La DISP Grand Centre observe pour sa part que le plan de protection individualisé, mis en œuvre sur la base d’échanges pluridisciplinaires pour une personne présentant un risque suicidaire majeur, présente des marges d’amélioration. Il relève que la rédaction de ce plan est souvent incomplète et n’explore pas suffisamment la palette des actions à mettre en œuvre en faveur de la personne en souffrance.
Les acteurs observent de manière générale que la formation des personnels à la prévention du suicide ([170]) se heurte à la tension très forte sur les effectifs qui fait obstacle à la disponibilité des agents pour suivre les formations continues.
Quant à la direction des services pénitentiaires d’Outre-Mer, elle indique travailler avec les établissements au bon usage des CproU « ayant noté des pratiques qui n’étaient pas en adéquation avec les notes nationales sur ce sujet. »
Le CGLPL note le caractère incomplet et la qualité fluctuante des comptes rendus de retour sur expérience. Seuls 92 comptes rendus ont pu lui être communiqués en 2023 pour 148 suicides.
Au regard du caractère anxiogène du quartier disciplinaire, la DISP Grand-Est indique avoir impulsé une politique visant à privilégier les réponses infra-disciplinaires afin que le quartier disciplinaire reste un lieu d’exception réservé aux infractions les plus graves.
Cette initiative, qui vise à limiter le recours à une mesure connue pour ses effets délétères, mérite d’être suivie de près et précisément évaluée.
Par ailleurs, il apparaît souhaitable d’exclure le placement au quartier disciplinaire pour les personnes ayant des antécédents de tentatives de suicide.
Cependant, l’efficacité de l’ensemble de ces leviers est limitée par deux impasses majeures.
La prévention du suicide se heurte à la dégradation des capacités de prise en charge psychiatriques. Moins de professionnels, c’est moins de temps, une capacité altérée à procéder à des évaluations et à un suivi de qualité lorsqu’un risque est identifié. Par ailleurs, il arrive, selon certains témoignages, que des personnes en crise suicidaire aiguë ne puissent être hospitalisées faute de lit disponible.
Plus encore, cette politique se heurte à des conditions de détention, de plus en plus pathogènes et suicidogènes. « On ne cesse de le répéter, ce qui rend suicidaire c’est la prison, ce sont les conditions d’incarcération, l’isolement, le quartier disciplinaire », a insisté Valérie Kanoui. La psychiatrie y est impuissante.
troisième partie : Entre carences et ruptures de soins : en milieu ouvert, un parcours qui (RE)-condamne ?
Le « milieu ouvert »
Il s’agit d’une population beaucoup plus nombreuse que la population des personnes détenues : 180 972 personnes au 1er janvier 2024 dont seulement 7,3% de femmes ([171]).
Les personnes suivies en milieu ouvert sont :
– des personnes placées sous contrôle judiciaire (mesure restrictive de liberté assortie d’obligations et d’interdictions, concernant notamment les déplacements) ;
– des personnes condamnées à une peine autre que l’incarcération (suivi socio-judiciaire, sursis probatoire, travail d’intérêt général...) ;
– des personnes condamnées à une peine d’emprisonnement ayant bénéficié d’un aménagement de peine ou d’une libération sous contrainte.
Ces personnes sont suivies par le juge de l’application des peines (JAP), assisté par le service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP).
Certaines font l’objet de soins dits « pénalement ordonnés » : injonctions et obligations de soins.
Comme évoqué précédemment, il n’existe pas de données sur les besoins de soins en santé mentale de cette population en tant que telle, en dehors des besoins identifiés indirectement à travers les soins ordonnés par la justice, qui ne correspondent pas nécessairement aux besoins réels.
Il n’existe pas davantage de données sur l’accès aux soins de cette population, y compris lorsqu’elle est soumise à des soins ordonnés par la justice – ce qui peut surprendre, s’agissant d’un dispositif inscrit dans un cadre judiciaire.
Alors que la continuité des soins psychiatriques et addictologiques est un enjeu central dans la prévention de la récidive, il n’existe en particulier aucune donnée ou étude sur la continuité des soins en sortie de détention.
L’évaluation de l’accès aux soins des personnes placées sous main de justice souffrant de troubles psychiatriques en milieu ouvert ne repose donc que sur les témoignages et observations des acteurs de terrain.
S’agissant de l’offre de soins, en milieu ouvert, les PPSMJ relèvent du droit commun sans être prioritaires. Comme le résume Frank Bellivier, « c’est simple : tous les dispositifs de la psychiatrie de droit commun (consultation, hospitalisation de jour, hospitalisations complètes, équipes mobiles) sont en théorie à leur disposition. »
Leur prise en charge en milieu ouvert est donc conditionnée par l’offre territoriale existant, dont l’état de délabrement a été largement évoqué. Son amélioration passe ainsi avant tout par un renforcement massif de l’offre de soins dans son ensemble, mais aussi par des mesures concrètes pour garantir l’accès effectif des publics les plus vulnérables, parmi lesquels se trouvent, de manière non systématiquement repérable, une part importante de personnes sous main de justice souffrant de troubles psychiques.
De manière plus spécifique, la politique publique de prise en charge des personnes placées sous main de justice en milieu ouvert recouvre deux enjeux principaux :
– d’une part, l’accompagnement de la sortie de prison, moment critique pour prévenir la rechute et la récidive ;
– d’autre part, l’effectivité et le bon ciblage des soins ordonnés par la justice. La DAP précise que l’évaluation du respect de l’obligation/injonction de soins est son « principal sujet de préoccupation en milieu ouvert ».
Or, le milieu ouvert est longtemps resté en marge des différentes feuilles de route successives, centrées sur la détention. La sortie de prison, en particulier, n’a pas fait l’objet de l’attention qu’elle mérite, alors qu’elle constitue un moment de bascule déterminant.
Les investissements massifs consentis depuis trente ans pour améliorer le soin en détention voient leur portée réduite – et parfois annulée – en l’absence de relais en milieu libre.
Quant aux soins ordonnés par la justice, dont le nombre a explosé, ils apparaissent de plus en plus comme une coquille vide dès lors que les capacités concrètes de leur mise en œuvre font de plus en plus défaut. Plus encore, une mesure censée faciliter une entrée dans le soin devient, dans un nombre croissant de situations, un facteur d’exclusion.
I. la sortie de prison, un moment charnière à haut risque qu’on ne peut plus ignorer
La sortie de prison est pour les personnes souffrant de troubles psychiques un moment de bascule à haut risque marqué non seulement par une vulnérabilité accrue mais aussi des obstacles majorés à l’accès aux soins.
A. Un moment de vulnérabilité accrue
La prison, malgré ses défauts, permet au moins dans la plupart des cas un repérage et une amorce de soins. La première partie du présent rapport l’a montré : les carences du soin à l’extérieur constituent un facteur majeur d’entrée dans un parcours pénal. Or, la sortie de prison renvoie les personnes souffrant de troubles psychiques dans le droit commun mais dans une situation encore plus dégradée.
L’incarcération a pu aggraver les troubles ou en créer de nouveaux – l’étude santé mentale en population carcérale sortante met en lumière la proportion massive de personnes souffrant de troubles psychiatriques et/ou d’addictions sévères et qui « se retrouvent en très grave difficulté si elles sont dans l’incapacité de prendre leur retraitement », selon les termes de Frank Bellivier.
De plus, la prison a pu fragiliser encore davantage leur situation familiale et sociale. Rencontrés quelques jours avant leur sortie, seuls 27,8 % des participants indiquent qu’ils vivront dans un logement personnel à la sortie, quand 44,9 % déclarent qu’ils habiteront chez un tiers (famille, proches) et 6,1 % en institution. Enfin, 20,6 % ignorent où loger. Plus des deux tiers (68,9 %) anticipent un statut de chômeur ou ne savent pas quel sera leur avenir professionnel.
En outre, au plan psychique, ce moment de transition crée ce que l’on appelle un « choc de la libération » qui désigne l’état de détresse ou de sidération que peut susciter le retour brutal à la vie libre.
Le choc décarcéral
Plusieurs mécanismes sont en jeu, en particulier :
– une rupture des repères : en prison, le temps est structuré, les repères sont fixes et les choix limités. À l’extérieur, tout redevient ouvert et donc potentiellement angoissant ;
– une hyperstimulation : le bruit, la foule, la vitesse du quotidien, tout peut être vécu comme excessif ou agressif ;
– une surresponsabilisation immédiate : il faut se reprendre en main alors que la prison a une dimension très infantilisante et déresponsabilisante ;
– la peur de l’échec et de la rechute ;
– la stigmatisation et la solitude qui peuvent prendre le relais de l’enfermement.
En France, la mortalité dans les cinq années suivant la libération est multipliée par 3,6 par rapport à la population générale ([172]).
Les principales causes en sont l’overdose, les maladies cardiovasculaires, l’homicide et le suicide. Les overdoses s’expliquent en particulier par la reprise de niveaux de consommation antérieurs à l’incarcération alors que la tolérance de la personne a pu baisser pendant la détention, en raison de l’accès plus difficile à des drogues « dures » ou du démarrage d’un parcours de sevrage.
Il est établi que les personnes suivies par la justice en milieu ouvert présentent un risque de suicide au moins équivalent à celui des personnes détenues et même plus élevé dans les deux ans suivant la sortie de prison. ([173])
Ce moment critique reste pourtant trop ignoré par les politiques publiques. Tous les témoignages confirment que les lacunes de la préparation et de l’accompagnement exposent à la rechute, à la désinsertion et à la récidive.
B. Une préparation insuffisante, des obstacles majeurs au relais de soin
La préparation de la sortie repose sur les SPIP et, au plan sanitaire, essentiellement sur les USMP. Lorsque l’unité sanitaire a connaissance de la date de sortie du détenu, une consultation de sortie doit lui être proposée pour prescrire les traitements nécessaires dans les premiers temps de la sortie mais aussi pour orienter et faire le lien avec les professionnels de ville ou hospitaliers.
Cette préparation, jugée « trop tardive et inégale selon les établissements » par le CGLPL, rencontre de très nombreux obstacles.
1. Brièveté des séjours, imprévisibilité de la sortie
La capacité à préparer la sortie est mise à mal en cas de séjour très court, ce qui est très fréquent en maison d’arrêt. 47 % des séjours y sont inférieurs à cinq mois, selon l’ARS Pays de la Loire.
S’y ajoutent les nombreuses sorties dites « sèches », qui privent de toute possibilité d’anticipation.
Sont notamment évoquées des décisions d’aménagement de peine prises en dernière minute suivies de libérations rapides ou encore le cas, fréquent en maison d’arrêt, des personnes prévenues finalement condamnées à une peine inférieure à leur détention provisoire et donc libérées immédiatement. De manière générale de nombreux acteurs pointent le volume important de sorties non anticipées engendré par la libération sous contrainte de plein droit.
De manière générale, il arrive fréquemment que les équipes des USMP ne soient pas informées des dates de sortie.
2. La consultation de sortie : une mise en œuvre très inégale
En 2023, sur 141 structures ayant répondu, seules 5 indiquent ne pas participer à la préparation à la sortie mais les modalités de cette participation sont hétérogènes selon les unités. En particulier, la mise en œuvre de la consultation de pré-sortie est très inégale.
Dans les maisons d’arrêt, la surpopulation carcérale et le flux annuel d’entrants et de sortants (dix fois plus important que dans les centres de détention), ne permettent tout simplement pas d’assurer une consultation systématique.
À Fleury-Mérogis, Valérie Kanoui résume ainsi la difficulté : « Nous avons 8 000 personnes détenues qui entrent chaque année, un peu moins en sortent. Donc on a en gros 14 000 mouvements de personnes par an. Comment imaginer qu’on va pouvoir voir tous les entrants et tous les sortants, sachant qu’il faut aussi soigner les autres ? Nous nous étions d’ailleurs élevés contre cette principe de visite systématique. Il faut laisser les professionnels de santé faire leur travail. Quand un médecin sait qu’une personne malade va sortir, il saura organiser la continuité du soin autant que faire se peut. Mais une visite de pré-sortie systématique n’est pas envisageable. Notre activité se réduirait à ces examens systématiques d’entrée et de sortie et on ne soignerait plus les gens. »
3. Les CSAPA référents, un dispositif pertinent mais en deçà des besoins et insuffisamment intégré à l’offre de soins
Des CSAPA référents ont été introduits à compter 2012 pour préparer la sortie et assurer la continuité des soins addictologiques. Ils interviennent en détention, en principe à raison d’au minimum un mi-temps d’éducateur spécialisé, selon la Fédération Addiction.
Leur action est largement saluée par les acteurs de terrain, qui y voient un levier précieux pour articuler le dedans et le dehors et dont la psychiatrie pourrait d’ailleurs s’inspirer.
Mais plusieurs limites majeures sont relevées.
Tout d’abord, sur 107 USMP ayant renseigné correctement cette donnée en 2023, 20 déclarent qu’il n’existe pas de CSAPA référent.
De plus, là où ils existent, les moyens humains sont insuffisants pour couvrir l’ensemble des besoins. 62 % jugent leurs moyens insuffisants, selon une enquête conduite par la Fédération Addiction. Certains établissements sont saturés de demandes, notamment dans les maisons d’arrêt, selon Barbara Sclafer, chargée de mission santé justice à la Fédération Addiction.
Nathalie Coursan, éducatrice spécialisée au CSAPA référent de la maison d’arrêt de Bordeaux-Gradignan, confirme que ce dernier ne voit ainsi que la moitié des personnes qui lui sont orientées : « On a beaucoup d’attente, et ils sont souvent libérés avant qu’on ait eu le temps de répondre à leur demande ».
Selon l’étude sur les sortants de prison, dans les jours précédant la sortie, 22 % des répondants et 33,6 % des répondantes déclaraient avoir un rendez-vous programmé avec un professionnel de la santé mentale et seuls 14 % des répondants et 27,5 % des répondantes avec un professionnel de l’addictologie. L’ARS Pays de la Loire note en particulier un besoin de mieux accompagner la sortie par la délivrance d’un kit de Naloxone pour prévenir les risques d’overdose.
La Fédération Addiction souligne également une absence de reconnaissance et d’intégration par les acteurs du soin. Dans de nombreux établissements, les CSAPA référents resteraient en marge des dispositifs, peu reconnus par les équipes soignantes et pas toujours inclus dans les instances telles que les commissions en lien avec la santé. Leur accès aux locaux et au matériel, notamment informatique, est jugé trop limité. Barbara Schlafer note que seule la moitié des intervenants a accès à un téléphone de temps en temps : « Il est pourtant essentiel d’avoir un téléphone pour appeler les structures extérieures et faire la préparation à la sortie avec le détenu. De même sans accès à Internet, on ne peut pas faire toutes les démarches en ligne nécessaires. » Et de conclure : « Le manque de locaux est constant en détention. Les unités sanitaires en souffrent aussi. Mais dans cette situation, le parent le plus pauvre sera souvent le CSAPA référent. »
À l’inverse, Barbara Sclafer souligne que lorsque la collaboration entre l’unité sanitaire et les équipes soignantes fonctionne de manière intégrée, des initiatives très intéressantes peuvent émerger et bénéficier de financements spécifiques supplémentaires des ARS. Elle cite à cet égard l’exemple du CSAPA de Nanterre, souvent présenté comme bien doté en raison de projets innovants mis en œuvre sur le terrain.
Préconisation n° 58 : Développer les CSAPA référents et garantir leur intégration à l’ensemble des instances intra-carcérales en lien avec le parcours de soin. Garantir une information sur les CSAPA référents dès le quartier arrivant.
4. Un défaut de coordination criant
La continuité du soin se heurte aussi au défaut de coordination entre les services impliqués dans l’accompagnement à la sortie. Le CGLPL déplore une « transition entre la prison et le milieu libre insuffisamment préparée en raison d’un manque de coordination entre l’administration pénitentiaire, les services sociaux, les professionnels de santé et les associations spécialisées. » On pourrait ajouter à cette énumération les acteurs judiciaires.
Le rôle des SPIP, selon l’administration pénitentiaire
« La continuité des soins dedans/dehors repose très largement sur les soignants. Mais il est exact que, pour les sortants de détention quand ils sont sous le coup d’une peine en milieu ouvert après leur sortie, le SPIP est le mieux placé pour connaître leur futur lieu de sortie et donc contribuer à orienter les soignants en milieu fermé (MF) vers les interlocuteurs les plus opportuns géographiquement en milieu ouvert (MO).
En effet, contrairement aux soignants qui vont se fonder sur les souhaits exprimés de la personne détenue, le SPIP est contraint de connaître le lieu de suivi réel par le SPIP de MO puisqu’il doit lui communiquer la convocation selon l’article 741-1 CPP, en fonction de l’adresse donnée par la PPSMJ au jour-même de sa sortie si celle-ci venait à changer au dernier moment.
Par ailleurs, le SPIP est mieux habilité pour savoir si cette adresse de sortie déclarée correspond à une résidence effective, une domiciliation postale en cours ou expirée, une adresse sous le coup d’une interdiction de résidence donc ineffective, etc… De la même façon, si la PPSMJ est en errance, le SPIP peut savoir où se situe son lieu de vie habituel ou ses anciens suivis sociaux et travailler à établir si possible une domiciliation postale sur ce territoire. Ou encore, par défaut, quel est le tribunal de condamnation de la PPSMJ (qui sera son lieu de suivi en MO en l’absence d’adresse).
Enfin, le SPIP saura mieux que les soignants la date de sortie réelle de la PPSMJ afin de mieux s’y préparer (à moins qu’une libération anticipée ne prenne également le SPIP par surprise). »
Ce défaut de coordination apparaît hétérogène selon les personnes mais il touche tous les niveaux, y compris les professionnels de santé eux-mêmes, entre soins en détention et soins en milieu libre.
La transmission des informations vers les structures extérieures, en particulier, est jugée parfois défaillante. « Le manque de coordination avec le système de santé extérieur pose un problème majeur dans la continuité des soins à la sortie de détention. De nombreux patients quittent la prison sans ordonnance de sortie, sans rendez-vous médical programmé et parfois même sans accès immédiat à leurs traitements, ce qui entraîne un risque accru de rupture thérapeutique », relève le CGLPL.
Plusieurs directions interrégionales des services pénitentiaires ont insisté sur la nécessité de renforcer le travail en pluridisciplinarité pour préparer les sorties et pointe sur ce sujet comme sur d’autres la participation insuffisante des unités sanitaires aux commissions pluridisciplinaires uniques (CPU) « sortants », pourtant conçues comme un espace de concertation.
Ce retrait est régulièrement critiqué par les SPIP, qui déplorent de ne pas disposer des informations nécessaires pour organiser la prise en charge post-carcérale et le parcours d’insertion. Les soignants, eux, invoquent les contraintes liées au secret médical, qui empêchent selon eux de partager certaines données.
La DISP de Dijon note également que les CPU et consultations de sortie sont trop peu réalisées par manque de praticiens dans les USMP, mais aussi en raison du « refus fréquent de la part des personnes détenues de s’y soumettre ».
De manière plus générale, les échanges entre acteurs restent insuffisants et se heurtent à de nombreux freins : divergences d’interprétation sur le secret professionnel, absence de temps dédié à la coordination, manque d’outils de communication sécurisés, méconnaissance mutuelle des pratiques, cloisonnement institutionnel, et instabilité due au turnover des personnels.
Dans ce contexte, il est particulièrement éloquent que l’ARS Grand Est présente comme expérimentale une initiative consistant à organiser, à la maison d’arrêt de Nancy, une réunion pluridisciplinaire de préparation à la sortie, associant la juge d’application des peines, le SPIP, la direction de l’établissement, l’ARS ainsi que les professionnels de santé de l’unité sanitaire, notamment en psychiatrie et en addictologie. « Ces réunions permettent d’anticiper la sortie sur l’ensemble des critères sociaux, sanitaires et pénaux, des personnes libérables ou en aménagement de peines, notamment celles qui sont soumises à un suivi socio-judiciaire et/ou à des soins pénalement ordonnés. »
Le simple fait que ce type de coordination relève encore de l’expérimentation en dit long sur l’ampleur du cloisonnement actuel. Cette pratique, qui permet de mettre en place une véritable préparation pluridimensionnelle, mérite d’être saluée – et, si son efficacité se confirme, généralisée.
C. Entre précarité et démarches administratives : un parcours semé d’embûches
À la sortie de détention, il faut pour accéder aux soins surmonter une série d’obstacles sociaux, matériels et administratifs : absence de logement stable, rupture de couverture maladie, pièces d’identité manquantes etc. La mise en place d’équipes mobiles transitionnelles accompagnant la sortie de détenus souffrant de troubles psychiatriques (EMOT) (voir infra) a eu sur ce sujet un effet révélateur.
1. L’absence de logement stable, comme facteur de rupture du soin
De nombreuses personnes cumulent des troubles psychiques et une situation de grande précarité.
Or, l’absence de domicile fixe est un obstacle majeur à la continuité des soins. Selon l’ARS Pays de la Loire, près de 45 % des personnes sortant de détention se retrouvent dans des hébergements précaires, voire à la rue. À Angers, cette proportion de personnes sans domicile fixe à la sortie de prison est passée de 9 % à 16 %. À Lille, une personne sur deux suivie par l’EMOT sort sans solution d’hébergement.
Or, selon Thomas Fovet : « On peut mettre 150 psychiatres à leur disposition mais s’ils n’ont pas d’hébergement, de quoi manger, on ‘pisse dans un violon’. » L’ARS Grand Est confirme : « pour des patients sans hébergement, sans soutien familial, la notion de priorité du soin est perdue » : tant que les besoins fondamentaux ne sont pas couverts, l’accès au soin devient secondaire.
Face à ce constat, plusieurs partenariats avec des structures d’hébergement ont été mis en place et doivent être soutenus et renforcés. Le dispositif Un chez-soi d’abord est notamment jugé indispensable par l’ARS Pays de la Loire.
Par ailleurs, comme le note l’inspection générale de la justice, « le SPIP peut faciliter la continuité de soins en lien avec les assistants de service sociaux affectés dans les unités sanitaires, par exemple afin de trouver un hébergement après maintes années de détention pour des publics présentant d’importants troubles psychologiques ou psychiques. »
2. Des freins administratifs à lever d’urgence
La liste des obstacles administratifs rencontrés à la sortie de détention donne presque le vertige. De nombreux professionnels alertent sur des ruptures de soins provoquées par des complexités bureaucratiques qui apparaissent insurmontables pour des personnes déjà fragilisées.
L’absence de documents d’identité est fréquente.
Caroline de Charrette, psychiatre au SMPR de Nantes, précise que plus de la moitié des patients suivis par l’EMOT n’en disposent pas, s’agissant en particulier de migrants souffrant de psychoses graves. À Lille, un sortant sur cinq accompagné par l’EMOT ne possède aucune pièce d’identité et un sur trois ne bénéficie ni d’une complémentaire santé solidaire ni de l’aide médicale d’État. L’obtention ou le renouvellement de ces droits – carte vitale, couverture santé, justificatifs – suppose un investissement considérable.
Isabelle Lefebvre, cheffe de pôle de soins psychiatriques ambulatoires aux détenus responsable de l’équipe mobile transitionnelle du CH de Montperrin, précise qu’une permission de sortie est nécessaire pour refaire ses papiers d’identité à la maison d’arrêt de Luynes, qui ne compte aucune assistante sociale, dans la mesure où on ne peut pas y faire de photographies d’identité.
D’autres démarches, comme la demande de RSA, ne peuvent être engagées en détention ce qui induit des périodes de deux à trois mois sans revenu.
D’autres mentionnent les interruptions de prise en charge occasionnées par les changements de département : le centre médico-psychologique (CMP) du futur lieu de résidence refuse parfois de fixer un rendez-vous au motif que la personne ne dépend pas encore officiellement de son secteur. « Concrètement, un détenu sortant du centre pénitentiaire de Melun avec une injonction de soins qui devra être mise en œuvre en Normandie n’obtiendra pas de rendez-vous en CMP avant 5 mois après la levée d’écrou compte tenu du changement de département ». « Aucune convention nationale ne permet aujourd’hui d’anticiper ces situations pourtant fréquentes, » observe l’ANJAP.
La DISP Nord confirme que la sectorisation psychiatrique est « un frein important » au relais de soins vers les CMP.
Certaines personnes étaient avant leur incarcération suivies depuis longtemps par un secteur psychiatrique de droit commun. Pour ces patients, comme le relève Amel Masseboeuf, cheffe de service du SMPR et du CSAPA du centre pénitentiaire des Baumettes, la perte du logement pendant l’incarcération entraîne une perte de rattachement territorial. Elles sont considérées comme sans domicile fixe et « le secteur d’origine estime souvent qu’elles ne relèvent plus de sa compétence ». L’inspection générale de la justice confirme : « le fonctionnement des CMP suppose une adresse bien identifiée ce qui n’est souvent pas le cas des personnes libérées. »
Enfin, de nombreux acteurs alertent sur les ruptures majeures entraînées par le changement de régime de sécurité sociale.
Maxime Védère, psychiatre, responsable de l’EMOT de Toulouse, résume la situation de la manière suivante : « lorsqu’elles sortent de prison, les personnes détenues changent de régime de sécurité sociale en passant du régime du centre national de gestion de la protection sociale des personnes écrouées (CNPE) au régime général. Ce transfert administratif prend entre une semaine et un mois. Cet intervalle engendre une rupture de droits puisque ni le CNPE ni la sécurité sociale ne délivrent d’attestation de droits au motif que les personnes ne sont ni écrouées ni rattachées au régime général. »
Les personnes souffrant de troubles ne peuvent donc obtenir le remboursement de leurs traitements au moment où elles en ont le plus besoin.
Le système actuel a remplacé un dispositif antérieur dans lequel les personnes écrouées étaient rattachées à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du ressort de l’établissement pénitentiaire dans lequel elles étaient détenues. À chaque transfert, même temporaire, dans un autre département – y compris pour une hospitalisation – la personne changeait de CPAM.
Tous les acteurs s’accordent à reconnaître que le système centralisé actuel est plus favorable que le précédent. L’entrée dans les droits est en effet mieux assurée à l’incarcération, comme le souligne Christophe Michon, médecin retraité et ancien chef de projet Santé des PPSMJ à la DGS. Une caisse spécialisée a pu être constituée, avec des équipes qui maîtrisent les particularités de l’accès au droit en détention. Les flux financiers entre l’État et l’assurance maladie ont été simplifiés.
Mais cette simplification à l’entrée s’est faite au prix d’une nouvelle complexité à la sortie. Pour les personnes qui disposaient déjà de droits ouverts avant leur incarcération, ce passage par un régime dérogatoire crée désormais un point de rupture au moment du retour dans le droit commun.
L’ARS Pays de la Loire note que « 50 % des personnes détenues n’ont pas leur accès aux droits (PUMA et CSS) en sortant de détention. »
L’ARS Centre Val de Loire insiste à cet égard sur les difficultés rencontrées par les « personnes ne disposant pas d’adresse ou de domiciliation fixe à la sortie », qui sont nombreuses. La DISP Nouvelle Aquitaine appelle à « encourager l’anticipation administrative pour l’affiliation à l’assurance maladie ». Certains mettent en cause un problème de transmission de l’information de la part de l’administration pénitentiaire.
Au regard de l’ampleur des difficultés rencontrées, Stéphanie Lafont-Rapnouil, cheffe de projet animation territoriale en santé mentale à la délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie s’interroge, comme d’autres acteurs, sur l’utilité de maintenir deux régimes distincts.
La mission a interrogé de nombreux interlocuteurs sur ce point, mais a obtenu très peu de réponses ou des réponses contradictoires. Contrairement aux représentants de la direction générale de la santé et de l’administration pénitentiaire entendus par la mission, la direction de la sécurité sociale estime pour sa part que le système fonctionne sans difficulté. Les inspections générales n’ont pas relevé de difficultés particulières relatives à cette organisation.
Une continuité assurée sans difficulté selon la direction de la sécurité sociale
Depuis fin 2017, le centre national de gestion de la protection sociale des personnes écrouées (CNPE) gère les affiliations, remboursements, mutations des personnes détenues jusqu’à leur libération et reprise en gestion par leur caisse de résidence.
Cette gestion est assurée par deux pôles : la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Oise, qui gère les personnes incarcérées dans les régions Hauts de France, Ile de France et Grand Est et la CPAM du Lot, qui a en charge les autres territoires à l’exception de Mayotte.
La centralisation a eu pour objectif de simplifier le système et de garantir l’accès aux droits et aux soins et de prévenir les ruptures de droits.
La direction de la sécurité sociale, interrogée sur ce sujet, récuse toute difficulté : « Le CNPE a développé une expertise au sein du réseau de l’Assurance maladie sur les problématiques de détention. La coopération avec l’administration pénitentiaire a été facilitée par la mise en place d’un interlocuteur unique, ce qui a notamment amélioré les délais de prise en charge.
Reposant sur des équipes d’agents spécialisés, le CNPE accompagne les personnes sous écrou dans l’accès aux droits lors de la détention mais également à la sortie, en limitant le risque de rupture de soins à la sortie de détention. En effet, le CNPE mène des actions pour délivrer des cartes Vitale et permettre l’accès à la complémentaire santé solidaire. Cela fluidifie la prise en charge des assurés pendant et à la sortie de détention, en garantissant un bon niveau de couverture.
Concrètement, à la levée d’écrou, la transmission des informations par l’administration pénitentiaire permet un transfert automatique du dossier de l’assuré du CNPE vers l’organisme de rattachement en fonction de son lieu de résidence connu à la sortie. Le transfert du dossier est réalisé sous un délai de 5 jours ouvrés.
En principe, la personne libérée n’a pas besoin de se déplacer auprès de sa CPAM locale, sauf si elle est sans domicile fixe. Dans ces situations, en l’absence d’adresse de résidence, le CNPE continue d’assurer la gestion des droits de la personne, mais sous le régime d’assurance maladie de droit commun.
Pour les personnes en situation irrégulière, en revanche, il est nécessaire de déposer une demande d’aide médicale de l’État (AME) auprès de la CPAM de résidence pour assurer la continuité des droits maladie.
Ainsi, la mise en place du CNPE a-t-elle permis de simplifier et fluidifier les parcours des assurés (entrées, transferts et sorties de détention) et d’offrir un meilleur accompagnement des personnes écrouées tout au long de leur détention. »
3. Les assistantes sociales, maillon indispensable mais trop rare
Au regard de l’ampleur de ces difficultés, le manque d’assistants de service social (ASS) en détention et au sein des SPIP est déploré par de nombreux acteurs qui soulignent la nécessité de prévoir au moins un temps d’assistant social pour accompagner les démarches administratives liées à la sortie.
Certaines équipes psychiatriques en USMP bénéficient d’un renfort en ASS mais leur présence est très inégale d’un établissement à l’autre. Sur 129 USMP ayant correctement renseigné cette donnée pour l’année 2023, 95 USMP ne disposent d’aucun ETP d’assistante sociale, 22 disposent de moins de 1 ETP, 12 bénéficient de 1 ETP ou plus.
