AN · données ouvertes
Textes / Loi de financement de la sécurité sociale 2020

rapport , en nouvelle lecture, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, adopté par l'Assemblée nationale, pour 2020 (n°2416).

Rapport · 21/11/2019 · 453 677 caractères · HTML sur assemblee-nationale.fr

Parties du document (2)
Sommaire (324)
  1. commentaires d’articles
  2. PremiÈre partie : DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2018
  3. Article 1er — Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2018
  4. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  5. 2. La position de la commission
  6. Article 2 — Approbation du rapport annexé sur le tableau patrimonial et la couverture des déficits de l’exercice 2018 (annexe A)
  7. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  8. 2. La position de la commission
  9. deuxième partie : dispositions relatives à l’exercice 2019
  10. Article 3 — Correction des affectations de recettes à la sécurité sociale pour l’exercice en cours
  11. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  12. 2. La position de la commission
  13. Article 4 — Modification du montant M 2019 applicable à la clause de sauvegarde des médicaments remboursables
  14. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  15. 2. La position de la commission
  16. Article 5 — Rectification des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2019
  17. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  18. 2. La position de la commission
  19. Article 6 — Rectification de l’ONDAM et des sous-ONDAM 2019
  20. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  21. 2. La position de la commission
  22. Troisième partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2020
  23. Titre Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET à LA TRÉSORERIE
  24. Chapitre Ier Favoriser le soutien à l’activité économique et aux actifs
  25. Article 7 — Reconduction du versement d’une prime exceptionnelle exonérée de contributions et cotisations sociales
  26. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  27. 2. La position de la commission
  28. Article 8 — Ajustement du calcul des allégements généraux
  29. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  30. 2. La position de la commission
  31. Article 8 bis — Évolution des règles d’affiliation au régime agricole
  32. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  33. a. La simplification des règles d’affiliation pour les salariés des filiales de coopératives
  34. b. La simplification des conditions d’affiliation pour les salariés agricoles au titre d’une activité accomplie dans l’intérêt d’un tiers
  35. 2. La position de la commission
  36. Article 8 ter — Exonération de cotisations et de contributions pour les saisonniers
  37. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  38. a. Le régime social des indépendants a fait l’objet d’adaptations significatives par les dernières lois de financement
  39. b. Le présent article exonère les travailleurs saisonniers du paiement de cotisations et contributions minimales
  40. 2. La position de la commission
  41. Article 8 quater — Intégration du secteur de la presse dans le barème de compétitivité renforcée « LODEOM »
  42. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  43. a. Le dispositif d’exonération de cotisations sociales pour les entreprises implantées en territoire ultramarin a fait l’objet...
  44. b. Le présent article adapte le régime applicable aux entreprises de presse
  45. 2. La position de la commission
  46. Article 8 quinquies — Renforcement du régime spécifique d’exonération « LODEOM »
  47. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  48. 2. La position de la commission
  49. Article 9 — Non-assujettissement aux cotisations et contributions sociales des indemnités spécifiques de rupture conventionnelle dans la...
  50. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  51. 2. La position de la commission
  52. Article 9 bis — Exonération de prélèvements sociaux sur le versement de la prestation de compensation du handicap à un aidant familial
  53. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  54. a. Un effort constant du Gouvernement et de la majorité en faveur des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap
  55. b. Le présent article permet de simplifier les démarches et de revaloriser l’aide
  56. 2. La position de la commission
  57. Article 9 ter — Extension de l’assiette de la taxe dite « prémix »
  58. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  59. 2. La position de la commission
  60. Article 9 quater — Création d’un abattement sur la CSG assise sur les revenus des détenus
  61. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  62. 2. La position de la commission
  63. Article 9 quinquies — Exonération de la branche professionnelle des ports et de la manutention de la sur-cotisation de 50 % finançant la...
  64. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  65. 2. La position de la commission
  66. Chapitre II Simplifier et moderniser les relations avec l’administration
  67. Article 10 — Unification du recouvrement dans la sphère sociale
  68. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  69. 2. La position de la commission
  70. Article 11 — Simplification des démarches des travailleurs indépendants
  71. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  72. 2. La position de la commission
  73. Article 12 — Simplifier et créer un cadre de prise en compte contemporaine des aides en faveur des particuliers employeurs dans le cadre...
  74. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  75. 2. La position de la commission
  76. Article 13 — Simplification des démarches pour les redevables et renforcement de la sécurité juridique
  77. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  78. 2. La position de la commission
  79. Article 14 — Mesures de lutte contre la fraude
  80. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  81. 2. La position de la commission
  82. Chapitre III Réguler le secteur des produits de santé
  83. Article 15 — Création d’une clause de sauvegarde applicables aux dispositifs médicaux remboursés
  84. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  85. 2. La position de la commission
  86. Article 16 — Fixation du taux M pour la clause de sauvegarde applicable aux médicaments remboursables pour 2020
  87. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  88. 2. La position de la commission
  89. titre II CONDITIONS GéNéRALES DE L’éQUILIBRE FINANCIER DE LA SéCURITÉ SOCIALE
  90. Article 17 — Transfert de recettes entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
  91. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  92. 2. La position de la commission
  93. Article 18 — Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionnées à l’annexe 5
  94. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  95. 2. La position de la commission
  96. Articles 19 et 20 — Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du FSV pour l’exercice 2020
  97. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  98. 2. La position de la commission
  99. Article 21 — Approbation de l’annexe C, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale et des prévisions de recettes affectées au FRR...
  100. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  101. 2. La position de la commission
  102. Article 22 — Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt
  103. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  104. 2. La position de la commission
  105. Article 23 — Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)
  106. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  107. 2. La position de la commission
  108. Quatrième Partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2020
  109. Titre IER POURSUIVRE LA TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SOINS
  110. Chapitre Ier Réformer le financement de notre système de santé
  111. Article 24 A — Pluriannualité des ressources des établissements de santé
  112. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  113. 2. La position de la commission
  114. Article 24 — Réforme du financement des hôpitaux de proximité
  115. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  116. 2. La position de la commission
  117. Article 25 — Réforme du financement de la psychiatrie et évolution du modèle cible de financement des soins de suite et de réadaptation
  118. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  119. a. Les dispositions de l’article initial
  120. b. Les précisions apportées par l’Assemblée nationale
  121. 2. La position de la commission
  122. Article 26 — Réforme du ticket modérateur à l’hôpital
  123. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  124. 2. La position de la commission
  125. Article 26 bis — Réforme du financement des urgences
  126. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  127. a. Le financement actuel des urgences
  128. b. Le dispositif proposé
  129. 2. La position de la commission
  130. Article 26 ter — Rapport sur le financement et l’évolution du financement des missions de recherche et d’innovation au sein des...
  131. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  132. 2. La position de la commission
  133. Article 27 — Réforme du financement : nomenclatures de ville
  134. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  135. a. Procédure d’inscription provisoire pour les actes innovants
  136. b. Conditions d’inscription et de révision d’un acte
  137. c. Révision intégrale de la hiérarchisation des actes
  138. 2. La position de la commission
  139. Article 28 — Prise en charge des dispositifs médicaux : sécurisation des dépenses, négociation des prix en cas de concurrence
  140. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  141. a. Le projet de loi initial : diverses mesures relatives à la prise en charge et à la fixation du prix des dispositifs médicaux
  142. b. L’évolution à l’Assemblée nationale des dispositions relatives aux dispositifs médicaux réutilisés
  143. 2. La position de la commission
  144. Article 28 bis — Accès précoce aux dispositifs médicaux
  145. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  146. a. La procédure de prise en charge précoce pour les dispositifs médicaux introduite par l’article 65 de la loi de financement pour 2019
  147. b. Les modifications à cette procédure apportées par le présent article
  148. i. Une modification des conditions d’éligibilité au dispositif
  149. ii. Une modification des modalités de prise en charge
  150. iii. Parallèlement, une responsabilisation accrue des industriels
  151. 2. La position de la commission
  152. Article 28 ter — Rapport au Parlement sur la prise en charge des dispositifs médicaux
  153. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  154. 2. La position de la commission
  155. Article 29 — Prise en charge de médicaments particuliers
  156. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  157. 2. La position de la commission
  158. Article 29 bis — Expérimentation de la prise en charge de l’usage médical du cannabis
  159. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  160. 2. La position de la commission
  161. Article 30 — Sécurisation et imputation (pluriannuelle) des mesures de paiement des remises ATU/post ATU
  162. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  163. 2. La position de la commission
  164. Article 31 — Transfert du financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et de l’Agence nationale...
  165. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  166. 2. La position de la commission
  167. Chapitre II Améliorer l’accès aux soins
  168. Article 32 — Lissage de la fin de droit à la protection complémentaire en matière de santé
  169. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  170. 2. La position de la commission
  171. Article 33 — Prise en charge intégrale des frais liés à la contraception pour l’ensemble des mineures
  172. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  173. 2. La position de la commission
  174. Article 34 — Renforcement du dispositif en matière de prévention et de lutte contre les ruptures de stock de médicaments
  175. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  176. 2. La position de la commission
  177. Article 35 — Bilan de santé obligatoire pour les entrées dans l’aide sociale à l’enfance
  178. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  179. 2. La position de la commission
  180. Article 35 bis — Mise en place d’un protocole national de coordination de la protection maternelle et infantile
  181. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  182. 2. La position de la commission
  183. Article 36 — Mesures en faveur de l’installation des jeunes médecins
  184. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  185. 2. La position de la commission
  186. Article 37 — Faciliter l’accès aux soins pour les femmes enceintes les plus éloignées des maternités
  187. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  188. 2. La position de la commission
  189. Article 37 bis — Modification de l’expérimentation relative au congé maternité des travailleuses indépendantes
  190. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  191. 2. La position de la commission
  192. Article 38 — Financement par la CNSA des établissements à l’étranger accueillant des adultes handicapés français
  193. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  194. 2. La position de la commission
  195. Article 38 bis — Critères d’évaluation qualitatifs pour les établissements sociaux et médico-sociaux
  196. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  197. 2. La position de la commission
  198. Article 38 ter — Expérimentation d’un forfait santé pour les personnes en situation de handicap
  199. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  200. 2. La position de la commission
  201. Article 39 — Recentralisation des centres de lutte contre la tuberculose et des centres de lutte contre la lèpre
  202. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  203. 2. La position de la commission
  204. Article 39 bis — Prise en charge des vaccins du calendrier vaccinal administrés dans les centres de vaccination antiamarile
  205. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  206. 2. La position de la commission
  207. Chapitre III Renforcer la qualité, la pertinence et l’efficience des soins
  208. Article 40 — Mise en place d’un parcours de soins global après le traitement d’un cancer
  209. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  210. 2. La position de la commission
  211. Article 40 bis — Expérimentation du financement d’un accompagnement psychologique pour les patients atteints de sclérose en plaques
  212. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  213. 2. La position de la commission
  214. Article 41 — Simplification des règles applicables à la présentation de certificats médicaux d’absence de contre-indication à la...
  215. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  216. 2. La position de la commission
  217. Article 41 bis — Caractère obligatoire de l’entretien prénatal précoce
  218. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  219. 2. La position de la commission
  220. Article 41 ter — Délivrance de substituts nicotiniques par les centres d’examens de santé et les centres de protection maternelle et...
  221. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  222. 2. La position de la commission
  223. Article 42 — Contrat de l’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et adaptation du dispositif du financement à la qualité
  224. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  225. 2. La position de la commission
  226. Article 43 — Favoriser la pertinence des prescriptions de médicaments
  227. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  228. 2. La position de la commission
  229. Article 44 — Mesures diverses pour le secteur des transports de patients et extension des dérogations prévues à l’article 51 de la loi...
  230. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  231. 2. La position de la commission
  232. Article 44 bis — Ouverture de la biologie délocalisée
  233. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  234. a. Le contexte
  235. b. Le dispositif proposé
  236. 2. La position de la commission
  237. Titre II PROMOUVOIR LA JUSTICE SOCIALE
  238. Chapitre Ier Protéger les Français contre les nouveaux risques
  239. Article 45 — Indemnisation du congé proche aidant
  240. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  241. 2. La position de la commission
  242. Article 45 bis — Assouplissement des conditions de recours au congé de présence parentale
  243. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  244. 2. La position de la commission
  245. Article 46 — Création d’un fonds d’indemnisation des victimes de produits pesticides
  246. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  247. 2. La position de la commission
  248. Article 47 — Élargissement des missions du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés au secteur...
  249. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  250. 2. La position de la commission
  251. Chapitre II Lutter contre la reproduction des inégalités sociales et territoriales
  252. Article 48 — Création du service public de versement des pensions alimentaires
  253. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  254. 2. La position de la commission
  255. Article 49 — Améliorer l’information sur l’accès aux modes d’accueil des jeunes enfants
  256. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  257. 2. La position de la commission
  258. Article 49 bis — Extension du bénéfice du complément de mode de garde aux signataires d’un contrat de service civique
  259. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  260. 2. La position de la commission
  261. Article 50 — Mesures de convergence des prestations familiales à Mayotte
  262. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  263. 2. La position de la commission
  264. Article 51 — Faciliter la création de caisses communes de sécurité sociale
  265. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  266. 2. La position de la commission
  267. Article 51 bis — Mise en place d’un programme de contrôle et de lutte contre la fraude dans les organismes de sécurité sociale
  268. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  269. 2. La position de la commission
  270. Article 51 ter — Précision du contenu du droit de communication entre administrations
  271. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  272. 2. La position de la commission
  273. Article 51 quater — Insertion des agents des ARS dans la liste des agents habilités à échanger des renseignements et documents utiles
  274. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  275. 2. La position de la commission
  276. Article 51 quinquies — Remise d’un rapport sur le répertoire national commun de la protection sociale
  277. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  278. 2. La position de la commission
  279. Article 52 — Revalorisation différenciée des prestations sociales
  280. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  281. 2. La position de la commission
  282. Article 53 — Simplification de la transition vers la retraite des bénéfices de minima sociaux
  283. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  284. 2. La position de la commission
  285. Article 54 — Suppression du dispositif de rachat de rentes d’accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP) et...
  286. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  287. 2. La position de la commission
  288. Article 55 — Rénovation des politiques d’indemnisation de l’incapacité de travail longue durée
  289. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  290. 2. La position de la commission
  291. Article 56 — Assouplissement des conditions de recours au travail aménagé ou à temps partiel et évolution des modalités de versement des...
  292. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  293. 2. La position de la commission
  294. Titre III DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DéPENSE DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RéGIMES OBLIGATOIRES
  295. Article 57 — Dotation de l’assurance-maladie au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, à l’Office...
  296. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  297. 2. La position de la commission
  298. Article 57 bis — Unification des procédures applicables aux contestations des décisions de nature médicale des organismes de sécurité sociale
  299. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  300. a. Le contexte : la réforme du contentieux de la sécurité sociale
  301. b. Les modifications apportées par le présent article
  302. 2. La position de la commission
  303. Article 58 — Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
  304. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  305. 2. La position de la commission
  306. Article 59 — ONDAM et sous-ONDAM
  307. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  308. 2. La position de la commission
  309. Article 60 — Dotations au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs...
  310. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  311. 2. La position de la commission
  312. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  313. 2. La position de la commission
  314. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  315. 2. La position de la commission
  316. Article 63 — Objectifs de dépenses de la branche famille
  317. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  318. 2. La position de la commission
  319. 1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
  320. 2. La position de la commission
  321. COMPTES RENDUS DES TRAVAUX
  322. I. audition de la ministre des solidarités et de la santé
  323. examen des articles
  324. Annexe : liste des textes susceptibles d’être abrogés ou modifiés à l’occasion du projet de loi

N° 2436

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 20 novembre 2019.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES, EN NOUVELLE LECTURE, SUR LE PROJET DE LOI, REJETÉ PAR LE SÉNAT, APRÈS ENGAGEMENT DE LA PROCÉDURE ACCÉLÉRÉE, de financement de la sécurité sociale pour 2020,

Par M. Olivier VÉRAN,

Rapporteur général.

Voir les numéros :

Assemblée nationale : 1ère lecture : 2296, 2340, 2314 et T.A. 345.

Commission mixte paritaire : 2426

Nouvelle lecture : 2416

Sénat : 1ère lecture : 98, 109, 103 et T.A. 26 (2019-2020).

Commission mixte paritaire : 132 et 133 (2019-2020).

SOMMAIRE

Pages

  1. AVANT-PROPOS
  2. commentaires d’articles
  3. PremiÈre partie : DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2018
  4. Article 1er Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2018
  5. Article 2 Approbation du rapport annexé sur le tableau patrimonial et la couverture des déficits de l’exercice 2018 (annexe A)
  6. deuxième partie : dispositions relatives à l’exercice 2019
  7. Article 3 Correction des affectations de recettes à la sécurité sociale pour l’exercice en cours
  8. Article 4 Modification du montant M 2019 applicable à la clause de sauvegarde des médicaments remboursables
  9. Article 5 Rectification des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2019
  10. Article 6 Rectification de l’ONDAM et des sous-ONDAM 2019
  11. Troisième partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2020
  12. Titre Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET à LA TRÉSORERIE
  13. Chapitre Ier Favoriser le soutien à l’activité économique et aux actifs
  14. Article 7 Reconduction du versement d’une prime exceptionnelle exonérée de contributions et cotisations sociales
  15. Article 8 Ajustement du calcul des allégements généraux
  16. Article 8 bis Évolution des règles d’affiliation au régime agricole
  17. Article 8 ter Exonération de cotisations et de contributions pour les saisonniers
  18. Article 8 quater Intégration du secteur de la presse dans le barème de compétitivité renforcée « LODEOM »
  19. Article 8 quinquies Renforcement du régime spécifique d’exonération « LODEOM »
  20. Article 9 Non-assujettissement aux cotisations et contributions sociales des indemnités spécifiques de rupture conventionnelle dans la fonction publique
  21. Article 9 bis Exonération de prélèvements sociaux sur le versement de la prestation de compensation du handicap à un aidant familial
  22. Article 9 ter Extension de l’assiette de la taxe dite « prémix »
  23. Article 9 quater Création d’un abattement sur la CSG assise sur les revenus des détenus
  24. Article 9 quinquies Exonération de la branche professionnelle des ports et de la manutention de la sur-cotisation de 50 % finançant la prise en charge de la pénibilité
  25. Chapitre II Simplifier et moderniser les relations avec l’administration
  26. Article 10 Unification du recouvrement dans la sphère sociale
  27. Article 11 Simplification des démarches des travailleurs indépendants
  28. Article 12 Simplifier et créer un cadre de prise en compte contemporaine des aides en faveur des particuliers employeurs dans le cadre des services à la personne
  29. Article 13 Simplification des démarches pour les redevables et renforcement de la sécurité juridique
  30. Article 14 Mesures de lutte contre la fraude
  31. Chapitre III Réguler le secteur des produits de santé
  32. Article 15 Création d’une clause de sauvegarde applicables aux dispositifs médicaux remboursés
  33. Article 16 Fixation du taux M pour la clause de sauvegarde applicable aux médicaments remboursables pour 2020
  34. titre II CONDITIONS GéNéRALES DE L’éQUILIBRE FINANCIER DE LA SéCURITÉ SOCIALE
  35. Article 17 Transfert de recettes entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
  36. Article 18 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionnées à l’annexe 5
  37. Articles 19 et 20 Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du FSV pour l’exercice 2020
  38. Article 21 Approbation de l’annexe C, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale et des prévisions de recettes affectées au FRR et mises en réserve par le FSV
  39. Article 22 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt
  40. Article 23 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)
  41. Quatrième Partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2020
  42. Titre IER POURSUIVRE LA TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SOINS
  43. Chapitre Ier Réformer le financement de notre système de santé
  44. Article 24 A Pluriannualité des ressources des établissements de santé
  45. Article 24 Réforme du financement des hôpitaux de proximité
  46. Article 25 Réforme du financement de la psychiatrie et évolution du modèle cible de financement des soins de suite et de réadaptation
  47. Article 26 Réforme du ticket modérateur à l’hôpital
  48. Article 26 bis Réforme du financement des urgences
  49. Article 26 ter Rapport sur le financement et l’évolution du financement des missions de recherche et d’innovation au sein des établissements publics de santé
  50. Article 27 Réforme du financement : nomenclatures de ville
  51. Article 28 Prise en charge des dispositifs médicaux : sécurisation des dépenses, négociation des prix en cas de concurrence
  52. Article 28 bis Accès précoce aux dispositifs médicaux
  53. Article 28 ter Rapport au Parlement sur la prise en charge des dispositifs médicaux
  54. Article 29 Prise en charge de médicaments particuliers
  55. Article 29 bis Expérimentation de la prise en charge de l’usage médical du cannabis
  56. Article 30 Sécurisation et imputation (pluriannuelle) des mesures de paiement des remises ATU/post ATU
  57. Article 31 Transfert du financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et de l’Agence nationale de santé publique à l’assurance maladie
  58. Chapitre II Améliorer l’accès aux soins
  59. Article 32 Lissage de la fin de droit à la protection complémentaire en matière de santé
  60. Article 33 Prise en charge intégrale des frais liés à la contraception pour l’ensemble des mineures
  61. Article 34 Renforcement du dispositif en matière de prévention et de lutte contre les ruptures de stock de médicaments
  62. Article 35 Bilan de santé obligatoire pour les entrées dans l’aide sociale à l’enfance
  63. Article 35 bis Mise en place d’un protocole national de coordination de la protection maternelle et infantile
  64. Article 36 Mesures en faveur de l’installation des jeunes médecins
  65. Article 37 Faciliter l’accès aux soins pour les femmes enceintes les plus éloignées des maternités
  66. Article 37 bis Modification de l’expérimentation relative au congé maternité des travailleuses indépendantes
  67. Article 38 Financement par la CNSA des établissements à l’étranger accueillant des adultes handicapés français
  68. Article 38 bis Critères d’évaluation qualitatifs pour les établissements sociaux et médico-sociaux
  69. Article 38 ter Expérimentation d’un forfait santé pour les personnes en situation de handicap
  70. Article 39 Recentralisation des centres de lutte contre la tuberculose et des centres de lutte contre la lèpre
  71. Article 39 bis Prise en charge des vaccins du calendrier vaccinal administrés dans les centres de vaccination antiamarile
  72. Chapitre III Renforcer la qualité, la pertinence et l’efficience des soins
  73. Article 40 Mise en place d’un parcours de soins global après le traitement d’un cancer
  74. Article 40 bis Expérimentation du financement d’un accompagnement psychologique pour les patients atteints de sclérose en plaques
  75. Article 41 Simplification des règles applicables à la présentation de certificats médicaux d’absence de contre-indication à la pratique sportive
  76. Article 41 bis Caractère obligatoire de l’entretien prénatal précoce
  77. Article 41 ter Délivrance de substituts nicotiniques par les centres d’examens de santé et les centres de protection maternelle et infantile (PMI)
  78. Article 42 Contrat de l’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et adaptation du dispositif du financement à la qualité
  79. Article 43 Favoriser la pertinence des prescriptions de médicaments
  80. Article 44 Mesures diverses pour le secteur des transports de patients et extension des dérogations prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
  81. Article 44 bis Ouverture de la biologie délocalisée
  82. Titre II PROMOUVOIR LA JUSTICE SOCIALE
  83. Chapitre Ier Protéger les Français contre les nouveaux risques
  84. Article 45 Indemnisation du congé proche aidant
  85. Article 45 bis Assouplissement des conditions de recours au congé de présence parentale
  86. Article 46 Création d’un fonds d’indemnisation des victimes de produits pesticides
  87. Article 47 Élargissement des missions du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés au secteur médico-social pour la modernisation des structures de réadaptation des accidentés de la route
  88. Chapitre II Lutter contre la reproduction des inégalités sociales et territoriales
  89. Article 48 Création du service public de versement des pensions alimentaires
  90. Article 49 Améliorer l’information sur l’accès aux modes d’accueil des jeunes enfants
  91. Article 49 bis Extension du bénéfice du complément de mode de garde aux signataires d’un contrat de service civique
  92. Article 50 Mesures de convergence des prestations familiales à Mayotte
  93. Article 51 Faciliter la création de caisses communes de sécurité sociale
  94. Article 51 bis Mise en place d’un programme de contrôle et de lutte contre la fraude dans les organismes de sécurité sociale
  95. Article 51 ter Précision du contenu du droit de communication entre administrations
  96. Article 51 quater Insertion des agents des ARS dans la liste des agents habilités à échanger des renseignements et documents utiles
  97. Article 51 quinquies Remise d’un rapport sur le répertoire national commun de la protection sociale
  98. Article 52 Revalorisation différenciée des prestations sociales
  99. Article 53 Simplification de la transition vers la retraite des bénéfices de minima sociaux
  100. Article 54 Suppression du dispositif de rachat de rentes d’accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP) et simplification de la notification du taux AT-MP des employeurs
  101. Article 55 Rénovation des politiques d’indemnisation de l’incapacité de travail longue durée
  102. Article 56 Assouplissement des conditions de recours au travail aménagé ou à temps partiel et évolution des modalités de versement des indemnités journalières
  103. Titre III DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DéPENSE DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RéGIMES OBLIGATOIRES
  104. Article 57 Dotation de l’assurance-maladie au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé
  105. Article 57 bis Unification des procédures applicables aux contestations des décisions de nature médicale des organismes de sécurité sociale
  106. Article 58 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
  107. Article 59 ONDAM et sous-ONDAM
  108. Article 60 Dotations au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante et transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles
  109. Article 61 Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles
  110. Article 62 Objectifs de dépenses de la branche vieillesse
  111. Article 63 Objectifs de dépenses de la branche famille
  112. Article 64 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires en 2019
  113. COMPTES RENDUS DES TRAVAUX
  114. I. audition de la ministre des solidarités et de la santé
  115. examen des articles
  116. Annexe : liste des textes susceptibles d’être abrogés ou modifiés à l’occasion du projet de loi

AVANT-PROPOS

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a été adopté par l’Assemblée nationale en première lecture le 29 octobre 2019. Alors que le projet initial comptait 64 articles, le texte transmis au Sénat en comptait 94, 30 articles additionnels ayant été adoptés.

Après avoir examiné le projet au stade de la commission, le Sénat a rejeté le projet de loi en séance publique, en raison des annonces concomitantes du Président de la République relatives à la mise en place d’un plan important en faveur de l’hôpital, de nature à modifier l’équilibre financier sous-jacent au texte.

