Etude d'impact sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

- Article L. 3131-10-1 est inséré pour donner la possibilité aux directeurs généraux des agences régionales de santé ou au ministre chargé de la santé de faire appel en urgence à des professionnels de santé pour renforcer l’offre de soins et améliorer ainsi la prise en charge de nombreuses victimes en urgence ;

- Article L. 3131-11 pour prendre acte de ces évolutions dans le renvoi à un décret en Conseil d’Etat pour en déterminer les conditions d’application.

Par ailleurs, l’ajout de l’article L. 3131-10-1 du code de la santé publique impliquera de supprimer l’article L. 3131-4-2 du même code.

Les articles L. 3134-2-1 et L. 4211-5-1 du code de la santé publique sont par ailleurs abrogés.

La rédaction de l’article L. 3135-4 du code de la santé publique est modifiée.

Les dispositions figurant actuellement à l’article L. 4211-5-1 du code de la santé publique, qui permettent de déroger au monopole pharmaceutique pour la distribution en urgence de comprimés d’iode, figureront désormais dans le chapitre relatif aux mesures de lutte contre des risques spécifiques dans la mesure où cet article sera complété par des dispositions organisant les modalités de stockage des comprimés d’iode notamment.

Enfin, l’ajout d’un alinéa à l’article L. 311-8 du code de l’action sociale et des familles est nécessaire pour rendre obligatoire, dans les établissements ou services sociaux ou médico-sociaux, l’élaboration et l’adoption d’un plan d’organisation de l’établissement en cas de situation sanitaire exceptionnelle.

4.2 Impacts économiques, administratifs et sociaux

4.2.1 Impacts économiques

Il n’est pas attendu par cet article d’impact économique dans la mesure où il s’agit de dispositions qui s’adressent aux administrations et qui n’ont pas d’effets sur les organisations, les emplois ou les finances de ces établissements.

4.2.2 Impacts administratifs

Les dispositions envisagées auront peu d’impact sur les agences régionales de santé qui sont concernées au premier chef. S’agissant des établissements de santé et médico-sociaux, un impact est certain pour l’élaboration des nouveaux plans de gestion des tensions hospitalières ou des situations sanitaires exceptionnelles, mais cet impact sera limité à l’élaboration des mesures de préparation nouvelles demandées dans ce cadre. Ces établissements sont déjà tenus de réviser annuellement leurs plans et la préparation des mesures de gestion des tensions hospitalières a déjà été appréhendée par certains établissements de santé.

Pour les agences régionales de santé, les nouvelles dispositions législatives devront être intégrées dans leur travail de planification sanitaire. Toutefois, dans la mesure où ce travail de planification est réalisé de façon constante et régulière, il n’y aura pas d’impact sur la charge de travail ou l’organisation des agences régionales de santé.

4.2.3 Impacts sociaux

Les impacts sociaux sont limités à la mise en œuvre de ces mesures dans les situations sanitaires exceptionnelles ou les situations de crise. Dans ces cas, elles devraient avoir pour effet de renforcer l’offre de soins et donc, de satisfaire aux besoins de la population en termes de santé.

5. CONSULTATIONS ET MODALITES D’APPLICATION

5.1 Consultations

L’élargissement du contenu du plan blanc a fait l’objet d’une large concertation avec les agences régionales de santé et le conseil national de l’urgence hospitalière regroupant les fédérations, conférences et sociétés savantes concernées.

La commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) a rendu son avis le 31 janvier 2019.

5.2 Modalités d’application

5.2.1 Application dans le temps

Les dispositions de cet article sont d’application immédiate.

5.2.2 Application dans l’espace

Cette mesure s’applique en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à la Réunion, à Mayotte, à Saint-Barthélemy, à Saint-Martin et à Saint-Pierre-et-Miquelon, collectivités soumises au principe de l’identité législative. Ces collectivités bénéficieront de l’application de ces dispositions dans les mêmes conditions qu’en métropole.

Ces dispositions s’appliqueront dans la collectivité de Wallis et Futuna où l’Etat est compétent pour légiférer dans le domaine de la sécurité civile et sur les dispositions applicables à l’organisation de l’agence de santé faisant office d’établissement de santé sur le territoire.

En revanche, les dispositions ne seront pas applicables en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie, l’Etat n’étant pas compétent pour légiférer sur l’organisation des établissements de santé, qui sont des structures locales gérées par ces collectivités.

5.2.3 Textes d’application

Un décret en Conseil d’Etat, pris en application de l’article L. 3131-11, complètera et modifiera les dispositions règlementaires du code de la santé publique figurant aux articles R. 3131-4 à R. 3131-14 pour préciser le contenu et les procédures d’élaboration des plans détaillant les mesures à mettre en œuvre en cas d’évènement ayant des conséquences sur son organisation, notamment lors de situations sanitaires exceptionnelles que doivent établir les établissements de santé et certains établissements médico-sociaux, les modalités de réalisation des missions renforcées de planification régionale par les agences régionales de santé en particulier celles relatives à la désignation des établissements de santé pour remplir des missions de référence. Ce décret en Conseil d’Etat définira également le dispositif permettant de bénéficier des compétences et de l’expertise de professionnels de santé pour renforcer l’offre de soins existante en cas de situation sanitaire exceptionnelle.

Le code de la santé publique sera modifié par décret pour prendre acte de la renumérotation de l’article L. 4211-5-1 désormais codifié dans le chapitre V du titre III du livre III de la première partie du code la santé publique) consacré aux mesures de lutte contre les risques spécifiques. Cette renumérotation est nécessitée par l’extension du champ du décret qui devra définir les conditions dans lesquelles les produits pouvant, en urgence, être délivrés ou distribués par des non professionnels de santé, seront stockés dans cette attente.

L’article prévoit l’adoption d’un arrêté pour fixer la liste des catégories d’établissements médico-sociaux devant être dotés d’un plan d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise. Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes sont particulièrement visés pour la mise en œuvre de ce dispositif.

Article 21 - Mesures relatives aux praticiens à diplôme hors Union Européenne

1. ETAT DES LIEUX

1.1 L'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a interdit aux hôpitaux le recrutement de médecins à diplôme non européen sauf pour les médecins justifiant avoir exercé des fonctions dans un établissement public de santé avant la publication de la loi.

Cette disposition a institué une nouvelle procédure d'autorisation d'exercice permettant aux candidats ayant satisfait à une épreuve de vérification des connaissances d'être recrutés sans plein exercice, puis d'obtenir, au terme d'un délai de trois ans d'exercice des fonctions hospitalières, l'autorisation d'exercice de leur profession en France. C’est la voie de droit commun désormais pour les médecins à diplôme non européen souhaitant exercer en France (concours de la liste A et examen de la liste B pour les réfugiés et apatrides).

1.2 Des dispositions transitoires à vocation temporaire ont été introduites par la loi précitée du 27 juillet 1999 pour ceux qui exerçaient préalablement dans un établissement de santé (examen professionnel de la liste C).

La procédure de droit commun : les modalités d’obtention du concours de la « liste A » et de l’examen de la « liste B »

Les praticiens à diplôme hors Union Européenne (PADHUE), médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens, sont des professionnels titulaires d’un diplôme permettant l’exercice dans le pays de délivrance, souhaitant obtenir l’autorisation d’exercice en France. Ils doivent pour cela se soumettre à la procédure des articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique destinée à s’assurer qu’ils disposent des compétences nécessaires pour exercer leur profession ou spécialité médicale au sein du système de santé français.

Cette procédure comporte trois étapes :

- La réussite à des épreuves de vérification des connaissances organisées chaque année au plan national par le Centre national de gestion (CNG) ;

- La réalisation de trois années pour les médecins et pharmaciens ou d’une année pour les sages-femmes et chirurgiens-dentistes de fonctions probatoires dans un établissement de santé sous un des statuts de praticien contractuel associé figurant au code de la santé ;

- A l’issue de cette période probatoire, le dépôt d’un dossier de demande d’autorisation d’exercice en vue de l’obtention d’une autorisation de plein exercice.

Au titre des articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique, les épreuves précitées sont susceptibles d’être présentées trois fois au maximum.

La procédure de droit commun, constituée d’un concours, organisé par spécialités s’agissant de la médecine, correspond à l’inscription sur la liste dite « liste A ». Les réfugiés ou apatrides bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire et aux Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises, doivent également se soumettre aux mêmes épreuves mais sous le régime de l’examen. Cette procédure spécifique est appelée « liste B ».

L’épreuve de la liste A est un concours annuel. L’arrêté d’ouverture précise le nombre maximal de candidats susceptibles d’être reçus pour chaque profession (médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme) et pour chaque spécialité pour les médecins.

Les lauréats doivent ensuite justifier de fonctions hospitalières probatoires, effectuées sous un statut de praticien contractuel associé (sans plénitude exercice) dans des services hospitaliers formateurs agréés afin d’évaluer leurs pratiques professionnelles.

L’épreuve de la liste B réservée aux professionnels reconnus réfugiés ou apatrides par l’Office français de protection des réfugiés et apatrides, est un examen. Les spécialités sont les mêmes que celles ouvertes en liste A. Les candidats doivent obtenir une note supérieure ou égale à la moyenne pour être lauréats.

Chiffres relatifs aux résultats des épreuves de vérification des connaissances et aux autorisations d’exercice délivrées :

- En 2017, 559 médecins ont été autorisés à exercer suite à leur passage en commission d’autorisation d’exercice, 8 chirurgiens-dentistes, 4 pharmaciens et aucune sage-femme.

- En 2018, 644 postes répartis par spécialité ont été ouverts au titre de la liste A pour la profession de médecin, dont par exemple 140 postes pour la spécialité de médecine générale[150].

Les évolutions du cadre législatif de l’examen professionnel de la liste C

L’article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 a permis aux praticiens ayant exercé des fonctions rémunérées avant le 10 juin 2004 dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier ayant passé une convention avec une université pour participer aux missions d’enseignement et de recherche et pouvant justifier de fonctions rémunérées au cours de deux années précédant la publication de la loi précitée[151] de poursuivre leurs fonctions jusqu'à épuisement de leurs droits à se présenter aux épreuves et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2011.

La loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien -dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne et son décret d’application[152] ont prolongé les dispositions de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 en prévoyant que soient admis à poursuivre des fonctions jusqu’à épuisement de leurs droits à se présenter aux épreuves de vérification des connaissances de la procédure d’autorisation d’exercice et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2016, les médecins et chirurgiens-dentistes remplissant les conditions suivantes :

- Avoir été recruté sous certains statuts dans un établissement public de santé ou dans un établissement privé d’intérêt collectif avant le 3 août 2010 ;

- Exercer des fonctions de praticien attaché associé, d’assistant associé ou de faisant fonction d’interne au 31 décembre 2011.

Il était alors estimé qu’environ 4.000 personnes étaient susceptibles de pouvoir bénéficier de cette prolongation des dispositions de la loi du 21 décembre 2006 susmentionnée.

L’article 92 de la loi n° 2016-1888 du 28 décembre 2016 de modernisation, de développement et de protection des territoires de montagne a prolongé le dispositif et permis aux médecins et chirurgiens-dentistes titulaires de diplômes hors Union Européenne, exerçant au 31 décembre 2016 sous les statuts de praticiens recrutés avant le 3 août 2010, de poursuivre leurs fonctions au sein des établissements publics de santé jusqu’au 31 décembre 2018. Cette prorogation n’a, par contre, pas été accompagnée d’une décision de renouvellement des épreuves de vérification des connaissances. Les dernières ont donc été organisées en 2016.

Une dernière prolongation, repoussant l’échéance au 31 décembre 2020, a été votée à l’Assemblée nationale le 12 décembre et au Sénat le 19 décembre 2018 et publiée au Journal officiel de la République française du 28 décembre 2018[153]. 300 personnes environ, n’ayant pas pu obtenir d’autorisation de plein exercice dans le cadre des dispositions plusieurs fois prorogées, pourront en bénéficier.

1.3 Malgré les mesures destinées à sécuriser l’accueil de praticiens à diplôme hors Union Européenne mises en place depuis 1999, des professionnels médicaux ont par ailleurs été recrutés, sous différents statuts (stagiaire associé, « faisant fonction d’interne », praticien attaché associé, assistant associé) sans plein exercice, dans des établissements de santé, en marge de ces dispositifs. Leur nombre est approximativement évalué à 4 000. Aucune statistique fiable ne permet toutefois, eu égard à leur situation, de valider avec certitude cet ordre de grandeur établi à la lumière d’informations partagées avec les représentants des employeurs et des syndicats de praticiens à diplôme hors Union Européenne. Ces situations doivent apporter des solutions de résorption sécurisantes, pour les patients qu’ils prennent en charge, pour les professionnels eux-mêmes et pour les structures qui les emploient.

Les présentes dispositions visent à créer les conditions permettant de résoudre structurellement cette situation.

2. OBJECTIFS POURSUIVIS

La réforme pose les fondements d’un nouveau dispositif pérenne visant à atteindre les objectifs suivants :

- Sécuriser le contrôle des compétences des praticiens titulaires d’un diplôme délivré hors Union Européenne souhaitant bénéficier du plein exercice en France ;

- Améliorer les conditions d’intégration au système de santé français et de reconnaissance des professionnels concernés ;

- Créer les conditions pour qu’une fois résorbée la situation actuelle, il ne demeure plus qu’une seule voie d’accès à l’exercice des médecins en France, celle de la liste A, à l’exception de la liste B.

La mesure comporte des dispositions transitoires destinées à résorber la situation actuelle et d’autres destinées à améliorer le dispositif de la liste A.

Pour les praticiens à diplôme hors Union Européenne éligibles à l’ex liste C et ceux qui exerceraient sans autorisation provisoire au 31 décembre 2018 en remplissant certaines conditions d’ancienneté.

La mesure vise à mettre en place un dispositif ad hoc de résorption des situations de professionnels exerçant actuellement au sein d’établissements de santé sans autorisation de plein exercice. La vérification des connaissances et des compétences sera réalisée par l’examen de chaque dossier au cas par cas au regard de la formation initiale, des titres et diplômes, de la formation continue et de l’expérience professionnelle et des compétences acquises, complété, le cas échéant, par la prescription d’un parcours de consolidation des compétences adapté (formation théorique et pratique).

Des critères de recevabilité pour le dépôt des dossiers sont définis. Les demandeurs doivent être titulaires d’un diplôme permettant l’exercice dans le pays de délivrance, exercer leur activité au sein d’un établissement de santé au 31 décembre 2018 et avoir exercé pendant au minimum 2 années à temps plein depuis le 1er janvier 2015.

Les professionnels éligibles auront la possibilité de faire acte de candidature et de déposer leur dossier à compter de la parution du décret et jusqu’au 30 septembre 2020.

Les praticiens se verront délivrer une attestation permettant l’exercice temporaire, sans plénitude d’exercice, le temps de l’instruction de leur dossier.

Pour les candidats à la profession de médecin, des commissions régionales temporaires sont créées par spécialité pour permettre la « pré–instruction » des dossiers en amont de leur examen par la commission nationale d’autorisation. Cette disposition transitoire permettra de traiter les dossiers dans un laps de temps limité.

Au terme de l’instruction de chaque dossier, et sur avis de la commission nationale d’exercice compétente, le ministre chargé de la santé peut :

- Délivrer une autorisation d’exercice ;

- Rejeter la demande du candidat ;

- Prendre une décision d’affectation du médecin dans un établissement de santé en vue de la réalisation du parcours de consolidation des compétences qui lui est prescrit, d’une durée maximale équivalente à celle du troisième cycle des études de médecine de la spécialité concernée et réalisé dans un service formateur.

Pour les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens, les candidats déposent un dossier directement auprès de la commission nationale d’autorisation d’exercice mentionnée au premier alinéa de l’article L. 4111-2 et de l’article L. 4221-12 du code de la santé publique qui instruit le dossier dans les mêmes conditions.

A l’issue de son parcours de consolidation des compétences, le candidat saisit la commission nationale d’autorisation d’exercice compétente en vue de l’obtention d’une autorisation d’exercice.

Ces dispositions visent à réunir des conditions d’accès sécurisantes à l’autorisation d’exercice pour les praticiens ayant servi au sein d’établissements de santé au cours des dernières années sans avoir satisfait aux épreuves de vérification des compétences. Adossées aux référentiels sur lesquels repose le troisième cycle des études médicales (maquettes de formation, lieux de stage agréés, référents universitaires), elles garantissent leur niveau de compétence par la mise en place d’un parcours de consolidation des compétences préalable à la délivrance de l’autorisation d’exercice.

La sécurisation des conditions d’emploi au sein des établissements de santé de praticiens à diplôme hors Union Européenne ne disposant pas du plein exercice.

L’analyse de la situation actuelle impose de sécuriser les conditions d’emploi au sein des établissements de santé de praticiens titulaires d’un diplôme délivré hors Union Européenne ne bénéficiant pas d’une autorisation de plein exercice.

La solution retenue consiste à affecter, par une décision ministérielle, les professionnels concernés pour réaliser leur parcours de consolidation de compétences ; ils exerceront alors sous un statut ad hoc inscrit au code de la santé publique. Cette procédure s’apparente à celle en vigueur pour les étudiants de troisième cycle.

Ils ne seront désormais plus recrutés par contrat par les établissements. En conséquence, les statuts de praticiens attachés associés et d’assistants associés[154] seront supprimés du code de la santé publique et les conditions de recrutement des stagiaires associés et des « faisant fonction d’internes » seront adaptées.

Les praticiens seront affectés :

- En fonction des préférences dont ils auront fait part dans leur dossier de candidature au plein exercice pour ceux qui s’inscriront dans le dispositif temporaire de résorption comme pour les lauréats de l’examen professionnel de la liste B ;

- Dans un des lieux de formation figurant dans la liste des postes ouverts par spécialités pour le concours de la liste A. Cette liste sera établie après recensement auprès des agences régionales de santé, elle tiendra compte des besoins du système de santé et des capacités d’accueil pour la réalisation des parcours de consolidation des compétences. Le choix des postes sera effectué par les lauréats par ordre de classement au sein de chaque spécialité parmi les postes proposés.

Cette procédure permettra de sécuriser les conditions d’emploi des professionnels non titulaires d’une autorisation de plein exercice au sein des établissements de santé.

Elle repose sur des dispositions proches, mais adaptées, de celles en vigueur pour les étudiants de troisième cycle formés au sein de notre système de santé.

3. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES

3.1 Impacts juridiques

La mesure modifie la rédaction du IV de l’article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.

La mesure proposée vise également à modifier la rédaction du 4° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique, le I et I bis de l’article L. 4111-2 du code de la santé publique ainsi que l’article L. 4221-12 du code de la santé publique.

Cette mesure vise enfin à modifier la rédaction de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique. La règle de droit nouvelle vise à supprimer le recrutement systématique par contrat des praticiens associés pour le remplacer par une procédure d’affectation. La modification proposée supprime donc la possibilité de recruter des contractuels pour cette catégorie de praticiens.

3.2 Impacts économiques, administratifs et sociaux

3.2.1 Impacts économiques

Les mesures proposées permettront aux professionnels qui en bénéficieront d’accéder au plein exercice et de construire un projet professionnel dans la durée. Ils contribueront à l’offre de soins au sein des territoires dans lesquels ils exerceront.

3.2.2 Impacts administratifs

S’agissant des commissions régionales d’autorisation d’exercice (constitution temporaire jusqu’au 31 décembre 2021 au plus tard)

Pour les médecins, les commissions régionales chargées de la pré-instruction des dossiers seront placées sous la présidence du directeur général de l’agence régionale de santé et composées à parité de représentants de l’ordre des médecins et de responsables universitaires de la spécialité concernée. D’autres membres pourront y être associés. La mise en place d’un dispositif à double niveau permettra de traiter le nombre important de dossiers qui devraient être déposés par les candidats à la profession de médecin et de garantir ainsi un délai de traitement raisonnable.