Comme le soulignent les inspections générales dans leur rapport récent sur l’accès aux soins en détention, les ASS « pratiquent un repérage précoce des risques sociaux et des vulnérabilités sociales de santé. Ils prennent en charge des personnes en situation de précarité. En relation avec les CPIP, ils instruisent les dossiers administratifs en vue de l’obtention et du rétablissement des droits, participent le cas échéant à la protection des majeurs vulnérables.
Ils participent surtout à la préparation de la sortie de prison des patients porteurs de pathologies chroniques avec les équipes de soins, à la mise en place d’actions préventives ou curatives en vue du retour ou du maintien à domicile, ou du placement en institution ou vers des structures relais. Ils essaient de mobiliser les partenaires dans les réseaux territoriaux de santé et médico-sociaux afin d’assurer la continuité des soins. (…)
Au regard des difficultés extrêmes à organiser l’accès aux droits et à la continuité des soins pour les patients détenus au moment de leur sortie (…) l’apport de ces professionnels semble décisif au sein des équipes de soins. »
Les responsables d’EMOT rencontrés par la mission ont insisté sur le rôle absolument central de ces professionnels dans la préparation des sorties ainsi que sur la pénurie d’ASS en milieu pénitentiaire.
« Nous n’avons qu’une assistante sociale pénitentiaire pour tout le département qui travaille à la maison d’arrêt, au centre de détention et auprès des CPIP à l’extérieur, » a ainsi souligné Jean-Pierre Gognau, psychiatre, responsable des soins en milieu pénitentiaire au CHD La Candélie et de l’EMOT d’Agen.
D. Des soins indisponibles, dépriorisés ou refusés en sortie de détention
1. Une offre de soins aussi absente qu’avant la détention
Enfin et surtout, la continuité du soin se heurte, en aval comme en amont de la détention, à la même pénurie de l’offre de soins.
Les délais pour obtenir un premier rendez-vous en CMP atteignent plusieurs mois – jusqu’à huit selon les témoignages –, des délais incompatibles avec l’état de santé des personnes et qui majorent le nombre de « perdus de vue » pointés par l’ARS Martinique.
Et lorsque ce précieux contact a enfin pu être établi, la suite du suivi est trop souvent lacunaire, les rendez-vous trop espacés pour permettre une prise en charge efficace.
2. Un public mal accepté, voire rejeté par le circuit sanitaire
Au-delà de cette pénurie structurelle, les sortants de prison ne sont pas prioritaires dans les circuits de soins, comme le rappellent certains. Plus encore, de nombreux témoignages mettent en lumière de nombreux cas de dépriorisation, voire de rejet, dans les circuits de soin de droit commun.
Étonnamment, la DGOS affirme ne disposer d’aucune information ou remontée en ce sens, tout comme la Défenseure des droits qui n’évoque pas du tout cette problématique dans son récent rapport sur les discriminations dans l’accès aux soins.
Pourtant le CGLPL indique que certains CMP se montrent réticents à accueillir d’anciens détenus. Ce constat est confirmé par l’Inspection générale de la justice. Amel Masseboeuf, cheffe du service du SMPR et CSAPA du centre pénitentiaire des Baumettes rapporte avoir sollicité l’ARS pour organiser un rendez-vous en CMP dans le cadre de la sortie d’un patient « sans obligation de soin », et s’être vu opposer la réponse suivante : « nous ne recevons pas ce type de patient ».
« Le circuit sanitaire accepte mal nos publics », confirme également Emmanuel Razous, directeur adjoint à la direction de l’administration pénitentiaire. La direction générale de l’administration pénitentiaire relève que ce public « peut constituer une source d’appréhension ».
Pour objectiver ce phénomène, Thomas Fovet a mené une étude expérimentale avec deux profils fictifs similaires (patients bipolaires stabilisés sous traitement retard), l’un sortant de détention, l’autre simplement nouvellement arrivé sur le territoire. Tous deux ont tenté d’obtenir un rendez-vous dans les CMP du Nord et du Pas-de-Calais. Les résultats mettent en évidence de fortes inégalités d’accès : certaines CMP étaient injoignables, d’autres ont refusé un rendez-vous aux deux profils, mais plusieurs ont refusé uniquement au profil sortant de détention. Ce travail illustre l’existence de barrières spécifiques à l’accès aux soins pour les personnes sortant de prison.
Des refus implicites ou explicites seraient notamment liés à une confusion persistante entre soins pénalement ordonnés et soins psychiatriques classiques. Thomas Fovet observe que, lorsqu’une consultation en CMP est demandée pour une personne sortant de détention, les professionnels adoptent fréquemment une posture défensive, en supposant d’emblée qu’il s’agit de soins pénalement ordonnés. Cette posture, fréquente, est révélatrice des obstacles spécifiques auxquels se heurtent les soins pénalement ordonnés.
II. Les soins pénalement ordonnés : une inflation d’obligations, un recul du soin
A. Une inflation des soins pénalement ordonnés
En 2024, le nombre de personnes ayant fait l’objet d’au moins une mesure en lien avec la santé mentale – injonction ou obligation – est estimé à plus de 73 500, chiffre en hausse de 109 % par rapport à 2014.
Ces mesures sont de plus en plus rarement prononcées dans le cadre d’une alternative aux poursuites, ce qui traduit une utilisation croissante dans une logique de contrôle post-sentenciel ([174]) : la justice « garde la main » sur des personnes considérées comme à risque par le biais du soin.
Personnes ayant fait l’objet d’au moins une mesure de soin pénalement ordonné décidée par le parquet ou prononcée par une juridiction
aux stades pré-sentenciel et/ou sentenciel ([175])
| Filière de la réponse pénale | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | Evol. 2024/ 2014 |
| Alternative | 6 271 | 5 659 | 4 556 | 4 629 | 4 512 | 3 765 | 1 842 | 1 559 | 1 219 | 1 333 | 1 094 | -83% |
| Poursuite | 47 820 | 50 518 | 54 496 | 55 904 | 57 756 | 62 915 | 57 906 | 69 861 | 69 707 | 71 457 | 71 529 | 50% |
| Inconnu | 453 | 434 | 475 | 515 | 684 | 814 | 798 | 868 | 912 | 942 | 948 | 109% |
| Total général | 54 544 | 56 611 | 59 527 | 61 048 | 62 952 | 67 494 | 60 546 | 72 288 | 71 838 | 73 732 | 73 571 | 35% |
Source : SSER/SID-Cassiopée, traitement DACG-BEPP
1. Des injonctions de soins en augmentation malgré une pénurie de médecins coordonnateurs qui fragilise le dispositif
L’injonction de soins est un dispositif encadré : elle ne peut être prononcée qu’après expertise médicale et le suivi mis en place est contrôlé par un médecin coordonnateur, qui joue le rôle d’interface entre le psychiatre ou psychologue traitant et le juge d’application des peines (JAP) ([176]). Le médecin coordonnateur rencontre le condamné plusieurs fois par an et rend compte de sa prise en charge au JAP ([177]).
Les injonctions de soins ont connu une croissance marquée au cours des dix dernières années, passant de 446 en 2015 à 938 en 2023, en dépit de la pénurie de médecins coordonnateurs.
La DACG confirme le « manque saillant de médecins coordonnateurs au regard du nombre de mesures susceptibles de leur être confiées et de la durée des suivis ». En 2024 ([178]), elle dénombrait environ 300 médecins coordonnateurs, chiffre relativement stable autour de 290 depuis 2015 alors que les injonctions prononcées ont plus que doublé. Onze tribunaux judiciaires ([179]) et quatre cours d’appel ([180]) en étaient dépourvus([181]).
Ce constat est d’autant plus critique, selon la DACG, que le législateur ([182]) a progressivement étendu les hypothèses dans lesquelles une injonction de soins peut être prononcée, et rendu dans certains cas, son prononcé obligatoire ([183]).
Amélie Morineau, présidente de la commission Libertés et droits de l’homme du conseil national des barreaux, souligne aussi un champ de plus en plus extensif : « initialement, elle était ciblée sur les auteurs d’infractions à caractère sexuel sur mineurs. Le législateur l’a étendue à un champ très large d’infractions qui va jusqu’à la dégradation d’un bien par un moyen dangereux. Aujourd’hui on encourt donc une injonction de soins quand on met le feu à une boîte aux lettres. »
La DACG indique que la pénurie de médecins coordonnateurs a « des répercussions sur le prononcé de ces mesures », ce que ne confirme pas l’USM, « dans la mesure où cette obligation doit être prononcée si le médecin psychiatre le préconise ».
L’USM alerte au contraire sur le fait que dans certains ressorts des injonctions de soins sont mises en œuvre sans médecin coordonnateur, au risque d’en faire des « coquilles vides » en l’absence de tout contrôle.
La DACG précise avoir « alerté sur ces difficultés et identifié des leviers qui permettraient de pallier ce nombre insuffisant et de dynamiser leur recensement. Elle a également sollicité le ministère en charge de la santé afin d’envisager l’assouplissement des conditions de recrutement des médecins coordonnateurs, notamment s’agissant du délai d’exercice en qualité de spécialiste permettant l’inscription sur la liste des médecins coordonnateurs. »
L’ARS Nouvelle-Aquitaine souligne à cet égard le manque de communication sur les soins obligés par les ministères chargés de la santé et de la justice. « Une campagne de communication auprès des médecins libéraux et une action de sensibilisation auprès des internes/docteurs juniors en psychiatrie faciliteraient », de son point de vue, « le recrutement de médecins coordonnateurs. »
Préconisation n° 64 : Sécuriser les conditions de règlement des indemnités des médecins coordonnateurs ; assouplir leurs conditions de recrutement et communiquer auprès des médecins libéraux et des internes en psychiatrie sur ce dispositif.
2. Une tendance à l’« industrialisation » des obligations de soins
L’essentiel des mesures prononcées aujourd’hui par les juridictions sont des obligations de soins, beaucoup moins encadrées.
Elles peuvent être prononcées pour tous types de délits ou de crimes sans expertise psychiatrique préalable.
Le dispositif repose sur la production d’un simple justificatif de suivi par la personne condamnée qui a le choix de son professionnel de santé —psychiatre ou psychologue— seul responsable du contenu de la prise en charge, sans contrôle par un médecin coordonnateur.
Le SPIP de Meurthe-et-Moselle estime que l’obligation de soins psychologiques ou addictologiques concerne plus de 60 à 70 % des personnes suivies dans certains ressorts. Patricia Théodose, directrice du SPIP du Val-de-Marne estime pour sa part ce taux à 80 %, tout comme Philippe Arhan, directeur du SPIP du Nord, qui évoque une véritable « industrialisation ».
B. un discrédit croissant, une mise en œuvre défaillante
Les obligations de soins font aujourd’hui l’objet de critiques croissantes, tant dans le monde judiciaire que parmi les professionnels de santé.
1. Le soin sous contrainte pénale, une mesure contestée dès son principe
Ces mesures ont toujours suscité des réserves importantes dans le champ médical, en particulier en santé mentale. De nombreux soignants considèrent qu’elles entravent la relation thérapeutique, en plaçant le soin dans un cadre de contrainte plutôt que d’adhésion et qu’elles entretiennent une confusion entre les finalités respectives du soin et de la sanction. Les soignants redoutent en particulier une instrumentalisation du soin à des fins de contrôle social, plus que de réelle amélioration de la santé.
Cette critique n’émane pas seulement des soignants.
Amélie Morineau déplore que ces mesures conduisent à pénaliser certains symptômes constitutifs de la pathologie que l’on prétend soigner. En effet, le refus d’un suivi ou l’incapacité à adhérer à un soin peuvent être un élément central du trouble psychique. Or, lorsque ce refus devient une violation de l’obligation judiciaire, il expose la personne à des sanctions – souvent à une réincarcération. « Le serpent se mord la queue », conclut-elle.
Certains thérapeutes, toutefois, défendent ces soins contraints qui peuvent provoquer un « déclic » chez des patients initialement réticents – y compris en contexte de contrainte judiciaire.
De même, le Syndicat de la magistrature, tout en partageant certaines critiques, refuse de rejeter en bloc ces obligations, estimant qu’elles peuvent constituer un point d’entrée dans le soin pour des personnes qui ne l’auraient pas sollicité spontanément, notamment en matière d’addictologie.
Amélie Morineau souligne pour sa part que si la contrainte est censée mener à l’adhésion, elle n’est parfois pas supportable pour la personne condamnée, ce qui peut conduire au résultat inverse : le rejet absolu. La contrainte peut également mener à la perception chez la personne que le soin est une case à cocher, sans adhésion réelle à la démarche de soins (voir infra).
2. Un ciblage largement inadéquat
Nombreux sont les professionnels de santé, de justice et de l’administration pénitentiaire qui constatent et déplorent une banalisation des obligations de soins dont la pertinence clinique comme judiciaire est de plus en plus questionnée. « L’obligation est mal utilisée », déplore l’ARS Martinique.
Nombre d’observateurs soulignent le décalage entre les besoins cliniques réels des personnes condamnées et le périmètre des soins pénalement ordonnés, qui tendent à s’inscrire dans une logique de médicalisation de comportements considérés comme déviants.
Certaines décisions judiciaires traduisent une volonté de contrôle ou de réassurance sociale par le soin, indépendamment de la pertinence clinique de celui-ci.
Selon le Syndicat de la magistrature, elles sont « prononcées de manière particulièrement extensive par les juridictions correctionnelles, parfois sans en penser le contenu et comme réponse pénale toute faite à l’augmentation du nombre de personnes renvoyées devant des juridictions répressives présentant des troubles psychiques ou psychiatriques, corollaire notamment de l’affaiblissement du nombre de déclarations d’irresponsabilité pénale. »
L’Union syndicale des magistrats (USM) souligne que l’absence d’éléments psycho-médicaux recueillis pendant le temps de l’enquête peut conduire le tribunal à prononcer une obligation de soins « à titre préventif », moins en réponse à un besoin médical objectivé qu’en tant que « garantie de coercition médico-sociale, selon une logique de serre-file ».
La direction de l’administration pénitentiaire observe aussi que ces obligations sont fréquemment prononcées au moment du jugement à une peine ferme, en prévision de la future libération, parfois programmée plusieurs mois, voire plusieurs années plus tard. Or, ces mesures ne peuvent s’exécuter pendant la partie ferme de la peine, leur activation intervenant donc à un moment où l’état psychique de la personne peut avoir profondément évolué. Ce décalage oblige les SPIP, au moment de la mise en œuvre, à réévaluer la pertinence et les modalités concrètes d’exécution de l’obligation, à la lumière de l’évolution de la situation clinique.
Dans le même sens, l’ARS Grand Est observe que « certaines obligations de soins ne relèvent pas nécessairement de la psychiatrie, ce qui interroge sur leur cohérence ».
Une recherche soutenue par l’Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) a documenté l’existence de biais dans les critères mobilisés par les magistrats au moment de prononcer ces mesures ([184]). L’étude révèle notamment que les chances de se voir prescrire des soins varient de manière significative selon le produit consommé. Ainsi, un justiciable déclarant consommer une drogue illicite autre que le cannabis a trois fois plus de probabilité d’être soumis à une mesure de soin. Ce constat reflète une réponse judiciaire fortement influencée par la nature du produit, davantage que par le degré de dépendance ou l’évaluation clinique de la situation. La même recherche montre que les antécédents judiciaires pèsent lourdement dans le choix de la réponse, bien au-delà des critères médicaux.
3. Des soignants mis en difficulté
Au-delà des critiques de fond portant sur leur ciblage ou leur finalité, les obligations et injonctions de soins peuvent confronter les professionnels de santé à des situations compliquées.
Outre la possible absence d’indication médicale, les soignants soulignent les impasses auxquelles ils sont confrontés dans la prise en charge de condamnés qui n’adhèrent pas toujours au parcours de soins et ne reconnaissent pas nécessairement les faits pour lesquels ils ont été mis en cause ou condamnés. Le suivi s’avère souvent fragile, parfois purement formel.
L’ARS Grand Est cite à cet égard le cas de personnes condamnées qui ne relèvent pas de la psychiatrie, mais qui se rendent aux rendez-vous prescrits uniquement pour obtenir une attestation de présence, sans réelle démarche de soin.
L’USM évoque un « risque de submersion des services de soins saisis dans le cadre de soins pour lesquels, n’étant pas les prescripteurs, ils ont le sentiment de n’être que des ‘distributeurs’ à certificats médicaux de pure forme. »
Antonia Dandé, directrice de l’association Episode à Béziers ([185]) pointe un grand nombre de rendez-vous non honorés. « Les personnes vont venir au dernier moment, parce qu’il y a l’audience dans trois jours alors qu’il y a trois mois de délai pour un rendez-vous au CSAPA. »
L’ARS Grand Est signale par ailleurs que certains soignants ont été victimes de menaces directes de la part de personnes placées sous obligation de soins. Ces menaces peuvent viser les familles des professionnels, notamment leurs enfants. Dans ces situations, des décisions d’arrêt immédiat de la prise en charge sont prises par mesure de protection du personnel.
Elle alerte également sur des situations préoccupantes où des personnes placées sous obligation de soins pour des faits graves décrivent explicitement en entretien des scénarios de récidive. « Les professionnels précisent alerter le SPIP mais les solutions pour prises en charge par le système judiciaire sont difficiles tant qu’il n’y a pas de passage à l’acte. Les professionnels de santé peuvent porter le poids d’une certaine culpabilité ».
4. Une mise en œuvre défaillante
Dans le cadre des obligations ou injonctions de soins, les pièces judiciaires utiles doivent être transmises aux médecins assurant le suivi de la personne ainsi qu’au médecin coordonnateur. Cette transmission doit permettre aux soignants de disposer des éléments de contexte nécessaires à une prise en charge adaptée, notamment en recevant copie des rapports d’expertise réalisés pendant l’enquête, de l’ordonnance de renvoi devant la juridiction de jugement, ainsi que de toute pièce utile permettant de faire le lien entre les soins et l’infraction commise.
La direction de l’administration pénitentiaire pointe des défaillances dans cette transmission qu’elle explique notamment par le volume considérable d’obligations prononcées sur le territoire.
Ce défaut de circulation de l’information, qui est un nouveau symptôme du défaut d’articulation entre les acteurs, constitue un échec structurel de mise en œuvre, en ce qu’il prive les soignants des éléments nécessaires à une évaluation rigoureuse de la situation de la personne. Le SPIP de Meurthe et Moselle confirme une application très hétérogène selon les magistrats, l’absence de procédure standardisée, la méconnaissance de cette obligation, l’absence d’outils de transmission sécurisés, le manque de temps des greffes pour assurer cette transmission mais aussi la réticence des professionnels de santé à la recevoir. Il en résulte, selon le SPIP, une « prise en charge inadaptée faute d’informations et des retards dans la mise en œuvre des soins ».
Enfin et surtout, s’agissant des obligations de soins, comme le relève la direction de l’administration pénitentiaire, « ni le SPIP ni le juge ne peuvent contrôler la teneur des soins en tant que tels. » Ils ne peuvent contrôler que la réalité du passage de la personne placée sous main de justice devant un soignant et éventuellement l’effet de ces soins sur son comportement.
Il s’ensuit que « des soignants peuvent se contenter de recevoir rapidement la personne insistante sans entamer de soins si elle ne le souhaite pas, ce que le SPIP ne saura pas forcément ».
Cette absence de contrôle effectif ouvre la voie à une mise en œuvre très inégale et à des formes de contournements.
En tout état de cause, au-delà de ces difficultés de mise en œuvre, la situation actuelle est surtout marquée, dans un nombre croissant de cas qui ne peuvent pas être estimés, par une absence totale de mise en œuvre.
C. Une mesure massivement inopérante confrontée à l’indisponibilité ou au refus du soin
Selon la DACG, en milieu ouvert, « le suivi des personnes placées sous main de justice souffrant de troubles mentaux est très largement mis en échec par le manque de places offertes en CMP comme en CSAPA », d’autant que « la sectorisation empêche le condamné de se présenter dans d’autres établissements et que la situation financière de ce dernier fait souvent obstacle à la mise en place d’un suivi en libéral, payant. » Mais au-delà du manque de place, de nombreux acteurs signalent une dépriorisation et un rejet croissant par ces structures qui exprimeraient pour certaines des refus explicites de prise en charge.
1. Des mesures qui submergent des structures de soin déjà saturées et suscitent un rejet croissant
L’inflation des obligations et injonctions de soins, dans un contexte de pénurie de ressources psychiatriques et addictologiques, embolise des structures de soins déjà saturées et génère un rejet croissant de la part des CMP.
« Nos partenaires ne font plus face », indique Philippe Arhan, directeur du SPIP du Nord. « La situation a tendance à complexifier et rigidifier nos relations avec ces structures, qui ont du mal à comprendre cette industrialisation des obligations de soin. »
Les estimations montrent l’ampleur des soins orientés par la justice : en moyenne, un tiers des publics suivis en CSAPA seraient des personnes orientées par la justice, selon les estimations de la Fédération addictions. La MILDECA et l’OFDT confirment qu’« une part significative des files actives des CSAPA est constituée de personnes adressées par la Justice. En 2015, elles représentaient 40,8 % des consultations en lien avec le cannabis, 13,3 % alcool et 7,9 % autres drogues, » chiffres qui n’intègrent pas l’inflation de ces mesures intervenue depuis.
Le Syndicat de la magistrature pointe une défiance croissante des structures de soins psychiatriques ou psychologiques à l’égard de patients non volontaires, en raison de l’absence d’adhésion effective au soin et des sous-effectifs massifs qui ne permettent pas d’accueillir des publics dont la pertinence de la prise en charge n’est pas médicalement établie.
Les agences régionales de santé rejoignent ce constat. L’ARS Grand Est rappelle que « la pertinence des injonctions et obligations de soins doit être questionnée pour chaque personne, eu égard aux difficultés des ressources actuelles ».
Pour l’ARS Île-de-France, « l’inflation du nombre des obligations de soins, décidées sans indication médicale, venant percuter l’augmentation des demandes de soins dans le secteur public de psychiatrie, laisse parfois les soignants dans une incompréhension de leur rôle et missions dans l’accompagnement de personne ne présentant pas d’indication de soins. Les demandes de soin sont priorisées en fonction du besoin de soins évalué et le dispositif même de l’obligation de soins, posant certes une contrainte sur la PPSMJ et non sur les soignants, peut être perçu comme une pression aux soignants pour l’intégration dans les files actives de ces patients. »
2. Plus la justice ordonne, plus le soin abandonne
Dans ces conditions, de nombreux acteurs témoignent de refus de CMP débordés de prendre en charge les soins pénalement ordonnés, en particulier les obligations de soins, même lorsqu’elles correspondent à de réels besoins.
Selon l’ANJAP, « de nombreux CMP, débordés, refusent de prendre en charge les obligations judiciaires de soins, disant qu’ils n’ont pas le temps pour des patients dont la démarche n’est pas volontaire, et ce alors même que le besoin de soins peut être avéré, dès lors que ce sont parfois des personnes avec des troubles psychiques avérés et qui peuvent aussi être favorables à un suivi thérapeutique. »
« Certains CMP annoncent officiellement qu’ils ne prennent plus en charge les obligations et les injonctions de soins par principe, » précise Pascale Giravalli.
Guillaume Giret, chef de pôle de psychiatrie légale et de santé mentale des détenus à Lyon, confirme : « Parfois, le patient est même réorienté vers le secteur libéral. Une lettre de motivation peut lui être demandée. »
En principe, le non-respect d’une obligation de soins entraîne la révocation de la mesure prononcée. Dans les faits, l’impossibilité matérielle d’accéder à un suivi conduit de nombreux magistrats à renoncer à toute sanction pour non-exécution. La Direction des affaires criminelles et des grâces (DACG) reconnaît que le caractère inopérant des soins pénalement ordonnés interroge le sens même de la peine.
3. Vers un meilleur ciblage des obligations de soins : des évolutions procédurales à explorer, des évaluations à conduire
Un large consensus se dégage parmi les professionnels pour reconnaître la nécessité de mieux cibler les obligations de soins, afin d’en restaurer la cohérence et l’efficacité. Pour y parvenir, plusieurs évolutions de la procédure judiciaire sont envisagées, qui ne sont en revanche pas consensuelles.
Certains proposent de recourir davantage au dispositif de la césure, peu utilisé aujourd’hui car particulièrement exigeant en termes de ressources humaines. Ce mécanisme en deux temps permettrait à la juridiction de se prononcer d’abord sur la culpabilité, puis, après une évaluation approfondie de la situation de la personne, d’arrêter dans un second temps la peine, avec un contenu adapté. Mais cette solution est jugée peu réaliste à court terme, en raison du manque de moyens chroniques dans les juridictions et de la charge actuelle pesant sur les magistrats.
D’autres professionnels évoquent la création d’une peine de probation unique, dans laquelle le SPIP aurait la charge de définir les modalités d’exécution, après un temps d’évaluation d’environ trois mois de la personne condamnée. À l’issue de ce délai, un rapport initial permettrait d’établir un plan d’accompagnement individualisé, incluant le cas échéant un volet de soins.
L’Union syndicale des magistrats (USM) propose de confier au tribunal correctionnel la seule décision de principe sur l’obligation de soins, tandis que le juge de l’application des peines, en lien avec le SPIP, définirait, après entretiens et évaluations, les modalités concrètes de la prise en charge. L’USM alerte sur l’illusion d’une personnalisation immédiate de la peine à l’audience correctionnelle, dans un contexte où le temps d’examen individuel est très limité.
L’ANJAP préconise une spécialisation de la fonction de président correctionnel qui permettrait une connaissance plus poussée des peines et surtout de leurs conditions d’exécution.
Ces pistes ne relèvent pas directement du périmètre de ce rapport, qui n’a pas vocation à proposer une réforme de la procédure pénale. Cependant, l’ampleur des dysfonctionnements constatés et de leurs conséquences justifie l’ouverture d’une réflexion nationale sur ce sujet, voire le lancement d’expérimentations permettant de tester et d’évaluer différentes modalités procédurales permettant un meilleur ciblage des obligations de soins.
Mais surtout, une évaluation de leur impact sur la récidive doit être engagée sans délai. Une telle analyse est indispensable pour apprécier l’efficacité réelle du dispositif, identifier les situations et conditions dans lesquelles il se révèle pertinent, et envisager, le cas échéant, une restriction de son champ d’application aux seules situations justifiant un encadrement sanitaire renforcé.
III. Des initiatives locales pour pallier ces défaillances structurelles : accompagner la sortie, recréer des ponts vers le soin
Comme le souligne l’ANJAP, « la continuité du soin en sortie de détention relève d’initiatives locales et non d’une organisation nationale pensée. »
De manière générale, pour pallier les défaillances structurelles en matière de continuité des soins à la sortie de détention et d’accès aux soins des personnes soumises à une obligation, sans prétendre à l’exhaustivité, la mission a eu connaissance de différents dispositifs qui existent ou se mettent en place localement, selon des logiques diverses.
Certains visent à faciliter le retour des personnes placées sous main de justice dans le droit commun, d’autres, partant du constat de l’incapacité du droit commun à prendre en charge ces publics, s’orientent vers des formes de spécialisation. Certaines initiatives sont centrées sur les soins ordonnés par la justice quand d’autres ne s’y consacrent qu’en partie ou pas du tout.
Dans tous les cas, il convient de penser l’articulation et le passage de relai avec le droit commun, les personnes placées sous main de justice ayant vocation à être réinsérées dans la société et donc à réintégrer le droit commun.
A. face aux limites du droit commun, Des appels à créer des dispositifs spécifiques
L’ANJAP estime nécessaire de sortir les personnes placées sous main de justice des structures de droit commun, pour les orienter vers des dispositifs pluridisciplinaires dédiés, réunissant des soignants spécifiquement formés et non réticents à travailler avec ce public. Elle appelle à développer des services spécifiquement tournés vers la prise en charge des personnes présentant des troubles psychiques, qu’il s’agisse d’appartements thérapeutiques, de suivis en hôpital de jour ou de dispositifs ambulatoires adaptés.
La direction des affaires criminelles et des grâces soutient également une spécialisation du suivi des personnes condamnées et la possibilité de flécher ou de réserver des soins pour les personnes soumises à des obligations judiciaires. « On nous oppose l’argument selon lequel il y a des gens qui n’ont jamais commis d’infraction qui n’arrivent pas à trouver un accompagnement médical mais il y a un enjeu de prévention de la récidive ou de la réitération qui passe par la mise en œuvre de ces soins. Il faut considérer que c’est de l’intérêt de tous », a observé Cécile Gressier.
La MILDECA et l’OFDT ont également préconisé la réservation de places en CSAPA pour les personnes sortant de prison en vue de la prise en charge des obligations de soins.
De manière générale, plusieurs personnes auditionnées ont souligné l’intérêt qu’il y aurait à créer des structures de soins spécifiquement destinées aux sortants de détention, afin d’assurer un accompagnement intensif, médical et social, dans la continuité de l’incarcération. L’ANJAP a évoqué, à cet égard, l’existence de telles structures en Suisse, proposant un suivi rapproché de personnes souffrant de troubles psychiques, à travers un accompagnement pluridisciplinaire et une prise en charge adaptée. Elle a également mentionné les maisons de probation existant dans certains pays d’Europe du Nord, dotées de moyens médico-sociaux renforcés.
De son côté, Thomas Fovet a insisté sur l’obstacle majeur que constitue l’accès au logement pour les personnes suivies par les EMOT, et plus largement pour les personnes atteintes de pathologies psychiatriques lourdes. Il a souligné l’absence actuelle de structure réellement adaptée pour des publics souffrant de troubles psychiques sévères sur le long terme. L’hôpital psychiatrique, de plus en plus contraint, n’est plus un lieu de vie ; les durées d’hospitalisation sont brèves, et aucune solution de relais durable n’est véritablement organisée. Il en résulte un véritable problème d’orientation à la sortie de prison, pour des personnes dont la vulnérabilité est maximale.
Dans cette perspective, Thomas Fovet a évoqué la piste de « lits halte soins santé » (LHSS) adaptés à la sortie de détention, c’est-à-dire des structures médico-sociales intermédiaires, plus légères que l’hôpital, mais permettant d’accueillir en hébergement des personnes en situation de grande précarité souffrant de troubles psychiques graves. L’objectif serait non seulement de leur offrir un cadre stabilisant, mais aussi de construire avec elles un projet à moyen terme vers l’extérieur, en lien avec le soin, l’insertion et le logement de droit commun.
Le constat d’un manque de structure adaptée pour ces profils est plus général. On pense à des personnes souffrant de troubles ne leur permettant pas de suivre un traitement. Il serait par conséquent regrettable de cibler l’aval du parcours judiciaire alors qu’un déploiement en amont permettrait dans certains cas d’éviter l’incarcération.
