rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (n°1297). — Comptes rendus

M. Jean-Pierre Door. Les rémunérations au forfait ne sont pas nouvelles : il en existe depuis plusieurs années, notamment chez les médecins libéraux dans le cadre conventionnel. Je fais notamment référence aux rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP).

Avec cet article 28, vous voulez modifier l’article 51 de la LFSS adoptée l’an dernier et inclure la rémunération au forfait des pathologies chroniques en milieu hospitalier. C’est ce que je lis. Vous mettez en place un forfait pour la prise en charge des pathologies chroniques à l’hôpital. Vous avez choisi deux pathologies chroniques : le diabète et l’insuffisance rénale. Or ces pathologies sont aussi traitées en ambulatoire dans le cadre de la médecine de ville. Le diabète et les maladies cardio-vasculaires sont mêmes suivies en ambulatoire dans plus de 80 % des cas.

Puisque l’éducation thérapeutique ne concerne pas exclusivement l’hôpital, notre amendement propose une coordination avec la médecine de ville pour les pathologies chroniques que vous avez ciblées. Cette expérimentation de coordination des soins impliquerait à la fois l’hôpital et la médecine de ville.

Mme Jeanine Dubié. Par mon amendement, je propose d’étendre la disposition aux professionnels libéraux et qu’ainsi, dans le cadre d’un accord conventionnel interprofessionnel, il soit prévu une rémunération forfaitaire lorsque les professionnels exercent dans le cadre de structures coordonnées, afin d’ouvrir l’accès de la médecine de ville à l’éducation thérapeutique. Rappelons que près de 90 % des personnes atteintes de diabète sont suivies à domicile.

M. Thibault Bazin. Mettre en place, uniquement dans les établissements, un forfait pour les pathologies chroniques, n’a pas de sens pour une pathologie comme le diabète, dans la mesure où les malades sont suivis essentiellement à leur domicile, par des professionnels libéraux.

Pour améliorer le parcours de soins, ce qui constitue un objectif que nous partageons tous, le dispositif proposé devrait être adapté aux réalités vécues en ne concernant pas que les établissements – à défaut, ce premier pas dans le financement forfaitaire de pathologies chroniques serait un faux pas. Tel est l’objet de l’amendement AS454.

M. Bernard Perrut. Comme l’ont expliqué les collègues qui m’ont précédé, chacun sait que la plupart des pathologies chroniques sont prises en charge à la fois par la médecine de ville et par les structures hospitalières, dans le cadre de parcours rarement coordonnés. Mettre en place un forfait pour les pathologies chroniques qui ne concernerait que les établissements n’aurait pas de sens, notamment pour une pathologie comme le diabète.

Pour améliorer réellement l’organisation du parcours de soins, il convient d’aller plus loin, en prenant en compte les médecins de ville. Ceux-ci ne comprendraient d’ailleurs pas que ce premier pas en direction d’un financement forfaitaire des pathologies chroniques, tout particulièrement l’éducation thérapeutique, ne concerne que les établissements, alors que l’objectif poursuivi est bien de prévenir la survenue de complications liées aux maladies chroniques et d’en freiner l’évolution.

L’amendement AS608 vise donc, comme cela a été dit au sujet des amendements identiques qui viennent d’être présentés, à aller plus loin que les mesures proposées par le texte.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je partage la volonté, que plusieurs d’entre vous viennent d’exprimer, d’étendre le plus rapidement possible aux soins de ville le financement forfaitaire de la prise en charge des pathologies chroniques, et de ne pas limiter la mesure aux seuls établissements de santé. Je répète que cela se fait déjà dans de nombreux pays et que nous ne sommes pas pionniers dans ce domaine, mais plutôt à la traîne.

Cependant, le dispositif qui est ici proposé n’est pas le dispositif expérimental prévu par l’article 51 du PLFSS pour 2018, auquel a fait référence M. Door, mais au contraire un dispositif généralisé, ce qui justifie qu’il se limite au cadre hospitalier. C’est précisément cette limitation qui va nous permettre d’avancer rapidement, car je pense qu’il nous faut encore un peu de temps pour mettre au point un dispositif englobant le parcours de soins à l’hôpital et chez les médecins de ville. Nous aurons l’occasion d’en reparler lorsque nous évoquerons les dispositifs visant à promouvoir l’innovation en santé, qui constituaient l’objet de l’article 51 de LFSS pour 2018, et, si vous le souhaitez, je ferai alors le point sur l’état d’avancement des projets ayant germé sur l’ensemble du territoire depuis le vote de cet article, ce qui vous permettra de constater que les choses vont très vite.

Pour le moment, avec l’article 28, il ne s’agit que de sortir du « tout T2A » pour la prise en charge hospitalière des maladies chroniques. Je suis donc défavorable à cette série d’amendements identiques.

M. Julien Borowczyk. Il y a quelques minutes, il a été reproché à la majorité de ne pas être suffisamment précise quant aux engagements qu’elle prend en matière de forfaitisation. Or, les amendements qui nous sont ici présentés sont particulièrement imprécis. Nous devons respecter la logique du plan « Santé » et nous efforcer de structurer la médecine de ville en mettant en place des communautés professionnelles et territoriales de santé et des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP). En d’autres termes, nous devons apprendre aux professionnels de santé à travailler ensemble sur le parcours de soins : la rémunération se fera probablement plus tard, mais la priorité est d’inciter les professionnels de santé à travailler ensemble en ville et de les faire ensuite communiquer avec l’hôpital.

Pour ce qui est de la forfaitisation hospitalière, elle est finalement assez simple. Le diabète, par exemple, peut tout à fait être pris en charge dans le cadre d’une médecine de ville structurée, avant que la forfaitisation ne permette la prise en charge en hôpital de semaine et la mise en œuvre d’examens tels que les électrocardiogrammes, les écho-dopplers artériels, etc.

Je rejoins M. le rapporteur pour considérer que nous ne devons pas nous précipiter, mais au contraire veiller à ce que la forfaitisation, dont nous avons bien besoin pour aller au-delà de la T2A, se fasse dans les meilleures conditions.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS503 de Mme Martine Wonner.

Mme Martine Wonner. L’article 28, qui propose la mise en œuvre progressive d’un modèle de rémunération forfaitaire pour la prise en charge des patients diabétiques et présentant une insuffisance rénale, concerne au maximum 6 millions de personnes.

Je suggère d’aller plus loin en étendant, à terme, le dispositif aux 12 millions de personnes en souffrance psychique. Dans l’immédiat, l’amendement AS503 vise à mettre en place, à compter du 1er janvier 2019 et pour une durée d’un an, une expérimentation de la prise en charge forfaitaire pour les patients atteints de schizophrénie. Cela se ferait dans deux ou trois régions, selon des conditions d’application définies par voie réglementaire.

Je précise que l’ARS de la région Grand-Est, à laquelle j’ai soumis cette proposition, l’a trouvée très intéressante.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il me paraît délicat d’imposer un parcours de soins comprenant la prise en charge de la schizophrénie à tous les établissements de santé, sans avoir procédé à une concertation préalable.

Par ailleurs, le financement de la prise en charge de cette maladie ne relève pas aujourd’hui de la tarification à l’activité, à laquelle déroge l’article 28, mais de la dotation annuelle de financement (DAF) rémunérant les soins de psychiatrie.

À mon sens, la mise en place d’une telle expérimentation relève davantage du dispositif que prévoyait l’article 51 de la LFSS pour 2018.

Mme Martine Wonner. Je retire mon amendement, mais le redéposerai en vue de la séance publique.

L’amendement AS503 est retiré.

La commission adopte l’article 28 sans modification.

Après l’article 28

La commission est saisie de l’amendement AS245 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Thibault Bazin. Cet amendement, qui propose un mode de financement alternatif à celui proposé par l’article 28, pourrait faire consensus, puisqu’il prévoit un financement du parcours de soins effectué par les établissements hospitaliers, mais aussi par les professionnels libéraux.

Chaque acte réalisé dans le cadre du parcours de soins d’un patient ferait l’objet d’un financement depuis le dossier médical partagé, qui intégrerait un volet financier activé par la carte Vitale ou, le cas échéant, par une feuille de soins. Dans le cas où des actes autres que ceux prévus dans le cadre du parcours de soins se révéleraient nécessaires, l’établissement hospitalier ou le professionnel de santé devraient en faire reconnaître la justification médicale par l’assurance maladie – ce qui va dans le sens de la maîtrise des coûts.

Les marcheurs dont vous êtes, monsieur le rapporteur, ne peuvent qu’être séduits par cet amendement qui ferait d’eux des coureurs…

M. Olivier Véran, rapporteur général. À titre personnel, je vous répondrai que je pratique malheureusement beaucoup moins la marche depuis que je suis obligé de délaisser Grenoble pour Paris… (Sourires.)

Je suis défavorable à cet amendement pour les mêmes raisons que celles que j’ai déjà indiquées : nous disposons de tous les outils pour nous permettre d’expérimenter de nouvelles façons de financer les soins, mais il est trop tôt pour étendre le financement forfaitaire aux soins de ville, c’est pourquoi je vous demande un peu de patience.

La commission rejette l’amendement.

3. Réunion du mercredi 17 octobre 2018 à 9 heures 30 (article 29 à article 36)

http://www.assemblee-nationale.tv/video.6750554_5bc6e2bbca3c9.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2019-su-17-octobre-2018

Article 29 Amplifier la portée du dispositif d’innovation du système de santé (article 51 LFSS 2018)

La commission examine l’amendement AS520 de Mme Martine Wonner.

Mme Martine Wonner. L’année dernière, nous avions adopté le « fameux » article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, relatif aux nouveaux projets d’expérimentation.

Ces projets sont déterminés par trois caractéristiques : qualité, performance, économie. Les expérimentations permettent non seulement de moderniser et de transformer les pratiques de santé, mais elles pourraient, à terme, conduire la sécurité sociale, et notamment ses branches maladie et vieillesse dans le cas de la télémédecine par exemple, à réaliser de conséquentes économies budgétaires.

Mon amendement vise à ce que le montant des économies permises par les projets, une fois mis en œuvre, alimente directement la sécurité sociale tout en bénéficiant aux organismes dont les innovations sont issues.

Il n’est pas question, au travers de cet amendement, d’établir de manière précise qui recevra combien puisqu’en fait, cette question relève du domaine réglementaire. Par contre, ce mécanisme « gagnant-gagnant », financé par les économies réalisées, créerait donc une nouvelle source de rentrées budgétaires pour la sécurité sociale et une prime à l’innovation pour les organismes dont les projets ont été expérimentés de manière fructueuse.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’article 29 a pour objectif d’élargir le périmètre de l’article 35 du PLFSS pour 2018, devenu article 51 de la LFSS pour 2018. Cet article porte sur les expérimentations des modalités de financement ville-hôpital à l’ « épisode de soins » ou au « parcours de soins ».

J’ai souhaité faire le point avec la direction générale de l'offre de soins (DGOS) avant l’examen du texte actuel en commission, pour savoir ce qu’il est advenu de cet article 51 dans son application réelle, quelques mois après la promulgation de ce mode de financement. Nous en sommes à 270 lettres d’intention spontanées, soit 270 équipes médicales et paramédicales qui, sur l’ensemble du territoire national, ont fait connaître leur intérêt à expérimenter de nouvelles façons de soigner : ce n’est pas rien ! Cela représente plusieurs dizaines d’équipes par région. Les thèmes principaux concernent le cancer, l’obésité, mais également la santé mentale. Nous recensons même 170 porteurs de projets qui ont répondu aux trois appels à manifestation d’intérêt dans le secteur des épisodes de soins en chirurgie, de paiement en équipes en ville et de prise en charge partagée en ville.

On entendait dire, l’année dernière, qu’il y avait une attente importante des professionnels de terrain ; nous en voyons, en quelques mois seulement, les premières expressions. J’entends quelques reproches qui sont faits, ici et là, par des équipes, sur la lourdeur de la mise en place pratique des protocoles expérimentaux, mais cela porte généralement sur des projets d’envergure, qui justifient tout de même qu’il y ait des temps et des moments de rencontre.

Vous souhaitez que l'article 51 de la LFSS pour 2018 permette « le versement d'un intéressement économique collectif lié à la performance médico-économique des innovations mises en œuvre, aux acteurs de coopérations interprofessionnelles en santé dont les prestataires de service et distributeurs de matériels ».

Sur la forme, il y a un problème de rédaction. Vous visez en effet l'article L. 6133-1 du code de la santé publique, qui est relatif aux groupements de coopération sanitaire, et qui ne peut donc s'appliquer aux prestataires de service et aux distributeurs de matériels.

Sur le fond, l'article 51 permet déjà le versement d'un intéressement collectif aux acteurs de santé. Le présent article 29, quant à lui, vise à s'assurer de l'effectivité de cet intéressement pour les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et pour les groupements de coopération sanitaire. Nous sommes en train d’étendre le périmètre de l’article 51 à d’autres structures que les seules structures ville-hôpital conventionnelles.

Pour ces deux raisons, je vous invite donc à retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable.

Mme Martine Wonner. Je suis d’accord pour le retirer. Peut-on imaginer de le retravailler en vue de la séance, afin de rendre possible une extension du dispositif ? Pour certains projets centrés sur la télémédecine qui sont en train de se mettre en place, cela permettrait d’obtenir un retour sur investissement.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS610 de M. Bernard Perrut.

M. Bernard Perrut. Cet amendement vise à perfectionner l’article 51 qui offre la possibilité de déroger aux règles de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Car cet article lève, certes, certaines rigidités financières, mais ne règle pas le problème de tous les cloisonnements nuisibles à la pertinence des accompagnements de patients.

Les nouvelles dérogations concerneraient, d’une part, les règles d’organisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, afin de favoriser les innovations organisationnelles et permettre d’expérimenter de nouvelles formes de coopération entre les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires au service du parcours de santé et de vie des personnes.

Elles concerneraient, d’autre part, les modalités de classement des actes en actes d’aide et actes de soins, dans le cadre d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social, afin de rompre avec l’étanchéité des missions entre aides à domicile et aides-soignants, étanchéité qui nuit à la qualité et à la pertinence de l’accompagnement dans son objectif de préservation ou de renforcement de l’autonomie des personnes. On constate en effet que le maintien de ces frontières structurelles et arbitraires est néfaste à l’accompagnement et génère des ruptures graves dans le parcours des personnes. En expérimentant de nouvelles répartitions entre actes d’aide et actes de soins en fonction des besoins des personnes elles-mêmes, lors d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social, il sera possible d’identifier les « transférabilités de compétences » en fonction des situations.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Un certain nombre d’entre vous souhaitent renforcer la place du médico-social dans les dispositifs législatifs. Mais il me semble que l’amendement est satisfait, puisque l’article 51 prévoit déjà la possibilité d’expérimenter des coopérations et des délégations de tâches entre professionnels de santé, et que les nouvelles modalités d’articulation prévues au présent article permettent de souscrire complètement aux objectifs qui sont les vôtres.

En tout état de cause, nous aurons bientôt l’occasion de débattre longuement de l’article 51.

Je vous invite donc à retirer l’amendement. À défaut, j’y serai défavorable.

M. Bernard Perrut. Je comprends que vous vous engagez à ce que nous évoquions le sujet en séance publique. Si les établissements expriment de pareilles attentes, c’est bien qu’elles ne sont pas satisfaites, me semble-t-il. Évoquons-les donc.

M. Olivier Véran, rapporteur général. En ce qui concerne le débat que je vous annonçais, je faisais référence à l’examen ultérieur du présent texte en commission.

L’amendement est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS65 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS114 de M. Alain Ramadier, AS183 de M. Stéphane Viry, AS306 de Mme Annie Vidal et AS462 de M. Brahim Hammouche.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il s’agit d’ajouter, à l’alinéa 7, le mot « tarification » après le mot « organisation ».

Cet amendement permet d’amplifier la portée de l’article 51 pour le secteur médico-social. Il permet, pour la mise en œuvre des expérimentations, de déroger aux règles de tarification, mais également d’organisation, applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, afin de favoriser les innovations organisationnelles.

M. Alain Ramadier. Mon amendement vise également à amplifier la portée de l’article 51 de la LFSS pour 2018, au profit du secteur médico-social.

En effet, tel qu’il est rédigé, cet article cantonne le renforcement des innovations organisationnelles entre acteurs de santé au seul secteur sanitaire. À écouter les professionnels qui interviennent au domicile des personnes âgées, il semble qu’aucune coordination n’existe entre ces intervenants, par ailleurs impliqués et compétents, ce qui nuit à l’évaluation de l’état de santé des personnes suivies, à l’adaptation de leur environnement et de leur habitat.

Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible, les professionnels hospitaliers préconisent souvent un placement en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), qui pourrait être préconisé en amont s’il existait une véritable coordination entre tous les acteurs participant au maintien à domicile. Tel est le but de cet amendement.

M. Stéphane Viry. Mon amendement a le même objet, mais peut-être une motivation complémentaire. Chacun a bien saisi qu’il convenait de privilégier la coordination entre acteurs et que, en termes de rémunération, il fallait aller vers le forfait. Or, dans la version initiale de ce PLFSS, le champ nous paraît effectivement réduit aux seuls établissements de santé et à deux pathologies. Une extension au secteur médico-social me paraît encore à réaliser.

Mme Annie Vidal. Mon amendement vise à étendre le champ de l’article 51 au secteur médico-social, qui pourra ainsi expérimenter non seulement de nouvelles règles de tarification, mais aussi de nouveaux modèles organisationnels. Décloisonner les financements et organisations facilitera la coopération entre les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, au service de l’optimisation du parcours des personnes prises en charge.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Mon amendement est identique. Il vise à déroger aux règles de tarification et d’organisation applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, dans le cadre de la mise en œuvre des expérimentations d’innovation du système de santé.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis favorable. Certes, l’amendement n’ajoute rien de concret au dispositif de l’article 51, tel que nous l’avons voté l’an dernier, mais il ne lui ôte rien non plus. Si vous estimez que cela peut rendre le texte plus compréhensible pour les fédérations, qui vous ont manifestement tous sollicités au sujet des protocoles expérimentaux dans le secteur médico-social, cela ne me pose aucune difficulté.

La commission adopte les amendements.

Puis elle adopte l’article 29 modifié.

Après l’article 29

La commission examine l’amendement AS535 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Il est demandé aux agences régionales de santé (ARS) de justifier de l’utilisation des financements publics devant le Parlement et les citoyens. Cet amendement vise donc à inclure, dans le bilan annuel de suivi de l’utilisation des dotations affectées au Fonds d’intervention régional (FIR), une évaluation de l’impact de ces financements sur la situation sanitaire régionale.

L’Académie de médecine a récemment poussé un cri d’alarme au sujet de la situation sanitaire dans la région Hauts-de-France. Nous ne prenons pas assez en compte aujourd’hui les besoins des territoires. S’il n’existe pas de manière de répartir entre eux les moyens financiers, nous n’arriverons pas à combler les écarts. Cet amendement vise donc à s’assurer que le FIR est bien réparti en fonction des besoins des territoires.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il existe déjà un récapitulatif annuel, publié par chaque ARS avant le 15 octobre, de l’utilisation du FIR. Cela permet à chacun de se rendre compte de ce que vont financer ou non les ARS.

Si je comprends le sens de votre amendement, vous souhaitez qu’il y ait une sorte d’étude d’impact sur chaque ligne budgétaire, c’est-à-dire chaque sous-objectif du FIR, région par région. Cela me paraît une procédure trop lourde, et je vous invite donc à retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable.

M. Francis Vercamer. Cela fait plusieurs années que je dépose des amendements de ce type. À chaque fois, on me répond que c’est compliqué. Je comprends bien que ce puisse être compliqué au niveau administratif, la santé des populations est plus importante que la difficulté administrative. J’aimerais bien qu’un jour ou l’autre on se penche sur ce problème, que j’évoque depuis sept ans. Les Hauts-de-France ne sont pas la seule région concernée : les autres régions désindustrialisées sont également en train de « plonger » au niveau sanitaire.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS444 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin. Je reviens, moi aussi, sur un sujet évoqué il y a un an et qui ne semble pas « en marche », mais plutôt en train de faire du sur-place… (Sourires.)

La législation actuelle sur la télémédecine ne permet pas de s’assurer que les actes de téléradiologie, qui ne sont pas couverts par les textes régissant la télémédecine, soient réalisés conformément à la réglementation. Au côté de sociétés respectant la réglementation, des entreprises low-cost sont apparues, qui ne garantissent pas le respect de la réglementation et de la déontologie – ni d’ailleurs les tarifs médicaux réglementaires.

Il paraît ainsi qu’une société basée à Monaco vend des interprétations d’actes pour dix euros ! Cela pose des questions de responsabilité, mais aussi d’éthique, du fait du risque de transfert de données. Ces sociétés low-cost peuvent en outre multiplier les actes sans se soucier de leur pertinence.

C’est pourquoi je propose, par cet amendement, que la définition des actes de téléradiologie ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière soient fixées par décret. Cela permettrait de définir des règles communes, comme par exemple celles inscrites dans la charte de la téléradiologie élaborée par le conseil professionnel de la radiologie et cosignée par le Conseil national de l’Ordre des médecins.

Force est de constater, en effet, que les premiers désenchantés de la télé-imagerie apparaissent ; il ne faut pas que la téléradiologie soit un cache-misère fournissant un service dégradé. Face aux inégalités territoriales et à un accès plus difficile aux soins, il ne faudrait pas qu’elle éloigne encore davantage les patients d’un service de qualité.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il n’existe pas d'actes de téléradiologie en tant que tels. La télémédecine comprend cinq types d’actes médicaux, dont la téléradiologie ne fait pas partie.

Vous exprimez une inquiétude au sujet de sociétés low-cost qui proposent, vraisemblablement depuis l’autre bout de la Terre, des interprétations d’actes d’imagerie ne présentant pas de garantie en termes de qualité et de sécurité des soins.

Faire respecter l’éthique et la déontologie est plutôt une responsabilité ordinale, de même que la répartition entre sociétés low-cost et sociétés qui ne sont pas low-cost. Cela ne se décrète pas, et cela s’inscrit encore moins dans la loi.

Quant à la valeur des actes, elle ne relève pas non plus du décret, mais fait plutôt l’objet d’une négociation conventionnelle entre les syndicats libéraux et l’assurance maladie. C’est dans ce cadre conventionnel que sont fixés des tarifs, qui doivent être respectés puisque la convention a force de loi en la matière. Il ne me semble donc pas nécessaire de préciser par décret ce qui relève de la voie conventionnelle ou de la compétence ordinale.

En revanche, nous devons veiller, sur l’ensemble du territoire, à éviter que ne se développent des centres low-cost de téléradiologie qui pourraient nuire à la qualité des soins pour les malades. Pour l’heure, cependant, je n’ai pas recueilli d’informations quant à l’existence de telles dérives dans notre pays. Ce sont plutôt des groupes extrêmement sérieux qui sont en train de se constituer, souvent à partir de centres hospitaliers universitaires (CHU), et qui sont de nature à résoudre un certain nombre de difficultés dans l’accès aux soins spécialisés d’imagerie.

M. Jean-Pierre Door. Je comprends la réponse du rapporteur à notre collègue Bazin, mais il faut être très prudent vis-à-vis de la télémédecine et de la téléradiologie. On voit se développer, ici ou là, des sociétés annexes qui sont des sociétés low-cost ou tournées exclusivement vers le profit, émanant notamment de compagnies d’assurances et de mutuelles.

Je comprends que le Conseil de l’Ordre et la CNAM ont un rôle à jouer, mais il faudra probablement définir, soit dans la loi, soit par décret, des règles précises pour éviter de sortir du cadre normal de la médecine à la française.

M. Thibault Bazin. La nuit, dans certains centres, on peut difficilement compter sur la présence de radiologues car, contrairement aux urgentistes, ils reprennent le travail à huit heures le lendemain matin… Aussi les établissements qui sont en difficulté financière peuvent-ils être tentés de faire appel à des sociétés low-cost. Ce n’est donc pas une simple question ordinale.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS109 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il est proposé de transposer aux masseurs-kinésithérapeutes le dispositif existant pour les infirmières, qui prévoit, avant toute installation en secteur libéral, une durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé. Cela permettrait notamment de répondre au manque de masseurs-kinésithérapeutes dans certains établissements, et donc à la surcharge de travail de ces praticiens découragés.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous avez raison de souligner que l’on manque de kinésithérapeutes à l’hôpital, et notamment à l’hôpital public, qui a perdu 40 % de son effectif de kinésithérapeutes ces dernières années. Pas moins de 80 % des kinésithérapeutes exercent aujourd’hui en secteur libéral, et 20 % en secteur public.

Mais les études de kinésithérapie prennent cinq ans. Si, à l’issue de ces cinq ans, vous commencez une carrière hospitalière, vous démarrez à 1 350 euros par mois… Peut-être faut-il se poser aussi des questions de cet ordre avant d’imposer à de jeunes kinésithérapeutes diplômés d’aller rendre service à la population, au sein des hôpitaux, avant de s’installer dans un cabinet de ville…

Comment valoriser, comment considérer les kinésithérapeutes dans notre système hospitalier ? Telle est la question. Je vous propose donc de retirer l’amendement, qui me semble injuste et pas forcément efficace. En revanche, je suis naturellement prêt à ce que l’on travaille à améliorer le statut de ces professionnels de santé.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. C’était exactement ce que je voulais vous entendre dire !

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS90 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Par cet amendement, je propose de permettre aux fédérations hospitalières privées de participer aux commissions qui définissent le tarif de secteur pour les médecins salariés.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je suis d’accord avec vous sur le principe, non sur l’application.

Vous souhaitez que les fédérations hospitalières privées participent à la négociation conventionnelle, qui réunit aujourd’hui les médecins libéraux, l’assurance maladie et les organismes de mutuelle complémentaire santé, mais n’y a pas de consultations et d’actes externes dans le seul secteur privé : il y en a aussi dans le secteur public, ainsi que dans le secteur privé non lucratif.

C’est une demande récurrente, depuis un certain nombre d’années, de l’ensemble des fédérations hospitalières que de disposer d’un droit de regard sur la fixation de tarifs qui s’appliquent aussi bien à l’hôpital qu’à la médecine de ville. Mais notre cadre historique, renforcé par la création de l’Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), prévoit que les négociations conventionnelles et le dialogue social mené dans le cadre conventionnel sont exclusivement réservés aux syndicats représentatifs des médecins libéraux, à l’assurance maladie et aux organismes complémentaires.

Les fédérations hospitalières ont d’autres lieux pour faire valoir leurs droits et leurs revendications. Encore une fois, sur le principe, je ne trouverais pas du tout choquant, et encore moins anormal, que les hôpitaux puissent dire leur mot, voire avoir un droit de regard, sur des tarifs qui leur sont appliqués. Mais, par respect pour le dialogue conventionnel, j’émets un avis défavorable.

J’ajoute que votre amendement mentionne la seule « fédération hospitalière privée », ce qui est une forme de taquinerie vis-à-vis des autres fédérations…

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Mon amendement n’évoque pas la seule « fédération hospitalière privée », mais les « fédérations représentatives ».

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS209 de M. Gilles Lurton, AS385 de Mme Jeanine Dubié et AS482 de M. Francis Vercamer.

M. Alain Ramadier. L’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 avait introduit dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-21-2 qui, selon l’étude d’impact du PLFSS pour 2018, « a posé le principe selon lequel tous les transports inter-établissements devraient être pris en charge par les établissements de santé à compter du 1er mars 2018, et ce en lieu et place d’une facturation directe à l’assurance maladie ».

Or, le coût précis de cette réforme pour chaque établissement demeure encore aujourd’hui inconnu car, selon leur régime financier, leurs tarifs de prestations ou leur dotation annuelle ne comportent pas le montant représenté par les transports inter-établissements qu’ils sont censés assumer désormais.

C’est pourquoi le présent amendement tend à prévoir, d’une part, que ce montant figure expressément dans les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs de tous les établissements de santé et, d’autre part, qu’une évaluation du dispositif permette de revoir les tarifs calculés en 2018, et de prendre en compte les facteurs d’augmentation des coûts des transports.

M. Francis Vercamer. La LFSS pour 2018 a reporté au 1er octobre 2018 l’entrée en vigueur du principe édicté par la précédente LFSS, mais les difficultés constatées demeurent : les tarifs et dotations aux établissements de santé ne sont pas publiés ; la réforme ne prend pas en compte les territoires, et notamment les territoires qui posent des problèmes de circulation, par exemple les territoires de montagne, où la distance à parcourir et, partant, le coût du transport – peut varier du simple au double.

C’est pourquoi je propose que le Gouvernement évalue financièrement le coût de ces transports, afin d’effectuer un ajustement des tarifs.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Le transport inter-établissements est un vrai sujet. Les fédérations sont extrêmement sensibles sur ce point. C’est une réforme complexe. Vous parlez de transparence ? Eh bien, tout le monde est sur le pont pour l’assurer, car il y a une vraie prise de conscience des difficultés que cela peut poser. Une réflexion est en cours.

Ce que vous proposez ne relève cependant pas de la loi. Améliorer la transparence sur l’intégration des transports et sur leur tarification n’est pas du domaine législatif. Je ne peux donc accepter l’amendement en l’état, même si je surveille de très près cette situation, qui peut avoir des conséquences économiques sur l’ensemble des établissements de santé.

La commission rejette les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS659 du rapporteur général.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’activité des services d’urgences des établissements de santé en France augmente de 2 % à 3 % par an en moyenne actuellement. Ce sont 23 millions de patients qui frappent chaque année à la porte des urgences. Certaines études estiment cependant qu’entre 25 % et 30 % des patients pris en charge aux urgences ne relèvent pas du tout de ce type d’accueil, et ressortent d’ailleurs de l’établissement sans avoir subi le moindre examen complémentaire – ni imagerie, ni rien qui fasse appel un plateau technique – et sans faire l’objet d’un diagnostic de sévérité.

Il s’agit pour une large part de patients qui peinent à trouver un médecin en ville ou à l’hôpital et qui se rendent aux urgences faute d’autre solution. Parfois ils appellent SOS Médecins, parfois ils essaient d’appeler leur généraliste, parfois ils vont directement aux urgences. Pour un certain nombre de patients entre aussi en ligne de compte le fait qu’il n’y a ni reste à charge ni ticket modérateur à payer.

Quoi qu’il en soit, cette explosion de l’activité de médecine d’urgence met en grande difficulté les équipes médicales et paramédicales, qui sont saturées. Quiconque a fait l’expérience de se rendre aux urgences y aura trouvé un personnel dévoué, mais aura eu sans doute la mauvaise expérience de patienter plusieurs heures sur un brancard avant de pouvoir quitter l’établissement... Cela pose un véritable problème.

C’est pourquoi, pour ces six millions de personnes qui ne relèvent pas des urgences mais qui s’y présentent, nous avons mis en place, depuis quelques années, des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ou des centres de soins urgents non programmés en ambulatoire, censés éviter aux personnes concernées de devoir se rendre aux urgences.

Or, le système actuel de financement « à l’activité » n’incite pas les établissements de santé à réorienter les patients ni à travailler davantage en coopération avec ces structures ambulatoires de soins urgents non programmés, lorsque ces structures existent. J’ai moi-même rencontré des urgentistes ou des infirmières d’accueil qui m’expliquaient que proposer à un patient qui a une otite d’aller plutôt à la maison de santé qui se trouve à 500 mètres revenait à « se tirer une balle dans pied », puisque ce type de patient ne prendra pas beaucoup de temps aux équipes des services d’urgences, mais « rapportera » à l’établissement.

Permettez-moi un exemple. J’ai vu le cas d’un hôpital qui a mis en place, dans ses urgences pédiatriques, une structure de consultations externes où vont exercer des pédiatres et des médecins généralistes libéraux. Cette structure d’urgence recevait à peu près 30 000 enfants par an dans ses urgences sur-saturées. Désormais, ses équipes ont réussi à réorienter 5 000 enfants vers la structure ambulatoire. Les enfants sont donc pris en charge tout de suite, sans délai. Cela permet de réduire la surcharge de travail au sein des urgences.