S’agissant de la commission nationale d’autorisation d’exercice

Pour les autres professions et pour les médecins dans la seconde phase de l’instruction de leurs dossiers, la commission compétente est la commission déjà existante, placée auprès du Centre national de gestion, mentionnée aux articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique.

S’agissant de la réalisation des parcours de consolidation des compétences

Un praticien peut être amené à effectuer son parcours sur différents lieux de stage formateurs agréés.

Afin de limiter l’impact pour les établissements employant actuellement des praticiens à diplôme hors Union Européenne qui s’inscriront dans le dispositif de résorption, lors de la réalisation du parcours de consolidation des compétences, les coopérations inter-hospitalières devront être recherchées au niveau des groupements hospitaliers de territoire.

Les responsables universitaires de spécialités seront par ailleurs sollicités pour participer aux commissions régionales temporaires ainsi que pour le suivi des parcours de consolidation de compétences au sein de leur subdivision.

3.2.3 Impacts sociaux

Le dispositif transitoire proposé permet de prendre en compte des aspects humains, professionnels et sociaux à travers l’examen individuel des dossiers des praticiens à diplôme hors Union Européenne qui pourront faire valoir leur expérience et leurs compétences.

Ces mesures visent également à améliorer la situation des praticiens à diplôme hors Union Européenne, leurs conditions d’emploi ainsi que leur bonne intégration au système de santé.

Les mesures proposées permettront en premier lieu de sécuriser et de consolider l’exercice de professionnels ne disposant pas à ce jour de la plénitude d’exercice et placés dans des situations professionnelles précaires.

Elles permettront en second lieu d’orienter chaque année les lauréats du concours de la liste A vers des lieux identifiés par les agences régionales de santé au regard des besoins du territoire et de la capacité d’accueil pour la réalisation de leur parcours de consolidation des compétences.

Les mesures proposées visent, à travers le contrôle des compétences, à renforcer la qualité de l’offre de soin et la sécurité sanitaire sur l’ensemble du territoire ainsi qu’à renforcer la confiance des usagers dans le système de soins.

4. CONSULTATION ET MODALITES D’APPLICATION

4.1 Consultation

Le Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques a été consulté sur ce projet d’article le 17 janvier 2019.

4.2 Modalités d’application

4.2.1 Application dans le temps

L’application effective des dispositions se fera par la publication de la loi et par la publication des textes d’application.

S’agissant de la « fenêtre » de dépôt des dossiers de demande d’autorisation, celle-ci est limitée dans le temps : à compter de la publication du texte d’application et jusqu’au 30 septembre 2020.

S’agissant de l’attestation permettant l’exercice temporaire, sans plénitude d’exercice, elle sera limitée au temps d’instruction du dossier de chaque praticien et prendra fin au plus tard le 31 décembre 2021.

S’agissant de l’exercice des fonctions dans le cadre de la formation complémentaire, la durée, dépendra du parcours de consolidation des compétences prescrit, lui-même lié à la durée de la maquette de formation de la profession ou de la spécialité pour les médecins. Elle sera d’un an maximum pour les sages-femmes.

La modification apportée au 4° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique qui supprime la dimension contractuelle du statut d’associés entre en vigueur à compter du 1er janvier 2020, échéance à laquelle l’ensemble des dossiers devra avoir été traité et les praticiens concernés avoir été affectés pour la réalisation de leur parcours de consolidation des compétences. Afin de maintenir les deux dispositifs statutaires du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2021, des dispositions transitoires prévoient que la rédaction antérieure à la publication de la loi est maintenue en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021.

Des dispositions transitoires seront prévues par voie réglementaire pour déterminer les conditions dans lesquelles les praticiens exerçant actuellement sans condition de durée sous un des statuts actuels d’associé (en vertu de la loi du 27 juillet 1999[155]), seront intégrés dans le nouveau statut créé.

4.2.2 Application dans l’espace

La mesure s’appliquera sur le territoire de la France métropolitaine. Concernant l’outre-mer, le tableau ci-dessous y présente les conditions d’application :

4.2.3 Textes d’application

Un décret modifiant ou abrogeant le décret n° 2012-659 du 4 mai 2012 portant application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne sera nécessairement publié au plus tard le 31 décembre 2019.

Un décret en Conseil d’Etat est également nécessaire pour créer le nouveau statut de praticien associé en intégration. Un décret simple et des arrêtés d’application seront enfin nécessaires pour fixer notamment la rémunération et le régime indemnitaire.

TITRE V - RATIFICATIONS ET MODIFICATIONS D'ORDONNANCES

Article 22 - Ratification de l’ordonnance relative à la Haute autorité de santé et de l’ordonnance portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

Cet article ratifie deux ordonnances :

- L’ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 relative à la Haute autorité de santé (I) ;

- L’ordonnance n° 2017-1179 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (II).

I. Ratification de l’ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 relative à la Haute autorité de santé

1. ETAT DES LIEUX

1.1 La Haute autorité de santé a été créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Cette autorité administrative indépendante[156], dont les missions sont définies par l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, est principalement chargée d’apporter son expertise aux décideurs politiques en matière de santé, dans l’objectif d’amélioration de la qualité du système de santé. Elle intervient sur trois grands domaines : évaluer les produits de santé et les actes médicaux ; élaborer les recommandations de bonnes pratiques à destination des professionnels de santé ; et accréditer les médecins et certifier les établissements de santé. Sur le plan budgétaire et financier, la Haute autorité de santé bénéficie d’une dotation de l’assurance maladie, qui s’est élevée à 55 779 080 € en 2018 et représente 99% de ses recettes. La Haute autorité de santé dispose de 395 emplois autorisés.

Prise sur le fondement de l’article 166 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, l’ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 a permis d’améliorer le fonctionnement de la Haute autorité, notamment en faisant évoluer la composition de son Collège – instance délibérative interne - et les relations de ce dernier avec les commissions spécialisées à la Haute autorité de santé. L’ordonnance a également amélioré la cohérence et la lisibilité des avis des commissions en charge de l’évaluation des produits de santé. Le texte a également conféré à la Haute autorité de santé l’élaboration d’une analyse prospective du système de santé et des propositions pour l’améliorer.

1.2 La Haute autorité de santé bénéficie d’une stature et d’une reconnaissance internationales se traduisant notamment par :

- Sa participation scientifique active au développement de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au sein de réseaux internationaux (par exemple, présence au « board » de l’International Society for Quality in Healthcare (ISQua), au « board » du Guidelines International Network (G-I-N) et co-leader d’un groupe de travail international sur les recommandations de bonnes pratiques (G-I-N) ;

- Sa participation active à l’évolution de l’évaluation des technologies de santé notamment par la promotion des « Early dialogues » (la Haute autorité de santé a été leader et administrateur du consortium du projet européen « Shaping European Early Dialogues in Health Technology Assessment » (SEED) et été représentée ces cinq dernières années au « board » des directeurs de « Health Technology Assessment international » (HTAi)) ;

- Son rôle important au sein du réseau européen d’évaluation des technologies de santé (EUnetHTA) mis en place dans le cadre d’actions conjointes de la Commission Européenne. La Haute autorité de la santé assure la vice-présidence en co-partenariat avec le NICE[157] du réseau EUnetHTA depuis le printemps 2018 ;

- De multiples sollicitations de pays étrangers (ex : Liban, Vietnam, etc.) d’aide à la structuration de systèmes sanitaires et/ou de certification de leurs établissements.

1.3 Toutefois, en l’absence d’une évolution juridique de ses missions, la Haute autorité de santé ne peut valoriser son savoir-faire à l’international de façon satisfaisante. Cela est de nature à freiner le rayonnement de l’expertise et l’influence françaises à l’international alors que la santé figure parmi les secteurs d’excellence de la France et constitue un domaine prioritaire à l’export.

1.4 Wallis et Futuna reste le seul territoire de France qui n’entre pas dans le champ de la certification conduite par la Haute autorité de santé. La démarche de certification vise, en application des articles L. 6113-3 et L. 6113-4 du code de la santé publique, à évaluer le niveau des prestations et soins délivrés aux patients et la dynamique d’amélioration de la qualité des soins mise en œuvre par les établissements. L’agence de santé de Wallis et Futuna, qui est le seul établissement de santé du territoire et qui a pour mission d’élaborer et mettre en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les événements indésirables liés à son activité, reste donc non soumise à la certification, à la différence de tous les autres établissements de santé français.

2. OBJECTIFS POURSUIVIS

2.1 Le principal objectif de la mesure est de ratifier l’ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 relative à la Haute autorité de santé.

2.2 Cette ratification doit également conduire à modifier des dispositions issues de l’ordonnance sur les missions de la Haute autorité de santé et sur la certification progressive délivrée par celle-ci en matière de soins à Wallis-et-Futuna

2.2.1 L’évolution des missions de la Haute autorité de santé à l’international répond à plusieurs enjeux. Il s’agit tout d’abord d’accroître son rayonnement international via son expertise. Le déploiement de cette expertise à l’international, notamment dans les domaines de l’évaluation des technologies de santé (Health Technology Assessment) et de la certification hospitalière, peut constituer un instrument privilégié de l’influence française à l’étranger, que ce soit pour la diffusion des normes et standards français ou le rayonnement de son modèle d’organisation et de valeurs.

Concernant la certification des établissements de santé en particulier, l’objectif est de pouvoir répondre à une demande récurrente de ses partenaires étrangers de bénéficier du savoir-faire de la Haute autorité de santé et de l’excellence française dans ce domaine.

La Haute autorité de santé fait en effet l’objet de demandes régulières et nombreuses en matière d’assistance, de conseil et de certification de la part de nombreux pays, que ce soit en Europe (Portugal, Croatie, Belgique), ou dans le reste du monde (Tunisie, Maroc, Algérie, Québec, Liban, Vietnam).

Aujourd’hui, la réponse de la Haute autorité de santé à ces sollicitations externes ne peut se faire qu’au travers de solutions lourdes et complexes (partenariat HAS-Expertise France par exemple), ne permettant pas de répondre pleinement aux attentes des pays demandeurs.

