M. Jean-Louis Bricout. En 1999, il semblait équitable que ceux qui ne dépendaient que des revenus du capital, sans avoir de revenus du travail – les rentiers, en quelque sorte –, contribuent à notre système de protection. Or, avec l’article 10, vous augmentez l’abattement de 20 000 à 40 000 euros et diminuez le taux de 8 % à 6,5 %… Un tel cadeau fiscal fait aux rentiers est à nos yeux inacceptable. Nous demandons donc la suppression de cet article. Alors que vous répétez sans cesse qu’il faut que le travail paie, cette disposition favorise la rente. Vous êtes en totale contradiction avec vos belles annonces.
M. le rapporteur pour avis. Certains proposent de supprimer complètement le dispositif ; nous, nous le maintenons en l’aménageant. En l’état, il apparaît assez injuste. Le cas typique est celui d’un agriculteur ayant des revenus d’activité inférieurs à 3 900 euros par an, ce qui est extrêmement faible et qui bénéficie de revenus exceptionnels. Le mécanisme est inégal car selon le niveau où l’on se situe, on ne bénéficie pas du même régime. Nous proposons donc à la fois de réduire le taux, qui passera de 8 % à 6,5 %, et de rehausser le plafond à 20 000 euros – il ne s’agit pas de 1 million d’euros, ou que sais-je encore. Typiquement, le cas visé est celui du paysan dont les revenus s’effondrent – il y en a quelques-uns en ce moment –, qui arrête son activité, vend son exploitation et qui se trouve pénalisé de façon importante. Voilà ce que nous voulons éviter.
M. Jean-Louis Bricout. Vous êtes quand même en complète contradiction avec votre principe selon lequel il faut récompenser le travail : vous favorisez les revenus du capital. On est bien dans l’encouragement de la rente.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 10 sans modification.
Article additionnel après l’article 10 : Extension aux boissons aromatisées à base de vin de la taxe sur les prémix
La commission examine les amendements identiques CF57 du rapporteur pour avis, et CF76 de Mme Sarah El Haïry.
M. le rapporteur pour avis. Cet amendement vise à taxer certaines boissons alcoolisées que je qualifierais de sournoises. Dans le passé, on a taxé certaines boissons du type prémix, dont la cible était surtout des jeunes, qu’il s’agissait d’accoutumer à l’alcool. Qui plus est, ces boissons contiennent beaucoup de sucre. Pour échapper à la taxation, certains fabricants ont utilisé du vin comme ingrédient de base, car celui-ci n’est pas soumis à la même taxation. L’amendement CF57 vise à imposer ceux qui veulent contourner le système de sensibilisation précoce de nos jeunes aux risques de l’alcoolisation en jouant sur des taux de sucre élevés.
Mme Sarah El Haïry. Mon amendement CF76 a le même objet. Précisons qu’il ne s’agit pas du tout ici de produits tels que ceux qui sont porteurs d’indications géographiques protégées, notamment le vin : on parle de boissons qui sont fabriquées de manière à présenter des taux de sucre extrêmement élevés. C’est une question de santé publique et de prévention.
La commission adopte les amendements.
Article 11 : Atténuation du franchissement du seuil d’assujettissement de la CSG au taux normal sur les revenus de remplacement
La commission se saisit de l’amendement CF73 de Mme Sarah El Haïry.
Mme Sarah El Haïry. Il s’agit principalement de relever le seuil à partir duquel les pensions sont assujetties au taux plein de la CSG afin de prendre en compte l’amélioration des comptes publics. Nous prévoyons en outre, par coordination, de relever les plafonds d’application dans les départements d’outre-mer.
M. le rapporteur pour avis. Avis défavorable. Madame El Haïry, si on augmente le seuil, on diminue d’autant la baisse de cotisations sociales pour les salariés : ce sont des vases communicants. On ne peut pas faire intervenir d’autres critères pour équilibrer. Il y a environ 20 milliards de CSG supplémentaires qui permettent de financer des cotisations salariales. Je vois donc une forme de contradiction ici, alors même que ce n’est pas le sens de votre démarche.
Mme Sarah El Haïry. Mon amendement est tout de même gagé !
M. le rapporteur pour avis. Certes, mais le mécanisme que nous avons mis en place est bien celui que j’ai décrit : une augmentation de 22 milliards de la CSG, qui permet de financer une baisse des cotisations salariales. En outre, si tout le monde paie la CSG – qui s’applique également, je le rappelle, aux revenus du capital –, 40 % des retraités ne subissent pas son augmentation et, pour les 40 % de la partie intermédiaire, l’augmentation est compensée à hauteur de 34 % – certes avec un léger décalage – par la suppression de la taxe d’habitation. Il s’agit donc d’un système complet, qu’il faut apprécier dans sa globalité.
Mme Sarah El Haïry. Je vais faire mûrir ma réflexion sur le sujet, peut-être d’ici à l’examen du texte en séance publique. À ce stade, je retire mon amendement.
L’amendement est retiré.
La commission se saisit ensuite de l’amendement CF9 de Mme Valérie Rabault.
Mme Christine Pires Beaune. Avec l’article 11, vous corrigez les effets de la hausse de la CSG, mais seulement à la marge, puisque 350 000 foyers seront concernés. Nous déposons le même amendement que l’année dernière. Nous considérons en effet que la hausse de la CSG, qui s’applique à partir d’un revenu de 1 289 euros mensuels pour les personnes ayant moins de 65 ans et de 1 394 euros pour celles ayant plus de 65 ans, est pénalisante : celles qui la subissent ne peuvent pas, par exemple, se payer une maison de retraite, ce que nous considérons comme la jauge essentielle.
M. le rapporteur pour avis. À mon avis, la question des maisons de retraite, des EHPAD, ou encore du maintien à domicile est très importante, mais d’une tout autre ampleur que celle qui est posée ici. C’est un défi terrible qui est devant nous et que nous allons devoir aborder avec la création d’un cinquième risque. Ne mélangeons pas tout : il s’agit, d’un côté, de 40 euros environ, et, de l’autre, de 1 000 euros.
Vous proposez, d’une certaine façon, de ne pas appliquer l’augmentation de la CSG pour les revenus de remplacement en revenant au taux de 6,6 %. Or la CSG, je le rappelle au passage, s’applique à tous les revenus : elle s’applique aux revenus du travail, aux revenus du capital et aux revenus de remplacement. Votre amendement pose donc un problème d’équité.
Par ailleurs, comme je viens de l’expliquer à Mme El Haïry, vous remettez en cause mécaniquement, avec cet amendement, une partie au moins de la baisse des cotisations salariales : il faut l’assumer. Tel n’est pas notre choix, car nous voulons valoriser le travail en augmentant sa rémunération. Dans le même temps, nous avons instauré des dispositifs afin que la hausse de la CSG pèse le moins possible sur les retraités ayant des pensions modestes ou d’un niveau moyen.
La commission rejette l’amendement.
Elle émet ensuite un avis favorable à l’adoption de l’article 11 sans modification.
Article 12 : Sécurisation de la participation aux organismes complémentaires santé au financement des nouveaux modes de rémunération
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 12 sans modification.
Article 13 : Poursuivre la simplification de la déclaration et du recouvrement des cotisations
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 13 sans modification.
Article 14 : Simplification de la procédure de dépôt des demandes de modifications mineures d’autorisation de mise sur le marché des médicaments
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 14 sans modification.