Eh bien, que s’est-il passé ? L’assurance maladie a évidemment payé les consultations médicales pour les 5 000 enfants dans la maison médicale de garde, mais, de ce fait, n’a plus donné de forfait au service des urgences, au motif qu’il n’avait pas soigné. Ainsi, l’hôpital a perdu 400 000 euros. Or il n’avait pas suffisamment réduit son activité pour réduire son équipe soignante… Il faut arriver à casser ce cercle non vertueux.

C’est pourquoi j’avance une proposition qui peut paraître originale, mais qui a du sens, et qui a été mise en place dans d’autres pays avec un succès jamais démenti.

Le principe est le suivant : si le patient qui arrive avec une otite aux urgences repart avec un rendez-vous en ville ou à l’hôpital, on alloue à celui-ci, au lieu du forfait d’urgence qui est actuellement d’une centaine d’euros, un « forfait de réorientation ». Je précise que la décision de réorientation est prise par un médecin urgentiste ou, pourquoi pas, par un infirmier ou une infirmière d’accueil, dans le cadre d’un protocole bien arrêté avec les équipes médicales.

Ensuite, ce forfait de réorientation est financé par le fait que, s’il y a une solution alternative, l’hôpital ne percevra certes plus, pour le patient arrivé aux urgences pour une otite sans gravité, le tarif d’une consultation d’urgence, mais percevra tout de même celui d’une consultation spécialisée, si bien que le dispositif n’est absolument pas coûteux ; il n’y a pas de perdants.

Troisième étage de la fusée : on parerait aux cas de renoncement aux soins pour raisons financières : si un patient est réorienté des urgences vers la médecine de ville ou vers une consultation hospitalière, il n’y aura pas de reste à charge ni de ticket modérateur.

Enfin, j’y insiste, le patient aura toujours le droit de refuser la réorientation et de dire qu’il souhaite malgré être traité aux urgences. Voilà, c’était un peu long, mais le sujet est technique et, je pense, important.

Mme Delphine Bagarry. Merci, monsieur le rapporteur, de nous proposer cet amendement vertueux et bénéfique à toutes les parties.

J’aurais cependant souhaité le sous-amender, mais n’ai pu le faire à cause des règles de recevabilité financière de l’article 40. J’ai à l’esprit les hôpitaux de proximité qui, souvent, accueillent et réorientent les patients vers un cabinet, une maison de santé ou une structure de de soins coordonnée. Peut-être faudra-t-il suggérer à la ministre qu’elle réfléchisse à une reconnaissance de ces hôpitaux de proximité et de la mission de service public qu’ils honorent, en les faisant bénéficier de cette aide que vous proposez.

M. Jean-Pierre Door. Le rapporteur a raison dans son diagnostic : au moins 60 % des urgences ne sont pas réellement justifiées.

Mais le diable se cache dans les détails car, pour orienter ou réorienter, il est absolument nécessaire d’avoir des garanties sur l’organisation d’une prise en charge en ville. Or vous connaissez l’état démographique actuel de la médecine de ville… La vraie réponse est donc à chercher du côté de la réorganisation de de l’offre de soins : c’est ce que nous faisons tous, en développant les maisons médicales de garde, les maisons pluridisciplinaires de santé, les plateformes de téléconsultation…

Quant au forfait de réorientation, il revient à rémunérer l’hôpital pour avoir renvoyé le patient : ce n’est pas ce que l’on attend d’un service public, et cela me choque donc un peu.

M. Jean-Louis Touraine. Je suis tout à fait d’accord avec les constatations et les objectifs du rapporteur, mais je serais d’avis de préciser que le renvoi ne puisse avoir lieu qu’après avis d’un médecin du service d’urgence.

En effet, que se passera-t-il lorsqu’un malade, après avoir été reçu, sera réorienté sur décision d’un agent administratif ou d’un soignant qui n’aura pas eu le temps de l’examiner, et qu’on se rendra compte plus tard qu’il s’agissait d’une femme frappée d’un infarctus du myocarde asymptomatique, c’est-à-dire peu manifeste, ou affectée par telle autre variété de symptôme non évident ? On dira que l’hôpital n’a pas rempli sa mission et ne s’est pas rendu compte de la gravité de la situation. Il faut donc qu’il y ait, au niveau du service d’urgence, un médecin pour prendre la responsabilité d’orienter le malade. Sans cela, la chaîne de responsabilité sera extrêmement difficile à établir et nous aurons sur la conscience le fait que quelqu’un n’aura pas bénéficié du plateau technique de l’hôpital, alors qu’il aurait dû en bénéficier malgré une symptomatologie trompeuse.

Le médecin urgentiste est tout à fait capable de savoir si, derrière un symptôme trompeur, il peut y avoir quelque chose qui mérite quand même des examens à l’hôpital. Je crois que c’est une garantie qu’il faudrait ajouter, pour être sûrs qu’il n’y aura pas demain un scandale sanitaire.

M. Pierre Dharréville. Je nourris de nombreuses réserves à l’endroit de cet amendement, dont on ne mesure sans doute pas bien tous les effets, y compris financiers.

Je crains qu’il n’apporte pas de vraie solution au problème qui nous occupe, et je ne crois pas qu’on puisse régler celui-ci par le biais d’incitations ou de sanctions financières.

Je ne crois pas non plus qu’on puisse dire les gens se rendraient à l’hôpital de façon abusive. Je suis également sceptique envers l’idée de payer les hôpitaux pour renvoyer les gens ailleurs : cela me semble de nature à renforcer encore le renoncement aux soins, mais aussi à créer des problèmes tels que ceux que vient d’évoquer notre collègue Jean-Louis Touraine.

Il y a tout de même une responsabilité médicale : lorsqu’on se rend aux urgences, ce n’est pas pour en être renvoyé, mais pour être vu par un médecin. Les équipes sont formées pour accueillir, de manière inconditionnelle, tous ceux et toutes celles qui viennent frapper à leur porte. Par votre amendement, vous modifiez la philosophie de l’accueil au sein des urgences. Je pense que c’est extrêmement problématique et que cela ne peut, en tout cas, se faire au détour d’un simple amendement au PLFSS.

Le problème est un problème de démographie médicale, que cet outil ne va pas régler. Il s’agit d’une mauvaise solution.

M. Thomas Mesnier. Monsieur le rapporteur, vous avez parfaitement posé le problème. Pour bien connaître le terrain – j’étais encore il y a quelques mois médecin urgentiste – et avoir beaucoup travaillé le sujet dans le cadre d'une mission pour l'amélioration des soins non programmés, je confirme que le biais créé par le financement à l’activité dans les services d’urgence est criant. Le système tourne en rond à cause du financement.

Certains services d’urgence procèdent déjà à la réorientation des patients, qui est permise par le code de la santé publique mais découragée par le financement actuel du système hospitalier. Cet amendement permettra de remettre du bon sens et de la vertu dans le système, de soutenir sur le terrain les services d’urgence et de retisser le lien avec la médecine de ville. Tout le monde y trouvera son compte, professionnels de santé comme patients.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement me semble plutôt aller à contresens que dans le bon sens ! Il s’agit bien des services d’accueil et d’urgence, mais le terme « accueil » a disparu de l’appellation courante. Lorsqu’une personne se présente à l’hôpital, elle s’attend à y être accueillie, puis auscultée, diagnostiquée et se voir proposer un traitement ; elle ne s’attend pas à ce qu’on l’invite à retourner en ville consulter un médecin. Ce n’est pas le sens de sa demande.

Mme Gisèle Biémouret. Cet amendement soulève deux problèmes, à commencer par celui des déserts médicaux : où renvoyer le patient lorsque les médecins manquent en ville ? Par ailleurs, les services des urgences des hôpitaux en milieu rural accueillent tout le monde, et avec plaisir car cela permet de maintenir un taux d’occupation et de préserver le service, nécessaire pour les urgences vitales. Mieux vaudrait garantir le maintien des urgences dans des centres hospitaliers en milieu rural, quel que soit le nombre de passages dans leur service.

M. Alain Bruneel. Nous le constatons tous, il y a un monde fou aux urgences, dans les zones d’accueil et d’orientation, et les conditions sont épouvantables. J’ai visité plusieurs centres où personnes âgées et enfants, femmes et hommes se trouvaient dans la même salle, sans intimité. Il manque environ 750 médecins urgentistes. Si cet amendement a le mérite de provoquer la réflexion sur cette question, il ne réglera pas tout, ni le fait que 30 % de personnes renoncent aux soins, vous l’avez souligné, ni le déficit de personnel. La première urgence est de recruter des médecins urgentistes.

M. Francis Vercamer. Monsieur le rapporteur, vous traitez d’un sujet très important, celui des urgences et de l’habitude qu’ont les Français de les utiliser en premier recours. Dans ma circonscription, le service d’urgence de l’hôpital de Roubaix est saturé par les visites de premier recours. Votre amendement est intéressant mais je ne pense pas qu’il soit mûr pour passer dans le PLFSS.

Pourquoi ? Nous avons tous à l’esprit la mort scandaleuse d’une femme qui, ayant appelé le SAMU, a été réorientée vers la médecine de ville. Cela a entraîné fort légitimement une polémique par voie de presse et soulevé des questions dignes d’intérêt. C’est précisément pour éviter ce genre de situations que la réorientation doit passer par un diagnostic. Cela a un coût, qui doit être facturé par l’hôpital.

Par ailleurs, je pense qu’une telle mesure ne peut être que transitoire, l’objectif étant de traiter les déserts médicaux. Si les gens vont aux urgences en premier recours, c’est aussi parce qu’ils ne trouvent pas de médecins de ville à proximité de chez eux.

Mme Martine Wonner. Cet amendement est tout à fait intéressant et, dans la suite du rapport de Thomas Mesnier, propose une solution pour réduire le nombre de personnes accueillies dans les services d’urgence. Je rappelle que les mesures du plan de transformation en profondeur de notre système de santé, « ma santé 2022 » portent plutôt sur l’amont, pour éviter que les gens n’arrivent aux urgences. Je crains que cette proposition de forfait fige, ou avalise un système dont on ne veut plus aujourd’hui. Enfin, pour rebondir sur les propos de Mme Delphine Bagarry, le parcours du patient, en amont des urgences, pourrait aussi passer par les établissements de santé communautaires.

M. Adrien Quatennens. Nous craignons que le virage ambulatoire que vous appelez de vos vœux ne devienne, avec cet amendement, une ligne droite vers le fossé. Le fait que, demain, les urgentistes puissent faire le tri et renvoyer les patients vers la médecine libérale, alors qu’un délai dans la prise en charge peut être crucial, voire mortel, nous inquiète particulièrement.

C’est prendre le problème par le mauvais bout. Les causes menant à la saturation des services d’urgence ont été identifiées, analysées et commentées sur les différents bancs de notre assemblée. Elles tiennent aux déserts médicaux mais aussi au fait que trois Français sur dix renoncent à se soigner pour des raisons financières. Les renvoyer vers des services libéraux qui factureront ces prestations pose problème.

Si ce PLFSS avait été le cadre d’une régulation, si vous aviez fait vôtre notre proposition pour lutter contre les déserts médicaux – instaurer un corps de médecins fonctionnaires, dont les études seraient financées, et qui s’installeraient à certains endroits –, si votre objectif était de lutter contre la précarité financière, qui fait que beaucoup de nos concitoyens n’accèdent aux soins que par les services d’urgence, notamment parce que les dépassements d’honoraires sont trop nombreux, peut-être serions-nous amenés à vous suivre dans cette logique. Sans mesures de régulation, vous passez à côté des causes profondes de la saturation des urgences. Ce n’est certainement pas en faisant de la sélection que vous réglerez le problème.

M. Cyrille Isaac-Sibille. La question est de savoir qui procédera au tri. Un tel amendement pourrait permettre de fluidifier le système intra-hospitalier, puisque les patients pourront être adressés à un service spécialisé, mais je ne vois pas l’hôpital renvoyer un patient vers le secteur libéral sans qu’un diagnostic ait été posé. Et ce diagnostic doit être payé.

M. Gilles Lurton. Mme Biémouret s’étant parfaitement exprimée, je nous ferai gagner du temps en ne reposant pas la question.

M. Bernard Perrut. On connaît le constat : les urgences sont engorgées à tout moment du jour et de la nuit. Si votre intention est louable, monsieur le rapporteur, il manque un certain nombre d’éléments pour que l’on puisse vous suivre sur cette proposition, ne serait-ce que sur l’organisation sur le terrain. Pour que les médecins soient en capacité de recevoir le plus rapidement possible les personnes qui se présentent aux urgences, il faut une organisation territoriale, et pour cela travailler en amont sur la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Celles-ci permettent justement aux médecins de s’organiser, en lien avec les hôpitaux. Le Président de la République lui-même a appelé il y a quelques semaines les professionnels à se structurer.

N'est-ce pas là la priorité ? Les hôpitaux doivent savoir vers quels médecins il faut renvoyer les patients. Par ailleurs, les conditions dans lesquelles s’effectuera cette réorientation posent la question de la responsabilité, dans la mesure où le pronostic vital peut être engagé dans les minutes qui suivent la sortie des urgences. Votre amendement est un appel, mais il ne peut en aucune manière résoudre le problème. D’autres éléments doivent être mis en place au préalable.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Le problème des urgences est certainement lié à la démographie médicale, mais recruter plus d’urgentistes n’est pas une réponse immédiate, dans la mesure où former un urgentiste demande douze ans. Il faut donc agir dans l’intervalle et impulser le changement.

Certains intervenants ont posé la question du coût : il est vrai que la réorientation, le conseil prennent du temps, et que cela se valorise.

Dans les équipes, il n’y a pas que des médecins : d’autres professionnels de santé peuvent prendre part à la réorientation. Un protocole bien carré permet de savoir si un cas relève ou non d’une urgence. Et, cela a été dit, il faut compter avec les CPTS et les mesures du plan « ma santé 2022 » : on ne renverra pas les personnes dans la nature, elles seront prises en charge par les acteurs d’un réseau.

On ne le dit pas, mais les personnes accueillies aux urgences sont souvent très angoissées, sans que leur état de santé le justifie forcément, parce qu’elles n’ont pas toujours l’éducation qui leur permet d’en juger. Donnons des outils à la population pour gérer sa propre santé, et l’engorgement des services sera moindre. Mes collègues médecins généralistes le diront : les gens pourraient prendre en charge eux-mêmes bien des choses.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Ce n’est pas une proposition qui « sort du chapeau ». Elle s’inspire de plusieurs missions sur le financement des hôpitaux publics et des urgences, ainsi que de pratiques dans les pays voisins, où le nombre de patients admis aux urgences, contrairement à ce qui s’est passé en France, n’a pas augmenté de façon massive. C’est fort de ces observations et de ces discussions, depuis plusieurs années, que je fais cette proposition.

Je rappelle que j’ai interrogé la ministre de la santé la semaine dernière sur ce point. Elle a affirmé son soutien à cette proposition et souhaité qu’elle intervienne dans le cadre de ce débat. D’ailleurs, si cela n’avait pas été le cas, je n’aurais pas pu présenter cet amendement, qui aurait pu être considéré comme une dépense.

Jean-Louis Touraine, notamment, a expliqué que le patient devait être vu par un médecin. Cela sera bien sûr le cas, sauf lorsqu’un infirmier, peut-être en pratique avancée, pourra le recevoir dans un cadre protocolisé. Mais je n’imagine pas, pour avoir fait un paquet de gardes aux urgences, que l’on puisse conseiller à une personne se présentant aux urgences avec une douleur thoracique d’aller consulter le lendemain en ville. Nous parlons bien de la petite bobologie, de l’entorse bénigne qui ne nécessite pas de radiologie, de l’otite, de petites choses évidentes. Nous sommes à dix mille lieues, monsieur Vercamer, du drame survenu à Strasbourg où une femme se plaignant d’une douleur thoracique et disant au SAMU qu’elle se sentait mourir n’a pas été prise en charge.

Nous ne parlons pas des 23 millions de patients qui arrivent aux urgences, mais des 6 millions qui en sortent sans avoir reçu le moindre acte complémentaire. Le coût moyen d’un patient accueilli aux urgences s’élève à 161 euros. S’il présente une otite ou une entorse bénigne, cela représente une part de financement non négligeable pour l’hôpital. Très clairement, celui-ci n’est pas incité à renvoyer le patient vers une consultation de ville.

La réorientation ne consiste pas à mettre à la porte un patient. C’est une équipe aux urgences qui prend son téléphone, trouve un rendez-vous avec un médecin libéral ou à l’hôpital et remet ce rendez-vous de consultation au patient. Elle doit répondre précisément à sa demande, dans les délais nécessaires. C’est effectivement un travail de fond : le patient n’est certainement pas laissé à lui-même, encore moins à la rue.

Madame Bagarry, vous avez raison de dire que les hôpitaux de proximité n’ont pas de service d’urgence mais reçoivent des patients de façon spontanée. Il n’existe pas de tarification au forfait ou à l’activité aux urgences. Il me semble intéressant de réfléchir à adapter le modèle pour les hôpitaux de proximité, pour valoriser cette activité. Je vous propose que nous en discutions directement avec la ministre en séance.

Les tarifs ne sont pas fixés dans la loi. Les fédérations seront consultées pour la mise en place du dispositif. J’ai moi-même commencé cette concertation pour trouver le juste niveau de rémunération, faire en sorte qu’il n’y ait pas de perdant avec ce dispositif. Le texte prévoit que celui-ci sera évalué à échéance de deux ans, donc à très court terme, pour vérifier sa faisabilité, son efficacité, et les conséquences sur l’offre de soins urgents non programmés pour l’ensemble des patients.

Si vous en doutez encore, interrogez un urgentiste ou un médecin qui travaille dans une maison médicale de garde : il ne lui est pas naturel de dire à un patient qui ne nécessite pas une prise en charge d’aller à 300 mètres consulter un médecin. Le système actuel n’y incite pas du tout. Je m’adresse à la gauche : cette proposition, d’une certaine manière, permet de sortir du financement à l’activité aux urgences, qui est le système de financement le plus pervers que l’on puisse trouver, lié au financement à l’activité à l’hôpital.

La commission adopte l’amendement.

Elle est saisie des amendements identiques AS87 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS390 de Mme Jeanine Dubié.

M. Paul Christophe. Les établissements publics de santé sont largement majoritaires dans l’attribution annuelle des dotations au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Cette situation, qui laisse aux autres catégories d’établissements de santé moins de 2 % de l’enveloppe nationale dédiée aux MIGAC, n’est conforme ni à la lettre de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, qui ouvre cette possibilité pour toutes les catégories d’établissements, ni aux nécessités du système de santé, qui impliquent une prise en compte plus équilibrée de l’action des établissements privés dans le champ couvert par la MIGAC.

C’est la raison pour laquelle cet amendement tend à poser un principe d’attribution équitable de ces dotations entre les différentes catégories d’établissements de santé.

Mme Jeanine Dubié. Une répartition très inégalitaire des dotations au titre des MIGAC ayant été constatée, cet amendement organise une attribution plus équitable entre les différentes catégories d’établissements de santé, comme le prévoit d’ailleurs l’article L. 162-22-13 du code de la Sécurité sociale.

M. Olivier Véran, rapporteur général. On retrouve ces amendements chaque année lors de l’examen du PLFSS. La loi ne favorise pas telle ou telle catégorie d’établissements de santé. La plupart des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation sont assurées dans leur définition propre par les établissements et services publics. Par voie de conséquence, les dotations sont davantage attribuées au secteur public. Toutefois, tout est un jeu d’équilibre et ce qui est donné à l’un sous une forme peut être donné à l’autre, sous une forme différente. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine les amendements identiques AS98 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS389 de Mme Jeanine Dubié.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Le code de la sécurité sociale ne mentionne pas expressément la mise en œuvre des politiques européennes en matière sanitaire comme pouvant donner lieu à compensation au titre des MIGAC.

Cette proposition d’amendement vise à élargir la portée de ce texte. Cela fait suite à une note d’information du ministère des solidarités et de la santé « visant à rappeler aux pharmacies d’officine et aux établissements de santé leurs obligations prévues par le règlement délégué (UE) 2016/161 ». Cette note d’information énonce que « la mise en œuvre du règlement délégué nécessite des adaptations techniques et informatiques, voire organisationnelles qu’il est nécessaire d’anticiper dès maintenant pour sa mise en application effective à partir du 9 février 2019 […] La vérification des dispositifs de sécurité constituera une opération nouvelle pour les pharmaciens d’officine et de pharmacie à usage intérieur – PUI. Elle impose que les pharmacies d’officine et les établissements de santé soient équipés d’un système permettant de vérifier l’identifiant unique de chaque boîte de médicaments ».

La mise en œuvre du règlement délégué du 2 octobre 2015 nécessitera des réorganisations d’ampleur dans la plupart des établissements concernés, générant un surcoût important. Il importe que celui-ci soit compensé en tout ou partie par une dotation financière adaptée, au titre des aides à la contractualisation.

Mme Jeanine Dubié. Cet amendement concerne les conditions de mise en oeuvre du règlement délégué du 2 octobre 2015, qui nécessitera des réorganisations d’ampleur dans la plupart des établissements concernés. Il importe que le surcoût important qui en découlera soit compensé en tout ou partie par une dotation financière adaptée, au titre des aides à la contractualisation. Comme l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ne mentionne pas expressément la mise en œuvre des politiques européennes en matière sanitaire comme pouvant donner lieu à compensation au titre des MIGAC, cet amendement vise à en élargir la portée.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il est vrai que les crédits MIGAC sont attribués pour accompagner la mise en place de normes locales. Considérant que la mise en œuvre des normes européennes peut engendrer des coûts, comme ce sera le cas de la sérialisation des médicaments, vous proposez d’accompagner les établissements. Sachez que les fédérations et le ministère de la santé travaillent actuellement à la réduction des coûts de la sérialisation des médicaments.

À titre personnel, je ne suis pas défavorable à une modification des règles d’attribution des MIGAC. Ecrire dans la loi que l’on peut tenir compte des normes européennes permettrait d’augmenter les indications d’attribution. Je ne vois pas de raison de rejeter ces amendements, mais je ne suis pas certain que cette possibilité aura un impact. En séance, la ministre présentera peut-être des arguments plus étayés en défaveur de ces amendements. Pour le moment, je m’en remets à la sagesse de la commission.

La commission adopte les amendements.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS88 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS192 de M. Stéphane Viry et AS259 de M. Jean-Carles Grelier.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il s’agit de demander aux ARS de venir devant la représentation nationale pour justifier des dépenses.

M. Jean-Carles Grelier. Nous proposons effectivement d’inciter et d’inviter les ARS à rendre des comptes devant la représentation nationale sur l’usage qui est fait des deniers du contribuable. Je n’irai pas jusqu’à dire que la personne du député est sacrée, mais de grâce, monsieur le rapporteur, ne me faites pas la même réponse qu’à M. Vercamer en arguant de difficultés administratives !

M. Jean-Pierre Door. Il serait bon que les parlementaires puissent siéger aux conseils de surveillance des ARS. Une modification de la loi en ce sens permettrait de disposer des documents et notamment de connaître, ce qui est important pour les élus locaux, le détail de l’utilisation du fonds d’intervention régional et des missions d’intérêt général.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Toutes les données sont déjà publiées : l’annexe IV du rapport sur le financement des hôpitaux remis chaque année au Parlement collige la totalité de l’utilisation des MIGAC. La difficulté n’est pas administrative, elle réside simplement dans la lecture quelque peu âpre de ce document. Je vous suggère de retirer ces amendements, faute de quoi l’avis sera défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS660 du rapporteur général.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Depuis un peu plus de dix ans, les établissements de santé se voient accorder des autorisations pour certains types de prise en charge, notamment la chirurgie carcinologique, dite « lourde ». Ces autorisations sont fondées sur des critères de qualité, de sécurité, mais surtout d’activité, tenant compte de seuils.

Le rapport de Guy Vallancien a démontré il y a une quinzaine d’années que lorsqu’une équipe n’a pas suffisamment de pratique en chirurgie cancérologique, le risque de complications pour le patient opéré augmente de façon sensible. Des seuils ont donc été mis en place dans les établissements de santé, ce qui a permis, avec une politique d’accompagnement des établissements, une concentration des plateaux techniques susceptibles d’opérer les malades atteints d’un cancer. Beaucoup d’établissements qui opéraient des patients ne le font plus.

Toutefois, cela n’est pas suffisant. Il faut savoir que, pour le cancer du sein, et pour ne citer que celui-ci, 4 % à 5 % des patientes, soit 2 000 femmes, sont encore opérées dans des centres qui ne disposent pas d’une autorisation, et dont l’activité est insuffisante pour garantir la sécurité et la qualité des soins. Sur 500 centres hospitaliers accueillant des patientes atteintes d’un cancer du sein, une centaine ne sont pas autorisés à le faire.

Or, avec le développement sur l’ensemble du territoire des centres de lutte contre le cancer et l’organisation de plateaux techniques dotés d’équipes très expérimentées et matures dans la prise en charge du cancer, il existe une offre. De surcroît, il ne s’agit pas d’une prise en charge en urgence, comme dans le cas d’une infection virale, puisque plusieurs semaines peuvent s’écouler entre le moment où l’indication chirurgicale est posée et l’intervention. Toute patiente peut donc être orientée. Elle peut aussi, si elle hésite sur le choix de la filière de soins, prendre conseil auprès du centre de lutte contre le cancer.

Les conséquences sont importantes. Il est attesté que la mortalité à un an et à deux ans après la chirurgie d’un cancer du sein est multipliée par 2, voire par 2,5, si la patiente a été opérée dans un centre qui n’avait pas une activité suffisante.

Or on constate qu’il n’y a pas de communication aujourd’hui entre la main gauche, qui accorde l’autorisation, et la main droite, qui finance : un établissement qui n’est pas autorisé à exercer cette activité continue de percevoir les financements qui y sont liés.

Cet amendement ne vise en aucun cas à dérembourser le patient, qui n’y est pour rien et qui n’a de surcroît aucun moyen de savoir si l’équipe qui va l’opérer est autorisée à le faire – il arrive que celle-ci ne le sache pas non plus.

Il prévoit que l’assurance maladie pourra récupérer auprès de l’établissement de santé les sommes indûment facturées au titre de la chirurgie de ces cancers. Ce remboursement n’est pas systématique, car il arrive que, dans un établissement non autorisé, des patients soient opérés en urgence – on peut découvrir au bloc un cancer de l’ovaire chez une patiente admise pour une péritonite, par exemple. Dans ce cas, l’établissement ne sera pas pénalisé. Il peut aussi arriver que, dans un établissement dont l’activité n’est pas suffisante pour assurer la qualité et la sécurité des soins, un patient en fin de vie subisse une chirurgie compassionnelle pour le soulager de grandes douleurs, et sans avoir à attendre plusieurs semaines.

En revanche, des équipes continuent d’opérer des malades alors qu’elles ont été averties et que les risques de complications sont avérés. Dans ces cas, la désincitation financière via le remboursement des sommes facturées est une solution.

Cet amendement a reçu de très nombreux soutiens, notamment de la part du président de l’institut national du cancer (INCa), de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), de l’assurance maladie et de la présidente de la Ligue contre le cancer.

Il ne s’agit pas de stigmatiser qui que ce soit, mais d’améliorer l’offre de soins de qualité et la sécurité. Les seuils sont bas au regard de ce qui existe à l’étranger, et nous avons une tolérance à la pratique bien plus élevée que chez nos voisins. Pour certains cancers, les seuils sont même inexistants. Cela ne relève pas de la loi, mais des travaux sont en cours du côté de l’INCa pour fixer des seuils là où ils n’existent pas. En chirurgie du cancer de l’ovaire, l’application d’un tel seuil ferait que 60 % des patientes actuellement traitées le seraient dans des centres sans autorisation. Vous le constatez, on peut vraiment progresser.

Mme Gisèle Biémouret. On ne peut être que d’accord avec vous, monsieur le rapporteur, mais avez-vous une idée des raisons pour lesquelles ces personnes se rendent dans ces établissements où elles courent de grands risques ? Est-ce seulement lié à un manque d’information ou les raisons peuvent-elles être financières ? Peut-être oriente-t-on plus facilement les plus exclus vers ces établissements qui ne sont pas « performants » – je tiens aux guillemets – parce qu’ils ne savent pas poser les bonnes questions ?

Mme Caroline Fiat. Il m’est difficile d’entendre parler de « performance » dans les hôpitaux. Nous sommes tous d’accord sur le fait que c’est bien la mise en place de la tarification à l’activité (T2A), dont vous n’êtes pas responsables, qui a fait que les hôpitaux ont opéré de plus en plus pour survivre. La disparition de la T2A devrait permettre de remédier à cette situation.

Il faut aussi penser au fait que les plateaux techniques sont parfois très éloignés et que les patients préfèrent être opérés dans des établissements où leurs proches pourront plus facilement leur rendre visite. Je crains que des dispositions telles que celles-ci ne hâtent la fin des hôpitaux de proximité, même si la ministre a affirmé qu’ils ne disparaîtront pas.

M. Jean-Pierre Door. Monsieur le rapporteur, les services de chirurgie oncologique bénéficient d’autorisations délivrées par les ARS, mais aussi par les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Cette disposition ne vise-t-elle que les établissements privés ? On voit mal, en effet, comment un établissement public pourrait rembourser un acte de chirurgie à l’assurance maladie.

Mme Stéphanie Rist. Cet amendement très intéressant permettra d’appuyer les projets médicaux des GHT, puisqu’il faut une graduation de la prise en charge dans les projets médicaux partagés. Pour soutenir ces projets médicaux, il est important de faire cesser le paiement là où les patients sont moins bien pris en charge.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Cet amendement fort pertinent renforce la qualité et la sécurité des soins pour les patients. J’ai entendu tout à l’heure dire qu’il ne fallait pas parler de performance dans nos hôpitaux. Je pense au contraire qu’une démocratie sanitaire digne de ce nom doit donner la même chance d’accéder aux savoir-faire techniques et à des soins de qualité quel que soit le lieu de résidence du patient. On ne peut que soutenir un tel amendement lorsque l’on sait que le taux de survie peut être deux fois moindre en fonction de l’établissement où la personne a été opérée.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Pourquoi les patients se rendent-ils dans ces établissements ? D’abord, ils ne savent pas que l’établissement n’est pas autorisé, car ce n’est pas affiché à l’entrée. Il faut que nous prenions conscience collectivement du manque de transparence existant, que nous devons combler. La semaine dernière encore, une connaissance m’a appelé pour me demander de lui conseiller un chirurgien pour un membre de sa famille – comme si des données implicites circulaient parmi les blouses blanches, les sachants, qui n’étaient pas accessibles aux patients.

Il n’y a pas d’intention de nuire ou de mal faire de la part des équipes, et loin de moi l’idée de les stigmatiser. Mais les seuils d’activité doivent être reconnus comme un indicateur de sécurité et de qualité des soins à l’échelle du territoire – la mortalité peut doubler dans les centres qui ont une activité trop faible par rapport aux centres qui ont une forte activité, grâce à l’expertise des équipes médicales et paramédicales.

C’est une chose que l’on voit dans d’autres domaines. J’étais neurologue vasculaire, et je peux vous dire que pour augmenter les chances de survie sans handicap d’un patient qui a fait un accident vasculaire cérébral, il vaut mieux qu’il soit hospitalisé dans une unité de soins intensifs neuro-vasculaires que dans un service d’ophtalmologie, ou même de neurologie générale. On le sait, l’expertise des équipes est déterminante – et c’est heureux.

La chirurgie est souvent une étape clé de la prise en charge du cancer, notamment du cancer de l’ovaire – si l’intervention rate, si un reliquat cancéreux demeure, les risques de complication et de mortalité explosent. C’est la raison pour laquelle des seuils ont été mis en place. Il faudra encore renforcer la transparence, sans doute plus à l’échelle des équipes qu’à celle des établissements.

