rapport sur la proposition de loi, après engagement de la procédure accélérée, de Mme Stéphanie Rist, M. Christophe Castaner, Mmes Fadila Khattabi, Christine Cloarec-Le Nabour et plusieurs de leurs collègues visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (3470).

Ce qui est vrai dans un territoire ne l’est pas forcément dans un autre, mais je crois beaucoup à la vertu de cet intérim. Ce qui empêche les directions communes, c’est souvent une certaine frilosité, une habitude de travailler en silos, un manque de connaissance des uns et des autres ; une direction commune peut permettre à des gens qui ne l’auraient pas fait dans d’autres conditions de se mettre autour d’une table, de discuter, d’apprendre à se connaître et à monter des projets ensemble. Vous y voyez un outil dirigé contre les territoires et les élus, alors qu’il s’agit au contraire d’un outil au service d’une offre de soins dynamique.

Enfin, Mme Biémouret a déploré le manque d’évaluation des GHT ; la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) va lancer prochainement une évaluation, qui sera menée par M. Dharréville et Mme Dufeu, et dont nous attendrons les conclusions avec une grande impatience.

M. Pierre Dharréville. Je confirme !

M. le rapporteur général. L’article 7 pose une vraie bonne question concernant la vie et l’évolution des GHT. Comme nous avons pu le constater lors des auditions, la rédaction initiale de l’article, qui prévoit une solution automatique, n’était pas sans poser problème, mais la réécriture proposée par notre rapporteure, qui offre une solution passant par un intérim et la consultation des différents acteurs, nous permet d’avancer de façon plus efficace et de mieux répondre aux attentes des acteurs de terrain. Je vous invite donc à ne pas voter la suppression de l’article, afin que nous puissions examiner les autres amendements qui s’y rapportent, en particulier l’amendement de réécriture globale de notre rapporteure.

Mme Valérie Six. Je n’imagine pas qu’un établissement n’ait pas un directeur dédié. Nous vous avons expliqué les problèmes concrets que nous rencontrons dans nos territoires. Je vous ai donné l’exemple du CHR de ma circonscription, dont la direction a été pendant longtemps assurée par intérim. Depuis cinq ans, le directeur de l’ARS a changé quatre fois : croyez-vous qu’il était à même de pourvoir au recrutement interne du directeur de notre CHR ? C’est impensable !

M. Jean-Pierre Door. Je regrette l’allusion de M. Martin à propos des CHU ; à mon sens, ils ne sont pas concernés par la proposition de loi, dont l’objet est de restaurer la confiance des patients et de simplifier notre système de santé, par essence territoriale, départemental. La France en compte une trentaine de ces grosses usines : nous en avons besoin, mais les CHU sont loin des territoires et n’intéressent pas les habitants de nos régions.

Les établissements qui nous intéressent ici sont les hôpitaux de proximité, les hôpitaux secondaires situés dans l’orbite des GHT. Ils ont besoin d’une direction, mais pas d’une direction d’en haut, lointaine, d’une direction des ARS ou du ministère de la santé. Ils ont besoin de proximité, comme le demandent les élus locaux. Nous en parlerons lors de l’examen du projet de loi « 3D ». Il faut que les élus locaux, les conseillers départementaux, les conseils régionaux, se battent pour avoir des hôpitaux de proximité. Je ne dis pas qu’il faut ouvrir des hôpitaux dans les petites communes, mais qu’il faut maintenir en tout cas les hôpitaux existants et leur donner une direction.

Pourquoi rendre automatique la nomination d’une direction intérimaire située à l’échelon supérieur ? Tout cela peut se faire à l’échelon local. Par exemple, un directeur adjoint déjà en place peut assurer l’intérim en attendant la nomination d’un nouveau directeur. Quand ce n’est pas possible, on peut s’adresser à l’hôpital support du GHT, si l’on entretient avec lui de bons rapports – ce qui n’est pas le cas partout. Les problèmes de direction sont des problèmes humains, et il peut y avoir des situations conflictuelles. Évitons les conflits. !

J’ai proposé à Mme la rapporteure de supprimer le caractère automatique de l’appel à l’échelon supérieur. Dans la période d’intérim, les conseils de surveillance doivent pouvoir lancer un appel à candidatures pour le poste de direction. Sinon, au bout d’un an, on ne fait plus d’appel, on se dit que ça va comme ça, et on continue. C’est ainsi que l’on voit disparaître les bureaux de poste, les trésoreries municipales, les palais de justice !

Mme la présidente Fadila Khattabi. J’entends ce que vous dites, monsieur Door, mais, à titre personnel, je suis très fière du CHU de Dijon, de ses très beaux plateaux techniques et de ses grandes compétences !

M. Cyrille Isaac-Sibille. Lors des auditions, nous nous sommes aperçus que cet article 7 pourrait prêter à discussion. Je parlerai du fond lorsque Mme la rapporteure nous proposera une nouvelle écriture de l’article. Le groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés ne votera pas ces amendements de suppression, mais compte bien faire évoluer la rédaction de l’article afin d’éclaircir différents points.

Mme la rapporteure. Monsieur Door, il faut absolument maintenir nos hôpitaux de proximité, dites-vous, mais dans le GHT que nous connaissons tous les deux, s’il n’y avait pas eu de direction commune, une maternité aurait fermé. Vous demandez que l’intérim ne soit pas automatiquement confié à l’établissement support ; mais après avoir échangé sur ce sujet, nous avons précisé que le directeur général de l’ARS pouvait décider de ne pas rendre cet intérim automatique. Vous dites que l’on doit continuer à lancer des appels à candidatures, mais si une candidature arrive alors que l’intérim se passe bien et qu’une nouvelle offre de soins est créée dans l’hôpital de proximité, que faudra-t-il faire ? Tout annuler et revenir en arrière ? Parce que nous avons été à votre écoute, des mesures allant dans votre sens ont été ajoutées dans la nouvelle rédaction de l’article.

Vous dites que les directeurs d’établissement ne souhaitent pas ces directions communes. Certes, j’ai entendu les craintes des représentants du Syndicat des managers publics de santé, notamment à propos de leur évolution de carrière, puisqu’il s’agit d’emplois fonctionnels. Mais rien n’empêche de maintenir, dans l’établissement de proximité, un de ses directeurs adjoints sur un emploi fonctionnel – c’est d’ailleurs ce qui s’est passé dans la direction commune que nous avons sur notre territoire, monsieur Door, car il faut évidemment qu’un directeur adjoint soit présent en permanence dans l’établissement pour échanger avec les équipes.

Vous dites que les élus locaux doivent être investis sur ce sujet. Je suis d’accord avec vous : c’est la raison pour laquelle nous avons ajouté, en plus de l’avis du conseil de surveillance de l’établissement concerné, l’avis des élus du GHT.

Madame Biémouret, je ne comprends pas vos craintes. La création des GHT, que vous avez proposée en 2016, avait pour but de garantir à tous les patients d’un territoire un égal accès aux soins aux plus gros établissements, où qu’ils résident sur le territoire, en posant le principe d’une prise en charge graduée. Vous avez vous-même voté ce principe en 2016 ; vous me dites maintenant qu’il ne faut surtout pas avancer dans cette direction... Le seul intérêt de l’article 7 est d’accroître encore l’intégration des GHT, pour une meilleure prise en charge des patients dans les territoires.

Vous soutenez qu’il n’y a plus de directeur sur place. Mais si ! Dans les directions communes mises en place dans les groupements hospitaliers les plus intégrés, qui fonctionnent bien, il y a dans chaque établissement un directeur adjoint et un directeur des affaires médicales ou des soins. Rien n’empêche de déployer des directeurs dans les territoires. À mon sens, il ne faut pas supprimer l’outil qu’est le GHT, mais modifier notre façon de l’utiliser. Nous devons tous œuvrer au bon fonctionnement de ces GHT : nous savons qu’ils créent de l’offre de soins.

Monsieur Dharréville, quand on nomme un directeur par intérim pour aller vers une direction commune, c’est pour donner aux équipes une vision commune et mettre fin à une compétition entre les établissements, dont les plus faibles se sortent moins bien que les plus forts. Les différents rapports sur ce sujet – celui de l’IGAS n’est pas qu’un rapport comptable – montrent bien que la prise en charge des patients et l’offre de soins sont meilleures dans les groupements qui fonctionnent bien. En tant qu’élus, nous devrions travailler à un meilleur fonctionnement de cet outil plutôt que de rester en retrait ou de revenir en arrière.

La commission rejette les amendements de suppression.

Elle examine ensuite, en discussion commune, l’amendement AS316 de la rapporteure, qui fait l’objet des sous-amendements AS338 de M. Paul Christophe, AS324 de M. Didier Martin, AS326 de M. Cyrille Isaac-Sibille, des sous-amendements identiques AS322 de M. Paul Christophe et AS325 de M. Cyrille Isaac-Sibille ainsi que du sous-amendement AS327 de M. Philippe Vigier, et l’amendement AS189 de M. Paul Christophe.

Mme la rapporteure. Je me suis un peu étendue dans mes commentaires, mais je tiens beaucoup aux GHT...

Mme la présidente Fadila Khattabi. C’est bien de dire les choses avec passion !

Mme la rapporteure. Du coup, j’ai défendu par avance mon amendement, qui vise à réécrire l’ensemble de l’article 7.

M. Paul Christophe. C’est avec beaucoup de prudence que j’aborde ce sujet. La rédaction initiale de l’article 7 n’était pas de nature à me satisfaire, au regard notamment du rapport de l’IGAS qui parlait de fusions, et même de fusions-absorptions.

Mme la rapporteure a évoqué les craintes des directeurs. Permettez-moi d’y ajouter les craintes des agents et des syndicats qui les représentent, dans la perspective de ces éventuelles fusions.

La nouvelle rédaction proposée va dans le bon sens ; cela dit, nous souhaitons y apporter quelques modifications : ainsi, mon sous-amendement AS338 vise à consacrer le caractère temporaire de l’intérim confié au directeur de l’établissement support. D’autres amendements, que je présenterai un peu plus loin, tendront à préciser le caractère des avis sollicités et la durée de l’intérim.

M. Didier Martin. Le sous-amendement AS324 vise à ajouter le mot « motivée » après le mot « opposition ». Nous souhaitons que le directeur général de l’ARS motive son opposition à l’intérim proposé et que celle-ci fasse l’objet d’un débat, y compris avec les élus locaux.

M. Cyrille Isaac-Sibille. À l’évidence, deux visions s’opposent.

Mme la rapporteure souhaite clairement aller vers davantage d’intégration des établissements au sein d’un GHT : elle imagine un directeur général, qui serait le directeur de l’établissement support, et des postes fonctionnels de directeur dans chaque établissement. Cette vision peut se défendre : aux termes de l’amendement relatif aux créations de postes qu’elle a défendu à l’article 4, c’est d’ailleurs le directeur de l’établissement support qui gère les ressources humaines du GHT.

Face à cette vision intégrée, la crise nous pousse à en adopter plutôt une autre, une vision de proximité dans laquelle les groupements de coopération sanitaire (GCS) doivent permettre de faire travailler ensemble les hôpitaux publics, les ESPIC et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dans un bassin de vie à taille humaine pouvant regrouper jusqu’à 150 000 habitants. C’est cette vision que l’on retrouvait dans « Ma Santé 2022 », celle d’un hôpital de proximité, où tout le monde se retrouve au sein du bassin de vie pour proposer une meilleure offre de soins.

Mon sous-amendement AS326 vise à définir la notion de vacance. Dans votre esprit, dès lors que le directeur d’un établissement part, son poste est déclaré vacant et le directeur de l’établissement support le récupère automatiquement. On voit bien que vous allez vers l’intégration. De deux choses l’une : si tout se passe bien, il n’y a aucun problème pour recruter un nouveau directeur ; mais dans le cas contraire, des discussions sont nécessaires. Il vaut mieux convaincre que contraindre : cela demande du travail et du temps.

M. Paul Christophe. Le sous-amendement AS322 vise à faire des avis des conseils de surveillance et des conseils d’administration du GHT et de l’établissement concerné des avis conformes et non plus seulement consultatifs. Avec un avis simple, la décision reviendrait de fait au directeur de l’ARS. Notre sous-amendement ne témoigne d’aucune défiance envers les directeurs d’ARS, mais il faut bien dire que dans ma région des Hauts-de-France, l’agence est bien éloignée des territoires. Nous voulons préserver le lien de confiance avec les territoires ; la procédure de l’avis conforme en est un préalable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il vaut mieux convaincre que contraindre, disais-je, et cela demande du travail. Notre sous-amendement AS325 tend également à rendre les avis conformes, car l’accord du comité territorial des élus locaux et du conseil de surveillance nous paraît nécessaire. Si prend le temps de convaincre tout le monde en amont, les choses se passent bien, mais si l’on contraint les acteurs, elles se passent mal.