Article 15 : Réforme des mécanismes de sauvegarde applicables aux produits de santé
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 15 sans modification.
Article 16 : Mesures en faveur des travailleurs indépendants (1/2) : Clarification des modalités de calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 16 sans modification.
Article 17 : Modulation des sanctions applicables en cas de travail dissimulé
La commission examine l’amendement CF10 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. En matière de travail dissimulé, une des sanctions applicables consiste à annuler l’ensemble des exonérations de cotisations générales sur la période faisant l’objet du redressement, jusqu’à cinq ans. Pour des raisons de risques de disproportion entre l’infraction et la peine, vous proposez de moduler les annulations de réduction de cotisations de sécurité sociale et même de réduire les majorations de retard quand le paiement intervient rapidement. Nous voyons dans ces mesures un allégement des peines ; il y a un vrai risque de banalisation du travail dissimulé. Nous demandons donc la suppression de cet article, en vous rappelant que ce sont précisément ces sanctions qui dissuadent les entreprises d’avoir recours au travail dissimulé.
M. le rapporteur pour avis. La lutte contre le travail dissimulé reste bien sûr une priorité, mais nous considérons que dans le dispositif en vigueur, les sanctions ne sont pas proportionnées à la nature réelle des anomalies. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement, puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur pour avis, la commission rejette l’amendement CF92 de Mme Sabine Rubin.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 17 sans modification.
Article 18 : Mesure d’efficience de la gestion financière des organismes de sécurité sociale
La commission examine l’amendement CF96 du président Éric Woerth.
Mme Véronique Louwagie. Cet amendement du président Éric Woerth concerne les allégements de charges sociales, ce qui rejoint l’échange que nous avons eu il y a quelques instants. Les allégements de charges sont concentrés sur les bas salaires, ce qui est tout à fait normal compte tenu du chômage. Toutefois, pour renforcer la compétitivité de notre économie, il faut aussi intervenir sur les salaires dépassant largement le niveau du SMIC. C’est une vraie question au regard de la compétitivité de nos entreprises, comme l’a rappelé Jean-Louis Bourlanges tout à l’heure. L’allégement de charges porte sur les salaires jusqu’à 2,5 SMIC maximum. À travers cet amendement, nous vous proposons d’aller au-delà en l’étendant jusqu’à 3 SMIC. Je rappelle que c’était une réflexion du ministre de l’économie et des finances lui-même. Nous n’allons pas jusqu’à 3,5 SMIC comme le rapport Gallois le préconise.
M. le rapporteur pour avis. Le rapport Gallois préconisait d’aller jusqu’à 3,5 SMIC, mais ici vous vous arrêtez à 3, sans doute parce que le président Éric Woerth a systématiquement placé la toise à 3 milliards d’euros dans tous ses amendements. Plus sérieusement, cette proposition, comme les autres, représenterait une dépense trop importante. Il y a d’autres dispositifs pour les entreprises ; c’est une question de choix, comme souvent.
La commission rejette l’amendement.
Elle émet ensuite un avis favorable à l’adoption de l’article 18 sans modification.
TITRE II
Conditions générales de l’équilibre financier de la sécurité sociale
Article 19 : Transfert de recettes entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
La commission se saisit des amendements identiques CF11 de Mme Valérie Rabault et CF93 de Mme Sabine Rubin.
Mme Christine Pires Beaune. Dans la continuité de ce que nous avons dit depuis le début de cette réunion, dans la mesure où l’article 19 vise à organiser un transfert de recettes de la sécurité sociale vers le budget de l’État, nous proposons, par l’amendement CF11, sa suppression.
Mme Sabine Rubin. Bien que les comptes de la sécurité sociale soient de nouveau dans le vert, le modèle social continue d’être attaqué avec, d’une part, la désocialisation des heures supplémentaires et, d’autre part, la suppression du forfait social – soit 440 millions en moins. Notre amendement CF93 tend à également à supprimer l’article qui met en œuvre ces deux mesures.
M. le rapporteur pour avis. Vous ne m’en voudrez pas, je l’espère, l’une et l’autre, si je ne reviens pas sur ce débat que nous avons déjà eu. En ce qui concerne l’attaque dont ferait l’objet le modèle social, madame Rubin, je rappelle que la France est le troisième pays au monde en termes de pourcentage du PIB consacré à la santé, et le premier pour ce qui est de la faiblesse du reste à charge : il est de 7,5 %. Est-ce l’austérité ? Le modèle social est-il mis à mal ? Il y a des difficultés, que je vois aussi bien que vous, mais les excès ne sont sans doute pas utiles dans le débat.
Mme Émilie Cariou, présidente. Je vous confirme, madame Rubin, que le modèle social est pérennisé, et non mis à mal.
La commission rejette les amendements.
Elle émet ensuite un avis favorable à l’adoption de l’article 19 sans modification.
Article 20 : Reprise par la CADES des déficits portés en trésorerie par l’ACOSS
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 20 sans modification.
Article 21 : Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionnées à l’annexe 5
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 21 sans modification.
Articles 22 et 23 : Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du FSV pour 2019
La commission émet un avis favorable à l’adoption des articles 22 et 23 sans modification.
Article 24 : Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes affectées au FRR ou mises en réserve par le FSV
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 24 sans modification.
Article 25 : Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 25 sans modification.
Article 26 : Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)
La commission examine l’amendement CF24 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. L’amélioration des comptes de la sécurité sociale et le retour à l’équilibre – et même, on l’espère, à l’excédent très prochainement – sont sûrement de bonnes nouvelles. Il est utile de rappeler que c’est aussi l’aboutissement d’une trajectoire amorcée depuis quelques années, et que cette trajectoire est le fruit des sacrifices consentis par les familles et des efforts de gestion réalisés par tous ceux ayant un lien avec la sécurité sociale. Or le rapport Charpy-Dubertret sur les relations financières entre l’État et la sécurité sociale appelle à transférer les excédents de la sécurité sociale vers les caisses de l’État. Nous ne partageons pas du tout les conclusions de ce rapport et réclamons l’autonomie financière de la sécurité sociale. Nous demandons donc la suppression de cet article.
M. le rapporteur pour avis. Je ne reviens pas sur ce débat. Je me contenterai de rappeler que l’imbrication entre activité économique et protection sociale est une réalité. Cela dit, le débat reste totalement ouvert sur ce sujet.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 26 sans modification, de même qu’à l’adoption de la troisième partie modifiée.
QUATRIÈME PARTIE :
Dispositions relatives aux dépenses et à l’équilibre de la sécurité sociale
pour l’exercice 2019
TITRE Ier
Transformer le système de soins
Article 27 : Extension du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé
La commission se saisit, en présentation commune, des amendements CF12 et CF39 de Mme Valérie Rabault.
Mme Christine Pires Beaune. L’amendement CF12 vise à supprimer l’article 27. En effet, il nous semble qu’avant d’envisager de financer la qualité à partir d’indicateurs, encore faut-il que ceux-ci soient adaptés, ce qui n’est pas le cas. De surcroît, l’article prévoit une pénalisation.
L’amendement CF39 est un amendement de repli : il vise à améliorer les indicateurs en ajoutant des indicateurs de résultats mais aussi de satisfaction des usagers.
