rapport sur la proposition de loi, après engagement de la procédure accélérée, de M. Frédéric Valletoux et plusieurs de ses collègues visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels (1175).

Je ne vois pas l’intérêt de produire de la littérature administrative supplémentaire : le sujet est connu et la proposition de loi vise à donner des outils qui apporteront des réponses concrètes, à effet immédiat, pour faire bouger les lignes dans les territoires. Je suis donc défavorable à ces deux demandes de rapport qui n’apporteront rien à la connaissance que nous avons du sujet et aux réponses que nous sommes en train de bâtir.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS149 de M. Philippe Juvin.

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS656 de Mme Mathilde Hignet.

Mme Mathilde Hignet (LFI - NUPES). L’amendement vise à obtenir un rapport relatif aux effets de la fermeture, provisoire ou pérenne, des services et des lits hospitaliers sur la dégradation de l’accès aux soins dans les territoires en 2022 et 2023. Les rallonges budgétaires que l’exécutif a accordées en cours d’année n’ont pas permis aux établissements de faire face à la hausse de leurs charges. Dès l’été 2022, la Fédération hospitalière de France réclamait 2 milliards d’euros supplémentaires pour couvrir la revalorisation du point d’indice de la fonction publique ; le comité d’alerte sur les dépenses d’assurance maladie estime par ailleurs que 1,1 milliard supplémentaire serait nécessaire pour compenser l’effet de l’inflation sur les dépenses de fonctionnement. Plus de 131 établissements hospitaliers ont été touchés par la fermeture, provisoire ou pérenne, de lits en 2022, sans compter la fermeture nocturne d’environ quatre-vingts services d’urgence, par exemple à Redon dans ma circonscription ou à Ancenis. Plus d’une quarantaine de ces services sont touchés par les fermetures de jour. Bref c’est une année noire, parsemée de plans blancs. Il est donc grand temps de réagir, à la mesure des besoins.

M. le rapporteur. Je suis défavorable à cette demande de rapport. Mon avis aurait pu être différent si vous étiez remontée à dix ou quinze ans plus tôt mais, dans la période récente, la fermeture de lits voire de services est due non à des ajustements comptables mais à la pénurie de personnel et à la difficulté à recruter. Pour répondre aux exigences de sécurité et au cadre normatif de l’exercice hospitalier, il faut respecter des ratios de personnel : lorsque les seuils ne sont pas atteints, il faut fermer les structures. Ces ajustements sont connus.

Plutôt que de toujours stigmatiser l’hôpital public, vous auriez pu avoir une vision plus positive et demander un rapport pour estimer comment, face à une crise qui affecte notre système de santé depuis des années, l’hôpital a pu tenir le service des soins dans les territoires. La forme de votre demande semble peu opportune compte tenu du rôle qu’ont joué les hospitaliers depuis trois ans dans le maintien d’une offre de soins dans notre pays.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Les personnels hospitaliers que je rencontre sont les premiers à critiquer les conditions dans lesquelles ils sont tenus d’exercer et à exprimer leur colère. C’est une réalité que l’on ne peut pas mettre sous le tapis et notre devoir, en tant que représentation nationale, est de dire les choses comme elles sont : il y a une crise profonde de l’hôpital. Ce n’est pas lui faire injure que de le dire mais, au contraire, cela montre que l’on veut relever le défi et faire face. Votre argument n’est donc pas recevable.

J’étais devant l’hôpital de ma circonscription il y a deux jours, avec des agents, des usagers, des patients. Les gens sont en colère : d’une part, ils sont inquiets ; d’autre part, les conditions de travail sont insupportables. Il n’est pas inutile de documenter une partie des raisons qui ont conduit à cette situation et des choix faits dans les hôpitaux. Je soutiens donc cette demande de rapport car on nous interpelle régulièrement sur les fermetures : elles méritent discussion, d’autant qu’elles ne s’arrangeront pas avec la répartition des moyens et les mesures de compression que nous prenons dans chaque LFSS. Les gens ont raison de s’inquiéter.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Je défends aussi l’amendement. Vous avez dit que, pendant la crise du covid, les personnels de l’hôpital avaient su s’organiser. Effectivement, on était dans une situation de crise très particulière. En dehors de tout protocole, de toute lourdeur excessive, les agents se sont très bien organisés pour y répondre.

Aujourd’hui, la situation est différente. Les agents sont fatigués. Ils disent combien il leur est difficile de travailler, y compris à la place de leurs collègues qui ont démissionné ou sont en arrêt maladie. La situation est à prendre très au sérieux.

Enfin, le management devient très difficile dans l’hôpital.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je m’étonne des propos du rapporteur. Il y a peut-être une incompréhension, car dire que cette demande de rapport stigmatise ou met en cause la déontologie, le professionnalisme et la capacité des hospitaliers à agir est en net décalage avec ce qui est souhaité.

C’est pour les hospitaliers que nous demandons les raisons du ralentissement de la dotation ou pourquoi elle n’a pas excédé la revalorisation du point d’indice, donc a conduit à des coupes dans les dépenses de matériel. C’est pour eux que nous demandons pourquoi l’établissement ferme, ce qui oblige les personnels à travailler sur plusieurs sites et à allonger leur temps de trajet. C’est pour eux que nous demandons pourquoi les urgences ferment, ce qui les conduit à devoir soigner des cas plus graves. Le but du rapport est de prendre le point de vue des personnels hospitaliers pour essayer de comprendre les causes de cette situation, non d’incriminer qui que ce soit.

Il y a une nécessité. Plusieurs points font une ligne : en l’occurrence, plusieurs plans au ministère de la santé se sont succédé, qui ont conduit à la situation actuelle. Le but de ce rapport est de se demander qui a fait quoi pour aboutir à cette situation de mal-être, de malaise et de maltraitance des personnels hospitaliers et de leurs patients.

M. Nicolas Turquois (Dem). Pour ce qui me concerne, j’appuie le rapporteur. Il y a déjà eu de nombreuses analyses sur le sujet. Si un rapport devait étudier le fonctionnement des hôpitaux, il devrait aussi analyser les différences de performances et de productivité – le mot est difficile, mais il faut quand même l’utiliser – qui existent entre les hôpitaux, ou les blocages qui se manifestent dans l’organisation des urgences et du reste de l’hôpital. Ce n’est pas l’objet de cette proposition de loi. Ne faisons pas un objet politique de l’hôpital. On sait qu’il est en souffrance. Le rapport demandé semble à côté du sujet que le texte entend traiter.

M. Paul Christophe (HOR). Le sujet est intéressant, mais pourquoi le limiter à 2022 et 2023 ? Il faut revenir au moins dix ans en arrière pour mesurer les lésions. En tant que président du conseil de surveillance de l’hôpital de ma commune, je me souviens de la souffrance qu’avait provoquée la décision, sous Marisol Touraine, de demander aux hôpitaux de trouver 1,5 milliard d’euros d’économies supplémentaires – dans l’absolu, pas par rapport à l’inflation !

J’admire souvent votre capacité à faire de la prospective, mais là vous me semblez un peu timorés. Il faut remonter plus en arrière dans le temps.

M. le rapporteur. J’entends les arguments et partage ce qui a été dit sur la crise que vivent les hospitaliers. Cependant, avec cette demande de rapport, vous prenez le sujet par le petit bout de la lorgnette, en ne vous préoccupant que de ce qui se passe entre les quatre murs de l’hôpital. Faire le lien entre la situation de l’hôpital et la dégradation générale de l’accès aux soins dans les territoires, c’est lui en imputer l’entière responsabilité.

Depuis cet après-midi, nous parlons de la complémentarité entre le public et le privé, entre le libéral et le public, entre la crise du système de santé et celle des différents acteurs. Cet amendement méconnaît ce qui se passe autour de l’hôpital et voudrait, par un effet de loupe, dire que la dégradation de l’accès aux soins serait uniquement liée à l’hôpital.

C’est faux : c’est oublier que l’hôpital joue le rôle d’amortisseur d’une crise bien plus profonde. On a parlé de la crise des vocations de la médecine libérale, de la participation des établissements privés à la permanence des soins. Nous évoquerons des pistes pour que les cliniques y participent davantage, alors qu’elle n’est justement assurée que par l’hôpital.

L’amendement fait donc porter beaucoup à l’hôpital, et pardon si ma première réponse n’a pas été assez précise, quand je disais que vous pointez du doigt le rôle des hospitaliers. Effectivement, vous ne stigmatisez pas les personnels eux-mêmes, qui sont dans la souffrance. Mais examiner la crise de la prise en charge des soins par le seul biais de l’hôpital, c’est faire un raccourci impossible, qui ne prend pas en compte le sujet dans sa globalité. C’est pourquoi je suis contre cette demande de rapport.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS638 de Mme Mathilde Hignet.

Mme Élise Leboucher (LFI - NUPES). Par cet amendement, nous demandons qu’un rapport étudie les possibilités d’une nécessaire revalorisation des carrières et des métiers du social, médico-social et de la santé. Les personnels de santé ont cruellement souffert des mesures d’austérité prises en matière de santé ces dernières décennies, notamment du gel du point d’indice depuis 2010. Avec sa récente augmentation, de 3,5 %, on est toujours loin du compte : pour une inflation à 6 %, la perte de pouvoir d’achat est de 2,5 %.

Le Ségur de la santé n’aura pas suffi et la France accuse un retard certain. La rémunération des infirmiers français continue de dégringoler dans le classement de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Les jeunes quittent toujours l’hôpital, les services et les établissements médico-sociaux pour travailler à l’étranger ou se reconvertir. Et la situation va empirer : le Gouvernement table sur une hausse des salaires des fonctionnaires de 0,1 % par an, soit une perte de revenus réelle de 11 % entre 2023 et 2027. Nous demandons donc qu’il envisage une revalorisation des traitements et pensions des soignants et des personnels des services et des établissements publics de santé et médico-sociaux.

M. le rapporteur. Là encore, avis défavorable.

Quelle est l’utilité de ce rapport ? Oui, les salaires des infirmiers français sont parmi les plus bas de l’OCDE. Pour la première fois depuis que la crise s’est installée dans le système de santé, un gouvernement a lancé un effort de rattrapage – je ne parle pas d’une remise à niveau, l’écart est trop grand. Vous voulez un rapport pour dire qu’il y a toujours un décalage et qu’il faut augmenter les salaires ? On le sait déjà ! Calmons donc notre ardeur pour la littérature administrative.

C’est une des constantes de notre incapacité à réformer la santé : c’est elle qui a fait l’objet du plus grand nombre de rapports depuis dix ou quinze ans – de quoi caler des armoires à tous les étages de l’administration française. Il y a eu le grand rapport de M. Ayrault, la stratégie nationale de santé ; il y a eu des rapports à toutes les époques, dans tous les gouvernements. Cela n’a servi à rien et notre système s’est enfoncé dans la crise.

À l’arrivée, essayons plutôt d’agir, de prendre des mesures et d’avancer. Si vous voulez la conclusion que donnera ce rapport, la voici : nous avons toujours des décalages par rapport aux rémunérations de l’OCDE. Dont acte. Nous essayons de les rattraper, donnez-en acte aussi au Gouvernement. Peut-être que l’on y arrivera, au fil du temps.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Si l’information existe, pouvez-vous nous éclairer sur les effets d’une revalorisation des salaires et des pensions dans l’ensemble du système médico-social ? Apparemment, personne ici ne les connaît.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). J’entends que les rapports ne suffisent pas mais ils permettent parfois de taper juste et de prendre les bonnes décisions.

J’admets que, sur ce sujet, la réalité est hélas bien connue. Ce n’est pas un décalage qui existe sur les salaires des personnels hospitaliers, c’est un retard assumé, qui a été un des facteurs des difficultés que nous connaissons. Je rappelle que les augmentations obtenues lors du Ségur n’étaient pas au programme : elles ont été arrachées non par le covid – la crise sanitaire n’a fait que les rendre inéluctables – mais par la mobilisation de ceux qui étaient en grève depuis un certain temps dans les hôpitaux et auxquels on disait qu’il fallait continuer sans rien changer.

Je ne remercie donc pas pour cette mesure ; ce n’est pas mon registre. Je constate simplement qu’on n’y est pas, car il y avait trop de retard accumulé. On voit d’ailleurs que les effets des mesures prises ne sont pas au rendez-vous.

Quant aux demandes de rapports, bientôt, il ne nous restera que cela ! Avec l’article 40, les choses deviennent compliquées...

M. le rapporteur. Ne dites pas cela. Sur ce texte, nous avons montré depuis le début qu’il y avait, sinon de la coconstruction, du moins beaucoup d’écoute de part et d’autre. Différents amendements ont été soutenus. Nous avons bien avancé, collectivement. Ayons donc ce débat lors de l’examen du PLFSS. La question sera certainement reposée en séance.

La commission rejette l’amendement.

Article 3 : Renforcer les communautés professionnelles territoriales de santé

Amendements de suppression AS52 de M. Yannick Neuder, AS107 de M. Thierry Frappé, AS348 de M. Paul-André Colombani et AS459 de M. Pierre Dharréville.

M. Yannick Neuder (LR). Mon amendement a pour objet de laisser de la liberté aux professionnels de santé libéraux. Je ne conteste pas l’intérêt des CPTS : certaines fonctionnent, d’autres, non, d’autres ne sont pas encore créées. Dans ma circonscription, j’œuvre aux côtés de la Cpam pour aider certains territoires qui n’en ont pas. L’outil doit être proposé, et favoriser la coordination et le dialogue entre les professionnels.

Rendre automatique l’appartenance à une CPTS, le professionnel devant faire une démarche s’il veut en sortir, ne semble pas aller dans ce sens. Des négociations tarifaires ont été menées ou sont en cours ; la bienveillance des collègues médicaux et paramédicaux n’a pas été toujours au rendez-vous. L’obligation d’adhérer à une CPTS n’est pas aussi bien vécue que l’on pourrait le penser. D’ailleurs, l’efficacité du dispositif n’est pas prouvée – nous examinerons des amendements qui demandent des rapports sur l’efficience des CPTS par rapport aux moyens de coordination dévolus.

Faisons confiance aux professionnels de santé, laissons-les s’organiser, autour de maisons médicales, de délégations de tâches, de coordination, mais ne rendons pas le dispositif obligatoire, car cela pourrait provoquer l’aversion des professionnels vis-à-vis des CPTS. Vous aviez tenté un parallèle avec les intercommunalités mais on ne peut pas comparer un professionnel de santé à un village, aussi beau soit-il !

M. Thierry Frappé (RN). Nous avons sensiblement les mêmes raisons pour vouloir supprimer l’article 3 de la présente proposition de loi. Après l’échec de la convention médicale, notamment sur la médecine libérale, on ne peut que critiquer ce souhait de régulation plutôt que de coercition. L’adhésion automatique aux CPTS de tous les professionnels de santé entre dans cette régulation et permettrait un encadrement des professionnels en activité libérale.

Cette adhésion vient à l’encontre du libre choix d’adhérer et porte une atteinte directe à l’exercice libéral. Elle risque d’avoir un effet contraire à celui désiré, à savoir créer une réticence de nombreux professionnels à l’adhésion. De plus, le présent article ne définit pas les éventuels arguments recevables en cas de refus des professionnels de santé.

Une telle adhésion peut entraîner une forfaitisation des soins, et, à terme, la fin du paiement à l’acte, donc de la partie de la médecine libérale y adhérant. Elle engagera une cotisation obligatoire, laquelle créera une charge fixe, même minime, dans l’exercice professionnel, ce qui conduira à une charge de travail accrue sans augmentation de la rémunération initiale. Je ne suis pas contre la CPTS mais contre l’automaticité de l’adhésion.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Nous souhaitons supprimer l’article 3 en raison de la nature coercitive de l’adhésion des professionnels de santé aux CPTS. Ce n’est pas simple de bâtir une CPTS, c’est très chronophage pour les professionnels de santé. Il n’est pas opportun d’obliger tout le monde à y adhérer au moment où des ébauches de CPTS apparaissent dans le territoire et où la mayonnaise commence à prendre. De plus, cette obligation pose un problème juridique puisque les CPTS sont des associations « loi 1901 ».

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Cette volonté de rendre l’adhésion automatique nous amène à nous interroger à plusieurs titres. D’abord, une adhésion est par principe volontaire. Ce que vous proposez n’est donc pas une adhésion et mérite d’être redéfini.

Ensuite, il faudrait expliciter ce qu’entraîne l’adhésion et l’objectif que vous entendez poursuivre. S’il ne s’agit que d’ajouter un nom à une liste, cela ne changera pas beaucoup les choses. Or l’organisation des professionnels de santé entre eux à l’échelle des territoires a évidemment des vertus.

Enfin, la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé a débuté un tour de France des CPTS en mars afin d’en réaliser un état des lieux. Une mission, confiée à un médecin généraliste, un directeur général de Cpam et un directeur d’ARS, doit formuler des propositions d’ici au 1er juin, pour accélérer la généralisation des CPTS.

Je ne vous demanderai pas un rapport – le texte en prévoit déjà un ! – mais je me demande si nous ne sommes pas à contretemps...

M. le rapporteur. Il n’est pas question de changer la nature, le fonctionnement et les objectifs des CPTS – peut-être n’en sera-t-il pas de même des préconisations du rapport à venir – mais d’en améliorer la représentativité. Dans le cadre de la territorialisation des stratégies de santé, il importe qu’au sein des conseils territoriaux de santé, les CPTS soient représentatives de la très grande majorité du monde libéral. C’est d’abord une question d’efficacité.

Nous systématisons donc la participation aux CPTS en inversant le processus actuel, où les professionnels doivent demander de les intégrer. Désormais, dès lors qu’ils sont conventionnés, ils en seront réputés membres. Si les coopérations entre professionnels de santé ou le partage des stratégies territoriales ne les intéressent pas, il leur suffira de le faire savoir. À ce jour, les CPTS qui marchent bien regroupent 20 % à 25 % des professionnels libéraux, comme c’est le cas chez moi – ce qui ne suffit pas dans une optique de prévention ou de permanence des soins par exemple. Je souhaite qu’ils soient plutôt 60 %, voire 80 % à les rejoindre. Il n’est pas question de leur mettre une épée dans le dos mais de faire en sorte que les CPTS soient plus représentatives. Nous savons que, globalement, elles fonctionnent plutôt bien et qu’elles permettent l’émergence de pratiques plus ouvertes en direction de l’hôpital, de la médecine de ville, des professionnels paramédicaux et des collectivités locales.

Avis évidemment défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Au contraire, la modification du mode d’adhésion aux CPTS en changera la nature. J’ai le sentiment que dans votre vision, les CPTS deviennent une sorte de nouvel échelon administratif dans la santé. Pour moi en revanche, leur vertu naît des dynamiques de coopération, de la créativité des professionnels de santé sur un territoire, de leurs initiatives communes, de leurs diagnostics et de la façon dont ils les partagent. Je ne crois pas que votre proposition amène une plus-value à cet égard.

De plus, l’instauration de ces structures demande beaucoup d’énergie et de moyens. Sur mon territoire, des médecins s’engagent pour faire vivre cette coopération mais je ne suis pas sûr que nous leur ayons donné tous les moyens nécessaires pour que les CPTS se développent correctement.

M. Yannick Neuder (LR). Le remède est pire que le mal. Les professionnels de santé libéraux sentiront peser sur eux une nouvelle obligation alors qu’ils sont déjà nombreux à exprimer leur ras-le-bol, notamment en se déconventionnant. Peut-être est-il préférable que 25 % ou 30 % d’entre eux choisissent d’être membres d’une CPTS plutôt que de les y intégrer tous d’office, contre l’intention initiale du ministère de la santé. Je crains que les acteurs libéraux se braquent et que, sur le papier, les membres de CPTS soient certes plus nombreux sans que ces structures gagnent pour autant en efficacité. Les personnes doivent avoir envie de travailler ensemble. Toute coercition serait contre-productive.

Mme Chantal Jourdan (SOC). La CPTS est un bon outil pour favoriser le travail en réseau et en partenariat entre professionnels de santé, lequel fait parfois défaut – que l’on songe, par exemple, au lien entre la médecine de ville et l’hôpital.

Il est vrai que le volontariat est très largement préférable mais si les professionnels de santé ne s’investissent pas dans les CPTS, c’est parce qu’ils n’en ont pas le temps, et aussi qu’ils s’interrogent sur les modalités d’organisation. C’est une question de moyens. Lorsque quelques-uns, parmi eux, jouent un rôle moteur, ils parviennent à agréger d’autres professionnels qui n’auraient jamais fait le pas d’eux-mêmes. Les CPTS sont un bon outil pour la coordination des exercices – je pense aux IPA – et pour que les compétences de chacun puissent s’exprimer. Il n’est pas question de coercition mais de dynamique.

Enfin, je rappelle que l’article prévoit que les professionnels peuvent se désengager.

M. Philippe Vigier (Dem). Peut-être notre collègue Neuder a-t-il l’habitude de CPTS qui ne fonctionnent pas. Je l’invite à venir constater toute la coopération, l’engouement et l’enthousiasme qu’elles suscitent dans mon territoire. Sans CPTS, les délégations de tâches, le dispositif des IPA ne sont pas envisageables. Un médecin n’est jamais seul : il a ses correspondants, ses médecins spécialistes, ses laboratoires et ses radiologues. La CPTS permet aux professionnels de travailler ensemble d’une manière plus organisée. Avec Mon espace santé, c’est le meilleur parcours de soins qui soit.

Je rappelle, de surcroît, que les CPTS sont financées par les ARS et l’assurance maladie.

Quant aux obligations, les médecins libéraux en connaissent déjà ! Ils sont obligés d’adhérer au conseil départemental de l’Ordre ! Aucun métier n’a aucune contrainte, il ne faut pas le faire croire. Mais il est possible de conjuguer harmonieusement la liberté d’exercice et le travail au sein d’une organisation : ce qu’on ne sait pas faire, on le transmet à d’autres.

M. Éric Alauzet (RE). Les CPTS ne relèvent en rien d’une administrativisation de la médecine : il n’y a aucune hiérarchisation, elles ne s’inscrivent dans aucun échelon administratif. De plus, le volontariat demeure leur principe. Le texte facilite l’adhésion des professionnels mais ceux-ci peuvent fort bien s’en retirer, comme ils peuvent y rester sans s’y investir.

Surtout, nous envoyons ainsi un message à la communauté médicale face à ces défis que sont l’accès aux soins et la permanence des soins : « Vous en êtes ! », c’est cela que nous disons aux infirmières, aux kinés, aux médecins, aux psychologues, en les incitant à y prendre part. Sans les contraindre, nous les incitons à prendre leurs responsabilités de professionnels et de citoyens. Si tel ne devait pas être le cas, alors il faudrait prendre des mesures plus coercitives.

M. le rapporteur. Monsieur Dharréville, rien dans le texte ne permet de considérer les CPTS comme un échelon administratif supplémentaire. Ce sont des outils à la main des libéraux. Chacun d’entre eux ira à la vitesse qu’il souhaite. Il n’y a aucune prescription, juste le moyen de développer les solutions qui leur semblent les plus adaptées aux besoins de leur population.

Monsieur Neuder, arrêtons de faire valoir cet argument selon lequel il faudrait prendre garde à ne pas froisser les professionnels de santé ! De qui parle-t-on, d’ailleurs : des professionnels de santé libéraux ? Mais ils ne représentent pas toute la profession ! Et peut-être avons-nous par le passé manqué de fermeté pour indiquer aux médecins libéraux la direction dans laquelle nous voulons que notre système de santé se dirige. Peut-être avons-nous trop cédé à cette sacro-sainte croyance selon laquelle il faudrait exiger le moins possible de leur part. Je rappelle tout de même, même si c’est l’évidence, qu’ils sont solvabilisés par la solidarité nationale et les cotisations des Français. Dès lors, la représentation nationale est fondée à donner un cap.

Mme Jourdan a évoqué les CPTS avec une grande justesse. Le Gouvernement est conscient qu’il faut rendre du temps médical aux médecins et qu’ils doivent être soulagés des tâches administratives. Le nombre d’assistants médicaux passera ainsi de 4 000 à 10 000 à la fin de l’année. Un certain nombre de mesures vont conforter le rôle du médecin libéral, mais celui-ci devra en même temps s’inscrire dans des stratégies plus globales, ouvertes, de coopération. Aucun médecin ne peut envisager son avenir seul dans son cabinet.

La commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS91 de Mme Josiane Corneloup et AS351 de M. Paul-André Colombani.

M. Yannick Neuder (LR). Je défends l’amendement AS91.

Notre amendement de suppression ne visait pas à éviter de froisser les médecins libéraux, mais je vous signale qu’ils manifestent un ras-le-bol palpable. J’entends dire qu’il n’y aurait aucune lourdeur dans les CPTS ? Allez-y doucement, tout de même... Les comptes rendus de réunion sont nombreux, la coordination prend du temps. Veillons à préserver l’attractivité de ces structures.

Il est évident que les professionnels de santé ne travaillent pas seuls, mais ils savent nouer des relations interprofessionnelles sans être membres d’une CPTS. Arrêtons de les infantiliser, laissons-leur prendre des initiatives ! Que ce soit à partir des CPTS ou de leur propre chef, c’est tout aussi bien. Une obligation d’adhésion ne fera que renforcer le ras-le-bol des professionnels et leur sentiment d’infantilisation.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Encore une fois, les CPTS étant constituées sous la forme d’association relevant de la loi du 1er juillet 1901, je ne vois pas comment l’adhésion pourrait être automatique : elle relève du volontariat.

Avant les CPTS et les équipes de soins primaires, les professionnels de santé s’organisaient comme ils le souhaitaient sur leur territoire. Ceux qui veulent continuer ainsi doivent pouvoir le faire.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

S’agissant de l’adhésion, nous posons un principe, juridiquement et politiquement fondé, et nous renvoyons à un décret ses modalités d’application, y compris s’agissant des possibilités de sortie des CPTS.

La commission rejette les amendements.

Puis, suivant l’avis du rapporteur, elle rejette l’amendement AS53 de M. Yannick Neuder.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS729 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS709 de M. Didier Martin.

M. Didier Martin (RE). Chaque professionnel doit pouvoir quitter une CPTS à tout moment.

M. le rapporteur. Avis défavorable ou demande de retrait, tout d’abord pour un motif rédactionnel puisque votre amendement dispose que les professionnels de santé peuvent à tout moment « démissionner » d’une CPTS. Or ce n’est pas possible puisqu’ils ne sont pas recrutés, ni engagés.

Ensuite, l’article 3 dispose bien que les professionnels de santé deviennent membres d’une CPTS « sauf opposition de leur part formalisée dans des conditions définies par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale ». Il n’y a donc pas de crainte à avoir.

M. Didier Martin (RE). Je retire l’amendement, mais je déposerai une nouvelle rédaction en séance publique. Selon ma lecture de l’article, l’opposition du professionnel n’est possible qu’au moment de son rattachement automatique à la CPTS. Or je souhaite qu’elle soit possible « à tout moment ».

L’amendement est retiré.

Amendement AS529 de Mme Mireille Clapot.

Mme Mireille Clapot (RE). L’amendement vise à compléter la composition des communautés professionnelles territoriales de santé afin que celles-ci puissent avoir une vision globale et précise des besoins d’accès aux soins dans tous les milieux, professionnel, scolaire ou privé.

Le monde du travail et l’enseignement sont des secteurs également touchés par le manque de soignants et de suivi médical. Dans mon département de la Drôme, on compte 13,4 équivalents temps plein (ETP) pour 93 000 élèves, donc un médecin pour 7 000 élèves, ce qui est très largement en dessous des recommandations du ministère – un médecin scolaire pour 5 000 élèves. Le constat est identique s’agissant de la médecine du travail puisqu’en Drôme-Ardèche, fin 2022, on comptait 12 ETP pour 60 000 salariés.

Nous proposons donc d’associer les médecins scolaires et du travail aux CPTS afin qu’ils puissent prendre part à la structuration des offres de soins et que leur situation soit prise en considération lors du bilan de l’accès aux soins sur les territoires.

M. le rapporteur. La médecine du travail a déjà été intégrée aux CPTS par un amendement à la loi pour renforcer la prévention en santé au travail de 2021. Je vous proposerai donc d’adopter l’amendement AS619 de M. Robin Reda, qui va bientôt venir en discussion et qui vise à intégrer la seule médecine scolaire aux CPTS.

Je vous prie de bien vouloir retirer votre amendement ; sinon, avis défavorable.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Une intégration de la médecine scolaire est en effet de bonne politique. Outre que le milieu scolaire est quasiment le seul lieu d’accès à la santé publique pour certains jeunes, cette intégration contribuera à pallier les difficultés qu’elle rencontre, à travers les contacts noués avec les autres professionnels de santé.

M. Philippe Vigier (Dem). L’intention est louable, mais la médecine scolaire relève des départements. Du point de vue organisationnel, il va falloir m’expliquer comment on va faire...

M. Guillaume Garot (SOC). Les médecins scolaires et du travail ont besoin d’une véritable reconnaissance. Les intégrer au sein des CPTS, c’est une manière de leur dire qu’ils sont pleinement partie prenante de la communauté de santé.

En outre, les jeunes et les salariés sont confrontés à des pathologies spécifiques et doivent pouvoir être traités dans un cadre pluridisciplinaire.

M. Yannick Neuder (LR). La médecine scolaire, comme la protection maternelle et infantile, dépend en effet des départements. Ces médecins, qui ont un statut de salarié, ne peuvent pas décider d’eux-mêmes d’intégrer des CPTS. Sur le principe, tout le monde souhaite que les CPTS rassemblent tous les types de médecine, mais prenons garde à ne pas créer une nouvelle usine à gaz. Encore une fois, l’obligation nuira au service rendu.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). L’amendement de M. Reda ne mentionne pas la médecine du travail. C’est une grave lacune.

M. le rapporteur. Comme je l’ai dit, la médecine du travail est intégrée depuis 2021 dans les CPTS – d’où ma demande de retrait de l’amendement de Mme Clapot. Celui de M. Reda permettra, lui, d’inclure les professionnels de la santé scolaire.

M. Didier Martin (RE). Le rapporteur a clairement indiqué que les CPTS constituaient la composante libérale des CTS. Il évoque maintenant une inclusion de la médecine scolaire. Je ne comprends pas : il ne s’agit plus des libéraux ? Je respecte et je défends la médecine scolaire, qui est confrontée à de grandes difficultés, mais elle ne doit pas être intégrée aux CPTS.

Mme Mireille Clapot (RE). Je maintiens mon amendement par respect pour mes cosignataires, mais il sera vraisemblablement retravaillé en vue de la séance publique.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 3 modifié.

Après l’article 3

Amendement AS680 de M. Jérémie Patrier-Leitus.

M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Il convient de décharger nos médecins de ville du suivi des résidents des Ehpad. Les résidents ou leur représentant légal doivent pouvoir désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant dans les conditions prévues à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

M. le rapporteur. Une telle disposition a déjà été adoptée dans la proposition de loi d’Annie Vidal et de Laurence Cristol portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir en France, laquelle n’est pas encore parvenue au terme de son chemin législatif. Je vous invite à retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

Amendement AS697 de M. Jérémie Patrier-Leitus.

M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, le médecin coordonnateur doit être considéré d’office comme le médecin traitant des résidents d’Ehpad.

M. le rapporteur. Même avis que précédemment.

L’amendement est retiré.

Article 3 bis (nouveau) : Intégrer les professionnels de la médecine scolaire dans les communautés professionnelles territoriales de santé

Amendement AS619 de M. Robin Reda.

M. Jean-François Rousset (RE). Il s’agit de l’amendement qui permet l’intégration des médecins scolaires au sein des CPTS.

M. le rapporteur. Avis favorable.

J’ai peut-être abusivement dit que les CPTS étaient réservées aux professionnels libéraux. Elles sont certes principalement à leur main, mais elles ont vocation à réunir la médecine de ville au sens large – tout ce qui n’est pas en établissement. Je rappelle que les professionnels des centres de santé, qui sont aussi des salariés, sont membre des CPTS depuis l’origine.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Un débat s’impose sur la médecine scolaire. On compte 900 médecins scolaires pour 12 millions d’élèves, soit un médecin pour 13 000 élèves, alors que les recommandations sont d’un médecin pour 5 000 élèves !

M. le rapporteur. C’est une vraie question, à laquelle nous ne répondrons pas ce soir.

La commission adopte l’amendement.

Après l’article 3

Amendement AS524 de M. Timothée Houssin.

M. Timothée Houssin (RN). Cet amendement propose que les infirmiers libéraux disposent d’une carte de stationnement utilisable lors de leurs déplacements professionnels. C’est une demande de leur part.

Mme Emmanuelle Anthoine a déjà déposé une proposition de loi à ce sujet et je me suis permis d’en reprendre le dispositif.

Une telle mesure représenterait un gain d’argent pour les infirmiers – alors qu’ils subissent l’inflation, notamment en matière d’énergie – mais aussi un gain de temps – non seulement il faut aller jusqu’à l’horodateur, mais certaines villes limitent le nombre de stationnements au même endroit dans une journée, auquel cas il faut aller dans un parking plus éloigné.

M. le rapporteur. Ayant été maire pendant de très longues années, je connais ce problème récurrent. Néanmoins, la politique de stationnement relève des compétences communales. Il n’est pas opportun de légiférer. En outre, si nous adoptions votre amendement, il serait sans doute censuré par le Conseil constitutionnel, car d’autres professions – comme les pompiers ou les policiers en civil, par exemple – ne seraient pas concernées.

M. Timothée Houssin (RN). À cette différence près que les infirmiers déplacent régulièrement leur véhicule pour se rendre chez leurs différents patients.

Les médecins ont une carte qui leur permet de bénéficier d’une véritable tolérance. Il s’agit de prévoir un équivalent pour les infirmiers.

M. Philippe Vigier (Dem). Les infirmiers peuvent apposer le caducée sous le pare-brise, comme les médecins. Par ailleurs, conformément au principe de libre administration des collectivités territoriales, il revient aux communes de prévoir des modalités particulières de stationnement pour ces professions – comme des places réservées devant les cabinets infirmiers ou les maisons de santé. Mais il ne peut pas y avoir des places réservées partout pour tout le monde.

M. le rapporteur. Beaucoup de villes mènent des politiques adaptées. Dans la mienne, le stationnement des véhicules portant le caducée sur les places de livraison était toléré. Mais cela relève du pouvoir réglementaire du maire, qu’il convient de préserver.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS430 de Mme Josiane Corneloup.

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS113 de M. Thierry Frappé et AS702 de M. Benoit Mournet (discussion commune).

M. Thierry Frappé (RN). Mon amendement propose de créer un statut d’infirmier référent, que le patient désignerait à sa caisse d’assurance maladie. Cela permettrait un parfait suivi médical des patients en améliorant la coordination avec le médecin. L’idée consiste bien entendu à diminuer la charge de travail pesant sur le médecin traitant en favorisant la coordination médicale. C’est une chose qui existe déjà de manière tacite : il s’agit de l’officialiser.

Mme Mireille Clapot (RE). L’amendement AS702 est défendu.

M. le rapporteur. Le statut d’infirmier référent est un sujet qui me tient particulièrement à cœur. Comme j’en ai pris l’engagement lors des auditions, je proposerai une rédaction en séance pour conforter le rôle de l’infirmier référent au sein de l’équipe soignante.

Demande de retrait.

M. Philippe Vigier (Dem). C’est une belle proposition, qui offre au groupe RN une occasion pour se rattraper, puisqu’il a voté précédemment contre le développement de la profession d’IPA sur l’ensemble du territoire. Je suis heureux de relever votre intérêt pour la question, et nous vous convertirons de manière définitive lors de la séance publique.

Les amendements sont retirés.

Amendement AS612 de Mme Mathilde Hignet.

Mme Mathilde Hignet (LFI - NUPES). Cet amendement demande que le Gouvernement remette un rapport sur les moyens consacrés au développement des CPTS.

Plus les bassins de population couverts par ces derniers seront étendus, plus les besoins d’outils de coordination seront importants. Or la proposition de loi ne prévoit aucune évaluation de l’état de développement des CPTS et ne modifie pas leurs modalités de financement.

Ne faudrait-il pas revoir les moyens accordés aux CPTS, dès lors qu’elles intégreront davantage de professionnels de santé du fait de l’adhésion automatique ?

M. le rapporteur. Avis défavorable. Nous venons de donner une nouvelle dimension aux CPTS, qui vont se développer dans les prochains mois si ce texte est adopté. Je ne vois pas l’intérêt d’un rapport pour évaluer un dispositif que l’on s’apprête tout juste à lancer. Nous pourrons nous poser cette question dans un ou deux ans, mais à ce stade c’est prématuré.

M. Philippe Vigier (Dem). Cet amendement est intéressant car le rapport demandé permettra de mettre en évidence le fait que les financements sont hétérogènes, selon les territoires et les objectifs fixés. Cette évaluation contribuera à la pérennisation du dispositif.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS628 de Mme Mathilde Hignet.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il s’agit de nouveau de demander un rapport au Gouvernement, cette fois sur les effets du développement des centres de santé en matière d’accès aux soins et sur les pistes de financement permettant de soutenir leur création.

Selon nous, ces centres pluridisciplinaires, employant des salariés et dotés d’une équipe administrative, permettraient d’améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens.

C’est également l’avis de la Cour des comptes, qui estime que « dans des contextes territoriaux où la densité en médecins libéraux est très dégradée, le recours au salariat, notamment grâce à des centres de santé gérés en régie, peut être une solution. Ces centres [...] peuvent en effet constituer un "modèle" économique et sanitaire, en théorie et même en pratique. »

M. le rapporteur. Les centres de santé offrent en effet une réponse adaptée à la pénurie de professionnels et aux besoins de santé dans certains territoires – et ce d’ailleurs souvent grâce à l’action des collectivités locales.

C’est donc un modèle intéressant, mais qui a déjà été évalué par la Cour des comptes dans son rapport public 2023, publié il y a seulement quelques semaines. Épargnons-nous une littérature administrative redondante. Lisons bien le rapport de la Cour et essayons d’avancer.

Avis défavorable.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Nous avons déposé cet amendement de repli car celui que le groupe de travail transpartisan avait initialement prévu a été déclaré irrecevable, de manière un peu étonnante. Il proposait d’expérimenter l’ouverture systématique de financements publics pour la création de postes de médecins salariés en centres de santé dans les territoires insuffisamment dotés.

Il s’agit de contribuer au développement des centres de santé, auxquels nous sommes nombreux à être favorables dans cette salle.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS691 de M. Yannick Neuder.

M. Yannick Neuder (LR). Une fois n’est pas coutume, je demande aussi un rapport, cette fois sur l’intérêt que présentent les CPTS pour libérer du temps médical, favoriser l’exercice coordonné et faciliter l’embauche d’assistants médicaux – bref pour donner aux médecins un rôle de chef d’entreprise, afin de pouvoir prendre en charge davantage de patients.

Par ailleurs, je soutiens les propos qu’a tenus M. Martin tout à l’heure. Franchement, puisque vous avez dit et répété que les CPTS étaient l’outil qui permettrait de mieux s’occuper des 600 000 patients atteints d’une ALD sans médecin traitant, on ne voit pas trop l’intérêt de tenir absolument à y intégrer la médecine scolaire et la médecine du travail.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

M. Philippe Vigier (Dem). Par définition, les CPTS sont destinés à dégager du temps pour le consacrer à l’activité médicale. Pas besoin d’attendre six mois un rapport sur le sujet ! Quant au fait de permettre aux médecins d’être « de réels employeurs », comme vous le dites dans votre exposé sommaire, pardon mais il me semble qu’ils sont un paquet à avoir des salariés depuis longtemps...

M. Yannick Neuder (LR). Monsieur Vigier, vous connaissez trop bien les systèmes de santé européens pour ignorer qu’en Allemagne, par exemple, les médecins traitants emploient beaucoup plus d’assistants médicaux qu’en France. Le système allemand n’est pas un modèle, mais on peut s’inspirer des expériences faites en Europe sur le rôle d’employeur des médecins généralistes. L’intérêt des CPTS est précisément de libérer aussi du temps pour cela.

La commission rejette l’amendement.

Réunion du mercredi 7 juin 2023 à 9 heures 30

La commission poursuit l’examen de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (n° 1175) (M. Frédéric Valletoux, rapporteur) ([63]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous sommes censés achever l’examen du texte ce matin. Il nous reste 245 amendements à examiner.

Article 4 : Accroître la participation des établissements de santé à la permanence des soins

Amendements de suppression AS54 de M. Yannick Neuder, AS147 de M. Philippe Juvin et AS267 de Mme Christelle Petex-Levet.

M. Yannick Neuder (LR). Il s’agit de supprimer l’article 4.

S’il est indispensable que la permanence des soins soit assurée en ville et à l’hôpital, notamment pour éviter les hospitalisations systématiques, en faire une obligation dont les modalités ne sont pas précisées peut avoir un effet contre-productif. J’ai longtemps été élu dans un territoire rural où le désert médical était parfois étendu, faute de médecins généralistes en nombre suffisant pour assurer les gardes. Avec l’agence régionale de santé (ARS) et la préfecture, nous avons pris une bonne décision : ne pas réquisitionner les médecins, mais faire venir des internes en stage, qui ensuite se sont installés, ce qui a permis de repeupler le territoire.

Veillons à ne pas dissuader de jeunes professionnels de s’installer avec des mesures de coercition en matière de permanence des soins ! On ne va pas spontanément s’installer dans un territoire où l’on sait que l’on sera systématiquement réquisitionné pour assurer les gardes. Oui à la permanence des soins, mais de façon concertée entre les acteurs de la médecine de ville et de l’hôpital !

M. Philippe Juvin (LR). Considérer que les acteurs rémunérés par la sécurité sociale doivent participer à une mission de service public n’est pas choquant en soi. Ce qui l’est, en revanche, c’est de ne pas tenir compte du fait que les médecins libéraux travaillent déjà cinquante-cinq heures par semaine et qu’un tiers d’entre eux ont plus de 60 ans. D’après certains chiffres, de 40 % à 50 % des médecins sont en burn-out. Imposer une coercition à des médecins libéraux est une mesure punitive.

Transposer un système hospitalier, dans lequel les gardes sont obligatoires, au système libéral n’est pas envisageable. À l’hôpital, la garde est comptabilisée dans votre temps de travail et vous ne travaillez pas le lendemain.

L’article 4 nous semble plus dommageable que profitable au bon exercice de la médecine et à l’épanouissement des professionnels de santé, lequel devrait être une condition absolue des politiques publiques, sous peine de créer des déserts médicaux – les gens votent avec leurs pieds et arrêtent de travailler.

Mme Christelle Petex-Levet (LR). La mesure consistant à rendre effective la participation obligatoire à la permanence des soins pour tous est très contraignante. Surtout, elle soulève la question des moyens.

Il n’est pas envisageable, par exemple, de contraindre un établissement de santé à ouvrir la nuit et à travailler correctement sans lui accorder des moyens supplémentaires pour faire fonctionner des services tels qu’un laboratoire ou un scanner. Cette mesure coercitive ne permettra malheureusement pas au système de mieux fonctionner si elle n’est pas accompagnée de moyens.

M. Frédéric Valletoux, rapporteur. Ces amendements sont en décalage avec l’objet de l’article, dont le principe est le même que celui de la loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite « loi Rist », qui traite de la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Il s’agit de l’appliquer aux établissements de santé, pour que tous participent à la permanence des soins. L’article 4, tel qu’il est rédigé, concerne uniquement la permanence des soins en établissement de santé (PDSES).

À l’heure actuelle, celle-ci repose presque exclusivement sur les hôpitaux, à hauteur de 87 %. Les autres offreurs de soins n’en représentent que 13 %, dont 1 % pour les hôpitaux militaires. Le déséquilibre est patent.

Il ne s’agit pas, contrairement à ce que soutiennent, dans des discours alarmistes, certains syndicats n’ayant peut-être pas lu attentivement la proposition de loi, de mobiliser des médecins libéraux, déjà très occupés par leurs cabinets, en nuit profonde, chaque jour et sans repos. Cela, c’est Germinal !

Il s’agit de faire en sorte que les cliniques prennent leur part dans la PDSES. Au demeurant, cette disposition est plutôt soutenue par les offreurs de soins privés, qui ne la voient pas d’un mauvais œil.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Dans certains territoires, les cliniques privées participent déjà à la PDSES, en fonction des autorisations en médecine dont elles disposent et des missions qui leur sont confiées, le plus souvent en bonne intelligence avec l’ARS.

La question est de savoir comment l’article 4 tel qu’il est rédigé peut « rendre effective la participation obligatoire à la permanence des soins pour tous », comme le prévoit l’exposé des motifs de la proposition de loi. C’est bien beau de le proclamer, mais comment cela fonctionne-t-il ? Quels moyens seront attribués ?

Les moyens associés à la PDSES assurée par les hôpitaux sont limités. Répartir demain les mêmes enveloppes entre davantage d’établissements n’ira pas sans problème. Avez-vous évalué les moyens financiers nécessaires pour accompagner les établissements qui seraient amenés à assurer la PDSES ? Avons-nous seulement les ressources humaines pour répartir celle-ci entre davantage d’établissements ?

Par ailleurs, l’article 4 ne contredit-il pas l’article L. 1110-4-1 du code de la santé publique, tel qu’il a été modifié par la loi Rist, et le premier alinéa de l’article L. 6314-1 du même code, qui rendent obligatoire la mission de service public de permanence des soins ? Celle-ci ne peut être assurée sans soignants. Les établissements de santé auxquels seraient confiées de nouvelles missions de permanence des soins en seraient très heureux, à condition qu’ils en aient les moyens et qu’il existe des orientations pour que tout cela fonctionne.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je soutiens l’idée qui sous-tend l’article 4. La permanence des soins est un principe auquel nous sommes très attachés. Lorsque les macronistes font du social malgré eux, il faut les accompagner ! Dans plus de 20 % des territoires, seuls cinq professionnels de santé sont disponibles pour assurer la permanence des soins. Ce qui est proposé va tout à fait dans le bon sens.

Les professionnels de santé demandent qu’on avance dans ce sens. Un tiers d’entre eux assure seul l’intégralité de la permanence des soins. La rendre obligatoire et la massifier, c’est les décharger, donc répartir plus justement la charge et la rendre moins épuisante, moins digne de Germinal, pour reprendre le mot de M. le rapporteur. C’est aussi décharger les urgences, dont la fréquentation a doublé en une décennie notamment parce qu’une bonne part des problèmes et des pathologies de la population ne fait pas l’objet d’une prise en charge initiale.

M. Philippe Vigier (Dem). La permanence des soins est essentielle, notamment pour la prise en charge de ceux qui n’ont pas de médecin traitant ainsi que de ceux qui vont aux urgences et ne le devraient pas.

Je trouve notre collègue Neuder très négatif. Dans mon territoire, nous n’avons pas réquisitionné les médecins. Nous avons mis en œuvre la permanence des soins sur la base du volontariat ; 70 % des professionnels de santé y participent. Un régulateur a été désigné et le lien avec le Samu a été fait. Résultat : 891 passages aux urgences en moins en quatre mois, ce qui a soulagé l’hôpital.

La permanence des soins ne peut fonctionner que si elle est assurée par tous les établissements de santé et par la médecine libérale. Il faut la rétablir sur cette base. Je rappelle d’ailleurs un détail qu’il ne faut pas oublier : il y a vingt ans, y participer était obligatoire.

Le vrai sujet, c’est le financement des professionnels qui y participent. Nous l’aborderons un peu plus loin.

M. Guillaume Garot (SOC). Comme Hadrien Clouet et Philippe Vigier l’ont très bien dit, la régulation de la permanence des soins est l’un des enjeux que nous devons mettre en avant si nous voulons essayer de garantir une amélioration de notre système de santé.

À l’heure actuelle, à peine 40 % des médecins libéraux participent à la permanence des soins, et cette proportion va déclinant. Il en résulte une pression très lourde sur les services d’urgences et sur eux-mêmes.

Voilà ce sur quoi il faut travailler, en observant un principe simple : il faut partager l’effort pour qu’il soit supportable. Dans le groupe transpartisan qui a beaucoup travaillé sur cette question, nous ne disons pas autre chose. Ce n’est pas exactement ce qui est prévu par l’article 4, mais il faut porter cela au débat général, car, si nous ne traitons pas la question de la permanence des soins, nous n’avancerons pas. Il faut rétablir son caractère obligatoire, supprimé en 2003.

M. Philippe Juvin (LR). Je reconnais que l’article 4 ne concerne pas les professionnels de santé libéraux. Dès lors, il est tautologique. Il aboutit à la rédaction de l’article L. 6111-1-3 suivante : « Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 peuvent être appelés par le directeur général de l’agence régionale de santé à assurer ou à contribuer à la permanence des soins en établissements de santé, dans des conditions définies par voie réglementaire ». Je ne vois donc pas l’utilité de l’article, qui s’apparente à une affirmation circulaire et relève donc de la loi bavarde. J’en demande toujours la suppression, mais pour des raisons distinctes.

M. Yannick Neuder (LR). Monsieur Vigier, ne confondez pas les territoires entre eux. Dans certains territoires, la présence d’une structure d’hospitalisation facilite l’organisation de la permanence des soins. Dans les territoires qui n’en ont aucune, où toutes les ressources sont mobilisées et où la moyenne d’âge est supérieure à 60 ans, l’organisation de la permanence des soins est très compliquée. Dans de nombreux territoires, il faut lutter pour ne pas recourir aux réquisitions de médecins afin d’assurer les gardes, lesquelles ont un effet délétère.

M. le rapporteur. Je remercie Philippe Juvin d’avoir reconnu que la défense de son amendement est en décalage par rapport au fond de l’article. Pour ma part, j’admets que sa rédaction se contente d’énoncer un principe et manque de précision. Je présenterai un amendement visant à en préciser la portée.

La permanence des soins fait l’objet, depuis plusieurs semaines, d’un travail fourni de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui a auditionné tous les acteurs pour parvenir à un dispositif efficace, accepté et permettant d’améliorer la mise en œuvre de la PDSES, donc la prise en charge de la population, ce que nous souhaitons tous. Mon amendement de réécriture de l’article s’inspire des ajustements les plus récents de ce dispositif.

La permanence des soins est au cœur de l’engagement du Gouvernement et de cette majorité de rétablir en quelque sorte le droit et les obligations de chacun des acteurs, notamment la mission de permanence des soins. L’article 1er, qui fait du territoire de santé l’échelon de référence de l’organisation locale de la politique de santé, confie à chaque territoire la mission d’organiser la permanence des soins.

La loi Rist, qui vient d’être promulguée, pose le principe de la responsabilité collective des professionnels de santé, médecins libéraux inclus, s’agissant de la PDSA. Le présent texte constitue le deuxième étage de la fusée, en faisant en sorte que tous les établissements de santé soient partie prenante de la PDSES. Je rappelle que celle-ci est assurée à 87 % par les hôpitaux et les établissements privés à but non lucratif, et à 13 % par les cliniques. Le rééquilibrage qu’induira la présente proposition de loi permettra, demain, de soulager l’hôpital.

La commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS82 de M. Joël Aviragnet, AS189 de M. Jérôme Nury, AS542 de M. Philippe Vigier, AS559 de M. Jean-Claude Raux et AS575 de M. Guillaume Garot, amendements AS420 de M. Pierre Dharréville, AS239 de M. Thibault Bazin et AS772 de M. Frédéric Valletoux et sous-amendement AS773 de M. Garot (discussion commune).

M. Joël Aviragnet (SOC). Mon amendement vise à rétablir l’obligation de permanence des soins. Depuis sa suppression, l’accès aux soins se dégrade, le recours au volontariat s’avérant insuffisant. Le Conseil national de l’Ordre des médecins parle même de désengagement des médecins libéraux. Seuls 38,1 % d’entre eux ont participé à la PDSA en 2019, et cette proportion diminue au fil des ans.

Cette dégradation a notamment pour conséquence une augmentation des passages aux urgences. D’après la Cour des comptes, environ un patient sur cinq qui recourt aux services d’urgence des établissements de santé aurait pu être pris en charge par un médecin de ville.

M. Philippe Vigier (Dem). Monsieur Neuder, les établissements hospitaliers ne sont pas répartis dans les territoires de façon identique. Le mien est dans le même cas que le vôtre, et la moyenne d’âge y est au moins égale, voire supérieure. Il faut avoir la volonté d’organiser l’accès aux soins, ce que nous avons fait avec un certain succès.

La véritable difficulté, sur laquelle j’appelle l’attention, est l’absence de service d’accès aux soins (SAS) dans certains départements. Les effecteurs de soins dépendent alors, pour leur complément de rémunération, de la régulation effectuée par le Samu.

Lorsque nous aurons cette discussion dans l’hémicycle, nous devrons faire en sorte que le Gouvernement entende ce message : créer une permanence des soins dans un département qui n’a pas de SAS, c’est la condamner à échéance de quatre mois. Nous sommes tous placés devant nos responsabilités : il faut des financements, qui pour l’heure sont absents, ce que nous vivons au quotidien. La solution que nous avons adoptée est de confier au Samu, qui assure la régulation, le déclenchement de l’intervention des effecteurs de soins, puis le versement d’un complément de rémunération, qui n’est pas à la hauteur de celui perçu pour une première consultation d’une personne souffrant, par exemple, d’une maladie chronique.

Le sujet du financement est l’une des clefs indispensables de la réussite. Il assure la juste reconnaissance du travail des médecins qui acceptent de dégager, par exemple, deux heures toutes les deux ou trois semaines, et non chaque jour. Par ailleurs, plus il y a d’effecteurs de soins, moins ils ont à assurer de permanence.

M. Jean-Claude Raux (Ecolo - NUPES). Nous pouvons partir d’un constat simple et partagé – la dégradation continue et très préoccupante de l’accès aux soins, a fortiori la nuit ou le week-end – et poursuivre par une prédiction : se contenter d’écrire dans le code de la santé publique que les médecins libéraux ont vocation à participer à la permanence des soins, ou compter sur la responsabilité collective, ne produira pas les effets escomptés.

Certes, dans certains endroits, les professionnels de santé parviennent, sans contrainte, à s’organiser entre eux. Nous l’avons constaté lors de notre tour de France des hôpitaux à Vendôme, dans une maison de santé gérée par des médecins libéraux, et en Ille-et-Vilaine.

Mais j’ai aussi vu, lors d’une réunion consacrée au volet « santé » du Conseil national de la refondation à Nantes, le représentant du conseil départemental de l’Ordre des médecins bondir, au propre et au figuré, à l’évocation de l’élargissement de la permanence des soins à davantage de médecins. Ils et elles ne sont que 38 % à y participer à l’échelle nationale, et 33 % en Loire-Atlantique, ce qui a des conséquences désastreuses sur l’engorgement des urgences, quand elles ne sont pas purement et simplement fermées, comme celles de deux hôpitaux de ma circonscription.

Mon amendement vise à rétablir l’obligation de participer à la PDSA. J’entends d’ici les levées de boucliers mais, si tous les médecins y participent, leur contribution individuelle restera modeste sur l’année, tout en évitant à coup sûr le recours, environ une fois sur cinq selon la Cour des comptes, aux services d’urgence de la part de patients et de patientes qui peuvent être pris en charge par la médecine de ville. Garantir la permanence des soins et y prendre part doit être une obligation. Jusqu’en 2003, tel était le cas.

M. Guillaume Garot (SOC). Il faut rétablir l’obligation de la permanence des soins, supprimée en 2003 à la suite de négociations. Il y a urgence, comme le rappelle la Cour des comptes. Les services d’urgence craquent et n’en peuvent plus. Les médecins assurant la permanence des soins le font de façon de plus en plus récurrente, ce qui les soumet à une pression qui devient difficilement supportable. Il faut trouver des solutions ; rendre obligatoire la participation à la permanence des soins en est une.

Il faut rendre hommage aux médecins qui assurent la permanence des soins de façon volontaire et saluer leur engagement. Ils rendent un vrai service à la nation.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je salue, à mon tour, ceux et celles qui s’engagent pour assurer la permanence des soins dans leur territoire. Nous savons à quel point leur engagement est précieux. Nous savons aussi, de façon plus générale, combien la décision incompréhensible prise il y a vingt ans a désorganisé le travail des médecins qui assurent la permanence des soins.

Il faut établir une règle bien plus claire. Rétablir l’obligation de participer à la permanence des soins ne suffit pas. Il faut créer les conditions financières et matérielles de son organisation. Envoyer ce signal, dans la situation où nous nous trouvons, est décisif. La permanence des soins repose sur un trop petit nombre de médecins. Il faut mieux organiser la solidarité entre les professionnels concernés.

M. Thibault Bazin (LR). La rédaction de l’article 4 que je propose s’inspire d’une spéléologie des diverses versions de l’article L. 6111-1-3 du code de la santé publique, créé par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et modifié par la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Certes, la présente proposition de loi a été déposée avant sa modification, qui a inclus dans le champ de l’article « les autres titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 », qui sont les suivants : « projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation, et l’installation des équipements matériels lourds ».

Dans ce domaine, je constate que la permanence des soins, notamment la nuit et le week-end, s’agissant par exemple de l’accès à un plateau d’imagerie médicale, est assurée pour l’essentiel par des structures privées, qui jouent le jeu et travaillent avec des hôpitaux à la demande de l’ARS. Je suis donc un peu surpris par la rédaction de l’article 4.

Un problème se pose pour les établissements privés n’ayant pas d’autorisation en médecine. Leur demandera-t-on quand même, demain, de participer à la permanence des soins, alors même que l’ARS leur a parfois refusé une autorisation ? La question de la mise en cohérence des moyens se pose. Je m’adresse tout particulièrement à Mme la rapporteure générale : comment les coordonne-t-on ?

Par exemple, les centres médicaux de soins immédiats (CMSI) participent à la permanence des soins et travaillent très bien avec les SAS, qui leur adressent des patients. Dans mon département, le CMSI a eu autant d’admissions aux urgences qu’à l’hôpital, pour une dépense publique très limitée. Comment faciliter et accompagner l’apport des CMSI ?

Je propose de rédiger ainsi l’article L. 6111-1-3 du code de la santé publique : « En collaboration avec les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, les établissements de santé participent à la permanence des soins, dans des conditions définies par voie réglementaire ». Il faut coordonner les établissements publics, les établissements privés et la médecine de ville, pas les opposer entre eux.

M. le rapporteur. L’amendement AS772 modifie la rédaction économe en mots de l’article 4, qu’il propose de rédiger comme suit : « Après la référence : "L. 6122-1", la fin de l’article L. 6111-1-3 du code de la santé publique est ainsi rédigée : "ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein peuvent être appelés par le directeur général de l’agence régionale de santé à assurer ou à contribuer à la permanence des soins en établissements de santé ou au sein des autres titulaires". »

Cette rédaction permet d’inclure dans le champ de l’article non seulement les cliniques et les établissements privés, mais aussi les professionnels de santé libéraux qui y exercent, dans le cadre de liens contractuels qui, souvent, les empêchent de participer à la permanence des soins. Elle me semble correspondre aux interventions des uns et des autres.

M. Joël Aviragnet (SOC). Le sous-amendement AS773 vise à fortifier l’engagement des établissements de santé et des professionnels de santé qui y exercent à garantir la permanence des soins. L’amendement de réécriture de l’article de M. le rapporteur prévoit qu’ils peuvent être appelés « à assurer ou à contribuer à la permanence des soins ». Cette subtilité de rédaction augure d’un recul de l’engagement des établissements de santé et des professionnels de santé à assurer la permanence des soins.

Le sous-amendement AS773, en supprimant les mots « ou à contribuer », conserve, comme la version en vigueur de l’article L. 6111-1-3 du code de la santé publique, le seul verbe « assurer ».

M. le rapporteur. La rédaction que je propose me semble plus complète et plus claire. Le verbe « assurer » ne vise que les établissements de santé ; le verbe « contribuer » vise les professionnels de santé qui y exercent. L’usage conjoint des deux verbes englobe donc un champ plus vaste.

Avis défavorable.

M. Thierry Frappé (RN). Je tiens à saluer ceux qui participent aux permanences de soins ambulatoires, dont 96 % sont assurées sans contrainte – seuls les 4 % restants posent donc problème –, malgré la baisse des effectifs, l’âge des médecins et les horaires de travail. Si nous les rendons obligatoires, nous risquons de faire fuir les soignants des zones rurales, du fait de leur périmètre d’intervention. Le projet de création de « supergardes », envisagé vers 2005 ou 2010, est d’ailleurs très vite tombé à l’eau. En outre, je crains qu’une telle contrainte n’entraîne un départ à la retraite anticipé et précipité des médecins âgés.

M. Didier Martin (RE). On comprend qu’il faut faire quelque chose, et notre rapporteur s’engage dans une voie intéressante en prévoyant la participation de tous les établissements de santé – et donc des praticiens libéraux qui y exercent – à la PDSA. Cependant, une généralisation de cette obligation me semble présenter certains risques. Dans les zones les moins dotées, les professionnels de santé ont des journées très longues et les généralistes font déjà tout ce qu’ils peuvent. Leur imposer cette obligation reviendrait à leur envoyer un signal inadmissible : cela risquerait de décourager l’installation de nouveaux professionnels dans les zones concernées. Je crains donc que ce remède ne s’avère néfaste.

Par ailleurs, il convient de faire la différence entre médecine générale et soins non programmés. Il existe des spécialistes des soins non programmés : ils exercent souvent sous un label privé, comme SOS Médecins, et sont préparés à ce genre de consultations. Ils sont d’ailleurs prêts à travailler en association avec les hôpitaux, du fait de l’engorgement des urgences. Une expérience intéressante, qu’il faudra évaluer très rapidement, est en cours à Nevers : on constate que l’intervention de ce type de structure au sein même de l’hôpital ou à quelques mètres a permis de réduire d’environ 40 % les consultations aux urgences. Certains problèmes ayant poussé les patients à consulter aux urgences peuvent en effet être réglés par un praticien, à condition que ce dernier soit formé aux soins non programmés et que cela ne surcharge pas les médecins généralistes, qui n’en peuvent plus. Ne décourageons pas les soignants de s’orienter vers la médecine libérale !

M. Thibault Bazin (LR). La nouvelle rédaction proposée par M. le rapporteur présente des éléments intéressants mais soulève aussi d’autres questions.

Vous supprimez la mention « dans des conditions définies par voie réglementaire ». Or, comme l’ont expliqué mes collègues Philippe Juvin et Yannick Neuder, il faut bien expliquer, à un moment ou à un autre, comment le dispositif fonctionne.

Vous ajoutez les mots « ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein ». Or les autorisations sont souvent accordées à des structures composées de plusieurs professionnels, ce qui permet d’ailleurs d’assurer la permanence des soins, qui relève de l’organisation interne des établissements. Sur les plateaux d’imagerie, par exemple, heureusement que plusieurs techniciens se relaient ! L’obligation peut être appréhendée soit de façon individuelle, soit de façon collective : j’ai plutôt tendance à penser que la seconde possibilité est la meilleure.

En outre, il est nécessaire de garantir une cohérence entre les compétences des professionnels et leur lieu d’exercice : les soignants ne sont pas forcément toujours à l’aise avec tel ou tel équipement.

Enfin, comment cette nouvelle disposition s’articulera-t-elle avec l’existence deCMSI et d’établissements n’ayant pas d’autorisation de médecine ? Les acteurs sont très divers et nous devons rester cohérents.

M. Yannick Neuder (LR). Les propos de notre collègue Didier Martin sont pleins de bon sens. Une obligation étendue poserait un problème d’organisation. Un soignant de garde n’exerçant pas dans une structure hospitalière ne bénéficie pas de repos compensateur. Dès lors, si vous obligez des médecins libéraux à participer à la permanence des soins dans une clinique, ils fermeront leur cabinet le jour suivant : parce qu’ils auront assuré trois consultations en nuit profonde, ils perdront ainsi les cinquante consultations qu’ils avaient prévues le lendemain. Je ne suis pas sûr que l’offre de soins ait été augmentée !

M. Martin a aussi évoqué les centres de consultations non programmées et les organisations telles que SOS Médecins, que je connais bien – je leur ai rendu visite très récemment à Grenoble. Ces structures appellent notre attention sur la nécessaire revalorisation des visites à domicile, sans laquelle leur modèle économique ne pourra pas perdurer. Or, si aucun médecin n’assure plus de consultations à domicile, les patients concernés seront contraints de se rendre aux urgences, souvent avec un bon de transport en véhicule sanitaire léger ou en taxi. Aussi la revalorisation des visites à domicile favorisera-t-elle grandement l’offre de soins et évitera-t-elle des consultations aux urgences.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). J’ai entendu dire tout à l’heure qu’une obligation de participer à la permanence des soins pourrait décourager l’installation des médecins dans les zones concernées. C’est une erreur : alors que 50 % des médecins sont aujourd’hui en burn-out, nous proposons en réalité de mieux répartir la charge de cette permanence. Dans les Vosges, 80 % des médecins y participent, contre 6 % à Paris. Trop peu de médecins contribuent à assurer la permanence des soins, et ceux qui le font sont en train de s’user au travail. Chez moi, dans la Haute-Vienne, l’Ordre lui-même est plutôt favorable à une telle obligation, qui incitera les médecins qui s’investissent dans cette permanence à le faire de manière plus équilibrée, tandis que les autres rechigneront moins à s’y engager, sachant qu’ils ne seront pas seuls et qu’ils pourront se répartir la charge de travail.

M. Philippe Vigier (Dem). Nous essayons de réorganiser le système de santé dans sa globalité. On ne peut pas traiter isolément la médecine libérale, les établissements privés ou les centres hospitaliers : les autres éléments de l’ensemble en subiraient inévitablement les conséquences.

M. le rapporteur entrouvre la porte en voulant remettre en avant la permanence des soins. Certains médecins y participent déjà spontanément et se sont organisés en conséquence. Pour ma part, je ne suis pas du tout favorable à ce que l’organisation de cette permanence soit laissée à la main du directeur général de l’ARS. Nous en avons déjà fait l’expérience douloureuse, dans mon département, le 31 décembre, lorsque nous avons vu les réquisitions tomber : vous imaginez bien que les médecins n’ont pas passé le jour de l’an dans des conditions idéales. Mieux vaut faire confiance aux professionnels du territoire qu’à une administration éloignée de plusieurs centaines de kilomètres !

Comme M. Neuder l’a très bien expliqué, le médecin libéral exerçant dans un établissement soumis à la permanence des soins va démissionner, même si Stéphanie Rist a essayé de mettre un peu d’ordre sur la question des intérimaires, ou tout du moins quitter l’établissement s’il ne veut pas de contraintes le week-end. Je le répète, il faut aborder toutes ces questions de façon globale.

Enfin, ne racontons pas d’histoires à nos compatriotes : nous n’arriverons pas à organiser la permanence des soins sans financement dédié. Il est indispensable que ceux qui acceptent, à côté du suivi de leur patientèle, de dégager du temps pour participer à cette permanence voient leurs actes revalorisés. Ce serait du gagnant-gagnant, puisque cette solution permettrait d’éviter l’insupportable engorgement des hôpitaux.

M. Joël Aviragnet (SOC). Monsieur le rapporteur, votre volonté de renforcer la permanence des soins est tout à fait louable, mais il nous semble d’important d’aller plus loin. Nous maintenons donc notre amendement, même si nous voterons le vôtre.

M. le rapporteur. Nous avons tous conscience de l’importance de ce débat, et nous sommes prêts à des avancées majeures pour notre système de santé. En faisant participer à la permanence des soins un plus grand nombre d’acteurs, notamment les établissements privés qui y contribuent aujourd’hui de façon très marginale, nous améliorerons grandement la qualité et l’efficacité de la prise en charge des Français.

J’aimerais rassurer Philippe Vigier et d’autres de nos collègues en rappelant la cohérence du système de permanence des soins tel qu’il résulte à la fois de la loi Rist, que nous avons définitivement adoptée il y a quelques semaines, et des dispositifs qui vous sont proposés ce matin. Toutes ces dispositions visent le même objectif : nous voulons qu’un plus grand nombre de soignants participent à la permanence des soins, tant en ambulatoire qu’en établissement.

S’agissant de l’ambulatoire, rappelez-vous que la loi Rist a posé un principe de responsabilité collective et que l’article 1er de la présente proposition de loi, que nous avons adopté lundi soir, assigne cette obligation d’assurer la permanence des soins au conseil territorial de santé (CTS), composé du préfet, du directeur de l’ARS ainsi que de représentants des soignants, des associations d’usagers et des élus locaux. Ce sont donc bien les acteurs de terrain qui organiseront la permanence des soins, notamment ambulatoires, sans planter un couteau dans le dos de chacun des médecins de ville. Nous pouvons leur faire confiance : la présence des élus au sein du CTS sera essentielle, puisqu’ils veilleront à l’intérêt général et feront en sorte que la permanence soit proprement organisée dans leur territoire.

Quant à la PDSES, je le répète, le rééquilibrage que nous opérons sera très bénéfique aux personnels hospitaliers, qui attendent de nous un signal. Ils ne veulent plus être les seuls à laisser la lumière allumée sept jours sur sept et vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Dorénavant, la lumière sera aussi allumée dans les cliniques – je sais bien qu’il n’y en a pas partout en France –, ce qui fera du bien à tout le monde.

La commission rejette successivement les amendements identiques, les amendements AS420 et AS239 et le sous-amendement AS773.

Puis elle adopte l’amendement AS772 et l’article 4 est ainsi rédigé.

En conséquence, les amendements AS10 de M. Guillaume Garot, AS108 et AS202 de M. Thierry Frappé, AS225 de M. Timothée Houssin ainsi qu’AS206 et AS345 de M. Thierry Frappé tombent.

Après l’article 4

Amendements identiques AS304 de M. Thibault Bazin et AS475 de M. Freddy Sertin.

M. Thibault Bazin (LR). Il nous a semblé essentiel de poursuivre notre réflexion relative aux droits et devoirs en matière de santé en prévoyant que le droit fondamental à la protection de la santé est mis en œuvre dans le cadre d’un service public de santé incluant tous les acteurs, dès lors qu’ils remplissent la même mission. Cette notion présente non seulement l’intérêt d’apporter l’unité qui fait aujourd’hui cruellement défaut à notre système de santé, mais également celui de décloisonner le sanitaire et le médico-social dans une logique de parcours. Il ne faut pas opposer les acteurs, qui seront tous inclus dans ce service public de santé – ils s’en excluraient d’eux-mêmes dès lors qu’ils ne rempliraient pas les conditions posées par l’article L. 1110-1-2 du code de la santé publique, à savoir l’égalité d’accès à des soins de qualité, la permanence de l’accueil et de la prise en charge, ainsi que l’absence de reste à charge garantissant l’accessibilité financière. Nous pourrons ainsi constater que certains acteurs privés remplissent des missions de service public.

M. Freddy Sertin (RE). Nous souhaitons toujours que soient conclus, dans un territoire donné, des partenariats entre l’ensemble des professionnels de santé. Notre amendement vise justement à encourager les liens entre médecine hospitalière et médecine libérale afin de mieux répondre aux besoins et aux attentes de nos concitoyens.

M. le rapporteur. Nous avons déjà débattu de cette question lundi soir. Votre souhait est satisfait par les fondements de l’organisation de notre système de santé. La reconnaissance de l’existence d’acteurs différents et de la nécessité pour ces derniers de travailler ensemble dans les territoires ressort de la pratique, si j’ose dire.

Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Yannick Neuder (LR). Nous avons effectivement eu cette discussion lundi soir et vous venez de réexpliquer l’importance des CTS afin d’assurer la cohérence du système de permanence des soins. Je me suis demandé de quel CTS je dépendais ; des recherches sur internet m’ont permis de découvrir qui assurait la présidence et la vice-présidence de cette instance. J’ai interrogé mes collègues pour savoir ce qu’ils savaient de ces structures : personne ne les connaissait ! Honnêtement, je ne crois pas que le CTS, qui réunit beaucoup de monde – le préfet, les parlementaires, des représentants des patients, etc. –, sera l’instance efficiente pour organiser les soins de proximité. Les communautés professionnelles territoriales de santé ont déjà parfois du mal à remplir cette mission : pense-t-on que cela marchera mieux à l’échelon départemental ? En Isère, un département de 1 400 000 habitants, avec des zones d’attractivité des métropoles et des groupements hospitaliers de territoire (GHT) très différents les uns des autres, le CTS pourra-t-il coordonner le parcours santé des patients à l’échelon proximal ? Je n’y crois pas ! Je serais très déçu que l’on fasse croire cela à nos concitoyens et que les membres de notre commission, notamment les plus favorables à des mesures transpartisanes en matière de permanence des soins, puissent penser une minute que le CTS permettra d’organiser les soins de proximité pour tous. Restons vigilants !

M. le rapporteur. Je ne voudrais pas laisser dire des contre-vérités. Nous savons qu’aujourd’hui les CTS ne fonctionnent pas, que ce sont des coquilles vides qui n’ont pas de mission et qui se réunissent peu. Ils ne peuvent que décevoir ! C’est pourquoi nous voulons les renforcer et leur donner des missions précises et concrètes : organiser la permanence des soins et les coopérations, apporter des réponses aux questions de prévention, assurer le bon équilibre des forces médicales dans les territoires. C’est désormais dans ce cadre que seront élaborées les stratégies territoriales en matière de santé. Il faut croire en la capacité des acteurs d’organiser ensemble les soins dans leur territoire. On a rappelé par ailleurs que le périmètre des CTS ne devait pas forcément correspondre aux limites des départements et que leurs frontières gagneraient à être redéfinies en cas d’adoption et de mise en œuvre de la présente proposition de loi.

L’amendement AS475 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS304.

Amendement AS362 de M. Thierry Frappé.

M. Thierry Frappé (RN). Cette proposition de loi qui vise à améliorer l’accès aux soins ne répond pas à l’urgence que constitue la pénurie actuelle de médecins et de professionnels de santé. Il faut que ces métiers redeviennent attractifs sur l’ensemble du territoire national. Aussi demandons-nous au Gouvernement de nous remettre un rapport évaluant l’impact d’une modification de l’article 151 ter du code général des impôts portant de soixante à cent vingt le nombre maximal de jours de permanence de soins dans les déserts médicaux ouvrant droit à une exonération d’impôt sur le revenu.

M. le rapporteur. Avis défavorable pour plusieurs raisons, à commencer par mon goût assez peu prononcé pour la multiplication des rapports. Par ailleurs, je ne suis pas sûr que l’élargissement des exonérations fiscales soit une préoccupation majeure en matière d’accès aux soins. Enfin, nous avons adopté lundi soir un amendement visant à mieux encadrer et à limiter les dispositifs d’accompagnement, y compris fiscaux, dont bénéficient les professionnels de santé.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS699 de M. Benoit Mournet.

M. Benoit Mournet (RE). Cet amendement de repli, par rapport à ceux que nous avons examinés avant-hier, vise à confier à l’Igas et à l’Inspection générale des finances (IGF) une mission conjointe consistant à dresser un état des lieux, à effectuer un parangonnage et à formuler des propositions en matière de régulation de l’installation des médecins. Cela permettra d’objectiver le sujet et d’apaiser le débat pendant les prochains mois. Ce rapport existe déjà en partie, puisque les inspections ont travaillé sur les soins de ville. Il serait utile que leur travail soit repris dans cette optique.

M. le rapporteur. Pardonnez-moi de ne pas partager votre enthousiasme ! Pourquoi saisir l’IGF et l’Igas ? C’est une question sur laquelle pourrait se pencher notre assemblée. Je salue le coprésident du groupe d’études sur les déserts médicaux et l’accès aux soins, M. Timothée Houssin, qui participe à tous nos débats ; ce groupe pourrait se saisir de ces sujets larges, qui ne nécessitent pas forcément une grande expertise technique ni un important soutien administratif. Depuis lundi, nous avons repoussé un grand nombre de demandes de rapport. Pour ne pas donner l’impression que j’en privilégierais certaines, j’émets un avis défavorable à votre amendement.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Vous connaissez notre enthousiasme s’agissant des demandes de rapport : celle-ci ne fait pas exception, d’autant que M. Mournet a précisé que le rapport existait déjà ! Je vois donc dans cet amendement une forme d’appel. Cela me rappelle nos débats sur la réforme de l’assurance chômage, lorsque nous avons obtenu, sous la pression de la commission, la publication d’un rapport existant sur le non-recours à l’assurance chômage. Par ailleurs, on sait que la demande de régulation est consensuelle dans le pays, et qu’elle émane notamment des associations d’élus locaux comme l’Association des petites villes de France (APVF) réunie la semaine dernière à Millau. Demander un rapport, c’est à la fois obtenir une information nécessaire et marquer politiquement une forme d’ouverture sur un sujet. Vous nous avez déjà refusé des dizaines de rapports : vous pouvez bien nous en accorder un !

M. Thibault Bazin (LR). Je m’étonne de la formulation et de la recevabilité juridique de cet amendement. Il me semblait qu’il n’était pas permis de donner une injonction au Gouvernement. De nouvelles règles auraient-elles été édictées ? Habituellement, on demande au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement ; or le présent amendement prévoit simplement que le Gouvernement saisira deux inspections. Du reste, il n’a pas besoin de cet amendement pour le faire !

M. Yannick Neuder (LR). M. Clouet a évoqué la demande des élus locaux, notamment celle de l’APVF. Il y a un petit côté démagogique à vouloir répondre à ces demandes, car le vrai problème est numérique : nous manquons de médecins. Il est un peu trop facile de demander sans cesse des rapports pour garnir nos étagères quand on ne fait rien pour augmenter le nombre de places dans les formations. Je propose donc une réponse beaucoup plus rapide : faire sauter le numerus apertus, organiser des examens et arrêter d’envoyer à l’étranger les étudiants français qui veulent faire médecine mais n’ont plus le droit de redoubler ! Voilà une mesure radicale que l’APVF et tous les élus locaux sont capables de comprendre. Le problème, c’est qu’il faut dix ans pour former un médecin : il convient donc de prévoir des passerelles permettant à des personnels paramédicaux de devenir plus rapidement médecins – ce sera une offre professionnelle intéressante. Je regrette que tous les gouvernements qui se sont succédé, quelle que soit leur couleur politique, aient refusé de mettre en œuvre cette mesure urgente. Si cela avait été fait il y a dix ans, nous disposerions maintenant des médecins dont nous avons besoin.

La commission rejette l’amendement.

Article 5 : Extension du contrat d’engagement de service public

Amendement AS661 de M. Jérémie Patrier-Leitus.

M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Cet amendement vise à préciser que le nombre d’étudiants autorisés à poursuivre en contrat d’engagement de service public (CESP) est déterminé en fonction de l’évaluation des besoins en offre de soins sur le territoire. Vous me répondrez sans doute que c’est évident, mais cela va mieux en l’écrivant !

M. le rapporteur. Votre amendement me semble déjà satisfait. Il conviendrait plutôt d’accroître l’attractivité du CESP, de réfléchir au nombre de contrats proposés et de s’interroger sur l’étendue des filières concernées.

Demande de retrait.

M. Philippe Vigier (Dem). Cet amendement part d’une bonne idée, mais nous ne pouvons l’adopter pour une raison simple : nous ne pouvons mettre en place des dispositifs différents sur le territoire métropolitain et dans les outre-mer. En revanche, il est tout à fait possible d’encourager l’augmentation de la formation dans certains territoires, avec des CESP à la clef.

M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement de notre collègue de la majorité est très intéressant. Alors que l’article 4 étend le périmètre des médecins invités à participer à la permanence des soins, il conviendrait aussi, en corollaire, de permettre la conclusion de CESP dans tous les établissements appelés à assurer ces missions de service public. Il s’agirait d’une mesure gagnant-gagnant, qui permettrait d’encourager tous les étudiants intéressés par cet exercice à poursuivre dans cette voie.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Il y a vraisemblablement un flou sur le fait que cette disposition est déjà en vigueur : cela vaudrait donc la peine de l’inscrire dans la présente proposition de loi.

M. Vigier prétend qu’on ne peut pas adapter les politiques aux territoires. Il me semble pourtant que l’ancien numerus clausus était déterminé en fonction des capacités de formation et des territoires. Il pourrait en être de même pour les CESP : il faudrait encourager la conclusion d’un plus grand nombre de contrats là où les besoins en médecins sont les plus importants.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Il me semble que cette disposition est déjà appliquée. L’ARS propose des postes en CESP en fonction des souhaits des étudiants et des besoins du territoire où ils devront exercer pendant un nombre d’années égal à celui de la bourse qu’ils ont obtenue. Autrement dit, le CESP ne leur permet pas de s’installer où ils veulent.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il est nécessaire de développer les CESP ; or je me demande si cet amendement ne produirait pas l’effet inverse de ce qui est recherché. Il vaudrait mieux se fixer des objectifs ambitieux en la matière – ce que cette proposition de loi ne fait pas – et faire du CESP une modalité des études de médecine beaucoup plus fréquente. Du reste, cela aiderait les jeunes issus de familles populaires à entreprendre de telles études, alors qu’un grand nombre d’entre eux ont été, pour une raison ou pour une autre, découragés de s’engager dans cette voie. Le numerus apertus n’a rien réglé : on continue de ne pas former assez de médecins et de détourner trop de jeunes des études de médecine.

M. le rapporteur. Vous avez raison, monsieur Dharréville, et vous allez être satisfait par l’augmentation du nombre de CESP dont nous allons bientôt discuter.

J’ai demandé à M. Patrier-Leitus de retirer son amendement, car la procédure actuelle correspond déjà à ce qu’il souhaite. Le nombre et la répartition des contrats proposés ne sont pas déconnectés de la situation des territoires : ils sont déterminés en amont, en fonction des besoins de chaque région remontés par les ARS. Les spécificités et tensions régionales sont donc déjà prises en compte par le dispositif actuel.

L’amendement est retiré.

La commission adopte successivement les amendements rédactionnels AS733 et AS731 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS195 de M. Emeric Salmon.

M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement vise à préciser l’ordre de priorité dans lequel sont signés les CESP prévus à l’article L. 632-6 du code de l’éducation. En accordant la priorité aux étudiants de nationalité française ou ressortissants de l’Union européenne, cette mesure vise à garantir que les opportunités offertes par les CESP profitent en premier lieu aux étudiants nationaux, en mesure de contribuer directement au repeuplement des déserts médicaux sur le territoire national. Il est essentiel de s’assurer que les efforts déployés pour lutter contre ces déserts médicaux bénéficient en premier lieu aux professionnels de santé locaux, tout en reconnaissant l’importance de la contribution des professionnels étrangers formés en France.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Une fois de plus, vous cherchez à diminuer la portée du principe d’égalité sur lequel reposent notre droit, nos engagements européens et l’accès à ce type de contrat. Quoi qu’il en soit, il est inutile de pousser les feux dans cette direction, car le nombre de contrats proposés est largement supérieur au nombre d’étudiants souhaitant en bénéficier : ainsi, personne ne se voit refuser un CESP.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS204 de M. Thierry Frappé.

M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement vise à préciser l’exécution du CESP auprès des jeunes professionnels afin qu’ils puissent connaître préalablement le service et le secteur d’activité ainsi que les diverses missions. Certains professionnels, en effet, éprouvent une certaine déception lors de l’exercice d’un contrat qui ne répond pas à leur souhait de développer certaines compétences dans un domaine précis.

M. le rapporteur. Avis défavorable à une disposition qui relève du règlement et non de la loi.

M. Philippe Vigier (Dem). L’amendement de M. Frappé est déjà satisfait. Je l’invite à lire le contrat liant les étudiants avec les doyens de la faculté de médecine.

Par ailleurs, l’adoption de l’amendement qu’il a précédemment défendu aurait entraîné la suppression de 10 000 postes de praticiens à diplôme hors Union européenne, dont 3 950 viennent d’être régularisés au titre de la validation des acquis de l’expérience. Tout le système hospitalier français se serait effondré.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS732 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS133 de Mme Christine Loir.

Mme Christine Loir (RN). Nous en convenons tous, nous manquons de personnel médical dans l’ensemble du territoire national. Les CESP doivent être développés, notamment à l’échelon local, afin de renforcer l’enracinement des professionnels de santé. Je propose donc d’allonger la période minimale obligatoire d’exercice en la portant de deux à quatre ans.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

En moyenne, les étudiants signataires reçoivent déjà une allocation depuis quatre ans, ce qui implique qu’ils resteront autant d’années dans le territoire d’exercice. De plus, il importe de ne pas rigidifier l’attractivité du contrat.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS193 de M. Emeric Salmon.

M. Thierry Frappé (RN). L’amendement vise à responsabiliser les universitaires en leur demandant de promouvoir l’article L. 632-6 du code de l’éducation auprès des étudiants en santé, lesquels ne sont pas toujours au courant de l’existence de ce type de dispositif. Ils doivent les informer sur les possibilités offertes par le CESP ainsi que sur ses avantages et obligations.

M. le rapporteur. Avis défavorable à un amendement trop restrictif et prescriptif. Les universitaires, certes, mais aussi les syndicats étudiants, les ARS ou les collectivités locales peuvent également promouvoir ce type de contrat.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 5 modifié.

Après l’article 5

Amendement AS64 de M. Yannick Neuder.

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement vise à préciser les conditions d’hébergement des étudiants en médecine effectuant leur stage en zone sous-dotée. Les élus locaux peuvent prendre des mesures simples, comme je l’ai fait sur mon territoire, en leur réservant, par exemple, les logements autrefois destinés aux instituteurs dans les écoles. Alors que nous nous situons dans un champ régalien, est-ce normal qu’une disposition relève seulement des collectivités locales ?

M. le rapporteur. Avis défavorable. Un tel dispositif est en effet d’ores et déjà possible et la loi n’apportera rien de plus.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS528 et AS527 de M. Timothée Houssin (discussion commune).

M. Timothée Houssin (RN). Les ministères de l’éducation nationale et de la santé doivent promouvoir les études de médecine au sein des lycées situés dans des déserts médicaux, jugés peu attractifs par les jeunes médecins à moins, considèrent 69 % d’entre eux, d’y avoir des liens familiaux ou amicaux. Or, dans ces territoires, de brillants lycéens ne s’engagent pas vers des études longues faute, notamment, d’y être incités.

Par ailleurs, j’ai déposé avec M. Frappé des amendements, qui sont tombés, visant à établir une limite d’âge à l’obligation de participation à la permanence des soins. Je crains que des médecins âgés, qui continuent de travailler alors qu’ils pourraient faire valoir leur droit à la retraite, ne renoncent à poursuivre leur exercice.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Il importe en effet de valoriser et de faire connaître les filières du soin, mais je ne suis pas certain qu’une inscription dans la loi s’impose. Nous aurons l’occasion d’en rediscuter.

S’agissant du second point, la loi Rist en appelle à l’engagement collectif des médecins, que l’article 1er de cette proposition de loi permet d’organiser territoire par territoire. Les praticiens qui, physiquement, ne peuvent supporter des gardes, seront suppléés par leurs collègues. Il n’est pas question d’un engagement individuel.

M. Jean-François Rousset (RE). Environ 6 % des bacheliers de départements comme le Lot ou l’Aveyron ont des notes ou des mentions supérieures à ceux des grandes villes. Pour les amener à entreprendre des études de médecine, nul besoin d’en passer par la loi. À Millau, une classe sera dévolue dès la rentrée 2023 à la préparation spécifique de ces élèves aux métiers de la santé.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS342 de Mme Justine Gruet.

Mme Justine Gruet (LR). L’amendement vise à rétablir une mesure prise par arrêté en 1992 et abrogée le 1er septembre 2012. Il convient de rendre obligatoire la réalisation d’un stage durant la seconde année du premier cycle et la première année du deuxième cycle. Fixé à 400 heures, il sera effectué dans des hôpitaux de proximité. Le législateur doit orienter les jeunes étudiants au plus tôt dans leur parcours afin qu’ils prennent connaissance des réalités de nos territoires, sachant qu’ils sont plus mobiles à 20 ans qu’à 30.

M. le rapporteur. Demande de retrait ou avis défavorable.

L’intention est certes louable mais elle est assez loin de cette proposition de loi. De plus, je préférerais que nous raisonnions en termes de territoires sous denses plutôt que d’établissements de proximité, lesquels ne relèvent pas nécessairement de zones sous-denses.

La commission rejette l’amendement.

Article 5 bis (nouveau) : Renforcer la prise en compte des besoins de santé du territoire dans la détermination du nombre d’étudiants admis à poursuivre des études de santé

Amendements AS404 de M. Pierre Dharréville et AS455 de M. Yannick Neuder, amendements identiques AS72 de M. Joël Aviragnet, AS183 M. Jérôme Nury, AS334 rectifié de Mme Danielle Brulebois, AS536 de M. Guillaume Garot, AS552 de M. Nicolas Forissier et AS705 rectifié de M. Benoit Mournet (discussion commune).

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Afin de lutter contre les inégalités territoriales et sociales d’accès aux soins, l’offre de formation des médecins doit être déterminée en premier lieu en partant des besoins de santé des territoires, et non des capacités de formation du système universitaire.

M. Yannick Neuder (LR). Il convient de supprimer le numerus apertus, qui n’a permis d’augmenter que de 15 % le nombre d’étudiants alors même que, selon la ministre déléguée auprès du ministre de la santé et de la prévention, les déserts médicaux s’étendent sur 87 % du territoire national et que nous avons perdu 5 000 médecins généralistes en dix ans. Les élus locaux, en lien avec les universités et les ARS, pourront évaluer les besoins des différents territoires et un examen permettra d’apprécier les étudiants autrement que sur leurs réponses à des questionnaires à choix multiples.

M. Joël Aviragnet (SOC). Notre amendement vise à donner la priorité aux besoins des territoires dans le conditionnement du nombre d’étudiants en deuxième et troisième années de premier cycle.

L’article L. 631-1 du code de l’éducation dispose que les capacités d’accueil sont déterminées annuellement par les universités en fonction, d’une part, des capacités de formation et, d’autre part, des besoins de santé des territoires. Il convient d’abord de tenir compte des seconds.

M. Philippe Juvin (LR). Je défends l’amendement AS183.

Nous ne formons pas suffisamment de médecins car le numerus clausus, en fait, existe toujours. Les Anglais, qui sont confrontés à ce même problème, l’ont résolu en doublant ce dernier. On nous assure que ce n’est pas possible en France faute d’une capacité de formation suffisante, mais c’est faux. Il faut prioritairement envoyer les étudiants en médecine, internes et externes, ailleurs que dans les centres hospitaliers universitaires (CHU), dans le privé, au sein de la protection maternelle et infantile (PMI), dans les Ehpad, etc. Les terrains de stage sont là.

Néanmoins, la priorité n’est pas tant la capacité de formation que la définition des vrais besoins des territoires. Ce sont eux qui doivent être pris en compte.

Mme Danielle Brulebois (RE). La suppression du numerus clausus a permis de former un nombre important de médecins mais, souvent, le manque de places dans les universités est criant, comme à l’université de Besançon. Nous proposons donc de prendre en compte, au premier chef, les besoins en médecins sur les territoires et d’ouvrir les places nécessaires dans les facultés.

M. Guillaume Garot (SOC). Mon amendement est issu du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux. Certes, nous devons former davantage de médecins mais, surtout, dans les territoires en déshérence, et ce pour une raison simple : il est plus facile d’exercer où l’on a été formé. Donnons la priorité aux territoires qui rencontrent les plus grandes difficultés !

Pour être à même de former plus de médecins, il faudra également libérer plus de surfaces, avoir plus d’enseignants et peut-être, également, plus de CHU.

M. Philippe Vigier (Dem). Je défends l’amendement AS552.

En 2001, seulement 3 500 médecins étaient en formation et nous en sommes aujourd’hui à 9 000. Reconnaissez que le numerus apertus est une avancée !

À Orléans, nous avons un CHU depuis un an et demi mais nous manquons de 150 enseignants en région Centre-Val de Loire. Il importe de disposer d’une capacité de formation correspondant aux besoins des régions, comme c’était le cas dans le cadre des internats des régions, qui ont été supprimés. L’internat national classant ne les a pas même remplacés puisque, désormais, tout le monde devient interne.

M. Benoit Mournet (RE). Il convient en effet de hiérarchiser les priorités en privilégiant les besoins des territoires sur les capacités de formation.

Sans doute serait-il opportun de former plus encore en médecine de ville, dans les cliniques privées et les CHU. Nous devons faire feu de tout bois pour répondre aux besoins de santé de nos territoires.

M. le rapporteur. Je partage toutes ces intentions. Je suis défavorable aux amendements AS404 et AS455 mais favorable aux amendements identiques, dont la rédaction me semble meilleure.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je retire l’amendement AS404 mais à condition qu’il soit jugé recevable et que je puisse le redéposer en séance publique !

M. Yannick Neuder (LR). Je maintiens l’amendement AS455, qui nous donne l’occasion historique de supprimer le numerus clausus-apertus. Ne faisons pas valoir je ne sais quelle difficulté rédactionnelle : c’est une question politique.

Les terrains de stage peuvent se multiplier hors des CHU, auprès des médecins libéraux, ce qui réglerait le problème du manque de formateurs.

L’adoption ou non de cet amendement conditionnera largement le vote de notre groupe sur l’ensemble du texte. S’il n’est pas adopté, cela montrera que cette proposition de loi ne sert qu’à amuser la galerie parlementaire.

Mme la rapporteure générale. Je m’étonne qu’aussi bien à droite qu’à gauche on considère que le numerus clausus existe toujours alors que nous sommes les premiers à y avoir mis un terme. Nous n’aurions pas cette discussion s’il n’était plus en vigueur depuis quinze ou vingt ans. Environ 18 % d’étudiants supplémentaires sont formés. De plus, la mission lancée par notre commission évaluera cette réforme. Probablement sera-t-elle l’occasion de réfléchir à une augmentation des moyens alloués aux universités qui proposent des licences accès santé.

M. Neuder semble considérer que son amendement, comme par magie, réglera le problème des déserts médicaux alors que la loi prévoit déjà de saisir les conférences régionales de la santé et de l’autonomie pour déterminer les besoins en formation d’étudiants en deuxième année, les ARS se déterminant ensuite en fonction de son avis.

Enfin, je suis étonnée que certains proposent d’augmenter le nombre d’étudiants indépendamment des capacités de formation.

Mme Laure Lavalette (RN). Mme Rist est un peu caricaturale. L’augmentation des effectifs suppose évidemment celle des capacités de formation.

Je vous invite à rencontrer les représentants du collectif national Pass/Las, qui vous diront combien la réforme Vidal était inepte. La promotion charnière a été sacrifiée, hors dans quelques facultés parisiennes, puisque des étudiants qui voulaient être médecins depuis le cours préparatoire ont dû partager le gâteau avec des étudiants de deuxième année parce qu’ils redoublaient alors qu’eux n’en avaient pas le droit. Ne nous leurrons pas, un étudiant en sciences et techniques des activités physiques et sportives ou en psychologie partage aussi le gâteau avec un étudiant qui passe un concours différent, dont l’oral est d’ailleurs problématique puisque nombre d’étudiants brillants y échouent.

Il n’est pas possible de se satisfaire que des étudiants partent en Roumanie, en Espagne ou au Portugal pour faire médecine. Peut-être faut-il en effet doubler le numerus apertus ! Laissons nos enfants accomplir leur rêve !

M. Philippe Juvin (LR). Il faut arrêter l’autosatisfaction ou l’autoflagellation permanente ! En 1993, nous formions 3 500 médecins, en 2007, 7 000, en 2016, 7 600 et en 2020, 9 361. Chacun a donc fait sa part et vous avez fait la vôtre, modeste. Il n’y a pas eu de révolution.

De plus, vous n’avez pas supprimé le numerus clausus, vous avez changé son nom. Je ne suis pas choqué que les autorités fixent un nombre de médecins à former. Le problème, c’est le niveau du numerus clausus.

Enfin, en tant que professeur de médecine, je ne vous dirai pas que nous allons former les médecins n’importe comment, mais je vous dis que l’on pourrait très facilement envoyer des étudiants sur des terrains de stage qui ne sont ni universitaires, ni hospitaliers. On ne le fait pas pour des raisons culturelles.

M. le rapporteur. L’amendement de M. Neuder ne réglera pas la question du numerus apertus par l’ajout d’une commission. Il n’est pas non plus possible de prétendre que si cet amendement n’était pas adopté, ce texte relèverait de l’esbroufe. Vous nous avez suffisamment expliqué que nous nous apprêtions à déstabiliser le système de santé et que cette réforme aurait de lourdes conséquences pour l’organisation des soins, pour comprendre que, au contraire, cette proposition de loi fera bouger les lignes.

L’amendement AS404 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS455.

Puis elle adopte les amendements identiques.

Après l’article 5

Amendement AS271 de M. Yannick Neuder.

M. Yannick Neuder (LR). Je propose de simplifier les conditions d’agrément et de formation des maîtres de stage afin de former un plus grand nombre de médecins. Tout ne pas se faire au sein des centres hospitaliers. Les médecins libéraux, les praticiens des cliniques privées peuvent très bien devenir maîtres de stage.

Le numerus clausus-apertus doit être modifié, car il ne faut en aucun cas pénaliser les hôpitaux en les privant d’internes. Nous devons en former davantage !

M. le rapporteur. Avis défavorable à un amendement qui ne correspond pas à l’exposé des motifs qui vient d’en être donné.

Mme la rapporteure générale. Je n’ai jamais dit qu’il ne fallait pas augmenter le nombre d’étudiants. Nous nous sommes précisément battus, en 2019, pour mettre un terme au numerus clausus. Nous avons, de surcroît, travaillé dans le sens de la décentralisation puisque c’est désormais aux régions, et non plus à l’État, de définir le nombre d’étudiants de deuxième année. Nous pouvons tous convenir, en revanche, que nous ne disposons pas d’un nombre suffisant d’étudiants compte tenu d’une population vieillissante.

S’agissant des parcours d’accès spécifique santé/licence accès santé, je vous rappelle que les universités sont autonomes. Nous devons évaluer la réforme Ma santé 2022 afin de pouvoir améliorer leur situation.

M. Thibault Bazin (LR). La méthode me semble plus importante que l’objectif. Je ne suis pas sûr que l’adoption des amendements identiques et l’inversion des formules changeront la donne.

L’augmentation de 2019 n’a pas été uniforme, ce qui est regrettable. Les capacités de formation sont un véritable enjeu, qui ne dépend pas du seul législateur. Les universités en sont parties prenantes – localement, les facultés de médecine.

Nous ne manquons pas de terrains de stage en établissement, mais nous sommes confrontés à un problème dans les territoires en souffrance. Leur diversification est un vrai défi.

M. Philippe Vigier (Dem). Cet amendement n’est pas bien rédigé mais nous sommes d’accord : il est administrativement très difficile de trouver des maîtres de stage. Essayez de remplir le dossier, c’est aussi compliqué que les dossiers de la politique agricole commune ! De plus, certains maîtres de stage, avant la vidéoformation, devaient faire jusqu’à 150 kilomètres pour se rendre à la faculté. En revanche, il ne faut pas simplifier la formation.

L’hospitalo-centrisme est bien réel mais dès lors qu’il faut trouver des terrains de stage décentralisés, c’est la foire d’empoigne.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS117 de M. Luc Lamirault.

M. François Gernigon (HOR). Il s’agit de rendre obligatoire le stage en zone sous-dotée, en espérant que le contact avec la patientèle locale et la découverte du territoire convaincront certains des futurs médecins de s’y installer.

M. le rapporteur. Défavorable.

Je n’ai entendu aucune demande en ce sens lors des auditions. Il n’est pas interdit de faire des stages en zone sous-dotée. Il convient de mener une réflexion globale sur les stages plutôt que d’imposer des contraintes décousues.

L’amendement est retiré.

Amendement AS604 de Mme Béatrice Bellamy.

Mme Béatrice Bellamy (HOR). Alors que 87 % du territoire français est qualifié de désert médical, les collectivités territoriales sont souvent en concurrence pour capter les aides financières allouées aux zones sous-dotées et attirer des médecins. Pour mettre un terme à ces rivalités, il serait plus pertinent de définir des zones suffisamment dotées, dans lesquelles l’installation des médecins serait freinée.

M. le rapporteur. L’amendement est satisfait par celui que nous avons adopté lundi à l’initiative de M. Garot, visant à créer un indicateur pour mieux mesurer l’offre de soins dans les territoires.

L’amendement est retiré.

Amendement AS605 de Mme Stéphanie Rist.

Mme la rapporteure générale. Le constat sur la santé des étudiants en médecine est alarmant : 75 % d’entre eux montrent des symptômes d’anxiété pathologique et 39 % des symptômes de dépression, selon une enquête publiée l’an dernier. La visite médicale obligatoire au début de l’internat est rarement effectuée tandis que le suivi médical est compliqué par les fréquents changements de lieu de stage.

L’amendement vise à créer, à titre expérimental, des unités de soins dédiées au suivi médical et psychique des internes, sous la responsabilité conjointe de l’unité de formation et de recherche en médecine et du centre hospitalier régional concerné.

M. le rapporteur. Vous avez raison de mettre en lumière ce sujet compliqué mais ô combien important. Néanmoins, je vous propose de retirer l’amendement et d’en revoir la rédaction d’ici à la séance afin de garantir son efficacité.

L’amendement est retiré.

Amendement AS643 de M. Sébastien Peytavie.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Si les effectifs de médecins sont appelés, d’ici à dix ans, à retrouver leur niveau des années 2000, les besoins de santé ne cessent de croître, notamment sous l’effet du vieillissement de la population et de la multiplication des maladies chroniques.

La lutte contre les déserts médicaux exige une vision de long terme. Il est donc proposé de créer, à titre expérimental, sur le modèle de ce que pratique déjà un établissement de Saint-Céré dans le Lot, une option « santé » dans les lycées des zones sous-denses afin de susciter des vocations.

M. le rapporteur. Je vous demande le retrait de votre amendement même si j’en partage l’esprit.

Vous l’avez dit, des expérimentations sont en cours, il n’est donc pas nécessaire d’en inscrire le principe dans la loi. En outre, une réflexion globale est nécessaire pour trouver les moyens de rendre plus attractive la formation aux métiers de santé et d’en faciliter l’accès. Peut-être faut-il plutôt envisager de renforcer et de pérenniser les expérimentations actuelles.

M. Philippe Juvin (LR). L’amendement de M. Peytavie mérite d’être soutenu. N’oubliez pas que de nombreux étudiants s’engagent dans des études de santé et abandonnent – 25 % des élèves infirmiers n’exerceront jamais ce métier. Il importe donc de mieux informer les élèves sur ce que sont les professions de santé.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS80 de M. Joël Aviragnet, AS188 de M. Jérôme Nury, AS541 de M. Guillaume Garot, AS558 de M. Philippe Vigier et AS574 de M. Nicolas Sansu.

M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement a pour objet la remise, par le Gouvernement, d’un rapport sur les conditions de travail ainsi que le statut des externes et des internes en médecine. Faiblement rémunérés, parfois mal encadrés faute de praticiens disponibles, et souvent soumis à un rythme de travail éreintant, les internes ne doivent pas devenir une variable d’ajustement comptable de notre système de soins.

M. Philippe Juvin (LR). Je défends l’amendement AS188. Nombre de nos hôpitaux, en particulier les hôpitaux universitaires, tiennent grâce aux étudiants en médecine. Si vous leur enlevez les internes et les externes, certains services ne fonctionnent plus. Or un externe est payé 260 euros brut par mois. Qu’attendons-nous pour leur donner une rémunération au taux horaire au moins équivalent au Smic ? Dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), nous devons déjà leur garantir des conditions de travail décentes, comme à tous les stagiaires.

M. Guillaume Garot (SOC). Les internes portent à bout de bras l’hôpital, et sans doute, une grande partie de notre système de santé. La moindre des choses est de reconnaître leur investissement en améliorant leurs conditions de travail et leur rémunération, sur la base du rapport que propose l’amendement.