B. L’émergence de structures spécialisées en milieu ouvert
Dans certains territoires, des dispositifs ponctuels ont été mis en place, souvent à titre expérimental et portés par l’engagement d’acteurs de terrain, pour répondre aux lacunes du droit commun, selon des modalités très diverses.
Parmi eux figurent des centres médico-psychologiques post-pénaux, permettant la prise en charge de personnes placées sous main de justice. Ces structures proposent des consultations psychiatriques et des suivis psychothérapeutiques qui peuvent être spécifiquement orientés vers la mise en œuvre des obligations ou injonctions de soins.
Le Grand Est indique ainsi disposer de trois CMP post-pénaux à Reims, Châlons-en-Champagne et Metz (expérimental). L’ARS Pays de la Loire confirme l’existence de consultations post-carcérales au sein de deux CMP. Elle précise que des dispositifs similaires ne sont pas mis en place dans les autres départements souvent pour des raisons de démographie médicale et/ou de surpopulation carcérale.
Certaines pratiques relèvent encore d’initiatives non formalisées, portées par des soignants à moyens constants. Anne de Ybarlucea, psychiatre à l’USMP de la maison d’arrêt du Mans-Les Croisettes indique ainsi avoir mis en place, sans financement dédié, une consultation extra-carcérale hebdomadaire à l’hôpital général, accessible aux personnes libérées au cours du dernier trimestre. Faute de relais effectif dans les CMP – où l’absence de psychiatres est désormais chronique dans la Sarthe –, le suivi peut se prolonger bien au-delà du trimestre, de façon informelle. Cette prise en charge repose souvent sur des réseaux de confiance, avec les CSAPA ou les assistantes sociales, et sur des ajustements pragmatiques (envoi d’ordonnances par fax à une pharmacie, maintien de contacts malgré la sortie du cadre pénitentiaire), afin de prévenir les ruptures de traitement dans des parcours chaotiques.
La DISP Grand-Centre que des établissements bien dotés ont permis de dégager « des axes de travail de manière pérenne, au-delà du milieu fermé ». À ce titre, la maison d’arrêt de Tours bénéficie de l’appui d’un praticienne psychiatre qui intervient tant en milieu fermé qu’en milieu ouvert.
Certains SPIP ont par ailleurs développé des « plateaux techniques » intégrant des interventions diversifiées en matière d’insertion professionnelle, d’accès au logement, et parfois de soutien psychologique. C’est notamment le cas du SPIP du Val-de-Marne, dont le dispositif, financé par le FIPD, est centré sur l’accompagnement des publics soumis à une obligation de soins.
En Meurthe-et-Moselle, une antenne psychiatrie-justice a été créée dès 1988, dans une logique de prise en charge des obligations de soins. Il s’agit d’une structure de type CMP intervenant dans les locaux du SPIP, en milieu ouvert, rattachée à une USMP. Elle comprend 2 ETP infirmiers de l’hôpital psychiatrique de Nancy et 1 ETP de psychologue sous l’autorité du médecin chef de l’équipe médicale en milieu fermé.
Depuis 2023, le Centre hospitalier Henri Laborit de Poitiers dispose d’un hôpital de jour de dix places pour les personnes placées sous main de justice. Cet hôpital de jour en psychiatrie a été retenu et financé par le FIOP en 2022. Selon l’ARS Nouvelle Aquitaine, cette offre de soins spécialisée de psychiatrie légale permet d’assurer un continuum de prise en soins des sortants de détention, des PPSMJ sous injonctions et obligations de soins, notamment les auteurs de violences conjugales, sexuelles et intrafamiliales.
Dans le Loiret, l’ARS Centre Val de Loire signale la mise en place, par l’EPSM George Daumézon, de quatre appartements de transition destinés à accompagner la réinsertion des personnes souffrant de troubles psychiatriques à leur sortie de détention. Ce dispositif vise à répondre à la double impasse, sanitaire et sociale, rencontrée par ces publics : l’absence de logement et la difficulté d’accès aux soins. Le projet permet une double prise en charge sociale et sanitaire adossée à un réseau structuré d’acteurs de l’insertion afin d’apporter un accompagnement global, dans les soins comme dans les démarches d’insertion.
On peut mentionner l’ouverture, en janvier 2022, de l’unité de consultation psychiatrique post-pénale (UC3P) à Tours, première structure intersectorielle dédiée à la prise en charge de patients sortants de détention et/ou condamnés à des soins pénalement ordonnés dans le département d’Indre-et-Loire. Rattachée au pôle psychiatrie-addictologie du CHRU de Tours et financée par le FIOP, l’UC3P propose une prise en charge pluridisciplinaire, gratuite et individualisée, centrée sur le mieux-être psychique, l’accompagnement socio-éducatif et les activités de groupe ou de relaxation. En 2022-2023, l’unité a connu une nette augmentation de sa file active et a développé des visites à domicile ainsi que des accompagnements physiques, destinés à lever les freins à l’adhésion aux soins, en particulier pour les publics les plus précaires ou les plus en retrait social. Cette création a été favorisée par l’existence d’une structure hospitalière à forte capacité à Tours.
Enfin l’ARS Pays de la Loire souligne également le rôle des équipes mobiles psychiatriques précarité qui interviennent dans les structures d’hébergement social. Selon l’ARS, leur présence a permis d’amener certaines personnes sortant de détention à accéder volontairement à un suivi.
C. les Équipes mobiles transitionnelles
Par ailleurs, au-delà du développement de structures spécifiques en milieu ouvert, plusieurs acteurs soulignent l’intérêt de déployer des équipes mobiles, capables d’intervenir à la fois en intra- et extra-carcéral et dans une logique d’« aller-vers ».
Les EMOT sont des équipes pluridisciplinaires dont l’objectif est d’accompagner les sortants de prison atteints de troubles psychiatriques et/ou addictologiques sévères. L’objectif est d’éviter les ruptures de prise en charge médicale et de prévenir les situations de récidive judiciaire précoce, souvent liées à l’absence de suivi à la sortie.
Les EMOT ont été créées à partir du constat partagé, sur le terrain, d’un phénomène de « revolving door » : les médecins intervenant en milieu carcéral constataient le retour récurrent en détention des mêmes personnes, cumulant troubles psychiques sévères et grande précarité sociale, en l’absence de relais thérapeutique et social adapté à la sortie. La première EMOT a été mise en place à Lille, et la DGOS en recense aujourd’hui neuf sur le territoire.
Les équipes (psychiatre, infirmier, assistant de service social, éducateur, etc.) mettent en place un accompagnement médical, social et éducatif dès le milieu fermé, et jusqu’à six mois après la sortie de prison. Elles accompagnent une file active composée en majorité de personnes en situation de grande précarité, qui mobilisent un accompagnement très intensif et un investissement conséquent en temps et en ressources humaines.
L’équipe a vocation à assurer le trait d’union entre le milieu fermé et les structures de droit commun. Les équipes insistent sur la nécessité de ne pas se substituer à la psychiatrie de secteur : l’objectif est bien de faciliter l’accès de ce public aux dispositifs de droit commun et non d’accélérer le désengagement de ce dernier en devenant des équipes mobiles pour personnes anciennement détenues.
Si les retours sont globalement positifs et les attentes très grandes, l’articulation assurée par les EMOT avec le droit commun reste fragile, en raison des carences structurelles, voire du désengagement de la psychiatrie de secteur. Thomas Fovet observe que six mois de suivi représentent une période trop courte pour certains patients mais que « plus nous allongeons la période de suivi, plus nous nous substituons au dispositif de droit commun, plus il se désengage ».
Les équipes se heurtent à de très nombreux obstacles, dont elles avaient sous-estimé l’ampleur, sur les autres volets : complexités administratives récurrentes (accès aux droits, renouvellement de pièces, etc.), difficultés majeures d’accès au logement et à l’emploi.
Expérimentation en partie financée par le FIOP, les EMOT doivent faire l’objet d’une évaluation qui a été amorcée par le programme Eval-EMOT, conduit par l’équipe de Lille.
Les premiers résultats mettent en évidence une forte appréciation du dispositif par les usagers mais une absence d’impact sur les taux de réincarcération. L’expérimentation mérite d’être répliquée à plus grande échelle et son évaluation devra permettre notamment de documenter la capacité des EMOT à réengager durablement les personnes accompagnées dans les circuits de droit commun. Des dimensions telles que l’accès au logement, au travail ou à la formation, l’engagement dans une démarche de soins, en plus des taux de récidive, devraient être prises en compte.
La direction de l’administration pénitentiaire souligne de son côté que « même si le recul demeure encore insuffisant, les premiers éléments confirment tout l’intérêt à développer ce type de dispositifs permettant d’assurer un suivi renforcé des sortants de détention dont les troubles psychiques sont marqués. »
Certains évoquent une généralisation. Selon Franck Bellivier, les expérimentations sont probantes, mais les EMOT, « très consommatrices de moyens et de soin » n’ont pas vocation à concerner l’ensemble des sortants de prison.
On peut relever des différences d’approche entre EMOT reflétant des visions divergentes du lien entre soin et contrainte judiciaire puisque celle de Lille a fait le choix de ne pas intégrer la prise en charge des soins pénalement ordonnés quand d’autres EMOT les ont inclus.
Surtout, il apparaît indispensable de développer et prioriser le développement d’expérimentations ciblant les enfants et les mineurs, au regard des constats récurrents sur la précocité de l’entrée dans un parcours pénal, la prévalence édifiante des carences éducatives et traumatismes de l’enfance parmi les personnes incarcérées et la continuité des parcours entre l’aide sociale à l’enfance, la protection judiciaire de la jeunesse, la rue et/ou l’incarcération.
L’action publique est d’autant plus efficace qu’elle cible l’amont et mobilise des leviers susceptibles de modifier des trajectoires. À ce titre, il est à la fois légitime et stratégique de cibler le premier maillon de l’action publique – l’aide sociale à l’enfance – qui apparaît aujourd’hui comme le plus faible alors qu’il conditionne tout le reste.
quatriÈme partie : les mineurs : À besoins plus criants, rÉponses plus insuffisantes
Dans la situation des 80 000 mineurs sous main de justice suivis au pénal, on retrouve, selon Frank Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, « toutes les difficultés identifiées chez les majeurs, mais en plus grave ».
Moins repérés, moins pris en charge, moins suivis, les jeunes dans le champ pénal sont confrontés à une accumulation de vulnérabilités et à une offre de soins encore plus lacunaire que celle des majeurs. « Ce sont les publics sur lesquels on doit concentrer nos efforts. Ils sont peu atteints par les politiques publiques généralistes que nous mettons en place, alors que ce sont ceux qui concentrent les plus gros besoins, » conclut Frank Bellivier.
Les mineurs apparaissent pourtant comme un angle mort des différentes feuilles de route relatives à la santé des personnes placées sous main de justice. Ils n’étaient ciblés par aucune des mesures inscrites dans la feuille de route 2019-2022, si ce n’est la réalisation d’une étude sur leur état de santé qui n’a pas pu être conduite dans le calendrier envisagé...
Absents des feuilles de route, ils sont tout aussi absents des évaluations conduites sur l’accès à la santé des personnes placées sous main de justice par les inspections générales.
Depuis 2017, la direction de la protection de la jeunesse a son propre document de politique publique sous le nom de « PJJ promotrice de santé ». Une évaluation de cette démarche réalisée par le cabinet Quadrant Conseil en mars 2022 relève que parmi l’ensemble des axes, l’accès aux soins en santé mentale est « celui où les professionnels rencontrent le plus de difficultés » ([186]) et préconise d’en faire une priorité.
« C’est pourtant sur les mineurs qu’il faut concentrer les efforts les plus importants », a également souligné Mireille Gaüzère, inspectrice générale de la justice et ancienne adjointe au directeur de la protection judiciaire de la jeunesse. « C’est à cet âge de tous les possibles qu’on peut inverser les choses. On ne peut laisser les jeunes s’enfermer dans une spirale descendante, alors qu’il suffit parfois d’une prise en charge psychologique ou psychiatrique adaptée pour qu’ils comprennent qu’ils peuvent se faire remarquer autrement qu’en faisant des bêtises, et se relancent dans une spirale vertueuse. » Elle illustre ce propos par le souvenir d’un jeune rencontré au cours de sa carrière : « Ma mère n’est jamais venue me chercher à l’école. Au commissariat, elle était bien obligée. »
I. Des besoins « indÉcents »
A. Des donnÉes rares mais rÉvÉlatrices, des observations convergentes
1. Une seule étude nationale globale, ancienne mais révélatrice
La seule étude nationale disponible à ce jour sur les jeunes suivis par la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) remonte à 2004. Réalisée par l’Inserm, elle mettait déjà en évidence une prévalence élevée des troubles psychiatriques dans cette population. Elle soulignait le cumul de vulnérabilités affectant ces jeunes, souvent marqués par des parcours de vie jalonnés de négligences et de maltraitances durant l’enfance – facteurs de risque connus de violences agies et de conduites délinquantes à l’adolescence.
Ces expériences précoces ont également des conséquences durables sur la santé, tout au long de la vie. L’étude faisait ainsi ressortir des besoins spécifiques en santé mentale, en lien avec des fragilités psychiques (troubles du neurodéveloppement, troubles cognitifs, troubles émotionnels, troubles de l’apprentissage) et comportementales (conduites addictives, troubles liés à la santé sexuelle et affective, mises en danger, comportements hétéro-agressifs, etc.).
Cette étude ne permet pas de rendre compte de l’évolution de la situation au cours des vingt dernières années. La précédente feuille de route relative à la santé mentale des PPSMJ 2019-2022 prévoyait déjà la réalisation d’une nouvelle enquête nationale commandée récemment par la direction de la PJJ dont les résultats étaient attendus au premier semestre 2025.
2. Une étude de référence en centre éducatif fermé : un faisceau d’indicateurs alarmants
L’étude la plus récente faisant référence en matière de santé mentale des mineurs sous protection judiciaire est celle conduite par le Professeur Bronsard en 2019 ([187]), dans un cadre spécifique : les centres éducatifs fermés (CEF). Si elle ne permet pas d’extrapoler à l’ensemble des mineurs suivis par la PJJ, elle offre un éclairage documenté sur un segment du public pris en charge dans les formes les plus contraignantes.
Elle révèle que 46 % des jeunes placés en CEF présentent un trouble psychiatrique, avec des comorbidités fréquentes. Le trouble le plus fréquemment retrouvé est le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), qui concerne 26 % des jeunes, suivi des troubles anxieux (20 %), des troubles de l’humeur (17 %), des troubles psychotiques (7,7 %) et du trouble de stress post-traumatique (5 %).
Les troubles du comportement sont très largement répandus : 81 % des jeunes présentent un trouble des conduites, recouvrant en grande partie les actes de délinquance juvénile, associé à un trouble psychique dans 37 % des cas.
60 % d’entre eux présentent un développement intellectuel inférieur à la moyenne, en particulier lorsqu’ils sont exposés à des troubles psychiatriques ou à des traumatismes précoces.
62 % des jeunes interrogés ont été exposés à des violences physiques, sexuelles ou émotionnelles, souvent dans un environnement familial déstructuré. L’étude rappelle le rôle déterminant des expériences aversives dans l’enfance – incarcération, addictions ou pathologies psychiatriques parentales, négligences affectives – dans l’émergence des troubles psychiques et addictifs chez les mineurs pris en charge par la justice.
40 % ont consommé à plusieurs reprises des psychotropes pour le sommeil ou l’anxiété.
Enfin, l’étude met en évidence une forte prévalence des conduites suicidaires ou à risque, avec 18 % des jeunes présentant des antécédents de tentative de suicide ou de comportement potentiellement létal.
Ces constats doivent être rapprochés de ceux relatifs aux enfants pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE) tant les professionnels s’accordent à dire que les publics ASE et PJJ forment deux populations très proches, entre lesquelles s’exerce un véritable phénomène de vase communiquant.
Les enfants pris en charge par l’ASE présentent une fréquence de troubles psychiques quatre fois plus élevée que le reste de la population. Une enquête de la Haute Autorité de Santé publiée en décembre 2018 souligne que les jeunes accueillis dans les établissements de placement relevant de la PJJ sont encore plus exposés que ceux de l’ASE aux conduites à risque, troubles alimentaires, souffrances psychiques et addictions.
Une forte prévalence établie au niveau international
Au Royaume-Uni, les mineurs en conflit avec la loi présentent une forte prévalence de troubles de l’humeur et d’anxiété (67 % des femmes, 41 % des hommes), d’automutilation (11 % des femmes, 7 % des hommes) et d’antécédents de tentatives de suicide (33 % des femmes, 20 % des hommes ([188]) .
Aux États-Unis, près de 70 % des mineurs qui commettent des actes criminels souffrent d’au moins une maladie mentale pouvant être diagnostiquée ([189]).
Au Canada, selon un rapport du Child and Youth Officer et du Provincial Health Officer datant de 2006, près des deux tiers des mineurs en détention ont été diagnostiqués avec un trouble mental, les mineurs en détention étaient quatre fois plus susceptibles que les enfants de la population générale d’être diagnostiqués avec un trouble mental.
En Nouvelle-Zélande, une étude ([190]) a montré que 50 % à 75 % des jeunes en conflits avec la loi ont été diagnostiqués d’au moins un trouble et que les jeunes en détention ont 10 fois plus de risques de présenter un trouble psychiatrique.
3. L’observation de troubles plus fréquents, plus sévères, plus complexes
Malgré le manque de données récentes, les observations de terrain convergent sur la fréquence de plus en plus alarmante des troubles psychiques chez ces jeunes.
Ce constat est d’abord à mettre en lien avec l’augmentation des troubles psychiques dans la population générale, particulièrement marquée dans la population adolescente, notamment depuis la crise sanitaire. Selon Philippe Leborgne, médecin de santé publique à la direction de la protection judiciaire de la jeunesse, « cette dégradation qui se poursuit nous impacte dans la mesure où les mineurs que nous suivons sont particulièrement vulnérables. »
André Ferragne, secrétaire général du CGLPL, confirme : « Dans nos visites, nous voyons de manière massive de la maladie mentale dans des lieux qui ne sont pas prévus pour l’accueillir, surtout dans les centres éducatifs fermés pour les 13-16 ans. Les éducateurs se plaignent de plus en plus de voir arriver des enfants qui souffrent de troubles. Ce phénomène se propage dans les quartiers pour mineurs et les établissements pour mineurs, puis dans la détention pour adultes. »
Les professionnels interrogés notent une forme de rajeunissement des publics, des profils de plus en plus dégradés, des troubles psychiatriques de plus en plus marqués, davantage de troubles cognitifs, des problèmes d’addiction et de déscolarisation qui interviennent de plus en plus tôt.
Pour la DISP Grand-Centre-Dijon, « déjà fragilisés par des carences précoces et un parcours de vie chaotique, les mineurs présentent de plus en plus fréquemment une santé psychique dégradée, nécessitant une réponse forte en termes de prise en charge psychiatrique. »
La DIRPJJ Sud-Est fait le constat d’une « croissance des situations complexes qui mêlent situations de handicap, troubles psychiques, conduites addictives ».
Selon la DIRPJJ Sud-Est, « la totalité des professionnels qui accompagnent les mineurs PJJ constate des situations individuelles et familiales de plus en plus dégradées, qui favorisent le développement de troubles psychiques et d’addictions. Ce constat est d’autant plus prégnant pour les mineurs placés, qui sont de plus en plus nombreux à souffrir de plurivulnérabilités : suivi ASE puis PJJ, troubles cognitifs et troubles psychiques qui demandent aux professionnels et à l’institution de développer des réponses adaptées et coordonnées entre les différents acteurs. »
« Les conseillers techniques en promotion de la santé des territoires témoignent d’une augmentation du nombre de situations complexes gérées chaque semaine en direction territoriale, » précise la direction.
Parmi les jeunes en situation complexe, la DIRPJJ Grand Nord observe « un nombre croissant de jeunes ayant une reconnaissance MDPH avec une déficience intellectuelle. »
On peut enfin relever un nombre de tentatives de suicides particulièrement élevé.
Nombre de suicides de mineurs et jeunes majeurs suivis par la PJJ
Nombre de tentatives de suicides de mineurs et de jeunes majeurs
suivis par la PJJ
4. Des addictions plus diversifiées, presque généralisées
a. Des usages de substances plus précoces, massifs et à risque
La DPJJ estime que les jeunes qu’elle suit sont plus fréquemment exposés aux conduites addictives avec et sans substance par rapport aux jeunes du même âge en population générale.
Elle constate également « l’existence systématique de pratiques addictives dans les établissements de la PJJ, avec une précocité des consommations, des pratiques à risque et un usage de drogue allant d’une expérimentation simple à l’automédication. »
L’étude INSERM de 2004 précitée mettait déjà en évidence des consommations quotidiennes de cannabis de l’ordre de 66 %.
Selon les témoignages, les conduites addictives seraient plus fréquentes et plus diversifiées.
La DIRPJJ-Sud observe « des problématiques d’addiction de plus en plus nombreuses chez les jeunes, aux conséquences délétères tant sur le plan individuel que collectif. »
La CGT-PJJ observe « des conduites addictives qui se sont diversifiées. Parmi les addictions, on trouve aujourd’hui du cannabis, de l’alcool, des médicaments, de la cocaïne, de l’ecstasy, du protoxyde d’azote (préoccupation grandissante qui touche tant les adolescents que les adolescentes, notamment dans un contexte prostitutionnel), etc.
La consommation de stupéfiants, notamment le cannabis, est très largement répandue si ce n’est majoritairement la norme chez les jeunes que nous accompagnons. Sa prise peut débuter à l’entrée dans l’adolescence, vers 12-13 ans, et atteindre rapidement des rythmes très élevés, avec plus de 10 joints par jour. »
L’ARS Martinique évalue à environ 70 % la part des jeunes suivis par la PJJ qui consomment des produits stupéfiants.
« Les jeunes vont jusqu’à consommer dans leur chambre la nuit », souligne la CGT PJJ et « l’addiction au téléphone renforce aussi leurs problèmes d’endormissement. »
b. Des addictions numériques qui appellent une vigilance accrue
Les addictions aux « écrans » ne sont pas reconnues comme telles par les classifications des troubles faisant référence. Seules deux addictions en lien avec le numérique le sont : le trouble de l’usage des jeux d’argent et de hasard en ligne et le trouble du jeu vidéo.
Compte tenu de la très forte prévalence des usages problématiques relatifs aux jeux d’argent et de hasard parmi les personnes détenues, une attention renforcée doit être apportée au repérage et à l’accompagnement sur ce sujet. Si la vente de jeux d’argent et de hasard n’est pas autorisée pour les mineurs, son application souffre d’insuffisances, notamment sur Internet. Une meilleure application de cette interdiction est impérative.
La reconnaissance des usages problématiques des écrans fait aujourd’hui l’objet d’un consensus scientifique. Ils peuvent en effet affecter gravement le développement cognitif et l’équilibre psychique. Au regard de leur impact massif, ils appellent une vigilance accrue.
D’autant que, « si le numérique n’est pas la cause de la plupart des infractions commises par les mineurs, l’hypothèse qu’il favorise le passage à l’acte ou permet la commission de certaines infractions est tout à fait vraisemblable :violences, harcèlement scolaire, infractions à la législation sur les stupéfiants, radicalisation », comme le relèvent la MILDECA et l’OFDT.
Parmi les risques les plus préoccupants figure l’exposition massive et précoce à la pornographie, qui tend à altérer les représentations de la sexualité et de la relation affective, en particulier chez les garçons. La MILDECA et l’OFDT soulignent qu’elle peut diminuer la sensibilité à la souffrance d’autrui et accroître l’agressivité. Le visionnage répétitif de contenus pornographiques peut aussi favoriser l’émergence d’un comportement addictif, et parfois conduire à des comportements sexuels à risque. Ces phénomènes sont fréquemment observés chez des adolescents suivis pour des infractions à caractère sexuel.
Chez les filles, la CGT PJJ observe que « les pratiques sexuelles à risques sont aussi plus nombreuses et souvent banalisées. La majorité des jeunes filles sous-main de justice a recours à des pratiques prostitutionnelles. »
Une étude publiée en décembre 2023 ([191]) montre en outre que les poursuites de mineurs pour infractions numériques ont été multipliées par 3,3 de 2013 à 2019, alors que le nombre de mineurs poursuivis au global reste relativement constant. Le nombre de filles jugées pour infraction numérique (17,6 %) était d’ailleurs environ deux fois plus élevé que pour les jugements au global (9 %).
La MILDECA et l’OFDT indiquent que la PJJ est mobilisée sur ces enjeux. « Ainsi, l’évaluation des situations des mineurs aborde systématiquement la question des écrans et des réseaux sociaux et fait partie intégrante de la prise en charge éducative. La grille d’analyse comprend plusieurs items : l’usage des jeux vidéo, des séries, de l’accès à internet, du smartphone et des réseaux sociaux. Elle questionne également sur les conséquences de ces usages notamment en matière de santé, de scolarité et de vie sociale. L’analyse des éléments recueillis permet en cas de besoin d’informer le mineur des dangers ou de l’orienter vers une prise en charge spécifique. »
Lors de notre déplacement à l’unité éducative d’hébergement collectif (UEHC) de Bagneux, nous avons pu mesurer combien le numérique constitue un défi éducatif quotidien, à la fois source de risques majeurs et potentiel levier d’autonomisation et de construction de compétences. Comme le relève la MILDECA, le numérique « participe pleinement à la construction du lien social et de la vision qu’un jeune a de lui-même, des autres, de ses relations avec eux et de sa place dans la société. A ce titre, il constitue un thème incontournable pour les adultes, familles et professionnels ». Le numérique peut constituer un moyen de rester en contact avec son entourage, mais peut aussi exposer à des violences ou faciliter la commission d’infractions, comme indiqué plus haut.
Les pratiques d’encadrement des usages numériques dans les structures de la PJJ apparaissent hétérogènes. Certaines auraient mis en place des interdictions plus ou moins ciblées, d’autres adoptent une position plus souple, sans qu’un cadre commun ne soit défini. Cette diversité rend difficile une régulation éducative cohérente, s’agissant de jeunes qui passent fréquemment d’une structure à une autre. Il apparaît nécessaire d’engager une réflexion visant à harmoniser les pratiques, notamment en envisageant dans certaines situations des interdictions ciblées (comme l’usage nocturne), tout en intégrant des usages pédagogiques et encadrés du numérique.
B. une double faillite en amont : aide sociale à l’enfance et pédopsychiatrie sinistréeS
« La PJJ toute seule ne peut pas tout », ainsi que le relève Philippe Leborgne, médecin de santé publique à la direction de la protection judiciaire de la jeunesse (DPJJ). « Elle intervient en bout de ligne, après une série d’échecs successifs des dispositifs de protection de l’enfance et d’occasions manquées en amont du parcours pénal ». Il n’appartient pas au présent rapport de recenser de manière exhaustive et détaillée les nombreuses carences ou occasions manquées de l’amont qui commencent dès la petite enfance, notamment à l’école, où le repérage précoce des troubles s’est affaibli sous l’effet de la pénurie de médecins scolaires.
Deux d’entre elles méritent toutefois d’être soulignées tant elles éclairent la situation dégradée des jeunes suivis par la PJJ : la faillite de l’aide sociale à l’enfance et celle de la pédopsychiatrie.
Comme le résume Dominique Simonnot, « la faillite de la psychiatrie rejaillit sur la prison et ce marasme commence très tôt, dès l’enfance avec la crise de la pédopsychiatrie. Les enfants les plus fragiles, les plus vulnérables, ceux de l’ASE, paient plus que les autres. On ne repère pas leurs troubles. Ils ne sont pas soignés. Les troubles avancent à bas bruit et ça se termine mal. »
1. Le délabrement de l’ASE, « catastrophe sanitaire »
Des mesures de placement d’enfants en danger qui ne sont pas exécutées ou des magistrats qui n’en ordonnent plus faute de place dans les établissements ; un nombre toujours croissant d’enfants, y compris des tout-petits, qu’on laisse grandir dans des familles défaillantes ou dans des lieux d’accueil inadaptés et en sureffectif ; une pénurie de professionnels, qui conduit à espacer les visites chez des familles à risque en exposant des enfants à la négligence et à la maltraitance ; des parcours faits de ruptures permanentes en raison de l’instabilité des lieux de placement et de la rotation importante des professionnels ; l’absence d’accompagnement à la majorité; une implication très variable départements, dont certains se désengagent de leurs missions relatives à l’ASE ou à une partie de son public, notamment les mineurs non accompagnés; les rapports se succèdent pour dénoncer des carences qui font de l’État le premier parent défaillant de France.
Ces défaillances condamnent de nombreux enfants placés dont la grande vulnérabilité à l’adolescence les conduit massivement vers la rue et/ou le champ pénal.
Les chiffres sont sans appel :
– plus d’une personne incarcérée sur deux a fait l’objet d’une mesure d’assistance éducative ou d’un placement au cours de l’enfance ;
– près d’une personne incarcérée sur deux a fait l’objet d’une mesure pénale pendant l’enfance ;
– près d’un jeune de 18 à 25 ans sans abri est passé par l’aide sociale à l’enfance ;
– un enfant sur deux pris en charge par l’aide sociale à l’enfance souffre d’au moins un trouble psychique ([192]).
La DPJJ n’a pas communiqué la part des jeunes suivis au pénal qui ont fait l’objet d’une prise en charge par l’ASE ou d’un suivi PJJ au civil mais la DIRPJJ Grand Nord observe qu’environ 70 % des jeunes suivis par la PJJ ont été accompagnés précédemment dans un cadre civil, au titre de la protection de l’enfance.
Julie Houdan-Mauduit, psychologue à l’UEMO d’Argenteuil ([193]), qualifie le « délabrement de la protection de l’enfance » de « catastrophe sanitaire », « d’autant qu’elle se conjugue avec l’effondrement de la psychiatrie infanto juvénile. »
2. L’effondrement de la pédopsychiatrie
Les rapports se succèdent pour dénoncer l’effondrement de la pédopsychiatrie. Sa situation alarmante a été récemment décrite par le rapport de nos collègues Sandrine Rousseau et Nicole Dubré-Chirat.
L’effondrement de la pédopsychiatrie décrit par le rapport de Sandrine Rousseau et Nicole Dubré-Chirat sur les urgences psychiatriques
« La pédopsychiatrie, qui supporte à la fois les difficultés de la psychiatrie et celles qui sont propres au secteur de l’enfance, apparaît particulièrement sinistrée et caractérisée par une offre de soins cruellement insuffisante, singulièrement dans le contexte de l’explosion des troubles psychiques des jeunes.
