une perspective plus optimiste.

À cet égard, je souhaite attirer votre attention sur le centre de santé participatif La Place Santé, implanté depuis 2011 dans le quartier du Franc-Moisin, secteur d’habitat social actuellement en pleine rénovation urbaine. Cette structure s’inscrit depuis trois ans dans une expérimentation visant à promouvoir un modèle participatif en santé. À l’origine associative, La Place Santé est née de l’initiative du docteur Didier Ménard, médecin généraliste implanté dans le quartier. Son approche, à la fois pluriprofessionnelle et sociale, vise à accompagner les patients dans leur globalité, au-delà du seul soin curatif.

L’équipe pluridisciplinaire est composée de médecins généralistes, de soignants paramédicaux, d’une infirmière en pratique avancée et d’une psychologue. Elle propose en outre des ateliers de médiation santé et de prévention, renforçant ainsi l’offre classique de soins. En valorisant la participation active des habitants, la structure est aujourd’hui devenue un acteur essentiel du territoire.

Il y a deux ans, le centre a adopté un statut coopératif, intégrant les usagers dans sa gouvernance. Cette démarche permet aux habitants de participer aux décisions importantes, notamment dans le recrutement des médecins, ces derniers étant eux-mêmes impliqués dans la gestion du centre. Cette organisation, qui s’est avérée particulièrement efficace dans un quartier prioritaire de la ville, bénéficie d’un soutien fort des habitants et développe des synergies avec d’autres structures, telles que la protection maternelle et infantile (PMI) ou les infirmiers libéraux.

La pérennité financière de ce modèle reste toutefois incertaine, l’expérimentation prenant fin début 2026. Malgré une évaluation en cours, les difficultés structurelles de financement des politiques sociales font planer une réelle incertitude sur l’avenir de cette initiative. Au nom des habitants de Saint-Denis et de l’équipe de La Place Santé, je sollicite donc votre attention sur ces modèles innovants, qui ont fait la preuve de leur efficacité dans les quartiers populaires.

Bien que La Place Santé soit une structure coopérative relevant du droit privé, elle s’inscrit dans la tradition d’engagement de la municipalité en matière de santé. La ville de Saint-Denis gère en effet cinq centres municipaux de santé qui partagent une logique de coordination des soins et offrent les avantages liés à l’exercice salarié, appuyés par une collectivité locale engagée.

Dans ce cadre, nous avons récemment harmonisé notre cadre d’emploi sur celui des praticiens hospitaliers, renforçant ainsi l’attractivité de nos centres pour les jeunes médecins. Nous avons également mis en place des partenariats avec l’hôpital de Saint-Denis et l’AP-HP, permettant des temps partagés de médecins entre nos structures. Ces dispositifs ont conduit à une nette augmentation du nombre de candidatures.

Les conclusions du récent rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur le modèle économique des centres de santé soulignent l’intérêt de l’approche pluriprofessionnelle et recommande une meilleure répartition des tâches entre médecins et infirmiers, notamment dans le cadre des pratiques avancées. Notre propre expérience vient corroborer cette recommandation, notamment au regard de la forte prévalence des pathologies chroniques au sein de la patientèle.

Les collectivités qui, comme la nôtre, s’impliquent directement dans l’offre de soins et ne se contentent pas d’un rôle de coordination deviennent elles-mêmes des acteurs de soins à part entière. Nous devons encourager les collectivités qui en ont la capacité à s’engager dans cette voie car cette implication pourrait favoriser des contractualisations renforcées avec les ARS, notamment grâce au fonds d'intervention régional (FIR), afin de soutenir des actions concrètes et ciblées.

Je souhaite enfin souligner l’effort financier important consenti par la ville de Saint-Denis dans le domaine de la santé. Chaque année, nous y consacrons 14 millions d’euros, soit 6 % de notre budget municipal, pour une compétence qui, rappelons-le, reste facultative. Sur cette somme, 2 millions constituent un reste à charge direct pour la collectivité. Cette réalité explique en partie pourquoi de nombreuses structures associatives ou mutualistes sont aujourd’hui contraintes de fermer. Si notre budget global de 250 millions d’euros nous permet d’assumer cet engagement, ce choix reste délicat, notamment face à d’autres besoins fondamentaux tels que les écoles ou les crèches.

Pour conclure, je plaide avec force en faveur des centres de santé participatifs, qu’ils soient associatifs, coopératifs ou municipaux, en particulier dans les quartiers prioritaires. Ils constituent des piliers incontournables de notre système de santé territorial et doivent, à ce titre, être pleinement reconnus et soutenus.

M. Christophe Naegelen, rapporteur de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins. Je tiens tout d'abord à exprimer ma gratitude pour vos interventions respectives et à saluer les différentes initiatives mises en place.

La raison d'être de cette commission d'enquête parlementaire découle des problématiques que nous constatons aujourd'hui à trois niveaux, à savoir l'accès aux médecins généralistes, l'accès aux spécialistes et l'accès à l'hôpital public, notamment à ses services essentiels tels que les urgences et la maternité.

Quelle est la nature de vos relations avec l'administration, en particulier avec l’ARS, dans vos collectivités respectives ? Je fais ici référence à l'ensemble de l'écosystème de l'ARS, incluant les délégués départementaux et les directeurs généraux des ARS régionales. Les départements et les communes sont-ils véritablement associés aux processus décisionnels ?

Avez-vous des propositions concrètes à formuler pour améliorer le fonctionnement actuel ? Pensez-vous qu'une refonte complète de l'ARS soit nécessaire ? Avez-vous mené une réflexion approfondie sur ces sujets ? Quelle est votre vision sur la manière dont l'administration de santé pourrait agir plus efficacement en faveur des territoires ?

M. Philippe Gouet. Nous observons des dynamiques très différentes dans le fonctionnement des ARS en fonction des territoires. Si la collaboration est excellente dans certaines régions ou départements, nous rencontrons d’importantes difficultés relationnelles dans d’autres.

Il pourrait être judicieux d'accorder davantage d'autonomie aux délégations départementales des ARS qui, actuellement, ne disposent pratiquement d’aucune marge de manœuvre et dépendent entièrement de leur direction régionale.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Je souhaiterais approfondir ici la question de l’autonomie. Comment envisagez-vous concrètement une telle évolution ? Devons-nous l’imaginer selon un modèle analogue à celui des préfets, avec des représentants du ministère de la santé placés directement auprès du préfet et la suppression, de fait, de l’échelon régional ?

Notre commission a précisément pour mission de dépasser le stade des constats et d’élaborer des propositions structurantes, fondées sur des principes de clarté, d’efficacité et de proximité. Il nous revient d’imaginer des recommandations concrètes, susceptibles d’avoir un impact réel sur les territoires. C’est pourquoi j’attends, à ce stade, des suggestions précises, opérationnelles et argumentées pour réformer en profondeur et de manière cohérente l’organisation actuelle.

M. Philippe Gouet. Nous défendons avec conviction la nécessité d’une collaboration étroite entre le préfet départemental et le directeur territorial de l’ARS, car ces deux acteurs partagent une connaissance fine et concrète des réalités locales ainsi que des problématiques sanitaires spécifiques à leurs territoires. Il est tout aussi fondamental d’associer pleinement les structures départementales à ce travail, car elles disposent d’une expertise précieuse, forgée au plus près des besoins de la population.

Nous considérons que l’échelon régional, dans son organisation actuelle, demeure trop éloigné des enjeux quotidiens liés à l’accès aux soins. La crise du covid a mis en évidence les limites de ce modèle. Alors que les ARS régionales peinaient à prendre des décisions rapidement, les préfets départementaux se sont distingués par leur réactivité et leur capacité à agir sans délai.

Le principal frein que nous identifions réside aujourd’hui dans l’absence d’autonomie réelle des ARS à l’échelle départementale. L’ensemble des décisions stratégiques reste concentré au niveau régional, ce qui engendre une inertie préjudiciable et ralentit considérablement les processus, qu’il s’agisse de la gestion des services hospitaliers, de la fermeture d’établissements ou de la mise en œuvre de nouveaux plateaux techniques.

M. Patrick Genre. L’AMF partage pleinement l'avis exprimé sur l'importance cruciale des délégations territoriales. La crise sanitaire a démontré l'efficacité d'une approche décentralisée, où les préfets de départements, en collaboration avec les délégués territoriaux, ont pu agir efficacement. Nous reconnaissons également la diversité des situations sur le territoire en ce qui concerne les relations avec les ARS.

Nous plaidons pour un retour à la proximité. Le délégué territorial, en lien étroit avec le préfet de département et les élus locaux, possède une connaissance inégalée de son territoire. Néanmoins, nous ne préconisons pas la suppression pure et simple des ARS. Une approche extraterritoriale reste nécessaire dans le domaine de la santé, car certaines problématiques dépassent le cadre de nos territoires de proximité. La vision régionale, dans le contexte de la stratégie nationale de santé, demeure pertinente.

Cependant, nous recommandons vivement que les délégations territoriales soient dotées de réelles capacités décisionnelles opérationnelles afin d'inverser la logique actuelle. Plutôt que de faire descendre les directives du ministère de la santé vers le terrain, nous devons faire remonter les besoins locaux pour élaborer la stratégie de santé. Bien que les projets régionaux de santé (PRS) tentent d'adopter cette approche, sa mise en œuvre reste complexe.

Notre proposition consiste donc à transformer les délégations territoriales en véritables échelons opérationnels, travaillant en étroite collaboration avec les élus locaux et les structures existantes.

M. Gilles Noël. En tant que représentants des maires ruraux, nous considérons que les ARS doivent impérativement être placées sous l’autorité du préfet de département. Cette condition est à nos yeux essentielle pour instaurer une véritable proximité de gouvernance et une relation de confiance entre les différents niveaux d’acteurs locaux. Tant que les ARS ne seront redevables qu’au ministre de la santé, nous resterons enfermés dans un modèle vertical et déconnecté des réalités de terrain.

Nous observons par ailleurs que les ARS tendent de plus en plus à empiéter sur les prérogatives de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), alors que ces institutions jouent un rôle central dans le financement et l’organisation de notre système de santé. Nous préconisons que la CNAM incite clairement ses délégations territoriales à sortir de leur posture administrative pour aller à la rencontre des élus locaux et s’impliquer concrètement dans les dynamiques territoriales.

Nous demandons enfin une révision en profondeur du fonctionnement des cartes de zonage établies par les ARS, qui définissent les zones sous-dotées en offre de soins. Ces cartes, trop rigides dans leur conception actuelle, ne reflètent pas toujours la réalité du terrain. Nous plaidons pour une mise à jour semestrielle de ces zonages, afin qu’ils puissent s’adapter plus finement à l’évolution des besoins locaux. Cette plus grande souplesse permettrait une réponse plus rapide et plus pertinente aux situations de tension ou de désertification médicale.

M. Jean-Charles Dron. Dans notre expérience, l’ARS s’est imposée comme un partenaire central, non seulement en tant que financeur de projets, mais également comme catalyseur efficace d’initiatives innovantes. Notre collaboration avec l’ARS s’organise à deux niveaux complémentaires, puisque nous entretenons des relations étroites avec les directions territoriales des trois départements concernés, tout en travaillant de manière continue avec le service en charge de l’innovation. Cette double articulation s’est révélée particulièrement pertinente et productive dans le cadre de notre projet.

Je souhaite, à titre d’illustration, évoquer nos travaux menés dans le domaine de la télémédecine. Ceux-ci ont directement contribué à l’élaboration d’une feuille de route régionale structurante, portée conjointement par l’ARS, la région, la préfecture et la CNAM. Ce document stratégique témoigne de l’efficacité d’une approche véritablement collaborative, fondée sur la co-construction et la complémentarité des acteurs.

Pour autant, nous aspirons à une évolution du cadre de gouvernance, qui permettrait d’intégrer pleinement les collectivités territoriales dans les processus de décision. Il nous paraît essentiel d’améliorer l’articulation entre l’accès aux soins et les politiques de santé, en mobilisant des outils adaptés et partagés. Parmi ces outils, les dispositifs cartographiques jouent un rôle fondamental qui, lorsqu’ils sont mis à disposition des élus, deviennent de véritables instruments structurants d’aide à la décision.

Mme Katy Bontinck. Je tiens à souligner ici le retour extrêmement positif que nous formulons à l’égard de l’ARS Île-de-France et de sa délégation départementale en Seine-Saint-Denis, notamment dans la qualité des relations qu’elles entretiennent avec les élus et dans la solidité des partenariats établis. Il me semble important, dans un contexte où les critiques à l’égard des ARS sont parfois vives, de rappeler l’état antérieur de l’organisation des politiques de santé publique. Avant la création des ARS, plus de seize services déconcentrés de l’État se partageaient, de manière fragmentée, la gestion des volets sanitaire, médico-social, environnemental et hospitalier. L’ARS a permis d’unifier ces compétences, assurant une gestion plus cohérente de la santé environnementale, de l’offre de soins, en ville comme à l’hôpital, et du secteur médico-social.

S’il fallait formuler une piste d’amélioration concrète, nous suggérerions de revisiter la gestion des dossiers relatifs à l’insalubrité et au saturnisme dans les logements. Aujourd’hui, cette responsabilité repose sur une répartition inégale selon que les communes disposent ou non d’un service communal d’hygiène et de santé, en vertu d’une cartographie qui n’a pas évolué depuis 1983. Cette organisation génère des situations peu efficientes alors que certaines équipes municipales seraient en mesure de prendre le relais.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Il ne s’agit pas ici de formuler une critique systématique des ARS, mais d’observer avec lucidité la situation actuelle dans la majorité des territoires. Nous devons reconnaître que certaines décisions, ainsi que les organisations mises en place il y a vingt-cinq ou trente ans, ne sont plus en adéquation avec les besoins et les réalités actuelles de nos territoires.

Notre responsabilité collective est de faire preuve de remise en question permanente et de démontrer notre capacité à faire évoluer nos structures et nos modes d’action afin de proposer des réponses plus pertinentes aux attentes de nos concitoyens.

Mme Stéphanie Rist (EPR). Nous avons instauré, dans mon département, une collaboration entre l'ARS et l'association départementale des maires pour l'élaboration des zonages, permettant ainsi un véritable dialogue. La généralisation de cette pratique vous semblerait-elle pertinente ?

Quelle est la position de vos collectivités respectives concernant la proposition de loi Garot sur la régulation de l'installation des médecins ?

M. Philippe Gouet. La position de Départements de France sur la régulation des professions de santé, en particulier celle des médecins, est sans ambiguïté. Alors que plus de 80 % de notre territoire est classé en zone sous-dense et que la France figure en dernière position au sein de l’Union européenne en matière de densité médicale, nous exprimons une grande réticence à l’égard de toute forme de régulation coercitive de l’installation. Nous ne croyons pas que limiter l’installation dans les quelques zones qualifiées de sur-dotées permettrait, à elle seule, d’améliorer significativement l’accès aux soins. Il convient d’ailleurs de rappeler que même dans des zones urbaines telles que Paris, l’accès aux soins primaires demeure problématique.

Cette approche restrictive risquerait, par ailleurs, de décourager les futurs médecins en restreignant leur liberté d’installation. Une telle mesure pourrait en outre susciter une opposition importante de la part des ordres professionnels, des syndicats représentatifs, des internes et des étudiants en médecine, créant ainsi un climat de tension susceptible de fragiliser davantage encore notre système de santé.

S’agissant du zonage, il est aujourd’hui établi par la CNAM en concertation avec les syndicats professionnels, avant d’être transmis à l’ARS, qui dispose d’une marge de modulation actuellement limitée à 5 %. Dans une optique de meilleure adaptation aux spécificités locales, il pourrait être pertinent d’élargir cette marge à 15, voire 20 %, afin de donner aux agences régionales davantage de souplesse dans l’application des critères. Nous préconisons par ailleurs que la révision du zonage devienne annuelle et qu’elle s’appuie sur les données actualisées de l’Ordre des médecins, dans le but d’établir une cartographie plus fine, réactive et adaptée aux réalités de terrain.

M. Patrick Genre. Pour l'AMF, la question des zonages mérite une révision en profondeur, tant dans son élaboration que dans son actualisation. Bien que les élus locaux soient consultés, leur avis intervient à un stade très tardif du processus, sans réelle capacité d’influence. Face à la technicité des dossiers, notamment lorsqu’il s’agit d’évaluer les besoins spécifiques par discipline médicale, les élus se trouvent souvent démunis, malgré leur connaissance fine du terrain.

Nous estimons que le rôle des élus devrait se recentrer sur l’enjeu fondamental de la répartition territoriale des professionnels de santé. À cet égard, nous considérons qu’une révision annuelle des zonages constitue un minimum indispensable.

Concernant la régulation, nous avons souligné à plusieurs reprises les limites des politiques fondées uniquement sur les incitations financières, qui se sont révélées largement insuffisantes pour inverser les dynamiques de désertification médicale. Nous proposons donc deux pistes d’action complémentaires. La première consiste à territorialiser davantage la formation médicale, en renforçant l’ancrage départemental, en lien avec les facultés de médecine et les doyens. La seconde repose sur la mise en cohérence entre l’installation des médecins et leur engagement à participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Cette mesure est cruciale pour alléger la pression qui s’exerce aujourd’hui sur les services d’urgence, où l’on constate une multiplication des prises en charge non urgentes.

Pour illustrer ces propos, je souhaite évoquer l’exemple de Pontarlier, où la CPTS a mis en place une maison médicale de garde, créant un lien direct et fonctionnel entre la ville et l’hôpital. Les résultats ont été rapidement visibles puisqu’en l’espace de trois mois, une diminution de 30 % des passages aux urgences a été constatée. Cette organisation a permis de regrouper cinq secteurs de garde préexistants au sein d’une même structure, avec des bénéfices notables pour les praticiens eux-mêmes, qui réalisent désormais moins de gardes tout en assurant un suivi plus large de la population.

M. Gilles Noël. S’agissant de la présence des élus dans les instances de concertation et de pilotage, nous y sommes naturellement favorables. Nous exprimons en revanche une opposition claire à la proposition de loi portée par M. Garot, en particulier en ce qui concerne son volet relatif à la régulation de l’installation des médecins, qui risque de fragiliser les territoires ruraux.

Nous anticipons des situations où les jeunes praticiens, confrontés à ces mesures, se détourneront des zones rurales au profit d’un exercice salarié ou opteront pour des zones intermédiaires, voire pour la périphérie urbaine. Ce glissement entraînerait, de manière indirecte, une forme de sanction pour les communes les plus isolées, même si certains collègues gardent l’espoir que cette réforme puisse susciter un regain d’attractivité pour certains territoires en souffrance.

Nous défendons donc une logique fondée sur le principe d’une liberté d’installation maintenue dans les villages ou les pôles de vie, mais accompagnée de contreparties claires.

M. Jean-Charles Dron. Notre démarche vise avant tout à améliorer les conditions d’exercice des professionnels de santé grâce aux outils numériques, ce qui contribue, de manière concrète, à renforcer l’attractivité de ces métiers.

L’hybridation permet en outre de dissocier le projet de vie du projet professionnel en distinguant le lieu de travail du lieu de résidence. Cette flexibilité ouvre de nouvelles perspectives en matière d’aménagement du territoire et d’organisation des soins.

En ce qui concerne les zonages, nous observons l’émergence d’outils innovants qui permettent non seulement une analyse fine des situations actuelles mais également une capacité de projection précieuse, notamment dans un contexte où la démographie médicale évolue rapidement.

Mme Katy Bontinck. S’agissant du zonage, une piste d’amélioration significative résiderait dans une territorialisation accrue des aides à l’installation qu’il conditionne.

À l’heure actuelle, les ARS ont la possibilité d’adapter ces dispositifs pour les médecins généralistes, mais cette flexibilité ne s’applique pas à l’ensemble des professions de santé. Or nous faisons face à des pénuries criantes dans certaines disciplines, notamment parmi les orthophonistes et les sages-femmes, en particulier dans nos quartiers les plus fragiles.

En ce qui concerne la PPL Garot, nous y sommes globalement favorables. Depuis de nombreuses années, les débats sur les aides à l’installation se succèdent, sans que les résultats ne soient à la hauteur des enjeux. Plusieurs dizaines de millions d’euros ont été consacrées à ces dispositifs et il apparaît aujourd’hui indispensable d’en évaluer l’efficacité réelle pour éventuellement explorer de nouvelles voies. Si la rédaction actuelle de la proposition n’est pas exempte d’imperfections, elle a donc le mérite d’ouvrir un débat salutaire.

Mme Annie Vidal (EPR). S’agissant tout d’abord de la place des élus dans les processus décisionnels, j’ai bien entendu votre ressenti concernant le manque d’implication. Cela m’amène à m’interroger sur l’articulation concrète entre vos collectivités et le collège des collectivités territoriales représenté au sein des CTS. Ces instances constituent, par essence, un espace de démocratie sanitaire, dans lequel se discutent et se construisent les stratégies territoriales. En tant que présidente du CTS de Seine-Maritime, je constate que la participation des élus est souvent hétérogène.

Aussi, comment les représentants élus font-ils circuler l’information et relayent-ils les invitations à participer aux différents groupes de travail ? Sur mon territoire, qui regroupe 304 communes, en grande majorité rurales, nous ne disposons que de quatre à sept représentants pour couvrir l’ensemble des communes. Dans ce contexte, comment organisez-vous la diffusion de l’information ou la remontée des besoins spécifiques de chaque commune, sachant que les réalités diffèrent profondément entre une grande ville et une commune rurale ?

Je souhaite également obtenir davantage de précisions sur les articulations institutionnelles qui sous-tendent le projet e-Meuse. Quelle est la place respective du projet territorial de santé, de l’ARS et du CTS dans son élaboration et sa mise en œuvre ? Qui en est le porteur et quel en est le mode de financement ? Enfin, pouvez-vous nous indiquer où, concrètement, sont déployés les dispositifs de télémédecine dans les zones rurales concernées ?

Mme Josiane Corneloup (DR). Je suis profondément convaincue de la nécessité de territorialiser le projet de santé, car les spécificités régionales sont trop diverses pour que des réponses uniformes puissent être pleinement efficaces. L’expérience de la crise du covid nous a démontré toute la pertinence de cette approche de proximité, qui devrait nous conduire à repenser en profondeur nos modes d’organisation.

Il semble également essentiel d’associer les acteurs du champ social à cette réflexion. Les dimensions sociales et sanitaires étant intimement liées, il serait particulièrement pertinent d’intégrer leur regard et leur expertise dans la conception de nos politiques de santé.

Je considère en outre la télémédecine comme une opportunité majeure pour les territoires ruraux, bien qu’elle demeure encore largement sous-exploitée. Il est paradoxal de constater que les téléconsultations sont aujourd’hui plus fréquentes en zone urbaine, alors même que les déserts médicaux concernent davantage les territoires ruraux.

Je m’interroge sur le développement très limité des téléconsultations spécialisées et de la téléexpertise. Si la dermatologie bénéficie d’un usage relativement établi, cette pratique reste marginale dans d’autres spécialités, alors que l’accès aux spécialistes est souvent aussi complexe que celui aux médecins généralistes. Certaines maisons de santé et officines disposent pourtant d’un équipement adapté, permettant de développer ces pratiques. Je souhaite donc connaître votre rôle dans ce déploiement.

Je souhaite également évoquer votre expérimentation et les moyens financiers conséquents qui lui sont consacrés dans une logique pluriannuelle. À l’heure actuelle, l’absence d’un modèle de rémunération adapté représente une problématique majeure concernant le développement de la téléconsultation. Le forfait de 750 euros, alloué indépendamment du volume réel réalisé, constitue une limite manifeste à son déploiement. Je suis pourtant convaincue que la téléconsultation est appelée à devenir, à terme, un mode d’exercice à part entière, en complémentarité avec la consultation physique. Certaines personnes privilégient ce mode d’accès aux soins, notamment en raison de sa rapidité. La crise du covid a d’ailleurs largement contribué à intégrer la téléconsultation dans les usages médicaux du quotidien.

