rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement, par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux d'une mission d'information sur la prise en charge des urgences psychiatriques

N° 714

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DIX-SEPTIèME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 11 décembre 2024.

RAPPORT D’INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

en conclusion des travaux de la mission d’information sur

la prise en charge des urgences psychiatriques,

ET PRÉSENTÉ PAR

Mmes Nicole DUBRÉ-CHIRAT et Sandrine ROUSSEAU

Députées.

SOMMAIRE

1. Avant-propos
2. Synthèse
3. Partie I : Si la notion d’urgence ne fait pas consensus en psychiatrie, l’urgence devient le point d’entrée dans le parcours de soins
4. I. En psychiatrie, la notion d’urgence, vaste et discutée, admet des modalités de prise en charge très variées
5. A. La prise en charge psychiatrique en urgence s’inscrit dans un cadre juridique imprécis
6. 1. L’urgence en psychiatrie recouvre un champ très vaste
7. 2. Les urgences psychiatriques n’ont pas de service dédié
8. B. La prise en charge de l’urgence s’inScrit dans le cadre global de l’organisation des soins psychiatriques
9. 1. La prise en charge psychiatrique, en urgence ou non, repose historiquement sur une organisation par secteurs
10. 2. La prise en charge psychiatrique est complétée par une offre de soins « non sectorisée »
11. 3. La psychiatrie et la santé mentale : entre concurrence et complémentarité
12. C. Il n’existe pas de parcours type d’un patient pris en charge en urgence psychiatrique
13. II. La dégradation des indicateurs de santé mentale depuis 2020 se traduit dans les passages aux urgences
14. A. Une dégradation de la santé mentale de la population est observée depuis 2020
15. 1. La santé mentale de la population se détériore depuis 2020
16. 2. L’évolution de la consommation de psychotropes chez les adolescents et les jeunes adultes est préoccupante
17. 3. La souffrance psychique se traduit dans une hausse de l’activité d’urgence depuis fin 2020, principalement dans le secteur public
18. B. La croissance de l’activité d’urgence psychiatrique est notamment induite par le fort niveau de recours des jeunes gens et, en particulier, des jeunes femmes
19. 1. La détresse psychique des jeunes se traduit dans l’augmentation du recours aux urgences
20. 2. Les urgences liées à un geste auto-infligé chez les femmes de 10 à 19 ans ont augmenté de 133 % depuis 2020 et de 570 % depuis 2007
21. C. Une croissance marquée des passages aux urgences et des hospitalisations pour sevrage, en particulier pour les patients Âgés de 40 à 59 ans
22. III. Les services d’urgences deviennent par dÉfaut le point d’entrÉe dans les soins psychiatriques et sont rÉguliÈrement saturÉs
23. A. L’effondrement des capacités d’hospitalisation publiques en psychiatrie n’est pas compensé par l’essor du secteur privé lucratif
24. 1. Le « virage ambulatoire », qui a réduit les capacités d’hospitalisation à temps complet de près de 7 000 places en quinze ans, affecte principalement le secteur public
25. a. La politique de diminution du nombre de places d’hospitalisation à temps complet touche également la psychiatrie
26. b. La réduction du capacitaire d’hospitalisation à temps complet résulte de la fermeture de près de 9 000 places de psychiatrie dans les hôpitaux publics depuis 2008
27. 2. Le secteur privé lucratif gère désormais plus du quart des séjours et du capacitaire en lits d’hospitalisation complète, dégageant une forte rentabilité
28. a. Le capacitaire du secteur privé lucratif a augmenté de plus de 30 % entre 2008 et 2022
29. b. La dynamique d’activité d’hospitalisation complète en psychiatrie reflète l’évolution du capacitaire
30. c. La psychiatrie est devenue la discipline la plus rentable du secteur privé lucratif
31. 3. L’essor du secteur privé lucratif ne compense pas la réduction de l’offre de service public
32. B. En amont, l’offre de soins psychiatriques est insuffisante et trop complexe, ce qui incite les patients à se tourner vers les urgences
33. 1. L’organisation complexe des soins psychiatriques en amont engendre un renoncement aux soins et un report vers les urgences
34. 2. Des délais excessifs d’accès aux soins de ville en amont
35. 3. En conséquence, les urgences deviennent le point d’entrée dans les soins psychiatriques
36. C. EN aval, le manque de lits retarde les transferts de patients, ce qui embolise les urgences
37. 1. Favorisées par la pénurie de personnels, les fermetures de lits retardent le transfert de patients nécessitant une hospitalisation et renforcent la pression qui pèse sur les urgences
38. 2. Des lits d’hospitalisation complète en psychiatrie sont occupés par des patients nécessitant une prise en charge médico-sociale
39. IV. La prison, marquée par la surreprésentation des troubles psychiatriques, est un autre point d’entrée dans les soins
40. A. La prévalence des troubles psychiatriques chez les détenus est significativement supérieure au reste de la population et s’aggrave en détention
41. B. Les soins psychiatriques en milieu pénitentiaire sont régis par des services spécifiques
42. C. La psychiatrie est mal appréhendée par la justice, ce qui accroît la proportion de malades en détention
43. D. Les lieux de privation de liberté deviennent un point d’entrée dans les soins psychiatriques
44. Partie II : Les dysfonctionnements constatés dans la prise en charge en urgence traduisent une crise profonde de la psychiatrie
45. I. La prise en charge en urgence est insatisfaisante, y compris dans des établissements à la qualité de soins reconnue
46. A. Les prises en charge sont davantage liées aux moyens disponibles qu’à des standards de qualité
47. 1. L’organisation de la prise en charge dépend principalement des moyens disponibles
48. 2. La démarche qualité est insuffisamment adaptée et peu mise en œuvre en psychiatrie
49. B. La prise en charge aux urgences est associée à une expérience de la violence pour patients et professionnels
50. 1. La psychiatrie et les urgences sont historiquement des secteurs plus exposés aux violences
51. 2. Les violences ont d’importantes répercussions sur les conditions de travail des soignants et de traitement des patients
52. C. Les contraintes de l’ensemble du secteur convergent vers les urgences, induisant contournements et pratiques abusives
53. 1. La saturation des urgences favorise des pratiques délétères pour les patients comme les professionnels
54. 2. Les contraintes d’accès aux lits d’hospitalisation en psychiatrie induisent des stratégies de contournement délétères
55. 3. La permanence des soins psychiatriques, qui ne fait l’objet d’aucune obligation, est particulièrement fragile
56. II. Le recours croissant aux urgences nuit à la qualité du parcours de soins en psychiatrie
57. A. Le passage par les urgences marque un retard de prise en charge et ne garantit pas l’accès aux soins
58. 1. L’augmentation de l’activité psychiatrique aux urgences révèle l’ampleur des ruptures de parcours et des retards de prise en charge
59. 2. La venue aux urgences ne garantit pas l’entrée dans un parcours de soins psychiques
60. B. En dépit d’un cadre strict, les soins psychiatriques sans consentement ainsi que l’isolement et la contention sont en hausse tendanCielle depuis 2012
61. 1. Les soins sans consentement en psychiatrie obéissent à un cadre juridique strict et renforcé
62. 2. Le recours aux soins sans consentement et aux pratiques d’isolement et de contention est pourtant en hausse depuis 2012
63. III. La crise actuelle invite À reconsidÉrer l’Évolution des moyens financiers et humains dÉvolus À la psychiatrie
64. A. Les effets de la rÉforme du financement de la psychiatrie comme de la hausse des dÉpenses sont À relativiser
65. 1. Le mode de financement historique de la psychiatrie, qui entretenait des inégalités de prise en charge, a fait l’objet d’une réforme pleinement effective en 2026
66. 2. La hausse des dépenses d’assurance maladie liées à la prise en charge des maladies psychiatriques est toutefois à relativiser
67. B. Un lien manifeste entre les difficultÉs d’accÈs aux soins et l’Évolution en trompe-l’œil de la dÉmographie mÉdicale
68. 1. La croissance en trompe-l’œil du nombre de psychiatres en activité entre 2010 et 2023
69. 2. Les psychiatres libéraux, de moins en moins nombreux, voient davantage de patients en consultation
70. 3. Des inégalités de répartition persistantes expliquent les difficultés d’accès aux soins dans certains territoires
71. IV. Conjuguant les difficultÉs de la psychiatrie et du secteur de l’enfance, la pÉdopsychiatrie est sinistrÉe
72. A. Une offre de soins trÈs insuffisante, affectÉe par des inÉgalitÉs entre les territoires
73. 1. Le capacitaire de lits et places d’accueil en psychiatrie infanto-juvénile est insuffisant et creuse les inégalités territoriales d’accès à la santé
74. 2. Des effectifs de pédopsychiatre en forte diminution
75. B. Un parcours de soins et une gouvernance inadaptÉs
76. C. Affaibli par des structures dÉfaillantes et par une demande extrÊmement dynamique, l’accÈs aux soins pÉdopsychiatriques est en pÉril
77. 1. Les besoins de prise en charge en psychiatrie infanto-juvénile, comprenant des populations très vulnérables, sont criants
78. 2. Un secteur dans une situation de crise majeure aux implications durables
79. Partie III : Face À cette situation alarmante, pour mieux prÉvenir et prendre en charge les urgences, une action publique ambitieuse est impÉrative
80. I. Un nécessaire nouveau souffle des politiques publiques en matière de santÉ mentale et de psychiatrie
81. A. Depuis 2018, l’action publique nationale suit la feuille de route de la santÉ mentale et de la psychiatrie
82. 1. Une feuille de route évolutive donne le cap d’une transformation du champ de la santé mentale et de la psychiatrie depuis 2018
83. 2. L’ambition que transcrit la feuille de route est complétée par des mesures ciblées
84. B. Pour une nouvelle impulsion en faveur de la psychiatrie À l’occasion de la grande cause nationale annoncÉe par le Premier ministre
85. 1. Si les mesures engagées produisent des résultats encourageants, un nouveau cycle plus ambitieux encore doit s’ouvrir
86. 2. Alors que la santé mentale a été définie grande cause nationale par le Premier ministre, la psychiatrie publique doit en constituer une dimension essentielle
87. II. Une offre de soins À restructurer et À soutenir pour mieux prÉvenir et prendre en charge les urgences psychiatriques
88. A. Renforcer l’offre de soins de proximitÉ pour prÉvenir l’urgence psychiatrique
89. 1. Améliorer la réponse de premier niveau à la souffrance psychique
90. a. Mieux outiller les médecins généralistes qui assurent dans les faits la réponse de premier niveau à la souffrance psychique
91. b. Renforcer les moyens humains et financiers des CMP de secteur, dont la mission première est d’assurer les soins psychiatriques ambulatoires et de coordonner les parcours de soins
92. c. Une place pour la prise en charge de l’addiction
93. 2. Simplifier l’accès aux soins de secteur par une meilleure organisation territoriale
94. 3. Se donner les moyens d’accompagner durablement les personnes les plus vulnérables
95. B. Structurer un vÉritable parcours de prise en charge psychiatrique d’urgence limitant les passages aux urgences
96. 1. Réduire les venues non pertinentes aux urgences en renforçant l’offre de consultations en soins non programmés
97. 2. Formaliser au niveau national un parcours de prise en charge de l’urgence psychiatrique lisible, gradué et commun à tous les territoires, qui s’appuie sur les structures existantes
98. 3. L’amélioration des conditions d’accueil aux urgences requiert une plus grande disponibilité de lits d’hospitalisation en aval
99. a. Améliorer les conditions de prise en charge par les services d’urgences
100. b. Garantir un quota de lits de service public et un suivi en aval des urgences
101. C. L’amÉlioration de l’offre de soins nÉcessite une contribution plus Équitable du secteur privÉ
102. 1. La nécessité d’un partage plus équitable entre établissements
103. 2. Les dispositions de la récente loi « Valletoux » et la réforme des autorisations en psychiatrie peuvent permettre un rééquilibrage à court terme
104. D. Un sursaut attendu pour la pÉdopsychiatrie et la santÉ mentale des jeunes
105. 1. Mettre en œuvre les mesures issues des Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant de 2024
106. 2. Développer une politique de prévention et de repérage précoce associant l’institution scolaire
107. 3. Garantir une offre de soins pédopsychiatriques sur tout le territoire
108. 4. Déployer des mesures ciblées sur les enfants protégés
109. 5. Faire de la santé mentale périnatale un axe fort des politiques de santé publique
110. E. La formation et l’attractivitÉ de la filiÈre sont dÉterminantes pour l’avenir de la psychiatrie
111. 1. Un effort de formation à amplifier pour le renouveau démographique de la filière
112. 2. Renforcer l’attractivité des métiers en combattant la stigmatisation de la filière et en améliorant les conditions de travail
113. Liste des propositions
114. Travaux de la commission
115. ANNEXE N° 1 : LISTE DES PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURES
116. Annexe N° 2 : dÉplacements effectuÉs par la mission
117. ANNEXE N°3 : MESURES DE LA FEUILLE DE ROUTE SANTÉ MENTALE ET PSYCHIATRIE

Avant-propos

La mission d’information sur la prise en charge des urgences psychiatriques achève ses travaux alors que la santé mentale vient d’être déclarée « grande cause nationale » pour 2025. Ces travaux ont été engagés il y a près d’un an, à la suite d’alertes reçues de la part des acteurs de la psychiatrie. Perturbés par la dissolution de l’Assemblée nationale, ils ont heureusement pu être relancés par la commission des affaires sociales dès sa première réunion sous la nouvelle législature.

Bien que les rapporteures se soient très vite heurtées à un enjeu de définition, l’articulation entre la santé mentale et la psychiatrie se présentant comme un continuum relativement flou, la problématique des urgences psychiatriques est apparue comme un point d’entrée permettant d’appréhender le secteur dans sa globalité, sur le temps de l’urgence mais également en amont et en aval de celle-ci.

Si l’organisation des soins psychiatriques a fait l’objet d’un nombre significatif de rapports au cours des deux dernières décennies, la prise en charge de l’urgence psychiatrique n’avait jamais été véritablement traitée. Plus surprenante encore est l’exclusion systématique de la psychiatrie dans les rapports traitant des services d’urgences, qui semble faire l’objet d’une convention implicite, empêchant ainsi d’observer la part croissante de la psychiatrie au sein de l’activité d’urgence. Cette mission d’information a donc été largement exploratoire dans le recueil des informations relatives à l’activité d’urgence psychiatrique et à son évolution au cours des récentes années, marquées fortement par la pandémie de covid-19.

Dans ce contexte les rapporteures ont eu à cœur de conduire une grande diversité d’auditions et de déplacements sur le terrain, de façon à recueillir les préoccupations, les attentes et les besoins du secteur. La mission a ainsi rencontré plusieurs centaines de professionnels de santé, de patients, d’aidants, ou encore de responsables institutionnels, associatifs ou syndicaux au cours des trente-six auditions et dix déplacements organisés en France entre le mois de janvier et le mois de septembre 2024.

Une évidence s’est très vite imposée : alors que les problématiques liées à la santé mentale et à la psychiatrie sont plus pressantes que jamais et constituent un enjeu majeur de santé publique, la psychiatrie connait en France une crise profonde. La prise en charge des urgences psychiatriques illustre les défaillances et les dysfonctionnements systémiques de l’organisation des soins psychiatriques en France.

La maladie mentale et les troubles psychiques touchent un cinquième de la population, soit près de 13 millions de Français. En 2021, 13,3 % des 18-75 ans présentaient un épisode dépressif au cours des douze derniers mois ([1]). Bien plus, la santé mentale de la population se détériore et se développent des troubles nouveaux liés par exemple à l’usage des réseaux sociaux ou à la crise climatique. La détresse psychique des jeunes – particulièrement des jeunes filles – atteint à présent des proportions dramatiques. Une telle prévalence n’est pas sans conséquences : les personnes atteintes de troubles sévères voient leur espérance de vie réduite de 10 à 20 ans ([2]), tandis que le suicide est la première cause de mortalité entre 15 et 35 ans ([3]). À cela s’ajoute une augmentation préoccupante de la consommation de médicaments psychotropes : un quart de la population consomme régulièrement des anxiolytiques, hypnotiques ou antidépresseurs, plaçant la France au premier rang mondial pour la prescription de ces traitements ([4]).

Aussi, le coût économique et social total lié à la santé mentale atteindrait près de 163 milliards d’euros, en augmentation de 50 % depuis 2012 ([5]). La santé mentale représente aujourd’hui le premier poste de dépenses pour l’assurance maladie, largement devant les cancers, soit 26,2 milliards d’euros ou 14 % des dépenses ([6]).

Pour autant, ces chiffres recouvrent une réalité de terrain souvent difficile, les services de soins psychiatriques étant soumis à de fortes tensions depuis de trop nombreuses années. Confrontée à une dégradation préoccupante de la santé mentale de la population, aggravée par la pandémie de covid-19, la psychiatrie doit répondre à des besoins croissants dans un cadre marqué par une pénurie de moyens et une désorganisation des parcours de soins. Les services des urgences hospitalières, qui constituent désormais le principal point d’entrée dans le système de soins, subissent une pression considérable, reflet des tensions qui affectent l’ensemble du secteur.

L’un des principaux apports de la mission d’information réside certainement dans la documentation et l’analyse de l’évolution de la santé mentale de la population, en particulier depuis la crise sanitaire, et sa traduction dans les venues aux urgences et en centre de crise. Les travaux de la mission d’information ont ainsi permis d’établir que l’activité de psychiatrie d’urgence est en forte croissance ; plus encore que celle des urgences générales pour d’autres motifs.

Ce constat est particulièrement vrai pour le secteur public, qui prend en charge 85 % des patients et notamment les cas les plus complexes, alors que l’offre de soins dans ses établissements est bien souvent fragilisée par le manque de moyens matériels et humains. Cette inadéquation entre l’offre de soins et la demande est exacerbée par une démographie médicale et paramédicale inégalement répartie, marquée parfois par des pénuries, tout particulièrement en pédopsychiatrie. En 2023 en moyenne dans les hôpitaux publics, 23 % des postes de psychiatres étaient vacants ([7]), cette tendance étant plus marquée encore s’agissant des postes de pédopsychiatres. Ces difficultés de recrutement persistantes de médecins psychiatres dans les hôpitaux publics ont pour conséquences inévitables à la fois des fermetures de lits, une dégradation des conditions de travail et fort logiquement des conditions d’accueil et de prise en charge des patients. Ces difficultés sont accentuées par la forte augmentation de la demande de soins : entre 2014 et 2022, le nombre de patients suivis dans les établissements publics a augmenté de 7 % ([8]). Le secteur public subit ainsi une triple peine : obligation d’assurer le service public, moindres rémunérations, conditions de travail dégradées. La mission d’information s’est attachée à identifier les leviers d’une coopération plus efficace entre secteur public et secteur privé, dont l’absence de participation à l’activité de permanence des soins apparaît aujourd’hui injustifiable.

En plus des constats précités, la mission a pu mettre en lumière des problématiques multiples, parmi lesquelles le manque de coordination entre les différents acteurs et une orientation dans un parcours de soins qui relève d’une véritable gageure pour de nombreux patients, tant l’organisation des soins est peu lisible et fragmentée. À ces difficultés s’ajoutent les inégalités d’accès aux soins mais aussi l’exposition des professionnels à une violence institutionnelle, contre les professionnels, les patients et parfois des derniers envers les premiers. La fréquence des situations de violence et le recours croissant à la contention sont des phénomènes amplifiés par le manque de moyens humains et matériels adaptés aux besoins de la prise en charge.

Le rapport souligne l’insuffisance des politiques publiques actuelles dans la réponse apportée aux besoins en soins psychiatriques de la population. Ces politiques sont aujourd’hui peu normatives, très méconnues du terrain, et nécessiteraient des moyens massivement renforcés si l’on prend pour exemple la feuille de route « santé mentale et psychiatrie », qui s’appuie sur des données trop lacunaires pour permettre un suivi réel.

Il montre aussi que les problématiques liées à la prise en charge des urgences psychiatriques ne peuvent se résumer à une logique de chiffres et sont profondément liées à des besoins fondamentaux, souvent évoqués par les acteurs entendus : la nécessité d’environnements de soin « contenants », c’est-à-dire propices à l’apaisement et à la sécurité, l’importance de la relation humaine et du temps long dans l’accompagnement des patients.

Malgré l’ampleur du travail accompli, il était toutefois impossible aux rapporteures d’être exhaustives tant le sujet est vaste et les problématiques nombreuses. Ainsi, les auteures formulent le souhait que certaines dimensions abordées dans le rapport puissent être explorées plus amplement par des travaux futurs qu’elles appellent de leurs vœux, s’agissant notamment des spécificités des territoires ultramarins, de la périnatalité, du handicap mental de la place des aidants, des troubles addictifs, de la recherche en psychiatrie ou encore de la prise en charge de populations vulnérables telles que les détenus, les personnes âgées ou les enfants protégés. De plus, cette mission n’avait pas vocation à trancher les débats historiques qui traversent la psychiatrie, tels que l’opposition entre la prise en charge ambulatoire et l’hospitalisation complète, la sectorisation ou le recours à la contention.

Néanmoins, il serait impensable, compte tenu de l’enjeu majeur de santé publique dont traite ce rapport, que celui-ci ne soit pas suivi d’un débat public profond permettant de définir collectivement une stratégie claire à long terme sur ces sujets, matérialisée par le déploiement d’une action publique profondément redynamisée.

Les acteurs rencontrés dans le cadre de la mission d’information ont fait part de leurs très fortes attentes s’agissant de la portée effective de ce rapport sur l’amélioration de leurs conditions de travail pour les professionnels de la psychiatrie ou de celle des prises en charge s’agissant des patients et de leur entourage. Nombreux sont ceux qui ont alerté les rapporteures sur leur crainte de voir leurs espoirs déçus par la diffusion d’un « rapport de plus » sur la psychiatrie, dépourvu de tout impact concret sur les difficultés dont ils sont si nombreux à avoir témoigné au cours de cette année de travail. Ce rapport souligne dès lors l’urgence d’une mobilisation collective de grande ampleur pour répondre à une crise de santé publique susceptible de toucher chaque année des millions de nos concitoyens et qui affecte de manière singulière les plus jeunes d’entre nous depuis la crise sanitaire. Il appelle à multiplier les efforts et formule des propositions précises et concrètes, presque intégralement partagées par les rapporteures. Ce faisant, la mission espère poser les jalons d’une politique ambitieuse, humaine et adaptée aux besoins psychiatriques et de santé mentale d’une société en pleine mutation.

Synthèse

Si la notion d’urgence ne fait pas consensus en psychiatrie, l’urgence devient le point d’entrée dans le parcours de soins

Une notion floue et des pratiques hétérogènes

La notion d’urgence psychiatrique, recouvrant des situations variées allant de la crise émotionnelle aiguë à la décompensation de troubles psychiques graves, reste mal définie et sujette à débat, tout comme l’articulation entre santé mentale et psychiatrie. La prise en charge des urgences psychiatriques se fait non pas dans des services dédiés mais dans le cadre global de l’organisation des soins psychiatriques, reposant depuis 1960 sur un principe de sectorisation. Dans ce contexte, il n’existe pas de parcours type d’un patient, qui peut être pris en charge dans un centre médico-psychologique (CMP), un centre d’accueil de crise (CAC) ou encore – de plus en plus – dans les services d’accueil des urgences (SAU) des hôpitaux. Selon les établissements et les régions, un même patient peut être orienté vers des services très différents, sans garantie d’une continuité des soins.

La dégradation préoccupante des indicateurs de santé mentale depuis 2020 entraîne une croissance de l’activité d’urgence

Une détérioration rapide de la santé mentale de la population peut être observée en France ces dernières années, particulièrement chez les jeunes. Chez les 18-24 ans, la prévalence des épisodes dépressifs est passée de 11,7 % à 20,8 % entre 2017 et 2021, soit une hausse de 77 % en quatre ans ([9]). Les jeunes femmes sont spécialement touchées : les hospitalisations liées à un geste auto-infligé (tentative de suicide ou auto-agression) chez les femmes âgées de 10 à 19 ans ont progressé de 133 % depuis 2020 et de 570 % depuis 2007 ([10]). Dans le même temps, la consommation de médicaments psychotropes chez les adolescents et les jeunes adultes a augmenté de façon inquiétante : en 2023, 936 000 jeunes de 12 à 25 ans ont bénéficié du remboursement d’au moins un psychotrope. Cela correspond à 144 000 patients de plus qu’en 2019, soit une augmentation de 18 % ([11]), touchant elle aussi particulièrement les jeunes femmes. Cette situation est d’autant plus problématique que les capacités d’accueil des mineurs en centre de crise comme au sein des services d’urgences ou en aval de ceux–ci sont extrêmement limitées, mal réparties sur le territoire et insuffisantes pour répondre à la forte augmentation des besoins.

La souffrance psychique se traduit dans une hausse de l’activité d’urgence depuis fin 2020 : 566 000 passages aux urgences pour motif psychiatrique ont été recensés en 2023, soit une hausse de 21 % par rapport à 2019, la progression du taux du recours étant particulièrement notable pour les adolescents et les jeunes adultes ([12]). Cette activité reste majoritairement assurée par le secteur public et le secteur privé à but non lucratif : ils assurent 88 % des prises en charge psychiatriques au sein des SAU (qui assurent 75 % de l’activité de psychiatrie d’urgence) et 80 % de l’activité au sein des CAC (25 % de l’activité).

La prégnance croissante des enjeux d’addiction s’illustre à la fois dans la prévalence des venues aux urgences pour motif psychiatrique associées à une consommation de stupéfiants, et dans l’augmentation des hospitalisations pour sevrage au sein des hôpitaux généraux. Cette dernière est plus rapide que l’augmentation totale des séjours pour motif psychiatrique et s’explique pour moitié par la forte dynamique d’hospitalisation des patients âgés de 40 à 59 ans.

Les services d’urgences deviennent par défaut le point d’entrée dans les soins psychiatriques et sont régulièrement saturés

Le « virage ambulatoire », qui a réduit les capacités d’hospitalisation à temps complet de près de 7 000 places (6 741) en psychiatrie en quinze ans, affecte principalement le secteur public, qui a vu fermer près de 8 800 places depuis 2008 ([13]). Ces fermetures se sont accélérées après la crise sanitaire, principalement en raison du manque de personnel. Reposant sur une forte rentabilité, la psychiatrie étant devenue sa discipline la plus rentable, le secteur privé lucratif connaît quant à lui un essor relatif et gère 26 % des lits d’hospitalisation complète en 2023, soit une hausse de 8 points depuis 2008. Au sein des cliniques privées, les établissements spécialisés en psychiatrie se distinguent par un niveau exceptionnel de résultat net rapporté aux recettes. En effet, il y est en moyenne trois fois supérieur à celui des cliniques spécialisées en médecine, chirurgie et obstétrique. Les travaux de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) montrent la psychiatrie, malgré un léger recul par rapport à 2021, comme la discipline la plus rentable du secteur privé lucratif ([14]). Ainsi, les cliniques psychiatriques ont dégagé en 2022 un résultat net rapporté aux recettes de 8,7 % (après 9,1 % en 2021). Ces écarts de rentabilité s’expliquent d’autant moins que ce sont les hôpitaux publics qui assurent à la fois l’activité de permanence des soins et la prise en charge des patients les plus sévères ainsi que les hospitalisations sous contrainte.

La part croissante de patients se tournant vers les urgences ou les CAC laisse penser que la baisse globale des capacités d’hospitalisation se répercute sur ces structures. Bien plus, le manque de solution d’aval ou médico-sociales pour les patients stabilisés retarde les transferts, aggravant la saturation des SAU et des CAC et limitant la capacité des services à offrir une prise en charge rapide et adaptée, tout en augmentant le risque de ruptures dans le parcours de soins. Cette pression est renforcée par une offre de soins psychiatriques insuffisante et trop complexe en amont, qui renforce la place des médecins généralistes, exclut des publics précaires et pose de forts enjeux d’accès aux soins, qu’ils soient géographiques, financiers ou encore liés à l’accessibilité des CMP – dont les délais de consultation se dégradent et sont généralement de plusieurs mois. Dès lors, la prise en charge est souvent tardive, dans un état de santé dégradé, tandis que les urgences deviennent alors un point d’entrée majeur dans le système de soins psychiatriques.

La prison, marquée par la surreprésentation des troubles psychiatriques, devient un autre point d’entrée dans les soins

La prévalence des troubles chez les personnes détenues est nettement supérieure à celle observée dans la population générale et atteint des proportions critiques. Ainsi, les deux tiers des hommes détenus en maison d’arrêt et les trois quarts des femmes sortant de détention présentent, à la sortie de prison, un trouble psychiatrique ou lié à une substance ([15]). Bien plus, la prévalence des troubles est plus importante à la sortie qu’à l’entrée en détention.

Si les soins psychiatriques en milieu pénitentiaire sont régis par des dispositifs spécifiques, comme les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP) ou les neuf unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) créées depuis 2010, ces dispositifs sont sous-dimensionnés. Tandis que la psychiatrie reste mal appréhendée par l’institution judiciaire, ce qui accroît la proportion de malades en détention, l’offre de soins psychiatriques en milieu pénitentiaire et la dégradation des conditions de traitement dans le secteur public concourent à l’augmentation de la prévalence comme à la surreprésentation des troubles psychiatriques en milieu carcéral, faisant aujourd’hui des lieux de privation de liberté un autre point d’entrée dans les soins psychiatriques.

Les dysfonctionnements constatés dans la prise en charge des urgences traduisent une crise profonde de la psychiatrie

Une prise en charge insatisfaisante et marquée par des conditions difficiles

La prise en charge des urgences psychiatriques est conditionnée par les moyens disponibles plus que par des standards de qualité clairement définis. Alors que tous les établissements ne disposent pas d’équipes pluridisciplinaires expérimentées et d’espaces adaptés, la prise en charge est marquée par de fortes inégalités territoriales, qui concernent également la place laissée aux proches ou encore le recours à certaines pratiques comme l’isolement et la contention. Ces inégalités sont d’autant plus fortes qu’en l’absence de norme établissant un standard de qualité des prises en charge, les procédures internes des établissements sont moins formalisées et plus hétérogènes que pour les soins somatiques. La mission d’information a ainsi mis en évidence un retard notable de la démarche qualité sécurité des soins en psychiatrie, dont témoigne le faible nombre d’indicateurs spécifiques dans le référentiel de certification ainsi qu’une corrélation entre de moindres résultats à la visite de certification et le fait qu’un établissement dispose d’une offre de soins psychiatriques.

Le passage par les services d’urgences, s’il peut permettre de répondre à une situation immédiate, est associé à une expérience des violences inhérentes au secteur psychiatrique et aux urgences, qui affectent les conditions de travail des soignants et de traitement pour les patients. Si les signalements pour faits de violence sont en hausse constante en psychiatrie comme aux urgences, la psychiatrie se singularise par la part notable des violences physiques, qui représentent 44 % des violences et sont commises le plus souvent à l’encontre des soignants ([16]).

En somme, les contraintes de l’ensemble du secteur convergent vers les services d’urgences qui, initialement conçus pour répondre à des pathologies somatiques, ne sont pas toujours équipés pour gérer les crises psychiques. Les services d’urgences ne sont par ailleurs ni conçus ni outillés pour prendre en charge les patients en attente d’une hospitalisation en psychiatrie qui attendent plusieurs jours voire plusieurs semaines qu’un lit d’hospitalisation puisse les accueillir en aval de l’urgence. Ainsi se banalise à tous les niveaux un fonctionnement en mode dégradé qui, en l’absence de permanence des soins mise en place en psychiatrie et d’une répartition équitable de la charge entre établissements, pèse largement sur le secteur public. En parallèle, les tensions dans l’ensemble du secteur entraînent des pratiques délétères et favorisent les dépassements de tâches et les stratégies de contournement, comme le refus d’admission ou le recours abusif à des hospitalisations sous contrainte. Ces conditions affectent l’attractivité de la psychiatrie et du secteur public tout comme la qualité du service et des soins rendus et sont propices à la survenue de drames, comme ce fut le cas au centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse en février 2024.

Le recours croissant aux urgences nuit à la qualité du parcours de soins en psychiatrie

Pour de nombreux patients en attente de diagnostic ou n’ayant pas accès à un parcours de soins adapté, la prise en charge par les urgences tend à se substituer à un suivi psychiatrique. Bien plus, elle ne garantit pas l’entrée dans un parcours de soins, puisque les patients stabilisés en urgence sont souvent réorientés vers des centres médico-psychologiques (CMP) ou d’autres services eux-mêmes saturés. Alors que le recours aux urgences pour motif psychiatrique a augmenté de 21 % entre 2020 et 2023, la part des nouveaux patients pris en charge par le système de soins psychiatriques (public et privé confondus) s’érode tendanciellement : celle-ci ayant baissé de 8 % entre 2019 et 2023 ([17]). La capacité du système de soins psychiatriques à répondre aux nouveaux besoins de soins de la population se dégrade, engendrant ainsi dans un système de soins saturé des phénomènes d’éviction, comme il est possible de le constater s’agissant des patients âgés de 40 à 59 ans.

La dégradation de la qualité des parcours se traduit par ailleurs dans la progression des soins sans consentement et des mesures restrictives et privatives de libertés. Alors que le législateur fait du consentement aux soins une condition indispensable à toute prise en charge thérapeutique ([18]) et a récemment précisé le cadre applicable à l’isolement et à la contention, ces pratiques sont en hausse tendancielle depuis 2012 et deviennent une variable d’ajustement d’organisations sous tension au détriment des droits fondamentaux des patients, comme des conditions de travail des professionnels.

La crise actuelle invite à reconsidérer l’évolution des moyens financiers et humains dévolus à la psychiatrie

Le mode de financement historique de la psychiatrie, marqué par des inégalités, a fait l’objet d’une réforme qui sera pleinement effective en 2026. Si celle-ci prévoit des dotations censées renforcer l’équité entre les différents territoires et établissements, elle suscite des appréhensions et ses effets devront être suivis avec attention. Quant à la croissance en apparence forte des dépenses remboursées de soins liés à des pathologies psychiatriques, elle est à relativiser et à mettre en lien avec celle du nombre de personnes atteintes d’une maladie psychiatrique : la dépense moyenne de soins remboursés par malade corrigée de l’inflation a ainsi baissé de 6,1 % entre 2016 et 2022.

Si la France dispose d’une densité de psychiatres parmi les plus élevées d’Europe, cette démographie ne permet pas de répondre aux besoins et a connu d’importantes transformations. Aussi, l’apparente hausse significative (+ 21 %) des effectifs de psychiatres entre 2010 et 2023 est une hausse en trompe-l’œil, essentiellement liée au recours croissant à des retraités actifs (+ 345 %), et dans une moindre mesure à celle des intermittents ainsi qu’à celle des médecins à diplôme étranger (15,8 % des psychiatres en activité régulière en 2023 contre 9 % en 2010) ([19]). S’ajoutent des disparités territoriales fortes et grandissantes, qui ne correspondent pas nécessairement à des écarts de densité de population. Le renouvellement générationnel apparaît aujourd’hui comme un enjeu crucial, compte tenu des nombreux départs en retraite de praticiens attendus jusqu’en 2030, et des aspirations des jeunes générations de psychiatres, qui se détournent du mode d’exercice libéral et aspirent à un meilleur équilibre entre leur vie professionnelle et leur vie personnelle.

Conjuguant les difficultés de la psychiatrie et du secteur de l’enfance, la pédopsychiatrie s’effondre

La pédopsychiatrie, qui supporte à la fois les difficultés de la psychiatrie et celles qui sont propres au secteur de l’enfance, apparaît particulièrement sinistrée et caractérisée par une offre de soins cruellement insuffisante, singulièrement dans le contexte de l’explosion des troubles psychiques des jeunes. La démographie des pédopsychiatres, dont le nombre a chuté de 34 % entre 2010 et 2022 ([20]) et dont le renouvellement générationnel n’est pas assuré, est tout simplement alarmante. Les capacités de prise en charge apparaissent structurellement lacunaires et même en diminution : 58 % des lits d’hospitalisation ont été supprimés entre 1986 et 2013, tandis que certains départements demeurent dépourvus de capacité d’accueil à temps complet. Les CMP infanto-juvéniles sont saturés et la prévention demeure très défaillante, notamment dans le cadre scolaire, où la médecine est elle-même déficiente.

Dans ce contexte, la prise en charge des mineurs est souvent opérée dans des conditions inadaptées, par exemple en unité pour adultes. Bien pire, la prise en charge est parfois impossible et entraîne des pertes de chances évidentes : en 2023, 123 enfants de moins de 15 ans s’étant présentés aux urgences du CHU de Nantes pour des idées suicidaires ou une tentative de suicide, n’ont pu être hospitalisés et ont dû retourner sans soins à leur domicile, alors même que la pédopsychiatre qui les avait évalués énonçait une indication formelle d’hospitalisation. L’accès aux soins pédopsychiatriques est ainsi en péril et les populations les plus vulnérables sont laissées-pour-compte, à l’image des mineurs pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE) et des mineurs non accompagnés (MNA). L’état des lieux est d’autant plus alarmant que les défaillances actuelles se traduiront mécaniquement par une augmentation des troubles psychiatriques, et donc des besoins de prise en charge, à l’âge adulte.

Face à cette situation alarmante, pour mieux prévenir et prendre en charge les urgences, une action publique ambitieuse est impérative

Un nécessaire nouveau souffle des politiques publiques en matière de santé mentale et de psychiatrie

L’action des pouvoirs publics en matière de santé mentale et de psychiatrie, qui passe depuis 2018 principalement par une feuille de route spécifique, produit des effets positifs parmi lesquels le déploiement du dispositif VigilanS de maintien du contact avec l’auteur d’une tentative de suicide ou du numéro national de prévention du suicide (3114), la formation de près de 200 000 secouristes en santé mentale depuis 2019 ([21]), la mise en place de 104 projets territoriaux de santé mentale (PTSM) ou encore l’amélioration du dispositif Mon soutien psy, qui avait bénéficié à 381 000 patients en août 2024.

Cette feuille de route reste toutefois très méconnue et ne permet pas de répondre de manière satisfaisante à l’ampleur des enjeux. Selon les mots du délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, « un nouveau cycle plus ambitieux encore doit s’ouvrir ». La psychiatrie et son organisation se situent aujourd’hui à un moment charnière et des choix politiques profonds doivent encore être opérés, notamment pour trouver un équilibre entre les modèles de prise en charge fondés sur l’hospitalisation systématique et ceux qui reposent davantage sur les soins ambulatoires, afin de définir une stratégie claire à long terme. Dans cette perspective, la désignation de la santé mentale comme grande cause nationale de l’année 2025 se présente comme une opportunité, à la condition qu’elle inclue bien la psychiatrie et non la seule santé mentale, et qu’elle soit accompagnée d’une réelle ambition et de moyens substantiels.

Une offre de soins à restructurer et à soutenir pour mieux prévenir et prendre en charge les urgences psychiatriques

Dans ce contexte, la mission formule, à travers cinq axes, des préconisations visant à améliorer la prise en charge de l’urgence psychiatrique tout au long de la filière, c’est-à-dire d’agir sur l’offre de soins et sa structuration pendant, mais aussi en amont et en aval de l’urgence.

● Renforcer l’offre de soins de premier niveau pour garantir une prise en charge précoce, graduée et homogène sur le territoire et pour prévenir les urgences psychiatriques. Cet axe suppose de mieux outiller les médecins généralistes, qui sont souvent le premier recours face aux troubles psychiques, par des formations et par des outils d’aide à la prise en charge, ainsi que de renforcer les moyens humains et financiers des CMP afin qu’ils puissent assurer des soins ambulatoires de proximité et la coordination des parcours de soins. Il appelle par ailleurs à simplifier l’organisation territoriale des soins psychiatriques et à se donner les moyens de mieux prendre en charge les troubles addictifs et d’accompagner durablement les personnes les plus vulnérables, notamment en généralisant les équipes mobiles et en impliquant davantage les acteurs de proximité.

● Structurer un parcours de prise en charge d’urgence qui soit clair et accessible. Il s’agit de limiter les passages non pertinents aux urgences en augmentant l’offre de consultations non programmées (CAC, consultations en soins non programmés, etc.) ainsi que de formaliser un parcours de prise en charge des urgences psychiatriques commun à tous les territoires, clair et gradué impliquant la généralisation de la compétence psychiatrique à l’ensemble des services d’accès aux soins (SAS). Cet axe appelle également à améliorer les conditions de prise en charge par les services d’urgences et à limiter l’attente des patients par la création de lits dédiés au sein des unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD), ainsi qu’à systématiser le suivi post-urgences des patients tout en suivant cet indicateur dans le cadre de la démarche qualité.

● Mobiliser davantage le secteur privé pour mieux prendre en charge les patients et pour une équité accrue entre établissements et professionnels de santé. Cet axe nécessite, de la part du Gouvernement et des agences régionales de santé (ARS), de mobiliser et d’adapter les dispositions réglementaires relatives à la permanence des soins des établissements de santé (PDSES) et au nouveau régime des autorisations en psychiatrie. Il s’agit par ailleurs de garantir un quota de lits de service public en psychiatrie dans les établissements privés afin de fluidifier la filière d’aval des urgences et d’éviter une concentration excessive des prises en charge dans le secteur public.

● Soutenir particulièrement la pédopsychiatrie et la santé mentale des jeunes. À la suite des Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant de 2024, dont la mission appelle à mettre en œuvre les recommandations, il s’agit de garantir une offre de soins pédopsychiatriques homogène et adaptée aux besoins sur tout le territoire, comprenant des possibilités d’évaluation en urgence ou en soins non programmés, mais aussi de mener un diagnostic approfondi et partagé sur l’usage croissant des psychotropes. Les moyens de la médecine scolaire doivent par ailleurs être renforcés, et les établissements scolaires associés au déploiement d’une politique de prévention et de repérage précoce des troubles psychiques, ce qui suppose de réinterroger les liens entre la médecine scolaire et le ministère de l’éducation nationale. Des mesures renforcées et ciblées sont par ailleurs attendues pour mieux prendre en charge les enfants protégés, tandis que la psychiatrie périnatale doit quant à elle être soutenue dans le cadre de la grande cause nationale.

● Améliorer la formation et l’attractivité des métiers de la psychiatrie. L’offre de formation doit être rapidement et massivement renforcée face à la pénurie de professionnels constatée sur le terrain. Cela suppose une augmentation des effectifs de psychiatre et d’infirmiers en formation initiale et continue, le développement de passerelles ou encore la hausse du nombre d’infirmiers en pratique avancée. La filière doit par ailleurs être rendue plus attractive à travers une campagne de communication, des stages obligatoires ou encore la création d’un institut hospitalo-universitaire (IHU). Enfin, il s’agira de commanditer un audit sur les conditions de travail en psychiatrie et, dans le même temps, d’améliorer celles-ci par des rémunérations revalorisées, par des simplifications administratives ou encore par une meilleure appréhension des situations de violence et d’agressivité, que celles-ci soient dirigées vers des tiers ou vers les patients eux-mêmes.

Partie I : Si la notion d’urgence ne fait pas consensus en psychiatrie, l’urgence devient le point d’entrée dans le parcours de soins

I. En psychiatrie, la notion d’urgence, vaste et discutée, admet des modalités de prise en charge très variées

Les urgences psychiatriques sont une notion mal définie. Recoupant partiellement celle de crise, souvent réservée ou dédiée aux adultes, elles prennent cependant une importance et une ampleur grandissante dans l’organisation des soins. Laquelle n’est que mal dimensionnée ou adaptée aux évolutions des besoins. La prise en charge de ces urgences psychiatriques ne fait pas l’objet d’une organisation standardisée. S’inscrivant théoriquement dans le cadre global de l’organisation des soins psychiatriques, marqué par un principe de sectorisation, cette prise en charge demeure très variable sur le territoire. Elle tend toutefois à converger vers les services d’accueil d’urgence (SAU) des hôpitaux non spécialisés mais disposant d’une activité de psychiatrie, comme les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires, et les centres d’accueil et de crise (CAC) lorsqu’ils existent.

A. La prise en charge psychiatrique en urgence s’inscrit dans un cadre juridique imprécis

1. L’urgence en psychiatrie recouvre un champ très vaste

Les rapporteures constatent que la notion d’urgence en psychiatrie reste floue et débattue.

● Si la circulaire du 30 juillet 1992 relative à la prise en charge de l’urgence en psychiatrie ([22]) en ébauche les contours, la définition apportée recouvre un champ particulièrement vaste et laisse une grande part à l’appréciation. L’urgence psychiatrique serait ainsi, au sens de cette circulaire, « une demande dont la réponse ne peut être différée : il y a urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de l’entourage ou du médecin : elle nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique ».

Certains spécialistes de l’urgence intègrent quant à eux des états autres que strictement psychiatriques. Pour le professeur Adolphe Steg « l’urgence psychiatrique recouvre en réalité trois grandes catégories d’états pathologiques :

« – L’urgence psychiatrique pure par décompensation d’une affection psychiatrique lourde (mélancolie, grand état d’angoisse, agitation), qui à l’évidence nécessite une prise en charge en milieu psychiatrique après élimination par le diagnostic d’une affection organique ;

« – Les urgences psychiatriques mixtes groupent les malades qui présentent des manifestations organiques et psychiatriques simultanées : tentatives de suicide, delirium tremens, etc. ;

« – Les états aigus transitoires c’est-à-dire les réactions émotionnelles intenses survenant sur un terrain psychologique vulnérable à la suite d’événements, conflits et détresse très souvent vécus dans la solitude : tentative de suicide, ivresse, etc. » ([23]).

● La définition des services chargés de prendre en charge les urgences psychiatriques qui figure dans le code de la santé publique est tout aussi vague. Il n’existe pas de définition réglementaire d’un cadre de soins nécessaire pour organiser la prise en charge des urgences psychiatriques, mais il est demandé aux établissements accueillant un nombre important de patients en urgence psychiatrique d’organiser la prise en charge. Ainsi, l’article D. 6124-26-6 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue du décret n° 2023-1376 du 29 décembre 2023 ([24]), dispose :

« Lorsque l’analyse de l’activité d’une structure des urgences ou d’une antenne de médecine d’urgence fait apparaître un nombre important de passages de patients nécessitant des soins psychiatriques, la structure ou l’antenne comprend en permanence un psychiatre.

« Lorsque ce psychiatre n’appartient pas à l’équipe de la structure des urgences ou de l’antenne de médecine d’urgence, il intervient dans le cadre de la convention prévue à l’article D. 6124-26-8.

« Dans le cas autre que celui prévu au premier alinéa, un psychiatre peut être joint et intervenir, en tant que de besoin, dans les meilleurs délais, dans le cadre de la convention prévue à l’article D. 6124-26-8. »

● Les rapporteures relèvent en outre que la notion d’« urgence psychiatrique » ne fait l’objet d’aucun consensus chez les professionnels de santé, en raison notamment de sa proximité avec la notion de crise, souvent privilégiée par les psychiatres.

« Pendant longtemps, et déjà au moment de ma formation, on apprenait que l’urgence psychiatrique n’existe pas. »

Alain Lopez, psychiatre, ancien inspecteur général des affaires sociales.

2. Les urgences psychiatriques n’ont pas de service dédié

● La circulaire du 30 juillet 1992 décrit également les modalités actuelles de réponse aux urgences psychiatriques, lesquelles font appel à une variété de structures :

– les centres de réception, de régulation des appels en amont des services d’accueil des urgences (SAU). Cette catégorie recouvre notamment les numéros d’urgence ([25]) qui peuvent orienter les patients vers d’autres structures d’accueil ou de prise en charge, notamment la consultation en ambulatoire auprès du médecin traitant, d’un psychologue ou d’un psychiatre en ville ;

– la réponse dans le circuit des urgences générales hospitalières ([26]), situation la plus fréquente étudiée à titre principal par la mission d’information ;

– la réponse dans les structures spécialisées en psychiatrie publique, soit la consultation non programmée auprès d’un centre médico-psychologique (CMP), auprès d’un centre d’accueil de crise (CAC) ou dans un centre médico-psychologique habilité à répondre à l’urgence psychiatrique dit « centre d’accueil permanent » (CAP). Les CAC et CAP, qui relèvent en principe du secteur public et de manière croissante du secteur privé, assurent une permanence téléphonique et des consultations psychiatriques. Ils accueillent, soignent, orientent ou hospitalisent pour une durée brève, mais ne prennent pas en charge les hospitalisations sans consentement ;

– les autres modalités de réponse à l’urgence, à savoir les consultations effectuées sans délai par les médecins généralistes, les psychiatres libéraux et les regroupements de professionnels spécialisés dans la réponse à l’urgence psychiatrique. Les réseaux d’écoute téléphonique animés par des bénévoles remplissent également une fonction spécifique et importante.

● La prise en charge de l’urgence psychiatrique recouvre également des modalités plurielles : soins libres ou soins sans consentement du patient, lorsque son état représente un danger pour lui-même ou pour les autres.

● Il n’existe donc pas de service dédié à la prise en charge des urgences psychiatriques, qui mobilise une variété de services et de structures, et qui ne se traduit pas toujours par une hospitalisation.

Cette absence n’est pas nécessairement remise en cause. Pour Alain Lopez, un hôpital psychiatrique disposant d’un « service d’urgence » serait en effet dans l’impossibilité de disposer du plateau technique et des compétences médicales suffisantes aux explorations nécessaires et aux diagnostics pertinents. C’est la raison pour laquelle les services d’urgence psychiatrique, qui ont existé dans le passé, ont progressivement disparu au bénéfice d’un accueil dans les services d’urgences générales.

« Les services d’urgence psychiatrique n’existent pas, et je n’ai pas constaté l’existence de tels services dans les nombreux hôpitaux où je me suis rendu à des fins d’inspection ou d’accompagnement de leurs projets médicaux. Je dois rajouter qu’il ne faut surtout pas créer de tels services. »

Alain Lopez, psychiatre, ancien inspecteur général des affaires sociales.

B. La prise en charge de l’urgence s’inScrit dans le cadre global de l’organisation des soins psychiatriques

Le parcours de soins du patient en situation d’urgence psychiatrique s’inscrit dans le cadre plus global des soins psychiatriques dont les principes et l’organisation ont été décrits par la circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales ([27]).

1. La prise en charge psychiatrique, en urgence ou non, repose historiquement sur une organisation par secteurs

● La circulaire du 15 mars 1960 établit un principe de sectorisation de l’organisation des soins psychiatrique, qui vise à prendre en charge tous les patients, au plus près de leur environnement de vie, quelle que soit la gravité de la pathologie.

La circulaire structure en secteurs l’organisation administrative et géographique de la psychiatrie, accessibles selon le lieu de résidence du patient. Elle propose une organisation des soins psychiatriques intégrant la prévention, les soins, le suivi des patients : « la même équipe médico-sociale doit assurer à tous les malades hommes et femmes, la continuité indispensable entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation quand il est possible, les soins avec hospitalisation et, enfin, la surveillance postcure ». La circulaire indique en outre qu’« un service de deux cents lits, recevant des malades des deux sexes, comportant son service libre, peut prendre en charge, sur la base de trois lits pour 1 000 habitants fixée par l’Organisation mondiale de la santé, un sous-secteur de 67 000 habitants environ », et pose le principe selon lequel « l’hospitalisation du malade mental ne constitue plus qu’une étape du traitement qui a été commencé et devra être poursuivi dans les organismes de prévention et de postcure ».

Si la prise en charge des situations d’urgence n’est pas évoquée en tant que telle, elle relève de toute évidence de la compétence du secteur, y compris lorsqu’il s’agit de décider une hospitalisation. Le secteur organise la prise en charge coordonnée et pluridisciplinaire de ville et hospitalière, par une même équipe, tout au long du parcours de soins du patient.

● En pratique, les secteurs désignent l’aire géographique de rayonnement de l’équipe pluridisciplinaire qui accompagne les patients dans leurs besoins de soins, que ces derniers soient dispensés à l’hôpital ou dans les structures ambulatoires. Ainsi, chaque secteur couvre une zone déterminée dans l’objectif de garantir à chaque patient, à travers divers points d’entrée, un accueil inconditionnel dans son secteur d’appartenance déterminé selon son lieu de résidence.

« En théorie le CMP de secteur est le premier niveau de réponse à l’urgence, mais selon les lieux un même patient peut alternativement passer par le secteur, par le CMP ou encore alors par les urgences générales. »

Syndicat CGT, table ronde syndicats nationaux.

● Le secteur psychiatrique s’est spécialisé si bien qu’il en existe aujourd’hui trois grandes catégories : la psychiatrie adulte (à partir de 16 ans), la pédopsychiatrie et la psychiatrie en milieu pénitentiaire.

Aussi, si la gestion du secteur et des activités ambulatoires qui lui sont rattachées est centralisée à l’hôpital ([28]), le déploiement progressif de la nouvelle organisation des soins psychiatriques s’est accompagné de la création de nombreuses structures spécifiques composant la prise en charge ambulatoire de secteur.

Les centres médico-psychologiques (CMP) constituent le pivot du dispositif ambulatoire de secteur. Composés d’équipes pluridisciplinaires, ils assurent les missions de prévention, de diagnostic, de suivi et de coordination des actes effectués en ambulatoire, ainsi que des interventions à domicile. En 2022, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a recensé 1 685 CMP de psychiatrie générale et 1 356 CMP de psychiatrie infanto-juvénile (CMP-IJ) ([29]).

Aux CMP s’ajoutent diverses autres structures ambulatoires comme les centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) qui sont des lieux non médicalisés d’écoute, d’expression et de rencontres destinés à accompagner la réinsertion sociale des malades.

Les équipes mobiles psychiatrie et précarité (EMPP) complètent l’offre de secteur pour les patients les plus précaires et les plus éloignés des soins.

Les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) proposent quant à eux un dépistage précoce et un suivi thérapeutique en ambulatoire des enfants âgés de moins de 6 ans. La prise en charge est organisée dans le cadre de vie habituel de l’enfant en coordination, le cas échéant, avec la médecine scolaire ainsi que la protection maternelle et infantile.

Les services et établissements des secteurs sociaux et médico-sociaux participent aussi à la prise en charge psychiatrique et à sa dimension de réhabilitation psychosociale, notamment à l’issue des soins, ce qui permet aux malades de s’inscrire dans un projet de vie. Les établissements et services qui y contribuent le plus souvent sont les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS), les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah), les foyers d’accueil médicalisé (FAM) et les maisons d’accueil spécialisées (MAS), qui allient accompagnement, hébergement et soin, ou encore les établissements et services d’aide par le travail (Esat).

D’autres services accueillent des personnes souffrant d’addictions comme de maladies chroniques somatiques qui présentent des comorbidités psychiatriques prises en compte dans l’accompagnement et la prise en charge globale médicale et psychosociale. Ce sont les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud), les centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) ainsi que les appartements de coordination thérapeutique (ACT).

2. La prise en charge psychiatrique est complétée par une offre de soins « non sectorisée »

Au secteur psychiatrique s’ajoute l’offre de soins « non sectorisée », composée à titre principal de l’offre libérale de ville mais également l’offre de soins hospitalière des établissements privés à but lucratif autorisés en psychiatrie, et de structures spécialisées.

● Selon une étude publiée en 2014 par la Drees ([30]), le médecin généraliste représente le premier recours pour les besoins en santé mentale pour 50 % des patients, et 47 % voudraient que celui-ci assure leur prise en charge. Par ailleurs, 30 à 35 % de la patientèle des médecins généralistes présenterait une problématique psychiatrique ou psychologique ([31]).

● Les psychiatres et psychologues libéraux complètent l’offre de soins en ville. La France comptait 6 170 psychiatres installés en libéral en 2022 contre 6 459 en 2010, soit une baisse de près de 4,5 % ([32]). Inversement, le nombre de psychologues en activité a quasiment doublé entre 2010 et 2023. Alors que la France comptait 38 128 psychologues en activité en 2012, ces derniers étaient 74 195 en 2023, soit une augmentation de près de 95 % (94,5 %) sur la période. Cette augmentation a concerné tous les modes d’exercice mais est plus marquée s’agissant des psychologues libéraux. En effet, les psychologues libéraux, qui étaient 9 175 en 2012, ont vu leurs effectifs augmenter de 190 % sur la période, pour atteindre 26 691 en 2023 ([33]).

Les effectifs de psychologues en activité ont quasiment doublé

entre 2010 et 2023

Source : Drees, 2023.

● Les établissements privés à but lucratif autorisés en psychiatrie sont dans la grande majorité des cas spécialisés en psychiatrie ([35]). Ils ont la particularité de ne prendre aucune part à la prise en charge des urgences, sauf en seconde intention en cas d’adressage d’un patient depuis les urgences de l’hôpital général vers le CAC ou le CAP lorsqu’ils en sont équipés. Ces établissements ne peuvent non plus admettre aucun patient en soins sans consentement.

● L’offre de soins non sectorisée est elle-même complétée par des structures spécialisées dans le diagnostic de certaines maladies. Il s’agit par exemple des centres experts qui se développent dans le champ de la santé comme de la santé mentale. Il s’agit également d’unités de prise en charge sécurisée de certains patients : les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) pour des patients détenus ou encore les unités pour malades difficiles (UMD) pour les patients dangereux.

● En définitive, l’offre de soins de secteur et hors secteur assure aux patients l’accès aux soins psychiatriques et, quoique le secteur comprenne une dimension géographique réputée couvrir les besoins de la population domiciliée du territoire, il ne saurait faire obstacle à l’application du principe à valeur législative de libre choix par le patient de son lieu de soins.

Ce principe figure à l’article L. 3211-1 du code de la santé publique, qui dispose que « toute personne faisant l’objet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de s’adresser au praticien ou à l’équipe de santé mentale, publique ou privée, de son choix, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu de résidence ».

3. La psychiatrie et la santé mentale : entre concurrence et complémentarité

De nombreux experts rencontrés par la mission d’information ont souhaité attirer l’attention des rapporteures sur un glissement sémantique entre la psychiatrie et le concept plus global de santé mentale.

Alors que la psychiatrie désigne la discipline médicale spécialisée dans le diagnostic et le traitement voire la prévention des maladies mentales et troubles du psychisme répertoriés au sein de la classification internationale des maladies ; la santé mentale est un concept qui désigne une notion de bien être subjectif des individus, qui n’est pas directement corrélée à l’existence ou non d’un diagnostic psychiatrique. Selon le sociologue Alain Ehrenberg, entendu dans le cadre de la mission d’information, l’essor du concept de santé mentale est étroitement lié à l’émergence d’une « économie du bonheur », dont témoigne le succès des ouvrages de développement personnel, des conseillers de vie, ou encore des objets connectés visant à renforcer le pouvoir d’agir des individus dans un sens réputé augmenter leur bien-être, leur santé et leur bonheur individuel. Le bien-être et la santé mentale, feraient, toujours selon le sociologue, l’objet d’une attention médiatique et politique croissante, dont atteste la progressive substitution conceptuelle de la santé mentale à la psychiatrie dans le vocabulaire administratif des politiques publiques de la plupart des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Cette évolution répondrait à un objectif ambitieux de faire évoluer le modèle binaire de la psychiatrie qui oppose les catégories sain ou malade, vers un modèle plus holistique de bien-être et de bonheur des individus quelles que soient leurs différences, et notamment leurs maladies.

Selon le sociologue Alain Ehrenberg, ainsi que de nombreux acteurs rencontrés par la mission d’information, au rang desquels figurent l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam), la Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie (Fnapsy), mais également de nombreux psychiatres et chercheurs, cette substitution conceptuelle ne serait pas neutre et alimenterait une dérive que d’aucuns qualifient de « santé mentalisation » de la psychiatrie. Le concept de santé mentale est vaste et holistique, il s’attache prioritairement à renforcer le pouvoir d’agir de l’individu, reléguant les déterminants sociaux, économiques des maladies mentales, par une approche indifférenciée. La Drees rappelait lors de son audition qu’il est possible d’avoir une très mauvaise santé mentale sans être porteur d’une maladie psychique et inversement, avoir une bonne santé mentale tout en étant porteur d’une maladie psychique.

Le risque de cette évolution serait ainsi de relativiser la singularité d’une maladie psychiatrique au sein des motifs de souffrance psychique ou d’anxiété et de remettre en cause la compétence des psychiatres et de la psychiatrie pour le traitement de ces maladies. Par ailleurs, Alain Ehrenberg y voit également une dérive d’hyper responsabilisation des individus, faisant de la volonté individuelle le facteur principal de la santé et du bien-être, devant le déterminisme de la maladie. Cette approche serait déstabilisante pour la société dans la mesure où l’injonction à la performance individuelle et à l’affirmation de soi fragilise les individus ([36]), en particulier pour les personnes dépressives ([37]), qui ne sont pas tant considérés comme des malades que comme des personnes manquant de volonté, voire de responsabilité.

La France fait le choix de conserver les deux notions, qui sont accolées dans la dénomination de la délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie créée en 2019. La politique de santé mentale est donc plus globale que la seule psychiatrie, qui s’intègre dans cet ensemble comprenant la santé mentale et visant à renforcer le bien-être de tous, y compris les malades psychiatriques.

C. Il n’existe pas de parcours type d’un patient pris en charge en urgence psychiatrique

Les rapporteures constatent que la prise en charge psychiatrique par les services d’urgences hospitaliers repose sur des modes d’organisation variés, sollicitant plus ou moins ces services, notamment selon l’existence ou non d’une filière psychiatrique dédiée au sein des urgences, de ressources humaines médicales et non médicales spécialisées, de l’offre de soins sur le territoire et en particulier de la disponibilité de lits d’hospitalisation en aval des urgences, de la présence éventuelle d’un CAC ou d’un CAP y compris dans les cliniques privées.

● L’accueil des urgences psychiatriques converge de plus en plus vers les services d’accueil d’urgence (SAU) des hôpitaux non spécialisés en psychiatrie, y compris s’agissant des urgences pédiatriques. Leur prise en charge a lieu par un point d’entrée unique des urgences relatives à un trouble somatique et à un trouble psychiatrique pour répondre à la nécessité d’exclure une cause somatique avant d’aborder la prise en charge proprement psychiatrique.

Une fois le patient examiné par un médecin urgentiste, il est vu par un psychiatre qui peut éventuellement prescrire des soins au cours du temps passé aux urgences (prescription médicamenteuse, isolement, contention). Il peut également l’orienter vers :

– un retour au domicile en lui indiquant le suivi à réaliser en ambulatoire (auprès d’un psychologue, d’un psychiatre, du CMP) ;

– une hospitalisation (à temps partiel, à temps plein, nécessitant éventuellement un transfert dans un autre établissement), de courte durée (de 48 à 72 heures au sein d’un CAC, d’un CAP, d’une unité dédiée au sein de l’hôpital ou d’un autre établissement), immédiate ou différée ;

– la mise en œuvre de soins sans consentement lorsque le patient présente un danger pour lui-même ou pour les autres et que son état ne lui permet pas de consentir aux soins.

● Les modes d’organisation des SAU sont variés. Leur organisation dépend du contexte de chaque établissement et, à titre principal, des moyens dédiés à la prise en charge psychiatrique aux urgences.

Ainsi, tous les SAU ne disposent pas d’une équipe dédiée de psychiatres affectés à la filière psychiatrique des urgences. La présence d’une telle équipe médicale dédiée au sein des urgences est un cas de figure plus fréquemment rencontré dans les centres hospitaliers universitaires (Lille, Lyon, Marseille par exemple). Dans le cas contraire, la prise en charge psychiatrique aux urgences est assurée par l’équipe de psychiatrie de liaison rattachée au centre hospitalier du secteur spécialisé en psychiatrie. Dans ce cas, la permanence des soins pendant les soirées, nuits et fins de semaine est assurée ([38]) :

– à distance par une ligne d’astreinte (33 % des cas) ;

– par une garde sur place (24 % des cas) ;

– par une ligne d’astreinte à distance et une ligne de garde sur place (43 % des cas).

Certains établissements ont développé des organisations encore différentes. Le SAU de l’hôpital européen Georges-Pompidou n’a pas de ligne de garde de psychiatre entre 18 h 30 et 9 heures du matin, mais il a déployé des antennes de psychiatrie de liaison entre chaque service de l’hôpital (en médecine, chirurgie et obstétrique) et la psychiatrie de liaison. Ainsi chaque service d’hospitalisation dispose-t-il d’un binôme référent composé d’un psychiatre et d’un psychologue.

Pour les SAU les mieux dotés et disposant d’une filière psychiatrique développée au sein des urgences (comme au CHU de Lyon, Toulouse ou Marseille), des espaces dédiés aux patients psychiatriques sont prévus, avec des espaces de consultation réservés, des chambres sécurisées au sein de l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) attenante aux urgences, ainsi que des chambres permettant l’isolement et la contention des patients dans des conditions adaptées.

Le parcours de soins peut alors être complété d’une première consultation paramédicale auprès d’un infirmier spécialisé précédant l’examen par le psychiatre et, à la sortie du patient, d’une consultation post-urgence dont le rendez-vous est donné avant la sortie pour limiter les risques de rupture de soins, comme à l’hôpital Édouard Herriot aux Hospices civils de Lyon.

De nombreuses plateformes téléphoniques de réponse aux situations d’urgence psychiatrique se sont développées au cours des dernières années, au premier rang desquelles figurent les services d’accès aux soins (SAS) psychiatriques. Ces SAS psychiatriques permettent, notamment dans les métropoles, de compléter la filière psychiatrique des urgences par une meilleure régulation préalable de la demande vers le mode de prise en charge le plus adapté à l’état du patient, et d’éviter ainsi un sur-recours aux services d’urgences.

● L’accueil par les SAU est parfois complété par les CAC et CAP lorsque les patients peuvent s’y rendre en première intention, comme c’est le cas à Marseille avec le CAP 48 des urgences de la Timone ou avec le CAP 72 du centre hospitalier psychiatrique Édouard Toulouse. Les établissements publics et privés à but non lucratif ont développé des modalités diverses d’organisation conformément au cadre relativement souple permis par l’article D. 6124-26-6 du code de la santé publique.

Les CAC et CAP accueillent dans des proportions très variables selon les modes d’organisation retenus à la fois les patients qui se présentent spontanément et les patients adressés. Lorsque la filière psychiatrique des urgences générales est très structurée, le CAC ou le CAP ne reçoit pas les patients en première intention mais uniquement à la suite d’un adressage par les urgences : il joue alors un rôle d’unité d’hospitalisation de courte durée. Certains professionnels entendus par la mission d’information évoquent à cet égard l’image d’une urgence « refroidie », c’est-à-dire dont les manifestations les plus aiguës ont été contenues (CAC de l’hôpital Sainte-Anne à Paris, CAC des urgences de l’hôpital Nord à l’Assistance publique - Hôpitaux de Marseille). Lorsque les patients se présentent d’eux-mêmes et que leur état nécessite une hospitalisation, ils doivent nécessairement être examinés par un médecin dit « somaticien ». Il peut s’agir d’un médecin urgentiste mais également d’un généraliste dans certains cas. Ce mode d’organisation complète la prise en charge psychiatrique par les services d’urgences générales.

● La prise en charge des urgences relevant de la pédopsychiatrie est dans la grande majorité des cas assurée par la pédopsychiatrie de liaison, sans équipe ni lit dédié au sein de la filière psychiatrique des urgences, y compris dans les CHU, notamment quand les patients arrivent par les urgences pédiatriques. En cas d’hospitalisation, les patients sont hébergés au sein des services de pédiatrie sous la responsabilité de l’équipe de pédopsychiatrie de liaison. Il arrive cependant, de plus en plus souvent, que les patients de pédopsychiatrie soient hospitalisés dans un secteur adulte, faute de place disponible en pédiatrie ou lorsqu’ils sont adolescents, y compris dans une unité fermée du secteur adulte.

La permanence des soins pendant les soirées, nuits et fins de semaine est assurée par un tableau unique regroupant la psychiatrie adulte et la pédopsychiatrie (73 % des cas) ou par deux équipes et deux tableaux distincts lorsque les effectifs de pédopsychiatres sont suffisants pour le permettre (27 % des cas) ([39]).

Exemple d’un parcours de patient en crise psychiatrique

Source : extrait du projet médical de l’Association de santé mentale du XIIIe arrondissement de Paris (ASM 13).

II. La dégradation des indicateurs de santé mentale depuis 2020 se traduit dans les passages aux urgences

Les données recueillies par la mission d’information mettent en évidence au cours des dernières années une dégradation préoccupante de la santé mentale, qui touche notamment les jeunes gens et tout particulièrement les jeunes femmes. Cette détérioration s’accompagne d’une explosion des hospitalisations liées à un geste suicidaire ou à un sevrage suite à un usage de toxiques qui se généralise dans la population. Il en résulte une forte hausse d’activité au titre de l’urgence psychiatrique, unanimement décrite par les personnes rencontrées.

A. Une dégradation de la santé mentale de la population est observée depuis 2020

1. La santé mentale de la population se détériore depuis 2020

Les rapporteures ont été alertées à de multiples reprises de la détérioration de la santé mentale de la population au cours des dernières années. Elle est observée par les études sanitaires et épidémiologiques, à l’image du baromètre Santé publique France 2021 qui mesure l’augmentation de la prévalence des épisodes dépressifs à l’issue des périodes de confinement ([40]). Selon cette étude, 13,3 % des 18-75 ans avaient présenté, en 2021, un épisode dépressif au cours des douze derniers mois, contre 9,8 % en 2017, soit une augmentation de 3,5 points. Cette hausse de la prévalence des épisodes dépressifs concerne tous les segments de population. Mais elle est particulièrement marquée chez :

– les 18-24 ans, avec une croissance de plus de 77 % entre 2017 (11, 7 %) et 2021 (20,8 %). Une étude de l’Université de Bordeaux montre qu’en 2023, 41 % des étudiants bordelais présentaient des symptômes dépressifs (+ 15 points en quatre ans), tandis que les idées suicidaires concernent sur la même période une fraction de la cohorte examinée passée de 21 % à 29 % ([41]) ;

– les femmes ;

– les personnes seules et les familles monoparentales ;

– les personnes en difficulté financières et au chômage.

Santé publique France a également comparé les hospitalisations à la suite d’une tentative de suicide en 2020 et durant la première partie de l’année 2021 avec celles des années précédentes, notamment pour estimer l’impact de la pandémie sur la santé mentale. En 2020, le taux estimé de ces hospitalisations tous âges confondus atteignait 13,3 pour 10 000 personnes (contre 14,8 en 2019 et 15,2 en 2018), soit 68 556 personnes hospitalisées à ce titre en 2020 contre 75 932 en 2019. Lors du premier confinement, le taux observé était inférieur à la moyenne relevée entre 2017 et 2019. En revanche, il a augmenté chez les 11-24 ans jusqu’à devenir significativement supérieur à cette moyenne après le deuxième confinement.

Nombre hebdomadaire de passage aux urgences pour geste suicidaire tous âges confondus entre 2021 et 2024

Source : Santé publique France, Santé mentale, point mensuel, 13 mai 2024.

En 2021, une forte hausse de la prévalence de l’épisode dépressif caractérisé déclaré au cours des douze derniers mois

Source : baromètre Santé publique France 2021.

2. L’évolution de la consommation de psychotropes chez les adolescents et les jeunes adultes est préoccupante

En écho à la dégradation de la santé mentale des Français et plus particulièrement des plus jeunes, la consommation de médicaments psychotropes ([42]) chez les adolescents et les jeunes adultes a augmenté de façon inquiétante au cours des dernières années.

Dans le sillage d’un rapport alarmant du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA) qui portait sur les années 2014 à 2021 ([43]), la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), dans un rapport sur l’évolution des charges et des produits au titre de 2025, dresse un panorama de la consommation de psychotropes chez les jeunes gens ([44]).

● Ce rapport montre qu’en 2023, 936 000 jeunes gens de 12 à 25 ans ont bénéficié du remboursement d’au moins un psychotrope. Cela correspond à près de 144 000 patients de plus qu’en 2019, soit une augmentation de 18 %. Dans le même temps, la population de cette tranche d’âge n’a augmenté que de 3 %.

Le nombre de jeunes gens de 12 à 25 ans ayant bénéficié du remboursement d’au moins un psychotrope était pourtant en légère baisse entre 2015 et 2020, avant de connaître à partir de septembre 2020 une nette augmentation qui s’est élevée à 12 % en 2021. Après une année 2022 marquée par une quasi-stabilité (+ 1 %), l’augmentation a repris à 5 % en 2023.

Nombre d’adolescents et de jeunes adultes (12-25 ans) sous psychotropes et remboursements associés, entre 2015 et 2023

Source : Caisse nationale de l’assurance maladie.

● Cette dynamique est d’autant plus remarquable qu’elle est spécifique à cette tranche d’âge. Entre 2019 et 2023, le taux de personnes sous psychotropes a ainsi augmenté de 15 % dans cette population (passant de 71 à 81 jeunes pour 1 000), alors qu’il a diminué de 1 % chez les 26 à 60 ans.

Si elle s’observe pour l’ensemble des catégories de psychotropes, elle est, depuis la crise sanitaire, particulièrement importante pour les antidépresseurs, les hypnotiques et les antipsychotiques. Entre 2019 et 2023, les effectifs traités par antidépresseurs ont connu une progression importante de 60 %, soit 143 600 jeunes gens supplémentaires. Les anxiolytiques, sont à la fois les médicaments psychotropes les plus fréquemment prescrits aux jeunes mais aussi ceux dont la consommation a le moins progressé depuis 2015.

● La Caisse nationale de l’assurance maladie relève que les filles sont à l’origine de l’essentiel de la dynamique observée. Alors que le nombre de filles âgées de 12 à 25 ans auxquelles ont été délivrés des psychotropes a augmenté de 20 % entre 2019 et 2023, et même de 45 % pour celles âgées de 12 à 15 ans, les filles représentent désormais 62 % des jeunes gens de 12 à 25 ans sous psychotropes.

● Enfin, la Cnam précise que les remboursements de ces médicaments sont également de plus en plus importants, passant de 45,2 millions d’euros en 2019 à 63,7 millions d’euros en 2023 (+ 41 %) malgré certaines baisses de prix.

3. La souffrance psychique se traduit dans une hausse de l’activité d’urgence depuis fin 2020, principalement dans le secteur public

Santé publique France observe une augmentation de l’activité des services d’urgences pour les troubles de l’humeur, les idées suicidaires et en particulier les gestes suicidaires depuis l’épidémie de covid-19 ([45]). Cette tendance est marquée chez les adolescents âgés de 11 à 17 ans et les jeunes adultes âgés de 18 à 24 ans.

● Les consultations pour motif psychiatrique dispensées dans les services d’accueil des urgences hospitaliers sont en hausse constante depuis 2020. L’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih), mobilisant des données de codage de l’activité hospitalière ([46]), recense 566 000 passages aux urgences pour motif psychiatrique en 2023 (soit 2,7 % des passages) contre 466 000 en 2019, soit une hausse de plus de 21 % sur la période. L’accroissement des consultations aux urgences pour motif psychiatrique est plus de deux fois supérieur à la progression de l’activité globale des urgences entre 2019 et 2023 (+ 2,7 % contre + 1,1 %). La prise en charge des urgences psychiatriques est assurée par le secteur public au sein des services d’urgences générales des CHU, par les centres hospitaliers ainsi que par les établissements privés à but non lucratif.

● Cette activité reste majoritairement assurée par le secteur public et le secteur privé à but non lucratif. Ils assurent à eux seuls 88 % des prises en charge psychiatriques au sein des SAU et 80 % de l’activité au sein des CAC.

Si les cliniques ne participent pas à la prise en charge psychiatrique au sein des SAU, elles sont responsables d’une part croissante de l’activité au sein des CAC, dont la progression est en effet portée par le secteur privé lucratif alors que la part du secteur public baisse tendanciellement. Si les capacités d’accueil en CAC ont triplé entre 2020 et 2022 dans le secteur privé lucratif, le nombre de places totales disponibles conduit à relativiser cette tendance. En effet, les capacités d’accueil en CAC dans le secteur privé lucratif étaient de seulement 40 places en 2020 et sont de 135 places depuis 2022. L’activité des CAC du secteur privé lucratif a été multipliée par 3,5 entre 2020 et 2022.

Quant au privé non lucratif, selon la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires (Fehap), cinq des établissements psychiatriques qu’elle représente mettent à disposition des services d’accueil des urgences des effectifs médicaux et non médicaux pour la mission d’urgence psychiatrique. Ces partenariats sont encadrés par des conventions, conformément à l’obligation issue du décret du 29 décembre 2023 ([47]). En outre, deux établissements de la Fehap disposent d’un SAU propre accueillant des urgences psychiatriques. Cette contribution du secteur privé non lucratif à la prise en charge psychiatrique par les services d’urgences reste cependant très minoritaire.

● La prise en charge des urgences psychiatriques est donc principalement le fait des SAU des hôpitaux. Ils représentent près de 75 % de l’activité de psychiatrie d’urgence avec 566 000 passages en 2023, contre 25 % de l’activité réalisée au sein des CAC (196 000 passages en 2022).

L’activité de psychiatrie d’urgence au sein de SAU et des CAC est en hausse de plus de 20 % depuis 2019, passant de 630 000 consultations au total en 2019 à 762 000 en 2022-2023.

Nombre de passages aux urgences pour motif psychiatrique en 2023

par catégorie de structure d’accueil

Source : données Atih 2023 pour la mission d’information.

● La progression du taux du recours est particulièrement notable pour les adolescents et les jeunes adultes ([48]). Pour les patients âgés de 13 à 17 ans, il s’élève en 2023 à 15 passages pour 1 000 habitants contre 10 en 2019. Pour les jeunes adultes âgés de 18 à 24 ans, ce taux est de 15 passages pour 1 000 habitants contre 11 en 2019.

En fin de compte, le recours aux urgences pour motif psychiatrique a fortement progressé depuis 2019. En 2023, on dénombrait 8 passages pour 1 000 habitants tous âges confondus. Cela représente une progression de plus d’un passage pour 1 000 habitants en seulement quatre ans.

Taux de recours aux urgences pour motif psychiatrique par classe d’âge entre 2019 et 2023 Source : données Atih 2023 pour la mission d’information.

● L’activité des CAC et CAP témoigne également de la croissance du nombre des urgences en psychiatrie, alors que les places dans ces services ont augmenté de près de 20 % depuis 2019. Cela signifie que la hausse du recours aux urgences pour motif psychiatrique dans les SAU ne résulte pas d’un report de l’activité des CAC, mais que cette tendance se confirme dans l’ensemble des structures accueillant des urgences psychiatriques.

Évolution du nombre de places d’accueil en centres de crise par catégorie de structure d’accueil

Source : données Drees 2023 pour la mission d’information.

Évolution du nombre de journées d’accueil en centre de crise

par catégorie de structure d’accueil

Source : données Drees 2023 pour la mission d’information.

B. La croissance de l’activité d’urgence psychiatrique est notamment induite par le fort niveau de recours des jeunes gens et, en particulier, des jeunes femmes

1. La détresse psychique des jeunes se traduit dans l’augmentation du recours aux urgences

Selon l’Atih, un tiers des passages aux urgences en 2023 pour motif psychiatrique concernaient les mineurs. Le recours croissant des enfants aux urgences psychiatriques est particulièrement marqué depuis fin 2020. Cette tendance se retrouve également dans les hospitalisations pour motif psychiatrique des enfants âgés de 13 à 24 ans : en progression chaque année, elle dépasse la projection pour la classe d’âge 13-17 ans depuis fin 2020. L’augmentation simultanée du recours aux urgences et du taux d’hospitalisation pour motif psychiatrique écarte l’hypothèse d’un recours aux urgences non pertinent pour ces patients.

Répartition des passages aux urgences pour motif psychiatrique

en 2023 selon la classe d’âge des patients

Source : données Atih 2023 pour la mission d’information.

Augmentation du taux de recours à l’hospitalisation en psychiatrie des adolescents et jeunes adultes âgés de 13 à 24 ans depuis 2020

Source : données Atih 2023 pour la mission d’information.

2. Les urgences liées à un geste auto-infligé chez les femmes de 10 à 19 ans ont augmenté de 133 % depuis 2020 et de 570 % depuis 2007

● Selon les données transmises par la Drees ([49]), les hospitalisations de jeunes femmes âgées de 10 à 19 ans pour lésion auto-infligée ont plus que doublé entre 2019 et 2021. Dès la fin de l’année 2020, le taux de syndromes dépressifs s’élevait à 19 % chez les 15-24 ans, touchant en particulier les jeunes femmes. Près d’une jeune femme sur quatre était concernée par un syndrome dépressif, soit 50 % de plus qu’au cours de l’année 2019, et plus d’une sur dix souffrait d’un syndrome majeur, soit une hausse de 270 % par rapport à 2019.

Les hospitalisations liées aux gestes auto-infligés (tentatives de suicide et auto-agressions) chez les jeunes femmes âgées de 10 à 19 ans ont progressé de 133 % depuis 2020 et de 570 % depuis 2007 ([50]). Pour les hommes de la même classe d’âge, l’augmentation est moindre mais reste préoccupante : + 110 % entre 2020 et 2022 et + 246 % entre 2008 et 2022.

Pour les jeunes femmes âgées de 20 à 29 ans, ces hospitalisations ont progressé de 64 % entre 2020 et 2022 et de près de 300 % (298 %) entre 2008 et 2022. Pour les hommes de même âge, elles ont respectivement augmenté de 65 % et 172 % au cours des mêmes périodes. En outre, elles présentent une sévérité supérieure à celle constatée avant la crise, en justifiant des journées d’hospitalisation plus fréquentes dans un service de soins intensifs en raison de passages à l’acte plus violents et du recours plus répandu à des moyens létaux ([51]).

hospitalisations en psychiatrie pour des lésions auto-infligées depuis 2008

Source : Drees, L’état de santé de la population en France, n° 122, septembre 2022.

Si la Drees observe des phénomènes similaires aux États-Unis et en Allemagne, les rapporteures alertent quant à cette augmentation préoccupante des tentatives de suicide et face à la dégradation marquée de la santé mentale chez les jeunes filles et les jeunes femmes. Elles posent avec une forte acuité la question de la bonne prise en charge de celles-ci.

« Quand j’ai commencé en pédopsychiatrie, il y avait une tentative de suicide par semaine et trois à quatre par mois, maintenant c’est plusieurs par jour. »

Audition du Pr Philippe Duverger, chef de service au CHU d’Angers.

● Il est toutefois intéressant de relever que l’exercice 2020 s’apparente à une année de rupture marquée par une amélioration des indicateurs de santé mentale. Il n’existe pas de consensus scientifique sur les effets des confinements sur la santé mentale ; il semble que le premier confinement ait joué un rôle de préservation de la santé psychique des personnes, précédant une phase de nette dégradation à son issue.

En effet, selon la Drees, le nombre de gestes suicidaires – suicides et tentatives de suicide – a baissé lors des deux premiers confinements en 2020 ([52]). Par ailleurs, les décès ont baissé de respectivement 20 % et 8 % lors de ces deux mêmes confinements par rapport aux projections. Les hospitalisations en court séjour pour lésions auto-infligées, utilisées pour estimer le nombre d’hospitalisations pour tentatives de suicide, ont diminué de 10 % en 2020 par rapport à la période 2017-2019. Les passages aux urgences pour ces mêmes gestes ont également diminué en 2020 par rapport à la période 2018-2019, bien que ceux liés à des idées suicidaires aient progressé simultanément.

Les passages aux urgences pour geste suicidaire des 11-17 ans et des 18-24 ans observés en 2020 étaient stables voire inférieurs à l’activité constatée en moyenne sur la période 2018-2019. Mais la forte augmentation constatée à partir de 2021 se poursuit dans les données d’activité de 2022 ([53]).

Nombre de passages aux urgences pour geste suicidaire des 11-17 ans

Source : Santé publique France pour la mission d’information.

Nombre de passages aux urgences pour geste suicidaire des 18-24 ans

Source : Santé publique France pour la mission d’information.

C. Une croissance marquée des passages aux urgences et des hospitalisations pour sevrage, en particulier pour les patients Âgés de 40 à 59 ans

Selon l’Atih, 234 000 patients ont été pris en charge en 2022 au sein des SAU hospitaliers pour un motif psychiatrique, dont près de 20 % (46 000 patients) ont nécessité un sevrage ([54]). Ces 46 000 patients ont à eux seuls occasionné 146 000 séjours, soit une moyenne légèrement supérieure à trois séjours par patient. Ces séjours pour sevrage sont en hausse de 6,6 % par rapport à 2019, soit une progression de 25 000 séjours. L’augmentation des hospitalisations pour sevrage au sein des hôpitaux généraux est donc plus rapide que l’augmentation totale des séjours pour motif psychiatrique.

Cette hausse des hospitalisations en dehors des services de psychiatrie, liée à un sevrage ou une intoxication est vérifiée chaque année depuis 2017, quel que soit le statut de l’établissement (public ou privé) ([55]).

La hausse des hospitalisations pour intoxication est particulièrement marquée entre 2022 et 2023. En effet, elles ont augmenté de 7,4 % dans les établissements du secteur public et de 14,9 % dans les établissements du secteur privé lucratif en un an. Les hospitalisations pour sevrage ont progressé de 12,2 % dans les établissements du secteur public et de 7, 4 % dans les établissements du secteur privé lucratif sur la même période (2022-2023).

Dans le secteur public, la hausse des séjours pour sevrage entre 2022 et 2023 s’explique pour moitié par la forte dynamique d’hospitalisation des patients âgés de 40 à 59 ans (+ 50 %) – il s’agit de la classe d’âge la plus représentée dans les hospitalisations pour sevrage – puis par celle des patients âgés de 25 à 39 ans (+ 26 %). Dans les établissements du secteur privé lucratif, la hausse des séjours pour sevrage entre 2022 et 2023 s’explique majoritairement par l’augmentation des séjours de patients âgés de 25 à 39 ans (+ 43 %) et des patients âgés de 40 à 59 ans (+ 40 %).

« Sur les 80 000 passages par an que nous relevons aux urgences, dont 7 000 relèvent de la psychiatrie, nous observons un nombre croissant de décompensations psychiatriques liées à la consommation d’alcool, de cocaïne, de cannabis et de nouvelles drogues de synthèse [...]. 50 % des comorbidités addictives sont associées à un diagnostic psychiatrique, mais 50 % ne relèvent que de l’addictologie et ne sont pas psychiatriques [...]. Ainsi, les urgences deviennent des chambres de dégrisement avant une évaluation psychiatrique. »

Dr Pauline Guillemet-Senkel, médecin responsable des urgences psychiatriques, visite des urgences de l’hôpital Édouard Herriot à Lyon.

La part croissante des passages aux urgences consécutifs à une intoxication due à une consommation de stupéfiants a été corroborée par la majorité des équipes soignantes rencontrées. Ces prises en charge sont particulièrement complexes s’agissant des intoxications par drogues de synthèse, fréquemment associées à des comportements violents et extrêmes des patients envers les soignants et les autres patients. Elles sont régulièrement accompagnées de dégradations de biens matériels. Selon l’ampleur locale du phénomène et les infrastructures disponibles, certains services réservent une à deux chambres, en particulier les chambres d’isolement lorsqu’elles existent, pour contenir ces patients et protéger les autres de leur agitation. De telles organisations sont toutefois dépendantes des moyens à disposition. Elles sont loin d’être systématiques. Les métropoles comme Paris, Lyon et Marseille semblent particulièrement touchées par ces débordements. Lors du déplacement à Marseille, les rapporteures ont été sensibilisées aux conséquences directes de l’ampleur locale du trafic de drogue dans les quartiers nord, qui s’accompagne d’une part plus importante de patients sous l’emprise de stupéfiants se rendant aux urgences psychiatriques de l’hôpital Nord que dans d’autres quartiers.

« Il y a entre 40 % et 50 % de comorbidités psychiatriques en lien avec les conduites addictives. On assiste à une flambée de l’usage des drogues et des nouvelles drogues : c’est un tsunami. Les patients qui arrivent sous l’emprise de ces drogues aux urgences sont tellement violents qu’on ouvre la porte du service et on les laisse partir. »

Audition du syndicat Samu-Urgences de France.

À cet égard, la classe d’âge des 40-59 ans est la plus représentée dans les venues aux urgences générales pour motif psychiatrique en 2023, en hausse depuis 2019 ([56]), et 11 % de ces passages sont liés à l’utilisation de substances psychoactives. Cette classe d’âge se caractérise par ailleurs par une baisse tendancielle de recours aux soins psychiques, interroge d’autant plus que les travaux de l’Atih montrent que le nombre de patients âgés de 40 à 59 ans hospitalisés à temps complet continue de diminuer ([57]). En effet, selon les données transmises par l’Atih, entre 2019 et 2022 ([58]), le nombre de journées de présence en hospitalisation partielle et en hospitalisation complète en psychiatrie concernant des patients âgés de 40 à 59 ans a diminué en moyenne de 5,1 % par an.

Répartition des diagnostics principaux des passages aux urgences

pour motif psychiatrique en 2023 selon la classe d’âge

Source : données Atih 2023 pour la mission d’information.

« Aux urgences de la Timone, sur 6 000 passages par an, entre 2 000 et 2 500 relèvent de la psychiatrie pure sans prise de toxique, tous les autres surviennent dans un contexte de prise de toxiques : c’est cohérent avec la prévalence des addictions dans la population. »

Pr Michel Cermolacce, chef du pôle psychiatrie, visite des urgences de l’hôpital de la Timone, Assistance publique - Hôpitaux de Marseille.

III. Les services d’urgences deviennent par dÉfaut le point d’entrÉe dans les soins psychiatriques et sont rÉguliÈrement saturÉs

Alors que la réduction des capacités d’hospitalisation publiques s’accélère et que le manque de personnel se généralise, le fonctionnement déjà complexe des structures de prise en charge de l’urgence psychiatrique se dégrade. En raison des défaillances constatées en amont, les urgences générales deviennent trop souvent un point d’entrée dans les soins psychiatriques, à un stade avancé du trouble. En l’absence de solutions suffisantes en aval, ces urgences sont fréquemment embolisées et parfois assurées dans des conditions manifestement insatisfaisantes.

A. L’effondrement des capacités d’hospitalisation publiques en psychiatrie n’est pas compensé par l’essor du secteur privé lucratif

1. Le « virage ambulatoire », qui a réduit les capacités d’hospitalisation à temps complet de près de 7 000 places en quinze ans, affecte principalement le secteur public

a. La politique de diminution du nombre de places d’hospitalisation à temps complet touche également la psychiatrie

● L’évolution des capacités d’hospitalisation en psychiatrie prend place dans le contexte du « virage ambulatoire », qui résulte de politiques publiques favorisées par des évolutions médicales. Elle traduit l’évolution structurelle des prises en charge vers des alternatives à l’hospitalisation complète, limitant le temps de séjour hospitalier.

La Cour des comptes a montré que, toutes spécialités confondues, le nombre de lits avait baissé de 23 % entre 2000 et 2022 pour l’ensemble des hôpitaux publics et privés ([59]). Cette baisse a été particulièrement intense dans les dernières années, avec près de 20 000 lits disparus entre 2019 et 2022, et dynamisée par des fermetures temporaires liées à un manque de personnel ([60]). Selon les dernières études de la Drees, cette tendance se poursuit en 2023 (– 1,3 %) ([61]), comme c’était déjà le cas en 2022 (– 1,8 %) ([62]) et en 2021 (– 1,4 %). Elle reste plus rapide qu’avant la crise sanitaire, quand elle atteignait en moyenne – 0,9 % par an entre 2013 et 2019 ([63]).

● La psychiatrie n’échappe pas à ce virage. Elle a été marquée dans les années 1970 par une réforme de la sectorisation censée rompre avec l’hospitalo-centrisme, qui a conduit, dans les établissements publics et privés à but non lucratif, à des réductions capacitaires accompagnées du développement d’alternatives à l’hospitalisation.

La Drees montre qu’en France, le capacitaire d’hospitalisation à temps complet en psychiatrie a baissé de 6,1 % entre 2008 et 2019, puis de 4,9 % entre 2019 et 2022 ([64]). Il a ainsi perdu 4 000 lits entre 2008 et 2019, passant de 65 600 à 61 308 lits ([65]) –, puis de 2 740 lits supplémentaires pour se restreindre à 58 568 lits fin 2022 ([66]). Le système de soins psychiatrique français a donc connu une perte nette de près de 7 000 places (6 741) de temps complet en quinze ans.

Parallèlement à cette réduction des capacités de prise en charge à temps complet, le virage ambulatoire a conduit à créer 1 700 places d’accueil à temps partiel entre 2008 et 2019, suivie de 160 autres entre 2019 et 2022. Près de 2 000 nouvelles places sont donc apparues en quinze ans.

La diminution des capacités d’accueil à temps complet n’a donc pas été compensée à due concurrence par les créations de places d’accueil à temps partiel dans le cadre du « virage ambulatoire ».

Cette perte nette résulte de dynamiques contraires entre les établissements participant au service public et ceux relevant du secteur privé lucratif. En effet, alors que le service public a fortement contribué aux fermetures de lits, les établissements du secteur privé ont augmenté leurs capacités d’accueil à temps complet, sans toutefois que cette dynamique enraye la diminution globale constatée.

b. La réduction du capacitaire d’hospitalisation à temps complet résulte de la fermeture de près de 9 000 places de psychiatrie dans les hôpitaux publics depuis 2008

Entre 2008 et 2022, 8 816 places d’hospitalisation à temps complet de psychiatrie ont fermé dans les établissements publics et 1 567 s’agissant des établissements privés à but non lucratif ([67]), soit 10 383 places fermées dans ces deux catégories. Comme pour les autres spécialités, cette contraction observée en psychiatrie semble, depuis le début de la crise sanitaire, s’intensifier et être moins liée à une politique active qu’être le fait du manque de personnels soignants.

Cette tendance est particulièrement préoccupante : la Drees montre que la baisse du capacitaire s’accélère en psychiatrie en 2023 (– 2,4 %, contre – 1,7 % en 2022 et – 0,9 % en 2021) alors que, pour les autres spécialités, celui-ci décroît à un rythme moins rapide (– 1,3 % en 2022 contre – 1,8 % en 2022) ([68]). La baisse intervenue en psychiatrie provient principalement du secteur public, qui a perdu 1 300 lits, soit – 4,2 %, dont 700 lits de centres hospitaliers spécialisés (– 3,7 %) et 500 lits de centres hospitaliers (– 5,9 %).

Évolution des capacités d’hospitalisation à temps complet en psychiatrie de 2008 à 2022 ([69])

Source : Drees.

Évolution du capacitaire de prise en charge à temps complet

en psychiatrie, de fin 2008 à fin 2022

Source : données Drees pour la mission d’information.

2. Le secteur privé lucratif gère désormais plus du quart des séjours et du capacitaire en lits d’hospitalisation complète, dégageant une forte rentabilité

a. Le capacitaire du secteur privé lucratif a augmenté de plus de 30 % entre 2008 et 2022

Parallèlement à la diminution des capacités d’hospitalisation complète en psychiatrie, la part relative du secteur privé à but lucratif a augmenté de 31 %, passant de 18 % à 26 % du capacitaire global entre 2008 et 2022 ([74]). À l’inverse, les capacités d’hospitalisation complète du secteur public ont diminué de 7,5 % sur la période. Alors que 68,2 % des lits d’hospitalisation complète relevaient du secteur public en 2008, cette part ne s’établit plus qu’à 63,1 % en 2019. À la différence de ce qui se produit dans les établissements publics, le nombre de lits d’hospitalisation a tendance à augmenter dans les établissements privés à but lucratif. Dans neuf départements ([75]), l’offre privée est d’ailleurs majoritaire et représente plus de la moitié des capacités d’hospitalisation à temps plein en psychiatrie générale ([76]).

Cette répartition capacitaire est cohérente avec la part relative de chaque secteur dans le nombre de journées d’hospitalisation à temps complet en psychiatrie. En 2022, selon l’Atih ([77]), elles avaient lieu à 60 % dans les établissements publics, à 27 % dans les établissements privés à but lucratif et à 13 % dans le secteur privé non lucratif.

Répartition du nombre de lits de prise en charge à temps complet

en psychiatrie, selon le statut juridique de l’établissement, de 2008 à 2019

Source : Drees pour la mission d’information.

b. La dynamique d’activité d’hospitalisation complète en psychiatrie reflète l’évolution du capacitaire

Fort logiquement, la dynamique de réduction du capacitaire influence celle de l’activité réalisée. L’activité d’hospitalisation en psychiatrie, pour des prises en charge à temps complet comme à temps partiel, a connu une baisse entre 2008 et 2023. Le nombre de journées de prise en charge à temps complet a alors diminué de 7,9 %, passant de 21,0 millions à 17,3 millions, soit 81 % des journées, une part stable depuis 2017, en dehors de l’année 2020 où l’impact de la crise sanitaire l’a établi à 85 % ([78]). En 2023, près de 408 000 patients ont été pris en charge à temps complet (313 000) ou à temps partiel en psychiatrie, et les soins réalisés ont généré 21,5 millions de journées de présence à temps complet ou à temps partiel. Fait notable, les travaux de l’Atih montrent du reste que la part de femmes hospitalisées à temps complet dans la population française féminine dépasse celle des hommes ([79]), et que la hausse du nombre de femmes prises en charge à temps partiel, particulièrement forte entre 2022 et 2023 (+ 7,5 %) est plus soutenue que celle des hommes (+ 2,8 %).

Évolution de l’activité de psychiatrie à temps complet

Source : Atih, Analyse de l’activité hospitalière en psychiatrie, octobre 2024. RIM-P 2017 à 2023.

Le recul de l’activité de psychiatrie à temps complet est la conséquence de la baisse de l’hospitalisation à temps plein, avec une diminution de 6,4 % entre 2008 et 2019, ce qui représente une perte de 1,2 million de journées ([80]). Le recul de près de 8 % du nombre de journées de prise en charge à temps complet est cohérent avec la contraction de 7,5 % des capacités de prise en charge à temps complet dans le secteur public et le secteur privé non lucratif sur cette période. La forte baisse du nombre de journées est en effet le fait des établissements publics et privés à but non lucratif, qui représentent ensemble 75 % de l’offre de prise en charge à temps complet, en baisse respectivement de 15,8 % et 15,3 %.

À l’inverse, l’activité des établissements de santé privé à but lucratif, qui comptent pour le quart de l’offre de prise en charge à temps complet, a augmenté de 23,5 % entre 2008 et 2019 ([81]). La Fédération de l’hospitalisation privée Psychiatrie (FHP Psy) indique que les cliniques privées, attendent une augmentation de 4,7 % par an de leur activité d’hospitalisation sur la période 2022-2027.

c. La psychiatrie est devenue la discipline la plus rentable du secteur privé lucratif

● Le dernier panorama des établissements de santé publié par la Drees montre une situation financière des cliniques privées bien plus favorable que celle des hôpitaux publics ([82]).

Les comptes financiers des hôpitaux publics se sont fortement dégradés en 2022. Leur déficit s’est creusé de 415 millions d’euros en 2021 à 1,3 milliard d’euros en 2022. Toutes les dépenses progressent fortement (+ 5,1 %), sous l’impulsion notamment des charges de personnel résultant du Ségur de la santé ([83]) et de la revalorisation du point d’indice des fonctionnaires ([84]), alors que les recettes ont augmenté plus faiblement (+ 4,1 %), ce qui explique l’aggravation des déficits.

À l’inverse, la situation financière des cliniques privées à but lucratif est nettement bénéficiaire. Alors que la progression moyenne était de 1,7 % par an entre 2014 et 2020, les recettes des cliniques privées ont augmenté de 12 % entre 2020 et 2021 et de 7,1 % entre 2021 et 2022. Plusieurs phénomènes y ont contribué, en particulier la garantie de financement qui a assuré, de 2020 à 2022, un financement minimal au moins équivalent à celui observé avant la crise sanitaire. Contrairement aux hôpitaux publics, l’activité des cliniques est très dynamique depuis la crise sanitaire, en hausse de 8,3 % par rapport à 2019 ce qui leur a permis d’ajouter, aux recettes tirées de la garantie de financement, celles liées au supplément d’actes accomplis. En effet, les cliniques privées ont su tirer profit des déprogrammations massives liées à la gestion de la crise sanitaire par les hôpitaux publics pour conquérir des parts de marché en proposant aux patients reportés une prise en charge rapide.

● Au sein des cliniques privées, les établissements spécialisés en psychiatrie se distinguent par un niveau exceptionnel de résultat net rapporté aux recettes. En effet, il y est en moyenne trois fois supérieur à celui des cliniques spécialisées en médecine, chirurgie et obstétrique. Les travaux de la Drees montrent la psychiatrie, malgré un léger recul par rapport à 2021, comme la discipline la plus rentable du secteur privé lucratif ([85]). Ainsi, les cliniques psychiatriques ont dégagé en 2022 un résultat net rapporté aux recettes de 8,7 % (après 9,1 % en 2021), contre 2,8 % en clinique de médecine, chirurgie et obstétrique, et 4,8 % en clinique de soins de suite et réadaptation.

Évolution du résultat net rapporté aux recettes des cliniques privées

Source : données Drees, 2024.

3. L’essor du secteur privé lucratif ne compense pas la réduction de l’offre de service public

En 2022, 60 % des prises en charge psychiatriques dans les établissements de santé étaient effectuées dans les hôpitaux publics. Les prises en charge dans les établissements du secteur privé lucratif représentaient moins de 30 % des journées, et 13 % pour le secteur privé à but non lucratif ([86]). Alors que l’activité d’hospitalisation complète baisse de manière continue dans le secteur public et augmente de manière tout aussi continue dans le secteur privé, une part croissante de patients se tournent vers les urgences ou les CAC, laissant penser que la baisse globale des capacités d’hospitalisation se répercute sur ces structures.

Cette hypothèse, formulée à de nombreuses reprises par les personnes que la mission d’information a entendues, est corroborée par l’analyse des journées d’hospitalisation classées selon le diagnostic principal de chaque séjour ([87]) au sein des établissements publics et privés à but non lucratif d’une part, et au sein des établissements privés à but lucratif d’autre part ([88]).

● Certains paramètres de l’organisation des soins peuvent avoir un impact sur l’adressage préférentiel des patients vers le secteur public ou vers le secteur privé à but lucratif.

Premièrement, les situations d’urgence psychiatrique sont prises en charge quasi exclusivement dans le secteur public. Ensuite, les soins sans consentement doivent être prodigués dans des structures autorisées qui relèvent historiquement du secteur public ou privé d’intérêt collectif ([89]). Entre 2018 et 2022, 234 établissements du secteur public ou du secteur privé à but non lucratif ont déclaré des soins sans consentement en hospitalisation et seulement 10 établissements du secteur privé à but lucratif. L’isolement et la contention, qui doivent avoir lieu dans le cadre de soins sans consentement si elles dépassent une certaine durée, sont également mis en œuvre historiquement et quasi exclusivement par des établissements du secteur public ou privé d’intérêt collectif.

Par ailleurs, l’analyse faite par l’Atih des données d’activité 2022, regroupées selon le diagnostic principal de chaque séjour, révèle un adressage préférentiel des patients les plus sévères vers le secteur public ou le privé à but non lucratif. Ainsi, les diagnostics de schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants sont largement dominants dans les établissements publics et privés non lucratifs dont ils représentent 35 % à 40 % des prises en charge en 2022. À l’inverse, dans les établissements privés lucratifs, plus de la moitié des prises en charge (52 %) concernait alors les troubles de l’humeur. En outre, certaines familles de diagnostics ne se retrouvent pas ou très peu dans les établissements privés lucratifs, ce qui signifie qu’ils ne sont pas ou très rarement pris en charge en dehors du secteur public. Il s’agit notamment des troubles du développement psychologique, des syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques ainsi que du retard mental.

Répartition des journées d’hospitalisation en psychiatrie en fonction de la catégorie de diagnostic principal et du statut d’établissement

Source : données Atih 2022 pour la mission d’information.

Enfin, à cet adressage préférentiel des situations d’urgence, des soins sans consentement et des diagnostics les plus lourds vers les établissements du secteur public ou privé non lucratif, s’ajoute une même orientation des personnes les plus précaires vers le secteur public au détriment du privé lucratif. Ce constat a été partagé par de nombreux acteurs rencontrés par la mission d’information, et en particulier par l’Association de santé mentale du XIIIe arrondissement de Paris (ASM 13). Il s’appuie sur une étude conduite en 2014 par le département d’information médicale de la communauté hospitalière de territoire francilienne, qui met en évidence la prévalence des difficultés sociales dans les secteurs de l’ASM 13 et de l’hôpital Maison Blanche. Selon cette étude, ces deux secteurs ont accueilli, en 2014, respectivement : 21,1 % et 23 % de patients d’origine immigrée ; 21,4 % et 21 % de familles monoparentales ; 14,6 % et 17,3 % de patients non scolarisés et sans diplôme ; 5,8 % et 8,9 % de bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ; 36,7 % et 28,1 % de locataires d’habitations à loyer modéré (HLM).

« Depuis très longtemps, les cas les plus légers sont pris en charge dans le privé, tandis que les établissements publics doivent prendre en charge les cas les plus complexes, les personnes les plus précaires, ainsi que les soins sans consentement. »

Pr Christophe Arbus, chef de pôle de psychiatrie au CHU de Toulouse.

Le constat d’une prévalence des personnes les plus précaires dans la file active des patients de deux importants secteurs psychiatriques parisiens se trouve ainsi conforté.

Prévalence des difficultés sociales chez les patients du secteur psychiatrique de l’ASM 13 et de l’hôpital maison blanche

Source : rapport du département de l’information médicale de la communauté hospitalière de territoire parisienne, 2014.

La situation de l’ASM 13 illustre bien les grandes tendances qui traversent la psychiatrie, particulièrement publique : la forte réduction capacitaire depuis les années 1990, le recours accru aux soins sans consentement, la polarisation des prises en charge médicalement et socialement les plus lourdes sur la psychiatrie de secteur, la forte augmentation de la demande de soins en pédopsychiatrie.

B. En amont, l’offre de soins psychiatriques est insuffisante et trop complexe, ce qui incite les patients à se tourner vers les urgences

1. L’organisation complexe des soins psychiatriques en amont engendre un renoncement aux soins et un report vers les urgences

Alors même que l’offre de soins psychiatriques dans le secteur public a baissé et semble aujourd’hui insuffisante pour couvrir les besoins, les rapporteures ont constaté au cours de leurs travaux que cette tendance est aggravée par les difficultés d’accès et par la complexité des parcours de soins.

« Ce qui nuit à la psychiatrie c’est la grande hétérogénéité des organisations et l’illisibilité qui en résulte. »

Audition du Dr François Appavoupoullé,

président de la commission médicale d’établissement de l’établissement public de santé mentale (EPSM) de La Réunion.

● Le manque d’accessibilité tient beaucoup à la complexité de l’organisation des soins psychiatriques et à la difficulté pour les patients de se repérer dans un environnement peu lisible. Le baromètre 2023 de l’Unafam montre à cet égard que l’orientation pour la prise en charge d’une urgence psychiatrique requiert des aidants des malades entre deux et cinq appels à différentes structures.

« Avec la saturation des CMP se crée une multitude de dispositifs, qui ont tous leur utilité, leur pertinence mais qui aboutissent à un émiettement du suivi et à une illisibilité du parcours de soins : c’est un véritable maquis psychiatrique. Les enjeux de coordination sont démultipliés par la profusion de structures. Une grande partie des patients attendent très longtemps un rendez-vous pour une consultation en CMP et, qui plus est, dans la mauvaise filière. »

Dr Ève Bécache, cheffe de service au centre hospitalier Le Vinatier (Bron), visite du SAS psychiatrique aux Hospices civils de Lyon.

● L’application dévoyée de la sectorisation, notamment par une « lecture cadastrale » ([90]), que les rapporteures ont pu observer dans certaines grandes métropoles, peut également constituer un frein à l’accès aux soins et favoriser la saturation des services de soins psychiatriques.

Ainsi, la délimitation entre secteurs n’est pas toujours bien identifiée. Un lieu de résidence situé dans une zone d’interface peut conduire les établissements à décliner toute compétence et donner lieu à des renvois du patient d’un secteur vers l’autre. Les équipes de secteur des grandes villes rencontrées par la mission d’information ont régulièrement fait part de refus de prise en charge pour ce motif. La circulaire du 14 mars 1990 était pourtant explicite à ce sujet en indiquant « qu’en aucun cas l’organisation sectorielle ne doit amener à une étanchéité des territoires, à des filières cloisonnées, à des refus motivés par la seule “non appartenance” au secteur. Les malades comme leurs familles doivent toujours pouvoir s’adresser au praticien ou à l’équipe de santé mentale publique ou privée de leur choix tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur psychiatrique correspondant à leur lieu de résidence. » ([91])

« Il y a de grandes incohérences induites avec la sectorisation psychiatrique. Quand on a besoin d’aller au bloc opératoire on ne nous demande pas notre code postal : il faut opérer. Il faut plus de souplesse en cas d’urgence pour désectoriser. »

Audition du syndicat Samu-Urgences de France.

● Cette lecture cadastrale empêche l’accès aux soins de secteur pour certaines catégories de patients précaires ou amenés à changer de lieu résidence régulièrement, qui se trouvent particulièrement exposés à la souffrance psychique. Il s’agit en particulier d’étudiants qui poursuivent leurs études loin du domicile parental, de personnes immigrées ([92]) et de personnes sans abri.

« Beaucoup d’étudiants n’ont pas de mutuelle et beaucoup d’étudiants étrangers n’ont pas même de droits ouverts ni la possibilité de payer une consultation libérale. Le renoncement aux soins est lié pour 40 % à des raisons financières et pour 40 % au manque de temps. »

Mme Muriel Prudhomme, directrice du service de santé étudiante de l’université Paris 1 Panthéon-Sorbonne.

Le service de santé étudiante (SSE) de l’université Paris 1 Panthéon-Sorbonne, une illustration des difficultés d’accès des étudiants aux soins psychiatriques

Le SSE de l’université Paris 1 Panthéon-Sorbonne est une équipe de professionnels de santé qui reçoivent, informent, et consultent les étudiants. Le centre Pierre-Mendès-France du site de Tolbiac est l’une de ses antennes, dont la visite par les rapporteures souligne l’importance des enjeux liés à la prévention ainsi qu’au suivi psychologique mais aussi psychiatrique des étudiants, dont Santé publique France estime que 36,6 % déclarent des symptômes dépressifs (contre 20 % des non-étudiants) ([93]).

80 % des consultations du bureau d’aide psychologique sont liées à des troubles anxieux dépressifs, et 20 % sont liées à des troubles psychiatriques. Plus de 40 % des consultations du bureau d’aide psychologique nécessiteraient un suivi psychiatrique. Le suivi proposé par le SSE, marqué comme beaucoup de structures par des contraintes matérielles et des difficultés de recrutement, est de courte durée. Le relai par le secteur psychiatrique et l’orientation des étudiants vers d’autres structures de soins apparaît une difficulté majeure alors que les étudiants sont une population précaire et s’inscrivent souvent dans des parcours de mobilité géographique favorisant l’isolement et les ruptures de soins.

« La sectorisation pour les étudiants d’Île-de-France pose de réels problèmes d’accès aux soins. »

Mme Muriel Prudhomme, directrice du SSE de l’université Paris 1, Panthéon-Sorbonne.

L’accès aux soins des personnes sans domicile fixe est particulièrement confronté à des difficultés. Or, comme le rappelle la Haute Autorité de santé (HAS) ([94]), la prévalence des troubles psychiques dans cette population est communément estimée à 30 % si l’on ne tient compte que des troubles psychiatriques sévères comme la schizophrénie ou les troubles bipolaires ([95]), et à plus de 75 % en incluant d’autres troubles comme la dépression, l’anxiété ou le trouble de stress post-traumatique ([96]).

Aussi, les populations précarisées sont souvent éloignées des soins et encore plus de la prévention, même quand elles disposent d’un hébergement. Elles peuvent parfois être identifiées par des acteurs de proximité, à l’image des bailleurs sociaux, qui ont la capacité d’identifier des personnes qui souffrent de troubles psychiques, ou des voisins et des gardiens, qui sont souvent les premières vigies de la santé mentale des habitants. Ces acteurs sont toutefois dépourvus de moyens pour dépister, gérer ou accompagner les populations fragiles. Les municipalités sont elles-mêmes démunies pour donner suite à un signalement ou pour inclure les personnes concernées dans un parcours de soins : elles ne disposent que de leurs services sociaux, souvent débordés et qui ne sont pas compétents pour une personne non précaire atteinte de troubles psychiatriques. Si la mairie de Paris met par exemple en place des actions de porte à porte pour prendre contact avec des personnes identifiées, ces actions sont effectivement financées par la collectivité et effectuées en dehors de toute compétence légale. À défaut de parcours de soins adapté à ces publics, les pathologies des personnes précaires peuvent s’aggraver jusqu’à relever de l’urgence, voire nécessiter une hospitalisation sous contrainte.

La mission d’information a pu constater ces difficultés en accompagnant l’équipe mobile psychiatrie et précarité de l’hôpital Sainte-Anne auprès des personnes sans abri, en collaboration notamment avec les équipes de la Régie autonome des transports parisiens (RATP). Elle relève que ces difficultés tiennent en partie au fait que ces personnes sont considérées « hors secteur » ([97]) et que leurs troubles psychiatriques éventuels peuvent affecter leur capacité à solliciter des soins ainsi que leur réinsertion. En l’absence de sas entre la rue et l’hôpital, c’est-à-dire d’établissements intermédiaires tels que des foyers médicalisés, la prise en charge et le suivi de ces personnes sont particulièrement délicats. En plusieurs endroits au cours des travaux de la mission, il a été regretté la disparition des appartements passerelles ou des dispositifs passerelles comme des accueils de jour, à l’image de La Maison Perchée ([98]) ou de l’Adamant ([99]) à Paris. La prise en charge psychiatrique des personnes vulnérables est ainsi affectée par l’absence d’alternative à l’hospitalisation : une sorte de « tout ou rien » qui empêche de stabiliser le ou la patiente sur le moyen terme et qui peut être source d’encombrement des urgences psychiatriques. S’ajoute la question du logement en sortie d’hospitalisation, alors que le manque de ressources ou l’isolement font que ces personnes retournent à la rue ou à la précarité sans entrer dans un dispositif de protection, même temporaire, suite à une hospitalisation.

● Les enjeux d’accessibilité horaire des CMP ont régulièrement été évoqués par les équipes rencontrées par la mission d’information. Les jours et heures d’ouverture des CMP, l’absence d’astreinte les soirs et fins de semaine, la fermeture pendant les vacances scolaires, la réservation des créneaux de consultations sans rendez-vous à des patients souvent déjà suivis, constituent autant de freins. L’offre peut parfois apparaître inadaptée aux besoins de la population.

« Le SAS psychiatrique est une bonne chose, mais comment garantir un suivi psychiatrique satisfaisant avec des CMP qui ferment à 17 heures ? Quatre ans après la covid, malgré de grosses alertes sur la santé mentale des jeunes notamment, nous constatons que rien ne s’est passé pour adapter le fonctionnement du secteur à ces enjeux. »

Audition du syndicat CFDT.

● L’accessibilité géographique n’est pas non plus garantie dans certains territoires, notamment ruraux. Le maillage territorial des soins psychiatriques est réputé couvrir une population de 67 000 habitants par secteur, ce qui signifie que les secteurs les moins densément peuplés couvrent une aire géographique plus étendue. La distance entre le domicile et les lieux de soins peut dès lors constituer une limite particulièrement forte à l’accès aux soins et entraîner des reports vers les urgences, à défaut de suivi psychiatrique au long cours.

« Dans l’Aveyron, cinquième plus grand département de France, assez rural, il y avait auparavant un bus pour aller jusqu’à l’hôpital. Ce n’est désormais plus le cas et, en conséquence, les patients ont beaucoup plus de difficultés pour venir nous voir et attendent les situations d’urgence. »

Audition de Mme Magali Brougnounesque, directrice du centre hospitalier Sainte-Marie de Rodez.

Bien plus, certaines personnes requièrent des soins spécialisés qui ne sont pas proposés dans chaque secteur. Ils s’organisent dans le cadre des inter-secteurs, c’est-à-dire d’unités de prise en charge spécialisées couvrant plusieurs secteurs, comme c’est parfois le cas en ce qui concerne l’offre de soins en psychiatrie du sujet âgé ou en périnatalité.

Les inter-secteurs proposant une offre de soins en psychiatrie du sujet âgé ne sont pas répartis équitablement sur le territoire, ce qui limite les possibilités de soins ambulatoires et renforce la nécessité des unités d’hospitalisation ou d’hébergement spécialisées dans les territoires ruraux à la population vieillissante. En Martinique, l’établissement public de santé mentale (EPSM) Maurice Despinoy de Fort-de-France est en passe de devenir le seul établissement psychiatrique. Alors que la Martinique est depuis 2022 la région française dans laquelle la part des 60 ans et plus est la plus élevée ([100]), l’offre de soins en psychiatrie du sujet âgé y repose sur une équipe mobile et sur un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) à orientation psychiatrique de 34 places avec un projet d’extension à 86 places. Tandis que l’établissement psychiatrique projette une forte augmentation des capacités d’accueil de l’Ehpad psychiatrique, la disparition de l’équipe mobile est programmée en application d’un plan de retour à l’équilibre ([101]) décidé en 2016.

« Il est compliqué d’avoir une organisation homogène sur le territoire parce qu’à Rennes, il n’y a qu’un seul service de psychiatrie du sujet âgé. Ce service comprend 15 lits pour une dizaine de secteurs, complété par un hôpital de jour évaluatif et deux unités cognitivo-comportementales de 10 lits mais qui sont spécialisés dans la prise en charge des symptômes psycho-comportementaux liés aux démences. »

Audition du Dr Tristan Mahouet, psychiatre au sein de l’équipe mobile d’appui et d’évaluation en psychiatrie de la personne âgée au centre hospitalier Guillaume Régnier de Rennes.

L’accessibilité géographique des soins de périnatalité est également marquée par des inégalités entre territoires. La périnatalité, spécialisée dans la prévention des répercussions des troubles parentaux sur le développement de l’enfant, et permettant un suivi psychiatrique conjoint des parents, ou de la mère et de l’enfant, apparaît souvent indispensable. En effet, l’accouchement peut induire des reviviscences traumatiques chez les femmes qui ont vécu des détresses psychiques dans l’enfance. Les plus vulnérables psychiquement sont d’ailleurs aussi souvent plus isolées et précaires, et particulièrement exposées aux troubles psychiques lors de la grossesse et de l’accouchement. Selon un récent rapport de Santé publique France sur les morts maternelles, le suicide est la première cause de mortalité au cours de la grossesse ou dans l’année qui suit ([103]). Bien plus, les travaux du même organisme montrent que, deux mois après l’accouchement, une femme sur six présente une dépression post-partum plus d’une sur quatre un niveau d’anxiété important, et qu’une femme sur vingt déclarait des idées suicidaires ([104]).

Dans ce contexte, comme l’a souligné auprès des rapporteures l’équipe mobile rattachée à l’unité parents-bébé du centre hospitalier de Montfavet dans le Vaucluse, qui prend en charge une file active de 140 patients dont 60 bébés, la désectorisation du suivi en périnatalité pourrait constituer un moyen de prévenir certains refus de soins.

« S’il existe quelques rares unités d’hospitalisation temps plein, plutôt dans le nord de la France, l’offre de soins est surtout assurée par des hôpitaux de jour et des équipes mobiles et reste marquée par une forte inégalité de répartition sur le territoire et concernant les modes de prise en charge proposés.

« La désectorisation du suivi périnatal permettrait d’éviter les refus de soins aux patients [...] L’accessibilité géographique est également importante et le trajet ne devrait pas excéder une heure pour des soins ambulatoires. »

Dr Catherine Saugues, responsable de l’unité parents-bébé,

audition du centre hospitalier de Montfavet.

● L’accessibilité financière est un problème pour la consultation de nombreux professionnels libéraux, ce qui écarte les patients les moins aisés. En effet, selon les données transmises par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), en 2023, le tarif conventionnel d’une consultation de psychiatrie par un médecin libéral s’élève à 42 euros, auquel s’ajoute un dépassement d’honoraires pour les psychiatres installés en secteur 2. En 2023, le montant moyen de dépassement d’honoraires facturé par un psychiatre installé en secteur 2 était de 32 euros ([105]). Cela signifie en pratique que pour un suivi psychiatrique par un psychiatre libéral installé en secteur 2, à raison d’une consultation par mois, le reste à charge moyen pour le patient avoisine les 400 euros par an, ce qui exclut de fait les personnes les moins aisées, en particulier les jeunes gens et les étudiants.

● À défaut d’accès à des soins psychiques adaptés, de nombreux patients font le choix de consulter leur médecin généraliste. Malheureusement, faute de temps et de formation adaptés au suivi psychologique ou psychiatrique, la prise en charge par les médecins généralistes repose le plus souvent sur un adressage vers un spécialiste sous réserve des difficultés d’accès qui viennent d’être évoquées, ainsi que sur des prescriptions de médicaments psychotropes – anxiolytiques, antidépresseurs, somnifères.

Au cours d’une table ronde organisée avec les syndicats nationaux, la CFDT a ainsi souligné que, si un tiers des patients des médecins généralistes consultent pour des problèmes psychiatriques, certains praticiens ne sont pas formés. Ceci peut conduire à des prescriptions inadéquates. Plus globalement, de nombreuses personnes ont alerté les rapporteures quant à des prescriptions inadaptées par les médecins généralistes, ordonnées sans suivi psychiatrique adéquat.

« Il y a clairement un déficit de formation des médecins traitants en pédopsychiatrie et malgré les enjeux majeurs à l’ordre du jour, il y a des lacunes graves et pas résorbées. On traite les symptômes par des médicaments à l’encontre des recommandations. Les prescriptions de psychotropes ont explosé de + 200 % chez les jeunes : neuroleptiques, hypnotiques, antidépresseurs, anxiolytiques à des enfants. Le traitement ne soigne pas. La majorité des enfants qui arrivent aux urgences pédopsychiatriques ont déjà un traitement prescrit hors recommandation et hors AMM par leur médecin traitant. »

Audition du Pr Philippe Duverger, chef de service au CHU d’Angers.

Ce constat est d’ailleurs à mettre en relation avec le manque persistant de médecins traitants, qui touche particulièrement les personnes souffrant de troubles psychiques. Dans son rapport public thématique de mai 2024 sur l’organisation territoriale des soins de premiers recours, la Cour des comptes montre à cet égard que « 120 000 patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) pour troubles psychiatriques n’avaient pas de médecin traitant en 2022, soit 17 % du total des patients en ALD sans médecin traitant, alors qu’ils ne représentent que 12,4 % du nombre total de patients en ALD » ([106]).

● Dans ce contexte de nombreuses lacunes dans le parcours de soins des patients de psychiatrie, empêchant un suivi adapté, il n’est pas surprenant, comme le constate la Drees, d’observer une baisse de la prise en charge psychiatrique hospitalière à temps complet comme ambulatoire en 2022, et parallèlement une hausse de l’activité des centres de crise ([107]).

L’activité en ambulatoire en 2022 est en baisse de 1,7 % par rapport à 2021 et s’élève à 19 millions d’actes. Cette diminution serait imputable au recul des prises en charge par les 3 040 centres médico-psychologiques du territoire, qui enregistrent une baisse d’activité de 4,2 % en un an. Les hospitalisations à temps plein en psychiatrie sont également en baisse, dans la continuité de la tendance observée depuis une quinzaine d’années. Selon cette étude, la baisse généralisée des prises en charge à temps complet en psychiatrie est une tendance confirmée pour toutes les modalités, incluant les accueils en centre de post-cure (– 12 %), en appartement thérapeutique (– 10,2 %), en accueil familial thérapeutique (– 7 %) ou encore en hospitalisation à domicile (– 5,2 %).

2. Des délais excessifs d’accès aux soins de ville en amont

● Les difficultés d’accès à une offre de soins en psychiatrie en amont des urgences tiennent aussi aux délais de prise de rendez-vous en CMP, qui sont anormalement longs et empêchent la gradation des soins en favorisant un report de l’activité vers les urgences.

Ces délais excessifs, souvent constatés par les rapporteures au cours de leurs travaux, sont bien documentés. En 2011, la Cour des comptes évoquait ainsi une attente supérieure à un mois pour une première consultation dans 20 % des secteurs de psychiatrie adulte et dans 60 % des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ([108]). En 2017, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a constaté un délai moyen de trois mois entre la prise de contact et le premier rendez-vous avec un psychiatre de CMP adulte ([109]). Dans une enquête récente ([110]), la Fédération hospitalière de France (FHF) montre que beaucoup d’établissements sont caractérisés par de telles latences, pour les consultations en ambulatoire comme pour les hospitalisations :

– près de 90 % des établissements considèrent que les délais d’attente pour une prise en charge en hospitalisation et en ambulatoire, en psychiatrie adulte comme en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, se sont dégradés après la crise sanitaire ;

– pour plus de la moitié des établissements (53 %), le délai moyen d’accès aux consultations en psychiatrie adulte est d’un à quatre mois. Une part légèrement inférieure (45 %) constate des délais d’accès aux consultations en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent compris entre cinq mois et plus d’un an. Ces délais sont compris entre un et quatre mois pour 20 % des établissements répondants ;

– aux importants délais d’accès à l’ambulatoire s’ajoutent souvent ceux précédant l’hospitalisation, qui peuvent conduire à différer une hospitalisation médicalement pertinente. Ces derniers sont particulièrement longs et vont de cinq mois à un an pour 13 % des établissements.

Dans les secteurs visités par la mission d’information, les délais d’attente pour une première consultation en CMP oscillaient entre deux et quatre mois pour les secteurs de psychiatrie de l’adulte, et entre huit mois et un an pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, ce qui est unanimement pointé comme très excessif pour des patients de cet âge. La mission d’information a également constaté des fermetures de CMP dans de nombreux territoires, liées au manque de psychiatres disponibles. Lors de son audition, l’union syndicale départementale CGT du Nord a indiqué que, dans certains secteurs du département, les délais de rendez-vous en CMP infanto-juvénile atteignaient 18 à 24 mois. Alors que des recrutements sont attendus d’ici la fin de l’année 2024, l’inter-secteur roubaisien visité par la mission d’information est dépourvu de pédopsychiatre. Les psychiatres d’autres secteurs de la région se relaient pour y assurer tant bien que mal une maigre continuité des soins. En pratique, les patients se trouvent privés d’une offre de secteur, ce qui les contraint à se tourner vers l’offre privée ou, le plus souvent en l’espèce, à renoncer aux soins.

● Les délais d’attente pour un rendez-vous avec un psychiatre libéral s’allongent également. Les personnes entendues par la mission d’information l’estiment en moyenne à deux mois en psychiatrie adulte. La pénurie de pédopsychiatres, y compris en libéral, prive de nombreux patients de cette alternative dans les faits. Selon le baromètre 2023 de l’Unafam ([111]), 64 % des aidants indiquent que l’accès à un psychiatre ou à un psychologue est difficile, et 50 % des répondants jugent difficile d’accéder aux soins d’urgence.

3. En conséquence, les urgences deviennent le point d’entrée dans les soins psychiatriques

Il résulte de ces nombreuses difficultés d’accès aux soins de ville, malgré des disparités entre les territoires, une prise en charge souvent tardive, dans un état de santé dégradé, au moyen d’un report sur les urgences, lesquelles deviennent un point d’entrée majeur dans le système de soins psychiatriques.

« Il faut un an pour avoir un rendez-vous en ville et si on passe par les urgences on a un rendez-vous dans les 12 heures ; parfois même en pleine nuit et avec le professeur chef de service. »

Audition du Pr Philippe Duverger, chef de service au CHU d’Angers.

Ainsi, l’Unafam, au cours de son audition, a souligné que l’urgence psychiatrique est généralement précédée d’une longue période de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, de dégradation progressive de la santé mentale, conduisant à la crise psychiatrique. Lorsqu’elle n’est pas soignée, celle-ci aboutit à l’urgence.

Les témoignages recueillis par la mission d’information indiquent qu’une part croissante des patients se présentant aux urgences n’avaient jamais consulté de psychiatre auparavant. Cela concerne en particulier le risque suicidaire au sujet duquel les travaux de la Commission nationale de la psychiatrie rappellent ([112]) que 80 % des premiers passages à l’acte ont eu lieu sans consultation psychiatrique préalable ([113]). Les SAU généralistes sont dès lors le point d’entrée dans les soins pour la grande majorité des auteurs.

« L’orientation spontanée et adressée par les généralistes des patients vers les urgences tient au manque d’accès aux soins. C’est le cas partout et en conséquence les urgences psychiatriques des SAU débordent, alors que 20 % des consultations pourraient être différées de quelques jours. Les urgences deviennent un guichet d’orientation et d’adressage pour les soins psychiatriques ; or ce n’est pas leur vocation : il faut absolument disjoindre l’accès aux soins et le passage aux urgences. »

Dr Ève Bécache, cheffe de service au centre hospitalier Le Vinatier (Bron).

● Le baromètre 2023 de l’Unafam corrobore d’ailleurs l’idée selon laquelle la carence de l’offre induit des ruptures dans le suivi des patients et génère des passages répétés aux urgences. En effet, ses répondants ont en moyenne consulté aux urgences 2,5 fois au cours de l’année ; un tiers s’y sont rendus une seule fois au cours des cinq dernières années, 31 % deux fois et 18 % trois fois. L’association déplore ainsi que l’entrée dans les soins résulte souvent d’une situation d’urgence, liée à un défaut de prise en charge des situations de crise qui précèdent les urgences, et qui empêche de surcroît un suivi de qualité une fois l’urgence passée. Ce constat est corroboré par la Cnam, qui indique dans un rapport récent que : « parmi les personnes ayant des passages très fréquents aux urgences (plus de cinq fois dans l’année), 22,9 % présentent une maladie psychiatrique, 20,5 % une maladie cardio-neurovasculaire et 17,3 % une maladie respiratoire chronique. Ainsi, pour les pathologies respiratoires chroniques, les passages fréquents aux urgences concernent principalement les moins de 15 ans, alors que pour les pathologies psychiatriques, les passages fréquents aux urgences concernent principalement les 15-54 ans. » ([114])

« Nous sommes la dernière roue du carrosse, la dernière lumière allumée de la société vers laquelle les patients peuvent se tourner. »

Audition du syndicat Samu-Urgences de France.

● En plus d’un recours accru aux urgences, il convient de noter la forte dynamique des accueils en centres de crise, dont l’activité a connu une hausse de 11,1 % entre 2021 et 2022, ce qui confirme le constat des équipes de terrain d’un report du suivi psychiatrique sur des prises en charge en urgence par les SAU et les CAC. Cette croissance ne suffit cependant pas à combler la baisse d’activité accusée dans les autres modalités de prise en charge.

C. EN aval, le manque de lits retarde les transferts de patients, ce qui embolise les urgences

1. Favorisées par la pénurie de personnels, les fermetures de lits retardent le transfert de patients nécessitant une hospitalisation et renforcent la pression qui pèse sur les urgences

Les fermetures de lits d’hospitalisation complète en psychiatrie étaient déjà importantes. Elles se sont accélérées après la crise sanitaire, souvent en raison du manque de personnel. Cette situation accentue le manque de solutions d’aval pour la sortie des patients, et contribue à l’embolisation des services d’urgences.

● Selon la Fédération hospitalière de France (FHF) ([115]), au 31 décembre 2022, près de 60 % des établissements avaient été contraints de fermer des lits, à hauteur de 10 % à 30 % de leur capacité pour près d’un quart des établissements (24 %). Avant la crise sanitaire, 80 % des établissements n’avaient pourtant fermé aucun lit et seuls 5 % avaient dû renoncer à 10 % à 30 % des leurs. Plus de la moitié d’entre eux (55 %) n’ont aucune perspective de réouverture de lits.

Proportion d’établissements selon la part de capacitaire fermé

au 31 décembre 2022

Source : FHF, enquête psychiatrie, septembre 2023 ; sur 101 répondants concernés.

● Le manque de personnel médical ou paramédical est identifié par la FHF comme le facteur principal de près de 90 % des fermetures de lits en 2022. Le nombre de postes médicaux vacants est particulièrement important, bien que les situations soient contrastées selon les établissements. Dans 40 % d’entre eux, les postes vacants de psychiatres oscillent entre 25 % et 75 %, tandis que plus de la moitié des effectifs ne sont pas pourvus dans 8 % des établissements. Ce phénomène est moins marqué dans les CHU que dans les centres hospitaliers, ces derniers représentant la majorité des établissements déplorant un quart à trois quarts de leurs postes de médecins vacants.

Proportion d’établissements selon la part de postes vacants de médecins rapportée À l’effectif théorique

Source : FHF, enquête psychiatrie, septembre 2023 ; sur 106 répondants concernés.

Le manque de personnel paramédical est également mis en lumière par l’enquête, quoique dans de moindres proportions : un quart des postes d’infirmiers sont vacants dans 14 % des établissements ; un tiers dans 7 % des établissements.

● Dans ce contexte, les conditions de prise en charge aux urgences ne sont plus toujours garanties. Des patients nécessitant une hospitalisation y demeurent souvent plusieurs jours.

En effet, les postes non pourvus contraignent les établissements à réduire le nombre de lits ouverts pour permettre aux équipes d’assurer les prises en charge dans des conditions satisfaisantes, ce qui accentue la réduction de l’offre de lits d’hospitalisation et, dans un cercle vicieux, se répercute sur les conditions de prise en charge des patients en attente d’hospitalisation au sein des services d’urgences.

« La durée moyenne de séjour dans la filière psychiatrique des urgences est assez bonne par rapport à la situation de nombreux établissements mais elle reste élevée pour un service d’urgence. La durée moyenne de séjour est de seize heures, mais elle est en forte augmentation par rapport à l’année dernière où elle était de douze heures, c’est lié aux difficultés à trouver des solutions d’aval pour les patients. »

Mme Chloé Brière, directrice du pôle de l’urgence, visite des urgences de l’hôpital Édouard Herriot, Hospices civils de Lyon.

Dans l’ensemble des services assurant la prise en charge des urgences psychiatriques visités par la mission d’information, la durée moyenne de séjour constatée est en hausse et dépasse la durée moyenne de séjour théorique du service. À titre d’illustration, la durée moyenne de séjour du CAP 48 et du CAP 72 à Marseille s’établit à 5 jours alors que la durée moyenne de séjour théorique du CAC 48 et du CAP 72 est, comme leurs noms l’indiquent, respectivement de 48 et 72 heures. Toutefois, les patients restent parfois jusqu’à 15 jours, ce qui excède très largement ces durées théoriques, et pose avec acuité la question de l’adéquation de la prise en charge.

« Il arrive souvent qu’il n’y ait aucun lit d’hospitalisation en psychiatrie sur toute la métropole de Marseille, de fait les CAP servent de lieux d’hospitalisation tampon le temps de trouver un lit mais les conditions sont loin d’être adaptées à des temps d’hospitalisation qui peuvent atteindre 15 jours. »

Dr Catherine Paulet, cheffe de pôle, visite des urgences de l’hôpital Nord, Assistance publique - Hôpitaux de Marseille.

2. Des lits d’hospitalisation complète en psychiatrie sont occupés par des patients nécessitant une prise en charge médico-sociale

L’accès aux structures médico-sociales est lui aussi affecté par d’importants retards, allant parfois jusqu’à plusieurs années, ce qui fragilise les personnes les plus vulnérables et favorise les décompensations.

À cet égard, plus de 90 % des établissements répondants à l’enquête précitée de la FHF considèrent l’accès aux structures médico-sociales dégradé après la crise sanitaire. Seuls 2 % des répondants – soit deux établissements – déclarent un délai d’accès aux structures médico-sociales inférieur ou égal à un mois. À l’inverse, près de 60 % des répondants déplorent plusieurs années de délai d’accès, voire une dizaine d’années pour 3 % d’entre eux.

Proportion d’établissements

selon les délais d’accès aux structures médico-sociales

Source : FHF, enquête psychiatrie, septembre 2023.

La saturation des filières d’aval de la psychiatrie, résultant de fermetures de lits par manque de médecins ou par la saturation des lits disponibles par des patients ne nécessitant plus des soins psychiatriques mais une prise en charge médico-sociale elle-même saturée, limite le nombre de lits disponibles pour de nouveaux patients. Il en résulte un manque de fluidité dans les parcours. L’admission et la durée d’hospitalisation dépendent aujourd’hui largement de l’offre de lits disponibles et d’une priorisation entre patients selon le nombre et la sévérité des pathologies. L’inadaptation des décisions d’hospitalisation, du service d’accueil ou de la durée de séjour se traduisent en particulier dans les indicateurs de longs séjours ou de nombre d’hospitalisations par patient au cours de l’année.

« À Toulouse, 75 % des lits se trouvent dans le secteur privé, contre 24 % des lits d’hospitalisation en moyenne en France, et 11 % il y a quinze ans. Les urgences ne peuvent pas être bien prises en charge si la filière d’aval n’est pas fluide. Il faut que tout le sanitaire soit impliqué : le privé doit jouer son rôle dans l’admission de patients, il faut des équipes mobiles pour des consultations avancées et des CMP qui peuvent répondre aux besoins de consultation. À Caen, 36 % des lits sont occupés par des patients présents depuis plus d’un an. »

Audition de l’Inspection générale des affaires sociales.

IV. La prison, marquée par la surreprésentation des troubles psychiatriques, est un autre point d’entrée dans les soins

A. La prévalence des troubles psychiatriques chez les détenus est significativement supérieure au reste de la population et s’aggrave en détention

Les problématiques de santé mentale et de prise en charge des troubles psychiatriques des personnes détenues, ayant fait l’objet d’un récent rapport de l’Assemblée nationale ([116]), sont aujourd’hui solidement établies et donnent lieu à des constats partagés.

● La dernière étude épidémiologique de référence, publiée en février 2023, a été menée par la Fédération régionale de recherche en psychiatrie et santé mentale Hauts-de-France (F2RSM Psy) à la demande de la direction générale de la santé ([117]). Diligentée auprès de 586 détenus hommes incarcérés dans 26 maisons d’arrêt, elle montre que les deux tiers des hommes détenus en maison d’arrêt et les trois quarts des femmes sortant de détention présentent, à la sortie de prison, un trouble psychiatrique ou lié à une substance ([118]).

Elle met par ailleurs en lumière une prévalence plus importante des troubles à la sortie de prison par rapport à l’entrée en détention ([119]). En ce qui concerne la sévérité des troubles, 32,3 % des hommes et 58,8 % des femmes ont été considérés modérément à gravement malades à la sortie de prison. Le risque suicidaire est estimé à 27,8 % pour les hommes et 59,5 % pour les femmes, avec un risque élevé établi respectivement à 8,2 % et 19,1 %. Cette étude souligne ainsi la fragilité psychique des personnes à leur sortie de prison. Elle révèle en creux l’incidence de la surpopulation carcérale sur la croissance des besoins de soins psychiatriques de la population générale.

● Une précédente étude de 2004 ([120]), portant sur la santé mentale des personnes pendant la détention, avait déjà mis en évidence la forte prévalence des troubles psychiatriques en prison – huit détenus sur dix présentant au moins un trouble –, avec une gravité variable. L’étude révélait que, la majorité des personnes cumulant en réalité plusieurs troubles. Elle montrait également la forte prévalence des troubles anxio-dépressifs, cohérente avec un contexte d’emprisonnement et la survenue du « choc carcéral », dont des détenus ont fait part aux rapporteures au cours de leurs travaux. Celui-ci cause une souffrance psychique ne relevant pas nécessairement d’un état pathologique.

Une autre étude de 2017 ([121]) sur les personnes entrant en détention estimait la surreprésentation de la prévalence des troubles psychiatriques en montrant qu’ils étaient dix fois supérieurs à la population générale pour le stress post-traumatique, quatre fois pour les dépendances aux substances et à l’alcool, et deux fois pour le syndrome d’allure psychotique ([122]). En moyenne, les troubles psychiatriques sont ainsi trois fois plus fréquents pour les personnes entrant en détention que dans la population générale. Les addictions et troubles liés à l’usage de substances sont, quant à eux, huit à dix fois plus fréquents ([123]).

B. Les soins psychiatriques en milieu pénitentiaire sont régis par des services spécifiques

Des structures spécifiques sont prévues la prise en charge psychiatrique des personnes placées sous main de justice ([124]).

Les soins psychiatriques sont dispensés en prison par les 162 unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP), qui proposent des soins ambulatoires aux patients détenus. Ceux-ci peuvent aussi bénéficier d’une hospitalisation de jour dans l’un des 26 services médico-psychologiques régionaux (SMPR) et de soins en collaboration avec des structures extérieures, comme les Csapa et les Caarud en ce qui concerne l’addictologie.

Les personnes détenues souffrant de troubles mentaux font l’objet de soins psychiatriques avec leur consentement ([125]). Si une prise en charge à temps complet en psychiatrie est nécessaire, le détenu est transféré dans un établissement de santé, au sein de l’une des neuf unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) présentes sur le territoire.

Évolution du nombre de lits d’hospitalisation à temps plein

pour la psychiatrie pénitentiaire de 2008 à 2019

Source : Drees pour la mission d’information.

En 2022, les capacités d’accueil des détenus en hospitalisation à temps plein en psychiatrie s’élèvent à 388 lits (contre 425 en 2021), dont 96 % se trouvent au sein des 9 UHSA ([129]).

Lorsque leurs troubles mentaux rendent impossible leur consentement, les personnes détenues peuvent faire l’objet de soins psychiatriques sans consentement, alors sous la forme d’une hospitalisation complète dans un établissement autorisé en psychiatrie chargé d’assurer de tels soins ([130]). L’article L. 3214-3 du code de la santé publique dispose ainsi que « lorsqu’une personne détenue nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui, le préfet de police à Paris ou le représentant de l’État dans le département dans lequel se trouve l’établissement pénitentiaire d’affectation du détenu prononce par arrêté, au vu d’un certificat médical circonstancié, son admission en soins psychiatriques sous la forme d’une hospitalisation complète dans les conditions prévues au II de l’article L. 3214-1 ».

L’hospitalisation peut aussi avoir lieu dans l’unité adaptée d’un autre établissement de santé autorisé en psychiatrie, et notamment dans une unité pour malades difficiles (UMD) si l’état mental pathologique de la personne détenue le nécessite.

● L’étude de 2023 précitée révèle que la majorité des participants (89,6 %) a pu bénéficier annuellement d’au moins une consultation par un professionnel de santé mentale. Plus d’un tiers d’entre eux indiquent avoir été suivis par un établissement médico-social spécialisé en addictologie (Csapa, Caarud). Dans les jours précédant la sortie, 22 % des répondants et 33,6 % des répondantes déclarent avoir un rendez-vous programmé avec un professionnel de la santé mentale, tandis que 14 % des répondants et 27,5 % des répondantes ont une date de consultation avec un professionnel de l’addictologie.

C. La psychiatrie est mal appréhendée par la justice, ce qui accroît la proportion de malades en détention

Bien que le juge dispose d’outils pour évaluer et prendre en compte les troubles psychiatriques, à l’image de l’irresponsabilité pénale des malades mentaux qui constitue un principe ancien et généralisé ([131]), ces outils restent peu mobilisés. Un récent rapport sur l’irresponsabilité pénale ([132]) a d’ailleurs confirmé que l’appréhension des enjeux psychiatriques par le monde judiciaire est perfectible et, sans juger nécessaire de faire évoluer le cadre législatif de l’irresponsabilité pénale, formule des recommandations visant à une plus large appropriation de certains outils, en particulier s’agissant des mesures de sûreté.

● L’abandon des poursuites en raison de l’état psychologique est décidé dans moins de 1 % des affaires pénales. En 2019, moins de 10 000 personnes sur les 2 millions que poursuit chaque année la justice pénale ont bénéficié d’un abandon de poursuites en raison de troubles psychologiques, soit 0,5 % ([133]).

Seuls 5 100 classements sans suite pour « trouble psychiatrique » ont été prononcés en 2019, après un examen du mis en cause par un expert psychiatre concluant à une abolition du discernement. Deux tiers des affaires concernaient des atteintes aux personnes et un quart des atteintes aux biens ([134]).

Par ailleurs, 3 771 dossiers ont fait l’objet d’un classement sans suite pour « état mental déficient » en 2019. Ce motif s’applique lorsque l’auteur présente une défaillance manifeste sans qu’une expertise soit nécessaire. Plus de la moitié de ces classements sans suite portaient sur des atteintes à la personne et un quart sur des atteintes aux biens ([135]).

● Il en va de même concernant les décisions d’irresponsabilité pénale pour trouble mental assorties d’une mesure de sûreté, dont 145 seulement ont été prononcées en moyenne chaque année entre 2012 et 2019.

La possibilité pour une personne mise en examen d’être déclarée irresponsable pour les faits qui lui sont reprochés est régie par le premier alinéa de l’article 122-1 du code pénal. Il dispose que « n’est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes ». Si l’expertise psychiatrique est obligatoire pour les crimes et à la discrétion du magistrat pour les délits relevant du tribunal correctionnel, les expertises sont très rarement sollicitées pour les comparutions immédiates.

Selon les conclusions de la mission « flash » de 2021 sur l’application de l’article 122-1 du code pénal ([136]), 1 159 décisions d’irresponsabilité ont été rendues et inscrites au casier judiciaire national entre 2012 à 2019. Un tiers de ces décisions (soit 361) concernait une infraction criminelle d’homicide ou de coups mortels, à rapporter aux 5 200 condamnations pour ce motif prononcées sur la même période. Selon ce même rapport, un quart des décisions d’irresponsabilité concernait des violences délictuelles (319) et 7 % des infractions sexuelles (82).

● S’ajoutent des fortes difficultés à recruter des psychiatres experts, qui manquent cruellement sur le territoire, pour des raisons déjà explicitées par une mission sénatoriale en 2021 ([137]) : diminution constante des effectifs, conditions d’exercice dégradées (formation insuffisante, rémunération peu incitative et sans rapport avec la complexité des affaires dont ils ont à connaître, accès non automatique au dossier médical de la personne examinée, etc.). La permanence de ces difficultés est particulièrement préoccupante et conduit certains tribunaux, comme le tribunal judiciaire des Ardennes, à confier à des infirmiers en pratique avancée (IPA) formés les examens psychiatriques présentenciels.

D. Les lieux de privation de liberté deviennent un point d’entrée dans les soins psychiatriques

● La forte prévalence des personnes atteintes de troubles psychiatriques en prison résulte pour partie de facteurs sociologiques, mais elle est également alimentée par des biais de procédure pénale qui résultent de l’insuffisance de l’offre de soins psychiatriques.

Dans un article de 2005, le Dr Betty Brahmy, médecin chef du SMPR de la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis, impute la tendance croissante à l’enfermement de personnes atteintes de troubles psychiatriques à la prise en compte, par les magistrats comme les experts psychiatres, de la difficulté d’accéder aux soins en dehors du milieu pénitentiaire, et de la complexité pour les services hospitaliers de prendre en charge des patients médico-légaux qui effectuent des séjours plus longs avec une équipe soignante renforcée ([138]). La possibilité pour eux de bénéficier d’une prise en charge, voire de la commencer pendant la détention, serait selon elle l’une des raisons expliquant la prévalence des troubles psychiatriques des détenus :

« Les magistrats connaissent l’existence du dispositif de soins psychiatriques dans les prisons et prennent parfois la décision d’incarcérer la personne en raison de ces possibilités de soins en milieu pénitentiaire (et aussi parfois du fait des délais de prise en charge psychiatrique à l’extérieur... !) » ([139])

Le Dr Brahmy établit par ailleurs un lien entre l’appréciation plus stricte de l’irresponsabilité pénale par les experts psychiatres et la prise en compte par ces derniers des grandes difficultés induites par la prise en charge des patients médico-légaux par les services de psychiatrie publique – seuls habilités à les accueillir – dans un contexte d’insuffisance de moyens.

« Au total, on constate que les psychiatres experts (qui sont le plus souvent des psychiatres hospitaliers) prononcent de moins en moins d’irresponsabilités pénales. Ils ne souhaitent pas mettre en difficulté leurs collègues en leur imposant ce type de patients difficiles. Ils se prononcent pour le deuxième alinéa du même article 122-1, qui dispose que "la personne qui était atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou le contrôle de ses actes demeure punissable. Toutefois, la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu’elle détermine la peine et en fixe le régime." » ([140])

● De tels constats ont été confirmés par les rapporteures au cours de leurs travaux.

L’équipe du SMPR de la prison de la Santé, que la mission d’information a visité, estime que les détenus incarcérés pour de courtes peines sont plus fréquemment porteurs d’un diagnostic psychiatrique préexistant, ce qui pourrait s’expliquer par la rareté du recours aux expertises psychiatriques pour les comparutions immédiates, empêchant en outre la reconnaissance d’une éventuelle irresponsabilité pénale Elle estime à 30 % la part des détenus dont les troubles psychiatriques étaient préexistants, mais considère difficile d’établir la part des troubles psychiatriques déclenchés par le contexte d’incarcération de ceux qui la précédaient, dans la mesure où une grande partie des sujets concernés n’a jamais bénéficié d’un suivi avant l’incarcération. Tous les détenus ne sont pas vus en consultation. Entre deux tiers et trois quarts des nouveaux détenus se rendent au SMPR à leur arrivée, mais l’accès aux soins est volontaire, à l’image d’un CMP de secteur. Les demandes de soins sont plus marquées à certaines périodes de l’année ou étapes du parcours carcéral, considérés comme propices aux crises. Ainsi, l’arrivée en détention et la survenue du « choc carcéral », le passage en jugement, les fêtes de fin d’année et les vacances scolaires, ou encore certaines sanctions comme un refus d’activité ou de parloir peuvent accroître la souffrance psychique et susciter des demandes de soins des détenus.

« Nous ressentons incontestablement une augmentation du nombre de détenus présentant troubles du comportement. Pour beaucoup, la prison marque l’entrée dans les soins psychiatriques. [...] Ce que beaucoup de magistrats ne comprennent pas, c’est que le suivi psychiatrique n’est pas obligatoire en milieu carcéral : le SMPR n’est pas une hospitalisation sous contrainte et les détenus sont soignés malgré la prison et pas grâce à la prison. [...] Il faut impérativement reprendre les programmes UHSA et assurer l’ouverture des places promises et augmenter les places dans les secteurs de psychiatrie car faute de place, on met de plus en plus de patients en prison. »

Équipe du SMPR de la prison de la Santé.

Au cours de leur visite, les rapporteures ont échangé avec cinq détenus suivis par le SMPR au cours d’une table ronde sur leur suivi psychiatrique en prison. Alors que quatre d’entre eux indiquaient avoir déjà reçu un suivi psychiatrique avant leur détention, et en dépit de parcours carcéraux marqués par les tentatives de suicide et les hospitalisations en psychiatrie, tous convenaient de la qualité des soins dispensés au SMPR : « Le suivi psychiatrique est bien meilleur ici que dehors. »

« Si l’on voulait caricaturer, on pourrait dire que l’ancien asile psychiatrique est devenu hôpital tandis que la prison devenait asile. »

Ministère de la justice, rapport de la mission sur l’irresponsabilité pénale présidée par MM. Philippe Houillon et Dominique Raimbourg, députés, n° 017-21, février 2021.

Les rapporteures ont à cet égard été informées, au cours de leurs travaux, de l’affectation par le juge de certains détenus dans des centres pénitentiaires proches d’UHSA, dans l’espoir que cela favorise une prise en charge dans cette UHSA voire, en dépit de la loi, de certaines demandes d’incarcération directement à l’UHSA. Le plus souvent, de telles décisions conduiraient davantage à une surreprésentation des détenus atteints de troubles psychiatriques dans ces centres pénitentiaires plutôt qu’à une meilleure prise en charge.

En somme, l’offre de soins psychiatriques en milieu pénitentiaire et la dégradation des conditions de traitement dans le secteur public concourent à l’augmentation de la prévalence comme à la surreprésentation des troubles psychiatriques en milieu carcéral, faisant aujourd’hui de la prison un mode d’entrée dans les soins.

Partie II : Les dysfonctionnements constatés dans la prise en charge en urgence traduisent une crise profonde de la psychiatrie

I. La prise en charge en urgence est insatisfaisante, y compris dans des établissements à la qualité de soins reconnue

Les travaux de la mission d’information révèlent une grande variété de procédures et de défaillances dans la prise en charge des urgences psychiatriques, élaborées dans chaque territoire, dans chaque établissement voire dans chaque service. Le degré de connaissance et de formalisation de procédures dégradées, qui supplantent bien souvent la démarche qualité dans le fonctionnement quotidien des services, constitue à lui seul un témoignage édifiant de la contingence de l’organisation des soins psychiatriques. Cette organisation semble davantage corrélée aux moyens dont disposent les équipes médicales et soignantes qu’à une exigence de respect garantissant la qualité des soins dispensés. Alors que les prises en charge convergent vers les services d’urgences, qui deviennent le centre névralgique et embolisé de la prise en charge, les conditions dans lesquelles elles ont lieu ne permettent pas systématiquement d’apporter le cadre contenant et humain nécessaire, et peuvent causer une expérience traumatique. Elles illustrent l’état de délabrement de l’offre de soins en psychiatrie.

A. Les prises en charge sont davantage liées aux moyens disponibles qu’à des standards de qualité

1. L’organisation de la prise en charge dépend principalement des moyens disponibles

La grande variété qui caractérise l’organisation de la prise en charge des urgences psychiatriques, les procédures et les habitudes de travail répondent principalement à la nécessité de composer avec les moyens disponibles au sein de l’établissement et sur le territoire. Elle révèle souvent une banalisation d’un fonctionnement en mode dégradé. Cette contingence des organisations en fonction des moyens se traduit par d’importants écarts de pratiques qui affectent les conditions d’accueil et d’installation des patients, la gestion de leur attente et de leur agitation, ou encore la place réservée aux accompagnants.

● La prise en charge des patients arrivés de nuit aux urgences dépend par exemple de l’organisation de la permanence des soins. Dans les établissements qui ont peu de postes médicaux vacants et où la permanence des soins est organisée par lignes de garde, un psychiatre est présent aux urgences la nuit, ce qui permet aux patients d’être examinés dès leur admission. Dans les établissements qui font face à un grand nombre de postes médicaux vacants, et fréquemment en pédopsychiatrie, le patient arrivant de nuit aux urgences n’est examiné par un psychiatre que le lendemain, sauf nécessité impérieuse. Lorsque les effectifs médicaux ne permettent pas d’assurer une ligne de garde, la permanence des soins (nuit, fin de semaine et jours fériés) s’organise par astreintes, ce qui signifie que le psychiatre, qui rend des avis par téléphone, ne se déplace que s’il l’estime nécessaire et urgent. Dans ce cas, l’équipe paramédicale postée de nuit assure la prise en charge des patients sous la responsabilité médicale du psychiatre consulté à distance.

● Le port du pyjama de soins est très variable d’un service à l’autre : le pyjama de soins permet de rendre les patients les plus vulnérables facilement repérables par les équipes soignantes. Dans certains services visités par la mission d’information, le pyjama était utilisé par une part importante des patients sans se limiter aux seuls sujets présentant un risque suicidaire, en particulier s’agissant des patients de CAC et CAP en soins sans consentement dans l’attente d’un transfert en hospitalisation.

● La gestion de l’attente des patients nécessitant une hospitalisation en psychiatrie est également variable selon le nombre de personnes accueillies dans le service, l’espace disponible ou encore le nombre de postes vacants au sein de l’équipe médicale et soignante. Les établissements organisent, comme ils le peuvent, la surveillance médicale des patients en attente d’hospitalisation au sein des urgences psychiatriques, pendant de longues heures voire journées. Au Vinatier, à Lyon, des lits de camp ont été déployés à ras du sol, dans les couloirs, afin d’accueillir les patients en urgence psychiatrique en attente d’un lit d’hospitalisation. Ce mode de prise en charge, bien que dégradé, évite au moins de perdre de vue les patients par rapport à un placement en chambre ou à l’isolement, tandis que le format du lit limite les risques en cas d’agitation et de chute.

● Concernant spécifiquement la pratique de la contention, qui reste source d’importants débats, les rapporteures observent que, parmi les établissements visités, les mieux dotés et les mieux structurés et contenants y ont moins fréquemment recours. L’équipe médicale des urgences de l’Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a indiqué ne prescrire la contention d’un patient que de manière très exceptionnelle, allant jusqu’à affirmer, comme l’a fait un psychiatre, que « la contention n’existe presque plus à Marseille ». Selon l’équipe médicale des urgences de l’hôpital de la Timone : « Le premier déterminant dans les pratiques de fermeture de service, d’isolement et de contention d’un patient est avant tout le manque d’effectifs. »

À l’inverse, les rapporteures ont pu constater un recours très important à la contention lors d’un déplacement aux urgences du centre hospitalier du Mans, qui disposent d’une filière psychiatrique assurée par la psychiatrie de liaison de l’EPSM de la Sarthe. Ce département est l’un des plus durement touchés par le manque de lits d’hospitalisation et de médecins psychiatres : la raréfaction des premiers résulte de décisions de fermeture en raison de la vacance persistante de la moitié des postes alloués aux seconds. Cette pénurie a des répercussions importantes sur la prise en charge des patients aux urgences. Au moment de la visite, de nombreux patients en attente de transfert étaient sédatés et contentionnés ou à l’isolement depuis plusieurs jours voire semaines. En effet, dix-sept personnes étaient en attente d’un lit d’hospitalisation, dont onze sous contention : une depuis dix jours, cinq depuis cinq jours et cinq autres depuis deux jours.

« Nous réalisons moins de contentions ici qu’en milieu hospitalier car nous bénéficions d’effectifs relativement plus étoffés : nous avons les moyens de faire de la psychiatrie d’urgence de qualité, même si ces moyens tendent à baisser. Nous avons une petite structure avec du personnel en nombre, formé et expérimenté et une présence médicale forte : l’I3P est un cadre idéal pour prendre en charge ces patients en urgence psychiatrique médico-légale avec un risque de comportement très violent. »

Dr Vincent Mahé, médecin chef de

l’Infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris (I3P).

● Le placement en isolement ou sous contention d’un patient est en principe exclusivement mis en œuvre dans une chambre sécurisée. Mais tous les services d’urgences n’en sont pas équipés, et un service dispose rarement de plus de deux chambres sécurisées. Les rapporteures ont pu constater que ceux qui disposent d’une ou plusieurs chambres dédiées à l’isolement, comme les CHU de Lyon et de Lille, n’ont recours à la contention que dans celles-ci.

Dans les services d’urgences qui ne disposent pas de telles chambres, ou lorsqu’elles sont en nombre insuffisant, les contentions ne sont pas mises en œuvre dans des conditions de sécurité pour les patients. Du reste, ces chambres sont parfois indisponibles en raison de leur affectation prioritaire à l’examen des patients gardés à vue. Ce phénomène prend de l’ampleur dans les urgences des métropoles. Il a des répercussions sur les conditions de prise en charge des autres patients. Aux urgences de la Timone à Marseille, cette file active représente deux patients par jour, soit environ 700 patients chaque année, dont la moitié présente un état de santé incompatible avec la poursuite de la garde à vue et reste alors en chambre sécurisée.

● Enfin, la place des accompagnants et de la famille dans la prise en charge des urgences psychiatriques est variable. Dans de nombreux services d’urgences, les accompagnants ne sont pas inclus dans le parcours de soins. Ils patientent en salle d’attente. Dans certains services d’urgences disposant d’une filière psychiatrique, ils sont davantage associés, lors de consultations spécifiques comme à l’hôpital Sainte-Anne qui propose des consultations dédiées à la famille sans le patient, ou encore l’hôpital Édouard Herriot, à Lyon, où des consultations post-urgences sont ouvertes aux accompagnants et à leur famille.

2. La démarche qualité est insuffisamment adaptée et peu mise en œuvre en psychiatrie

L’évaluation de la qualité des soins en psychiatrie est compliquée par l’absence de consensus parmi les psychiatres sur la pertinence de référentiels normés appliqués à la discipline. Il en résulte un retard de la démarche qualité portée à l’échelon national par la Haute Autorité de santé (HAS) dans le champ des soins psychiatriques ([141]).

Ce constat a été corroboré lors de l’audition de la HAS par la mission d’information. La certification des établissements de santé est une évaluation indépendante de la qualité et de la sécurité des soins, obligatoire depuis 1996, qui concerne l’ensemble des établissements de santé publics ou privés. Elle est réexaminée tous les quatre ans par des experts visiteurs mandatés par la HAS sur la base d’un référentiel de certification qui détaille le dispositif, les méthodes de travail et le processus d’évaluation et de décision. Les résultats sont publiés sur le site de la HAS.

● Alors que les établissements de santé spécialisés en psychiatrie sont inclus dans le champ de la certification des établissements de santé, et malgré la mise à jour du référentiel en 2024, seuls 7 de ses 132 critères de certification concernent spécifiquement la psychiatrie et aucun ne porte sur la prise en charge psychiatrique en urgence, qui comporte des particularités eu égard au contexte caractérisant la venue aux urgences. Le référentiel prend insuffisamment en compte la qualité des soins en psychiatrie pour l’évaluer de manière pertinente, notamment en matière de prise en charge en urgence.

En l’absence de norme établissant un standard de qualité des prises en charge en psychiatrie, les procédures internes des établissements sont moins formalisées et plus hétérogènes que pour les soins somatiques.

● Outre le faible nombre d’indicateurs spécifiques à la prise en charge psychiatrique, l’étude des résultats partiels de la dernière certification montre que les établissements ayant une activité de psychiatrie sont en moyenne moins bien certifiés que les autres. Cette tendance se vérifie aussi bien lorsque la psychiatrie constitue l’activité majoritaire (à titre principal les établissements spécialisés en psychiatrie) que lorsqu’elle ne l’est pas. Cette tendance est plus marquée dans les établissements publics, en particulier les établissements publics spécialisés en psychiatrie dont près de 25 % sont certifiés sous condition, c’est-à-dire que la qualité des soins est « à améliorer », quand seulement 10 % d’entre eux ont été certifiés avec mention « haute qualité des soins ».

Les Établissements publics ayant une activitÉ de soins psychiatriques ont le taux le plus ÉlevÉ de certification « sous rÉserve »

Source : HAS pour la mission d’information, janvier 2024.

Lecture : alors que l’ensemble des établissements présente un taux de certification sous réserve proche de 15 %, le taux de certification sous réserve dépasse les 20 % dans les établissements publics spécialisés en psychiatrie (catégorie « public majoritaire ») et avoisine les 20 % dans les établissements publics non spécialisés en psychiatrie (catégorie « public non majoritaire »).

Cette tendance pourrait s’expliquer de prime abord par le manque de critères de certification spécifiques à la psychiatrie et par l’inadaptation du référentiel de certification aux soins psychiatriques. Cette interprétation est toutefois contredite par l’analyse des écarts aux dix-sept critères impératifs ([142]). Considérés les plus importants par la HAS, le non-respect d’un ou plusieurs d’entre eux a des répercussions importantes sur le résultat de la certification. Or, deux des dix-sept critères impératifs concernent spécifiquement la psychiatrie : le recours aux mesures restrictives de libertés et l’examen somatique des patients hospitalisés en psychiatrie. Selon la HAS, les établissements publics avec une activité de soins psychiatriques ont fait l’objet de constats d’écarts plus nombreux aux critères impératifs, ce qui explique leur moindre niveau global de certification. Les établissements publics disposant d’une offre de soins psychiatriques qui n’est pas majoritaire dans leur offre de soins sont ceux qui ont fait l’objet du plus grand nombre de « fiches anomalie » (FA) ([143]).

Des Écarts aux critÈres impÉratifs de certification plus nombreux dans les Établissements publics ayant une activité de soins psychiatriques

Source : HAS pour la mission d’information, janvier 2024.

Lecture : alors que près de 60 % de l’ensemble des établissements n’ont fait l’objet d’aucune fiche anomalie (« 0 FA ») au cours de leur visite de certification, ce taux est légèrement supérieur à 30 % dans les établissements publics spécialisés en psychiatrie (catégorie « public majoritaire ») et inférieur à 30 % dans les établissements publics non spécialisés en psychiatrie (catégorie « public non majoritaire »).

La démarche qualité développée par la HAS est donc peu spécifique à la psychiatrie et, de ce fait, moins présente dans les établissements dispensant des soins psychiatriques. Ce retard d’appropriation a des répercussions dans les résultats de certification des établissements de santé puisque les établissements publics ayant une activité de psychiatrie sont davantage représentés dans les mauvais résultats de certification. La mission d’information n’a pu que constater, lors des auditions comme des visites de terrain, l’existence d’un tel retard ainsi que les vifs débats doctrinaux concernant la pertinence même d’une démarche qualité fondée sur des procédures normées et des standards de prise en charge.

B. La prise en charge aux urgences est associée à une expérience de la violence pour patients et professionnels

1. La psychiatrie et les urgences sont historiquement des secteurs plus exposés aux violences

● À l’interface de deux secteurs historiquement les plus touchés par les faits de violence – la psychiatrie et, dans une moindre mesure, les urgences – la prise en charge des urgences psychiatriques est caractérisée par la forte exposition aux violences qu’elle entraîne, alors même que les travaux de la mission montrent la nécessité d’environnements contenants et du maintien d’une relation humaine et bienveillante.

Selon le rapport annuel de l’Observatoire national des violences en santé (ONVS) publié par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) en 2022 ([145]), la psychiatrie et les urgences sont respectivement classées en première et troisième positions parmi les secteurs les plus touchés par les faits de violence, les secteurs de gériatrie « unité de soins de longue durée (USLD) » et « établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) » dépassant très légèrement les secteurs d’urgences depuis 2020. En effet, 19 328 cas de violence ont été signalés dans les établissements de santé en 2021 :

– 22,2 % d’entre eux étaient relatifs à des faits survenus en psychiatrie, soit 4 097 signalements d’atteintes aux personnes et 946 atteintes aux biens ;

– 12,2 % d’entre eux concernaient les services d’urgences (contre 12,5 % pour les secteurs USLD et Ehpad), soit 2 276 signalements d’atteintes aux personnes et 361 atteintes aux biens.

Les retours d’expérience partagés aux rapporteures laissent par ailleurs penser que ces signalements pourraient être sous-estimés, de nombreux professionnels renonçant à les formuler.

● Tous services de soins confondus, les violences verbales sont bien plus importantes en 2021 que l’année précédente tandis que moins de violences physiques ont été signalées. Ainsi, 71 % des atteintes aux personnes recensées en 2021 pour l’ensemble des services de soins étaient des violences verbales et 29 % des violences physiques, contre respectivement 67,5 % et 32,5 % en 2020.

Si les signalements pour faits de violence sont en hausse constante en psychiatrie comme aux urgences, la psychiatrie se singularise par la part notable des violences physiques. Elles y représentaient 44 %, contre 56 % pour les violences verbales, des 7 561 faits recensés en 2020 et 38 % des 7 879 faits recensés en 2021. À l’inverse, aux urgences, les violences physiques représentaient 18 % seulement des 5 070 faits considérés en 2020, et 17 % des 5 290 occurrences en 2021 ([146]). Dans ces deux secteurs, c’est donc la très forte augmentation des violences verbales qui est à l’origine de la hausse du nombre de signalements.

● Si les personnels représentent 84 % des victimes d’atteintes aux personnes en 2021, leurs auteurs sont très majoritairement des patients, comme c’était le cas dans 70 % des signalements en 2021, suivis par la catégorie des visiteurs et accompagnants responsable de 19 % des signalements en 2021.

Une part significative des atteintes aux personnes par des patients est attribuée par les déclarants à un trouble psychique de l’auteur, au discernement aboli au moment des faits. Cette situation concernait 23 % des atteintes aux personnes par un patient en 2021 ([147]).

Ces troubles psychiques contribuent aussi à un niveau de gravité accru des violences. Près de la moitié des atteintes aux personnes de niveau 3 et 4 ([148]) sont imputables à un trouble psychique de l’auteur ([149]). En 2021, cet élément était en cause dans 41 % des signalements de niveau 3 et 42 % des signalements de niveau 4. À titre de comparaison, un trouble psychique n’apparaissait alors que dans 7 % des signalements pour atteinte aux personnes de niveau 1 dans les données portant sur l’ensemble des services de soins ([150]).

Les motifs de violences sont relativement stables et établis dans le temps. Le reproche relatif à une prise en charge est le plus fréquent, représentant 51,4 % des signalements en 2021. Suivent le refus de soins (21,2 % des signalements) et le temps d’attente excessif (8,5 % des signalements) ([151]).

2. Les violences ont d’importantes répercussions sur les conditions de travail des soignants et de traitement des patients

● Les rapporteures ont entendu à de nombreuses reprises, lors de leurs déplacements dans les établissements de santé, des témoignages de professionnels ayant subi des violences lors de la prise en charge de patients en psychiatrie. Elles ont pu mesurer leurs importantes répercussions sur les soins, lorsqu’un patient présente un comportement considéré dangereux ou à risque. Lors d’une visite à l’hôpital psychiatrique Henri Ey, dans le XIIIe arrondissement de Paris, le 31 janvier 2024, un patient hospitalisé en unité fermée a connu un tel accès de violence que les équipes médicales et soignantes de plusieurs unités ont dû prêter main forte à leurs collègues en charge de ce patient ; une fois l’incident terminé, le trouble provoqué par cette violente crise était palpable dans l’attitude des patients comme des professionnels de santé.

La violence a un effet délétère sur les conditions de travail, même lorsqu’elle découle d’une altération du discernement de son auteur. Selon le rapport de l’ONVS précité, les personnels font fréquemment état d’une angoisse de faire les soins, d’une lassitude ou du sentiment d’avoir été agressés gratuitement dans l’exercice de leurs fonctions. Ce sentiment d’insécurité, partagé par les autres patients et les témoins, et pouvant conduire à une désorganisation des services, a souvent été relaté aux rapporteures, quand elles ne l’ont pas observé directement. Il s’ajoute à une charge de travail importante, aux exigences émotionnelles ou encore à la charge mentale qui peut déjà caractériser le fonctionnement des services d’urgences. Les rapporteures ont ainsi pu recueillir certains témoignages d’infirmiers et infirmières faisant des rotations de douze heures pour bénéficier de plus de temps loin de l’hôpital et réduire l’emprise de celui-ci sur leur vie.

● La prise en charge psychiatrique aux urgences est elle-même violente pour les patients, comme de nombreux acteurs rencontrés par la mission d’information ont eu l’occasion de le souligner. Dans son rapport thématique Soins sans consentement et droits fondamentaux, la Contrôleure générale des lieux de privations de liberté (CGLPL) recommandait d’ailleurs que « toute mesure soit prise pour prendre en charge des personnes en situation de crise prioritairement en dehors de l’hôpital, soit à leur domicile, soit dans des centres médico-psychologiques, ou dans toute autre structure pouvant les accueillir, jusqu’à résolution de l’épisode » afin d’éviter autant que possible le passage aux urgences ([152]).

Selon l’Unafam, la prise en charge des urgences psychiatriques au sein des urgences générales hospitalières est foncièrement inadaptée. Les délais d’attente excessifs, la forte affluence, les nuisances sonores, l’absence d’espace dédié à l’apaisement des patients et le manque de personnel formé font des services d’urgences un lieu particulièrement contre-indiqué pour ces publics.

« Les conditions de prise en charge aux urgences sont très rarement adaptées au soin psychique : temps d’attente très long, brutalité, violence, contention... À quoi cela sert d’attendre 24 ou 48 heures dans un couloir avant d’être finalement contentionné et éventuellement hospitalisé ? En France, on oblige les patients à passer par un état de crise psychique et un épisode de violence pour entrer dans les soins. »

Audition de l’Unafam.

Les associations de patients dénoncent l’effet délétère de ces mauvaises conditions de prise en charge sur l’état de santé des patients venus consulter. Selon l’Unafam, la violence de la prise en charge aux urgences aggrave souvent l’état de santé des patients et provoque des décompensations violentes, entraînant un recours excessif aux mesures de contention. La Contrôleure générale des lieux de privation de liberté a également fait état de ses réserves quant à la prescription fréquente de contention dans les services d’urgences lors de son audition, notant que certains patients des urgences subissent cette mesure pour des raisons ne tenant pas exclusivement à leur état de santé, et constatant des dérives propres aux services d’urgences qui n’existent pas dans les services de psychiatrie. Selon elle, un patient présentant des troubles psychiatriques et une fracture de la jambe fera plus fréquemment l’objet d’une mesure de contention qu’un patient sans maladie psychiatrique présentant une fracture similaire. Les patients détenus seraient quant à eux systématiquement contentionnés. Cette pratique répandue dans les services d’urgences est d’autant plus problématique qu’elle n’entre pas dans le cadre légal de la contention, réservée aux services de soins psychiatriques autorisés en soins sans consentement. Le recueil des données relatives aux contentions prescrites au sein des services d’urgences est dès lors difficile et ne permet pas de rendre compte de toutes les différences de traitement ou discriminations.

Le recours habituel à la contention est une dérive courante dans le traitement des urgences psychiatriques : elle apparaît parfois comme la variable d’ajustement d’organisations sous tension. La prise en charge médicale aux urgences est assurée conjointement par les médecins urgentistes présents dans le service et les psychiatres qui sont soit présents, soit consultés à distance. La prise en charge paramédicale est assurée par l’équipe des urgences, qui n’est pas spécialisée en psychiatrie. Il en résulte que l’accueil aux urgences des patients agités, souvent assuré dans de lieux non adaptés, est majoritairement assuré par des soignants qui n’ont pas nécessairement d’expérience en psychiatrie. Par ailleurs, les secteurs d’urgences attirent sociologiquement davantage les jeunes professionnels en début de carrière. Alors qu’il arrive fréquemment que des postes médicaux ou soignants soient vacants, le manque d’expérience en psychiatrie des personnels postés aux urgences affecte leur capacité à prendre en charge les patients de manière satisfaisante. En outre, le taux de renouvellement des équipes postées dans les services d’urgences ne fait qu’aggraver ce constat d’une organisation de service et d’un accompagnement des professionnels largement inadaptés à la prise en charge des urgences psychiatriques. Cette inadéquation des moyens humains, en nombre et en niveau d’expérience, aux exigences de la prise en charge psychiatrique aux urgences, induit le recours abusif à la contention.

Les contentions prolongées de patients aux urgences ont également été constatées par les rapporteures lors de leurs déplacements. Le manque de personnel formé et expérimenté en psychiatrie et les durées de séjour excessives en attente d’hospitalisation étaient systématiquement associées à ces contentions prolongées.

« Les internes urgentistes ne sont pas suffisamment formés et préparés pour la prise en charge des patients de psychiatrie qui peuvent être à risque de violence. Aux urgences, on ne sait pas gérer les contentions, on a des patients qui hurlent qu’on doit sédater. [...] On va perdre patience plus facilement et contentionner les patients plus systématiquement ou plus longtemps par peur de fugue, par impatience, par crainte de violences et parce que les infirmiers ne sont pas formés et ne savent pas gérer. »

Intersyndicale nationale des internes (Isni), table ronde avec des jeunes professionnels.

La pratique des contentions croisées, c’est-à-dire qui n’attachent pas symétriquement les membres, a également été décrite dans les services d’urgences. Elle illustre les difficultés des professionnels non formés à la psychiatrie dans la prise en charge des patients aux urgences. Pour limiter l’inconfort d’une contention, certains médecins prescrivent des contentions incomplètes : un membre seul ou un membre supérieur et le membre inférieur du côté opposé, par exemple. Ces pratiques comportent d’importants risques de blessure en cas d’agitation. Or, les contentions sont précisément prescrites à des patients agités, qui présentent un danger pour eux-mêmes ou pour les autres. Le recours fréquent aux contentions croisées illustre les dérives aux urgences : prescrites à des patients dont l’état ne le justifie pas nécessairement et pendant une durée excessive.

C. Les contraintes de l’ensemble du secteur convergent vers les urgences, induisant contournements et pratiques abusives

1. La saturation des urgences favorise des pratiques délétères pour les patients comme les professionnels

La saturation précédemment décrite des urgences, liée à la forte hausse des admissions pour motif psychiatrique (+ 21 % entre 2019 et 2023) dans un contexte d’importantes vacances de postes de psychiatres et d’infirmiers, dégrade les conditions de prise en charge et favorise les mauvaises pratiques. Les professionnels de santé, qu’ils soient en nombre insuffisant ou insuffisamment formés pour répondre aux enjeux propres à la psychiatrie d’urgence, déplorent les dérives qu’ils constatent et auxquelles ils participent malgré eux.

● La hausse de la fréquentation des urgences par les patients de psychiatrie accentue les difficultés de ces services à assurer une prise en charge adaptée. Il en résulte fort logiquement la survenue d’événements indésirables graves ([153]), voire de drames. Depuis le lancement des travaux de la mission d’information, plusieurs faits graves associés à des patients des urgences psychiatriques ont mis en lumière la violence de certaines prises en charge.

C’est ainsi que trois événements graves sont survenus les 10, 11 et 14 février 2024 au site de Purpan du CHU de Toulouse, qui accueille une filière psychiatrique au sein des urgences générales. Il s’agit de deux faits de viol et d’agression sexuelle, dont l’un par une personne externe et l’autre sur une patiente immobilisée, puis du suicide d’un patient hospitalisé. Au cours de son audition par les rapporteures, la veuve de ce dernier a décrit la prise en charge « inhumaine et illégale » de son mari, hospitalisé depuis dix jours sur un brancard dans un box de consultation sans fenêtre ni télésurveillance, mettant en cause la défaillance de toute la chaîne de prise en charge, en amont (faute de lits d’aval et de prise en charge) – y compris de la médecine du travail – comme en aval.

« Cela fait des années que ça dure. Les urgences sont devenues des lieux d’hospitalisation. En moyenne, les patients attendent soixante-six heures pour les hospitalisations libres et une centaine d’heures pour celles sous contrainte, c’est très violent. » ([154])

● Le manque de psychiatres peut conduire à des dépassements de tâches qui exposent les personnels paramédicaux des urgences à effectuer des actes médicaux. À cet égard, les CHU, qui ne sont pas toujours épargnés, apparaissent globalement mieux dotés que les autres centres hospitaliers, notamment grâce à la présence d’internes. Le centre hospitalier de Cholet fait ainsi face à une pénurie de médecins psychiatres qui s’est fortement aggravée depuis deux ans, alors que le territoire ne dispose ni de psychiatres libéraux ni de lits d’hospitalisation dans le secteur privé. La prise en charge psychiatrique se résume dès lors à l’activité assurée par la psychiatrie de liaison aux urgences, qui stabilise les patients et recherche des lits dans la région ou en dehors avec l’aide d’une cellule régionale mise en place par l’ARS. Les transferts des patients se font avec leur accord. Ces dispositifs reposent sur une implication et une autonomie très forte des infirmiers, infirmiers en pratique avancée (IPA) et psychologues, pour autoriser les psychiatres à se concentrer sur les situations les plus complexes et les activités médicales. Certains dépassements de tâches ont pu être constatés, ainsi que des sédations, contentions et isolement longs et peu pertinents pour les patients.

2. Les contraintes d’accès aux lits d’hospitalisation en psychiatrie induisent des stratégies de contournement délétères

La réduction des capacités d’hospitalisation à temps plein en psychiatrie a des répercussions sur la prise en charge des patients aux urgences. L’insuffisante disponibilité de lits d’hospitalisation pour les patients de psychiatrie admis aux urgences, dont ont témoigné l’ensemble des services rencontrés par la mission d’information, occasionne un mode de prise en chargé dégradé et des stratégies de contournement de procédures dans la gestion des hospitalisations. Plusieurs acteurs entendus par les rapporteures en ont témoigné.

La difficulté à trouver des lits d’hospitalisation à temps plein pour les patients des urgences conduirait à un recours plus fréquent aux hospitalisations sans consentement, y compris lorsque l’état du patient ne le justifie pas. Autrement dit, des médecins se retrouvent obligés de signer des hospitalisations sans consentement, faute de pouvoir trouver une place hors de ce cadre. Cette pratique permettrait de se prémunir de comportements non coopératifs d’établissements de secteur refusant le transfert de patients en soins libres et ainsi leur imposer l’admission du patient.

« Nous assistons à un dévoiement de l’hospitalisation sans consentement, avec des passages à l’acte institutionnel où l’on décide de soins sans consentement pour permettre à des patients d’être hospitalisés parce qu’il n’y a pas de place, alors que si la personne avait les moyens d’aller dans le privé, elle pourrait être admise en soins libres. »

Syndicat FO, table ronde avec les syndicats nationaux.

En outre, la rareté des lits d’hospitalisation à temps plein conduirait les équipes médicales à développer des stratégies de gestion de la pénurie impliquant d’anticiper ou de retarder la sortie d’un patient dans le but de libérer le lit au moment le plus opportun pour le service, sans considération de la pertinence médicale du maintien en hospitalisation. Certaines sorties médicalement justifiées le vendredi seraient reportées au lundi pour éviter des admissions de patients transférés d’autres établissements dans l’intervalle.

« Mes collègues psychiatres qui exercent à Paris me relatent des pratiques répandues qui consistent à saturer les lits d’hospitalisation le vendredi soir pour éviter des hospitalisations dans le week-end. »

Dr François Appavoupoullé, président de la CME de l’EPSM de La Réunion.

Inversement, le manque de lits d’hospitalisation sans consentement dans un territoire peut conduire les psychiatres à interrompre prématurément des hospitalisations contraintes au profit d’un programme de soins, c’est-à-dire des soins sans consentement dispensés en ambulatoire, dans le but de libérer leurs lits pour d’autres patients plus urgents, puis à réadmettre en soins sans consentement les patients basculés prématurément en programme de soins.

Le manque de lits d’hospitalisation peut également conduire à renvoyer le patient au domicile alors qu’une hospitalisation serait indiquée. Les médecins prennent en considération les mauvaises conditions d’attente aux urgences et privilégient un retour au domicile avec pour consigne de revenir ultérieurement. Ces refus d’hospitalisation par manque de place ont régulièrement été évoqués au sujet des enfants et adolescents en crise suicidaire. Or, l’hospitalisation courte des mineurs suicidants est une recommandation de bonne pratique qui semble faire l’objet d’un très large consensus.

« Dans le sud de La Réunion, nous ne disposons que d’un centre hospitalier dont l’unité d’hospitalisation sans consentement comporte seulement trente-deux lits. L’équipe médicale s’accorde pour dire que cette unité est sous-dimensionnée par rapport aux besoins de la population. En 2019, la durée moyenne d’hospitalisation sans consentement était de dix-neuf jours. Aucune statistique en interne ne permet de recenser le nombre de patients réintégrés en hospitalisation complète, après échec ou rupture du programme de soins mais ces situations sont très fréquentes. En pratique, cela signifie que des patients hospitalisés sans leur consentement font l’objet d’une mainlevée de l’hospitalisation complète au profit d’un programme de soins qui aboutit, quelques fois très rapidement, à des décisions de réintégration. La fréquence de ces situations amène à penser que les patients font parfois l’objet de programmes de soins prématurés afin de libérer des lits et accueillir d’autres patients en urgence. »

Mme Christelle-Claire Cellier, juge des libertés et de la détention,

vice-présidente du tribunal judiciaire de Saint-Pierre, La Réunion.

« Pour les médecins comme les soignants, il se joue quelque chose de l’ordre de la désillusion, de la perte de sens, de jouer comme un rôle de caution pour un système qui ne peut pas fonctionner. On fait sortir des patients avec consigne de revenir en cas de dégradation, mais il y a des prises de risques importantes et l’on joue avec la vie des gens. »

Audition du Pr Philippe Duverger, chef de service au CHU d’Angers.

Le manque de lits d’hospitalisation en pédopsychiatrie conduit également à des hospitalisations dans des conditions inadaptées, en particulier dans certains secteurs d’adultes, où les jeunes patients sont placés en chambre d’isolement et donc enfermés dans le but de les protéger des patients adultes du service.

« La question de l’hospitalisation psychiatrique des mineurs est également très problématique sur le ressort du tribunal judiciaire de Saint-Pierre. L’unité Vanille de l’hôpital Saint-Paul ne suffit pas à répondre aux besoins pédopsychiatriques du ressort si bien que, dans le sud de l’île, les mineurs entre 16 et 18 ans peuvent être hospitalisés dans l’unité d’hospitalisation sans consentement réservée aux adultes et placés en chambre d’isolement, afin de les protéger des autres patients majeurs. »

Mme Christelle-Claire Cellier, juge des libertés et de la détention,

vice-présidente du tribunal judiciaire de Saint-Pierre, La Réunion.

3. La permanence des soins psychiatriques, qui ne fait l’objet d’aucune obligation, est particulièrement fragile

Les contraintes de l’organisation des soins psychiatriques se cristallisent sur les services d’urgences en particulier pendant les soirées, les nuits, les fins de semaine ou encore les jours fériés. Cette situation est d’autant plus problématique que ces temps sont également ceux de la permanence des soins (PDS), qui désigne l’organisation de la continuité de l’offre de soins de ville et à l’hôpital aux heures de fermeture habituelles des cabinets médicaux. Or, la permanence des soins apparaît particulièrement fragile en psychiatrie.

● Cette fragilité, soulignée dans un récent rapport de l’Igas ([155]), tient notamment à ce que la psychiatrie n’entre pas formellement dans le champ des activités couvertes par l’obligation de permanence des soins pour les établissements de santé (PDSES) ([156]), qui ne concernerait que les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). La psychiatrie ne dispose donc pas de ligne de PDSES dans tous les territoires : « la psychiatrie [qui] se voit reconnaître 70,5 lignes, dont 51 astreintes alors que formellement cette spécialité n’entre pas dans le champ de la PDSES (périmètre MCO), en dehors des services d’urgence ». Fort logiquement, elle figure donc parmi les spécialités dont la permanence des soins est la plus lacunaire. L’Igas dresse le constat d’« organisations de PDSES fragilisées pour les spécialités les plus exposées aux contraintes de la PDSES (anesthésie-réanimation, médecine intensive de la réanimation, gynécologie obstétrique, pédiatrie, gastro-entérologie, psychiatrie). La fragilité des lignes de gardes dont les ARS se font l’écho est due à la fois au déficit de ressources humaines dans les territoires ainsi qu’à la dépendance parfois forte aux prestations d’intérim [...]. Au-delà du risque (dépassé) d’atteinte du point de bascule, le constat doit être fait que ces organisations, qui dépendent de praticiens surinvestis, ne sont pas soutenables par la contrainte de disponibilité qu’elles imposent aux praticiens concernés. » ([157])

L’Igas observe que l’absence de reconnaissance de la psychiatrie comme discipline relevant de la PDSES tiendrait à son mode de financement, qui ne permettrait pas couvrir spécifiquement la charge induite par la création de lignes de garde ou d’astreinte en psychiatrie. Le rapport interroge la pertinence de cette situation : « Le modèle de financement particulier de cette activité suffit-il à justifier son exclusion de l’organisation de la PDSES ? » ([158])

● La permanence des soins en psychiatrie se confond dès lors avec la prise en charge des urgences et repose quasi exclusivement sur le secteur public, ce qui n’est pas sans entraîner de difficultés.

Les travaux de l’Igas montrent que la quasi-totalité des lignes de garde et des astreintes actuellement reconnues dans les schémas régionaux de la PDSES relèvent du secteur public, seules trois lignes d’astreinte étant assurées par le privé non lucratif, tandis qu’aucune garde ou astreinte n’est prévue dans le privé lucratif ([159]).

En l’absence de dotations palliant cette répartition – le privé non lucratif qui assurant la PDSES souffrant par exemple d’un sous-financement sans rapport avec la situation financière du privé lucratif et de structures qui n’assurent pas la continuité des soins –, cela se répercute sur les conditions de prise en charge et de travail dans le cadre de la permanence des soins. Une enquête de l’Association des établissements participant au service public de santé mentale (AdESM) établit ainsi que 81 % des répondants estiment la charge de travail pendant la permanence des soins « inconfortable » voire « extrêmement inconfortable » ([160]). Ils sont 60 % à considérer qu’ils ne disposent pas de l’effectif médical suffisant pour assurer la garde pendant la permanence des soins ([161]).

L’enquête comprend également un recensement des solutions mises en place par les établissements en cas d’absentéisme médical, sans distinguer entre la prise en charge des urgences et la permanence des soins, illustrant la parfaite superposition des deux missions du point de vue des répondants. Il ressort de cet exercice que les procédures dégradées les plus souvent mises en place sont :

– l’augmentation du ratio de gardes par médecin avec la possibilité d’échange entre collègues, et des critères d’attribution des gardes définies localement ;

– une dégradation du cadre de fonctionnement du service avec une réduction du nombre de médecins présents dans le service et une organisation de travail en demi-journées trois fois par semaine ;

– une procédure dégradée remplaçant la garde sur place par une astreinte à distance ;

– le recours à l’intérim médical ou à des contrats à durée déterminée de courte durée ;

– la mise en place d’une astreinte informelle ([162]) ;

– le rappel d’un praticien expérimenté selon les règles proposées localement par la commission relative à l’organisation de la permanence des soins et validées par le directeur ;

– le tirage au sort et l’assignation de praticiens au tableau de garde ;

– l’appel à la solidarité et l’appel au Samu en cas d’urgence vitale.

« L’obligation déontologique, c’est-à-dire l’obligation de participer à la PDSA, existait jusqu’en 2002. Le rapport de Geneviève Barrier ([163]) faisait déjà le constat en 1994 de la nécessité que les urgences psychiatriques deviennent une priorité de la médecine moderne, rappelant que 20 % des appels au Samu concernent une crise psychiatrique et que dans la majorité des cas le médecin généraliste peut gérer la situation. [...] La permanence des soins dans les établissements de santé ne peut plus reposer que sur les hospitaliers. »

Audition Samu-Urgences de France (SudF), table ronde avec les urgentistes.

● En somme, cette situation affecte tant les capacités d’accueil que les conditions de prise en charge du secteur public, dont il concourt par ailleurs à dégrader l’attractivité pour les soignants, accentuant les pénuries de personnels qui le touchent. L’évolution entre 2016 et 2022 de la démographie des paramédicaux en psychiatrie, précisée par la DGOS dans une contribution adressée à la mission, est éloquente à ce sujet :

– pour les infirmiers diplômés d’État (IDE) sans spécialisation, l’ensemble des établissements sanitaires a enregistré une légère diminution de 2,5 %, principalement due à une baisse dans les établissements publics (– 3,5 %) et privés à but non lucratif (– 3,6 %). En revanche, les établissements privés à but lucratif connaissent une hausse de 12,7 % ;

– la forte augmentation globale du nombre d’IDE avec spécialisation, s’élevant à 51,4 % sur la période, bénéficie particulièrement aux établissements privés à but lucratif (+ 328,8 %, contre + 50,3 % dans les établissements publics et + 42,3 % dans les établissements privés à but non lucratif).

– la croissance modérée (3,8 %) du nombre d’aides-soignants est nettement supérieure dans les établissements privés à but lucratif (17,2 %). Il en va de même pour les personnels de rééducation, pour lesquels la croissance globale (8,2 %) est soutenue par une hausse importante dans les établissements privés à but lucratif (44,8 %).

II. Le recours croissant aux urgences nuit à la qualité du parcours de soins en psychiatrie

Au-delà des dysfonctionnements constatés, la forte hausse du recours aux urgences nuit à la qualité du parcours de soins des patients psychiatriques. Elle signifie à la fois un retard de prise en charge, c’est-à-dire à une prise en charge à un stade avancé du trouble psychiatrique, aggravant en soi la charge pesant sur les urgences, et une entrée aléatoire dans ledit parcours de soins. Cette dégradation de la qualité des parcours se traduit par ailleurs dans la progression des soins sans consentement et des mesures restrictives et privatives de liberté depuis 2012.

A. Le passage par les urgences marque un retard de prise en charge et ne garantit pas l’accès aux soins

1. L’augmentation de l’activité psychiatrique aux urgences révèle l’ampleur des ruptures de parcours et des retards de prise en charge

Selon l’Unafam et la Fnapsy, la forte hausse des admissions aux urgences pour motif psychiatrique révèle l’ampleur du retard de prise en charge et du défaut de suivi des patients de psychiatrie en France. D’après ces associations de défense des droits des malades, les difficultés d’accès à un parcours de soins induiraient d’importants retards dans le diagnostic et un manque de suivi qui conduiraient à des décompensations régulières, à l’origine d’un recours chronique aux urgences. Le baromètre 2023 de l’Unafam fait notamment état de difficultés d’accès à un psychiatre ou un psychologue pour 64 % des répondants tandis que le délai d’attente avant le diagnostic est supérieur à deux ans pour 47 % des répondants ([170]). Ainsi, près de 95 % des aidants ont déjà dû faire face à une situation d’urgence psychique pour leur proche et 83 % d’entre eux déclarent avoir rencontré d’importantes difficultés lors de la prise en charge.

Pour de nombreux patients en attente de diagnostic ou n’ayant pas accès à un parcours de soins adapté, la prise en charge par les urgences tend à se substituer à un suivi psychiatrique. Cette situation contrevient aux principes de la sectorisation psychiatrique, qui suppose une prise en charge de proximité par une équipe unique intervenant au sein de l’hôpital comme à l’extérieur pour une meilleure cohérence du parcours, une amélioration de la connaissance du patient et une qualité accrue de son suivi. Selon l’Unafam, « la demande des personnes en souffrance psychique est incompatible avec un délai de prise en charge de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois. Pour que s’instaure la confiance avec les soignants, la stabilité des équipes intervenantes est nécessaire. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le risque de rupture de parcours rend la stabilisation et le parcours de rétablissement du patient difficile. »

Se pose en outre la question de la bonne prise en charge de troubles spécifiques, tels que la maladie d’Alzheimer ou les troubles cognitifs faisant suite à un accident vasculaire cérébral (AVC), dont la prise en charge ne relève vraiment ni des Ehpad ni des urgences psychiatriques. Cette question est d’autant plus importante que ces personnes peuvent être dangereuses pour elles-mêmes ou pour les autres, du fait de leur pathologie et des atteintes cérébrales qui font partie du tableau somatique.

2. La venue aux urgences ne garantit pas l’entrée dans un parcours de soins psychiques

La forte croissance du recours aux urgences pour motif psychiatrique et la chronicisation des consultations qui y sont dispensées pour les patients de psychiatrie est d’autant plus préjudiciable qu’elle ne garantit pas l’accès à des soins psychiques en urgence.

Selon l’Atih, en 2023, 263 766 des 566 000 consultations aux urgences pour motif psychiatrique ont donné lieu à une hospitalisation, soit plus de 46 % de l’ensemble. Par déduction, les venues aux urgences ont débouché sur un retour au domicile dans 54 % des cas. Or, le retour au domicile ne garantit pas un accès aux soins, compte tenu des difficultés d’accès aux consultations en centre médico-psychologique ou aux consultations de psychiatre ou de psychologue qui conduisent les patients à renoncer. De la même manière, l’hospitalisation n’assure plus un suivi durable prévenant de nouveaux passages aux urgences.

Ainsi, les consultations aux urgences ne permettent pas toujours aux patients un accès à des soins psychiques, ce qui conduit ceux qui sont dépourvus de suivi à consulter à nouveau aux urgences en cas de crise.

Il semble par ailleurs qu’un grand nombre de patients hospitalisés à l’issue de leur consultation aux urgences soient uniquement pris en charge dans un service somatique, sans garantie d’accueil dans un service de psychiatrie.

En effet, selon l’Atih, seuls 17 % des séjours à temps complet en psychiatrie en 2022 provenaient des urgences alors que 46 % des consultations aux urgences donnent lieu à une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie obstétrique (MCO) ([171]). Cet écart peut s’expliquer par la prévalence des hospitalisations liées à un geste suicidaire et à la prise en charge prioritairement somatique des patients. Mais on ne peut que s’étonner, dans ce cas, de la baisse des séjours en psychiatrie dont le mode d’entrée est un autre séjour hospitalier. En effet, la part des séjours en psychiatrie dont le mode d’entrée est un transfert depuis un autre établissement ou une mutation, c’est-à-dire un transfert depuis un autre service du même établissement, connaît également en baisse continue depuis 2017 ([172]).

L’Atih a analysé, à la demande de la mission d’information, l’évolution de la part de nouveaux patients dans la consommation de soins psychiatriques entre 2019 et 2023 ([173]). Elle montre que la part de nouveaux patients pris en charge par le système de soins psychiatrique, secteur public et secteur privé confondus, s’érode. En effet, alors qu’en 2019, 47 % des patients pris en charge en psychiatrie n’avaient jamais consulté pour ce motif préalablement, ils n’étaient plus que 39 % en 2023. Cette baisse s’exprime également en volume : les nouveaux patients étaient 194 230 en 2019, mais seulement 159 413 en 2023 – soit 35 000 personnes de moins. Sur cette période, la part des 13-24 ans progresse : de 3 % pour les 13-17 ans et 4 % pour les 18-24 ans. À l’inverse, la fraction des 40-59 ans a diminué de 6 %.

Cette baisse de 8 % de la part des nouveaux patients pris en charge en psychiatrie dans le secteur public comme le secteur privé montre que le système de soins psychiatriques parvient moins bien, en 2023 qu’en 2019, à répondre aux nouveaux besoins de soins de la population.

Enfin, en ce qui concerne la dynamique d’activité atypique des patients âgés de 40 à 59 ans, cette classe d’âge se singularise par une baisse de recours aux soins psychiques ainsi qu’un recul dans la part de nouveaux patients pris en charge en psychiatrie ([174]). La concomitance du moindre accès aux soins psychiatriques de cette classe d’âge et de la part croissante qu’elle occupe dans les hospitalisations liées à la prise de toxiques interroge les rapporteures.

La part des nouveaux patients dans l’ensemble des prises en charge

recule depuis 2019

Source : Atih, pour la mission d’information.

Au fil des ans, la part des nouveaux patients âgés de 13 à 24 ans progresse

et celle des patients âgés de 40 à 59 ans diminue

Source : Atih, pour la mission d’information.

B. En dépit d’un cadre strict, les soins psychiatriques sans consentement ainsi que l’isolement et la contention sont en hausse tendanCielle depuis 2012

1. Les soins sans consentement en psychiatrie obéissent à un cadre juridique strict et renforcé

Le consentement aux soins est la règle et les soins sans consentement l’exception

● Depuis la loi du 4 mars 2002 ([175]), le code de la santé publique dispose que le consentement aux soins est une condition indispensable à toute prise en charge thérapeutique ([176]). Si une telle règle s’applique en principe à la psychiatrie, la possibilité d’imposer des soins en l’absence de consentement constitue une exception de cette spécialité. Elle figure à l’article L. 3211-1 du code de la santé publique ([177]) : « Une personne ne peut sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son représentant légal, faire l’objet de soins psychiatriques, hormis les cas prévus par les chapitres II à IV du présent titre et ceux prévus à l’article 706-135 du code de procédure pénale. » La règle est donc le consentement, et l’absence de consentement l’exception.

Le second alinéa du même article dispose par ailleurs que « toute personne faisant l’objet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de s’adresser au praticien ou à l’équipe de santé mentale, publique ou privée, de son choix tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu de résidence ».

● Les patients en soins psychiatriques libres jouissent des mêmes droits que les personnes hospitalisées pour une autre cause (article L. 3211-2 du code). Parmi eux, la possibilité d’aller et venir à l’intérieur de l’établissement de soins est une liberté fondamentale qui ne peut être remise en cause.

Un établissement de santé, public ou privé, qui n’assure pas, en application de l’article L. 3222-1 du code de la santé publique, la prise en charge de patients en soins sans consentement, ne peut accueillir que des personnes en soins psychiatriques libres. Elles ont le droit, sous les réserves liées au bon fonctionnement du service, de circuler librement dans l’établissement. Elles ne peuvent en aucun cas être hospitalisées dans des unités fermées ni, à plus forte raison, dans des chambres fermées. Si l’évolution de l’état de santé d’un patient en soins libres exige que l’on transforme son mode d’hospitalisation, l’article L. 3211-2-3 du code de la santé publique oblige l’établissement à prendre, au plus tard sous quarante-huit heures, les mesures nécessaires à son transfert dans une autre structure qui assure ce type de prise en charge. La mission d’information a pourtant recueilli de nombreux témoignages, notamment lors de ses déplacements et visites, indiquant que des patients admis en soins libres se trouvaient empêchés d’exercer cette liberté fondamentale d’aller et venir : soit parce que le patient est hospitalisé en unité fermée par manque de place dans l’unité de soins libres, soit parce que les chambres de soins libres et soins sans consentement ont été regroupées au sein de l’unité fermée par manque de personnel.

Dans les structures d’urgence et les établissements autorisés en psychiatrie, il est possible d’édicter, à titre exceptionnel et en cas d’urgence pour assurer la sécurité du patient ou d’autrui, des mesures de protection pendant quelques heures en attendant la résolution de la situation clinique critique ou l’hospitalisation en soins sans consentement ([178]).

● En France, seuls les établissements chargés d’une mission de service public, désignés par les agences régionales de santé après avis du préfet, sont autorisés à prodiguer des soins sans consentement. Il en existe deux types :

– les soins psychiatriques sur décision du directeur de l’établissement (SDDE, anciennement soins à la demande d’un tiers), doivent réunir quatre conditions. Il s’agit de la présence de troubles mentaux, de l’impossibilité de consentir aux soins, de la nécessité de soins immédiats et d’une surveillance médicale constante ou régulière, et enfin d’un risque grave d’atteinte à l’intégrité physique du malade. Ces conditions sont établies par deux certificats médicaux distincts. La prise en charge est demandée au directeur de l’établissement de soins autorisé par une personne proche de celle qui souffre des troubles et agissant dans son intérêt. Lorsqu’il est impossible qu’un proche effectue cette démarche, le directeur de l’établissement de santé peut également prononcer une prise en charge, mais uniquement en cas de péril imminent pour la santé de la personne ([179]) ;

– les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État (SDRE, anciennement hospitalisation d’office), également soumis à quatre conditions que sont la présence de troubles mentaux, l’impossibilité pour le patient de consentir, la nécessité de soins immédiats et d’une surveillance médicale constante ou régulière, et enfin l’atteinte à la sûreté des personnes ou, de façon grave, à l’ordre public. Contrairement aux SDDE, cette procédure a pour objet de soigner une personne pour protéger les tiers et préserver l’ordre public. Les critères requis sont attestés par un certificat médical. La décision d’hospitalisation revient au préfet par voie d’arrêté ([180]). En cas d’urgence, le maire peut agir dans l’attente d’une décision conforme du préfet dans les 48 heures, à défaut de laquelle l’initiative du maire est caduque ([181]).

Les SDRE peuvent en outre concerner deux catégories de patients spécifiques : les personnes déclarées pénalement irresponsables dont les soins sont assortis d’un suivi renforcé ([182]) et les personnes détenues présentant des troubles psychiques graves requérant une hospitalisation en service de psychiatrie ([183]). Cette dernière prise en charge peut être décidée dans un établissement psychiatrique autorisé en soins sans consentement ou en soins libres dans une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) conçue à cet effet.

● Autrefois limités aux hospitalisation à temps plein, les soins psychiatriques sans consentement peuvent être dispensés selon diverses modalités allant de l’ambulatoire à l’hospitalisation à domicile ([184]).

L’encadrement des pratiques d’isolement et de contention dans le cadre de soins sans consentement a été récemment renforcé

L’isolement consiste à placer le patient dans un espace fermé et séparé des autres patients lors d’une phase critique de sa prise en charge. La contention mécanique limite, par des sangles ou des vêtements spécifiques, ses capacités de mouvement dès lors que son comportement présente un risque grave et immédiat pour son intégrité ou celle d’autrui ([185]). Le cadre juridique applicable à ces pratiques a été récemment précisé par le législateur, dans un processus marqué par plusieurs censures prononcées par le Conseil constitutionnel.

● Le législateur a tenté en 2016 d’encadrer ces pratiques en précisant que « l’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin. » ([186]) En 2020, ces dispositions ont toutefois été déclarées contraires à la Constitution par le Conseil constitutionnel ([187]), saisi d’une question prioritaire de constitutionnalité, au motif que l’isolement et la contention sont des mesures privatives de liberté nécessitant un contrôle du juge dans le plus bref délai alors que l’article en cause ne mentionnait qu’une « durée limitée » pour la mise en œuvre de ces mesures.

En conséquence, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 ([188]) a édicté de nouvelles dispositions relatives aux durées maximales des mesures de contention et d’isolement et à l’information sans délai du juge des libertés et de la détention, doté de la faculté de se saisir d’office ou pouvant être saisi pour mettre fin à la mesure dans un délai de vingt-quatre heures. Ces prescriptions ont à leur tour été déclarées contraires à la Constitution par une décision du 4 juin 2021 ([189]), jugeant une simple faculté de contrôle du juge insuffisante pour garantir le respect des libertés fondamentales.

Alors que le contrôle obligatoire par le juge de toutes les mesures d’isolement et de contention avait été imposé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([190]), ces dispositions ont également été censurées, cette fois au motif qu’elles n’avaient pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale ([191]).

● Le dispositif actuellement en vigueur, qui figure à l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, est issu de la loi du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire ([192]). Les principes généraux de l’isolement et de la contention sont désormais les suivants :

– il s’agit de pratiques de dernier recours ;

– leur mise en œuvre est adaptée, nécessaire et proportionnée au risque, après évaluation du patient ;

– elles visent à prévenir un dommage imminent ou immédiat ;

– seule une décision motivée d’un psychiatre peut les autoriser ;

– leur mise en œuvre est limitée dans le temps ;

– elles s’accompagnent d’une surveillance stricte ([193]) ;

– elles concernent uniquement les patients en hospitalisation complète sans consentement.

Il est également précisé que la mesure d’isolement est prise pour une durée maximale de douze heures, et renouvelée si l’état de santé du patient le nécessite dans la limite d’une durée totale de quarante-huit heures. Elle fait l’objet de deux évaluations par vingt-quatre heures.

La contention est ordonnée dans le cadre d’une mesure d’isolement pour une durée maximale de six heures, pouvant être renouvelée si l’état de santé du patient le nécessite dans la limite d’une durée totale de vingt-quatre heures. Elle fait l’objet de deux évaluations par douze heures. L’article L. 3222-5-1 prévoit qu’à titre exceptionnel, lorsque l’état de santé du patient le nécessite, le médecin peut prescrire ces mesures au-delà des durées maximales autorisées dans le respect des autres conditions exigées par le code ; en ce cas, le directeur de l’établissement prévient l’entourage du patient de cette prolongation. Par ailleurs, au-delà de vingt-quatre heures de contention et de quarante-huit heures d’isolement, le directeur de l’établissement informe le juge des libertés et de la détention, qui peut également se saisir d’office. Avant l’expiration de la soixante-douzième heure d’isolement ou de la quarante-huitième heure de contention, le directeur de l’établissement est également tenu de saisir le juge des libertés et de la détention, qui statue dans un délai de vingt-quatre heures. Si le juge considère le maintien à l’isolement ou en contention injustifié, il prononce la mainlevée et aucune nouvelle mesure ne peut être prescrite pendant quarante-huit heures. La mainlevée des mesures d’isolement et de contention est sans effet sur les soins psychiatriques sans consentement.

Ce dispositif apparaît conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé en matière de recours à l’isolement et à la contention, qu’elle définit comme des mesures de « prévention d’une violence imminente du patient ou réponse à une violence immédiate, non maîtrisable, sous-tendue par des troubles mentaux, avec un risque grave pour l’intégrité du patient ou celle d’autrui. Uniquement lorsque des mesures alternatives différenciées, moins restrictives, ont été inefficaces ou inappropriées, et que les troubles du comportement entraînent un danger important et imminent pour le patient ou pour autrui. » ([194])

Il suscite toutefois des critiques, notamment quant à la charge administrative qu’il peut induire. L’équipe médicale de l’unité fermée de l’hôpital psychiatrique Henri Ey, dans le XIIIe arrondissement de Paris, a par exemple indiqué aux rapporteures que si cette réforme garantit une meilleure protection des droits des malades, la charge administrative qu’elle induit entraîne une moindre disponibilité des psychiatres et des soignants pour anticiper et prévenir les décompensations. Sur le terrain, « on passe notre temps à remplir de la paperasse ».

2. Le recours aux soins sans consentement et aux pratiques d’isolement et de contention est pourtant en hausse depuis 2012

Une étude de l’institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) parue en juin 2022, portant sur les soins sans consentement et les pratiques privatives de liberté en psychiatrie ([195]), alerte sur leur usage trop fréquent en dépit des réformes récemment entreprises et de l’objectif de réduction affiché dans la feuille de route nationale « Santé mentale et psychiatrie » ([196]).

● Selon cette étude, plus de 5 % des personnes suivies en psychiatrie en établissement de santé et 26 % de celles hospitalisées à temps plein ont été prises en charge en soins sans consentement au moins une fois au cours de l’année 2021. On relève une hausse sensible du recours aux soins sans consentement entre 2012 et 2021, malgré un infléchissement depuis 2015. Alors que la crise sanitaire a considérablement compliqué les soins psychiatriques au cours de l’année 2020, avec des hospitalisations à temps plein en recul de 8 %, les soins sans consentement pour les personnes hospitalisées à temps plein n’ont diminué que de 1 % sur la même période. Des recherches internationales établiraient par ailleurs que le recours aux soins sans consentement en France figure parmi les plus élevés en Europe, et que sa dynamique d’augmentation figure pareillement parmi les plus marquées du continent ([197]). Cette tendance s’expliquerait par l’élargissement des pratiques de soins sans consentement à de nouvelles modalités extra-hospitalières ainsi que par l’accroissement des admissions pour péril imminent, qui facilitent la prise en charge dans un contexte d’urgence et épargne aux proches cette démarche difficile.

Évolution de la file active hospitalisÉe À temps plein, suivie au moins une fois sans son consentement ou uniquement en soins libres, en psychiatrie en Établissement de santÉ entre 2013 et 2021

Source : Irdes, 2022.

● Les mesures d’isolement ont également augmenté jusqu’en 2018 avant de connaître une légère inflexion en 2019 puis une forte hausse à partir de 2020 (+ 6 % de personnes en isolement et + 14 % de journées d’isolement en un an) ([198]). Bien qu’elles reculent à partir de 2021, ces pratiques restent cependant plus employées qu’avant la crise sanitaire.

Selon la même étude, 10 000 personnes auraient ainsi fait l’objet d’une mise sous contention mécanique en 2021, ce qui représente plus d’un patient hospitalisé sans son consentement sur dix. Une amélioration continue de la qualité, de l’exhaustivité et de la diffusion de ces données demeure nécessaire pour limiter ces mesures, en particulier s’agissant des contentions au sein des services d’urgences ([199]).

Source : contribution du Défenseur des droits pour la mission d’information.

III. La crise actuelle invite À reconsidÉrer l’Évolution des moyens financiers et humains dÉvolus À la psychiatrie

L’urgence psychiatrique nécessite désormais une réponse sans précédent, qui dépasse la capacité du système de soins à la traiter correctement. Au-delà de la prise en charge de l’urgence proprement dite, l’un des principaux enseignements de la présente mission d’information est la relation ténue entre la démultiplication des situations de crise et la possibilité pour les structures de santé de garantir l’accès aux soins psychiques à la hauteur des besoins de la population. À cet égard, les moyens humains et financiers alloués au système de santé public et privé pour le suivi au long cours des patients semblent plus déterminants encore, pour résoudre la crise, que la généralisation d’un modèle de filière psychiatrique au sein des urgences générales dans tous les établissements.

Avant sa réforme en 2022, le financement des établissements de santé dispensant des soins psychiatriques engendrait des inégalités entre établissements publics et privés comme entre régions. Il n’incitait pas les établissements à adapter les prises en charges aux besoins de la population.

A. Les effets de la rÉforme du financement de la psychiatrie comme de la hausse des dÉpenses sont À relativiser

1. Le mode de financement historique de la psychiatrie, qui entretenait des inégalités de prise en charge, a fait l’objet d’une réforme pleinement effective en 2026

Si la santé mentale représente plus de 26,2 milliards d’euros de dépenses ([201]), soit le premier poste de dépenses de l’assurance maladie loin devant la lutte contre le cancer ou les maladies cardio-vasculaires, le financement des établissements de soins psychiatriques ne représente qu’une partie de cette enveloppe. Les sommes allouées aux soins psychiatriques par l’assurance maladie s’inscrivent dans le cadre général du pilotage des dépenses des établissements de santé, déterminé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale par l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) et plus précisément par le sous-objectif relatif aux établissements de santé ([202]).

● Jusqu’à la réforme du financement de la psychiatrie entrée en vigueur le 1er janvier 2022, l’activité de psychiatrie était financée suivant deux modalités différentes selon le rattachement de la structure de soins au secteur public ou au secteur privé à but lucratif :

– la dotation annuelle de financement (DAF), rattachée à l’Ondam, consistait en une enveloppe globale de financement, allouée par année civile par les agences régionales de santé aux établissements du secteur public ainsi qu’aux établissements privés à but non lucratif (dits du « secteur DAF »), indépendamment du niveau d’activité. Le ministère de la santé définissait par arrêté un plafond de ressources par région en précisant par circulaires budgétaires le montant et la nature des missions financées par ces dotations ;

– l’objectif quantifié national (OQN) était à l’inverse un financement à l’activité établi sur la base de tarifs journaliers, rattachés à une prestation et à une discipline, pour l’activité accomplie au sein des cliniques privées du secteur commercial et de certains établissements privés à but non lucratif, également appelés « établissements sous OQN ». L’État déterminait un taux d’évolution des tarifs par région et par type de dépense, tandis que chaque région fixait les tarifs des établissements dans le respect du taux d’évolution moyen régional défini par l’État.

● L’existence de deux modèles distincts de financement a toutefois accentué les différences de prise en charge entre établissements publics et privés ainsi que les disparités dans l’allocation des moyens entre établissements selon leur implantation régionale ou leur nature juridique. La situation a justifié une importante réforme du financement de la psychiatrie.

La rémunération au prix de journée liée à l’OQN exerçait en effet une pression à la hausse sur le taux d’occupation des lits ([203]). Elle dissuadait de ce fait les établissements de se tourner vers les alternatives ambulatoires telles que les soins en hôpital de jour ou l’hospitalisation à domicile, encore embryonnaire en France.

Cette rémunération était également associée à des durées de séjour plus longues dans les établissements du secteur privé lucratif. Dès 2010, la Drees avait identifié un écart notable entre les durées moyennes de séjour dans le secteur public et dans le secteur privé à but lucratif. Selon ses chiffres, en 2008, la durée moyenne de séjour (DMS) en psychiatrie tous secteurs confondus était stable autour de 30 jours. Toutefois, elle était plus élevée dans les établissements privés : 35 jours dans le privé lucratif et 36,9 jours dans le non lucratif contre 28,5 jours dans le public ([204]). Cet écart de près d’une semaine s’explique d’autant moins que la typologie des patients pris en charge par le secteur privé à but lucratif correspond à des pathologies moins lourdes et socialement moins délicates. Au reste, la différence s’est accentuée depuis 2008 avec l’allongement de la durée moyenne de séjour dans le secteur privé lucratif en psychiatrie, proche de 40 jours, tandis qu’elle se maintient autour de 28 jours dans le secteur public ([205]). Il semble donc, au regard de ces éléments, que le financement par OQN avait pour effet d’inciter les cliniques psychiatriques à maximiser le taux d’occupation de leurs lits d’hospitalisation à temps plein au détriment du recours aux prises en charge à temps partiel, et à allonger les durées de séjour des patients hospitalisés, ce qui limitait fort logiquement la capacité de l’établissement à accepter de nouveaux patients.

Les durÉes moyennes de sÉjour d’hospitalisation complÈte en psychiatrie sont significativement plus ÉlevÉes dans le secteur privÉ lucratif que dans le secteur public en 2021

Source : Drees, Les dépenses de santé en 2022, édition 2023, p. 47.

La dotation annuelle de financement n’était pas non plus exempte d’écueils. S’agissant d’une enveloppe globale ne dépendant ni du nombre de journées d’hospitalisation, ni de la sévérité des prises en charge associée à la fixation d’un tarif, elle ne permettait pas de prendre en compte le rapport qualité/coût d’une prise en charge, et conduisait à des inégalités budgétaires selon les régions et les établissements. En outre, de nombreuses personnes rencontrées par la mission d’information ont dénoncé un effet d’aubaine associé à la gestion de cette enveloppe dans certains établissements non spécialisés en psychiatrie. En cas de sous exécution de la DAF ([206]), les crédits non consommés seraient versés dans le budget de l’hôpital afin d’améliorer le résultat net comptable en fin d’exercice, au lieu d’être reportés sur la seule activité de psychiatrie d’un exercice à l’autre.

● Dans ce contexte, le législateur a réformé le financement des activités de psychiatrie à partir de 2019 ([207]) afin d’en harmoniser les modalités et de réduire les inégalités territoriales et sectorielles constatées, tout en soutenant la modernisation des prises en charge. Ce modèle repose sur huit compartiments ([208]) :

– une dotation populationnelle visant à corriger les inégalités régionales de financement ;

– une dotation à la file active pour valoriser l’activité des établissements ;

– un compartiment relatif aux activités spécifiques pour reconnaître et financer certaines activités à portée suprarégionale ;

– plusieurs actions de financement ciblées afin de soutenir la transformation du secteur (dotation transformation), la structuration de la recherche en santé mentale (dotation recherche) et le développement d’activités innovantes (dotation nouvelles activités) ;

– un financement à la qualité à travers l’extension à la psychiatrie du dispositif d’incitation financière à la qualité (Ifaq) et la création d’un compartiment dédié au financement de la qualité du codage.

Cette réforme fait de la dotation populationnelle la principale source financière des établissements publics et privés non lucratifs tandis que la dotation à la file active devient le vecteur majoritaire de financement public des établissements privés à but lucratif. La réforme fait l’objet d’un dispositif de transition assorti d’une garantie de recettes des établissements en 2022 puis des deux principaux compartiments, la dotation populationnelle et la dotation file active, jusqu’en 2025. La réforme entrera pleinement en vigueur en 2026, à l’issue des mesures transitoires accompagnant son déploiement progressif.

Conformément aux préoccupations exprimées par la Cour des comptes, qui jugeait nécessaire une transformation améliorant l’efficacité de la dépense publique et tenant compte des besoins de santé dans les territoires([209]), les critères nationaux d’allocation de la dotation populationnelle élaborés pour le calcul du versement attribué à chaque région depuis la réforme sont :

– le nombre d’habitants de la région (critère pondéré à hauteur de 80 %) ;

– la densité de psychiatres libéraux (critère pondéré à hauteur de 5 %) ;

– le taux de pauvreté (critère pondéré à hauteur de 9 %) ;

– la taille moyenne des ménages (critère pondéré à hauteur de 1 %) ;

– le nombre de places dans le secteur médico-social (critère pondéré à hauteur de 5 %) ([210]).

● L’entrée en vigueur pleine et entière de la réforme suscite pourtant des appréhensions. Le nouveau modèle de financement incite les établissements à augmenter le nombre de patients accueillis, à développer des prises en charge ambulatoires et à limiter les durées de séjour, faisant redouter à certains acteurs de terrain rencontrés par la mission d’information que l’efficience des soins et leur rentabilité économique soit priorisée au détriment d’un suivi au long cours menant éventuellement à des hospitalisations temps plein prolongées. Quant à l’abandon du prix de journée, il pourrait induire des pertes de recettes importantes pour les établissements du secteur privé lucratif, sans adaptation de leurs modes de prise en charge. Le fléchage des crédits alloués à la psychiatrie au sein des établissements publics non spécialisés sera en revanche garanti avec l’entrée en vigueur de la réforme qui rompt avec la logique d’enveloppe globale au profit d’un financement spécifique par compartiments, gage d’une utilisation plus lisible des crédits.

● Au-delà des questions de méthode de calcul, le financement des établissements de soins psychiatriques du secteur public comme du secteur privé augmente. En atteste l’évolution entre 2016 et 2021 de la dotation annuelle de financement des établissements publics, comme celle de l’objectif quantifié national pour les établissements relevant du secteur privé à but lucratif.

Évolution de l’objectif de dÉpenses d’assurance maladie des Établissements financÉs par DAF et par OQN entre 2016 et 2021

(en millions d’euros)

Source : contribution de la DGOS pour la mission d’information.

Les crédits dévolus par l’assurance maladie aux établissements relevant du secteur public ont augmenté de 12,8 % entre 2016 et 2021, contre une hausse de 11,8 % des sommes allouées aux établissements relevant du secteur privé lucratif sur la même période. Si la situation des établissements relevant du secteur public semble légèrement plus favorable, il convient de garder à l’esprit que le financement par l’assurance maladie est la seule ressource des établissements publics tandis que les établissements du secteur privé lucratif facturent leurs prestations à la fois à l’assurance maladie et aux patients, montants dont les organismes complémentaires remboursent une part qui varie selon les conditions contractuelles souscrites ([213]).

Évolution de l’objectif de dÉpenses d’assurance maladie depuis 2022

(en millions d’euros)

Source : contribution de la DGOS pour la mission d’information.

L’objectif de dépenses des activités de psychiatrie est unique pour l’ensemble des établissements depuis le 1er janvier 2022, sans distinction par nature juridique. Il a poursuivi sa dynamique de croissance entre 2022 et 2024, en hausse de 12,5 %.

2. La hausse des dépenses d’assurance maladie liées à la prise en charge des maladies psychiatriques est toutefois à relativiser

● Si les dépenses d’assurance maladie liées à la prise en charge de maladies psychiatriques connaissent une hausse indéniable depuis 2016, s’élevant à 22,8 % entre 2016 et 2022 ([215]), elles augmentent cependant moins vite que les dépenses totales d’assurance maladie (+ 23,6 % toutes pathologies et tous types de prise en charge confondus).

Cette augmentation des dépenses remboursées résulte à titre principal de la croissance des dépenses d’hospitalisation (+ 23,7 %) et, dans une proportion légèrement inférieure de la croissance des dépenses de soins de ville (+ 22 %) et des prestations en espèces (+ 19 %).

La croissance en apparence forte des dépenses remboursées de soins pour des pathologies psychiatriques est donc à relativiser. Elle concerne un nombre de personnes atteintes d’une maladie psychiatrique significativement plus élevé en 2022 qu’en 2016 (+ 16,2 %). Ainsi, la dépense moyenne de soins remboursés rapportée au nombre de malades n’augmente que de 5,7 % alors que l’inflation cumulée sur la période atteint 11,8 %. La dépense moyenne de soins remboursés par malade corrigée de l’inflation a donc baissé de 6,1 % sur la période.

Évolution des dÉpenses remboursÉes par l’assurance maladie pour les maladies psychiatriques entre 2016 et 2022

Source : Cnam, portail Data ameli.

Alors que la réforme du financement de la psychiatrie vise à réduire les inégalités de financement entre établissements selon leur territoire ou leur nature juridique et à mieux répondre aux besoins de santé du bassin de population n’entrera pleinement en vigueur qu’en 2026, l’analyse de l’évolution des dépenses remboursées liées aux maladies psychiatriques montre que la dépense moyenne par malade est en baisse et sans doute insuffisante au regard de l’augmentation du nombre de malades, de la gravité des pathologies constatées, et de l’inflation. Au-delà des moyens financiers, l’analyse des moyens humains et singulièrement des effectifs de psychiatres en activité est également essentielle dans la compréhension des facteurs de saturation de l’offre de soins psychiatriques, qui se traduit dans la forte augmentation du recours aux urgences dans les récentes années.

B. Un lien manifeste entre les difficultÉs d’accÈs aux soins et l’Évolution en trompe-l’œil de la dÉmographie mÉdicale

Alors que la France dispose d’une densité de psychiatres parmi les plus élevées d’Europe avec 22 praticiens pour 100 000 habitants, des difficultés d’accès aux soins ont été unanimement décrites par les personnes rencontrées dans le cadre de la mission d’information. L’analyse de la démographie médicale des psychiatres en activité montre d’importantes transformations depuis 2010, et une croissance en trompe-l’œil des effectifs de psychiatres. Par ailleurs, les disparités territoriales et de secteur d’installation ont affaibli la couverture des besoins dans certains départements dont l’offre de secteur public est extrêmement réduite. Les patients ne disposant pas des moyens pour être soignés dans le secteur privé, et ceux dont la pathologie n’est pas prise en charge dans le secteur privé, ne peuvent dès lors pas prétendre à un suivi adapté.

1. La croissance en trompe-l’œil du nombre de psychiatres en activité entre 2010 et 2023

Les effectifs de psychiatres ont connu une croissance significative de 21 % entre 2010 et 2023. En 2010, 12 618 psychiatres en activité étaient inscrits à l’Ordre des médecins. Ils étaient 15 265 au 1er janvier 2023, dont 12 645 actifs réguliers ([218]), 2 078 retraités actifs ([219]) et 542 intermittents ([220]). Ce dynamisme démographique ne doit toutefois pas masquer d’importantes transformations depuis 2010 sous l’effet d’un renouvellement générationnel, d’une féminisation de la profession et d’une évolution des modes d’exercice.

● Si les effectifs sont en hausse pour tous les types d’activité, cette croissance est très largement induite par les retraités actifs et les intermittents, ainsi que par les médecins à diplôme étranger. En effet, entre 2010 et 2023, le nombre de psychiatres actifs réguliers a augmenté de 4,9 %, soit 586 actifs réguliers supplémentaires, tandis que le nombre de retraités actifs bondissait de 345 %, (soit 1 611 retraités actifs supplémentaires) et celui des intermittents de 489,1 % (450 personnes supplémentaires) ([221]). Les médecins ayant obtenu leur diplôme à l’étranger ([222]) sont également de plus en plus nombreux parmi les psychiatres en activité régulière. Ainsi, alors que 9 % des psychiatres en activité régulière avaient en 2010 obtenu leur diplôme à l’étranger, cette proportion est de 15,8 % en 2023. Ce qui pose question de la solidité et de la soutenabilité du modèle.

Évolution des effectifs de psychiatres en activitÉ entre 2010 et 2023

Source : Conseil national de l’Ordre des médecins, pour la mission d’information.

Au regard du faible nombre de psychiatres intermittents (542 en 2023), il apparaît que la croissance des effectifs correspond principalement à celle du nombre de retraités actifs. Ils ne représentaient que 3,7 % de l’effectif total en 2010, mais 13,6 % de celui-ci en 2023. En moyenne ce sont 410 départs à la retraite qui sont enregistrés chez les psychiatres actifs réguliers chaque année depuis cinq ans. Le type de retraite choisi est de plus en plus la retraite active. En ces termes, alors que les psychiatres en activité régulière qui sont partis à la retraite au cours de l’année 2018 ont fait le choix à 49,1 % d’une retraite active, ils sont 55,7 % à faire ce choix au cours de l’année 2022. Les actifs réguliers représentaient 95,6 % de l’ensemble des psychiatres en activité au 1er janvier 2010, mais seulement 82,8 % en 2023.

Cette évolution soulève des difficultés concernant le suivi au long cours des personnes atteintes d’une maladie psychiatrique tout au long de leur vie. En effet, si un psychiatre sur sept est aujourd’hui retraité en poursuite d’activité, cela signifie probablement qu’une part proche ne prend pas de nouveaux patients et que ces psychiatres n’ont pas le même niveau d’activité que les actifs réguliers. Si l’on considère que ce moindre niveau d’activité concerne la catégorie des retraités actifs (13,6 % des effectifs) et des intermittents (3,6 % des effectifs), cela signifie que plus de 17 % de l’effectif total déploie un moindre niveau d’activité et que cette part s’accroît. En somme, parmi les 2 647 psychiatres supplémentaires entre 2010 et 2023, 2 061 d’entre eux, soit la grande majorité de l’augmentation des effectifs, ont un niveau d’activité réduit, et une durée d’exercice restreinte.

Cette observation doit conduire à relativiser l’effet de l’augmentation apparente du nombre de psychiatres en activité mais aussi à souligner la fragilité d’organisations liées à la présence des seniors sans plans de consolidation en amont de leur départ, alors que plusieurs témoignages reçus par les rapporteures font état de services qui se sont effondrés au départ de l’un d’entre eux. Cette problématique est particulièrement sensible au regard de la pyramide des âges – au 1er janvier 2023, 925 psychiatres en activité régulière, soit 7,3 % de l’effectif, a déjà atteint l’âge moyen de départ à la retraite – et des futurs départs à la retraite anticipés par le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom). En effet, en se fondant sur la tendance observée ces cinq dernières années, et en partant du principe qu’une fois l’âge moyen de départ à la retraite atteint (66,4 ans) le psychiatre part à la retraite, le Cnom estime que, le 1er janvier 2028, 19,3 % des actifs réguliers actuels auront atteint l’âge de départ à la retraite, notamment suite à un pic de départs en 2027.

Nombre de dÉparts À la retraite de psychiatres

Source : Conseil national de l’Ordre des médecins, pour la mission d’information.

2. Les psychiatres libéraux, de moins en moins nombreux, voient davantage de patients en consultation

● Les données transmises à la mission par la Drees montrent que l’effectif des psychiatres libéraux se distingue par une situation plus défavorable que pour l’ensemble des psychiatres, et a diminué de 2 % entre 2012 et 2022. Derrière une baisse en apparence modérée se cache toutefois une évolution des modes d’exercice : l’exercice exclusivement libéral a pour sa part baissé de 14 % sur la même période. Cette baisse est significativement plus élevée pour les plus jeunes professionnels : les effectifs de psychiatres libéraux de moins de 65 ans ont diminué de 36 % entre 2012 et 2022. Ce phénomène n’est pas propre à la psychiatrie mais il concerne également d’autres spécialités telles que la gynécologie, la dermatologie, l’oto-rhino-laryngologie, la pédiatrie ou encore l’ophtalmologie. Une proportion plus importante de psychiatres libéraux opte désormais pour l’exercice mixte, et s’agissant des libéraux exclusifs, leur niveau d’activité libérale est plus faible.

Cette évolution tient notamment aux nombreux départs en retraite, peu remplacés dans ce mode d’exercice par les jeunes générations et par les psychiatres en activité régulière, qui plébiscitent de plus en plus le salariat ([223]).

● Au-delà des évolutions relatives au mode d’exercice, la structuration démographique par sexe et par âge des psychiatres a connu une importante transformation entre 2010 et 2023 :

– la part des psychiatres âgés de 60 ans et plus, tous modes d’exercices confondus, reste relativement stable, passant de 20,2 % des effectifs en 2010 à 22,1 % en 2023, tandis que la part des moins de 40 ans a fortement augmenté, traduisant un renouvellement important. Ces derniers, qui ne représentaient que 16,2 % des effectifs en 2010, comptent pour 30,9 % d’entre eux en 2023. La situation est toutefois bien plus défavorable pour les psychiatres libéraux actifs : un tiers d’entre eux a aujourd’hui 65 ans ou plus, contre seulement un sur six il y a dix ans. La situation démographique de la profession est donc là-encore préoccupante et se pose la question de la délicate transmission entre anciennes et nouvelles générations de psychiatres ;

– la profession s’est également fortement féminisée. En 2023, 57 % des psychiatres en activité, tous modes d’exercices sont des femmes, contre moins de la moitié des effectifs en 2010 (47 %).

● Le renouvellement générationnel et la féminisation ont régulièrement été évoqués par les personnes entendues comme à l’origine d’une réduction du temps médical par praticien, c’est-à-dire du temps consacré aux consultations. La jeune génération de psychiatres, aspirant à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle, y compris pour les jeunes psychiatres hommes, travaillerait moins d’heures par semaine, ce qui réduirait les plages de consultations disponibles et expliquerait qu’en dépit de l’augmentation du nombre de psychiatres en activité, leur file active diminue ([224]), laissant de nombreux patients atteints de maladies psychiatriques en errance diagnostique.

Si, pour de nombreux observateurs entendus par les rapporteures, la baisse d’activité des psychiatres libéraux expliquerait l’augmentation du recours aux urgences, cette analyse, bien que convaincante, semble contredite par l’évolution de la file active de patients suivi par psychiatre libéral. En effet, les données transmises par la Caisse nationale de l’assurance maladie concernant l’activité des psychiatres libéraux entre 2016 et 2023 montrent que les psychiatres libéraux voient leur file active augmenter tendanciellement.

Tous secteurs d’installation confondus, un psychiatre libéral reçoit en moyenne 308 patients différents en consultation en 2023 contre 295 en 2016, soit une augmentation de la file active par psychiatre de plus de 4 %. Cette croissance est plus marquée chez les praticiens installés en secteur 2, qui pratiquent des dépassements d’honoraires. En effet, ils reçoivent en moyenne 290 patients en consultation en 2023 contre 247 en 2016, soit une augmentation de 17,4 %. Les psychiatres installés en secteur 1 ont connu une croissance plus modérée de leur file active sur la période (+ 1,2 %), mais ils accueillent en moyenne une file active plus importante. Les psychiatres non conventionnés sont peu nombreux et disposent d’une file active marginale et en baisse tendancielle.

En somme, les psychiatres libéraux verraient davantage de nouveaux patients chaque année, en dépit du renouvellement générationnel de la profession et de sa féminisation, et malgré la part croissante d’entre eux exerçant une moindre activité. Ainsi, l’allongement des délais de rendez-vous auprès des psychiatres libéraux et l’augmentation de la fréquentation des urgences pour motif psychiatrique ne seraient pas imputables à un effacement des psychiatres libéraux. Les rapporteures formulent l’hypothèse selon laquelle les difficultés croissantes d’accès aux soins psychiatriques en ville sont davantage liées au nombre insuffisant de psychiatres libéraux qu’à leur niveau d’activité.

Augmentation de la file active de patients

par psychiatre libÉral en exercice entre 2016 et 2023

Source : données Cnam 2023, pour la mission d’information.

3. Des inégalités de répartition persistantes expliquent les difficultés d’accès aux soins dans certains territoires

● La démographie des psychiatres libéraux connaît des disparités territoriales. Elle semble particulièrement alarmante dans certains espaces.

Près de vingt départements français disposent de moins de huit psychiatres libéraux pour couvrir les besoins de leur population. Il n’y a qu’un psychiatre libéral pour toute la Guyane et un seul également à Mayotte. Le Cantal, la Lozère et la Meuse en recensent trois. La Creuse n’en compte que cinq ([225]). L’observation des densités départementales, c’est-à-dire du nombre de psychiatres en activité régulière pour 100 000 habitants au sein de chaque département, met en exergue les disparités persistantes dans la répartition des praticiens. Par opposition à la faible dotation des espaces ruraux, on dénombre 69,8 psychiatres en activité régulière pour 100 000 habitants à Paris.

● Ces disparités se sont accentuées au fil des ans. En 2010, les 10 % des départements les mieux dotés présentaient une densité d’actifs réguliers 2,3 fois supérieure à celle des 10 % des départements les moins bien dotés. Celle-ci est trois fois supérieure en 2023 ([226]). Les départements d’outre-mer, littoraux, frontaliers, et ceux qui abritent de grandes villes ont bénéficié d’une augmentation de la densité de psychiatres en activité pour 100 000 habitants pendant la période. Les hausses les plus significatives ont concerné les départements de La Réunion (+ 76 %), de l’Eure (+ 57,5 %), et de la Haute-Loire (+ 57,3 %). Inversement, la densité a chuté dans certains départements ruraux : de 45 % en Creuse, de 44 % dans la Meuse et de près de 40 % dans le Cher ([227]).

● L’évolution de la densité de psychiatres par département n’est pas toujours corrélée au niveau d’activité médicale de chaque département. Il semblerait que les fortes variations, à la hausse comme à la baisse, ne soient pas toujours liées aux besoins de la population. Certains départements, comme la Haute-Vienne, le Puy-de-Dôme, les Landes, les Hautes-Pyrénées et la Haute-Corse, témoignent d’une dynamique cohérente entre un nombre important de patients pris en charge en psychiatrie et une augmentation significative de la densité de psychiatres. D’autres présentent à la fois un important niveau d’activité de soins psychiatriques, traduit dans le nombre de patients ayant bénéficié d’une prise en charge à temps partiel ou à temps plein en psychiatrie dans l’année, et une baisse significative de la densité de psychiatres : il s’agit de l’Ariège, des Pyrénées-Orientales ou du Tarn. Cet écart entre haut niveau d’activité et baisse de la densité de psychiatres est particulièrement marqué dans la Meuse, la Lozère, la Creuse et l’Indre.

Variation de la densitÉ de psychiatres en activitÉ rÉguliÈre

entre 2010 et 2023

Source : Conseil national de l’Ordre des médecins, 2023.

Nombre de patients pris en charge à temps complet ou partiel en psychiatrie, par département, en 2022 ([228])

Source : Drees, 2022.

IV. Conjuguant les difficultÉs de la psychiatrie et du secteur de l’enfance, la pÉdopsychiatrie est sinistrÉe

La pédopsychiatrie, qui supporte à la fois les difficultés de la psychiatrie et celles qui sont propres au secteur de l’enfance, apparaît particulièrement sinistrée et en crise. Comme le soulignait la HAS en 2021 ([229]), ce secteur se trouve particulièrement affecté par des difficultés d’accès aux soins, un manque de moyens ou encore des disparités territoriales importantes dans le contexte d’une demande exponentielle.

Aussi les rapporteures ne peuvent-elles que reprendre à leur compte et relayer fortement les multiples alertes quant à la pédopsychiatrie. Cette discipline a déjà fait l’objet de nombreux travaux, tels que des États généraux en avril 2014, une mission sénatoriale en 2017 ([230]), un rapport du Défenseur des droits en 2021 ([231]) ou encore un rapport du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA) ([232]) et une communication de la Cour des comptes en 2023 ([233]).

A. Une offre de soins trÈs insuffisante, affectÉe par des inÉgalitÉs entre les territoires

La Cour des comptes, dans sa communication précitée à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale publiée en mars 2023, faisait état d’une offre de soins de pédopsychiatrie marquée par de fortes inégalités territoriales et mal adaptée aux besoins.

1. Le capacitaire de lits et places d’accueil en psychiatrie infanto-juvénile est insuffisant et creuse les inégalités territoriales d’accès à la santé

Les travaux des rapporteures confirment que, à de multiples endroits du territoire, les capacités de prise en charge en pédopsychiatrie, et particulièrement d’hospitalisation, apparaissent structurellement insuffisantes et même en diminution.

Ces capacités ont en effet diminué au cours de la dernière décennie ([234]), à la faveur notamment du « virage ambulatoire » qui a conduit, selon la Cour des comptes, à la suppression de 58 % des lits d’hospitalisation entre 1986 et 2013, passant de 5 380 à 2 239 ([235]). Les données publiées par la Drees montrent que la densité moyenne de lits en psychiatrie infanto-juvénile, qui s’élevait à 24 lits pour 100 000 enfants-adolescents fin 2008, a légèrement baissé pour atteindre 22 lits à la fin de l’année 2014 comme à la fin de l’année 2019. Une telle tendance interroge particulièrement au regard de la dégradation de la santé mentale, précédemment décrite, observée chez les jeunes, et quant à la gravité grandissante des manifestations de cette souffrance psychique, notamment avec des actes d’auto agressivité et d’addiction.

À l’inverse on note une augmentation de 37 % du capacitaire des CAC infanto-juvéniles entre 2013 et 2022, qui est à relativiser au regard du nombre de places en valeur absolue pour la France entière : de 51 places en 2013, le capacitaire des CAC infanto-juvéniles est passé à 70 places en 2022 ([236]). Au reste, ces places sont réparties sur un faible nombre d’établissements et sont dès lors loin de constituer une offre de soins représentative sur l’ensemble du territoire. En effet, seuls six établissements disposaient de places d’accueil en CAC infanto juvéniles en 2013 et douze établissements en 2022.

● Cette évolution est d’autant plus notable que la psychiatrie infanto-juvénile se distingue de la psychiatrie générale, destinée aux adultes, par la surreprésentation de la prise en charge en ambulatoire et de l’hospitalisation à temps partiel. Ces orientations spécifiques visent à maintenir le lien du jeune patient avec son environnement familial et social. En 2019, les capacités de prise en charge à temps partiel, dont les densités départementales restent plus élevées et plus homogènes que pour le temps complet, représentaient ainsi 75,7 % des capacités hospitalières totales dédiées à la psychiatrie infanto-juvénile.

Or, ces modes de prise en charge, pourtant théoriquement favorisés par le « virage ambulatoire » et pour lesquels les capacités ont augmenté en psychiatrie générale, n’ont pas bénéficié d’une même augmentation capacitaire en pédopsychiatrie. Si le nombre de places d’hospitalisation à temps partiel en psychiatrie infanto-juvénile avait progressé entre 2008 et 2015, passant de 9 200 à 9 600 places, il a ensuite diminué pour revenir à 9 300 places en 2019. La prise en charge à temps complet a quant à elle vu ses capacités diminuer de 6 % en douze ans, de 3 200 à 3 000 lits entre 2008 et 2019. Aussi, au regard des différents modes de prise en charge, ce sont principalement les capacités d’accueil des autres prises en charge à temps complet, alternatives au temps plein dont les capacités sont stables, qui ont entraîné une baisse du nombre total de lits en psychiatrie infanto-juvénile.

● La baisse de ces capacités de prise en charge engendre un recul de l’activité en hospitalisation de jour et une augmentation d’activité pour le temps plein.

Le volume d’activité de prise en charge à temps complet en psychiatrie infanto-juvénile « a connu des évolutions plus contrastées au cours du temps, passant de 664 500 journées en 2008 à 646 600 en 2014, puis à 650 100 en 2019, soit une baisse de 2,2 % par rapport à fin 2008 » ([237]). Pour l’hospitalisation à temps plein en revanche, l’activité a augmenté de manière continue, soit une augmentation de 19,5 % entre 2008 et 2019.

ÉVOLUTION DU NOMBRE DE JOURNÉES DE TEMPS COMPLET ET DE VENUES DE TEMPS PARTIEL EN PSYCHIATRIE INFANTO-JUVÉNILE, DE 2008 À 2019

Source : Drees, « L’offre de soins hospitaliers en psychiatrie : évolutions de 2008 à 2019 et disparités territoriales », Les dossiers de la Drees, n° 112, septembre 2023.

Le volume de prises en charge à temps partiel enregistre, sur la même période, une baisse de 21,5 %, principalement pour l’hospitalisation de jour et concentrée sur la période 2013-2019, corrélativement à la réduction des capacités d’accueil à temps partiel observée de fin 2014 à fin 2019.

● Si les disparités territoriales de densités de lits tendent à se réduire, certains départements demeurent dépourvus de capacité d’accueil à temps complet.

La Drees observe que, « si les dix départements les mieux dotés disposent en proportion de la population de six fois plus de lits que les dix départements les moins bien dotés au 31 décembre 2008, ce rapport interdécile passe à 5,8 fin 2014, puis 4,9 fin 2019 ».

Néanmoins, cinq départements n’avaient en 2019 aucune capacité d’accueil à temps complet en psychiatrie infanto-juvénile. Ils étaient sept en 2008, mais seulement quatre en 2014. Certaines zones sont en outre nettement moins bien dotées : ce sont les Côtes-d’Armor, la Drôme, la Dordogne, l’Eure, la Savoie ou bien la Seine-Saint-Denis. Elles le restent sur l’ensemble de la période, avec des densités de 8 à 12 lits pour 100 000 patients. Dans les départements les moins bien dotés comme dans ceux où les capacités d’accueil sont saturées, enfants et adolescents sont pris en charge dans les lits de psychiatrie adulte, ce qui n’est pas sans incidence sur la qualité des soins. Ils peuvent également être accueillis en pédiatrie par l’équipe de liaison, mais cela pose des difficultés à certaines périodes de l’année où les lits de pédiatrie sont très sollicités en raison des épidémies hivernales. Par ailleurs, les infirmiers de pédiatrie ne sont pas toujours formés pour recevoir des enfants relevant de pédopsychiatrie.

Lors de leur audition, les deux coprésidents du comité d’orientation des Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant ([238]), M. Adrien Taquet et le Pr Christelle Gras-Le Guen, ont exprimé leur préoccupation concernant la dégradation continue et exponentielle des indicateurs de santé mentale des enfants. La dynamique des passages aux urgences pour motif psychiatrique des enfants âgés de 11 à 17 ans connaît une dégradation continue depuis 2020.

« L’année 2024 est particulièrement inquiétante pour la tranche d’âge entre 15 et 17 ans, qui se traduit par un pic de fréquentation pour des gestes suicidaires à la fin du mois de septembre. La troisième semaine après la rentrée des classes entre désormais dans les projections épidémiologiques des pédopsychiatres hospitaliers. Nous sommes aujourd’hui confrontés à une situation très paradoxale : nous n’avons jamais eu autant de besoins de santé et aussi peu d’offre de soins, notamment par manque de professionnels pour y faire face. »

Pr Christelle Gras-Le Guen, audition du comité d’orientation des Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant.

2. Des effectifs de pédopsychiatre en forte diminution

● Les psychiatres infanto-juvéniles en activité sont de moins en moins nombreux, vieillissants et mal répartis sur le territoire. Comme l’ont constaté les rapporteures à de nombreuses reprises à travers leurs auditions et leurs déplacements, la crise de la démographie médicale est particulièrement aiguë et préoccupante dans ce secteur.

Le dénombrement exact des pédopsychiatres en France se révèle difficile depuis la suppression de la spécialité de pédopsychiatrie en 1991 ([239]). La Cour des comptes recense, en 2021, 545 médecins identifiés comme psychiatres spécialistes de l’enfant et de l’adolescent. En ajoutant les psychiatres ayant déclaré un savoir-faire en psychiatrie infanto-juvénile, qui peut être reconnu à travers plusieurs voies et formations ([240]), l’effectif retenu de « psychiatres compétents en pédopsychiatrie » représente environ 2 000 praticiens ([241]).

● Si les effectifs de psychiatres augmentent en apparence, ceux des pédopsychiatres diminuent fortement. Leur nombre a chuté de 34 % entre 2010 et 2022. De plus, au regard de la pyramide des âges, cette tendance est amenée à se poursuivre puisque 37 % des médecins compétents en pédopsychiatrie en 2022, âgés en moyenne de 72 ans, sont des retraités actifs ([242]). Alors se profilent de nombreux départs à la retraite et, en l’absence de renouvellement générationnel, la profession semble en voie de disparition. Selon la Cour des comptes analysant les chiffres du Conseil national de l’Ordre des médecins, cette tendance « devrait aboutir à ce que, sans mesure ciblée, ils soient moins de 1 000 praticiens d’ici à 2035 ». Dès lors, pour compenser les futurs départs en retraite, il faudrait au moins doubler le nombre d’étudiants formés à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent au cours des quinze prochaines années.

Pyramide des Âges – Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Source : Conseil national de l’Ordre des médecins, Approche territoriale des spécialités médicales et chirurgicales, situation au 1er janvier 2024, p. 232.

Les chiffres du Conseil national de l’Ordre des médecins montrent aussi que cet effondrement touche la quasi-totalité des départements ([243]). Entre 2010 et 2023, la densité d’actifs réguliers en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent a connu une baisse de plus de 50 % dans la plupart d’entre eux, à tel point qu’ils sont désormais absents dans 41 départements. Les rapporteures ont pu constater cette pénurie sur le terrain. Il n’y a, par exemple, à Roubaix, plus que 0,3 équivalent temps plein (ETP) de pédopsychiatre par centre médico-psychologique (CMP), tandis qu’il ne reste plus que deux pédopsychiatres dans le département de la Mayenne.

● Ces constats sont à lier avec ce qui apparaît comme une crise d’attractivité et même des vocations qui, elle aussi, touche la psychiatrie et plus encore la pédopsychiatrie.

Les professionnels font en effet état de conditions de travail insatisfaisantes et non pourvoyeuses de sens, qui les contraignent par exemple à trier des patients – un phénomène qui touche aussi les métropoles telles que Nantes – en contradiction avec les valeurs du service public qui motivent leur engagement.

« Le tri est quelque chose que l’on fait quotidiennement. C’est insupportable et cela ne contribue pas à l’attractivité. »

Personnel soignant du CHU de Nantes.

Des pédopsychiatres, déjà trop rares, peuvent ainsi être amenés à se réorienter vers la psychiatrie générale, l’addictologie ou vers d’autres modes d’exercice n’impliquant ni urgences ni astreintes, et notamment vers le secteur privé non soumis à la permanence des soins. Ajoutés à un taux de poste vacants déjà élevé, ces départs reportent la charge de travail sur les personnels restants et, dans un cercle vicieux, induisent des réorganisations vers un service moindre, voire des fermetures dès lors que la masse critique pour garantir le service et des conditions de travail décentes fait défaut.

B. Un parcours de soins et une gouvernance inadaptÉs

● L’offre de soins pédopsychiatriques, organisée en « secteurs » infanto-juvéniles ([244]) et trop peu graduée, apparaît inadaptée et marquée par un parcours de soins donnant lieu à des ruptures.

Alors que 750 000 à 850 000 enfants et adolescents bénéficient chaque année de soins prodigués en pédopsychiatrie ([245]), les professionnels libéraux en ville restent majoritairement au service d’une patientèle adulte, ne prennent pas part à la permanence des soins et sont peu formés aux caractéristiques des troubles des enfants et des adolescents. En conséquence, comme le souligne la Cour des comptes, ils ne jouent pas encore suffisamment leur rôle de porte d’entrée dans le parcours de soins. Dans ce contexte, les centres médico-psychologiques infanto-juvéniles (CMP-IJ), qui sont généralement des services d’établissements publics hospitaliers, rattachés à un secteur ([246]), deviennent le principal lieu de prise en charge des enfants et des adolescents atteints de troubles psychiques. Fondés sur un accès universel, c’est-à-dire ouverts sans critère d’admission et recevant les patients sans avance de frais, ils s’érigent en « pivots » du secteur comme porte d’entrée dans le parcours de soins : ils accueillent, en 2021, 78 % des patients pris en charge en ambulatoire en pédopsychiatrie ([247]).

Les CMP-IJ se trouvent toutefois progressivement saturés par les demandes d’information, de conseil, d’évaluation et de suivi. De la sorte, l’organisation actuelle des soins conduit à prendre en charge des patients ne souffrant que de troubles légers au détriment de ceux plus sévèrement atteints. Dans les CMP-IJ, le nombre moyen d’enfants pris en charge, par structure et par an, a augmenté de 17 % entre 1997 et 2023 passant de 218 à 270, avec un nombre de structures de 1 329.

patients mineurs pris en charge en pÉdopsychiatrie

Source : Cnam, Atih, SAE, Scan-santé, retraitement Cour des comptes

● Se pose en outre la question de la prévention et du repérage des troubles psychiatriques infanto-juvéniles, notamment en milieu scolaire, d’autant que l’article L. 541-1 du code de l’éducation dispose que « les actions de promotion de la santé des élèves font partie des missions de l’éducation nationale ». Or, les rapporteures soulignent que, sans doute en raison de manques de moyens, de problèmes de statuts mais aussi de culture, la prévention, la détection et l’accompagnement des troubles psychiques trouvent trop peu leur place à l’école, quel que soit le niveau d’éducation, alors même que cette dernière constitue un environnement déterminant pour la santé mentale des enfants ([248]). Ainsi, les médecins scolaires manquent et les psychologues scolaires se trouvent trop souvent conduits à faire de l’orientation. Ce constat pose avec acuité la question de l’appropriation des enjeux psychiatriques et de santé mentale par la médecine scolaire, ainsi que de la structuration d’un suivi et d’un parcours de soins entre le système de santé et le monde scolaire.

Ainsi, il n’existe aucun parcours de soins clairement établi pour une détection en milieu scolaire, ni d’articulation formalisée entre les soins et l’école. À titre d’exemple, les enseignants ne sont pas toujours informés du motif de l’absence du retour d’un élève qui a été hospitalisé en psychiatrie. Alors que la santé mentale des jeunes gens se dégrade fortement et qu’une corrélation forte existe, du point de vue des spécialistes, entre calendrier scolaire et passages à l’acte, la santé mentale des jeunes n’est pas suffisamment prise en compte dans l’environnement académique. À cet égard, la Cour des comptes relève que « les psychologues de l’Éducation nationale, tout particulièrement du second degré, sont encore trop orientés vers des missions d’orientation scolaire qui les éloignent de la détection et de l’orientation des jeunes souffrant de troubles psychiques ».

● En somme, comme le soulignait déjà la Cour des comptes dans sa communication précitée, la gouvernance peu adaptée de la pédopsychiatrie appelle à son « indispensable revitalisation ». Ce constat s’applique tant au niveau national que régional, où l’organisation administrative pâtit d’un manque de vision opérationnelle et du caractère peu objectivable des mesures prises. Le défaut de vision opérationnelle se traduit par exemple dans l’organisation de la prise en charge ambulatoire en CMP-IJ ou en hospitalisation à temps partiel, souvent incompatible avec les temps scolaires, ce qui nuit à la bonne articulation entre les soins nécessaires à l’enfant et la poursuite de sa scolarité. Le caractère peu objectivable des mesures prises en faveur de la pédopsychiatrie transparaît dans son financement. En effet, celui-ci relève du même régime que la psychiatrie, et s’adapte peu aux spécificités locales. Du reste, la gouvernance de la pédopsychiatrie se heurte à la pénurie de professionnels, avec laquelle elle ne peut tant bien que mal que composer.

« Quand on n’habite pas Angers mais Saumur ou Cholet, il n’y a pas de psychiatre. En novembre 2024, avec l’ARS a été mise en place une prise en charge des urgences pédopsychiatriques du centre hospitalier de Cholet et du centre hospitalier de Saumur par les équipes du CHU d’Angers. Il n’y a que deux pédopsychiatres en Mayenne et trois dans le Maine-et-Loire. »

Audition du Pr Philippe Duverger, chef de service au CHU d’Angers.

C. Affaibli par des structures dÉfaillantes et par une demande extrÊmement dynamique, l’accÈs aux soins pÉdopsychiatriques est en pÉril

1. