Tout d’abord, l’article 151 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, complété par un décret d’application du 20 juillet 2016 ([63]), a procédé à un renforcement notable de l’arsenal juridique de lutte contre les ruptures d’approvisionnement. L’exportation par un grossiste-répartiteur des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), dont l’indisponibilité représente un danger pour la survie des patients, n’est ainsi autorisée qu’à la condition que ses obligations de service public d’approvisionnement du marché français aient été pleinement remplies et que le médicament concerné ne fasse pas partie de la liste des MITM identifiés en situation de rupture ou de tension sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ([64]).
Par ailleurs, afin de mieux suivre les ventes de médicaments à l’étranger et d’identifier un éventuel lien entre l’exportation par les grossistes-répartiteurs et les ruptures d’approvisionnement de médicaments en France, l’article 2 de la loi n° 2017-220 du 23 février 2017 ratifiant l’ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 ([65]) a mis en place une expérimentation prévoyant l’obligation, pour les entreprises distribuant ou exploitant des spécialités pharmaceutiques, de déclarer à un organisme agissant comme tiers de confiance les quantités de médicaments qu’ils ont exportés.
Un décret en Conseil d’État devait déterminer les modalités d’application de cette expérimentation, prévue pour une durée de trois ans. Il devait notamment désigner l’organisme agissant en qualité de tiers de confiance et fixer les modalités permettant d’assurer la confidentialité des données déclarées à cet organisme ainsi que les conditions de leur exploitation.
Toutefois, ce décret n’a jamais été élaboré, la mise en œuvre de l’expérimentation soulevant plusieurs difficultés, mentionnées dans l’étude d’impact :
– tout d’abord, l’identification d’un tiers de confiance chargé de collecter les données déclarées par les entreprises concernées se révèle malaisée, dans la mesure où le tiers de confiance doit à la fois disposer d’une solide connaissance du secteur et des acteurs du médicament et d’une totale indépendance vis-à-vis de ces derniers ;
– il est en outre apparu que cette expérimentation pourrait contrevenir au principe de la libre concurrence. La divulgation des chiffres d’export pourrait en effet conduire les laboratoires fabricants à mettre en place des quotas pour les entreprises de distribution sur le territoire national, ce qui pourrait avoir pour effet pervers d’augmenter les ruptures de stock au niveau national ;
– enfin, cette expérimentation ne permettrait pas de lutter efficacement contre les ruptures d’approvisionnement dans la mesure où les données recueillies ne le seraient qu’a posteriori. Il serait donc difficile d’agir rétrospectivement sur des activités économiques déjà réalisées.
Pour ces raisons, le II tend à supprimer le III de l’article 2 de la loi n° 2017-220 du 23 février 2017 précitée, relatif à la mise en œuvre de cette expérimentation.
La lutte contre les pénuries de médicaments reste néanmoins au cœur des priorités du Gouvernement. Ainsi, à la suite du rapport d’information du Sénat relatif à la pénurie de médicaments et de vaccins, adopté en septembre 2018 ([66]), la ministre des solidarités et de la santé a annoncé qu’un plan d’actions pour lutter contre les ruptures de stocks de médicaments serait prochainement mis en place. Ce plan d’actions, en cours d’élaboration, s’orientera dans trois directions : rétablir la confiance entre tous les acteurs de la chaîne pharmaceutique et les usagers, développer l’expertise interministérielle pour prévenir ces ruptures et renforcer la coordination nationale et la coopération européenne.
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Article 16 Mesures de sécurisation des établissements de santé
I.
I. le remplacement de l’obligation de consolidation des comptes des établissements publics de santé par celle d’établir des états comptables
1. Le droit existant
L’obligation de consolidation des comptes des établissements publics de santé à compter de 2020
Les établissements publics de l’État sont tenus d’établir des comptes consolidés, en application de l’article 13 de la loi n° 85-11 du 3 janvier 1985 relative aux comptes consolidés de certaines sociétés commerciales et entreprises publiques. Or, les établissements publics de santé sont des établissements publics nationaux, soumis au contrôle de l’État, conformément à l’article L. 6141-1 du code de la santé publique, la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ayant supprimé le rattachement de ces établissements aux collectivités territoriales.
Les établissements publics de santé sont donc soumis à l’obligation de produire des comptes consolidés. Le VII de l’article 107 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a néanmoins accordé un délai supplémentaire à ces établissements pour se mettre en conformité avec la loi de 1985, en précisant que cette obligation ne leur est applicable qu’à compter de l’exercice 2020.
Un dispositif inadapté
L’obligation de mettre en place des comptes consolidés se révèle inadaptée pour les établissements publics de santé.
En effet, ce dispositif normatif, fondé sur une notion de « contrôle » d’une entité sur une autre, au sens du droit comptable commun tel que défini dans le code de commerce (en particulier son article L. 233-16), est peu adapté aux diverses situations rencontrées par les établissements publics de santé et aux besoins de la sphère hospitalière publique.
Par ailleurs, les seuils au-delà desquels la consolidation des comptes est obligatoire sont relativement bas (250 salariés, 48 millions d’euros de chiffre d’affaires, 24 millions d’euros d’actifs, conformément à l’article R. 233-16 du code du commerce). De ce fait, des établissements publics de santé seraient soumis à l’obligation de consolidation des comptes, alors qu’ils n’ont pas d’obligation de certification de leurs propres comptes individuels ([67]).
Ensuite, l’obligation actuelle prévue par le code du commerce impose aux établissements de recourir à une prestation tarifée de commissaires aux comptes pour la certification des comptes consolidés.
Surtout, au-delà de l’inadaptation de la mise en place d’une consolidation des comptes pour les établissements publics de santé, celle-ci suppose au préalable :
– de poursuivre la fiabilisation des comptes individuels des établissements grâce à la certification de leurs comptes, prévue à l’article L. 6145-16 du code de la santé publique ;
– de s’interroger sur l’utilité de comptes consolidés pour les établissements publics de santé. Or, le Conseil de normalisation des comptes publics (CNOCP) a récemment indiqué que, pour cette catégorie d’établissements, « l’obligation législative précède la fixation d’objectifs précis attendus de la consolidation » ([68]).
2. Le dispositif proposé
Le I tend à alléger la contrainte pesant sur les établissements publics de santé en substituant à l’obligation de consolidation des comptes, qui doit être effective à compter de 2020, celle d’établir des états comptables, dont le périmètre et les modalités de production doivent être fixés par décret en Conseil d’État.
À cette fin, il réécrit le VII de l’article 107 de la loi de modernisation de notre système de santé afin de prévoir que, « par dérogation à l’article 13 de la loi n° 85-11 du 3 janvier 1985 relative aux comptes consolidés de certaines sociétés commerciales et entreprises publiques », les établissements publics de santé établissent des « états comptables ».
Ces états comptables, « dont le périmètre et les modalités de production sont fixés par décret en Conseil d’État », seraient établis à compter de l’exercice 2022.
D’après les informations communiquées au rapporteur par la direction générale de l’offre de soins (DGOS), l’obligation de produire des états comptables, au-delà des comptes individuels déjà produits par les établissements publics de santé ([69]), sera appréhendée sous l’angle de leur utilité, et notamment des informations nouvelles et complémentaires qu’ils apporteront par rapport aux comptes individuels existants.
Le CNOCP, consulté à titre informel, partage les objectifs de souplesse et de simplification recherchés et a permis d’établir la formulation retenue au présent article d’« élaboration d’états comptables », dans la mesure où les questions relatives à la définition, au périmètre et aux modalités d’élaboration n’ont pas encore trouvé de réponses abouties. Les travaux d’approfondissement du périmètre à retenir et des modalités de production de ces états comptables devront s’attacher à définir le degré de formalisme qui permette d’avoir une appréciation pertinente de la situation financière des entités soumises à cette obligation, sans pour autant entraîner une élaboration trop complexe et coûteuse. Ils donneront lieu à l’élaboration du décret et des arrêtés modifiant la nomenclature comptable des hôpitaux publics, nécessaires à la mise en application de cette mesure à compter de l’exercice 2022.
D’après les informations fournies au rapporteur, le périmètre de ces comptes sera fondé sur les différents liens de coopération qui unissent aujourd’hui les établissements publics de santé entre eux ou avec d’autres acteurs sanitaires. Seront ainsi analysés les différentes structures et degrés de coopération existants (les principales structures étant les groupements de coopération sanitaires et les groupements d’intérêt publics) et la notion de groupe (qui peut renvoyer aux groupements hospitaliers de territoire dépourvus de personnalité morale), ainsi que les risques et engagements portés par la ou les entités dans le cadre de ces coopérations. Concernant les modalités de production, celles-ci viseront à apporter, sans nécessiter un traitement des données trop lourd, des informations agrégées sur certaines données comptables ciblées, afin par exemple de rendre plus lisibles les flux budgétaires ou financiers que les structures de coopération peuvent porter « pour le compte » de leurs membres, ou d’avoir une vision consolidée de certaines données comptables de l’ensemble des établissements membres d’un groupement hospitalier de territoire.
II. La prolongation de la dérogation au principe d’interdiction des dépassements d’honoraires dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif
1. Le droit existant
Si la très grande majorité des médecins exerçant en établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) sont salariés, ces établissements peuvent être admis par le directeur de l’agence régionale de santé (ARS) à « recourir à des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux libéraux », en application de l’article L. 6161-9 du code de la santé publique. Ce même article prévoit que ces professionnels sont rémunérés par l’établissement sur la base d’honoraires correspondant aux tarifs de base de la sécurité sociale, minorés d’une redevance. Ils ne peuvent donc pas pratiquer de dépassements d’honoraires.
Toutefois, certains ESPIC ont hérité, notamment dans le cadre de fusions avec d’autres établissements, de contrats conclus avec des praticiens libéraux qui autorisent la pratique de dépassements d’honoraires.
Afin de tenir compte de ces situations particulières, le IV de l’article 99 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a autorisé ces dépassements de manière dérogatoire pendant un délai de trois ans, délai pendant lequel les ESPIC concernés devaient se mettre en conformité avec l’interdiction des dépassements d’honoraires prévue à l’article L. 6161-9 précité.
Cette dérogation à l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires dans les ESPIC est arrivée à échéance le 26 janvier 2019.
2. Le dispositif proposé
Malgré le délai de trois ans accordé aux ESPIC pour se mettre en conformité avec les dispositions de l’article L. 6161-9 précité, six établissements recourent toujours à des professionnels médicaux libéraux pratiquant des dépassements d’honoraires ([70]).
Ces établissements rencontrent en effet des difficultés persistantes pour se mettre en conformité avec l’interdiction des dépassements. En effet, les contrats conclus avec les près de 350 professionnels médicaux libéraux autorisant les dépassements d’honoraires, dont ils ont hérité, prévoient des mécanismes d’indemnisation extrêmement onéreux en cas de rupture du contrat à l’initiative de l’établissement. Au-delà des risques financiers et contentieux liés à la rupture de ces contrats, l’impossibilité de recourir à des professionnels médicaux pratiquant des dépassements d’honoraires pourrait à court terme menacer la continuité des soins et déséquilibrer l’offre de soins dans les territoires concernés.
Dans ce contexte, le II tend à accorder aux ESPIC recourant encore à des professionnels pratiquant des dépassements d’honoraires un délai supplémentaire afin de se mettre en conformité avec les dispositions de l’article L. 6161-9 précité.
Reprenant à l’identique les dispositions figurant au IV de l’article 99 de la loi du 26 janvier 2016 précitée, le II prévoit ainsi que « dans un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi », les ESPIC « s’assurent de la mise en conformité avec l’article L. 6161-9 […] des contrats conclus avec les professionnels médicaux libéraux qui, à la date de la promulgation de la présente loi, pratiquent des honoraires différents ».
Pendant ce délai, les établissements sont réputés être autorisés par le directeur général de l’ARS à recourir à de tels contrats. Toutefois, le II précise que « lorsqu’un praticien refuse la mise en conformité, l’admission à recourir à des professionnels médicaux libéraux prévue à l’article L. 6161-9 du code de la santé publique est retirée, pour le contrat concerné, par le directeur général de l’agence régionale de santé, le cas échéant avec effet différé au terme d’une période transitoire qui ne peut excéder deux ans à compter de la décision de retrait ». La décision du directeur général de l’ARS d’interdire le recours au praticien concerné intervient au terme d’une procédure contradictoire avec celui et après avis de la commission médicale d’établissement et de l’organe délibérant de la personne morale gestionnaire.
Le Conseil d’État, dans son avis sur le présent projet de loi, appelle l’attention du Gouvernement sur la nécessité de maintenir un caractère temporaire à une telle dérogation, « les trois années supplémentaires accordées [devant] permettre de régler de manière définitive les difficultés rencontrées ».
Le rapporteur veillera à ce que ce délai complémentaire permette d’accompagner les six établissements concernés, en lien étroit avec les ARS, afin de trouver des solutions pérennes adaptées aux spécificités de chaque établissement et aux besoins de son territoire.
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Article 17 Suppression des bulletins d’interruption volontaire de grossesse
I. Le droit existant
1. La mise en place de bulletins d’interruption de grossesse par la loi de 1975
Depuis la loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l’interruption volontaire de la grossesse, la France s’est dotée d’un dispositif permettant aux femmes d’interrompre légalement leur grossesse pour des motifs non thérapeutiques mais également de mesurer, pour la première fois, le nombre d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France.
L’article L. 2212-10 du code de la santé publique dispose ainsi que « toute interruption de grossesse doit faire l’objet d’une déclaration établie par le médecin ou la sage-femme et adressée par l’établissement où elle est pratiquée au médecin de l’agence régionale de santé désigné par le directeur général de l’agence ; cette déclaration ne fait aucune mention de l’identité de la femme ».
Cette déclaration a pris la forme d’un bulletin d’interruption de grossesse, document papier rempli par les professionnels de santé qui comporte des informations sur les caractéristiques de l’établissement et sur celles des femmes concernées.
Bien qu’imparfaite en raison d’un nombre important de bulletins non renseignés, cette source de données a été la seule à éclairer statistiquement le recours à l’IVG en France jusqu’au milieu des années 1990.
2. Le développement des bases de données médico-administratives
Depuis la loi de 1975, le système d’information en matière d’IVG s’est enrichi et diversifié grâce à la mise en place de bases de données médico-administratives constituées :
– du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), pour les données des établissements de santé ;
– des données de consommation inter-régimes (DCIR) de l’assurance maladie, qui permettent de disposer d’informations sur les IVG pratiquées en dehors des établissements de santé.
Le programme de médicalisation des systèmes d’information
Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de recueillir toutes les IVG réalisées en établissement de santé, y compris les IVG médicamenteuses réalisées au cours d’une seule consultation avec prise médicamenteuse au domicile, qui sont comptabilisées comme des séjours ambulatoires.
Les données sont renseignées par chaque service puis transmises au département d’information médicale de l’établissement. Après une procédure de cryptage du numéro de la patiente, permettant de s’assurer de l’anonymat de celle-ci, les fichiers de séjour sont transmis à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), chargée de produire un fichier annuel de données.
La base de données nationale, constituée chaque année au cours du deuxième trimestre pour les données de l’année précédente, permet donc de comptabiliser les IVG hospitalières au niveau national et local. Ces données, dont le principal intérêt tient à leur exhaustivité, sont utilisées depuis 2009 au niveau national et depuis 2014 en tant que source de référence pour le suivi annuel des IVG en établissement de santé.
Les données de consommation inter-régimes (DCIR) de l’assurance maladie
Les données de consommation inter-régimes (DCIR) de l’assurance maladie permettent d’avoir des informations sur les IVG réalisées hors des établissements de santé, c’est-à-dire sur les IVG médicamenteuses ([71]). Lorsqu’un médecin réalise une IVG, un forfait lui est remboursé par l’assurance maladie, ce qui rend ces actes identifiables. Les données individuelles de remboursement par l’assurance maladie sont intégrées au système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM), base de données gérée par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).
Comme dans le cadre du PMSI, une procédure de cryptage du numéro de patient est appliquée. Les données disponibles à partir de cette source sont l’âge de la femme et sa commune de résidence.
II. Le dispositif proposé
L’article 17 tend à supprimer la production de bulletins d’interruption de grossesse, les données statistiques relatives à l’IVG étant désormais issues du PMSI et des DCIR de l’assurance maladie.
En effet, ces bulletins, mis en place en 1975, ne font plus l’objet d’un traitement statistique. Un nombre important d’entre eux ne sont pas renseignés ou le sont de manière incomplète. Ainsi, 40 % des IVG n’ont pas donné lieu à la transmission d’un bulletin au niveau national. Le rapport entre le nombre d’IVG d’après les bulletins et d’après les bases médico-administratives varie de 86 % en 2008 à 60 % en 2014 ([72]). La charge administrative liée au remplissage des bulletins, alors même qu’il existe désormais d’autres sources d’information qui n’existaient pas au moment de leur mise en place, peut expliquer ce désengagement. En conséquence, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a cessé en 2016 de centraliser ces bulletins transmis aux ARS.
Le 1° tire les conséquences de cette évolution en réécrivant l’article L. 2212-10 du code de la santé publique, relatif à l’obligation de produire les bulletins d’interruption de grossesse. La nouvelle rédaction de cet article prévoit ainsi que « l’institut national d’études démographiques publie chaque année des données statistiques relatives à la pratique de l’interruption volontaire de grossesse en France ».
Le 2° et le 3° modifient respectivement les articles L. 2422-1 et L. 2422-2 du même code afin de rendre ces dispositions applicables à Wallis-et-Futuna.
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Article 17 bis Rapport sur l’accompagnement au cours de la grossesse
L’entretien prénatal précoce (EPP), prévu au dernier alinéa de l’article L. 2122-1 du code de la santé publique, est souvent confondu avec la première consultation de grossesse. Cet entretien prénatal, qui a généralement lieu au cours du quatrième mois de grossesse, n’est pas un examen médical mais l’occasion d’aborder le projet de naissance dans son ensemble en répondant à toutes les questions de la future mère . L’EPP est particulièrement adapté pour organiser le dépistage et l’accompagnement des situations complexes (antécédents obstétricaux, difficultés familiales, situations de précarité, grossesse à risque, d’éventuelles fragilités psychologiques ou sociales, etc.). Il peut aussi être l’occasion de réaliser un diagnostic de l’environnement professionnel et des conditions de travail.
Or, d’après l’enquête Périnatalité de 2016, seules 29 % des femmes en bénéficient. Il est essentiellement réalisé par les sages-femmes en libéral ou à la maternité (respectivement pour 47,2 % et 42,7 % des femmes ayant eu un EPP). Par ailleurs, selon le Professeur Azria du collège des gynécologues obstétricien, l’EPP est davantage suivi parmi les catégories socio-professionnelles favorisées que par les populations vulnérables et manque ainsi sa cible.
L’EPP permet pourtant de délivrer une information de premier niveau et d’orienter si nécessaire les femmes enceintes vers des réseaux de professionnels spécialisés, avec un suivi adapté, notamment pour les femmes victimes de violences ou en situation de précarité. En matière de santé, l’EPP est l’occasion de rappeler l’enjeu d’une interruption complète d’activité avant et après la naissance, dans l’intérêt du nouveau-né et de la mère. L’augmentation du taux de prématurité entre 2010 et 2016, l’accroissement de la précarité économique ou encore la prévalence persistante du tabagisme parmi de nombreuses femmes enceintes, constituent autant de motifs pour renforcer cet entretien et améliorer sa diffusion.
Afin d’améliorer le suivi de grossesse, l’article 17 bis, adopté à l’initiative de Mme Marie-Pierre Rixain et plusieurs de ses collègues du groupe La République en marche (LREM), propose la remise, par le Gouvernement, d’un rapport au Parlement portant sur l’amélioration de l’accompagnement au cours de la grossesse, et notamment sur les modalités de systématisation de l’entretien prénatal précoce, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi.
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Article 18 Mesures de simplification
I. Mesures de simplification relatives aux établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS)
Le I modifie certaines dispositions relatives au secteur médico-social prévues dans le code de l’action sociale et des familles, afin de simplifier le droit en vigueur.
A. Simplification de la procédure en cas de transformation et d’extension d’un ESSMS
1. Le droit existant
L’article L. 313-1-1 du code de l’action sociale et des familles décrit les conditions de mise en œuvre des projets de création, de transformation et d’extension d’établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Lorsque ces projets font appel à des fonds publics, la loi prévoit que les autorités délivrent leur autorisation après avis d’une commission de sélection d’appel à projets social ou médico-social, afin de garantir la transparence et la mise en cohérence de l’offre sur le territoire.
Toutefois, aux termes de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, ce même article exonère désormais de cette procédure d’appels à projets les projets de transformation d’établissements et services avec modification de la catégorie des bénéficiaires de l’établissement ou du service – à l’exception des services à domicile qui ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, ni autorisés à délivrer des soins aux assurés sociaux – dans la mesure où :
– aucune des autorités compétentes ne manifeste de désaccord dans les cas où l’activité relève d’une autorisation conjointe ;
– les projets de transformation n’entraînent pas une extension de capacité supérieure à un seuil prévu par décret.
Il peut s’agir, par exemple, de la transformation d’un institut médico-éducatif en service d’accompagnement médico-social pour adultes en situation de handicap.
Le même article exonère également les projets de transformation d’établissements sanitaires en établissements ou services sociaux et médico-sociaux, sauf, ici encore, lorsque les projets de transformation entraînent une extension de capacité supérieure à un seuil prévu par décret.
Il s’agit notamment ici de transformer des unités de soins de longue durée en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
Un décret de 2016 ([73]) a précisé les conditions d’application de ces dispositions, et a fixé un seuil de 30 % d’augmentation de la capacité d’accueil, au-delà duquel les projets de transformation d’établissements doivent être soumis à la procédure d’appels à projets. Lorsque la nouvelle capacité issue de la transformation n’est pas exprimée dans la même unité de mesure que celle de la capacité initiale (par exemple, en lits ou en places), ce seuil d’extension correspond à une augmentation de 30 % des produits de la tarification induite par le projet au regard des dotations annuelles prévisionnelles de l’établissement ou du service.
Ces seuils semblent aujourd’hui peu opérationnels.
Ainsi, selon l’étude d’impact annexée au présent projet de loi, les services chargés de mettre en œuvre la procédure d’appels à projets ne parviennent pas à calculer de manière satisfaisante un seuil d’extension pertinent en cas de transformation, notamment lorsque les capacités des établissements et services sociaux et médico-sociaux ou des établissements de santé faisant l’objet de la transformation sont difficilement comparables entre elles.
Toujours selon l’étude d’impact, cette situation freine les projets de transformation ayant un impact sur le niveau d’activité de la structure, ce qui s’avère particulièrement problématique dans le champ du handicap, pour lequel a été fixé l’objectif de faire progresser la part des services proposant un accompagnement en milieu ordinaire dans l’offre médico-sociale à 50 % d’ici cinq ans.
2. Le dispositif proposé
Le 1° du I supprime donc cette condition de seuil d’extension de capacités, à la fois pour les projets de transformation d’établissements et de services avec modification de la catégorie des bénéficiaires de l’établissement ou du service (a)) et pour les conversions de structures sanitaires en structures sociales ou médico-sociales (b)).
B. Généralisation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)
1. Le droit existant
Les ESSMS relevant de la compétence tarifaire exclusive ou conjointe des agences régionales de santé (ARS) relèvent aujourd’hui de deux régimes différents :
– l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD), mis en place d’une part, par la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement pour les EHPAD et, d’autre part, par la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 pour les autres établissements et services pour personnes âgées ou handicapées. La mise en œuvre de l’EPRD s’inscrit dans le cadre de la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ;
– le budget prévisionnel, utilisé pour les autres catégories d’ESSMS.
L’EPRD doit permettre, en association avec la mise en place des CPOM, de moderniser le pilotage des établissements, en passant à une logique pluriannuelle, dans laquelle la prévision des dépenses détermine le niveau des charges.
Parmi les établissements relevant de la compétence exclusive de l’ARS, seuls les établissements mentionnés au 9° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ne sont pas encore passés à ce nouveau cadre de présentation budgétaire.
Il s’agit des structures prenant en charge des personnes confrontées à des difficultés spécifiques en termes de précarité ou d’addictologie : lits d’accueil médicalisé, lits « halte soins santé », centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues et appartements de coordination thérapeutique.
Pour ces établissements, les CPOM sont aujourd’hui seulement facultatifs, dans le cadre de l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles, et l’EPRD n’a pas encore été mis en œuvre.
2. Le dispositif proposé
Le 2° du I du présent article modifie l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles. Il prévoit que, lorsque des CPOM facultatifs impliquent un ou plusieurs établissements ou services mentionnés au 9° du I de l’article L. 312-1, ils fixent également les éléments pluriannuels du budget de ces établissements. Le cadre budgétaire alors mis en œuvre est celui de l’EPRD ([74]).
À terme, cela devrait permettre d’unifier le cadre budgétaire à utiliser pour les ESSMS relevant de la compétence exclusive des ARS.
II. mesures de Simplification des périmètres de protection des captages d’eau destinée à la consommation humaine
1. Le droit existant
L’eau destinée à la consommation humaine est prélevée dans les nappes souterraines (nappes phréatiques, sources…) et dans les eaux superficielles (rivières, lacs…). Pour protéger la santé des consommateurs et prévenir les risques de pollutions ponctuelles ou diffuses, le code de la santé publique impose aux collectivités responsables de la distribution d’eau potable de prendre les mesures nécessaires pour définir et mettre en œuvre des périmètres de protection autour des captages d’eau.
Ainsi, en application de l’article L. 1321-2 du code de la santé publique, chaque captage d’eau doit faire l’objet d’une déclaration d’utilité publique (DUP), qui détermine trois périmètres de protection autour du point de prélèvement :
– un périmètre de protection immédiate : cette zone de captage clôturée est la propriété exclusive de la collectivité publique. Toutes les activités y sont interdites, hormis celles relatives à l’exploitation et à l’entretien de l’ouvrage de prélèvement de l’eau. Son objectif est d’empêcher la détérioration de l’ouvrage et d’éviter le déversement de substances polluantes à proximité immédiate du captage ;
– un périmètre de protection rapprochée : il s’agit d’un secteur plus vaste (en général quelques hectares) dans lequel toute activité susceptible de provoquer une pollution est interdite ou est soumise à prescription particulière (construction, dépôts, rejets…). Son objectif est de prévenir la migration des polluants vers l’ouvrage de captage ;
– un périmètre de protection éloignée : facultatif, ce périmètre, qui correspond à la zone d’alimentation du point d’eau, est créé si certaines activités sont susceptibles d’être à l’origine de pollutions importantes. Ces activités, dépôts ou installations, y sont alors réglementées.
La procédure d’établissement d’un périmètre de protection d’un captage est longue (environ trois ans) et complexe. Elle comporte de nombreuses étapes : délibération de la collectivité, étude géologique préalable, avis de l’hydrogéologue agréé, enquête publique et administrative, avis du Conseil départemental de l’environnement et des risques sanitaires et technologiques (Coderst), arrêté préfectoral de DUP.
Au début de l’année 2019, seuls 78 % des près de 33 200 captages d’eau bénéficient de périmètres de protection Cette procédure doit encore être menée pour près de 7 200 captages actuellement non protégés.
Par ailleurs, lors de la révision des périmètres de protection existants, cette procédure administrative d’établissement des périmètres doit être réalisée dans son ensemble et sur l’ensemble des communes concernées par les périmètres de protection (parfois très vastes), alors même qu’il peut s’agir d’une modification territorialement limitée.
2. Le dispositif proposé
a. Élargissement du recours à l’instauration du seul périmètre de protection immédiate
Le 1° du II modifie l’article L. 1321-2 précité pour prévoir que l’acte portant DUP instaure désormais un simple périmètre de protection immédiate dans deux cas :
– « lorsque les conditions hydrologiques et hydrogéologiques permettent d’assurer efficacement la préservation de la qualité de l’eau par des mesures de protection limitées au voisinage immédiat du captage ». Ce qui n’est aujourd’hui qu’une simple possibilité, la DUP pouvant toujours instaurer dans ce cas un périmètre de protection rapprochée et un périmètre de protection éloignée, devient la règle ((a) du 1°).
– pour les captages d’eau d’origine souterraine dont le débit exploité est inférieur, en moyenne annuelle, à 100 m3 par jour ((b) du 1°).
Conformément au V, l’instauration d’un simple périmètre de protection immédiate ne s’appliquera pas aux captages d’eau pour lesquels un arrêté d’ouverture d’une enquête publique relative à l’instauration d’un périmètre de protection aura été publié à la date de promulgation de la présente loi.
La procédure de mise en place d’un unique périmètre de protection immédiate s’appliquera donc uniquement aux captages qui ne bénéficient aujourd’hui d’aucun périmètre de protection. Cette simplification de la procédure doit donc permettre d’améliorer la protection, vis-à-vis des pollutions ponctuelles ou accidentelles, de ces captages d’eau potable.
Le b) du 1° prévoit par ailleurs que lorsque les résultats d’analyse de la qualité de l’eau ne sont pas satisfaisants, un périmètre de protection rapprochée et, le cas échéant, un périmètre de protection éloignée sont adjoints au périmètre de protection immédiate.
Enfin, le c) du 1° abroge une disposition obsolète à l’article L. 1321-2 du code de la santé publique.
b. Mise en place d’une procédure simplifiée en cas de modifications mineures de l’acte portant DUP
Le 2° du II crée un nouvel article L. 1321-2-2 dans le code de la santé publique qui dispose que lorsqu’une modification mineure de périmètres de protection est nécessaire, l’enquête publique est conduite selon une procédure simplifiée, définie par décret en Conseil d’État.
En particulier, lorsque la modification ne concerne qu’une ou certaines des communes incluses dans les périmètres de protection, la mise à disposition du public du dossier de l’enquête publique pourra être organisée uniquement sur le territoire de la ou des communes concernées. Cette procédure simplifiée ne s’appliquera pas lorsque la modification étend le périmètre de protection immédiate.
III. Mesures de simplification relatives aux eaux de piscine
1. Le droit existant
Aux termes de l’article L. 1332-1 du code de la santé publique, l’installation d’une piscine doit satisfaire aux normes d’hygiène et de sécurité fixées par un décret mentionné à l’article L. 1332-8 du même code.
Cet article L. 1332-8 dispose ainsi que « la personne responsable d’une piscine ou d’une baignade artificielle est tenue de surveiller la qualité de l’eau et d’informer le public sur les résultats de cette surveillance, de se soumettre à un contrôle sanitaire, de respecter les règles et les limites de qualité fixées par décret, et de n’employer que des produits et procédés de traitement de l’eau, de nettoyage et de désinfection efficaces et qui ne constituent pas un danger pour la santé des baigneurs et du personnel chargé de l’entretien et du fonctionnement de la piscine ou de la baignade artificielle ».
Cet article renvoie donc à un décret la détermination des « règles sanitaires, de conception et d’hygiène, auxquelles doivent satisfaire les piscines et baignades artificielles ». Ces règles, définies aux articles D. 1332-1 à D.1332-13 du code de la santé publique, sont applicables à l’ensemble des « piscines autres que celles réservées à l’usage personnel d’une famille », soumises à un contrôle sanitaire mis en œuvre par les agences régionales de santé (ARS).
Selon l’étude d’impact, le cadre juridique actuel s’applique de manière uniforme à l’ensemble des bassins des piscines et ne propose pas de possibilité d’adaptation du contrôle sanitaire selon le type de bassins.
En effet, l’ensemble des piscines autres que celles réservées à l’usage personnel d’une famille est soumis à un contrôle sanitaire mis en œuvre par l’ARS, avec une fréquence minimale de contrôle fixée à une fois par mois, conformément à l’article D. 1332-12 du code de la santé publique.
Ainsi, les piscines dont l’eau des bassins est toujours conforme aux règles sanitaires en vigueur font l’objet d’un contrôle mensuel, alors qu’il est largement admis que ce contrôle pourrait être moins contraignant en termes de fréquence, sans pour autant diminuer la sécurité sanitaire. À l’inverse, certains types de bassins, comme par exemple les pataugeoires, dont le très jeune public est particulièrement sensible aux infections, ou les bains à remous, qui offrent des conditions favorables au développement de micro-organismes, pourraient faire l’objet d’un contrôle renforcé.
2. Le dispositif proposé
Le 3° du II vise à faire évoluer les modalités de contrôle sanitaire des piscines en les adaptant aux différents types de piscine et à la qualité de leurs eaux.
À cette fin, il complète l’article L. 1332-8 précité, afin de préciser le contenu du décret déterminant les modalités d’application des règles relatives aux piscines. Ce décret doit ainsi déterminer les règles « relatives aux différents types de piscines, notamment les règles sanitaires, de conception et d’hygiène qui leur sont applicables, ainsi que les modalités de mise en œuvre du contrôle sanitaire organisé par le directeur général de l’ARS et les conditions dans lesquelles la personne responsable d’une piscine assure la surveillance de la qualité de l’eau, informe le public et tient à disposition des agents chargés du contrôle sanitaire les informations nécessaires à ce contrôle ».
La modification de l’article L. 1332-8, qui n’a pas d’effet en elle-même, permet donc la publication d’un décret adaptant les modalités de contrôle sanitaire des eaux de piscine par l’ARS.
D’après les informations fournies au rapporteur par la direction générale de la santé, le projet de décret pourrait définir, par type de bassin, les dispositions relatives à la sécurité sanitaire des eaux en tenant compte notamment de l’évolution et de la diversification des pratiques de loisirs, des progrès accomplis en matière de traitement des eaux et de conception des bassins. Il pourrait également introduire des durées de renouvellement d’eau en fonction des types de bassin et fixer les règles de gestion à mettre en place en cas de non-conformité relatives à la qualité de l’eau de piscine.
Deux types de piscines ne seraient plus soumises au programme d’analyses relevant du contrôle sanitaire mis en œuvre par les ARS : les piscines appartenant à un ensemble d’habitations collectives ou individuelles, réservées à l’usage du personnel et des résidents, ainsi que celles des hébergements touristiques marchands dont la capacité d’accueil est inférieure ou égale à quinze personnes, réservées à l’usage du personnel et des personnes hébergées dans l’établissement. Ces piscines doivent relever d’une surveillance obligatoire mise en œuvre par les personnes responsables des piscines. La fréquence de surveillance, les paramètres et les méthodes d’analyses seront fixés par un arrêté du ministère chargé de la santé, pris en application du décret prévu à l’article L. 1332-8 précité.
L’objectif de cette réforme, qui relève largement du niveau réglementaire, est, d’une part, de clarifier les compétences entre les ARS et les responsables de piscines et, d’autre part, de permettre de recentrer les missions de contrôle des ARS sur les types de piscines le nécessitant le plus, c’est-à-dire celles où la fréquentation du public est la plus importante et celles accueillant les populations les plus sensibles. Les responsables de piscines doivent donc bénéficier, pour la plupart, d’un allègement des contrôles de premier niveau réalisés par les ARS : d’après l’étude d’impact, ces mesures réglementaires d’application devraient se traduire par « un allègement du volume de contrôles effectués par les ARS de l’ordre de 60 % ». En contrepartie, ils seront davantage responsabilisés quant à leur obligation de surveillance de la qualité de l’eau.
IV. Suppression de l’obligation de déclaration de cessions d’antibiotiques pour certains professionnels du médicament vétérinaire
1. L’état du droit
Le droit européen
Dans le cadre du marché unique européen, des directives européennes ont, depuis le début des années 1980, progressivement encadré le marché des médicaments vétérinaires.
Une directive de 2001 ([75]) prévoit ainsi que la mise sur le marché des médicaments vétérinaires est soumise à autorisation, de même que leur fabrication et leur distribution en gros.
Une directive de 2004 ([76]) permet par ailleurs aux autorités compétentes des États membres de solliciter auprès des titulaires d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) des informations sur le volume des ventes de médicaments vétérinaires et sur celui des prescriptions, dans un objectif de pharmacovigilance (évaluation des effets secondaires résultant de l’utilisation de médicaments).
Le droit national
Afin de mieux lutter contre le phénomène de résistance aux antibiotiques, l’article 48 de la loi n° 2014-1170 du 13 octobre 2014 d’avenir pour l’agriculture, l’alimentation et la forêt a fortement encadré les conditions de cession de médicaments vétérinaires contenant des substances antibiotiques. Cet article a notamment introduit un nouvel article L. 5141-14-1 dans le code de la santé publique, qui prévoit que les cessions de médicaments vétérinaires contenant des substances antibiotiques sont déclarées à l’Agence nationale du médicament vétérinaire (ANMV), placée au sein de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES).
Le champ de cette obligation est très large, puisqu’elle s’applique à toutes les cessions du circuit des médicaments vétérinaires et des aliments médicamenteux. Elle concerne :
– les entreprises mentionnées à l’article L. 5142-1 du code de la santé publique, c’est-à-dire les établissements pharmaceutiques de fabrication, d’importation, d’exportation, d’exploitation et de distribution en gros de médicaments vétérinaires, ainsi que les fabricants et distributeurs de gros d’aliments médicamenteux (I de l’article L. 5141-14-1) ;
– aux professionnels mentionnés à l’article L. 5143-2 du même code, c’est-à-dire les pharmaciens d’officine et les vétérinaires (II de l’article L. 5141-14-1).
En ce qui concerne les entreprises, l’article R. 5141-148 du code de la santé publique, issu du décret n° 2016-1788 du 19 décembre 2016 relatif à la transmission de données de cession des médicaments utilisés en médecine vétérinaire comportant une ou plusieurs substances antibiotiques, définit le contenu de cette déclaration pour chaque catégorie de professionnels. Les fabricants, exploitants, dépositaires et les distributeurs en gros de médicaments vétérinaires doivent déclarer, pour les cessions visées :
– le numéro de l’autorisation d’ouverture de l’établissement pharmaceutique ;
– des informations sur le médicament délivré, notamment la dénomination, la forme et le contenu ;
– le nombre d’unités cédées ;
– une estimation de la répartition des médicaments cédés par espèce animale.
Cet article précise que « les données sont déclarées et transmises par voie électronique au directeur général de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail avant la fin du premier trimestre de l’année qui suit celle de la cession des médicaments et des prémélanges médicamenteux concernés. ».
Les fabricants et distributeurs d’aliments médicamenteux sont soumis à des obligations similaires, contenant également la date de la cession, l’identité du prescripteur, le type de mélange ou encore la quantité et la catégorie d’animaux visés.
2. Le dispositif proposé
Le III tend à modifier le I de l’article L. 5141-14-1 du code de la santé publique. Il prévoit que doivent désormais déclarer leurs cessions de médicaments vétérinaires contenant des substances antibiotiques les « titulaires d’autorisation de mise sur le marché de médicaments vétérinaires », ainsi que les entreprises de fabrication, d’importation et de distribution d’aliments médicamenteux.
Sortent ainsi du champ de l’obligation de déclaration de cession :
– les fabricants, importateurs, exploitants, dépositaires, distributeurs en gros (y compris spécialisés à l’exportation) de médicaments vétérinaires ;
– les distributeurs de médicaments vétérinaires soumis à des essais cliniques ;
– les distributeurs en gros (y compris spécialisés à l’export) et exportateurs d’aliments médicamenteux.
Cette modification n’a pas d’impact sur l’obligation identique s’imposant aux pharmaciens et vétérinaires au titre du II du même article L. 5141-14-1, non modifié par le V.
L’étude d’impact justifie la suppression de cette obligation par :
– l’existence d’une sur-transposition de la directive 2001/82/CE précitée ([77]) ;
– le caractère superflu des déclarations de cession au niveau intermédiaire du circuit des médicaments vétérinaires, les informations recherchées étant davantage liées à la production et à la destination finale des substances antibiotiques ;
– la volonté d’alléger les charges déclaratives et les surcoûts pesant sur les entreprises concernées ainsi que sur l’administration qui effectue un important travail de traitement des données : grâce à cette mesure, environ 56,6 % des entreprises actuellement concernées par l’obligation de déclaration en seraient exemptées.
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Chapitre II Mesures de sécurisation
Article 19 Habilitations à légiférer par ordonnances
I. Simplification des missions des agences régionales de santé
1. Les agences régionales de santé exercent de nombreuses missions
Créées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les agences régionales de santé (ARS) exercent, au nom de l’État, les missions énoncées à l’article L. 1431-2 du code de la santé publique, dont le nombre s’est constamment accru depuis leur création il y a près de dix ans.
Les ARS sont tout d’abord chargées de définir et de mettre en œuvre la politique de santé en région, au plus près des besoins de la population. À ce titre, elles sont plus particulièrement chargées de la veille et la sécurité sanitaires, de l’observation de la santé, des actions de prévention et de promotion de la santé et de la préparation et la gestion des crises sanitaires.
Les ARS ont également pour mission de réguler l’offre de santé en région, qu’il s’agisse du secteur ambulatoire, médico-social ou hospitalier. Elles coordonnent les activités et attribuent le budget de fonctionnement des hôpitaux, cliniques, centres de soins ainsi que des structures pour personnes âgées, handicapées et dépendantes. La régulation comporte une dimension territoriale (pour une meilleure répartition des médecins et de l’offre de soins sur le territoire) et une dimension économique (pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses de santé).
2. La nécessaire simplification des missions des agences régionales de santé
● Dès 2014, un rapport d’information, intitulé « Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance », présenté par les sénateurs Jacky Le Menn et Alain Milon au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales du Sénat ([78]) soulignait, quatre ans après la création des ARS, que le champ de leurs missions devait être stabilisé et leurs modalités d’exercice clarifiées et simplifiées.
Les sénateurs ont ainsi indiqué dans leur rapport que « l’action des ARS demeure freinée par la multiplicité des tâches de nature purement administrative mais chronophages qu’elles doivent continuer d’exercer, par exemple dans les domaines de la veille et de la sécurité sanitaires ou de la formation des professionnels de santé. Or, compte tenu des moyens contraints dont disposent les ARS, ces tâches s’exercent aux dépens de la structuration de véritables priorités d’action dans ces domaines ». Ils estimaient même que « certaines tâches pourraient être tout simplement abandonnées » et que « d’autres missions doivent faire l’objet de simplifications ».
À cet égard, le programme de simplification et de transformation des ARS, dit « Stars » (simplification et transformation des agences régionales de santé), initié en 2012, devait permettre d’engager une revue globale de l’ensemble des missions des ARS, de leurs modalités d’exercice et de l’adaptation des moyens humains et financiers à ces missions. Ce programme, qui s’est essentiellement attaché à simplifier et transformer les processus en ARS, a permis de tester la méthode « LEAN management » sur trois ARS pilotes : Centre, Poitou-Charentes et Nord-Pas-de-Calais, rejointes par dix nouvelles ARS en octobre 2012. Après le départ des consultants mobilisés par le secrétariat général pour la modernisation de l’action publique (SGMAP) en octobre 2013, certaines ARS ont décidé de continuer le processus de simplification et de transformation, en faisant de l’amélioration continue des processus un objectif pérenne de leur projet d’agence. Toutefois, force est de constater que cette dynamique s’est ensuite essoufflée. Elle s’est, de plus, essentiellement focalisée sur l’analyse et la simplification des processus-métiers, à cadre juridique constant. Cette démarche ne s’est pas accompagnée d’une évolution des textes, et notamment des dispositions législatives correspondantes.
Cinq ans après le lancement de ce programme, un décret du 29 décembre 2017 ([79]) a autorisé quatre ARS ([80]) à expérimenter un « droit de dérogation » sur un certain nombre de décisions ou procédures. Le décret autorise ainsi, à titre expérimental et pour une durée de deux ans, les directeurs généraux des ARS à prendre des décisions dérogeant à une norme réglementaire dont la mise en œuvre leur incombe au titre des compétences qu’ils exercent au nom de l’État. Ces dérogations, prévues lorsqu’un motif d’intérêt général le justifie et pour tenir compte des circonstances locales, concernent cinq types de normes :
– les autorisations de création, de transformation et d’extension d’établissements ou de services sociaux et médico-sociaux ;
– les normes, les compétences et la composition du dossier requises pour autoriser un programme d’éducation thérapeutique du patient (mis en œuvre notamment dans le cadre de la prise en charge des pathologies chroniques) ;
– les indicateurs et les seuils permettant de déterminer les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés spécifiques dans l’accès aux soins ;
– la composition du dossier d’agrément des personnes effectuant des transports sanitaires terrestres et le contrôle des véhicules affectés aux transports sanitaires ;
– l’organisation de la permanence des soins de médecine ambulatoire. Il s’agit notamment de déroger aux normes du cahier des charges relatif à l’organisation de la permanence des soins en médecine générale.
D’après les informations communiquées au rapporteur, plusieurs de ces mesures seront généralisées dans un décret de simplifications administratives, annoncé le 13 février en Conseil des ministres, en même temps que le présent projet de loi.
● Près de dix ans après leur création, les missions et l’organisation des ARS doivent toujours être simplifiées.
Comme l’a indiqué la ministre des solidarités et de la santé et à l’Assemblée nationale le 26 juin dernier, à l’occasion de son audition par la Commission d’enquête sur les déserts médicaux ([81]), les missions des ARS restent « trop nombreuses ». Afin d’améliorer leur fonctionnement et leur efficacité, la ministre a indiqué que son ministère avait engagé avec les ARS « une réflexion sur le recentrage de ces missions, dont certaines sont inutiles et redondantes avec celles d’organismes nationaux », en demandant aux directeurs généraux des agences « premièrement, de concevoir l’ARS, non plus comme un corps de contrôle, mais comme un corps d’accompagnement et, deuxièmement, d’être plus proches des élus ».
Des séminaires mensuels sont ainsi organisés avec les directeurs généraux d’ARS afin d’identifier les missions à simplifier et à alléger. Un comité national de concertation s’est par ailleurs tenu en juin et en novembre 2018 afin d’informer les représentants des personnels des ARS de l’avancée des travaux.
● Afin de pouvoir simplifier les règles applicables aux ARS et de rationaliser l’exercice de leurs missions, le I vise à habiliter le Gouvernement à prendre par ordonnances des mesures visant à :
« 1° Alléger les procédures, les formalités et les modalités selon lesquelles les agences régionales de santé exercent leurs compétences ;
2° Adapter l’organisation et le fonctionnement des agences, en particulier par des mutualisations de leurs actions, pour les rendre plus efficientes, et pour prendre en compte des caractéristiques et contraintes particulières à certains territoires. ».
Ainsi, sans modifier la nature ou le périmètre des missions des ARS, cet ordonnance vise à alléger et à simplifier leurs modalités d’exercice. Il ne s’agit donc pas de supprimer des missions.
Bien que la concertation soit encore en cours, l’étude d’impact mentionne d’ores et déjà plusieurs mesures pour lesquelles une simplification est envisagée :
– la procédure des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) entre les ARS et les établissements de santé, prévue à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique ;
– la spécialisation d’une ou plusieurs ARS dans l’enregistrement des professionnels de santé dans le répertoire ADELI, ou la gestion des commissions régionales d’autorisation d’exercice (CRAE) pour les professions à titres et diplômes étrangers, ainsi que la mutualisation de la paie entre ARS.
L’ordonnance relative à la simplification des missions des ARS doit être publiée dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de sa publication, en application du V.
II. Développement de l’exercice coordonné
1. L’exercice coordonné relève de statuts juridiques distincts
L’exercice coordonné et pluri-professionnel s’est développé en France au cours des dernières années, sous la forme de centres de santé, de maisons de santé, d’équipes de soins primaires ou de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Souvent à l’initiative de professionnels, ces modalités d’organisation des soins contribuent au maintien d’une offre de soins dans les zones déficitaires mais également au déploiement d’activités de soins plus cordonnées et plus efficientes.
Les différents dispositifs d’exercice coordonné relèvent aujourd’hui de statuts juridiques distincts.
● Les centres de santé constituent une forme juridique ad hoc, prévue à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique. Il s’agit de structures sanitaires de proximité, dispensant des soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours et pratiquant à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du patient. Ils assurent, le cas échéant, une prise en charge pluri-professionnelle, associant des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Près de 2000 centres de santé sont répertoriés dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux fin 2018.
● La maison de santé, définie à l’article L. 6323-3 du même code, est « une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens ». Bien qu’aucune forme juridique particulière ne soit prescrite par la loi, un accord conventionnel interprofessionnel de 2017 ([82]) prévoit que les maisons de santé doivent, pour pouvoir percevoir des financements conventionnels, être constituées en sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA), définies à l’article L. 4041-1 du code de la santé publique. 1 100 maisons de santé, dont 680 constituées en SISA, sont comptabilisées en juillet 2018.
● Les équipes de soins primaires, définies à l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique, sont constitués autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. L’équipe de soins primaires peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé, et est le plus souvent constituée sous forme d’association « loi 1901 », aucune forme juridique particulière n’étant prévue par le code de la santé publique. Il en existe une trentaine.
● Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), définies à l’article L. 1434-12 du même code, sont composées de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. Le code de la santé publique ne prescrit aucune forme juridique particulière pour les CPTS, constituées le plus souvent sous forme d’associations « loi 1901 » ou, plus rarement, de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA). En décembre 2018, on compte 224 projets de CPTS.
2. La mise en œuvre de la stratégie « Ma Santé 2022 » suppose d’adapter le cadre juridique de l’exercice coordonné
Le développement de l’exercice coordonné est au cœur de la stratégie « Ma Santé 2022 », qui promeut une plus grande coopération entre les professionnels de santé afin que l’exercice isolé – c’est-à-dire d’un professionnel de santé seul dans son cabinet – devienne l’exception à l’horizon 2022.
Dans cette perspective, le II tend à habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnance afin « de favoriser le développement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles de santé, des équipes de soins primaires, des centres de santé et des maisons de santé […] en adaptant leurs objets, leurs statuts et leurs régimes fiscaux ou en créant de nouveaux cadres juridiques ».
La mise en œuvre de la stratégie « Ma Santé 2022 » et, plus largement, les transformations en cours dans les modes d’organisation et de financement des soins primaires, supposent en effet d’adapter le cadre juridique de l’exercice coordonné.
Les difficultés juridiques qu’il s’agit de lever concernent en particulier les maisons de santé et les CPTS.
a. Les maisons de santé
Si le statut juridique des maisons de santé est laissé au libre-choix des professionnels, qui peuvent notamment opter pour la création d’une association « loi 1901 », d’une société civile de moyens, d’une société civile immobilière ou d’une société d’exercice libérale, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) constitue aujourd’hui la forme juridique la plus adaptée aux maisons de santé pluri-professionnelles. En particulier, seule la constitution en SISA permet de bénéficier des rémunérations collectives versées par l’assurance maladie pour valoriser la coordination.
Conformément à l’article L. 4041-2 du code de la santé publique, la SISA a pour objet :
– la mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés ;
– l’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération ;
– depuis le 1er janvier 2019, et sous réserve que ses statuts le prévoient, l’exercice de la pratique avancée par des auxiliaires médicaux.
Ce dernier objet, introduit par l’article 48 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019, permet à la maison de santé de salarier des auxiliaires médicaux (en pratique des infirmiers).
L’habilitation à légiférer par ordonnance doit permettre d’étendre cette possibilité de salarier à d’autres professionnels de santé, en particulier les assistants médicaux. En effet, le cadre de la maison de santé se prête bien à l’exercice de cette nouvelle fonction, les assistants médicaux étant employés de façon conjointe par plusieurs médecins afin de les assister dans leurs consultations et de leur permettre ainsi de libérer du temps médical.
Le 3° et le 4° du II précisent ainsi respectivement que l’habilitation doit :
– rendre possible le versement par l’assurance maladie à la maison de santé de toute ou partie de la rémunération résultant de l’activité de ses membres (3°) ;
– prévoir les conditions d’emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions, ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne (4°).
À cet égard, l’article 42 de la LFSS pour 2019 a prévu l’ouverture de négociations, avec les partenaires conventionnels, relatives aux « conditions et modalités de participation financière au recrutement de personnels salariés intervenant auprès de médecins exerçant dans le cadre d’un exercice coordonné et ayant vocation à les assister dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins ».
b. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)
Un récent rapport de l’IGAS relatif au déploiement des CPTS et paru en août 2018 ([83]) souligne que les professionnels de santé recherchent des organisations aussi légères que possible pour les CPTS. L’organisation associative, qui permet d’associer un grand nombre d’acteurs publics et privés selon une gouvernance très souple, est ainsi privilégiée en raison de sa simplicité. La gestion des SISA est en revanche souvent considérée comme lourde et complexe, voire inadaptée au régime fiscal de certaines professions (en particulier les pharmaciens, la SISA restant assujettie à la TVA lorsque des moyens sont mis en commun par des pharmaciens).
Si développement des CPTS a été très largement laissé à l’initiative des acteurs de terrain dans une logique résolument ascendante, le cadre juridique qui encadre aujourd’hui ces communautés ne leur permet pas de répondre simultanément aux trois objectifs suivants :
– la réalisation des missions de la CPTS : coordonner des professionnels de santé afin de proposer aux patients une garantie d’accès au médecin traitant, assurer des plages de soins non programmés, organiser le lien entre ville et hôpital, le lien entre premier et second recours, le maintien à domicile des patients âgés, ainsi que des activités de prévention ;
– la participation à la CPTS de personnes physiques (professionnels de santé du territoire) mais également de personnes morales, notamment les centres de santé, les établissements de santé, publics ou privés, les établissements sociaux et médico-sociaux ;
– une constitution simple et une gouvernance souple, facilitant notamment la gestion des entrées et sorties, comme le demandent les professionnels de santé engagés dans la création de CPTS.
D’après l’étude d’impact, « à droit constant, aucun des différents statuts juridiques existants (groupement de coopération sanitaire, groupement de coopération social et médico-social, société coopérative d’intérêt collectif, sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, coopérative de médecins) ne remplit simultanément ces trois critères, à l’exception de l’association « loi 1901 ». »
Le statut associatif présente toutefois d’autres limites, qui tiennent notamment au cadre très contraint dans lequel les associations peuvent rémunérer leurs membres ou les indemniser pour la participation à des réunions ou des missions de la CPTS (en raison du caractère non-lucratif des associations posé à l’article 1er de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association). Ce statut n’est dans tous les cas pas adapté à la perspective d’un financement conventionnel pérenne de l’assurance maladie aux CPTS, en échange de la réalisation d’un certain nombre de missions.
La modification du statut et du cadre juridique des CPTS est donc envisagée par le 1° et le 2° de l’habilitation prévue au II, qui visent à :
– faciliter leur création, l’exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement (1°) ;
– permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres (2°).
L’étude d’impact reste néanmoins relativement floue quant aux modifications envisagées, mais également quant à la nécessité même de modifications législatives, puisqu’il est indiqué que « des modifications législatives seront donc probablement nécessaires pour aménager l’un ou l’autre des statuts existants, voire en créer un nouveau ».
Ces imprécisions s’expliquent par le fait que les modifications législatives nécessaires dépendent de l’issue des négociations conventionnelles interprofessionnelles portant sur les missions des CPTS ainsi que leur mode de financement, qui devraient donner lieu à un accord au deuxième trimestre 2019. Le statut associatif, aujourd’hui adopté par une majorité de CPTS, pourra ou non s’avérer adapté, selon la nature des missions qui leur seront effectivement confiées.
c. Les autres formes d’exercice coordonné
Si l’habilitation à légiférer par ordonnance concerne principalement des dispositions relatives aux maisons de santé et aux CPTS, elle pourrait également s’appliquer aux centres de santé et aux équipes de soins primaires, des liens juridiques pouvant être créés entre ces différents types de structures. L’étude d’impact indique ainsi que l’habilitation pourrait « autoriser, par exemple, la gestion d’un centre de santé par une maison de santé, ou la participation d’une équipe de soins primaires dans la gouvernance et l’organisation des missions d’une communauté professionnelle territoriale de santé ».
d. Les expérimentations de nouveaux modes de financement de soins
L’article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 a créé un cadre général très large pour favoriser les expérimentations relatives à l’organisation des soins. Des dérogations au droit existant sont ainsi rendues possibles pour permettre la mise en place d’organisations innovantes, qui pourront permettre des modes d’exercice regroupé, de lutter contre les déserts médicaux, et d’améliorer la pertinence de la prise en charge et celle des prescriptions. Le décret n° 2018-125 du 21 février 2018 relatif au cadre d’expérimentations pour l’innovation dans le système de santé, prévu à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, a permis de préciser les différentes catégories d’expérimentations.
Parmi les expérimentations en cours, l’expérimentation « incitation à une prise en charge partagée » (IPEP) vise à permettre un intéressement collectif des professionnels de santé – ou, plus largement, des acteurs de santé d’un territoire, en complément du paiement à l’acte. L’expérimentation « paiement en équipe de professionnels de santé » (PEPS) vise quant à elle à mettre en place une rémunération entièrement collective, qui se substituerait au paiement à l’acte.
Or, alors que ces expérimentations connaissent un véritable succès, il n’existe pas aujourd’hui de cadre juridique permettant de mettre en place ce type de rémunérations collectives ou le partage de rémunérations forfaitaires entre professionnels de santé, a fortiori lorsque ces expérimentations associent simultanément des acteurs de ville et des acteurs hospitaliers.
Le 2° de l’habilitation prévue au II, qui vise à « permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui […] sont membres » de maisons de santé ou de CPTS, doit ainsi permettre, d’après l’étude d’impact, de doter les groupements d’acteurs participant aux expérimentations « IPEP » et « PEPS » d’un « cadre juridique sur-mesure », pleinement adapté aux objectifs définis dans leur cahier des charges.
L’ordonnance relative au développement de l’exercice coordonné doit être publiée dans un délai de dix-huit mois à compter de la publication de la présente loi, un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de sa publication, en application du V.
III. Création d’une agence de santé à Mayotte
1. Une situation sanitaire alarmante
Un rapport d’information du Sénat, intitulé « Promouvoir l’excellence sanitaire française dans l’Océan Indien » et adopté en juin 2016, met en avant l’ampleur des défis sanitaires auxquels est confronté le département de Mayotte ([84]).
En effet, en dépit de progrès importants dont témoigne la réduction spectaculaire de la prévalence du paludisme et de la lèpre, la situation sanitaire mahoraise reste extrêmement grave. Elle se caractérise notamment par :
– la présence à l’état endémique de maladies infectieuses oubliées dans l’hexagone ;
– une très faible couverture vaccinale de la population : seulement 73 % des jeunes de 14 à 15 ans sont couverts pour le BCG (98 % à La Réunion), 61 % sont protégés contre la rougeole (91 % à La Réunion), et 32 % contre la coqueluche (49 % à La Réunion) ;
– des conditions de vie très dégradées, qui contribuent largement à la diffusion et à la propagation des épidémies, que ce soit en raison des densités de population, de l’équipement sommaire des logements ou des conditions d’hygiène très en-deçà des standards métropolitains (en 2012, 30 % des résidences ne disposent pas d’un raccordement à l’eau, et 60 % d’entre elles ne sont pas équipées de toilettes) ;
– une surmortalité marquée autour de la grossesse. Elle serait près de quatre fois plus élevée que dans l’hexagone (estimation de 13,5 % o à Mayotte en 2007, contre 3,6 % o en métropole). Dans ce département, la part des enfants mort-nés est par ailleurs 2,5 fois plus importante qu’en métropole.
Or, l’offre médicale mahoraise apparaît très nettement sous-dimensionnée par rapport aux besoins de la population :
– l’offre libérale est quasi-inexistante : le nombre de professionnels de santé libéraux exerçant sur l’île est de 13 médecins généralistes, 7 médecins spécialistes, 7 chirurgiens-dentistes et 56 masseurs kinésithérapeutes au 1er janvier 2017 ([85]) ;
– il existe un unique centre hospitalier de Mayotte (CHM), qui constitue de très loin le premier offreur de soins du territoire, et se trouve contraint d’exercer des missions bien plus larges que celles habituellement assurées par les établissements hospitaliers, s’agissant notamment de la prise en charge de soins non programmés dans le cadre du premier recours.
2. La création d’une agence de santé à Mayotte
Afin de répondre à la crise sociale qui a secoué l’île au début de l’année 2018, le Gouvernement a adopté un plan de développement pour Mayotte, présenté le 13 mai 2018 par la ministre des Outre-mer Annick Girardin. Ce plan est un plan global, qui concerne l’ensemble des problématiques qui touchent Mayotte (sécurité, justice et immigration, santé, protection sociale, éducation, logement, infrastructures…). En matière de santé, il prévoit notamment de créer à Mayotte une agence de santé de plein exercice.
Aujourd’hui, l’agence de santé de l’Océan indien, créée en 2010 ([86]), couvre à la fois les territoires de La Réunion et de Mayotte. Une délégation départementale de Mayotte de cette agence compte 121 agents, dont 70 chargés de la lutte anti-vectorielle.
La création d’une agence « de plein exercice » à Mayotte doit avoir lieu à l’horizon 2020. Dans le même temps, une ARS de La Réunion sera identifiée.
L’agence de Mayotte doit être créée par ordonnance, conformément au III. Cette agence doit être « dotée des missions et des compétences des agences régionales de santé » (1° du III).
La création de cette agence de plein exercice constitue une réponse à la gravité de la situation sanitaire à Mayotte, dans un contexte de grande précarité de sa population. Elle doit contribuer au développement d’actions de prévention et de promotion de la santé et à un meilleur accès aux soins. Il s’agit d’apporter une réponse adaptée aux besoins de la population en matière de santé, en tenant compte des fortes spécificités du territoire.
Le recours aux ordonnances est justifié par l’existence de travaux préparatoires à la création de ces agences, encore en cours. Un groupe de travail associant les représentants de l’agence de santé de l’Océan indien et les directions d’administration centrale a ainsi été mis en place au niveau national en juillet 2018. Un groupe de travail piloté par les deux directeurs généraux adjoints de l’agence de santé de l’Océan indien a également été mis en place en octobre 2018 au niveau local.
Les travaux de ces deux groupes concernent notamment l’inventaire des missions qui seront assurées de façon autonome à Mayotte et celles qui nécessiteront des coopérations avec La Réunion.