S’agissant de la téléexpertise dermatologique, la situation est encore plus préoccupante. En l’absence de modèle économique pérenne, et en raison de l’échec des négociations conventionnelles, les perspectives de développement demeurent limitées.

Quelle est votre position sur ces enjeux ?

M. Philippe Gouet. S’agissant des CTS, nous constatons une grande hétérogénéité de fonctionnement selon les territoires. Les CTS nous sollicitent essentiellement sur la PMI, en particulier pour le suivi des grossesses chez les femmes en situation de précarité économique, ainsi que les actions de prévention. Ce sont, dans les faits, les deux principales thématiques qui structurent nos échanges avec ces instances.

La pratique de la télémédecine est actuellement encadrée par l’avenant 9, qui limite son exercice à 20 % de l’activité des médecins. Dans les territoires confrontés à une désertification médicale avérée, il devient pourtant indispensable de relever ce seuil, afin de permettre un recours plus large à ce mode de consultation.

S’agissant plus spécifiquement de la télémédecine en dermatologie, son potentiel est aujourd’hui largement reconnu. Il semble néanmoins essentiel d’envisager son extension à d’autres disciplines, en particulier la psychologie et la psychiatrie. La téléconsultation peut en effet offrir un cadre propice à l’instauration d’un échange singulier entre le praticien et le patient.

M. Patrick Genre. Permettez-moi d’apporter un éclairage fondé sur mon expérience personnelle à la tête du CTS du Doubs, où nous constatons une participation qui reste extrêmement faible, alors que certains élus avaient pourtant exprimé le souhait d’y siéger.

En tant qu’élus, nous devons nous investir pleinement dans les structures de gouvernance existantes, qu’il s’agisse des comités d’élus des GHT ou des CTS. Il ne s’agit pas de réinventer des dispositifs mais bien d’activer et de faire vivre ceux qui sont déjà à notre disposition.

Je considère par ailleurs que le positionnement institutionnel des CTS demeure flou, y compris dans les textes législatifs. Leur articulation avec la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) est insuffisamment définie, ce qui contribue à fragiliser la légitimité des CTS dans le processus décisionnel.

S’agissant de la télémédecine, si elle constitue sans aucun doute une réponse pertinente à certaines difficultés d’accès aux soins, elle ne saurait être présentée comme une solution unique ou suffisante face à la dégradation de l’offre de médecine générale. La notion de proximité étant centrale, il est impératif que le médecin téléconsultant connaisse le territoire dans lequel il intervient afin d’orienter le patient vers les services de recours pertinents et disponibles localement.

La présence d’un professionnel de santé pour accompagner la téléconsultation nous semble par ailleurs indispensable. C’est pour cela que l’AMF se montre réservée, voire opposée, à l’installation de bornes de téléconsultation dans des lieux tels que les gares. Enfin, le développement de la télémédecine reste étroitement conditionné par le niveau de couverture numérique du territoire.

M. Gilles Noël. Nous souhaitons insister sur la nécessité d’une véritable indépendance des CTS. À l’heure actuelle, leur fonctionnement quotidien repose fréquemment sur un appui administratif fourni par les ARS, ce qui crée une forme de dépendance structurelle dont l’intensité varie selon les territoires.

Aussi longtemps que les CTS demeureront sous la tutelle fonctionnelle des ARS, nous continuerons à observer des situations dans lesquelles les élus locaux sont sollicités pour s’approprier, dans des délais contraints, des PRS dont la volumétrie oscille entre 800 et 1 200 pages.

L’indépendance des CTS est d’autant plus cruciale qu’un nombre important d’acteurs territoriaux est directement redevable de l’ARS, souvent en raison de leur dépendance financière. Cette réalité se manifeste de manière particulièrement visible lorsque l’agence pilote des démarches participatives. L’ARS structure alors le processus et mobilise en priorité des partenaires dont le fonctionnement dépend, pour partie ou en totalité, de ses financements. Tant que nous ne romprons pas ce lien de dépendance, nous resterons enfermés dans des schémas de gouvernance faiblement partagés.

Nous devons impérativement renforcer notre présence, notre visibilité et notre engagement dans les politiques de santé. À ce jour, seuls certains de nos collègues, généralement présidents de centres hospitaliers situés en milieu urbain, bénéficient d’un accès direct et régulier aux directeurs généraux d’ARS. Cette situation crée une inégalité manifeste entre les communes. L’administration privilégie, de fait, des relations bilatérales avec les maires des villes-centres, des préfectures ou des communes accueillant un établissement hospitalier. Nous, maires de petites communes, sommes très largement tenus à l’écart de ce dialogue institutionnel, alors que ce sont nos territoires qui alimentent quotidiennement les centres hospitaliers en patients et en besoins de soins.

Mme Annie Vidal (EPR). En tant que présidente de CTS, j’ai eu l’occasion d’organiser de nombreuses consultations nationales de réflexion et ai pu constater, de manière très nette, une participation plus élevée des élus dans les territoires ruraux que dans les métropoles.

M. Jean-Charles Dron. Dans le cadre du programme e-Meuse Santé, nous avons mis en place une organisation structurée sous la forme d’un consortium, dont le pilotage est assuré par le département de la Meuse. La gouvernance du projet repose sur un comité exécutif articulé autour de cinq collèges, parmi lesquels figure celui des professionnels de santé. Ce collège regroupe les CPTS, les GHT, ainsi qu’une représentation large et diversifiée des acteurs de santé, y compris du secteur médico-social.

Le projet bénéficie d’un financement significatif, à hauteur de 24 millions d’euros, dont 8,4 millions sont apportés par l’État. La région, l’ARS, les départements et deux groupements d’intérêt public (GIP) y contribuent également à hauteur de 1,5 million d’euros.

Il s’agit là d’un modèle innovant pensé comme une plateforme d’expérimentation pour les territoires. Dans ce cadre, nous avons identifié trois modèles économiques distincts. Le premier relève de la santé publique et de ses enjeux fondamentaux. Le deuxième tient compte des intérêts des professionnels de santé, condition indispensable à leur adhésion aux solutions déployées. Le troisième concerne les opérateurs de solutions technologiques, qui doivent proposer des innovations économiquement viables, capables de structurer des filières durables.

Notre modèle économique actuel est encore expérimental et n’a pas vocation à perdurer en l’état. Nous devons évoluer vers un modèle de transition qui favorise l’appropriation de l’innovation par les professionnels de santé, dans une logique de prévention, d’amélioration de l’accès aux soins et de réponse coordonnée aux objectifs de santé publique.

Le financement des équipements découle systématiquement d’un projet médical et organisationnel conçu à l’échelle locale. Les installations sont donc réparties en fonction des besoins identifiés, dans des lieux aussi divers que les pharmacies, les CIAS, les EHPAD ou encore les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

La téléconsultation présente quant à elle un potentiel important d’optimisation. Nous faisons face à deux obstacles majeurs que sont la sous-exploitation des équipements disponibles et les difficultés liées à la rémunération des professionnels de santé engagés dans ces dispositifs. Deux modèles coexistent, avec un système forfaitaire pour les pharmacies et un accompagnement spécifique pour les infirmiers. L’équation économique demeure souvent insatisfaisante, ce qui limite l’ouverture de créneaux réguliers et entrave une communication fluide et une organisation efficace des plages de télémédecine sur les territoires.

Bien que nous plaidions régulièrement pour une implication active des médecins locaux dans ces téléconsultations, la pénurie médicale constitue un frein majeur à cette ambition. À l’échelle d’une CPTS, il conviendrait sans doute d’envisager une répartition plus équilibrée de cette charge, en mutualisant, par exemple, les 20 % de temps consacré à la télémédecine entre plusieurs praticiens.

M. le président Jean-François Rousset. Vous pouvez, au besoin, compléter nos échanges par écrit avec tout sujet ou toute recommandation que vous jugerez utile.

5. Audition, ouverte à la presse, du Professeur Lionel Collet, président de la Haute autorité de santé (HAS)

M. le président Jean-François Rousset. Nous recevons cet après-midi MM. Lionel Collet et Jean Lessi, respectivement président et directeur général de la Haute Autorité de santé (HAS). Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie sous la forme d’une autorité publique indépendante à caractère scientifique, la Haute Autorité de santé vise à développer la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social. Elle travaille aux côtés des pouvoirs publics pour éclairer leurs décisions, avec les professionnels pour optimiser leurs pratiques et leur organisation et pour renforcer la capacité des usagers à faire des choix.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Lionel Collet et M. Jean Lessi prêtent successivement serment.)

M. Lionel Collet, président de la Haute Autorité de santé. Comme vous l’avez rappelé, la Haute Autorité de santé est née en 2004 d’une loi relative à l’assurance maladie. Deux missions lui ont été initialement attribuées. Premièrement, il lui revient d’évaluer les produits de santé à des fins de remboursement. Le législateur avait décidé que la commission de la transparence, qui évalue les médicaments et était à l’époque rattachée à l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), laquelle a précédé l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), allait rejoindre la HAS, de même que la commission qui évaluait les dispositifs médicaux, devenue la Cnedimts (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé).

Sa deuxième mission consiste à promouvoir la qualité des pratiques dans le système de santé. Le législateur avait décidé de confier les missions de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé à la HAS. Cette agence, qui datait de l’ordonnance de 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée et avait pour mission principale d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques et d’accréditer les établissements de santé, a disparu en 2004 et le mot « accréditation » a cédé la place à celui de « certification ». C’est ainsi qu’aux termes de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, la HAS a depuis 2004 pour mission d’« [é]tablir et [de] mettre en œuvre les procédures de certification des établissements de santé ».

Une troisième mission lui a été adjointe en 2017 : évaluer les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux.

Nous allons débuter en septembre le sixième cycle de certification. Cela consiste en une évaluation externe obligatoire des quelque 2 500 établissements de santé, publics et privés, hospitalisation à domicile comprise. L’évaluation est quadriennale. Aussi, nous évaluons environ 650 établissements de santé chaque année. Les enjeux sont les suivants : s’assurer de la qualité de la dispensation des soins ; valoriser l’insertion territoriale de l’établissement ainsi que la construction du parcours de soins. Le référentiel distingue, depuis plus de cinq ans, trois niveaux de mesure : le patient – son information, son accueil ; les équipes de soins – notamment leur maîtrise des risques liés à leur pratique ; la gouvernance de l’établissement – la politique de santé des professionnels de santé, par exemple, dans un contexte de pénurie. Tous ces critères nous donnent une vision de l’établissement.

La question du positionnement territorial est cruciale, car la prise en charge d’un patient nécessite une interdépendance sans précédent entre des acteurs très divers du système de santé. Il faut une coordination très fine du parcours des patients, depuis l’amont jusqu’à l’aval, entre la santé de ville, les établissements et ce qui relève du soin à domicile.

Pour l’appréhender, nous avons défini plusieurs critères. Est-ce que l’établissement est un acteur local de la coordination sur le territoire ? Joue-t-il un rôle dans le projet territorial de santé mentale ? Fait-il en sorte de prévenir les transferts évitables de personnes âgées ? Il n’est pas simple pour un établissement de répondre à cette vocation territoriale, tout en satisfaisant ses propres missions et en s’assurant qu’elles sont en cohérence et bien articulées avec l’offre de soins du territoire. Dans la prochaine certification, en plus de l’usage du numérique en santé, figurera un nouveau point très précis sur l’utilisation de la télésanté pour améliorer le parcours des patients.

À la fin de l’année 2024, seuls 4 % des établissements étaient non certifiés et 9 % étaient certifiés sous condition – ils avaient une année pour répondre à un certain nombre de critères. Parmi les 87 % d’établissements certifiés, 23 % le sont avec la mention « haute qualité des soins ». Le taux de 87 % montre que, contrairement à certaines idées reçues, nos établissements sont réellement de grande qualité. D’ailleurs, les patients eux-mêmes le reconnaissent. La difficulté, c’est l’accès à l’établissement. Mais lorsque le soin débute, il est satisfaisant.

Les taux de non-certification et de certification sous condition sont à peu près identiques dans le public et le privé. En revanche, les établissements privés, qu’ils soient à but lucratif ou non, sont, en pourcentage, deux fois plus nombreux à bénéficier de la mention « haute qualité des soins » – 15 % des établissements publics pour 29 à 30 % des établissements privés. Cela mérite une réflexion. L’offre de soins des établissements publics étant plus large que celle des établissements privés, il y a, de ce fait, une plus grande probabilité d’y rencontrer des difficultés – mais ce n’est qu’une hypothèse qui n’est pas démontrée.

Deuxième grand domaine : les indicateurs de qualité. La HAS élabore des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. En 2006, il a été décidé avec le ministère de la santé qu’un recueil national en serait fait. Qu’est-ce qu’un indicateur ? Ce sont des informations sur les événements indésirables associés aux soins – les infections nosocomiales, par exemple. Il peut aussi y avoir des indicateurs plus précis sur la prise en charge de la douleur ou le suivi des patients après des soins en ambulatoire. Nous constatons qu’il y a eu une amélioration chiffrable dans un certain nombre de domaines, que ce soit pour les infections nosocomiales ou la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Ces indicateurs servent d’abord à l’établissement et aux professionnels à des fins de pilotage de la qualité. Ils servent aussi aux usagers, car ils sont tous mis en ligne et accessibles sur le site de la HAS. Grâce au service en ligne Qualiscope, il suffit d’entrer le nom d’un établissement hospitalier pour avoir accès à l’ensemble de ces indicateurs. Il y a enfin une troisième utilisation : à des fins de régulation, dans le cadre du financement à la qualité.

S’agissant des compétences partagées, que d’autres appellent des délégations de tâches, la HAS est amenée à rendre des avis sur des protocoles de coopération. Nous nous sommes ainsi prononcés sur le suivi par les orthoptistes de certains glaucomes, sur la prise en charge des douleurs lombaires aiguës de moins de six semaines par les kinésithérapeutes ou sur un suivi de la pollakiurie, chez la femme de 16 à 65 ans, par les infirmiers. Nous sommes très favorables aux compétences partagées, qui ne peuvent toutefois se passer d’un cadre. La compétence et la formation du professionnel sont un critère indiscutable. Il faut savoir jusqu’où l’on peut aller. Peut-on concevoir une prescription, un accès direct sans diagnostic médical préalable ? Tout va dépendre de la pathologie. Nous ne sommes pas du tout fermés à l’idée d’un accès direct mais certains domaines nécessitent un grand encadrement.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Quel est le budget de la HAS ? Et son nombre d’ETP (équivalents temps plein) ?

M. Lionel Collet. Son budget est de l’ordre de 73 millions d’euros.

M. Jean Lessi, directeur général de la Haute Autorité de santé. Pour 2025, le plafond est de 452 ETP.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. À qui s’adressent vos recommandations ? Sont-elles associées à des obligations ?

Prenez-vous en compte le taux d’intérimaires dans vos certifications ? Leur rémunération moyenne ? Regardez-vous également le pourcentage de Padhue (praticiens à diplôme hors Union européenne) au sein des établissements et leur rémunération ?

Quelles sont les conséquences d’une non-certification pour un établissement ?

Enfin, comment expliquez-vous la différence de mentions « haute qualité des soins » entre le public et le privé ?

Nous voulons tenter de proposer des solutions à la crise médicale que le pays traverse mais aussi comprendre comment cela fonctionne au plus haut niveau de l’État, comment les autorités indépendantes et les directions générales interagissent avec les hôpitaux et peuvent leur permettre de progresser.

M. Lionel Collet. La HAS a été créée pour éclairer les décisions des pouvoirs publics. Puis elle a acquis des pouvoirs de décision. Depuis 2021, nous décidons de l’accès précoce aux médicaments innovants dans les maladies rares, graves ou invalidantes.

Les recommandations de bonnes pratiques sont d’abord destinées aux professionnels de santé concernés.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Sont-elles administratives et médicales ?

M. Lionel Collet. Elles sont pour les personnels sur le terrain mais il faut que l’administration s’assure de la pertinence des pratiques dans l’établissement. C’est toute une culture de la qualité. Nos recommandations ne sont pas opposables. Mais, en réalité, en cas de contentieux, le juge regarde si le praticien les a respectées. Elles ne sont pas opposables, parce qu’il y a une liberté de prescription et d’action des professionnels de santé. Il va de soi, cependant, qu’ils sont supposés les suivre.

La certification, en revanche, est une décision. Sachez d’ailleurs que, lorsque nous en publions une, l’établissement peut faire un recours gracieux. Une certification « haute qualité des soins », ou une certification simple, ont des conséquences sur une partie de la dotation de l’établissement. Un établissement non certifié ou certifié sous condition doit, quant à lui, discuter avec l’agence régionale de santé (ARS) dont il relève, puisqu’il doit rétablir sa situation – notre pays n’applique pas une logique de fermeture.

La question de l’opposition entre public et privé est très difficile car, globalement, le pourcentage d’établissements certifiés est le même des deux côtés. La différence se situe dans la haute qualité des soins. Ainsi, les trois quarts des centres de lutte contre le cancer (CLCC) ont reçu cette mention, le dernier quart étant certifié, mais il faut aussi souligner qu’ils ne traitent qu’un seul type de pathologie, et qu’il est plus facile de respecter la qualité dans ce domaine. Il existe, en revanche, des domaines où la qualité est moins bonne, notamment dans le secteur de la psychiatrie ou dans celui des services d’urgences – de fait, un CLCC n’a pas de service de psychiatrie. Ces établissements, considérés comme des établissements privés puisqu’il s’agit de fondations, comme les Espic – établissements de santé privés d’intérêt collectif –, remontent le niveau de haute qualité des soins dans le cadre privé.

Nous avons par ailleurs constaté, à notre étonnement, que la taille de l’établissement ne joue pas, alors que les différentes disciplines au sein de l’établissement sont un facteur qui a plus d’incidences.

Quant aux intérimaires et aux Padhue, nous ne disposons pas du chiffre, mais pourrions le rechercher, car ils seront de plus en plus présents dans les établissements. Toutefois, à ma connaissance, ce chiffre ne fait pas partie de nos critères.

M. Jean Lessi. Parmi les critères du référentiel de certification, nous étudions d’un point de vue qualitatif la prise en compte par la politique de ressources humaines de l’établissement de ces formes particulières d’emploi pour garantir la sécurité et la continuité des prises en charge. Il y a, au cas par cas, un dialogue avec l’établissement lorsque nos experts visiteurs sont sur place. Ils observeront aussi, le cas échéant, le taux de recours à l’intérim médical en examinant la manière dont l’établissement s’organise pour éviter les répercussions sur la qualité et la continuité des prises en charge. Nous n’avons cependant pas de statistiques nationales, parce que nous effectuons les visites sur un cycle de quatre ans et n’avons donc pas, à un instant T, de vision consolidée au niveau national, mais nous examinons le problème qualitativement, car une mauvaise gestion de cet aspect serait un facteur de non-qualité.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Je souhaiterais que vous nous communiquiez une version exhaustive du référentiel de certification.

En matière de bonnes pratiques, vous ne semblez pas faire de différence lorsqu’il s’agit d’un établissement privé ou d’un gros établissement public disposant de moyens plus importants pour embaucher des chirurgiens ou des médecins urgentistes qui peuvent avoir pris un poste bi-site ou d’autres types de primes et créant indirectement une concurrence déloyale avec de plus petits établissements qui n’ont pas nécessairement les mêmes moyens. Il y va de la bonne pratique, et même du respect de la loi, mais est-ce un aspect que vous examinez ?

M. Lionel Collet. Ce que nous examinons, c’est la politique de maîtrise des ressources – notamment humaines – que mène l’établissement et nous n’allons pas jusqu’au niveau de détail que vous évoquez. Nous vous enverrons notre référentiel qui, pour son sixième cycle, compte 132 critères, ce qui couvre un champ très large. Nous vérifierons à nouveau ce point mais, à ma connaissance, il n’en fait pas partie. L’importance de ce point sur un territoire est indiscutable, mais notre approche est très qualitative.

M. Jean Lessi. Après la visite de certification, le rapport y afférent et la mention accordée, vient l’aval, c’est-à-dire l’accompagnement de l’établissement lorsque des mesures correctives et des améliorations sont nécessaires. Nous développons un dialogue territorial avec les ARS, avec lesquelles nous avons des réunions régulières pour balayer les différents dossiers et tenter de flécher l’accompagnement dont l’établissement a besoin. Selon sa taille et ses contraintes, et compte tenu de différents enjeux de sécurité et de maîtrise des risques, l’objectif est de parvenir à un accompagnement adapté avec les structures régionales d’appui et les observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique, (Omédit), selon les problèmes rencontrés. C’est là que l’on peut vraiment faire du « cousu main », en fonction des ressources et des capacités de l’établissement. Si la loi a voulu nous fixer la qualité comme référentiel unique et national, les mesures à prendre, en revanche, doivent être adaptées en fonction du territoire, ainsi que de la taille et des moyens de l’établissement, ce qui suppose un bon dialogue entre nous, les ARS et l’établissement. Nous y sommes très attachés.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Vous convenez tout de même que les moyens permettent de dégager une meilleure qualité : il est factuel que plus on a de moyens, plus on peut avoir de chirurgiens et de médecins. Ne prenez-vous pas en compte ce critère ?

M. Jean Lessi. Il est vrai que les ressources dont on peut disposer – en quantité comme sur le plan de la formation et de la qualification – contribuent à une bonne qualité, mais certains établissements moins bien dotés peuvent aussi présenter une meilleure qualité que d’autres mieux dotés car, outre les ressources humaines, certains déterminants comme la bonne coopération, le travail en équipe et la coordination interprofessionnelle sont aussi des facteurs de qualité.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Et le ratio professionnels-patients ?

M. Jean Lessi. C’est en effet un élément de qualité, mais ce n’est pas le seul et il peut ne pas suffire. On nous a parfois dit durant l’épidémie, et on nous dit parfois encore, que la certification, la couche qualité, vient s’ajouter comme un élément supplémentaire pour des équipes déjà très sollicitées. Or nous constatons sur le terrain qu’au contraire, la qualité est ce qui fait sens. Certaines équipes en sous-effectif surcompensent parfois par un engagement et par une meilleure coordination pour atteindre un bon résultat en matière de qualité.

M. Lionel Collet. Le ratio soignants-soignés est un sujet de recherche pour lequel nous avons reçu, depuis fin janvier, une mission supplémentaire. Nous devons être très vigilants en la matière, car notre souci est vraiment la culture de la qualité dans l’établissement. Il semble aller de soi que l’on puisse disposer d’un nombre minimum de professionnels, mais nous voulons des professionnels de grande qualité. Nous avons donc inscrit, par exemple, parmi les critères de certification impératifs – ce qui ne signifie pas qu’ils soient rédhibitoires, mais le fait qu’un établissement ne les remplisse pas bien peut remettre en cause la certification ou la rendre conditionnelle – le respect des règles de bon usage en matière de prescription ou d’administration des médicaments, ou la maîtrise de l’ensemble des risques obstétricaux, question d’une actualité avec l’augmentation de la mortalité infantile.

Il y a donc bien une question quantitative de moyens, dont le ratio soignants-soignés est un élément, mais il se pose aussi celle des compétences des professionnels. Ces compétences doivent répondre à la pertinence des actes telle que nous la recommandons, mais un autre critère de la qualité sera le dispositif – pas encore opérationnel en France – de la certification périodique des professionnels de santé, censée être en vigueur depuis le 1er janvier 2023 et qui a vocation à supplanter le développement professionnel continu, en faisant passer le délai de trois à six ans.