Pour mémoire, la Haute autorité de santé est le seul organisme français accrédité par l’International Society for Quality in Healthcare (ISQua), condition nécessaire pour être « crédible » sur le marché international de l’accréditation.

L’évaluation des technologies de santé (Health Technology Assessment) est garante de l’accès aux soins de qualité, pour tous, de façon pérenne. Il s’agit pour la France de consolider son leadership au sein du réseau EUnetHTA ainsi que dans le réseau des agences d’évaluation des technologies de santé (Health Technology Assessment network). De plus, dans un contexte généralisé de restructuration des systèmes de santé, la France est fréquemment sollicitée pour des missions de conseil ou le partage d’expérience et des connaissances dans le domaine de « l’Health Technology Assessment ». La mesure vise donc à déployer l’expertise française en la matière.

2.2.2 L’objectif recherché par la présente disposition vise enfin à permettre la certification progressive par la Haute autorité de santé de l’agence de santé des îles du territoire de Wallis et Futuna sur le niveau des prestations et soins délivrés aux patients et la dynamique d’amélioration continue des conditions de prise en charge des patients, de la qualité et de la sécurité des soins, mis en œuvre par cet établissement conformément à ses missions mentionnées aux points 2. à 4. de l’article L. 6431-4 du code de la santé publique.

3. OPTIONS POSSIBLES

3.1 Mesure relative à la mission internationale de la Haute autorité de santé

Dans l’attente de l’évolution de ses missions, la Haute autorité de santé a conclu en 2017 une convention avec Expertise France, agence publique placée sous la double tutelle du ministère de l’Europe et des affaires étrangères et du ministère de l’économie et des finances, afin de mettre à disposition son réseau d’experts pour des interventions à l’international. Toutefois, ce partenariat ne permet pas de répondre aux attentes des organismes étrangers qui souhaitent un engagement beaucoup plus direct de la Haute autorité de santé, de type « label ou certification HAS ». Agissant pour le compte d’Expertise France, la Haute autorité de santé n’a aucun lien juridique ou financier avec les organismes étrangers.

La Haute autorité de santé, quoiqu’autorité publique indépendante, est soumise, à l’instar d’un établissement public, au principe de spécialité[158]. La Haute autorité de santé ne peut donc s’attribuer d’autres missions que celles prévues par la loi et ne peut exercer des activités étrangères à sa mission que si elles en sont le complément normal et directement utile à l’amélioration des conditions d’exercice de sa mission. Or, exercer ses missions, pour lesquelles elle reçoit des ressources publiques, à destination d’autres personnes que des usagers entrant dans le champ d’application de la loi – comme ce serait le cas par exemple si elle certifiait des établissements de santé étrangers – peut difficilement être regardé comme un complément « normal » de la certification des établissements français.

Une évolution législative est donc nécessaire.

3.2 Mesure relative à l’intervention de la Haute autorité de santé auprès de l’agence de santé du territoire de Wallis et Futuna

L’extension de la mission de certification de l’Haute autorité de santé au bénéfice de l’agence de santé de Wallis et Futuna ne peut résulter que d’une évolution législative.

4. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES

4.1 Mesure relative à la mission internationale de la Haute autorité de santé

4.1.1 Impacts juridiques

La mesure proposée insèrera un alinéa à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

4.1.2 Impacts économiques et administratifs

4.1.2.1 La mesure proposée n’aura pas d’impact sur le budget de la Haute autorité de la santé. L’extension à l’international sera financée via des ressources extérieures et la certification à Wallis-et-Futuna par un redéploiement des moyens existants, à moyens constants.

Le domaine de la santé est un enjeu majeur d’attractivité et d’influence de la France à l’international. Dans un contexte mondial de quête de l’accès aux soins pour tous à des soins de qualité, la Haute autorité de santé doit pouvoir déployer son expertise centrée sur la qualité en santé à l’international dans un champ parfois concurrentiel au niveau européen et international, conduisant la qualité et sécurité des soins à devenir un argument compétitif.

4.1.2.2 Le développement des activités de la Haute autorité de santé au plan international n’aura pas d’impact sur ses besoins en équivalent temps plein, ni sur sa masse salariale.

Le développement sera essentiellement porté par la mobilisation de ressources extérieures, la Haute autorité de santé disposant d’un réseau de plus de 2000 experts. Ces experts seront financés exclusivement par les recettes que la Haute autorité de santé tirera de ses activités internationales.

Des ressources internes pourront être ponctuellement mobilisées, mais toujours de manière marginale, sans aucune incidence sur la réalisation de ses autres missions.

4.2 Mesure relative à l’intervention de la Haute autorité de santé auprès de l’agence de santé du territoire de Wallis et Futuna

4.2.1 Impacts juridiques

La disposition proposée vise à étendre une disposition législative existante à une collectivité d’outre-mer. La mesure modifiera la rédaction de l’article L. 6431-9 du code de la santé publique relatif à l’application des dispositions du code de la santé publique à Wallis et Futuna.

4.2.2 Impacts économiques et sociaux

4.2.2.1 La mise en œuvre de la certification sera prise en charge par la Haute autorité de santé sur son budget et par redéploiement d’effectifs.

La mesure n’induira pas d’impact économique direct, la relation entre la Haute autorité de santé et l’Agence se fera sur la base d’une convention. A terme, à l’instar de toute démarche de certification, l’Agence pourra être conduite, en fonction des réserves émises, à remettre à niveau certaines de ses procédures internes.

4.2.2.2 Cette mesure doit permettre à l’agence de santé d’améliorer la qualité et la sécurité des soins dispensés aux patients de Wallis-et-Futuna (environ 12 000 habitants).

La certification de la Haute autorité de santé permettrait de disposer d’indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins[159] et de pouvoir mesurer ensuite les évolutions du niveau des prestations et soins délivrés aux patients à Wallis et Futuna.

5. CONSULTATION ET MODALITES D’APPLICATION

5.1 Consultation

La collectivité territoriale de Wallis-et-Futuna a été saisie pour avis le 10 janvier 2019 sur la rédaction du présent article.

5.2 Modalités d’application

La mesure est d’application immédiate sans qu’il soit besoin d’aucune mesure transitoire.

L’article s’applique au territoire de la collectivité de Wallis-et-Futuna pour la mesure qui concerne ce territoire. L’extension à l’international des missions de la Haute autorité de santé s’applique en Métropole ainsi que dans les collectivités régies par le principe d’identité législative.

II. Ratification de l’ordonnance n° 2017-1179 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

1. Etat des lieux

1.1 Sur la mesure concernant l’autorisation pour les sages-femmes de réaliser des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses

Les sages-femmes exercent une profession médicale[160] et sont des acteurs importants dans le parcours de santé des femmes, que ce soit au moment de leur grossesse ou pour un suivi gynécologique et de contraception[161].

En Polynésie française notamment, conformément à l’état des lieux issu du recensement réalisé par l’ordre des sages-femmes en 2018, 154 sages-femmes sont actuellement en activité sur l’ensemble du territoire, dont 65% exercent en vertu d’un contrat (hospitalier public et privé) et 35% en libéral. 107 sages-femmes ont, en outre, été diplômées au sein de l’école de Papeete (rattachée à l’UFR de Tours) depuis son ouverture en 1990. Pour la Nouvelle Calédonie, ce sont 142 sages-femmes qui exercent leur profession en 2015. Ce chiffre marque une forte augmentation de leur nombre puisqu’elles étaient seulement 83 en 2010[162].

En Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, l’interruption volontaire de grossesse a été légalisée par la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception, soit près de vingt-six ans après la loi Veil[163]. L’article L. 2212-1 du code de la santé publique qui prévoyait, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé que « la femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la dixième semaine de grossesse. » a ainsi été rendu applicable dans ces deux collectivités.

1 710 interruptions volontaires de grossesse ont été pratiquées en Nouvelle-Calédonie en 2012[164] ce qui représente un taux de 25,7 IVG pour 1000 femmes en âge de procréer, taux significativement plus élevé que celui de la France métropolitaine (14,5 interruptions volontaires de grossesse pour 1000 femmes en 2012).

Dans un rapport datant de 2008 intitulé « Evaluation de la mise en œuvre en Nouvelle-Calédonie de la loi du 4 juillet 2001 », l’inspection de la santé de la direction des affaires sanitaires et sociales de la Nouvelle-Calédonie soulignait les spécificités des interruptions volontaires de grossesse pratiquées par le territoire : elle comporte, comparativement à la métropole, un nombre important de mineures, célibataires et scolarisées, en majorité d’origine mélanésienne. En outre, en 2008, les interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses représentaient 32% des actes pratiqués afin d’interrompre une grossesse contre 68% pour l’interruption volontaire de grossesse dite « instrumentale ». Le rapport pointait également des « contraintes structurelles » obstruant l’accès à l’acte médical, notamment dans un contexte « de carence en ressources humaines spécialisées » et la structuration encore embryonnaire du dispositif médico-social rendant difficile une réponse adaptée, ainsi que « l’inégale répartition de la population au sein du territoire rendant illusoire l’application d’une égalité de recours à l’offre de services en matière de contraception et d’IVG »[165]. Néanmoins, depuis 2009, les interruptions volontaires de grossesse peuvent être pratiquées par des médecins au sein des dispensaires de la collectivité.

En Polynésie française, les interruptions volontaires de grossesse ne peuvent, au contraire, se pratiquer qu’au sein d’un hôpital ou une clinique. 1 016 interruptions volontaires de grossesse ont été pratiquées en 2018, soit un taux de 11,1 interruptions volontaires de grossesse pour 1000 femmes[166], plus faible que celui de la métropole (14, 5 interruptions volontaires de grossesse pour 1000 femmes en 2012).

En Nouvelle Calédonie et en Polynésie française, les sages-femmes ne peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, contrairement à ce qui a été prévu pour le reste du territoire français dans la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Or, ces professionnels sont bien présents sur le territoire et disposent, compte tenu de leur formation, des compétences nécessaires pour la réalisation de ces actes.

1.2 Sur la mesure concernant l’abandon de la notion d’affection de longue durée et de parcours de soins pour les îles Wallis et Futuna

L’article L. 1172-1 du code de la santé publique dispose que : « Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient ». L’ordonnance n° 2017-1179 du 19 juillet 2017 a rendu applicable cet article à Wallis-et-Futuna[167] sans prévoir d’adaptation.