D’après les informations communiquées au rapporteur, les activités qui doivent être exercées en propre par l’agence de Mayotte concernent l’élaboration et le pilotage de la politique de santé, la veille et la sécurité sanitaire, la prévention et la promotion de la santé, l’organisation et la régulation de l’offre de soins ambulatoire, hospitalière et médico-sociale, la gestion des professionnels de santé et les fonctions-supports (RH, logistique, marchés). Concernant les activités susceptibles d’être pratiquées selon un mode de coopération partenariale, les critères pris en compte seront l’intérêt d’une coopération entre les systèmes de santé réunionnais et mahorais d’une part et l’existence de qualifications ou expertises reposant sur un nombre limité d’agents, ainsi que la taille critique minimale des unités de travail, d’autre part.
Les résultats des travaux préparatoires à la création des deux agences serviront de base de travail pour la rédaction de l’ordonnance, l’habilitation prévoyant que les modalités particulières d’organisation et de fonctionnement, ainsi que les moyens d’intervention de l’agence de Mayotte d’une part et de celle de La Réunion d’autre part, devront, le cas échéant, être adaptés aux caractéristiques et contraintes particulières de chacune de ces îles (2° et 3° du III).
En conséquence, le 4° de l’habilitation prévoit que les dispositions relatives à l’agence de santé de l’océan Indien, codifiées ou non, et devenues sans objet, seront abrogées afin d’assurer la cohérence des textes.
L’ordonnance relative à la création d’une agence de santé à Mayotte doit être publiée dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de sa publication, en application du V.
IV. Dispositions de coordinations
Le IV tend à habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnances afin de modifier les codes et les lois non codifiées pour les mettre en cohérence avec les dispositions de la présente loi et des ordonnances prises pour son application.
Cette ordonnance, prise à droit constant, a pour objet d’améliorer la cohérence rédactionnelle des textes, de remédier aux erreurs et insuffisances de codification et d’abroger les dispositions obsolètes ou devenues sans objet.
Elle doit être publiée dans un délai de deux ans à compter de la publication de la présente loi, un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de sa publication, en application du V.
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Article 19 bis Amélioration des modalités de contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Le contrôle des indicateurs de qualité est aujourd’hui assuré par les médecins inspecteurs des ARS, dans la mesure où le contrôle implique un retour au dossier du patient.
Dans le cadre de la mesure relative à la stratégie de transformation du système de santé (STSS) sur le financement à la qualité, où le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) est élargi, le nouveau dispositif de contrôle de la fiabilité des données remontées par les établissements nécessite des ressources supplémentaires, les ressources médicales des ARS étant par ailleurs mobilisées sur d’autres missions.
Afin de sécuriser les montants alloués dans le cadre du financement à la qualité, l’article 19 bis, adopté à l’initiative du Gouvernement, élargit les ressources auxquelles le directeur général de l’ARS peut faire appel pour contrôler le recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Ces ressources supplémentaires permettraient de faciliter les modalités selon lesquelles les ARS exercent ce contrôle.
Il complète l’article L. 1435-7 du code de la santé publique afin de permettre au directeur général de l’ARS de recourir aux professionnels suivants pour effectuer ce contrôle :
– les médecins-conseils ou les pharmaciens-conseils des organismes d’assurance maladie ;
– des médecins qui contractualisent avec l’ARS, notamment les médecins experts sous contrat avec la Haute Autorité de santé (HAS) dans le cadre de la certification des établissements de santé.
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Article 19 ter Développement des protocoles de coopération
Le développement des coopérations interprofessionnelles comportant des transferts d’actes ou d’activités constitue un levier essentiel pour améliorer l’accès à la prévention et aux soins et la qualité des prises en charge sanitaires, contribuer au développement des compétences des professionnels de santé et favoriser l’exercice coordonné. Le dispositif des protocoles de coopération entre professionnels de santé créé par l’article 51 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’a cependant connu à ce jour qu’un essor limité, lié à sa lourdeur et à son manque de lisibilité pour les professionnels, ainsi qu’aux faiblesses de son pilotage et de son financement.
Afin de rénover ce dispositif, l’article 19 ter, adopté à l’initiative des deux rapporteurs, réécrit le chapitre unique du titre Ier du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique, consacré aux protocoles de coopération (articles L. 4011-1 à L. 4011-5).
● Cet article additionnel prévoit tout d’abord de mettre en place un véritable accompagnement des professionnels de santé dans l’élaboration des protocoles.
Ces derniers seraient rédigés et mis en œuvre par des professionnels de santé travaillant en équipe dans les structures de prévention et de soins, en ville, et dans les établissements et services médico-sociaux. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les centres hospitaliers universitaires (CHU) et les groupements hospitaliers de territoire (GHT) pourraient à cet égard avoir un rôle de promotion et de déploiement des protocoles de coopération.
Un décret en Conseil d’État après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) doit fixer les exigences essentielles de qualité et de sécurité des protocoles.
● Le dispositif prévu à l’article 19 ter prévoit ensuite de distinguer des protocoles dits « nationaux », destinés à être déployés largement sur l’ensemble du territoire national, et des protocoles dits « locaux expérimentaux », destinés à permettre à une équipe promotrice d’expérimenter un protocole innovant de coopération interprofessionnelle.
Il instaure en conséquence deux procédures distinctes d’autorisation :
– Pour les protocoles nationaux, la préoccupation d’efficacité est au cœur de la nouvelle procédure. Il est, pour ce faire, créé un Comité national des coopérations interprofessionnelles, co-présidé par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la direction de la sécurité sociale (DSS), chargé de la stratégie globale et du pilotage des protocoles nationaux. Ce Comité propose chaque année les thématiques de ces derniers, appuie les professionnels dans la rédaction des protocoles retenus et de leur modèle économique, en s’assurant qu’ils prennent en compte les exigences essentielles de qualité et de sécurité fixées par décret en Conseil d’État après avis de la HAS. Les protocoles nationaux doivent ensuite être autorisés par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la HAS. L’adhésion se fait par simple déclaration à l’agence régionale de santé (ARS), qui reste le lien entre les équipes de santé du terrain et le comité national de pilotage, et a un rôle de contrôle des protocoles mis en œuvre.
– Les protocoles locaux expérimentaux, rédigés à l’initiative d’une équipe de terrain, relèveraient quant à eux de la procédure d’instruction et d’autorisation prévue par l’article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018. Ils doivent être autorisés par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale après avis conforme de la HAS et avis du comité technique d’innovation en santé (CTIS).
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Article 19 quater Sécurisation de l’exercice de gestes soignants par les assistants médicaux
La stratégie « Ma santé 2022 » prévoit le déploiement d’ici 2022 de 4 000 assistants médicaux, chargés d’appuyer les médecins dans leurs tâches quotidiennes afin de libérer du temps médial, en priorité dans les territoires qui concentrent les difficultés d’accès aux soins.
Ces assistants médicaux assureront potentiellement une double fonction à la fois administrative (accueil, déshabillage du patient, tenue du dossier médical par exemple) et soignante (prise du poids, de la tension, réalisation de certains examens simples).
Or, ces gestes soignants seraient susceptibles d’être considérés comme relevant de l’exercice illégal de la médecine dès lors que les assistants médicaux ne seraient pas des professionnels de santé diplômés et reconnus.
L’article 19 quater, adopté à l’initiative du rapporteur, vise donc à sécuriser l’exercice de gestes soignants par des assistants médicaux dès lors qu’ils auraient suivi une formation qualifiante ad hoc, notamment celle proposée par la branche professionnelle des cabinets médicaux.
Il précise ainsi, au dernier alinéa de l’article L. 4161-1 du code de la santé publique, que les dispositions relatives à l’exercice illégal de la médecine ne s’appliquent pas aux « détenteurs d’une qualification professionnelle figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et exerçant, dans la limite de leur formation, l’activité d’assistant médical ».
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Article 20 Renforcement de la préparation du système de santé pour faire face aux situations sanitaires exceptionnelles
I. Le Renforcement de la planification sanitaire régionale
1. Le droit existant
Il existe aujourd’hui plusieurs niveaux de planification pour répondre à une situation sanitaire exceptionnelle.
– Au niveau régional, le dispositif ORSAN (organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles), mentionné à l’article L. 3131-11 du code de la santé publique, est élaboré par les agences régionales de santé (ARS) et mis à disposition des préfets. Il prévoit la mise en œuvre de mesures dérogatoires à l’organisation de la délivrance des soins de droit commun, dans le but d’optimiser la prise en charge des patients lors d’événements graves ou inhabituels.
– Au niveau départemental, le plan départemental de mobilisation permet au préfet de procéder aux réquisitions nécessaires de tous biens ou services, et notamment requérir le service de tout professionnel de santé et de tout établissement de santé ou établissement médico-social, si l’afflux de patients ou de victimes ou la situation sanitaire le justifie, conformément à l’article L. 3131-8 du même code.
– Un plan zonal de mobilisation, mentionné à l’article L. 3131-11 du même code, peut également être mis en place. Dans ce cas, la compétence du préfet prévue à l’article L. 3131-8 précité est exercée par les préfets de zone de défense et par le Premier ministre « si la nature de la situation sanitaire ou l’ampleur de l’afflux de patients ou de victimes le justifient », en application de l’article L. 3131-9 du code de la santé publique. Cet article précise que « dans chaque zone de défense, des établissements de santé de référence ont un rôle permanent de conseil et de formation et, en cas de situation sanitaire exceptionnelle, ils peuvent assurer une mission de coordination ou d’accueil spécifique ».
– Enfin, au niveau de chaque établissement de santé, un dispositif de crise dénommé plan blanc, défini à l’article L. 3131-7 du même code, permet à l’établissement « de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d’afflux de patients ou de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle. ». Dans les établissements médico-sociaux, l’élaboration d’un plan bleu doit permettre la mise en œuvre rapide et cohérente des moyens indispensables permettant de faire face efficacement à une crise quelle qu’en soit sa nature.
2. Le dispositif proposé
a. Le renforcement de la planification sanitaire régionale
Le présent article vise à renforcer la planification sanitaire régionale. L’étude d’impact souligne à juste titre que « les ARS axent et font reposer leurs actions sur le niveau régional. Dans le cadre de la planification sanitaire, cela rend le niveau départemental peu pertinent alors que celui-ci est identifié pour recenser la mobilisation des moyens sanitaires au sein d’un plan départemental de mobilisation. Par ailleurs, les réponses proposées au plan zonal, que ce soit par le plan zonal de mobilisation ou via l’action des établissements de santé de référence, trouvent moins de sens aujourd’hui suite à la réorganisation territoriale de 2016. ».
Afin de permettre aux ARS de se concentrer sur l’élaboration du dispositif ORSAN, le b) du 2° du I supprime, à l’article L. 3131-8 précité, la référence au plan départemental de mobilisation.
Par ailleurs, le a) du 2° du I renforce le rôle des directeurs généraux d’ARS en leur donnant un rôle de proposition auprès des préfets, afin que ces derniers procèdent à des réquisitions en cas de situation exceptionnelle. Dans la rédaction actuelle de l’article L. 3131-8, c’est au préfet d’informer le directeur général de l’ARS lorsqu’il déclenche un plan départemental de mobilisation.
Les conditions de déclenchement du dispositif ORSAN doivent en outre être précisées par décret en Conseil d’État, en application du a) du 6° du I modifiant l’article L. 3131-11 du code de la santé publique.
La référence au plan zonal de mobilisation est quant à elle conservée, mais son contenu doit être précisé par décret, conformément au e) du 6° du I modifiant l’article L. 3131-11 précité. D’après les informations fournies au rapporteur, ce plan sera recentré sur les missions de soutien logistique à un territoire impacté.
La référence aux établissements de santé de référence présents dans chaque zone de défense est en outre supprimée à l’article L. 3131-9 précité par le 3° du I et, en conséquence, à l’article L. 3131-11 par le c) du 6° du I. En contrepartie, il est prévu que des établissements de santé « chargés d’une mission de conseil et de prise en charge spécifique en cas de situation sanitaire exceptionnelle », qui exerceront leur mission au niveau régional, soient désignés.
b. La mise en place d’un dispositif intégré de gestion de crise dans chaque établissement
L’étude d’impact rappelle que les plans blancs portent sur l’organisation interne des établissements en cas d’afflux massif de victimes, mais ne répondent pas aux situations rencontrées plus fréquemment (par exemple un épisode de canicule ou une épidémie saisonnière). Les établissements ont donc dû se doter d’outils spécifiques (hôpital en tension…). Par ailleurs, certains établissements médico-sociaux n’ont pas élaboré de plan bleu.
Il semble donc que la préparation des établissements doive être renforcée, afin de leur permettre de répondre à toutes les situations.
À cet effet, le 1° du I modifie l’article L. 3131-7 précité afin de remplacer le plan blanc par un dispositif intégré de gestion de crise, permettant aux établissements de santé de s’organiser pour faire face à tout type de situation. Chaque établissement doit ainsi être doté « d’un plan détaillant les mesures à mettre en œuvre en cas d’événement entraînant une perturbation de l’organisation des soins, notamment lors de situations sanitaires exceptionnelles ». La nouvelle rédaction de l’article L. 3131-7 précise que « ce plan permet [à l’établissement] de mobiliser les moyens de réponse adaptés à la nature et à l’ampleur de l’événement et d’assurer aux patients une prise en charge optimale ».
Par cohérence avec la modification opérée par le 1° du I à l’article L. 3131-7, le V modifie l’article L. 6143-7 du même code, relatif aux missions des directeurs d’établissements publics de santé.
En ce qui concerne les établissements médico-sociaux, le VI complète l’article L. 311-8 du code de l’action sociale et des familles, relatif au projet de l’établissement, afin de rendre obligatoire, dans les établissements dont la liste sera établie par un arrêté des ministres de la santé et des affaires sociales, l’élaboration d’« un plan détaillant les modalités d’organisation à mettre en œuvre en cas de situation sanitaire exceptionnelle ».
Le b) du 6° du I précise à l’article L. 3131-11 que le contenu et les procédures d’élaboration de ces deux nouveaux plans seront fixées par décret en Conseil d’État.
II. La Mobilisation plus rapide des professionnels de santé
1. Le droit existant
La réserve sanitaire et la mise à disposition de professionnels de santé par l’intermédiaire de l’agence nationale de la santé publique (ANSP) permettent aux autorités sanitaires de disposer de professionnels de santé supplémentaires en cas de tensions ou de crises sanitaires.
● La réserve sanitaire, définie aux articles L. 3132-1 à L. 3134-1 du code de la santé publique, est constituée de professionnels de santé mobilisables à tout moment par le ministère de la santé ou les ARS (médecins, infirmiers, psychologues, ingénieurs sanitaires, secrétaires médicaux...). Elle intervient depuis près de dix ans en renfort, généralement dans des établissements de santé, quel que soit le service (urgences, médecine, pédiatrie, gériatrie…), dès lors que les moyens habituels ne permettent plus de faire face à l’événement. Un contrat d’engagement à servir dans la réserve sanitaire est conclu entre le réserviste et l’Agence nationale de santé publique (ANSP).
● L’article L. 3134-2-1 du même code prévoit que lorsque les ressources de la réserve sanitaire ne sont pas adaptées ou suffisantes pour constituer des équipes de professionnels de santé permettant de répondre aux situations sanitaires exceptionnelles, l’ANSP peut, à la demande du ministre chargé de la santé, passer avec un ou plusieurs établissements de santé des conventions de mise à disposition des professionnels de santé nécessaires.
Or, la mise à disposition ne permet pas de répondre à toutes les situations d’urgence. L’étude d’impact souligne que le régime juridique qui y est attaché n’est pas compatible avec la possibilité de disposer rapidement d’une ressource professionnelle pour un temps limité.
2. Le dispositif proposé
Afin de donner aux autorités sanitaires des moyens juridiques pour mobiliser les professionnels de santé dans des situations d’urgence, sans recourir à la procédure de mise à disposition qui n’est pas adaptée, le 5° du I crée un nouvel article L. 3131-10-1 dans le code de la santé publique.
Cet article prévoit qu’en cas de situation sanitaire exceptionnelle dont les conséquences dépassent les capacités de prise en charge d’une ou plusieurs structures de soins de la région, le directeur général de l’ARS peut faire appel aux professionnels de santé de la région volontaires pour porter appui à ces structures de soins.
Il prévoit également que lorsque les conséquences de la situation dépassent les capacités de prise en charge d’une région, le directeur général de l’ARS concernée ou le ministre chargé de la santé peuvent solliciter, auprès des directeurs généraux des ARS des autres régions, des ressources sanitaires complémentaires. Ces derniers sont chargés d’identifier les professionnels de santé de leur région volontaires pour porter appui aux structures de soins de la région concernée, le directeur général de l’ARS concernée par la situation est ensuite chargé d’affecter ces professionnels au sein de sa région, en fonction des besoins.
Comme les professionnels de santé participant à la réserve sanitaire, ceux mobilisés dans le cadre du nouvel article L. 3131-10-1 bénéficieront des dispositions prévues aux articles 11 et 11 bis A de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, relatives respectivement à la protection des fonctionnaires en cas de faute commise dans l’exercice de leurs fonctions et à la réparation intégrale du préjudice subi.
Le d) du 6° du I complète l’article L. 3131-11 précité afin de renvoyer à un décret les modalités d’application de ce nouvel article L. 3131-10-1.
En conséquence, l’article L. 3134-2-1 précité, relatif à la mise à disposition de professionnels de santé, est abrogé par le II.
III. L’Amélioration de l’identification et de la PRise en charge des victimes
1. Le droit existant
Le système d’identification unique des victimes (SIVIC) permet de recueillir les informations strictement nécessaires à l’identification des victimes et à leur suivi lorsque le dispositif ORSAN est mis en œuvre, c’est-à-dire en cas de situations sanitaires exceptionnelles, conformément à l’article L. 3131-9-1 du code de la santé publique.
Cet article précise que les établissements de santé qui ont pris en charge ou accueilli des victimes enregistrent leurs données à caractère personnel dans SIVIC et les transmettent aux agents désignés au sein des ARS et des ministères compétents, dans le but d’assurer la gestion de la crise et le suivi des victimes.
Le décret n° 2018-175 du 9 mars 2018 relatif au système d’information d’identification unique des victimes précise la nature des données recueillies et fixe les modalités de cette transmission, dans le respect des règles garantissant la protection de la vie privée (articles R. 3131-10-1 et R. 3131-10-2 du code de la santé publique).
Chaque fiche SIVIC comporte les données suivantes : identité (nom, prénom, sexe, date de naissance, tranche d’âge, nationalité), nom de l’établissement de prise en charge, date et heure d’admission, statut (décédé / retour à domicile / soins aux urgences / hospitalisation), le type de prise en charge en cas d’hospitalisation (réanimation / conventionnelle / soins de suite et de réadaptation / psychiatrie), adresse, téléphone, email, personne de confiance à contacter. Cette fiche ne comporte pas de données médicales et ne permet pas non plus de disposer de précisions sur la qualité de la victime, comme par exemple sa profession.
2. Le dispositif proposé
L’outil SIVIC a été activé plus d’une centaine de fois lors d’attentats (Marseille, Trèbes, Paris, Nice, Strasbourg) mais également lors d’événement impliquant de nombreuses victimes (cyclone IRMA, accident de transport en commun, explosion, incendie, etc.). Cette utilisation en dehors des situations d’attentat a été rendue nécessaire à double titre :
– au profit des victimes et de leurs familles, afin d’assurer leur information et la mise en œuvre des mesures d’accompagnement par le ministère de la justice ;
– au profit des autorités et acteurs de terrains, dans le cadre de l’aide à la conduite de crise.
La direction générale de la santé a indiqué au rapporteur qu’il était apparu indispensable d’élargir le périmètre d’utilisation de l’outil SIVIC aux accidents collectifs. Cela permet en outre de mettre l’utilisation de cet outil en adéquation avec la doctrine d’utilisation de l’outil SINUS des pompiers (système d’information du ministère de l’intérieur permettant de déclencher le dénombrement et la traçabilité des victimes dans le cadre de la prise en charge par les acteurs du secours).
C’est pourquoi, afin de faciliter la prise en charge des victimes par les autorités sanitaires, le 4° du I modifie l’article L. 3131-9-1 précité pour permettre d’utiliser l’outil SIVIC en dehors des situations sanitaires exceptionnelles, pour « tout événement de nature à impliquer de nombreuses victimes, notamment les accidents collectifs ».
IV. L’Optimisation de la distribution de médicaments en cas d’accident nucléaire ou d’acte terroriste
1. Le droit existant
En l’état du droit, seuls les grossistes-répartiteurs, les pharmacies à usage interne et les officines de pharmacie peuvent assurer le stockage et la distribution des produits de santé issus des stocks d’État, en dehors des situations d’urgence (articles L. 4211-1 et L. 5124-1 du code de la santé publique).
2. Le dispositif proposé
Afin de renforcer l’efficacité de la distribution de ces produits en cas d’accident nucléaire ou d’acte de terrorisme constituant une menace sanitaire grave, il est nécessaire de pouvoir les stocker au plus près des lieux de distribution, et non pas seulement chez les grossistes répartiteurs, les pharmacies à usage interne ou les officines de pharmacie.
À cet effet, le III créé un nouvel article L. 3135-4 au sein du chapitre V, relatif aux mesures de lutte contre des risques spécifiques, du titre III du livre 1er de la troisième partie du code de la santé publique, afin de mettre en place deux dérogations, l’une concernant la distribution de certains produits de santé, l’autre concernant leur stockage.
Cet article prévoit ainsi qu’en cas d’accident nucléaire ou d’acte terroriste constituant une menace sanitaire grave nécessitant leur délivrance ou leur distribution en urgence, les produits de santé issus des stocks de l’État et figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé peuvent être délivrés ou distribués lorsqu’aucun pharmacien n’est présent, sous la responsabilité du préfet, par d’autres professionnels de santé que les pharmaciens et, à défaut, par les sapeurs-pompiers, les militaires des armées et de la gendarmerie nationale, les personnels de la police nationale ou par les personnels des services de l’État ou des collectivités territoriales, désignés dans des conditions fixées par décret.
Cet article prévoit par ailleurs que ces produits de santé peuvent être stockés, selon des modalités définies par décret, en dehors des officines et des pharmacies à usage intérieur, afin de permettre leur délivrance ou leur distribution en urgence en cas d’accident nucléaire ou d’acte terroriste constituant une menace sanitaire grave.
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Article 21 Rénovation des modalités de recrutement des praticiens à diplôme hors Union européenne
I. Les procÉdures actuelles d’autorisation d’exercice des praticiens titulaires de diplÔmes obtenus hors union europÉenne
Aux termes des articles L. 4111-1 et L. 4221-1 du code de la santé publique, tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien doit pouvoir justifier de trois conditions pour exercer en France :
- la détention d’un diplôme, certificat ou titre reconnu par le code de la santé publique ;
- la détention de la nationalité française ou d’un État membre de l’Union européenne ([87]) ;
- l’inscription au tableau de l’ordre de la profession concernée.
Toutefois, les professionnels de santé titulaires d’un diplôme obtenu dans un État non membre de l’Union européenne (PADHUE) peuvent, sous certaines conditions, être autorisés à exercer en France, à titre temporaire ou pérenne, avec ou sans plein exercice - dans ce dernier cas, les praticiens sont alors contraints d’exercer sous la responsabilité d’un praticien de plein exercice.
1. Les procédures de droit commun : le concours de la « liste A » et l’examen de la « liste B »
L’autorisation de plein exercice obtenue après concours (« liste A ») ou examen (« liste B ») est la procédure de droit commun permettant aux PADHUE d’exercer en France.
a. Le concours de la « liste A »
Pour exercer en France, les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens titulaires d’un diplôme obtenu dans un pays non membre de l’Union européenne doivent, en principe, obtenir une autorisation de plein exercice grâce à la procédure de droit commun (« liste A ») définie à l’article L. 4111-2 du code de la santé publique et à l’article L. 4221-12 du même code pour les pharmaciens.
Selon cette procédure, les praticiens doivent :
– réussir un concours comportant des épreuves de vérification des connaissances, organisé par profession, discipline ou spécialité ;
– justifier d’un niveau de maîtrise suffisante de la langue française.
Le nombre maximal de candidats susceptibles d’être reçus aux épreuves de concours est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé pour chaque profession, discipline ou spécialité, en tenant compte, notamment, de l’évolution du nombre d’étudiants. Conformément à l’article L. 631-1 du code de l’éducation, « ce nombre tient compte des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de formation des établissements concernés ». Ainsi, le concours organisé en 2018 comportait 644 postes pour la profession de médecin (dont 140 pour la profession de médecin généraliste), un nombre en nette progression par rapport au nombre de postes ouverts les années précédentes.
Nul ne peut être candidat plus de trois fois à ces épreuves.
Les praticiens ayant réussi le concours doivent ensuite effectuer une période d’exercice probatoire d’une durée de trois ans (pour les candidats à la profession de médecin ou de pharmacien) ou d’un an (pour les candidats aux professions de chirurgien-dentiste et de sage-femme) dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes, ou, pour les sages-femmes, dans l’unité d’obstétrique d’un établissement public de santé ou d’un établissement privé participant au service public. Toutefois, pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves du concours peuvent être prises en compte au titre de la période d’exercice probatoire, dans des conditions fixées par voie réglementaire.
Pendant cette période d’exercice probatoire, les PADHUE exercent sous un statut de praticien contractuel associé, sans plénitude d’exercice.
Au terme de cette période probatoire, ils peuvent recevoir du ministre chargé de la santé, après avis de la commission compétente pour chaque profession, une autorisation de plein exercice.
b. L’examen de la « liste B »
L’article L. 4111-2 du code de la santé publique prévoit par ailleurs que les praticiens ayant la qualité de réfugié, d’apatride, de bénéficiaire de l’asile territorial ou de la protection subsidiaire ainsi que les Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises en considération de la situation de crise dans leur pays de résidence bénéficient d’une procédure dérogatoire d’autorisation sur examen (« liste B ») : le nombre maximum de candidats susceptibles d’être reçus au concours de la « liste A » ne leur est pas applicable.
2. Le dispositif dérogatoire de la « liste C »
Afin de pallier des besoins médicaux non pourvus, en particulier dans des zones en désertification ou dans certaines spécialités médicales, certains établissements hospitaliers ont recruté, sous des statuts divers - praticien attaché associé, assistant associé ou faisant fonction d’interne (FFI) - des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou pharmaciens détenteurs d’un diplôme obtenu dans un pays non membre de l’Union européenne, qui ne disposent pas d’autorisation pérenne d’exercice.
Ces praticiens, recrutés dans un cadre juridique précaire, ont souvent permis d’assurer la continuité des soins dans des établissements de santé confrontés à d’importantes difficultés de recrutement de personnels médicaux.
En conséquence, pour sécuriser leur exercice, le IV de l’article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2007 a prévu un dispositif dérogatoire à deux niveaux : un dispositif d’autorisation temporaire d’exercice et une procédure d’autorisation de plein exercice sur examen (« liste C »)
a. Le dispositif d’autorisation temporaire d’exercice
Le dispositif dérogatoire d’autorisation temporaire est aujourd’hui accessible aux médecins et chirurgiens-dentistes :
– titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et permettant l’exercice dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre.
– recrutés avant le 3 août 2010 dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC) ;
– en poste au 31 décembre 2018.
Les praticiens répondant à ces critères peuvent continuer à exercer leur activité, sans plein exercice, jusqu’à une date butoir, modifiée à trois reprises et actuellement fixée au 31 décembre 2020 (voir encadré ci-dessous).
b. La procédure dérogatoire d’autorisation de plein exercice sur examen (« liste C »)
Afin de sortir de ce dispositif temporaire d’autorisation et d’obtenir une autorisation pérenne de plein exercice, les praticiens concernés sont invités à se présenter à un examen aménagé (« liste C »).
Ce dispositif est ouvert aux praticiens :
– titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et permettant l’exercice dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre exerçant en France ;
– ayant exercé des fonctions rémunérées pendant au moins deux mois continus entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011 ;
– ayant exercé trois ans en équivalent temps plein, dans des conditions fixées par décret, à la date de clôture des inscriptions à l’épreuve à laquelle ils se présentent.
Cet examen se compose d’épreuves de vérification des connaissances, à l’instar du concours de droit commun (« liste A »). Toutefois, contrairement à ce dernier, les candidats à l’examen de la « liste C » sont réputés avoir réussi cet examen dès lors qu’ils ont validé ces épreuves en obtenant la moyenne : la limitation du nombre de postes ouverts ne leur est pas opposable. Le dernier examen a été organisé en 2017.
Les praticiens ayant satisfait à cet examen de vérification des connaissances doivent ensuite effectuer des fonctions rémunérées durant une année probatoire, au cours de laquelle ils continuent d’exercer sous des statuts d’exercice restreint.
À l’issue de cette période probatoire, ils se voient délivrer une autorisation de plein exercice par le ministre chargé de la santé, qui se prononce après avis de la commission d’autorisation d’exercice compétente, mentionnée au I de l’article L. 4111-2 du code de la santé publique.
II. La sécurisation des modalités de recrutement des praticiens à diplôme hors Union européenne
L’article 21 instaure un dispositif ad hoc et temporaire de résorption des situations de PADHUE exerçant au sein d’établissements de santé sans autorisation de plein exercice.
Une fois résorbée la situation actuelle, il ne demeurerait plus qu’une seule voie d’accès à l’exercice des médecins en France ([88]), celle de la « liste A », qui est elle-même modifiée par le présent article.
1. Vers un règlement définitif de la situation des PADHUE en activité mais n’ayant pas obtenu d’autorisation de plein exercice
Le II réécrit entièrement le IV de l’article 83 de la LFSS pour 2007 relatif à l’autorisation temporaire d’exercice et à l’examen dérogatoire de la « liste C », afin de remplacer ce dispositif par une procédure ad hoc et temporaire, destinée à la fois aux praticiens éligibles à l’examen de la « liste C » qui n’ont pas passé ou réussi les épreuves de vérification des connaissances mises en place en 2007 et aux PADHUE non éligibles à cet examen ayant exercé au sein du système de santé français pendant une certaine période.
Cette procédure s’applique ainsi aux médecins (IV, alinéas 7 à 26) et aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens (V, alinéas 27 à 44) :
– titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre ;
– présents dans un établissement de santé public ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif au 31 décembre 2018 ;
– qui ont exercé des fonctions rémunérées pendant au moins deux ans en équivalent temps plein depuis le 1er janvier 2015.
Cette procédure comporte plusieurs étapes :
1) Le dépôt d’un dossier de demande d’autorisation d’exercice :
Les praticiens intéressés doivent tout d’abord déposer un dossier de demande d’autorisation d’exercice, avant le 1er octobre 2020.
Ils se verront alors délivrer une attestation permettant l’exercice temporaire, sans plénitude d’exercice, le temps de l’instruction de leur dossier (alinéas 7 et 27).
2) L’examen de chaque dossier par une commission nationale, ainsi que, pour les médecins, par une commission régionale :
Pour les médecins, il est prévu que l’instruction préalable de chaque dossier soit assurée par une commission régionale, constituée par spécialité et présidée par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) (alinéa 8).
Cette commission régionale peut auditionner tout candidat. Elle transmet ensuite le dossier de chaque candidat à la commission nationale d’autorisation d’exercice compétente, en formulant l’une des trois propositions suivantes :
– délivrer une autorisation d’exercice ;
– rejeter la demande du candidat ;
– prescrire un parcours de consolidation des compétences, qui peut comprendre une formation théorique et pratique, d’une durée maximale équivalente à celle du troisième cycle des études de médecine de la spécialité concernée (alinéas 9 à 13).
L’étude d’impact précise que la vérification des compétences sera réalisée « par l’examen de chaque dossier au cas par cas au regard de la formation initiale, des titres et diplômes, de la formation continue et de l’expérience professionnelle et des compétences acquises ».
Pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens, il est prévu que le dossier de demande d’autorisation d’exercice soit directement transmis à la commission nationale d’exercice compétente.
La commission nationale, après examen de chaque dossier, émet un avis destiné au ministre chargé de la santé (alinéas 14 et 28).
Cette commission doit avoir auditionné tout candidat pour lequel elle émet un avis visant à l’obtention directe d’une autorisation d’exercice ou au rejet du dossier d’un candidat. Elle peut auditionner les autres candidats (alinéas 15, 16, 33 et 34).
3) La décision du ministre chargé de la santé ou, par délégation, du directeur général du Centre national de gestion :
Le ministre chargé de la santé ou, sur délégation, le directeur général du Centre national de gestion, peut alors :
– soit délivrer une autorisation d’exercice ;
– soit rejeter la demande du candidat ;
– soit décider d’affecter le praticien dans un établissement de santé, en vue de la réalisation d’un parcours de consolidation des compétences (alinéas 17 à 20 et 35 à 38).
Ce parcours de consolidation des compétences est d’une durée maximale équivalente à celle du troisième cycle des études de médecine de la spécialité concernée (alinéa 20). Il est d’une durée maximale équivalente à la maquette de la formation suivie pour les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens et d’une durée maximale d’un an pour les sages-femmes (alinéa 38).
À l’issue de ce parcours, le praticien saisit à nouveau la commission nationale d’autorisation d’exercice, qui émet un avis destiné au ministre chargé de la santé pour décision de ce dernier (alinéa 20 et 38).
L’autorisation temporaire d’exercice, accordée lors du dépôt de dossier de demande d’autorisation d’exercice, prend fin :
– lorsque le candidat se voit délivrer une autorisation d’exercice ;
– à la date de prise d’effet de son affectation dans un établissement de santé en vue de la réalisation du parcours de consolidation des compétences ;
– en cas de refus du candidat de réaliser le parcours de consolidation des compétences qui lui est prescrit ;
– en cas de rejet de la demande du candidat ;
– et, en tout état de cause, au plus tard le 31 décembre 2021 (alinéas 21 à 26, 39 à 44 et 49).
Enfin, les conditions de mise en œuvre de l’article 83 de la LFSS pour 2007, tel que modifié, sont renvoyées à un décret en Conseil d’État. Ce décret fixe notamment :
– les délais, conditions, composition et modalités de dépôt des dossiers de demande d’autorisation d’exercice ;
– la composition et le fonctionnement des commissions régionales constituées par spécialité chargées de l’instruction préalable des dossiers ;
– les modalités d’affectation des candidats en vue de la réalisation du parcours de consolidation des compétences ainsi que les modalités de réalisation de ce parcours (alinéas 45 à 48).
2. Les modifications apportées au dispositif pérenne d’autorisation (« liste A »)
La procédure ad hoc décrite ci-dessus doit permettre de résoudre la situation des PADHUE exerçant sans autorisation de plein exercice d’ici la fin de l’année 2021. À cette date, le concours de la « liste A » deviendra l’unique mode d’accès au plein exercice de la médecine ou des professions de chirurgiens-dentistes, de sages-femmes et de pharmaciens pour les diplômés extra-européens.
L’article 21 apporte plusieurs modifications destinées à améliorer cette procédure de droit commun, à l’article L. 4111-2 du code de la santé publique pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, en application du IV d’une part, et à l’article L. 4221-12 du même code, en ce qui concerne les pharmaciens, en application du V d’autre part.
● Ces deux articles sont modifiés afin de prévoir, tout d’abord, que les lauréats du concours de la « liste A » effectuent un parcours de consolidation des compétences dans leur spécialité d’une durée de deux ans pour les médecins (en application du 3° du IV) et les pharmaciens (en application du 3° du V) après leur réussite au concours. En l’état du droit, la durée des fonctions probatoires est de trois ans pour ces deux professions de santé. Cette durée serait donc réduite d’un an. En revanche, les fonctions exercées avant la réussite au concours ne seraient plus prises en compte dans la détermination de cette durée.
Pour les chirurgiens-dentistes, le parcours de consolidation des compétences serait d’une année après leur réussite aux épreuves. Cette durée n’est pas modifiée, même s’il ne sera plus possible de prendre en compte les fonctions exercées avant la réussite au concours, en application du 4° du IV.
Il est précisé que, pour la réalisation de ce parcours, les candidats sont « affectés sur un poste par décision du ministre chargé de la santé. Le choix de ce poste est effectué par chaque lauréat, au sein d’une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé, et subordonné au rang de classement aux épreuves de vérification des connaissances ». Un décret en Conseil d’État doit fixer les modalités de mise en œuvre de ce parcours.
● Par ailleurs, le 5° du IV et le 4° du V ouvrent la possibilité pour les candidats de se présenter quatre fois au concours de la « liste A », contre seulement trois fois en l’état du droit.
● Le c) du 2° du IV précise que la détermination, par arrêté du ministre chargé de la santé, du nombre maximum de candidats susceptibles d’être reçus au concours de médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme doit tenir compte « de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée », conformément au deuxième alinéa de l’article L. 632-2 du code de l’éducation. En ce qui concerne les pharmaciens, le b) du 2° du V précise que le nombre maximum de candidats susceptibles d’être reçus est fixé « en tenant compte notamment de l’évolution du nombre d’étudiants déterminés en application de l’article L. 633-3 du code de l’éducation », relatif aux modalités de détermination chaque année du nombre de postes d’interne en pharmacie mis au concours.
● Enfin, le a) du 1°, le 6° du IV et le a) du 1° du V précisent que l’autorisation individuelle d’exercice des PADHUE par le ministre de la santé peut également être accordée, sur délégation, par le directeur général du Centre national de gestion.
Le b), le c), le d), le e) et le f) du 1°, le a) et le b) du 2° du IV et le b) et le c) du 1°, et le a) du 2° du V procèdent à des modifications de nature rédactionnelle.
3. La suppression des statuts de contractuels
Le I tend à modifier l’article L. 6152-1 du code de la santé publique afin de supprimer le statut de « praticiens contractuels associés » exerçant sous la responsabilité directe d’un médecin, d’un odontologiste ou d’un pharmacien et qui participent à l’activité de médecine, d’odontologie ou de pharmacie. Le statut de ces praticiens associé doit être établi par voie réglementaire.
Les PADHUE ne pourront donc plus être recrutés directement par un établissement sous l’un des statuts contractuels d’associés, comme c’est le cas à l’heure actuelle. Ils seront à l’avenir affectés, par une décision ministérielle, pour la réalisation de leur parcours de consolidation de compétences, que cela soit dans le cadre du dispositif provisoire de résorption ou de la procédure de droit commun du concours de la « liste A ».
Il a également été précisé au rapporteur que les conditions de recrutement faisant fonction d’internes et de stagiaires associés seront adaptées afin qu’elles ne puissent constituer une voie d’emploi alternative au recrutement de PADHUE via le concours de la « liste A ».
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Titre V RATIFICATIONS ET MODIFICATIONS D’ORDONNANCES
Article 22
Ratification de l’ordonnance relative à la Haute autorité de santé et de l’ordonnance portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé
I. Mesures relatives à la Haute autorité de santé (HAS)
La Haute autorité de santé est une autorité administrative indépendante créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.
Depuis le 1er avril 2018, son périmètre, initialement restreint à la santé, s’est élargi aux champs social et médico-social, avec l’intégration de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm).
Elle est en charge de trois missions principales :
– évaluer les produits de santé et les actes médicaux en vue de leur remboursement ;
– élaborer les recommandations de bonnes pratiques à destination des professionnels de santé, du social et du médico-social ;
– accréditer les médecins et certifier les établissements de santé, sociaux et médicaux-sociaux.
A. Ratification d’une ordonnance relative à la HAS
Le I du présent article permet la ratification de l’ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 relative à la Haute autorité de santé.
Cette ordonnance est issue de l’article 166 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui habilitait le Gouvernement à prendre par cette voie des mesures faisant évoluer les conditions de l’évaluation des médicaments et des dispositifs médicaux et adaptant la gouvernance de la HAS et les modalités d’exercice de ses missions.
Les évolutions contenues dans cette ordonnance concernent principalement la composition du collège et les relations de ce dernier avec les commissions spécialisées de la HAS.
Le collège de la HAS était auparavant composé de huit membres, le Président de la République, le président de l’Assemblée nationale, le président du Sénat et le président du Conseil économique, social et environnemental en désignant deux chacun. Il est désormais composé de sept membres, le président de l’Assemblée nationale, le président du Sénat et le président du Conseil économique, social et environnemental (CESE) désignant chacun un membre. Le ministre chargé de la santé en désigne désormais trois, et le président de la HAS continue à être désigné par le Président de la République.
Les commissions spécialisées de la HAS en charge de l’évaluation des produits de santé (commission de transparence, commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé et commission de l’évaluation économique et de santé publique) peuvent désormais rendre des avis conjoints.
Cette ordonnance confie également une nouvelle mission à la HAS : l’élaboration d’une « analyse prospective du système de santé comportant des propositions d’amélioration de la qualité, de l’efficacité et de l’efficience ». Ces éléments doivent désormais être inclus dans son rapport annuel, dont le contenu est enrichi par l’ordonnance ([89]).
B. Missions internationales de la HAS
L’expertise de la HAS est aujourd’hui reconnue au niveau international.
Elle participe actuellement à sept projets internationaux pluriannuels et à plusieurs réseaux et partenariats internationaux, et accueille régulièrement des pays désireux de connaître les travaux de l’institution.
Toutefois, les missions de la HAS, définies à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, ne font pas mention de cette expertise à l’international, et, en tant qu’autorité administrative, elle ne peut s’attribuer d’autres missions que celles prévues par la loi.
Pourtant, la demande d’une offre française en matière d’accréditation des établissements de santé à l’international est très forte. Selon la présidente de la HAS, auditionnée par le rapporteur, cette demande d’expertise porte principalement sur les missions d’évaluation des produits de santé et de certification des établissements sanitaires, certains pays souhaitant privilégier l’approche française de la certification à l’approche anglo-saxonne.
Pour pouvoir répondre à cette demande, la Haute autorité de santé a conclu en 2017 une convention avec Expertise France, agence publique placée sous la tutelle du ministère de l’Europe et des affaires étrangères et du ministère de l’économie et des finances, afin de mettre à disposition son réseau d’experts pour des missions à l’étranger. Ces experts agissent alors pour le compte d’Expertise France, sans lien direct entre la HAS et les organismes étrangers.
Toutefois, selon l’étude d’impact annexée au projet de loi, « ce partenariat ne permet pas de répondre aux attentes des organismes étrangers qui souhaitent un engagement beaucoup plus direct de la Haute autorité de santé, de type « label » ou certification HAS ».
Le II du présent article permet donc de faire évoluer les missions de la HAS afin de valoriser son savoir-faire à l’international.
Il modifie l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, qui détaille les missions de la HAS, afin de préciser que cette dernière peut participer à toutes activités de coopération internationale se rapportant à ses missions. Dans ce cadre, elle pourra notamment fournir des prestations de conseil et d’expertise par le biais de conventions et percevoir des recettes.
C. Rôle de la HAS à Wallis-et-Futuna
Le système de santé à Wallis-et-Futuna repose exclusivement sur l’Agence de santé de Wallis-et-Futuna.
Cette agence prend en charge l’ensemble du système de santé local. Il s’agit en fait d’un établissement public national administratif, qui regroupe deux hôpitaux et plusieurs dispensaires. Au-delà de ses missions d’hospitalisation, l’agence est chargé de l’élaboration du programme de santé du territoire, de sa mise en œuvre et de la délivrance de médicaments. Son financement est intégralement pris en charge par l’État, aussi bien pour son fonctionnement que pour son investissement.
Le 7° du IV permet la certification par la HAS de l’agence de santé, pour ses missions de soins et de prescription de médicaments et de dispositifs médicaux. Cela permettra de renforcer la qualité et la sécurité des soins sur ce territoire.
II. Adaptation de mesures issues de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 aux Outre-Mer
Le III du présent article autorise la ratification de l’ordonnance n° 2017-1179 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, prise sur le fondement de l’article 223 de la même loi.
Cette ordonnance adapte les dispositions de cette loi aux départements, régions et collectivités d’outre-mer :
– elle procède, pour Saint-Pierre-et-Miquelon, la Guadeloupe, la Réunion, Mayotte, la Guyane et la Martinique, aux adaptations rendues nécessaires par la mise en place des territoires et conseils territoriaux de santé par la loi du 26 janvier 2016 précitée.
Pour la Guadeloupe, La Réunion, Mayotte, la Guyane et la Martinique, elle confie à la conférence de la santé et de l’autonomie l’exercice des compétences dévolues au conseil territorial de santé. Pour la Guadeloupe, La Réunion et Mayotte, les territoires de démocratie sanitaire peuvent être définis dans ces collectivités à l’échelle régionale ou départementale ;
– elle rend applicables à Wallis-et-Futuna, en les adaptant en tant que de besoin :
● des dispositions relatives aux droits des personnes malades et à l’information des usagers du système de santé dans leur rédaction résultant de la loi du 26 janvier 2016 ;
● certaines mesures de prévention des facteurs de risques pour la santé, telle que la prescription d’activité physique par le médecin traitant ;
● la possibilité pour certaines personnes, notamment les personnes de confiance, de s’entretenir avec les personnes détenues malades ou les détenues mineures à l’occasion d’une interruption volontaire de grossesse, sous certaines conditions ;
● des actions de prévention concernant les jeunes, comme l’information sanitaire apposée sur les messages publicitaires en faveur de boissons avec ajouts de sucres ou sur les photographies de mannequins retouchées, ainsi que l’interdiction de l’offre à volonté des boissons sucrées et le renforcement des mesures de prévention de l’alcoolisme ;
● la compétence donnée aux sages-femmes de réaliser une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse ;
● les mesures de dépistage des infections sexuellement transmissibles ;
● les règles liées à l’exercice de la profession d’infirmière ou d’infirmier, afin de tenir compte des spécificités locales en matière de prise en charge des actes médicaux ;
● certaines dispositions relatives aux médicaments, telle que la dérogation à la mention des principes actifs par l’acte de prescription et l’information sur les méthodes contraceptives ;
● les mesures de prévention de la santé en ce qui concerne les tests rapides d’orientation diagnostique, notamment pour le dépistage de maladies infectieuses transmissibles.
– elle rend applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française, en les adaptant en tant que de besoin :
● des dispositions relatives aux droits des personnes malades et à l’information des usagers ;
● certaines règles en matière de soins psychiatriques, telles que l’intervention du juge de libertés et de la détention, le recours aux chambres d’isolement et le renforcement de l’organisation territoriale de la santé mentale et de la psychiatrie.
Le IV permet de compléter cette ordonnance.
Le 1° et le 2° permettent d’adapter l’article relatif à la prescription d’activité physique issu de l’article 144 de la loi du 26 janvier 2016 par le médecin traitant aux spécificités de Wallis-et-Futuna, en supprimant la notion « d’affection de longue durée ». En effet, cette notion définit une prise en charge particulière au titre de la sécurité sociale, qui ne trouve donc pas d’application à Wallis-et-Futuna, et est donc remplacée par la notion de maladies chroniques.
Les 3°, 4°, 5°, et 6° étendent, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie Française, les dispositions de l’article 127 de la loi de modernisation du système de santé relatives à l’interruption volontaire de grossesse, qui permettent en particulier la réalisation par les sages-femmes d’IVG par voie médicamenteuse.
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Article 22 bis Compétences de la Haute Autorité de santé en matière d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux
Cet article est issu d’amendements identiques de Mme Vidal et du groupe La République en marche. Il fait suite au rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale relatif l’évolution de la démarche qualité au sein des EHPAD et de son dispositif d’évaluation présenté par Mme Vidal.
L’article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a transféré à la Haute Autorité de santé (HAS) les missions auparavant dévolues à l’ANESM en matière d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
À la suite de ces travaux, une évolution des dispositions législatives en vigueur est apparue nécessaire afin de confier à la HAS la compétence pour élaborer la procédure d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux et de fixer les critères et la durée d’habilitation des organismes en charge de cette évaluation.
Cette évolution permettra à la HAS de définir la procédure d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, d’habiliter les organismes pouvant procéder à cette évaluation et de définir le cahier des charges auquel ils seront soumis.
Les résultats de cette évaluation seront communiqués à l’autorité ayant délivré l’autorisation (l’Agence régionale de santé par exemple) ainsi qu’à la HAS.
Un décret déterminera les modalités de leur publication ainsi que le rythme des évaluations.
Cet article entrera en vigueur le 1er janvier 2021, à l’exception des dispositions relatives à l’habilitation des organismes par la HAS.
Les organismes habilités avant le 1er janvier 2020 devront renouveler leur habilitation auprès de la Haute Autorité de santé dans un délai d’un an, sur la base du cahier des charges définies par cette dernière.
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Article 23
Ratification de l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l’adaptation des dispositions relatives aux ordres des professions de santé (limite d’âge des conseillers ordinaux et présidents de chambres disciplinaires ou de sections)
I. Dispositions relatives aux ordres de santé
A. L’état du droit : deux ordonnances enchevêtrées, dont une seule a valeur législative
L’amoncellement de textes relatifs aux ordres des professions de santé au cours des deux dernières années a donné lieu à un maquis juridique qui ne manque pas d’étonner.
● Habilité par la loi de modernisation de notre système de santé ([90]) à adapter par voie d’ordonnances certaines dispositions relatives aux ordres des professions de santé, le Gouvernement a publié deux ordonnances relatives à ce sujet successivement, à deux mois d’écart.
La première, l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017, modifie principalement les règles de composition et d’élection des conseils des ordres, de manière à favoriser la parité en leur sein, par la mise en place d’un scrutin par binômes, et adapte l’organisation des échelons territoriaux des ordres au nouveau périmètre des régions.
La seconde, l’ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017, vise principalement à consolider les règles de gestion interne des ordres et à renforcer l’impartialité de leurs instances disciplinaires.
La publication de ces deux textes quasi-concomitamment rend difficile la compréhension globale des évolutions proposées, d’autant plus que leurs contenus s’enchevêtrent sur plusieurs points, souvent pour des rectifications d’ordre rédactionnel.
La deuxième ordonnance, bien que plus tardive, présentant des risques contentieux – apparemment – plus forts, le Gouvernement a fait le choix de demander au Parlement sa ratification prioritaire.
Cette ratification a été permise par la loi n° 2017-1841 du 30 décembre 2017 ratifiant l’ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l’adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé, sans que la première ordonnance de février ne soit ratifiée.
Le rapporteur avait alors souligné que ce choix d’une ratification séparée de la deuxième ordonnance, certainement cohérent du point de vue gouvernemental, se heurtait cependant à une autre réalité : « l’ordre de publication des textes n’est pas forcément suivi pour celui de l’examen des projets de loi de ratification par le Parlement et entretient ainsi une certaine confusion dans l’articulation des dispositions applicables. En résumé, l’impératif de lisibilité et d’intelligibilité des normes a pu être perdu de vue ».
● Au moment de l’examen parlementaire du projet de loi, d’autres dispositions ont été ajoutées.
L’une de ces dispositions, introduite en séance publique à l’Assemblée nationale par la voie d’un amendement gouvernemental, fixe l’âge limite des conseillers d’État et magistrats administratifs désignés pour siéger dans les instances disciplinaires des ordres à soixante-dix-sept ans, et non plus en référence à l’âge au moment de la désignation.
Dans son rapport sur le projet de loi de ratification, la rapporteure du Sénat avait souligné « les malentendus et divergences d’interprétation » entourant la notion d’âge « révolu » Interrogée à ce sujet en séance, la ministre avait répondu que « compte tenu des différentes interprétations qui ont effectivement été données à l’adjectif « révolu » (…) une clarification orale ne peut pas suffire à sécuriser les futures opérations électorales des ordres qui intégreront la nouvelle limite d’âge. Cette clarification sera donc apportée après l’analyse juridique définitive du Conseil d’État, interrogé sur le sujet.».
● Par ailleurs, l’ordonnance de février 2017 n’ayant pas été ratifiée par le Parlement, celle-ci n’a pour le moment qu’une valeur règlementaire, et peut encore faire l’objet de recours devant le Conseil d’État.
Or, cette ordonnance créait deux nouveaux articles dans le code de la santé publique, l’article L. 4125-8, applicable aux ordres professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes et, par renvoi à cet article, des ordres paramédicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues), et l’article L. 4233-9 applicable à l’ordre des pharmaciens. Ces deux articles disposaient chacun que « l’âge limite pour être candidat à l’élection des conseillers et assesseurs d’une chambre disciplinaire est de 71 ans révolus à la date de clôture de réception des déclarations de candidature. ».
Ces dispositions ont été contestées par des conseils départementaux et régionaux de trois ordres (médecins, pharmaciens et masseurs-kinésithérapeutes).
Par trois décisions du 25 mai 2018 ([91]) le Conseil d’État a annulé les dispositions susmentionnées de l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 motifs que ces dispositions excédaient les limites de l’habilitation dont le Gouvernement disposait pour légiférer par ordonnance dans ce domaine.
Les dispositions contenues dans ces deux articles ont donc été annulées.
B. Le droit proposé
1. Ratification de l’ordonnance de février 2017
Le I du présent article ratifie l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017, ce qui permettra de donner à ces dispositions une valeur législative, et donc une plus grande sécurité juridique.
2. Dispositions relatives à l’âge limite des candidats aux élections pour être membre d’un conseil ou assesseur d’une chambre disciplinaire
Le II réintroduit les dispositions annulées par le Conseil d’État dans les trois décisions précitées, relatives à l’âge limite des candidats aux élections pour être membre d’un conseil ou assesseur d’une chambre disciplinaire.
Source : Rapport de Mme Corinne Imbert fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, déposé le 5 octobre 2017, sur le projet de loi ratifiant l’ordonnance n° 2017-48 du 19 janvier 2017 relative à la profession de physicien médical et l’ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé.
L’instauration d’une telle limite d’âge a fait l’objet de nombreuses recommandations.
Ainsi, comme le rappelle l’étude d’impact relative au présent article, dans son rapport sur le Conseil national de l’ordre des médecins en 2013, la mission d’inspection des juridictions administratives du Conseil d’État recommandait l’instauration d’une limite d’âge pour les magistrats présidents des chambres disciplinaires des ordres. Cette recommandation, étendue aux assesseurs, conseillers ordinaux élus, a été réitérée par deux courriers du Vice-Président du Conseil d’État à la ministre de la santé en date des 30 décembre 2014 et 21 octobre 2016.
La Cour des comptes, dans son rapport public annuel 2017, a également déploré « une structure pyramidale figée au sommet » s’agissant de l’Ordre national des chirurgiens-dentistes et souligné que « la gouvernance de l’ordre, notamment au niveau national, est marquée par un très faible renouvellement de ses dirigeants » ([92]).
Le 1° permet donc de rétablir l’article L. 4125-8 du code de la santé publique, qui fixe la limite d’âge pour être membre d’un conseil ou assesseur d’une chambre disciplinaire à soixante et onze ans à la date de clôture de réception des déclarations de candidature (pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, et, par renvoi à cet article, pour les ordres paramédicaux).
Le 2° réintroduit la même disposition pour être membre de l’un des conseils de l’Ordre des pharmaciens, à l’article 4233-9 du code de la santé publique.
3. Application de certaines dispositions aux masseurs-kinésithérapeutes
Le 3° du II prévoit que sont applicables aux masseurs-kinésithérapeutes plusieurs articles du code de la santé publique modifiés par l’ordonnance de février 2017 :
– l’article L. 4125-4 relatif à l’élection de nouvelles instances lorsque le ressort territorial des conseils départementaux, régionaux ou interrégionaux, ou des chambres disciplinaires de première instance est modifié ;
– l’article L. 4125-5 relatif au contentieux des élections aux conseils et aux chambres disciplinaires ;
– l’article L. 4125-7 relatif aux élections lorsque le nombre de sièges vacants ne permet plus de réunir le quorum ;
Il permet également l’application aux masseurs-kinésithérapeutes de l’article L. 4125-8 issu du présent article.
Il s’agit simplement ici de rétablir des dispositions de l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017, dans leur rédaction initiale, qui modifiaient l’article L. 4321-19 du code de la santé publique.
En effet, le Conseil d’État, lorsqu’il a annulé celles des dispositions de l’ordonnance qui instituaient la limite d’âge, dans sa décision du 25 mai 2018 précitée, a annulé dans sa totalité le c) du 12° de son article 15 – non seulement pour la référence faite à l’article L. 4125-8, mais aussi pour toutes les autres références insérées, alors même qu’il s’agissait de renvoi à des articles dont la légalité n’était pas remise en cause.
4. Précision sur la limite d’âge
Les 4°, 5°, 6° et 7° du II ainsi que le III précisent l’application de la limite d’âge applicable aux conseillers d’État et magistrats administratifs désignés pour siéger dans les instances disciplinaires des ordres (présidents ou présidents suppléants), telle qu’issue de l’article 6 de la loi n° 2017-1841 du 30 décembre 2017 ratifiant l’ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l’adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé.
Ces dispositions modifient l’ensemble des références faites par cet article à la notion de « soixante-dix-sept ans révolus », préférant préciser que nul ne peut exercer les fonctions concernées « s’il a atteint l’âge de soixante-dix-sept ans ».
Le 8° du II prévoit que ces dispositions entrent en vigueur à compter des prochains renouvellements de chacun des conseils de l’ordre pour lesquels les déclarations de candidature sont ouvertes à compter du 1er novembre 2019.
II. Ratification d’ordonnances
Le présent article permet également la ratification de trente ordonnances qui, contrairement à ce qu’indique l’exposé des motifs du présent projet de loi, ne sont pas toutes issues de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, bien que ce soit le cas pour la plupart d’entre elles.
Le tableau ci-dessous fait le point sur la liste de ces ordonnances ratifiées et sur les articles d’habilitation dont elles sont issues.
Il apparaît toutefois que :
– l’ordonnance n° 2015-896 du 23 juillet 2015 portant réforme du régime d’assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon et l’ordonnance n° 2015-897 du 23 juillet 2015 relative au régime d’assurance vieillesse applicable à Mayotte ont déjà été ratifiées par l’article 32 de la loi n° 2017-256 du 28 février 2017 de programmation relative à l’égalité réelle outre-mer et portant autres dispositions en matière sociale et économique ;
– s’agissant de l’ordonnance n° 2016-1809 du 22 décembre 2016 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles de professions réglementées, une disposition la ratifiant figure également à l’article 71 du projet de loi relatif à la croissance et la transformation des entreprises (PACTE), actuellement en discussion.
Par ailleurs, selon les informations transmises au rapporteur par le Gouvernement, il apparaît que trois ordonnances issues de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 n’auront toujours pas fait l’objet d’une ratification aux termes du présent projet de loi :
– l’ordonnance n° 2016-623 du 19 mai 2016 portant transposition de la directive 2014/40/UE sur la fabrication, la présentation et la vente des produits du tabac et des produits connexes ;
– l’ordonnance n° 2016-1406 du 20 octobre 2016 portant adaptation et simplification de la législation relative à l’Établissement français du sang et aux activités liées à la transfusion sanguine ;
– l’ordonnance n° 2017-30 du 12 janvier 2017 relative à l’égal accès des femmes et des hommes au sein des conseils d’administration et des conseils de surveillance des établissements et organismes mentionnés aux articles L. 1142-22, L. 1222-1, L. 1413-1, L. 1418-1, L. 1431-1 et L. 5311-1 du code de la santé publique.
| Ordonnance | Loi d’habilitation dont elle est issue |
| Ordonnance n° 2015-896 du 23 juillet 2015 portant réforme du régime d’assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon | Article 52 de la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites. |
| Ordonnance n° 2015-897 du 23 juillet 2015 relative au régime d’assurance vieillesse applicable à Mayotte | Article 52 de la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites. |
| Ordonnance n° 2015-1620 du 10 décembre 2015 adaptant les Agences régionales de santé et les unions régionales de professionnels de santé à la nouvelle délimitation des régions | Article 136 de la loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République (dite « loi NOTRe »). |
| Ordonnance n° 2016-800 du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine | Article 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2016-967 du 15 juillet 2016 relative à la coordination du système d’agences sanitaires nationales, à la sécurité sanitaire et aux accidents médicaux | Articles 166, 204, et 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2016-1686 du 8 décembre 2016 relative à l’aptitude médicale à la navigation des gens de mer et à la lutte contre l’alcoolisme en mer | Article 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2016-1729 du 15 décembre 2016 relative aux pharmacies à usage intérieur | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2016-1809 du 22 décembre 2016 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles des professions réglementées | Article 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2016-1812 du 22 décembre 2016 relative à la lutte contre le tabagisme et à son adaptation et son extension à certaines collectivités d’outre-mer | Article 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-9 du 5 janvier 2017 relative à la sécurité sanitaire | Article 204 et 2016 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-10 du 5 janvier 2017 relative à la mise à jour de la liste des établissements figurant à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-27 du 12 janvier 2017 relative à l’hébergement de données de santé à caractère personnel | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-28 du 12 janvier 2017 relative à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération sanitaire | Article 201 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-29 du 12 janvier 2017 relative aux conditions de reconnaissance de la force probante des documents comportant des données de santé à caractère personnel créés ou reproduits sous forme numérique et de destruction des documents conservés sous une autre forme que numérique | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-44 du 19 janvier 2017 relative à la mise en œuvre du Règlement sanitaire international de 2005 | Article 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-45 du 19 janvier 2017 relative aux conditions d’accès aux données couvertes par le secret médical ou le secret industriel et commercial pour le compte de l’Autorité de sûreté nucléaire et de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire et à la mutualisation de certaines fonctions d’agences sanitaires nationales. | Article 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-46 du 19 janvier 2017 relative à la prise en charge de la rémunération des personnels des établissements de santé mis à disposition des inspections générales interministérielles et abrogeant les dispositions relatives aux conseillers généraux des établissements de santé | Article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-47 du 19 janvier 2017 précisant la procédure de fusion des établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-49 du 19 janvier 2017 relative aux avantages offerts par les personnes fabriquant ou commercialisant des produits ou des prestations de santé | Article 180 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-51 du 19 janvier 2017 portant harmonisation des dispositions législatives relatives aux vigilances sanitaires | Article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-496 du 6 avril 2017 portant extension des dispositions de l’article 45 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé dans les îles Wallis et Futuna, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française | Article 225 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-734 du 4 mai 2017 portant modification des dispositions relatives aux organismes mutualistes | Article 48 de la loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la corruption et à la modernisation de la vie économique. |
| Ordonnance n° 2017-1092 du 8 juin 2017 relative aux composantes de la rémunération du pharmacien d’officine | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2017-1177 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation des compléments de l’allocation aux adultes handicapés à Mayotte et modifiant les conditions d’attribution de l’allocation pour adulte handicapé | Article 223 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, modifié par l’article 26 de la loi n° 2017-256 du 28 février 2017 de programmation relative à l’égalité réelle outre-mer et portant autres dispositions en matière sociale et économique. |
| Ordonnance n° 2017-1178 du 19 juillet 2017 relative à l’adaptation du code de la santé publique à Mayotte | Article 223 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2018-3 du 3 janvier 2018 relative à l’adaptation des conditions de création, transfert, regroupement et cession des officines de pharmacie | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2018-4 du 3 janvier 2018 relative à la simplification et à la modernisation des régimes d’autorisation des activités de soins et d’équipements matériels lourds | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
| Ordonnance n° 2018-21 du 17 janvier 2018 de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé | Article 225 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. La date de terme de l’habilitation était initialement fixée à douze mois après la publication de la loi. Compte tenu de la nécessité de prendre d’autres mesures de mise en cohérence, l’article 5 de la loi n° 2017-220 du 23 février 2017 ratifiant l’ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 a porté la durée de cette habilitation de douze à vingt-quatre moi. |
| Ordonnance n° 2018-22 du 17 janvier 2018 relative au contrôle de la mise en œuvre des dispositions du code de l’action sociale et des familles et de l’article L. 412-2 du code de tourisme et aux suites de ce contrôle | Article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. |
*
Annexes
Annexe 1 : Liste des personnes auditionnées
(Par ordre chronologique)
➢ Haute Autorité de santé (HAS) – Mme le Pr Dominique Le Guludec, présidente du collège de la HAS, Mme Katia Julienne, directrice générale, Mme Christine Vincent, cheffe du service juridique, et Dr Marie-Hélène Rodde-Dunet, adjointe à la directrice de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
➢ France assos santé – M. Alain Michel Ceretti, président, M. Marc Morel, directeur général, et M. Alexis Vervialle, chargé de mission
➢ Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) – M. Nicolas Revel, directeur général, Mme Annelore Coury, directrice de la direction déléguée à la gestion et à l’organisation des soins, et Mme Véronika Levendof, responsable des relations avec le Parlement
➢ Agence nationale du développement professionnel continu – Mme Michèle Lenoir-Salfati, directrice générale, et Mme Anne Depaigne-Loth, directrice de la mission études et veille
➢ Table ronde sur l’accès aux données de santé
– Institut national des données de santé (INDS) – Mme Valérie Edel, directrice adjointe
– Etalab – M. Perica Sucevic, adjoint de la directrice
➢ Audition commune « Stratégie de transformation du système de santé » – volet virage numérique
– Mme Annelore Coury, directrice de la direction déléguée à la gestion et à l’organisation des soins à la Caisse nationale d’assurance maladie
– M. Dominique Pon, directeur général de la clinique Pasteur – Toulouse et président de SantéCité
➢ Table ronde des acteurs privés des données de santé
– Les entreprises des Systèmes d’Information Sanitaires et Sociaux (Lesiss) – M. Régis Sénégou, président, et Mme Mariane Cimino, déléguée générale
– OpenHealth Company – Dr Patrick Guérin, président-directeur général, et Mme Catherine Commaille-Chapus, directrice de la stratégie
– Syntec Numérique (*) – Mme Raphaëlle Frija, déléguée Usages du numérique, et Mme Philippine Lefèvre-Rottmann, déléguée aux relations institutionnelles
➢ Table ronde des syndicats d’étudiants en médecine
– Jeunes médecins – Dr Emmanuel Loeb, président, et Dr Étienne Pot, vice–président en charge de la communication
– Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) – Mme Clara Bonnavion, présidente, et M. Thomas Iampietro, vice-président chargé des perspectives professionnelles
– InterSyndicale nationale des internes (ISNI) – M. Antoine Reydellet, président, et M. Sylvain Gautier, secretaire général
– Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) – Dr Sayaka Oguchi, présidente
– Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) – Dr Vanessa Fortané, vice-présidente pluri-professionnalité, et Dr Laure Dominjon, secrétaire générale adjointe
➢ Audition commune des ordres des professions de santé
– Conseil national de l’Ordre des Médecins (CNOM) – Dr Jacques Lucas, premier vice-président, délégué général au numérique
– Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD) – Dr Dominique Chave, secrétaire générale, et Mme Sylvie Germany, juriste référente des services juridiques
– Conseil national de l’Ordre des sages-femmes – Mme Anne-Marie Curat, présidente, et M. Jean-Marc Delahaye, responsable des relations institutionnelles
– Conseil national de l’Ordre des pharmaciens – Mme Carine Wolf-Thal, présidente, et Mme Caroline Lhopiteau, directeur général
– Conseil national de l’Ordre des infirmiers – M. Patrick Chamboredon, président, et M. Yann de Kerguenec, directeur
– Ordre des masseurs-kinésithérapeutes (*) – M. Jean-François Dumas, secrétaire général, Mme Anne-Sophie Grobost, directrice juridique, et M. Pierre Degonde, senior consultant
– Ordre des pédicures-podologues – M. Éric Prou, président, et M. Guillaume Brouard, secrétaire général
➢ Pr Jean-Paul Saint-André, auteur du rapport sur la refonte du premier cycle des études de santé
➢ Syndicat national des praticiens à diplôme hors Union européenne (SNAPDHUE) – M. Ould Zein Mohamed Salem, président, M. Zebentout Ouadah, secrétaire général, et M. Benoufella Mohand Said, membre du conseil d’administration
➢ Conférence des présidents d’université (CPU) (*) – M. Manuel Tunon de Lara, président de l’Université de Bordeaux, président de la commission santé de la CPU, Mme Marie-Amélie Cuny, chargée de mission santé et numérique, et M. Kévin Neuville, conseiller en charge des relations institutionnelles et parlementaires
➢ Centre de recherches interdisciplinaires (CRI) – M. Olivier Bory, coordinateur du laboratoire d’innovation HealthLab
➢ Comité national de coordination de la recherche (CNCR) – Pr Antoine Magnan, président, Mme Marie Lang, directrice, et Mme Anne Le Louarn, chargée de mission pour les affaires juridiques
➢ Audition commune
– Conférence nationale des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers (PCMECH) – Dr Thierry Godeau, président, et Dr Woehl Jean-Marie, vice-président
– Conférence des Présidents de Commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers universitaires (PCMECHU) – Pr. François-René Pruvot, président, et Mme Emmanuelle Defever, directrice de cabinet
➢ Table ronde des syndicats de masseurs-kinésithérapeutes
– Fédération française des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs (FFMKR) – M. Daniel Paguessorhaye, président, et Mme Laurène Ployart, déléguée générale
– Syndicat national des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs - Union nationale des syndicats de masseurs kinésithérapeutes libéraux (UNSMKL - SNMKR) – M. Mickaël Mulon, président
– Fédération nationale des étudiants en kinésithérapie – M. Antoine Dugast, président
➢ Inter-syndicat national des praticiens hospitaliers (INPH) – Dr Rachel Bocher, présidente, Dr Patrick Leglise et Dr Michel Triantafyllou
➢ Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) – M. Thomas Dautieu, directeur de la conformité, Mme Anne Vidal, juriste au service de la santé, Mme Alexandra Doré, juriste au service de la santé, et Mme Solenn Brunet, ingénieure-expert au service de l’expertise technologique
➢ Pr. Serge Uzan, doyen de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie, directeur de l’institut universitaire de cancérologie, auteur du rapport sur la recertification
➢ Table ronde des organismes complémentaires
– Fédération nationale de la Mutualité française (*) – M. Yannick Lucas, directeur des affaires publiques, et Mme Séverine Salgado, directrice de la santé
– Fédération française de l’assurance (FFA) (*) – M. Arnaud Chneiweiss, délégué général, Mme Véronique Cazals, directrice en charge de la santé, M. Jean-Paul Laborde, directeur des affaires parlementaires, et Mme Ludivine Azria, conseillère parlementaire
– Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) (*) – Mme Evelyne Guillet et Mme Magali Sierra
➢ Fédération Nationale des Associations d’Aides-Soignants (FNAAS) – Mme Arlette Schuhler, présidente
➢ Table ronde des fédérations hospitalières
– Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP) (*) – Mme Christine Schibler, directrice de l’offre de soins et des parcours de santé
– Fédération hospitalière de France (FHF) – Mme Zaynab Riet, déléguée générale, M. Alexis Thomas, directeur de cabinet, M. Marc Bourquin, conseiller stratégique, Mme Marie Houssel, responsable du pôle relations humaines, et M. Alexandre Mokédé, responsable du pôle offre de soins
– Fédération hospitalière privée (FHP) (*) – M. Lamine Gharbi, président, M. Michel Ballereau, délégué général, et Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles
➢ Table ronde des syndicats de médecins
– Syndicat des médecins libéraux (SML) – Dr Philippe Vermesch, président, et Dr Sophie Bauer, secrétaire générale
– Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF) – Dr Jean-Paul Ortiz, président, et Dr Stéphane Landais, secrétaire général
– Le Bloc – Union AAL – SYNGOF – UCDF – Dr Philippe Paris, chirurgien (Le Bloc)
– Syndicat des médecins généralistes (MG France) – Dr Jacques Battistoni, président, et Dr Jean-Louis Bensoussan, secrétaire général
– Fédération des Médecins de France (FMF) – Dr Corinne Le Sauder, présidente de la FMF-Union des Médecins à Expertise Particulière, et Dr Pierre-Jean Ternamian, président de la FMF-Spécialisés
➢ Audition commune d’agences régionales de santé
– Agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes (ARS) – Dr Jean-Yves Grall, président du collège des directeurs généraux d’ARS, directeur général de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes
– Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur (ARS) – M. Norbert Nabet, directeur général
➢ Fédération des Communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS) – M. Claude Leicher, président, et M. David Guillet, vice-président
➢ Fédération des associations générales étudiantes (FAGE) – M. Thomas Martin-Dimichele, premier-vice-président, M. Enrique Baroso Rodrigues, vice-président en charge de l’innovation sociale, Mme Marianne Faddoul, administratrice à la caisse nationale d’assurance maladie sur proposition de la FAGE
➢ Soins coordonnés – M. Martial Olivier-Koehret, président, Mme Peggy Wihlidal, déléguée générale, et Mme Astrid Kerfant
➢ Les entreprises du médicament (LEEM) (*) – M. Philippe Lamoureux, directeur général, M. Thomas Borel, directeur des affaires scientifiques et de la RSE, Mme Marianne Bardant, directrice des affaires juridiques et de la conformité, Mme Annaik Lesbats, chargée de mission affaires publiques
➢ Observatoire national de la démographie des professionnels de santé (ONDPS) – M. Patrice Diot, président, et Mme Agnès Bocognano, secrétaire générale
➢ Table ronde des représentants des chirurgiens-dentistes
– Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) –Dr Catherine Mojaïsky, ancienne présidente, et Dr Marc Sabek, vice-président
– Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD) – Dr Myriam Garnier, vice-présidente, et Dr Dominique Chave, secrétaire générale
– Union nationale des étudiants en chirurgie dentaire (UNECD) – M. Maxime Boiteaud, vice-président en charge de l’actualité professionnelle
➢
➢ Table ronde des syndicats de pharmaciens
– Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) (*) –M. Philippe Besset, vice-président, M. Fabrice Camaioni, président de la commission exercice professionnel, et Mme Agnès Jumelais, juriste
– Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) – M. Gilles Bonnefond, président, Mme Marie-José Augé-Caumon, conseillère du président, Mme Bénédicte Bertholom, responsable affaires réglementaires
– Association de pharmacie rurale – M. Albin Dumas, président
– Association nationale des étudiants en pharmacie de France (ANEPF) – M. Robin Tocqueville—Perrier, président, M. Guillaume Racle, vice-président en charge des perspectives professionnelles, et M. Antoine Soula, vice-président en charge de l’enseignement supérieur
➢ Institut Santé – M. Frédéric Bizard, président, professeur d’économie, M. Jean-Marc Ayoubi, professeur de gynécologie obstétrique à l’hôpital Foch, membre du conseil d’orientation stratégique, M. Olivier Saint-Lary, professeur de médecine générale, membre du Conseil d’orientation stratégique et vice-président du CNGE, M. Richard Hasselmann, administrateur, président de Libr’acteurs, et Mme Christelle Galvez, directrice des soins au Centre Léon Bérard de Lyon
➢ Table ronde des syndicats de sages-femmes
– Organisation nationale syndicale des sages-femmes (ONSSF) – Mmes Camille Dumortier, présidente, et Aurore Giraud, membre du conseil d’administration
– Union nationale et syndicale des sages-femmes (UNSSF) – Mme Marie-Anne Poumaer, présidente, et Mme Henny Jonkers, membre du conseil d’administration
– Association Nationale des Etudiants Sages-Femmes (ANESF) – Mme Julie Kerbart, présidente
➢ Table ronde des syndicats d’infirmiers
– Fédération nationale des infirmiers (FNI) – M. Daniel Guillerm, président, et Mme Pascale Lejeune, secrétaire générale
– Coordination Nationale Infirmière (CNI) – Mme Nathalie Depoire, présidente, et Mme Céline Laville, vice présidente
– Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL) –Mme Catherine Kirnidis, présidente, et M. John Pinte, vice-président
– Syndicat National des Professionnels Infirmiers (SNPI-CFE-CGC) –Mme Carmen Blasco, secrétaire générale, Mme Anne Larinier, trésorière, M Thierry Amouroux, porte-parole, et M William Perel, délégué national
– Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (FNESI) –M. Bilal Latrèche, président
– Convergence Infirmière – Mme Ghislaine Sicre, présidente
➢ Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximités (ANCHL) – M. Patrick Ledieu, directeur du CHL de St-Bonnet le Château
➢ Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) – Dr Philippe Labatut, directeur du contrôle médical et de l’organisation des soins, et M. Nicolas Bondonneau, directeur délégué aux politiques sociales
➢ Action Praticiens Hôpital (APH) – M. Jacques Trévidic, président CPH et APH, et M. Renaud Péquignot, président AH
➢ Ministère des solidarités et de la santé – Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) – M. Jean-Marc Aubert, directeur, Mme Muriel Barlet, sous-directrice de l’observation de la santé et de l’assurance maladie, et Mme Florence Junien-Lavillauroy, chargée de mission
➢ Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation (MESRI) – Mme Brigitte Plateau, directrice générale de l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle, M. Franck Jarno, sous-directeur des formations et de l’insertion professionnelle, M. Amaury Fléges, chef du service de la stratégie des formations et de la vie étudiante, et M. Jean-Christophe Paul, chef du département des formations de santé
➢ Table ronde d’associations représentant les collectivités territoriales
– Association des maires de France (AMF) – M. Nicolas Sansu, vice-président, maire de Vierzon, Mme Nelly Jacquemot, responsable du département action sociale, éducation, culture et santé, et Mme Isabelle Maincion, maire de La Ville-aux-Clercs, rapporteure de la commission santé de l’AMF
– Assemblée des départements de France (ADF) – M. André Accary, président du conseil départemental de Saône et Loire, M. Yoann Charlot, directeur de cabinet du président du conseil départemental, M. Jean-Michel Rapinat, directeur délégué politiques sociales de l’ADF, et Mme Ann-Gaëlle Werner-Bernard, conseillère pour les relations avec le Parlement
– France urbaine – M. Emmanuel Heyraud, directeur de la cohésion sociale et du développement urbain
– Association des petites villes de France (APVF) – M. Xavier Nicolas, maire de Senonches, conseiller régional Centre-Val de Loire, et M. Atte Oksanen, chargé de mission
➢ Ministère des Solidarités et de la Santé – Direction générale de l’offre de soins (DGOS) – Mme Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre de soins, Mme Céline Wasmer, adjointe à la sous-directrice du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins, M. Michel Varroud-Vial, conseiller médical pour les soins primaires et les professions libérales, M. Thomas Deroche, sous-directeur de la régulation de l’offre de soins (SDR), M. Marc Reynier, adjoint aux sous-directeurs des ressources humaines du système de santé, et M. Axel Essid, inspecteur général des affaires sociales
(*) Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le répertoire de la Haute Autorité de transparence pour la vie publique s’engageant ainsi dans une démarche de transparence et de respect du code de conduite établi par le Bureau de l’Assemblée nationale
Annexe 2 : LISTE DES CONTRIBUTIONS REçues
➢ Association nationale Jean-Louis Mégnien
➢ SOS PADHUE
➢ Medtronic
➢ Janssen
➢ Syndicat national des hypnothérapeutes
➢ Doctoconsult
➢ Fédération solidarité
➢ Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux
➢ Association des paralysés de France
➢ Médecins du monde
➢ Syndicat national des biologistes hospitaliers des hôpitaux
➢ Rassemblement des opticiens de France
➢ UNAPEI
➢ Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées
➢ Syndicat national autonome des orthoptistes
Annexe 3 : liste des textes susceptibles d’être abrogés ou modifiées à l’occasion de l’examen du projet de loi
| Projet de loi | Dispositions en vigueur modifiées | |
| Article | Codes et lois | Numéro d’article |
| 1er | Code de l’éducation | L631-1 |
| 1er | Code de l’éducation | L631-2 [abrogé] |
| 1er | Loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche | 39 [abrogé] |
| 1er | Code de l’éducation | L632-1 |
| 1er | Code de la santé publique | L1431-2 |
| 1er | Code de l’éducation | L612-3 |
| 2 | Code de l’éducation | L632-2 |
| 2 | Code de l’éducation | L632-3 [rétabli] |
| 2 | Code de l’éducation | L681-1, L683-1, L684-1 |
| 2 | Code de l’éducation | L681-1 |
| 2 | Code de l’éducation | L683-2 |
| 2 | Code de l’éducation | L684-2 |
| 2 | Loi n° 2007-1199 du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités | 39 [abrogé] |
| 2 | Loi n° 2011-884 du 27 juillet 2011 relative aux collectivités territoriales de Guyane et de Martinique | 20 [abrogé] |
| 2 | Loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche | III de l’article 125 |
| 4 | Code de l’éducation | L632-6 |
| 4 | Code de l’éducation | L634-2 [abrogé] |
| 5 | Code de la santé publique | L4131-2 |
| 5 | Code de la santé publique | L4131-2-1 [nouveau] |
| 5 | Code de la santé publique | L4421-1 |
| 5 | Code de la santé publique | L4421-1-3 |
| 5 | Code de la santé publique | L4431-1 |
| 5 | Code de la santé publique | L4431-6-1 [nouveau] |
| 7 | Code de la santé publique | L1434-10 |
| 7 | Code de la santé publique | L1434-12 |
| 7 | Code de la santé publique | L1434-13 |
| 7 | Code de la santé publique | L1441-5 |
| 7 | Code de la santé publique | L1441-6 |
| 10 | Code de la santé publique | L6144-2-1 [nouveau] |
| 10 | Code de la santé publique | L6132-2 |
| 10 | Code de la santé publique | L6132-3 |
| 10 | Code de la santé publique | L6132-5-1 [nouveau] |
| 10 | Code de la santé publique | L6132-7 |
| 11 | Code de la santé publique | L1460-1 |
| 11 | Code de la santé publique | L1461-1 |
| 11 | Code de la santé publique | L1461-3 |
| 11 | Code de la santé publique | L1461-4 |
| 11 | Code de la santé publique | L1461-5 |
| 11 | Code de la santé publique | L1461-6 |
| 11 | Code de la santé publique | L1461-7 |
| 11 | Code de la santé publique | Intitulé du chapitre II du titre IV du livre IV de la première partie |
| 11 | Code de la santé publique | L1462-1 |
| 11 | Code de la santé publique | L1462-2 [nouveau] |
| 11 | Code général des collectivités territoriales | L2223-42 |
| 11 | Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés | 30 |
| 11 | Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés | 66 |
| 11 | Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés | 72 |
| 11 | Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés | 73 |
| 11 | Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés | 76 |
| 11 | Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés | 77 |
| 12 | Code de la santé publique | Intitulé de la section 3 du chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie |
| 12 | Code de la santé publique | L1111-13; L1111-13-1 et L1111-13-2 [nouveaux] |
| 13 | Code de la santé publique | Intitulés du livre III et dui titre Ier de la sixième partie |
| 13 | Code de la santé publique | Intitulé du chapitre VI du titre Ier du livre III de la sixième partie |
| 13 | Code de la santé publique | Section 1 du chapitre VI du titre Ier du livre III de la sixième partie - article L6316-1 [nouveau] |
| 13 | Code de la santé publique | Section 2 du chapitre VI du titre Ier du livre III de la sixième partie - article L6316-2 [nouveau] |
| 13 | Code de la sécurité sociale | L162-14-1 |
| 13 | Code de la sécurité sociale | L162-15-5 [nouveau] |
| 13 | Code de la sécurité sociale | L162-16-1 |
| 13 | Code de la sécurité sociale | L162-16-1-3 [nouveau] |
| 14 | Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie | |
| 15 | Code de la santé publique | Section 5 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie [abrogée] |
| 15 | Code de la santé publique | L1441-6 |
| 15 | Code de la santé publique | L1443-6 |
| 15 | Code de la santé publique | L5125-10 |
| 15 | Code de la santé publique | L6143-7 |
| 15 | Code de la santé publique | L6152-1-1 [abrogé] |
| 15 | Code de la santé publique | L6152-6 |
| 15 | Loi n° 2017-220 du 23 février 2017 ratifiant l’ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en œuvre par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et comportant diverses dispositions relatives aux produits de santé | 2 [abrogé] |
| 16 | Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé | 107 |
| 17 | Code de la santé publique | L2212-10 |
| 17 | Code de la santé publique | L2422-1 |
| 17 | Code de la santé publique | L2422-2 |
| 18 | Code de l’action sociale et des familles | L313-1-1 |
| 18 | Code de l’action sociale et des familles | L313-11 |
| 18 | Code de la santé publique | L1321-2 |
| 18 | Code de la santé publique | L1321-2-2 [nouveau] |
| 18 | Code de la santé publique | L1332-8 |
| 18 | Code de la santé publique | L5141-14-1 |
| 20 | Code de la santé publique | L3131-7 |
| 20 | Code de la santé publique | L3131-8 |
| 20 | Code de la santé publique | L3131-9 |
| 20 | Code de la santé publique | L3131-9-1 |
| 20 | Code de la santé publique | L3131-10-1 [nouveau] |
| 20 | Code de la santé publique | L3131-11 |
| 20 | Code de la santé publique | L3134-2-1 et L4211-5-1 [abrogés] |
| 20 | Code de la santé publique | L3135-4 [nouveau] |
| 20 | Code de la santé publique | L3821-11 |
| 20 | Code de la santé publique | L6143-7 |
| 20 | Code de l’action sociale et des familles | L311-8 |
| 21 | Code de la santé publique | L6152-1-1 [abrogé] |
| 21 | Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 | 83 |
| 21 | Code de la santé publique | L4111-2 |
| 21 | Code de la santé publique | L4111-2 |
| 21 | Code de la santé publique | L4221-12 |
| 22 | Ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 relative à la Haute Autorité de santé | |
| 22 | Code de la sécurité sociale | L161-37 |
| 22 | Ordonnance n° 2017-1179 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé | |
| 22 | Code de la santé publique | L1528-1 |
| 22 | Code de la santé publique | L1528-2 [nouveau] |
| 22 | Code de la santé publique | L2445-1 |
| 22 | Code de la santé publique | L2445-3 |
| 22 | Code de la santé publique | L2445-5 |
| 22 | Code de la santé publique | L2446-2 |
| 22 | Code de la santé publique | L6431-9 |
| 23 | Ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l’adaptation des dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé | |
| 23 | Code de la santé publique | L4125-8 |
| 23 | Code de la santé publique | L4233-9 [rétabli] |
| 23 | Code de la santé publique | L4321-19 |
| 23 | Code de la santé publique | L4122-3 |
| 23 | Code de la santé publique | L4124-7 |
| 23 | Code de la santé publique | L4234-3 |
| 23 | Code de la santé publique | L4234-4 |
| 23 | Code de la santé publique | L4234-8 |
| 23 | Code de la sécurité sociale | L145-6 |
| 23 | Code de la sécurité sociale | L145-7-1 |
| 23 | Code de la sécurité sociale | L145-6-2 |
| 23 | Code de la sécurité sociale | L145-7 |
| 23 | Code de la sécurité sociale | L145-7-4 |
| 23 | Code de la sécurité sociale | L146-6 |
| 23 | Code de la sécurité sociale | L146-7 |
| 23 | Ordonnance n° 2015-896 du 23 juillet 2015 portant réfiorme du régime s’assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon | |
| 23 | Ordonnance n° 2015-897 du 23 juillet 2015 relative au régime d’assurance vieillesse applicable à Mayotte | |
| 23 | Ordonnance n° 2015-1620 du 10 décembre 2015 adaptant les agences régionales de santé et les unions régionales de professionnels de santé à la nouvelle délimitation des régions | |
| 23 | Ordonnance n° 2016-800 du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine | |
| 23 | Ordonnance n° 2016-967 du 15 juillet 2016 relative à la coordination du système d’agences sanitaires nationales, à la sécurité sanitaire et aux accidents médicaux | |
| 23 | Ordonnance n° 2016-1686 du 8 décembre 2016 relative à l’aptitude médicale à la navigation des gens de mer et à la lutte contre l’alcoolisme en mer | |
| 23 | Ordonnance n° 2016-1729 du 15 décembre 2016 relative aux pharmacies à usage intérieur | |
| 23 | Ordonnance n° 2016-1809 du 22 décembre 2016 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles des professions réglementées | |
| 23 | Ordonnance n° 2016-1812 du 22 décembre 2016 relative à la lutte contre le tabagisme et à son adaptation et son extension à certaines collectivités d’outre-mer | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-9 du 5 janvier 2017 relative à la sécurité sanitaire | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-10 du 5 janvier 2017 relative à la mise à jour de la liste des établissements figurant à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-27 du 12 janvier 2017 relativer à l’hébergement de données de santé à caractère personnel | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-28 du 12 janvier 2017 relative à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération sanitaire | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-29 du 12 janvier 2017 relative aux conditions de reconnaissance de la force probante des documents comportant des données de santé à caractère personnel créés ou reproduits sous forme numérique et de destruction des documents conservés sous une autre forme que numérique | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-44 du 19 janvier 2017 relative à la mise en œuvre du Règlement sanitaire international de 2005 | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-45 du 19 janvier 2017 relative aux conditions d’accès aux données couvertes par le secret médical ou le secret industriel et commercial pour le compte de l’Autorité de sûreté nucléaire et de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire et à la mutualisation de certaines fonctions d’agences sanitaires nationales | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-46 du 19 janvier 2017 relative à la prise en charge de la rémunération des personnels des établissements de santé mis à disposition des inspections générales interministérielles et abrogeant les dispositions relatives aux conseillers généraux des établissements de santé | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-47 du 19 janvier 2017 précisant la procédure de fusion des établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-49 du 19 janvier 2017 relative aux avantages offerts par les personnes fabriquant ou commercialisant des produits ou des prestations de santé | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-51 du 19 janvier 2017 portant harmonisation des dispositions législatives relatives aux vigilances sanitaires | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-496 du 6 avril 2017 portant extension des dispositions de l’article 45 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé dans les îles Wallis et Futuna, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-734 du 4 mai 2017 portant modification des dispositions relatives aux organismes mutualistes | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-1092 du 8 juin 2017 relative aux composantes de la rémunération du pharmacien d’officine | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-1177 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation des compléments de l’allocation aux adultes handicapés à Mayotte et modifiant les conditions d’attribution de l’allocation pour adulte handicapé | |
| 23 | Ordonnance n° 2017-1178 du 19 juillet 2017 relative à l’adaptation du code de la santé publique à Mayotte | |
| 23 | Ordonnance n° 2018-3 du 3 janvier 2018 relative à l’adaptation des conditions de création, transfert, regroupement et cession des officines de pharmacie | |
| 23 | Ordonnance n° 2018-4 du 3 janvier 2018 relative à la simplification et à la modernisation des régimes d’autorisation des activités de soins et d’équipements matériels lourds | |
| 23 | Ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé | |
| 23 | Ordonnance n° 2018-21 du 17 janvier 2018 de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé | |
| 23 | Ordonnance n° 2018-22 du 17 janvier 2018 relative au contrôle de la mise en œuvre des dispositions du code de l’action sociale et des familles et de l’article L. 412-2 du code de tourisme et aux suites de ce contrôle |
([1]) TESNIERE Antoine, RIST Stéphanie, RIOM Isabelle, « Stratégie de transformation du système de santé - Rapport final : Adapter les formations aux enjeux actuels du système de santé », Septembre 2018.
([2]) Directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles (Texte présentant de l’intérêt pour l’EEE).
([3]) Deux directives ont institué ce nouveau dispositif qui s’applique aux professions dont l’exercice requiert l’obtention d’un diplôme sanctionnant une formation post-secondaire d’une durée minimale de trois ans (directive 89/48/CEE du 21 décembre 1988) et à celles pour lesquelles la formation post-secondaire est inférieure à trois ans (directive 92/51/CEE du 18 juin 1992).
([4]) Depuis la rentrée universitaire 2010-2011, une première année commune aux études de santé (PACES) réunit la formation initiale de ces quatre professions médicales et pharmaceutiques.
([5]) Arrêté du 27 décembre 2017 fixant le nombre d’étudiants de première année commune aux études de santé autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves terminales de l’année universitaire 2017-2018 et le nombre d’étudiants pouvant être admis directement en deuxième année de ces études à la rentrée universitaire 2018-2019 en application de l’article 9 du décret n° 2014-189 du 20 février 2014 tendant à l’expérimentation de modalités particulières d’admission dans les études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques.
([6]) Arrêté du 27 décembre 2017 fixant le nombre de places offertes, pour l’année universitaire 2018-2019, pour l’admission directe en deuxième ou troisième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme.
([7]) Arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales et arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine.
([8]) Décision n° 91-167 L du 19 décembre 1991.
([9]) TESNIERE Antoine, RIST Stéphanie, RIOM Isabelle, « Stratégie de transformation du système de santé - Rapport final : Adapter les formations aux enjeux actuels du système de santé », Septembre 2018.
([10]) Article 39 de la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche.
([11]) Loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants.
([12]) Pr J.-P. Saint-André, « Refonte du premier cycle des études de santé pour les “métiers médicaux” », décembre 2018.
([13]) Conférences des doyens de Médecine, Odontologie, Pharmacie, Conférence nationale des enseignants de Maïeutique, Bilan des expérimentations PACES 2014-2018, 12 juillet 2018.
([14]) Ce système de crédits a été défini au niveau européen pour permettre un cadre harmoniser du développement des parcours universitaires. Le système European credits transfer system (ECTS) permet l’attribution de crédits sanctionnant chaque étape du déroulement des études. Il permet de poursuivre des études d’un pays à l’autre tout en autorisant la reprise d’études tout au long de la vie.
([15]) Loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants.
([16]) Directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles.
([17]) Pr Serge Uzan, « Exercer une médecine de qualité grâce à des connaissances et des compétences entretenues », novembre 2018.
([18]) TESNIERE Antoine, RIST Stéphanie, RIOM Isabelle, « Stratégie de transformation du système de santé - Rapport final : Adapter les formations aux enjeux actuels du système de santé », Septembre 2018.
([19]) Article R. 4127-11 du code de la santé publique.
([20]) Article D. 4021-2-1 du code de la santé publique.
([21]) Rapport du Pr Serge Uzan sur la recertification des médecins, « Exercer une médecine de qualité grâce à des connaissances et des compétences entretenues », novembre 2018.
([22]) Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.
([23]) Praticien territorial de médecine ambulatoire.
([24]) Praticien territorial médical de remplacement.
([25]) Praticien territorial de médecine générale.
([26]) Décret n° 2003-769 du 1er août 2003 relatif aux praticiens attachés et praticiens attachés associés des établissements publics de santé.
([27]) Décret n° 2010-1218 du 14 octobre 2010 portant dispositions particulières relatives aux médecins, odontologistes et pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus
([28]) Selon les informations transmises à la rapporteure, d’après les données du conseil de l’ordre des médecins, il y aurait environ 160 médecins inscrits au tableau en qualité de praticiens adjoints contractuels.
([29]) O. Véran, Hôpital cherche médecins, coûte que coûte : essor et dérives du marché de l’emploi médical temporaire à l’hôpital public, décembre 2013.
([30]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
([31]) Sophie AUGROS, Thomas MESNIER, Élisabeth DOINEAU, Rapport des délégués nationaux à l’accès aux soins, octobre 2018.
([32]) Véronique WALLON, Emilie FAUCHIER-MAGNAN, Inspection générale des affaires sociales. Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé : appui à la DGOS. Août 2018.
([33]) Article 52 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.
([34]) Décret du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité ; article R. 6111-24 du code de la santé publique.
([35]) Arrêté du 23 juin 2016 relatif à l’organisation, au financement et au versement des ressources des hôpitaux de proximité.
([36]) Arrêté du 18 avril 2018 fixant la liste des hôpitaux de proximité mentionnée à l’article R. 6111-25 du code de la santé publique.
([37]) HCAAM, Contribution à la transformation du système de santé, 2018.
([38]) En bleu : liste des activités de soins (article R.6122-25 du code de la santé publique).
En marron : liste des équipements matériels lourds (article R.6122-26 du code de la santé publique).
([39]) L’article 204 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé habilitait déjà le Gouvernement à prendre les mesures nécessaires pour «moderniser et simplifier les différents régimes d’autorisation des activités de soins et d’équipements matériels lourds, les régimes des visites de conformité, les régimes d’agrément et d’autorisation de mise en service des transports sanitaires et les modalités de contractualisation entre les agences régionales de santé et les établissements de santé et les structures de coopération, afin d’assurer une plus grande cohérence avec les projets régionaux de santé, intégrant ainsi la révision des durées d’autorisation, et d’alléger les procédures, notamment à l’occasion d’opérations de renouvellement, de transfert ou de cession d’autorisation ».
([40]) À titre d’exemple, selon les chiffres de l’assurance maladie dans son rapport « Charges et produits » pour 2019, en 2012, 2013 et 2014, les femmes opérées d’un cancer du sein dans un établissement avec une activité de moins de 30 séjours par an avaient un risque de décès supplémentaire de 84 % par rapport aux femmes opérées dans un centre de plus de 150 séjours par an. Or, un tiers des établissements ayant opéré des cancers du sein étaient en dessous de ce seuil de 30 opérations, et, parmi ces derniers, seuls un tiers d’entre eux disposaient d’une autorisation. La Haute autorité de santé et l’Institut national du cancer ont été saisis par la ministre des solidarités et de la santé de plusieurs questions s’agissant des déterminants transversaux et spécifiques de la qualité et de la sécurité des soins pour certaines activités soumises à autorisation (obstétrique, cancer, chirurgie et réanimation).
([41]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
([42]) Art. L. 6132-6 du code de la santé publique.
([43]) Selon l’étude d’impact, cette dérogation au cas par cas concerne actuellement vingt-six établissements, sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé. Ces établissements sont principalement des établissements ultra-marins ou des établissements spécialisés en santé mentale.
([44]) Décret n° 2017-701 du 2 mai 2017 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités, fonctions et missions mentionnées à l’article L. 6132-3 du code de la santé publique au sein des groupements hospitaliers de territoire.
([45]) Ordonnance n° 2018-1125 du 12 décembre 2018 prise en application de l’article 32 de la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles et portant modification de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et diverses dispositions concernant la protection des données à caractère personnel.
([46]) https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/181012_-_rapport_health_data_hub.pdf.
([47]) Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
([48]) Le décret n° 2016-1871 du 26 décembre 2016 relatif au traitement de données à caractère personnel dénommé « système national des données de santé » institue notamment la liste des organismes concernés par l’article R. 1461-12 du code de la santé publique. La liste a été ultérieurement élargie par le décret n° 2018-1056 du 29 novembre 2018.
([49]) Il s’agissait auparavant du chapitre IX.
([50]) http://www.assemblee-nationale.fr/15/rapports/r0579.asp.
([51]) https://www.indsante.fr/sites/default/files/Documents_publics/Rapport_au_parlement_2017_VF.pdf.
([52])https://www.legifrance.gouv.fr/affichCnil.do?oldAction=rechExpCnil&id=CNILTEXT000038142154&fastReqId=177029739&fastPos=1
([53]) http://www.conseil-etat.fr/content/download/154812/1567088/version/1/file/396624-avis.pdf.
([54]) https://www.cnil.fr/fr/traitement-de-donnees-de-sante-comment-informer-les-personnes-concernees.
([55]) Loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles et portant modification de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et diverses dispositions concernant la protection des données à caractère personnel
([56]) Décret n°2005-1309 du 20 octobre 2005 pris pour application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
([57]) A titre de comparaison, l’article L. 1111-14 prévoit que le DMP est créé « sous réserve du consentement exprès de la personne ou de son représentant légal ».
([58]) Issu de l’article 96 de la loi de modernisation de notre système de santé et complété par le décret n° 2017-412 du 27 mars 2017 relatif à l’utilisation du numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques comme identifiant national de santé.
([59]) L’article L. 1110-4 du code de la santé publique prévoit déjà que lorsque des professionnels de santé appartiennent à la même équipe de soins, au sens de l’article L. 1110-12, ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l’ensemble de l’équipe.
([60]) Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2017.
([61]) Décret n°80-280 du 16 avril 1980 portant création du conseil supérieur de la pharmacie.
([62]) Décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les établissements publics de santé.
([63]) Décret n° 2016-993 du 20 juillet 2016 relatif à la lutte contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments.
([64]) Article L. 5124-17-3 du code de la santé publique.
([65]) Ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en œuvre par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.
([66]) https://www.senat.fr/rap/r17-737/r17-737.html
([67]) Article D. 6145-61-7 du code de la santé publique : « Sont soumis à la certification de leurs comptes les établissements publics de santé dont le total des produits du compte de résultat principal, constaté lors de l’approbation du compte financier, est égal ou supérieur à cent millions d’euros pendant trois exercices consécutifs ».
([68]) Conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP), synthèse des travaux du sous-groupe « Etat des regroupements de comptes dans le secteur public », 3 juillet 2018.
([69]) Obligation qui s’accompagne d’une obligation de certification pour les établissements les plus importants.
([70]) Clinique Mutualiste du Médoc (Lesparre), Clinique Mutualiste de Pessac (Gironde), Groupe Hospitalier Mutualiste de Grenoble, Groupe Hospitalier Mutualiste Les Portes du Sud, à Vénissieux dans le Rhône, Fondation Hôpital St Joseph à Marseille, Groupe Hospitalier Saint Vincent à Strasbourg.
([71]) La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé autorise les IVG instrumentales dans les centres de santé, sous réserve des respects des règles prévues dans le cahier des charges de la Haute autorité de santé (HAS).
([72]) Rapport de la Commission IVG « État des lieux et perspectives d’évolution du système d’information », juillet 2016 - https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_commmission_ivg_25juillet.pdf
([73]) Décret n° 2016-801 du 15 juin 2016 modifiant la procédure d’appel à projets et d’autorisation mentionnée à l’article L. 313-1-1 du code de l’action sociale et des familles
([74]) Dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales, comme prévu par l’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles.
([75]) Directive 2001/82/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments vétérinaires.
([76]) Directive 2004/28/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004.
([77]) Le IV du présent article figure à l’identique à l’article 24 du projet de loi portant suppression des sur-transpositions des directives européennes en droit français.
([78]) https://www.senat.fr/rap/r13-400/r13-400_mono.html
([79]) Décret n° 2017-1862 du 29 décembre 2017 relatif à l’expérimentation territoriale d’un droit de dérogation reconnu au directeur général de l’agence régionale de santé.
([80]) Auvergne-Rhône-Alpes, Hauts-de-France, Ile-de-France et Provence-Alpes-Côte d’Azur.
([81]) Commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain.
([82]) Arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles.
([83]) Inspection générale des affaires sociales, « Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé. Appui à la DGOS », Emilie Fauchier-Magnan et Véronique Wallon, août 2018.
([84]) Rapport d’information n° 738 (2015-2016) de MM. Alain Milon, Gilbert Barbier , Mmes Laurence Cohen, Chantal Deseyne et M. Jean-Louis Tourenne, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 29 juin 2016 - https://www.senat.fr/rap/r15-738/r15-738_mono.html#toc55
([85]) Source : Direction de la sécurité sociale.
([86]) Article 15 de l’ordonnance n° 2010-331 du 25 mars 2010 portant extension et adaptation aux collectivités régies par l’article 74 de la Constitution, à la Nouvelle-Calédonie, aux Terres australes et antarctiques françaises ainsi qu’à La Réunion et à la Guadeloupe de dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
([87]) Valent également : la nationalité d’un pays partie à l’accord sur l’Espace économique européen, la nationalité marocaine ou tunisienne ainsi que la citoyenneté andorrane. En outre, les professionnels détenteurs d’un diplôme français d’État de la profession concernée sont dispensés de la condition de nationalité.
([88]) En dehors du dispositif de la « liste B » applicable aux réfugiés.
([89]) Le rapport annuel doit notamment préciser les modalités et les principes selon lesquels sont mis en œuvre les critères d’évaluation des produits de santé et des dispositifs que la HAS est chargée d’évaluer.
([90]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
([91]) CE, 5ème & 6ème chambres réunies, 25 mai 2018, Conseil départemental de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes des Hauts-de-Seine et autres, n° 409412 ; Conseil régional de Midi-Pyrénées de l’ordre des médecins et autre, n° 409869 & 409874 ; Conseil régional d’Auvergne de l’ordre des pharmaciens et autre, n°s 409871 & 409875, ccl. Nicolas Polge.
([92]) Cour des comptes, rapport public annuel 2017, Tome I, les observations, « L’ordre national des chirurgiens-dentistes : retrouver le sens du service public », pp. 115-141.