En l’absence de texte issu du Sénat et après l’échec de la commission mixte paritaire, réunie le 19 novembre dernier, il revient à l’Assemblée nationale d’examiner, en nouvelle lecture, le texte qu’elle a adopté en première lecture. Cette situation inhabituelle explique l’absence d’analyse du rapporteur général quant à la position sénatoriale sur les articles, cette dernière étant restée informulée avec le rejet global du texte.

Le rapporteur général souhaite souligner, comme il l’a fait lors de la commission mixte paritaire ([1]), que ce rejet, lourd de sens sur le plan symbolique comme de conséquences sur le travail sénatorial, ne doit pas occulter les positions largement convergentes des deux assemblées s’agissant du renforcement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, en direction des établissements de santé, mais aussi de nombreux autres sujets.

C’est dans cet esprit constructif qu’il a souhaité reprendre à son compte lors des débats en commission plusieurs amendements d’initiative sénatoriale, dans le souci de valoriser l’important travail effectué mais aussi de concentrer les débats dans la suite de la « navette » sur l’essentiel.

C’est enfin pour tenir compte de cette configuration inédite que le Gouvernement a souhaité, dans un souci de transparence appréciable et apprécié, déposer au stade de la commission, quelques heures seulement après l’annonce du plan tant attendu un amendement rectifiant substantiellement la prévision de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2020. Le contenu de cette modification significative de l’équilibre financier du texte a pu ainsi être commenté par le rapporteur général à l’article 59.

commentaires d’articles

PremiÈre partie : DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2018

Article 1er Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2018
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 1er clôt les comptes de l’année 2018, comme le prévoit l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, en présentant notamment, les tableaux d’équilibre consolidés définitifs pour le régime général, l’ensemble des régimes obligatoires de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

L’exercice 2018 se conclut ainsi définitivement par :

– un résultat déficitaire à hauteur de 1,4 milliard d’euros pour les régimes obligatoires de sécurité sociale, en incluant le FSV ;

– un déficit des seuls régime général et FSV de 1,2 milliard d’euros ;

– un objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de 195,2 milliards d’euros ;

– un montant d’amortissement de la dette transférée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) de 15,4 milliards d’euros.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 2 Approbation du rapport annexé sur le tableau patrimonial et la couverture des déficits de l’exercice 2018 (annexe A)
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 2 porte approbation du tableau patrimonial figurant à l’annexe A qui retrace la situation financière des organismes relevant du champ des lois de financement de la sécurité sociale, au 31 décembre du dernier exercice clos (2018) ainsi que l’affectation des excédents et des déficits constatés au terme de cet exercice.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

deuxième partie : dispositions relatives à l’exercice 2019

Article 3 Correction des affectations de recettes à la sécurité sociale pour l’exercice en cours
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 3 assure plusieurs modifications de « tuyauterie » financière entre l’État et la sécurité sociale, ainsi qu’au sein des branches de cette dernière.

Entre l’État et la sécurité sociale, tout d’abord, il prévoit :

– des dérogations « nouvelles » à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale (« loi Veil »), en vue de ne pas compenser par crédits budgétaires pour l’exercice 2019 les exonérations issues de la loi du 24 décembre dernier portant mesures d’urgence économiques et sociales (« MUES ») ([2]), pour un total de 2,75 milliards d’euros :

1,5 milliard pour la création d’un taux intermédiaire de 6,6 % de la contribution sociale généralisée applicable aux revenus de remplacement ;

1,25 milliard pour l’anticipation du 1er septembre au 1er janvier de l’exonération de cotisations sociales patronales sur les heures supplémentaires et complémentaires ;

– « l’explicitation » de la non-compensation déjà intégrée dans les comptes 2019 de deux mesures issues de la LFSS pour 2019 ([3]) :

d’une part, le lissage du franchissement des seuils de la contribution sociale généralisée (CSG) ;

d’autre part, l’exonération de forfait social de certains dispositifs de participation et d’intéressement ;

– une sécurisation juridique du financement par la sécurité sociale des rémunérations des agents des juridictions sociales qui n’ont pas encore été transférés à l’État dans les conditions prévues par la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle ; la réforme étant plus longue qu’initialement prévu, il convenait de préciser la base légale de ce financement à partir de 2019.

Au sein de la sécurité sociale, le projet de loi initial prévoit :

– une réaffectation de quotités de CSG en vue de neutraliser :

les effets de la non-compensation de la création d’un taux intermédiaire de 6,6 % de la CSG « remplacement » sur le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) pour un montant de 1,5 milliard d’euros ;

de transférer 700 millions d’euros de l’assurance maladie vers le FSV afin de compenser une erreur issue de la LFSS 2019 ;

enfin, un transfert de 300 millions d’euros de la branche famille vers la branche maladie pour corriger une autre erreur d’affectation de la CSG issue de cette même LFSS 2019 ;

– au sein de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ([4]), la rectification de la fraction de ressources affectée aux personnes en situation de handicap, afin de tirer toutes les conséquences du changement de la substitution de ressources introduite l’année dernière (remplacement des prélèvements sur le capital par une fraction de CSG « activité ») ; la coordination ainsi opérée est neutre sur le plan financier.

● Aucun amendement n’a été adopté par l’Assemblée nationale, qui a notamment rejeté au stade de l’examen en séance l’amendement de la commission, ainsi que les amendements identiques présentés par les groupes Socialistes, UDI, Agir et Indépendants, Libertés et Territoires, La France insoumise, Gauche démocrate et républicaine ainsi que par plusieurs députés du groupe Les Républicains, supprimant les dispositions relatives aux non-compensations « nouvelles » ou « d’explicitation » pour 2019.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 4 Modification du montant M 2019 applicable à la clause de sauvegarde des médicaments remboursables
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 4 ajuste rétroactivement le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde applicable au chiffre d’affaires des industries en matière de médicaments remboursables (dit « taux M »), afin de tenir compte d’un « effet de base » 2018 caractérisé par une forte baisse de ce chiffre d’affaires.

Ce « montant M » 2019 serait ainsi fixé à 1,01 fois le chiffre d’affaires de l’année précédente (2018), au lieu de 1,005 (soit + 1 % de hausse, sans que cette « taxe conditionnelle » ne se déclenche, au lieu de + 0,5 %).

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 5 Rectification des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2019
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 5 rectifie les prévisions de recettes et de soldes pour l’année 2019. On peut retenir parmi les données essentielles de cet article obligatoire, en application de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :

– un déficit des régimes de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) en 2019 de 5,5 milliards d’euros, contre un quasi-équilibre (– 0,2 milliard) attendu l’année dernière ;

– un déficit du régime général et du FSV de 5,4 milliards d’euros ;

– un objectif d’amortissement de la dette sociale transférée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) de 16 milliards d’euros.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 6 Rectification de l’ONDAM et des sous-ONDAM 2019
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 6 rectifie les prévisions de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour l’année en cours, conformément à ce que prévoit l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Outre l’intérêt intrinsèque de cette rectification en termes de transparence vis-à-vis du Parlement, on peut rappeler que c’est à partir de cette prévision rectifiée que se construit l’ONDAM pour 2020.

L’ONDAM devrait être conforme à ce qui a été voté par le Parlement l’année dernière, soit 200,4 milliards d’euros (soit un taux d’évolution de + 2,5 % par rapport à 2018), et n’impliquer que des modifications limitées au sein de ses sous-objectifs par rapport aux prévisions initiales.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Troisième partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2020

Titre Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET à LA TRÉSORERIE

Chapitre Ier Favoriser le soutien à l’activité économique et aux actifs

Article 7 Reconduction du versement d’une prime exceptionnelle exonérée de contributions et cotisations sociales
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Dans sa version initiale, l’article 7 vise la reconduction de la prime exceptionnelle de pouvoir d’achat, désocialisée et défiscalisée, adoptée pour l’année 2019 dans la loi portant mesures d’urgence économiques et sociales ([5]), selon des modalités sensiblement différentes. Ces modifications portent sur :

– le champ de versement de la prime. Elle pourra être versée pendant six mois, du 1er janvier 2020 et 30 juin 2020. Ses bénéficiaires comprennent également les salariés de droit privé des établissements publics administratifs ;

– les conditions nécessaires pour bénéficier de l’exonération de cotisations sociales et d’impôt sur le revenu. Seuls les établissements ayant mis en place un accord d’intéressement au moment du versement de la prime pourront y être éligibles. Pour faciliter la mise en place de ces accords, dans la lignée de la loi « PACTE » ([6]), les accords d’intéressement signés entre le 1er janvier 2020 et le 30 juin 2020 pourront porter sur une période inférieure au minimum de trois ans, sans pour autant porter sur une durée inférieure à un an ;

– la sécurité juridique de certaines catégories de bénéficiaires. En particulier sont définies les conditions dans lesquelles la prime est versée aux travailleurs temporaires en mission dans une entreprise utilisatrice. De même, les établissements et services d’aide par le travail sont explicitement inclus dans les structures bénéficiaires de la prime.

● En commission des affaires sociales puis en séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de Mme Sarah El Haïry et de plusieurs de ses collègues du groupe du Mouvement Démocrate et apparentés, avec l’avis favorable de la commission, sous-amendé par le Gouvernement, excluant les associations à but non lucratif et les fondations qui poursuivent un but d’intérêt général et qui sont autorisées à recevoir des dons ouvrant droit à réduction d’impôt, de la condition de signature préalable d’un accord d’intéressement.

En séance publique, elle a également adopté quatre amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté deux amendements, à l’initiative du rapporteur général :

– le premier vise à exonérer les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) de la condition de versement d’une prime d’intéressement pour bénéficier de l’exonération fiscale et sociale de la prime au moment de son versement. Les ESAT n’y ont en effet recours que de manière très marginale ; un tel amendement vise à permettre à un nombre aussi grand que possible de personnes handicapées de bénéficier de la prime ;

– un amendement de précision permettant de s’assurer que les associations à but non lucratif et les fondations qui poursuivent un but d’intérêt général puissent bien jouir du bénéfice de la prime.

*

Article 8 Ajustement du calcul des allégements généraux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Dans sa version initiale, l’article 8 vise à neutraliser les effets des allégements généraux sur le nouveau dispositif de modulation du taux de contribution à l’assurance chômage, issu de la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel ([7]).

Les employeurs des entreprises de plus de onze salariés dont le taux de séparation est supérieur à la moyenne de leur secteur d’activité, et qui ont donc un recours supérieur aux contrats courts, se voient désormais appliquer un malus qui peut aller jusqu’à une augmentation d’un point de leur taux de contribution à l’assurance chômage. A contrario, une entreprise plus vertueuse que la moyenne de son secteur bénéficiera d’un bonus équivalent. Ce système, dont le but est de contraindre les entreprises à internaliser le coût que représente l’abus de contrats courts pour les finances de l’assurance chômage, est limité à une fourchette de variation des cotisations chômage entre 3 % et 5,05 %, le taux « classique » étant de 4,05 %.

L’intégration des contributions d’assurance chômage dans le champ des allégements généraux sur les rémunérations entre 1 et 1,6 SMIC pourrait aboutir à une suppression de l’effet du « bonus-malus » au voisinage du SMIC. La neutralisation de cet effet impliquait donc une juxtaposition des dispositifs, appliqués concomitamment.

L’article comprend également des mesures diverses, telles que :

– l’extension de cette neutralisation aux exonérations spécifiques dont bénéficient les secteurs de l’aide à domicile et des activités des gens de mer ;

– la simplification des modalités de maintien d’une « cotisation socle » pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté :

– un amendement du Gouvernement, avec avis favorable de la commission, qui vise à corriger un défaut antérieur lié à l’extension des allégements généraux aux cotisations de retraite complémentaire, votée en LFSS 2019 ([8]) et appliquée depuis le 1er janvier 2019. La limitation actuelle de cette exonération aux régimes issus d’accords nationaux interprofessionnels (ANI) en exclut les régimes créés par la loi, tels que le régime de retraite du personnel navigant professionnel de l’aéronautique civile. L’amendement permet donc d’étendre le bénéfice des allégements généraux à ce régime et ce, à partir du 1er janvier 2019 ;

– trois amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 8 bis Évolution des règles d’affiliation au régime agricole
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 8 bis résulte de l’adoption d’un amendement du Gouvernement en séance publique, avec l’avis favorable de la commission.

a. La simplification des règles d’affiliation pour les salariés des filiales de coopératives

L’article L. 722-20 du code rural et de la pêche maritime étend le champ des bénéficiaires du régime de protection sociale agricole au-delà des seules professions agricoles. Sont ainsi englobés, entre autres, les salariés des coopératives agricoles, ainsi que :

– les salariés de tout organisme créé par les groupements professionnels agricoles, dont les coopératives, à condition que leur participation à ces filiales soit supérieure à 50 % du capital ;

– les salariés employés dans les filiales de ces mêmes groupements créées après le 31 décembre 2005, à la condition restrictive que ces filiales exercent dans le même champ d’activité que les sociétés mères ;

– les salariés de l’ensemble de ces organismes, si ces derniers subissent une modification de forme ou de statut qui n’aboutit toutefois pas à la création d’une nouvelle personne morale.

Ce champ étendu ne permet toutefois pas de couvrir l’ensemble des salariés pouvant légitimement prétendre à une affiliation au régime agricole. En particulier, certains salariés des filiales de coopérative agricole peuvent encore demeurer affiliés au régime général, entraînant un élément de complexité dans la gestion des régimes au sein d’un même groupe.

Cet article permet donc d’adapter les modalités d’affiliation à la complexité croissante de l’organisation des coopératives agricoles. Il instaure, pour les filiales créées à partir du 31 décembre 2019, une affiliation unique au régime agricole, pour l’ensemble des « filiales de filiales », soit les filiales au troisième degré, et des filiales successives susceptibles d’être créées par la suite, dans le respect des mêmes conditions (même champ d’activité, détention d’un minimum de 50 % du capital par le groupement de rattachement de la filiale) que celles qui s’appliquent aux filiales existantes.

b. La simplification des conditions d’affiliation pour les salariés agricoles au titre d’une activité accomplie dans l’intérêt d’un tiers

Le régime actuel d’affiliation au régime général s’étend aux salariés, mais aussi à un grand nombre de professions et d’activités complémentaires, définies à l’article L. 311-3 du code de la sécurité sociale. On compte, au nombre de ces éléments complémentaires, les sommes et avantages dont bénéficient les salariés en contrepartie d’une activité accomplie au profit d’une personne qui n’est pas leur employeur.

La formulation actuelle emporte des conséquences sur les salariés agricoles, qui subissent actuellement une situation de double affiliation :

– affiliation au régime agricole à titre principal, à raison de leur activité professionnelle ;

– affiliation au régime général à titre subsidiaire, à raison des activités complémentaires qu’ils exercent au profit de tiers qui ne les emploient pas.

Cet article permet de simplifier leur situation au regard de leurs règles d’affiliation, en permettant aux salariés cotisant à titre principal au sein du régime agricole de cotiser également à raison d’une « activité accomplie dans l’intérêt d’une tierce personne n’ayant pas à leur égard la qualité d’employeur ».

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 8 ter Exonération de cotisations et de contributions pour les saisonniers
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 8 ter résulte de l’adoption d’un amendement de Mme Marie-Noëlle Battistel, ainsi que des amendements identiques des membres du groupe Libertés et Territoires, de plusieurs députés du groupe La République en Marche et de Mme Frédérique Lardet, contre l’avis de la commission et du Gouvernement.

a. Le régime social des indépendants a fait l’objet d’adaptations significatives par les dernières lois de financement

La compréhension du contexte dans lequel s’inscrit le présent article suppose de prendre du recul sur les évolutions nombreuses et rapprochées qu’ont subies les cotisations dues par les indépendants, et notamment ceux qui exercent plusieurs activités.

L’affiliation des indépendants à l’ancien RSI (Régime social des indépendants) ainsi qu’aux caisses sectorielles supposait le paiement indispensable de cotisations pour bénéficier des prestations versées par les mêmes régimes. Pour des raisons d’équilibre financier, mais surtout pour garantir aux travailleurs indépendants des prestations leur assurant une réelle protection contre les risques sociaux, ces derniers étaient assujettis à une cotisation minimale, y compris dans les moments d’absence de revenus. Cette obligation aboutissait toutefois à des prélèvements dégressifs pour les plus bas revenus.

C’est pour cette raison que le législateur, dans le cadre de la LFSS 2016 ([9]), a supprimé la cotisation minimale d’assurance maladie, tout comme l’assiette minimale de cotisation de retraite complémentaire obligatoire. Ces cotisations sont donc assises sur une assiette composée du revenu professionnel réel. Restent dues les cotisations minimales au titre des indemnités journalières, de l’assurance vieillesse de base et de l’assurance invalidité-décès.

Ces dernières ont connu des évolutions contrastées, puisque, alors que l’assiette de la cotisation minimale d’assurance décès et invalidité est passée de 20 % du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) à 11,5 % du PASS, la cotisation vieillesse de base a connu une augmentation progressive. Celle-ci s’est toutefois accompagnée d’un renforcement corrélé du nombre de trimestres cotisés. Cette assiette était donc :

– en 2014, de 5,25 % du montant du PASS, pour un équivalent d’un trimestre validé ;

– en 2015, de 7,7 % du PASS, pour un équivalent de deux trimestres validés ;

– en 2016, de 11,5 % du PASS, pour un équivalent de trois trimestres validés.

Les variations d’autres cotisations, et notamment la baisse continue des cotisations famille, ont globalement permis de rapprocher les taux de cotisation payés en moyenne par les travailleurs indépendants bénéficiant des revenus les plus élevés et ceux qui touchent les revenus les plus faibles.

Les bases forfaitaires et le montant annuel des cotisations minimales applicables aux revenus des indépendants sont résumés dans le tableau ci-dessous :

Barème des cotisations sociales minimales pour les travailleurs indépendants en métropole

(euros)

Base forfaitaire de calcul*Montant annuel
Indemnités journalières0,85 % x (40 % du PASS), soit 16 210 €138 €
Assurance vieillesse de base17,75 % x (11,5 % du PASS), soit 4 660 €827 €
Invalidité décès1,3 % x (11,5 % du PASS), soit 4 660 €61 €
TOTAL1 026 €

(*) L’hypothèse de revenu pris en compte ici est inférieure à 1 PASS (plafond annuel de la sécurité sociale).

Source : Commission des affaires sociales, à partir des données fournies par le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale.

De nombreux débats ont émaillé les discussions des dernières LFSS quant à la situation des travailleurs indépendants polyactifs, qui, par définition, cotisent à autant de caisses qu’ils accumulent d’activités. En pratique, cette situation concerne notamment les professions saisonnières en zone de montagne (professeurs de ski, guides de haute montagne...), qui peuvent souffrir de la faiblesse de leurs revenus au moment de s’acquitter de la cotisation minimale d’assurance vieillesse.

Les travailleurs indépendants saisonniers bénéficient toutefois d’un droit d’option leur permettant de choisir facilement le régime de l’auto-entreprenariat. En l’espèce, le chiffre d’affaires issu de leur activité de prestation de service relevant de la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ou des bénéfices non commerciaux (BNC), ne doit pas dépasser 70 000 euros. Cette solution semble également poser des difficultés d’ordre financier, compte tenu des frais professionnels inhérents aux activités saisonnières concernées.

b. Le présent article exonère les travailleurs saisonniers du paiement de cotisations et contributions minimales

L’objet de l’article consiste à ajouter une exception supplémentaire au principe énoncé à l’article L. 613-11 du code de la sécurité sociale. Celui-ci permet d’exonérer les travailleurs indépendants éligibles au revenu de solidarité active (RSA) ou à la prime d’activité du paiement d’une cotisation minimale. Le champ de cette exception vise les revenus des travailleurs indépendants « au titre des activités accessoires saisonnières qu’elles exercent ».

Le caractère opératoire de l’expression « activités accessoires saisonnières » doit encore être prouvé, mais la volonté des auteurs de l’amendement est de permettre aux polyactifs de payer leurs cotisations de manière proportionnelle, dès le premier euro de revenu. Les consultations menées par le Gouvernement, au moment de l’examen du présent article, quant à l’avenir de nos régimes de retraite pourront utilement éclairer la question plus globale de l’avenir des cotisations des travailleurs indépendants.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 8 quater Intégration du secteur de la presse dans le barème de compétitivité renforcée « LODEOM »
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 8 quater résulte de l’adoption en séance publique d’amendements de plusieurs députés des groupes La République en Marche, Les Républicains et Mouvement Démocrate et apparentés, avec avis défavorable de la commission mais des avis favorables du Gouvernement, et, à titre personnel, du rapporteur.

a. Le dispositif d’exonération de cotisations sociales pour les entreprises implantées en territoire ultramarin a fait l’objet d’adaptations liées à l’extension des allégements généraux

La LFSS 2019 ([10]) s’est notamment traduite par l’extension des allégements généraux, dits « Fillon », au-delà du seul champ strict des cotisations de sécurité sociale. Cet allégement général, maximal au niveau du SMIC et dégressif jusqu’à être nul pour des rémunérations à hauteur de 1,6 SMIC, a été étendu aux cotisations de retraite complémentaire au 1er janvier 2019 et aux cotisations et contributions d’assurance chômage au 1er octobre 2019. Cette extension aboutit à ce qu’une entreprise bénéficie désormais d’un allégement total de 32,6 points pour un salarié touchant le salaire minimum.

La généralisation des allégements généraux a été corrélée à la rationalisation des allégements spécifiques, pour laquelle le présent commentaire se permettra de renvoyer le lecteur aux explications fournies par le rapporteur général sur le précédent PLFSS ([11]).

Les entreprises implantées en outre-mer bénéficient d’un régime d’allégement spécifique, appelé « LODEOM » depuis la loi pour le développement économique des outre-mer ([12]). Ce dispositif a été profondément remanié et simplifié en LFSS 2019, qui l’a par ailleurs maintenu en raison des difficultés structurelles (insularité, coût de la vie, concurrence internationale) auxquelles font face ces territoires. Les entreprises bénéficient donc aujourd’hui, outre les allégements généraux, d’exonérations supplémentaires selon les régimes suivants :

– le « régime de compétitivité » applicable par défaut aux entreprises de moins de onze salariés. Bénéficient également de ce régime les employeurs de transport aériens assurant la desserte intérieure et extérieure des départements d’outre-mer, la presse, la production audiovisuelle ou encore les bâtiments et travaux publics. L’exonération propre à ce régime est complète pour les rémunérations inférieures ou égales à 1,3 SMIC, pour s’annuler à 2,2 SMIC ;

– le « régime de compétitivité renforcée », appliqué aux autres secteurs professionnels tels que l’industrie, la pêche, le tourisme ou encore les nouvelles technologies de l’information et de la communication, se traduit par une exonération maximale pour les rémunérations inférieures ou égales à 1,7 SMIC, puis dégressive et finalement nulle pour les rémunérations égales ou supérieures à 2,7 SMIC ;

– un régime spécifique, dit « d’innovation et croissance », applicable aux entreprises de moins de 250 salariés, réalisant un chiffre d’affaires inférieur à 50 millions d’euros, pour la rémunération des « salariés concourant essentiellement à la réalisation de projets innovants dans le domaine des technologies de l’information et de la communication ». L’exonération, complète pour les rémunérations inférieures ou égales à 1,7 SMIC, décroît en deux temps pour s’annuler complètement à hauteur de 3,5 SMIC.

Ce régime diffère dans un sens favorable aux entreprises pour ce qui concerne Saint-Barthélemy et Saint-Martin, selon un barème qui suit une logique comparable.

b. Le présent article adapte le régime applicable aux entreprises de presse

De nombreux députés, sensibles à la situation souvent précaire de nombreux titres de presse ultramarins, ont présenté le dispositif qui fait l’objet du présent article : le relèvement du niveau d’exonération applicable au secteur de la presse, en le faisant passer dans le barème de « compétitivité renforcée ». Cela se traduit concrètement par une augmentation du seuil d’exonération complète de cotisations sociales de 1,3 à 1,7 SMIC ainsi que par une extension du plafond de la même exonération de 2,2 à 2,7 SMIC.

Malgré l’absence de chiffrage, le rapporteur général souhaite souligner que la charge que représente l’ensemble du dispositif « LODEOM », à hauteur de 971 millions d’euros en 2018, est intégralement compensée par des crédits budgétaires de la mission Outre-mer.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 8 quinquies Renforcement du régime spécifique d’exonération « LODEOM »
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 8 quinquies résulte de l’adoption en séance publique d’amendements identiques de plusieurs députés des groupes La République en Marche, Les Républicains et Mouvement Démocrate et apparentés, sous-amendés par le Gouvernement, avec un avis favorable de la commission.

Le dispositif de cet article vise à étendre le champ des rémunérations auquel s’applique le barème de « compétitivité renforcée » du dispositif « LODEOM ». Celui-ci, décrit dans le cadre du commentaire de l’article 8 quater du présent projet de loi, vise à exonérer les entreprises implantées dans les territoires ultramarins de cotisations sociales sur des salaires inférieurs à certains plafonds.

Pour rappel, l’exonération, maximale à hauteur de 1,7 SMIC, s’applique de manière dégressive aux rémunérations inférieures ou égales à 2,7 SMIC. Le présent article augmente le seuil d’exonération totale aux rémunérations égales à 2 SMIC, pour un coût budgétaire estimé à 36 millions d’euros.

En plus du dispositif prévu en LFSS 2019 pour compenser la suppression du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, pour un montant, selon le Gouvernement, 70 millions d’euros, cet effort global de 106 millions d’euros doit être intégralement compensé à la sécurité sociale par le ministère des outre-mer.

Le sous-amendement du Gouvernement ayant permis de maintenir les exonérations supplémentaires à un niveau raisonnable, le rapporteur général a pu y donner un avis favorable.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 9 Non-assujettissement aux cotisations et contributions sociales des indemnités spécifiques de rupture conventionnelle dans la fonction publique
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 9 prévoit l’application d’une exonération de cotisations sociales sur les indemnités spécifiques de rupture conventionnelle pour la fonction publique alignée sur celle qui s’applique au secteur privé. La possibilité pour les fonctionnaires, les agents contractuels et les ouvriers d’État de recourir à un dispositif de rupture conventionnelle a été instituée par la loi du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique ([13]).

Afin de faciliter la mobilité et les possibilités de reconversion des agents publics, la loi portée par ce Gouvernement en vue de moderniser la fonction publique a prévu, pour les fonctionnaires à titre expérimental et pour les agents publics contractuels et ouvriers d’État, la possibilité de recourir à une rupture conventionnelle. Ces derniers pourront donc prétendre à l’allocation de retour à l’emploi, dès le 1er janvier 2020.

Cette exonération porte donc à la fois sur les cotisations de sécurité sociale et sur les CSG et CRDS, elle sera totale dans la limite de deux fois le plafond annuel de la sécurité sociale (PASS), tandis que les indemnités d’un montant supérieur à dix fois le même plafond seront intégralement assujetties.

L’article précise enfin que, par dérogation au principe de compensation inscrit à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, les pertes de recette induites par cette exonération ne seront pas remboursées à la sécurité sociale par l’État. Le coût de ce dispositif, estimé par le Gouvernement à environ 13 millions d’euros en année pleine, sera donc intégralement porté par les organismes de sécurité sociale.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 9 bis Exonération de prélèvements sociaux sur le versement de la prestation de compensation du handicap à un aidant familial
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 9 bis résulte de l’adoption d’un amendement du Gouvernement en séance publique, avec l’avis favorable de la commission.

a. Un effort constant du Gouvernement et de la majorité en faveur des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap

La prestation de compensation du handicap (PCH) est définie aux articles L. 245-1 à L. 245-14 du code de l’action sociale et des familles. Sont éligibles à cette prestation, versée par les départements :

– les personnes handicapées résidant de façon stable et régulière en France ;

– les personnes qui ont fait leur première demande de PCH à un âge inférieur à 60 ans, sauf dans le cas où elles présentaient des conditions de handicap auparavant.

La PCH recouvre elle-même une grande diversité de situations, mais repose toujours sur le principe de prise en charge des frais indispensables à la vie quotidienne d’une personne handicapée. L’article L. 245-3 distingue ainsi le besoin d’aides techniques, d’aides liées à l’aménagement du logement et du véhicule de la personne handicapée, d’aides liées à l’acquisition ou l’entretien de produits liés au handicap, d’aides liées à une aide animalière et – objet du présent article – l’aide humaine portée notamment par les aidants familiaux.

Cette aide humaine peut être versée à différentes catégorie de personnes. Elle peut servir :

– à l’emploi direct d’une tierce personne, pour lequel la prise en charge est d’un montant maximal de 13,78 euros l’heure ;

– au recours à un service mandataire, pour lequel la prise en charge est d’un montant maximal de 15,16 euros l’heure ;

– au recours à un service prestataire agréé, pour lequel la prise en charge est d’un montant maximal de 17,77 euros l’heure ;

– au recours à un aidant familial, pour lequel la prise en charge est d’un montant maximal de 3,90 euros l’heure, ou 5,84 euros l’heure si l’aidant réduit ou abandonne son activité professionnelle.

Pour faciliter l’emploi des aidants familiaux dans cette dernière hypothèse, la majorité a voté, en LFSS 2018 ([14]), un taux de 9,2 % de CSG pour les aidants bénéficiaires de la PCH, réduisant sensiblement les prélèvements sociaux qui pesaient jusque-là sur cette aide, aboutissant à un gain, estimé par l’Unapei, pour un dédommagement perçu par un aidant familial de 550 euros par mois, à 35 euros par an.

b. Le présent article permet de simplifier les démarches et de revaloriser l’aide

Le I et le III permettent d’exonérer entièrement l’aide humaine de prélèvements sociaux (CSG et de CRDS).

Le II permet d’affranchir les aidants familiaux de l’impôt sur le revenu au titre du dédommagement perçu dans le cadre de l’aide humaine et extrait donc les revenus issus de l’aide humaine de la catégorie des bénéfices non commerciaux.

2. La position de la commission

La commission a adopté un amendement à l’initiative du rapporteur général, permettant d’anticiper l’exonération prévue au présent article au 1er janvier 2019.

*

Article 9 ter Extension de l’assiette de la taxe dite « prémix »
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 9 ter résulte de l’adoption d’un amendement en séance publique de Mme Audrey Dufeu Schubert et de ses collègues du groupe La République en Marche, avec l’avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il modifie l’assiette de la taxe dite « prémix », créée en 1996 ([15]) et appliquée à :

– un mélange préalable de boissons faiblement alcoolisées (titrage inférieur à 1,2 %) et de boissons alcooliques, ou

– un produit alcoolique qui contient plus de 35 grammes de sucre ou une édulcoration équivalente par litre exprimée en sucre inverti. L’assiette est toutefois réduite aux seuls produits qui ne bénéficient pas d’indications géographiques protégées ou d’attestations de spécificité au sens de la réglementation communautaire, qui ne sont pas couverts par les règlements afférents de l’Union européenne et qui ne sont pas du cidre ou du poiré.

Ces produits d’appel, qui visent en particulier les jeunes, font l’objet d’une taxation spécifique pour des raisons évidentes de santé publique.

Le 1° du présent article supprime donc la mention du règlement n° 1601/91 du Conseil du 10 juin 1991, afin d’étendre la taxe aux vins aromatisés, boissons aromatisées à base de vin et aux cocktails aromatisés de produits vitivinicoles, qui ne bénéficient pas par ailleurs des protections évoquées supra.

Le 2° réduit à 3 euros par décilitre le taux de cette taxe pour les produits définis à l’article 435 du code général des impôts, soit les vins, les vins mousseux, les boissons fermentées, mousseuses ou non, ainsi que les produits vitivinicoles définis par les règlements communautaires.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 9 quater Création d’un abattement sur la CSG assise sur les revenus des détenus
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 9 quater résulte de l’adoption en séance d’un amendement du Gouvernement, avec avis favorable de la commission.

Il vise à ajouter une catégorie supplémentaire de revenus exclus de l’assiette de la contribution sociale généralisée (CSG), définis au III de l’article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale, à savoir une fraction de la rémunération versée aux détenus à raison de leurs travaux effectués dans les conditions du 5° de l’article L. 412-8 du même code.

Cette exonération qui, selon les arguments fournis par le Gouvernement, ne reposait pas jusqu’ici sur une base légale satisfaisante, laisse une large place au pouvoir réglementaire. Elle sera en effet appliquée à une fraction dont le plafond sera fixé par décret, au niveau d’un pourcentage de la rémunération réelle perçue par les détenus au cours d’un mois civil.

Il s’agit donc de fixer un point d’ancrage législatif à une situation dérogatoire, existant depuis 1998, et qui tient à la nature particulière du travail des détenus tout comme à la faiblesse des revenus qui sont tirés de ce travail.

2. La position de la commission

La commission a adopté un amendement à l’initiative du rapporteur général, permettant de préciser le niveau de l’abattement prévu à cet article. Au titre de cet amendement, le pourcentage de la rémunération concernée par l’exclusion de l’assiette de CSG, fixé par le pouvoir réglementaire, ne doit pas dépasser 40 %.

*

Article 9 quinquies Exonération de la branche professionnelle des ports et de la manutention de la sur-cotisation de 50 % finançant la prise en charge de la pénibilité
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 9 quinquies résulte de l’adoption d’un amendement du Gouvernement en séance publique, avec avis favorable de la Commission.

Les dispositions de l’article L. 137-10 du code de la sécurité sociale visent, depuis la réforme des retraites de 2003 ([16]), la mise en œuvre d’une contribution, à la charge des employeurs, sur les avantages de préretraite ou de cessation anticipée d’activité, qu’ils aient été versés directement par l’employeur ou par l’intermédiaire d’un tiers. Le taux de cette contribution n’est pas négligeable, puisqu’il est fixé à 50 %.

L’objet du présent article est d’ajouter une nouvelle exception à l’application de cette sur-cotisation, dont bénéficient déjà les aides aux actions de reclassement et de reconversion professionnelle et les aides aux salariés placés en activité partielle et aux indemnités de préretraite versées dans les conditions de l’article L. 5123-6 du code du travail.

En l’espèce, l’article prévoit que la sur-cotisation n’est pas applicable aux avantages versés dans la branche professionnelle des ports et de la manutention au titre du dispositif de cessation anticipée d’activité par l’accord collectif signé le 16 avril 2011. Cette exception se justifie, pour le Gouvernement, en raison de la reconnaissance par ces accords de la pénibilité de certains métiers couverts par cette branche professionnelle (ouvriers dockers, lamaneurs, haleurs...). Cette reconnaissance se traduit concrètement par la possibilité, pour les salariés, de bénéficier d’une cessation anticipée d’activité jusqu’à trois ans avant la fin de leur activité professionnelle.

● L’exonération de cette sur-cotisation a toutefois pour conséquence l’assujettissement de la contribution patronale au forfait social, dans les mêmes conditions, prévues à l’article L. 137-15 du code de la sécurité sociale, que celles appliquées aux régimes de retraite d’entreprise.

2. La position de la commission

La commission a adopté un amendement à l’initiative du rapporteur général, précisant les bases juridiques sur lesquelles repose cette exonération.

*

Chapitre II Simplifier et moderniser les relations avec l’administration

Article 10 Unification du recouvrement dans la sphère sociale
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Dans sa version initiale, l’article 10 instaure des mesures d’unification du recouvrement des cotisations, d’extension des missions des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) et de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), de simplification des relations de ces organismes avec les employeurs et les attributaires et d’amélioration de l’information.

L’unification du recouvrement dans le champ social se traduit par une extension des compétences de recouvrement par les URSSAF et les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) aux cotisations :

– de retraite complémentaire, actuellement recouvrées par le réseau de l’AGIRC-ARRCO ;

– de régimes spéciaux, que sont ceux des gens de mer, des ministres des cultes, des professions libérales, des agents contractuels de la fonction publique, des personnels des industries électriques et gazières ainsi que les cotisations de retraite des agents des fonctions publiques territoriales et hospitalières.

L’extension du recouvrement se fera en plusieurs temps, selon un calendrier fixé dans l’article et échelonné entre 2020 et 2023. Ce calendrier pourra par ailleurs faire l’objet d’une anticipation ou d’un report, par décret, dans la limite d’un an. Ce décalage peut également s’appliquer à la collecte des ressources de la formation professionnelle et de l’apprentissage, dont le transfert a été instauré par la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel.

L’article tire les conséquences de cette extension du recouvrement en confiant à l’avenir aux URSSAF toute autre activité de recouvrement de cotisations et de contributions prévue par la loi. Il confie également à l’ACOSS une mission de prise en charge de la réduction dégressive sur les cotisations et contributions sociales, dite « allégement Fillon ». Il revient aux branches de la sécurité sociale d’assurer la couverture des pertes engendrées pour l’ACOSS.

Il contribue à la simplification des relations entre les organismes collecteurs et les employeurs, en renforçant les obligations d’information des premiers envers les seconds dans le cadre de la déclaration sociale nominative (DSN). Les organismes collecteurs pourront également, en cas de carence avérée de l’employeur, procéder eux-mêmes d’office aux corrections nécessaires pour assurer la sécurité juridique de la collecte des cotisations.

Par ailleurs, il autorise l’ACOSS à appliquer aux versements un taux forfaitaire reflétant le risque de non-recouvrement, ainsi que des frais de gestion. Les organismes collecteurs des cotisations pourront également admettre le caractère irrécouvrable de certaines créances de manière plus souple.

Il permet enfin à la Cour des comptes de bénéficier d’une vision plus sincère des comptes sociaux et de l’ensemble des entités dont l’activité a un impact sur ces derniers.

● Outre plusieurs amendements rédactionnels et de coordination du rapporteur général, l’Assemblée nationale a adopté en séance :

– un amendement du Gouvernement, avec avis favorable de la commission, qui a étendu le champ de l’unification du recouvrement aux marins rattachés par leur employeur à un établissement situé dans un département de métropole ou d’outre-mer par les entreprises établies sur le territoire national et possédant des navires immatriculés à l’étranger, afin notamment d’éviter la double déclaration de certains employeurs ;

– un amendement de Mme Cendra Motin, avec un double avis favorable de la commission et du Gouvernement, qui étend d’un à deux ans la procédure prévue au 6° du IX concernant l’entrée en vigueur des différentes étapes de l’unification du recouvrement. Pour rappel, au titre de ce dispositif, il sera loisible au Gouvernement de repousser ou d’avancer, désormais de deux ans, la date de transfert du recouvrement prévu dans le présent projet de loi, mais également des transferts prévus dans le cadre de la loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel. La seule formalité préalable à cette modification décrétale d’une disposition législative consiste en la remise préalable d’un rapport du Gouvernement au Parlement, justifiant les raisons du report ou de l’anticipation.

2. La position de la commission

La commission a adopté, à l’initiative du rapporteur général, un amendement permettant aux URSSAF de conserver des pouvoirs de contrôle sur le paiement de certaines cotisations qu’elles ne recouvreront pas, ainsi que le prévoit aujourd’hui le deuxième alinéa de l’article L. 243-7 du code de la sécurité sociale.

*

Article 11 Simplification des démarches des travailleurs indépendants
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 11 propose plusieurs mesures de simplification des démarches des travailleurs indépendants, afin notamment de mieux articuler leurs déclarations fiscales et sociales.

Il met ainsi fin à la déclaration sociale des travailleurs indépendants, au profit d’une meilleure coopération entre les services de recouvrement sociaux et fiscaux, qui devrait permettre d’obtenir les mêmes informations, avec moins de formalités à réaliser. La déclaration sociale devrait ainsi disparaître, au profit d’une déclaration fiscale personnelle enrichie.

Par ailleurs, s’agissant plus particulièrement du département de Mayotte, il ouvre la possibilité de recourir au régime microsocial, déjà applicable dans tous les autres départements. Cette nouvelle faculté devrait favoriser la création d’entreprises déclarées, d’autant que les taux de prélèvement applicables seront adaptés dans un premier temps avant de converger, comme les autres barèmes de cotisations sociales, vers le droit commun progressivement jusqu’en 2036.

Enfin, dans un souci de convergence du droit applicable dans ce département, il aligne les modalités de recouvrement sur les règles de droit commun.

● Outre quatre amendements de nature rédactionnelle, l’Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement à l’initiative du rapporteur général, ayant reçu un avis favorable du Gouvernement, en vue de prolonger d’un an le terme de l’expérimentation autorisant les travailleurs indépendants volontaires à recourir à « l’auto-liquidation » de leurs cotisations sociales, tout en laissant la possibilité au Gouvernement de la prolonger d’une année supplémentaire par voie règlementaire.

Pour rappel, cette expérimentation issue de la LFSS 2018 ([17]) et mise en place dans les régions Île-de-France et Languedoc-Roussillon permet aux travailleurs indépendants, par dérogation aux règles habituelles de déclaration et de paiement annuel des cotisations sociales prévues à l’article L. 131-6-2 du code de la sécurité sociale, et sur le modèle de ce qui existe pour le paiement de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), d’ajuster chaque mois, ou chaque trimestre, le montant de leurs cotisations sur simple déclaration de leur activité. Il s’agit ainsi de mieux corréler le paiement des cotisations et les revenus perçus, à l’instar de ce qui existe pour les salariés, et d’éviter de lourdes régularisations l’année suivante, pouvant conduire à leur tour de graves problèmes de trésorerie pour les travailleurs indépendants concernés.

Après la conception du prototype de télé-service au cours de l’année 2018, en vue de permettre des démarches entièrement dématérialisées, l’expérimentation proprement dite n’a démarré que le 1er janvier 2019. Au regard des informations disponibles, le terme initialement prévu de cette expérimentation (31 décembre 2019) peut sembler prématuré, considérant :

– le nombre relativement réduit de travailleurs non salariés ayant eu recours à cette possibilité, d’après les informations obtenues par le rapporteur général auprès du Gouvernement (200) ;

– la nécessité d’observer les effets de ce dispositif durant « l’année de régularisation » des cotisations, soit l’année suivant l’exercice considéré.

L’expérimentation ainsi prolongée pourrait concerner 6 000 travailleurs indépendants, et offrir des résultats plus probants.

Compte tenu de l’extension significative que cette modification pourrait entraîner (vingt-quatre mois, si le Gouvernement fait usage de son pouvoir de prolongation), l’amendement prévoit également la remise d’un rapport intermédiaire au Parlement au plus tard le 30 septembre 2020. Ce rapport permettrait aux parlementaires de disposer de premiers éclairages avant la prochaine loi de financement de la sécurité sociale, sur un sujet à la fois concret et complexe.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 12 Simplifier et créer un cadre de prise en compte contemporaine des aides en faveur des particuliers employeurs dans le cadre des services à la personne
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Dans sa version initiale, l’article 12 instaure une expérimentation dans le secteur des services d’aide à la personne.

Cette expérimentation, appuyée sur les dispositifs actuels de Pajemploi + et du CESU +, concernerait en premier lieu les personnes handicapées ou dépendantes, qui bénéficient, lorsqu’elles emploient un salarié directement ou par le biais d’un prestataire, d’un crédit d’impôt et d’aides versées par le conseil départemental : la prestation de compensation du handicap (PCH) et l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).

Les bénéficiaires volontaires pourront disposer d’un « compte individuel » à partir duquel pourront leur être versés simultanément l’APA, la PCH et un montant correspondant à 50 % du crédit d’impôt auquel ils sont éligibles à raison de la rémunération qu’ils versent à leur employé. Cette mesure de simplification permet au CESU de verser directement aux organismes pertinents les contributions et cotisations sociales, le prélèvement à la source sur la rémunération de l’employé et le salaire net au même employé. Ce service doit avant tout bénéficier aux personnes dépendantes, en cohérence avec l’objectif du Gouvernement de favoriser le maintien à domicile dans le cadre des travaux relatifs au grand âge.

Les particuliers éligibles à ce dispositif, qui doivent être volontaires, sont ceux :

– qui emploient eux-mêmes des salariés ;

– qui recourent à un intermédiaire fournisseur de services à la personne.

La mise en place de ce dispositif suppose également la possibilité de renforcer les échanges d’informations entre l’organisme gestionnaire, le CESU, et l’administration fiscale, les conseils départementaux et les organismes prestataires des services d’aide à domicile.

Cette expérimentation, qui doit avoir lieu dans deux départements, doit durer deux ans, délai à la suite duquel elle pourrait être généralisée.

● Outre plusieurs amendements rédactionnels du rapporteur général, l’Assemblée nationale a adopté en séance :

– deux amendements du rapporteur général, qui étendent le champ de l’expérimentation à l’ensemble des parties prenantes, et notamment aux associations dites « mandataires », ainsi qu’aux services aux personnes relatifs aux tâches ménagères ou familiales ;

– un amendement de précision de la commission, de Mmes Annie Vidal, Typhanie Degois et M. Jean-Michel Mis, avec avis favorable du Gouvernement ;

– un amendement du groupe Les Républicains, repoussé en commission mais auquel le rapporteur a apporté en séance, à titre personnel, un avis favorable. Celui-ci prévoit que le Gouvernement remette au Parlement, à la fin de la phase d’expérimentation, un rapport d’évaluation. Celui-ci devra notamment porter sur :

– les effets de la contemporanéité du crédit d’impôt et, plus largement, la participation financière des bénéficiaires de l’APA et de la PCH ;

– le coût financier induit par cette expérimentation auprès des personnes volontaires pour les prestataires fournissant des services à domicile aux personnes physiques, définis au 3° de l’article L. 7232-6 du code du travail.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 13 Simplification des démarches pour les redevables et renforcement de la sécurité juridique
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 13 procède à des modifications d’ordres assez divers, dans le champ des relations entre le réseau de recouvrement de la sécurité sociale et les entreprises :

– tout d’abord, il rectifie la mesure adoptée lors de la précédente loi de financement qui permet de proportionner les annulations d’allégements de cotisations sociales en cas de travail illégal au « volume » de rémunérations concernées, afin qu’elle soit applicable lorsque plusieurs salariés sont concernés, conformément à l’intention initiale (un renvoi erroné dans le texte en vigueur fermait cette possibilité) ; dans le même temps, il étend la mesure aux donneurs d’ordre, jusqu’ici exclus du dispositif ;

– il étend le champ du Bulletin officiel de la sécurité sociale (BOSS), qui a vocation à devenir la base unique de la doctrine sociale sur le modèle du Bulletin officiel des finances publiques (BOFiP) en matière fiscale ; limité aux mesures d’exonérations de cotisations dans le droit en vigueur, l’objet du BOSS est élargi par le droit proposé à l’ensemble des règles applicables en matière de prélèvements sociaux ; par ailleurs son délai de mise en place prévu initialement au 1er janvier 2019 et manifestement dépassé serait abrogé ;

– enfin, il généralise le principe d’un paiement dématérialisé des cotisations et contributions sociales, qui connaît encore quelques exceptions, coûteuses en gestion, pour le réseau de recouvrement de la sécurité sociale.

● L’Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement de coordination présenté par le rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 14 Mesures de lutte contre la fraude
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 14 vise à renforcer la capacité des agents chargés du contrôle dans le champ du régime général comme du régime agricole à lutter contre la fraude aux cotisations sociales, et notamment la fraude au faux détachement. Ce nouveau dispositif vise à éviter le déni de contrôle issu de la superposition entre des activités relevant du régime général et celles qui relèvent du régime agricole. Cela pourra notamment permettre aux agents de contrôle de la Mutualité sociale agricole (MSA) d’émettre des constats qui pourront ensuite être utilisés par les URSSAF, et réciproquement.

Il permet également d’améliorer les modalités de contrôle des entreprises de travail temporaire (ETT) en soumettant la délivrance d’une attestation de vigilance à l’obtention d’une garantie financière et, partant, au contrôle du paiement effectif des cotisations sociales et des salaires. La pleine application du dispositif de la garantie financière permettra de diminuer l’ouverture de fausses ETT et de se retourner contre le garant en cas de manquement aux obligations de paiement des cotisations, ainsi que des salaires eux-mêmes.

Outre des dispositions de rectification d’erreur matérielle et de précision des mesures relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude, il permet à l’ensemble des agents chargés du contrôle d’étendre leur champ d’activité à de nouvelles personnes morales et d’exploiter les procès-verbaux établis par les corps de contrôle partenaires.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté, à l’initiative du rapporteur général, un amendement qui permet de limiter la procédure de communication du document postérieur à l’établissement d’un procès-verbal de travail dissimulé aux seuls cas où une procédure de saisie conservatoire pourrait effectivement être mise en œuvre.

*

Chapitre III Réguler le secteur des produits de santé

Article 15 Création d’une clause de sauvegarde applicables aux dispositifs médicaux remboursés
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Cet article crée un mécanisme de clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux remboursés au titre de la liste « en sus » à l’hôpital, c’est-à-dire en plus du forfait hospitalier.

Ce mécanisme inspiré de ce qui existe en matière de médicaments remboursables est donc une « taxe conditionnelle » :

– son assiette, comme son seuil de déclenchement, correspondent aux dispositifs médicaux effectivement remboursés (et non remboursables, comme pour la clause « médicaments ») ;

– le seuil de déclenchement de cette taxe est fixé en 2020 au niveau de remboursement constaté en 2019, majoré de 3 % ;

– le niveau de prélèvement correspond à l’ensemble du « dépassement » du seuil de remboursement, dans la limite de 10 % du chiffre d’affaires total de l’entreprise.

Il s’agit d’assurer une meilleure régulation de ces dispositifs médicaux coûteux pour les hôpitaux, qui jouent un rôle significatif dans la hausse des dépenses d’assurance maladie.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 16 Fixation du taux M pour la clause de sauvegarde applicable aux médicaments remboursables pour 2020
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Chaque année, le législateur est appelé à fixer la valeur du taux M, seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde applicable aux médicaments remboursables.

Pour 2020, l’article 16 fixe ce taux M à 1,005 fois le chiffre d’affaires de l’année précédente, soit une hausse annuelle de + 0,5 % possible sans que cette « taxation conditionnelle » ne se déclenche. Ce niveau est identique à celui initialement voté l’année dernière ([18]) et correspond aux engagements « plancher » du Gouvernement devant le 8ème Conseil stratégique des industries de santé, en juillet 2018.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

titre II CONDITIONS GéNéRALES DE L’éQUILIBRE FINANCIER DE LA SéCURITÉ SOCIALE

Article 17 Transfert de recettes entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 17 propose pour l’exercice 2020 des mesures très diverses, ayant un lien plus ou moins direct avec les relations entre l’État et la sécurité sociale, d’une part, et entre régimes de sécurité sociale, d’autre part :

– la réaffectation des recettes de la sécurité sociale, afin de tenir compte des relations « État-sécurité sociale-régimes paritaires » :

un transfert de 150 millions de droits sur l’alcool de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) vers le régime complémentaire obligatoire (RCO) des exploitants agricoles ;

un transfert de 1,5 milliard d’euros de la taxe sur les salaires de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), initialement affecté au financement des régimes d’assurance chômage et de retraites complémentaires, vers la CNAM ;

– des mesures de non-compensation à la sécurité sociale de plusieurs exonérations, par dérogation à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale (« loi Veil ») :

création d’un taux intermédiaire de CSG « remplacement » à 6,6 % pour 1,5 milliard d’euros (mesure « miroir » de celle inscrite pour 2019 à l’article 3) ;

exonération de forfait social pour certaines entreprises sur le dispositif d’intéressement ou de participation pour 700 millions d’euros (mesure « miroir » de celle inscrite pour 2019 à l’article 3) ;

exonération des indemnités de rupture conventionnelle pour 13 millions d’euros en 2020 ;

– la forfaitisation de la compensation à la sécurité sociale par la mission Économie du budget de l’État de l’exonération en faveur des jeunes entreprises innovantes (JEI, pour 26 millions d’euros en 2020) ;

– l’annulation des transferts prévus par la LFSS 2019 ([19]) vers la Caisse d’amortissement de la dette sociale (1,5 milliard d’euros, en faveur de la sécurité sociale), à laquelle s’ajoute l’annulation du transfert vers l’État prévu à l’article 35 du projet de loi finances initiale pour 2020 (1,5 milliard d’euros également) ;

– des mesures permettant de « finaliser » le transfert du Régime social des indépendants (RSI) vers le régime général, notamment sur la sécurisation juridique du transfert de certaines missions ou du patrimoine de l’ex-RSI ;

– un principe de compensation, partiel, entre le régime des personnels de la SNCF, d’une part, et les régimes de retraite de droit commun pour les salariés (CNAV, AGIRC-ARRCO), afin de tirer les conséquences de la réforme des conditions de recrutement des agents ([20]) qui seront à présent des salariés de droit privé, affiliés à ces régimes ; le mécanisme, mis en place par le Gouvernement par arrêté, devrait selon l’étude d’impact neutraliser l’effet de transfert de cotisants d’un régime à l’autre, tout en laissant à l’État la charge du différentiel de cotisations, à verser au régime « SNCF » ;

– une prise en charge par l’État, à compter de 2021, du financement de la cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT), dont l’existence – initialement condamnée par la loi « Justice du XXIe siècle » ([21]), comme celle de l’ensemble des juridictions sociales – ne cesse de se prolonger ;

– le financement par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) de 50 millions d’euros en faveur des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), comme en 2019.

● L’Assemblée nationale a adopté six amendements rédactionnels, ainsi que deux amendements de fond :

– le premier, adopté à l’initiative de M. Jean-Pierre Door et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains et ayant reçu un avis favorable de la commission et défavorable du Gouvernement, a supprimé la compensation forfaitaire de l’exonération relative aux jeunes entrepreneurs innovants (JEI) ;

– le second, adopté à l’initiative de Mme Annie Vidal et ayant reçu un avis favorable de la commission et du Gouvernement, a rectifié la section de la CNSA ayant vocation à prendre en charge le financement de 50 millions d’euros à destination des SAAD et renvoyé à un décret le soin de préciser les critères de répartition de cette enveloppe en 2020.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 18 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionnées à l’annexe 5
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 18 approuve le montant de la compensation des exonérations mentionnées à l’annexe 5 du projet de loi. Prévue par l’article 2 de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), cette annexe garantit l’information du Parlement sur l’ensemble des mesures d’exonération de cotisations ou contributions et leur compensation.

Au total, le montant de la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale s’élèvera, aux termes de l’annexe 5, à 5,1 milliards d’euros en 2020.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Articles 19 et 20 Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du FSV pour l’exercice 2020
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Comme le prévoit l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, les articles 19 et 20 portent respectivement approbation des tableaux d’équilibre pour l’année à venir de l’ensemble des régimes obligatoires, d’une part, et du régime général, d’autre part, incluant dans les deux cas le Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Ils font état d’une prévision de déficit en 2020 de 5,6 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires, et de 5,1 milliards pour le régime général, en intégrant le FSV.

● L’Assemblée nationale a adopté ces articles sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 21 Approbation de l’annexe C, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale et des prévisions de recettes affectées au FRR et mises en réserve par le FSV
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 21 permet l’approbation :

– de l’annexe C qui présente l’état des recettes par catégorie et par branche ;

– de l’objectif d’amortissement de la dette sociale pour 2020, fixé à 16 milliards d’euros ;

– enfin des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites (FRR) et mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), nulles les unes comme les autres comme chaque année depuis 2011.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 22 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 22 habilite, comme chaque année, six organismes à recourir à l’emprunt pour financer leurs besoins de trésorerie en 2020 et fixe les plafonds de ces encours. Parmi ces derniers, on peut notamment observer le relèvement du plafond de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) de 38 à 39 milliards d’euros, afin de faire face à la hausse de l’endettement de court terme que l’agence aura à porter, en conséquence de la réapparition d’importants déficits en 2020.

Par ailleurs, il encadre les avances consenties par l’ACOSS à des organismes extérieurs au champ de la sécurité sociale, en prévoyant notamment la perception d’intérêt sur ces avances.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 23 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Comme le prévoit la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, l’article 23 et l’annexe B fixent la trajectoire financière pour les quatre années à venir, caractérisée à la fois par d’importants déficits en 2019 et 2020, mais aussi par une réduction constante de ceux-ci sur la période avant un retour à l’équilibre du champ « régime général et Fonds de solidarité vieillesse » à horizon 2023.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Quatrième Partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2020

Titre IER POURSUIVRE LA TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SOINS

Chapitre Ier Réformer le financement de notre système de santé

Article 24 A Pluriannualité des ressources des établissements de santé
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 24 A résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du Gouvernement ayant reçu l’avis favorable du rapporteur général à titre personnel, cet amendement déposé tardivement n’ayant pas été examiné par la commission des affaires sociales.

Il répond à une demande forte de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en faveur de l’introduction d’un mécanisme de pluriannualité dans le financement des établissements de santé. Cette demande s’est notamment traduite par l’adoption en commission d’un amendement du groupe du Mouvement Démocrate et apparentés à ce sujet, retiré en séance au profit de cet amendement du Gouvernement.

● Cet article additionnel modifie l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, relatif à l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée. Il transforme cet observatoire en comité économique de l’hospitalisation publique et privée.

Au sein de ce nouveau comité, un protocole pourra être signé entre l’État et les représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.

Ce protocole établira, pour des périodes ne pouvant excéder trois années civiles, les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés et les engagements réciproques afférents.

Le comité sera également chargé du suivi et de l’application de ce protocole.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 24 Réforme du financement des hôpitaux de proximité
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 24 refonde en profondeur le financement des hôpitaux de proximité, dans la continuité de la redéfinition de leurs missions opérée par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Aujourd’hui, ce financement prend la forme d’un financement mixte composé :

– d’une dotation forfaitaire annuelle garantie, construite à partir des recettes historiques de l’établissement et des caractéristiques du territoire desservi ;

– d’un complément de financement fondé sur l’activité produite.

La réforme prévoit que ces hôpitaux de proximité seront désormais financés :

– par une garantie pluriannuelle de financement, qui concernera uniquement l’activité de médecine, et donnera une meilleure visibilité aux établissements. Cette garantie prendra en compte les recettes et le volume d’activité historiques de l’établissement, ainsi que la qualité des prises en charge. Les établissements bénéficieront d’un complément de recettes issues de l’activité si cette activité est supérieure au niveau garanti ;

– par une dotation de « responsabilité territoriale », permettant de financer les missions optionnelles et partagées des hôpitaux de proximité, par le biais d’une contractualisation. Cette dotation permettra notamment d’indemniser les médecins, sages-femmes et odontologistes libéraux participant aux missions des hôpitaux de proximité.

● En commission des affaires sociales puis en séance, l’Assemblée nationale a adopté :

– un amendement de Mme Martine Wonner et de plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche, faisant explicitement référence au projet régional de santé et à ses déclinaisons territoriales ;

– un amendement de M. Brahim Hammouche et du groupe du Mouvement Démocrate et apparentés, précisant la notion de besoins de santé de la population du territoire.

● Outre plusieurs amendements rédactionnels du rapporteur général, l’Assemblée nationale a également adopté en séance un amendement de Mme Justine Bénin (Mouvement Démocrate et apparentés). Cet amendement prévoit que dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi de financement, le Gouvernement remette un rapport au Parlement sur le financement des établissements hospitaliers dans les départements et les régions ultramarins, afin notamment d’évaluer les coefficients géographiques dont bénéficient les établissements de ces territoires.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 25 Réforme du financement de la psychiatrie et évolution du modèle cible de financement des soins de suite et de réadaptation
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
a. Les dispositions de l’article initial

Cet article modifie la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), et refond le financement de la psychiatrie.

● En ce qui concerne les SSR, l’article simplifie le modèle cible défini par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, qui apparaît aujourd’hui complexe à mettre en œuvre.

Il prévoit que les activités de SSR exercées par les établissements de santé, tous statuts juridiques confondus, bénéficient d’un financement mixte composé :

– de recettes issues directement de l’activité. Ces recettes seront déterminées sur la base de tarifs nationaux de prestations, des coefficients géographiques, et d’un coefficient de minoration si nécessaire pour concourir au respect de l’objectif de dépenses SSR ;

– d’une dotation forfaitaire permettant de sécuriser de manière pluriannuelle le financement de leurs activités.

Il décale également l’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement, qui produira pleinement ses effets en 2026 au lieu de 2022 comme prévu actuellement.

● En ce qui concerne la psychiatrie, l’article transforme entièrement le système de financement actuel.

Ce financement se caractérise aujourd’hui par son caractère dual, entre, d’une part, le financement à la dotation annuelle de financement, enveloppe fermée, finançant les établissements publics et certains établissements privés non lucratifs, et, d’autre part, le financement au « prix de journée » des cliniques privées.

La réforme prévue par le présent article permet d’unifier les modalités de financement des acteurs publics et privés de la psychiatrie, en proposant un modèle de financement commun aux différents secteurs.

Sur le modèle de ce qui existe déjà dans les secteurs médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et SSR, un objectif de dépenses d’assurance maladie spécifique est défini pour la psychiatrie.

Les activités de psychiatrie exercées par chaque établissement seront financées par les trois « compartiments » composant cet objectif de dépenses de psychiatrie :

– la dotation populationnelle, en tenant compte de la contribution de l’établissement à la réponse aux besoins de santé du territoire ;

– des dotations complémentaires, dont les catégories seront précisées par décret en Conseil d’État, en tenant compte de l’activité de l’établissement et des missions spécifiques qu’il assure ;

– la dotation à la qualité (« IFAQ »).

Ils recevront en outre, le cas échéant, des crédits issus de la dotation « MIGAC » dédiée au MCO pour le financement des activités de recherche en psychiatrie. Selon les informations transmises au rapporteur général, la recherche en pédopsychiatrie ferait l’objet d’une sous-enveloppe dédiée.

Les établissements de psychiatrie seront désormais financés par une dotation populationnelle, ainsi que par des dotations complémentaires prenant notamment en compte le développement de nouvelles activités, l’activité estimée au travers de la taille et de l’évolution des files actives, la qualité des prises en charge proposée et la recherche.

b. Les précisions apportées par l’Assemblée nationale

● L’Assemblée nationale a adopté en commission des affaires sociales puis en séance publique treize amendements de précision, initialement présentés par Mme Martine Wonner et le groupe La République en Marche ou par M. Brahim Hammouche et le groupe du Mouvement Démocrate et apparentés.

Ces amendements de précision mettent notamment l’accent sur :

– la dimension extrahospitalière de la prise en charge en psychiatrie ;

– la nécessaire prise en compte de l’offre médicosociale dans l’identification des besoins de santé sur le territoire ;

– l’association des usagers au processus d’établissement de la dotation résultant de la dotation populationnelle.

● En séance publique, l’Assemblée a également adopté de nombreux amendements rédactionnels du rapporteur général ainsi qu’un amendement de précision de Mme Martine Wonner et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 26 Réforme du ticket modérateur à l’hôpital
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a fait des tarifs nationaux de prestations issus des groupes homogènes de séjour (GHS) la base de calcul du ticket modérateur à la charge des assurés.

Elle a toutefois prévu une dérogation transitoire pour les établissements de santé auparavant financés par dotation globale, c’est-à-dire les établissements publics et la plupart des établissements privés non lucratifs. Pour ces établissements, dans le cadre d’une période transitoire, le ticket modérateur se calcule sur la base d’une assiette plus large, à partir d’un tarif journalier de prestations (TJP), incluant les différentes dotations perçues par les établissements.

Cette période transitoire, maintes fois prolongée, doit prendre fin au 31 décembre 2019 ([22]).

L’article 26 supprime cet objectif de calculer, à terme, le ticket modérateur sur la base des GHS. Il met en place un nouveau système de calcul du ticket modérateur, en remplaçant les TJP par une nomenclature simplifiée et fixée au niveau national. Les modalités de calcul de cette nouvelle tarification seront déterminées par voie réglementaire, et seront applicables non seulement aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) mais également pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (SSR) de l’ensemble des établissements de santé, publics comme privés.

Par exception, seul le ticket modérateur pour les activités de MCO dans les établissements privés anciennement sous objectif quantifié national sera calculé à partir des GHS.

Ce nouveau modèle entrera en vigueur le 1er janvier 2021 – ou, pour les activités de psychiatrie et de SSR, au moment de l’entrée en vigueur des nouveaux modèles de financement prévus par l’article 25 du présent projet de loi –, et ses effets seront lissés sur trois ans. La période dérogatoire établie par la loi de financement est donc étendue jusqu’à cette date.

● Outre quatre amendements rédactionnels et de coordination du rapporteur général, l’Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement de Mme Stéphanie Rist et du groupe La République en Marche permettant d’appliquer les dispositions relatives au ticket modérateur aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation des hôpitaux des armées.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 26 bis Réforme du financement des urgences
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article résulte de l’adoption en commission des affaires sociales puis en séance publique d’un amendement présenté par M. Thomas Mesnier et le groupe La République en Marche, ayant recueilli l’avis favorable du rapporteur général puis du Gouvernement.

a. Le financement actuel des urgences

Aujourd’hui, le financement des urgences est composé de plusieurs forfaits :

– un forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) à hauteur de 25,32 euros. Ce forfait est dû pour chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée du même établissement de santé ;

– un « forfait annuel urgences » (FAU) qui s’élève depuis 2016 à 730 000 euros pour les 9 000 premiers passages, avec des suppléments pour chaque tranche de 2 500 passages au-delà de 9 000 passages.

À ces financements forfaitaires des services d’urgences s’ajoutent des recettes plus directement liées à l’activité, et notamment à la facturation des consultations et aux examens de biologie et d’imagerie, ainsi que les recettes liées au séjour en cas d’hospitalisation.

L’inadéquation de ce mode de financement ainsi que ses potentiels effets pervers ont notamment été soulignés par la Cour des comptes dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2014, qui montre que « ce dispositif tarifaire incite à l’activité au lieu d’encourager les efforts de régulation. La modulation du "forfait annuel urgences" en fonction des passages encourage en effet à atteindre une tranche supérieure d’activité, d’autant plus que ce dispositif est défavorable aux petits établissements. »

b. Le dispositif proposé

Comme le souligne l’exposé des motifs de l’amendement adopté en commission des affaires sociales, « l’objectif de cette mesure est d’opérer une refonte globale du modèle de financement en s’appuyant sur une base majoritairement populationnelle, en rééquilibrant la part à l’activité en tenant compte de l’intensité de la prise en charge des patients, et enfin en introduisant un financement à la qualité qui viendra ainsi récompenser les établissements sur la qualité et l’organisation des prises en charge des soins urgents, et en incitant à leur articulation avec les autres acteurs du premier recours. »

Le I de l’article 26 bis rétablit un article L. 162-22-8-2 au sein du code de la sécurité sociale.

Il prévoit que l’activité de soins de médecine d’urgence, à l’exception des services d’aide médicale urgente (SAMU – centre 15) est financée par :

– une dotation populationnelle, dont le montant est arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en tenant compte des besoins de la population et des caractéristiques de l’offre de soins. Cette dotation sera ensuite répartie entre les régions en tenant compte des caractéristiques de la population, des territoires et de l’offre de soins au sein de chaque région. Le montant des dotations régionales sera fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

Les agences régionales de santé détermineront ensuite annuellement le montant alloué à chaque établissement, résultant de la répartition de la dotation populationnelle et déterminé en fonction de critères définis au niveau régional, après avis des représentants en région des établissements de santé et des professionnels exerçant cette activité. Ces critères pourront faire l’objet d’un encadrement au niveau national ;

– des recettes liées à l’activité et tenant compte de l’intensité de la prise en charge, qui n’est pas du tout prise en compte aujourd’hui ;

– une dotation complémentaire allouée aux établissements qui satisfont des critères liés à l’amélioration de la qualité et de l’organisation des prises en charge de cette activité, en plus de la dotation IFAQ.

Un décret en Conseil d’État précisera les modalités de détermination et de mise en œuvre de cette dotation complémentaire et les modalités d’application de cet article.

Le présent article entrera en vigueur au 1er janvier 2021 (II).

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article modifié par un amendement rédactionnel et deux amendements de coordination de M. Thomas Mesnier (groupe La République en Marche).

*

Article 26 ter Rapport sur le financement et l’évolution du financement des missions de recherche et d’innovation au sein des établissements publics de santé
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 26 ter résulte de l’adoption en commission des affaires sociales puis en séance publique d’un amendement initialement présenté par M. Jean-Louis Touraine et plusieurs membres du groupe La République en Marche, avec l’avis défavorable du rapporteur général en commission des affaires sociales et l’avis de sagesse du Gouvernement en séance.

Il prévoit la remise par le Gouvernement d’un rapport au Parlement relatif au financement et à l’évolution du financement des missions de recherche et d’innovation au sein des établissements publics de santé.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 27 Réforme du financement : nomenclatures de ville
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article proposait initialement la mise à jour de l’intégralité des actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM), dans un délai de cinq ans à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente loi.

À la suite d’une concertation avec les parties prenantes, l’Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement du Gouvernement proposant une rédaction globale de l’article 27, qui modifie l’intégralité des conditions d’inscription et de révision des actes et prestations au sein de la CCAM.

La procédure actuelle d’inscription d’un acte se caractérise par des délais très longs ainsi que par un potentiel manque d’indépendance entre les activités de hiérarchisation et de tarification des actes compte tenu de la composition des instances en charge de la hiérarchisation ([23]).

En conséquence, l’amendement adopté crée une procédure d’inscription provisoire – et rapide – pour les actes innovants (a), modifie les conditions d’inscription et de révision d’un acte (b), tout en maintenant l’obligation de révision de l’ensemble des actes dans un délai de cinq ans à compter de l’entrée en vigueur de la loi (c).

a. Procédure d’inscription provisoire pour les actes innovants

Les a et b du 1° du I disposent que les « actes innovants » peuvent, à titre dérogatoire, faire l’objet d’une inscription provisoire, dans des conditions fixées par décret. Il est précisé que cette inscription doit être révisée dans un délai de trois ans, renouvelable une fois.

b. Conditions d’inscription et de révision d’un acte

Le c du 1° du I modifie l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pour remplacer les dispositions relatives aux conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation aux nomenclatures de ville. Cette procédure ne concerne cependant que les actes inscrits sur la CCAM.

Il confie ainsi à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) ainsi qu’aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale le soin d’adresser une demande d’inscription d’un acte à la Haute Autorité de santé (HAS). Cette dernière est chargée de rédiger un avis portant sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu de l’acte ou de la prestation, dans un délai de six mois suivant le dépôt de la demande, éventuellement renouvelable une fois s’il s’agit d’une évaluation complexe.

Sur proposition des conseils nationaux professionnels mentionnés à l’article L. 4021-3 du code de la santé publique ou des associations d’usagers du système de santé mentionnées à l’article L. 1411-1 du même code, la HAS peut s’autosaisir.

● La description ainsi que la hiérarchisation des actes sont confiées à une instance nouvelle, le Haut conseil des nomenclatures, composé de médecins libéraux et de praticiens hospitaliers en nombre égal, et de personnes qualifiées. En outre, un représentant de la HAS, un représentant des patients ainsi que le président de la commission réunissant les représentants des syndicats représentatifs des médecins assistent à ses travaux. Le Haut conseil est chargé, sur saisine de l’UNCAM :

- de proposer à la commission compétente pour la profession des médecins, pour les actes et prestations médicaux, une méthodologie de description et de hiérarchisation ;

- d’étudier les actes et prescriptions soumis par l’UNCAM en vue de leur description et de leur hiérarchisation. Cette étude fait l’objet d’un rapport tenant compte des enjeux de pertinence médicale pertinents pour la description et la hiérarchisation. Il est remis dans un délai de six mois à l’UNCAM, renouvelable une fois pour les évaluations complexes ;

- de rédiger chaque année un rapport public d’activité, après consultation de l’ensemble des acteurs impliqués dans la hiérarchisation.

● Chaque profession dont les rapports avec les organismes d’assurance maladie sont régis par une convention se réunit au sein d’une commission chargée du suivi de l’activité de hiérarchisation. Ces commissions, composées à parité de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé, et de représentants de l’UNCAM, sont chargées de déterminer les règles de hiérarchisation des actes de leurs professions respectives.

La commission compétente pour la profession des médecins est dotée de compétences particulières :

- elle est destinataire des rapports du Haut conseil des nomenclatures, et tenue informée de ses travaux ;

- elle valide la proposition de méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations du Haut conseil ;

- elle émet un avis sur les rapports du Haut conseil relatifs à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation, dans un délai défini par décret.

Une seconde dérogation est créée pour les actes cliniques ainsi que pour les actes effectués par les biologistes : pour ces derniers, les actes sont inscrits par l’UNCAM après avis de la commission compétente pour leur profession.

● La décision d’inscrire ou de radier un acte ou une prestation revient toujours, in fine, à l’UNCAM, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) et, le cas échéant, après avis de la HAS.

● Tout acte ou prestation inscrit devra faire l’objet d’un examen en vue d’une nouvelle hiérarchisation dans les cinq ans suivant son inscription. Cette obligation n’a rien de nouveau : elle figurait déjà dans la rédaction antérieure du code de la sécurité sociale.

Ces nouvelles dispositions entreront en vigueur le 1er avril 2020.

c. Révision intégrale de la hiérarchisation des actes

La nouvelle rédaction de l’article 27 maintient, au II, l’obligation de révision de l’intégralité des actes inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans un délai de cinq ans à compter de la date d’entrée en vigueur de la loi, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 28 Prise en charge des dispositifs médicaux : sécurisation des dépenses, négociation des prix en cas de concurrence
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture
a. Le projet de loi initial : diverses mesures relatives à la prise en charge et à la fixation du prix des dispositifs médicaux

Dans sa version initiale, l’article 28 se composait de plusieurs mesures distinctes relatives aux dispositifs médicaux et notamment à :

– la création d’une nouvelle procédure de négociation des prix, dite de « référencement sélectif », introduisant un mécanisme d’appel d’offres pour des dispositifs médicaux similaires, afin de rembourser les dispositifs médicaux considérés comme offrant le meilleur rapport qualité-prix ;

– la prise en charge par l’assurance maladie de dispositifs médicaux réutilisés, s’ils offrent toutes les garanties de sécurité sanitaire nécessaires ;

– l’introduction d’une obligation de déclaration des prix de vente par les exploitants ou les fournisseurs aux distributeurs en détail, afin de permettre au Comité économique des produits de santé d’avoir une vision plus précise d’un marché aujourd’hui fragmenté ;

– la précision de la mise en œuvre du « 100 % santé » introduit dans la LFSS 2019.

b. L’évolution à l’Assemblée nationale des dispositions relatives aux dispositifs médicaux réutilisés

En commission comme en séance, les apports de l’Assemblée nationale ont principalement porté sur la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisés.

● L’article 28 créé en effet un nouvel article L. 5212-1-1 au sein du code de la santé publique afin de permettre la réutilisation de certains dispositifs médicaux. Il devrait concerner en particulier les fauteuils roulants, et prévoit que certains dispositifs médicaux à usage individuel, mentionnés sur une liste fixée par arrêté ministériel, peuvent faire l’objet d’une remise en bon état d’usage afin d’être réutilisés par un autre patient.

L’article 28 introduit par ailleurs un nouvel article L. 165-1-7 au sein du code de la sécurité sociale précisant les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de ces dispositifs médicaux reconditionnés.

L’inscription au remboursement pourra ainsi être assortie d’une obligation, pour le distributeur d’un dispositif médical inscrit sur la liste des dispositifs pouvant être remis en bon état d’usage, d’informer le patient de la possibilité d’acquérir ces produits, des modalités de leur acquisition et de leur prise en charge.

Parallèlement, dans sa version initiale, l’article 28 prévoyait que l’arrêté ministériel fixant la liste des dispositifs médicaux pouvant être remis en bon état d’usage pourrait également prévoir des obligations pour les assurés bénéficiant de ces dispositifs, et notamment de :

– subordonner le remboursement à un engagement de l’assuré de restituer le produit concerné à un centre dédié, lorsqu’il n’en a plus l’usage ou lorsque le dispositif ne correspond plus à son besoin médical ;

– fixer le montant de la « consigne » à la charge de l’assuré, qui ne pourra pas être prise en charge, et qui lui sera remboursé lorsqu’il rendra le dispositif par sa caisse d’assurance maladie, sauf si le dispositif médical est anormalement détérioré.

● En commission des affaires sociales puis en séance, l’Assemblée nationale a adopté des amendements identiques issus de plusieurs groupes rendant obligatoire et non plus facultatif à la fois le respect de critères de qualité et de sécurité sanitaire pour ces dispositifs réutilisés et l’homologation des centres ou des professionnels autorisés à remettre les dispositifs médicaux en état d’usage.

En séance, l’Assemblée a par conséquent adopté avec l’avis favorable de la commission et du Gouvernement un amendement présenté par M. Philippe Berta et le groupe du Mouvement Démocrate et apparentés précisant au sein du nouvel article L. 165-1-7 du code de la sécurité sociale que ces centres doivent être homologués.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a également supprimé, en adoptant un amendement déposé par l’ensemble des groupes politiques, le mécanisme de consigne initialement prévu par l’article 28.

En séance, le rapporteur général a donné un avis favorable à titre personnel à ces amendements supprimant la consigne.

La ministre a également donné un avis favorable à ces amendements, considérant que si « la consigne avait été intégrée dans le projet initial, afin de donner un coup d’accélérateur au modèle de second emploi », le Gouvernement entendait « les craintes exprimées sur ce modèle, qui ne générera pas de travaux complémentaires ». Pour « laisser le temps de discuter avec tous des conditions de déploiement de cette démarche innovante », elle s’est dite « prête à attendre que le modèle de réalisation soit en place pour réexaminer la question de la consigne ».

● L’Assemblée nationale a également adopté plusieurs amendements rédactionnels du rapporteur général à cet article.

2. La position de la commission

La commission a adopté un amendement du rapporteur général qui précise explicitement que l’obligation faite au distributeur de dispositifs médicaux de mentionner au patient concerné l’existence d’un dispositif médical remis en bon état d’usage porte bien sur le même dispositif médical que celui prescrit.

*

Article 28 bis Accès précoce aux dispositifs médicaux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 28 bis résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du Gouvernement, avec l’avis favorable de la commission.

a. La procédure de prise en charge précoce pour les dispositifs médicaux introduite par l’article 65 de la loi de financement pour 2019

Lors du 8ème Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) qui s’est tenu le 10 juillet 2018, le Gouvernement a annoncé la création d’« une procédure de prise en charge anticipée de certains dispositifs médicaux, avant le résultat des négociations tarifaires en vue de la prise en charge de droit commun [...]. Cet accès rapide serait réservé aux dispositifs médicaux innovants, indiqués dans une maladie pour laquelle il n’y a pas d’alternatives thérapeutiques, et pour lesquels l’efficacité et la sécurité sont établies. »

L’article 65 de la LFSS 2019 a permis d’effectuer un premier pas en ce sens, en créant un mécanisme d’accès précoce à la prise en charge par l’assurance maladie des dispositifs médicaux et prestations associées – distinct du forfait innovation créé en 2009 mais dont très peu de dispositifs médicaux ont bénéficié dans les faits.

Il a ainsi créé un nouvel article L. 165-1-5 au sein du code de la sécurité sociale qui permet une prise en charge précoce sous certaines conditions. Ainsi :

– la demande d’accès précoce ne peut intervenir qu’après le dépôt d’une demande de prise en charge dans une indication particulière par l’assurance maladie auprès des ministres et de la Haute Autorité de santé (HAS), pendant que cette demande de prise en charge est en cours d’instruction ;

– la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS), commission spécialisée de la HAS, doit rendre un avis relatif à la prise en charge de ce dispositif et de la prestation associée ;

– comme pour les extensions d’indications pour les ATU médicamenteuses, une compensation doit être fixée par les ministres compétents. L’industriel doit alors reverser à l’assurance maladie la différence entre le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé et le montant qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au prix de la « compensation » confidentielle fixée par les ministres. Un mécanisme de restitution de la sécurité sociale vers l’industriel est par ailleurs créé pour permettre à la sécurité sociale de restituer une partie des remises perçues dans le cas où le prix in fine fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour ce dispositif s’avère supérieur à la compensation fixée par les ministres.

Un décret du 20 août 2019 ([24]) est venu préciser les conditions d’application de ce nouvel article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale.

Il précise notamment les conditions cumulatives pour prétendre à cette prise en charge temporaire :

– le produit et la prestation doivent être destinés à traiter une maladie grave ou rare ;

– il ne doit pas exister de comparateurs pertinents, au regard des connaissances médicales avérées, à ce produit et à cette prestation ;

– la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée sans présenter un risque grave et immédiat pour la santé des patients ;

– le produit et la prestation sont susceptibles d’être innovants ;

– le produit et la prestation sont susceptibles, au vu des résultats des essais cliniques, de présenter une efficacité cliniquement pertinente et un effet important au regard desquels leurs effets indésirables sont acceptables.

La CNEDiMTS évalue le respect de ces cinq critères, dans un délai de quarante-cinq jours à compter de la réception de la copie de la demande complète de l’exploitant.

Pour les dispositifs médicaux, le produit doit par ailleurs disposer d’un marquage « CE » dans l’indication considérée.

Selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général, au jour de la publication du présent rapport, et suite à la parution de ce décret, aucune demande de prise en charge n’a été formulée (tandis que le nouveau dispositif pour le médicament, qui est entré en vigueur simultanément, a donné lieu à plusieurs dépôts).

b. Les modifications à cette procédure apportées par le présent article

Le 1° de l’article 28 bis réécrit entièrement l’article L. 165-1-5 introduit par l’article 65 de la LFSS 2019.

i. Une modification des conditions d’éligibilité au dispositif

La prise en charge précoce issue du présent article interviendra plus tôt que ce qui est aujourd’hui prévu, c’est-à-dire avant la demande d’inscription sur la LPPR et non plus après. Elle ne pourra en revanche intervenir qu’après le marquage « CE » obtenu.

En revanche, la demande d’inscription à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) devra intervenir dans un délai d’un an après la demande de prise en charge transitoire. Au-delà de ce délai, la prise en charge pourra être suspendue, mais elle pourra être renouvelée une seconde fois si l’exploitant dépose, dans les douze mois suivant cette suspension, une demande d’inscription à la LPPR. Au-delà de cette période de douze mois, l’exploitant ne pourra plus déposer une nouvelle demande de prise en charge transitoire dans l’indication concernée.

Comme dans le dispositif actuel, cette prise en charge sera décidée par arrêté des ministres concernés après avis de la CNEDiMTS et dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. Elle ne pourra concerner que les établissements de santé.

Le décret en Conseil d’État précisera également les conditions dans lesquelles les ministres peuvent suspendre la prise en charge transitoire ou y mettre fin.

ii. Une modification des modalités de prise en charge

Le présent article simplifie le mécanisme complexe de la « compensation » pour les dispositifs médicaux mis en place par l’article 65 de la LFSS 2019, pour évoluer vers un mécanisme plus orienté vers le dialogue.

Il prévoit que lorsque les ministres compétents envisagent la prise en charge transitoire d’un produit ou d’une prestation pour une indication particulière, l’exploitant devra proposer le montant maximal de la compensation qu’il réclame, le cas échéant, aux établissements de santé et dès lors que ce produit ou cette prestation ne fait pas l’objet d’une prise en charge sur la LPPR pour au moins une de ses indications.

Une fois le produit ou la prestation inscrit au remboursement, si les négociations conventionnelles aboutissent et permettent de fixer un tarif de responsabilité (sur la base duquel l’assurance maladie procède au remboursement) ou un prix de vente, la même convention établie entre l’industriel et le CEPS devra déterminer un prix net de référence. Si ce prix net est inférieur au montant de la compensation, l’exploitant devra reverser à la sécurité sociale, sous forme de remises, la différence entre le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé au titre de la période de prise en charge transitoire et le montant qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au prix net de référence.

En dehors de ce mécanisme conventionnel, le CEPS pourra lui-même établir un prix de référence ou faire évoluer le prix de référence précédemment retenu si :

– le prix ou le tarif de responsabilité est décidé unilatéralement, par décision, par le CEPS (et non pas par convention) ;

– si les ministres refusent l’inscription du dispositif ou de la prestation au remboursement (par exemple, si le service attendu est insuffisant, ou que les revendications tarifaires ne reflètent pas l’amélioration du service attendu évaluée par la HAS) ;

– si aucune inscription au remboursement n’est intervenue dans les trente mois suivant la demande de prise en charge transitoire.

Dans ce cas, le prix de référence pourra être fixé ou modifié en fonction des critères de fixation et de modification des tarifs de responsabilité et des prix prévus aux articles L. 165-2 et L. 165-3 du code de la sécurité sociale.

iii. Parallèlement, une responsabilisation accrue des industriels

Le 2° du I créé un nouvel article L. 165-1-5-1 du code de la sécurité sociale, qui fait écho à l’article L. 162-16-5-4 introduit par la LFSS 2019 pour les autorisations temporaires d’utilisation dans le domaine du médicament.

L’exploitant du produit ou de la prestation pris en charge à titre dérogatoire devra ainsi s’engager à assurer la continuité des traitements :

– pendant la durée de la prise en charge transitoire et du renouvellement de celle-ci le cas échéant ;

– pendant la période de suspension éventuelle de la prise en charge ;

– pendant une durée d’au moins un an à compter de l’arrêt de la prise en charge transitoire, ou de quarante-cinq jours si l’indication concernée n’est pas admise au remboursement.

Elle ne s’appliquera évidemment pas si le produit ou la prestation fait l’objet d’un arrêt de commercialisation pour des raisons sérieuses relatives à la sécurité des patients.

Durant cette période de continuité de traitement qui suit la période de prise en charge transitoire, les conditions de prise en charge le cas échéant fixées par le CEPS continueront à s’appliquer. À titre d’exemple, selon les précisions apportées par le Gouvernement au rapporteur général, à l’issue des douze mois de prise en charge, si une demande d’inscription à la LPPR n’a pas été déposée, les continuités de traitement seront prises en charge par l’assurance maladie pendant douze mois. Si pendant ce nouveau délai l’exploitant ne dépose pas de demande d’inscription, cette prise en charge cessera à l’issue de ces douze mois supplémentaires.

● En cas de manquement de l’industriel à ces engagements relatifs à la continuité de la prise en charge, le CEPS pourra infliger une pénalité à l’industriel, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. Le montant de cette pénalité est plafonné à 30 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France par l’entreprise pour le produit ou la prestation concernée durant les deux ans ayant précédé la constatation de ce manquement. Le montant de la pénalité sera proportionnel à la gravité du manquement constaté.

Les modalités d’application de ces sanctions seront précisées par décret en Conseil d’État.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 28 ter Rapport au Parlement sur la prise en charge des dispositifs médicaux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 28 ter résulte de l’adoption d’un amendement du groupe de la Gauche démocrate et républicaine en séance publique à l’Assemblée nationale, avec un avis favorable du rapporteur général à titre personnel et un avis de sagesse du Gouvernement.

Il prévoit que dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi de financement, le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur le montant consolidé de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie résultant du remboursement des dispositifs médicaux, ventilé selon les différentes modalités de remboursement.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 29 Prise en charge de médicaments particuliers
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Dans sa version initiale, l’article 29 se composait de plusieurs mesures distinctes relatives :

- à la création d’un cadre juridique applicable aux médicaments faisant l’objet d’une distribution parallèle, et à l’adaptation des règles applicables à ceux faisant l’objet d’une importation parallèle ;

- à la fixation d’un prix maximal de vente pour certains médicaments ou dispositifs médicaux acquis par les établissements de santé ;

- à la fixation de règles homogènes pour l’ensemble des établissements délivrant des prestations de nutrition parentérale à domicile (NPAD) ;

- aux conditions de délivrance des médicaments biosimilaires par les pharmaciens. En l’état du droit, l’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique autorise les pharmaciens à procéder à la délivrance d’un biosimilaire lors de l’initiation du traitement. Néanmoins, en raison de la difficulté à assurer la traçabilité de la délivrance d’un tel médicament conformément aux préconisations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les mesures réglementaires d’application n’ont jamais été prises. Le présent article abroge en conséquence la possibilité de substitution par le pharmacien ;

- à la création d’un Bulletin officiel des produits de santé (BOPS) ayant vocation à remplacer l’ensemble des supports de publication des informations et décisions relatives au remboursement, aux prix, aux tarifs et à l’encadrement de la prescription et de la dispensation des produits de santé.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur général adopté en commission des affaires sociales visant à clarifier les modalités de fixation du prix plafond pour les médicaments et produits de santé acquis par les établissements de santé au titre des prestations dites « intra-GHS » (groupes homogènes de séjour).

La rédaction initiale renvoyait en effet aux règles de négociation entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et les fabricants de médicaments ou dispositifs médicaux le soin de fixer le prix maximal de vente, tout en précisant que le prix serait fixé par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, ce qui était incompatible. La rédaction retenue par l’amendement permet aux ministres de définir le prix plafond par arrêté, tout en précisant que leur décision se fonde sur les critères utilisés par le CEPS lors de ses négociations avec les industriels.

● En séance publique, outre plusieurs amendements de précision ou rédactionnels du rapporteur général, l’Assemblée nationale a adopté deux amendements du Gouvernement visant à adapter des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Le premier amendement tend à assouplir les conditions de délivrance d’un médicament princeps en permettant la délivrance de ce dernier même en l’absence de mention « non substituable » sur la prescription, « pour certains médicaments à marges thérapeutiques étroites ». Les situations médicales particulières permettant cette délivrance seront précisées par arrêté.

Le second amendement, également déposé par M. Bertrand Bouyx et ses collègues du groupe La République en Marche, vise à maintenir une incitation au choix de médicaments génériques en maintenant le principe du tiers payant pour ces seuls médicaments, lorsque leur prix est identique à celui du médicament princeps.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 29 bis Expérimentation de la prise en charge de l’usage médical du cannabis
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 29 bis résulte de l’adoption d’un amendement du rapporteur général adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, puis en séance publique.

Il dispose que l’État peut autoriser à titre expérimental, pour une durée de deux ans, l’usage médical du cannabis, « dans certaines indications ou situations cliniques réfractaires aux traitements indiqués et accessibles » (I).

● Cette expérimentation s’inscrit dans le prolongement des travaux du comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) sur l’évaluation de la pertinence et de la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France, mis en place par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en juin 2018.

L’ANSM a souscrit aux conclusions des experts du CCST rendues publiques en juin 2019, en faveur de la pertinence de l’usage médical du cannabis et définissant, en outre, les conditions de mise à disposition du cannabis thérapeutique durant une phase expérimentale.

Selon le comité, l’expérimentation poursuivrait deux objectifs principaux :

- le premier est « d’évaluer, en situation réelle, les recommandations du Comité en matière de conditions de prescription et de délivrance et l’adhésion des professionnels de santé et des patients à ces conditions » ;

- le second est le recueil des « premières données françaises d’efficacité et de sécurité » ([25]).

● Les conditions de mise en œuvre de l’expérimentation – notamment les conditions de prise en charge, le nombre de patients concernés ainsi que les conditions d’importation, de production, d’approvisionnement, de prescription et de délivrance par les pharmacies hospitalières et d’officine, ainsi que les modalités d’information, de suivi des patients et de formation des professionnels de santé – seront précisées par voie réglementaire (II).

Elles pourraient néanmoins respecter fidèlement les recommandations du CSST rappelées ci-après.

S’agissant des modalités de mise à disposition ou d’administration du cannabis médical, ce dernier pourrait être mis à disposition, selon les besoins des patients, soit sous la forme de médicaments « à base de fleurs séchées de cannabis et d’extraits à spectre complet », soit sous des formes « à effet immédiat et à effet prolongé », telles que des huiles et fleurs séchées pour vaporisation (effet immédiat) ou sous forme de solution buvable pour un effet prolongé.

L’initiation du traitement devrait être réservée aux médecins volontaires ayant reçu une formation spécifique à cette fin - probablement par la voie d’un logiciel d’e-learning - et exerçant dans des centres de référence pour les pathologies entrant dans le cadre de l’expérimentation.

Les indications retenues pour l’expérimentation, « en cas de soulagement insuffisant ou d’une mauvaise tolérance [...] des thérapeutiques médicamenteuses », seraient notamment les douleurs neuropathiques réfractaires aux thérapies accessibles, certaines formes d’épilepsie pharmacorésistantes, les soins de support en oncologie, les situations palliatives ainsi que certaines indications dans la spasticité douloureuse de la sclérose en plaques ou d’autres pathologies du système nerveux central.

Les principales contre-indications concerneraient les femmes enceintes ainsi que les femmes allaitantes : ainsi, selon le CSST, aucune limite d’âge ne devrait être retenue, « si le bénéfice est supposé favorable compte tenu de la sévérité du trouble ».

Comme l’a rappelé l’exposé des motifs de l’amendement adopté par l’Assemblée nationale, l’expérimentation pourrait concerner trois mille patients.

● L’expérimentation fera l’objet d’un rapport adressé par le Gouvernement au Parlement six mois avant son terme (III).

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 30 Sécurisation et imputation (pluriannuelle) des mesures de paiement des remises ATU/post ATU
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 30 prévoit de mieux encadrer la délivrance d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) nominatives. Il permet notamment de mieux encadrer la prise en charge par l’assurance maladie de ces ATU nominatives, et de privilégier la délivrance d’ATU de cohorte.

Par ailleurs, cet article permet de donner une meilleure lisibilité aux industriels pour le remboursement des remises dues par les industriels à l’assurance maladie au moment de la sortie du dispositif d’ATU.

● La version initiale du projet de loi prévoyait que les dispositions relatives à la régulation des ATU nominatives entrent en vigueur au 1er mars 2020, et soient applicables aux demandes d’autorisations déposées à compter de cette date, mais ne concernent pas les ATU nominatives délivrées avant le 1er mars 2020. À l’initiative du rapporteur général, l’Assemblée a donc adopté en commission des affaires sociales puis en séance publique un amendement soustrayant les ATU nominatives déposées (et non délivrées) avant le 1er mars 2020 du champ d’application du présent article.

Outre cet amendement, l’Assemblée nationale a également adopté en séance huit amendements rédactionnels du rapporteur général à cet article.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 31 Transfert du financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et de l’Agence nationale de santé publique à l’assurance maladie
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 31 transfère le financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et de l’Agence nationale de santé publique (ANSP), qui dépendaient jusqu’ici de la mission Santé du budget de l’État, vers la branche maladie de la sécurité sociale, pour un montant de 270 millions d’euros.

Ce transfert s’inscrit dans un mouvement de transfert quasi continu dans ce sens, au point que si l’article était adopté, seuls l’Institut national du cancer (INCa) et l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) relèveraient encore d’un financement de l’État.

Il est par ailleurs compensé « à l’euro près » par une hausse de la fraction de taxe sur la valeur ajoutée affectée à la sécurité sociale (article 35 du projet de loi de finances initiale pour 2020).

● L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Chapitre II Améliorer l’accès aux soins

Article 32 Lissage de la fin de droit à la protection complémentaire en matière de santé
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Par cohérence avec la création de la « complémentaire santé solidaire » le 1er novembre 2019, issue de la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) opérée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, cet article crée un nouveau contrat de sortie accessible pendant un an pour les personnes ne remplissant plus les conditions d’éligibilité à la complémentaire santé solidaire.

Outre deux amendements rédactionnels, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur général visant à améliorer l’accès à la complémentaire santé solidaire (C2S) pour les personnes bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH).

Cet amendement dispose que les caisses d’assurance maladie sont tenues d’informer les bénéficiaires de cette allocation de leur éligibilité potentielle à la C2S. Ils leur proposeront en outre un accompagnement pour les démarches relatives à l’ouverture et au renouvellement du droit à cette protection complémentaire.

2. La position de la commission

La commission a adopté un amendement du rapporteur général visant à étendre aux bénéficiaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), mentionnée à l’article L. 815-24 du code de la sécurité sociale, le dispositif d’information et d’accompagnement pour l’ouverture et le renouvellement du droit à la C2S.

*

Article 33 Prise en charge intégrale des frais liés à la contraception pour l’ensemble des mineures
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Cet article étend à l’ensemble des jeunes filles mineures la prise en charge intégrale, en tiers payant, des frais liés à la contraception, alors que cette prise en chargé était limitée jusqu’alors aux seules mineures d’au moins 15 ans.

Cette prise en charge comprendra notamment :

- les frais liés aux consultations réalisées auprès d’un médecin ou d’une sage-femme, en vue de la prescription d’un contraceptif, d’examens de biologie médicale liés à la contraception, ou du suivi de la patiente ;

- l’achat de contraceptifs remboursables, sur prescription ;

- les frais liés à la pose, au changement ou au retrait d’un dispositif contraceptif.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 34 Renforcement du dispositif en matière de prévention et de lutte contre les ruptures de stock de médicaments
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 34 renforce le dispositif actuel de lutte contre les ruptures de stock de médicaments.

Il modifie le code de la santé publique afin de renforcer les obligations des industriels, qui devront désormais constituer pour chaque médicament un stock de sécurité destiné au marché national.

Par ailleurs, en cas de rupture de stock d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur ou d’un vaccin, si ni les alternatives éventuellement disponibles sur le territoire national, ni les mesures communiquées par l’entreprise exploitante ne permettent de couvrir les besoins nationaux, il pourra leur être demandé d’importer une alternative médicamenteuse, et de prendre en charge les surcoûts éventuellement générés pour l’assurance maladie.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur général adopté en commission des affaires sociales précisant que le stock de sécurité destiné au marché national que devront désormais constituer les laboratoires doit être situé sur le territoire européen.

En séance, l’Assemblée nationale a adopté, outre plusieurs amendements rédactionnels, un amendement présenté par Mme Stéphanie Rist et le groupe La République en Marche précisant explicitement à l’article L. 5121-32-1 du code de la santé publique que ces nouvelles dispositions issues de l’article 34 ne s’appliquent pas à la pharmacie centrale des armées – qui exploite des médicaments pour les besoins des armées et de certains services publics, majoritairement dans le domaine des crises sanitaires – dans la continuité de la situation actuelle.

2. La position de la commission

La commission des affaires sociales a adopté deux amendements.

● Dans sa version adoptée en première lecture, l’article précise que la taille du stock de sécurité sera définie par décret en Conseil d’État, notamment en fonction de la classe thérapeutique du médicament. Or, les niveaux de risque de rupture et les enjeux en cas de rupture peuvent être très hétérogènes au sein d’une même classe thérapeutique.

La commission des affaires sociales a donc adopté un amendement de M. Paul Christophe et de plusieurs de ses collègues du groupe UDI, Agir et Indépendants supprimant cette précision relative à la classe thérapeutique, afin de donner plus de latitude à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), et notamment de lui permettre de fixer des délais de stockage proportionnés et adaptés à chaque type de produits.

● Par ailleurs, alors que l’article L. 5124-6 du code de la santé publique oblige les établissements pharmaceutiques à informer l’ANSM de tout risque de rupture de stock, cette obligation ne s’impose aujourd’hui qu’aux médicaments d’intérêt thérapeutique majeur pour lesquels il n’existe pas d’alternative thérapeutique. Pourtant, la disparition d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur peut avoir des conséquences importantes sur la couverture des besoins nationaux, même si des alternatives thérapeutiques existent, en faisant peser une pression supplémentaire sur ces mêmes alternatives thérapeutiques.

La commission des affaires sociales a donc adopté un amendement du rapporteur général étendant cette obligation d’information à tous les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur.

*

Article 35 Bilan de santé obligatoire pour les entrées dans l’aide sociale à l’enfance
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 35 instaure une obligation d’effectuer un bilan de santé des enfants entrant dans le dispositif de protection de l’enfance. Ce bilan de santé, qui consistera en une « consultation complexe » prise en charge par l’assurance maladie après adressage par le conseil départemental, doit permettre de prévenir le développement de pathologies physiques et psychiques. Cette consultation :

– est comparable aux consultations complexes intervenant dans le cadre du parcours du jeune enfant ;

– sera facturable en une fois par les pédiatres et les médecins généralistes pour chaque enfant ou adolescent protégé, sur adressage par les services du conseil départemental ;

– fera donc l’objet de négociations ouvertes par la ministre des solidarités et de la santé entre les professionnels de santé et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) en vue de fixer le montant de remboursement pour la réalisation du bilan de santé à 46 euros.

Inscrit dans le projet pour l’enfant, ce bilan de santé sera la première étape d’un suivi médical régulier et coordonné.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du groupe du Mouvement démocratique et apparentés adopté en commission des affaires sociales, précisant que le bilan de santé devait intégrer un volet « prévention » afin de prévenir le développement de comportements individuels néfastes à leur santé chez les enfants pris en charge du titre de la protection de l’enfance.

L’Assemblée nationale a également adopté en séance publique un amendement des groupes Les Républicains, UDI, Agir et Indépendants et La France insoumise, repoussé par la commission, auquel le rapporteur général a donné, à titre personnel, un avis favorable et le Gouvernement un avis de sagesse. Cet amendement permet d’étendre l’obligation d’un bilan de santé obligatoire aux mineurs pris en charge par la protection judiciaire de la jeunesse. En pratique, cette obligation est déjà en partie satisfaite par les services du ministère de la justice. L’adoption de cet amendement permet toutefois de s’assurer d’une parfaite égalité pour tous les mineurs pris en charge au titre de la protection de l’enfance.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 35 bis Mise en place d’un protocole national de coordination de la protection maternelle et infantile
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 35 bis résulte de l’adoption d’un amendement du Gouvernement en séance publique, avec l’avis favorable de la commission.

Il vise à mettre en place un protocole de coopération national pour harmoniser à l’échelle nationale la pratique des bilans de santé auprès des enfants de 3 à 4 ans.

La loi pour une école de la confiance ([26]) portée par ce Gouvernement prévoit la possibilité pour l’ensemble de ces enfants de bénéficier d’un bilan de santé organisé à l’école, avec le soutien des services départementaux de la protection maternelle et infantile (PMI). Ce bilan, aujourd’hui majoritairement pratiqué par des infirmiers puériculteurs, demeure encore trop inégalement appliqué en fonction des territoires, comme le soulignent de nombreux travaux récents de parlementaires ([27]).

● Le présent article permet donc d’étendre les dérogations prévues au II de l’article L. 4011-3 du code de la santé publique pour mettre en place un nouveau protocole de coopération interprofessionnelle concernant les services de PMI. Ce protocole, qui intègre les médecins et infirmiers puériculteurs des services départementaux de PMI doit notamment servir, selon le Gouvernement, à améliorer la couverture du bilan de santé des enfants de 3 à 4 ans, en ligne avec la mesure 1 du rapport de Mme Peyron et la proposition n° 3 du rapport de Mmes Rist et Barthet-Derrien.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 36 Mesures en faveur de l’installation des jeunes médecins
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Cet article est constitué d’un corpus de mesures visant à inciter les jeunes médecins à s’installer au sein de zones sous-denses.

La première mesure crée le « contrat de début d’exercice », un contrat unique d’incitation à l’installation en zone sous-dense ouvrant droit à une garantie de revenus pour les médecins signataires, qui se substitue aux quatre catégories de contrats incitatifs créés depuis 2013 : le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG), le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), le contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR) et le contrat de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS).

La deuxième mesure crée une aide destinée à la prise en charge intégrale, pendant deux ans, des cotisations sociales dues par un médecin libéral ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires (secteur 1) ou pratiquant des dépassements d’honoraires encadrés (secteur 2 ayant adhéré au contrat « Option de pratique tarifaire maîtrisée » [OPTAM]) s’installant au sein d’une zone sous-dense, dans la limite de 80 000 euros de revenus.

L’article 36 introduit en outre une mesure visant à diminuer les effets de seuil induits par le régime simplifié de déclaration et de paiement des cotisations et contributions sociales destiné aux médecins remplaçants, créé par l’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Enfin, cet article modifie les conditions de cotisation à la prestation complémentaire vieillesse, en autorisant certains médecins aux faibles revenus à verser une cotisation proportionnelle et non forfaitaire.

● En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de la commission des affaires sociales, initialement présenté par le rapporteur général, visant à prévoir un garde-fou dans le cas où un médecin récemment installé en zone sous-dense cesserait d’exercer dans une telle zone : le cas échéant, le bénéfice de l’aide à la prise en charge des cotisations sociales serait suspendu le premier jour du mois suivant la cessation d’activité dans une zone sous-dense. Le bénéficiaire de l’aide continuerait néanmoins à en bénéficier si le périmètre de la zone sous-dense au sein de laquelle il s’est installé est modifié par arrêté.

L’Assemblée nationale a également adopté un amendement du Gouvernement visant à préciser les zones donnant droit à l’aide à la prise en charge des cotisations sociales, en renvoyant aux zones d’intervention prioritaire définies au 1° de l’article L. 1434-1 du code de la santé publique, ainsi que plusieurs amendements de précision ou de coordination du rapporteur général.

S’agissant du contrat de début d’exercice, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de M. Joël Aviragnet et de ses collègues du groupe Socialistes et apparentés indiquant que le contrat ne peut faire l’objet d’un renouvellement.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 37 Faciliter l’accès aux soins pour les femmes enceintes les plus éloignées des maternités
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Cet article propose, pour les femmes enceintes résidant à plus d’une certaine distance de la maternité, la prise en charge d’un hébergement non médicalisé à proximité de la maternité et des transports entre le domicile et la maternité.

Ainsi, il dispose que pour des motifs de sécurité des soins, les maternités publiques et privées assurent une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé de femmes enceintes lorsque le temps d’accès entre leur domicile et la maternité adaptée la plus proche – c’est-à-dire pouvant prendre en charge la grossesse en fonction de la complexité de celle-ci – est supérieur à un seuil fixé par décret en Conseil d’État. Selon les informations transmises par le Gouvernement, cette distance sera fixée à 45 minutes.

Ce même décret précisera les conditions d’accès à cette prestation –notamment la période au cours de laquelle elle est proposée aux femmes enceintes – et les modalités de son attribution et de son organisation, déléguée à un tiers, le cas échéant, par voie de convention.

Il dispose également que la protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre les frais des transports pour des motifs de qualité et de sécurité des soins, dans des conditions précisées par voie réglementaire. Comme toutes les dépenses prises en charge par le risque maternité, aucune participation financière ne pourra être demandée aux assurées.

● L’Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels à cet article, à l’initiative du rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 37 bis Modification de l’expérimentation relative au congé maternité des travailleuses indépendantes
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 37 bis résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement de Mme Marie-Pierre Rixain et du groupe La République en Marche, avec l’avis favorable de la commission et du Gouvernement.

● Cet article modifie l’article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, lui-même déjà issu d’un amendement de Mme Marie-Pierre Rixain.

Ce dernier a créé une expérimentation de trois ans qui doit débuter au 1er janvier 2020. Elle doit permettre aux travailleuses indépendantes de reprendre progressivement une activité́ professionnelle après leur congé de maternité, à l’issue d’une période d’interruption totale d’activité de huit semaines.

Après cette période d’arrêt, les travailleuses indépendantes peuvent ainsi percevoir des indemnités journalières de maternité en cas de reprise partielle d’activité :

– à hauteur d’un jour par semaine durant les quatre semaines suivant la période totale d’interruption d’activité de huit semaines ;

– à hauteur de deux jours par semaine au maximum durant les quatre semaines suivantes.

Les indemnités journalières de congé de maternité ne seraient pas versées pour les jours travaillés.

● Selon les auteurs de cet amendement, le dispositif, dans ses modalités actuelles, apparaît trop restreint et insuffisamment souple pour les naissances des deux premiers enfants.

Par ailleurs, pour les naissances multiples ou d’un troisième enfant, puisque la possibilité de recourir au dispositif de flexibilité débute immédiatement après la durée minimale de huit semaines d’arrêt de travail, l’assurée doit soit renoncer à prendre l’intégralité de sa période de congé maternité, plus longue que les seize semaines mentionnées dans l’article, soit à nouveau s’arrêter à temps plein après une période de reprise partielle d’activité, ce qui n’apparaît pas cohérent avec l’objectif poursuivi par cette expérimentation d’une reprise progressive et sans à-coups de l’activité.

● Le présent article :

– assouplit la date de début de la reprise partielle d’activité, qui pourra débuter entre le jour suivant la fin de la période minimale d’interruption et le terme de la durée du congé de maternité – et non plus seulement tout de suite après la période minimale d’interruption – permettant de mieux adapter le dispositif aux cas de naissances multiples ou d’un troisième enfant (3°) ;

– assouplit la durée de cette reprise partielle, en permettant une plus grande modulation des différentes périodes. Ainsi, une travailleuse indépendante pourra choisir de raccourcir la première période – durant laquelle elle ne peut effectuer qu’une seule journée hebdomadaire de reprise d’activité, pour bénéficier plus rapidement de la seconde – durant laquelle elle peut réaliser deux journées hebdomadaires de reprise d’activité, laquelle pourra également être raccourcie en deçà de son plafond (2°) ;

– précise que le report des indemnités journalières ne peut intervenir que dans un délai maximal de dix semaines après la fin du congé maternité, alors que l’article 75 ne prévoyait pas de limitation dans le temps à ce report, à rebours de la logique d’un congé accompagnant la mère immédiatement avant et après la naissance (4°).

En conséquence, le début de cette expérimentation est reporté de six mois, au 1er juillet 2020 (1°).

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 38 Financement par la CNSA des établissements à l’étranger accueillant des adultes handicapés français
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 38 prévoit d’encadrer le financement de la prise en charge par des établissements étrangers, et tout particulièrement wallons, d’adultes français handicapés. Les dépenses relatives aux adultes handicapés placés dans des établissements wallons, qui ne sont pas régulées actuellement, ont fortement progressé ces dernières années. Prises en charge par le Centre national des soins à l’étranger (CNSE), elles seront désormais intégrées dans l’ONDAM médico-social et l’objectif de dépenses géré par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

● L’Assemblée nationale a adopté, en commission puis en séance, un amendement présenté par M. Marc Delatte et les membres du groupe La République en Marche. Cet amendement prévoit que le Gouvernement remet au Parlement, « à la fin de l’année 2020 », un rapport d’évaluation sur la mise en œuvre de l’article 38 concernant « la prise en charge des adultes handicapés français par des établissements à l’étranger », d’une part, et « les financements qui sont alloués par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à cet effet », d’autre part.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article modifié par un amendement du rapporteur général visant à élargir à « l’état de la prise en charge des enfants et des adultes handicapés français placés dans des établissements à l’étranger et les financements qui sont alloués à cet effet par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie » le champ du rapport que le Gouvernement doit remettre au Parlement. Il décale par ailleurs la date butoir pour la remise du rapport de fin 2020 au 31 décembre 2021.

*

Article 38 bis Critères d’évaluation qualitatifs pour les établissements sociaux et médico-sociaux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Cet article résulte de l’adoption, en commission puis en séance, d’un amendement présenté par M. Joël Aviragnet et plusieurs de ses collègues du groupe Socialistes et apparentés ([28]). Il précise, en complétant les articles L. 313-12 et L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, que l’activité d’un établissement social ou médico-social ne peut être appréciée uniquement au regard d’un indicateur fondé sur le taux d’occupation.

● Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés aux I ou II de l’article L. 313-12 du même code ainsi que les établissements ou services prenant en charge des personnes en situation de handicap ou des personnes âgées, visés à l’article L. 313-12-2, doivent conclure, pour une durée de cinq ans, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec le ou les présidents du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) concernés.

Ces CPOM définissent des objectifs en matière d’activité et de qualité de prise en charge. D’après le décret n° 2018-519 du 27 juin 2018, pris en application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2017 et 2018, ils peuvent prévoir « une modulation de la dotation ou du forfait global en fonction d’objectifs d’activité contractualisés » ([29]). Il est également précisé que l’activité « est, sauf clause contraire justifiée par la spécificité des missions ou des modes de fonctionnement, évaluée au moyen d’un ou plusieurs des indicateurs suivants :

– le taux d’occupation ([30]) ;

– le nombre de personnes accompagnées au cours de l’année civile ;

– le nombre de prestations réalisées au cours de l’année civile ».

L’article R. 314-43-2 du code de l’action sociale et des familles prévoit également un abattement de la dotation globale ou du forfait global dès lors que l’activité réalisée est inférieure aux objectifs définis dans le contrat, « sous réserve de circonstances particulières justifiant tout ou partie de cette sous-activité ».

● Or, le taux d’occupation serait le principal indicateur utilisé dans les faits, sans que les spécificités des structures ne soient suffisamment prises en compte. À titre d’exemple, l’activité d’un accueil de jour ne pourrait être évaluée pleinement qu’au nombre de personnes accueillies ([31]).

Cet article 38 bis vise ainsi à renforcer le cadre législatif afin que des critères qualitatifs soient davantage pris en compte par les autorités de tarification et de contrôle – les ARS et les conseils départementaux.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 38 ter Expérimentation d’un forfait santé pour les personnes en situation de handicap
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 38 ter résulte d’un amendement déposé par le Gouvernement en séance publique. Il autorise l’expérimentation, pendant une durée de deux ans à compter du 1er juillet 2020, d’un forfait santé pour les personnes en situation de handicap.

● Les personnes en situation de handicap sont confrontées à de nombreuses difficultés pour accéder aux soins. Cette situation a notamment été soulignée par le rapport de M. Philippe Denormandie et Mme Marianne Cornu-Pauchet remis au Parlement en juillet 2018 sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité ([32]). Ce rapport souligne en particulier les facteurs pouvant conduire à un renoncement aux soins ou à des retards dans l’accès aux soins : complexité d’accès à une couverture santé, offre de soins, pratiques professionnelles, appréhension des soins par les personnes ou leur entourage, etc. Les personnes en situation de handicap accompagnées par des établissements et services médico-sociaux (ESMS) n’échappent pas à cette problématique alors qu’elles devraient en principe pouvoir accéder facilement à des soins de qualité.

À la suite de ce rapport, M. Philippe Denormandie a été missionné par le Gouvernement pour mener une concertation sur la redéfinition du « panier de soins » des ESMS financés ou cofinancés par l’assurance maladie ([33]). D’après l’exposé sommaire de l’amendement, « ces travaux ont mis en évidence le fait que les soins de ville (consultations, examens de radiologie, de laboratoire...) et la pharmacie (dont les molécules onéreuses) soient à la charge des ESMS, contrairement aux soins prodigués à l’hôpital, conduit l’ensemble des personnes vers l’hôpital pour des soins somatiques d’ordinaire effectués en ville. La situation génère des retards de prise en charge qui aggravent l’état de santé des personnes et engendre des surcoûts pour l’assurance maladie, accentue la pression sur l’hôpital et ne favorise pas les réseaux ni les organisations de soins de proximité. »

● L’expérimentation proposée par l’amendement du Gouvernement concernera, dans les régions retenues dans le cadre expérimental, des établissements ou services relevant de l’objectif géré par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ([34]) et des catégories suivantes :

– établissements ou services d’enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ;

– établissements et services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert.

La liste des régions et des établissements retenus pour participer à l’expérimentation sera fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et des personnes handicapées, après avis des agences régionales de santé concernées.

Le forfait santé couvrira les dépenses relatives :

– à la coordination de la prévention et des soins ;

– aux soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser une diminution d’autonomie ;

– aux soins et actes de réadaptation et d’accompagnement à l’autonomie.

Les dépenses concernant les autres soins que ceux compris dans le forfait santé, en particulier les soins médicaux - médicaments, y compris les molécules onéreuses, examens de laboratoire et de radiologie, consultations externes, etc. - et les actes de prévention - examens de dépistage, etc. -, sont exclues de l’expérimentation. Elles seraient prises en charge par l’assurance maladie mais non comptabilisées dans l’objectif géré par la CNSA.

Il est prévu qu’un décret en Conseil d’État précise le champ, les modalités de mise en œuvre et les conditions d’accès à l’expérimentation, ainsi que les indicateurs de suivi et les modalités de remontées d’information. Le Gouvernement remettra au Parlement un rapport d’évaluation au terme de l’expérimentation.

2. La position de la commission

À l’initiative du rapporteur général, la commission a adopté un amendement de précision rédactionnelle et de simplification ainsi qu’un amendement visant à préciser le contenu du décret relatif à l’expérimentation faisant l’objet du présent article 38 ter.

*

Article 39 Recentralisation des centres de lutte contre la tuberculose et des centres de lutte contre la lèpre
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article propose de mettre fin au double circuit de financement des centres de lutte contre la tuberculose et contre la lèpre, en le confiant exclusivement au fonds d’intervention régional (FIR), alors que les départements assurant la gestion de ces centres disposaient jusqu’alors d’une enveloppe au titre de la dotation globale de fonctionnement (DGF).

L’Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels du rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 39 bis Prise en charge des vaccins du calendrier vaccinal administrés dans les centres de vaccination antiamarile
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, qui résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du Gouvernement, vise à autoriser la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pour la part obligatoire, des vaccins remboursables du calendrier vaccinal administrés dans des centres de vaccinations internationales (CVI).

Le I de l’article 39 bis crée à cette fin une section 13 intitulée « Dépenses relatives aux vaccins administrés par les centres de vaccination antiamarile » au sein du chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité sociale.

Cette section, composée d’un unique article L. 174-21, permet la prise en charge par l’assurance maladie ou par l’aide médicale de l’État des vaccins recommandés dans le calendrier des vaccinations et remboursables, lorsqu’ils sont administrés à des enfants âgés d’au moins six ans ou des adultes, au sein des centres de vaccination antiamarile mentionnés au c du 1° de l’article L. 3115-11 du code de la santé publique.

Cette prise en charge serait effectuée « sur la base du prix d’achat constaté » des vaccins concernés par les centres de vaccination antiamarile, « et dans la limite de leur prix fabricant hors taxe » mentionné à l’article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

Il est précisé également que la transmission électronique des documents relatifs à la prise en charge des soins, produits ou prestations remboursables par l’assurance maladie mentionnée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale s’applique à la prise en charge des vaccins dans les centres de vaccination antiamarile.

Selon le II, cet article entrera en vigueur le 1er juin 2020, à l’exception des dispositions relatives à la transmission électronique des documents de prise en charge qui entreront en vigueur à une date ultérieure, fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et « au plus tard le 1er janvier 2022 ».

Dans l’intervalle, les modalités de facturation de ces vaccins seront établies par convention entre chaque centre de vaccination antiamarile et la caisse d’assurance maladie du département auquel il se rattache, selon un modèle-type de convention fixé par le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Chapitre III Renforcer la qualité, la pertinence et l’efficience des soins

Article 40 Mise en place d’un parcours de soins global après le traitement d’un cancer
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 40 crée un parcours d’accompagnement psychologique, nutritionnel et en matière d’activité physique pour les patients ayant reçu un traitement contre le cancer.

L’objectif de cette mesure est d’améliorer la qualité de vie des patients atteints d’un cancer grâce à un accompagnement individualisé, mis en place le plus tôt possible après la phase de traitements aigus de la maladie, pour les aider à adapter leur alimentation ou à reprendre une activité physique compatible avec leur état de santé physique et mental à l’issue du cancer.

Le parcours se compose d’un bilan d’activité physique et de bilans ou consultations de suivi nutritionnel ou psychologique : six séances de bilan ou consultations devraient être financées pour chaque patient ayant reçu un traitement contre le cancer, ce qui représente un montant estimé à 31,5 millions d’euros en année pleine.

● En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté deux amendements présentés par Mme Nathalie Elimas et ses collègues du groupe du Mouvement Démocrate et apparentés :

– le premier vise à préciser que la mise en place du parcours par l’agence régionale de santé (ARS) est effectuée « en lien avec les acteurs concernés ». Cette précision désigne notamment l’Institut national du cancer (INCa) ainsi que les associations et les établissements et professionnels de santé ;

- le second amendement précise qu’un « dispositif spécifique est proposé pour les cancers pédiatriques, selon des modalités définies par décret ».

L’Assemblée nationale a, en outre, adopté un amendement adopté en commission à l’initiative du groupe du Mouvement Démocrate et apparentés, prévoyant la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement, au plus tard deux ans après la promulgation de la loi de financement, afin de dresser un bilan du parcours d’accompagnement et d’évaluer, notamment, les pistes d’amélioration de ce dispositif.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 40 bis Expérimentation du financement d’un accompagnement psychologique pour les patients atteints de sclérose en plaques
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, non codifié, résulte de l’adoption par l’Assemblée nationale d’un amendement de la commission initialement présenté par le rapporteur général.

Le I propose la mise en place d’une expérimentation, d’une durée de trois ans, autorisant l’État à financer un accompagnement psychologique pour les patients atteints de sclérose en plaques.

Cette expérimentation permettrait aux médecins, « après évaluation des besoins et de la situation du patient », d’orienter ce dernier vers une ou plusieurs consultations réalisées par un psychologue. Ces consultations donneraient lieu à une prise en charge forfaitaire financée par le fonds d’intervention régional (FIR) mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique.

Les modalités de mise en œuvre et d’évaluation de cette expérimentation seront définies par décret, en particulier s’agissant du suivi des patients et du financement des consultations (II).

Le III précise que l’expérimentation fera l’objet d’un rapport d’évaluation du Gouvernement transmis au Parlement.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 41 Simplification des règles applicables à la présentation de certificats médicaux d’absence de contre-indication à la pratique sportive
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article supprime l’obligation pour les personnes mineures de fournir un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique sportive, pour les disciplines ne présentant pas de contraintes spécifiques.

Toutefois, les personnes mineures seront tenues de remplir chaque année, avec les titulaires de l’autorité parentale, une autoévaluation permettant de vérifier qu’elles ne présentent pas de contre-indication à la pratique sportive, et qu’elles ont effectué les visites médicales obligatoires prévues dans le cadre du parcours de santé.

En séance publique, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de Mme Martine Wonner et de plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche visant à remplacer le terme « autoévaluation » par les mots « questionnaire de santé ».

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 41 bis Caractère obligatoire de l’entretien prénatal précoce
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 41 bis, qui résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du Gouvernement, vise à rendre obligatoire l’entretien prénatal précoce à compter du 1er mai 2020 (II).

Selon l’article L. 2122-1 du code de la santé publique, la surveillance médicale de la femme enceinte comporte « des examens prénataux et postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme ». Sept examens prénataux, réalisés au cours du premier trimestre puis tous les mois à partir du quatrième mois de la grossesse, sont obligatoires, ainsi qu’un examen postnatal effectué dans les huit semaines suivant l’accouchement.

Lors du premier examen prénatal, effectué au cours du premier trimestre de la grossesse, un entretien prénatal précoce (EPP) doit être proposé à la femme enceinte. Comme l’a rappelé l’exposé des motifs de l’amendement adopté par l’Assemblée nationale, cet entretien doit permettre aux professionnels de santé de « repérer précocement les problématiques médico-psychosociales de la femme enceinte, d’évaluer les besoins de celle-ci en termes d’accompagnement au cours de la grossesse et de l’orienter si nécessaire vers le professionnel compétent ».

Contrairement aux sept examens prénataux, l’EPP est facultatif. Ainsi, selon l’enquête nationale périnatale réalisée par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) en octobre 2017, seules 28,5 % des femmes avaient effectué un EPP en 2016, « avec des disparités géographiques très fortes, montrant un investissement inégal des régions ou des réseaux de santé en périnatalité dans l’organisation de ces entretiens ».

Ce rapport ajoutait que les professionnels de santé n’abordaient « pas systématiquement la question de l’alcool et du tabac pendant la grossesse », et concluait en conséquence que « des progrès restent à faire » en termes de prévention.

● Le 2° du I complète ainsi l’article L. 2122-1 du code de la santé publique relatif à la surveillance médicale de la grossesse afin de préciser :

- d’une part, qu’à l’issue du premier examen prénatal, le médecin ou la sage-femme « informe la femme enceinte de l’existence de l’entretien prénatal précoce obligatoire » ;

- d’autre part, que l’objet de cet entretien « est de permettre au professionnel de santé d’évaluer avec la femme enceinte ses éventuels besoins en termes d’accompagnement au cours de la grossesse ». Il est précisé, en outre, que l’entretien peut être réalisé soit par un médecin, soit par une sage-femme, et ce dès que la déclaration de grossesse a été effectuée. L’entretien peut ainsi être réalisé en ville, au sein d’un établissement de santé ou d’un centre de protection maternelle et infantile (PMI).

Le 1° du I est une disposition de coordination à l’article L. 2122-1 du même code.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 41 ter Délivrance de substituts nicotiniques par les centres d’examens de santé et les centres de protection maternelle et infantile (PMI)
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article résulte de l’adoption en séance publique d’un amendement du Gouvernement visant à élargir les conditions de la délivrance de substituts nicotiniques, qui relève actuellement, en application de l’article L. 4211-1 du code de la santé publique, du monopole des pharmaciens.

À cette fin, l’article 41 ter crée un nouvel article L. 3511-4 au sein du chapitre Ier du titre Ier du livre V de la troisième partie du code de la santé publique, qui autorise les professionnels de santé habilités à prescrire des substituts nicotiniques (cf. encadré) à délivrer gratuitement au patient ces substituts lorsqu’ils interviennent :

- dans des centres permettant la réalisation des examens de santé gratuits mentionnés au premier alinéa de l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale ;

- dans des structures de la protection maternelle et infantile (PMI).

En outre, seuls les traitements substitutifs nicotiniques figurant sur la liste définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pourront être délivrés gratuitement. D’après les informations transmises au rapporteur général, les traitements concernés seront vraisemblablement inscrits sur la liste des substituts remboursables à 65 % par l’assurance maladie obligatoire ; néanmoins, le patient ne devrait disposer que d’un choix limité.

La délivrance des substituts nicotiniques à titre gratuit s’inscrit dans le cadre de la « mission d’accompagnement à l’arrêt du tabac » des professionnels de santé et ne vaut que pour « l’initiation du traitement ». D’après l’exposé sommaire de l’amendement, cette délivrance correspondrait à « une première semaine de traitement, pour saisir l’occasion de l’intérêt d’arrêt du tabac » - la durée habituelle du traitement s’étend en général de trois à six mois.

Selon les informations transmises au rapporteur général, le Gouvernement estime à 6 000 personnes environ le nombre de bénéficiaires potentiels de cette mesure au sein des centres d’examens de santé, pour un coût total de 126 000 euros par an.

Au sein des centres de la PMI, fréquentés par 152 000 personnes en file active dont 20 % de femmes enceintes, le dispositif pourrait concerner un peu moins de 15 000 femmes enceintes fumeuses et souhaitant faire une tentative d’arrêt de consommation de tabac, pour un coût estimé à 306 000 euros par an.

Au total, cette mesure coûterait donc environ 432 000 euros par an, si les estimations du Gouvernement sont confirmées dans la pratique.

Les modalités d’application de cet article seront définies par décret.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 42 Contrat de l’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et adaptation du dispositif du financement à la qualité
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 42 du projet de loi renforce les leviers de financement à la qualité des soins.

Il refond entièrement le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES). Ainsi,

– ce contrat ne sera plus obligatoire pour tous les établissements de santé mais seulement pour les établissements identifiés par l’agence régionale de santé (ARS) ;

– son architecture est simplifiée (disparition des différents « volets ») ;

– auparavant conclu pour une durée indéterminée en ce qui concerne son volet obligatoire, le CAQES le sera désormais pour une durée maximale de cinq ans.

Surtout, ce contrat est recentré sur la pertinence des actes.

En effet, un volet additionnel du CAQES pourra désormais fixer, pour les actes, prestations et prescriptions qui présentent des écarts significatifs en nombre ou en évolution aux moyennes régionales ou nationales, un volume d’actes, prestations et prescriptions annuel maximum attendu pour l’établissement. À l’issue d’une période de deux ans après la saisine d’un établissement par l’ARS en cas d’écart significatif aux moyennes régionales, si l’établissement présente toujours un volume d’actes, prescriptions ou prestations significativement supérieur au volume attendu inscrit dans le volet correspondant du CAQES, l’ARS pourra lancer un processus plus contraignant, assorti d’une sanction financière éventuelle.

A contrario, des mesures correctives sont également prévues en cas de sous-recours à un ou plusieurs actes sur une liste fixée par arrêtée sur un territoire, lorsque ce sous-recours est de nature à mettre en danger la santé des populations concernées : l’ARS pourra alors décider d’apporter un soutien financier spécifique pour le développement d’une ou plusieurs activités.

Il renforce également l’opérationnalité de la dotation « IFAQ » dédiée à la qualité, afin de dissuader les établissements de ne pas recueillir certains indicateurs de qualité ou de les renseigner de manière erronée, et d’ouvrir le contrôle de ces indicateurs à de nouveaux professionnels.

● L’Assemblée nationale a adopté cet article modifié par cinq amendements rédactionnels adoptés en séance publique à l’initiative du rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 43 Favoriser la pertinence des prescriptions de médicaments
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Cet article comporte plusieurs mesures visant à améliorer la pertinence des prescriptions de médicaments.

La première mesure autorise la prise en charge par l’assurance maladie des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) de l’angine lorsqu’ils sont réalisés en pharmacie d’officine, et permet aux médecins prescripteurs de subordonner la délivrance des antibiotiques contre l’angine aux résultats d’un TROD, afin de limiter la prescription d’antibiotiques en cas d’angine virale.

La deuxième mesure instaure une pénalité financière aux laboratoires pharmaceutiques en cas de conditionnement inapproprié d’un médicament.

La troisième mesure vise à encourager le recours aux médicaments biosimilaires par les établissements de santé, en créant une incitation financière à l’achat de produits de santé permettant à l’assurance maladie de réaliser des économies.

Cet article entend également faciliter le recours aux demandes d’accord préalable, lorsque celles-ci sont justifiées soit par le caractère innovant d’un acte ou d’une prestation, soit par l’existence de risques potentiels pour le patient, soit par le caractère particulièrement coûteux de l’acte ou de la prestation en question. À cette fin, il est permis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de déclencher une procédure d’accord préalable « à tout moment ».

La cinquième mesure vise à assouplir les conditions d’octroi et de mise en place des recommandations temporaires d’utilisation (RTU), qui permettent d’encadrer et de sécuriser l’utilisation d’un médicament ou d’une prescription non conforme à une autorisation de mise sur le marché (AMM). Le dispositif proposé permet ainsi au prescripteur d’avoir recours à une RTU dès lors que la spécialité en question « répond aux besoins du patient », y compris si elle ne présente pas un caractère indispensable.

La dernière mesure met en place une démarche plus graduée et plus dissuasive de pénalité financière à l’encontre des professionnels de santé n’ayant pas modifié durablement leur pratique de prescription excessive.

● Outre un amendement rédactionnel du rapporteur général, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement complétant l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale par un 7° bis afin de renvoyer à la convention nationale conclue entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les organisations syndicales représentatives des pharmaciens titulaires d’officine le soin de définir la tarification des honoraires dus aux pharmaciens, par les assurés sociaux, « au titre de la réalisation de bilans de médication ou d’entretiens d’accompagnement ou de suivi de patients atteints d’une pathologie chronique ». Selon l’exposé sommaire de l’amendement adopté, ces missions pourront désormais « être payées sous forme de rémunération forfaitaire ».

L’amendement adopté précise en outre que la convention entre l’UNCAM et les organisations syndicales représentatives des pharmaciens déterminera les « critères d’éligibilité et conditions de réalisation » des bilans ou entretiens donnant droit à rémunération.

En pratique, il s’agit de mettre en cohérence les modes de rémunération des pharmaciens avec le développement de nouvelles missions depuis plusieurs années, telles que des actions de dépistage ou d’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques. Ces missions, également appelées « entretiens pharmaceutiques » ou « bilans partagés de médication » (BPM), font actuellement l’objet d’une rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

Les pharmaciens réalisant des entretiens pharmaceutiques ou bilans entre janvier et décembre de l’année N sont ainsi payés en mars N+1. Or, ce délai élevé entre le moment où le pharmacien a réellement accompagné le patient et celui où il perçoit le paiement peut décourager ou démotiver certains pharmaciens. De plus, en 2018, un changement de formule des accompagnements ainsi que des dysfonctionnements techniques relatifs notamment à la saisie des accompagnements par les pharmaciens ont suscité de l’incompréhension de la part de certains pharmaciens. La rémunération forfaitaire devrait permettre de limiter ces difficultés de paiement.

Selon les informations transmises au rapporteur général, cette nouvelle modalité de rémunération des pharmaciens sera opérationnelle dès le printemps 2020.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 44 Mesures diverses pour le secteur des transports de patients et extension des dérogations prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 44, dans sa version initiale, propose différentes mesures relatives aux transports sanitaires, permettant :

– de tirer les conséquences de la non-conformité à la Constitution d’une disposition relative à la prise en charge des transports sanitaires ; ([35])

– de favoriser le transport partagé ;

– de développer des expérimentations relatives à l’organisation des transports sanitaires dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 ;

– de prolonger les expérimentations en cours relatives à la garde ambulancière ;

– de préciser le régime des autorisations applicables aux ambulances de secours et de soins d’urgence.

Il permet également d’élargir le champ des expérimentations prévues à l’article 51 de la LFSS 2018 à la biologie médicale, pour des expérimentations :

– permettant le remboursement d’examens de biologie médicale réalisés à la demande du patient sans prescription médicale ;

– permettant l’extension des lieux et des conditions de prélèvement et de réalisation de la phase analytique des examens de biologie médicale.

● Outre des amendements rédactionnels, l’Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement adopté par la commission à l’initiative du rapporteur général permettant d’étendre le champ des expérimentations « article 51 » à la participation de chirurgiens-dentistes libéraux aux centres régulant les appels d’urgence médicale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 44 bis Ouverture de la biologie délocalisée
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 44 bis résulte de l’adoption en séance d’un amendement du Gouvernement, avec l’avis favorable de la commission. Il doit être mis en perspective avec l’article 44 du présent projet de loi, qui permet de développer dans un premier temps certains projets de biologie délocalisée dans un cadre expérimental.

a. Le contexte

Pour mémoire, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport public annuel pour 2019, 60 à 70 % des passages aux urgences sont constitués par des patients dont l’état est stable mais qui ont besoin d’examens complémentaires et ne pourraient être pris en charge en dehors de l’hôpital qu’à condition d’avoir accès à des plages de consultation et d’examens complémentaires non programmés ou à des structures pratiquant la petite traumatologie.

Selon l’exposé des motifs de l’amendement adopté, ce sont ainsi 8,1 % des patients pris en charge aux urgences qui auraient pu être pris en charge en ville à condition de pouvoir voir un médecin et de faire pratiquer des examens complémentaires le jour même.

Dès mai 2018, le rapport rendu au Gouvernement par notre collègue Thomas Mesnier ([36]) soulignait déjà la nécessité d’adapter le cadre d’exercice de la biologie médicale « pour permettre, dans un cadre territorial porté à la connaissance de l’ARS et validé par elle, aux maisons de santé et aux organisations de soins non programmés de pouvoir s’organiser différemment, afin, selon les situations et notamment la distance des laboratoires médicaux et leurs horaires de fonctionnement, de faire elles-mêmes non seulement les prélèvements mais aussi les analyses ».

Dans la continuité de cette proposition, le Gouvernement a annoncé dans son pacte pour la refondation des urgences présenté en septembre 2019 que « la pratique d’examens de biologie médicale simple et automatisés (glycémie, gaz du sang, hématologie, marqueurs cardiaques, ionogrammes...) sera rendue possible dans les cabinets libéraux, les maisons et les centres de santé. À l’issue d’une consultation sans rendez-vous, les patients pourront donc réaliser sans attendre les examens nécessaires dans le même lieu et obtenir leurs résultats dans des délais courts, sous la supervision d’un biologiste médical ». Dans ce cadre, 55 millions d’euros seront destinés à financer de nouveaux équipements à compter de 2020.

b. Le dispositif proposé

Le présent article permet l’ouverture de la biologie délocalisée aux structures de premier recours.

Le 1° assouplit la possibilité de réaliser la phase de prélèvement en dehors d’un laboratoire. Il modifie en effet l’article L. 6211-13 du code de la santé publique, qui prévoit déjà que la phase de prélèvement peut être réalisée en dehors d’un laboratoire si ce dernier est en incapacité de le faire, en précisant que cette incapacité doit s’apprécier dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient.

Parallèlement, le 2° assouplit la possibilité de réaliser la phase analytique d’un examen de biologie médicale en dehors d’un laboratoire de biologie médicale.

Aujourd’hui, cette possibilité n’est ouverte « qu’au cas où elle est rendue nécessaire par une décision thérapeutique urgente » : le présent article modifie l’article L. 6211-18 du code de la santé publique et remplace cette condition par celle de l’impossibilité de réaliser les examens nécessaires dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient, en miroir de la disposition proposée au 1°.

La liste d’examens et les catégories de professionnels de santé habilités à réaliser la phase analytique en dehors d’un laboratoire de biologie médicale seront fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.

Lorsque la phase analytique de l’examen ne sera réalisée ni dans un laboratoire de biologie médicale, ni dans l’établissement de santé dont relève éventuellement celui-ci, une convention sera signée entre le représentant légal du laboratoire et le représentant légal de la structure dans laquelle exerce le professionnel de santé. Cette convention devra fixer les procédures applicables.

Si la phase analytique est réalisée dans un établissement de santé dont relève le laboratoire, mais que le professionnel de santé réalisant l’examen n’appartient pas au laboratoire mais exerce au sein de l’établissement, les lieux de réalisation de l’examen et les procédures applicables seront déterminés par le biologiste-responsable du laboratoire de biologie médicale.

Le directeur de l’établissement veillera alors à leur application.

2. La position de la commission

La commission a adopté un amendement de M. Paul Christophe et plusieurs de ses collègues du groupe UDI, Agir et Indépendants, qui précise que l’arrêté fixant actuellement les lieux dans lesquels peuvent être réalisés les prélèvements délocalisés doit également expliciter les conditions dans lesquelles s’effectuent ces prélèvements.

*

Titre II PROMOUVOIR LA JUSTICE SOCIALE

Chapitre Ier Protéger les Français contre les nouveaux risques

Article 45 Indemnisation du congé proche aidant
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 45 permet de créer, à compter du 1er octobre 2020 au plus tard, une allocation journalière de proche aidant (AJPA) qui serait versée pour une durée maximale de trois mois au cours de la carrière professionnelle du bénéficiaire. Le montant de cette allocation, qui sera déterminé par décret, pourrait être équivalent à celui de l’allocation journalière de présence parentale (AJPP), qui s’élève à 52 euros nets par jour et à 43 euros nets pour les personnes vivant en couple. Le coût de cette mesure est évalué entre 54 et 89 millions d’euros en année pleine jusqu’en 2023.

● Outre quatre amendements rédactionnels du rapporteur général, cet article a fait l’objet de plusieurs amendements adoptés en séance publique :

– un amendement (rectifié) de coordination du rapporteur général, avec avis favorable du Gouvernement, relatif à l’architecture des dépenses de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) à l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles. Il permet de regrouper au 2° du IV de cet article, dans lequel figurent des dépenses d’accompagnement des proches aidants, les dépenses liées à l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) donnant lieu à un remboursement par la CNSA ;

– un amendement du Gouvernement supprimant la condition d’ancienneté pour bénéficier du congé de proche aidant, aujourd’hui fixée à un an, par analogie avec le congé de présence parentale et le congé de solidarité familiale ;

– deux amendements, ayant recueilli les avis favorables de la commission et du Gouvernement, précisant le contenu du rapport relatif à la mise en œuvre de l’allocation journalière du proche aidant que le Gouvernement doit remettre au Parlement au plus tard le 1er janvier 2022 :

le premier amendement, adopté en commission à l’initiative de Mme Nathalie Elimas et de plusieurs de ses collègues du groupe du Mouvement Démocrate et apparentés ([37]), précise que le rapport doit étudier « le nombre de bénéficiaires concernés, le nombre de jours consommés ainsi que les éventuelles modifications à apporter à cette allocation, qu’il s’agisse de sa durée, de son montant ou de ses conditions d’attribution » ;

le second amendement, porté par M. Paul Christophe et plusieurs de ses collègues du groupe UDI, Agir et Indépendants, prévoit que le rapport « dresse un état des lieux et établit des recommandations concernant la situation des jeunes aidants en prenant en compte l’ensemble des répercussions dans leur vie quotidienne en matière d’emploi ou d’études, ainsi que sur leur vie sociale et leur état de santé ».

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article modifié par un amendement présenté par M. Paul Christophe et plusieurs membres du groupe UDI, Agir et Indépendants. Il prévoit que le rapport du Gouvernement mentionné à l’article 45 évalue également la pertinence d’une extension du droit au congé de proche aidant dans les jours qui suivent immédiatement le décès de la personne aidée.

*

Article 45 bis Assouplissement des conditions de recours au congé de présence parentale
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 45 bis ouvre le droit de fractionner le congé de présence parentale et de l’utiliser dans le cadre d’une activité à temps partiel. Il autorise en conséquence la modulation du montant d’allocation journalière de présence parentale dû au titre de ce congé, sur le modèle des dispositions figurant à l’article 45 du présent projet de loi s’agissant du congé de proche aidant. Ces dispositions, qui entreront en vigueur au plus tard le 30 septembre 2020, résultent de l’adoption d’un amendement déposé en séance par le Gouvernement ([38]).

● Aux termes de l’article L. 1225-62 du code du travail, un salarié dont un enfant à charge « est atteint d’une maladie, d’un handicap ou victime d’un accident d’une particulière gravité rendant indispensables une présence soutenue et des soins contraignants bénéficie, pour une période déterminée par décret, d’un congé de présence parentale ». Le congé est attribué pour une période maximale de 310 jours ouvrés par enfant et par maladie, sur une période de trois ans maximum par enfant, aucun de ces jours ne pouvant être fractionné.

Selon l’exposé sommaire de l’amendement, la possibilité de fractionner le congé de présence parentale en demi-journées ou de l’utiliser dans le cadre d’une activité à temps partiel devrait mieux répondre aux besoins des bénéficiaires et ainsi faciliter le recours à ce congé.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article modifié par deux amendements identiques de Mme Charlotte Lecocq et des membres du groupe La République en Marche d’une part et, d’autre part, de M. Paul Christophe et de plusieurs membres du groupe UDI, Agir et Indépendants. Ces amendements permettent d’étendre aux fonctionnaires la possibilité de fractionner le congé de présence parentale ou de l’utiliser dans le cadre d’une activité à temps partiel.

*

Article 46 Création d’un fonds d’indemnisation des victimes de produits pesticides
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 46 article permet de créer un fonds d’indemnisation des victimes de produits pesticides afin de garantir la réparation des dommages subis par l’ensemble des personnes dont la maladie est liée à une exposition professionnelle aux pesticides. Alors que l’indemnisation des victimes est actuellement fondée sur le régime des maladies professionnelles, le nouveau dispositif étend l’indemnisation aux victimes professionnelles non couvertes, comme les non-salariés agricoles ayant pris leur retraite avant la création du régime obligatoire accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) en 2002 ou les enfants exposés pendant la période prénatale du fait de l’activité professionnelle de leurs parents. Le fonds assurera par ailleurs une réparation plus équitable des non-salariés agricoles, qui sera pour partie alignée sur celle, plus favorable, des salariés agricoles.

La centralisation de l’instruction par le fonds doit permettre de répondre aux difficultés actuelles liées aux délais d’instruction, tout en garantissant une stricte homogénéité des décisions rendues sur l’ensemble du territoire. Les victimes couvertes par le fonds conserveront la possibilité de saisir les juridictions de droit commun pour obtenir une réparation complémentaire intégrale auprès du responsable présumé. Le fonds sera financé principalement par les cotisations AT-MP ainsi que les recettes générées par la revalorisation du taux de la taxe sur les produits phytopharmaceutiques, qui serait fixé à 0,9 % en 2020 et plafonné à 3,5 % dans la loi.

● Cet article a fait l’objet de plusieurs amendements rédactionnels du rapporteur général.

En outre, à l’initiative de M. Dominique Potier et de ses collègues du groupe Socialistes et apparentés, l’Assemblée nationale a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, un amendement de clarification de la commission des affaires sociales précisant que le lien de causalité entre l’exposition et la pathologie est « établi » plutôt qu’« avéré ».

Un amendement présenté par Mme Albane Gaillot (groupe La République en Marche) et plusieurs de ses collègues, avec l’avis favorable du Gouvernement, inscrit dans la loi, s’agissant des demandes présentées pour le compte des enfants victimes de pesticides visés par le présent article 46 ([39]), le délai au terme duquel le fonds est tenu de présenter une offre à compter de la réception d’une demande, plutôt que de renvoyer la définition de ce délai à un décret en Conseil d’État. Toutefois, il ne sera applicable qu’à compter du 1er janvier 2021 dans la mesure où le fonds d’indemnisation ne devrait pas être pleinement opérationnel avant mi-2020.

Un amendement proposé par le rapporteur général, avec l’avis favorable du Gouvernement, a permis de clarifier les règles de prescription pour saisir le fonds.

Enfin, un amendement de M. Dominique Potier et des membres du groupe Socialistes et apparentés, ainsi qu’un amendement identique de Mme Albane Gaillot (groupe La République en Marche) et de plusieurs de ses collègues, adopté avec l’avis favorable du Gouvernement, prévoit la remise au Parlement d’un rapport évaluant les conséquences, quant au périmètre des personnes bénéficiaires du fonds, de la définition des pesticides retenue, par rapport à celle définie aux tableaux 58 et 59 du tableau des maladies professionnelles, qui intègre les antiparasitaires vétérinaires.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article modifié par un amendement du rapporteur général tendant à instaurer, à titre transitoire, un délai d’instruction de douze mois pour les demandes présentées au fonds d’indemnisation en 2020 s’agissant des enfants victimes de pesticides visés par le présent article 46.

*

Article 47 Élargissement des missions du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés au secteur médico-social pour la modernisation des structures de réadaptation des accidentés de la route
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 47 permet au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) de participer au financement des opérations d’investissement non seulement des structures sanitaires de soins de suite et de réadaptation (SSR), mais aussi des établissements et services médico-sociaux (ESMS) accueillant des accidentés de la route ([40]). Cette participation financière serait assurée dans la limite du plafond fixé à 26 millions d’euros par le II de l’article 49 de la loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006. Ce montant correspond à une évaluation, par la loi de finances pour 2019 ([41]), du surcroît de recettes résultant de l’abaissement à 80 km/h de la vitesse maximale sur certaines routes.

● L’Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Chapitre II Lutter contre la reproduction des inégalités sociales et territoriales

Article 48 Création du service public de versement des pensions alimentaires
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 48 institue un nouveau service public de versement des pensions alimentaires, qui prolonge les mesures votées dans les précédentes lois de financement de la sécurité sociale en faveur d’une garantie du versement des pensions alimentaires impayées.

À ce titre, il instaure un dispositif d’intermédiation financière auquel les parents peuvent avoir volontairement recours après leur séparation. Le parent débiteur versera à l’organisme débiteur des prestations familiales le montant de la pension alimentaire, reversée ensuite au parent créancier. Tout manquement du parent débiteur à ses obligations pourra faire l’objet de sanctions et entraînera, dès le premier impayé, le recouvrement forcé de la pension. Le cas échéant, l’organisme versera au parent créancier une allocation de soutien familial, à hauteur du montant de la pension alimentaire impayée.

La mise en place de cette intermédiation pourra toujours être décidée d’office par un juge pour des faits de violence ou de menaces mais aussi par décision du juge à la demande de l’un des deux parents.

Ce dispositif pourra s’appliquer uniquement aux nouvelles séparations lors de sa mise en place au 1er juin 2020, puis à tous les parents séparés qui en font la demande à compter du 1er janvier 2021.

L’article 48 autorise par conséquent l’extension des pouvoirs d’information et de saisine de l’organisme assurant l’intermédiation financière. En particulier, le recouvrement forcé des pensions alimentaires pourra se faire sur un ensemble de prestations sociales et familiales (prime d’activité, allocation aux adultes handicapés, aide personnalisée au logement, prestations familiales).

L’article prévoit par ailleurs la possibilité de fixer le montant de la pension alimentaire ainsi que ses modalités de versement par le biais de nouveaux titres, tels qu’un acte reçu en la forme authentique par un notaire, afin d’en faciliter la mise en place et d’adapter les modalités de fixation des pensions alimentaires aux nouvelles formes juridiques d’établissement des séparations.

● Cet article n’a fait l’objet que d’amendements rédactionnels portés par le rapporteur général, ce qui souligne en creux l’adhésion que ce dispositif a suscité sur tous les bancs de l’Assemblée nationale, qui a voté cet article à l’unanimité.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 49 Améliorer l’information sur l’accès aux modes d’accueil des jeunes enfants
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 49 instaure une nouvelle obligation à la charge des établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE) et des assistants maternels, afin de donner aux familles une information complète et mise à jour des disponibilités d’accueil, pour les jeunes enfants.

S’agissant des EAJE, cela se traduirait par la généralisation d’un dispositif actuellement proposé sur la base du volontariat, permettant aux parents d’avoir accès à ces informations sur un site dédié.

S’agissant des assistants maternels, le présent article crée :

– en premier lieu une obligation, pour l’assistant maternel, au moment de son agrément, de communiquer son identité et ses coordonnées ;

– en second lieu, une obligation de déclaration et d’information, à destination des parents, relatives notamment aux disponibilités d’accueil.

Le manquement aux obligations pesant sur les assistants maternels peut entraîner, selon des modalités qui doivent être définies par décret, des sanctions pouvant aller jusqu’au retrait de l’agrément.

● L’Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement du Gouvernement, avec avis favorable de la commission, visant à :

– faire de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) l’unique destinataire des informations destinées à alimenter le site www.mon-enfant.fr;

– confier explicitement à la CNAF la mission de créer ce service unique d’information des familles.

2. La position de la commission

La commission a adopté, à l’initiative de son rapporteur, un amendement qui dispose que le manquement des assistants maternels à la nouvelle obligation de déclaration qui s’impose à eux ne peut aller jusqu’à la suspension ou, pour ce seul motif, au retrait d’agrément.

Il a paru au rapporteur général que, si la valeur du dispositif pour les familles ne saurait être contestée, le manquement au renseignement de données sur un site internet ne pouvait donner lieu à des sanctions disproportionnées.

En effet, dans sa rédaction actuelle, le code de l’action sociale et des familles prévoit que :

– la suspension de l’agrément s’applique, au titre de l’article L 421-6 du code de l’action sociale et des familles, à des cas d’urgence déterminés par le président du conseil départemental. Cette suspension, qui ne peut excéder quatre mois, concerne généralement des cas de manquement grave, notamment quand le conseil départemental est informé de faits de maltraitance, en particulier d’agression sexuelle, causés par une personne de l’entourage de l’assistant maternel ou familial ;

– le retrait d’agrément, prévu à l’article L 421-6, emporte des conséquences lourdes. Il se fait à l’initiative du président du conseil départemental, et n’est pas soumis aux mêmes conditions d’urgence que la suspension. Néanmoins, les procédures de retrait d’agrément concernent principalement le refus de suivre une formation obligatoire, des faits de maltraitance comparables à ceux qui peuvent justifier une suspension d’agrément ou une situation autre, incompatible avec l’accueil de mineurs. Comme la suspension, le retrait d’agrément entraîne la rupture immédiate du contrat de travail signé entre les responsables du mineur et l’assistant maternel.

*

Article 49 bis Extension du bénéfice du complément de mode de garde aux signataires d’un contrat de service civique
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 49 bis résulte de l’adoption d’un amendement du Gouvernement en séance publique, avec l’avis favorable de la commission.

Le complément de mode de garde (CMG), défini à l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale, vise à faciliter l’emploi par un ménage ou une personne d’un assistant maternel ou d’une personne agréée pour assurer la garde d’un enfant.

Sont éligibles à cette aide les personnes exerçant une activité professionnelle, à l’exception des personnes :

– poursuivant des études ;

– bénéficiant de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), de l’allocation de solidarité spécifique (ASS), de l’allocation temporaire d’attente (ATA) ou du revenu de solidarité active (RSA), lorsque les bénéficiaires de cette dernière allocation sont inscrits « dans une démarche d’insertion professionnelle dont les modalités sont définies par décret en Conseil d’État ».

Le présent article étend cette exception aux personnes ou aux couples signataires d’un contrat de service civique. Ce dispositif, qui a fait l’objet d’une motion du conseil d’administration de la Caisse nationale des allocations familiales en sa faveur, permettra donc aux parents en service civique de faire garder leurs enfants durant leur mission.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 50 Mesures de convergence des prestations familiales à Mayotte
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 50 poursuit la convergence dans le versement des prestations familiales entre l’île de Mayotte et la métropole.

En particulier, il aligne les conditions de versement de l’allocation de rentrée scolaire (ARS) différentielle, à destination des familles dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’éligibilité à l’ARS, sur les conditions appliquées en métropole. De même, le taux d’invalidité minimal pour l’ouverture d’un droit à l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) est abaissé de 80 % à 50 %, soit le droit commun de la métropole.

L’article aligne enfin les modalités de revalorisation des plafonds d’éligibilité aux prestations familiales à Mayotte sur l’évolution en moyenne des prix à la consommation hors tabac de l’année civile de référence.

● L’article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 51 Faciliter la création de caisses communes de sécurité sociale
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 51 facilite les conditions de création des caisses communes de sécurité sociale, qui permettent de réunir au sein d’un organisme unique les services de différentes branches « prestataires » de la sécurité sociale dans des territoires faiblement denses. Il supprime notamment les conditions tenant au « zonage » (90 % des communes du département concerné devaient être en zone de revitalisation rurale dans le droit en vigueur) et à une expérimentation préalable.

● L’Assemblée nationale a adopté au stade de l’examen en séance publique un amendement de coordination présenté par le rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 51 bis Mise en place d’un programme de contrôle et de lutte contre la fraude dans les organismes de sécurité sociale
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, adopté à l’initiative de Mme Carole Grandjean et de ses collègues du groupe La République en Marche après avoir reçu des avis favorables de la commission et du Gouvernement, modifie l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, relatif au rôle des organismes nationaux de sécurité sociale en matière de contrôle et de lutte contre la fraude, en vue de prévoir un programme de contrôle et de lutte contre la fraude, dans le cadre du plan de contrôle interne prévu à l’article L. 114-8-1.

Ce programme, dont le contenu a vraisemblablement vocation à être précisé par voie réglementaire, viendrait donc compléter :

– les objectifs fixés par les conventions d’objectifs et gestion (COG) signées entre le Gouvernement et les caisses nationales de sécurité sociale, ainsi que l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et retracés dans les programmes de qualité et d’efficience (PQE), annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale ;

– les éléments produits par ces organismes dans leurs rapports d’activité respectifs.

Cet article comme les trois suivants sont inspirés des travaux conduits par Mme Grandjean, avec la sénatrice Nathalie Goulet, dans le cadre de la mission relative à la lutte contre les fraudes sociales que leur avait confiée le Premier ministre le 28 mai dernier.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 51 ter Précision du contenu du droit de communication entre administrations
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, adopté à l’initiative de Mme Carole Grandjean et de ses collègues du groupe La République en Marche après avoir reçu des avis favorables de la commission et du Gouvernement, modifie l’article L. 114-12 du code de la sécurité sociale, en vue de préciser que le droit de communication mutuel des « renseignements » nécessaires à la lutte contre la fraude dont disposent l’ensemble des organismes de sécurité sociale, les caisses de congés payés, Pôle emploi ou les administrations de l’État, s’applique également aux « données ou documents s’y rapportant ». Dans l’hypothèse où l’ambiguïté de la notion de « renseignements » ne couvrirait pas l’ensemble des fichiers ou pièces que les administrations souhaiteraient échanger ([42]), le présent article permettrait de sécuriser juridiquement de tels transferts.

Pour rappel, aux termes du dernier alinéa de ce même article, ces « informations » ont juridiquement « la même valeur que les données détenues en propre ». Elles peuvent donc être utilisées par les administrations pour instruire des procédures, et sont probantes dans le cadre d’une éventuelle contestation juridictionnelle. En élargissant le champ des pièces probantes transmissibles, l’article devrait donc en principe favoriser l’établissement d’une fraude par les organismes concernés.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 51 quater Insertion des agents des ARS dans la liste des agents habilités à échanger des renseignements et documents utiles
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, adopté à l’initiative de Mme Carole Grandjean et de ses collègues du groupe La République en Marche après avoir reçu des avis favorables de la commission et du Gouvernement, complète la liste prévue à l’article L. 114-16-3 du code de la sécurité sociale des agents habilités à échanger des informations et documents en matière de lutte contre la fraude en y ajoutant les agents des agences régionales de santé (ARS).

Les agents des ARS ont ainsi régulièrement l’occasion de détecter certains types de fraude très spécifiques, dans le domaine de la santé, comme en matière de transports ([43]), ou participent de manière plus systématique aux politiques de lutte contre la fraude dans le cadre de conventions de partenariat en matière de « gestion du risque et d’efficience du système de soins » avec les organismes de sécurité sociale, dans le cadre prévu à l’article L. 182-2-1-1 du même code ([44]).

