M. Damien Maudet (LFI - NUPES). L’expérimentation étant limitée dans le temps et dans l’espace, on ne prend pas grand risque ! L’entreprise LDLC est passée à la semaine de quatre jours et aux 32 heures, et il semble que cela fonctionne plutôt bien. Je ne comprends pas : quand on baisse les charges et qu’on supprime des impôts alors qu’il n’existe aucune preuve que cela marche, vous trouvez cela normal. Quand on suggère les 32 heures, ça vous fait rire.
La commission rejette l’amendement.
Article 8 Renforcement et harmonisation de la fiscalité sur les produits du tabac
Amendements de suppression AS350 de M. Philippe Juvin et AS390 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Mon collègue Philippe Juvin et moi proposons de supprimer l’article 8 par lequel le Gouvernement veut augmenter à nouveau le prix du tabac. Les buralistes, forts de leur maillage territorial de 23 500 points de vente, sont des acteurs de proximité. Ce sont les seuls habilités à distribuer les produits du tabac dans le cadre d’un contrat de gérance avec l’État qui en fait des préposés de l’administration. Depuis 2018, ils ont engagé une transformation de leurs points de vente. Dans le même temps, le prix du tabac a augmenté de près de 50 %. Le premier confinement a été un révélateur. Plus de 30 % des cigarettes consommées en France ont été achetées en dehors du réseau des buralistes. La proportion est encore plus élevée dans les zones frontalières, notamment en Lorraine, et elle atteint 40 % près de chez moi. Plus on augmente les taxes, plus le marché parallèle se développe. On n’a pas trouvé de méthode efficace contre la contrebande. Alors que le pouvoir d’achat des Français diminue, il me semble important de ne pas modifier la fiscalité sur le tabac et de privilégier la démarche entreprise à l’échelon européen.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
L’objectif de cet article est de renforcer la prévention. L’augmentation du prix du paquet de tabac, accélérée durant le dernier quinquennat pour arriver aux alentours de 10 euros, a provoqué une diminution du nombre de consommateurs. Nous voulons continuer à faire évoluer la fiscalité, à la fois dans cet objectif de prévention et pour l’adapter à l’inflation. Si nous supprimons cet article, par rapport aux autres denrées, le paquet de tabac coûtera proportionnellement moins cher. C’est un problème.
Vous avez raison, les buralistes jouent un rôle de proximité important ; ils accompagnent beaucoup de gens, notamment en zone rurale. C’est pourquoi, depuis cinq ans, l’État soutient la transformation du métier. On commence à en voir les résultats. Il faut poursuivre cet effort. Mais ne supprimons pas l’article !
M. Arthur Delaporte (SOC). Le tabac, responsable de 75 000 décès par an, est la première cause de mortalité évitable en France. Certes, la fraude a explosé et il conviendrait de lutter plus efficacement contre elle en y accordant les moyens nécessaires. Mais cela relèverait d’un autre amendement. Contrairement à ce que vous dites, l’article 8 n’augmente pas le prix du tabac ; il se contente de l’indexer sur l’inflation. En conséquence, vos amendements reviennent à baisser le prix relatif du paquet de cigarettes. Est-ce votre intention ? Notre objectif, à nous, est de poursuivre une politique de santé publique qui a produit ses fruits. La suppression de cet article serait un mauvais signal.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Je donne quelque crédit à l’argumentation de notre collègue Thibault Bazin. Le rapport Woerth–Park l’a montré : plus le prix augmente, plus la contrebande s’accroît. Les fumeurs se fournissent auprès de marchés parallèles. Quant aux buralistes, vous prétendez vous y intéresser mais je vous rappelle qu’un protocole d’accord doit être signé le 31 janvier et qu’ils n’ont toujours reçu aucune réponse de la part du Gouvernement. Ce qu’ils demandent, ce n’est pas la baisse du prix du tabac. C’est un meilleur accompagnement et davantage de respect.
M. Philippe Vigier (Dem). J’abonderai dans le sens de la rapporteure générale. Le tabac est la première cause de mortalité évitable et l’article 8 ne vise qu’à tenir compte de l’inflation. En outre, un plan important d’accompagnement des buralistes est en place depuis quatre ans, ce qui n’était pas le cas auparavant. Quant à la contrebande depuis les pays limitrophes, nous avions proposé, il y a quelques années, une mesure qui n’a pas abouti : la traçabilité de la fabrication, notamment au moyen de codes-barres indiquant la provenance. Nous nous étions heurtés à l’époque à l’opposition de nos voisins, notamment la Belgique, le Luxembourg et l’Allemagne – notre collègue Joël Aviragnet pourrait ajouter l’Espagne et Andorre.
M. Joël Aviragnet (SOC). C’est vrai.
Mme Annie Vidal (RE). Il a été démontré que le prix du tabac avait un effet direct sur la prévalence du tabagisme. Notre premier objectif doit être la lutte contre ce dernier, et cela passe par l’augmentation du prix du paquet de cigarettes. Si l’on ne fait rien, mécaniquement, le prix relatif du tabac va baisser. Nous devons poursuivre le travail de longue haleine que nous avons entrepris.
M. Thibault Bazin (LR). À aucun moment, je n’ai remis en question le lien entre tabac et santé ni la pertinence des politiques publiques de prévention contre le tabagisme. Nous connaissons tous dans notre entourage des victimes du tabac. Cela étant, il existe des enjeux liés à la trajectoire d’augmentation massive des prix engagée il y a cinq ans. D’abord, si un plan d’accompagnement, doté d’un fonds dédié, a été lancé, le rendez-vous fixé à cet automne a été reporté alors même qu’on fait évoluer les prix. Cela provoque l’inquiétude des buralistes. Il faut poursuivre les négociations et respecter les engagements pris. Il serait bon, madame la rapporteure générale, que vous relayiez cette demande auprès du Gouvernement.
Il serait nécessaire d’harmoniser la fiscalité à l’échelle européenne et de se doter de moyens efficaces contre la contrebande. Celle-ci se développe ; récemment encore une usine clandestine a été démantelée en Seine-et-Marne. De même qu’il y a un lien entre consommation de tabac et développement de certaines maladies, il y en a un entre hausse de la fiscalité et essor du marché parallèle ; or, celui-ci écoule des produits dont la qualité laisse à désirer, ce qui est encore plus dangereux. Des buralistes m’ont dit qu’à la suite du confinement, la consommation de tabac avait augmenté de 40 %, les gens allant se fournir au Luxembourg. C’est un phénomène qu’il faut prendre en considération.
Mme Caroline Janvier (RE). Je rappelle que nous examinons le budget de la sécurité sociale. À ce titre, nous décidons des politiques de santé publique, notamment en matière de prévention. Notre objectif premier doit être la réduction du tabagisme. Or, notre collègue Annie Vidal l’a dit, la hausse des prix des produits du tabac est un des facteurs qui font baisser la consommation. Cela ne nous empêche nullement de travailler par ailleurs sur d’autres aspects, comme la lutte contre la contrebande ou l’accompagnement des buralistes pour qu’ils développent d’autres activités. C’est ce que je fais dans ma circonscription.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS1134 de M. Charles de Courson et AS1224 de M. Victor Catteau.
M. Charles de Courson (LIOT). L’année dernière, j’avais essayé de lancer un débat sur le tabac à chauffer comme produit de substitution et élément d’une politique de santé publique permettant de réduire les effets nocifs de la cigarette. Le problème, c’est que fiscalement, contrairement à ce qui se passe dans la plupart des pays européens, le tabac à chauffer ne relève pas d’une catégorie particulière mais se trouve inclus dans une case fourre-tout. Je proposais de créer une catégorie fiscale dédiée. Le Gouvernement avait jugé l’idée intéressante. Il a fini par la retenir puisque l’article 8 crée cette catégorie.
Toutefois, le Gouvernement a retenu comme assiette fiscale le stick. Or, s’il n’en existe actuellement en France qu’un seul type, les produits se diversifient rapidement et il se peut qu’apparaissent des sticks rechargeables ou de formats différents. C’est pourquoi je propose de prendre en considération le poids plutôt que le stick. Notre collègue Philippe Juvin, qui est médecin, a cosigné l’amendement.
M. Victor Catteau (RN). Mon amendement tend à combler une potentielle faille dans la taxation du tabac à chauffer en remplaçant la taxation à l’unité par une taxation au poids. S’il n’existe en France qu’un seul produit de tabac à chauffer, avec un format unique, l’industrie du tabac a déjà commercialisé des produits aux formats différents dans d’autres pays. S’ils pénétraient notre marché, ces nouveaux produits, plus gros ou utilisant du tabac en vrac, seraient faiblement taxés, puisqu’un produit contenant dix grammes de tabac se verrait appliquer la même taxe qu’un produit contenant un gramme. La taxation à l’unité n’a aucun sens, ni du point de vue sanitaire, ni du point de vue fiscal. Elle ne peut qu’inciter l’industrie du tabac à commercialiser de nouveaux produits.
Mme la rapporteure générale. Ces amendements comprennent deux volets. S’agissant de la définition du tabac à chauffer, je suis opposée à tout changement parce que celle retenue à l’article 8 est celle de l’Organisation mondiale de la santé et des États membres de l’Union européenne qui ont déjà intégré le tabac à chauffer dans leur législation.
En revanche, vous avez raison, comme on ne sait pas sous quelle forme le tabac à chauffer sera vendu dans les années à venir, peut-être serait-il pertinent de prendre en considération le poids. Cependant, pour l’heure, le tabac à chauffer est vendu sous forme de sticks. Je vous propose de retravailler le sujet en vue du dépôt en séance publique d’un amendement visant à taxer stick et poids.
M. Charles de Courson (LIOT). Je ne pense pas que ce soit une bonne chose d’attendre. Votre système alternatif n’est pas adapté à l’évolution du marché. Les autres pays d’Europe taxent au poids car il y a déjà plusieurs types de sticks chez eux. On va créer aux frontières le même problème qu’avec les cigarettes, dont à peu près le tiers provient de l’étranger. La solution serait l’harmonisation européenne que j’appelle de mes vœux depuis près de vingt ans. Une réforme des droits d’accises est en chantier. Pourquoi ne pas prendre tout de suite comme base le poids plutôt que le stick ?
Mme la rapporteure générale. Il ne s’agit pas d’un système alternatif : ce serait stick et poids en même temps pour une entrée en application le 1er mars. L’échéance n’est pas si lointaine.
M. Jérôme Guedj (SOC). Les observations de M. de Courson sont toujours judicieuses. J’y adhère sur le principe. J’aimerais également vous alerter sur le fait que le prix de vente du tabac à chauffer est significativement inférieur – de près de 30 %, si je ne me trompe pas – à celui du tabac classique. Par ailleurs, à moins que des évolutions récentes m’aient échappé, ces paquets ne sont pas soumis à la réglementation applicable aux paquets de cigarettes normales. Il faudra peut-être que nous nous efforcions, le moment venu – peut-être pas dans le cadre d’un projet de loi de financement –, de soumettre toutes les formes de tabac, y compris le vapotage dont certains sont férus, à l’obligation du paquet neutre avec les informations de santé publique un peu effrayantes qui figurent sur les paquets classiques.
M. Charles de Courson (LIOT). Je ne comprends pas bien le « en même temps » de Mme la rapporteure générale. Comment la taxation peut-elle être alternative ? C’est soit le poids, soit le stick !
Mme la rapporteure générale. Ces produits sont actuellement vendus sous la forme de sticks : ils sont donc taxés à l’unité. Lorsqu’ils seront vendus au poids, ils seront taxés au poids.
Mme la présidente Fadila Khattabi. Les sticks ont un poids : ils pourraient donc être taxés au poids.
M. Charles de Courson (LIOT). Du fait de la diversification de ces produits, il existe des sticks de poids différents. C’est pourquoi le « en même temps » n’est pas applicable en l’espèce.
Mme la présidente Fadila Khattabi. Monsieur de Courson, acceptez-vous de retirer votre amendement ?
M. Charles de Courson (LIOT). On peut toujours retravailler les choses. Mais ne préférez-vous pas adopter mon amendement en attendant l’avis du Gouvernement ? (Rires.)
Mme la présidente Fadila Khattabi. La rapporteure générale vous propose vraiment de retirer votre amendement pour le retravailler.
M. Charles de Courson (LIOT). Voulez-vous dire, madame la présidente, que c’est une proposition honnête ? Pourquoi pas ? On peut toujours retravailler les choses, nous verrons bien si nous arrivons à un compromis.
M. Victor Catteau (RN). Nous sommes une opposition constructive. Si nous pouvons travailler ensemble, nous le ferons.
Les amendements sont retirés.
Amendement AS396 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit d’un amendement de repli, de compromis, de « en même temps ». Dans le cadre d’un plan de transformation, il a été décidé d’augmenter de 50 % le prix du tabac entre 2017 et 2021, avec l’engagement de ne pas modifier la fiscalité en 2021. Aussi proposons-nous d’indexer et de plafonner le tarif et le minimum de perception des produits du tabac sur l’inflation prévue pour la seule année 2022, et non sur le cumul des deux années 2021 et 2022.
Pour être très concret, l’inflation hors tabac s’est établie à 1,6 % en 2021. Elle est prévue à 5,4 % en 2022. C’est une hausse des prix cumulée de 7,09 % pour les deux années. Si nous retenons uniquement l’inflation de 2022 – une hausse des prix de 5,4 %, donc –, nous conservons une grande partie du dispositif imaginé par le Gouvernement mais nous ne revenons pas, de manière rétroactive, sur les engagements pris auprès de la profession.
Mme la rapporteure générale. Je rappelle qu’il est important d’adapter le prix du tabac au niveau d’inflation. Faire de 2021 une année blanche ne me convient pas.
Avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). La prise en compte rétroactive de l’inflation de 2021 serait injuste pour les buralistes auprès desquels nous avions pris des engagements et qui attendent d’ailleurs le futur protocole. Lors de l’examen de la précédente loi de financement, nous avions bien rappelé cet accord prévoyant une hausse de 50 % du prix du tabac entre 2017 et 2021, cette dernière année devant être blanche.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 8 non modifié.
Après l’article 8
Amendement AS353 de M. Philippe Juvin.
M. Yannick Neuder (LR). En France, les ventes de tabac ont baissé de 8 % par rapport à 2021. En revanche, il est un phénomène qui a continué de progresser : c’est celui des achats frontaliers de tabac. Alors qu’il faut 600 millions de cigarettes pour répondre à la demande des fumeurs luxembourgeois, les cigarettiers en livrent chaque année plus de 3 milliards au Luxembourg. On estime qu’entre 30 % et 35 % de la consommation de tabac en France vient du commerce parallèle, pour l’essentiel alimenté par les fabricants de tabac. Si l’État perd chaque année entre 3 et 5 milliards d’euros de recettes fiscales, les 23 500 buralistes français perdent, quant à eux, 400 millions d’euros de chiffre d’affaires.
Pourtant, une solution existe. C’est l’objet de l’amendement AS353 qui vise à mettre en œuvre les quotas de livraison de tabac prévus par l’article 7 du protocole de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour éliminer le commerce illicite des produits du tabac. Ratifié par la France à l’automne 2015 après les votes unanimes de l’Assemblée Nationale et du Sénat, puis ratifié par l’Union européenne en 2016, ce texte est entré en vigueur en 2018. Il peut être mis en œuvre à compter de 2023. Avec ce système des quotas, les cigarettiers ne pourraient plus livrer chaque année que 600 millions de cigarettes au Luxembourg, et non 3 milliards. En revanche, ils devraient livrer en France quelque 45 milliards de cigarettes, et non 33 milliards comme aujourd’hui, ce qui permettrait de récupérer les recettes fiscales afférentes.
Il est proposé que la France montre l’exemple dès 2023, la hausse des livraisons de cigarettes étant dans un premier temps prise en charge par les fabricants de tabac qui assureraient l’avance de trésorerie, notamment pour les buralistes, en attendant que le protocole de l’OMS soit intégré à la nouvelle directive sur les produits du tabac dont la révision commence à Bruxelles dans quelques mois.
Mme la rapporteure générale. Le système que vous proposez paraît complexe et peu compatible avec les règles européennes. Par ailleurs, il ne réglerait sans doute pas les difficultés liées au marché parallèle. La révision en cours de la directive de 2011 sur les produits du tabac semble un cadre plus adapté.
Avis défavorable.
M. Yannick Neuder (LR). La contrefaçon ne représente que 1,9 % du commerce parallèle de tabac. Cela signifie que 98,1 % de ce dernier sort de nos usines.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS364 de M. Philippe Juvin.
M. Yannick Neuder (LR). Le tabac entraîne chaque année la mort de 73 000 personnes en France, 700 000 en Europe et 8 millions dans le monde. Selon les chiffres communiqués par le Gouvernement, la consommation des produits de tabac représente un coût de 20 à 26 milliards d’euros pour l’assurance maladie alors que les recettes fiscales se situent entre 13 et 14 milliards. Redisons-le : le tabac coûte beaucoup plus cher qu’il ne rapporte.
Le coût des maladies liées au tabac est à la charge des fumeurs, mais aussi des non-fumeurs. S’il n’est évidemment pas question de revenir sur l’un des fondements de la solidarité nationale, il n’est pas acceptable que les fabricants de tabac soient exonérés de la prise en charge financière des conséquences de la nocivité maintes fois établie des produits qu’ils commercialisent. L’amendement AS364 vise à ce que les fabricants de tabac ne puissent plus bénéficier financièrement d’une hausse de prix motivée par des raisons de santé publique, comme c’est le cas lorsqu’on augmente seulement le minimum de perception. Dès lors, il convient d’augmenter aussi le droit d’accise dans les mêmes proportions.
Mme la rapporteure générale. Les hausses de prix passent généralement par une hausse des droits d’accise : elles bénéficient davantage à la sécurité sociale qu’aux fabricants de tabac.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS847 de M. Paul-André Colombani.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Le tabac est historiquement moins cher en Corse. Mais il est prévu depuis 2017 de rattraper la différence entre les taux appliqués sur l’île et ceux en vigueur sur le continent en étalant les hausses sur plusieurs années. Or, en 2023, les buralistes subiront deux augmentations : ils devront absorber à la fois la hausse correspondant à l’inflation votée dans le cadre du présent projet de loi de financement et la hausse de rattrapage déjà prévue. Par mesure de justice, l’amendement AS847 vise donc à accorder aux entreprises du secteur du tabac en Corse un peu plus de temps pour faire face à ces augmentations cumulatives, en repoussant de deux ans la prochaine échéance des hausses de rattrapage prévues en décembre 2022.
Mme la rapporteure générale. L’article 8 prévoit d’adapter la trajectoire de convergence fiscale entre la Corse et l’Hexagone en matière de droits d’accise pour éviter toute hausse trop brutale. Avis défavorable.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Cette situation propre à la Corse est injuste pour la cinquantaine de buralistes que nous allons mettre en danger dans les territoires ruraux. Ils subiront une double augmentation des prix puisque la hausse liée à l’inflation s’ajoute à la hausse de rattrapage – à moins d’un mécanisme de compensation.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS463 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Après avoir beaucoup parlé de tabac, je vous propose d’évoquer la deuxième cause de mortalité évitable dans notre pays : l’alcoolisme, responsable de 49 000 décès chaque année. L’amendement AS463, qui va peut-être faire ruer dans les brancards, vise à soumettre les bières aromatisées à une taxe spécifique. Ces bières, dont le conditionnement et les arômes ciblent directement les jeunes consommateurs, se développent considérablement puisqu’elles représentent désormais 12 à 15 % du marché. Chacun sait que la consommation et l’addiction précoces à l’alcool constituent un facteur de risque. C’est la raison pour laquelle le législateur avait jugé pertinent, en 1996, de soumettre à une taxe comparable les prémix, ces mélanges d’alcool fort et de boissons gazeuses très sucrées.
Compte tenu de l’alcoolisation précoce des jeunes, des ravages du binge drinking et de ses conséquences sur la sécurité routière, nous proposons de décourager par une taxe la consommation de bières aromatisées. Nous visons ici un objectif dissuasif – la taxe sur les prémix, dont nous nous inspirons et qu’un amendement d’Audrey Dufeu au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a d’ailleurs étendue aux prémix composés à partir de vin, est considérée à très faible rendement. Nous prévoyons toutefois une exonération pour les bières produites par des brasseries artisanales et s’appuyant sur des arômes rappelant un produit traditionnel local tel que la châtaigne, la fleur ou le génépi.
Mme la rapporteure générale. Je vous remercie d’avoir rappelé que nous avons récemment étendu la taxation des prémix à l’initiative de notre ancienne collègue Audrey Dufeu. De nombreux amendements portant création de nouvelles taxes comportementales ont été déposés. À l’heure où nous avons tous envie d’améliorer la prévention, j’invite notre commission à engager sur cette question un travail commun, qui pourra éventuellement déboucher sur des mesures fiscales, plutôt que d’adopter des amendements individuels visant à régler les problèmes au coup par coup.
Je donnerai donc un avis défavorable à cet amendement et aux suivants.
M. Thibault Bazin (LR). Je partage un certain nombre des préoccupations exprimées par notre collègue Jérôme Guedj. Nous parlons ici d’une question de santé publique et les ravages de l’alcool peuvent être mesurés dans nos territoires, notamment par les élus locaux. Toutefois, l’amendement me laisse sceptique. Certaines de mes réserves auraient pu être levées par des éléments figurant dans l’exposé sommaire, mais je ne les retrouve pas dans le dispositif. Je pense notamment à la situation particulière des bières locales, qu’il ne faut pas assimiler aux boissons alcoolisées aromatisées gazeuses. Se pose aussi la question de l’équité de traitement entre toutes les boissons alcoolisées, car les bières ne sont pas les seules à poser problème. Enfin, le brassage nécessite du sucre. Il faut donc s’efforcer de pénaliser la consommation de produits réellement dangereux pour la santé sans nuire aux produits locaux réalisés de façon vertueuse, si je puis dire. Je n’ai pas l’impression que l’amendement apporte suffisamment de garanties.
M. Arthur Delaporte (SOC). Pour ma part, je suis favorable à cet amendement. Le marché de la bière représente plusieurs milliards d’euros : un sujet qui concerne 10 ou 12 % de ce marché n’est donc pas un sujet périphérique.
Vous regrettez, monsieur Bazin, que les garanties évoquées dans l’exposé sommaire ne figurent pas dans le dispositif de l’amendement. Je vous renvoie pourtant au V du nouvel article 1613 ter A que nous souhaitons insérer dans le code général des impôts, qui dispose clairement que les brasseries artisanales ne seront pas redevables de cette taxe.
Madame la rapporteure générale, vous nous invitez à engager un travail plus large de lutte contre l’alcoolisme, les produits dérivés des boissons alcoolisées et le conditionnement attrayant utilisé par les alcooliers pour doper leurs ventes. Prenons date ! Mais cela ne doit pas nous empêcher de voter cet amendement qui, je le répète, n’est pas un petit amendement.
M. Nicolas Turquois (Dem). Je ne nie pas le manque de cohérence entre les différentes taxes comportementales. Mais au regard de la consommation massive et généralisée d’alcool chez les jeunes, du fait notamment des produits concernés par cet amendement, je préfère cette incohérence à un report de notre action contre ce fléau.
Mme Monique Iborra (RE). Alors que le Gouvernement agit vraiment en faveur de la prévention, il se trouve en quelque sorte victime de son succès. Nous discutons d’un texte budgétaire. N’abordons pas ces problèmes au coup par coup, de façon décousue, sans aucune cohérence. La mesure proposée est tout à fait acceptable mais elle devrait s’inscrire dans une démarche globale au lieu de se focaliser sur les bières.
M. Thomas Mesnier (HOR). M. Guedj a soulevé une question majeure en termes de santé publique. Les bières aromatisées constituent souvent, pour les jeunes, une porte d’entrée dans la consommation d’alcool. La publicité qui en est faite peut nuire à l’image de certaines productions locales. Je suis très favorable à ce que nous travaillions sur ce sujet d’une façon globale, comme l’a suggéré la rapporteure générale, mais dans le sens proposé par notre collègue Jérôme Guedj, en réfléchissant à des mesures complémentaires à celles déjà votées ces dernières années – je pense notamment à la taxe sur les sodas, créée à l’initiative du député Olivier Véran, et à la taxe sur les prémix, instaurée sur proposition de la députée Dufeu.
M. Philippe Vigier (Dem). Je souscris entièrement aux propos de M. Mesnier. Lorsque nous aurons terminé l’examen de ce projet de loi de financement, il serait opportun d’engager une réflexion, d’autant que le ministre de la santé est chargé de la prévention. Nous sommes au cœur du réacteur nucléaire !
M. Jérôme Guedj (SOC). Il serait bon de marquer la volonté de la commission des affaires sociales de travailler résolument sur ce sujet en adoptant mon amendement.
La commission rejette l’amendement.
3. Réunion du mardi 11 octobre 2022 à 18 heures (après l’article 8 à article 10)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.12261261_6345901180e22.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2023-su-11-octobre-2022
Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous reprenons l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous avons examiné 143 amendements hier. Il en reste désormais 533. Nous poursuivons l’examen des amendements portant article additionnel après l’article 8.
Après l’article 8 (suite)
Amendement AS303 de Mme Sandrine Josso.
Mme Sandrine Josso (Dem). L’obésité, phénomène grandissant, touche 17 % des adultes et un enfant sur cinq en France. Les politiques publiques de lutte contre l’obésité se concentrent essentiellement sur une approche curative. Je vous propose de faire baisser la consommation des boissons sucrées en renchérissant leur coût.
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Vous pointez un problème dont il faut absolument s’occuper. Toutefois, l’assiette de la taxe est fermée puisqu’il s’agit des sodas ; il serait intéressant de réfléchir à son élargissement. Je suggère de retirer votre amendement.
Mme Sandrine Josso (Dem). Concrètement, que proposez-vous ?
Mme la rapporteure générale. Il est apparu, notamment dans nos discussions à propos de taxes comportementales, que nous devons travailler, au sein de la commission des affaires sociales et de façon transpartisane, à des mesures de prévention plus efficaces. Elles pourraient trouver leur place dans une prochaine loi de financement.
L’amendement est retiré.
Amendements AS1121 et AS1122 de M. Cyrille Isaac-Sibille (présentation commune).
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Les taxes, c’est toujours très compliqué entre la définition du taux et celle de l’assiette. Je propose plutôt d’instaurer un prix de vente minimum, en l’occurrence sur les bières à fort degré d’alcool excédant les 11 %. Ces bières, souvent conditionnées en canettes de 50 centilitres, sont vendues dans le seul but de rendre les jeunes dépendants à l’alcool. Je rappelle que l’Écosse a pris une mesure similaire avec beaucoup de succès.
Le second amendement vise à instaurer un prix plancher lors de la vente promotionnelle de ces mêmes produits aux heures de grande fréquentation (happy hours), dont l’objet est d’alcooliser les jeunes.
Le but est de dissuader les jeunes de consommer ces produits. Nous pouvons réfléchir à des mesures de prévention en intergroupe, madame la rapporteure générale. En attendant, je propose un outil simple, qui n’impose pas de passer par Bercy contrairement à une taxe, et qui serait efficace contre la puissante mercatique que déploient les industriels.
Mme la rapporteure générale. Je partage votre objectif mais il faut travailler de manière plus globale et dans le respect des règles européennes.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Les règles européennes portent sur les taxes. Ce que je propose ici, c’est un prix minimal de vente.
Mme Sandrine Rousseau (Écolo - NUPES). Ces boissons sont autant des produits que des appâts qui visent une cible très particulière et qui sont dangereux pour notre communauté. Nous voterons ces amendements de bon sens qui protègent la santé des jeunes.
Mme Joëlle Mélin (RN). Nous ferons de même car ces produits poussent de façon délibérée à l’alcoolisation de la jeunesse, un fléau qui peut déboucher sur un alcoolisme chronique et une addiction difficile à traiter. Madame la rapporteure générale a évoqué la réglementation européenne. Or, s’il y a bien un domaine régalien, c’est la protection de la jeunesse. L’Europe n’a rien à voir là-dedans : il s’agit d’une responsabilité franco-française.
M. Jérôme Guedj (SOC). Ces amendements posent la question du prix minimum de la vente d’alcool, une mesure que les acteurs de santé publique réclament et qui fait l’objet d’une recommandation de l’Organisation mondiale de la santé. L’Écosse a été capable d’édicter cette mesure en 2018. Si ce beau pays producteur de whisky y est parvenu, nous devrions nous aussi y arriver. J’ajoute que, dans une expertise collective de juin 2021, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale a souligné que le renchérissement du coût de l’alcool pouvait être un facteur de dissuasion déterminant.
J’entends l’argument selon lequel le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) n’est pas le bon véhicule. Mais nous manquons d’un support récurrent pour avancer sur ce type de recommandations. Comme pour les bières aromatisées hier, nous vous invitons à poser des jalons et à envoyer un signal au Gouvernement. Nous souhaitons travailler sur la question des ajustements comportementaux afin de lutter contre ce fléau : l’alcool est, après le tabac, la deuxième cause de mortalité évitable – 49 000 morts. Il est, dans 30 % des cas, à l’origine d’un accident mortel impliquant des jeunes.
Mme Prisca Thevenot (RE). Je partage votre préoccupation : prévenir l’alcoolisme, protéger les jeunes – et pas seulement eux puisque le sujet concerne tous les âges. Mais je pense que nous devons adopter une démarche globale sur l’ensemble des thématiques liées à l’alcool plutôt que voter des mesures sur chaque produit. Avec ces amendements, les jeunes dissuadés d’acheter les produits visés se retourneront vers d’autres. L’exemple de la lutte contre le tabac montre qu’une démarche globale, avec des objectifs chiffrés, donne des résultats. Notre action sera ainsi plus efficace et plus audible.
M. François Ruffin (LFI). Le groupe La France insoumise est favorable à ces amendements. Mais pour ma part, je garde à l’esprit que les impôts sur la consommation pèsent toujours davantage sur le porte-monnaie peu garni. En amont, il faudrait aussi poser la question de la régulation de la mercatique indirecte.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS809 de Mme Joëlle Mélin.
Mme Joëlle Mélin (RN). L’addiction aux jeux en ligne peut fragiliser tant financièrement que psychologiquement. Dans la mesure où elle peut entraîner une dépression, s’accompagner d’alcoolisme, de comportements violents et de prises de risques physiques, elle a un impact sur le budget de la sécurité sociale. Le secteur du jeu d’argent en ligne, qui attire de plus en plus de parieurs, doit être mis davantage à contribution.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS812 de Mme Joëlle Mélin.
Mme Joëlle Mélin (RN). Cet amendement me tient beaucoup à cœur et vous me feriez toute la peine du monde en le rejetant. Il s’agit de lutter contre un phénomène gravissime en instituant, au bénéfice de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), un prélèvement sur les bénéfices des plateformes de diffusion de contenu pornographique en ligne.
Je m’intéresse là aux cas où les enfants sont exposés à la pornographie. J’ai été choquée, il y a plus de dix ans, en lisant dans l’étude d’un pédopsychiatre que le premier visionnage d’une vidéo pornographique équivalait, pour un enfant de moins de 10 ans, à un viol. Depuis, les choses ont encore empiré et nous entendons tous parler de cas plus choquants les uns que les autres. Un juge spécialisé expliquait que des enfants de moins de 10 ans pouvaient citer des actes pornographiques, ou du moins réservés aux adultes, et demander à leurs petites copines de les reproduire sur eux.
Nous ne pouvons laisser perdurer cette situation. Ce contact avec la pornographie, souvent involontaire, a des conséquences considérables : comportements négatifs dans la sexualité – 44 % des jeunes tentent de reproduire les pratiques des vidéos pornographiques –, complexes, mauvais traitement des femmes, réification du corps.
Mme la rapporteure générale. En effet, l’enjeu est essentiel. Il convient de renforcer les dispositifs de vérification d’âge, y compris avec des actions judiciaires, et de développer les actions de prévention. Cependant, je ne suis pas certaine qu’un prélèvement sur les bénéfices de ces plateformes soit efficace.
Mme Prisca Thevenot (RE). Je suis entièrement d’accord avec l’objectif : la lutte contre l’exposition infantile à la pornographie ne fait pas débat. En revanche, taxer les plateformes ne peut être l’alpha et l’oméga d’une politique de protection. Il faut agir sur deux volets : la vérification de la majorité à l’entrée sur ces sites et la répression des violences, commises souvent sur des femmes. Nous nous réjouissons à ce propos de l’augmentation de 8 % du budget de la justice. Mais je ne suis pas sûre que ce soit l’objet d’un projet de loi de financement.
Mme Sandrine Rousseau (Écolo - NUPES). L’accès des mineurs à la pornographie est un sujet suffisamment important pour qu’on ne puisse le résoudre avec une taxe. On ne fera pas l’économie d’une réflexion sur l’accès libre et gratuit à la pornographie, qui expose des mineurs, et sur cette industrie que l’actualité judiciaire a mise en lumière. La pornographie est indéniablement un problème de santé publique et un problème dans les violences faites aux femmes. Mais une taxe ne pourra en rien en protéger les enfants.
M. Thibault Bazin (LR). Je ne suis pas certain que l’amendement apporte une bonne réponse à un vrai problème. Outre-Manche, des initiatives visent à renforcer la vérification de majorité ; il faudrait imaginer un système de contrôle d’accès identique pour tous les pays. Sur ce sujet, d’autres commissions que la nôtre sont sans doute plus compétentes.
M. Philippe Vigier (Dem). Malheureusement, la taxation ne résoudra rien. La solution réside dans la limitation de l’accès aux sites et la responsabilisation des éditeurs. Nous nous sommes aperçus, lors de débats sur la diffusion de contenus sur internet, que ce n’était pas si simple. Il faut en tout cas une réflexion sur le sujet, madame la présidente, car le phénomène s’aggrave et les enfants sont confrontés à la pornographie de plus en plus tôt.
Mme Joëlle Mélin (RN). Cet amendement était destiné à lancer le débat. Il est évident qu’une taxe ne changera pas les pratiques de cette industrie, qui est aussi un empire financier. Mais c’était l’occasion de procurer quelques recettes à la branche famille de la sécurité sociale. Si la commission s’engage à poursuivre le travail sur cette question, je retirerai l’amendement.
Mme la présidente Fadila Khattabi. Le sujet est essentiel, mais les commissions des lois et des affaires culturelles sont aussi concernées. Je m’engage, en tant que présidente, à solliciter mes homologues pour voir si nous pouvons entreprendre un travail sur ce sujet.
L’amendement est retiré.
Amendements AS943 et AS968 de M. Thibault Bazin (présentation commune).
M. Thibault Bazin (LR). Les entreprises de répartition sont en charge de l’approvisionnement des 22 000 pharmacies françaises. Leurs missions font l’objet d’obligations de service public comportant des exigences sur les stocks et les délais de livraison. Sous le quinquennat précédent, nous avons travaillé et échangé avec le rapporteur général Thomas Mesnier pour prendre en compte les difficultés du secteur, dont les déficits avoisinaient 100 millions d’euros. Les lois de financement successives contenaient des mesures spécifiques : marges améliorées en 2020, baisse du taux de la contribution sur les ventes en gros (CVEG) en 2021, complément de rémunération sur des produits d’intérêt thérapeutique majeur en avril 2022.
Cependant, les entreprises ne sont toujours pas à l’équilibre et se trouvent de surcroît soumises à la pression inflationniste – elles sont de grandes consommatrices d’essence et d’électricité car elles doivent respecter la chaîne du froid. On estime l’impact de l’inflation à 43 millions d’euros. Je vous propose donc, par le premier amendement, de faire passer le taux de la CVEG de 1,5 % à 1 %, ce qui ferait gagner 50 à 55 millions d’euros au secteur. Avec le second amendement, de repli, le taux passerait à 1,2 % soit un gain de 30 millions d’euros. Mais il faut faire quelque chose : ces entreprises n’ont aucune latitude quant à leurs prix et leurs marges, tout est régulé.
Mme la rapporteure générale. Comme vous l’avez dit, beaucoup de mesures ont déjà été prises. Avis défavorable.
Mme Joëlle Mélin (RN). Parmi tous les acteurs de la chaîne de valeur du médicament, depuis le moment où la matière première est fabriquée jusqu’à celui où le produit est disponible en boîte en pharmacie, les répartiteurs ont été de ceux qui ont le plus contribué à limiter les pénuries que nous connaissons depuis plus d’une dizaine d’années. Aujourd’hui, ils subissent, comme d’autres, les effets de l’inflation. Compte tenu de leur rôle, il faut absolument les aider. Si les amendements ne sont pas retirés, nous les voterons.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS901 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Notre commission auditionnera prochainement des représentants de l’Établissement français du sang, un organisme auquel les mesures du Ségur de la santé ne sont pas applicables et qui rencontre un certain nombre de difficultés. Outre un manque d’attractivité qui pénalise le recrutement des infirmières, il peine à améliorer la collecte de plasma sanguin, dont le fractionnement est nécessaire pour fabriquer des immunoglobulines. Aujourd’hui, 80 % de la production de ces dernières s’effectue en Amérique du Nord dans des conditions qui ne correspondent pas à nos standards en matière d’éthique. Si cette éthique à la française concernant la collecte de sang fait honneur à notre pays, elle diminue notre compétitivité dans le secteur des médicaments dérivés du plasma. Afin de sécuriser notre approvisionnement et de pérenniser l’accès des patients à ces médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, nous proposons de les exonérer de la contribution sur le chiffre d’affaires versée par les entreprises pharmaceutiques
Mme la rapporteure générale. Cette proposition est régulièrement discutée. La contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques a vocation à s’appliquer à tous les produits, et il ne semble pas opportun de créer une exception.
Avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Cet amendement soulève une vraie question mais je ne pense pas qu’il réponde réellement aux enjeux. Nous manquons de médicaments dérivés du sang. Dans ce domaine, nous avons besoin d’une force de frappe publique qui agisse dans le respect des normes éthiques qui sont les nôtres. Malgré l’existence du Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, les investissements sont insuffisants. Quoi qu’il en soit, il incombe à notre commission de s’assurer que ces médicaments sont fabriqués dans de bonnes conditions et vendus à coûts appropriés.
M. Thibault Bazin (LR). Certains médicaments dérivés du sang sont déjà exonérés de contribution sur le chiffre d’affaires. Cela montre bien qu’ils touchent à un enjeu spécifique de souveraineté sanitaire et d’éthique. Ma proposition peut ne pas être la bonne – je l’avais déjà faite l’année dernière sans obtenir de réponse. Il faut pourtant que nous nous donnions les moyens de produire ces médicaments dans le respect de nos normes morales. J’accepte de retirer mon amendement mais j’aimerais, madame la rapporteure générale, que nous puissions le retravailler ensemble.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Ces médicaments ne sont malheureusement pas les seuls concernés par des ruptures d’approvisionnement – c’est aussi le cas de certains antibiotiques. De même que la taxation de la bière n’est pas une réponse suffisante au problème de l’alcoolisation des jeunes, la diminution ou l’exonération d’une taxe sur les médicaments me semble une réponse très partielle à ce défi. Il convient de s’interroger sur les instruments publics ou privés à mettre en œuvre pour assurer le fonctionnement d’une chaîne de production et de distribution de médicaments et pour en finir avec les ruptures d’approvisionnement.
L’amendement est retiré.
Amendement AS460 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). À l’article 8, nous avons décidé à juste titre d’augmenter à la hauteur de l’inflation les taxes sur le tabac afin d’éviter une baisse relative de son prix. S’agissant de la taxation de l’alcool, le code des impositions sur les biens et les services comporte une anomalie : il est prévu d’indexer les tarifs de l’accise sur l’inflation, mais dans la limite de 1,75 %. Autrement dit, même avec notre inflation de 6 ou 7 %, les droits d’accise sur l’alcool ne peuvent augmenter au delà de 1,75 %. Pour éviter une baisse relative des prix de l’alcool – un produit qui se caractérise justement par une élasticité prix assez forte, notamment chez les jeunes – nous proposons la même mesure que sur le tabac : pour des raisons impérieuses de santé publique, les droits d’accise sur l’alcool doivent augmenter au même rythme que l’inflation.
J’ai eu du mal à trouver l’origine de ce plafonnement à 1,75 %. Il est prévu par une ordonnance de 2021, mais je pense qu’il remonte à une époque plus lointaine marquée par une inflation plus faible. Aujourd’hui, un tel décalage ne peut se justifier : il est nécessaire de corriger cette anomalie et d’être cohérents dans nos efforts de santé publique.
Mme la rapporteure générale. Même si je vous rejoins sur le fond, je vois dans cet amendement une preuve supplémentaire de la nécessité d’engager un travail global sur la prévention des addictions, qui débouche sur un paquet complet de mesures.
Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). C’est une bonne chose de s’interroger sur l’origine de ce plafonnement à 1,75 %. Cependant, j’ai quelques réserves sur cet amendement. Certes, l’inflation sera de 6 ou 7 % en 2022 mais les salaires ne seront relevés que de 3 % ou 3,5 %. Il y aura donc une perte de pouvoir d’achat de l’ordre de 3 %, y compris sur l’alcool consommé avec modération.
Par ailleurs, même en étant favorable à ce mécanisme, je m’interroge au sujet du glissement de l’imposition sur le revenu ou sur les bénéfices vers les taxes sur la consommation, dont on sait qu’elles sont les plus injustes puisque les plus pauvres paient nettement plus que les plus aisés en proportion de leurs ressources. Vouloir que les droits d’accise suivent l’inflation galopante, c’est pénaliser la consommation des ménages modestes.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je me réjouis de cet amendement. J’avais essayé de rédiger le même mais je n’étais pas parvenu à passer l’obstacle de la recevabilité financière. Je suis favorable au parallélisme des mesures applicables au tabac et à l’alcool.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS122 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous avons discuté hier de la manière de soutenir les assureurs qui intègrent, dans leurs contrats, une prise en charge financière des consultations de diététique, de psychologie ou sur l’activité physique. Nous savons que ces trois domaines, qui ont un impact positif en matière de prévention ou d’accompagnement de situations délicates, sont mal pris en charge par notre système de sécurité sociale. Le sport santé et les activités physiques adaptées ne sont pas remboursés ; les consultations de diététique le sont mal, de même que la psychologie, en dépit de récents progrès.
Lorsque des acteurs, notamment mutualistes, intègrent ces remboursements dans leurs contrats d’assurance santé, nous devons les « récompenser », même si je n’aime pas ce terme, en ramenant à 5 % le taux de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) à laquelle ils sont soumis. Cela ne pourra qu’inciter les organismes complémentaires, notamment les mutuelles, à prendre en charge ces dépenses. Je continue toutefois à penser que ces dernières devraient être intégrées dans un panier de soins « 100 % sécu ».
J’espère que nous pourrons prolonger cette réflexion en évoquant notamment le sport sur ordonnance. La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a introduit cette possibilité sans financement intégré à la sécurité sociale : les patients sont donc contraints de s’en remettre aux mutuelles ou aux collectivités locales qui financent des actions de sport santé. Il en est de même pour les consultations de diététique alors que les enjeux de nutrition et d’alimentation sont cruciaux, notamment pour les personnes fragiles et les personnes âgées.
Mme la rapporteure générale. Je suis très consciente de ces enjeux. Cependant, votre amendement vient compliquer la structure de la TSA. Nous avons déjà débattu de ces questions hier. Avis défavorable.
Mme Monique Iborra (RE). Nous avons effectivement déjà discuté de ces questions hier, ce qui montre à quel point nous sommes attachés à la prévention. Les vieilles recettes utilisées jusqu’à présent sont obsolètes : nous devons en trouver d’autres et mettre la prévention au cœur de notre système de soins. Cependant, si nous voulons être efficaces, nous ne pouvons agir au coup par coup. Nous pourrions créer un groupe de travail.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je soutiens l’amendement de notre collègue Jérôme Guedj, qui me semble avoir une autre vertu : outre son efficacité pour les organismes complémentaires et son utilité pour les usagers du système de santé, il rapporte de l’argent puisque les pertes modiques qu’entraînera un taux réduit de TSA seront largement compensées par les économies dégagées par ce virage préventif.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1433 de M. Frédéric Mathieu.
M. Frédéric Mathieu (LFI - NUPES). Notre collègue Monique Iborra nous exhorte à trouver de nouvelles sources de financement. C’est le sens de cet amendement d’appel qui vise à créer une contribution destinée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Cette institution est chargée de financer les aides en faveur des personnes âgées en situation de dépendance et des personnes en situation de handicap.