La démographie des pédopsychiatres, dont le nombre a chuté de 34 % entre 2010 et 2022 et dont le renouvellement générationnel n’est pas assuré, est tout simplement alarmante. Les capacités de prise en charge apparaissent structurellement lacunaires et même en diminution : 58 % des lits d’hospitalisation ont été supprimés entre 1986 et 2013, tandis que certains départements demeurent dépourvus de capacité d’accueil à temps complet. Les CMP infanto-juvéniles sont saturés et la prévention demeure très défaillante, notamment dans le cadre scolaire, où la médecine est elle-même déficiente.
Dans ce contexte, la prise en charge des mineurs est souvent opérée dans des conditions inadaptées, par exemple en unité pour adultes.
Bien pire, la prise en charge est parfois impossible et entraîne des pertes de chances évidentes : en 2023, 123 enfants de moins de 15 ans s’étant présentés aux urgences du CHU de Nantes pour des idées suicidaires ou une tentative de suicide, n’ont pu être hospitalisés et ont dû retourner sans soins à leur domicile, alors même que la pédopsychiatre qui les avait évalués énonçait une indication formelle d’hospitalisation.
L’accès aux soins pédopsychiatriques est ainsi en péril et les populations les plus vulnérables sont laissées-pour-compte, à l’image des mineurs pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE) et des mineurs non accompagnés (MNA).
L’état des lieux est d’autant plus alarmant que les défaillances actuelles se traduiront mécaniquement par une augmentation des troubles psychiatriques, et donc des besoins de prise en charge, à l’âge adulte. »
Et, comme le souligne le rapport précité et la HAS, alors que les enfants ayant une mesure de protection de l’enfance ont un risque plus important de présenter des troubles, leur accès aux soins est plus difficile ([194]).
Une enquête ([195]) sur les adolescents reçus en urgence en psychiatrie infanto-juvénile a montré que :
– les jeunes accompagnés par l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou la PJJ consultent moins dans le circuit classique du soin psychiatrique (en particulier les centres médico-psychologiques, (31 %) contre 56 % pour les jeunes en population générale ;
– faute d’un suivi adapté en amont, les jeunes accompagnés par l’ASE ou la PJJ consultent davantage au sein de structures d’urgence (35,8 %) contre 22,1 % des jeunes en population générale.
Malgré un besoin de suivi intensif et régulier en ambulatoire, l’accès aux soins en psychiatrie se fait majoritairement en situation d’urgence, lorsqu’il se fait.
II. Des difficultÉs accrues d’accÈs à des soins coordonnÉs et adaptÉs
En dépit de besoins qualifiés d’« indécents » par Vincent Fritch, membre du bureau national du SNPES PJJ FSU, comme l’indique la DPJJ, « le constat est que ces jeunes ont plus de difficultés à accéder à une prise en charge des troubles psychiques, coordonnée et adaptée à leurs besoins. »
Les modalités de la prise en charge diffèrent selon les modalités de suivi au pénal.
La plus grande partie des mesures prises à l’encontre des jeunes suivis au pénal sont des mesures dites de milieu ouvert. L’essentiel des jeunes sont suivis dans ce cadre.
Certains jeunes font l’objet d’une mesure privative de liberté en centre éducatif fermé ou en centre éducatif renforcé (3 142 mineurs) ou en détention – c’est le cas d’environ 700 mineurs au 1er août 2022.
A. une prise en charge des mineurs privÉs de libertÉ hétérogène
Ils représentent environ 1 % de la population carcérale et entre 3 et 4 % des jeunes suivis par la PJJ.
La DPJJ alerte sur l’augmentation importante du nombre de mineurs incarcérés qui pourrait à brève échéance conduire à une remise en cause du principe de l’encellulement individuel pour les mineurs.
Les mineurs ne peuvent être incarcérés que dans un quartier spécial d’un établissement pénitentiaire – 47 établissements en disposent, essentiellement des maisons d’arrêt – ou dans l’un des six établissements pénitentiaires spécialisés pour mineurs.
34 % des mineurs détenus au 31 décembre 2023 étaient hébergés dans l’un des six établissements pénitentiaires pour mineurs. La majorité (66 %) reste donc hébergée en quartier pour mineurs des maisons d’arrêt, qui sont souvent plus proches du domicile du mineur. Ils sont suivis depuis le début des années 2000 par des professionnels de la PJJ intervenant en détention.
Si les données dont dispose la mission sont très lacunaires, il apparaît que les modalités et la qualité de la prise en charge sont très variables et dépendent notamment du type d’établissement dans lequel les mineurs sont incarcérés.
1. Des capacités de prise en charge variables selon type d’établissement
a. Un accès moins dégradé en établissements pénitentiaires pour mineurs
Selon Mireille Gaüzère, inspectrice générale des affaires sociales, co-autrice du rapport sur l’accès aux soins en détention, les structures conjointement opérées par la protection judiciaire de la jeunesse et l’administration pénitentiaire « sont généralement assez bien équipées en personnel médical et paramédical. Il s’agit généralement d’une priorité de la PJJ et l’administration pénitentiaire, pour la raison que ces populations ont commis les actes les plus graves, en réitération ou en récidive. »
« Nous sommes allés dans plusieurs établissements pour mineurs et y avons constaté un équipement médical assez solide. La pédopsychiatrie rencontre la difficulté générale de la pédopsychiatrie française, c’est-à-dire une grande pauvreté des moyens humains. Pour autant, il y avait des généralistes qui avaient quand même une forte expérience en psychiatrie et des références assez précises concernant la prise en charge de ces mineurs. »
Le CGLPL indiquait également dans un rapport de 2021 sur « les droits fondamentaux des mineurs enfermés » que les établissements pénitentiaires pour mineurs sont « globalement bien organisés pour permettre aux mineurs privés de liberté un accès aux soins satisfaisants ».
Constats du CGLPL sur l’accès aux soins dans les établissements pour mineurs
« La prise en charge sanitaire est faite dès l’arrivée du mineur.
Par exemple, à l’EPM de Quiévrechain, tous les arrivants incarcérés avant 19 heures, sont vus en consultation infirmière le jour même de leur arrivée, week-end inclus, sont reçus par le médecin au plus tard le lendemain de leur arrivée et des tests biologiques leur sont proposés. Les mineurs sont vus systématiquement par une psychologue et ceux dont l’état le nécessite sont pris en charge sur le champ par un psychiatre. Il n’y a ni délai d’attente ni nécessité de programmer les consultations.
Le médecin se rend deux fois par semaine au quartier disciplinaire, ce qui n’est malheureusement pas le cas des psychologues. Il est également regrettable que les traitements, au quartier disciplinaire, soient dispensés à travers la grille. Le consentement aux soins est en principe systématiquement recherché auprès des titulaires de l’autorité parentale par les infirmières et en cas de difficulté par les éducateurs de la PJJ. Néanmoins, lors des extractions, en dépit de niveaux de sécurité toujours faibles, le personnel pénitentiaire est présent aux consultations et aux soins, ce qui constitue une atteinte au secret médical. Les hospitalisations en psychiatrie ont lieu à l’unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA).
À l’EPM de Marseille, le fonctionnement est sensiblement le même. Néanmoins, les psychologues ne rencontrent pas l’ensemble des mineurs arrivants, en raison d’une disponibilité insuffisante. Dans cet établissement, un livret de présentation de l’unité sanitaire, réalisé par les infirmières sous forme de bande dessinée, est remis au jeune détenu. »
Mais là encore, la santé mentale apparaît trop souvent comme le maillon faible. Ces établissements ne sont pas épargnés par la pénurie de psychiatres, qui est d’autant plus marquée en ce qui concerne les pédopsychiatres.
L’ARS Île-de-France pointe ainsi « une carence en pédopsychiatres qui crée des difficultés de prise en charge. » Elle cite l’exemple de l’établissement pour mineurs de Porcheville, qui comporte 60 places, et où il n’y a pas de psychiatre en exercice. L’accès aux soins des jeunes concernés se fait via le service de psychiatrie adulte de l’hôpital de rattachement.
La DIRPJJ Sud indique que, malgré les moyens déployés, les temps de présence psychiatrique consacrés aux jeunes restent très limités. À titre d’exemple, à l’EPM de Lavaur, un psychiatre n’intervient qu’une demi-journée par semaine pour 58 mineurs détenus. Les besoins y sont tels que selon les organisations syndicales, une unité de mineurs à besoins spécifiques y aurait été mise en place.
La Défenseure des droits note aussi « un défaut de psychologues ou pédopsychiatres dans certains lieux de détention dans lesquels tous les mineurs arrivants ne peuvent être vus » et une « difficulté de recherche de consentement aux soins auprès des titulaires de l’autorité parentale fréquemment soulevée par les soignants et qui se trouve accrue s’agissant des mineurs isolés étrangers. »
b. Une prise en compte insuffisante des spécificités des mineurs dans les quartiers pour mineurs
Dans les établissements non spécifiquement dédiés aux mineurs, les moyens sont ceux de l’ensemble de l’établissement (USMP, SMPR, UHSA).
Plusieurs personnes alertent sur une prise en compte insuffisante des spécificités des mineurs dans ces établissements qui ne sont pas faits pour les accueillir et dans lesquels ils sont très minoritaires.
Les unités sanitaires sont censées leur proposer des soins pédopsychiatriques. Les synthèses des rapports d’activité des USMP ne renseignent pas d’information spécifique sur la prise en charge des mineurs, ce qui est regrettable et signifiant. La DGOS confirme qu’il n’y a pas de pédopsychiatre partout où il y a des mineurs. Elle devait apporter des précisions à ce sujet, qui n’ont pas été transmises.
Anne-Sophie Lepinard, présidente de la commission accès au droit et membre de la commission libertés et droits de l’homme du conseil national des barreaux, a insisté sur les difficultés rencontrées dans ces quartiers pour mineurs, sans accès à des personnels spécialisés.
Ainsi, il n’y a par exemple plus de pédopsychiatre à l’USMP de la maison d’arrêt de Grasse depuis 2021 qui accueille un public mineur. La mission s’est rendue à Fleury-Mérogis, où elle a constaté l’absence de pédopsychiatre pour un quartier pour mineurs qui en accueille 57 au 1er janvier 2024.
Les mineurs sont également confrontés à des difficultés d’accès, majorées par la surpopulation.
Sur le plan logistique, le principe selon lequel ils ont l’interdiction de croiser des détenus majeurs, tout comme les femmes ne peuvent croiser des hommes, est une contrainte forte : les déplacements de mineurs dans l’établissement donnent lieu au « blocage » des autres mouvements de détenus. Lorsqu’un mineur doit se rendre à l’USMP, il ne peut y croiser de majeurs, ce qui peut conduire à la fixation de créneaux limités pour leurs consultations.
L’ARS Bourgogne-Franche-Comté a constaté que les unités sanitaires et le CSAPA ne se rendaient pas dans les quartiers mineurs, alors même que les jeunes ont des difficultés à se déplacer vers l’unité sanitaire en raison de leur emploi du temps et des interdictions de croiser des majeurs. L’ARS indique avoir contribué au financement de l’aménagement d’un local dédié au sein du quartier mineurs, afin d’y assurer une permanence hebdomadaire de soins et de faciliter l’accès aux soins de ce public.
La DISP Nord confirme qu’un accès aux soins peut s’avérer difficile dans certains établissements, en raison de l’éloignement géographique du quartier mineurs au sein de l’établissement. Elle cite le centre pénitentiaire de Longuenesse et évoque une réflexion en cours sur l’organisation des mouvements, avec l’idée de réserver des créneaux spécifiques pour faciliter l’accès aux soins.
Le CGLPL indique que des aménagements sont possibles pour assurer une prise en charge spécifique des mineurs au regard de leur vulnérabilité.
Des aménagements possibles dans certains quartiers mineurs ([196])
À la maison d’arrêt de Grenoble-Varces, les infirmiers et un psychiatre se rendent au quartier mineurs pour rencontrer les arrivants. Au centre pénitentiaire d’Aix-Luynes, les mineurs arrivants sont reçus à titre principal par un binôme de soignants qui évalue le besoin de soins. Au centre pénitentiaire de Villeneuve-lès-Maguelone, un trio référent a été identifié : un psychologue, un médecin généraliste et un psychiatre. De même, à la maison d’arrêt d’Angoulême, il existe une prise en charge spécifique pour la population mineure : un psychologue et un infirmier sont référents institutionnels et travaillent en étroite collaboration avec l’éducateur. Au centre pénitentiaire de Ducos, l’infirmier référent est présent à la commission pluridisciplinaire unique des mineurs et le personnel du service médico-psychologique régional (SMPR) se déplace régulièrement au quartier mineurs.
Enfin, « s’agissant des mineurs non accompagnés, qui sont nombreux parmi les mineurs détenus notamment en raison de l’absence de garantie de représentation et souvent placés en quartier mineur plutôt qu’en établissement pénitentiaire pour mineurs, » la Défenseure des droits appelle à « former l’ensemble des personnels à leur prise en charge particulière (addictions, traumatismes liés au parcours migratoire...), et assurer aux personnels l’accès aux interprètes de manière rapide et adaptée pour leur permettre de dialoguer rapidement avec le mineur. »
c. Une prise en charge particulièrement inégale en centre éducatif fermé
Les CEF bénéficient en théorie de 1,5 ETP (hors psychologue) de professionnels de santé. Selon la DPJJ, tous les CEF sont dotés de psychologues et d’infirmiers, permettant notamment de réaliser un bilan de santé à l’arrivée.
La DIRPJJ Centre Est souligne toutefois que l’accès aux soins des CEF dépend de la capacité à pourvoir ces postes. Or, « aucun des 6 CEF de la DIRPJJ Centre Est ne dispose d’1,5 ETP de professionnels de santé. »
Par ailleurs, André Ferragne, secrétaire général du CGLPL, alerte sur le caractère particulièrement inégal, « encore plus erratique que dans les établissements pénitentiaires », de la prise en charge psychiatrique au sein des centres éducatifs fermés. En établissements pénitentiaires, l’unité sanitaire et les soins sont adossés à un hôpital, quelle que soit la taille de l’établissement. Ce n’est pas le cas des CEF, qui sont souvent des petites structures de 12 places très isolées.
L’accès à des soins spécialisés dépend ainsi entièrement des ressources locales et de la capacité des centres à établir des partenariats avec les structures de pédopsychiatrie (CMP, hôpitaux, maisons des adolescents).
Une expérimentation de CEF dits « santé mentale », lancée en 2008 avec des moyens renforcés en psychiatres, avait été évaluée par une mission conjointe IGAS-IGJ en 2013, qui en avait préconisé l’arrêt. Elle estimait que l’orientation spécifique portait un effet stigmatisant, sans répondre à des profils sensiblement différents de ceux des CEF ordinaires. La mission recommandait plutôt de favoriser des partenariats avec les dispositifs de soins de droit commun.
De fait, toutes les directions interrégionales de la PJJ font remonter des difficultés pour accéder à un psychiatre. Les CEF déplorent l’impossibilité de bénéficier de l’intervention de psychiatre en interne et la difficulté de pouvoir solliciter un psychiatre de ville.
La DIRPJJ Sud indique que sur l’interrégion, il n’existe pas de partenariat spécifique. Au CEF de Nîmes, la convention qui permettait la mise à disposition d’un temps de psychiatre n’a pas été renouvelée, faute d’accord entre la PJJ et le CHU de Nîmes sur les conditions d’exercice du psychiatre.
Philippe Leborgne indique que certaines directions territoriales parviennent à financer des vacations d’une journée de pédopsychiatre au sein des centres éducatifs fermés, mais que ces initiatives se heurtent fréquemment au refus des établissements hospitaliers qui privilégient l’affectation de leurs professionnels aux soins dispensés en CMP ou à l’hôpital.
André Ferragne évoque également la visite du CEF de Sainte-Gauburge dans l’Orne, où la seule solution est de faire deux heures de voiture pour emmener un jeune voir un psychiatre à Caen.
Une prise en charge des mineurs placés en CEF très inégale, selon le CGLPL ([197])
« Si plusieurs CEF bénéficient de pôles sanitaires efficaces, quelquefois même d’infirmières qui jouent un rôle actif dans la prise en charge des enfants et l’éducation à la santé, d’autres, faute de bénéficier du soutien de structures hospitalières fortes, ne fournissent qu’une prise en charge sommaire, principalement assurée par la médecine libérale des environs, par exemple à Sinard ou à Cambrai, où cela se fait avec facilité.
En revanche, il arrive que ce soit plus difficile. Par exemple à Moissannes, où le recours à des spécialistes est peu aisé, avec des délais d’attente longs, comme pour le dentiste, ou en raison du refus de certains praticiens. Pour des enfants dont l’état de santé est souvent dégradé par l’errance, les addictions, la négligence ou l’éloignement durable des soins, une telle prise en charge n’est pas suffisante.
Cette observation est plus vraie encore en ce qui concerne les soins psychiatriques. En effet, rares sont les CEF qui bénéficient d’une convention avec un établissement de santé mentale de sorte que certains enfants soumis à des traitements sédatifs au long cours n’ont pas accès à un suivi psychiatrique adapté.
Dans certains CEF, des conventions locales permettent des entretiens réguliers des mineurs avec des psychologues parfois chaque semaine, comme à Cambrai, ou au moins à l’arrivée et une fois par mois, comme à Allonnes. Ces interventions peuvent être complétées par celles d’un art-thérapeute, comme à Moissannes.
Dans les centres qui ne disposent pas d’un partenariat institutionnalisé, par exemple à Sinard ou Saint-Jean-la Buissière, la présence régulière d’un psychiatre fait défaut, même si le plus souvent, il est possible d’en solliciter un. De même, il peut arriver que la prise en charge des mineurs dans les centres médico-psychologiques soit impossible au motif qu’ils ne relèveraient pas du secteur.
Dans un centre au moins, celui de la Jubaudière, pour les jeunes qui sont auteurs d’infractions à caractère sexuel, le centre ressource pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles est sollicité. »
Pour pallier les carences en matière de diagnostic et de prise en charge psychiatrique, Philippe Leborgne a évoqué une solution expérimentée localement : la mobilisation d’un interne en pédopsychiatrie. Ce dernier effectue son stage au sein de la PJJ, sous la supervision d’un psychiatre senior, et réalise des vacations dans les structures éducatives. Il peut ainsi voir les jeunes pour une première évaluation et, le cas échéant, orienter les situations complexes vers un praticien confirmé. Cette solution, jugée très satisfaisante par les professionnels, permet de « colmater les brèches » en l’absence de ressources pérennes. Les internes peuvent intervenir deux jours par semaine sur plusieurs centres éducatifs fermés.
Ces mesures peuvent être des outils permettant de susciter des vocations. Elles doivent cependant s’accompagner d’une garantie d’un bon encadrement des internes.
2. Des angles morts et des carences
Au-delà de toutes les difficultés évoquées dans la deuxième partie du présent rapport, les mineurs apparaissent confrontés à des difficultés renforcées dans l’accès à certaines prises en charge et singulièrement à l’accès à l’éducation.
a. Un accès plus difficile à des soins adaptés en addictologie
S’agissant des possibilités d’accès à des substances psychoactives en détention, l’OFDT souligne des disparités entre établissements pénitentiaires. « Par rapport aux établissements accueillant des majeurs (et disposant parfois d’un quartier réservé à l’accueil des mineurs), les établissements pénitentiaires pour mineurs (EPM), notamment du fait du nombre supérieur de personnels de surveillance par rapport au nombre de détenus écroués, présentent un environnement plus “hermétique”, où les opportunités de contournement des règles sont moindres, rendant ainsi la circulation des substances plus limitée et imposant de fait un sevrage aux jeunes détenus. À l’inverse, dans les quartiers pour mineurs, les produits restent plus accessibles, en raison des interactions avec les détenus majeurs et des échanges via les transactions de “cantine” ou des réseaux interpersonnels. »
Malgré des besoins massifs, quels que soient les établissements dans lesquels ils se trouvent, en matière d’addictologie, Barbara Sclafer, chargée de mission Santé-Justice à la Fédération addiction, souligne que les mineurs incarcérés n’ont pas accès aux mêmes soins que ceux disponibles en milieu libre, où la prise en charge se fait principalement par les consultations jeunes consommateurs (CJC) qui dépendent des CSAPA.
« En détention, les mineurs relèvent d’unités sanitaires qui ne sont pas nécessairement spécialisées dans la clinique de l’adolescence, ce qui est particulièrement regrettable compte tenu de la spécificité et de la complexité de leurs parcours et des très hauts niveaux de consommation observés. » Elle relève notamment l’absence, dans les quartiers mineurs comme dans les établissements pour mineurs, de dispositifs spécialisés tels que les CJC accessibles en milieu libre. Elle souligne également que les CSAPA référents n’interviennent pas auprès de ce public.
De son côté, la DPJJ indique que des consultations jeunes consommateurs avancées se développent, dans une proportion qui n’est pas précisée.
Elle considère que l’intervention des CSAPA référents auprès des mineurs n’est pas pertinente, comme en témoigne une expérimentation récente conduite en Île-de-France via un élargissement de la mission des CSAPA référents au public mineur. « Le retour d’expérience a permis de faire ressortir que l’intervention auprès de mineurs incarcérés nécessite l’intervention d’une CJC et une adaptation de l’offre de soins. L’accessibilité au dispositif doit être pensée de manière adaptée aux jeunes pour susciter une accroche et un intérêt. Les jeunes ont des contraintes horaires différentes des adultes incarcérés auxquels il faut pouvoir s’adapter. »
Au regard de leurs besoins massifs, il est particulièrement regrettable qu’un dispositif adapté n’ait pas encore été mis en place pour les mineurs.
Ces éléments témoignent d’une prise en charge bien trop lacunaire des besoins addictologiques spécifiques de cette population.
Barbara Sclafer évoque une forme d’« invisibilisation » des mineurs dans les politiques publiques menées en détention en raison de leur faible nombre. Selon Mirelle Gaüzère, « en addictologie, la faiblesse des cohortes rend parfois difficile l’organisation de manière méthodique d’une prise en charge des problèmes de santé, comme pour les femmes. »
b. Des difficultés particulières d’accès à l’hospitalisation
La DIRPJJ Sud juge l’accès à une place en UHSA très contraint. « Depuis la signature d’une convention avec l’ARS en 2023, un seul mineur a pu y être pris en charge », précise-t-elle. De manière plus générale, les mineurs ne représentent en effet qu’environ 1 % de l’activité des UHSA.
L’ARS Martinique indique qu’il est particulièrement difficile de faire admettre les mineurs en hospitalisation complète, en raison notamment des réticences exprimées par l’USIP. Elle souligne l’absence de toute structure dédiée à l’hospitalisation pédopsychiatrique sur le territoire.
c. Un accès entravé aux activités et de graves carences éducatives
De manière générale, le CGLPL note un accès aux activités insuffisant et un très fort sentiment d’ennui pendant les week-ends et les vacances scolaires où il arrive que les mineurs restent 22 heures sur 24 en cellule, « à jouer à la PS », comme le souligne Dominique Simonnot.
Surtout, alors que l’écrasante majorité des mineurs concernés a connu le décrochage scolaire, le CGLPL estime que les enfants placés en CEF bénéficient souvent de moins de cinq heures de cours hebdomadaires effectifs, y compris des mineurs de moins de seize ans. Dans les EPM, le temps consacré à l’enseignement serait souvent plus important mais ne passerait jamais la quinzaine d’heures hebdomadaires tandis qu’il varie entre deux et six heures dans les quartiers mineurs. Pour mémoire, un collégien français suit vingt-six heures d’enseignement chaque semaine, hors options facultatives.
En outre, dans les CEF comme dans les EPM et quartiers mineurs, les enseignements sont interrompus durant les deux mois d’été. La direction générale de l’enseignement scolaire indique, selon le CGLPL, que des obstacles statutaires s’opposent à la mise en œuvre d’enseignements durant les vacances scolaires d’été.
Des lacunes confirmées par les directions interrégionales de la PJJ
La DIRPJJ Grand Est précise avoir repéré cet axe lors d’un contrôle des missions éducatives en maisons d’arrêt du Grand Est en 2024 et travailler avec la proviseure de la DISP Grand Est afin de tenter de « trouver des solutions ».
La DIRPJJ Sud Ouest confirme que la cible de 12 heures d’enseignement n’est pas atteinte : « elle s’élevait en moyenne à 7,6 heures sur l’ensemble des 4 quartiers mineur en 2023 et dépassait à peine les 8 en 2024. L’objectif affiché reste néanmoins de se rapprocher le plus possible des 12 heures d’enseignement prévues en quartier mineurs même si la surpopulation carcérale complique les choses car les ETP d’enseignants sont basés sur la capacité théorique des établissements pénitentiaires. »
La DIRPJJ Centre Est précise que « la moyenne d’heures d’enseignement scolaire dispensée par mineur varie selon la période de placement. Sur les deux premiers mois, la moyenne est d’environ 6 heures d’enseignement par jeune et par semaine. A partir du troisième mois, la moyenne est d’environ 4,5 heures d’enseignement car les jeunes peuvent être en situation de stage. Les deux derniers mois de placement, la moyenne est d’environ trois heures par jeune et par semaine. »
L’accès aux activités et à l’éducation est essentiel pour la réinsertion et l’équilibre psychique.
La CGT-PJJ souligne également l’impact déterminant d’un « quotidien plus ou moins occupé » sur les conduites addictives. Une diminution de ces conduites est observée « lorsque le jeune est engagé dans un parcours d’insertion, signe d’une remobilisation », et à l’inverse, les consommations repartent à la hausse lorsque le jeune se retrouve sans activité.
B. En milieu ouvert, une prise en charge très lacunaire et inégale qui repose sur des partenariats fragiles
1. Une prise en charge inégale, un fossé qui se creuse entre l’offre et la demande
a. Une prise en charge relevant du droit commun, adossée à des partenariats territoriaux de plus en plus fragiles
La prise en charge des troubles psychiques des mineurs suivis par la protection judiciaire de la jeunesse en milieu ouvert relève en principe du droit commun, les soins étant assurés par les structures sanitaires ordinaires (CMP, hôpitaux de jour, maisons des adolescents etc.).
Même si l’état de santé mentale des jeunes est toujours pris en compte, l’accompagnement réalisé par la PJJ reste prioritairement éducatif et non soignant.
Pour faciliter l’accès aux soins des mineurs suivis par la PJJ, des conventions entre les directions interrégionales de la PJJ et les ARS ont été signées dans plusieurs régions, qui ont permis de décliner des partenariats avec plusieurs centres hospitaliers, équipes mobiles de psychiatrie ou maisons des adolescents, notamment pour la réalisation de bilans de santé globale et allant même jusqu’à la réservation de lits d’hôpital ([198]).
Cependant, les partenariats avec la pédopsychiatrie sont de plus en plus inégaux et fragiles selon les territoires, en raison de la pénurie de l’offre de soins.
Les partenariats avec les équipes mobiles de psychiatrie, comme ceux noués avec les maisons des adolescents, reposent souvent sur la mise à disposition de personnels de la PJJ au sein de ces structures. Près d’un quart des maisons des adolescents (MDA) disposent d’éducateurs mis à disposition par la PJJ ([199]). Ces structures sont elles-mêmes saturées et ces mises à disposition tendent à être remises en cause, les besoins croissants en ressources humaines de la PJJ entraînant des rapatriements. Ces tensions risquent fortement de s’accroître, en raison notamment des contraintes budgétaires induisant des suppressions de postes au sein de la PJJ : le 31 août 2024, la PJJ annonçait ainsi ne pas renouveler les contrats de 500 éducateurs, psychologues et assistants sociaux contractuels.
b. Des prises en charge très inégales, un fossé qui se creuse entre l’offre et la demande
En dépit de ces partenariats, les acteurs de la PJJ sont confrontés à la saturation d’une offre de soins structurellement insuffisante et à l’incapacité de mettre en œuvre des parcours de soins.
Les délais d’accès aux soins sont ceux du droit commun, des délais devenus « totalement fous » selon Julie Houdan-Mauduit, psychologue à l’UEMO d’Argenteuil, « six mois, un an pour un rendez-vous, autant pour une hospitalisation… »
« Des délais totalement fous »
D’après une enquête réalisée par la Fédération hospitalière de France (FHF) en 2023, en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent :
– 45% des établissements décrivent des délais d’accès à l’ambulatoire compris entre 5 mois et plus d’un an ;
– le délai moyen d’accès à l’hospitalisation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent est compris entre 1 et 4 mois pour 20 % des établissements. 13 % des établissements déplorent des délais d’accès à l’hospitalisation de 5 mois à 1 an.
Ces délais s’appliquent aux jeunes de la PJJ puisque leur prise en charge relève des soins de droit commun.
Face à cette situation, les professionnels font état d’un profond désarroi. Ils se sentent souvent seuls face à des situations cliniques de plus en plus complexes.
Les psychologues de la PJJ sont en première ligne pour évaluer les besoins des mineurs et mettre en place un accompagnement, ainsi qu’une éventuelle prise en charge médicale lorsque celle-ci est possible. L’enjeu du repérage et de la prise en charge précoce des troubles est majeur.
Les professionnels de la PJJ souffrent pourtant d’un manque d’accès à une évaluation psychiatrique. Ce manque est d’autant plus regrettable qu’il existe, chez ces jeunes, « un fort potentiel de correction de trajectoire, à condition de se donner les moyens. Les études médico-économiques montrent qu’un euro investi dans le repérage précoce peut générer des bénéfices importants », comme le souligne Frank Bellivier. Pourtant, nombre de professionnels se trouvent démunis faute d’accès à un diagnostic formel. Des troubles du neuro-développement, comme le TDAH, restent ainsi non diagnostiqués car ils nécessitent l’intervention d’un psychiatre.
Les professionnels souffrent également d’un manque criant de solutions identifiées et de capacités réelles d’orientation, lorsqu’un diagnostic a pu être posé.
Chaque éducateur ou psychologue tente, à son niveau, de se constituer un réseau de recours, de manière empirique et inégale. Cette logique artisanale engendre des disparités importantes.
Certains centres éducatifs fermés ou unités éducatives d’hébergement collectif (UEHC) parviennent, grâce à un investissement local, à bénéficier d’un conventionnement avec un service de pédopsychiatrie, permettant par exemple l’intervention hebdomadaire d’un pédopsychiatre, comme à l’UEHC de Bagneux. Mais ces situations restent isolées, et les directions interrégionales n’ont pas toujours de vision consolidée de ces arrangements.
Les délais de prise en charge varient fortement selon les territoires et les interlocuteurs. Là où des liens de confiance ont été construits avec les équipes de soin, une certaine réactivité est possible. Mais ces partenariats, aussi précieux soient-ils, ne peuvent compenser la faiblesse structurelle de l’offre.
Un accès insuffisant des mineurs aux compétences spécialisées en matière de prise en charge des traumatismes
La mission des inspections sur les mineurs en grande difficulté constate que les compétences spécialisées pour le diagnostic et la prise en charge des troubles du stress post-traumatique sont insuffisamment accessibles aux mineurs. À cet égard, les centres régionaux du psychotraumatisme sont encore majoritairement orientés vers le public adulte – d’après le délégué ministériel à la psychiatrie et à la santé mentale – et/ou manquent des ressources pour jouer leur rôle d’évaluation au sein des régions qu’ils sont censés couvrir.
Rattachés à des centres hospitaliers, les 17 centres régionaux du psychotraumatisme (CRP) et leurs antennes sont un dispositif de prise en charge globale (accueil, orientation et traitement) des personnes souffrant d’un trouble de stress post-traumatique (TSPT). Formées au psychotraumatismes, les équipes de professionnels proposent les soins les mieux adaptés à chaque personne à l’épreuve d’un évènement traumatisant.
L’offre de soins ambulatoire étant peu disponible, l’hospitalisation de crise, répétée, reste trop souvent la seule réponse thérapeutique.
Ludovic Friat, président de l’union syndicale des magistrats (USM) souligne que « les juges des enfants font face à des mineurs qui ont des troubles psychiatriques et pour lesquels il est quasiment impossible d’obtenir une hospitalisation en service psychiatrique hospitalier pour adolescent. »
Comme le souligne la CGT-PJJ, « l’hospitalisation dans des lieux repérés pour ce public relève quasiment de l’impossible étant donné l’engorgement et les fermetures successives des unités. De ce fait, il ne s’agit alors que de « gestion de crise » par appel aux urgences, stabilisation (souvent médicamenteuse) et renvoi vers les unités éducatives. » Les difficultés de placement en hospitalisation dans un service de pédopsychiatrie peuvent dans certains cas amener à une hospitalisation dans une unité pour adultes, occasionnant une prise en charge non adaptée voire exposant à des expériences pathogènes et traumatisantes.
La DIRPJJ Grand Nord va dans le même sens : « les professionnels de la PJJ peuvent se sentir démunis par les agissements répétés de certains mineurs (mises en dangers, passages à l’acte auto agressifs, tentative de suicide…). Les services d’urgence vont parfois les prendre en charge sur une durée de 24 heures, parfois plus après évaluation des symptômes. L’hospitalisation n’est plus envisagée que temporairement. Certains mineurs vont être accueillis en Centres d’Accueil de Crises (CAC), structures qui jugulent la crise. L’hospitalisation va osciller entre 5 et 7 jours et demandera une continuité qui ne peut pas toujours être assurée par les CMP, faute de moyens... »
Le dispositif santé protégé : une généralisation limitée à l’ASE
Dans le cadre de la stratégie nationale de protection de l’enfance, une expérimentation pilotée par la DGCS sur le parcours de soins coordonné des enfants et adolescents de l’ASE a été lancée en 2021. Cette expérimentation prévoyait :
– une évaluation médicale et psychologique en médecine de ville sous forme de consultation complexe ;
– une orientation si nécessaire vers une prise en charge en santé mentale précoce, le cas échéant, auprès de professionnels libéraux (psychologues et psychomotriciens).
Un forfait de 430 euros/enfant/an est versé à une structure de coordination départementale par l’assurance maladie.
Cette expérimentation a débuté en 2021 initialement sur 3 départements (Loire Atlantique, Pyrénées Atlantique et Haute Vienne) pour les mineurs confiés à l’ASE et a été étendue à 600 mineurs suivis par la PJJ en Loire Atlantique, les premières inclusions ont commencé pour la PJJ en 2022.
Le dispositif a été évalué par un opérateur désigné par le Ministère de la Santé (uniquement pour l’ASE, pas pour la PJJ), il a été recommandé une généralisation sur l’ensemble du territoire pour les enfants de l’ASE.
Des décrets sont prévus à l’été 2025 en vue d’une généralisation du dispositif Sante Protégée mais uniquement pour l’ASE, les mineurs PJJ en étant exclus.
c. Des soins ordonnés par le juge qui restent souvent des coquilles vides
Pour les mineurs, le système judiciaire peut ordonner des mesures éducatives mais aussi des mesures de soins : obligations de soins dans le cadre des procédures criminelles, modules de soins dans le cadre des mesures éducatives judiciaires ([200]).
En 2024, 9 877 modules santé ont été prononcés sur l’ensemble des directions interrégionale de la protection judiciaire de la jeunesse (DIR PJJ). La DPJJ estime que ces mesures sont sous-mobilisées par les juges des enfants « faute d’étayage médical suffisant dans l’environnement. »
Certains éducateurs font également part de leurs interrogations quant à la pertinence de certains modules, selon les informations communiquées par la DIRPJJ Sud. « Selon certains éducateurs, ces modules semblent parfois être prononcés de manière systématique en l’absence de situation particulière, de problématique spécifique de santé rencontrée par le jeune. Certains professionnels ajoutent que des magistrats semblent parfois faire un amalgame entre trafic et consommation de stupéfiants. Ils déclarent perdre le sens de la mesure lorsque les magistrats orientent trafiquants et consommateurs de la même manière. »
Surtout, comme pour les majeurs, de nombreux acteurs confirment que ces obligations et modules de soins restent très souvent lettre morte, faute de ressources psychiatriques disponibles pour les mettre en œuvre.
2. Une orientation médico-sociale entravée pour les mineurs en situation de handicap
Parmi les jeunes pris en charge à la PJJ et en situation complexe, les professionnels observent un nombre croissant de jeunes souffrant de troubles cognitifs. Or, les équipes éducatives ne sont pas encore suffisamment formées pour répondre aux besoins spécifiques de protection et d’accompagnement de ces jeunes
Au regard des troubles du neuro-développement observés chez les jeunes et des besoins d’orientation, les places dans les structures médico-sociales (instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques – ITEP– et instituts médico-éducatifs – IME) sont trop rares. Dans plusieurs départements des orientations dans ce type de structure ne peuvent être mises en œuvre.
La DIRPJJ Sud observe que « depuis la mise en œuvre des DITEP, l’accès et la prise en charge en ITEP est difficile et complexe. Les difficultés rencontrées pour activer les notifications MDPH représentent un frein. »
Selon les professionnels de terrain, de nombreux jeunes suivis par la PJJ disposent d’une orientation MDPH qui ne peut être mise en œuvre faute de place dans les structures médico-sociales adaptées. Il faut parfois, selon certains témoignages, attendre un à deux ans avant de bénéficier d’une prise en charge effective.
La DIRPJJ Grand Nord observe à cet égard que les professionnels peuvent se retrouver en difficulté face à certains profils complexes de jeunes qui, auparavant, relevaient de structures comme les IME, les ITEP ou les maisons d’enfants à caractère social, mais qui sont désormais placés dans un cadre pénal – souvent à la suite de dégradations ou d’agressions survenues dans ces structures. Or, une unité de placement de la PJJ ne dispose pas du plateau technique et médical nécessaire pour assurer le continuum thérapeutique que requièrent ces situations. De plus, l’organisation quotidienne de ces unités, qui doivent encadrer simultanément jusqu’à douze jeunes, s’accorde mal avec les besoins spécifiques de ces adolescents nécessitant une attention constante, voire une protection vis-à-vis du groupe.
C. Des freins qui s’additionnent : ruptures fréquentes, public difficile d’accès, indisponibilité des psychologues
1. Des parcours faits de successions de ruptures
La durée moyenne de prise en charge des mineurs par la PJJ est de 15 mois. La moitié des jeunes sont suivis pendant moins de huit mois. Pour un accompagnement éducatif et médical, il s’agit d’un laps de temps très réduit, d’autant plus qu’il n’existe aucun suivi à l’issue de la mesure.
Au-delà, le parcours de ces jeunes les expose à de très nombreuses ruptures, qui sont autant de freins à la continuité d’une prise en charge.
Les mineurs sont tout d’abord confrontés à des ruptures lorsqu’ils basculent d’un dispositif à un autre : protection de l’enfance, justice des mineurs, structures sanitaires. Chaque institution fonctionnant en silo, sans gouvernance partagée, les jeunes les plus vulnérables tombent dans les interstices du système.
La détention entraîne des ruptures d’autant plus importantes que les durées d’incarcération sont souvent très brèves. Comme pour les majeurs, de nombreux professionnels de la PJJ soulignent également le manque d’échange d’informations entre les services de soins et les services éducatifs en détention, qui nuit à la cohérence de la prise en charge et à la préparation de la sortie. Le CGLPL relève que les jeunes arrivent parfois en centre éducatif fermé (CEF) sans dossier médical, et qu’ils peuvent en ressortir toujours sans dossier, le CEF ignorant leur destination.
Le changement de domicile à la suite d’un placement peut se révéler peu compatible avec l’organisation sectorisée du système de santé, ce qui constitue un frein à l’accès aux soins.
Des ruptures apparaissent également au passage à la majorité, comme en témoignent les relais très perfectibles entre les éducateurs de la PJJ et les SPIP.
Les professionnels rencontrés lors des visites du CGLPL regrettent pour la plupart qu’il n’existe pas de dispositif permettant de connaître le devenir du mineur un temps enfermé.
Pour répondre à cette discontinuité, la DPJJ suggère d’étendre son mandat éducatif au-delà de la durée de la mesure judiciaire proprement dite, sur une durée administrative complémentaire, afin d’éviter les ruptures et, le cas échéant, de mieux réinsérer le mineur dans les dispositifs de droit commun. Par exemple, un accompagnement prévu sur six mois par le magistrat pourrait se poursuivre pendant six mois supplémentaires.
Un parcours emblématique des failles systémiques ([201])
Un jeune homme de 17 ans, bénéficiaire d’une reconnaissance MDPH depuis l’école primaire, fait l’objet d’orientations scolaires spécifiques, puis, à partir de 2021, d’une orientation vers un institut médico-éducatif (IME). Faute de place, cette orientation ne peut se concrétiser. Inadapté aux dispositifs de droit commun, le jeune sort progressivement du système scolaire. Ce vide génère des angoisses massives, menant à une décompensation psychotique. Pris dans un délire de persécution, il agresse sa voisine, convaincu qu’elle voulait nuire à sa mère.
Incarcéré en détention provisoire pendant un an et demi dans un établissement pour mineurs, il fait l’objet d’une mesure d’investigation éducative décrivant une symptomatologie psychiatrique lourde : propos incohérents, délires de persécution, symptômes dissociatifs. En raison de troubles du comportement et de tensions dans le collectif, il est transféré à six reprises d’unité en unité. Il bénéficie d’une hospitalisation en UHSA, mais se retrouve profondément sédaté, au point d’éprouver des troubles d’élocution et de dormir toute la journée. Le psychologue de milieu ouvert tente d’entrer en contact avec les soignants de l’UHSA, sans succès : aucun échange n’est possible, les psychiatres et psychologues refusent de participer aux synthèses.
La sortie de détention se fait sans préparation. Aucun relais n’est prévu pour la poursuite du traitement, qui est brutalement interrompu. Très vite, les symptômes réapparaissent. La mère du jeune homme alerte sur la dégradation de son état : destruction de son matelas, chambre ravagée, propos suicidaires et menaçants, délire persistant. Le jeune sollicite régulièrement le service pour qu’il l’aide à trouver un emploi, sans conscience de ses incapacités.
2. Un public difficile à mobiliser, souvent éloigné du soin
Beaucoup d’acteurs rencontrés soulignent que les mineurs suivis par la PJJ constituent un public plus éloigné du système de santé, particulièrement réfractaire aux soins. La DIR-PJJ Grand Nord observe ainsi que ces jeunes ont fréquemment tendance à éviter ou fuir les contraintes, par peur, défiance ou absence d’éducation à la santé pendant l’enfance.
L’ARS Centre-Val de Loire confirme également que l’absence de demande de soins, qui ne signifie pas l’absence de besoins, mais témoigne d’une incapacité ou d’une réticence à les exprimer, constitue une difficulté majeure dans la prise en charge de ces publics.
Par ailleurs, les aléas de la vie familiale jouent un rôle non négligeable. Les équipes évoquent fréquemment des situations où une dispute avec un parent la veille d’un rendez-vous suffit à désengager totalement le jeune de la consultation prévue.
Pour la CGT PJJ, la mobilisation des adolescents autour du soin est de plus en plus difficile, non seulement en raison de leurs résistances individuelles, mais aussi de leur faible autonomie dans les démarches de santé.
Pour autant, une mobilisation progressive reste possible. Pour ce faire, les professionnels doivent non seulement disposer des moyens, mais surtout du temps nécessaire pour accompagner ces jeunes dans leurs parcours, un temps qui fait de plus en plus défaut, selon les témoignages.
3. Des psychologues de la PJJ en perte de capacité d’action
Comme le souligne la DIRPJJ Grand Est, le temps de travail des psychologues au sein des unités est fréquemment jugé insuffisant au regard des besoins des adolescents pris en charge.
Les professionnels de la PJJ alertent sur l’effet cumulé de la surcharge de mesures et de la multiplicité des tâches administratives, qui réduit le temps disponible pour créer du lien avec les jeunes, au détriment de la qualité de leur accompagnement.
Les mesures judiciaires d’investigation éducative (MJIE) mobilisent de façon croissante les psychologues, un examen psychologique du mineur étant quasi systématiquement attendu par les magistrats dans ce cadre, ce qui diminue d’autant la disponibilité des psychologues pour d’autres types de suivis et d’interventions.
L’indisponibilité croissante des psychologues pour assurer des prises en charge globales est jugée d’autant plus problématique que les relais externes au sein des services de soin font défaut.
« Que peut faire un psychologue pour 200 jeunes en milieu ouvert ? Que peut faire une psychologue pour 60 mineurs dans un établissement pour mineurs ? » s’est interrogée Julie Houdan-Mauduit, psychologue à l’UEMO d’Argenteuil. « L’orienter ? Mais vers qui ? »
4. Des structures encore largement hors champ : renforcer le contrôle des établissements de la PJJ et de l’ASE
De nombreuses instances, nationales ou internationales, sont aujourd’hui habilitées à exercer un contrôle sur les établissements pénitentiaires. Il s’agit notamment du CGLPL, de la Défenseure des droits, des inspections générales, des agences régionales de santé (ARS) pour les structures de soin en milieu pénitentiaire, des parlementaires et des bâtonniers dotés d’un droit de visite, des autorités judiciaires, des organes du Conseil de l’Europe, comme le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT), de certains acteurs associatifs comme l’observatoire international des prisons.
Ce maillage dense permet l’exercice de contrôles réguliers, variés et en partie redondants sur les établissements pénitentiaires.
À l’inverse, les structures relevant de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) et de l’aide sociale à l’enfance (ASE) font l’objet de contrôles singulièrement insuffisants ce qui contribue à invisibiliser ces maillons clés de l’action publique.
En dehors des centres éducatifs fermés (CEF) et des établissements publics pour mineurs (EPM), qui relèvent bien du CGLPL en tant que lieux de privation de liberté, les autres structures – foyers éducatifs, unités éducatives d’hébergement collectif (UEHC) – échappent à tout contrôle indépendant.
La Défenseure des droits, pourtant investie d’une mission explicite de défense des droits de l’enfant, consacre l’essentiel de sa contribution écrite aux établissements pénitentiaires et CEF, sans évoquer les structures de milieu ouvert de la PJJ, ni les entraves rencontrées dans l’accès aux soins en milieu ouvert.
De fait, les dispositifs actuels de contrôle des structures de la PJJ reposent quasi exclusivement sur des autorités internes à la justice : juges des enfants et magistrats du parquet (tenus de visiter annuellement les établissements PJJ accueillant des mineurs au pénal), directions interrégionales de la PJJ (chargées d’assurer au moins 35 visites semestrielles à l’échelle nationale).
Ces inspections ne sont pas rendues publiques et ne garantissent pas un regard extérieur indépendant. Le manque de données sur ces structures en témoigne.
La récente commission d’enquête de l’Assemblée nationale sur l’aide sociale à l’enfance appelle à la création d’une instance de contrôle indépendante des structures de l’ASE, ainsi qu’à l’instauration d’un droit de visite parlementaire spécifique.
L’instauration de contrôles indépendants et publics des structures de l’ASE et de la PJJ est souhaitable. Pour autant, la mission ne recommande pas la création d’un nouvel acteur, mais une montée en puissance coordonnée de deux autorités indépendantes existantes dotées de compétences complémentaires : le CGLPL, garant de la protection des droits fondamentaux dans les lieux de privation ou restriction de liberté et la Défenseure des droits, déjà investie d’un rôle spécifique de protection de l’enfance mais au champ de compétence trop large pour pouvoir assurer un suivi en profondeur et dans la durée de ce champ.
cinquiÈme partie : une gouvernance À dÉcloisonner et un pilotage À renforcer au service d’une rÉponse plus intégrÉe et efficiente
I. une politique publique minÉe par le cloisonnement et la fragmentation institutionnelle
La mise en œuvre de cette politique interministérielle fait intervenir de très nombreux acteurs aux cultures très différentes. Au fil des travaux, un thème est revenu avec une insistance particulière : le manque de coordination à tous les niveaux qui affaiblit considérablement cette politique publique. Ce ne sont pas seulement les moyens qui font défaut, c’est aussi la capacité à travailler ensemble, à partager des diagnostics, à construire des réponses coordonnées.
A. une politique publique qui fabrique son propre Échec À l’intersection de trois services pubLics en crise
La prise en charge des troubles psychiques de la population pénale s’appuie sur des institutions (santé, prison, justice) sous-dotées et dont les conditions d’intervention ne cessent de se dégrader. Pire encore, l’explosion de ces troubles et leur défaut de prise en charge viennent non seulement aggraver la crise des institutions concernées mais aussi alimenter la progression des problèmes que cette politique publique prétend résoudre.
1. Une situation qui achève d’asphyxier l’administration pénitentiaire
a. Une gestion impossible pour des surveillants déjà à bout de souffle
L’administration pénitentiaire est aujourd’hui au bord de la rupture, prise en étau entre une surpopulation alarmante et un manque criant d’agents qui alimentent une spirale d’épuisement et d’absentéisme. C’est dans ce contexte déjà saturé que s’impose la prise en charge d’un nombre croissant de personnes souffrant de troubles graves.
Les surveillants sont de plus en plus confrontés à des problématiques qui dépassent largement leur champ de compétence, leur formation et leur mandat. Exposés à des décompensations brutales, des auto-agressions, des passages à l’acte suicidaire, des hallucinations, des symptômes de sevrage brutal, ils encaissent des situations cliniques, dans un environnement qui les aggrave et qui n’est pas conçu pour y faire face.
Dominique Graindorge, surveillant à la maison d’arrêt d’Épinal témoigne ainsi : « Les maisons d’arrêt, c’est une énorme machine à laver. On met tout dedans en se disant qu’on verra bien ce que ça donne. Le personnel de surveillance, les médecins, les infirmiers, prennent tout en pleine face un beau matin quand ils ouvrent une porte et qu’un détenu souffrant de troubles psychiatriques explose ou décompense, parce qu’il n’a pas son tabac ou pour tout autre détail qui, dans son état, est vécu comme insupportable. Il ne faut pas grand-chose pour que ça flambe. Un gars a foutu le feu dans sa chambre et il a failli mourir car il n’avait pas de cigarette. »
Julien Stefaniak, surveillant rencontré à Lille : « Un jour, un détenu m’a regardé droit dans les yeux, puis il s’est lacéré le visage avec une lame de rasoir. Le sang a jailli de partout. J’ai de l’expérience et une formation de pompier, mais là je me suis senti complètement désemparé. »
Comme évoqué précédemment, l’encellulement individuel est fréquemment utilisé comme un outil de gestion par défaut pour contenir et protéger les personnes dont l’état psychique ne leur permet pas de supporter la promiscuité carcérale. Comme l’a indiqué Damien Tripenne, secrétaire national de la CGT pénitentiaire, surveillant au centre pénitentiaire de Meaux, « on applique un encellulement individuel pour eux par protection et on bourre les autres cellules. »
Un seul détenu souffrant de troubles psychiatriques sévères peut mobiliser une part très importante du temps et des ressources disponibles. Le personnel pénitentiaire doit gérer les crises, assurer une surveillance renforcée, organiser des extractions médicales, répondre aux incidents, tout en maintenant la sécurité de l’unité. Il faut parfois prévoir des ouvertures de porte à deux ou trois surveillants, dans un contexte de sous-effectif chronique. Cette charge disproportionnée se fait au détriment du suivi des autres personnes détenues et de la fluidité du fonctionnement général. La pathologie de quelques-uns rejaillit massivement sur les conditions de tous.
Il arrive même, selon les témoignages, que des UHSA accueillent des personnes détenues dans une logique de « séjour de rupture », afin de permettre au milieu carcéral de « souffler un peu. »
À cela s’ajoutent des risques psychosociaux majeurs, liés à l’impuissance, à la peur, à l’isolement dans des situations de crise. Certains témoignent d’un sentiment de maltraiter des malades, faute de cadre adapté à leur situation. Comme nous l’a confié Julien Stefaniak, surveillant à Lille : « ce n’est pas anodin d’enfermer un être humain mais quand on enferme quelqu’un qui ne comprend pas pourquoi on l’enferme, c’est insoutenable ».
La perte de sens est massive. Face à un système qui craque de toutes parts, des cellules surpeuplées dans lesquelles des détenus sont réduits à l’inactivité, la circulation de téléphones ou de cannabis est souvent tacitement tolérée faute d’autres moyens pour apaiser les tensions et préserver un semblant d’équilibre.
« Sans cette consommation, ce serait explosif, terminé… Les surveillants ne sont pas fous, » a observé Dominique Simonnot, contrôleure générale des lieux de privation de liberté. Et André Ferragne, secrétaire général, d’ajouter : « Nous nous demandons tous les jours comment ça tient. »
b. Des CPIP débordés et en perte de repères face à des publics qui échappent à la logique du suivi
Les conseillers pénitentiaires d’insertion et de probation (CPIP) sont eux aussi confrontés à une augmentation de leur charge de travail. « Malgré des efforts de recrutement et une augmentation des effectifs, » « chaque CPIP est responsable en moyenne de 70 à 100 dossiers, avec des variations selon les régions et les établissements, » selon le CGLPL.
À cela s’ajoute l’explosion des soins pénalement ordonnés et une complexification des profils dans un contexte de désengagement croissant des partenaires du soin. Les personnes souffrant de troubles psychiques nécessitent un suivi plus long, un effort accru d’accompagnement et de coordination avec des partenaires parfois inaccessibles.
Ces professionnels doivent accompagner des personnes sans soins ou mal soignées, parfois incapables de comprendre le contexte judiciaire dans lequel elles sont et avec lesquelles il devient impossible de travailler à un projet d’insertion. Les outils classiques de l’accompagnement sont inopérants pour des personnes qui ne sont pas stabilisées psychiquement. Ce décalage produit un sentiment d’impuissance croissant et une forme de découragement professionnel face à l’ampleur des besoins non couverts.
2. Un malaise croissant parmi les professionnels de la PJJ, une action éducative mise à mal
Comme évoqué dans la quatrième partie du présent rapport, les professionnels de la PJJ sont eux aussi confrontés à un désarroi croissant. Les éducateurs et psychologues, en première ligne face aux jeunes, peinent à répondre à des troubles psychiques de plus en plus fréquents, sans pouvoir s’appuyer sur des relais médicaux adaptés. Cette situation fragilise leur action éducative et génère une insécurité professionnelle croissante.
« Sur le terrain, pour les éducateurs c’est compliqué de gérer l’angoisse que peut générer l’apparition de troubles psychiques ou psychiatriques chez les mineurs, et un sentiment d’impuissance, de peur aussi parfois, parce qu’il y a aussi de la crainte, » constate Sandrine Baumann, psychologue à l’UEMO de Toulouse ([202]).
3. Un système de santé débordé, des soignants en prise avec un sentiment d’échec massif
Les difficultés et les sources du malaise des soignants en prison ont été largement exposées dans les différentes parties du présent rapport : sentiment de dévoiement de leur mission dans un contexte où les logiques de soin leur paraissent court-circuitées par les exigences sécuritaires ; sentiment que l’action soignante ne produit plus d’effet tangible ; rendez-vous annulés ou non honorés ; difficulté ou incapacité d’accéder aux patients ; ruptures de suivi ; arbitrages douloureux lorsque des extractions ou des soins sont impossibles faute de moyens.
Cette situation constitue également le symptôme d’un échec profond du système de santé à l’extérieur. Si autant de personnes atteintes de troubles psychiques se retrouvent en détention, c’est aussi parce qu’elles n’ont pas trouvé leur place dans les dispositifs de droit commun. Ces derniers, déjà en crise, sont de moins en moins en capacité d’absorber les besoins des personnes présentant des troubles psychiques sévères, souvent désinsérées, parfois violentes, peu observantes, en errance ou en situation de grande précarité.
À leur sortie de prison, ces personnes rebasculent vers ce système de soins, qui n’est pas davantage en capacité de les accueillir et qui l’est peut-être encore moins. Les obligations de soins, souvent peu pertinentes, voire irréalistes, viennent s’ajouter à la file active de structures déjà saturées.
Ce sont parfois des personnes auxquelles le système de santé va être à nouveau confronté, le plus souvent dans les services d’urgence déjà saturés auxquels elles vont se rajouter, ou dans des filières de soin inadaptées. Leur passage par la détention ne fait que renforcer leur vulnérabilité, aggraver leurs troubles, rompre leurs suivis, et les rendre plus difficiles à prendre en charge encore.
La prison, loin de délester le système de santé, le renvoie à ses impasses.
4. Une justice submergée par un système qui produit massivement de la délinquance et de la récidive
Le système ne produit pas seulement de l’échec thérapeutique, il engendre aussi de la délinquance et de la récidive qui viennent accroître la submersion des magistrats. Ces derniers ne peuvent que constater la récidive massive de profils, qui passent d’une sanction à l’autre sans que rien ne change. Ils sont les témoins directs de l’échec des parcours, de l’ineffectivité des obligations de soins, et de la surpénalisation des malades.
Le système crée ainsi les conditions mêmes de son propre engorgement et de son propre échec.
B. une politique publique affaiblie par le cloisonnement, les incompréhensions et une coordination lacunaire
À tous les étages, des cloisonnements, des difficultés d’articulation entre les acteurs du soin, de la justice et de la pénitentiaire, des silos institutionnels et des logiques concurrentes sont observés et déplorés.
La coordination, bien que présente dans certains territoires ou contextes, reste structurellement insuffisante, inégalement portée, trop souvent dépendante de volontés locales ou de personnes ressources.
Ce constat n’a rien de nouveau : il est formulé depuis des années par les professionnels eux-mêmes et par tous les rapports de contrôle et d’évaluation, sans que des réponses structurelles à la hauteur aient été mises en œuvre.
Pire, la dégradation de la situation, loin d’inciter à une coopération renforcée entre les acteurs, tend au contraire à réduire le temps disponible pour la coordination et à accentuer les tensions et les incompréhensions. Elle alimente une dynamique de renvoi de responsabilité, où chacun a le sentiment que son action est entravée par les carences ou les limites de l’autre.
Dans ce paysage institutionnel fragmenté, la première ligne de fracture réside dans l’articulation encore insuffisante entre les acteurs du soin et l’administration pénitentiaire.
1. Entre santé et pénitentiaire : une articulation toujours insuffisante, des tensions persistantes
L’administration pénitentiaire et le système de santé relèvent de deux logiques, deux cultures et deux organisations profondément différentes : d’un côté, une administration pénitentiaire hiérarchisée, pyramidale, structurée de manière verticale depuis le niveau central jusqu’aux établissements ; de l’autre, un système de santé plus décentralisé, sans principe de subordination hiérarchique, piloté et mis en œuvre par des ARS qui bénéficient d’une large autonomie.
Des difficultés sont constatées et signalées de manière hétérogène à chaque niveau – local, régional, national – chaque échelon ayant d’ailleurs tendance à affirmer que les difficultés sont imputables aux insuffisances des autres.
a. Au niveau central, un partenariat déséquilibré entre Santé et Pénitentiaire
Les administrations centrales – direction de l’administration pénitentiaire et directions concernées du ministère de la Santé – disent entretenir des relations régulières et très constructives.
Le partenariat apparaît néanmoins déséquilibré.
Au sein même du ministère de la santé, le pilotage est plus fragmenté et beaucoup moins lisible avec l’intervention de quatre directions – la direction générale de la santé (DGS), la direction générale de l’offre de soins (DGOS), la Direction de la sécurité sociale (DSS) et la direction générale de la cohésion sociale (DGCS).
Une chefferie de projet a été créée en 2007 pour assurer la coordination des différentes directions concernées et l’articulation avec le ministère de la justice. Elle a été rattachée à la DGOS puis à la DGS.
Ces directions ne parlent pourtant pas d’une seule voix, renvoient parfois les unes vers les autres et il peut être difficile d’identifier qui est responsable de quoi. Cette segmentation interne ne garantit pas un pilotage efficace et affaiblit le positionnement du ministère de la santé dans le rapport de force avec l’administration pénitentiaire. La vacance de poste à la chefferie de projet pendant plusieurs mois pourrait également être interprétée comme un signe de difficultés.
Un pilotage segmenté au sein du ministère de la santé ([203])
« En interne au ministère de la santé, le pilotage général est confié à la direction générale de la santé : une cheffe de projet est chargée de la coordination d’ensemble.
Quatre directions sont particulièrement impliquées : outre la direction générale de la santé, la direction générale de l’offre de soins, la direction de la sécurité sociale et la direction de la cohésion sociale sont très impliquées sur l’offre de soins et les relations avec les professionnels de santé (DGOS), l’accès aux soins et l’accès aux droits (DSS), les « liens dedans-dehors » et l’accès aux EHPAD en sortie de détention (DGCS). La DGS pilote les sujets prévention, en articulation avec la DGOS et en lien étroit avec la DAP et la DPJJ. »
Par ailleurs, « les administrations sanitaires sont faibles et intériorisent beaucoup trop la contrainte de leur partenaire », observe Aquilino Morelle, inspecteur général de affaires sociales. Les soignants en milieu pénitentiaire ont récemment appelé le ministère de la santé à réaffirmer plus fermement son rôle, à porter une parole claire sur l’importance du soin en milieu pénitentiaire et à défendre le principe d’indépendance du soin.
Ce partenariat déséquilibré se traduit notamment, selon les organisations professionnelles de soignants en milieu pénitentiaire, par un affaiblissement progressif des outils de référence censés baliser et encadrer l’articulation entre soin et pénitentiaire. L’outil faisant référence selon les soignants, au-delà de la loi de 1994, est le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice élaboré et validé conjointement par les deux administrations.
Mais selon l’association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (ASPMP), ce cadre commun est progressivement rendu caduc ou contourné par une inflation de notes émanant de l’administration pénitentiaire. Ces notes réintroduisent, selon les soignants, une lecture unilatérale des procédures, introduisant de nouvelles contraintes sécuritaires sur le soin. Pascale Giravalli observe que parmi les personnels pénitentiaires auxquels elle dispense des formations, aucun n’a jamais entendu parler de l’existence de ce guide.