Mme Fiat a soulevé la question de la proximité. J’avais proposé, dans le PLFSS pour 2016, de mettre en place des hôtels hospitaliers. Cela permettait de casser les inégalités territoriales d’accès aux soins spécialisés. Les femmes qui ont subi une chirurgie du sein et qui doivent montrer leur pansement tous les jours pendant huit jours sortiront plus rapidement si elles habitent à 2 kilomètres de l’hôpital ; celles qui habitent à 80 kilomètres de là resteront hospitalisées, avec les risques d’infections nosocomiales, l’inconfort et la séparation d’avec l’entourage que cela entraîne. La mise en place des hôtels hospitaliers permet de démédicaliser des prises en charge qui ne relèvent pas d’une hospitalisation à proprement parler, mais nécessitent une proximité avec les structures hospitalières. À l’époque, je n’avais pas reçu beaucoup de soutien de la part de certains groupes parlementaires, mais ce sera avec plaisir que j’en reparlerai avec vous si vous le souhaitez.

Enfin, monsieur Door, tous les établissements sont concernés. Le seuil n’est pas l’apanage d’un secteur ; c’est le critère le plus neutre que vous puissiez trouver, parce qu’il n’y a pas de convergence entre les secteurs publics et privés. Les seuils sont universels.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS83 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Le dispositif de dotation prudentielle appliqué aux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie est complexe et coûteux en termes d’organisation car il nécessite une réduction des prix de journée en début d’année puis une restitution par dotation en fin d’année pour les établissements de santé concernés. Un coefficient prudentiel aurait l’avantage de rendre le mécanisme de réserve prudentielle plus lisible pour l’ensemble des parties sans modifier les éléments tarifaires. Ce changement de dispositif pourrait être réalisé sans surcoût pour l’année 2019.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous soulevez un vrai problème, madame la députée, mais les services informatiques de l'assurance maladie ne savent pas faire ce que vous proposez.

Le ministère de la santé planche sur une solution qui passerait non par le biais d'un coefficient prudentiel mais par la campagne tarifaire. Elle serait mise en œuvre dès la prochaine campagne, en 2019.

Je vous propose de retirer votre amendement. À défaut, j'y serai défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS92 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS174 de Mme Stéphane Viry, AS260 de M. Jean-Carles Grelier et, AS381 de Mme Jeanine Dubié.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a opportunément permis la création d’un dispositif d’expérimentations dérogatoires au droit commun du secteur sanitaire et médico-social destiné à favoriser l’innovation dans le système de santé.

Les premiers mois de son application ont montré que les fédérations hospitalières les plus représentatives étaient dans l’impossibilité de candidater comme porteurs de projets d’expérimentation au sens des dispositions de l’article R. 162-50-5 et suivants du code de la sécurité sociale. Or, de nombreux établissements adhérents à ces fédérations trouveraient un intérêt certain à ce qu’elles-mêmes puissent, pour leur compte, candidater à de tels projets. Cela contribuerait au succès du dispositif et permettrait aux acteurs du système de santé de mieux se l’approprier.

Notre amendement consiste donc à offrir cette possibilité aux fédérations. Les, modalités seraient renvoyées à un arrêté ministériel dans lequel le Gouvernement pourrait définir un mécanisme conforme aux aspirations de la réforme.

Mme Jeanine Dubié. Il nous paraît important que les fédérations hospitalières puissent accéder aux modalités d’expérimentation ouvertes par l’article 51 de la LFSS pour 2018.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Les fédérations hospitalières accompagnent de très nombreux projets relevant de l’article 51. Qu’elles puissent elles-mêmes porter des projets pose problème.

D’abord, les protocoles expérimentaux sont mis en place au niveau des établissements et non des fédérations. Juridiquement il serait très compliqué qu’elles engagent leur responsabilité. Il vaut donc mieux que l’établissement soit accompagné par une fédération.

Ensuite, l’esprit de l’article 51 est de faire porter les projets par les professionnels et les structures pour être au plus près du terrain.

La participation des fédérations transpire à tous les niveaux. Il ne me semble pas utile d’aller plus loin.

M. Gérard Cherpion. Je suis d’accord avec votre argumentation, mais il y a souvent une convergence entre les établissements et les fédérations hospitalières.

La commission rejette les amendements.

Puis elle est saisie en discussion commune des amendements identiques de Mme Claire Pitollat et de M. Thomas Mesnier.

Mme Claire Pitollat. Je vais retirer mon amendement AS349 au profit de notre amendement de groupe AS525.

Il vise à étendre le champ d’expérimentation de l’article 51 de la LFSS pour 2018 aux initiatives encourageant la participation des patients à leur parcours de soins, notamment à travers l’éducation thérapeutique. Sur le plan préventif comme curatif, il est indispensable d’initier un travail de vulgarisation portant sur l’organisation de notre système de santé. Comme elle repose de plus en plus sur une logique de parcours de soins, on peut penser que si ce parcours est bien compris, il sera davantage accepté et que le patient pourra contribuer à le rendre plus pertinent et mieux adapté.

Dans la même logique, au-delà du rôle de conseil et de prescription que remplissent les personnels de santé, nous devons nous montrer plus ambitieux en matière d’éducation thérapeutique. Il s’agit d’un levier essentiel tant pour l’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins que pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Le cadre de l’expérimentation de l’article 51 constitue un vecteur idéal pour encourager des innovations en ce sens.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’éducation thérapeutique, la prévention primaire, secondaire et tertiaire font partie intégrante des protocoles expérimentaux. On ne peut pas penser la prise en charge d’une maladie chronique sans prendre en compte ces dimensions. Faut-il le préciser explicitement dans le texte ? Cela rendrait la loi bavarde. Maintenant, un tel ajout ne nuirait pas à la compréhension du projet de loi. Sagesse.

L’amendement AS349 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS525.

Elle en vient à l’amendement AS355 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Depuis des années, il est question de prévention. Depuis quelques mois, le Gouvernement a rappelé qu’il s’attachait à promouvoir un système de santé fondé sur la prévention, qui est l’un des seuls leviers pour assurer la pérennité de notre système de santé.

Maintenant, il faut arrêter de se payer de mots et passer aux actes.

Nous souhaitons que la loi précise que 20 % du budget du Fonds pour l’innovation du système de santé (FISS) devront être consacrés à la prévention, à la promotion de la santé et à l’éducation thérapeutique.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je partage totalement votre objectif, monsieur Isaac-Sibille. La prévention primaire, secondaire et tertiaire transpire littéralement dans l’article 51. La prise en charge des maladies chroniques ne peut se penser en dehors de la prévention.

S’agissant de la méthode, je suis opposé à ce qu’une partie du FISS soit fléchée spécifiquement pour la prévention. Pourquoi vouloir recréer des normes et des critères alors que le dispositif est décentralisé et repose sur l’initiative des acteurs de santé ? L’idée de leur confier une enveloppe globale pour la prise en charge d’un patient repose sur le pari que la prévention coûtant moins cher que le curatif, elle sera davantage mise en avant. La proportion consacrée à la prévention ira bien au-delà des 20 % que vous visez, vous le verrez.

Fixer une proportion se heurte à des obstacles pratiques. Prenons le cas d’une personne à qui l’on a posé une prothèse de la hanche. Les dépenses liées à la visite d’un ergothérapeute pour l’aménagement de son domicile feraient-elles ou non partie des 20 % ? Il est très difficile de le déterminer.

M. Cyrille Isaac-Sibille. La prévention n’a pas beaucoup « transpiré » jusqu’à présent, monsieur le rapporteur général. Certes, il est difficile de séparer les soins de la prévention et c’est l’une des raisons pour lesquelles 98 % du financement vont aux soins. D’où la nécessité d’envoyer un signal fort en inscrivant ce pourcentage de 20 %.

M. Francis Vercamer. Notre groupe soutiendra cet amendement, que je considère avant tout comme un amendement d’appel. La prévention est un parent pauvre dans notre société alors qu’elle est décisive pour éviter la survenue des maladies. J’ai même déposé un amendement pour que soit créé un ONDAM dédié à la prévention au sein du budget de la sécurité sociale.

M. Stéphane Viry. Hier, monsieur le rapporteur, vous avez déclaré qu’il était toujours possible de revenir sur une disposition adoptée par amendement si on se rendait compte qu’elle était trop contraignante. Pour fixer un cap, il me semble important que nous inscrivions le principe d’un fléchage d’une partie du fonds vers la prévention.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Pardon d’être un peu dur, mais votre amendement, monsieur Isaac-Sibille, aurait pour effet de « flinguer » le dispositif. Comment déterminer quelles sont les dépenses qui relèvent de la prévention ? Comment chiffrer les 20 % à l’intérieur d’un protocole de soins ? Vous savez le faire ? Moi, j’en suis incapable. Pour l’insuffisance cardiaque, par exemple, le protocole de prise de charge est financé de A à Z. Si les frais liés à la partie curative, les coûts techniques notamment, allaient au-delà de 80 %, l’application de votre norme reviendrait à invalider le financement. Je veux bien réfléchir avec vous aux moyens d’instaurer des critères pour que la prévention soit partie intégrante du dispositif mais je ne peux accepter cette norme. Elle est rigide, inévaluable, inquantifiable et inapplicable.

M. Francis Vercamer. L’amendement a pour but de flécher des crédits vers la prévention. Il n’entend nullement chiffrer ce qui relève de la prévention et ce qui n’en relève pas.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement s’inscrit pleinement dans le champ du PLFSS. Flécher des crédits, c’est établir des priorités. Mettre l’accent sur la prévention s’inscrit dans la logique de la réforme « Ma santé 2022 ».

M. Alain Bruneel. Effectivement ! Le Président de la République, en présentant ce plan, n’a-t-il pas dit que le système de santé devait « mieux prévenir » ? Je rejoins mes collègues pour dire qu’il faut qu’une ligne budgétaire soit spécialement consacrée à la prévention.

M. Thomas Mesnier. Après les explications du rapporteur général, nous voyons bien que cet amendement pose problème. Nous vous proposons d’en rediscuter d’ici à la séance. Pour l’heure, nous voterons contre.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS111 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS376 de Mme Jeanine Dubié.

M. Paul Christophe. L’amendement AS111 vise à soumettre pour avis préalable aux fédérations hospitalières publiques et privées les mesures conventionnelles qui ont des répercussions significatives sur le pilotage et la gestion des établissements de santé, dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.

Mme Jeanine Dubié. Il faut savoir que les fédérations ne sont pas consultées et qu’elles ne sont parfois même pas informées des discussions engagées dans ce cadre alors qu’elles sont directement concernées par les résultats de ces négociations qui ont un impact pour la construction du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) et sa valorisation dans le cadre de la tarification à l’activité, qui repose sur la classification commune des actes médicaux.

Il importe que les fédérations hospitalières puissent être consultées en amont de l’élaboration des conventions, annexes et avenants conclus entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les professionnels de santé.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis défavorable pour les raisons invoquées auparavant au sujet d’amendements semblables.

La commission rejette les amendements.

Elle en vient aux amendements identiques AS104 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS199 de M. Stéphane Viry et AS386 de Mme Jeanine Dubié.

M. Paul Christophe. La publication des tarifs des établissements de santé, qui doit intervenir chaque année le 1er mars, accuse régulièrement des retards. Cela a été le cas les deux années précédentes avec pour conséquence une tension sur la trésorerie des établissements.

En l’absence du nouvel arrêté tarifaire, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ne peut en effet accepter les factures émises pour les patients à compter du 1er mars de l’année concernée tant que la nouvelle classification n’est pas publiée. Selon les années, des dispositifs d’avances sont consentis à l’initiative des caisses ou à la demande des établissements et/ou de leurs fédérations représentatives.

Il importe d’inscrire dans la loi une disposition pérenne et claire afin de mettre fin à cette situation d’incertitude qui désorganise chaque année la gestion des établissements. Par cet amendement, nous proposons de créer un dispositif automatique d’avance de trésorerie dans le cas où les tarifs ne sont pas publiés au 1er mars.

M. Stéphane Viry. Cette mauvaise pratique a une incidence fâcheuse pour la trésorerie des établissements. Si nous instaurons un dispositif d’avances, cela contraindra les autorités de tutelle à publier les tarifs à temps. Si le retard persiste, les établissements disposeront de quoi assurer une meilleure gestion. Cet amendement va dans la bonne direction.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Nous voyons là encore que la fédération de l’hospitalisation privée a proposé une rédaction reprise par divers groupes. Comme j’ai moi aussi reçu ce texte, j’ai eu l’occasion de dire à cette fédération que la disposition envisagée relevait du domaine réglementaire. La loi prévoit déjà que les tarifs doivent être fixés avant une certaine date. En cas de retards et de délais, les accords avec les caisses d’assurance maladie permettent de répondre aux demandes formulées par les établissements privés. Avis défavorable.

Mme Jeanine Dubié. Si cet amendement revient régulièrement, ce n’est pas un hasard. Ce n’est pas parce que la loi prévoit la publication pour le 1er mars que cette échéance est respectée. Ces retards affectent aussi bien les établissements de santé que les établissements médico-sociaux. Il est de notre responsabilité de permettre à ces structures de continuer à fonctionner sans problème de trésorerie quand l’administration ne se conforme pas aux délais.

M. Paul Christophe. Monsieur le rapporteur général, si, d’année en année, il y a des retards, c’est que le dispositif est défaillant. On ne saurait s’en satisfaire. Il est de notre responsabilité, comme le dit Mme Dubié, de sensibiliser les pouvoirs publics à ce problème qui pénalise lourdement les établissements.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je ne suis pas en mesure de vous dire si un dispositif fonctionne ou pas. Ce ne sont pas des directeurs d’établissement privé que j’ai rencontrés, mais les responsables d’une fédération. Quand je dis que quelque chose ne fonctionne pas, c’est que j’ai pu le vérifier par moi-même. Je vous propose de retirer ces amendements. Nous pourrons revenir dessus et si vous pensez que toutes les garanties nécessaires ne vous ont pas été apportées, vous le redéposerez pour en discuter avec la ministre en séance.

La commission rejette les amendements.

Elle en vient à l’amendement AS106 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. Nous proposons d’instaurer une seule échelle tarifaire pour les établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR), qu’ils soient publics ou privés, pendant la période de transition de la réforme du financement de l’activité SSR. Cela n’impliquerait ni augmentation de l’ONDAM ni modification des fondamentaux du financement de chacun des deux secteurs.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis défavorable, comme l’année dernière sur le même sujet.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie des amendements identiques AS207 de M. Gilles Lurton et AS383 de Mme Jeanine Dubié.

M. Gilles Lurton. Aux termes de l’article D. 6124-304 du code de la santé publique, les structures de soins autorisées sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète « sont tenues d’organiser la continuité des soins en dehors de leurs heures d’ouverture, y compris les dimanches et jours fériés ». Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires doivent ainsi s’organiser en interne pour ce faire.

Toutefois, dans le cas où l’une de ces structures ne serait pas en mesure d’assurer elle-même la continuité des soins, ce même article prévoit qu’« elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé accueillant en hospitalisation à temps complet des patients relevant de la ou des disciplines pratiquées par la structure ».

Cette disposition limite inutilement aux seuls établissements autorisés en hospitalisation complète la participation à la continuité des soins des patients admis dans des structures alternatives à l’hospitalisation complète.

Le présent amendement vise donc à favoriser, en dépit de la formulation restrictive de l’article précité, l’implication des établissements d’hospitalisation à domicile dans cette prise en charge.

M. Olivier Véran, rapporteur général. La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a fait en 2016 un excellent rapport sur l'hospitalisation à domicile, qui évoque en partie la question de l'articulation entre services de soins infirmiers à domicile et hospitalisation à domicile. J'ai bien peur qu'un rapport du Gouvernement ne nous apprenne rien de plus, malheureusement.

M. Gilles Lurton. Monsieur le rapporteur général, ce n’est pas parce qu’il y a un rapport de la MECSS que le problème est résolu.

La commission rejette les amendements.

Elle en vient à l’amendement AS85 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. Il s’agit d’un amendement de repli par rapport au précédent.

Le dispositif de dotation prudentielle appliqué aux établissements de SSR et de psychiatrie est complexe et coûteux en termes d’organisation car il nécessite une réduction des prix de journée en début d’année puis une restitution par dotation en fin d’année pour les établissements de santé concernés. Un coefficient prudentiel aurait l’avantage de rendre le mécanisme de réserve prudentielle plus lisible pour l’ensemble des parties sans modifier les éléments tarifaires. En outre, ce changement de dispositif pourrait être réalisé sans surcoût pour l’année 2019.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Le Gouvernement travaille à une solution qui devrait entrer en vigueur avec la prochaine campagne tarifaire. Ce rapport risque donc d'arriver après la bataille. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle rejette ensuite l’amendement AS410 de M. François Ruffin.

La réunion est suspendue de onze heures trente-cinq à onze heures cinquante.

Article 30 Simplification de l’exercice libéral à titre accessoire pour les médecins remplaçants

La commission examine l’amendement AS661 du rapporteur général.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’article 30 créé un régime simplifié inspiré du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) pour les médecins ou étudiants non « thésés » exerçant des remplacements de manière très occasionnelle. Afin d’éviter les abus, le présent amendement précise que pour être éligible à ce nouveau régime social « micro-PAMC », le médecin ou l’étudiant doit exercer dans le cadre de la convention médicale.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 30 modifié.

Article 31 Étendre l’objet des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) aux pratiques avancées

La commission est saisie de l’amendement AS471 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin. Au lieu de créer des assistants médicaux salariés par l’assurance maladie, dont le rôle apparaît encore confus, il conviendrait d’assouplir les modalités de l’exercice pluriprofessionnel pour les différentes professions médicales existantes. L’urgence est de soulager les professionnels de santé exerçant déjà, de leur permettre de libérer du temps médical et d’expérimenter les coopérations de leur choix, sans pour autant qu’ils aient à passer par les maisons de santé. Dans ma circonscription, j’ai l’exemple de deux infirmières libérales qui aimeraient travailler ensemble en dehors d’une maison de santé mais qui se heurtent à de multiples difficultés.

Je propose donc de supprimer l’article 31.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Cet article que vous voulez supprimer offre aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) la possibilité de salarier des infirmiers en pratique avancée, conformément à une demande qui émane des professionnels de terrain. Ce renforcement de l’offre médicale disponible contribuera à structurer l’offre de soins ambulatoires et à lutter efficacement contre les déserts médicaux. On estime que les médecins pourront dégager 15 % à 20 % de leur temps grâce aux assistants médicaux, ce qui leur permettra de se recentrer sur leur cœur de métier, les soins prodigués aux patients.

Je suis donc défavorable à votre amendement.

M. Jean-Pierre Door. Les rémunérations des coordonnateurs de maisons de santé ou de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) sont prises en charge dans les budgets des agences régionales de santé, souvent dans le cadre des fonds d'intervention régionaux (FIR). Pourquoi le salaire des assistants médicaux dépendrait-il de la sécurité sociale ?

M. Thomas Mesnier. Le développement des pratiques avancées et des auxiliaires médicaux en ville constitue aujourd’hui un puissant levier d’amélioration de l’accès aux soins. Cet article permet une diversification des modes de rémunération au sein des structures libérales. Dans les maisons de santé, il lève ce qui était un frein au développement des prises en charge en soins primaires. Il prévoit aussi que l’assurance maladie pourra rémunérer, par le salariat, un nouveau mode d’exercice. Nous n’y voyons que des éléments positifs de nature à améliorer l’accès aux soins, notamment pour les patients atteints de pathologies chroniques.

Le dispositif des auxiliaires médicaux a fait ses preuves. J’ai pu rencontrer certains d’entre eux dans la région Pays-de-la-Loire. Le gain de temps médical pour les médecins généralistes est manifeste.

L’un des enjeux du plan santé annoncé par le Président de la République est de soutenir le développement de cette nouvelle profession.

M. Thibault Bazin. Le dispositif des pratiques avancées n’est quand même pas clair. Et je crains qu’il ne traduise un profond mépris pour la médecine libérale. Que les rémunérations des assistants médicaux relèvent de la sécurité sociale et non de l’assurance maladie fait entrevoir le risque d’une nationalisation de tout notre système de santé. Si c’est cela que vous voulez, il faut aujourd’hui débattre de ce choix. Certains professionnels qui exercent déjà sortent du cadre des pratiques que vous voulez mettre en place. Si nous voulons être efficaces, nous devons d’abord voir comment ils peuvent travailler et ce qu’ils souhaitent faire en matière de coopération.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS361 de Mme Claire Pitollat et AS530 de M. Thomas Mesnier.

Mme Claire Pitollat. Les pratiques avancées nous paraissent constituer un instrument prometteur pour lutter contre les déserts médicaux et améliorer l’accès aux soins. Les premières années de mise en œuvre du nouveau statut d’infirmiers en pratique avancée doivent être l’occasion de de dresser un bilan afin d’évaluer non seulement leur impact en termes sanitaires et financiers mais aussi l’opportunité d’une extension à d’autres domaines de compétences et à d’autres professions de santé.

Nous souhaiterions que le ministre en charge de la santé remette au Parlement avant le 31 décembre 2020 un rapport à ce sujet.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il est très important de pouvoir évaluer le dispositif des infirmiers en pratique avancée, et je suis favorable à un tel rapport. Toutefois, je vous proposerai de le rectifier en repoussant la date de sa remise au 31 décembre 2021. Cela nous permettra d’avoir au moins un an de recul car le 31 décembre 2020, les infirmiers issus des premières promotions n’exerceront que depuis deux mois.

M. Francis Vercamer. Je me demande si ce rapport ne ferait pas double emploi avec le rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Le rapport envisagé irait plus en profondeur que le rapport annuel. Il ne se situerait pas sur un simple plan comptable mais tenterait de comprendre l’appropriation subjective de l’exercice en pratique avancée. Il serait donc beaucoup plus complet.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Acceptez-vous la rectification proposée par le rapporteur général, madame Pitollat ?

Mme Claire Pitollat. Bien sûr.

L’amendement AS361 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS530 ainsi rectifié.

Puis elle adopte l’article 31 modifié.

Article 32 Renforcer l’usage du numérique et le partage d’information pour améliorer la qualité de la prise en charge

La commission est saisie des amendements identiques AS9 de M. Paul Christophe et AS223 de M. Jean-Pierre Door.

M. Paul Christophe. La convention pharmaceutique signée par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire prévoit la transmission du numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) du prescripteur hospitalier par le pharmacien « dès lors que cette donnée figure sur la prescription ». En avril 2018, plus de 62 % des ordonnances étaient déjà transmises par les pharmaciens d’officine à l’assurance maladie, et ce taux est en constante progression.

Néanmoins, il reste encore beaucoup d’ordonnances où le numéro RPPS n’est pas indiqué. Dans ces conditions, il paraît difficilement envisageable d’appliquer une sanction aux pharmacies d’officine. Elle pourrait entraîner une impossibilité d’appliquer le tiers payant aux assurés sociaux et alourdirait le travail administratif des caisses.

Nous proposons donc dans notre amendement de supprimer pour cette année l’obligation faite aux pharmaciens de transmettre ce numéro.

M. Jean-Pierre Door. Pourquoi sanctionner les pharmaciens d’officine pour un oubli des prescripteurs hospitaliers ? Beaucoup d’ordonnances rédigées à l’hôpital ne comportent aucune identification. Elles peuvent être rédigées par les chefs de service, même si c’est rare, par les internes ou les externes, voire par les personnels infirmiers.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Si l’on veut s’assurer que le numéro RPPS figure sur l’ordonnance du début à la fin de la chaîne, on ne peut exempter les pharmaciens de cette obligation car ils constituent un maillon essentiel de cette chaîne.

Pour dissiper toute ambiguïté, je précise que si, sur l’ordonnance transmise au pharmacien, le numéro RPPS ne figure pas ou s’il est erroné, c’est l’établissement de santé qui sera bien sûr sanctionné.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’article 32 sans modification.

Après l’article 32

La commission examine les amendements identiques AS123 de M. Pierre Dharréville et AS562 de M. Joël Aviragnet.

M. Pierre Dharréville. Le phénomène de la désertification médicale ne cesse de s’amplifier malgré de nombreuses mesures incitatives comme les aides à l’installation ou le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles. Ces dispositifs, que le Gouvernement entend renforcer dans le cadre de son plan d’accès aux soins, ont montré leurs limites.

Afin de lutter efficacement contre les déserts médicaux, le présent amendement vise à étendre aux médecins libéraux le dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé – pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes.

Les agences régionales de santé (ARS) définiraient en concertation avec les syndicats médicaux des zones dans lesquelles il existe un fort excédent en matière d’offre de soins : un nouveau médecin libéral ne pourrait s’y installer en étant conventionné avec l’assurance maladie que si un autre médecin libéral cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeurerait donc mais le conventionnement ne serait possible que de manière sélective.

L’adoption d’un tel principe permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées mis en place dans le cadre du pacte territoire santé. Je ne prétends pas qu’il s’agit d’une solution miracle mais pour lutter contre les déserts médicaux, il est urgent de mobiliser l’ensemble des solutions disponibles, surtout lorsqu’elles ont déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé.

M. Joël Aviragnet. Si vous me le permettez, madame la présidente, je défendrai en même temps les amendements AS562, AS565 et AS566.

Nous souscrivons totalement à l’argumentaire développé par M. Dharréville. Monsieur le rapporteur général, je suppose que vous allez m’expliquer qu’on manque partout de médecins et que le conventionnement sélectif ne résout pas le problème de la désertification. Nous assistons à un déni de la réalité de ce phénomène.

Vous avez défendu tout à l’heure un amendement destiné à inciter les personnes qui s’adressent aux urgences à se tourner vers la médecine de ville. Mais il faut bien voir que si certains de nos concitoyens vont aux urgences, c’est qu’ils ne peuvent avoir en ville des rendez-vous dans des délais raisonnables. Certains médecins ne prennent plus de nouveaux patients et il y a de longues listes d’attente.

L’an dernier, Mme la ministre m’expliquait qu’elle allait régler la question. Certes, un plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires a été élaboré. Mais un an après, je n’ai pas le sentiment que la situation soit réellement améliorée. J’en veux pour preuve que dans ma circonscription de Saint-Gaudens, il y aura quatorze médecins à la fin de l’année, contre trente-deux en 2015. Trente professionnels de santé ont créé une association afin de développer un projet de maison de santé pluridisciplinaire. Mais vous ne me croirez pas si je vous dis que Saint-Gaudens n’est pas classée en zone non dotée. Je ne sais pas pourquoi… Cela veut dire que si un médecin veut s’installer dans cette future maison de santé pluridisciplinaire, il ne bénéficiera pas des aides de l’État à l’installation.

Vous allez certainement m’expliquer aussi que la suppression du numerus clausus résoudra en partie ou totalement le problème, mais je n’en suis pas persuadé. Je me souviens en effet qu’on pensait que l’accueil des médecins européens, il y a quelques années, permettrait de régler le problème des déserts médicaux puisque tous ces praticiens s’installeraient dans les zones où on en avait besoin. Mais ils ont fait comme les autres : ils se sont installés dans les villes et les zones prioritaires, en Occitanie, là où il y a la plus forte concentration de médecins, autrement dit à Toulouse, à Montpellier et au bord de la Méditerranée. Il va donc falloir faire preuve de courage politique, mais j’ai quelques inquiétudes quand je vois que ce gouvernement a reculé devant la généralisation du tiers payant. Aujourd’hui, il n’a plus beaucoup de marge de manœuvre. Je m’apprête donc à revenir sur cet amendement chaque année jusqu’à la fin de cette législature.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis défavorable sur ces amendements.

Je ne referai pas le débat de fond que nous avons chaque année, et qui change de camp au rythme des majorités puisque Mme la ministre Marisol Touraine avait clairement exprimé son opposition à cette mesure qu’elle jugeait inefficace, injuste, et porteuse d’effets délétères sur l’organisation des soins et l’offre de soins dans les territoires.

Je signale que c’est l’actuelle majorité qui a supprimé le numerus clausus, qui va augmenter le nombre de centres de santé, qui crée les postes d’assistants médicaux pour épargner le temps médical et réduire les tâches administratives, et qui développe un plan d’accès aux soins. À cet égard, je vous rappelle que notre collègue M. Thomas Mesnier a remis cette semaine un rapport à Mme la ministre Agnès Buzyn, et je salue au passage les travaux importants de Mme Stéphanie Rist, dans le cadre de la mission qu’elle a conduite sur la formation initiale des médecins et la suppression du numerus clausus.

Je crois que les solutions existent et qu’elles sont devant vous. Répartir la pénurie d’un endroit à un autre, en déshabillant Paul pour habiller Jacques quand Paul et Jacques sont aussi peu vêtus l’un et l’autre, n’est pas un gage d’efficacité.

M. Thomas Mesnier. Ce débat a déjà eu lieu lors de l’examen de la proposition de loi présentée par M. Guillaume Garot en début d’année. Depuis lors, vous n’avez pas changé de position ; nous non plus. La mesure que vous proposez est une fausse bonne idée. J’en veux pour preuve ce qui a été fait à l’étranger et la gestion de la démographie médicale qui est certes difficile aujourd’hui.

Monsieur Aviragnet, vous nous parlez de courage politique, et vous voulez reprendre votre amendement jusqu’à la fin du quinquennat. Pour ma part, je regrette que la majorité précédente dont vous faisiez partie ne l’ait pas défendu alors que vous étiez en position de le faire.

Mme la ministre de la santé a lancé l’année dernière un plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires. Ce plan, dont c’est le premier anniversaire cette semaine, commence à porter ses fruits avec le développement de l’exercice coordonné et le numérique en santé.

Comme l’a indiqué le rapporteur général, je viens de remettre un rapport à Mme la ministre. Certes, les choses ne vont pas encore assez vite. En raison de la non-augmentation du numerus clausus depuis des décennies, jusqu’en 2025 les médecins qui sortiront chaque année des facultés seront moins nombreux que ceux qui partiront à la retraite. Nous mettons en place un ensemble de mesures avec le plan pour l’égal accès aux soins, et avec le plan « Ma santé 2022 » annoncé par le Président de la République, afin de dégager du temps médical parce qu’il faut aujourd’hui parler non en nombre de médecins mais en temps médical. Par ailleurs, nous prenons un certain nombre de mesures dans le cadre de ce PLFSS, comme celle que l’on vient de voter à l’article 31 et d’autres le seront encore dans le cadre de la future loi de santé.

Nous voterons donc contre ces amendements.

M. Boris Vallaud. Si nous avions eu le sentiment que les réponses apportées par Mme la ministre avaient été de nature à répondre au déficit de médecins, nous aurions souscrit à votre analyse.

Je n’ai jamais cru que ce soit en limitant le nombre de médecins qu’on limite le nombre d’actes, et nous considérons que la suppression du numerus clausus est une bonne idée. Cela dit, cette mesure produira ses effets dans huit à onze ans. Mais à cette époque, si vous laissez les médecins supplémentaires s’installer dans les zones surdotées, vous ne résoudrez pas le problème.

Aujourd’hui, dans les départements ruraux, c’est l’alarme, et la population met plusieurs mois avant d’obtenir un rendez-vous chez un spécialiste, voire chez un généraliste. L’argument que vous nous opposez selon lequel nous aurions dû le faire plus tôt est un peu court. Au bout de dix-huit mois, les choses finissent par être votre bilan. Or il n’est pas toujours celui attendu.

M. Pierre Dharréville. Monsieur le rapporteur général, nous proposons une disposition assez pragmatique qui pourrait avoir des effets assez visibles dans nos territoires. J’ai pris la précaution de dire que ce n’était pas la solution miracle, mais qu’elle pouvait venir en complément d’autres dispositions. Vous vous êtes livré à un long plaidoyer, vous avez énoncé tout ce que votre majorité avait fait de formidable et je ne vous en fais pas le reproche.

Nous demandons depuis de nombreuses années la suppression du numerus clausus.

Mme Monique Iborra. C’est ce que nous faisons aujourd’hui !