Un dernier critère est l’accréditation des médecins des spécialités à risque. Voilà déjà un peu plus de vingt ans que les spécialités liées au bloc opératoire – chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs – peuvent, à titre facultatif, demander tous les quatre ans leur accréditation par la Haute Autorité de santé. Sur 30 000 médecins éligibles, 10 000 sont accrédités. Cela ne signifie pas que les 20 000 autres soient mauvais, mais ils exercent, pour les trois quarts d’entre eux, dans le secteur privé. L’assurance maladie aide, au moyen d’une dotation, les médecins accrédités, ce qui leur permet de prendre en charge une partie des primes d’assurance correspondant aux risques élevés liés à leur profession. Or il s’agit là d’un critère de qualité. Si nous devions raisonner sous l’angle quantitatif, il serait intéressant de voir comment accroître le nombre de médecins et d’équipes médicales accrédités. Il s’agit là vraiment d’activité et cela peut être quantifié. Nous utilisons ce critère dans la certification, mais il est plutôt indicatif – il permet de connaître la proportion de médecins accrédités dans l’établissement.

M. le président Jean-François Rousset. Nous vous venons aux questions des autres députés.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Selon un rapport de la HAS, 63 % des événements indésirables graves – à l’occasion desquels des patients sont handicapés à vie, frôlent la mort ou décèdent – seraient évitables et la moitié d’entre eux seraient causés par des erreurs d’organisation des soins ou des retards de prise en charge et l’analyse profonde de ces événements montrerait que le problème serait lié à la charge de travail, à la fatigue des personnels. Avez-vous un commentaire à ce propos ? Y a-t-il sous-déclaration de ces événements et les chiffres sont-ils supérieurs ?

De quoi la loi du 29 janvier 2025 relative à l'instauration d'un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé, ou « loi ratio », doit s’accompagner pour être totalement efficiente et améliorer les conditions de travail ?

Pour ce qui est de la certification, les urgentistes de nos circonscriptions nous disent que la visite de certification est pour eux le meilleur moment car, lorsqu’elle est annoncée, les services sont « nickel » – à Limoges, par exemple, les soixante-dix personnes qui attendaient dans les couloirs disparaissent et on trouve de la place et des lits en aval, dans les étages. Pourquoi la certification ne se ferait pas par contrôles inopinés, sans avertissement, dans les hôpitaux ?

Quant à la qualité des personnels, quel est votre regard sur la formation des infirmiers, notamment sur le fait qu’en période de mortalité infantile, ils ne fassent pas de réanimation pédiatrique ? Que penser de la sélection des candidats infirmiers par Parcoursup, au vu de l’augmentation vraisemblable du taux d’abandon ?

Enfin, que pensez-vous du récent décret autorisant tous les infirmiers à accomplir certaines des missions des Ibode, ou infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État, qui avaient antérieurement besoin d’une formation pour assurer cette fonction ? Cet élargissement se traduit par une perte de compétence et de qualification dans les blocs opératoires.

M. Jean Lessi. Pour ce qui est des éléments indésirables graves, vous avez tout à fait raison. Il incombe à la HAS de centraliser toutes les déclarations d’événements indésirables graves liés aux soins, qui sont transmises par les établissements aux ARS et consolidées au niveau national dans une base de données dont nous extrayons régulièrement des données sur des thématiques particulières pour les exploiter et formuler des préconisations ou des conseils en matière de bonnes ou de mauvaises pratiques. Ainsi, nous avons récemment travaillé sur les éléments indésirables graves liés à la santé périnatale, travail qui, dans le contexte actuel, me semble pouvoir être très intéressant pour vous et pour les pouvoirs publics.

Par ailleurs, bien que le nombre de déclarations augmente régulièrement, on voit bien que la sous-déclaration persiste, ne serait-ce que parce que la plupart des déclarations d’événements indésirables que nous recevons proviennent de l’hôpital, alors que cette obligation s’impose aussi, en théorie, à la ville. La sous-déclaration tient également à une culture de qualité insuffisante, non que les professionnels de santé ne se soucieraient pas de la qualité, mais parce que la démarche qualité est une chose différente. L’augmentation, d’année en année, du nombre de déclarations ne nous paraît du reste pas être le signe que la situation empire, mais que certaines choses qu’on ne voyait pas commencent à émerger.

L’exploitation de ces données montre que les événements indésirables ont souvent un caractère multicausal : ils tiennent à un enchaînement de causes profondes, sans qu’aucune barrière de sécurité ait permis d’interrompre le processus, donnant lieu à des décès ou à des complications graves. Des phénomènes de fatigue des soignants, de pression et de surcharge peuvent jouer, ainsi que des facteurs purement organisationnels. D’autres facteurs sont liés à la maîtrise des risques dans le secteur médicamenteux – un mauvais rangement des ampoules peut conduire une personne fatiguée à prendre la mauvaise ampoule au mauvais dosage, rangée au mauvais endroit, pour l’administrer au patient, et à oublier d’assurer le suivi. Les chiffres que vous citez pour cet enchaînement de facteurs sont bien les nôtres.

Pour ce qui est des ratios, la loi a été votée et nous attendons une saisine de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) du ministère de la santé, qui y travaille, pour voir comment traiter ce sujet. Comme cela a été dit, le ratio n’est qu’un des déterminants de la qualité de prise en charge, mais pas le seul. Il s’agit donc d’y travailler avant tout par la concertation et l’écoute, parce que des visions assez variées s’expriment en la matière. Nous sommes convaincus qu’il peut en sortir des indications très intéressantes sur le terrain, mais nous allons prendre d’abord le temps de la saisine et de la concertation, puis travailler dans une logique de coconstruction, comme la HAS en a coutume et comme elle le fait pour les recommandations de bonnes pratiques. En effet, nous ne travaillons pas en chambre, mais toujours avec les professionnels de terrain. Le référentiel de certification a été coconstruit avec toutes les fédérations et des professionnels. Les bonnes pratiques réunissent des groupes de travail de vingt à trente experts en exercice sur le terrain : nous allons procéder de même pour les ratios.

M. Jean Lessi. Pour ce qui est de la certification surprise, je rappelle que la HAS est une autorité publique indépendante qui n’a pas de pouvoir de police, d’inspection ou de contrôle. Nous ne pouvons donc pas débarquer dans un établissement pour organiser la certification. Surtout, la HAS a été créée, selon les termes de la loi, comme une autorité publique indépendante à caractère scientifique. Il s’agit pour nous de mesurer la qualité afin que l’établissement puisse l’améliorer. Nous ne procédons donc pas par surprise, parce que nous ne disposons pas d’un cadre pour ce faire et parce que nous n’en avons pas besoin.

M. Jean Lessi. J’ajoute que la certification par la HAS est une certification de pair à pair, qui n’est pas le fait d’agents de la HAS, mais de visiteurs qui sont des professionnels de santé en poste dans d’autres établissements ou de jeunes retraités qui donnent une partie de leur temps pour évaluer les pratiques de leurs pairs dans un cadre défini par la HAS, avec des formations et un accompagnement dispensés par celle-ci. Ce n’est pas la même posture que celle d’une autorité de police représentée par des agents de contrôle munis d’une carte bleu-blanc-rouge. Dans la configuration de notre certification, le contrôle inopiné est donc difficile.

M. Lionel Collet. La question de l’accès aux études en soins infirmiers via Parcoursup ne relève pas du périmètre de la HAS. Je me permettrai toutefois d’y répondre en tant qu’ancien président de l’université Claude Bernard-Lyon 1, où sont inscrits chaque année 35 000 étudiants, dont environ 40 % en études de santé et 40 % en sciences, le reste suivant une formation dans d’autres domaines, comme l’enseignement. J’ai toujours été étonné par le niveau d’exigence requis pour devenir masseur-kinésithérapeute : les lauréats du concours, qui avait lieu à l’issue de la première année de médecine, étaient des bacheliers ayant obtenu une mention bien, voire très bien au baccalauréat, ce qui indique le poids des déterminants sociaux. À l’inverse, les études en soins infirmiers permettaient une certaine promotion sociale. J’aimerais que l’on nous garantisse que Parcoursup conservera la diversité de profils qui existait il y a vingt ans parmi les élèves infirmiers.

En raison du nombre insuffisant d’infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État, il a été jugé préférable de former des infirmiers permettant de faire tourner les blocs sans avoir la qualité d’Ibode. C’était une position pragmatique dans l’intérêt des établissements. Nous souhaitons évidemment tous que des infirmiers bien formés travaillent au bloc opératoire.

M. Lionel Tivoli (RN). Dans de nombreux Ehpad, la difficulté d’accès aux soins dépasse la seule question des effectifs. Elle devient un facteur de maltraitance, parfois passive, parfois bien plus préoccupante. On y observe souvent un personnel soignant en sous-effectif, accablé de tâches administratives et privé des moyens d’assurer convenablement les soins les plus élémentaires. Dans mon département, plusieurs signalements ont été effectués pour des cas de maltraitance plus ou moins graves. Ces situations sont souvent aggravées par un autre phénomène : la gestion des établissements par de grands groupes financiers dont la logique de rentabilité entre en contradiction frontale avec les impératifs de qualité, de dignité et d’humanité de la prise en charge. On m’a également signalé que, dans certains établissements, la direction aurait la possibilité de supprimer les événements indésirables signalés dans le système interne, ce qui empêche une remontée fiable des dysfonctionnements de ces structures.

La Haute Autorité de santé est chargée d’élaborer des référentiels, de recommander des bonnes pratiques et d’évaluer la qualité des établissements médico-sociaux. Que peut-elle réellement pour assurer l’accès aux soins dans les Ehpad privés à but lucratif, où la logique financière prime parfois sur la qualité des soins ? En cas de maltraitance signalée ou de défaillance systémique, est-elle compétente pour intervenir ou alerter et, si oui, quels leviers peut-elle mobiliser pour garantir la prise en charge continue et humaine de nos aînés ? En tant que députés, nous recevons de nombreuses lettres d’alerte. Nous nous interrogeons sur les actions possibles en amont et sur le traitement réservé aux signalements effectués, parfois à de multiples reprises, par des familles abandonnées et dépourvues de tout recours.

M. Lionel Collet. Les Ehpad font partie des 41 000 établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) que nous avons pour mission d’évaluer – et non d’autoriser, contrairement aux 2 500 établissements de santé. Cette évaluation doit avoir lieu tous les cinq ans, ce qui représente 8 000 évaluations par an. Nous n’avons pas les moyens de les réaliser nous-mêmes. C’est pourquoi le Comité français d’accréditation (Cofrac) accrédite des organismes chargés d’évaluer les ESMS à partir d’un référentiel élaboré par la HAS. Nous analysons ensuite les résultats de l’évaluation. Ce système ayant été lancé en 2023, 2024 a été la première année pleine, avec environ 11 000 établissements évalués. Nous présenterons dans les prochaines semaines une analyse globale de ces évaluations. Je me permets au passage un commentaire sur la qualité des évaluations : c’est chaque ESMS qui choisit et rémunère lui-même l’organisme qui doit l’évaluer… Cela mérite réflexion.

Il y a quelques mois, nous avons publié le guide « Bientraitance et gestion des signaux de maltraitance en établissement » qui vise à aider les professionnels des établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux à repérer ces faits. Il va de soi que la bientraitance et la maltraitance sont des critères lors de la certification ou de l’évaluation de ces établissements.

La HAS reçoit environ 2 500 courriers d’usagers par an, tous établissements confondus, dont certains font état de situations comparables à celles que vous évoquez. Si la situation nous paraît inquiétante, nous n’hésitons pas à aller jusqu’à utiliser l’article 40 du code de procédure pénale.

M. Jean Lessi. Nous avons évalué environ 2 000 Ehpad, lesquels représentent 7 500 des 41 000 ESMS français. La publicité des évaluations est prévue par la loi, mais nous attendions un décret d’application qui vient de paraître. À partir de juillet, nous publierons donc la synthèse des rapports d’évaluation par établissement ; elle comportera une échelle qualité, c'est-à-dire un score, et un graphique radar présentant les notations sur les différents critères du référentiel. Nous espérons que cela créera un électrochoc chez les établissements les plus en difficulté.

Le guide d’octobre 2024 sur la bientraitance indique deux critères d’évaluation impératifs dont le poids dans la note finale est plus important : l’existence d’un plan de bientraitance et de prévention de la maltraitance au sein de l’établissement – certains n’en ont pas – et les suites données aux signalements et aux plaintes. La HAS, en tant qu’autorité de la qualité des soins, est très attachée à la bientraitance. Elle siège au comité de pilotage de la stratégie nationale de lutte contre les maltraitances, auquel elle contribue régulièrement.

M. Lionel Tivoli (RN). Est-il vrai que les directions d’Ehpad ont la possibilité de supprimer les événements indésirables du système, ce qui viderait le processus de sa substance ?

M. Jean Lessi. C’est illégal. Si nous l’apprenons incidemment dans le cadre d’une démarche qualité, nous utilisons l’article 40 du code de procédure pénale. Toutefois, l’inspection et le contrôle des établissements relèvent de la responsabilité des ARS et des conseils départementaux. Il faudra voir si les rapports d’inspection qui seront publiés à l’été font état de ces pratiques.

M. Théo Bernhardt (RN). La HAS évalue régulièrement de nouveaux dispositifs visant à faciliter l’accès aux soins en autorisant la délégation de tâches traditionnellement réservées aux médecins. C’est le cas de la vaccination par les pharmaciens d’officine, initialement expérimentée avec la vaccination antigrippale, ou du renouvellement des ordonnances par les pharmaciens. Les infirmiers en pratique avancée sont désormais habilités à suivre des patients atteints de maladies chroniques stabilisées, ce qui leur permet d’effectuer des prescriptions et actes médicaux spécifiques auparavant réservés aux médecins. Enfin, les orthoptistes peuvent réaliser certains examens ophtalmologiques comme les bilans visuels ou la prescription de corrections optiques simples.

La HAS dispose-t-elle de résultats chiffrés concernant le bénéfice réel de ces expérimentations pour l’accès aux soins en matière de réduction des délais d’attente, d’augmentation de la couverture vaccinale ou de diminution de la surcharge des médecins ? Ces dispositifs montrent-ils des limites particulières en termes de sécurité ou de qualité des soins ? Estimez-vous possible et souhaitable de généraliser ces pratiques à l’ensemble du territoire national et, si oui, dans quelles conditions ?

M. Lionel Collet. Comme je l’ai dit tout à l’heure, nous adhérons totalement à la délégation de tâches et aux compétences partagées que vous avez citées en exemple. Toutefois, la HAS est chargée d’émettre des avis sur les protocoles de coopération, et non de les évaluer a posteriori. Nous n’avons donc malheureusement pas les données que vous demandez ; elles sont essentielles pour la généralisation des expérimentations, mais la plupart des expérimentations n’atteignent pas ce stade.

Il ne faut pas parler par conviction quand on représente une autorité scientifique, mais je crois fortement à la qualité de la formation. C’est ce qu’a montré le débat sur la vaccination antigrippale : pendant dix ans, les infirmiers n’ont pu vacciner contre la grippe que les personnes qui avaient déjà été vaccinées, jusqu’à ce que le ministre de l’époque saisisse la HAS et que celle-ci démontre, en s’appuyant sur les recherches existantes, que la primo-vaccination par un infirmier ne causait pas plus d’accidents. Aujourd’hui, la population n’hésite pas à aller chez le pharmacien pour se faire vacciner.

Mme Josiane Corneloup (DR). Nous avons auditionné il y a quelques semaines Mathias Wargon, chef du service des urgences de l’hôpital Delafontaine, en Seine-Saint-Denis. La question des effectifs et des fermetures de lits a été abordée. Il nous a dit qu’il n’y avait pas de lits dans les couloirs de son hôpital. Quand nous lui avons demandé si cela était dû au nombre de soignants, il a clairement répondu que non et que le point essentiel tenait à l’organisation du service ; sans une bonne organisation, a-t-il dit, on ajoute du bazar au bazar.

Le volet organisationnel est essentiel pour la qualité des soins, la prévention de la maltraitance et la qualité de vie au travail du personnel. Les chefs des urgences sont aussi des managers. Sont-ils formés pour cela ? N’y a-t-il pas là un nouveau métier spécifique pour les hôpitaux et les Ehpad ? Comment appréciez-vous ce volet organisationnel dans les protocoles de lutte contre la maltraitance et lors de la certification qualité ?

M. Lionel Collet. Il y a un minimum de professionnels indispensable pour qu’un établissement tourne, mais ce n’est effectivement pas parce qu’il y a plus de personnel qu’il tournera mieux. Je ne doute pas que le service de M. Wargon, que je n’ai pas visité, puisse fonctionner grâce à une bonne organisation. Cela veut-il dire que, si un service ne fonctionne pas bien, c’est parce que les responsables n’ont pas choisi la bonne organisation ? Je n’ai pas de réponse à cette question. Il est certain qu’ils n’ont pas été formés pour cela. Une formation au management d’équipe me paraît indispensable pour les professionnels de santé qui occupent les fonctions de chef de service ou de chef de pôle, mais elle n’est pas requise et ne figure pas au programme des études de médecine.

M. Jean Lessi. Nous venons de terminer le cinquième cycle quadriennal de certification. Le sixième débutera en septembre 2025 avec un référentiel actualisé qui met davantage l’accent sur les attendus en termes de formation des managers, y compris en matière de violences sexistes et sexuelles. S’ils sont sensibilisés à la question, ils pourront élaborer un protocole de prévention. Cela vaut pour d’autres sujets.

Les organismes d’évaluation vérifient s’il existe un plan de lutte contre la maltraitance dans les Ehpad et s’il est bien appliqué. Dans les prochains mois, la HAS s’attellera à définir ce qu’est un plan de prévention acceptable en s’inspirant des bonnes pratiques observées sur le terrain afin d’outiller les établissements. Nous y travaillons avec les structures régionales d’appui.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Quelles sont, concrètement, les différences de champ d’intervention entre la HAS, le Haut Conseil de la santé publique, la Conférence nationale de santé (CNS) et le Conseil stratégique de l’innovation en santé (Csis) ?

Ne pensez-vous pas qu’il faudrait rendre plus concret l’examen permettant aux Padhue d’obtenir leur équivalence ? Plusieurs personnes auditionnées en ont déploré la difficulté et la décorrélation avec les attentes du terrain.

M. Lionel Collet. Il ne faut pas oublier que notre système de santé fonctionne aussi grâce aux Padhue. Les textes prévoient des épreuves de vérification des connaissances calquées sur l’examen classant national, qui permet d’accéder à l’internat ; la question est de savoir combien de semestres de formation sont nécessaires pour y arriver. Si j’ai bien compris, il y a plus de candidats que de postes, surtout cette année où le nombre de postes réellement ouverts est moins important qu’annoncé.

Mon sentiment est qu’il ne faut pas relâcher l’exigence sur la qualité des professionnels, indépendamment du lieu où ils ont été formés. On ne peut pas accepter qu’un praticien exerce avec un niveau moindre qu’un médecin formé dans l’Union européenne. Sans cela, nous prenons le risque d’une perte de chances pour les patients. Nous avons besoin des Padhue ; beaucoup d’entre eux sont remarquables, mais il faut s’assurer de leur qualité.

M. Jean Lessi. Les trois missions de la HAS sont d’évaluer les produits de santé en vue de leur remboursement, de recommander les bonnes pratiques aux professionnels des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, et d’évaluer leur qualité en assurant l’évaluation des ESMS et la certification des hôpitaux. Ces missions ne recoupent en rien celles de la CNS ou du Csis. Il y a une légère interférence avec le Haut Conseil de la santé publique, qui peut être saisi par le ministre pour émettre un avis sur des sujets de santé publique et recommander des stratégies sur la vaccination des voyageurs, en effet la HAS émet des recommandations vaccinales générales, par exemple sur les infections à méningocoques ou sur la grippe. Cependant, en pratique, nous ne nous marchons pas sur les pieds.

M. le président Jean-François Rousset. Si vous le souhaitez, vous pourrez compléter vos propos en renvoyant au secrétariat de la commission d’enquête les réponses au questionnaire que nous vous avons envoyé. Pour avoir vécu les premières étapes de la certification des établissements et des chirurgiens, je suis convaincu que tout cela marche bien.

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6. Table ronde, ouverte à la presse, sur le système hospitalier public, réunissant M. Arnaud Robinet, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), Mme Zaynab Riet, déléguée générale et M. Vincent Prévoteau, président de l’association des directeurs d’hôpital, directeur des Centres hospitaliers de Rodez, d’Espalion, de St Geniez d’Olt, du Vallon, de Decazeville et de l’EHPAD d’Aubin

M. le président Jean-François Rousset. Nous poursuivons aujourd’hui les travaux de notre commission d’enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins en nous concentrant sur le système hospitalier public.

La FHF vient de publier son deuxième baromètre de l’accès aux soins, mettant en évidence une amorce de reprise qui nécessite un soutien pour enrayer la dégradation de l’accès aux soins et éviter un retour en arrière significatif, notamment au vu de la situation financière des établissements.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

(M. Arnaud Robinet prête serment.)

M. Arnaud Robinet, président de la Fédération hospitalière de France (FHF). Cinq ans après la crise de la Covid-19, notre système de santé reste sous forte pression. La santé constitue la deuxième préoccupation de nos concitoyens, juste après le pouvoir d’achat. Et pourtant, l’accès aux soins devient de plus en plus difficile au quotidien.

Je souhaite mettre en lumière le rôle crucial des hôpitaux publics dans l’accès aux soins. L’hôpital public assure 55 % des séjours hospitaliers et 70 % des séjours avec nuitée, par nature plus lourds. Le service public prend également en charge 80 % des séjours en obstétrique, 85 % en réanimation, la majorité des cancers lourds et 100 % des greffes d’organes. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) obtiennent le plus fort taux de certification « haute qualité des soins » avec 35 % contre 29 % pour le secteur privé lucratif et 30 % pour le secteur privé associatif. L’hôpital public gère 81 % des 21 millions de passages aux urgences annuels et assure 83 % de l’activité de permanence des soins la nuit et le week-end. Ces chiffres traduisent des vies sauvées, 24 heures sur 24, 365 jours par an.

Le secteur public représente également 300 000 places pour les personnes âgées et handicapées, gérées par les hôpitaux ou les établissements publics autonomes, assurant un maillage territorial essentiel. Dans certaines régions, les établissements publics sont souvent les seuls à garantir une offre de soins, notamment pour les besoins non programmés.

Malgré leur engagement, les établissements publics font face à de lourdes difficultés financières. Le déficit des hôpitaux publics atteindra 2,8 milliards d’euros en 2024, soit cinq fois plus qu’en 2019. Ce déficit n’est pas dû à une mauvaise gestion, mais résulte d’un sous-financement chronique, aggravé par la crise sanitaire et l’inflation. Il persiste malgré le milliard d’euros supplémentaires annoncé dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2025 et d’autres avancées comme le Ségur de la santé qui a permis d’engager 19 milliards d’euros d’investissement pour reconstituer les capacités financières des établissements. De 2011 à 2019, les tarifs hospitaliers ont diminué chaque année, entraînant une décennie de désinvestissement tarifaire. Les hausses tarifaires post-Covid n’ont que partiellement compensé l’augmentation des charges.

Le secteur médico-social connaît également une crise profonde. En 2023, 85 % des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) publics étaient déficitaires, une situation aggravée par l’augmentation non compensée des cotisations à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL). La pérennité de cette offre publique, souvent la seule accessible dans certains territoires, est en jeu.

