rapport d'enquête sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain — Accès aux soins : agir vite et fort avant le point de non-retour - rapport

C’est donc avec un certain différé que pourront être perçus les effets bénéfiques d’une « régionalisation » du numerus clausus, tout comme ceux du développement massif des stages en dehors des CHU que la commission appelle de ses vœux.

E. En finir avec l’hospitalo-centrisme en dÉveloppant massivement Les stages ambulatoires aux diffÉrents stades des Études de mÉdecine

Tout au long des travaux de la commission, la nécessité d’en finir avec l’« hospitalo-centrisme » qui caractérise les études médicales dans leur configuration actuelle a recueilli l’assentiment unanime des personnes entendues, à commencer par celui de M. Samuel Valero, vice-président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), qui a appelé à une « modification en profondeur de la formation initiale, très hospitalo-centrée, très hospitalo-universitaire, et manquant d’ouverture sur les autres formes d’exercice de la médecine ». Ce dernier a dressé un constat accablant de l’« hospitalo-centrisme [qui] régit toutes les étapes des études [médicales]. Certains étudiants peuvent, en effet, réaliser la totalité de leur cursus – de neuf à douze années – sans jamais connaître l’exercice libéral, malgré l’obligation légale, depuis 2009, d’y effectuer des stages de médecine générale – une obligation non suivie par l’ensemble des unités de formation et de recherche (UFR) », étant précisé qu’« actuellement, aucun stage de médecine générale ne se fait en médecine libérale – excepté à Bordeaux […]. Ils ne sont effectués qu’en centre hospitalier universitaire [CHU] ».

Et les étudiants en médecine sont d’autant moins incités à découvrir l’exercice libéral, notamment de la médecine générale, que, d’après le même Samuel Valero, leurs enseignants leur « expliquent, tout au long desdites études, que la seule expérience qui vaille est hospitalo-universitaire et que la médecine générale n’est pas vraiment une spécialité ».

Il faut mettre un terme à cette dévalorisation de l’exercice libéral en général, et de celui de la médecine générale en particulier. Le CNOM en a conscience, lui qui, dans la contribution qu’il a fournie à la commission, soutient que les stages des études de médecine doivent être « plus longs » et « se passer sur des territoires […] éloignés de l’université ».

À cet égard, les étudiants en médecine sont demandeurs, comme en témoigne la contribution remise par l’ANEMF à la commission, où il est expliqué qu’« il est maintenant nécessaire d’ouvrir la faculté sur le territoire et de faire découvrir l’ensemble de l’exercice médical aux étudiants tout en conservant la haute qualité pédagogique de nos études ».

L’avènement du « CHU hors les murs » (1) implique toutefois que les médecins libéraux maîtres de stage soient plus nombreux, mieux rémunérés et mieux intégrés au sein des équipes d’enseignement des facultés (2) et que l’accompagnement logistique et financier des stagiaires soit amélioré (3).

1. Le « CHU hors les murs »

Les études de médecine se déroulent aujourd’hui pour l’essentiel en milieu hospitalier, y compris pour la formation des spécialistes en médecine générale.

Certes, au niveau du deuxième cycle des études médicales, le principe d’un stage obligatoire d’initiation à la médecine générale au sein d’un cabinet libéral ou d’une maison ou centre de santé, pour une durée maximale de trois mois, a été introduit il y a vingt ans, par un arrêté du 4 mars 1997.

Mais, alors même que ce stage revêt un caractère impératif, plus d’un quart des étudiants en médecine y échappent. En 2015-2016, on ne comptait guère que deux régions dans lesquelles l’obligation était satisfaite par la totalité des externes en médecine : le Grand Est et la Bretagne.

À cet égard, « atteindre les 100 % de stages de médecine générale dans toutes les UFR » constitue l’une des recommandations soumises par l’ANEMF à la commission.

C’est aussi l’une des préconisations formulées l’an dernier par les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, qui ont estimé que le stage de médecine générale de ville au cours de l’externat devait être généralisé et que sa durée (de trois mois aujourd’hui) devait être allongée afin de permettre aux étudiants de découvrir plusieurs lieux de stage ([235]). Dans le même sens, le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD) a suggéré, dans la contribution écrite qu’il a remise à la commission, d’augmenter la durée du stage de 6e année, estimant que « 250 heures s’avèrent insuffisantes pour permettre aux étudiants de découvrir une zone sous dotée et d’avoir envie de s’y installer ».

Pourcentage d’Étudiants, par rÉgion,

ayant effectuÉ le stage de mÉdecine gÉnÉrale de 2ème cycle (2015-2016)

Source : DGOS

Certes, au niveau du troisième cycle des études médicales, un stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS), d’une durée de six mois, est prévu depuis 2004 pour les internes en médecine générale, au cours de leur dernière année d’internat. Mais ce stage est purement facultatif, de sorte que seule la moitié des internes l’effectue. D’après la DGOS, au cours de l’année universitaire 2016-2017, 2 100 internes en médecine générale ont réalisé un SASPAS, soit 57 % des 3 645 étudiants qui avaient choisi la médecine générale à l’issue des ECN de 2014.

Comme l’a rappelé l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG), dans ses récentes Propositions sur l’accessibilité des terrains de stages ruraux, « la modification de la maquette de médecine générale en 2010 a permis d’intégrer [outre le SASPAS] des stages ambulatoires validant des stages de santé de la femme et / ou santé de l’enfant » ([236]).

Ces stages ambulatoires ou le SASPAS peuvent s’accomplir au sein :

– des maisons et pôles de santé universitaires ([237]) ;

– de structures privées, « par exemple dans des cabinets de gynécologie ou de pédiatrie ambulatoire, pour le stage de santé de la femme ou de santé de l’enfant […], ou encore chez d’autres spécialistes de ville, un dermatologue ou encore un psychiatre de ville » ([238]) ;

– de structures professionnelles de permanence des soins, d’aide médicale d’urgence ou de régulation médicale, afin de former les internes aux gardes ambulatoires et leur permettre d’aborder ce versant de la profession sans appréhension ;

– de structures professionnelles de prévention, d’aide sociale ou humanitaire en France et à l’étranger.

Cependant, le président de l’ISNAR-IMG, M. Maxence Pithon, a fait remarquer lors de son audition que, malgré ces stages – dont il faut rappeler qu’ils sont facultatifs –, « à aucun moment de [leurs] études, [les étudiants en médecine générale ne sont] formés à la gestion d’un cabinet. Et si des cours sur ce sujet sont prévus, ils ne représentent que quelques heures sur les trois ans d’internat de médecine générale »… ce qui conduit l’ISNAR-IMG à conclure qu’« il est difficile de demander à un étudiant de se tourner spontanément vers une spécialité et un mode d’exercice qu’il n’a jamais rencontré au cours de ses études » ([239]).

C’est d’ailleurs ce qui a amené les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny à suggérer l’an dernier d’« introduire dans la formation initiale une préparation concrète aux différents modes d’exercice de la médecine de ville (gestion administrative et financière du cabinet, animation d’équipe, relations avec les interlocuteurs…) », car « cela permettrait de lever certaines réticences que suscite l’installation en libéral (charges de gestion, fiscalité...), mais aussi d’outiller des futurs praticiens à la conduite de projet que constitue par exemple un engagement dans la création d’une maison de santé pluri-professionnelle » ([240]).

Certes, une réforme du troisième cycle des études médicales est entrée en vigueur à l’automne 2017 ([241]), qui permet aux internes d’effectuer des stages ambulatoires dans des spécialités autres que la médecine générale, par exemple en gynécologie ou en pédiatrie.

L’article R. 632-27 du code de l’éducation prévoit en effet qu’au stade de l’internat, « la formation en stage est accomplie en milieu hospitalier ou extrahospitalier, dans des lieux de stages agréés […] au sein de structures ou auprès de praticiens liés par convention avec un CHU », et qu’ainsi, « les stages peuvent être accomplis :

1° Dans des CHU ;

2° Dans d’autres établissements de santé, publics ou privés, ou des hôpitaux des armées ;

3° Auprès de praticiens agréés-maîtres de stage des universités exerçant en centre de santé, en cabinet libéral, en maison de santé ou au sein d’un centre médical du service de santé des armées ;

4° Au sein, notamment, d’organismes extrahospitaliers, de laboratoires de recherche, de structures de soins alternatives à l’hospitalisation, de centres de protection maternelle et infantile, d’associations, d’administrations, d’établissements publics, d’entreprises » ([242]).

Il faut saluer cette avancée, car, comme l’a dit, lors de son audition, un représentant de l’Académie nationale de médecine, le professeur Patrice Queneau, « il est capital que les internes soient ainsi mis en situation : c’est utile pour leur formation, et cela leur permet de découvrir un mode d’exercice qui pourra les intéresser ».

Cependant, cet enthousiasme doit être nuancé car la récente réforme du troisième cycle n’est pas sans susciter de légitimes inquiétudes que le rapporteur a pu percevoir lors de son entretien avec le président du CNOM, M. Patrick Bouet. Ce dernier voit dans cette réforme l’« annonce d’une catastrophe majeure » car il craint qu’à force de multiplier les formations spécialisées transversales (FST) et les options au sein des spécialités, on n’allonge encore davantage les études médicales pour créer un vivier abondant de praticiens « surspécialisés », en aggravant dans le même temps la pénurie de spécialistes cliniciens.

Par ailleurs, du point de vue du rapporteur, cette réforme ne va pas encore assez loin dans le développement des stages en dehors des murs des CHU, notamment pour les spécialités autres que la médecine générale. Les deux tiers au moins des quelque 36 mois de stages que comporte aujourd’hui l’internat de médecine générale et la moitié au moins des quelque 48 à 72 mois de stages que compte l’internat dans les autres spécialités médicales devraient s’effectuer en dehors des murs du CHU.

Par ailleurs, les stages en dehors du CHU, et particulièrement en ambulatoire, gagneraient à être développés dès le deuxième – voire le premier – cycle des études de médecine.

Comme l’a recommandé, lors de son audition, le vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Dominique Dhumeaux, c’est avant qu’ils ne soient amenés à choisir une spécialité et un poste d’interne – et donc avant les ECNi – qu’il faut convaincre les étudiants en médecine de l’intérêt d’exercer – en particulier à titre libéral – dans les zones sous-dotées. C’est donc en sixième année, voire encore plus tôt au cours du deuxième cycle, qu’il faut « ouvrir aux externes les stades de médecine ambulatoire spécialisée (ex : gynécologie, pédiatrie, ophtalmologie) », comme l’a récemment suggéré le CESE ([243]).

Dans la contribution écrite qu’elle a remise à la commission, la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF) a elle aussi préconisé l’organisation, dès le deuxième cycle, de stages obligatoires en cabinets de médecine générale et spécialisée, son président, M. Jean-Paul Ortiz, ajoutant qu’« il est anormal que la délivrance d’un diplôme à exercer une profession ne prépare pas au véritable exercice professionnel qui sera celui de la plupart, la médecine de ville libérale ».

Cette préconisation a également été formulée par le professeur Patrice Queneau pour qui « tous les étudiants de deuxième cycle, même ceux qui savent qu’ils veulent devenir cardiologues ou neurochirurgiens, doivent connaître la médecine générale ou la médecine libérale des praticiens en gynécologie ou autres disciplines sous-dotées. Ce passage par la médecine extrahospitalière en deuxième cycle permet de comprendre et de vivre ce type de médecine ».

Il semblerait que les organisations d’étudiants en médecine soient désireuses d’aller plus loin encore dans cette voie, puisque, dans la contribution qu’elle a fournie à la commission, l’ANEMF propose de « faire découvrir l’exercice libéral dès le premier cycle ». Selon cette association, « dès le premier cycle, lors de l’apprentissage de la sémiologie, il convient de faire participer des médecins libéraux à la formation pratique comme théorique des étudiants en médecine afin de leur faire découvrir la pratique et de déconstruire les préjugés qui entourent la médecine libérale ».

Le CNOM n’y est pas opposé puisque, lors de son audition, le président de sa section « exercice professionnel », M. François Simon, a expliqué que « les stages de découverte en premier cycle doivent débuter très tôt et [que] les stages du second cycle doivent être professionnalisants et permettre de découvrir le travail en équipes et toutes les formes d’exercice ».

Ensuite, les stages – non seulement du troisième cycle, mais aussi des premier et deuxième cycles – devraient pouvoir être accomplis dans des structures publiques autres que les CHU.

Dans la contribution écrite qu’elle a transmise à la commission, l’Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL) a proposé que « les doyens intègrent les centres hospitaliers locaux (CHL) dans leur schéma de formation ».

Au-delà des hôpitaux, les centres de santé pourraient être des terrains de stage. Or, d’après le témoignage de Mme Céline Legendre, secrétaire générale de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS), « dans certains départements, les centres de santé ne sont pas reconnus comme maîtres de stage, alors que c’est le cas dans d’autres départements comme en Île-de-France ».

Lors de son audition, la présidente de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), Mme Agnès Ricard-Hibon, a jugé pour sa part que placer des étudiants en médecine – et notamment des internes en médecine générale – dans des « maisons médicales de garde et dans la régulation médicale serait une bonne idée car, effectivement, un certain nombre de praticiens généralistes ne connaissent pas cette activité et, lorsqu’ils la découvrent, y adhèrent pleinement ».

Mais, au-delà du secteur public, les stages devraient pouvoir s’effectuer dans des structures hospitalières privées, à but lucratif ou non.

Or, bien qu’amorcée par la réforme du troisième cycle des études médicales mise en œuvre depuis l’automne 2017, cette ouverture semble encore bien difficile pour les internes.

Lors de son audition, Mme Françoise Durandière, conseiller médical de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP) a ainsi fait observer qu’« il est compliqué pour [ces] établissements, qui sont pourtant très demandeurs, d’accueillir des internes comme stagiaires. D’une part, nous peinons à les faire reconnaître comme terrain de stage, ce qu’ils sont pourtant ; d’autre part, les stagiaires ne [leur] sont attribués qu’en nombre très limité parce que les doyens de facultés tiennent d’abord à doter en internes les services publics, et n’affectent les étudiants aux établissements privés, lucratifs ou non lucratifs, que dans un second temps ».

Ce point de vue est totalement partagé par M. Michel Ballereau, délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), qui a expliqué devant la commission qu’« on peut avoir le sentiment que les internes ne sont affectés à l’hôpital privé que lorsqu’il n’y a plus de place pour eux dans le public ».

Selon ce dernier, « une démarche volontariste s’impose » afin que les étudiants en médecine – qui, aux yeux du rapporteur, peuvent être aussi bien des internes que des externes – puissent « être affectés en stage dans des établissements de plus petite taille que les CHU et les CHR, où ils seront bien encadrés », et notamment dans les cliniques privées.

Comme l’a toutefois signalé M. Michel Ballereau, cela implique qu’« incidemment, les modalités de rémunération des internes dans le secteur privé, qui ne sont pas très favorables puisqu’ils ne peuvent facturer les consultations, méritent d’être revues ».

Enfin, et surtout, quel que soit le cycle au cours duquel ils sont réalisés, les stages doivent aussi pouvoir se tenir en dehors du cadre hospitalier (public ou privé), dans des cabinets libéraux où les médecins (généralistes ou spécialistes) exercent individuellement, en groupe ou en réseau (maisons de santé pluriprofessionnelles – MSP –, communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS, etc.).

À cet égard, l’initiative prise par le conseil régional Centre-Val de Loire et citée en exemple par le CNOM dans un rapport publié en 2016, pourrait servir d’inspiration.

Source : CNOM, Améliorer l’offre de soins : initiatives réussies dans les territoires, rapport de mission du Dr François Arnault, délégué général aux relations internes, décembre 2016.

Le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia, a pris pleinement conscience de ce que « dans les territoires, l’ouverture pour la formation et la recherche doit se faire dans des établissements privés », pour reprendre les propos qu’il a tenus en audition.

C’est aussi une revendication forte des étudiants en médecine, comme en atteste la contribution écrite fournie par l’ANEMF à la commission où il est proposé d’« encourager le développement de stage en ville hors du cadre hospitalier ». Cette association déplore notamment qu’« au deuxième cycle, l’étudiant en médecine obtien[ne] le statut d’“étudiant hospitalier” [qui] ancre, de facto, l’étudiant à l’hôpital. […] De nombreux CHU et UFR sont réticents à envoyer leurs étudiants en dehors de leurs murs. Main-d’œuvre bon marché, corvéable et acquise : les étudiants n’y sont de plus pas le mieux encadrés. Si les textes permettent des stages d’autres spécialités que la médecine générale dans le libéral, aucune mesure n’a pour l’instant été prise dans ce sens ! »

Il est grand temps de s’orienter dans cette voie qui est, par ailleurs, plébiscitée par les médecins en exercice. Convaincu qu’« il faut susciter les vocations d’emblée, lors des études médicales, et ne pas faire de l’hôpital la seule référence au cours de la formation de plus en plus longue des médecins », le secrétaire général de la Fédération SOS Médecins France, M. Serge Smadja, a expliqué, lors de son audition, qu’« il faut davantage de stages en milieu libéral, au moins à parité avec les stages hospitaliers » et qu’« il convient aussi de ne pas empêcher les structures de SOS Médecins d’être des terrains de stage pour les médecins car on rencontre souvent des médecins qui ont été bien formés à l’hôpital mais qui, faute d’expérience libérale de ville, ne se sentent pas bien armés pour participer à la permanence des soins et à la prise en charge des soins non programmés ».

Abondant en ce sens, le Syndicat des médecins libéraux (SML) a recommandé, dans la contribution écrite qu’il a fournie à la commission, « la mise en œuvre d’un compagnonnage des étudiants par les médecins libéraux, toutes spécialités confondues, dès la 3e année des études médicales », « avec des stages en milieu libéral, et éventuellement, un accompagnement pendant toutes leurs études ».

Une enquête publiée par la DREES en 2012 prouve qu’un certain nombre de médecins libéraux sont désireux de prendre leur part dans l’organisation de ces stages qui se révèlent souvent être un moyen, pour ceux d’entre eux qui sont en fin de carrière, de former un successeur. Ainsi, selon cette étude, si seulement « 19 % des médecins généralistes [interrogés] déclar[ai]ent avoir accueilli en stage des étudiants en médecine générale au cours des 12 derniers mois », « parmi les médecins n’ayant pas accueilli d’étudiants, un tiers se di[sai]t prêt à le faire » ([244]).

Plus récemment, des médecins exerçant en Aquitaine ont créé un site Internet « Adopte un interne », comme l’a signalé le président du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR), M. Yannick Schmitt, dans un entretien accordé au journal Le Figaro. Ce dernier y vante les mérites du stage en cabinet libéral qui, pour le médecin, est un moyen de « rompre son isolement, un rempart contre le burn-out et le plaisir de transmettre. Cela permet aussi de trouver plus facilement des remplaçants, car les jeunes s’installent et remplacent dans les endroits qu’ils connaissent. […] Les étudiants, eux, découvrent la médecine générale : ils ont appris à soigner un cancer mais ils ne savent pas traiter un rhume. Ils découvrent aussi tout le champ de la communication et des relations humaines, qui ne s’apprend pas dans les livres » ([245]).

Proposition n° 24 : développer massivement les stages en dehors des centres hospitaliers universitaires (CHU) :

– non seulement au stade du troisième cycle, où ces stages devraient représenter au moins les deux tiers des quelque 36 mois de stages que comporte l’internat de médecine générale (soit 24 mois de stages) et au moins la moitié des quelque 48 à 72 mois de stages que compte l’internat dans les autres spécialités médicales (soit 24 à 36 mois de stages) ;

– mais aussi dès le deuxième, voire le premier cycle des études de médecine ;

– non seulement dans des structures publiques autres que les CHU (centres hospitaliers locaux, centres de santé, etc.), mais aussi dans des structures hospitalières privées, à but lucratif ou non, et en dehors du cadre hospitalier, dans des cabinets libéraux où les médecins (généralistes ou spécialistes) exercent individuellement, en groupe ou en réseau : maisons de santé pluri-professionnelles, communautés professionnelles territoriales de santé, etc.).

La généralisation des stages en structures privées pourrait ainsi contribuer à la revalorisation de la spécialité de médecine générale. Ainsi que l’a indiqué le président de l’ISNAR-IMG, M. Maxence Pithon, lors de son audition, les stages ambulatoires sont « l’occasion de casser les préjugés des étudiants sur ces zones [déficitaires en offre de soins], de leur faire découvrir une patientèle, un mode d’exercice, une pratique, et de les aider à se projeter dans un avenir professionnel dans un territoire donné ».

Une enquête sur l’impact du stage en médecine générale sur le choix de la spécialité, publiée par le CNOM en 2016, le prouve ([246]). D’après cette enquête réalisée auprès de 2 732 externes et internes, 68 % des étudiants de deuxième cycle et 83 % des étudiants de troisième cycle ayant fait un tel stage déclarent qu’il leur « a donné envie de faire médecine générale » ([247]). « 58 % des répondants à l’enquête ont le désir de pratiquer la médecine générale en secteur libéral exclusif et 34 % dans une commune de moins de 2000 habitants ; qualifiée de commune rurale » ([248]).

On comprend, dans ces conditions, que la généralisation des stages en structures privées, et notamment en cabinets libéraux, à tous les stades des études médicales, soient aussi une attente forte des usagers. En ont attesté les propos tenus devant la commission par M. Michel Antony, président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, pour qui « il faut augmenter le nombre de centres de formation où les étudiants effectuent leurs stages, notamment chez les généralistes les plus éloignés ou dans les petits centres, de manière à montrer que l’on peut vivre et exercer très bien, dans d’autres lieux que les CHU ».

Là encore, la France gagnerait à s’inspirer des modèles étrangers. En effet, le Japon et la Norvège ont, depuis longtemps, intégré dans le contenu des formations universitaires des cours tournés vers la pratique en zone sous-dense, de façon à permettre aux étudiants de se sentir correctement formés pour y exercer. Selon une étude qualitative citée par la DREES, dans une note transmise au rapporteur, « la réalisation de stages pré- et post-doctoraux en milieu rural et la formation à la pratique dans ce milieu sont efficaces pour inciter à envisager une carrière en région sous-dense ; en effet ils permettent aux étudiants de se représenter clairement les conditions d’exercice de la profession dans ces zones ».

Confronter les futurs médecins le plus possible – et le plus tôt possible dans leur cursus – à la diversité des pratiques médicales, et plus particulièrement à la pratique ambulatoire, en généralisant des stages en milieu libéral « est une attente forte pour ne plus enfermer la formation initiale à l’hôpital », selon le président du SML, M. Philippe Vermesch. Toutefois, comme ce dernier l’a précisé lors de son audition, cette mesure « doit être complétée par l’ouverture des facultés à des enseignants issus de la médecine libérale afin d’initier les étudiants à l’entreprise médicale ».

déroulé actuel des stages au cours des études de médecine

1er cycle 2ème cycle (externat) 3ème cycle (internat)

2. Des médecins libéraux-maîtres de stage plus nombreux, rémunérés convenablement et mieux intégrés au sein des équipes d’enseignement des facultés

Le développement massif des stages ambulatoires à tous les stades du cursus des études médicales ne sera possible que si les médecins libéraux appelés à devenir maîtres de stage universitaires sont plus nombreux. Or, l’attractivité de la maîtrise de stage passe par sa revalorisation financière et par une meilleure intégration des médecins libéraux au sein des Universités.

a. L’augmentation du nombre de maîtres de stage

Jadis connus sous le nom d’« enseignants cliniciens ambulatoires » (ECA), les médecins qui proposent à un étudiant un enseignement dans le cadre de leurs pratiques, hors structure hospitalière, sont désormais baptisés « maîtres de stage des Universités » (MSU).

Jusqu’il y a peu, les « MSU » accueillaient exclusivement des étudiants au titre de la formation en médecine générale, qu’il s’agisse :

– des externes, dans le cadre du stage trimestriel (en principe obligatoire) de médecine générale ;

– des internes de médecine générale dans le cadre de leur stage semestriel obligatoire (stage ambulatoire dit « de niveau 1 ») qui se déroule en général en deuxième année d’internat et dans un ou plusieurs sites d’exercice, à raison de 9 demi-journées par semaine ;

– des internes de médecine générale dans le cadre de leur stage semestriel facultatif (stage ambulatoire dit « de niveau 2 » et connu sous l’acronyme « SASPAS ») qui ne concerne en général que la moitié à un tiers de chaque promotion et qui permet au stagiaire de consulter en l’absence du MSU, une à plusieurs demi-journée(s) par semaine, étant précisé qu’un temps doit obligatoirement être programmé le jour même ou dans les jours suivants, pour la supervision de tous les patients vus seuls par l’interne.