M. Pierre Dharréville. Je l’ai bien compris, mais cela ne suffit pas. Encore faut-il se donner les moyens de former davantage de médecins. Or je n’ai pas le sentiment d’avoir de réponse en la matière.

Je le dis franchement : la suppression du numerus clausus est une bonne mesure, mais cela ne doit pas se limiter à un effet d’annonce. Or nous sommes habitués à la politique du slogan.

Nous aurons également une discussion sur les centres de santé qui jusqu’à présent ont été écartés du périmètre des assistants médicaux et il nous faudra aussi revenir sur la fonction véritable de ces assistants médicaux.

Mme Delphine Bagarry. Je me suis toujours demandé comment réguler cette profession libérale qui n’en est peut-être pas une puisqu’elle a une mission indéniable de service public. Avec une telle mesure, on pourrait peut-être aussi inciter malheureusement, au vu de cette démographie médicale qui baisse, certains praticiens à ne pas accepter ce conventionnement et de fait créer une médecine à deux vitesses, ce que nous ne voulons pas. Du coup, dans certains territoires, comme on n’a pas le choix, on consultera le médecin qui n’est pas conventionné et de fait on ne sera pas remboursé. Telle est la réflexion que je souhaitais vous soumettre, en vous précisant que je n’ai pas de réponse.

La commission rejette les amendements.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette successivement les amendements AS565 et AS566 de M. Joël Aviragnet.

Article 33 Une santé sans frais en optique, aides auditives et prothèses dentaires

La commission est saisie des amendements identiques AS62 de M. Gilles Lurton, AS210 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS328 de Mme Nathalie Elimas et AS512 de Mme Fadila Khattabi.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS62 prévoit que tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré lors de la vente comporte obligatoirement les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire. En effet, dans le cadre de la mise en place du « 100 % santé », les organismes complémentaires se sont engagés à améliorer la lisibilité des contrats et leur comparaison afin de faciliter un choix éclairé du consommateur. Ils se sont ainsi engagés à ce que tous les contrats comportent un tableau de garanties avec des libellés communs pour les grands postes de soins et un tableau d’exemples de remboursement exprimés en euros. Toutefois, dans son avis rendu en juin 2018, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) regrettait le caractère non contraignant de cette mesure ainsi que l’absence de toute disposition visant à permettre à l’assuré de connaître le montant de son remboursement par sa mutuelle au moment du choix de son équipement correcteur.

Mme Fadila Khattabi. L’amendement AS512 propose de renforcer la lisibilité des contrats et des devis transmis par les complémentaires santé à leurs assurés pour tout ce qui concerne la vente d’appareillage auditif et optique. Ainsi que cela a été rappelé ce matin, l’accès à certains soins et équipements, comme les lunettes et les aides auditives, s’avère encore compliqué pour un grand nombre de nos concitoyens pour différentes raisons : des restes à charge souvent élevés, mais aussi un manque de transparence et d’information de la part de certaines complémentaires santé.

À la suite d’une préconisation de la Cour des comptes et en cohérence avec les mesures annoncées par le Gouvernement qui propose de renforcer l’accès aux soins optiques, dentaires et d’audiologie, cet amendement propose de contraindre toutes les complémentaires santé à indiquer de manière claire sur les devis délivrés aux assurés le montant de la prise en charge.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je tiens à saluer l’article 33 du PLFSS pour 2019 qui est la concrétisation dans la loi d’un engagement présidentiel mis en œuvre par Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et qui fera date puisqu’il s’agit du fameux dispositif du « reste à charge zéro » ou « 100 % santé ». Il s’agit de permettre demain à tous les assurés de pouvoir s’équiper en audio-prothèses pour pouvoir bien entendre, en prothèses dentaires pour pouvoir bien manger et pouvoir sourire, et en optique pour pouvoir bien voir. Actuellement, le reste à charge est supérieur à 4 milliards d’euros, avec un renoncement aux soins qui est extrêmement important dans certains secteurs, notamment dans le secteur de l’audiologie.

Cet engagement trouve une concrétisation à travers le PLFSS qui prévoit dans cet article 33 plusieurs dispositions : le relèvement des bases de remboursement de la sécurité sociale, c’est-à-dire la participation de l’assurance maladie au « 100 % santé », la fixation de prix limite de vente sur le panier « 100 % santé », qui s’adresse aux professionnels des secteurs concernés, et la couverture obligatoire du reste à charge par les complémentaires santé dans le cadre des contrats responsables, pour les produits du panier « 100 % santé ».

Vous nous présentez une série d’amendements identiques qui ont moins de rapport avec le « 100 % santé » qu’avec l’obligation de renforcer la transparence dans les contrats des complémentaires santé. Si j’en partage l’objectif, ces amendements ne me semblent pas permettre d’y répondre. Tout d’abord la mention « le cas échéant » que vous voulez supprimer signifie en réalité « si l’information est disponible pour l’opticien », ce qui peut ne pas être le cas si l’assuré n’a pas de complémentaire ou si l’organisme refuse de transmettre l’information à l’opticien. Or la transmission d’informations ne saurait être rendue obligatoire, car rendre systématique la mention de la part complémentaire risquerait de renforcer les pratiques inflationnistes qui consistent à tarifer à hauteur du plafond de prise en charge de la complémentaire.

Par ailleurs, des actions sont en cours pour améliorer la lisibilité des contrats et des garanties parce qu’il est clair que l’on partait de très loin.

Récemment, le 19 juin 2018, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a approuvé un dispositif de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) permettant d’harmoniser la présentation des conditions de prise en charge des complémentaires santé.

Je vous propose donc de retirer ces amendements.

M. Boris Vallaud. Nous soutenons le « 100 % santé », mais j’ai bien compris qu’il s’agissait non d’un « 100 % sécurité sociale », mais d’un « 100 % après intervention des complémentaires santé ». Cette mesure concerne-t-elle 100 % des Français, sachant qu’un certain nombre de personnes ne bénéficient pas d’une complémentaire santé ?

Par ailleurs, la mesure est-elle vraiment juste sur le plan social, dans la mesure où l’on sait que les primes et les cotisations pèsent davantage sur les ménages modestes que sur les ménages aisés ? La bonne mesure sociale n’aurait-elle pas été une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ?

M. Olivier Véran, rapporteur général. La notion même de reste à charge est supprimée sur des paniers de soins de qualité dans le domaine de l’optique, des aides auditives et des prothèses dentaires. Je comprends que cela puisse surprendre, car il s’agit d’une mesure d’ampleur qui concerne tous les assurés.

La question de la réduction des inégalités sociales fera l’objet de l’article 34 relatif à cette très belle proposition de transformation de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en une couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) étendue, qui renforce les droits pour les plus fragiles.

L’amendement AS512 est retiré.

La commission rejette les amendements AS62, AS210 et AS328.

Elle en vient à l’amendement AS226 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Pour une meilleure efficacité du dispositif du reste à charge zéro, il convient d’en mesurer l’impact sur les familles, de le réévaluer si besoin, et de vérifier si le taux de renoncement aux soins évolue. Au vu des résultats, il conviendra de prendre les mesures adéquates.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il est en effet important de pouvoir évaluer le dispositif du reste à charge zéro pour s’assurer de sa mise en œuvre effective, ce que prévoit l’article 33 à travers une évaluation et un suivi de la qualité de la prise en charge des assurés et des produits du panier « 100 % santé ». Seront notamment évalués la satisfaction des patients à travers des questionnaires, et le respect de l’obligation pour les fabricants et les distributeurs de proposer ou de disposer de produits ou de prestations du panier « 100 % santé ». Ce dispositif de suivi sera d’ailleurs précisé par décret avec la mise en place de trois instances chargées de suivre la mise en œuvre de la réforme sur l’accès aux soins et le coût des complémentaires notamment. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) sera partie prenante de cette évaluation.

Aussi votre amendement est-il pleinement satisfait. Je vous demande donc de le retirer. À défaut, j’émets un avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission étudie ensuite l’amendement AS2 M. Sylvain Maillard.

M. Sylvain Maillard. Le projet de loi prévoit que les contrats collectifs d’entreprise devront se mettre en conformité avec les nouvelles dispositions du contrat responsable incluant le reste à charge zéro à compter de 2020, comme les contrats individuels. Or, pour les contrats collectifs les processus préalables de mise en conformité sont conséquents, car ils relèvent de la négociation collective de branche et/ou d’entreprise. En effet, pour se mettre en conformité, les contrats collectifs doivent notamment inclure des délais de négociation collective au sein des branches professionnelles ou au sein des entreprises. Nous proposons donc de repousser d’une année l’application de la mesure qui entrerait en vigueur au plus tard le 31 décembre 2021.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Lors des auditions, les représentants des organismes des complémentaires santé nous ont fait part de leurs craintes de ne pas être en mesure de mettre en place le dispositif en temps et en heure. Toutefois, différer l’entrée en vigueur de la mesure pénaliserait les plus fragiles qui ne verraient pas l’impact favorable du reste à charge zéro pendant un an supplémentaire.

Par ailleurs, cela fait maintenant plusieurs mois que les conditions sont connues, et il reste plus d’un an avant l’application concrète de la mesure puisque les organismes ont jusqu’au 1er janvier 2020 pour mettre en œuvre les critères issus de la négociation collective des contrats.

Votre amendement ferait donc perdre un an aux Français qui attendent vraiment cette réforme pour pouvoir enfin s’équiper, bien voir, bien manger, bien sourire et bien entendre.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie des amendements identiques AS96 de Mme Isabelle Valentin, AS195 de M. Stéphane Viry et AS611 de M. Bernard Perrut.

Mme Isabelle Valentin. Compte tenu des nouvelles obligations afférentes à ce changement et des délais impartis pour les réaliser, il est essentiel de laisser aux entreprises le temps nécessaire de mettre en forme ces nouvelles dispositions, notamment pour les plus petites entreprises.

M. Stéphane Viry. L’amendement de M. Maillard me plaisait bien car il visait aussi bien l’intérêt des salariés que de l’entreprise. Chacun sait que le délai est contraint. Dans un souci d’efficacité de la mesure et par respect pour les entreprises, et notamment les plus petites d’entre elles, il faut savoir parfois reporter d’une année une vraie belle réforme, puisque vous la décrivez comme telle. Je me mets à la place des entreprises qui sont souvent contraintes, qui ont parfois le sentiment qu’on ne se préoccupe pas vraiment d’elles. Si elles ne sont pas à jour au 1er janvier 2020, elles s’exposeront à des pénalités.

C’est la raison pour laquelle, au-delà des arguments développés par M. Maillard, je propose de substituer l’année 2021 à l’année 2020.

M. Bernard Perrut. Mon amendement vise à donner du temps aux entreprises.

Nous sommes face à une très belle réforme, puisqu’il s’agit de donner à tous les Français un accès à des soins pris en charge à 100 % dans les domaines optique, audiologique et dentaire, avec des conséquences pour les entreprises sous la forme de nouvelles décisions unilatérales des employeurs ou d’accords collectifs d’entreprise renégociés afin de pouvoir continuer à bénéficier d’exonérations sociales liées aux contrats frais de santé.

Si les entreprises ne sont pas prêtes à la date voulue, elles perdront le bénéfice de l’exclusion de l’assiette des cotisations au financement patronal, l’application du taux réduit de taxe de solidarité additionnelle (TSA) et le crédit d’impôt de TSA dans le cadre de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Par conséquent, il est bon de se donner le temps pour que cette réforme d’ampleur puisse être appliquée dans de bonnes conditions, et de faire confiance aux entreprises pour que tout soit prêt en 2021 et non en 2020.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Mêmes arguments que tout à l’heure. Avis défavorable.

M. Jean-Pierre Door. Monsieur le rapporteur général, le calendrier est très serré. Les organismes complémentaires estiment aussi qu’il faut se donner un peu de temps. Des négociations sur les contrats responsables vont avoir lieu et il conviendra qu’il y ait une montée en charge progressive. Vous ne savez pas, et nous ne savons pas si les cotisations auprès des assurés augmenteront ou non. C’est à eux d’y réfléchir, et ils nous le disent. Reporter l’entrée en vigueur de la mesure en 2021 constituerait peut-être une solution pour résoudre tous ces problèmes et rendre opérationnel votre projet.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS370 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. La réforme induite dans cet article irait dans le bon sens si elle se faisait de façon indolore et sans atteinte à l’égalité face à l’offre de soins. Mais il ne semble pas que ce soit le cas. Dans son avis du 3 octobre dernier, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) déclare : « Cette réforme aura des conséquences importantes en termes d’évolution des offres des complémentaires santé, de leurs systèmes de gestion mais aussi de remboursement de la part complémentaire et donc, in fine, de tarifs de nombreux contrats, notamment pour ceux dont les garanties sont moins couvrantes aujourd’hui ».

Le cabinet de conseil Mercer estime quant à lui que « le projet de reste à charge zéro aura inéluctablement un impact financier sur les contrats souscrits par les entreprises. Quelle que soit la solution retenue, la couverture du reste à charge actuel ne peut s’imaginer que par la seule négociation tarifaire avec les professionnels de santé ». Comment alors croire en un miraculeux reste à charge zéro pour les assurés si la probabilité de voir les cotisations augmenter est forte ?

Il nous semble que pour aller jusqu’au bout de sa promesse, le Gouvernement doit garantir dans la loi que les négociations n’auront pas de conséquences sur le coût des complémentaires. Tel est l’objet de cet amendement.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Ma réponse sur cet amendement vaudra aussi pour les deux suivants.

Vous avez une idée reçue selon laquelle ce sont les complémentaires santé qui seront les plus soumises à contribution dans le cadre du reste à charge zéro. D’après les chiffres dont nous disposons, les complémentaires santé devront consentir un effort de 250 millions d’euros environ, ce qui représente environ 0,45 % des 56 milliards d’euros de cotisations qu’elles reçoivent.

Le comité de suivi dont j’ai parlé tout à l’heure devra s’assurer de la bonne application de la réforme. Il sera extrêmement attentif à l’évolution éventuelle des primes des complémentaires santé.

L’autre idée reçue réside dans le fait que la sécurité sociale participerait peu ou pas à cet effort. Or, elle participera à hauteur de 750 millions d’euros, ce qui représente près des trois quarts de l’effort financier.

Je suis donc défavorable à cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS309 de Mme Annie Vidal.

Mme Annie Vidal. Le plan « 100 % santé » est une mesure phare pour l’accès aux soins, notamment des plus modestes. Il est important de s’assurer de la bonne application des mesures prévues dans ce plan, à savoir un remboursement intégral des frais en optique, aides auditives et prothèses dentaires.

L’amendement propose la mise en place d’un comité de suivi qui aura notamment pour objet de proposer des analyses micro et macro-économiques de cette mise en place, de caractériser les personnes qui auront pu bénéficier de cette offre, d’évaluer la qualité des prestations proposées ainsi que l’impact direct sur le pouvoir d’achat des Français, et enfin de mesurer l’évolution du renoncement aux soins et l’impact sur les finances publiques.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je propose le retrait de cet amendement, pour les raisons évoquées à l’instant.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS546 de M. Joël Aviragnet.

Mme Éricka Bareigts. J’ai bien entendu ce que vient de nous dire le rapporteur général. Toutefois, nous souhaitons insister sur ce point car nous craignons que les prix des complémentaires santé n’augmentent, sachant que le poids de cette hausse sera bien évidemment plus important pour les revenus les plus modestes.

Voilà pourquoi nous souhaitons la mise en place d’un comité chargé du suivi de l’application de la mesure, le montant des complémentaires santé ayant augmenté depuis quelque temps.

M. Pierre Dharréville. Il nous semble important de bénéficier de dispositifs de suivi assez établis. Hier, on nous a parlé d’un montant de l’ordre de 250 millions d’euros, ce qui paraît exorbitant. De toute manière, ces 250 millions vont se répercuter inévitablement sur les assurés sociaux. Monsieur le rapporteur général, cela vous paraît peu de chose au regard de la masse globale, mais cela va réduire le pouvoir d’achat des Françaises et des Français.

Si le reste à charge zéro nous semble être une bonne idée, nous estimons qu’il devrait être pris en charge par la sécurité sociale. Nous souhaitons que sa mise en œuvre fasse l’objet d’une analyse précise car il faut éviter que ce soit un panier de soins low cost ou qu’il ait un impact sur le reste des dépenses de santé. Il convient donc d’être très attentifs aux effets collatéraux que pourrait avoir la mesure.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 33 sans modification.

Chapitre Ier

Lever les obstacles financiers à l’accès aux droits et aux soins

Article 34 Amélioration du recours aux dispositifs d’aide à la couverture complémentaire santé

La commission est saisie de l’amendement AS350 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement vise à redéfinir les conditions de prise en charge des frais de santé des pensionnés résidant à l’étranger, en portant de quinze à trente ans la durée minimale d’assurance de l’assuré pour prétendre au remboursement de ses frais de santé par l’assurance maladie. Comme ces personnes résident à l’étranger, elles ne participent pas aux cotisations ni à l’effort national.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’article 34 est un très bel article du PLFSS qui vise à améliorer l’accès à une complémentaire santé pour les Français dont les revenus sont trop importants pour qu’ils puissent avoir droit à la CMU complémentaire, tout en étant en dessous du seuil de pauvreté. Actuellement, entre 1 million et 1,5 million de personnes bénéficient de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Le taux de non-recours est important parce que le dispositif est complexe. En fait, vous devez prendre une complémentaire santé, l’État vous donnant un chèque pour payer une partie des frais. Étant donné que le reste à charge des bénéficiaires de l’ACS reste important et que le niveau de couverture n’est pas optimal, ce dispositif est supprimé. Tous ceux qui bénéficiaient de l’ACS relèveront désormais de la CMU complémentaire, dont le niveau de couverture est supérieur et le reste à charge inférieur. Cette réforme, qui représente un investissement important pour l’État, réduira le taux de non-recours, et améliorera la couverture des soins. Par exemple, avec ce nouveau mécanisme, un retraité modeste économisera environ 30 euros par mois sur sa complémentaire santé. Avec une pension inférieure à 1 000 euros par mois, nul besoin de faire un calcul pour savoir que cela représente un avantage important et une réduction des inégalités sociales de santé.

Or, cet article semble passer quasiment inaperçu puisqu’un seul amendement a été déposé, alors qu’il s’agit d’une réforme majeure qui réduira le non-recours aux soins, favorisera l’accès aux soins pour les personnes les plus modestes, notamment les retraités.

Monsieur Isaac-Sibille, vous proposez de porter à trente ans la durée minimale d’assurance pour bénéficier de la prise en charge des frais de santé lors d’un séjour en France. Une durée de quinze ans minimum me paraît plus équilibrée, comme le préconisait notre collègue Anne Genetet dans son rapport de juin 2018 consacré à la mobilité internationale des Français. La durée d’assurance de quinze ans avant de pouvoir bénéficier de la protection sociale lorsque vous partez vous installer à l’étranger peut être considérée comme le juste équilibre entre la solidarité nationale dont bénéficient certains retraités non-résidents et l’effort de contribution pour pouvoir bénéficier des prestations.

Je vous propose donc de retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

L’amendement est retiré.

M. Pierre Dharréville. Monsieur le rapporteur général, tout à l’heure vous avez expliqué que l’ensemble des assurés seraient concernés par le reste à charge zéro. Or, sachant que 4 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé, je n’ai pas bien compris quel dispositif vous permet de régler ce problème.

Je veux dire quelques mots sur l’article 34, car j’ai senti comme un appel de votre part. En la matière, nous avons plusieurs interrogations, voire des réserves. D’abord, les seuils retenus pour bénéficier du dispositif paraissent faibles, en dessous du seuil de pauvreté, à 60 % du revenu médian, qui est de 1 026 euros par mois. Ensuite, on peut se demander quel sera le périmètre du panier de soins faisant l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la CMU-C rénovée. Enfin, cette réforme qui coûtera 580 millions d’euros jusqu’en 2022 sera en partie financée par les complémentaires santé via la TSA qui alimente le fonds CMU, ce qui aura nécessairement un impact sur les cotisations mutualistes. C’est un mode de financement qui met l’ensemble des cotisants mutualistes à contribution.

Mme Michèle de Vaucouleurs. L’article 34, qui prévoit l’extension de la CMU-C aux bénéficiaires de l’ACS dans un souci de simplification et afin de lutter contre un non-recours à cette aide trop important, répond à un objectif qu’il convient bien évidemment de saluer. Toutefois, une interrogation subsiste quant à la qualité des soins proposés. Des organisations de professionnels de santé ont ainsi pointé le fait que les bénéficiaires de l’ACS ne bénéficieront pas du panier « 100 % santé » mais du panier CMU qui est moins bien loti. Si cela était confirmé, il semblerait dommage qu’au titre d’une simplification certes attendue, les bénéficiaires de l’ACS ne puissent accéder au panier « 100 % santé ». J’attends donc les explications du rapporteur général.

Mme Charlotte Lecocq. Il s’agit d’une vraie mesure de simplification qui permettra surtout de limiter très fortement le non-recours aux soins pour des raisons financières, en particulier pour les personnes âgées, les personnes retraitées, celles dont les frais de santé sont particulièrement élevés. Comme l’a souligné le rapporteur général, c’est une mesure forte et emblématique du plan pauvreté qu’il nous faut absolument soutenir.

M. Boris Vallaud. Je n’ai pas bien compris si ceux qui n’ont pas de complémentaire santé bénéficieront d’un remboursement à 100 % des frais de prothèses. Quel sera l’impact sur le niveau des cotisations des revenus les plus modestes ?

M. Pierre Dharréville. À partir de 735 euros de ressources et jusqu’à 991 euros par mois, les personnes pourront bénéficier d’une CMU contributive pour 30 euros par mois, ce qui est considérable eu égard à ce niveau de revenu.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Nous avons été quelques-uns à plaider pendant plusieurs années pour que soient renforcés les droits des bénéficiaires de l’ACS, qu’on remplace ce dispositif, et qu’on augmente le nombre de Français pouvant bénéficier d’une meilleure couverture grâce à la CMU-C. Je veux bien entendre des critiques de principe, mais on doit pouvoir aussi être capable de saluer une mesure qui renforce l’accès aux soins pour les plus fragiles. Cette mesure sociale est inattaquable.

Monsieur Dharréville, je précise qu’il s’agit de 30 euros maximum par mois, soit un euro par jour au maximum, et que ce maximum ne concernerait que les personnes âgées de soixante-quinze ans et plus. Cette somme sera bien inférieure pour l’immense majorité des bénéficiaires de la CMU-C.

Les personnes qui paieront 30 euros devaient débourser jusqu’à présent plus de 60 euros pour avoir une moins bonne couverture. On ne peut donc que saluer, au-delà des clivages politiques que l’on peut avoir sur d’autres sujets, un dispositif qui permet de passer, en moyenne, de plus de 60 euros à moins de 30 euros de cotisations, tout en renforçant les droits et la couverture.

Madame de Vaucouleurs, la couverture de la CMU contributive est plus importante, donc plus avantageuse que celle du panier « 100 % santé ». Les aides auditives, les frais d’optique et les prothèses sont prises en charge à 100 %, les personnes en situation de handicap bénéficient également d’une prise en charge à 100 % des fauteuils roulants, des cannes et des orthèses. Tous les dispositifs pour les personnes qui ont une stomie sont également pris en charge à 100 %. On améliore ainsi le panier de soins pris en charge à 100 % pour l’ensemble des personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS. Le plafond de ressources pour bénéficier de cette aide avait été relevé lors de la précédente législature, pour le porter au niveau du seuil de pauvreté. Le plafond reste le même. Vous demandez qu’un geste soit fait en direction de ceux qui sont un peu au-dessus du seuil de pauvreté. En la matière, on avance progressivement.

On peut saluer cette mesure qui permettra tout de même d’améliorer la couverture et l’accès aux soins de 1,5 million à 2 millions de Français. Encouragez-nous à aller plus loin : nous irons avec vous.

La commission adopte l’article 34 sans modification.

Après l’article 34

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS204 de M. Emmanuel Maquet.

Puis elle en vient à l’amendement AS424 de Mme Caroline Fiat.

M. Jean-Hugues Ratenon. Avec un reste à charge estimé à 22 milliards d’euros par an, la France n’atteint pas l’objectif d’une santé accessible pour toutes et tous. Pourtant, le droit pour chacun d’accéder aux soins dont il a besoin est inscrit dans le préambule de la Constitution et réaffirmé dans le code de la santé publique.

Alors que le Gouvernement a tenu à fêter les soixante ans de la Constitution, les députés membres du groupe La France insoumise souhaitent faire respecter ce droit constitutionnel. C’est pour cette raison que nous proposons d’envisager la mise en place du « 100 % sécu ». La sécurité sociale prendrait ainsi en charge tout le coût des soins, part des complémentaires et reste à charge compris.

La socialisation des complémentaires permettrait d’amortir le coût de cette réforme en transférant à la sécurité sociale la part des cotisations aux complémentaires des salariés. Cette réforme permettrait aussi des économies importantes en matière de gestion administrative et de niches fiscales, lesquelles permettraient de financer le tiers de la reprise du reste à charge actuel.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Article 35 Exonération du ticket modérateur sur les soins de ville pour les personnes modestes à Mayotte

La commission adopte l’article 35, sans modification.

Après l’article 35

La commission est saisie de l’amendement AS575 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Cet amendement prévoit la généralisation du tiers payant. En termes de justice sociale, l’avance des frais au cabinet peut constituer un frein pour certains assurés. Le renoncement aux soins concerne une proportion croissante d’assurés, environ le tiers de nos concitoyens sont concernés. Le tiers payant permet de rétablir l’accès de chacun aux soins dont il a besoin.

Sur ce point, monsieur Mesnier, vous ne pourrez pas nous dire que nous n’avons rien fait pendant la législature précédente, puisque nous l’avions fait et que vous l’avez supprimé. Une fois de plus, sans paraphraser Nicolas Hulot, vous avez cédé devant les lobbies. C’est pour cela que je parle d’absence de courage politique.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Nous débattrons du tiers payant généralisé, comme nous l’avons fait l’année dernière.

Rappelons que les personnes les plus fragiles bénéficient déjà du tiers payant généralisé : bénéficiaires de l’assurance maternité ; bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée ; bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS, qui seront demain les bénéficiaires de la CMU-C étendue.

La généralisation du tiers payant reste bien un objectif à terme, comme l’a dit la ministre de la santé. Pour rappel, en 2016, c’est le Conseil constitutionnel qui a censuré la généralisation de la part complémentaire, prévue par la loi de modernisation de notre système de santé. Il a justifié sa censure par l'absence de garanties apportées aux professionnels quant à l'applicabilité réelle du tiers payant généralisé intégral.

À la fin de l’année 2017, un rapport de l’IGAS remis à la ministre de la santé faisait état de difficultés concrètes concernant l'application du tiers payant généralisé. Il concluait qu’il s'agit d'un chantier important, qui doit s'étaler sur plusieurs années.

Depuis, la concertation a permis de faire émerger un calendrier partagé de déploiement des outils techniques nécessaires qui permettront une mise en œuvre fiable pour les professionnels de santé.

Je propose donc un retrait des amendements sur la généralisation du tiers payant à la suite de ces explications. Autrement, avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

La commission rejette l’amendement n° 575.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette l’amendement AS435 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Elle examine ensuite l’amendement AS121 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Vous connaissez notre attachement au déploiement du tiers payant généralisé, et non « généralisable ». L’objet de cet amendement est plus modeste, il tend à instaurer le tiers payant généralisé sur les soins dentaires, optiques et les audioprothèses pris en charge dans le cadre du « 100 % santé ». Il paraît pertinent que les personnes qui en bénéficient soient également exonérées de l’avance des frais au moment de la consultation. La mise en place d’un tiers payant intégral pour les bénéficiaires du reste à charge zéro permettrait ainsi de compléter utilement cette réforme en limitant le renoncement aux soins.

Je propose que cette expérimentation soit limitée au département des Bouches-du-Rhône, qui semble en mesure de l’accueillir. Cela permettrait de conforter la démarche du reste à charge zéro, et sans doute d’engager une expérimentation utile pour le développement du tiers payant généralisé.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS122 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Cet amendement vise à améliorer l’accès aux soins des étudiants. Selon l’observatoire de la vie étudiante, 36 % des étudiants ont renoncé à se soigner au cours des douze derniers mois, dont 25 % pour des raisons financières, et 87 % des étudiants n’utilisent pas le service de santé de leur université.

Pour limiter le renoncement aux soins au sein de cette population, il est proposé une extension du tiers payant aux étudiants affiliés au régime général de la Sécurité sociale.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS563 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. La mise en place du tiers payant dans les maisons de santé pourrait être une première étape du calendrier partagé auquel le rapporteur général faisait allusion.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette successivement les amendements AS564 de M. Joël Aviragnet, AS490 de Mme Caroline Fiat et AS305 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS449 de M. Adrien Quatennens.

M. Jean-Hugues Ratenon. L’accès effectif aux soins des personnes en situation de précarité est entravé par un phénomène persistant de non-recours, et des ruptures de droit à la couverture maladie. La complexité des démarches administratives et la coexistence de plusieurs dispositifs ont des conséquences négatives sur les plans humains, administratifs, économiques et de santé publique. Les personnes en précarité qui ont des droits potentiels à l’aide médicale de l’Etat (AME) rencontrent de multiples obstacles pour l’ouverture et le maintien de ce droit, et leur accès à la prévention et aux soins est difficile, alors même qu’elles cumulent de nombreux facteurs de vulnérabilité. Il faut donc simplifier le dispositif d’accès à la couverture maladie et à la part complémentaire pour garantir son effectivité.

C’est pourquoi cet amendement, proposé notamment par Médecins du monde, tend à intégrer les bénéficiaires de l’AME au régime général de la sécurité sociale.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je serai rapide sur cette question, que nous avons abordée l’année dernière. Il était apparu qu’il existait des points de convergence, mais qu’en l’état, la situation ne permettait pas d’aller vers ce type de dispositions. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 36 Gestion et financement des dispositifs de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie

La commission adopte l’article 36, sans modification.

4. Réunion du mercredi 17 octobre 2018 à 16 heures 15 (article 37 à article 58)

http://www.assemblee-nationale.tv/video.6758511_5bc741a48c678.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2019-su-17-octobre-2018

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Nous reprenons l’examen des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Ce matin, nous nous sommes arrêtés à l’article 37.

Chapitre II

Renforcer la prévention

Article 37 Modification du calendrier des examens de santé obligatoires des jeunes de moins de dix-huit an

La commission examine l’amendement AS159 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. L’article 37 vise à renforcer le suivi de la santé chez les jeunes en permettant que trois des vingt consultations actuellement réalisées avant l’âge de six ans le soient après cet âge ; cela semble insuffisant. L’étalement du suivi médical dans le temps n’a aucun impact réel sur l’augmentation de sa fréquence, qui devrait pourtant être l’objectif poursuivi. C’est pourquoi cet amendement vise à imposer a minima un rendez-vous annuel.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’article 37 vise en effet à modifier l’organisation des examens de santé obligatoires des jeunes dans leur parcours de vie, avec une entrée en vigueur au 1er janvier 2019. Je rappelle que ces examens bénéficient du dispositif de tiers payant.

En précisant que ces examens ont lieu au moins une fois par an entre les âges de six et dix-huit ans sans augmenter le nombre d’examens obligatoires, votre amendement, monsieur Dharréville, aurait pour effet de diminuer le nombre d’examens obligatoires réalisés entre la naissance et l’âge de six ans. Or, il est important de conserver des examens réguliers obligatoires chez les nourrissons et les très jeunes enfants. C’est la raison pour laquelle je vous propose de retirer l’amendement.

M. Pierre Dharréville. Sur vos conseils avisés, je vais le retravailler.

L’amendement est retiré.