Concernant les ressources humaines, malgré quelques signaux positifs, les tensions persistent. Notre dernière enquête révèle que 98 % des hôpitaux rencontrent des difficultés de recrutement de médecins dans au moins une spécialité, notamment en gériatrie, urgences, psychiatrie, radiologie et anesthésie. Ces tensions s’expliquent par une démographie médicale globalement insuffisante et une désaffection pour certaines spécialités pourtant cruciales.

Pour lutter contre les déserts médicaux, la FHF propose plusieurs leviers concrets : favoriser les disciplines en tension dès la formation, réinstaurer une participation généralisée à la permanence des soins pour les jeunes médecins, instaurer un crédit temps territorial, encadrer l’installation en secteur 2 dans les zones bien pourvues, encourager l’universitarisation maîtrisée des territoires, faciliter l’exercice mixte entre ville et hôpital, et renforcer le rôle des hôpitaux de proximité. Toutes ces propositions sont concrètes et opérationnelles avec des traductions récentes comme dans le GHT 72 dans la Sarthe qui a été précurseur avec son équipe paramédicale d’urgence et sa maison de santé implantée au sein même de l’hôpital.

Le baromètre FHF-Ipsos de mars dernier montre que les inégalités en matière d’accès aux soins se creusent. Plus de deux tiers des Français ont renoncé à au moins un acte de soins ces cinq dernières années, tous secteurs confondus. La situation est particulièrement critique en psychiatrie, où 41 % des personnes nécessitant un psychiatre n’ont pas pu obtenir de rendez-vous. Dans ce contexte l’hôpital public est en première ligne et il tient. En 2024, son activité a progressé de 4,6 % mais cet engagement a un coût humain qui mérite reconnaissance, soutien et moyens durables. Face à cette situation, deux leviers doivent être mobilisés dont en premier lieu la pertinence des soins.

Cette pertinence est un enjeu majeur qui garantit la qualité des prises en charge tout en assurant la soutenabilité de notre système face au vieillissement et à l’augmentation des maladies chroniques. La Fédération demande un engagement fort dans la lutte contre les actes inutiles ou redondants, proposant de cibler une dizaine d’actes à fort volume et à faible valeur ajoutée, souvent surfinancés. La FHF propose également de lancer une campagne grand public pour faire de la pertinence un enjeu partagé de qualité et de sécurité.

Par ailleurs, notre système de santé solidaire ne pourra se maintenir s’il reste ancré dans une logique uniquement curative. La prévention constitue un élément clé pour garantir l’accès aux soins pour tous. En intervenant en amont, elle permet de réduire les inégalités, de fluidifier les parcours et d’assurer un système de santé plus équitable. Il est important de noter que 40 % des cancers pourraient être évités et qu’un nombre bien plus important d’entre eux pourraient être guéris s’ils étaient diagnostiqués plus tôt.

La prévention présente également l’avantage de réduire les dépenses publiques. Comme le souligne la Cour des comptes, une année d’espérance de vie en bonne santé supplémentaire représente une économie de 1,5 milliard d’euros pour l’assurance maladie. La prévention n’est donc pas un coût, mais un investissement, y compris à court terme, notamment grâce à la vaccination.

La FHF avance plusieurs propositions concrètes pour structurer cette ambition préventive. Nous suggérons de définir un cap politique clair avec des objectifs de santé publique partagés, notamment en matière d’espérance de vie en bonne santé et de déterminants de santé publique. Nous préconisons également d’intégrer systématiquement la prévention à chaque passage d’un patient dans un établissement public pour informer, dépister et accompagner.

Nous devons aussi avoir le courage de repenser l’organisation de l’offre de soins. Pour garantir un accès équitable à des soins de qualité et sécuriser les parcours, il est nécessaire de structurer l’offre de soins à l’échelle des territoires. Cela implique une gradation des soins, où chaque niveau (soins de proximité, soins spécialisés, soins de recours) doit être clairement défini et articulé. Cette organisation est essentielle pour éviter les ruptures de parcours, améliorer les prises en charge et mieux répondre aux besoins des patients là où ils vivent.

Nous plaidons également pour la généralisation d’un modèle d’organisation structurée et éprouvée appelé la responsabilité populationnelle. Ce modèle repose sur une logique d’intégration des soins à l’échelle d’un territoire, avec des objectifs partagés entre acteurs, des indicateurs de résultats en santé publique et une allocation de moyens adaptés à la population. Les résultats de ce modèle sont concrets et significatifs. Nous observons une réduction de près de 50 % de la part des séjours pour diabétiques arrivant par les urgences, passant de 22 % fin 2019 à 13 % fin 2024. La part des longs séjours a également diminué de 50 %, passant de 26 % en 2019 à 13 % en 2024. Parallèlement, nous constatons une augmentation de 70 % de la part des soins ambulatoires, passant de 34 % en 2019 à 58 % fin 2024. De plus, le coût moyen par patient est 6 % inférieur à la moyenne nationale.

Ces chiffres ne sont pas de simples statistiques. Ils traduisent une amélioration concrète de la prise en charge des patients et une fluidification des parcours de soins. C’est pourquoi la FHF demande que cette logique de responsabilité populationnelle soit étendue à l’ensemble du territoire français, car elle constitue un levier puissant pour favoriser l’accès aux soins.

En conclusion, l’hôpital public joue un rôle fondamental en tant que pilier de l’égalité d’accès aux soins, acteur performant de l’excellence en santé, de la recherche, de la formation et de la réponse concrète face aux crises. Cependant, pour maintenir ce rôle crucial, il est impératif de lui allouer les financements nécessaires, mais surtout de définir une stratégie claire, une programmation pluriannuelle et une reconnaissance politique de son rôle unique.

C’est dans cette optique que la FHF appelle de ses vœux une loi de programmation en santé. L’objectif n’est pas de dépenser plus, mais de dépenser mieux, en inscrivant dans la durée des objectifs de santé publique, des moyens cohérents et une visibilité partagée entre tous les acteurs du système de santé.

Derrière les chiffres présentés, il y a avant tout des équipes engagées, des usagers, des patients, des citoyens souvent acteurs, et des élus locaux qui s’impliquent pour faire vivre leur territoire. C’est en les citant que je souhaite conclure mon propos.

(M. Vincent Prévoteau prête serment.)

M. Vincent Prévoteau, directeur des centres hospitaliers de Rodez, d’Espalion, de Saint-Geniez-d’Olt, du Vallon, de Decazeville et de l’EHPAD d’Aubin. Je m’exprime ici non pas en tant que président de l’Association des directrices et directeurs d’hôpitaux, même si certaines de mes remarques refléteront nos propositions, mais en ma qualité de gestionnaire d’établissements de santé sur un territoire spécifique.

Je dirige plusieurs établissements dans l’Aveyron, territoire particulièrement attractif. Contrairement à certaines idées reçues, nous parvenons à recruter dans cette région, malgré les contraintes démographiques qui touchent l’ensemble du pays. L’Aveyron offre une qualité de vie exceptionnelle.

Le territoire que je couvre s’étend de l’Aubrac jusqu’au sud de l’Aveyron et compte 280 000 habitants sur une vaste superficie. Cette configuration géographique impose des défis particuliers en termes d’offre de soins. Les CHU les plus proches, qu’il s’agisse de Toulouse, Montpellier ou Clermont-Ferrand, sont tous situés à plus de deux heures de route. Cette situation exige la structuration d’une offre de soins solide et autonome sur notre territoire.

Notre action en Aveyron vise plusieurs objectifs essentiels. Tout d’abord, nous nous efforçons de recruter des professionnels de santé, tant médecins que paramédicaux, car sans eux, l’accès aux soins est impossible. La stabilité des équipes médicales et paramédicales est cruciale pour assurer la continuité et la qualité des soins.

Nous privilégions également une approche collaborative entre les hôpitaux publics, comme en témoigne l’importance des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et des directions communes. À titre d’exemple, nous avons mené des travaux significatifs avec le centre hospitalier de Decazeville pour renforcer l’accès aux soins dans cette zone.

Notre stratégie inclut aussi une coopération étroite avec la médecine de ville, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les autres acteurs de santé. L’objectif est de ne pas faire reposer la permanence des soins uniquement sur l’hôpital public.

L’investissement dans nos infrastructures est également primordial. Pour être attractifs, nos établissements doivent disposer d’un plateau technique suffisamment dimensionné. À Rodez, ville de 30 000 habitants, nous disposons d’un plateau technique comprenant bientôt deux IRM, deux scanners, une caméra TEP, un secteur de radiothérapie et une unité neuro-vasculaire. Cette offre complète est un atout majeur pour le recrutement dans diverses spécialités.

Notre approche intègre également l’innovation et l’adaptation aux spécificités du territoire. Nous nous efforçons de créer des structures hybrides de fonctionnement, en nous appuyant sur les réalités locales et en renforçant nos liens avec la médecine de ville.

En somme, notre stratégie multidimensionnelle vise à garantir un accès aux soins de qualité pour tous les habitants de notre territoire, en dépit des défis géographiques et démographiques auxquels nous sommes confrontés.

Nous observons des cas exemplaires où la médecine de ville participe activement au fonctionnement des services de soins médicaux et de réadaptation ou de médecine interne dans les hôpitaux de proximité. Cette collaboration entre hospitaliers et médecins de ville est essentielle pour consolider une offre de soins cohérente. C’est une ambition forte qui soulève également la question cruciale de l’universitarisation des territoires. Ce processus représente un enjeu majeur d’attractivité pour les professionnels de santé, attirés par les opportunités de recherche et la dimension hospitalo-universitaire.

Nous menons quotidiennement ce combat pour porter une ambition inscrite dans un projet médico-soignant partagé, dans une logique territoriale. Pour illustrer concrètement ce propos, prenons l’exemple du centre hospitalier de Rodez. Sans recherche active d’activité supplémentaire, cet établissement a vu son activité augmenter de 20 % en sept à huit ans. Cette croissance ne résulte pas d’une quête délibérée d’activité, mais d’une réponse adaptée aux besoins de santé de la population.

Nous devons également prendre en compte le contexte d’augmentation significative de la population dans certaines métropoles, notamment Toulouse et Montpellier. Si des territoires comme l’Aveyron ne sont pas en mesure de renforcer et d’étendre leurs capacités de soins, nous risquons de voir l’accès aux soins se compliquer pour les populations locales, en raison de la pression démographique croissante dans les grandes métropoles.

(Mme Zaynab Riet prête serment.)

Mme Zaynab Riet, déléguée générale de la FHF. Je répondrai avec diligence aux questions qui nous seront adressées.

M. Christophe Naegelen, rapporteur de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins. Nous sommes tous conscients de l’importance capitale de l’hôpital public dans nos territoires respectifs. Mes questions porteront précisément sur ce sujet, notamment sur les relations avec le secteur privé concernant la permanence des soins.

Nous ne voyons pas encore les effets de la loi Valletoux. Ne devrions-nous pas aller plus loin dans la collaboration entre hôpitaux publics, cliniques privées et professions libérales pour la permanence des soins ? Une participation élargie ne permettrait-elle pas de désengorger efficacement les services d’urgence ?

Le succès des collaborations entre les différents types d’hôpitaux ne repose-t-il pas essentiellement sur des relations interpersonnelles ? En effet, j’ai pu constater, lors de mes déplacements, que les difficultés de coopération entre établissements dépendent souvent des relations entre les communautés médicales. C’est le cas par exemple entre Remiremont et Épinal, dans les Vosges, où des problématiques relationnelles entravent la coopération territoriale pourtant indispensable.

Madame Riet et Monsieur Prévoteau, en votre qualité de directeurs d’hôpital, comment percevez-vous vos pouvoirs, qu’ils soient disciplinaires ou organisationnels, vis-à-vis du corps médical ? Sachant que les décisions disciplinaires relèvent exclusivement du Centre national de gestion, cette situation ne complique-t-elle pas votre gestion quotidienne ? Ne serait-il pas judicieux d’accroître l’autorité des directeurs d’hôpitaux, à l’instar du secteur privé, ou d’envisager une direction bicéphale ?

M. Arnaud Robinet. Votre première question sur la permanence des soins s’inscrit dans le cadre plus large des missions de service public obligatoire. Depuis 2016, le service public hospitalier impose des obligations cohérentes à l’ensemble des établissements et des professionnels de santé, indépendamment de leur statut juridique. Si les établissements publics et privés non lucratifs assurent naturellement ces missions, les établissements privés à but lucratif peuvent également y participer, à condition de respecter scrupuleusement l’intégralité des obligations et des engagements associés. Ces obligations comprennent une accessibilité réelle aux soins pour tous, une permanence et une adaptation de l’accueil, y compris pour les personnes en situation de précarité ou de handicap, l’absence de dépassements d’honoraires, ainsi que des exigences de transparence de gestion et de participation des usagers. Nous affirmons qu’il ne peut exister de service public à la carte : l’engagement doit être total.

Concernant la permanence des soins, la loi Rist de 2023 a introduit de nouvelles dispositions permettant aux directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) de conditionner l’attribution d’autorisations à la participation effective à la permanence des soins. C’est un levier intéressant qu’il convient de saluer et d’encourager. Cependant, ces dispositions ne prévoient pas de sanctions en cas de non-respect des engagements pris par les établissements. Nous estimons qu’il est nécessaire d’aller plus loin dans ce domaine.

Une permanence des soins assurée conjointement par les établissements publics, privés et la médecine de ville contribuerait significativement à désengorger les urgences. Je tiens d’ailleurs à saluer l’engagement croissant de la médecine de ville dans ce domaine, notamment à travers les maisons médicales de garde. Rappelons que 30 % des patients se présentant aux urgences n’ont pas vocation à y être pris en charge et que le nombre de passages a doublé ces vingt dernières années. Une permanence des soins élargie et coordonnée permettrait indéniablement d’améliorer la situation des services d’urgence.

Mme Zaynab Riet. Une alternative envisageable consisterait à conditionner l’exécution de l’ensemble des missions de service public au maintien de l’autorisation concernée. Cela impliquerait un acte supplémentaire au regard des dispositions actuelles.

En ce qui concerne la question du rapporteur sur les enjeux personnels en matière de coopération, je suis convaincu que la meilleure approche, comme pour un hôpital, réside dans la définition d’organisations solides. Pour notre secteur, tant l’hôpital public dans sa gouvernance que les groupements hospitaliers de territoire (GHT) constituent des structures robustes. Leur gouvernance est clairement établie, définissant le rôle de chacun, qu’il s’agisse des fonctions médicales ou administratives. Ces structures s’appuient avant tout sur les besoins de santé du territoire, traduits dans un projet médico-soignant partagé. Ce dernier définit les filières de soins prioritaires et organise les parcours de soins de manière optimale, de l’urgence à la permanence des soins.

Pour autant, les GHT pourraient jouer un rôle encore plus important, ce qui permettrait de surmonter l’éventuel écueil de personnalité évoqué. L’analyse des GHT montre que les difficultés sont rarement dues uniquement à des questions de personnes, qu’il s’agisse d’un président de commission de groupement ou d’un directeur d’établissement. Dans les cas où une personne pose problème, les ARS disposent de moyens d’action. Elles évaluent les chefs d’établissement sur la base d’objectifs fixés par le directeur de l’ARS. En cas de non-atteinte de ces objectifs, des mesures peuvent être prises en collaboration avec le Centre national de gestion, ce qui se produit régulièrement.

Pour optimiser le fonctionnement des GHT, nous proposons plusieurs axes d’amélioration : il convient tout d’abord de simplifier les modalités de mise en place et de fonctionnement des groupements de coopération sanitaire (GCS), notamment en levant l’exigence d’unanimité. La loi du 27 décembre 2023 offre désormais aux GHT la possibilité d’opter pour la personnalité morale, ce qui favorise une plus grande fluidité et rapidité dans la prise de décision, particulièrement en matière de stratégie et d’organisation des soins. Cependant, ce droit d’option reste limité par la nécessité d’un accord unanime des membres, ce qui peut s’avérer bloquant si un seul établissement s’oppose à une décision soutenue par la majorité.

Il serait judicieux aussi d’attribuer davantage de missions propres aux GHT, notamment en renforçant le rôle des commissions médicales de groupement dans le maillage de la gradation de l’offre territoriale. Cela permettrait un meilleur suivi et une optimisation des filières organisées sur le territoire. Parallèlement, il conviendrait de recentrer la commission médicale d’établissement sur des rôles plus locaux, tels que l’accompagnement des équipes médicales, la qualité des soins et la gestion des parcours de soins au sein de l’établissement. Il serait aussi bénéfique de renforcer certaines directions communes fonctionnelles, comme une direction des affaires médicales commune ou une direction de la stratégie commune. Cela permettrait de garantir le suivi de la stratégie définie, même en cas de résistance individuelle.

Enfin, il conviendrait d’officialiser le rôle des GHT en lieu et place des délégations territoriales des ARS. La gestion de la crise sanitaire a démontré le rôle crucial et structurant des GHT. Bien que les ARS aient délégué des compétences et des missions aux établissements supports de GHT, cela s’est fait sans contractualisation ni objectifs clairement définis, laissant l’entière responsabilité aux établissements. Il serait donc judicieux que les ARS contractualisent avec les GHT volontaires pour assurer certaines missions des délégations territoriales, sur la base d’objectifs clairs et d’indicateurs de suivi, afin de garantir une réponse adéquate aux enjeux et besoins de santé à l’échelle du territoire.

M. Vincent Prévoteau. Concernant la permanence des soins, nous souscrivons pleinement aux propositions de la FHF. Permettez-moi de partager quelques éléments de terrain. À Rodez, bien que nous n’ayons pas de structures privées, nous disposons de structures privées intégrées à l’hôpital sous forme de groupements de coopération sanitaire (GCS), qui participent activement à la permanence des soins, notamment à travers un plateau d’imagerie médicale mutualisé. Cette mutualisation a permis d’augmenter significativement les effectifs de radiologues, qui sont passés de deux à douze, ce qui constitue un facteur d’attractivité non négligeable. L’attractivité repose en effet sur le plateau technique, mais aussi sur la flexibilité organisationnelle.

J’ai évoqué précédemment la participation des médecins à exercice partagé au fonctionnement de nos structures. À l’hôpital intercommunal du Vallon, ce sont ces médecins qui font fonctionner le service de soins médicaux et de réadaptation (SMR) et qui assurent la permanence des soins. De même, à Espalion et Saint-Geniez, ce sont également des médecins à exercice partagé qui animent les services de médecine.

En ce qui concerne les urgences, notre organisation territoriale implique tous les acteurs dans l’accès aux soins et le déploiement du service d’accès aux soins (SAS). Nous avons mis en place le SAS dans le cadre d’une régulation des urgences, même si ce terme est impropre. Il s’agit plutôt d’assurer un accès justifié aux urgences, et non de restreindre cet accès. En tant que citoyen, j’ai pu expérimenter personnellement le SAS et je peux témoigner de sa rapidité et son efficacité remarquables en termes d’accès aux soins.

Le déploiement du SAS a été rendu possible grâce à la collaboration avec la médecine de ville. En effet, le SAS repose sur des urgentistes qui assurent la régulation, mais il faut veiller à ce qu’ils ne soient pas submergés par un trop grand nombre d’appels. C’est pourquoi la participation des médecins libéraux au système de régulation est essentielle. Cette collaboration s’articule autour du numéro d’appel 116 117. Il est important de souligner que le SAS ne se limite pas à la régulation, mais concerne également la gestion et l’adaptation des flux de patients.

Les urgences de Rodez ont enregistré une baisse significative de plus de 20 % du nombre de passages. Cette diminution s’accompagne d’une régulation territoriale efficace, utilisant d’autres structures d’urgence pour optimiser les temps de passage en fonction de la gravité des cas. Cette approche nécessite une organisation adaptée de la médecine de ville.

J’ai récemment échangé avec le président d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) qui a mis en place des plages d’urgence au sein d’un cabinet médical. L’élément clé de ce dispositif est une régulation bicéphale, combinant des services d’urgence pour les prises en charge immédiates et de nombreux conseils médicaux, ainsi qu’un réseau d’effecteurs variés pour garantir l’accès aux soins. Cette organisation de la médecine de ville, associée au SAS, améliore considérablement l’accès aux soins.

Lors de notre discussion, j’ai soulevé la question d’un potentiel risque de rupture du lien entre les médecins traitants et leurs patients, essentiel pour la prévention. Le médecin m’a rassuré en expliquant que ces plages d’urgence sont également destinées à leur patientèle habituelle, préservant ainsi la continuité des soins.

Cette permanence des soins, illustrée par l’exemple des groupements de coopération sanitaire (GCS), de la médecine de ville et du SAS, démontre qu’une structuration efficace de l’accès aux soins est possible. Je soutiens pleinement la question des nouvelles autorisations, notamment dans des secteurs comme l’imagerie. Il est crucial que la permanence des soins en imagerie soit assurée par l’ensemble des acteurs lors de l’octroi d’une nouvelle autorisation. Le risque d’une radiologie affaiblie est réel dans un contexte concurrentiel. L’idée de recourir à des radiologues à distance n’est pas viable, car les cliniciens ont besoin d’échanger directement avec les radiologues. Une carence en radiologie pourrait dissuader certains cliniciens de rejoindre un établissement. Cette réflexion s’applique également à la biologie, soulignant l’importance d’une structuration solide de l’ensemble des services.

Concernant les GHT, l’ADH appelle de ses vœux une seconde phase des GHT. Nous soutenons pleinement la position exprimée par Zaynab Riet sur le renforcement des prérogatives et des compétences des GHT. La crise sanitaire a démontré l’efficacité de cette collaboration étroite avec les ARS.

Par exemple, l’offre de soins de l’hôpital de Decazeville a été entièrement recomposée en sept ans. Initialement, malgré la présence de chirurgie et de soins intensifs, les parcours de soins n’étaient pas structurés. Nous avons donc procédé à une refonte complète de l’offre de soins, en collaboration avec les élus locaux et un collectif « Tous ensemble ». Cette restructuration a permis d’améliorer l’accès aux soins et l’intégration dans des parcours cohérents.

En cardiologie, nous avons mis en place un système bicéphale, s’appuyant à la fois sur un GCS et une équipe publique. Cette collaboration étroite irrigue tout le territoire de Decazeville et Villefranche-de-Rouergue, avec des liens établis jusqu’à Millau via le SAMU. Nous proposons des consultations avancées à Decazeville, facilitant l’accès aux soins de proximité avant une éventuelle prise en charge sur le plateau technique spécialisé. Cette approche répond à la nécessité de sur-spécialisation en cardiologie, justifiant notre projet de création d’un institut cardiologique et vasculaire du Rouergue, porté conjointement par le GCS et l’équipe publique.

Cette restructuration de l’offre de soins a été rendue possible grâce à une approche fondée sur la confiance. Nous avons démontré que le renforcement de l’hôpital ne passe pas par le maintien à tout prix de certaines activités, mais par la création d’équipes territoriales, tant médicales que paramédicales et de support. À l’ADH, nous défendons la reconnaissance de la dimension territoriale pour les professionnels paramédicaux et aussi les fonctions support, essentielles pour des compétences telles que l’ingénierie ou le contrôle de gestion à l’échelle du territoire.

L’hôpital de Decazeville illustre parfaitement cette approche. Il dispose aujourd’hui de deux radiologues, offrant des soins de proximité de première ligne. Suite à la fermeture d’un cabinet privé de radiologie, l’hôpital a repris cette activité, assurant notamment les dépistages du cancer du sein. Sans cette restructuration, l’accès aux soins pour la population locale, parfois défavorisée, aurait été compromis. Cette réorganisation a non seulement amélioré l’accès aux soins, mais a également permis une maîtrise économique tout en maintenant une performance de soins élevée.