Quant au sous-amendement AS327, il vise à empêcher que l’article 7 n’entraîne des fusions d’établissements.

M. Paul Christophe. Mon amendement AS189, que j’avais déposé avant que Mme la rapporteure n’ait déposé le sien, vise à souligner le caractère temporaire de l’intérim. Nous étions plutôt partis pour six mois. Après tout, si toutes les parties prenantes sont d’accord pour fusionner, pourquoi attendre un an ? Et si elles sont toutes d’accord pour ne pas fusionner, pourquoi attendre ce même délai ? Cela nuirait à la bonne conduite de l’établissement.

Mme la rapporteure. Je suis favorable au sous-amendement AS324 de M. Martin, qui précise que l’opposition du directeur de l’ARS doit être motivée.

Le sous-amendement AS326 de M. Isaac-Sibille renvoie à des discussions que nous avons souvent eues. Il vise à faire commencer l’intérim après deux tours de recrutement ; or c’est déjà ainsi que cela se passe : accepter ce sous-amendement reviendrait à maintenir la situation actuelle et l’article 7 n’aurait plus aucun sens ; j’en demande donc le retrait. Pour ma part, je propose d’avancer vers l’intégration des GHT, car nous savons que c’est ce qui marche et ce qui crée de l’offre de soins.

L’amendement AS189 de M. Paul Christophe est satisfait par ma réécriture de l’article 7, qui plafonne à un an maximum la durée de l’intérim – il pourrait donc ne pas dépasser six mois. J’en demande donc le retrait.

Les sous-amendements identiques AS322 et AS325 tendent à exiger un avis conforme. Pour avoir siégé dans les instances concernées – comité stratégique, comité territorial des élus locaux, conseil de surveillance –, je sais qu’un avis conforme bloquerait le système. Là encore, l’adoption de ces sous-amendements aurait donc le même effet qu’une suppression de l’article 7, dans la mesure où elle bloquerait les avancées vers l’intégration des GHT. Je précise que le comité stratégique est constitué du président du GHT, des directeurs médicaux et de l’ensemble des directeurs des établissements. Alors que nous avons besoin de renforcer les décisions médicales et administratives, le simple fait de demander un avis conforme au comité stratégique bloquerait le système et empêcherait de mettre en avant le projet médical. Avis défavorable, donc.

M. Paul Christophe. Malheureusement, votre réponse est assez édifiante : elle témoigne d’une défiance vis-à-vis de la responsabilité des uns et des autres. Je ne vois pas en quoi l’avis conforme constituerait un blocage : il montrerait au contraire l’adhésion du territoire au groupement hospitalier. Vous inversez le problème et j’en suis assez contrarié. Vous savez ce que cela signifie quant à mon vote sur cette proposition de loi.

La commission rejette le sous-amendement AS338.

Elle adopte ensuite le sous-amendement AS324.

Puis elle rejette successivement le sous-amendement AS326, les sous-amendements AS322 et AS325 ainsi que le sous-amendement AS327.

Enfin, elle adopte l’amendement AS316 sous-amendé.

En conséquence, l’article 7 est ainsi rédigé et les amendements AS39 de M. Bernard Perrut, AS257 de M. Jean-Louis Touraine, AS70 de Mme Jeanine Dubié, AS59 de Mme Marine Brenier, AS158 de M. Cyrille Isaac-Sibille, AS69 de Mme Jeanine Dubié, AS245 du rapporteur général, AS196 de Mme Gisèle Biémouret, AS190 de M. Paul Christophe, AS304 de Mme Gisèle Biémouret, AS35 de M. Guillaume Chiche, AS58 de Mme Marine Brenier, AS71 de Mme Jeanine Dubié, AS102 de M. Thibault Bazin, AS159 de Mme Justine Benin, AS157 de M. Cyrille Isaac-Sibille et AS208 de M. Philippe Vigier tombent.

Après l’article 7

La commission est saisie de l’amendement AS270 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Cet amendement vise un double objectif : simplifier les démarches et améliorer l’intégration des GHT en pérennisant certaines dérogations au droit des autorisations afin que ceux-ci puissent se voir accorder une autorisation d’activité de soins et d’équipements matériels lourds, dont on sait le caractère stratégique pour la structuration de l’offre publique dans les territoires. Plutôt que de créer un nouveau système, nous proposons de permettre à des groupements d’établissements de santé d’assurer ensemble l’exploitation d’une autorisation unique sur un territoire. Le dossier d’autorisation serait déposé auprès de l’ARS, après avis conforme du comité stratégique du GHT, pour les activités traitées dans le projet médico-soignant partagé de ce dernier.

Enfin, je propose que l’établissement support puisse porter des autorisations pour le compte d’établissements parties au GHT. L’établissement support serait ainsi autorisé à exercer cette fonction pour tout ou partie des établissements qui contribuent au GHT, et sur tout ou partie des activités soumises à autorisation.

Mme la rapporteure. Au vu des débats que nous venons d’avoir, et même si je peux vous rejoindre sur le fond, il semble prématuré de gérer les autorisations au niveau des GHT. Par ailleurs, des expérimentations peuvent déjà permettre de déroger au droit des autorisations. Enfin, une réforme très importante du droit des autorisations est en cours. Pour toutes ces raisons, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

La commission examine ensuite l’amendement AS116 de Mme Martine Wonner.

Mme Martine Wonner. Cet amendement, nul ne s’en étonnera, porte sur la santé mentale, tant il me semble important d’assurer une véritable dynamique, au sein des territoires de santé, entre la psychiatrie et les autres activités de soins. Jusqu’à présent, des dérogations à l’inclusion des établissements publics de santé mentale dans les GHT étaient prévues. Il convient de mettre un terme à cette possibilité.

Mme la rapporteure. Je considère également qu’il faut renoncer à ces dérogations. Toutefois, nos auditions ont confirmé ce qu’indique la Cour des comptes dans son rapport : ces dérogations disparaîtront sans heurts, avec l’accord des professionnels de terrain, d’ici à 2022. Il semble donc inutile d’inscrire dans la loi la disposition proposée. Demande de retrait ou avis défavorable.

Mme Martine Wonner. La psychiatrie a toujours été un domaine rebelle ! Il faut parfois insister un peu pour encourager les acteurs de la santé mentale à rejoindre les GHT. À l’heure actuelle, vous savez comme moi qu’ils freinent avec force, madame la rapporteure. Je prends note de votre réponse et maintiens l’amendement, car il importe de leur adresser un message fort.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS130 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Il vise un objectif partagé par Mme la rapporteure. Pour renforcer les GHT, il est nécessaire que les établissements publics disposent des outils permettant la simplification et l’adaptation des dispositifs de pilotage à la gestion territorialisée. La crise sanitaire a clairement démontré à quel point les GHT peuvent et doivent être consolidés, car ils sont pertinents et efficaces. Il s’agit d’approfondir la coopération en leur sein, dans le cadre d’une stratégie de groupe public intégré, en leur permettant de se doter de la personnalité morale. Tel est l’objet du présent amendement.

Dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, publié le mois dernier, la Cour des comptes consacre un chapitre au déploiement des GHT. Les magistrats ont constaté que l’absence de personnalité juridique était lourde de conséquences. Je les cite : « Il s’agit d’un compromis juridique trouvé en 2016, qui emporte aujourd’hui des conséquences dommageables en termes d’adaptabilité opérationnelle, s’avère consommateur de ressources et pousse les acteurs au maintien d’un statu quo ». Afin de progresser davantage, nous demandons que les GHT aient la possibilité – rien de plus ! – d’acquérir une personnalité morale.

Mme la rapporteure. Nos débats sur les GHT démontrent qu’une telle évolution, que j’approuve, est prématurée. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS52 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Quatre ans après la création des GHT, dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé promulguée en 2016, l’amendement prévoit un rapport évaluant leurs conséquences en matière d’offre publique de soins, de conditions de travail des personnels hospitaliers et de qualité des soins. Un tel rapport nous aiderait à rédiger celui dont nous sommes chargés dans le cadre de la MECSS, en permettant de procéder à des évaluations croisées sur un sujet important.

Mme la rapporteure. Le rapport élaboré dans le cadre de la MECSS devrait répondre à ces questions. Nous disposons aussi du rapport de l’IGAS et de celui de la Cour des comptes.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS38 de M. Bernard Perrut et AS137 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Bernard Perrut. La crise sanitaire a démontré la nécessité de déployer et de coordonner les politiques de santé de façon très concrète et décloisonnée, à l’échelle des territoires. Elle a illustré la pertinence de la coopération entre établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés. Ils ont été les acteurs du premier recours, aux côtés des usagers et des élus. Un cadre juridique commun à tous les acteurs et efficace n’est-il pas souhaitable ? Tel est tout l’objet de notre réflexion.

Afin de donner corps à l’échelle territoriale et de concrétiser les filières nécessaires à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, nous proposons que les acteurs de santé de chaque territoire de démocratie sanitaire rédigent un projet territorial de santé (PTS) leur permettant de se rencontrer autour des parcours de santé des patients. En l’absence d’initiative des acteurs locaux, le directeur général de l’ARS serait chargé d’en arrêter un, grâce aux documents fournis par eux. Ainsi, la mise en œuvre de PTS irait de pair avec une simplification du millefeuille territorial, dans le respect des uns et des autres.

M. Jean-Louis Touraine. Dans son rapport, le Pr. Olivier Claris indique que les PTS ont vocation à créer une dynamique territoriale associant les divers acteurs de santé, notamment les GHT, les communautés psychiatriques de territoire, les CPTS, les médecins libéraux et les professionnels de l’hospitalisation et de la santé à domicile, tout en permettant d’assurer la cohésion des politiques et des financements, dans une logique territoriale, préférable à une logique en « tuyaux d’orgue ». Or la crise sanitaire a démontré qu’il était urgent de coordonner les politiques de santé à l’échelle du territoire. Pour lui donner corps, nous proposons la définition d’un PTS dans chaque territoire, ce qui permettrait aux acteurs de la santé de se rencontrer autour des parcours de soins des patients. Si les acteurs locaux ne s’emparent pas de cet outil dans les deux ans après la promulgation de la présente loi, le directeur général de l’ARS compétente arrêtera un PTS, sur la base des diagnostics et des documents qu’ils lui auront fournis.

Mme la rapporteure. Chers collègues, je suis ravie que vous mettiez en avant les PTS, que nous avons créés dans le cadre de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, adoptée en 2019. Ces projets de soins reposent notamment sur les CPTS, qui sont de plus en plus nombreuses, sans toutefois couvrir le territoire national. Il me semble donc prématuré d’imposer la création de projets territoriaux de santé, au risque d’en faire des instruments plus administratifs que soignants. Il convient de favoriser au préalable le développement des CPTS, dans le cadre desquelles s’inscrivent les PTS.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS240 de M. Philippe Vigier.

Mme Michèle de Vaucouleurs. L’amendement vise à créer des groupements de santé de territoire, dont l’objectif est de réunir et de rapprocher les acteurs de santé des secteurs public et privé, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux, présents sur un même territoire. Il s’agit de développer une structure de collaboration entre établissements publics de santé, cliniques privées et professionnels libéraux, au sein des CPTS.

Mme la rapporteure. M. Philippe Vigier m’a interrogée à ce sujet ce matin, lors de la discussion générale. J’ai indiqué que les protocoles de coopération entre professionnels de santé, les GCS et les PTS répondent à ses attentes. Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Madame la rapporteure, nos visions s’opposent.

M. Jean-Pierre Door. C’est la révolte !

M. Cyrille Isaac-Sibille. Vous souhaitez créer, en quelque sorte, un bloc de l’hôpital public à l’échelle du territoire, en renforçant les GHT. Nous souhaitons favoriser la coopération, à une échelle plus réduite, entre le secteur public, les ESPIC et le secteur privé au sein des CPTS. Ces deux visions sont distinctes. La vôtre a pour effet d’épaissir le mur séparant secteur public, ESPIC, secteur privé et médecine de ville. La nôtre a pour effet de créer des passerelles entre eux, dont la crise a démontré qu’elles sont nécessaires. Je regrette que tel ne soit pas le cas. L’amendement va dans le même sens que les amendements identiques qui précèdent. Il faut créer des liens et des passerelles, pas des murs. Je suis très déçu de vos réponses aux amendements du groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés. En somme, vous souhaitez renforcer la forteresse de l’hôpital et rendre impossible tout dialogue entre lui et les EPIC, le secteur privé et la médecine de ville.