M. le rapporteur pour avis. Il existe déjà un certain nombre d’indicateurs, madame Pires Beaune – sur l’accueil, la prise en charge par les médecins, les infirmières et les aides-soignantes, la chambre, le repas, ou encore l’organisation de la sortie. Il ne s’agit pas des soins au sens strict : on sait combien l’environnement est important lui aussi. Il existe également des indicateurs purement médicaux, concernant par exemple des événements thromboemboliques, après la pose d’une prothèse de hanche. Tout cela est en construction ; il reste encore beaucoup de progrès à faire. Je partage donc totalement votre préoccupation, mais on ne peut pas dire qu’il n’y a rien. Par ailleurs, la distinction que vous établissez entre indicateurs de procédure et indicateurs de résultats est sujette à interprétation. Je vous demande donc de retirer l’amendement CF39, même si le sujet mérite d’être approfondi.
En ce qui concerne l’amendement CF12, la qualité, comme je l’expliquais à l’instant, on y vient : on a vu les impasses – ou à tout le moins les limites – de la tarification à l’activité, tout comme les limites du budget global. Il faut s’orienter vers la notion de qualité, avec un système de bonus-malus. Il est vrai que le malus peut poser question – c’est le sujet que vous soulevez. Je voudrais toutefois insister sur le fait qu’il existe un certain nombre de garde-fous, de manière à éviter qu’un établissement qui serait en difficulté pour des raisons indépendantes de sa volonté ne soit pénalisé. Nous avons deux ans devant nous pour travailler sur ces questions. Par ailleurs, le seuil minimal de qualité requis doit être mis en cause pendant trois années consécutives, ce qui laisse largement le temps de réagir ; l’établissement peut faire valoir ses observations et les raisons pour lesquelles il n’a pas atteint les objectifs. Bref, on peut appliquer intelligemment le malus. Avis défavorable, par conséquent, à l’amendement CF12.
Mme Christine Pires Beaune. J’entends ce que vous dites, monsieur Alauzet, mais n’étant pas à l’origine de ces amendements, je ne me sens donc pas autorisée à les retirer. Par ailleurs, si je me souviens bien, l’article prévoit une application de ces mesures en 2020.
M. le rapporteur pour avis. Tout à fait.
Mme Christine Pires Beaune. Nous pourrions donc surseoir et les examiner de nouveau dans le cadre du prochain PLFSS.
M. Charles de Courson. Monsieur le rapporteur pour avis, y aura-t-il, oui ou non, dans les indicateurs de qualité, des indicateurs de perception par les malades ?
M. le rapporteur pour avis. Ils sont déjà pris en compte, monsieur de Courson. Je les ai évoqués : il y a l’accueil à l’hôpital, la relation avec le médecin et les infirmières, etc.
M. Charles de Courson. Certes, mais l’évaluation est-elle précise ? Autrement dit, envoie-t-on des enquêteurs demander aux personnes qui ont été soignées quelle est leur perception ? Les médecins sont tous les mêmes : ils font leurs meilleurs efforts mais ils ne se rendent pas compte du fait que, parfois, le patient n’a pas du tout la même perception.
M. le rapporteur pour avis. Je ne peux pas vous répondre avec certitude parce que je ne connais pas la procédure exacte, mais je suppose qu’il y a des questionnaires que le patient doit remplir, parfois même qu’on l’aide à remplir. Quoi qu’il en soit, ces questions de qualité, notamment dans la relation, sont déjà examinées. On recueille d’ores et déjà l’avis du patient : il ne s’agit pas de demander au médecin si son patient est content de son séjour…
La commission rejette successivement les amendements.
Elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 27 sans modification.
Article 28 : Financement forfaitaire de pathologies chroniques
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 28 sans modification.
Article 29 : Amplifier la portée du dispositif d’innovation du système de santé (article 51 LFSS 2018)
La commission examine l’amendement CF74 de Mme Sarah El Haïry.
Mme Sarah El Haïry. Nous proposons d’aller plus loin que le texte actuel en permettant, pour la mise en œuvre des expérimentations d’innovation du système de santé, de déroger non seulement aux règles de tarification, mais également aux règles d’organisation. L’idée est de faciliter la coopération de tous les acteurs sociaux, médico-sociaux et du secteur sanitaire. Cet amendement a pour objet de permettre une certaine agilité et une coopération un peu plus large.
M. le rapporteur pour avis. Si nous avions été en commission des affaires sociales, je vous aurais dit : « Avis favorable ». Mais, sur ce sujet, nous sommes à la limite du champ de compétence de notre commission. Sagesse.
La commission adopte l’amendement.
Elle émet ensuite un avis favorable à l’adoption de l’article 29 modifié.
Article 30 : Simplification de l’exercice libéral à titre accessoire pour les médecins remplaçants
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 30 sans modification.
Article 31 : Étendre l’objet des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) aux pratiques avancées
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 31 sans modification.
Article 32 : Renforcer l’usage du numérique et le partage d’information pour améliorer la qualité de la prise en charge
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 32 sans modification.
Après l’article 32
La commission examine, en discussion commune, les amendements CF29, CF32 et CF33 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. Ces amendements sont chers à notre collègue Guillaume Garot, qui a abordé la question il y a quelques mois dans le cadre d’une proposition de loi. Il s’agit de démographie médicale et du manque de médecins. Nous sommes certainement plusieurs ici à bien nous rendre compte du problème dans des territoires sous-dotés.
L’amendement CF29 concerne plutôt les territoires sur-dotés : il vise à faire en sorte que le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne puisse intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité d’un autre médecin. L’idée est de dire que, là où il y a déjà beaucoup de médecins, le conventionnement ne sera accordé que si l’on prend la place d’un médecin qui exerçait déjà dans la même zone. Il ne s’agit pas de porter atteinte à la liberté d’installation, mais plutôt d’inciter à s’installer dans les zones où la présence du médecin est plus indispensable.
L’amendement de repli CF32 propose de mettre en place ce dispositif d’autorisation de conventionnement dans les zones sur-dotées à titre expérimental, pour une durée de trois ans.
Beaucoup d’efforts ont été faits dans les territoires, avec notamment des contrats de territoire destinés à favoriser l’installation de jeunes médecins, ou encore l’installation de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) : on voit qu’il y a une véritable mobilisation de nos élus dans les territoires. À travers l’article L. 111-2-2 du code de la sécurité sociale, l’État s’est donné à lui-même l’obligation de garantir l’accès effectif des assurés aux soins sur l’ensemble du territoire. Il ne faut pas que le principe de libre installation conduise à la désertification médicale. L’amendement CF33 vise à faire en sorte qu’un décret en Conseil d’État définisse des mesures conciliant le respect de la libre installation et les besoins d’installation. Il prévoirait notamment les modalités selon lesquelles les prestations effectuées par les praticiens ne respectant pas ces conditions peuvent faire l’objet de restrictions dans le remboursement par les organismes d’assurance maladie.
M. le rapporteur pour avis. Monsieur Bricout, il faut prendre en compte le fait qu’un médecin peut faire bien d’autres choses que s’installer en libéral à la fin de ses études. Il peut ainsi travailler dans l’industrie, dans la communication et dans un certain nombre d’institutions. D’ailleurs, seuls 11 % des jeunes médecins s’installent à l’issue de leurs études. Attention, donc, aux fausses bonnes idées, de même qu’à l’illusion selon laquelle il y aurait pléthore dans certains endroits. Il y a effectivement de nombreux médecins à Paris et Lyon et sur la Côte d’Azur, mais il manque des médecins un peu partout, y compris dans les villes. Il n’existe donc pas de réservoir dans lequel on pourrait se fournir. Comme je le disais, les médecins font autre chose que de la médecine libérale. Le problème n’est pas non plus lié uniquement au numerus clausus. Avis défavorable aux trois amendements.
M. Jean-Louis Bricout. Quand on regarde la carte de France de la démographie médicale, les choses sont tout de même assez claires : les médecins se concentrent sur les bords de mer et dans les grandes villes, pour des questions d’attractivité des territoires – car c’est là le problème essentiel. Nous ne proposons pas, dans ces amendements, de remettre en cause la liberté d’installation. Il s’agit plutôt de dire : « Là, vous êtes trop nombreux, arrêtez de vous y installer. Venez plutôt là où la situation est tendue. »
M. le rapporteur général. Je voulais simplement recommander, à la suite du rapporteur pour avis, de prendre garde aux fausses bonnes idées. La sur-dotation se réfère à la population permanente : dans les zones touristiques, ainsi que dans les zones transfrontalières, on constate effectivement, en dépit d’une sur-dotation, des problèmes de couverture médicale. Or ces situations ne sont pas prises en compte. Ce genre d’amendements, que j’appelle « licence IV » – on ouvre un bar licence IV à condition qu’un autre ferme –, risque vraiment de se retourner contre des territoires qui, tout en étant sur-dotés, ont des problèmes d’affectation de médecins en raison de pointes de fréquentation, ou parce qu’une zone de chalandise est située de l’autre côté de la frontière. Comme le volet transfrontalier n’existe dans aucun plan régional de santé, en dépit de la loi qui l’impose, nous nous retrouverions Gros-Jean comme devant. Je vous invite donc à retirer ces amendements.
M. Michel Lauzzana. Le propos de M. Alauzet est tout à fait pertinent : il ne faut pas chercher à contraindre toujours plus l’installation. Les jeunes médecins ont tellement d’autres possibilités que ce sera contre-productif : ils sont déjà de plus en plus nombreux à se tourner vers la médecine salariée. Il ne s’agit pas d’aggraver les déserts médicaux, et il ne faudrait pas interdire à un médecin d’en remplacer un autre. Et puis voyez la pyramide des âges : les médecins désireux de s’installer auront le choix. La conception autoritaire en vertu de laquelle il serait possible de dicter à un médecin le lieu de son installation ne peut fonctionner avec ces jeunes médecins.
M. Jean-Louis Bricout. Il ne s’agit pas de prendre des mesures coercitives, et nous ne portons pas atteinte au droit d’installation. Simplement, ceux qui s’installent où il y a trop de médecins ne seraient plus conventionnés.
La commission rejette successivement les amendements.
Article 33 : Une santé sans frais en optique, aides auditives et prothèses dentaires
La commission examine l’amendement CF13 de Mme Valérie Rabault.
Mme Christine Pires Beaune. Nous demandons que soit remis au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un rapport d’évaluation portant sur les conséquences de la mise en œuvre du « 100 % santé » sur l’évolution du prix des complémentaires santé.
M. le rapporteur pour avis. Avis favorable : il faut y voir clair. Pour ma part, je voudrais que l’on sache quelle est, au bout du compte, la part prise par les professionnels, la part prise par la sécurité sociale et la part prise par les mutuelles – et, à travers celles-ci, par les patients. C’est l’ensemble qu’il faut considérer.
Mme Christine Pires Beaune. Je me propose dans ce cas de retirer cet amendement pour le redéposer, une fois réécrit dans le sens suggéré par M. le rapporteur pour avis.
L’amendement est retiré.
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 33 sans modification.
Après l’article 33
La commission examine, en discussion commune, les amendements CF42, CF31 et CF30 de Mme Valérie Rabault.
Mme Christine Pires Beaune. Ces trois amendements concernent tous le tiers payant. L’amendement CF42 a pour objet de le généraliser tandis que les amendements de repli CF31 et CF30 visent à l’appliquer dans les centres de santé et les maisons de santé.
M. le rapporteur pour avis. Un autre choix a été fait : celui de passer du tiers payant généralisé au tiers payant généralisable. Voyez le succès, sans contrainte, de la carte Vitale : 99 % des pharmaciens l’utilisent. L’utilité du tiers payant l’imposera plus facilement que la contrainte. Et je vous rappelle que se posait un problème de « tuyauterie » avec 350 ou 400 mutuelles : le Président Hollande lui-même avait prévenu à l’époque qu’il fallait le résoudre au préalable. Nous avons fait le choix du tiers payant généralisable ; nous pensons qu’il s’imposera progressivement.
La commission rejette successivement les amendements.
TITRE II
Améliorer la couverture des besoins de santé
Chapitre Ier
Lever les obstacles financiers à l’accès aux droits et aux soins
Article 34 : Amélioration du recours aux dispositifs d’aide à la couverture complémentaire santé
La commission se saisit de l’amendement CF56 du rapporteur pour avis.
M. le rapporteur pour avis. Cet amendement vise à protéger les bénéficiaires de la CMU complémentaire contributive dans une situation où ils n’auraient pas acquitté leurs droits. Il s’agit de leur permettre de faire valoir leurs observations et d’indiquer, avant que leur couverture complémentaire ne soit suspendue, si leur retard ou leur absence de cotisation s’explique par des raisons légitimes.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle en vient à l’amendement CF67 du rapporteur pour avis.
M. le rapporteur pour avis. Cet amendement s’adresse toujours au même public : après avoir donné à l’assuré la possibilité de s’expliquer, il s’agit de lui accorder un délai de quinze jours pour le faire.
La commission adopte l’amendement.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 34 modifié.
Article 35 : Exonération du ticket modérateur sur les soins de ville pour les personnes modestes à Mayotte
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 35 sans modification.
Article 36 : Gestion et financement des dispositifs de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 36 sans modification.
Chapitre II
Renforcer la prévention
Article 37 : Modification du calendrier des examens de santé obligatoires des jeunes de moins de dix-huit ans
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 37 sans modification.
Article 38 : Création d’un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 38 sans modification.
Article 39 : Généralisation de l’expérimentation portant sur la vaccination antigrippale par les pharmaciens
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 39 sans modification.
Chapitre III
Améliorer les prises en charge
Article 40 : Prise en charge de l’intervention précoce pour l’autisme et les troubles du neuro-développement
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 40 sans modification.
Article 41 : Accélération de la convergence tarifaire des forfaits soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 41 sans modification.
Chapitre IV
Améliorer les conditions de l’accès aux produits de santé
Article 42 : Renforcer l’accès précoce à certains produits de santé innovants, tout en assurant la pérennité du système de prise en charge
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 42 sans modification.
Article 43 : Favoriser le recours aux médicaments génériques et biosimilaires
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 43 sans modification.
Après l’article 43
La commission se saisit de l’amendement CF15 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. Cet amendement vise à prendre en compte les investissements en recherche et développement réalisés par l’État, afin d’éviter que le contribuable ne se retrouve à payer deux fois, une première à travers le financement public de la recherche et développement biomédicale et une seconde avec un prix final élevé du médicament, remboursé par l’assurance maladie. Il convient donc de prendre en compte dans la définition du prix du médicament les financements publics qui ont contribué à sa mise au point. En somme, il s’agit de compléter les critères selon lesquels le prix du médicament doit être défini.