Mme Zaynab Riet. Monsieur le rapporteur, il convient tout d’abord de rappeler l’existence de procédures disciplinaires clairement établies, tant pour le personnel non médical que médical. Ces procédures sont claires, réglementaires et assez exhaustives, avec un éventail défini de sanctions disciplinaires. Néanmoins, nous estimons qu’il serait judicieux d’harmoniser davantage les procédures disciplinaires entre le personnel non médical et médical. Pour le personnel non médical, la gestion s’effectue au niveau de l’établissement, en impliquant les organisations syndicales locales. Cette approche permet une réactivité et une appréciation au plus près du terrain concernant la faute commise et la sanction appropriée, toujours dans le respect du cadre réglementaire.

En revanche, pour le personnel médical, la gestion est centralisée au niveau national. La FHF propose que, pour les fautes ne relevant pas directement de l’exercice médical, mais plutôt de comportements inappropriés, incluant les violences et les comportements sexistes et sexuels, l’examen puisse se faire localement. Dans ce cas, le binôme directeur-président de la commission médicale d’établissement (CME) serait à même d’étudier ces situations, de réagir et de prendre les mesures adaptées, sous réserve d’une évolution réglementaire en ce sens. Cette proposition vise à améliorer la réactivité face à ces situations qui, actuellement, sont toutes traitées au niveau national.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Pourquoi limitez-vous cette approche à certaines violences, notamment sexuelles, et n’incluez-vous pas les problématiques médicales ou autres ? Vous avez clairement fait une distinction.

Mme Zaynab Riet. D’une part, la gestion des disciplines médicales est assurée efficacement par les pairs, notamment à travers les sociétés savantes qui définissent les critères et les évolutions des prises en charge. Ce système fonctionne assez bien. D’autre part, les aspects non médicaux, liés aux comportements ou au management, souffrent d’un processus décisionnel excessivement long. Le délai entre l’identification d’un problème au niveau de l’hôpital, la réalisation d’une enquête, la remontée au niveau national, la suspension conservatoire du praticien avec maintien de sa rémunération, et la décision finale est inacceptable. Cette lenteur est préjudiciable tant pour la gouvernance que pour les victimes potentielles. La question se pose donc principalement sur ce second aspect, car la gestion de l’exercice médical en lui-même semble satisfaisante.

M. Vincent Prévoteau. Concernant l’exercice médical, nous disposons de procédures nationales, avec un rôle prépondérant des conseils départementaux de l’Ordre des médecins. Bien que des procédures pénales et administratives existent, la médecine reste un art. La France a su éviter une judiciarisation excessive, préservant ainsi un rapport de confiance. Nous devons prendre en compte la notion d’aléa thérapeutique et de responsabilité sans faute. Par exemple, un cas extrêmement rare de choc anaphylactique ne saurait engager la responsabilité d’un praticien.

Actuellement, nous disposons de dispositifs permettant la mise en cause des établissements, du directeur en tant que représentant de la personne morale, voire des praticiens. Cependant, j’interprète un second aspect dans votre question, qui ne concerne pas directement le binôme directeur-président. Ce tandem est fondamental pour la reconstruction, le développement d’un projet médico-soignant partagé et la structuration de l’offre de soins. Votre interrogation semble porter sur la capacité de ce tandem à évaluer les résultats des praticiens. Ai-je bien saisi votre préoccupation ?

M. Christophe Naegelen, rapporteur. La différence est notable entre les hôpitaux publics et privés. Dans le secteur privé, la direction s’apparente davantage à celle d’une entreprise, avec un chef clairement identifié. En revanche, dans les établissements publics, un rapport de force s’établit fréquemment entre le corps médical et l’administration. Les directeurs expriment souvent un manque de leviers suffisants pour influencer les décisions des médecins sur certains aspects. Ma question porte donc sur ce point précis : estimez-vous que les directeurs disposent d’une autorité suffisante sur le corps médical dans le contexte hospitalier public ?

M. Arnaud Robinet. Votre question soulève la problématique plus large de la gouvernance de l’hôpital public. Ce sujet a d’ailleurs fait l’objet d’une mission mandatée par le président de la République et le ministre François Braun, dont nous attendons toujours les conclusions.

Il est vrai que le président de la République salue souvent la gouvernance des centres de lutte contre le cancer, où le directeur est un médecin, présentant ce modèle comme idéal. Cependant, ces établissements diffèrent fondamentalement des hôpitaux publics par leur spécialisation et l’étendue de leurs missions.

Dans le cadre de mes fonctions à la FHF et lors de nos visites mensuelles d’établissements, tant sanitaires que médico-sociaux, je peux affirmer que dans plus de 95% des cas, le tandem directeur/directrice et président de CME fonctionne de manière optimale. Certes, des discussions et des divergences peuvent survenir, comme dans toute structure, mais globalement, le système fonctionne efficacement, chacun occupant sa place. À un moment, une seule personne porte la responsabilité décisionnelle, généralement le directeur d’établissement. C’est pourquoi la remise en question de cette gouvernance, qui semble avoir été temporairement abandonnée, ne me paraît pas pertinente. Ce n’est pas un changement de gouvernance qui résoudra les problématiques d’accès aux soins que vous soulevez.

Il faut garder à l’esprit qu’une personne unique assume la responsabilité, notamment pénale : le directeur ou la directrice d’établissement. Cela n’exclut pas la possibilité qu’un directeur soit issu du corps médical, comme c’est le cas à Strasbourg par exemple. L’essentiel est qu’une seule personne prenne les décisions, et c’est le directeur d’établissement qui assume ce rôle.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Je me permets de préciser ma pensée, car il semble que je me sois mal exprimé. Mon propos ne concernait pas le rapport demandé par le président de la République et par François Braun, mais plutôt un constat de terrain. Les directeurs que nous avons rencontrés, bien que leurs relations avec les présidents de CME soient généralement excellentes, expriment un sentiment d’impuissance face à la pénurie médicale généralisée, particulièrement dans leurs interactions avec les chefs de service et les médecins.

Contrairement aux établissements privés, où la hiérarchie est clairement établie, les hôpitaux publics font face à un rapport de force complexe avec les praticiens. Cette situation ne se traduit pas par un chantage quotidien, mais elle engendre des tensions significatives, notamment dans la gestion de l’intérim médical. C’est sur cet aspect spécifique que je souhaitais attirer votre attention.

M. Vincent Prévoteau. Votre question soulève en réalité la problématique du statut, souvent débattue. La gestion des cliniques privées repose principalement sur un système de prélèvement sur les honoraires. Dans le contexte hospitalier public, nous sommes face à un management complexe mais néanmoins efficace. Sur le terrain, nous observons généralement une grande harmonie, fondée sur des valeurs communes et centrée sur le patient. Il serait contre-productif d’opposer les différents acteurs.

L’hôpital public incarne parfaitement la philosophie de Saint-Exupéry : c’est dans la complémentarité et le travail collectif que réside sa force. Les décisions sont prises de manière concertée, impliquant les présidents de CME, les bureaux, les chefs de pôle et de service. Cette approche collaborative s’étend au-delà de l’hôpital, englobant les élus et l’organisation territoriale des soins.

L’accès aux soins ne se résume pas à une question de gouvernance. Il s’agit d’un enjeu d’organisation, d’innovation, de portage de projets et d’ambition collective. Face à la pénurie de médecins, notre défi est de rendre l’hôpital plus attractif dans un environnement concurrentiel. La solution ne réside pas dans le jugement, mais dans la construction commune d’un projet de santé ambitieux et innovant.

M. Jiovanny William (SOC). J’ai remarqué que le panel utilisé dans le baromètre de la FHF se limite à la France hexagonale, excluant ainsi les territoires d’outre-mer. En tant que député de la Martinique, je m’interroge sur cette méthodologie et ses implications.

Vous avez évoqué par ailleurs un excès de judiciarisation. Pourriez-vous préciser votre pensée à ce sujet ? Envisagez-vous une augmentation des modes alternatifs de règlement des conflits ? Estimez-vous que l’Office national d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux (ONIAM) devrait disposer de plus de moyens pour réduire le volume des contentieux ?

Enfin, avez-vous abordé la question de la perte de chance dans vos études ? Cette problématique est particulièrement pertinente dans le domaine du cancer, où les retards de prise en charge et de diagnostic sont cruciaux. Nous interrogeons fréquemment les ARS, notamment en Martinique, sur ce sujet, mais nous manquons d’indicateurs précis. Quelle est votre approche sur cette question ?

M. Arnaud Robinet. Vous soulevez un point important concernant l’enquête Ipsos. Bien que celle-ci se concentre effectivement sur la métropole, nous avons veillé à intégrer les problématiques spécifiques aux hôpitaux d’outre-mer dans notre analyse globale. Nous nous sommes rendus en Martinique, en Guadeloupe et récemment à Mayotte et à La Réunion. Nous maintenons un contact étroit avec les directeurs des établissements hospitaliers ultramarins, qu’il s’agisse de CHU ou de centres hospitaliers (CH).

Nous sommes pleinement conscients des enjeux particuliers auxquels font face ces territoires en termes d’accès aux soins, de formation et de ressources humaines. Il est important de noter que ces défis varient considérablement d’un territoire à l’autre. Par exemple, la situation en Martinique diffère grandement de celle de La Réunion en matière de ressources humaines, d’attractivité et de fidélisation du personnel. Soyez assuré que nous prenons en compte toutes ces spécificités dans notre approche.

Mme Zaynab Riet. Je tiens à précise que l’objectif du baromètre santé est d’évaluer annuellement la perception de notre système de santé et des enjeux sanitaires dans le contexte politique global.

Concernant l’outre-mer, nous sommes non seulement parfaitement informés des problématiques propres à chaque territoire et nous avons également élaboré une feuille de route spécifique qui a été préparée en collaboration avec les fédérations régionales et présentée lors d’une audition à la Cour des comptes. Notre contribution détaillée couvre les enjeux sanitaires spécifiques à chaque territoire ultramarin, qui varient considérablement d’une région à l’autre.

En Martinique : au-delà de l’évolution des maladies chroniques, nous faisons face à un véritable défi lié au vieillissement de la population et à sa prise en charge. D’ailleurs, nous avons prévu une réunion demain pour discuter de la mise en place d’une approche de responsabilité populationnelle dans ce territoire.

Notre contribution aborde également les enjeux économiques et financiers propres aux territoires ultramarins, tels que les surcoûts liés à l’insularité, les difficultés d’approvisionnement et leurs conséquences sur la sécurité des professionnels, ainsi que la question cruciale du coefficient géographique. C’est grâce à l’action de la FHF que nous avons pu préserver ce coefficient, qui était menacé.

Je tiens à vous assurer que, bien que le baromètre santé ne traite pas spécifiquement des territoires ultramarins, ceux-ci font l’objet d’un suivi très rapproché. Nous avons alerté les pouvoirs publics sur leur situation particulière et nous y travaillons activement.

M. Vincent Prévoteau. Concernant la judiciarisation, il est essentiel de rappeler que nous évoluons dans un état de droit qui accorde, à juste titre, une place prépondérante aux patients. De nombreux établissements, dont le centre hospitalier que je dirige, développent des initiatives centrées sur l’expérience patient, intégrant les usagers et les patients experts dans l’amélioration des pratiques hospitalières.

Lorsque j’évoque un excès de judiciarisation, je fais référence à une crainte qui existait au début de ma carrière, celle de voir la relation patient-médecin se transformer en un lien purement juridique. Heureusement, nous maintenons un lien de confiance, tout en reconnaissant l’importance cruciale des directions des affaires juridiques dans tous les établissements.

Il est primordial de renforcer les directions communes, notamment en matière juridique, pour garantir l’accès à ces compétences même dans les petits établissements. Nous devons préserver des mécanismes de protection et d’écoute des patients sans pour autant basculer dans une logique de judiciarisation excessive. L’exercice médical reste un art, soumis à une obligation de moyens.

Cette obligation de moyens se traduit également par notre organisation territoriale. Prenons l’exemple de la radiologie : un secteur radiologique solide sur un territoire permet de réduire les délais de prise en charge, contribuant ainsi à l’obligation de moyens. C’est pourquoi une organisation territoriale efficace, évitant la concurrence stérile entre établissements, est cruciale pour garantir un accès aux soins de qualité.

Nos équipes médicales hospitalières sont d’une qualité exceptionnelle. Notre défi est d’assurer, à travers une organisation territoriale cohérente, la même qualité et sécurité des soins, que ce soit en ville ou à l’hôpital. Un patient présentant des troubles du rythme cardiaque, par exemple, doit bénéficier de la même prise en charge optimale, quel que soit son lieu de résidence.

Enfin, il est essentiel d’identifier les problématiques de santé spécifiques à chaque territoire et de développer des filières organisées pour renforcer l’accès aux soins, en tenant compte des particularités locales.

Mme Josiane Corneloup (DR). Je partage pleinement votre vision d’un parcours de soins organisé en filières adaptées aux spécificités de chaque territoire. Il est en effet primordial de partir des besoins locaux pour recomposer l’offre de soins. Vous avez manifestement réussi à mettre en place une dynamique remarquable, fondée sur la connaissance mutuelle, le partage et la construction collective.

Cependant, je m’interroge sur la reproductibilité de votre démarche. Comment faire évoluer l’organisation pour impliquer l’ensemble des structures d’un territoire ? Qui doit être à l’initiative de ce processus ? Nous avons récemment auditionné un chef de service des urgences qui soulignait l’importance cruciale de l’aspect organisationnel. Il affirmait qu’augmenter simplement les effectifs sans repenser l’organisation ne ferait qu’ajouter de la confusion à une situation déjà complexe.

Il est évident qu’une stratégie claire est nécessaire, prenant en compte les ressources du territoire tout en visant l’équité, l’égalité et l’accessibilité des soins pour tous. Votre réussite semble reposer sur votre initiative personnelle. Comment pourrions-nous généraliser cette approche et l’adapter à d’autres contextes ?

M. Vincent Prévoteau. Il existe de nombreux exemples probants de cette approche. Ma carrière a débuté en Picardie, où des établissements comme les hôpitaux de Montdidier et de Corbie ont su s’intégrer efficacement dans ces filières de soins, malgré leur proximité avec le CHU d’Amiens. La clé réside avant tout dans un état d’esprit collaboratif. Il s’agit de vouloir travailler ensemble, en prenant en compte les contraintes tout en exploitant les synergies potentielles. Cette démarche ne peut être menée en solitaire ; elle nécessite une co-construction impliquant plusieurs acteurs.

Prenons l’exemple concret des équipes médicales. Deux équipes de deux médecins restent distinctes, mais une équipe de quatre offre une dynamique différente. Le recrutement devient plus aisé, la permanence des soins s’organise plus facilement, et du temps peut être libéré pour la recherche. Nous créons ainsi une véritable matrice de synergies.

La reproductibilité de ce modèle dépend largement de la maturité et de la volonté des acteurs locaux. Certains territoires peuvent se voir offrir d’excellentes infrastructures sans parvenir à les exploiter pleinement. À l’inverse, des initiatives comme celle de Decazeville émergent d’un collectif uni, impliquant direction et corps médical, fondé sur la confiance mutuelle.

L’état d’esprit est déterminant. Sans volonté de collaboration, aucun progrès n’est possible. Il faut une stratégie claire, basée sur un diagnostic précis du territoire. Certains établissements ayant refusé de se restructurer se sont retrouvés en difficulté, tandis que d’autres ont su évoluer positivement. Il n’existe pas de schéma unique reproductible partout. Le succès repose sur l’engagement des personnes, leur volonté de travailler ensemble et la création de collectifs dynamiques. C’est un processus qui s’amplifie, telle une boule de neige, générant une synergie positive sur l’ensemble du territoire.

M. Arnaud Robinet. Chacun des 137 GHT représente un exemple remarquable d’innovation. J’ai récemment visité Le Mans, où une cellule d’ordonnancement pilotée par des infirmières a été mise en place, démontrant une approche novatrice en termes d’accès aux soins, d’orientation et d’accompagnement des patients. Ces initiatives émanent généralement du corps médical, soutenu par les équipes de direction.

Il ne faut pas non plus négliger le rôle des ARS dans la coordination de l’offre de soins territoriale. Leur implication peut varier selon les régions, mais leur mission d’accompagnement des initiatives portées par le corps médical, les établissements et la médecine de ville est essentielle. Nous avons observé des exemples remarquables lors de nos visites en Martinique et en Guadeloupe, notamment concernant la gestion des maternités à Marie-Galante. Ces modèles pourraient d’ailleurs être transposés dans certains territoires métropolitains, comme dans le Grand Est.

Ces réussites reposent sur une volonté commune, une dynamique collective et une capacité d’innovation territoriale. Il ne s’agit pas d’appliquer une recette unique venue d’en haut, mais de favoriser l’émergence de solutions adaptées à chaque territoire.

Mme Zaynab Riet. Pour systématiser ces approches et lever les freins existants, il est impératif de clarifier le rôle des ARS, tant au niveau territorial que régional, en tant que régulateurs et organisateurs de l’offre de soins. Il faut définir précisément les responsabilités de chaque acteur, jusqu’à envisager des délégations de compétences.

La pédagogie est aussi un élément clé. Il est essentiel d’impliquer en amont les élus et les populations dans l’identification des besoins de santé non couverts et dans l’adaptation des organisations. Les besoins évoluent constamment avec le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques et les variations démographiques.

Pour réussir, chaque acteur doit assumer pleinement son rôle et bénéficier du soutien nécessaire. Il est crucial que les décisions prises soient maintenues dans la durée. Nous avons malheureusement connu des situations où des efforts considérables ont été anéantis par des revirements politiques.

Il est primordial de rétablir une vision claire et d’expliquer que l’adaptation de l’offre de soins ne signifie pas nécessairement une dégradation des services. La FHF considère qu’il est de la responsabilité et de l’honneur de l’hôpital public d’ajuster son offre aux besoins de santé du territoire. Notre objectif est que le système s’adapte aux patients, et non l’inverse.

M. Vincent Prévoteau. Dans mon propre management, j’ai modifié mon approche pour intégrer davantage les services, les chefs de service et les cadres. L’énergie d’un hôpital réside dans sa capacité à libérer les envies, à stimuler les projets et à insuffler de la vie. Cela doit se manifester au sein de l’établissement, mais également sur l’ensemble du territoire. Il est donc crucial de renforcer ce rôle pour favoriser l’innovation et l’émergence de nouvelles énergies.

Nous disposons de véritables terreaux d’innovation. Les plateaux d’imagerie médicale mutualisés (PIMM), issus de la loi de 2016, constituent par exemple des structures innovantes s’inscrivant dans un schéma concurrentiel. Nous pouvons également innover en repensant le rôle des infirmiers en pratique avancée (IPA) sur un territoire, notamment en abordant la question cruciale de la valorisation de leur exercice territorial.

En tant que président de l’ADH, je tiens à souligner que l’innovation implique nécessairement une part de risque. Ce risque doit être transparent, visible et partagé. Actuellement, une préoccupation majeure concerne la protection fonctionnelle devant les juridictions financières. Le nouveau régime de responsabilité des gestionnaires publics ne permet pas de bénéficier d’une telle protection. Cela pose problème lorsqu’une décision est prise dans l’intérêt général, sans qu’il s’agisse d’une faute détachable du service. Le régime actuel inquiète de nombreuses personnes et risque d’entraver toute forme d’innovation.

Il est primordial que l’Assemblée se penche sur cette question. Le régime de responsabilité doit évoluer pour ne pas freiner l’innovation dans nos structures. Cette problématique constitue aujourd’hui une inquiétude majeure pour les gestionnaires publics.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Comment la Fédération Hospitalière de France perçoit-elle la répartition actuelle des activités ? Sur le terrain, il semble que celles qui sont les plus rentables soient souvent attribuées aux cliniques privées, alors que les hôpitaux privés ne respectent pas toujours leurs obligations en matière de permanence des soins. Les décisions prises par les ARS semblent parfois préjudiciables aux hôpitaux publics.

Par ailleurs, ne pensez-vous pas qu’il faudrait revoir en profondeur les cotations des actes médicaux ? Prenons l’exemple de la cataracte : alors que la durée de l’intervention a été considérablement réduite au fil des années, elle reste élevée. Ne serait-il pas pertinent de réévaluer ce système ?

Enfin, de nombreux praticiens hospitaliers (PH), profondément investis dans leurs établissements, ne comprennent pas l’écart de rémunération avec les contractuels recrutés en motif 2, parfois au niveau H13. Cette différence significative de rémunération peut décourager des PH engagés dans l’hôpital public.

M. Arnaud Robinet. Concernant votre dernière question sur les contractuels et les PH, cette situation découle de la régulation de l’intérim, que nous avons soutenue à la FHF à travers la loi Rist. Il est évident que, lorsque des PH et des professeurs universitaires, fidèles à l’hôpital public, constataient que certains de leurs confrères étaient rémunérés trois à cinq fois plus, cela soulevait des interrogations. Cette disparité affectait non seulement la cohésion d’équipe, mais aussi la continuité des soins. Aujourd’hui, l’augmentation des contrats de motif 2 pose effectivement problème en termes de coûts pour l’hôpital public et de cohésion au sein des équipes médicales.

Concernant la question des cliniques privées et des hôpitaux publics, je ne souhaite pas adopter un discours manichéen. La richesse du système de santé français réside dans la coexistence de ces deux piliers, public et privé. Néanmoins, il faut reconnaître que leurs missions diffèrent. Les établissements privés, particulièrement ceux gérés par de grands groupes se concentrent davantage sur les soins programmés et la rentabilité. L’hôpital public, quant à lui, accueille tous les patients, quel que soit leur niveau social, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Il est important que les ARS s’efforcent d’atténuer ces différences. Je ne peux affirmer que les ARS favorisent délibérément les cliniques en leur accordant des autorisations plus lucratives. Ces décisions font l’objet de discussions au sein des fédérations régionales, comme nous l’avons expérimenté dans le Grand Est. Bien que nos philosophies soient différentes, elles doivent rester complémentaires.

Concernant la tarification à l’activité (T2A), nous demandons depuis longtemps une refonte de cette grille. Des actes comme la dialyse ou la cataracte, très pratiqués dans les établissements privés, sont devenus particulièrement lucratifs. Or la T2A représente 50 % des recettes de l’hôpital public. Nous avons entendu des annonces en 2020-2021 sur une refonte du financement, mais il est crucial que toute modification s’applique à l’ensemble du système et non pas uniquement à l’hôpital public. Nous ne remettons pas en cause spécifiquement la T2A, mais nous plaidons pour une révision équitable du système de financement.

Mme Zaynab Riet. L’hôpital public assure 85 % de la permanence des soins dans les établissements, pour un financement de 69 %. En comparaison, le secteur privé n’en assure que 5 %, mais bénéficie d’un financement de 23 %. Cette répartition s’explique en partie par la nature de l’activité du secteur privé, qui est à plus de 70 % ambulatoire. Néanmoins, il est impératif de rééquilibrer les financements en faveur de ceux qui assurent réellement la permanence des soins. Sur certains territoires, il faut alléger la charge de cette permanence en la répartissant sur l’ensemble des opérateurs.

Le problème d’attractivité ne réside pas tant dans la rémunération que dans les contraintes imposées par la permanence des soins. C’est précisément l’absence de ces contraintes qui attire vers le secteur privé, mettant ainsi en tension l’offre publique et privée.

Concernant la T2A, une mission Inspection générale des finances/Inspection générale des affaires sociales a souligné dans son rapport que ce n’est pas tant le principe de la T2A qui pose problème que son inadaptation à certaines situations. Elle ne finance pas suffisamment la coopération et les parcours de soins sur les territoires, ni la mise en place d’équipes partagées. Il est donc nécessaire d’adapter les tarifs à la réalité du coût de la prise en charge et d’affiner la nomenclature des actes. Cependant, une baisse du financement des actes réalisés en ambulatoire risquerait d’entraîner une course à l’acte. De même, un sous-financement des prises en charge complexes, généralement assurées par l’hôpital public, conduirait inévitablement à des manques à gagner et probablement à l’aggravation des déficits des établissements.

M. Vincent Prévoteau. La T2A constitue un levier important de dynamique pour les équipes dans le développement de projets. Il est crucial que ceux-ci ne se développent pas de manière isolée ; d’où l’importance des structurations à travers les GHT.

Quant à la question de la rémunération, il convient de souligner l’impact positif du Ségur pour les paramédicaux dans le territoire où je travaille actuellement. Nous observons en effet aujourd’hui des tensions sur certaines spécialités comme les infirmiers et infirmières, les manipulateurs en électroradiologie et les sages-femmes. Il est important de noter que le rapport salarial à l’hôpital reste d’environ 1 à 6 ou 1 à 7, ce qui est relativement modéré comparé à d’autres structures.

Les professionnels attendent avant tout de bonnes conditions de travail, des équipes suffisantes, une gestion de projet efficace et un plateau technique performant. Il est donc crucial pour nos établissements de pouvoir continuer à investir. L’attractivité de l’hôpital passe également par le développement de la recherche, y compris dans ceux qui ne sont pas des CHU. Nous aspirons à universitariser le territoire, voire à y implanter une première année de médecine. Cela implique de s’appuyer sur les lycées, de former des IPA dans les instituts de formation en médecine de santé et de développer la recherche en collaboration avec des CHU comme celui de Toulouse.

L’attractivité de l’hôpital ne se limite pas à la régulation des modalités. Il s’agit aussi de créer un écosystème attractif dans son ensemble.

M. le président Jean-François Rousset. Les élus locaux, qu’il s’agisse des maires ou des présidents d’EPCI, jouent un rôle majeur dans les territoires. Leur dynamisme et leur engagement personnel, ainsi que celui de leurs équipes, ont un impact significatif sur l’engagement d’un territoire tout entier. Il est important de souligner cette réalité, car l’implication des élus varie considérablement d’un territoire à l’autre.

M. Arnaud Robinet. Vous avez entièrement raison de souligner l’importance du rôle des élus. Bien que, depuis la loi Bachelot de 2009, les maires ne soient plus systématiquement présidents du conseil de surveillance des hôpitaux, ils le sont encore majoritairement. Au-delà de leur présence dans ces instances, c’est l’implication de la collectivité à travers l’élu dans une politique de santé partenariale qui est cruciale, notamment via les contrats locaux de santé sur les territoires.

Lorsque nous parlons de responsabilité populationnelle, il ne s’agit pas uniquement de réunir les professionnels de santé, qu’ils soient du public, du privé ou de la médecine de ville. Il est essentiel d’inclure les élus et les collectivités dans ces discussions. Pour garantir l’accès aux soins pour tous, il faut aussi mettre en place des démarches proactives. Les centres communaux d’action sociale de nos collectivités sont des outils précieux pour détecter les personnes éloignées du système de santé.

Le rôle des élus est devenu de plus en plus important, particulièrement depuis la crise sanitaire liée à la Covid-19. Leur implication est fondamentale pour une approche globale et efficace de la santé sur nos territoires.

M. Vincent Prévoteau. En tant que directeur d’hôpital, je peux témoigner que la gouvernance est un véritable sport collectif. Un directeur d’hôpital ne peut agir seul. Il a besoin des médecins, des soignants et surtout des élus. J’ai évoqué précédemment la question de l’universitarisation d’un territoire. Malgré toute ma détermination, je ne peux mener à bien un tel projet sans le soutien des élus. Leur rôle est absolument fondamental pour un directeur d’hôpital dans la réalisation de projets d’envergure.

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7. Table ronde des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), ouverte à la presse, réunissant M. Charles Guepratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés (Fehap) et M. Arnaud Joan Grange, directeur de l’offre de soin et de la coordination des parcours de santé, Mme Sophie Beaupère, déléguée générale d’Unicancer et Mme Sandrine Boucher, directrice stratégie médicale et performance.

M. le président Jean-François Rousset. Nous poursuivons aujourd’hui les travaux de notre commission d’enquête consacrée à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins. Cette séance porte sur les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), catégorie créée par la loi « hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) de 2009.

Les Espic indiquent s’inscrire pleinement dans l’économie sociale et solidaire. Ils sont issus du monde associatif, des fondations, de l’univers mutualiste ou du champ de la protection sociale. Notre commission s’intéresse aux modalités de participation de vos établissements au service public de santé, notamment concernant la permanence des soins.

Je vous invite à prononcer chacun une intervention liminaire, avant de procéder à un échange sous forme de questions-réponses.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Charles Guepratte, Mme Sophie Beaupère, M. Arnaud Joan Grange et Mme Sandrine Boucher prêtent successivement serment.)

M. Charles Guepratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap). La Fehap rassemble aujourd’hui près d’un millier d’Espic couvrant l’ensemble des champs sanitaires. Notre présence est particulièrement forte en médecine, chirurgie, obstétrique, dans les soins médicaux de réadaptation (SMR), en psychiatrie, en dialyse, en hospitalisation à domicile et dans les soins de longue durée, ainsi que dans les centres de santé. Notre fédération représente environ 21 % de l’offre nationale en SMR, la moitié des capacités de dialyse et près de la moitié des capacités d’hospitalisation à domicile.

Ces établissements, engagés pour leur très grande majorité sous le statut d’Espic, se positionnent résolument comme partie intégrante du service public hospitalier. À ce titre, ils en assurent pleinement les missions définies comme essentielles à l’intérêt général : les urgences, la permanence des soins, l’accueil des publics précaires ou fragiles, la prévention, la formation, la recherche, sans jamais poursuivre de but lucratif.

La composition de notre patientèle témoigne de cet engagement avec 21 % de personnes âgées et 6 % de personnes en situation de handicap accueillies dans nos établissements, des proportions supérieures à la moyenne nationale. J’ajouterai également une surreprésentation des patients précaires, comme l’a démontré une étude récente.

La gouvernance associative, spécifique aux établissements Fehap, constitue un modèle inspirant pour l’ensemble du système de santé. Moins bureaucratique, cette gouvernance repose sur une souplesse statutaire favorisant une réactivité accrue face aux réalités du terrain, tout en maintenant une transparence et une responsabilité élevées grâce à une gestion par des bénévoles élus, sans autre intérêt que l’intérêt général. Nos conseils d’administration sont composés de bénévoles issus de la société civile et ancrés dans leur territoire, ce qui leur confère une force et une légitimité considérables, et leur permet une projection dans le temps long, ce qui n’est pas toujours le cas dans les secteurs public ou privé commercial. Cette singularité permet une adaptation rapide et efficace aux défis locaux et régionaux, loin des lourdeurs administratives parfois observées dans d’autres secteurs et imposées par la norme ou le règlement.

Par ailleurs, nos établissements sont soumis à une rigueur de gestion exigeante, liée à une réelle exposition aux risques. Contrairement au secteur public, nos établissements peuvent disparaître, être liquidés, repris à la barre du tribunal ou simplement fermés. Cette réalité nous oblige à rechercher une certaine efficience et un équilibre permettant à la fois de maintenir nos opérations et d’investir dans l’avenir.

Cette obligation permanente d’adaptation se traduit par une dynamique particulièrement marquée dans certains domaines. Ainsi, nous avons été à la pointe du développement de la chirurgie ambulatoire et des soins spécialisés d’excellence, notamment en chirurgie cardiaque, en neurologie ou encore en cancérologie.

Les établissements de la Fehap occupent donc une place particulière en matière d’accès aux soins. Les centres de santé que nous gérons sont actuellement confrontés à une fragilité économique majeure, justifiant la négociation en cours d’un nouvel accord de santé professionnel avec la caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam). Notre fédération œuvre activement à la consolidation de l’offre de soins, qui est décisive pour le maintien de l’accès aux soins dans certains territoires.

Enfin, la Fehap insiste sur la nécessité d’une coopération équilibrée entre les différents acteurs du service public hospitalier, notamment dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et des groupements de coopération sanitaire (GCS). Nous plaidons pour une clarification et une meilleure équité de la gouvernance territoriale de l’offre de soins, permettant à tous les acteurs, qu’ils soient publics ou privés solidaires, de collaborer efficacement sans subir une gouvernance excessivement bureaucratique ou très déséquilibrée. Nous demandons que cette gouvernance territoriale, essentielle pour assurer la fluidité des parcours des patients et des professionnels, puisse s’exprimer sur le terrain à travers des outils de collaboration plus agiles.

C’est en capitalisant sur les spécificités de notre modèle que la Fehap souhaite continuer à contribuer activement à l’amélioration du système de soins français, garantissant une offre accessible, équitable et de haute qualité sur l’ensemble du territoire.

Mme Sophie Beaupère, déléguée générale d’Unicancer. Nos établissements, entièrement dédiés au service public et dépourvus de but lucratif, n’exercent aucune activité libérale. Nos missions principales englobent les soins, la recherche, l’innovation, et, de façon croissante, la prévention.

L’activité de recherche revêt une importance capitale pour mettre rapidement à disposition des patients les dernières innovations. Il convient de rappeler que les centres de lutte contre le cancer jouent un rôle prépondérant dans la recherche clinique, avec 16 % de nos patients inclus dans des essais thérapeutiques. Unicancer, en tant que fédération et groupement de coopération sanitaire, mutualise les activités de recherche et de gestion des données. Cette organisation nous positionne comme le premier promoteur d’essais académiques en oncologie à l’échelle européenne. Cela nous permet notamment de mener des études cruciales, telles que l’essai Unicancer axé sur la désescalade thérapeutique, une approche essentielle pour améliorer la qualité de prise en charge des patients.

À l’instar des autres acteurs de la cancérologie, nos centres font face à une augmentation significative de l’activité. Il est important de noter que l’incidence des cancers a doublé en 30 ans. Nos établissements enregistrent une des plus fortes progressions d’activité du secteur de la santé, avec une croissance annuelle de 7 %. Nous relevons ce défi grâce à un certain nombre de collaborations. Le partenariat avec la Fehap, par exemple, est rendu possible par un maillage territorial conséquent.

Nous accordons une attention particulière aux territoires d’outre-mer, qui présentent des défis spécifiques. Nos établissements et nos professionnels travaillent en étroite collaboration avec le conseil de l’outremer, organisant notamment des réunions de concertation pluridisciplinaires dédiées au traitement de cas complexes.

La combinaison de nos atouts nous permet de déployer une stratégie efficace de lutte contre le cancer sur l’ensemble du territoire, en collaboration avec les autres établissements de santé et les professionnels libéraux. Parmi ces atouts, je souhaite mettre en avant notre gouvernance souple et efficace, reposant sur un binôme médico-administratif composé d’un directeur général professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) et d’un directeur général d’hôpital. La taille de nos établissements, allant de 800 à 4 000 salariés, offre une flexibilité organisationnelle, renforcée par une forte délégation de gestion aux départements médicaux.

Nous nous concentrons sur la recherche et la qualité de la prise en charge, dans une logique d’amélioration continue et d’optimisation des innovations, qu’elles soient scientifiques, techniques ou organisationnelles.

Nous investissons de plus en plus dans le domaine de la prévention, tirant parti des avancées scientifiques, notamment en biologie moléculaire, qui permettent une personnalisation accrue des traitements, du dépistage et de la prévention. Nous développons actuellement plusieurs programmes novateurs visant à renforcer la prévention, notamment pour les personnes à haut risque de cancer, mais aussi dans le but de prévenir les séquelles des traitements et d’assurer un suivi post-traitement adapté.

Nous sommes confrontés à des problématiques d’équité de traitement, notamment vis-à-vis des hôpitaux publics. Nous n’avons bénéficié que partiellement des mesures de revalorisation destinées aux personnels des hôpitaux publics, en ne percevant que 45 % de l’enveloppe allouée. Malgré des mesures correctives et la suppression des coefficients de minoration, un écart tarifaire de 2,5 % persiste entre nos tarifs et ceux des hôpitaux publics.

Néanmoins, nous poursuivons notre mission avec détermination, en proposant des innovations permettant par exemple le développement des chimiothérapies à domicile en collaboration avec l’hospitalisation à domicile. Nous déployons plusieurs projets dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, visant à faire évoluer l’organisation des soins et à contribuer à la transformation et à l’amélioration de la performance du système de santé.

Plusieurs orientations nous semblent cruciales en cancérologie, notamment le renforcement de l’accès précoce aux soins palliatifs, l’amélioration du remboursement des actes de biologie médicale, essentiels à la prise en charge des patients, et la poursuite du développement de parcours coordonnés entre la ville, l’hôpital et les différents professionnels de santé.

Enfin, l’attractivité des métiers représente un enjeu majeur, en santé de manière générale et en cancérologie en particulier. Nous préconisons le développement de pratiques avancées pour les paramédicaux, au-delà des infirmiers, incluant par exemple les manipulateurs radio et les techniciens de laboratoire. Cela permettrait de soutenir le personnel médical et d’intégrer les nouvelles technologies, le numérique et l’intelligence artificielle pour améliorer la coordination entre les professionnels de santé.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Le statut d’établissement à but non lucratif offre certains avantages, notamment la possibilité d’investir davantage dans le bien-être et l’amélioration des conditions de travail, sans la contrainte de dégager un résultat financier. Dans ce contexte, comment se positionnent les rémunérations des médecins employés par vos établissements, comparativement à celles qui s’observent dans le secteur public ou même dans les cliniques privées ?

Vous avez évoqué un système de gouvernance spécifique. Pourriez-vous développer davantage ce point ? Quelle est exactement la structure de gouvernance mise en place et dans quelle mesure serait-elle transposable aux établissements publics ?

Vous n’avez pas beaucoup parlé des urgences. Quelle est votre contribution à la permanence des soins dans ce domaine ? Quelles relations entretenez-vous avec les hôpitaux publics pour optimiser la prise en charge des urgences ?

Enfin, concernant la dimension territoriale, vous avez particulièrement insisté sur votre présence dans les territoires d’outre-mer. Pourriez-vous préciser concrètement le nombre de lits disponibles dans chaque territoire ultramarin ? Quelles stratégies mettez-vous en œuvre pour attirer davantage d’oncologues dans ces régions ?

M. Charles Guepratte. Il existe un écart entre les établissements publics et les établissements privés et solidaires dans la manière dont ils sont rémunérés. Des coefficients pondèrent ou minorent nos revenus d’activité liés à la politique salariale de l’employeur public.

Concernant la tarification à l’activité (T2A), l’employeur décide des mesures catégorielles retranscrites dans les tarifs. N’ayant pas choisi de transposer intégralement cette dynamique salariale aux autres secteurs, il minore les tarifs du secteur privé non lucratif d’environ 1,7 à 1,8 % pour compenser les différences salariales avec le service public.

Un écart existe, plutôt en faveur du service public pour les professionnels médicaux, qui sont mieux rémunérés à l’hôpital public que dans nos établissements, du moins selon notre convention collective. Néanmoins, chaque établissement dispose d’une liberté dans sa politique de rémunération, notamment pour le personnel médical. Nos établissements ont des accords locaux souvent plus favorables que la convention collective pour les médecins.

Pour mener une politique salariale généreuse, un financement équitable est nécessaire. La différence de financement, bien que paraissant faible, représente des sommes considérables que nous ne pouvons pas réinvestir dans l’attractivité des métiers. Cette problématique concerne non seulement les médecins, mais aussi les infirmières, les aides-soignants, les éducateurs, les psychologues, et bien d’autres professions.

Nous constatons un véritable décrochage depuis la fin de la crise du Covid et la forte dynamique salariale de l’hôpital public. Nous tentons de corriger cette situation. Le gouvernement a accepté la suppression du coefficient de minoration lié à un supposé différentiel de charges sociales entre les Espic et les hôpitaux publics. Ce différentiel n’existant plus, le coefficient a totalement disparu cette année.

Notre principe fondamental est : « même mission, même rémunération des établissements ». Cela ne signifie pas une politique salariale identique à celle de la fonction publique. L’agilité des Espic réside justement dans une politique salariale plus dynamique et plus souple, ne dépendant pas directement du ministère. Notre ambition est d’être un employeur plus dynamique, gérant également une convention collective.

Concernant la gouvernance, elle est effectivement plus agile, plus souple et plus claire dans nos établissements. Nous distinguons clairement le rôle du président du conseil d’administration, issu de la société civile, qui définit les orientations et la stratégie, de celui du directeur qui met en œuvre cette stratégie sous le contrôle du conseil d’administration.

Dans le secteur public, la gouvernance semble plus complexe, avec une forme de dissolution des responsabilités et des centres de pouvoir, rendant parfois le pilotage des établissements plus difficile. Chez nous, la relation entre le corps médical et l’établissement est très claire, tous les personnels étant recrutés sous la responsabilité du chef d’établissement.

Cette organisation permet un circuit de décision court, tout en maintenant un véritable engagement de la gouvernance dans l’intérêt général, nos administrateurs étant issus de la société civile. Nous pensons que la généralisation de ce modèle non lucratif dans le système de santé aurait du sens, comme c’est le cas dans de nombreux pays européens.

Le code de la santé publique ne régit pas l’organisation interne de nos établissements de manière aussi détaillée que pour l’hôpital public. Nos conférences médicales d’établissement jouent un rôle plus générique, offrant plus de flexibilité dans la gestion. L’organisation en pôles, par exemple, n’est pas imposée. Chaque établissement décide de sa structure en fonction de ses besoins.

Cette souplesse et cette agilité managériale sont extrêmement précieuses. Elles nous permettent d’être réactifs dans des opérations de reprise d’autres établissements en difficulté, qu’ils soient privés non lucratifs ou commerciaux. Ces opérations, qui se produisent plusieurs fois par an dans notre secteur, peuvent être menées rapidement, en quelques semaines ou en quelques mois.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Quels sont les profils des administrateurs ?

M. Charles Guepratte. Ils sont extrêmement variés, comme dans la société civile. Nous comptons parmi eux des dirigeants de grandes entreprises du CAC 40, des notaires, des avocats, et de nombreux professionnels du domaine juridique. Nous avons également d’anciens dirigeants de structures, particulièrement dans le secteur médico-social, ainsi que d’anciens directeurs devenus présidents.

Parmi nos administrateurs figurent aussi d’anciens directeurs généraux d’agences régionales de santé (ARS), des hauts fonctionnaires, et des personnes issues de divers horizons de la société civile. Certains continuent d’exercer leur activité professionnelle principale tout en assumant leur rôle de président. Nous comptons quelques médecins, bien que leur nombre soit relativement limité, tout comme celui des médecins-directeurs, malgré la possibilité qui leur est offerte depuis longtemps d’occuper ces fonctions. Cette diversité de profils contribue à enrichir notre gouvernance et à apporter des perspectives variées dans la gestion de nos établissements.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Concernant la partie rémunération, vous avez indiqué que l’on se situait toujours au-dessus de la convention collective. Cependant, vous n’avez pas fourni d’éléments concrets pour établir une comparaison avec un praticien hospitalier. Si nous excluons les situations particulières et nous concentrons sur une moyenne, quelle serait la différence, en pourcentage ou en valeur absolue, mensuelle ou annuelle ?

M. Charles Guepratte. Les informations sur les rémunérations ne sont pas les plus transparentes au sein de notre fédération, les accords étant conclus localement, ce qui peut induire une certaine concurrence entre les établissements. Je rejoins votre constat sur la lisibilité des rémunérations dans le secteur public. Mais nous savons aussi qu’il existe des pratiques, notamment concernant les astreintes ou le temps de travail additionnel, qui peuvent être qualifiées « d’exotiques » et permettent des compléments de rémunération dans des situations spécifiques.

Je ne peux pas vous donner de chiffres précis sur les écarts moyens. Notre positionnement est évalué au cas par cas, en fonction de la grille des médecins. Pour les spécialités en tension, comme l’anesthésie, des efforts considérables sont consentis en matière de rémunération. Les politiques salariales de nos adhérents évoluent en fonction des besoins et des tensions sur le marché du travail local.

Notre objectif est généralement de nous aligner sur le secteur public. En extraconventionnel, nous visons à être aussi compétitifs que le secteur public. Il faut prendre en compte les primes de multi-activités et les différents éléments qui composent les packages salariaux du public, qui peuvent être importants. Cette approche vise à retenir les professionnels dans le secteur public.

Globalement, nous nous efforçons de rester compétitifs par rapport au public, sinon nous ne parvenons pas à recruter. Cette stratégie est possible pour les médecins, qui représentent un effectif restreint, mais elle n’est pas applicable aux personnels soignants en raison de l’effort financier trop important que cela représenterait par rapport aux ressources des établissements.

Je dirais que nous sommes approximativement au niveau des établissements publics et de la fonction publique hospitalière pour la rémunération des praticiens. Nous avons l’avantage d’une plus grande souplesse pour valoriser les valences managériales, l’engagement institutionnel, la recherche, etc. Ces éléments sont des incentives, une forme de rémunération complémentaire pour ceux qui s’investissent davantage.

La comparaison avec le secteur privé commercial est plus complexe, car les modèles sont très différents. Nos études comparatives entre les libéraux intervenant en clinique et nos salariés montrent des écarts de 30 % à 200 %. Nous sommes largement en deçà des revenus des libéraux, même en tenant compte des redevances. La rémunération nette des libéraux est au minimum 20 % à 30 % supérieure à ce que nous pouvons offrir.

Mme Sophie Beaupère. Concernant la gouvernance des centres, il est important de souligner que les directeurs généraux sont des PU-PH nommés par le ministre de la santé. Les préfets président les conseils d’administration, lesquels incluent des représentants d’associations et du monde économique. La gouvernance est très lisible et la prise de décision très efficace, grâce à une ligne hiérarchique courte et claire.

La rémunération constitue actuellement notre enjeu majeur, particulièrement pour fidéliser certaines professions médicales comme la radiothérapie, la médecine nucléaire et l’imagerie. Nous faisons face à des écarts de rémunération significatifs, non seulement avec le secteur libéral, mais aussi avec l’hôpital public. Ce dernier offre la possibilité d’une activité libérale, dont la valorisation a été doublée à la suite d’une décision de Marisol Touraine. Cette double valorisation, bénéficiant à la fois aux médecins et aux hôpitaux, crée un différentiel d’attractivité que la Cour des comptes a relevé.

Nous n’autorisons pas l’activité libérale, conformément à nos statuts et à notre philosophie. Cela engendre un écart de rémunération conséquent qui met en difficulté certains centres pour les spécialités mentionnées. Nous parvenons à attirer et former de jeunes professionnels, mais peinons à les retenir dans ces domaines spécifiques, ce qui compromet notre capacité future à assurer les activités évoquées.

Concernant les personnels paramédicaux, les mesures Ségur, Guérini et Braun n’ayant pas été intégralement appliquées, leurs rémunérations dans nos centres sont inférieures à celles du secteur public, comme le soulignent régulièrement les rapports sur les écarts de rémunération. Cette situation génère des tensions, particulièrement pour certaines professions comme les manipulateurs radio, où nous constatons des difficultés majeures de recrutement liées à ces différences salariales.

M. le président Jean-François Rousset. Que pouvez-vous nous dire concernant les oncologues médicaux ? Il est notoire qu’ils sont moins bien rémunérés et moins enclins à choisir ces carrières.