La commission passe à l’amendement AS352 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement assez simple vise à imposer un examen médical obligatoire dès l’âge de trois ans. Plus l’action est précoce, plus la prévention est efficace et le dépistage utile. Comme chacun sait, l’âge de l’instruction obligatoire a été ramené de six à trois ans. Jusqu’à présent, un examen de médecine scolaire était fixé à l’âge de six ans, puisque c’était l’âge minimum de l’instruction ; avec le passage de cet âge à trois ans, il me semble opportun de fixer cet examen médical le plus tôt possible, comme le recommandent tous les acteurs.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Votre amendement est satisfait, monsieur le député. Le code de santé publique prévoit qu’un examen est réalisé à l’âge de trois ans et l’article 37 du présent projet de loi n’a pas supprimé cette disposition. Par ailleurs, l’article L. 2112-2 du même code prévoit également que les services de protection maternelle et infantile effectuent un examen médical à l’école maternelle entre les âges de trois et quatre ans.

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’objet de l’amendement est de rendre cet examen obligatoire ; le reste, ce ne sont que des mots. Vous savez bien qu’en pratique, 70 % des enfants effectuaient la visite médicale scolaire il y a encore trois ou quatre ans ; aujourd’hui, ils ne sont plus que 40 %… Le but de mon amendement est de rendre cette visite effective. En l’état, elle est fixée à l’âge de six ans car c’était l’âge minimum de l’instruction, mais il faut la rendre obligatoire à trois ans de sorte que 100 % des enfants puissent la réaliser. Ne nous contentons pas de déclarations d’intention : chacun sait que cette visite se fait de moins en moins. Il faut pourtant prendre des mesures fortes de dépistage et de prévention. Je maintiens donc mon amendement qui enverra un signal fort. Cessons de nous satisfaire des mots, et donnons-nous les moyens de permettre à tous les enfants d’effectuer cet examen médical. J’espère que vous donnerez un avis favorable à cet amendement ; s’il est déjà satisfait, satisfaites-le de nouveau !

M. Gilles Lurton. Cet amendement part certes d’une bonne intention, cher collègue, mais tout comme celui que vous avez défendu ce matin, il me semble complètement inopérant en l’état actuel de la médecine scolaire. Ce n’est pas avec un médecin pour douze mille élèves que l’on permettra à tous les enfants de passer une visite médicale par an.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Ne nous contentons pas de mots, dites-vous, monsieur Isaac-Sibille ; mais là, ce sont justement des mots, qui figurent déjà dans la loi, et vous voulez les y répéter. Vous avez parfaitement raison de souligner qu’il est impératif de multiplier les examens de santé recommandés et de garantir en pratique un droit opposable aux examens obligatoires, mais la loi prévoit déjà cette obligation. En pratique, les examens ne sont pas toujours réalisés ; ce n’est pas parce que nous le répéterons une fois de plus dans la loi qu’ils le seront davantage.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Pour qui ces examens sont-ils obligatoires ? Pour les familles ou pour l’État ? L’État s’oblige-t-il à faire en sorte que tous les enfants de trois ans passent une visite médicale ?

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS537 de Mme Stéphanie Rist.

Mme Stéphanie Rist. Cet amendement vise à comptabiliser les examens obligatoires réellement effectués dans un rapport remis au ministre de la santé et présenté devant le Parlement.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je partage tout à fait l’esprit de cet amendement. Il faut en effet renforcer l’information de l’assuré afin de l’inciter à réaliser l’intégralité de ces examens. Le défaut d’information est manifeste : peu nombreux sont ceux – même s’ils sont jeunes parents – qui savent à quel âge les enfants doivent effectuer quels examens. Je serais moi-même incapable de vous le dire sur-le-champ alors que j’ai de jeunes enfants.

Vous proposez également d’améliorer le suivi de la réalisation de ces examens. Là encore vous avez parfaitement raison. La rédaction de votre amendement, cependant, est imprécise. Aujourd’hui, c’est le médecin traitant ou le pédiatre qui inscrivent dans le carnet de santé les examens qui ont été réalisés et qui apposent leur tampon. Votre amendement ne précise pas quels examens seraient comptabilisés, où ils le seraient et par qui, dans quelle base de données, et ainsi de suite. En l’état actuel des choses, cette base de données n’existe pas. Peut-être pourrons-nous demain, grâce au dossier médical partagé (DMP), avoir une vision plus globale des examens réalisés en pratique. Je vous suggère donc de retirer cet amendement, même si j’en partage pleinement l’esprit.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS337 de Mme Nathalie Elimas.

Mme Nathalie Elimas. En cohérence avec l’article 37 qui vise à redéployer les vingt consultations proposées pour les nourrissons et les enfants jusqu’à l’âge de dix-huit ans, et avec la stratégie de transformation du système de santé, et dans le cadre du déploiement du dossier médical partagé (DMP), cet amendement vise à intégrer le carnet de santé renouvelé dans le DMP.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Là encore, je partage pleinement l’esprit de cet amendement car le nouveau carnet de santé a vocation à figurer dans le DMP. Cela étant, le DMP n’est pas encore effectif, même s’il le sera bientôt. De deux choses l’une : soit nous décidons dès aujourd’hui de l’intégration du carnet de santé dans le DMP, même si cette disposition ne sera pas opérationnelle, soit nous nous donnons rendez-vous dans un ou deux ans, lorsque le DMP sera déployé, pour inscrire votre proposition dans le droit. Sur le fond, je suis plutôt favorable à votre amendement, même s’il n’emportera aucune conséquence pour l’instant.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 37 modifié.

Article 38 Création d’un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives

La commission examine l’amendement AS53 de Mme Laëtitia Romeiro Dias.

Mme Laëtitia Romeiro Dias. L’article 38 prévoit une mesure qui s’ajoute à l’ensemble de celles qu’a déjà adoptées notre majorité, qui fait de la prévention l’une de ses priorités en matière de politique de santé. Le budget de la sécurité sociale pour 2019 dont nous débattons donne de nouveaux moyens grâce au fonds de lutte contre les substances psychoactives. Par cet amendement de précision, je vous propose d’éclairer les missions de ce fonds. Son rôle serait étendu à l’information, à la communication, à l’intervention précoce et à la prise en charge des publics concernés par la consommation de substances psychoactives.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’article 38 transforme le fonds de lutte contre le tabac en fonds de lutte contre l’ensemble des substances psychoactives. Ce fonds est constamment renforcé, année après année, pour assurer la prévention, l’accompagnement et le dépistage. Il est extrêmement utile pour les autorités de santé publique. Il prend désormais une forme nouvelle avec un périmètre élargi.

Vous souhaitez en préciser les missions dans la loi. Tout d’abord, l’article prévoit d’ores et déjà que les destinataires du fonds et les destinations des sommes seront mis à jour et précisés chaque année par arrêté ministériel ; cette précision relève donc plutôt du niveau réglementaire que du niveau législatif. Ensuite, si les missions du fonds sont précisées dans la loi, il sera difficile de les modifier. Or, la lutte contre les addictions pourra revêtir d’autres formes dans un avenir proche ou lointain. Il semble difficile de figer les choses au niveau législatif alors que cette mesure relève du niveau réglementaire. Je vous propose donc le retrait de l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission passe à l’amendement AS505 de Mme Martine Wonner.

Mme Martine Wonner. Cet article tout à fait intéressant vise à créer un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives. Néanmoins, aucune mention n’y est faite des modalités de financement du fonds. Afin d’éviter que celui-ci devienne un « fonds Théodule » inutile et sans moyens, il semble indispensable de préciser que le décret prévu au cinquième alinéa précisera non seulement les modalités d’application de l’article mais aussi les modalités de financement du fonds.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Le financement du fonds est prévu à l’alinéa premier de l’article : 90 % de ses recettes proviennent des fournisseurs de tabac. Cet amendement étant déjà satisfait, je vous propose de le retirer ; à défaut, avis défavorable.

M. Jean-Pierre Door. Je saisis l’occasion de l’examen de cet article pour poser une question au groupe La République en Marche : envisage-t-il dans son programme de légaliser le cannabis comme vient de le faire le Canada ce matin même ?

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article sans modification.

Après l’article 38

La commission examine l’amendement AS531 de M. Thomas Mesnier.

M. Thomas Mesnier. Cet amendement vise à instaurer un dispositif adapté d’évaluation à l’horizon 2020 de l’impact des mesures de lutte contre les addictions qui figurent dans ce texte.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis favorable : la politique de prévention des addictions repose sur un maquis de sources de financement dont l’enchevêtrement est confus. Il serait donc utile de disposer d’un état des lieux global sur cette question.

La commission adopte l’amendement.

Article 39 Généralisation de l’expérimentation portant sur la vaccination antigrippale par les pharmaciens

La commission est saisie de l’amendement AS165 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement est l’occasion de poser deux questions sur l’article. Les pharmaciens se verront confier des responsabilités jusqu’à présent dévolues aux médecins. La première question porte sur la formation qui leur sera dispensée afin qu’ils puissent pratiquer les actes en question ; à ma connaissance, ils n’y sont pas encore formés. Deuxième question : qu’en sera-t-il des honoraires que perçoivent aujourd’hui les médecins généralistes pour ces actes ?

M. Olivier Véran, rapporteur général. Par cet amendement, monsieur le député, vous souhaitez supprimer l’article qui étend aux pharmaciens le droit de vacciner contre la grippe – extension à laquelle je suis très favorable à titre personnel. Rappelons tout d’abord que la Haute Autorité de santé s’est fixé pour objectif de porter la couverture vaccinale à 75 %, alors qu’elle est encore inférieure à 50 % – en 2016, elle s’élevait à 47 % environ pour les publics visés. Chaque année, près de 10 000 personnes décèdent de la grippe saisonnière, notamment parmi les publics les plus fragiles. Nous adoptons une stratégie des petits pas : tout ce qui permettra d’étendre la couverture vaccinale est bon à prendre. Une expérimentation conduite en 2017 dans deux régions, la Nouvelle-Aquitaine et Auvergne-Rhône-Alpes, a été étendue à l’Occitanie et aux Hauts-de-France. Sa généralisation permettra de couvrir un plus grand nombre de personnes.

Mme Delphine Bagarry. Je rappelle qu’il s’agit d’une mesure de santé publique qui permet de toucher les personnes non vaccinées par la voie obligatoire du médecin généraliste. C’est faire injure aux pharmaciennes et aux pharmaciens de prétendre qu’ils ne peuvent pas se former à réaliser cette injection. Je suis tout à fait favorable à cet article et je vous proposerai même plus tard un amendement qui va bien au-delà.

M. Jean-Pierre Door. Nous voterons naturellement cet article. La lutte contre le déni de vaccination est fondamentale, monsieur Dharréville, car ce phénomène prend des proportions inquiétantes en France. Par ailleurs, le pharmacien est le dernier rempart de l’accès des soins en milieu rural. Il peut être en mesure de vacciner, au même titre que les infirmières, en l’absence de médecin. Pour élever au maximum le nombre de personnes vaccinées, il faut voter cet article.

M. Pierre Dharréville. Je ne méconnais aucun de ces arguments mais je demande des réponses plus précises aux deux questions que j’ai posées, qui étaient l’objet de l’amendement. Est-il prévu une formation pour que les personnes concernées s’adaptent à cette nouveauté ? Quid des honoraires ?

Mme Charlotte Lecocq. Les pharmaciens ont un rôle très important de proximité avec le public, en particulier en milieu rural. Ils tiennent également un rôle majeur de communication et de prévention auprès du grand public et sont un interlocuteur de confiance qui fait la promotion de la vaccination. Il est donc indispensable de s’appuyer davantage sur eux.

M. Francis Vercamer. Le groupe UAI ne votera pas en faveur de cet amendement car nous soutenons le principe de l’extension aux pharmaciens du droit de vaccination. Nous avions d’ailleurs déposé des amendements – tombés sous le coup de l’article 40 – afin d’étendre ce droit à d’autres professions paramédicales.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Élu de la région Auvergne-Rhône-Alpes, je constate qu’il s’y manifeste une réelle demande des pharmaciens. L’expérimentation est un franc succès. En milieu rural, les pharmacies constituent l’un des derniers maillages existants. Il faut absolument le renforcer. C’est pourquoi notre groupe est très favorable à cet article.

M. Gérard Cherpion. Nous le voterons également. Le pharmacien est un interlocuteur de santé de proximité. En milieu rural, il connaît toute sa clientèle et les problèmes qu’elle rencontre concernant certains médicaments. Il est donc capable non seulement d’effectuer la vaccination mais aussi de fournir des conseils en la matière.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Retirez-vous votre amendement, monsieur Dharréville ?

M. Francis Vercamer. Il le retire !

M. Pierre Dharréville. C’est mon intention depuis le début, mais je ne parviens pas à obtenir de réponse à mes deux questions…

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je vous prie de m’excuser de ne pas y avoir répondu tout à l’heure. L’article 2 du décret de 2017 relatif à l’expérimentation impose la validation d’une formation obligatoire pour les pharmaciens ; ce sera également le cas dans le décret d’application du présent article du PLFSS. Quant au coût, il est loin d’être exorbitant : l’acte coûte 4,50 euros en cas de vaccination par un pharmacien, ou 6,30 euros s’il ne répond pas à une prescription, à quoi s’ajoute un forfait de 100 euros par établissement pour l’ensemble de l’expérimentation. Autrement dit, cette mesure n’a d’autre objectif que la santé publique. La convention devra être renégociée concernant la question des honoraires avant la généralisation du dispositif.

M. Pierre Dharréville. Je vous remercie et je retire mon amendement.

L’amendement est retiré.

La commission passe à l’amendement AS455 de Mme Nathalie Elimas.

Mme Nathalie Elimas. Afin de renforcer la stratégie d’extension de la couverture vaccinale et de pallier les difficultés liées à la démographie médicale, cet amendement d’appel vise à permettre aux pharmaciens d’officines d’effectuer les vaccins de rappel contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite pour les adultes : ces actes nécessitent souvent un aller-retour entre le médecin prescripteur et le pharmacien qui pourrait ainsi être évité.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Votre amendement me semble satisfait, madame Elimas, car la Haute Autorité de santé ne s’est à ce jour prononcée que sur la vaccination antigrippale. Saisie par le ministère de la santé, elle conduit d’autres travaux sur les questions que vous soulevez, qui pourraient – le cadre de la loi n’étant pas contraignant en la matière – permettre d’étendre l’habilitation des pharmaciens à d’autres types de vaccination que la seule grippe saisonnière.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 39 sans modification.

Chapitre III

Améliorer les prises en charge

Article 40 Prise en charge de l’intervention précoce pour l’autisme et les troubles du neuro-développement

M. Jean-Carles Grelier. Permettez-moi d’intervenir brièvement sur cet article, madame la présidente. J’avais déposé un amendement visant à ajouter aux troubles du neuro-développement les maladies dites « dys- » comme la dyspraxie, la dyslexie ou encore la dyscalculie. Or cet amendement a été jugé irrecevable alors qu’il ne créait aucune charge supplémentaire au-delà de ce qui était prévu, mais parce qu’il a été assimilé à un cavalier. Je regrette qu’il ait été évacué de cette façon, sans y prendre garde. Plus de 80 000 enfants supplémentaires sont concernés par ces troubles du neuro-développement chaque année, et 8 à 12 % d’une classe d’âge. L’exclusion quelque peu arbitraire de cet amendement, sans même que les services de l’Assemblée n’aient pris l’attache de mon cabinet pour envisager comment pallier les éventuelles lacunes de son libellé, est totalement irrespectueuse des familles des enfants concernés et des professionnels qui interviennent dans ce domaine. Je ne jette la pierre à personne sur la façon dont est appréciée la recevabilité des amendements, mais en l’occurrence, il s’agit d’un sujet qui concerne des milliers d’enfants et de familles, sur lequel nous allons bassement faire l’impasse pour des raisons administrativo-juridiques qu’il sera très difficile de justifier auprès des familles en question. Je le regrette très sincèrement.

La commission adopte l’article sans modification.

Article 41 Accélération de la convergence tarifaire des forfaits soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

Mme Monique Iborra. Cet article revient sur la réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) prévue dans la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, entrée en vigueur en 2016, en accélérant la convergence tarifaire des établissements vers un forfait cible. Plusieurs rapports ont établi les difficultés d’application de cette réforme, qui est source d’inégalités tant entre les citoyens qu’entre les établissements – inégalités qui ont d’ailleurs conduit le Gouvernement à prévoir des compensations financières couvertes par l’État. En juillet, le président de la République a annoncé la présentation à la fin 2019 d’un projet de loi sur le vieillissement et la perte d’autonomie, dans laquelle il sera naturellement question de financement. Je suppose donc que cet article pourra être revu à cette occasion.

La commission adopte l’article sans modification.

Après l’article 41

La commission examine les amendements identiques AS150 de M. Gilles Lurton et AS276 de Mme Isabelle Valentin.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS150 est défendu.

Mme Isabelle Valentin. Cet article additionnel de cohérence, en lien avec les deux articles précédents, vise à faire entrer les structures de la prévention et des soins en addictologie ainsi que les lits halte soins santé et les lits d’accueil médicalisé dans le champ de l’obligation de contractualisation d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec l’agence régionale de santé (ARS).

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous souhaitez intégrer des structures de prévention, d’insertion et d’addictologie ainsi que des structures d’accueil médicalisé dans le champ de l’obligation de contractualisation d’un CPOM. La rédaction des articles L.313-12 et L.313-12-2 du code de l’action sociale et des familles permet déjà d’inclure dans le périmètre d’un CPOM – et donc de l’état prévisionnel des recettes et dépenses (EPRD) – les établissements visés par cet amendement sur une base volontaire s’ils sont gérés par un organisme privé ou public qui gère également des établissements médico-sociaux pour personnes âgées et handicapées.

Imposer une contractualisation obligatoire avec les structures de prévention et de soins en addictologie affecterait surtout les petites structures pour lesquelles ces outils ont un intérêt moindre, et alourdirait la charge de travail des ARS qui doivent déjà réussir la généralisation de la contractualisation avec les structures pour personnes âgées et handicapées.

Pour toutes ces raisons, mon avis est défavorable.

La commission rejette les amendements.

Elle passe aux amendements identiques AS149 de M. Gilles Lurton, AS277 de Mme Isabelle Valentin et AS614 de M. Bernard Perrut.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS149 est défendu.

Mme Isabelle Valentin. L’article 58 de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 a prévu la généralisation progressive des CPOM dans les EHPAD. Il généralise également de manière immédiate le passage à l’EPRD de ces établissements, déconnectant ainsi CPOM et EPRD pour assouplir le dialogue de gestion entre les autorités de contrôle et de tarification et les gestionnaires, et pour accroître la souplesse de gestion. En sus, les établissements publics ont un EPRD unique dès lors qu’un établissement social et médico-social est sous CPOM. L’amendement AS277 vise à étendre l’EPRD à tous les établissements sociaux et médico-sociaux.

M. Bernard Perrut. L’amendement AS614, identique, est une mesure de cohérence qui permet d’homogénéiser les règles de présentation budgétaire dans l’ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux – qu’ils aient ou non conclu un CPOM et qu’ils soient ou non soumis à la tarification à la ressource – et d’assurer une présentation plus lisible et adaptée des budgets de fonctionnement, notamment pour les organismes gestionnaires gérant plusieurs autorisations. La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a prévu une généralisation progressive des contrats d’objectifs et de moyens dans les EHPAD, ainsi qu’une généralisation du passage à l’EPRD. Le but de cet article additionnel consiste à assouplir le dialogue de gestion et à renforcer la souplesse de gestion. Il vise à étendre l’EPRD, pour les gestionnaires qui le souhaitent, à l’ensemble des établissements pour enfants et adultes en situation de handicap ainsi qu’aux structures de prévention et de soins, en addictologie notamment. C’est un point sur lequel nous avons été sollicités et cet amendement me semble avoir tout son sens.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis défavorable pour les mêmes raisons qu’aux amendements précédents.

La commission rejette les amendements.

Elle est saisie de l’amendement AS293 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Chacun connaît la situation des EHPAD et leur manque de moyens et de matériel. Une commission d’enquête créée sur ce sujet a rendu un excellent rapport. Les personnes âgées entrent de plus en plus tard dans ces établissements – aux alentours de 83 voire 84 ans en moyenne – et sont affectées par une dizaine de pathologies différentes. Il faut des moyens financiers pour répondre à leurs besoins mais aussi pour leur proposer des activités culturelles et de loisir. Nous proposons donc de créer une commission de suivi chargée de faire le point sur l’évolution de la convergence tarifaire en vue de son ajustement si nécessaire.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il existe déjà un comité de suivi de la convergence dans les EHPAD, créé en septembre 2017. Il est présidé par le directeur général de la cohésion sociale et associe l’assemblée des départements de France, la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), les ARS et les fédérations représentant les organismes gestionnaires d’EHPAD. Par ailleurs, la ministre des solidarités et de la santé a lancé une concertation sur le grand âge et l’autonomie, qui mobilisera notamment les commissaires aux affaires sociales dans les semaines à venir. Votre amendement étant satisfait, je vous propose donc de le retirer.

La commission rejette l’amendement.

Chapitre IV

Améliorer les conditions de l’accès aux produits de santé

Article 42 Renforcer l’accès précoce à certains produits de santé innovants, tout en assurant la pérennité du système de prise en charge

La commission examine l’amendement AS155 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet article assouplit les règles régissant l’accès précoce des laboratoires pharmaceutiques à des médicaments innovants. Il réduit par ailleurs l’intervention d’organismes tels que la Haute Autorité de santé ou l’Agence du médicament, qui apportent pourtant des garanties d’indépendance et de sécurité sanitaire. L’opacité des critères de fixation des prix des médicaments est régulièrement pointée du doigt par la Cour des comptes, entre autres, mais aussi par des médecins cancérologues qui ont récemment lancé un appel sur cette question. L’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale prévoit même que les ministres fixent la compensation accordée à l’entreprise titulaire des droits d’exploitation de la spécialité. C’est laisser le champ libre aux laboratoires pharmaceutiques alors qu’ils engrangent chaque année des bénéfices colossaux : Sanofi, en particulier, a réalisé 4,7 milliards d’euros de bénéfices annuels.

C’est un système dangereux qui risque d’entraîner une forte progression du coût des médicaments. C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous proposez de supprimer l’article 42 qui, selon vous, assouplit les règles auxquelles sont soumis les laboratoires pharmaceutiques concernant l’accès précoce à des médicaments innovants. Pour moi, il facilite avant tout l’accès de patients atteints de maladies très graves à des médicaments innovants. Un grand nombre de traitements doivent notamment apparaître cette année pour traiter des maladies auto-immunes ou des cancers.

Au fond, en quoi consiste cet article ? Aujourd’hui, après la délivrance de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), le périmètre de l’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) se fige au médicament employé dans la ou les indications ayant fait ou faisant l’objet de ladite AMM. Or, ce système de délivrance des ATU par médicament et non par indication correspond de moins en moins à la réalité des innovations thérapeutiques. Il se peut en effet qu’un traitement très innovant bénéficiant d’une autorisation accordée pour une indication particulière s’avère en réalité très efficace pour une autre indication, par exemple dans le cas d’une maladie auto-immune, de maladies croisées ou de certains cancers ; il faudrait alors relancer un processus complet. Au contraire, nous proposons une extension nominative du médicament pour élargir le champ des possibles et faciliter l’accès des patients à des traitements innovants.

La commission rejette l’amendement.

Elle passe à l’amendement AS242 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. L’article 42 prévoit effectivement d’ouvrir les extensions d’indications au dispositif de l’ATU, ce qui est une très bonne chose. Cependant, telle qu’elle est rédigée, la mesure est désincitative au dépôt d’extension d’indication. C’est pourquoi mon amendement AS242 vise à ne déclencher l’application des remises prévues à l’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 que pour les indications ne faisant pas l’objet d’un prix publié au Journal officiel.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Votre amendement vise à inciter les laboratoires à demander des ATU pour des médicaments disposant déjà d’une AMM en soustrayant du calcul du chiffre d’affaires servant à « déclencher » le versement rétroactif de remises le chiffre d’affaires obtenu au titre des indications sous ATU des médicaments déjà pris en charge dans le droit commun. J’en comprends l’intention mais il présente des difficultés en termes financiers et budgétaires ainsi qu’au regard des engagements pris avec les laboratoires concernant l’évolution des chiffres d’affaires et des marchés. Je vous en propose donc le retrait ; à défaut, avis défavorable.

M. Paul Christophe. La lecture de M. le rapporteur général cerne précisément le sujet. Je retire l’amendement pour le retravailler en vue de la séance publique.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS270 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier. Comme vous l’avez dit, monsieur le rapporteur général, la question des ATU renvoie à celles de la recherche et de l’innovation et concerne des malades souvent atteints de pathologies importantes. En juillet, le Premier ministre a pris l’engagement devant le conseil stratégique des industries de santé (CSIS) d’instaurer un dispositif modifiant les ATU, dispositif qu’il voulait clair, qui devait simplifier les règles et qui devait être libellé en six lignes tout au plus.

Au lieu de cela, le dispositif en question occupe huit pleines pages du PLFSS, illisibles et indigestes, au point que l’on peine même à les lire à Matignon. Le monde du médicament ne s’y retrouve plus. Si l’on voulait être « désincitatif », pour reprendre l’expression de notre collègue M. Christophe, on ne s’y serait pas pris autrement ! Le dispositif législatif actuel correspond exactement à ce que l’on ne veut plus voir dans une loi. Huit pages d’explications pour modifier les ATU alors que le Premier ministre a pris l’engagement d’un texte de six lignes au maximum : convenez que cela ressemble beaucoup à l’ancien monde !

Nicolas Boileau nous a laissé un bel axiome : « Ce qui se conçoit bien s’énonce clairement et les mots pour le dire arrivent aisément ». À l’évidence, les mots pour le dire ne sont pas arrivés aisément et ce qui se concevait bien ne s’est pas énoncé clairement ! J’ai donc déposé deux amendements visant à simplifier autant que possible les dispositions de cet article 42 mais si vous pouviez, monsieur le rapporteur général, procéder à l’élagage de tous les éléments superfétatoires de cet article d’ici à la séance, vous enverriez un très bon signal à la recherche française en matière de médicaments, aux chercheurs mais aussi aux patients, qui sont trop souvent en attente de ces ATU.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous avez cité Boileau ; je vous répondrai en citant Voltaire : « le moyen d’ennuyer est de vouloir tout dire ». Avec l’article 42, le moyen de s’ennuyer est de vouloir tout lire ! Je conviens que les huit pages d’explications sont extrêmement complexes et je loue le volontarisme des administrateurs qui se sont lancés dans la confection d’un schéma explicatif – que je vous invite à consulter dans le rapport – visant à les récapituler. Sans doute la mécanique est-elle complexe et technique, mais l’exposé des motifs et les dispositions proposées dans vos amendements ne le sont pas moins.

Si le montant moyen pris en charge par patient au titre d’une ATU est supérieur à 10 000 euros, le laboratoire doit verser une remise rétroactive pour tout produit dont le chiffre d’affaires excède 30 millions d’euros par an. Vous proposez que ces 30 millions ne soient pas considérés pour un médicament précis, mais au titre de chaque indication. Je comprends votre intention : vous souhaitez inciter les laboratoires à demander des ATU pour des médicaments faisant déjà l’objet d’une AMM en renforçant l’attractivité financière du dispositif. Cependant, il est primordial de maintenir la disposition dans son état actuel, telle qu’elle a été négociée et arrêtée par les laboratoires et le Premier ministre lors du CSIS, afin de garantir la soutenabilité financière du système pour l’assurance maladie : le montant de 30 millions d’euros est déjà significatif. Avis défavorable.

Mme Audrey Dufeu Schubert. En effet, plus le cadre est précis et parfois complexe et plus la liberté et l’agilité sont grandes sur le terrain et pour les citoyens. Je retiens de cet article très technique que l’élargissement des ATU au-delà d’indications uniques permettra à un nombre considérable de patients d’accéder à des traitements innovants. Voilà ce qu’est le nouveau monde, Monsieur Grelier : c’est améliorer l’accès à l’innovation.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine, en discussion commune, les amendements AS241 de M. Paul Christophe et AS288 de M. Jean-Pierre Door.

M. Paul Christophe. L’ouverture des extensions d’incitations au dispositif ATU s’accompagne de nouvelles modalités de fixation du prix des médicaments sous ATU qui contreviennent au cadre actuellement en vigueur. C’est pourquoi l’amendement AS241 vise à supprimer la compensation fixée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et de laisser la fixation des prix dans le champ conventionnel.

Par ailleurs, le mécanisme actuel de régulation financière tel qu’il est défini à l’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 permet d’ores et déjà de limiter la forte augmentation des dépenses de l’assurance maladie liée à l’accès précoce.

M. Jean-Pierre Door. En effet, la France possède un système d’accès précoce aux médicaments qui nous est envié partout dans le monde. Cela étant, la procédure relative aux ATU qui nous est proposée ici est d’une complexité aberrante. Chacun en constate le manque de lisibilité. De surcroît, monsieur le rapporteur général, rien n’est dit de la pluriannualité, alors que la prévisibilité est un point central établi comme tel par le CSIS en juillet. Je regrette cette lacune ; sans doute pourrez-vous y remédier lorsqu’il vous appartiendra de « nettoyer » les sept pages que noircit cet article ! Mon amendement AS288 vise donc à simplifier le dispositif de régulation financière applicable aux extensions d’indication dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Le système d’ATU est plébiscité par l’ensemble des acteurs et remarqué dans le monde. Il n’est cependant pas sans présenter quelques difficultés. Nous avons évoqué le cas du médicament Orkambi destiné aux patients atteints de mucoviscidose : le laboratoire Vertex, qui le fabrique, avait exercé un chantage à l’essai clinique au motif que le prix post-ATU n’était pas suffisant, en dépit du fait que la commission de la transparence lui avait attribué une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau IV. Il en est résulté de nombreuses difficultés. À cet égard, nous attendons toujours avec impatience une réforme du financement du médicament permettant d’éviter de se trouver dans des situations très complexes pour tout le monde.

En l’occurrence, nous prônons une extension des ATU pour certaines indications de sorte qu’elles soient accordées sans passer par les rouages habituels et les fourches caudines de l’administration, afin que les patients aient directement accès aux médicaments. Précisons que ce ne sont pas des médicaments dont on ignore tout, puisqu’ils bénéficient déjà d’une AMM pour l’indication principale. L’ensemble des mécanismes retenus – nouveau système d’ATU pour les dispositifs médicaux, système de post-ATU pour des médicaments qui n’ont jamais fait l’objet d’un ATU et extension quasi automatique de l’ATU pour des médicaments faisant l’objet d’une AMM – me paraît déjà répondre aux exigences de la situation ; il me semble excessif de revenir sur les mécanismes de fixation du prix. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine les amendements AS229 et AS230 de M. Philippe Berta.

M. Philippe Berta. Ces deux amendements portent sur la même problématique. Je rejoins mes collègues sur la complexité du dispositif de remboursement et de définition du prix des médicaments, qui nécessiterait, selon de nombreux acteurs, d’être lissé et clarifié. Au contraire de ce que j’ai entendu, il est clair aujourd’hui, en particulier dans un domaine qui m’est cher, celui des maladies rares, que la quasi-totalité des acteurs ne sont plus les grands groupes pharmaceutiques, loin s’en faut, mais une multitude de toutes petites entreprises, dont certaines ont même été créées par des parents de patients – Lysogène, par exemple, par Karen Aiach ou pour le syndrome d’Ondine.

Ces entreprises monoproduit sont les pourvoyeuses de l’innovation de demain. Il me paraît essentiel que le prix ne soit pas systématiquement imposé par le ministère, mais qu’il soit bien le fruit d’une négociation et d’une discussion entre lui et cette petite entreprise. Si le prix est insuffisant, vous allez tuer des dizaines et des dizaines de petites entreprises de biotechnologie.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Monsieur le député, il s’agit de propositions issues des travaux du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), qui ont été saluées par l’ensemble des acteurs de la filière pharmaceutique, dans la mesure où elles permettent un accès plus précoce à l’innovation pour les malades. Cela n’a donc rien d’une régression. Au contraire, nous cherchons à amplifier le mouvement pour rendre disponible plus tôt et dans les meilleures conditions l’innovation thérapeutique pour tous les malades.