Or, compte tenu de l’absence de régime de sécurité sociale sur ce territoire et de la gratuité des soins, les conditions dans lesquelles cet article s’applique en métropole ne sont pas transposables à Wallis et Futuna. En effet, hors du champ d’application du droit de la sécurité sociale, les Wallisiens et Futuniens ne sont pas éligibles à la notion d’affection de longue durée alors que la prescription d’une activité physique constitue un moyen d’éviter l’aggravation de la santé des personnes atteintes de pathologies lourdes.

2. Objectifs poursuivis

Le présent article poursuit trois objectifs.

En premier lieu, il vise à opérer la ratification de l’ordonnance n° 2017-1179 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, prise sur le fondement de l’habilitation ouverte à l’article 223 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Cette ordonnance procède aux extensions nécessaires des mesures de cette loi dans les collectivités relevant du régime de la spécialité législative lorsque les mesures sont de la compétence de l’Etat et à un nombre réduit d’adaptations nécessaires à la bonne application de la loi dans les collectivités relevant du régime de l’identité législative.

En deuxième lieu, comme en métropole et dans les autres collectivités d’outre-mer déjà couvertes par ces dispositions, la mesure proposée permettra de faciliter, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, l’accès à l’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en ouvrant la possibilité aux sages-femmes de réaliser cet acte médical.

Enfin, à Wallis-et-Futuna, compte tenu de l’absence de régime de sécurité sociale sur ce territoire et de la gratuité des soins, il est nécessaire d’adapter l’article afin que la mesure soit opérationnelle. La mesure proposée a donc pour objet, à la suite de l’article L. 1528-1 du code de la santé publique de créer un nouvel article L. 1528-2, supprimant la notion d’affection de longue durée qui induit une prise en charge particulière au titre de la sécurité sociale. Cette notion est remplacée par la notion de maladies chroniques qui correspond au classement en affectation de longue durée. L’objectif est de permettre, sur le territoire de Wallis et Futuna, au médecin traitant, compte tenu de l’état de santé de son patient atteint de maladie chronique (au lieu d’affection de longue durée) de lui prescrire une activité physique adaptée à sa pathologie, à ses capacités physiques et à son risque médical sans plus de précision.

3. Analyse des impacts des dispositions envisagées

Ces dispositions répondent à un objectif d’égalité entre métropole et collectivités d’outre-mer, afin que, dans les domaines relevant de la compétence de l’Etat, la législation garantisse les mêmes droits sur l’ensemble du territoire, tout en tenant compte des spécificités locales.

La mesure relative à l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse modifiera la rédaction du chapitre V du titre IV du livre IV de la deuxième partie du code de la santé publique relative à l’adaptation en Nouvelle Calédonie et en Polynésie française des mesures relatives à l’interruption volontaire de grossesse (modification des articles L. 2445-1, L. 2445-3, L. 2445-5 et L. 2445-6 du code de la santé publique). La mesure modifie également le chapitre VI du même titre IV relatif à l’adaptation des mesures pénales sanctionnant le délit d’entrave à l’interruption volontaire de grossesse (modification de l’article L. 2146-2 du code de la santé publique).

Cette mesure facilitera l’accès à l’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse. Les sages-femmes disposent, compte tenu de leur formation, des compétences nécessaires pour la réalisation de cette technique. Leur participation à la prise en charge de ces actes est de nature à faciliter l’accès des femmes à l’interruption volontaire de grossesse qui demeure, globalement, difficile. Cette mesure permettra ainsi de remédier à une inégalité, à la fois, d’accès des femmes, en fonction des régions où elles sont domiciliées, à la réalisation de cet acte, par une diversification des moyens d’accès et de choix de méthode et à l’exercice de ce droit. Le dispositif participe ainsi au respect du droit des femmes à disposer de leur corps.

La mesure relative à la prescription d’activités sportives dans le cadre de maladies chroniques à Wallis et Futuna modifiera le chapitre VIII du titre II du livre V de la première partie, relatif à l’adaptation de la première partie du code de la santé publique à Wallis et Futuna (modification de l’article L. 1528-1 et création d’un article L. 1528-2).

La pleine application de l’article L. 1172-1, via le remplacement de la notion d’affection de longue durée par celle de maladie chronique contribuera à développer le recours à des techniques thérapeutiques non médicamenteuses pour diminuer la survenue et la complication de morbidités telles que le diabète, l’obésité, les maladies cardiovasculaires, ou encore des cancers.

4. Consultations et modalités d’application

4.1 Consultations

Le Congrès de Nouvelle-Calédonie, l’Assemblée de Polynésie française et l’Assemblée territoriale des îles de Wallis-et-Futuna ont été saisis pour avis sur cette mesure le 10 janvier 2019.

4.2 Modalités d’application

Les articles comportent des dispositions spécifiques applicables dans les collectivités de Nouvelle-Calédonie, de Polynésie française et de Wallis et Futuna.

Article 23 - Ratification de l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l’adaptation des dispositions relatives aux ordres des professions de santé (limite d’âge des conseillers ordinaux et présidents de chambres disciplinaires ou de sections)

1. ETAT DES LIEUX

1.1 Dans son rapport sur le Conseil national de l’ordre des médecins en 2013, la mission d’inspection des juridictions administratives du Conseil d’Etat recommandait l’instauration d’une limite d’âge pour les magistrats présidents des chambres disciplinaires des ordres. Cette recommandation de limite d’âge, étendue aux assesseurs, conseillers ordinaux élus, a été réitérée par deux courriers du Vice-Président du Conseil d’Etat à la ministre de la santé en date des 30 décembre 2014 et 21 octobre 2016.

Dans le même ordre d’idées, la Cour des comptes, dans son rapport public annuel 2017, dénonce « une structure pyramidale figée au sommet » s’agissant de l’Ordre national des chirurgiens-dentistes et indique que « la gouvernance de l’ordre, notamment au niveau national, est marquée par un très faible renouvellement de ses dirigeants[168] ».

1.2 Pour tirer les conséquences de cette situation, le Gouvernement a été habilité à prendre les mesures adéquates par ordonnance par l’article 212 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé[169].

L’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé a ainsi créé deux articles dans le code de la santé publique :

- L’article L. 4125-8, applicable aux ordres professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes et, par renvoi à cet article, des ordres paramédicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues) ;

- L’article L. 4233-9 applicable à l’ordre des pharmaciens.

Ces articles disposent que : « l'âge limite pour être candidat à l’élection des conseillers et assesseurs d'une chambre disciplinaire est de 71 ans révolus à la date de clôture de réception des déclarations de candidature. ».

Cet âge de 71 ans « révolus » prend en considération une référence validée par la loi, celle de l’âge limite (pour une période transitoire seulement) jusqu’auquel les praticiens hospitaliers visés à l'article L. 6152-1 du code de la santé publique peuvent être autorisés à prolonger leur activité dans un établissement de santé en vertu des articles 141 et 142 de la loi du 26 janvier 2016 précitée.

1.3 Toutefois, les dispositions prévoyant cette limite d’âge ont été contestées par des conseils départementaux et régionaux de trois ordres (médecins, pharmaciens et masseurs-kinésithérapeutes). Par trois décisions du 25 mai 2018[170], le Conseil d’Etat a annulé les dispositions susmentionnées de l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 aux motifs :

- D’une part, que de telles dispositions, qui n’avaient pour effet ni de simplifier les règles d’éligibilité au sein des instances ordinales, ni de favoriser l’égal accès des femmes et des hommes aux fonctions de membres des conseils, n’entraient pas dans le champ de l’habilitation donnée au Gouvernement par les dispositions précitées du 2° du I de l’article 212 de la loi du 26 janvier 2016 ;

- D’autre part, qu’aucune autre disposition de cet article n’autorisait le Gouvernement à poser une telle règle ;

- De sorte qu’en insérant ces dispositions dans le code de la santé publique, le Gouvernement avait excédé les limites de l’habilitation dont il disposait pour légiférer par ordonnance[171].

2. OBJECTIFS POURSUIVIS

Le premier objectif poursuivi par la présente disposition est de ratifier l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l’adaptation des dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé.

Le deuxième objectif de cette mesure est de rétablir la limite d’âge qui était préconisée par différents rapports des corps de contrôle sur les ordres afin d’encourager le renouvellement et le rajeunissement des instances ordinales. Elle avait en effet déjà été intégrée par les conseils nationaux des ordres et appliquée pour les élections ordinales qui se sont déroulées du 16 février 2017 au 28 mai 2018.

Pour les magistrats présidents des chambres disciplinaires de première instance et d’appel, le Gouvernement souhaite également par les présentes dispositions supprimer l’adjectif qualificatif « révolus » et réécrire les articles concernés pour les aligner sur la rédaction instaurant la limite d’âge à la candidature à une élection ordinale.

3. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES

3.1 Impacts juridiques

Les mesures proposées procèdent à la modification de plusieurs dispositions du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale afin de rétablir la limite d’âge pour l’ensemble des ordres professionnels et de préciser la limite d’âge applicable aux magistrats présidents en supprimant le terme « révolus ».

Pour les magistrats présidents les articles L. 4122-3, L. 4124-7, L. 4234-3, L. 4234-4, et L. 42348 du code de la santé publique et L. 145-6 et L. 145-7-1, L. 145-6-2, L. 145-7 et L. 1457-4, L. 146-6 et L. 146-7 du code de la sécurité sociale doivent être modifiés.

En ce qui concerne le rétablissement de la limite d’âge pour les conseillers ordinaux, cela requiert le rétablissement des dispositions annulées par les décisions du 25 mai 2018 : les articles L. 4125-8 et L. 4223-9 du code de la santé publique ainsi que les renvois dans l’article L. 4321-19 (qui rendent applicables les mêmes règles à l’ordre des masseurs kinésithérapeutes). Dans d’autres articles du même code, figure une référence à l’article L. 4125-8 qui n’a pas été expressément annulée par les décisions susmentionnées : le rétablissement de l’article L. 4125-8 suffira donc à rendre la règle applicable aux ordres concernés (article L. 4312-9 pour l’ordre des infirmiers et L. 4322-12 pour l’ordre des pédicures-podologues).

