rapport d'enquête sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain — Accès aux soins : agir vite et fort avant le point de non-retour - rapport

SOMMAIRE

Pages

1. SOMMAIRE
2. Avant-propos du président
3. Introduction
4. Première partie : Des difficultÉs d’accÈs aux soins qui s’aggravent sur l’ensemble du territoire
5. I. Des mÉdecins en nombre insuffisant et diversement rÉpartis sur le territoire
6. A. Une Évolution rÉcente du nombre de mÉdecins qui ne permet pLus de rÉpondre À des besoins de santÉ grandissants
7. 1. Un défaut d’anticipation des mutations de la demande et de l’offre de soins
8. a. Un numerus clausus inadapté aux besoins de santé de la population et de plus en plus contourné par des médecins formés à l’étranger
9. b. La baisse du temps médical disponible
10. c. Un décalage entre l’offre et la demande de soins qui devrait s’accentuer jusqu’en 2025-2030
11. 2. Une pénurie de médecins dans le secteur libéral, mais aussi dans le secteur hospitalier
12. a. Le déclin de l’exercice libéral au profit du salariat
13. b. Une pénurie qui n’épargne pas l’hôpital où les services d’urgence sont de plus en plus engorgés
14. B. Des INÉgalitÉs de rÉpartition plus accentuÉes pour les mÉdecins spÉcialistes que pour les MÉdecins gÉnÉralistes
15. 1. Des médecins généralistes en sous-effectif au regard des besoins de santé
16. 2. Des médecins spécialistes en nombre insuffisant et très inégalement répartis sur le territoire
17. C. L’Échec des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la dÉsertification mÉdicale en milieux rural et urbain
18. 1. L’absence de visibilité sur les aides des collectivités territoriales
19. 2. Le bilan très mitigé des aides fiscales
20. 3. L’impact quasi-nul et les effets d’aubaine des aides conventionnelles à l’installation
21. 4. Le bilan très modeste des aides contractuelles à l’installation sous forme de garantie de revenu
22. a. Le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG)
23. b. Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA)
24. c. Le contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR)
25. 5. La montée en charge poussive du contrat d’engagement de service public (CESP)
26. 6. L’absence persistante de dispositif de régulation pour les médecins
27. II. Des difficultés d’accÈs aux soins moins marquÉes pour les autres professionnels de santÉ
28. A. Des professions à la dÉmographie dynamique et au sein desquelles l’exercice libÉral reste attractif
29. 1. Les autres professions médicales
30. a. Le cas particulier des chirurgiens-dentistes : des effectifs stables depuis quinze ans, notamment du fait d’un afflux important de diplômés à l’étranger
31. b. Les sages-femmes, une démographie très dynamique
32. 2. Les pharmaciens, des effectifs en croissance légère mais régulière
33. 3. Les auxiliaires médicaux
34. a. Les infirmiers, profession de santé la plus nombreuse en France, aujourd’hui à son maximum historique
35. b. Les professionnels de la rééducation : une démographie en forte croissance, soutenue par les diplômés formés à l’étranger
36. B. Des disparités territoriales compensées par des mesures de régulation démographique
37. 1. Des mesures incitatives pour la plupart des professionnels de santé
38. 2. Une régulation stricte des installations
39. a. Les pharmacies d’officines : des ouvertures strictement réglementées
40. b. Le conventionnement sélectif déjà applicable aux sages-femmes, aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes
41. seconde partie : Des propositions de court, moyen et long termes pour améliorer l’accÈs aux soins sur l’ensemble du territoire
42. I. Décloisonner notre systÈme de santÉ
43. A. La coopération entre professionnels de santé, publics comme privés, une urgence pour optimiser le temps médical et améliorer la qualité des soins
44. 1. Sortir d’un système médico-centré et faire une vraie place à tous les professionnels de santé
45. a. Utiliser et valoriser pleinement les compétences qui existent déjà
46. b. Développer les coopérations pluri professionnelles
47. c. Étendre les compétences des professionnels de santé
48. 2. L’exercice coordonné, indispensable pour optimiser le temps médical
49. a. Encourager l’exercice regroupé
50. b. Privilégier des outils de coordination souples, à l’image des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)
51. B. Le développement de la télémédecine, un espoir exceptionnel
52. 1. Donner une place privilégiée à la télémédecine dans la régulation des soins non programmés, grâce à la mise en place d’un numéro unique de santé
53. 2. Développer une nomenclature valorisant et précisant le rôle des professionnels de santé non médicaux dans la télémédecine
54. C. Faire sauter les verrous entre ville et Hôpital, public et privé
55. 1. Des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) aux Groupements de santé de territoire (GST)
56. 2. Développer les consultations avancées
57. a. Un outil qui fait consensus
58. b. Des obstacles juridiques et financiers qui subsistent
59. 3. Créer des ponts entre ville et hôpital pour les professionnels de santé
60. a. Donner un véritable statut à l’exercice mixte ville-hôpital
61. b. Ouvrir l’hôpital à la ville pour améliorer la prise en charge des soins non programmés
62. II. Penser l’avenir en réformant les études médicales
63. A. Substituer des Épreuves classantes rÉgionales au classement national de l’internat
64. B. Renforcer temporairement le contrat d’engagement de service public dans les zones sous-denses
65. C. RÉformer la PACES
66. D. SuBStituer au numerus clausus existant un « numerus apertus rÉgionalisÉ » permettant une hausse significative du nombre d’Étudiants en mÉdecine
67. E. En finir avec l’hospitalo-centrisme en dÉveloppant massivement Les stages ambulatoires aux diffÉrents stades des Études de mÉdecine
68. 1. Le « CHU hors les murs »
69. 2. Des médecins libéraux-maîtres de stage plus nombreux, rémunérés convenablement et mieux intégrés au sein des équipes d’enseignement des facultés
70. a. L’augmentation du nombre de maîtres de stage
71. b. La revalorisation financière de la maîtrise de stage
72. c. L’accès des praticiens libéraux aux fonctions d’enseignement
73. 3. Un meilleur accompagnement des stages
74. F. Étendre le dispositif de conventionnement sÉlectif aux mÉdecins
75. Liste des propositions de la commission d’enquête
76. Examen en commission
77. Contributions
78. Contribution de M. Cyrille ISAAC-SIBILLE
79. Contribution du groupe La République En Marche
80. Contribution du groupe Les Républicains
81. Annexe 1 : liste des personnes auditionnées
82. Annexe 2 : liste des personnes auditionnées par le rapporteur

Avant-propos du président

Notre commission d’enquête a été créée par la Conférence des présidents de l’Assemblée nationale le 13 mars 2018, à la demande du groupe UDI, Agir et Indépendants (UAI). Depuis sa réunion constitutive du jeudi 29 mars 2018, la commission a conduit 31 auditions au cours desquelles elle a entendu 121 personnes représentant l’ensemble des acteurs du système de santé : professionnels de santé, étudiants, usagers et patients, pouvoirs publics, élus locaux, etc.

L'enjeu des travaux de notre commission d'enquête relève des intérêts de l'ensemble des Français, enjeux supérieurs à ceux portés par nos simples groupes politiques respectifs. C'est dans cette disposition d'esprit que chaque commissaire s'est investi sans a priori et dans la concorde, pour répondre au seul objectif d'apporter des propositions qui viendraient palier la difficulté croissante d'accès aux soins, en zone rurale comme urbaine.

Je tiens à remercier l’ensemble des membres de la commission d’enquête pour leur assiduité ainsi que pour la qualité des échanges tenus lors de nos rencontres. Les membres de la commission ont adopté le rapport porté par monsieur Philippe Vigier (UDI), le 19 juillet 2018. Accompagné de 27 propositions, ce rapport remporte globalement l’approbation de la commission. Toutefois, certaines propositions portées par monsieur le rapporteur ne suscitent pas l’adhésion de l’ensemble des commissaires, ce qui justifie la présente note.

Notre travail commun sera venu confirmer le diagnostic d'une présence médicale en constante dégradation ces dernières années. L'urgence à répondre à cette situation par des propositions pragmatiques pour garantir l'accès aux soins des Français est indiscutable.

Et si, par la situation subie sur certains territoires, je comprends la tentation d'apporter sans attendre des propositions coercitives et autoritaires, je préfère pourtant de loin, comme nombre de commissaires, valoriser la volonté actuelle des professionnels de santé de travailler, expérimenter et innover ensemble pour œuvrer à la transformation en profondeur de l'organisation des soins.

C'est là le chemin que j’estime être celui à emprunter, afin de porter des réformes utiles et convergentes.

Le 26 juin dernier, lors de son audition au sein de notre commission, la ministre des Solidarités et de la Santé, madame Agnès Buzyn a estimé que voilà plus de 30 ans que des mauvais choix ont été faits (dont la forte baisse du numerus clausus dans les années 2000 est un exemple parmi d’autres).

Notre enquête mène au constat d'une certaine mainmise de la technostructure sur nos politiques territoriales depuis plusieurs décennies. Les nombreux dysfonctionnements observés semblent toutefois pouvoir être corrigés, en particulier en s'appuyant sur les dynamiques qui se font jour partout sur les territoires : maisons et centres de santé, mise en réseaux, nouvelles pratiques. La refonte de l'organisation des soins ne réussira que sur la base d'une redéfinition des ARS dans des missions coordinatrices de projets, plus en lien avec les acteurs de territoire, et moins inscrites dans des objectifs de gestion budgétaire.

Il y a certes urgence à améliorer l’accès aux soins (pour une qualité de soin performante) et à former un nombre suffisant de médecins face à la pénurie sur tous les territoires (métropoles et zones rurales). Mais à travers nos auditions, s’engager vers un système de régulation ou de coercition ne nous a pas toujours semblé être la méthode la plus pertinente, en mesure de satisfaire ces écueils durablement.

Il faut du temps pour former des médecins de ville ou hospitalier (de 10 ans pour un généraliste à 14 ans pour certaines spécialités), or l’urgence face à l’absence de présence et à la diminution du temps médical est déjà là.

Le numérique offre des possibilités qu’il nous faut penser de manière efficiente et avec une vision à moyen et long termes. Ainsi, nous sommes favorables à repenser la formation afin que celle-ci soit en accord avec les besoins d’aujourd’hui tout comme ceux de demain (intelligence artificielle médicale, télémédecine, téléconsultation, etc.).

De la même manière, nombre de projets et innovations existent déjà qui pourraient aider à lutter contre les déserts médicaux, avec un management renouvelé et proactif. Ces dispositifs portés par les acteurs du monde médical ne demandent qu'à se développer sous l'accord et la bienveillance de l'administration, par des mesures d'accompagnement et de la souplesse dans les processus.

Voilà des pistes :

• l'ambulatoire doit s'accompagner d'une meilleure efficience, notamment à travers une réhumanisation du service ;

• il convient de faciliter la vie des jeunes médecins : dégager du temps médical face à une lourdeur administrative trop grande, mieux les intégrer dans le système de permanence des soins, etc.

• développer la télémédecine partout et vite ;

• croiser les expériences de terrain à travers des échanges ;

• proposer une formation continue et renforcée aux médecins ;

• conserver au niveau national les ECN et adapter en fonction de besoins anticipés ;

• intégrer les médecins francophones diplômés à l’étranger sous condition de passer une PAE certifiée de façon à dispenser de la période probatoire triennale les lauréats des épreuves anonymes de vérification des connaissances qui sont candidats aux professions des santé (médecins, pharmaciens, etc.) déficitaires à la condition qu’ils s’engagent à exercer à titre libéral ;

• recentrer les missions des ARS en favorisant un nouvel et meilleur équilibre entre médecins et administration dans un climat de confiance garant d’une amélioration de l’organisation de la qualité des soins sur un territoire.

Comme l'a bien compris la CNAM, il est nécessaire de redonner de l'espoir aux acteurs de santé des territoires en les associant. De même il est absolument indispensable de revoir et développer la communication entre tous les acteurs de santé pour créer du lien et de la confiance. Il pourrait par exemple être proposé aux responsables administratifs qu'ils soient directement en prise (2 mois par an) avec les réalités de terrain, à travers des immersions totales in situ.

La montée en puissance des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) peut être un moyen de mieux assurer la concertation à partir du terrain. Elles sont, précisons-le, un des axes clés du Président de la République dans le déploiement d’une politique de santé sur tout le territoire.

Enfin, adapter les initiatives innovantes aux spécificités des territoires nous apparaît comme une démarche positive, porteuse et durable.

Dans cet esprit, les commissaires LaREM, entre autres, saluent les initiatives très favorables de madame la ministre Buzyn concernant les pratiques avancées et les nouveaux modes d'exercice médical, le développement des contrats incitatifs, la réforme des zonages, le soutien à l'ambulatoire. Tout cela contribue à dessiner un nouvel environnement positif pour la santé.

Aux côtés des commissaires qui se sont opposés à certaines propositions du rapporteur, je considère que chaque mesure doit être proposée sans sur-réaction, en tenant compte des initiatives en cours et du recul nécessaire pour les évaluer, avec une vision à moyen et long termes, en faveur des Français sans toutefois renforcer les appréhensions des futurs jeunes médecins.

Introduction

La commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain, a été créée par la Conférence des présidents de l’Assemblée nationale le 13 mars 2018, à la demande du groupe UDI, Agir et Indépendants (UAI).

À l’origine de la création de cette commission d’enquête, il y avait la colère d’un élu d’un département, l’Eure-et-Loir, et d’une région, le Centre-Val de Loire, particulièrement frappés par la pénurie de médecins et de professionnels de santé.

Depuis sa réunion constitutive du jeudi 29 mars 2018, la commission a conduit 31 auditions au cours desquelles elle a entendu 121 personnes, représentant l’ensemble des acteurs du système de santé : professions de santé, étudiants, usagers et patients, pouvoirs publics, élus locaux. En complément des travaux de la commission d’enquête, nécessairement contraints par des procédures et des délais, son rapporteur a également procédé à 20 auditions et a reçu de nombreuses contributions qu’il a décidé de publier sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Cette commission a confirmé l’extrême gravité de la crise traversée par notre système de santé.

Que ce soient les élus locaux, les professionnels de santé ou les patients, tous ont souligné l’urgence vitale qu’il y avait à prendre des décisions concrètes pour enrayer la progression des déserts médicaux. Tous leurs témoignages ont ainsi fait écho au titre du livre « Santé : explosion programmée, il faut agir maintenant », que M. Patrick Bouet, président en exercice du Conseil national de l’Ordre des médecins, vient de faire paraître.

À travers les auditions qu’elle a menées, la commission a également mesuré combien la capacité d’innovation de start-up ou l’engagement personnel, l’intelligence et la volonté de travailler ensemble de professionnels de santé profondément attachés à leur territoire étaient en train de transformer en profondeur l’organisation de notre système de soins. Ces initiatives dynamiques, mais encore trop isolées, constituent une partie des solutions pour construire la médecine de demain.

Le déficit de pilotage politique sur l’accès aux soins et la mainmise de la technostructure sur nos politiques territoriales depuis plusieurs décennies se traduisent aujourd’hui par une situation dramatique : les difficultés d’accès aux soins touchent en effet de plus en plus de zones géographiques, bien au-delà des traditionnels cantons ruraux enclavés, pour englober de plus en plus de zones urbaines ou périurbaines.

Cette contagion révèle un véritable malaise de l’exercice de la profession de médecin, notamment dans la spécialité de médecine générale et en mode libéral. Mais elle illustre aussi la crise de l’ensemble du système de santé dont les indices sont nombreux : pénurie de médecins à l’hôpital public avec des taux de vacance de postes proches de 30 % en moyenne, impossibilité de faire fonctionner les services d’urgence pendant la période estivale sauf à mobiliser la réserve sanitaire et sociale, disparités insupportables des implantations territoriales des médecins spécialistes, recours de plus en plus massif à des professionnels de santé présentant des diplômes étrangers plus ou moins comparables aux titres français. À la suite de ces dysfonctionnements, ce sont les Français qui sont confrontés chaque jour à un véritable parcours d’obstacles pour se faire soigner, ce sont des drames humains pour les patients qui rencontrent des difficultés pour être pris en charge.

Les travaux de la commission d’enquête ont montré que cette situation critique allait encore s’aggraver, puisque le pic de la crise de la démographie médicale est attendu entre 2021et 2025, c’est-à-dire demain. Cette crise résulte de nombreux départs en retraite des médecins mais aussi des effets délétères et à retardement de la baisse du numerus clausus opérée au cours des années 80 et 90 par des experts et des décideurs politiques qui se sont fortement trompés dans leurs anticipations et leurs analyses.

Il est plus que temps de prendre des décisions fortes pour remédier à cette situation. Or nous pouvons craindre que le dernier plan gouvernemental destiné à renforcer l’accès territorial aux soins, annoncé le 13 octobre 2017, ne permette pas de pallier les défaillances de toute une série d’autres plans issus des précédents gouvernements depuis une vingtaine d’années.

Ces précédents rendent humble quant à la sagacité des politiques publiques en matière de santé mais ils nous obligent aussi à réagir en présentant des propositions audacieuses qui peuvent surprendre parce qu’elles n’ont jamais été tentées mais que votre rapporteur endosse car il en a le devoir à l’égard de nos concitoyens qui souffrent d’un accès aux soins de plus en plus difficile.

La commission d’enquête a fait le choix de proposer des mesures à court, moyen et long termes. Ses membres se sont efforcés de proposer des mesures novatrices qui devront traiter les différentes composantes du problème et poser les bases d’une nouvelle manière de concevoir et d’exercer la médecine.

Cela suppose une refonte en profondeur de notre système de santé, qui passera par une réorganisation des études de santé afin d’encourager les vocations pour la médecine libérale, par un effacement des frontières entre public et privé et ville et hôpital devant l’intérêt du patient, par un virage numérique ambitieux et efficace du secteur de la santé, afin de faire émerger de nouvelles solutions comme les plateformes d’orientation des malades et les téléconsultations, par une lutte contre la bureaucratie tatillonne et un soutien accru aux professionnels de santé et aux nouveaux modes d’exercice qu’ils souhaitent développer.

Certaines de ces propositions (trois sur vingt-sept) n’ont pas rassemblé une majorité de la commission d’enquête mais le rapporteur remercie ses membres de l’autoriser à les présenter à titre personnel car il est intimement convaincu que du débat naîtront les solutions.

Il y a urgence à les mettre en œuvre. Les Françaises et les Français souffrent depuis trop longtemps des fractures territoriales, et plus particulièrement de la désertification médicale. Ils vivent désormais avec le sentiment d’avoir été abandonnés par la République et d’avoir été mis à l’écart des solidarités qu’elle offre. Ils attendent des réponses fortes, dont dépend l’avenir même de notre cohésion nationale.

Première partie : Des difficultÉs d’accÈs aux soins qui s’aggravent sur l’ensemble du territoire

« Le nombre de maternités est passé de 1 500 environ en 1970 à 500 environ aujourd’hui : il a donc été divisé par trois. […] Soixante-dix élus ont rendu leur écharpe pour protester contre la fermeture des urgences de nuit à Clamecy ; à Montceau-les-Mines, 60 [élus] ont formulé cette même menace ; dans le Jura, 500 personnes ont brûlé leur carte électorale ». À Châteaudun, en Eure-et-Loir, et à Vierzon, dans le Cher, des milliers de personnes sont descendues dans la rue pour dire non à la fermeture de leur maternité.

Combien faudra-t-il encore de témoignages semblables à celui porté devant la commission d’enquête par M. Michel Antony, président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, pour que les pouvoirs publics prennent conscience du degré de gravité des inégalités en matière d’accès aux soins sur notre territoire et de l’urgence qu’il y a répondre aux attentes, aux besoins, voire à la détresse de nos concitoyens ?

Comme ce dernier l’a rappelé, « les statistiques sur la renonciation aux soins publiées par le Secours populaire français, l’Union confédérale CFDT des retraités ou divers organismes, montrent que 20 % à 30 % des gens n’achètent plus de prothèses, consultent moins ou même ne consultent plus du tout » – et ce non seulement pour des motifs d’ordre financier, mais aussi et surtout en raison de l’éloignement de l’offre de soins. Un sondage de la société BVA pour la fondation April publié en avril dernier a ainsi révélé que « plus de 7 Français sur 10 ont renoncé au moins une fois à se soigner, quelle que soit la raison », que « c’est avant tout du fait de délais d’attente trop longs pour obtenir un rendez-vous (51 %), puis de l’impossibilité de trouver un médecin en dehors des horaires standards (39 %) ou du fait du refus de prendre de nouveaux patients (38 %) » et enfin « par manque de moyens financiers (33 %) » ([1]).

Cet éloignement affecte non seulement des zones rurales, mais aussi des zones urbaines ou péri-urbaines et il procède davantage des caractéristiques de la démographie et de la répartition des médecins que de celles des autres professionnels de santé.

En effet, quand les médecins sont très diversement répartis sur le territoire et en nombre très insuffisant au regard de l’évolution des besoins de santé d’une population plus nombreuse et vieillissante (I), les autres professionnels de santé connaissent, eux, une forte croissance démographique qui permet d’atténuer les effets liés à l’hétérogénéité relative de leur répartition – hétérogénéité que sont venus corriger des dispositifs de régulation auxquels les médecins n’ont, pour l’heure, jamais été soumis (II).

I. Des mÉdecins en nombre insuffisant et diversement rÉpartis sur le territoire

« Le nombre de médecins augmente en France » titrait le journal Les Échos, le 4 mai dernier, en s’appuyant sur une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Parue la veille, cette étude se félicitait de ce qu’au 1er janvier 2018, la France comptait 226 000 médecins en activité, soit « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », que, « depuis six ans, l’effectif de médecins a progressé de 4,5 % sous l’effet de la hausse du nombre de médecins hospitaliers » et qu’« en matière d’accès aux médecins généralistes, les inégalités de densités départementales n’ont pas augmenté depuis les années 1980 et 98 % de la population réside à moins de 10 minutes du généraliste le plus proche en 2016 » ([2]).

On répète ainsi à l’envi que la France n’a jamais compté autant de médecins et que les « déserts médicaux » dont tout le monde parle résulteraient non pas d’une démographie médicale insuffisamment dynamique, mais d’une répartition territoriale hétérogène.

Certes, selon le directeur général de la DREES, M. Jean-Marc Aubert, le creux de la démographie médicale devrait générer un besoin « de l’ordre de 15 000 médecins » généralistes libéraux d’ici 2025-2030, mais, selon M. William Joubert, secrétaire général du Syndicat des médecins libéraux (SML), « plutôt que de changer l’organisation, il faut utiliser tous les moyens qui permettent de passer ce trou d’air de quelques années » ([3]). Et M. Luc Duquesnel d’ajouter, pour la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), qu’« on gère la pénurie [de médecins]. Si déjà ces créations [de maisons de santé] ont réussi à ce que vous n’en perdiez aucun, c’est cela l’indicateur de réussite » ([4]).

Ce point de vue n’est pas celui du rapporteur : les graves difficultés d’accès aux soins que l’on constate aujourd’hui tiennent non seulement à ce que la répartition territoriale des médecins, en particulier spécialistes, est marquée par de criantes inégalités (B), mais aussi à ce que les effectifs de médecins, spécialistes comme généralistes, et le temps médical disponible sont très en deçà des besoins de santé grandissants d’une population qui augmente, vieillit et souffre de plus en plus souvent de maladies chroniques (A). Et au vu de l’échec des dispositifs jusqu’ici mis en œuvre pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins en milieux rural et urbain (C), on ne saurait se contenter de « gérer la pénurie » sans rien changer à l’organisation de notre système de santé.

A. Une Évolution rÉcente du nombre de mÉdecins qui ne permet pLus de rÉpondre À des besoins de santÉ grandissants

D’après l’Atlas de la démographie médicale en France en 2017, publié par le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), notre pays dénombrait, au 1er janvier 2017, 290 974 médecins inscrits au tableau de l’Ordre, dont :

– 215 941 étaient en activité totale – soit seulement 0,9 % de plus qu’en 2007 ([5]) ;

– 16 853 étaient en situation de cumul emploi-retraite ;

– 58 180 étaient retraités sans activité médicale.

232 794 médecins étaient donc en activité au 1er janvier 2017. Si l’on rapproche ce chiffre de celui de 226 000 médecins en activité au 1er janvier 2018, fourni par la DREES dans sa récente étude sur l’évolution du nombre de médecins depuis 2012 ([6]), on constate alors qu’il y a bien un problème d’effectifs médicaux dans notre pays – et pas seulement de répartition de l’offre médicale.

Cette analyse est du reste partagée par le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia, qui, lors de son audition, a expliqué que « l’on entend un peu partout qu’il y a suffisamment de médecins en France et que le problème est simplement celui de leur répartition par défaut d’attractivité. C’est faux. Un rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ([7]) a montré que, fin 2014, la France comptait 3,3 médecins pour 1 000 habitants [quand la moyenne des 34 pays de l’OCDE était alors précisément de 3,3 médecins pour 1 000 habitants ([8]) et que ce ratio s’élevait à 4,1 en Allemagne]. Mais, plus inquiétant encore, nous sommes à l’avant-avant-avant dernier rang des pays de l’OCDE en matière de croissance de formation des médecins. Cela signifie qu’au cours des quinze dernières années, nous en avons formé beaucoup moins que les autres pays. Quoi que l’on dise, il y a bien un véritable problème démographique quantitatif. Nous sommes en décroissance », alors que des pays comme le Royaume-Uni ou l’Australie ont vu le nombre de leurs médecins augmenter respectivement de 50 % et de 65 % entre 2000 et 2013, au point qu’au Royaume-Uni, « on s’inquiète maintenant de l’éventualité d’excédents de certaines catégories de médecins dans les prochaines années » ([9]).

Preuve supplémentaire, s’il en fallait, de ce que les difficultés d’accès aux soins résultent non seulement de l’hétérogénéité de la répartition des médecins, mais aussi du dynamisme insuffisant de leur démographie : l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI) indique, dans la contribution qu’elle a remise à la commission, qu’« en 2017, le ministère de la Santé a travaillé sur les nouveaux critères de rationalisation de la notion de zone de tension ou de déficit ([10]) » et que « ces nouveaux critères ont amené les ARS [agences régionales de santé] à définir des cartes [qui] ne montrent pas un problème de répartition mais un problème de nombre global de médecins » ([11]).

Cette pénurie généralisée, qui concerne aussi bien le secteur libéral que le secteur hospitalier (2), est en grande partie la conséquence de choix de régulation de la démographique médicale, via le numerus clausus, qui, depuis trente ans, n’ont pas su anticiper l’évolution des besoins de santé de la population et du temps médical disponible (1).

1. Un défaut d’anticipation des mutations de la demande et de l’offre de soins

Instauré en 1971, le numerus clausus désigne le nombre de places disponibles en deuxième année pour les étudiants inscrits en première année commune aux études de santé (PACES). Il est fixé chaque année par arrêté conjoint des ministres chargés de la Santé et de l’Enseignement supérieur, pour chaque unité de formation et de recherche (UFR) et chaque filière (médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique).

Censé adapter le nombre d’étudiants aux capacités d’accueil des établissements hospitaliers universitaires chargés de leur formation, le numerus clausus a en réalité été pensé comme un moyen pour l’État de réguler non seulement l’accès aux professions médicales, mais aussi, et par contrecoup, la démographie médicale, l’offre de soins et donc la consommation de soins, selon la logique suivante : « moins de médecins, donc moins de prescriptions, donc moins de dépenses ».

La même logique a inspiré le mécanisme d’incitation à la cessation d’activité (MICA) qui a été mis en œuvre pendant quinze ans (de 1988 à 2003), afin d’inciter les médecins libéraux à cesser de manière anticipée leur activité à partir de 57 ans ([12]) … alors qu’aujourd’hui, on déploie des trésors d’imagination pour persuader les médecins retraités de poursuivre leur activité dans le cadre du cumul emploi-retraite.

En somme, comme l’a fort bien résumé le président du CNOM, M. Patrick Bouet, dans un entretien récemment accordé au Journal du dimanche, « depuis le premier choc pétrolier, les budgétaires ont bel et bien triomphé sur les sociaux. L’économie de la santé et ses disciples ont imposé leur dictature dans les cabinets ministériels, la haute administration, au détriment de l’exigence de solidarité et d’innovation thérapeutique » ([13]).

Ainsi, de l’aveu même de la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, les « très mauvaises décisions prises par les gouvernements successifs » ont « abouti à la catastrophe que nous connaissons aujourd’hui » ([14]).

Le résultat est en effet que la population des médecins diplômés en France vieillit, au point qu’il faille faire toujours plus appel à des médecins diplômés à l’étranger en contournant un numerus clausus qui a été fixé sans anticiper ni le vieillissement d’une population plus nombreuse ni le développement de pathologies chroniques impliquant de nouvelles formes de prise en charge (a), ni l’évolution du mode de vie des médecins (b)… tant et si bien que les besoins actuels en médecins devraient s’accentuer jusqu’au tournant des années 2025-2030 (c).

a. Un numerus clausus inadapté aux besoins de santé de la population et de plus en plus contourné par des médecins formés à l’étranger

Fixé à 8 588 en 1971, le numerus clausus médical n’a cessé d’être abaissé de la fin des années 1970 au milieu des années 1990, chutant jusqu’à 3 500 en 1993, avant d’être relevé de manière très nette entre 2000 et 2006, puis de façon plus modérée entre 2007 et 2015. Quarante-sept ans après sa création, il n’a toujours pas retrouvé son niveau originel, puisqu’il s’élève, pour l’année 2018, à 8 205 (hors passerelles) : c’est regrettable car chacun sait que l’incidence du nombre d’étudiants formés sur les effectifs de la profession de médecins reste relative dans la mesure où tous les médecins diplômés ne pratiquent pas.

Évolution du numerus clausus médical de 1971 à 2015

Source : DREES, Portrait des professionnels de santé, 2016, p. 85.

Les choix qui ont présidé à cette évolution du numerus clausus médical ont été faits sans anticiper correctement ni l’augmentation de la population française ni l’évolution de ses besoins de santé liés à son vieillissement et au développement des affections de longue durée (ALD).

En effet, selon les données de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) et de l’Institut national d’études démographiques (INED), la population française a augmenté de plus de 20 % entre 1979 (53 481 073 habitants) et 2018 (67 609 062 habitants) ([15]).

Dans le même temps, la part des personnes âgées de 65 ans ou plus est passée de 13,9 % en 1990 à 18,8 % en 2016, et le nombre de personnes de 65 ans et plus a progressé de 1,9 % par an entre 2008 et 2013, quand la population totale augmentait de 0,5 % par an ([16]). Selon les projections de l’INSEE, au 1er janvier 2070, la France pourrait compter 76,4 millions d’habitants, soit 10,7 millions de plus qu’en 2013. La quasi-totalité de la hausse de la population d’ici 2070 concernerait les personnes de 65 ans ou plus (+ 10,4 millions) ([17]). Jusqu’en 2040, la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus devrait progresser fortement, en raison de l’arrivée à ces âges des générations nombreuses issues du « baby-boom », nées entre 1946 et 1975. En 2040, environ un habitant sur quatre (26 %) aura 65 ans ou plus (contre 18 % en 2013).

Or, comme le note la DREES dans une récente étude, « les personnes âgées consultent davantage les professionnels de premier recours que les personnes plus jeunes. Ainsi, en 2016, les patients de 70 ans ou plus ont eu 2,3 fois plus recours aux médecins généralistes, 4,0 fois plus aux masseurs-kinésithérapeutes et près de 15,8 fois plus aux infirmiers que les personnes plus jeunes » ([18]).

Cette hausse des besoins de santé des personnes âgées tient en large part à ce que « sur un plan sanitaire, le vieillissement de la population se traduit par le développement continu des affections chroniques dans un contexte de plus en plus fréquent de polypathologies. [Or] les progrès diagnostiques et thérapeutiques permettent de traiter des personnes pour lesquelles auparavant aucune prise en charge n’était possible, amenant à des soins au long cours là où l’espérance de vie était des plus limitée » ([19]). Selon la Cour des comptes, « l’effectif des assurés du régime général en ALD a doublé en vingt ans, passant de près de 5 millions en 1996 à 9,8 millions en 2014, tandis que la population augmentait de 10,7 % sur la même période, soit un rythme de progression dix fois plus rapide » ([20]).

Les besoins de santé de la population française ne devraient donc pas cesser de croître au cours des prochaines années… Or, dans le même temps, le nombre de médecins formés en France n’a pas connu une évolution en adéquation avec cette forte hausse de la demande de soins. Comme l’a montré la DREES l’an dernier, « de 1991 à 2005, la croissance [de la population médicale] a été particulièrement soutenue (1,2 % par an en moyenne). Elle était supérieure à celle de la population. Le nombre moyen de médecins par habitant a donc augmenté au cours de cette période. Depuis 2006, les effectifs de médecins poursuivent leur progression mais à un rythme moindre (0,5 % par an en moyenne). Au cours de cette période, pour la première fois depuis 1991, le nombre de médecins par habitant a légèrement baissé » ([21]), alors que la demande de soins continue d’augmenter.

Certes, les modalités de détermination du numerus clausus ont été, lors de la dernière décennie, aménagées afin qu’il tienne « compte des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de formation des établissements concernés » ([22]). En outre, depuis 2012, les relèvements successifs du numerus clausus ont été ciblés sur les zones déficitaires en offre de soins ([23]). Mais les critères sur le fondement desquels est arrêté le numerus clausus ne sont toujours pas déterminés de façon à garantir un accès aux soins équitable sur l’ensemble du territoire. La Cour des comptes l’a encore récemment déploré : « les décisions sur le numerus clausus […] s’appuient sur des projections démographiques trop peu fréquemment actualisées et non territorialisées et sur un recensement des besoins qui se limite pour l’essentiel à ceux des établissements hospitaliers » ([24]).

Outre l’insuffisance de l’offre de soins au regard des besoins de santé de la population, les choix retenus en matière de numerus clausus au cours des années 1980-1990, ont aujourd’hui pour conséquence un fort vieillissement de la population médicale, qui pourrait se traduire par de nombreux départs dans les prochaines années –même si bien des médecins partent en retraite à 67 ans, âge de la retraite à taux plein.

Comme l’explique le CNOM dans son Atlas de la démographie médicale, « certes le nombre de médecins inscrits à l’ordre ne cesse de croître mais majoritairement au bénéfice des médecins retraités » ([25]).

Le CNOM s’alarme ainsi d’« un vieillissement préoccupant des médecins inscrits au tableau de l’Ordre. Actuellement, les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 47 % de l’ensemble des médecins inscrits au tableau de l’Ordre contre 27 % en 2007 » ([26]) et « l’âge moyen des médecins en activité régulière France entière est de 51,2 ans contre 50 ans en 2007 » ([27])… ce qui signifie que la composition de la profession se fragilise car la pyramide des âges sera déséquilibrée au cours des prochaines années, ce qui doit nous alerter fortement.

Selon la DREES, « 47 % [des médecins actifs] sont âgés d’au moins 55 ans (alors que c’est le cas de 18 % des cadres et professions intellectuelles supérieures) et 30 % d’au moins 60 ans. Si l’âge moyen des médecins est élevé, c’est que les générations actuellement proches de la retraite sont issues des numerus clausus élevés des années 1970 (proches des niveaux actuels, autour de 8 000), tandis que les générations suivantes ont connu des numerus clausus plus bas (inférieurs à 4 000 dans les années 1990) » ([28]).

Pyramides des âges des médecins inscrits au tableau de l’Ordre en 2007 et en 2017

Source : CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 32.

Ce vieillissement est en outre plus ou moins marqué selon les territoires. Ainsi, « l’approche territoriale de la variation des effectifs des médecins en activité totale sur la période 2007/2017 met en évidence deux France :

– Une France dont la population médicale croît, incluant essentiellement tous les départements de la façade atlantique sans exception, […] et de façon géographiquement isolée quelques départements hospitalo-universitaires (Nord, Somme, Haute Garonne, Doubs, Hérault, Indre et Loire, Maine et Loire, Vienne) ;

– Une France qui perd ses médecins, représentée largement par une diagonale de l’intérieur du territoire, du Nord-Est au Sud-Ouest de l’hexagone, et par la région PACA [Provence-Alpes-Côte d’Azur] » ([29]).

Approche territoriale de la variation des effectifs de médecins en activité totale entre 2007 et 2017

Source : CNOM, Atlas de la démographie médicale en France, 2017, p. 36.

Dans la mesure où les médecins diplômés en activité en France vieillissent et où une part non négligeable d’entre eux s’apprête à partir en retraite au cours des prochaines années, il est de plus en plus recouru, pour faire face à une demande de soins exponentielle, à des médecins (souvent français) diplômés à l’étranger.

Si les représentants du CNOM ont, lors de leur audition, prétendu ignorer le nombre de ces médecins qui, diplômés à l’étranger, exercent sur le sol français, tout en assurant qu’il était inférieur à 22 000, un simple calcul réalisé à partir d’une récente étude de la DREES permet d’avoir une idée du nombre de médecins concernés… et d’affirmer qu’il est vraisemblablement supérieur à 22 000. En effet, selon la DREES, 226 000 médecins étaient en activité en France au 1er janvier 2018 et « 11 % des médecins exerçant en France ont obtenu leur diplôme à l’étranger » ([30]). On peut donc déduire d’un rapide calcul que le nombre de médecins exerçant en France après avoir obtenu leur diplôme à l’étranger avoisine 24 860 ([31]). La DREES précise que « plus des trois quarts d’entre eux sont des spécialistes, alors que c’est le cas de 55 % des médecins diplômés en France » ([32]).

Le fait est que « depuis dix ans, la démographie médicale est particulièrement soutenue par les flux de médecins diplômés à l’étranger. Alors qu’ils étaient entre 500 et 1 000 par an à s’installer en France au début des années 2000, leurs effectifs ont fortement augmenté en 2007 pour s’établir à environ 1 500 médecins par an, niveau auquel ils se maintiennent depuis » ([33]).