Au plan politique, ce déséquilibre s’est récemment illustré par deux évolutions : l’interdiction des activités dites « ludiques » à la suite d’une polémique sur des « soins » dispensés par une association en détention et la mise en places de prisons de haute sécurité.
Dans les deux cas, il apparaît clairement que la nécessaire concertation interministérielle préalable n’a pas été menée à bien et que le ministère de la santé n’a pas été mis en situation de faire valoir des réserves ou lignes rouges en amont des annonces. Face à l’émoi suscité par l’annonce relative aux activités « ludiques », les administrations sont intervenues a posteriori pour exclure les activités thérapeutiques et rassurer sur l’absence de conséquences sur les pratiques soignantes.
Entre-temps, dans certains établissements, selon Pascale Giravalli, il avait été demandé à certaines USMP de « reformuler » les activités thérapeutiques pour qu’elles soient validées par l’administration pénitentiaire. À Toulouse, un atelier théâtre en cours dans l’unité sanitaire avait été brutalement arrêté « sur ordre du ministère de la justice ».
b. Des relations localement hétérogènes, des tensions récurrentes entre professionnels sanitaires et pénitentiaires
Au sein des établissements pénitentiaires, la qualité de la collaboration entre les équipes sanitaires et pénitentiaires apparaît extrêmement variable et très fortement dépendante des personnes en présence, comme le soulignent en particulier les échelons supérieurs.
L’ARS Martinique décrit par exemple une situation de relation très conflictuelle et dégradée entre l’USMP et l’administration pénitentiaire, évoquant des « menaces émises à l’encontre de l’USMP », des « injonctions sur les modalités d’organisation des soins », « une exigence de divulgation d’informations couvertes par le secret médical avec pression sur la responsabilité des soignants en cas d’incident sous prétexte sécuritaire ».
À l’inverse, à la maison d’arrêt Angers, pourtant particulièrement vétuste et surpeuplée, les relations sont qualifiées d’excellentes par l’administration pénitentiaire comme par l’équipe soignante. Comme évoqué précédemment, c’est précisément en s’appuyant sur des relations de confiance construites entre les équipes qu’a pu être mise en place, de manière progressive et concertée, une politique de réduction des risques et des dommages. Cet exemple rappelle que la qualité de la coopération ne dépend pas exclusivement des contraintes matérielles, mais aussi de la volonté des acteurs de travailler ensemble dans le respect des missions de chacun.
Plusieurs sujets de tension – déjà évoqués dans les parties précédentes – reviennent de manière récurrente : l’organisation des soins, les difficultés liées aux extractions médicales et au manque d’escortes disponibles, les consultations dans les quartiers disciplinaires ou d’isolement, ainsi que le partage d’informations.
La question du partage d’informations et de la participation des soignants aux commissions pluridisciplinaires uniques (CPU) continue de figurer parmi les principaux sujets de désaccord. Les difficultés sont telles qu’un groupe de travail a récemment été mis en place sur le sujet par les ministères chargés de la santé et de la justice.
Instituée à la demande de l’administration pénitentiaire au sein de chaque établissement, la CPU se veut un lieu d’échange interinstitutionnel regroupant l’ensemble des acteurs concernés (personnels de détention, services de probation, services médicaux, etc.) pour adapter les modalités de gestion quotidienne des personnes détenues.
Ces commissions ne sont dans les faits pas véritablement pluridisciplinaires et encore moins uniques. Elles se déclinent selon les thématiques : entrée, sortie, prévention du suicide, situations individuelles complexes, etc. Une circulaire de 2012 en précise les modalités et les informations susceptibles d’être partagées. Elles sont parfois très nombreuses, jusqu’à six par semaine dans chaque bâtiment à Fleury-Mérogis. Dans les établissements surpeuplés, le nombre de dossiers à examiner est tel que, selon Manuel Mendez, ces commissions sont devenues « une usine ».
Dans les faits, la participation du personnel médical aux CPU est très variable selon les établissements pénitentiaires. La CPU qui mobilise le plus les soignants est la CPU dite « suicide ».
Selon la DAP, « en 2024, dans 57 % des établissements pénitentiaires, le personnel soignant participe systématiquement à plus de deux CPU (sachant que toutes les CPU ne comportent pas une thématique pour laquelle la participation de soignants est nécessaire). La même année, dans 31 % des établissements pénitentiaires, il participe à certaines CPU, notamment celles relatives à la « prévention du suicide » et aux « arrivants » au sein desquelles la dimension sanitaire est très importante. Dans 12 % des établissements pénitentiaires, aucun personnel soignant ne participe aux CPU ou n’y participe qu’exceptionnellement. »
Les arguments avancés par les unités qui ne participent pas à toutes les CPU tiennent au manque de temps dans un contexte de pénurie des ressources humaines.
Plusieurs équipes justifient leur non-participation par une position de principe : le risque de violation du secret médical et de l’alliance thérapeutique. C’est le cas à Fleury-Mérogis.
L’administration pénitentiaire déplore fortement les effets d’une approche jugée trop dogmatique qui limite sa capacité à adapter le régime de détention des personnes souffrant de troubles psychiques et qui peut faire obstacle à la prévention du suicide.
Les personnels de la PJJ dénoncent également une situation qui les prive de leviers pour travailler efficacement avec les jeunes.
Les SPIP comme les professionnels de la PJJ alertent également sur les conséquences d’un partage jugé insuffisant de l’information sur la préparation de la sortie.
Le partage d’informations en pratique : retour d’expérience de Manuel Mendez, inspecteur de la justice
Inspecteur de la justice, ancien DISP et directeur d’établissement pénitentiaire, Manuel Mendez décrit des difficultés concrètes engendrées par des échanges insuffisants entre soignants et personnel pénitentiaire.
Lorsqu’une personne détenue est repérée comme potentiellement à risque suicidaire, l’administration pénitentiaire sollicite une évaluation médicale. Or, après la rencontre, il peut ne subsister aucun retour : le personnel ne sait pas s’il avait raison de s’inquiéter, ni s’il doit mettre en place des mesures de précaution spécifiques.
Dans certains établissements, un retour encadré existe : le médecin informe que le signalement a été pris en compte, que l’intéressé a été vu, qu’une fragilité a été identifiée et qu’une prise en charge est prévue.
À l’inverse, dans d’autres établissements, comme à Fleury-Mérogis, la position médicale est plus rigoureuse : « le risque suicidaire relève du champ médical. Il nous appartient de le prendre en charge. Il n’y a pas lieu de rendre compte à l’administration pénitentiaire. »
Cette absence d’information peut laisser le personnel pénitentiaire très démuni, notamment lorsqu’il s’agit de décider du régime de détention, par exemple à la sortie du SMPR : retour en cellule classique ou maintien de mesures particulières ?
Là où les soignants ne participent pas à la CPU, certains observateurs notent que des échanges informels se mettent parfois en place : des alertes et indications utiles peuvent être transmises aux agents pénitentiaires en dehors de tout cadre formalisé.
Des leviers identifiés pour dépasser les blocages
Plusieurs pistes ont été évoquées qui pourraient permettre de dépasser les blocages observés en matière de partage d’information.
D’abord, la création d’instances plus ciblées permettrait d’éviter de convoquer les soignants à des réunions où sont abordés trop de sujets qui ne relèvent pas de leur champ de compétence ou sur lesquels ils ne souhaitent pas être informés (situation pénale, questions disciplinaires, etc.).
Ensuite, Pascale Giravalli observe que certains établissements ont mis en place une CPU en présence de la personne détenue lui permettant de maîtriser l’information partagée et de livrer elle-même les informations qu’elle souhaite partager.
Enfin, à l’établissement pour mineurs de Lavaur, une charte quadripartite (protection judiciaire de la jeunesse, administration pénitentiaire, éducation nationale, pôle sanitaire) a été élaborée et contractualisée dans un contexte de fortes tensions. Selon l’administration pénitentiaire les retours sont positifs.
Enfin, des tensions peuvent résulter de malentendus concernant les missions de chacun. Il arrive que des personnels pénitentiaires reprochent aux soignants de ne pas intervenir face à des troubles du comportement, sans percevoir que ces troubles ne relèvent pas nécessairement d’une pathologie psychiatrique, et ne justifient donc pas une prise en charge médicale. La confusion entre troubles du comportement et troubles psychiatriques est fréquente et alimente une incompréhension qui pourrait être sensiblement atténuée par des formations adaptées, en particulier des formations croisées (voir infra).
Les soignants dénoncent également une tendance croissante à solliciter leur avis ou à les informer de décisions relevant strictement de la logique pénitentiaire, notamment des placements au quartier disciplinaire. Ils perçoivent cette évolution comme une manière pour l’administration pénitentiaire de se prémunir d’une éventuelle mise en cause en cas de suicide en transférant la responsabilité sur les professionnels de santé ayant été prévenus ou sollicités pour avis.
Les tensions observées au niveau local ne résultent donc pas seulement de difficultés interpersonnelles ou d’approches plus ou moins dogmatiques ou pragmatiques des acteurs. Elles traduisent également un défaut de clarification des règles au niveau central. Il appartient donc à ce dernier de reprendre la main pour définir un cadre plus lisible et partagé.
Face à la multiplication des zones de tension, à la perte de lisibilité et à la remise en cause, par certains acteurs pénitentiaires, du cadre de référence existant, il apparaît indispensable que les partenaires se remettent autour de la table pour procéder à une révision concertée du guide méthodologique.
Cette actualisation doit permettre de lever les ambiguïtés, de réduire les zones grises, d’intégrer les bonnes pratiques identifiées sur le terrain et de dégager des consensus opérationnels sur les sujets de désaccord. Elle doit aboutir à un cadre stabilisé, largement diffusé, et reconnu comme référence partagée par tous.
c. Au plan régional, une coordination très inégale selon les territoires
Au plan régional, les ARS ont des missions clé : elles sont notamment chargées d’évaluer les besoins sanitaires des personnes détenues, de définir et réguler l’offre de soins et de prévention en milieu pénitentiaire et de piloter la commission régionale santé-justice.
La commission régionale santé-justice et les comités de coordination
– Pour disposer au niveau régional d’une structure de coordination et d’échanges, une instruction de 2010 prévoit la mise en place d’une commission régionale santé-justice, censée se réunir au moins une fois par an pour examiner toute question se rapportant à la protection sociale et à l’amélioration de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes majeures et mineures placées sous main de justice ; toute question se rapportant aux prises en charge sanitaires en amont et en aval de l’incarcération en lien avec les procédures judiciaires; toute question d’ordre général se rapportant à la protection et à l’amélioration de la santé des mineurs sous protection judiciaire.
– Le comité de coordination des USMP est un organe de concertation établi entre le ou les établissements de santé concernés et l’établissement pénitentiaire. Sa mission porte notamment sur les conditions d’application du protocole qui détermine les conditions de fonctionnement des USMP. Il est présidé par le directeur général de l’ARS ou son représentant. Participent à ce comité, outre les signataires du protocole, le chef de service de rattachement et le médecin responsable de l’unité sanitaire, le chef de service du SMPR ou le chef de service et le psychiatre du secteur en charge des soins psychiatriques dans l’établissement pénitentiaire, le directeur du service pénitentiaire d’insertion et de probation et le directeur territorial de la PJJ. Il doit être convoqué au moins une fois par an, à l’initiative de son président, pour la présentation du rapport annuel d’activité par l’établissement de santé. Il peut être convoqué pour régler des difficultés ponctuelles.
– Une circulaire interministérielle de 2011 met en place une commission de coordination des UHSA, présidée par le préfet du département siège de l’implantation de l’UHSA. Elle doit se réunir à son initiative, au moins une fois par an. Elle a pour objet d’examiner le fonctionnement de l’UHSA dans les interactions entre les services hospitaliers, les services pénitentiaires, les services éducatifs de la PJJ et les missions dévolues au préfet. Elle doit être un lieu privilégié d’échanges entre les services pour répondre aux difficultés éventuelles.
La Cour des comptes relevait en 2014 que la dynamique interministérielle avait eu du mal s’enclencher, notamment au niveau régional : « au-delà des difficultés du travail interministériel, les ARS ne se sont encore que très inégalement investies sur ce champ. La stratégie nationale a manqué de relais de terrain ».
Toutes les agences avaient désigné un référent sur ce sujet dont l’action était jugée très hétérogène. Certains assuraient un important travail de réseau et de mobilisation des acteurs locaux. Pour la plupart des ARS néanmoins, confrontées à une multiplicité de missions, « ce sujet a eu tendance à passer après d’autres », estimait la Cour.
La Cour ajoutait : « les défaillances d’articulation des ARS avec les services de l’administration pénitentiaire sont en tout état de cause très préjudiciables. Les référents des agences disposent d’homologues au sein des directions interrégionales des services pénitentiaires mais les relations sont parfois peu étroites.
Plus fondamentalement, la mise en place des commissions régionales santé/justice, demandée dès 2008 et ayant fait l’objet en décembre 2010 d’une instruction en précisant la composition et le fonctionnement, demeure très partielle. Fin 2012, la moitié seulement avait été installée et quand elles l’ont été, elles ne se réunissent pas toujours régulièrement comme en Bretagne. »
Le constat formulé il y a plus de dix ans reste largement d’actualité. La coordination régionale reste insuffisante et hétérogène selon les territoires.
« Au niveau régional, les agences régionales de santé et les directions inter-régionales des services pénitentiaires travaillent ensemble, avec des niveaux de coordination et de relations différents selon les régions », confirme la DGS. La DPJJ estime aussi que la déclinaison territoriale des politiques avec les ARS reste un enjeu.
L’organisation retenue pour le suivi des missions relatives aux PPSMJ est très variable d’une ARS à l’autre. La coordination est complexifiée par les ressorts territoriaux différents des acteurs (DISP, ARS, DPJJ, parquets, UHSA).
La DGS indique que « les commissions régionales santé-justice ont été mises en place par les ARS (ou sont en train de l’être) et les autres instances de pilotage régional également. » « Dans leur ensemble, les instances de gouvernance fonctionnent ». Ces informations ne correspondent pas à celles communiquées par l’ensemble des acteurs interrogés par la mission.
Les instances de coordination restent très inégalement mises en œuvre, leur « redynamisation » est d’ailleurs un axe majeur de toutes les feuilles de route qui se succèdent.
Les commissions santé-justice n’ont pas été mises en place partout ou ne sont pas réunies chaque année.
L’ARS Martinique et l’ARS Normandie indiquent par exemple qu’il n’existe pas de commission santé-justice. Dans la région Auvergne-Rhône-Alpes, la mise en place de la commission est « envisagée », de même qu’en Pays de la Loire où elle n’a pas été réunie depuis 2018. La DISP de Marseille qui couvre les régions PACA et Corse indique que les commissions régionales santé-justice annuelles ne sont pas régulières et que malgré des demandes répétées, l’ARS Corse n’organise aucun comité de coordination pour les trois établissements de l’île.
L’efficacité des instances apparaît par ailleurs variable selon l’implication des acteurs et les moyens et le temps manquent pour animer ces instances.
L’ARS Nouvelle Aquitaine signale par exemple la difficulté à réunir annuellement les comités de coordination des USMP et de l’UHSA, faute de pouvoir trouver des dates communes et estime à 10 à 20 % la proportion de comités de coordination qui n’ont pas lieu chaque année.
Plusieurs acteurs déplorent l’absence de commission de coordination de certaines UHSA, point qui avait déjà été relevé par les inspections dans leur rapport précité d’évaluation des UHSA.
Le récent rapport de la mission conduite par les inspections générales sur l’accès aux soins en détention porte un diagnostic comparable : « là où il peut y avoir près de vingt comités de coordination locaux tenus par an, avec des visites et des groupes de travail et la tenue de comités locaux de coordination des UHSA, d’autres territoires ne disposent d’aucune instance de pilotage. »
Enfin l’enjeu de la prise en charge des personnes placées sous main de justice est clairement identifié comme un angle mort de la première génération des projets territoriaux de santé mental (PTSM) dans le rapport du tour de France des PTSM établi par la délégation interministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie. Une meilleure intégration de la question des personnes placées sous main de justice dans les Conseils locaux de santé mentale (CLSM) est également souhaitable.
2. Un dialogue à structurer entre justice et psychiatrie
Les acteurs du soin déplorent un dialogue insuffisant voire inexistant avec les acteurs de la justice et inversement.
Il apparaît nécessaire d’engager un dialogue approfondi entre la justice et les acteurs du soin, afin notamment de réinterroger les représentations du soin psychiatrique dans le champ pénal.
De nombreux magistrats, comme une grande partie de la société, disposent d’une vision approximative de ce que recouvre la psychiatrie, de ce qu’est un trouble psychique, de ce que le soin peut – ou ne peut pas – produire. Ils peuvent également ne pas avoir une vision précise des capacités de prise en charge et des contraintes auxquelles les soignants sont soumis.
Cette méconnaissance alimente des obligations ou injonctions de soins fondées sur le type d’infraction, en particulier lorsqu’il s’agit de faits de violence : violences conjugales, infractions sexuelles, radicalisation, etc. Or, le fait d’avoir commis un acte violent ne signifie pas nécessairement que la personne relève d’une prise en charge psychiatrique. À l’inverse, une personne incarcérée pour un vol sans violence peut souffrir de troubles psychiques sévères, sans que cela ne donne lieu à une orientation vers les soins.
Ce décalage entre les représentations judiciaires et la réalité clinique contribue à fragiliser la pertinence des soins ordonnés par les magistrats et à entretenir des malentendus durables entre les institutions.
Il est donc indispensable de favoriser un espace d’échange structuré entre soignants et magistrats, permettant de mieux cerner les finalités du soin, les limites de la psychiatrie, et les conditions dans lesquelles un suivi peut réellement être utile, pour la personne comme pour la société. Pour les magistrats il s’agit aussi de mieux faire connaître les contraintes propres au travail judiciaire.
La mission ne sous-estime pas la difficulté à organiser de telles instances compte tenu des contraintes de moyens et de disponibilité qui pèsent sur les uns et les autres mais les bénéfices collectifs à en attendre en valent la peine.
Parmi les leviers identifiés pour dépasser les malentendus persistants entre professionnels du soin et magistrats, la mission souhaite relancer une proposition déjà formulée par les inspections générales en 2018 dans leur rapport d’évaluation des UHSA : l’organisation d’une conférence de consensus, placée sous l’égide de la Haute Autorité de santé.
Il s’agissait alors de faire dialoguer les parties prenantes – médicales, judiciaires, pénitentiaires – autour des pratiques professionnelles en matière de prise en charge des personnes sous main de justice souffrant de troubles psychiques, afin d’expliciter les différences d’approche, de méthode, voire de philosophie, notamment sur la question du soin contraint. Cette recommandation, qui n’a à ce jour jamais été traduite dans les faits, conserve toute sa pertinence. Elle constitue pourtant, dans le contexte actuel, un levier intéressant pour lever les divergences et les blocages persistants, et pour construire un socle partagé de compréhension et de légitimité des pratiques professionnelles.
Il convient enfin de rappeler aux procureurs de la République leur obligation de visite annuelle dans les structures où sont mises en œuvre les obligations de soins, en particulier les UHSA et les SMPR. Cette exigence, posée par les textes, est insuffisamment respectée, alors même qu’elle constitue un levier essentiel de connaissance du terrain et de renforcement du dialogue interinstitutionnel.
Les inspections relevaient plus généralement le « retrait » de l’autorité judiciaire rapport à ces structures où les magistrats de l’application des peines et les services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP) étaient jugés peu présents.
Les inspections appelaient par ailleurs les services de la protection judiciaire à « définir une organisation de leur intervention et assurer une présence plus régulière dans le suivi des mineurs hospitalisés. »
3. Un décloisonnement nécessaire au sein même du champ sanitaire
a. Un nécessaire décloisonnement entre psychiatrie et addictologie
Comme évoqué dans d’autres sections du présent rapport, la complexité des parcours et la très forte prévalence des comorbidités – troubles psychiques et troubles addictologiques souvent entremêlés – imposent une coordination renforcée entre les professionnels du soin. Repérage, prise en charge, actions de prévention et de promotion de la santé supposent une approche intégrée, rendue aujourd’hui difficile par l’organisation cloisonnée des filières.
Or, comme le relèvent la MILDECA et l’OFDT, le dispositif de prise en charge des addictions s’est historiquement structuré autour de deux filières distinctes : d’un côté, la psychiatrie ; de l’autre, l’addictologie, qui n’est pas une spécialité médicale reconnue. Cette dualité entretient des logiques de renvoi entre structures, au détriment d’une prise en charge globale des patients.
Malgré l’enjeu largement reconnu, les réponses institutionnelles à ce stade demeurent insuffisantes. La publication d’un guide repère sur les troubles psychiatriques et les addictions, porté par la Fédération addiction, constitue une avancée utile mais encore très en deçà des besoins.
Il est aujourd’hui impératif de décloisonner les prises en charge psychiatrique et addictologique, de promouvoir les formations interdisciplinaires, et de lutter contre les logiques de segmentation des responsabilités. Les USMP comme les UHSA doivent pleinement intégrer cette dimension dans leurs pratiques.
b. Résorber les ruptures entre les niveaux de soins en milieu pénitentiaire et les secteurs de psychiatrie générale
Au-delà du cloisonnement entre psychiatrie et addictologie, il convient également de mesurer l’ampleur des ruptures et des difficultés d’articulation entre les différents niveaux de soins en milieu pénitentiaire (USMP, SMPR, UHSA, hôpital général).
À cet égard, le retour d’expérience de l’UHSA de Lille met en lumière les impasses majeures d’un parcours encore trop désarticulé.
L’établissement a mis en place un dispositif expérimental baptisé Diligens (dispositif de facilitation du parcours régional de soins psychiatriques aux personnes détenues), financé par le FIOP, visant à fluidifier les trajectoires entre les différents échelons de soins.
Les moyens étant rares, les transferts coûteux et peu accessibles, l’objectif est d’éviter les hospitalisations inadaptées ou mal synchronisées, tant en amont (mauvaise orientation vers un SMPR nécessitant un transfert rapide vers l’UHSA en soins sans consentement) qu’en aval (retour non préparé en détention, ordonnances non transmises à l’unité sanitaire, incapacité à distribuer le traitement le week-end en l’absence de secrétaire, rupture de traitement, rechute immédiate, retour à l’UHSA avec nouvelle mobilisation d’un escorte et d’une place précieuse en hospitalisation).
Le dispositif repose notamment sur la désignation d’un soignant de l’UHSA, issu du service de soins sans consentement, chargé de faire la liaison avec les établissements pénitentiaires et d’assurer un suivi post-hospitalisation. Cette fonction permet de recréer un lien thérapeutique, y compris dans des situations de défiance : des personnes hospitalisées sans leur consentement, réticentes à consulter en USMP, acceptent de revoir le soignant qu’elles ont connu à l’UHSA et avec qui elles ont noué une relation de confiance.
Le dispositif Diligens inclut également des démarches vers les secteurs de psychiatrie générale, pour les inciter à réinvestir l’accompagnement des personnes détenues en amont de leur libération, afin d’éviter que des patients à quelques jours de leur sortie soient encore hospitalisés en UHSA sans relais extérieur.
S’il paraît extrêmement difficile de dégager des indicateurs d’efficacité pour évaluer ce dispositif, son intérêt clinique et organisationnel apparaît évident. Un développement de ce type d’initiative apparaît particulièrement indiqué, d’autant qu’elle permet de combler un vide : en théorie, ce rôle de liaison et de fluidification devrait relever des SMPR, mais il n’est pas assumé dans les faits aujourd’hui.
De manière générale, comme le souligne le CGLPL, il est essentiel de garantir une meilleure coordination entre les services de santé pénitentiaires et le secteur hospitalier, pour assurer une prise en charge adaptée et continue des patients.
c. Une psychiatrie insuffisamment coordonnée avec les autres acteurs, face à des parcours complexes
Frank Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, souligne que la psychiatrie ne peut, à elle seule, répondre aux besoins d’une grande partie des publics sous main de justice, présentant des troubles mentaux non généralisés, mais cumulant de nombreux facteurs de vulnérabilité : déscolarisation, précarité sociale (notamment défaut d’accès à un logement stable), addictions, violence vécue ou infligée, exposition à des communautés de pairs délinquants, avec des phénomènes de contagion comportementale. Ces personnes, dit-il, agrègent de multiples facteurs de risque de mauvaise santé mentale.
Or, les techniques thérapeutiques actuellement disponibles en psychiatrie n’ont qu’« un effet limité sur la trajectoire de ces publics qui peuvent gravement troubler l’ordre public. » Il est donc illusoire d’attendre de la psychiatrie qu’elle joue un rôle déterminant dans l’évolution de ces personnes qui représentent une part très importante des personnes placées sous main de justice. Elles n’ont pas seulement besoin de soins, mais aussi de logement, de travail, de soutien social et d’un accompagnement global et multisectoriel. Pour ces profils, les soins médicaux sont nécessaires mais insuffisants.
Or, « la psychiatrie en France est insuffisamment coordonnée avec les autres acteurs convoqués au chevet de ces publics pour lesquelles des réponses multisectorielles sont attendues. » Franck Bellivier observe que certains pays européens, comme le Danemark, ont su mettre en place une prise en charge globale et intégrée. La France accuse quant à elle un retard en la matière.
Il estime que l’organisation de cette coopération entre acteurs de la psychiatrie, de l’addictologie, de l’éducation, de la formation, du travail, du logement, de la culture, doit être une priorité de la deuxième génération des projets territoriaux en santé mentale (PTSM), la première n’étant pas parvenue, selon lui, à atteindre cet objectif d’intégration. L’enjeu est de réunir durablement les acteurs convoqués au chevet de ces parcours complexes, en dépassant les cloisonnements institutionnels qui entravent une prise en charge globale.
Une meilleure intégration des questions relatives aux personnes placées sous main de justice au sein des Conseils locaux de santé mentale (CLSM), qui agissent la plupart du temps à l’échelle communale, permettrait également une meilleure coordination.
4. Engager une concertation interinstitutionnelle sur l’avenir de la prison en y intégrant la question de la régulation carcérale
« Ce qui est sûr c’est que 60 % des gens qui sortent de prison sont en récidive, ce qui montre que notre système carcéral, non seulement ne protège pas les agents pénitentiaires et les Français, mais en plus ne réussit pas bien à réinsérer les gens. Il faut donc qu’on change tout », a déclaré le garde des Sceaux, Gérald Darmanin, le 27 février 2025 en mettant notamment en exergue « beaucoup de problèmes de santé mentale ».
Ce n’était pas le mandat de la mission que d’apporter des réponses à la surpopulation carcérale, mais le thème est omniprésent et incontournable.
Elle dégrade la santé mentale des personnes détenues, crée de nouveaux troubles, engendre des violences, désorganise et asphyxie les services.
Les moyens investis dans la santé mentale et l’accompagnement des détenus vers la réinsertion produisent de moins en moins de résultats, tant ils se heurtent à un contexte général devenu aussi ingérable que pathogène.
La situation n’est plus tenable. Nous sommes face à un échec sanitaire et sécuritaire, et un gâchis humain et financier dont il est urgent de sortir.
Alors que de plus en plus de voix appellent à la mise en place de mécanismes de régulation carcérale ([204]) et que des annonces se multiplient sur des évolutions de la politique carcérale sans la concertation interinstitutionnelle pourtant indispensable pour articuler de manière efficace l’ensemble des dimensions concernées, il est urgent d’engager une réflexion d’ampleur qui puisse s’appuyer sur une large concertation interinstitutionnelle sur l’évolution de la prison, en y intégrant la question de la régulation carcérale.
C. structurer le dÉveloppement d’alternatives À l’incarcération fondÉes sur une approche intÉgrÉe
1. De l’expérimentation locale au pilotage national : cadrer et accompagner le développement des justices résolutives de problèmes
Alors que la prison s’avère dans un grand nombre de cas un échec, tant thérapeutique qu’addictologique, réinsertionnel ou préventif en matière de récidive, des alternatives fondées sur une approche individualisée et partenariale se sont développées en France depuis une dizaine d’années, dans le sillage de dispositifs nord-américains dits de justice résolutive de problèmes.
Ces initiatives visent à proposer un accompagnement renforcé, pluridisciplinaire, centré sur les causes concrètes du passage à l’acte délictuel : addictions, instabilité sociale, troubles psychiques, précarité ou conflits familiaux.
Elles reposent sur un suivi renforcé du prévenu ou du condamné, une participation active du magistrat (avec des audiences régulières), et une coordination étroite entre les acteurs impliqués, réunis en comités pluridisciplinaires, c’est-à-dire le contraire de ce qui est constaté dans le cadre habituel.
Elles sont aujourd’hui portées par plusieurs juridictions, à l’initiative de certains parquets ou services d’application des peines, financées dans la majeure partie des cas par la MILDECA. On en recense aujourd’hui plus d’une quarantaine sur le territoire national.
Soutenus par plusieurs administrations centrales, ces dispositifs continuent pourtant de se développer en ordre dispersé, sans cadrage ni doctrine nationale, sur la base d’initiatives locales.
Cette très grande hétérogénéité, dans les modalités, le ciblage, les procédures, nuit à la lisibilité, à la diffusion des bonnes pratiques, à la pérennité des financements et à l’évaluation de leur efficacité.
Leur développement demeure par ailleurs largement centré sur les problématiques addictives, tandis que les publics présentant des troubles psychiatriques, notamment lorsqu’ils ne sont pas stabilisés, peuvent en être exclus. À l’inverse, quelques rares initiatives, comme à Lyon, ciblent spécifiquement les personnes souffrant de troubles psychiques.
Dans ce contexte, il apparaît indispensable de sortir du modèle de l’expérimentation isolée pour créer les conditions d’un déploiement mieux structuré, évalué et accompagné au niveau national. Cela suppose à la fois d’élaborer un cahier des charges commun et de promouvoir une doctrine partagée entre les acteurs judiciaires, sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Le défaut d’évaluation malgré dix années de développement est surprenant, alors même que les premiers résultats disponibles – notamment à Valenciennes – tendent à montrer une efficacité importante : la réduction du coût journalier par rapport à l’incarcération y a été évaluée de 100 euros à 2,60 euros par jour, avec un impact jugé significatif sur la récidive. Les financements ne prévoient en général pas de budget d’évaluation.
Un appel à projets de recherche a été lancé en avril 2022 pour évaluer ces expérimentations, avec un travail d’analyse actuellement en cours.
Il apparaît par ailleurs important de développer des expériences ciblées sur les mineurs, les expériences étrangères ayant montré que ce type d’approche pouvait avoir un impact significatif sur la trajectoire de jeunes en conflit avec la loi.
