rapport , en nouvelle lecture, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, modifié par le Sénat, pour 2021 (n°3551).

d. Réforme du reste à charge hospitalier

Enfin, le Sénat a adopté un amendement de M. Alain Milon et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains prévoyant la mise en place d’une tarification forfaitaire nationale des prestations, établie en fonction de catégories d’activité de soins et du niveau de charges des établissements et dont les modalités seront déterminées par voie réglementaire.

Cette tarification servirait de base, à compter du 1er janvier 2022, au calcul de la participation à la charge des assurés. Elle serait facturée à un guichet unique national assuré par l’assurance maladie obligatoire.

Cet amendement, qui vise à répondre à l’extrême complexité qui prévaut actuellement quant au calcul du reste à charge hospitalier, a reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

3. La position de la commission

● En cohérence avec ses positions exprimées en première lecture à l’Assemblée nationale, le rapporteur général est défavorable à l’exonération totale et systématique des usagers bénéficiaires d’une ALD ou en invalidité du forfait de participation aux urgences, alors que ceux-ci ne sont aujourd’hui exonérés de ticket modérateur que si le passage aux urgences est en lien avec cette affection ou cette invalidité. Revenir sur l’existence d’un forfait minoré pour ces assurés remettrait donc en cause l’équilibre proposé par l’article tel qu’adopté par l’Assemblée nationale.

Pour mémoire, en ce qui concerne les patients bénéficiant aujourd’hui d’une ALD, la mise en place de ce forfait minoré entraînera une hausse du nombre de patients en ALD devant s’acquitter d’une participation pour un passage non suivi d’hospitalisation aux urgences, mais pour un montant unitaire moindre. Globalement, la masse des restes à charge pour les patients en ALD devrait baisser de 32 % dans le cadre de la réforme.

Par ailleurs, le rapporteur général ne peut comprendre le traitement différencié opéré par le Sénat entre les invalides civils et les invalides de guerre, au détriment de ces derniers.

● En ce qui concerne le report de nombreuses réformes de la tarification, le rapporteur général le déplore mais ne peut qu’en prendre acte, les conditions pour leur mise en œuvre dans les délais prévus n’étant de toute évidence pas réunies dans le contexte de la crise sanitaire actuelle.

● Pour ce qui est de la suppression de l’expérimentation d’un forfait de réorientation aux urgences, le rapporteur général y est évidemment défavorable, au vu de l’intérêt déjà suscité par ce dispositif mis en place il y a seulement quelques mois.

● Enfin, le rapporteur général s’étonne du manque de rigueur juridique et de pragmatisme du Sénat en ce qui concerne l’adoption d’un amendement de quelques lignes seulement relatif à la refonte globale du système de calcul du reste à charge hospitalier, qui ne tire aucune conséquence juridique ni technique d’une réforme d’une telle importance.

L’adoption d’une telle réforme, qui aurait des implications considérables pour l’assurance maladie, qui devrait notamment recouvrer l’avance de frais remboursés par les complémentaires, ne pourra évidemment se faire qu’à la suite de travaux techniques d’une grande complexité. Les débats soulevés par le présent article tant sur la participation de l’assuré aux urgences que sur le calcul du ticket modérateur à l’hôpital montrent la grande complexité tant politique que technique de cette question.

S’il partage les objectifs fixés par ces dispositions, il ne peut donc qu’appeler à leur suppression, considérant cet amendement comme un amendement d’appel.

● À l’initiative du rapporteur général, la commission a rétabli l’article dans sa version adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale, à l’exception de l’amendement adopté à l’initiative du Gouvernement.

*

Article 28 bis A (nouveau) Bilan de la répartition financière des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation et des crédits du fonds d’intervention régional

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de Mme Valérie Boyer et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, avec l’avis défavorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement.

● Il introduit un article additionnel au sein du code de la sécurité sociale prévoyant que chaque année, les agences régionales de santé présentent un bilan au ministère de la santé sur la répartition financière des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) et du Fonds d’intervention régional.

Il précise que ce bilan est présenté par le ministère devant le Parlement et qu’il est accessible sur le site internet des agences régionales de santé.

2. La position de la commission

● En première lecture, l’Assemblée nationale avait adopté le même amendement en commission des affaires sociales, avec l’avis défavorable du rapporteur général. Cet amendement avait ensuite été rejeté en séance publique.

Pour mémoire, l’article L. 1435-10 du code de la santé publique prévoit déjà qu’un rapport permettant le suivi de l’utilisation des dotations affectées au fonds d’intervention régional est adressé chaque année au Parlement.

L’article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale prévoit quant à lui que le « Gouvernement présente au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, un rapport sur les actions menées sur le champ du financement des établissements de santé incluant un bilan rétrospectif et présentant les évolutions envisagées ». Il indique que ce rapport précise notamment les dispositions prises sur « les dotations finançant les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation [...]. À ce titre, le rapport contient une analyse du bien-fondé du périmètre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation des établissements de santé, de l’évolution du montant annuel de la dotation nationale de financement de ces missions, de celle du montant des dotations régionales et de celle du montant des dotations attribuées à chaque établissement ainsi que des critères d’attribution de ces dernières aux établissements. »

Le présent article est donc pleinement satisfait.

● Si elle partage l’objectif du Sénat d’une meilleure information du Parlement sur ces crédits, la commission a donc supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 28 bis B (nouveau) Renforcement du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de M. Alain Milon et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

● Il modifie les articles L. 162-30-3 et L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale relatifs au contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES).

Pour mémoire, l’article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale prévoit depuis la dernière loi de financement de la sécurité sociale que lorsque l’agence régionale de santé (ARS), conjointement avec l’organisme local d’assurance maladie, constate que les pratiques d’un établissement ou les prescriptions des professionnels de santé y exerçant ne sont pas conformes à un ou plusieurs des référentiels arrêtés par l’État, ou en application d’un plan d’actions régional d’amélioration de la pertinence des soins, l’ARS saisit l’établissement concerné et lui enjoint d’élaborer un programme d’amélioration de la pertinence des soins, servant de base à l’inclusion d’un volet spécifique du CAQES.

Le présent article rend systématique la fixation d’un nombre d’actes, de prestations et de prescriptions annuel cible attendu pour l’établissement pour les actes, prestations et prescriptions qui présentent des écarts significatifs en nombre ou en évolution par rapport aux moyennes régionales ou nationales, là où ce n’est aujourd’hui qu’une possibilité.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général, convaincu de la nécessité d’avancer sur cette question de la pertinence des soins, laisse au Gouvernement le soin de le modifier en séance publique s’il l’estime nécessaire.

● La commission a donc adopté cet article sans modifications.

*

Article 28 bis C (nouveau) Information de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie sur la mise en œuvre de la politique d’allocation des ressources financières aux activités de santé

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de M. Dominique Théophile et ses collègues du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants et d’amendements identiques de Mme Laurence Cohen et ses collègues du groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste et de Mme Véronique Guillotin et ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

● Il modifie l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, relatif aux compétences du directeur général de l’agence régional de santé.

Il dispose que ce dernier informe au moins deux fois par an la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) de la mise en œuvre de la politique d’allocation des ressources financières aux activités de santé.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général s’interroge vivement sur l’impact de cet article additionnel adopté par le Sénat sur les finances sociales, et donc sur sa place en loi de financement.

Par ailleurs, il s’interroge sur la forme et le contenu, en pratique, de cette information relative à « l’allocation des ressources financières aux activités de santé ».

Enfin, l’article L. 1432-2 du code de la santé publique prévoit déjà qu’au moins une fois par an, le directeur général de l’ARS rend compte à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de la mise en œuvre de la politique régionale de santé, ce qui semble suffisant.

● La commission a donc supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 28 quater Incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 28 quater résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de Mme Audrey Dufeu et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche, avec un avis favorable du rapporteur général à titre personnel et un avis également favorable du Gouvernement, sous réserve d’améliorer le dispositif au cours de la navette.

Cet article additionnel introduit à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, relatif à la dotation « d’incitation financière à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » (« IFAQ »), une mention spécifique du développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile, qui devront désormais figurer parmi les catégories d’indicateurs pour lesquels des seuils minimaux de résultats sont requis.

Pour mémoire, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, lorsqu’un établissement de santé n’atteint pas, pendant trois années consécutives, un seuil minimal pour certains indicateurs définis par voie réglementaire, l’établissement concerné fait l’objet d’une pénalité financière notifiée par le directeur général de l’agence régionale de santé, après qu’il a été mis en demeure de présenter ses observations.

Le présent article vise donc à inciter les établissements pratiquant la dialyse, par le biais du système de bonus-malus mis en place dans le cadre de la dotation « IFAQ », à développer les prises en charge à domicile ou en autodialyse.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a supprimé cet article, à l’initiative de sa commission des affaires sociales et avec l’avis défavorable du Gouvernement.

La rapporteure a en effet considéré, d’une part, que la décision de recourir à l’autodialyse ou la dialyse à domicile relève du colloque singulier entre le patient et son médecin et, d’autre part, que la définition de tels indicateurs s’inscrit dans le domaine réglementaire.

3. La position de la commission

● Les critiques formulées par le Sénat à l’encontre de cet article apparaissent légitimes mais sévères.

● À l’initiative de Mme Audrey Dufeu et des membres du groupe La République en Marche, la commission a donc rétabli cet article, avec une modification rédactionnelle.

*

Article 28 quinquies Rapport sur la réforme de financement des hôpitaux de proximité

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 28 quinquies résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés, avec un avis défavorable de la commission et un avis de sagesse du Gouvernement.

Cet article dispose que, dans un délai de trois mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet un rapport au Parlement sur la réforme du financement des hôpitaux de proximité prévue par l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Cette réforme prévoit que les hôpitaux de proximité sont financés par une garantie pluriannuelle de financement en ce qui concerne leur activité de médecine ainsi que par une dotation de « responsabilité territoriale », permettant de financer les missions optionnelles et partagées des hôpitaux de proximité, par le biais d’une contractualisation.

2. Les modifications apportées par le Sénat

S’opposant avec constance à la demande de rapports au Gouvernement, le Sénat a supprimé cet article à l’initiative de sa commission des affaires sociales, précisant par ailleurs que la mission constitutionnelle d’évaluation et de contrôle assignée au Parlement permet à celui-ci d’assurer un suivi efficace des réformes qu’il a votées. Cette suppression a reçu un avis de sagesse du Gouvernement.

3. La position de la commission

La commission a confirmé la suppression de cet article.

*

Article 29 Expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine

1. Les dispositions adoptées à l’Assemblée nationale

L’article 29 vise à faire évoluer, à court terme puis à moyen terme, sur la base du volontariat, le financement des activités de médecine dans les établissements de santé, afin de pondérer la tarification à l’activité par d’autres types de financements.

● En 2021, les établissements qui le souhaitent, à l’exception des hôpitaux de proximité – qui bénéficient déjà d’un financement dérogatoire à la tarification à l’activité – pourront opter pour un système de financement mixte alliant une « dotation socle » calculée à partir de l’activité de l’année précédente et une part de tarification à l’activité. Il s’agira d’un « droit d’option » par rapport au droit commun, qui restera celui du financement de ces activités par la tarification à l’activité.

Selon l’étude d’impact, l’assiette de calcul de cette « dotation socle » ne pourra toutefois excéder un pourcentage des recettes d’assurance maladie du périmètre des activités concernées, qui sera fixé par décret. Celui-ci fixera également les modalités d’entrée et de sortie de ce mécanisme.

La liste des établissements retenus pour intégrer ce dispositif sera dressée par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale. Les établissements en question bénéficieront de l’expérimentation pour une durée de cinq ans, sauf s’ils font le choix de renoncer à ce droit d’option en cours d’expérimentation, sans retour en arrière possible vers la « dotation socle ».

À plus long terme, l’article prévoit que les établissements, y compris les hôpitaux de proximité, pourront demander à bénéficier, à titre expérimental et pour une durée de cinq ans, d’un financement des activités de médecine composé à la fois d’une dotation populationnelle, d’un paiement à l’activité et d’un financement à la qualité.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. Les modifications apportées par le Sénat

● Le Sénat a adopté un amendement à l’initiative de sa commission des affaires sociales visant, selon les sénateurs, à donner plus de clarté et de visibilité à l’expérimentation du modèle mixte de financement des activités de médecine. Ce dernier a reçu un avis défavorable du Gouvernement.

D’une part, il modifie les modalités de l’expérimentation permettant aux établissements de santé d’opter pour un système de financement mixte. La durée de l’expérimentation est ainsi ramenée à cinq à trois ans.

Par ailleurs, du fait de la crise sanitaire et du caractère exceptionnel de l’année 2020, il précise que l’activité prise en compte pour le calcul de la « dotation socle » n’est pas uniquement celle de l’année précédente mais, plus généralement, celle antérieure à l’entrée de l’établissement dans le dispositif.

L’amendement précise en outre que le décret d’application de cet article, qui doit notamment fixer les modalités d’entrée et de sortie de la liste des établissements volontaires, doit également établir des critères de pertinence et de qualité des prises en charge ainsi que de coordination des parcours de soins, qui seront pris en compte pour l’évaluation de l’expérimentation.

D’autre part, l’amendement supprime l’expérimentation à plus long terme afin de prévoir des modalités, plus précises et enrichies des retours sur le dispositif de « dotation socle », au sein du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. L’étude d’impact ne prévoyait pas, de facto, une mise en œuvre de cette expérimentation avant 2022, l’année à venir devant permettre un travail de co-construction « associant l’ensemble des parties prenantes » ([46]). Selon les sénateurs, cette suppression, sans empêcher les partenaires de travailler sur la définition des modalités de l’expérimentation, doit permettre d’éviter de susciter des incertitudes quant au financement des établissements de santé et de préciser le dispositif.

● Le Sénat a également adopté un amendement du Gouvernement, ayant reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales, supprimant la fixation du montant de la dotation socle du décret d’application de l’article 29. Ce montant sera finalement fixé par arrêté.

3. La position de la commission

● L’expérimentation à moyen terme prévue par le présent article est la traduction concrète de la mesure n° 11 des conclusions du Ségur de la santé, par laquelle le Gouvernement s’est engagé à « mettre en œuvre sur les territoires et pour les établissements qui le souhaitent une expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités hospitalières de médecine » avec « une part fondée sur les besoins de santé des populations du territoire (dotation populationnelle) complétée d’une part à l’activité et à la qualité des soins ».

Attaché à transcrire dans le marbre de la loi cet engagement, le rapporteur général ne souhaite pas sa suppression.

En ce qui concerne la prise en compte du caractère exceptionnel de l’année 2020 mentionnée par le Sénat, les établissements de médecine, chirurgie et obstétrique ayant bénéficié en 2020 d’une garantie de financement, aucun niveau de valorisation d’activité de médecine atypique lié à la crise de la covid-19 n’est à prévoir. Les recettes 2020 de l’activité de médecine, qu’elles soient issues de l’activité ou issues de la garantie de financement, pourront donc être prises en compte pour le calcul de la dotation socle.

Enfin, au vu de l’ampleur de l’expérimentation, maintenir la durée de cinq ans semble préférable pour avoir suffisamment de recul.

● Sur la proposition du rapporteur général, la commission a donc rétabli cet article dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale, à l’exception de l’amendement adopté à l’initiative du Gouvernement.

*

Article 29 bis (nouveau) Inclusion d’un objectif d’externalisation des soins dans le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de M. Alain Milon et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, avec un avis de sagesse de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

● Il modifie l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, relatif au contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES).

Il prévoit que ce dernier peut comporter un objectif d’externalisation des soins réalisés en hôpital de jour via l’hospitalisation à domicile, dont les modalités seront précisées par décret.

2. La position de la commission

● Le CAQES est conclu entre le directeur général de l’agence régionale de santé, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie et le représentant légal de tout établissement de santé relevant de leur ressort géographique. Rien dans la loi n’empêche aujourd’hui qu’il porte sur un objectif d’augmentation de l’hospitalisation à domicile.

Cet article est donc superfétatoire et cette précision relève davantage du niveau réglementaire. Le développement de l’hospitalisation à domicile est en effet une priorité, mais pourquoi mentionner au niveau de la loi cet objectif au détriment d’autres, tout aussi importants en matière de qualité des soins ?

● À l’initiative du rapporteur général, la commission a donc supprimé cet article.

*

Article 30 Pérennisation et développement des maisons de naissance

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

a. Le projet de loi initial

● L’article 30 pérennise les maisons de naissance, structures autonomes au sein desquelles interviennent exclusivement des sages-femmes pour la prise en charge des femmes enceintes, du suivi de leur grossesse jusqu’à leur accouchement, ce dernier étant réalisé en ambulatoire.

Il intègre au droit commun ces maisons de naissance, qui prennent aujourd’hui la forme d’une expérimentation.

L’article définit les maisons de naissance comme des structures sanitaires au sein desquelles des sages-femmes assurent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont suivi la grossesse.

Comme aujourd’hui, le projet de loi initial dispose que la maison de naissance doit obligatoirement conclure une convention avec une maternité et être contiguë à celle-ci. Cette convention devra notamment prévoir les modalités d’un transfert rapide des parturientes et des nouveau-nés.

En ce qui concerne la structure juridique des maisons de naissance ainsi que leurs modalités de gestion, l’article initial prévoyait qu’elles puissent être gérées soit :

– par une ou plusieurs sages-femmes, éventuellement associées pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice ;

– soit par un organisme à but non lucratif autre qu’un établissement de santé ;

– soit par un groupement d’intérêt public, un groupement d’intérêt économique ou un groupement de coopération sanitaire.

● L’article 30 encadre également la création et l’activité des maisons de naissance. Il précise notamment :

– les modalités d’autorisation de ces maisons de naissance ;

– les conditions de fonctionnement ;

– les procédures permettant à l’agence régionale de santé (ARS) d’intervenir en cas de manquements, abus ou fraude.

● En ce qui concerne les financements, l’article 30 prévoit que les maisons de naissance continueront de bénéficier du Fonds d’intervention régional, après conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS.

Enfin, il précise que les modalités d’application de cet article seront fixées par un décret en Conseil d’État. Son entrée en vigueur sera fixée à une date par décret, au plus tard le 1er novembre 2021, l’expérimentation prenant fin le 23 novembre 2021.

b. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● L’Assemblée nationale a adopté, en commission des affaires sociales puis en séance publique, deux amendements du rapporteur général prévoyant que :

– la direction médicale des maisons de naissance doit être confiée aux sages-femmes ;

– une maison de naissance ne peut pas être créée ou gérée par une seule sage-femme, mais uniquement par plusieurs sages-femmes associées dans ce but.

● En séance publique, l’Assemblée a également adopté, outre trois amendements rédactionnels du rapporteur général, deux amendements modifiant ce dispositif.

Un amendement de Mme Aurore Bergé et des membres du groupe La République en Marche a ainsi permis de préciser les objectifs des maisons de naissance, afin d’indiquer que leur développement s’inscrit dans une offre de soins diversifiée pour assurer aux femmes le choix de l’accouchement le plus adapté à leurs besoins.

Un amendement de Mme Hélène Vainqueur-Christophe et des membres du groupe Socialistes et apparentés a quant à lui supprimé la notion de contiguïté des maisons de naissances à des maternités pour y substituer la notion de proximité. Cet amendement, ayant reçu un avis défavorable du rapporteur général, a fait l’objet d’un sous-amendement du Gouvernement qualifiant cette proximité « d’immédiate ». Le Gouvernement a précisé que cette notion de proximité immédiate serait définie par voie réglementaire.

2. Les modifications apportées par le Sénat

● Le Sénat a adopté un amendement à l’initiative de Mme Annick Billon et de plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste.

Cet amendement précise les missions facultatives des maisons de naissance, qui pourront notamment mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique – en particulier en vue de favoriser l’accès au droit des femmes – et constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des sages-femmes.

Cet amendement a reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

● Il a également adopté, avec un avis défavorable de la commission comme du Gouvernement, un amendement de M. Dominique Théophile (Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants) proposant que la gestion des maisons de naissance – en plus de la direction médicale – soit exclusivement assurée par des sages-femmes.

Dans la même logique et avec les mêmes avis défavorables, le Sénat a adopté un amendement de Mme Élisabeth Doineau et de plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste supprimant la possibilité pour un organisme à but non lucratif, un groupement d’intérêt public, un groupement d’intérêt économique ou un groupement de coopération sanitaire de gérer une maison de naissance.

● Avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement de Mme Florence Lassarade et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains rétablissant le terme de « contiguïté » des maisons de naissance à une maternité en lieu et place du terme « proximité immédiate » adopté après de longs débats à l’Assemblée nationale.

● À l’initiative de Mme Élisabeth Doineau et de plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, et avec l’avis défavorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement disposant que l’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la maternité partenaire.

● À l’initiative des mêmes auteurs, et avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement supprimant l’obligation de conformité de la prise en charge en maison de naissance aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).

3. La position de la commission

● Conformément à ses positions exprimées en première lecture, le rapporteur général considère que la disposition adoptée à son initiative et précisant que la direction médicale des maisons de naissance est assurée par les sages-femmes est suffisamment protectrice du rôle de ces dernières, et que les maisons de naissance pourront utilement être gérées par d’autres acteurs dans certains cas, par exemple par des acteurs associatifs.

● Il est également défavorable à la suppression de l’obligation de conformité aux recommandations de la HAS. La conformité au cahier des charges adopté par la HAS a permis le bon déroulement de l’expérimentation des maisons de naissance et reste importante pour assurer la sécurité des parturientes et des nouveau-nés dans un dispositif qui reste à consolider.

● Il est également défavorable à la disposition selon laquelle l’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la maternité partenaire, car il s’agit bien d’une activité distincte et de personnes morales distinctes. L’activité des maisons de naissance doit pouvoir être suivie et valorisée de manière indépendante. Cette disposition a par ailleurs été rejetée par l’Assemblée nationale en première lecture.

● En revanche, conformément à sa position exprimée en première lecture, il est favorable à la précision aux termes de laquelle les maisons de naissance doivent être contiguës à une maternité.

Préciser les missions facultatives des maisons de naissance est également bienvenu.

● À l’initiative du rapporteur général, la commission a donc rétabli la rédaction issue de l’Assemblée nationale, à l’exception de ces deux dernières dispositions.

*

Article 30 bis (nouveau) Dérogation au parcours de soins coordonné en cas d’orientation par une sage-femme

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de Mme Martine Berthet et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains ainsi que d’un amendement identique de Mme Élisabeth Doineau (groupe Union Centriste), avec l’avis défavorable de la commission des affaires sociales comme du Gouvernement.

● Il modifie l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale relatif au parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Il permet de déroger à ce parcours de soins coordonné lorsque le patient est adressé au médecin spécialiste par une sage-femme à l’occasion des soins qu’il est amené à lui dispenser.

2. La position de la commission

● Pour mémoire, les consultations de gynécologie n’entrent pas dans le cadre du parcours de soins coordonné. Aux termes de l’article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ces dernières sont en accès direct.

Pour l’accès aux autres médecins spécialistes que le gynécologue via la sage-femme, le rôle pivot du médecin traitant reste indispensable.

● À l’initiative du rapporteur général, attaché au principe du parcours de soins coordonné, la commission a supprimé cet article.

*

Article 31 Soutien au développement des hôtels hospitaliers

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

À la suite d’une expérimentation introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, l’article 31 met en place un financement spécifique à destination des établissements de santé aux fins du déploiement d’hébergements non médicalisés – dits « hôtels hospitaliers ».

● Ces hébergements s’adressent aux patients n’ayant pas besoin de surveillance ou de soins médicaux particuliers, mais qui nécessitent en amont ou en aval d’une hospitalisation un hébergement de court terme.