Les médicaments dont nous parlons ont déjà un prix, puisqu’ils ont reçu une AMM. La procédure d’extension d’indication prévoit que c’est la ministre qui le fixera, en se basant, évidemment, sur celui du médicament dans son AMM, mais aussi du service médical rendu par le même médicament dans la nouvelle indication. Si le service médical rendu est meilleur, le prix sera plus élevé ; sinon, il sera réduit. Il ne faut donc pas bloquer la situation, en restreignant les éléments pris en compte aux références conventionnelles existantes, au risque de perdre notre capacité d’adaptation des prix. Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Philippe Berta. Nous ne parlons pas des mêmes médicaments. Vous me parlez de comparatifs. Mais, pour les centaines de médicaments de biothérapie qui sont en train d’être préparés ou qui arrivent déjà sur le marché, ne cherchez pas de comparatifs, puisqu’il n’y en a pas : nous sommes à la pointe ultime de l’innovation.

M. Jean-Pierre Door. J’appuie tout à fait l’amendement de notre collègue. C’est vrai qu’il y a une innovation et une recherche qui se développent sur les maladies rares et engagent de petites et moyennes entreprises. La négociation du prix doit être rapide et le délai d’obtention des ATU raccourci : certaines entreprises vous disent qu’il faut attendre cinq cents ou six cents jours… Le CSIS a d’ailleurs proposé de ramener les délais à cent cinquante ou cent soixante jours.

La commission rejette successivement ces amendements.

Suivant l’avis favorable du rapporteur général, elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS231 de M. Philippe Berta.

La commission est saisie de l’amendement AS271 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier. Je ne vais pas reprendre ma démonstration, madame la présidente : considérons que cet amendement est défendu en l’état. Je ne veux pas insister une nouvelle fois sur la complexité administrative, mais redire, comme l’a très justement expliqué Philippe Berta, qui maîtrise beaucoup mieux que moi ces questions, combien c’est aujourd’hui paralysant et désincitatif pour la recherche.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS515 de Mme Martine Wonner.

Mme Martine Wonner. Dans sa rédaction actuelle, l’article 42 permet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon des modalités prévues par décret, de prendre la décision d’ATU de manière discrétionnaire. Sans revenir sur cette procédure fort utile, justifiée par l’urgence, mais pour se prémunir contre toute influence des organisations pharmaceutiques ou des lobbies, mon amendement vise à ce que le Parlement, dont le rôle constitutionnel est de contrôler l’action du Gouvernement, soit informé, dans un délai rapide de deux semaines, de la décision des ministres.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis défavorable. Vous voulez que l’on informe les parlementaires sur les médicaments qui ont bénéficié d’une entrée directe en post-ATU, alors que les arrêtés ministériels sont déjà systématiquement publiés au Journal officiel et la liste de tous les produits en ATU et post-ATU disponible sur le site internet du ministère de la santé. Informer les parlementaires par une voie supplémentaire, quand l’information est déjà publique et visible à deux endroits, me semble excessif.

Mme Martine Wonner. Je proposais d’instituer une forme de procédure d’alerte, dans la mesure où les parlementaires ne passent pas leur vie – peut-être à tort – à lire le Journal officiel.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS628 de Mme Josiane Corneloup.

M. Jean-Pierre Door. Cet amendement, qui s’inscrit dans le fameux débat pour savoir si l’homéopathie doit être maintenue dans le régime des remboursements ou non, vise à donner du temps à la concertation pour empêcher le possible déremboursement des médicaments homéopathiques. Alors que Mme la ministre Agnès Buzyn a demandé à la Haute autorité de santé (HAS) de mener une étude sur ce sujet, notre collègue propose de laisser du temps au temps, comme le disait un célèbre Président de la République.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Sans entrer dans le fond du débat sur l’homéopathie, puisque vous ne m’y entraînez pas, la ministre des solidarités et de la santé a effectivement chargé la Haute autorité de santé d’une mission. Au lieu de donner un avis éclairé sur les quelque 1 800 spécialités de l’homéopathie, il lui a été proposé de formuler un avis global sur l’ensemble de l’homéopathie, sans préjuger de son avis. La ministre souhaite pouvoir disposer de cet outil scientifique dès 2019, pas forcément à des fins de déremboursement, puisque le sujet fait débat. Attendre une année supplémentaire ne me semble pas justifié. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS663 du rapporteur général.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Cet amendement vise à préciser le périmètre de la réévaluation de l’homéopathie par la Haute autorité de santé, pour simplifier les procédures.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine l’amendement AS24 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Les médicaments homéopathiques représentent une alternative thérapeutique aux soins classiques, encadrée par des professionnels de santé et sécurisée pour les patients. Certains services hospitaliers prescrivent des médicaments homéopathiques à des patients exposés au risque iatrogène pour les grossesses, accouchements, allaitements ou soins de support en oncologie. Les pouvoirs publics doivent être en mesure d’envisager l’ensemble des possibilités, en attendant les conclusions de la Haute autorité de santé, quant à la prise en charge de ces médicaments, à savoir l’admission, mais aussi la modification du taux de prise en charge. Cet amendement vise à permettre de moduler le taux de remboursement, plutôt que d’opérer un déremboursement total du médicament.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous souhaitez modifier l’alinéa 66 afin de préciser que le décret définira les conditions dans lesquelles la prise en charge par l’assurance maladie de ces médicaments homéopathiques peut être admise, modifiée ou refusée. Cette précision ne paraît pas utile. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

La commission adopte ensuite successivement les amendements rédactionnels AS662 et de conséquence AS664 du rapporteur général.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette l’amendement AS492 de M. Adrien Quatennens.

La commission adopte l’article 42 modifié.

Après l’article 42

La commission examine les amendements identiques AS178 de M. Pierre Dharréville et AS548 de M. Joël Aviragnet.

M. Pierre Dharréville. Les investissements réalisés par les industries, notamment en recherche et développement et en production, peuvent être pris en compte dans la définition du prix. Afin d’éviter que le contribuable ne paie deux fois, la première par le biais du financement public de la recherche biomédicale et la deuxième dans un prix final élevé du médicament, remboursé par l’assurance maladie, il convient de prendre en compte, dans la définition du prix, les financements publics qui ont contribué à mettre au point un médicament.

En effet, l’État contribue, directement ou indirectement, très largement au développement des médicaments arrivant sur le marché : par le financement d’un système d’enseignement supérieur d’excellence formant les scientifiques et les chercheurs ; par l’octroi de subventions aux entreprises telles que le crédit d’impôt recherche (CIR), le crédit d’impôt compétitivité emploi (CICE) ou le crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires (CITS) ; par l’investissement dans la recherche publique, le secteur public investissant surtout dans les aspects les plus risqués de la recherche, dont la recherche fondamentale appliquée dans sa phase initiale et le partage des découvertes scientifiques.

L’amendement AS178 vise à compléter les critères de détermination des prix.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS548 est défendu.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Sur le fond, je partage la nécessité de bien tenir compte du coût de la recherche et du développement d’un traitement, au moment de déterminer son prix ; du reste, dans les modalités de détermination des prix, beaucoup de paramètres entrent en ligne de compte. Mais ces amendements rendraient les choses inapplicables en pratique, à moins de compter sur la seule bonne volonté des laboratoires. Par exemple, il est impossible pour le CEPS de connaître le véritable coût de la recherche et du développement d’un médicament, au risque d’introduire des marges d’incertitude qui nuiraient à ses négociations avec les laboratoires, ce qui n’est pas du tout l’objectif de vos amendements. J’en partage l’esprit, mais ils ne sont pas applicables. Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Ce sujet mérite un travail, d’autant que vous êtes visiblement sensible à cette question. Nous avons simplement proposé d’ajouter un critère et d’ouvrir la porte à une réflexion sur la prise en compte des investissements publics dans le prix des médicaments. Nous tenons à cette idée et nous n’entendons pas y renoncer. Nous sommes ouverts à toute réflexion qui ferait avancer le sujet.

La commission rejette ces amendements.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS205 de M. Pierre Dharréville et AS549 de M. Joël Aviragnet.

M. Pierre Dharréville. Dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes recommande de renforcer le dispositif de révision des prix en France. En effet, si les critères de révision des prix des médicaments sont définis par la loi depuis 2017, il n’existe pas d’obligation de révision des prix. La Cour des comptes recommande de les établir à l’issue des cinq années de garantie de prix européen, pour les médicaments les plus innovants ; au bout de trois ans pour les autres médicaments. Notre amendement AS205 vise à déterminer légalement les conditions du déclenchement de la révision des prix : au bout de cinq ans pour les médicaments les plus innovants soumis à la garantie de prix européen ; au bout de trois ans pour les autres, et en cas d’extension d’indication thérapeutique. Il ne m’arrive pas si souvent de reprendre les préconisations de la Cour des comptes. En l’occurrence, elles me semblent tout à fait fondées.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS549 est défendu.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vos amendements visent à ouvrir la révision du prix des médicaments, déjà prévue par la loi. Cette année, par exemple, nous avons demandé à l’industrie pharmaceutique 960 millions d’euros de baisse des prix. L’effort de contribution de l’industrie pharmaceutique à la maîtrise médicalisée dans le budget de la sécurité sociale s’élève à peu près à 45 %, pour une filière qui pèse aux alentours de 15 % seulement. Un réel effort lui est déjà demandé. Il sera d’une certaine manière compensé par l’arrivée massive de traitements innovants sur le marché, qui nous permettra d’assurer le taux plancher de 0,5 % de croissance en régulation prix-volume.

En introduisant la notion de délai, vous allez contraindre le CEPS dans ses missions de réduction des prix. Le laboratoire pourra en effet arguer du fait que le prix de son médicament ayant été arrêté à tel moment, il n’est plus possible d’y toucher pendant tant d’années. Je comprends l’esprit de vos amendements. Mais, en réalité, ils sont déjà plus qu’appliqués dans la pratique et ils risqueraient d’être contre-productifs. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Elle en vient ensuite à l’amendement AS497 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Malgré le manque de transparence qui caractérise le versement d’aides massives aux entreprises, comme le crédit d’impôt recherche (CIR), nous savons désormais que l’industrie pharmaceutique, en raison de ses activités de recherche et développement, en est l’un des principaux secteurs bénéficiaires, ce qui ne l’empêche pas de détruire des emplois en France, comme le fait allègrement Sanofi, qui a pourtant bénéficié du CIR.

Non seulement le CIR n’a pour l’instant aucun effet significatif sur l’emploi, mais il ne semble pas non plus infléchir, de quelque manière que ce soit, la politique tarifaire pour le moins agressive des industriels vis-à-vis de l’assurance maladie. Or, dans une logique de don et contre-don, il serait tout à fait cohérent que le Comité économique des produits de santé tienne compte de ce que l’État a déjà donné aux industriels, au moment de discuter avec eux des prix de leurs médicaments. Un prix élevé pourrait ainsi être infléchi par le bénéfice d’aides publiques.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Pour les mêmes raisons que précédemment, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS498 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Les modalités de fixation des prix du médicament échappent, pour une bonne part, aux normes élémentaires de rationalité et placent l’industrie pharmaceutique dans une position très confortable vis-à-vis des États. Tel est le constat réalisé chaque année par les associations de patients et les professionnels de santé les plus inquiets. À elle seule, la dépense du médicament menace les équilibres des systèmes de santé du monde entier. La France est particulièrement exposée et a dû, comme tous les pays européens, faire face au prix délirant du principal traitement contre l’hépatite C : le sofosbuvir, produit par le laboratoire Gilead.

Rendez-vous compte : une cure de trois mois est commercialisée au prix de 28 700 euros en France, alors même qu’une étude a montré que le traitement serait rentable pour Gilead à partir de 62 euros ! C’est ce qu’a révélé l’association AIDS, sans obtenir de réponse convaincante des pouvoirs publics. Selon Médecins du monde, les États européens ont déjà déboursé plus de 8,5 milliards d’euros au profit de Gilead.

Nos systèmes de santé n’ont pas à devenir la vache à lait des laboratoires pharmaceutiques. Il est grand temps de réformer les critères de négociation et de fixation des prix des médicaments. Pour cela, nous proposons d’inclure dans ces critères le coût effectif de la recherche et de la production. Il est parfaitement déraisonnable et irresponsable que l’État ne tienne pas compte d’un fait aussi essentiel dans une négociation tarifaire. Si notre amendement AS498 était adopté, le Comité économique des produits de santé serait tenu de prévenir la survenue de marges délirantes comme pour le sofosbuvir.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette également l’amendement AS494 de M. Adrien Quatennens.

Article 43 Favoriser le recours aux médicaments génériques et biosimilaires

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS158 de M. Pierre Dharréville.

Elle examine ensuite l’amendement AS586 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Cet amendement vise à supprimer l’obligation de justifier sur l’ordonnance, par la situation médicale du patient, l’exclusion de la prescription d’un générique. Une telle disposition risque de se heurter au secret médical.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Votre amendement AS586 propose de supprimer les dispositions de l’article 43 relatif aux génériques hybrides. Leur définition ne tiendrait sans doute pas en huit pages…

M. Jean-Pierre Door. Il ne s’agit pas de cela !

M. Olivier Véran, rapporteur général. C’est pourtant ce qui est écrit dans votre exposé sommaire : « Cet amendement vise à supprimer la disposition relative aux hybrides… » Avis défavorable.

M. Jean-Pierre Door. Mais non ! « Cette disposition de l’article 43 supprime la mention « non substituable » sous forme manuscrite par le prescripteur, ce qui est logique à l’heure de la prescription médicale électronique. » Vous n’avez pas le même amendement que moi !

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Est-ce bien l’amendement AS586, monsieur Door ?

M. Jean-Pierre Door. Pardonnez-moi ! Mon dossier est à l’envers !

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Voilà qui explique le dialogue de sourds…

M. Jean-Pierre Door. L’amendement AS586 vise en effet à supprimer la disposition relative aux hybrides, afin d’assurer une concertation pertinente avec l’ensemble des parties prenantes. Cette disposition est tout à fait révélatrice du manque de concertation sur un sujet bien particulier de santé publique. Comment garantir la sécurité de tous les patients ?

M. Olivier Véran, rapporteur général. Les médicaments hybrides ont la couleur et l’odeur du générique, mais n’en sont pas. Ils ont du mal à pénétrer le marché, dans la mesure où ils ne peuvent pas être substitués au médicament de référence. L’article 43 rend possible la substitution par un médicament hybride d’un médicament de référence. Cette substitution, qui reste extrêmement encadrée, ne sera pas automatique comme pour les vrais génériques : les hybrides ne seront pas inclus dans le répertoire des groupes génériques, mais dans un groupe à part. Surtout, il faudra un arrêté, pris après l’avis de l’ANSM, qui définira les cadres dans lesquels la substitution sera possible. La concertation interviendra à toutes les étapes du processus. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS154 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Cet amendement vise à exclure les spécialités administrées par voie inhalée des groupes hybrides pouvant faire l’objet d’une substitution. L’interchangeabilité au niveau des produits inhalés pose encore de nombreuses questions relatives à la sécurité sanitaire, notamment dues à la nécessité d’éducation thérapeutique des patients, compte tenu de la variabilité des mécanismes d’utilisation par voie inhalée. Cet amendement permet en outre de se conformer aux objectifs fixés par le Gouvernement de maintien des investissements sur le territoire français, actés dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS).

M. Olivier Véran, rapporteur général. Monsieur le député, vous avez tout à fait raison de souligner qu’il y a parfois des emplois qui sont à la clé, quand une décision de politique de santé publique est prise. Cela n’a pas échappé à la sagacité du Gouvernement, qui prévoit, dans l’exposé des motifs de l’article 43, que, pour les médicaments hybrides inhalés, un travail spécifique sera mené sur les dispositifs médicaux qui leur sont liés. Il n’est donc pas nécessaire de supprimer ces médicaments du texte de loi, puisqu’au travail spécifique répondra un traitement spécifique.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS177 de M. Stéphane Viry et AS289 de M. Jean-Pierre Door.

M. Gérard Cherpion. Votre disposition supprime l’obligation pour le prescripteur de mentionner « non substituable » sous forme manuscrite, ce qui est logique à l’heure de la prescription médicale électronique. Par ailleurs, la prescription en dénomination commune internationale (DCI) doit se généraliser. Cela étant, justifier ce terme peut amener à mettre sur l’ordonnance des éléments qui relèvent du secret professionnel et qui peuvent porter préjudice aussi bien au praticien qu’au porteur de l’ordonnance.

M. Jean-Pierre Door. J’ai présenté cet amendement tout à l’heure, par erreur. Je ne souhaite pas qu’il soit possible de voir sur une ordonnance pour quelles raisons un médicament n’est pas substituable. L’ordonnance appartient au patient et au prescripteur. Si elle se promène, il y a un risque de rupture du secret médical.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Le taux d’apposition de la mention « non substituable » sur les ordonnances, obligatoirement écrite à la main – ce qui était une mesure vexatoire pour les médecins libéraux –, est passé de 1,8 % en 2013 à 8,3 % en 2016. Cette augmentation a un coût pour l’assurance maladie, évalué à 104 millions d’euros par an. Or l’objectif est d’étendre la prescription des génériques. L’article 43 supprime l’obligation d’écrire à la main la mention « non substituable », comme le réclamaient les médecins depuis un moment. Par ailleurs, dans la mesure où il y a de plus en plus de logiciels de prescription, qui sont utilisés par presque tous les médecins aujourd’hui, il sera proposé un thésaurus de quelques possibles aux médecins, qui pourront justifier pourquoi le médicament est non substituable. Les patients auront toujours la possibilité de faire valoir leur refus du générique auprès de leur médecin, qui pourra, en responsabilité, expliquer pourquoi – une allergie à un excipient, par exemple. La justification de la substitution ne me paraît pas totalement aberrante et devrait permettre une meilleure pénétration des génériques dans notre pays. Avis défavorable.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Je ne comprends pas le lien entre la justification de la mention « non substituable » et la rupture du secret médical. Pour moi, cela n’a rien à voir : nous accompagnons l’administration du médicament, sans lever en rien ce secret. Cet argument ne tient pas la route.

M. Gérard Cherpion. Je comprends bien l’argument du rapporteur. Mais, dans ce cas, la justification ne doit pas être d’ordre médical : l’ordonnance ne doit pas révéler de maladie ou de raison médicale profonde, exception faite bien sûr des allergies, par exemple.

M. Jean-Pierre Door. Pour avoir exercé pendant de nombreuses années, je ne vois pas du tout comment un médecin peut faire figurer un diagnostic sur une ordonnance, laquelle risque de disparaître dans des secrétariats ou ailleurs. C’est un secret médical. Du reste, le corps médical est opposé à l’inscription de la raison de la substitution. S’engager à substituer est une bonne chose ; informer et communiquer, dans le système conventionnel, entre les caisses et les médecins, en est une autre. Mais de là à écrire un secret médical sur une ordonnance, c’est dangereux.

M. Pierre Dharréville. J’ai du mal à saisir l’intérêt d’écrire sur l’ordonnance la raison elle-même. Quel est l’objectif poursuivi ?

M. Thomas Mesnier. L’article 43 vise à augmenter la part des génériques dans les prescriptions et à faciliter la substitution pour les pharmaciens. Je ne suis pas d’accord avec votre argument, monsieur Door. Actuellement, les médecins n’ont pas l’interdiction d’inscrire sur une ordonnance le motif de prescription d’un médicament. Il est même assez fréquent d’expliquer que tel médicament est pour le cœur, tel autre pour la tension, tels autres encore pour le sang ou le diabète. Ces indications notées sur l’ordonnance aident souvent les gens à s’y retrouver. Je ne vois donc pas en quoi elles posent un problème.

M. Jean-Pierre Door. Cela n’a rien à voir !

M. Julien Borowczyk. Nous sommes en train de dévier du sujet principal. L’idée n’est pas d’inscrire systématiquement la pathologie dont souffre le patient, mais de justifier la mention « non substituable ». Le secret médical reste préservé, et cela permettra peut-être de prescrire plus de génériques, en mettant certains patients devant la réalité de la prise de générique au lieu du princeps. On aurait même pu aller plus loin, car j’ai peur que l’allergie ne devienne une justification régulière de cette substitution. Il y a là une piste à creuser. La question n’est pas de révéler un secret médical, loin de là, puisqu’il ne s’agit pas d’inscrire le nom de la pathologie dont souffre le patient.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Le traitement inscrit sur l’ordonnance est, en fait, déjà de l’ordre du secret médical et contient des informations que l’on n’a pas envie de divulguer.

M. Jean-Carles Grelier. Chers collègues médecins, lorsque vous serez confrontés à un patient dont il faudra motiver la mention du fait de son illettrisme ou de ses pertes cognitives, qui risquent de lui faire substituer un médicament à un autre, comment allez-vous l’indiquer sans que ce ne soit discriminant ? Faudra-t-il indiquer très clairement qu’il est illettré ou qu’il est dans l’incapacité de lire ? Que ses troubles cognitifs sont tels qu’il risque de prendre un médicament pour un autre ? Comment répondra-t-on à ce type de situation, lorsqu’il faudra justifier la non-substitution ?

La commission rejette ces amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS5 de M. Paul Christophe

M. Paul Christophe. Les pharmaciens sont encouragés à substituer les médicaments d’origine par des médicaments génériques, l’objectif étant d’atteindre un taux de substitution de 86 %. En 2015, le taux était de 82,8 %. Ce chiffre n’évolue que très légèrement et semble avoir atteint son plafond. Comme le précise l’étude d’impact, afin d’augmenter le taux de substitution, il aurait pu être envisagé de faire évoluer les dispositions législatives afin d’étendre la mesure « tiers payant contre générique » à toutes les situations, y compris en cas de mention « non substituable ». Puisque le PLFSS pour 2019 a pour ambition de renforcer le recours aux médicaments génériques, mon amendement AS5 vise à circonscrire le dispositif « tiers payant contre générique » aux seuls patients acceptant la substitution par les pharmaciens.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Le dispositif que vous proposez est compliqué, puisque désormais le non substituable sera justifié médicalement. Priver des patients qui ont une justification médicale sur leur ordonnance du tiers payant, parce qu’ils ne prennent pas le générique, c’est un peu « touchy ». Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine l’amendement AS153 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Les produits pour lesquels la substitution est aujourd’hui autorisée ont apporté la preuve, au stade de l’AMM, de leur équivalence thérapeutique : par la bioéquivalence pour les génériques et par la similarité pour les biosimilaires. S’agissant des médicaments hybrides, ces produits doivent seulement fournir des données complémentaires pour obtenir leur AMM, à savoir : les résultats des essais pré-cliniques et cliniques appropriés, déterminés en fonction des différences présentées avec les spécialités de référence. Le principe même d’un droit de substitution pour les hybrides, n’ayant pas fait la preuve de leur équivalence thérapeutique dans le cadre de leur AMM, pourrait nourrir un grief de nature à créer une atteinte au principe de protection de la santé publique.

Le projet de loi renvoie au pouvoir réglementaire le soin de poser les garanties nécessaires à cette substitution, lesquelles pourraient se résumer à l’obligation, pour l’industriel, de produire une étude d’équivalence thérapeutique. Afin de laisser aux acteurs le temps nécessaire pour mener les concertations, l’amendement AS153 propose de reporter d’une année l’entrée en vigueur du statut et du répertoire des médicaments hybrides.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

La commission adopte l’article 43 sans modification.

Après l’article 43

La commission examine l’amendement AS502 de Mme Delphine Bagarry.

Mme Delphine Bagarry. À l’instar de ce qui a été fait pour la vaccination anti-grippale, mon amendement vise à faire participer les pharmaciens d’officine à des tâches dévolues jusqu’à présent à d’autres professionnels de santé. Ils devraient ainsi pouvoir dispenser certains médicaments à prescription médicale obligatoire dans le cadre d’un protocole conclu avec le médecin traitant. Cette disposition s’inscrit dans la droite ligne des coopérations recherchées entre les différents professionnels de santé, notamment par le biais des communautés professionnelles territoriales de santé qui devront mailler bientôt le territoire. C’est également une proposition qu’a formulée M. Thomas Mesnier dans son rapport.

En Suisse, cette expérimentation a déjà eu lieu : plusieurs pathologies ont été identifiées, comme la cystite, la conjonctivite ou l’eczéma. Cela va dans le sens d’un accès facilité aux soins pour ces maladies et d’une meilleure coopération entre les professionnels de santé. Je regrette de n’avoir pas pu proposer l’amendement qui généralisait l’expérimentation, puisqu’il a été rejeté au titre de l’article 40, alors même qu’il aurait permis de réaliser des économies dans le domaine de la santé.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’idée est intéressante. Le Gouvernement aura peut-être à cœur de retravailler sur ce sujet, pour être sûr que la proposition d’expérimentation entre dans tous les cadres nécessaires. En l’état, et sous réserve de l’avis de la ministre en séance, avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Titre III

Moduler et adapter les prestations aux besoins

Article 44 Revalorisation maîtrisée des prestations sociales

La commission est saisie des amendements identiques AS290 de M. Gilles Lurton, AS551 de M. Joël Aviragnet et AS362 de M. Adrien Quatennens.

M. Gilles Lurton. Alors que l’article 44 est le seul du PLFSS qui traite de la politique familiale, nous vous proposons, par l’amendement AS290, de le supprimer. Une fois encore, comme à chaque fois que nous discutons de politique familiale dans tous les PLFSS que nous avons examinés depuis six années, c’est pour casser et détruire une politique familiale qui nous est enviée par tous les pays européens, qui avait fait ses preuves et à laquelle, pour ce qui nous concerne, au groupe Les Républicains, nous sommes profondément attachés. Nous considérons en effet que l’arrivée d’un enfant dans un foyer est une richesse inestimable pour notre pays et pour les parents qui ont le bonheur de l’accueillir.

Cette casse de la politique familiale est d’autant plus incompréhensible que, depuis quatre années, pour la première fois depuis 1945, le taux de natalité diminue de façon continue. En 2017, c’est 50 000 naissances en moins. Avec cet article, pour la première fois, les allocations familiales n’augmenteront que de 0,3 %, loin du montant prévisible de l’inflation, prévu pour avoisiner les 2 %. Pis encore, vous appliquez cette désindexation non seulement aux allocations familiales, mais également aux retraités qui ont pourtant été déjà lourdement frappés par l’augmentation de la contribution sociale généralisée. Cette situation nous est insupportable.

Avec cette mesure, vous nous annoncez 260 millions d’euros d’économies, non compris d’ailleurs dans le plan d’économies de Mme la ministre des solidarités et de la santé. La revalorisation des prestations familiales n’intervenant qu’en avril prochain, ce n’est qu’en 2020 que la mesure produira pleinement son effet et permettra au Gouvernement d’économiser 600 millions d’euros sur le dos des familles. Parce que nous voulons une autre politique familiale, nous proposons de supprimer l’article 44.

Mme Éricka Bareigts. L’amendement AS551 a le même objet. J’ajouterai à ce que vient de dire M. Lurton que cette mesure intervient alors que l’excédent de la branche famille atteindra 1,2 milliard en 2019 et qu’elle affectera le pouvoir d’achat des familles : pour un couple avec trois enfants qui loue son logement et perçoit un revenu égal au SMIC, elle entraînera une perte de 130 euros par an. Parce que cette disposition est inéquitable et injustifiée, nous demandons sa suppression.

Mme Caroline Fiat. Alors que l’augmentation des prix est estimée par la Banque de France à 1,7 % en 2019, le Gouvernement décide de ne revaloriser que de 0,3 % les allocations familiales et les pensions de retraites. Cette désindexation totale de leur revalorisation aura un effet direct et négatif sur le pouvoir d’achat des bénéficiaires, notamment celui des retraités. L’Office français des conjonctures économiques (OFCE) l’a confirmé : sous l’effet conjugué de l’ensemble des mesures prises par le Gouvernement – y compris la baisse, puis la suppression de la taxe d’habitation –, les retraités perdront en moyenne 200 euros dès 2019 et jusqu’à 400 euros en 2020.

Les députés de La France insoumise s’opposent avec force à cette nouvelle mesure profondément injuste qui frappe durement les Françaises et les Français alors que, dans le même temps, le Gouvernement multiplie les cadeaux aux plus riches et aux grandes entreprises. Son choix est clair : il s’agit de demander des efforts importants au plus grand nombre pour cajoler une toute petite minorité. Les mesures fiscales prises depuis l’élection du Président Macron ont ainsi profité avant tout aux 400 000 ménages les plus riches. Elles constituent, selon la Fondation Jean-Jaurès, la baisse d’impôt par contribuable la plus forte jamais réalisée en France et représentent, pour ces ménages, une économie de 10 000 euros par an en moyenne. Pis, selon le Laboratoire sur les inégalités mondiales, les 5 000 Français les plus riches ont économisé en moyenne 253 800 euros.

Pour les députés de La France insoumise, ce n’est pas aux retraités et aux bénéficiaires des allocations familiales de financer l’enrichissement personnel des plus riches. Ils demandent donc, par leur amendement AS362, la suppression de cet article.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’article 44 prévoit une moindre revalorisation, en 2019 et en 2020, de certaines prestations sociales, dont sont exclus les minima sociaux tels que le revenu de solidarité active (RSA), l’allocation adulte handicapé (AAH) ou l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). C’est le choix qu’a fait le Gouvernement pour maîtriser le déficit de la protection sociale qui, si aucune mesure n’avait été prise, aurait galopé et atteint 3,7 milliards. Ainsi l’équilibre de la branche retraite est maintenu, en attendant la réforme structurelle qui devrait intervenir dans quelques mois.

Je veux rétablir quelques faits. Tout d’abord, aucune pension n’est réduite : elles augmenteront moins que prévu, mais elles augmenteront toutes de 0,3 % l’an prochain. Ensuite, il est vrai, monsieur Lurton, que, l’an prochain, les allocations familiales augmenteront également moins que l’inflation. Mais elles augmenteront de 40 centimes par mois au lieu de 1,40 par mois. L’écart sera ainsi, à la fin de l’année, de 11 euros à 12 euros par famille concernée. Mais, en contrepartie, le Gouvernement créera 30 000 places en crèches, augmentera le complément de libre choix du mode de garde pour les familles monoparentales – une mère isolée économisera ainsi 70 euros par mois pour la garde de ses enfants – et créera un tiers payant qui évitera l’avance de frais lorsqu’une mère isolée fait appel à une assistante maternelle pour retrouver plus vite le chemin de l’emploi.

Je ne vais pas dresser un inventaire à la Prévert, mais des mesures en faveur des familles – et en faveur des retraités –, il y en a beaucoup dans le PLFSS et dans les textes précédents. Nous mettons en œuvre une forme de redistribution : en témoignent, par exemple, le « reste à charge zéro », qui bénéficiera massivement aux retraités, lesquels n’auront plus à renoncer aux soins pour bien voir, bien manger et bien entendre, la création de la CMU contributive en lieu et place de la complémentaire santé, qui réduira de 30 euros par mois la facture d’un million et demi de personnes, dont un grand nombre de retraités, ou l’exonération de certains d’entre eux de la hausse de la CSG.

Par ailleurs, si, pour les retraités, l’écart par rapport à l’inflation sera, en moyenne, de 17 euros, je rappelle que ceux d’entre eux qui touchent le minimum vieillesse, c’est-à-dire ceux qui sont le plus dans le besoin, bénéficieront d’une augmentation de leur allocation de 30 euros par mois.

On peut discuter, c’est normal, les choix politiques qui sont faits ; mais je tenais à rétablir quelques faits qui m’incitent à vous demander de ne pas adopter ces amendements de suppression.

Mme Caroline Janvier. Nous assumons en effet un choix clair, celui de mieux protéger les publics les plus vulnérables. M. le rapporteur général a cité à ce propos la revalorisation, par paliers, de l’ASPA et de l’AAH, qui représente un effort global de 2 milliards d’euros d’ici à 2022. De plus, les minima sociaux ne sont pas concernés par la non-indexation sur l’inflation, laquelle, je le rappelle, se traduira par une moindre augmentation et non par une baisse. Enfin, en matière de politique familiale, le véritable problème auquel nous devons remédier concerne les familles monoparentales et a trait à la conciliation de la vie personnelle avec la vie professionnelle. C’est pourquoi nous créons des places en crèches et nous travaillons à l’amélioration du dispositif de complément de mode de garde.