Il s’agit donc de créer une contribution de solidarité des actionnaires, dont le taux serait fixé à 1 % des dividendes versés. L’année dernière, l’assiette en aurait été de 80 milliards d’euros : rien qu’avec le taux modeste que je propose, cet amendement aurait permis de dégager 800 millions en 2021.
Je me souviens de nos débats d’hier soir et je sais que la création d’une taxe vous paraît effrayante. Mais n’oubliez pas que des produits d’épargne populaire sont soumis à des prélèvements sociaux – c’est le cas du compte épargne logement dont le plafond n’est que de 15 300 euros, ou du plan d’épargne logement plafonné à 61 200 euros. Les versements de dividendes, qui, eux, ne connaissent aucune limite, peuvent contribuer à la solidarité nationale par le biais de cette nouvelle contribution en faveur de l’autonomie.
Mme la rapporteure générale. J’ai bien compris qu’il s’agissait d’un amendement d’appel. Ce débat est important mais vous connaissez mes arguments et nous devons essayer d’avancer. Retrait ou avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Par cet amendement de bon sens, notre collègue Frédéric Mathieu rend presque hommage à la doctrine du Gouvernement. Ce dernier considère que la réduction du revenu des demandeurs d’emploi doit les inciter à être plus actifs. De même, nous proposons ici de réduire le revenu des actionnaires pour les inviter à se rendre plus utiles à notre pays.
La commission rejette l’amendement.
Article 9 Extension du régime simplifié de déclaration des cotisations et contributions sociales aux médecins exerçant une activité de régulation dans le cadre du service d’accès aux soins
La commission adopte l’article 9 non modifié.
Article additionnel après l’article 9 Assurer une juste contribution des différents acteurs à la régulation des produits de santé
Amendement AS1625 de Mme Stéphanie Rist ; sous-amendements AS1643 de M. Paul Christophe, AS1641 de M. Philippe Vigier, AS1636 de M. Thibault Bazin, AS1632 de M. Thomas Mesnier, AS1644 et AS1645 de M. Paul Christophe, AS1635, AS1637 et AS1634 de M. Thibault Bazin.
Mme la rapporteure générale. Cet amendement est avant tout technique : il vise à déplacer l’actuel article 29 du projet de loi, qui traite des contributions sur le médicament, vers la partie « recettes » du texte. Son maintien dans la partie « dépenses » pourrait entraîner une censure du Conseil constitutionnel. Je préfère que nous ayons un débat sur le fond de cette mesure plutôt que sur sa procédure d’adoption.
M. Paul Christophe (HOR). Nous avons transformé nos amendements à l’article 29 en sous-amendements à l’amendement de la rapporteure générale.
Le principe de contribution C proposé par le Gouvernement fait peser une contrainte importante sur les entreprises mettant à la disposition des patients français des innovations significatives. Cela risque de fragiliser leur modèle économique et de rendre plus difficile l’accès aux thérapies et médicaments innovants. Le sous-amendement AS1643 vise à répondre au problème soulevé par le Gouvernement s’agissant de l’équité de la répartition de la contribution M en tenant compte du profil des entreprises au regard de la croissance. À cet effet, il propose de réintroduire une part de croissance dans la répartition de la contribution M collective, selon des modalités similaires aux dispositions applicables entre 2016 et 2019. Afin de préserver la prévisibilité de la contribution pour les entreprises, il est cependant proposé de répartir 70 % de la contribution sur la base du chiffre d’affaires.
M. Philippe Vigier (Dem). Nous parlons d’un sujet important puisqu’il touche à la fameuse clause de sauvegarde. Depuis 2004, nous régulons les dépenses de médicaments : un objectif est fixé dans la loi de financement et, en cas de débordement, les entreprises qui fabriquent et délivrent ces médicaments procèdent à un remboursement – on parle de contributions. La difficulté, c’est cette année un changement de paradigme : pour la première fois, le Gouvernement propose d’intégrer dans l’assiette de ces contributions l’ensemble des médicaments acquis par l’Agence nationale de santé publique. Or, lors de la crise du covid-19, de nombreuses commandes ont été passées par celle-ci. Cette transformation de périmètre nuirait à notre industrie du médicament, dont chacun sait qu’elle connaît déjà des difficultés : on constate actuellement plus de 2 000 ruptures de stock tandis que l’Union européenne est à 85 % dépendante de productions extérieures à ses frontières.
Il me paraît donc indispensable d’apporter un correctif à ces dispositions. Il ne s’agit pas de faire un cadeau à l’industrie pharmaceutique mais de lui permettre de continuer à innover, comme l’a très bien dit notre collègue Paul Christophe, et d’éviter les ruptures de stock comme celles subies lors de la pandémie. À l’occasion du lancement du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), en 2021, nous nous étions fixé l’objectif de faire de la France le premier pays européen en matière d’innovation et de fabrication des médicaments. L’enjeu est de taille.
M. Thibault Bazin (LR). Je remercie la rapporteure générale d’avoir eu la courtoisie de nous informer de son souhait de déplacer l’article 29. C’est tout à son honneur.
Le sous-amendement AS1634 vise à doubler le seuil de déclenchement de la contribution, qui me semble trop bas, afin d’épargner les entreprises émergentes et innovantes.
M. Thomas Mesnier (HOR). Le sous-amendement AS1632 vise à clarifier les modalités de calcul de la contribution M, qui ne sont définies par aucun texte législatif ou réglementaire. Chaque année, cela prête à confusion et suscite des interrogations.
Sans toucher au montant de la contribution M, fixé à 24,6 milliards d’euros pour l’année 2023, je propose d’inscrire dans la loi la méthode de calcul de ce montant, ce qui donnera des perspectives aux industriels du médicament et favorisera leur implantation sur le territoire. Cette méthode de calcul figure dans le rapport que j’ai moi-même rédigé l’année dernière en qualité de rapporteur général – devant les interrogations multiples des industriels du médicament, j’avais interrogé la direction de la sécurité sociale qui m’avait donné la formule.
M. Paul Christophe (HOR). Les sous-amendements AS1644 et AS1645 mettent en cohérence les modalités de calcul du plafond de reversement des contributions M et C avec le périmètre de ces taxes, sur la base du chiffre d’affaires des produits remboursables net des différentes remises visées par l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale. Le premier protégera les petites entreprises innovantes tandis que le second assurera la proportionnalité de la majoration forfaitaire pour déclaration tardive de la clause de sauvegarde.
M. Thibault Bazin (LR). Le sous-amendement AS1635 supprime la super-clause de sauvegarde s’appliquant aux médicaments innovants en croissance. Les sous-amendements AS1636 et AS1637 tendent à laisser les stocks d’État achetés par l’Agence nationale de santé publique – ceux que notre collègue Philippe Vigier a évoqués tout à l’heure – en dehors de ce mécanisme, d’autant que leur intégration dans la clause de sauvegarde est de nature à compromettre l’équilibre des contrats. Il faudrait d’ailleurs être capable de distinguer les efforts devant être consentis par les différents acteurs, notamment ceux en croissance. Enfin, j’ai déjà défendu tout à l’heure le sous-amendement AS1634, qui vise à modifier le seuil de déclenchement de la contribution.
Mme la rapporteure générale. Le Gouvernement défendra en séance publique un amendement sur cet article. Le ministre délégué chargé de l’industrie a indiqué que les modifications proposées concerneraient tant la clause de sauvegarde que les mesures relatives au référencement, que nous aborderons tout à l’heure, et les dispositions concernant les thérapies et médicaments innovants. Elles sont en train d’être discutées avec les acteurs concernés. Certains trouveront que je cherche à accélérer les débats en commission. Je ne suis pas opposée à ce que nous discutions de ces questions, mais il me semble préférable de le faire en séance publique après avoir pris connaissance de l’amendement du Gouvernement. Je vous invite à retirer vos sous-amendements.
M. Thibault Bazin (LR). Nous vous remercions de nous avoir transmis cette information en toute transparence. J’espère que le Gouvernement déposera son amendement au plus vite de manière à travailler dans de bonnes conditions. Les enjeux sont réels : il faut éviter de nuire aux entreprises innovantes et en croissance et il faut traiter le problème de périmètre soulevé par notre collègue Philippe Vigier. Sans doute conviendrait-il que les députés aussi soient associés à la rédaction de l’article, comme les acteurs, de manière à aboutir à un équilibre acceptable, y compris s’agissant du seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde.
M. Yannick Neuder (LR). J’abonde dans le sens de notre collègue Thibault Bazin. Le moment est venu de pratiquer la coconstruction. La proposition actuelle du Gouvernement n’est pas soutenable pour nos industriels. Elle menace notre souveraineté. Au cours des auditions organisées par notre groupe, l’industrie a manifesté son inquiétude sur plusieurs points : d’une part, un manque d’investissement qui concerne non seulement les grands groupes mais aussi l’ensemble de la sous-traitance – rappelons que certaines de nos régions sont fortement industrialisées ; d’autre part, la capacité des officines et des hôpitaux à acheter des médicaments. Le recours aux appels d’offres ne règle pas tout. Au contraire, il aura pour effet d’interrompre certaines filières de production locales au profit d’importations. Surtout, il empêchera de constituer des stocks, ce qui aggravera forcément les ruptures d’approvisionnement – point qui a fait l’objet d’une question au Gouvernement tout à l’heure.
M. Philippe Vigier (Dem). Le sujet est important. Nous avons assisté à une multiplication des ruptures d’approvisionnement. Surtout, les laboratoires pharmaceutiques qui innovent ne sont pas toujours de grande taille. Le Gouvernement a manifestement compris qu’il y avait une erreur dans la présentation du projet de loi de financement. Chacun peut se tromper ; l’important est de se corriger. Mais ceux qui ont rédigé pensaient peut-être pouvoir mettre au point un dispositif sans que le Parlement le voie…
Je suis prêt à retirer mon sous-amendement. Mais il serait bon que nous disposions de l’amendement gouvernemental avant la date limite de dépôt des amendements en séance publique. Si tel n’est pas le cas, nous serons amenés à redéposer nos amendements. Légiférer est un acte de responsabilité partagée. Il faut que nous le fassions dans la confiance, ce qui passe par une bonne information.
M. Paul Christophe (HOR). Le sujet n’est pas anodin. Vous le savez, nous menons depuis plusieurs années un combat pour l’accès aux médicaments innovants. Or, je puis témoigner d’une inquiétude à ce sujet. Votre intention de nous informer sur les discussions en cours est louable, madame la rapporteure générale, mais ces discussions sont en cours sans nous. On ne peut pas dire que nous y soyons étroitement associés…
Nous avons besoin d’être éclairés de manière précise, sinon rassurés. Il y a une certaine crispation de notre côté. Nous aurions souhaité poser un jalon. Je me range à la sagesse de notre collègue Philippe Vigier et j’accepte de retirer mes sous-amendements mais sans exclure, bien sûr, de les déposer de nouveau en séance publique. Nous vous chargeons de passer au Gouvernement le message : nous ne voulons pas découvrir son amendement en pleine soirée dans l’hémicycle.
Mme la rapporteure générale. Le ministre délégué chargé de l’industrie a pris des engagements publics. Les discussions sont en cours avec les acteurs. S’agissant des médicaments de thérapies innovantes, l’objectif du texte est partagé par les parties prenantes : c’est la rédaction, qui n’était pas la plus efficiente, qui est en train d’être revue. Il est possible que les discussions débouchent sur plusieurs amendements, dont certains seront prêts plus rapidement que d’autres. La présidente et moi-même nous engageons à relayer votre demande qu’ils soient connus avant la date limite de dépôt des amendements.
M. Thomas Mesnier (HOR). Je vais suivre cet élan collectif et retirer mon sous-amendement. Néanmoins, je le fais à regret. Nous aurions pu débattre de ce sujet en commission comme nous le faisons chaque année. Il est particulièrement technique ; le Gouvernement peut nous embarquer facilement car les informations sont difficiles à obtenir et les enjeux difficiles à appréhender. Une mise aux voix des différents sous-amendements aurait définit une position et donné du poids à la commission et à sa rapporteure générale dans la discussion avec le Gouvernement.
Les sous-amendements sont retirés.
La commission adopte l’amendement.
Après l’article 9
Amendement AS1564 de Mme Caroline Fiat.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Il est nécessaire de contrôler l’usage fait du crédit d’impôt recherche (CIR). Il est massivement utilisé par les banques et les organismes financiers qui prétendent faire de la recherche en recrutant des ingénieurs ou des comptables. L’industrie pharmaceutique y recourt aussi, parfois pour des domaines qui n’ont rien à voir avec la recherche. Par ailleurs, on ne peut accepter que des entreprises comme Sanofi – et vous entendrez régulièrement ce nom dans nos bouches – bénéficient du CIR alors qu’elles mènent une stratégie de suppression d’emplois. Sanofi a fermé trois centres de recherche sur le territoire français.
Mme la rapporteure générale. Mon prédécesseur Thomas Mesnier l’avait relevé aussi l’année dernière : votre amendement modifie rétroactivement le montant de la clause de 2019. Mon avis est donc nécessairement défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Les propos de François Ruffin sont tout à fait fondés. Ce qui est en jeu, c’est non seulement le financement de la sécurité sociale mais aussi les politiques de recherche dans notre pays. Est-il acceptable que nos modes de financement de la recherche suscitent de tels effets d’aubaine ? Les grands groupes n’ont plus vraiment de politique de recherche, encore moins de politique industrielle. Leur stratégie consiste plutôt à racheter et vendre des actifs et des brevets, ce qui n’est guère un chemin d’avenir. Si Sanofi ne parvient pas à développer un vaccin, c’est aussi parce qu’il a supprimé 3 000 postes de chercheurs au cours des dernières années !
Bref, ces grands groupes bénéficient largement du CIR mais ne l’utilisent pas à des fins de recherche puisqu’ils démantèlent leurs capacités en la matière. Cependant, le CIR coûte cher au secteur public. Nous assistons à la paupérisation tant des services publics que des services privés de recherche et développement, les premiers en raison d’un manque de financement public et les seconds à cause de l’absence de fléchage de nos dépenses.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Si seule la mention de l’année 2019 pose problème, nous sommes évidemment prêts à revoir la rédaction de l’amendement.
La commission rejette l’amendement.
Article additionnel après l’article 9 Rapport sur l’état et les perspectives de la régulation économique du secteur pharmaceutique
Amendements identiques AS749 de M. Paul Christophe et AS822 de M. Thibault Bazin.
M. Paul Christophe (HOR). En juin 2021, le CSIS a réaffirmé que le secteur des produits de santé était essentiel et stratégique. C’est ce qui a justifié le lancement du plan Innovation santé 2030, dont l’ambition est que la France prenne à cet horizon la première place en Europe en sciences du vivant.
L’amendement AS749 demande au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport permettant de comprendre les mécanismes de régulation qui s’appliquent aux dépenses remboursées de médicaments, d’en mesurer l’ampleur et d’en vérifier la compatibilité avec les objectifs affichés dans ce domaine. Eu égard à notre discussion, il serait bon que ce rapport soit remis avant l’examen du projet de loi de financement pour 2024.
Mme la rapporteure générale. J’invite leurs auteurs à retirer ces amendements au profit de mon amendement AS1626 qui suit. Nous voyons bien que la clause de sauvegarde est à bout de souffle : conçue comme mesure d’exception, elle s’apparente désormais à un impôt supplémentaire. Un rapport à ce sujet paraît nécessaire. Pour ma part, je propose qu’il soit établi par un comité indépendant. Cela permettrait un débat de société sur le financement des médicaments et la régulation de leur prix.
M. Paul Christophe (HOR). Nous sommes éventuellement prêts à nous rallier à votre amendement d’autant que le délai prévu est de nature à nous satisfaire : le rapport devra être remis avant l’examen du prochain projet de loi de financement.
M. Thibault Bazin (LR). Notre collègue Thomas Mesnier, le précédent rapporteur général, a précisé tout à l’heure que le sujet était technique et qu’il était difficile de mesurer les externalités positives et négatives des différentes modalités de régulation. Madame la rapporteure générale, vous souhaitez un rapport établi par un comité indépendant ; ce serait une forme d’injonction extérieure. Nous avons aussi besoin d’un rapport établi par le Gouvernement qui éclaire la représentation nationale sur les mécanismes qui s’appliquent. C’est en effet le Gouvernement qui a la maîtrise de certains éléments. Ces travaux sont complémentaires ; rien n’empêche qu’ils soient menés en parallèle. Je maintiens mon amendement.
M. Philippe Vigier (Dem). Le plan Innovation santé 2030, signé par trois ministres, prévoit un financement de 7 milliards d’ici à 2030. Il serait bon que la représentation nationale suive l’application des mesures annoncées et qu’elle vérifie l’atteinte des objectifs. C’est d’autant plus nécessaire que l’industrie pharmaceutique a perdu des parts de marché considérables. Grâce à ce rapport, nous verrons, deux ans après le lancement du plan, si le tableau de marche est respecté. Il est indispensable que les parlementaires disposent d’un tel élément d’appréciation.
M. Yannick Neuder (LR). On nous demande beaucoup ce soir d’accorder notre confiance, sans nous donner de vision à long terme. Dès le début de l’examen de ce PLFSS, nous avons dénoncé sa logique purement financière et relevé qu’il n’était pas réalisable au vu des contraintes, notamment du taux d’inflation. Ce ne sont pas les députés de l’opposition qui le disent, mais le monde économique. C’est un désaveu, qui montre que ce PLFSS n’était pas sincère.
Quant à la coconstruction, nous l’attendons toujours. Vu le grand nombre d’amendements déclarés irrecevables et le faible nombre de ceux adoptés en commission, il y a des marges de progrès en la matière, madame la rapporteure générale.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je soutiens l’amendement de M. Bazin, dont la rédaction a le mérite de la concision. En outre, l’objet du rapport est plus large : la question de la régulation n’est pas envisagée dans le cadre de politiques publiques prédéfinies. Tout cela plaide pour son adoption, de préférence à celui de Mme la rapporteure générale.
Mme la rapporteure générale. Mon amendement va plus loin que le celui de M. Bazin. D’une part, il prévoit l’indépendance des auteurs du rapport, principe qui me semble important lorsqu’il est question de l’industrie pharmaceutique. D’autre part, il demande un élément supplémentaire : une réflexion sur le financement du médicament demain dans notre pays.
La commission adopte les amendements.
Article additionnel après l’article 9 Rapport sur les modalités d’élaboration du montant M et du montant Z
Amendement AS1626 de Mme Stéphanie Rist.
Mme la rapporteure générale. C’est l’amendement dont nous venons de parler.
La commission adopte l’amendement.
TITRE II
CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Article 10 Transfert du financement des indemnités journalières maternité postnatales à la branche famille
Amendements de suppression AS1344 de M. Yannick Neuder et AS1507 de M. Hadrien Clouet.
M. Yannick Neuder (LR). L’article 10 tend à transférer la prise en charge des indemnités journalières maternité postnatales de la branche maladie à la branche famille. Cela représente un coût de 2 milliards d’euros. Il s’agit d’un moyen budgétaire pour améliorer le solde de la branche maladie, fortement déficitaire. D’ailleurs, le Gouvernement ne s’en cache pas.
Le groupe Les Républicains s’y oppose fortement, car il défend le principe d’une véritable politique familiale. Celle-ci ne doit pas être la variable d’ajustement de ce PLFSS. Globalement maltraitée depuis plus de dix ans, elle doit être sanctuarisée, même si elle est financièrement en bonne santé.
Le nombre annuel de naissances est en baisse marquée, la politique familiale doit être valorisée. La garde du jeune enfant, notamment, pourrait être étendue jusqu’à l’âge de 12 ans, pour les familles monoparentales certes, mais aussi pour celles qui ont un enfant atteint d’un handicap, pour celles qui perçoivent le revenu de solidarité active, ainsi que pour toutes celles qui ont de grandes difficultés à faire garder leur enfant.
M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Les économies sur le dos des plus défavorisés et des plus pauvres sont le marqueur de la politique du Gouvernement et de la Macronie en général. Vous en avez réalisé sur le dos des chômeurs avec la réforme de l’assurance chômage. Vous en avez réalisé aussi sur le dos des familles avec la baisse des aides personnelles au logement au cours du précédent quinquennat, baisse qui a atteint 9 milliards cumulés. Cela se traduit par un excédent de la Cnaf, de 3 milliards d’euros en 2021.
L’article 10 prévoit le remboursement de 1,5 milliard de la Cnaf à la Caisse nationale de l’assurance maladie, qui correspond à une part des congés de maternité pris en charge par cette dernière. Nous sommes favorables au principe de la péréquation entre les branches de la sécurité sociale, mais ce transfert est inacceptable, et indécent : il reviendrait à détruire les droits des assurés sociaux et des bénéficiaires de ces branches. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 10 et soulignons l’urgence qui s’attache à revaloriser les prestations familiales.
Mme la rapporteure générale. Il convient de s’assurer que les branches financent des prestations qui ont un rapport avec leur objectif. Il s’agit effectivement d’une péréquation entre les branches, mais aussi d’une mise en cohérence des dépenses de chaque branche.
Il y a deux questions distinctes : la santé de la femme et l’accueil de l’enfant. Il est cohérent que la branche famille supporte le poids de l’accueil de l’enfant, donc qu’elle prenne en charge les indemnités journalières maternité postnatales. Le congé de paternité est d’ailleurs financé à 100 % par la branche famille.
Nous avons fait beaucoup en matière de politique familiale. Nous avons doublé la durée du congé paternité et augmentons de 50 % le montant de l’allocation de soutien familial. Ce PLFSS pose les premières briques du service public de la petite enfance, avec une modification du complément de libre choix du mode de garde et la simplification du versement des indemnités journalières, qui sera assuré par les entreprises. Nous sommes fiers de notre politique familiale et la soutenons avec 1,5 milliard d’euros supplémentaires dans ce PLFSS.
Avis défavorable sur les deux amendements.
M. Paul Christophe (HOR). C’est un peu comme pour la sous-déclaration de la branche accidents du travail et maladies professionnelles : il s’agit de rattacher comptablement une dépense à la branche concernée. Le représentant d’un syndicat au conseil d’administration de l’Urssaf disait clairement, à l’issue de la réunion consacrée à l’examen du PLFSS, que le transfert de la part du congé maternité postnatal de la branche maladie vers la branche famille, pour un montant de 2 milliards d’euros, était comptable. Il s’agit d’une question de sincérité budgétaire, non de faire une économie sur le dos de qui que ce soit.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je suis en total désaccord avec vous, madame la rapporteure générale. Si le fait d’être enceinte n’est pas une maladie, on ne peut pas pour autant revenir au travail immédiatement après un accouchement. Le congé maternité est aussi un temps de retrouvailles avec soi-même, de réparation du corps, de reconquête de l’esprit, et pas seulement un temps d’accueil de l’enfant – contrairement au congé paternité. J’en veux pour preuve les soins, tant mentaux que physiques, et la rééducation nécessaires postpartum. On ne peut pas les attribuer à la branche famille, ce sont des soins !
M. Thibault Bazin (LR). Nous sommes en profond désaccord avec la majorité sur le sujet de la politique familiale. Année après année, dans la continuité du quinquennat de François Hollande, des coups de rabot sont donnés : sur le quotient familial, sur la prestation d’accueil du jeune enfant... Progressivement, la politique familiale se transforme en politique sociale et comme il n’y a plus de politique nataliste, la natalité baisse.
Vous avez dit en introduction, madame la rapporteure générale, que les branches avaient des objectifs à réaliser. Au sortir de la Seconde Guerre mondiale, les objectifs de la France, et ses atouts, c’était l’énergie nucléaire et la natalité. Dans les deux domaines, depuis dix ans, cela devient plus que compliqué.
Nous assistons aujourd’hui à un tour de passe-passe budgétaire. Dans son avis, la Cnaf déplore vivement le choix de transférer à la branche famille des charges imputées actuellement à la branche maladie. Des justifications à ce transfert, on en trouvera toujours, mais c’est une question de principe : si on a des ambitions pour une branche, on ne peut pas, à chaque fois qu’elle a des excédents, s’en servir pour autre chose ! Si, comme vous l’affirmez, la branche famille est importante pour vous, ne la déshabillez pas !
Pour ma part, j’ai déposé des amendements sur les alinéas qui concernent directement le transfert, mais supprimer l’article obligerait le Gouvernement à revoir sa copie d’ici à lundi et à se donner les moyens de répondre aux ambitions qu’il affiche. Nous pourrons ensuite avoir le débat en séance.
M. Jérôme Guedj (SOC). Si, en apparence, cet article ne s’occupe que de problèmes de tuyauterie à l’intérieur du PLFSS, il soulève des questions qui nous intéressent au plus haut point.
Si vous opérez ce transfert, c’est parce qu’il y a un excédent de la branche famille ; sinon vous ne l’auriez jamais envisagé. La question est donc de savoir d’où vient cet excédent. Il se peut que les besoins ne correspondent pas aux ressources. Mais que vous utilisiez cet excédent, qui comporte une partie conjoncturelle et une partie structurelle, pour modifier le fléchage des crédits et changer l’organisation des branches, cela pose un problème. Ainsi, la loi « pouvoir d’achat » aurait pu fixer la revalorisation de la base mensuelle de calcul des allocations familiales non pas à 4 %, mais au niveau de l’inflation : la branche famille ne serait pas si excédentaire ; idem si vous aviez décidé de verser des allocations familiales dès le premier enfant. Plutôt que de vous contenter d’un transfert, vous devriez vous interroger sur ce que cet excédent révèle de la politique familiale et sur les améliorations que vous pourriez y apporter.
Enfin, une erreur d’analyse a été commise. La période postpartum, si elle ne correspond pas à une maladie, peut être considérée comme une convalescence. Il paraît par conséquent logique que l’assurance maladie finance les indemnités journalières versées au titre du congé maternité.
Je soutiendrai ces deux amendements.
M. Yannick Neuder (LR). Cette affaire de tuyauterie budgétaire nous permet en définitive de parler de la politique familiale – les amendements que nous avions déposés sur le sujet n’ayant pu être examinés du fait de l’application de l’article 40. Vous êtes peut-être très fière de votre politique familiale, madame la rapporteure générale, mais l’Union nationale des associations familiales n’a pas le même avis. Vos propositions se limitent à faire faire aux entreprises une avance de trésorerie en appliquant le principe de la subrogation aux congés maternité, adoption et paternité : il ne s’agit pas exactement d’un bouclier pour aider les entreprises... Si vous voulez vraiment mener une politique familiale volontariste, restaurez l’universalité des allocations familiales !
M. Philippe Vigier (Dem). Si je peux souscrire à la première partie de votre démonstration, monsieur Guedj, il n’en va pas de même pour la seconde. J’ai assisté au démantèlement de la politique familiale entre 2012 et 2017 ; elle aussi a conduit à l’excédent actuel. On peut regretter qu’il n’y ait pas d’allocations familiales dès le premier enfant, mais tous ces débats, nous les avons déjà eus ici. Il n’y a rien de nouveau sous le soleil.
Je soutiens la position de la rapporteure générale.
Mme la rapporteure générale. Quelques chiffres à soumettre à la sagacité des commissaires : entre 2007 et 2010, 1,4 milliard d’euros en plus pour la politique familiale ; entre 2014 et 2017, 9 milliards en moins ; entre 2019 et 2023, 6 milliards en plus. Oui, je suis plutôt fière de la politique familiale que nous menons.
Mme la présidente Fadila Khattabi. Avec les chiffres, tout est dit !
La commission rejette les amendements.
Amendements AS33 et AS35 de M. Thibault Bazin (présentation commune).
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit dans les deux cas de supprimer la ponction de 2 milliards d’euros sur la branche famille.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.
Puis elle adopte l’article 10 non modifié.
4. Réunion du mardi 11 octobre 2022 à 21 heures (article 11 à après l’article 22)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.12267048_6345c243bbc92.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--11-octobre-2022
Mme la présidente Fadila Khattabi. Il nous reste 502 amendements à examiner
Article 11 Compensation par l’État des pertes de recettes pour la sécurité sociale
Amendement AS1510 de M. Frédéric Mathieu.
M. Frédéric Mathieu (LFI - NUPES). La clarté et l’intelligibilité du droit sont des objectifs à valeur constitutionnelle. Le moins que nous puissions faire à cet égard est de faire en sorte que le résultat de nos travaux soit clair.
Depuis 2019, la compensation intégrale par l’État des exonérations de cotisations sociales et des niches diverses au titre du financement de la sécurité sociale n’est plus réalisée à l’euro près. L’article 11 porte approbation d’un montant de 6,2 milliards d’euros quand celui des exonérations et des niches est de 90 milliards.
Faire croire que cette compensation est totale alors même que tel n’est plus le cas depuis 2019 pose un problème de clarté vis-à-vis de nos concitoyens. Préciser que la compensation est « partielle » évitera, j’aime à le croire, au Gouvernement d’être pris en flagrant délit de mensonge.
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Un tel ajout serait doublement injuste.
D’abord, le montant de la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou de contributions de sécurité sociale est en hausse de 800 millions d’euros par rapport à 2022, chaque ministère prenant sa part de la compensation par crédits budgétaires des politiques ayant un rapport direct avec les actions qu’il mène.
Ensuite, l’absence de compensation par crédits budgétaires induit pour la sécurité sociale, dans la grande majorité des cas, non une perte sèche mais l’affectation d’une recette fiscale, en l’occurrence la TVA. Ainsi, 700 millions d’euros supplémentaires sont affectés à la sécurité sociale en raison de l’exonération, pour les travailleurs indépendants, de la prime attribuée au titre de la loi portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat.
Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Devons-nous comprendre que, à l’avenir, la compensation sera réellement à l’euro près ?
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1462 de M. Hadrien Clouet.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Il porte sur la rédaction d’un document très important : le bulletin de salaire.
Il vise à améliorer la compréhension du régime de protection sociale en informant les salariés de la nature des prélèvements effectués sur le salaire, d’une part, pour faciliter l’accès aux droits, d’autre part, pour donner à comprendre les implications sociales des exonérations.
Nous proposons de faire figurer explicitement sur les lignes de cotisations, qui, depuis 2018, sont regroupées par risque et non plus par organisme collecteur, à quoi servent les cotisations versées ainsi que leur destination définitive.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
S’il fallait faire figurer sur chaque feuille de paie tous les bienfaits de la sécurité sociale, il faudrait publier des tomes chaque mois, ce qui ne serait pas très écologique.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1464 de M. Hadrien Clouet.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je mets chacun au défi de trouver un salarié lambda capable d’expliquer dans le détail son bulletin de paie. Or la compréhension de chacun et chacune participe au consentement à l’impôt, qui est la base de notre système. Là n’était pas l’ambition du précédent quinquennat, consacré à l’allégement des charges pour faire baisser le fameux coût du travail, alors même que les économistes libéraux s’accordent sur le fait que la compétitivité n’est plus le problème numéro un.
Les exonérations de cotisations sociales sont présentées comme un gain de pouvoir d’achat sur les bulletins de salaire. Il s’agit en fait d’une perte sèche de salaire socialisé et différé. Les cotisations sociales permettent de financer notre système collectif de protection sociale, fondé sur le principe selon lequel chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Les exonérations affaiblissent le financement des services rendus.
Puisque le Gouvernement est attaché à la transparence et à la bonne compréhension des enjeux, nous proposons de faire apparaître sur les bulletins de salaire les conséquences sociales des exonérations de cotisations.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1463 de M. Hadrien Clouet.
Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Selon la Cour des comptes, le montant des exonérations dépasserait 90 milliards d’euros, soit quasiment le budget des hôpitaux. Les cotisations sociales ne sont plus majoritaires dans le financement de la sécurité sociale, ce qui, symboliquement, constitue pour celle-ci une perte d’autonomie importante. Techniquement, cette structure financière met en danger l’intégrité de la construction de la protection sociale telle qu’on la connaît depuis 1946. Si la sécurité sociale se met sous la coupe des budgets de l’État, elle sera plus facilement victime des tentatives d’assèchement lancées par les régimes néolibéraux afin de développer les solutions alternatives privées.
L’amendement vise à permettre à l’État de garder des marges de manœuvre, en évitant qu’il ne se lie lui-même les poings. Le refuser serait un geste purement idéologique : il ne s’agit que de sanctuariser une possibilité.
Outre qu’il offrirait au Gouvernement la possibilité de revenir sur ces exonérations, il ferait taire, au moins provisoirement, les députés de la NUPES, qui vous rappellent à longueur de journée et de soirée le montant des exonérations accordées aux grandes entreprises. Soucieux de la bonne santé des membres du Gouvernement et de nos collègues de la majorité, nous appelons à son adoption.
Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait. Rien n’empêche de revenir sur des exonérations.
Avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Adopter l’amendement serait une façon de prendre acte du rapport publié aujourd’hui, estimant à 160 milliards le volume global des aides versées aux entreprises. Ces chiffres n’ont pas été publiés par Bercy depuis une quarantaine d’années.
Cela permettrait aussi de résorber une forme d’asymétrie. Nous avons souvent entendu dire, dans cette commission, qu’aucun droit n’est acquis, du moins s’agissant des retraités, des chômeurs et des salariés. Nous proposons de faire œuvre de cohérence en rappelant aux grandes entreprises que rien ne leur est dû.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 11 non modifié.
Après l’article 11
Amendements identiques AS622 de Mme Josiane Corneloup, AS811 de Mme Joëlle Mélin et AS970 de Mme Isabelle Valentin, amendements identiques AS565 de Mme Josiane Corneloup et AS912 de Mme Isabelle Valentin, amendements identiques AS134 de M. Jérôme Guedj et AS1078 de Mme Sandrine Rousseau, amendements AS133 de M. Jérôme Guedj, AS1084 de Mme Sandrine Rousseau et AS732 et AS731 de M. Pierre Dharréville (discussion commune).
Mme Josiane Corneloup (LR). L’amendement AS622 prévoit d’élargir aux Ehpad et aux unités de soins de longue durée (USLD) la réduction pérenne de cotisations sociales dont bénéficient les seuls Ehpad des secteurs privé, lucratif et non lucratif. Depuis 2019, le secteur public ne bénéficie pas de l’abattement de charges pérennes de 8 % de la masse salariale, ce qui est inéquitable.
Agréés intégralement à l’aide sociale, les Ehpad et USLD publics sont en première ligne pour assurer l’accessibilité aux Ehpad des personnes âgées à faibles ressources. Leurs tarifs d’hébergement sont inférieurs de 600 euros par mois en moyenne à ceux des secteurs commercial et associatif. Ne pas appliquer les abattements de cotisations sociales aux établissements publics les places dans une situation de désavantage concurrentiel.
M. Elie Califer (SOC). La transformation du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) en allégement de cotisations patronales a induit une perte de recettes de 22 milliards d’euros pour l’assurance maladie en 2020.
L’amendement AS134 vise à encourager la création d’emplois, qui a été décevante en raison du caractère insuffisant des contreparties demandées aux entreprises. Les dispositions que nous proposons permettent d’établir un équilibre et une proportionnalité entre l’allégement de cotisations et les bénéfices enregistrés par l’entreprise. Ainsi, les allégements de cotisations profiteraient davantage à l’emploi qu’aux distributions de dividendes.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). L’amendement AS1078 vise à conditionner, pour toutes les entreprises, le bénéfice des allégements de cotisations patronales du respect des obligations en matière sociale, environnementale et fiscale suivantes : absence de délocalisation ; égalité salariale entre les femmes et les hommes ; absence de versement de dividendes au titre de l’année 2022.
M. Elie Califer (SOC). L’amendement AS133 concerne les entreprises dont la taille est supérieure ou égale au seuil européen de l’entreprise moyenne. Pour bénéficier des allégements de cotisations patronales, elles doivent remplir, en matière sociale, fiscale et environnementale, les obligations suivantes : remise d’un rapport annuel faisant état de la trajectoire de réduction des émissions de gaz à effet de serre (GES) à l’horizon 2030 ; non-délocalisation d’activités à l’étranger pouvant entraîner la réduction du nombre d’emplois sur le territoire national ; égalité salariale entre les femmes et les hommes.
Le non-respect d’au moins une de ces obligations entraîne un remboursement du bénéfice de l’allégement de cotisations patronales et le paiement d’une sanction pécuniaire définie par décret.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). L’amendement AS1084 tend à soumettre les allégements de cotisations patronales pour les multinationales au respect des obligations en matière sociale, environnementale et fiscale suivantes : absence de délocalisation ; égalité salariale entre les femmes et les hommes ; remise d’un rapport annuel faisant état de la trajectoire de réduction des émissions de GES à l’horizon 2030.
Le non-respect d’au moins une de ces obligations entraîne un remboursement du bénéfice de l’allégement de cotisations patronales et le paiement d’une sanction pécuniaire définie par décret.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’amendement AS731 prévoit l’extinction progressive sur deux ans de l’allégement de cotisations patronales de l’assurance maladie, qui représente un coût annuel moyen de 22 milliards d’euros pour l’assurance maladie. Accordé sans contrepartie aux entreprises, il a montré son inefficacité en matière de création d’emplois.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Sur le fond, les amendements AS134 et AS1078 excluent du bénéfice des allégements une partie des entreprises au motif des choix qu’elles font et réduisent l’attractivité de la France en matière d’investissements internationaux. Sur la forme, ils prévoient des obligations applicables à compter du 1er janvier 2023, date d’entrée en vigueur du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), ce qui ne laisse aucune chance aux entreprises de se préparer et de s’adapter avant de perdre le bénéfice de l’exonération.
Par ailleurs, j’avoue me perdre un peu dans les préconisations indiquées. Ces amendements conditionnent le bénéfice de l’exonération à la production d’un index de l’égalité professionnelle inférieur à 75 points, une malfaçon qui aurait pour effet de sanctionner les 92 % d’entreprises dont l’index de l’égalité professionnelle est supérieur à 75 points en 2022.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Ces amendements posent de manière très claire le problème de « l’invisibilisation » de dizaines, sinon de centaines de milliards d’euros d’exonérations, qui ne sont plus mises en question. Elles doivent l’être à nouveau. Nous devons avoir le détail, année après année, des exonérations de cette liste à la Prévert, et évaluer l’utilité de chacune d’entre elles.
Par exemple, le CICE n’existe plus comme tel ; c’est à présent une exonération qui fait partie du paysage – elle est « invisibilisée ». Lorsqu’il existait, nous avions la possibilité de discuter chaque année de l’usage que nous voulions faire de ces 20 milliards d’euros. On était pour ou contre, mais le débat avait lieu. Aujourd’hui, le débat sur cette somme colossale, avec laquelle on pourrait employer des millions de personnes, n’a plus lieu.
Je doute fort qu’il soit nécessaire de maintenir ces exonérations pour des raisons de compétitivité internationale. Les trois principaux bénéficiaires du CICE sont des entreprises de la grande distribution – Auchan, Carrefour et Casino –, qui ne sont pas en compétition à l’international. Les exonérations de cotisations et autres allégements ne sont absolument pas ciblés. Ils pourraient l’être, s’il s’agit par exemple d’affronter la compétition internationale, sur le monde de l’industrie, notamment les PME.
Zéro ciblage, cela donne lieu à un arrosage tous azimuts, dont de multiples rapports démontrent l’inutilité. C’est une gabegie pour les finances publiques. Il y a donc, dans ces 160 milliards d’euros, du tri à faire et de la conditionnalité à introduire. Votre réponse en bloc n’est pas satisfaisante à l’aune de ce que serait une bonne gestion des finances publiques, qui suppose une analyse au cas par cas des lignes budgétaires concernées.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Les excellents amendements de Pierre Dharréville ont le mérite de rappeler que les 22 milliards d’euros d’exonérations annuelles représentent à peu près un million d’emplois dans le pays. La question est de savoir si cela vaut le coup. Quelles garanties avons-nous que les sommes ainsi dépensées aboutissent à des créations d’emplois ? Les entreprises n’en créent pas.
Mme Astrid Panosyan-Bouvet (RE). Les amendements complexifient ce qui a le mérite de la simplicité. Ils auraient pour effet de créer des usines à gaz privant les entreprises de lisibilité. Depuis 2017, voire un peu avant, nous avons mené avec profit une politique de l’offre, qui a permis de réindustrialiser la France, d’en faire la première terre d’investissements étrangers en Europe et, surtout, de créer des dizaines de milliers d’emplois.
M. Jérôme Guedj (SOC). J’ai souvent entendu, lors d’une précédente législature, qu’il ne fallait exiger aucune contrepartie au CICE, puis aux allégements de cotisations, au nom de la simplicité. Nous disposons à présent d’évaluations de son impact, menées notamment par le Conseil d’analyse économique (CAE) et par le comité d’évaluation de la loi relative à la croissance et à la transformation des entreprises (« Pacte »). En six ans, nous avons mobilisé 110 milliards d’euros en allégements de cotisations, pour des effets jugés très limités par les acteurs économiques et par le consensus des économistes : 40 000 à 70 000 emplois ont été créés.
Ces amendements ont tous pour objet d’introduire des contreparties pour cibler les exonérations. Chacun se souvient du pin’s « 1 million d’emplois » et du discours « Pas de contrepartie, tout va bien, tout va être fluide ».
Je ne conteste pas la nécessité d’une politique de l’offre. Elle peut être pertinente, mais pas quand elle est à ce point déséquilibrée. Elle l’est d’autant plus que, pour financer le CICE, on a d’emblée opté pour la modération salariale et la baisse de la dépense publique, sans parler d’une augmentation de la TVA à une époque. L’erreur est humaine, elle a été commise jadis ; persévérer est diabolique.
Mme Monique Iborra (RE). L’évaluation du CICE a en effet démontré qu’il n’a pas créé un grand nombre d’emplois, mais tel n’était pas son unique objet. En revanche, il a induit des augmentations de salaire, en accord avec les organisations syndicales, que j’ai interrogées à ce sujet et qui me l’ont confirmé. Noircir ainsi le tableau est un peu exagéré.
M. Thibault Bazin (LR). Nos entreprises demandent de la stabilité. Elles n’ont pas besoin que leurs charges augmentent. Les amendements auraient pour effet de détruire des emplois, ce que personne ne souhaite.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendements AS737 de M. Pierre Dharréville, AS136 de M. Jérôme Guedj et AS717 de M. Pierre Dharréville (discussion commune).
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). La majorité répugne à créer de nouvelles recettes pour la sécurité sociale. L’amendement AS737 tend à limiter le champ d’application de l’allégement de cotisations patronales familiales, issu du pacte de responsabilité, aux seuls bas salaires dont le montant est inférieur à 1,6 Smic. Appliqué aux rémunérations inférieures ou égales à 3,5 Smic, il est inefficace en matière de création d’emplois et de compétitivité, et coûteux pour les finances sociales, en raison de la perte de recettes considérables qui en résulte pour la branche famille.
M. Jérôme Guedj (SOC). « Si les réductions de cotisations sociales se sont beaucoup développées depuis 2012, de récents travaux d’évaluation montrent que l’effet sur l’emploi et la compétitivité est très incertain quand elles ne sont pas ciblées sur les niveaux de rémunérations les plus faibles. C’est le cas pour la réduction de 1,8 point de la cotisation famille qui s’applique jusqu’à 3,5 Smic. Un abaissement à 2,5 Smic permettrait d’affecter au financement de la branche autonomie 1,1 milliard d’euros, avec une montée en charge sur deux années (2022 et 2023), sans effet notable sur l’emploi et la croissance. »
Ces phrases sont extraites du rapport Vachey. Ce haut fonctionnaire, inspecteur général des finances, reconnu pour ses compétences, a été mandaté par le précédent gouvernement pour réfléchir à des pistes de financement de la branche autonomie. Comme je suis un garçon un peu têtu, je continue de développer l’idée de flécher les ressources ainsi dégagées vers le financement de la branche famille.
Nous disposerions là d’un peu plus de 1 milliard d’euros, celui-là même qui manque cruellement pour financer à hauteur suffisante la branche autonomie, dont nous avons beaucoup parlé hier et dont nous continuerons à beaucoup parler aussi longtemps que nous n’aurons pas une loi « Grand âge et autonomie » digne de ce nom.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’amendement de repli AS717 prévoit de limiter le champ d’application de l’allégement de cotisations patronales familiales aux salaires inférieurs ou égaux à 2,5 Smic, afin de dégager des recettes pour la sécurité sociale.