Mme la rapporteure. Je suis entièrement d’accord avec vous, monsieur Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Alors votons l’amendement !

Mme la rapporteure. Rien n’empêche un établissement de santé membre d’un GHT de participer à un GCS, à une coopération renforcée ou à un PTS dans son bassin de vie. Nous en avons débattu à plusieurs reprises. Je considère comme vous qu’il faut faciliter la coopération de l’hôpital avec le secteur privé et la médecine de ville.

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’amendement le permet ! Votons-le !

Mme la rapporteure. Qu’apporte-t-il de plus ? Permettez-moi de vous faire observer qu’il ne permet d’inscrire dans la loi aucune disposition supplémentaire relative aux PTS, aux protocoles de coopération ou aux GCS !

Mme Audrey Dufeu. Monsieur Isaac-Sibille, je comprends vos attentes. Toutefois, il existe d’ores et déjà de nombreuses entités : CPTS, PTS, schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), GHT, conseils territoriaux de santé (CTS) – j’en passe et des meilleures ! Pour les personnes travaillant au sein des directions des hôpitaux, qui sont chargées de leur gestion quotidienne et de la qualité des soins, plus on ajoute de couches au millefeuille, plus l’organisation de la vie de tous les jours est complexe, en raison d’une bureaucratisation accrue de l’hôpital. Il faut s’en tenir à un objectif de bon sens, que nous partageons, comme l’a rappelé Mme la rapporteure.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Madame Dufeu, nous proposons un outil opérationnel. La crise sanitaire a démontré que, en dépit des beaux discours, chacun a tendance, à l’hôpital, même en tenant compte de variations régionales, à travailler dans son couloir. Pour inverser cette tendance, il faut un outil opérationnel.

Mme Christine Cloarec-Le Nabour. Il y a les CTS !

M. Cyrille Isaac-Sibille. Madame la rapporteure, contrairement à ce que vous affirmez, nos positions ne sont pas tout à fait identiques. Vous souhaitez donner davantage d’importance aux GHT – nous avons eu tout à l’heure un débat similaire au sujet des CHU. Or plus le GHT est large et fort, moins il dialogue avec les autres acteurs de santé. Il faut créer un outil opérationnel permettant de renforcer la coopération entre l’hôpital public, l’hôpital privé et la clinique privée au sein de la CPTS. Il ne s’agit pas d’épaissir le millefeuille, au contraire. Vous avez une vision verticale, j’ai une vision horizontale et opérationnelle. C’est pourquoi nous soutenons l’amendement de notre collègue Philippe Vigier. Vous construisez un mur, nous lançons des passerelles : les choses sont assez simples.

M. Philippe Vigier. Je remercie mes collègues du Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés d’avoir défendu mon amendement tandis que j’étais retenu ailleurs.

Je ne surprendrai pas Stéphanie Rist en affirmant que j’ai depuis longtemps théorisé la question. L’exemple des tuyaux d’orgue est parlant : ils ne communiquent pas entre eux, mais jouent de façon complémentaire. En l’espèce, la difficulté est que les oppositions entre secteur public et secteur privé perdurent.

J’ai la chance d’être élu d’un territoire dont la CPTS a été donnée en exemple par le Président de la République lorsqu’il a présenté le plan « Ma Santé 2022 ». Elle a servi de modèle – je n’y suis pour rien, je ne suis pas l’auteur de son discours. Je suis donc très à l’aise pour aborder ce sujet. Nous avons commencé par tout décloisonner, ce qui nous a permis, soit dit en passant, d’ouvrir des centres covid-19 dans tout le département d’Eure-et-Loir, de façon à éviter l’encombrement des hôpitaux publics.

Si nous n’adoptons pas l’amendement, nous passerons à côté de quelque chose. Je veux bien tout entendre, mais la pratique quotidienne, telle que je l’ai vécue depuis plusieurs années, et tout particulièrement depuis le printemps, démontre que les dispositions proposées fonctionnent. Comme l’a très bien dit Cyrille Isaac-Sibille, elles ne déshabillent personne. Elles placent les acteurs de santé dans une situation de complémentarité et de responsabilité partagée.

Arrêtons de dire « Non, c’est pas moi, c’est ma sœur qui a cassé la machine à vapeur » ! Cela ne fonctionne pas ! La CPTS est le lieu où l’on se rassemble pour définir le parcours de soins. D’ailleurs, nous examinerons tout à l’heure un amendement de Thomas Mesnier relatif à l’instauration d’un numéro d’appel unique. J’ai écrit tout cela dans le rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain.

Chers collègues, allez passer une nuit dans un service de régulation médicale, comme je l’ai fait ! Vous verrez ce qu’il en est du rôle des pompiers et du numéro blanc ! Vous constaterez qu’ils ne se parlent pas et qu’ils se téléphonent pour trouver des lits ! Quand on a vécu cela, on ne raisonne plus comme avant ! Si vous ne me croyez pas, je vous emmène ! Allons passer quatre jours sur le terrain, chacun en reviendra transformé ! Ce que je dis n’a rien de désagréable ! Verba volant, scripta manent !

Mme la rapporteure. Monsieur Vigier, nous partageons cette vision, et vous le savez. Je considère simplement que votre amendement est satisfait. Je le lis : « L’ensemble des acteurs publics et privés du système de santé présents sur un territoire, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux peuvent se regrouper au sein d’une organisation commune dénommée groupement de santé de territoire ». Au nom près, tout cela existe. Vous avez d’ailleurs indiqué avoir agi dans ce cadre. Peut-être faut-il retravailler l’amendement en vue de la séance publique. En l’état, il n’ouvre aucune possibilité nouvelle.

M. Philippe Vigier. Nous avons agi à l’échelle d’un petit territoire, en contournant un peu le cadre légal. Malheureusement, la technostructure est ainsi faite que, si le cadre légal ne vient pas d’en haut, il ne fonctionne pas. Je me permets de le dire avec modestie.

La commission rejette l’amendement.

Article 7 bis (nouveau) : Création d’un service d’accès aux soins non programmés

La commission examine l’amendement AS248 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement important reprend une proposition que j’ai formulée dans deux précédents rapports, ainsi qu’un engagement de la majorité et du Gouvernement repris, devenu la mesure 1 du pacte de refondation des urgences et la mesure 26 du Ségur de la santé. Il m’a semblé intéressant de l’inscrire dans la présente proposition de loi.

Il s’agit d’intégrer le service d’accès aux soins (SAS) dans la loi, au même titre que d’autres services publics de santé, tels que le service d’aide médicale urgente (SAMU). Pour prolonger le débat que nous venons d’avoir, j’indique que le SAS tend à créer du lien entre la médecine de ville et la médecine hospitalière, qui en assurent la cogestion à parité. Il permet, grâce à un numéro d’appel unique et à une plateforme numérique, d’assurer un accès aux soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept, qu’il s’agisse d’une urgence vitale ou d’une urgence ressentie. Il s’agit pour les Français d’un progrès manifeste. Au demeurant, vingt-deux sites pilotes viennent d’être sélectionnés pour le lancement du SAS dès le mois de janvier 2021. Allons-y ! Cette réforme est très attendue par les professionnels de santé. Je vous invite à la graver dans le marbre de la loi, chers collègues.

Mme la rapporteure. Avis favorable. Il s’agit d’une simplification pour les patients et pour l’offre de soins, qui améliore le système de santé.

M. Pierre Dharréville. J’ai à nouveau le sentiment que la présente proposition de loi constitue le dernier véhicule législatif possible pour inscrire dans la loi un peu tout ce qui vous passe par la tête, chers collègues de la majorité. En l’espèce, la disposition proposée, qui ne figure pas dans le texte initial, ne fait pas l’unanimité. Elle risque même de mettre le feu à la caserne ! En effet, la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France a formulé une vision des choses distincte, que ses représentants ont présentée il y a quelques semaines devant la mission d’information sur l’impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l’épidémie de coronavirus-covid 19, présidée par Julien Borowczyk.

Visiblement, il n’existe aucun consensus à ce sujet. Les sapeurs-pompiers proposent de distinguer ce qui relève des soins d’urgence de ce qui relève de l’accès aux soins. Chacun connaît les difficultés qu’ils rencontrent pour participer à l’effort en matière de secours aux victimes. Instaurer un numéro unique ne suffit pas, il faut aussi définir le fonctionnement des services concernés. Je rappelle que trois expérimentations du modèle proposé par la Fédération nationale des sapeurs-pompiers sont en cours, dans trois régions distinctes. Elles semblent assez concluantes. Il me semble nécessaire, à tout le moins, de prendre le temps de consacrer un débat à ces enjeux, plutôt que de légiférer au détour d’une proposition de loi.

M. Stéphane Viry. J’ai le sentiment que M. le rapporteur général est mû par un sentiment d’urgence, et qu’il tente de faire passer une disposition au forceps, alors même que des députés travaillent depuis plusieurs mois, de façon transpartisane, au renforcement du modèle de la sécurité civile, en s’efforçant de déterminer la meilleure façon d’intégrer les sapeurs-pompiers dans le traitement des crises. Monsieur le rapporteur général, j’ai le sentiment que vous souhaitez brûler les étapes et interdire toute solution alternative à la vôtre.

Oui, la question de l’amélioration du traitement des appels est sur la table, non à titre de vœu, mais d’objectif. Oui, le 15 a parfois été saturé et débordé pendant la crise sanitaire – je rejoins Philippe Vigier sur ce point. Oui, il en résulte des situations indignes du point de vue médical, notamment dans les départements où le délai de traitement des appels est trop long, ce à quoi il faut remédier. Mais vous vous contentez, par le biais de votre amendement, de juxtaposer un numéro à ceux qui existent, au lieu de traiter le fond du problème.

Je puis témoigner qu’il existe, dans certains départements, des plateformes communes au SAMU et au service départemental d’incendie et de secours (SDIS). Tel est notamment le cas dans les Vosges. Les praticiens du SAMU qui y travaillent et les sapeurs-pompiers peuvent témoigner qu’elles fonctionnent à merveille et qu’aucune organisation territoriale n’est meilleure. Par votre amendement, vous fermez la porte à l’évaluation et à la généralisation de cette expérimentation, menée depuis quelques années dans plusieurs départements, pour imposer votre modèle et votre vision. Je considère que vous allez beaucoup trop vite en besogne. Comme l’a dit Pierre Dharréville, vous prenez prétexte du véhicule législatif dont nous débattons pour tenter d’imposer votre point de vue, alors même qu’il existe manifestement des solutions alternatives pour améliorer l’organisation des centres de traitement des appels d’urgence.

M. Bernard Perrut. L’objet de l’amendement est d’instaurer un service universel d’appels d’urgence, accessible à chacun sur le territoire national. J’estime que nous abordons ce sujet de façon un peu rapide, sans tenir compte de toutes les observations que nous avons recueillies. Au demeurant, l’auteur de l’amendement le sait très bien, car la Fédération nationale des sapeurs-pompiers a adressé aux parlementaires une note relative à l’expérimentation du SAS. Il est intéressant de lire ce document avant de prendre position à ce sujet. Il tire les enseignements de la crise du covid-19, et considère comme vaine la prétention d’instaurer un numéro unique d’appel d’urgence englobant situations d’urgence et besoins de soins non programmés. Par ailleurs, il indique que la superposition du 113 au 15 serait synonyme de dégénérescence de notre modèle. Les sapeurs-pompiers y voient « une confusion délibérée avec le numéro 112 ayant pour objet et pour effet de l’empêcher de devenir l’unique numéro d’appel de toutes les urgences ». Ils ne contestent pas la nécessité d’une modernisation, mais estiment qu’elle doit être articulée autour du 112 et du 116-117. Il va de soi que chaque appel au secours doit faire l’objet d’une réponse sans délai.

Monsieur le rapporteur général, votre amendement, soit dit dans le respect de votre volonté, ne me semble pas fondé sur une analyse suffisamment étayée. Il convient d’auditionner les représentants des sapeurs-pompiers, du SAMU et de la sécurité civile. Comme l’a rappelé Stéphane Viry à l’instant, dans certains territoires, une organisation commune est d’ores et déjà envisagée ou organisée. Il convient également de prendre connaissance des positions respectives de l’Assemblée des départements de France, de l’Association des maires de France, des syndicats de médecins et des représentants des hôpitaux. Grâce à la vision qui en résultera, nous pourrons créer une véritable coopération entre les services de secours, voire une mutualisation des efforts de celles et ceux qui œuvrent en ce sens.