3.2 Impacts économiques et sociaux

La mesure permettra de renouveler et de rajeunir les conseils départementaux, régionaux et nationaux des ordres. Cette mesure s’appliquera aux 6 000 élus ordinaux environ des conseils départementaux, régionaux et nationaux des sept ordres des professions de santé.

Pour les magistrats présidents, il s’agit d’aligner les écritures d’une disposition similaire de limite d’âge à 77 ans en fin d’exercice des fonctions, selon le souhait du Conseil d’Etat.

4. CONSULTATIONS ET MODALITES D’APPLICATION

4.1 Consultations

Les Conseils nationaux des ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des pharmaciens, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues ont été consultés.

Le Conseil supérieur des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel (CSTACAA), instance consultative du Conseil d’Etat, a été concerté sur les projets d’articles concernant les magistrats administratifs.

4.2 Modalités d’application

L’entrée en vigueur est prévue pour les conseillers ordinaux, à compter des prochains renouvellements de chacun des conseils de l’ordre pour lesquels les déclarations de candidature sont ouvertes après la publication de la loi, afin de ne pas interférer avec les processus électoraux qui seront en cours au moment de la publication de la loi et pour les magistrats présidents des chambres disciplinaires, dès la publication de la loi, dès lors qu’ils sont nommés et que la limite d’âge s’applique en fin d’exercice des fonctions.

Ces dispositions s’appliquent sur le territoire métropolitain de la France et aux collectivités ultramarines dans les conditions précisées dans le tableau ci-dessous :

[1] DREES, Les dépenses de santé en 2017. Cette part est la plus faible de l’Union européenne à 15

[2] Elle est de 85 ans pour les femmes en 2015, parmi les plus élevées d’Europe, et 78,9 ans pour les hommes, dans la moyenne européenne. En dix ans, l’espérance de vie des femmes a progressé de 1,2 an et celle des hommes de 2,2 ans. Cf. DREES, L’état de santé de la population en France, rapport 2017

[3] Cf. le rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) du 24 mai 2018, Contribution à la stratégie de transformation de notre système de santé.

[4]Ce discours est disponible au lien suivant : https://www.elysee.fr/emmanuel-macron/2018/09/18/transcription-du-discours-sur-la-transformation-du-systeme-de-sante-prendre-soin-de-chacun-du-president-de-la-republique-emmanuel-macron

[5] Pour les comparaisons internationales, voir notamment Panorama de santé 2017, Les indicateurs de l’OCDE, disponible au lien suivant : http://www.oecd.org/fr/sante/systemes-sante/panorama-de-la-sante-19991320.htm

[6] Ainsi, à titre d’illustration, les Etats-Unis ont mis en place les Patient centered Medical Home (PCMH), basés sur un travail en équipe sous l’encadrement d’un médecin et l’utilisation massive des technologies de l’information communication. Les Medinzinsche Vergogungszentren ont quant à eux été mis en place en Allemagne en 2003 – multidisciplinaires, elles doivent créer un programme formalisé de coordination des acteurs de soins.

[7] Pour une série d’exemples étrangers en matière de coordination, voir notamment le Rapport de l’IGAS relatif à l’Evaluation de la coordination d’appui aux soins, décembre 2014, p. 11, consultable ici :

http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2014-010R_Evaluation_coordination_appui_soins.pdf

[8] Pour des comparaisons avec cinq pays étrangers sur la question de l’e-santé, voir notamment l’étude PIPAME «Prospective : faire émerger l’offre française en répondant aux besoins présents et futurs des acteurs de santé », février 2016, consultable ici : https://www.entreprises.gouv.fr/files/files/directions_services/etudes-et-statistiques/prospective/Numerique/2016-02-Pipame-e-sante.pdf

[9] « Numerus clausus et accès aux études de médecine : Bases juridiques » - Lionel Collet – Les Tribunes de la Santé – à paraître

[10] Décret n° 69-175 du 18 février 1969 relatif aux fonctions hospitalières des étudiants en 4ème et 5ème année de médecine

[11] « Instituer la « sélection » dans les facultés de médecine. Genèse et mise en œuvre du numerus clausus de médecine dans les années 68 » - Marc-Olivier Déplaude - Revue d'histoire de la protection sociale, n° 2009/1

[12] Article 15 de la loi n° 71-557 aménageant certaines dispositions de la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968 d’orientation de l’enseignement supérieur.

[13] Arrêté du 28 octobre 2009 relatif à la première année commune aux études de santé

[14] Source : système d’information et études statistiques – Ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation.

[15] Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques : Les études de santé en 2015 - Edition 2016

[16] Source Conférence des doyens en médecine - Administration universitaire Francophone et Européenne en Médecine et Odontologie (AUFEMO)

[17] « European Credits Transfer System » en anglais, soit « système européen de transfert et d’accumulation de crédits » en français.

[18] Conseil Constitutionnel, Décision n° 91-167 L du 19 décembre 1991.

[19] Source : Caisse nationale d’Assurance-maladie

[20] Décret n° 2015-813 du 3 juillet 2015 relatif à la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie.

[21] Dans les collectivités ultramarines de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.

[22] Article 24 de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles.

[23] Arrêté du 17 juillet 2018 fixant au titre de l'année universitaire 2018-2019 le nombre d'étudiants susceptibles d'être affectés à l'issue des épreuves classantes nationales en médecine, par spécialité et par centre hospitalier universitaire : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037213252

[24] Arrêté du 6 juillet 2017 fixant au titre de l'année universitaire 2017-2018 le nombre d'étudiants susceptibles d'être affectés à l'issue des épreuves classantes nationales en médecine, par spécialité et par centre hospitalier universitaire : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2017/7/6/SSAH1719410A/jo/texte

[25] Arrêté du 13 juillet 2016 fixant au titre de l’année universitaire 2016-2017 le nombre de postes offerts aux épreuves classantes nationales en médecine par interrégion, discipline et spécialité ainsi que leur répartition par centre hospitalier universitaire :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000032891776

[26] Décret n° 2015-813 du 3 juillet 2015 relatif à la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie.

[27] Dans les collectivités ultramarines de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.

[28] La formation médicale continue existait en France dans les années 1960 mais indépendamment de l’Etat : la formation médicale continue était fondée sur une démarche volontaire des médecins et financés par eux.

[29] Article R. 4127-11 du code de la santé publique: « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu. »

[30] Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles

[31] Décret n° 2019-17 du 9 janvier 2019 relatif aux missions, à la composition et au fonctionnement des Conseils nationaux professionnels des professions de santé.

[32] Les professionnels de santé en Europe, Institut Droit et Santé, 2018

[33] Exercer une médecine de qualité grâce à des connaissances et des compétences entretenues, Rapport du Pr. Serge UZAN, novembre 2018, disponible à l’adresse :

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_recertification_05112018.pdf

[34] Dans les collectivités ultramarines de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.

[35] Arrêté du 27 juillet 2010 relatif au montant et aux modalités de versement de l’allocation prévue en application du décret n° 2010-735 du 29 juin 2010 relatif au contrat d’engagement de service public durant les études de médecine et arrêté du 29 octobre 2013 relatif au montant et aux modalités de versement de l’allocation prévue en application du décret n° 2013-735 relatif au contrat d’engagement de service public durant les études odontologiques

[36] Cf. article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière

[37] IRDES : Comment améliorer la répartition géographique des professionnels de santé ? Les enseignements de la littérature internationale et des mesures adoptées en France, Yann Bourgueil Julien Mousquès Ayden Tajahmadi | Rapport n° 534 (biblio n° 1635) | Juin 2006

[38] Observatoire national de la Démographie des Professionnels de santé (ONDPS) : Les conditions d’installation des médecins de ville en France et dans cinq pays européens Volume 1 | Mars 2015

[39] Sénat : La démographie médicale - Étude de législation comparée n° 185 - mai 2008

[40] Article 1er de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971 relative aux rapports entre les caisses d'assurance maladie et les praticiens et auxiliaires médicaux.

[41] Loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux.

[42] Les Français consultent un médecin plus de six fois par an (source : Assurance maladie).

[43] Décret n°2007-704 du 4 mai 2007 relatif à l'organisation et au fonctionnement du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires).

[44] Dans les collectivités ultramarines de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.

[45] Source : rapport annuel du Centre national de gestion 2017.

[46] On dénombre aujourd’hui 135 groupements hospitaliers de territoire.

[47] Sophie AUGROS, Thomas MESNIER, Elisabeth DOINEAU, Rapport des délégués nationaux à l’accès aux soins, octobre 2018

[48] Article 65 de la loi du 26 janvier 2019 précité, codifié à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique

[49] Instruction N° DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre 2016 relative aux équipes de soins primaires (ESP) et aux communautés professionnelles territoriales de santé, disponible à l’adresse : http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/12/cir_41637.pdf

[50] Véronique WALLON, Emilie FAUCHIER-MAGNAN, Inspection générale des affaires sociales. Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé : appui à la DGOS. Août 2018.

[51] Article 42 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

[52] L’octroi de ces financements se fait la plupart du temps dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre l’agence régionale de santé et la communauté professionnelle territoriale de santé. Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a atteint une maturité suffisante, notamment du point de vue de son inscription territoriale, cette contractualisation peut prendre la forme d’un contrat territorial de santé tel que le prévoit l’article L. 1434-13 du code de la santé publique.

[53] Y mentionnant plus largement, le cas échéant, des démarches de coopération interprofessionnelles, ou touchant aux pratiques de soins, telles que les protocoles de coopération visés à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique.

[54] Article R. 1434-29 du code de la santé publique

[55] Voir le décret n° 2016-658 du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité et à leur financement.

[56] Arrêté du 18 avril 2018 fixant la liste des hôpitaux de proximité mentionnée à l'article R. 6111-25 du code de la santé publique : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000036915183

[57] Article L. 1434-2 du code de la santé publique.

[58] En 2017, 2 701 autorisations sanitaires ont été renouvelées par tacite reconduction et 77 nouvelles autorisations étaient accordées par les agences régionales de santé (source : ARHGOS).

[59] En bleu : liste des activités de soins (article R.6122-25 du code de la santé publique)

En marron : liste des équipements matériels lourds (article R.6122-26 du code de la santé publique)

[60] Articles L. 1434-2 et suivants du code de la santé publique

[61] Articles L. 1434-3 et articles D. 6121-6 et suivants du code de la santé publique

[62] En application de l’article L. 6123-1 du code de la santé publique.

[63] En application de l’article L. 6123-2 du code de la santé publique.

[64] Par exemple : gynécologie-obstétrique (décrets de 1998) ; neurochirurgie (décrets de 2007).

[65] Ordonnance n° 2018-4 du 3 janvier 2018 relative à la simplification et à la modernisation des régimes d'autorisation des activités de soins et d'équipements matériels lourds.

[66] Dans les collectivités de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.

[67] En majorité des hôpitaux, ainsi qu’une soixantaine d’établissements publics médico-sociaux.

[68] Données DGOS au 1er juin 2017, citées par la Cour des comptes, Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale - décembre 2017

[69] Cela concerne l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui est liée par convention aux 15 GHT franciliens.

[70] Notamment le décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire, et le décret n° 2017-701 du 2 mai 2017 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités, fonctions et missions mentionnées à l'article L. 6132-3 du code de la santé publique, au sein des groupements hospitaliers de territoire.

[71] Décret n° 2017-701 du 2 mai 2017 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités, fonctions et missions mentionnées à l’article L. 6132-3 du code de la santé publique au sein des groupements hospitaliers de territoire.

[72] cf. l’article R. 6132-9 du code de santé publique

[73] On peut par exemple citer le cas du groupement hospitalier de territoire Rhône-Nord-Dombes-Beaujolais qui a mis en place une direction des affaires médicales de groupement, facilitée par l’existence d’une direction commune.

[74] Par exemple, le transfert d’activité d’un établissement à un autre, susceptible d’engendrer des pertes de recettes.

[75] Un appel à projets a été lancé en novembre 2017 afin d’accompagner financièrement (par un intéressement forfaitaire versé majoritairement en fin de projet) les groupements qui traduisent en actes leur projet médico-soignant partagé. 16 thématiques ont été identifiées dont deux rejoignent la présente préoccupation :

a) La mise en place d’une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences médicaux. 21 groupements accompagnés pour cette thématique (soit un peu plus de 15% d’entre eux) et seuls 9 ont achevé leur projet (soit moins de 7% des groupements hospitaliers de territoire).

b) La mise en place d’équipes de territoire. 37 groupements sont accompagnés pour cette thématique (soit un peu plus de 27%) et seuls 6 ont achevé leurs projets (représentant moins de 5% des groupements).

[76] Hôpital cherche médecins, coûte que coûte, rapport établi par Olivier Véran, décembre 2013. Ces chiffres sont estimés à 132 millions d’euros avant l’entrée en vigueur du décret n°2017-1605 encadrant le recours à l’intérim médical, si l’on s’en tient à la définition de l’intérim du code du travail. Le rapport Véran se base sur une acception plus large, incluant notamment les recrutements de gré à gré.

[77] Source : déclaration annuelle de données sociales 2016

[78] 202 M€ en 2016, 701 M€ en 2017

[79] En cours de 29 Mds € en 2016 et 2017, et 536 M€ de tirage moyen de lignes de trésorerie

[80] Comptablement, les charges afférentes pourront, à ce titre, être comptabilisées sur le budget annexe dit « G » de l’établissement support du groupement hospitalier de territoire, comme peuvent l’être actuellement les charges relatives aux fonctions déjà mises en commun (système d’information, département de l’information médicale, achat, coordination des politiques de formation). En 2018, à titre prévisionnel, les groupements hospitaliers de territoire ont évalués à 83 M€ ces charges mises en commun sur les budgets G.

[81] La majorité des établissements ultra-marins sont aujourd’hui en dérogation par rapport à l’obligation d’être partie à un groupement hospitalier de territoire.

[82] Article L.1461-1 du code de la santé publique.

[83] Sont concernées les données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

[84] « Les États membres peuvent maintenir ou introduire des conditions supplémentaires, y compris des limitations, en ce qui concerne le traitement des données génétiques, des données biométriques ou des données concernant la santé ».

[85] Auparavant, le chapitre IX de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés était limité aux traitements à finalité de recherche, étude ou évaluation.

[86] Article L. 1462-1 du code de la santé publique : « Un groupement d'intérêt public, dénommé : « Institut national des données de santé », est constitué entre l'Etat, des organismes assurant une représentation des malades et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé et des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé.

Il est notamment chargé :

1° De veiller à la qualité des données de santé et aux conditions générales de leur mise à disposition, garantissant leur sécurité et facilitant leur utilisation dans le respect de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ;

2° D'assurer le secrétariat unique mentionné à l'article 54 de la même loi ;

3° D'émettre un avis sur le caractère d'intérêt public que présente une recherche, une étude ou une évaluation, dans les conditions prévues au même article 54 ;

4° De faciliter la mise à disposition d'échantillons ou de jeux de données agrégées mentionnées au V dudit article 54, dans des conditions préalablement homologuées par la Commission nationale de l'informatique et des libertés ;

5° De contribuer à l'expression des besoins en matière de données anonymes et de résultats statistiques, en vue de leur mise à la disposition du public.

Il publie chaque année un rapport transmis au Parlement ».

[87] Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et diverses dispositions concernant la protection des données à caractère personnel.

[88] https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/dossiers-de-presse/article/ma-sante-2022-un-engagement-collectif

[89] Groupe de travail de l’IMIA : https://imia-medinfo.org/wp/exposome-informatics/

[90] http://www.medicaleconomics.com/business/future-patient-portals

[91] A titre d’exemple, pour l’Australie, voir site du gouvernement :

http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/e-health-telehealth ; pour les Etats-Unis, cf Rutledge C. M., Kott K., Schweickert P. A., Poston P. A., Fowler C., Haney T. S., Telehealth and eHealth in nurse practitioner training: current perspectives, Advances Medical Education and Practice, vol.8, June 2017, 399-409.

[92] Le ministère de la santé et des services sociaux québécois considère que « La télésanté est un outil qui fait partie intégrante de la pratique quotidienne des professionnels de la santé et des services sociaux. La télésanté contribue à l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins et des services tout en optimisant l’utilisation des ressources du réseau, la qualité de vie des usagers et de leur famille et en soutenant le développement d’un réseau intégré de services » (MSSS, 2001). Commission de l’éthique en science et en technologie (Québec) :

http://www.ethique.gouv.qc.ca/fr/assets/documents/Telesante/Telesante_avis_A.pdf

[93] Article 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

[94] Article R. 4127-8 du code de la santé publique : « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

[95] Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

[96] Recommandation du 20 avril 2018 « qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise », HAS.

[97] http://esante.gouv.fr/services/politique-generale-de-securite-des-systemes-d-information-de-sante-pgssi-s/en-savoir-plus-0

[98] https://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/sae-diffusion/recherche.htm

[99] Expérimentations de Télémédecine pour l’Amélioration des Parcours En Santé

[100] Le 2° de l’article R. 6316-1 du code de la santé publique définit la téléexpertise comme ayant « pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient ».

[101] Conforme à l’espace de confiance de l’Agence de la santé numérique

[102] Article 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie

[103] « L’avenir de l’Assurance maladie, assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs », Rapport public thématique, Cour des comptes, 2017.

[104] Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2017, Cour des comptes, septembre 2017, p.322.

[105] Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données).

[106] Cour de justice de l’Union européenne, 7 décembre 2017, C-329/16.

[107] CE 1ère ch., 12 juillet 2018, req. n° 387156.

[108] A l’adresse : https://solidarites-sante.gouv.fr/archives/pts/article/2017-pacte-territoire-sante

[109] Décret n° 80-280 du 16 avril 1980 portant création du conseil supérieur de la pharmacie

[110] Modification des articles L. 4221-9, L. 4221-11 et L. 4221-12 du code de la santé publique

[111] Dans les collectivités ultramarines de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.

[112]Article 136 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

[113] Le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, dénommé centre national de gestion, est un établissement public de l'Etat à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé qui assure, au nom du ministre chargé de la santé, la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des personnels de direction et des directeurs des soins de la fonction publique hospitalière ainsi que des praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel.

[114] La libre concurrence pourrait être faussée par la divulgation de ces chiffres d’export qui pourrait conduire les laboratoires fabricants à mettre en place des quotas pour les entreprises de distribution sur le territoire national ce qui pourrait avoir pour effet pervers d’augmenter les ruptures au niveau national.

[115] Articles L. 5121-29 et suivants du code de la santé.

[116] L’article 136 de la loi n° 2003-706 du 1er août 2003 de sécurité financière a modifié la rédaction de l’article 13 de la loi n° n° 85-11 du 3 janvier 1985 relatives aux comptes consolidés de certaines sociétés commerciales et entreprises publiques pour lui donner la rédaction suivante : « Les établissements publics de l'Etat, dès lors qu'ils contrôlent une ou plusieurs personnes morales ou qu'ils exercent une influence notable dans les conditions prévues aux articles L. 233-16 et suivants du code de commerce, sont tenus d'établir, conformément à ces articles, et de publier des comptes consolidés ainsi qu'un rapport sur la gestion du groupe.

Toutefois, cette obligation ne s'impose pas lorsque l'ensemble constitué par l'établissement public et les personnes morales qu'il contrôle ne dépasse pas pendant deux exercices successifs sur la base des derniers comptes annuels arrêtés une taille déterminée par référence à deux des trois critères mentionnés à l'article L. 123-16 dudit code, selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat ».

[117] Synthèse des travaux du sous-groupe S10-1 « État des regroupements de comptes dans le secteur public », restituée lors de la Commission « Collectivités territoriales et établissements publics locaux » du 3 juillet 2018.

[118] Au sens de : établissements publics de l’Etat soumis au recueil des normes comptables applicables aux organismes visés aux alinéas 4 à 6 de l'article 1er du décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique.