Mme la rapporteure générale. Têtue moi aussi, je demeure défavorable à l’augmentation des cotisations, d’autant que les abaissements de plafond proposés sont assez brutaux.
Avis défavorable.
Mme Annie Vidal (RE). Nous avons longuement étudié le rapport Vachey en commission et auditionné son auteur. Nous lui avons fait savoir, d’un commun accord, que nous n’étions pas favorables à ses propositions, car les augmentations de cotisations, de charges fiscales, de taxations diverses et variées ne correspondent pas à la politique que nous nous sommes engagés à mener.
Sa commande était de recenser les pistes possibles. Toutes ne sont pas compatibles avec notre politique. Que certains collègues y fassent référence me surprend, car une bonne part de ses propositions ne sont pas avantageuses pour les ménages les plus modestes.
M. Marc Ferracci (RE). Ces amendements soulèvent une question pertinente, débattue par les économistes depuis de nombreuses années.
Sur le fond, je ne suis pas défavorable au principe qui les sous-tend. Les exonérations de charges sur des salaires trop élevés ont des effets modestes sur l’emploi, car elles sont en général captées par les salariés sous forme de renégociation salariale, au fil du temps. Leurs effets sur l’emploi et la compétitivité s’en trouvent atténués, voire annulés.
Dans le détail, il faut être attentif au seuil, exprimé en nombre de Smic, en dessous duquel les exonérations s’appliquent, et au rythme auquel elles diminuent au-dessus. Dans un rapport publié en 2019, le CAE a recensé plusieurs études consacrées à l’élasticité de la demande de travail à la baisse de son coût. Toutes concluent qu’au-delà de 2,5 Smic, les allégements de cotisations sont sans effet.
Certes, l’amendement AS717 prévoit ce seuil, mais le rythme d’extinction au-delà de 2,5 Smic qu’il prévoit est brutal. Or les évaluations, notamment celle du CICE menée par France Stratégie, démontrent qu’il faut tenir compte du rythme auquel on modifie les règles pour maximiser les effets des changements de règles.
Il faut rejeter les amendements, pour des raisons non de principe mais de détail.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Je ne comprends pas ce qui va trop vite : est-ce l’accélération de la baisse des cotisations ?
Notre collègue Guedj s’appuie sur le constat du rapport Vachey qu’à partir de 3,5 Smic, les allégements de cotisations ne présentent aucune utilité. Ces dernières sont devenues si naturelles, vous les avez si « invisibilisées » que vous traduisez la proposition d’en limiter le champ à 2 Smic par une augmentation de cotisations.
Pourquoi des baisses de cotisations continuent de s’appliquer au-dessus de 3,5 Smic ? Vous ne donnez pas de réponse précise à cette question. Plutôt que de dire que le rapport Vachey ne correspondait pas à la politique que vous souteniez à l’époque, vous devriez expliquer pour quelles raisons les propositions formulées ne fonctionneraient pas.
Vous vous en tenez à votre volonté dogmatique de baisser systématiquement les cotisations ; nous, nous sommes des bricoleurs pragmatiques, et nous préconisons des ciblages et la fixation de conditions.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je crois comprendre que c’est surtout le rythme de réduction des exonérations qui gênerait. Mon esprit taquin me souffle que ces questions de rythme se sont moins posées au moment de l’instauration des allégements...
Si la majorité est d’accord pour revenir sur les baisses de cotisations, même si ce n’est pas au rythme que nous souhaitons, ce sera toujours ça de pris. Je suggère le dépôt de sous-amendements.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendements identiques AS1400 de Mme Sandrine Rousseau et AS1446 de M. Frédéric Mathieu.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Il s’agit de supprimer les exonérations de cotisations sociales patronales sur les bas salaires, qui grèvent le budget de la sécurité sociale et contribuent à maintenir une partie des travailleurs à de faibles niveaux de rémunération et de qualification.
M. Frédéric Mathieu (LFI - NUPES). Les allégements généraux de cotisations sociales – et non de charges – patronales sur les bas salaires sont des trappes à bas salaires, lesquelles deviennent très vite des trappes à pauvreté. Ils contribuent à la précarité et à la maltraitance au travail, car ils concernent souvent des contrats courts, des temps partiels subis – emplois très majoritairement occupés par des femmes –, faiblement rémunérés et plus exposés au risque de chômage et aux nuisances. Par les allégements, on subventionne donc la violence au travail. Non seulement ces mesures ont une utilité sociale nulle mais leur effet sur l’emploi n’a jamais été vraiment démontré. Nous en proposons la suppression.
Mme la rapporteure générale. L’efficacité de ces allégements sur l’emploi a bien été montrée. Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Amendements AS726 et AS724 de M. Pierre Dharréville (présentation commune).
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ces amendements ciblent les allégements généraux de cotisations patronales sur les bas salaires accordés aux entreprises quelles que soient leurs pratiques en matière d’emploi, de salaires, d’investissement ou leur impact sur l’environnement. L’amendement AS724 vise à supprimer les allégements de manière progressive, tandis que l’amendement AS726 a pour objet de les conditionner aux pratiques sociales et environnementales.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable pour les raisons précédemment évoquées.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1425 de Mme Caroline Fiat.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Les salaires des femmes demeurent inférieurs de 25 % à ceux des hommes, et de 15 % à poste égal : c’est comme si elles travaillaient gratuitement de début novembre à fin décembre. L’un des moyens de lutter contre cela est de conditionner les aides aux entreprises à leur situation en matière d’égalité salariale.
Mme la rapporteure générale. Cet amendement est satisfait par un autre que nous avons adopté hier. Demande de retrait.
L’amendement est retiré.
Amendement AS1424 de M. Frédéric Mathieu.
M. Frédéric Mathieu (LFI - NUPES). Il convient de subordonner les exonérations de cotisations sociales au respect d’obligations sociales et environnementales.
Mme la rapporteure générale. Je reste défavorable à ces propositions. De surcroît, vous conférez beaucoup de latitude au pouvoir réglementaire pour définir les critères, laissant ainsi peu de place au Parlement.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS738 de M. Pierre Dharréville et AS1544 de Mme Ségolène Amiot.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il s’agit de mettre fin à la désocialisation des heures supplémentaires. Présenté, à l’époque, comme une mesure favorable au pouvoir d’achat, ce dispositif non compensé a entraîné une perte de recettes de 1,8 milliard d’euros par an pour la sécurité sociale.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Je rappelle que, pour un salarié au Smic effectuant quatre heures supplémentaires hebdomadaires, ce dispositif se traduit par un gain de 300 euros par an.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je suis favorable à l’augmentation du pouvoir d’achat par l’accroissement des salaires. En l’occurrence, l’exonération de cotisations porte atteinte à l’intégrité du salaire. De surcroît, cette mesure pèse sur la sécurité sociale en encourageant la pratique des heures supplémentaires, qui ne sont pas sans effet sur la santé.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Ces amendements seraient bénéfiques à double titre. Premièrement, chaque heure de travail resocialisée rapporterait de l’argent à la sécurité sociale. Deuxièmement, de manière indirecte mais non moins significative, ils réduiraient ces ennemies de l’emploi que sont les heures supplémentaires : plus les salariés en effectuent, plus leur temps de travail hebdomadaire s’allonge, moins les employeurs sont incités à créer des emplois.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1449 de Mme Ségolène Amiot.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Entre 2013 et 2017, le CICE a coûté à la collectivité 90 milliards – quatre fois le montant annuel de l’impôt de solidarité sur la fortune ou le budget de quatorze centres hospitaliers universitaires chaque année – pour 100 000 emplois créés. Chacun de ces emplois a donc coûté 160 000 euros par an. En 2019, pour plus d’efficacité – ou plutôt entériner les dégâts –, la Macronie a transformé le CICE en exonérations pérennes de cotisations sociales. Ce basculement a eu un résultat très relatif puisque, selon le Conseil d’analyse économique, il a donné lieu à la création, en 2019, de 260 000 emplois pour un coût de près de 40 milliards, ramenant le coût de chaque emploi à 150 000 euros par an.
Le rapport de 2022 de l’Institut des politiques publiques indique qu’il n’est pas encore possible de démontrer les effets du CICE sur le comportement des entreprises. Quoi qu’il en soit, avec cet argent, on aurait pu instaurer la gratuité des transports en commun dans tout le pays. On a préféré financer des entreprises qui ne créent pas d’emplois. N’est-il pas temps de mettre fin à cette gabegie ?
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). C’est bien vous qui videz les caisses, pas nous ! Il a été démontré que le CICE était inutile et source de gabegie sous cette forme d’arrosage généralisé, mais vous pérennisez 20 milliards d’euros annuels. 2 minutes de débat sans obtenir aucune réponse sur le fond, c’est très problématique du point de vue de la gestion des finances publiques. Vous vous présentez comme de bons gestionnaires alors que vous dilapidez l’argent public, et cela devrait passer comme une lettre à la poste ?
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1450 de Mme Ségolène Amiot.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Par cet amendement de repli, les exonérations répondraient aux besoins réels des entreprises : en seraient exclues du bénéfice celles dont la bonne santé financière ne nécessite pas un tel cadeau.
Ni le CICE ni les plans d’investissement comme France Relance ou France 2030 ne sont soumis à une forme de conditionnalité ou de contrepartie. L’ensemble des services publics sont soumis à toujours plus de restrictions quand le soutien au secteur privé est massif et dénué de tout esprit de responsabilisation quant aux conséquences sociales, économiques et environnementales. Les pensions diminuent, en euros constants, tandis que les dividendes atteignent un niveau record. Revenons à la raison et à la responsabilité ; ne laissons plus l’argent des contribuables accroître les bénéfices de grandes entreprises et enrichir leurs actionnaires.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable, pour les raisons précédemment exposées.
M. Marc Ferracci (RE). Contrairement à ce qui a été dit, le plan de relance est soumis à des contreparties au regard de l’index de l’égalité entre les hommes et les femmes ainsi qu’en matière d’émissions de carbone et de transition écologique – cette disposition ayant été introduite par un amendement d’Alexandre Holroyd au projet de loi de finances.
M. Frédéric Mathieu (LFI - NUPES). J’aimerais avoir connaissance de l’index de l’égalité entre les hommes et les femmes dans les entreprises et obtenir des précisions sur les contrôles effectués.
Envisage-t-on de verser des indemnités journalières à des salariés qui ne sont pas en arrêt maladie ? Cessons donc de faire des cadeaux fiscaux et sociaux à des entreprises qui n’en ont objectivement pas besoin !
M. François Ruffin (LFI - NUPES). De même qu’on trouve des requins et des sardines parmi les poissons, il y a parmi les entreprises celles qui accumulent les milliards et les reversent prioritairement sous forme de dividendes à leurs actionnaires, et celles qui se débrouillent comme elles peuvent. Toutes ces exonérations, du CICE à la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises, sont offertes en un paquet commun, et les requins sont mieux servis que les sardines.
Selon l’Insee, le taux de marge des entreprises n’a jamais été aussi élevé depuis la création de l’indice, en 1949. C’est pourquoi il nous paraît nécessaire d’examiner ce que l’on donne, à qui et à quelle fin. Il ne s’agit pas d’abolir toute aide aux entreprises, mais de procéder à un tri en fonction des besoins, ce que l’on nous refuse par dogmatisme. J’avais chiffré le coût de chaque emploi créé dans le cadre du CICE à 200 000 euros ; rapporté à 20 000 euros par emploi au Smic, on aurait pu embaucher dix fois plus de salariés. C’est le tonneau des Danaïdes, avec l’argent des Français !
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ce dispositif a été extrêmement critiqué, notamment pour les aberrations auxquelles a conduit l’absence de distinction entre les entreprises, mais aussi pour son coût très élevé.
Du fait de la multiplication des exonérations, la cotisation n’est plus le mode majoritaire de financement de la sécurité sociale, ce qui n’est pas le moindre des problèmes. J’ai cru comprendre qu’une forme de convergence serait envisageable au sujet du CICE, dans la mesure où c’est avant tout le rythme d’application des mesures proposées qui semblait gêner plusieurs orateurs de la majorité. Quel rythme souhaiteriez-vous adopter pour commencer à retoucher le CICE ?
La commission rejette l’amendement.
Article 12 Approbation, pour l’année 2023, du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base
Amendement de suppression AS1382 de Mme Joëlle Mélin.
Mme Joëlle Mélin (RN). Voilà vingt-sept ans que la Cour des comptes tient à peu à près le même discours alarmiste sur la gestion des comptes de la sécurité sociale. Les rapports de certification, établis depuis 2004, ont rendu le constat encore plus accablant. C’est pourquoi nous continuons de dire qu’il n’est pas possible de donner quitus. Nous refusons d’approuver le tableau d’équilibre et, en conséquence, demandons la suppression de l’article.
Mme la rapporteure générale. Je ne comprends pas pourquoi vous voulez supprimer l’article, dans la mesure où il fait apparaître plusieurs éléments positifs : le déficit des comptes sociaux est ramené à 11 milliards d’euros ; aucune branche n’est en déficit de plus de 7 milliards ; la branche autonomie est certes déficitaire de 1,2 milliard mais elle bénéficiera, à compter de 2024, d’une part du transfert de la contribution sociale généralisée (CSG).
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1470 de M. Hadrien Clouet.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). On ne peut que s’étonner de l’emploi des termes « dette sociale », puisqu’on ne voit pas envers qui une société s’endette, si ce n’est certains de ses membres.
Finalement, l’exercice auquel nous nous livrons ici est de savoir comment financer nos besoins fondamentaux. L’un des outils essentiels de ce financement, c’est la cotisation sociale, qui a beaucoup de vertus, notamment sa dimension démocratique – à condition que le Gouvernement laisse les négociations paritaires se dérouler comme elles le devraient. La cotisation présente toutefois l’inconvénient d’être plafonnée : plus le salaire est élevé, plus le rapport entre la cotisation et la rémunération est faible.
Pour rétablir une logique de contribution plus égalitaire et redistributive, l’amendement vise à créer une cotisation sur les très hauts revenus, supérieurs à cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale, c’est-à-dire excédant 17 000 euros mensuels – revenu extrêmement confortable, à la limite de l’indu.
Mme la rapporteure générale. Par cohérence avec mes positions précédentes, avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). J’aimerais comprendre pourquoi, dès lors qu’il ne s’agit plus du prix du travail pour les bas salaires. Au pire, on désincite l’embauche au-dessus de 17 000 euros, ce qui n’est vraiment pas grave.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 12 non modifié.
Article 13 Fixation, pour l’année 2023, de l’objectif d’amortissement de la Caisse d’amortissement de la dette sociale ainsi que des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS1548 de Mme Ségolène Amiot.
Amendement AS1524 de Mme Ségolène Amiot.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). L’institution de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) constitue une rupture historique dans le traitement des déficits des comptes de la sécurité sociale. Auparavant, soit le solde était repris par le Trésor, soit les dotations étaient accrues par le biais de paniers fiscaux ou de fonds ad hoc. Filiale de Bercy, la Cades a été créée en 1996, prétendument pour résorber le trou de la sécurité sociale – à cet égard, son bilan n’est pas glorieux. Elle est financée aux trois quarts par la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), qui s’applique, à un taux unique de 0,5 %, aux revenus d’activité. Elle verse plus de 1 milliard d’euros d’intérêts par an, qui correspondent à la moitié du stock de dette remboursé jusqu’à présent.
La logique financière dans laquelle est entrée la sécurité sociale coûte extrêmement cher. De surcroît, le texte fait assumer à la Cades de nouvelles charges, auxquelles elle fera face par un endettement accru sur les marchés financiers. Ce procédé, dont nous contestons le principe même, nous paraît cher et inefficace.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Il me semble que votre amendement manque sa cible : afin de supprimer l’objectif d’amortissement de la Cades, vous prolongez la CRDS, que vous n’affectez pas, sans transférer la dette à l’État.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Si vous partagez notre objectif, nous sommes totalement ouverts à des sous-amendements.
M. Jérôme Guedj (SOC). La loi du 7 août 2020, qui a prolongé la durée de vie de la Cades afin qu’elle rembourse l’intégralité de la dette issue de la crise sanitaire, a entériné une fuite en avant en fixant un objectif d’amortissement extrêmement court, au nom de la crédibilité sur les marchés financiers. La Cades dispose de trois sources de financement : la CRDS, une fraction de la CSG et l’abondement du Fonds de réserve pour les retraites, ce qui représente un total compris entre 15 et 16 milliards d’euros. Vous avez fait un choix purement politique en vous privant des 14 à 15 milliards issus de la CRDS et de la CSG, qui constituaient la principale ressource disponible, sans augmentation des prélèvements obligatoires, pour financer deux réformes essentielles : le Ségur de la santé et, plus largement, l’hôpital public. Si la dette sociale s’était éteinte, c’est parce qu’on avait serré la ceinture de l’hôpital public pendant plusieurs années. On peut rouvrir le débat et faire marche arrière.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 13 non modifié.
La réunion est suspendue de vingt-deux heures quarante à vingt-deux heures cinquante-cinq.
Article 14 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt
La commission adopte l’article 14 non modifié.
Après l’article 14
Amendement AS862 de M. Sébastien Peytavie.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). La loi de financement de la sécurité sociale de 2021 a acté l’affectation d’une part supplémentaire de CSG à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) à partir de 2024. La CNSA est en charge de la cinquième branche, dite branche autonomie, créée par la loi organique du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie. À ce titre, elle veille à l’équilibre de la branche et est chargée de la gestion du risque. La cinquième branche a réuni dans son périmètre les financements qui étaient dédiés à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et en situation de handicap. Bien que cette nouvelle source de financement soit la bienvenue, elle semble insuffisante pour faire face au vieillissement de la population d’ici à 2030.
Afin que le Parlement puisse se prononcer de manière éclairée sur les besoins de financement de la branche, une évaluation comparative visant à l’informer des besoins réels et des ressources affectées semble indispensable. Une annexe dédiée à la prospective serait bienvenue pour anticiper le besoin en investissement dans le secteur médico-social. Cet amendement a été travaillé avec la Fédération hospitalière de France.
Mme la rapporteure générale. On trouve dans, le rapport Libault, commandé par Agnès Buzyn, l’approche prospective que vous appelez de vos vœux. Par ailleurs, l’annexe au PLFSS, ajoutée en 2020, relative à l’effort de la nation en faveur du soutien à l’autonomie décrit en profondeur les modalités de financement de la cinquième branche, qui est la seule à bénéficier d’une telle annexe explicative.
Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Article 15 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)
Amendement de suppression AS1402 de Mme Joëlle Mélin.
Mme Joëlle Mélin (RN). Nous n’approuvons pas le rapport figurant à l’annexe B, qui décrit la trajectoire de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour les quatre prochaines années. Celui-ci reflète des choix politiques auxquels nous sommes opposés, comme le choix systématique de l’hôpital aux dépens de la médecine de ville alors que les deux sont atteints ou celui de réaliser des économies uniquement sur les produits de santé, sans améliorer l’efficience de la dépense hospitalière.
Nous contestons surtout les hypothèses économiques du rapport, en particulier la prévision de croissance du produit intérieur brut sur laquelle PLFSS se fonde. La Cour des comptes a d’ailleurs souligné l’optimisme de ces hypothèses, pour ne pas dire leur manque de réalisme.
En conséquence, l’amendement vise à supprimer l’article.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS1516 de M. Frédéric Mathieu et AS1489 de M. Charles de Courson (discussion commune).
M. François Ruffin (LFI - NUPES). L’amendement AS1516 tend à effectuer un rattrapage sur les pensions de retraite et les prestations sociales. Malgré une inflation de 5,4 % en 2022, les pensions ont été revalorisées de 3,1 %, soit une perte de 2,3 points, et de 2 points pour les prestations sociales.
Un rattrapage est également nécessaire pour les salaires, mais c’est un autre sujet.
M. Paul-André Colombani (LIOT). L’amendement AS1489 a pour objet la revalorisation des pensions de retraite au 1er janvier 2023, qui doit tenir compte d’une prévision d’inflation révisée à 4,3 % pour 2023. Il est proposé que la future revalorisation soit supérieure à celle envisagée par le Gouvernement, comme il s’y était engagé.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Il ne sert à rien de modifier l’annexe budgétaire, qui décrit les projections d’évolution de dépenses, fondées sur notre programme politique.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Dites-nous alors où on opère ce rattrapage ! Les retraités se sont tout de même fait gruger de près de 3 %, comme les bénéficiaires des prestations sociales.
M. Philippe Vigier (Dem). Dans l’exposé sommaire de son amendement, Charles de Courson précise que les pensions ont été revalorisées de 1,1 % au 1er janvier 2022 et de 4 % au 1er juillet 2022. Le compte n’y est pas dans l’amendement de M. Mathieu.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Mon collègue Charles de Courson a déposé cet amendement d’appel pour connaître les intentions de la majorité concernant la future revalorisation. Mme la rapporteure générale a seulement répondu que les modifications n’étaient pas introduites au bon endroit.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1543 de M. Hadrien Clouet.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Cet amendement d’appel vise à supprimer l’alinéa 10, qui traite des projections d’Ondam pour les prochaines années.
Le Gouvernement s’est engagé envers Bruxelles à limiter fortement la hausse des dépenses publiques, à 0,6 % par an, niveau inédit qui suppose d’accroître les dépenses bien moins vite que les besoins. Les prévisions d’évolution de l’Ondam le confirment, avec une hausse de 2,3 % en 2024, 2,7 % en 2025 et 2,6 % en 2026. L’augmentation de cette année ne permet même pas de couvrir la hausse des charges.
Pour les hôpitaux, les 4,1 % de hausse représentent environ 4 milliards, alors que les charges augmentent de 4 à 5 milliards. La situation catastrophique des Ehpad et des hôpitaux va empirer si le Gouvernement tient ses promesses.
Nous nous opposons donc à cette trajectoire pluriannuelle.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Je rappelle que l’Ondam prévu couvre l’inflation en 2022 et 2023.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Il s’agit justement de ne pas établir l’évolution de l’Ondam sur l’inflation. Rester à enveloppe constante, même dopée par un peu d’inflation, ne produit pas d’effet, car les besoins augmentent, notamment en raison du vieillissement de la population et de l’évolution des dépenses des hôpitaux. Cela revient à réduire l’enveloppe chaque année, et c’est ce qui, dans la durée, a produit la crise de l’hôpital public.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1475 de Mme Caroline Fiat.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Par cet amendement, nous appelons l’attention du Gouvernement sur la taxe sur les salaires pour les hôpitaux publics. En 2018, la Cour des comptes estimait que cette taxe présentait une « circularité » importante et que son recouvrement était peu performant. Elle suggérait d’explorer une piste de simplification, en excluant de l’assiette les établissements publics nationaux sans activité lucrative et les organismes de sécurité sociale.
Pour les hôpitaux, la taxe représente chaque année 4 milliards d’euros : c’est une charge bien trop lourde dans le contexte austéritaire qu’entretient le Gouvernement. Plusieurs milliards d’économies leur ont été demandés, et la progression de l’Ondam en 2023 ne permettra même pas de couvrir la hausse des charges. Ces 4 milliards permettraient de revaloriser les salaires, d’améliorer les conditions de travail et d’inverser la tendance à la fermeture de services, en recrutant les personnels manquants.
Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu ce débat hier. Il serait dommage de supprimer l’alinéa 19, qui traite du rétablissement des comptes de l’assurance maladie.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1497 de M. Frédéric Mathieu.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il vise à supprimer la mention de la réforme des retraites dans l’annexe B. Celle-ci prévoit explicitement que les dépenses soient contenues grâce à « l’objectif d’élévation progressive de l’âge effectif de départ sur le quinquennat ». En clair, la réforme des retraites est déjà tenue pour acquise.
Emmanuel Macron fait mine de croire que son élection équivaut à un blanc-seing accordé par le peuple pour reculer l’âge légal de départ à la retraite. Pourtant, 70 % des Français s’opposent à cette réforme antisociale. Nous nous faisons le relais de cette volonté populaire bafouée par le Gouvernement, en nous opposant à ce qu’elle soit prise en compte dans les projections financières de l’assurance vieillesse.
Mme la rapporteure générale. Comme le programme de stabilité, l’annexe B prend en compte dans ses prévisions les réformes à venir et toutes les mesures annoncées par le Gouvernement – les 50 000 postes en Ehpad, par exemple. C’est pourquoi on ne doit pas supprimer la fin de la première phrase à l’alinéa 26.
M. Philippe Vigier (Dem). Madame Amiot, vous avez été entendue car la réforme des retraites ne figure plus dans le PLFSS. Bravo pour votre pouvoir de conviction !
M. Frédéric Mathieu (LFI - NUPES). Elle est quand même sur la table et dans l’annexe !
Madame la rapporteure générale, vous avez d’abord estimé qu’un de nos amendements donnait trop de latitude au pouvoir réglementaire et qu’il fallait respecter le Parlement. Puis, vous tenez pour acquis des projets qui ne sont pas encore inscrits à l’ordre du jour de notre assemblée. J’ai du mal à comprendre votre cohérence.
Mme la rapporteure générale. Vous supprimez une information à laquelle je tiens pour établir les projections de l’annexe B.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1542 de M. Hadrien Clouet.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Nous proposons de ne pas approuver le rapport figurant en annexe B.
Le Gouvernement s’est engagé envers Bruxelles à limiter fortement les dépenses publiques – les projections austéritaires de 2022 à 2024 viennent cependant d’être balayées en séance lors de la discussion du projet de loi de programmation budgétaire ! La hausse prévue, de seulement 0,6 % par an, suppose d’augmenter les dépenses bien moins vite que les besoins.
Le Gouvernement annonce la fin de l’abondance, toute relative, pour la sécurité sociale et la nécessité de « tenir le cap du redressement des comptes sociaux ». Concrètement, l’augmentation de l’Ondam va ralentir, pour revenir au rythme d’avant la crise sanitaire, encore moins satisfaisant que l’actuel. La prévision de hausse de 2,3 % en 2024 est synonyme d’une dégradation chaque année de l’offre de soins. De même, la réforme des retraites est censée permettre des économies pour la branche retraites.
Le Gouvernement prévoit également une perte massive de pouvoir d’achat pour les retraités et les bénéficiaires de prestations sociales.
Nous ne pouvons pas cautionner cette trajectoire qui va dégrader encore l’accès aux soins et le système de retraite.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 15 non modifié.
Après l’article 15
Amendements AS1466 de M. Hadrien Clouet, AS1482 et AS730 de M. Pierre Dharréville (discussion commune).
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Il s’agit de compenser toute nouvelle exonération de cotisations sociales en supprimant une exonération équivalente.
M. Ferracci s’interrogeait sur le rythme auquel on diminuerait ces exonérations ; pour le moment, on ne cesse d’en ajouter ! L’amendement permettra, sinon d’inverser la tendance, du moins de stabiliser la situation.
Mme la rapporteure générale. La suppression mécanique d’une exonération pourrait toucher les agriculteurs ou les sapeurs-pompiers.
Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). La suppression n’a rien de mécanique : pour toute nouvelle exonération, il faudra définir celle qui sera supprimée. Il n’y a aucune raison que les agriculteurs ou les sapeurs-pompiers soient ciblés – ce serait votre choix, pas le nôtre. On peut, en revanche, viser le CICE transformé en exonération pérenne, dont on sait que les principaux bénéficiaires sont Auchan, Casino et Carrefour.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS733 de M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Par cet amendement, nous demandons au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant l’impact des dispositifs d’exonération de cotisations sociales sur les créations d’emplois et leur nature, l’évolution des salaires et celle de l’investissement des entreprises.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1436 de M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Dans le même état d’esprit, nous demandons au Gouvernement de remettre un rapport évaluant l’impact des mesures d’exonération de cotisations sociales sur l’emploi, les salaires et l’investissement. On vante régulièrement les mérites de ces mesures, qui font toutefois des dégâts importants.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, modifiée.
QUATRIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2023
TITRE Ier
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES
Chapitre Ier
Renforcer les actions de prévention en santé
Article 16 Protection des populations et des travailleurs face à la covid-19
Amendement AS417 de M. Philippe Juvin.
M. Yannick Neuder (LR). Il s’agit de préciser que les tests covid peuvent être réalisés en laboratoire de biologie médicale, en officine ou chez un professionnel de médecine de ville, afin de favoriser la délocalisation de la biologie.
Mme la rapporteure générale. L’amendement restreint le dispositif. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 16 non modifié.
Article 17 Mettre en place des rendez-vous « prévention » à certains âges clés
Amendement AS711 de M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’amendement vise à intégrer la prévention en santé mentale dans les rendez-vous de prévention. Il n’en est question à aucun endroit dans le texte.
Mme la rapporteure générale. À l’article 17, toute une série d’amendements précisent le contenu des rendez-vous de prévention. Je serai favorable à l’intégration de certaines thématiques – prévention des cancers, santé de la femme et santé mentale.
S’agissant de votre amendement, monsieur Dharréville, je vous propose de le retirer au profit d’un amendement similaire mieux rédigé.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS517 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement rédactionnel ajoute au terme de « prévention » dans la première phrase de l’alinéa 4, les mots « et de bilan personnalisé ». Un bilan permet de couvrir plus largement les besoins des personnes ayant été atteintes par un cancer.
Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1182 de M. Olivier Falorni.
M. Philippe Vigier (Dem). Il s’agit également d’introduire la notion de bilan personnalisé, afin d’adapter les bilans de prévention aux besoins spécifiques des personnes ayant déjà été atteintes par un cancer.
Mme la rapporteure générale. Pour les mêmes raisons, demande de retrait. À défaut, avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Madame la rapporteure générale, pouvez-vous préciser le périmètre des rendez-vous et leur prise en charge par la sécurité sociale, pour nous permettre de nous positionner ?
M. Philippe Vigier (Dem). L’ajout d’un bilan personnalisé permet de faire un focus sur l’état de santé des personnes, quand le terme « prévention » est beaucoup plus large. On s’adresse ainsi à des publics plus à risque, du fait des récidives.
Mme la rapporteure générale. Les consultations sont un moment fort dans notre politique de santé engagée pour la prévention : nous les organisons aux âges clés de la vie – entre 20 et 25 ans ; 40 et 45 ans et 60 et 65 ans, et elles sont remboursées intégralement par la sécurité sociale. Les thématiques qu’elles couvriront seront enrichies au cours des discussions, puis prises en charge de manière opérationnelle selon les territoires, avec les professionnels de santé.
M. Thibault Bazin (LR). Vous voulez organiser trois rendez-vous aux différents âges de la vie, alors que l’on a déjà du mal à trouver les acteurs de santé pour assurer la prévention en matière de protection maternelle et infantile, de médecine scolaire et de médecine du travail. Il faut espérer que ces rendez-vous ne seront pas que de la com’ : ils doivent être des moments de bilan personnalisé.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Qui assurera ces consultations de prévention : des médecins, des professionnels de santé, des care managers ? Nous souhaiterions quelques précisions, car les médecins sont déjà surchargés et le temps médical est rare.
M. Yannick Neuder (LR). Ce n’est pas tant l’âge de la personne qui doit définir la période de dépistage, que ses antécédents – un cancer du sein, par exemple. L’idée est d’adapter la prévention au patient et de réduire la cible pour que le taux de dépistage soit le plus élevé.
Mme la rapporteure générale. L’objectif est aussi que personne n’échappe à ces consultations. Il faut aller au plus près des gens, pour chercher ceux qui sont hors du circuit médical, au moins à trois âges clés de la vie. Les rendez-vous seront différents selon l’âge, puisque les pathologies à rechercher et les enjeux de la prévention diffèrent. Ils seront organisés avec l’ensemble des professionnels d’un territoire, en fonction des besoins de celui-ci.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS19 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Un certain flou préside à la définition de ces rendez-vous de prévention, et l’audition avec le ministre n’a pas apporté de réponse concernant leurs modalités de mise en œuvre, de remboursement ou les façons de combler les lacunes du dispositif. On peut d’ailleurs aussi s’interroger à la lecture de l’étude d’impact.
L’amendement vise à remplacer le rendez-vous de 60 à 65 ans par une consultation à 75 ans, dédiée à la perte d’autonomie – dans un monde idéal exempt de l’article 40, elle aurait été ajoutée aux trois autres rendez-vous. C’est la démarche de repérage des fragilités que le Pr Bruno Vellas cherche à généraliser, avec l’approche Icope (Integrated Care for Older People).
Mme la rapporteure générale. Un rendez-vous à 70 ans et plus existe déjà. Sur le plan médical, il paraît important de conserver le rendez-vous entre 60 et 65 ans.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1190 de Mme Prisca Thevenot.
Mme Prisca Thevenot (RE). L’amendement précise le contour des nouveaux rendez-vous de prévention, notamment pour répondre aux besoins spécifiques du corps de la femme. L’égalité en droit ne doit pas être synonyme d’effacement des différences, en particulier sur le plan médical. Il s’agit de spécifier le contenu des visites et de communiquer clairement auprès des professionnels, afin qu’ils répondent aux besoins des hommes comme des femmes.
Mme la rapporteure générale. Avis favorable.
M. Thibault Bazin (LR). Je soutiendrai cet amendement : il importe de prendre en compte ces différences entre le corps de la femme et celui de l’homme, en matière de prévention.
Mme Justine Gruet (LR). L’accès aux soins est différent pour les hommes et les femmes. Pour celles-ci, le suivi est bien assuré par les consultations gynécologiques des médecins traitants, des gynécologues ou des sages-femmes. Au-delà de cet amendement, nous devons porter une attention particulière aux hommes, qui ne bénéficient pas toujours d’un suivi aussi régulier s’agissant des prises de sang ou de l’accès aux soins. Les deux séries de mesures sont complémentaires.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Nous soutenons l’amendement, et je remercie ma collègue Prisca Thevenot d’insister sur la santé des femmes.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS329 de M. Yannick Neuder, AS456 de M. Jérôme Guedj, AS519 de M. Thibault Bazin et AS754 de M. Paul Christophe.
M. Yannick Neuder (LR). Cibler les personnes qui ont déjà eu un cancer, qu’elles soient en rémission ou en cours de traitement, dans les consultations de prévention, est complémentaire des rendez-vous de prévention aux trois âges de la vie : le dépistage peut s’affiner, pour révéler davantage de récidives chez ces populations qui sont plus à risque.
M. Jérôme Guedj (SOC). Je lis dans l’étude d’impact que la consultation de prévention à destination des personnes de plus de 70 ans « est réintégrée dans le cadre commun des rendez-vous de prévention au cours de la vie adulte ». Puis-je en conclure que cette consultation, qui figurait dans le plan Bien vieillir, est maintenue ? Alors que celui-ci ne visait déjà que 200 000 bénéficiaires potentiels, seules 90 000 personnes ont été invitées, sans que l’on sache combien ont répondu.
Quels objectifs ont été fixés en matière de systématicité et d’exhaustivité pour les trois consultations ? Il ne faudrait pas s’apercevoir au fil de l’eau que toutes les situations spécifiques n’ont pas été couvertes, notamment dans les déserts médicaux.
Nous sommes plutôt favorables à ces consultations de prévention – qui étaient d’ailleurs déjà prévues par la loi de modernisation de notre système de santé, de 2016 –, mais nous nous interrogeons sur ce que contiendra la convention d’objectifs et de gestion de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) pour garantir le caractère systématique et automatique des envois de rendez-vous, comme c’est le cas du programme M’T dents dédié aux consultations dentaires gratuites tous les trois ans pour les enfants.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement vise à resserrer les mailles du filet, afin de s’assurer que ces consultations peuvent donner lieu à un bilan des besoins des patients en matière de soins de support.
M. Paul Christophe (HOR). Cet amendement présente un intérêt pour lutter contre la récidive et pour améliorer la prévention.
Mme la rapporteure générale. Avis favorable.
Pour rassurer M. Guedj, quatre rendez-vous auront lieu en tout : trois sont prévus par le projet de loi – entre 20 et 25 ans, 40 et 45 ans, puis 60 et 65 ans – et le rendez-vous qui existait déjà à 70 ans demeure. Cela sans compter ceux qui concernent les enfants jusqu’à 18 ans.
De manière plus générale, je comprends que l’on souhaite préciser des orientations pour ces consultations de prévention, mais je ne suis pas certaine que tout doive figurer dans la loi. Il faut conserver de la souplesse, afin d’adapter ces consultations en fonction des besoins particuliers des différents territoires.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS1290 de Mme Annie Vidal.
M. Annie Vidal (RE). Cet amendement propose d’intégrer la prise en charge de l’obésité et du surpoids dans les rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie. Il s’agit de pathologies chroniques, dont la prévalence est en forte augmentation et qui peuvent évoluer rapidement vers l’obésité morbide.
Mme la rapporteure générale. Sur ce sujet très important comme sur d’autres, des différences existent selon les régions. Je vais demander le retrait de plusieurs amendements similaires lors de leur examen ultérieur, non pas parce que je considère qu’il ne faut pas s’occuper de la prévention de telle ou telle pathologie, mais parce qu’il faut pouvoir adapter le contenu des consultations par territoire.
Demande de retrait.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS863 de M. Sébastien Peytavie.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Le PLFSS 2023 est présenté comme mettant le cap sur la prévention. L’article 17 prévoit en effet trois consultations à des âges clés de la vie, destinées à mettre en place des actions de prévention contre les cancers, les conduites addictives ou encore la perte d’autonomie – ce qu’il faut saluer.
La santé environnementale reste pourtant la grande absente du projet de loi. Selon Santé publique France, la pollution de l’air est responsable de 48 000 décès prématurés, soit 9 % de la mortalité en France, et d’une perte d’espérance de vie à 30 ans pouvant dépasser deux ans. La commission d’enquête du Sénat sur le coût économique et financier de la pollution de l’air a évalué le coût sanitaire annuel de cette dernière à 100 milliards d’euros, et 30 % de la population serait atteinte par une allergie respiratoire. Enfin, selon une étude réalisée par Airparif et par l’Observatoire régional de santé d’Île-de-France, 7 900 décès pourraient être évités chaque année si les seuils prévus par l’Organisation mondiale de la santé étaient respectés. En 2019, la pollution de l’air était responsable de près d’un décès sur dix dans la région la plus peuplée de France.
L’amendement prévoit donc qu’une information relative aux effets sur la santé des agents chimiques, biologiques et physiques présents dans les différents milieux de vie – y compris le milieu de travail – ainsi qu’à ceux des événements météorologiques extrêmes soit délivrée lors des différentes consultations prévues par l’article.
Mme la rapporteure générale. Tout ne pourra pas être fait à l’occasion de ces consultations. L’information sur la santé environnementale est bien entendu importante, mais elle doit, selon moi, être diffusée tout au long de la vie.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS767 de Mme Marie-Charlotte Garin.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Le 21 septembre 2022, un an après le lancement de la Commission indépendante sur l’inceste et les violences sexuelles faites aux enfants, Mme Charlotte Caubel, secrétaire d’État chargée de l’enfance, a indiqué son souhait de systématiser le repérage des violences sexuelles sur les enfants. Cet amendement vise à mettre en œuvre cette proposition.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS481 de Mme Justine Gruet et AS1289 de Mme Annie Vidal.
Mme Justine Gruet (LR). L’amendement propose que les consultations de prévention prévues par cet article puissent être dispensées par les masseurs-kinésithérapeutes.
Nos politiques de santé se résument souvent à une approche curative, alors que renforcer l’intervention des professionnels de santé de manière préventive permettrait d’obtenir des résultats très bénéfiques pour la santé publique. Des politiques plus efficaces de prévention permettront de garantir le maintien en bonne santé tout au long de la vie.
Aussi est-il proposé de s’appuyer sur les compétences des masseurs-kinésithérapeutes, qui sont des professionnels du mouvement et de la prévention. S’appuyer sur eux permettrait de mobiliser 100 000 professionnels de santé formés et bien répartis sur le territoire. Cela constituerait un atout, même si leurs compétences sont bien entendu différentes de celles des médecins.
Mme la rapporteure générale. Les amendements sont satisfaits, puisque tous les professionnels de santé pourront assurer ces rendez-vous de prévention.
Demande de retrait.
Les amendements sont retirés.
Amendement AS39 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Comment va-t-on assurer les consultations de prévention pour les 6 millions de Français qui n’ont pas de médecin traitant et pour les 7 millions qui vivent dans des déserts médicaux – qui peuvent parfois être les mêmes ? Cela représente un nombre non négligeable d’environ 800 000 personnes par génération annuelle.
L’amendement a pour objet de garantir l’effectivité de la mesure en chargeant les agences régionales de santé de mobiliser les médecins et l’ensemble des professionnels de santé travaillant dans des zones où l’offre de soins est particulièrement élevée, afin qu’ils effectuent ces rendez-vous de prévention auprès des patients qui vivent dans des déserts médicaux et de ceux qui n’ont pas de médecin traitant.
Incidemment, les personnels ainsi mobilisés pourront découvrir ces magnifiques territoires, ce qui pourrait les inciter à s’y installer plus durablement.
Mme la rapporteure générale. L’objectif poursuivi à travers ces consultations est d’aller vers toutes les personnes qui ont des difficultés à accéder aux soins, tant pour des raisons sociales que géographiques. L’amendement est donc satisfait.
Demande de retrait.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1025 de M. Paul-André Colombani.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Les 11 millions d’aidants jouent un rôle crucial dans l’accompagnement et le soutien des personnes en perte d’autonomie – handicapées, âgées ou malades. Ils constituent une ressource essentielle sur lesquelles reposent les politiques de maintien à domicile.
Cependant, aider régulièrement un proche a des conséquences sur la santé de ces aidants et présente également un coût pour la société et le système de santé.
L’amendement propose que les rendez-vous de prévention institués par l’article 17 portent une attention particulière aux proches aidants et aux aidants familiaux. Cela pourrait se traduire par l’orientation vers des consultations plus régulières, pour prévenir l’apparition de troubles et de maladies – y compris en matière de santé mentale.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Les proches aidants sont bien entendu concernés par ces consultations de prévention.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS829 de M. Paul-André Colombani.
M. Paul-André Colombani (LIOT). L’amendement précise que les rendez-vous portent une attention particulière à la prévention en matière de santé mentale – grande oubliée de ce PLFSS. Le contenu de ces rendez-vous n’étant pas détaillé dans l’article, il convient de garantir ce point.
Il est par ailleurs proposé que les usagers soient informés de l’existence du dispositif MonPsy à l’occasion de ces consultations. Ce dernier a été introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022. Il prévoit la prise en charge de huit séances de consultation auprès d’un psychologue, dans des conditions encore limitées mais qui gagneraient à être étendues.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS703 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement va plaire à la rapporteure générale, puisqu’il traduit de manière juridique son souhait d’adaptation des consultations de prévention aux situations locales.
Il prévoit que le contenu des mesures de prévention est adapté localement, après avis rendu par les conseils territoriaux de santé (CTS) – ce qui constitue une manière d’organiser le pilotage du dispositif prévu par l’article 17. Nous sommes attachés à la démocratie sanitaire et il s’agit d’impliquer ces instances, dont nous sommes convaincus de la pertinence et qui doivent monter en puissance.
Mme la rapporteure générale. Les CTS sont en théorie parfaitement adaptés à ce que vous proposez. Cependant leur niveau de développement et leur efficacité sont encore très hétérogènes. L’amendement me paraît au mieux prématuré, mais nous aurons l’occasion d’en débattre en séance publique.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS742 de M. Thomas Mesnier.
M. Thomas Mesnier (HOR). Cet amendement a pour objet d’ouvrir le débat sur la place des organismes complémentaires d’assurance maladie dans notre système de santé.
La mise en place de consultations de prévention à des âges clés de la vie constitue un engagement pris à l’occasion de la campagne présidentielle. Pour autant, on peut s’interroger sur la place qui pourrait être accordée aux mutuelles dans le dispositif. Tout d’abord, cela permettrait une économie estimée à 10 millions d’euros par rapport à l’évaluation du coût du dispositif qui figure dans l’étude d’impact. Ensuite, on pourrait confier une part beaucoup plus importante des actions de prévention aux complémentaires santé. Lorsqu’elles réalisent de telles actions, le taux de recours est supérieur de 15 points par rapport à celles qui sont menées par l’assurance maladie.
Mme la rapporteure générale. Le dispositif proposé par l’article vise 100 % des assurés. Or l’ensemble de la population n’est pas couvert par une mutuelle.
Avis défavorable, même si un débat sur le sujet est utile.
M. Jérôme Guedj (SOC). Mon amendement AS702, qui sera ensuite discuté, est assez similaire.
Si l’on renforce le rôle des organismes complémentaires – et notamment des mutuelles – en matière de prévention, on sera à terme davantage en mesure de conforter la sécurité sociale dans son cœur de métier, dans une logique de prise en charge à 100 %. C’est la raison pour laquelle il faut s’appuyer sur la force de frappe des mutuelles et sur leur capacité à convaincre leurs adhérents.
La rapporteure générale a indiqué que l’objectif poursuivi était de toucher 100 % de la population concernée. L’étude d’impact prévoit cependant des objectifs qui sont bien plus modestes, avec des taux de recours estimés à 15 % en 2023, à 30 % en 2024 et à 40 % en 2025. La mise en œuvre du dispositif présente donc des difficultés.
La rapporteure générale a dit précédemment que le projet de loi permettait aux masseurs-kinésithérapeutes de réaliser les consultations de prévention. Ce n’est pas ce que j’ai compris à sa lecture.
L’estimation du coût de la mesure a été faite en retenant à la fois des consultations complexes à 46 euros et des consultations simples à 25 euros. Je n’ai pas compris pourquoi ce dernier tarif a été retenu pour le rendez-vous qui concerne les personnes âgées de 60 à 65 ans, cette consultation n’étant pas moins importante que celle prévue pour la tranche des 20 à 25 ans.
Mme Astrid Panosyan-Bouvet (RE). L’intervention des assurances complémentaires pour organiser des consultations de prévention est envisageable lorsqu’elles supportent une part majoritaire du remboursement, comme en matière bucco-dentaire. En revanche, elle est plus discutable lorsqu’il s’agit des examens plus complets envisagés pour les trois âges de la vie, qui supposent une évaluation des risques.
M. Thomas Mesnier (HOR). Il est exact que je pensais en l’occurrence davantage aux mutuelles qu’aux assureurs.
La question de la juste répartition entre l’assurance médicale obligatoire (AMO) et l’assurance médicale complémentaire (AMC) est régulièrement posée, y compris à l’occasion de ce PLFSS. La part de l’AMO est croissante ; on le reproche parfois aux mutuelles, alors que cette évolution est le résultat de décisions politiques.
Cet amendement permet d’ouvrir le débat, afin de rétablir un certain équilibre et de confier une part accrue de la prévention aux mutuelles, car c’est une mission pour laquelle elles ont un grand rôle à jouer.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS702 de M. Jérôme Guedj.
Amendement AS1193 de Mme Prisca Thevenot.
Mme Prisca Thevenot (RE). Cet amendement vise à préciser que les consultations de prévention aux âges clés de la vie accordent une attention particulière aux événements qui concernent la santé des femmes, tels que la ménopause. Trop de femmes vivent leur ménopause de façon isolée et sans accompagnement médical adapté.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle adopte l’amendement AS1187 de Mme Prisca Thevenot.
Enfin, elle adopte l’article 17 modifié.
Article 18 Élargir le remboursement des dépistages sans ordonnance aux infections sexuellement transmissibles autres que le VIH et assurer leur prise en charge à 100 % pour les moins de 26 ans
La commission adopte l’article 18 non modifié.
Article 19 Renforcer l’accès effectif à la contraception en élargissant aux majeures la prise en charge intégrale de la contraception d’urgence en pharmacie sans prescription médicale
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement AS1331 de Mme Prisca Thevenot.
Puis elle adopte l’article 19 ainsi modifié.
Article 20 Permettre aux pharmaciens, infirmiers et aux sages-femmes de prescrire des vaccins
La commission adopte l’article 20 non modifié.
Chapitre II
Renforcer l’accès aux soins
Article 21 Exonération de ticket modérateur sur les transports sanitaires urgents pré-hospitaliers
La commission adopte l’article 21 non modifié.
Après l’article 21
Amendement AS464 de M. Max Mathiasin.
M. Paul-André Colombani (LIOT). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Article additionnel après l’article 21 Conditionnement du remboursement des cures thermales à l’évaluation de leur service médical rendu par la Haute Autorité de santé
Amendement AS699 de M. Thomas Mesnier.
M. Thomas Mesnier (HOR). Cet amendement vise à traiter le remboursement des cures thermales par la sécurité sociale de la même manière que n’importe quelle autre thérapie. Le remboursement de ces cures serait conditionné à l’évaluation de leur service médical rendu par la Haute Autorité de santé.
Depuis des années, les cures thermales ont engagé un travail sur ce service médical rendu. Cet amendement permettra de conforter celles dont les effets bénéfiques sont prouvés – et donc aussi de protéger les finances sociales. Dans le cas contraire, ces cures ne seront plus remboursées.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Article 22 Rénover la vie conventionnelle pour renforcer l’accès aux soins
Amendement AS1173 de M. Thomas Mesnier.
M. Thomas Mesnier (HOR). Cet amendement très important vise à supprimer les alinéas de l’article 22 qui rendent possible l’institution d’un conventionnement sélectif.
En contrepartie, il propose un nouveau mode d’autorisation d’installation pour les médecins de ville, afin de répondre à l’objectif de régulation fixé par le Président de la République et par le Gouvernement. L’autorisation serait donnée automatiquement dans les zones considérées comme sous-denses. En dehors de ces dernières, l’installation serait conditionnée soit au remplacement d’un médecin qui cesse son activité, soit au fait de s’engager à exercer à titre secondaire en zone sous-dense. Les conditions d’application de ces dispositions seraient confiées à la négociation conventionnelle.
Cela permettrait d’interrompre l’accroissement des disparités de présence des médecins et de réduire progressivement les inégalités territoriales. D’après les données disponibles, 87 % du territoire national correspondent à la définition de la zone sous-dense. Il convient de répondre à ce véritable problème de la manière la plus efficace.
Le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie publié l’été dernier montre qu’en réalité les inégalités sont plus importantes pour les professions qui sont déjà soumises au conventionnement sélectif. De plus, en cas d’adoption de ce conventionnement, un patient qui consulterait un médecin déconventionné subirait une forme de double peine, car il ne serait pas remboursé.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Il nous paraît important de renvoyer à la négociation conventionnelle.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Cet amendement introduit clairement une forme de coercition. Je ne suis pas du tout d’accord avec l’option qui est proposée. Mme Buzyn – que M. Mesnier soutenait à l’époque – se demandait comment l’on ferait pour estimer qu’une zone n’est pas sous-dotée, car il manque des médecins partout.
M. Thomas Mesnier (HOR). Qu’on ne m’accuse pas de coercition ! Depuis cinq ans, je me bats contre le conventionnement sélectif. Reconnaissez au moins ma cohérence.
Il s’avère que c’est le Gouvernement qui ouvre la voie à la coercition en permettant le recours au conventionnement sélectif, comme on peut le constater en lisant entre les lignes des alinéas 3 à 5 de l’article 22. C’est un fait.
Pour ma part, je prône un autre modèle de régulation qui, d’une part, ne fasse pas payer le patient et, d’autre part, soit réellement efficace. En réalité, même avec le conventionnement sélectif, les médecins continueront de s’installer où ils le voudront et les inégalités territoriales augmenteront encore. Alors que nous allons faire face à une pénurie de praticiens dans les dix années qui viennent, les patients qui feront des kilomètres pour aller consulter ne seront plus remboursés si leur médecin est déconventionné.
Est-ce la réponse que l’on souhaite apporter aux besoins de soins de nos concitoyens ? Ce n’est pas mon cas. C’est la raison pour laquelle je vous soumets cet autre modèle.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS297 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Les dispositions dont cet amendement propose la suppression traduisent un manque de reconnaissance par les autorités des syndicats représentatifs, de leur assise territoriale, de leurs effectifs d’adhérents, de leur indépendance et, pour les professions concernées, de leur audience aux élections aux unions régionales des professionnels de santé. La volonté affichée de « faciliter le bon déroulement des prochaines négociations » constitue en réalité un contournement des syndicats, alors même que ces derniers représentent l’ensemble des professionnels de santé libéraux, quelle que soit leur forme d’exercice.
Mme la rapporteure générale. L’article propose que les représentants des structures d’exercice coordonné participent à la négociation conventionnelle.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 22 non modifié.
Après l’article 22
Amendement AS416 de M. Philippe Juvin.
M. Thibault Bazin (LR). L’amendement propose d’élargir les compétences du pharmacien d’officine et de le rémunérer en conséquence.
Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait.
Demande de retrait.
La commission rejette l’amendement.
Article additionnel après l’article 22 Expérimentation visant à autoriser les infirmiers à signer les certificats de décès
Amendement AS1646 de Mme Stéphanie Rist.
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de lancer une expérimentation consistant à autoriser les infirmiers volontaires à signer les certificats de décès.
La commission adopte l’amendement.
Après l’article 22
Amendement AS1174 de M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Il s’agit d’autoriser à titre expérimental que le médecin traitant d’un patient en soins palliatifs puisse déléguer la signature du certificat de décès à l’infirmier en charge du suivi de ce patient.
Dans ce cas, cette délégation est assez simple car la pathologie du patient est bien connue et la cause de la mort aisément identifiable. Cela éviterait de devoir attendre le passage du médecin après le décès – parfois longuement.
Mme la rapporteure générale. Demande de retrait, compte tenu de l’adoption de l’amendement précédent, qui satisfait le vôtre.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Mon amendement est un peu différent. On a toujours considéré que le certificat de décès relevait d’un médecin, car il suppose un diagnostic sur la cause de la mort. Dans le cas d’une personne en soins palliatifs, on sait qu’elle va décéder et le diagnostic est déjà établi. Il s’agit en quelque sorte d’un amendement de repli mais il a son intérêt.
M. Thomas Mesnier (HOR). Je soutiens cet amendement. Il a le mérite de conforter l’équipe de soins du patient et de souligner que l’infirmier connaît parfaitement ce dernier. L’intervention de l’infirmier a lieu dans le cadre d’un exercice coordonné où la connaissance du patient fait toute la différence.
M. Thibault Bazin (LR). Quelles sont les différences entre l’amendement de la rapporteure générale et celui de M. Isaac-Sibille ? À quel moment intervient la délégation de tâche ?
Mme la rapporteure générale. La cible de l’amendement AS1174, à savoir les infirmières assurant le suivi des patients en soins palliatifs, est très réduite, et l’est d’autant plus qu’il appartiendrait aux médecins de décider s’ils souhaitent ou non leur déléguer ce rôle. Si nous voulons améliorer la situation en matière de signature des certificats de décès, il faut étendre la mesure à l’ensemble des infirmières volontaires pour participer à l’expérimentation.
M. Philippe Vigier. Les deux amendements se confortent mutuellement : celui-ci vise les établissements de soins palliatifs où s’applique un protocole faisant intervenir les infirmières, tandis que l’autre a un spectre beaucoup plus large.
Nous tenons là une réponse à une véritable attente, et ceux qui n’ont pas été confrontés à de telles situations, comme le sont les professionnels, notamment dans les Ehpad ou à l’occasion d’accidents de la route, ne peuvent pas en parler. Il s’agit donc d’une réelle avancée, demandée également par les médecins – de fait, le Conseil de l’ordre des médecins s’est prononcé voilà quelques jours en ce sens. La mesure ayant, en outre, une dimension expérimentale, l’expérimentation serait encore plus ciblée, et donc plus efficace.
La commission rejette l’amendement.
5. Réunion du mercredi 12 octobre 2022 à 9 heures 30 (article 23 à après l’article 25)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.12271475_63466b68bd2fc.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2023-su-12-octobre-2022
Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous poursuivons l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Nous avons examiné 285 amendements depuis lundi. Il nous reste 392 amendements à discuter.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Je me pose des questions sur notre méthode de travail. Hier, des textes importants ont été examinés en séance publique, qui nécessitaient notre présence dans l’hémicycle. Or, l’examen du projet de loi de financement s’est poursuivi en commission et certains amendements ont été appelés alors que seuls quatre ou cinq commissaires siégeaient. Les débats que nous n’avons pas ici, nous les aurons inévitablement dans l’hémicycle : par conséquent, je ne suis pas sûr que cela ait représenté un gain de temps.
Mme la présidente Fadila Khattabi. J’entends votre remarque, et elle est judicieuse. Les débats dans l’hémicycle sont importants ; ceux de notre commission le sont également. Notre agenda étant contraint, j’ai fait le choix de poursuivre l’examen du projet de loi de financement.
Article 23 Ajout d’une quatrième année au diplôme d’études spécialisées de médecine générale
Amendements de suppression AS848 de M. Paul-André Colombani, AS1277 de Mme Katiana Levavasseur et AS678 de Mme Sandrine Rousseau.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Nous sommes à peu près tous d’accord sur le diagnostic, mais pas sur le traitement. Alors que l’on manque de médecins généralistes et que la situation s’aggravera dans les années à venir, la priorité est de rendre la filière de médecine générale plus attractive. Or, l’ajout d’une quatrième année au diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale se heurtera à deux difficultés : le manque de praticiens agréés maîtres de stage des universités (PAMSU) susceptibles d’accueillir 4 000 nouveaux étudiants en stage ambulatoire ; le risque de dégrader encore l’attractivité de cette filière, déjà fragile. Il en résultera une plus grande difficulté d’accès aux soins du fait de la baisse du nombre de médecins généralistes formés.
Les conditions d’application de cette quatrième année doivent être précisées en amont afin que cette mesure n’ait pas de conséquences délétères à moyen terme.
Mme Katiana Levavasseur (RN). Dans un contexte national de pénurie de médecins généralistes, d’extension des déserts médicaux et de dégradation des conditions de prise en charge des Français, dont plus de cinq millions n’ont pas de médecin traitant, il n’est pas envisageable de reporter l’entrée d’étudiants en médecine générale dans la société. Il en résulterait une augmentation des difficultés d’accès aux soins.
Par ailleurs, le nombre de PAMSU est insuffisant pour assurer, dans de bonnes conditions, la formation des 4 000 étudiants que vous voulez accueillir en stage ambulatoire. Cet article aurait pour seul effet d’aggraver les difficultés d’accès aux soins.
Mme Sandrine Rousseau (Écolo - NUPES). Allonger d’une année les études de médecine alors que notre pays est marqué par une pénurie de généralistes, y compris à Paris, reviendrait à aggraver les difficultés d’accès aux soins que connaissent nos concitoyens.
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Cet article, qui complète la réforme du troisième cycle des études de médecine, prévoit d’ajouter une quatrième année au DES de médecine générale. La médecine générale est la seule spécialité médicale à n’imposer que trois années de formation en troisième cycle. Cette année supplémentaire, à visée pédagogique, privilégie les stages dans les zones sous-denses. Ce fléchage n’a pas de caractère obligatoire parce que nous manquons, dans ces zones plus qu’ailleurs, de PAMSU. Même si leur nombre est en progression – de 7 % entre 2020 et 2021 – ils restent trop peu nombreux.
Compte tenu de l’importance de cet article pour la formation des étudiants en médecine, je donne un avis défavorable à ces amendements de suppression.
M. Yannick Neuder (LR). On peut débattre de l’opportunité d’ajouter une année au cursus de médecine générale. Mais je ne comprends pas l’intervention de notre collègue Sandrine Rousseau : en quoi cette mesure aggraverait-elle la pénurie de médecins ? Cela témoigne d’une réelle méconnaissance du sujet.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Cette mesure pose un certain nombre de questions. D’abord, on ne comprend pas bien s’il s’agit de travail organisé pendant les études ou d’une véritable année de formation supplémentaire. Je crois tout de même comprendre qu’il s’agit de disposer d’un volant de main-d’œuvre à répartir sur le territoire.
Je ne sais pas si cette huitième année serait une plus-value pour la formation des médecins généralistes ; en tout cas, vos arguments ne sont pas suffisamment étayés. Allonger les études de ces médecins, c’est, de fait, retarder leur entrée en activité – au sens classique du terme. Cette mesure a été présentée comme l’une des dispositions phares du projet de loi de financement. Mais nous nous posons beaucoup de questions sur ce qui l’a motivée comme sur ses possibles effets.
M. Philippe Juvin (LR). Ajouter cette quatrième année d’études, ce n’est au fond qu’aligner l’internat des médecins généralistes sur celui des autres spécialistes, qui dure quatre ou cinq années. Or, la médecine générale est l’une des plus complexes ; nombreux sont les jeunes médecins qui, au terme de leur internat, disent ne pas être assez bien formés. Cette quatrième année a d’abord vocation à améliorer leur formation.
L’argument selon lequel cette disposition repousserait l’entrée sur le marché de ces médecins et réduirait donc l’offre de soins ne tient pas, car cette quatrième année sera précisément une année d’internat en ville, en médecine ambulatoire. Ces jeunes médecins ne disparaîtront pas de l’offre de soins – c’est un peu comme si l’on nous disait que les internes ne participent pas à l’offre de soins. Il n’y aura aucune diminution de l’offre de soins, seulement une amélioration de la formation des généralistes – à condition, c’est vrai, que les maîtres de stage soient assez nombreux.
M. Didier Martin (RE). Cette quatrième année améliorera la formation de nos généralistes et les aidera à préparer leur installation. Les internes en médecine générale disent souvent, à la fin de la troisième année, qu’ils ne sont pas prêts à cette aventure : au lieu de s’installer, ils font des remplacements afin de se familiariser avec ce qui n’est pas abordé dans leur formation – la gestion d’un cabinet médical ou les démarches administratives. Si les internes acceptent l’idée d’une quatrième année de formation, ils ne veulent pas la subir. Ils ne veulent pas que ce soit une punition et qu’on leur fasse jouer le rôle de bouche-trou dans des déserts médicaux. Il faut que cette quatrième année soit valorisée et valorisante pour leur exercice professionnel.
M. Philippe Vigier (Dem). Il y a encore quelques mois, les internes eux-mêmes appelaient de leurs vœux cette quatrième année. Mais on ne peut pas dire que la présentation faite dans ce projet de loi de financement crée les conditions d’une réelle attractivité. On ne fait qu’aligner la spécialité de médecine générale sur les autres.
Il est essentiel de bien rémunérer cette quatrième année car on parle d’étudiants qui arrivent au terme de leur cursus et qui sont opérationnels. Théoriquement, au cours des trois premières années de l’internat de médecine générale, ils devraient déjà faire dix-huit mois de stage auprès d’un médecin généraliste. Les choses ne se passent pas toujours ainsi parce que les doyens des facultés de médecine ont tendance à faire de l’hospitalo-centrisme et à garder les internes en établissement. Il faut garder en tête que seuls 8 % des internes s’installent à l’obtention de leur diplôme ; la plupart attendent quatre ou cinq ans pour le faire.
Il faut soigner l’attractivité de cette voie avec une bonne rémunération, et ne pas envoyer automatiquement les internes dans les déserts médicaux. Une solution pourrait être d’utiliser le statut de médecin adjoint, qui existe depuis 2016. Le médecin adjoint est sous la responsabilité d’un médecin ; il est rémunéré par la sécurité sociale car il peut facturer les actes. Ce serait une forme de reconnaissance, un élément d’attractivité. Vous pourriez en projeter 4 000 à travers le territoire.
M. Arthur Delaporte (SOC). Cet article fait le choix d’une plus forte coercition pour résoudre la désertification médicale. Nous y sommes favorables. Nous nous réjouissons qu’une philosophie incitatrice laisse place à une approche régulatrice. Notre groupe, vous le savez, défend le principe de l’obligation d’installation.
Toutefois, j’ai trois critiques à formuler au sujet du dispositif proposé. La première concerne le niveau de rémunération : si l’on s’engage dans des études de médecine, ce n’est pas pour gagner 400 euros par mois comme stagiaire ; ce n’est pas normal. La deuxième est que pour l’instant, l’article prévoit que le stage se fait en priorité, et non obligatoirement, dans les déserts médicaux. Le principe de coercition semble s’appliquer avec mollesse. La troisième, enfin, concerne les délais : alors qu’il y a urgence à développer les installations dans les déserts médicaux, cette disposition ne s’appliquerait a priori que dans cinq ans. Madame la rapporteure générale, pouvez-vous nous donner des précisions sur cette entrée en vigueur ?
Nous partageons la philosophie de cet article. Mais nous estimons que les étudiants, qui sont prêts à accepter une forme d’obligation, doivent bénéficier d’une meilleure rémunération et d’une meilleure formation. Nombre d’entre eux se sentent pressurés, voire harcelés, et sont au bord de l’épuisement. Il faut mieux les protéger et mieux les rémunérer.
M. Thomas Mesnier (HOR). L’article 23 est l’un des plus importants de ce projet de loi de financement. Il ne s’agit pas d’une mesure de coercition, mais de formation – ce qui pose d’ailleurs la question de sa place dans ce texte. Il s’agit de mieux former les médecins généralistes comme le demandent depuis longtemps les enseignants et une partie des étudiants. Ce que vous qualifiez de mollesse, c’est du pragmatisme. Ces internes seront envoyés en stage ambulatoire chez des maîtres de stage. Or, par définition, il y a moins de médecins, donc moins de maîtres de stage, dans les zones sous-denses. Il faut évidemment tout faire pour qu’il y en ait davantage. Mais pour l’heure, on ne peut pas rédiger cet article autrement.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). En matière de santé, il y a deux écoles. La première pense qu’il faut contraindre un minimum les jeunes médecins à s’installer dans les zones où l’accès à la médecine de ville tend à disparaître, ce qui crée de vrais risques en matière de santé publique. La seconde pense qu’il ne faut rien changer et laisser aux médecins une totale liberté d’installation. Cette seconde option est à bout de souffle. Elle crée des déserts médicaux – même si je n’aime pas cette expression. Certains semblent peiner à imaginer que l’on puisse imposer quelque chose à des gens qui sont tout de même financés, avant tout, par l’État et par la sécurité sociale.
Mme Joëlle Mélin (RN). Traiter les conséquences alors qu’il faudrait traiter les causes, cela devient épuisant. Des erreurs ont été commises. Sur la formation par exemple : les médecins de ma génération ont fait des études plus courtes, moins compliquées et moins technocratiques ; pourtant, nous étions 70 heures par semaine sur le terrain, 365 jours par an, et nous n’avions pas peur d’y aller. Je suis étonnée, depuis une quinzaine d’années, de voir les collectifs d’internes exprimer une appréhension d’aller sur le terrain. J’ai du mal à comprendre parce que, lorsqu’ils sont à l’hôpital, dans les services ou aux urgences, ils ont à traiter les cas médicaux les plus graves, ceux que les généralistes ne traitent précisément pas. On a voulu, pour valoriser ce cursus, faire de la médecine générale une spécialité. Mais elle est par définition le contraire d’une spécialité puisqu’elle est holistique. Ce fut peut-être une erreur. En tout cas, la peur de l’installation est essentiellement administrative. Il ne serait pas si compliqué de former les jeunes médecins aux quelques actes administratifs qui font le quotidien des généralistes en ville.
Créer une usine à gaz, qui contribue à entretenir cette appréhension, pour mettre sur le terrain des ersatz de généralistes, c’est insupportable. Même s’ils sont encore étudiants et qu’ils n’ont pas soutenu leur thèse, il faut qu’ils soient respectés comme les médecins de ville. Mais pour quel métier ? Quand on voit qu’hier encore, nous avons dépouillé la profession médicale de je ne sais combien de prérogatives, je me demande ce qu’il va en rester. La mort programmée des médecins de ville et les déserts médicaux vont de pair avec les atteintes faites aux agriculteurs et aux services publics.
M. Paul-André Colombani (LIOT). On va demander à des étudiants en médecine générale de 27 ou 28 ans d’étudier une année de plus, à ma connaissance sans augmenter leur rémunération. Cela risque de réduire l’attractivité de la filière.
Par ailleurs, il manque aujourd’hui 4 000 maîtres de stage. Lorsque la réforme entrera en vigueur en 2026, ils ne seront toujours pas là. Un médecin qui exerce dans une région isolée et qui a déjà du mal à trouver un remplaçant pour une semaine de vacances ne prendra pas sur son temps médical pour aller se former. C’est un problème, mais alléger la formation des maîtres de stage ne serait pas une solution. Le sujet est compliqué. Il ne se résume pas à un débat idéologique sur la coercition.
Mme Sandrine Rousseau (Écolo - NUPES). Je maintiens mon amendement pour plusieurs raisons. La première, c’est que les étudiants, au cours de cette année, ne consacreront que 50 % de leur temps à l’offre de soins – on se prive de 50 % d’une promotion.
Par ailleurs, l’alignement de la durée des études des généralistes sur celle des autres spécialistes doit s’accompagner d’un rattrapage des conditions salariales. Sinon, on créera une différence de traitement entre des personnes qui auront le même niveau d’études. La filière de médecin généraliste sera moins attractive que les autres.
Enfin, dans la mesure où il manque 4 000 maîtres de stage, ces jeunes médecins ne seront pas correctement encadrés. Cette réforme n’est pas aboutie.
Mme la rapporteure générale. La quatrième année existe déjà pour les autres spécialités. Elle se fait en autonomie supervisée. Les internes de spécialité effectuent des consultations seuls, de manière autonome. En cas de problème, ils en réfèrent à leur maître de stage. Autrement dit, ils participent à l’offre de soins à hauteur de 100 % de leur temps, non de 50 %.
Il importe effectivement de se pencher sur les conditions salariales. Elles se rapprocheront probablement de celles qui existent pour la quatrième année dans les autres spécialités. Il y aura peut-être une incitation financière à exercer dans des zones sous-denses. Ces questions seront bien entendu traitées par le groupe de travail chargé de déterminer les modalités de mise en œuvre de la réforme, auquel participeront les syndicats d’étudiants.
Vous dites qu’il n’y a pas assez de maîtres de stage. C’est précisément ce qu’indique l’article 23. S’il n’y a pas de maître de stage, l’étudiant ne fera pas de quatrième année.
La création d’une quatrième année va mécaniquement amener plus d’étudiants en stage dans les zones sous-denses, et ils seront mieux formés. Ce que les étudiants en médecine veulent avant tout, c’est pouvoir soigner correctement, quel que soit l’endroit où ils exercent. Pour ce faire, il faut un encadrement, un maître de stage, des relations avec les autres spécialités – ne pas être isolés. Tels sont les objectifs de cette quatrième année, d’où l’importance qui s’attache à rejeter les amendements de suppression.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1125 de Mme Katiana Levavasseur.
Mme la rapporteure générale. Défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Je suis opposé à la logique qui fait de la jeunesse une variable d’ajustement. Je défends en général la jeunesse populaire mais le même raisonnement vaut pour la jeunesse diplômée qui doit être, elle aussi, respectée.
À l’hôpital, environ 40 % des médecins sont des internes. On semble considérer normal qu’ils en bavent, qu’ils alignent des nuits et des jours de garde sous-payés. En fin de compte, l’hôpital tient grâce à cette main-d’œuvre taillable et corvéable à merci. Avec cette réforme, inconsciemment, on se dit qu’ils vont faire tenir aussi la médecine des campagnes. Il faut en finir avec cette situation. D’abord, c’est indigne ; ce n’est pas parce que les gens gagneront bien leur vie plus tard qu’il faut les faire marner plusieurs années au début de leur carrière. Ensuite, on en dégoûte un certain nombre : d’après une enquête sur la santé mentale des internes, 70 % d’entre eux souffrent d’anxiété, 25 % de symptômes dépressifs, et le risque de suicide est chez eux trois fois plus élevé que dans l’ensemble de la population française.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). L’article 23 est important et intéressant. Les internes en médecine générale pourront effectivement exercer dans des territoires désertés. Néanmoins, nous aurions besoin d’informations sur les modalités de cette quatrième année. Quel sera le statut de ces étudiants : médecin thésé à la fin de la troisième année ou non ? Interne, médecin adjoint, médecin collaborateur ? Quelle sera leur rémunération ? Quelles seront les mesures d’accompagnement, notamment pour le logement et pour les transports ? Qu’en sera-t-il de leur famille étant donné qu’il n’est pas rare, à 28 ans, d’avoir un conjoint et des enfants ? On peut comprendre les inquiétudes sur tous ces points.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je souhaite faire dès à présent quelques remarques car je crains que la qualité de la discussion ne soit pas la même dans l’hémicycle... Nous sommes favorables à ce que l’on revoie l’organisation des études de médecine. Il y aurait de nombreux points à examiner, notamment la garantie d’un recrutement plus populaire et la reconnaissance de la longueur des études pour la suite de la carrière et la retraite.
Madame la rapporteure générale, vous n’avez pas démontré que cette quatrième année apporterait une plus-value du point de vue de la formation. En tout cas, le plan n’apparaît pas clairement. Il est exact que les spécialistes font déjà une quatrième année. Cependant, nous formons trop de spécialistes et pas assez de généralistes. Dans vos arguments, vous ne semblez pas favoriser la formation de généralistes et vous faites de la médecine générale une spécialité, ce qui suscite des interrogations. Au bout du compte, j’ai le sentiment que vous prenez cette mesure pour en éviter d’autres qui seraient nécessaires. Or, nous ne pouvons pas en rester au point où nous en sommes dans la régulation de l’installation.
M. Didier Martin (RE). Le débat est effectivement très intéressant. Ce que les promoteurs de la régulation de l’installation ont en tête, c’est le conventionnement sélectif et la coercition sur les étudiants en médecine. Or, si l’on fait peser trop de contraintes sur leurs choix, le danger est qu’ils ne s’orientent plus du tout vers la médecine générale. Rappelons que moins de 10 % d’entre eux s’y destinent. Il y a un véritable risque de disparition des médecins généralistes.
Le conventionnement sélectif n’est pas le remède miracle. Je ne crois pas non plus à une solution unique. Il faut que cette quatrième année soit formatrice et qu’elle se déroule dans de bonnes conditions matérielles. Nous aurons alors des étudiants docteurs juniors ou en adjuvat qui exerceront une véritable responsabilité professionnelle et qui rendront un service.
On fait médecine par vocation, monsieur Ruffin. Les gardes en fin d’internat, faire tourner l’hôpital ou la médecine ambulatoire, c’est une vocation. Les étudiants en médecine et les internes aspirent à une qualité de vie, et il faut défendre leurs conditions de travail, mais n’oubliez pas que la vocation est un élément essentiel de la motivation.
M. Thierry Frappé (RN). Les étudiants de quatrième année feront un stage en autonomie supervisée, ce qui signifie qu’on ne pourra pas immédiatement les laisser seuls en consultation. Il y a une progression : d’abord, une supervision directe – le maître de stage est à côté de l’étudiant ; ensuite, une supervision indirecte ; enfin, une autonomie. Cela nécessite une présence et un travail supplémentaire de la part du maître de stage.
Or, il manque des maîtres de stage depuis des années et la situation est bien évidemment pire dans les zones sous-dotées. Les étudiants risquent de ne pas trouver de point de chute pour leur stage de formation ambulatoire. Je ne suis pas sûr que l’on parvienne à en envoyer beaucoup dans les zones sous-dotées.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Monsieur Martin, vous dites que les jeunes médecins ne voudront plus s’installer en zone sous-dense. C’est déjà le cas actuellement. Aujourd’hui, les vieux médecins disent qu’il y a besoin de renouvellement dans leur territoire, qu’il faut que de jeunes médecins s’installent pour qu’ils puissent partir à la retraite. Et les jeunes médecins disent qu’ils ont besoin que des collègues s’installent parce qu’ils ne sont pas prêts à travailler soixante-dix heures par semaine. Autrement dit, la contrainte à l’installation n’est pas rejetée par toute la profession ; c’est une erreur de le penser. Il ne faut donc pas l’écarter.
Penser la contrainte, c’est penser l’aménagement du territoire en matière de santé. Sinon, nous allons au-devant d’un scandale médical : dans certains territoires, les gens ne peuvent déjà plus se soigner. Il faut aborder la question de la contrainte avec calme et lucidité, sans trop de passion, même si nous sommes tous sollicités par nos concitoyens à propos de l’absence de médecins de ville dans nos territoires.
M. Éric Alauzet (RE). Ne simplifions pas à l’excès : la création de la quatrième année en médecine générale n’est pas la mesure universelle qui va tout régler, c’est une mesure parmi beaucoup d’autres. En outre, les choses ne sont pas totalement abouties : il y a encore beaucoup d’espace pour la discussion, par exemple sur les conditions d’exercice ou d’encadrement en stage. C’est tout l’intérêt de notre débat.
Certains proposent de supprimer cette disposition au seul motif que le conventionnement sélectif réglera tous les problèmes, tout le reste étant à rejeter. C’est une vision limitée, très risquée et sans doute peu efficace.
Tenons compte du fait que la manière d’envisager les choses n’est pas la même à 30 ans qu’à 24. Surtout, à la différence des autres professions réglementées, les médecins ont beaucoup de possibilités de faire autre chose : la médecine salariée où la demande est forte, par exemple dans la médecine scolaire ou la médecine du travail ; l’étranger ; devenir médecin-conseil... Non seulement moins de 10 % des médecins s’orientent vers la médecine générale mais, parmi ceux-ci, seulement 10 % s’installent en cabinet à la fin de leurs études ! Compte tenu de ces nombreuses échappatoires, si nous accumulons les contraintes, nous courons à la catastrophe.
Je peux comprendre que vous défendiez le conventionnement sélectif, chers collègues, mais n’en faites pas une panacée. Ce n’est pas vrai ; on se raconte des histoires. C’est peut-être la mesure la plus médiatique et la plus parlante pour nos concitoyens. Mais ce n’est pas la bonne solution.
M. Philippe Juvin (LR). Concernant la contrainte, il ne faut pas se raconter d’histoires. La pénurie de médecins est générale en France, tant en exercice ambulatoire que dans les établissements de santé. Que l’on ne me parle pas de zones sur-dotées et sous-dotées : tous les établissements cherchent des médecins. Je ne connais pas un seul hôpital en France qui ait ses effectifs au complet. Si nous instaurons un conventionnement sélectif pour réguler l’installation, la conséquence sera immédiate : les médecins qui ne veulent pas aller là où on les envoie iront ailleurs – à l’hôpital, en Ehpad, en centre de protection maternelle et infantile... Il leur suffira de taper à la porte de n’importe quel hôpital pour être embauchés. La contrainte ne fonctionnera pas.
La quatrième année a une vertu considérable : elle permettra d’envoyer chaque année une génération entière de médecins pratiquer la médecine dans les zones que nous aurons déterminées. C’est déjà une forme de régulation et de contrainte, transitoire et pour un an, qui va de pair avec de la formation. Bref, c’est une mesure imparfaite, mais elle répond aux intérêts des étudiants, qui seront mieux formés, et du système de santé, qui disposera de médecins.
Mme Monique Iborra (RE). Les partisans du conventionnement sélectif ont-ils pensé aux malades ? À partir du moment où le médecin sera déconventionné, le malade ne sera plus remboursé. Il y a des ayatollahs qui ne pensent qu’à punir ! (Exclamations.) Pour ma part, je pense aux malades. Continuera-t-on à les rembourser ? Y aura-t-il un autre médecin vers lequel se tourner ? J’aimerais une réponse à ces questions.
M. Philippe Vigier (Dem). Auparavant, on devenait médecin généraliste au bout de sept ans. C’est passé à neuf ans. Ce sera bientôt dix. Connaissez-vous un autre métier qui ait connu cela ? Cela a évidemment aggravé la pénurie de médecins.
Le dispositif de l’article 23 n’est pas bien ficelé car il élude le problème de la rémunération des maîtres de stage. Notre collègue Thomas Mesnier a raison : ils sont trop peu rémunérés compte tenu de leurs contraintes. Je vous invite à regarder comment on constitue un dossier de maître de stage : c’est l’équivalent d’une déclaration pour les aides accordées par la politique agricole commune dans l’agriculture ! Pour que la dixième année soit un succès, il faudrait un appel d’air considérable.
Par ailleurs, il faut assurer l’attractivité financière de cette voie. Au cours de cette dixième année de formation, les étudiants exerceront déjà leur profession. Ne nous racontons pas d’histoires : à l’hôpital, les internes ne sont pas supervisés en permanence. Je réitère donc ma proposition de les rémunérer comme médecins adjoints, c’est-à-dire les payer pour les actes pratiqués.
M. Guillaume Garot (SOC). Huit millions de Français ont des difficultés à voir un médecin. Six millions d’entre eux n’ont pas de médecin traitant. Dans certains endroits, les médecins qui partent à la retraite ne sont pas remplacés. C’est vécu comme une injustice d’autant plus forte que, dans certaines villes du littoral, on n’a aucune difficulté à trouver un généraliste ou un spécialiste. Sur-densité et sous-densité sont des réalités, monsieur Juvin. Les chiffres le montrent clairement : trois fois plus de généralistes dans les Hautes-Alpes qu’en Eure-et-Loir ; dix-sept fois plus de dermatologues à Paris que dans la Creuse ; dix-huit fois plus d’ophtalmologistes à Paris que dans l’Ariège. Il est urgent de traiter cette question car le creux de la démographie médicale est devant nous, à l’horizon 2030.
Nous avons formé un groupe de travail transpartisan. Je défends, avec beaucoup d’autres, le principe d’une nouvelle régulation pour l’installation des médecins afin que chaque Français puisse avoir accès aux soins près de chez lui. Je ne dis ni que c’est simple, ni qu’il y a une seule solution. Toutefois, je constate que les politiques d’incitation menées depuis des années n’ont pas produit les résultats attendus. Cela vaut la peine d’essayer la régulation. Pour ma part, je plaide pour le conventionnement sélectif. En tout cas, il ne faut exclure aucune solution a priori. Nous devons avancer et redonner de l’espoir aux patients qui n’ont plus de médecin.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Les jeunes praticiens qui s’installent ne sont pas responsables de la répartition actuelle des médecins sur le territoire, qui résulte des années d’errance précédentes. L’Assemblée nationale a voté le numerus clausus pour faire des économies. Ensuite, nous avons adopté le mécanisme d’incitation à la cessation d’activité : nous avons payé des médecins pour partir à la retraite à 55 ans alors qu’ils pourraient rendre service aujourd’hui. Il ne faut rien écarter et discuter de tout, j’en conviens, mais attention à la fausse bonne mesure qui risque d’aggraver une situation déjà compliquée.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1326 de M. Didier Martin.
M. Didier Martin (RE). Les conditions de vie et d’accueil des internes en quatrième année, en particulier dans les territoires sous-dotés, seront essentielles pour assurer la qualité de leurs prestations. Au cours de cette année formatrice, ils devront être épaulés par des confrères expérimentés, à distance mais aussi à proximité : dans le bassin de vie, pour reprendre les termes que je propose d’insérer dans la loi. Face à des situations d’urgence, il est bon de connaître le réseau des soins. On ne fait pas de médecine générale sans relations avec d’autres professionnels de santé, sans accès à des examens de biologie ou de radiologie, sans avis de second recours. Nous proposons, en complément de l’accompagnement hebdomadaire assuré à distance par un universitaire, que chaque interne soit épaulé par un praticien situé dans le bassin de vie. Cela favoriserait l’acceptation de la mesure par nos internes.
Mme la rapporteure générale. Le terme « bassin de vie » n’est pas une notion juridique. Mais je comprends votre intention et émets un avis de sagesse.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je comprends le souhait de notre collègue. Mais je rappelle qu’un des arguments souvent opposés au conventionnement sélectif tient à ce qu’il n’existerait pas de zones sur-denses. Le débat avance puisqu’on est en train de reconnaître qu’il y a bien des zones sous-dotées et sur-dotées. Cela ouvre la voie à de véritables mesures, étant précisé que celle-là ne résoudra rien.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Lorsqu’on ne peut obtenir un rendez-vous chez le médecin avant quinze jours ou un mois, cela représente à l’évidence un éloignement de la République jusque dans le corps des gens. Il faut affronter d’urgence ce problème. Cela étant, l’ajout de cette quatrième année est placé sous le signe de l’ambiguïté : le fait-on pour répondre à une nécessité pédagogique, comme cela nous est présenté ? Plus on avance dans le débat, plus on constate que cet habillage dissimule une visée purement fonctionnaliste : envoyer une main-d’œuvre contrainte pour boucher les trous dans certains territoires. Nous devrions plutôt réfléchir de manière démocratique au fonctionnement de la médecine généraliste. Si on veut un service civique pour tous les jeunes, qu’on le dise et qu’on le fasse ! Mais pourquoi serait-ce réservé aux étudiants en médecine, dont la formation va s’étendre sur une dixième année en partant de sept à l’origine ?
Monsieur Martin, vous avez dit que faire tourner l’hôpital était une vocation. C’est le problème ! De nombreux salariés, à tous les niveaux de l’hôpital mais aussi dans des secteurs tels que l’enseignement ou la logistique, exercent leur métier par vocation. Or, le poids hiérarchique, les contraintes horaires, le niveau des salaires usent les vocations. Comment éviter ce phénomène qui se produit dès l’entrée des personnels à l’hôpital ? On voit des internes, des infirmiers, des aides-soignants qui veulent quitter l’institution après cinq ans !
Mme Monique Iborra (RE). On peut voir cette quatrième année de manière négative, mais aussi louer ses vertus pédagogiques. De la même façon qu’ils effectuent un stage à l’hôpital, les étudiants en médecine devraient en faire un en médecine de ville. De surcroît, se rendre en zone sous-dense leur montrerait que, contrairement à ce que certains croient, ces endroits ne sont pas dépourvus de tout. On y trouve des écoles, des pharmacies... les zones sous-denses sont parfois des zones urbaines. Enfin, ces jeunes se demandent souvent comment s’installer et quel coût cela représente ; ils pourront trouver, au cours de cette année, des réponses. Pour toutes ces raisons, tous les membres du groupe Renaissance ont cosigné les amendements AS1326 et AS1328 de notre collègue Didier Martin.
M. Philippe Juvin (LR). Bien que la notion de bassin de vie soit vague, cet amendement a le mérite d’apporter un peu de souplesse à la définition de l’encadrement. Il doit être soutenu.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Inciter des étudiants à venir dans des territoires tendus est une idée intéressante car cela mettrait fin à certaines idées préconçues qui entravent les installations.
Pour en revenir au conventionnement sélectif, il ne s’agit pas d’une mesure coercitive mais de l’application du principe selon lequel la solidarité nationale doit intervenir où c’est nécessaire, et pas ailleurs. Ne pas conventionner un médecin qui s’installe là où il y en a déjà beaucoup est la marque d’une bonne gestion de l’argent public : cela n’empêche pas son installation et les patients n’en seront pas affectés puisqu’il se trouve déjà suffisamment de ses confrères.
M. Yannick Neuder (LR). Cette discussion nous amène à parler beaucoup de territoires ou de bassins de vie. La question de la santé est liée de façon générale au débat sur la décentralisation. Il me semble que les bassins de vie devraient correspondre aux structures intercommunales, qui sont l’échelon pertinent pour prendre des décisions en la matière.
Par ailleurs, lorsqu’un médecin généraliste assure cinquante consultations par jour, il n’a pas le temps de suivre la formation et d’effectuer les démarches nécessaires pour devenir maître de stage. Si l’on veut accroître le nombre de maîtres de stage, il faudrait commencer par simplifier ces tâches. Les professeurs de médecine générale, dans les facultés, doivent comprendre que tout ne doit pas être hospitalo-centré – et c’est un hospitalier qui vous le dit. Il faut aller vers les territoires.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Nous devons rester modestes car ce débat est la conséquence des errances politiques de droite et de gauche depuis trente ans. Il y a cinq ans, la santé était encore considérée à l’aune de son coût ; aujourd’hui, elle est perçue comme nécessité. L’article 23 est intéressant car il permettra aux jeunes médecins de se confronter à la médecine libérale, de découvrir la médecine passionnante des zones rurales ou des quartiers de nos métropoles.
Madame la rapporteure générale, je souhaiterais avoir des précisions sur leurs conditions d’exercice : les internes effectueront cette quatrième année à l’âge de 28 ou 30 ans, avec parfois un conjoint et des enfants. Ils ne pourront pas être envoyés loin de chez eux sans soutien financier et aide au logement ainsi qu’au transport.