M. Philippe Vigier (Dem). Moins de 300 euros par mois, ce n’est même pas ce que touche un stagiaire en entreprise alors que les internes font tourner les services. Monsieur le rapporteur, pour la séance, nous devons trouver une rédaction qui englobe la proposition faite à l’instant par Mme Rist, afin que nous disposions d’une base de travail pour préparer l’arsenal de mesures que les étudiants attendent.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je défends l’amendement AS574. Les conditions de travail des internes sont devenues épouvantables – cinquante-neuf heures par semaine – et leur rémunération est si faible qu’elle leur interdit de prendre part aux journées de grève.

M. le rapporteur. Le champ du rapport qui est demandé mérite d’être étendu à l’ensemble des étudiants qui contribuent à faire tourner les établissements hospitaliers, notamment aux infirmières. Je vous propose donc de retirer vos amendements et d’en réécrire un d’ici à la séance.

Les amendements sont retirés.

Amendements AS151 de M. Philippe Juvin et AS268 de M. Yannick Neuder (discussion commune).

M. Philippe Juvin (LR). Le nombre de terrains de stage des internes et des externes pourrait considérablement augmenter si nous acceptions de les envoyer massivement ailleurs que dans les CHU. Ainsi, les centres hospitaliers, les Ehpad, les services de PMI ou la médecine de ville sont d’énormes gisements de stages, aujourd’hui sous exploités.

M. Yannick Neuder (LR). La médecine générale est la spécialité qui manque le plus de maîtres de stage – il en faudrait 24 000. L’amendement a pour but de simplifier les conditions d’agrément afin d’accroître le nombre d’étudiants susceptibles d’être formés à la médecine générale dans les territoires.

M. le rapporteur. Le sujet que vous abordez – l’élargissement des terrains de stage – a tout à fait sa place dans le rapport que nous avons évoqué à l’instant.

Les amendements sont retirés.

Amendement AS269 de M. Yannick Neuder.

M. Yannick Neuder (LR). Si l’objet du rapport est très large – je pense notamment aux lieux de stage –, cet amendement a vocation à être retiré lui aussi.

L’amendement est retiré.

Amendement AS622 de M. Hadrien Clouet.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Une fois n’est pas coutume... il s’agit de demander un rapport, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, étudiant la possibilité de tenir l’objectif de 10 000 contrats d’engagement de service public à l’horizon 2027. En fixant un chiffre, nous vous aidons à donner corps à votre ambition et à lui assigner un sens politique : démocratiser l’accès aux CESP pour mieux lutter contre les déserts médicaux.

M. le rapporteur. Je ne vois pas l’intérêt de demander un rapport sur un dispositif que nous venons d’élargir considérablement. Laissons-le vivre et évaluons-le dans quelque temps.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). J’en déduis que si nous proposons un délai plus long, votre avis sera favorable.

M. le rapporteur. Nous en reparlerons en séance.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS662 de M. Hadrien Clouet.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Il s’agit de demander un rapport sur l’extension du CESP à toutes les formations paramédicales. L’amendement prend au mot M. Braun, qui mettait en avant la précarité pour expliquer le fait que 20 % des étudiants abandonnent leur formation en cours de route. Le rapport serait une première étape vers un financement public des études paramédicales qui permettrait certainement d’attirer davantage de candidats. Sans un recrutement massif, nous allons droit vers une nouvelle catastrophe pour l’hôpital.

M. le rapporteur. Je ne suis pas fermé à votre idée. Toutefois, vous ne pouvez pas demander la généralisation d’un dispositif que nous venons tout juste d’étendre. Les éléments ne seront pas suffisants pour procéder à une évaluation sérieuse.

La commission pourrait décider de créer en son sein une mission d’évaluation sur le CESP tel que nous venons de le redimensionner. Pour l’heure, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS240 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Pour développer les CESP, il convient d’identifier les freins, qui peuvent tenir tant aux moyens qu’au périmètre de ces contrats. Il est donc proposé qu’un rapport étudie l’opportunité d’autoriser les étudiants en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie à signer des CESP avec tous les établissements de santé qui participent au service public.

M. le rapporteur. Avis défavorable pour les raisons précédemment évoquées. Je regrette que personne n’ait salué l’extension ambitieuse du champ des CESP prévue à l’article 5.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS200 de M. Thierry Frappé et AS466 de M. Yannick Neuder (discussion commune).

M. Thierry Frappé (RN). La loi ne prend pas la mesure de l’urgence à résorber la pénurie de médecins. L’amendement vise à demander un rapport sur l’impact des mesures qui ont été prises, dans lequel serait notamment envisagée la suppression du numerus apertus. Le bilan de ce dernier montre qu’il n’entraîne pas la hausse escomptée du nombre d’étudiants en médecine. Compte tenu du besoin urgent de nouveaux médecins sur le territoire national, il semble nécessaire de supprimer le concours dans ses modalités actuelles.

Yannick Neuder (LR). Il s’agit d’évaluer, dans un rapport, la pertinence du mode d’accès aux premier et deuxième cycles des études de santé, notamment en le comparant à ce que font nos voisins européens. Je pense aux drames qui nous sont rapportés dans nos permanences, lorsqu’un oral de quelques minutes peut mettre fin au rêve d’une carrière médicale.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Je vous rappelle que la mission d’information sur l’évaluation de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite « OTSS », dont les rapporteurs sont M. Jean-Carles Grelier et M. Yannick Monnet, commence prochainement ses travaux.

M. Philippe Vigier (Dem). Le rapport nous dira éventuellement ce que nous devons faire dans deux ans alors qu’il faut agir maintenant.

Les amendements sont retirés.

Amendement AS667 de M. Hadrien Clouet.

M. Andy Kerbrat (LFI - NUPES). La population de Loire-Atlantique a augmenté de 100 000 habitants en six ans – plus forte progression des départements français. Dans le même temps, le nombre de places pour les études en médecine n’a pas bougé. Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, il faudrait augmenter de 20 % le nombre d’étudiants pour répondre aux besoins démographiques. Le rapport que nous demandons permettrait de lancer la réflexion sur la planification nécessaire pour surmonter la crise à venir.

M. le rapporteur. La commission des affaires sociales a lancé des travaux d’évaluation qui répondent à votre préoccupation. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS308 de M. Yannick Neuder.

M. Yannick Neuder (LR). Le rapport ici demandé a pour objet d’étudier la création de passerelles afin que des professionnels paramédicaux puissent intégrer un cursus accéléré d’études de médecine.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Article 6 : Diverses mesures portant sur la gouvernance et l’organisation territoriale de l’hôpital public

Amendement AS405 de M. Pierre Dharréville.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Il s’agit de supprimer l’alinéa 2. Lors de la création des GHT, nous avions écarté la possibilité qu’ils puissent se doter de la personnalité morale afin d’éviter les déséquilibres territoriaux et de préserver la mutualisation des moyens au service des patients. Nous restons fidèles à cette position.

M. le rapporteur. Avis défavorable. Une telle suppression remettrait en cause l’équilibre de la proposition de loi. En outre, l’approche retenue est très souple et efficace.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS721 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS644 de M. Sébastien Peytavie.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Par cet amendement d’appel, issu d’échanges avec la Fédération hospitalière de France, le groupe Écologiste - NUPES souhaite alerter sur les risques d’une mise sous tutelle des établissements en cas de délibération négative du conseil de surveillance. Contrairement à un avis, celle-ci a, en effet, une valeur contraignante. Un vote négatif pourrait ainsi obliger les établissements à demander systématiquement l’autorisation de l’ARS pour toute dépense supplémentaire.

M. le rapporteur. Je vous demande le retrait au profit de mon amendement AS758.

Les auditions ont été l’occasion de réfléchir aux moyens de développer l’implication du conseil de surveillance dans les investissements et d’en faire un lieu de débat sur les questions stratégiques. Un consensus a ainsi émergé sur l’expression par celui-ci d’un avis simple sur le budget. Mon amendement reprend cette idée et il dote le conseil d’un pouvoir décisionnaire sur d’autres sujets liés à la stratégie hospitalière.

L’amendement est retiré.

Amendement AS758 de M. Frédéric Valletoux.

M. le rapporteur. L’amendement a pour objet, d’une part, de conforter le pouvoir de délibération du conseil de surveillance sur le budget par l’expression d’un avis simple, pour les raisons qu’a très bien expliquées M. Peytavie – le risque de blocage, voire de mise sous tutelle de l’État, qui serait contraire à l’autonomie des établissements hospitaliers ; d’autre part, d’élargir ce pouvoir au plan pluriannuel d’investissement ainsi qu’à la politique d’accès aux soins et de gradation des soins. Ainsi, chaque année aura lieu un débat sur le rôle de l’hôpital dans l’offre de soins de son territoire. C’est important pour les usagers, les élus et les parties prenantes.

Mme la rapporteure générale. Est-il vraiment utile de débattre chaque année du plan pluriannuel ?

M. le rapporteur. Des investissements sont réalisés chaque année – ils peuvent être structurants ou plus modestes. Ce sera l’occasion d’évoquer le rythme des investissements.

J’ajoute que le conseil de surveillance débattra également chaque année de la stratégie universitaire de chaque établissement de son territoire. Les CHU irriguent les centres hospitaliers en matière universitaire, notamment en mettant à disposition des internes. En contrepartie, ces derniers doivent aussi contribuer aux recherches menées par les CHU.

M. Philippe Vigier (Dem). Votre amendement ne fait pas référence à la stratégie universitaire de l’établissement. Le débat sera utile, car il permettra de savoir quels établissements ont accompli des efforts.

Par ailleurs, je rejoins Stéphanie Rist : le plan pluriannuel d’investissement est déjà connu.

M. le rapporteur. Il est écrit : « Le conseil de surveillance est informé une fois par an des actions universitaires, d’enseignement et de recherche menées par le centre hospitalier universitaire de sa subdivision. »

M. Philippe Vigier (Dem). Ce n’est pas la même chose.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS339 de Mme Justine Gruet.

Mme Justine Gruet (LR). L’amendement tend à ce que les éléments mentionnés dans l’article soient communiqués aux membres du conseil de surveillance dans un délai de cinq jours ouvrés, sauf cas de force majeure, avant la date de délibération du conseil de surveillance, afin qu’ils aient le temps d’en prendre connaissance et d’en débattre en connaissance de cause.

M. le rapporteur. Le code de la santé publique prévoit déjà que les documents soient transmis sept jours avant la réunion d’un conseil de surveillance. Je vous invite à retirer l’amendement, car il est satisfait.

L’amendement est retiré.

Amendements identiques AS305 de M. Thibault Bazin et AS476 de M. Freddy Sertin.

M. Thibault Bazin (LR). L’amendement tend à ce que le directeur général de l’ARS présente au CTS ses observations sur l’état de santé de la population et l’offre de soins dans le territoire. Il serait souhaitable que cette initiative s’étende à tous les acteurs. Si le CTS a reçu pour mission d’identifier les attentes dans le domaine de la santé, il doit disposer de ces informations. En tout état de cause, les acteurs ne pourront coopérer que s’ils ont les mêmes informations.

M. Freddy Sertin (RE). Je retire l’amendement pour le présenter à nouveau en séance publique.

M. le rapporteur. La proposition est excellente mais il serait préférable de la rattacher à l’article 1er, relatif aux pouvoirs du CTS. Je vous invite par conséquent à le retirer.

M. Thibault Bazin (LR). Dans l’espoir d’un avis favorable en séance, je le retire.

Les amendements sont retirés.

La commission adopte l’amendement rédactionnel AS722 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS406 de Mme Katiana Levavasseur.

M. Thierry Frappé (RN). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS512 de M. Yannick Monnet.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’article prévoit que le directeur général de l’ARS présente au moins une fois par an au conseil de surveillance des observations sur l’état de santé de la population et l’offre de soins du territoire dans lequel se trouve l’établissement de santé publique. Nous souhaitons que ces observations s’accompagnent, le cas échéant, d’une proposition de moyens supplémentaires.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Il n’appartient pas au directeur général de l’ARS d’annoncer des moyens supplémentaires. Il est tenu par les choix faits dans cette enceinte, au Parlement, lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Il ne s’agit que de lui permettre de formuler des propositions, car il est le mieux placé pour connaître les besoins du territoire. Au Parlement de les retenir ou non.

M. le rapporteur. Il ne me semble pas nécessaire, dans ce cas, de le préciser. Si le directeur général est invité à faire des observations sur l’état de santé du territoire, c’est tout naturellement qu’il formulera des propositions, s’il en a, pour résoudre les éventuels problèmes. Nous avons pris suffisamment de mesures qui tendent à favoriser le dialogue pour ne pas avoir à préciser ce qui semble aller de soi.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS723 de M. Frédéric Valletoux.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette ensuite l’amendement AS449 de M. Yannick Neuder.

Puis elle adopte l’article 6 modifié.

Après l’article 6

Amendement AS453 de Mme Stéphanie Rist.

Mme la rapporteure générale. Il s’agit de permettre aux directeurs généraux de CHU, aux présidents d’université et à un représentant des internes de saisir la juridiction disciplinaire des personnels enseignants hospitaliers.

M. le rapporteur. Je vous invite à retirer l’amendement en vue de le revoir d’ici à la séance, car je suis assez réservé quant à la possibilité de permettre aux internes de saisir cette juridiction.

L’amendement est retiré.

Amendement AS196 de M. Emeric Salmon.

M. Thierry Frappé (RN). L’amendement tend à garantir la répartition équitable des professionnels de santé et d’une offre de soins adaptée dans tout le territoire, en particulier dans les zones sous-dotées.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Je ne crois pas que l’on puisse demander aux GHT de résoudre les problématiques de la médecine libérale. Vous êtes les premiers à dénoncer la moindre contrainte qui pourrait peser sur la médecine libérale et vous proposez à présent que les hospitaliers se mêlent de leur juste répartition dans le territoire. Je ne pense pas que cette disposition leur fasse plaisir !

La commission rejette l’amendement.

Article 6 bis (nouveau) : Systématiser les directions communes en cas de vacance de poste dans un établissement membre d’un GHT

Amendement AS454 de Mme Stéphanie Rist.

Mme la rapporteure générale. Il s’agit de développer la coopération des établissements au sein des GHT afin d’améliorer l’accès aux soins.

M. le rapporteur. Avis favorable, même si des questions demeurent en suspens.

M. Philippe Vigier (Dem). Nous avons connu un cas de vacance à l’issue de laquelle l’intégration fut une véritable déflagration ! Que le temps de la vacance, la direction soit confiée à l’établissement support du GHT, soit, mais quand le poste est pourvu, il faut revenir à la situation antérieure. Précisez l’amendement pour que la direction ne dure que le temps de la vacance.

M. Thibault Bazin (LR). Je ne voterai pas l’amendement. Les GHT sont très différents d’un endroit à l’autre, de par leur taille, leur nature, la présence en leur sein d’un centre hospitalier régional universitaire ou non. Laissons chacun s’adapter selon les équipes, les compétences. Il ne me semble pas opportun de confier systématiquement la direction commune de tout établissement partie du GHT à l’établissement support du GHT. Si la disposition était votée, elle deviendrait une ligne rouge de ce texte.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Bazin, cette proposition est déjà entrée en pratique, quasiment partout. Surtout, plusieurs rapports préconisent de prendre cette mesure, en particulier celui de la Cour des comptes qui a fait le lien entre cette pratique et l’amélioration de l’accès aux soins dans les territoires les plus éloignés des CHU.

La commission adopte l’amendement.

Après l’article 6

Amendement AS651 de M. Vincent Thiébaut.

M. Vincent Thiébaut (HOR). La loi de modernisation du système de santé a défini les modalités de constitution des groupements hospitaliers de territoire. Au regard des difficultés rencontrées par plusieurs établissements et groupements hospitaliers de territoire, il convient de définir les modalités permettant de réajuster les périmètres, après évaluation et avec l’accord de l’ARS.

M. le rapporteur. C’est vrai, il faudrait revoir les périmètres des GHT, qui ont été conçus dans la hâte, sans cohérence. Prenons le temps, cependant, de réfléchir à la rédaction de l’amendement d’ici à la séance. Je vous invite à le retirer.

M. Vincent Thiébaut (HOR). Dès lors que j’ai votre engagement à le retravailler d’ici à la séance pour qu’il soit adopté, je le retire.

L’amendement est retiré.

Article 6 ter (nouveau) : Validation des nominations des candidats au concours externe organisé pour le recrutement des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux au titre de 2019

Amendement AS516 de Mme Stéphanie Rist.

Mme la rapporteure générale. L’amendement tend à sécuriser les situations individuelles des élèves directeurs nommés et titularisés dans le corps des directeurs d’établissements sanitaires sociaux et médico-sociaux à l’issue du concours externe organisé en 2018 au titre de l’année 2019.

M. le rapporteur. Avis favorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je saisis l’occasion pour vous dire un mot de l’amendement précédent. Les GHT ne sont pas la grande réussite que l’on décrit habituellement. Du reste, le rapport que j’ai rendu à leur sujet avec Marc Delatte sous la précédente législature décrivait leurs difficultés. Je suis favorable au renforcement de la coopération entre les établissements mais, en l’espèce, vous prenez le risque que des hôpitaux de plein exercice deviennent des annexes d’hôpitaux supports des GHT. Cela posera des problèmes, jusque dans les relations sociales au sein des établissements, ne serait-ce que par le déficit d’interlocuteurs. D’ailleurs, l’amendement de M. Thiébaut pointe l’une des difficultés posées par les GHT. Je propose qu’avant d’aller plus loin, nous en dressions le bilan pour nous poser les bonnes questions.

M. Philippe Vigier (Dem). J’ai vécu cette situation où un poste se trouvait vacant. Que s’est-il passé ? L’établissement s’est trouvé annexé à l’hôpital support du GHT et le directeur s’est retrouvé à la tête de 550 salariés alors qu’il n’était présent qu’une demi-journée par semaine ! Vous ne faites pas tourner un établissement dans ces conditions. Je peux comprendre l’objectif de l’amendement, mais précisez que la direction ne dure que le temps de la vacance.

La commission adopte l’amendement.

Article 7 : Interdiction d’exercer en intérim en début de carrière dans les établissements de santé et médico-sociaux et dans les laboratoires de biologie médicale

Amendements de suppression AS146 de M. Philippe Juvin, AS243 de M. Thibault Bazin, AS340 de Mme Justine Gruet et AS708 de M. Didier Martin.

M. Thibault Bazin (LR). Les pratiques prédatrices dans l’intérim médical doivent être combattues fermement, mais l’intérim médical peut être une solution pour répondre à la pénurie de professionnels de santé dans certains territoires. Il convient, non pas de l’interdire, mais de l’encadrer. Dès lors, mon amendement tend à supprimer cet article, qui semble excessif.

Mme Justine Gruet (LR). J’ajoute que l’intérim médical permet aux jeunes médecins de découvrir le métier. Il semble excessif de vouloir le supprimer.

M. Didier Martin (RE). L’article est d’autant plus excessif qu’il ne concerne pas que les médecins, mais aussi les infirmiers, les aides-soignants ainsi que les accompagnants éducatifs et sociaux. Ces personnes ont réussi des concours, suivi leur formation, fait des stages, servi dans de nombreux établissements. L’intérim est un salariat qui permet de répondre à des besoins territoriaux. L’expérience s’acquiert en se confrontant à différentes réalités et en acceptant d’être mobile. Enfin, le choix du mode d’exercice pour ces professions, dont certaines s’exerceront en libéral, doit être respecté, afin de ne pas démotiver ceux qui s’engagent dans cette voie difficile.

La mesure prévue à l’article 7, que l’on pourrait comprendre comme une attelle pour les établissements, pourrait décourager les jeunes qui sortent de formation.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Interdire l’intérim durant les premières années de carrière ne signifie pas que l’on ferme à ces jeunes diplômés la possibilité de remplacer d’autres professionnels. Simplement, nous ne souhaitons pas qu’ils passent par l’intermédiaire d’agences d’intérim, dont nous avons compris, au fil des débats, qu’elles pouvaient déstabiliser des établissements.

Monsieur Martin, vous l’avez dit, les études ont déjà permis à ces jeunes professionnels de faire l’expérience des différents services d’un hôpital. Considérer qu’ils auraient encore besoin d’éprouver d’autres modes d’exercice de la médecine me semble exagéré. Au contraire, les premières années devraient leur permettre de s’enraciner, au sein d’une équipe hospitalière, ou d’un territoire s’ils choisissent l’exercice libéral. Ce sera toujours mieux que le nomadisme. En tout cas, c’est une mesure que les professionnels approuvent et que les étudiants ne récusent pas, car ils en comprennent les enjeux.

Mme la présidente Fadila Khattabi. L’adoption de la mesure en LFSS a été largement saluée.

M. Didier Martin (RE). Il me semble que nous poursuivons le même objectif, en parlant d’enracinement et d’expérience mais, contrairement à ce que vous dites, les ordres professionnels ne sont pas favorables à cette mesure. Le président de l’Ordre national des infirmiers, pour ne citer que lui, est opposé à l’interdiction de l’intérim pour les jeunes professionnels.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS724 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS12 de M. Guillaume Garot.

M. Guillaume Garot (SOC). L’amendement des députés du groupe Socialistes et apparentés tend à étendre le dispositif de l’article aux contrats conclus de gré à gré pour éviter tout contournement de la règle.

M. le rapporteur. Avis défavorable, car les contraintes qui pèseraient sur les jeunes professionnels seraient trop lourdes et les établissements ou les libéraux n’auraient plus la possibilité de recourir à eux pour assurer des remplacements. Les contrats de gré à gré ne posent pas de difficultés. Au contraire, ils sont l’huile qui permet au système de fonctionner, si je puis m’exprimer ainsi.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS13 et AS14 de M. Guillaume Garot, AS55 de M. Yannick Neuder, AS244, AS241 et AS242 de M. Thibault Bazin (discussion commune).

M. Guillaume Garot (SOC). L’amendement AS13 tend à interdire d’exercer en intérim médical et paramédical avant cinq ans d’exercice en établissement dans un cadre autre que l’intérim. Si cette proposition n’est pas retenue, nous pouvons ramener le délai à deux ans avec l’amendement AS14, et reprendre ainsi la mesure que le Gouvernement avait annoncée lors de l’examen du PLFSS 2023.

M. Yannick Neuder (LR). Je suis d’accord avec M. Martin. J’ai, moi aussi, rencontré des représentants de différentes professions de santé et la mesure est loin de faire l’unanimité. En revanche, nous pourrions trouver un compromis en choisissant d’encadrer l’intérim pour éviter les dérives, plutôt que de le supprimer. Ainsi, les jeunes diplômés ne pourraient pas consacrer plus de 20 % de leur activité professionnelle à l’intérim, durant deux ans. Ils pourraient ainsi s’enraciner dans une pratique, tout en découvrant d’autres univers. Enfin, n’oublions pas que les médecins tombent malades, eux aussi, et qu’ils doivent pouvoir trouver des confrères qui les remplacent.

M. Thibault Bazin (LR). Mes amendements tendent à limiter l’interdiction de l’intérim médical pour les jeunes professionnels de santé à leurs dix-huit premiers mois d’exercice, sinon à leurs douze ou six premiers mois. Les besoins sont criants dans certains territoires. Non seulement l’interdiction de l’intérim ne permettra plus d’y répondre mais en plus vous risquez de freiner les jeunes diplômés dans leurs projets personnels. Mieux vaut réguler qu’interdire.

M. le rapporteur. Il n’apparaît pas souhaitable de fixer une durée dans la loi. Tout d’abord, ce ne serait pas une bonne idée que de prévoir une durée uniforme pour toutes les professions de santé. Laissons au Gouvernement toute la latitude d’adapter cette disposition à la spécificité de chaque profession, dans le cadre d’un dialogue avec leurs représentants.

M. Philippe Vigier (Dem). M. Neuder souhaite réguler : cette évolution est salvatrice. Si l’on fixe la part de l’intérim à 20 %, cela signifie que celle de l’activité sédentaire s’élève à 80 %. Concrètement, comment est-ce possible ? C’est pourquoi la proposition d’interdire l’intérim aux jeunes diplômés est intéressante, car nous savons tous que les agences d’intérim rémunèrent trois ou quatre fois plus les professionnels.

M. Thibault Bazin (LR). Si je propose de réguler l’intérim, c’est uniquement pour éviter les dérives. Nous avons des divergences mais nous sommes tous d’accord pour admettre que le mal-être des internes, qui souffrent d’un manque de reconnaissance, est une réalité. On ne peut pas se contenter de justifier les contraintes supplémentaires qu’on voudrait leur imposer par le fait que l’État leur a payé dix ans d’études. Ce serait oublier un peu vite tout ce qu’ils ont apporté ! Ce sont les internes qui permettent à des établissements de tenir leur mission de service public !

M. Yannick Neuder (LR). Monsieur Vigier, je n’ai pas proposé de réguler l’intérim mais de l’encadrer. Les divers propos échangés m’ont convaincu que la durée n’était peut-être pas le bon paramètre. En revanche, je continue à penser que fixer une part maximale de temps consacré à l’intérim ne serait pas une mauvaise solution. Si le praticien peut consacrer une journée de sa semaine de cinq jours à l’intérim et percevoir un surcroît de salaire, le métier n’en sera que plus attractif. Nous ne faisons rien d’autre lorsque nous autorisons les praticiens hospitaliers à exercer parallèlement en libéral. Au moins ne partent-ils pas. En l’espèce, il resterait 80 % du temps professionnel pour le service.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS56 de M. Yannick Neuder.

M. Yannick Neuder (LR). Puisque vous avez rejeté les précédents amendements, je reviens à la charge en insistant sur l’importance d’autoriser une proportion de travail intérimaire minimale. Pensez à tous les médecins qui ont besoin de se faire remplacer. Tout supprimer serait radical.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS423, AS426 et AS431 de M. Christophe Bentz (discussion commune).

M. Christophe Bentz (RN). L’article 7 est radical et sa rédaction imprécise. Nous vous proposons, par conséquent, de limiter dans le temps le recours à l’intérim à l’échelle d’une carrière individuelle – trois, cinq ou huit ans.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Les dispositions prévues à l’article sont suffisamment exigeantes pour que nous n’ajoutions pas des contraintes supplémentaires. La loi Rist plafonne déjà le salaire des médecins intérimaires. Nous prévoyons d’en interdire la pratique en début de carrière. Continuons, par petites touches, à contenir le recours à l’intérim. Nous y parviendrons en renforçant l’attractivité des métiers et en prenant ce type de mesures.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS682 de Mme Maud Petit.

Mme Maud Petit (Dem). Il s’agit de maintenir la possibilité de recourir au contrat de mission conclu avec une entreprise de travail temporaire pour tous les soignants, sans distinction, dès lors que l’emploi se trouve dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins – les zones dites en tension.

Il faut préserver la liberté de la pratique des soignants. Le professionnel libéral exerce son métier sous sa propre responsabilité. Après de nombreuses années d’études, sa liberté de choix doit être respectée. En début de carrière, comme pour de nombreux autres métiers, l’expérimentation est souvent le moyen de trouver sa voie et de s’épanouir dans un choix qui aura pu être réfléchi.

Cependant, en raison des difficultés actuelles pour accéder aux soins, il semble nécessaire d’orienter ces professionnels vers des zones où leurs compétences sont attendues. Des territoires souffrent d’une pénurie de médecins du fait du faible renouvellement des professionnels qui partent à la retraite ou des obstacles pour accéder à cette offre, qu’il s’agisse du temps d’accès ou des temps d’attente. Nous vous proposons une solution équilibrée, qui n’interdit pas le recours à l’intérim pour les jeunes diplômés mais respecte le choix du praticien tout en tenant compte des besoins réels du territoire.

M. le rapporteur. Ce n’est pas une petite exception que vous demandez : les zones tendues représentent 87 % du territoire ! Vous videriez de son sens l’article puisque c’est l’interdiction de l’intérim en début de carrière qui deviendrait une exception.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS725 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS11 de M. Guillaume Garot.

M. Guillaume Garot (SOC). Pour garantir la neutralité et l’efficacité des contrôles, notre groupe propose qu’ils soient confiés aux ARS et non pas aux entreprises de travail temporaire. On est là au cœur des missions de l’État.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Les ARS doivent s’occuper le moins possible de la gestion quotidienne des établissements. Il faut faire confiance aux équipes hospitalières, en l’occurrence à leur direction des ressources humaines ou à leur direction générale, pour exiger des agences d’intérim les documents permettant de s’assurer que l’ancienneté de la personne que l’on envisage d’employer est suffisante.

Votre amendement conduirait les ARS à s’immiscer dans la gestion quotidienne de l’hôpital et c’est une frontière que je ne souhaite pas franchir.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS197 de M. Emeric Salmon.

M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement vise à renforcer les restrictions pour le recours aux entreprises de travail temporaire, en précisant qu’il ne peut être autorisé que dans des situations exceptionnelles de besoin anormal. Cette mesure encourage les établissements et services à favoriser l’emploi de professionnels permanents. Ils ne pourraient recourir aux contrats temporaires que lorsque cela est justifié par des circonstances spécifiques et temporaires qui nécessitent une réponse rapide.

M. le rapporteur. À situation exceptionnelle, mesures exceptionnelles et dérogatoires. Je ne suis pas convaincu qu’il faille inscrire cette précision dans la proposition. Plusieurs dispositions permettent déjà d’écarter l’application du dispositif proposé par l’article 7 en cas de crise majeure.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS310 de M. Thibault Bazin, AS325 de M. Philippe Juvin et AS432 de Mme Josiane Corneloup.

M. Thibault Bazin (LR). Les discussions avec les professionnels concernés dans le cadre de la préparation de cette proposition de loi ont mis en évidence la spécificité des laboratoires de biologie médicale, qui souffrent aussi de difficultés de recrutement. L’exercice en intérim en début de carrière peut faire naître des vocations pour la biologie et contribuer à élaborer un projet professionnel.

Tel qu’il est rédigé, l’article 7 pourrait désorganiser des laboratoires de biologie médicale dans certains territoires. C’est la raison pour laquelle cet amendement propose d’exclure ces laboratoires du champ d’application de cet article, qui semble trop radical. Si l’amendement n’est pas adopté, il faudra quand même prévoir des mesures d’assouplissement.

M. Philippe Juvin (LR). L’intérim a beaucoup de défauts, mais l’interdiction complète est inadaptée aux besoins. Les intérimaires ne vont pas au bistrot : ils assurent un véritable service médical. Pour les jeunes, c’est une possibilité d’exercer leur activité en étant un peu mieux payés qu’à l’hôpital public.

Cet amendement vise à limiter les dégâts en exonérant les laboratoires de l’interdiction prévue par cet article.

M. Yannick Neuder (LR). Beaucoup d’efforts ont été consentis dans les territoires pour maintenir de la consultation, de la radiologie et de la biologie. Un certain nombre de choses peuvent se faire par télémédecine en matière de radiologie, mais c’est beaucoup plus compliqué pour la biologie. Si l’on veut éviter que tous les laboratoires soient rachetés par de grosses entreprises, il faut permettre aux petits laboratoires d’avoir recours à l’intérim, qui constitue probablement l’une des conditions de leur survie.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

D’abord, je ne comprends pas bien pourquoi il faudrait exclure seulement les laboratoires de biologie. Ensuite, cette mesure avait été discutée dans le cadre du PLFSS 2023 et les laboratoires de biologie avaient été intégrés dans le dispositif à leur demande – ils y tenaient.

Je rappelle que ce dispositif se borne à interdire l’intérim en début de carrière. La mesure est plébiscitée par l’ensemble des établissements et des professionnels.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis prêt à démontrer à MM. Neuder, Bazin et Juvin que ces amendements auraient, en fait, pour conséquence d’accélérer la fermeture des laboratoires privés. Un autre problème les concernant est l’extrême financiarisation. La publication de décrets d’application relatifs à la radiologie et la biologie est bloquée depuis le mois de février. Nous devrons œuvrer ensemble si nous voulons préserver le maillage territorial.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS752 de M. Guillaume Garot, AS134 de M. Luc Lamirault, AS753 de M. Guillaume Garot, AS489 de Mme Christine Loir, AS754 de M. Thibault Bazin, amendements identiques AS490 de Mme Christine Loir et AS755 de M. Thibault Bazin, amendement AS756 de M. Thibault Bazin (discussion commune).

M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement AS752 porte à cinq ans la durée d’interdiction d’intérim en début de carrière et l’amendement de repli AS753 prévoit une durée de deux ans.

M. Paul Christophe (HOR). L’amendement AS134 a le même objet : porter à cinq ans la durée de l’interdiction.

Mme Christine Loir (RN). Comment feront les personnels médicaux qui exercent dans des structures telles que les maisons de retraite pour partir en vacances s’il n’y a pas d’intérimaires pour les remplacer ? Les maisons d’accueil spécialisées et les instituts médico-éducatifs font face au même problème.

M. Thibault Bazin (LR). Mes amendements proposent de limiter la durée d’interdiction respectivement à dix-huit mois, un an et six mois.

M. le rapporteur. Avis défavorable pour les mêmes raisons que celles évoquées précédemment.

Il ne faut pas confondre intérim et remplacement. L’article 7 ne porte que sur l’intérim, et il n’est pas question de rigidifier le marché de l’emploi en interdisant toute forme de remplacement pour les médecins ou les infirmières. Il faut arrêter de faire croire que l’on veut leur interdire de partir en vacances.

En revanche, l’intérim est un cancer pour notre système de santé et il est combattu depuis des années par l’Assemblée nationale.

Mme Christine Loir (RN). Ce phénomène ne concerne pas que les infirmières et les médecins. Beaucoup d’aides médico-psychologiques sont intérimaires et ne font que des remplacements.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS311 de M. Thibault Bazin, AS324 de M. Philippe Juvin et AS433 de Mme Josiane Corneloup.

M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement de repli prévoit que les médecins biologistes et les pharmaciens biologistes ne pourront exercer de missions d’intérim qu’après deux années d’installation.

M. Philippe Juvin (LR). Monsieur le rapporteur, la distinction entre intérim et remplacement est trop subtile. En réalité, lorsque des postes sont vacants on a recours aux personnes qui sont disponibles. L’interdiction de pratiquer l’intérim pendant un certain temps en début de carrière va rigidifier le système et je ne sais franchement pas comment on va pouvoir pourvoir certains postes.

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS433 est défendu.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

M. Philippe Vigier (Dem). Si l’on ne trouve pas de remplaçants, on ne trouve pas non plus d’intérimaires. Le problème majeur, c’est le nombre de professionnels.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’article 7 modifié.

Après l’article 7

Amendements identiques AS81 de M. Joël Aviragnet, AS380 de M. Fabrice Brun, AS579 de M. Philippe Vigier, AS583 de M. Guillaume Garot et AS587 de M. Jean-Claude Raux.

M. Joël Aviragnet (SOC). Il s’agit de favoriser l’installation durable des médecins en limitant à quatre ans la durée cumulée des remplacements d’un médecin libéral au cours de la carrière d’un praticien.

M. Fabien Di Filippo (LR). L’amendement AS380 est défendu.

M. Philippe Vigier (Dem). Cet amendement est similaire à celui du rapporteur qui porte sur l’intérim. Il tend, en l’occurrence, à limiter à quatre ans la durée des remplacements au cours de la carrière – à l’exception de la période qui commence avec la retraite. On peut discuter de l’opportunité de porter cette durée à cinq ans. Il s’agit d’éviter un nomadisme trop important.

M. Guillaume Garot (SOC). Cet amendement du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux vise à favoriser l’installation durable des médecins en limitant à quatre années la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien. Il convient de contenir la plaie que constitue le nomadisme médical, tout en conservant la souplesse nécessaire grâce à la durée raisonnable de quatre ans.

M. Jean-Claude Raux (Ecolo - NUPES). Le temps de travail médical disponible a été considérablement réduit par deux fléaux. D’abord, l’intérim médical à l’hôpital a désengagé beaucoup de professionnels du quotidien des services et les a libérés de la contrainte des plannings annuels. Cette dérive n’a que trop duré et nous souhaitons que l’application de la loi Rist apporte une première réponse – même si cette loi est partielle, car elle ne concerne pas le secteur privé.

Ensuite, dans une période de pénurie sans précédent et durable de la médecine de ville, le statut de remplaçant, qui permet de disposer d’un emploi du temps exonéré de toute forme de continuité sur l’année ou sur la carrière, ne peut plus s’inscrire dans la durée. Bien sûr, les médecins ont envie de souffler et d’être remplacés. Mais si un grand nombre de remplaçants s’installent durablement, cela apportera une grande bouffée d’oxygène aux patients mais aussi aux soignants.

C’est la raison pour laquelle cet amendement propose de limiter à quatre ans la durée totale des remplacements d’un médecin libéral au cours de la carrière d’un médecin.

M. le rapporteur. Du fait de la démographie médicale, ces amendements ne sont pas appropriés à la fragilité de notre système de santé. Nous sommes tous d’accord pour lutter contre l’intérim, et l’interdire en début de carrière est positif en ce sens que cela pousse les médecins à s’installer d’entrée de jeu et limite des pratiques dont on ne souhaite pas qu’elles se perpétuent. Mais y ajouter des limitations drastiques aux remplacements sur la durée de la carrière est en contradiction avec la fragilité du système de santé, qui a besoin de la souplesse offerte par les remplacements.

Avis défavorable.

M. Fabien Di Filippo (LR). Ces dernières années, l’évolution de la démographie médicale a malheureusement conduit à introduire de plus en plus de souplesse, avec l’intérim et la possibilité de multiplier les contrats. On se rend compte que le manque de médecins se concentre sur certains territoires. Demain, on va voir y arriver des cabinets mobiles, et les médecins ne se fixeront encore pas.

Ce que nous proposons est en effet très restrictif, mais c’est aussi une manière d’appeler l’attention sur des évolutions à l’œuvre. Ces cabinets mobiles ne sont pas pris en compte par cette proposition et j’ai peur que nous ayons déjà un combat de retard.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis d’accord sur la nécessité d’encadrer l’intérim, mais il faut faire la même chose pour les remplacements. Les médecins mettent en général entre cinq et sept ans à s’installer, et l’âge moyen d’installation se situe entre 38 et 39 ans. Cela continuera si on ne limite pas cette dérive. Si l’on accorde cinq années pour l’intérim et cinq années pour le remplacement, cela fait tout de même beaucoup de souplesse et cela correspond en fait à la durée qui précède leur installation, en moyenne à 39 ans.

M. le rapporteur. M. Di Filippo a raison : il faut craindre l’arrivée de cabinets mobiles employant des médecins salariés. Il ne s’agit plus là d’intérim ou de remplacement, c’est un virage que prend l’exercice médical, qui doit nous inquiéter et nous inciter à la vigilance pour ajuster la législation, car ce type de pratiques fragilise l’ancrage des soins dans les territoires.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Les médecins prolongent la période pendant laquelle ils exercent en remplacement, car ils ont peur du poids des tâches administratives qui leur incombent lorsqu’ils sont installés. Les différentes mesures prises pour leur faciliter la tâche en matière de gestion des cabinets sont intéressantes et peuvent favoriser l’installation plus rapide des médecins.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS592 de M. Serge Muller.

M. Serge Muller (RN). Cet amendement demande au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur les effets de l’interdiction de l’intérim médical pour les professionnels médicaux en début de carrière.

Même si la proposition de loi a pour objectif d’enraciner les jeunes médecins, elle présente tout de même un risque pour les zones sous-dotées. Il faudrait s’assurer que l’interdiction de l’intérim n’ait pas pour conséquence de réduire l’offre de soins. Limiter l’intérim est nécessaire, car la rotation trop fréquente des médecins entraîne une déstabilisation des services. Mais certains services ne peuvent fonctionner sans intérimaires. C’est notamment le cas des zones très attractives pendant les périodes de vacances.

La remise d’un rapport dans un délai raisonnable d’un an est nécessaire pour mieux appréhender cette question.

M. le rapporteur. Comme je l’ai dit précédemment à M. Clouet, demander un rapport pour évaluer un dispositif que nous sommes en train de voter et qu’il faut laisser vivre revient à mettre la charrue avant les bœufs. Au reste, l’évaluation des politiques publiques fait partie de nos missions. Il appartiendra à cette commission d’y procéder le moment venu pour cette proposition. Et pourquoi demander au Gouvernement de le faire aussi rapidement ?

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS623 de Mme Mathilde Hignet.

Mme Mathilde Hignet (LFI - NUPES). Le recours à des contrats d’intérim est malheureusement devenu une solution pour pallier le manque de personnel dans les établissements. C’est aussi le choix de certains professionnels qui souhaitent avoir de meilleures conditions de travail, dans un contexte de fermeture de lits, d’absence de reconnaissance et de salaires qui stagnent. L’intérim médical est la conséquence de la dislocation du service public.

Comme l’a dit le rapporteur, le système de santé est fragile. Afin de mieux comprendre la généralisation du recours aux contrats de mission temporaire, l’amendement demande au Gouvernement de remettre un rapport dressant un tableau précis du recours à l’intérim pour les métiers de santé, tant dans le public que dans le privé.

M. le rapporteur. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles évoquées lors des précédentes demandes de rapport.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS335 de M. Vincent Rolland.

Mme Justine Gruet (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS152 de M. Philippe Juvin.

M. Philippe Juvin (LR). Si les médecins retraités décidaient d’arrêter de travailler, le système ne fonctionnerait plus. Un psychiatre sur quatre qui exerce est un retraité. Nous devons absolument encourager les médecins retraités à rester actifs. Or force est de constater que ce n’est pas le cas.

L’amendement demande donc au Gouvernement un rapport étudiant les propositions qui pourraient concourir à cet objectif. Cela pourrait notamment passer par la garantie d’un niveau de rémunération attractif, qui ne soit pas inférieur au salaire perçu avant la liquidation des droits à la retraite.

M. le rapporteur. Je reste sceptique sur les demandes de rapport.

Le champ de l’amendement me semble restreint. Nous pourrions discuter de son extension d’ici à la séance publique.

M. Philippe Vigier (Dem). La LFSS 2023 prévoit l’exonération de cotisations d’assurance vieillesse pour les médecins libéraux qui cumulent emploi et retraite jusqu’à 80 000 euros. Et la loi sur les retraites favorisera le cumul emploi-retraite en permettant d’acquérir de nouveaux droits à la retraite – je le dis en passant pour ceux qui ont encore quelques doutes.

L’amendement est retiré.

Article 8 : Renforcer le contrôle financier sur les cliniques privées, leurs satellites et les sociétés qui les contrôlent

Amendement AS757 de M. Frédéric Valletoux et sous-amendement AS766 de M. Sébastien Peytavie.

M. le rapporteur. L’amendement permet de clarifier la rédaction de cet article relatif au contrôle financier sur les cliniques privées.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le sous-amendement propose d’inclure la déclaration d’intérêts dans les pièces comptables nécessaires au contrôle juridique et financier des établissements de santé privés.

M. le rapporteur. Votre sous-amendement me semble plus que satisfait. L’article L. 6161-3 du code de la santé publique dispose que les autorités de tarification peuvent se procurer « toutes autres pièces comptables nécessaires au contrôle ». De la même manière, grâce à leur pouvoir d’investigation, les corps d’inspection ou les juridictions financières ont accès à tout document qu’ils jugent nécessaires – y compris la correspondance confidentielle. Avec les modifications apportées à l’article 8, la clinique devra rendre compte de tous les liens avec des sociétés satellites à la demande des services d’inspection ou de l’autorité de tarification. Si la clinique ne le fait pas ou dissimule, il peut y avoir entrave.

Demande de retrait.

La commission rejette le sous-amendement.

Puis elle adopte l’amendement et l’article 8 est ainsi rédigé.

En conséquence, les amendements AS626 de M. Hadrien Clouet, AS110 de M. Thierry Frappé, AS636 de M. Sébastien Peytavie et AS15 de M. Guillaume Garot tombent.

Réunion du mercredi 7 juin 2023 à 15 heures

La commission poursuit l’examen de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (n° 1175) (M. Frédéric Valletoux, rapporteur) ([64]).

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je m’étonne d’une sorte de traitement différencié des propositions de loi : celle de notre collègue Frédéric Valletoux bénéficie d’une souplesse sans doute appréciable, tandis que les sous-amendements déposés la semaine dernière sur la proposition de loi de M. Charles de Courson abrogeant le recul de l’âge effectif de départ à la retraite et proposant la tenue d’une conférence de financement du système de retraite n’ont même pas été examinés. Cela dit, il me semble difficile de discuter des amendements restants dans le temps qui nous est imparti.

Le fait que notre commission s’apprête à examiner les articles 9 et 10 de la présente proposition de loi pose un autre problème. Ces deux articles auraient dû être délégués à la commission des lois, qui était tout à fait fondée à nous faire bénéficier de son expertise et de son regard spécifique sur ces dispositions issues du projet de loi pour contrôler l’immigration et améliorer l’intégration, dont le Sénat avait commencé la discussion avant que le texte soit retiré. Or ce projet de loi avait été examiné, au Sénat, par la commission des lois.

M. Thibault Bazin (LR). La rédaction de cette proposition de loi, qui traite d’enjeux de santé très importants pour notre pays, n’est pas tout à fait au point. Peut-être devriez-vous retirer le texte pour le retravailler et nous le représenter dans quelques semaines. Je crains que nous n’ayons pas le temps de trouver, d’ici à la semaine prochaine, les rédactions permettant d’apporter des réponses efficientes aux problèmes traités.

M. Frédéric Valletoux, rapporteur. S’agissant d’une éventuelle saisine de la commission des lois, je ne ferai pas de remarque particulière. La commission des affaires sociales me paraît tout à fait compétente pour examiner les articles 9 et 10 relatifs à la vérification des compétences et à l’intégration de médecins détenteurs de diplômes étrangers dans le système de santé français.

La rédaction de cette proposition de loi me semble tout à fait au point : je ne comprends donc pas la remarque de M. Bazin, qui me paraît infondée.

Article 9 : Mieux intégrer les praticiens diplômés hors Union européenne dans notre système de santé

Amendement de suppression AS256 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement de suppression est en réalité un amendement de repli que j’aurais souhaité présenter après mes autres amendements à l’article 9... J’espère que nous pourrons faire évoluer ce dernier car, dans sa rédaction actuelle, il risque de créer un appel d’air pour des professionnels de santé étrangers sans que nous ayons les moyens d’assurer un contrôle efficace de leur niveau de formation. Nous avons récemment adopté une loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé : afin de préserver cette confiance, il est important d’être ouverts aux professionnels étrangers tout en garantissant leur compétence, en nous assurant qu’ils savent parler la langue de notre pays et en leur proposant les formations nécessaires.

M. le rapporteur. Cet amendement de suppression me paraît totalement infondé. Depuis de très nombreuses années, les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) occupent dans notre système de soins une place loin d’être anecdotique. Au nombre de 16 000, ils sont, pour l’immense majorité d’entre eux, très bien intégrés. Conformément aux engagements pris par le Président de la République et aux annonces faites par la Première ministre, le Gouvernement a récemment entrepris une clarification de leur statut juridique. Ils sont utiles à notre système de santé et pleinement engagés, notamment, dans le fonctionnement de nos services hospitaliers : ils ne sont évidemment pas des sous-médecins proposant une sous-offre de soins – ce n’est pas ce que vous avez dit. Les articles 9 et 10 permettront de continuer à accueillir ces Padhue dans de bonnes conditions et de faciliter leur intégration dans notre système de soins.

M. Philippe Vigier (Dem). Je le disais ce matin : heureusement que les Padhue sont là pour faire tourner nos hôpitaux au quotidien ! Par le biais de la procédure d’autorisation d’exercice (PAE), une validation des acquis de l’expérience qui leur est propre, 3 940 de ces médecins ont vu leurs compétences reconnues : ils pourront désormais travailler sous un régime normal et adhérer au Conseil national de l’Ordre. Il n’y aura pas d’appel d’air. Il convient de continuer à régulariser ces praticiens lorsqu’ils disposent des compétences requises, afin qu’ils puissent travailler dans tous les établissements, publics comme privés.

M. Thibault Bazin (LR). Je ne voudrais pas que l’on déforme mes propos : je ne remets en cause ni l’aide apportée par ces médecins, ni la possibilité de leur intégration. Les Padhue que je connais font très bien leur travail et leurs compétences sont reconnues. Gardons-nous cependant de toute généralisation, dans un sens comme dans l’autre. Un encadrement est nécessaire : les praticiens que nous accueillons doivent répondre à des normes que nous fixons, sans que celles-ci soient trop complexes.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS252 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement rédactionnel vise à préciser que l’avis de la commission composée de professionnels de santé doit obligatoirement être suivi.

M. le rapporteur. Votre amendement est satisfait. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS198 de M. Emeric Salmon.

M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement vise à apporter une précision nécessaire à l’article L. 4111-2-1 du code de la santé publique. Il convient de restreindre la possibilité de délivrer une attestation d’exercice provisoire aux ressortissants d’un État tiers en ajoutant la condition que les besoins spécifiques en personnel médical ne peuvent être satisfaits par des professionnels de santé français ou européens disponibles. Nous nous assurerons ainsi que l’autorisation d’exercice provisoire est accordée uniquement lorsque les ressources médicales nationales et européennes ne sont pas suffisantes pour répondre aux besoins.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Cet amendement reviendrait à instaurer une forme de préférence qui ne serait ni compatible avec les besoins en soignants – 30 % des postes de médecin ne sont pas pourvus à l’hôpital, et je ne parle pas des autres parties de notre système de santé –, ni conforme à notre droit.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS341 de Mme Justine Gruet.

Mme Justine Gruet (LR). Nous proposons d’orienter plus particulièrement ces praticiens vers les hôpitaux de proximité, notamment dans les territoires qui manquent de professionnels.

M. le rapporteur. Avis défavorable, pour les mêmes raisons. J’aurais préféré que l’on parle, à la rigueur, de « zones sous-denses », même si la pénurie de médecins touche désormais toutes les strates de notre système hospitalier.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS735 de M. Frédéric Valletoux.

Amendements AS245 de M. Thibault Bazin et AS736 de M. Frédéric Valletoux (discussion commune).

M. le rapporteur. Mon amendement est rédactionnel et satisfera l’amendement AS245, dont je demande donc le retrait.

M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement ne doit pas exactement la même chose mais je vais le retirer.

L’amendement AS245 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS736 et, successivement, les amendements rédactionnels AS737 et AS738 de M. Frédéric Valletoux.

Amendements AS295 de M. Christophe Bentz, AS246 et AS247 de M. Thibault Bazin (discussion commune).

M. Christophe Bentz (RN). La question essentielle est celle de la maîtrise de la langue. Mon amendement AS295 s’apparente à la fameuse « clause Molière » qui impose aux ouvriers du bâtiment de comprendre le français. Considérant que le terme « suffisant » n’est pas assez précis, je propose d’indexer le niveau requis de connaissance de la langue française sur le niveau C2 du cadre européen commun de référence pour les langues.

M. Thibault Bazin (LR). À votre bon cœur, monsieur le rapporteur ! Dans le même esprit, mon amendement AS246 prévoit que l’on demande aux Padhue une connaissance suffisante de la langue française pour exercer une activité médicale attestée par l’obtention du niveau C1. Dans mon amendement de repli AS247, ce seuil est fixé au niveau B2.

Le patient et le professionnel de santé engagent un colloque singulier qui exige une compréhension mutuelle, notamment au moment de poser un diagnostic. Du reste, la maîtrise de notre langue va de pair avec l’intégration.

M. le rapporteur. Je suis défavorable à ces amendements, qui viennent rigidifier le dispositif prévu à l’article 9 pour faciliter le processus d’intégration. La carte de séjour pluriannuelle accordée aux Padhue doit permettre d’organiser pour ces derniers un parcours qui les prépare aux épreuves de vérification des connaissances (EVC) tout en confortant éventuellement leurs acquis linguistiques. Au bout de quelques mois – treize mois maximum –, leurs compétences seront validées par une commission régionale ou nationale qui vérifiera notamment leur niveau de maîtrise de la langue française.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Comme vient de l’expliquer M. le rapporteur, les Padhue passent des EVC, des épreuves théoriques et pratiques organisées en français. Or, pour réussir une épreuve en français, il faut savoir parler cette langue ! Ces trois amendements n’ont donc pas beaucoup de sens.

M. Philippe Vigier (Dem). La PAE comporte une partie écrite, ce qui répond sans doute aux attentes de M. Bazin.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS249, AS250 et AS251 de M. Thibault Bazin, AS122 de M. Emmanuel Taché de la Pagerie (discussion commune).

M. Thibault Bazin (LR). L’amendement AS249 vise à préciser que les EVC doivent être passées dans un délai d’un mois à compter de l’obtention de l’attestation d’exercice temporaire. Les amendements de repli AS250 et AS251 portent ce délai respectivement à deux et trois mois. Nous devons certes simplifier l’accompagnement des Padhue, mais aussi trouver un certain équilibre : treize mois, c’est beaucoup trop long.

M. Thierry Frappé (RN). L’amendement AS122 vise à encadrer l’exercice des Padhue sur le territoire national, que l’article 9 entend faciliter. Si l’accueil de médecins extra-européens peut constituer une solution de court terme pour lutter contre la désertification médicale, il n’en demeure pas moins nécessaire de prévoir des règles strictes. Il s’agit non seulement de permettre aux médecins formés en France d’exercer sur le territoire national, mais aussi de lutter contre la fuite de cerveaux de médecins, qui entrave le développement du secteur des soins médicaux dans leur pays d’origine. Aussi demandons-nous que les EVC soient passées dans les six mois suivant la délivrance de l’attestation provisoire, l’échec à ces épreuves mettant fin à la validité de la carte de séjour et à l’autorisation temporaire d’exercice. L’examen doit être organisé tous les six mois afin de ne pas faire attendre trop longtemps les praticiens concernés. Je précise qu’il s’agit là d’une demande du terrain et que notre amendement a été rédigé avec le Syndicat des médecins libéraux.

M. le rapporteur. La mise en œuvre des amendements de M. Bazin nous paraît complexe, d’un point de vue administratif, et en tout cas très contraignante. Elle rigidifierait le processus. Il n’est pas forcément nécessaire d’organiser des EVC tous les mois, tous les deux mois ou tous les trois mois. De même, l’amendement de M. Taché de la Pagerie visant à organiser ces épreuves tous les six mois introduit dans le dispositif un élément de rigidité.

Je suis donc défavorable à ces quatre amendements.

M. Thibault Bazin (LR). Ne vous méprenez pas, monsieur le rapporteur ! Des professionnels très compétents ont témoigné de la longueur du processus. Si l’on veut simplifier, il faut aussi s’en donner les moyens. Aussi me paraît-il important que le ministère nous garantisse que ces EVC seront organisées dans des délais resserrés. Les Padhue seront d’autant mieux intégrés qu’ils auront achevé le parcours qui leur est destiné.

M. Philippe Vigier (Dem). Les trois ans que nous avons dû attendre avant de discuter de ces dispositions nous incitent à bien encadrer le dispositif. Peut-être conviendrait-il de réexaminer les choses d’ici à la séance, de peur de devoir attendre encore trois années supplémentaires avant d’y revenir. Tout ce qui permet de rendre la permanence des soins plus efficiente est bon à prendre.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS248 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Il convient de préciser qu’en cas d’infraction aux règles déontologiques, l’attestation permettant à un Padhue d’exercer provisoirement la médecine peut être suspendue.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Dans une telle situation, le droit commun a vocation à s’appliquer : tout praticien enfreignant les règles déontologiques doit être sanctionné de la même manière, qu’il soit Padhue ou non.

M. Thibault Bazin (LR). Nous légiférons ici dans un domaine particulier, dérogatoire, qui est celui de l’autorisation de travail – cela rejoint d’ailleurs la remarque qui a été faite en début de réunion s’agissant de la compétence de notre commission. Si vous me garantissez que le droit commun s’applique totalement, et que la sanction peut entraîner une révocation, alors il n’y a pas de problème. Pourriez-vous cependant vérifier cela d’ici à la séance publique ?

M. le rapporteur. Le responsable d’un établissement peut suspendre l’exercice d’un professionnel de santé, y compris d’un Padhue, lorsqu’il juge qu’il est de nature à représenter un danger grave pour les patients. Il lui revient alors d’en informer sans délai le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS), lequel peut prononcer la suspension immédiate du droit d’exercer. En pareil cas, la situation du praticien est réexaminée par la commission d’autorisation d’exercice compétente, qui peut proposer à l’ARS un retrait définitif de l’autorisation d’exercice.

M. Philippe Vigier (Dem). Le rapporteur a raison : tant que les Padhue ne sont pas régularisés définitivement et qu’ils n’adhèrent pas au Conseil de l’Ordre, c’est au chef d’établissement qu’il revient d’agir. La procédure est déjà inscrite dans la loi.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis du rapporteur, elle rejette l’amendement AS253 de M. Thibault Bazin.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS739 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS199 de M. Emeric Salmon.

M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement vise à apporter une précision nécessaire à l’article L. 4111-2-1 du code de la santé publique. Il convient de restreindre la possibilité de délivrer une attestation d’exercice provisoire aux ressortissants d’un État tiers en ajoutant la condition que les besoins spécifiques en personnel médical ne peuvent être satisfaits par des professionnels de santé français ou européens disponibles. Ainsi, l’autorisation d’exercice provisoire ne pourra être accordée que si les ressources médicales nationales et européennes ne sont pas suffisantes pour répondre aux besoins.

M. le rapporteur. Avis défavorable, pour des raisons déjà invoquées précédemment.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS740, AS741 et AS742 de M. Frédéric Valletoux, rapporteur.

Amendements AS759 de M. Christophe Bentz, AS254 et AS255 de M. Thibault Bazin (discussion commune).

M. Christophe Bentz (RN). Notre débat de tout à l’heure sur la maîtrise de la langue française était un petit peu court : voici une deuxième occasion d’aborder ce sujet.

Contrairement à ce que vous pouvez penser, monsieur le rapporteur, notre amendement AS759 n’est pas un amendement de rigidification, mais un amendement de précision. Depuis un an que nous sommes députés, pour ceux d’entre nous qui ont entamé leur premier mandat, nous avons appris qu’il fallait toujours être précis lorsque nous rédigions la loi. Il ne coûte pas grand-chose d’inscrire dans la loi la certification nécessaire attestant qu’un Padhue maîtrise correctement la langue française, ne serait-ce que pour poser un diagnostic, comme l’a dit M. Bazin.

Vous trouverez peut-être le niveau C2 un peu trop restrictif ; je suis prêt à en convenir. Si vous avez l’intention de donner un avis favorable à l’amendement AS254 de M. Bazin visant à fixer le seuil au niveau C1, je retirerai volontiers mon amendement au profit de ce dernier.

M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit à nouveau de la maîtrise de la langue française. L’amendement AS254 propose d’exiger un niveau C1. On pourrait aller plus loin, C2 ne serait pas absurde. Mais C1 me semble suffisant ; il faut laisser aux gens le temps de parfaire leurs connaissances.

L’amendement AS255 est un amendement de repli, qui demande un niveau B2.

M. le rapporteur. Avis défavorable, comme tout à l’heure. La procédure repose sur des commissions qui jugent aussi de la maîtrise « suffisante » de la langue en fonction des postes que le praticien sera amené à occuper : selon que l’on travaille seul ou en équipe, cela peut changer. Gardons cette souplesse d’appréciation.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS743 de M. Frédéric Valletoux.

Amendements identiques AS83 de M. Joël Aviragnet, AS543 de M. Philippe Vigier, AS560 de M. Damien Maudet et AS576 de M. Nicolas Sansu.

M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement des députés du groupe Socialistes et apparentés vise à faciliter l’exercice des Padhue. Il est issu du groupe de travail transpartisan.

M. Philippe Vigier (Dem). Il faut encadrer – et surtout raccourcir – les délais de réunion de la commission nationale d’autorisation d’exercice.

Mme Élise Leboucher (LFI - NUPES). Si la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a permis quelques avancées, les praticiens regrettent les délais très longs de réunion de la commission nationale d’autorisation d’exercice. Dans l’attente de la délivrance de l’autorisation définitive, et en l’absence d’une information suffisante sur l’avancement de leur dossier, ils doivent continuer d’exercer de manière précaire, sous-payés et sous-indemnisés.

Les Padhue apportent une contribution essentielle à notre système de santé. Nous ne pouvons pas laisser perdurer un système qui les dévalorise. Par l’amendement AS560, il est urgent de leur permettre d’exercer en France dans des conditions convenables.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Avec son amendement AS576, le groupe de travail transpartisan a la conviction qu’il n’est plus acceptable d’imposer des délais aussi longs aux Padhue. Ces médecins sont soupçonnés d’avoir des compétences cliniques et académiques inférieures. Ils exercent pourtant les mêmes responsabilités que leurs homologues français ou européens, et les hôpitaux tournent aujourd’hui grâce à eux. Ils accompagnent très souvent les jeunes en sortie d’études dans les gardes de nuit, par exemple, en leur apprenant tout ce qui ne s’apprend pas sur les bancs de la fac : comment parler aux familles, comment parler aux malades, par exemple.

Ils subissent de nombreuses tracasseries alors qu’ils ont laissé leur pays derrière eux, qu’ils sont parfois en couple avec quelqu’un qui ne peut pas exercer. C’est une délocalisation inversée : on les sous-paye, on limite leur accès à des postes supérieurs, on les exploite.

Adaptons une pratique plus humaine et plus égalitaire.

Je veux aussi rassurer nos collègues du fond de la salle : ne vous inquiétez pas, ce n’est pas parce qu’un musulman vous donne un Doliprane que vous serez convertis à l’islam !

M. le rapporteur. Avant d’entendre la chute, je m’apprêtais à vous remercier de cette intervention.

Une clarification est en effet nécessaire. Il faut améliorer la situation des Padhue et leur éviter les tracasseries administratives. Sur le fond, nous nous rejoignons. Toutefois, la rédaction de l’amendement ne me paraît pas bonne. Elle renvoie à l’ancienne procédure dite « stock ». Or ces situations ont été réglées au mois d’avril.

Je vous proposerai tout à l’heure un amendement qui devrait répondre à vos attentes. Je demande donc le retrait de celui-ci.

M. Thibault Bazin (LR). On peut ne pas être d’accord sur le fond, mais il paraît important de nous respecter. Je suis choqué des propos de M. Clouet. Les soignants soignent sans distinction de religion, c’est un principe auquel nous sommes tous attachés.

De telles provocations nuisent à la qualité de nos échanges et dégradent la qualité du débat démocratique.

M. Christophe Bentz (RN). Je passe sur l’intervention clownesque sur le Doliprane musulman pour souligner que le mot « transpartisan » est un mensonge. Le fait de le répéter ne le transformera pas en vérité. Ce groupe de travail n’est pas transpartisan et ne rassemble pas toutes les sensibilités politiques. À l’Assemblée nationale, il y a la commission des affaires sociales, il y a le groupe d’études sur les déserts médicaux et l’accès aux soins, coprésidé par M. Valletoux et M. Houssin. Ces instances-là sont transpartisanes.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS17 de M. Guillaume Garot.

M. Guillaume Garot (SOC). C’est une demande de rapport. Les ARS et toutes les administrations qui gèrent ces dossiers doivent avoir les moyens de travailler convenablement.

M. le rapporteur. Avis défavorable. Nous essayons de réduire les demandes de rapport. Je vous propose d’interroger le ministre en séance publique.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 9 modifié.

Après l’article 9

Amendement AS632 de M. Henri Alfandari.

M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Cet amendement propose d’ouvrir l’Ordre des médecins aux Padhue.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Ce ne serait pas cohérent, car l’article 9 vise à faciliter les conditions d’exercice des Padhue grâce à la création d’une autorisation d’exercice temporaire. Or l’inscription à l’Ordre des médecins acte que le praticien a obtenu son autorisation définitive d’exercice en France.

Si vous souhaitiez soulever le sujet du recensement ou du suivi de ces praticiens autorisés temporairement à exercer, sachez que l’autorité qui sera en charge de cela sera le directeur général de l’ARS.

L’amendement est retiré.

Article 10 : Mieux intégrer les praticiens diplômés hors Union européenne dans notre système de santé

Amendements de suppression AS57 de M. Yannick Neuder, AS111 de M. Thierry Frappé et AS259 de M. Thibault Bazin.

M. Yannick Neuder (LR). L’article 10 prévoit une carte de séjour pluriannuelle pour ces praticiens. Or il paraît essentiel de contrôler leurs connaissances, mais surtout d’éviter de créer un appel d’air. Il ne faut pas dépeupler de leurs médecins les pays de départ. Il faut normaliser les Padhue, cela a été dit, car ils permettent de maintenir nos services hospitaliers, mais cet article nous semble aller trop loin.

M. Thierry Frappé (RN). Le souhait de recourir à des travailleurs étrangers est une solution de facilité. Avant d’attirer des professionnels d’autres pays, il semble important de donner un maximum de moyens aux professionnels et étudiants déjà présents sur notre territoire.

Cet article pose plusieurs problèmes : le premier est l’absence de formation française ou européenne, le deuxième est la maîtrise de la langue. Il est important de garantir aux patients que le praticien face à eux comprenne le français. Enfin, il est critiquable de priver certains pays de leurs forces vives médicales, sous le prétexte que nous ne savons plus rendre attractif le secteur au sein de notre pays.

La solution pour la France est de former davantage de professionnels de santé en simplifiant l’exercice de la profession médicale.

M. Thibault Bazin (LR). La demande de carte professionnelle n’est pas un problème en elle-même – nous les avons demandées dans d’autres contextes, et elles mettent du temps à se mettre en place ; j’espère que nous pourrons reprendre bientôt notre travail sur ce point. Mais nous devons garantir un contrôle efficace des niveaux de formation. Il faut un équilibre. Les professionnels compétents et intégrés me décrivent un parcours du combattant : cela ne va pas non plus. L’administration doit tenir ses délais.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Ces médecins ne prennent la place de personne, au contraire : ils confortent notre système de soins, notamment nos hôpitaux. Nous manquons de soignants, et cela va s’aggraver dans les années à venir, car les départs à la retraite vont s’accélérer. Pendant les cinq à dix ans à venir, nous allons gérer la pénurie.

Je rappelle aussi que la délivrance de la carte de séjour pluriannuelle portant la mention « talent-professions médicales et de la pharmacie » est très encadrée puisqu’elle est subordonnée à l’obtention d’une autorisation d’exercice produite par l’ARS, dont les conditions de délivrance et la durée de validité seront définies par un arrêté du ministre de la santé, à la production d’un contrat de travail établi avec un établissement public ou privé à but non lucratif, et enfin au respect d’un seuil de rémunération fixé par décret en Conseil d’État.

Il n’y aura donc pas d’appel d’air.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS778 de M. Frédéric Valletoux.

Amendements identiques AS328 de M. Philippe Juvin et AS645 de M. Sébastien Peytavie.

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS328 est défendu.

M. Jean-Claude Raux (Ecolo - NUPES). Il s’agit par l’amendement AS645 de permettre aux professionnels de santé étrangers exerçant dans les structures de soins coordonnés de prétendre à cette nouvelle carte de séjour « talent-professions médicales et de la pharmacie ». Tel que l’article 10 est rédigé, elle est réservée aux praticiens exerçant dans un établissement public ou privé à but non lucratif, ce qui exclut notamment les centres de santé.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

Il s’agit ici de médecins qui disposent seulement d’une autorisation d’exercer temporaire, et qui doivent ensuite réussir les EVC. À ce stade, le lien avec l’hôpital est essentiel et il ne me paraît pas opportun d’inclure les centres de santé. En revanche, une fois les EVC validés, ils peuvent tout à fait exercer dans des structures de soins coordonnés.

La commission rejette les amendements.

La réunion est suspendue de quinze heures quarante-cinq à dix-huit heures trente.

Amendement AS306 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Ce petit amendement rédactionnel vise à intégrer l’ensemble des établissements dans le périmètre de l’article 10, afin que tous puissent recruter des Padhue bénéficiant de la carte de séjour « talent ».

M. le rapporteur. Je ne suis pas très favorable à cet amendement. Le dispositif est temporaire : une fois réussies les EVC, les Padhue pourront exercer dans les établissements privés. En outre, il faut veiller à ne pas attiser la concurrence entre les établissements, qui remplirait les services des uns au détriment de ceux des autres et qui aboutirait à fragiliser l’offre publique.

M. Thibault Bazin (LR). Je sens que vous partagez ma préoccupation : si l’on veut responsabiliser l’ensemble des acteurs d’un territoire pour participer aux missions de service public et atteindre des objectifs communs, il importe de ne pas opposer les établissements entre eux ni d’alimenter des phénomènes de vases communicants, dans un sens comme dans l’autre.

La question du périmètre est essentielle pour assurer la cohérence du dispositif, d’autant que certains établissements, notamment privés, sont très spécialisés et participent au maillage de certains territoires. Il faut éviter toute cannibalisation mutuelle, qui engendrerait des changements de statut d’exercice de certains praticiens.

M. le rapporteur. Il est vrai qu’à partir du moment où nous demandons à tous les établissements de participer à la permanence des soins, il peut sembler juste d’ouvrir le dispositif des Padhue à tous dans la période intermédiaire précédant la validation des EVC. La rédaction de votre amendement gagnerait à cibler les établissements qualifiants, c’est-à-dire ceux qui peuvent accueillir des internes, catégorie dans laquelle n’entrent pas tous les établissements privés.

Je vous demande de retirer l’amendement, quitte à le retravailler en vue de la séance publique ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Je le retire, afin de le retravailler avec vous d’ici à la séance publique.

L’amendement est retiré.

Amendement AS19 de M. Guillaume Garot.

M. Guillaume Garot (SOC). Nous souhaitons élargir la liste des établissements dans lesquels les Padhue pourront exercer, en y intégrant les maisons et les centres de santé. Pour ce faire, il faut adapter la rédaction de l’article : tel est l’objet de l’amendement.

M. le rapporteur. J’avais donné un avis défavorable à un amendement ayant un objet similaire : je maintiens ma position.

M. Guillaume Garot (SOC). Je le regrette car la rédaction du texte oblige les Padhue à exercer dans un établissement public ou privé à but non lucratif de santé, social ou médico-social pour être éligibles à la délivrance de la carte de séjour « talent ». Il est dommage de priver certains Padhue exerçant dans d’autres catégories d’établissement de la carte de séjour. Je soumets ma proposition à votre sagesse, monsieur le rapporteur : nous devrions examiner le sujet d’ici à la séance publique car il mérite que nous y consacrions un peu de temps.

M. le rapporteur. Je suis d’accord, il faudrait sans doute que nous regardions cette question de près.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’amendement rédactionnel AS777 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS20 de M. Guillaume Garot.

M. Guillaume Garot (SOC). L’amendement vise à supprimer la condition de rémunération à l’éligibilité à la carte de séjour « talent ». La rédaction actuelle pose trois problèmes. Tout d’abord, le seuil sera fixé par décret, sans plancher posé par la loi. Ensuite, cette condition présente le risque d’écarter des professionnels de santé étrangers qui pourraient être éligibles au dispositif. Enfin, le texte conditionne l’attribution de la carte de séjour au respect d’un plafond de rémunération, ce qui est sans précédent dans notre droit des étrangers.

Au moment où nous manquons de professionnels de santé, il convient de porter une grande attention à la rédaction des dispositions législatives, afin de n’écarter aucune solution.

M. le rapporteur. Je suis défavorable à l’amendement car le seuil garantira un revenu minimum à l’ensemble des professionnels venant exercer dans notre pays. Si nous élargissions le champ du dispositif à des structures qui ne sont pas soumises aux rémunérations statutaires mais à celles du privé, des effets de dumping pourraient se faire ressentir au détriment de certains professionnels.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS776 et AS775 de M. Frédéric Valletoux.

Amendements identiques AS716 de M. Thibault Bazin et AS718 de M. Freddy Sertin, et sous-amendement AS779 de Mme Danielle Brulebois, amendement AS745 de M. Frédéric Valletoux (discussion commune).

M. Thibault Bazin (LR). Je crains que vous ne me fassiez la même réponse, monsieur le rapporteur, car l’amendement vise également à élargir le périmètre du dispositif.

M. Freddy Sertin (RE). L’objectif de l’amendement est d’étendre la carte de séjour « talent » aux infirmiers et d’intégrer les établissements privés dans le dispositif.

Mme Danielle Brulebois (RE). Il s’agit d’un sous-amendement de cohérence avec le titre de la proposition de loi, lequel est centré sur l’accès aux soins : il vise à préciser que la carte « talent » bénéficie uniquement aux professionnels exerçant dans le domaine des soins de santé.

M. le rapporteur. L’amendement AS745 est rédactionnel. Quant aux autres, j’émets un avis défavorable. L’idée qui les sous-tend peut paraître séduisante et logique, mais il n’existe pas de procédure de reconnaissance de diplôme pour les professionnels s’étant formés dans des pays n’appartenant pas à l’Union européenne. Le contenu des formations paramédicales dépend beaucoup du système de santé, et les disparités de contenu sont encore plus fortes que pour les études médicales : par exemple, les infirmières n’ont pas le même rôle et n’occupent pas la même place dans les systèmes de santé européens, les différences étant encore plus marquées dans le reste du monde.

M. Thibault Bazin (LR). Le texte donne parfois l’impression d’être centré sur l’hôpital et de faire l’impasse sur les professionnels paramédicaux exerçant en ville. Je le regrette, notamment pour les infirmiers diplômés d’État (IDE). Je comprends votre réponse, monsieur le rapporteur, mais peut-être faudrait-il approfondir le sujet.

Les manipulateurs radio réalisent des actes relevant de catégories différentes : imagerie médicale, médecine nucléaire, explorations fonctionnelles et radiothérapie. Cette distinction n’existe pas forcément dans d’autres pays. Nous pourrions reconnaître certains diplômes acquis à l’étranger pour combler les manques de professionnels constatés dans l’une de ces spécialités, mais c’est actuellement très difficile. Ne faudrait-il pas élargir le champ de votre proposition de loi afin qu’elle prévoie des démarches simplifiées de reconnaissance de diplôme permettant de couvrir des besoins insatisfaits en France ?

M. le rapporteur. Le ministre de la santé et de la prévention et le Gouvernement ont lancé, il y a quelques semaines, un travail de refonte des études paramédicales, qui traitera du statut des infirmières. C’est plutôt dans le cadre de ce chantier qu’il faudrait réfléchir à d’éventuelles équivalences de diplôme. Il est trop tôt pour inscrire un tel principe dans la loi, car il serait inopérant compte tenu des difficultés concrètes touchant aux équivalences.

La commission rejette successivement le sous-amendement AS779 et les amendements AS716 et AS718.

Puis elle adopte l’amendement AS745.

Amendement AS21 de M. Guillaume Garot.

M. Guillaume Garot (SOC). Il s’agit d’un amendement de cohérence. Vous proposez dans l’article 9 que l’attestation temporaire soit renouvelable une fois, afin de sécuriser le parcours professionnel et personnel des Padhue ; cependant, l’article 10 ne prévoit pas une telle possibilité de renouvellement, ce qui risque de fragiliser ces praticiens étrangers. Nous proposons donc que la carte de séjour pluriannuelle créée par l’article 10 soit renouvelable.

M. le rapporteur. J’ai consulté des juristes, qui m’ont dit que cet amendement était satisfait. La règle posée à l’article 9 vaut pour l’article 10, sans qu’il ne soit besoin de le préciser dans ce dernier. Je vous demande donc de retirer l’amendement.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS258 et AS257 de M. Thibault Bazin (discussion commune).

M. Thibault Bazin (LR). En cohérence avec des amendements que j’ai défendus précédemment, je propose que la délivrance de la carte de séjour soit conditionnée à la présentation préalable, par les professionnels, d’un document attestant d’un niveau de connaissance de la langue française au moins équivalent au niveau C1 du cadre européen commun de référence pour les langues, ou bien au niveau B2.

M. le rapporteur. En cohérence avec mon avis précédent, avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS744 de M. Frédéric Valletoux.

Amendement AS260 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). La suppression de la référence au décret en Conseil d’État, par votre amendement AS744, n’aurait sans doute pas été jugée rédactionnelle si nous l’avions proposée !

La révocation de l’attestation prévue doit entraîner celle de la carte de séjour pluriannuelle. Vous me répondrez peut-être que tel est déjà le cas dans le cadre du droit commun mais comme le régime dans lequel nous nous situons est un peu dérogatoire, une précision ne s’impose-t-elle pas afin de garantir la confiance dans notre système de santé ?

M. le rapporteur. Pour ce faire, il est inutile que la loi soit bavarde, d’autant plus que vous avez fait à la fois la question et la réponse.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS715 de M. Thibault Bazin et AS717 de M. Freddy Sertin.

M. Thibault Bazin (LR). Nous proposons d’étendre le dispositif aux IDE.

L’amendement AS717 est retiré.

Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement AS715.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS734 de M. Frédéric Valletoux.

Puis elle adopte l’article 10 modifié.

Article 10 bis (nouveau) : Rénover le dispositif de droit commun de la procédure d’autorisation d’exercice des Padhue

Amendement AS780 de M. Frédéric Valletoux.

M. le rapporteur. L’amendement précise les conditions encadrant la répartition des Padhue après la validation des EVC et modifie les articles du code de la santé publique régissant la procédure d’autorisation d’exercice pour les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens.

Il introduit ainsi des dispositions visant à déconcentrer la compétence pour délivrer les autorisations temporaires. En plus du ministre ou du directeur du Centre national de gestion sur délégation, une autorité régionale – le directeur général de l’ARS – pourra assurer la délivrance de l’autorisation d’exercice temporaire.

Il crée deux commissions – selon le cas à statuer, régionale ou nationale – et renvoie leur composition au domaine réglementaire.

Enfin, il répartit les Padhue à l’issue des EVC pour la réalisation du parcours de consolidation selon une liste de postes établie par spécialité et par région par la direction générale de l’offre de soins sur proposition des ARS.

Les Padhue lauréats des EVC déjà sous contrat dans un territoire seront prioritaires pour effectuer leur parcours de consolidation dans leur région. Les Padhue extérieurs au territoire pourront choisir leur poste selon les places disponibles et leur rang de classement.

La commission adopte l’amendement.

Après l’article 10

Amendement AS526 de M. Timothée Houssin.

M. Timothée Houssin (RN). L’amendement prévoit qu’un décret en Conseil d’État fixe les conditions dans lesquelles la possibilité est donnée aux plateformes de rendez-vous en ligne de conditionner toute nouvelle prise de rendez-vous d’un utilisateur n’ayant pas honoré un rendez-vous précédent sur la même plateforme, le cas échéant, à l’enregistrement de la carte bancaire du patient afin de pouvoir débiter ce dernier d’un montant à définir en cas de nouvelle absence, sans annulation préalable, à un rendez-vous. Le produit de ce montant forfaitaire serait réparti entre le médecin lésé, la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et la plateforme.

Nous savons qu’en moyenne, deux rendez-vous ne sont pas honorés par médecin et par jour, ce qui porte tout de même chaque année à 28 millions le nombre de rendez-vous manqués. Le Président de la République et le ministre de la santé sont plutôt favorables à une facturation raisonnable. Des initiatives ont également été prises au Sénat, dont la majorité pourra peut-être nous informer.

La piste d’une ponction par la Cnam a été explorée mais, dans ce cas-là, nous nous heurtons à des problèmes légaux, la facturation de rendez-vous non honorés étant impossible.

Un encadrement sera néanmoins nécessaire afin d’éviter les abus car laisser la main aux plateformes pourrait limiter l’accès aux soins de certains patients. En outre, il ne faudrait pas qu’une telle possibilité se transforme en un véritable business pour les plateformes. Sans doute conviendrait-il donc de légiférer pour définir les montants qui reviendraient au praticien, à l’assurance maladie et à la plateforme.

M. le rapporteur. Ce problème a fait l’objet de nombreuses réflexions à l’Assemblée nationale et au Sénat, en effet, le temps de chaque médecin étant précieux.

Outre que, à titre personnel, je ne suis pas certain qu’il soit opportun d’envisager des sanctions, notamment pécuniaires – je préfèrerais le développement de systèmes de rappel insistants auprès des patients, comme certaines plateformes le font – je vous ferai la même réponse qu’à M. Garot à propos des infirmiers en pratique avancée : en commission mixte paritaire, un compromis a été trouvé sur la proposition de loi de Stéphanie Rist, devenue loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, et les sénateurs ont accepté de supprimer un dispositif d’indemnisation du médecin en cas de rendez-vous manqué. Je vous propose donc de ne pas revenir sur des accords politiques récents.

Avis défavorable.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je suis d’accord avec M. le rapporteur.

Le fait de ne pas voir un médecin et, donc, de ne pas accéder à des soins, constitue déjà une pénalité. Par ailleurs, M. Houssin évoque 28 millions de rendez-vous non honorés alors que le ministre Braun les évalue à 9 millions. Les progrès sont donc d’ores et déjà remarquables ! Enfin, une politique de sanctions risque de favoriser les renoncements aux soins, notamment pour les personnes les plus précaires et pour les mères célibataires, qui ne peuvent pas toujours organiser leur temps comme elles le souhaitent. Quelques rendez-vous manqués me semblent préférables à des soins non administrés, lesquels pourraient entraîner à terme un engorgement des urgences et se révéler ainsi beaucoup plus coûteux. J’ajoute que les relances par SMS ou d’autres notifications écrites ont déjà cours.

M. Jean-François Rousset (RE). Il est vrai que certains rendez-vous ne sont pas honorés et que le nomadisme médical existe. Un rappel systématique, cinq ou six jours avant un rendez-vous médical, me semble de bonne politique. Si le patient maintient son rendez-vous et qu’il ne s’y rend finalement pas, sans doute faudrait-il faire quelque chose mais une solution médiane de ce type me paraît satisfaisante.

Mme Maud Petit (Dem). Un rendez-vous qui a été pris mais qui n’a pas été honoré peut pénaliser un patient qui aurait eu besoin de voir un médecin. Il faut inciter les patients à se rendre aux rendez-vous qui ont été pris et je ne suis pas hostile au principe de la sanction. Les rappels automatiques existent déjà, en effet, mais ils ne suffisent pas à garantir la présence des patients ou une annulation en bonne et due forme.

Dans le même ordre d’idées, des personnes qui candidatent pour un emploi ne se rendent même pas à l’entretien d’embauche. Un tel état d’esprit se développe de plus en plus. Que proposez-vous, monsieur le rapporteur ?

M. Thibault Bazin (LR). Outre les professionnels dont votre proposition de loi promeut l’engagement, les patients ont un rôle à jouer dans l’amélioration de l’accès aux soins.

Je peux vous citer le cas d’une personne qui n’honorait pas un rendez-vous pour la dix-septième fois – ces rendez-vous manqués représentent l’équivalent d’une journée de travail pour un médecin. Certes, cela ne concerne pas tous les patients, mais ceux qui se comportent de cette manière ne s’exposent à aucune sanction, qu’elle soit financière ou autre. Or ces comportements ont pour effet de retarder l’accès aux soins pour les autres et de consommer un temps médical si précieux en période de pénurie de soignants.

Nous devons trouver des mécanismes pour inciter, si ce n’est à honorer les rendez-vous, à prévenir – ce que les personnes visées font rarement.

M. Timothée Houssin (RN). Contrairement à ce que disent les collègues de gauche, ce sont les personnes qui ne trouvent pas de rendez-vous qui sont pénalisées – je vous invite à venir le constater dans les déserts médicaux –, et pas celles qui risquent une sanction financière, d’autant que celle-ci ne s’appliquerait qu’au deuxième rendez-vous non honoré. Quant aux personnes en situation de précarité, il leur suffit de prévenir de leur incapacité à venir au rendez-vous.

L’amendement vise les personnes qui prennent plusieurs rendez-vous par le biais des plateformes pour un même problème de santé. Ce sont toujours les mêmes. Nous sommes habitués à ce que la gauche refuse de sanctionner les comportements d’une minorité qui nuisent à la majorité.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS129 de M. Philippe Juvin et AS222 de M. Timothée Houssin, amendements identiques AS97 de Mme Josiane Corneloup et AS221 de M. Timothée Houssin (discussion commune).

M. Yannick Neuder (LR). Il s’agit par les amendements AS129 et AS97 de libérer du temps médical en autorisant l’autodéclaration pour des arrêts de travail dont la durée n’excède pas le nombre de jours de carence imposés à l’assuré. Lors de l’examen du dernier PLFSS, nous avions proposé, sans succès, cette mesure à laquelle d’autres systèmes de santé ont recours, notamment le Portugal.

M. Timothée Houssin (RN). Mes amendements ont le même objet. En cas d’absence n’ouvrant pas droit au versement d’indemnités journalières, l’assuré pourrait déclarer le motif de son interruption de travail à la caisse primaire d’assurance maladie et être dispensé de certificat médical.

Une absence doit obligatoirement être justifiée par un arrêt de travail délivré par un professionnel de santé. Or il est très difficile, particulièrement pour les nombreuses personnes dépourvues de médecin traitant dans les déserts médicaux, d’obtenir un rendez-vous – le délai moyen est de deux jours pour l’ensemble du territoire.

La mesure proposée faciliterait la vie des habitants des déserts médicaux. Elle permettrait aussi de désengorger les cabinets des médecins en les dispensant de rendez-vous pour des pathologies bénignes. Elle a été expérimentée, avec succès, pendant la crise du covid par le biais de la plateforme declare.ameli.fr et le Portugal a adopté une mesure similaire.

Enfin, un quota de jours d’arrêt de travail susceptibles d’être autodéclarés devrait être fixé.

L’amendement AS221 concerne l’ensemble du territoire et l’amendement AS222, les seuls déserts médicaux.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

L’idée de libérer du temps médical par cette mesure en apparence anodine peut sembler séduisante. Néanmoins, la suppression du certificat médical risque de remettre en cause l’équilibre trouvé entre la sécurité sociale, les salariés et les employeurs. En effet, les employeurs compensent souvent les arrêts de travail qui ne sont pas rémunérés. Si les arrêts de travail étaient autodéclarés, les entreprises pourraient être tentées de remettre en question ce fonctionnement, au détriment des salariés.

Il me semble hasardeux d’introduire une telle mesure sans concertation préalable avec les employeurs.

M. Timothée Houssin (RN). En contrepartie du temps libéré pour les médecins généralistes, il faudra augmenter le nombre de ceux chargés du contrôle. Si les effectifs sont suffisants pour assurer des contrôles de la réalité de la maladie et de la présence à leur domicile des assurés, le risque de fraude sera faible et nous gagnerons en efficacité.

M. Yannick Neuder (LR). J’entends vos réserves mais il me semble dommage d’écarter si rapidement cette piste.

Quand vous déclarez à votre médecin une gastro-entérite, le plus souvent, il doit se fier à votre parole. De ce point de vue, l’autodéclaration ne change rien. Par ailleurs, il serait intéressant de faire le point sur la prise en charge par les employeurs des jours de carence car, pour ma part, j’ignorais cette pratique, qui n’a pas cours dans la fonction publique par exemple.

Mme Fanta Berete (RE). Tous les employeurs ne le font pas. C’est un moyen pour des branches ou des entreprises d’être plus attractives.

Il est périlleux d’envisager une généralisation sans une étude d’impact préalable.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS98 de Mme Josiane Corneloup et AS223 de M. Timothée Houssin.

M. Yannick Neuder (LR). Toujours dans le souci de libérer du temps médical, l’amendement AS98 vise à autoriser les parents à déclarer sur l’honneur, plutôt que de la faire constater par un médecin, la maladie de leur enfant qui leur donne droit à un congé, pour une durée ne pouvant excéder trois jours par an.

M. Timothée Houssin (RN). Nous reprenons l’idée de dispenser les assurés de certificat médical pour justifier leur absence, cette fois en cas de maladie de leur enfant. À condition de limiter le nombre de jours éligibles et d’effectuer des contrôles, cette mesure permettrait de soulager les praticiens et de pallier les difficultés liées au manque de rendez-vous disponibles dans les déserts médicaux.

M. le rapporteur. Avis défavorable pour les mêmes raisons que précédemment.

Si l’idée paraît séduisante – elle libère du temps pour les médecins et elle simplifie la vie des salariés –, n’oubliez pas qu’il s’agit d’un jeu à trois, de nombreuses entreprises compensant le non-paiement par la sécurité sociale des jours de carence. Il convient de s’assurer que la mesure ne se retournera pas in fine contre les salariés, si les entreprises décident de revenir sur le fonctionnement actuel.

M. Timothée Houssin (RN). Compte tenu de l’âge moyen des médecins généralistes, de leur temps de travail – les jeunes font le choix de travailler moins que leurs aînés –, et de la démographie médicale, la solution pour améliorer l’offre de soins consiste, d’une part, à mieux répartir les médecins sur le territoire, sans trop les contraindre néanmoins, et, d’autre part, à libérer du temps médical. Pour ce faire, il faut décharger les médecins des tâches qui ne sont pas primordiales. C’est ce que nous proposons à travers les amendements.

M. le rapporteur. C’est sans doute une voie à explorer mais elle ne peut pas l’être au détour d’un amendement. Afin d’éviter de pénaliser in fine les salariés, il faut associer les employeurs à notre réflexion sur un système dont ils sont partie prenante et qu’ils pourraient être tentés d’abandonner faute d’avoir été consultés sur son évolution.

M. Yannick Neuder (LR). Monsieur le rapporteur, si nous ne pouvons pas évoquer le sujet dans une proposition de loi visant à libérer du temps médical pour améliorer l’offre de soins, ni dans le PLFSS, quand en parlons-nous ? Ce sont pourtant des mesures de bon sens.

M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). L’existence de quotas annuels, pour le congé pour enfant malade notamment, limite les risques d’un usage discrétionnaire abusif.

Nous voterons en faveur des amendements. Si vous tenez tant au dialogue social, vous pouvez confier les autorisations d’absence au délégué syndical.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS224 de M. Timothée Houssin.

M. Timothée Houssin (RN). Il s’agit d’un amendement de repli visant à autoriser le remplacement du certificat médical par un certificat sur l’honneur dans les seuls déserts médicaux.

M. le rapporteur. Avis défavorable.

J’en profite pour répondre à Yannick Neuder que je ne refuse pas de débattre de cette question mais que changer l’état du droit nécessite un dialogue avec ceux qui financent le système, c’est-à-dire les employeurs.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS112 de M. Thierry Frappé.

M. Thierry Frappé (RN). L’amendement vise à créer une expérimentation permettant à un salarié devant s’absenter un ou deux jours pour s’occuper d’un enfant malade de produire un certificat sur l’honneur plutôt qu’un certificat médical. Cela permettrait d’alléger l’agenda des médecins en réduisant le nombre de consultations à but administratif.

M. le rapporteur. Par cohérence avec le débat que nous avons depuis quelques minutes, j’exprimerai un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 11 : Gages de recevabilité

La commission adopte l’article 11 non modifié.

Puis elle adopte l’ensemble de la proposition de loi modifiée.

*

En conséquence, la commission des affaires sociales demande à l’Assemblée nationale d’adopter la présente proposition de loi dans le texte figurant dans le document annexé au présent rapport.

https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/16/textes/l16b1336_texte-adopte-commission#

ANNEXE n° 1 : Liste des personnes auditionnÉes par le rapporteur

(Par ordre chronologique)

➢ Syndicat national des praticiens à diplôme hors Union européenne (SNPADHUE) – M. Farid Slimani, secrétaire général adjoint

➢ France Assos Santé * – M. Gérard Raymond, président, et M. Alexis Vervialle, chargé de mission offre de soins

➢ Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) * – M. Lamine Gharbi, président, Mme Christine Schibler, déléguée générale, et Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles et de la veille sociétale

➢ Table ronde avec les représentants des étudiants :

– Intersyndicale nationale des internes (Isni) – M. Guillaume Bailly, premier vice-président, et M. Léo Delbos, secrétaire général

– Association nationale des étudiant·e·s sages-femmes (ANESF) – Mme Roxanne Landais Hauser, présidente, et Mme Loona Mourenas, porte-parole

– Fédération nationale des étudiant·e·s en sciences infirmières (FNESI) – M. Thomas Barre, vice-président en charge des perspectives professionnelles

➢ Table ronde avec les représentants des médecins :

– Fédération française des médecins généralistes (MG France) – Dr Florence Lapica, vice-présidente, et Dr Valérie Duhtil, secrétaire générale adjointe

– Syndicat des médecins libéraux (SML) * – Dr Sophie Bauer, présidente, et Dr Mardoché Sebbag, vice-président

– Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) * – Dr Franck Devulder, président, Dr Luc Duquesnel, président Les Généralistes CSMF, et Dr Bruno Perrouty, président Les Spécialistes CSMF

– Fédération des médecins de France (FMF) – Dr Daphnée Montay, Dr Richard Talbot et Dr Corinne Le Sauder

➢ Table ronde avec les représentants des infirmiers :

– Convergence Infirmière - M. Gérard Masson, secrétaire général, et M. Alain Rochois, secrétaire général adjoint

– Fédération nationale des infirmiers (FNI) * – M. Daniel Guillerm, président, et Mme Pascale Lejeune, secrétaire générale

– INFIN’IDELS Syndicat – Mme Michelle Drouin, présidente, et Mme Bertelle Danik, vice-présidente

– Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) – M. John Pinte, président

➢ Audition conjointe :

– Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (Fehap) * – M. Charles Guepratte, directeur général, et M. Arnaud Joan-Grangé, directeur de l’offre de soins et des parcours de santé

– Unicancer * – Mme Sophie Beaupère, déléguée générale, et Mme Jeanne Bertrand, responsable projets transversaux/direction générale

➢ Collège des directeurs généraux d’agence régionale de santé – Mme Amélie Verdier, présidente

➢ Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers universitaires – M. Philippe El Sair, président, directeur général du CHU de Nantes, et M. Thierry Gamon-Rius, directeur général du CHU de Besançon

➢ Table ronde des conférences de présidents de commission médicale d’établissement :

– Conférence nationale des présidents de commission médicale d’établissement des hôpitaux généraux – Dr Thierry Godeau, président, et Dr David Piney, vice-président de la Conférence nationale des PCME de centres hospitaliers

– Conférence nationale des présidents et vice-présidents de commissions médicales d’établissement des centres hospitaliers spécialisés – Dr Christophe Schmitt, président

➢ Table ronde avec les représentants des élus locaux :

– Association des maires de France (AMF) – M. Frédéric Chéreau, coprésident de la commission Santé, maire de Douai, vice-président de Douaisis Agglo, Mme Sarah Reilly, conseillère Santé et petite enfance, Mme Nelly Jacquemot, responsable de service, et Mme Charlotte de Fontaines, chargée des relations avec le Parlement

– Association des maires ruraux de France (AMRF) – M. Gilles Noël, vice-président, maire de Varzy

– France urbaine - M. Ziad Khodr, conseiller municipal à Arras et conseiller communautaire à la communauté urbaine d’Arras, et M. Jean Deysson, permanent

– Villes de France – M. Jean-François Debat, président délégué, maire de Bourg-en-Bresse, président de la communauté d’agglomération du Bassin de Bourg-en-Bresse

➢ Table ronde avec les ordres des professions de santé :

– Conseil national de l’ordre national des pharmaciens * – Mme Carine Wolf-Thal, présidente, et Mme Hélène Leblanc, directrice des affaires publiques, européennes et internationales

– Ordre national des infirmiers – M. Patrick Chamboredon, président

– Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes * -

Mme Pascale Mathieu, présidente, et M. Jean-François Dumas, secrétaire général

– Conseil national de l’ordre des sages-femmes * – Mme Isabelle Derrendinger, présidente, et M. David Meyer, chef de cabinet

– Conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes * – M. Philippe Pommarède, président

– Ordre des pédicures-podologues – M. Éric Prou, président, et M. Guillaume Brouard, secrétaire général

➢ Direction générale de l’offre de soins (DGOS) – Mme Marie Daudé, directrice générale, et M. Matthieu Leclercq, directeur de cabinet

➢ Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) * – Dr François Arnault, président, Dr Jean-Marcel Mourgues, vice-président, Dr René-Pierre Labarrière, président de la section exercice professionnel, et Dr Leila Ouraci, secrétaire générale adjointe

➢ Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) – M. Thomas Fatôme, directeur général

➢ Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (Fnehad) * – Dr Élisabeth Hubert, présidente, et M. Mathurin Laurin, délégué national

➢ Fédération hospitalière de France (FHF) * – M. Vincent Roques, directeur de cabinet, Mme Sophie Marchandet, responsable du pôle Ressources humaines hospitalières, et M. Marc Bourquin, conseiller en stratégie

➢ Table ronde :

– AVECsanté – M. Patrick Vuattoux, vice-président

– Fédérations des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS) – M. Nicolas Homehr, vice-président, président de la CPTS du Sud Toulousain

* Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le répertoire de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique, s’engageant ainsi dans une démarche de transparence et de respect du code de conduite établi par le Bureau de l’Assemblée nationale.

ANNEXE n° 2 : textes susceptibles d’Être abrogÉs ou modifiÉs À l’occasion de l’examen de la Proposition de loi

([1]) Les dispositions de l’article 2 ont été intégrées à l’article 1er lors de l’examen en commission.

([2]) Article L. 1434-15 du code de la santé publique.

([3]) Cour des comptes, rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2014.

([4]) Article L. 1434-9 du code de la santé publique.

([5]) Article L. 1434-10 du code de la santé publique.

([6]) Le comité de massif est un comité composé de dizaines de membre qui participent à l’adaptation des politiques publiques et des mesures prises pour leur application aux spécificités de la montagne ou à la situation particulière de chaque massif (Massif central, Alpes, Pyrénées, Jura, Vosges) en proposant des adaptations ou des expérimentations au Conseil national de la montagne. Il doit être représenté par un de ses membres au sein des conseils territoriaux de santé situés dans ces massifs.

([7]) Article R. 1434-33 du code de la santé publique.

([8]) Article L. 1434-9 du code de la santé publique.

([9]) Proposition de loi n° 102 (2022-2023) de M. Dany Wattebled et plusieurs de ses collègues, déposée au Sénat le 7 novembre 2022.

([10]) Proposition de loi n° 1203 de M. Paul Christophe visant à développer les outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités, 10 mai 2023.

([11]) https://www.senat.fr/rap/l22-413/l22-4131.pdf

([12]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([13]) Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

([14]) La régulation du réseau des pharmacies d’officine, V. Jaouen et B. Vincent (Igas), M. Magnien et O. Le Gall (IGF), octobre 2016.

([15]) Loi n° 2020-1525 du 7 décembre 2020 d’accélération et de simplification de l’action publique.

([16]) Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

([17]) Ordonnance n° 2021-583 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds.

([18]) Professionnels de santé relevant d’une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.

([19]) Centres de santé relevant de l’accord mentionné à l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale.

([20]) Article L. 1434-12 du code de la santé publique.

([21]) Enquête de la DGOS auprès des ARS, avril 2023.

([22]) CPTS dont l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) a été signé.

([23]) CPTS dont la lettre d’intention a été validée, avec un projet de santé en cours de stabilisation.

([24]) Projets identifiés mais non formalisés.

([25]) Étude n° 1268 « Médecins généralistes : début 2022, un sur cinq participe à une CPTS et un sur vingt emploie une assistante médicale », publiée par la Drees en mai 2023.

([26]) Rapport n° 2018-041R de l’Inspection générale des affaires sociales portant sur le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (août 2018).

([27]) Article L. 1434-12-1 du code de la santé publique.

([28]) Article L. 6111-1-3 du code de la santé publique.

([29]) Enquête nationale de l’ordre des médecins sur l’état des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale au 31 décembre 2021.

([30]) Selon le CNOM, la base des médecins susceptibles de participer à la PDSA regroupe : les médecins ayant une activité libérale de titulaire de cabinet, de collaborateur ou d’associé de SEL ou de SC, de régulateur, les médecins libéraux ayant une activité de remplacement, les médecins ayant une activité en centre de santé.

([31]) Le CNOM a considéré comme des médecins volontaires, les médecins ayant été inscrits à au moins une garde sur l’année.

([32]) Enquête nationale de l’ordre des médecins sur l’état des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale au 31 décembre 2021.

([33]) Article L. 1110-4-1 du code de la santé publique.

([34]) Article 46 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

([35]) Arrêté du 26 mai 2020 relatif au montant et aux modalités de versement de l’allocation mensuelle pris en application de l’article R. 631-24-8 du code de l’éducation.

([36]) Article 8 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

([37]) Ce décret abroge les décrets n° 2010-735 du 29 juin 2010 relatif au contrat d’engagement de service public durant les études médicales et n° 2013-735 du 14 août 2013 relatif au contrat d’engagement de service public durant les études odontologiques.

([38]) Article 2 de l’arrêté du 13 septembre 2021 définissant les objectifs nationaux pluriannuels de professionnels de santé à former pour la période 2021-2025.

([39]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([40]) Six instances de gouvernance structurent le GHT : le comité stratégique, le collège médical, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), le comité territorial des élus locaux (CTEL) et la conférence territoriale de dialogue social.

([41]) « Les GHT au défi de la proximité », rapport déposé en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les groupements hospitaliers de territoire, MM. Marc Delatte et Pierre Dharréville (décembre 2021).

([42]) « Les groupements hospitaliers de territoire, exercices 2014 à 2019 » (octobre 2020).

([43]) Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

([44]) Décret n° 2005-921 du 2 août 2005 portant statut particulier des grades et emplois des personnels de direction des établissements mentionnés à l’article 2 (1° et 2°) de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

([45]) « Les groupements hospitaliers de territoire, exercices 2014 à 2019 », communication à la commission des affaires sociales du Sénat, octobre 2020.

([46]) Décision n° 80-119 DC du 22 juillet 1980, Loi portant validation d’actes administratifs.

([47]) « Développement des pratiques d’emplois médicaux temporaires », Igas, juillet 2003 ; « Hôpital recherche médecins, coûte que coûte : essor et dérives du marché de l’emploi médical temporaire à l’hôpital public », M. Olivier Véran, décembre 2013.

([48]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([49]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([50]) Cour des comptes, référé S2019-0885, 26 mars 2019.

([51]) Loi n° 72-661 du 13 juillet 1972 relative à certaines conditions d’exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme. Une présentation de l’évolution du cadre législatif peut être trouvée dans le rapport n°205 (2018-2019) de Mme Martine Berthet, fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, déposé le 13 décembre 2018.

([52]) Article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.

([53]) Cette procédure est définie à l’article L. 4111-2 du code de la santé publique et à l’article L. 4221-12 du même code pour les pharmaciens.

([54]) Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

([55]) Ce statut est créé par la loi OTSS afin d’offrir des conditions statutaires uniques à tous les praticiens le temps de la réalisation de leur parcours de consolidation des compétences ou de leur stage d’adaptation. Il a vocation à se substituer à ceux de praticien attaché associé (PAA) et d’assistant associé (AA) qui sont mis en extinction à compter du 1er janvier 2023.

([56]) Rapport n° 433 (2022-2023), déposé le 15 mars 2023, au nom de la commission des lois du Sénat, sur le projet de loi pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration.

([57]) Amendement n° 3284, déposé le jeudi 20 octobre 2022.

([58]) Décret n° 2022-1693 du 27 décembre 2022 portant diverses dispositions relatives aux praticiens associés.

([59]) Arrêté du 20 avril 2023 portant ouverture des épreuves de vérification des connaissances mentionnées à l’article L. 4111-2-I du code de la santé publique.

([60]) Projet de loi n° 304 (2022-2023), déposé au Sénat le 1er février 2023.

([61]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13527956_647de8151bfad.commission-des-affaires-sociales--ameliorer-l-acces-aux-soins-par-l-engagement-territorial-des-prof-5-juin-2023

([62]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13530529_647e3314c47da.commission-des-affaires-sociales--ameliorer-l-acces-aux-soins-par-l-engagement-territorial-des-prof-5-juin-2023

([63]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13537671_64802ff54a41a.commission-des-affaires-sociales--ameliorer-l-acces-aux-soins-par-l-engagement-territorial-des-prof-7-juin-2023

([64])https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13545920_64807e03837ad.commission-des-affaires-sociales--ameliorer-l-acces-aux-soins-par-l-engagement-territorial-des-prof-7-juin-2023

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.13549458_6480a7f059c56.commission-des-affaires-sociales--ameliorer-l-acces-aux-soins-par-l-engagement-territorial-des-prof-7-juin-2023