Dans la continuité de l’expérimentation, l’article 31 permet aux établissements de santé de déléguer cette prestation à un tiers par voie de convention. La possibilité leur est ainsi laissée de proposer par eux-mêmes ce type de prestation.

● Les modalités d’application, concernant l’accès au dispositif, son financement par l’assurance maladie ou la délégation de la prestation à un tiers, seront fixées par décret en Conseil d’État.

Enfin, un cahier des charges détermine les conditions d’accès au financement prévu par le présent article. Son contenu sera établi par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le dernier alinéa prévoit la transmission d’un rapport par le Gouvernement au Parlement au 31 décembre 2022.

● L’Assemblée nationale a adopté un amendement de la commission des affaires sociales visant à intégrer au rapport prévu par l’article une évaluation de la prise en charge des publics isolés, notamment dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

Un amendement rédactionnel du rapporteur général a également été adopté en séance publique.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de Mme Victoire Jasmin et de plusieurs de ses collègues du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, le Sénat a adopté un amendement précisant que les hôtels hospitaliers peuvent notamment être mis en place dans les départements ruraux, insulaires ou enclavés.

Cet amendement a reçu un avis de sagesse de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

3. La position de la commission

L’amendement adopté par le Sénat étant déjà pleinement satisfait, la commission a rétabli cet article dans sa version adoptée par l’Assemblée nationale, à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 31 bis Rapport sur les transports bariatriques

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 31 bis résulte de l’adoption en séance publique d’amendements identiques de la commission des affaires sociales ainsi que de Mme Valérie Six et de plusieurs de ses collègues du groupe UDI et Indépendants demandant un rapport du Gouvernement au Parlement sur la mise en place de la nouvelle tarification des transports bariatriques.

L’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement que les frais de transport sont pris en charge s’ils font suite à une prescription sur ordonnance par un professionnel de santé. Toutefois, le recours à une ambulance bariatrique privée implique souvent un surcoût, le patient n’étant remboursé qu’à hauteur de la prise en charge pour le recours à une ambulance classique.

L’article adopté rappelle que cette nouvelle tarification des transports bariatriques doit avoir lieu dans le cadre du renouvellement de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les entreprises de transports sanitaires privées et les caisses d’assurance maladie, qui doit aboutir au plus tard en décembre 2020.

L’article précise également que ce rapport, qui sera publié dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, participera à la bonne information du Parlement en ce qui concerne l’égalité aux soins pour les personnes obèses.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté un amendement de M. Martin Lévrier et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants reportant la date de remise de ce rapport.

Il précise ainsi que ce rapport est remis dans un délai d’un an après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification.

Selon l’exposé des motifs, cet ajustement « permettra de tenir compte d’une période de montée en charge de la nouvelle tarification qui doit permettre à l’ensemble des acteurs de se préparer et en particulier aux transporteurs d’acquérir les véhicules et équipements adaptés à cette prise en charge ».

Cet amendement a reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales comme du Gouvernement.

3. La position de la commission

La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 32 Prolongation de la prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● Cet article prévoit la prolongation, jusqu’au 31 décembre 2021, de la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire des actes de téléconsultation.

Cette prolongation vise surtout à laisser le temps aux professionnels de santé de s’équiper des outils techniques permettant la gestion de la téléconsultation dans le droit commun.

● Cet article a été adopté par l’Assemblée nationale sans modification.

2. Les modifications apportées par le Sénat

En séance publique, le Sénat a adopté deux amendements avec un avis favorable de sa commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

● Le premier amendement, adopté à l’initiative de sa commission des affaires sociales, réduit la durée de la prolongation de la prise en charge intégrale des téléconsultations. Cette prise en charge dérogatoire ne sera possible que jusqu’au 30 juin 2021, et non plus jusqu’au 31 décembre 2021. De plus, l’amendement adopté réserve cette prise en charge dérogatoire aux seules téléconsultations qui respectent le parcours de soins coordonné ainsi qu’à celles liées à l’épidémie de covid-19.

● Le Sénat a également adopté deux amendements identiques de M. Bernard Bonne et de M. Alain Milon et plusieurs de leurs collègues du groupe Les Républicains.

La disposition adoptée permet le remboursement par l’assurance maladie de certains actes de télésanté qui ne sont pas réalisés par vidéotransmission, à savoir :

– les actes de téléconsultation effectués au titre d’un second avis médical et auprès de patients atteints de pathologies graves, dès lors que sont transmis au professionnel téléconsultant les documents médicaux lui permettant de prendre connaissance de l’état de santé du patient ;

– les actes de télésoin réalisés auprès de patients atteints de pathologies graves par un auxiliaire médical ou un pharmacien ayant pu préalablement prendre connaissance de l’état de santé du patient.

3. La position de la commission

● Le rapporteur général n’est pas favorable aux amendements adoptés en séance publique par le Sénat.

La prolongation jusqu’au 31 décembre 2021 du remboursement à 100 % des actes de téléconsultation semble nécessaire pour laisser le temps aux professionnels de santé de s’équiper des outils techniques permettant, ensuite, la gestion de la téléconsultation dans le droit commun. L’Assemblée nationale a d’ailleurs, en première lecture, rejeté l’ensemble des amendements visant à réduire la durée de la prolongation de la prise en charge intégrale des téléconsultations.

La restriction de la prise en charge intégrale aux seules téléconsultations qui respectent le parcours de soins coordonné ou aux téléconsultations en lien avec la covid-19 est une disposition très largement satisfaite.

En application de l’avenant n° 6 à la convention médicale, seules les téléconsultations qui respectent le parcours de soins coordonné peuvent être prises en charge par l’assurance maladie. Il n’est pas prévu, dans le présent projet de loi, de dérogation à ces conditions conventionnelles.

Quant aux téléconsultations en lien avec le covid-19, elles peuvent être prises en charge en cas de non-respect du parcours de soins coordonné jusqu’au 31 décembre 2020 ([47]). Comme l’a indiqué le Gouvernement en séance publique au Sénat, cette dérogation, prévue par décret, pourra être prolongée si besoin.

La possibilité de ne pas recourir à la vidéotransmission pour certains actes de téléconsultation et de télésoin semble prématurée. Des études portant sur les consultations par téléphone ayant eu lieu pendant la crise sanitaire sont aujourd’hui en cours. Elles permettront d’analyser la faisabilité et l’opportunité de substituer, dans certains cas, le téléphone aux dispositifs de vidéotransmission.

Le rapporteur général propose donc, sans surprise, le rétablissement de cet article dans sa rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 32 bis (nouveau) Expérimentation du développement de la téléconsultation en amont de la consultation d’une structure d’urgence

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

Cet article résulte de l’adoption par le Sénat, avec un avis de sagesse de sa commission des affaires sociales et un avis défavorable du Gouvernement, de plusieurs amendements identiques de M. Cyril Pellevat et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, de M. Joël Guerriau et plusieurs de ses collègues du groupe Les Indépendants - République et Territoires, de M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains ainsi que de M. Michel Canevet et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste.

L’article 32 bis ajoute aux objectifs poursuivis par les expérimentations prévues par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([48]) « le soutien au développement de la téléconsultation en amont de la consultation d’une structure d’urgence autorisée ». Le but est de permettre aux établissements de santé d’effectuer des téléconsultations au sein d’une salle intégrée à l’établissement, en amont du passage aux services d’urgences.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général partage le souhait de mieux orienter les patients en amont des services d’urgence. Il rappelle néanmoins que l’expérimentation souhaitée par le Sénat est déjà possible dans le cadre actuel de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, lequel permet d’expérimenter très largement de nouvelles organisations en santé.

Le rapporteur général souligne également que les préoccupations des auteurs de l’amendement adopté au Sénat seront satisfaites par la mise en œuvre du service d’accès aux soins (SAS). Un appel à projets pour le lancement en phase pilote du SAS est en cours. Une cinquantaine de départements a proposé des projets de grande qualité, associant la médecine hospitalière, via le service d’aide médicale urgente (SAMU), et les médecins libéraux. Le numéro unique qui sera mis en place permettra d’accéder au SAS, lequel pourra éventuellement orienter les patients vers des téléconsultations.

Il est donc logiquement proposé la suppression de cet article.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 33 Prolongation jusqu’au 31 mars 2023 de la convention médicale entre l’assurance maladie et les médecins libéraux

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● Cet article prolonge d’un an et demi l’actuelle convention médicale entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les médecins libéraux. Il prévoit donc que cette convention prendra fin au 31 mars 2023 et non plus au 24 octobre 2021.

Si cette convention n’était pas prolongée, les syndicats qui participeraient aux prochaines négociations conventionnelles seraient ceux considérés comme représentatifs sur la base des dernières élections aux unions régionales des professionnels de santé (URPS), et non sur celle des élections à venir (en mars 2021).

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur général.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté plusieurs amendements identiques, à l’initiative de sa commission des affaires sociales, de M. Olivier Henno et des membres du groupe Union Centriste et ainsi que de Mme Véronique Guillotin et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, avec un avis défavorable du Gouvernement. La disposition adoptée avance d’un an la date de report fixée pour la prochaine convention médicale. Cette dernière devra donc être négociée avant le 31 mars 2022, et non plus avant le 31 mars 2023.

Le Sénat a également adopté un amendement du Gouvernement avec un avis défavorable, à titre personnel, de la rapporteure. Cet amendement permet de déroger, pour les mesures conventionnelles listées par décret et négociées avant le 31 décembre 2020, à la règle selon laquelle toute mesure conventionnelle ayant un impact financier ne peut entrer en vigueur que six mois après son approbation par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ([49]).

3. La position de la commission

● Le rapporteur général propose de ne retenir que l’amendement proposé par le Gouvernement, permettant une mise en œuvre rapide des mesures issues du « Ségur », notamment la réforme de la garde ambulancière actuellement négociée entre les entreprises de transport sanitaire et l’assurance maladie.

L’autre amendement adopté par le Sénat a été rejeté en première lecture à l’Assemblée nationale dans l’attente d’éléments que le Gouvernement s’est engagé à apporter. Le ministre a, en effet, indiqué en séance publique à l’Assemblée que des discussions étaient en cours avec les syndicats de médecins libéraux pour étudier l’opportunité d’avancer de quelques mois – par rapport au 31 mars 2023 – l’échéance de la convention médicale.

● La commission, à l’initiative du rapporteur général, est revenue à la rédaction de cet article dans le texte de l’Assemblée nationale, moyennant le maintien de l’ajout du Sénat relatif aux mesures conventionnelles négociées avant le 31 décembre 2020.

*

Article 33 bis A (nouveau) Suppression de la procédure spécifique de détermination des forfaits techniques de radiologie

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 33 bis A résulte de l’adoption de trois amendements identiques de M. Alain Milon, de M. Bernard Bonne et de Mme Brigitte Micouleau et plusieurs de leurs collègues du groupe Les Républicains, ayant reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

L’article adopté supprime la procédure de négociation relative à la prise en charge des forfaits techniques des équipements d’imagerie médicale ([50]). Cette procédure, prévue par les articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale, a été créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 ([51]). Elle permet au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) de procéder à la détermination des forfaits techniques et à la classification des équipements, dans le cas où les négociations conventionnelles n’aboutissent pas sur ce point.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général rappelle que la procédure de négociation que supprime l’article 33 bis A a été introduite à la suite d’un rapport de la Cour des comptes ([52]) faisant apparaître l’inadéquation de la tarification de l’imagerie, source d’effets de rente importants et de surcoûts pour l’assurance maladie.

Même si l’on peut regretter que cette procédure soit dérogatoire au droit commun conventionnel, elle permet de limiter la hausse importante des dépenses liées aux forfaits techniques.

Pour rappel, l’Assemblée nationale a rejeté une disposition identique en nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Il est donc proposé de supprimer l’article 33 bis A.

● La commission a, à l’initiative du rapporteur général, supprimé cet article.

*

Article 33 bis B (nouveau) Possibilité, via la négociation conventionnelle, de verser une aide financière supplémentaire aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 33 bis B résulte de l’adoption de deux amendements identiques de M. Bernard Bonne et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains et de M. Olivier Henno et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, ayant reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

L’article adopté prévoit que les négociations conventionnelles peuvent déterminer les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux qui interrompraient leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité. Il s’agit d’étendre à ces professionnels de santé l’avantage supplémentaire maternité ([53]) versée depuis 2017 aux médecins libéraux.

2. La position de la commission

● Il est essentiel d’offrir à l’ensemble des assurés un système lisible, équitable et favorisant une prise réelle de congés parentaux.

Une mission ([54]) a été récemment confiée à Mme Marie-Pierre Rixain, députée, pour analyser les divergences en matière de congé maternité afin de définir celles qui doivent être maintenues, car adaptées aux spécificités et aux contraintes de chaque type d’activité professionnelle, et celles qui peuvent être atténuées. Cette mission n’a pas conclu à l’opportunité d’étendre l’avantage supplémentaire maternité à d’autres professionnels de santé que les médecins.

Cette aide financière a, en effet, été spécifiquement mise en place pour les jeunes femmes médecins, qui s’installent tard en raison de la durée de leurs études et pour lesquelles les enjeux liés à la couverture de la maternité constituent l’un des paramètres importants du choix d’installation.

Pour rappel, une disposition similaire a été rejetée par l’Assemblée nationale lors de la nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Il est donc proposé de supprimer l’article 33 bis B.

● La commission a, à l’initiative du rapporteur général, supprimé cet article.

*

Article 33 ter Conventionnement sélectif des centres de santé

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 33 ter résulte de l’adoption, en séance publique, d’un amendement du Gouvernement avec l’avis favorable de la commission des affaires sociales. Il permet aux partenaires conventionnels de prévoir un conventionnement sélectif des centres de santé. L’objectif est d’assurer une cohérence dans les dispositifs de régulation sur un territoire donné.

Aujourd’hui, des centres de santé peuvent s’installer dans des zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé (définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique), alors même que certains professionnels de santé libéraux font l’objet d’une régulation dans ces mêmes zones.

L’article 33 ter n’instaure pas de conventionnement sélectif pour les médecins libéraux. Il vise uniquement à transposer aux centres de santé les mesures de régulation au conventionnement qui existent actuellement dans certaines conventions mono-professionnelles. C’est, par exemple, le cas des dispositifs de « conventionnement sélectif » applicables aux infirmiers, sages-femmes et masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conditionnant l’accès au conventionnement dans les zones identifiées comme sur-dotées à la cessation définitive de l’activité libérale d’un confrère conventionné.

Le 1° de l’article 33 ter prévoit que l’accord national conclu entre les organismes d’assurance maladie et les centres de santé détermine, dans les zones sur-dotées, les conditions d’ouverture des centres de santé ou d’accroissement de leur activité par le recrutement d’un nouveau professionnel de santé salarié.

Le 2° rend les conditions relatives aux zones d’exercice applicables aux centres de santé n’ayant pas adhéré à l’accord national. Cette précision vise à éviter tout contournement par le déconventionnement.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales et avec un avis défavorable du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement précisant que les conditions relatives aux zones d’exercice applicables aux professionnels de santé salariés des centres de santé doivent être définies sur la base des dispositions applicables aux professionnels de santé libéraux.

3. La position de la commission

● La préoccupation du Sénat est satisfaite dans la mesure où la régulation des centres de santé se fera bien en cohérence avec les dispositions applicables aux professionnels libéraux.

L’amendement adopté par le Sénat reviendrait néanmoins à subordonner les négociations entre les organismes d’assurance maladie et les centres de santé aux négociations de conventions mono-professionnelles, ce qui n’est pas souhaitable. Le rapporteur général propose donc le rétablissement de cet article dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 33 quater Généralisation du tiers payant intégral sur les équipements et les soins du panier « 100 % Santé »

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 33 quater résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de Mme Agnès Firmin Le Bodo et de M. Paul Christophe avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement.

L’article permet le tiers payant intégral sur les équipements et les prestations du panier « 100 % Santé », en le rendant obligatoire pour les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) proposant des contrats responsables et solidaires.

● Depuis le 1er janvier 2020, les contrats de complémentaire santé responsables et solidaires doivent proposer une prise en charge au-delà des tarifs de responsabilité ([55]) pour les soins dentaires prothétiques, les dispositifs d’optique médicale et les aides auditives du panier « 100 % Santé », de manière à couvrir le reste à charge. En 2021, de nouveaux équipements entreront dans le panier de soins sans reste à charge.

L’objectif de la réforme « 100 % Santé » est d’améliorer l’accès à des soins de qualité. Toutefois, un frein persiste dans l’accès aux soins dans la mesure où le bénéfice du tiers payant se fait aujourd’hui uniquement à hauteur des tarifs de responsabilité.

● Le I de l’article 33 quater oblige les complémentaires santé proposant des contrats responsables et solidaires à pratiquer le tiers payant intégral pour les équipements et les soins du panier « 100 % santé », le cas échéant à hauteur du reste à charge intégralement couvert.

Le II prévoit une entrée en vigueur du dispositif au 1er janvier 2022, afin de permettre aux OCAM d’intégrer dans leurs contrats responsables les clauses supprimant l’avance de frais des assurés.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, un amendement de Mme Élisabeth Doineau et des membres du groupe Union Centriste. L’amendement adopté précise les prestations et équipements qui bénéficieront du tiers payant intégral, en indiquant expressément qu’il s’agit de ceux qui relèvent des paniers de soins 100 % santé optique, audiologie et dentaire.

3. La position de la commission

● La précision adoptée par le Sénat étant utile, le rapporteur général préconise une adoption de l’article 33 quater dans sa rédaction issue du Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 34 Expérimentation élargissant les missions confiées aux infirmiers de santé au travail du réseau de la mutualité sociale agricole

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● L’article prévoit une expérimentation d’une durée de trois ans sur le territoire de quatre services de santé au travail relevant de caisses locales de mutualité sociale agricole. L’expérimentation confie aux infirmiers de santé au travail trois nouvelles missions, qui ne pouvaient jusqu’alors être exercées que par les médecins du travail :

– l’examen périodique du travailleur agricole bénéficiant d’un suivi individuel renforcé ;

– l’examen de reprise de la travailleuse agricole après un congé maternité, dès lors qu’elle n’est pas affectée à un poste particulier, ainsi que l’échange, avec elle, portant sur les mesures individuelles d’aménagement du poste ou du temps de travail à mettre en place ;

– l’examen médical destiné à établir le bilan de l’exposition à des risques professionnels pour tout travailleur agricole de 50 ans.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat, avec l’avis défavorable du Gouvernement, a adopté un amendement précisant les éléments à prendre en compte dans le rapport d’évaluation de l’expérimentation.

L’amendement adopté prévoit notamment que ce rapport devra comporter une étude comparative avec les services de santé au travail en agriculture non parties à l’expérimentation.

3. La position de la commission

● Les éléments à prendre en compte dans le rapport d’évaluation seront fixés par la voie réglementaire. Le Gouvernement s’est engagé, en séance publique au Sénat, à ce que ce rapport comporte l’analyse comparative souhaitée par le Sénat.

Il est donc proposé de revenir à la rédaction de cet article issue de l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 34 quater Création d’un dispositif d’indemnités journalières unique pour les professionnels libéraux affiliés à la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professionnels libéraux

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture à l’Assemblée nationale.

Sort au Sénat : modifié.

Position de la commission : maintien de la rédaction du Sénat.

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 34 quater résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du Gouvernement, avec l’avis favorable de la commission des affaires sociales. Il permet la mise en place d’un dispositif d’indemnisation des arrêts de travail au titre de la maladie avant le quatre-vingt-onzième jour d’arrêt de travail pour les professionnels libéraux.

● Aujourd’hui, aucun régime unique obligatoire d’indemnités journalières (IJ) n’existe pour les professionnels libéraux. Parmi les dix sections professionnelles de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professionnels libéraux (CNAVPL), six ne versent aucune IJ maladie en cas d’arrêt de travail et les quatre autres versent des IJ à compter du quatre-vingt-onzième jour d’arrêt de travail seulement.

Seuls sont donc indemnisés avant le quatre-vingt-onzième jour d’arrêt de travail les professionnels libéraux qui souscrivent volontairement des assurances privées ([56]).

Lors de la crise sanitaire, l’État a pris des mesures exceptionnelles afin de permettre la prise en charge, par l’assurance maladie, des IJ des professions libérales. Ces mesures dérogatoires ont révélé l’opportunité de créer un dispositif pérenne de prise en charge des IJ pour les libéraux.

● Le I de l’article 34 quater met en place, pour les professionnels relevant de la CNAVPL, un dispositif obligatoire d’IJ pour les arrêts de travail au titre de la maladie.

Les dispositions des 1°, 2° et 3° du I précisent le financement de ce dispositif : une cotisation supplémentaire sera prélevée sur les revenus d’activité des professionnels relevant de la CNAVPL. Le taux et le plafond de cette cotisation supplémentaire seront fixés par décret sur proposition du conseil d’administration de la CNAVPL.

Les 4° et 5° du I font bénéficier les professionnels libéraux relevant de la CNAVPL de prestations maladies en espèces, selon le système propre aux indépendants mais adapté par décret sur proposition de la CNAVPL. Ces adaptations pourront concerner la limite des revenus servant de base pour le calcul de l’IJ ainsi que le délai de carence ([57]).

Le versement des IJ est confié aux caisses primaires d’assurance maladie ainsi qu’aux caisses générales de sécurité sociale, dans des conditions faisant l’objet d’une convention conclue entre la CNAVPL et la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM).

La responsabilité de l’équilibre financier est attribuée à la CNAVPL. Si l’équilibre entre les prestations en espèces et les cotisations supplémentaires venait à être rompu, le conseil d’administration de la CNAVPL serait chargé de proposer une augmentation de la cotisation ou une diminution des prestations ; à défaut, un décret procéderait au rétablissement de l’équilibre.

Le 6° modifie en conséquence l’article L. 641-2 relatif aux missions de la CNAVPL.

Le II de l’article précise que ce dispositif entrera en vigueur au 1er juillet 2021.

Les avocats ne sont pas inclus dans ce dispositif et continueront donc de bénéficier des indemnités journalières versées par la Caisse nationale des barreaux français.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a adopté un amendement rédactionnel.

3. La position de la commission

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 34 quinquies Expérimentation de l’ouverture de la pratique de l’interruption volontaire de grossesse instrumentale aux sages-femmes

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 34 quinquies résulte de l’adoption, en séance publique, de deux amendements identiques – l’un de Mme Perrine Goulet et plusieurs de ses collègues du groupe du Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés, l’autre de M. Joël Aviragnet (groupe Socialistes et apparentés) – avec un avis favorable du rapporteur général et du Gouvernement.

L’article 34 quinquies prévoit l’expérimentation de l’ouverture de la pratique de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) instrumentale aux sages-femmes. Pour rappel, ces dernières ne peuvent aujourd’hui pratiquer que des IVG par voie médicamenteuse ([58]).

● En commission, le rapporteur général avait d’abord donné un avis défavorable à cette expérimentation, considérant que la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement ([59]), adoptée en première lecture à l’Assemblée nationale le 8 octobre 2020, était beaucoup plus ambitieuse. Cette proposition de loi permet en effet aux sages-femmes de pratiquer des IVG par voie chirurgicale jusqu’à la fin de la dixième semaine de grossesse, sans prévoir d’expérimentation préalable.

En séance publique, tant le Gouvernement que le rapporteur général ont estimé qu’il n’était pas certain que la proposition de loi susmentionnée soit promulguée rapidement. Il est donc apparu opportun d’ancrer, dès la présente loi de financement de la sécurité sociale, une expérimentation sur ce sujet. Cette expérimentation aura d’ailleurs pour mérite de sécuriser le dispositif avant sa généralisation.