Mme Annie Vidal. L’amendement présenté par le rapporteur général vise à inscrire dans la présente proposition de loi la création du SAS, prévue dans le pacte de refondation des urgences – je salue le travail mené dans ce cadre. La nécessité de créer le SAS a été réaffirmée dans le cadre du Ségur de la santé. Il s’agit de l’un des engagements majeurs de la majorité en faveur de l’accès aux soins et du renforcement du partenariat entre médecine de ville et hôpital.

Toutefois, j’aimerais appeler l’attention sur plusieurs points. Ce projet très ambitieux et très structurant connaîtra très bientôt une traduction concrète pour plus de 40 % des Français. En effet, le Gouvernement a annoncé ce lundi la sélection de vingt-deux territoires pilotes, où la nouvelle régulation mixte entre médecine de ville et hôpital sera mise en œuvre dès le début de l’année 2021. Ils expérimenteront ce nouveau modèle tout au long de l’année 2021, en vue de sa généralisation.

Si attendu qu’il soit, le SAS ne fait pas l’unanimité. Notre groupe considère qu’il est délicat, voire imprudent de définir par amendement certains principes essentiels de son organisation, par anticipation des réponses à plusieurs questions qui se posent toujours, s’agissant notamment du statut juridique du SAS et de son articulation avec celui du SAMU, et des évaluations qui seront menées dans le cadre de cette expérimentation, sur la base des organisations les plus porteuses testées par les territoires pilotes. Nous devons également débattre de son articulation avec d’autres dispositions présentées par notre majorité, notamment la proposition de loi visant à consolider notre modèle de sécurité civile et valoriser le volontariat des sapeurs-pompiers, déposée par notre collègue Fabien Matras, que nous devons examiner bientôt.

Pour ces raisons, notre groupe estime – je m’en excuse auprès de notre rapporteur général, même si cela n’enlève rien à la qualité des travaux qu’il a menés – qu’il est prématuré d’adopter l’amendement dès à présent.

M. Jean-Pierre Door. L’objectif d’un numéro de téléphone accessible à toute la population est indispensable. Il faut absolument résoudre ce problème. Lors de la précédente législature, j’étais membre de la mission d’information sur l’organisation de la permanence des soins. De nombreuses plateformes départementales permettaient d’opter pour le 18 ou le 15, et d’éviter ainsi la bataille entre les rouges et les blancs. Dans le Loiret, une plateforme dédiée, gérée par le SDIS, répartit les appels entre le 18 et le 15.

Monsieur le rapporteur général, vous avez évoqué une cogestion à parité du SAS par l’hôpital et la médecine de ville. Or, dans le cadre de la mission d’information sur l’impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l’épidémie de coronavirus-covid 19, les représentants des syndicats de médecins ont confirmé leur préférence unanime pour le 116-117. Comment répartir les appels entre le numéro unique que vous proposez, le 116-117 et les plateformes du 15 et du 18 ? Bon courage pour résoudre le problème et instaurer un numéro d’appel permettant d’assurer la permanence des soins – vous l’appelez le SAS, nous l’appelions permanence des soins ambulatoires (PDSA) – permettant à la population française d’obtenir une réponse en cas d’appel !

M. Philippe Chalumeau. Le département de l’Indre-et-Loire, où je suis élu, a été retenu pour expérimenter le SAS. Je suivrai cela de très près.

Le sujet est complexe. Les rapports entre les SDIS et le SAMU ne sont pas toujours parfaits. À Tours, les appels ont récemment été dégroupés. Il importe que nos concitoyens obtiennent une réponse à leurs demandes par téléphone. Elle doit être précise et étayée, car elle fait l’objet d’un enregistrement, pour des raisons d’ordre médico-légal. Il est souhaitable de procéder à des expérimentations, car il faut avancer en matière de plateforme téléphonique et de traitement des patients. Nous en tirerons le bilan afin de déterminer le meilleur modèle selon les territoires. Je tenais à apporter ma pierre à l’édifice.

M. Jean Louis Touraine. Il est très pertinent de soulever cette question. Toutefois, j’aimerais demander à M. Thomas Mesnier comment son amendement s’articule avec l’expérimentation en cours de déploiement. S’il en constitue la suite, il faudra tenir compte de ses résultats dans les vingt-deux sites retenus. Plusieurs problèmes demeurent en suspens ; ils feront l’objet d’un arbitrage au terme de l’analyse des résultats de l’expérimentation. Comme Mme Annie Vidal, je m’interroge sur le rapport entre l’amendement et l’expérimentation, qui n’en est qu’à ses débuts.

M. Julien Borowczyk. La commission d’enquête a réalisé de nombreuses auditions et entendu plusieurs intervenants. J’avais alors souligné le parti pris des pompiers. Un constat assez unanime, dont on a peu parlé, avait émergé : au milieu de tout cela, il y a un patient, qui attend une réponse étayée. Il nous faut donc une plateforme d’appel unique qui traite la demande de A à Z. Lorsque l’on se plaint d’une douleur thoracique, les minutes comptent quand il s’agit d’un infarctus, alors que ce n’est pas le cas s’il s’agit d’une douleur thoracique musculaire. Mais le patient peut difficilement le déterminer, et ce n’est pas son rôle. C’est celui de la plateforme d’intervention d’urgence. Seule une plateforme centralisée est capable d’apporter cette réponse, sans que le patient perde du temps en changeant d’interlocuteur.

Nous avons également parlé de l’expérience de médecin régulateur. Il se trouve que je réalise deux à trois nuits de régulation par mois au 15 de Saint-Étienne. Je sais donc ce qu’il en est et à quel point nous avons besoin d’une régulation globale pour simplifier et fluidifier l’activité des centres 15.

Enfin, lorsqu’on parle avec les pompiers, ils nous disent souvent qu’ils croulent sous les services de soins à la personne et les transports médicaux. Un tel sas permettrait d’éviter ce type de surenchère. Les pompiers ne sont pas là pour ça – ce n’est pas décrédibiliser leur mission que de le dire. L’idée de Thomas Mesnier est donc particulièrement intéressante.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je remercie Thomas Mesnier pour sa proposition. Il est intéressant de faire activement travailler le public et le privé autour d’une plateforme. Mais n’est-ce pas un peu précipité, alors qu’une expérimentation est en cours ? Ce n’est en outre pas le moment de faire sortir les pompiers de leur caserne. Je crois beaucoup aux solutions locales ; je ne sais pas si on peut imposer la même solution dans tous les territoires.

Mme Martine Wonner. Dans le Bas-Rhin, nous avons malheureusement subi le crash du mont Sainte-Odile et la réflexion sur ce sujet avait été engagée dans les mois qui ont suivi la catastrophe, suite aux dysfonctionnements entre le 15, le 18 et les équipes soignantes qui auraient pu intervenir de façon beaucoup plus efficiente si elles s’étaient coordonnées.

Pour autant, j’appelle à la prudence car, depuis cette époque, le Bas-Rhin est un territoire d’expérimentation et de concertation. Adopter un tel amendement serait réducteur : il convient d’aller au bout de l’expérimentation sans brûler les étapes.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Les Yvelines expérimentent également ; je m’en félicite. Le temps de l’expérimentation est nécessaire pour trouver les bonnes modalités de fonctionnement. L’amendement a du sens, mais finissons l’expérimentation pour en valider la pertinence.

M. le rapporteur général. Monsieur Viry, il s’agit bien d’une réponse à une problématique de fond, celle de l’accès aux soins. Je soutiens cette proposition à titre personnel depuis un certain temps, mais elle a été reprise par le Gouvernement et la majorité à travers le pacte de refondation des urgences et le « Ségur » – c’est sa mesure 26.

Vous avez évoqué l’engorgement du 15. Vous avez raison : c’est pourquoi nous souhaitons revoir la structure « sous le capot » et prévoir des moyens supplémentaires : 360 millions d’euros sont sur la table pour la part hospitalière du service d’accès aux soins et la négociation conventionnelle en cours avec les médecins libéraux comporte un volet sur le sas.

Vous avez également parlé de plateforme interconnectée avec les pompiers ; l’amendement ne l’interdit pas et il est d’ailleurs utile d’avancer afin de renforcer les coopérations.

Nous souhaitons que la médecine générale soit accessible vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept. Actuellement, quand vous appelez le 15, vous pouvez joindre un urgentiste en cas d’urgence vitale, mais vous n’aurez un généraliste que le soir et le week-end. Il s’agit donc d’améliorer l’accès aux soins. Ensuite, les CPTS, compétentes en matière de soins non programmés, vont répondre.

Monsieur Perrut, le sujet est lié à la santé et concerne à la fois les urgences et la médecine de ville. Je n’ai pas travaillé seul l’année dernière pour élaborer mon rapport, mais avec une équipe de terrain, composée du patron du plus gros SAMU de France, celui de Lille, de deux médecins généralistes et d’une infirmière hospitalière.

Madame Vidal, monsieur Touraine, l’amendement ne pose que les grands principes et il n’est pas question de préempter les résultats de l’expérimentation. La mise en œuvre sera ensuite déclinée par voie réglementaire.

Monsieur Door, actuellement, pour disposer d’une réponse à une question de santé, on a le 15, le 116-117, une foultitude de numéros de permanence de soins. L’amendement vise à tous les fusionner derrière un seul numéro afin de donner une réponse aux patients et de le rassurer. Quand vous avez un problème de santé, ce n’est pas à vous de savoir si c’est une urgence vitale ou une urgence ressentie. Le service de santé, grand service public, doit s’occuper de vous, quel que soit votre problème.

Monsieur Isaac-Sibille, vous plaidez pour les passerelles entre la ville et le privé. C’est le cas. En outre, nous tissons aussi des passerelles avec les pompiers. Rassurez-vous, il n’est pas question de toucher aux équilibres actuels : les pompiers gèrent le 18 ; demain, ce sera le 112. Aujourd’hui, quand vous avez une question relative à votre santé, vous appelez le 15, le 116-117, le numéro de PDSA ; demain, ce sera le 113 puisque les expérimentations sont lancées. Peut-être pourra-t-on aller plus loin, avec des plateformes interconnectées.

Nous ne faisons qu’inscrire les grands principes dans la loi. Nous pourrons peut-être acté en séance que la mise en œuvre de cet article sera déclinée par voie réglementaire, une fois les expérimentations lancées.

La santé ne fait pas souvent l’objet de lois. Il est donc intéressant de se saisir de cette proposition de loi pour graver dans le marbre les engagements du « Ségur », dont celui-ci.

La commission adopte l’amendement.

Article 8 : Droit d’option des établissements de santé en matière de modalités d’organisation interne et de gouvernance

La commission est saisie de l’amendement AS315 de la rapporteure.

Mme la rapporteure. Cet amendement de rédaction globale corrige les références légistiques dont plusieurs amendements, comme l’amendement AS62 et les amendements identiques, soulignent qu’elles ne sont pas les bonnes.

Il précise qu’il s’agit bien uniquement d’une dérogation à l’organisation en pôles et en services. Il permettra notamment aux plus petits établissements ou à ceux qui le souhaitent de ne plus être organisés en pôles. C’est une demande très forte du terrain et des praticiens hospitaliers.

Enfin, il précise les modalités de mise en œuvre de ce droit d’option, et notamment qu’il sera décidé de manière conjointe par le directeur et le président de la CME d’un établissement public de santé. L’avis conforme de la CME et de la CSIRMT ainsi que l’avis du comité technique d’établissement seront nécessaires.

L’amendement satisfait ainsi toutes les demandes exprimées par vos amendements.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 8 est ainsi rédigé et les amendements AS20 de M. Jean-Pierre Door, AS72 de Mme Jeanine Dubié, AS62 de Mme Marine Brenier, AS131 de M. Jean-Louis Touraine, AS141 de Mme Valérie Six, AS160 de Mme Perrine Goulet, AS227 et AS228 de Mme Annie Chapelier ainsi que l’amendement AS209 de M. Philippe Vigier tombent.

Après l’article 8

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS74 de Mme Jeanine Dubié ainsi que les amendements AS253 et AS254 de M. Yannick Kerlogot.

Mme Martine Wonner. L’amendement AS74 vise à renforcer la démocratie sanitaire, en incluant un sénateur et un député du territoire dans le conseil de surveillance des établissements de santé publics.