Compte tenu du profil des stagiaires comme des « MSU », c’est, jusqu’à présent, les départements de médecine générale (DMG) des Universités qui ont eu la charge du recrutement des MSU, selon des critères définis par une charte, ainsi que du contrôle de la régularité de leur formation pédagogique et de la qualité des stages proposés.

Il est donc revenu aux médecins généralistes libéraux d’adresser leur candidature aux fonctions de « MSU » au DMG de leur choix (curriculum vitae, lettre de motivation et pièces permettant d’apprécier l’aptitude et les critères de qualification). Une fois les MSU recrutés par les DMG des Universités et passés par une formation pédagogique pouvant s’avérer chronophage, ils sont agréés par l’ARS pour une durée d’un an renouvelable une fois, ou pour 5 ans. Ils doivent ensuite s’inscrire sur le site du diplôme d’études spécialisées (DES) – de médecine générale – et créer une fiche de présentation consultable par les externes et les internes.

D’après l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG), on dénombrait, au 1er janvier 2016, près de 8 850 MSU, dont 7 238 accueillaient des internes et 4 501 des externes ([249]).

D’autres sources, récemment citées par la presse, font état d’une légère augmentation du nombre de MSU au cours de l’année 2016 puisqu’au 1er janvier 2017, on dénombrait, semble-t-il, 9 135 MSU – soit une hausse de 6,8 % en un an « qui cache des déséquilibres régionaux [puisqu’] un interne de médecine générale de Toulouse effectue deux fois plus de stages chez le praticien qu’un interne de Dijon » ([250]).

L’ANEMF, dans la contribution écrite qu’elle a remise à la commission, déplore que le statut de MSU « peine à attirer et [que] l’offre de stage en médecine libérale ne se développe pas aussi vite que les besoins de formation », ce qui contribue à expliquer que « l’obligation légale de passage en médecine générale libérale lors du deuxième cycle des études médicales ne [soit] pas respectée partout faute de terrain de stage disponible ».

Il semblerait, d’après le président de l’ISNAR-IMG, M. Maxence Pithon, que, depuis l’automne 2017, le nombre de MSU ait crû de 500 ([251]), sous l’effet de la réforme du troisième cycle des études de médecine qui devrait diversifier le profil des stagiaires comme des MSU, puisqu’au stade de l’internat, les stages ambulatoires auprès de praticiens agréés MSU exerçant en centre de santé, en cabinet libéral ou en maison de santé sont désormais possibles dans les spécialités autres que la médecine générale.

Toutefois, selon l’ANEMF, « l’ouverture des stages pendant le troisième cycle nécessite une augmentation drastique du nombre de maîtres de stage tant en médecine générale [que] dans les autres spécialités médicales qui s’ouvrent progressivement à une formation en ville et dont l’accès dès l’externat doit être un droit pour les étudiants ».

D’après les estimations du président de la Fédération des médecins de France (FMF), M. Jean-Paul Hamon, qui ont été récemment relayées dans la presse, « on a 9 000 maîtres de stage, mais il en faudrait 15 000 ! Car il est essentiel de faire connaître aux jeunes l’exercice libéral si on veut qu’ils s’installent » ([252]).

Dans cette optique, les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont suggéré l’an dernier qu’ « une campagne active de recrutement dans les zones sous-dotées pourrait être organisée par les ARS, en liaison avec les Universités et les conseils régionaux et départementaux de l’ordre » ([253]). Une telle campagne gagnerait à s’inspirer de la méthode retenue dans le département de l’Aveyron et dans la région Occitanie où, d’après la DGOS, « une collaboration efficace entre l’ARS et l’Université [a pu] permettre de développer la maîtrise de stage de manière significative : leurs efforts conjoints ont permis de recruter 915 MSU dans toute la région, dont 40 % exercent dans des territoires ruraux » ([254]).

Source : Propositions de l’ISNAR-IMG sur l’accessibilité des terrains de stages ruraux (janvier 2018)

En octobre 2017, le Gouvernement a fait de la création de 500 nouveaux lieux de stage en ville (dont 350 pour la spécialité de médecine générale et 150 pour les spécialités hors médecine générale) l’un des éléments de la priorité n° 1 de son « Plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires » ([255]).

Pour louable qu’elle soit, cette augmentation du nombre de MSU paraît bien faible au regard du besoin de 6 000 MSU identifié par M. Jean-Paul Hamon.

Pour satisfaire ce besoin, il faudrait simplifier et faciliter l’accès à la maîtrise de stage qui pourrait par exemple être reconnue comme l’un des éléments participant du maintien des compétences d’un médecin, et donc de sa formation continue ([256]), comme l’a suggéré la DGOS en réponse au questionnaire qui lui a été adressé. Il semble que des travaux sur la question soient en cours : le rapporteur souhaite qu’ils aboutissent vite.

Par ailleurs, comme l’a indiqué devant la commission le professeur Yves de Prost, représentant l’Académie nationale de médecine, le recrutement massif de MSU implique que les médecins libéraux « doivent aussi être motivés financièrement ».

b. La revalorisation financière de la maîtrise de stage

En contrepartie de l’accueil et de la formation d’un stagiaire, un MSU perçoit :

– une rémunération directe à hauteur de 300 euros brut par mois par externe accueilli et de 600 euros brut par mois par interne accueilli (que ce soit dans le cadre d’un stage de niveau 1 ou 2, en médecine générale) – étant précisé que lorsqu’une maquette de stage comporte deux MSU ou plus, ces « honoraires pédagogiques » sont à partager entre les différents MSU ;

– une rémunération indirecte correspondant aux honoraires générés par les consultations assurées par les internes et supervisées par le MSU.

Lors de son audition, le directeur général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel, a souligné que, depuis 2016, l’assurance maladie – dont ce n’est en principe pas la première mission, selon lui – apporte une aide financière permettant de majorer la rémunération versée aux MSU, ce qui la porte à 600 euros bruts mensuels pour un externe et 900 euros bruts mensuels pour un interne. Il a ajouté que la CNAMTS avait la volonté d’aller plus loin en la matière, les internes en stage ambulatoire occupant une fonction soignante au même titre que dans les hôpitaux.

Regrettant, avec le CESE, que « même augmenté de 50 % en zone sous-dense comme annoncé par la ministre de la Santé, ce forfait parai[sse] peu incitatif au regard de la charge de travail et du temps nécessaire pour former un étudiant » ([257]), le rapporteur estime que cette annonce constitue la première étape d’un processus de revalorisation de la fonction de MSU qui doit être plus ambitieux et passer par une meilleure intégration des médecins libéraux au sein des facultés de médecine.

c. L’accès des praticiens libéraux aux fonctions d’enseignement

L’ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale a créé le statut des médecins hospitalo-universitaires en fusionnant les deux hiérarchies qui existaient alors : l’une universitaire (docteurs, assistants, agrégés et professeurs) et l’autre hospitalière (externes, internes, chefs de clinique et chefs de service). Dès 1958, le personnel hospitalo-universitaire a été défini comme un personnel médical et scientifique exerçant à temps plein des fonctions universitaires et hospitalières.

En effet, l’ordonnance du 30 décembre 1958, codifiée aux articles L. 952-21 et suivants du code de l’éducation, dispose que « les membres du personnel enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et universitaires [qui] exercent conjointement les fonctions universitaire et hospitalière [et] sont nommés par les ministres chargés de l’Enseignement supérieur et de la Santé […] consacrent à leurs fonctions hospitalières, à l’enseignement et à la recherche la totalité de leur activité professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent être prévues par leur statut » ([258]).

Ce statut est fixé par le décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires (CHU), dont l’article 1er précise que, dans les CHU, « les fonctions universitaires et hospitalières sont exercées conjointement par un personnel médical et scientifique qui comprend : 1° des agents titulaires groupés en quatre corps : a) le corps des professeurs des universités-praticiens hospitaliers [PU-PH] ; b) le corps des professeurs des universités-praticiens hospitaliers des disciplines pharmaceutiques ; c) le corps des maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers [MCU-PH] ; d) le corps des maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers des disciplines pharmaceutiques ; 2° les praticiens hospitaliers-universitaires qui exercent leurs fonctions à titre temporaire [PHU] ; 3° des personnels non titulaires : a) chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux [CCA] ; b) assistants hospitaliers universitaires dans les disciplines biologiques, mixtes et pharmaceutiques » ([259]).

En application de l’article 3 du décret précité, les membres du personnel enseignant et hospitalier consacrent « la totalité de leur activité professionnelle » à leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Selon leurs appétences et leurs projets professionnels, ils ont cependant la possibilité de privilégier, tout au long de la carrière, l’une de ces trois missions.

Le statut fixé par le décret du 24 février 1984 leur permet également d’exercer une activité libérale, dans la limite de deux demi-journées par semaine, sous conditions de volume d’activité et de redevance reversée au CHU. D’après une récente communication de la Cour des comptes, « cette faculté est utilisée quasi exclusivement par les PU-PH, et de façon très limitée pour les MCU-PH » ([260]).

Si les personnels enseignants et hospitaliers des CHU ont ainsi la possibilité de cumuler, dans une certaine mesure, leurs activités universitaires et hospitalières avec des activités libérales, tout en étant titulaires de la fonction publique, la réciproque est moins vraie pour les praticiens libéraux qui, s’ils souhaitent exercer des fonctions universitaires n’ont guère d’autre choix que de le faire en qualité de personnels non titulaires, sauf dans la spécialité de médecine générale.

En effet, après que la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale a érigé la médecine générale au rang de discipline universitaire sanctionnée par un diplôme d’études spécialisées (DES), faisant ainsi de cette discipline une spécialité comme les autres, les facultés de médecine se sont trouvées confrontées à une situation de sous-effectif des enseignants universitaires dans ce domaine. Considérant que le statut des personnels enseignants et hospitaliers résultant de l’ordonnance du 30 décembre 1958 et du décret du 24 février 1984 n’était « pas adapté à l’enseignement de la médecine générale dans la mesure où l’exercice de cette dernière ne se situe pas dans les hôpitaux, dont ce n’est pas la mission » ([261]), la loi n° 2008-112 du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine générale a modifié le code de l’éducation afin de permettre à des médecins généralistes exerçant à titre libéral d’enseigner en faculté en qualité de personnels titulaires, avec, selon le cas, le statut de professeur ou de maître de conférences des Universités.

L’article L. 952-23-1 du code de l’éducation dispose en effet que « les membres du personnel enseignant titulaire et non titulaire de médecine générale exercent conjointement les fonctions d’enseignement, de recherche et de soins en médecine générale » et qu’« ils exercent leur activité de soins en médecine générale et ambulatoire ». Pris pour l’application de ce texte, un décret précise que « les membres du personnel enseignant de médecine générale comprennent : 1° des personnels titulaires répartis entre le corps des professeurs des universités de médecine générale et le corps des maîtres de conférences des universités de médecine générale ; 2° des personnels non titulaires constitués des chefs de clinique des universités de médecine générale. […] Les personnels enseignants de médecine générale assurent conjointement, d’une part, dans les unités de formation et de recherche de médecine ou dans les départements qui assurent les formations médicales, des fonctions d’enseignement de formation initiale et continue et des fonctions de recherche et, d’autre part, des fonctions de soins, exercées en médecine générale et ambulatoire » ([262]).

Ainsi, un praticien libéral spécialiste de médecine générale peut être recruté, par la voie de concours nationaux, en qualité de professeur ou de maître de conférences titulaire, à condition d’être titulaire du diplôme français d’État de docteur médecine (ou d’un diplôme équivalent) et :

– soit d’avoir exercé pendant au moins deux ans des fonctions de maître de conférences des universités de médecine générale, des fonctions de maître de conférences associé à mi-temps de médecine générale, ou des fonctions de professeur associé à mi-temps de médecine générale – pour le concours de professeur des Universités ([263]) ;

– soit, pour le concours de maître de conférences des Universités, d’avoir exercé pendant au moins deux ans des fonctions de chef de clinique des universités de médecine générale, des fonctions de chef de clinique associé des universités dans la discipline médecine générale, ou encore des fonctions de maître de conférences associé à mi-temps de médecine générale ([264]).

Le recrutement en qualité de chef de clinique des Universités de médecine générale s’effectue, lui, par contrat, pour une période de deux ans pouvant être portée à quatre ans au maximum par la voie de renouvellements.

D’après les indications de la DGOS, la filière universitaire de médecine générale comptait, en novembre 2017, 53 professeurs titulaires, 35 maîtres de conférences titulaires, 70 professeurs associés, 132 maîtres de conférences associés et 156 chefs de cliniques des Universités (ces derniers ayant vu leur nombre doubler depuis 2016 grâce à la création de 80 postes étalée sur deux ans). Cependant, du point de vue du CESE, « le pourcentage d’enseignants de médecine générale reste très faible dans chaque faculté au regard du nombre d’étudiants à former et comparativement au nombre d’universitaires des autres spécialités (1 pour 100 internes en médecine générale versus 1 pour 10 internes dans les autres spécialités) » ([265]).

Afin de renforcer l’accès des praticiens libéraux autres que les généralistes aux fonctions d’enseignement, une première voie consisterait à leur faciliter l’accès aux postes de CCA. C’est celle qu’avait choisie le Pacte territoire-santé n° 2 (2015-2017), dont l’engagement n° 6 visait à « augmenter le nombre de médecins libéraux enseignants, en doublant le nombre de postes de chefs de clinique des universités en médecine générale d’ici 2017 pour valoriser cette filière et en élargissant le statut de chef de clinique aux autres spécialistes libéraux ». Toutefois, ce dernier engagement ne semble pas être tenu par le Gouvernement puisque, d’après les réponses de la DGOS au questionnaire qui lui a été adressé, « il n’est pas envisagé aujourd’hui d’élargissement du statut de chef de clinique à d’autres spécialités que la médecine générale ».

Le rapporteur regrette que le Gouvernement n’ait, sur ce point, pas honoré l’engagement pris par ses prédécesseurs. Il estime qu’il faut aller beaucoup plus loin dans l’implication des praticiens libéraux spécialistes au sein des Universités qui ne doivent plus être la chasse gardée des praticiens hospitaliers des CHU.

Ce point de vue est partagé par nombre des personnes entendues par la commission. Dans la contribution écrite qu’elle lui a remise, la Fédération SOS Médecins France a souligné qu’« il faut davantage de médecins libéraux enseignants dans les facultés ».

Lors de son audition, le président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), M. Jean-Baptiste Bonnet, a expliqué que le déploiement à grande échelle des stages ambulatoires tout au long du cursus des études médicales « nécessiterait non seulement des MSU de médecine générale et dans les autres spécialités médicales pour le libéral, mais aussi de confier des fonctions de recherche et d’enseignement aux praticiens libéraux et aux médecins des centres hospitaliers (CH) périphériques – notamment pour venir parler de l’attractivité de leur métier ».

Dans sa contribution écrite, l’ISNI préconise en conséquence de « sortir des ordonnances de 1958 portant création des CHU », rejoignant le point de vue de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), dont le président, M. Jean-Paul Ortiz, a indiqué, lors de son audition, qu’elles « devraient être revues, voire remises en question ».

Au-delà de la proposition faite à la commission par l’ANEMF de « créer un département [qui gérerait] les maîtres de stage de l’ensemble des spécialités, qui aurait la charge de les recruter, de les accompagner, de gérer leurs formations de les encadrer, et cela qu’ils soient hospitaliers ou non, universitaires ou non », et qui « rassemblerait l’ensemble des forces pédagogiques des unités de formation et de recherche (UFR) », le rapporteur juge qu’il est nécessaire de confier des fonctions d’enseignement aux praticiens libéraux spécialistes, en les intégrant pleinement aux corps des enseignants. Pourquoi ne pas imaginer, aux côtés des « PU-PH » et des « MCU-PH », des professeurs des universités-praticiens libéraux (« PU-PL ») et des maîtres de conférences des universités-praticiens libéraux (« MCU-PL »), sur le modèle de ce que la loi du 8 février 2008 précitée a prévu pour la filière de médecine générale ? D’après les indications fournies au rapporteur par la DGOS, une réforme qui étendrait à toutes les spécialités médicales le statut universitaire avec exercice libéral (et non hospitalier), aujourd’hui limité à la médecine générale, nécessiterait de modifier la partie législative du code de l’éducation.

Proposition n° 25 : intégrer pleinement les praticiens libéraux spécialistes (autres que de médecine générale) aux corps des enseignants des facultés de médecine, en créant un statut de professeur des universités-praticien libéral (« PU-PL ») et de maître de conférences des universités-praticien libéral (« MCU-PL »), sur le modèle de ce que la loi n° 2008-112 du 8 février 2008 a prévu pour la filière de médecine générale.

Outre qu’elle favoriserait l’ouverture sur des modes d’exercice alternatifs à la pratique hospitalière dont les facultés de médecine et les étudiants en médecine ont tant besoin, une telle réforme pourrait aussi contribuer à raviver l’attractivité des activités d’enseignement dont la Cour des comptes a constaté, il y a quelques mois, qu’elle était en berne. Selon les magistrats de la rue Cambon, alors qu’il a été « pensé et conçu pour attirer et fidéliser les médecins à l’hôpital, le statut de 1958 ne permet d’atteindre cet objectif qu’imparfaitement, et de nombreux signes de désaffection ou de désintérêt pour la carrière hospitalo-universitaire ont pu être détectés » ([266]). Ainsi, « les établissements sont davantage confrontés à l’allongement des délais de recrutement, voire à des vacances de postes » ([267]). « Les candidats aux fonctions hospitalo-universitaires perçoivent une dégradation des conditions d’exercice dans les CHU, tenant aux difficultés hospitalières, aux tensions financières et sociales, à l’accès plus difficile aux équipements de pointe, aux postes vacants, à la lourdeur de la gestion, au poids croissant des tâches administratives dans un contexte de financement à l’activité et d’exigences accrues de performance. […] Les rémunérations sont érodées par les faibles valorisations et peuvent s’avérer peu attractives au regard de celles du secteur privé, en particulier dans certaines disciplines (chirurgie surtout orthopédique et urologique, radiologie, anesthésieréanimation, etc.), tandis que le statut est défavorable en ce qui concerne la retraite » ([268]).

Ouvrir les carrières universitaires au secteur privé permettrait donc de les revaloriser, tout en offrant des perspectives aux praticiens libéraux spécialistes qui souhaiteraient s’investir dans l’enseignement au-delà de la maîtrise de stages ambulatoires dont, au demeurant, l’accompagnement gagnerait à être amélioré.

3. Un meilleur accompagnement des stages

« Quand [les étudiants en médecine] se déplacent pour effectuer leur stage, ils sont mal accueillis : manque de logements, pas d’indemnités de déplacement pour des stages pourtant obligatoires. Cela fait qu’ils n’ont pas envie d’y retourner ». Tel est le constat sans appel dressé lors de son audition par le vice-président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), M. Samuel Valero.

Pourtant, une instruction de la direction générale de l’offre de soins du 17 mars 2011 prévoit que « le cahier des charges des maisons de santé en zones isolées et bénéficiant de financements pluri-partenariaux peut intégrer l’organisation matérielle du logement des étudiants ». Et un arrêté du 4 mars 2014 a fixé à 130 euros brut par mois le montant de l’indemnité forfaitaire de transport pour les internes qui accomplissent un stage ambulatoire à plus de 15 km du CHU et du domicile.

De nombreux témoignages recueillis en audition montrent que cela ne suffit pas et que, pour reprendre la formule du président de la CSMF, M. Jean-Paul Ortiz, « il faut repenser l’accompagnement des stages, y compris sur le plan financier, pour le déplacement et l’hébergement, surtout en zone sous-dense, et aussi indemniser les surcoûts que subiront les étudiants pour effectuer ces stages ».

Le Gouvernement s’est engagé en ce sens, comme l’illustre le Plan d’égal accès aux soins qui, présenté par la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn en octobre 2017, ambitionne de « favoriser les stages ambulatoires des professionnels de santé en formation », « en développant les aides et en améliorant leurs conditions d’hébergement et de transport », ce qui devrait passer par un travail de coordination de leur accueil « avec les collectivités territoriales, les facultés et les agences régionales de santé » et « si ce n’est pas le cas, une aide aux transports ou à l’hébergement de 200 euros », à compter de novembre 2018 ([269]).

Bien avant ces annonces, les collectivités territoriales avaient déjà entrepris d’améliorer l’accueil et l’accompagnement des stagiaires en médecine, comme le montre un rapport publié par le CNOM en décembre 2016 qui recense un certain nombre d’initiatives réussies, que ce soit :

– dans les Alpes de Haute-Provence, où le conseil de l’Ordre des médecins a, avec d’autres partenaires, créé une aide à l’installation pour les stagiaires (internes et externes) ;

– dans la Manche, où le conseil départemental propose, avec l’aide des collectivités et de l’ARS, des indemnités de déplacement pour les internes ainsi qu’une aide au logement si le stage est supérieur à quinze jours consécutifs ;

– en Bretagne, où le conseil régional de l’Ordre des médecins a conclu, en partenariat avec le département du Finistère et 42 pôles ou maisons de santé, une convention visant à favoriser et simplifier l’installation des médecins généralistes libéraux dans la région, en promouvant les stages en médecine générale libérale, notamment dans les zones rurales déficitaires en offre de soins, ce qui passe par la prise en charge des frais de déplacement des externes pour les stages effectués à plus de quinze kilomètres du lieu de formation et par un accompagnement auquel est dédié un attaché territorial de médecine générale rattaché à la faculté de médecine de Rennes ([270]).

Au-delà de ces initiatives locales, le rapporteur souhaite mettre en exergue une proposition qui a été formulée par plusieurs organisations d’étudiants en médecine et déjà expérimentée avec succès dans certains territoires : la création d’externats et d’internats ruraux.

Proposition n° 26 : généraliser les externats et internats ruraux.

Partant du constat que les stages ambulatoires en zones sous-denses « sont mal vécus par l’interne qui est loin de ses attaches [et qui] n’aura donc pas envie, ensuite, d’aller y exercer », le président de l’ISNAR-IMG, M. Maxence Pithon, a, lors de son audition, vanté les mérites de « l’internat rural, lieu de vie partagé par des étudiants en santé dans un même territoire, […] qui fonctionne bien [et] permet de rompre l’isolement social, de commencer à développer un réseau professionnel et de s’ancrer dans un territoire ».

Il y a quelques mois, l’ISNAR-IMG, qui a, au demeurant, élaboré un « kit du bon accueil » des stagiaires en médecine, avait déjà préconisé de « privilégier les lieux de vie partagés avec d’autres internes, un conjoint, d’autres étudiants en stage, des remplaçants, avec la possibilité d’inviter des personnes extérieures : les internats ruraux » ([271]).

Les recommandations formulées par l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), dans la contribution écrite qu’elle a fournie à la commission, vont dans le même sens : « il faut que le stage soit un excellent moment pour l’interne. Un maillage territorial de maisons de santé universitaires adossées à un internat rural doit être créé ».

L’ANEMF, dans sa contribution, a fait savoir à la commission qu’elle aussi « milite pour la création d’internats/externats ruraux ou semi-ruraux intergénérationnels et pluri-professionnels pour combattre l’isolement social et permettre l’envoi d’étudiants dans ces structures ».

Plusieurs territoires se sont déjà dotés d’internats ruraux, comme en atteste le tableau suivant.

Internats ruraux existants

Source : Propositions de l’ISNAR-IMG sur l’accessibilité des terrains de stages ruraux (janvier 2018)

Parmi ces différents internats ruraux, celui du Roannais pourrait servir d’inspiration dans la perspective d’une éventuelle généralisation de ce type de structures à l’ensemble du territoire.