M. Thomas Mesnier (HOR). Je me félicite des propos de notre collègue Monique Iborra sur le conventionnement sélectif.
Monsieur Monnet, votre raisonnement sur les zones bien dotées ne tient que si la démographie médicale ne conduit pas à une pénurie globale de praticiens, ce qui est malheureusement le cas aujourd’hui. Parler de zones sur-dotées est un abus de langage : c’est pour faire la différence avec les zones sous-denses qui constituent 87 % du territoire national. Lorsqu’on parle de zones sur-denses, on désigne en réalité des zones « moins sous-denses ». Je regrette que nous n’ayons pas été plus nombreux hier lorsque je proposais un système concurrent du conventionnement sélectif, à savoir un régime d’autorisation qui répondrait à l’objectif de régulation sans en faire payer le prix au patient.
M. Didier Martin (RE). Le terme « bassin de vie » renvoie à des réalités statistiques, économiques et administratives. Mais j’y vois aussi une dimension de proximité géographique et confraternelle. Les docteurs juniors devront bénéficier d’un compagnonnage comme il en existe dans d’autres professions. Cette année sera l’occasion d’apprendre et de transmettre : les jeunes médecins apprendront en rencontrant les patients et les médecins seniors transmettront leur expérience, qui ne s’apprend ni à la faculté ni dans les livres.
Mme la rapporteure générale. Monsieur Isaac-Sibille, les représentants des étudiants seront présents au sein du comité interministériel et ils participeront à la définition des modalités de la quatrième année.
Messieurs Ruffin et Garot, nous savons tous qu’il y a urgence à agir pour renforcer l’accès aux soins. Tous les députés reçoivent quotidiennement des personnes qui réclament un médecin et qui ne comprennent pas pourquoi il n’y en a plus. Nous devrions nous rassembler pour promouvoir des mesures efficaces, même si elles ne font pas toujours plaisir. Le déconventionnement n’en fait pas partie : les études le montrent, les pays qui l’ont essayé ont fait marche arrière. Ne mentons pas à nos concitoyens et recherchons l’efficacité !
La commission adopte l’amendement.
Mme la présidente Fadila Khattabi. Mes chers collègues, nous avons examiné cinq amendements en une heure cinq ; il en reste 387. Je vous invite à la concision au risque de devoir limiter le débat pour chaque amendement à une intervention pour et une contre.
Amendements AS1155 de M. Guillaume Garot et AS44 de M. Jérôme Guedj (discussion commune).
M. Guillaume Garot (SOC). L’amendement AS1155, présenté par le groupe de travail transpartisan, vise à faire effectuer la quatrième année exclusivement – et pas en priorité – dans les zones sous-dotées. Il s’agit de répondre à l’urgence par de vraies solutions.
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS44 poursuit le même objectif, qui est d’être plus efficace face à l’urgence.
Si nous prenons le temps du débat, madame la présidente, c’est que nous craignons de ne pas avoir la possibilité de discuter dans l’hémicycle. Nous avons la satisfaction de constater des avancées sur certaines questions, par exemple celle du conventionnement sélectif, que nous n’étions pas nombreux à défendre – je me tourne vers notre collègue Philippe Vigier – à une certaine époque au sein de cette commission.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Nous avons déjà expliqué la nécessité d’envoyer uniquement les étudiants là où ils pourront être encadrés. Cette quatrième année a une vocation pédagogique.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je me suis demandé si j’allais vous faire confiance. Dans son programme de 2017, Emmanuel Macron formulait une série de priorités, parmi lesquelles la rénovation d’un million de logements pour les plus modestes, la lutte contre la fraude fiscale ou encore les dépenses en matière d’éducation. Au vu des résultats, il paraît plus prudent de retirer le terme « en priorité » de votre texte afin de vous éviter de chercher désespérément des raisons par la suite pour expliquer ne pas avoir fait ce que vous aviez peut-être envisagé de faire.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS369 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement vise à inclure la prévention des maladies oculaires dans la formation prévue à l’article 23. En effet, la vision a été identifiée comme un des cinq risques « avant-chuteurs ». Cela permettrait peut-être de réduire le nombre d’hospitalisations dues à des chutes, estimé à 130 000 par an.
Mme la rapporteure générale. Il reviendra au comité interministériel, qui comprendra des étudiants et des enseignants, de définir le contenu pédagogique de la quatrième année.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1327 de M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (RE). L’amendement précise les conditions d’exercice de la quatrième année. Notre groupe est favorable à cette initiative, qui permettra de faire de la médecine générale une spécialité à part entière et d’irriguer nos territoires en docteurs juniors, qui exerceront pleinement puisqu’ils auront passé leur thèse. Ils auront le choix de leur stage tandis que les territoires bénéficieront d’une présence permanente, dans la mesure où ils se succéderont chaque année. Si quelques-uns s’installent sur place, le succès sera complet.
Cet amendement, soutenu par l’ensemble de mon groupe, a pour objet de rassurer les étudiants, qui craignent d’exercer de manière isolée. Il les incite à se rapprocher d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) pour bénéficier de l’expérience d’autres praticiens et pour être bien encadrés.
Mme la rapporteure générale. Favorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Pour faire face aux difficultés qui frappent des régions entières, vous ne trouvez à faire que du bricolage. Un stage, des docteurs juniors qui iront peut-être dans les territoires ? Nous demandons des mesures de fond ! Je serais moins choqué si, à l’issue de leurs neuf ans d’études, on nommait ces étudiants dans des zones sous-denses pour un ou deux ans obligatoires. Ils seraient médecins de plein exercice, fonctionnarisés, correctement payés et avec de bonnes conditions de travail, au lieu de subir une année supplémentaire de stage sous-payée. Peut-être faut-il envisager, à titre temporaire, la création d’un corps de médecins d’État ?
M. Thibault Bazin (LR). Madame la rapporteure générale, je ne comprends pas votre avis favorable. Vous avez dit que le comité interministériel serait chargé d’élaborer le contenu de la quatrième année. On se demande vraiment pourquoi cette disposition figure dans une loi de financement de la sécurité sociale. Surtout, l’exposé sommaire indique qu’il s’agit de permettre la découverte de l’exercice en CPTS alors que c’est précisément dans les zones sous-denses que l’on a des difficultés à les faire émerger. Les situations diffèrent grandement selon les départements : il y a des zones sous-denses qui ont beaucoup de CPTS, d’autres pas. En la matière, le département de la rapporteure générale est à l’inverse du mien. Il ne faut pas faire des CPTS l’alpha et l’oméga de cette année d’exercice : des territoires qui en sont dépourvus ont besoin d’accueillir ces jeunes médecins.
M. Philippe Vigier (Dem). Je soutiens cet amendement. Les CPTS marchent bien. Même dans les déserts médicaux, on y pratique des soins non programmés : cela signifie que les patients qui n’ont pas de médecin peuvent, chaque jour de la semaine, en consulter un. Il faut leur donner les moyens de fonctionner, que la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) se montre un peu plus compréhensive avec ceux qui s’investissent dans les CPTS. Ce n’est pas le cas et je le regrette, comme j’ai pu le dire au directeur général de la Cnam.
M. Thomas Mesnier (HOR). Je ne partage pas l’avis de notre collègue Thibault Bazin sur la création des CPTS. Le plus souvent, c’est dans les territoires les plus dépourvus qu’elles émergent parce que les professionnels ont voulu s’organiser face aux difficultés. Dans quelques mois, je l’espère, nous aurons maillé l’ensemble du territoire en CPTS. La pandémie a été un vecteur d’accélération incroyable du fait de la mise en relation des différents professionnels sur les phases de test, de dépistage et de vaccination.
Mme Justine Gruet (LR). Il n’y a pas forcément de CPTS partout. De toute façon, les médecins n’ont pas attendu un mot d’ordre national pour s’organiser dans les territoires. Il faut privilégier les liens entre acteurs locaux pour assurer le maillage territorial.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je suis inquiète devant ce genre d’amendements. Nous utilisons le projet de loi de financement pour nous immiscer dans le contenu pédagogique des études de médecine. Si l’on venait à manquer de carrossiers dans la Creuse, décideriez-vous d’allonger de six mois la formation des carrossiers en leur imposant un stage dans la Creuse ? Ce texte n’est absolument pas adapté. Bien sûr, nous avons besoin de professionnels de santé et il faut mieux les répartir sur le territoire. Mais les gens dont nous parlons sont des médecins, pas des étudiants qui viennent d’avoir leur baccalauréat. Ce sont des trentenaires qui ont enfants et conjoint, que l’on veut contraindre à rallier l’autre bout de la France pour un stage alors qu’ils n’auront pas de logement et qu’ils seront sous-payés. Pour des raisons sociales et économiques, on s’immisce dans les études de médecine. Nous nous trompons de débat. Ce n’est pas à nous de faire cela. Il y a d’autres façons de répartir les médecins dans le pays.
M. Yannick Neuder (LR). De nombreuses CPTS sont composées de personnels paramédicaux – et tant mieux – mais ne disposent pas de médecin prescripteur. Or, c’est ce dernier qui ordonne toute la chaîne : sans lui, pas d’acte paramédical, pas de fonctionnement des pharmacies.
Il faut améliorer l’attractivité des CPTS : si l’on arrive à avoir des consultations non programmées, un petit laboratoire de biologie et un centre de radiologie, cela évite nombre de recours aux urgences. Les agences régionales de santé (ARS) doivent apporter leur aide pour fortifier cet ensemble. Mais la volonté des professionnels médicaux et paramédicaux de s’organiser n’est pas assez valorisée par la Cnam. Il faudrait rémunérer ceux qui consacrent du temps, en dehors de leur temps de consultation, à coordonner les soins sur un territoire.
Mme Monique Iborra (RE). Il existe déjà un coordonnateur qui perçoit un confortable forfait de rémunération des ARS. De plus, l’amendement ne prévoit aucune obligation d’effectuer son stage dans une CPTS, juste une information de cette possibilité. Les deux coordonnateurs de ma circonscription mènent des actions de prévention : c’est un exercice médical qui peut intéresser les jeunes parce qu’ils ne pratiquent pas cela à l’hôpital. Cette formation complémentaire leur serait tout à fait utile.
M. Jean-François Rousset (RE). Notre objectif est de préciser les conditions d’exercice de la quatrième année de spécialité afin d’inciter les futurs médecins à s’installer dans des territoires sous-denses. Le département de l’Aveyron, où se trouve ma circonscription, est entièrement couvert par des CPTS ou le sera très prochainement. C’est un moyen efficace de coordonner l’exercice de la médecine générale. Cet amendement n’est pas exclusif : toutes les solutions seront les bienvenues.
Mme la rapporteure générale. Notre collègue Thibault Bazin a raison, l’ensemble du territoire n’est pas encore couvert par des CPTS. J’insiste sur la nécessité d’encourager leur développement parce que c’est vraiment une bonne solution. Ma région, le Centre-Val de Loire, est la moins dotée en médecins ; son territoire est couvert à 100 % par des CPTS et il est possible d’obtenir un rendez-vous dans les quarante-huit heures même sans médecin traitant. La nécessité a poussé les professionnels à se mobiliser et nous devons les y encourager.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1201 de Mme Sandrine Rousseau.
Mme Sandrine Rousseau (Écolo - NUPES). Je propose d’intégrer la formation à la prise en charge de la douleur dans la dernière année des études de médecine générale. C’est un problème récurrent, particulièrement en cas de cancer.
Mme la rapporteure générale. Je suis de l’avis de notre collègue Ségolène Amiot : il ne faut pas toucher au contenu pédagogique des études de médecine – ce qui n’était d’ailleurs pas le cas dans l’amendement précédent.
Mme Justine Gruet (LR). Je rejoins l’avis de Mme la rapporteure générale. Tous n’ont pas manifestement pas la même vision du rôle du projet de loi de financement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1328 de M. Didier Martin.
M. Didier Martin (RE). Cet amendement souligne l’importance du décret qui fixera les conditions pratiques d’organisation du stage de quatrième année. Il faut qu’elles soient les meilleures pour que cette expérience soit réussie et qu’elle ouvre la voie à une installation dans le territoire. Cela concerne tant les conditions matérielles – transports, logement – que l’exercice professionnel. Le décret pourrait encourager la désignation de deux ou trois internes dans une même zone pour y partager une même expérience, avec une rémunération à la hauteur car ce sont de vrais médecins – à condition qu’ils aient été thésés au cours de leur troisième année. Cela pose difficulté parce que nous manquons d’universitaires en médecine générale et de maîtres de stage suffisamment rémunérés qui pourront, dans un emploi du temps parfois surchargé, trouver un créneau pour accompagner ces médecins juniors.
Mme la rapporteure générale. Avis favorable car le décret interviendra après la concertation organisée dans le cadre du comité interministériel. Il est important de rappeler que les textes d’application se fonderont sur cette concertation.
M. Philippe Juvin (LR). Une précision : par définition, les médecins qui entrent dans cette dernière année, dite année de consolidation, doivent être thésés.
M. Yannick Neuder (LR). Nous manquons en effet de professeurs des universités-praticiens hospitaliers de médecine générale. Il existe un dispositif adapté : les maisons médicales universitaires de territoire, dans lesquelles les postes universitaires sont financés par les facultés de médecine. Or, celles-ci n’ont souvent pas les budgets nécessaires alors qu’on dispose de volontaires au bon profil. Les textes existent. Ils doivent être appliqués. Si nous voulons une réforme du deuxième cycle permettant à des étudiants plus jeunes d’aller se former dans ces maisons médicales, il faut que les facultés libèrent des postes d’assistant chef de clinique dans les territoires : tout ne peut pas être hospitalo-centré.
M. Philippe Vigier (Dem). Je suis tout à fait d’accord avec ce qui vient d’être dit sur les maisons médicales universitaires.
S’agissant de cette quatrième année, nous devons faire attention aux mots employés. « Docteur junior » a une connotation péjorative s’agissant d’un bac+10. Il me semble important qu’il y ait une véritable reconnaissance. C’est la raison pour laquelle je pousse pour parler de médecins adjoints sous la responsabilité d’un maître de stage. C’est le gage d’une juste rémunération : vous ne pouvez pas envoyer sur le terrain des internes payés 1 500 euros.
La maison médicale universitaire, c’est l’assurance que l’on sortira les internes des murs et que l’on rendra leur quatrième année totalement opérationnelle auprès d’un maître de stage, au plus près de la population, pour un vrai service. Cette quatrième année est d’une portée considérable. Ce sont des mesures qui n’ont jamais été prises jusqu’à présent.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Qu’on les appelle médecins juniors ou adjoints, ce seront des stagiaires. Ils ne seront pas payés en médecins. Cette quatrième année bricolée dans le projet de loi de financement – on ne sait même pas qui les accompagnera sur le terrain ! – est dommageable pour tous. Nous devons avoir une véritable ambition pour la médecine généraliste dans les campagnes, pour nos concitoyens et pour les médecins eux-mêmes. Oui, on peut leur demander d’exercer un, deux ou trois ans dans les territoires à la sortie de leurs études, peut-être même de façon obligatoire. Mais ce seront de véritables médecins, qui exerceront pleinement leur travail tout en étant accompagnés par des confrères expérimentés.
Mme Justine Gruet (LR). En effet, la sémantique est importante. J’aimerais donc que nous arrêtions d’utiliser l’expression « déserts médicaux ». Nos territoires sont attractifs. Ils offrent une très belle qualité de vie et ne sont en aucun cas des déserts.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je me réjouis de voir que nous sommes tous attachés à la médecine générale et donc à la médecine libérale – même notre collègue François Ruffin vient d’en faire le panégyrique ! En ville comme en milieu rural, les médecins généralistes exercent en libéral : c’est la raison pour laquelle il faut rendre la médecine libérale attractive.
M. Arthur Delaporte (SOC). Il s’agit bien d’un stage selon l’article 23 lui-même : « La dernière année du diplôme d’études spécialisées de médecine générale est effectuée en stage sous un régime d’autonomie supervisée ». Mais c’est un régime spécifique avec une rémunération extrêmement faible, qui n’atteint même pas le niveau d’un stage classique !
M. Didier Martin (RE). La question de l’hébergement est importante. Quand une commune investit parce qu’elle cherche désespérément des professionnels de santé, elle a intérêt à prévoir un logement permettant d’accueillir deux ou trois praticiens dans de bonnes conditions. Ils en seront d’autant plus efficaces car disponibles par exemple après 19 heures pour répondre aux urgences ou recevoir des gens qui ne peuvent pas venir dans la journée. Il faut une proximité géographique.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1430 de Mme Sandrine Dogor-Such.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Monsieur Isaac-Sibille, toutes les bonnes volontés sont bienvenues quand la nation affronte des difficultés. Canalisée et orientée, l’initiative privée des médecins généralistes a plus que sa place. Mais puisque cela ne fonctionne pas, il est possible d’imaginer la création d’un corps de médecins d’État ou la constitution d’associations afin d’exercer une mission qui aujourd’hui n’est pas accomplie par la médecine libérale.
La commission rejette l’amendement.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS513 de M. Paul-André Colombani.
Amendement AS1581 de Mme Ségolène Amiot.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Il s’agit de définir les conditions d’accomplissement du stage en concertation avec les organisations représentant les futurs stagiaires et actuels étudiants afin de voir jusqu’où aller dans la professionnalisation et dans les garanties de rémunération.
Mme la rapporteure générale. L’amendement est plus que satisfait. Demande de retrait, sinon avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 23 modifié.
Après l’article 23
Amendement AS1561 de M Damien Maudet.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Afin d’adapter la formation des professionnels de santé aux nécessités constatées, il est proposé d’indexer le nombre de places ouvertes dans le système de formation sur les besoins de santé observés sur le terrain.
Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait. J’ai fait adopter un amendement dans la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé qui permet aux agences régionales de santé et aux conférences régionales de la santé et de l’autonomie de donner un avis sur le nombre d’étudiants en santé dans leur territoire.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1387 de M. Philippe Juvin.
M. Philippe Juvin (LR). Je retire cet amendement.
L’amendement est retiré.
Article 24 Augmenter l’impact des aides à installation
Amendement de suppression AS45 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet article pose au moins deux problèmes. Premièrement, il renvoie aux conventions la fixation d’un cadre juridique global d’aides à l’installation, alors que c’est le rôle du Parlement. Deuxièmement, il maintient une logique incitatrice qui ne fonctionne pas. Pour notre part, nous croyons davantage à la régulation, voire à la coercition.
Mme la rapporteure générale. Je suis très défavorable à votre amendement car cet article permet de rationaliser les aides à l’installation en les rassemblant au sein d’un seul contrat. C’est vraiment une demande des professionnels.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS254 de M. Thibault Bazin, AS186 de M. Vincent Descoeur, AS473 de M. Yannick Neuder et AS1624 de Mme Katiana Levavasseur.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement de précision entend promouvoir, à l’échelle départementale, les guichets uniques d’accompagnement à l’installation. Cette préconisation figurait déjà dans le rapport d’information sénatorial sur les mesures incitatives au développement de l’offre de soins primaires dans les zones sous-dotées du 26 juillet 2017 et dans le plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires de la même année. Nous avons de beaux exemples de réussite : Présence médicale 64, dans les Pyrénées-Atlantiques, ou GEminstal, dans le Grand Est. Il s’agit d’associer l’ensemble des acteurs territoriaux dans un guichet dédié aux étudiants et aux jeunes professionnels de santé.
Mme Isabelle Valentin (LR). L’amendement AS186 est défendu.
M. Yannick Neuder (LR). Sur le modèle de ce qui fonctionne dans les Pyrénées-Atlantiques, nous proposons de créer un guichet départemental sous l’égide de l’ARS. Il serait ouvert à tous les professionnels de santé qui souhaitent s’installer, notamment aux étudiants. Si nous voulons favoriser l’installation de jeunes médecins dans les territoires sous-denses, il faut aussi une formation pratique à la gestion d’un cabinet médical, qui s’apparente à celle d’une petite entreprise : gestion d’un bail, d’une assurance, du personnel...
Mme la rapporteure générale. Je suis tout à fait d’accord sur le fond. Mais vos amendements posent un problème rédactionnel dans la mesure où ils renvoient à un article de loi qui n’existe pas. Je vous invite à les retirer au profit de l’amendement AS1029 de M. Jean-François Rousset, qui sera présenté dans un instant et qui a le même objet.
Les amendements sont retirés.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS46 de M. Jérôme Guedj.
Amendement AS1029 de M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (RE). Il s’agit de créer le guichet unique dont nous venons de parler afin de favoriser l’installation des médecins. C’est une demande des étudiants.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 24 modifié.
Après l’article 24
Amendement AS24 de M. Guillaume Garot, AS1086 de Mme Marie Pochon, amendements identiques AS910 de Mme Isabelle Valentin et AS563 de Mme Josiane Corneloup, amendements identiques AS708 de M. Pierre Dharréville et AS1407 de M. Loïc Kervran, amendements identiques AS22 de M. Jérôme Guedj et AS1356 de M. Guillaume Garot, amendement AS864 de M. Sébastien Peytavie (présentation commune).
M. Elie Califer (SOC). L’amendement AS24 tend à instaurer une régulation exceptionnelle et transitoire dont le terme sera négocié avec la profession. Il propose que les jeunes médecins généralistes, après l’obtention de leur diplôme, exercent au moins deux ans en zone sous-dense. Alors que la désertification médicale touche de plus en plus nos citoyens, cette mesure est le complément indispensable du conventionnement sélectif que nous proposons par ailleurs. En effet, la relative inefficacité des politiques incitatives impose de mener, au moins temporairement, des politiques de régulation. Pendant cette durée de deux ans, les modes d’exercice pourront être souples : libéral, salarié, et même en temps partagé entre l’hôpital et le cabinet. L’essentiel est de mettre des médecins au service de la population dans les zones sous-denses.
Mme Sandrine Rousseau (Écolo - NUPES). Pour mieux répartir les médecins et lutter contre la désertification médicale des territoires ruraux, nous proposons un conventionnement territorialisé des médecins. L’amendement AS1086 prévoit que, dans les zones les plus denses, l’installation d’un nouveau médecin ne peut se faire que lorsqu’un autre part à la retraite.
Mme Isabelle Valentin (LR). La démographie médicale restera défavorable au cours des prochaines années. L’accès aux soins est l’une des préoccupations majeures des Français, qui rencontrent des difficultés croissantes pour trouver un médecin traitant et obtenir un rendez-vous médical. Face à cet enjeu de santé publique, mon amendement propose d’instaurer une convention sélective de manière à seulement renouveler les médecins conventionnés dans les zones bien dotées pour mieux répartir les nouveaux médecins.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Lorsque nous déposons des amendements, nous avons la lucidité de penser qu’ils ne sont pas toujours la solution miracle. Le problème est tellement profond que, même si on décidait d’autorité d’installer des médecins là où il en est besoin, on en manquerait. Ce n’est pas une raison pour ne pas essayer d’améliorer la situation. Notre amendement propose de mettre les professionnels de santé sur un pied d’égalité en instaurant un zonage comparable à celui qui existe pour les pharmaciens. L’ARS se chargerait de définir ce zonage, qui permettrait ensuite d’organiser l’installation des médecins sur le territoire. Je ne vois pas pourquoi seuls les médecins ont une liberté absolue d’installation.
M. Loïc Kervran (HOR). Un conventionnement sélectif empêcherait que l’écart continue de se creuser entre les territoires. Il faut faire jouer la solidarité nationale. Madame la rapporteure générale disait que la région Centre-Val de Loire est l’une des moins dotées. Élu de cette région, j’observe que les professions régulées – pharmaciens, ambulanciers, infirmiers – sont aussi les plus présentes. Cet amendement est soutenu par de nombreux médecins du Cher.
M. Arthur Delaporte (SOC). Nous comptons sur le conventionnement sélectif pour lutter contre la désertification médicale, qui concerne un nombre toujours plus grand de nos concitoyens. À Caen, on n’arrive pas à trouver un dentiste : il faut aller à Paris ou attendre six mois, même pour une urgence. C’est un vrai problème. L’amendement AS22 propose d’étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui s’applique à d’autres professionnels : pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, sages-femmes, orthophonistes ou encore dentistes. Dans les zones où l’offre de soins est excédentaire, définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, un médecin libéral ne pourra s’installer pour un exercice conventionné que lorsqu’un médecin cessera son activité. Le principe de la liberté d’installation demeurera. Mais le conventionnement ne sera pas systématique. Parce que cette proposition est transpartisane, nous espérons qu’elle sera largement adoptée.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). L’amendement AS864 propose, à titre expérimental, que le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral soit limité aux seuls cas où il intervient en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un autre médecin. Cette expérimentation devra faire l’objet d’une évaluation de son efficacité.
M. Guillaume Garot (SOC). Il n’y a sans doute pas de solution unique au problème des déserts médicaux et il ne faut pas s’interdire d’en essayer de nouvelles. Le principe du conventionnement sélectif est simple : pousser les nouveaux médecins à ne pas s’installer dans les territoires – parfois à l’échelle d’une ville – où l’offre de soins est abondante, mais où elle manque, où des patients attendent. Les modalités doivent sans doute être précisées. Il faut une concertation avec l’ensemble des organisations de médecins. Mais il faut avancer. La question de la régulation de l’installation a été posée par le candidat Emmanuel Macron lors de la campagne présidentielle : c’est écrit noir sur blanc dans son programme électoral. Je vous invite à le mettre en œuvre.
Mme la rapporteure générale. Je répète que le conventionnement sélectif est inefficace et je reste étonnée que ce soient des députés de gauche qui le proposent. Chez moi, comme il n’y a pas assez de médecins, les gens sont prêts à aller voir des magnétiseurs qui demandent des sommes exorbitantes, évidemment pas remboursées par l’assurance maladie.
Vous voulez contraindre les médecins à s’installer dans certaines zones sous peine de ne pas être conventionnés. Que vont-ils faire ? Autre chose que de la médecine libérale ! Ils prendront un des nombreux postes salariés qui existent pour rester où ils souhaitent travailler. Et ceux qui s’installeront en libéral ne seront pas conventionnés – sachant que la tendance au déconventionnement est en hausse. Les patients, surtout ceux qui ne peuvent pas se déplacer vers un autre médecin, ne seront pas remboursés. Je n’arrive toujours pas à comprendre pourquoi cette mesure est proposée par la gauche.
Enfin, on ne peut pas comparer la situation des médecins avec celle des pharmaciens ou des kinésithérapeutes. Quand on a régulé l’installation des pharmaciens, le gradient entre les zones les moins bien dotées et les mieux dotées était de 1 à 7. Pour les généralistes, le gradient est de 0,5. Cela signifie que si vous prenez des médecins dans les zones que vous considérez sur-dotées, cela sera loin de suffire pour les 87 % des territoires démunis, mais cela créera une pénurie là où il n’y en avait pas. Il y a beaucoup de choses à faire pour améliorer l’accès aux soins. Mais cette mesure paraît inefficace et nuisible.
M. Philippe Juvin (LR). Ces amendements ont en commun d’essayer de résoudre le problème des déserts médicaux par une forme de coercition. Le problème, comme l’a dit la rapporteure générale, c’est que la France est désormais un vaste désert médical : il n’y a pas d’endroits très sur-dotés. Certes, le conventionnement sélectif a pu être un début de solution pour certaines spécialités effectivement très présentes dans certains territoires et absentes dans d’autres. Mais ce sont les exceptions qui confirment la règle.
Que va-t-il se passer si nous adoptons cette option coercitive ? Les médecins voteront avec leurs pieds. Ils n’iront pas travailler ; leur temps médical se partagera entre de multiples activités qui feront qu’in fine, ils ne seront pas en poste où on les attend. Ou alors ils iront dans des établissements de santé au lieu de s’installer. Il n’y a pas un seul hôpital en France qui ne manque de médecins, pas un seul Ehpad ! En réalité, les médecins ont le choix entre un grand nombre de manières d’exercer. La coercition aura pour effet de prendre un peu de médecins dans des zones peu dotées pour les injecter dans celles qui le sont encore moins. La pénurie étant générale, cette mesure aura un effet pervers.
L’autre différence entre les médecins et les pharmaciens, c’est que les pharmaciens n’ont guère de façons d’exercer leur pratique alors que les médecins ont un large choix. Les solutions sont à chercher ailleurs, du côté des dépassements d’honoraires ou du temps médical. Et puis, il y a un problème démographique global : on ne forme pas assez de médecins. Les Anglais, à titre de comparaison, ont décidé, au mois de mars dernier, de doubler le numerus clausus, passé de 10 000 à 20 000.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Les inégalités d’accès aux soins ne cessent de progresser dans notre pays. Des mesures publiques sont indispensables parce que l’État est comptable du droit à la santé. C’est pourquoi nous cherchons de nouveaux leviers alors que vous souhaitez continuer comme avant. Vous ne voulez pas toucher à la liberté d’installation par choix idéologique. Ce que nous proposons est modeste en réalité : n’autoriser l’installation d’un nouveau médecin dans une zone sur-dense qu’à partir du moment où un autre s’en va. Vous nous dites que cela ne marchera pas mais vous n’avez aucun élément pour le démontrer. Pour notre part, nous pensons que c’est un premier outil indispensable. Il est vrai que les choses sont en train d’évoluer et que nombre de jeunes médecins se tournent volontiers vers la médecine salariée – c’est d’ailleurs une partie de la réponse au problème.
Vous nous dites que les médecins vont partir. Mais je fais confiance à leur conscience professionnelle et à leur vocation. Vous dites qu’ils se déconventionneront. Peut-être certains le feront-ils, mais ce seront ceux qui s’installeront dans les zones sur-denses ! L’effet restera marginal du point de vue des inégalités de santé.
Madame la rapporteure générale, vous devriez changer de disque. L’adhésion à cette mesure progresse. Débat après débat, de plus en plus de députés y sont favorables, y compris au sein de la majorité. Vous allez bientôt être obligée d’y venir. Préparez-vous !
M. Thomas Mesnier (HOR). Comme la rapporteure générale, je suis convaincu de l’inefficacité du conventionnement sélectif. D’une part, cela revient à faire peser la charge de l’installation du médecin sur le patient, qui n’est plus remboursé. D’autre part, le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie a montré, au début de l’été, que les inégalités d’installation des soignants de ville sont plus importantes en cas de conventionnement sélectif. Je signale par ailleurs que l’article 22, alinéa 4, du projet de loi de financement ouvre déjà la voie au conventionnement sélectif. J’y reste farouchement opposé – sous la précédente législature, j’ai souvent ferraillé avec notre collègue Guillaume Garot sur cette question. Mais, comme vous, je suis soucieux de résoudre les difficultés de nos concitoyens.
C’est pourquoi je fais une contre-proposition : un nouveau mode d’autorisation d’installation pour les médecins de ville. L’autorisation serait automatique dans les zones sous-denses. Dans les autres, l’installation serait soumise à condition : soit la succession d’un médecin mettant fin à son activité, soit la participation du nouveau médecin à un exercice secondaire et ponctuel en zone sous-dense. Cette proposition répond à l’objectif de réduire les inégalités territoriales sans faire peser la charge financière sur le patient. Vos amendements, satisfaits par l’article 22, ne paraissent ni efficaces, ni justes. Je tends la main à notre collègue Guillaume Garot et à ceux qui le souhaitent : travaillons ensemble, d’ici à la séance publique, à une mesure de consensus. Dans tous les groupes politiques, nous partageons le même objectif. Mais ne faisons pas payer nos décisions aux patients ! Je ne me résoudrai jamais à ce qu’un habitant de ma circonscription ne soit pas remboursé du fait d’un conventionnement sélectif instauré par l’Assemblée nationale ; ce serait profondément injuste.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Décidément, madame la rapporteure générale, tous les arguments sont bons. Les gens se tourneraient vers des magnétiseurs parce qu’ils ne trouvent pas de médecin ? Non, c’est n’importe quoi ! Ils le font parce qu’ils ont le sentiment que la médecine pratiquée aujourd’hui ne répond pas à leurs attentes, dans certains cas particuliers comme les acouphènes.
Monsieur Mesnier, vous nous renvoyez à votre amendement à l’article 22, alinéa 4. Vous proposiez de n’autoriser l’installation des médecins en dehors des zones sous-denses que s’ils acceptent de participer à un exercice secondaire en zone sous-dense. Qui y comprend quelque chose ? Qui peut croire que ce bricolage va résorber les déserts médicaux ? Au passage, je certifie qu’on a le droit de parler de déserts médicaux quand on y habite. Peut-être certains vivent-ils dans des oasis où les médecins coulent du robinet en abondance. Mais ceux qui n’ont pas de rendez-vous chez un dentiste avant six mois alors qu’ils souffrent d’une rage de dents n’hésitent pas devant l’expression.
Vos réponses ne sont pas satisfaisantes. Vous dites de manière dogmatique que ce que nous proposons n’est pas efficace. Surtout, vous ne faites pas de contre-propositions pour sortir nos territoires de ces difficultés.
M. Guillaume Garot (SOC). Madame la rapporteure générale, vous dites que le déconventionnement créera dans les territoires concernés une inégalité supplémentaire au détriment des patients. Rien n’est plus faux ! Le conventionnement sélectif s’appliquera précisément dans les territoires où il y a un nombre suffisant de médecins pour répondre aux besoins de santé. Il ne pèsera pas sur l’accès aux soins.
Vous dites ensuite que c’est inefficace, que les médecins ne s’installeront pas où ils ne le veulent pas. C’est justement ce en quoi consiste une politique de régulation : trouver les voies et moyens pour orienter efficacement les médecins vers les territoires qui en manquent.
Enfin, la régulation des pharmaciens n’a découragé aucune vocation : il n’y a pas de territoire sans pharmacien. S’il y a des espaces qui présentent une fragilité de ce point de vue, c’est précisément celles qui manquent de médecins, donc de prescripteurs. Nous voulons une offre de soins rationnelle, équilibrée et harmonieuse au plan national et au plan local. Pour cela, il faut en venir à une régulation de l’installation et de l’exercice de l’ensemble des médecins, généralistes et spécialistes.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Soyons humbles ! Depuis trente ans, nous avons commis beaucoup d’erreurs, à droite comme à gauche, et nous en sommes comptables. Devenons prudents et n’en ajoutons pas de nouvelles qui aggraveraient les choses !
Je rappelle que seuls 7 % des jeunes médecins s’installent en libéral à l’issue de leurs études. En France, il existe deux systèmes de santé, l’un administré – l’hôpital – et l’autre libéral. Le système administré fait-il en sorte qu’il y ait davantage de médecins dans les hôpitaux ruraux ? Le ministère de la santé demande-t-il aux directeurs d’hôpitaux de réorienter les médecins des hôpitaux vers les petits établissements ruraux ? Non. Commençons par corriger la médecine administrée avant de chercher à réglementer la médecine libérale en lui imposant des contraintes supplémentaires ! Selon moi, la seule solution est de rendre la médecine libérale plus attractive. On pourrait imaginer un nouveau statut du médecin libéral et créer une équipe autour de lui, avec des assistants médicaux et les infirmiers en pratique avancée que nous évoquerons tout à l’heure.
M. Éric Alauzet (RE). Bien sûr que nous pouvons prévoir ce qui se passerait : non seulement le conventionnement sélectif serait un échec, mais il aurait un effet dévastateur sur les nouvelles générations. Très peu de jeunes médecins choisissent la médecine générale et, parmi eux, très peu s’installent en libéral. Tout cela s’amplifierait car il y a d’autres façons d’exercer la médecine, de nombreux métiers possibles pour les médecins.
Ceux qui proposent le conventionnement sélectif sont les mêmes qui s’opposaient tout à l’heure à la quatrième année d’internat au motif que cela stigmatiserait les jeunes médecins, créerait un encombrement, les gênerait dans leur formation. Or, le conventionnement sélectif est pire ! J’y suis défavorable précisément parce qu’il stigmatiserait les jeunes médecins. C’est eux qui y seront confrontés. Si nous devons faire quelque chose, c’est avec tous les médecins. Pour ma part, comme médecin sexagénaire, j’accepterais volontiers d’aller travailler un jour par semaine dans une zone sous-dotée. De telles mesures ne remettraient pas en cause la liberté d’installation et feraient contribuer l’ensemble des médecins, pas seulement les jeunes. Vous stigmatisez les jeunes médecins et je suis en profond désaccord avec cela.
Mme Sandrine Rousseau (Écolo - NUPES). Nous sommes tout de même d’accord sur plusieurs points. Oui, il y a des déserts médicaux ou, si on n’a pas le droit d’employer cette expression, des habitants qui n’ont pas accès à une offre médicale. Oui, dans la ruralité – c’est l’Insee qui le dit – on vit moins vieux qu’en ville et l’espérance de vie est plus faible, sans parler des territoires ultramarins. Oui, il y a un droit à la santé et les médecins libéraux exercent une mission de service public. Oui, la situation s’aggrave.
Et face à cela, que nous répond-on ? Qu’il faut étudier la possibilité d’agir, plus tard, peut-être... Non. Il y a aujourd’hui des personnes dont la santé est compromise parce qu’elles ne trouvent pas de médecin. Nous avons proposé des solutions concrètes, notamment le conventionnement territorialisé, qui permettraient de répartir l’offre médicale sur le territoire. Le but est de satisfaire non pas les médecins, mais les patients.
Mme la rapporteure générale. Monsieur Garot, nous discutons depuis plusieurs années. Ce que vous appelez des zones sur-denses, moi et d’autres considérons qu’il s’agit de zones moyennement dotées – au passage, chaque fois que nous abordons la question, plusieurs députés demandent que le zonage soit revu parce qu’ils se considèrent en zone sous-dense.
Je pense le conventionnement sélectif inefficace. Si des médecins sont déconventionnés, les malades continueront à aller les voir et ne seront pas remboursés, juste parce qu’on aura considéré qu’ils sont dans une zone un peu moins sous-dotée que les autres.
Vous me demandez de changer de disque, monsieur Dharréville ? Non. Je me suis engagée en politique pour améliorer l’accès aux soins. Jamais je ne voterai des mesures inefficaces, dussé-je être la dernière dans l’hémicycle à m’y opposer. Chaque semaine, dans ma permanence, des gens me demandent d’obliger les médecins à s’installer. Du point de vue de beaucoup de nos concitoyens, ce serait une façon simple et compréhensible de régler le problème. S’il y avait suffisamment de médecins dans le pays – si nous pouvions même en exporter car la démographie médicale est faible à l’échelle mondiale – et si c’était faisable, je serais la première à voter cette obligation d’installation. Mais je suis là pour améliorer l’accès aux soins, pas pour faire plaisir à l’opinion ni pour faire de la question un objet politique.
La commission rejette successivement les amendements.
La réunion est suspendue de onze heures quarante-cinq à onze heures cinquante-cinq.
Amendement AS202 de M. Yannick Neuder.
M. Yannick Neuder (LR). Il s’agit d’un sujet difficile : la prise en charge de la santé des étrangers en situation irrégulière. Il faut veiller à l’équité. Dans nos permanences ou nos activités professionnelles, nous sommes surpris de rencontrer des patients, par exemple retraités agricoles, qui s’inquiètent du tarif de ce qui leur est prescrit et de l’éventuel reste à charge. Il faut faire attention lorsque ces patients ne sont pas pris en charge à 100 %. Dans le même temps, on accorde à des étrangers en situation irrégulière le bénéfice de la protection universelle maladie (Puma). L’idée est de réguler : soigner naturellement un maximum de gens mais conditionner la prolongation de la Puma pour les étrangers en situation irrégulière à une durée de résidence en France d’au moins six mois.
Mme la rapporteure générale. Défavorable.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Je conteste la philosophie de cet amendement qui fait croire que certaines personnes ne peuvent être prises en charge à 100 % en raison de l’existence de la Puma. C’est aberrant ! Pour ma part, je suis favorable à ce que toutes les prestations soient entièrement prises en charge par l’assurance maladie. Il est nécessaire de soigner correctement les patients. Le fait que des personnes, quelle que soit leur qualité, bénéficient de la Puma n’a rien à voir avec cela.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je suis tout à fait d’accord avec notre collègue Yannick Monnet. Les personnes en situation irrégulière sur le territoire ont droit aux soins. Qui plus est, il faut absolument traiter certaines maladies graves et contagieuses qui reviennent de l’étranger, par exemple la tuberculose. Si ces personnes n’ont pas accès aux soins, elles risquent d’en contaminer d’autres. Cela coûtera bien plus cher par la suite.
M. Arthur Delaporte (SOC). Je suis absolument contre cet amendement que le Rassemblement National ne renierait pas, puisqu’il s’agit de réduire les droits des étrangers. En outre, il porterait atteinte à la santé publique. Permettre à tous de se soigner, quelles que soient leurs ressources, c’est protéger la population générale. On entonne ici une vieille antienne : les étrangers seraient des profiteurs. Nous nous refusons à accréditer cette idée et la mesure irait à l’encontre de nos objectifs de santé publique.
M. Yannick Neuder (LR). Je ne veux pas polémiquer, mais pas non plus tomber dans la caricature. Nous n’avons jamais dit qu’il ne faut soigner personne. Quant aux maladies infectieuses, tout le monde est d’accord pour les traiter pour éviter la contamination.
Tout de même, nous avons tous constaté ces situations, ne dites pas qu’elles n’existent pas : des personnes en situation irrégulière et n’ayant pas forcément les papiers adaptés profitent d’un système auquel ils n’ont pas du tout cotisé alors que des retraités et leurs conjoints ont du mal à payer leurs médicaments chaque mois. La mesure que nous proposons n’est peut-être pas la solution. Mais il faut préserver la paix sociale dans notre pays. En consultation ou dans nos permanences, des gens nous disent qu’ils ont cotisé toute leur vie mais qu’ils ont un reste à charge alors que d’autres, qui n’ont jamais cotisé, se voient tout offrir. Du point de vue de l’équité, c’est incompréhensible. Ils ont un sentiment d’injustice. Si on le nie, on est dans la caricature.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Chers collègues, je vous invite à consulter le rapport pour avis que j’ai remis sur la mission Santé du projet de loi de finances pour 2020. Il traite notamment des idées reçues concernant l’aide médicale de l’État et la Puma. Toutes les réponses y figurent. Bonne lecture !
Mme la rapporteure générale. Comme l’a dit notre collègue Ségolène Amiot, les personnes qui sont en France depuis moins de six mois peuvent être atteintes d’une maladie contagieuse. En leur permettant de se soigner, on protège ceux-là mêmes que vous souhaitez soutenir, monsieur Neuder. Je suis très défavorable à cet amendement.
La commission rejette l’amendement.
Article additionnel après l’article 24 Expérimentation de consultations de médecins dans les zones sous-denses
Amendements identiques AS753 de M. Guillaume Garot, AS1215 de M. Thomas Mesnier, AS1247 de M. Philippe Vigier et AS1324 de Mme Monique Iborra.
M. Guillaume Garot (SOC). L’amendement porte sur les consultations avancées. Il est issu du groupe de travail transpartisan que la commission des affaires sociales a installé pour faire émerger des solutions partagées en matière d’accès aux soins. Ses propositions sont un dénominateur commun, parfois trop peu ambitieux aux yeux de certains. Pour ma part, je suis réformiste : j’estime chaque pas en avant bienvenu.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Dans le droit fil de la création de la quatrième année d’internat pour les médecins généralistes, l’amendement AS1215 demande aux conseils de l’ordre des médecins d’organiser, territoire par territoire, la contribution de médecins installés dans une zone bien dotée à la prise en charge des patients dans une zone sous-dotée. Il s’agirait d’une expérimentation de trois ans.
M. Philippe Vigier (Dem). L’amendement AS1247 émane de plusieurs groupes politiques. Je suis persuadé qu’elle permettra d’avancer. J’espère qu’elle recevra l’accueil le plus favorable possible.
Mme Monique Iborra (RE). Aux termes de l’amendement AS1324, l’État pourrait autoriser, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, les conseils de l’ordre des médecins territorialement compétents à organiser obligatoirement des consultations de médecins généralistes ou spécialistes dans les zones sous-dotées.
Mme la rapporteure générale. Je suis favorable à ces amendements. Je me réjouis que le groupe de travail transpartisan, créé peu de temps avant l’examen de ce projet de loi de financement, montre une efficacité certaine. Je regrette que certains groupes politiques, pourtant probablement d’accord sur le fond, n’aient pas souhaité cosigner un amendement commun. Mais ce qui importe, c’est de progresser en matière d’accès aux soins.
M. Éric Alauzet (RE). J’ai dit précédemment que le conventionnement sélectif stigmatisait les jeunes médecins et qu’il fallait mobiliser l’ensemble de la profession médicale. C’est tout l’intérêt de cette mesure qui complète la création de la quatrième année d’internat pour les jeunes médecins.
Il est souvent possible – même si ce n’est pas toujours le cas – aux médecins installés, à plus forte raison s’ils exercent en cabinet de groupe, de consacrer une journée par semaine à une zone désertifiée. Ils peuvent s’organiser à plusieurs pour assurer une permanence des soins, le cas échéant vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Cela peut être organisé avec les CPTS et les conseils de l’ordre des médecins. On pourrait ainsi envoyer dans les zones concernées des médecins expérimentés, et pas seulement des jeunes médecins. Un médecin exercerait plusieurs années sur un territoire donné. Les patients pourraient bénéficier d’un suivi régulier, tout en étant pris en charge en cas d’urgence par un autre médecin, comme c’est le cas dans un cabinet de groupe. Il s’agit d’une mesure alternative au conventionnement sélectif. Elle est à mon avis plus crédible et réaliste, et mobiliserait toute la profession médicale.
La commission adopte les amendements.
Article additionnel après l’article 24 Expérimentation de l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée
Amendements identiques AS1249 M. Cyrille Isaac-Sibille, AS757 de M. Guillaume Garot, AS1219 de M. Thomas Mesnier et AS1325 de Mme Monique Iborra, et amendement AS800 de Mme Nicole Dubré-Chirat (discussion commune).
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je suis heureux de défendre un amendement qui rassemble plusieurs groupes de notre commission en faveur d’une avancée significative dans la relation entre médecins et infirmiers, attendue depuis longtemps. Si le diagnostic est de la compétence du médecin, qui a suivi une formation approfondie, les soins peuvent être effectués par d’autres professionnels de manière autonome. L’amendement vise à autoriser, à titre expérimental, les infirmiers en pratique avancée (IPA) à faire des soins sans prescription médicale dans le cadre des structures d’exercice coordonné. Nous connaissons le rôle des IPA en matière de prévention et d’éducation thérapeutique. Il est indispensable que les patients, notamment atteints de maladies chroniques, aient un accès direct à ces infirmiers.
La question de la rémunération se pose pour les IPA exerçant en libéral puisque la pratique avancée ne leur procure pas des revenus suffisants. Nous nous en remettons aux discussions conventionnelles pour y remédier.
M. Jean-François Rousset (RE). Afin d’accroître le temps médical des généralistes et d’améliorer l’accès aux soins, la possibilité de déléguer des tâches aux IPA semble bienvenue. Je soutiens donc avec plaisir l’amendement AS1325 et les amendements identiques, qui réunissent des députés de tous bords.
Mme Nicole Dubré-Chirat (RE). Mon amendement n’est pas identique mais il propose aussi l’expérimentation d’un accès direct aux IPA dans un souci d’efficacité de la prise en charge. La loi est venue restreindre l’autonomie dont bénéficiaient ces professionnels, causant des effets négatifs – coût supplémentaire pour la sécurité sociale, difficultés d’accès pour le patient – et empêchant la pratique avancée de se développer pleinement. L’amendement a été rédigé avec l’Ordre national des infirmiers.
Mme la rapporteure générale. Il s’agit d’une mesure efficace pour améliorer l’accès aux soins. Je regrette seulement que le projet de loi de financement ne nous permette pas de la généraliser d’emblée. J’émets un avis favorable aux amendements identiques et je demande le retrait de l’amendement de Mme Dubré-Chirat.
La commission adopte les amendements identiques.
En conséquence, l’amendement AS800 tombe.
Après l’article 24
Amendement AS31 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). L’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a pour objet de rembourser huit séances par an chez un psychologue. Le dispositif baptisé « Mon Psy » est destiné à aider les Français à surmonter les difficultés psychologiques que la crise sanitaire a mises en lumière. L’amendement demande au Gouvernement un rapport visant à évaluer le dispositif et à étudier la possibilité de l’étendre aux couples en difficulté.
Mme la rapporteure générale. Je souscris à l’objectif d’évaluer le dispositif mais le Printemps social de l’évaluation serait le cadre idoine pour un tel travail.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS108 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement cherche à remédier à la difficulté à laquelle nous nous heurtons régulièrement pour mesurer les capacités hospitalières, en particulier pour connaître le nombre de lits ouverts et surtout fermés sur une période donnée. Le projet de loi de financement ne nous renseignant pas suffisamment pour garantir un suivi objectif, nous sommes tributaires des informations fournies par le ministère et les agences régionales de santé. Nous devons améliorer le pilotage de notre offre, notamment en fixant des capacités cibles pour les hôpitaux. Cette exigence correspond à notre philosophie en matière de santé publique : le système de santé doit répondre aux besoins et non s’adapter au cadre budgétaire défini par la loi de financement. Notre analyse est partagée par le Haut Conseil du financement de la protection sociale, selon lequel « l’enjeu principal ne réside pas dans un cadrage budgétaire toujours plus affiné, mais de plus en plus déconnecté de la réalité ».
Le rapport que nous demandons devra faire des préconisations pour créer un outil de pilotage pluriannuel de l’offre permettant aux parlementaires d’appréhender les conséquences concrètes sur le nombre de lits de l’Ondam hospitalier qu’ils votent.
Mme la rapporteure générale. Il s’agit d’un amendement d’appel. Ce que vous réclamez, il revient à la commission des affaires sociales de le faire.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS109 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement est le pendant du précédent pour les effectifs de l’hôpital. J’entends votre argument, madame la rapporteure générale, mais comment la commission effectue-t-elle et diffuse-t-elle ce travail ? Le rapport que nous demandons doit évaluer le pilotage des postes vacants et de l’absentéisme, mais aussi examiner les conséquences qui peuvent en être tirées en matière de qualité de vie au travail, de rémunération, d’allocation des ressources humaines sur le territoire, de mobilité, de logement, de garde d’enfants, etc.
Je connais déjà votre réponse. Mais de quelles informations la commission dispose-t-elle sur les capacités d’accueil et les ressources humaines des hôpitaux pour éclairer le débat ?
Mme la rapporteure générale. En modifiant la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, nous avons renforcé le rôle du Printemps social de l’évaluation. Nous aurons désormais plus de temps et d’informations pour mener à bien notre travail d’évaluation.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendements AS779 de Mme Marie-Charlotte Garin et AS1491 de Mme Caroline Fiat (discussion commune).
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Je demande un rapport sur les maisons de naissance que la loi de financement pour 2021 entendait développer. Il s’agit d’évaluer l’efficacité des mesures prises, en particulier pour renforcer l’accès aux soins.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’an dernier, le projet de loi de financement a consacré ces maisons de naissance. Nous voudrions en avoir un bilan, face aux maternités. Nous saurons ainsi qui avait raison dans le débat l’année dernière.
Mme la rapporteure générale. L’objet du rapport demandé est particulièrement intéressant, et particulièrement adapté au Printemps social de l’évaluation, renforcé considérablement l’an dernier grâce au travail de notre collègue Thomas Mesnier. Nous devons nous saisir de cet outil.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’un n’empêche pas l’autre. Les rapports du Gouvernement sont souvent plus documentés. Je maintiens l’amendement.
M. Thomas Mesnier (HOR). Saisissons-nous du Printemps social de l’évaluation. Cela renforce les prérogatives de la commission et conforte son rôle. Nous pouvons aussi relancer les travaux de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, qui est un autre lieu approprié pour le travail que vous souhaitez.
La commission rejette successivement les amendements.
Article 25 Encadrer l’intérim médical et paramédical en établissement de santé
Amendement AS12 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). L’article 25 va dans le bon sens puisqu’il s’attaque de manière résolue au recours à l’intérim, dont un rapport du député Olivier Véran en 2013 avait souligné les effets préjudiciables sur les finances de la sécurité sociale – plus de 500 millions d’euros à l’époque. En 2018, selon les estimations de la direction générale de l’offre de soins, le coût avait triplé pour atteindre 1,4 milliard d’euros. La rémunération pour des missions le samedi et le dimanche dans certaines spécialités peut atteindre des montants choquants.
Pour pouvoir être embauché en tant qu’intérimaire dans les établissements de santé, l’article 25 impose d’avoir exercé pendant une durée minimale dans un cadre autre qu’un contrat de mission. Vous envisagez une durée de deux ans. Je présente une série d’amendements visant à déplacer le curseur pour trouver la bonne durée – je reconnais le caractère maximaliste de certaines de mes propositions.
Si le recours à l’intérim est aussi important, c’est que les conditions de travail et de rémunération dans les établissements de santé ne sont pas motivantes. Une partie des professionnels préfèrent donc la souplesse et les revenus de l’intérim. Nous devons nous attaquer aux racines du mal. Si le recours à l’intérim est pertinent dans certains cas, dans d’autres il représente un dévoiement du système.
Mme la rapporteure générale. Votre amendement vise à élargir l’interdiction prévue par l’article 25 aux établissements médico-sociaux. J’y suis à titre personnel très favorable. Cependant, je vous suggère de le retirer au profit de l’amendement AS1651 que j’ai cosigné avec notre collègue Caroline Janvier, rapporteure pour la branche autonomie, dont la rédaction est meilleure.
En attendant qu’il arrive en discussion, je donne une précision : entre 2000 et 2021, le recours à l’intérim a plus que doublé dans les établissements de santé, et il a été multiplié par dix dans les établissements médico-sociaux.
M. Jérôme Guedj (SOC). Mes amendements visent à moduler soit les établissements concernés, soit la durée d’exercice. L’amendement AS13 est maximaliste, je le reconnais, puisque son objet est d’interdire purement et simplement le recours à l’intérim dans les établissements pour personnes âgées et pour personnes en situation de handicap. On peut admettre le recours à l’intérim en établissement de santé dans lequel le séjour est limitée à quelques jours ; l’interlocuteur est souvent le même pendant cette courte période. Mais en établissement médico-social, les rotations de personnel et le recours excessif à l’intérim sont en contradiction avec le projet même de l’établissement, qui repose sur une connaissance de la personne. L’intérim, aussi encadré soit-il, est incompatible avec la nature de l’établissement. L’accompagnement, la prévention et la lutte contre l’isolement ne peuvent pas être le fait de personnes qui vont d’un établissement à un autre sans connaître les résidents.
Vous me rétorquerez que cela risque de créer d’énormes difficultés. Mais soyons exigeants ! Fixons-nous l’objectif d’une interdiction totale à moyen ou long terme de l’intérim pour lutter contre le changement incessant des personnels, responsable de la maltraitance systémique à l’égard des personnes âgées.
M. Marc Ferracci (RE). Nous sommes régulièrement saisis dans nos circonscriptions des problèmes posés par les remplacements. Dans le projet de loi portant mesures d’urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi, nous avons adopté une disposition visant à prolonger l’expérimentation du contrat à durée déterminée multi-remplacement, lequel pourrait apporter une réponse en encourageant la stabilité et la fidélité des employés dans le secteur médico-social.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je soutiens l’amendement. L’intérim doit être encadré. Peut-être faut-il aller jusqu’à confier sa gestion à une structure publique. Les mesures prises jusqu’à présent n’ont pas réussi à freiner son développement. Il est désolant de constater que cette pratique est si attractive alors qu’elle ne répond pas à nos besoins et qu’elle est très coûteuse pour la sécurité sociale. Je suis favorable à une régulation plus forte.
M. Jérôme Guedj (SOC). Le mieux n’étant pas l’ennemi du bien, je maintiens l’amendement. Je suis néanmoins disposé à travailler avec notre collègue Caroline Janvier sur une rédaction consensuelle.
La commission rejette l’amendement.
Amendements AS9, AS10, AS11 et AS8 de M. Jérôme Guedj, amendement AS189 de M. Yannick Neuder (discussion commune).
M. Jérôme Guedj (SOC). Je rappelle la philosophie qui inspire nos amendements, qui peuvent sembler dilatoires tant ils sont drastiques – par exemple, l’amendement AS9 pose une condition d’exercice de vingt ans avant de pouvoir faire de l’intérim.
Je ne plaide pas pour l’interdiction de l’intérim à l’hôpital, même si elle peut être légitime dans le secteur médico-social pour les raisons que j’ai évoquées. En revanche, je vous invite à vous interroger sur la durée minimale d’exercice préalable qui devrait être retenue. Les deux années proposées sont-elles suffisantes ? En faut-il quatre, six, dix ? En tout état de cause, nous devons nous attaquer aux racines du mal, ce qui passe par des mesures sur la qualité de vie au travail et les rémunérations des professionnels dans les hôpitaux.
M. Yannick Neuder (LR). Mon amendement poursuit le même but. Toutefois, il ne faudrait pas faire disparaître l’intérim : il peut être utile en cas de maladie ou d’accident dans une équipe. Ce qui pose problème, c’est quand il devient le mode de fonctionnement habituel. Nos propositions doivent être équilibrées. Il faut combattre l’intérim qui fait exploser les coûts et sape le fonctionnement de services hospitaliers ou médico-sociaux, mais aussi faire en sorte qu’il y ait d’autres voies bien rémunérées au sortir des études.
La loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi « Rist », a prévu un plafonnement de la rémunération, pas complètement mis en application. Nous devons agir sur la durée d’exercice requise avant de pouvoir travailler en intérim. Mon amendement prévoit une durée de trois ans, qui correspond à celle de l’assistanat ou du clinicat dans les hôpitaux. Aujourd’hui, certains internes refusent des postes d’assistant chef de clinique pour lesquels on se battait il y a quelques années ; ils se comportent en mercenaires, préférant faire de l’intérim en ville. La durée de trois ans aurait pour vertu de redonner de la valeur aux choses.
Mme la rapporteure générale. Les ordres professionnels se concertent en ce moment même pour définir une durée. Doit-elle d’ailleurs être identique pour chaque profession ? Je suis défavorable à ce que nous inscrivions cette durée dans la loi.
M. Arthur Delaporte (SOC). L’intérim médical pose la question du rôle du Parlement : même lorsqu’il décide une mesure, elle n’est pas toujours appliquée. Vous êtes bien placée pour le savoir, madame la rapporteure générale. Si l’intérim permet de pallier certaines absences, il conduit à des rémunérations délirantes et à une mise en concurrence des établissements de santé. Cela pénalise le citoyen, le contribuable et le patient. Bref, rien ne va : c’est pourquoi le Parlement doit agir.
Inscrire une durée pourrait éviter que les jeunes médecins ne soient tentés par l’intérim, si rémunérateur, alors que les décrets d’application de la loi « Rist » ont été reportés et que des contrats illégaux perdurent. Il faut une régulation forte, dès la source, c’est-à-dire dès la loi, sans attendre une potentielle discussion à venir. Le législateur doit exercer son pouvoir. C’est pourquoi il faut fixer dès maintenant une durée, même si l’on peut débattre de celle qui est pertinente.
Mme la rapporteure générale. Je regrette que la loi votée il y a un an et demi ne soit pas appliquée. Avec la crise sanitaire, l’urgence était sûrement ailleurs. Le ministre de la santé et de la prévention s’est engagé à ce qu’elle le soit au printemps 2023, en même temps que le présent article, si nous le votons.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Les ordres se concertent, madame la rapporteure générale ? Mais alors qui décidera pour les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture, qui n’ont pas d’ordre ? Je préfère que ce soit le Parlement.
Dans un temps lointain, il existait des pôles de remplacement dans les hôpitaux avec des « volantes ». Mais nos emplois se sont dégradés ; nos collègues ont démissionné ; il manque du personnel dans les services. Les pôles de remplacement ont disparu car leurs effectifs servent à combler les trous ailleurs.
Je voterai les amendements mais il faudra trouver une solution pour que les gens aient à nouveau envie d’exercer ces métiers du soin, les plus beaux métiers du monde, et que les pôles de remplacement réapparaissent – les ratios pourraient être cette solution.
Mme Isabelle Valentin (LR). Nous avons beaucoup parlé de l’intérim médical lors de la précédente législature, et nous attendons ce décret d’application. On voit de véritables mercenaires dans nos établissements, notamment chez les urgentistes. Certains médecins vont au plus offrant. Dans les auditions, ils expliquent qu’en travaillant dix jours par mois, ils gagnent beaucoup plus que tous les autres. Ce n’est pas acceptable. Je suis favorable à l’amendement de notre collègue Yannick Neuder, qui permettra d’éviter que les jeunes sortis d’études ne prennent goût à ce mercenariat.
Mme Josiane Corneloup (LR). Les établissements ont commencé à réfléchir à l’application de la loi « Rist ». Dans ma circonscription, un hôpital de proximité emploie de nombreux intérimaires : le plafonnement unilatéral et uniforme de leur rémunération, que ce soit à Lille ou à Paray-le-Monial, a entraîné des démissions qui ont sérieusement mis en cause le fonctionnement des services, notamment d’urgence, à Noël. Je suis certes favorable à un plafonnement car un dumping s’est installé, mais une application unilatérale à tous les territoires, favorisés ou défavorisés, pose un problème grave.
Mme Monique Iborra (RE). Il peut être périlleux de fixer une date dès à présent, sans étude d’impact. Le secteur médico-social rencontre des difficultés en matière de personnel : se précipiter pourrait avoir de lourdes conséquences.
Mme Caroline Janvier (RE). L’amendement AS1651 qu’a évoqué la rapporteure générale ne mentionne pas une durée précise. Il renvoie à un décret, ce qui permet d’attendre les concertations avec les syndicats.
Monsieur Delaporte, je ne suis pas favorable à une loi bavarde. Trop de précision dans nos lois, parfois d’un niveau réglementaire, est source de complexité administrative. Cela rigidifie les discussions et compromet la bonne application des principes qui, eux, ont vocation à être définis dans la loi. Nous devons veiller à nous placer au bon niveau, celui des principes et des objectifs que nous partageons s’agissant de l’intérim médical.
Mme la rapporteure générale. Je ne souhaite pas inscrire une durée dans la loi.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1386 de M. Philippe Juvin.
M. Philippe Juvin (LR). L’amendement vise à compléter l’alinéa 4 par une phrase sur les montants de rémunération des médecins intérimaires, qui doivent être déterminés avec tact et mesure. La notion figure dans le code de déontologie médicale pour les honoraires, mais pas pour les salaires. Je précise que le montant maximal des rémunérations sera fixé annuellement, dans chaque département, par l’ARS, après avis consultatif des représentants des commissions médicales d’établissement des établissements de santé du département et des associations d’élus locaux.
Mme la rapporteure générale. Il ne faut pas généraliser : l’ensemble des médecins qui font de l’intérim ne bafouent pas les principes de tact et mesure. Mais cela existe et une différenciation selon les départements ne pourra qu’inciter les mercenaires à opter pour le département où ils seront le mieux payés. Au contraire, il faut agir dans tout le pays en même temps et à une date unique. Ce ne sera pas possible autrement. J’entends les inquiétudes des directeurs d’établissement, notamment les plus fragiles, mais c’est justement s’il n’existe nulle part de meilleure offre que les professionnels accepteront la leur.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS14 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Vous posez le principe d’une interdiction de l’intérim mais sans aucune sanction ni dispositif de contrôle. C’est un coup d’épée dans l’eau ! En cohérence avec notre volonté de réguler, d’encadrer et d’interdire le recours à l’intérim dans certaines situations, il faut prévoir une sanction. Tel est l’objet de cet amendement, qui renvoie au décret le soin d’en définir les modalités.
Mme la rapporteure générale. Vous voulez ajouter que le décret prévu comprendra des sanctions. Cela me semble évident, mais si c’est ce que vous souhaitez, je donne un avis de sagesse. Tout manquement à une obligation que nous posons doit avoir une conséquence.
M. Thomas Mesnier (HOR). L’interdiction vise les agences d’intérim. Le Gouvernement a-t-il fourni des éléments sur les possibilités de contourner l’article 25 par des contrats de gré à gré ? C’est la principale limite de ce texte.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS47 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Il convient de préciser les modalités de surveillance du dispositif en confiant au directeur de l’ARS le pouvoir de vérifier que les agences d’intérim médical et paramédical proposent bien des intérimaires ayant préalablement exercé en établissement pendant une durée minimale.
Mme la rapporteure générale. J’y suis défavorable. On imagine la difficulté de contrôler chaque contrat, songez à leur nombre ! Il faut plutôt responsabiliser les structures qui utilisent l’intérim.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS13 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit d’étendre l’encadrement de l’intérim aux établissements recevant des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes en situation de handicap. Avec cet amendement couplé à celui de la rapporteure générale et de Mme Janvier qui pose une condition de délai, nous afficherons clairement notre volonté en matière d’intérim médical et paramédical.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Pour lever toute ambigüité, notre amendement proposera d’étendre l’interdiction de l’intérim au secteur médico-social ; il n’inclura pas de délai.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS1651 de Mme Stéphanie Rist et AS1397 de Mme Laurence Cristol, amendements AS1329 de Mme Annie Vidal et AS1254 de M. Cyrille Isaac-Sibille (discussion commune).
Mme Caroline Janvier (RE). Mon amendement ne précise effectivement pas la durée d’exercice minimale pour pouvoir faire de l’intérim. Il la renvoie à un décret pris après discussion avec les acteurs. Cela permettra de calibrer la durée en fonction des difficultés de recrutement du secteur et des échanges avec les syndicats.
Mme Laurence Cristol (RE). Mon amendement vise à étendre l’article 25 à l’encadrement de l’intérim des jeunes professionnels dans les établissements et services à domicile. C’est un enjeu de stabilité des équipes et de coût pour les établissements et services, donc de qualité de prise en charge des personnes âgées. Toutefois, je prends acte que l’amendement de nos collègues Stéphanie Rist et Caroline Janvier couvre exactement le même champ et je retire le mien.
Mme Annie Vidal (RE). Je porte un amendement du groupe Renaissance qui vise aussi à étendre les dispositions de l’article 25 aux établissements sociaux et aux services médico-sociaux, avec un dispositif un peu différent.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Mon amendement a également pour objectif d’étendre ce qui est prévu au secteur médico-social.
Mme la rapporteure générale. Avis favorable à l’amendement AS1651.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Cela semble une bonne mesure mais les raisons du recours à l’intérim ne sont pas partout les mêmes. Dans le secteur médical, il y a une pénurie de médecins ; dans le médico-social, c’est le niveau des salaires qui pose problème. Il faudrait relever les montants avant de limiter le recours aux intérimaires.
J’appelle aussi votre attention sur les effets d’aubaine qui apparaissent dans la médecine libérale. Certaines collectivités territoriales font de la surenchère à l’installation. Il faudrait qu’un dispositif limite les avantages réclamés – voiture, local, logement, emploi pour le conjoint… Certaines demandes sont licites mais les collectivités n’ont pas toutes les moyens de suivre.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous voterons ces amendements sur les intérimaires. Mais les renforts sanitaires, eux, sont toujours sur le terrain, prêts à répondre aux alertes, alors qu’ils gagnent très peu. Les rémunérer davantage éviterait le recours à l’intérim, mais je ne peux déposer un amendement en ce sens sans me heurter à l’article 40.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). La rémunération est en effet un enjeu. Certains Ehpad ou grands hôpitaux, y compris au sein de la fonction publique, cherchent à débaucher les médecins coordonnateurs de petites structures pour répondre à leurs propres besoins.
M. Jérôme Guedj (SOC). Le groupe Socialistes et apparentés soutient ces amendements qui s’inscrivent dans le droit-fil du mien, qui prévoyait en plus un délai. Pour l’examen en séance publique, il serait intéressant que le dispositif de sanction pour le secteur médico-social figure aussi dans le décret.
L’amendement AS1397 est retiré.
La commission adopte l’amendement AS1651.
En conséquence, les amendements AS1329 et AS1254 tombent.
La commission adopte l’article 25 modifié.
Après l’article 25
Amendement AS106 de M. Jérôme Guedj.
M. Arthur Delaporte (SOC). Cet amendement de repli vise à limiter l’exercice de la médecine intérimaire à six mois par période de cinq ans et vingt-quatre mois dans les zones sous-denses. Compte tenu des échanges que nous venons d’avoir, nous le retirons.
L’amendement est retiré.
6. Réunion du mercredi 12 octobre 2022 à 15 heures (après l’article 25 à article 33)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.12279734_6346ba616b63f.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2023-su-12-octobre-2022
Mme la présidente Fadila Khattabi. Chers collègues, nous avons examiné 354 amendements depuis lundi ; il nous en reste 323 : il serait bon d’accélérer.
Après l’article 25 (suite)
Amendement AS1036 de M. Thibault Bazin, amendements identiques AS222 de M. Thibault Bazin, AS204 de M. Yannick Neuder et AS358 de M. Philippe Juvin, amendements AS949 de Mme Isabelle Valentin et AS793 de M. Thomas Mesnier (discussion commune).
M. Thibault Bazin (LR). L’amendement AS1036 traduit les recommandations émises par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) dans son rapport de 2021, à savoir qu’il serait bon que les protocoles soient alignés sur la régulation pluriannuelle de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Nous proposons que le protocole mentionné à l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale soit valable pour une durée de cinq ans et non de trois, que sa signature soit impérative et non seulement possible, et qu’il soit mis en œuvre à compter du 1er janvier 2023.
L’amendement AS222 va dans le même sens mais ne reprend pas cette dernière disposition.
Mme Justine Gruet (LR). L’amendement AS358 est défendu.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS949 est défendu.
M. Thomas Mesnier (HOR). Afin de donner une meilleure visibilité aux acteurs, je propose, suivant les recommandations HCAAM, de porter de trois à cinq ans la durée de validité du protocole signé entre l’État et les différentes fédérations hospitalières, sur le modèle de la convention médicale. Cela permettrait d’aligner les durées et irait aussi dans le sens du projet de loi de programmation des finances publiques que nous avons examiné hier dans l’hémicycle.
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Avis défavorable sur l’ensemble des amendements. On doit pouvoir signer un protocole sur trois ans sans en être empêché par la loi. De plus, un engagement sur cinq ans me paraît délicat vu qu’il déborderait le mandat en cours. Et, pour aller dans le sens que vous indiquez, on trouve des éléments de réponse dans le projet de loi de programmation des finances publiques.
M. Thomas Mesnier (HOR). La durée de cinq ans ne serait pas obligatoire : ce serait un maximum. On pourrait prévoir dans un premier temps une durée de quatre ans afin d’aller jusqu’au bout du présent mandat puis passer à cinq de manière à coller aux mandats politiques nationaux.
M. Thibault Bazin (LR). En général, les programmations se font sur cinq ans : c’est le cas de la programmation militaire, de celle de l’énergie et de celle de la justice. Idem pour les conventions médicales. Mais nous en débattrons en séance.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS111 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Année après année, nous observons les effets de la tarification à l’activité (T2A), certains vertueux, d’autres dévastateurs, notamment pour ce qui concerne l’organisation des soins et le financement des établissements de santé. Aucun remède efficace n’a été apporté aux limites de la T2A. Son caractère inflationniste et, surtout, son absence de corrélation avec les besoins en santé des territoires sont deux de ses inconvénients majeurs.
À travers le présent amendement, nous souhaitons soulever le problème. Il s’agirait de fixer un plafond de financement par la tarification à l’activité, à hauteur de 50 % des ressources de chaque établissement. L’objectif est de trouver un mode de financement répondant mieux aux critères de qualité et de justesse des soins ainsi qu’aux besoins de santé de chaque territoire.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Nous avons inscrit dans la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé l’objectif d’une évolution vers un financement mixte, avec une partie à l’activité et une dotation socle pour trois ans. En outre, une expérimentation est prévue dans la loi, pour des unités de court séjour. Je crois avoir compris qu’avec la crise sanitaire, cela a pris du retard, mais nous souhaitons aller dans ce sens.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS948 de Mme Isabelle Valentin.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS112 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Toujours dans l’objectif de mettre en place un mode de financement qui permette de répondre efficacement aux besoins de chaque territoire, nous proposons d’étendre l’application du principe de responsabilité populationnelle, tel qu’il est défini par l’article L. 1434-10 du code de la santé publique : « L’ensemble des acteurs de santé d’un territoire est responsable de l’amélioration de la santé de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire. » Montrons notre confiance dans ces acteurs en créant un plancher de financement par responsabilité populationnelle à hauteur de 25 % des ressources de chaque établissement.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable, pour les raisons avancées précédemment.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS675 de Mme Justine Gruet.
Mme Justine Gruet (LR). L’objet de cet amendement est d’appeler l’attention du Gouvernement et de l’ensemble de la représentation nationale sur les effets de la tarification à l’activité sur notre système de santé.
Cette méthode de financement des établissements de santé, mise en place à partir de 2004, repose sur la cotation de chacun des actes effectués pour déterminer le budget de chaque établissement. Si nul n’en conteste les apports, notamment comparativement à la dotation globale de financement, nul ne conteste non plus qu’elle puisse susciter de nombreuses critiques.
Notre système hospitalier a dû faire face aux vagues successives de covid-19. Parce qu’ils sont tout simplement humains, les personnels soignants n’ont pas tous souhaité poursuivre leur mission dans ces conditions. Certains ressentent de la déception lorsqu’ils confrontent l’idée qu’ils se font de leur métier avec la réalité. En dépit d’un rythme de travail éreintant, d’autres ont continué à appliquer la logique de rentabilité quand bien même l’urgence pouvait être ailleurs. Le poids de la bureaucratie et la nécessité de justifier tous les actes pèsent sur leur quotidien. Ils se plaignent de voir leurs missions détournées de leur but initial et nous le font savoir. Le temps passé avec les patients devient secondaire. Cette réalité marque l’échec des pouvoirs publics de tous bords.
Par cet amendement d’appel, nous entendons envoyer un signal à ces personnels soignants. Il s’agit de réduire le temps qu’ils consacrent au travail administratif afin d’augmenter celui qu’ils passent à soigner les patients, de revaloriser leur cœur de métier et de leur redonner du pouvoir de décision au sein de leur établissement. Pour cela, il faut engager une remise à plat de notre système, grâce à une réflexion transpartisane. Dans un pays soumis à de si fortes tensions, il est de la responsabilité de la représentation nationale de s’atteler à un travail de fond et d’engager l’ensemble de nos institutions dans la voie de la sobriété bureaucratique.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Je vous rejoins néanmoins sur un point : s’il y a bien une chose à laquelle nous devons travailler, c’est à la transformation du financement de manière à faire converger les modes de rémunération des professionnels, notamment des médecins, afin, d’une part, de sauver l’hôpital, d’autre part, d’éviter la différenciation entre médecine de ville et hôpital.
M. Yannick Neuder (LR). Je m’étonne, alors qu’on dit vouloir transformer le mode de tarification, qu’on applique la T2A à partir du 1er janvier à des secteurs qui jusqu’alors n’en relevaient pas, comme les soins de suite et de rééducation. Les services hospitaliers ne disposent d’aucune information ni d’aucune projection sur ce qui va se passer en 2023. Les premiers retours dont nous disposons font penser que cela va plutôt faire perdre des moyens aux hôpitaux. Il serait bon d’être un peu cohérent.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS226 de M. Thibault Bazin, AS618 de Mme Josiane Corneloup, AS965 de Mme Isabelle Valentin et AS1055 de M. Frédéric Valletoux.
M. Thibault Bazin (LR). L’amendement tend à simplifier les règles et les circuits de facturation, de manière à libérer du temps. Appliquer la facturation individuelle des établissements de santé (Fides) à l’hospitalisation complexifierait la facturation à l’hôpital, sans aucune valeur ajoutée, et ferait peser un risque non négligeable sur les recettes et la trésorerie des établissements. C’est pourquoi je propose de supprimer la facturation directe à l’assurance maladie des frais d’hospitalisation, médicaments, produits et prestations.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS618 est défendu.
Mme Isabelle Valentin (LR). Dans un souci de simplification, il serait nécessaire de supprimer l’application de la Fides à l’hospitalisation. Elle ne ferait que complexifier la facturation à l’hôpital, sans améliorer la prise en charge des patients.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Il serait bon de faire de temps en temps des gestes en direction des personnels pour simplifier le fonctionnement de l’hôpital. Celui que nous proposons est simple. Il permettrait de libérer du temps, au bénéfice sans doute de l’accompagnement des patients, et d’atténuer le sentiment de bureaucratisme que peuvent ressentir les hospitaliers face à la croissance incessante des tâches administratives.
La réforme visée par les amendements, qui a été engagée il y a une douzaine d’années – nous n’en sommes pas comptables –, alourdit le quotidien des hospitaliers. Il faut avoir la lucidité d’admettre qu’elle ne fonctionne pas. Elle contraint à envoyer un bilan quotidien de l’activité hospitalière à l’assurance maladie, alors que le système précédent prévoyait une facturation mensuelle. Si d’autres types d’établissement sont davantage tournés vers les consultations, elle n’est pas adaptée aux hôpitaux. Lors du Ségur de la santé, sa suppression avait été considérée comme une réforme facile, simple et sans doute utile pour l’hôpital, mais elle n’a malheureusement pas été mise en œuvre. L’adoption de ces amendements serait un signal positif envoyé aux hospitaliers au moment où l’on parle d’alléger les charges administratives à l’hôpital.
Mme la rapporteure générale. À ce stade de la discussion, mon avis est défavorable. Il serait préférable d’en débattre en séance.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS114 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit d’un amendement d’appel. Nous demandons la remise au Parlement d’un rapport sur la création d’un fonds permanent dédié à l’investissement dans les hôpitaux publics. La visibilité des programmations d’investissement dans les hôpitaux publics a été encadrée ces dernières années par les plans hôpitaux 2007 et 2012, et plus récemment par le Ségur de la santé, dans un contexte de contraction de l’investissement : la part de celui-ci par rapport aux recettes a été divisée par deux entre 2009 et 2019.
La création d’un tel fonds donnerait une meilleure visibilité financière aux acteurs du secteur, conformément aux conclusions du rapport de la commission d’enquête sénatoriale présidée par Bernard Jomier. Elle renforcerait, en outre, notre rôle tant de décision que d’évaluation, en nous donnant la possibilité de débattre du sujet à l’occasion de la programmation pluriannuelle.
Mme la rapporteure générale. Je suis d’accord avec votre constat : l’hôpital public souffrait de sous-investissement depuis de nombreuses années. C’est pourquoi le Ségur de la santé a prévu, pour rattraper ce retard, 19 milliards d’investissements et un fonds pour la modernisation et l’investissement en santé a été créé, doté de 1,1 milliard d’euros l’année dernière et de 1,3 milliard cette année. La visibilité souhaitée me semble assurée et l’amendement satisfait.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
La réunion est suspendue de quinze heures vingt à quinze heures quarante.
Amendement AS119 de M. Jérôme Guedj.
M. Elie Califer (SOC). Nous recevons régulièrement des alertes de la part des professionnels des soins psychiatriques sur l’état de délabrement avancé des établissements. Depuis 2017, les établissements de psychiatrie, qui relèvent essentiellement du secteur public et fonctionnent grâce à une dotation annuelle de financement, ont connu une augmentation de 12,5 % de leurs crédits, soit deux fois moins que la progression du budget national dédié à la santé sur la même période. Ce sous-financement chronique a des répercussions sur les personnels, qui sont épuisés.
Étant contraints par les règles de recevabilité financière, nous demandons la remise d’un rapport au Parlement pour évaluer les besoins de la population en soins psychiatriques et chiffrer le financement nécessaire pour y répondre.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Chapitre III
Accompagner les professionnels de santé et rénover le parcours de soins
Article 26 Transparence de l’information sur les charges associées aux équipements matériels lourds d’imagerie médicale
Amendement AS1649 de Mme Stéphanie Rist.
Plusieurs commissaires. Nous n’avons pas le texte de l’amendement !
Mme la rapporteure générale. Je vous le lis : « Compléter l’alinéa 5 par deux phrases ainsi rédigées : “La commission prévue à l’article L. 162-1-9 est consultée sur la méthodologie et le calendrier en amont du recueil. Elle rend un avis sur les résultats obtenus.” »
Il est nécessaire d’avoir une meilleure visibilité des charges supportées par les exploitants d’imagerie médicale, de manière à ajuster à la réalité les forfaits techniques remboursés par l’assurance maladie. Toutefois, la rédaction actuelle de l’article 26 prévoit que le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) peut décider d’étudier ces charges sans concertation avec les partenaires conventionnels, selon une méthodologie qu’il aura lui-même définie. Ce mode de fonctionnement unilatéral me semble inutilement dommageable.
Pourquoi se priver de la connaissance que les radiologues ont eux-mêmes de leur secteur pour constituer un échantillon représentatif ? Autant les associer à cette démarche, qui n’en sera que mieux acceptée et plus objective. Et si cette démarche partenariale ne pouvait aboutir, le directeur de l’Uncam, en vertu des dispositions de l’article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale, aura la possibilité de décider des forfaits techniques.
Il est donc proposé que la commission des équipements matériels lourds d’imagerie médicale, qui rassemble les principaux représentants du secteur, soit consultée sur la méthodologie et le calendrier envisagés et qu’elle rende un avis sur les résultats obtenus.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il est inadmissible que nous prenions connaissance d’un amendement par sa lecture à haute voix en commission. La méthode est cavalière. Vous aviez bien d’autres occasions pour le déposer – vous pouviez le faire d’ici à la séance. Nous ne participerons pas à ce vote, quand bien même l’amendement serait excellent.
Mme la rapporteure générale. Je l’ai déposé bien avant le début de la réunion !
Mme la présidente Fadila Khattabi. En effet, l’amendement a été déposé hier soir à vingt et une heures vingt-deux. S’il n’est pas apparu sur Eliasse, c’est en raison d’un bug.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 26 ainsi modifié.
Article additionnel après l’article 26 Priorisation de certains travaux du Haut Conseil des nomenclatures
Amendement AS1064 de M. Frédéric Valletoux.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Madame la rapporteure générale, vous avez raison de dire que parmi les réformes fondamentales qu’il faudra mener un jour, celle du financement est essentielle. C’est pourquoi le présent amendement est particulièrement important.
Dans un système de tarification à l’activité, la cotation des actes est un élément majeur du financement. L’amendement vise à permettre au Gouvernement d’accélérer la révision des échelles tarifaires des activités et des actes. À plusieurs reprises, la Cour des comptes a noté que dans nombre de cas, les tarifs n’étaient plus en adéquation avec les coûts associés. Un premier travail mené par le Haut Conseil des nomenclatures montre qu’il y a urgence à procéder à la révision des échelles tarifaires. En effet, depuis la création de la nomenclature, en 2005, les progrès médicaux et l’évolution des techniques médicales ont bouleversé l’économie de nombreuses spécialités.
Mme la rapporteure générale. Le Haut Conseil des nomenclatures a été mis en place l’année dernière et a plus de 13 000 actes à référencer. Si je comprends l’objet de votre amendement, je ne suis pas certaine qu’il relève de la loi. Les choses se feront toutes seules.
Je m’en remets à la sagesse de la commission.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Le Haut Conseil est en effet récent, mais il a conduit ses premiers travaux avec une relative lenteur. Il s’agit d’un chantier important et urgent. Il faut impérativement accélérer le mouvement.
La commission adopte l’amendement.
Après l’article 26
Amendement AS1398 de Mme Laurence Cristol.
Mme Laurence Cristol (RE). Il a été observé en France un retard du développement des techniques de radiothérapie innovantes, notamment parce que le mode de rémunération n’est pas favorable. En effet, le financement de la radiothérapie repose sur une double tarification qui engendre des distorsions tarifaires et une mauvaise allocation des ressources.
Ce constat de l’inadaptation du système n’est pas nouveau et est partagé tant par les pouvoirs publics que par l’assurance maladie, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, les professionnels de radiothérapie et les fédérations hospitalières.
Si une expérimentation d’une durée de quatre ans a été lancée, permettant de confirmer l’évolution vers un modèle de financement forfaitaire, la concrétisation de la réforme est toujours attendue. Lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2022, le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, avait affirmé qu’elle aboutirait prochainement. En dépit de ce consensus, la réforme est constamment reportée, ce qui entraîne le maintien d’une tarification peu adaptée et néfaste à l’innovation en santé.
Le rapport que je demande permettrait de dresser un constat précis de la situation, de l’impact économique attendu de la réforme et de ses potentiels bienfaits pour les patients.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Le Gouvernement s’est engagé à mettre en place la forfaitisation des tarifs de la radiothérapie, et il est nécessaire d’avancer. Le temps n’est plus aux rapports. Il faut que nous ayons le débat en séance.
M. Thomas Mesnier (HOR). La réforme du financement de la radiothérapie est absolument essentielle si l’on veut développer l’accès aux thérapies innovantes. La France accuse un réel retard en la matière. L’Assemblée avait adopté il y a quelques années un nouveau mode de financement qui est resté dans les limbes du ministère. Il faut impérativement que nous débattions avec le Gouvernement en séance pour qu’un coup d’accélérateur soit donné – j’avais d’ailleurs prévu de déposer un amendement en ce sens.
L’amendement est retiré.
Article 27 Biologie médicale : favoriser l’accès à l’innovation et permettre une régulation des dépenses
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS1151 de Mme Katiana Levavasseur.
Amendement AS1536 de M. Thomas Mesnier.
M. Thomas Mesnier (HOR). L’article 27 fait suite à certains débats et est une réponse aux profits réalisés durant la crise sanitaire. L’amendement que je propose vise, lui aussi, des économies pour les finances publiques, tout en étant vigilant à ce que le dispositif ne fragilise pas le tissu des laboratoires indépendants – car c’est la crainte qu’on peut avoir. Il s’agirait de prévoir une baisse de 1 centime des tarifs de la lettre clef B à compter du 1er février 2023, dans l’attente qu’une discussion s’engage entre l’assurance maladie et les biologistes médicaux sur une réforme structurelle du financement de la biologie médicale.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
J’entends votre crainte, et je présenterai ultérieurement un amendement qui, je l’espère, sera de nature à vous rassurer.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS1135 de Mme Katiana Levavasseur.
Amendement AS1648 de Mme Stéphanie Rist.
Mme la rapporteure générale. Il s’agit de l’amendement que j’évoquais à l’instant.
La baisse des tarifs des actes de biologie médicale, à hauteur d’au moins 250 millions d’euros en 2023, ne doit pas se traduire par la diminution du nombre d’implantations des laboratoires de biologie médicale. L’accès aux examens de biologie médicale est un élément clef pour la prise en charge de premier recours. Il importe d’inscrire dans la loi l’obligation de maintenir les implantations des laboratoires, afin que ce paramètre soit pris en considération lors de la négociation du protocole pluriannuel avec la profession.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 27 ainsi modifié.
Article 28 Régulation des sociétés de téléconsultation facturant à l’assurance maladie obligatoire
Amendement AS1042 de M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (RE). Nous sommes tous d’accord pour dire que la téléconsultation est un formidable outil à développer, notamment dans les territoires où l’offre de soins est insuffisante. Dans le même temps, il paraît indispensable que les sociétés de téléconsultation garantissent qualité et sécurité des soins aux Français.
L’article introduit un référentiel de bonnes pratiques professionnelles établi par la Haute Autorité de santé (HAS) à l’intention des sociétés de téléconsultation. Toutefois, il ne prévoit aucun dispositif permettant de s’assurer que celles-ci appliqueront effectivement ce référentiel. Mon amendement vise donc à créer une procédure de certification à cette fin sous l’égide de la HAS.
Mme la rapporteure générale. Je vous propose de le retirer au profit de ceux de Thomas Mesnier sur le même sujet, qui vont venir en discussion dans quelques instants.
L’amendement est retiré.
Amendements identiques AS884 de Mme Sandrine Rousseau, AS908 de M. Pierre Dharréville et AS1523 de Mme Sandrine Dogor-Such.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). L’amendement AS884 vise à ce que les sociétés privées de téléconsultation n’aient pas d’autre objet social que de proposer une offre médicale de téléconsultation.
Le recours à des sociétés privées pour proposer un service de téléconsultation marque une défaillance du service public dans sa capacité à assurer les besoins essentiels de nos concitoyens en matière d’accès aux soins. Toutefois, à défaut d’un service public efficient de téléconsultation, nous soutenons le déploiement de ces sociétés. Nous n’en devons pas moins rester très vigilants quant aux activités privées lucratives qu’elles exercent, afin de prévenir tout conflit d’intérêts et de mieux contrôler ces activités.
Mme Joëlle Mélin (RN). Le sujet, très nouveau, pose d’énormes problèmes. Qu’en est-il de la qualité des entreprises, de son évaluation ? Que se passe-t-il si, en lien avec une technologie américaine, elles viennent imposer une extraterritorialité et donnent ainsi accès à des données de santé, qui sont par définition vitales ?