Mme Hélène Zannier. M. Kerlogot n’étant pas présent en raison des restrictions sanitaires, je défends les amendements AS253 et AS254. Il souhaite que les députés puissent siéger au conseil de surveillance. Le second amendement est de repli, le député siégeant seulement avec voix consultative.

Mme la rapporteure. Ces amendements posent la question de la place des élus dans la gouvernance de notre système de soins. Il me semble que le vecteur législatif le plus adapté serait le projet de loi dit « 3D », qui pourrait prendre en compte le sujet de façon plus globale. Il serait restrictif de s’en tenir uniquement aux conseils de surveillance. Je vous propose donc le retrait de vos amendements.

Mme Hélène Zannier. M. Kerlogot m’indique qu’il procédera à une nouvelle rédaction pour la séance publique. Je vais donc les retirer.

Les amendements sont retirés.

Article 9 : Élargissement de la composition du directoire des établissements publics de santé

La commission examine l’amendement de suppression AS21 de M. Jean-Pierre Door.

Mme la rapporteure. J’y suis défavorable. Il me semble important de laisser la possibilité aux établissements d’introduire des personnalités qualifiées au sein du directoire des établissements publics.

La commission rejette l’amendement.

Elle passe à l’amendement AS256 de la rapporteure.

Mme la rapporteure. Lors des auditions, j’ai entendu les critiques faites à cet article et la nécessité de le préciser. Vos amendements vont pour la plupart dans le même sens et soulèvent des questions auxquelles il faut répondre.

L’article prévoit de supprimer la limite de nombre de membres du directoire mais personne ne veut d’un directoire à cinquante membres et ce n’est pas l’esprit de cet article. En outre, il faut garder la condition de majorité médicale, qui fait consensus, et un nombre de membres impairs pour qu’une majorité puisse se dégager.

Enfin, la nomination imposée d’étudiants et d’usagers au conseil de surveillance pose des problèmes aux plus petits centres hospitaliers qui ne disposent pas forcément du « vivier » nécessaire. Par exemple, il n’y a pas d’étudiants en santé dans tous les établissements.

Le présent amendement revient sur le déplafonnement du nombre de membres du directoire : le directoire sera ainsi limité à neuf membres – onze pour les CHU. Il précise les modalités de nomination des personnels soignants non médicaux en son sein, ainsi que les modalités de désignation des étudiants et usagers, personnalités qualifiées au statut particulier, dont la désignation sera facultative.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 9 est ainsi rédigé et les amendements AS85 de Mme Jeanine Dubié, AS178 de Mme Caroline Janvier, AS36 de M. Guillaume Chiche, AS61 de Mme Marine Brenier, AS201 de Mme Gisèle Biémouret, AS133 de M. Jean-Louis Touraine, AS9 de Mme Isabelle Valentin, AS43 de Mme Séverine Gipson et AS328 de Mme Jeanine Dubié tombent.

Après l’article 9

La commission est saisie de l’amendement AS294 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Il s’agit d’un amendement du groupe La République en Marche qui concerne les établissements publics de santé, personnes morales de droit public administrativement et financièrement autonomes. Il vise à doter le directeur d’établissement public de santé d’outils de prévention des conflits d’intérêts, efficaces et adaptés aux spécificités de sa fonction, sur le modèle de ceux prévus par la loi du 11 octobre 2013 relative à la transparence de la vie publique. S’il se trouvait en situation de conflit d’intérêts, le directeur se verrait déporté et le directeur de l’ARS pourrait nommer la personne qui se substituerait à lui sur les sujets objets du conflit d’intérêts, et uniquement ceux-ci.

Mme la rapporteure. Je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement. Le président du conseil de surveillance n’est pas l’autorité hiérarchique du directeur, ni le chef de service de l’établissement. Il n’a donc aucune compétence pour se prononcer et analyser les conflits d’intérêts pouvant affecter le directeur.

En outre, le code de la santé publique prévoit que le président du conseil de surveillance est élu parmi les membres du conseil, composé notamment de représentants du personnel de l’établissement. La situation pourrait donc être délicate.

Enfin, votre proposition risque fort d’être censurée par le Conseil constitutionnel car elle méconnaît le principe d’égalité de traitement au sein de la fonction publique hospitalière. Je vous propose donc de revoir votre amendement pour la séance.

M. Jean-Louis Touraine. Il va tout de même falloir trouver une solution afin que quelqu’un puisse se substituer au directeur sur les sujets litigieux.

L’amendement est retiré.

Puis la commission examine les amendements AS47, AS46 et AS48 de Mme Martine Wonner.

Mme Martine Wonner. L’amendement AS46 vise à élargir le champ de recrutement des directeurs de centres hospitaliers, qui ont un profil classique. Ils sont très souvent issus de la haute administration et de formation avant tout politique et managériale. Notre amendement prévoit que deux des trois personnes proposées pour le poste de directeur devraient être issues du personnel hospitalo-universitaire.

L’amendement AS47 vise à rendre le processus de nomination des directeurs plus transparent et démocratique. Il vise également à favoriser les nominations de professionnels de santé. Il institue une direction bicéphale des CHU, en prévoyant qu’un second directeur soit nommé parmi le personnel hospitalo-universitaire de l’établissement. Cela contribuerait aussi à rassurer M. Touraine sur les conflits d’intérêts.

Afin de favoriser une gouvernance plus médicale qu’administrative et budgétaire, comme par le passé, l’amendement AS48 plaide pour une codirection des CHU, un médecin issu de l’établissement venant appuyer les personnels administratifs.

M. Philippe Vigier. Ce n’est pas ce que l’on fait de mieux !

Mme la rapporteure. Je suis défavorable à ces amendements. En l’état actuel du droit, les directeurs de CHU sont nommés par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé. Je suis d’accord avec vous, il faut diversifier les profils et remédicaliser la gouvernance, comme nous le faisons avec l’article 5. Mais le dispositif que vous prévoyez me semble inapplicable.

La commission rejette successivement les trois amendements.

Article 10 : Lutte contre les abus liés à l’intérim médical

La commission examine l’amendement AS135 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. L’intérim médical est devenu central dans les territoires où la démographie médicale est particulièrement tendue. L’amendement propose d’intégrer au SROS un volet spécifique à la permanence des soins, précisant les modalités de réponse aux besoins de santé de la population en soins non programmés.

Nous souhaitons également que le directeur général de l’ARS puisse suggérer des mesures correctives aux établissements concernés, afin de garantir un nombre de professionnels permanents suffisant. Nous proposons qu’il puisse déférer certains actes au tribunal administratif, si la décision de recourir à l’intérim médical n’est pas conforme au SROS.

Enfin, il conviendrait que le comptable public puisse écrêter la rémunération irrégulière d’un praticien afin qu’elle soit conforme aux conditions fixées par la réglementation, ce qui n’est malheureusement pas toujours le cas.

Mme la rapporteure. Vous souhaitez que le directeur général de l’ARS indique d’abord au directeur de l’établissement les actions correctrices à mettre en œuvre – coopérations ou fusions de lignes de permanence des soins par exemple – afin de garantir un nombre de professionnels permanents suffisant. Or ce n’est pas ce que nous visons puisque nous souhaitons un véritable contrôle de légalité de l’acte. Le dispositif que vous proposez ralentirait considérablement le processus.

Évidemment, cela n’empêche pas l’ARS de travailler en parallèle avec l’établissement concerné à ses problèmes de recrutement.

Sur l’écrêtement, M. Mesnier a également déposé un amendement, et le sujet est assez technique. Vous connaissez bien sûr le principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable, qui est le même dans tous les établissements et collectivités publics. Pour faire simple, soit le comptable paye conformément au mandat de l’ordonnateur, soit il le rejette, pour défaut de justificatifs par exemple, mais il ne peut décider d’ajuster le montant car il deviendrait alors ordonnateur. En outre, il n’aurait pas les moyens techniques de le faire, un comptable ne pouvant éditer une fiche de paie. En effet, le calcul d’une paie et de ses cotisations relève uniquement de la direction des ressources humaines de l’hôpital.

Je vous propose donc de laisser sa chance à ce très bel article, et de ne pas risquer de le rendre inopérant.

M. Jean-Louis Touraine. Je reformulerai mon amendement en tenant compte de vos remarques car il va plus loin et il est plus large que les dispositions que vous prévoyez, et auxquelles, bien entendu, j’adhère. Le sujet est important et il faut, une bonne fois pour toutes, se donner les moyens de corriger ces malencontreux excès.

L’amendement est retiré.

La commission examine ensuite les amendements AS241 et AS311 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je pensais connaître l’hôpital public mais, lors des auditions, j’ai découvert que la rémunération de certains praticiens pouvait atteindre 18 000 euros par mois ! L’amendement AS241 précise que le présent article ne concerne pas uniquement les intérimaires au sens strict, mais également les contrats de gré à gré.

L’amendement AS311 transforme la possibilité pour le directeur général de l’ARS de déférer au tribunal administratif les délits dont il a connaissance en obligation. Des dispositions similaires sont prévues pour le comptable public car tout fonctionnaire qui a connaissance d’un délit doit faire le nécessaire.

Mme la rapporteure. Cela permet de viser tous les contrats temporaires, pas uniquement l’intérim, mais aussi les contrats de gré à gré. J’y suis très favorable.

La commission adopte successivement les amendements.

Elle en vient à l’amendement AS22 de M. Jean-Pierre Door.

M. Alain Ramadier. Cet amendement du groupe Les Républicains vise modifier la rédaction de l’article pour ne pas faire peser sur les directeurs toute la responsabilité dans le recours à des intérimaires. Souvent, ils se trouvent face à un dilemme : devoir fermer provisoirement un service faute de médecins en nombre suffisant ou recruter des intérimaires.

L’amendement permet dans ce cas au directeur d’hôpital de faire appel au directeur de l’ARS pour l’aider à trouver une solution et faire face aux situations d’urgence.

Mme la rapporteure. Même s’il est justifié que le directeur de l’hôpital puisse appeler le directeur de l’ARS, l’amendement entérine le fait que les directeurs d’hôpitaux ont le droit de ne pas respecter la loi. Je ne peux donc pas y être favorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS134 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Il s’agit d’un amendement rédactionnel qui remplace le terme d’intérim par celui d’entreprise de travail temporaire, plus conforme juridiquement.

Mme la rapporteure. J’y suis très favorable.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS246 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Vous proposez que le comptable public puisse procéder au rejet du paiement de la rémunération irrégulière. Je souhaite transformer cette possibilité en obligation, mais aussi que le comptable public puisse non pas rejeter le paiement de la rémunération, mais procéder à l’écrêtement du montant de la rémunération supérieur à la rémunération régulière fixée par décret.

Mme la rapporteure. Pour les mêmes motifs que précédemment, en raison du principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable, mon avis sera défavorable.

M. Philippe Vigier. Je ne comprends pas l’argument de la rapporteure. Lorsque vous êtes élu, qui procède à l’écrêtement si vous êtes parlementaire ? Pourtant, l’ordonnateur et le payeur sont bien séparés dans ce cas.

Mme la rapporteure. M. Mesnier propose justement l’inverse, monsieur Vigier.

M. Philippe Vigier. Ce sont les services fiscaux qui procèdent à l’écrêtement !

L’amendement est retiré.

Puis la commission examine l’amendement AS161 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le comptable public « procède » et non « peut procéder » au rejet du paiement de la rémunération irrégulière.

Mme la rapporteure. Je suis favorable à cet amendement, qui renforce la portée de cet article en rendant systématique le rejet de l’ordre par le comptable.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS280 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Il convient de donner la possibilité au comptable public de procéder à un écrêtement de la rémunération irrégulière plutôt qu’au rejet du paiement de celle-ci, ce qui permettra notamment de ne pas bloquer certains établissements confrontés à des difficultés de recrutement de praticiens tout en favorisant une pleine application des principes et propositions de lutte contre le mercenariat médical.

Mme la rapporteure. Je vous propose là encore de retravailler d’ici la séance publique en raison du principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable, lequel ne peut pas procéder à un écrêtement.

L’amendement est retiré.

Puis la commission examine l’amendement AS309 de la rapporteure.

Mme la rapporteure. La préoccupation soulevée par l’article 10 porte en grande partie sur les plus petits centres hospitaliers, ceux qui sont les plus fragiles, et dont certains recourent beaucoup à l’intérim médical. Je ne souhaite pas qu’une application immédiate de la loi les mette en difficulté et je propose donc de reporter de six mois l’entrée en vigueur de la disposition, ce qui permettra à la fois aux établissements concernés d’anticiper et de s’organiser en conséquence, et aux comptables publics de prévoir le contrôle des dépenses correspondantes.