Source : Propositions de l’ISNAR-IMG sur l’accessibilité des terrains de stages ruraux (janvier 2018)

Un consensus a émergé au sein de la commission autour des mesures favorisant un développement massif des stages en dehors des murs des CHU, susceptible de susciter chez les étudiants en médecine une diversification des aspirations en termes de spécialisations, de modes d’exercice et de zones d’installation, tout comme la réforme de la PACES et du numerus clausus sont propices à une diversification des profils de ces étudiants.

En revanche, le rapporteur regrette que pareil consensus n’ait pu se dégager s’agissant d’une mesure qui ne concerne pas à proprement parler la formation médicale initiale, mais plutôt l’issue de celle-ci et la phase d’installation des médecins fraîchement diplômés, à savoir le conventionnement sélectif.

F. Étendre le dispositif de conventionnement sÉlectif aux mÉdecins

En réponse à la question de savoir ce qui, au cours des quinze dernières années, n’avait pas fonctionné dans notre pays pour qu’on en soit arrivé aujourd’hui à de telles inégalités d’accès aux soins sur le territoire, le directeur général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel, a tout bonnement répondu qu’« on n’a pas fixé de règles du jeu prévoyant que les médecins fraîchement diplômés n’auraient pas le choix de leur lieu et de leur mode d’exercice pendant un certain nombre d’années ».

Pourtant, cela fait bientôt quatre ans que la Cour des comptes, au gré de ses rapports sur les lois de financement de la Sécurité sociale, recommande d’étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif dont il a été montré qu’ils avaient fait leurs preuves pour les autres professionnels de santé.

En 2014, la Cour préconisait ainsi d’« étendre, dans les zones en surdensité, le conventionnement conditionnel à toutes les professions, y compris aux médecins, pour mieux équilibrer la répartition des professionnels sur le territoire » ([272]).

En 2017, les magistrats de la rue de Cambon ont réitéré leur recommandation, considérant que « la régulation des installations est une nécessité pour obtenir un rééquilibrage des effectifs libéraux en fonction des besoins de santé des populations sur le territoire » et qu’« elle peut être recherchée sans remettre en cause la liberté d’installation », en instituant un « conventionnement individuel généralisé à l’ensemble du territoire. Celui-ci serait subordonné à la prise en compte des besoins par zone au moyen de la fixation d’un nombre cible de postes conventionnés dans chacune d’entre elles […et] il pourrait concerner tous les professionnels en exercice ou entrants » – étant toutefois précisé que « cette dernière solution […] ne pourrait être mise en œuvre que progressivement, par exemple au rythme de la recertification des professionnels de santé sur la base de leurs compétences et de leur pratique » ([273]).

Un autre scénario envisagé par la Cour des comptes consisterait à « instaurer un conventionnement sélectif des médecins spécialistes », d’autoriser « dans les zones sur-dotées en spécialistes de secteur 2, uniquement des conventionnements en secteur 1 et [d’] imposer un plancher d’actes à tarifs opposables aux spécialistes déjà installés en secteur 2 », et enfin, « dans les zones sous-dotées, [de] rendre obligatoire l’adhésion des médecins s’installant en secteur 2 à l’option de pratique tarifaire maîtrisée » ([274]).

Ce dernier scénario se rapproche de celui envisagé par le Conseil économique, social et environnemental (CESE) dans un avis sur les déserts médicaux qu’il a rendu il y a quelques mois. Cette assemblée préconise elle aussi d’utiliser dès maintenant le levier du conventionnement sélectif, considérant qu’« en France, l’assurance-maladie vient solvabiliser la demande de soins et donc financer indirectement l’activité des professionnels de santé » et qu’« en contrepartie de ce financement public, il est cohérent que les citoyens et leurs représentants puissent contrôler (conformément à l’article 15 de la Déclaration de 1789) que cet argent soit efficacement utilisé pour protéger le droit à la santé (principe à valeur constitutionnelle depuis la décision n° 90-283 DC du 8 janvier 1991 du Conseil constitutionnel) » ([275]). En cohérence, « le CESE préconise de réguler l’installation des spécialistes en secteur 2 (plus précisément les spécialistes de deuxième recours ou des spécialités non cliniques) qui prendraient la décision de s’installer dans les zones sur-denses. […] Pour gagner encore en pertinence, le conventionnement en secteur 2 pour ces spécialistes pourrait être conditionné à la réalisation de consultations avancées en zones sous-denses » ([276]).

Ces propositions font écho à celle que la Fédération hospitalière de France (FHF) a soumise à la commission, par la voix de son président, M. Frédéric Valletoux, et qui consisterait à « conserver la liberté d’installation mais de ne plus autoriser l’installation en secteur 2 dans les zones surdotées, en refusant cette possibilité au énième spécialiste venant s’installer dans une ville déjà largement fournie ». Car, pour reprendre la formule de M. Frédéric Valletoux, « il ne revient pas à la solidarité nationale de financer des médecins qui choisissent de s’installer là où le besoin ne s’en fait pas sentir en termes de santé ou de santé publique ».

Lors des auditions menées par la commission, le vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Dominique Dhumeaux, et les représentants des usagers du système de santé se sont largement prononcés en faveur d’une extension d’un dispositif de conventionnement sélectif aux médecins. Le vice-président de l’UFC-Que Choisir, M. Daniel Bideau, l’a même qualifiée de mesure urgente, estimant que « toute nouvelle installation dans une zone où l’offre est surabondante ne doit pouvoir se faire qu’en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ce qui permet une meilleure répartition géographique des médecins ».

Le rapporteur tient à rappeler que le CNOM, tout en réitérant fermement son opposition à tout dispositif de régulation de l’installation des médecins, a lui-même convenu, dans le Livre Blanc « Pour l’avenir de la santé » qu’il a publié en janvier 2016, que « les incitations conventionnelles mises en place par l’assurance maladie obligatoire n’ont pas été suffisantes pour faire réellement bouger les lignes » ([277]).

Dix ans auparavant, dans un rapport intitulé « Comment corriger l’inégalité de l’offre de soins en médecine générale sur le territoire national ? » ([278]), l’Académie nationale de médecine avait pour sa part recommandé « l’application, comme ultime recours, de mesures contraignantes, avec l’obligation d’exercer dans des zones prioritaires pour les médecins qui y seraient affectés, pour une période de trois à cinq ans ».

En 2007, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), s’est prononcé à deux reprises sur la nécessité de garantir une répartition plus harmonieuse de l’offre médicale sur le territoire, le cas échéant par des « mesures de régulation plus directives » dont le rapporteur rappelle qu’elles sont mises en œuvre depuis bien longtemps chez certains de nos voisins, comme l’Espagne, l’Allemagne ou le Royaume-Uni.

Source : note fournie au rapporteur par la DREES

Comme exposé plus haut, le législateur n’a pas tergiversé lorsqu’il s’est agi d’adopter de telles mesures pour bon nombre de professions de santé, dont celle des biologistes médicaux qui, depuis 2010, fait l’objet d’une régulation de son installation. L’article L. 6222-2 du code de la santé publique prévoit en effet que le directeur général de l’ARS « peut s’opposer à l’ouverture d’un laboratoire de biologie médicale ou d’un site d’un laboratoire de biologie médicale, lorsqu’elle aurait pour effet de porter, [sur la zone infrarégionale définie par l’ARS] l’offre d’examens de biologie médicale à un niveau supérieur de 25 % à celui des besoins de la population tels qu’ils sont définis par le schéma régional de santé ».

Seule la profession de médecin continue d’échapper à toute régulation de son installation. Nombreux sont pourtant les élus qui alertent régulièrement les gouvernements successifs sur la nécessité de franchir ce pas. Outre les initiatives parlementaires évoquées dans le présent rapport, le rapporteur tient à souligner l’engagement d’un certain nombre d’élus locaux en la matière. Le vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Dominique Dhumeaux, s’en est fait l’écho lors de son audition, appelant à étendre rapidement aux médecins un dispositif de conventionnement sélectif.

Le rapporteur y est lui aussi favorable à titre personnel et regrette que l’idée d’étendre le conventionnement sélectif aux médecins n’ait pas suscité l’adhésion de la commission en son entier.

Proposition n° 27 du rapporteur : étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif déjà appliqués depuis longtemps à d’autres professionnels de santé.

Le renforcement du CESP – qui tend à privilégier l’installation dans des zones sous dotées – trouverait un complément utile dans un dispositif qui viserait à dissuader l’installation dans des zones sur dotées et qui est au demeurant appliqué, depuis de nombreuses années déjà, aux autres professionnels de santé, non sans résultats.

Pour reprendre la formule du président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, M. Michel Antony, « il faut en finir avec la liberté d’installation », car « tant qu’on ne la remettra pas en cause, on pourra proposer des mesurettes, des aides financières, mais les médecins ne viendront pas dans certaines zones ».

Liste des propositions de la commission d’enquête

Proposition n° 1 : inscrire au tableau de l’Ordre des médecins tout médecin titulaire d’un diplôme étranger qui exerce en France, en révisant la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) de façon à dispenser de la période probatoire triennale les lauréats des épreuves anonymes de vérification des connaissances théoriques et pratiques qui sont candidats à la profession de médecin, à la condition qu’ils s’engagent à exercer à titre libéral.

Proposition n° 2 : exonérer de toute cotisation retraite, sans condition de plafond de revenu annuel, les médecins exerçant en situation de cumul emploi-retraite dans les zones en tension.

Proposition n° 3 : créer un statut de « médecin - assistant de territoire ».

Proposition n° 4 : substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation, par les conseils départementaux de l’Ordre des médecins (CDOM), de l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.

Proposition n° 5 : créer un statut de « médecin volant » qui permettrait à des médecins « thésés » de venir ponctuellement épauler d’autres médecins, en particulier ceux installés en zones sous-denses, en qualité de travailleurs non-salariés (TNS).

Proposition n° 6 du rapporteur : revaloriser le tarif de la consultation chez l’ensemble des médecins généralistes établis en zone sous-dense pour le porter de 25 à 35 euros.

Proposition n° 7 : permettre à tous les professionnels de santé d’avoir accès aux informations dont ils ont besoin au sein du dossier médical partagé, en recourant à des codes cryptés avec des modes dégradés permettant une différenciation des modalités de consultation par catégorie de professionnels.

Proposition n° 8 : recenser toutes les compétences dont disposent les sages-femmes, pharmaciens et auxiliaires médicaux et qui ne peuvent pas être exercées pour des raisons juridiques ou financières, pour leur permettre de participer davantage à la chaîne des soins, et adapter leur formation en conséquence.

Proposition n° 9 : permettre aux pharmaciens de vacciner, de renouveler certains traitements, de prescrire des substituts nicotiniques, de prendre certaines mesures utiles au suivi des traitements et de prendre en charge certaines pathologies bénignes.

Proposition n° 10 : étendre aux infirmiers, dans certains cas et sous certaines conditions, le droit de prescription, de vaccination, d’adaptation de certains traitements.

Proposition n° 11 : créer la pratique avancée pour d’autres professions que les infirmiers, notamment les kinésithérapeutes.

Proposition n° 12 : prévoir le maillage de tout le territoire par des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé d’ici deux ans.

Proposition n° 13 : mettre à la disposition de chaque CPTS un animateur chargé de l’ingénierie initiale du projet et du fonctionnement de la structure.

Proposition n° 14 : mettre en place une plateforme unique départementale pour la régulation des soins non programmés (regroupant le 15, le 18 et le numéro de la permanence des soins), au sein de laquelle seraient intégrées des solutions de téléconsultation et de téléconseil médical personnalisé pour les situations non urgentes.

Proposition n° 15 : renforcer le rôle des professionnels de santé non médicaux dans la télémédecine en développant une nomenclature dédiée, en premier lieu pour les pharmaciens et les infirmiers.

Proposition n° 16 du rapporteur : supprimer les agences régionales de santé (ARS) et les remplacer par des directions départementales de la santé publique, placées sous l’autorité du préfet.

Proposition n° 17 : transformer les groupements hospitaliers de territoire en « groupements de santé de territoire » regroupant l’ensemble des acteurs publics et privés du système de santé, au sein d’une organisation commune, et en définissant une stratégie de santé à partir des territoires.

Proposition n° 18 : développer les consultations avancées en supprimant les obstacles juridiques et financiers relatifs à la réalisation de ces consultations avancées (simplifier l’exercice multi-sites, notamment pour les médecins exerçant au sein d’une société d'exercice libéral, supprimer les obstacles fiscaux, clarifier le cadre financier applicable aux consultations avancées entre établissements sanitaires).

Proposition n° 19 : modifier le statut des praticiens hospitaliers pour permettre à l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de rentrer dans le droit commun, et déployer cet exercice mixte dans les deux prochaines années sur tout le territoire.

Proposition n° 20 : afin de favoriser une adéquation optimale entre le nombre de postes d’interne et les besoins de santé des territoires, substituer au classement national de l’internat des épreuves classantes régionales (ECR) ouvertes aux étudiants dans la région où ils ont validé leur deuxième cycle ainsi que dans deux autres régions de leur choix.

Proposition n° 21 : favoriser un déploiement maximal du dispositif du contrat d’engagement de service public (CESP), notamment en revalorisant de 25 % (de 1 200 à 1 500 euros) l’allocation mensuelle versée à ses bénéficiaires, au moins à titre temporaire, pour surmonter le grave déficit en offre médicale annoncé pour les dix prochaines années.

Proposition n° 22 : réformer la première année commune des études de santé (PACES) en s’inspirant de l’un des dispositifs alternatifs en cours d’expérimentation (« Alter-PACES », « PluriPASS ») et en faisant en sorte que la sélection soit moins « mathématisée » et davantage « médicalisée ».

Proposition n° 23 : substituer au numerus clausus un « numerus apertus régionalisé », c’est-à-dire un nombre minimal de places en études médicales qui serait défini à l’échelle nationale et qui pourrait être augmenté par région, en fonction des besoins et des possibilités territoriales de formation, à la libre appréciation de la subdivision universitaire.

Proposition n° 24 : développer massivement les stages en dehors des centres hospitaliers universitaires (CHU) :

– non seulement au stade du troisième cycle, où ces stages devraient représenter au moins les deux tiers des quelque 36 mois de stages que comporte l’internat de médecine générale (soit 24 mois de stages) et au moins la moitié des quelque 48 à 72 mois de stages que compte l’internat dans les autres spécialités médicales (soit 24 à 36 mois de stages) ;

– mais aussi dès le deuxième, voire le premier cycle des études de médecine ;

– non seulement dans des structures publiques autres que les CHU (centres hospitaliers locaux, centres de santé, etc.), mais aussi dans des structures hospitalières privées, à but lucratif ou non, et en dehors du cadre hospitalier, dans des cabinets libéraux où les médecins (généralistes ou spécialistes) exercent individuellement, en groupe ou en réseau : maisons de santé pluri-professionnelles, communautés professionnelles territoriales de santé, etc.).

Proposition n° 25 : intégrer pleinement les praticiens libéraux spécialistes (autres que de médecine générale) aux corps des enseignants des facultés de médecine, en créant un statut de professeur des universités-praticien libéral (« PU-PL ») et de maître de conférences des universités-praticien libéral (« MCU-PL »), sur le modèle de ce que la loi n° 2008-112 du 8 février 2008 a prévu pour la filière de médecine générale.

Proposition n° 26 : généraliser les externats et internats ruraux.

Proposition n° 27 du rapporteur : étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif déjà appliqués depuis longtemps à d’autres professionnels de santé.

Examen en commission

La commission d’enquêt a examiné le présent rapport au cours de sa réunion du jeudi 19 juillet 2018.

M. le président Alexandre Freschi. Nous allons examiner le rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain, créée par la conférence des présidents le 13 mars 2018 à la demande du groupe UDI, Agir et Indépendants. Depuis sa réunion constitutive du 29 mars 2018, la commission a organisé 31 auditions, au cours desquelles elle a entendu 121 personnes représentant l’ensemble des acteurs du système de santé – professions de santé, étudiants, usagers et patients, pouvoirs publics, élus locaux. Nous avons également entendu madame Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, le 26 juin dernier, audition au cours de laquelle nous avons échangé sur nos constats et certaines de nos propositions.

La procédure applicable aux commissions d’enquête nous interdit de diffuser le rapport avant sa publication. C’est pourquoi, mes chers collègues, vous n’avez pu le consulter ailleurs que dans une salle dédiée hier et avant-hier, et c’est pourquoi je vous demanderai de ne pas emporter les exemplaires de la version provisoire mis à votre disposition ce matin. Le rapport sera publié jeudi prochain.

Avant de laisser le rapporteur présenter les 25 propositions du rapport, je tiens à remercier l’ensemble des membres de la commission pour leur assiduité et la qualité de nos échanges.

Le travail de la commission visait à dépasser le seul constat, totalement partagé, d’une présence médicale insuffisante sur le territoire, avec une détérioration progressive de la situation depuis plusieurs décennies.

Ceux qui voudraient déposer une contribution écrite destinée à être publiée dans le rapport sont invités à le faire avant demain à dix-sept heures auprès du secrétariat de la commission des affaires sociales.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je suis ravi de vous retrouver pour cette dernière réunion plénière. Je tiens à remercier les administrateurs, car les cent quatre-vingts et quelques pages que vous avez sous les yeux leur doivent beaucoup et sont très fidèles à la teneur de nos travaux. Je remercie également les députés qui se sont mobilisés autant qu’ils le pouvaient pendant une période somme toute assez courte. L’ensemble des documents, comptes rendus des auditions compris, compte plus de 750 pages ; nous avons, me semble-t-il, réalisé un travail sérieux.

J’ai tâché, dans le rapport, de me montrer le plus fidèle possible à nos échanges avec les différentes personnes auditionnées. Nous nous retrouvons tous sur le plus grand nombre de propositions et j’en aurai pour ma part deux ou trois complémentaires qui n’emportent pas nécessairement, je le sais, l’adhésion de tous.

On sait très bien qu’il n’y a pas de recette magique mais peuvent être menées des actions de court terme – donc immédiates –, mais aussi de moyen et long termes.

La ministre des solidarités et de la santé sera destinataire du rapport, comme je le lui avais promis, ce qui me semble être la moindre des choses.

Avant d’en venir aux propositions proprement dites, je souligne que ce rapport ne propose pas une révolution, il s’en faut ; mais nous nous sommes efforcés de tirer le meilleur parti des idées des députés et des propositions des personnes auditionnées.

La proposition n° 1 vise à inscrire au tableau de l’Ordre des médecins tout médecin titulaire d’un diplôme étranger qui exerce en France, en révisant la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) et à dispenser de la période probatoire triennale les lauréats des épreuves anonymes de vérification des connaissances qui sont candidats à la profession de médecin, à la condition qu’ils s’engagent à exercer à titre libéral.

Vous avez bien compris que nous manquions de médecins et qu’on ne saurait les multiplier à partir de rien. On sait toutefois qu’il y a 12 000 médecins étrangers qui travaillent en France avec des diplômes étrangers, notamment ces fameux « mercenaires d’hôpitaux » – mais il y en a d’autres. Un grand nombre d’entre eux pourrait bénéficier de la PAE accélérée. C’est pourquoi nous proposons, largement encouragés par le Conseil national de l’Ordre des médecins et en particulier par son président, de supprimer la période probatoire triennale. Il s’agit donc de valider leurs connaissances et s’ils s’engagent à travailler dans le secteur libéral, nous pourrons ainsi récupérer immédiatement entre 1 500 à 2 500 médecins – et même peut-être davantage. Pour mémoire, en 1995, Édouard Balladur avait pris une mesure assez similaire. Il n'en demeure pas moins que, parmi ces médecins, il faut compter les médecins français qui vont se former à l’étranger, médecins qui, quand ils exercent ensuite en France, le font pourvus d’un diplôme étranger, et qui sont de plus en plus nombreux. Bref, une telle mesure permettrait de renforcer les effectifs de la médecine libérale.

Avec la proposition n° 2, il s’agit d’exonérer de toute cotisation de retraite, sans plafond de revenu annuel, les médecins exerçant en situation de cumul emploi-retraite dans les zones de tension. Ce sera évidemment une perte de recette pour la sécurité sociale, mais nous savons que tant qu’ils ne travaillent pas deux jours par semaine, cela n’est pas rentable, si j’ose dire ; il faut bien que nous trouvions un levier. Nous allons donc chercher des médecins titulaires d’un diplôme étranger, c’était la première proposition ; avec celle-ci, nous allons chercher des médecins retraités disposés à travailler deux ou trois jours avec une véritable incitation.

Le Conseil de l’Ordre tient beaucoup à la troisième proposition : la création d’un statut de médecin assistant de territoire. Entre l’issue de la formation d’un médecin – bac plus dix, au moins – et son installation, il y a une zone grise qui peut durer de quatre à sept ans. L’idée, déjà en vigueur pour les assistants des hôpitaux, est que le médecin s’engage pendant deux ans à travailler dans un territoire sous-dense moyennant une petite incitation financière – de 5 000 euros versés sur deux ans. Ce statut d’une durée de deux ans, reconductible pour une année supplémentaire, est protecteur – nombreux sont les médecins qui se demandent, une fois formés, ce qui va leur arriver s’ils ont un « pépin » – et assure une rémunération, financée par les structures hospitalières pour peu, je le répète, que ceux qui en bénéficient exercent dans une zone sous-dense. Grâce à ce statut, ces médecins, pendant ces fameuses années, peuvent ainsi rendre compatibles leur vie familiale et leur activité professionnelle.

Toujours pour tenir compte de l’avis du Conseil de l’Ordre, la quatrième proposition vise à substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation de l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant. En effet, si vous êtes médecin remplaçant, il vous faut écrire au conseil départemental de l’Ordre des médecins (CDOM) pour lui demander l’autorisation de faire un remplacement, par exemple du 15 au 30 juillet, et il vous faut attendre sa réponse. Nous proposons donc de passer à un régime déclaratif, gage d’efficacité et de souplesse.

J’en viens à la cinquième proposition. Il y a chaque année entre 10 000 et 11 000 médecins « thésés » – qui sont donc docteurs en médecine – ou « non-thésés », c’est-à-dire qui ont terminé leur formation mais qui n’ont pas passé leur thèse. Je rappelle que ces derniers ont trois ans pour la soutenir et que, désormais, ils peuvent la passer dans la dernière phase du troisième cycle – auparavant, on ne pouvait pas soutenir sa thèse avant la fin de l’internat. Un médecin remplaçant « thésé » ne peut pas travailler en même temps que le médecin qu’il remplace. Il s’agit ici de créer un statut de « médecin volant » qui permettrait à des médecins « thésés » de venir ponctuellement épauler d’autres médecins, en particulier ceux installés en zones sous-denses, en qualité de travailleurs non-salariés (TNS). Dans le système en vigueur, les honoraires perçus par le remplaçant sont versés sur le compte du médecin qu’il remplace et qui, ensuite, les lui rétrocède. Aussi, grâce au statut de TNS, désormais, il percevra une rémunération à l’acte et pourra exercer en même temps que le médecin généraliste qu’il vient remplacer – de plus, cette forme de parrainage nous paraît une bonne chose.

La sixième proposition porte sur le fameux dossier médical partagé. On nous annonce une mise en ligne au mois de septembre. Je regarde notre collègue Agnès Firmin Le Bodo, qui sait qu’on en est loin – je peux pour ma part en témoigner pour ma profession !

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Ce dispositif a été installé dans ma pharmacie. Or tout le monde n’a pas internet et n’a pas de téléphone portable, surtout les personnes âgées.

M. Philippe Vigier, rapporteur. L’idéal serait d’intégrer toutes les informations contenues dans un dossier médical dans la carte Vitale. L’évolution technologique en la matière est en tout cas maîtrisée : ce qu’on parvient à faire dans la police et la gendarmerie, il n’y a pas de raison qu’on ne puisse le faire dans le domaine de la santé. L’intérêt serait la traçabilité totale du patient, gage d’efficience des soins en ce qu’elle éviterait les redondances et en ce que le praticien X, Y ou Z aurait connaissance de ce qui s’est passé avec le patient une semaine, trois mois, six mois auparavant.

La proposition n° 7 vise à recenser l’ensemble des compétences dont disposent les professionnels de santé – sages-femmes, pharmaciens et auxiliaires médicaux – et qui ne peuvent être exercées pour des raisons juridiques. Nous avons demandé aux ordres, aux syndicats de nous en donner la liste exhaustive.