● L’article 34 quinquies insère un nouvel article L. 4151-4-1 dans le code de la santé publique aux termes duquel, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, les sages-femmes pourront réaliser des interruptions volontaires de grossesse instrumentales en établissements de santé.

Un décret précisera les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation et un arrêté du ministre de la santé fixera la liste des établissements de santé retenus pour participer à l’expérimentation à la suite d’un appel à projets national.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales et avec un avis défavorable du Gouvernement, le Sénat a supprimé cet article.

3. La position de la commission

● Le rapporteur général est favorable au rétablissement de cet article dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative de Mme Perrine Goulet et des membres du groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés, de M. Jean-Louis Touraine ainsi que de M. Joël Aviragnet et des membres du groupe Socialistes et apparentés.

*

Article 34 sexies Expérimentation d’un parcours de soins global pour les personnes atteintes de diabète de type 2

1. Les dispositions adoptées à l’Assemblée nationale

L’article 34 sexies résulte de l’adoption, en séance publique, de deux amendements identiques – l’un de la commission des affaires sociales, l’autre de M. Belkhir Belhaddad et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche – sous-amendés par le Gouvernement.

● Cet article prévoit l’expérimentation, pendant trois ans, d’un parcours d’accompagnement pour les personnes atteintes de diabète de type 2, comprenant un bilan d’activité physique ainsi qu’un bilan et des consultations de suivi nutritionnels et psychologiques. Un parcours d’accompagnement similaire pour les personnes ayant subi un traitement contre le cancer a été mis en place l’an dernier ([60]).

● Le sous-amendement adopté en séance publique recentre l’expérimentation sur les patients en affection longue durée (mentionnés au 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale) pour lesquels une complication du diabète de type 2 est découverte.

● L’expérimentation sera financée par le Fonds d’intervention régional et mise en place par certaines agences régionales de santé (ARS) dont la liste sera établie par décret. D’après les éléments donnés en séance publique par le Gouvernement, le dispositif devrait être expérimenté par deux ARS, dont celle du Grand Est. Un rapport d’évaluation du dispositif sera transmis au Gouvernement avant la fin de l’expérimentation.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Avec un double avis de sagesse de la rapporteure et du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement de M. Michel Savin et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, permettant aux personnes traitées pour une hypertension artérielle de bénéficier également de l’expérimentation.

3. La position de la commission

● La promotion de la santé par le sport est essentielle. Une activité physique adaptée a des effets positifs sur le traitement de l’hypertension artérielle. Le rapporteur général est donc favorable à la rédaction de cet article issue du Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Chapitre II Allonger le congé de paternité et d’accueil de l’enfant et le rendre pour partie obligatoire

Article 35 ter A (nouveau) Transmission automatique des informations sur le débiteur de pensions alimentaires auprès d’un créancier

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption d’un amendement de Mme Laurence Rossignol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, avec avis défavorable de la commission et du Gouvernement.

Il vise, dans le cas d’un défaut de paiement d’une pension alimentaire, à modifier les missions des caisses d’allocations familiales. Alors que celles-ci sont actuellement en capacité de transmettre les informations – l’adresse et la situation financière du débiteur des pensions – nécessaires pour que le créancier puisse engager le recouvrement des impayés, le présent article oblige le directeur de la caisse à y procéder.

2. La position de la commission

● La rapporteure est naturellement très attachée à la lutte contre les impayés totaux ou partiels de pensions alimentaires, qui correspondaient encore à un tiers des situations en 2019. C’est dans cette perspective qu’a été mise en place par ce Gouvernement et cette majorité le système d’intermédiation financière permettant à l’Agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires (ARIPA) de pallier le défaut de paiement d’une pension par un débiteur défaillant. Ce système, mis en place à partir du 1er octobre de cette année, constitue évidemment un progrès majeur pour les familles monoparentales, bien souvent des femmes élevant seules des enfants dans une situation de grande précarité économique.

La rapporteure n’estime cependant pas qu’il convienne de contraindre nécessairement les directeurs des caisses d’allocations familiales à transmettre les informations permettant d’identifier la situation du débiteur, alors même que ces informations peuvent parfois constituer une infraction à la protection de sa vie privée. La souplesse laissée par la formulation employée paraît préférable pour laisser aux acteurs de terrain une marge d’appréciation et éviter que la mise en œuvre automatique de la transmission de l’information n’aboutisse à une contestation, entraînant, à l’inverse de l’intention des auteurs de l’amendement, un délai supplémentaire dans la récupération des impayés de pensions.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 35 ter B (nouveau) Sanction du silence gardé par le parent débiteur d’une pension alimentaire

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption d’un amendement de Mme Laurence Rossignol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, avec avis défavorable de la commission et du Gouvernement.

Dans le cadre de l’obligation de transmission d’informations par les parents séparés à l’organisme débiteur des prestations familiales – à savoir principalement les caisses d’allocations familiales – le refus de fournir les informations nécessaires à la mise en place d’une intermédiation financière ou le silence gardé par le parent débiteur sont passibles d’une pénalité.

Le présent article vise à supprimer la notion de « refus » du parent débiteur pour ne conserver que la notion de « silence gardé », caractérisé de la façon suivante :

– l’absence de transmission des informations un mois après la date limite fixée par la caisse entraîne une pénalité équivalant à 10 % du montant de la pension alimentaire impayée, cette pénalité étant augmentée de 10 % supplémentaires par mois de retard ;

– ce retard constituant, selon le présent article, un refus par le parent débiteur de s’acquitter des sommes qu’il doit, le parquet serait également informé de ce refus, dans les mêmes conditions que lorsque le parent débiteur oppose un refus manifeste à une demande de paiement de sa pension alimentaire.

2. La position de la commission

● Outre des problèmes rédactionnels qui ne permettent pas d’insérer correctement cet article au sein de l’article L. 582-1 du code de la sécurité sociale qu’il souhaite modifier, la rapporteure estime que cet article pourrait paradoxalement diminuer l’incitation à donner les informations nécessaires au recouvrement des pensions alimentaires.

Les modalités de pénalisation des parents débiteurs qui ne transmettent pas dans les délais les informations nécessaires à la mise en place de l’intermédiation financière sont déjà définies par décret ([61]), à hauteur de 25 % de la base de calcul des allocations familiales, qui a été fixée au 1er avril 2020 à 414,40 euros par mois. L’application d’un barème indexé sur les pensions alimentaires pourrait compliquer inutilement le processus tout en diminuant l’incitation du parent débiteur à transmettre les informations ([62]).

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 35 ter Versement de la prime de naissance au septième mois de grossesse

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 35 ter résulte de l’adoption en commission, d’un amendement de la rapporteure pour la famille, Mme Monique Limon, et de l’adoption en séance publique de plusieurs amendements identiques de Mme Monique Iborra et des membres du groupe La République en Marche, de Mme Valérie Six et des membres du groupe UDI et Indépendants, de M. Jean-Carles Grelier et des membres groupe Les Républicains ainsi que de Mme Agnès Firmin Le Bodo et des membres du groupe Agir ensemble, avec avis favorable de la commission et du Gouvernement.

● La prime de naissance, versée aux familles sous conditions de ressources, permet de faire face aux premières dépenses liées à la naissance d’un enfant.

Depuis 2015, la prime de naissance est versée deux mois après la naissance, ce qui ne permet pas de couvrir les frais de préparation à l’accueil de l’enfant, qui interviennent dans les mois précédant l’accouchement. Par ailleurs, les familles les plus précaires étaient dans une situation qui ne leur permettaient que difficilement de procéder à une avance de ces frais. Le montant de cette prime s’élève, au 1er avril 2020, à 947,32 euros par enfant.

Cet article s’inscrit dans la logique de la proposition de loi de M. Gilles Lurton (groupe Les Républicains), adoptée à l’unanimité le 25 juin 2020 par l’Assemblée nationale, qui visait à assurer le versement de la prime de naissance avant la naissance de l’enfant. Cet article propose donc d’avancer la date de versement de la prime au septième mois de grossesse. Il prévoit aussi que la prime à la naissance reste due en cas de décès de l’enfant, après la vingtième semaine de grossesse, ou après la naissance.

De plus, cet article ne se contente pas de rétablir la prime de naissance telle qu’elle était versée avant la réforme de 2015, mais prévoit une amélioration pour les parents d’enfants « grands prématurés », nés avant le sixième mois de grossesse, qui bénéficieront désormais de la prime alors qu’ils n’y avaient pas droit auparavant.

Cet article s’applique aux grossesses atteignant leur sixième, septième, huitième ou neuvième mois à compter d’une date fixée par décret, au plus tard le 31 mars 2021. Cette date vise à laisser aux caisses d’allocations familiales un temps d’adaptation pour appliquer cette mesure, mais l’on peut noter que l’article prévoit de faire démarrer le versement de la prime au sixième mois de grossesse, contre le septième mois dans la proposition de loi de M. Lurton, ce qui laissera aux familles un mois supplémentaire pour préparer la venue de l’enfant.

La prime à l’adoption, quant à elle, continuera d’être versée au plus tard le deuxième mois suivant l’arrivée des enfants au foyer.

L’adoption de cette mesure dans le cadre du présent projet de loi permettra d’assurer à l’ensemble des parents le bénéfice de ce versement anticipé dès le début de l’année prochaine, témoignant là-encore de l’attention de la majorité envers l’ensemble des familles.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Par un amendement du Gouvernement, avec avis favorable de la commission, le Sénat a précisé les modalités d’entrée en vigueur de cet article, à savoir, une application à :

– toutes les grossesses ayant commencé après le 1er octobre 2020 ;

– l’ensemble des grossesses qui ont débuté entre le 1er juin et le 30 septembre 2020, de manière dérogatoire, pour que les parents bénéficient du versement de la prime de naissance, en toute hypothèse, au cours du mois d’avril 2021.

3. La position de la commission

La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Chapitre III Tirer les conséquences de la crise sanitaire

Article 36 Adaptation du dispositif de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie en cas de risque sanitaire grave

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● L’article 36 adapte le dispositif autorisant le Gouvernement, en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel, à prendre par décret des règles de prise en charge renforcée dérogatoires aux règles de droit commun :

– il rend le dispositif plus réactif et plus souple en permettant l’application rétroactive des mesures dérogatoires exceptionnelles et en dispensant le projet de décret prévoyant ces mesures des procédures de consultation obligatoires habituelles ;

– il étend également le champ des dérogations possibles en permettant au Gouvernement de déroger, par décret, aux conditions ainsi qu’aux durées d’attribution de la complémentaire santé solidaire, de l’aide médicale de l’État ou du complément employeur ;

– enfin, il élargit le champ des bénéficiaires des mesures dérogatoires. L’ensemble des régimes spéciaux pourront notamment bénéficier des dérogations liées au versement de prestations maladie, maternité et décès en espèce.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté deux amendements du Gouvernement.

Le premier amendement, adopté avec l’avis favorable de la commission des affaires sociales, permet au Gouvernement d’attribuer par décret, à titre exceptionnel, une allocation de remplacement aux exploitants agricoles, hors situation de maternité ou de paternité. Une telle mesure a été prévue, par voie d’ordonnance ([63]), pendant la crise sanitaire covid-19 et s’est révélée très utile. La prise en charge du coût d’un remplaçant grâce à l’attribution d’une allocation de remplacement a ainsi permis la poursuite de la réalisation des travaux agricoles, qui par nature ne sont pas réalisables par télétravail et ne sont pas non plus reportables dans le temps.

Le second amendement, adopté avec l’avis favorable du rapporteur général, permet au Gouvernement de prévoir, par décret, en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel :

– des conditions dérogatoires d’attribution des indemnités journalières pour les assurés qui font l’objet d’une mesure d’isolement, d’éviction ou de maintien à domicile, et qui se trouvent donc dans l’impossibilité de travailler ;

– la prise en charge intégrale des tests RT-PCR et des tests sérologiques de dépistage de covid-19.

Cette possibilité est ouverte au Gouvernement jusqu’à une date prévue par décret ou au plus tard au 31 décembre 2021.

Il s’agit, en réalité, de prolonger des mesures prises par décret ([64]) en janvier dernier, lesquelles prendraient automatiquement fin au 31 janvier 2021 si aucune nouvelle disposition législative les prolongeant n’était adoptée ([65]).

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté deux amendements à cet article.

Le premier amendement, adopté à l’initiative de sa commission des affaires sociales, avec un avis de sagesse du Gouvernement, limite à la lutte contre l’épidémie de covid-19 la possibilité, pour le pouvoir réglementaire, de prolonger jusqu’au 31 décembre 2021 les dispositions dérogatoires prises par décret en janvier 2020.

Le Sénat a également adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, plusieurs amendements identiques de sa commission des affaires sociales ainsi que de Mme Frédérique Puissat, de M. Jean-Baptiste Blanc ainsi que certains de leurs collègues membres du groupe Les Républicains. Les amendements adoptés suppriment la possibilité pour le pouvoir réglementaire de prendre, en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel, des dispositions dérogatoires relatives au complément employeur.

3. La position de la commission

● Le rapporteur général propose de ne retenir de la rédaction du Sénat que l’amendement limitant à la lutte contre l’épidémie de covid-19 la prolongation des dispositions dérogatoires prises en janvier dernier.

Discuté à l’Assemblée nationale en première lecture, l’amendement supprimant la possibilité, pour le pouvoir réglementaire, de prendre des dispositions dérogatoires relatives au complément employeur avait été rejeté. Un tel amendement empêcherait, par exemple, le Gouvernement de faire rapidement bénéficier d’un complément employeur les salariés travaillant à domicile et les salariés saisonniers, intermittents ou temporaires. Or il est essentiel d’accompagner au mieux l’ensemble de nos concitoyens pendant une crise sanitaire.

● À l’initiative du rapporteur général, la commission est revenue à la rédaction de cet article dans le texte de l’Assemblée nationale moyennant l’ajout du Sénat relatif aux modalités de prolongation des dispositions dérogatoires prises en janvier dernier.

*

Article 37 Transfert à la sécurité sociale de l’allocation supplémentaire d’invalidité

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● Cet article modifie les modalités de financement de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), laquelle vise à garantir un minimum de ressources aux bénéficiaires d’une pension d’invalidité ou d’un avantage vieillesse atteints d’une invalidité générale réduisant leur capacité de travail ou de gain d’au moins deux tiers.

Il prévoit de transférer le financement de l’ASI de l’État à la branche maladie (environ 300 millions d’euros). Il reviendra donc à un fonds dédié au sein de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), et non plus au fonds spécial d’invalidité, de rembourser les autres régimes obligatoires de base pour leurs dépenses d’ASI. Les ressources de ce nouveau fonds seront constituées d’une fraction de la taxe de solidarité additionnelle. La CNAM sera compensée de cette nouvelle charge par l’affectation d’une fraction de la taxe sur la valeur ajoutée.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Avec un avis défavorable du Gouvernement, le Sénat a adopté trois amendements identiques de suppression de l’article 37, estimant qu’il revient à l’État de financer cette allocation. Ces amendements de suppression ont été adoptés à l’initiative de la commission des affaires sociales, de Mme Laurence Cohen et des membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste ainsi que de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

3. La position de la commission

● L’article 37 permet de rapprocher le financement de l’ASI du financement de l’invalidité, en raison de leur caractère indissociable. Il s’agit d’une mesure de clarification de bon sens.

De plus, le transfert de l’ASI à la branche maladie fait l’objet d’une compensation intégrale par l’État, via une hausse de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale.

Il est donc demandé un rétablissement de cet article dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 37 bis (nouveau) Automaticité de l’examen des droits à l’allocation supplémentaire d’invalidité pour les bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 37 bis résulte de l’adoption par le Sénat, avec un avis favorable de sa commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement, de trois amendements identiques de Mme Monique Lubin et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, de Mme Raymonde Poncet Monge et des membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires et de M. Bernard Jomier et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

L’article adopté prévoit que l’organisme qui sert à un assuré l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) étudie son droit à l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) et l’informe de la possibilité d’en bénéficier. L’ASI est ensuite liquidée et servie sur demande expresse de l’intéressé.

2. La position de la commission

● La lutte contre le non-recours au droit à l’ASI est un objectif partagé par le rapporteur général. Néanmoins, cet article pose des difficultés techniques de taille. Il supposerait de monter une ingénierie importante pour étudier l’éligibilité à l’ASI de l’ensemble des allocataires de l’ASPA alors même que le champ des bénéficiaires de l’ASPA est beaucoup plus large que celui de l’ASI. L’évaluation d’un droit à l’ASI nécessite, en effet, de connaître l’ensemble des revenus et des ressources du foyer.

Il est donc demandé la suppression de cet article.

Le rapporteur général appelle néanmoins le Gouvernement à prendre des mesures pour améliorer le recours à l’ASI.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 37 ter (nouveau) Suppression du transfert du financement de l’Agence nationale de santé publique de l’État à l’assurance maladie

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

Cet article résulte de l’adoption par le Sénat, avec un double avis défavorable de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, d’un amendement de M. Bernard Jomier et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Il supprime le transfert du financement de l’Agence nationale de santé publique (ANSP) de la mission Santé du budget de l’État vers la branche maladie de la sécurité sociale, opéré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([66]).

2. La position de la commission

● Le transfert de l’ANSP à l’assurance maladie est pertinent, compte tenu de la nature des activités de l’agence et des services qu’elle fournit, et ne doit pas être remis en cause.

Pour les mêmes raisons que celles précédemment évoquées pour proposer la suppression de l’article 6 bis A, il est demandé la suppression de cet article.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Chapitre IV Assouplir et simplifier

Article 38 Prises en charge dérogatoires des médicaments

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● L’article 38 refond entièrement deux dispositifs de prise en charge dérogatoire des médicaments qui existent aujourd’hui, les autorisations temporaires d’utilisation (ATU) et les recommandations temporaires d’utilisation (RTU) au sein de deux dispositifs distincts, l’accès précoce et l’accès compassionnel, assortis de règles spécifiques de prise en charge.

D’un côté, le mécanisme d’accès précoce est centré sur les médicaments innovants ayant pour vocation d’accéder au marché français dans le cadre du droit commun.

Comme c’est le cas aujourd’hui pour les ATU, dans ce système d’accès précoce, le prix est fixé librement par le laboratoire et assorti d’un double mécanisme de remises, à la fois annuelles et dues au moment de la sortie du dispositif.

De l’autre côté, le mécanisme d’« accès compassionnel » vise quant à lui les médicaments non nécessairement innovants, qui ne sont pas forcément destinés à obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication concernée mais qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique.

Dans ce cadre, si le médicament ne fait pas déjà l’objet d’une prise en charge de droit commun dans une autre indication, le principe sera également celui d’un prix fixé par le laboratoire assorti d’un mécanisme de remises, mais, si besoin, un arrêté ministériel pourra privilégier la fixation d’une base forfaitaire de remboursement.

● En commission des affaires sociales puis en séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de M. Paul Christophe et Mme Agnès Firmin Le Bodo (groupe Agir ensemble) demandant au Gouvernement un rapport d’évaluation de cette réforme d’ampleur, qui devra être remis dans les trois ans suivant l’entrée en vigueur de la présente loi. Ce rapport devra notamment évaluer l’impact de la réforme en termes d’accès des patients aux traitements et à l’innovation.

En séance publique, l’Assemblée nationale a également adopté un amendement du rapporteur général ainsi qu’un amendement identique de Mme Stéphanie Rist (groupe La République en Marche). Cet amendement clarifie les conditions de prise en charge de ces médicaments au titre de la continuité de traitement de traitement en fonction de leur situation au regard de la prise en charge de droit commun. Il permet également le codage des indications des médicaments qui bénéficient d’une prise en charge au titre de cette continuité de traitement, nécessaire pour la récupération des remises lorsque ces médicaments quittent le dispositif dérogatoire de prise en charge.

L’Assemblée nationale a également adopté en séance publique un amendement du rapporteur général qui simplifie les exigences de motivation imposées aux prescripteurs dans le cadre de l’accès compassionnel.

Elle a par ailleurs adopté seize amendements rédactionnels à cet article particulièrement dense.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat, comme l’Assemblée nationale, a considéré cette réforme systémique comme une « tabula rasa nécessaire et opportune, aussi attendue des acteurs du secteur que des parlementaires ».

a. Dispositions adoptées en commission des affaires sociales puis en séance publique

Le Sénat a toutefois adopté sept amendements de sa commission des affaires sociales modifiant cette réforme, en plus d’un amendement de coordination.

i. Dérogation au délai d’inscription au remboursement dans le cas d’un médicament en phase de « post-ATU »

Le texte adopté par l’Assemblée nationale dispose que sont éligibles au mécanisme d’accès précoce les médicaments qui disposent déjà d’une AMM dans l’indication considérée, sans pour autant faire l’objet à ce stade d’une prise en charge de droit commun (équivalent du système actuel dit de « post-ATU »), mais pour lequel l’entreprise intéressée a déposé une demande d’inscription au remboursement, ou s’engage à déposer une telle demande dans le mois qui suit l’obtention de son AMM.

Le Sénat a adopté un amendement de la rapporteure précisant que le cas échéant, la Haute Autorité de santé (HAS) peut accorder à l’entreprise intéressée, sans pouvoir excéder une limite fixée par décret, un délai supplémentaire pour le dépôt de cette demande, à des fins d’exhaustivité du recueil de données de vie réelle ou de transmission par l’entreprise de données susceptibles de modifier les conditions d’inscription du médicament concerné sur l’une des listes mentionnées.

La rapporteure a en effet considéré que « comme les représentants des industriels l’ont rappelé en audition, l’attribution souvent très précoce de l’AMM par l’agence européenne du médicament (EMA) contraindrait alors le laboratoire à formuler une demande d’inscription au remboursement dans un délai d’un mois suivant cette obtention, alors qu’il ne dispose alors que de très peu de données sur les effets réels de la spécialité, ce qui serait susceptible d’orienter l’avis de la commission de la transparence de la HAS vers un service médical rendu "dégradé" ».

Le rapporteur général rappelle toutefois que ce délai d’un mois est actuellement déjà applicable dans le dispositif d’ATU décrit à l’article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale et que, selon les informations transmises par le Gouvernement, jusqu’à présent les laboratoires ayant bénéficié d’une ATU ont toujours été en mesure de déposer une demande de remboursement dans le délai imparti.

Cette disposition reviendrait par ailleurs à adapter les modalités de prise en charge de ces médicaments au cas par cas, alors que la réforme proposée cherche au contraire à mettre en place des modalités de prise en charge unifiées et prédéfinies pour l’ensemble des produits, de façon à donner aux industriels et à l’assurance maladie la visibilité et la prévisibilité dont ils ont besoin.

ii. Motivation du refus de la HAS d’accorder une autorisation d’accès précoce

La commission des affaires sociales a également adopté, à l’initiative de sa rapporteure, un amendement disposant que tout refus d’autorisation d’accès précoce par la HAS fait l’objet d’une décision motivée adressée à l’entreprise intéressée.

Le rapporteur général souligne que cette disposition, rejetée en première lecture à l’Assemblée nationale, relève davantage du niveau réglementaire.

iii. Circuit de délivrance des médicaments en accès précoce

L’article tel qu’adopté par l’Assemblée nationale précise que les médicaments faisant l’objet d’un accès compassionnel, s’ils ne sont pas classés en réserve hospitalière (c’est-à-dire s’ils ne sont pas réservés à un usage au cours d’une hospitalisation), sont présumés inscrits sur la liste des médicaments pouvant être rétrocédés, comme c’est le cas aujourd’hui pour les RTU. Cela signifie qu’ils ne peuvent pas être vendus au détail mais seulement être rétrocédés par une pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé. Cette disposition ne s’appliquera pas s’il existe déjà une distribution au détail pour le cadre d’accès compassionnel (ex-RTU).

Cette disposition correspond bien au droit actuel, puisque les médicaments sous ATU ne peuvent pas être délivrés en ville, mais uniquement par les établissements de santé au sein desquels ils sont soit administrés aux patients hospitalisés, soit, dans certaines conditions, rétrocédés.

La commission des affaires sociales du Sénat a adopté un amendement de la rapporteure permettant la délivrance en ville de tous les médicaments faisant l’objet d’une autorisation ou d’un cadre de prescription compassionnelle.

Le rapporteur général souligne que contrairement à ce qu’indique l’exposé des motifs de cet amendement adopté, la disposition du texte initial n’a nullement pour effet de remettre en cause le circuit de dispensation d’un médicament qui serait déjà disponible en ville au titre de l’indication de son AMM, mais seulement de prévoir explicitement un circuit de rétrocession, dès lors que l’usage de ce médicament n’est pas purement hospitalier, pour la nouvelle indication bénéficiant d’un accès précoce ou compassionnel.

En revanche, la disposition adoptée par le Sénat vient supprimer une précision fort utile apportée par le texte sur les médicaments prescrits dans le cadre compassionnel, qui pourraient pour une même indication être disponibles à la fois en rétrocession et en ville, dans certains cas particuliers.

iv. Suppression de la modification unilatérale par le ministre de la santé des conditions de dispensation de spécialités lorsqu’elles font l’objet d’un accès dérogatoire

Le texte adopté par l’Assemblée nationale prévoit, pour le mécanisme d’accès compassionnel comme pour le mécanisme d’accès précoce, qu’un arrêté des ministres peut modifier les conditions de dispensation des spécialités déjà prises en charge au titre d’une AMM.

Ces dispositions, qui s’appliquent aujourd’hui dans les mêmes termes aux ATU, visent notamment à permettre, si nécessaire, à des médicaments déjà dispensés en ville pour l’indication pour laquelle le médicament dispose d’une AMM, une dispensation uniquement par les pharmacies hospitalières, pour des raisons de sécurité sanitaire et de suivi des patients traités.

Le Sénat a supprimé cette disposition à l’initiative d’un amendement de la rapporteure, considérant que cette disposition pourrait défavorablement impacter l’accès des patients à des traitements normalement disponibles en ville dans le cadre d’une AMM, dès lors que ces derniers feraient l’objet d’une autorisation d’accès précoce ou compassionnel au titre d’une extension d’indication.

Le rapporteur général y voit au contraire un outil nécessaire pour garantir la sécurité et le suivi des patients traités, et souligne que cette disposition ne semble pas poser de problème actuellement dans le cadre des ATU.

v. Majoration de remise en cas de dépassement d’un délai de 180 jours pour l’inscription au remboursement d’un médicament sous accès précoce

L’article tel qu’adopté par l’Assemblée nationale prévoit l’application d’une majoration de remise sur l’indemnité d’accès dérogatoire pour l’industriel dans le cas où un délai de 180 jours serait dépassé entre le dépôt de demande de remboursement et l’inscription au remboursement.

Le Sénat a maintenu la mention d’un délai mais supprimé la référence aux 180 jours, considérant :

– d’une part, que cette disposition consacrerait incidemment dans la loi un délai dont la nature demeure réglementaire, ce délai étant aujourd’hui mentionné à l’article R. 163-9 du code de la sécurité sociale ;

– d’autre part, que ce délai n’est pas toujours respecté notamment du fait de traitements particulièrement longs de la commission de transparence de la HAS et du comité économique des produits de santé, et donc que « ces délais n’étant pas imputables à l’industriel, il serait incohérent d’en faire un motif de majoration des remises dont il pourrait être redevable à l’issue de la phase d’accès précoce ».

Le rapporteur général rappelle tout d’abord que ce délai de 180 jours est issu de la directive 89/105/CEE du Conseil du 21 décembre 1988 concernant la transparence des mesures régissant la fixation des prix des médicaments à usage humain et leur inclusion dans le champ d’application des systèmes nationaux d’assurance-maladie.

En ce qui concerne le respect de ces délais, il rappelle qu’il faut être deux pour danser le tango, et que dans le contexte de ces mécanismes d’accès dérogatoires qui prévoient la fixation d’un prix libre par le laboratoire, l’absence de mécanisme incitatif à la négociation engendre, pour certains de ces médicaments, une inertie dans les négociations et un maintien non justifié de la prise en charge dérogatoire alors que l’objectif est bel et bien de s’inscrire dès que possible dans une prise en charge de droit commun.

vi. Prise en charge des médicaments en accès compassionnels

L’article 38 prévoit que dans le cas de l’accès compassionnel, si le médicament n’est pas encore – dans aucune indication – pris en charge dans le droit commun, il est pris en charge soit :

– sur la base du prix facturé aux établissements de santé et donc défini unilatéralement par le laboratoire. Ce prix devra être préalablement déclaré aux ministres de la santé et de la sécurité sociale ;

– sur une base forfaitaire annuelle par patient définie par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale. Cet arrêté peut également fixer un prix de vente aux patients ou aux établissements.

Dans la pratique, cette seconde possibilité devrait être privilégiée par les pouvoirs publics si les laboratoires pratiquent des prix exorbitants.

Le Sénat, à l’initiative de sa commission des affaires sociales, a adopté un amendement excluant les cas d’autorisation d’accès compassionnel visant à déboucher sur une autorisation d’accès précoce de cette possibilité de prise en charge sur cette base forfaitaire annuelle.

Le rapporteur général considère au contraire que les pouvoirs publics ne doivent pas se priver d’un outil aussi important de maîtrise des prix des médicaments innovants.

vii. Rôle de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM)

Le Sénat, à l’initiative de sa commission des affaires sociales, a adopté un amendement rétablissant l’avis de l’UNCAM pour la prise en charge des dispositifs médicaux non inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) et l’élargissant à la base forfaitaire annuelle pouvant servir de base à la prise en charge des médicaments dans le cadre de l’accès compassionnel.

Le rapporteur général rappelle que le 12° du I du l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a déjà supprimé l’avis de l’UNCAM auparavant nécessaire pour autoriser la prise en charge d’un médicament dans le cadre d’une RTU et pour les dispositifs médicaux non inscrits sur la LPPR. Cet avis, uniquement formel, ralentissait le processus d’autorisation sans y ajouter une véritable plus-value. Il ne semble pas souhaitable de le rétablir dans le cadre de l’accès compassionnel.

b. Autres amendements adoptés

● Le Sénat a également adopté, à l’initiative de M. Alain Milon et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, un amendement précisant que le montant des remises sur chiffre d’affaires mentionnées par le présent article est intégré dans le montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) relatif aux établissements de santé de l’année suivante, « afin d’éviter un autofinancement par les hôpitaux publics de l’innovation pharmaceutique ».

Cet amendement a été adopté avec un avis défavorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement.

La rapporteure a rappelé à juste titre que les dépenses de médicaments innovants sont déjà intégralement couvertes par l’assurance maladie durant la phase précédant l’inscription au remboursement, et qu’elles sont déjà intégrées à l’ONDAM hospitalier.

● Le Sénat a également adopté, avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement, un amendement de Mme Catherine Procaccia et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.

Cet amendement dispose que les spécialités à base de phages dépourvues d’autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation d’accès précoce ou compassionnel peuvent être prescrits.

Pour mémoire, les bactériophages (ou phages), sont des virus qui possèdent la particularité de n’infecter que des bactéries.

Le rapporteur général rappelle que l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a décidé en février 2019 de mettre en place un comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) « phagothérapie - retour d’expérience et perspectives » dédié à ce sujet dont les travaux sont encore en cours.

Par ailleurs, il n’existe aucune raison de déroger, pour ces médicaments comme pour d’autres, aux règles de droit commun de l’autorisation de mise sur le marché des médicaments. Le rapporteur général s’étonne de la légèreté du Sénat sur un sujet de sécurité sanitaire.

3. La position de la commission

À l’initiative du rapporteur général, la commission a rétabli cet article dans sa version adoptée par l’Assemblée nationale, exception faite de l’amendement de coordination.

Elle a également adopté un amendement du rapporteur général visant à fixer par décret – et non plus pour une durée de trois mois inscrite dans la loi – le délai de dépôt de la demande d’accès précoce pour les médicaments bénéficiant d’une autorisation d’accès compassionnel délivrée à un stade dit « très précoce », qui constitue une dérogation à l’accès compassionnel puisqu’elle s’inscrit dans une démarche d’anticipation d’un accès précoce. La fixation par décret de ce délai permettra de prendre en compte les spécificités de certaines maladies (en particulier celles des maladies rares) pour lesquelles un délai plus long pourrait utilement être fixé en raison du faible nombre patients.

*

Article 38 bis A (nouveau) Prise en compte des données de vie réelle lors de l’évaluation par la Haute Autorité de santé des produits de santé

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption d’un amendement de Mme Annie Delmont-Koropoulis et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, précisé par un sous-amendement de la rapporteure et ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement.

● Il précise que la Haute Autorité de santé s’efforce de prendre en compte les données de vie réelle des produits de santé lorsqu’elle procède à l’évaluation périodique de leur service médical rendu.

Pour mémoire, dans leur rapport de mai 2017 Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé, M. Bernard Bégaud, Mme Dominique Polton et M. Franck Von Lennep définissent les « données de vie réelle » ou « données de vraie vie » comme « des données qui sont sans intervention sur les modalités usuelles de prise en charge des malades et ne sont pas collectées dans un cadre expérimental [...] mais qui sont générées à l’occasion des soins réalisés en routine pour un patient, et qui reflètent donc a priori la pratique courante ».

2. La position de la commission

● Pour le rapporteur général, l’objectif visé par cet article additionnel est déjà satisfait.

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, dont l’article 65 a introduit un nouvel article L. 162-17-1-2 au sein du code de la sécurité sociale, la prise en compte des données de vie réelle va même plus loin, puisque le remboursement par l’assurance maladie des médicaments, dispositifs médicaux et prestations associées peut désormais être conditionné, par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, à la transmission d’informations relatives aux patients traités, au contexte de la prescription, aux indications dans lesquelles le produit est prescrit et aux résultats et effets de ces traitements.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 38 bis B (nouveau) Actualisation annuelle de la « liste en sus » dispositifs médicaux

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption, avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement, d’un amendement de Mme Laurence Cohen et des membres du groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste.

● Il fixe une règle d’actualisation annuelle de la « liste en sus ».

Pour mémoire, cette liste, fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, permet le remboursement par l’assurance maladie en plus et non pas au sein des tarifs d’hospitalisation de certains médicaments prescrits dans les établissements de santé, pour certaines de leurs indications thérapeutiques lorsque ces indications présentent un caractère innovant.

Cette préconisation est inspirée du rapport de la mission d’information relative aux dispositifs médicaux de nos collègues députés Julien Borowczyk et Pierre Dharréville.

Ce rapport soulignait que « les auditions conduites par la mission d’information n’ont pas permis d’invalider le constat dressé en 2014 par la Cour des comptes, selon lequel "la quasi-totalité du titre III étant en ʺliste en susʺ, celle-ci ne joue plus son rôle de financement des seuls dispositifs innovants et coûteux". Ce constat était partagé par le CESE, qui relevait que "faute d’une actualisation dynamique de la liste en sus, certains dispositifs continuent à être pris en charge à des tarifs élevés d’exception alors qu’ils sont devenus d’utilisation commune" ainsi que par l’IGAS et l’IGF, qui notaient que 80 % des dispositifs médicaux présents sur la liste en sus l’étaient depuis plus de sept ans. »

2. La position de la commission

● S’il souligne la grande qualité de la mission d’information dont est issue cette préconisation, le rapporteur général, conformément à sa position exprimée en première lecture, y est défavorable.

En effet, un tel systématisme consacré au niveau de la loi pourrait nuire à l’accès des patients à certains dispositifs médicaux. L’actualisation de la liste en sus pour radier les produits, mêmes anciens ou peu innovants, doit en effet prendre en compte la capacité des établissements à absorber les coûts de ces dispositifs médicaux.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 38 bis C (nouveau) Élargir l’accès à la « liste en sus »

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

● Cet article résulte de l’adoption d’un amendement de Mme Annie Delmont-Koropoulis et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, ayant reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement.

● Cet article modifie l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale relatif à la « liste en sus ».

Le présent article additionnel élargit l’accès à cette liste en sus à tous les médicaments, quel que soit le niveau d’amélioration du service médical rendu associé, même mineur.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général est défavorable à l’ouverture de la liste en sus à tous les médicaments indépendamment de leur caractère innovant.

Par ailleurs, il rappelle que dans le cadre des expérimentations permises par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, le Gouvernement a lancé une expérimentation visant à faire évoluer les modalités de la connaissance, de l’utilisation et de la prise en charge des médicaments onéreux administrés par les établissements de santé ([67]). Cette expérimentation vise notamment à faire évoluer le périmètre des médicaments éligibles à une prise en charge en sus. Cette expérimentation est en cours et il convient d’attendre ses premiers résultats.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 39 Renforcer la qualité des prestations de soins à domicile

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article crée, sous l’égide de la Haute Autorité de santé, une procédure de certification qualité des prestataires de service et distributeurs de matériels. Seules les structures qui disposeront de cette certification pourront, à partir du 1er janvier 2023, être conventionnées et donc délivrer des produits et prestations remboursés par l’assurance maladie.

En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels du rapporteur.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté, avec un avis favorable de sa commission des affaires sociales et un avis défavorable du Gouvernement, un amendement de M. Laurent Burgoa et plusieurs de ses collègues membres du groupe Les Républicains.

L’amendement adopté décale du 1er janvier au 1er juillet 2023 l’entrée en vigueur de l’obligation de certification.

3. La position de la commission

● Le rapporteur général est favorable au maintien de la rédaction du Sénat. Le report de six mois de l’entrée en vigueur de l’obligation de certification ne remet pas en cause l’objectif impérieux d’amélioration de la qualité des prestations de soins à domicile et permet de laisser un peu plus de temps aux acteurs pour se conformer au référentiel qualité que la Haute autorité de santé établira.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 40 Simplification du pilotage de la complémentaire santé solidaire

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● Cet article supprime le fonds de la complémentaire santé solidaire (CSS), dans une démarche de simplification de l’action administrative. Il confie les missions de l’actuel fonds à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et au ministère chargé de la sécurité sociale, au titre de leurs compétences respectives :

– le financement de la CSS est confié à la CNAM, qui se voit, en contrepartie, affecter la totalité de la taxe de solidarité additionnelle ;

– deux missions sont confiées au ministère chargé de la sécurité sociale : la gestion de la liste des organismes habilités à gérer la CSS et le suivi du fonctionnement de la CSS ;

– le contrôle des dépenses de CSS est confié à l’ACOSS.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Outre un amendement de correction d’une erreur de référence, le Sénat a adopté deux amendements de fond.

Le premier amendement, de M. Martin Lévrier et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, a été adopté avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement. Il clarifie les informations devant figurer dans le rapport transmis par le Gouvernement au Parlement sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, en précisant qu’elles incluent les masses financières correspondant aux impôts, taxes et contributions des organismes complémentaires ainsi que des informations relatives à leur solvabilité.

Le second amendement, adopté à l’initiale de la commission des affaires sociales, avec un avis de sagesse du Gouvernement, prévoit que le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale (CNLE) rend un avis sur le rapport annuel sur la CSS, désormais établi par le ministre en charge de la sécurité sociale. L’amendement adopté prévoit la transmission au Parlement de cet avis avant le 31 décembre de chaque année.

3. La position de la commission

● Le rapporteur est favorable aux deux amendements adoptés par le Sénat, lesquels permettent une meilleure information du Parlement sur la CSS. Il est donc proposé de maintenir la rédaction de cet article adoptée par le Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 40 bis Lutte contre le non recours aux droits et aux prestations

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 40 bis résulte de l’adoption par l’Assemblée nationale, en séance publique, d’un amendement de Mme Christine Cloarec-Le Nabour et des membres du groupe La République en Marche, avec l’avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement.

Il confie aux organismes de sécurité sociale une mission de lutte contre le non-recours aux droits et aux prestations sociales, et les autorise, à titre expérimental, à traiter et échanger des données à caractère personnel.

● Le II crée un nouveau chapitre dans le code de la sécurité sociale consacré à la lutte contre le non recours aux droits et aux prestations.

Ce chapitre, constitué d’un seul article, charge explicitement les organismes de sécurité sociale d’une mission de lutte contre le non-recours aux droits et prestations sociales. Il autorise ces organismes à collaborer avec d’autres administrations ou organismes disposant d’informations utiles dans la réalisation de cette mission.

Le I permet de confier aussi cette nouvelle mission aux organismes de sécurité sociale des professions agricoles.

● Afin de donner les moyens aux organismes de sécurité sociale de pleinement exercer cette nouvelle mission, le III les autorise, à titre expérimental pour trois ans, à traiter et échanger des données à caractère personnel. La mise en œuvre de cette expérimentation, la nature des données pouvant être collectées ainsi que les garanties apportées aux personnes dans le traitement de leurs données et pour l’exercice de leurs droits, seront précisées par un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, un amendement :

– supprimant l’inscription dans le code de la sécurité sociale de la mission de lutte contre le non-recours des caisses ;

– centrant l’expérimentation sur la détection des situations dans lesquelles des personnes remplissant les conditions pour avoir droit à la complémentaire santé solidaire n’en bénéficient pas, faute de démarche accomplie en ce sens ;

– prévoyant une évaluation de l’expérimentation, six mois avant son terme.

3. La position de la commission

● La lutte contre le non-recours aux droits et prestations sociales est un enjeu majeur pour les organismes de sécurité sociale et l’un des axes de la politique de la lutte contre la pauvreté en France. Il n’est donc pas opportun de limiter l’expérimentation prévue au présent article à la seule complémentaire santé solidaire.

● À l’initiative de Mme Christine Cloarec-Le Nabour et des membres du groupe La République en Marche, la commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale moyennant l’adoption d’un sous-amendement rédactionnel du rapporteur général.

*

Article 42 Isolement et contention

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● Dans sa décision n° 2020-844 QPC du 19 juin 2020, le Conseil constitutionnel, saisi dans le cadre d’une question prioritaire de constitutionalité, a déclaré l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique relatif à l’isolement et à la contention en psychiatrie contraire à la Constitution.

Le Conseil constitutionnel a en effet considéré que « si le législateur a prévu que le recours à l’isolement et à la contention ne peut être décidé par un psychiatre que pour une durée limitée, il n’a pas fixé cette limite ni prévu les conditions dans lesquelles au-delà d’une certaine durée, le maintien de ces mesures est soumis au contrôle du juge judiciaire », alors même que « la liberté individuelle ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible ».

Cette abrogation prendra effet au 31 décembre 2020.

● L’article 42 prend les dispositions nécessaires pour répondre dans les temps impartis à cette censure du Conseil constitutionnel.

Il rétablit l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique ainsi abrogé par le Conseil constitutionnel.

Il précise que ces pratiques ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement, et qu’il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou pour autrui, sur décision motivée d’un psychiatre, et uniquement de manière adaptée, nécessaire et proportionnée, après évaluation du patient.

Surtout, il répond à l’injonction du Conseil constitutionnel en limitant la durée de ces mesures et en prévoyant les conditions dans lesquelles elles sont soumises au contrôle du juge judiciaire.

Il prévoit ainsi que la durée de l’isolement est prise pour une durée initiale de douze heures. Si l’état de santé du patient le nécessite, elle peut être renouvelée par périodes maximales de douze heures dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités, pour une durée totale qui ne peut excéder quarante-huit heures.

La mesure de contention ne peut quant à elle qu’être prise dans le cadre d’une mesure d’isolement. Elle ne peut durer plus de six heures. Si l’état de santé du patient le nécessite, elle peut être renouvelée pour la même durée de six heures, pour une durée totale qui ne peut excéder vingt-quatre heures.

Dans le cas exceptionnel où la mesure d’isolement excède quarante-huit heures ou la mesure de contention vingt-quatre heures, le médecin doit informer sans délai le juge des libertés et de la détention, qui peut se saisir d’office pour mettre fin à la mesure.

L’article prévoit par ailleurs que le médecin doit également informer de ces mesures la personne faisant l’objet des soins, ses proches et, le cas échéant, les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur si la personne est mineure ou la personne chargée d’une mesure de protection juridique relative à la personne faisant l’objet des soins, ainsi que le procureur de la République. Ces personnes peuvent saisir le juge des libertés et de la détention aux fins de mainlevée de la mesure d’isolement ou de contention, et doivent être informées par le médecin de ce droit.

Parallèlement, l’article 42 précise également la procédure applicable devant le juge des libertés et de la détention.

Il prévoit notamment que lors de sa saisine obligatoire sur une hospitalisation complète, le juge des libertés et de la détention, s’il n’ordonne pas la main levée de l’hospitalisation complète, peut en revanche statuer, y compris d’office, sur le maintien d’une mesure d’isolement ou de contention.

Il prévoit également que par dérogation aux dispositions habituellement prévues dans le cadre de cette saisine du juge des libertés et de la détention, ce dernier statue sans audience selon une procédure écrite lorsqu’il est saisi d’une demande de mainlevée d’une mesure d’isolement ou de contention.

● En commission des affaires sociales puis en séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur général précisant que les durées mentionnées pour la mesure initiale d’isolement ou de contention sont bien des durées maximales (amendement précisé par un sous-amendement du Gouvernement en séance).

Elle a également adopté deux amendements du rapporteur général clarifiant les modalités de saisine des proches du patient et les conditions du recours à des moyens de communication audiovisuelle pour l’audition du patient par le juge des libertés et de la détention.

2. Les modifications apportées par le Sénat

● Avec un avis défavorable de la commission des affaires sociales et un avis de sagesse du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement de Mme Laurence Rossignol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain précisant que la surveillance dont doit faire l’objet la mise en œuvre de mesures d’isolement et de contention doit être à la fois somatique et psychiatrique.

● Le présent article prévoit que les mesures d’isolement et de contention mises en œuvre pourront faire l’objet d’un contrôle – y compris d’office – par le juge des libertés et de la détention dans le cadre du contrôle obligatoire qu’il effectue déjà sur les hospitalisations complètes.

Avec un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement Mme Laurence Rossignol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain précisant que ce contrôle peut être effectué « à tout moment ».

Cette disposition apporte toutefois de la confusion, le code de la santé publique prévoyant quant à lui que ce contrôle judiciaire obligatoire prévu à l’article L. 3211-12-1 doit intervenir dans un délai de douze jours après l’admission en soins sans consentement.

● Le Sénat a également adopté avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement un amendement de Mme Élisabeth Doineau et des membres du groupe Union Centriste remplaçant le plafond des quatre mesures sur une période de quinze jours au bout duquel le juge doit être saisi par des durées cumulées atteignant les quarante-huit heures pour l’isolement et vingt-quatre heures pour la contention sur cette période de quinze jours. Comme le souligne l’exposé des motifs de l’amendement adopté, cette rédaction est plus cohérente avec les alinéas précédents qui fixent des bornes en durée (nombre d’heures) et non en nombre de mesures pour le déclenchement de l’information.

● Avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement, le Sénat a adopté un autre amendement de Mme Élisabeth Doineau et des membres du groupe Union Centriste, relatif au registre d’isolement et de contention. Il prévoit que l’identifiant du patient concerné est anonymisé et que ce registre précise également le mode d’hospitalisation du patient.

3. La position de la commission

La commission a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, à l’exception de la précision relative à la temporalité du contrôle par le juge des mesures d’isolement et de contention dans le cadre de son contrôle obligatoire des mesures d’hospitalisation sans consentement.

*

Chapitre V Dotations et objectifs de dépenses des branches et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires

Article 43 A Amélioration de la lutte contre la fraude aux prestations sociales en développant les contrôles portant sur la régularité du séjour des assurés étrangers en France

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 43 A est issu d’un amendement de Mme Carole Grandjean et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche, avec un avis favorable du rapporteur général à titre personnel et du Gouvernement.

Cet article vise à généraliser les échanges entre organismes de sécurité sociale s’agissant des informations relatives aux renouvellements de titres de séjour. Il complète l’article L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale, qui définit les modalités de contrôle de la régularité de la situation des assurés étrangers en France par les organismes de sécurité sociale.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté un amendement de Mme Nathalie Goulet (groupe Union Centriste) avec un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement. Il vise à préciser que les contrôles de la régularité du séjour des assurés étrangers en France doivent se faire « dès l’ouverture du dossier de demande d’affiliation » et non pas « lors de l’affiliation », la procédure d’affiliation pouvant être longue selon la sénatrice, qui a conduit avec Mme Carole Grandjean une mission sur la lutte contre la fraude aux prestations sociales en 2019.

L’amendement adopté précise en outre que les informations stockées sur support informatique transmises par les services de l’État aux organismes de sécurité sociale font obligatoirement l’objet d’une transmission. Cette disposition vise à rendre systématique la consultation de fichiers comme l’application de gestion des dossiers des ressortissants étrangers en France (AGEDREF) gérée par le ministère de l’intérieur.

3. La position de la commission

● L’amendement adopté par le Sénat a permis de compléter l’article issu de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale. La nouvelle version de l’article L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale doit conduire les organismes de sécurité sociale à procéder plus rapidement à des contrôles sur la situation des assurés étrangers, à développer les échanges d’informations entre ces organismes et à systématiser les échanges avec les services de l’État et plus particulièrement le ministère de l’intérieur.

Ces évolutions permettant d’améliorer la lutte contre la fraude aux prestations sociales, le rapporteur général est favorable au maintien de la rédaction du Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 43 BA (nouveau) Fusion du répertoire national des bénéficiaires de la branche famille et du répertoire national commun de la protection sociale

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 BA résulte d’un amendement de Mme Nathalie Goulet et des membres du groupe Union Centriste, adopté avec un avis défavorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement. Il vise à fusionner, à compter du 1er janvier 2021 le répertoire national des bénéficiaires de la branche famille et le répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS), prévu à l’article L. 114-12-1 du code de la sécurité sociale, afin de s’assurer que le nouveau répertoire recouvre l’ensemble des prestations existantes.

2. La position de la commission

● Cet article fait écho à un amendement similaire déposé en première lecture à l’Assemblée nationale par Mme Carole Grandjean (groupe La République en Marche). Il avait alors été indiqué par le Gouvernement que les informations contenues dans ces répertoires ne sont pas de même nature. Par conséquent, une fusion ne serait pas opportune et ne permettrait sans doute pas de renforcer la lutte contre la fraude aux prestations sociales. En outre, les délais prévus par cet article ne sont pas réalistes pour procéder à une telle opération.

Enfin, l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 prévoit un audit du RNCPS : un rapport présentant les résultats de cet audit doit être remis prochainement par le Gouvernement au Parlement. Dans l’attente de ce rapport et compte tenu des éléments susmentionnés, le rapporteur général propose la suppression de cet article.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 43 BB (nouveau) Annulation automatique d’un numéro d’inscription au répertoire obtenu frauduleusement

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 BB résulte d’un amendement de Mme Nathalie Goulet et des membres du groupe Union Centriste, adopté avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et un avis de sagesse du Gouvernement. Il prévoit d’annuler automatiquement un numéro d’inscription au répertoire (NIR) – également appelé numéro de sécurité sociale – obtenu frauduleusement.

Il modifie à cet effet l’article L. 114-12-3 du code de la sécurité sociale. Actuellement, la constatation de l’obtention frauduleuse, notamment à l’aide de faux documents ou de fausses déclarations, d’un NIR entraîne la suspension du versement des prestations et le réexamen du droit à l’ensemble des prestations versées par les organismes de sécurité sociale. L’annulation du NIR n’est toutefois pas automatique.

2. La position de la commission

● Faisant écho à un amendement de Mme Carole Grandjean (groupe La République en Marche) déposé en première lecture à l’Assemblée nationale, cet article ne pourra que permettre de mieux lutter contre les fraudes aux prestations sociales basées sur l’usurpation d’identité et prévenir les tentatives de récidive à partir du même numéro de sécurité sociale.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 43 BC (nouveau) Association des tribunaux de commerce à la lutte contre la fraude sociale

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 BC résulte d’un amendement de Mme Nathalie Goulet (groupe Union Centriste) et plusieurs de ses collègues, adopté avec un avis défavorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement. Il vise à associer davantage les présidents des tribunaux de commerce à la lutte contre la fraude sociale eu égard aux informations dont ils disposent sur les entreprises en difficulté : les entreprises dites « éphémères » peuvent être à l’origine de fraudes sociales importantes.

L’article complète à cet effet l’article L. 114-16-3 du code de la sécurité sociale, qui énumère les agents de l’État et des organismes de protection sociale qui sont notamment habilités à s’échanger tous renseignements et tous documents utiles à l’accomplissement des missions de recherche et de constatation des fraudes en matière sociale ainsi qu’au recouvrement des cotisations et contributions dues et des prestations sociales versées indûment.

2. La position de la commission

● L’article 43 BC est satisfait par l’article L. 114-16 du code de la sécurité sociale selon lequel « l’autorité judiciaire », qui inclut les tribunaux de commerce, « est habilitée à communiquer aux organismes de protection sociale toute indication qu’elle recueille, à l’occasion de toute procédure judiciaire, de nature à faire présumer une fraude commise en matière sociale ou une manœuvre quelconque ayant eu pour objet ou pour résultat de frauder ou de compromettre le recouvrement des cotisations et contributions sociales ». Le rapporteur général propose donc la suppression de cet article.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 43 DA (nouveau) Précision dans le code de la sécurité sociale du délai de prescription de cinq ans pour les indus frauduleux

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 DA est issu d’un amendement de la commission des affaires sociales, adopté avec un avis de sagesse du Gouvernement. Cet article vise à améliorer l’effectivité des sanctions financières en cas de détection d’une fraude par des organismes de sécurité sociale en précisant, à l’article L. 553-1 du code de la sécurité sociale, que la prescription pour la récupération des prestations indûment payées par un organisme de sécurité sociale est de cinq ans en cas de fraude.

Cet article fait suite au rapport la Cour des comptes sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales remis en septembre dernier à la commission des affaires sociales du Sénat. Ce rapport a montré que plusieurs organismes, en particulier les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et les caisses d’allocations familiales (CAF), ne font pas la distinction entre les indus frauduleux et les autres indus qui sont liés à des erreurs. C’est pourquoi leur action en récupération se limite à deux ans dans tous les cas.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général estime que cet article va dans le bon sens : compte tenu des pratiques observées par la Cour des comptes, il est utile de rappeler dans le code de la sécurité sociale le délai de prescription de droit commun, qui est de cinq ans, afin de mieux sanctionner les fraudes. Il propose donc le maintien de cet article tel qu’adopté par le Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 43 F Conditionnalité des remboursements de l’assurance maladie aux professionnels de santé à leur inscription à l’ordre dont ils dépendent

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 43 F résulte de deux amendements identiques de MM. Pascal Brindeau (groupe UDI et Indépendants), Patrick Hetzel (groupe Les Républicains) et plusieurs de leurs collègues, adoptés en commission puis en séance, avec un avis défavorable du Gouvernement.

Il complète l’article L. 314-1 du code de la sécurité sociale afin de conditionner les remboursements de l’assurance maladie aux professionnels de santé à l’inscription à l’ordre dont ils dépendent.

Lors de son audition par la commission d’enquête, le président de l’Ordre national des infirmiers avait précisé que ce n’est pas toujours le cas actuellement bien que l’inscription à l’Ordre national des infirmiers soit une obligation légale conformément aux articles L. 4311-15 et L. 4312-1 du code de la santé publique.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté un amendement de suppression déposé par M. Martin Lévrier et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement. Les auteurs de l’amendement estiment que la solution envisagée pour inciter les professionnels de santé à s’inscrire est inadaptée : la suspension des remboursements par l’assurance maladie conduiraient à pénaliser les patients pour des faits dont ils ne sauraient être tenus pour responsables. Par ailleurs, il priverait de remboursements les patients des professionnels de santé militaires qui ne sont pas tenus d’être affiliés à un ordre.

3. La position de la commission

● Les arguments mis en avant par les sénateurs semblent traduire un malentendu. En effet, la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale ne vise que les « professionnels de santé sollicitant un remboursement », ce qui protège les patients du risque que le refus de remboursement ne se reporte sur eux. De plus, le dispositif ne s’appliquerait pas aux professionnels de santé exemptés de l’inscription à l’ordre. Dans ces conditions, le rapporteur général propose le rétablissement de l’article adopté à l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article à l’initiative du rapporteur général, moyennant deux ajustements visant à préciser que cette disposition s’applique aux remboursements « dans le cadre du tiers payant » des professionnels de santé qui ont l’obligation de s’inscrire à l’ordre dont ils dépendent.

*

Article 43 G (nouveau) Facilitation des contrôles a priori par l’assurance maladie des professionnels de santé déjà sanctionnés ou condamnés pour fraude

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 G résulte d’un amendement de la commission des affaires sociales adopté avec un avis favorable du Gouvernement. Il vise à faciliter les contrôles a priori par l’assurance maladie des professionnels de santé déjà sanctionnés ou condamnés pour fraude en dérogeant au délai de paiement de sept jours.

Il complète l’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale afin de préciser que le Gouvernement détermine par voie réglementaire « les conditions et les limites dans lesquelles l’assurance maladie peut déroger [au délai de paiement de sept jours] à la seule fin de procéder aux contrôles adéquats si le professionnel de santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des deux dernières années ».

Cet article fait suite à une recommandation formulée par la Cour des comptes dans son rapport portant sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales remis en septembre dernier à la commission des affaires sociales du Sénat.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général estime que ce dispositif permet de renforcer utilement l’arsenal juridique de lutte contre la fraude sociale. Il propose donc le maintien de cet article tel qu’adopté par le Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 43 H (nouveau) Déconventionnement d’office d’un professionnel de santé ayant été sanctionné ou condamné plusieurs fois pour fraude

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.

Position de la commission : maintien de la rédaction du Sénat.

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 H est issu d’un amendement de la commission des affaires sociales adopté avec un avis favorable du Gouvernement. Il prévoit de déconventionner d’office un professionnel de santé sanctionné ou condamné pour fraude à au moins deux reprises sur une période de cinq ans.

À cet effet, cet article complète l’article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale afin d’autoriser les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) à suspendre d’office la convention sous réserve que le professionnel de santé ait pu présenter ses observations.

Cet article fait suite à une recommandation formulée par la Cour des comptes dans son rapport sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales remis en septembre dernier à la commission des affaires sociales du Sénat.

2. La position de la commission

● Cet article permettra de durcir les sanctions pour fraude à l’encontre des professionnels de santé récidivistes. Le rapporteur général soutient cette mesure et propose donc de maintenir la rédaction de cet article.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 43 İ (nouveau) Garantie de l’entrée en vigueur de deux dispositions légales tendant à renforcer la lutte contre la fraude aux prestations sociales

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.

Position de la commission : maintien de la rédaction du Sénat.

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 İ est le fruit d’un amendement de la commission des affaires sociales adopté en séance publique avec un avis défavorable du Gouvernement. Cet article vise assurer l’entrée en vigueur de deux dispositions légales dont les décrets d’application n’ont pas été pris depuis dix et treize ans, en laissant un délai supplémentaire de neuf mois au Gouvernement pour la publication de ces décrets.

Le I prévoit l’application de l’article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale, qui doit permettre à l’assurance maladie d’estimer, par extrapolation à partir d’un échantillon, les indus d’un professionnel de santé sur une période donnée afin d’apporter une sanction plus adaptée en cas de fraude.

Le II prévoit l’application de l’article L. 162-15-1 du code précité afin de permettre aux caisses primaires d’assurance maladie de déconventionner en urgence les professionnels de santé en cas de fraude grave.

Le présent article fait suite à une recommandation formulée par la Cour des comptes dans son rapport sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales remis en septembre dernier à la commission des affaires sociales du Sénat.

2. La position de la commission

● Le rapporteur général s’étonne que les décrets d’application précités n’aient pas été publiés depuis une dizaine d’années. Il propose donc de suivre la recommandation de la Cour des comptes à l’origine de cet article et de maintenir cet article dans sa rédaction issue de l’examen du Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 43 J (nouveau) Évaluation triennale des prestations sociales versées indûment

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 J résulte de l’adoption d’un amendement de Mme Valérie Boyer et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, adopté avec un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement.

Il prévoit que les organismes de sécurité sociale procèdent tous les trois ans à une évaluation du montant des prestations sociales versées indûment, que ce soit de manière frauduleuse ou non frauduleuse, afin de mieux en appréhender l’ampleur et mettre en œuvre des mesures adaptées.

2. La position de la commission

● Cet article est identique à plusieurs amendements déposés en première lecture à l’Assemblée nationale par MM. Pascal Brindeau (groupe UDI et Indépendants) et Patrick Hetzel (groupe Les Républicains).

Si le rapporteur général comprend la démarche des parlementaires à l’origine de cet article, il estime pour autant qu’une telle mesure n’a pas sa place dans la loi : elle relève davantage des conventions d’objectifs et de gestion (COG). On peut également s’interroger sur la périodicité de l’évaluation prévue par cet article. En cohérence avec la position défendue en première lecture, il propose donc la suppression de cet article.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 43 K (nouveau) Mise en place et expérimentation de cartes Vitale biométriques

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 43 K résulte d’un amendement de Mme Nathalie Goulet et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, adopté avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement. Cet article vise à permettre la mise en circulation de cartes Vitale biométriques.

Plus précisément, le dispositif prévoit que les caisses d’assurance maladie peuvent, sur demande d’un conseil régional, délivrer à leurs assurés une carte Vitale comportant l’image numérisée des empreintes digitales du titulaire ainsi qu’une expérimentation portant sur ces mêmes cartes Vitale biométriques.

Sur ce dernier point, l’article reprend les dispositions d’une proposition de loi adoptée par le Sénat qui sera prochainement examinée à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

● Sur la forme, cet article est particulièrement curieux. Il prévoit dans un premier temps un dispositif pérenne pour mettre en circulation des cartes Vitale biométriques et dans un second temps une expérimentation de ces mêmes cartes Vitale biométriques.

Sur le fond, le rapporteur général se contentera de rappeler que le Gouvernement a engagé depuis plus d’un an une expérimentation portant sur la mise en place d’une carte Vitale dématérialisée davantage sécurisée.

Il rejoint en tout cas les propos tenus au Sénat par la ministre déléguée chargée de l’autonomie : il ne lui apparaît pas opportun de préempter, au détour d’un article résultant d’un amendement d’appel, le débat qui aura lieu le 3 décembre prochain à l’Assemblée nationale dans le cadre de la journée réservée aux textes inscrits à l’ordre du jour par le groupe Les Républicains.

Le rapporteur général propose donc de supprimer cet article.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 43 Dotations de l’assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (fonds pour la modernisation et l’investissement en santé), à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux et aux agences régionales de santé

Origine de l’article : projet de loi.

Sort au Sénat : modifié.

Position de la commission : rétablissement de la rédaction de l’Assemblée nationale.

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● Cet article fixe, pour 2021, la dotation des branches maladie et autonomie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) respectivement à 1,1 milliard d’euros et 100 millions d’euros, la contribution de la branche autonomie aux agences régionales de santé à 141,40 millions d’euros et la dotation de l’assurance maladie à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux à 130 millions d’euros.

● Cet article a été adopté par l’Assemblée nationale sans modification.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, un amendement qui supprime la participation des branches maladie et autonomie au FMIS.

Le Sénat considère en effet que les mesures du plan de relance décidées par le Gouvernement au terme du Ségur de la santé ne doivent pas être financées par les moyens propres des branches maladie et autonomie mais par une dotation budgétaire unique au sein du budget général de l’État.

3. La position de la commission

● Le rapporteur général n’est pas favorable à la disposition adoptée par le Sénat, et ce pour plusieurs raisons.

En l’état, la suppression de la participation des branches maladie et autonomie au FMIS conduirait le fonds à abandonner le plan d’investissement prévu par le Ségur de la santé. Or cet investissement, souhaité par l’ensemble des acteurs, est nécessaire au fonctionnement quotidien des services de soins ainsi qu’à la transformation de notre système de santé.

Plus fondamentalement, l’amendement adopté par le Sénat s’appuie sur une conception spécifique des dépenses qui doivent relever de l’État ou de la sécurité sociale. Dans cette conception, les politiques de relance de l’investissement immobilier dans nos hôpitaux et nos établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes relèveraient de l’État, contrairement aux politiques « de prestations », qui devraient, elles, être prises en charge par la sécurité sociale. En étant couvertes par les ressources de la sécurité sociale, les dépenses d’investissement issues du Ségur de la santé seraient ainsi détournées de leur objet.

Or, pour le rapporteur général, cette conception, outre le fait qu’elle semble dépassée, ne s’applique pas dans le cas présent. Les investissements portés par le FMIS permettront en effet une amélioration considérable du matériel médical et hospitalier, et donc des conditions dans lesquelles les patients seront pris en charge. Il est donc légitime que ces investissements soient financés par la branche maladie.

Le rapporteur général souligne d’ailleurs que le FMIS ne fait que se substituer au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), également consacré à l’investissement en santé, lequel est aujourd’hui financé par l’assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, sans que cela ne pose de difficulté. La commission des affaires sociales du Sénat a d’ailleurs récemment salué la relance de l’investissement immobilier dans notre système hospitalier au travers du FMESPP dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » ([68]).

En outre, le rapporteur général se félicite de ce que le financement par la sécurité sociale du plan d’investissement en santé permette aux parlementaires d’en débattre dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Le financement des investissements en santé par le FMIS leur permet d’être intégrés dans le périmètre de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, ce qui est de nature à renforcer la lisibilité et la sincérité de cet objectif de dépenses.

Ne partageant pas la même analyse que le Sénat, le rapporteur général propose un rétablissement de la rédaction de l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 45 bis Suspension de l’obligation de proposer des mesures de redressement en cas de risque de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2021

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 45 bis résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du Gouvernement, avec l’avis favorable du rapporteur général. Cet article suspend l’obligation, en 2021, pour les caisses nationales d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM), de proposer des mesures de redressement en cas de risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

● Pour rappel, aux termes de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie est chargé d’alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d’assurance maladie et l’UNOCAM « en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement ».

Le risque est considéré comme « sérieux » quand les dépenses d’assurance maladie dépassent l’ONDAM avec une ampleur supérieure à un seuil établi par décret, aujourd’hui fixé à 0,5 % ([69]). Des mesures de redressement doivent être mises en œuvre par les caisses nationales d’assurance maladie, l’UNOCAM et, le cas échéant, l’État. Cette procédure a été conduite une seule fois à ce jour, en 2007 ([70]).

● L’article 45 bis maintient la procédure d’alerte en tant que telle, afin de continuer à éclairer les pouvoirs publics sur le suivi de l’ONDAM, mais suspend, pour la seule année 2021, l’obligation de proposer des mesures de redressement. Cette obligation aurait en effet peu de sens si l’ONDAM venait à être dépassé en raison de dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, un amendement qui circonscrit la mesure dérogatoire prévue. Il prévoit une adaptation de la procédure d’alerte uniquement si le risque de dépassement de l’ONDAM est directement imputable à des surcoûts induits par les dépenses exceptionnelles liées à l’épidémie de covid-19.

Une formule similaire avait été votée à l’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 ([71]), afin d’exclure uniquement les dépenses liées à la grippe A (H1N1) de la procédure de contrôle de l’évolution de l’ONDAM 2010.

3. La position de la commission

● Le rapporteur général n’est pas favorable à calquer la rédaction de l’article 45 bis sur celle adoptée en 2010 lors de l’épidémie de grippe A (H1N1). Les deux crises pandémiques ne sont pas de même nature. Comme l’a rappelé le Gouvernement en séance publique au Sénat, il est beaucoup plus difficile, dans le cas du covid-19, d’identifier précisément les surcoûts de l’ONDAM dus à la pandémie des autres surcoûts.

Il est donc proposé un rétablissement de la rédaction de l’Assemblée nationale.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative du rapporteur général.

*

Article 46 Dotations au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité

Origine de l’article : projet de loi.

Sort au Sénat : modifié.

Position de la commission : rétablissement de la rédaction de l’Assemblée nationale avec modifications.

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● Cet article fixe les montants, pour l’année 2021, des contributions de la branche AT-MP du régime général au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA), au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et à la branche maladie du régime général au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) ainsi que le montant des dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité.

Pour la septième année consécutive, le montant de la contribution de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP est fixé à 1 milliard d’euros.

En outre, cet article propose le report à 2021 de la transmission au Parlement et au Gouvernement, prévue pour 2020, du rapport de la Cour des comptes évaluant tous les trois ans le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles. Il fixe à 2024 la date de remise, par la Cour des comptes, du prochain rapport.

● Cet article a été adopté par l’Assemblée nationale sans modification.

2. Les modifications apportées par le Sénat

À l’initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a adopté, avec l’avis défavorable du Gouvernement, un amendement réduisant de 240 millions d’euros ([72]) le versement de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration.

À l’initiative de Mme Frédérique Puissat et plusieurs de ses collègues membres du groupe Les Républicains, le Sénat a adopté un amendement, avec un avis favorable de sa commission des affaires sociales et défavorable du Gouvernement, supprimant la précision selon laquelle le rapport suivant celui qui sera rendu en 2021 devra être rendu en 2024.

3. La position de la commission

● Le rapporteur n’est pas favorable à ce qu’en l’absence de nouvelle évaluation de la sous-déclaration, le montant de la dotation de la branche AT-MP à la branche maladie soit revu à la baisse.

Le rapporteur insiste néanmoins sur l’importance de ne pas concevoir cette dotation comme une simple variable d’ajustement entre branches. La branche AT-MP doit conserver suffisamment de moyens pour développer les actions de prévention au sein des entreprises.

Le rapport triennal prévu en 2020 est reporté en 2021, ce qui décale automatiquement la remise du rapport suivant à 2024, sans qu’il n’y ait besoin de le préciser. Le rapporteur propose de maintenir la suppression de cette précision.

● À l’initiative du rapporteur, la commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale, moyennant le maintien de la suppression, adoptée au Sénat, de la disposition prévoyant un rendu en 2024 du rapport suivant de la Cour des comptes.

*

Article 46 bis Simplification des modalités déclaratives des accidents du travail et des maladies professionnelles

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.

Sort au Sénat : modifié.

Position de la commission : maintien de la rédaction du Sénat.

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 46 bis résulte d’un amendement du rapporteur adopté en séance publique, avec un avis favorable du Gouvernement.

a. La simplification des modalités déclaratives des accidents du travail bénins

Le I et le 2° du II de l’article 46 bis permettent de simplifier les modalités déclaratives des accidents du travail bénins, c’est-à-dire n’entraînant ni arrêt de travail, ni soins médicaux.

Aujourd’hui, l’article L. 441-4 du code de la sécurité sociale permet aux entreprises qui respectent certaines conditions définies par décret de tenir un registre des accidents bénins au sein de l’entreprise, au lieu de transmettre chacun des accidents bénins aux caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT). Elles doivent y être expressément autorisées par leur CARSAT ([73]). La même disposition figure à l’article L. 751-26 du code rural et de la pêche maritime pour le régime des salariés agricoles.

Le I et le a du 2° du II suppriment le principe d’autorisation préalable : tout employeur qui remplit des conditions fixées par décret pourra désormais tenir un registre des accidents bénins au sein de l’entreprise, au lieu de transmettre chacun des accidents bénins à sa CARSAT. Le registre devra toujours être tenu à la disposition des agents des CARSAT en charge de la prévention et des instances représentatives du personnel.

Cette mesure pourra être utilement complétée par la voie réglementaire afin de prévoir le transfert de la propriété du registre à l’employeur et la suppression de sa transmission à la CARSAT à chaque fin d’année civile.

Les b et c du 2° du II procèdent à une modification rédactionnelle car depuis le 1er janvier 2020, les missions du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) sont exercées par le comité social et économique (CSE). Ces deux alinéas précisent également la liste des agents à la disposition desquels le registre des accidents du travail bénins doit être tenu.

b. L’établissement des arrêts de travail AT-MP dans un formulaire commun aux arrêts de travail maladie

Les 1° et 3° du II simplifient le processus de prescription d’arrêt de travail en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle (AT-MP).

Actuellement, le médecin établit la prescription d’arrêt de travail en remplissant un certificat médical initial spécifique aux AT-MP, qui comporte les éléments nécessaires à l’instruction de la demande de reconnaissance du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie. Cette spécificité implique un traitement des arrêts de travail AT-MP dans des systèmes d’information propres, ce qui allonge les délais de traitement des demandes d’indemnités journalières (IJ) AT-MP par rapport aux demandes d’IJ maladie.

L’article 46 bis prévoit le transfert des prescriptions initiales d’arrêt de travail dans le formulaire d’avis d’arrêt de travail, qui sera désormais commun à la maladie et aux AT-MP. Concrètement, le certificat médical ne comportera plus que les éléments médicaux nécessaires à l’instruction de la demande de reconnaissance d’AT-MP et la prescription d’arrêt de travail sera désormais renseignée dans l’avis d’arrêt de travail.

Pour les travailleurs agricoles, le Gouvernement devra procéder aux modifications nécessaires des dispositions de niveau réglementaire du code rural et de la pêche maritime.

c. L’impact financier de la mesure

Le rapporteur estime que des économies de gestion à hauteur de 1 million d’euros pourront être générées pour les organismes sociaux. Ces économies sont dues à la fin de l’obligation, pour les CARSAT, de délivrer des autorisations préalables aux entreprises qui souhaitent tenir un registre des accidents du travail bénins ainsi qu’à la suppression, à venir par la voie réglementaire, de l’obligation d’archivage de ces registres. Ces économies résultent également de la plus grande dématérialisation des arrêts de travail AT-MP, laquelle facilitera l’automatisation de leur traitement par les caisses.

Des économies sur les indus, estimées à une dizaine de millions d’euros par an, devraient également être réalisées. La dématérialisation des arrêts de travail AT-MP améliorera leur contrôle et le recouvrement des indus susceptibles d’être détectés dans ce cadre.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Avec l’avis favorable de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, le Sénat a adopté un amendement de précision de M. Martin Lévrier et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants qui :

– supprime, à l’article L. 751-26 du code rural et de la pêche maritime, le renvoi à un décret. Ce renvoi n’est plus utile dans la mesure où l’article 46 bis prévoit déjà qu’un décret précisera les modalités selon lesquelles l’employeur pourra remplacer la déclaration des accidents n’entraînant ni arrêt de travail, ni soins médicaux par une inscription sur un registre ouvert à cet effet ;

– supprime la mention des délégués du personnel, pour tenir compte des évolutions récentes des instances représentatives du personnel.

3. La position de la commission

● Les précisions et coordinations apportées par le Sénat sont bienvenues. Il est donc proposé un maintien de la rédaction du Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 46 ter (nouveau) Allongement des délais de dépôt des demandes d’indemnisation des victimes de pesticides

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.

Position de la commission : maintien de la rédaction du Sénat.

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

Cet article résulte de l’adoption par le Sénat, avec un avis défavorable de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, d’un amendement de M. Bernard Jomier et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

a. Le droit existant

Par dérogation au principe selon lequel le délai de saisine du fonds d’indemnisation pour les victimes de pesticides est de deux ans après la première constatation médicale de la maladie, l’article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([74]) prévoit, à titre transitoire, que le fonds peut être saisi jusqu’au 31 décembre 2021 par :

– les assurés, salariés et non-salariés, des régimes général et agricole et du régime en vigueur en Alsace-Moselle dont le premier certificat médical les informant du lien possible entre la maladie et l’exposition aux pesticides leur a été délivré entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2019 ;

– les anciens chefs d’exploitation retraités avant le 1er avril 2002 et leurs ayants droit dont le premier certificat médical les informant du lien possible entre la maladie et l’exposition aux pesticides leur a été délivré avant le 31 décembre 2019 ;

– les enfants ou leurs ayants droit, lorsque la date de consolidation de l’état de santé des enfants concernés est antérieure à dix ans au 31 décembre 2019, quelle que soit la date de cette consolidation.

b. La disposition adoptée par le Sénat

Prenant acte du retard dans la mise en œuvre du fonds d’indemnisation des victimes de pesticides, l’article 46 ter permet à l’ensemble des personnes susmentionnées de déposer une demande d’indemnisation « pendant deux années pleines à compter de la date de parution des décrets d’application » et non plus jusqu’au 31 décembre 2021. Les décrets d’application devraient paraître fin novembre 2020.

2. La position de la commission

●Le rapporteur regrette le retard pris dans la mise en œuvre du fonds d’indemnisation des victimes de pesticides. Il est favorable à ce que davantage de temps soit donné pour le dépôt des demandes d’indemnisation.

Il est donc proposé le maintien de cet article.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 46 quater (nouveau) Report de la date de remise du rapport du Gouvernement sur les conséquences de la définition retenue pour les produits phytopharmaceutiques couverts par le fonds d’indemnisation

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.

Position de la commission : maintien de la rédaction du Sénat.

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

Cet article résulte d’un amendement adopté par le Sénat, avec un avis favorable de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, à l’initiative de M. Bernard Jomier et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Il reporte la date à laquelle le Gouvernement doit remettre au Parlement un rapport évaluant les conséquences, quant au périmètre des personnes bénéficiaires du fonds, de la non-inclusion des biocides et antiparasitaires vétérinaires dans la définition retenue pour les produits phytopharmaceutiques couverts par le fonds.

L’article 46 quater prévoit que Gouvernement remettra ce rapport « au plus tard neuf mois après la parution des décrets d’application » et non plus « pour le 30 septembre 2020 ».

2. La position de la commission

● Le rapporteur est favorable au report de la date de remise de ce rapport, étant donné la crise sanitaire que nous traversons et le retard pris dans la publication des décrets d’application du fonds d’indemnisation.

Il est donc proposé le maintien de cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 47 bis Interdiction du versement d’une pension de réversion à un conjoint condamné pour violences conjugales

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 47 bis est issu d’un amendement du rapporteur pour l’assurance vieillesse, M. Cyrille Isaac-Sibille, adopté avec un avis favorable du Gouvernement.

Cet article consolide juridiquement la disposition de la loi du 28 décembre 2019 visant à agir contre les violences au sein de la famille qui prévoit de priver du bénéfice de la pension de réversion le conjoint survivant condamné pour violence conjugale, qu’il s’agisse d’un crime ou d’un délit.

Il vise à assurer la constitutionnalité du dispositif, plus particulièrement sa conformité avec le principe d’individualisation des peines, qui ne permet pas qu’une sanction puisse être automatiquement ajoutée à une peine prononcée par le juge. Ainsi, en cas de condamnation, le juge pourra ne pas appliquer cette peine complémentaire lorsque des circonstances particulières le justifient, sous réserve de motiver sa décision.

Le III opère les modifications nécessaires dans le code de la sécurité sociale et le II dans le code rural et de la pêche maritime pour le régime agricole. Par coordination, le I abroge l’article L. 38-1 du code des pensions civiles et milliaires de retraite issu de la loi du 28 décembre 2019 précitée. Ainsi l’article pourra s’appliquer aux pensions de réversion de tous les régimes d’assurance vieillesse de base et complémentaires légaux ou rendus légalement obligatoires.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté un amendement de M. Martin Lévrier et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, avec un avis de sagesse de la commission et un avis favorable du Gouvernement.

Cet amendement clarifie la rédaction issue de l’examen à l’Assemblée nationale en précisant dans le code pénal – nouveaux articles 221-9-2 ou 222-48-3 – que la privation du bénéfice de la pension de réversion constitue une peine complémentaire (I A de l’article adopté). Cette disposition s’applique également à Mayotte (IV).

En outre, l’amendement permet de mettre en place une procédure de transmission des décisions des juridictions pénales aux organismes de sécurité sociale adaptée, présentant les garanties nécessaires à la protection des données personnelles (1°A du III).

3. La position de la commission

● Le rapporteur propose de conserver les modifications opérées lors de l’examen au Sénat, qui permettent de préciser et de consolider juridiquement le dispositif. Il plaide donc pour le maintien de la rédaction adoptée par le Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 47 ter Recours à la biométrie pour vérifier l’existence des retraités résidant à l’étranger

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

● L’article 47 ter est issu de deux amendements identiques de M. Alexandre Holroyd et de plusieurs de ses collègues de La République en Marche et du rapporteur pour l’assurance vieillesse, M. Cyrille Isaac-Sibille, adoptés avec un avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Le présent article vise à ouvrir la possibilité de recourir à la biométrie pour vérifier l’existence des retraités résidant à l’étranger – qui représentent environ 10 % des retraités – et ainsi assurer le versement à bon droit de leurs pensions de retraite. Ces contrôles sont actuellement assurés à partir des certificats d’existence que les retraités doivent renvoyer chaque année à leurs caisses de retraite.

Le recours à la biométrie doit permettre non seulement de moderniser et de simplifier les démarches des retraités résidant hors de France, mais aussi de mieux prévenir les fraudes à l’assurance vieillesse.

● Le I de l’article 47 ter procède à la codification des dispositions relatives aux contrôles d’existence par l’insertion de quatre nouveaux articles dans le code de la sécurité sociale.

Le nouvel article L. 161-24 dispose que le bénéficiaire d’une pension de vieillesse d’un régime de retraite obligatoire résidant hors de France adresse chaque année une preuve de son existence à l’organisme ou au service de l’État assurant le service de cette pension.

Un article L. 161-24-1 prévoit que « la preuve d’existence peut être apportée [...] par l’utilisation de dispositifs techniques permettant l’usage de données biométriques adapté à cette preuve », dans le respect des conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux libertés et aux fichiers. Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, devra préciser « les moyens pouvant être utilisés à cette fin et les garanties apportées aux personnes dans l’utilisation de ces dispositifs et l’exercice de leurs droits ».

Afin de renforcer l’arsenal de lutte contre la fraude, un article L. 161-24-2 prévoit que le versement de la pension de vieillesse est suspendu si l’existence de l’assuré n’est pas prouvée dans les délais impartis.

Un article L. 161-24-3 dispose que le groupement d’intérêt public (GIP) Union retraite assure la mutualisation de la gestion de la preuve d’existence ainsi que les modalités de son contrôle, dans des conditions fixées par décret.

● Compte tenu de l’introduction dans le code de la sécurité sociale des dispositions précédentes, le II supprime l’article 83 de la loi du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale relatif aux contrôles d’existence.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté un amendement de sa commission des affaires sociales avec un avis favorable du Gouvernement. La nouvelle version de l’article prévoit que :

– parmi les collectivités ultramarines, seules la Nouvelle-Calédonie et les îles Wallis-et-Futuna sont concernées par l’obligation de présentation d’un justificatif annuel puisqu’elles ne sont pas couvertes par des échanges automatiques d’informations avec l’INSEE ;

– un décret précise le délai au terme duquel intervient la suspension de versement de pension de retraite à l’issue d’un contrôle d’existence ainsi que les conditions dans lesquelles les régimes obligatoires de retraite « mutualisent la gestion de la preuve d’existence ainsi que les modalités de son contrôle » dans le cadre du GIP Union retraite.

3. La position de la commission

● L’amendement adopté par le Sénat permet de mieux concilier la volonté du législateur d’améliorer les contrôles d’existence des retraités résidant à l’étranger – ou le cas échéant dans les collectivités ultramarines – et les contraintes opérationnelles. Le rapporteur propose donc le maintien de la rédaction du Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 47 quater Simplification de l’affiliation à l’assurance vieillesse des parents au foyer pour les bénéficiaires d’un congé de proche aidant

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 47 quater est issu d’un amendement de Mme Annie Vidal et des membres du groupe de La République en Marche, adopté avec un avis favorable de la commission et du Gouvernement.

● Cet article a pour objectif principal de rendre automatique l’affiliation à l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) pour les bénéficiaires d’un congé de proche aidant (CPA) non indemnisé ayant perçu l’allocation journalière de proche aidant (AJPA) au cours des deux dernières années. Le a du 2° modifie l’article L. 381-1 du code de la sécurité sociale sur ce point.

Le b du 2° procède à une harmonisation des catégories d’aidants bénéficiant d’une affiliation à l’AVPF selon qu’ils sont salariés, éligibles au congé de proche aidant ou travailleurs non salariés. Il précise que la durée maximale du droit à l’AVPF au titre de l’interruption d’activité pour s’occuper d’un proche en situation de handicap ou de perte d’autonomie est d’une année au maximum pour l’ensemble de la carrière, indépendamment du statut de salarié ou non salarié.

● Le 1°, qui complète l’article L. 168-8 du code précité, précise que le bénéfice de l’AJPA est conditionné au respect des conditions de régularité de séjour et de stabilité de résidence en France.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de sa commission des affaires sociales avec un avis favorable du Gouvernement.

3. La position de la commission

● Le rapporteur propose d’adopter l’article tel que modifié par le Sénat.

● La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

Article 47 quinquies (nouveau) Réunion d’une conférence des financeurs en vue de redresser les comptes du système de retraite

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 47 quinquies est issu d’un amendement de la commission des affaires sociales adopté avec un avis défavorable du Gouvernement. Il prévoit de réunir une conférence des financeurs en vue de définir des mesures paramétriques pour redresser les comptes du système de retraite et atteindre l’équilibre financier de l’ensemble des régimes de retraite de base en 2030 (I). L’article contient également des mesures paramétriques (II et III) qui seront mises en œuvre sauf si le législateur ne les abroge au profit des propositions de la conférence des financeurs.

● Le I prévoit une conférence sur l’équilibre et le financement des retraites réunissant des représentants des organisations syndicales de salariés et des employeurs ainsi que des représentants de l’État avec comme objectif la formulation de propositions paramétriques portant sur :

– l’âge d’ouverture des droits à la retraite ;

– les conditions d’âge et de durée d’assurance requises pour le bénéfice d’une pension de retraite à taux plein ;

– les modalités de décote et de surcote par rapport à ce taux plein ;

– l’affectation de recettes à l’assurance vieillesse ;

– la mobilisation du Fonds de réserve pour les retraites.

Si cette conférence aboutissait, il reviendrait au Gouvernement de traduire ces propositions dans un projet de loi de réforme des retraites ou au sein de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale.

● Le II modifie les articles L. 161-17-2 et L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale pour :

– reporter progressivement l’âge d’ouverture des droits jusqu’à 63 ans en 2025 (1°) ;

– accélérer l’allongement de la durée d’assurance nécessaire pour l’accès à une pension à taux plein prévu par la « loi Touraine » de 2014 pour atteindre quarante-trois annuités dès la génération 1965 (2°) ;

– conserver l’âge de taux plein à 67 ans pour les personnes ne remplissant pas la condition de durée d’assurance (3°).

● Le III prévoit la mise en place de mesures de convergence des régimes spéciaux mentionné à l’article L. 711-1 du code de la sécurité sociale avant le 1er janvier 2030, en cohérence avec l’application du II.

2. La position de la commission

● Si le rapporteur partage le souci de rééquilibrer à terme les comptes de la branche vieillesse, le choix fait par le Sénat apparaît prématuré. En effet, il est très difficile aujourd’hui d’avoir une visibilité sur l’évolution des comptes des régimes de retraite compte tenu des effets de la crise que traverse le pays depuis plusieurs mois.

Néanmoins, le rapport que remettra prochainement le Conseil d’orientation des retraites (COR), qui a publié une note intermédiaire mi-octobre, permettra de mieux se projeter et d’engager de nouvelles concertations avec les partenaires sociaux. Dans l’attente, le rapporteur propose la suppression de cet article inséré par le Sénat.

● La commission a supprimé cet article grâce à l’adoption de trois amendements identiques déposés par le rapporteur, par M. Joël Aviragnet et les membres du groupe Socialistes et apparentés ainsi que par M. Julien Dive et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.

*

Article 49 ter (nouveau) Expérimentation visant à déléguer aux agences régionales de santé ou aux conseils départementaux la totalité des compétences en matière de tarification des établissements pour personnes âgées

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture au Sénat.

Position de la commission : suppression.

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 49 ter est issu d’un amendement de la commission des affaires sociales adopté avec un avis défavorable du Gouvernement. Il prévoit une expérimentation d’une durée de cinq ans permettant aux agences régionales de santé (ARS) et aux conseils départementaux, autorités compétentes en matière de tarification des établissements et services destinés aux personnes âgées, d’organiser par convention la délégation, au profit de l’une d’entre elles, de la compétence de fixation et de révision des tarifs attribués à ces établissements.

Cet article s’inscrit dans le prolongement des travaux de la mission d’information du Sénat relative aux compétences des départements, rapportée par Mme Cécile Cukierman, et du rapport de M. Laurent Vachey qui proposait d’ouvrir la possibilité de délégations de compétences en matière d’autorisation et de tarification des ARS vers les départements volontaires.

2. La position de la commission

● La rapporteure partage la volonté du Sénat de simplifier les relations entre les ARS et les départements, qui peuvent être sources de lourdeurs administratives dans la gouvernance des établissements pour personnes âgées.

Pour autant, elle s’interroge sur la voie empruntée par le Sénat, à savoir une expérimentation de cinq années. Les concertations du « Laroque de l’autonomie » devront permettre de préciser les modalités de la gouvernance locale de la branche autonomie en vue d’aboutir à un dispositif pérenne pour le projet de loi « Grand âge et autonomie ». La rapporteure propose donc la suppression de cet article.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative de la rapporteure.

*

Article 50 bis (nouveau) Possibilité de partage de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé entre deux parents séparés

1. Les dispositions adoptées par le Sénat

L’article 50 bis résulte d’un amendement de M. Serge Babary et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, adopté avec un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement.

Il prévoit que l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) peut être partagée entre deux parents séparés ou divorcés dès lors qu’ils assurent une garde alternée de l’enfant. Cette possibilité serait ouverte en cas de demande conjointe ou en cas de désaccord sur l’identité de l’allocataire.

Cet article, qui complète l’article L. 541-1 du code de la sécurité sociale, revient sur le principe de l’allocataire unique qui s’applique à l’AEEH. Selon l’exposé sommaire de l’amendement, « en cas de séparation, l’allocation est versée à celui des parents qui bénéficie des allocations familiales ou, si aucun des deux parents n’était allocataire avant la séparation pour ces enfants, au premier des parents qui en fait la demande ». Aussi, bien qu’il assume une partie des frais liés au handicap de l’enfant, l’un des parents se voit priver du bénéfice de l’AEEH.

L’article transpose ainsi une disposition actuellement applicable aux allocations familiales – et non pas à l’ensemble des prestations familiales. En effet, selon l’article L. 521-2 du code précité, en cas de résidence alternée de l’enfant au domicile de chacun de ses parents, « la charge de l’enfant pour le calcul des allocations familiales est partagée par moitié entre les deux parents soit sur demande conjointe des parents, soit si les parents sont en désaccord sur la désignation de l’allocataire ».

2. La position de la commission

● La rapporteure ne peut que partager la volonté des sénateurs de répartir entre les deux parents séparés le bénéfice de l’AEEH dès lors qu’il assume effectivement tous les deux des charges liées au handicap de l’enfant.

Toutefois, ainsi que l’a indiqué au Sénat la ministre déléguée chargée de l’autonomie, cette question ne concerne pas uniquement l’AEEH. C’est la raison pour laquelle le ministère des solidarités et de la santé doit lancer prochainement des travaux pour réfléchir et mettre en œuvre les ajustements opérationnels nécessaires pour faire évoluer le mode de fonctionnement des prestations familiales régies par le principe de l’allocataire unique.

Dans l’attente de l’aboutissement de ces travaux, la rapporteure propose de revenir sur cet article et donc de le supprimer.

● La commission a supprimé cet article à l’initiative de la rapporteure.

*

Article 52 Rapport sur les places en établissement pour personnes en situation de handicap

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale

L’article 52 résulte de l’adoption d’un amendement de M. Michel Lauzzana et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche, avec un avis favorable de la commission et un avis de sagesse du Gouvernement.

Il demande au Gouvernement la remise d’un rapport, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, portant sur l’accompagnement des personnes en situation de handicap par des structures médico-sociales. Ce rapport devra notamment dresser un état des lieux consistant à :

– identifier la capacité d’accueil de ces structures « pour tous les âges de la vie » et présenter une cartographie des établissements existants sur le territoire ainsi que les établissements pour adultes construits « sur un modèle inclusif ou d’habitat diffus » ;

– comptabiliser le nombre de jeunes adultes maintenus en structures pour enfants et adolescents en situation de handicap au titre du dispositif prévu par l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles (« amendement Creton ») ;

Par ailleurs, le rapport devra établir des scénarios d’évolution de l’offre médico-sociale – création de places nouvelles et transformation des places existantes – dans le cadre des schémas régionaux de santé et des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale.

2. Les modifications apportées par le Sénat

Le Sénat a adopté un amendement de suppression déposé par sa commission des affaires sociales, avec un avis de sagesse du Gouvernement. Il a estimé que cet article relève des compétences de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui assure la collecte et la valorisation des données relatives aux besoins et à l’offre de services et de prestations.

3. La position de la commission

● La rapporteure est favorable au rétablissement de cet article adopté en première lecture à l’Assemblée nationale. Le rapport demandé permettra de valoriser les données dont dispose la CNSA.

● La commission a rétabli cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale à l’initiative de M. Michel Lauzzana et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche.

compte rendu des travaux de la commission

Lors de sa séance du jeudi 19 novembre 2020, la commission examine, en nouvelle lecture, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (n° 3587) (M. Thomas Mesnier, rapporteur général, Mmes Caroline Janvier et Monique Limon, MM. Cyrille Isaac-Sibille et Paul Christophe, rapporteurs) ([75]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Mes chers collègues, la commission mixte paritaire réunie mardi soir au Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021 n’étant pas parvenue à se mettre d’accord sur un texte, le Premier ministre a demandé qu’il soit procédé à une nouvelle lecture, qui aura lieu en séance publique, dans notre assemblée, lundi 23 et mardi 24 novembre. Le Sénat a adopté quarante-deux articles conformes mais en a ajouté soixante-sept, si bien que nous avons désormais cent vingt-cinq articles en discussion. Notre tâche est assez considérable, mais je suis certaine de pouvoir compter sur vous pour que nous nous en acquittions durant cette matinée. Conformément aux règles applicables au cours de la navette parlementaire, il m’a fallu déclarer irrecevables les amendements introduisant des dispositions nouvelles, notamment par la voie d’articles additionnels.

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2020

Article 3 : Création d’une contribution exceptionnelle des organismes complémentaires en santé aux dépenses liées à la gestion de l’épidémie de covid-19 au titre de 2020

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS137 du rapporteur général et l’amendement AS46 de M. Adrien Quatennens.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Mon amendement vise à rétablir les taux applicables originellement aux organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) pour la contribution au titre de l’année 2020.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur général, il faudrait regarder la proposition du Sénat de plus près. Les dépenses des OCAM sont loin d’être stabilisées, notamment pour ce qui est des reports de soins. Nous devons faire attention à ne pas trop les ponctionner, pour éviter des répercussions négatives sur tous ceux qui dépendent d’eux.

M. Jean-Carles Grelier. Monsieur le rapporteur général, puisque vous revenez au texte de la première lecture, je vous ferai la même observation qu’alors. Vous faites contribuer les OCAM au financement de l’assurance maladie, comme vous l’aviez fait, à hauteur de quelque 500 millions d’euros, pour le reste à charge zéro. L’habitude a ainsi été prise, il y a quelques années, de faire financer une partie de ces dépenses par le secteur privé, et tout cela se fait de manière un peu discrète, un peu effacée, à l’intérieur des documents budgétaires, si bien que s’opère une privatisation rampante, glissante de notre système de santé, qui ne dit pas son nom. J’aimerais être fixé : le Gouvernement remet-il en cause sans le dire le modèle de 1945 ou est-ce autre chose ? Ponctionner sur le secteur de l’assurance privée 1,5 milliard d’euros, après les 500 millions d’euros du reste à charge zéro, on ne peut pas considérer qu’il s’agit d’un financement neutre.

M. le rapporteur général. Nous avons déjà eu le débat en première lecture. Je ne crois pas que nous sommes en train de glisser vers un autre modèle. D’ailleurs, les organismes complémentaires, au cours des auditions, nous ont dit qu’ils souhaitaient participer à l’effort national, dans la mesure où ce n’était qu’un retour sur des économies réalisées en 2020. Nous veillerons bien sûr à éviter tout effet de bord. Au demeurant, l’article 3 et l’article 10 fixent une clause de revoyure qui permettra à la représentation nationale d’être éclairée et de revoir, le cas échéant, son jugement.

M. Adrien Quatennens. Nous proposons de substituer le taux de 3,5 % au taux de 3 %. En 2016, le gouvernement Valls a rendu obligatoires les complémentaires dans les entreprises, ce qui a eu pour conséquence une augmentation importante de ces entreprises privées qui font du profit sur le dos de l’assurance des personnes. Dans notre programme, nous défendons le principe de la réintégration de ces complémentaires au régime général de la sécurité sociale, afin, d’une part, d’augmenter ses recettes et, d’autre part, d’assurer une couverture égalitaire des personnes. C’est pourquoi nous vous proposons, dans un premier temps, d’augmenter la contribution obligatoire de ces complémentaires qui ont pu prospérer pendant la crise.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Votre amendement conduirait à effectuer une ponction supérieure aux économies réalisées, ce qui pourrait fragiliser les organismes complémentaires.

La commission adopte l’amendement AS137.

En conséquence, l’amendement AS46 tombe.

La commission adopte l’article 3 modifié.

Article 3 bis (nouveau) : Généralisation du remboursement de la prestation des opticiens-lunetiers pour les verres n’appartenant pas à la classe « à prise en charge renforcée »

La commission examine l’amendement de suppression AS142 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Je vous propose de supprimer cet article introduit au Sénat. L’extension de la prise en charge en dehors du panier de soins « 100 % santé » modifierait l’équilibre de la réforme, alors même qu’elle n’a été mise en œuvre qu’au 1er janvier de cette année. Voyons d’abord comment elle s’applique avant d’étendre davantage le panier de soins applicables.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 3 bis est supprimé.

Article 4 bis : Rapport relatif à l’expérimentation de la réforme du financement des services d’aide et d’accompagnement à domicile

La commission examine l’amendement AS95 de M. Thierry Michels.

Mme Audrey Dufeu. Nous proposons de rétablir l’article, supprimé par le Sénat, qui demandait un rapport sur les services d’aide à domicile.

M. le rapporteur général. Avis favorable, comme en première lecture.

M. Thibault Bazin. Le Sénat a l’habitude de supprimer nos demandes de rapport, estimant que nous sommes capables de les rédiger nous-mêmes. Mais je ne voudrais pas que l’on rétablisse cette demande de rapport pour supprimer ensuite certaines dispositions attendues par tout le secteur des aides à domicile. Je serais favorable à un package global, contenant le rapport et les avancées du Sénat sur le secteur des aides à domicile...

Mme Monique Iborra. Pour peu que ce soient des avancées ! On peut conserver les amendements du Sénat si les juge favorables à l’aide à domicile, mais pas dire d’emblée qu’au prétexte que l’on garde un rapport, il faut aussi garder l’ensemble des dispositions qu’il a introduites !

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Comme en première lecture, je ne vois pas bien l’intérêt de cet amendement : à l’occasion du printemps de l’évaluation, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a déjà effectué des travaux sur l’utilisation de ces 50 millions d’euros. Il nous arrive de refuser des rapports qui pourraient être utiles, mais là, on vote un rapport qui n’a aucun sens !

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 4 bis est ainsi rétabli.

Article 4 ter (nouveau) : Limitation du plafonnement et de la dégressivité de l’exonération de cotisations patronales « aides à domicile » pour les seules structures à but lucratif

La commission examine les amendements de suppression AS175 du rapporteur général et AS85 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. le rapporteur général. L’article 4 ter, introduit par le Sénat, vise à limiter aux structures privées à but lucratif le plafonnement et la dégressivité de l’exonération de cotisations patronales pour les aides à domicile qui, par conséquent, ne s’appliqueraient plus aux structures à but non lucratif, ce qui entraînerait une rupture d’égalité injustifiée entre les structures privées à but lucratif et celles à but non lucratif, ainsi qu’une diminution des recettes pour la sécurité sociale. C’est pourquoi je propose de le supprimer.

M. Adrien Quatennens. L’application du dispositif d’exonération peut entraîner jusqu’à 27 % de réduction de charges patronales pour l’employeur des professionnels concernés. L’article étend cette exonération au secteur lucratif, ce qui représenterait autant de pertes pour la sécurité sociale. Notre amendement AS85 vise à stopper la progression de ces exonérations de cotisations.

M. le rapporteur général. Si nos amendements sont identiques dans leur texte, il me semble qu’il y a un contresens dans votre exposé sommaire, monsieur Quatennens. Avis favorable, néanmoins.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur général, je ne sais plus qui croire ! À lire les intentions de nos collègues sénateurs, l’article 4 ter visait à étendre aux centres communaux d’action sociale (CCAS) et aux centres intercommunaux d’action sociale (CIAS) l’exonération partielle de charges patronales pour les aides à domicile, qui ne s’appliquent pour l’heure qu’aux établissements privés à but lucratif, avec un plafonnement et une dégressivité. L’article étendrait l’exonération, sans plafonnement, aux CCAS, aux CIAS et au secteur à but non lucratif. Qu’en est-il en réalité ? Peut-être y a-t-il un problème de rédaction, mais il ne faudrait pas perdre l’avancée souhaitée, d’autant que les départements avaient été plutôt attentifs aux avancées des articles 4 ter, 4 quater et 4 quinquies.

M. le rapporteur général. Monsieur Bazin, je vous rassure et je partage votre vigilance : l’amendement adopté par le Sénat concernait bien les seules structures privées à but lucratif. Les organismes prestataires de droit public, notamment les centres communaux et intercommunaux d’action sociale, bénéficient depuis 1989 d’un dispositif d’exonération spécifique de cotisations : de leur point de vue, l’amendement sénatorial était déjà satisfait. Nous pouvons donc supprimer cet article additionnel sans inquiétude.

La commission adopte ces amendements.

En conséquence, l’article 4 ter est supprimé.

Article 4 quater (nouveau) : Sécurisation juridique de l’exonération de cotisations patronales des structures employant des aides à domicile

La commission examine l’amendement de suppression AS176 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement de suppression s’explique par le souci d’éviter certains effets de bord. Si l’objectif de l’article introduit par le Sénat est louable, puisqu’il consiste à sécuriser juridiquement l’exonération de cotisations patronales des structures employant des aides à domicile, il est nécessaire d’examiner plus en détail – comme le Gouvernement s’y est engagé en première lecture – le problème soulevé, afin d’éviter des effets de bord.

M. Thibault Bazin. On ne peut qu’être d’accord pour limiter les effets de bord. Mais l’article 4 quater visait à clarifier la question des foyers de vie ou des foyers d’accueil médicalisés, de manière à ce que les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) les considèrent comme des domiciles à usage privatif. Ne faudrait-il pas approfondir cette question et réécrire l’article en ce sens ?

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 4 quater est supprimé.

Article 4 quinquies (nouveau) : Simplification des contrôles de l’URSSAF s’agissant de l’exonération de cotisations patronales « aides à domicile » pour les structures privées à but non lucratif

La commission examine l’amendement de suppression AS177 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet article introduit par le Sénat prévoit de simplifier les contrôles de l’URSSAF s’agissant de l’exonération de cotisations patronales « aides à domicile » pour les structures privées à but non lucratif ; or cette disposition relève exclusivement du niveau réglementaire. C’est pourquoi je propose de la supprimer.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 4 quinquies est supprimé.

Article 6 : Mise en œuvre de la compensation des exonérations créées lors de la crise de la covid-19

La commission adopte l’article 6 sans modification.

Article 6 bis A (nouveau) : Compensation par l’État à la branche maladie des dépenses exceptionnelles de l’Agence nationale de santé publique au titre de l’année 2020

La commission étudie l’amendement de suppression AS138 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet article introduit par le Sénat qui vise à verser à la sécurité sociale une compensation correspondant à la hausse du budget de Santé publique France en 2020. Sur la forme, cet article porte atteinte à l’intelligibilité des textes financiers puisqu’aucune contrepartie n’a été votée en loi de finances. Sur le fond, il mélange des aspects conjoncturels liés à la crise et une potentielle évolution des missions de Santé publique France. D’où cet amendement de suppression.

M. Thibault Bazin. Certes, on ne doit pas répéter ce qui s’est dit en commission mixte paritaire, mais reconnaissez que l’article pose une question de fond. Santé publique France, qui remplit des missions de l’État, ne devrait-elle pas être financée sur son budget plutôt que sur celui de la sécurité sociale ? Il faut regarder cela de près. Passer de 150 millions d’euros à 4,8 milliards, ce n’est pas rien. Il serait bon de trouver un modus operandi...

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 6 bis A est supprimé.

Article 6 bis : Dispositions relatives à l’activité partielle

La commission adopte l’article 6 bis sans modification.

Article 6 ter : Dispositifs d’allégement des cotisations et contributions sociales à destination des employeurs et des travailleurs indépendants dans le cadre de la crise sanitaire

La commission adopte l’article 6 ter sans modification.

Article 6 quater (nouveau) : Dispositif d’exonération de cotisations et contributions sociales à destination des clubs sportifs professionnels dans le cadre de la crise sanitaire

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS139 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. L’article 6 quater introduit par le Sénat vise à accorder une exonération aux clubs sportifs dont la capacité d’accueil du public a été touchée par la crise. Or c’est déjà l’objet de l’article 6 ter qui intègre bien le secteur du sport, lorsque celui-ci subit une perte substantielle de chiffre d’affaires ; il va même plus loin car il ajoute à une exonération une aide au paiement des cotisations et contributions sur les salaires. Le seuil de déclenchement du dispositif exceptionnel a été fixé à une baisse de 50 % du chiffre d’affaires, ce qui sera apprécié, j’en suis certain, avec discernement sur le terrain. Au total, 105 millions d’euros seraient ainsi dirigés vers le secteur sportif, sans compter que le recours à l’activité partielle entraîne mécaniquement une exonération de cotisations sur les salariés concernés. Il n’est pas exclu que la rédaction de l’article 6 ter évolue encore un peu pour parfaire le dispositif d’ici à la séance. D’où mon amendement de suppression.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 6 quater est supprimé.

Article 7 : Tableaux d’équilibre pour 2020

La commission examine l’amendement de suppression AS48 de Mme Caroline Fiat.

M. Adrien Quatennens. Le Gouvernement, par le biais d’un amendement au Sénat, a décidé d’augmenter l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2020, en toute urgence, afin de prendre en compte les dépenses liées à l’augmentation du nombre de tests PCR et au déploiement des tests antigéniques, ainsi que d’augmenter les moyens des établissements et services pour personnes âgées. Cela reste tout à fait insuffisant et nous nous opposons à une contraction des dépenses imposée par la logique de l’ONDAM. C’est la raison pour laquelle nous proposons de supprimer l’article 7.

M. le rapporteur général. Avis défavorable, d’autant que cet article doit obligatoirement figurer en loi de financement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS47 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Adrien Quatennens. Nous souhaitons instaurer des contreparties aux aides substantielles versées par l’État aux entreprises. Certains pays, comme l’Espagne ou le Portugal, ont exigé des contreparties sociales ou environnementales.

M. le rapporteur général. Comme en première lecture, avis défavorable. Sur la forme, la portée normative de votre amendement est douteuse, car nous sommes dans un article de chiffres. Sur le fond, nous n’en partageons pas la philosophie : la contrepartie, c’est la survie des entreprises qui sont en difficulté : ce sont bien elles que nous aidons grâce notamment aux dispositifs d’exonérations et au fonds de solidarité, qui sont soumis à des conditions de taille de l’entreprise et de perte de chiffres d’affaires.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 7 sans modification.

Article 8 : Rectification de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et des sous-ONDAM 2020

La commission examine l’amendement de suppression AS49 de M. Adrien Quatennens.

M. Adrien Quatennens. L’amendement vise à supprimer l’article 8, qui approuve l’ONDAM. Nous considérons que cette contraction des dépenses imposée par l’ONDAM est un problème au vu de la crise sanitaire et, plus globalement, de la remise sur pied de notre système de santé.

M. le rapporteur général. Avis défavorable : cet article est obligatoire en loi de financement. Qui plus est, les multiples révisions de l’ONDAM 2020 au cours du débat parlementaire démontrent la volonté du Gouvernement de proposer un chiffrage le plus sincère possible, en tirant les conséquences des toutes dernières informations disponibles quant aux surcoûts liés à l’épidémie de covid-19.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS115 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Nous proposons une nouvelle répartition de l’ONDAM, afin d’ouvrir des lits supplémentaires, notamment en réanimation, et de prévoir des recrutements. S’il y avait davantage de lits à l’hôpital et de personnes recrutées, nous répondrions réellement aux besoins sans devoir nous imposer autant de privations de liberté.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

Votre amendement porte sur l’ONDAM 2020. Vous avez beau soutenir que 1 milliard d’euros permettrait d’ouvrir d’un claquement de doigt des milliers de lits et d’embaucher d’un autre claquement de doigts des milliers de soignants, cela ne correspond pas à la réalité. Avec l’ouverture de 4 000 lits et l’anticipation des revalorisations salariales, la majorité agit. Par ailleurs, pour ouvrir un lit de réanimation, non seulement il faut l’équipement – nous avons fortement augmenté les capacités de réanimation depuis le début de l’année –, mais il faut trouver du personnel pour les « armer », ce qui ne se fait pas en un claquement de doigts : il faut onze ans pour former un réanimateur et plusieurs années pour former des infirmiers en réanimation.

M. Jean-Carles Grelier. Je tiens à appeler votre attention, monsieur le rapporteur général, sur la situation de la santé mentale, qui n’est pas du tout prise en compte dans l’ONDAM cette année. Le ministre de la santé a découvert hier, semble-t-il, qu’une troisième vague, celle de la psychiatrie et de la santé mentale, risquait de s’abattre sur notre pays ; mais elle est là depuis le printemps ! Or, depuis le printemps, que ce soit dans le Ségur de la santé ou dans ce PLFSS, pas une mesure spécifique pour la santé mentale ni pour la psychiatrie, alors que des millions de nos compatriotes sont en grande souffrance, au travail ou chez eux ! Les étudiants sont également en très grande souffrance : on compte un psychologue universitaire pour 30 000 étudiants ! Personne ne se préoccupe de tous ces jeunes en difficulté, en mal-être, en totale déshérence. La vague est bel et bien là, depuis le printemps, et elle est en train d’engloutir l’ensemble du système. À l’heure où le Gouvernement est capable de débarquer à l’Assemblée nationale ou au Sénat avec 2,4 milliards d’euros une fois et quelques milliards d’euros supplémentaires d’autres fois, pas un centime supplémentaire n’est prévu pour la psychiatrie et la santé mentale.

M. Joël Aviragnet. Monsieur le rapporteur général, vous ne pouvez pas dire que des lits supplémentaires et un recrutement de personnel ne sont pas une priorité, quand les Français sont confinés chez eux. Quant à la formation du personnel, vous aviez plusieurs mois pour vous organiser : or rien n’a été fait et aucun lit supplémentaire n’a été ouvert. Il faut rester lucide et savoir ce que l’on dit face à la population française !

Mme Audrey Dufeu. Monsieur Aviragnet, je crois que vous n’avez pas bien écouté le rapporteur général. Il n’a pas dit qu’il n’était pas nécessaire d’augmenter les moyens – il a d’ailleurs parlé d’un accroissement du nombre de lits ; il a seulement rappelé qu’il fallait du temps pour former médecins et infirmières. La durée de leur formation ne nous permettra pas à l’évidence d’accroître les moyens en 2020 et en 2021. Les mesures prises ont aussi pour objet de renforcer l’attractivité des métiers – le « Ségur » y participe par la revalorisation des carrières – afin précisément de répondre, à moyen terme, à ces besoins. Par ailleurs, comme le Président de la République l’a rappelé à plusieurs reprises, le nombre de lits en réanimation a clairement été augmenté : ne disons pas n’importe quoi.

Monsieur Grelier, c’est bien parce que la psychiatrie est une filière d’activité au même titre que les autres qu’il est inutile, à mon sens, de le spécifier dans un PLFSS. J’ajouterai un témoignage émanant de mon territoire. La région des Pays de la Loire – que vous connaissez bien, puisque vous êtes député de la Sarthe – était la moins dotée en moyens dédiés à la psychiatrie et à la santé mentale. Les directeurs des centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie avec lesquels j’ai discuté ont constaté des différences notables depuis quelques années : leurs moyens ont sans conteste augmenté, et le quotidien des soignants s’est très sensiblement amélioré. Par ailleurs, je vous invite à consulter le plan pauvreté, qui va revaloriser les dotations en psychologues dans les centres médico-psychologiques pour répondre aux besoins d’accompagnement des jeunes.

M. Jean-Carles Grelier. Je ne dis pas que des efforts n’ont pas été faits, mais ils ne sont pas à la hauteur de la crise. Les associations de praticiens hospitaliers en psychiatrie sont nombreuses à appeler l’attention du Gouvernement depuis des mois. Pour ma part, j’ai multiplié les tribunes, les propositions de loi en ce sens, sans que personne ne s’y intéresse. À l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, on a supprimé, au printemps, les deux lits d’urgence de psychiatrie au bénéfice des patients atteints par la covid-19. C’était sans doute nécessaire, mais cela signifie qu’aujourd’hui, quelqu’un qui fait une tentative de suicide dans le Val-de-Marne ne peut bénéficier d’une prise en charge aux urgences. Dans mon département de la Sarthe, il n’y a pas davantage de prise en charge en pédopsychiatrie pour un jeune qui vient de faire une tentative de suicide. Voilà la situation dans laquelle nous sommes ! Votre gouvernement ne peut certes être tenu responsable de tout. Depuis des années, on a supprimé 40 000 lits de psychiatrie dans notre pays. Les effectifs, les moyens sont insuffisants. Et surtout, depuis le printemps, la crise sanitaire a fait croître de manière considérable la demande en soins de psychiatrie et de santé mentale. À ce jour, les moyens ne permettent pas de répondre à cette attente de la population.

M. le rapporteur général. Je souhaite que les débats se déroulent dans la plus grande sérénité – ce à quoi je m’emploie – mais, monsieur Aviragnet, il faut être lucide et dire la vérité aux Français. Je n’ai jamais dit, ni même pensé, contrairement à ce que vous affirmez, qu’ouvrir des lits pour faire face à la crise n’était pas une priorité. Je n’en fais que peu état dans cette commission : je suis médecin urgentiste et j’ai renfilé la blouse pendant la crise. Chaque soignant s’est mobilisé autant qu’il l’a pu et continue à le faire aujourd’hui. Oui, ouvrir des lits, embaucher est une priorité, et on le fait...

M. Joël Aviragnet. Pas suffisamment !

M. le rapporteur général.... en ouvrant 15 000 postes de soignants et 4 000 lits supplémentaires. On comptait 5 000 lits de réanimation début 2020. On est en capacité d’en avoir 5 800 aujourd’hui, et jusqu’à 10 700 au niveau national, en déprogrammant des interventions, en portant les capacités à leur plus haut niveau. On a formé, depuis le printemps, des centaines de professionnels, qui travaillaient dans d’autres services, pour armer les réanimations. Oui, soyons lucides, disons la vérité aux Français, mais soyons tous responsables dans cette commission.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 8 sans modification.

Article 9 (supprimé) : Rectification de la dotation au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés

La commission maintient la suppression de l’article 9.

Puis elle adopte la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 modifiée.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

TITRE IER

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

CHAPITRE IER

TENIR COMPTE DE LA CRISE DE LA COVID-19

Article 10 A (nouveau) : Rétablissement de la compensation de certaines exonérations sociales

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS140 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement a pour objet de supprimer un article introduit au Sénat, qui vise à compenser plusieurs dispositifs d’exonération. Outre qu’il revient sur ce que nous avions voté dans le PLFSS 2020, cet article est dépourvu de sincérité budgétaire, dès lors qu’il n’a pas eu de contrepartie en loi de finances au sein d’une mission budgétaire bien identifiée.

M. Thibault Bazin. Je suis pour la sincérité budgétaire, mais aussi pour la sérénité des débats... Quand le Sénat propose des mesures destinées à mieux gérer le budget qui nous est confié, elles sont caricaturées ou balayées d’un revers de la main. Il ne s’agit pas d’un petit sujet, puisque 4 milliards d’euros sont en jeu chaque année. Vous entendez supprimer la possibilité de déroger au principe de non-compensation des exonérations décidées par l’État, qui affectent les comptes de la sécurité sociale. C’est une bombe à retardement. On peut comprendre cette décision pour une année comme celle que nous vivons, mais il faut en mesurer les effets. On ne peut pas balayer la proposition qui est faite au nom de la sincérité budgétaire alors qu’elle manifeste au contraire la volonté de respecter ce principe et d’atteindre les objectifs définis par les lois de financement de la sécurité sociale.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 10 A est supprimé.

Article 10 : Création d’une contribution exceptionnelle des organismes complémentaires en santé aux dépenses liées à la gestion de l’épidémie de covid-19 au titre de 2021

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS143 du rapporteur général ainsi qu’AS96, AS15 et AS116 de M. Joël Aviragnet.