La commission adopte l’amendement.

Enfin, elle adopte l’article 10 modifié.

Article 11 : Création d’un projet managérial à l’hôpital

La commission examine l’amendement de suppression AS51 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. L’article 11 vise à rendre obligatoire un volet managérial dans le projet d’établissement. Dans le prolongement du new management public, il poursuit ainsi l’introduction des règles du management privé dans la gestion de l’hôpital public. Or, cette vision comptable et gestionnaire est justement à l’origine du malaise hospitalier et de la souffrance des soignants. La raison d’être de l’hôpital public n’est pas la gestion mais le soin, le service au public. Cette méthode de management, qui n’est pas nouvelle, a déjà fait beaucoup de dégâts et, à notre sens, n’est en rien un modèle.

Mme la rapporteure. Avis défavorable. Les auditions que nous avons menées montrent que cette mesure symboliquement importante issue du Ségur de la santé et du rapport du Pr. Claris est très attendue.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS247 du rapporteur général et AS310 de la rapporteure.

M. le rapporteur général. Conformément à la recommandation n° 1 du rapport Claris, il convient de préciser que le projet d’établissement comporte un volet de management mais, aussi, de gouvernance, lequel inclut les modalités de désignation de tous les responsables hospitaliers au sein de l’établissement.

Mme la rapporteure. Avis favorable. Je retire mon amendement rédactionnel.

L’amendement AS310 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS247.

Elle examine ensuite l’amendement AS292 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Lui aussi issu du Ségur de la santé et des propositions de La République en Marche, cet amendement vise à inclure dans le projet d’établissement un volet écoresponsable.

Suivant l’avis favorable de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS120 de M. Didier Martin.

M. Didier Martin. Ce projet de gouvernance et de management doit être « participatif ». En effet, il n’est pas possible que, dans la grande communauté des hôpitaux, un petit nombre de personnes commande : cela ne fonctionne pas. Il convient donc d’associer médecins et non-médecins.

Par ailleurs, il convient de préciser à l’alinéa 5 que les objectifs du projet d’établissement doivent être atteints « collectivement » – il n’est pas question de mettre la pression sur tel ou tel individu ou catégorie – et qu’il doit tenir compte des besoins et des attentes « individuels et collectifs ». Le management participatif doit être en effet un outil de développement personnel de chaque agent de la communauté hospitalière et proposer des conditions de travail favorables.

Suivant l’avis favorable de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS307 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Quasi rédactionnel, il vise à inclure « les valeurs managériales de l’établissement » dans le projet.

Mme la rapporteure. Avis défavorable, la notion de « valeurs managériales » n’étant pas très explicite.

M. le rapporteur général. Je souhaitais suivre une recommandation du rapport Claris mais je retire l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission examine ensuite l’amendement AS163 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il convient de préciser que les formations managériales doivent être obligatoirement dispensées.

Suivant l’avis favorable de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS136 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Je propose d’intégrer au projet managérial des mesures de prévention des risques psycho-sociaux. En effet, la qualité de vie au travail est un enjeu important dans les services hospitaliers et le renforcement des compétences managériales doit passer en partie par une meilleure prise en compte du bien-être des équipes soignantes, question que le rapport Claris a mise en évidence : « Les responsables de service et de pôle doivent également être aptes à s’assurer d’actions de prévention des risques psycho-sociaux auxquels sont exposés de manière spécifique les personnels soignants, médicaux et paramédicaux ».

Mme la rapporteure. Avis favorable.

Mme Annie Vidal. La gestion des risques, y compris psycho-sociaux, relève du projet social de l’établissement, en concertation avec les organisations syndicales, et peut être ensuite intégrée dans le projet d’établissement.

La commission adopte l’amendement.

Enfin, elle adopte l’article 11 modifié.

Chapitre V

Simplification et gouvernance des organismes régis

par le code de la mutualité

Article 12 : Impossibilité pour les organismes régis par le code de la mutualité de fusionner avec des entités régies par d’autres codes

La commission adopte l’article sans modification.

Article 13 : Possibilité, pour les mutuelles, de recourir aux visioconférences et au vote électronique en assemblée générale

La commission examine l’amendement AS264 de la rapporteure.

Mme la rapporteure. Cet amendement de réécriture globale de l’article n’en modifie pas le sens. Il permet aux mutuelles de recourir aux visio-conférences et autres moyens de télécommunications pour leurs réunions d’assemblée générale ; il précise les conditions dans lesquelles le recours à la visio-conférence et au vote électronique doit être opéré et il ouvre la possibilité aux mutuelles de s’opposer, dans leurs statuts, au recours à la visioconférence, aux autres moyens de télécommunication ou au vote électronique.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 est ainsi rédigé.

Article 13 bis (nouveau) : Correction d’une erreur rédactionnelle dans le code de la mutualité

La commission examine l’amendement AS149 de M. Philippe Chalumeau.

M. Philippe Chalumeau. C’est improprement que la loi relative à la croissance et la transformation des entreprises (« PACTE ») a introduit le terme de « société » dans le code de la mutualité alors que les organismes régis par ce code ne sont pas des sociétés au sens juridique du terme. Il convient donc de le remplacer par celui de « mutuelle, union ou fédération ».

Suivant l’avis févorable de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.

Après l’article 13

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS152 de M. Philippe Chalumeau et AS125 de Mme Danielle Brulebois.

M. Philippe Chalumeau. Le code de la mutualité prévoit un statut des administrateurs mutualistes afin qu’ils puissent exercer leur mandat dans de bonnes conditions. Aujourd’hui, seuls le président du conseil d’administration et les administrateurs auxquels des attributions permanentes ont été confiées peuvent bénéficier du régime indemnitaire ainsi que, pour les travailleurs indépendants, de la compensation de la perte de salaire. Tous les administrateurs doivent pouvoir bénéficier de ce régime indemnitaire.

M. Philippe Vigier. À qui prend-on l’argent ?

M. Philippe Chalumeau. Je précise que ce dispositif se ferait à enveloppe constante, celle-ci étant calculée par le décret n° 2010-212 du 1er mars 2010 relatif à l’indemnité des administrateurs des mutuelles disposant que « le montant total des indemnités [...] ne peut excéder celui du total des quinze plus hautes rémunérations versées à ses salariés par cet organisme ». Il s’agit simplement de répartir différemment les indemnités.

Mme Danielle Brulebois. Le cadre légal restreint en effet la reconnaissance de l’engagement des administrateurs d’instances mutualistes aux seuls présidents du conseil d’administration et aux administrateurs auxquels sont confiées des attributions permanentes. Or, les mutuelles ont évolué et interviennent de plus en plus largement au bénéfice de la collectivité, de l’intérêt général et de nos concitoyens, ce qui suppose aussi que les administrateurs s’investissent en fonction des projets et qu’ils passent beaucoup de temps sur leurs enjeux.

Dès lors, une distinction entre les administrateurs auxquels sont confiés des attributions permanentes et les autres n’a plus beaucoup de sens, au contraire ! Il importe donc de reconnaître leur engagement, y compris ponctuel ou à temps incomplet. Je pense en particulier à tous les administrateurs qui continuent d’avoir une activité professionnelle principale comme les travailleurs indépendants ou libéraux.

Mon amendement vise donc à supprimer une disposition trop restrictive et permettra en outre d’intégrer dans ce cadre les investissements occasionnels ou à temps incomplet des administrateurs au sein des instances mutualistes. Il contribue ainsi à les encourager à s’engager. Par ce biais, les administrateurs travailleurs indépendants seront éligibles à l’indemnisation.

Mme la rapporteure. Avis défavorable, ces amendements étant en contradiction avec le caractère non lucratif des mutuelles même si, je suis d’accord avec vous, l’ensemble des administrateurs des organismes mutualistes doit pouvoir concilier vie professionnelle et engagement mutualiste bénévole.

M. Philippe Vigier. Le périmètre financier étant identique, monsieur Chalumeau, où prendra-t-on l’argent ?

M. Philippe Chalumeau. Le régime indemnitaire est fixé par décret. Je propose simplement de répartir différemment l’enveloppe.

Mme la présidente Fadila Khattabi. La même enveloppe sera divisée non plus par douze mais par quinze.

M. Philippe Chalumeau. En effet. Cela permettra d’attirer les personnes de bonne volonté qui ne veulent pas pour autant perdre leur journée.

Mme Danielle Brulebois. La répartition des indemnités relève de la libre administration des mutuelles. Un tel dispositif ne coûte rien et encourage des travailleurs indépendants à s’engager.

Mme la rapporteure. Si l’enveloppe totale des indemnités reste la même, les administrateurs qui ont des fonctions permanentes seront moins indemnisés qu’aujourd’hui, ce qui pourrait perturber la gouvernance et le fonctionnement des mutuelles.

Mme la présidente Fadila Khattabi. L’enveloppe n’est en effet pas extensible et l’on déshabillerait Pierre pour habiller Paul.

La commission rejette successivement les amendements.

Article 13 ter (nouveau) : Modification des modalités de calcul des indemnités versées aux administrateurs des mutuelles ayant la qualité de travailleurs indépendants

Article 13 quater (nouveau) : Précision des cas dans lesquels les mutuelles sont considérées comme participant à des missions de service public

La commission elle examine les amendements AS126 et AS124 de Mme Danièle Brulebois.

Mme Danielle Brulebois. Le principe mutualiste repose sur l’entraide au sein d’un collectif. À la différence d’organismes privés lucratifs, les fonctions d’administrateurs dans les instances de gouvernance des organismes mutualistes sont bénévoles et, à la différence des organismes publics, ces mêmes fonctions sont assurées par des membres du corps social qui compose la mutuelle : les adhérents.

Le code de la mutualité prévoit toutefois que, dans certaines conditions, les organismes mutualistes puissent compenser les conséquences financières pour les administrateurs. Les salaires sont remboursés aux employeurs lorsqu’il s’agit d’administrateurs issus de l’entreprise et une indemnité peut être attribuée aux travailleurs indépendants, laquelle demeure néanmoins encadrée par arrêté du ministre de la santé, ce qui soulève deux problèmes : tout d’abord, son montant ne permet pas de couvrir la perte de ressources et les coûts induits sur l’activité, en particulier lorsqu’il s’agit de professionnels libéraux ce qui, ensuite, restreint l’attractivité pour les indépendants et crée un biais de représentation au bénéfice d’autres catégories socio-professionnelles dans les instances.

Mon amendement AS126 vise donc à corriger ce biais car il n’y a aucune raison de maintenir un tel obstacle à la libre administration et à l’autonomie des structures mutualistes, celles-ci n’étant ni des établissements publics, ni des services publics. Cette forme de tutelle n’a plus lieu d’être.

Les travailleurs indépendants représentent une part importante de notre tissu économique et social et ne doivent pas être exclus des instances de gouvernance. Au contraire, il convient de faciliter leur participation, dans des conditions comparables à celles qui sont réservées aux salariés.

Le code de la mutualité reconnaît aux organismes mutualistes la faculté de mettre en œuvre une action sociale ou de créer et d’exploiter des établissements ou services, de conduire des actions à caractère social, sanitaire, médico-social, sportif ou culturel et de réaliser des actions de prévention, activités réunies sous le vocable « services de soins et d’accompagnement mutualistes ». Au-delà de ses fonctions bien connues de complémentaire santé, le mouvement mutualiste, depuis ses origines, est un acteur de premier plan en matière de soin et d’action sociale. Dans ce domaine, il se caractérise par sa faculté d’initiatives, sa propension à innover et à répondre aux besoins grâce à l’engagement de ce qui le constitue : ses adhérents, ses sociétaires, sa gouvernance et ses ressources.

Comme nous l’avons constaté récemment avec l’épidémie de covid-19 et comme cela nous a été confirmé lors des auditions, l’agilité, la réactivité, le travail en réseaux sont l’ADN du mouvement mutualiste, ce en quoi il contribue sans ambiguïté aucune à la défense de l’intérêt général. C’est ce caractère alternatif, unique en son genre mais indispensable à notre collectivité et à notre paysage médical, que j’entends préserver par l’amendement AS124 visant à confirmer le caractère autonome des services de soin et d’action sociale. Ils ne sont pas des services publics mais une offre de soins privée au service de l’intérêt général et, à ce titre, ils interviennent avec d’autres acteurs privés du secteur sanitaire et social. Mon amendement complète ainsi dans le code de la mutualité la disposition que nous avons adoptée dans le cadre de la loi d’accélération et de simplification de l’action publique (« ASAP ») en supprimant le contrôle théorique de l’État.

Mme la rapporteure. Avis doublement favorables afin d’octroyer plus de souplesse aux mutuelles.

La commission adopte successivement les deux amendements.

Chapitre VI

Simplification des démarches des personnes en situation de handicap

Article 14 : Création d’une plateforme numérique d’information et de services à destination des personnes handicapées

La commission examine l’amendement AS114 de M. Thibault Bazin.

M. Alain Ramadier. Cet amendement de clarification vise à mieux articuler les relations entre la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et la Caisse des dépôts et consignations (CDC), qui assure la maîtrise d’œuvre de la plateforme numérique nationale d’information et de service personnalisés.

Mme la rapporteure. Défavorable. Je ne vois pas très bien la valeur ajoutée de cet amendement mais nous pouvons en rediscuter d’ici la séance publique.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS282 de la rapporteure.

Elle examine ensuite l’amendement AS300 de Mme Annie Vidal.

Mme Annie Vidal. Cette plateforme à destination des personnes en situation de handicap doit être également accessible à leurs proches aidants et à leurs représentants légaux.

Suivant l’avis favorable de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, l’amendement AS230 de Mme Annie Chapelier, les amendements identiques AS169 de la rapporteure et AS298 de M. Didier Martin ainsi que les amendements AS80 de Mme Jeanine Dubié et AS305 de M. Thibault Bazin.

Mme Annie Chapelier. Il convient de s’assurer de l’interopérabilité entre cette plateforme numérique et les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), demande récurrente des usagers que nous avons auditionnés.

Mme la rapporteure. La plateforme numérique d’information et de services constituera une réelle avancée pour les personnes en situation de handicap à condition de respecter l’exigence d’accessibilité à destination de ces personnes, telle que définie à l’article 47 de la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des chances. Il importe de rappeler cet impératif d’accessibilité, qui doit être au cœur de ce projet numérique. Il en va de même pour l’exigence d’interopérabilité, nécessaire pour garantir une bonne articulation de cette plateforme avec les services numériques existants.

M. Didier Martin. Il importe en effet que cette plateforme numérique garantisse l’égalité des droits et des chances, l’interopérabilité et la sécurité.

M. Philippe Vigier. Il a raison !

Mme Martine Wonner. L’excellent amendement de Mme Chapelier prévoit une interopérabilité avec les MDPH mais cet amendement, cosigné par Mme Dubié, l’étend en outre à la caisse d’allocations familiales, à la caisse primaire d’assurance maladie, à l’URSSAF, au chèque emploi service universel, à France Connect et au DMP. Je sais que Mme la rapporteure est très attachée à l’interopérabilité, comme l’avons constaté encore hier soir dans l’hémicycle.

Mme la rapporteure. Je suis favorable à l’amendement de M. Martin, identique au mien, et je vous prie de bien vouloir retirer les autres à son profit car il les satisfait plus largement.

Les amendements AS230, AS80 et AS305 sont retirés.

La commission adopte les amendements identiques AS169 et AS298.

Elle examine ensuite l’amendement AS299 de M. Thierry Michels.

M. Thierry Michels. Cette plateforme numérique est une belle avancée pour la simplification de l’accès au droit des personnes handicapées. L’amendement que je défends au nom du groupe La République en Marche vise à renforcer ce dispositif en le complétant par la prise en compte du retour d’expérience des personnes handicapées qui l’utilisent.

En prenant en compte leurs remarques, il s’agit de faciliter encore plus l’utilisation de la plateforme, quel que soit le handicap. Rappelons-le : « Rien pour nous sans nous ». Avec cet amendement, nous réaffirmons l’importance de mettre les personnes handicapées au cœur des politiques publiques et des lois que nous votons.

Suivant l’avis favorable de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS238 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Il convient d’inscrire dans cet article le principe de complémentarité de cette plateforme avec les structures de proximité telles que les MDPH ou les maisons de l’autonomie.

M. Philippe Vigier. Excellent amendement !

Mme la rapporteure. Il me semble satisfait mais, s’il rassure, je m’en remets à la sagesse de la commission.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS239 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Pour se prémunir de certaines évolutions possibles de la plateforme, il serait souhaitable qu’elle ne propose pas un service unique lorsqu’il existe une offre alternative ou concurrentielle.

Mme la rapporteure. Avis défavorable, l’impact juridique de cet amendement étant incertain.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Je peux comprendre qu’il doive être réécrit ou précisé mais son objectif mérite d’être inscrit dans le « dur » de la loi. Si vous le souhaitez, nous pouvons y travailler ensemble en vue de la séance publique.

Mme la rapporteure. Je suis favorable au principe du maintien de la possibilité de l’accueil physique pour les démarches des personnes handicapées mais je ne suis pas favorable à ce que la plateforme s’inscrive dans un cadre juridique flou.

Comme je l’ai dit pour votre précédent amendement, il existe déjà des dispositions législatives qui garantissent qu’on ne passera pas au « tout numérique » pour les démarches et l’orientation des personnes handicapées. Je crois que telle était votre inquiétude.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Pas tout à fait avec cet amendement. En l’occurrence, les orientations ou les prescriptions qui figureront sur cette plateforme, par exemple vers une structure d’accueil, un hébergement ou un service, doivent l’être uniquement dans le cadre d’une démarche administrative obligatoire ou faute d’alternative. La plateforme ne doit pas proposer automatiquement tel service ou telle prestation en fonction des informations qui ont été fournies par l’usager.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements AS164 et AS306 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Si l’interopérabilité est essentielle, il ne sert à rien de multiplier les outils. Je tiens donc à préciser à l’alinéa 2 que cette plateforme ne contient que des données administratives et non pas médicales, lesquelles relèvent du dossier médical personnalisé. S’il devait en être autrement, nous aurions de surcroît des problèmes avec la CNIL. Les systèmes d’information, dans notre pays, sont déjà très nombreux !

Le deuxième amendement dispose quant à lui que « la plateforme numérique nationale d’information et de services personnalisés ne contient aucune donnée de santé ».

Mme la rapporteure. Avis défavorable.

L’interopérabilité fait partie des objectifs de cette plateforme. Il n’est pas possible d’opérer un tel cloisonnement. J’ajoute que la notion de données « administratives » n’est pas juridique.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je suis prêt à retirer mon premier amendement mais le second est essentiel. Nous refaisons en permanence des systèmes d’information : ne multiplions pas les bases de données numériques de santé ! 2 milliards d’euros ont été affectés au développement de la chaîne du DMP, nous avons déjà un coffre-fort sécurisé, et il me semble invraisemblable d’en créer un autre ! Oui à l’interopérabilité, car la plateforme doit pouvoir intégrer des informations qui, avec l’autorisation de la personne en situation de handicap ou de sa famille, proviennent du DMP, mais ne créons pas un deuxième coffre-fort ! Cela reviendrait à marcher sur la tête.

Mme Annie Vidal. Il ne s’agit pas d’un outil supplémentaire mais d’une simplification. Les personnes en situation de handicap ont déjà une plateforme à leur disposition mais elle ne répond pas à leurs attentes. Cette plateforme n’est pas un coffre-fort contenant des données de santé.

L’exigence d’interopérabilité est réelle, notamment avec les nouveaux systèmes d’information de la MDPH, afin de simplifier les démarches administratives.

Mme la rapporteure. Cette plateforme intègrera les données des MDPH et n’est en rien un nouvel outil de stockage des données de santé. Elle rassemble les données mais elle ne les crée pas.

M. Cyrille Isaac-Sibille. C’est tout le problème des données de santé, qui sont sensibles et qui n’ont pas besoin d’être centralisées. Il n’est pas possible de mentionner sur cette plateforme telle ou telle pathologie au vu et au su de tous. Si elle doit intégrer des données de santé, ces dernières doivent l’être dans un coffre-fort, lequel fera double emploi alors que l’interopérabilité vise précisément à éviter la création d’outils supplémentaires.

Mme Carole Grandjean. Cette plateforme organise l’interconnexion des données et n’est en rien un outil : elle organise leurs croisements. Il n’est pas question de créer un nouveau DMP.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS231 de M. Philippe Vigier.

M. Philippe Vigier. L’habilitation de la CDC à gérer cette nouvelle plateforme doit pouvoir faire l’objet d’un agrément de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), sinon, il faudra prévoir des modes de cryptage et des modes dégradés en fonction des prescripteurs. On ne peut en effet penser, d’un côté, que les data sont précieuses et confidentielles et, d’un autre côté, les laisser en accès libre.

Mme la rapporteure. L’article 14 vise justement à habiliter la CDC à gérer cette plateforme car elle est l’opérateur adéquat pour mener à bien cette mission : elle a en effet une expérience dans la gestion de plateformes numériques avec « Mon compte formation » et assure un haut niveau de sécurisation des données.

Par ailleurs, une habilitation par la CNAM laisserait entendre que la plateforme ne gèrerait que des données de santé ; or ce n’est pas le cas puisqu’elle accompagnera les personnes en situation de handicap pendant tout leur parcours et qu’elle gérera aussi des données relatives au handicap, à la formation, à l’emploi, à la scolarisation, etc. Je suis donc défavorable à votre amendement.

M. Philippe Vigier. Qui mieux que la CNAM peut connaître l’ensemble des éléments concernant les assurés ? Ceux qui font la nomenclature feront en sorte qu’elle soit respectée.

Je suis toujours prudent avec les plateformes numériques. Nous avons constaté récemment combien les choses peuvent se compliquer et combien la tentation est forte de récupérer des data. À un moment ou à un autre, des assureurs peuvent par exemple entrer dans le champ du traitement et les utiliser. Je suis favorable à l’interopérabilité et à l’organisation des interconnexions mais, ensuite, les modes de protection et les modes dégradés doivent être au rendez-vous.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS229 de Mme Annie Chapelier.

Mme Annie Chapelier. Le Gouvernement doit remettre au Parlement un rapport présentant un bilan d’étape de la feuille de route MDPH 2022, les auditions ayant montré combien leur déploiement est hétérogène.

Mme Vidal ayant évoqué l’existence d’une autre plateforme, inefficace et inopérante, pourquoi ne précise-t-on pas qu’elle est supprimée au bénéfice de celle-ci ?

J’ajoute que le terme de « plateforme » a bien été retenu, même si je peux entendre que celle-ci organise en fait l’interconnexion des données.

Mme la rapporteure. « Mon parcours handicap » constitue la première brique de cette plateforme. Notre idée est de poser une brique après l’autre. Un véhicule législatif était nécessaire afin que la CDC puisse gérer une plateforme qui contiendra des données de santé.

J’ajoute que Sophie Cluzel, secrétaire d’État auprès du Premier ministre chargée des personnes handicapées, a installé un comité stratégique afin de suivre le déploiement de la feuille de route MDPH 2022, qui intègre une importante dimension numérique. Un rapport ne me paraissant pas nécessaire en l’état, je vous prie de bien vouloir retirer votre amendement.

Mme Annie Chapelier. Je le retire mais je réitère mes réserves sur la rédaction de cet article 14.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 14 modifié.

Article 15 : Gage de recevabilité

La commission adopte l’article 15 sans modification.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je précise que le groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés n’ayant pas reçu des éclairages suffisants sur les articles 7 et 14, il s’abstiendra.

La commission adopte l’ensemble de la proposition de loi modifiée.