La proposition n° 8 découle de la précédente puisqu’il s’agit de permettre aux pharmaciens de vacciner, de renouveler certains traitements, de prescrire des substituts nicotiniques – alors que les infirmiers peuvent d’ores et déjà le faire –, de prendre certaines mesures utiles au suivi des traitements et de prendre en charge certaines pathologies bénignes.

La proposition n° 9 consiste à étendre aux infirmiers, dans certains cas et sous certaines conditions, le droit de prescription, de vaccination et d’adaptation de certains traitements.

Proposition n° 10 : créer la pratique avancée pour d’autres professions que les infirmiers. Si on veut promouvoir la pratique avancée, il faut pouvoir utiliser les compétences des kinésithérapeutes, des sages-femmes, des pharmaciens.

Ces dix premières mesures peuvent être prises immédiatement. Je les résume : mobiliser les remplaçants, les assistants et les médecins titulaires d’un diplôme étranger ; utiliser l’ensemble des compétences des professionnels de santé autres que les médecins avec la mise en réseau et avec les nomenclatures idoines ; enfin, simplifier les démarches administratives.

Les propositions n° 11 et n° 12 concernent les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Assurer le maillage du territoire est un avantage. La CPTS, chacun l’aura compris, est la mise en réseau public-privé. C’est un des fils conducteurs du rapport : cessons de cloisonner l’hôpital et la ville – l’hôpital a besoin de la ville et la ville de l’hôpital –, Agnès Buzyn déclarant elle-même qu’on ne pourra plus continuer d’avoir en la matière, comme sur une piste d’athlétisme, deux couloirs. Je garderai longtemps en mémoire l’audition de cette jeune femme médecin généraliste, très désireuse de constituer une CPTS mais dépourvue de moyens pour y parvenir. La création des CPTS doit donc être encouragée et une CPTS ne peut fonctionner qu’à condition d’être animée.

La proposition n° 13 reprend l’idée de créer un numéro d’appel unique regroupant le 15, le 18 et le numéro de permanence des soins. L’orientation du patient doit être beaucoup plus efficiente qu’à l’heure actuelle, puisqu’on a noté des dysfonctionnements ces dernières années. Il s’agirait donc de mettre en place une plateforme départementale unique pour la régulation des soins non programmés, au sein de laquelle seraient intégrées des solutions de téléconsultation et de téléconseil médical personnalisé pour les situations non urgentes. Le président de la commission et moi-même avons rencontré des représentants de cette société suédoise qui a conçu une application grâce à laquelle, à partir d’un téléphone portable, on peut réaliser une consultation – le seul défaut, nous ne l’avons pas mentionné ici, est que le reste à charge est pour le patient de 20 euros. En outre, pour en avoir discuté avec au moins trois présidents de conseil départemental, les collectivités seraient prêtes à financer en partie ce système de plateforme unique qui nécessite du matériel informatique, des locaux…

La proposition n° 14 vise à renforcer le rôle des professionnels de santé non médicaux dans la télémédecine en développant une nomenclature dédiée, en premier lieu pour les pharmaciens et les infirmiers. La nomenclature concernant la télémédecine n’est pas encore assez complète : il faut un meilleur recensement des actes et savoir qui finance quoi. Il conviendra en tout cas de se montrer souple dans la pratique pourvu qu’un médecin soit bien présent au terme du processus.

À travers la proposition n° 15, il s’agit de transformer les groupements hospitaliers de territoire (GHT) en groupements de santé de territoire (GST) regroupant l’ensemble des acteurs publics et privés du système de santé, au sein d’une direction collégiale commune, et définissant une stratégie de santé à partir des territoires. Il faut que nous soyons capables d’assurer un fonctionnement organisé de réseaux. Mardi dernier, Mme Buzyn nous a expliqué qu’il fallait que, dans la chaîne des soins, chacun fasse des efforts et soit coordonné.

Proposition n° 16 : développer les consultations avancées en supprimant les obstacles juridiques et financiers relatifs à la réalisation de ces consultations, notamment pour les médecins travaillant dans les sociétés d’exercice libéral (SEL), et en conditionnant le conventionnement des médecins de second recours souhaitant exercer en secteur 2 dans les zones sur-denses à la réalisation de consultations avancées.

Pour ce qui est de la proposition n° 17, vous savez que des praticiens hospitaliers professeurs des universités peuvent avoir un statut de médecin généraliste exerçant en ville, configuration qui ne vaut pas pour les spécialistes, ce que déplore le conseil de l’ordre. Il s’agit, pour un interne ou pour un praticien, de sortir des murs du centre hospitalier universitaire (CHU) ; il s’agit en effet d’accentuer la perméabilité entre la ville et l’hôpital. De la même manière que, dans les écoles supérieures de commerce, des professionnels sont également enseignants et chefs d’entreprise, un praticien hospitalier doit pouvoir donner des consultations avancées.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le problème, c’est le temps plein.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il faut prévoir un dispositif assez souple. Un praticien hospitalier à temps plein peut être enseignant à raison de quatre-vingt-cinq heures minimum.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Mais il est considéré comme un praticien hospitalier à mi-temps.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’imagine qu’on pourra imaginer un système suffisamment souple pour y remédier.

La proposition n° 18 concerne les internats régionaux. Nous proposons de substituer au classement national de l’internat des épreuves classantes régionales (ECR), avec la liberté de se présenter dans trois régions tout en conservant la souplesse antérieure qui permettait à des internes de changer de région. L’avantage de ce système, et notre collègue Mesnier partage cette idée, est que le nombre d’internes « colle » au nombre d’étudiants. Il ne sert en effet à rien d’ouvrir des postes d’internes dans des régions s’ils ne sont pas pourvus – et c’est toujours aux mêmes endroits qu’ils ne le sont pas. Il serait d’ailleurs intéressant de constater comment cela évolue.

M. le président Alexandre Freschi. Si vous le permettez, nous en rediscuterons ensuite…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je termine et nous aborderons ensuite les points qui ne vont pas.

La proposition n° 19 concerne le déploiement du contrat d’engagement de service public (CESP) qui permet de contourner l’internat national classant et d’aller où on veut. Il s’agit de revaloriser de 25 % l’allocation mensuelle versée à ses bénéficiaires.

Avec la proposition n° 20, il s’agit de réformer la première année commune des études de santé (PACES) en s’inspirant de l’un des dispositifs alternatifs en cours d’expérimentation comme « Alter-PACES » ou « Pluri-PACES » et qui semblent aller dans le bon sens.

La proposition n° 21 vise à substituer au numerus clausus un numerus apertus régionalisé. C’est bien beau, en effet, de vouloir ouvrir des postes d’internes, encore faut-il s’assurer de la capacité de formation correspondante. Il faut donc voir faculté par faculté ce qu’on peut faire et donc mieux tenir compte des besoins territoriaux. On sait parfaitement que tel médecin partira à tel âge et donc – et ne voyez aucun aspect polémique dans mon propos – on doit pouvoir anticiper sans attendre les données de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) qui nous ramènent à 2015.

Avec la proposition n° 22, nous souhaitons développer massivement les stages en dehors des CHU, qui devraient représenter au moins 24 mois sur les 36 mois de stages que comporte l’internat de médecine générale (IMG), ce qui est extraordinaire par rapport à la situation actuelle. Et pendant que ces internes sortent du CHU ils laissent autant de places libres. Si vous voulez qu’il y ait de plus en plus de généralistes alors que, pour l’heure, vous n’avez pris aucune mesure coercitive, il faut obliger les internes à réaliser les deux tiers de leurs stages en dehors du CHU, dans un centre de santé, une maison de santé pluridisciplinaire (MSP), une clinique… bref, des lieux de stage qui leur ouvriront peut-être l’appétit pour y exercer. Nous prévoyons par ailleurs que la moitié au moins des 48 à 72 mois de stages prévus pour l’internat dans les autres spécialités soit réalisée en dehors des CHU.

Proposition n° 23 : intégrer pleinement les praticiens libéraux spécialistes aux corps des enseignants des facultés de médecine.

Proposition n° 24 : généraliser les internats et externats ruraux. Ce sont les syndicats d’internes qui sont demandeurs de création de lieux de vie. On pourrait s’appuyer sur des collectivités territoriales qui sont toujours prêtes à s’engager pour favoriser l’accueil des internes, afin que ceux-ci ne se retrouvent pas le soir entre quatre murs un peu tristes. Ceux qui ont la chance de faire l’internat savent que ce moment de la vie doit avoir une dimension conviviale, amicale. Personnellement, je n’oublierai jamais les cinq années extraordinaires que j’y ai passées.

J’ai bien senti qu’il n’y avait pas un assentiment général sur la proposition n° 25 qui consiste à étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif déjà appliqués depuis longtemps à d’autres professionnels de santé. Dans mon introduction, je n’ai pas voulu enfoncer des portes en rappelant que les dix prochaines années allaient être encore plus compliquées qu’aujourd’hui puisque le nombre de médecins disponibles et l’offre de santé vont diminuer alors que la population augmente, de même que le besoin de soins.

J’en ai terminé avec les propositions qui figurent dans le rapport.

J’ai respecté le champ de la commission et je vais maintenant vous exposer les idées auxquelles je ne renoncerai pas. Je propose d’abord qu’à sa sortie de l’internat, le médecin reste trois ans dans la région où il a été formé. Ensuite, je propose la suppression des agences régionales de santé (ARS), mais je sais que les avis divergent sur ce point. Je vous invite à relire le compte rendu de l’audition de la ministre Agnès Buzyn, qui est assez intéressant. Au détour des phrases, on peut comprendre que la vision technocratique et de contrôle l’emporte sur la vision stratégique de santé d’un territoire.

Mme Stéphanie Rist. Tout à fait !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez sans doute remarqué que nous n’avons pas proposé d’incitations financières importantes. À la page 65 figure une proposition consistant à porter de 25 à 35 euros le tarif de la consultation en zone sous-dense sur le long terme, pas sur le court terme pour éviter les effets d’aubaine c’est-à-dire éviter de se retrouver avec quelqu’un qui reste juste trois ans et qui ne vient que pour toucher son chèque. Les frontières des zones de revitalisation rurale (ZRR) ont changé depuis deux ans. Résultat : un médecin qui ne sera plus en ZRR nous a annoncé par lettre qu’il allait changer de rue pour être de nouveau dans une ZRR. C’est un peu comme au Monopoly : on repasse par la case départ…

M. Marc Delatte. Monsieur le rapporteur, je reconnais que vous avez fait un travail important, même si je ne suis pas d’accord avec toutes les propositions.

Après avoir relu hier le rapport, je ferai quelques remarques.

À la page 8, dans l’introduction, je pense qu’il faut supprimer les mots « bureaucratie rampante », car cela stigmatise ceux qui travaillent dans l’administration.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans une introduction, il faut être un peu tonique.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il faut dire les choses.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela dit, on pourrait peut-être parler plutôt de bureaucratie « tatillonne ».

M. Marc Delatte. C’est mieux !

M. Philippe Vigier, rapporteur. M. Macron a mis la France en marche ; il faut mettre la bureaucratie à l’arrêt !

M. Marc Delatte. À la page 11, il est écrit que les médecins continuent d’échapper aux dispositifs de régulation. Or je vous signale que les médecins ne sont pas des voleurs de poules.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce que nous avons voulu dire c’est que seuls les médecins n’ont pas eu de mesures de régulation.

M. Marc Delatte. Je vous dis ce que je pense.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous avons fait des efforts rédactionnels afin que chacun s’y retrouve. On pourrait peut-être écrire plutôt que les médecins ont toujours refusé des mesures de régulation. D’ailleurs, c’est la vérité.

M. le président Alexandre Freschi. Je vous propose d’écrire que les médecins n’ont jamais été soumis aux mesures de régulation.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela vous convient-il, docteur Delatte ?

M. Marc Delatte. Tout à fait.

À la page 76, je trouve que les propos sur le conventionnement sélectif sont trop orientés.

À la page 82, vous avez eu raison de souligner que les masseurs-kinésithérapeutes en milieu hospitalier gagnent des cacahuètes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est vrai, ils gagnent 1 280 euros par mois ! Cela dit, je tiens à souligner que dans le rapport je parle de « salaires extrêmement bas », pas de « cacahuètes » ! (Sourires.)

M. Marc Delatte. À la page 132, je ne suis pas d’accord avec le second paragraphe de la proposition n° 16.

À la page 136, vous faites état de zones « surdotées ». Or, il n’y a pas de zones surdotées.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il y a quelques têtes d’épingle, quelques zones surdotées, mais il y en a de moins en moins. Expliquez-moi pourquoi il y a onze gynécologues à Saint-Gaudens, ville de 12 000 habitants !

M. Marc Delatte. Par ailleurs, je considère que les ARS devraient jouer davantage leur rôle de régulation.

Enfin, je suis contre la généralisation des CESP.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n’est pas ce qui est écrit. Nous proposons une revalorisation des CESP.

M. Thomas Mesnier. Monsieur le rapporteur, je vous remercie pour votre exposé et pour votre diagnostic que tout le monde partage ici, je pense, de même que les professionnels qui connaissent bien le sujet au quotidien.

Je ferai plusieurs remarques sur le rapport que j’ai lu attentivement dans son intégralité.

Vous avez fait état de propositions qui ne figurent pas dans le rapport, et j’avais compris que le rapport pouvait être quelque peu modifié.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans un souci d’honnêteté, j’ai effectivement indiqué tout à l’heure que certaines propositions étaient celles du rapporteur.

M. Thomas Mesnier. Si j’ai bien compris, elles seront intégrées dans le rapport et il sera mentionné que ce sont les propositions du rapporteur.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Absolument.

Mme Stéphanie Rist. Comme la proposition n° 25 qui vise à étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif déjà appliqués depuis longtemps à d’autres professionnels de santé.

M. Thomas Mesnier. Je veux revenir sur la proposition n° 18 qui concerne les ECR. Il est indiqué à plusieurs reprises dans le rapport qu’il s’agit d’une proposition du rapporteur. Il serait bon que cela soit rappelé à la fin du rapport dans la liste des propositions.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n’est pas seulement une proposition du rapporteur. Nous avons été plusieurs à défendre cette idée.

M. Thomas Mesnier. On en a effectivement parlé. Mais ce n’est pas pour cela que j’y suis favorable.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cette proposition peut faire l’objet d’un vote car c’est un sujet important. Si vous voulez éviter que des postes ouverts ne soient pas pourvus, c’est pourtant la meilleure péréquation que l’on peut faire. J’ai vu qu’une réforme des ECN se profilait, mais je ne suis pas persuadé que la subjectivité des critères aboutira à un meilleur résultat. Avant, l’internat était réservé à ceux qui avaient réussi le concours. Là, tous ceux qui se présentent, tous ceux qui tentent leur chance peuvent gagner.

Tout le monde est d’accord pour dire que les disparités régionales se sont aggravées ces dernières années avec les ECN. Le président de la Conférence des doyens, le président du Conseil de l’Ordre et d’autres sont plutôt favorables à une meilleure péréquation des besoins des régions, pour l’évaluation de leurs besoins de formation. Avec les ECN, l’évaluation des besoins de formation sera beaucoup plus compliquée à agglomérer que si on le fait à l’intérieur même d’une seule région. Je plaide donc à nouveau pour cette idée d’examen régional classant. Mais je respecte ceux qui n’en veulent pas.

M. Thomas Mesnier. Moi aussi, je me souviens de mon internat.

Avec les ECN, les ouvertures de postes se font au niveau régional avec les ARS. Donc je trouve que cela ne changera rien.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Si !

M. le président Alexandre Freschi. Ne refaisons pas le débat ! Nous avions vu qu’il n’y avait pas un assentiment de l’ensemble des commissaires.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Ma question porte sur la méthode : faut-il reprendre chacune des propositions et les mettre aux voix ?

M. le président Alexandre Freschi. Non.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Celles qui seront votées à la majorité feront partie du rapport. Les autres sont celles du rapporteur et de plusieurs de ses collègues.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’ai déjà exclu trois propositions. Par exemple, je sais que Guillaume Garot est favorable au non-conventionnement. Je tiens à ce que le rapport reflète fidèlement vos opinions.

S’agissant des ECN, quand je vois arriver cette nouvelle réforme qui sort du chapeau, je me dis qu’il faut voter pour savoir qui est favorable aux ECR.

Mme Stéphanie Rist. En fait, la réforme des ECN qui a été annoncée par la ministre se rapproche de l’adaptation aux régions puisqu’il s’agit d’une combinaison entre les compétences d’un étudiant et les besoins d’une région.

Ce qui me gêne dans la proposition, c’est que vous ne dites pas qu’il faut améliorer l’adéquation entre le nombre de postes et le nombre d’internes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce matin, avant la réunion, nous avons réécrit cette proposition. Vous avez raison, il faut une totale adéquation. J’ai recensé plus de 240 postes vacants.

Mme Stéphanie Rist. La réforme proposée par la ministre…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais elle n’est pas opérationnelle ! Nous sommes à un instant T. La réforme interviendra plus tard. Cette proposition n’empêche en aucun cas la ministre de faire ce qu’elle veut. Je rappelle qu’une commission d’enquête doit être force de propositions.

Mme Stéphanie Rist. Mais vous ne pouvez pas dire que cette réforme ne répond pas au problème.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce qui anime nos débats dans l’hémicycle, c’est l’indépendance du pouvoir législatif par rapport au pouvoir exécutif. Restons dans notre rôle de députés qui est de faire des propositions. Si la ministre propose une mesure un peu différente…

Mme Stéphanie Rist. Mais vous avez commencé votre propos en disant des choses fausses sur la réforme des ECN.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je ne peux pas intégrer dans le rapport quelque chose qui n’existe pas encore et qui sera présenté dans quelques semaines.

En résumé, l’internat régional classant permettrait de passer trois concours et donc de changer de région. C’est la perméabilité.

Nous sommes ici pour faire preuve d’intelligence collective. Nous souhaitons que le nouveau système fonctionne, mais en attendant nous proposons une étape.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Qu’est-ce qui garantit que les internes resteront dans la région où ils auront été formés ? On peut très bien faire son internat dans une région et s’installer dans une autre.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le pourcentage d’étudiants qui restent dans la région où ils ont été formés est de 57 % ou 58 %.

M. le président Alexandre Freschi. Je mets aux voix la proposition n° 18 (devenue 20 à l’issue des débats).

La proposition n° 18 (devenue 20) est adoptée.

M. Thomas Mesnier. J’ai bien noté que la proposition n° 25 (devenue 27) était une proposition du rapporteur. Je considère que le second alinéa de la proposition n° 16 (devenue18) dit un peu la même chose que la proposition n° 25. On pourrait peut-être le supprimer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il convient donc de supprimer le second alinéa de la proposition n° 16 qui a trait aux consultations avancées.

M. Thomas Mesnier. Le dernier point sur lequel je sollicite la bienveillance du rapporteur concerne la proposition n° 15 (devenue 17) qui vise à transformer les GHT en GST.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais c’est le fondement du système de santé qui est menacé.

M. Thomas Mesnier. Je demande seulement qu’il soit indiqué si c’est une proposition du rapporteur ou une proposition de la majorité ou de la minorité des membres de la commission.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous devons être des aiguillons. Le décloisonnement passe, à un moment ou un autre, par une gouvernance. On a bien vu que quand la gouvernance était assurée par les GHT ou les ARS, c’est-à-dire quand on imposait les choses d’en haut, il y avait éclatement avec la base et de la santé dans les territoires. Il faut donc avoir la démarche inverse.

Par exemple, j’ai vécu assez cruellement le fait qu’il ait fallu attendre six mois dans le petit hôpital qui était près de chez moi parce que les achats passaient par la maison mère.

Soyons honnêtes, quel est le taux de remplissage des scanners et des appareils d’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans les hôpitaux et dans celui des cliniques privées ? Il est souvent le même. A-t-on intérêt à multiplier des installations fort coûteuses ? Avec une gouvernance améliorée, on ne mettra pas trois IRM dans la même ville alors qu’il n’y a de place que pour deux.

M. Thomas Mesnier. C’est l’ARS qui gère l’installation des IRM et des scanners.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et comment sont délivrées les procédures d’agrément ? Sans savoir comment est structurée l’offre de soins et sans savoir d’où viennent les patients. Je pourrais vous parler de l’exemple de Dreux et de Chartres.

M. Thomas Mesnier. En Charente, l’ARS sait très bien d’où viennent les malades qui passent une IRM ou un scanner.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est peut-être parce qu’elle fonctionne bien chez vous !

M. Thomas Mesnier. Là encore, je ne veux pas recommencer le débat. Je ne demande pas de supprimer certaines choses du rapport, mais peut-être de nuancer la formulation de certaines propositions. En l’occurrence, je souhaiterais savoir si la majorité des commissaires est favorable à la proposition n° 15 (devenue 17). Dans le cas contraire, il conviendrait de le noter dans le rapport.

Je vous rassure, je ne demanderai pas d’autres votes.

Mme Stéphanie Rist. Définir une stratégie territoriale en décloisonnant public, privé et médico-social ne requiert pas la constitution de GST comportant une direction collégiale commune des hôpitaux publics et privés. Il est tout à fait possible d’atteindre l’objectif avec les GHT tels qu’ils sont prévus par la loi en vigueur. Il faut probablement encourager ces regroupements, mais les transformer pour créer des GST qui feraient le travail de l’ARS – car c’est d’elle que relève la stratégie territoriale – n’a pas de sens à mes yeux.

M. Jean-Paul Dufrègne. Je partage les idées intéressantes du rapporteur sur la mise en réseau. Il y a parfois des intérêts divergents entre l’hôpital privé et l’hôpital public. Certaines cliniques à but lucratif se spécialisent dans certaines disciplines et aspirent des compétences complémentaires pour d’autres structures. Il est important de ne pas travailler en tuyaux d’orgues, mais cette direction collégiale commune m’inquiète.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je ne sais pas s’il faut une direction commune, ce rôle est pour l’instant assumé par l’ARS, mais je suis favorable à ce qu’il soit partagé. Il faut trouver une structure qui permette au public et au privé de discuter et de travailler ensemble, sous l’autorité de l’ARS.

Mme Stéphanie Rist. C’est déjà possible dans la loi, avec les GHT. À l’heure actuelle, il est possible de créer des coopérations avancées.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le GHT est public, il n’y a pas d’instance qui regroupe le public et le privé. Mais je trouve que le terme de « direction » est un peu fort.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. La coopération entre public et privé est nécessaire, et le sera de plus en plus. Dans certains domaines, elle se fait de facto. Mais dans certains territoires où les coopérations ne se font pas pour des motifs personnels, il va falloir inciter à leur mise en place. Viendra un moment où nous serons obligés de fortement inciter à réaliser ces coopérations. Faut-il transformer les GHT en GST ? Peut-être, en tout cas il faudra trouver une structure qui oblige à mutualiser et rapprocher le privé et le public. Transformer tout de suite les GHT en GST est un moyen, nous ne savons pas si c’est le bon.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il faut favoriser les regroupements.

M. le président Alexandre Freschi. Aujourd’hui, nous savons qui devrait définir les stratégies de santé à partir des territoires, et nous savons aussi que ce n’est pas fait efficacement. Une mission a été créée pour que les choses soient mieux faites, et la ministre a bien dit qu’elle allait prioriser un renforcement des liens avec les territoires. Nous risquons d’empiéter sur des missions relevant déjà de structures existantes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. L’encouragement est toujours une bonne mesure… Mais tout cela me rappelle nos débats de ces derniers jours sur le Préambule de la Constitution : nous proposons d’agir pour protéger l’environnement, mais sans donner d’objectifs de résultat. Je pense qu’il faut fixer de tels objectifs.

Des ARS refusent les coopérations public-privé. Dans ma région, par exemple, j’ai monté une coopération public-privé avec Vendôme, et elle a sauté parce que ce n’est pas dans la loi : ça n’a qu’un caractère facultatif.

Mme Monica Michel. Dans ma région, l’ARS pousse à des coopérations entre public et privé, dans le cadre du GHT. Il y a donc les deux cas de figure.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On ne peut pas se contenter de dire qu’il faut plus d’efficience, que certaines dépenses ne servent à rien, qu’il y a de mauvaises prises en charge. Comment assurer la meilleure prise en charge d’un patient d’un point A à un point B ? Cela ne me dérange pas qu’il passe par la case « privé ». Mon rêve, pour ainsi dire, est de définir les parcours selon les besoins : comment fait-on un parcours de natalité, ou de néonatalité avec intervention chirurgicale ?

Aujourd’hui, les acteurs marchent les uns à côté des autres. Je ne nie pas que les choses fonctionnent dans quelques endroits, que des coopérations se fassent, mais dans d’autres endroits ça ne marche pas du tout. À chaque fois, cela signifie des redondances, de l’inefficience, et il faut gérer des pénuries de personnel. Je vous invite à venir voir ce qui se passe à Bourges, et vous comprendrez la nécessité de mieux utiliser le privé : le centre hospitalier général d’un département de 320 000 habitants n’est presque plus capable d’assumer les urgences. S’il y avait une vraie mutualisation, il n’y aurait pas de sujet.

Une fois de plus, mes chers collègues, nous sommes députés : la politique de santé est définie par le ministère, nous n’en avons pas la charge. Mais nous devons alerter et proposer. Vous pouvez diverger sur certaines propositions, et je respecte les positions de chacun, mais comment faire pour améliorer l’efficience ?

Pour reprendre l’exemple de ma région, il y a un hôpital à Châteaudun, mais les analyses médicales partent à Orléans – sans même qu’il y ait eu appel d’offres, mais c’est un autre sujet. L’efficience ne consisterait-elle pas à les envoyer à une structure privée plus proche, capable de répondre vingt-quatre heures sur vingt-quatre ? Mais pour le directeur de l’hôpital, qui est public, les analyses doivent se faire dans la sphère publique. On ne peut pas fonctionner avec des œillères en 2018 !

M. Guillaume Garot. Je souscris totalement à ce que vient de dire M. Vigier, il faut bien rappeler quel est notre rôle : nous sommes une commission d’enquête, nous allons verser au débat public un rapport, en souhaitant qu'il nourrisse un débat, qu’il fasse évoluer les mentalités, qu’il accélère les prises de conscience et favorise les changements. Ensuite, ce sera au Gouvernement de prendre ses responsabilités, mais si nous sortons un rapport un peu timoré, si c’est un robinet d’eau tiède, il n’aura servi à rien et nous n’aurons pas rempli notre office.

Dans notre rôle de parlementaires, nous tirons les sonnettes d’alarme : c’est là-dessus que nous sommes attendus. Et il est très important que, dans le respect de notre diversité et du pluralisme de nos points de vue, nous formulions le constat qu’on ne peut pas en rester à la situation qui prévaut aujourd’hui. Il faut nécessairement des mesures de changement. Le Gouvernement fera ce qu’il entend, mais nous aurons rempli notre rôle en avançant des propositions. Et j’espère qu’elles permettront d’interroger nos pratiques et d’avancer.

C’est le meilleur service que les députés de la majorité puissent rendre au Gouvernement. Si vous voulez l’aider, soyez audacieux aujourd’hui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le terme de direction collégiale commune semble choquer. Si nous mentionnions plutôt une organisation collégiale ?

Mme Gisèle Biémouret. Il y a quelques années, lorsque je présidais la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), j’ai publié un rapport sur la dette hospitalière. Cela m’a naturellement donné l’occasion d’aller visiter quelques hôpitaux, et prévoir une coordination entre le public et le privé ne me choquerait pas. Parfois, un hôpital et une clinique privée se font face de part et d’autre de la route, et lorsqu’il y a des urgences en pleine nuit, des personnes âgées aux pathologies multiples qui n'intéressent pas une clinique privée sont envoyées en face, à l’hôpital.

La coordination permettrait de sensibiliser quelques cliniques privées qui ne se sentent pas concernées par l’accueil de tout patient. Si elles sont dans la boucle, elles seront peut-être responsabilisées.

M. Jean-Paul Dufrègne. Je suis d’accord, nous ne sommes pas enfermés dans des certitudes d’un autre âge, nous voyons bien que la société a besoin d’interactions et de complémentarités. Mais il faut repenser la place de l’hôpital dans cette organisation, pour un service public hospitalier fort. On ne peut s’empêcher d’imaginer que certains ont des arrière-pensées. Nous ne vivons pas dans un monde idéal, certains pensent à faire de l’argent sur le dos de la santé, et je ne voudrais pas que nous aboutissions à une médecine à deux vitesses, avec des structures où les choses seraient différentes parce qu’on met un peu d’argent de sa poche.

En théorie, les propositions du rapporteur me conviennent, mais il faut repenser la place de l’hôpital.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je suis totalement acquis à votre cause, monsieur Dufrègne. Lorsqu’une personne est placée dans une filière de soins, c’est le meilleur moyen d’encadrer les tarifications.

Dans ma région, une coopération a été instaurée. Les praticiens des cliniques privées voulaient pouvoir appliquer les dépassements d’honoraires qu’ils décidaient. Je leur ai dit qu’il n’y aurait jamais de coopération s’ils n’encadraient pas leurs honoraires, et ils ont accepté.

Avec les difficultés d’accès aux soins, ce sont les plus riches qui vont s’offrir les consultations les plus chères, avec des dépassements d’honoraires élevés, et les problèmes de mobilité qui s’ensuivent.

C’est l’avantage de structurer en filières. On peut remplacer le terme de direction collégiale par celui d’organisation collégiale, mais nous devons donner l’impulsion, comme le disait M. Garot, pour décloisonner et mettre en place une organisation dans chaque département. Les conventionnements aux structures privées sont donnés par les ARS, et la CNAMTS est derrière. Je propose d’intégrer ces structures dans un réseau, de façon à les tenir, sinon il y aura des débordements. Parmi les cliniques, nous savons qu’il y a eu beaucoup de regroupements car certaines sont devenues beaucoup moins lucratives qu’il y a quelques années.

Mme Stéphanie Rist. Les députés de la majorité sont dans cette commission parce que, sur leur territoire, ils font face à un grave problème de politique de santé. Il faut arrêter de nous expliquer que ce rapport doit être un moyen d’aider : c’est déjà notre position, c’est ce que nous voulons.

Cette proposition et d’autres ne vont pas assez loin, selon moi, pour pousser le Gouvernement à adopter des mesures efficaces. Créer un GST avec une direction collégiale va favoriser le privé. Techniquement, s’il n’y a pas de budget commun, cela ne servira à rien, alors que je crois vraiment qu’il y a un travail beaucoup plus important à faire sur les GHT, en les obligeant à réaliser les évaluations qui auraient dû être faites, en utilisant tout ce que la loi prévoit. Au lieu de lancer des mots qui feront que le grand public ne retiendra pas la proposition, je crois que ce rapport doit proposer d’aller plus loin avec les GHT, de favoriser l’obligation d’évaluation. C’est pour faire cela que nous sommes dans cette commission d’enquête, et non pas parce que nous sommes de la majorité.

Mme Monica Michel. Je ne fais pas partie du corps médical, mais je viens d’un territoire où nous avons de vrais soucis dans ce domaine, et c’est pour cette raison que j’ai souhaité faire partie de cette commission.

Quels bilans avons-nous des GHT depuis leur mise en œuvre ?

Le territoire des Bouches-du-Rhône est vaste et contrasté, nous sommes proches d’une frontière et le GHT, pour nous, est à l’échelle du département. Pourquoi remplacer les GHT par des GST sans savoir quels résultats les GHT ont vraiment produits ? Nous risquons d’arrêter quelque chose sans savoir s’il fonctionne ou s’il peut être amélioré, pour le remplacer pas quelque chose dont on ne connaît pas vraiment l’étendue.

Lorsque l’on déclare que la stratégie doit être définie à partir des territoires, qu’est-ce qui est entendu par territoire ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce sont les bassins de vie, tels que définis par l’INSEE.

Mme Gisèle Biémouret. Il faut prendre en compte les réalités territoriales. J’habite le nord du Gers, un département où, bientôt, il n’y aura plus de cardiologues, où l’hôpital public n’a pas de place pour les mammographies, où les cardiologues viennent du CHU de Rangueil, à Toulouse. À Condom, lorsqu’il y a un problème cardiaque, l’hôpital d’Agen n’étant pas suffisamment équipé, nous allons systématiquement à la clinique Esquirol-Saint-Hilaire, car il n’y a pas d’alternative.

C’est pourquoi je pense, moi qui soutiens totalement l’hôpital public, que cette solution peut aider le parcours du patient dans certains territoires. Tout le monde n’est pas informé, tout le monde ne sait pas. J’essaie de me mettre à la place de nos concitoyens qui se trouvent dans une situation compliquée et qui ne savent pas. Les GHT sont là pour faciliter les parcours des patients, même s’ils sont compliqués à mettre en place, et que dans certains cas, ils ne se font pas. C’est le cas chez moi, mais ils constituent peut-être une solution.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je veux bien remplacer le mot « direction » par « organisation ». Pour faire le bilan des GHT, il faut comparer la situation de chacun des départements et de chacun des GHT. Quelques-uns fonctionnent, certains ne sont pas encore en fonctionnement, et pour d’autres, nous n’avons aucun critère d’évaluation.

L’audition qui m’a le plus marqué est celle de la DREES. Quand on confie les missions d’évaluation à des directions distantes de ce qui se passe au quotidien, c’est compliqué. Il s’agit de la santé, pas d’un petit sujet d’économie classique.

Si nous n’émettons pas une recommandation forte pour une meilleure coordination, qui le fera ?

M. Thomas Mesnier. Cette mesure me pose un vrai problème. On peut atteindre le même objectif par des méthodes différentes. On peut faire partie de la majorité et être en accord avec sa ministre, parfois en désaccord, ou pousser certaines mesures.

La proposition n°15 (devenue n°17) modifiée sur proposition du rapporteur, mise aux voix, est adoptée.

M. Thomas Mesnier. Je suis dubitatif quant aux propositions n° 3 et n° 5 sur les médecins-assistants de territoire et les médecins volants, qui sont pour moi très proches des praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG) et des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire (PTMA). Je ne vois pas en quoi cela apporterait un progrès.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cette mesure a été fortement préconisée par le président du Conseil de l’Ordre national des médecins : c’est la mesure « miroir » de celle relative aux praticiens hospitaliers. Lorsque nous avions interrogé les internes, ils nous avaient déclaré qu’il y a une période intermédiaire pendant laquelle nous devons les aider à trouver leur chemin de vie, pendant laquelle ils bénéficieront d’une protection – le mot a été prononcé à plusieurs reprises.

M. Thomas Mesnier. Sur le médecin volant, de la même façon, nous sommes probablement assez équipés en statuts différents.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Par cette mesure, un médecin généraliste, qui a le dossard de maître de stage, pourrait accueillir un médecin qui viendrait travailler avec un statut de travailleur non salarié. Il y a 7 000 médecins disponibles : si nous pouvons en récupérer 2 000, ce serait déjà ça !

Ce sont les médecins qui m’ont dit qu’il y avait ce vivier, et que des mesures plus incitatives permettraient de les injecter dans la médecine libérale.

M. Thomas Mesnier. Je me retrouve dans les propositions n° 6, n° 7, n° 8, n° 9 et n° 10, même si j’aurais plutôt parlé, s’agissant des cliniques, d’« accès direct » que de « pratique avancée ».

Je trouve par ailleurs que le nombre d’animateurs de CPTS est élevé, je crois que la moitié suffirait, mais c’est un point de détail.

Je me félicite de voir que certaines propositions formulées dans mon rapport sont reprises ici, ainsi que de constater que, suite à nos échanges, la proposition sur le contrat d’engagement de service public (CESP) et plusieurs autres ont évolué.

M. Cyrille Isaac-Sibille. La proposition d’inscrire au tableau de l’Ordre tout médecin titulaire d’un diplôme étranger qui exerce en France me paraît dangereuse car, une fois inscrit, un médecin a le droit d’exercer la médecine dans n’importe quelle situation. Ces médecins étrangers exercent aujourd’hui à l’hôpital, où ils sont encadrés. S’ils passent dans le secteur libéral, il n’y aura plus de contrôle, et cela peut être un danger pour les patients si leurs capacités n’ont pas été vérifiées.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Peut-être la rédaction est-elle perfectible, mais il y a déjà 11 500 à 12 000 médecins qui exercent dans les hôpitaux sans être inscrits au tableau du Conseil national de l’Ordre.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Certes, mais ils sont encadrés au sein d’une structure hospitalière. Ils ne sont pas sous leur seule responsabilité.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce chiffre est en augmentation, et cette situation n’est pas acceptable quand nous demandons par ailleurs à toutes les autres professions de santé, médicales et paramédicales, de répondre à des conditions de diplômes et autres.

Je rappelle que la proposition prévoit de réviser la procédure d’autorisation d’exercice de façon à dispenser de la période probatoire triennale les lauréats des épreuves anonymes de vérification des connaissances qui sont candidats à la profession de médecin.

Actuellement, un médecin étranger doit travailler trois ans au minimum dans une structure hospitalière avant d’aller dans le privé.

L’idée est la suivante : l’intéressé s’inscrit ; on vérifie ses connaissances ; si elles satisfont le jury, il est exonéré de ces trois ans et peut se projeter dans le secteur libéral.

On a évalué à 2 000 ou 2 500 le nombre de médecins dont on pourrait être certain des capacités professionnelles, et qui ne resteraient pas. Je rappelle qu’ils sont souvent en dépassement d’honoraires, bien que le prix des gardes et des remplacements soit fixé par décret. Les directeurs d’hôpitaux les autorisent pour éviter cette course à l’échalote.

C’est une régularisation après vérification des connaissances.

M. Cyrille Isaac-Sibille. C’est théorique !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non, et c’est d’ailleurs écrit : « les lauréats des épreuves anonymes de vérifications des connaissances… »

M. Cyrille Isaac-Sibille. Des connaissances théoriques ! Personnellement, je trouve dangereux de les laisser partir en libéral sans avoir vérifié leurs connaissances théoriques et pratiques.

M. le président Alexandre Freschi. Les centres de gestion s’occupent de vérifier l’aptitude professionnelle des médecins. Leur aptitude est donc confirmée.

M. Cyrille Isaac-Sibille. On court au danger !

M. Philippe Vigier, rapporteur. On pourrait donc indiquer « épreuves théoriques et pratiques ». Est-ce que cela convient à tout le monde ? L’amendement est donc retenu.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Merci bien.

J’en viens à la proposition 13 sur la mise en place d’un numéro unique et d’une plateforme unique. On est là encore dans la théorie. On connaît la bataille qui oppose sur le terrain les « blancs » et les « rouges », à savoir le service d’aide médicale urgente (SAMU), les médecins et les pompiers. Si on arrive à les faire travailler ensemble, ce sera très bien. Mais je pense qu’on n’y arrivera pas. On peut toujours se faire plaisir…

J’en viens au statut. Je suis favorable à la mixité ville-hôpital. Mais si on veut mélanger le privé et le public, il faut pouvoir mélanger les deux statuts, les libéraux et les salariés. Le praticien libéral pourra travailler à l’hôpital ou à côté de l’hôpital, et inversement, un salarié pourra aller dans les maisons de santé. C’est d’ailleurs une proposition que je ferai.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est tout à fait dans l’esprit du rapport.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Oui, mais on parle des structures, et pas du statut.

Mme Stéphanie Rist. Mais si ! Dans la proposition n° 17, il est question du statut.

M. Cyrille Isaac-Sibille. En effet. Mais des libéraux pourraient aussi venir travailler à l’hôpital – je pense notamment aux urgences.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je reprends, à la page 133 du rapport, la proposition n° 17 : « Modifier le statut des praticiens hospitaliers pour permettre à l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de rentrer dans le droit commun… » On ne peut pas faire mieux !

M. Cyrille Isaac-Sibille. Mais ça, c’est pour l’hôpital !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non : « pour permettre à l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de rentrer dans le droit commun ». Il conviendrait de modifier le statut des praticiens hospitaliers et ensuite, de faire en sorte que les médecins libéraux puissent bénéficier d’un statut de praticiens hospitaliers.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Ou exercer à l’hôpital en conservant leur statut libéral.

Je ferai une dernière observation : si les gens vont aux urgences, c’est parce qu’ils ont besoin d’un plateau technique. Or, en ville, il n’y a pas suffisamment de plateaux techniques.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On a pris l’exemple de Belle-Île dans le rapport, comme me le soufflent les administrateurs…

M. Cyrille Isaac-Sibille. Actuellement, si vous vous foulez la cheville ou si vous avez besoin d’une suture, vous êtes obligé d’aller à l’hôpital, parce qu’il n’y a plus de structure libérale où l’on puisse poser un plâtre, faire une radio ou faire un point. Je vous ferai un petit rapport sur le sujet.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous inclurons la contribution de notre collègue au rapport.

M. Jean-Paul Dufrègne. Je voudrais revenir sur le numerus apertus. Il fallait de toute façon le revoir, mais je m’interroge. A-t-on des chiffres ? A-t-on regardé ce qu’il était possible de faire dans les différentes régions par rapport aux capacités d’accueil ?

Ne va-t-on pas favoriser des secteurs, des régions, des universités qui pourront mettre des moyens, qui ont du potentiel, alors que d’autres feront le strict minimum ? Partant du constat selon lequel 57 % des médecins restent dans la région où ils ont été formés, est-ce que la solution ne va pas créer des difficultés dans certaines régions ?

Encore une fois, le numerus clausus est à revisiter. Mais avant de s’engager, il faut étudier les potentialités.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La réponse est dans la question, qui comporte trois éléments.

Premier élément : vous vous souvenez que pendant la campagne présidentielle, on avait dit qu’il fallait supprimer le numerus clausus. Mais on ne peut pas supprimer le numerus clausus car cela voudrait dire que l’offre de formation est illimitée.

Deuxième élément : nous avons demandé par téléphone au président de la Conférence des doyens s’il avait une idée de la consolidation, et quelle était l’offre possible. Il m’a répondu qu’on pouvait l’augmenter de 20 à 30 %.

Je précise que l’on doit le terme de clausus apertus à Thierry Moulin, le président de la Société française de télémédecine. En clair, on verra quelles seront les capacités, région par région, en veillant à la mettre en adéquation avec les besoins régionaux.

Troisième élément : cette mesure est liée à la capacité de formation, donc au nombre d’internes qui sont dans les murs. Et elle est liée intimement au fait que si on sort davantage d’internes des murs, par exemple si un interne de médecine générale ne passe qu’un an au CHU et deux ans à l’extérieur avec un maître de stage, on libère davantage de places à la maison mère.

Il faudra prendre en compte à la fois la mise en place de cette mesure de « sortie des murs » des internes, et la capacité de formation, pour fixer précisément le numerus apertus région par région, de manière à mieux s’adapter aux régions les plus sous-dotées. Cela étant, ce qui était vrai il y a cinq ou six ans l’est beaucoup moins aujourd’hui. Il y a des « têtes d’épingle » sur-dotées, mais tout le monde est en train de devenir sous-doté.

Pour calculer le numerus apertus, il faut prévoir la capacité de formation, qui passe par les doyens, et par la nouvelle organisation des stages pendant l’internat de médecine générale ou de spécialité. Mais supprimer le numerus clausus, cela n’a pas de sens.

Mme Stéphanie Rist. C’est pourtant ce qui ressort de la proposition 21. Écrire que l’on substitue un numerus apertus à un numerus clausus signifie que l’on supprime le numerus clausus.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n’est pas la même chose : on le transforme, on met un chiffre.

Mme Stéphanie Rist. On n’est pas obligé de le mettre. C’est comme si on passait par Parcoursup, en prenant une filière en option. C’est le même raisonnement.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non : on évalue filière par filière, la capacité de formation…

Mme Stéphanie Rist. C’est ce qui se passe en sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) ou en psychologie.

Celui qui souhaite faire des études de médecine après le bac, fera son Parcoursup, en choisissant l’option « santé ». En fonction du nombre de places, il sera pris ou il ne sera pas pris avec Parcoursup. C’est comme cela que cela se passe pour les STAPS, où il y a un numerus clausus.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On est bien obligé de faire une sélection.

Mme Stéphanie Rist. Cela étant, je suis tout à fait d’accord avec cette proposition. Mais je retirerais « régionalisé » parce que je pense que, de fait, les capacités de formation sont régionalisées.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’espère vous avoir rassurée,

M. Jean-Paul Dufrègne. Je pense qu’il faut aussi un pilotage national, et qu’on peut décider alors de renforcer un secteur, même si, au niveau de ce secteur-là, on n’avait pas forcément la volonté de le faire.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Un arrêté conjoint du ministre de l’enseignement supérieur et du ministre de la santé fixe le nombre d’internes par région.

Mme Stéphanie Rist. Mais le numerus clausus porte sur le nombre d’étudiants de première année, pas sur ceux de l’internat…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il concerne ceux qui rentrent en deuxième année. Il y a d’ailleurs eu, ces dix dernières années, des rattrapages plus marqués dans certaines régions que dans d’autres.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il n’y a rien sur l’évolution des différentes professions. Or on transforme profondément certains métiers. Le métier de pharmacien, pour lequel j’ai fait mes études, n’est pas le même aujourd’hui qui sera sûrement différent de celui qu’on exercera dans les cinq ou dix ans. C’est valable pour d’autres professions comme les médecins. Dans ces conditions, comme faire évoluer la formation, qui ne pourra pas rester la même ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. On pourrait compléter la proposition n° 7 : « recenser toutes les compétences dont disposent les sages-femmes, pharmaciens, etc. » par : « et adapter leur formation en conséquence ».

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Autre bémol : pour répondre, à un instant T, à un manque de médecins, on fait glisser les tâches d’une profession à l’autre. Mais dans quelques années, normalement, on devrait retrouver un niveau normal. Sera-t-on capable de refaire glisser les tâches ? Et dans vingt ans ?

Je pense aux infirmières. Si les pharmaciens peuvent pratiquer des vaccinations, accessoirement, ils prennent leur travail aux infirmières. Comment faire pour ne pas aller trop loin ? Parce que le retour de balancier risque d’être très problématique.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je pense que la remarque de Mme Firmin-Le Bodo mériterait que l’on introduise le mot « formation » que je proposais, ainsi qu’une autre phrase dans l’introduction.

Mme Stéphanie Rist. On l’a dit dans l’introduction.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce que veut dire Mme Firmin Le Bodo, c’est qu’il faut un pilotage beaucoup plus fin pour éviter, dans dix ans, de se retrouver dans des situations impossibles. Ce qui s’est passé est assez édifiant. Je pense qu’on pourrait prévoir de réactualiser le pilotage à un rythme qui reste à trouver, par exemple tous les deux ou trois ans.

C’est vrai qu’en 2025, on va retrouver un niveau de médecins suffisant ; il est d’ailleurs déjà est en train de remonter. Certaines tâches ont été « reventilées », ce qui a pu entraîner certaines difficultés.

On a ouvert les vannes pour les infirmières. On l’a fait pour les kinésithérapeutes – certains kinésithérapeutes français se sont mêmes formés à l’étranger. Mais ils sont dans une extrême difficulté en ville, et sont embauchés dans des conditions dramatiques dans les hôpitaux, avec des grilles de tarification très basses.

Nous avons donc besoin d’un pilotage fin de l’ensemble des formations, qui devra tenir compte des évolutions, et qu’il faudra revoir très régulièrement. Peut-être faudra-t-il fixer le rythme de ces révisions ? Je ne sais pas ce que vous en pensez.

M. Jean-Paul Dufrègne. Les modèles changent beaucoup plus vite qu’auparavant. Il faut donc anticiper ces changements.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans trois ans, il y aura peut-être 30 % de consultations numériques.

M. Jean-Paul Dufrègne. Je voudrais évoquer une question qui ne figure pas dans les propositions, mais qui a été évoquée dans le rapport : les aides sociales et les aides fiscales dont bénéficient, notamment, les professionnels de santé dans les zones de revitalisation rurale (ZRR).

Le dispositif des ZRR est présenté dans le rapport de manière négative, uniquement sur la base d’informations transmises par la direction générale des finances publiques (DGFIP), qui n’est pas forcément la plus objective lorsqu’il s’agit d’apprécier les mesures d’exonérations fiscales. Je ne dis pas que c’est un dispositif miraculeux. Mais les ZRR ont permis, sur certains territoires de ma circonscription, l’installation d’un certain nombre de professionnels de santé. Elles ne sont donc pas à condamner.

En dernier lieu, je n’ai pas vu dans le rapport de mesures coercitives. C’était la proposition n° 26…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela fait partie des propositions du rapporteur…

Dans la proposition n° 25, je propose d’étendre aux médecins les dispositifs de conventionnements collectifs. M. Garot n’était pas là, mais je l’ai fait parler en son absence sur cette question, en précisant qu’il y était favorable.

Pour ma part, je considère que si rien n’est fait ou que l’on se contente de « mesurettes », on sera obligé de faire un minimum de régulation – à moins que ce ne soit plus grave et que le système explose complètement.

C’est une des mesures proposées par le rapporteur. Je l’ inscrirai à la fin du rapport, en précisant qu’elle ne concerne que moi, de même que la revalorisation de 10 euros du tarif des consultations en zone sous-dotée (proposition n°6) et la suppression des ARS (proposition n°16), deux propositions qui figurent déjà dans le rapport mais que j’ajouterai à la liste annexée qui en comptera donc 27 au total, dont 3 émanant du seul rapporteur.

M. Jean-Paul Dufrègne. Il faut savoir lâcher, comme le disait tout à l’heure M. Garot, pour faire avancer la réflexion.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela fait dix ans que je le prône – alors que je suis un libéral…

M. le président Alexandre Freschi. La régulation n’est envisageable que si on a des personnes à réguler.

M. Guillaume Garot. Au nom de quoi la régulation ne fonctionnerait qu’à partir d’excédents ? La régulation est un principe. Quel que soit le nombre, on doit pouvoir réguler. Qu’est-ce que c’est que cet argument ?

M. le président Alexandre Freschi. Il n’y a pas assez de médecins en Île-de-France…

M. Guillaume Garot. C’est intellectuellement faux. Admettons qu’il y ait six régions et quatre médecins. Il n’y a pas assez de médecins pour avoir un médecin par région. Mais on peut décider de mettre au minimum un médecin dans quatre régions. C’est de la régulation.

Mme Stéphanie Rist. Mais on le fait déjà, par le biais du numerus clausus que l’on applique aux élèves de fin de première année et aux internes. On l’a fait aussi, ces dernières années, en ouvrant davantage de postes. Mais c’est une régulation théorique.

On peut décider qu’il y aura davantage de médecins à la rentrée 2019, non pas en région Centre-Val-de-Loire, mais à Châteaudun. Seulement, dans la pratique, les étudiants qui sortent de l’internat risquent de dire qu’ils préfèrent aller à l’hôpital où il y a des postes, ou dans l’industrie pharmaceutique, ou en Angleterre. Je reçois depuis six mois les syndicats d’étudiants, et ce sont les réponses que j’obtiens.

M. Guillaume Garot. C’est cela qui n’est plus possible ! Dans quel monde vit-on si les législateurs, les porteurs de l’intérêt général, ne peuvent pas répondre à des petits jeunes qui leur disent : « je fais ce que je veux, vous me formez gratis et je me casse après » ? Vous vous rendez compte ? Et on devrait se coucher devant de tels arguments ? Je trouve cela hallucinant ! C’est pour cela que le rapporteur a raison.

Je m’emporte un peu parce que je commence à en avoir assez des discours qui circulent. C’est n’importe quoi !

Mme Gisèle Biémouret. Nos villes sont interdites de médecins !

M. Guillaume Garot. Si nous, porteurs de l’intérêt général, nous ne nous bougeons pas en matière de régulation, je vous fiche mon billet que, dans cinq ans, les Français se lèveront pour nous demander des mesures coercitives. C’est écrit !

Mme Stéphanie Rist. Ils le demandent déjà !

M. le président Alexandre Freschi. Mais la régulation n’est pas la solution. Avec quatre médecins pour six régions, ce n’est pas assez. On est obligé de compléter par d’autres dispositifs !

M. Guillaume Garot. Bien sûr. Je n’ai pas dit que c’était « la » solution ! Mais la logique du rapporteur est très intelligente puisqu’elle tend à moduler, à adapter pour avancer. Mais il faut aussi, me semble-t-il, donner des directions.

M. le président Alexandre Freschi. Il y a aussi les centres de santé et les maisons de santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mes chers collègues, je vais essayer de faire le travail de la manière la plus positive et constructive possible. M. Garot peut le dire : j’ai déposé des propositions de loi visant à faciliter l’accès aux soins, que ses amis ont découpées en tranches ! Et sous la présidence de Nicolas Sarkozy, c’est Guy Lefrand, le suppléant de Bruno Le Maire, qui était médecin, qui l’a fait.

Je ne vous ai pas dit que c’était l’alpha et l’oméga. Allez donc voir le système anglais dans lequel, si vous n’avez pas d’argent, vous n’êtes pas soigné. Je peux vous en parler car j’ai une fille en Angleterre. Une consultation chez le gynécologue coûte 550 livres ! Il y a les médecins du coin, et ensuite il y a les médecins affectés. Il se trouve que je l’ai accompagnée chez un généraliste affecté ; cela reste pour moi une expérience forte ! Un grand pays comme le nôtre doit aussi avoir une modélisation de l’accès aux soins. A priori, ce n’est pas facile. Mais je ne voudrais pas que l’on en arrive à ce stade-là.

On devrait pouvoir s’en sortir avec ce cortège de mesures qui viennent à l’esprit de chacun. Nous avons écouté le Conseil de l’Ordre, et même un président de conseil de l’Ordre, dont je vous conseille le livre, où il est écrit que le système va exploser. Sans oublier ce médecin de Seine-Saint-Denis, dont le parcours est passionnant, ou Patrice Diot, le patron des doyens, qui m’a conseillé de foncer.

J’ai envie de vous dire que c’est un peu la dernière sortie avant l’autoroute. Personnellement, je préfère être tout à fait libre, mais malheureusement, j’ai peur qu’on n’y échappe pas. Une fois de plus, comme Guillaume Garot l’a très bien dit, et son expérience ministérielle l’autorise à le dire de façon encore plus forte que nous, c’est à nous d’être des « aiguillons ». Soyons le, dans le respect de chacun.

Ce que je dis là, je l’ai répété partout. On l’a dit à la ministre, qui est très sensible à toutes ces questions. Mme Firmin-Le Bodo, qui connaît formidablement bien les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), lui a ouvert les yeux – dans cette même salle, mardi dernier. On ne peut pas en vouloir à la ministre : elle a un profil hospitalier, et d’immenses qualités que je respecte. Mais, malheureusement, elle ne voit pas tout.

Aujourd’hui, le poids de la technostructure est énorme, et pas seulement dans le domaine de la santé : c’est également vrai en matière de finances – je suis bien placé pour le savoir en tant que rapporteur spécial de la commission des finances, et le rapporteur général s’en est également fait l’écho dans la presse ces derniers jours.

En tout état de cause, je me félicite de la qualité et de l’ampleur du travail accompli par notre commission d’enquête, qui contribuera, je l’espère, à améliorer les choses.

Mme Gisèle Biémouret. Je me demande si nous ne devrions pas suggérer la constitution d’une mission d’évaluation et de contrôle des ARS, qui vont bientôt avoir dix ans d’existence.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est une excellente idée, et nous en ferons la suggestion à Mme la présidente de la commission des affaires sociales. Il faudra simplement s’assurer que cette mission dispose du pouvoir de réaliser des contrôles sur pièces et sur place…

Mme Gisèle Biémouret. Effectivement, les administrations sont de plus en plus réticentes à communiquer les informations qui leur sont demandées.

M. Guillaume Garot. Je remercie les personnes qui ont rédigé ce rapport pour leur travail, qui témoigne de l’excellence de notre fonction publique parlementaire, et je me félicite également de la qualité constante de nos débats.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Alors qu’une réforme du Parlement est en cours, j’ai souligné, dans mon rapport spécial de fin 2017 sur le budget des pouvoirs publics, qu’il fallait veiller à préserver une fonction publique parlementaire de haut niveau et respectant scrupuleusement le principe de neutralité. Je remercie, moi aussi, les fonctionnaires qui ont assisté notre commission d’enquête, pour leur travail efficace et d’une grande qualité.

M. Jean-Paul Dufrègne. Élu d’un département rural, je sais que l’une des difficultés qui se posent lorsqu’il s’agit de faire venir des médecins à la campagne est celle de l’emploi du conjoint. Pour notre part, nous avions mis en place un « club des DRH » associé aux plus belles entreprises du département, afin d’essayer d’être informés le plus en amont possible des postes de cadre disponibles et pouvant convenir aux conjoints de médecins, qui sont souvent cadres supérieurs.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Une telle démarche peut faire partie du « kit d’accueil » destiné aux médecins venant s’installer en zone rurale.

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous allons maintenant passer au vote sur la publication du rapport.

La commission d’enquête autorise, à l’unanimité, la publication du rapport.

Contributions

Contribution de M. Cyrille ISAAC-SIBILLE

Après lecture du projet de rapport, comme précisé lors de sa présentation le jeudi 19 juillet, je souhaite apporter cette contribution afin qu’elle soit jointe au rapport et faire trois propositions :

– Assouplir le mode d’exercice des Praticiens Hospitaliers et des médecins libéraux pour permettre une mixité d’exercice ;

– Apporter un plateau technique de premier recours aux maisons médicales ;

– Adosser des Maisons médicales aux services des urgences hospitalières.

1 - Il serait intéressant d’assouplir les conditions d’exercice à l’hôpital et en Maison médicale.

La proposition 19 souhaite modifier le statut des praticiens hospitaliers pour permettre l’exercice mixte entre ville et hôpital.

2 - Les plateaux techniques de premiers recours et les maisons médicales adossées aux services d’urgences hospitaliers : une solution pour la prise en charge des soins non programmés.

Constat : pourquoi les Services d’urgences sont-ils saturés ?

Devant un problème médical nécessitant une réponse rapide, face à des médecins de ville peu disponibles car surchargés de travail, les malades se tournent de plus en plus vers les services hospitaliers d’urgence pour bénéficier d’une prise en charge complète grâce à un plateau technique de proximité (radiologie, biologie, petite chirurgie…).

A - Quelques chiffres donnés par le service d’urgence de l’hôpital Lyon Sud :

Comment les patients arrivent aux urgences ?

- 20 à 25 % des arrivées aux urgences sont dites régulées (Pompier ou SAMU) ;

- Moins de 10 % sont adressés par des médecins libéraux ;

- 20 % de personnes âgées par des établissements gériatriques ;

- 50 % viennent de leur propre initiative.

Quels sont les actes réalisés par les services d’urgence ?

- 20 à 25 % des passages sont des consultations simples n’utilisant pas le plateau technique de l’hôpital.

- 50 % des patients bénéficient d’examens complémentaires (imageries, biologies) permettant un diagnostic et repartent chez eux avec une ordonnance ou la pratique de soins (plâtres, sutures, …)

- 20 à 25 % des passages nécessiteront une hospitalisation (problématique des lits en aval).

B - Les demandes des patients ont changé

Le constat posé par les médecins des urgences est différent des idées reçues : pourquoi le patient, sachant qu’il peut attendre plusieurs heures, vient aux urgences ?

- par facilité (horaires) ;

- parce qu’il sait qu’il ressortira de l'hôpital avec un diagnostic et une prise en charge complète, ceci grâce au plateau technique présent au sein des hôpitaux. Il évite ainsi les allers/retours entre son médecin généraliste, le radiologue, le biologiste ou le spécialiste avec des rendez-vous l’obligeant à prendre plusieurs demi-journées de congés, sur un laps de temps relativement long.

À ce jour, il est difficile pour des médecins libéraux de disposer de matériels pour faire des soins de première urgence : matériel et suivi de stérilisation pour petite chirurgie, salle et matériel pour réaliser des plâtres, présence ou coordination avec une imagerie et une biologie, …

Le modèle calqué sur les 50 % des 100 maisons médicales, implantées (dénombrées par les ARS) à proximité des services d’urgences ayant formalisé via une convention leur articulation avec ces services d’urgences, est à développer.

En adossant les Maisons Médicales aux hôpitaux et en créant un véritable partenariat avec eux via des conventions, elles pourront assurer la prise en charge des soins non programmés.

Contribution du groupe La République En Marche

Les députés La République En Marche saluent le travail mené au travers de la commission d’enquête et remercient les personnalités auditionnées pour la qualité des échanges et les différents points de vue partagés.

Ils partagent le diagnostic posé par le rapporteur sur l’accès aux soins qui rejoint celui de Thomas Mesnier dans son rapport sur les soins non programmés remis au mois de mai à la Ministre des Solidarités et de la Santé, diagnostic partagé avec l’ensemble des professionnels de santé. Ils sont engagés à travailler pour améliorer l’accès aux soins.

Si le diagnostic est posé, certaines thérapeutiques diffèrent et ils souhaitent revenir sur les principaux points de divergences de manière non exhaustive.

Ils s’interrogent sur la création d’un statut de médecin assistant de territoire, disposition très proche des PTMG et PTMA dans la philosophie. De la même façon la création d’un statut de médecin volant ne leur semblerait pas amener de plus-value par rapport aux statuts déjà existants de médecins remplaçants, adjoints et collaborateurs.

Ils s’opposent majoritairement à la proposition visant à transformer les GHT en GST. Après les débats du début d’année, ils s’opposent toujours à toutes mesures de coercition concernant le conventionnement sélectif que le rapporteur formule une nouvelle fois.

Enfin, ils s’opposent de la même façon à la proposition visant à la régionalisation des ECN. La bonne solution est le travail concerté entre les ARS et les CHU pour adapter les ouvertures de postes d’internes aux capacités de formation et aux besoins au niveau régional. La régionalisation des épreuves n’apporterait aucune plus-value.

Les députés La République En Marche rappellent leur soutien au plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires, présenté par le Premier Ministre et la Ministre des Solidarités et de la Santé. Au ton parfois péremptoire et excessif du rapport sur un sujet qui doit tous nous rassembler, ils préfèrent les seules propositions issues des échanges lors des auditions avec les acteurs de terrain. C’est ensemble et en confiance que nous améliorerons l’accès aux soins pour tous sur l’ensemble du territoire.

Contribution du groupe Les Républicains

Le système de santé français continue de vivre sur les principes et l’organisation d’un modèle bâti il y a plus de 70 ans, et les politiques de santé n’ont été souvent, jusqu’alors, que des mesures d’adaptation, d’ajustements, de rééquilibrage. À bout de souffle, le système est pris en étau entre des arbitrages budgétaires légitimes et l’exigence d’une protection de la santé rappelée par le préambule de la Constitution de 1946.

L’accès aux soins n’est plus toujours garanti, faute de présence médicale dans certains territoires, entraînant des temps d’attente inacceptables avant consultation et des temps de déplacement inconsidérés. Pour corollaire, les professionnels de santé sont saturés de demandes de patients qui ne savent plus vers qui se tourner, conduisant à des situations de précarité et d’insécurité, tant en médecine de ville qu’en exercice hospitalier mais aussi à une croissance importante du renoncement aux soins, malgré l’immense dévouement dont ces professionnels font preuve au quotidien.

Pourtant, si les constats sont connus et partagés de longue date par la communauté médicale et les responsables politiques, les paroles doivent désormais se traduire en actes et en des actes rapides, efficaces et volontaristes. Le système doit être repensé dans son ensemble avec une vision globale, faisant du patient le centre du dispositif, non plus seulement un sujet de soins mais un acteur de santé. Par ailleurs, il ne s’agit pas de réfléchir à partir de l’offre de soins, mais à partir de la demande de soins. Cette réflexion, cette vision doit être notre exigence première, celle qui guide l’ensemble de nos actions et décisions.

Ainsi, s’il ne s’agit pas d’imposer au système de santé une énième « grande » réforme, la démarche que nous devons collectivement adopter ne peut pas être celle de la contrainte, celle de la coercition, celle des décisions par trop jacobines. Il faut urgemment, il faut instamment redonner, insuffler une dynamique nouvelle dans notre système de santé : celle de la confiance et de la co-construction. Car aucune décision ne sera efficace si elle ne se prend pas avec les professionnels de santé, pire même si elle vient à s’opposer à eux.

C’est au nom de ces convictions et des valeurs portées par Les Républicains que le Groupe rejette la proposition n° 27 du rapporteur visant à « étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif déjà appliqués depuis longtemps à d’autres professionnels ». Pour ces mêmes raisons, le Groupe rejette la version initiale de la proposition n° 18 (modifiée en commission lors de l’examen du rapport) consistant à « conditionner le conventionnement des médecins de second recours souhaitant exercer en secteur 2 dans les zones surdenses à la réalisation de consultations avancées ».

De plus, les comparaisons effectuées dans le rapport avec d’autres pays, comme le Royaume-Uni ou l’Allemagne pour justifier de la nécessité d’une telle mesure ne permettent pas de démontrer une amélioration de la densité médicale. En Allemagne notamment, l’Est du Pays connaît de grandes difficultés de démographie médicale et tente par tous les moyens, notamment l’attribution d’incitations pécuniaires, à attirer de nouveaux médecins.

Par ailleurs, quel message enverrait-on, ce faisant, aux étudiants en médecine, notamment aux étudiants en médecine générale, quand on sait que la spécialité connaît un déficit d’image et que le secteur hospitalier est, depuis 2017, le premier recruteur de professionnels de santé ?

Enfin, le conventionnement n’est pas à ce jour une obligation pour un médecin qui s’installe, qui peut, s’il le souhaite, faire le choix de ne pas bénéficier des aides de la CNAM en contrepartie de quoi il fixe ses honoraires. Les conventionnements de secteur 2 et 3 concernent de très nombreux médecins, notamment dans les centres urbains et les zones surdotées créant de facto une médecine à deux vitesses, avec des honoraires qui peuvent être parfois deux à trois fois supérieurs au montant remboursé par la sécurité sociale. Imposer une coercition à l’installation par le canal du conventionnement, c’est prendre le risque d’accentuer encore ce phénomène et de rendre la médecine inaccessible à un nombre de plus en plus important de français.

Le Groupe Les Républicains exclut également la proposition n° 14 visant à la mise en place « d’une plateforme unique départementale pour la régulation des soins non programmés ». Les expérimentations du 116-117 n’ont pas encore fait l’objet d’évaluations. Il serait donc prématuré de condamner un dispositif à qui il faut laisser le temps de faire ses preuves.

S’il soutient globalement les autres propositions du rapport, le Groupe Les Républicains émet néanmoins des réserves sur les propositions suivantes :

- Sur la proposition n° 7, le Groupe les Républicains aurait préféré le mot « différencié » au mot « dégradé » ;

- Sur les propositions n° 8, 9 et 11, il semble, en conformité avec les arguments exposés supra, utile de préciser que l’inventaire des compétences, le partage des délégations ou des tâches devra se faire immanquablement avec les professionnels de santé concernés ;

- Sur la proposition n° 10, la même remarque est formulée, tout en rappelant que la profession d’infirmier ne peut en aucun cas être considérée comme la variable d’ajustement du système de santé ;

- Sur la proposition n° 17, le Groupe Les Républicains appelle à des clarifications sur les modalités exactes de la proposition. Si la proposition vise à « fondre les GHT dans des groupements de santé de territoire », déstructurant par conséquent l’important travail d’organisation encore en cours des établissements hospitaliers, le Groupe Les Républicains y est défavorable. S’il s’agit en revanche de favoriser, à travers l’appareil de gouvernance, davantage de conventions et de coopérations avec les établissements privés à but lucratif ou non lucratif, les établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que les professionnels de ville, alors le Groupe Les Républicains appuiera cette proposition.

- Sur la proposition n° 20, le Groupe Les Républicains rappelle que cette disposition a été supprimée précisément pour ses inconvénients. Sans la rejeter complètement, il émet donc des réserves quant à ses modalités ;

- Sur la proposition n° 21, des réserves sont formulées : la mesure semble contradictoire car, d’un côté, le Rapporteur souhaite instaurer un conventionnement sélectif sans contrepartie, et, d’autre part, financer l’installation des médecins dans des territoires sous-dotés. Des précisions sont donc nécessaires ;

- Sur la proposition n° 22 : le Groupe Les Républicains est favorable à cette mesure mais rappelle la nécessité d’apporter des garanties d’équité entre étudiants ;

- Sur la proposition n° 24 : le Groupe Les Républicains soutient cette mesure, mais rappelle qu’il est nécessaire de vérifier les conditions de qualité d’exercice des stages et qu’elles doivent être définies avec la Conférence des Doyens et les représentants des étudiants et jeunes médecins ;

- Sur la proposition n° 26 : la même logique prévaut : les jeunes médecins et les étudiants doivent être associés à la définition des conditions d’exercice dans ces internats et externats.

Dans l’ensemble, et mis à part les propositions n° 14, 18 (dans sa version initiale) et 27 qui conduisent le Groupe les Républicains à manifester fermement son désaccord, nous saluons la qualité du travail collectif de la Commission et l’investissement du Rapporteur dans la conduite de cette mission d’enquête parlementaire.

Les réserves émises par Le Groupe Les Républicains visent à souligner la vigilance de ses Députés, particulièrement mobilisés sur la problématique de l’accès aux soins, en témoignent les nombreuses propositions de loi enregistrées, ou encore récemment le livre blanc commis par l’un d’entre eux en février 2018, dont certaines des 28 propositions sont reprises dans ce rapport.

Conscient des impératifs de calendrier inhérents à ce type d’exercice, le Groupe les Républicains rappelle néanmoins que ce rapport n’épuise pas les réponses qui doivent être apportées au système de santé et regrette que la nécessité d’une approche globale n’ait pas conduit à traiter également les questions liées à une véritable politique de prévention et d’éducation en santé ainsi que la problématique de financement de notre système de santé.

Si le Groupe se félicite que le rapport encourage à davantage de transversalité et d’horizontalité dans la pratique médicale et paramédicale sur les territoires, en rappelant par exemple l’efficacité du dispositif Asalée, il considère que l’utilisation des CPTS doit non seulement être privilégiée mais aussi être approfondie et simplifiée. Une réflexion sur la souplesse de leur mode d’organisation et de constitution pourrait mériter d’être conduite. Il en va de même de leur financement pour lequel des solutions territoriales innovantes auraient pu être proposées. Ainsi, pourraient-elles mieux répondre, comme le souligne le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, aux attentes en termes de permanence des soins, de continuité des soins, d’orientation vers le bon niveau et le bon type de prise en charge, le maintien à domicile, etc. Une véritable politique territoriale de santé doit permettre qu’au plus près de son domicile et dans les meilleurs délais, tout patient puisse être pris en charge par un professionnel de santé.

Enfin, si ce rapport apporte une contribution nouvelle au système de santé, le Groupe les Républicains en appelle au Gouvernement pour qu’enfin des actions soient entreprises. Car, l’heure n’est plus au « pourquoi » ni au « comment », mais à « quand ». Quand le Gouvernement prendra-t-il l’exacte mesure des enjeux de santé ? Quand passera-t-on de la multiplication des groupes de travail et de réflexion à l’action ? Quand la santé sera-t-elle regardée comme l’élément-clé de tout projet politique visant à inscrire la France dans son siècle ?

Annexe 1 : liste des personnes auditionnées

PAR LA COMMISSION D’ENQUÊTE

(Par ordre chronologique)

➢ Audition commune des ordres médicaux et pharmaciens :

– Conseil national de l’Ordre des médecins - M. François Arnault, délégué général aux relations externes, et M. François Simon, président de la section « exercice professionnel »

– Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes – Dr Myriam Garnier, secrétaire générale, présidente de la commission de démographie

– Conseil national de l’Ordre des sages-femmes (*) – Mme Anne-Marie Curat, présidente, Mme Sylvaine Coponat, trésorière, et M. Jean-Marc Delahaye, responsable des relations institutionnelles et des affaires européennes

– Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (*) –Mme Carine Wolf-Thal, présidente, et M. Alain Delgutte, président du conseil central des pharmaciens titulaires d’officine

➢ Audition commune :

– Société française de télémédecine – M. Thierry Moulin, président, professeur de l’unité neuro vasculaire au CHU de Besançon

– Haut conseil français de télésanté - Mme Ghislaine Alajouanine, présidente, Dr Line Kleinebreil, mathématicienne et médecin, membre du Haut conseil français de télésanté, et Dr Patrice Cristofini, membre du Haut conseil français de télésanté

➢ Pr Jean Sibilia, président de la conférence des doyens des facultés de médecine

➢ Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) – M. Denis Raynaud, directeur

➢ Société française de médecine d’urgence – Dr Agnès Ricard-Hibon, présidente, et Pr Karim Tazarourte, vice-président

➢ Académie nationale de médecine – Pr Patrice Queneau et Pr Yves de Prost

➢ SOS Médecins – Dr Pierre-Henry Juan, président, et Dr Serge Smadja, secrétaire général

➢ Audition commune de syndicats de jeunes médecins :

- Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) – M. Samuel Valero, vice-président chargé des perspectives professionnelles

- Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) – M. Maxence Pithon, président, et M. Pierre Guillet, vice-président

- Intersyndicale nationale des internes (ISNI) – M. Jean-Baptiste Bonnet, président

- Syndicat national des jeunes médecins généralistes – M. Benoît Blaise

- Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) – Dr Vanessa Fortané, vice-présidente

➢ Audition commune de syndicats de médecins :

- Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF) (*) – M. Jean-Paul Ortiz, président, et Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes

- M. Patrick Gasser, président de l’UMESPE-CSMF

- Syndicat des médecins généralistes (MG France) : Dr Marguerite Bayart, première vice-présidente, et Dr Bernard Plédran

- Syndicats de médecins libéraux (SML) : Dr Philippe Vermesch, président, Dr Sophie Bauer et Dr William Joubert, secrétaires généraux

- Fédération nationale des médecins radiologues (*) – Dr Bruno Silberman, 1er vice-président, et M. Wilfrid Vincent, délégué général

- Cellules de coordination des dentistes libéraux (CCDeLi) de France – Dr Laurent Pinto

➢ Audition commune des fédérations hospitalières :

- Fédération hospitalière de France (FHF) (*) – M. Frédéric Valletoux, président, et M. Alexis Thomas, directeur de cabinet

- Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP) – Dr Françoise Durandière, conseiller médical, et Mme Christine Schibler, directrice de l’offre de soins et de la coordination des parcours de santé

- Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) – M. Michel Ballereau, délégué général, Mme Béatrice Noellec, directrice des relations institutionnelles, et M. Emmanuel Daydou, secrétaire général

➢ Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE) – M. Nicolas Biard, directeur technique

➢ Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômés et des étudiants (ANPDE) – M. Charles Eury, président, Mme Anaïs Valencas, secrétaire générale, et M. Jean-Christophe Boyer, conseiller juridique

➢ Audition commune des ordres des auxiliaires médicaux :

- Conseil national de l’ordre des infirmiers – M. Patrick Chamboredon, président

- Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes (*) – Mme Pascale Mathieu, présidente, M. Jean-François Dumas, secrétaire général, et M. Pierre Degonde, senior consultant

- Ordre des pédicures-podologues – M. Éric Prou, président, et M. Guillaume Brouard, délégué aux affaires internes

➢ Audition commune des associations d’usagers :

- France Assos Santé – M. Gérard Raymond, vice-président, et Mme Féreuze Aziza, chargée de mission Assurance maladie

- Union fédérale des consommateurs – Que Choisir (UFC-Que Choisir) (*) : M. Daniel Bideau, vice-président, animateur de la commission santé de l’UFC – Que Choisir, et M. Mathieu Escot, responsable des études

- Association des paralysés de France (APF) – Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé - médico-social

- Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité – M. Michel Anthony, président fondateur de la coordination, Mme Rosine Leverrier, vice-présidente, et M. Joseph Maatouk, secrétaire

➢ Audition commune des syndicats d’infirmiers :

- Fédération nationale des infirmiers (FNI) – M. Daniel Guillerm, vice-président délégué

- Convergence infirmière (CI) – Mme Ghislaine Sicre, présidente

- Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL) – Mme Catherine Kirnidis, présidente

- Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL) – Mme Elisabeth Maylié, présidente, et Mme Françoise Pacchioli, Présidente ONSIL Rhône-Alpes

➢ Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) – M. Aubert Jean-Marc, directeur général, et Mme Muriel Barlet, sous-directrice

➢ Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL) – Mme Bernadette Mallot, directrice du centre hospitalier d’Auxonne et déléguée régionale ANCHL pour la région Bourgogne-Franche-Comté, et M. Franck Hilton, directeur

➢ Audition commune des représentants des centres et maisons de santé :

- Fédération nationale des centres de santé (FNCS) – Mme Céline Legendre, secrétaire générale

- Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS) – Dr Eric May, président, et Dr Frédéric Villebrun, secrétaire général

- Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS) – M. Pascal Gendry, président

➢ Audition commune :

- Fédération des soins primaires – M. Philippe Marissal, président

- Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé – Dr Claude Leicher, président

➢ Commissariat général à l’égalité des territoires – M. Eric Lajarge, directeur adjoint de cabinet, M. Benoît Lemozit, responsable du pôle de l’égalité d’accès aux services publics et aux publics, M. Eric Briat, chef de service et adjoint au directeur de la ville et de la cohésion urbaine, M. Stephan Ludot et Mme Clémence Bre

➢ Audition commune :

– Medical Qare – M. Nicolas Wolikov, fondateur, et M. Alexandre Maisonneuve, directeur médical

– Médiveille – M. Cyrille Charbonnier, président, et M. Stéphane Mosnier, responsable commercial des opérations

– Médecin direct – M. François Lescure, président

– Coursiers sanitaires et sociaux – Mme Sibel de la Selle Bilal, fondatrice, M. Souhil Zebboudj, directeur marketing et développement, et Mme Olivia Galley-Allouch, médecin généraliste et membre de l’association CRCMRP, structure qui porte les Coursiers sanitaires et sociaux

➢ Mutualité française – M. Albert Lautman, directeur général, Mme Séverine Salgado, directrice santé, M. Alexandre Tortel, directeur adjoint des affaires publiques, responsables du pôle influence nationale, et M. Matthieu Ledermann, directeur adjoint de la direction santé

➢ Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) – M. Nicolas Revel, directeur général, et Mme Véronika Levendof, responsable des relations avec le Parlement

➢ Cour des comptes – M. Denis Morin, président de la 6ème chambre

➢ Pr Pierre Simon, ancien président de la Société française de télémédecine

➢ Direction générale de l’offre de soins (DGOS) – Mme Cécile Courrèges, directrice générale, Dr Michel Varroud-Vial, conseiller soins primaires et professionnels libéraux, M. Thomas Deroche, adjoint à la sous-direction de la performance en offre de soins, M. François Lemoine, conseiller médical recherche et enseignement supérieur, et Mme Eve Robert, inspectrice des affaires sociales

➢ Direction de la sécurité sociale (DSS) – Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice de la sécurité sociale, et M. Hugo Gilardi, adjoint au sous-directeur de la Sous-direction du financement du système de soins

➢ Dr Bertrand Joseph, médecin coordonnateur de la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) de Grindelle Châteaudun et président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Sud 28, et Mme Sylvie Mathiaud, chargée de mission à la Mutualité Sociale Agricole (MSA)-Beauce-Cœur de Loire

➢ Agences régionales de santé – M. Christophe Lannelongue, directeur général de l’ARS Grand-Est

➢ Mme Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, M. Jacques Olivier Dauberton, conseiller, et Mme Margaux Bonneau, conseillère parlementaire

➢ Auditions des représentants des collectivités territoriales :

- Assemblée des départements de France (ADF) – M. André Accary, président du département de Saône et Loire, M. Yoann Charlot, directeur de cabinet-adjoint, M. Jean Michel Rapinat, et Mme Ann-Gaëlle Werner-Bernard, conseillère pour les relations avec le Parlement

- Association des maires de France (AMF) – Mme Isabelle Maincion, vice-présidente et maire de La-Ville-aux-Clercs, Mme Nelly Jacquemot, responsable du service action sociale, éducation, culture, et Mme Sarah Reilly, conseillère santé et petite enfance

- Association des maires ruraux de France (AMRF) – M. Dominique Dhumeaux, vice-président, et M. Frédéric Cagnato, stagiaire

Annexe 2 : liste des personnes auditionnées par le rapporteur

➢ Kry France – M. Jonathan Ardouin, directeur général, et M. Maxime Cordier, en charge du développement international

➢ Conseil départemental de l’Ordre national des sages-femmes de l’Eure-et-Loir – Mme Cloé Mandard, présidente

➢ DOCADOM – M. Marc Postel-Vinay, co-fondateur

➢ Syndicat national des associations d’assistance à domicile (SNADOM) – M. Jonathan Martinez, délégué général, et Mme Françoise Tessonier

➢ CLINAMEN Conseil – M. Michel Drouet, président

➢ Conseil national de l’Ordre des médecins – M. Patrick Bouet, président

➢ Conseil national professionnel d’ophtalmologie – M. Jean-Bernard Rottier, secrétaire général

➢ Santé.fr – Mme Giovanna Marisco, déléguée au service public d’information en santé, Mme Anne Benier, conseillère, et M. Nourdine Bensalah

➢ Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France – Colonel Éric Faure, président, et M. Guillaume Bellanger, directeur de cabinet

➢ Collectif des médecins de la Manche – M. Thierry Pontais et Mme Frédérique Sarazin, membres

➢ Rassemblement des opticiens de France (ROF) – M. André Balbi, président, M. Nicolas Raynal, délégué général, Mme Sandrine Ladoux, directrice des relations institutionnelles et de l'innovation santé pour Optic 2000, et M. Didier Cohen, consultant stratégie direction Alain Afflelou

➢ SOS Médecins – Dr Pierre-Henry Juan, président

➢ Bristol-Myers Squibb (BMS) – Mme Laure Lechertier, directrice des affaires gouvernementales et des partenariats institutionnels

➢ UniVers Santé – Mme Nelly Forget, présidente

➢ Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) – Mme Elisabeth Hubert, présidente, et M. Nicolas Noiriel, délégué national

➢ MEDADOM – MM. Nathaniel Bern et Eliedan Mimouni, co-fondateurs

➢ Direct Medica – Mme Sophie Kerob, directrice générale

➢ Médiveille – M. Cyrille Charbonnier, président, et M. Stéphane Mosnier, responsable commercial des opérations

➢ M. Olivier Le Pennetier, interne en médecine générale

➢ M. Pierre Morel-À-L’Huissier, député

(*) Ce représentant d’intérêts a procédé à son inscription sur le répertoire de la Haute Autorité de transparence pour la vie publique s’engageant ainsi dans une démarche de transparence et de respect du code de conduite établi par le Bureau de l’Assemblée nationale

([1]) Voir le lien suivant : https://www.bva-group.com/sondages/francais-renoncement-aux-soins-sondage-bva-fondation-april/

([2]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([3]) Audition du jeudi 26 avril 2018.

([4]) Idem.

([5]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 36.

([6]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([7]) OCDE, Panorama de la santé 2015, pp. 86-87.

([8]) Comme le note la Conférence des doyens des facultés de médecine dans la contribution écrite qu’elle a fournie à la commission, l’édition 2017 du Panorama de la santé de l’OCDE, fait état d’une légère progression du nombre moyen de médecins pour 1 000 habitants au sein des 35 pays de l’OCDE (3,4 pour 1 000), tandis que ce nombre stagne en France (3,3 médecins en exercice pour 1 000 habitants), de sorte que notre pays se situe désormais en dessous de la moyenne des pays appartenant à cette organisation. Voir le lien suivant : https://www.oecd.org/fr/els/systemes-sante/Panorama-de-la-sant%C3%A9-2017_Chartset.pdf

([9]) OCDE, Panorama de la santé 2015, p. 86.

([10]) Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

([11]) L’Atlas,de la démographie médicale publié en 2017 par le CNOM montre par exemple que, dans un département comme l’Indre, dont le nombre d’habitants a diminué de 4 % entre 2007 et 2017, le nombre de médecins a reculé, sur la même période, de 19 % - soit une baisse presque cinq fois plus rapide que l’évolution de la population départementale (op. cit., p. 43).

([12]) Il s’agissait d’une allocation de remplacement de revenu qui était versée au médecin par la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF) pour le compte de l’assurance-maladie jusqu’à l’âge de la retraite, soit 65 ans.

([13]) M. Patrick Bouet, « L’accès aux soins pour tous n’est plus garanti », Le Journal du dimanche, 29 avril 2018.

([14]) Audition du 26 juin 2018.

([15]) Décret n° 2017-1873 du 29 décembre 2017 authentifiant les chiffres des populations de métropole, des départements d’outre-mer de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique et de La Réunion, de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, et de Saint-Pierre-et-Miquelon.

([16]) Observatoire des territoires, Le vieillissement de la population et ses enjeux, janvier 2018. Voir le lien suivant : http://www.observatoire-des-territoires.gouv.fr/observatoire-des-territoires/fr/le-vieillissement-de-la-population-et-ses-enjeux

([17]) INSEE, INSEE Résultats, « Le scénario central de projections de population 2013-2017 pour la France », 3 novembre 2016, pp. 79 et s. Voir le lien suivant : https://www.insee.fr/fr/statistiques/2400057

([18]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([19]) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, septembre 2016, p. 207.

([20]) Ibidem, p. 213. Rappelant qu’en termes financiers, les dépenses liées aux ALD (89,3 milliards d’euros en 2013) constituent désormais 60,8 % du total des remboursements de l’assurance-maladie, la Cour des comptes indique que quatre groupes de pathologies réunissent plus de 77 % des assurés en ALD au titre du régime général : les maladies cardio-neuro-vasculaires, les diabètes (de types 1 et 2), les tumeurs malignes et les affections psychiatriques. D’après la direction générale du Trésor (DGT), la part des dépenses des patients en ALD dans la dépense de santé est appelée à s’accroître fortement au cours des dix prochaines années, les assurés en ALD étant susceptibles de passer de 15,4 % (en 2011) à 19,7 % de la population couverte d’ici 2025 (« Quel avenir pour le dispositif de prise en charge des affections de longue durée (ALD) ? », Trésor-éco, n° 145, avril 2015). Ce sont aussi les prévisions de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui estime par exemple qu’entre 2015 et 2020, le nombre de patients devrait augmenter de 600 000 pour les maladies cardio-neuro-vasculaires, de 455 000 pour le diabète, de 340 000 pour les maladies respiratoires chroniques et de 100 000 pour les maladies psychiatriques (CNAMTS, Cartographie médicalisée des dépenses de santé, 31 mai 2017).

([21]) DREES, « Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017.

([22]) Article L. 631-1, I, 2° du code de l’éducation.

([23]) Ainsi, dans le cadre du « pacte territoire santé » mis en place par Mme Marisol Touraine, alors ministre des Affaires sociales et de la Santé, le numerus clausus a été augmenté de 131 places en 2015 dans dix régions en manque de médecins, à savoir les Antilles-Guyane, l’Auvergne, la Basse-Normandie, la Bourgogne, le Centre-Val-de-Loire, la Haute-Normandie, le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, la Réunion et la région Rhône-Alpes.

([24]) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, p. 124.

([25]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 33.

([26]) Ibidem, p. 32.

([27]) Ibidem, p. 65. Cependant, selon une étude publiée par la DREES l’an dernier, « la proportion de médecins de 55 ans ou plus, qui s’élève à 45 % en 2015, ne serait plus que de 22 % en 2040 » (« Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017).

([28]) DREES, « Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017.

([29]) Ibidem, p. 37.

([30]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018. Cette proportion d’un dixième de médecins titulaires d’un diplôme étranger est également évoquée par la Cour des comptes qui estime qu’« en 2015, 10 % des médecins […] ont ainsi un diplôme étranger [Note 194 : 14 % des spécialistes et 5 % des médecins généralistes] » (Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, p. 123).

([31]) 11 x 226 000 / 100 = 24 860. S’appuyant sur une étude du CNOM lui-même, un article de presse paru à l’automne 2017 citait le chiffre de 26 805 médecins titulaires d’un diplôme européen ou extra-européen exerçant en France, dont 22 619 de façon régulière (F. Béguin, «Le nombre de médecins à diplôme étranger en France a doublé en dix ans », Le Monde, 12 octobre 2017).

([32]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([33]) DREES, « Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017.

([34]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 111 : « Parmi les médecins nouvellement inscrits à l’Ordre au cours de l’année 2016, 80,4 % sont titulaires d’un diplôme français contre 77,6 % en 2015 ; 10,4 % d’un diplôme de l’Union Européenne (11,1 % en 2015) et 9,2 % d’un diplôme extra-européen (11,3 % en 2015). […] La région Centre-Val-de-Loire a la particularité de recenser parmi les médecins nouvellement inscrits au tableau de l’ordre au cours de l’année 2016 la plus faible part de diplômes français (69,6 %). La région Île-de-France se trouve également dans cette configuration avec 73,4 % de diplômes français. »

([35]) DREES, « Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017.

([36]) D’après des données fournies par l’Ambassade de France en Roumanie, en 2015, 681 étudiants français ont suivi des études de médecine dans ce pays, dont 477 à l’Université de Cluj-Napoca, étant précisé que, selon les réponses faites par la DGOS au questionnaire qui lui a été adressé, « il semblerait qu’à Cluj, les frais d’inscription atteignent 5000 euros par an » et que « ce chiffre n’intègre pas les dépenses courantes de l’étudiant (hébergement, etc.) ».

([37]) Dans les réponses qu’elle a fournies au questionnaire qui lui a été adressé, la DGOS confirme que « le nombre d’étudiants s’inscrivant aux ECN pour intégrer le 3e cycle des études de médecine en France, après avoir validé leurs deux premiers cycles dans un autre pays de l’Union européenne, a sensiblement augmenté depuis 2009. […] Parmi ces derniers, une centaine était de nationalité française, ayant, pour l’essentiel, effectué leurs deux premiers cycles en Roumanie ».

([38]) Question écrite n° 933 (XVe législature), publiée au Journal Officiel le 5 septembre 2017.

([39]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([40]) D’après les réponses fournies par la DREES au questionnaire qui lui a été adressé, cette durée moyenne de travail hebdomadaire serait tombée à 55 heures en 2014, si l’on se fie aux données issues de la troisième édition du Panel des médecins généralistes.

([41]) DREES, « Les emplois du temps des médecins généralistes », étude n° 797, mars 2012.

([42]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 65. D’après une étude publiée par la DREES l’an dernier, les femmes « devraient être majoritaires dès 2021 et représenter plus de 60 % des médecins en exercice en 2034 » (« Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017).

([43]) DREES, « Les emplois du temps des médecins généralistes », étude n° 797, mars 2012.

([44]) Lors de son audition, le directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), M. Denis Raynaud, a déclaré que « quand un médecin déclare travailler 60 heures, 40 heures seulement sont dévolues au temps médical, ce qui est dommage ».

([45]) DREES, « Les emplois du temps des médecins généralistes », étude n° 797, mars 2012.

([46]) L. Tranthimy, « Pour délester les médecins des tâches administratives, la Sécu prend la main sur le renouvellement de certaines ALD », Le Quotidien du médecin, 10 avril 2018.

([47]) Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

([48]) DREES, « Les emplois du temps des médecins généralistes », étude n° 797, mars 2012.

([49]) DREES, « Les emplois du temps des médecins généralistes », étude n° 797, mars 2012.

([50]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 62.

([51]) Arrêté du 22 décembre 2017 fixant le seuil d’affiliation au régime des prestations complémentaires de vieillesse des médecins libéraux prévu à l’article L. 645-1 du code de la sécurité sociale.

([52]) DREES, « Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017.

([53]) DREES, « Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017.

([54]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2010, p. 7.

([55]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 36.

([56]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([57]) Contribution écrite remise à la commission.

([58]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 117.

([59]) Ibidem, pp. 71-72.

([60]) DREES, « Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017.

([61]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([62]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 117.

([63]) Ibidem, pp. 171 et 175.

([64]) Ibidem, p. 117.

([65]) Ibidem, p. 176.

([66]) Ibidem, p. 179.

([67]) Cette proposition semble recueillir l’assentiment de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), à en juger par les propos tenus, lors de son audition, par M. Michel Varroud-Vial, conseiller « soins primaires et professionnels libéraux » au sein de cette direction.

([68]) Voir le lien suivant : https://www.egora.fr/actus-pro/hopitaux-cliniques/33729-l-hopital-public-cherche-le-remede-aux-postes-vacants

([69]) Question écrite n° 01817, JO Sénat, 2 novembre 2017.

([70]) O. Véran, Hôpital cherche médecins, coûte que coûte : essor et dérives du marché de l’emploi médical temporaire à l’hôpital public, décembre 2013, p. 3.

([71]) H. Gazzane, « Le déficit des hôpitaux publics a frôlé le milliard d’euros en 2017 », Le Figaro, 19 juin 2018.

([72]) « La rémunération des médecins intérimaires dans les hôpitaux sera plafonnée en janvier 2018 », Le Monde, 26 novembre 2017.

([73]) Ph. Gambert, « Si on ne fait rien, l’hôpital public ne va pas tenir », entretien avec Mme Rachel Bocher, Ouest France, 7 février 2018. Voir le lien suivant : https://www.ouest-france.fr/pays-de-la-loire/loire-atlantique/si-ne-fait-rien-l-hopital-public-ne-va-pas-tenir-5551196

([74]) Question écrite n° 01817, JO Sénat, 2 novembre 2017.

([75]) Du point de vue de M. Michel Ballereau, « pour agir efficacement, il faut établir un plafond [pour le recours à l’intérim] et poser le principe que s’il n’est pas respecté, la structure ne peut plus assurer la spécialité en cause, l’autorisation étant reprise immédiatement. Autrement dit, il faut inverser la charge de la preuve, tout en prévoyant, comme cela a été fait pour la biologie médicale, que le directeur général de l’ARS peut autoriser le dépassement du seuil fixé dans des cas exceptionnels dûment motivés. Ce seuil peut varier selon les spécialités, mais disposer que l’autorisation sera ipso facto suspendue s’il est dépassé poussera les responsables à réfléchir ».

([76]) DREES, Les établissements de santé, 2018, pp. 132 et s.

([77]) Contribution remise au rapporteur par la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France.

([78]) HCAAM, Contribution à la transformation du système de santé, 2018, p. 7 : « Le développement de la prévention de même que celui des prises en charge coordonnées au bénéfice des patients chroniques et des personnes âgées, la réponse aux demandes non programmées aussi bien que l’ambition du maintien à domicile butent sur la faible organisation de l’offre de proximité et sur la modestie de ses moyens. Cette faiblesse alimente un recours toujours croissant aux établissements hospitaliers, en désorganisant le fonctionnement par la nécessité de répondre à de multiples besoins programmés ou non, courants aussi bien que très spécialisés. »

([79]) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, « Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser », septembre 2014, pp. 349 et s., spéc. p. 351. Voir également : DREES, « Les urgences hospitalières, qu’en sait-on ? », 2013.

([80]) Ibidem, p. 376. Et les magistrats de la rue de Cambon d’en conclure que « sans préjudice de la proportion de patients pour lesquels les interventions complémentaires nécessaires auraient pu être pratiquées en ville, une réorientation de ce flux vers la médecine ambulatoire pourrait se traduire pour l’assurance maladie, toutes choses égales par ailleurs, par des économies de l’ordre de 500 ou 300 millions d’euros ».

([81]) Rapport d’information n° 685 (session extraordinaire 2016-2017) fait, au nom de la commission des Affaires sociales, sur les urgences hospitalières, par Mme Laurence Cohen, Catherine Génisson et M. René-Paul Savary, juillet 2017, p. 38.

([82]) Comme l’a rappelé, à juste titre, le président de la FHF, M. Frédéric Valletoux, il ne faut pas perdre de vue que « l’hospitalisation privée commerciale accueille à peu près un quart des patients bénéficiaires des différents systèmes d’aide médicale d’urgence », même si, selon lui, « de nombreuses informations remontent des territoires selon lesquelles des établissements privés limitent leurs activités d’urgence – et l’affichent ».

D’après la DREES (Les établissements de santé, 2018, p. 132), « la médecine d’urgence est prise en charge essentiellement par le secteur public, qui concentre 77 % des structures des urgences, tandis que 17 % d’entre elles dépendent du secteur privé à but lucratif et seulement 6 % du secteur privé à but non lucratif ».

([83]) Th. Mesnier, rapport précité, p. 2.

([84]) FHF, Renforcer le lien ville-hôpital, 2018, p. 10.

([85]) Voir le lien suivant : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche_28.pdf. D’après la CNAMTS, on comptait, en juin dernier, 1 213 856 DMP ouverts.

([86]) H. Gazzane, « Le nombre de passages aux urgences a doublé en vingt ans », Le Figaro, 26 juin 2018.

([87]) Lors de son audition, le directeur général de l’ARS Grand-Est, M. Christophe Lannelongue, a rappelé que notre pays consacrait aux dépenses de santé trois points de produit intérieur brut (PIB) de plus que l’Allemagne où les soins primaires sont pourtant bien plus développés et où le virage ambulatoire a été amorcé depuis bientôt trente ans…

([88]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([89]) Cette enquête est consultable au lien suivant : https://www.quechoisir.org/action-ufc-que-choisir-acces-aux-soins-en-france-la-fracture-s-aggrave-n21799/

([90]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 36.

([91]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 41. D’après M. Bruno Silberman, premier vice-président de la Fédération nationale des médecins radiologues, cela tient en grande partie au coût de l’immobilier dans la capitale et sa périphérie.

([92]) Idem.

([93]) Ibidem, pp. 77-79.

([94]) Ibidem, p. 79.

([95]) DREES, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », étude n° 1061, mai 2018.

([96]) Idem.

([97]) Idem.

([98]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 13.

([99]) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, septembre 2011, p. 153.

([100]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 51.

([101]) Ibidem.

([102]) Voir le lien suivant : https://www.bva-group.com/sondages/francais-renoncement-aux-soins-sondage-bva-fondation-april/

([103]) Ibidem, p. 52.

([104]) M. - C. Renault, « L’Île-de-France, un désert médical contre lequel Valérie Pécresse veut lutter absolument », Le Figaro, 22 juin 2018.

([105]) Idem.

([106]) D’après Mme Sophie Bauer, secrétaire générale du Syndicat des médecins libéraux (SML), environ deux cents résidents seraient concernés : « une centaine se sont déclarés, et l’on pense qu’il y en a autant ou plus qui ne l’ont pas fait par peur de mesures de rétorsion quand ils ont réussi à continuer quand même à travailler ».

([107]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 57.

([108]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 21.

([109]) DREES, « Accessibilité aux professionnels de santé libéraux : des disparités géographiques variables selon les conditions tarifaires », étude n° 970, juillet 2016.

([110]) Idem.

([111]) CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 58.

([112]) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, p. 118.

([113]) Quand on sait que « dans la ville de Paris, où le nombre de médecins a diminué de 25 %, la plupart de ceux qui restent sont en secteur 2 », on peut légitimement se demander, avec le président de l’Union syndicale de médecins de centres de santé (USMCS), M. Éric May, « où est, dans ces conditions, l’égalité d’accès aux soins »…

([114]) Contribution écrite remise par la DREES à la commission.

([115]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 15.

([116]) Audition du 26 juin 2018.

([117]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 25.

([118]) Ibidem, p. 62.

([119]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 32.

([120]) Ibidem, p. 35.

([121]) D’après la DGOS, 9 régions ont publié leur arrêté de zonage (Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté, Centre-Val de Loire, Île-de-France, PACA, Pays de la Loire, Guadeloupe, Martinique), 5 autres régions devraient le faire cet été (Bretagne, Corse, Grand-Est, Nouvelle-Aquitaine, Océan indien), et la Guyane, les Hauts-de-France et l’Occitanie publieront le leur d’ici la fin de l’année 2018.

([122]) Ibidem, p. 38.

([123]) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, p. 163.

([124]) Rapport d’information n° 335 (session ordinaire 2012-2013), présenté par le sénateur Hervé Maurey en conclusion des travaux du groupe de travail sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire, février 2013, p. 39.

([125]) Rapport d’information n° 686 précité, p.26.

([126]) Réponses au questionnaire adressé par le rapporteur.

([127]) Audition du 21 juin 2018.

([128]) Articles 44 quindecies et 1465 A du code général des impôts.

([129]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 61.

([130]) Cette rémunération se compose d’une rémunération forfaitaire et d’astreinte, versée et définie, pour la régulation et les astreintes, par chaque ARS dans le cadre du cahier des charges de la permanence des soins et qui varie en fonction des périodes de l’année ou de la semaine, des zones concernées et de la durée de l’astreinte et d’une majoration spécifique des actes effectués prévue par l’article 10 et définie par l’annexe 9 de la convention du 25 août 2016 entre l’assurance-maladie et les médecins libéraux. Celle-ci varie de 26,50 euros pour une consultation en cabinet le samedi à 59,50 euros pour une visite à domicile de milieu de nuit.

([131]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 59.

([132]) Au-delà des seuls médecins nouvellement installés, on dénombrait en 2016, d’après les chiffres fournis par la CNAMTS à la commission, un total de 2 410 médecins adhérents à l’« option démographie », qui ont bénéficié d’aides à hauteur d’un montant total de 34 millions d’euros.

([133]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 57.

([134]) D’après le point d’avancement établi, le 9 juillet dernier, par le deuxième comité de pilotage national du plan pour le renforcement de l’accès territorial aux soins, le COSCOM compterait désormais 700 signataires.

([135]) Objectif cible fixé par la nouvelle convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue entre l’État et l’assurance-maladie pour la période 2018-2022.

([136]) Rapport d’information n° 335 précité, p. 36.

([137]) Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013.

([138]) Article L. 1435-4-2 du code de la santé publique.

([139]) Voir le lien suivant : http://solidarites-sante.gouv.fr/archives/pts/les-10-engagements-du-pacte-territoire-sante/article/engagement-2-faciliter-l-installation-des-jeunes-medecins-dans-les-territoires

([140]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 52.

([141]) Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

([142]) La même loi a par ailleurs instauré un dispositif similaire, celui de « praticien isolé à activité saisonnière » (PIAS), pour répondre à la problématique spécifique de certaines zones isolées, notamment en montagne.

([143]) Article L. 1435-4-3 du code de la santé publique.

([144]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

([145]) Article L. 1435-4-5 du code de la santé publique.

([146]) Réponses de la DGOS au questionnaire qui lui a été adressé.

([147]) Loi n° 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

([148]) Ce dispositif, piloté au niveau national, est financé par des crédits initialement issus du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) de l’assurance maladie, et désormais prélevés sur son enveloppe « fonctionnement ».

([149]) Article L. 632-6 du code de l’éducation. Il faut préciser que l’engagement à exercer en zone sous-dotée porte sur la seule activité de soins, les activités de recherche ou d’enseignement pouvant, elles, être menées sur l’ensemble du territoire.

([150]) Voir le lien suivant : http://solidarites-sante.gouv.fr/archives/pts/les-10-engagements-du-pacte-territoire-sante/article/engagement-2-faciliter-l-installation-des-jeunes-medecins-dans-les-territoires

([151]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 98.

([152]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 100.

([153]) Rapport d’information n° 335 précité, p. 38.

([154]) Quelques mois après la publication du rapport de ces deux sénateurs, la Cour des comptes a fourni une estimation du coût, pour l’État et l’assurance-maladie, des aides financières à l’installation des professionnels de santé libéraux, qu’elle évalue, pour l’année 2015, à 86,9 millions d’euros (Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, p. 125).

([155]) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, p. 126.

([156]) Cour des comptes, Rapports sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, 2014 et 2017, p. 256.

([157]) Rapport d’information n° 14 (session ordinaire 2007-2008) fait, au nom de la commission des Affaires sociales, sur la démographie médicale, par le sénateur Jean-Marc Juilhard, p. 32.

([158]) Rapport d’information n° 1132 (XIIIe législature), fait, au nom de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, par le député Marc Bernier.

([159]) Proposition de loi n° 3158 (XIIIe législature).

([160]) Proposition de loi n° 3914 (XIIIe législature).

([161]) Propositions de loi n° 284 et n° 4119 (XIVe législature).

([162]) Amendement n° 154.

([163]) DREES, Études et Résultats, n° 1026, septembre 2017.

([164]) Cette évolution interroge, et, selon le Conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes, « la formation qui leur a été dispensée pose problème », alors qu’ « une étude faite l’an dernier par un étudiant de Rennes montre que 10 % de ces diplômés n’ont pas eu de formation clinique. ».

([165]) DREES, Portrait des professionnels de santé, 2016.

([166]) DREES, Portrait des professionnels de santé, 2016.

([167]) La régulation du réseau des pharmacies d’officine, octobre 2016

([168]) DREES, Études et résultats n° 1062, mai 2018.

([169]) Source : https://www.osteopathie.org/demographie.html.

([170]) Hors prise en charge des cotisations.

([172]) DREES, Panorama des professionnels de santé, 2016.

([173]) L’indice de Gini varie de 0 à 1, et l'inégalité mesurée est d'autant plus forte que l'indice de Gini est élevé.

([174]) Source : CNAMTS.

([175]) Décret n°2016-995 du 20 juillet 2016 relatif à la lettre de liaison.

([176]) Cour des comptes, Rapport annuel 2018.

([177]) Voir les liens suivants : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F10872 ; http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche_28.pdf et http://www.dmp.gouv.fr/

([178]) HCAAM, Contribution à la transformation du système de santé, rapport 2018.

([179]) Améliorer l’offre de soins : initiatives réussies dans les territoires. Rapport de mission du Dr François Arnault Délégué général aux relations internes.

([180]) Cystite, pharyngite, sinusite, dyspepsie, conjonctivite, piqûre de tique, lombalgie, brûlures, asthme aigu, asthme-conseil, rhinite allergique, verrues, constipation, diarrhées, acné, impétigo, zona, eczéma, mycoses, pityriasis versicolore, vulvo-vaginite, céphalées.

([181]) Source : revue « Prescrire », 1er novembre 2016. .

([182]) 8° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique

([183]) Conseil d'État, 1ère - 6ème chambres réunies, 28 décembre 2017, 403810. Dans cette décision, le Conseil d’Etat a enjoint au Premier ministre de prendre, dans un délai de six mois, ce décret en Conseil d’Etat.

([184]) Source: Royal College of Nursing, https://www.rcn.org.uk/.

([185]) Nurses in advanced roles in primary care, Policy levers for implementation, OCDE, 2015.

([186]) Décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée.

([187]) Cette formation universitaire spécifique de deux ans conduira à l’obtention d’un diplôme d’Etat d’infirmier en pratique avancée précisant la mention choisie et reconnu au grade universitaire de master. Elle sera organisée en quatre semestres comprendra une part d’enseignement théorique, environ 2 semaines par mois, et une part de stages avec une durée minimale de 2 mois en première année et de 4 mois en deuxième année.

([188]) IRDES, septembre 2013 : Répartition géographique des maisons et pôles de santé en France et impact sur la densité des médecins généralistes libéraux. Deuxième volet de l’évaluation des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR).

([189]) D’après le HCAAM, les CPTS déjà existantes ou en projet couvrent aujourd’hui une maille de 30 000 à 100 000 habitants.

([190]) Pour mémoire, comme l’a souligné le rapport d’Olivier Véran, député, sur le PLFSS pour 2018 : « Une expérimentation portant sur le champ de la télémédecine en ville avait été engagée avec la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014. En raison d’une lente maturation du cahier des charges expérimental ainsi que de complexités administratives, aucun projet n’avait pu voir le jour en 2016. La loi de financement pour 2017 avait procédé à un allégement des procédures de déploiement tout en élargissant son champ aux actes et consultations externes des établissements de santé et aux structures médico-sociales. Parallèlement, l’assurance maladie et les médecins libéraux se sont accordés sur le financement de quatre actes de télémédecine dans le cadre de la convention médicale de 2016. »

([191]) Thomas Mesnier, Assurer le premier accès aux soins. Organiser les soins non programmés dans les territoires, mai 2018.

([192]) L’article R. 6316-1 du code de la santé publique qui définit la téléconsultation prévoit notamment qu’un professionnel de santé ou un psychologue peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.

([193]) Voir le lien suivant :

https://france3-regions.francetvinfo.fr/bourgogne-franche-comte/nievre/clamecy/region-bourgogne-franche-comte-s-oppose-au-projet-regional-sante-1456375.html

([194]) Dr Patrick Bouet, Santé : explosion programmée, Editions de l’Observatoire, 2018.

([195]) Conseil économique, social et environnemental, Les déserts médicaux, avis présenté par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017.

([196]) Le décret n°2017-327 du 14 mars 2017 portant création d'une prime d'exercice territorial et d'une prime d'engagement de carrière hospitalière crée au sein des statuts médicaux la prime d'exercice territorial pour activité dans plusieurs établissements ou dans plusieurs sites d'un même établissement, dans le cadre des GHT. L’arrêté du 14 mars 2017 relatif à la prime d'exercice territorial des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques précise les conditions d’éligibilité à cette prime. L'activité partagée du praticien est réalisée sur un site distant de 20 km au moins de son site principal d'exercice. Le montant de la prime est fonction du nombre moyen hebdomadaire de demi-journées passées en dehors du site principal d'exercice du praticien ainsi que du nombre de sites d'exercice différents le cas échéant, de 250 euros brut pour une demi-journée à 1 000 euros bruts pour 4 demi-journées sur au moins deux sites différents du site principal d’exercice ou plus de quatre demi-journées.

([197]) Ces postes seront financés par les crédits MIGAC des établissements (Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation).

([198]) FHF, Renforcer le lien ville-hôpital, 2018

([199]) Circulaire N°DHOS/O1/2003/195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et son annexe sur les « principes d’organisation des urgences et de la permanence des soins et circulaire N°DGOS/R5/2011/311 du 1er août 2011.

([200]) Décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales.

([201]) S. Godeluck, « Le concours d’infirmier va disparaître », Les Échos, 6 juillet 2018.

([202]) Article L. 632-2, alinéa 4, du code de l’éducation : « Un arrêté du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine le nombre de postes d’interne offerts chaque année par discipline ou spécialité et par centre hospitalier universitaire. Le choix effectué par chaque étudiant est subordonné au rang de classement aux épreuves classantes nationales. »

([203]) Issu de l’article 43 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, l’alinéa 2 de l’article L. 632-2 du code de l’éducation dispose qu’« un arrêté du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine pour une période de cinq ans le nombre d’internes à former par spécialité, en particulier celle de médecine générale, et par subdivision territoriale, compte tenu de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée ».

([204]) Article R. 632-5 du code de l’éducation.

([205]) DREES, « En 2016, 7 700 étudiants affectés à l’issue des premières épreuves classantes nationales informatisées », étude n° 1006, mars 2017.

([206]) À titre d’exemple, à l’issue des ECN de 2017, sur 8 370 candidats classés, 7 978 ont été affectés. 392 candidats classés n’ont donc pas été affectés (soit 4,7 % du nombre total de candidats classés).

([207]) DREES, « En 2016, 7 700 étudiants affectés à l’issue des premières épreuves classantes nationales informatisées », étude n° 1006, mars 2017.

([208]) Idem.

([209]) Idem.

([210]) Propositions de loi n° 3914 (XIIIe législature), n° 284 et n° 4119 (XIVe législature).

([211]) CNOM, Pour l’avenir de la santé, p. 52.

([212]) Décret n° 2010-804 du 13 juillet 2010 relatif aux missions de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé.

([213]) DREES, « En 2016, 7 700 étudiants affectés à l’issue des premières épreuves classantes nationales informatisées », étude n° 1006, mars 2017.

([214]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 47.

([215]) DREES, « En 2016, 7 700 étudiants affectés à l’issue des premières épreuves classantes nationales informatisées », étude n° 1006, mars 2017.

([216]) Idem.

([217]) DREES, Portrait des professionnels de santé, 2016, p. 86, citant un rapport publié en 2015 par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) (p. 28).

([218]) Rapport d’information n° 335 précité, p. 52.

([219]) ONDPS, Rapport 2015, p. 59.

([220]) Bulletin de l’Académie nationale de médecine, 2007, 191, n° 3, 641-652, séance du 27 mars 2007.

([221]) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, p. 127.

([222]) 1200 x 12 x 8708.

([223]) On notera qu’en complément de tels dispositifs, des mesures ont été prises, non seulement en Australie et au Canada, mais aussi aux États-Unis et au Japon, pour imposer aux médecins titulaires de diplômes étrangers de s’installer dans les zones sous-dotées pour une période déterminée (un an aux États-Unis, cinq ans au Canada, six ans au Japon) ou illimitée (en Australie), en contrepartie de l’autorisation d’exercice qui leur est délivrée.

([224]) Audition du 26 juin 2018.

([225]) Contribution écrite remise à la commission.

([226]) G. Vallancien et alii, « Vive les études en santé ! », Le Point, 27 juin 2018.

([227]) Le projet « Ambition PACES » est destiné à convaincre les élèves de lycée des zones les plus touchées par des problèmes de démographie médicale, très peu nombreux à candidater à la PACES, qu’ils peuvent réussir dans cette voie.

([228]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 100.

([229]) CESE, Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, p. 17 : « la sociologie du recrutement des étudiants en médecine comporte certaines constantes qui, si elles ne sont pas corrigées, ne contribueront pas à lutter contre les déserts médicaux. D’une part, les jeunes intégrant ce cursus sont très majoritairement issus des métropoles et de milieux sociaux favorisés. Le regard porté sur la ruralité, les banlieues et plus généralement les territoires sous-denses peut être empreint de préjugés […] D’autre part, les études de médecine, qui sont longues et représentent un effort financier important pour les familles, dissuadent les jeunes de familles modestes de s’inscrire en première année commune aux études de santé (PACES) […]. De ce fait, les jeunes qui grandissent dans les zones sous-denses et qui pourraient être intéressés par le projet d’exercer un métier de la santé sur leur territoire d’origine sont rares en PACES ».

([230]) S. Martos, « Intelligence artificielle, déontologie, concours : les études du futur vues par les doyens », Le Quotidien du médecin, 28 mai 2018 : « chaque année, plus de 40 000 étudiants sont laissés sur le carreau. En 2018, le numerus clausus offre 8 205 places en médecine pour 59 000 candidats ».

([231]) Contribution écrite fournie à la commission.

([232]) Voir le lien suivant :

https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2018/05/28/les-etudes-du-futur-vues-par-les-doyens_858220

([233]) CNOM, Livre Blanc « Pour l’avenir de la santé », janvier 2016, p. 50.

([234]) Contribution écrite fournie à la commission. Dans une étude publiée l’an dernier, la DREES estime en effet que « compte tenu de la longueur des études médicales, une modification du numerus clausus ne commence à produire ses effets sur l’effectif de médecins que dix ans plus tard » (« Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée », étude n° 1011, mai 2017).

([235]) Rapport d’information n° 686 précité, proposition n° 17.

([236]) ISNAR-IMG, Accessibilité des terrains de stages ruraux : document de propositions de l’ISNAR-IMG, janvier 2018, p. 4.

([237]) Arrêté du 18 octobre 2017 fixant les modalités de fonctionnement, d’organisation et d’évaluation des centres de santé pluriprofessionnels universitaires et des maisons de santé pluriprofessionnelles universitaires.

([238]) ISNAR-IMG, Accessibilité des terrains de stages ruraux : document de propositions de l’ISNAR-IMG, janvier 2018, p. 5.

([239]) Ibidem, p. 4.

([240]) Rapport d’information n° 686 précité, proposition n° 18, p. 104.

([241]) Décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016 relatif à l’organisation du troisième cycle des études de médecine et modifiant le code de l’éducation.

([242]) Ce texte précise en outre que « l’étudiant de troisième cycle des études de médecine en stage est placé sous l’autorité du responsable médical du lieu de stage agréé dans lequel il est affecté ou du praticien agréé-maître de stage des universités ».

([243]) CESE, Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, p. 19.

([244]) DREES, « Les emplois du temps des médecins généralistes », étude n° 797, mars 2012.

([245]) M.- C. Renault, Interview du Dr Yannick Schmitt, président du syndicat REAGJIR, « Les étudiants ont appris à soigner un cancer mais ne savent pas traiter un rhume », Le Figaro, 23 mai 2018.

([246]) CNOM, Atlas de la démographie médicale, 2016, pp. 183 et s.

([247]) Ibidem, p. 202.

([248]) Ibidem, p. 208.

([249]) ISNAR-IMG, Accessibilité des terrains de stages ruraux : document de propositions de l’ISNAR-IMG, janvier 2018, p. 4.

([250]) M. - C. Renault, « Recherche désespérément maîtres de stage pour futurs médecins », Le Figaro, 22 mai 2018, citant des chiffres du Syndicat national des enseignants de médecine générale (SNEMG).

([251]) Le point d’avancement du plan pour le renforcement de l’accès territorial aux soins établi le 9 juillet dernier fait état de 9 400 MSU au 1er janvier 2018.

([252]) Propos cités par M. - C. Renault, « Recherche désespérément maîtres de stage pour futurs médecins », Le Figaro, 22 mai 2018.

([253]) Rapport d’information n° 686 précité, p. 103.

([254]) Réponses au questionnaire adressé à la DGOS.

([255]) La ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, a également annoncé une simplification des démarches pour devenir MSU, passant par une réduction de 3 à 2 ans de la durée d’exercice requise.

([256]) C’est aussi l’avis du CESE pour qui « il conviendrait de simplifier les démarches et les formations pour être habilité comme MSU » et de donner à la fonction de MSU « une valeur en matière de développement professionnel continu (DPC) ou de recertification » (Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, pp. 19-20).

([257]) CESE, Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, p. 19.

([258]) Les personnels enseignants et hospitaliers constituent des corps distincts des enseignants-chercheurs, des chercheurs et des praticiens. Les personnels titulaires, recrutés dans le cadre de concours organisés par le centre national de gestion (CNG), relèvent des ministères chargés de l’Enseignement supérieur et de la Santé et perçoivent un traitement universitaire en leur qualité d’enseignants des Universités (régime de la fonction publique d’État), complété par des émoluments hospitaliers non soumis à cotisation. Les personnels temporaires et non titulaires relèvent quant à eux des directeurs généraux des CHU et reçoivent une double rémunération, universitaire et hospitalière, pour laquelle ils relèvent du régime général de la Sécurité sociale et de l’Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’État et des collectivités publiques (IRCANTEC).

([259]) Déplorant que les effectifs des personnels enseignants et hospitaliers soient « mal connus au niveau national », la Cour des comptes indique toutefois qu’ « en 2015-2016, les ministères chargés de la Santé et de l’Enseignement supérieur dénombraient un total de 5 666 postes de personnels hospitalo-universitaires titulaires en médecine, dont 4 020 professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) et 1 646 maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers (MCU-PH) » (Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale, communication à la commission des Affaires sociales du Sénat, décembre 2017, p. 133).

([260]) Ibidem, p. 126.

([261]) Rapport n° 114 (session ordinaire 2007-2008) fait, au nom de la commission des Affaires culturelles, sur la proposition de loi n° 70 relative aux personnels enseignants de médecine générale, par le sénateur Jean-Léonce Dupont, décembre 2007, p. 11.

([262]) Articles 1er et 2 du décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008 portant dispositions relatives aux personnels enseignants des universités, titulaires et non titulaires de médecine générale.

([263]) Article 10 du décret n° 2008-744 précité.

([264]) Article 11 du décret n° 2008-744 précité.

([265]) CESE, Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, p. 15.

([266]) Cour des comptes, Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale, communication à la commission des Affaires sociales du Sénat, décembre 2017, p. 132.

([267]) Ibidem, p. 134.

([268]) Ibidem, p. 135.

([269]) Arrêté du 3 juillet 2018 fixant le montant d’une indemnité forfaitaire d’hébergement des étudiants du troisième cycle des études de médecine, d’odontologie et de pharmacie.

([270]) CNOM, Améliorer l’offre de soins : initiatives réussies dans les territoires, rapport de mission du Dr François Arnault, délégué général aux relations internes, décembre 2016, pp. 15 et s.

([271]) ISNAR-IMG, Accessibilité des terrains de stages ruraux : document de propositions de l’ISNAR-IMG, janvier 2018, p. 6.

([272]) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, 2014, p. 256.

([273]) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, pp. 126-127.

([274]) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, 2017, p. 256.

([275]) CESE, Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, p. 21.

([276]) Idem.

([277]) Ce Livre Blanc est consultable au lien suivant :

https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_lb_grande_consultation.pdf

([278]) Bulletin de l’Académie nationale de médecine, 2007, 191, n° 3, 641-652, séance du 27 mars 2007.