Ce constat a été corroboré par le président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), M. Jean-Paul Ortiz, qui, lors de son audition, a indiqué que « depuis quelque temps, un quart des nouveaux inscrits au Conseil de l’Ordre possèdent un diplôme délivré par une faculté étrangère, européenne ou non ». Si l’on en croit l’Atlas de la démographie médicale publié par le CNOM en 2017, ce serait, pour l’année 2016, un cinquième des médecins nouvellement inscrits à l’Ordre qui serait titulaire d’un diplôme étranger ([34]).

Pour l’avenir, la DREES estime que « les médecins diplômés à l’étranger installés récemment représenteraient ainsi rapidement une part importante des effectifs : 80 % des nouveaux médecins diplômés à l’étranger sont des spécialistes, une proportion restée stable depuis cinq ans après une forte augmentation. Ces praticiens viendraient donc essentiellement grossir les rangs de cette catégorie de médecins, faisant ainsi augmenter le nombre de spécialistes de 2,7 % entre 2015 et 2023. Sans l’afflux de médecins diplômés à l’étranger, ce nombre diminuerait de 5 % au cours de la même période. Ces arrivées permettraient de maintenir en particulier les effectifs en ophtalmologie et radiodiagnostic et imagerie médicale, qui sinon baisseraient de 20 % entre 2015 et 2040. L’arrivée de médecins diplômés à l’étranger pourrait également permettre d’atténuer la baisse des effectifs de médecins généralistes : entre 2015 et 2023, celle-ci devrait se limiter à 0,5 %, alors qu’elle atteindrait 2,8 % sans cet apport » ([35]).

Parmi les médecins titulaires d’un diplôme étranger exerçant en France, la part de ressortissants français ne doit pas être négligée. Ainsi que l’a expliqué le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia, devant la commission, « les étudiants français formés en Roumanie à Cluj sont 600 ([36]). […] Ces étudiants qui vont en Roumanie ne sont plus uniquement ceux en échec, mais aussi des étudiants primants. Cela change tout. Les étudiants y vont directement »… avant de revenir en France soit à l’issue de leurs études, soit à l’issue de l’externat. M. Jean Sibilia a ainsi confessé qu’il était « obligé de faire inscrire dans les facultés, pour les épreuves classantes nationales (ECN), 200 étudiants étrangers de plus que l’an dernier. Ils sont près de 600 étudiants et l’on en annonce 800 l’an prochain. Ce sera intenable », selon son propre aveu ([37]).

Ce constat a été confirmé par les représentants de l’Académie nationale de médecine. Le professeur Patrice Queneau a ainsi expliqué que « beaucoup de Français reviennent de l’étranger soit qu’ils aient d’abord échoué au concours en France, soit qu’ils se soient dit : “Inutile de le passer ici, je vais tout de suite à Bucarest ou à Athènes, et je reviens ensuite, c’est dans la poche… ” ».

Atrophie de la population médicale diplômée en France au regard des besoins, recrudescence du nombre de médecins exerçant en France sur le fondement d’un diplôme obtenu à l’étranger : tel est le résultat aberrant des choix faits dans les années 1980-1990 pour un numerus clausus médical qui est désormais largement contourné.

Cela peut être lourd de conséquences pour les usagers, et susciter de légitimes inquiétudes quand on sait que, d’après Mme Françoise Durandière, conseiller médical à la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP), « actuellement, dans certains services d’urgence, des médecins ne parlent pas le français ».

Pourtant, la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) organisée par l’article L. 4111-2 du code de la santé publique prévoit que les personnes titulaires d’un diplôme étranger et autorisées à exercer par le ministre de la Santé, après avis favorable d’une commission du CNOM, « doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances [EVC], organisées par profession, discipline ou spécialité, et justifier d’un niveau suffisant de maîtrise de la langue française » – étant précisé que « le nombre maximum de candidats susceptibles d’être reçus à ces épreuves […] pour chaque discipline ou spécialité est fixé par arrêté du ministre chargé de la Santé en tenant compte, notamment, de l’évolution [du numerus clausus] ». Les lauréats candidats à la profession de médecin doivent en outre justifier de trois années de fonctions qui ne peuvent être accomplies que dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes, ce que le rapporteur déplore car cette condition conduit à flécher des praticiens titulaires de diplômes étrangers et parfaitement compétents presqu’uniquement vers des établissements publics où ils exercent des fonctions hospitalières en qualité de praticien attaché, d’attaché associé ou d’assistant associé (suivant le nombre de vacations effectuées), au détriment de l’exercice libéral dans des zones sous-dotées.

Par ailleurs, il faut noter que les alinéas 4 et 5 du I de l’article L. 4111-2 précité ajoutent que « les médecins titulaires d’un diplôme d’études spécialisées obtenu dans le cadre de l’internat à titre étranger sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances » et que « les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte » pour l’appréciation de la condition de trois ans de fonctions accomplies dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes.

Ces assouplissements peuvent ouvrir la voie à l’exercice, sur notre territoire, de professionnels de santé dont la formation à l’étranger n’est pas aussi exigeante que celle prévue en France. Le professeur Patrice Queneau l’a reconnu à demi-mot lors de son audition, expliquant qu’« on nomme dans les hôpitaux à peu près 700 médecins étrangers par an, mais [que] certains jurys hésitent à retenir les 700 candidats ». Force est en effet de constater que le niveau de formation des diplômés en France est de qualité sensiblement supérieure à celle de la plupart des diplômés à l’étranger.

À l’inverse, la PAE peut aussi, faute d’un nombre suffisant de places offertes, laisser de côté des médecins diplômés à l’étranger qui présentent toutes les garanties de connaissances et compétences cliniques. Ainsi Mme Vanessa Fortané, vice-présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR), a déploré que des cardiologues étrangers fassent « office de vache à lait de l’hôpital » et qu’ils soient « employés en tant que “ faisant fonction d’internes ” qui sont payés moins qu’un interne [alors que] ce sont eux qui assurent les gardes et font tourner l’hôpital [, qu’] ils sont médecins [et qu’] ils ont leur diplôme ».

Il est clair que des établissements de santé continuent de recruter, en dehors de tout cadre légal, des praticiens titulaires de diplômes étrangers qui exercent la médecine sans être inscrits à l’Ordre des médecins et dont le nombre est difficile à connaître de manière précise dans la mesure où, bien qu’ayant des fonctions médicales, ces praticiens seraient rémunérés sur des postes de professionnels de santé autres que des médecins (infirmiers, aides-soignants, etc.), d’après le président du CNOM, M. Patrick Bouet.

Ce dernier a d’ailleurs fait part au rapporteur du souhait exprimé par le CNOM de voir tous ces professionnels enregistrés auprès de lui, qu’ils exercent dans le secteur public ou privé.

Source : DGOS

Interrogée l’an dernier à ce sujet par notre collègue Thomas Mesnier, la ministre de la Santé, Mme Agnès Buzyn, a indiqué qu’« une évolution de la législation actuelle est à l’étude afin d’améliorer l’ensemble du dispositif de sélection des praticiens titulaires de diplômes hors Union européenne [PADHUE] pour accéder à la plénitude de l’exercice médical en France » ([38]).

Du point de vue du rapporteur, qui, ces dernières années, a déposé plusieurs amendements en ce sens sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) successifs, tout médecin titulaire d’un diplôme étranger devrait être inscrit au tableau de l’Ordre pour pouvoir exercer en France.

Proposition n° 1 : inscrire au tableau de l’Ordre des médecins tout médecin titulaire d’un diplôme étranger qui exerce en France, en révisant la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) de façon à dispenser de la période probatoire triennale les lauréats des épreuves anonymes de vérification des connaissances théoriques et pratiques qui sont candidats à la profession de médecin, à la condition qu’ils s’engagent à exercer à titre libéral.

Lors de leur audition, aussi bien M. Samuel Valero, vice-président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), que M. Jean-Baptiste Bonnet, président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), se sont d’ailleurs prononcés en faveur de l’inscription au tableau de l’Ordre de tous les médecins exécutant des actes de leur profession en France, qu’ils soient titulaires d’un diplôme français ou étranger.

Une telle mesure deviendra tôt ou tard inéluctable, compte tenu de l’augmentation de la proportion des médecins diplômés à l’étranger parmi les médecins exerçant en France – augmentation qui tient non seulement à l’incapacité d’une population médicale vieillissante à faire face aux besoins de santé de nos concitoyens, mais aussi à la baisse du temps médical disponible.

b. La baisse du temps médical disponible

Comme l’a fort justement fait observer le président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS), M. Claude Leicher, lors de son audition, « le fait que le nombre de médecins en France augmente encore […] est trompeur. En réalité, du fait de différents facteurs comme le rajeunissement et la féminisation de la profession, le changement culturel qui affecte les hommes comme les femmes [et qui a été nourri par les lois « Aubry » fixant la durée légale du travail à 35 heures par semaine], le temps de travail diminue. Il n’est plus pensable qu’un médecin fasse 70 heures par semaine comme dans les générations précédentes. Donc le temps médical effectif est en baisse, alors même que les besoins de santé ont augmenté ».

C’est en effet moins en nombre de médecins qu’en nombre d’heures médicales disponibles qu’il faut raisonner, car, comme l’a expliqué Mme Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence infirmière, « quand on est sur le terrain, on remarque que certains médecins ferment leur cabinet à dix-sept heures, que souvent ils ne travaillent plus le mercredi après-midi, et qu’ils arrêtent le vendredi soir à seize heures ». Et Mme Élisabeth Maylié, présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL), a ajouté que « les médecins […] sont absents le samedi, le dimanche, les jours fériés, et renvoient les patients vers le numéro d’un confrère surchargé, qui fait des consultations – même pas de la télémédecine – au téléphone ».

Ce ressenti des acteurs du terrain a été étayé par une récente étude de la DREES qui a montré que « la féminisation et le renouvellement des générations de la population de médecins libéraux devraient conduire à une baisse de l’offre de soins (c’est-à-dire du nombre de médecins converti en ETP [équivalents temps plein]) d’une ampleur plus importante que celle des effectifs : de 23 % (entre 2016 et 2027) pour la première contre 14 % pour les seconds » ([39]).

S’agissant des médecins généralistes, une enquête réalisée en 2011 auprès d’un échantillon représentatif l’avait déjà suggéré. Selon cette enquête, publiée en mars 2012 par la DREES, si « 78 % des médecins généralistes déclarent travailler 50 heures ou plus par semaine » et si « la durée moyenne d’une semaine de travail est de 57 heures » ([40]), cette durée « est en revanche moins élevée pour les médecins femmes (53 heures contre 59 heures pour les hommes) et les praticiens de 45 ans ou moins (55 heures contre 58 heures pour les 45 ans ou plus) » ([41]).

Il est vrai que la féminisation de la profession médicale – dont on ne peut que se féliciter – contribue au recul du temps médical disponible, compte tenu des exigences de conciliation entre vie professionnelle et vie privée et familiale. Or, d’après l’Atlas de la démographie médicale, en 2017, « les femmes représentent 47 % des médecins en activité régulière contre 38 % en 2007 » et « parmi les classes d’âge les plus jeunes, les femmes représentent 61 % des médecins » ([42]).

Mais la féminisation de la population médicale est loin d’être la cause exclusive de la raréfaction du temps médical disponible. Les exigences des jeunes générations de médecins en termes de conditions de vie et de travail, et leur aspiration à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle y sont aussi pour beaucoup. Les propos tenus devant la commission par Mme Vanessa Fortané, vice-présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR), l’ont d’ailleurs fort bien illustré : « ce n’est pas forcément d’argent que nous avons besoin : nous en gagnons quand même et plus que la moyenne des gens. Ce qui nous intéresse, c’est de prendre des vacances pour dépenser l’argent que nous gagnons ».

Enfin, last but not least, le temps médical disponible est de plus en plus amputé par l’alourdissement des tâches administratives de gestion, de secrétariat et de comptabilité. L’enquête menée par la DREES en 2011 a révélé que « les médecins déclarent une durée moyenne de consultation au cabinet d’un peu moins de 18 minutes » et qu’« en multipliant cette durée déclarée par le nombre d’actes effectués en moyenne chaque semaine et recensés par l’assurance-maladie, il est possible d’estimer le temps effectif que les médecins passent au contact des patients de leur cabinet. Selon ce calcul, ce temps serait d’environ 33 heures par semaine » ([43])… ce qui tend à suggérer que, sur une durée hebdomadaire moyenne de travail de 57 heures, une vingtaine d’heures est consacrée à d’autres types d’activités que les consultations ([44]).

Selon cette enquête, « les généralistes déclarent avoir consacré en moyenne 4 heures aux tâches de gestion, secrétariat et comptabilité […] ce qui représente 7 % de leur temps de travail hebdomadaire moyen », étant précisé que « 44 % des généralistes assurent eux-mêmes leur secrétariat » et que « 22 % des médecins tiennent eux-mêmes leur comptabilité » ([45]).

À cet égard, plusieurs des personnes entendues par la commission ont fait valoir avec force la nécessité d’une véritable simplification administrative. Lors de son audition, le directeur général de la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), M. Nicolas Revel, n’a pas manqué de mettre en exergue les efforts fournis pour « essayer de simplifier l’exercice quotidien de la profession de médecin », particulièrement en matière de tiers payant (suppression des motifs de rejet des factures établies dans ce cadre) et pour ce qui est des démarches administratives liées au suivi des patients atteints d’ALD (suppression du contrôle a priori pour les modalités d’entrée dans le dispositif, simplification des modalités de son renouvellement) ([46]).

Ces efforts semblent devoir être poursuivis et amplifiés si l’on en croit Mme Sophie Bauer, secrétaire générale du Syndicat des médecins libéraux (SML), qui a déploré que « le nombre de pages du dossier de la maison départementale de l’autonomie a[it] été multiplié par deux. Ce sont les médecins qui le remplissent, sans être financés, et les patients en ont absolument besoin. Quant aux services mis en ligne par la CNAMTS ([47]), ils sont parfois plus longs à remplir qu’un document papier. Autre exemple, on a calqué le compte rendu de sortie d’hospitalisation des établissements privés sur celui des hôpitaux où il y a des “ petites mains ” pour remplir ces comptes rendus. Cela fait maintenant quatre pages, que le généraliste n’aura probablement pas le temps de lire ». S’ils sont dotés de « petites mains », les hôpitaux aussi croulent sous la charge administrative : Mme Rosine Leverrier, vice-présidente de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, a ainsi expliqué qu’« avec la tarification à l’activité (T2A), le système de cotation est tellement complexe que certains médecins consacrent des journées à saisir les cotations ».

Et quand les médecins ne passent pas leur temps à « faire de la paperasse », ils le consacrent à « passer le balai ». En effet, selon l’enquête conduite en 2011 par la DREES, « 14 % [des médecins généralistes interrogés] entretiennent eux-mêmes les sols de leurs locaux ». Or, « le temps passé à l’entretien des sols des locaux n’est pas non plus négligeable lorsque les médecins assurent eux-mêmes cette tâche : ils déclarent alors y consacrer 80 minutes par semaine en moyenne. Un quart d’entre eux y consacre deux heures ou plus » ([48]).

Toutes ces tâches empiètent sur le temps médical disponible qui, au demeurant, n’est pas nécessairement consacré par les médecins exclusivement à leur patientèle. Comme l’enquête précitée l’a montré, « au fil de l’analyse des activités pratiquées par les médecins, différents emplois du temps se dessinent : moins d’un médecin sur trois (28 %) se consacre exclusivement à la patientèle du cabinet. Les deux tiers (72 %) ont également des activités de permanence des soins, ou de soins, de coordination, d’expertise dans une autre structure, ou enfin au sein d’une organisation professionnelle ». En effet, « 60 % des médecins généralistes participent aux gardes dans le cadre de la permanence des soins. […] Les médecins impliqués dans un dispositif de gardes en effectuent en moyenne 10 heures par semaine. […] En sus de leurs activités au cabinet et de celles exercées dans le cadre de la permanence des soins, 30 % des médecins déclarent des activités de soins, de coordination ou d’expertise dans une structure telle qu’un établissement de santé (14 %), une maison de retraite en tant que médecin coordonnateur (8 %), une crèche (4 %), etc. […] 11 % des médecins ont des activités auprès d’organisations professionnelles (URPS [Unions régionales de professionnels de santé], Conseil de l’ordre, syndicats, sociétés savantes) ».

Enfin, facteur aggravant de l’inégalité d’accès aux soins, il faut souligner que le temps médical disponible varie selon les territoires – en grande partie au détriment des zones sous-dotées en médecins. Ainsi, selon l’enquête de la DREES, si la durée hebdomadaire moyenne de travail des médecins généralistes est de 57 heures, « elle s’élève à 60 heures en moyenne en zone rurale contre 56 heures en zone urbaine » ([49]). La surcharge de travail en zones rurales peut nuire à l’attractivité de territoires déjà sous-dotés car, comme l’ont écrit les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, « dans leur choix de lieu d’exercice, les professionnels semblent privilégier, de plus en plus, la recherche d’une certaine qualité de vie, en termes à la fois d’organisation du travail mais aussi d’environnement social, économique et culturel pour eux et leur famille, plutôt qu’une rémunération plus élevée, une fois un certain niveau de revenu atteint » ([50]).

Ainsi, les exigences des jeunes générations de médecins en matière de conciliation entre vie personnelle et vie professionnelle ne favorisent pas leur installation dans des territoires où le temps médical disponible pourrait cependant être augmenté par l’allongement de la durée d’activité des médecins si le cumul emploi-retraite était davantage encouragé et facilité.

Or les mesures prises en ce sens restent trop timorées. Certes, dans le cadre de son « Plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires », le Gouvernement a pris, le 22 décembre 2017, un arrêté qui a relevé de 11 500 à 40 000 euros le plafond de revenu annuel en-deçà duquel les médecins exerçant en situation de cumul emploi-retraite dans les zones en tension peuvent demander à être dispensés de cotiser au régime de prestation complémentaire vieillesse (PCV) ([51]).

Toutefois, comme l’a souligné, lors de son audition, le président du Syndicat des médecins libéraux (SML), M. Philippe Vermesch, « cela ne va pas assez loin, puisqu’ils continuent à payer une cotisation retraite pénalisante sans obtenir en retour une majoration de leurs revenus ».

Ce « problème des cotisations sociales qui restent à taux plein et non proportionnelles à l’activité […] peut gêner des médecins d’un certain âge qui veulent continuer [à exercer] », ainsi que l’a expliqué, devant la commission, M. Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS).

En effet, le médecin retraité qui poursuit ou reprend une activité est aujourd’hui tenu de cotiser aux régimes de base et complémentaire d’assurance vieillesse, sans que ces cotisations ne lui ouvrent de droits supplémentaires.

Le rapporteur propose d’inciter plus fortement les médecins retraités toujours actifs à aller exercer en zones sous-dotées en les faisant bénéficier à ce titre d’un allègement de leurs charges sociales, dans le cadre d’une contractualisation avec les ARS, qui se traduirait par une exonération totale de cotisations retraite, sans condition de plafond de revenu annuel.

Proposition n° 2 : exonérer de toute cotisation retraite, sans condition de plafond de revenu annuel, les médecins exerçant en situation de cumul emploi-retraite dans les zones en tension.

Un tel dispositif d’exonération de cotisations contribuerait à rendre le cumul emploi-retraite plus attractif, à mobiliser rapidement de la ressource médicale, à accroître le temps médical disponible et, par conséquent, à répondre, au moins partiellement, au besoin en médecins qui devrait s’accentuer au cours des dix prochaines années.

c. Un décalage entre l’offre et la demande de soins qui devrait s’accentuer jusqu’en 2025-2030

Si l’on en croit les projections disponibles, en admettant que les comportements actuels des médecins et la législation en vigueur se maintiennent, « le nombre de médecins en activité devrait être quasiment stable entre 2016 et 2019, puis repartir à la hausse dès 2020 », mais « l’offre médicale devrait [néanmoins] croître moins vite que la demande, au cours des dix prochaines années » ([52]) dans la mesure où :

– les effectifs de médecins spécialistes de médecine générale évolueraient de manière moins dynamique que ceux des autres spécialistes qui, eux, bénéficieraient davantage des installations de médecins diplômés à l’étranger ;

– la hausse du nombre d’entrants dans la vie active ne suffira pas à contrebalancer les cessations d’activité des médecins âgés ;

– la féminisation et le renouvellement des générations de la population des médecins libéraux devraient conduire à une baisse de l’offre globale de soins, et notamment du nombre d’heures médicales disponibles, d’une ampleur plus importante que celle des effectifs ;

– en raison du vieillissement de la population, les besoins de soins devraient augmenter plus rapidement que le nombre d’habitants.

Ce n’est qu’à l’horizon des années 2030 que la population médicale et l’offre de soins devraient être en meilleure adéquation avec la demande de soins. Selon la DREES, « jusqu’en 2025, les effectifs de médecins augmenteraient moins que les besoins de soins de la population. […] La densité médicale, c’est-à-dire le nombre de médecins pour 1 000 habitants, chuterait davantage que les effectifs, en raison de l’augmentation de la population française de 10 % au cours de la période. Elle baisserait de 3,27 à 3,18 médecins pour 1 000 habitants entre 2015 et 2021, atteignant à cette date un point bas égal à la densité de 2006, avant de remonter pour retrouver en 2028 le niveau de 2015. En 2040, la densité de médecins serait supérieure de 18 % à la densité de 2015 » ([53]).

Le creux de la démographie médicale est donc devant nous, et si rien n’est fait, les inégalités d’accès aux soins, déjà difficilement supportables, pourraient encore s’aggraver ces prochaines années. Selon le directeur général de la DREES, M. Jean-Marc Aubert, « dans l’hypothèse de la stagnation du numerus clausus et compte tenu de la répartition actuelle des internes, nous devrions voir dans les prochaines années se poursuivre la baisse, déjà constatée, du nombre de médecins généralistes libéraux par rapport à la population consommatrice de soins. Cette baisse devrait être d’environ 30 % à l’horizon 2025-2030 », de sorte qu’il nous faudrait « former l’équivalent de 30 % des quelque 55 000 médecins généralistes libéraux actuels, soit de l’ordre de 15 000 médecins ».

Il sera impossible d’y parvenir sans mesures fortes, tant la pénurie de médecins est aujourd’hui sévère et généralisée, touchant aussi bien le secteur libéral que le secteur hospitalier.

2. Une pénurie de médecins dans le secteur libéral, mais aussi dans le secteur hospitalier

Passés de 118 842 en 1979 ([54]) à 290 974 au 1er janvier 2017 ([55]), les effectifs de médecins inscrits au tableau de l’Ordre comprenaient, au 1er janvier 2018 :

– parmi les médecins en activité : 45 % de spécialistes de médecine générale ; 55 % de spécialistes hors médecine générale – étant précisé que les spécialités regroupant les effectifs les plus importants sont la psychiatrie (6,8 % des médecins), l’anesthésie-réanimation (5,1 %) et le radiodiagnostic et l’imagerie médicale (3,9 %) ; 46 % de médecins exerçant exclusivement à titre libéral ; 12 % de médecins ayant fait le choix d’un exercice mixte (cumulant ainsi activités salariée et libérale) ; 44 % de médecins exerçant tout ou partie de leur activité à l’hôpital ([56]) ;

– 25 000 médecins non-répertoriés dans le fichier du Système national d’information inter-régimes de l’assurance-maladie (SNIIRAM), d’après le professeur Pierre Simon ([57]).

Confirmant le déclin de l’exercice libéral (a), ces chiffres sont issus d’une étude qui montre que, si, depuis six ans, l’effectif de médecins a progressé de 4,5 %, c’est essentiellement sous l’effet de la hausse du nombre de médecins hospitaliers dont les contingents restent cependant eux aussi insuffisants (b).

a. Le déclin de l’exercice libéral au profit du salariat

L’Atlas de la démographie médicale publié l’an dernier par le CNOM étaye, s’il en était encore besoin, le déclin de l’exercice libéral chez les médecins qui se tournent toujours davantage vers le salariat, en particulier en début de carrière. Comme l’indique ce document, lors de la première inscription au tableau de l’Ordre, seuls 12,1 % des médecins fraîchement diplômés font le choix d’exercer en secteur libéral ou mixte ([58]), soit un peu plus d’un dixième d’entre eux.

L’Atlas précité retrace l’évolution des parts respectives de l’exercice libéral et salarié au cours des dix dernières années et montre que, sur les quelque 197 859 médecins en activité régulière recensés au 1er janvier 2017 :

– 42,8 % exerçaient exclusivement à titre libéral (soit 84 738 médecins), c’est-à-dire 10,5 % de moins qu’en 2007 ;

– 46,5 % exerçaient à titre salarié (soit 91 851 médecins) – parmi lesquels 66,3 % étaient des praticiens hospitaliers –, ce qui, au cours de la dernière décennie, représente une augmentation de 10,7 % de la part des médecins salariés au sein de l’ensemble de la population médicale en activité régulière ;

– 10,7 % pratiquaient l’exercice mixte (soit 21 123 médecins) – parmi lesquels 68,6 % étaient des libéraux-hospitaliers –, ce qui, sur la période 2007-2017, constitue une hausse de 9,7 % de la part des médecins optant pour l’exercice mixte parmi l’ensemble des médecins en activité régulière ([59]).

Le déclin de l’exercice libéral au profit de l’exercice mixte et du salariat devrait se poursuivre si l’on en juge par les projections de la DREES qui estime qu’à l’horizon de 2040, « selon [son] scénario tendanciel, la part de médecins libéraux exclusifs reculerait fortement, passant de 47 % en 2016 à 38 % en 2040 tandis que les proportions de médecins mixtes (c’est-à-dire ayant une activité libérale et une activité salariée) et salariés augmenteraient (respectivement de 11 à 15 % et de 42 à 46 % au cours de la même période) » ([60]).

Au-delà de son recul, il faut souligner que l’exercice libéral est marqué par une progression du remplacement. En effet, outre que, parmi les médecins qui se sont inscrits à l’Ordre en 2017, 63 % sont salariés – soit une proportion nettement plus élevée que parmi les médecins en exercice (43 %) –, « les deux tiers des nouveaux médecins libéraux exercent en tant que remplaçants » ([61]).

L’exercice en qualité de remplaçant se développe de façon significative puisque, l’an dernier, lors de leur première inscription au tableau de l’Ordre, 21,3 % des jeunes générations de médecins avaient privilégié ce type d’exercice ([62]) – le CNOM précisant qu’« au 1er janvier 2017, le tableau de l’Ordre recens[ait] 12 011 médecins remplaçants », que « sur les dix dernières années, les effectifs [de remplaçants] ont augmenté de 24,6 % » et que « selon [les] projections, il y a une forte probabilité que d’ici à 2025, les effectifs continuent d’augmenter pour atteindre plus de 14 300 médecins remplaçants » ([63]).

Selon le CNOM, l’augmentation de 25 % de la part des médecins remplaçants au cours de la dernière décennie tient à ce que « les jeunes générations souhaitent exercer en tant que remplaçant ou en tant que salarié durant les trois ou quatre premières années qui suivent leur première inscription au tableau de l’ordre » ([64]).

Mais là encore, certains territoires attirent davantage les médecins remplaçants que d’autres. Si « l’ensemble des régions recense une hausse plus ou moins significative du nombre de médecins remplaçants sur la période 2010-2017, allant de + 1,2 % pour la région Île-de-France à + 150 % pour Mayotte » ([65]), « la carte à l’échelle des bassins de vie de la variation des effectifs des médecins remplaçants sur la période 2010-2017 met en évidence une France rurale de l’intérieur qui semble être peu attractive pour les médecins remplaçants » ([66]).

Afin de corriger ce phénomène, en particulier chez les jeunes médecins qui choisissent le remplacement pendant leurs premières années d’exercice, le CNOM a formulé une proposition intéressante consistant à créer un statut d’assistant de territoire inspiré de l’assistanat des hôpitaux et de l’assistanat partagé ville-hôpital.

Proposition n° 3 : créer un statut de « médecin - assistant de territoire ».

Ce statut permettrait, selon le CNOM, de flécher l’exercice des jeunes médecins qui ne souhaitent pas encore franchir le cap de l’installation vers des zones en tension où ils pourraient exercer aussi bien dans des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) que dans des centres de santé ou des centres hospitaliers locaux (CHL), en contrepartie d’avantages sociaux et conventionnels.

Source : CNOM. Voir le lien suivant : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_medecin_assistant_territoire.pdf

Ce statut d’« assistant de territoire » ne se confondrait pas avec celui de « médecin adjoint » qui mériterait d’ailleurs d’être précisé et conforté… car il est aujourd’hui fragilisé par les velléités manifestées par certains services de l’administration fiscale d’assujettir les médecins adjoints à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) sur leurs honoraires… alors que, d’après les informations transmises au rapporteur par la direction générale des finances publiques (DGFiP), « au regard des règles applicables en matière de TVA, le recours à un médecin adjoint doit être assimilé au remplacement occasionnel d’un praticien ». Or, de la même façon que « le 1° du 4 de l’article 261 du code général des impôts (CGI) exonère de la taxe les prestations de soins à la personne, c’est-à-dire toutes les prestations qui concourent à l’établissement des diagnostics médicaux ou au traitement des maladies humaines, [dès lors qu’elles sont] dispensées notamment par des membres des professions médicales ou paramédicales réglementées », de même, « dès lors que l’interne en médecine est autorisé à exercer la médecine à titre de remplaçant d’un docteur en médecine, les actes de prévention, de diagnostic et de soins qu’il pratique peuvent bénéficier de l’exonération de TVA au même titre que ceux dispensés par les médecins (omnipraticiens ou spécialistes), docteurs en médecine ».

Plus globalement, les statuts de « médecin remplaçant » et de « médecin adjoint » gagneraient à être assouplis afin de mobiliser plus facilement la ressource médicale disponible, et notamment celle des quelque 25 000 médecins qui sont inscrits à l’Ordre sans être pour autant répertoriés dans le fichier du Système national d’information inter-régimes de l’assurance-maladie (SNIIRAM).

Dans cette optique, le président du CNOM, M. Patrick Bouet, a suggéré, lors de son entretien avec le rapporteur, de :

– substituer au régime d’autorisation, par les CDOM, de l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant un régime déclaratif (auprès de ces mêmes CDOM) ;

– supprimer, pour l’exercice en qualité de médecin adjoint, la condition de constat, par arrêté préfectoral, d’un afflux exceptionnel de population ou d’une situation de déséquilibre entre l’offre de soins et les besoins de la population ([67]).

Proposition n° 4 : substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation, par les conseils départementaux de l’Ordre des médecins (CDOM), de l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.

Le rapporteur ne peut que souscrire à ces propositions de simplification qui semblent frappées au coin du bon sens. À ses yeux, on pourrait même aller plus loin en permettant à des médecins « thésés » de venir ponctuellement en appui d’autres médecins, en particulier de ceux installés en zones sous-denses.

Ces médecins complémentaires et « volants » bénéficieraient d’un statut propre qui ne se confondrait :

– ni avec celui des médecins remplaçants dans la mesure où les médecins « épaulés » n’auraient pas à cesser leur activité médicale libérale du fait de l’arrivée d’un confrère en appoint ;

– ni avec celui des médecins adjoints dans la mesure où les médecins venant en renfort exerceraient pour leur propre compte, sans utiliser les feuilles de soins du médecin installé et sans rétrocession d’honoraires, en qualité de travailleurs non-salariés (TNS).

Pour les « médecins volants », ce statut de TNS aurait l’avantage de limiter le poids des charges sociales, de les soumettre à un régime d’assurance-maladie aligné sur celui des salariés et de leur ouvrir la possibilité de se constituer une protection complémentaire (notamment au titre de la retraite et de la prévoyance).

Proposition n° 5 : créer un statut de « médecin volant » qui permettrait à des médecins « thésés » de venir ponctuellement épauler d’autres médecins, en particulier ceux installés en zones sous-denses, en qualité de travailleurs non-salariés (TNS).

Lors de son entretien avec le rapporteur, le président du CNOM, M. Patrick Bouet, s’est montré ouvert à l’idée de créer ce nouveau statut de « médecin de renfort », tout en déclarant espérer que les assouplissements des statuts de « médecin remplaçant » et de « médecin adjoint » contribueront à endiguer la pénurie de médecins qui affecte le secteur libéral et qui n’épargne pas davantage le secteur hospitalier.

b. Une pénurie qui n’épargne pas l’hôpital où les services d’urgence sont de plus en plus engorgés

Lors de son audition, le président de la Fédération hospitalière de France (FHF), M. Frédéric Valletoux, a indiqué que « quelque 26 % des postes de praticiens hospitaliers à temps plein ne sont pas pourvus, et 46 % des postes de praticiens hospitaliers à temps partiel ». C’est en effet ce qui ressort d’une enquête menée en 2016 pour le compte de la FHF auprès de 5 600 médecins et étudiants en médecine ([68]).

Il en résulte que certains établissements de santé n’ont guère d’autre choix que de recourir, parfois massivement, à l’intérim médical, avec le risque que se crée une spirale infernale aux conséquences financières désastreuses.

Ainsi, dans une question écrite adressée en novembre 2017 à la ministre des Solidarités et de la santé, la sénatrice Frédérique Gerbaud a cité le cas des hôpitaux de l’Indre – et notamment celui de Châteauroux – qui, à l’été 2017, ont fait face à une grave pénurie de médecins dans leurs services d’urgences et ont donc dû « recourir de plus en plus à des praticiens intérimaires, dont ils se disputent les services au prix fort », à tel point qu’« en juillet-août 2017, les hôpitaux de la région Centre Val-de-Loire se sont livrés à une surenchère indécente pour en recruter. Des rémunérations allant de 1 800 à plus de 2 000 euros pour 24 heures de garde ont été observées » ([69]).

Au-delà du cas de la région Centre-Val-de-Loire, M. François Simon, président de la section « exercice professionnel » du CNOM, a reconnu lors de son audition que « des hôpitaux dépensaient des sommes faramineuses pour faire venir des médecins, avec des sommets en radiologie et en anesthésie, en fonction de l’activité fournie, parfois dérisoire ». Un rapport publié par le député Olivier Véran en 2013 estimait le coût annuel de l’intérim médical pour les hôpitaux à environ 500 millions d’euros ([70]) – ce qui correspond à la moitié du déficit des hôpitaux publics en 2017 ([71]).

Certes, le décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les établissements publics de santé a plafonné la rémunération journalière versée à ceux que l’on qualifie parfois de « médecins mercenaires », afin de réduire le décalage entre la rémunération de ces derniers et celle des praticiens hospitaliers qui sont deux à quatre fois moins bien payés ([72]). En principe, en application de l’arrêté du 24 novembre 2017 fixant le montant du plafond des dépenses engagées par un établissement public de santé au titre d’une mission de travail temporaire, les médecins intérimaires ne peuvent désormais percevoir plus de 1 404 euros pour une journée de vingt-quatre heures de travail effectif, depuis le 1er janvier dernier. Cette rémunération devrait évoluer de manière dégressive pour atteindre 1 287 euros en 2019 et 1 170 euros à compter de 2020.

Il semblerait toutefois que certains médecins « mercenaires » tentent d’ores et déjà de contourner ce dispositif d’encadrement, ce qui, aux yeux du rapporteur, devrait conduire à des sanctions très fermes. Ainsi que l’a expliqué Mme Bernadette Mallot, directrice du centre hospitalier d’Auxonne et déléguée régionale de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL) pour la région Bourgogne-Franche-Comté, « les médecins établissent désormais des listes noires et ne vont pas dans certains établissements qui refusent de les payer plus que le montant fixé par décret ».

À cet égard, le président de la Fédération hospitalière de France (FHF), M. Frédéric Valletoux, a appelé, lors de son audition, à un « renforcement des contrôles du Conseil de l’Ordre », précisant que la FHF l’avait « saisi plusieurs fois à propos du comportement non déontologique de certains médecins qui appellent au boycott des établissements respectant “ trop ” les grilles de rémunérations ». Selon lui aussi, « il circule des listes d’hôpitaux que l’on incite à éviter quand ils proposent des missions d’intérim, parce qu’ils veulent appliquer la tarification réglementaire ».

D’après M. Samuel Valero, vice-président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), certains médecins intérimaires ont « créé un syndicat dans le Grand Ouest et exercé, il y a trois semaines, un chantage sur tous les centres hospitaliers de la zone pour que ces derniers augmentent leur rémunération de manière globale ».

Si regrettable que cela soit, le risque d’un contournement de la réglementation applicable au recours à l’intérim médical dans les hôpitaux publics persistera tant qu’on sera contraint de faire appel à des « médecins mercenaires » pour pallier la pénurie de praticiens hospitaliers.

L’hôpital public paie en effet le prix non seulement d’une pénurie de médecins généralisée, mais aussi d’un défaut d’attractivité. Selon Mme Rachel Bocher, présidente nationale de l’Intersyndicale des praticiens hospitaliers, « un praticien perçoit entre 2 500 et 6 500 euros [par mois]. 6 500 [euros], c’est le salaire d’un débutant dans le privé » ([73]).

Comme l’a fort justement signalé la sénatrice Frédérique Gerbaud, « cette anomalie aboutit à la constitution d’un corps de médecins intérimaires qui reviennent excessivement cher aux hôpitaux, et elle incite les praticiens titulaires “ plein temps ” à démissionner ou à se mettre en disponibilité pour se consacrer à l’intérim, plus rémunérateur » ([74]).

Autrement dit, l’hôpital public se retrouve prisonnier d’un cercle vicieux où la pénurie de médecins nourrit le recours à l’intérim qui lui-même aggrave la pénurie…

Or cela n’est pas sans faire peser des risques sur la qualité de la prise en charge des patients. Comme l’a expliqué M. Michel Ballereau, délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), « au-delà d’un certain nombre d’intérimaires, la sécurité n’est plus assurée » ([75]).