Encore une fois, notre choix est de concentrer les efforts budgétaires sur les plus fragiles. Il nous faut être responsables et nous sommes satisfaits, à cet égard, que la Sécurité sociale ne soit plus en déficit.

M. Gilles Lurton. Je maintiens qu’il s’agit bel et bien d’une perte de pouvoir d’achat pour les familles : lorsqu’une prestation n’augmente pas au même rythme que l’inflation, les bénéficiaires subissent une perte financière. Vous nous dites que l’augmentation sera de 40 centimes d’euro par mois au lieu de 1,20 euro. Mais si c’est si peu, pourquoi ne pas maintenir l’indexation ?

J’ajoute que la Commission des comptes de la Sécurité sociale a prévu que la branche famille serait excédentaire de 1,7 milliard d’euros en 2019. Pourquoi, depuis six ans maintenant, cette branche doit-elle toujours payer pour les autres ? L’an dernier, c’est la Prestation d’accueil du jeune enfant qui a trinqué ; cette année, ce sont les allocations familiales et les retraites !

Vous menez, dites-vous, une politique familiale, citant à l’appui de votre démonstration la création de 30 000 places en crèches. Mais je n’ai toujours pas très bien compris, après l’audition de l’Union nationale des associations familiales (UNAF), si ces 30 000 places seront réparties dans l’ensemble du pays ou concentrées dans les quartiers défavorisés. En tout état de cause, je constate que, sur les 265 000 places en crèches prévues dans la précédente Convention d’objectif et de gestion (COG), 65 000 seulement ont été créées. Je me demande donc combien le seront sur les 30 000 places que vous avez évoquées…

Enfin, moi, je fais la différence entre prestations sociales et prestations familiales. Oui, un plan de lutte contre la pauvreté est nécessaire. Oui, il faut faire en sorte que les familles les plus en difficulté aient davantage de moyens. Mais cela relève de la politique sociale. La politique familiale, quant à elle, a pour objet de compenser les frais liés à l’arrivée d’un enfant dans un foyer. Ainsi les familles qui n’ont pas d’enfants paient pour celles qui en ont. Et, demain, ces enfants paieront les retraites de celles qui n’en ont pas eu. C’est donc un système vertueux. Hélas ! Vous êtes en train de le casser.

M. Pierre Dharréville. Notre amendement a dû tomber dans un trou, puisqu’il n’est pas examiné. En tout cas, nous nous associons à ces amendements de suppression. Nous jugeons en effet cette mesure scandaleuse, car elle constitue une attaque directe contre le pouvoir d’achat, notamment celui des retraités. Outre les pensions, vous vous attaquez aux Aides personnalisées au logement (APL), aux allocations familiales… Un tel décrochage par rapport à l’inflation se fera directement ressentir dans les familles les plus populaires. On ne peut pas, d’un côté, tenir de grands discours sur le pouvoir d’achat et, de l’autre, prendre des mesures de ce type. C’est indéfendable ! Qui plus est, alors que la colère des retraités n’est pas encore retombée depuis l’augmentation, il y a dix-huit mois, de la CSG, vous en rajoutez une couche avec cette augmentation indigente de leurs pensions. Les retraités ne demandent pas des mécanismes de rattrapage vaseux ; ils veulent une vraie pension. Encore une fois, cette mesure phare du PLFSS est inacceptable.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur général, vous nous opposez l’affichage de votre volonté d’agir en faveur des publics vulnérables. Soit ! c’est votre choix : vous apportez une réponse à une petite partie de la population, et c’est une bonne chose. Mais vous la faites supporter par la classe moyenne. Les « milieux de cordée » vont ainsi voir leur niveau de vie baisser : vous vous attaquez aux familles, qui ont besoin de joindre les deux bouts, et aux retraités, dont le niveau des pensions ne peut plus progresser.

S’agissant du « reste à charge zéro », si le panier de soins était équivalent, on pourrait estimer qu’il s’agit d’une bonne nouvelle. Mais, en réalité, plusieurs experts le disent, la qualité risque de baisser.

Par ailleurs, notre collègue de la majorité se félicite de la résorption des déficits mais, en réalité, ceux-ci ont été transférés aux établissements – on voit bien quelle est la situation des hôpitaux. Quant au financement des places en crèches, c’est une bonne chose, mais on sait, lorsqu’on en a géré une, qu’une crèche ne peut fonctionner sans une subvention d’équilibre des communes : au final, ce sont elles qui vont, en réalité, soutenir l’effort, au moins pour un tiers – sans parler des investissements.

En résumé, la majorité affiche sa volonté d’aider quelques personnes et elle fait supporter ce choix à une grande partie des classes moyennes. Cela, nous ne pouvons pas l’accepter !

Mme Caroline Fiat. Certains sont satisfaits que les compteurs soient de nouveau dans le vert, mais à quel prix ? On ne déshabille même plus Paul pour habiller Pierre, mais pour lui filer un tee-shirt… Quitte à déshabiller Paul, autant tout donner au voisin ! En tout cas, la mesure de l’article 44 sera mal comprise par nos concitoyens car, pour beaucoup d’entre eux, les fins de mois commencent dès le cinq du mois. M. Lurton l’a dit, si la différence n’est pas si importante que cela, supprimons cet article !

M. Brahim Hammouche. Nous nous retrouvons dans le raisonnement de Gilles Lurton : de fait, l’inflation rabotera les pensions. Pour ma part, j’ai appris que tout ce qui n’avançait pas reculait. On ne peut donc pas dire que les pensions ne diminueront pas. En outre, les retraités ont déjà été mis en contribution. Oui aux efforts, mais agissons avec tact et mesure. Le groupe MODEM défendra, dans cet esprit, deux amendements qui sont de nature à répondre aux problèmes qui ont été soulevés tout en tenant compte du souci du Gouvernement de maintenir l’équilibre budgétaire.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Monsieur Bazin, vous avez indiqué que, selon des experts, la qualité des produits baisserait dans le cadre du « reste à charge zéro ». Je ne sais pas qui sont ces experts, mais sachez, en tout cas, que la Haute autorité de santé certifiera tous les dispositifs qui seront proposés dans ce cadre.

Plusieurs contrevérités ont été dites. Monsieur Lurton, il n’y a pas de saupoudrage : l’objectif de construire 30 000 places en crèches a été fixé dans le cadre de la COG signée avec la Caisse nationale d’allocations familiales. Du reste, vous avez pu constater, lors des auditions, que les associations étaient vigilantes ; mais elles ne criaient pas au scandale, loin de là. En outre, les collectivités territoriales bénéficieront de bonus pour les berceaux créés dans les quartiers relevant de la politique de la ville ainsi que pour les structures accueillant les enfants de familles défavorisées et celles qui accueillent les enfants en situation de handicap. Enfin, je ne vous dresserai pas la liste des mesures en faveur de la jeunesse du plan « Pauvreté » : petit-déjeuner gratuit à l’école, nouveaux examens de dépistage, mesures d’accompagnement, dédoublement des classes dans les établissements relevant des REP (Réseaux d’éducation prioritaire) et des REP +… Par pitié, ne dites pas que nous ne faisons rien pour les familles, car le Gouvernement fait beaucoup pour elles !

La commission rejette ces amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS232 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. Monsieur le rapporteur général, je n’ai pas la même appréciation que vous des auditions que nous avons réalisées – du moins de certaines d’entre elles. Quant au petit-déjeuner dans les écoles, je vous invite à en parler aux maires pour savoir comment cela va se passer. Mais tel n’est pas l’objet de cet amendement.

Ce qui m’étonne particulièrement dans l’article 44, c’est qu’il est question, à l’alinéa 1, non seulement du montant des prestations mais aussi de celui des « plafonds de ressources ». Qu’est-ce à dire ? Selon moi, cela signifie que l’allocation de rentrée scolaire, par exemple, qui concerne actuellement la moitié des enfants en âge scolaire, n’en concernera plus qu’un tiers en 2024. Il en va de même pour le complément de libre choix du mode de garde : vous nous dites que des efforts sont consentis dans le cadre du plan « Pauvreté », mais beaucoup moins de familles pourront en bénéficier. Je vous propose donc de supprimer les mots « plafonds de ressources », pour éviter que vous ne fassiez encore de sacrées économies sur le dos des familles.

Encore une fois, contrairement à nous, vous assimilez la politique familiale à une politique sociale. C’est la différence entre un pouvoir socialiste et un pouvoir plus libéral attaché à la famille !

M. Olivier Véran, rapporteur général. Avis défavorable. Plus exactement, je vous suggère de retirer votre amendement, monsieur Lurton.

M. Gilles Lurton. Ah non !

M. Olivier Véran, rapporteur général. Attendez ! Je peux vous informer, après avoir interrogé le Gouvernement, que les plafonds de ressources des prestations familiales seront exclus du dispositif. Ainsi, la disposition n’aura, à cet égard, aucune incidence sur les prestations que vous avez citées, notamment l’Allocation de rentrée scolaire.

M. Gilles Lurton. Dans ce cas, il faut accepter mon amendement pour retirer les mots « plafonds de ressources » du texte !

M. Olivier Véran, rapporteur général. Ils sont retirés.

M. Gilles Lurton. Mais enfin, j’ai le texte sous les yeux !

Mme Caroline Fiat. M. le rapporteur général nous dit que le ministère est d’accord avec M. Lurton. Votons donc son amendement : au moins ce sera écrit quelque part. Les paroles s’envolent, les écrits restent !

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Ce n’est pas ce qu’a dit le rapporteur général.

M. Thibault Bazin. De l’audace, de l’audace !

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS450 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin. Avec cet amendement, nous innovons, même s’il s’inscrit dans la lignée des précédents. Comme nous voulons grosso modo davantage de justice sociale, nous vous proposons d’aligner le taux de revalorisation des diverses prestations sur le taux d’inflation prévu, qui est de 1,3 %

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS39 de M. Bruno Fuchs.

M. Bruno Fuchs. Cet amendement du MODEM, extrêmement simple, vise à mettre tout le monde d’accord puisqu’il concilie le respect des contraintes d’équilibre budgétaire et une approche de justice sociale. Il s’agit en effet d’exclure de la désindexation les pensions inférieures à 1 361 euros, ce qui correspond au revenu médian des retraités.

M. Olivier Véran, rapporteur général. La Caisse nationale d’assurance vieillesse – que j’ai déjà interrogée à ce sujet, car l’idée avait été émise au sein du groupe majoritaire – m’a répondu que la faisabilité technique d’un tel dispositif était quasi nulle. Il faudrait en effet au moins sept ou huit mois – ce qui nous amènerait presque à la fin de l’année – pour commencer à trouver les indicateurs qui permettraient de moduler les niveaux de revalorisation des pensions. Selon la CNAV, les bugs seraient tels qu’on risquerait de se trouver dans l’incapacité de verser les pensions dans les délais et de manière satisfaisante – ceux qui ont assisté à l’audition pourront vous le confirmer. Par ailleurs, nous faisons déjà une distinction entre l’ASPA et les autres pensions.

Enfin, en 2014, lorsque le gel des pensions de retraite a été décidé, il avait été envisagé de moduler celui-ci en fonction des niveaux de revenus, comme vous le proposez. Or, non seulement les problèmes techniques étaient tels que le Gouvernement a finalement renoncé à la mesure, mais on se heurtait à un risque constitutionnel majeur. Je vous propose donc de retirer votre amendement ; sinon, avis défavorable.

M. Bruno Fuchs. Je comprends les raisons techniques que vous invoquez. Mais, s’il a été possible d’appliquer la hausse de la CSG de manière différenciée selon le niveau des pensions, on devrait être également en mesure d’appliquer la désindexation de manière différenciée. Je maintiens mon amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS40 de M. Bruno Fuchs.

M. Bruno Fuchs. Il s’agit d’un amendement de repli, puisqu’il vise à limiter l’application de l’article 44 à l’année 2019, quitte à ce que nous en rediscutions l’an prochain. Nous enverrions ainsi à tout le moins un signal aux retraités et aux familles les plus modestes.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’équilibre des différentes branches de la protection sociale et le respect des engagements que nous avons pris, notamment vis-à-vis de l’Europe, dépendent de l’application d’une moindre revalorisation des prestations pendant deux ans. Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Je conteste votre façon de présenter les choses, monsieur le rapporteur général. L’équilibre que vous évoquez a surtout été mis à mal par les multiples exonérations qui ont été accordées et au crédit d’impôt compétitivité-emploi (CICE). L’argent nécessaire pour financer cette mesure existe.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je regrette que M. le rapporteur général invoque les engagements que nous avons pris vis-à-vis de l’Europe dans sa réponse.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 44 sans modification.

Après l’article 44

La commission est saisie de l’amendement AS360 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Dans un pays où le nombre de millionnaires et le montant des dividendes versés aux actionnaires battent chaque année des records, les retraités méritent un repos digne et des pensions décentes. Par cet amendement, nous proposons donc que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la fixation d’un plancher des pensions de retraite au niveau du SMIC.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Article 45 Majoration du montant maximum du complément de libre choix du mode de garde pour les familles ayant un enfant en situation de handicap

La commission adopte l’article 45 sans modification.

La séance, suspendue à dix-huit heures vingt, est reprise à dix-huit heures trente-cinq.

Article 46 Conséquences de l’abaissement de l’instruction obligatoire à trois ans sur les prestations familiales

La commission est saisie des amendements identiques AS100 de M. Alain Ramadier et AS552 de M. Joël Aviragnet.

M. Alain Ramadier. L’amendement AS100 vise à maintenir la logique actuelle, c’est-à-dire à verser l’allocation de rentrée scolaire (ARS) dès le début de la scolarité obligatoire. Toutefois, les dépenses liées à l’entrée à l’école maternelle étant inférieures à ce qu’elles sont lors de l’entrée en primaire, il serait judicieux de créer une nouvelle tranche d’âge, de trois à six ans, et de prévoir pour celle-ci une aide d’un montant inférieur à celui de l’aide versée pour les enfants de six ans et plus.

Mme Éricka Bareigts. Nous nous opposons à l’article 46, car il vise à déconnecter l’allocation de rentrée scolaire de l’âge de la scolarisation obligatoire, qui sera fixé à trois ans dès la prochaine rentrée scolaire. Le Gouvernement évite ainsi de verser cette allocation dès les trois ans de l’enfant. Une telle mesure n’est pas cohérente avec la volonté du Président de la République de concentrer la stratégie de lutte contre la pauvreté sur les enfants, notamment les plus jeunes d’entre eux.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’abaissement à trois ans de l’âge de l’instruction obligatoire ne changera pas la donne pour plus de 97 % des familles : actuellement, aucune allocation de rentrée scolaire n’est versée pour les enfants scolarisés à l’école maternelle. On estime en effet que cette allocation n’est nécessaire qu’à partir de l’école élémentaire, où la scolarisation commence à engendrer un certain nombre de coûts. Avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Puis elle adopte l’article 46 sans modification.

Après l’article 46

La commission examine, en discussion commune, les amendements identiques AS18 de M. Guillaume Chiche et AS292 de M. Gilles Lurton, et l’amendement AS322 de Mme Nathalie Elimas.

M. Guillaume Chiche. La politique familiale française, qui est un pilier de notre société, mobilise plus de 59 milliards d’euros par an. Pour autant, elle n’atteint aucun des objectifs qu’elle se fixe : un enfant sur cinq ainsi que 36 % des familles monoparentales vivent sous le seuil de pauvreté, le taux de natalité baisse et le taux de non-recours aux prestations existantes demeure une question majeure. Nous avons la conviction que, pour être pleinement efficace et comprise de nos concitoyens, notre politique familiale doit être lisible et cohérente.

Tel est l’objet de l’amendement AS18, qui a trait à la prime à la naissance. D’un montant de près de 1 000 euros, cette prime, versée sur critères sociaux, permet de couvrir une partie des dépenses liées à l’arrivée d’un enfant. Or, depuis 2014, elle est versée non plus avant l’accouchement mais le deuxième mois qui suit la naissance, alors que les dépenses ont déjà été effectuées. Ce délai place parfois les familles dans une situation aberrante, puisqu’elles s’endettent auprès de la caisse d’allocations familiales du montant de la prime à la naissance avant l’arrivée de l’enfant, pour le rembourser deux mois après l’accouchement, après le versement de ladite prime. Nous vous proposons donc de rétablir le versement de la prime à la naissance au septième mois de grossesse. Le coût de cette mesure, qui s’élève à 220 millions, est un coût de trésorerie, et non un coût budgétaire. Ni le montant de la prime ni les critères d’attribution ne sont modifiés ; il s’agit simplement d’une normalisation du versement.

Cette mesure répond à un triple enjeu – l’efficacité, la lisibilité et la compréhension du dispositif par les citoyens – et correspond aux objectifs de notre politique familiale et de la stratégie de lutte contre la pauvreté présentée il y a peu par le Président de la République.

M. Gilles Lurton. Par l’amendement AS292, nous proposons également que la prime à la naissance soit versée avant l’accouchement. Nous considérons en effet que c’est avant la naissance que les besoins financiers des parents liés à l’accueil de l’enfant sont les plus importants. Certes, la caisse d’allocations familiales nous a répondu à plusieurs reprises qu’elle pouvait verser des avances aux familles les plus en difficulté. Mais un tel mécanisme n’est pas très délicat pour ces familles, qui doivent, une fois de plus, aller quémander les aides dont elles ont besoin. En outre, il est complexe et ne représente aucun avantage pour le budget de la sécurité sociale. Nous vous proposons donc de revenir à la situation antérieure à 2014.

Depuis cette date, je dépose, sur chaque PLFSS, un amendement analogue qui est unanimement approuvé par les associations familiales et, je crois pouvoir le dire, par tous les partis politiques représentés dans cette assemblée.

Mme Nathalie Elimas. Verser la prime à la naissance avant l’arrivée de l’enfant relève du bon sens, puisque c’est à ce moment-là que les familles en ont le plus besoin pour s’équiper. C’est pourquoi nous proposons, par l’amendement AS322, que cette prime soit versée deux mois avant la naissance.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je rappelle tout d’abord que le report de quatre mois du versement de la prime à la naissance – du septième mois de grossesse au deuxième mois après la naissance – a été décidé en 2014 par le gouvernement précédent, dans le cadre des mesures de redressement des comptes de la branche famille.

Sur le fond, personne ne peut être contre la mesure proposée. Il y a en effet une forme de logique à verser cette prime de 941 euros avant la naissance, pour que les parents puissent effectuer les nombreuses dépenses auxquelles ils doivent faire face pour se préparer à l’arrivée de l’enfant. Néanmoins, en 2014 – je m’en souviens bien –, le report n’avait pas suscité de bronca. Du reste, le rétablissement du versement avant la naissance n’est pas la priorité absolue des différentes structures que nous avons reçues – vous pouvez en attester, monsieur Lurton : c’est nous qui avons évoqué le sujet, et non les associations auditionnées. Par ailleurs, les familles qui en font la demande peuvent obtenir de la caisse d’allocations familiales, qui étudie alors leur dossier, le versement d’une avance. Celles qui sont en difficulté financière peuvent ainsi recevoir la prime à la naissance avant et non après l’accouchement. Cette avance, prévue dans le dispositif de 2014, est une donnée importante.

Enfin, la mesure que vous proposez aurait un coût de trésorerie – uniquement la première année, certes – de 210 millions d’euros, soit 0,1 % de l’ONDAM. Or, nous devons respecter l’équilibre budgétaire et donc, hélas ! faire des choix. Par conséquent, si nous adoptions cette mesure, il nous faudrait récupérer ces 210 millions d’euros d’une manière ou d’une autre, sur l’hôpital ou sur d’autres dépenses du PLFSS. C’est pourquoi, dès lors, je le répète, que les familles qui en font la demande peuvent bénéficier d’un mécanisme de compensation et d’anticipation, je suis au regret de devoir donner un avis fermement défavorable à ces amendements.

M. Gilles Lurton. Je regrette, monsieur le rapporteur général, que vous soyez défavorable à ces amendements. J’espère que nous serons néanmoins suivis et qu’ils seront adoptés, puisque tout le monde se dit d’accord avec nous sur ce sujet.

Je reconnais que l’association familiale auditionnée n’a pas évoqué spontanément ce sujet, puisqu’elle était intéressée par la question de la non-revalorisation des prestations, prévue à l’article 44. Mais les associations sont tellement désespérées de constater que, depuis quatre ans, nous nions l’évidence, qu’elles n’osent plus s’exprimer sur le sujet, de peur de paraître butées. Je sais, pour les avoir auditionnées à de nombreuses reprises avec M. Chiche il y a quelques mois, qu’elles sont très attachées à cette mesure.

M. Pierre Dharréville. Je me souviens que nous avons eu ce débat l’an dernier. Les arguments n’ont pas véritablement changé. Vous nous expliquez, monsieur le rapporteur général, qu’en cas de besoin, les familles peuvent demander un versement anticipé. Mais, nous le savons, le renoncement aux droits est très important, notamment parmi les plus défavorisés, c’est-à-dire ceux qui en ont le plus besoin. Il faut donc s’efforcer de supprimer les obstacles qui les empêchent de faire valoir leurs droits. Au demeurant, une naissance se prépare ; verser cette prime avant l’accouchement paraît donc logique. C’est pourquoi je soutiens ces amendements.

M. Stéphane Viry. Vous l’avez dit vous-même, monsieur le rapporteur général : personne ne peut être contre ! Ainsi, vous nous opposez des arguments purement comptables pour justifier le maintien d’une mauvaise décision prise en 2014 qui permet de se faire de la trésorerie sur le dos des familles. Tout le monde l’a dit : une naissance se prépare, elle a un coût. Certaines familles ont besoin d’un coup de pouce. Or, comme l’a dit Pierre Dharréville, toutes n’ont pas forcément le réflexe de solliciter une avance. Ces amendements, qui émanent de différents groupes de notre assemblée, marquent un véritable choix de société, un véritable choix politique. J’ajoute que la situation des comptes sociaux n’est plus, en 2018, ce qu’elle était en 2014. Je plaide donc pour une prise de conscience et une modification du logiciel qui prévalait jusqu’à présent. Il faut envoyer un signal très clair aux familles.

M. Sylvain Maillard. Merci, monsieur le rapporteur général, pour vos explications. Je souhaiterais que vous m’apportiez une précision. Je suis soucieux, vous le savez, de l’argent public. Je ne suis donc pas de ceux qui, par dogmatisme, s’exclament, face à une bonne idée : « Dépensons » ! Il faut réfléchir.

M. Gilles Lurton. Nous aussi, nous réfléchissons !

M. Sylvain Maillard. Vous avez indiqué que le coût de la mesure proposée par nos collègues serait de 210 millions en 2019. Ce coût correspond-il uniquement à un décaissement de quatre mois ?

M. Olivier Véran, rapporteur général. Oui.

M. Sylvain Maillard. Merci pour cette précision.

Mme Caroline Janvier. La majorité serait favorable à ce qu’un effort soit fait sur la question de la prime à la naissance, mais elle est aussi responsable. Les dépenses publiques représentent, vous le savez, 57 % de notre PIB et notre dette équivaut pratiquement à notre production annuelle. La France vient enfin de sortir de la procédure pour déficit excessif. Si nous augmentons la dette, ce sont, soit nos concitoyens, notamment les classes moyennes, soit les générations futures qui devront payer. Nous avons fait le choix, dans le cadre du PLFSS, de privilégier les classes les plus défavorisées, mais la suppression de la taxe d’habitation et des cotisations sociales permettra d’augmenter le pouvoir d’achat des classes moyennes. Encore une fois, nous ne pouvons pas, hélas ! accéder à toutes les demandes, même si elles sont légitimes. Nous pourrons cependant toujours y revenir lors de l’examen des prochains budgets.

M. Guillaume Chiche. Je suis, moi aussi, attaché à l’importance du déficit et aux comptes des différentes branches de la sécurité sociale. Là n’est pas le sujet. On parle d’un effort de trésorerie, non pas d’un effort budgétaire, qui apportera de la cohérence. Les familles dans le besoin sont aujourd’hui obligées de contracter un micro-crédit à la caisse d’allocations familiales pour pouvoir passer le cap de l’accouchement ! Que l’aide soit versée avant ou après l’accouchement ne change rien aux finances de l’État : il s’agit d’un effort de trésorerie de 210 millions d’euros sur une seule année. À un moment où nos concitoyens sont en demande de compréhension de notre fiscalité et ont une certaine défiance à l’égard du consentement à l’impôt, il est de notre responsabilité de rétablir la clarté dans nos politiques publiques. Je vous mets au défi d’expliquer aux Françaises et aux Français les raisons pour lesquelles, de manière tout à fait contre-intuitive, on verse une prime à la naissance après la naissance : je ne pense pas que cela puisse être de bonne logique pour eux.

M. Laurent Pietraszewski. On peut certes appréhender l’amendement sous l’angle financier et insister sur notre sens des responsabilités, dont nous ne pouvons que nous féliciter. Nous sommes tous comptables, en effet, des choix opérés en matière de finances publiques – produit des impôts que nous collectons auprès des particuliers et des entreprises.

Mais il faut également souligner qu’il existe une solution opérationnelle. Je suis allé à la caisse d’allocations familiales de ma circonscription : j’y ai rencontré des assistantes sociales qui, sur le fondement de critères sociaux, sont en mesure de permettre l’avance du versement de certaines prestations. Faut-il instaurer un système généralisé et automatique ? N’est-il pas préférable de conserver un dispositif qui fonctionne et qui prend en compte des critères sociaux pour accorder ou pas une avance ? Dans la mesure où nous n’avons pas les marges de manœuvre financières disponibles, il est bon que les assistantes sociales décident au cas par cas si les aides ont lieu d’être avancées.

M. Gilles Lurton. Je n’ai pas du tout le même point de vue. Un tel dispositif contraint les familles les plus en difficulté à aller réclamer ces avances. En outre, la branche famille sera la seule branche excédentaire – et très largement – en 2019. C’est donc le moment de revenir sur une décision inique qui a permis en 2014 de faire gagner à l’État 210 millions d’euros de trésorerie. Nous proposons de récupérer cette somme aujourd’hui.

Vous invoquez une approche responsable de nos finances publiques. Je vous l’accorde mais nous sommes tout aussi responsables que vous en ce domaine. Quant aux Français, ils ne sont pas totalement irresponsables, budgétairement parlant, quand ils préparent l’arrivée d’un enfant dans leur foyer. Toute famille qui attend un enfant a besoin d’une aide avant la naissance. Cette évidence crève les yeux. S’il pouvait se dégager de ce PLFSS au moins une mesure favorable à la famille, ce devrait être celle-là !

M. Dominique Da Silva. Cet effort de trésorerie n’est pas une mince affaire ! Il s’agit tout de même d’un quart de milliard d’euros. Cela se ferait forcément au détriment d’autres allocations. On n’enlève rien aux familles. En France, on fait quand même beaucoup de choses sur le plan social. Il faut parfois faire des choix et celui-ci est raisonnable.

La commission rejette successivement ces amendements.

Elle en vient à l’amendement AS291 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. Cet amendement vise à préciser à l’article L. 521-1 du code de la sécurité sociale que les allocations familiales sont universelles. Les mesures prises sous le précédent quinquennat pour moduler ces allocations ont en effet porté un coup à leur universalité.

M. Olivier Véran, rapporteur général général. Cet amendement, tel qu’il est rédigé, ne changerait rien au droit existant : les allocations familiales, bien que modulées en fonction des revenus, sont toujours universelles.

La modulation des allocations familiales en fonction des revenus a permis de remédier au caractère anti-redistributif de la politique familiale en France. Mon avis est défavorable. D’après les enquêtes d’opinion, près de 80 % des Français et 79 % des parents qui ont été touchés par la modulation sont favorables à cette réforme.

M. Gilles Lurton. Je retire mon amendement.

L’amendement est retiré.

La commission aborde l’amendement AS323 de Mme Nathalie Elimas.

Mme Nathalie Elimas. Cet amendement vise à demander au Gouvernement un rapport évaluant les effets d’un rétablissement progressif du quotient familial et de la suppression de la modulation des allocations familiales en fonction des ressources. L’an dernier, nous avions obtenu l’engagement d’une grande concertation sur la politique familiale mais le rapport de MM. Chiche et Lurton a été avorté. Nous souhaitons donc pouvoir revenir sur cette question.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Il est vrai que nous avons été déçus de ne pas pouvoir examiner ni voter ce rapport sur la politique familiale dans le cadre de la mission qui avait été confiée à deux de nos collègues.

Vous voulez obtenir un rapport ciblé sur la modulation des allocations familiales. Ce n’est pas forcément sur ce point-là que les corapporteurs avaient été en désaccord tel que le rapport n’a pas pu être publié. Je ne suis pas sûr qu’il faille demander un nouveau rapport. Si on le fait, le confiera-t-on aux mêmes parlementaires, dans les mêmes conditions, avec les mêmes résultats ? Rejoue-t-on le match de l’année dernière ou dessaisit-on de cette mission les deux corapporteurs qui ont pourtant fait un travail très important et qui n’ont pas pu faire valoir leurs conclusions ? Ce travail sur la politique familiale nous manque mais vu ce qui s’est passé l’année dernière, je ne suis pas certain que ce soit au Parlement de le faire. Avis défavorable.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Maintenez-vous votre amendement, madame Elimas ?

Mme Nathalie Elimas. Oui. Nous pourrions prendre acte de cette volonté en votant notre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS26 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. Il s’agit aussi d’adresser une demande de rapport au Gouvernement. En effet, dans le cadre du travail que j’ai accompli avec un autre membre de notre commission et qui a finalement avorté, nous avons été confrontés à une difficulté majeure : celle de ne pouvoir obtenir du Gouvernement, et notamment de l’administration de Bercy, les simulations dont nous aurions eu besoin pour faire différentes propositions en matière d’allocations familiales. Nous avions notamment fait une proposition sur les conséquences de l’intégration des allocations familiales dans le revenu fiscal sous conditions d’un retour à l’universalité totale et de la suppression de la modulation prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. Nous avons instamment demandé des chiffres au Gouvernement sans jamais pouvoir les obtenir. Je ne dis pas qu’il faut adopter cette mesure mais que pour pouvoir se prononcer sur des propositions issues de ce projet de rapport, nous avons besoin de simulations chiffrées qu’en tant que parlementaires, nous n’avons pas la possibilité d’établir. Il n’est absolument pas normal qu’un gouvernement ne soutienne pas les parlementaires dans ce type de travail en refusant de communiquer des chiffres.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Pour les raisons évoquées précédemment, j’émets un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 47 Harmonisation des modalités d’indemnisation du congé de maternité

La commission adopte l’article 47 sans modification.

Après l’article 47

La commission étudie les amendements identiques AS34 de Mme Marie-Pierre Rixain et AS523 de M. Thomas Mesnier.

Mme Marie-Pierre Rixain. Cet amendement vise à permettre aux travailleuses indépendantes de reporter et de moduler, au cours de leur congé maternité, le paiement de leurs cotisations sociales. Le congé maternité est essentiel pour la santé de la mère et de l’enfant. Les femmes travaillant sous le statut indépendant ne sont pas toutes égales face à la maternité. De nombreux facteurs peuvent influer sur leur accès à un congé maternité effectif et à un réel repos maternel durant l’ensemble de la durée du congé maternité : la taille de l’entreprise, le statut social de la cheffe d’entreprise et le secteur d’activité concerné – autant de paramètres qui varient au cas par cas et n’offrent pas toujours le même confort aux femmes pour aborder leur maternité. Cela constitue une iniquité au regard d’une protection sociale pourtant absolument essentielle pour toutes, tant sur le plan physiologique que psychologique, pour créer un réel lien entre la mère et l’enfant. Certaines femmes travailleuses indépendantes sont amenées à consacrer une partie de leurs indemnités journalières aux appels de cotisations sociales durant leur congé maternité. Ces indemnités journalières sont pourtant censées être un revenu de remplacement et ne doivent normalement en aucun cas pallier des problèmes de trésorerie dus à des recouvrements de charges ou de cotisations. En conséquence, certaines travailleuses indépendantes se retrouvent avec un reste à vivre très faible durant leur congé maternité et sont alors dans une situation précaire, source d’angoisse.

Cet amendement vise donc à permettre aux travailleuses indépendantes d’obtenir un report systématique des délais de paiement de leurs cotisations sociales afin que les indemnités journalières soient véritablement un revenu de remplacement et que ces femmes n’aient plus à subir la pression financière qui peut parfois peser sur elles.

M. Thomas Mesnier. L’amendement AS523 est défendu.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je salue tout d’abord le travail remarquable que vous avez fait sur ces questions, madame Rixain. Vous soulignez que si dans le droit, la mesure que vous portez est globalement satisfaite, elle n’est pas suffisamment connue. Surtout, vous proposez le paiement des cotisations à compter de la fin du congé maternité par fractions annuelles sur une période de cinq ans maximum. C’est un dispositif particulièrement avantageux qui pourrait permettre aux travailleuses indépendantes de prendre un congé maternité pendant une période suffisamment longue, ce qu’elles ne font pas aujourd’hui – comme vous l’avez mentionné. Avis favorable.

La commission adopte ces amendements.

Puis elle en vient aux amendements identiques AS35 de Mme Marie-Pierre Rixain et AS524 de M. Thomas Mesnier.

Mme Marie-Pierre Rixain. Cet amendement vise à informer les travailleuses indépendantes enceintes de leurs droits au report des cotisations sociales.

M. Thomas Mesnier. L’amendement AS524 est défendu.

Suivant l’avis favorable du rapporteur général, la commission adopte ces amendements.

Elle examine, en discussion commune, les amendements identiques AS37 de Mme Marie-Pierre Rixain et AS528 de M. Thomas Mesnier et les amendements identiques AS42 de Mme Marie-Pierre Rixain et AS529 de M. Thomas Mesnier.

Mme Marie-Pierre Rixain. Les amendements AS37 et AS528 visent, eux aussi, à protéger le congé maternité des travailleuses indépendantes. Comme je le soulignais, ce congé est essentiel pour la santé de la mère et de l’enfant.

De nombreuses études internationales attestent de l’intérêt du congé de maternité, tant avant qu’après l’accouchement. Le congé prénatal permet une disponibilité physique et mentale de la future mère pour préparer la naissance. Le congé post-natal est nécessaire tant sur le plan physiologique – pour éviter la fatigue post-partum et les risques d’involution de l’utérus – que psychologique. C’est en effet une période privilégiée permettant d’établir le lien d’attachement entre la mère et l’enfant, et d’installer un allaitement maternel.

Pour que les femmes travailleuses indépendantes s’arrêtent véritablement huit semaines – période de congé maternité minimale incompressible –, et pour éviter que la pression économique ne les amène à reprendre totalement leur activité avant la fin de la période légale qui sera portée à 112 jours de congés, il est nécessaire de mettre en œuvre une approche souple et pragmatique, adaptée à la réalité des contraintes que les femmes rencontrent dans le cadre de leur activité.

Aussi, ces amendements visent à autoriser une reprise progressive et plafonnée de l’activité afin de concilier les enjeux de santé publique inhérents au congé maternité et les contraintes économiques liées au statut des travailleuses indépendantes. Il ne s’agit évidemment en aucun cas de remettre en cause la période de repos maternel, incompressible et obligatoire, de huit semaines. Nombre de travailleuses indépendantes sont obligées de maintenir une activité pendant leur congé maternité pour faire face aux contraintes qui s’imposent à elles. Notre proposition s’inspire de celles du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA).

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous faites le constat que les travailleuses indépendantes, pour ne pas perdre leur clientèle ou leur activité, sont contraintes de reprendre cette activité en dehors des clous et donc de toute protection. C’est le principe de réalité qui préside à ces amendements. Vous proposez en outre d’instaurer des garde-fous importants, le premier d’entre eux étant que la période de huit semaines d’arrêt complet soit incompressible. Vous proposez ensuite, pendant un mois, un jour de reprise par semaine, et pendant le mois suivant, un à deux jours de travail par semaine pour éviter que la pression économique contraigne les travailleuses indépendantes à reprendre totalement leur activité avant la fin du congé maternité. Face à votre constat, il est difficile d’être contre de telles mesures mais il est absolument exclu d’étendre un tel dispositif aux salariés – qui ne subissent pas une telle pression économique. Je le précise car cette inquiétude m’a été relayée. Avis favorable.

Mme Marie-Pierre Rixain. Les amendements AS42 et AS529 visent à compléter les précédents en prévoyant, pour les femmes qui souhaiteraient bénéficier du dispositif, un report d’une partie de leur congé maternité à l’issue des 112 jours. Je vous confirme, monsieur le rapporteur général, que cette mesure ne saurait avoir d’effet de propagation sur le salariat. Au Danemark, par exemple, cette mesure a été mise en place pour les travailleuses indépendantes et ne concerne que ces dernières. Les équivalents-journées d’indemnités journalières non prises pourront être reportées à la fin du congé légal de 112 jours. Nous proposons une expérimentation à l’issue de laquelle un bilan pourra être rendu, via un rapport d’évaluation.

.M. Olivier Véran, rapporteur général. Ces deux amendements deviendront sans objet si nous adoptons les amendements identiques AS37 et AS528, auxquels je suis favorable.

La commission adopte les amendements identiques AS37 et AS528.

En conséquence, les amendements AS42 et AS529 deviennent sans objet.

La commission étudie l’amendement AS596 de Mme Caroline Janvier.

Mme Caroline Janvier. Le recours effectif au congé de paternité est essentiel à l’égalité entre les femmes et les hommes mais aussi à la protection de l’enfant et de la mère. On sait combien la présence du père auprès de l’enfant pendant les premiers jours et les premiers mois est indispensable.

En septembre dernier, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a produit un rapport pour évaluer le dispositif : il montre que le recours au congé de paternité, qui concerne sept pères sur dix, stagne depuis 2003. L’IGAS a fait plusieurs propositions pour améliorer la situation. Certaines nécessitent des financements et nous ne pourrons donc les mettre en œuvre pour les raisons évoquées précédemment. Il en est une ayant peu d’incidence qui concerne les demandeurs d’emploi puisque le taux de recours au congé de paternité chez les demandeurs d’emploi n’est que de 13 %, contre 80 % pour les personnes en CDI et 88 % pour les fonctionnaires. Cette mesure vise à faire en sorte que les chômeurs n’aient pas à faire de démarche active de recherche d’emploi pendant ce congé, ce qui est le cas actuellement alors qu’aucune obligation ne pèse sur les salarié. Elle tend également à faire en sorte que la durée du congé ne soit pas comptabilisée dans la durée d’indemnisation du chômage. Ces deux dispositions permettraient d’augmenter le taux de recours au congé de paternité.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Si l’amendement a été déclaré recevable au titre de l’article 40 de la Constitution, c’est qu’il est déjà satisfait par le droit en vigueur. Les demandeurs d’emploi peuvent en effet bénéficier d’un congé de paternité indemnisé, en vertu du décret 2002-1324 du 4 novembre 2002 relatif à l’application du congé paternité aux demandeurs d’emploi.

S’agissant de la question de savoir s’ils peuvent suspendre leur recherche d’emploi pendant cette période, une instruction de Pôle emploi du 24 novembre 2011 relative à la procédure de radiation de la liste des demandeurs d’emploi le prévoit.

Il nous a fallu du temps pour trouver cette réponse, ce qui signifie qu’il y a un manque d’information sur ces dispositions. Sans doute faut-il donc renforcer cette information mais il n’est pas nécessaire de modifier le droit. Je vous propose de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

Article 48 Mesures en faveur des travailleurs indépendants : convergence des règles en matière de prestations en espèces vers le régime général

La commission adopte l’article 48 sans modification.

Article 49 Amélioration du recouvrement de diverses sommes par les organismes de sécurité sociale

La commission est saisie des amendements identiques AS102 de M. Alain Ramadier, AS142 de Mme Carole Grandjean, AS151 de M. Gilles Lurton, AS176 de M. Stéphane Viry, AS208 de M. Pierre Dharréville, AS275 de Mme Isabelle Valentin, AS440 de M. Brahim Hammouche et AS558 de M. Joël Aviragnet.

M. Alain Ramadier. En permettant le recouvrement des prestations versées à tort par la retenue possible sur l’ensemble des prestations et minima sociaux dont la personne est bénéficiaire, le dispositif prévu à cet article vide les prestations sociales de leur contenu. L’ensemble des prestations versées ont des finalités et des modalités de calcul différentes et sont le résultat de mécanismes différents. Si nous ne pouvons qu’être favorables à un meilleur recouvrement des prestations versées à tort, il importe de ne pas menacer l’équilibre précaire de certaines familles et donc de veiller au respect du principe d’insaisissabilité des prestations sociales.

J’exprimerai aussi une inquiétude : qui qualifiera la fraude générant une majoration de 50 % de l’aide reçue à tort ? Votre texte manque de précision sur ce point.

Pour toutes ces raisons, je demande la suppression de l’article 49.

Mme Carole Grandjean. L’amendement AS142 est défendu.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS151 l’est aussi.

M. Stéphane Viry. L’amendement AS176 également.

M. Pierre Dharréville. Les prestations en espèce de l’assurance maladie sont des revenus pour lesquels les personnes ont cotisé et qui viennent remplacer des revenus du travail à la suite de la survenue d’un risque. Les minima sociaux garantissent des ressources minimales de subsistance aux personnes ayant des faibles revenus. À cet effet, la loi a d’ailleurs prévu qu’un certain nombre d’entre eux soient insaisissables – je pense à l’allocation pour adulte handicapé (AAH) et à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) – ou partiellement saisissables selon un barème encadré.

Or, l’article 49 vient remettre en cause ces principes en permettant de récupérer des indus de prestations sur toutes les autres prestations sans distinction, y compris les minima sociaux et des prestations en espèces de l’assurance maladie. Cet article fragilisant les personnes ayant des faibles revenus, nous en demandons la suppression.

Mme Isabelle Valentin. L’article 49, qui a tout de même soixante-seize alinéas, est contraire à l’esprit de la loi puisqu’il fragilise des personnes ayant de faibles revenus.

Mme Michèle de Vaucouleurs. L’amendement AS440 est défendu.

M. Joël Aviragnet. Je voudrais exprimer mon inquiétude concernant les répercussions que peut avoir ce type de mesure sur l’éducation et le soin des enfants dans les familles qui sont déjà en grande difficulté.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Tous ces amendements de suppression procèdent d’un malentendu sur le dispositif de l’article. La retenue fongible existe déjà pour les prestations versées par la branche famille. Lorsque des prestations sont versées indûment à des allocataires, elles peuvent, avec l’accord de l’allocataire, être récupérées en interbranches de la protection sociale pour éviter l’envoi d’un huissier. Si l’allocataire qui doit rembourser l’indu ne souhaite pas le faire, le prélèvement n’est pas effectué. Cela se fait sur la base du volontariat. Je vous propose donc de retirer vos amendements sans quoi j’y serai défavorable.

M. Joël Aviragnet. Je ne comprends pas l’utilité de ce type d’article.

La commission rejette ces amendements.

Elle étudie l’amendement AS469 de M. Brahim Hammouche.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Il s’agit de surseoir à l’application de la mesure permettant le recouvrement des prestations versées à tort par la retenue possible sur l’ensemble des prestations et minima sociaux dont la personne est bénéficiaire et de la reporter après l’entrée en vigueur du revenu universel d’activité.

M. Olivier Véran, rapporteur général. C’est grâce à cet article que nous pourrons faire tout le travail de réflexion sur les systèmes d’information qui permettra justement d’envisager l’instauration du revenu universel d’activité.

En outre, l’ensemble des pensions et des prestations maladie sont également concernées. Je vous propose de retirer votre amendement sans quoi j’y serai défavorable.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Comme c’est un amendement de mon collègue M. Brahim Hammouche, je le maintiens.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 49 sans modification.

Après l’article 49

La commission aborde l’amendement AS127 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Le présent amendement vise à inscrire dans la loi une proposition issue du dernier rapport du Défenseur des droits paru le 7 septembre 2017 sur la fraude aux prestations sociales. Ce rapport met en lumière les carences dans la définition de la fraude et les dérives de cette lutte – suspension d’une prestation avant le jugement, ciblage des suspects, non-prise en compte des oublis et des erreurs non intentionnelle – au mépris des droits des usagers. Afin d’éviter les abus, nous proposons de mieux définir la fraude en prenant en compte l’intention frauduleuse.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Votre amendement est totalement satisfait par le droit depuis l’adoption de la loi pour un État au service d’une société de confiance (ESSOC). Je m’en suis même assuré en entretien avec le Défenseur des droits. Nous sommes convenus de nous assurer, chacun de notre côté, que cette nouvelle disposition serait bien appliquée. Je vous propose donc de retirer votre amendement.

M. Alain Bruneel. Je le retire.

L’amendement est retiré.

Article 50 Modernisation de la délivrance des prestations sociales

La commission est saisie de l’amendement AS233 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Durant l’été 2017, le Gouvernement a réduit de 5 euros les APL pour les familles les plus pauvres. Sous prétexte de simplification, l’objectif de cet article est de réaliser un milliard d’euros d’économie sur le dos des plus pauvres. Certains bénéficiaires verront donc progresser la part de leur budget consacrée au logement. Qui plus est, la déclaration tous les trois mois sur le site de la CAF amplifiera les inégalités d’accès aux droits, puisque tous les bénéficiaires n’ont pas accès à internet. Telles sont les raisons de la demande de suppression de l’article.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous soulevez la question du montant des APL qui a occupé les débats parlementaires dans le cadre de l’examen du PLF pour 2018, mais ce n’est pas du tout l’objet de l’article 50.

L’objet de cet article est de créer une super-base de données qui permettra de verser les allocations sociales aux bénéficiaires en fonction de leurs besoins, contemporains de leur demande, et non plus des besoins qui étaient les leurs un ou deux ans auparavant. Ainsi, un étudiant percevra les APL l’année où il étudiera, et non plus deux ans plus tard. Cette base de données est une condition sine qua non du versement social unique, lequel a été salué unanimement par l’ensemble des associations comme une avancée, dans le cadre du plan pauvreté. Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

M. Pierre Dharréville. Je vais étudier les choses de plus près.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 50 sans modification.

Après l’article 50

La commission l’amendement AS128 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Cet amendement vise à mobiliser ces outils de lutte contre la fraude, notamment le répertoire national commun de la protection sociale, au service de la diminution du non-recours aux droits sociaux.

Si de nombreux outils, comme les échanges d’informations entre administrations ou le renforcement des sanctions contre les allocataires, ont été mis en place pour détecter et sanctionner la fraude sociale, peu a été fait pour lutter contre le non-recours aux droits – 30 % des bénéficiaires potentiels du RSA, par exemple, ne le demandent pas.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Votre amendement est déjà satisfait par l’adoption de l’article 50, qui confie, pour la première fois, aux organismes de sécurité sociale une nouvelle mission de lutte contre le non-recours aux prestations sociales. Je vous suggère de le retirer.

M. Alain Bruneel. En attendant d’étudier plus avant l’article 50, je vous fais confiance et retire l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS645 de Mme Éricka Bareigts.

Mme Éricka Bareigts. Il semble important d’améliorer la transparence concernant le fléchage et la répartition des crédits du fonds d’intervention régional – FIR – : les instances de démocratie en santé que sont les conférences régionales de santé et de l’autonomie doivent être consultées et informées chaque année par les ARS quant à l’utilisation des crédits du FIR, selon les principes de bonne gouvernance.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je partage votre volonté de transparence, mais votre amendement est satisfait : l’article L. 1432-2 du code de la santé publique dispose qu’une fois par an, le directeur général de l’ARS rend compte à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de la mise en œuvre de la politique régionale de santé, dont la gestion du FIR fait évidemment partie. Je vous propose de retirer cet amendement.

M. Francis Vercamer. Cela figure bien dans la loi, mais ce n’est pas appliqué !

Mme Éricka Bareigts. Je vais donc réfléchir à une autre approche. Je retire l’amendement.

L’amendement est retiré.

Titre IV

Dotations et objectifs de dépense des branches et des organismes

concourant au financement des régimes obligatoires

Article 51 Dotation de l’assurance-maladie au FMESSP, à l’ONIAM, et de la CNSA aux ARS

La commission adopte l’article 51 sans modification.

Après l’article 51

La commission examine l’amendement AS94 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. L’amendement est défendu

M. Olivier Véran, rapporteur général. Je vous propose de le retirer, dans la mesure où le fonds existe et que sa dotation est portée de 450 millions à 650 millions d’euros.

L’amendement est retiré.

Chapitre V

Dispositions relatives aux dépenses de la branche maladie

Article 52 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

La commission adopte l’article 52 sans modification.

Article 53 ONDAM et sous-ONDAM

La commission examine les amendements identiques AS112 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS632 de M. Pierre Dharréville.

M. Paul Christophe. La nouvelle convention médicale conclue en 2016 se traduit par des augmentations importantes des charges. Cette évolution est en cohérence avec le virage ambulatoire annoncé, mais il reste à s’assurer que ces dépenses nouvelles auront des effets restructurants, réorganisateurs, qu’elles limiteront les hospitalisations évitables, et ne se cantonneront pas à de simples mais très coûteux effets de revenus additionnels.

De ce point de vue, il manque encore un dispositif prudentiel sur la médecine de ville, à la hauteur de la sur-exécution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – ONDAM – de 2016, de 2017, de 2018 déjà annoncée, et à prévoir par construction pour 2019. C’est la raison pour laquelle cet amendement propose un partage plus équilibré de l’effort.

M. Pierre Dharréville. L’ONDAM, fixé à 2,5 % en 2019, paraît largement en-deçà des besoins de financement du service public hospitalier et manque singulièrement d’ambition pour couvrir les besoins en santé de nos concitoyens.

Cet amendement propose une nouvelle répartition de l’ONDAM en faveur des hôpitaux, de la prise en charge de la dépendance et du handicap. Il n’y a pas lieu que les efforts qui ne sont pas demandés à la médecine de ville soient consentis en totalité par les établissements de santé publique.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Même avis que celui émis hier sur les amendements à l’article 6. Vous souhaitez rétrocéder 600 millions d’euros de l’ONDAM soins de ville vers les autres sous-objectifs. Cela me semble d’autant plus contestable de le faire à cet article que celui-ci témoigne d’une plus forte hausse des dépenses des établissements de santé que des soins de ville – 2,7 % contre 2,2 %. Par ailleurs, l’expérimentation d’une réserve prudentielle de 120 millions d’euros sur la ville est prévue pour la première fois cette année. Avis défavorable.

M. Alain Bruneel. Il faut quand même reconnaître que la situation dans les hôpitaux et dans les EHPAD est dramatique. L’augmentation, prévue à 2,3 %, est finalement de 2,5 % mais tout le monde sait que la croissance tendancielle est de 4,5 %. L’économie de 3,6 milliards demandée aux établissements de santé n’est pas négligeable. Nous demandons qu’une réflexion soit menée, car le budget des hôpitaux, même en augmentation, reste insuffisant au regard des besoins en matériels et en personnels.

La commission rejette ces amendements.

La commission examine les amendements identiques AS170 de M. Stéphane Viry et AS570 de M. Joël Aviragnet.

M. Stéphane Viry. Le financement de la recherche et de l’innovation au sein des établissements publics de santé est actuellement confronté à des difficultés, voire à de véritables impasses de financement. Les montants des crédits fléchés n’ont parfois pas évolué depuis des années, voire ont été ponctionnés par des gels devenus définitifs. Cela empêche toute lisibilité et sérénité pour des missions nécessitant pourtant des projections sur le moyen et long terme.

Afin d’éviter que ces crédits fléchés ne servent de variable d’ajustement de l’ONDAM, il est proposé qu’ils fassent l’objet d’un financement sanctuarisé, à travers un sous-objectif spécifique de l’ONDAM.

M. Joël Aviragnet. L’amendement est défendu.

M. Olivier Véran, rapporteur général. L’intention est louable, mais je ne pense pas que l’existence d’un sous-objectif permette de sanctuariser quoi que ce soit. C’est d’ailleurs ce qui a été souvent reproché aux gouvernements successifs. Avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Elle adopte ensuite l’article 53 sans modification.

Après l’article 53

La commission examine l’amendement AS339 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. La mise en place d’une réserve prudentielle dans le secteur hospitalier a permis de faire respecter l’ONDAM, mais un tel système n’existe pas pour la médecine libérale. L’objet de cet amendement est d’équilibrer les efforts, comme nous y a d’ailleurs invités la Cour des comptes en demandant « une mise à contribution de l’ensemble des secteurs de l’offre de soins (…) afin d’en assurer le respect, y compris les soins de ville qui en ont été à ce jour exemptés pour l’essentiel. ».

M. Olivier Véran, rapporteur général. Nous avons évoqué cette question avec le Premier président de la Cour des comptes, Didier Migaud, qui était auditionné la semaine dernière. Tout le monde, ou presque, souhaite que l’ONDAM de ville soit respecté, au même titre que l’ONDAM hospitalier, mais c’est en pratique très compliqué. Une enveloppe fermée pour l’activité des médecins libéraux supposerait une valeur variable de l’acte de la consultation : cela nous ramène à un débat vieux d’un quart de siècle, et qui s’est mal terminé. Je ne pense pas qu’il soit dans l’intention du Gouvernement d’emprunter cette voie.

En revanche, des outils de maîtrise médicalisée permettent de progresser de façon manifeste et, pour la première fois, une réserve prudentielle de 120 millions d’euros pour les soins de ville sera expérimentée en 2019. Même prudente, c’est une avancée. Je vous invite donc à retirer cet amendement, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 54 Dotations au FIVA, au FCAATA et transfert au titre de la sous-déclaration AT-MP

La commission adopte l’article 54 sans modification.

Après l’article 54

La commission est saisie de deux amendements identiques AS117 de M. Pierre Dharréville et AS561 de M. Joël Aviragnet.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement reprend une recommandation du rapport d’information parlementaire n° 4487 de février 2017 sur l’épuisement professionnel, ou burn out, des députés Yves Censi et Gérard Sebaoun.

Il est proposé que la commission chargée d’apprécier la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles évalue également le coût des pathologies psychiques liées au travail, actuellement supporté par l’assurance maladie. Il est temps d’avancer sur cette question importante !

M. Joël Aviragnet. Chaque année, la branche accidents du travail et maladies professionnelles – AT-MP – reverse une somme importante à la branche maladie pour tenir compte de la sous-déclaration des accidents du travail des maladies professionnelles. Nous souhaitons donc qu’il soit tenu compte du burn out dans le coût des maladies psychiques liées au travail, actuellement supporté par l’assurance maladie.

M. Olivier Véran, rapporteur général. La réponse à cette question dépend entièrement de la reconnaissance du burn out en accidents du travail et maladies professionnelles. Sans préjuger du débat que nous aurons par la suite, j’émets un avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Avant l’article 55

La commission est saisie de de l’amendement AS211 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement s’inspire d’une proposition du rapport parlementaire « Maladies professionnelles dans l’industrie : mieux connaître, mieux reconnaître, mieux prévenir », reprise par M. Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes lors de son audition le 9 octobre.

Il s’agit de relever les taux de cotisations auprès de la branche AT-MP des entreprises présentant une sinistralité anormalement élevée. Cette tarification des risques professionnels permettrait de dégager des fonds pour la réparation, l’évaluation et la prévention des risques professionnels, participerait à la promotion de la santé au travail et aurait des vertus préventives.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Les taux de cotisations des entreprises de plus de 20 salariés varient déjà en fonction de leur niveau de sinistralité. Pour les entreprises de 20 à 150 salariés, la part individuelle du taux mixte qui leur est applicable – celle qui est directement liée à la sinistralité – a été augmentée pour atteindre un plancher de 10 %. Pour les entreprises de plus de 150 salariés, le taux de cotisations, dit « taux individuel », prend en compte l’intégralité des coûts moyens des accidents du travail et maladies professionnelles survenus dans l’établissement.

Quant aux entreprises de moins de 20 salariés, au taux collectif, elles pourront bénéficier d’une prime liée à la diminution du risque dès 2022 si elles mettent en place des mesures de prévention.

Mais il est vrai que la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles doit être davantage développée dans les entreprises. Ce sera l’un des objectifs du futur projet de loi sur la santé au travail, qui fera suite aux excellents travaux de notre collègue Charlotte Lecocq et qui devrait être examiné en 2019. Avis défavorable.

Mme Charlotte Lecocq. Sur le fond, je partage l’idée d’accentuer cette sorte de « malus » appliqué aux entreprises qui ne seraient pas engagées dans une démarche de prévention et dont les taux de sinistralité seraient élevés. Cela fait partie des recommandations de mon rapport sur la « Santé au travail ».

Toutefois, une concertation avec les partenaires sociaux s’ouvrira fin octobre, et elle devrait déboucher sur le projet de loi qui sera présenté en 2019. Il serait dommage d’en préempter les conclusions et de ne pas laisser aux partenaires sociaux le temps de la négociation.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Je souligne que cette discussion fait aussi écho aux travaux de la commission d’enquête présidée par Julien Borowczyk et dont le rapporteur était Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Merci, madame la présidente. La variation des taux entre les entreprises en fonction de leur politique de prévention, mais surtout de la sinistralité avérée, est insuffisante. Plusieurs cas ont été rapportés à la commission d’enquête et j’ai en tête l’exemple d’une association qui défend la santé au travail, dont le taux n’était pas très différent de celui appliqué à la grande multinationale voisine, alors que leurs taux de sinistralité respectifs étaient incomparables. Il faut franchement avancer sur cette question !

Cet amendement ne réglera pas tous les problèmes, mais le dispositif proposé permettrait de placer la barre à un niveau satisfaisant et serait plus équitable pour les entreprises qui ne déclarent pas d’accident – même si on sait qu’il existe une sous-déclaration des accidents du travail. Enfin, les ressources ainsi dégagées financeraient utilement les politiques en faveur de la santé au travail. Il faut, dans ce domaine, des engagements forts.

M. Francis Vercamer. Madame Lecocq, on nous a dit la même chose des dispositions qui seront dans « Ma santé 2022 » : on ne peut rejeter un amendement au motif qu’un projet de loi arrivera prochainement en discussion ! Et demain, lorsque le même amendement sera présenté au projet de loi, on rétorquera à son auteur qu’il relève davantage du PLFSS…

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS577 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Cet amendement vise à introduire la notion de conditions de travail délétères, au point d’altérer la santé physique ou mentale d’un travailleur, dans le processus d’élaboration des maladies à caractère professionnel, en particulier le burn out.

La reconnaissance de maladies avérées comme maladie à caractère professionnel est possible : elle relève d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, qui examine le dossier et rend un avis qui s’impose à la caisse. Cette voie de reconnaissance est particulièrement ardue et soumise à un taux d’invalidité partielle permanente particulièrement élevé, de 25 % minimum.

Il convient donc de réfléchir rapidement à la révision de ce barème indicatif, qui ne correspond plus à la réalité de ces nouvelles pathologies liées à la souffrance au travail, et qui empêche quasiment toute mesure et toute reconnaissance réelle de celles-ci.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Les évolutions du dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles par la voie complémentaire ont permis d’améliorer la prise en charge des affections psychiques. La possibilité de voir une pathologie psychique reconnue comme étant d’origine professionnelle est désormais inscrite à l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale. Par ailleurs, le décret du 7 juin 2016 relatif à l’amélioration de la reconnaissance des pathologies psychiques comme maladies professionnelles a permis d’accélérer le traitement des dossiers de demande de reconnaissance.

L’amélioration du dispositif s’est traduite par une augmentation du nombre de pathologies psychiques reconnues comme des maladies professionnelles : de moins d’une centaine en 2011, elles sont passées à plus de 900 en 2017. Dans ce contexte, je ne peux donner un avis favorable à votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Article 55 Objectifs de dépenses de la branche AT-MP

La commission examine l’amendement AS474 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Les plans de santé au travail ont permis une mobilisation de l’ensemble des acteurs autour des enjeux de la prévention des risques professionnels et de la qualité de vie au travail. L’excellent rapport de Charlotte Lecocq remis en août 2018 affiche comme objectif de faire de la France l’un des pays européens les plus performants et innovants en matière de prévention dans le domaine de la santé au travail.

En adoptant cet amendement, qui prévoit que les objectifs de dépenses de la branche AT-MP comprennent un sous-objectif de prévention pour la santé dans les entreprises, nous nous donnerons les moyens de cette ambition.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Comme je l’ai déjà expliqué, la création d’un sous-objectif n’est pas une garantie de moyens. La branche consacre déjà une part importante de ses moyens à la prévention : le réseau des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail – CARSAT – compte 2 000 salariés et 3,3 milliards d’euros ont été dépensés en 2016. Par ailleurs, un travail de concertation sur la santé au travail sera bientôt engagé avec les partenaires sociaux. Je ne peux donc pas donner un avis favorable sur cet amendement.

M. Francis Vercamer. Plutôt que de siphonner les excédents de la branche AT-MP pour équilibrer les autres branches, il vaudrait mieux prévoir un sous-objectif, conformément aux recommandations du rapport de Charlotte Lecocq.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS476 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Cet amendement de repli prévoit que le Gouvernement remet un rapport sur cette question.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle adopte l’article 55 sans modification.

Avant l’article 56

La commission est saisie de l’amendement AS50 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. Je le retire.

L’amendement est retiré.

Puis la commission examine l’amendement AS168 de M. Stéphane Viry.

M. Stéphane Viry. Pour alimenter, certes prématurément, nos futurs débats sur la réforme des retraites, je souhaite présenter cet amendement qui repose sur un constat : l’application aux fonctionnaires de la même règle qu’aux salariés du privé – les 25 meilleures années, à la limite du plafond de la Sécurité sociale, sont prises en compte dans le calcul de la retraite – est rejetée au motif que les relevés de carrière ne seraient pas disponibles. La modification du mode de calcul de la retraite des fonctionnaires serait donc caduque.

Cependant, la loi Le Pors du 13 juillet 1983, socle légal du statut des fonctionnaires, impose aux administrations de conserver dans le dossier du fonctionnaire toutes les pièces relatives à sa situation administrative, et ce pendant quatre-vingt-dix ans. Rien, selon moi, ne s’oppose donc à un alignement du calcul de la retraite des fonctionnaires sur celui des salariés du privé.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Vous souhaitez anticiper la réforme des retraites ! L’écart entre les 6 derniers mois, pour la fonction publique, et les 25 meilleures années, pour le régime général, n’aura plus de sens dans un système où le point remplacera l’annuité. Compte tenu des prochains débats, qui mobiliseront particulièrement cette commission, vous imaginez bien que je ne puis donner qu’un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’examen de l’amendement AS267 de Mme Ericka Bareigts.

Mme Ericka Bareigts. Il est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

M. Adrien Taquet. Nous sommes en direct et, avant que ce débat ne se termine, je voudrais rassurer les familles qui sont probablement devant leur écran : il a été dit, lors de l’examen de l’article 40, que les troubles dys étaient exclus de la stratégie nationale pour l’autisme. J’aimerais rectifier cette information. J’ai participé à l’élaboration de la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles neuro-développementaux, à laquelle la Fédération française des dys a été associée. Les dys étant des troubles neuro-développementaux, le forfait « diagnotic précoce » leur sera bien appliqué.

Article 56 Objectifs de dépenses de la branche vieillesse

La commission adopte l’article sans modification.

Article 57 Objectifs de dépenses de la branche famille

La commission adopte l’article sans modification.

Article 58 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires en 2019

La commission adopte l’article sans modification.

La commission adopte enfin l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.