M. le rapporteur pour avis. C’est un sujet un peu compliqué : effectivement, un certain nombre de critères président aujourd’hui à la fixation du prix des médicaments et à sa révision : le service médical rendu, les résultats de l’évaluation médico-économique, les prix des médicaments comparables, les volumes des ventes, etc. Vous voulez, cher collègue, y ajouter un élément totalement différent : l’aide publique dont auraient bénéficié pendant la période de recherche ces médicaments. La mise en œuvre du critère me paraît difficile. En l’état, en l’absence de plus d’informations sur une méthode ou une procédure, j’y suis plutôt défavorable. Et, depuis 2010, je le rappelle, les industries ont beaucoup contribué aux économies – à hauteur, je crois, de 7 milliards d’euros.
Dans le doute, j’émets un avis défavorable, mais la question mérite largement débat.
La commission rejette l’amendement.
Elle en vient ensuite à l’amendement CF16 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. Cet amendement fait suite à une observation de la Cour des comptes, qui recommande précisément de renforcer le dispositif de révision des prix des médicaments – révision qui n’est d’ailleurs pas obligatoire aujourd’hui. La Cour recommande d’examiner les critères de révision : à l’issue des cinq années de garantie de prix européen, pour les médicaments les plus innovants ; au bout de trois ans pour les autres médicaments ; en cas d’extension d’indications thérapeutiques.
M. le rapporteur pour avis. Le Premier ministre a rappelé devant le Conseil stratégique des industries de santé l’importance de la négociation. Je préfère m’en tenir à privilégier le dialogue et la négociation à des impératifs.
Titre III
Moduler et adapter les prestations aux besoins
Article 44 : Revalorisation maîtrisée des prestations sociales
La commission est saisie des amendements identiques CF99 du président Éric Woerth, CF18 de Mme Valérie Rabault et CF94 de Mme Sabine Rubin.
Mme Véronique Louwagie. Vous proposez dans cet article de sous-indexer certaines prestations sociales, au premier rang desquelles les pensions. Nous n’admettons pas cette disposition, estimant qu’il faudrait plutôt engager des réformes structurelles qui permettent de réduire la dépense publique, au lieu de raboter le pouvoir d’achat des retraités : pas moins de 3 milliards d’euros seront prélevés sur leur pouvoir d’achat en 2019, puis 6 milliards les années suivantes ! Nous proposons donc, par notre amendement CF99 la suppression de cet article.
Mme Christine Pires Beaune. L’amendement CF18 a le même objet. La revalorisation de 0,3 % des pensions est très inférieure au taux d’inflation de 1,4 % prévu dans le PLF pour 2019. Mais les retraités ne seront pas les seuls à être touchés, puisque la sous-indexation concerne également les allocations logement et les allocations familiales.
Mme Sabine Rubin. Notre amendement CF94 est identique. La sous-indexation aura un effet direct sur le pouvoir d’achat des retraités et de certaines familles. De façon indirecte, elle affectera donc également la consommation, voire la croissance. Votre politique nous conduit droit dans le mur.
M. le rapporteur pour avis. En dix ans de réformes des retraites, les actifs ont été largement mis à contribution ; aujourd’hui, nous demandons un effort aux retraités. Il n’est jamais très facile de voir son pouvoir d’achat réduit, mais il ne faut pas oublier que, parallèlement, le minimum vieillesse va augmenter de 100 euros en trois ans, ce qui ne s’était probablement jamais vu, et que nous prenons par ailleurs un certain nombre de dispositions réduisant les dépenses des retraités et donc améliorant leur pouvoir d’achat : le « reste à charge zéro » en particulier constitue une aide très importante pour ceux qui ont besoin d’être appareillés, ou encore à la réforme de l’ACS qui devrait bénéficier à un million et demi de Français, dont un certain nombre de retraités. La réforme structurelle des retraites nous attend dans l’année qui vient. Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 44 sans modification.
Article 45 : Majoration du montant maximum du complément de libre choix du mode de garde pour les familles ayant un enfant en situation de handicap
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 45 sans modification.
Article 46 : Conséquences de l’abaissement de l’instruction obligatoire à trois ans sur les prestations familiales
La commission est saisie de l’amendement CF19 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. Puisque le Président de la République propose d’avancer à trois ans l’âge de la scolarisation obligatoire, ce qui me paraît une bonne mesure, nous proposons que l’allocation de rentrée scolaire soit également versée dès les trois ans de l’enfant.
M. le rapporteur pour avis. Pardonnez-moi d’être trivial, mais cette mesure coûterait 475 millions d’euros, alors que la branche famille retrouve à peine l’équilibre. Par ailleurs, ne perdez pas de vue que les familles qui scolarisent leurs enfants voient du même coup leurs frais de garde réduits. L’école permet souvent aux familles de faire quelques économies.
M. Jean-Louis Bricout. Je souscris à votre analyse, mais la branche maladie affiche malgré tout un excédent prévisionnel de 1,2 milliard d’euros… On reste donc dans les clous budgétaires.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 46 sans modification.
Article 47 : Harmonisation des modalités d’indemnisation du congé de maternité
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 47 sans modification.
Article 48 : Mesures en faveur des travailleurs indépendants : convergence des règles en matière de prestations en espèces vers le régime général
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 45 sans modification.
Article 49 : Amélioration du recouvrement de diverses sommes par les organismes de sécurité sociale
La commission est saisie des amendements identiques CF25 de Mme Valérie Rabault et CF75 de Mme Sarah El Haïry.
Mme Christine Pires Beaune. Au moment où le Président de la République lance le chantier d’un revenu universel d’activité, il nous semble prématuré de modifier les modalités de recouvrement des prestations versées à tort. Cela risque non seulement d’être inefficace mais également de pénaliser d’abord les plus faibles. C’est pourquoi nous proposons, par notre amendement CF25, de supprimer l’article 49.
Mme Sarah El Haïry. Une fois n’est pas coutume, mais mon amendement CF75 a le même objet. Permettre des retenues sur des prestations comme l’AAH ou d’autres minima sociaux que touchent les personnes les plus fragiles risque d’accroître la précarité de ces personnes, qui n’ont absolument pas les moyens de faire face à de tels imprévus. Mieux vaut en l’état supprimer cet article et revoir ultérieurement la question du recouvrement dans une perspective plus globale.
M. le rapporteur pour avis. Dans la mesure où nous parlons de personnes en grande difficulté, je n’insisterai pas sur les aspects budgétaires de cette mesure pour les comptes des organismes sociaux. Cela étant, si nous prenons cette mesure, c’est justement pour éviter à ces personnes de subir des mises en demeure, des recouvrements forcés ou des saisies de biens immobiliers, qui sont des procédures autrement plus violentes et bien plus humiliantes.
Dans le revenu universel d’activité, l’ensemble des prestations seront fondues, et je suis donc pour leur fongibilité. Je suis également pour la responsabilisation des bénéficiaires de minima sociaux. Cela n’empêche pas qu’en cas de difficulté majeure, on trouve des solutions pour les accompagner. L’humanité ne se décrète pas, et certainement pas en posant des barrières étanches entre les prestations. Je considère que le principe d’humanité et le principe de responsabilité sont parfaitement compatibles.