C’est en particulier le cas des quelque 719 structures des urgences que compte notre pays. Devant faire face à un nombre annuel de passages ayant évolué de 10 millions en 1996 à 21 millions en 2016 ([76]), les services d’urgences se trouvent en situation de saturation, étant confrontés tout à la fois à l’augmentation de la demande de soins, à la pénurie de médecins hospitaliers – en particulier des urgentistes – et aux conséquences de la pénurie de médecins libéraux. En effet, comme l’a dit justement dit la représentante de l’ANCHL, Mme Bernadette Mallot, « on sait bien que la raréfaction des médecins libéraux retombe sur les urgences : c’est indéniable ». Le rapporteur souligne que, conjuguée à la baisse des déplacements des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) et des ambulanciers, cette raréfaction retombe aussi sur les sapeurs-pompiers dont le nombre total d’interventions est passé de 3,4 millions en 1998 à 4,5 millions en 2017 (soit une hausse de 33 % en vingt ans) – étant précisé que la proportion des secours d’urgence aux personnes sur ce total a, dans le même temps, bondi de 54 % à 84 % ([77]) .

Dans un récent rapport sur notre système de santé, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) l’a du reste confirmé ([78]).

C’est aussi le constat du directeur de l’IRDES, M. Denis Raynaud, qui a expliqué lors de son audition que « sans surprise, le recours aux urgences est beaucoup plus élevé dans les endroits où l’offre est défaillante. […] La carence de l’offre de premier recours – médecin généraliste, infirmier, kinésithérapeute – conduit à une sollicitation accrue des services d’urgences. […] En la matière, l’indicateur clé est le recours aux urgences non suivi d’hospitalisation qui, dans la littérature internationale, est retenu comme l’un des signes de la mauvaise qualité de l’organisation des soins ».

Or, à cet égard, la Cour des comptes a observé en 2014 que, si « en 2012, pas moins de 10,6 millions de personnes, près d’un sixième de la population française, sont venues se faire soigner, parfois à plusieurs reprises dans l’année, dans les services d’urgence hospitaliers » et si « ceux-ci ont enregistré ainsi plus de 18 millions de passages, soit 30 % de plus en dix ans » ([79]), « un passage sur cinq n’a pas nécessité d’autre acte qu’une consultation, soit en première analyse de l’ordre de 3 600 000 “ passages évitables ” » ([80]).

D’après M. Karim Tazarourte, vice-président de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), « la proportion des patients d’un service d’urgence qui souffrent d’une pathologie relevant de la médecine générale […] varie, mais elle est comprise entre 30 % et 40 % ».

Pour leur part, les sénateurs Laurence Cohen, Catherine Génisson et René-Paul Savary estiment, en s’appuyant sur des chiffres fournis par la Cour des comptes, que « 43 % des passages aux urgences relèvent d’une simple consultation médicale, et [que] 35 % auraient pu obtenir une réponse auprès d’un médecin généraliste » ([81]). Il y a donc urgence à refonder en profondeur le système d’accès aux soins.

L’engorgement des services d’urgence des hôpitaux publics mais aussi privés ([82]) est en effet l’une des conséquences du « décalage croissant entre une demande de soins non programmés en hausse et une offre ambulatoire en voie de raréfaction » ([83]).

Pour reprendre la formule de M. Karim Tazarourte, « l’un des drames, actuellement, de ces services [d’urgence], c’est qu’ils apparaissent à la population comme une solution mais que celle-ci n’est pas adaptée en termes d’efficience ». Par exemple, « l’évènement aigu qui conduit une personne âgée à se rendre aux urgences doit pouvoir être traité rapidement, mais en s’insérant dans un parcours de soins et non pas, comme nous le vivons actuellement, en créant de toutes pièces ce parcours qui ne l’a pas été au cours des années précédentes ». Or, « aux urgences, nous sommes régulièrement confrontés à des événements indésirables dus à l’incapacité totale d’obtenir des informations. Ce n’est pas parce que le collègue exerçant en ville n’a pas souhaité les mettre à disposition, mais parce qu’il y a des ruptures de charge ».

Celles-ci ont d’ailleurs encore récemment été dénoncées par la Fédération hospitalière de France (FHF). Selon M. Jean-Pierre Jardry, administrateur de la FHF, « si le décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016 relatif à la lettre de liaison impose une transmission des informations en amont et en aval de l’hospitalisation entre les professionnels de santé, ce réflexe indispensable à la bonne coordination du parcours ne semble pas encore acquis » ([84]). À cet égard, M. Karim Tazarourte a déploré les lenteurs que connaît la mise en œuvre du dossier médical personnel, désormais baptisé « dossier médical partagé » (DMP). Sorte de « carnet de santé numérique », le DMP a été institué par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance-maladie, afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, et, en cas d’urgence, de simplifier et accélérer la consultation des antécédents médicaux du patient. Alors qu’il devait être généralisé à tous les bénéficiaires de l’assurance-maladie pour le 1er juillet 2007, ce n’est toujours pas le cas plus de dix ans plus tard. À la fin de l’année 2015, seuls 600 000 DMP avaient été ouverts, et l’on ne dénombrait que 6 000 médecins libéraux utilisateurs et 500 établissements de santé équipés ([85]).

De son côté, la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, a appelé nos concitoyens à raisonner leur recours aux services d’urgence ([86]) qui est, selon elle, régi par un « besoin d’immédiateté » parfois excessif.

Ce besoin n’est aujourd’hui pas satisfait par une offre médicale – en particulier libérale – qui est caractérisée par de très fortes inégalités de répartition sur le territoire inacceptables dans un pays qui, comme la France, consacre une fraction considérable de sa richesse aux dépenses de santé ([87]).

B. Des INÉgalitÉs de rÉpartition plus accentuÉes pour les mÉdecins spÉcialistes que pour les MÉdecins gÉnÉralistes

Lors de son audition, le directeur général de la DREES, M. Jean-Marc Aubert, a dressé un constat qui se voulait plutôt rassurant, expliquant que « les médecins généralistes libéraux sont aussi bien répartis qu’en 1980 » et que « simplement, après des décennies de croissance de leur nombre, on a assisté à une stagnation puis désormais une baisse de ce nombre par rapport à la population consommatrice de soins ». On peut ainsi lire, dans une récente étude de la DREES, qu’« en matière d’accès aux médecins généralistes, les inégalités de densités départementales n’ont pas augmenté depuis les années 1980 », « 98 % de la population réside à moins de 10 minutes du généraliste le plus proche en 2016 » et « moins de 0,1 % de la population, soit 52 000 personnes environ, doit parcourir un trajet de 20 minutes ou plus en voiture pour consulter un généraliste » ([88]). La commission estime néanmoins que cet indicateur ne reflète pas la réalité des difficultés d’accès aux soins : à quoi bon faire un trajet de seulement dix minutes, à supposer que l’on dispose d’un véhicule, si le médecin croule sous les sollicitations et se trouve dans l’incapacité de vous recevoir rapidement ? Le rapporteur considère que ces données théoriques se fracassent sur les réalités du quotidien.

D’autres études paraissent plus proches de la vérité. Ainsi, en juin 2016, l’UFC-Que choisir a publié une étude sur la « fracture sanitaire » qui a analysé l’offre exhaustive de soins de ville pour quatre spécialités (généralistes, pédiatres, ophtalmologistes et gynécologues) et dont il ressort qu’entre 2012 et 2016, l’accès géographique aux médecins généralistes (à moins de 30 minutes du domicile) s’est dégradé pour plus du quart de la population (27 % exactement). L’accès aux médecins spécialistes a diminué pour 38 % des Français en ce qui concerne les ophtalmologistes, 40 % pour les pédiatres et même 59 % de la population pour l’accès aux gynécologues. Selon les spécialités, ce serait entre 14,6 millions (pour les généralistes) et 21,1 millions (pour les pédiatres) d’usagers qui vivraient dans un territoire où l’offre de soins libérale est notoirement insuffisante.

Ainsi, 23 % de la population métropolitaine ont des difficultés à consulter un médecin généraliste à moins de trente minutes de route de leur domicile. Et pour les ophtalmologistes, gynécologues et pédiatres, l’accès dans un trajet maximal de 45 minutes est difficile pour 28 à 33 % de la population métropolitaine.

Qui plus est, lorsque l’on cherche à se soigner sans dépassement d’honoraires, ce serait plus de 8 Français sur 10 qui n’auraient pas suffisamment d’ophtalmologistes ou de gynécologues près de chez eux ([89]).

S’appuyant sur cette étude, le vice-président de l’UFC-Que Choisir, M. Daniel Bideau, a estimé, lors de son audition, que « jusqu’à̀ un Français sur cinq, selon la spécialité étudiée, vit dans un désert médical ». Et le responsable des études de l’UFC-Que Choisir, M. Mathieu Escot, a précisé que « ce recul concerne toutes les régions de France, y compris l’Île-de-France ou la Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) ».

Afin d’affiner la cartographie de l’offre de soins, la DREES et l’IRDES ont développé en 2012 un indicateur : « l’accessibilité potentielle localisée (APL) » qui fournit une mesure de l’offre disponible en tenant compte du nombre de consultations que fait le médecin, de la distance entre le médecin et le patient, de la demande adressée au médecin et de l’âge de la population qui adresse cette demande. Un médecin généraliste est ainsi considéré comme disponible s’il se trouve à moins de 30 minutes de trajet, et un médecin spécialiste à moins 45 minutes de trajet.

Désormais utilisé par plusieurs agences régionales de santé (ARS) pour construire les zones servant de base à leur politique territoriale, cet indicateur est exprimé en nombre annuel de consultations par habitant avec des paramètres définis par un groupe de travail commun à la DREES, à l’IRDES, au secrétariat général des ministères sociaux, à la direction générale de l’offre de soins (DGOS), à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et au Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET).

Il ressort du rapport des sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny que « l’accessibilité moyenne aux médecins généralistes libéraux est de 4,11 consultations par an et par habitant en 2015, sachant que 22 % des assurés du régime général ne consultent pas dans l’année. Sur le critère d’un nombre de consultations inférieur à 2,5 par an et par habitant, 8 919 communes sont situées dans des zones sous-dotées, soit une population de 5,2 millions de personnes et 8,1 % de la population. Dans ces communes sous-denses, l’indicateur APL moyen est de 1,99 et l’APL médian de 2,14. Quel que soit le seuil retenu, les régions les plus touchées sont les Antilles-Guyane, la Corse, le Centre Val-de-Loire, Auvergne Rhône-Alpes, Bourgogne Franche-Comté et l’Île-de-France » ([90]).

Ce constat recoupe, dans une certaine mesure, les données fournies par le CNOM dans son Atlas de la démographie médicale où il est par exemple indiqué que « la région Île-de-France a la particularité d’être la seule région de France dont aucun département n’enregistre une augmentation des effectifs de médecins en activité régulière durant ces sept dernières années » ([91]).

D’après le CNOM, les disparités en termes de répartition territoriale des médecins en activité régulière se situent surtout à l’échelle infra-régionale. Par exemple, « la Nouvelle-Aquitaine (région qui enregistre une augmentation des effectifs sur la période 2010-2017) est divisée en deux : six départements recensent une hausse des effectifs et six autres une diminution ». De la même façon, « la région Auvergne/Rhône-Alpes, également composée de douze départements, recensent huit départements dont les effectifs en activité régulière augmentent, deux départements dont les effectifs diminuent et enfin deux départements dont les effectifs stagnent sur ces sept dernières années » ([92]).

Si l’on raisonne en termes de densité médicale à l’échelle départementale, celle-ci variait l’an dernier du simple au quintuple. En effet, si la densité médicale moyenne en métropole et dans les départements d’outre-mer (DOM) s’élevait, toutes spécialités confondues, à 330,7 médecins pour 100 000 habitants au 1er janvier 2017, elle oscillait, à la même date, entre 133,1 médecins pour 100 000 habitants dans le département de Mayotte et 681,2 médecins pour 100 000 habitants dans le département de Paris qui est ainsi 5,1 fois plus doté que celui de Mayotte ([93]).

Source : Conseil économique, social et environnemental (CESE), Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, p. 12.

Là encore, il ne faut pas occulter l’existence de fortes disparités de densités au sein d’une même région : par exemple, « bien que la Vendée se situe dans une région (Pays-de-la-Loire) qui a vu sa population médicale et générale augmenter depuis plusieurs années, il n’en reste pas moins que ce département se place en 5ème position des départements ayant la plus faible densité » ([94]).

Il ne faut pas non plus négliger d’importantes différences, en termes de répartition territoriale, mais aussi de démographie, selon qu’il s’agit des médecins généralistes (1) ou des médecins spécialistes (2).

1. Des médecins généralistes en sous-effectif au regard des besoins de santé

Dans la contribution écrite qu’elle a fournie à la commission, la DREES note que « les généralistes sont aussi bien répartis que les pharmaciens » sur le territoire ([95]).

Pourtant, des études de la DREES montrent qu’en 2016, 8,6 % de la population (soit près de 5,7 millions de personnes) accédaient à 2,5 consultations de généraliste ou moins par an, alors que la moyenne nationale s’élevait à 4,1 consultations annuelles par habitant. L’indicateur de l’APL révèle en effet que « les 10 % des personnes les mieux loties ont une accessibilité égale à 5,7 consultations par an et par habitant, tandis que les 10 % les moins favorisés ont accès à 2,7 consultations par an et par habitant » ([96]).

La DREES constate ainsi « des inégalités d’accessibilité plus liées aux types d’espace qu’à des différences régionales ». Au total, 9 142 communes sont en situation de sous-densité, soit un quart des communes de notre pays – étant précisé que, pour les soins non programmés, la situation est beaucoup plus grave. C’est « dans les communes rurales des périphéries des grands pôles et dans les communes hors influence des pôles que la part de la population ayant l’accessibilité la plus faible aux médecins généralistes est la plus grande » ([97]).

Ce constat rejoint celui des sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny qui remarquaient, l’an dernier, que « la répartition des médecins généralistes sur le territoire est hétérogène, mais [qu’] elle l’est moins que pour d’autres spécialités médicales ou d’autres professions de santé » et que « dans tous les cas, les disparités s’observent le plus au niveau infra-régional » ([98]).

Selon la Cour des comptes, « pour les généralistes libéraux, 90 % des inégalités de répartition s’observent entre les bassins de vie d’une même région et seulement 10 % des inégalités sont entre régions » ([99]).

Si, pour l’heure, la répartition des médecins généralistes sur le territoire est, globalement, moins disparate que celle d’autres spécialités médicales, la situation va s’aggraver compte tenu de l’évolution démographique défavorable de cette spécialité.

En effet, lors de son audition, M. Serge Smadja, secrétaire général de la Fédération SOS Médecins France a prévenu la commission que, « si nous connaissons depuis des années des difficultés de prise en charge des soins quand les cabinets médicaux sont fermés, nous en rencontrons désormais même quand les cabinets médicaux sont ouverts, du fait de l’insuffisance de la démographie médicale ».

Ces propos ont été corroborés par la contribution écrite fournie à la commission par la Société française de médecine d’urgence (SFMU) qui souligne que « l’accès aux soins programmés devient difficile dans beaucoup de villes où pourtant le ratio médecin/habitant n’est pas en dessous de la moyenne nationale » et que, pour ce qui concerne l’accès aux soins non-programmés, « l’implication de la médecine libérale pour la permanence des soins est très variable selon les territoires et plutôt en décroissance ».

M. Daniel Bideau, vice-président de l’UFC-Que Choisir a abondé en ce sens, signalant qu’« en ce qui concerne les généralistes, […] ce phénomène s’amplifie : il n’est plus limité aux campagnes mais s’étend désormais aux zones urbaines, où des problèmes se posent lorsque les médecins prennent leur retraite sans être remplacés ».

Le fait est – et l’Atlas de la démographie médicale publié l’an dernier le confirme – qu’avec 88 137 médecins généralistes en activité régulière (tous modes d’exercice confondus) au 1er janvier 2017, les effectifs de cette spécialité ont diminué de 9,1 % depuis 2007 ([100]). Selon le CNOM, « la tendance à la baisse a une forte probabilité de se confirmer jusqu’en 2025 pour atteindre 79 262 médecins généralistes en activité régulière » ([101]).

Cela a pour conséquence que :

- d’une part, nos compatriotes renoncent aux soins car, comme l’a montré le sondage de la société BVA pour la fondation April paru en avril dernier, lorsque l’on demande aux quelque sept Français sur dix qui ont déjà renoncé au moins une fois à se soigner, quels étaient les professionnels de santé ou les soins auxquels ils ont renoncé, 31 % d’entre eux (et même 49 % chez les étudiants) citent avant tout le médecin généraliste ([102]) ;

- d’autre part, nos compatriotes se trouvent en situation d’errance médicale au point que, d’après les données de la DREES qui ont été transmises au rapporteur, 11,8 % des patients consommant n’avaient pas de médecin traitant en 2017.

Part des patients consommant qui n’ont pas de médecin traitant (2017)

Source : CNAM

S’il est vrai qu’« à l’exception de la région des Pays-de-la-Loire et de l’ensemble des DOM, toutes les régions enregistrent une baisse du nombre de médecins généralistes en activité régulière sur la période 2010-2017 », la diminution du nombre de médecins généralistes est plus marquée sur certains territoires que dans d’autres. Sur cette période, elle a été de 30 % en Bretagne, de 18,3 % en Occitanie et de 15,5 % en Île-de-France ([103]). Dans cette dernière région, « une commune sur deux n’a pas de médecin généraliste » et un sondage réalisé par Ipsos a récemment révélé que « plus du tiers des Franciliens a déjà dû renoncer à des soins, principalement pour raisons financières mais aussi à cause de délais d’attente trop longs » ([104]). « 78 % des habitants de la grande couronne (Seine-et-Marne, Yvelines, Essonne, Val-d’Oise) et 71 % des habitants de la petite couronne (Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne) déclarent avoir des difficultés d’accès aux soins, contre seulement 32 % des Parisiens. […] Ce sont désormais plus de 9,1 millions de Franciliens (soit 76 % de la population et 2,5 fois plus qu’auparavant) qui résident dans des zones considérées comme déserts médicaux » ([105]).

Certes, des mesures spécifiques ont récemment été prises pour augmenter rapidement, mais légèrement, à hauteur d’un effectif de 200 ([106]), le nombre de médecins généralistes dans les zones sous-dotées, à travers le décret n° 2018-213 du 28 mars 2018 relatif à l’inscription universitaire des personnes ayant validé la formation du résidanat et n’ayant pas soutenu leur thèse.

Selon, M. Philippe Marissal, président de la Fédération des soins primaires (FSP), l’autorisation faite aux résidents en médecine générale privés de thèse de reprendre leurs études pour pouvoir s’installer et exercer dans des zones déficitaires en offre de soins pourrait porter ses fruits en deux ans.

Mais force est d’admettre que cette mesure, si louable soit-elle, a été prise de manière très tardive, et bien peu réactive. Plusieurs des personnes entendues par la commission ont déploré les lenteurs dans la constitution de la commission chargée de l’examen des dossiers des candidats qui, aux yeux du rapporteur, ne devrait pas durer plus de trois mois.

Par ailleurs, une telle mesure ne suffira pas à inverser la tendance à l’atrophie démographique de la population des médecins généralistes, qui contraste fortement avec l’évolution dynamique des autres spécialités médicales.

2. Des médecins spécialistes en nombre insuffisant et très inégalement répartis sur le territoire

Alors qu’entre 2007 et 2017, les effectifs de médecins généralistes ont reculé de près de 9 %, ceux des autres spécialistes ont, eux, progressé de 7 %, pour atteindre le nombre de 84 862 médecins spécialistes en activité régulière au 1er janvier 2017 ([107]), auxquels il faut ajouter 24 287 médecins spécialistes chirurgicaux en activité régulière, dont le nombre a crû de 9,6 % sur la même période.

Il convient cependant de nuancer ce constat car, comme l’ont mis en exergue les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, « plusieurs spécialités en accès direct, comme l’ophtalmologie, pour lesquelles le nombre de postes ouverts n’a été rehaussé que tardivement, devraient connaître des tensions accrues sur leurs effectifs : déjà en baisse de plus de 5 % depuis 2007, le nombre de praticiens – notamment libéraux – devrait encore diminuer jusqu’en 2025 (de plus de 6 % d’après les prévisions de l’ordre des médecins), compte tenu d’une moyenne d’âge élevée (54 ans) » ([108]).

Qui plus est, cette relative vigueur démographique n’a, pour l’instant, pas pour effet de corriger la répartition très inégalitaire des médecins spécialistes.

Selon une étude publiée par la DREES en 2016, « les spécialistes [et les chirurgiens-dentistes] sont répartis de manière nettement plus déséquilibrée [que les médecins généralistes] : concernant l’accessibilité aux chirurgiens-dentistes, aux gynécologues et aux ophtalmologues, les 10 % des habitants les mieux lotis ont une accessibilité 6 à 8 fois supérieure à celle des 10 % des habitants les moins bien lotis. Les disparités les plus marquées concernent l’accessibilité aux pédiatres et aux psychiatres. […] Le rapport interdécile atteint 14 pour les pédiatres et 19 pour les psychiatres » ([109]).

Si l’on met de côté l’unité urbaine de Paris qui occupe une situation particulière dans la mesure où la faible accessibilité aux médecins généralistes est contrebalancée par une forte accessibilité aux spécialistes en accès direct et par « l’offre pléthorique de l’Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) », pour reprendre la formule de M. Claude Leicher, président de la FCPTS, on constate, comme pour les médecins généralistes, que « plus qu’entre régions, les disparités sont fortes entre types de communes : les habitants des grands pôles urbains ont une meilleure accessibilité que ceux des communes des périphéries » ([110]), ce qui invite à prendre en considération l’échelle infra-régionale.

L’Atlas de la démographique médicale fait ainsi apparaître qu’« alors que la région Grand-Est recense une augmentation de 3 % des effectifs, le département de la Haute-Marne comptabilise une baisse de 20 % du nombre de spécialistes médicaux sur la période 2010-2017 » et que « le département de la Meuse, quant à lui, compte une diminution de 17 % » ([111]).

Ainsi que l’a noté la Cour des comptes, « les plus fortes inégalités de répartition sont infra-départementales : les concentrations de professionnels de santé libéraux sont à la fois littorales et urbaines. Les zones délaissées sont rurales et suburbaines, notamment, pour ce dernier cas, dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville » ([112]). Cela tient notamment à ce que l’« on ne peut pas dissocier la problématique de l’installation d’un médecin en zone rurale de celle de l’installation d’une école, d’un boulanger, d’un bureau de poste ou encore de la 4G », comme l’a expliqué lors de son audition le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia.

Par ailleurs, comme le fait justement observer l’UFC-Que choisir, dans la contribution qu’elle a remise à la commission, « pour les spécialistes, il faut en outre tenir compte des dépassements d’honoraires, qui aux déserts des champs ajoutent les déserts des villes, pour qui ne peut pas payer les dépassements exigés. D’un strict point de vue géographique, 12 % à 19 % des Français vivent dans un désert pour les spécialités étudiées [ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie], à 45 minutes de route autour de chez eux. Si l’on considère uniquement l’offre de soins au tarif opposable (c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires), c’est alors entre 29 % (pédiatres) et la moitié de la population (gynécologues et ophtalmologistes) qui subit une offre médicale notoirement insuffisante » ([113]).

La combinaison des critères d’accessibilité géographique et financière explique pourquoi 47 % des Français estiment n’avoir pas assez de médecins spécialistes près de chez eux, alors que « seuls » 29 % d’entre eux jugent n’avoir pas assez de médecins généralistes près de chez eux ([114]).

Ce ressenti s’explique sans doute aussi parce que les disparités en termes de répartition des médecins spécialistes sont décorrélées des besoins de santé des territoires. Comme le notent les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, « la densité médicale en région Hauts-de-France est plus faible que la moyenne nationale, avec des disparités parfois fortes (le département de l’Aisne se situe dans les 15 départements les moins dotés de France), alors que les indicateurs sanitaires sont parmi les plus inquiétants : la région présente une surmortalité de 21 % par rapport à la moyenne de la métropole et une surmortalité prématurée de 30 % par rapport au niveau métropolitain ; la surmortalité par cancer y est supérieure de plus de 18 % » ([115]).

Tous ces facteurs aboutissent aux aberrations fort bien décrites, lors de son audition, par le vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Dominique Dhumeaux : des personnes vivant en zones rurales prennent le train pour consulter des médecins spécialistes à Paris et des parisiens viennent se soigner en province parce que c’est moins cher.

Déconnectée des besoins de santé de la population, marquée par de criantes inégalités qui ne font que s’aggraver, la répartition des médecins spécialistes illustre l’échec patent des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural comme urbain.

C. L’Échec des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la dÉsertification mÉdicale en milieux rural et urbain

Depuis plus de dix ans, les pouvoirs publics se sont évertués à corriger les inégalités d’accès aux soins en multipliant les dispositifs incitatifs à destination des médecins, plutôt que de privilégier la solution régulatrice qui a pourtant été appliquée à d’autres professionnels de santé. De l’aveu de la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, « c’était un mauvais calcul. Non pas que ce ne soit pas utile, dans certains cas du moins, mais cela a également créé beaucoup d’effets d’aubaine, en attirant notamment des médecins étrangers qui venaient s’installer pour un ou deux ans dans un territoire puis repartaient, empêchant toute fidélisation des patients » ([116]).

État, agences régionales de santé (ARS), collectivités territoriales, assurance-maladie ont en effet lancé, « en ordre dispersé, sans véritable stratégie d’ensemble », des initiatives dont l’« articulation est imparfaite et [qui] se sont superposées sans évaluation intermédiaire » ([117]), pour reprendre la formule des sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny qui, dans leur rapport, regrettent que « par la diversité des intervenants (ARS, services fiscaux, collectivités territoriales, assurance maladie...), les différentes aides à destination des professionnels de santé dans les zones sous-dotées constituent un paysage assez peu lisible, ce qui entrave leur portée » ([118]).

Aides fiscales, aides contractuelles à l’installation sous forme de garantie de revenu gérées par les ARS (contrats de praticien territorial de médecine générale – PTMG –, de médecine ambulatoire – PTMA – et de remplacement – PTMR), aides conventionnelles à l’installation négociées avec la CNAMTS : autant de dispositifs incitatifs dont M. Michel Antony, président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, a jugé, lors de son audition, qu’ils constituaient des « mesurettes […] très insuffisantes pour attirer les médecins ».

Outre qu’« un réel effort de simplification doit être engagé pour “ débureaucratiser ” les modalités d’obtention et de maintien de ces aides », comme l’a souligné le Syndicat des médecins libéraux (SML) dans la contribution écrite qu’il a remise à la commission, l’attribution de ces aides repose sur des zonages qui ne sont pas les mêmes selon qu’il s’agit de l’administration fiscale, des ARS et de la CNAMTS et sur des données insuffisamment actualisées. Ainsi, dans leur rapport sur les mesures incitatives au développement de l’offre de soins primaires dans les zones sous-dotées, les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny déplorent « le chevauchement imparfait des différents zonages, entre ceux servant de base d’application aux mesures fiscales, ceux définis par les ARS et ceux pris en compte par l’assurance-maladie pour les aides conventionnelles, et leur déconnexion de la réalité des besoins parfois constatés sur le terrain, […] leur manque d’actualisation ou la non prise en compte de situations particulières ayant un impact sur l’accès réel aux soins (par exemple, le fait qu’un médecin travaille à temps partiel) » ([119]). Comme ces parlementaires l’ont fait remarquer, « en fonction des dispositifs, des zonages différents [peuvent] trouver à s’appliquer : les contrats d’engagement de service public pouvaient être mis en œuvre sur les mêmes territoires que les contrats de praticien territorial de médecine générale, mais pas de façon systématique. Plus récemment, […] les derniers zonages ont été définis par les ARS pour la période 2012-2016 dans le cadre des schémas régionaux d’offre de soins, les SROS ambulatoires, sans véritable processus de concertation avec les élus locaux, ni avec les professionnels de santé » ([120]).

On aurait pu espérer que la situation s’améliore à l’occasion de la révision des zonages servant de base à l’attribution des aides incitatives des ARS et de l’assurance-maladie ([121]). Les auditions menées par la commission d’enquête ont toutefois déçu ces espoirs.

En premier lieu, plusieurs des personnes entendues ont mis en garde contre les imperfections de l’indicateur d’« accessibilité potentielle localisée » (APL) utilisé pour déterminer ceux des quelque 2 739 territoires de vie (sous-ensembles des bassins de vie) qui devaient être caractérisés comme « fragiles ». Tout en présentant l’indicateur d’APL comme « un progrès par rapport aux indicateurs antérieurs qui se fondaient sur la seule densité en médecins pour 100 000 habitants », dans la mesure où il devrait permettre d’élargir les zones éligibles aux aides incitatives de façon à porter de 7 % à 18 % la part de la population couverte par le nouveau zonage, M. Éric Lajarge, directeur de cabinet adjoint du Commissaire général à l’égalité des territoires, a concédé que cet indicateur pouvait sans doute être encore amélioré.

Il semble que ce doive être le cas si l’on en croit les propos tenus devant la commission par Mme Céline Legendre, secrétaire générale de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS). Selon elle, « le nouvel indicateur pour identifier les territoires carencés, celui de l’accessibilité potentielle localisée (APL), a donné en Île-de-France des résultats ubuesques » que l’ARS aurait heureusement « corrigés en partie […] en tenant compte du cumul des facteurs de fragilité des territoires ». En effet, d’après Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé-médico-social de l’Association des paralysés de France (APF)-France Handicap, « cet indicateur met de côté tous les quartiers prioritaires de la politique de la ville, alors que l’accès aux soins dans ces quartiers est problématique ».

Le président de l’Union syndicale de médecins de centres de santé (USMCS), M. Éric May, a porté un jugement encore plus sévère sur cet indicateur, estimant qu’il « n’est pas probant. Ainsi, la population de Seine-Saint-Denis serait bien desservie car tout patient est à moins de trente minutes d’un professionnel. Mais encore faut-il que ce médecin puisse le recevoir, et que le patient ait la capacité financière de se déplacer et de payer ! » Cet indicateur serait selon lui la traduction d’une approche dépassée de la désertification médicale, qui a consisté à l’aborder « en se centrant sur les médecins, ce qu’ils désirent, comment leur offrir des conditions attractives, jusqu’à établir une concurrence entre collectivités, voire du débauchage », alors qu’« en réalité, c’est le patient qu’il faut mettre au centre ».

En second lieu, l’association des élus et des professionnels de santé, en particulier libéraux, à la mise en œuvre des différents dispositifs de lutte contre la désertification médicale semble encore perfectible. Comme l’a fort bien résumé, lors de son audition, la présidente du syndicat Convergence infirmière, Mme Ghislaine Sicre, « les infirmiers libéraux et même la médecine libérale dans son ensemble n’apparaissent nulle part dans les projets régionaux de santé de deuxième génération : c’est vous dire combien les ARS nous considèrent ! »

Ce témoignage corrobore le constat fait par les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny d’un « décalage entre les attentes des acteurs de terrain et l’approche du sujet par l’administration, à savoir notamment les ARS et les administrations centrales du ministère en charge de la santé » et d’un « fonctionnement perçu comme technocratique et rigide, du fait d’une réticence de certaines ARS à accompagner des idées sortant des cadres “ classiques ” » ([122]) qui sont souvent portées par les collectivités territoriales (1) et qui peuvent s’avérer tout aussi utiles (si ce n’est plus efficientes) que les aides fiscales (2), les aides conventionnelles (3) et contractuelles (4) à l’installation ou le CESP (5).

1. L’absence de visibilité sur les aides des collectivités territoriales

Bien que l’organisation de l’offre de soins ne soit pas à proprement parler une de leurs compétences, les communes, leurs groupements, les départements et les régions ont, depuis longtemps, investi ce terrain afin de pallier les carences de l’État et d’apporter des réponses innovantes à des situations d’urgence. Les élus se sont en effet retrouvés en première ligne face au désarroi de nos concitoyens et ont dû concevoir et développer des politiques d’amélioration de l’accès aux soins.

En application de l’article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, ces aides peuvent concerner :

– l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ;

– les centres de santé, employant des professionnels de santé salariés ;

– le financement de structures participant à la permanence des soins, notamment des maisons médicales ;

– la réalisation d’investissements immobiliers destinés à l’installation de professionnels de santé ou à l’action sanitaire et sociale dans les zones sous-dotées, les zones de revitalisation rurale (ZRR) ou les territoires ruraux de développement prioritaire ;

– l’octroi d’indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale lorsqu’ils effectuent leurs stages dans les zones dans lesquelles est constaté un déficit en matière d’offre de soins ;

– l’octroi d’indemnités d’étude et de projet professionnel à tout étudiant, titulaire du concours de médecine, inscrit en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire, en contrepartie d’un engagement contractuel de cet étudiant à exercer en tant que médecin généraliste, spécialiste ou chirurgien-dentiste au moins cinq années dans une zone déficitaire.

Ces aides foisonnantes ne font l’objet ni d’un inventaire exhaustif, ni d’un bilan par le ministère chargé de la Santé, ce que la Cour des comptes et plusieurs parlementaires déplorent depuis bien des années maintenant. En effet, il y a déjà sept ans, la Cour des comptes s’étonnait que « ces mesures ne [fassent] pas toutes l’objet d’un recensement des aides effectivement accordées ni d’une évaluation, avec pour conséquence le risque de redondance et de concurrence entre territoires, en l’absence de coordination nationale, pour attirer de jeunes internes ou des médecins » ([123]).

Ne disposant toujours pas d’évaluation deux ans plus tard, le sénateur Hervé Maurey a demandé un bilan directement aux vingt-six ARS qui « dans leur très grande majorité, ont répondu qu’elles n’étaient pas en mesure de [lui] communiquer d’éléments chiffrés » ([124]). Six ans après le constat de carence établi par la Cour des comptes, les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont regretté l’an dernier qu’aucun recensement exhaustif des initiatives prises par les collectivités territoriales n’ait pu leur être fourni par les administrations centrales ([125]).

Interrogée à ce sujet par le rapporteur, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a indiqué qu’« il n’est pas question de conduire un recensement exhaustif » de ces initiatives car, « en raison de leur grande diversité et du grand nombre de collectivités concernées », « un tel recensement s’avérerait […] extrêmement lourd dans sa réalisation » ([126]). Selon Mme Ève Robert, inspectrice des Affaires sociales, « leur examen demanderait un travail colossal pour une plus-value sans doute limitée » ([127]).

Ce sentiment n’est visiblement pas du tout partagé par les représentants des collectivités territoriales entendus par la commission. « On ne sait même plus à quel point c’est financé », a déploré, lors de son audition, Mme Isabelle Maincion, vice-présidente de l’Association des maires de France (AMF). Tout comme M. Dominique Dhumeaux, vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), et M. André Accary, président du département de Saône-et-Loire, représentant de l’Assemblée des départements de France (ADF), Mme Isabelle Maincion a regretté la concurrence exacerbée que se livrent certains territoires pour attirer (financièrement) des médecins et qui aboutit parfois à l’apparition de « poches surmédicalisées ».

Si cette concurrence entre communes et intercommunalités a été quelque peu apaisée en Saône-et-Loire par la proposition d’une offre de soins à l’échelle départementale grâce à la création d’un centre départemental de santé – sur lequel le rapporteur reviendra –, M. André Accary n’en a pas moins plaidé pour une régulation et une homogénéisation des aides à l’installation de médecins multipliées par les collectivités territoriales, ce qui passe par leur recensement.

Outre qu’elles ne sont pas soumises à une évaluation globale, certaines des aides attribuées par les collectivités territoriales doublonnent des dispositifs nationaux : c’est par exemple le cas des indemnités d’étude et de projet professionnel qui ont préfiguré le contrat d’engagement de service public (CESP).

2. Le bilan très mitigé des aides fiscales

L’outil de la fiscalité a été l’un des premiers mobilisés par les pouvoirs publics pour tenter de corriger les inégalités de répartition des médecins sur le territoire.

La loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux a créé des zones de revitalisation rurale (ZRR) dans lesquelles la fiscalité favorise l’installation d’entreprises, y compris de professionnels de santé, et prévu, spécifiquement pour ces professionnels, une exonération d’impôt sur le revenu au titre de la participation à la permanence des soins.

S’agissant, en premier lieu, de l’éligibilité des professionnels de santé au dispositif des « ZRR », elle permet aux médecins qui s’installent dans ces zones avant le 31 décembre 2020 de bénéficier d’exonérations de cotisations sociales pour l’embauche de salariés ainsi que d’une exonération fiscale totale pendant cinq ans, suivie, pour les trois années suivantes, d’une exonération de 75 %, 50 % et 25 % ([128]).

Ce dispositif semble avoir connu un succès croissant si l’on en juge par la forte progression de la part du coût de la dépense fiscale concernant les professionnels de santé, qui a été multipliée par trois entre 2013 et 2015, passant de 4 à 12 millions d’euros.

D’après les informations transmises au rapporteur par la direction générale des finances publiques (DGFiP), le coût de la dépense fiscale au profit des professionnels de santé serait passé à 55 millions d’euros en 2017 (soit 44,7 % de la dépense fiscale totale au titre du dispositif « ZRR » en 2017, qui était de 123 millions d’euros). Cette très forte augmentation s’explique en grande partie par une évolution du périmètre et de la méthode de chiffrage dans le cadre du projet de loi de finances (PLF) pour 2019.

Malgré l’explosion de son coût, ce dispositif serait d’une efficacité des plus limitées d’après la DGFiP. Celle-ci a indiqué au rapporteur qu’« il apparaît que les exemptions d’impôts ne constituent pas le facteur majeur d’implantation des entreprises et que les mesures offertes en ZRR, partiellement connues, souffrent d’une technicité excessive. De plus, les aides fiscales conditionnées à la localisation d’activités dans des territoires précis peuvent conduire à des effets d’aubaine. En effet, il a pu être observé que, dans le cadre des ZRR, certaines activités professionnelles particulièrement mobiles relocalisaient plus facilement leur activité pour bénéficier de ces exonérations (secteur médical, professions réglementées, etc) sans création nette d’emploi ».