M. le rapporteur général. Mon amendement vise à rétablir le taux de la contribution exceptionnelle sur les OCAM pour 2021, tel qu’il avait été fixé en première lecture.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS96 vise à instaurer une différenciation dans la contribution exceptionnelle demandée en 2021 aux organismes complémentaires, selon qu’il s’agit d’une mutuelle – donc sans but lucratif – ou d’une compagnie d’assurance privée, à but lucratif. En effet, les compagnies d’assurance privée, qui couvrent d’autres marchés que les complémentaires santé, ont enregistré des surplus de cotisations importants en raison du confinement. D’autres surplus de cotisations sont à prévoir, en raison du nouveau confinement. Il semble donc légitime de demander aux compagnies d’assurances une participation exceptionnelle pour la gestion du covid-19 différente de celle attendue des acteurs mutualistes. Les amendements AS15 et AS116 établissent des proportions différentes entre la contribution demandée aux mutuelles et aux compagnies d’assurances.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur général, je suis, pour le coup, d’accord avec votre amendement : le doublement de la « taxe covid » proposé par cet article ne relève pas d’un ajustement sur des données intangibles, et pourrait surtout aggraver les conséquences de la crise pour les instituts de prévoyance. En ignorant le coût de la portabilité des droits des personnes au chômage, on ferait aussi courir le risque d’une augmentation des coûts des contrats collectifs de santé et de prévoyance. Le doublement de la « taxe covid » d’ici à 2021 serait vraiment dangereux. Il faut absolument s’en tenir à 1,3 %, ce qui est déjà compliqué.

Rappelons au passage, mais c’est pure taquinerie, que votre étude d’impact ne prévoyait pas de deuxième vague. Je ne suis pas sûr que le Gouvernement et la majorité aient des leçons à donner en matière de sincérité budgétaire...

Mme la présidente Fadila Khattabi. Vous êtes effectivement taquin, monsieur Bazin, d’autant que les plus grands experts n’avaient alors pas prévu de deuxième vague.

M. le rapporteur général. Je vous sais taquin, monsieur Bazin, mais je vous remercie de dire quand vous êtes d’accord ; cela ne donne que plus de poids à vos interventions quand vous êtes d’un avis différent...

Je serai défavorable aux amendements qui visent à augmenter préventivement le taux de la taxe, sans lien avec quelque élément que ce soit permettant de prévoir la situation des OCAM en 2021. Je serai également opposé aux amendements qui ont pour objet de créer une inégalité injustifiée, d’autant plus qu’ils poursuivent des objectifs opposés : certains visent à ce que les assurances paient plus que les mutuelles, quand d’autres voudraient que les mutuelles paient davantage que les assurances. C’est d’autant plus problématique quand les amendements proviennent des mêmes auteurs !

M. Joël Aviragnet. J’ai bien entendu, monsieur le rapporteur général : reste que les compagnies d’assurances réalisent des bénéfices, qui vont dans la poche des actionnaires. Une fois de plus, qui participe à l’effort national face à la crise et au confinement ? Des tas de gens vont entrer dans la précarité, pendant que d’autres profiteront du système et de la crise. C’est toujours pareil : tout est pour les actionnaires, pour les autres, on laisse passer. Il va falloir prendre en compte, d’une manière ou d’une autre, cette injustice flagrante.

M. le rapporteur général. Monsieur Aviragnet, je m’étonne, après vous avoir écouté, que vous présentiez un amendement qui vise à taxer davantage les mutuelles que les assurances. Je maintiens mon avis défavorable.

La commission adopte l’amendement AS143.

En conséquence, les amendements AS96, AS15 et AS116 tombent.

La commission est saisie de l’amendement AS50 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Adrien Quatennens. Nous proposons d’insérer, après l’alinéa 6, un alinéa ainsi libellé : « Les organismes de complémentaire santé sont tenus de maintenir leurs tarifs : ils s’engagent à ne pas faire peser sur les contractants la contribution obligatoire à l’assurance maladie ci-dessus instituée. » Ce faisant, nous entendons veiller à ce que cette contribution ne pèse pas sur les personnes contractantes. Ce dispositif a pour objet d’encadrer la tarification des organismes complémentaires.

M. le rapporteur général. Comme en première lecture, votre amendement me semble plus déclaratif que véritablement juridique et pourrait, le cas échéant, contredire des principes constitutionnels comme la liberté d’entreprendre. Avis défavorable, sous l’angle juridique.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 10 modifié.

Article 13 : Prolongement du dispositif d’exonération lié à l’emploi de travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi (TO-DE)

La commission examine l’amendement de suppression AS53 de M. Adrien Quatennens.

M. Adrien Quatennens. Cet amendement vise à supprimer l’article 13, réécrit par le Sénat, qui a pour objet de pérenniser le système spécifique d’exonération de cotisations et de contributions sociales patronales pour l’embauche de travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi du secteur agricole (TO-DE), qui avait été mis en place de façon provisoire par l’Assemblée nationale. Le secteur agricole a certes besoin d’un soutien, mais il ne faut pas que cela se fasse au détriment des recettes de la sécurité sociale, qui permet notamment d’abonder les retraites – on le sait, très faibles – et l’assurance maladie des agricultrices et agriculteurs. Il est donc nécessaire que ce soit l’État qui veille au niveau de vie et assure un revenu confortable aux agricultrices et agriculteurs qui nourrissent l’ensemble de la population.

M. le rapporteur général. Nous recommençons le débat, auquel nous sommes habitués depuis le début de la législature, sur le dispositif TO-DE. Je ne serai pas favorable à cet amendement, qui revient sur l’effort temporaire demandé à nos finances publiques pour soutenir les filières concernées.

M. Thibault Bazin. L’article 13, dans la rédaction proposée par le Sénat, vise à pérenniser le dispositif TO-DE : il ne créerait donc aucune dépense nouvelle en 2021. Vous anticipez sur d’autres articles. À mon avis, c’est une très bonne idée de pérenniser le dispositif ; c’est d’ailleurs une mesure attendue. Mais elle ne concerne que les travailleurs occasionnels, non les agriculteurs dont on connaît les difficultés, notamment en matière de retraite, qu’on devra traiter. La question des travailleurs occasionnels soulève, quant à elle, des enjeux de compétitivité et de soutien à l’emploi local. On mène actuellement de très belles expérimentations en matière de cumul – sur une période de deux mois – du revenu de solidarité active et d’un emploi saisonnier. Il est de notre responsabilité de pérenniser ce dispositif ; c’est une décision très attendue par les agriculteurs.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS144 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement vise à revenir sur la décision du Sénat de pérenniser le dispositif d’exonération TO-DE et à rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture, en le prolongeant de deux ans.

M. Nicolas Turquois. Monsieur le rapporteur général, j’entends votre position, mais l’évolution proposée par le Sénat me paraît nécessaire. Contrairement à ce qu’a dit M. Quatennens, le dispositif TO-DE ne s’applique pas aux agriculteurs mais aux saisonniers agricoles – notre collègue Bazin vient de le rappeler. Nous importons des fruits et légumes chaque année en raison d’un différentiel important de coût de la main-d’œuvre. On prend conscience que la qualité de l’alimentation est primordiale, notamment dans le cadre de la crise actuelle. Nos agriculteurs ne peuvent se projeter dans la durée, s’engager sur plusieurs années, ce qui est pourtant nécessaire dans ce genre de productions – par exemple dans le secteur de la production fruitière – tant que règne cette incertitude sur le coût de leur main-d’œuvre, dont nous rediscutons chaque année depuis 2017. Il me semble important de pérenniser le dispositif, et non pas seulement de le prolonger jusqu’en 2023 ; à titre personnel, je serai donc défavorable à cet amendement. Il faut donner de la visibilité à nos filières agricoles, qu’elles soient fruitières, légumières, viticoles. Connaissant votre circonscription, monsieur le rapporteur général, je pense que vous devriez être sensible à cet argument.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 13 modifié.

Article 13 bis A (nouveau) : Augmentation de l’exonération totale de « TO-DE » à 1,25 SMIC

La commission examine l’amendement de suppression AS145 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Pour les mêmes raisons qui fondent mon opposition à la pérennisation du TO-DE au-delà du raisonnable, je ne suis pas favorable à l’extension des exonérations, fût-elle temporaire, à un niveau de rémunération supérieur à ce qu’il est actuellement. Le niveau actuel reflète l’équilibre que nous avons trouvé en 2019. D’où cet amendement de suppression.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur général, vous parlez d’équilibre, alors que la mesure était passée au forceps à trois voix près, contre l’avis du Gouvernement et du rapporteur de l’époque. Heureusement, certains d’entre vous s’étaient absentés au bon moment, ce qui nous avait permis de la faire passer... Elle résultait d’un amendement en discussion commune, qui fixait un niveau de 1,2 SMIC. La proposition de le faire passer à 1,25 SMIC n’est pas un cadeau, mais juste le rétablissement du dispositif tel qu’il existait avant l’arrivée de votre majorité. Si l’on veut faire vivre l’idée de souveraineté alimentaire, si j’écoute les propos du Président de la République, le niveau de 1,25 SMIC serait un très bon signal à adresser à tous les acteurs de la filière, qui l’attendent.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 bis A est supprimé.

Article 13 bis B (nouveau) : Extension de l’exonération « TO-DE » aux entreprises de travaux forestiers

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS146 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Pour les mêmes raisons que celles exposées précédemment, je vous propose de supprimer cette disposition.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 bis B est supprimé.

Article 13 bis C (nouveau) : Réduction du taux de CSG sur la location de foncier agricole non bâti

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS147 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Je suis opposé à cette exonération, comme à l’ensemble des exonérations ciblées suivantes, dans la mesure où elles ne sont pas justifiées par la crise. L’article 13 bis C crée un fort effet d’aubaine pour la location de terres à des agriculteurs, alors même qu’il n’a pas été démontré que les exonérations dont ils bénéficient depuis bientôt quarante ans aient permis de répondre efficacement à la problématique – réelle – du renouvellement des générations d’agriculteurs. Je vous propose donc de le supprimer.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 bis C est supprimé.

Article 13 bis D (nouveau) : Extension de la réduction de 6 points de cotisations sociales « maladie » aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes publics

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS148 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement vise à supprimer la réduction de cotisations maladie sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) publics, afin de maintenir les ressources de la sécurité sociale, qui participe au financement de ces établissements, et pour éviter de créer une inégalité avec les EHPAD privés, lesquels bénéficient certes des allégements généraux mais paient la taxe d’habitation, contrairement aux EHPAD publics.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 bis D est supprimé.

Article 13 bis E (nouveau) : Modification du délai de remboursement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS149 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement vise à supprimer l’alignement de la durée de prescription des créances des cotisants sur les URSSAF et des créances des URSSAF sur les cotisants. Le délai plus long qui est laissé à la prescription des créances des URSSAF sur les cotisants tient au fait que les contrôles de l’assiette de la cotisation ont nécessairement lieu dans l’année qui suit le versement des cotisations. L’alignement est donc injustifié dans la mesure où s’agit de deux opérations distinctes.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 bis E est supprimé.

Article 13 bis F (nouveau) : Diminution de charges sociales pour les médecins retraités exerçant en zone sous-dense

La commission en vient aux amendements de suppression AS150 du rapporteur général et AS112 de M. Joël Aviragnet.

M. le rapporteur général. Nous avions eu déjà eu ce débat en première lecture. Mon amendement vise à supprimer l’abaissement de charges pour les médecins retraités vivant en zone sous-dense. En effet, la diminution de charges prévue est très imprécise, ce qui laisserait le pouvoir réglementaire entièrement libre d’en déterminer la portée. Les médecins retraités bénéficient déjà, en zone sous-dense, de l’exonération d’une partie de leurs cotisations sur la part des revenus allant, depuis le 1er janvier de cette année, jusqu’à 80 000 euros. On a largement augmenté le seuil, qui était de 12 000 euros en début de législature. Je vous propose donc de supprimer l’article.

M. Joël Aviragnet. Je suis tout à fait d’accord avec M. le rapporteur général ; comme quoi, tout finit par arriver... Bien que je comprenne la position de nos collègues du groupe Les Républicains au Sénat, il me semble que leur réponse n’est pas viable dans la durée.

La commission adopte les amendements identiques.

En conséquence, l’article 13 bis F est supprimé.

Article 13 bis G (nouveau) : Autorisation du cumul d’exonérations pour les jeunes agriculteurs

La commission examine l’amendement de suppression AS151 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Comme en première lecture, je confirme ma position : le cumul d’exonérations n’est justifié ni par la crise sanitaire ni par l’effet qu’il pourrait avoir sur le renouvellement générationnel des agriculteurs. Je vous propose donc de supprimer cet article.

M. Jean-Carles Grelier. Effectivement, monsieur le rapporteur général, cette disposition n’est sans doute pas liée à la crise, mais elle est inspirée par la sagesse : il est parfois bon de faire en sorte que Kafka ne soit pas aux commandes. En l’occurrence, on arrive à des situations parfaitement paradoxales : en l’absence d’autorisation de cumul, il peut arriver qu’au sein d’un groupement agricole d’exploitation en commun, un jeune agriculteur se retrouve à payer plus de cotisations qu’un collègue plus âgé disposant de revenus plus élevés. C’est totalement incompréhensible. Cette disposition était l’occasion de revenir à une forme de bon sens. Ce PLFSS peut contenir des dispositions qui ne soient pas complètement en lien avec la crise, mais qui permettent de remettre un peu de bon ordre et de bon sens.

M. Thibault Bazin. On a pu constater, en échangeant avec de jeunes agriculteurs, que la troisième année, en particulier, devient extrêmement compliquée, notamment pour les femmes. Il faut consacrer plus d’attention à cette question : au-delà de la crise, monsieur le rapporteur général, la mesure proposée par cet article irait dans le bon sens.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 bis G est supprimé.

Article 13 ter A (nouveau) : Exonérations de cotisations sociales pour les travailleurs indépendants du secteur viticole ayant subi une baisse de leur chiffre d’affaires pendant l’année 2020

La commission examine l’amendement de suppression AS152 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement vise à supprimer un dispositif qui ne me semble pas justifié, pour trois raisons. D’abord, l’article 13 bis, que notre assemblée avait adopté en séance, et que le Sénat a voté conforme, exonère les entreprises travaillant dans la viticulture selon un dispositif que la commission des affaires sociales du Sénat a jugé juridiquement fragile. Ensuite, le présent projet de loi permet le prolongement du dispositif TO-DE. Enfin et surtout, l’article 6 ter permet aux travailleurs indépendants de bénéficier d’une réduction forfaitaire dès lors qu’ils subissent une perte d’activité.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 ter A est supprimé.

Article 13 ter B (nouveau) : Exonération de cotisations sociales pour les travailleurs du secteur de la culture de la canne à sucre ayant subi une baisse de leur chiffre d’affaires pendant l’année 2020

La commission examine l’amendement de suppression AS153 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. De la même manière, cet amendement vise à revenir sur une disposition adoptée par le Sénat, qui exonère le secteur de la canne à sucre.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 ter B est supprimé.

Article 13 ter : Rétablissement de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale dans sa version antérieure à l’adoption de la loi d’accélération et de simplification de l’action publique

La commission adopte l’article 13 ter sans modification.

Article 13 quater : Intégration de l’audiovisuel dans le dispositif « LODEOM » renforcé

La commission examine l’amendement AS154 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. En cohérence avec ma position en première lecture, le présent amendement vise à supprimer l’intégration du secteur du bâtiment et des travaux publics (BTP) dans le dispositif de la loi pour le développement économique des outre-mer (« LODEOM ») renforcé.

M. Thibault Bazin. Le périmètre du dispositif pose tout de même question : le secteur du BTP outre-mer est bien spécifique et les conséquences de la crise y sont pires qu’en métropole. Il faut peut-être se pencher sur la question d’ici à la séance, de manière à renforcer le dispositif de soutien à ce secteur.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 13 quater modifié.

Article 13 quinquies A (nouveau) : Suppression de la taxe additionnelle sur les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés

La commission examine l’amendement de suppression AS155 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. En cohérence, là encore, avec mon avis donné en première lecture, je demande la suppression de l’article 13 quinquies A, qui vise à exonérer les dépassements d’honoraires d’une taxe supplémentaire.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 quinquies A est supprimé.

Article 13 quinquies : Suppression de la surcotisation patronale pour la prime de feu

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS54 de Mme Caroline Fiat et AS214 du rapporteur général.

M. Adrien Quatennens. En première lecture, le 22 octobre, l’Assemblée nationale avait adopté un amendement du Gouvernement tendant à supprimer, à compter du 1er janvier 2021, la part patronale de la surcotisation à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) relative à la prise en compte de la prime de feu pour le calcul de la pension de retraite des sapeurs-pompiers professionnels. Cette disposition permettant de compenser pour plus de la moitié le coût de la revalorisation de 19 % à 25 % du taux de l’indemnité de feu des sapeurs-pompiers professionnels est une mesure positive. Néanmoins, les services départementaux d’incendie et de secours demandent la suppression de la part salariale de la surcotisation, perçue comme injuste par les professionnels, inéquitable par rapport aux employeurs désormais exonérés de leur part de surcotisation, et sans fondement depuis 2003, date à laquelle devait s’éteindre, à l’origine, la surcotisation. Tel est le sens de l’amendement AS54, qui a également été défendu au Sénat.

M. le rapporteur général. Je propose de rétablir le texte adopté en première lecture par l’Assemblée nationale au sujet du régime social de la prime de feu des pompiers. En supprimant la surcotisation patronale, la majorité montre qu’elle veille à la soutenabilité des finances des collectivités territoriales. À cet effort appréciable – environ 40 millions d’euros – s’ajoute une revalorisation de la prime elle-même, à hauteur de 100 euros mensuels en moyenne par pompier.

La suppression de la surcotisation salariale aurait un effet immédiat supplémentaire sur les comptes de la CNRACL, déjà touchés par la suppression de la première surcotisation. Je serais d’ailleurs favorable, à titre personnel, à la suppression pure et simple de l’article 13 quinquies, mais je ne veux pas préempter le débat qui aura lieu avec le Gouvernement, en séance publique, sur ce sujet. Avis défavorable, donc, à l’amendement AS54, dont l’adoption supprimerait toute forme de cotisation sur la prime de feu, ce qui entraînerait, à terme, un affaiblissement excessif des pensions perçues par les pompiers.

M. Thibault Bazin. Nous serons cohérents avec la position que nous avons défendue en première lecture. La suppression de la part patronale de cette surcotisation à la CNRACL est une très bonne chose, mais elle n’est pas suffisante. La suppression totale de cette surcotisation est souhaitable : elle représenterait un gain de pouvoir d’achat pour nos sapeurs-pompiers, mis à rude épreuve et un peu oubliés dans la reconnaissance de la nation aux acteurs de la lutte contre la covid-19. Nous devons leur envoyer des signaux forts. Dans nos territoires qui souffrent de la désertification médicale, ce sont les sapeurs-pompiers qui assurent, de plus en plus, le secours aux personnes. Leur charge de travail s’est accrue de manière très importante. D’ici à l’examen du PLFSS en séance publique, nous devrions, au sein de la commission, muscler notre jeu face au Gouvernement pour demander la suppression totale de cette surcotisation.

M. Jean-Carles Grelier. Monsieur le rapporteur général, vous avez indiqué à juste titre que vous souhaitiez faire un effort en faveur de la soutenabilité budgétaire des collectivités locales. Le geste est louable, mais nous vous demandons un effort supplémentaire, dont la valeur symbolique est autrement plus essentielle : soutenez nos sapeurs-pompiers ! Dans nos territoires ruraux, les sapeurs-pompiers professionnels sont à la fois la cheville ouvrière et la colonne vertébrale du système. C’est autour d’eux que s’agrègent tous les volontaires qui assurent la sécurité des biens et des personnes sur l’ensemble de nos territoires. Les sapeurs-pompiers n’accomplissent pas uniquement des missions de secours et de transport sanitaire, comme pendant la crise ; ils interviennent à chaque fois que l’un de nos concitoyens se trouve en danger. Sans eux, le système fonctionnerait beaucoup moins bien. C’est dire la nécessité d’un geste en leur faveur.

M. le rapporteur général. Avant d’être élu député, j’ai travaillé en lien étroit avec les sapeurs-pompiers. Nous connaissons leur action au quotidien et nous savons ce que nous leur devons. L’augmentation de la prime de feu de 100 euros par mois à partir de juillet 2020 est une manière de leur exprimer notre soutien. C’était une revendication de longue date, à laquelle nous avons donné suite. Leur rémunération a ainsi augmenté de façon considérable. Nous allons encore plus loin en supprimant la part patronale de la surcotisation pour soutenir les collectivités territoriales. N’allons pas dire que nous ne faisons rien : nous faisons, au contraire, de grands pas pour soutenir nos pompiers dont nous saluons l’action au quotidien.

La commission rejette l’amendement AS54 puis adopte l’amendement AS214.

Enfin, elle adopte l’article 13 quinquies modifié.

Article 13 septies (nouveau) : Exonération de CSG et de CRDS pour les Français de l’étranger

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS156 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. En cohérence avec ma position exprimée en première lecture, je propose la suppression de cette exonération en faveur des non-résidents vivant en dehors de l’Union européenne, qui n’est pas justifiée juridiquement ni économiquement.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 septies est supprimé.

Article 13 octies (nouveau) : Exonération pour le cumul d’indemnités des élus locaux

La commission examine l’amendement de suppression AS157 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Pour les mêmes raisons qui justifient mon avis défavorable aux exonérations ciblées, je propose la suppression de l’exonération de cotisations sociales sur le cumul d’indemnités des élus locaux, qui pourrait placer ces derniers dans une situation d’inégalité par rapport à leurs collègues.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 13 octies est supprimé.

Avant l’article 13 nonies

La commission examine l’amendement AS221 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement un peu original anticipe la suppression de l’article 13 nonies, que je vous proposerai dans un instant.

La commission adopte l’amendement.

Article 13 nonies (nouveau) : Expérimentation d’un statut de « junior entrepreneur »

La commission examine les amendements de suppression AS158 du rapporteur général et AS110 de M. Joël Aviragnet.

M. le rapporteur général. L’article 13 nonies crée un statut entièrement nouveau, qui était initialement inscrit dans une proposition de loi et qui mériterait une réflexion plus approfondie que ne le permet un examen du PLFSS en nouvelle lecture. Il entraînerait par ailleurs un déficit de cotisations pour les jeunes actifs qui souhaiteraient bénéficier de ce statut, et qui en pâtiraient donc au moment de la liquidation de leur pension. C’est pourquoi je propose de le supprimer.

La commission adopte les amendements identiques.

En conséquence, l’article 13 nonies est supprimé.

CHAPITRE II

POURSUIVRE LES SIMPLIFICATIONS POUR LES ACTEURS DE L’ÉCONOMIE

Article 14 bis A (nouveau) : Exemption d’assiette pour les cartes de service des opérateurs de transport public urbain

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS213 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Je propose de revenir sur une exemption d’assiette adoptée au Sénat pour les cartes de service utilisées par les salariés des entreprises de transport urbain.

M. Thibault Bazin. Des milliers de salariés attendaient une solution, que le Sénat leur a apportée. Depuis deux ans, le Gouvernement renvoyait à une discussion avec l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, mais rien n’avait été fait. L’immense majorité des salariés concernés par cet article sont des conducteurs qui utilisent au quotidien la carte qui leur est fournie par nécessité de service, comme d’autres salariés ont un badge pour se déplacer dans les locaux de leur entreprise. Jusqu’à présent, les URSSAF fermaient les yeux sur cette situation, mais les contrôles sont récemment devenus plus tatillons et certaines décisions sont en train de faire jurisprudence, qui se traduisent par des redressements allant jusqu’à 100 %. Cela n’est pas sans conséquences sur les collectivités locales urbaines, autorités organisatrices de la mobilité, et sur les 55 000 salariés du transport public urbain. Nous ne demandons pas une dérogation sectorielle : les chèques transport et le forfait mobilité durable sont déjà exonérés de cotisations à 100 %. Les salariés des entreprises de transport urbain ne peuvent pas voir leurs cartes de service assujetties à 100 %, d’autant que celles-ci ne sont utilisées qu’entre 0 et 2 % à titre non professionnel. Voilà pourquoi il faut conserver cet article introduit par le Sénat, qui répond à une problématique de terrain.