Mme Sarah El Haïry. Les règles de calcul de ces prestations ne sont pas les mêmes, et on ne peut donc pas encore parler de fongibilité. Je rappelle qu’il s’agit de minima sociaux et donc d’une population extrêmement fragile.
Nous ne sommes pas pour laisser les choses en l’état, au contraire, mais nous vous alertons sur le fait que ces recouvrements ne sont pas nécessairement la conséquence de fraudes et qu’ils peuvent résulter de simples erreurs de calcul. S’en prendre ainsi aux bénéficiaires est donc potentiellement risqué.
Mme Christine Pires Beaune. J’abonde dans ce sens. Ces prestations ont toutes des modalités et des règles de calcul différentes, et j’imagine que, dans le cadre du chantier qu’ouvre le Président de la République sur le revenu universel, nous aurons à étudier tout cela. Pourquoi se précipiter, au risque de mettre en difficulté des personnes fragiles ?
M. le rapporteur pour avis. C’est un sujet difficile. Nous reprendrons le débat en séance. Pour l’instant, j’émets un avis défavorable.
La commission rejette ces amendements.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de l’article 49 sans modification.
Article 50 : Modernisation de la délivrance des prestations sociales
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 50 sans modification.
TITRE IV
Dotations et objectifs de dépense des branches et des organismes
concourant au financement des régimes obligatoires
Article 51 : Dotation de l’assurance-maladie au FMESSP, à l’ONIAM, et de la CNSA aux ARS
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 51 sans modification.
Article 52 : Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 52 sans modification.
Article 53 : ONDAM et sous-ONDAM
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 53 sans modification.
Article 54 : Dotations au FIVA, au FCAATA et transfert au titre de la sous-déclaration AT-MP
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 54 sans modification.
Après l’article 54
La commission est saisie de l’amendement CF28 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. Il est proposé par cet amendement de tenir compte du burn-out – un vrai sujet dans les entreprises et même à l’Assemblée – dans le coût des maladies psychiques liées au travail, alors qu’elles sont actuellement supportées par l’assurance maladie. C’est un amendement issu du rapport de Gérard Sebaoun et Yves Censi relatif au syndrome d’épuisement professionnel, dont on sait les dégâts qu’il peut faire dans les entreprises.
M. le rapporteur pour avis. Il s’agit d’un sujet extrêmement subtil, multifonctionnel. Bien souvent, les personnes en burn-out réunissent un cocktail de problèmes professionnels, familiaux, divers et variés, pas toujours faciles à pondérer. Vous soulevez le risque que ces pathologies, si elles sont bien identifiées, et ce n’est jamais très facile, soient plutôt fléchées sur la prise en charge par l’assurance maladie alors qu’elles devraient l’être au titre des risques professionnels. Mais le problème se pose aussi dans l’autre sens : certaines pathologies qui devraient être prises en charge par l’assurance maladie le sont par la branche AT-MP. Il est difficile de mesurer la part professionnelle et la part personnelle du burn-out. Avis défavorable.
La commission rejette cet amendement.
Elle examine ensuite l’amendement CF44 de Mme Valérie Rabault.
M. Jean-Louis Bricout. Cet amendement est encore lié à la problématique du burn-out, et des problèmes qui se sont manifestés dans les entreprises Renault et France Télécom : il propose une réfection du barème d’invalidité partielle permanente, qui ne correspond plus à la réalité des nouvelles pathologies de souffrance au travail et empêche toute réelle reconnaissance de celles-ci.
M. le rapporteur pour avis. Avis défavorable. Cela rejoint une autre discussion que nous avons eue tout à l’heure sur l’ONDAM, l’hôpital, la qualité de vie au travail. Il faut mettre le paquet sur la qualité de vie au travail. En tout cas, pour la part qui ressortit au travail dans le burn-out, c’est par ce biais que l’on réglera le problème.
La commission rejette cet amendement.
Puis elle examine l’amendement CF69 du rapporteur pour avis.
M. le rapporteur pour avis. Cet amendement reprend une suggestion de notre collègue Perrine Goulet, qui souhaite empêcher que les accidents du travail survenant pendant le temps de la pause méridienne lors d’une activité sportive organisée par l’entreprise, soient imputés à celle-ci. C’est une bonne pratique de l’entreprise d’offrir à ses salariés une activité récréative et de bien-être mais, en cas d’accident pendant cette activité, la faute peut aujourd’hui être imputée à l’employeur.
Mme Cendra Motin. Je suis un peu circonspecte. L’objectif visé est certes honorable : plusieurs études démontrent que, quand l’employeur réussit à faire faire du sport à ses employés, cela augmente la productivité, c’est très bénéfique tout à la fois pour les employés et l’entreprise. Mais cet amendement pourrait être mal perçu. La branche AT-MP, en tout cas les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail, fait très bien la distinction. En tant que responsable des ressources humaines, il m’est arrivé d’avoir à gérer un accident de ski en AT-MP au motif que le directeur avait organisé une activité physique dans le cadre d’un séminaire… Si je comprends l’intérêt de l’amendement, je vois aussi les risques qu’il peut faire courir aux salariés et aux employeurs. Je ne suis pas sûre que ce soit très abouti.
Mme Christine Pires Beaune. Je partage le sentiment de Cendra Motin. On sait que les entreprises qui offrent ces activités à leurs salariés le font dans le cadre du bien-être de leurs salariés. Ce sont en général de grandes entreprises, pas des TPE ni des artisans. Elles peuvent supporter financièrement le risque, et elles ne semblent pas demandeuses d’une telle mesure.
Mme Catherine Osson. Je me pose pour ma part la question des professions où la pratique du sport est incluse dans le temps de travail – les pompiers et policiers par exemple.
Mme Véronique Louwagie. Si nous n’adoptons pas un tel amendement, cela ne risque-t-il pas de dissuader les entreprises de promouvoir la pratique sportive sur le lieu de travail, par crainte du risque que cela peut représenter ? Je pense qu’il faut promouvoir cette pratique et donc la sécuriser.
M. le rapporteur pour avis. Je crois que cette proposition de Perrine Goulet est issue de son rapport. Cela résulte donc sans doute d’un travail approfondi. Mme Pires Beaune affirme qu’il n’y a pas de demande, mais j’imagine que Mme Goulet ne l’a pas inventée. Cela étant, je vois que le sujet soulève un débat. Je retire l’amendement à ce stade et nous expliquerons à Perrine Goulet le contenu de nos échanges.
L’amendement est retiré.
Article 55 : Objectifs de dépenses de la branche AT-MP
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 55 sans modification.
Article 56 : Objectifs de dépenses de la branche vieillesse
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 56 sans modification.
Article 57 : Objectif de dépenses de la branche famille
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 57 sans modification.
Article 58 : Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires en 2019
La commission émet un avis favorable à l’adoption de l’article 58 sans modification.
Puis elle émet un avis favorable à l’adoption de la quatrième partie modifiée.
Enfin, la commission émet un avis favorable à l’adoption de l’ensemble du texte modifié.