Des dispositifs probants pour prévenir la récidive chez les mineurs souffrant de troubles psychiques et de troubles addictifs ([205])
Aux États unis, les tribunaux de santé mentale pour mineurs (Juvenile Mental Health Courts) sont des juridictions spécialisées mises en place aux États-Unis pour les mineurs en conflit avec la loi souffrant de troubles psychiques. Elles proposent une alternative à l’incarcération, fondée sur une équipe pluridisciplinaire, une coordination étroite entre magistrats, professionnels de santé mentale et services sociaux, avec un suivi individualisé centré sur la stabilisation du jeune et la prévention de la récidive. Ce modèle, fondé sur l’adhésion volontaire, a montré des résultats prometteurs en matière de réinsertion. Des études ont montré qu’il réduisait de manière significative la récidive pendant la durée du programme et pendant au moins un an après l’achèvement du programme.
Le Canada a développé des programmes de déjudiciarisation dans le but de favoriser le transfert des délinquants atteints de troubles mentaux de la justice pénale vers les services de soins. Des tribunaux de santé mentale ont également été créés.
En Nouvelle-Zélande, des programmes intégrés de traitement des mineurs délinquants ont été développés avec des résultats jugés satisfaisants, selon un rapport commandé par le Premier ministre en 2018. Fondés sur une approche systémique, ces dispositifs conjuguent intervention thérapeutique, soutien socio-économique et travail structuré avec le jeune et son entourage. Tous les aspects du développement du mineur – physique, psychique, scolaire, relationnel – sont abordés dans une logique de changement durable, avec un rythme soutenu d’interventions et une évaluation régulière des progrès.
2. L’expérimentation AILSI, alternative à l’incarcération fondée sur le rétablissement et le décloisonnement
Inspirée des dispositifs nord-américains de justice résolutive de problèmes, l’expérimentation AILSI (Alternative à l’incarcération par le logement et le suivi intensif dans la communauté) a été lancée à Marseille en 2019 à l’initiative de Médecins du Monde. Ce projet s’adresse à un public particulièrement vulnérable : des personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères, en situation de grande précarité résidentielle, régulièrement confrontées à la justice et susceptibles d’être placées en détention provisoire à l’issue d’une comparution immédiate.
Porté par un consortium d’acteurs des champs sanitaire, social et judiciaire, le dispositif vise à prévenir les allers-retours entre la prison, l’hôpital et les centres d’hébergement d’urgence, en proposant une alternative solide à l’incarcération, centrée sur l’accompagnement global de la personne dans une logique de rétablissement. Le projet repose sur la conviction que l’accompagnement intensif fondé sur l’accès au logement, aux droits sociaux (RSA, AAH, retraite, etc.), la prise en charge de la santé mentale et l’insertion professionnelle sont autant de leviers permettant de sortir durablement de la spirale de la récidive.
Les critères d’admission au dispositif sont stricts : présence d’un trouble psychique sévère, absence de logement, risque avéré de récidive, volonté de s’engager dans une démarche d’accompagnement, et consentement à participer à une étude, mais aussi validation de la démarche par les magistrats. Chaque personne est suivie pendant deux ans par une équipe pluridisciplinaire composée notamment de deux psychiatres à mi-temps, d’infirmiers, de travailleurs sociaux, d’une coordinatrice, et d’un travailleur pair – une personne ayant elle-même connu des parcours de rupture et jouant un rôle d’intermédiaire précieux entre les bénéficiaires et les professionnels.
L’accompagnement est intensif et adaptable : visites à domicile, soutien administratif, accès aux soins, à l’hébergement, à la formation ou à l’emploi. L’équipe est également en capacité d’organiser une hospitalisation si nécessaire, à titre de dernier recours. Le volet judiciaire constitue une dimension centrale de l’accompagnement, en lien étroit avec le SPIP. Des rencontres tripartites sont organisées entre le justiciable, le contrôleur judiciaire et un professionnel du dispositif, afin d’assurer un suivi concerté et cohérent.
L’étude, conduite sous forme de recherche-action, est rigoureusement évaluée selon un protocole comparatif. Deux groupes ont été constitués : un groupe de 80 personnes intégrées au dispositif ELSI, et un groupe témoin de 89 personnes. L’étude, débutée en 2022, doit s’achever fin 2026, avec des résultats attendus pour 2027. L’appel à inclusion est désormais clos, et l’équipe est engagée dans une recherche de financements pour permettre la relance du programme à partir de 2026.
II. Un pilotage À refonder
Comme le souligne Wilfried Fonck, secrétaire national de l’Union fédérale autonome pénitentiaire (UFAP UNSA-Justice), « il ne suffit plus de colmater les brèches, il est temps que le ministre de la justice et le ministre de la santé s’assoient autour d’une même table pour reconnaître qu’il y a un problème qui appelle une réponse politique d’ampleur. »
A. Un pilotage dÉfaillant, une gouvernance À repenser
Le pilotage de la politique de santé des personnes placées sous main de justice s’est développé très tardivement et a minima au niveau national par la création d’une instance de concertation interministérielle présidée alternativement par le garde des sceaux et le ministre chargé de la santé en 2006 et la mise en place d’une direction de projet en 2007 au sein du ministère de la santé.
C’est dans ce cadre qu’a été élaboré un plan d’actions stratégiques 2010-2014 « politique de santé pour les personnes placées sous main de justice », auquel a succédé une stratégie interministérielle pour la santé des PPSMJ, adoptée en 2017, suivie de deux feuilles de route couvrant successivement les périodes 2019-2022 puis 2024-2028.
Les différents constats posés dans le présent rapport témoignent d’un pilotage profondément défaillant de la politique de santé mentale des personnes placées sous main de justice, en dépit des enjeux sanitaires, judiciaires, pénitentiaires et sécuritaires majeurs qu’elle soulève.
Plus de dix ans après les premiers constats posés par la Cour des comptes en 2014, à l’issue de la mise en œuvre de la première feuille de route, la situation n’a fait que s’aggraver.
En décembre 2018, le rapport précité d’évaluation des UHSA réalisé par les inspections générales faisait le constat suivant : « il ressort des travaux de la mission de grandes dissemblances qui démontrent une absence de pilotage national, de suivi et de mise en lien de bonnes pratiques mais aussi de dysfonctionnements qui pourraient être évités. » Et de conclure : « La situation ne peut perdurer ».
La mission souscrit à ce constat resté lettre morte.
Les inspections générales avaient recommandé la création d’une instance commune de gouvernance entre santé et justice, « préalable indispensable ». Elles avaient proposé la mise en place d’un service à compétence nationale, sous double tutelle des ministres de la justice et de la santé et rattaché pour sa gestion administrative à la DGOS et à la DAP.
Il n’appartient pas à la présente mission de trancher sur un schéma administratif précis, mais elle tient à souligner l’urgence de mettre un terme à l’errance stratégique qui caractérise ce champ. À défaut d’un pilotage structuré, doté d’une légitimité renforcée et adossée à une interministérialité effective et des moyens propres, cette politique publique est condamnée à rester largement dysfonctionnelle et inefficiente.
B. Un pilotage aveugle : des données lacunaires, une culture de l’évaluation encore trop absente
Le déficit d’outils statistiques et d’évaluation – tant dans le champ pénal (aménagements, obligations de soins, décisions d’irresponsabilité) qu’en matière sanitaire (connaissance des pathologies en détention et du taux d’occupation des postes médicaux et paramédicaux) – était le premier des constats des groupes de travail sur la prison mis en place à l’initiative de Yaël Braun-Pivet, en 2017.
Sept ans plus tard, et malgré les alertes récurrentes, le système demeure massivement sous-informé, à la fois sur le versant sanitaire et judiciaire. Cette carence structurelle de données entrave gravement les capacités de pilotage, de régulation ou de répartition pertinente des moyens.
Du côté sanitaire, plusieurs ARS pointent ainsi à juste titre des outils inadéquats ou incomplets. L’ARS Martinique souligne les limites de l’outil Piramig de suivi de l’activité et des moyens des USMP, SMPR et UHSA, insuffisamment complet et renseigné. L’ARS Nouvelle-Aquitaine souligne que les rapports d’activité s’appuient sur des données en N-1, inexploitables pour un suivi actualisé des moyens disponibles.
À l’échelle nationale, les rapports d’activité des unités sanitaires sont bien trop lacunaires, parfois incohérents ou remplis de façon hétérogène. Il est impossible d’avoir une vision précise et exhaustive du taux d’extractions non réalisées, des pathologies les plus courantes, ou encore des effectifs médicaux en poste dans chaque établissement.
Certaines études sont prévues ou en cours – notamment sur l’état de santé des mineurs suivis par la PJJ, les dernières données datant de 2004 ou sur la santé mentale des personnes incarcérées en maison d’arrêt pendant les neuf premiers mois passés dans l’établissement, ce qui mérite d’être salué.
Mais des enquêtes et évaluations indispensables font défaut. En particulier aucune recherche n’existe à ce jour sur la continuité des soins en sortie de détention. Il n’existe pas de données sur la consommation de soins en détention. De même, l’évaluation de la qualité des soins en détention fait défaut. Comme le souligne l’ANJAP, la connaissance des besoins en santé mentale des PPSMJ par bassin de population serait par ailleurs un outil stratégique, permettant de croiser offres judiciaires et capacités médicales.
Sur le versant judiciaire, les lacunes sont tout aussi criantes. Yaël Braun-Pivet déplorait des données extrêmement lacunaires sur les déterminants de la récidive, l’absence d’évaluation de son coût global et d’étude statistique territorialisée du parcours des détenus à leur sortie de détention. L’ANJAP déplore de manière générale l’absence d’évaluation des politiques publiques pénales. Aucune donnée n’est par exemple disponible sur la mise en œuvre des obligations et injonctions de soins, ni sur leur efficacité. Il en va de même pour les aménagements de peine pour raisons de santé mentale qui ne sont pas recensés. Les données sur les constats d’altération du discernement sont tout aussi manquantes, de même qu’une étude sur l’évolution de l’irresponsabilité pénale. L’impact des évolutions législatives ne peut globalement pas être mesuré.
Le déficit de connaissance pèse sur les capacités d’arbitrages et interdit toute évaluation médico-économique rigoureuse des nombreux dispositifs et expérimentations développés localement pour compenser les défaillances structurelles.
C. UN effort de formation massif À dÉployer
Un effort de formation massif des personnels de l’administration pénitentiaire (surveillants et CPIP) et des professionnels de la PJJ apparaît indispensable afin de favoriser des signalements et orientations précoces, avant que les situations ne deviennent critiques.
Dans certains établissements, des demandes d’intervention sont formulées sur des bases peu cliniques, tandis que des situations manifestes de souffrance psychique passent inaperçues. Les besoins concernent aussi le repérage des conduites addictives, souvent intriquées avec les troubles psychiatriques.
Un effort de formation initialement centré sur le dispositif premiers secours en santé mentale (PSSM) a été engagé, mais il reste récent au regard de l’ancienneté du sujet. L’administration pénitentiaire et ses agents estiment que les formations aux PSSM, conçues pour un contexte de vie quotidienne (et dont le contenu ne peut être modifié), sont parfois inadaptées, voire contre-productives dans un contexte carcéral. Une formation plus adaptée a récemment été développée dans le cadre d’un partenariat avec l’UNAFAM.
La DAP indique que 1 300 agents ont été formés aux premiers secours en santé mentale (PSSM) entre 2020 et 2024, tandis que la DPJJ mentionne 1 400 professionnels formés sur la période 2022–2023. Certaines DISP signalent une demande croissante de formation qui dépasse l’offre existante et la capacité des personnels à libérer le temps nécessaire à cette formation.
Un effort de formation des professionnels de santé intervenant en détention apparaît également indispensable. Comme le souligne l’ANJAP, il s’agit souvent de personnels jeunes et particulièrement exposés à des personnes souffrant de troubles graves et complexes. Cette difficulté participe au turnover important des personnels.
En raison de la prégnance des troubles additifs, il est par ailleurs important de former l’ensemble du personnel de soin intervenant en détention à ces enjeux.
Des formations communes et croisées (des uns par les autres) se développent qui constituent un excellent levier de décloisonnement.
Idéalement, une généralisation des formations croisées permettrait de mieux comprendre les rôles et contraintes de chacun.
EXAMEN PAR LE COMITÉ
Le Comité a procédé à l’examen du présent rapport d’information lors de sa réunion du jeudi 10 juillet 2025 et a autorisé sa publication.
Les débats qui ont eu lieu au cours de cette réunion sont accessibles sur le portail vidéo du site de l’Assemblée nationale à l’adresse suivante :
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.17286056_686f700c1385c.comite-d-evaluation-et-de-controle-des-politiques-publiques--prise-en-charge-des-troubles-psychique-10-juillet-2025
ANNEXE N° 1 : PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURES
Tables rondes :
Table ronde de syndicats de la pénitentiaire (20 mars 2025)
- M. Damien Tripenne, secrétaire national de la CGT pénitentiaire, surveillant au centre pénitentiaire de Meaux
- Mme Margaux Le Gallo, conseillère pénitentiaire insertion et probation et secrétaire nationale de CGT insertion et probation
- Mme Audrey Brulé, psychologue, secrétaire générale adjointe de la filière « psychologues » de FO Justice, et Mmes Anaïs Lequellec et Marion Fauchet, psychologues
- M. Wilfried Fonck, secrétaire national de l’Union fédérale autonome pénitentiaire (UFAP UNSA-Justice), M. Florian Rousset, conseiller insertion et probation, et Mme Elise Tabary, surveillante pénitentiaire au centre pénitentiaire de Château-Thierry
- M. Cyril Huet-Lambing, surveillant au centre pénitentiaire d’Aix-Luynes, secrétaire général national adjoint du syndicat pénitentiaire des surveillants (SPS), M. Samuel Castells, surveillant au centre de détention d’Aiton, M. Dominique Graindorge, surveillant à la maison d’arrêt d’Epinal, et Mme Stéphanie Prédot, surveillante au centre de détention de Tarascon
- M. Damien Rameau, surveillant et secrétaire national du Syndicat national de l’ensemble des personnels de l’administration pénitentiaire (SNEPAP-FSU), Mme Annabelle Bouchet, conseillère pénitentiaire insertion et probation, secrétaire générale adjointe, et M. Eric Aouchar, directeur pénitentiaire d’insertion et de probation.
Table ronde de syndicats de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) (27 mars 2025)
- M. Frédéric Gautier, représentant de la confédération française démocratique du travail (CFDT) au comité social d’administration (CSA) PPJ, et Mmes Romane Deletoile et Martine Ravineau, psychologues
- M. Josselin Valdenaire, éducateur à l'unité éducative en milieu ouvert (UEMO) de Nîmes, secrétaire général de l'union nationale des syndicats CGT de la protection judiciaire de la jeunesse (UNS CGT PJJ), accompagné de Mme Sandrine Baumann, psychologue à l’UEMO de Toulouse, membre de la commission exécutive nationale
- M. Nabil Amar, secrétaire régional Force ouvrière (FO) justice PJJ Ile-de-France/Outre-mer (IDF-OM)
- Mme Julie Houdan-Mauduit, psychologue à l’UEMO d’Argenteuil, élue nationale du syndicat national des personnels de l’éducation et du social (SNPES) de la PJJ/Fédération syndicale unitaire (FSU), M. Vincent Frisch, membre du bureau national, Mme Céline Tintillier, psychologue, représentante régionale, et Mme Célia Grasset, psychologue
- Mme Béatrice Briout, secrétaire générale union nationale des syndicats autonomes (UNSa) SPJJ.
Table ronde de syndicats de responsables ou représentants de différentes équipes mobiles transitionnelles (EMOT) (16 avril 2025)
- Dr Caroline de Charrette, PH psychiatre au CHU de Nantes SMPR, référente unité EMOT
- Dr Thomas Fovet, MD, PhD. maître de conférences HDR en psychiatrie. université de Lille, CHU de Lille
- Dr Jean-Pierre Gognau, praticien hospitalier de secteur de psychiatrie générale, médecin responsable des soins en milieu pénitentiaire CHD La Candélie
- Dr Isabelle Lefebvre, responsable de l’équipe mobile transitionnelle, chef de pôle de soins psychiatriques ambulatoires aux détenus (SPAD), CH de Montperrin
- Dr Olivier Marmasse, praticien hospitalier, chef de service psychiatrie légale (SMPR USIP-CRIAVS) établissement public de santé mentale de la Réunion
- Dr Jean-Michel Pasquier, responsable de la fédération de psychiatrie légale du centre hospitalier du Rouvray, praticien hospitalier en psychiatrie, travaillant en détention au sein d’un SMPR et en ambulatoire auprès de patients sous main de justice
- Dr Maxime Védère, psychiatre, responsable de l’EMOT de Toulouse.
Table ronde de directions interrégionales de la protection judiciaire de la jeunesse (DIRPJJ) (16 avril 2025)
- M. Franck Baldi, directeur interrégional adjoint de la protection judiciaire de la jeunesse Sud-Est
- M. Fabrice Colson, conseiller technique santé à la direction interrégionale de la protection judiciaire de la jeunesse Grand-Est
- M. Hervé Duplenne, directeur interrégional de la protection judiciaire de la jeunesse Île-de-France/Outre-mer
- M. Renaud Houdayer, directeur interrégional de la protection judiciaire de la jeunesse Grand-Centre
- M. Benoist Jolly, directeur interrégional adjoint de la protection judiciaire de la jeunesse Grand-Nord
- Mme Christine Lestrade, directrice interrégionale de la protection judiciaire de la jeunesse Centre-Est
- Mme Sylvie Vella, directrice interrégionale de la protection judiciaire de la jeunesse du Sud
- M. Samuel Véron, directeur interrégional de la protection judiciaire de la jeunesse Grand-Ouest.
Table ronde de psychiatres (6 mai 2025)
- Dr Marc Fédèle, chef de pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire de Rennes au sein du SMPR
- Dr Pascale Giravalli, cheffe de service de l’UHSA de Marseille
- Dr Guillaume Giret, chef de pôle de psychiatrie légale et de santé mentale des détenus à Lyon
- Dr Olivier Giron, praticien hospitalier, chef du service médico-psychologique régional (SMPR) du CHU de Nantes
- Dr Pierre Horrach, responsable du SMPR de Metz
- Dr Coralie Langlet, psychiatre, cheffe du pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire de l’EPSM du Loiret
- Dr Tiphaine Lefebvre, psychiatre, praticien hospitalier pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire, chef de service unité d’hopsitalisation spécialement aménagée (UHSA) de Rennes
- Dr Amel Masseboeuf, cheffe du service du SMPR et du centre de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) du centre pénitentiaire des Baumettes
- Dr Anne-Hélène Moncany, psychiatre, cheffe du pôle de psychiatrie légale au centre hospitalier Gérard Marchant de Toulouse, présidente de la Fédération française des centres ressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles (FFCRIAVS).
Table ronde de services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP) (13 mai 2025)
- M. Philippe Arhan, directeur du SPIP du Nord
- M. Stéphane Dramé, directeur du SPIP d’Indre-et-Loire
- Mme Anne-Noëlle Heitz, directrice du SPIP de Meurthe-et-Moselle
- Mme Patricia Théodose, directrice du SPIP du Val-de-Marne.
Table ronde de professionnels de la santé intervenant en unité sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP) (15 mai 2025)
- Dr Angélique Guillain, infirmière coordonnatrice de l’unité sanitaire du centre pénitentiaire de Vendin le Vieil
- M. Jean-Baptiste Blanchard, éducateur spécialisé et référent ALIA (Association ligérienne d’addictologie) à la maison d’arrêt d’Angers
- Dr Alix Moireau, médecin généraliste à l'USMP de la maison d'arrêt d'Angers
- Dr Axel André, médecin psychiatre au CHU de Lille
- Dr Anne de Ybarlucea, psychiatre à l’USMP de la maison d’arrêt du Mans-Les Croisettes.
Auditions :
- M. Patrick Ambroise, sous-directeur adjoint santé des populations et prévention des maladies chroniques à la Direction générale de la santé (DGS) et Mme Véronique Billaud, cheffe de projet santé des personnes placées sous main de justice à la Direction générale de la santé (DGS), et Mme Anne Hegoburu, sous-directrice de la prise en charge hospitalière et des parcours ville-hôpital, et Mme Laora Tilman, cheffe du bureau de la prise en charge en santé mentale et des publics vulnérables à la direction générale de l’offre de soins (DGOS) (23 janvier et 15 mai 2025)
- M. Emmanuel Razous, directeur adjoint à la direction de l’administration pénitentiaire (DAP) (23 janvier 2025), et M. Laurent Trippier, responsable du pôle santé au sein du département des politiques sociales et du partenariat (sous-direction de à la Direction générale de la santé) à la Direction de l’administration pénitentiaire (23 janvier et 15 mai 2025)
- M. Frank Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie et Dr Stéphanie Lafont-Rapnouil, cheffe de projet animation territoriale en santé mentale (30 janvier 2025)
- M. Philippe Leborgne, médecin de santé publique à la direction de la protection judiciaire de la jeunesse (DPJJ) (30 janvier et 15 mai 2025)
- Mme Prune Missoffe, responsable des analyses et du plaidoyer de l’Observatoire international des prisons (OIP) et M. Jean-Baptiste Blanchard, membre de l’OIP, éducateur spécialisé et référent CSAPA ALiA à la maison d'Arrêt d'Angers, M. Christophe Michon, membre de l’OIP, médecin retraité et ancien chef de projet Santé des PPSMJ à la DGS, et Mme Pauline Petitot, journaliste chargée d'enquête à l'OIP (6 février 2025)
- M. Eric de Gentil-Baichis, membre de l’association nationale des visiteurs de personnes sous main de justice (ANVP) (6 février 2025)
- Mme Emmanuelle Rémond. présidente de l’union nationale des familles et amis de malades ou handicapés psychiques (UNAFAM), Mme Pascale Giravalli, psychiatre, cheffe de service de l’Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) de Marseille, présidente de l’Association des secteurs de Psychiatrie en milieu Pénitentiaire (ASPMP), et Mme Valérie Kanoui, cheffe de service de l’Unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) de Fleury-Mérogis (Centre hospitalier sud francilien), vice-présidente de Association des personnels de santé exerçant en prison (APSEP). (28 février 2025)
- Mme Barbara Sclafer, chargée de mission Santé justice à la Fédération Addiction, Mme Nathalie Coursan, éducatrice spécialisée au Centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), référent de la maison d’arrêt de Bordeaux Gradignan, et Mme Antonia Dandé, directrice de l’association Episode à Béziers (CSAPA, Point d’accueil et d’écoute jeunes et Consultations jeunes consommateurs) (6 mars 2025)
- Dr Thomas Fovet, MD, PhD. maître de conférences HDR en psychiatrie, université de Lille, CHU de Lille (6 mars 2025)
- Mme Mireille Gaüzère, inspectrice générale, et M. Aquilino Morelle, inspecteur général, à l’inspection générale des affaires sociales (13 mars 2025)
- Mme Dominique Simonnot, contrôleure générale des lieux de privation de liberté (CGLPL), et M. André Ferragne, secrétaire général (13 mars 2025)
- Dr Thomas Bosetti, médecin psychiatre, coordinateur général du projet AiLSi (Alternative à l'incarcération par le logement et le suivi intensif) (26 mars 2025)
- Mme Anne-Sophie Lepinard, présidente de la commission Accès au droit et membre de la commission Libertés et droits de l’Homme du Conseil national des barreaux (CNB), Mme Amélie Morineau, présidente de la commission Libertés et droits de l’homme, et Mme Mona Laaroussi, chargée de mission affaires publiques (26 mars 2025)
- Mme Claudine Beauchemin et M. Manuel Mendez, inspecteurs de la justice (3 avril 2025)
- Mme Cécile Gressier, sous-directrice de la justice pénale générale à la direction des affaires criminelles et des grâces (DACG), accompagnée de Mme Amélie de Robien, magistrate rédactrice au sein du bureau de l’exécution des peines et des grâces (3 avril 2025)
- Mmes Valentine Fournier, déléguée de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA), Aurore Vandendriessche, chargée de mission justice, et Ruth Gozlan, chargée de mission santé, et Mmes Valérie Ulrich, responsable de l’unité scientifique FOCUS de l’observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT), et Caroline Protais, chargée d’études et référente prison (10 avril 2025)
- Mme Céline Bertetto, présidente de l’association nationale des juges d’application des peines (ANJAP), et Mme Marlène Landais, vice-présidente chargée de l’application des peines au tribunal judiciaire de Bonneville et administratrice de l’ANJAP (10 avril 2025)
- M. Ludovic Friat, président de l’union syndicale des magistrats (USM), Mme Rachel Beck, secrétaire nationale, Mme Judith Allenbach, présidente du syndicat de la magistrature, Mme Mathilde Thimotée, secrétaire générale, et Mme Valérie Dervieux, déléguée générale d’unité magistrats, et Mme Delphine Blot, déléguée générale adjointe (6 mai 2025)
- M. Méhidine Faroudj, sous-directeur des missions de protection judiciaire et d’éducation à la direction de la protection judiciaire de la jeunesse (DPJJ) (15 mai 2025)
- Mme Sandrine Rossi, sous-directrice adjointe de l’insertion et de la probation à la direction de l’administration pénitentiaire (DAP) (20 mai 2025)
Déplacements :
Lille-Loos-Sequedin (24 avril 2025)
- M. Mathieu Dangoisse, adjoint au chef d’établissement
- Mme Sandrine Fagiannelli, directrice de détention en charge de la question des soins
- Dr Anne Deuez, psychiatre à l’unité sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP) de Sequedin
- Dr Anne-Sophie Ternois psychiatre à l’USMP de Sequedin
- Mme Aurélie Hurez, cadre de santé à l’USMP de Sequedin
- Dr Catherine Adins, psychiatre à l’unité hospitalière aménagée (UHSA) de Seclin
- Dr Jules Vivier, psychiatre à l’UHSA de Seclin
- Dr Maxime Watteau Henon, psychiatre à l’UHSA de Seclin
- Dr Vincent Jardon, psychiatre au sein du dispositif VigilanS Prison
- M. Matthieu Paindavoine, infirmier au sein de l’équipe mobile transitionnelle (EMOT)
- Mme Pauline Spychala, assistante sociale au sein de Diligens (service à la personne)
- Mme Marie Dievart, cadre de santé à l’UHSA de Seclin
- M. Sylvain Couture, cadre de santé à l’UHSA de Seclin
- M. Jean-Luc Madoux, cadre supérieur de pôle
- Mme Nathalie Samadi, directrice du pôle psychiatrie, médecine légale et médecine en milieu pénitentiaire
- Pr Pierre Thomas, chef de pôle psychiatrie, médecine légale et médecine en milieu pénitentiaire
Unité éducative d’hébergement collectif (IEHC) de Bagneux (25 avril 2025)
- Monsieur Boubker, directeur territorial de la PJJ des Hauts-de-Seine
- Madame Léal, directrice de l’EPEI
- Madame Compan, responsable unité éducative
- Dr Phan, pédopsychiatre
Centre pénitentiaire de Fleury Mérogis (28 avril 2025)
- Mme Stéphanie Pellegrini, adjointe au directeur du service pénitentiaire d’insertion et de probation de l’Essonne (SPIP91)
- Mme Stéphanie Perrin directrice du service infra et bâtiments centraux où sont hébergées les personnes détenues arrivant et celles bénéficiant de soins adaptés à leur profil
- M. Anatole Lucchini, adjoint à la directrice du service infra et bâtiments centraux où sont hébergées les personnes détenues arrivant et celles bénéficiant de soins adaptés à leur profil
- M. Pascal Forissier, chef du service SMPR
- Mme Valérie Kanoui, cheffe de service de l’unité sanitaire
- M. François Paindorge, directeur du service éducatif en charge du suivi des mineurs.
Contribution écrite :
- Mme Claire Hédon, défenseure des droits.
ANNEXE N° 2 : LETTRE DE L’ASSOCIATION DES SECTEURS DE PSYCHIATRIE EN MILIEU PÉNITENTIAIRE ET DE L’association des professionnels de santé exerçant en prison À LA MINISTRE DU travail, de la santÉ, Des solidaritÉs et des familles EN DATE DU 4 MAI 2025
[1] Personnes ayant commis une infraction pénale ou faisant l’objet d’une procédure pénale. S’agissant des jeunes suivis par les services de la PJJ, l’évaluation est centrée sur les mineurs suivis au pénal en excluant les mineurs en danger faisant l’objet d’une mesure de protection (mesures dites « d’assistance éducative » prévues par les articles 375 et suivants du code civil). En effet, l’enfance protégée qui va au-delà des jeunes suivis par la PJJ a fait l’objet de plusieurs rapports et était notamment au cœur des travaux de la commission d’enquête sur l’aide sociale à l’enfance.
[2] La mission a adressé un questionnaire à l’ensemble des directions interrégionales des services pénitentiaires (DISP), des directions interrégionales de la PJJ, des agences régionales de santé (ARS). Elle a reçu des réponses de 9 ARS sur les 13 que compte la métropole. Dans les Outre-mer, seule l’ARS de Martinique a répondu, sur les 5 ARS concernées.
[3] semi-liberté, placement à l’extérieur, placement sous surveillance électronique, libération conditionnelle.
1 Comme l’a souligné Thomas Fovet.
2 Ainsi que le souligne le docteur Christine Beaurepaire, « La vulnérabilité sociale et psychique des détenus et des sortants de prison », revue du MAUSS, 2012/2 n° 40.
3 Falissard et al., BMC Psychiatry, 2006. Étude commandée par la direction générale de la santé et la direction générale de l’administration pénitentiaires https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_detenus25-07-06-2.pdf
4 Fovet et al. European Psychiatry, 2020. Étude réalisée auprès de 653 personnes arrivant en détention dans huit maisons d’arrêt du Nord et du Pas-de-Calais.
5 L’étude SPCS a été financée par la DGS (Direction générale de la santé) et SpF (Santé Publique France). Elle a été portée par la F2RSM Psy (Fédération Régionale de Recherche en Santé Mentale et Psychiatrie) et coordonnée par le professeur Pierre Thomas. La réalisation de l’étude a été pilotée par Thomas Fovet et Camille Lancelevée. Il s’agit d’une évaluation réalisée de septembre 2020 à septembre 2022 de la santé mentale dans les trente jours précédant la libération réalisée auprès de 586 hommes qui sortaient de 26 maisons d’arrêt de France métropolitaine et 131 femmes qui sortaient de quatre établissements pénitentiaires des Hauts-de-France.
6 Fovet et al. European Psychiatry, 2020. Étude réalisée auprès de 653 personnes arrivant en détention dans huit maisons d’arrêt du Nord et du Pas-de-Calais.
1 Dans le cadre de l’enquête ESSPRI, d’avril à juin, 1 094 hommes détenus en France métropolitaine âgés de plus de 18 ans et incarcérés depuis plus de trois mois ont répondu à un questionnaire anonyme sur leur santé physique et mentale, leurs activités sportives, leur alimentation, l’accès aux soins mais aussi leurs usages de tabac, d’alcool et d’autres substances https://www.ofdt.fr/sites/ofdt/files/2024-05/ofdt_tend163.pdf
2 Conduites de jeu considérées comme « à risque » ou « excessive », selon les critères du DSM
3 Lind & al. 2019
[13] Williams & al. 2005
[14] « Les jeux d’argent dans la population carcérale : Pratiques de jeu, trajectoires de joueurs, problématiques d’addiction. », étude menée avec le soutien de la MILDECA par Aymeric Brody, enseignant-chercheur à l’EPITA
[15] Fovet et al. European Addiction Research, 2021.
[16] Réponses au questionnaire de la mission.
[17] Airagnes G, Sánchez-Rico M, Deguilhem A, Blanco C, Olfson M, Ouazana Vedrines C, Lemogne C, Limosin F Hoertel N. Nicotine dependence and incident psychiatric disorders: prospective evidence from US national study. Mol Psychiatry. 2024 Sep 11 ; Hjorthøj, C., Larsen, M. O., Starzer, M. S. K., & Nordentoft, M. (2021). Annual incidence of cannabis-induced psychosis, other substanceinduced psychoses and dually diagnosed schizophrenia and cannabis use disorder in Denmark from 1994 to 2016. Psychological medicine, 51(4), 617-622 ; Petit, A., Reynaud, M., Lejoyeux, M., Coscas, S., & Karila, L. (2012). Addiction à la cocaïne: un facteur de risque de suicide ? La Presse Médicale, 41(7-8), 702-712 ; Darvishi, N., Farhadi, M., Haghtalab, T., & Poorolajal, J. (2015). Alcohol-related risk of suicidal ideation, suicide attempt, and completed suicide: a meta-analysis. PloS one, 10(5), e0126870 ; Kranzler, H. R., & Rosenthal, R. N. (2003). Dual diagnosis: Alcoholism and co morbid psychiatric disorders. The American journal on addictions, 12, s26-s40.
[18] « 20 à 30 % des patients vivant avec des troubles psychiques présentent des conduites addictives (hors tabac). Entre 40 et 50 % des patients ayant des consommations problématiques de substances présentent des troubles psychiques associés : pathologies dépressives, troubles bipolaires, pathologies anxieuses, schizophrénie, et certains troubles de la personnalité (sociopathie, états limites). »
[19] ”Addictologie et psychiatrie : allons-nous enfin célébrer un mariage de raison ?“, Michel REYNAUD, L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009
[20] https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/metaanalysis-of-the-prevalence-of-attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-incarcerated populations/23477B340EDE335069C9050EF9F0DD0A
[21] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735815301653
[22] https://www.lemonde.fr/sciences/article/2022/06/21/tdah-un-trouble-surrepresente-en prison_6131307_1650684.html
[23] Streissguth et al. 2004
[24] Popova et al. 2011
[25] Fast, Conry, 2009 (Fetal alcohol spectrum disorders and the criminal justice system - PubMed)
[26] Mesurer et comprendre les déterminants de la récidive des sortants de prison, juillet 2021 https://www.justice.gouv.fr/sites/default/files/migrations/portail/art_pix/stat_Infostat_183.pdf ; https://www.justice.gouv.fr/sites/default/files/2024-12/Infos_rapides_justice_num%C3%A9ro_20.pdf
[27] Le taux de récidive des sortants de prison qui présentaient avant leur incarcération une instabilité dans l’emploi ou dans le logement est de 35 %.
[28] https://www.f2rsmpsy.fr/fichs/30838.pdf
[29] Étude menée par Alexis Vanhaesebrouck pour Santé publique France
[30] Contribution écrite de la Défenseure des droits.
[31] Réponse au questionnaire de la mission.
[32] Réponse au questionnaire de la mission.
[33] Cheffe du service de psychiatrie de la prison de Fresnes pendant quinze ans, Christiane de Beaurepaire avait ainsi dénoncé en 2009 l’incarcération de personnes qui n’ont rien à faire derrière les barreaux Non-lieu. Un psychiatre en prison, Christiane de Beaurepaire, Fayard, 2009.
[34] Quelques travaux spécifiques sur les mineurs suivis par la protection judiciaire de la jeunesse existent néanmoins et feront l’objet d’un traitement distinct dans la quatrième partie du présent rapport
[35] Réponses au questionnaire de la mission.
[36] Ils sont chargés de veiller au respect des obligations judiciaires auxquelles elles sont soumises tout en les accompagnant dans leurs démarches d’insertion.
[37] https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2011-07/evaluation_de_la_dangerosite_psychiatrique_-_recommandations_2011-07-06_15-48-9_213.pdf
[38] Ainsi que le souligne la HAS. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2011-07/evaluation_de_la_dangerosite_psychiatrique_-_recommandations_2011-07-06_15-48-9_213.pdf
[39] https://www.liberation.fr/societe/2004/12/08/la-prison-un-monde-de-detenus-mures-dans-leur-folie_502094/
[40] Bègue, 2016 ; Brown & Leonard, 2017 ; Cafferky et al., 2018 ; Parrott & Eckhart, 2017. L’inspection générale de la justice a publié en octobre 2019, un rapport dressant un état des lieux des condamnations pour homicides liés à des violences conjugales commis durant les années 2015 et 2016, dans lequel il est notamment mis en exergue que 40 % des auteurs avaient une forte dépendance à l’alcool et 25 % consommaient des stupéfiants. https://www.vie-publique.fr/files/rapport/pdf/271806.pdf Le lien entre la commission d’infractions et la consommation de substances psychoactives est également établi par plusieurs études et enquêtes de victimation qui permettent d’évaluer, pour certaines catégories d’infractions, le pourcentage d’infractions susceptibles d’avoir été commises sous l’emprise de substances psychoactives. Ainsi, Laurent Bègue-Shankland, dans une étude évaluative sur les relations entre violences et alcool (menée en 2008 sur le fondement de l’enquête épidémiologique Violence Alcool Multi-Méthodes (VAMM) réalisée pour la DGS) estime que l’alcool est présent dans 30 % des condamnations pour violences, dans 40 % des cas de violences familiales et dans 30 % des cas de viols et agressions sexuelles. Il ressort de l’enquête de victimation « vécu et ressenti en matière de sécurité » publiée en 2022 par le SSMSI que 28 % des personnes se déclarant victimes de viol ou d’agression sexuelle en 2021 estiment que l’auteur était sous l’emprise de l’alcool ou de la drogue, tout comme 27 % des personnes se déclarant victimes de violences physiques.https://www.insee.fr/fr/metadonnees/source/serie/s1278
[41] MILDECA et OFDT, Réponses au questionnaire transmis par la mission.
[42] Voir notamment Pickard H, Fazel S. Substance abuse as a risk factor for violence in mental illness: some implications for forensic psychiatric practice and clinical ethics. Curr Opin Psychiatry 2013;1, http://dx.doi.org/10.1097/YCO.0b013e328361e798. Les données de la littérature confirment que plus le nombre de comorbidités est important plus le risque de violence est élevé chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou de l’humeur https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2011-07/evaluation_de_la_dangerosite_psychiatrique_-_recommandations_2011-07-06_15-48-9_213.pdf
[43] Mesurer et comprendre les déterminants de la récidive des sortants de prison, juillet 2021
[44] MILDECA, réponse au questionnaire écrit.
[45] Fazel S, Yu R. Psychotic Disorders and Repeat Offending: Systematic Review and Meta-analysis. Schizophr Bull. 1 juill 2011;37(4):800-10 ; Baillargeon J, Binswanger IA, Penn JV, Williams BA, Murray OJ. Psychiatric Disorders and Repeat Incarcerations: The Revolving Prison Door. Am J Psychiatry. janv 2009;166(1):103-9.
[46] Albalawi O, Chowdhury NZ, Wand H, Allnutt S, Greenberg D, Adily A, et al. Court diversion for those with psychosis and its impact on re-offending rates: results from a longitudinal data-linkage study. BJPsych Open [Internet]. 10 janv 2019 [cité 25 oct 2019];5(1). Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6343116/.
[47] Kushel et al., 2005 ; Fazel, 2014 ; Roy et al., 2016
[48] Voir notamment sur ce sujet le rapport d’information n° 714, déposé le mercredi 11 décembre 2024 sur la prise en charge des urgences psychiatriques, de Nicole Dubré-Chirat et Sandrine Rousseau. Le rapport note en particulier chez les 18-24 ans, une prévalence en forte croissante des épisodes dépressifs, passée de 11,7 % à 20,8 % entre 2017 et 2021, soit une hausse de 77 %, qui touche; l’augmentation inquiétante de la consommation de psychotropes chez les adolescents et les jeunes adultes : en 2023, le nombre de jeunes de 12 à 25 ans ayant bénéficié de remboursement d’au moins un psychotrope atteint 936 000, soit une augmentation de 18 % depuis 2019. La souffrance psychique se traduit dans une hausse de l’activité d’urgence depuis fin 2020 : 566 000 passages aux urgences pour motif psychiatrique ont été recensés en 2023, soit une hausse de 21 % par rapport à 2019, la progression du taux du recours étant particulièrement notable pour les adolescents et les jeunes adultes.
[49] Membre de la délégation de l’Union fédérale autonome pénitentiaire (UFAP UNSA-Justice) entendue par la mission.
[50] IGAS, IGSJ, 2015, Évaluation du plan d’actions stratégiques 2010-2014 relatif à la politique de santé des personnes placées sous main de justice, n°2015-050R.
[51] OIP https://oip.org/wp-content/uploads/2022/07/oip-rapport-soinsspe-07-2022-planches.pdf
[52] Chiffres cités dans le rapport remis au Gouvernement en avril 2021 par Philippe Houillon et Dominque Raimbourg sur l’irresponsabilité pénale, issus respectivement du mémoire de master de droit pénal de Laetitia Morat, Université Panthéon Assas 2010, p. 75 et de l’ouvrage de Marc Renneville, Crime et folie, Fayard 2003, p. 432.
[53] Voir sur ce sujet le rapport d’information n° 714, déposé le mercredi 11 décembre 2024 sur la prise en charge des urgences psychiatriques, de Nicole Dubré-Chirat et Sandrine Rousseau https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/rapports/cion-soc/l17b0714_rapport-information#_Toc256000001
[54] « Prisons : une humiliation pour la République. Rapport de commission d’enquête n° 449 de MM. Jean-Jacques HYEST et Guy-Pierre CABANEL , déposé le 29 juin 2000
[55] Étude Samenta (santé mentale et addictions chez les sans domicile franciliens), 2010.
[56] Hossain et al. Prevalence of mental disorders among people who are homeless : An umbrella review. Int J Soc Psychiatry, 2020 - Gutwinski S, et al. The prevalence of mental disorders among homeless people in high-income countries: An updated systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med, 2021
[57] CEDH, Rooman c. Belgique, 31 janvier 2019.
[58] CSAPA, Point d’accueil et d’écoute jeunes et Consultations jeunes consommateurs
[59] Selon les dernières données publiées par l’OFDT, « Qu’il s’agisse de la cocaïne ou de l’ecstasy/MDMA, la diffusion élargie des psychostimulants représente l’une des grandes tendances de ces dernières années : l’usage au cours de l’année (au moins une fois dans les 12 derniers mois) concerne désormais 1,1 million de Français (11-75 ans) pour la cocaïne et 750 000 pour l’ecstasy/MDMA. Avec 24 millions de joueurs dans l’année contre 21 millions précédemment, les jeux d’argent et de hasard connaissent également une popularité croissante parmi les Français. Quant au cannabis, il demeure la drogue illégale la plus consommée, avec 900 000 usagers quotidiens. » https://www.ofdt.fr/publication/2025/drogues-et-addictions-chiffres-cles-2025-2474
[60] https://www.ofdt.fr/alcool-synthese-des-connaissances-1722#consequ
[61] Notamment parce que la population qui était autrefois hospitalisée et la population qui est aujourd’hui incarcérée ne se recoupent pas complètement.
[62] L’incarcération des personnes sans logement et en grande difficulté psychique dans les procédures de comparution immédiate, Camille Allaria et Mohamed Boucekine. Voir Bérard, Chantraine, 2008 ; Girard et al., 2009 ; Mucchielli, 2011
[63] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001407922000267
[64] Christiane de Beaurepaire Non-lieu. Un psychiatre en prison, Fayard, 2009.
[65] Divers facteurs majorent leur risque d’incarcération, indépendamment de la gravité des faits.
[66] CGLPL, OIP, Syndicat de la magistrature, Union syndicale des magistrats, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie notamment
[67] DACG, réponses au questionnaire de la mission.
[68] Camille Protais, Sous l’emprise de la folie ? L’expertise judiciaire face à la maladie mentale (1950-2009).
[69] Les personnes orientées dans les statistiques judiciaires françaises désignent les individus pour lesquels le parquet a pris une décision à l’issue d’une procédure pénale (1 945 745 auteurs dans les affaires traitées par les parquets en 2023)
[70] Communication de Mme Naïma Moutchou et M. Antoine Savignat en conclusion d’une mission « flash » mise en place par la Commission des lois de l’Assemblée nationale, sur l’application de l’article 122-1 du code pénal, 30 juin 2021. https://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/349608/3439404/version/1/
[71] Environ 9 000 en 2019.
[72] Une expertise peut être requise par les enquêteurs ou le procureur de la République, soit parce que la loi l’exige, soit parce qu’ils constatent que le mis en cause pourrait présenter des troubles psychiatriques.
[73] Ce motif de classement vise les cas où la poursuite n’est pas opportune compte tenu de la personnalité de l’auteur, dont il s’avère qu’il ne jouit pas de toutes ses facultés mentales, sans pour autant qu’il y ait eu expertise mais souvent un simple « examen » psychiatrique
[74] Ce motif de classement vise les cas dans lesquels un expert psychiatre a examiné la personne mise en cause et a conclu à l’abolition de son discernement ou du contrôle de ses actes en raison d’un trouble psychique ou neuropsychique (article 122-1 du code pénal)
[75] Rapport de la mission pluridisciplinaire coprésidée par Philippe Houillon et Dominique Raimbourg, sur l’irresponsabilité pénale, février 2020.
[76] Voir chiffres clés de la justice, édition 2024.
[77] Contre 238 en 2019.
[78] 6 en 2019.
[79] Loi n° 2022-52 du 24 janvier 2022 relative à la responsabilité pénale et à la sécurité intérieure
[80] la DACG n’est pas en mesure de transmettre le nombre de déclarations annuelles d’altération du discernement
[81] Rapport de la mission pluridisciplinaire coprésidée par Philippe Houillon et Dominique Raimbourg, remis au Gouvernement en 2020.
[82] Mme Naïma Moutchou et M. Antoine Savignat, communication en conclusion d’une mission flash sur l’irresponsabilité pénale
[83] Membre de la délégation du SNEPAP-FSU reçue par la mission.
[84] DACG, réponses au questionnaire de la mission.
[85] L’expertise est obligatoire en matière sexuelle, elle est un préalable obligé du prononcé d’une injonction de soins et une condition légale pour l’octroi d’aménagements de peine ou de permissions de sortir à tout condamné à une peine de suivi socio-judiciaire.
[86] Réponses de la DACG au questionnaire de la mission.
[87] Le tribunal judiciaire de Charleville-Mézières
[88] Pour les personnes placées sous une mesure de protection ou en raison des faits commis, notamment pour les infractions sexuelles.
[89] https://oip.org/analyse/malades-psy-en-prison-les-experts-ne-concluent-presque-plus-a-lirresponsabilite/
[90] Mission coprésidée par Philippe Houillon et Dominique Raimbourg,
[91] La DACG attire l’attention sur le fait que l’enregistrement régulier et stable de la mesure dans le temps peut être questionné.
[92] B. Brahmy, « Psychiatrie et prison », Études, vol. 402, n° 6, 2005.
[93] https://www.cncdh.fr/sites/default/files/202104/08.06.12%20Avis%20maladie%20mentale%20et%20droits%20de%20l%27homme.pdf
[94] « La carcéralisation du soin psychiatrique », Vacarme, n° 42, 2008, p. 91-92.
[95] Il est passé de 31 213 en 2001 à 60 348 en 2023. Source : Chiffres-clés de la Justice, Site du Ministère de la Justice
[96] V. Gautron et J.-N. Rétière, La justice pénale est-elle discriminatoire ? Une étude empirique des pratiques décisionnelles dans cinq tribunaux correctionnels
[97] Camille Allaria and Mohamed Boucekine, « L’incarcération des personnes sans logement et en grande difficulté psychique dans les procédures de comparution immédiate »
[98] CSAPA, Point d’accueil et d’écoute jeunes et Consultations jeunes consommateurs
[99] https://oip.org/analyse/la-liberation-pour-troubles-psychiatriques-une-chimere-juridique/
[100] https://www.liberation.fr/societe/2004/12/08/la-prison-un-monde-de-detenus-mures-dans-leur-folie_502094/
[101] https://oip.org/publication/malades-psychiques-en-prison-une-folie/
[102] Étude menée par Alexis Vanhaesebrouck à Santé publique France, sur les suicides survenus pendant la période 2017-2021.
[103] https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/sante-mentale/suicides-et-tentatives-de-suicide/documents/rapport-synthese/description-des-personnes-ecrouees-decedees-par-suicide-en-france-sur-la-periode-2017-2021.-interpretation-de-donnees-de-surveillance-par-sante-pub
[104] Obradovic, 2015 ; Protais, Morel d’Arleux et Jauffret-Roustide, 2019
[105] L’enquête ESSPRI réalisée par l’OFDT en 2023 ; l’étude COSMOS (Consommations de Substances et Médicaments au sein de Populations carcérales) réalisée en 2016
[106] Réponse au questionnaire de la mission.
[107] Statistiques mensuelles de la population détenue et écrouée | Ministère de la justice (chiffres de juin 2025)
[108] Membre du bureau national des psychologues, FO justice
[109] Tableau figurant dans le rapport IGAS/IGJ, « L’accès aux soins des personnes détenues en France : la loi Veil 30 ans après », avril 2024.
[110] Selon les informations communiquées par l’ARS Grand Est
[111] Parcours de soins et expertises psychiatriques pré-sentenceilles : une étude descriptive au centre pénitentiaire de Château-Thierry.
[112] https://oip.org/publication/malades-psychiques-en-prison-une-folie/
[113] Christine-Dominique Bataillard, cheffe de pôle des unités pour malades difficiles de l’hôpital de Montfavet et des unités en milieu pénitentiaire de la maison centrale d’Arles, du centre de détention de Tarascon et du centre pénitentiaire du Ponte https://oip.org/analyse/quand-la-prison-rend-malade/
[114] La prise en charge est effectuée par le CNPE (Centre National de la protection sociale des personnes écrouées), sur la base des informations transmises par l’administration pénitentiaire.
[115] Anciennement unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA).
[116] Information transmise par l’IGJ.
[117] Rapport en conclusion des travaux des groupes de travail sur la détention, n° 808, déposé le mercredi 21 mars 2018
[118] Le programme établi en 2010 incluait 17 unités pour une capacité totale de 705 places, réparties en deux tranches, l’une de 440 places pour neuf unités et la seconde de 265 places pour les huit autres unités.
[119] Implantées dans chacune des neuf directions interrégionales des services pénitentiaires (DISP).
[120] Arrêté du 10 octobre 2022 relatif au ressort territorial et au cahier des charges des unités hospitalières sécurisées interrégionales destinées à l’accueil des personnes détenues - Légifrance
[121] Selon les données transmises par la MILDECA et l’OFDT
[122] Les équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA) du centre hospitalier de rattachement dont relève l’USMP, interviennent dans certains établissements pénitentiaires afin de délivrer des avis spécialisés à la demande de certains soignants de l’USMP.
[123] Comme le souligne le rapport IGAS/IGJ d’avril 2024 sur l’accès aux soins des personnes détenues, et comme le confirment certaines ARS, certaines agences ont pu consentir ponctuellement des dotations complémentaires « mal documentées » en faveur des unités confrontées à une surpopulation massive.
[124] Au moment de la réforme du financement de la psychiatrie hospitalière : source retraitement comptable des établissements
[125] PIRAMIG campagne 2024
[126] En unité sanitaire, les infirmiers sont présents, sauf cas particulier, uniquement en journée sur cinq jours.
[127] https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/16/comptes-rendus/cedysap/l16cedysap2223024_compte-rendu#
[128] https://www.lemonde.fr/sciences/article/2022/06/21/tdah-un-trouble-surrepresente-en-prison_6131307_1650684.html
[129] Extrait du courrier précité.
[130] La feuille de route 2010-2014 prévoyait de « mettre en place un plan de développement de la télémédecine dans les USMP » et, la suivante (2018-2022) de « doter d’une offre de télémédecine la majorité des unités de soins en milieu pénitentiaire »
[131] Les GRADeS sont les groupements régionaux d’appui au développement de la e-santé, opérateurs publics en charge de décliner les objectifs de la feuille de route du numérique en santé 2023-2027. Ils sont financés par les ARS et peuvent apporter une expertise technique, juridique et médicale aux établissements de santé souhaitant pratiquer de la télésanté.
[132] https://oip.org/wp-content/uploads/2022/07/oip-rapport-soinsspe-07-2022-planches.pdf
[133] https://www.lemonde.fr/sciences/article/2022/06/21/tdah-un-trouble-surrepresente-en prison_6131307_1650684.html
[134] https://www.lemonde.fr/sciences/article/2022/06/21/tdah-un-trouble-surrepresente-en prison_6131307_1650684.html
[135] Conseil national des barreaux, Le droit de visite du bâtonnier : deux ans de pratique et de constats, 17 et 18 novembre 2023, Conseil national des barreaux, rapport adopté par l’assemblée générale du 16 novembre 2023
[136] Contribution écrite adressée à la mission.
[137] Benzodiazépines et hypnotiques
[138] Avec par exemple le remplacement de la prégabaline par la gabapentine après évaluation médicale
[139] Conformément à la circulaire n°57/DGS/DHOS du 30 janvier 2002
[140] Réponses MILDECA et OFDT au questionnaire de la mission
[141] Exploitation OFDT des rapports d’activités des unités sanitaires PIRAMIG/DGOS
[142] https://www.u-bordeaux.fr/actualites/un-observatoire-dans-la-lutte-contre-laddiction-aux-opiaces; https://sanpsy.u-bordeaux.fr/article117/letude-obap-observatoire-buprenorphine-daction-prolongee-description-en-situation-naturelle-de-lintroduction-de-la-buprenorphine-daction-prolongee-en-france-une-etude-prospective-observationnelle-n-id-rcb-2022-a02616-37
[143] Terrail et al. 2023
[144] Informations transmises par la MILDECA et l’OFDT
[145] De Labrouhe D. et al., « Hospitalisation en unité hospitalière spécialement aménagée : enquête de satisfaction auprès des patients », Revue d’épidémiologie et de santé publique (2017). Enquête réalisée auprès de 125 patients sortant des UHSA de Villejuif et Seclin entre février et juin 2015.
[146] IGAS/IGJ, évaluation des UHSA.
[147] IGAS/IGJ, Évaluation des UHSA, 2020
[148] OIP, https://oip.org/publication/malades-psychiques-en-prison-une-folie/
[149] OIP, https://oip.org/publication/malades-psychiques-en-prison-une-folie/
[150] Les rapports d’activité de ces structures n’ont pas été transmis.
[151] Il y a trois SMPR au sein des centres pénitentiaires de Ducos (Martinique), de Baie Mahault (Guadeloupe) et de Saint Denis (La Réunion)
[152] ARS Auvergne-Rhône-Alpes, réponses au questionnaire de la mission
[153] https://oip.org/publication/malades-psychiques-en-prison-une-folie/
[154] DAP, circulaire du 3 mai 2021
[155] ARS Auvergne-Rhône-Alpes
[156] Ainsi que le prévoit le guide méthodologique de la prise en charge sanitaire des PPSMJ
[157] Les actions mises en place concernent entre autres la prévention du suicide, des risques liés aux consommation, la gestion des émotions, l’estime de soi, le sommeil, la sexualité ou encore la préparation à la sortie et l’observance du traitement.
[158] Instruction du 7 septembre 2023 relative à la mise en place d’une stratégie régionale de promotion de la santé en milieu pénitentiaire
[159] Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé
[160] Informations communiquées par Jean-Baptiste Blanchard, éducateur spécialisé CSAPA et référent ALIA (Association ligérienne d’addictologie) à la maison d’arrêt d’Angers et Alix Moireau, médecin généraliste à l’USMP de la maison d’arrêt d’Angers reçus par la mission.
[161] Appelée formation Terra, il s’agit de la formation de référence pour la prévention du suicide en milieu carcéral
[162] Ce dispositif, lancé en 2009, repose sur un partenariat avec la Croix-Rouge française, complété en 2019 par une convention avec l’Union nationale de prévention du suicide. Des personnes détenues sont formées à repérer, soutenir et protéger un codétenu présentant une souffrance psychique ou un risque suicidaire. Il est déployé dans 23 établissements.
[163] Cellule lisse qui ne comporte aucun point d’accroche ni aisément démontable ou dégradable susceptible de constituer un objet tranchant ou contondant
[164] Composées de couvertures indéchirables et de vêtements déchirables et jetables
[165] Lille-Annœullin et Lille-Sequedin depuis juin 2021 et plus récemment dans les établissements de Longuenesse, Vendin-le-Vieil et Maubeuge.
[166] Poitiers, Angers, Uzerche, Brest et Rouen.
[167] À travers une convention signée par la DAP avec l’association « Dites, je suis là »
[168] Étude sur les suicides des personnes détenues pendant la période 2017-2021 menée par Alexis Vanhaesebrouck à Santé publique France
[169] Dans les établissements pénitentiaires de Lille-Sequedin et Lille-Annoeullin
[170] En 2023, 1 812 personnes ont été formées à la prévention du suicide et 1 667 l’ont été en 2024.
[171] Séries statistiques des personnes placées sous main de justice, ministère de la justice
[172] Etude sur la santé mentale des sortants de prison.
[173] https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/sante-mentale/suicides-et-tentatives-de-suicide/documents/rapport-synthese/description-des-personnes-ecrouees-decedees-par-suicide-en-france-sur-la-periode-2017-2021.-interpretation-de-donnees-de-surveillance-par-sante-pub
[174] La DACG attire l’attention sur le fait que « ce cadre de prononcé enregistre une diminution très sensible (de 83% entre 2014 et 2024), qui s’explique peut-être par des problèmes de saisie dans Cassiopée des informations utiles. Le recours aux procédures alternatives à l’emprisonnement n’ayant pas rencontré de telles diminutions, il est probable que, à ce stade procédural, le décompte de ces mesures ne soit pas pertinent. »
[175] Il convient de préciser que si une personne a fait l’objet du prononcé de plusieurs mesures, portées par des événements successifs, seule la dernière est dénombrée.
[176] Le médecin coordonnateur est inscrit sur une liste départementale établie par le Procureur de la République après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins et du directeur général de l’agence régionale de santé. Il est mandaté par une ordonnance du JAP.
[177] L’ARS prend en charge les dépenses afférentes aux interventions des médecins coordonnateurs. Une indemnité forfaitaire annuelle est versée pour chaque personne suivie, fixée par arrêté à 700€ bruts par année civile et par personne suivie, réduite de moitié s’il y a moins de deux entretiens de suivi sur l’année. Elle est versée par l’ARS sur la base d’un justificatif annuel visé par le JAP.
[178] À la date du 9 juillet.
[179] CA Cayenne, CA Douai, CA Nîmes, CA Nouméa, CA Papeete, CA Poitiers, CA Riom, CA Saint-Denis, CA Saint-Pierre-et-Miquelon.
[180] CA Cayenne, CA Papeete, CA Nouméa, CA Saint-Pierre-et-Miquelon.
[181] La DACG souligne que « ces chiffres – non exhaustifs – ne révèlent que partiellement l’ampleur de la pénurie de médecins coordonnateurs et doivent être appréhendés avec prudence. En effet, le ministère de la Justice n’est pas systématiquement informé par les parquets généraux, des modifications apportées aux listes établies, localement et tous les trois ans, par le procureur de la République (art. R. 3711-1 du code de la santé publique). »
[182] En particulier la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice.
[183] L’article 131-36-4 du code pénal prévoit en effet que, sauf décision contraire de la juridiction de jugement, la seule mention dans l’expertise de la possibilité d’un traitement du condamné à un suivi socio-judiciaire implique qu’il soit soumis à une injonction de soins.
[184] Les résultats de cette recherche ont été publiés dans un ouvrage collectif : Gautron V. (dir), Réprimer et soigner. Pratiques et enjeux d’une articulation complexe, PUR, 2023
[185] CSAPA, Point d’accueil et d’écoute jeunes et Consultations jeunes consommateurs
[186] Quadran conseil, Évaluation de la démarche PJJ-Promotrice de santé, Rapport final, mars 2022
[187] Prévalence des troubles psychiques en centres éducatifs fermés en France, Guillaume Bronsard et Al, Encéphale 2024.
[188] Données transmises par la DPJJ.
[189] Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention, 2017
[190] It’s never too early, never too late: A discussion paper on preventing youth offending in New Zealand,2018
[191] Etude publiée par l’institut des études et de la recherche sur le droit et la justice (IERDJ) en décembre 2023 réalisée sur la base de chiffres de 2013 à 2019.
[192] Cour des comptes. La pédopsychiatrie, un accès et une offre de soins à réorganiser. Mars 2023.
[193] élue nationale du syndicat national des personnels de l’éducation et du social (SNPES) de la PJJ/Fédération syndicale unitaire (FSU)
[194] https://www.has-sante.fr/jcms/p_3261731/fr/coordination-entre-protection-de-l-enfance-et-psychiatrie-de-l-enfant-et-de-l-adolescent
[195] A. Chatagner et al, Adolescents reçus en urgence en psychiatrie infanto-juvénile. Qui sont-ils ? Quel est leur parcours ? Quel suivi social et/ou judiciaire ? Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2014.
[196] CGLPL, rapport sur les droits fondamentaux de mineurs enfermés, 2021.
[197] CGLPL, Rapport de 2021 sur les droits fondamentaux des mineurs enfermés
[198] Pour faciliter le travail en réseau, élaborer des protocoles avec les ARS et permettre la prise en compte des mineurs concernés dans les plans régionaux de santé, la PJJ a recruté dans chaque DIR d’un conseiller technique dédié
[199] étude de l’association des MDA communiquée à la mission 2023
[200] Depuis l’entrée en vigueur du code de justice pénale des mineurs.
[201] Exemple fourni par la CGT PJJ.
[202] Membre de la commission exécutive nationale de l’union nationale des syndicats CGT de la protection judiciaire de la jeunesse (UNS CGT PJJ).
[203] Présentation de l’organisation par la DGS en réponse au questionnaire de la mission
[204] Voir à cet effet le rapport de la mission d’information sur les alternatives à la détention et l’éventuelle création d’un mécanisme de régulation carcérale, porté par Mmes Abadie et Faucillon (2023).
[205] Réponses de la DPJJ au questionnaire de la mission.