La certification est fondamentale, car il y a dans ces sociétés un gros problème de protection des données. Tel est le sens de l’amendement AS1523.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Afin d’encadrer plus strictement les sociétés de téléconsultation, il convient de restreindre l’agrément aux sociétés dont l’objet est l’offre médicale de téléconsultation et elle seule. Cela empêchera des conflits d’intérêts. Je songe, par exemple, à la société Doctolib.
Mme la rapporteure générale. Elle n’est pas concernée ici. L’article parle des sociétés qui salarient des médecins, comme Qare, Livi ou Medadom, et non de celles qui, comme Doctolib, gèrent les rendez-vous de médecins libéraux.
Le règlement général sur la protection des données (RGPD) s’applique aux sociétés visées et l’article 28 lui-même prévoit des garde-fous, par exemple en les empêchant d’être sous le contrôle d’une firme pharmaceutique.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Au-delà du cas de la société dont on a cité le nom et à laquelle je n’ai pas besoin de faire de publicité, des plateformes du même type pourraient décider de salarier elles-mêmes des médecins pour créer en leur sein une entité de téléconsultation. Il faut l’empêcher.
En outre, dans le contexte de désertification médicale, le risque existe que les médecins puissent être absorbés par cette activité. Il faudrait discuter du droit pour un médecin d’exercer à la fois dans son cabinet et dans une société de ce genre.
Mme la rapporteure générale. En 2020, les médecins salariés par les plateformes représentent 268 équivalents temps plein médicaux, soit 0,3 % de l’activité des généralistes. Toutefois, dans l’hypothèse où cela pourrait évoluer, il faut absolument un cadre juridique et des garde-fous. C’est précisément l’objet de l’article.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1030 de M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Afin d’encadrer plus strictement l’activité des sociétés de téléconsultation, mon amendement exclut qu’elles puissent être sous le contrôle d’une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de dispositifs permettant la réalisation des actes de téléconsultation.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable : l’amendement rend la téléconsultation impossible puisqu’il écarte les fournisseurs de dispositifs médicaux permettant la téléconsultation.
M. Arthur Delaporte (SOC). Nous soutenons l’amendement. Il faut impérativement de la régulation pour éviter les conflits d’intérêts. Ce n’est pas parce que l’on a une activité de téléconsultation que l’on fournit les dispositifs permettant de réaliser les actes. Dans cette hypothèse, il n’y aura pas de conflit d’intérêts entre l’opérateur et le fournisseur ou le fabricant du service ou de la plateforme. Ainsi, l’amendement permet d’éviter les situations d’enrichissement ou de monopole, de contrôle de l’ensemble de la chaîne, donc les abus de pouvoir sur ce marché faiblement concurrentiel.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). En distinguant la fourniture des dispositifs de l’activité de téléconsultation elle-même, il s’agit en effet d’empêcher que les fournisseurs de dispositifs numériques ou physiques – des cabines, par exemple – soient organisateurs de téléconsultations.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS846 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de laisser aux entreprises un délai de mise en conformité après l’entrée en vigueur de l’article.
Mme la rapporteure générale. Je vous propose de retirer votre amendement au profit des amendements à venir de Thomas Mesnier sur le même sujet.
L’amendement est retiré.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous apprenons par voie de presse que demain, les commissaires des affaires sociales appartenant à la majorité seront reçus à l’Élysée par Emmanuel Macron pour parler du PLFSS et éventuellement des retraites. Je croyais qu’on recherchait le compromis, qu’on travaillait ensemble...
Mme la présidente Fadila Khattabi. Quelle est la question, madame Fiat ?
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Pendant que nous examinons le PLFSS en commission des affaires sociales, nous apprenons que vous allez avoir une discussion sur les retraites dans le PLFSS. Pouvez-vous nous confirmer ce que nous venons d’apprendre ?
Mme la présidente Fadila Khattabi. D’abord, c’est hors sujet par rapport à l’article en discussion. Ensuite, je ne commenterai pas la presse ici. Je n’en dirai pas plus.
Nous poursuivons nos travaux.
Amendement AS67 de M. Jérôme Guedj.
M. Arthur Delaporte (SOC). Il s’agit de garantir que les sociétés de téléconsultation agréées respectent le RGPD, qui est la base juridique la plus solide pour le patient.
La plateforme Doctolib, qui exerce un monopole de fait, a suscité l’inquiétude parmi ses utilisateurs : depuis le 31 août 2022, l’entreprise peut collecter des données personnelles concernant leur âge, leur sexe, leur profession, mais également la durée des téléconsultations ou leur motif. Ce changement est intervenu alors même que la plateforme disposait de sous-traitants étrangers, notamment aux États-Unis. Par ailleurs, des questions subsistent touchant le chiffrement des données, inégal en fonction du moment du parcours de l’utilisateur ; cela concerne en particulier la prise de rendez-vous.
Mme la rapporteure générale. Demande de retrait.
Comme je l’ai dit, le RGPD s’applique à ces sociétés.
M. Arthur Delaporte (SOC). Je retire l’amendement, mais il existe des craintes légitimes quant à l’application réelle du RGPD : il faudrait de véritables contrôles et des engagements plus fermes des entreprises.
L’amendement est retiré.
Amendement AS1131 de M. Thomas Mesnier.
M. Thomas Mesnier (HOR). Aux termes de l’article 28, les sociétés de téléconsultation doivent obtenir un agrément du ministre qui garantit la conformité de leurs outils et services numériques aux règles relatives à la protection des données personnelles ainsi qu’aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité applicables. Or l’article que le texte modifie à cette fin, issu de la loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, n’offre pas des outils suffisants au regard des enjeux de régulation des outils et services de téléconsultation et, plus largement, des services numériques en santé, notamment compte tenu de leur prise en charge par l’assurance maladie.
Nous proposons donc que soient pris en considération l’ensemble des référentiels, notamment ceux relatifs à l’éthique.
Mme la rapporteure générale. J’y suis favorable, comme je le serai aux amendements AS1622 et AS1621, qui vont de pair avec le présent amendement.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS844 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Nous devons susciter la confiance dans notre système de télémédecine. À cette fin, je propose que la société de téléconsultation se soumette à un processus de certification, qui nécessitera le respect du référentiel hébergeur de données de santé et des règles attachées à la norme ISO 27001. Vous me direz sans doute que c’est déjà précisé ailleurs, mais, dans un article sur le sujet, cela va mieux en le disant.
Mme la rapporteure générale. Ce que permet l’amendement de Thomas Mesnier – il pourra l’expliquer en termes plus techniques – ne s’appelle pas certification, mais revient à faire la même chose en mieux.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS845 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il vise à préciser que les structures constituées sous la forme d’organisations coordonnées territoriales permettent le retour des patients dans un parcours de soins coordonné et l’attribution d’un médecin traitant. C’est la condition d’une réponse coordonnée autour du patient et d’un suivi de qualité dans la durée.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1538 de Mme Sandrine Dogor-Such.
Mme Joëlle Mélin (RN). Compte tenu de notre appréhension quant au respect du RGPD et du problème d’extraterritorialité que j’ai précédemment soulevé, il s’agit de préciser que les données personnelles des patients et les données de santé générées par l’activité des sociétés de téléconsultation sont stockées dans un cloud souverain hébergé en France.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1045 de M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (RE). L’article crée un comité médical au sein de chaque société de téléconsultation. L’amendement vise à en préciser le rôle en lui ajoutant une mission de formation médicale continue à l’intention des médecins salariés des sociétés de téléconsultation. Il est en effet indispensable de garantir la qualité et la sécurité des soins qu’elles proposent.
Mme la rapporteure générale. Avis très favorable.
La commission adopte l’amendement.
Amendements AS1622 et AS1621 de M. Thomas Mesnier (présentation commune).
M. Thomas Mesnier (HOR). Il est nécessaire d’améliorer la conformité des outils et services numériques des sociétés de téléconsultation en modifiant l’article déjà cité de la loi de 2019. Par ailleurs, le PLFSS 2022 a introduit un modèle de prise en charge de la télésurveillance par l’assurance maladie qui repose sur le recours obligatoire à des dispositifs médicaux de télésurveillance et subordonne leur prise en charge à leur conformité aux référentiels.
L’amendement AS1622 tend à renforcer les mécanismes de vérification de conformité et à subordonner au respect des référentiels la prise en charge par l’assurance maladie de tout outil numérique, sous peine de sanctions financières dont le produit financera l’exercice par l’Agence du numérique en santé des missions de régulation des outils numériques.
L’amendement AS1621 décale l’entrée en vigueur de ces sanctions au 31 décembre 2024 au plus tard.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte successivement les amendements.
Puis elle adopte l’article 28 modifié.
Article additionnel après l’article 28 Réalisation et accompagnement des actes de téléconsultation par un professionnel de santé
Amendements identiques AS555 de Mme Josiane Corneloup et AS902 de Mme Isabelle Valentin.
Mme Josiane Corneloup (LR). Les actes de téléconsultation, dont le développement ne peut que nous réjouir, doivent être réalisés et accompagnés par un professionnel de santé, pour mieux encadrer cette pratique, éviter les abus et répondre aux attentes des patients.
Mme Isabelle Valentin (LR). Les téléconsultations sont l’un des moyens d’améliorer l’accès aux soins, mais elles doivent être encadrées pour éviter les abus et répondre aux attentes et au besoin de confiance des patients.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Yannick Neuder (LR). Quels arguments justifient de refuser qu’un professionnel de santé, souvent paramédical, accompagne les personnes âgées lors des téléconsultations ?
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je ne comprends pas l’avis de la rapporteure générale. Lorsque je m’étais opposée à la télémédecine, Mme Buzyn, alors ministre de la santé, m’avait démontré par a + b qu’il y aurait toujours un professionnel de santé de chaque côté de l’écran et s’y était engagée.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Le développement de la téléconsultation s’annonce, mû par des intérêts financiers. Cette pratique est en train de prendre une grande place dans la marchandisation de la santé. Quand on installe des cabines dans un supermarché pour y vendre de la téléconsultation, cela pose un problème pour la santé comme pour les comptes de la sécurité sociale. Il faut donc réfléchir à tout ce qui concourt à encadrer cette activité et à la protéger de pratiques mercantiles.
Mme Josiane Corneloup (LR). Cet été, au comptoir de ma pharmacie, j’ai reçu un patient qui souhaitait bénéficier d’une téléconsultation pour un mal de gorge. Un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) a montré qu’il s’agissait d’une angine virale, si bien que la téléconsultation n’était pas utile. Sans intermédiaire, cette personne aurait eu recours à une téléconsultation alors qu’elle n’en avait pas vraiment besoin. D’où l’intérêt de contrôler l’accès à la téléconsultation.
Mme Joëlle Mélin (RN). La pratique de la téléconsultation débute ; elle permet d’alléger la charge des médecins, de pallier les déserts médicaux. Mais, d’ici quelques années, on y introduira toutes sortes de techniques d’intelligence artificielle et leur usage ne sera absolument plus le même. Pensons-y dès aujourd’hui et prévoyons un maximum de garde-fous.
Mme la rapporteure générale. Je comprends ce qui est dit, mais je maintiens mon avis défavorable, pour deux raisons.
Premièrement, la rigidification qu’entraînent les amendements et qui pourrait avoir des effets de bord. Deuxièmement, la téléconsultation peut être correctement menée, même sans accompagnement au démarrage. La présence d’un professionnel est certes préférable – pas nécessairement un professionnel de santé, d’ailleurs : ma circonscription compte des télécabines dans des maisons France Services et dans des collectivités, mais aussi des valises de téléconsultation dans les pharmacies –, mais quand une personne jeune entre dans une cabine pour poser une question simple, je ne crois pas qu’il y ait un risque à ce qu’elle ne soit pas accompagnée par un professionnel de santé.
M. Philippe Vigier (Dem). Je soutiens les amendements. Je ne vois pas quels pourraient être leurs effets de bord. En revanche, j’ai été témoin de dérives dans deux cabines de télémédecine de mon département. Les personnes âgées doivent y être accompagnées. Dans une pharmacie, il y a toujours des professionnels de santé, mais j’ai vu dans une maison France Services une personne de 85 ans dont l’hôtesse n’avait pas le temps de s’occuper et qui a dû attendre trois quarts d’heure sur une chaise. Si l’on veut un processus de qualité, il ne faut pas permettre cela. D’ailleurs, en Ehpad, il y a toujours quelqu’un pour aider les patients à se servir des cabines de télémédecine.
Mme la rapporteure générale. Les amendements ne concernent pas seulement les personnes âgées, ils s’appliquent à tout le monde.
M. Yannick Neuder (LR). J’ai du mal à comprendre le point de vue de la rapporteure générale. Gabriel Attal a souhaité supprimer la possibilité de délivrer des arrêts de travail par téléconsultation pour lutter contre la fraude. L’encadrement de la téléconsultation et la présence d’un professionnel de santé au côté du patient pourraient justement avoir un effet dissuasif dans ce domaine : on hésitera davantage à demander de multiples arrêts de travail à un médecin toujours différent si on sait qu’on sera vu chaque fois par le professionnel de santé affecté à la cabine.
Mme Nicole Dubré-Chirat (RE). Ces cabines disponibles vingt-quatre heures sur vingt-quatre sans aucune présence humaine sont déstabilisantes pour les patients. À l’heure où l’on parle de la nécessité d’un accueil physique un peu partout dans les services publics, les « tapez 1 », « mettez le stéthoscope sur votre thorax à droite, à gauche » ou « tapez 2 », « regardez le fond de vos yeux » ne me paraissent pas relever d’une médecine adaptée à notre temps, quel que soit l’âge du patient. Veut-on que les cabines se multiplient dans des centres comme en Italie ? Sans compter le risque d’erreurs de diagnostic.
Mme Isabelle Valentin (LR). La téléconsultation est censée permettre l’accès aux soins. Or celui-ci doit être équitable : on ne peut pas accepter une médecine à deux vitesses. Certains auraient le droit d’aller chez le médecin quand d’autres seraient obligés de faire appel à la téléconsultation ? Pour l’équité entre patients d’un territoire à l’autre, la téléconsultation doit être encadrée, sinon il y aura des dérives. Elle doit donc avoir lieu dans les maisons de santé ou les officines et être encadrée par un médecin.
M. Arthur Delaporte (SOC). La médecine ne peut s’exercer de manière totalement dématérialisée. Même quand on y introduit une forme de dématérialisation, un encadrement, un accompagnement et un minimum d’humanité sont nécessaires. On ne peut pas se contenter de placer les patients face à un robot, au risque d’erreurs de diagnostic très pénalisantes.
La commission adopte les amendements.
Après l’article 28
Amendements identiques AS564 de Mme Josiane Corneloup et AS911 de Mme Isabelle Valentin.
Mme Isabelle Valentin (LR). Il s’agit d’étendre aux téléconsultations le principe de participation forfaitaire des assurés. Les téléconsultations seraient inscrites dans le régime de droit commun de la sécurité sociale et soumises aux mêmes contraintes de remboursement que les consultations en cabinet, au nom du respect des parcours de soins et pour éviter toute dérive des dépenses publiques.
Mme la rapporteure générale. Si je comprends bien l’amendement, il est satisfait depuis le 1er octobre dernier.
Les amendements sont retirés.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements identiques AS546 de Mme Josiane Corneloup et AS892 de Mme Isabelle Valentin.
Chapitre IV
Rénover la régulation des dépenses de produits de santé
Article 29 Assurer une juste contribution des différents acteurs à la régulation des produits de santé
Amendements de suppression AS1627 de Mme Stéphanie Rist et AS440 de M. Thibault Bazin.
Mme la rapporteure générale. Il convient de supprimer ici la disposition que nous avons transférée à l’article 9.
M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement, lui, était motivé par les questions que soulève l’article. J’ai bien compris qu’il y aurait un amendement gouvernemental sur le sujet ; nous l’attendons. Je me réjouis que l’amendement aboutisse, même si ce n’est pas pour les raisons pour lesquelles je l’avais déposé !
M. Philippe Vigier (Dem). Quand pourrons-nous disposer de cet amendement du Gouvernement, pour savoir si nous redéposons les nôtres en vue de la séance ?
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 29 est supprimé et les amendements AS1276 de M. Philippe Vigier, AS824 de M. Thibault Bazin, AS794 de M. Thomas Mesnier, AS357 de M. Philippe Juvin, AS1183 de M. Paul Christophe, AS1583 de M. Frédéric Mathieu, AS441 de M. Thibault Bazin, AS263 de M. Jérôme Guedj, AS443 de M. Thibault Bazin et AS1578 de M. Hadrien Clouet tombent.
M. Philippe Vigier (Dem). Pourrais-je avoir une réponse de la rapporteure générale ?
Mme la rapporteure générale. Chacun son rôle. J’ai fait passer le message ; il a été entendu.
Après l’article 29
Amendement AS1401 de Mme Sandrine Rousseau.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). L’amendement vise à renforcer la transparence de l’ensemble des informations transmises par l’entreprise pharmaceutique au Comité économique des produits de santé (CEPS), organisme interministériel chargé de fixer les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux à usage individuel pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. À cette fin, nous proposons que soient intégrés à la liste des critères de fixation des prix des médicaments les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées aux produits de santé, ainsi que les crédits d’impôt attribués par l’État.
Mme la rapporteure générale. Cet amendement, déposé tous les ans lors du PLFSS, est en grande partie satisfait.
Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Article 30 Garantir l’accès aux médicaments des patients et l’efficience de leur prise en charge
Amendement de suppression AS1197 de Mme Katiana Levavasseur.
Mme Joëlle Mélin (RN). Il s’agit de maintenir notre indépendance industrielle.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS225 de M. Thibault Bazin, AS169 de M. Jérôme Guedj, AS210 de M. Yannick Neuder, AS616 de Mme Josiane Corneloup et AS963 de Mme Isabelle Valentin.
M. Thibault Bazin (LR). L’enveloppe dédiée aux médicaments et dispositifs médicaux innovants augmente plus vite que l’Ondam hospitalier. Il s’agit d’éviter un financement de l’innovation pharmaceutique par les établissements de santé, en particulier les hôpitaux publics.
M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit d’intégrer les remises sur chiffre d’affaires dans la construction de l’Ondam hospitalier. Beaucoup d’hôpitaux publics nous ont alertés sur le fait que la hausse de l’enveloppe dédiée aux médicaments innovants les obligeait à prélever dans des enveloppes consacrées à des soins plus courants. Le changement de la modalité de calcul permettrait de préserver l’étanchéité des enveloppes.
M. Yannick Neuder (LR). La valorisation et l’évaluation des essais cliniques sont souvent sous-évaluées dans les hôpitaux. C’est un peu la double peine : l’hôpital participe à l’évaluation des nouvelles molécules, mais n’en perçoit pas directement les bénéfices. C’est le problème plus général des lignes budgétaires destinées à la recherche, qui comblent les déficits des hôpitaux plus qu’elles ne permettent de franchir une nouvelle étape dans l’innovation.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Je comprends le souhait que la remise faite à l’hôpital revienne directement à l’établissement, mais les remises reviennent en recettes à l’assurance maladie. Il n’est techniquement et juridiquement pas envisageable de flécher les remises issues des médicaments achetés par les hôpitaux vers ces derniers. Ce serait contraire au principe budgétaire de non-affectation des ressources.
Monsieur Neuder, il existe des possibilités de fléchage financier vers la recherche dans le cadre des missions d’intérêt général et des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS475 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Santé publique France approvisionne les établissements essentiellement en flux poussé et non en fonction des besoins des établissements, qui n’ont donc pas de maîtrise des approvisionnements – on l’a vu avec la crise sanitaire. Cela engendre des stocks parfois importants de médicaments, d’équipements de protection individuelle et de dispositifs médicaux qui peuvent n’avoir aucune utilité.
Je propose de supprimer les alinéas 4 et 5 de l’article 30, qui auraient pour effet de transférer à l’établissement la charge de démontrer l’usage qu’il a fait des produits de santé, en interne mais également dans son territoire, pour définir un niveau de facturation, alors qu’il n’avait pas été concerté ni à l’origine de la dotation ou de son calcul. Ces dispositions sont inopportunes, car on ne saurait être pénalisé si on n’a pas été décisionnaire.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1310 de M. Paul Christophe.
M. Paul Christophe (HOR). Il vise à améliorer la tarification des médicaments de thérapie innovante (MTI) tout en conservant les dispositions d’étalement de paiement, de gestion de l’incertitude et de préservation de la trésorerie des établissements prévues dans le projet de loi.
Il s’agit, dans un souci de lisibilité, de rapprocher la mécanique de tarification des MTI de celle des autres médicaments. En apportant une vision plus fidèle de la valeur des MTI, cet amendement préservera, en outre, l’attractivité de la France et un accès rapide des patients de notre pays aux thérapies innovantes.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Des discussions portant sur une modification d’une grande partie de ces articles sont en cours. Le Gouvernement m’a confirmé que nous aurions connaissance des amendements dès que possible.
M. Paul Christophe (HOR). Je vous remercie pour cette précision, mais vous conviendrez que nous ne sommes pas spécialement associés à ces réflexions. Il nous paraît important de rappeler, par cet amendement, que nous sommes très attentifs à l’accès des patients aux médicaments et aux thérapies innovantes.
M. Thibault Bazin (LR). Il reste des efforts à faire sur le plan de la méthode, et l’élaboration de ce texte échappe pour partie à la représentation nationale. Vu les enjeux de santé et les difficultés que l’on constate dans nos territoires, il serait important que le Gouvernement – je ne vous jette pas la pierre, madame la rapporteure générale – apprenne à nous associer davantage à ses choix, à ses réformes, afin qu’elles soient davantage coconstruites.
M. Philippe Vigier (Dem). Je voudrais simplement souligner que ce sujet et le précédent pour lesquels nous attendons un amendement gouvernemental ne sont pas identiques.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS444 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Je propose d’introduire davantage de concertation dans l’application de ces mesures du PLFSS, notamment en procédant par voie conventionnelle et en travaillant avec le CEPS.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS445 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de réintroduire la négociation au cœur des réformes budgétaires.
Mme la rapporteure générale. Je vous demande de retirer l’amendement ; sans quoi, avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1017 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Je propose, par cet amendement, de veiller à l’adaptation du modèle de financement aux particularités des pathologies visées à l’alinéa 9.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS446 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de faire en sorte que l’étalement de paiement des thérapies innovantes se fasse dans le cadre d’une concertation.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1016 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). On entend beaucoup parler ces derniers jours, du côté du Gouvernement, de dialogue. Pour y faire écho, mon amendement renvoie au dialogue conventionnel entre les entreprises et le CEPS.
Mme la rapporteure générale. Il y a effectivement une écoute, et des modifications vont suivre.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS448 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). J’ai déposé cet amendement dans le même esprit que les précédents.
Mme la rapporteure générale. Dans le même esprit également, avis défavorable !
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS447 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). En cohérence avec mes autres amendements, je demande la suppression de l’alinéa 13.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1638 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). L’objectif est d’aménager la prévision de cessation de paiement afin de pouvoir prendre en compte la diversité des situations en lien avec l’administration de MTI, en particulier les thérapies géniques dont les coûts de fabrication sont particulièrement élevés.
Mme la rapporteure générale. Le projet de loi introduit ce qu’on peut appeler le principe du paiement à la performance, qui consiste à prévoir pour les médicaments innovants, souvent très chers, un tarif de base, par la suite adapté en fonction de l’efficacité du traitement. C’est un objectif partagé par le Gouvernement et les industriels. Néanmoins, comme la rédaction ne paraît pas suffisamment précise à ces derniers, des discussions sont en cours.
Avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). L’idée que les discussions obscures de couloir, auxquelles nous ne sommes pas invités, pourraient prendre en compte mes amendements me réjouit.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS826 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). C’est un amendement rédactionnel qui supprime notamment une virgule...
Mme la rapporteure générale. Sagesse.
Il ne s’agit pas seulement d’un amendement rédactionnel...
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1018 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Je propose, une fois encore, de renvoyer à un dialogue conventionnel.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS750 de M. Paul Christophe et AS827 de M. Thibault Bazin.
M. Paul Christophe (HOR). Les médicaments de thérapie innovante correspondent à des situations médicales et à des modes de prise en charge spécifiques. C’est pourquoi mon amendement vise à favoriser un suivi des patients et un recueil de données de meilleure qualité, en lien avec la convention qui serait établie entre le laboratoire et le CEPS.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS141 de M. Thibault Bazin, AS338 de M. Philippe Juvin, AS1074 de Mme Danielle Brulebois, AS1279 de M. Philippe Vigier et AS1469 de Mme Sandrine Dogor-Such.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de supprimer la procédure de référencement par laquelle sont sélectionnés les médicaments remboursés au sein d’une liste de médicaments ayant une même visée thérapeutique. Cette mesure pourrait notamment conduire à la destruction du maillage des pharmacies d’officine, auquel nous sommes tous attachés, et à l’élimination de laboratoires qui cherchent à produire localement. Je ne suis pas certain que cette procédure, en l’état, soit cohérente avec d’autres objectifs que la plupart des forces politiques du pays partagent.
Mme Justine Gruet (LR). L’amendement AS338 est défendu.
M. Philippe Vigier (Dem). On passera un appel d’offres pour sélectionner un laboratoire qui fournira un générique. Or si le volume produit par ce laboratoire est insuffisant, il y aura une rupture de stocks. Comment fera-t-on ?
Par ailleurs, 85 % des génériques viennent de l’autre côté du monde. À un moment où il est question d’empreinte environnementale, il faudrait peut-être s’interroger sur ce point.
L’assurance maladie fera des économies d’échelle mais ce sera au détriment de la remise sur laquelle comptent les pharmaciens, eux à qui on demande d’en faire toujours plus. Et je ne parle même pas du fait que les patients recevant un générique auront un autre médicament, ce qui peut conduire à des erreurs.
Mme Danielle Brulebois (RE). Philippe Vigier a très bien développé les arguments en faveur de cet amendement. J’ai été alertée par la présidente de l’ordre des pharmaciens dans le Jura. Nos pharmacies sont utiles dans les territoires. Elles ont été au front pendant toute la crise, elles ont tenu bon et rendu service à nos concitoyens. Elles méritent d’être écoutées. Elles estiment que l’appel d’offres prévu est dangereux, car il pourrait remettre en cause l’acceptabilité des génériques, qui a été difficile à obtenir, et qu’il existe en outre un risque de qualité pour les médicaments importés. Tout cela créerait une instabilité dans la prise en charge.
Mme Joëlle Mélin (RN). L’amendement AS1469 est défendu.
Mme la rapporteure générale. Il n’a jamais été question d’un monopole sur les référencements, mais je précise, là aussi, que des discussions sont en cours sur la rédaction de ces dispositions. Une des pistes serait d’instaurer une expérimentation. Le ministre délégué Roland Lescure s’est exprimé publiquement à ce sujet.
Mme Josiane Corneloup (LR). Il faut vraiment réfléchir avant de mettre en œuvre une telle disposition. On a vu l’importance des officines durant la crise du covid et l’importance de leur maillage territorial lorsqu’il n’y a pas de médecin dans le territoire, le pharmacien devenant l’acteur de premier recours. Les dispositions du projet de loi vont créer de l’instabilité, un risque de rupture de stock et des pertes estimées à environ 50 000 euros par officine, ce qui est de nature à fragiliser un grand nombre de celles qui ont un petit chiffre d’affaires, notamment dans les territoires ruraux.
M. Thomas Mesnier (HOR). Je vais dans le même sens que Philippe Vigier. En attendant des éléments nouveaux sur ces alinéas, il me paraît important, sinon de les supprimer dans leur ensemble, du moins d’envoyer le signal que nous sommes très attentifs à cette question et qu’il faudra absolument en débattre avec le Gouvernement en séance.
M. Thibault Bazin (LR). Vous n’y êtes pour rien, madame la rapporteure générale, mais si nous ne sommes pas associés très rapidement – le délai de dépôt des amendements en vue de la séance est fixé à lundi – et de manière très étroite aux discussions sur la réécriture du dispositif, nous n’aurons aucune idée de son impact. Il est de notre responsabilité, en tant que commission des affaires sociales, sur un sujet aussi fort, de supprimer le dispositif actuel compte tenu des alertes reçues. Si nous avons des assurances d’ici à la séance, nous pourrons le réécrire. Il paraît même qu’il y aurait un PLFSS rectificatif en début d’année prochaine, ce qui permettrait de traiter alors d’un certain nombre de questions.
M. Philippe Vigier (Dem). J’ajoute que l’appel d’offres sera soumis au régime européen. C’est la mort annoncée du système actuel. Comme l’a dit Thomas Mesnier, il serait bon de dire au Gouvernement qu’on ne peut pas en rester là et de savoir avant la séance comment le Gouvernement perçoit les messages que nous essayons, dans tous les groupes, de lui faire passer. Si rien ne bouge, nous n’aurons plus que nos yeux pour pleurer. Il y a déjà eu des ruptures – concernant 2 200 spécialités.
Mme la rapporteure générale. J’entends la difficulté de ce débat. Nous devrions disposer des amendements du Gouvernement dans la journée.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS340 de M. Philippe Juvin.
Mme Justine Gruet (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS449 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Je propose de supprimer plusieurs alinéas de ce dispositif, car il est en totale contradiction avec les engagements pris par le Président de la République lors du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) qui s’est tenu en 2021. On ne peut pas chercher à assurer la sécurité des approvisionnements et la souveraineté sanitaire tout en s’engageant dans une telle procédure : on risque de pénaliser toute la chaîne du médicament. Il faut mener des politiques publiques cohérentes, donnant de la visibilité et de la stabilité à tous les acteurs. Même vous, madame la rapporteure générale, vous ne connaissez pas l’impact de cette mesure.
Mme la rapporteure générale. Comme vous, j’ai entendu les inquiétudes et je suis rassurée qu’il y ait des concertations visant à modifier le dispositif. Mon avis reste donc défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS289 de M. Thibault Bazin et AS342 de M. Philippe Juvin.
M. Thibault Bazin (LR). On nous avait dit, il y a un mois et demi, qu’on utiliserait tout le mois de septembre pour faire une concertation sur le PLFSS. En réalité, on nous a servi un discours de la méthode, et les rencontres avec les différents groupes n’ont pas porté sur le fond car nos interlocuteurs n’avaient pas connaissance des arbitrages, qui ont eu lieu très tardivement.
Nous proposons de rétablir une forme de concertation, par l’intermédiaire d’un avis conforme de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). On disposerait ainsi d’une expertise extérieure.
Mme Justine Gruet (LR). En défendant l’amendement AS342, je voudrais simplement ajouter que je regrette qu’on ne parvienne pas à travailler ensemble sur de tels sujets.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS632 de Mme Josiane Corneloup.
Mme Josiane Corneloup (LR). Les émissions de gaz à effet de serre sont un problème majeur qui nous concerne tous. Les émissions du secteur du médicament comptent pour environ un tiers du total du secteur de la santé. La crise écologique et le changement climatique rendent urgente la prise en compte du risque environnemental des médicaments : il est nécessaire de tirer vers le haut les exigences en matière de respect des objectifs de développement durable. Cet amendement prévoit donc que les médicaments ne tenant pas compte des objectifs de développement durable, en matière économique, sociale et environnementale, sont radiés de la liste des médicaments remboursés dès lors qu’il existe des solutions thérapeutiques alternatives aussi efficaces ou des génériques mieux positionnés, sans nuire à l’accès des patients aux traitements.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Josiane Corneloup (LR). Mais pourquoi ?
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS344 de M. Philippe Juvin.
Mme Justine Gruet (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS741 de Mme Françoise Buffet.
Mme Françoise Buffet (RE). Nous proposons, toujours dans le cadre de la procédure de référencement périodique de certaines classes de médicaments, d’appliquer des critères garantissant la localisation de la production. C’est un enjeu en matière de développement durable et de souveraineté pharmaceutique, la crise de la covid ayant mis en lumière la fragilité de nos approvisionnements, mais aussi de transition écologique, car nous devons limiter l’impact environnemental des différents modes de production et de déplacement, conformément à la loi du 22 août 2021 portant lutte contre le dérèglement climatique et renforcement de la résilience face à ses effets.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Françoise Buffet (RE). Je ne comprends pas votre position. Nous avons voté exactement les mêmes dispositions concernant d’autres sujets, comme la restauration scolaire. Pourquoi ne pas faire de même pour le médicament ? Les enjeux en matière d’approvisionnement en médicaments et de souveraineté pharmaceutique sont importants.
Mme la rapporteure générale. Si mes avis sont toujours défavorables, c’est parce que cet article va être réécrit. Il ne sert à rien d’adopter des amendements. Ce n’est pas sur le fond que je me prononce.
L’amendement est retiré.
Amendement AS288 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Comme tout sera réécrit et que le Gouvernement pourrait recourir à l’article 49, alinéa 3, de la Constitution pour faire adopter ce texte, dans une version qui ne sera pas nécessairement celle du projet de loi initial, ni celle que nous adopterons en commission, faites donc semblant de faire de la concertation en acceptant des amendements et ayons au moins un débat sur chaque point important !
Cet amendement intègre la distribution dans le raisonnement. La chaîne du médicament a en effet besoin de circuits logistiques adaptés, on l’a bien vu avec la crise sanitaire, et on est parfois approvisionné depuis l’étranger, selon l’endroit où on habite – on peut être plus proche d’un laboratoire italien, suisse ou belge. Il faut prendre en compte cette réalité.
Mme la rapporteure générale. Le texte qui sera examiné en séance sera celui initialement déposé par le Gouvernement, puisqu’il s’agit d’un PLFSS : les amendements adoptés en commission ne sont intégrés au texte.
J’espère qu’il ne sera pas nécessaire de recourir à l’article 49, alinéa 3, mais la balle est dans votre camp. Ce PLFSS double le budget pour les hôpitaux, prévoit une augmentation de 5 % des dépenses pour la prise en charge des personnes âgées, renforce la prévention grâce à des consultations, et ce ne sont que quelques-unes des mesures prévues.
Depuis que nous avons commencé à examiner l’article 30, je rappelle pour chaque point les objectifs visés. Je l’ai fait, par exemple, en ce qui concerne les thérapies innovantes et le paiement à la performance.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). J’abonde dans le sens de Thibault Bazin. Nous devons examiner le texte qui nous a été soumis. Vous nous dites qu’il sera réécrit, mais le mieux serait que ce soit par nous, puisque c’est nous qui le voterons au bout du compte. Si nous pouvons adopter des amendements qui améliorent le projet de loi et envoient certains signaux, c’est utile. Il ne faut pas banaliser notre discussion, en particulier si l’on veut vraiment discuter du texte avec le Gouvernement, mais aussi parce que les débats se déroulent autrement en séance, ce que je regrette d’ailleurs. Nous avons ici un véritable espace de discussion, ce dont je vous remercie, madame la présidente. Qu’il y ait des discussions parallèles, c’est autre chose, et la question est de savoir à quel moment les parallèles se rejoindront.
M. Thibault Bazin (LR). Devons-nous soutenir ce PLFSS ? Je le dis dans un esprit de responsabilité : si le texte est bon, pourquoi ne le ferait-on pas ? Seulement, nous n’avons pu faire passer que peu de messages en amont et on peut s’interroger sur la sincérité des hypothèses budgétaires. Une des hypothèses est ainsi qu’il n’y aura plus de covid l’année prochaine. Par ailleurs, des économies que nous souhaiterions ne sont pas prévues, des coups de rabot appliqués ne nous paraissent pas souhaitables, notamment pour les acteurs en première ligne, et des revalorisations attendues ne sont pas décidées. On ne fait pas grand-chose contre la bureaucratie excessive dans les hôpitaux, et, si des avancées sont prévues en matière de lutte contre les fraudes, elles ne sont pas suffisantes. De plus, vous peinez à réformer la politique familiale, par manque d’ambition, et faites l’impasse sur la branche vieillesse. Je n’ai donc pas le sentiment que vous preniez en compte certaines de nos attentes pour que nous soutenions le texte.
Des concertations se déroulent peut-être en parallèle. J’espère que vous croisez dans les couloirs des personnes qui vous feront rédiger une nouvelle copie pour un budget plus juste et plus solide, et qui permettra de répondre aux défis qui comptent pour nous. La Première ministre nous avait demandé de mettre sur la table nos attentes, je vous les dis.
Mme la rapporteure générale. Vous critiquez la sincérité des projections, mais personne n’avait prévu en 2020 la crise sanitaire. Il est vrai que des projections peuvent se révéler fausses, car ce ne sont que des projections, c’est le principe, mais cela ne veut pas dire que les chiffres ne sont pas sincères.
Vous dites que nous ne proposons pas assez d’économies, mais vos amendements reviennent sur beaucoup d’économies que nous proposons.
S’agissant de la politique familiale, nous avons débattu hier des chiffres. Les sommes que nous consacrons à cette politique, par rapport à ce qui a été fait durant les précédents, ne permettent pas le doute, et il est en de même pour la branche vieillesse.
Je crois, monsieur Bazin, que des éléments sont réunis pour qu’il ne soit pas recouru à l’article 49, alinéa 3.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS631 de Mme Josiane Corneloup.
Mme Josiane Corneloup (LR). La rédaction actuelle peut susciter une forme d’instabilité concernant les listes de remboursement et les référentiels. Par ailleurs, la notion de variabilité de remboursement des médicaments pose la question de la continuité thérapeutique, notamment pour les personnes souffrant de maladies chroniques. Les conditions prévues ne permettent pas de garantir qu’il n’y aura pas de rupture de la prise en charge de patients. Mon amendement vise à remédier à une telle instabilité.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable puisqu’il s’agit toujours du référencement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS290 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). L’amendement que je propose tend à assurer la transparence de la décision publique et à donner de la prévisibilité à tous les acteurs. Les critères déterminant l’inscription sur la liste devront être publiés par arrêté ministériel lors du lancement de la procédure de référencement.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS339 de M. Philippe Juvin.
M. Thibault Bazin (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS291 de M. Thibault Bazin.
Amendement AS292 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de faire en sorte que le CEPS tienne bien compte des stocks constitués et des circuits d’approvisionnement des médicaments destinés au marché national depuis le territoire français, celui d’un autre État membre de l’Union européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Il existe en la matière des réalités transfrontalières qui ne peuvent être niées.
Mme la rapporteure générale. Vous voulez supprimer la clause obligeant les entreprises à conserver leur portefeuille de médicaments matures en contrepartie du remboursement d’un nouveau produit. Le ministre délégué a annoncé sur son intention de revenir sur ce dispositif.
Par conséquent, avis défavorable : nous verrons en séance.
M. Thibault Bazin (LR). Le ministre délégué va donc revenir sur cette disposition, et peut-être donner son accord à mon amendement, est-ce bien cela ?
Mme la rapporteure générale. Les annonces du ministre délégué, Roland Lescure, il y a quelques jours, vont effectivement dans votre sens.
M. Thibault Bazin (LR). Je propose donc que l’on adopte l’amendement.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Si j’ai bien saisi la portée de l’amendement, il s’agit de revenir sur une mesure que nous avions arrachée de haute lutte en matière de constitution de stocks.
Mme la rapporteure générale. C’est une des mesures nouvelles de l’article 30.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Êtes-vous en phase avec ce qu’a dit le ministre délégué ?
Mme la rapporteure générale. Je donnerai en séance mon avis sur la nouvelle rédaction. Il y a une écoute sur cette question, mais je ne sais pas comment les discussions vont aboutir. Nous devrions bientôt disposer de l’amendement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS435 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement vise à faire en sorte que l’on respecte le principe de la primauté conventionnelle. Il faut veiller à l’articulation entre la mesure de fixation unilatérale des remises proposée par le Gouvernement et les dispositions de l’accord-cadre entre le CEPS et Les entreprises du médicament (Leem).
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Vous voulez supprimer la possibilité ouverte par l’article 30 de décider de remises unilatérales dans des situations où la négociation avec l’entreprise n’aboutirait pas. L’idée est de disposer d’un outil pour que la négociation ne traîne pas excessivement en longueur. L’entreprise a de toute façon le dernier mot : si le prix imposé par le CEPS ne lui convient pas, elle se retirera elle-même du marché.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS436 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit d’abroger l’article L. 162-18-1 du code de la sécurité sociale, devenu inutile.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS434 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Les dispositions des alinéas 37 à 40 apparaissent superfétatoires. Je propose de les supprimer.
Mme la rapporteure générale. Vous supprimez la possibilité pour le CEPS d’imposer des remises à une entreprise qui ne demanderait pas l’inscription au remboursement d’un médicament pour l’ensemble des indications de son autorisation de mise sur le marché.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS865 de M. Sébastien Peytavie.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Le rapport annuel du CEPS comporte des informations synthétiques sur les détails des remboursements de médicaments et sur les remises versées chaque année à l’assurance maladie. Toutefois, le détail des conventions de prix liant le CEPS aux entreprises exploitant les médicaments n’est pas connu. Cet amendement vise à permettre un contrôle renforcé du Parlement pour éviter tout abus. La transmission aux seules commissions compétentes permettra de garantir le respect du secret des affaires, prévu par les articles L. 151-1 et suivants du code de commerce.
Mme la rapporteure générale. Je suis favorable à ce qu’on améliore l’information du Parlement sur les questions relatives à l’industrie pharmaceutique, mais les données que vous demandez ne peuvent être publiques, en raison du secret commercial.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 30 non modifié.
Après l’article 30
Amendement AS354 de M. Philippe Juvin.
M. Philippe Juvin (LR). Les pharmaciens peuvent substituer les biosimilaires à leur médicament de référence, mais uniquement s’ils figurent sur une liste fixée par arrêté, ce qui limite considérablement la substitution. Pourtant, en 2017, la Cour des comptes avait estimé qu’il était possible de générer 680 millions d’euros d’économies. L’amendement vise à autoriser les pharmaciens à substituer librement les médicaments par leurs biosimilaires, en supprimant la référence à la fameuse liste fixée par arrêté.
Mme la rapporteure générale. Depuis quelques années, le débat sur les biosimilaires revient régulièrement. Nous avons commencé à assouplir les possibilités d’y recourir, sur la base d’une inscription sur une liste sous certaines conditions.
Il ne faut pas confondre les biosimilaires avec les génériques. Certaines formes peuvent être différentes, pour les injections par exemple, et les associations craignent que la substitution n’entraîne des désagréments pour les malades chroniques. Quand vous devez vous faire une injection toutes les semaines et que vous avez trouvé un stylo injectable qui ne vous fait pas mal, vous ne voulez pas qu’on lui substitue un autre plus douloureux. Quand un malade chronique tolère enfin un traitement, le changement peut être problématique.
Il faut que nous avancions, car c’est une source d’économies, mais en restant attentifs aux patients. Nous ne sommes pas prêts pour la généralisation.
M. Philippe Juvin (LR). Je comprends vos arguments mais nous avons entendu les mêmes au moment de l’autorisation de substitution par des génériques il y a quelques années. La crainte n’est peut-être pas seulement celle des patients, mais aussi celle de quelques industriels. Nous parlons tout de même de près d’un milliard d’euros d’économies pour les finances du pays. Je regrette qu’on n’avance pas.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Si j’ai bien compris l’amendement, on laisse le libre choix aux pharmaciens de les proposer, sans les y obliger.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS548 de Mme Josiane Corneloup et AS1044 de Mme Sandrine Rousseau, amendements AS1529 de M. Hadrien Clouet et AS549 de Mme Josiane Corneloup (discussion commune).
Mme Josiane Corneloup (LR). Dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes recommande de renforcer le dispositif de révision des prix des médicaments en France. En effet, si les critères de révision sont définis par la loi depuis la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017, il n’existe pas d’obligation de révision. Suite aux recommandations de la Cour des comptes, nous proposons donc de déterminer légalement les conditions du déclenchement de la révision des prix dans trois cas : au bout de cinq ans pour les médicaments les plus innovants soumis à la garantie de prix européen ; au bout de trois ans pour les autres ; et en cas d’extension d’indication thérapeutique.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Notre amendement AS1044, qui est régulièrement proposé par de nombreuses associations, dont Aides, vise à déterminer légalement les conditions du déclenchement de la révision des prix des médicaments car, en l’état du droit, il n’existe pas d’obligation de révision.
Il s’agit de déclencher une révision dans trois cas : au bout de cinq ans pour les médicaments les plus innovants soumis à la garantie de prix européen ; au bout de trois ans pour les autres ; en cas d’extension d’indication thérapeutique.
Cette amélioration du processus de fixation des prix pourrait être l’occasion d’inciter à davantage de transparence dans les négociations entre l’industrie et les pouvoirs publics, et à la présence de représentants de malades à la table des négociations.
M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Notre amendement AS1529 reprend les recommandations de la Cour des comptes et vise à instaurer des obligations périodiques de révision des prix des médicaments par le CEPS afin de diminuer les rentes de l’industrie pharmaceutique.
Les Big Pharma ont réalisé un chiffre d’affaires de 1 200 milliards d’euros en 2020. L’industrie pharmaceutique figure dans le trio de tête des secteurs productifs les plus rentables, y compris en France où, tous laboratoires confondus, elle dégage 35 % à 40 % de marge. Au bénéfice de qui ? Des actionnaires uniquement, et au détriment des salariés et consommateurs. Les prix des médicaments sont indexés sur leurs exigences, totalement déconnectés des coûts de production et des besoins. Nous défendons l’idée que les médicaments sont un bien commun.
Il s’agit ici de réviser le prix des médicaments à l’issue de cinq années pour les médicaments les plus innovants, et tous les trois ans pour les autres médicaments, ainsi que pour ceux faisant l’objet d’une extension d’indication thérapeutique.
Mme la rapporteure générale. Ces amendements rigidifient le système. Notre arsenal législatif donne déjà beaucoup de possibilités au CEPS pour renégocier les prix et vos propositions n’impliquent pas une plus grande transparence.
Avis défavorable.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1525 de M. Damien Maudet.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Un brevet implique un monopole d’exploitation. Dans le secteur de la santé et du médicament, ce principe peut menacer des vies humaines dans le monde entier, dans la mesure où l’on peut être privé d’accès aux soins si on ne dédommage pas le propriétaire du brevet.
Néanmoins, les licences d’exploitation permettent de contourner ce monopole, un titulaire de brevet cédant alors ses droits. S’agissant de santé publique, l’État peut recourir au système des licences d’office, permettant la fabrication en France d’un médicament, d’un vaccin ou d’un traitement qu’il serait sinon interdit de répliquer.
L’amendement vise à faciliter le recours à ce type de licences pour développer la production nationale de traitements socialement utiles et nécessaires à la santé publique, en levant notamment la série de conditions restrictives permettant le recours à la licence d’office – pénurie, constat de manœuvres anticoncurrentielles, etc. Il s’agit de gagner ainsi un temps précieux dans l’accès aux soins tout en évitant d’embêter les grands industriels pharmaceutiques en recherchant avec eux un accord amiable.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Cela doit nécessairement se discuter aussi à l’échelon européen. Par ailleurs, notre mission d’information sur les médicaments de l’année dernière avait proposé dans son rapport plusieurs pistes sur les licences qui pourraient être creusées. Mais le PLFSS n’est pas le bon texte.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1599 de M. Damien Maudet.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Ce que vous venez de dire, madame la rapporteure générale, signifie-t-il que vous êtes favorable à l’automaticité de la licence d’office ?
Le présent amendement pose la question même de l’invention : pourquoi invente-t-on de nouveaux traitements, de nouveaux médicaments ? Ce peut être pour mieux soigner, avec un remède plus approprié à une nouvelle maladie ou aux réactions humaines ; ce peut aussi être pour maintenir un taux de profit. L’amendement vise donc à obliger l’industriel à justifier toute hausse de prix, dès lors qu’il met sur le marché un médicament appartenant à une classe thérapeutique préexistante. Il ne s’agit pas de bloquer les prix ou d’imposer une taxe. Lorsque la réévaluation est légitime, cela ne coûtera qu’un stylo Bic et une feuille de papier à l’industriel.
Mme la rapporteure générale. Vous voulez obliger l’industriel à justifier la différence de prix entre le médicament qu’il veut inscrire et les médicaments de la même classe thérapeutique. En réalité, votre amendement est satisfait : c’est évidemment un critère dans la négociation du prix conduite par le CEPS. Je vous demanderai donc de bien vouloir le retirer. Sinon j’y serai défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je vous remercie pour cette réponse de fond, mais vais le maintenir. La négociation, c’est bien, la loi, c’est tout de même mieux !
La commission rejette l’amendement.
Article additionnel après l’article 30 Prolongation de l’expérimentation du cannabis à visée thérapeutique
Amendements AS213 de M. Yannick Neuder et AS1367 de Mme Sabrina Sebaihi (discussion commune), amendement AS688 de M. Thomas Mesnier et sous-amendement AS1650 de Mme Stéphanie Rist (présentation commune).
M. Yannick Neuder (LR). Il s’agit de poursuivre pour deux ans l’expérimentation du cannabis à visée thérapeutique, avec un rapport détaillé sur les conditions de prise en charge, le nombre de patients et toutes les modalités pratiquées. Cela permet de continuer à délivrer ces substances aux patients qui en ont besoin, notamment ceux qui souffrent de douleurs rebelles. Cela permettra aussi, à la suite du covid, aux acteurs français de réfléchir aux process d’industrialisation qui permettraient d’avoir une filière souveraine en France, plutôt que de dépendre d’importations.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). L’amendement AS1367 a pour objet de prolonger l’expérimentation thérapeutique du cannabis à usage médical, qui prend normalement fin le 30 mars 2023, jusqu’au 1er janvier 2024. L’objectif est double : réunir davantage de données médico-économiques sur le cannabis médical ; apporter une réponse à la question de l’indemnisation des fournisseurs actuels de l’expérimentation, qui s’étaient engagés dans un premier temps à fournir les médicaments à titre gracieux.
Je profite de cet amendement pour vous parler de la fibromyalgie, maladie dont le principal symptôme est la douleur chronique. Les malades ne comprennent pas pourquoi ils ont été exclus de l’expérimentation sur le cannabis thérapeutique qui a démarré en mars 2021. Cette maladie touche plus de 2 millions de personnes en France et les autres symptômes – fatigue, perturbation du sommeil, troubles digestifs et de l’attention – diffèrent d’un patient à l’autre et évoluent au fil du temps. Les personnes qui en souffrent décrivent des douleurs insupportables et handicapantes, les antalgiques habituels n’étant pas toujours efficaces et très addictifs.
M. Thomas Mesnier (HOR). Nous avons validé l’expérimentation du cannabis à usage thérapeutique dans la LFSS 2020. L’ANSM l’a lancée en 2021 et elle doit toucher à sa fin en mars 2023. Elle inclut environ 2 000 patients dans la cible fixée. Nous avons besoin de davantage de recul afin d’inclure plus de malades et de disposer de résultats complémentaires sur l’efficacité du cannabis thérapeutique. En outre, la filière française a besoin de temps pour se structurer.
Je vous propose de prolonger l’expérimentation au maximum, soit un total de cinq ans, et non deux comme initialement prévu. Madame la rapporteure générale préférerait trois ans. Je crois qu’il faut prévoir le plus large possible, pour ne pas y revenir chaque année.
Mme la rapporteure générale. Je n’avais pas vu, parmi les 1 600 amendements reçus ce week-end, celui de Mme Sebaihi, qui prolonge l’expérimentation d’un an, comme je le souhaitais. Je lui donne un avis favorable et retire mon sous-amendement. C’est la durée nécessaire pour disposer des résultats de l’expérimentation et savoir s’il faut, ou non, généraliser l’usage médical du cannabis.
Mme Caroline Janvier (RE). C’est un sujet très important. L’expérimentation, initialement prévue pour deux ans, a pris beaucoup de retard du fait de la crise sanitaire. Par ailleurs, les associations de patients, qui suivent de près le dossier, regrettent les critères qui ont été choisis, et souhaitent élargir l’expérimentation. J’aimerais qu’on interroge le ministre en séance sur tout cela, ainsi que sur le statut du cannabis thérapeutique ou chanvre médical, quel que soit le nom qu’on lui donne. Il faut sortir les patients et les associations de cette zone grise compliquée à gérer. L’idéal serait que le Gouvernement dépose un amendement. Le prolongement de l’expérimentation est une bonne chose, mais il n’est pas suffisant.
M. Yannick Neuder (LR). Je suis d’accord avec Mme Janvier. Il faut en outre reprendre les discussions avec les industriels français : sont-ils capables de produire ce médicament en France afin d’assurer notre souveraineté sanitaire ?
L’amendement de Mme Sebaihi s’intéresse plutôt aux indications thérapeutiques. Or le prolongement de l’expérimentation a surtout pour objet de disposer de davantage de données pour confirmer l’intérêt du cannabis thérapeutique et d’évaluer la capacité de nos industriels à développer une telle innovation, afin qu’il s’agisse d’une décision gagnant-gagnant pour le secteur – qui ne doit pas servir qu’à payer des taxes. L’amendement que vous proposez d’adopter, madame la rapporteure générale, ne satisfait pas du tout le mien.
M. Thomas Mesnier (HOR). Je pense que mon amendement peut rallier le consensus. Nous avons tous le même objectif : prolonger l’expérimentation. Je plaide pour une durée totale de cinq ans, mais c’est un maximum : dès que nous serons au point, nous mettrons un terme à l’expérimentation. Cela évite d’y revenir dans un ou deux ans.
Mme Caroline Janvier (RE). Il vaut mieux voter celui de Mme Sebaihi, quitte à aller plus loin en séance publique. Monsieur Mesnier, je vous rappelle que l’expérimentation prévoit la gratuité des produits : les industriels étrangers auxquels nous recourons n’accepteront pas de nous les fournir sur une durée aussi longue. Il nous faut commencer envisager la sortie de l’expérimentation, laquelle portait d’ailleurs, plus que sur son efficacité, sur les modalités de distribution et de remboursement et sur le statut du cannabis thérapeutique.
M. Thomas Mesnier (HOR). Pour éviter toute incompréhension, je précise que mon amendement ne vise pas à prolonger l’expérimentation de cinq ans, mais à l’autoriser pour cinq ans en tout – il en reste donc trois.
M. Yannick Neuder (LR). Peut-être conviendrait-il simplement de sous-amender l’amendement de M. Mesnier pour prolonger l’expérimentation de deux ans, au lieu de trois. On ne peut pas mettre nos patients sous cloche trop longtemps. Il faut penser aux malades, amputés ou cancéreux par exemple, et passer à la phase d’industrialisation.
Mme la rapporteure générale. Cette discussion pourrait bien déboucher sur un consensus. Je comprends que l’amendement de Mme Sebaihi ne couvre pas toutes les préoccupations. Je propose donc de voter celui de M. Mesnier, qui a l’avantage de reprendre l’expérimentation en cours, mais avec mon sous-amendement, car un an me semble suffisant. Deux ou trois ans supplémentaires, c’est trop. Lors des débats sur le prochain PLFSS, nous disposerons du rapport et pourrons décider des suites.
La commission rejette successivement les amendements AS213 et AS1367.
Elle adopte ensuite le sous-amendement AS1650, puis l’amendement AS688 sous-amendé.
Après l’article 30
Amendement AS867 de M. Sébastien Peytavie.
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo - NUPES). Cet amendement du groupe écologiste appelle le Gouvernement à tirer le bilan de plus de quatre ans de concertation et d’échange d’informations et à faire des propositions pour aller vers une implication directe des associations d’usagers du système de santé. En l’état du droit, l’information la plus importante transmise aux associations d’usagers est l’ordre du jour des réunions hebdomadaires du CEPS. Il faut aller plus loin car même les décisions d’apparence technique ont en réalité un impact majeur sur l’organisation du système de santé et sur les finances publiques.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Article 31 Garantir l’accès des patients aux dispositifs médicaux, produits et prestations et l’efficience de leur prise en charge
Amendement AS430 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de supprimer les alinéas 6 et 7, qui conduisent à compliquer les négociations entre le CEPS et les fabricants et distributeurs. Cela pourrait même constituer une menace pour la qualité des soins. Ce qu’attendent les acteurs de la santé à domicile, c’est une régulation construite avec les acteurs et la pluriannualité des décisions.
Mme la rapporteure générale. L’article 31 permet de dissocier la tarification du prix du produit et de la prestation, dans un objectif de transparence. C’est pourquoi je suis défavorable à votre amendement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS458 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il vise à supprimer les alinéas 12 à 15.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS244 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de supprimer l’alinéa 15. Ne vous inquiétez pas, cela ne va pas faire tomber l’ensemble du PLFSS ! Le Gouvernement n’a pas mené de concertation avec les prestataires de santé à domicile (PSAD) et nous ne disposons d’aucune analyse approfondie des impacts de la dissociation sur les emplois, l’activité des entreprises du secteur et l’accès aux prestations de santé à domicile dans les territoires.
Les PSAD se déploient, nous l’observons dans les territoires. Ces prestataires de proximité participent au maillage et à l’offre de soins de proximité, nous en avons besoin. Il faut maintenir le dialogue avec eux, afin d’assurer des prestations de qualité et coordonnées.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS243 de M. Thibault Bazin et AS1189 de M. Olivier Falorni.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de supprimer les alinéas 16 à 25, qui sont redondants : l’obligation prévue incombe déjà à l’exploitant, aux termes de l’article L. 165-2-2 du code de la sécurité sociale. Inutile de le répéter.
M. Philippe Vigier (Dem). L’amendement AS 1189 est défendu.
Mme la rapporteure générale. D’après l’étude d’impact, « malgré l’existence de la déclaration de prix définie à l’article L. 165-2-2, il subsiste un manque de visibilité important lorsque l’exploitant n’est pas le fabricant ». Il est légitime d’améliorer la transparence.
Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS835 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (LR). Amendement de simplification administrative.
Mme la rapporteure générale. Je suis favorable à la simplification, mais défavorable à votre amendement.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS789 de M. Paul Christophe et AS838 de M. Thibault Bazin.
M. Paul Christophe (HOR). Il s’agit de demander un rapport au Gouvernement pour dresser le bilan des dispositifs dérogatoires au droit commun de mise sur le marché de dispositifs médicaux innovants. Ces dispositifs visent à faciliter l’accès des patients aux innovations – forfait innovation, prise en charge transitoire, prise en charge anticipée, expérimentation au titre de l’article 51.
M. Thibault Bazin (LR). Si la demande de rapport n’était pas acceptée, il faudrait, madame la présidente, mener une mission sur ce sujet, au-delà des débats qui auront lieu lors du Printemps social de l’évaluation.
Mme la présidente Fadila Khattabi. J’en prends note.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Une mission n’est effectivement pas incompatible avec le Printemps social de l’évaluation.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS245 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il vise à supprimer les alinéas 38 à 59, la mesure prévue étant inadaptée et menaçant un secteur déjà fragilisé par de nombreuses années de baisses tarifaires. Soyons prudents : tous les maillons de la chaîne sont inquiets. Nous avons besoin des prestataires partout, jusqu’au dernier kilomètre, ou ce sont les Français qui en pâtiront.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Vous cherchez toujours à revenir sur la dissociation entre le prix du produit et la prestation. Nous y sommes favorables, parce que cela accroîtra la transparence.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1601 de M. Hadrien Clouet.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Les années se suivent et se ressemblent, et les patients ont toujours l’impression d’être laissés au bord de la route. Ainsi, Marie a appris qu’elle était atteinte d’une hépatite C il y a à peine deux ans. Une bien mauvaise nouvelle. Certes, il existe depuis peu des médicaments révolutionnaires permettant, dans la plupart des cas, d’éradiquer le virus en quelques semaines de traitement. Mais Marie n’a pas de fibrose : tant mieux, sauf qu’elle n’aura donc pas le droit à ces médicaments parce qu’ils coûtent trop cher.
Vous retrouvez ce témoignage sur le site France Assos Santé. Que seule une dégradation gravissime de l’état de santé autorise à prendre ce médicament, c’est déplorable. Comme les années précédentes, nous demandons la transparence du prix des médicaments. Il est inconcevable qu’un médicament qui existe depuis de nombreuses années ne puisse être prescrit aux malades car il est trop cher.
Mme la rapporteure générale. L’objet de votre amendement est de faire reposer la fixation du prix principalement sur l’origine des principes actifs et des matières premières. Je ne suis pas sûre que nous puissions occulter d’autres critères au moins aussi importants, comme l’efficacité.
Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Il s’agit de médicaments déjà mis sur le marché. J’ose espérer qu’ils sont efficaces ! Vous pouvez sous-amender si vous le souhaitez pour le préciser. Personnellement, je fais confiance aux laboratoires et aux responsables des autorisations de mise sur le marché (AMM).
M. Jean-François Rousset (RE). Chaque médicament a des indications et contre-indications en fonction des pathologies. Ce n’est pas parce qu’il est sur le marché qu’il doit être pris sans respecter ces indications.
M. Yannick Neuder (LR). Je ne comprends pas bien le problème : s’agit-il du fait que le médicament n’est pas disponible, ou qu’il est trop cher ? C’est bien qu’il y ait des thérapies innovantes pour traiter les hépatites.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). En l’espèce, mais nous pourrions prendre d’autres exemples, le médicament existe, il est indiqué dans la pathologie en question mais n’est remboursé qu’à partir du moment où l’état de santé est suffisamment dégradé pour le justifier, parce qu’il coûte excessivement cher. Là est le problème : on laisse l’état de santé se dégrader, plutôt que de prévenir et de soigner.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Tout est sur France Assos Santé : « Marie a de la chance dans son malheur : les analyses menées suite au diagnostic des médecins concluent à l’absence de fibrose. Cette chance est aussi la cause d’un autre malheur puisqu’en raison de son état de santé, elle sort du champ des patients auxquels le “traitement miracle” est réservé », au vu du coût de ce traitement. « Une situation qu’elle vit comme une injustice même si elle en comprend très bien les raisons. »
« [Les] négociations n’ont jamais cessé. [...] “Le recours à ce traitement, comme à tout traitement, ne doit dépendre que du choix du patient, éclairé par son médecin, dans le cadre de leur colloque singulier, déclarait alors la ministre [Marisol Touraine]. Pour tous les patients infectés, j’ai saisi la semaine dernière la HAS dont l’avis est obligatoire.” »
C’est parce que le remède contre l’hépatite C coûte 46 000 euros qu’il n’est pas donné au malade tant que ce dernier n’est pas en très mauvaise santé. Ce médicament est l’un de ceux dont on parle le plus, sans doute parce qu’il renvoie à des situations tragiques, mais il ne s’agit malheureusement pas d’un cas isolé.
M. Éric Alauzet (RE). Une AMM est accordée pour une maladie donnée, à un stade donné. En l’espèce, vous remettez en cause l’AMM : vous contestez le fait qu’elle ne prévoie pas de donner ce médicament dans des stades inférieurs à la fibrose. Mais ce n’est pas parce que France Assos Santé prétend que c’est à cause de son prix que c’est l’explication réelle.
M. Yannick Neuder (LR). J’irai dans le même sens que M. Alauzet. Lorsqu’un médicament n’est pas donné, c’est parfois pour protéger le patient. Par exemple, si la maladie n’a pas atteint un stade assez évolué, on évite de donner un produit pharmaceutique qui entraîne des effets secondaires. Pour une forme peu grave, le médecin ne prescrira pas un médicament sur lequel il n’a pas beaucoup de recul. Il faut faire un calcul bénéfices-risques et éviter de donner au malade un produit qui entraînera plus d’effets secondaires que d’effets favorables. C’est pourquoi la prescription de certains médicaments est réservée à tel ou tel critère de gravité : cela ne veut pas dire qu’on attend que l’état du malade s’aggrave !
M. Nicolas Turquois (Dem). Il y a quelques années, plusieurs associations de malades m’ont parlé du produit évoqué par Mme Fiat, Harvoni, vendu très cher en France – jusqu’à 200 fois plus cher qu’ailleurs – et dont l’usage est limité aux stades les plus graves de la maladie. On peut tout de même se demander comment il est possible que le même traitement soit proposé à des tarifs si différents selon les pays.
Mme la rapporteure générale. Le dispositif de votre amendement ne correspond pas à ce que vous avez évoqué, madame Fiat. Vous demandez qu’il soit précisé, après l’alinéa 42, que le prix d’un médicament est fixé principalement en fonction de la provenance et du coût de ses principes actifs et matières premières.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous retirons donc notre amendement pour le réécrire, avec votre aide si vous le voulez bien, madame la rapporteure générale !
L’amendement est retiré.
Amendement AS459 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Nous demandons que le CEPS produise une étude d’impact avant toute modification du prix d’un médicament.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1023 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Toujours dans le même état d’esprit, nous proposons une modification de l’alinéa 56.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1259 de Mme Marie-Christine Dalloz.
Mme Marie-Christine Dalloz (LR). L’article 31 comporte un risque d’inconstitutionnalité. Vous voulez garantir l’accès des patients aux dispositifs médicaux tout en assurant la soutenabilité du système de sécurité sociale. Je peux l’entendre : ce n’est pas nous qui contesterons la nécessité de limiter la progression des dépenses. Cependant, depuis la création, en 2020, des classes à prise en charge renforcée, la sécurité sociale ne rembourse que 0,09 euro par équipement de correction visuelle – verres et monture – ne relevant pas de cette catégorie. Une telle prise en charge peut-elle vraiment menacer la soutenabilité des comptes sociaux ? Les mesures que vous préconisez sont excessives et mettent en péril la production lunettière française en favorisant l’achat de lunettes fabriquées en Chine ou ailleurs. Cet amendement de bon sens ne coûte rien à la sécurité sociale : il vise simplement à instaurer des garde-fous et des garanties.
Mme la rapporteure générale. Le dispositif de votre amendement ne correspond pas exactement aux explications que vous venez de donner. À vrai dire, j’avais considéré qu’il s’agissait d’un amendement d’appel visant à renforcer le « 100 % Santé ». Je prendrai le temps de l’étudier un peu mieux ; en attendant, je lui donne un avis défavorable.
M. Yannick Neuder (LR). Je souscris aux propos de Mme Dalloz. Ce débat me fait penser à ce que nous disions tout à l’heure au sujet du cannabis thérapeutique : nous devons veiller à ce que les décisions prises dans le cadre du PLFSS ne soient pas décorrélées de la réalité de l’industrie de notre pays. Il ne serait pas mauvais de faire en sorte que les remboursements de médicaments, lunettes, appareils auditifs ou implants dentaires qui profitent à la population correspondent aux coûts de production des fabricants français. Cela nécessiterait un travail en amont avec les secteurs industriels concernés, mais cela éviterait aussi d’instaurer des clauses de sauvegarde, par exemple. À force de réduire les remboursements et d’augmenter les restes à charge, nos concitoyens n’achèteront plus que des lunettes en plastique fabriquées en Chine et nos lunettiers locaux, qui ont un véritable savoir-faire, ne pourront plus vendre leurs produits.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS837 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Lorsque des entreprises s’engagent à transmettre les résultats d’une étude, les conséquences d’éventuels manquements doivent être précisées dans l’accord-cadre. Une telle situation doit être gérée par voie conventionnelle.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS411 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit encore une fois de favoriser la négociation conventionnelle.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 31 non modifié.
Après l’article 31
Amendement AS834 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Nous proposons de mettre en œuvre une promesse faite par le Président de la République dans le cadre du CSIS en raccourcissant le délai d’examen des actes innovants, ce qui limiterait les pertes de chances pour les patients.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS836 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit d’un amendement de méthode. Il convient de donner explicitement, dans la loi, au CEPS la possibilité de générer des économies structurelles reposant sur une maîtrise médicalisée des dépenses dans le cadre de négociations avec les fabricants ou les prestataires de services à domicile, en lien étroit avec la Caisse nationale de l’assurance maladie.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
La réunion est suspendue de dix-huit heures dix à dix-huit heures vingt-cinq.
Chapitre V
Renforcer la politique de soutien à l’autonomie
Article additionnel avant l’article 32 Majoration de l’astreinte journalière applicable en cas de non-respect par un établissement social et médico-social d’une injonction formulée à la suite d’une inspection
Amendement AS79 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Au vu des enseignements tirés de l’affaire Orpea, nous souhaitons renforcer le contrôle des établissements et services sociaux. Ce contrôle peut donner lieu à sanctions. Or il est apparu que les sanctions existantes étaient peu dissuasives : ainsi, en cas de non-respect des injonctions figurant dans le rapport d’une autorité de contrôle, qu’il s’agisse de l’agence régionale de santé (ARS), du département ou bientôt de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) ou de l’Inspection générale des finances (IGF), l’établissement fautif est redevable d’une astreinte journalière de 500 euros, si bien que certains préfèrent payer plutôt que de mettre en œuvre les mesures d’amélioration qui leur sont demandées. Il est proposé, de manière tout à fait raisonnable, de porter cette astreinte à 1 000 euros par jour, précisément pour inciter les établissements à respecter des injonctions qui restent parfois lettre morte.
Mme Caroline Janvier, rapporteure pour la branche autonomie. L’article 32 que nous nous apprêtons à examiner reprend un certain nombre de propositions de la mission « flash » que nous avions conduite à votre demande, madame la présidente, avec Pierre Dharréville et Jeanine Dubié, au sujet de la gestion financière des Ehpad, à la suite de l’affaire Orpea. Il convient en effet d’être beaucoup plus vigilants quant à la bonne utilisation de l’argent public et d’éviter qu’un établissement détourne les financements de la sécurité sociale pour rémunérer ses actionnaires, comme le faisait Orpea.
Vous proposez, monsieur Guedj, de renforcer une sanction que vous jugez insuffisante. À la réflexion, je crois que vous avez raison. En effet, si nous devons éviter de stigmatiser l’ensemble du secteur, il nous faut en même temps être très fermes en sanctionnant les pratiques répréhensibles et en dissuadant les établissements de ne pas suivre les recommandations qui leur sont faites.
Je donne donc un avis favorable à votre amendement.
La commission adopte l’amendement.
Article additionnel avant l’article 32 Majoration du plafond des sanctions applicables aux établissements sociaux et médico-sociaux
Amendement AS80 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Le code de l’action sociale et des familles plafonne les sanctions financières prononcées à l’encontre des établissements sociaux et médico-sociaux à 1 % de leur chiffre d’affaires. Dans le même esprit que l’amendement précédent, nous proposons de porter ce plafond à 5 % du chiffre d’affaires.
Suivant l’avis de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.
Avant l’article 32
Amendement AS81 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement un peu différent répond à des problèmes clairement identifiés, tant dans le rapport rédigé par l’Igas et l’IGF sur la gestion des Ehpad du groupe Orpea que dans les travaux des missions « flash » menées à ce sujet en mars 2022. Il s’agit de mieux encadrer l’imputation des dépenses de personnel dans les différentes sections tarifaires. En effet, nous avons constaté que certains établissements imputaient des dépenses de personnel non soignant sur le forfait soins. Cette clarification ne résoudra pas la question épineuse des fameux « faisant fonction », au cœur du contentieux entre Orpea et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) sur le remboursement des dotations mal utilisées, mais elle permettra au moins, en réduisant la marge de manœuvre dont dispose le gestionnaire, de refréner la tentation de financer par de l’argent public ce qui relève du tarif hébergement.
Mme la rapporteure. Dans le rapport de la mission « flash », nous avons en effet insisté sur la nécessité d’isoler et de tracer l’utilisation de financements dédiés à une section dans une autre section. Afin de répondre à cette demande de transparence, l’article 32 imposera aux établissements de tenir une comptabilité analytique permettant de retracer de tels mouvements et, plus largement, l’usage des dotations publiques. En revanche, votre amendement revient sur le principe de fongibilité entre les sections, qui avait été acté avec la mise en place des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et qui confère notamment au secteur associatif, au secteur privé non lucratif une vraie souplesse de gestion. Il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain : ne punissons pas ces acteurs en les privant de ces marges de manœuvre.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Article 32 Mesures relatives à la transparence financière dans les établissements et les services médico-sociaux
Amendement AS146 de M. Patrick Hetzel.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Mme la rapporteure. Cet amendement aborde une difficulté qui met en difficulté de nombreux épargnants.
Avis favorable.
M. Thibault Bazin (LR). Je me réjouis que vous soyez favorable à cet amendement qui reprend une proposition de loi de Patrick Hetzel, un expert de ce sujet.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS48 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). L’article 32 ouvre la possibilité de signer des CPOM à l’échelon du groupe gérant plusieurs établissements dans un même département, ce qui va dans le bon sens. Cependant, cette possibilité interviendrait à la demande du groupe d’Ehpad concerné. Nous proposons, pour notre part, de systématiser cette pratique des CPOM multi-établissements afin de donner au conseil départemental et à l’ARS une vision plus globale de l’activité du gestionnaire à l’échelle du département.
Bien que nous n’ayons pas déposé d’amendement en ce sens, je suis convaincu qu’il faudrait envisager la signature non de CPOM territoriaux, mais de conventions nationales d’objectifs et de moyens entre l’État et les grands gestionnaires à rayonnement national, qu’ils soient privés commerciaux, comme Korian, Orpea et Colisée, ou associatifs, comme Partage et Vie, Arpavie ou la Croix-Rouge, sur le modèle des contrats d’objectifs et de performance conclus entre l’État et quelques grands opérateurs. Cette possibilité a été évoquée par certains acteurs et même réclamée par plusieurs fédérations afin de définir une stratégie nationale et de mettre en place un pilotage national en matière de qualité ou d’investissements immobiliers, par exemple.
Mme la rapporteure. L’article 32 vise bien à soumettre la possibilité, pour un groupe, de signer des CPOM à la place des établissements qu’il gère à un accord des autorités de tarif et de contrôle. Il s’agit d’éviter que le groupe fasse écran entre les autorités et les établissements, comme on l’a vu dans l’affaire Orpea. Vous souhaitez que cette possibilité puisse être mise en œuvre sans demande de la personne gestionnaire. Cela va à l’encontre de l’objectif de l’article, étant entendu que la négociation entre le siège et l’autorité tarifaire présente pour les groupes bien plus d’avantages que la négociation établissement par établissement.
Je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
M. Jérôme Guedj (SOC). En effet, nos philosophies ne sont pas tout à fait les mêmes. Lorsqu’un groupe gère plusieurs établissements dans un même département, il faut que le CPOM porte sur la totalité de ces établissements et que le siège prenne la main sur les directeurs d’établissement, dont l’autonomie de gestion s’avère en effet parfois très réduite. Je maintiens donc mon amendement, même si j’entends bien votre position.
Mme Annie Vidal (RE). Cet amendement comporte une faille qui permettrait aux systèmes que nous avons combattus dans l’affaire Orpea de se remettre en place. Une contractualisation au niveau du groupe atténuerait considérablement l’autonomie et l’implication du manager de proximité, dont nous avons pourtant perçu le caractère essentiel. Cela irait à l’encontre de l’objectif de l’article 32.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS849 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il nous faut renforcer les outils à notre disposition pour mieux contrôler les établissements, surtout après les scandales récents. Or l’article 32 fait expressément référence aux dispositions du code de commerce : il s’applique donc aux seules personnes morales de droit privé commercial, ce qui exclut les groupements relevant d’autres formes juridiques. Il me semble cependant important que le champ d’application de nos outils comprenne tous les groupements. Nous devons nous prémunir de tout dysfonctionnement, pas seulement chez les personnes morales de droit privé commercial.
Mme la rapporteure. Il y a un malentendu : l’article 32 vise à modifier le code de l’action sociale et des familles, notamment son article L. 313-12, cité à l’alinéa 2, et son article L. 313-13, mentionné à l’alinéa 6. Il étend par ailleurs cette modification aux Ehpad privés commerciaux régis par l’article L. 233-3 du code de commerce, cité à l’alinéa 3. Tous les établissements sont donc concernés.
Votre amendement étant sans objet, je vous demande de le retirer ; à défaut, avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). C’est la mention « au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce » qui me gênait. Mais la précision que vous venez d’apporter, inscrite au compte rendu de notre réunion, permettra d’interpréter l’article 32 comme une disposition concernant tous les établissements, et non les seuls Ehpad relevant du code de commerce.
L’amendement est retiré.
Amendement AS852 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement prévoit que l’utilisation des reports ou des réserves qui ont pu être constitués soit négociée dans le cadre du nouveau CPOM.
Mme la rapporteure. C’est déjà le cas, comme le précise expressément l’alinéa 5. À l’occasion du renouvellement d’un CPOM se tiennent des négociations, un dialogue de gestion entre les autorités de tarif et l’établissement qui aborde la prise en compte des reports, notamment sur la base des conditions d’exploitation.
Encore une fois, votre amendement est donc satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement étant satisfait, je le retire. Là encore, le compte rendu de nos échanges pourra servir aux services des ARS et des conseils départementaux lorsqu’ils négocieront des CPOM.
L’amendement est retiré.
Amendement AS49 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Lors du renouvellement d’un CPOM, les deux autorités tarificatrices que sont l’ARS et le conseil départemental ont aujourd’hui la possibilité de prendre en compte les reports et les réserves de l’Ehpad pour fixer son tarif au niveau le plus juste. Nous souhaitons transformer cette possibilité en obligation.
Mme la rapporteure. Il me semble important de laisser une marge de manœuvre et une liberté d’appréciation aux autorités de tarification. C’est d’ailleurs tout l’intérêt des échanges qui donnent lieu à l’élaboration des CPOM. Ces contrats donnent une plus grande de marge de manœuvre aux structures, mais ils leur imposent de faire preuve de responsabilité et à veiller à la bonne utilisation de leurs fonds. On ne peut pas considérer a priori que tous les excédents et les reports sont justifiés, ou qu’il faut nécessairement les consacrer à de nouveaux projets.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1028 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de préciser que les modalités de fixation du tarif d’un établissement seront déterminées par décret en Conseil d’État, afin d’encadrer la procédure de reprise des excédents et de disposer de critères d’appréciation assortis d’indicateurs publics et clairement définis.
Mme la rapporteure. Pour la même raison que précédemment, je ne suis pas favorable à ce que l’on fige les échanges entre les autorités de tarification et l’établissement, ni que l’on définisse a priori, par voie réglementaire, les critères permettant d’apprécier l’opportunité de la reprise d’un excédent. De façon plus générale, les conditions d’exploitation sont définies à différents endroits du code de l’action sociale et des familles.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS850 de M. Thibault Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). L’article 32 dispose qu’à l’occasion du renouvellement du CPOM, les éventuels reports à nouveau pourront être pris en compte dans la fixation du nouveau tarif. Or un report à nouveau peut être excédentaire ou déficitaire. Dès lors que les éventuels reports à nouveau excédentaires sont repris, je vous propose de préciser que, dans un souci d’équité, les reports à nouveau déficitaires doivent l’être également. J’imagine que c’est ce qui est prévu, mais cela va mieux en le précisant !
Mme la rapporteure. Le principe du CPOM est de laisser beaucoup de marge de manœuvre aux établissements au lieu de discuter chaque année de la reprise des déficits ou des excédents. Dans le cadre du CPOM, les établissements ont donc la pleine gestion de leur budget et peuvent décider de reprendre leurs déficits ou leurs excédents d’une année sur l’autre. Mais il ne peut y avoir d’autonomie sans responsabilisation : le corollaire est qu’à l’expiration du CPOM, les déficits ne sont pas repris.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1584 de Mme Caroline Fiat.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Il s’agit d’un amendement rédactionnel – car les mots ont leur importance. Vous souhaitez avoir la possibilité d’infliger des sanctions aux grands groupes qui détiennent des Ehpad et ont bénéficié indûment de certaines sommes d’argent. Nous voulons faire de cette possibilité une obligation : aussi proposons-nous de remplacer « peut enjoindre » par « enjoint », « peut prononcer » par « prononce », « peut en outre être prononcée » par « est prononcée », et « peut en demander » par « en demande ».
Mme la rapporteure. Je comprends bien votre intention mais, de façon plus générale, je suis farouchement opposée au caractère systématique ou à l’automaticité de la peine. Lors des débats sur les peines planchers, j’ai montré que j’étais attachée à la proportionnalité et à l’individualisation des peines.
Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous ne parlons pas de la peine. Nous voulons simplement que des sanctions soient automatiquement infligées, et non possiblement infligées. Il faut écrire dans la loi « tu triches, tu paies », et non « tu triches, alors peut-être qu’éventuellement tu vas payer ».
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS50 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement vise à prolonger une disposition fort pertinente de l’article 32, qui permet de demander à une personne morale membre d’un groupe gérant plusieurs établissements le reversement à la CNSA des fonds publics perçus de manière injustifiée. Nous proposons de ne pas nous limiter aux personnes morales mais de remonter dans la « chaîne de détournement », si je puis dire, et de viser toute personne physique ou morale, membre du groupe ou non.
Mme la rapporteure. Votre amendement ne me semble pas pertinent dans la mesure où il reviendrait à élargir le périmètre du contrôle qui, par définition, correspond au champ des établissements membres d’un groupe.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS51 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement de repli élargit le périmètre dont nous parlions aux personnes physiques d’un groupe gérant plusieurs établissements sociaux et médico-sociaux, en plus des personnes morales de ce groupe.
Chacun peut deviner à qui j’ai pensé en rédigeant cet amendement, compte tenu des difficultés auxquelles est aujourd’hui confrontée la CNSA dans la discussion avec un certain opérateur auprès duquel elle souhaite récupérer une partie des fonds indûment versés. Certains individus qui étaient aux responsabilités au moment du scandale ne sont plus membres du groupe, ce qui leur permet d’échapper, au moins dans le cadre de la procédure administrative, à tout remboursement, sans préjudice toutefois des poursuites pénales qui pourraient être engagées.
Mme la rapporteure. Je partage votre volonté de voir l’ensemble des personnes ayant bénéficié indûment de financements publics sanctionnées. Cette règle doit s’appliquer aux personnes physiques comme morales d’une société qui gère plusieurs établissements. Il convient par ailleurs de donner à la CNSA suffisamment de moyens pour récupérer ces financements indus.
Je suis donc favorable à votre amendement.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1465 de Mme Caroline Fiat.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Toute personne morale sanctionnée pour avoir bénéficié indûment de fonds publics ne doit plus jamais pouvoir prétendre à ces sommes.
Le groupe Orpea a mis en place un système de rétrocommissions qui permettait que l’argent public aille directement garnir les bénéfices, sans que les résidents n’en voient la trace dans leur assiette ou dans les effectifs. Les mesures que le Gouvernement propose sont largement insuffisantes. Il faut prévoir, au minimum, que les groupes pris la main dans le sac soient sanctionnés : lorsque vous trichez au casino, vous ne pouvez plus y retourner !
Mme la rapporteure. Encore une fois, je comprends votre intention politique mais il me semble que les dispositions que nous venons d’adopter, notamment à l’amendement AS80, durcissent déjà les sanctions – dans la pratique, une sanction qui atteint 5 % du chiffre d’affaires peut conduire le gestionnaire à cesser son activité. Votre amendement, de ce point de vue, semble excessif.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Ce qui est excessif, madame la rapporteure, c’est de profiter de l’argent public pour faire des dividendes ! Ce qui est inadmissible, c’est de laisser ces personnes s’occuper de leurs actionnaires plutôt que de nos aînés !
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). La sanction que nous proposons aurait un effet très dissuasif à l’égard de tout établissement qui chercherait à obtenir indûment de l’argent public. Si nous votions une telle mesure, certes politique, nous enverrions un message clair : jamais plus nous ne tolérerons les fraudeurs !
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 32 modifié.
Après l’article 32
Amendement AS1519 de Mme Caroline Fiat.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’éligibilité à l’aide sociale devrait être assortie d’un droit à une place à moindre coût. Or seules 20 % des personnes éligibles obtiennent effectivement une place habilitée à l’aide sociale. En fonction du statut juridique de l’Ehpad, l’effort est inégalement réparti : 12 % des places des établissements privés, seulement, sont habilitées.
Si nous ne pouvons pas, comme nous le souhaitons, mettre un terme à la forme des Ehpad privés lucratifs en les intégrant dans le secteur public ou non lucratif, il faut du moins exiger un taux minimum d’habilitation. Nous proposons, par cet amendement de repli, de le fixer à 50 %. Cela n’est pas excessif, dans la mesure où les établissements publics habilitent déjà 98 % de leurs places et les établissements privés associatifs 81 % de leurs places.
Mme la rapporteure. Votre exposé sommaire exprime clairement votre objectif : « mettre un terme à la forme des Ehpad privés à but lucratif en les intégrant dans le secteur public ou non lucratif ». Je ne pense pas que le débat puisse se poser dans ces termes. Je suis convaincue que nous avons besoin de tous les établissements, y compris sous statut privé lucratif, pour accompagner nos aînés. L’adoption d’un tel amendement, même de repli, entraînerait un bouleversement de notre modèle, de surcroît sans concertation avec les conseils départementaux et donc au mépris du principe de libre administration des collectivités.
Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Vous savez que cet amendement ne vise aucunement à faire disparaître les Ehpad privés. Puisque tout ce que vous lui reprochez est cette phrase de l’exposé sommaire, nous serons ravis de la supprimer pour obtenir un avis favorable en séance.
Mme Monique Iborra (RE). On sait très bien que l’aide sociale fonctionne mal et que ses modalités ne correspondent plus du tout aux objectifs initiaux. Mais on n’a jamais obtenu de la part des conseils départementaux qu’ils se penchent sur cette question. Rien ne sert de vouloir modifier le nombre de places habilitées ou toute autre disposition de l’aide sociale : il faut la restructurer complètement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS84 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Madame la rapporteure, je rends hommage, avec cet amendement, à votre travail dans la mission « flash » sur la gestion financière des Ehpad. Avec Jeanine Dubié et Pierre Dharréville, vous avez proposé d’étudier l’impact d’une régulation des tarifs d’hébergement. Nous proposons, ici, d’habiliter le président du conseil départemental à plafonner les tarifs d’hébergement dans les Ehpad de son département.
Plafonner les tarifs, ce n’est pas attenter à la liberté du commerce et de l’industrie, mais faire en sorte que les prix ne soient pas déraisonnables. J’espère que vous aurez l’audace de mettre en œuvre cette mesure que Michèle Delaunay a beaucoup défendue. Si tel n’était pas le cas, considérez que cela pourrait être un des chantiers à ouvrir à l’occasion de la très attendue loi sur le grand âge et l’autonomie.
Au passage, je tiens à exprimer ma surprise qu’aucun des parlementaires n’ait été convié, hier, au lancement du Conseil national de la refondation (CNR) sur le bien vieillir. Cela me semble révélateur d’un léger problème de coproduction : comment imaginer qu’on puisse élaborer, pour le printemps prochain, une stratégie sans inviter les parlementaires qui ont été, comme les missions « flash » en attestent, force de proposition ?
Mme la présidente Fadila Khattabi. Je partage votre point de vue. Les parlementaires doivent être associés aux CNR territoriaux.
Mme la rapporteure. Notre proposition se limitait à étudier l’impact d’un tel plafonnement, car il serait susceptible de provoquer un bouleversement de notre modèle, en remettant en question la place des Ehpad commerciaux.
Avis défavorable, à ce stade.
Mme Monique Iborra (RE). Encadrer seulement les prestations relatives à l’hébergement est peut-être un peu léger, mais cela donne une direction. En tout état de cause, il faut baisser le reste à charge, qui est la première préoccupation des résidents et de leurs familles.
M. Philippe Vigier (Dem). Pour avoir lu le rapport de la mission « flash » et en avoir discuté avec Jeanine Dubié, j’estime que les questions qui y sont soulevées doivent être traitées. Nous avons tous été édifiés par l’audition de Victor Castanet et nous sommes convaincus qu’il faut, à un moment donné, envoyer des signaux. On imagine l’onde de choc que cela produira sur les opérateurs mais il ne faut pas qu’ils imaginent que c’étaient des avertissements sans lendemain.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS85 de M. Jérôme Guedj.
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement n’est pas directement lié à l’affaire Orpea. Nous proposons d’habiliter le président du conseil départemental à fixer les tarifs d’hébergement en prenant en compte les revenus des résidents. Certains opérateurs, comme le Groupe SOS, tentent d’introduire une tarification modulée par le biais de conventions d’aide sociale – une base légale dont la solidité peut poser question.
Une telle mesure ne s’entend que dans le cadre d’une refonte globale du modèle des Ehpad et si elle se trouve adossée à une prestation unique rassemblant toutes les aides à la solvabilisation – allocation personnalisée d’autonomie, crédit d’impôt, aides personnalisées au logement, aide sociale à l’hébergement – comme c’est le cas pour les crèches.