[119] IX de l’article 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

[120] Cette obligation a été instituée ab initio dans la loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l'interruption volontaire de la grossesse

[121] Selon les statistiques de l’institut national d’études démographiques

https://www.ined.fr/Xtradocs/statistiques_ivg/2013/T1_2013.html

[122] Disponible à l’adresse : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1081.pdf

[123] Dans les collectivités ultramarines de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.

[124] Articles R. 313-1 et suivants du code de l’action sociale et des familles.

[125] CJCE, 23 avril 1991, aff. C-41/90 Höfner et Elser, CJCE, 29 novembre 2007, aff. C-119/06, Commission c/Italie – cas d’une association agissant à but non lucratif. Voir également le 3ème considérant de CE 6 juillet 1994 n°110494 « qu'eu égard à l'objet de cette association et au caractère particulier des fonds publics ainsi perçus, qui ne sont pas des subventions de fonctionnement mais la contrepartie de services rendus par les établissements gérés par elle ».

[126] Point 2 de l’article 106 du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne.

[127] En la matière, il s’agit de la directive 2000/60/CE du Parlement européen et du Conseil du 23 octobre 2000 établissant un cadre pour une politique communautaire dans le domaine de l'eau.

[128] Estimation réalisée à partir du système d’information en santé-environnement sur les eaux (SISE-Eaux) du ministère des solidarités et de la santé.

[129] Le document de référence est le rapport d’expertise « Évaluation des risques sanitaires liés aux piscines, Partie I : piscines réglementées » de l’agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail disponible (ANSES) disponible à l’adresse : https://www.anses.fr/fr/system/files/EAUX2007sa0409Ra.pdf

[130] Estimation du ministère des solidarités et de la santé – direction générale de la santé.

[131] Article L. 1431-1 du code de la santé publique.

[132] Article L. 1435-1 du code de la santé publique.

[133]Arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles

[134] Source : observatoire des recompositions (juillet 2018)

[135] Source : Caisse Nationale d’Assurance Maladie (juillet 2018)

[136] Véronique WALLON, Emilie FAUCHIER MAGNAN – Le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, 2018.

[137] L’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012- Les rapports de L’Irdes, n° 559 • Décembre 2014.

[138] L’habilitation englobe également les centres de santé ainsi que les équipes de soins primaires afin de permettre de conduire des réflexions sur les liens juridiques susceptibles d’être noués entre ces types de structures : autoriser, par exemple, la gestion d’un centre de santé par une maison de santé, ou la participation d’une équipe de soins primaires dans la gouvernance et l’organisation des missions d’une communauté professionnelle territoriale de santé.

[139] Voir par exemple le rapport de l’IGAS. Simplification des relations entre les professionnels de santé de ville et les administrations – De Batz et Dubosc, 2018

[140] Les règles de responsabilités à l’égard des tiers notamment s’agissant des dettes de la structure imposaient l’identification nominative des associés et la tenue à disposition des autorités de registres. Ces registres nominatifs auraient été soumis à la loi « informatique et libertés » et donc à de strictes règles de conservation imposant une gestion complexe. L’objectif de simplification n’était pas atteint. Le statu quo a été préféré.

[141] Article L. 4301-1 du code de la santé publique.

[142] L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale a également été modifié pour prévoir que l’activité des salariés des maisons de santé pluri-professionnelles est éligible à une prise en charge par l’assurance maladie.

[143] Expérimentation nationale relative à l’incitation à une prise en charge partagée dont l’appel à manifestation d’intérêt est disponible à l’adresse : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ami_ipep.pdf

[144] Expérimentation nationale relative au paiement en équipe de professionnels de santé, dont la présentation est disponible à l’adresse : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_webinaire_peps_050618.pdf

[145] Article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 qui complète l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale (relatif au champ conventionnel entre les organismes d'assurance maladie et les médecins) par un 27° ainsi rédigé :

« 27° Les conditions et modalités de participation financière au recrutement de personnels salariés intervenant auprès de médecins exerçant dans le cadre d’un exercice coordonné et ayant vocation à les assister dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins ».

[146] « Inégalités socio-sanitaires dans les départements d’outre- mer. Analyses infrarégionales et comparaisons avec le niveau national ». FNORS (novembre 2014) et « L’état de santé de la population en France". Rapport 2017. DREES. Ministère des solidarités et de la santé

[147] Article 15 de l’ordonnance n° 2010-331 du 25 mars 2010 portant extension et adaptation aux collectivités régies par l'article 74 de la Constitution, à la Nouvelle-Calédonie, aux Terres australes et antarctiques françaises ainsi qu'à La Réunion et à la Guadeloupe de dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

[148] Soutien et accompagnement des projets de développement dans le champ de la santé sur le territoire.

[149] III de l’article 60 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

[150] Arrêté du 25 avril 2018 portant ouverture des épreuves de vérification des connaissances mentionnées aux articles L. 4111-2-I et L. 4221-12 du code de la santé publique et arrêté du 27 septembre modifiant cet arrêté.

[151] Pour les professions de médecin, chirurgien-dentiste et pharmacien, il s'agit de fonctions exercées sous les statuts d'attaché associé, de praticien attaché associé, d'assistant associé, ainsi que de faisant fonction d'interne ou d'infirmier, chef de clinique associé des universités et d'assistant associé des universités, d'auxiliaire de puériculture et d'aide-soignante (pour les sages-femmes exerçant en maternité).

[152] Décret n° 2012-659 du 4 mai 2012 portant application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne.

[153] Loi n°2018-1245 du 27 décembre 2018 visant à sécuriser l’exercice des praticiens diplômés hors Union européenne.

[154] Articles R. 6152-632 à R. 6152-635 et art. R. 6152-538 à R. 6152-542 du code de la santé publique.

[155] Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle

[156] Loi n° 2017-55 du 20 janvier 2017 portant statut général des autorités administratives indépendantes et des autorités publiques indépendantes

[157] National Institute for Health and Care Excellence

[158] « La personne morale, dont la création a été justifiée par la mission qui lui a été confiée, n'a pas de compétence générale au-delà de cette mission. Il n'appartient pas à l'établissement d'entreprendre des activités extérieures à cette mission ou de s'immiscer dans de telles activités. » (Assemblée générale du Conseil d’Etat, avis du 7 juillet 1994, n° 356089, EDF-GDF).

[159] Ces indicateurs sont détaillés sur le portail de la Haute autorité de santé :

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_989344/fr/certification-v2014-et-indicateurs

[160] Articles L. 4111-1 et suivants du code de la santé publique.

[161] Les sages-femmes sont au nombre de 28 932 en 2017 (source : Conseil national de l’ordre des sages-femmes

http://www.ordre-sages-femmes.fr/etre-sage-femme/donnees-demographiques-de-la-profession/

[162] Source : direction des affaires sanitaires et sociales, Gouvernement de la Nouvelle Calédonie, memento 1015 de la situation sanitaire en Nouvelle Calédonie.

[163] Loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l'interruption volontaire de la grossesse.

[164] Source : Direction des affaires sanitaires et sociales, Gouvernement de la Nouvelle Calédonie.

[165] « Evaluation de la mise en œuvre en Nouvelle Calédonie de la loi du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de la grossesse et à la contraception », Inspection de la Santé de la DASS Nouvelle Calédonie communiqué en décembre 2008.

[166] Source : Direction de la santé du Ministère de la santé de Polynésie française, 2018.

[167] 7° de l’article 6 de l’ordonnance qui modifie l’article L. 1528-1 du code de la santé publique.

[168] Rapport public annuel 2017 de la Cour des comptes rend public, Tome I - L’Ordre national des chirurgiens-dentistes : retrouver le sens de ses missions de service public « La gouvernance de l’Ordre national des chirurgiens-dentistes se caractérise par un défaut de représentativité et de renouvellement des instances dirigeantes ainsi que par l’absence de contrôle sur son mode de fonctionnement (I) » (Page 116)

[169] Prendre les mesures visant à « adapter les dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé afin : (...) 2° De modifier la composition des conseils, la répartition des sièges au sein des différents échelons et les modes d'élection et de désignation de manière à simplifier les règles en ces matières et à favoriser l'égal accès des femmes et des hommes aux fonctions de membres dans l'ensemble des conseils ; (…) ».

[170] CE, 5ème & 6ème chambres réunies, 25 mai 2018, Conseil départemental de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes des Hauts-de-Seine et autres, n° 409412 ; Conseil régional de Midi-Pyrénées de l’ordre des médecins et autre, n° 409869 & 409874 ; Conseil régional d’Auvergne de l’ordre des pharmaciens et autre, n°s 409871 & 409875, ccl. Nicolas Polge.

[171] Le juge des référés du Conseil d’Etat, par une ordonnance n° 409985 du 27 avril 2017, avait, au contraire, jugé qu’ « en autorisant le Gouvernement à adapter les mesures législatives relatives aux ordres des professions de santé afin de modifier la composition et les modes d’élection et de désignation des conseils, de manière à simplifier les règles applicables, les dispositions du 2° du I de l’article 212 de la loi du 26 janvier 2016 l’ont habilité à prendre en cette matière des mesures consistant non seulement à supprimer, réécrire ou harmoniser des règles existantes, mais également à fixer de nouvelles règles, à la condition que ces différentes mesures répondent à l’objectif de clarté et de simplicité assigné par le législateur. Par suite, dès lors qu’elles se bornent à instituer une limite d’âge pour se porter candidat à une élection pour être membre d’un conseil de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes, limite que l’ordonnance du 16 février 2017 rend commune à l’ensemble des ordres des professions de santé, le moyen tiré de ce que les dispositions contestées méconnaîtraient le champ de l’habilitation donnée au Gouvernement par le 2° du I de l’article 212 de la loi du 26 janvier 2016 n’apparaît pas, en l’état de l’instruction, propre à créer un doute sérieux quant à légalité de ces dispositions ».

[172] Dans les collectivités ultramarines de La Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Mayotte, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon, en l’absence de mention expresse, les dispositions législatives s’appliquent de plein droit.