ANNEXEs

ANNEXE 1 : personnes auditionnÉes par la rapporteure

(Par ordre chronologique)

➢ Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) (*) – Dr. Patrick Bouet, président

➢ Conseil national de l’ordre des infirmiers – M. Patrick Chamboredon, président, et M. Grégory Caumes, directeur adjoint

➢ Cour des comptes – M. Noël Diricq, président de section, et M. Nicolas Parneix, rapporteur extérieur

➢ Table ronde des praticiens hospitaliers

– Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH) – Dr. Rachel Bocher, présidente, et M. Patrick Léglise, délégué général

– Syndicat national des médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des hôpitaux publics (SNAM-HP) – Dr Michel Hanssen, président de la CME du Centre hospitalier de Haguenau, président Alsace et président Grand Est de la Conférence des PCME de CH, et Pr. Claude Meistelman, CHU de Nancy

– Action praticiens hôpital (APH) – Dr. Jean-François Cibien, président

– Confédération praticiens hôpital - Mme Carole Poupon, présidente, et M. Marc Brétémieux, secrétaire général de la CPH et de APH

– Coordination médicale hospitalière (CMH) – M. Norbert Skurnik, président, M. Didier Thévenin, président du SNRMH et membre du bureau de la CMH, et M. Rémy Couderc, secrétaire général

– Jeunes médecins – Dr. Emanuel Loeb, président, et Dr. Lamia Kerdjana, vice-présidente

➢ Table ronde des présidents de commissions médicales d’établissement

– Conférence nationale des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers – Dr. Thierry Godeau, président

– Conférence nationale des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers spécialisés – Pr. Christian Müller, président, et Dr. Radoine Haoui, membre, président de commission médicale d’établissement au CH Marchant de Toulouse

– Conférence nationale des présidents de commissions médicales d’établissements de centres hospitaliers universitaires – Pr. François-René Pruvot, président

➢ Audition conjointe des directeurs

– Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH) - M. Francis Saint-Hubert, président, Mme Catherine Latger, et M. Christophe Misse, membres du bureau de la CNDCH

– Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers universitaires (CHU) – Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, présidente

➢ Audition conjointe

– Caisse des dépôts et consignations (CDC) – Mme Laure de la Bretèche, directrice déléguée, direction des retraites et de la solidarité, M. Philippe Blanchot, directeur des relations institutionnelles, et Mme Giulia Carré, conseillère relations institutionnelles

– Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) – Mme Virginie Magnant, directrice, et Mme Florence Condroyer, directrice de l’information des publics et de la communication

➢ Groupe hospitalo-universitaire Paris-Saclay – Pr. Philippe Chanson, directeur du département médical universitaire 7, et Pr. Cécile Goujard, cheffe du service de médecine interne et immunologie clinique

➢ Centre hospitalier régional d’Orléans – Dr. Willy-Serge Mfam, chef du pôle anesthésie-réanimation, et Dr. Canan Ozsancak, chef du service de neurologie

➢ Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) (*) – M. Thierry Beaudet, président, M. Albert Lautman, directeur général, et M. Grégory Guillaume, directeur de mission affaires publiques

➢ Table ronde des fédérations hospitalières

– Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) (*) – Mme Christine Schibler, déléguée générale, et Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelle

– Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP) (*) – M. Antoine Perrin, directeur général, M. Guillaume Chesnel, directeur de l’offre de soins et de la coordination des parcours de santé, et M. François Moro, directeur adjoint de l’offre de soins et de la coordination des parcours de santé

– Fédération hospitalière de France (FHF) – Mme Zaynab Riet, déléguée générale, M. Vincent Roques, directeur de cabinet, M. Alexandre Mokédé, responsable du pôle Offre de soins, et Mme Amélie Roux, responsable du pôles ressources humaines

➢ Commission médicale d’établissement des Hospices civils de Lyon – Pr. Olivier Claris, président

➢ Ordre des sages-femmes (*) – Mme Anne-Marie Curat, présidente, et M. David Meyer, chef de cabinet, conseiller technique

➢ Union nationale et syndicale des sages-femmes (UNSSF) – Mme Marie-Anne Poumaer, présidente, Mme Henny Jonkers et M. Vincent Cicéro, membres du conseil d’administration

➢ Collectif handicaps - Mme Aude Bourden, conseillère nationale Santé-Médico-social, et M. Stéphane Lenoir, coordinateur

➢ Centre hospitalier de Cahors – Dr. Thierry Debreux, chef du pôle de médecine d’urgence, et Dr. Slim Lassoued, chef du département de rhumatologie

➢ Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes (CNOMK) (*) - Mme Pascale Mathieu, présidente, M. Jean-François Dumas, secrétaire général, et M. Pierre Degonde, conseil auprès du CNOMK

➢ France assos santé (*) - M. Gérard Raymond, président, et M. Alexis Vervialle, conseiller technique santé

➢ Ministère des solidarités et de la santé – Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) – M. Olivier Bachellery, sous-directeur des affaires financières et de la modernisation

➢ Ministère des solidarités et de la santé – Direction de la sécurité sociale (DSS) – M. Franck Von Lennep, directeur

➢ Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) – M. Martin Hirsch, directeur général

➢ Collectif inter hôpitaux – Mmes Florence Pinsard, infirmière cadre de santé à Pau, Pr. Véronique Hentgen, praticienne hospitalière à Versailles, Pr. Cécile Vigneau, professeure des universités-praticienne hospitalière à Rennes, Mme Marie Citrini, représentante des usagers à l’AP-HP, Mme Stéphanie Tissier, usager à Aix-en-Provence, Mme Fabienne Eymard, infirmière cadre de santé à Marseille, et M. Christophe Marguet, professeur des universités-praticien hospitalier à Rouen

➢ Dr. Jean-Yves Grall, président du collège des directeurs généraux d’agence régionale de santé (ARS)

➢ Pr. Patrice Diot, président de la Conférence des doyens de médecine, doyen de la faculté de médecine de Tours

(*) Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le registre de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique s’engageant ainsi dans une démarche de transparence et de respect du code de conduite établi par le Bureau de l’Assemblée nationale

ANNEXE 2 : TEXTES SUSCEPTIBLES D’ÊTRE ABROGÉS OU MODIFIÉS À L’OCCASION DE L’EXAMEN DE LA PROPOSITION DE LOI

([1]) Rapport de la mission sur la gouvernance et la simplification hospitalières confiée au Pr. Olivier Claris, remis au Gouvernement en juin 2020.

([2]) « Les Groupements hospitaliers de territoire », Cour des comptes (communication à la commission des affaires sociales du Sénat).

([3]) Inspection générale des affaires sociales, « Bilan d’étape des groupements hospitaliers de territoire », décembre 2019.

([4]) « Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire - Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer », Laurent Hénart, Yvon Berland, Danielle Cadet, Bernard Verrier et Elisabeth Féry-Lemonnier, février 2011.

([5]) « Coopération entre professionnels de santé : améliorer la qualité de prise en charge, permettre la progression dans le soin et ouvrir la possibilité de définir de nouveaux métiers », rapport d’information n° 318 (2013-2014) de Mme Catherine Génisson et M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 28 janvier 2014.

([6]) Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

([7]) Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

([8]) Ce projet de loi n’a pas, au moment de la publication du présent rapport, encore été promulgué. Le Conseil constitutionnel devrait prochainement se prononcer sur sa constitutionnalité.

([9]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([10]) Il s’agit des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes, des pédicures-podologues, des ergothérapeutes, des psychomotriciens, des orthophonistes, des orthoptistes, des manipulateurs d’électroradiologie médicale, des techniciens de laboratoire médical, des audioprothésistes, des opticiens-lunetiers, des prothésistes, des orthésistes pour l’appareillage des personnes handicapées, ainsi que des diététiciens.

([11]) Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée.

([12]) Décret n° 2020-244 du 12 mars 2020 portant statut particulier du corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée de la fonction publique hospitalière.

([13]) Les auditions menées par la rapporteure démontrent d’ailleurs que les termes de « médicale » ou d’« intermédiaire » ne semblent pas être les mieux à même de caractériser ce que pourrait être cette nouvelle profession.

([14]) « Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire - Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer », Laurent Hénart, Yvon Berland, Danielle Cadet, Bernard Verrier et Elisabeth Féry-Lemonnier, février 2011.

([15]) Le principe de l’ouverture de la télé-expertise aux professionnels de santé non médecins a été récemment acté dans le cadre du Ségur de la santé. D’après les informations transmises par le Gouvernement à la rapporteure, cette ouverture fait l’objet d’un projet de décret en Conseil d’État qui devrait être prochainement publié.

([16]) Ce projet de loi n’a pas, au moment de la publication du présent rapport, encore été promulgué. Le Conseil constitutionnel devrait prochainement se prononcer sur sa constitutionnalité.

([17]) D’après les chiffres du Gouvernement : https://solidarites-sante.gouv.fr/metiers-et-concours/les-metiers-de-la-sante/les-fiches-metiers/sages-femmes/

([18]) La proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement, adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture le 8 octobre 2020, va plus loin en leur ouvrant la possibilité de pratiquer des IVG instrumentales jusqu’à la dixième semaine de grossesse.

([19]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([20]) Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, Cour des comptes, 2011.

([21]) La capacité des chirurgiens-dentistes à prescrire des arrêts de travail résulte d’une interprétation extensive de l’article L. 4141-1 du code de la santé publique.

([22]) Pour rappel, contrairement aux indemnités journalières versées pendant les arrêts maladie, celles versées pendant le congé pathologique prénatal sont équivalentes aux indemnités journalières versées pendant le congé maternité. L’union nationale et syndicale des sages-femmes a indiqué son souhait de rendre possible la prescription du congé pathologique prénatal par les sages-femmes, estimant que ce dernier portait mal son nom et qu’il s’agissait, en réalité, davantage d’un congé de prévention.

([23]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([24]) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

([25]) Arrêté du 9 janvier 2006 fixant la liste des dispositifs médicaux que les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire.

([26]) La possibilité pour les masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des substituts nicotiniques leur a été ouverte par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([27]) Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

([28]) Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

([29]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([30]) « Bilan de l’organisation en pôles d’activité et des délégations de gestion mises en place dans les établissements de santé », Inspection générale des affaires sociales, Guy Vallet et Hayet Zeggard, février 2010.

([31]) Rapport (n° 1441) fait au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur le projet de loi (n° 1210) portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires par M. Jean-Marie Rolland, député.

([32]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([33]) Article L. 6132-6 du code de la santé publique.

([34]) « Les Groupements hospitaliers de territoire », Cour des comptes (communication à la commission des affaires sociales du Sénat).

([35]) Décret n° 2005-920 du 2 août 2005 portant dispositions relatives à la direction des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

([36]) Conseil d’administration avant la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

([37]) Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.

([38]) Article L. 6143-7-5 du code de la santé publique.

([39]) Article D. 6143-35-1 du code de la santé publique.

([40]) Article D. 6143-35-2 du code de la santé publique (pour les centres universitaires l’article prévoit que la nomination de ces membres se fait conjointement avec le vice-président doyen).

([41]) Développement des pratiques d’emplois médicaux temporaires, IGAS, juillet 2003.

([42]) « Hôpital cherche médecins, coûte que coûte : essor et dérives du marché de l’emploi médical temporaire à l’hôpital public », M. Olivier Véran, décembre 2013.

([43]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([44]) Conseil d’État, 7ème - 2ème chambres réunies, 2 juin 2016, 395033 (publié au recueil Lebon).

([45]) Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.

([46]) Article L. 6143-2 du code de la santé publique.

([47]) Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale.

([48]) Article L. 6143-2-1 du code de la santé publique.

([49]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([50]) Synthèse documentaire sur la loi de modernisation de notre système de santé de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (octobre 2018).

([51]) Dossier de presse - Conclusions du Ségur de la santé (juillet 2020).

([52]) Recommandations de la mission de Mme Nicole Notat, Ségur de la santé (juillet 2020).

([53]) « Les chiffres du marché français de la banque et de l’assurance », édition 2018, Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR).

([54]) Une convention de substitution permet à une mutuelle de transférer tout ou partie de son risque assurantiel à un autre organisme, tout en conservant une autonomie juridique et la relation avec ses adhérents.

([55]) « La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties » - édition 2019, direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).

([56]) Directive 2009/138/CE.

([57]) D’après les éléments transmis par le ministère, l’ACPR a déjà pris une position en ce sens concernant un projet de fusion entre une mutuelle et une union de mutuelles, dès lors que l’opération ne permettait pas aux membres de l’union de devenir membre de la mutuelle absorbante.

([58]) Projet de loi d’accélération et de simplification de l’action publique adopté en lecture définitive le 28 octobre 2020 (Assemblée nationale, T. A. n° 491) et en cours d’examen par le Conseil constitutionnel.

([59]) Ordonnance n° 2020-321 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles de réunion et de délibération des assemblées et organes dirigeants des personnes morales et entités dépourvues de personnalité morale de droit privé en raison de l’épidémie de covid-19.

([60]) Ordonnance n° 2017-734 du 4 mai 2017 portant modification des dispositions relatives aux organismes mutualistes.

([61]) Arrêté du 2 juin 2006 relatif à l’indemnisation des pertes de gains des travailleurs indépendants, administrateurs des mutuelles, unions et fédérations.

([62]) « Plus simple la vie : 113 propositions pour améliorer le quotidien des personnes en situation de handicap », rapport au Premier ministre, Adrien Taquet et Jean-François Serres, 28 mai 2018.