Mme Sophie Beaupère. Concernant les oncologues médicaux, nous constatons une meilleure attractivité comparée à d’autres spécialités. Les écarts de rémunération avec l’hôpital public sont moins importants, notamment pour ceux pratiquant une activité libérale. Cette situation diffère de celle des radiothérapeutes ou des médecins nucléaires, pour lesquels les écarts sont plus conséquents. Les centres de lutte contre le cancer attirent particulièrement les oncologues médicaux grâce à la flexibilité offerte entre les activités de soins et de recherche.

Néanmoins, nous faisons face à une tension générale sur les effectifs médicaux, touchant également des spécialités comme l’oncologie et la dermatologie. Cette situation renforce notre mission d’expertise et de maillage territorial. Nous développons davantage les consultations avancées, une pratique existante où nos professionnels assurent des consultations dans les territoires. Les innovations technologiques, telles que la télémédecine et la téléexpertise, nous permettent d’optimiser notre présence.

Ce rôle de coordination territoriale s’intensifie en raison de la pénurie de personnel médical. Bien que les centres ne soient pas les premiers touchés, les hôpitaux généraux de certains territoires sont particulièrement affectés. En conséquence, nous innovons dans nos organisations. Par exemple, nous mettons en place des projets de labellisation de services de chimiothérapie dans des hôpitaux généraux en difficulté. La primo-prescription de chimiothérapie est initiée dans nos centres ou par l’un de nos professionnels sur place, après quoi un suivi est assuré dans les hôpitaux généraux. Cette relation de soins est cruciale et se renforcera inévitablement dans les années à venir, compte tenu de l’augmentation de l’activité liée au vieillissement de la population et des tensions sur les ressources médicales spécialisées.

Concernant l’outre-mer, notre action va au-delà de la gestion directe de lits. Nous apportons un soutien significatif. En Polynésie française, par exemple, nous avons créé il y a trois ans un institut de cancérologie, intégré à notre groupe de coopération sanitaire. Cet institut assure à la fois la prise en charge des patients et la coordination de la stratégie de lutte contre le cancer sur le territoire.

Pour les autres territoires d’outre-mer, nous organisons des réunions de concertation pluridisciplinaire, menées par différents médecins de nos centres, souvent en horaires décalés. Par exemple, l’institut Gustave-Roussy couvre toute la région Pacifique pour fournir des avis d’experts, une activité non financée spécifiquement. Cette démarche permet de traiter les cas complexes, nos centres étant référents pour différents territoires : Rennes pour Saint-Pierre-et-Miquelon, le centre François Baclesse à Caen pour la Guyane.

Nous développons également des postes partagés d’assistants, formés dans nos centres et envoyés en outre-mer pour renforcer l’attractivité de ces postes. Nous avons présenté au ministère de la santé une stratégie globale visant à améliorer les délais de dépistage et de prévention, ainsi que la coordination des parcours de soins, particulièrement cruciale dans certains territoires d’outre-mer confrontés à des problématiques aiguës de délais de prise en charge.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Pouvez-vous nous éclairer sur la nature de la concurrence avec les acteurs privés, particulièrement dans le domaine de la radiothérapie ?

Mme Sophie Beaupère. L’offre de radiothérapie en France est équitablement répartie entre le secteur privé et le service public. Nos centres représentent plus de 50 % de l’offre publique, ce qui souligne notre rôle prépondérant dans ce domaine. Actuellement, l’enjeu majeur concerne l’évolution du financement de la radiothérapie. Le système actuel, basé sur un paiement à la séance, n’est plus en adéquation avec les avancées techniques de la discipline.

Les nouvelles technologies permettent de développer l’hypo-fractionnement, réduisant ainsi le nombre de séances nécessaires. Cependant, le financement actuel n’incite pas à l’adoption de ces pratiques plus efficientes. Nous collaborons donc avec l’ensemble des acteurs de la radiothérapie, sous l’égide du ministère de la santé, pour faire évoluer ce système de financement au bénéfice des patients.

Les études menées par Unicancer, reconnues au niveau européen et international, démontrent que l’hypo-fractionnement, utilisant moins de séances avec des techniques innovantes, permet d’obtenir des résultats équivalents, voire supérieurs. Notre objectif principal est de modifier les modalités de financement, en passant à un système de forfaits et de parcours. Cette évolution encouragerait tous les acteurs à s’engager dans une démarche vertueuse d’optimisation des soins.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Vos propos pourraient laisser entendre que le système actuel de rémunération à la séance inciterait certains praticiens à multiplier les séances au-delà du nécessaire dans le cadre d’un parcours de soins optimal. Est-ce bien le cas ?

Mme Sophie Beaupère. Ce n’est pas exactement ce que j’ai voulu dire. L’instauration d’un financement forfaitaire, basé sur un nombre de séances prédéfini, entraînerait une transformation du parc d’équipements de radiothérapie. Cette évolution inciterait l’ensemble des acteurs à investir davantage dans l’innovation, car ce sont les machines les plus avancées qui permettent de réduire le nombre de séances. Ainsi, cette modification du modèle de financement aurait pour conséquence directe une modernisation du parc et, par extension, une diminution du nombre total de séances.

M. Arnaud Joan Grange, directeur de l’offre de soin et de la coordination des parcours de santé. Cette discussion nous amène naturellement à aborder la question des services d’urgence et de leur financement, un sujet que nous avons quelque peu négligé jusqu’à présent. Si l’on considère les moyennes nationales, nos établissements représentent 30 services d’urgence sur les 600 existants en France, soit environ 5 %. Les chiffres plus précis fournis par le ministère de la santé indiquent une part comprise entre 5 et 8 % dans la prise en charge des soins urgents.

Cependant, au-delà de ces chiffres, il est crucial de souligner l’importance stratégique de nos services d’urgence, particulièrement dans les zones peu denses. Par exemple, le seul service d’urgence couvrant la pointe du Médoc en Gironde est un établissement à but non lucratif. Cela illustre parfaitement la mission de service public qui nous a été confiée avant la création des agences régionales de santé, une mission essentielle dans la réponse territoriale aux besoins de santé.

Néanmoins, les réformes récentes du financement des urgences par les ARS suscitent certaines inquiétudes quant à la couverture financière de ces missions. L’importance accrue accordée à la décision régionale dans l’allocation des ressources peut parfois conduire à des situations où les moyennes statistiques influencent excessivement les décisions, au détriment des réalités locales.

Cette problématique se retrouve également dans le financement de la permanence des soins. Le système de financement, bien que subtil et complexe, relève in fine d’une décision régionale, parfois soumise aux rapports de force locaux. Par exemple, en Île-de-France, nous avons constaté que certains financements provenant du fonds d’intervention régional (FIR) étaient alloués de manière inégale entre les établissements.

L’un des enjeux majeurs des mois à venir concerne la révision des schémas de permanence des soins et la formalisation de l’organisation des lignes de garde et d’astreinte. Notre principale préoccupation est que l’exercice effectif de la permanence des soins que nous assurons ne soit pas entièrement couvert par les lignes de financement régionales. Nous y contribuons activement, mais la question cruciale reste celle de la cohérence entre notre contribution réelle et sa reconnaissance, tant par les pouvoirs publics que sur le plan financier.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Concernant les ressources humaines, nous nous interrogeons sur l’accès aux internes dans vos établissements.

D’autre part, nous aimerions savoir si vous rencontrez des conflits sociaux similaires à ceux observés dans les hôpitaux privés, ou si votre mode de gestion et de management permet de les atténuer.

Enfin, pourriez-vous nous éclairer sur la fiscalité de vos établissements comparativement aux structures privées ?

M. Charles Guepratte. Concernant les internes, la situation n’est pas homogène. Les facultés de médecine et les ARS décident de l’affectation des internes. Nous insistons fortement pour maintenir et développer des stages dans nos Espic. Nous travaillons également à une forme d’universitarisation de nos structures.

Actuellement, des professeurs exercent dans nos établissements par voie de détachement, principalement dans nos plus grands centres comme à Lyon, dans le nord de la France et à Paris. Ces établissements, qui comptent plusieurs milliers de lits, se concentrent sur des activités de recours et de recherche. Nous promouvons activement cette approche pour garantir notre activité et fidéliser les professionnels.

L’accueil d’internes en stage augmente significativement nos chances de les retenir une fois leur formation achevée. Nous ne sommes pas systématiquement exclus de l’accès aux internes, puisque des milliers d’entre eux effectuent des stages dans nos établissements chaque année. Néanmoins, nous souhaiterions en accueillir davantage, notamment au regard de notre contribution dans certaines spécialités.

Quant aux conflits sociaux, il est difficile de répondre précisément sans indicateurs de conflictualité spécifiques. Empiriquement, nous constatons moins de conflits sociaux dans nos établissements. Lorsqu’ils surviennent, ils sont souvent liés à des mouvements nationaux concernant les rémunérations ou l’équité. Les revendications portent généralement sur l’alignement des salaires avec ceux du secteur public ou privé commercial, bien que la comparaison avec ce dernier soit moins pertinente du fait de nos modes de fonctionnement différents.

Les conflits sont principalement axés sur des politiques d’attractivité et de rémunération jugées insuffisantes, avec une dimension nationale prédominante. Bien entendu, des situations locales complexes peuvent survenir, comme dans toute organisation humaine : difficultés de management, de positionnement, crises financières ou de gouvernance. Cependant, notre taille et notre mode de gouvernance nous permettent généralement de désamorcer les tensions plus rapidement.

Notre structure nous offre une plus grande flexibilité pour répondre aux problématiques spécifiques. Par exemple, nous pouvons rapidement mettre en place des dispositifs pour accompagner la pénibilité ressentie par certains corps de métier ou décider d’une prime pour les secteurs en forte tension ou confrontés à des difficultés de recrutement.

M. Arnaud Joan Grange. La fiscalité est un sujet sur lequel nous nous interrogeons fréquemment. Nous faisons appel à des expertises externes pour nous accompagner sur ces questions complexes. Notre approche n’est pas orientée vers une logique d’optimisation fiscale. Nous opérons principalement sous un statut associatif, même si la forme juridique de l’Espic ne se limite pas aux associations. Notre priorité est d’obtenir un appui et un soutien pour nos établissements sur ces questions fiscales.

Mme Sophie Beaupère. Concernant l’accès aux internes, nous rencontrons parfois des difficultés sur certains territoires, malgré notre statut universitaire. Des conventions tripartites existent généralement entre universités, centres hospitaliers universitaires (CHU) et centres de lutte contre le cancer (CLCC). Cependant, certaines conventions ne sont pas à jour, ce qui peut compliquer l’obtention de validations pour des postes de PU-PH. Nous échangeons activement avec le ministère de la recherche sur ce sujet préoccupant.

La permanence des soins constitue un autre enjeu majeur. Les financements alloués aux centres ont considérablement diminué : ils ont été divisés par dix entre 2011 et aujourd’hui, et ce malgré la reconnaissance par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) de notre rôle dans l’accueil non programmé de patients déjà connus. Cette situation est d’autant plus critique que la prise en charge à domicile est appelée à se développer, nécessitant une réflexion approfondie sur l’organisation de la permanence des soins.

En matière de dialogue social, notre branche patronale, qui représente 25 000 salariés, a signé 30 accords en quatre ans, démontrant un dynamisme certain. Nous abordons des sujets variés, au-delà des seules questions de rémunération, comme la qualité des conditions de travail et l’égalité professionnelle. Cette approche nous permet de construire des parcours professionnels cohérents et de limiter les conflits sociaux, malgré les tensions persistantes sur les rémunérations.

Mme Annie Vidal (EPR). Monsieur Guepratte, j’ai eu l’occasion d’échanger avec votre fédération il y a quelques années, notamment lors de la revalorisation des praticiens hospitaliers. À l’époque, vous aviez exprimé des inquiétudes concernant l’impossibilité pour vos médecins salariés d’effectuer des consultations privées, contrairement à leurs homologues hospitaliers, craignant ainsi un exode vers les établissements publics. Pouvez-vous nous faire un état des lieux de la situation actuelle ?

Par ailleurs, vous aviez manifesté le besoin de valoriser les consultations infirmières dans vos établissements. Qu’en est-il aujourd’hui ? Avez-vous également développé l’intégration des infirmiers en pratique avancée (IPA) ?

M. Charles Guepratte. Concernant le secteur 2, nous sommes confrontés à une situation complexe. D’une part, nous devons prendre en compte l’attractivité et la fidélisation du personnel médical, et d’autre part, garantir l’accessibilité économique aux soins. Au-delà de la question des dépassements d’honoraires, nous nous préoccupons du reste à charge zéro et de l’impact réel des dépassements sur l’accès aux soins. Cette problématique est au cœur des réflexions stratégiques de notre conseil d’administration sur l’avenir du privé solidaire et non lucratif. Pour pallier l’impossibilité d’accéder au secteur 2, nous avons mis en place des accords locaux sur les modalités salariales. Cependant, cette question reste un sujet de débat au sein de notre fédération.

Nos centres de santé, notamment infirmiers, sont régulièrement cités comme exemples de démédicalisation de certaines pratiques. Tout en respectant les prérogatives de chaque profession, nous estimons que le temps médical est parfois mal utilisé. Nous préconisons donc une montée en puissance du rôle des infirmiers comme soutien essentiel, capables d’assurer un plus grand nombre d’actes. Nous nous réjouissons des avancées récentes concernant la revalorisation de la profession infirmière, tant sur le plan salarial que sur l’élargissement de leur périmètre d’exercice. Cette évolution est particulièrement cruciale dans le secteur médico-social, où la pénurie de médecins est encore plus marquée que dans le secteur sanitaire. Dans de nombreux cas, l’infirmière est souvent le seul professionnel de santé formé disponible.

Nous plaidons pour une coopération renforcée entre médecins et infirmières, avec un partage équilibré des responsabilités. Concernant les IPA, il est impératif de créer un modèle économique viable. Actuellement, le système n’incite pas suffisamment au déploiement des IPA, malgré leur formation poussée. Nous envisageons leur intégration dans nos centres de santé, notamment pour des consultations complémentaires à celles des médecins, ainsi que dans le secteur médico-social où ils pourraient exercer de manière plus autonome. Cependant, avec seulement 5 000 à 7 000 IPA actuellement, leur nombre reste très limité par rapport aux centaines de milliers d’infirmiers diplômés d’État. Nous cherchons à développer un modèle économique soutenable pour nos structures, particulièrement dans le secteur médico-social où le mode de financement actuel ne permet pas l’intégration optimale des IPA.

Mme Sophie Beaupère. Actuellement, nous comptons environ 50 IPA pour 1 802 centres de lutte contre le cancer. Leur rôle est fondamental, notamment dans des domaines complexes comme l’hématologie. Nous soutenons pleinement le développement des pratiques avancées. Des évolutions positives sont en cours, avec des formations approfondies qui permettront une meilleure allocation des compétences au sein des équipes.

Par ailleurs, les professionnels médicaux et les IPA des centres de lutte contre le cancer élaborent plusieurs projets visant à étendre les pratiques avancées à d’autres professionnels, tels que les manipulateurs en radiologie et les techniciens de laboratoire. Nous espérons obtenir le soutien nécessaire pour ces initiatives qui nous semblent essentielles pour l’amélioration continue de nos organisations.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Concernant la flexibilité du système, nous observons des collaborations entre certains Espic et des CHU, ainsi qu’entre des Espic et des cliniques privées. Quels enseignements tirez-vous de ces expériences ? Pensez-vous qu’il faille encourager cette flexibilité à l’échelle nationale ? Je m’interroge sur l’étendue de ces pratiques et sur votre position à ce sujet.

En ce qui concerne le sujet de l’attractivité, qu’en est-il de la mobilité de votre personnel, qu’il soit médical ou paramédical ? Dans le contexte actuel où nous réfléchissons aux modèles organisationnels des dix prochaines années, et sachant que les professionnels de santé tendent à être plus mobiles, comment votre modèle s’adapte-t-il ? Observez-vous des mobilités ou des mixités d’exercices ? Quelles sont vos contributions dans ce domaine ?

M. Charles Guepratte. Concernant les coopérations, en tant qu’acteurs du service public, nous avons naturellement vocation à collaborer prioritairement avec les établissements publics de santé, sans pour autant nous y limiter. Nous rencontrons certaines difficultés avec le modèle de coopération territoriale organisé autour des GHT. Ce modèle, centré sur l’hôpital public, peut parfois s’avérer exclusif pour des établissements comme les nôtres, qui ne sont associés que ponctuellement à certaines démarches ou à des aspects spécifiques du projet médical et soignant partagé.

Pour améliorer l’efficience et la performance de notre système de santé, il est essentiel d’adopter une approche territoriale plus inclusive, respectueuse de toutes les formes juridiques et organisationnelles des structures de santé, en commençant par le public, puis le privé non lucratif, et enfin le secteur commercial. Bien que des progrès restent à faire, nous constatons que sur le terrain, ces coopérations fonctionnent généralement bien, même si certains endroits rencontrent plus de difficultés que d’autres.

Il est important de souligner que notre ouverture ne se limite pas au secteur sanitaire. Nous entretenons également des liens étroits avec les secteurs médico-social et social. De nombreux opérateurs sanitaires sont fortement impliqués dans le médico-social, notamment dans la prise en charge des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Certaines structures couvrent même les trois domaines, y compris des aspects liés à l’inclusion sociale. Au sein de notre fédération, nous nous efforçons de décloisonner ces différents champs d’action, et nos adhérents s’efforcent d’adopter cette vision globale et intégrée.

Concernant la mobilité professionnelle, notre convention collective actuelle, la convention 51, présente des lacunes importantes. Elle ne valorise pas suffisamment la diversité des compétences requises selon les postes. Par exemple, une infirmière diplômée d’État (IDE) en Ehpad assume des responsabilités managériales et décisionnelles bien plus importantes que son homologue en service de réanimation. Notre système conventionnel, malheureusement, ne permet pas de reconnaître ces différences de manière adéquate.

Actuellement, notre grille de rémunération se base essentiellement sur le diplôme et l’ancienneté, à l’instar du système public. Il est impératif d’évoluer vers un modèle plus flexible, facilitant la mobilité intersectorielle et inter-établissements, tout en garantissant la sécurité de l’emploi et la reconnaissance des compétences acquises. Cette problématique concerne également d’autres professions, telles que les aides-soignants et les médecins ayant exercé des fonctions managériales.

C’est précisément l’objectif que nous poursuivons avec la fédération Nexem dans l’élaboration d’une convention collective unique. Nous visons à créer un outil au service de la mobilité et de la valorisation effective des parcours professionnels. Notre ambition est de concevoir un système de classification permettant une réelle reconnaissance des compétences et expériences diverses.

Quant à la fidélisation du personnel, bien que notre taux de rotation soit légèrement inférieur à la moyenne du secteur, nous constatons une dégradation de notre capacité d’attraction, principalement due aux écarts de rémunération. Les départs ne sont pas motivés par l’insatisfaction, mais par des offres salariales plus avantageuses ailleurs. Face à des différences de rémunération pouvant atteindre 350 euros par mois pour certains postes, comme celui d’agent d’entretien, il nous est difficile de rester compétitifs. Sur des salaires d’environ 2 000 euros bruts, un tel écart est considérable.

Ainsi, malgré une politique d’entreprise attractive et un environnement de travail satisfaisant, la question de la rémunération devient incontournable pour maintenir notre capacité à attirer et retenir les professionnels qualifiés.

Mme Sophie Beaupère. Dans le domaine de la lutte contre le cancer, les centres spécialisés développent naturellement des coopérations étendues avec l’ensemble des acteurs du secteur. Chaque centre de lutte contre le cancer est intégré dans un groupement de coopération sanitaire avec le CHU local. Ces groupements varient en ampleur, allant du simple partage d’équipements à des activités de recherche conjointes.

Nous collaborons également étroitement avec les hôpitaux généraux, notamment pour proposer des services de radiothérapie ou d’imagerie nucléaire communs. Certaines de ces coopérations sont particulièrement intensives.

Des tentatives d’intégration plus poussée entre CHU et CLCC ont été menées avec des résultats variables. L’expérience s’est avérée positive à Toulouse, mais moins concluante à Strasbourg. Dans ce dernier cas, l’Institut de cancérologie Strasbourg Europe (ICANS), qui regroupait CHU et centre de lutte contre le cancer, a été dissous après cinq ans d’existence à la demande du CHU en juin dernier. Cet exemple souligne l’importance cruciale d’un projet médical fédérateur comme fondement de toute collaboration réussie.

Dans le contexte actuel de tension sur les ressources humaines et de relèvement des seuils d’activité chirurgicale, il est essentiel de travailler sur la gradation des soins dans une logique de coopération, basée sur un projet médical fédérateur. Nous soutenons activement ces coopérations, qui peuvent prendre diverses formes, comme la labellisation de services de chimiothérapie dans les hôpitaux généraux. De nombreux autres projets de collaboration sont en cours, notamment avec les professionnels libéraux, dans le cadre de l’organisation des soins de proximité.

Mme Sandrine Boucher, directrice de la stratégie médicale et de la performance. L’organisation de la prise en charge des patients en cancérologie soulève effectivement des défis importants. Elle devrait impliquer divers acteurs selon une gradation des soins, permettant une prise en charge de proximité lorsque c’est possible. Cependant, cette approche nécessite de convaincre à la fois les patients et les professionnels de santé, tout en garantissant la qualité des soins.

Actuellement, nous observons une réticence des patients à s’éloigner de leur centre de référence, où ils ont été initialement pris en charge et suivis. De même, les professionnels de santé en structures de proximité ne se sentent pas toujours à l’aise pour prendre en charge des patients atteints de cancer. Cette situation se manifeste notamment dans les services de SMR et en hospitalisation à domicile (HAD).

Pour améliorer cette situation, il est nécessaire d’organiser efficacement la coordination et le transfert de compétences entre les établissements de référence et les établissements de proximité. Cela implique un investissement en temps et en ressources qui doit être financé pour fluidifier les parcours de soins.

Il faut également repenser le modèle économique. Si les établissements de référence ne conservent que les actes intellectuels, généralement sous-valorisés, leur rentabilité pourrait être compromise. Il est donc crucial d’accepter de financer la coordination pour améliorer la fluidité des parcours, tout en maintenant la responsabilité globale de la prise en charge au niveau de l’établissement de référence.

Cette approche permettrait d’assurer une prise en charge adaptée, au bon endroit et au bon moment, tout en garantissant une coordination efficace et un suivi continu par l’établissement de référence, notamment pour la gestion des effets indésirables.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Concernant l’organisation et la coordination, le numérique et les logiciels métiers jouent un rôle essentiel. Quelle est votre évaluation des progrès réalisés dans ce domaine pour faciliter la coordination entre les différentes structures ? Quelles améliorations pourraient être apportées pour optimiser l’utilisation du numérique dans la coordination des soins ?

Par ailleurs, au-delà du numérique, les aspects logistiques sont également importants. Pouvez-vous nous en dire plus sur des initiatives telles que le Médipôle Lyon-Villeurbanne, où un Espic et une clinique privée ont mis en place une organisation commune ? Ce modèle de collaboration pourrait-il être étendu à d’autres structures, et si oui, dans quelles conditions ?

Mme Sophie Beaupère. Certes, certains projets en cours favorisent une meilleure interopérabilité et un partage plus fluide entre les différents acteurs. Cependant, notre préoccupation principale concerne l’évaluation et la généralisation des outils numériques, composantes essentielles des parcours coordonnés, qui doivent prouver leur efficacité thérapeutique.