Par ailleurs, il faut souligner que, d’après les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, « ce dispositif n’[est] pas toujours appliqué de la même façon par les directions régionales des finances publiques, s’agissant, notamment des reprises d’activité », de sorte qu’« il en résulte une incertitude préjudiciable aux choix d’installation qui devrait pouvoir être levée par les ARS en liaison avec les services fiscaux » ([129]).

Enfin, le zonage servant de base au dispositif des « ZRR » ne recoupe pas celui qui détermine les exonérations fiscales spécifiques aux médecins.

S’agissant, en second lieu, de l’exonération d’impôt sur le revenu pour la rémunération perçue au titre de la participation à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) ([130]), elle profite aux médecins installés dans une zone déficitaire en offre de soins, telle que définie dans le schéma régional de santé, à hauteur de soixante jours de permanence par an.

La dépense fiscale associée à ce dispositif d’exonération a fortement augmenté entre 2013 et 2016, passant de 16 à 23 millions d’euros sur cette période. Et le gain moyen par an et par professionnel de santé est passé, dans le même intervalle de temps, de 2 712 à 3 122 euros.

ExonÉration d’impÔt sur le revenu de la rÉmunération perçue au titre de la permanence des soins par les mÉdecins ou leurs remplaçants installÉs dans certaines zones rurales ou urbaines

(en millions d’euros)

Source : DGFIP

Selon les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, « bien qu’ayant connu une montée en puissance et atteignant une dépense globale significative, ces montants ne paraissent pas de nature à motiver une installation en zone sous-dense mais plutôt à fluidifier, pour les ARS, l’organisation de la PDSA » ([131]).

C’est bien le signe que les incitations fiscales restent impuissantes à remédier aux disparités de répartition des médecins, tout comme les aides conventionnelles négociées avec la CNAMTS, du reste.

3. L’impact quasi-nul et les effets d’aubaine des aides conventionnelles à l’installation

Dès 2007, l’assurance-maladie a pris des mesures incitatives en faveur de l’installation des médecins dans les zones où l’offre de soins est déficitaire. Par un avenant (n° 20) à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance-maladie signée en 2005, une majoration de 20 % des honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans ces zones a été instaurée.

Initialement, cette mesure devait trouver sa contrepartie dans une diminution symétrique de 20 % de la participation de l’assurance-maladie aux cotisations sociales des médecins généralistes décidant de s’installer dans les zones qualifiées de « très sur-dotées ». Mais cette contrepartie n’a jamais vu le jour, compte tenu de l’opposition du corps médical à sa mise en œuvre.

Par ailleurs, cette mesure a eu un effet d’aubaine. Alors qu’elle a engendré une dépense cumulée de 63,4 millions d’euros entre 2007 et 2010, cette mesure ne s’est traduite que par un apport net de l’ordre de 50 médecins dans les zones déficitaires sur la même période. En outre, la majoration de 20 % des honoraires a représenté en moyenne 27 000 euros par médecin concerné et a même dépassé 100 000 euros pour l’un d’entre eux, ce qui a conduit la Cour à s’interroger sur la réalité de l’activité correspondante et sur l’absence de plafonnement de l’aide.

En 2011, la nouvelle convention médicale a prévu deux dispositifs incitatifs :

– une « option démographie » a ouvert à tout médecin qui s’engage à s’installer ou à demeurer installé dans une zone sous-dotée, ou à proximité immédiate (5 kilomètres en zone rurale, 2 kilomètres en zone urbaine), et qui y exerce, pour une durée de trois ans, au moins deux tiers de son activité en groupe ou au sein d’un pôle de santé, un droit à une aide forfaitaire à l’investissement (5 000 euros par an pour les médecins exerçant en groupe, 2 500 euros par an pour ceux membres d’un pôle de santé) et une aide à l’activité (selon le mode d’activité, 10 % des honoraires annuels dans la limite de 20 000 euros par an ou 5 % des honoraires annuels dans la limite de 10 000 euros par an) ;

– une « option santé solidarité territoriale » a ouvert à tout médecin libéral (généraliste comme spécialiste) qui s’engage à exercer, pendant trois ans, au minimum 28 jours par an dans une zone déficitaire sous la forme de vacations, un droit à une aide à l’activité (à hauteur de 10 % des honoraires annuels dans la limite de 20 000 euros par an) ainsi qu’à une prise en charge des frais de déplacement.

S’agissant de l’« option démographie » : pour reprendre le constat dressé par l’UFC-Que choisir dans la contribution écrite qu’elle a remise à la commission, « elle s’est traduite par un effet d’aubaine flagrant : 90 % des bénéficiaires étaient déjà installés dans ces territoires [sous-dotés], et l’aide reçue par les nouveaux installés est inférieure à celle des anciens ! ». M. Mathieu Escot, responsable des études à l’UFC-Que Choisir, a déclaré, lors de son audition, y voir la « preuve du défaut de conception de ces aides et de leur inefficacité ».

En effet, d’après les données de l’assurance-maladie datant de fin 2014, seuls 190 médecins nouvellement installés en 2013 et 2014 dans les zones déficitaires (dont 185 médecins généralistes) ont adhéré au dispositif ([132]) et ces derniers ont perçu des aides d’un montant moyen plus faible que celui des aides versées aux praticiens déjà installés, du fait de leur indexation sur le volume d’activité (11 300 euros par an – dont 4 902 euros pour l’aide forfaitaire et 6 932 euros pour l’aide à l’activité – pour les nouveaux installés, contre 15 600 euros par an pour les médecins déjà installés).

D’après les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, « le nombre de médecins nouvellement installés dans les zones fragiles ayant bénéficié de l’option “ démographie ” ne représentait en 2014 que 39 % des nouveaux installés dans les zones concernées, probablement en raison d’une méconnaissance du dispositif ou d’une aide trop tardive par rapport à l’installation ([car] versée plusieurs mois après l’installation) » ([133]).

S’agissant de l’« option santé solidarité territoriale », qui visait à favoriser une solidarité entre médecins face à la difficulté des praticiens exerçant en zones déficitaires pour se faire remplacer, le moins que l’on puisse dire est qu’elle est loin d’avoir rencontré le succès escompté. D’après les données de la CNAMTS, seuls 31 médecins en ont bénéficié entre 2012 et 2016, ce qui a conduit M. Mathieu Escot à constater devant la commission que « le coût de conception de ce dispositif par les services de l’assurance-maladie et du ministère de la Santé excède très largement le bénéfice qu’il représente ».

En somme – et là encore, l’UFC-Que Choisir le résume bien dans sa contribution écrite –, « l’échec de ces mesures de “ saupoudrage incitatif ” est patent ».

Preuve en est que, si l’on examine les données fournies par la CNAMTS sur l’évolution des installations des médecins libéraux en zones fragiles et non fragiles entre 2010 et 2016, la part des installations de ces médecins dans les premières zones n’a progressé que de 0,5 point sur cette période, passant de 9,6 % à 10,1 %.

Évolution des installations des mÉdecins libÉraux dans les zones fragiles entre 2010 et 2016

Source : Cnamts

La nouvelle convention médicale de 2016 a institué quatre types de contrats démographiques tripartites liant les médecins conventionnés (quelle que soit leur spécialité), l’assurance-maladie et les ARS : le contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM), le contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (COSCOM), le contrat de transition pour les médecins (COTRAM) et le contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM).

L’assurance-maladie évaluait alors l’impact financier de ces nouveaux dispositifs à 10 millions d’euros. Lors de son audition, le directeur-général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel, a revu cette estimation à la hausse, le coût annuel des quatre nouveaux contrats avoisinant 30 millions d’euros, dont deux tiers bénéficieraient aux médecins déjà installés et un tiers (soit 10 millions d’euros seulement) aux médecins s’apprêtant à s’installer.

Les contrats issus de la nouvelle convention mÉdicale DE 2016

Source : Cnamts, convention médicale 2016

D’après la CNAMTS, au 31 mars 2018, 315 médecins avaient adhéré au CAIM, 486 au COSCOM ([134]), 22 au COTRAM et 28 au CSTM. Ce premier bilan peut sembler plutôt modeste, compte tenu de l’engagement, réitéré par la CNAMTS dans la contribution qu’elle a fournie à la commission, que « l’assurance-maladie fera la promotion des contrats adoptés dans le cadre de la dernière convention médicale ».

On peut même douter de l’énergie investie par les pouvoirs publics dans la promotion du CSTM dont la directrice de la Sécurité sociale, Mme Mathilde Lignot-Leloup, a indiqué, lors de son audition, qu’elle cherchait à le « faire monter en charge », pour atteindre un nombre de 300 contrats signés d’ici 2022 ([135]), alors qu’il n’a enregistré qu’à peine une trentaine de bénéficiaires en un an et demi. En effet, en juin dernier, un sixième avenant à la convention médicale de 2016 a été signé par quatre des cinq syndicats représentant les médecins libéraux, qui prévoit notamment de renforcer l’attractivité du CSTM en portant de 10 à 25 % la majoration des honoraires conventionnés liés à l’activité des médecins bénéficiaires du contrat en zone fragile.

Sans doute aurait-on été tout aussi bien inspiré de revaloriser le tarif de la consultation chez l’ensemble des médecins généralistes établis en zone sous-dense pour le porter de 25 à 35 euros, plutôt que d’attribuer jusqu’à 50 000 euros d’aides à des médecins s’installant dans ces zones dans le cadre des CAIM.

Proposition n° 6 du rapporteur : revaloriser le tarif de la consultation chez l’ensemble des médecins généralistes établis en zone sous-dense pour le porter de 25 à 35 euros.

Il aurait également été bienvenu de permettre le versement des aides au titre des COSCOM à la collectivité des professionnels de santé membres d’une CPTS plutôt qu’à certains d’entre eux, individuellement. Comme l’a déploré le Dr Bertrand Joseph, médecin coordonnateur de la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) de Grindelle Châteaudun et président de la CPTS Sud 28, « ces 5 000 euros tombent dans la poche du seul médecin alors que nous travaillons dans un cadre pluri-professionnel. Imaginez la discorde que cela peut créer au sein d’une équipe, surtout lorsque la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) insiste lourdement sur cet avantage dont bénéficie le médecin par rapport aux autres… […] Nous serions les rois du monde si ces 5 000 euros étaient versés à l’association de la CPTS : ils nous permettraient de développer beaucoup plus rapidement nos pistes de travail, les groupes et le projet de santé ».

Quoi qu’il en soit, ces contrats apparaissent comme autant de rustines financières dont on ne saura si elles auront été efficaces que dans quelques années, quand notre pays sera confronté au creux de la démographie médicale.

Dans la mesure où, comme l’a justement fait remarquer le sénateur Hervé Maurey, « une incitation financière supplémentaire n’est pas déterminante dans le choix d’un médecin de s’installer en zone sous-dotée, puisque son activité y sera déjà spontanément supérieure à celle d’un confrère en zone sur-dotée » ([136]), on peut légitimement douter de la pertinence de ces nouveaux contrats incitatifs, comme de celle des aides contractuelles à l’installation prenant la forme de garantie de revenu.

4. Le bilan très modeste des aides contractuelles à l’installation sous forme de garantie de revenu

a. Le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG)

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 ([137]) a créé un dispositif qui offre aux « praticiens territoriaux de médecine générale » (PTMG) qui exercent en zones sous-dotées une garantie de revenu pendant deux ans au maximum.

Destiné à de jeunes diplômés qui viendraient soutenir et prendre le relais des professionnels qui partent à la retraite, le dispositif prévoit que les ARS peuvent conclure, avec de jeunes médecins généralistes non-installés ou installés en cabinet libéral depuis moins d’un an, ou avec des assistants spécialistes à temps partiel au sein d’un établissement public de santé, des contrats sur la base desquels ces derniers percevront une rémunération complémentaire aux revenus tirés de l’activité de soins qu’ils devront exercer, pendant une durée contractuellement fixée, en qualité de « PTMG », dans des zones définies par l’ARS et caractérisées par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ([138]).

Ces contrats comportent des engagements individualisés qui peuvent porter sur les modalités d’exercice, le respect des tarifs opposables, la prescription, des actions d’amélioration des pratiques, des actions de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, des actions destinées à favoriser la continuité de la coordination des soins, la permanence des soins ainsi que sur des actions de collaboration auprès d’autres médecins.

Sous réserve que le « PTMG » réalise 165 consultations par mois et qu’il pratique les tarifs du secteur 1 de la Sécurité sociale, il se voit garantir un complément de rémunération calculé par la différence entre un revenu mensuel brut garanti de 6 900 euros brut et le montant des honoraires qu’il a perçus (actes et majorations associées) au titre de son activité réelle. Le montant maximal versé est de 3 105 euros brut par mois, étant précisé que, pour le calcul du complément de rémunération, ne sont inclus ni les revenus perçus au titre des aides conventionnelles (notamment l’« option démographie » et la rémunération sur objectifs de santé publique – ROSP) ni les revenus issus de la permanence des soins organisée (honoraires et rémunérations forfaitaires au titre des astreintes et de la régulation).

En plus de ce complément de rémunération, le PTMG bénéficie d’un dispositif avantageux en matière de protection sociale (maladie, maternité). Sous réserve d’être PTMG depuis au moins trois mois et d’avoir réalisé au moins 495 consultations durant le trimestre précédent, il est indemnisé en cas de maladie – pour tout arrêt de travail supérieur à 7 jours – et en cas de maternité durant toute la durée du congé. En cas de maladie, l’indemnisation correspond à la moitié du complément de rémunération maximal, soit 1 552,50 euros brut par mois. Elle est versée pendant 3 mois maximum par arrêt maladie. En cas de congé de maternité, l’indemnisation correspond au complément de rémunération maximal, soit 3 105 euros brut par mois.

Enfin, afin de faciliter l’installation du PTMG, l’ARS peut mettre à sa disposition un local et des moyens techniques.

L’engagement n° 2 du « pacte territoire santé n° 2 » présenté en novembre 2015 par Mme Marisol Touraine, alors ministre des Affaires sociales et de la Santé, visait un objectif de 1 000 installations de médecins généralistes ou d’autres spécialistes d’ici 2017, grâce aux contrats de praticien de médecine générale (PTMG) ([139]).

D’après la DGOS, depuis la création du dispositif en 2013, 954 contrats de « PTMG » ont été signés, pour un montant total de 7,5 millions d’euros, pris en charge sur les crédits du fonds d’intervention régional (FIR). Seuls 352 contrats étaient actifs en décembre 2017.

Qui plus est, rappelant que « seuls 40 % des contrats donnent lieu à un versement de complément de rémunération dans le mois », les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny font observer que « la garantie joue donc peu dans les faits, essentiellement les premiers mois du contrat, le temps que le praticien nouvellement installé constitue sa patientèle. Dans les zones en tension, le volume d’activité supérieur au minimum garanti est atteint assez rapidement : ce n’est pas tant le manque d’activité qui pose question que parfois son trop-plein » ([140]).

b. Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA)

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 ([141]) a étendu la garantie offerte en cas d’interruption de l’activité pour maladie, maternité ou paternité à l’ensemble des médecins libéraux (toutes spécialités médicales confondues) souhaitant s’installer ou exercer dans des zones sous-dotées, en qualité de « praticiens territoriaux de médecine ambulatoire » (PTMA) ([142]).

Tout médecin conventionné, qu’il soit généraliste ou spécialiste, peut, depuis le 1er janvier 2015, conclure avec l’ARS un contrat d’une durée comprise entre trois et six ans, aux termes duquel il bénéficie d’un complément de rémunération forfaitaire et financé par le FIR – jusqu’à 3 100 euros brut par mois en cas de congé maternité et jusqu’à 1 116 euros brut par mois en cas de congé paternité – s’il installe une activité médicale libérale dans une zone définie par l’ARS comme sous-dotée, s’il respecte les tarifs opposables du secteur 1 ou modère ses dépassements d’honoraires en cas d’exercice en secteur 2 et se fait remplacer en cas de congé maternité ou paternité ([143]) .

À ces conditions s’ajoute, comme pour les contrats de « PTMG », le respect d’engagements individualisés pouvant porter sur les modalités d’exercice, des actions d’amélioration des pratiques, de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, ainsi que des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins et la permanence des soins ambulatoires.

Le bilan du dispositif des « PTMA » est encore plus décevant que celui des « PTMG » : d’après la DGOS, seuls 17 contrats de « PTMA » ont été signés en 2017, dont 14 étaient actifs au 1er décembre dernier, pour un montant total de 46 575 euros.

c. Le contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR)

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 ([144]) a ajouté aux deux précédents dispositifs un nouveau contrat de « praticien territorial médical de remplacement (PTMR) » afin de faciliter l’intervention des médecins remplaçants dans les zones sous-dotées.

Ouvert aux médecins spécialistes en médecine générale ayant soutenu leur thèse depuis moins de trois ans, exerçant à titre de remplaçants et non-installés, aux internes autorisés à effectuer des remplacements et aux assistants spécialistes à temps partiel au sein d’un établissement public de santé, ce contrat garantit à son bénéficiaire que l’ARS lui fournira, pendant une durée de 12 mois, renouvelable par tacite reconduction, dans la limite maximale de 72 mois pour les étudiants en médecine et de 36 mois pour les médecins non-installés :

– une rémunération complémentaire forfaitaire qui lui permettra de couvrir les périodes de disponibilité entre deux contrats de remplacement et qui sera équivalente à 200 consultations de médecine générale au tarif opposable lorsqu’il exerce à temps plein (soit 4 600 euros brut) ou 100 consultations de médecine générale au tarif opposable lorsqu’il exerce à temps partiel (soit 2 300 euros brut) ;

– un complément de rémunération en cas d’interruption de l’activité pour maladie (supérieur à 7 jours), pour maternité ou pour paternité ;

– un service d’appui à la gestion de ses remplacements.

En contrepartie, le « PTMR » s’engage à exercer, pendant une durée fixée par le contrat, une activité libérale de remplacement dans un ou plusieurs cabinets médicaux implantés dans les zones fragiles identifiées par l’ARS. Cette activité devra correspondre à un volume minimal de 5 000 consultations par an pour une activité à temps plein et de 2 500 consultations par an pour une activité à temps partiel (y compris les consultations réalisées au titre de la permanence des soins organisée) ([145]).

La précédente majorité avait fixé un objectif de 200 contrats de PTMR par an, ce qui correspond à environ 2 % des effectifs de médecins remplaçants en 2015. On ignore si cet objectif a été atteint car, d’après la DGOS, « aucun bilan chiffré n’a été établi pour l’instant » ([146]).

352 contrats de PTMG et 14 contrats de PTMA actifs en décembre 2017 : force est de constater que ces dispositifs, qui tiennent plus de la rustine ou du replâtrage que d’une rénovation complète du dispositif d’installation des médecins sur le territoire, peinent à rencontrer le succès escompté, ce qui a également été longtemps le cas du contrat d’engagement de service public (CESP).

5. La montée en charge poussive du contrat d’engagement de service public (CESP)

Afin d’inciter les étudiants et internes en médecine à s’orienter vers les zones du territoire déficitaires en offre de soins, la loi dite « HPST » du 21 juillet 2009 ([147]) a créé, en s’inspirant des indemnités d’étude et de projet professionnel versées par certaines collectivités territoriales, des contrats d’engagement de service public (CESP) permettant à un étudiant ou à un interne de bénéficier d’une bourse en contrepartie de son engagement à s’installer dans une zone sous-dotée.

En effet, ces contrats proposent aux étudiants et internes en médecine, en sus des rémunérations auxquelles ils peuvent prétendre du fait de leur formation, une allocation mensuelle de 1 200 euros, à partir de la deuxième année ou plus tardivement, et jusqu’à la fin de leurs études médicales ([148]). En contrepartie, les étudiants et internes s’engagent à exercer leurs fonctions, à titre libéral ou salarié, dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, et à appliquer les tarifs conventionnels du secteur 1 – et ce à compter de la fin de leur formation et pendant une durée qui est équivalente à la durée de versement de l’allocation et qui ne peut être inférieure à deux ans ([149]).

Il faut cependant noter que les médecins ou les étudiants ayant signé un CESP peuvent se dégager de leur obligation d’exercice moyennant le paiement d’une indemnité dont le montant dégressif égale au plus les sommes perçues au titre de ce contrat, majorées d’une pénalité (« clause de rachat »).

Néanmoins, ils peuvent, depuis 2013, être dispensés de pénalité en cas de rupture du contrat lorsque la zone indiquée dans le projet professionnel qu’ils ont communiqué à l’ARS n’est plus identifiée en tant que zone sous-dotée.

Initialement conçu pour les seuls étudiants et internes en médecine, le dispositif du CESP a été étendu aux étudiants en odontologie par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013.

L’engagement n° 2 du « pacte territoire santé n° 2 » présenté en 2015 par Mme Marisol Touraine visait un objectif de 1 700 CESP d’ici 2017 ([150]).

Entre 2010-2011 et 2014-2015, sur un total de 2 134 CESP proposés aux étudiants et internes en médecine, 1 141 contrats ont été signés (soit un peu plus de la moitié des contrats offerts), au profit de 743 étudiants et de 398 internes. En 2017-2018, sur près de 650 contrats offerts, 85 % ont été signés (549 exactement).

Au total, d’après la DGOS, depuis la mise en place du dispositif en 2010, plus de 2 800 CESP ont été conclus et seuls 69 ont été rompus, étant précisé qu’aucun allocataire n’aurait bénéficié de la dispense de pénalité introduite en 2013.

Selon les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, « si les entrées dans le dispositif des étudiants se sont faites de façon globalement équilibrée entre les deuxième et sixième années, ce sont dans une large majorité les internes en médecine générale qui ont signé le CESP (plus de 89 % des contrats signés par les internes), le plus souvent dès la première année d’internat » ([151]).

Évolution du nombre de CESP Offerts et signÉs par annÉe universitaire

(en mÉdecine puis en mÉdecinE et odontologie À compter de 2013-2014)

Source : CNG au 14 juin 2018

Le coût du dispositif de CESP est passé de 8,5 millions d’euros en 2013 à 33 millions d’euros en 2018.

CoÛt du dispositif de CESP

(en cumulÉ par an)

(en millions d’euros)

Source : DGOS

Si la montée en charge du dispositif du CESP a été poussive, c’est notamment parce qu’il repose sur le volontariat et qu’il est trop peu connu par le public visé.

Aujourd’hui encore, bien des étudiants et internes en médecine rechignent à s’engager dans des CESP, dans la mesure où, avant d’avoir passé les épreuves classantes nationales (ECN), ils ne savent pas encore quelle sera leur spécialité, ni quel sera leur lieu de formation en troisième cycle, ni, a fortiori, quelle pourra être leur région d’exercice.

On note du reste que les ruptures de contrat interviennent principalement au moment du choix du poste d’interne. Selon le président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG), M. Maxence Pithon, « entre 2010 et 2015, 35 contrats ont été rompus, dont un bon tiers au moment de la sixième année, avant les ECN, pour des questions de choix de la spécialité. Les étudiants avaient choisi en deuxième année une spécialité dans laquelle, au moment de leur arrivée en sixième année, aucun poste n’était ouvert, de sorte qu’ils ont décidé de rompre leur contrat ».

Par ailleurs, les zones sous-dotées dans lesquelles ils devront obligatoirement exercer ne sont pas exactement connues au moment où ils contractent, car le zonage évolue. Les étudiants sont donc réticents à s’engager alors qu’ils ne connaissent ni les postes ciblés ni les lieux d’exercice potentiels.

Preuve en est, selon M. Maxence Pithon, qu’alors qu’« entre 2010 et 2015, 1 509 CESP ont été signés, 229 médecins ne sont pas encore installés. Si la grande majorité d’entre eux n’ont pas fini leur thèse, 26 internes sont concernés par un report de leur installation [car] ils attendent les zonages ARS. Ils ne peuvent donc s’engager sur un projet professionnel tant qu’ils ne sauront pas quelles zones feront partie de la liste ».

Pour rendre les CESP plus attractifs et éviter les déconvenues, les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont donc proposé l’an dernier « de mieux cibler, dès la signature du contrat, les zones d’activité [afin] de donner aux étudiants et internes une meilleure visibilité quant à la portée de leur engagement » ([152]).

En outre, l’origine sociale de bon nombre d’étudiants en médecine, de plus en plus issus de milieux favorisés et urbains, contribue au relatif insuccès du dispositif qui, selon le sénateur Hervé Maurey, « semble surtout conçu comme une aubaine pour certains étudiants qui ont déjà, pour des raisons personnelles, un lien d’attache avec un territoire bien précis » ([153]).

De l’aveu d’un représentant du CNOM entendu par la commission, « le succès est modeste, et variable d’une faculté à l’autre ».

Selon Myriam Garnier, secrétaire générale du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD), « le CESP fonctionne pour les étudiants en dentaire, pas forcément pour la médecine. D’ailleurs, ils ne sont pas tous pourvus »… si peu pourvus, du reste, que, dans sa contribution écrite, le CNOCD suggère de redistribuer aux étudiants en chirurgie dentaire les CESP non pourvus par les étudiants en médecine.

6. L’absence persistante de dispositif de régulation pour les médecins

Faute de pouvoir disposer, de la part des administrations de l’exécutif, d’une évaluation précise du coût global des nombreux dispositifs de rééquilibrage territorial de l’offre de soins, les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont tenté, l’an dernier, d’établir leur propre estimation approximative de ce coût, à partir de données de 2015 et 2016 ([154]).

D’après eux, si l’on met de côté les aides qui sont versées sous diverses formes par les collectivités territoriales et qui ne sont pas recensées par le ministère chargé de la Santé, les aides fiscales, les aides conventionnelles de l’assurance-maladie, les aides contractuelles (PTMG, etc.), le CESP et les aides versées aux centres et maisons de santé (y compris au titre des nouveaux modes de rémunération), coûteraient chaque année environ 125 millions d’euros à la collectivité nationale…

Si l’on utilise des données plus récentes fournies au rapporteur par la DGOS et la DGFiP et présentée dans le tableau ci-dessous, alors le coût annuel des aides fiscales, conventionnelles et contractuelles visant à rééquilibrer la distribution territoriale de l’offre de soins approche 225 millions d’euros… alors que les aides fiscales sont d’une efficacité toute relative, que les aides conventionnelles présentent plus d’effets d’aubaine que de réel impact, que les aides contractuelles sont de portée très modeste et que le CESP peine à monter en charge.

CoÛt des dispositifs en faveur du rÉÉquilibrage territorial

de l’offre de soins

Source : DGOS, DGFiP

C’est dire si les dispositifs incitatifs, qui ont fait la preuve de leur insuffisance, s’avèrent en outre coûteux…

La Cour des comptes s’en est inquiétée, à l’automne 2017, jugeant que « les aides financières à l’installation des professionnels de santé libéraux s’ajoutent les unes aux autres sans vision consolidée des coûts en résultant », que « ces initiatives dispersées ont conduit, depuis le début des années 2010, à une forme de fuite en avant, sans évaluation ni de l’efficacité globale, ni du rapport coût/avantage qui en résulte » et que « ces dispositifs timides et partiels de régulation à l’installation, qui jouent quasi exclusivement sur des incitations financières, ne sont manifestement pas à la hauteur des enjeux » ([155]) .

Et pourtant, à en croire M. Denis Morin, président de la 6e chambre de la Cour des comptes, il faudrait en rester là. Alors que la Cour des comptes a, en 2014 comme en 2017, recommandé d’étendre aux médecins des dispositifs contraignants comme le conventionnement sélectif ([156]), M. Denis Morin a lancé un « appel à la stabilité » et exhorté la commission d’enquête à ne surtout rien entreprendre d’aussi coercitif dans l’attente du complet déploiement et de l’évaluation des politiques publiques mises en œuvre au cours des dernières années pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins.

La même logique attentiste semble animer le directeur général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel, pour qui la cessation du conventionnement des médecins qui s’installeraient à l’avenir dans des zones surdotées n’aurait pas les effets escomptés – alors même que le même Nicolas Revel a, lors de son audition, expliqué à la commission qu’une régulation coercitive avait été globalement efficace pour les autres professionnels de santé.

Cette logique, de nombreux élus, de tous bords, l’ont au contraire refusée, depuis plus d’une décennie. Sous la XIIIe législature, l’ancien sénateur Jean-Marc Juilhard, avait évoqué, dès 2007, la possibilité de recourir à un conventionnement sélectif dans les zones surmédicalisées ([157]).

Un an plus tard, l’ancien député Marc Bernier, en conclusion des travaux d’une mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire ([158]), avait recommandé, « sans remettre en cause le principe de la liberté d’installation des médecins libéraux, [de] mettre des freins à l’installation de professionnels de santé dans les zones déjà sur-dotées en offre de soins, dans un premier temps par des mesures “désincitatives” comme, par exemple, une modulation de la prise en charge de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie ».

En février 2011, les anciens députés Jean-Marc Ayrault et Marisol Touraine, alors dans l’opposition, cosignèrent une proposition de loi pour l’instauration d’un bouclier rural au service des territoires d’avenir ([159]), dont l’exposé des motifs insistait sur la nécessité de « revoir sans tabou le dogme de la liberté d’installation des praticiens médicaux » et appelait la représentation nationale à prendre ses responsabilités à l’égard des populations dépourvues d’accès aux soins. Ce texte fut rejeté par l’Assemblée nationale… comme la proposition de loi visant à garantir un accès aux soins égal sur l’ensemble du territoire, que le rapporteur et plus d’une cinquantaine de ses collègues de la majorité de l’époque déposèrent en novembre 2011 ([160]).

Sous la XIVe législature, les initiatives parlementaires se sont multipliées, émanant aussi bien de l’opposition que de la majorité.

Le rapporteur et plusieurs de ses collègues du groupe Union des démocrates et indépendants (UDI) défendirent à nouveau des propositions de loi visant à garantir un accès aux soins égal sur l’ensemble du territoire ([161]). Elles furent rejetées, en novembre 2012 comme en novembre 2016.

Le même sort s’abattit sur l’amendement de l’ancienne députée socialiste Annie Le Houerou qui proposait un dispositif de conventionnement sélectif des médecins libéraux dans les zones « sur-dotées » et qui, adopté par la commission des Affaires sociales, dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2017 ([162]), se heurta en séance publique à l’opposition du Gouvernement d’alors…

Le fait est qu’en dépit de toutes les solutions qui leur ont été proposées par des élus de tous horizons politiques, les gouvernements successifs se sont ingéniés, les uns après les autres, à multiplier les dispositifs incitatifs plutôt que d’envisager, pour les médecins, l’éventualité de dispositifs plus contraignants – comme le conventionnement sélectif – qui ont pourtant montré leur utilité pour les autres professionnels de santé auxquels ils ont été étendus sans atermoiements de la part des pouvoirs publics ni résistance ou ressentiment de la part des professionnels concernés.

II. Des difficultés d’accÈs aux soins moins marquÉes pour les autres professionnels de santÉ

Alors que tous les interlocuteurs auditionnés par la commission d’enquête ont fait part de leurs inquiétudes quant au manque de médecins que connaissent aujourd’hui nos territoires, ces inquiétudes ne concernent que plus marginalement les autres professionnels de santé.

Cela ne signifie pas pour autant que ces professionnels soient parfaitement répartis sur le territoire. C’est avant tout l’évolution démographique de ces professions, tirée par l’augmentation des capacités de formation ou du nombre de diplômés à l’étranger – qui ne manque pas de poser des questions – qui a permis d’éviter une situation de pénurie similaire à celle générée par la gestion inadéquate du numerus clausus médical (A). Ce dynamisme démographique a également rendu plus acceptables les mesures de régulation territoriale décidées par plusieurs gouvernements, permettant d’assurer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire mais également d’éviter une concurrence trop forte entre professionnels (B).

A. Des professions à la dÉmographie dynamique et au sein desquelles l’exercice libÉral reste attractif

1. Les autres professions médicales

a. Le cas particulier des chirurgiens-dentistes : des effectifs stables depuis quinze ans, notamment du fait d’un afflux important de diplômés à l’étranger

Contrairement aux autres professions de santé, la situation des chirurgiens-dentistes se rapproche davantage de celle des médecins, et se distingue principalement par l’augmentation du nombre de diplômés à l’étranger.

Selon les données de la DREES, ([163]) les effectifs de chirurgiens-dentistes sont restés stables au cours des quinze dernières années, et n’ont augmenté que d’un point entre 2000 et 2016. Ils étaient 41 200 au 1er janvier 2016. Du fait de l’augmentation de la population française, la densité de ces praticiens a même diminué, passant de 67 chirurgiens-dentistes pour 100 000 habitants à 62 en 2016.

Évolution du numerus clausus d’odontologie

Source : DREES

Comme pour les médecins, le numerus clausus d’odontologie a chuté entre sa création et le début des années 1990, se stabilisant ensuite autour de 800 places par an. Depuis 2004, ce numerus clausus a progressivement été relevé, bien que de manière moins marquée que le numerus clausus médical. Ce relèvement commence aujourd’hui à produire ses effets.

Au-delà des effets du numerus clausus, la dynamique démographique des chirurgiens-dentistes est en grande partie liée à la forte hausse du nombre de diplômés de l’étranger. Un tiers des praticiens inscrits pour la première fois à l’Ordre national des chirurgiens-dentistes en 2015 ont obtenu leur diplôme à l’étranger, et ce flux n’a fait qu’augmenter au cours des dix dernières années ([164]). La plupart ont obtenu leur diplôme dans un pays européen : 46 % en Roumanie, 22 % en Espagne, 17 % au Portugal.

L’exercice libéral reste extrêmement majoritaire chez les dentistes, puisqu’il concerne près de 90 % des praticiens.

b. Les sages-femmes, une démographie très dynamique

Selon le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes, la France compte aujourd’hui 29 000 inscrits à l’Ordre, et 23 000 sages-femmes en activité. Ces effectifs sont en croissance régulière depuis vingt ans, et la densité de sages-femmes – rapportée non pas à la population totale mais aux nombres de femmes en âge de procréer – a presque doublé sur la même période, grâce à l’augmentation continue du numerus clausus de maïeutique.

Selon les projections de la DREES, ([165]) le nombre de sages-femmes en activité devrait continuer d’augmenter jusqu’en 2040, mais à un rythme moins soutenu.

Évolution du numerus clausus de maïeutique

Source : DREES

Par ailleurs, comme l’a rappelé la présidente du Conseil national de l’ordre des sages-femmes lors de son audition par la commission d’enquête, la profession de sage-femme fait face à une progression très importante du nombre de sages-femmes exerçant en libéral, augmentant de 10 % chaque année depuis 2010.

2. Les pharmaciens, des effectifs en croissance légère mais régulière

En dix ans, le nombre de pharmaciens inscrits au tableau de l’Ordre a augmenté de 1,6 % : 74 043 pharmaciens étaient enregistrés au 1er janvier 2018. Ces effectifs sont croissants depuis les années 1990, la baisse du numerus clausus ayant été beaucoup moins forte que pour les autres professions. A contrario des médecins, la France forme aujourd’hui plus de pharmaciens qu’en 1982.

Selon les projections de la DREES ([166]), la densité de pharmaciens devrait rester stable jusqu’en 2030.

Évolution du numerus clausus de pharmacie

Source : DREES

Le nombre d’officines est en revanche en nette diminution, puisqu’on en compte 905 de moins entre 2013 et 2017, fragilisant par là même le réseau d’accès aux soins.

Solde des fermetures et créations de pharmacies entre 2013 et 2017

Source : Conseil national de l’Ordre des pharmaciens. Démographie des pharmaciens, panorama au 1er janvier 2018

La France se situe toutefois, selon un récent rapport conjoint de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances (IGF) ([167]), dans une situation médiane en Europe tant en ce qui concerne le nombre moyen d’habitants par officine – une officine pour 3 076 habitants en moyenne, que si l’on s’intéresse au nombre moyen de km2 couverts par officine – une officine pour 29 km² en moyenne.

3. Les auxiliaires médicaux

a. Les infirmiers, profession de santé la plus nombreuse en France, aujourd’hui à son maximum historique

Le nombre d’infirmiers en France atteint aujourd’hui un maximum historique, tant en ce qui concerne les effectifs – 638 000 en activité – que la densité d’infirmiers – 972 infirmiers pour 10 000 habitants en 2016. Entre 2000 et 2017, le nombre d’infirmiers a augmenté de 70 %.

Évolution des effectifs d’infirmiers depuis 1999

Source : DREES

Selon les projections de la DREES, à législation et comportements des professionnels constants, le nombre d’infirmiers de 67 ans ou moins augmenterait de 53 % entre 2014 et 2040 pour atteindre 881 000 infirmiers en 2040, et la densité de professionnels infirmiers augmenterait de 40 %.

Cette densité doit toutefois être rapportée au vieillissement de la population, les personnes âgées étant plus particulièrement consommatrices de soins infirmiers : les plus de 75 ans en consomment quatre fois plus que les personnes de 65 à 74 ans et vingt-sept fois plus que les moins de 65 ans ([168]). Les malades chroniques, et notamment les diabétiques, sont également très gros consommateurs de soins infirmiers.

Sur le graphique ci-dessous, on peut constater qu’à scénario constant, si les effectifs et la densité d’infirmiers augmentent très rapidement, la densité standardisée, c’est-à-dire le rapport entre le nombre de professionnels de santé et le besoin de soins estimé en fonction de l’évolution démographique, elle, reste stable puis en légère diminution.

Projections d’évolution des effectifs et de la densité d’infirmiers,

à scénario constant

Source : DREES, Études et résultats n° 1062, mai 2018

Si des inquiétudes peuvent émerger sur l’effet inflationniste que pourrait avoir cette dynamique, elle correspond indubitablement à l’évolution parallèle de la demande de soins, et pourrait également répondre à la demande en matière de prévention et de qualité des soins, comme l’a expliqué Mme Catherine Kirnidis, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL) lors de son audition : « selon les zones, les personnes prises en charge par les infirmières ne sont pas tout à fait les mêmes. Dans les zones sur-dotées, les infirmières sont nombreuses et l’offre de soins permet de prendre davantage en charge la dépendance. Dans les zones où l’on manque d’infirmières, celles-ci vont se cantonner par nécessité aux actes dits techniques et prescrits par les médecins. De ce fait, on peut considérer qu’il y a inégalité d’accès aux soins. Lors de la canicule de 2003, dans les zones où il y avait beaucoup d’infirmières pour prendre en charge les patients dépendants, il y a eu beaucoup moins de décès ».

Si les infirmiers restent majoritairement salariés, l’exercice libéral ou mixte est en progression, et, selon les estimations de la DREES, pourrait passer de 17 % aujourd’hui à 23 % en 2040 – cette progression de l’exercice libéral étant probablement liée à une moindre attractivité de l’hôpital pour ces professionnels.

b. Les professionnels de la rééducation : une démographie en forte croissance, soutenue par les diplômés formés à l’étranger

Les effectifs de masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes et diététiciens sont en constante augmentation depuis la fin des années 1990.

Les masseurs-kinésithérapeutes représentent plus de la moitié de ces professionnels de la rééducation, et ont vu leurs effectifs considérablement augmenter au cours de ces dernières années.

M. Jean-François Dumas, secrétaire général de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, est allé jusqu’à parler d’ « explosion démographique » lors de son audition, estimant que plus de 100 000 masseurs-kinésithérapeutes seraient en exercice d’ici deux ou trois ans. L’Association nationale française des ergothérapeutes a, quant à elle, rappelé que le nombre d’ergothérapeutes avait doublé en dix ans, et que : « alors que 500 professionnels arrivaient sur le marché du travail en 2014, ils seront 1 000 en 2018 ».

Si les modes d’exercice varient selon les professions, 79,3 % des masseurs-kinésithérapeutes ont une activité libérale ou mixte, et de moins en moins choisissent l’hôpital, en grande partie du fait d’un manque d’attractivité de l’exercice hospitalier. Lors de son audition, la présidente de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a évoqué une chute de 40 % du nombre de titulaires ces dernières années, du fait « des salaires extrêmement bas : 1 350 euros nets par mois en début de carrière à l’hôpital public, et ce après cinq années d’études » et de « l’absence totale d’attractivité et d’évolution possible à l’hôpital public ».

L’augmentation des effectifs de ces professionnels est fortement tirée par la hausse des diplômés à l’étranger, en particulier pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.

En 2015, ces diplômés représentaient un cinquième de l’ensemble des masseurs-kinésithérapeutes autorisés à exercer en France, et 15 % des orthophonistes. Ces nouveaux diplômés sont majoritairement français (45 % des masseurs kinésithérapeutes à diplôme étranger autorisés à exercer en France au cours des trois dernières et 95 % des orthophonistes), et relèvent donc d’une stratégie de contournement des quotas mis en place en France. Ces chiffres doivent nous amener à conduire dès aujourd’hui une réflexion avec les autres pays européens à ce sujet.

Évolution des effectifs des professionnels de la rééducation

Source : DREES, Portrait des professionnels de santé, 2016.

À ces chiffres doivent être ajoutés ceux de la croissance exponentielle des ostéopathes qui ne sont pas des professionnels de santé, mais dont les actes sont de plus en plus souvent remboursés par les assurances complémentaires santé : selon le registre des ostéopathes de France, ils étaient 15 545 en janvier 2016, contre 5 342 en janvier 2010. ([169])

B. Des disparités territoriales compensées par des mesures de régulation démographique

Des disparités territoriales existent pour tous ces professionnels de santé, et il ne s’agit pas, pour le rapporteur, de les nier. Toutefois, ces inégalités restent, pour toutes les professions étudiées – les dentistes restant un cas à part –, moindres que celles constatées pour les médecins spécialistes : cette meilleure répartition s’explique en partie par les mesures ambitieuses et courageuses de régulation qui ont été prises au cours des dernières années, par plusieurs gouvernements, avec le concours des professionnels concernés.

Ces mesures incitatives et coercitives se basent sur un zonage parfois obsolète qui doit être actualisé. La refonte de ce zonage a été engagée dans le cadre des négociations entre l’assurance maladie et les représentants des masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, infirmiers et chirurgiens-dentistes, et devra ensuite être traduite par un arrêté ministériel avant d’être déclinée régionalement. Pour les orthophonistes, cet arrêté ministériel a été publié le 5 juin dernier.

Inégalités d’accessibilité potentielle localisée

1. Le rapport interdécile est le rapport entre le seuil qui délimite les 10 % des habitants qui disposent de l’accessibilité potentielle localisée la plus élevée et le seuil qui délimite les 10 % pour qui elle est la plus faible. De même, le rapport interquartile est le rapport entre le seuil qui délimite les 25 % des habitants qui disposent de l’accessibilité potentielle localisée la plus élevée et le seuil qui délimite les 25 % qui pour qui elle est la plus faible

2. Pour les pharmacies, on ne prend pas en compte le nombre de pharmaciens travaillant dans une pharmacie donnée.

Note > Les calculs sont effectués en pondérant chaque commune par sa population, ce qui permet de raisonner en termes de population plutôt qu’en nombre de communes.

Champ > Professionnels de santé libéraux (hors médecins à exercice particulier pour les généralistes), France entière hors Mayotte.

Source : DREES, Portraits des professionnels de santé, 2016

1. Des mesures incitatives pour la plupart des professionnels de santé

Pour la plupart des professionnels de santé, comme pour les médecins, des aides conventionnelles à l’installation ou au maintien en zone sous-dotée ont été négociées avec l’assurance maladie. Ces aides incitatives sont versées en contrepartie du respect de certains engagements (notamment en matière de télétransmission ou de nombre de jours d’exercice).

Contrats incitatifs prévus par les conventions nationales

Les données transmises par la CNAMTS à la commission d’enquête montrent que l’effet de ces dispositifs incitatifs sur les nouvelles installations est extrêmement variable selon les professions.

– Ce dispositif semble répondre à ses objectifs pour les orthophonistes, parmi lesquels, en 2016, 55,9 % des adhésions correspondaient à un maintien dans la zone (567 contrats), 42,1 % à une aide à l’installation (428 contrats) et 2 % pour le passage d’une zone sur-dotée à une zone très sous dotée (20 contrats) ;

– Ce dispositif rencontre également un certain succès parmi les masseurs-kinésithérapeutes puisque, selon la CNAMTS, 1 809 contrats incitatifs étaient en cours fin décembre 2015 depuis l’entrée en vigueur du dispositif, soit près de 66 % de taux d’adhésion parmi les masseurs-kinésithérapeutes éligibles, ce qui démontre que ce dispositif reste attractif dans son ensemble, d’autant plus que, pour les deux tiers des professionnels adhérant au contrat incitatif, il s’agit d’une première ou d’une nouvelle installation. Le tiers restant concerne des professionnels déjà installés.

– A contrario, parmi les chirurgiens-dentistes, 73,2 % des adhésions (449 contrats) concernaient un maintien dans la zone et 26,8 % une adhésion pour nouvelle installation (164 contrats).

La progression du nombre d’adhérents à ces contrats est bien plus rapide pour les autres professionnels de santé que les médecins. En revanche, ces derniers bénéficient de près de 70 % des aides individuelles à l’installation versées par l’assurance maladie.

Contrats incitatifs prévus par les conventions nationales

Source : CNAMTS, données transmises à la commission d’enquête.

2. Une régulation stricte des installations

a. Les pharmacies d’officines : des ouvertures strictement réglementées

Les pharmaciens sont les professionnels de santé les mieux répartis sur le territoire. La dispersion de leur accessibilité est très faible, avec un rapport interdécile de 2,8, égal à celui des médecins généralistes et inférieur à celui des autres professions de santé ([172]). D’après le rapport IGAS-IGF précité, 97 % de la population métropolitaine vit aujourd’hui à moins de 10 minutes en voiture d’une officine (0,5 % seulement se situant à plus de quinze minutes).

Cette bonne répartition des pharmacies sur le territoire est directement liée aux règles strictes applicables aux créations, transfert ou regroupement d’officines.

Comme l’a rappelé le Conseil national de l’ordre des pharmaciens lors de son audition, sur les 8 236 communes ayant une ou plusieurs pharmacies, 419 n’ont pas de médecin : dans ces communes, le pharmacien assure donc un rôle de premier plan dans l'accès aux soins.

b. Le conventionnement sélectif déjà applicable aux sages-femmes, aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes

● Pour les infirmiers libéraux, cette mesure a d’abord été introduite dès 2008, à titre expérimental, dans l’avenant n° 1 à la convention nationale, avant d’être pérennisée par l’avenant signé en 2011, avec un doublement des zones concernées.

Dans les zones sur dotées qui comprenaient, selon les données fournies à la commission d’enquête par la CNAMTS, 27,2 % des effectifs d’infirmiers libéraux en 2011, l’accès au conventionnement ne peut désormais intervenir qu’en remplacement d’une cessation définitive d’activité dans la même zone. Entre 2010 et 2016, la part des installations en zones sur-dotées a été réduite de moitié, de 25 à 12,4 %. Parallèlement, la part des installations en zones très sous dotées a augmenté de 1,3 point. Les écarts de densité entre les départements de Métropole (hors Corse) sont passés de 1 à 8,13 en 2008, à 7,53 en 2011 et à 6,37 en 2016 (de 9,33 à 8,40 si on tient compte de la Corse et des DOM). L’indice de Gini – qui permet de mesurer les inégalités de répartition ([173]) – pour les infirmiers est ainsi passé de 0,355 en 2008, à 0,344 en 2010 puis à 0,315 en 2016.

Ce mécanisme comporte évidemment des limites, et il faut en particulier souligner que ce mouvement s’est davantage fait en faveur de zones intermédiaires que de zones sous-dotées : ainsi, lors de son audition par la commission d’enquête, Mme Catherine Kirnidis, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL), soulignait que « la régulation a produit des effets positifs dans certaines zones et des effets moins positifs dans d’autres de nombreuses infirmières n’ont pas eu d’autre choix que de s’installer dans des zones – notamment périphériques – sans besoins particuliers, un phénomène qu’il a été difficile de contrôler et qui se traduit par une situation pour le moins complexe et quelque peu déséquilibrée ». Toutefois, les syndicats infirmiers auditionnés se sont montrés très favorables à ces dispositifs, et le directeur général de la CNAMTS a souligné que ce dispositif était « totalement porté par la profession ».

Écart trimestriel entre le taux d’installation et le taux de départ

Source : CNAMTS, documents transmis à la commission d’enquête

● Pour les sages-femmes libérales, un dispositif similaire a été introduit par l’avenant n° 1 à la convention nationale de 2012.

La mise en place de ce dispositif a eu un impact non négligeable sur les inégalités territoriales de répartition des sages-femmes, bien que ces inégalités restent considérables, allant de 83 sages-femmes en Seine-Saint-Denis à 1 158 sages-femmes en Martinique pour 10 000 naissances domiciliées.

L’évolution de la part des installations dans les zones sur-dotées est en effet sensible, celle-ci étant passée de près de 27,6 % en 2010, avant l’adoption de la mesure de régulation, à moins de 10 % en 2016.

Parallèlement, on observe depuis 2010 une part plus importante d’installations en zone « sous dotée », en zone « très sous dotée » et en zone « intermédiaire ». Ainsi, parmi les installations réalisées :

– 9,8 % ont lieu en zone « très sous dotée » en 2016 contre 3,6 % en 2010,

– 8,8 % ont lieu en zone « sous dotée » en 2016 contre 7,9 % en 2010,

– 61,2 % ont lieu en zone « intermédiaire » en 2016 contre 48,8 % en 2010.

La part des installations en zone déficitaire (très sous dotée et sous dotée) a donc augmenté de 7,1 points. L’indice de Gini est passé de 0,307 à fin 2010 à 0,215 à fin 2016. ([174])

Toutefois, selon le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes, auditionné par la commission d’enquête, la répartition territoriale des sages-femmes libérales, déterminée dans le cadre de ce zonage, « ne permet pas aujourd’hui de couvrir l’ensemble des besoins en santé de la population sur le territoire français, entraînant ainsi une perte de chance pour les patients », notamment car ce zonage a été établi sur le seul nombre des naissances et non sur la demande de soins des femmes, ce qui limite le développement des activités de contraception, de dépistage et de vaccination des sages-femmes.

Sages-femmes : écart entre le taux d’installation et le taux de départ

Source : CNAMTS, documents transmis à la commission d’enquête

● Pour les masseurs-kinésithérapeutes libéraux, l’avenant n° 3 à la convention nationale, approuvé en 2012, prévoyait un dispositif similaire. Toutefois, ces dispositions ont fait l’objet d’une annulation par le Conseil d’État, le juge administratif ayant considéré que de telles mesures nécessitaient une base législative.

Les effets de cette première tentative sur la démographie des masseurs-kinésithérapeutes sont extrêmement difficiles à évaluer, puisque :

– celui-ci n’a connu, qu’une durée d’application très courte (entre 12 et 18 mois au mieux selon les régions et les dates de publication des arrêtés des ARS) ;

– le dispositif prévoyait une opposabilité progressive de la restriction au conventionnement dans ces zones : ce mécanisme de régulation n’a donc touché qu’une partie des professionnels ;

– la mise en place de ce dispositif a été précédée d’une vague d’installation de professionnels dans les zones excédentaires, par anticipation.

À la suite de cette annulation et de l’introduction d’une habilitation législative dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, l’avenant n° 5 à la convention de 2017 a réinstauré un dispositif de conventionnement sélectif dans les zones sur dotées : cet avenant prévoit que le conventionnement ne peut être accordé dans une zone « sur dotée » que si un autre masseur-kinésithérapeute a préalablement mis fin à son activité conventionnée dans cette zone. Ce dispositif sera définitivement mis en place en juillet 2018, et sous réserve de la publication effective du nouveau zonage dans la région.

● Désormais, le code de la sécurité sociale donne donc une base législative au conventionnement sélectif pour les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers, mais également pour les chirurgiens-dentistes.

Pour ces derniers, l’article 3.2 de la convention signée en juin 2018 prévoit que « les partenaires conventionnels s’engagent à mettre en place un groupe de travail afin d’élaborer un dispositif démographique de régulation du conventionnement dans les zones qualifiées de sur dotées par le directeur général de l’ARS, en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, selon une méthodologie arrêtée par les partenaires conventionnels tenant compte de l’intégralité de l’offre de soins bucco-dentaire, c’est-à-dire de l’offre libérale mais aussi de celle offerte par les chirurgiens-dentistes exerçant dans les centres de santé dentaires et polyvalents ».

*

Évidemment, l’accessibilité de ces professionnels ne se limite pas à leur densité, loin de là. Ainsi, alors que de moins en moins de médecins généralistes se déplacent à domicile, le rôle des infirmiers libéraux, qui effectuent 90 % de leur activité à domicile, est absolument primordial. L’obligation de continuité des soins qui incombe à ces derniers, de même que les services de garde et d'urgence assurés par les pharmaciens d’officine, facilitent également l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

Le maillage dense sur l’ensemble du territoire de ces professionnels de santé, conjugué à cette obligation de continuité des soins, invite à s’appuyer plus largement sur ces professionnels afin de garantir l’accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire.

Il ne faut toutefois pas oublier que leurs décisions d’installation restent intrinsèquement liées à la présence d’un médecin généraliste sur le territoire. Comment exercer là où il n’y a pas de médecins, alors que 80 % du chiffre d’affaires d’une pharmacie d’officine est constitué par les médicaments prescrits par les médecins, et que les actes des auxiliaires médicaux ne peuvent être remboursés que s’ils ont initialement fait l’objet d’une prescription médicale ?

Cette interdépendance entre professionnels de santé explique en partie le cumul des inégalités d’accès aux soins dont souffre aujourd’hui notre pays : ainsi, selon la DREES, parmi les personnes ayant une faible accessibilité aux médecins généralistes, deux sur trois l’ont également envers les infirmiers.

La répartition des professionnels de santé doit donc être envisagée de façon globale et en réfléchissant au parcours de soins sur l’ensemble du territoire.

seconde partie : Des propositions de court, moyen et long termes pour améliorer l’accÈs aux soins sur l’ensemble du territoire

Alors qu’il n’est plus possible de se voiler la face sur la pénurie de médecins que connaît aujourd’hui notre pays, les gouvernements successifs ont pour le moment échoué à mettre en place les mesures qui s’imposaient. Nous ne pouvons désormais plus perdre de temps, et c’est maintenant qu’il faut agir, car, comme l’a dit sans détours la ministre des Solidarités et de la Santé lors de son audition devant la commission d’enquête, « la situation va être très compliquée à gérer d’ici à 2025 ».

Certaines mesures évoquées précédemment, faciles à mettre en place, permettront de mobiliser du temps médical à très court terme : la suppression de la condition de plafond de revenu annuel du cumul emploi-retraite pour les médecins, la création du statut de médecin « volant », l’allégement des charges et contraintes administratives en font partie.

Ces mesures sont nécessaires, mais malheureusement loin d’être suffisantes pour répondre durablement au défi auquel nous devons faire face. Si notre système de santé est aujourd’hui à bout de souffle, c’est bien le résultat d’un défaut total d’anticipation par les pouvoirs publics : ne refaisons pas les mêmes erreurs. Garantir un accès aux soins satisfaisant sur l’ensemble du territoire nécessitera en effet, bien plus qu’un ensemble de mesures à la marge, un véritable changement de paradigme.

Alors que le temps médical est devenu une ressource rare, une organisation souvent inefficiente des soins telle que nous la connaissons aujourd’hui ne peut qu’aggraver les choses. Peut-on, dans le contexte de crise qui a été décrit, se contenter d’un système en silos, et d’une concurrence organisée entre la ville et l’hôpital, le public et le privé, et même entre les différentes professions de santé ? Non, bien évidemment. Or, chacun des acteurs de notre système de santé court aujourd’hui dans son propre couloir, sans avoir le temps de parler aux autres et encore moins de se coordonner avec eux.

Ce changement de paradigme doit passer par une réorganisation profonde de notre système de soins, et par la suppression des trop nombreux verrous qui conduisent aujourd’hui à ce fonctionnement en silos (I). Une réforme profonde des études médicales, qui aura des effets à moyen et à long termes, sera également nécessaire afin de revaloriser enfin la médecine de ville, et en particulier la médecine générale, au plus près de nos concitoyens (II).

I. Décloisonner notre systÈme de santÉ

Comme l’a parfaitement résumé M. Gérard Raymond, vice-président de l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé France Assos Santé, l’accès aux soins pour tous impliquera « une véritable réorganisation du système de premier recours qui offre à chaque acteur la possibilité de jouer un rôle de prévention, d’accompagnement, d’information et de communication auprès du patient. Il faut également redéfinir le rôle de l’hôpital, ainsi que la liaison entre l’hôpital, la ville et le domicile. Cette réorganisation du système de premier recours est indispensable pour garantir l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire ».

En effet, pour garantir l’accès à des soins de qualité sur tout le territoire, la solution ne peut être que dans la coopération et la recherche de complémentarités entre chacun des acteurs de notre système de santé.

Pour cela, c’est d’abord la complémentarité entre différentes professions de santé qu’il faudra organiser, en sortant du système de soins médico-centré qui s’est progressivement imposé en France : les autres professionnels de santé peuvent et doivent jouer un rôle majeur dans l’accès aux soins sur tout le territoire (A). La télémédecine sera amenée à fortement contribuer à ce décloisonnement au cours des années à venir (B). Mais le défi le plus grand qui attend notre système de soins sera probablement la mise en place d’une véritable coopération entre la ville et l’hôpital, prônée par tous les acteurs du système mais qui continue à se faire attendre. (C)

Comment envisager ce décloisonnement si nous ne disposons pas d’outils basiques de coordination ?

Un exemple est très révélateur : alors que la transmission des informations entre professionnels de santé avant et après l’hospitalisation est obligatoire, ([175]) ce qui semble évident et essentiel n’est toujours pas appliqué dans la pratique. L’immense retard pris par la France dans la mise en place d’un dossier médical partagé devrait normalement être rattrapé avec le déploiement de cet outil à l’automne, mais faut-il encore rappeler que la mise en place d’un « dossier médical personnel » avait déjà été instituée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, et qu’elle n’a pas encore vu le jour ?

Plusieurs des personnes entendues par la commission ont déploré que l’architecture du DMP ait été « transformée en usine à gaz », pour reprendre la formule de Mme Agnès Ricard-Hibon, présidente de la Société française de médecine d’urgence (SFMU). À ses yeux, « le dispositif doit être simplifié, le partage des informations médicales va aider l’orientation dans la bonne filière de soins ainsi que dans la sécurisation du maintien à domicile et de la limitation du recours à la ressource médicale lorsque cela n’est pas nécessaire ». Or, selon M. Karim Tazarourte, « à l’heure où, sans vergogne, on n’hésite pas à divulguer sur Facebook énormément de données ultraconfidentielles, la pusillanimité portant sur les données médicales nous met en défaut au regard de notre besoin de savoir, qui n’est pas assumé ».

Ce « besoin de savoir » a notamment été exprimé par les représentants de la Fédération SOS Médecins France, dont le secrétaire général, M. Serge Smadja, a expliqué que « SOS Médecins doit pouvoir accéder au dossier médical partagé » en cas d’urgence.

L’audition de la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, a permis de clarifier ce point : « toutes les structures y auront accès, y compris SOS Médecins ou les plateformes de régulation ».

Certains syndicats d’infirmiers ont aussi fait valoir ce « besoin de savoir ». C’est notamment le cas du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL) qui, dans la contribution écrite qu’il a fournie à la commission, fait remarquer que « les infirmières et infirmiers libéraux récupèrent en sortie d’hospitalisation des patients sur lesquels ils n’ont aucune information, ni diagnostic, ni antécédents, ni pronostic, ni plan de soins. D’où l’obligation de contacter le médecin traitant pour avoir les informations, lui faisant ainsi perdre du temps… De l’autre côté, hospitalier cette fois, cette situation engendre une difficulté supplémentaire à identifier clairement les professionnels de santé habituels du patient ». Pour ces raisons, la présidente du SNIIL, Mme Catherine Kirnidis, a revendiqué, lors de son audition, « que les infirmiers puissent avoir un large accès aux données de santé des patients via le DMP ».

Regrettant d’avoir « eu à prendre en charge un patient atteint du sida sans en avoir été informée », Mme Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence infirmière, a elle aussi dénoncé, lors de son audition, « un sérieux problème lié à l’absence totale de fiches de liaison », et prôné « la création d’un outil sécurisé comportant des indicateurs de suivi du patient et d’amélioration de la prise en charge » et permettant « d’extraire des fiches à inclure dans le DMP, qu’il est impossible [selon elle] de rendre accessible en permanence à tous les acteurs qui interviennent autour du patient – au risque de disposer d’une bibliothèque gigantesque dont nul ne saurait se servir ».

Il est indispensable que tous les professionnels de santé aient bien accès aux informations dont ils ont besoin au sein du DMP, par exemple en recourant à des codes cryptés avec des modes dégradés permettant une différenciation des modalités de consultation par catégorie de professionnels (médecins, infirmiers, biologistes médicaux, etc.). Il faudra également veiller à ce que chaque patient ait accès à son propre dossier via un système ergonomique, par exemple sur un support magnétique comme la carte Vitale.

Proposition n° 7 : permettre à tous les professionnels de santé d’avoir accès aux informations dont ils ont besoin au sein du dossier médical partagé, en recourant à des codes cryptés avec des modes dégradés permettant une différenciation des modalités de consultation par catégorie de professionnels.

● Au-delà de l’outil informatique, c’est évidemment la tarification des soins qu’il faudra faire évoluer pour parvenir à un tel décloisonnement. La tarification à l’acte, qui prévaut aujourd’hui en ville comme à l’hôpital, n’incite pas à développer ces logiques de complémentarité et conduit plutôt à une mise en concurrence des acteurs et entre professionnels.

Déjà, des rémunérations collectives et au parcours de soins se développent timidement. Lors de son audition, la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, a d’ailleurs affirmé travailler à une tarification promouvant la coopération, et a annoncé que des propositions en ce sens seraient annoncées d’ici la fin de l’été.

● Si cette nécessité d’une meilleure coordination et coopération entre professionnels de santé semble aujourd’hui faire consensus, le risque est grand d’en rester au stade de l’incantation, bloquée par des « modes de financement inadaptés, mais aussi par des attitudes parfois corporatistes, des verrous ordinaux, et par le manque d’interopérabilité des systèmes d’information », comme l’a souligné M. Albert Lautman, directeur général de la Mutualité française. Une volonté politique forte sera indispensable pour faire sauter ces verrous.

A. La coopération entre professionnels de santé, publics comme privés, une urgence pour optimiser le temps médical et améliorer la qualité des soins

« Notre système de soins actuel a été pensé dans les années 1970, autour de la distinction binaire entre soins primaires, visant à traiter des maladies peu graves, et soins hospitaliers, visant à traiter les accidents et les maladies graves ou contagieuses. Or, avec le vieillissement de la population, la typologie des pathologies a largement évolué. Nous avons maintenant des pathologies chroniques et complexes qui nécessitent une bien meilleure articulation entre les différents professionnels, notamment les professionnels paramédicaux, qui participent à la prise en charge de ces pathologies chroniques, ce qui n’était pas le cas quand le médecin généraliste était juste là pour soigner une grippe ou une entorse. »

De l’aveu de la Ministre des Solidarités et de la Santé elle-même, la coordination entre professionnels de santé est la clé de l’optimisation du temps médical mais aussi – et surtout – de l’amélioration du service rendu aux patients. Cette coordination passera à la fois par une redéfinition du rôle de chacun et par la mise en place de structures de coordination souples, à l’initiative des professionnels eux-mêmes.

1. Sortir d’un système médico-centré et faire une vraie place à tous les professionnels de santé

Le rapporteur considère, comme Mme Vanessa Fortané, vice-présidente du Regroupement autonome des généralistes installés et remplaçants, qu’« il faut sortir de la croyance que les médecins (…) ont des super pouvoirs et peuvent tout faire », et, comme M. Albert Lautman, président de la Mutualité française, que « l’urgence est aussi de sortir d’une forme de féodalité dans laquelle le rôle de certains professionnels de santé n’est pas celui qu’il devrait être dans la coordination du parcours de soins » et que « l’idée selon laquelle seul le médecin peut-être le coordonnateur du parcours de soins est un mythe ». Mme Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, l’a très justement rappelé : c’est un véritable effort de pédagogie qu’il faudra faire, puisque « pour la grande majorité de nos concitoyens, le réflexe premier est de consulter un médecin alors que, pour beaucoup de prises en charge, ils pourraient voir d’autres professionnels ».

Alors que le manque de médecins va inéluctablement s’amplifier d’ici 2025, et que les auxiliaires médicaux sont de plus en plus nombreux et bien répartis sur notre territoire, il est plus qu’urgent de sortir de ce système médico-centré et de donner aux autres professionnels de santé toute la place qu’ils méritent.

Le partage de tâches que la commission d’enquête appelle de ses vœux avec une grande insistance, permettra d’optimiser le temps médical et de recentrer le temps dont dispose les médecins sur leur « cœur d’activité », mais cela ne doit pas être sa finalité : c’est avant tout un moyen de diversifier et de renforcer la prise en charge du patient, en développant notamment la place de la prévention.

Ce partage de tâche correspond à une forte demande de ces professionnels, mais également des usagers. M. Gérard Raymond, vice-président de France Assos Santé, a ainsi plaidé lors de son audition par la commission d’enquête pour que l’on permette « à d'autres professionnels de santé que les médecins, comme les pharmaciens ou les infirmiers, de devenir la porte d’entrée dans le système de santé, d’orienter les patients et de participer à des parcours de coordination en particulier en ce qui concerne les maladies chroniques. ».

Le Professeur Yves de Prost, de l’Académie nationale de médecine, a également considéré lors de son audition que « la solution n’est pas tellement d’augmenter le nombre de médecins, mais plutôt celui des professionnels paramédicaux qui les aident ».

Il faut aller encore plus loin et ne pas cantonner les auxiliaires médicaux à une « aide » médicale, mais avant tout développer leur rôle spécifique d’acteurs de la chaîne de soins.

Il faut désormais penser la complémentarité entre professionnels de santé et raisonner en filières de soins, par exemple entre infirmiers puériculteurs et pédiatres, sages-femmes et gynécologues. Là où il manque des gynécologues, l’accent pourrait par exemple être mis sur le rôle des sages-femmes, en adaptant si nécessaire le zonage en conséquence.

Pour que cette démarche fonctionne, il faudra trouver un juste équilibre entre accès facilité aux soins et maîtrise des dépenses, et oser poser la question de l’accès direct, sans prescription médicale préalable, à un auxiliaire médical pour certaines pathologies ou prescriptions spécifiques, ainsi que la question du droit de prescription de ces professionnels. Le déverrouillage de ces deux sujets, encore tabous pour certains, est nécessaire pour un véritable renforcement du rôle de ces professionnels, sans quoi les problèmes ne seront pas réglés.

a. Utiliser et valoriser pleinement les compétences qui existent déjà

Beaucoup parlent aujourd’hui de délégations de tâches et de pratiques avancées, mais pourquoi ne pas d’abord utiliser pleinement les compétences qui existent déjà ?

● Comme l’a souligné Mme Catherine Kirnidis, présidente du SNIIL, les infirmiers n’ont « pas forcément besoin que des tâches [leur] soient déléguées, car [ils] en [ont] déjà beaucoup : notre décret de compétences est très riche. Si déjà, [ils avaient] la possibilité, au domicile, d’exploiter l’ensemble des compétences figurant dans [leur] décret de compétences, bien des problèmes disparaîtraient. » Mme Ghislaine Sicre, présidente de Convergence infirmière, a également déploré que toutes les compétences reconnues aux infirmiers « ne figurent (…) pas dans la nomenclature » et ne [puissent] donc pas être exercées de manière pleine et entière comme à l’hôpital, en donnant notamment l’exemple de la possibilité d’une « consultation de surveillance clinique infirmière ».

Dans le même ordre d’idée, le SNIIL a illustré très clairement ce problème en rappelant que « depuis 2012, les infirmières et infirmiers libéraux ont la possibilité de prescrire les contraceptifs oraux (en renouvellement à l’identique) ainsi que les patchs nicotiniques. Or, n’étant pas autorisée à réaliser une consultation ou, au moins, une évaluation de la situation, rien n’incite l’infirmière libérale à prendre la responsabilité de telles prescriptions. De fait, cette mesure n’est donc pas mise en œuvre, ce qui oblige les patients à retourner chez leur gynécologue ou leur médecin pour le renouvellement d’ordonnance avec perte de temps médical à la clef. Dans le cas des patchs nicotiniques, la situation est d’autant plus ubuesque que l’infirmière libérale n’a, à cette heure, aucune possibilité selon la nomenclature infirmière en vigueur de mettre en place des séances d’éducation à la santé, de prévention et de suivi du sevrage tabagique. Et ce malgré les compétences en la matière que lui reconnaît le code de la santé publique ».

● L’Ordre des pédicures-podologues a également fait état de blocages similaires, en rappelant que le code de la santé publique leur reconnaît un droit de prescription pour les orthèses plantaires, mais que cette capacité n’est pas retranscrite dans le code de la sécurité sociale : « le patient vient donc nous consulter en première intention pour réaliser des orthèses plantaires, alors qu’une prescription est nécessaire pour la prise en charge. Notre prescription n’est pas valable au regard de la sécurité sociale, le patient doit donc repasser chez le médecin généraliste ».

● L’Ordre des sages-femmes a également évoqué de tels obstacles.

Alors que la loi de santé de 2016 a élargi les compétences des sages-femmes en ce qui concerne la prise en charge de l’IVG médicamenteuse, beaucoup de sages-femmes exerçant en libéral ont des difficultés à exercer cette compétence, car elles doivent pour cela signer une convention de partenariat avec les centres hospitaliers à proximité, ce que beaucoup refuseraient.

Plus généralement, depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 relative à l’hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), les sages-femmes peuvent assurer des consultations en matière de gynécologie préventive et de contraception auprès des femmes en bonne santé, tout au long de leur vie et pas uniquement pendant la grossesse : malheureusement, trop peu de Françaises le savent et ne voient toujours pas la sage-femme comme un professionnel de santé de premier recours.

Le rapporteur considère que ce sont d’abord ces blocages, à la fois juridiques et culturels, qu’il faut lever. Les compétences existent déjà, il y a urgence à les utiliser pleinement.

b. Développer les coopérations pluri professionnelles

Les compétences des auxiliaires médicaux sont aujourd’hui définies par des décrets relatifs à chaque profession. La délégation d’actes ne faisant pas partie de ce décret de compétence à l’un de ces professionnels est par ailleurs possible, à condition d’être encadrée juridiquement, sous le contrôle d’un médecin.

L’article 51 de la loi HPST a permis la mise en place, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain, de tels transferts d’actes ou d’activités de soins.

Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), 21 protocoles de coopérations et près de cent expérimentations régionales ont été mis en place ([178]).

Parmi ces expérimentations, on compte principalement des délégations de l’ophtalmologiste à l’orthoptiste, du radiologue au manipulateur radio (en particulier pour les échographies), le suivi des patients diabétiques, le dépistage de certaines pathologies comme la rétinopathie diabétique, la prescription et la réalisation de vaccinations et de sérologies par des infirmiers.

La mise en place d’une telle expérimentation de délégation de tâches, détaillée à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique, est aujourd’hui très lourde, puisque ces protocoles doivent être autorisés par voie d’arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé, lui-même pris après avis conforme de la Haute Autorité de santé (HAS), et, pour les protocoles impliquant un financement dérogatoire, après avis du collège des financeurs dédié.

Les professionnels concernés par ces délégations d’actes s’engagent également à procéder, pendant une durée de douze mois, au suivi de la mise en œuvre du protocole et à transmettre les informations relatives à ce suivi à l’ARS et à la HAS.

L’article 55 de la LFSS pour 2018 permet la mise en œuvre d’une procédure accélérée pour les projets de protocole de coopération relevant de priorités nationales définies par le Gouvernement, pour lesquels les avis de la HAS et de la conférence des financeurs doivent être rendus dans un délai de six mois après transmission de l’ARS. Selon les informations transmises par la direction de la sécurité sociale, « aujourd’hui, deux protocoles de bilan visuel par un orthoptiste pour le renouvellement et ou l’adaptation des corrections optiques chez l’adulte de 16 à 50 ans et chez l’enfant de 6 à 15 ans ont bénéficié de cette procédure lors de la réunion du collège des financeurs de janvier 2018 ». D’après le CNOM, dans le cadre d’expérimentations dans la Sarthe et en Rhône-Alpes, ces délégations de compétences entre ophtalmologistes et orthoptistes ont permis, dans certains partenariats, de réduire le délai de prise de rendez-vous de douze mois à quinze jours pour une prescription de lunettes. ([179])

La question du modèle économique de ces délégations devra également être posée. Pour le moment, ce modèle économique n’est pas clairement défini :

– dans le cadre d’Asalée, c’est l’association elle-même qui salarie les infirmiers du projet ;

– dans le cadre des coopérations entre ophtalmologistes et orthoptistes, la rémunération liée aux délégations est versée à l’ophtalmologiste, qui salarie l’orthoptiste.

Ce modèle du salariat n’est pas forcément le plus efficace ou le plus valorisant pour les professionnels concernés, et d’autres modèles, notamment la rémunération en équipe, devraient être envisagés. La ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, s’est d’ailleurs clairement exprimée en ce sens lors de son audition par la commission d’enquête : « Mon objectif, avec la délégation de tâches n’est donc surtout pas d’augmenter la rémunération à l’acte – ou à l’activité, s’agissant de l’hôpital. Mon objectif est de mettre en place d’autres modes de rémunération, qui obligent aux coopérations ; en d’autres termes, des rémunérations forfaitaires ou des rémunérations au parcours, qui permettent de bien rémunérer les professionnels mais n’induisent pas une inflation systématique d’actes dès qu’un professionnel entre dans la boucle. »

c. Étendre les compétences des professionnels de santé

Au-delà de délégations ponctuelles d’actes, il est aujourd’hui nécessaire de repenser le rôle de chaque acteur de notre système de santé afin de garantir l’accès aux soins de tous sur notre territoire.

Les rôles du pharmacien et de l’infirmier, qui représentent déjà les premières portes de l’accès aux soins pour beaucoup de Français, doivent notamment être reconnus et renforcés.

● Le rapporteur considère avec le Conseil national de l’ordre des pharmaciens (CNOP) que « le pharmacien pourrait être autorisé à renouveler un traitement déjà prescrit (au-delà du dépannage) lorsque le patient a déjà eu les mêmes symptômes et a eu un traitement prescrit par son médecin, dans un délai de 1 à 2 ans, comme cela se pratique au Canada. Ainsi depuis plus de 2 ans, les pharmaciens du Québec peuvent prolonger l’ordonnance d’un médecin, pour autant qu’il ne s’agisse pas de stupéfiants ou de substances contrôlées. La durée maximale de prolongation est celle de l’ordonnance initiale, sans pouvoir excéder un an ».

Toujours selon le CNOP, le pharmacien pourrait également, « avec l’accord du médecin et selon ses consignes, avec bien évidemment un retour d’information, prendre la tension ou mesurer la glycémie afin de suivre les patients ; le pharmacien pourrait également être autorisé à prescrire certains examens de biologie médicale (INR, Hbc, TSH par exemple) utiles au suivi des traitements, dont les résultats seraient transmis au médecin traitant. Dans le cas de l’épisode du Levothyrox, les pharmaciens auraient pu être autorisés à prescrire des dosages de TSH et orienter ainsi les patients vers leur médecin en cas de déséquilibre ou rassurer les autres ».

Une expérimentation portant sur la vaccination antigrippale par les pharmaciens, autorisée par l’article 66 de la LFSS pour 2017, est déployée depuis le mois d’octobre 2017 dans les régions Auvergne Rhône-Alpes et Nouvelle-Aquitaine. Forte de son succès, elle devrait être étendue à deux nouvelles régions pour la campagne 2018-2019 (Occitanie et Hauts de France). Il faut dépasser ce cadre expérimental, et généraliser dès maintenant la vaccination par les pharmaciens.

Des protocoles expérimentaux ont été mis en place dans la région Auvergne-Rhône Alpes avec le concours de l’Union Régionale des Professionnels de Santé Pharmaciens, pour les tests de glycémie capillaire, les « tests rapides d'orientation diagnostique » de la grippe en EHPAD ou le dépistage de la rétinopathie diabétique, mais il faut ici là aussi dépasser ce cadre expérimental.

Le droit de prescription de substituts nicotiniques devrait également être donné aux pharmaciens.

Le dispositif NetCare mis en place en Suisse peut être une source d’inspiration. Avec ce dispositif, les pharmaciens s’appuient sur des arbres décisionnels pour prendre en charge certaines pathologies bénignes ([180]). Ces consultations peuvent ensuite, si nécessaire, donner lieu à renvoi vers un médecin généraliste ou vers un service d’urgence. Il apparaît que la majorité de ces consultations concernent des cystites (41 %), des conjonctivites (23 %) et des pharyngites, et que la consultation simple par le pharmacien s’avère suffisante dans 75 % des cas. Parmi ces consultations simples, seules 9 % ont ensuite donné lieu à une consultation par un médecin ([181]).

Selon le CNOP, la mise en place d’un dispositif similaire en France permettrait de contribuer au désengorgement des urgences, des cabinets médicaux en cas d’épidémie ou en cas d’absence de médecins.

Selon les éléments transmis par le ministère de la Santé à la commission d’enquête, « plusieurs projets ayant un important potentiel en matière d’accès aux soins ont d’ores et déjà été identifiés, en particulier un protocole permettant aux paramédicaux et aux pharmaciens de répondre, dans le cadre d’équipes de soins volontaires et structurées, à des demandes de soins non programmés concernant un petit nombre de pathologies ciblées (cystite non fébrile, lombalgie, pharyngite…). L’accompagnement des équipes porteuses est en cours, dans l’objectif d’une validation par la HAS et le collège des financeurs dans le courant de l’année ».

Le législateur avait déjà prévu, dans la loi HPST de 2009, une ouverture en ce sens, en précisant que le pharmacien peut « proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes ». ([182]) Près de dix ans plus tard, aucun texte d’application de cette disposition n’a été pris par les gouvernements successifs. Après un contentieux perdu contre le Conseil national de l’ordre des pharmaciens, à l’issue duquel le Conseil d’État a enjoint au Premier ministre de prendre ce décret dans un délai de six mois ([183]), il semblerait – mieux vaut tard que jamais – que le ministère envisage de publier ledit décret. Selon les informations transmises à la commission d’enquête par le ministère de la Santé, ce texte « mettrait en avant » le rôle des pharmaciens « dans l’accompagnement des patients atteints de pathologies chroniques, notamment en matière d’auto-mesure de la pression artérielle et de la glycémie ».

Pour le rapporteur, le retard pris dans l’application de cette disposition montre bien les réticences qui subsistent sur ce sujet. Il conviendra d’être vigilant sur le contenu de ce décret, qui devra être ambitieux. Une action similaire devrait être entreprise pour les biologistes.

● D’importantes extensions de compétences devraient également être envisagées pour les sages-femmes, dans la continuité de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé : leur compétence pourrait ainsi être étendue à l’IVG instrumentale, et, selon Mme Anne-Marie Curat, présidente du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes, au suivi des couples et non plus des seules femmes « pour la surveillance des infections sexuellement transmissibles (IST), le suivi tabacologique, la surveillance vaccinale ».

● Pour les infirmiers, le SNIIL a également formulé de nombreuses propositions en ce sens, relatives à :

– la vaccination : « les infirmières libérales disposent déjà du droit de vacciner les populations les plus fragiles hors primo-injection contre la grippe en toute autonomie. Il est nécessaire d’élargir ce droit aux populations non-fragiles, et, donc, en toute logique, présentant moins de risques. Et ce, d’autant plus que les infirmières détiennent déjà le droit d’injecter sur simple prescription orale d’un médecin du Samu une ampoule d’adrénaline en cas de choc anaphylactique. Il convient également d’étendre ce droit à toutes les vaccinations hors primo-injection en lien avec le médecin traitant » ;

– la prescription : « depuis 2012, les infirmières et infirmiers libéraux sont autorisés à prescrire une liste de dispositifs médicaux pour perfusion à domicile, accessoires nécessaires à l’utilisation d’une chambre à cathéter implantable ou cathéter central tunnélisé, ainsi qu’articles pour pansements. En revanche, les infirmières et infirmiers libéraux ne sont pas autorisés à prescrire les solutions et produits antiseptiques indispensables au nettoyage des plaies et à la désinfection des tissus au motif qu’il s’agit, pour la plupart, de médicaments […] Cette contrainte d’interdiction de prescription de solutions et produits antiseptiques oblige donc le patient à retourner chez le médecin pour obtenir une prescription médicale qui lui permettra de se faire délivrer et rembourser ces produits ».

Lors de son audition, le président du Conseil national de l’ordre des infirmiers, M. Patrick Chamboredon, est allé dans le même sens, affirmant que « le corollaire de la consultation, c’est la prescription » et rappelant que « les infirmiers qui se déplacent à domicile ne peuvent pas prescrire des antiseptiques pour faire les pansements qu’ils vont réaliser ».

– l’adaptation de certains médicaments : en développant les protocoles de gestion de certains médicaments (anticoagulants et insuline notamment) pour les malades chroniques. « Alors qu’elles récupèrent les résultats biologiques des patients et qu’elles savent les interpréter, les infirmières libérales doivent attendre une prescription médicale pour adapter, chaque jour, les dosages d’AVK et d’insuline dès lors que le médecin n’a pas établi de protocole de soins. La plupart du temps, cette attente est longue. Ainsi, 68 % des infirmières et infirmiers libéraux reconnaissent avoir des difficultés à obtenir la prescription médicale de la nouvelle posologie des “anticoagulants”, a complété le SNIIL.

Certaines expérimentations en ce sens ont déjà lieu : en Normandie, un document de recommandation pour l’élaboration de protocoles pluriprofessionnels de soins de premiers recours pour la gestion des médicaments anticoagulants (AVK) chez l’adulte est paru en janvier 2018. Ce protocole permet notamment de donner aux infirmiers l’autorisation de modifier les posologies des AVK, sous réserve des accords préalables du médecin traitant et du patient ou résident.

Le Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a également fait des propositions en ce sens à la commission d’enquête, suggérant notamment de déléguer aux masseurs-kinésithérapeutes certaines responsabilités dans le cadre de la petite traumatologie, des problèmes respiratoires ou des douleurs aigües du dos, et que la première consultation post-opératoire en chirurgie orthopédique soit assurée par le masseur-kinésithérapeute du service, comme dans les pays anglo-saxons.

● Ces réflexions amènent nécessairement à s’interroger sur les pratiques avancées. Comme l’a justement rappelé Mme Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre de soins, « notre système a été conçu selon deux niveaux : il y a les professions médicales, nécessitant dix ans d’études, et les professions paramédicales, qui en demandent trois ou quatre, sans que rien [à l’exception des pharmaciens] n’existe entre les deux ».

Au contraire, de nombreux pays – dont les États-Unis, le Royaume-Uni, le Canada, les Pays-Bas et l’Irlande – ont développé depuis plusieurs dizaines d’années des professions intermédiaires, et en particulier la profession « d’infirmier de pratique avancée », disposant notamment d’un droit plus ou moins étendu de prescription. Aux États-Unis, ces infirmiers représentaient en 2015 près de 6 % de ces professionnels ([185]).

La France a enfin décidé de prendre ce tournant lors du vote de la loi de modernisation de notre système de santé en 2016.

Son article 119 a créé en effet un nouvel article L. 4301-1, I, au sein du code de la santé publique, qui dispose que « les auxiliaires médicaux peuvent exercer en pratique avancée au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d'une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d’un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire ». La loi prévoit que les activités de ces professionnels peuvent comprendre :

– des activités d’orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage ;

– des actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et paraclinique ;

– la prescription de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

Près de deux ans et demi après le vote de cette disposition, son décret d’application est enfin paru le 18 juillet 2018 ([186]). Il s’est heurté aux réticences tant des professionnels médicaux que des professionnels paramédicaux, les uns y voyant un risque de concurrence, et les autres demandant une plus grande autonomie.

Lors de leur audition par la commission d’enquête, le SNIIL et la Fédération nationale des infirmiers ont en effet estimé que l’infirmier de pratique avancée tel que prévu par ce décret sera « encore trop sous la coupe des médecins » et a été « vidé (…) de sa substance pour produire des assistantes médicales ». Le président du Conseil National de l’Ordre des infirmiers a, à son tour, considéré que « le texte manque d’ambition sur la pratique avancée, sur le rôle et la place des infirmiers » et que le champ de la pratique avancée devrait notamment être étendu à la santé mentale.

Interrogée par la commission d’enquête sur les critiques opposées à ce texte, rejeté par le Haut Conseil des professions paramédicales, la directrice générale de l’offre de soins a considéré que « certains représentants du monde médical ont vu l’arrivée des infirmières en pratique avancée comme une concurrence éventuelle, qui pourrait leur retirer les tâches ou les consultations les plus faciles, ce qui alourdirait finalement leur travail quotidien […]. D’un autre côté, certaines organisations infirmières avaient d’autres formes de revendications, qui étaient un exercice totalement autonome où l’on pourrait décider soi-même quels patients on prend en charge et quelle est la thérapeutique associée. […] L’infirmière en pratique avancée est à mi-chemin entre ce que certains représentants de la profession infirmière auraient souhaité, dans le cadre de leurs revendications pour leur profession, assez légitimes et que l’on peut entendre, et les positions d’autres professions, qui avaient d’autres craintes à l’égard du modèle proposé ».

La ministre des Solidarités et de la Santé elle-même, lors de son audition par la commission d’enquête, a admis que ce décret était le résultat d’un « consensus mou ». Si ce texte n’est pas tout à fait satisfaisant, espérons toutefois qu’il permette de poser les bases d’un développement de la pratique avancée en France.

La ministre a également annoncé lors de son audition par la commission d’enquête qu’il y aurait des pratiques avancées pour d’autres professions de santé, sans plus de précisions. Les Ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues ont indiqué à la commission qu’ils travaillaient d’ores et déjà à des projets en ce sens.

L’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a par exemple suggéré que des kinésithérapeutes de pratique avancée, pourraient par exemple être particulièrement utiles dans le suivi des maladies chroniques respiratoires, et « effectuer les épreuves fonctionnelles respiratoires et les interpréter ». Là encore, des blocages devront être surmontés, puisque, toujours selon l’Ordre, aucune expérimentation en ce sens n’a pu avoir lieu pour le moment : « Une expérimentation a été conduite pour proposer un dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), en demandant une mesure du flux expiratoire en cabinet libéral, avec de petits débitmètres de pointe. Une sorte de guerre a eu lieu entre les pneumologues et les généralistes, les pneumologues ne voulant pas que les généralistes effectuent ce dépistage ».

Proposition n° 8 : recenser toutes les compétences dont disposent les sages-femmes, pharmaciens et auxiliaires médicaux et qui ne peuvent pas être exercées pour des raisons juridiques ou financières, pour leur permettre de participer davantage à la chaîne des soins, et adapter leur formation en conséquence.

Proposition n° 9 : permettre aux pharmaciens de vacciner, de renouveler certains traitements, de prescrire des substituts nicotiniques, de prendre certaines mesures utiles au suivi des traitements et de prendre en charge certaines pathologies bénignes.

Proposition n° 10 : étendre aux infirmiers, dans certains cas et sous certaines conditions, le droit de prescription, de vaccination, d’adaptation de certains traitements.

Proposition n° 11 : créer la pratique avancée pour d’autres professions que les infirmiers, notamment les kinésithérapeutes.

2. L’exercice coordonné, indispensable pour optimiser le temps médical

Beaucoup a déjà été écrit sur l’exercice regroupé, qui répond à la fois aux aspirations des jeunes professionnels de santé en terme de conditions d’exercice (plus grande prévisibilité, travail en équipe, mutualisation du secrétariat et des tâches administratives) et à la nécessité de mieux coordonner le parcours de soins des patients.

a. Encourager l’exercice regroupé

● Le développement de l’exercice regroupé en général, et des maisons de santé pluri professionnelles (MSP) en particulier, a été un objectif politique prioritaire lors de ces dernières années. Le Gouvernement actuel a également fait du soutien aux MSP une priorité, avec pour objectif de doubler leur nombre d’ici 2022.

Au cours des dernières années, leur croissance a été extrêmement rapide : alors qu’on partait de 20 en 2008, on en comptait 240 en 2013, 1 063 actuellement, et 328 en projet. Près de 4 000 médecins généralistes y travaillent.

Cette croissance rapide des MSP s’est faite malgré la lenteur des ARS pour monter ces dossiers, la création de celles-ci se révélant souvent un « parcours du combattant » éprouvant pour les professionnels de terrain.

Répartition des professionnels au sein des MSP

Source : Direction générale de l’offre de soins.

Les centres de santé, au sein desquels les professionnels sont salariés, sont également apparus comme une solution pour renforcer l’accès au soin sur le territoire : on compte aujourd’hui 1 639 centres, le plus souvent municipaux ou associatifs, contre 1 220 en 2012. Parmi ces centres, 399 sont des centres polyvalents, 677 des centres dentaires, 462 des centres infirmiers et 101 des centres médicaux.

Répartition des professionnels au sein des centres de santé

Source : Direction générale de l’offre de soins.

● Ces structures d’exercice coordonné constituent l’une des réponses possibles aux difficultés territoriales d’accès aux soins : si elles n’ont pas toujours permis d’attirer de nouveaux professionnels, les personnes auditionnées par la commission d’enquête ont souligné que ces structures permettaient a minima le maintien de la densité médicale là où elles sont implantées, analyse confirmée par les études de l’IRDES([188]). On observe notamment une différence entre les zones rurales, où la démographie médicale s’affaiblit moins vite là où sont implantées des maisons de santé, et les quartiers urbains sensibles, où les maisons de santé permettent d’attirer de nouveaux professionnels.

Le mode d’exercice regroupé à privilégier doit évidemment être adapté à la nature du territoire, comme l’a souligné la ministre des Solidarités et de la santé lors de son audition : « les MSP fonctionnent mieux dans certains types de territoires. Dans les zones périurbaines et dans les banlieues, sans doute faut-il privilégier les centres de santé avec des médecins salariés ». Il est parfois extrêmement difficile pour les professionnels de santé de porter un projet de MSP dans une grande ville, où ils doivent bien souvent endosser le rôle de « promoteur immobilier », selon M. Christophe Lannelongue, directeur général de l’ARS Grand Est.

Les MSP peuvent parfois être des coquilles vides : des projets construits uniquement sur une logique administrative, sans réelle association des professionnels du territoire et des élus, et privilégiant un projet immobilier à un projet de santé, ont parfois échoué à attirer des professionnels dans leurs murs. Selon M. Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé, ce constat doit toutefois être relativisé : « sur 1 200 maisons de santé, plus de 600 ont signé l’accord conventionnel avec l’assurance maladie et en ont reçu une dotation. Pour toutes, l’enveloppe a été majorée. Quand on connaît les indicateurs retenus par l’accord conventionnel, c’est qu’elles correspondent bien au fonctionnement de base. Certaines maisons de santé n’ont pas signé l’accord car elles ne voulaient pas avoir de rapport avec l’assurance maladie. D’autres qui ne l’ont pas signé sont peut-être des coquilles vides. »

Les ARS contribuent – de façon hétérogène en fonction des régions –, à travers les crédits du fonds d’intervention régional (FIR), au financement des maisons et des centres de santé, pour le démarrage des projets ou pour leur fonctionnement : d’après les données fournies par le ministère de la Santé à la commission, le financement de ces structures par le FIR s’élève à 6,68 millions d’euros pour les maisons de santé et 1,65 million d’euros pour les centres de santé en 2016.

En parallèle, les structures pluri-professionnelles de proximité peuvent recevoir des aides au fonctionnement de l’assurance maladie, depuis l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération en équipe. L’Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) conclu en avril 2017 a en effet revalorisé les aides à ces structures, sous certaines conditions (notamment les horaires d’ouverture, l’existence de consultations sans rendez-vous, de réunions de coordination, de logiciels partagés).

D’après les données transmises par la direction de la sécurité sociale à la commission, le nombre de structures qui ont bénéficié de ce dispositif est passé en un an de 434 à 538. Au total, l'Assurance Maladie versera, selon la CNAMTS, près de 35,6 millions d’euros à ces structures au titre de l'année 2017, un montant en hausse de 96,7 % par rapport à 2016. Ce montant moyen est de 66 000 euros par MSP, soit une hausse de près de 59 % par rapport au montant moyen versé aux 434 structures en 2016.

b. Privilégier des outils de coordination souples, à l’image des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)

● Pour le rapporteur, les MSP et les centres de santé ont l’avantage de garantir la coordination des soins entre professionnels de santé, qui constitue un aspect clé de la garantie de l’accès aux soins de tous sur tout le territoire. C’est avant tout cette coordination des soins, et notamment des soins primaires, qui est aujourd’hui nécessaire, mais elle ne nécessite pas forcément de passer par un regroupement physique.

Des maisons de santé « sans les murs » existent déjà : c’est par exemple le cas aujourd’hui du réseau de la montagne limousine (plateau de Millevaches). Ce réseau regroupe six médecins généralistes, dont trois en Corrèze et trois dans la Creuse, qui assurent, en dépit de leur faible nombre et de grandes distances (70 kilomètres entre les deux cabinets les plus éloignés), la permanence des soins, y compris les week-ends. Ce réseau fonctionne grâce au partage des dossiers médicaux, de la patientèle, et à un système de régulation téléphonique. Pour le rapporteur, il est primordial d’aider ce type de réseaux.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a permis d’instaurer des dispositifs souples, centrés autour des projets de santé : les équipes de soins primaires (ESP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

– Les ESP doivent fédérer plusieurs professionnels de santé assurant des soins de premier recours, dont au moins un généraliste, qui souhaitent améliorer les parcours de santé de leurs patients. Leur projet s’articule autour de leur patientèle.

– Les CPTS sont quant à elles organisées autour du bassin de vie qu’elles ont elles-mêmes définies ([189]). Comme les ESP, elles émanent directement de l’initiative des professionnels de santé, mais elles rassemblent une plus grande diversité d’acteurs : professionnels de santé de ville de premier et de second recours, mais également acteurs sociaux et médicaux-sociaux. Pour reprendre les mots du Dr Bertrand Joseph, président de la CPTS Sud 28, les CPTS sont « des MSP sans les murs, avec des couloirs qui représentent des voies de communication », « la maison de santé nous permet d’exercer notre métier, la CPTS permet d’organiser son exercice sur le territoire ».

Pour le rapporteur, ces outils sont l’avenir car ces projets ne sont pas imposés aux professionnels de santé mais construits par eux. Leur projet doit être adapté au contexte local et aux besoins de santé recensés sur le territoire. Lors des auditions menées par la commission d’enquête, la formule des CPTS a émergé comme un espoir majeur pour l’ensemble des interlocuteurs, la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, allant jusqu’à les qualifier de « modèle idéal » lors de son audition par la commission. Mme Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre de soins, a d’ailleurs rappelé à juste titre que « l’ensemble des organisations syndicales de médecins et des autres professions de santé adhèrent au modèle des CPTS ».

Les CPTS impliquent un véritable changement de paradigme, et une évolution vers une approche dite « populationnelle ». Pour illustrer cette approche populationnelle, M. Frédéric Valletoux, président de la FHF, a mentionné l’exemple du Québec, où, « dans un territoire dont les données pathologiques sont identifiées et où l’offre de soins est ce qu’elle est, l’État, qui souhaite des ratios de santé publique optimaux – avec, par exemple, la réduction des taux de diabète et de mortalité infantile – demande à tous les professionnels de santé de s’organiser pour parvenir à cet objectif, et juge de la réussite de l’organisation choisie à cette fin en fonction des données territoriales de santé publique collectées. Pour la France, cela signifie que l’on sorte du système de santé actuel, jacobin et hyper-centralisé, et que l’on admette que les professionnels de santé sont capables, ensemble et quel que soit leur statut, d’inventer des systèmes de prises en charge adaptés aux données épidémiologiques de la population et à l’offre de soins. »

Dans la pratique, à quoi peuvent ou doivent servir ces CPTS ?

Le HCAAM, dans son rapport précité, considère que les CPTS devraient a minima assurer dans une première étape les cinq missions de base suivantes :

– accès à un médecin traitant pour toute personne du territoire ;

– permanence des soins et prises en charge non programmées ;

– organisation de la continuité des soins ;

– orientation vers le bon niveau et le bon type de prise en charge en fonction des besoins ;

– organisation des dépistages et vaccination.

Dans un deuxième temps, les CPTS pourraient également avoir dans leurs missions :

– le maintien à domicile des personnes âgées ;

– l’organisation de processus de prise en charge de différentes pathologies chroniques, en fonction de l’état de santé de chaque territoire ;

– l’éducation thérapeutique pour les patients chroniques le nécessitant (en lien avec l’item précédent) ;

– le déploiement de programmes de santé publique.

Pour le rapporteur, ces différents axes permettraient de progressivement faire des CPTS l’acteur principal du maillage de la médecine de ville. Les CPTS permettront également aux partenaires extérieurs, en premier lieu l’hôpital et l’ARS, d’avoir un interlocuteur clairement identifié et représentatif de la médecine de ville sur chaque territoire.

180 CPTS sont actuellement en projet, mais, pour le rapporteur, l’objectif doit être celui d’un maillage de tout le territoire par des CPTS dans les trois ans à venir, ce qui correspondrait a minima à un millier de CPTS.

Cela nécessitera une forte volonté politique, mais également des outils concrets.

Lors de son audition par la commission, Mme Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre de soins, a d’ailleurs considéré nécessaire « de passer à une autre étape en conférant un modèle économique aux CPTS, ce qui implique que nous sachions les définir en déterminant leurs missions de base ainsi que d’autres, plus optionnelles, pour ceux ayant atteint une certaine maturité, et que nous assurions les financements correspondants ».

D’ores et déjà, le rapporteur considère que l’une des clés du succès des CPTS réside dans la mise à disposition d’un équivalent temps plein financé par des crédits de l’assurance maladie ou des financements innovants, pour assurer l’ingénierie initiale du projet puis le fonctionnement quotidien de chaque CPTS. Le Dr Claude Leicher, président de la Fédération des CPTS, l’a rappelé lors de son audition : « les professionnels libéraux qui se lancent dans une telle entreprise se heurtent à de nombreux obstacles administratifs auxquels ils ne sont pas préparés. Il faudrait leur procurer une fonction support. Les institutions et la sécurité sociale n’ont pas encore tenu compte de cette évolution. ». Le Dr Olivia Galley-Allouch, médecin généraliste, a illustré de manière très concrète cette problématique lors de son audition : « Personnellement, je serais très intéressée par la constitution d’une CPTS ou d’équipes de soins primaires (ESP) avec mes confrères. J’y réfléchis depuis trois ans. Néanmoins, pour me lancer dans de tels projets, je dois prendre sur mon temps du soir (…) J’ai plein d’idées pour une CPTS ou une ESP : la personne âgée à domicile, le maintien, le repère de la fragilité, le suivi des bébés. Mais depuis trois ans, je ne trouve pas le temps ».

Alors que certains professionnels de santé plaident pour le financement du temps qu’ils dédient à ces projets, le rapporteur considère, avec le directeur général de la CNAMTS, qu’il « faut investir directement dans l’appui administratif, dans des outils et des ressources humaines permettant que des maisons et des pôles de santé se créent, de sorte que les CPTS soient non seulement une organisation informelle de médecins, mais apportent aussi des appuis administratifs, des ressources et des outils informatiques » et qu’il vaut mieux « directement rémunérer ce qui constitue le levier décisif d’un exercice coordonné ». Le Dr Bertrand Joseph a également insisté lors de son audition sur l’importance de rémunérer le temps de coordination administratif plutôt que les professionnels de santé directement.

● Pour permettre l’émergence de ces projets et optimiser le temps médical disponible, il faut développer des professions de la coordination de parcours de soins et d’appui aux professionnels de soins primaires.

La commission a notamment pu réaliser la grande utilité de ce type de services lors de son audition des « coursiers sanitaires et sociaux », qui viennent en appui aux médecins généralistes et à leurs patients en situation complexe, sur demande du médecin traitant et avec l’accord du patient. 153 cabinets de médecins généralistes utilisent aujourd’hui ce dispositif, inspiré des « case managers » qui existent déjà dans d’autres pays.

Mme Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre de soins, a également insisté sur cette nécessité de développer ces nouveaux métiers : « toutes les activités de coordination vont se renforcer au fur et à mesure qu’il y aura de plus de plus de professionnels au sein de ces équipes – la coordination tend donc à devenir en soi une profession. C’est déjà le cas pour les maisons de santé les plus importantes comme en Mayenne où certains pôles de santé, qui comptent soixante professionnels, ont des coordonnateurs. L’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) pour les maisons et pour les centres de santé doit prévoir la couverture, en plus de l’activité à l’acte, de ces charges de coordination ».

L’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP) organise désormais un programme de formation et d’appui destiné aux coordonnateurs d’équipes de soins primaires, en partenariat avec la HAS, et en lien avec la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS) et les ARS : de telles formations devraient être développées.

Proposition n° 12 : prévoir le maillage de tout le territoire par des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé d’ici deux ans.

Proposition n° 13 : mettre à la disposition de chaque CPTS un animateur chargé de l’ingénierie initiale du projet et du fonctionnement de la structure.

B. Le développement de la télémédecine, un espoir exceptionnel

La France a accumulé un retard non négligeable en matière de télémédecine, qu’il est urgent de combler.

Alors qu’Internet bouleverse tous les pans de notre société, comment penser que la santé en général, et la médecine en particulier, pourraient résister à cette vague ? Nous sommes aujourd’hui à la veille d’une révolution, qui offrira de formidables opportunités pour l’accès aux soins sur nos territoires si elle est correctement menée. Les jeunes professionnels de santé comme les patients sont demandeurs de telles solutions, et les énergies et idées sont déjà en place, comme l’ont montré les nombreuses start-up du secteur auditionnées par la commission d’enquête : les pouvoirs publics ne peuvent plus regarder le train passer.

Évidemment, la télémédecine ne pourra pas être une solution miracle aux déserts médicaux, car elle sera également consommatrice du temps médical dont nous manquons aujourd’hui cruellement. Elle constitue toutefois une véritable réponse à des difficultés d’accès aux soins dans des zones isolées ou pour des patients ayant des difficultés à se déplacer (résidents d’EHPAD notamment). Elle est aussi une solution pour faciliter l’accès à l’expertise pouvant manquer sur certains territoires, ou à une expertise très spécifique.

Afin de ne pas ajouter une fracture territoriale numérique à la fracture territoriale de santé, il faudra avant tout installer les bons tuyaux : le déploiement de la télémédecine nécessitera une couverture numérique en très haut débit sur l’ensemble du territoire, ce qui n’est pas encore le cas aujourd’hui, et qui doit être une priorité absolue.

Il faudra également définir très clairement le rôle, la rémunération et la responsabilité de chaque professionnel de santé dans la mise en œuvre de ces solutions innovantes.

● L’article 54 de la LFSS pour 2018 a enfin permis de mettre fin au cadre expérimental en vigueur – aux résultats très décevants ([190]) – pour deux actes de télémédecine : la téléconsultation et la télé-expertise – la télésurveillance restant dans un cadre expérimental. Il a confié à l’Assurance Maladie ainsi qu’aux complémentaires et aux syndicats de médecins libéraux la responsabilité de définir, par la voie conventionnelle, les modalités de réalisation et les tarifs s’appliquant à ces nouveaux actes médicaux.

Après plusieurs mois de négociations, l’avenant n° 6 à la convention de 2016 a été signé le 15 juin 2018 par quatre syndicats de médecins libéraux (CSMF, MG France, Le Bloc, SML), ensuite rejoints par la FMF.

À partir du 15 septembre, la téléconsultation, c’est-à-dire la consultation à distance entre un médecin et un patient, sera prise en charge par l’assurance maladie de la même manière qu’une consultation classique.

Elle sera ouverte à tous les médecins, quelle que soit leur spécialité, y compris pour la prise en charge des consultations psychiatriques, mais devra s’inscrire dans le cadre traditionnel du parcours de soins, et donc passer par le médecin traitant.

L’accord signé prévoit toutefois que pour répondre aux difficultés d’accès aux soins, pour les patients n’ayant pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé, il pourra être fait exception à ce parcours de soins et à l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation. Le recours à la téléconsultation devra alors être assuré dans le cadre d’une organisation territoriale spécifique entre des médecins (MSP, centres de santé, équipes de santés pluri professionnelles, CPTS).

Elle reposera sur le recours à un échange vidéo, et non pas sur une simple liaison téléphonique qui peut toutefois suffire au conseil médical, et sur la connexion à une solution informatique sécurisée. Sur conseil de son médecin, le patient pourra également se rendre dans une cabine de télémédecine à proximité.

La télé-expertise, qui permettra à un médecin de solliciter l’avis d’un de ses confrères grâce à des échanges par messagerie sécurisée de données médicales (photographies, tracés, analyses), sera déployée à partir de février 2019.

Certains projets sont déjà menés avec succès dans ce domaine : ainsi, en Ile-de-France, deux dermatologues libérales ont mis en place avec le soutien de l’ARS un service d’interprétation de photos conduisant à une priorisation des consultations d’onco-dermatologie. Plusieurs dizaines de médecins généralistes utilisent déjà ce dispositif.

La télé-expertise ne sera ouverte dans un premier temps qu’à certaines catégories de patients seulement : en affection longue durée, atteints de maladies rares, résidents en zones sous-denses et dès lors qu’ils n’ont pas de médecin traitant ou rencontrant des difficultés à consulter rapidement, résidents en EHPAD, détenus.

Elle donnera lieu à la fois à une rémunération pour le médecin sollicité et le médecin sollicitant cette expertise :

– le médecin requis sera rémunéré 12 euros pour une expertise simple (« de premier niveau ») et 20 euros pour une expertise plus complexe (« de second niveau ») ;

– le médecin requérant sera rémunéré 5 euros pour une expertise de premier niveau et 10 euros pour une expertise de second niveau, dans la limite de 500 euros par an.

Une aide forfaitaire sera versée aux médecins afin qu’ils puissent acquérir plus facilement les équipements nécessaires, et notamment leur abonnement à un service sécurisé de téléconsultation.

Le rapporteur considère que la télé-expertise entre médecins généralistes et médecins de second recours doit être ouverte dès aujourd’hui bien plus largement que ce que permet cet avenant.

Dans une note transmise à la commission d’enquête, le Professeur Pierre Simon a parfaitement résumé tous les bénéfices qui pourraient être tirés d’une ouverture la plus large possible de la télé-expertise :

« – Elle permet de réduire les consultations spécialisées en face à face qui deviendraient de deuxième avis après une téléexpertise de premier avis. Elle réduit ainsi les délais d’attente dans certaines spécialités et améliore la continuité des soins ;

– Elle est une forme clinique de formation continue permanente et ne peut que renforcer les compétences des professionnels de part et d’autre. Son libre accès rassure le jeune médecin traitant ;

– Elle doit être étendue aux pharmaciens d’officine qui sont les experts du bon usage des médicaments ;

– Elle désengorge les consultations de spécialistes qui peuvent ainsi raccourcir les délais de rendez-vous ;

Elle doit être organisée au niveau d’un territoire de santé en impliquant les médecins spécialistes des établissements de santé. »

Au vu de ces bénéfices attendus, il faut dès maintenant supprimer le plafond de 500 euros prévu par l’avenant pour les médecins requérants et l’ouvrir pour toutes les catégories de patients.

● Parallèlement, la ministre des Solidarités et de la Santé a annoncé lors de la présentation de sa feuille de route pour relever le défi du vieillissement à court et moyen termes un investissement de 40 millions d’euros sur la période 2018-2022 pour généraliser l’accès à la télémédecine en EHPAD.

● L’entrée en vigueur prochaine de cet avenant constitue une avancée considérable pour le développement de la télémédecine, qui va enfin sortir d’un cadre expérimental. Toutefois, pour le rapporteur, il est nécessaire d’aller encore plus loin en renforçant le rôle de la téléconsultation dans les soins non programmés, notamment grâce au téléconseil médical personnalisé, et en augmentant la place des professionnels de santé non médicaux dans le dispositif.

1. Donner une place privilégiée à la télémédecine dans la régulation des soins non programmés, grâce à la mise en place d’un numéro unique de santé

● Comme l’a souligné le professeur Pierre Simon, ancien président de la Société française de télémédecine, lors de son audition, l’arrivée du smartphone a fait évoluer notre société « vers une société de l’immédiateté, où chacun veut pouvoir joindre un médecin quasi instantanément ». Ce sont aujourd’hui des plateformes privées qui répondent à ce besoin d’immédiateté.

Pour répondre à ces besoins nouveaux et éviter l’engorgement des urgences par des demandes de consultations ne nécessitant pas leurs compétences ou leur plateau technique, il faut intégrer des solutions de télémédecine dans la régulation des soins non programmés.

● Pour cela, il faudra au préalable repenser l’architecture de la régulation médicale elle-même, grâce à la création d’un numéro unique de santé.

Comme notre collègue Thomas Mesnier l’a très justement démontré dans son récent rapport sur les soins non programmés ([191]), « pour obtenir le meilleur usage de la population quant au caractère systématique d’un appel à la régulation avant toute saisine d’un service ou unité d’urgence ou de soins non programmés, la simplicité et la lisibilité doivent être impérativement privilégiées. Aussi est-il proposé que la régulation soit centralisée sur le 15, devenant le “numéro unique santé ”, à charge pour les régulateurs, avec l’aide d’outils et de systèmes d’information améliorés, d’orienter les patients de façon optimale. Cette régulation doit donc être étendue la journée, 24 heures sur 24, là où elle ne l’est pas encore ».

D’après ce rapport, « plusieurs enquêtes montrent une méconnaissance de la conduite à tenir en cas de problème de santé quant au contact pertinent à solliciter, et une ambiguïté quant au recours au 15, une majorité de personnes considérant qu’il est réservé aux seules urgences graves. Les expériences étrangères semblent montrer qu’un important levier pour orienter les patients vers l’échelon pertinent du parcours de soins en cas d’urgence relative ressentie réside dans une régulation téléphonique préalable adaptée y compris en journée. Ainsi, comme déjà observé dans une étude publiée par la Revue française des affaires sociales en 2006, la création d’un centre d’appels unique couvrant des zones prédéterminées est une initiative qui tend à se développer en Europe ».

Le rapporteur considère que cette plateforme unique, rassemblant le 15, le 18 mais également le 116-117 (numéro de la permanence des soins), et associant sans l’intégrer SOS Médecins, devrait être mise en place au niveau départemental.

● L’intégration de la télémédecine au sein de la régulation a été proposée la Société française de médecine d’urgence dans une note transmise à la commission d’enquête :

« Actuellement la régulation s’exerce principalement par le dialogue singulier téléphonique médecin-appelant pour identifier la gravité potentielle des appels reçus et proposer à l’appelant une orientation et la mise à disposition de moyens (consultation médicale, envoi d’une ambulance...). La visio-conférence, en entretien singulier médecin-appelant, n’a pas été initiée ni développée. Alors même qu’une grande partie de la population est pourvue d’un smartphone et serait susceptible de pouvoir réaliser une visio-conférence.

D’un appel reçu par le médecin régulateur généraliste, et s’il estime que la pathologie pressentie relève d’une consultation de médecine générale, la proposition d’une téléconsultation programmée avec l’appelant permettra de réduire le recours aux structures de permanence des soins physiques ».

Lors de son audition, M. Karim Tazarourte, vice-président de la Société française de médecine d’urgence, avait ainsi illustré la manière dont la téléconsultation pourrait être intégrée à la régulation médicale : « Prenons l’exemple du parent dont l’enfant a de la fièvre. Il aurait intérêt à avoir rapidement un avis médical. S’il appelle la régulation médicale – ce que vous appelez télérégulation –, le médecin fait un tri rapide. On pourrait imaginer que cet appel non programmé soit reprogrammé : le médecin estime, compte tenu des informations qui lui sont données par téléphone, qu’il n’y a pas de caractère de gravité et propose au parent de le rappeler une heure plus tard pour réaliser une véritable vidéo-consultation. Là, ça change tout ! Nous faisons mieux, nous, pour les membres de notre famille, avec FaceTime ou WhatsApp, que la régulation qui, actuellement, ne bénéficie pas de la vidéo. Cette téléconsultation, avec l’aide de la vidéo, pourrait donner lieu à une téléprescription, faite par un médecin. »

Cette intégration de la téléconsultation au sein de la régulation devrait se faire dans le cadre des plateformes uniques proposées précédemment.

● Le téléconseil médical personnalisé, qui doit être différencié de la téléconsultation, pourrait également être développé au sein de ces plateformes, et son cadre juridique précisé. Les situations urgentes devraient clairement et dès le moment de l’appel être distinguées des situations non-urgentes, le téléconseil médical ne s’adressant qu’à ces dernières.

En France, des outils numériques intéressants sont aujourd’hui développés par les pouvoirs publics pour mieux orienter les citoyens dans le système de soins, à l’image du site internet sante.fr, mais il faudra aller beaucoup plus loin.

Cette proposition rejoint celle formulée par le professeur Thierry Moulin, président de la Société Française de Télémédecine, qui a évoqué lors de son audition la création de « plateformes territoriales de téléconseil », « afin de ne pas relever de la seule responsabilité d’administrateurs privés, au risque d’entraîner une part d’“ubérisation ”contre laquelle il faut lutter ». Le président de la Mutualité Française M. Albert Lautman a lui aussi considéré qu’« à défaut de parvenir à organiser la permanence des soins de façon entièrement satisfaisante, donner accès à un service pendant des plages horaires très étendues et à un premier avis médical rendu par télémédecine ne remplacera pas le besoin de proximité physique mais offrira un service qui (…) correspond à l’intérêt général. »

Le téléconseil est déjà pleinement intégré au système de soins de certains pays, alors qu’il est en France uniquement limité à la régulation téléphonique effectuée par le 15. Ainsi, le professeur Pierre Simon a évoqué au cours de son audition les « centres d’appels médicaux Medgate et Medi24 en Suisse, qui ont plus de quinze ans d’expérience. Une vingtaine d’assureurs ont conclu un accord pour demander à leurs affiliés d’appeler l’une de ces plateformes avant de se rendre chez le médecin traitant, ce qui permet une première orientation des patients sous la forme d’un téléconseil. Une partie des appels relèvent de la « bobologie » et peuvent être réglés rapidement par le médecin intervenant sur la plateforme, qui peut par exemple établir une ordonnance et l’envoyer à la pharmacie. »

● Les infirmiers pourraient être associés à cette régulation médicale via la télémédecine, et assurer une régulation de premier niveau : c’est déjà le cas à l’hôpital, puisqu’aux urgences, ce sont les infirmiers d’accueil et d’orientation qui assurent le premier « tri ».

Ces propositions s’inscrivent dans l’esprit de celles formulées par notre collègue Thomas Mesnier dans son rapport précité :

« – Déployer progressivement sur les territoires (…) une régulation médicale téléphonique 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, sur un numéro unique de santé ;

« – Proposer progressivement, à ce même numéro, non seulement une régulation et une orientation médicales, mais également un conseil médical, une organisation du parcours de soins, des consultations de télémédecine ;

« – Dans le cadre du parcours de soins, inciter les usagers à systématiquement appeler leur médecin traitant ou la régulation médicale avant tout recours en vue d’un soin non programmé, que ce soit auprès d’un service d’urgence ou d’une organisation territoriale de soins non programmés. »

Proposition n° 14 : mettre en place une plateforme unique départementale pour la régulation des soins non programmés (regroupant le 15, le 18 et le numéro de la permanence des soins), au sein de laquelle seraient intégrées des solutions de téléconsultation et de téléconseil médical personnalisé pour les situations non urgentes.

2. Développer une nomenclature valorisant et précisant le rôle des professionnels de santé non médicaux dans la télémédecine

Aujourd’hui, s’il est prévu que les patients en ayant besoin puissent se faire assister lors de la téléconsultation par un infirmier ([192]) ou un pharmacien, leur rôle dans les textes reste marginal et aucune rémunération afférente n’est prévue à cet effet.

Pourtant, ces professionnels auront un rôle majeur dans le développement de la télémédecine. Comme l’a souligné M. François Lescure, président de la start-up de téléconsultations Médecin direct, « L’aide-soignant et l’infirmière, parce qu’ils sont [au] contact direct [du patient] et qu’ils sont requérants de la télé-expertise, jouent un rôle d’intermédiaire important. Le pharmacien lui-même doit devenir un requérant de la téléconsultation et de la télé-expertise. Ce n’est pas encore acquis, mais cela permettrait de remettre un peu d’élan dans l’accueil et les premiers soins en pharmacie. »

● Ces professionnels seront amenés à jouer un rôle clé dans le développement de la téléconsultation, qu’il faut valoriser et rémunérer selon une nomenclature spécifique.

Des cabines de téléconsultation doivent être installées dans les pharmacies, notamment dans les territoires les plus isolés ou là où la présence de médecins spécialistes est la plus faible. Ces cabines permettent notamment de disposer d’appareils de mesure (poids) et d’examens (tensiomètre, stéthoscope, fond d’outil, otoscope) et donc d’effectuer des consultations d’excellente qualité. Des pharmacies disposent déjà de telles cabines, dans le Roannais et en Vendée, mais ce développement pourrait être accéléré par la mise en place de mesures incitatives, et par la rémunération du pharmacien lorsqu’il accompagne le patient au cours d’une consultation.

Les syndicats d’infirmiers auditionnés ont également souligné le rôle que pourraient jouer les infirmiers dans le développement des téléconsultations, à la fois dans leurs cabinets avec l’équipement adapté mais également au domicile du patient avec des équipements plus légers comme des tablettes.

Proposition n° 15 : renforcer le rôle des professionnels de santé non médicaux dans la télémédecine en développant une nomenclature dédiée, en premier lieu pour les pharmaciens et les infirmiers.

● La télé-expertise devrait également être ouverte aux professionnels de santé non-médicaux, principalement en tant que professionnel requérant mais également en tant que professionnels requis. Le professeur Pierre Simon suggère par exemple que cette faculté soit étendue aux pharmaciens d’officine, experts du bon usage des médicaments.

● À terme, il pourrait être envisagé d’étendre à tous les professionnels de santé la possibilité de réaliser leurs activités à distance. Il ne s’agirait ici pas d’ouvrir la télémédecine à d’autres professionnels mais bien de rendre possibles d’autres modalités d’exercice, pour, par exemple, les infirmiers, les pharmaciens ou les orthophonistes. Une telle évolution nécessitera des ajustements des décrets de compétence existants.

La télémédecine pourrait représenter un véritable apport, même pour des professions dans lesquelles la primauté de la consultation physique apparaît comme une évidence. Mme Pascale Mathieu, présidente de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes, a par exemple évoqué les possibilités ouvertes par la télésurveillance pour la profession : « Beaucoup est possible grâce au numérique et aux objets connectés, comme un éventuel suivi des séances de kinésithérapie. Prenons un exemple mis en place par les kinésithérapeutes dans un hôpital de la région parisienne : des bracelets connectés sur les hémiplégiques. Le kinésithérapeute propose un programme de rééducation, que le patient effectue avec un bracelet connecté au membre supérieur. Les données sont envoyées au professionnel, qui peut suivre les mouvements effectués, apporter des corrections et se mettre en rapport avec le patient à domicile – puisque ce dernier doit être acteur de son soin –, éventuellement adapter le traitement. Nous avons identifié de nombreux sujets en kinésithérapie, dans de nombreux domaines. »

C. Faire sauter les verrous entre ville et Hôpital, public et privé

Depuis des années, le virage ambulatoire est présenté par les pouvoirs publics comme la solution miracle pour transformer le système de santé. Mais comment opérer ce virage si la médecine de ville n’est pas forte et organisée, et si aucune coordination n’est prévue entre la ville et l’hôpital ? Dans de telles conditions, c’est le crash assuré qui nous attend aujourd’hui à la sortie du virage…

Alors que notre système de santé est à bout de souffle, et que la ressource médicale s’est considérablement raréfiée, peut-on vraiment se satisfaire d’un système dans lequel les acteurs fonctionnent en silos et se font concurrence ?

Il est donc temps de faire sauter tous les verrous entre médecine de ville et hôpital, et entre secteur public et secteur privé.

Les ARS seront-elles en mesure d’organiser cette complémentarité efficacement et de conduire une réforme d’une telle ampleur ?

Pour le rapporteur, elles ne le seront pas.

Depuis la mise en place des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) par la loi HPST de 2009, ces agences ont-elles fait leurs preuves ?

L’association des maires de France, par la voix de sa vice-présidente, a très clairement décrit les problèmes rencontrés sur le terrain lors de son audition. Elle a aussi déploré la méconnaissance des territoires et l’incapacité des directions d’ARS à créer un véritable dialogue avec les élus locaux, comme en a récemment attesté le vote unanime du conseil régional de Bourgogne-Franche-Comté à l’encontre du projet régional de santé (PRS) proposé par l’ARS ([193]). Elle leur a enfin reproché de jouer davantage un rôle de frein que de facilitateur, face à des projets innovants qui se sont bien souvent faits « malgré [elles] et contre [elles] » plutôt que grâce à leur appui. Le président du CNOM, M. Patrick Bouet, décrit lui aussi dans un ouvrage récent une gouvernance territoriale dysfonctionnelle, qualifiant les directeurs généraux d’ARS de « ministres régionaux », « otages de leurs responsabilités », « dotés d’une autonomie d’interprétation qui peut aboutir à des différences significatives entre Régions » et décrivant « une hyper-administration totalement dépendante de la qualité des dirigeants et de leur adaptabilité aux territoires qu’ils gèrent » ([194]).

Lors de son audition, la ministre des Solidarités et de la Santé a d’ailleurs elle-même admis qu’il était nécessaire de recentrer les missions des ARS, afin de moins contrôler et de mieux accompagner, et a évoqué un nécessaire « changement de posture ».

Le rapporteur doute que ce changement de posture soit suffisant face aux critiques qui ont été émises envers cette gouvernance au cours des auditions, et, à titre personnel, appelle à une réforme plus radicale de l’organisation territoriale des politiques de santé : il est temps de supprimer les ARS devenues de véritables « États dans l’État », de mettre un terme à cette dyarchie inefficace qui pose problème au quotidien, et de réaffirmer l’autorité de l’État sur la gestion des hôpitaux, en créant pour les remplacer des directions départementales de la santé publique, placées sous l’autorité du préfet.

Proposition n° 16 du rapporteur : supprimer les agences régionales de santé (ARS) et les remplacer par des directions départementales de la santé publique, placées sous l’autorité du préfet.

Faute de réforme de l’actuelle gouvernance territoriale de la santé, le risque serait de s’orienter vers une décentralisation des politiques de santé, que les collectivités territoriales ne souhaitent pas. Si les ARS souffrent d’une trop grande inadaptation aux réalités des territoires qu’elles sont censées administrer et d’une inertie administrative de plus en plus prégnante, la décentralisation n’est pas pour autant une solution : la santé doit rester une politique régalienne, et l’État le garant de l’égal accès aux soins de tous sur l’ensemble du territoire.

1. Des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) aux Groupements de santé de territoire (GST)

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 impose à tous les hôpitaux publics de coopérer au sein de groupements hospitaliers de territoire (GHT). Ces GHT doivent normalement permettre la mise en place « d’une stratégie de prise en charge commune du patient » grâce à la définition d’un « projet médical partagé » et d’un « projet de soins partagé », mais également permettre la mutualisation de certaines fonctions supports, en premier lieu les achats.

Selon les informations transmises par le ministère de la Santé, 135 GHT ont été créés et sont opérationnels à ce jour. Il est difficile, pour le moment, de faire un bilan de leur impact en termes d’égal accès aux soins sur tout le territoire, bien que certaines personnes auditionnées, aient mis en garde la commission d’enquête contre le risque que ces GHT ne se transforment en « pompes aspirantes » pour les plus petites structures.

Ainsi, M. Michel Antony, président de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités, prédit que les GHT « vont transformer les petits centres hospitaliers en annexes où l’on puisera la main d’œuvre nécessaire au fonctionnement des grands centres ». M. Frank Hilton, de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL), a quant à lui souligné que « le phénomène de concentration existe dans presque tous les domaines de la société, mais il est un peu antinomique avec notre souhait d’ouverture et de lutte contre les déserts médicaux. Comment les centres hospitaliers locaux peuvent-ils être la tête de pont pour endiguer les difficultés ? Normalement, les GHT devraient consolider l’offre de centres hospitaliers locaux. En réalité, les chiffres montrent qu’il y avait 307 centres hospitaliers locaux en 2013, contre 227 en 2017. Cette fermeture des centres hospitaliers locaux nous semble antinomique avec la volonté de lutter contre les déserts médicaux ».

Au-delà de ce risque que font peser les GHT sur les hôpitaux de proximité, les GHT font craindre le repli sur soi de l’hôpital public, peu ouvert aux structures privées et à la médecine de ville, empêchant la création de parcours de soins que tous les acteurs de la santé appellent aujourd’hui de leurs vœux.

La Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP), dans une contribution transmise à la commission, a très justement souligné les risques induits par les GHT sur l’organisation de l’offre de soins : « le démarrage des réflexions et travaux autour des GHT, en excluant le secteur privé, a induit une certaine méfiance dans le secteur privé, en raison de la moindre place accordée aux coopérations et partenariats qui existaient et fonctionnaient correctement auparavant. La complexité de cette réforme, liée à son propre contenu et aussi au fait que les GHT n’ont pas de personnalité juridique, avec multiplication des instances, renforce l’hospitalo-centrisme et les difficultés à une ouverture vers la ville ».

Ce recentrage sur les hôpitaux publics était probablement une première étape nécessaire, mais il est aujourd’hui temps de la dépasser.

M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France, s’est prononcé en faveur d’une telle ouverture vers les territoires à terme : « dans un premier temps, les GHT regroupent des hôpitaux publics ; dans un second temps, quand cette synergie aura eu lieu, quand chaque établissement membre d’un GHT ne pensera plus son avenir entre ses quatre murs mais en coopération dans son territoire, il serait logique et souhaitable que les GHT s’ouvrent au secteur privé dans toutes ses composantes : cliniques et tous établissements, et aussi médecine de ville. Ainsi construira-t-on le projet médical de territoire avec toutes les forces de santé qui y sont présentes. ». Il a été rejoint en cela par Mme Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre des soins : « Nous devons maintenant passer à une autre étape : celle de l’ouverture de groupements hospitaliers régionaux sur leurs territoires. Il était indispensable que, pendant deux ans, les GHT travaillent beaucoup entre eux parce qu’ils avaient des choses à régler. Mais l’hôpital public ne peut pas se concevoir seul, isolé de ce qui l’entoure. L’enjeu est donc aujourd’hui celui de l’ouverture à d’autres acteurs présents dans le territoire ».

Cette ouverture vers les acteurs privés et vers la médecine de ville est déjà possible, puisque la loi prévoit, de manière relativement floue, que « les établissements privés peuvent être partenaires d’un groupement hospitalier de territoire ». Le GHT « Rhône Nord Beaujolais Dombes », par exemple, a déjà formalisé des conventions de partenariat avec une clinique privée et un établissement de santé privé à but non lucratif.

Il faut toutefois aller beaucoup plus loin dans cette intégration du secteur privé aux GHT. C’est ce qu’a fait de manière exemplaire le GHT des Deux-Sèvres, qui a inscrit la coopération ville-hôpital au cœur de ses missions, et qui a fait preuve d’innovation dans sa gouvernance en créant un « comité de partenaires », dont le président siège au Comité stratégique.

Pour le rapporteur, cet exemple doit être dupliqué et devenir la norme. Dès aujourd’hui, les partenaires du GHT doivent associer les autres acteurs de l’offre de soins : CPTS, médecins libéraux, cliniques privées, EPIC tels que les centres de lutte contre le cancer... Cela rejoint l’une des recommandations du rapport du HCAAM précité, qui considère qu’« une position claire doit être prise pour répondre à la critique de l’ouverture insuffisante des GHT vers la ville » et que « la réponse la plus appropriée pour faire droit à cette préoccupation se trouve dans le développement de conventions sur les sujets les plus importants : coordination de la sortie d’hospitalisation et du retour à domicile, organisation des urgences et des soins non programmés, système d’information partagé, formations ».

À terme, pour le rapporteur, les GHT devraient se fondre dans des « groupements de santé de territoire » regroupant l’ensemble de ces acteurs du système de santé au sein d’une organisation commune, développant des projets de santé qui soient de véritables projets de territoire.

Proposition n° 17 : transformer les groupements hospitaliers de territoire en « groupements de santé de territoire » regroupant l’ensemble des acteurs publics et privés du système de santé, au sein d’une organisation commune, et en définissant une stratégie de santé à partir des territoires.

2. Développer les consultations avancées

a. Un outil qui fait consensus

A-t-on besoin, dans toutes les communes de France, d’un cardiologue ou d’un dermatologue à temps plein ? Plus encore, comme l’a demandé M. Jean-Baptiste Bonnet, président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), « Y a-t-il besoin, dans certaines zones, d’un endocrinologue diabétologue cinq jours sur sept ? Peut-être pas. En revanche, un jour sur cinq, pourquoi pas ? (….) Y aura-t-il besoin d’un transplanteur rénal à Millau cinq jours sur sept ? Peut-être pas non plus. En revanche, un jour cinq pour recevoir en consultation des patients greffés, certainement ».

L’ensemble des interlocuteurs auditionnés par la commission d’enquête ont souligné l’immense apport que les consultations avancées peuvent représenter pour l’accès aux soins dans les territoires sous-dotés.

Lors de son audition, la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, a très justement appelé à raisonner sur la base d’un « temps médical accessible », qui correspond bien à cette logique des consultations avancées : « ce qui compte, en effet, ce n’est pas que le médecin habite le village mais qu’il lui donne du temps régulièrement ».

Mme Vanessa Fortané, vice-présidente du ReAGJIR, a parfaitement illustré lors de son audition l’intérêt de ces consultations avancées, qui facilitent l’accès aux soins de second recours tout en permettant aux médecins généralistes d’exercer de manière moins isolée : « Dans la région où j’exerce, l’hôpital local nous délègue des consultations. Les chirurgiens ont une consultation au cabinet deux fois par mois, de sorte que plus aucun patient, par exemple, ne cherche un chirurgien orthopédique. Alors effectivement, le jour de l’opération, ils doivent se rendre à l’hôpital qui se situe à 20 ou 25 kilomètres de chez eux, mais pour la consultation, ils n’en font que trois. Si toutes les spécialités participaient à un tel dispositif, les territoires peu denses deviendraient plus attractifs pour les médecins généralistes. »

Alors que M. Frédéric Valletoux, président de la FHF, a qualifié ces consultations « d’utiles, nécessaires et opportunes », M. Denis Morin, président de la 6ème chambre de la Cour des comptes et ancien directeur d’ARS, a quant à lui évoqué le cas de « l’hôpital de Valence, grand hôpital de la région, et l’hôpital de Privas, petit hôpital qui ne pourrait remplir ses missions sans ces consultations avancées », tandis que M. Frank Hilton, de l’ACHL, a considéré que ces consultations constituaient « un avantage indéniable » pour les centres hospitaliers locaux, et M. Christophe Lannelongue, directeur général de l’ARS Grand-Est, a estimé qu’il fallait désormais « faciliter les déplacements de médecins plutôt que de patients ».

S’il a été souligné à plusieurs reprises que ces consultations s’étaient développées au cours des dernières années, le ministère n’a malheureusement pas été en mesure de donner à la commission d’enquête d’informations chiffrées sur leur évolution. Ce développement reste toutefois trop lent, et on constate des réticences des médecins à l’égard de ces consultations avancées, notamment pour des raisons statutaires et financières.

● Quel est le cadre juridique dans lequel s’inscrivent aujourd’hui ces consultations avancées ?

Deux types de consultations avancées doivent être distingués :

– les consultations avancées effectuées par des praticiens hospitaliers, par exemple du CHU pour un hôpital local. Dans ce cas, le praticien réalise en général son activité pour le compte de son établissement d’origine (l’activité est donc facturée au patient par l’hôpital employeur).

– les « cabinets secondaires », qui correspondent à un exercice multi-sites des praticiens libéraux, et sont soumis à une autorisation du conseil départemental de l’ordre.

Si l’Ordre des médecins a longtemps semblé réticent au développement de ces cabinets secondaires, M. François Simon, président de la section exercice professionnel du CNOM, a affirmé lors de son audition que l’Ordre « refuse très peu d’ouvertures de sites secondaires dans le cadre du multi-sites » et a « engagé des travaux pour simplifier encore les démarches ». Selon les informations transmises par le CNOM à la commission, 10 000 médecins libéraux exerceraient aujourd’hui sur au moins deux sites.

b. Des obstacles juridiques et financiers qui subsistent

Le cadre juridique de l’exercice multi-sites reste trop contraignant.

● Le principe posé par l’article R. 4127-85 du code de la santé publique est que « le lieu habituel d'exercice d'un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du conseil départemental ». Dans l’intérêt de la population, un médecin peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle « en cas de carence ou d’insuffisance de l'offre de soins » sur le territoire concerné, mais il doit alors faire l’objet d’une autorisation du Conseil départemental de l’Ordre.

Comme le propose le Conseil National de l’Ordre des Médecins (délibération de juin 2018), il faut aujourd’hui simplifier cet exercice multi-sites, en passant de ce régime d’autorisation contraignant à un simple régime déclaratif.

● Par ailleurs, le président de l’Union syndicale des médecins de centre de santé a déclaré lors de son audition par la commission d’enquête qu’« un centre s’est ouvert récemment dans un quartier de Marseille mal doté. Sept médecins spécialistes exerçant en libéral étaient prêts à venir y faire des vacations. Le conseil départemental de l’Ordre a refusé ».

Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins, interrogé à ce sujet par le rapporteur, il s’agit ici d’une problématique de droit des sociétés, car les médecins souhaitant y faire des vacations exerçaient en libéral au sein de sociétés d’exercice libéral régies par des règles spécifiques en matière d’unicité d’exercice. L’article R. 4113-3 du code de la santé publique prévoit en effet qu’« un associé ne peut exercer la profession de médecin qu'au sein d'une seule société d'exercice libéral de médecins et ne peut cumuler cette forme d'exercice avec l'exercice à titre individuel ou au sein d'une société civile professionnelle, excepté dans le cas où l'exercice de sa profession est lié à des techniques médicales nécessitant un regroupement ou un travail en équipe ou à l'acquisition d'équipements ou de matériels soumis à autorisation ». Cette exception pourrait être élargie aux médecins souhaitant réaliser des consultations avancées en zone sous-dense.

● Des obstacles fiscaux subsistent également. Ainsi, M. Maxence Pithon, président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale, a évoqué le cas de médecins spécialistes effectuant des consultations avancées « contraints d’arrêter après un an d’exercice parce qu’ils payaient deux fois la cotisation foncière des entreprises (CFE) et que les charges pour assurer ces consultations leur coûtaient deux fois plus cher que ce qu’elles leur rapportaient ».

Sollicitée à ce sujet par le rapporteur, la direction générale des finances publiques a rappelé que « le principe de la CFE est que le redevable est imposé au titre de chaque local dont il a la disposition pour exercer son activité professionnelle. Ainsi, à l’instar des commerçants ou des artisans utilisant plusieurs locaux, les médecins qui exercent leur activité à deux endroits sont imposés sur chacun d’eux. Dans le cadre de la pratique au sein d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), les règles de taxation sont identiques : l’exploitation de locaux justifie la taxation d’un médecin en son nom propre à la CFE. » Elle a toutefois précisé que « compte tenu de la faiblesse de leur base imposable, les médecins sont dans la plupart des cas redevables d’une cotisation minimum prévue à l’article 1647 D du code général des impôts. De même, comme tous les autres redevables, les médecins peuvent bénéficier du mécanisme d’atténuation de l’imposition à la CFE que constitue le plafonnement en fonction de la valeur ajoutée. Ce dispositif, qui plafonne à 3 % de la valeur ajoutée le montant des impôts locaux des professionnels, permet d’adapter l’imposition aux capacités contributives. »

Toutefois, selon les informations transmises par le ministère de la Santé, si cette question de la double imposition ne pose pas de problème pour les consultations avancées hospitalières, dans le cadre desquelles le partage des frais de structure entre le centre hospitalier employeur et la structure accueillante (MSP, cabinet de groupe) est défini au cas par cas, le plus souvent par convention, elle est en effet un vrai sujet pour les cabinets secondaires.

Le rapporteur estime que cet obstacle fiscal, qui nécessite une modification législative, devra être levé dès la prochaine loi de finances.

● Des obstacles peuvent également émerger pour la réalisation de consultations avancées par des praticiens hospitaliers. Mme Bernadette Mallot, directrice du centre hospitalier d’Auxonne et déléguée régionale ANCHL pour la région Bourgogne-Franche-Comté, a fait part des obstacles parfois rencontrés par les hôpitaux de proximité dans la mise en place de ces consultations : « pour notre part, nous n’avons pas de médecine, seulement du SRR. Pour l’instant, on ne peut donc pas facturer de consultation avancée, ce qui veut dire qu’il faut pouvoir s’entendre avec les collègues. Avec Dole, on s’est mis d’accord : lorsque les médecins viennent, je ne paye rien. (…) Avec le CHU, j’attends depuis deux ans de trouver un terrain d’entente parce qu’on me réclame de payer les médecins qui feraient des vacations, les frais de déplacement, etc. ».

● Il faudra aller beaucoup plus loin que ce qui existe aujourd’hui, et développer un concept de « responsabilité territoriale » afin de s’assurer que les praticiens assurent des consultations avancées.

Pour les médecins libéraux, le conventionnement des médecins de second recours souhaitant exercer en secteur 2 dans les zones sur-denses devrait être conditionné à la réalisation de consultations « avancées » régulières en zones sous-denses, comme l’a récemment préconisé un rapport du Conseil économique, social et environnemental ([195]). La ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, a elle-même évoqué cette piste lors de son audition par la commission d’enquête.

En ce qui concerne les praticiens hospitaliers, leur statut pourrait être modifié pour favoriser ces consultations avancées en zone sous dense. Selon les informations transmises au rapporteur par la direction de la sécurité sociale, « il convient de rendre [les consultations avancées] plus attractives, au-delà de l’intérêt professionnel que les praticiens hospitaliers y trouvent, ou du bénéfice de la prime d’exercice territorial qui s’y attache sous certaines conditions ([196]), en permettant de les réaliser sous le mode libéral en encaissant ses propres honoraires, ce qui nécessite en effet une modification statutaire ».

Proposition n° 18 : développer les consultations avancées en supprimant les obstacles juridiques et financiers relatifs à la réalisation de ces consultations avancées (simplifier l’exercice multi-sites, notamment pour les médecins exerçant au sein d’une société d'exercice libéral, supprimer les obstacles fiscaux, clarifier le cadre financier applicable aux consultations avancées entre établissements sanitaires).

3. Créer des ponts entre ville et hôpital pour les professionnels de santé

a. Donner un véritable statut à l’exercice mixte ville-hôpital

De l’avis de tous, l’exercice mixte est aujourd’hui une nécessité pour mieux organiser l’offre de soins, mais également pour répondre aux attentes des professionnels, et pas seulement des plus jeunes : pour M. Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, il faut « faciliter l’exercice mixte libéral et salarié. Les jeunes y aspirent, mais même les anciens avaient de grands regrets de ne pas garder un pied à l’hôpital. Les ordonnances de 1958 devraient donc être revues, voire remises en question ».

● Dans le cadre du plan pour l’accès aux soins présenté en octobre dernier, le Gouvernement a annoncé que cent postes d’ « assistants partagés » seraient financés en 2018 puis trois cents en 2019, afin de permettre à des jeunes médecins diplômés d’exercer à la fois dans une structure hospitalière et dans une structure ambulatoire en zone sous-dense, sur le modèle de ce qui existe déjà pour les assistants spécialistes partagés entre hôpitaux publics.

Dans la pratique, selon les informations transmises par le ministère de la Santé à la commission d’enquête, ces postes d’assistants ville / hôpital seront affectés et rémunérés pour la totalité de leur temps de travail par un CHU ([197]). L’exercice au sein de la structure ambulatoire, qui devra correspondre au minimum à la moitié des heures effectuées, sera réalisé sous la forme de consultations avancées, dans le cadre d‘un projet médical commun. Une convention établie entre les parties concernées mettra en valeur le projet auquel l’assistant spécialiste participera et organisera les dimensions opérationnelles du partenariat.

● Pour le rapporteur, ces mesures vont dans le bon sens mais elles restent largement insuffisantes. Des modifications réglementaires doivent être mises en œuvre pour permettre un cadre d’exercice véritablement mixte, dans le cadre du droit commun et non pas dans un cadre expérimental au financement incertain à terme.

● Le statut des praticiens hospitaliers doit être repensé pour favoriser non seulement l’exercice mixte à un moment donné mais également les passerelles tout au long d’une carrière, comme l’a très justement proposé M. Frédéric Valletoux, président de la FHF : « il convient à cette fin de valoriser l’expérience acquise en libéral pour faciliter l’accès au statut de praticien hospitalier à temps plein ou à temps partiel. On intéresserait davantage les médecins qui choisiraient de pratiquer à l’hôpital en prenant en compte les années pendant lesquelles ils ont exercé en qualité de médecin de ville. Aujourd’hui, les dispositions statutaires et réglementaires ne le permettent pas, ce qui rend cette perspective moins attractive. »

Proposition n° 19 : modifier le statut des praticiens hospitaliers pour permettre à l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de rentrer dans le droit commun, et déployer cet exercice mixte dans les deux prochaines années sur tout le territoire.

La réflexion sur l’exercice mixte ville-hôpital pourrait également être ouverte pour d’autres professionnels de santé. L’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a par exemple suggéré à la commission d’enquête de « permettre un régime dérogatoire pour que des masseurs-kinésithérapeutes salariés puissent également travailler en libéral ». Le président de l’Ordre des infirmiers, M. Patrick Chamboredon, a également encouragé « une plus grande fluidité (…) afin que les infirmiers suivent un parcours mixte, à la fois hospitalier et libéral ».

b. Ouvrir l’hôpital à la ville pour améliorer la prise en charge des soins non programmés

● M. Frédéric Valletoux, président de la FHF, a suggéré lors de son audition par la commission « de permettre aux hôpitaux d’accueillir dans les locaux hospitaliers, à proximité des urgences, un exercice libéral. Ainsi des médecins de ville pourraient-ils, tous en gardant leur mode de rémunération habituel, venir exercer en lien avec les urgences. Je connais au moins un exemple de ce type, à Fontainebleau, où une maison de santé universitaire travaille en liaison avec les urgences ; il y en a d’autres ». La FHF propose la mise à disposition non seulement de locaux et du plateau technique mais également de moyens dédiés (secrétariat, brancardage) ([198]).

De telles initiatives doivent être vivement encouragées, car la proximité avec l’hôpital sécuriserait l’exercice des médecins libéraux et serait facteur d’attractivité, tout en désengorgeant les urgences.

● L’implantation de maisons médicales de garde le plus près possible des services d’urgence doit également être encouragée lorsqu’elle est possible et pertinente.

Ce positionnement des maisons médicales de garde à proximité des services d’urgence a été préconisé dès 2003 par le ministère de la santé ([199]). Selon l’enquête « Permanence des soins ambulatoires » menée par la DGOS en 2015 sur les données 2014, « les ARS dénombraient 339 maisons médicales de garde dont 261 implantées à proximité du service d’urgence d’un établissement de santé. Parmi ces 261 maisons médicales de garde, 100 avaient formalisé une articulation avec le service d’urgence, dont la moitié sous forme de convention portant sur l’accueil et l’orientation par un infirmier de l’établissement de santé, ou sur un protocole d’orientation ».

● Des expérimentations mises en place sur le terrain pourront servir d’inspiration. Ainsi, en Seine-Maritime, « une consultation de renfort » a été ouverte en novembre 2013 à Gournay en Bray. Ces consultations ont lieu au sein de l’hôpital local, mais uniquement sur rendez-vous pour les patients ne pouvant être vus par leur médecin traitant dans la journée. La permanence est assurée par des médecins libéraux de la ville et d’une clinique, appuyés par des infirmiers libéraux.

II. Penser l’avenir en réformant les études médicales

Le décloisonnement de l’exercice de la médecine auquel doit parvenir notre système de santé ne saurait se concrétiser ni se pérenniser sans aller de pair avec un décloisonnement de la formation des professionnels de santé, et plus particulièrement des médecins, qui doit sortir des murs des structures hospitalières pour s’ouvrir sur l’exercice libéral.

Comme l’a fort justement expliqué l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), dans la contribution écrite qu’elle a remise à la commission, « la formation initiale doit être la première cible des réformes structurelles de notre système de santé. Son manque de souplesse, d’ouverture sur le monde extérieur, son hospitalo-centrisme sont autant de freins à la diversification des profils et à l’innovation dans les modes d’exercice ».

Ce sont également des freins à l’installation car, faute de découvrir les différents modes d’exercice de la médecine pendant leurs études, les jeunes médecins le font à l’issue de leur formation, dans le cadre de remplacements qui s’éternisent de plus en plus. À cet égard, le témoignage porté devant la commission par Mme Vanessa Fortané, vice-présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR), est éclairant : « nous prenons le temps de tout tester en effectuant des remplacements : l’exercice solitaire, l’exercice en groupe, l’exercice en MSP, avec secrétariat, sans secrétariat, avec vacances, sans vacances, etc. ».

Afin que la configuration des études médicales soit en meilleure adéquation avec les besoins de santé de la population, le rapporteur entend formuler des propositions qui sont susceptibles de produire des effets à moyen terme alors que d’autres, auraient un impact à plus long terme.

Au rang des propositions dont les fruits pourraient être recueillis à l’horizon des toutes prochaines années figurent tout d’abord les mesures réformant l’accès au troisième cycle des études médicales. Les épreuves classantes nationales informatisées (ECNi), devraient être pensées pour mieux répondre aux besoins de santé des territoires, car, comme l’a reconnu M. François Simon, président de la section « exercice professionnel » du CNOM, « le modèle actuel de sélection et de formation des futurs médecins ne répond manifestement plus aux besoins des territoires […]. Aussi faut-il tout mettre en œuvre pour que le parcours de formation soit étroitement lié aux territoires », ce qui passe, du point de vue du rapporteur, par la substitution d’épreuves classantes régionales (ECR) au classement national de l’internat (A).

Ces ECR contribueront à l’ancrage des futurs jeunes médecins dans les territoires, et en particulier dans ceux où l’offre de soins est déficitaire, au même titre que le renforcement, au moins à titre temporaire, du contrat d’engagement de service public (CESP), qui, aux yeux du rapporteur, pourrait amener une proportion beaucoup plus importante des étudiants en médecine à s’installer dans une zone sous-dotée, pendant au moins deux ans à l’issue de leur formation, en contrepartie du versement d’une allocation pendant leurs études médicales (B).

Le rapporteur n’ignore pas qu’une telle mesure pourrait être coûteuse, mais, comme l’a rappelé, lors de son audition, le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia, « former un médecin de plus dans le dispositif actuel coûte environ 150 000 euros à la Nation, à moyens constants. Mais il existe aussi un coût à ne rien faire ».

Au rang des propositions dont les effets ne seront perceptibles qu’à long terme, compte tenu de la durée des études médicales, figurent celles qui concernent au premier chef les premier et second cycles. Ces derniers sont caractérisés par un « hospitalo-centrisme » qui crée un hiatus entre les aspirations des jeunes médecins et les réalités de l’exercice de la médecine et des besoins de santé (E). Ce hiatus résulte aussi des défauts de conception du premier cycle, et plus précisément de la première année commune des études de santé (PACES) qu’il conviendrait de réformer (C).

Cette première année s’achève par un concours rendu nécessaire par le numerus clausus qui, fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la Santé et de l’Enseignement supérieur, limite le nombre de places disponibles en deuxième année. Longtemps inadapté à l’évolution des besoins de santé de la population, et désormais largement contourné, ce numerus clausus devrait être supprimé au profit d’un numerus apertus fixant un nombre de places minimales, sorte de « plancher » susceptible d’être ajusté à la hausse en fonction des besoins et des possibilités de formation des territoires (D).

Dans le prolongement de toutes ces propositions qui sont relatives à la formation des médecins et qui tendent à encourager leur installation dans des zones sous-dotées à l’issue de leur cursus, le rapporteur préconise, à titre personnel, de dissuader l’installation dans des zones surdotées en étendant enfin aux médecins le conventionnement sélectif appliqué, depuis longtemps déjà, aux autres professionnels de santé, non sans succès (F).

A. Substituer des Épreuves classantes rÉgionales au classement national de l’internat

En 2004 ([200]), le « concours de l’internat » a fait place à des épreuves classantes nationales (ECN), par la suite informatisées (ECNi), qui conditionnent le passage en troisième cycle des études de médecine.

Si le Gouvernement a tout récemment annoncé la suppression des ECNi, au profit de deux examens, évaluant, pour le premier, les acquis théoriques en cinquième année et, pour le second, les compétences cliniques et relationnelles en sixième année, il n’en demeure pas moins que « le classement perdurera » et que « le stress ne va pas disparaître » puisque « les étudiants pourront être recalés s’ils n’obtiennent pas la moyenne, alors que cela n’est pas prévu avec les ECNi » actuelles ([201]).

Ainsi, en fonction de leur rang de classement à ces épreuves, les étudiants devraient continuer à choisir, dans une liste arrêtée conjointement par les ministres chargés de la Santé, de l’Éducation nationale et de l’Enseignement supérieur, sur proposition de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), un poste d’interne selon la spécialité qui leur est accessible parmi les trente possibles et selon les lieux de formation restant disponibles parmi les 28 subdivisions territoriales correspondant à une ou plusieurs UFR composantes d’une université (certaines régions, telles la Bretagne, Provence-Alpes-Côte d’Azur et l’Auvergne-Rhône-Alpes comptant plusieurs subdivisions) ([202]).

Si la répartition des internes fait l’objet d’une programmation pluriannuelle ([203]), ce mécanisme de régulation est insatisfaisant car il permet le maintien d’un nombre important de postes non pourvus, notamment en médecine générale et en particulier dans certaines régions déjà sous-dotées en offre médicale.

En effet, si, en principe, le nombre de postes ouverts aux épreuves correspond désormais au nombre de candidats, tous les postes ne sont pas pourvus car certains étudiants préfèrent repasser plusieurs fois les épreuves s’ils ne sont pas satisfaits de leur classement. Certes, le décret n° 2011-954 du 10 août 2011 a atténué ce phénomène en prévoyant que les validations du deuxième cycle sont appréciées au plus tard à la date de la délibération du jury des ECN, ce qui devrait empêcher les étudiants insatisfaits de leur classement d’invalider volontairement les stages de la dernière année du deuxième cycle après les ECN pour redoubler et repasser les épreuves l’année suivante. Mais ce décret a maintenu la possibilité de repasser les ECN l’année suivante :

– soit lorsque l’interne qui a obtenu une première affectation à l’issue des ECN désire bénéficier d’un deuxième choix – dans quel cas, il doit avoir engagé sa formation dans le cadre de la spécialité acquise à l’issue du premier choix et fait connaître, par écrit, avant la fin du premier stage, à son UFR, à son CHU de rattachement et à l’ARS dont il relève, son intention de renoncer au bénéfice de l’affectation prononcée à l’issue des premières ECN ([204]) ;

– soit, à titre dérogatoire et exceptionnel, lorsque l’étudiant qui s’est présenté aux ECN souhaite, pour des motifs sérieux dûment justifiés, renoncer à la procédure nationale de choix de la spécialité de médecine et du CHU de rattachement pour se présenter une seconde fois aux ECN – dans quel cas sa demande est examinée par une commission réunie par le directeur de l’UFR.

Un arrêté du 12 mars 2012, modifié en 2016, a fixé le nombre maximal d’étudiants susceptibles de bénéficier de la dérogation permettant de passer une seconde fois les ECN à 8 % du nombre total d’étudiants de l’UFR concernée. D’après la DREES, sur l’ensemble du territoire, 211 étudiants au total se sont vu accorder cette dérogation en 2016 ([205]), soit 2,7 % des étudiants qui se sont présentés aux ECN cette année-là.

Au total, si le nombre de candidats classés mais non affectés est passé de 9 % en 2011 à 4 % en 2014, cette proportion se maintient depuis autour de 5 % ([206]).

Plus précisément, comme le montre une étude publiée par la DREES l’an dernier, le « taux d’inadéquation » (c’est-à-dire la différence entre le nombre de postes ouverts et le nombre de postes pourvus) reste élevé pour la médecine générale (6 %), la médecine du travail (54 %) et les spécialités de santé publique (16 %) et de biologie médicale (10 %), alors qu’il est nul pour la quasi-totalité des autres spécialités ([207]).

S’il est vrai que le taux d’inadéquation a baissé pour la médecine générale entre 2011 (où il s’élevait à 16 %) et 2016 (où il était de 6 %), il n’en demeure pas moins que cette spécialité reste, avec la médecine du travail, la moins attractive de toutes, d’après la DREES ([208]).

De surcroît, certaines régions déficitaires en offre de soins restent « boudées » par les lauréats des ECNi. Comme le montre l’indicateur d’attractivité des subdivisions territoriales élaborée par la DREES, « Nantes arrive en tête, suivie par Lyon, Montpellier, Rennes, Bordeaux, Toulouse et Paris. À l’inverse, Limoges, Poitiers, Besançon et Amiens peinent à attirer les étudiants. Ces subdivisions pourvoient [seulement] de 85 % à 95 % des postes ouverts » ([209]).

C’est bien la preuve qu’un classement national est inapte à corriger les inégalités territoriales en matière d’offre de soins et d’accès aux soins.

C’est la raison pour laquelle le rapporteur préconise, comme il l’a déjà fait dans le cadre de l’examen de ses propositions de lois visant à garantir un accès aux soins égal sur l’ensemble du territoire ([210]), de substituer au classement national des épreuves classantes régionales (ECR).

Cette recommandation rejoint celle formulée depuis plusieurs années par le CNOM. En effet, dans le Livre Blanc qu’il a publié en 2016, le CNOM recommande de remplacer les ECN par des épreuves classantes interrégionales (ECIR). Il y est expliqué que « pour former les médecins dont les territoires ont besoin, plutôt que les internes dont ont besoin les centres hospitaliers, l’Ordre des médecins propose qu’en fin de deuxième cycle, les étudiants passent une épreuve classante organisée sur cinq grandes interrégions : Île-de-France, Nord-Ouest, Sud-Ouest, Sud-Est, Nord-Est. Les places disponibles seraient définies pour chaque grande interrégion et pour chaque spécialité, en fonction des besoins démographiques régionaux. De nouvelles règles seraient mises en place : la possibilité de concourir sur plusieurs interrégions (avec un maximum de trois concours par année) sur deux années, l’instauration d’une note éliminatoire avec possibilité de doublement, la garantie de l’équité au niveau national sur les concours interrégionaux » ([211]).

Comme l’a relevé le président du CNOM, M. Patrick Bouet, lors de son entretien avec le rapporteur, le système actuel des ECN ne permet pas d’identifier, « avec une granulométrie suffisamment fine », les besoins de santé à l’échelle d’un territoire.

En effet, le nombre de postes d’internes offerts et sa déclinaison par spécialité et par subdivision géographique sont déterminés sur la base d’une proposition de l’ONDPS ([212]) qui est elle-même fondée sur des projections nationales perfectibles et sur une évaluation des besoins qui se concentre pour l’essentiel sur ceux des établissements hospitaliers.

Du point de vue de M. Patrick Bouet, seule une régionalisation du classement de l’internat garantirait que l’analyse des besoins des territoires faite par les comités régionaux de l’ONDPS, en lien avec les facultés de médecine, prévalent sur un cadre national dont l’expérience a, selon lui, montré qu’il était inadapté.

Comme M. Patrick Bouet, le rapporteur estime qu’une régionalisation du classement de l’internat favoriserait une meilleure adéquation entre les postes d’interne offerts et les particularités régionales de la démographie médicale, et donc entre la formation de troisième cycle et les besoins de santé de la population.

Cette mesure permettrait d’endiguer le phénomène de fuite en faveur des régions les mieux dotées observé aujourd’hui. Cela permettrait de sédentariser davantage les étudiants en médecine dans leur région de formation et, ainsi, de mieux garantir que l’implantation des médecins visée au travers du numerus clausus puis de la répartition des postes d’interne bénéficie réellement aux territoires sous-dotés.

Ces « ECR » seraient ouvertes aux étudiants ayant validé leur deuxième cycle d’études médicales dans la région concernée. Toutefois, les étudiants en médecine pourraient se présenter aux ECR organisées dans deux autres régions que celle où ils auront validé leur deuxième cycle et changer de région en cours d’internat, notamment si cela est rendu nécessaire à raison de la spécialité médicale à laquelle ils aspirent.

Cet élément de souplesse préservera ainsi la liberté des étudiants en médecine, en particulier au regard de leurs impératifs d’ordre privé ou familial ou de leurs projets professionnels qui peuvent porter sur des domaines de compétence pointus pour lesquelles toutes les régions n’offriront pas nécessairement des postes d’interne.

Proposition n° 20 : afin de favoriser une adéquation optimale entre le nombre de postes d’interne et les besoins de santé des territoires, substituer au classement national de l’internat des épreuves classantes régionales (ECR) ouvertes aux étudiants dans la région où ils ont validé leur deuxième cycle ainsi que dans deux autres régions de leur choix.

Cette régionalisation des épreuves classantes implique toutefois que les capacités d’accueil et de formation des facultés de médecine soient rééquilibrées, afin d’être mieux adaptées aux besoins des territoires, ce qui ne semble pas être totalement le cas en région parisienne où les facultés de médecine parisiennes apparaissent quelque peu surdimensionnées par rapport aux besoins de la population francilienne.

La substitution d’ECR au classement national aurait l’immense avantage de permettre aux étudiants en médecine de bâtir leur projet professionnel, et donc leur projet de vie, plus amont que ce n’est aujourd’hui le cas. En effet, dans la mesure où, en l’état du cursus des études médicales, ils ne connaissent leur spécialité et leur lieu de formation dans le cadre du troisième cycle qu’à l’issue d’ECN qui interviennent seulement à la fin de la sixième année d’études, il leur est extrêmement difficile de se projeter dans l’avenir et de s’attacher à un territoire.

Comme l’a montré une étude de la DREES, « plus de la moitié [53 % exactement] des étudiants sont affectés dans une subdivision qui n’est pas celle où ils ont effectué leur second cycle » ([213])… ce qui, soit dit en passant, conduit à faire remarquer, avec les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, que cette « mobilité géographique importante […] relativise les effets du relèvement ciblé par région du numerus clausus » ([214]).

Dès lors, « comment construire un projet professionnel puisque, jusqu’aux ECN, à la fin de la sixième année, les étudiants ne savent pas où ils iront faire leur internat ? Il nous est en effet impossible, avant les résultats, de nous projeter », pour reprendre les mots prononcés devant la commission par le vice-président de l’ANEMF, M. Samuel Valero. Dans la contribution qu’il a adressée à la commission, ce dernier ajoute que « nos enseignants eux-mêmes nous découragent de faire des “plans sur la comète” avant d’avoir le résultat fatidique ». Il en résulte un effet « délétère pour le bien-être des étudiants qui sont, selon des chiffres officiels, anxieux pour 67 % et souffrant de syndromes dépressifs pour 29 % – un nombre important ayant même des pensées suicidaires. Les étudiants de médecine vont mal et les ECN sont l’une des causes de ce mal-être ».

Pourtant, tout en déplorant cet état de fait, l’ANEMF s’est, comme l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG), déclarée opposée à une régulation régionalisée de l’internat, préférant une réforme en profondeur des études du deuxième cycle, la suppression des ECNi et une meilleure définition des capacités de formation en fonction des territoires.

Interrogée sur ce point, la DGOS s’y est également déclarée défavorable, au motif qu’« organiser des épreuves dans le cadre régional limiterait à la fois la liberté de choix et la mobilité des étudiants ».

Cet argument est difficilement recevable car la substitution d’ECR au classement national ne se traduirait pas par un accroissement des contraintes pour les étudiants en médecine. Le système actuel des ECN limite fortement la marge de manœuvre dont disposent les étudiants pour construire un projet professionnel cohérent. Comme l’a relevé la DREES l’an dernier, seuls 29 % des étudiants ont le choix entre toutes les spécialités médicales à l’issue des ECN et « 20 % des étudiants ont opté pour une spécialité qui n’était plus disponible dans leur subdivision d’origine, ce qui peut s’interpréter comme une mobilité “contrainte » ([215]). Selon la DREES, « 61 % des étudiants qui viennent à Limoges et 44 % de ceux qui sont affectés à Amiens ne pouvaient obtenir la spécialité [souhaitée] dans leur région d’origine » ([216]). Les ECN constituent donc bien une contrainte qui vient fragiliser le sacro-saint principe de liberté.

Mieux ancrer les futurs médecins dans leur territoire de formation en régionalisant les épreuves classantes aurait, à n’en pas douter, un impact positif sur leur répartition territoriale, quand on sait que 63 % des primo-inscrits à l’Ordre des médecins s’installent dans la région d’obtention de leur diplôme ([217]). Cette propension des médecins à s’installer dans la région où ils ont fait leurs études, sera d’autant plus forte qu’ils y auront effectué l’intégralité de leur parcours. Il y a donc un intérêt manifeste à s’assurer que les futurs médecins soient formés là où les besoins d’implantation sont les plus patents, en adaptant plus étroitement la répartition régionale des étudiants en médecine aux besoins de santé constatés.

Le sénateur Hervé Maurey l’a bien compris, lui qui, dans son rapport d’information sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire, préconise aussi d’organiser les épreuves classantes au niveau régional en fonction des besoins de chaque région ([218]).

Interrogé lors de son audition sur cette proposition d’« internat des régions », le professeur Jean Sibilia, président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, s’est lui aussi prononcé en faveur d’une « régionalisation de la régulation », tout en suggérant « une gradation régionale » selon les spécialités car, selon lui, si « pour la médecine générale, par exemple, le gradient peut être très régionalisé, [car] les besoins sont territoriaux, à l’inverse, il n’est pas utile de former 200 médecins à la neurochirurgie par navigation 3D dans le cerveau ».

La suppression du classement national au profit d’« un système de régulation par une validation de compétences, une valorisation du projet professionnel et un contrôle de connaissances modernisé » figure d’ailleurs au nombre des 20 engagements pris par la Conférence des doyens des facultés de médecine. Partant, pourquoi ne pas imaginer que ce nouveau système de régulation soit conçu dans un cadre régional ?

En toute hypothèse, la régionalisation des épreuves classantes devra s’accompagner d’une régionalisation de la procédure dans le cadre de laquelle les étudiants en médecine signataires d’un contrat d’engagement de service public (CESP) sélectionnent la zone où ils vont exercer. En effet, alors qu’aujourd’hui, ces internes choisissent, au cours de leur dernière année d’études, leur futur lieu d’exercice sur une liste de zones où le schéma régional d’organisation des soins (SROS) indique que l’offre médicale est insuffisante ou la continuité de l’accès aux soins menacée, il serait cohérent que ce choix ne puisse s’effectuer que parmi les zones sous-dotées situées dans la région où les internes en question ont été formés.

Régionalisé, le CESP devrait également être renforcé, au moins à titre temporaire, afin de faire face au creux annoncé de la démographie médicale.

B. Renforcer temporairement le contrat d’engagement de service public dans les zones sous-denses

Si sa montée en charge a été poussive, le dispositif du CESP n’en demeure pas moins relativement efficace pour favoriser l’ancrage des étudiants en médecine dans le territoire de leur formation. Dans un rapport paru en 2015, l’ONDPS souligne en effet que « par rapport à la subdivision d’affectation, les étudiants sous CESP sont plus nombreux à rester dans leur UFR de second cycle (59 % de fidèles au lieu de second cycle, contre 47 % en moyenne nationale) » ([219]).

Il est donc très regrettable que, d’après les chiffres cités lors de son audition, par M. Thomas Deroche, adjoint à la sous-direction de la performance en offre de soins, au sein de la DGOS, le nombre de CESP signés en 2016-2017 ne représente que de l’ordre de 6 % du total des admis en deuxième année de médecine (486 sur 8 124 places) – et ce, alors même que la conclusion d’un CESP offre à son bénéficiaire l’avantage non négligeable d’échapper à la procédure de choix d’une spécialité et d’une subdivision territoriale à l’issue des ECN. En effet, les étudiants qui sont déjà signataires d’un CESP avant de passer les ECN peuvent choisir leur poste d’interne sur une liste spécifique.

Le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia, a admis qu’« une généralisation du contrat semble une piste intéressante », tout en se montrant réservé quant à l’idée de rendre le dispositif coercitif.

Pourtant, comme l’a lui-même reconnu, lors de son audition, le vice-président de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), M. Karim Tazarourte, « nos études de médecine sont payées par l’État, et il n’est pas anormal que la société, à l’heure où l’on parle de service universel, nous demande de l’entraide. D’autres pays le font déjà : au Canada, quand vous êtes jeune médecin, vous passez trois ans dans les forêts avec les grizzlis ».

Il y a une dizaine d’années, l’Académie nationale de médecine avait déjà fait observer que « la formation de chaque étudiant en médecine représente pour la société une charge financière importante (plus de 200 000 euros). À l’exemple de ce qui existe pour certaines des plus grandes écoles, il ne serait donc pas anormal que chaque jeune médecin doive consacrer quelques années de son début d’activité au service de la nation » ([220]).

Un tel principe régit en effet de longue date la scolarité au sein des Écoles normales supérieures, de l’École Polytechnique ou encore de l’École nationale d’administration. Jadis, pour répondre au besoin d’enseignants dans les années 1950-1960, on avait créé un institut de préparation aux enseignements de second degré (IPES) qui rassemblait, au sein d’une faculté des sciences ou des lettres, des élèves-professeurs recrutés sur concours et rémunérés, généralement durant trois ans, en vue de l’acquisition des titres habilitant à l’enseignement dans les lycées, les collèges classiques et modernes, les écoles normales primaires, les écoles nationales professionnelles et les collèges techniques, et en contrepartie de l’engagement de servir dans l’enseignement public pendant une durée minimale de dix années à dater de l’entrée à l’institut. L’IPES a largement contribué à la démocratisation de l’accès au corps professoral comme la généralisation du CESP pourrait contribuer à la démocratisation des études de médecine et de l’accès à la profession médicale.

Pour sa part, la Cour des comptes s’est récemment montrée ouverte à l’idée de « conditionner, à l’issue de l’obtention des études médicales ou paramédicales, une installation en libéral à un exercice professionnel dans des zones sous-denses pour une durée déterminée » ([221]).

Car, comme l’a justement fait remarquer devant la commission le président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, M. Michel Antony, « si on n’institue pas une obligation sur une courte période, comme pour les fonctionnaires de l’Éducation nationale ou de la police, ou pour les cheminots, on laissera de plus en plus de territoires en déshérence ». Cela l’amène lui aussi à suggérer, dans la contribution écrite qu’il a remise à la commission, le « développement d’un service civil sanitaire de 3 à 5 ans », sans contrepartie financière.

Le rapporteur a déjà exprimé, dans le passé, son adhésion à un tel dispositif. L’article 6 de la proposition de loi n° 4119 qu’il a défendue devant l’Assemblée nationale à l’automne 2016 prévoyait ainsi que, sous peine d’une sanction pécuniaire, les médecins désireux d’exercer à titre libéral à l’issue de leur formation seraient tenus de s’installer, pour une durée minimale de trois ans, dans un territoire sous-doté. Peut-être faudra-t-il envisager une telle mesure si toutes celles qui sont par ailleurs préconisées dans le présent rapport s’avéraient insuffisantes et si la situation des finances publiques ne permettait pas de rendre le CESP obligatoire pour tous les étudiants en médecine à compter de leur cinquième ou sixième année d’études.

Il est vrai qu’imposer le CESP à l’ensemble des étudiants en médecine présenterait un coût significatif pour les finances publiques. En effet, dans la mesure où, dans sa configuration actuelle, le CESP prévoit une allocation mensuelle de 1 200 euros et où le numerus clausus est fixé en 2018 à 8 708 places (passerelles comprises), une éventuelle extension du dispositif à l’ensemble d’une « promotion » coûterait, pour une seule année d’études, environ 125 millions d’euros ([222]), sans compter son impact financier cumulé dans le temps.

Toutefois, ce coût est à rapprocher de celui des différents dispositifs de rééquilibrage territorial de l’offre de soins qui pourrait s’élever à 225 millions d’euros par an, si l’on s’appuie sur des données plus récentes de la DGOS et de la DGFiP – les différentes incitations financières des collectivités territoriales n’étant pas comprises dans ces évaluations.

Dans les réponses qu’elle a faites au questionnaire qui lui a été adressé, la DGOS indique que, « s’il est délicat de chiffrer une extension de ce dispositif à l’ensemble des étudiants en médecine, puisqu’il est impossible d’anticiper leurs comportements futurs (recours à la clause de rachat) », il n’en demeure pas moins qu’« en première analyse, en supposant que le CESP soit étendu à partir de la 4e année uniquement et sur la base d’effectifs constants (numerus clausus stable), on peut estimer le coût brut de ce dispositif (hors comportements de rachat) à environ 800 millions d’euros en année pleine ».

À défaut d’imposer le CESP à tous les étudiants en médecine à compter de leur cinquième ou sixième année d’études, ne pourrait-on pas imaginer, au moins à titre temporaire, pour surmonter le grave déficit en offre médicale annoncé pour les dix prochaines années, de favoriser un déploiement maximal du dispositif, en revalorisant l’allocation mensuelle versée à ses bénéficiaires de façon à la porter à 1 500 euros par exemple, soit une augmentation de 25 % ? Cette mesure générerait un surcoût de l’ordre de 2 millions d’euros par promotion et par an.

Le rapporteur rappelle que c’est l’un des vingt engagements de la Conférence des doyens que celui de « proposer des mesures incitatives dès le 2ème cycle pour favoriser des projets professionnels d’installation dans des zones défavorisées en développant le CESP et d’autres modalités d’accompagnement en collaboration avec les collectivités par divers moyens d’attractivité ».

Proposition n° 21 : favoriser un déploiement maximal du dispositif du contrat d’engagement de service public (CESP), notamment en revalorisant de 25 % (de 1 200 à 1 500 euros) l’allocation mensuelle versée à ses bénéficiaires, au moins à titre temporaire, pour surmonter le grave déficit en offre médicale annoncé pour les dix prochaines années.

Le rapporteur observe que, d’après une note qui lui a été transmise par la DREES, dans les pays comme l’Australie et le Canada où des aides financières à la formation (bourses d’études, prêts à conditions préférentielles, etc.) ont été mises en place en contrepartie de l’installation des médecins nouvellement diplômés dans les zones déficitaires pour une période déterminée à l’avance (de quatre à six années en général) « l’effet semble positif à court terme » ([223]).

Au-delà du court terme, la commission entend esquisser des pistes de réformes qui, concernant la première année commune des études de santé (PACES), le numerus clausus et les stages effectués notamment au cours des premier et second cycles, sont susceptibles de produire des effets à plus long terme.

C. RÉformer la PACES

De toutes les personnes entendues, la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, est sans doute celle qui a émis le jugement le plus sévère sur la PACES, n’hésitant pas à parler de « gâchis atroce » et « absolu engendré par un mode de sélection qui ne correspond même pas aux besoins de la pratique médicale » et qui « participe au désespoir des jeunes étudiants en médecine et alimente dépressions et tentatives de suicide » ([224]).

Cette analyse semble partagée par le président du CNOM, M. Patrick Bouet, qui, lors de son entretien avec le rapporteur, a expliqué que, dans sa configuration actuelle, la PACES n’est pas la garantie que l’on sélectionne le « matériel humain » dont on a besoin en médecine.

Comme l’a expliqué devant la commission le vice-président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), M. Daniel Guillerm, « aujourd’hui, les étudiants en médecine sont recrutés sur des critères quasi uniquement scientifiques. Or la médecine générale requiert d’autres compétences, notamment en sciences humaines et en sciences sociales. Cela susciterait peut-être des vocations et de nouvelles installations de médecins dans des territoires ruraux, qui sont aujourd’hui désertés ».

Conscientes de la nécessité de diversifier les profils des étudiants en médecine afin de diversifier les choix qu’ils sont amenés à faire à l’issue de leur cursus, lors de leur installation, certaines facultés de médecine se sont déjà engagées depuis bientôt quatre ans dans l’expérimentation d’alternatives à la PACES.

En 2014-2015, l’Université de Paris V René Descartes a, comme celles de Paris VII, de Paris XIII ou encore de Saint-Étienne, offert à des étudiants en deuxième ou troisième année de licence en sciences pour la santé la possibilité d’intégrer une deuxième année de médecine, d’odontologie, de pharmacie ou de sage-femme, sans passer par la PACES. Ce dispositif d’« Alter-PACES » est toutefois subordonné à la condition que les étudiants candidats suivent au préalable des cours en ligne supplémentaires dans différents modules, dont l’un est tourné vers les sciences humaines et sociales, le droit et la psychologie. Pour l’année universitaire 2015-2016, l’« Alter-PACES » a été ouvert aux étudiants issus de l’ensemble des différentes licences proposées par l’Université de Paris V (droit, sciences sociales, psychologie, sciences de l’éducation, etc.).

Dans la même veine, les Universités de Rouen, de Strasbourg, de Clermont-Ferrand et de Poitiers ont facilité, depuis les rentrées universitaires de 2014 ou 2015 (selon le cas), l’accès aux études de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de sage-femme en réservant une partie des places disponibles au titre du numerus clausus à des étudiants issus de licences en sciences pour la santé, de licences en sciences de la vie ou de licences de physique-chimie et sélectionnés sur le fondement de différents critères (notes obtenues, épreuve orale de motivation, etc.).

La faculté de médecine d’Angers est allée plus loin encore à la rentrée universitaire de 2015, en supprimant la PACES au profit de « PluriPASS » (Parcours Angers Sciences de la Santé). Ce parcours se veut pluridisciplinaire et moins axé sur le « bachotage ». En effet, le programme comprend non seulement les sciences du vivant et les sciences pour l’ingénieur (maths, physique, chimie...), mais aussi les sciences humaines et sociales (droit, psychologie...), l’anglais ou encore la « culture numérique ». Les concours de fin de semestre ont été supprimés au profit d’un classement des étudiants établi sur la base de notes obtenues dans le cadre d’un contrôle continu et, si besoin, d’oraux complémentaires, avec le souci d’évaluer davantage le savoir-faire et le savoir-être des candidats. Les étudiants qui ne sont pas admis dans les filières de santé bénéficient d’un quatrième semestre de remise à niveau pour poursuivre dans une autre filière, sans perdre de temps. En effet, à la différence de la PACES, « PluriPASS » permet aux étudiants de valider des semestres et donc de ne pas redoubler, voire repartir à zéro, s’ils ne parviennent pas à entrer dans la filière santé. Ils peuvent poursuivre directement en troisième année dans l’une des quinze licences proposées par les universités d’Angers ou du Mans (physique-chimie, biologie, informatique, maths, psychologie, droit, économie, etc.) ou tenter d’intégrer une école d’ingénieurs partenaire (Centrale Nantes, Mines de Nantes, etc.).

D’ici la prochaine rentrée universitaire de 2018, ce seront au total 18 universités qui expérimenteront des dispositifs alternatifs à la PACES. L’université de Brest devrait en effet développer à la fois le « PluriPASS » et l’« AlterPACES » – ce dernier dispositif étant expérimenté également dans les facultés de Tours, d’Aix-Marseille, de Rennes I, de Paris XII, de Caen, de Grenoble, ainsi que Reims et de Lyon I (en plus des quatre Universités qui l’ont mis en œuvre dès 2014-2015).

Par ailleurs, les universités de Brest et de Lille ainsi que quatre universités franciliennes (Sorbonne, Paris V, Paris VII et Paris XII) devraient expérimenter, à compter de la prochaine rentrée universitaire, un nouveau processus de sélection des étudiants inscrits en PACES (« PACES One »).

On le voit : les expérimentations de dispositifs alternatifs à la PACES prolifèrent sur l’ensemble du territoire… à tel point qu’on peut se demander s’il ne serait pas désormais souhaitable de généraliser l’un de ces dispositifs et de rénover (voire supprimer) en conséquence la PACES.

Proposition n° 22 : réformer la première année commune des études de santé (PACES) en s’inspirant de l’un des dispositifs alternatifs en cours d’expérimentation (« Alter-PACES », « PluriPASS ») et en faisant en sorte que la sélection soit moins « mathématisée » et davantage « médicalisée ».

C’est en tout cas l’un des vœux exprimés devant la commission par l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), dont le vice-président, M. Samuel Valero, a préconisé de « réformer cette première année en profondeur », jugeant que « la sélection en première année est très scientifique, insuffisamment orientée vers les sciences humaines et sociales, le numérique et les autres matières indispensables à une bonne pratique de la médecine ». Selon l’ANEMF, « ces modalités de sélection ne permettent pas à des profils atypiques d’entrer dans le cursus médical » alors qu’ils « doivent être encouragés » ([225]). Car, comme l’a fait remarquer, lors de son audition, le président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS), M. Claude Leicher : « oui, la médecine doit être scientifique. Cela étant, il faut bien dire qu’on peut tuer des gens en ne leur parlant pas. Les relations humaines et l’empathie sont aussi des nécessités ». D’autres voix se sont récemment élevées pour faire valoir que, « plus que de la technicité à outrance, la formation en santé [a besoin de] se recentrer sur la relation humaine » ([226]), car « ce n’est pas grâce à des questionnaires à choix multiples que l’on peut évaluer si quelqu’un peut devenir médecin », pour reprendre la formule employée lors de son audition par la directrice générale de l’offre de soins, Mme Cécile Courrèges.

Ce constat a été corroboré par les représentants de l’Académie nationale de médecine entendus par la commission. Le professeur Patrice Queneau a ainsi expliqué qu’« il faut absolument éviter que les étudiants de première année aient l’impression d’être dans un cursus un peu « surréaliste » dans lequel on leur parle de sujets n’ayant qu’un rapport assez lointain avec le corps, la santé et leurs dysfonctionnements ». Selon lui, « on a eu l’illusion, en mélangeant toutes les professions [dans la PACES], que les choix faits par les étudiants seraient plus adaptés. Il est clair, qu’au cours de cette première année, un dosage raisonnable et mieux équilibré doit être trouvé entre les disciplines fondamentales et les disciplines médicales. Je pense qu’il faut se séparer des pharmaciens, dentistes et autres, parce que nous avons affaire à des métiers différents ».

Pour toutes ces raisons, l’Académie nationale de médecine recommande, dans sa contribution écrite, de « supprimer la PACES et médicaliser le concours d’entrée en médecine avec introduction, après admissibilité, d’épreuves orales de personnalité et de motivation (comme au Québec, en Allemagne et en France à Angers), afin de sélectionner davantage les étudiants les plus motivés ».

Le rapporteur partage ce point de vue : la sélection organisée pour accéder aux études de médecine doit être moins « mathématisée » et davantage « médicalisée », car, comme l’a justement fait remarquer, lors de son audition, la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, « il est certain que pratiquer [la médecine], il faut savoir développer des qualités d’écoute et d’empathie, or les critères de sélection [actuels] reposent uniquement sur les mathématiques et la physique ».

En complément de cette mesure, il serait par ailleurs souhaitable, afin d’optimiser la diversification des profils des étudiants, de sensibiliser les jeunes à l’intérêt des études médicales dès le lycée, comme l’a suggéré lors de son audition le président de la Fédération des soins primaires (FSP), M. Philippe Marissal.

Dans sa contribution écrite, la Conférence des doyens des facultés de médecine a attiré l’attention de la commission sur des initiatives prises afin d’informer les lycéens en amont sur les études de santé et « de les préparer aux attendus de Parcoursup pour leur permettre de mieux comprendre les enjeux et les difficultés potentielles des études de santé mais aussi d’éviter l’autocensure d’excellents lycéens parfois issus de catégories sociales modestes qui auraient peur de s’engager. Ainsi, à titre d’exemple, un dispositif appelé “Ambition Paces” a été mis en place à la faculté de médecine de Tours ([227]) et l’est aussi sous des formes différentes dans d’autres facultés. Ainsi par une logique d’information, l’accès aux études de santé devrait être amélioré, diversifié et en partie régulé ».

Dans le rapport sur les mesures incitatives au développement de l’offre de soins primaires dans les zones sous-dotées qu’ils ont publié l’an dernier, les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny citent également une expérimentation de tutorat mise en œuvre par l’ARS des Hauts-de-France. Partant du constat que les jeunes issus des territoires ruraux sont plus enclins à revenir s’y installer, une initiative de « filière d’excellence », conduite en partenariat avec le rectorat et l’Université, « instaure un tutorat de lycéens originaires de territoires déficitaires pour les accompagner vers la réussite [en PACES]. 30 élèves, sélectionnés sur dossier scolaire, lettre de motivation et critères sociaux, bénéficient de cet accompagnement mis en place depuis septembre 2016 » ([228]).

Dans son récent avis sur les déserts médicaux, le CESE préconise de « développer [et, par la suite, de généraliser] dans des lycées implantés dans les zones sous-denses une filière d’initiation aux métiers de la santé » afin de « diversifier l’origine territoriale et sociale des étudiants en médecine pour équilibrer à terme leur répartition sur les territoires » ([229]).

De telles initiatives ont fait leurs preuves à l’étranger. En effet, afin d’agir, dès la formation des médecins, sur des leviers qui permettraient d’optimiser leur répartition au stade de leur installation, les universités américaines, australiennes, britanniques, canadiennes ou encore japonaises s’efforcent de favoriser le recrutement d’étudiants originaires de zones sous-dotées en partant du principe qu’ils seront les futurs médecins les plus susceptibles d’y exercer. D’après une note transmise par la DREES au rapporteur « cette méthode semble efficace pour influer sur la répartition des médecins, les étudiants originaires de zones rurales ou défavorisées étant effectivement enclins à exercer dans ces zones. Plusieurs évaluations de ce type de mesure ont été menées au Canada et aux États-Unis, suggérant une réelle efficacité. […] Selon une étude menée au Canada, les médecins originaires des zones rurales ou sous-dotées seraient 2,3 fois plus susceptibles de choisir de pratiquer dans une communauté rurale immédiatement après l’obtention du diplôme que les non-résidents ».

Des actions semblables à celle impulsée dans la région Hauts-de-France doivent donc être encouragées, afin de favoriser une diversification des profils des étudiants en médecine en amont et en complément d’une refonte d’ampleur des processus de sélection pour l’accès aux études médicales qui passe aussi par une réforme du numerus clausus.

D. SuBStituer au numerus clausus existant un « numerus apertus rÉgionalisÉ » permettant une hausse significative du nombre d’Étudiants en mÉdecine

Parmi les personnes entendues, rares sont celles qui aient défendu le statu quo en ce qui concerne les modalités de détermination du nombre de places disponibles en deuxième année d’études médicales (ou « numerus clausus »).

Certaines d’entre elles ont préconisé son augmentation. C’est le cas du président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), M. Jean-Baptiste Bonnet, qui a expliqué devant la commission qu’une telle augmentation devait être corrélée aux capacités d’accueil des unités de formation et de recherche (UFR), tout en concédant que « l’analyse des besoins de santé d’un territoire et des capacités de formation dans les UFR est un exercice très difficile, effectué par des gens de bonne volonté, mais qui n’ont pas la possibilité de faire autre chose que du " doigt mouillé ” pour les trois quarts des cas ».

Pour sa part, l’Académie nationale de médecine a recommandé à la commission de « créer si besoin, au moins à titre expérimental, une “ filière spécifique de médecine générale ” au concours d’entrée en médecine », en réservant « un quota de places destinées à la médecine générale, ou éventuellement à d’autres disciplines fortement sous-dotées ». Néanmoins, en réponse à un questionnaire qui lui a été adressé, la DGOS a fait savoir au rapporteur qu’elle était plutôt hostile à cette proposition : « ouvrir un numerus clausus spécifique pour la médecine générale serait prématuré au regard du cursus d’acquisition de compétences et de maturation de l’étudiant par rapport à ses potentialités, à son projet et à ses appétences ».

D’autres personnes auditionnées, comme le président de la Fédération hospitalière de France (FHF), M. Frédéric Valletoux, ont appelé de leurs vœux « la révision sinon la suppression du numerus clausus ». « Il faut faire exploser le numerus clausus ! » s’est même exclamé le président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, M. Michel Anthony. Ce dernier a fort justement rappelé qu’« on nous dit qu’il a connu une énorme augmentation ces dernières années, mais [qu’] on oublie toujours de dire que l’on a ainsi atteint le même niveau – 8 000 places – que dans les années 1970, quand il a été créé. Or la population française compte 15 millions de personnes supplémentaires, elle vieillit, et les mœurs médicales sont différentes ».

C’est sans doute le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia, qui a eu les mots les plus durs pour le numerus clausus dont il juge qu’« il est devenu le symbole de l’échec du système jacobin descendant », le « synonyme de “massacre des étudiants” » ([230]), qu’« il a été contourné et [qu’]il ne sert plus à rien ».

Soucieuse de « réduire le taux d’échec de ces étudiants de PACES qui sont majoritairement d’excellents lycéens » et « qu’il est concrètement difficile, vu leur nombre, de réorienter systématiquement vers d’autres filières après un échec en PACES – et cela malgré les différentes modalités expérimentales déjà en place », la Conférence des doyens des facultés de médecine a donc recommandé à la commission de supprimer le numerus clausus dont elle ne « veut plus ni politiquement, ni techniquement ».

Pour autant, la Conférence n’est « pas favorable à une dérégulation totale » et estime « pertinent de proposer un chiffre plancher (numerus apertus) en laissant à chaque université la responsabilité de ses choix qui seront faits en fonction des besoins de leur territoire et de leurs moyens pédagogiques » ([231]). C’est d’ailleurs l’un des vingt engagements pris par la Conférence ([232]) et, mutatis mutandis, le système adopté par nos voisins belges dont le numerus clausus, instauré en 1997, admet des aménagements permettant à des facultés de former un nombre d’étudiants plus élevé que celui prévu par des quotas plus indicatifs que contraignants.

Lors de son audition, le professeur Thierry Moulin, président de la Société française de télémédecine, s’est lui aussi prononcé en faveur d’un « numerus apertus », c’est-à-dire d’un nombre minimal de places qui serait défini à l’échelle nationale et qui pourrait être adapté et augmenté par région, « en fonction des besoins et des possibilités territoriales de formation », à la libre appréciation « de la subdivision universitaire, en dialogue avec les agences régionales de santé (ARS) et les Universités ».

Conscient de l’« important gâchis humain » que génère le numerus clausus dans sa configuration actuelle, avec 80 % d’échec au concours de 2015, le CNOM défend, depuis 2016 déjà, l’idée d’un « numerus clausus régionalisé » qui serait défini « en fonction des besoins des territoires par spécialité, des capacités de formation des établissements universitaires et des possibilités d’organisation de stages durant la scolarité sur les territoires » ([233]).

Le rapporteur est lui aussi favorable à ce « numerus clausus régionalisé », tout en rappelant, avec la Conférence des doyens des facultés de médecine, qu’« il faut avoir conscience que les mesures qui visent à optimiser l’accès aux études de santé, notamment la modification du numerus clausus, n’auront d’impact mesurable qu’après un temps de latence d’une dizaine d’années à condition que les nouvelles stratégies d’organisation (métiers de santé, plateformes, télémédecine…) et les incitations à l’installation dans les zones défavorisées soient efficaces. Ainsi, une modification isolée du numerus clausus n’est pas capable à court terme de résoudre le difficile problème des déserts médicaux » ([234]).

Par ailleurs, au vu des erreurs passées sur l’anticipation des besoins de santé si longtemps à l’avance, il faudra utiliser cet outil avec une certaine prudence car qui sait ce que sera l’exercice de la médecine dans vingt ans ? Comme l’a fait remarquer, lors de son audition, la ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, « nous devons anticiper ce que sera la médecine de demain. Nous savons en effet que des professions vont considérablement se transformer, notamment celles qui disposeront d’algorithmes décisionnels bien plus performants que le médecin lui-même. [Nous devons donc] avoir la certitude que [les étudiants en médecine formés au cours des prochaines années] ne seront pas au chômage dans trente ans » et « éviter l’erreur inverse de celle qui a été commise il y a trente ans, lorsqu’il a été décidé de former moins de 4 000 médecins par an ».

Proposition n° 23 : substituer au numerus clausus un « numerus apertus régionalisé », c’est-à-dire un nombre minimal de places en études médicales qui serait défini à l’échelle nationale et qui pourrait être augmenté par région, en fonction des besoins et des possibilités territoriales de formation, à la libre appréciation de la subdivision universitaire.