Ces derniers rejoignent ainsi les agents compétents en matière de lutte contre le travail illégal, à savoir les agents chargés de la lutte contre la fraude fiscale, les agents de contrôle ou de gestion des régimes obligatoires de sécurité sociale, de Pôle emploi ou de l’Unédic, au sein de ce « réseau d’échanges » dans la lutte contre la fraude.

Dans le même esprit, les auteurs de l’amendement n’ont pas dissimulé dans l’exposé sommaire de ce dernier leur souhait de voir les agents des ARS rejoindre les comités opérationnels départementaux antifraudes (CODAF), créés en 2008 ([45]), pour coordonner sous la double houlette du préfet et du procureur de la République du ressort départemental les actions en matière de fraude. Une telle évolution ressortit néanmoins au domaine réglementaire.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 51 quinquies Remise d’un rapport sur le répertoire national commun de la protection sociale
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 51 quinquies, adopté à l’initiative de Mme Carole Grandjean et de ses collègues du groupe La République en Marche après avoir reçu des avis favorables de la commission et du Gouvernement, prévoit la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement dans un délai de neuf mois portant sur les « modalités de gestion et d’utilisation du répertoire national commun de la protection sociale » (RNCPS).

Pour rappel, le RNCPS a été instauré par la LFSS 2007 ([46]) afin de créer une base de données nominatives commune à l’ensemble des organismes de sécurité sociale, et ouverte aux échanges avec les autres administrations dans les conditions prévues aux articles L. 114-12 et suivants du code de la sécurité sociale.

Le répertoire a fait l’objet de vives critiques de la part de Mme Grandjean et de la sénatrice Nathalie Goulet, toutes deux missionnées par le Gouvernement sur le sujet de la fraude aux cotisations sociales, prolongeant les conclusions d’autres travaux (cf. infra).

Le rapport gouvernemental pourrait permettre d’actualiser la littérature disponible sur ces questions, notamment :

– le rapport IGAS-IGF de février 2016 sur « l’optimisation des échanges de données entre organismes de protection sociale » ([47]) ;

– le rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale du Sénat de juin 2017 sur la lutte contre la fraude sociale ([48]) ;

– le rapport de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales du Sénat, sur les conséquences de la fraude documentaire sur la fraude sociale, de juin dernier ([49]) ;

– les éléments publiés en septembre dernier par la direction de la sécurité sociale, l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) et la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) ([50]).

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 52 Revalorisation différenciée des prestations sociales
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Par dérogation à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale, l’article 52 prévoit pour 2020 une revalorisation à hauteur de 0,3 % des allocations et plafonds de ressources relevant de ce même article L. 161-25.

Cette revalorisation maîtrisée concerne notamment

– les pensions de vieillesse de base pour les assurées dont la retraite globale est supérieure à 2 000 euros bruts par mois ;

– les pensions d’invalidité dont le montant est supérieur à 2 000 euros bruts par mois ;

– les prestations familiales (mais pas leur plafond de ressources qui restera indexé selon les modalités de droit commun).

En revanche, les allocations en direction des publics les plus modestes, en particulier les pensions de retraite et d’invalidité en dessous de 2 000 euros bruts par mois – soit 77 % des pensionnés, représentant 14 millions de personnes –seront revalorisées, conformément au droit commun, au niveau de l’inflation constatée, estimée à 1 % pour 2020. Il s’agit en particulier :

– des pensions de vieillesse de base pour les assurés dont la retraite globale est inférieure à 2 000 euros bruts par mois, avec une mesure de lissage entre 2 000 euros et 2 014 euros pour limiter les cas d’inversion de la hiérarchie des pensions entre deux retraites situées de part et d’autre du seuil ;

– des pensions d’invalidité dont le montant est inférieur à 2 000 euros bruts par mois, avec une mesure de lissage entre 2 000 euros et 2 014 euros ;

– des majorations de pensions de retraite qui s’adressent aux plus modestes (majoration de la pension de retraite pour conjoint à charge, etc.) ;

– de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA).

Cet article devrait permettre de réaliser 900 millions d’euros d’économies par rapport aux modalités de revalorisation de droit commun qui sont basées sur l’inflation.

● Outre un amendement rédactionnel du rapporteur général, l’Assemblée a adopté en séance, avec l’avis favorable de la commission, un amendement du Gouvernement visant à supprimer les dispositions qui prévoyaient d’aligner sur le régime général les modalités de revalorisation des pensions de retraite de base des avocats.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 53 Simplification de la transition vers la retraite des bénéfices de minima sociaux
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 53 contient un dispositif de substitution automatique de la pension de retraite au moment de l’âge légal de départ à la retraite à l’allocation aux adultes handicapés (AAH) afin de garantir la continuité des droits des assurés entre l’AAH et la retraite. Il a été précisé, au cours de l’examen du projet de loi en première lecture à l’Assemblée nationale, que ce nouveau dispositif ne remet pas en cause la possibilité de cumuler l’AAH et une pension de retraite, cette possibilité étant réservée aux bénéficiaires de l’« AAH–1 », c’est-à-dire aux allocataires présentent un taux d’incapacité permanente égal ou supérieur à 80 %. En effet, l’article 53 préserve le caractère différentiel de l’AAH, qui pourra toujours être perçue en complément d’un avantage vieillesse, invalidité ou d’une rente accident du travail dès lors que le montant de l’AAH et de cet avantage ou de cette rente n’excède pas le montant de l’AAH à taux plein (900 euros par mois au 1er novembre 2019) ([51]).

● L’article 53 prévoit également de repousser la subsidiarité du revenu de solidarité active (RSA) par rapport à l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) à l’âge auquel les retraités disposent d’une retraite à taux plein. En d’autres termes, ce n’est qu’à compter de la date du départ à la retraite à taux plein que les bénéficiaires du RSA auront l’obligation de demander la liquidation de leur retraite. Ils pourront toutefois continuer à demander l’APSA dès 65 ans sous réserve de demander la liquidation de leurs droits à la retraite. In fine, cette mesure vise à éviter qu’un assuré soit contraint de liquider sa retraite avec décote à 65 ans et doit simplifier la gestion des dossiers par les caisses de retraite, celles-ci n’ayant plus à étudier deux fois le même dossier.

● Cet article a fait l’objet d’un amendement rédactionnel du rapporteur général en séance ainsi que d’un amendement du Gouvernement, avec l’avis favorable du rapporteur général, visant à étendre les dispositions de l’article 53 aux non-salariés agricoles.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 54 Suppression du dispositif de rachat de rentes d’accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP) et simplification de la notification du taux AT-MP des employeurs
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 54 vise d’une part à supprimer la possibilité de transformer partiellement en capital certaines rentes d’accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP) et, d’autre part, à dématérialiser la notification du taux AT-MP aux employeurs.

● À l’initiative du rapporteur général, l’Assemblée nationale a adopté en séance plusieurs amendements rédactionnels ainsi qu’un amendement, adopté en commission, tendant à étaler dans le temps la dématérialisation de la notification des décisions relatives à la fixation du taux de cotisation AT-MP. Il prévoit de renvoyer à un décret la possibilité de fixer un délai plus long pour l’extension de cette obligation aux entreprises de moins de 150 salariés, ce délai ne pouvant néanmoins aller au-delà du 1er janvier 2022.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article modifié par un amendement du rapporteur général tendant à clarifier les conditions d’application de la pénalité prévue à l’encontre de l’employeur qui n’aurait pas réalisé les démarches nécessaires à la notification dématérialisée du taux de cotisation AT-MP.

*

Article 55 Rénovation des politiques d’indemnisation de l’incapacité de travail longue durée
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● Cet article instaure plusieurs dispositions visant à améliorer la prise en charge de l’invalidité, d’une part, et à encourager le retour à l’emploi des bénéficiaires de pensions d’invalidité, d’autre part.

Il propose à cette fin :

- de clarifier les conditions médicales d’ouverture du droit à la pension d’invalidité ;

- de réformer le mécanisme d’écrêtement applicable en cas de cumul entre une pension d’invalidité et des revenus d’activité professionnelle, afin d’encourager le maintien ou le retour à l’emploi des bénéficiaires d’une pension d’invalidité ;

- d’instaurer une durée maximale de cumul entre les indemnités journalières et le cumul emploi-retraite, afin de mieux encadrer le cumul du bénéfice d’une pension avec d’autres revenus d’activité ;

- de supprimer la possibilité de cumul entre une pension d’invalidité et la retraite progressive ;

- de revaloriser le montant des pensions d’invalidité des non-salariés agricoles, en modifiant le mode de calcul de ces pensions.

● La rédaction initiale de l’article proposait également de modifier les conditions requises pour bénéficier de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), de rénover les modalités de calcul de cette allocation et de la revaloriser à titre exceptionnel au mois d’avril 2020, ainsi que de supprimer le recouvrement sur succession de l’ASI.

Toutefois, ces dispositions ont été supprimées par un amendement du Gouvernement adopté en séance publique, pour un motif de coordination : le financement de l’ASI relève en effet du programme 157 Handicap et dépendance du projet de loi de finances. Deux amendements visant à réintroduire ces mesures au sein du projet de loi de finances ont en effet été adoptés en séance publique, lors de l’examen en première lecture par l’Assemblée nationale de la seconde partie du projet de loi de finances ([52]).

L’Assemblée nationale a également adopté deux amendements rédactionnels présentés par le rapporteur général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 56 Assouplissement des conditions de recours au travail aménagé ou à temps partiel et évolution des modalités de versement des indemnités journalières
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 56 contient plusieurs mesures visant à mieux prévenir la désinsertion professionnelle ou à revoir le montant de certaines indemnités journalières.

D’une part, il prévoit d’assouplir les conditions de recours au travail aménagé ou à temps partiel pour les personnes victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, mais aussi de supprimer le délai de carence qui s’applique aux indemnités versées aux victimes d’une maladie non professionnelle lorsque ces dernières ont recours au temps partiel thérapeutique.

D’autre part, il est envisagé de supprimer la majoration des indemnités journalières (IJ) pour maladie à partir du trente et unième jour pour les assurés ayant au moins trois enfants à charge. Actuellement, les IJ servies en cas d’arrêt maladie sont égales à 50 % des trois (ou douze) derniers salaires bruts dans la limite d’un plafond égal à 1,8 fois le montant du SMIC mensuel en vigueur lors du dernier jour du mois qui précède l’arrêt (soit 2 738,19 euros par mois en 2019). Le taux de remplacement est majoré de 66,66 % à partir du trente et unième jour d’arrêt pour les assurés en arrêt maladie ayant au moins trois enfants à charge. Désormais, le taux de remplacement, qui doit être fixé par décret en Conseil d’État, s’élèverait à 50 % des revenus antérieurs pour tous les assurés durant toute la durée de l’arrêt de travail, quel que soit le nombre d’enfants à charge.

Enfin, l’article prévoit l’instauration d’indemnités journalières maladie et maternité/paternité pour les ministres des cultes affiliés au régime de la Caisse d’assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC).

● Outre un amendement rédactionnel du rapporteur général, l’Assemblée nationale a adopté, avec l’avis favorable de la commission, un amendement du Gouvernement et un amendement identique de Mme Charlotte Lecocq et de plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche. Il vise à autoriser, pendant une durée de deux ans, l’expérimentation de plateformes départementales pluridisciplinaires en matière de prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) au sein d’un certain nombre de caisses primaires d’assurance maladie.

Ces plateformes auraient pour mission de coordonner l’intervention des différents services de l’assurance maladie et des services de santé au travail, tout en associant le cas échéant d’autres acteurs. Elles seraient chargées de réaliser un diagnostic de la situation de l’assuré et de définir un parcours d’accompagnement approprié dès qu’un salarié en arrêts de travail fréquents ou prolongés sera signalé par son employeur, par un service social ou par un professionnel de santé.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Titre III DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DéPENSE DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RéGIMES OBLIGATOIRES

Article 57 Dotation de l’assurance-maladie au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, adopté sans modification à l’Assemblée nationale, porte approbation des dotations annuelles de la branche assurance maladie au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) ainsi que celle de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour le financement des agences régionales de santé (ARS).

Il prévoit ainsi :

– une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au FMESPP de 649 millions d’euros ;

– une contribution de la CNSA au financement des ARS de 139 millions d’euros, en hausse par rapport à 2018 (137 millions d’euros) ;

– une dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie pour le financement de l’ONIAM à hauteur de 150 millions d’euros, stable par rapport à 2019 (155 millions d’euros).

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 57 bis Unification des procédures applicables aux contestations des décisions de nature médicale des organismes de sécurité sociale
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

L’article 57 bis résulte de l’adoption en séance d’un amendement du Gouvernement, avec l’avis favorable de la commission des affaires sociales.

a. Le contexte : la réforme du contentieux de la sécurité sociale

L’article 12 de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle a profondément transformé les juridictions sociales.

Avant cette réforme, le contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale était réparti entre les tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS), les tribunaux du contentieux de l’incapacité (TCI), et pour partie les commissions départementales d’aide sociale (CDAS).

Au 1er janvier 2019, ces contentieux ont été transférés au sein des pôles sociaux de cent seize tribunaux de grande instance (TGI), spécialement désignés. Certains litiges, jusqu’alors traités par les CDAS, comme les décisions liées à l’allocation personnalisée d’autonomie, ont quant à eux été transférés au juge administratif.

L’article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice a permis de préciser certaines des dispositions de cette réforme.

Les modalités du nouveau recours amiable obligatoire préalable à la saisine du tribunal prévu par la loi de 2016 ont été précisées par décret en octobre 2018 ([53]). La compétence de la nouvelle commission médicale de recours amiable (CMRA) recouvre notamment les contestations relatives à l’état d’incapacité permanente de travail consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (AT-MP).

Source : ministère de la justice.

b. Les modifications apportées par le présent article

Le présent article supprime l’expertise médicale spécifique prévue aux articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale pour le contentieux général de la sécurité sociale.

Pour mémoire, aujourd’hui, seules les contestations relevant du contentieux technique de la sécurité sociale (par exemple, la fixation du taux d’invalidité ou du taux d’incapacité permanente d’une victime d’AT– MP) sont soumises à un recours préalable obligatoire, qui relève de la compétence des CMRA. Les contestations de nature médicale dans le champ du contentieux général (par exemple sur la reconnaissance de l’AT–MP) relèvent en revanche de la procédure d’expertise prévue à l’article L. 141-1, qui ne constitue pas, quant à elle, un recours préalable obligatoire.

Comme le souligne l’exposé des motifs de l’amendement adopté, cette modification, source d’efficience et d’amélioration des relations entre les assurés et les organismes, permettra de soumettre l’ensemble de ces contestations aux commissions médicales de recours amiable. Elle évitera en particulier les situations actuelles où l’assuré se trouve dans l’obligation de soumettre sa contestation à la fois à la CMRA et à la procédure d’expertise encore prévue par le code de la sécurité sociale.

Le b du 1° du I abroge donc le chapitre Ier du titre 4 du livre Ier du code de la sécurité sociale relatif à cette expertise spécifique. Son c reprend les dispositions aujourd’hui prévues à l’article L. 141-2-1, ainsi abrogé, dans un nouvel article L. 142-10-2, prévoyant que les contestations portant sur l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale peuvent donner lieu, à la demande du juge, à une expertise technique spécifique.

Les autres dispositions du I effectuent les coordinations nécessaires dans le code de la sécurité sociale.

Le II modifie le IV de l’article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice, qui rend le passage en CMRA obligatoire dès le 1er janvier 2020. Selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général, la suppression progressive de l’expertise prévue par l’article L. 141-1 au profit de la CMRA pourra ainsi se faire progressivement pour le régime général et le régime agricole, avec une mise en œuvre complète au plus tard au 1er janvier 2022. En effet, cette évolution représenterait une augmentation du volume de dossiers soumis aux CMRA de 50 000 par an environ – alors même que ces commissions ne traitent à l’heure actuelle que 20 000 dossiers par an environ.

Le III précise que ces dispositions seront applicables aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter d’une date qui sera fixée par décret en Conseil d’État, et au plus tard le 1er janvier 2022.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 58 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, adopté sans modification à l’Assemblée nationale, porte approbation des objectifs de dépenses de la branche maladie pour l’année 2020, tels qu’ils ressortent des dispositions du présent projet de loi, et notamment des dispositions du titre Ier de la quatrième partie, soit :

– 223,8 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires ;

– 222,3 milliards d’euros pour le régime général.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 59 ONDAM et sous-ONDAM
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

Cet article, adopté sans modification à l’Assemblée nationale, porte approbation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour l’année 2020, fixé à 205,3 milliards d’euros en première lecture.

2. La position de la commission

La commission des affaires sociales a, en nouvelle lecture, adopté un amendement du Gouvernement augmentant le niveau de l’ONDAM, afin de tirer les conséquences des annonces en faveur de l’hôpital public présentées par le Premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé le même jour.

L’ONDAM ainsi que les sous-objectifs pour 2020 ainsi modifiés sont fixés selon les modalités retracées dans le tableau suivant, les comparant avec les prévisions rectifiées pour 2019 à l’article 6 du présent projet de loi et avec les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture.

(en milliards d’euros)

ONDAM 2019 rectifiéONDAM 2020 (adopté en première lecture)ONDAM 2020 (adopté par la commission en nouvelle lecture)
Dépenses de soins de ville91,493,693,6
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité82,684,284,4
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées9,69,910,0
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées11,411,711,7
Dépenses relatives au Fonds d’intervention régional3,53,53,5
Autres prises en charge22,42,4
Total200,4205,3205,6

Source : PLFSS 2020.

La progression de l’ONDAM, initialement prévue à 2,3 %, est ainsi portée à 2,45 %, soit 300 millions d’euros supplémentaires.

Les établissements de santé seront les principaux bénéficiaires de cette hausse. Ainsi, l’augmentation du sous-objectif de l’ONDAM « établissements de santé », initialement prévue à 2,1 % (84,2 milliards d’euros de dépenses), est portée à 2,4 % (84,4 milliards d’euros de dépenses, contre 82,6 milliards d’euros en 2019), soit le même niveau d’augmentation que pour les dépenses de soins de ville.

Les mesures de revalorisation du métier d’aide-soignant bénéficieront quant à elles aux personnels hospitaliers mais également à ceux du secteur médico-social. Le sous-objectif « contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées», est donc également relevé, et porté à 10 milliards d’euros au lieu de 9,9 milliards d’euros (soit une hausse de 3,5 % de ce sous-objectif, au lieu des 2,8 % initialement prévus, par rapport aux 9,6 milliards d’euros qui lui étaient alloués en 2019).

Selon les annonces du Gouvernement, l’ONDAM sera porté à 2,4 % en 2021 et 2022. Pour la période 2020-2022, l’ONDAM augmentera donc de 1,5 milliard d’euros de plus par rapport à ce que prévoyait la programmation pluriannuelle.

*

Article 60 Dotations au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante et transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 60 porte approbation pour l’année 2020 des dotations de la branche accidents du travail et maladies professionnelles vers deux fonds finançant des risques professionnels liés à l’amiante ainsi que le transfert récurrent vers la branche maladie au titre de la sous-déclaration des maladies professionnelles.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 61

Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 61 fixe les objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour l’année 2020, tels qu’ils résultent des mesures contenues dans la quatrième partie du présent projet de loi, soit 13,6 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes de base et 12,2 milliards d’euros pour le régime général.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 62

Objectifs de dépenses de la branche vieillesse

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 62 fixe les objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour l’année 2020, tels qu’ils résultent des mesures contenues dans la quatrième partie du présent projet de loi.

Les dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires de base en matière de retraites devraient s’élever à 247,3 milliards d’euros en 2020, en augmentation de 2,4 % par rapport à l’objectif de 2019 tel que rectifié à l’article 5 du projet de loi.

La branche vieillesse du régime général, en particulier, voit son objectif de dépenses fixé à 141,7 milliards d’euros en 2020, en augmentation de 3,1 % par rapport à l’objectif de 2019 tel que rectifié à l’article 5 du projet de loi.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 63 Objectifs de dépenses de la branche famille
1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 63 fixe les objectifs de dépenses de la branche famille pour l’année 2020 à 50,3 milliards d’euros.

La branche bénéficie principalement des mesures en recettes (+ 1,2 milliard d’euros), qui tiennent à la réaffectation du produit de la taxe sur les salaires découlant de l’annulation du transfert de CSG vers le remboursement de la dette sociale. La maîtrise des dépenses tient également à poursuite d’une revalorisation des prestations familiales à hauteur d’un taux de 0,3 % inférieur à l’inflation.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Article 64

Prévision des charges des organismes concourant

au financement des régimes obligatoires en 2019

1. Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture

● L’article 64 fixe les charges prévisionnelles des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale – en l’espèce, depuis 2009, du seul Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Les dépenses du FSV devraient s’élever à 18,2 milliards d’euros en 2020, en diminution de 700 millions d’euros par rapport à celles prévues pour 2019 aux termes de l’article 5 du présent projet de loi.

● Cet article n’a pas fait l’objet d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale.

2. La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

*

COMPTES RENDUS DES TRAVAUX

I. audition de la ministre des solidarités et de la santé

Lors de sa séance du mercredi 20 novembre 2019 à 17 heures 30, la commission procède à l’audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, sur les nouvelles mesures relatives à l’hôpital et leur articulation avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.8457872_5dd56978b727d.commission-des-affaires-sociales--mme-agnes-buzyn-ministre-des-solidarites-et-de-la-sante-sur-les-20-novembre-2019

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Mes chers collègues, le Premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé ont annoncé ce matin un ensemble de mesures en faveur de l’hôpital.

La conjonction de ces annonces avec la nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020, à laquelle nous procéderons ce soir en commission, rendait indispensable que nous puissions entendre la ministre avant d’entamer nos travaux.

Au cours de cette audition, Mme la ministre nous présentera les décisions du Gouvernement, ce qui nous permettra de mieux comprendre leur impact sur le PLFSS.

Mme la ministre devra nous quitter dans trois quarts d’heure environ mais je tiens à la remercier d’avoir su se rendre disponible très rapidement, à ma demande, afin de donner la possibilité à notre commission de travailler dans de meilleures conditions.

Comme cela vous a été indiqué hier, le rapporteur général puis les orateurs des groupes disposeront d’un temps d’intervention maximal de 3 minutes.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Les Français sont profondément attachés à leur système de santé et à l’hôpital. L’hôpital constitue un des piliers de notre solidarité nationale, un des fondements de notre « vivre ensemble ».

La mobilisation des urgences et la mobilisation hospitalière du 14 novembre ont été autant de rappels des difficultés rencontrées par les personnels hospitaliers. Cette situation est en particulier le fruit de l’accumulation sur un temps long des contraintes financières ayant conduit à la crise de fonctionnement, d’investissement et d’attractivité des métiers du secteur hospitalier que nous connaissons. Cette situation, le Gouvernement en a pris la mesure : 2018 a été l’année du premier dégel intégral des crédits hospitaliers et 2019 est la première année depuis dix ans de hausse des tarifs de l’hôpital.

La stratégie « Ma santé 2022 » lancée en septembre 2018 et la loi d’organisation et de transformation du système de santé promulguée en juillet 2019 ont posé les bases d’un nouveau modèle, adapté aux besoins actuels de la population dans chaque territoire. Cette réforme vise en particulier à instaurer une médecine libérale plus structurée afin de garantir l’accès aux soins partout dans le territoire et de désengorger l’hôpital.

En septembre 2019, fort des ouvertures permises par « Ma santé 2022 », un pacte ambitieux a été mis au point pour refonder les urgences.

Le Président de la République l’a dit : nous devons entendre le besoin exprimé par les personnels hospitaliers pour accompagner leurs efforts et poursuivre la transformation qu’ils ont engagée.

Chaque année, une partie des fonds servant au financement des hôpitaux est mise en réserve en début d’exercice à titre prudentiel. Cette année encore, grâce à l’engagement et aux efforts de chacun, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) sera respecté. C’est pourquoi, pour la deuxième année consécutive, l’intégralité des crédits mis en réserve, soit 415 millions d’euros, sera restituée aux établissements de santé.

Pourtant, il manquait un soutien aux hôpitaux pour accélérer leur transformation. Les patients et leurs familles s’inquiètent et nous ont demandé d’agir. Les soignants, la semaine dernière, nous ont demandé d’agir. Vous, parlementaires, nous avez demandé d’agir.

C’est à ce gouvernement qu’il revient donc de prendre la mesure de la crise et d’apporter des solutions nouvelles et enfin efficaces, après des années de statu quo.

L’échec n’est pas une option.

Comme je vous l’ai indiqué dès le début de la discussion de ce PLFSS, nous travaillons depuis plusieurs semaines à des mesures pour l’hôpital public.

Nous avons lancé aujourd’hui le volet « Investir pour l’hôpital » dans le cadre de la dynamique engagée par « Ma santé 2022 ». Celui-ci vise à redonner de la souplesse et des marges de manœuvre pour améliorer le quotidien des hospitaliers et mieux les accompagner dans la transformation en profondeur du système de santé à laquelle ils participent.

Il s’articule autour de trois grands axes.

Le premier axe consiste à restaurer l’attractivité des métiers et à fidéliser les soignants du secteur public hospitalier.

Il nous faut mieux reconnaître le personnel en accompagnant les débuts de carrière pour les personnels médicaux comme non médicaux, afin de restaurer la capacité à recruter des hôpitaux.

Il nous faut aussi concentrer l’effort sur la revalorisation des métiers en tension, qu’il s’agisse de tensions territoriales comme à Paris et dans la petite couronne, où une prime annuelle de 800 euros sera attribuée aux infirmiers et aux aides-soignants, ou bien de tensions sectorielles, notamment pour le métier d’aide-soignant dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en gériatrie. Ceux qui exercent dans les services qui prennent en charge des personnes âgées bénéficieront de la prime « assistants de soins en gérontologie ». Par ailleurs, les aides-soignants pourront désormais accéder à la catégorie B dans le cadre d’un grade de fin de carrière.

Il nous faut, en outre, récompenser l’investissement et l’engagement collectif, avec la création d’une prime collective d’intéressement à la main des manageurs, de manière à pouvoir récompenser les équipes qui s’engagent sur le terrain autour de projets relatifs à la qualité de service et à la transformation.