Nous sommes actuellement impliqués dans des projets ambitieux relevant de l’article 51, notamment un projet majeur sur les chimiothérapies orales à domicile. Ce dernier mobilise 6 000 pharmaciens d’officine, concerne 10 000 patients et implique des structures de santé de tous statuts. Bien que ce projet soit arrivé à son terme, nous n’avons pas encore reçu d’évaluations et nous nous interrogeons sur sa généralisation. L’article 51 nous semble approprié pour résoudre les différents problèmes évoqués, en particulier le développement d’outils numériques facilitant le partage d’informations. Il permet également d’évaluer la coordination et les économies générées, offrant ainsi une vision globale de la chaîne du parcours.

Il arrive que nous disposions de la technologie nécessaire, mais que le mode de financement en vigueur entrave le développement de certaines solutions. Prenons l’exemple de la télésurveillance, financée en cardiologie, en diabétologie et plus récemment en cancérologie. Contrairement aux domaines du diabète ou de la cardiologie, la cancérologie ne bénéficie que d’un forfait unique pour financer la coordination des établissements de santé, indépendamment de la complexité du cas du patient. Ce forfait s’avère peu incitatif et ne couvre pas réellement le temps de coordination, particulièrement pour les patients les plus complexes. Nous constatons donc parfois des effets dissuasifs.

Pour répondre à votre question, nous disposons des outils numériques et des dispositifs nécessaires. Cependant, le financement mis en place ne correspond pas à la réalité du temps de coordination requis dans les établissements. Par conséquent, le déploiement de la télésurveillance peine à atteindre son plein potentiel, alors que nous savons pertinemment que, par exemple en cardiologie, elle représente un gain de temps et d’efficacité considérable pour l’ensemble des professionnels. La difficulté majeure à laquelle nous sommes confrontés aujourd’hui réside dans l’avenir de l’article 51, tel que celui que j’ai mentionné, ou dans le financement de la télésurveillance qui doit s’aligner sur la réalité du temps effectivement consacré dans les établissements.

Mme Sandrine Boucher. Nous constatons une forte hétérogénéité entre les régions concernant le déploiement des outils numériques, notamment ceux permettant aux différents acteurs de soins de disposer d’une plateforme d’échange. Bien que ces outils soient généralement mis à disposition de manière satisfaisante, cette disparité régionale constitue un frein potentiel, en particulier dans le cadre de l’article 51, limitant ainsi les possibilités de coordination.

M. Arnaud Joan Grange. Concernant les questions de coopération, il y a de beaux exemples de réussite auxquels le secteur privé solidaire participe. Nous pourrions appeler de nos vœux des simplifications des réglementations qui entourent ces questions de coopération comme c’est le cas pour les GHT. Cependant, de manière générale, ces coopérations nécessitent un engagement fort et une capacité à transcender le contexte administratif pour mettre en place des outils adaptés à l’hétérogénéité des situations.

M. le président Jean-François Rousset. Je vous remercie vivement, mesdames et messieurs, pour vos réponses particulièrement riches, concises et précises.

8. Table ronde « Agences régionales de santé », ouverte à la presse, réunissant le Dr Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale de l’ARS Grand Est, le Dr Didier Jaffre, directeur général de l’ARS Occitanie, le Dr Sergio Albarello, directeur général de l’ARS Mayotte et M. Yann Bubien, directeur général de l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur

M. le président Jean-François Rousset. Dans le cadre des travaux de notre commission d’enquête sur l’organisation du système de santé, nous abordons aujourd’hui l’accès aux soins à travers une table ronde avec les directeurs généraux d’Agences régionales de santé (ARS).

Chacun d’entre vous disposera d’environ dix minutes pour une présentation liminaire, avant que nous n’entamions nos échanges sous forme de questions-réponses, en commençant par celles de notre rapporteur.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Didier Jaffre, Mme Christelle Ratignier-Carbonneil, M. Yann Bubien, M. Sergio Albarello prêtent successivement serment.)

M. Didier Jaffre, directeur général de l’ARS Occitanie. Docteur en économie de la santé, je cumule plus de 25 ans d’expérience dans les agences régionales, qu’elles soient de santé ou d’hospitalisation, au sein de quatre régions différentes : la Bourgogne, la Basse-Normandie, la Bourgogne-Franche-Comté, et, depuis trois ans, l’Occitanie. J’ai occupé divers postes tout au long de ma carrière et soutenu une thèse de doctorat en 2002 sur l’arbitrage entre qualité et efficacité dans la planification hospitalière, en prenant pour exemple le cas de la Bourgogne. Cette expérience m’a permis de connaître la situation avant et après la création des ARS en 2010.

Ma conviction, qui je pense est aussi la vôtre, reste inchangée : il est crucial de sortir d’une logique centrée sur l’offre de soins pour adopter une approche populationnelle, c’est-à-dire partant des besoins de santé des habitants. C’est la thèse que j’ai soutenue en 2002 et que je continue à mettre en œuvre dans mes fonctions actuelles.

Je vous remercie de me donner l’opportunité d’exprimer, au nom de l’ARS Occitanie, notre engagement quotidien et opérationnel face aux difficultés d’accès à la santé. Notre action s’articule autour de l’équilibre entre la maîtrise des enjeux systémiques de santé publique et les réponses de proximité. Notre ambition est de garantir un accès effectif et équitable à la santé pour chaque habitant de la région Occitanie, malgré les fortes disparités territoriales. Notre région, à 88 % rurale et avec plus de 50 % de territoire montagneux, présente des défis considérables en termes d’accès aux soins. De plus, elle compte le plus grand nombre de quartiers prioritaires de la politique de la ville, avec quatre départements figurant parmi les plus pauvres de France.

Les ARS, créées en 2010 par la loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), ont mis fin à une organisation fragmentée entre différents services de l’État. L’objectif était d’établir une instance unique au niveau régional, cohérente et transversale, pour décliner l’ensemble des politiques de santé publique, réguler l’offre de soins, coordonner l’accompagnement médico-social et prévenir les risques sanitaires et environnementaux.

En tant qu’établissements publics à caractère administratif, les ARS sont les bras armés des ministères de la santé et des affaires sociales en région, sous leur tutelle directe. Leur gouvernance illustre l’articulation entre le pilotage national et la responsabilité locale. Elles disposent d’un conseil d’administration présidé par le préfet de région, incluant des représentants de l’État, des élus des collectivités territoriales, de l’assurance maladie, des usagers et du Parlement. Le directeur général, nommé en Conseil des ministres, agit avec une grande responsabilité et une large autonomie, lié par un contrat d’objectifs pluriannuel.

En Occitanie, nos relations avec les préfets sont étroites et structurées, avec des échanges réguliers et une présence active dans les comités de direction préfectoraux via nos directeurs départementaux. Nous entretenons également des relations quasi quotidiennes avec les élus locaux et les parlementaires sur l’ensemble des sujets de santé.

L’accès aux soins est une réalité multiforme. Il dépend non seulement de la densité médicale, mais aussi de la capacité des patients à s’intégrer dans des parcours coordonnés, à bénéficier d’une prise en charge en temps utile et à accéder à des services de qualité, dans un environnement parfois démographiquement, économiquement et socialement dégradé. Notre mission consiste à trouver un équilibre entre sécurité, qualité et accès à la santé, dans une perspective plus large que le simple accès aux soins.

Nous nous appuyons sur des indicateurs nationaux tels que le nombre de patients sans médecin traitant, les taux de renoncement aux soins, ou les files d’attente en régulation médicale. Sur cette base, l’agence analyse et organise, en collaboration avec les élus, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les professionnels de santé. Par exemple, en Occitanie, nous menons une politique volontariste d’implantation de scanners et d’IRM au plus près de la population, considérant que cette proximité réduit le renoncement aux soins et favorise la prévention et le diagnostic précoce.

Pour mener à bien ces actions, les ARS disposent de nombreux leviers, à commencer par le projet régional de santé (PRS) qui décline la stratégie sur dix ans à travers des schémas régionaux et départementaux adaptés.

En Occitanie, nous avons fait le choix de décliner le PRS de manière départementale. Nous disposons ainsi de schémas départementaux permettant une meilleure adéquation aux réalités locales et une articulation plus efficace de notre action avec celle des conseils départementaux.

Le fonds d’intervention régional (FIR), d’un montant national d’environ 5,5 milliards d’euros, représente 445 millions d’euros pour notre région. Cet outil majeur d’accompagnement nous permet de soutenir diverses initiatives : aides à l’installation, soutien aux maisons de santé, financement des CPTS, déploiement de la télémédecine, projets d’activité sur le territoire. En 2024, nous avons ainsi pu appuyer plus de 1 000 projets dans nos collectivités.

Le FIR fonctionne souvent en cofinancement avec l’ensemble des collectivités territoriales, principalement la région, les départements, les communautés de communes et les communes. J’applique un principe simple : pour chaque euro engagé par l’État via l’ARS, je sollicite un euro équivalent des collectivités territoriales, garantissant ainsi une parfaite équité dans l’accompagnement des projets.

La régulation s’exerce également à travers les autorisations, les inspections, les appels à projets, et le rôle crucial de nos délégations départementales. Ces dernières, au cœur de la proximité, accompagnent les projets, résolvent les tensions, dialoguent avec les élus et les acteurs de terrain. Elles incarnent l’interface de l’État en matière de santé au niveau infrarégional.

En termes de gouvernance, les ARS s’inscrivent pleinement dans une démarche décentralisée, mais à responsabilité partagée. La conférence régionale de santé et d’autonomie (CRSA) et le conseil territorial de santé (CTS) jouent véritablement le rôle de « parlement de la santé ». Leur légitimité a été renforcée par la loi du 27 décembre 2023. Ils participent à l’ensemble de nos décisions en matière de santé. J’ai même sollicité le CTS pour qu’il émette des avis, bien que non officiels car non prévus par la réglementation, sur les autorisations sanitaires par exemple. Cette démarche vise à impliquer l’ensemble des acteurs dans ces débats, au-delà du seul niveau régional.

Notre coopération avec les préfets s’inscrit dans une dynamique de transparence, de codécision et de représentation unifiée de l’État, un aspect auquel je suis particulièrement attaché. Le préfet de région préside notre conseil d’administration qui se prononce sur le projet régional de santé. Je co-préside avec lui un comité d’investissement hospitalier. Nous participons au comité d’administration régional, et les directeurs départementaux au comité d’administration départemental des préfets. Cette coordination nous permet de mener une action publique visible, coordonnée et cohérente.

Le budget de l’ARS Occitanie s’élève à environ 75 millions d’euros pour le fonctionnement et à 460 millions d’euros au titre du FIR. Ces ressources nous permettent de conduire des politiques ambitieuses, tout en respectant scrupuleusement le cadre réglementaire et législatif que vous élaborez.

L’ARS Occitanie compte un peu moins de 770 équivalents temps plein (ETP), avec une diversité de statuts reflétant son histoire et sa construction depuis 2010 : fonctionnaires, agents de l’assurance maladie, contractuels, etc.

Les critiques adressées aux agences régionales de santé doivent certes nous inciter à progresser, mais il convient de ne pas occulter la réalité : sans les ARS, il faudrait mettre en place une administration dédiée à la santé, engendrant des coûts similaires sans bénéficier de la même expertise ni de la mémoire acquise par nos collaborateurs. L’expérience de la crise du Covid a démontré la réactivité, l’adaptabilité et le caractère essentiel des ARS.

Nous sommes conscients de nos marges d’amélioration, notamment en termes de simplicité, de visibilité et de renforcement des contacts avec les élus et les professionnels. Nous considérons la santé comme un bien public constitutionnel, au même titre que l’éducation, nécessitant une régulation forte au plus près des territoires et une administration spécialisée.

L’ARS Occitanie œuvre quotidiennement pour rapprocher les soins des habitants, réduire les inégalités territoriales et sociales dans nos treize départements, garantir un pilotage stratégique régional adapté aux spécificités locales, tout en assurant l’égalité de traitement pour l’ensemble de nos citoyens.

Lors de ma nomination au poste de directeur général de l’ARS Occitanie, le premier ministre Jean Castex m’avait assigné deux objectifs : travailler en étroite collaboration avec les préfets et coconstruire avec les élus. C’est à cette mission que je m’attelle chaque jour avec l’ensemble des équipes de l’agence, tant au niveau régional que départemental. Je suis convaincu de la nécessité de consolider l’unicité de l’action publique en santé en s’appuyant sur trois acteurs essentiels : les élus, les professionnels de santé et les usagers. C’est ensemble que nous serons plus efficaces.

Mme Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale de l’ARS Grand Est. J’ai pris mes fonctions de directrice générale de l’ARS Grand Est le 4 juin 2024. Depuis lors, je parcours quotidiennement les territoires très contrastés de cette vaste région, mesurant les différentes facettes de l’accessibilité à l’offre de santé et constatant la richesse des initiatives de nos professionnels de santé, des élus et de l’ensemble de nos partenaires pour répondre, avec l’ARS, aux enjeux de santé.

Mon parcours est quelque peu atypique. Je suis docteur en immunohématologie et chercheuse de formation. Ma thèse, soutenue il y a plusieurs années, portait sur la xénotransplantation, un domaine particulièrement pointu. Je cumule plus de vingt ans, bientôt vingt-cinq ans, d’expérience en sécurité sanitaire au niveau national. J’ai notamment exercé des fonctions au sein de cabinets ministériels, notamment lors de l’élaboration de la loi Mediator, ce qui m’a amenée à participer à de nombreuses séances, y compris des commissions d’enquête. J’ai également travaillé à l’assurance maladie et j’ai eu l’honneur de diriger l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) pendant plusieurs années, ainsi que d’occuper le poste de vice-présidente de l’agence européenne des médicaments (EMA).

Il y a un peu moins d’un an, j’ai choisi de rejoindre les territoires pour être au plus près des acteurs de terrain, des préfets, des élus et des patients, afin de contribuer à l’amélioration de notre système de santé. Mon parcours m’a inculqué l’importance de la rigueur méthodologique, de l’implication des parties prenantes (usagers, élus et préfets), de la transparence des informations et des décisions, ainsi que de l’analyse et de la maîtrise des risques. Ces éléments constituent pour moi les trois piliers indispensables à la conduite d’une politique publique efficace, notamment en matière d’accessibilité à l’offre de santé dans toutes ses dimensions, qui est le fil conducteur de notre action à l’ARS Grand Est.

La région Grand Est, caractérisée par son étendue et la diversité de ses territoires, illustre parfaitement la multiplicité et le caractère protéiforme des enjeux de santé auxquels nous sommes confrontés. Dans cette région, l’accessibilité à l’offre de santé varie considérablement selon la localisation géographique, qu’il s’agisse de la pointe de Givet, de la frontière luxembourgeoise, de Remiremont dans les Vosges, de l’Eurométropole de Strasbourg, ou encore de Saint-Louis, zone frontalière avec la Suisse.

La région Grand Est présente des caractéristiques uniques. Elle compte environ 5,5 millions d’habitants, dont 9,5 % ont plus de 75 ans. C’est la seule région française limitrophe de quatre pays, avec plus de 600 kilomètres de frontières partagées avec l’Allemagne, la Belgique, le Luxembourg et la Suisse. Ces deux derniers pays exercent une forte attraction sur nos professionnels de santé. De plus, la région se distingue par son nombre record de communes en France, soit 5 118, dont 91 % comptent moins de 2 000 habitants. Cette configuration territoriale souligne l’importance cruciale des enjeux de proximité et de territorialité.

Face à cette diversité démographique et géographique, l’ARS, en collaboration avec ses partenaires, doit élaborer des solutions sur mesure, adaptées à chaque bassin de vie, pour garantir une accessibilité optimale à l’offre de santé.

L’ARS s’est imposée comme un acteur incontournable du système de santé, particulièrement depuis la crise sanitaire du Covid-19. L’ARS Grand Est emploie plus de 700 personnes réparties sur dix sites physiques, avec des expertises variées. Environ 20 % du personnel se consacre à des missions d’expertise ou de conseil dans les domaines médical, juridique, d’inspection et transfrontalier. 18 % s’occupent du pilotage et de l’animation territoriale au plus près des acteurs locaux. 13 % travaillent sur l’organisation de l’offre de santé, 12 % sur la santé environnementale, 10 % sur le secteur médico-social, et 4 % gèrent les crises et les alertes sanitaires.

L’ARS dispose d’un levier financier important : le FIR, qui représente près de 200 millions d’euros dédiés au financement d’actions essentielles pour les territoires. En 2024, environ 30 % de ce fonds sont consacrés à la coordination des parcours de santé, 25 % à la permanence des soins, et près de 20 % à la prévention et à la promotion de la santé. La répartition de ces fonds s’adapte aux spécificités de chaque territoire, en tenant compte des besoins des usagers, de l’offre de soins existante et de la densité médicale.

Cette approche territoriale se concrétise notamment à travers les contrats territoriaux de santé (CTS) et les contrats locaux de santé (CLS), en collaboration étroite avec les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI). Les délégations territoriales de l’ARS jouent un rôle crucial dans ce dispositif, disposant d’une certaine autonomie financière pour proposer et mettre en place des projets avec les collectivités territoriales.

Les récentes crises sanitaires ont mis en évidence l’importance d’une connaissance approfondie de l’écosystème tant au niveau territorial que régional et transfrontalier. C’est grâce à la collaboration de l’ensemble des acteurs du système de santé et des partenaires institutionnels (préfectures, services de l’État, collectivités territoriales, fédérations d’établissements et de professionnels de santé, usagers) que nous pouvons relever les défis qui se présentent à nous.

L’accès aux soins et à la santé étant multifactoriel, les réponses doivent être plurielles et multipartenariales. À titre d’exemple, l’ARS Grand Est a développé un outil de cartographie dynamique permettant de visualiser l’ensemble des maisons de santé pluriprofessionnelles et les données démographiques des médecins. Cet outil facilite l’identification des zones nécessitant l’implantation de nouvelles structures de santé.

Dans un souci de visibilité, de transparence et d’efficacité, nous avons également mis en place un comité des financeurs sur les soins de proximité. Ce comité réunit l’ARS, l’assurance maladie, la région et la préfecture pour coordonner les aides aux porteurs de projets, optimiser l’utilisation des fonds publics et offrir une meilleure visibilité aux initiatives locales.

L’accessibilité à l’offre de santé est un enjeu protéiforme qui participe à l’aménagement du territoire. Pour attirer des professionnels de santé, il est essentiel de proposer une offre de service public attractive. Cette accessibilité dépend également des attentes des citoyens et de leur acceptation des conditions de sécurité et de qualité des soins. Une approche graduée et partagée du diagnostic et des propositions de mesures est donc indispensable.

En conclusion, les ARS doivent continuer à progresser dans la territorialisation de leurs actions et dans le dialogue permanent avec les élus, les préfets, les représentants des usagers et les citoyens. Depuis leur création il y a 15 ans, les ARS n’ont cessé de se transformer et de s’adapter pour répondre au mieux aux enjeux et aux demandes sociétales. Dans le contexte actuel, où les enjeux de santé sont cruciaux, les moyens contraints et les demandes sociétales en expansion, il est impératif de simplifier nos processus et de démultiplier nos capacités d’action. Cela passe par une complémentarité renforcée entre l’État au sens large (ARS et préfectures), les collectivités territoriales et l’assurance maladie. Notre objectif commun est d’agir ensemble pour garantir à nos concitoyens un accès optimal à l’offre de santé, dans des conditions de qualité, de sécurité et de soutenabilité pour notre système de santé.

M. Yann Bubien, directeur général de l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur. Je suis directeur général de l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur depuis quelques mois. Mon expérience dans le secteur de la santé s’étend sur vingt-cinq ans, incluant des postes de direction à la fédération hospitalière de France (FHF), à la tête de deux CHU (Angers et Bordeaux), ainsi que quatre passages en cabinet ministériel auprès de différents ministres de la santé. J’ai notamment contribué à l’élaboration de la loi HPST de 2009 sous le mandat de Roselyne Bachelot.

La création des ARS a été envisagée dès le début des années 2000, soutenue par l’ensemble du spectre politique. Cette initiative visait à résoudre le problème du cloisonnement entre les différents secteurs de la santé : médico-social, sanitaire, public, privé et libéral. À l’époque, huit structures distinctes géraient le système de santé, créant une complexité organisationnelle importante. L’objectif était de passer d’une approche verticale à une approche horizontale plus intégrée.

La campagne présidentielle de 2006-2007 a vu l’émergence de cette idée dans les programmes de tous les candidats. En 2007, la commission Larcher, composée de manière transpartisane et incluant de nombreux professionnels de santé et responsables politiques, a travaillé sur l’élaboration du concept des ARS. Ces agences ont été officiellement créées par la loi HPST en 2009 et mises en place en 2010.

Aujourd’hui, à la tête de l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur, je découvre le fonctionnement interne de cette structure dans une région majeure en termes de santé, caractérisée par une forte densité de professionnels et d’établissements de santé, tant publics que privés. Notre objectif est de favoriser une collaboration étroite entre l’ARS et l’ensemble des acteurs du secteur.

M. Sergio Albarello, directeur général de l’ARS de Mayotte. En tant que directeur général de l’ARS de Mayotte, je vous présente aujourd’hui un état des lieux actualisé de la situation sanitaire et démographique de l’île. Mon parcours atypique, issu du service de santé des armées et ayant occupé diverses fonctions au sein des plus hautes instances de l’État, m’apporte une perspective unique sur les défis auxquels Mayotte est confrontée.

Mayotte connaît une croissance démographique exceptionnelle, la plus rapide de France. En 2025, la population s’élève à environ 330 000 habitants, soit un doublement en dix ans. Le taux d’accroissement annuel moyen atteint 3,8 % depuis 2017, ce qui représente environ 7 700 nouveaux habitants chaque année. Cette progression est principalement due à une natalité très élevée, avec un indice de fécondité de 4,5 enfants par femme, le plus élevé de France. Les projections indiquent que la population pourrait atteindre entre 440 000 et 750 000 habitants d’ici 2050, soit un doublement, voire un triplement en une génération.

La structure démographique de Mayotte est fortement déséquilibrée : la moitié de la population a moins de 18 ans, tandis que seulement 5 % a plus de 60 ans, contre 25 % en métropole. Cette jeunesse représente à la fois un défi majeur et une opportunité, à condition que les politiques publiques anticipent les besoins futurs.

Cependant, cette population jeune évolue dans un contexte de grande précarité. Trois habitants sur quatre vivent sous le seuil de pauvreté national. Le taux de chômage est particulièrement élevé, touchant un tiers des adultes. Environ 25 % de la population, soit 82 000 personnes, est en situation irrégulière, ce qui complique l’accès aux soins. Le niveau d’éducation est également préoccupant : seul un adulte sur quatre de plus de 15 ans possède un diplôme qualifiant, contre sept sur dix en métropole.

Les conditions de logement reflètent cette précarité : deux habitations sur cinq sont construites en tôle, souvent sans accès direct à l’eau ni aux équipements sanitaires de base. Le coût de la vie, en moyenne 10 % plus élevé qu’en métropole, avec une « sur-inflation » atteignant 54 % sur les produits alimentaires, aggrave la situation.

Ces facteurs combinés engendrent une triple précarité : économique, résidentielle et sanitaire. Bien que Mayotte enregistre plus de 10 000 naissances par an, l’espérance de vie y est significativement inférieure à celle de la métropole : six ans de moins pour les hommes et jusqu’à douze ans pour les femmes. La mortalité infantile est trois fois plus élevée qu’en métropole.

L’accès à l’eau potable reste problématique dans certaines zones, et de nombreuses plages sont interdites à la baignade pour des raisons sanitaires. Les logements insalubres exposent leurs occupants à divers risques sanitaires, notamment liés à la chaleur pour 60 % d’entre eux. La pratique fréquente des brûlages sauvages contribue à la pollution de l’air.