*
Liste des personnes auditionnÉes PAR LE RAPPORTEUR
FHF : M. Alexis Thomas, directeur de cabinet, et Mme Cécile Chevance, responsable du pôle finances
* Conseil national de l’Ordre des médecins : Dr François Simon, président de la section Exercice professionnel, et M. Francisco Jornet, directeur des services juridiques
Cour des comptes : M. Denis Morin, président de la 6e chambre, et M. Patrick Lefas, président de chambre honoraire
* Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) : M. Michel Ballereau, délégué général, et Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles
Haute Autorité de santé : Mme Dominique Leguludec, présidente, Mme Katia Julienne, directrice générale, et Mme Catherine Rumeau-Pichon, cheffe du service Évaluation économique et de santé publique
* FEHAP : Mme Christine Schibler, directeur de l’offre de soins et de la coordination des parcours de santé, et Mme Stéphanie Rousval-Auville, directrice adjointe de l’offre de soins et de la coordination des parcours de santé
Santé publique France : M. François Bourdillon, directeur général, M. Martial Mettendorff, directeur général adjoint, et M. Mili Spahic, directeur de cabinet
Direction générale de l’offre de soins (DGOS) : M. Thomas Deroche, sous-directeur de la régulation de l’offre de soins, et Mme Céline Faye, cheffe du bureau synthèse organisationnelle et financière de la sous-direction de la régulation de l’offre de soins
* Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) : MM. Albert Lautman, directeur général, et Alexandre Tortel, directeur adjoint affaires publiques
Direction de la sécurité sociale : Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice, et M. Morgan Delaye, sous-directeur du financement
Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) : M. Jean-Louis Rey, président, et Mme Geneviève Gauthey, responsable budget et communication
Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) : Mme Pascale Breuil, directrice statistiques, prospective et recherche, et M. Frédéric Guiguet, directeur financier et comptable national
Fonds de solidarité vieillesse (FSV) : M. Frédéric Favié, président
CGT : Mme Julie Massieu et M. Patrick Bourdillon, secrétaires fédéraux
CFDT : M. Bruno Lamy, secrétaire général adjoint de la fédération CFDT Santé-Sociaux
Syncass-CFDT : Mme Anne Meunier, secrétaire générale, et M. Emmanuel Sys, secrétaire national
FO Santé : MM. Luc Delrue et Didier Birig, secrétaires fédéraux, et Mme Amina Moussa, directrice d’hôpital (Syndicat national des Cadres Hospitaliers FO)
Fonds de réserve pour les retraites (FRR) : M. Yves Chevalier, membre du directoire
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) : MM. Pascal Cormery, président, et Nicolas Bondonneau, directeur délégué aux politiques sociales
Ministère des solidarités et de la santé : M. Laurent Habert, conseiller budgétaire auprès de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) : M. Nicolas Revel, directeur général, Mmes Veronika Levendof, responsable du département juridique, et Delphine Rouilleault, directrice de cabinet
Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) : MM. Yann-Gaël Amghar, directeur, Emmanuel Dellacherie, directeur de la réglementation, du recouvrement et du contrôle, et Mme Estelle Denize, secrétaire générale du conseil d’administration, directrice de la communication et des relations publiques
Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) : Mme Isabelle Sancerni, présidente, M. Vincent Mazauric, directeur général, Mme Patricia Chantin, chargée des relations avec le Parlement, et M. Jean-Baptiste Hy, agent comptable
Direction du budget : Mme Marie Chanchole, sous-directrice en charge des finances sociales, et M. David Bonnoit, chef du bureau santé et comptes sociaux
* Ce représentant d’intérêts a procédé à son inscription sur le registre de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique
([1]) Loi n° 2018-32 du 22 janvier 2018 de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.
([2]) Avis n° HCFP – 2018 – 3 relatif aux projets de lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour l’année 2019.
([3]) Article 6 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.
([4]) Article 1er de la même ordonnance.
([5]) Ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.
([6]) Article 4 bis de l’ordonnance n° 96-50, créé par la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
([7]) Article 1er de la loi organique n° 2010-1380 du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale.
([8]) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2018.
([9]) Voir notamment la discussion de l’amendement n° 1605 de M. Éric Woerth lors de la deuxième séance du vendredi 28 septembre 2018 (http://www.assemblee-nationale.fr/15/cri/2017-2018-extra2/20182022.asp#P1430436 ).
([10]) Pour certains emplois comportant des périodes d’inaction, des régimes spécifiques d’équivalence s’appliquent pour déterminer la durée du temps de travail et sa rémunération, selon l’article L. 3121-13 du code du travail.
([11]) Cass. soc. 20-3 1980 n° 78-840.979 D.
([12]) Loi n° 2007-1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat.
([13]) La limite maximum du nombre de jours que peut prévoir une convention de forfait annuel en jours est 218 jours, selon l’article L. 3121-64 du code du travail. Le salarié qui le souhaite peut toutefois, en accord avec son employeur, renoncer à une partie de ses jours de repos en contrepartie d’une majoration de son salaire, en vertu de l’article L. 3121-59.
([14]) Le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé à 3 311 euros, ce qui correspond à un plafond annuel de 39 732 euros, selon l’arrêté du 5 décembre 2017 portant fixation du plafond de la sécurité sociale pour 2018.
([15]) Décret n° 2007-1430 du 4 octobre 2007 portant application aux agents publics de l’article 1er de la loi n° 2007–1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat.
([16]) Article 76 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites.
([17]) Articles 2 et 3 du décret n° n°2004-569 du 18 juin 2004 relatif à la retraite additionnelle de la fonction publique.
([18]) Loi n° 2007-1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat.
([19]) À la différence des impositions de toute nature, les taux des cotisations sociales relèvent du domaine règlementaire.
([20]) La déduction forfaitaire de cotisation patronale de 1,50 euro par heure supplémentaire effectuée dans les entreprises d’au plus vingt salariés est toujours en vigueur (articles L. 241-18 et D. 241-24 du code de la sécurité sociale) ; la déduction de 0,50 euro par heure pour les entreprises de plus de vingt salariés a été supprimée par la loi du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.
([21]) Annexe 5 du PLFSS.
([22]) Rapport d’information n° 3615 fait au nom du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques sur l’évaluation des dispositifs de promotion des heures supplémentaires prévus par l’article premier de la loi n° 2001-1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat, dite loi « Tepa », par MM. Jean-Pierre Gorges et Jean Mallot, 30 juin 2011, p. 97.
([23]) Selon les données publiées par la DARES en 2015.
([24]) Rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale, Les comptes de la sécurité sociale. Résultats 2017. Prévisions 2018 et 2019, septembre 2018, p. 43.
([25]) Notons toutefois qu’à la lecture des articles L. 136-1 et du I de L. 136-8 du code de la sécurité sociale, le principe est l’application du même taux aux revenus d’activité et aux revenus de remplacement. Dans les faits, seul le régime dérogatoire du II de l’article L. 136-8, prévoyant l’application de taux inférieurs à des revenus de remplacement listés, trouve à s’appliquer.
([26]) Pour la Guadeloupe, la Martinique et La Réunion, ces seuils sont portés à 13 037 euros pour la première part et 3 236 euros pour la première demi-part supplémentaire. Pour la Guyane, ces montants sont respectivement de 13 632 euros et 3 383 euros. À Mayotte, la circulaire de la CNAV du 20 octobre 2017 indique que la CSG n’est pas applicable aux revenus de remplacement.
([27]) Pour la Guadeloupe, la Martinique et La Réunion, ces seuils sont portés à 15 757 euros pour la première part et 4 229 euros pour la première demi-part supplémentaire. Pour la Guyane, ces montants sont respectivement de 16 507 euros et 4 423 euros.
([28]) L’intégralité des 3,8 % du taux réduit de CSG sont déductibles de l’impôt sur le revenu, alors que sur les 8,3 % du taux plein de CSG, 5,9 points sont déductibles de l’impôt sur le revenu.
([29]) Articles 86 et 87 de la loi n° 2017-837 de finances initiale pour 2018.
([30]) Article 9 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.
([31]) Loi n° 2003-47 du 17 janvier 2003 relative aux salaires, au temps de travail et au développement de l’emploi.
([32]) Article 2 de la loi n° 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014.
([33]) L’assiette (les rémunérations brutes jusqu’à 2,5 SMIC) et le taux (6 %) du CICE et de la réduction forfaitaire sont identiques, la réduction forfaitaire venant donc strictement compenser le CICE.
([34]) Le CITS, lui aussi assis sur les rémunérations brutes jusqu’à 2,5 SMIC, est applicable au taux de 4 %. Ses bénéficiaires se verront appliquer la réduction forfaitaire au même niveau que les bénéficiaires du CICE (6 points), leur procurant un gain net important.
([35]) Antoine Bozio, Sophie Cottet, Clément Malgouyres, Quels effets attendre de la transformation du CICE en réductions de cotisations employeurs ?, Institut des politiques publiques, note IPP n° 36, octobre 2018.
([36]) Tome I de l’annexe Voies et moyens, p. 181.
([37]) L’exception de la cotisation vieillesse permet de ne pas réduire la rémunération prise en compte pour le calcul de la pension de retraite.
([38]) Ce niveau correspond à l’extinction de l’allègement général.
([39]) Inspection générale des finances, Inspection générale des affaires sociales, Le financement de l’insertion par l’activité économique, rapport n° 2012-M-073-02 et n° RM2013-011P, janvier 2013.
([40]) Article 20 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013.
([41]) Article D. 241-5 du code de la sécurité sociale.
([42]) Loi n° 2009-594 du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer.
([43]) Les secteurs du bâtiment et travaux publics, de l’industrie, de la restauration, de la presse, de la production audiovisuelle, des énergies renouvelables, des nouvelles technologies et des centres d’appel, de la pêche, des cultures marines, de l’aquaculture, de l’agriculture, du tourisme, du transport aérien et du transport maritime ou fluvial et l’ensemble des secteurs éligibles au dispositif d’aide fiscale à l’investissement productif de l’article 199 undecies B du code général des impôts.
([44]) P. Cahuc et S. Carcillo dans Alléger le coût du travail pour augmenter l’emploi : les clés de la réussite, Institut Montaigne (2014), montrent qu’à des niveaux relativement élevés de rémunération (des niveaux notamment supérieurs à 2,5 SMIC), l’essentiel de l’avantage pour l’employeur se traduit par une augmentation de la rémunération pour le salarié, ce qui n’est pas l’objet principal de ces dispositifs.
([45]) Il convient d’ajouter à ce montant le coût des allègements consentis aux entreprises éligibles aux dispositifs LODEOM mais ayant fait le choix de bénéficier des allègements généraux, pour un total de 171 millions d’euros.
([46]) Article 2 de la loi n° 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014.
([47]) Loi n° 79-10 du 3 janvier 1979 portant diverses mesures en faveur des salariés privés d’emploi qui créent une entreprise.
([48]) 9 601 euros pour la période du 1er octobre 2015 au 31 décembre 2015.
([49]) Article 4 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.
([50]) Article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.
([51]) Loi n° 2018-32 du 22 janvier 2018 de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.
([52]) Loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale.
([53]) Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.
([54]) Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.
([55]) Loi n° 2015-990 du 6 août 2015 pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques.
([56]) Article 54 de la loi n°2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel.
([57]) Cour de justice de l’Union européenne, 26 février 2015, affaire C-623/13, Ministre de l’Économie et des finances contre Gérard de Ruyter.
([58]) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance maladie : Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017.
([59]) Voir l’annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale.
([60]) L’enquête « conditions de travail » de la DARES n’est réalisée que tous les sept ans.
([61]) DREES, Arrêts maladies dans le secteur hospitalier : les conditions de travail expliquent les écarts entre professions, novembre 2017.
([62]) Selon les données publiées par Santé publique France, le nombre de fumeurs quotidiens a diminué d’un million entre 2016 et 2017.
([63]) Nombre de soignants pour un résident.
([64]) Parmi les facteurs d’explication évoqués figurent un nombre de jours ouvrés plus faible qu’en 2016, la baisse de la natalité et la faiblesse de l’épisode de grippe saisonnière.
([65]) L’objectif global de dépenses (OGD) est composé d’une partie de l’ONDAM médico-social, augmenté d’une part des recettes propres de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
([66]) Ces concertations ont abouti à la signature du projet de convention dentaire par deux des trois syndicats de chirurgiens-dentistes, représentant plus de 60 % des chirurgiens-dentistes libéraux, ainsi qu’à la signature de protocoles d’accord par deux des trois syndicats d’opticiens, représentant 80 % de la profession, et par l’intégralité des syndicats de l’aide auditive.
([67]) Contrats complémentaires en santé répondant à des critères de prise en charge minimale, notamment du ticket modérateur, et de plafonnement des prix des prestations et actes couverts, dans un objectif de régulation des dépassements d’honoraires et des prix de l’optique, et donnant lieu à l’application d’un régime de prélèvements sociaux favorables.
([68]) La CMU-C n’est pas applicable à Mayotte.
([69]) Au 1er janvier de l’année en cours.
([70]) Un médicament biologique est une substance qui est produite à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci (vaccins, facteurs de croissance, médicaments dérivés du sang…). Un médicament biosimilaire est similaire à un médicament biologique de référence qui a déjà été autorisé en Europe. Le principe de biosimilarité s’applique à tout médicament biologique dont le brevet est tombé dans le domaine public.
([71]) Le fonds était doté de 32 millions d’euros en 2018.
([72]) Ce qui apparaît comme un besoin de financement pour le système de retraite est en revanche une moindre dépense pour le budget de l’État.
([73]) L’article 67 de la loi de finances pour 2016 a substitué aux différents mécanismes de revalorisation fondés sur un taux d’inflation prévisionnel un mécanisme unique fondé sur les données d’inflation portant sur les douze derniers mois, et n’appelant par conséquent pas de régularisation a posteriori.
([74]) Cette mesure n’affecte pas les paramètres de calcul de retraites tels que les cotisations et salaires pris en compte dans le calcul des pensions lors de leur liquidation (salaires portés au compte).
([75]) L’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit que « de 2018 à 2020, les montants de l’allocation de solidarité aux personnes âgées mentionnée à l’article L. 815-1 du code de la sécurité sociale et de l’allocation supplémentaire vieillesse prévue à l’article L. 815-2 du même code, dans sa rédaction antérieure à l’ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, ainsi que les plafonds de ressources prévus pour le service de ces allocations et des prestations mentionnées à l’article 2 de la même ordonnance peuvent être portés, par décret, à des niveaux supérieurs à ceux qui résulteraient de l’application de l’article L. 816-2 du code de la sécurité sociale ».
([76]) Décret n° 2018-227 du 30 mars 2018 portant revalorisation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées.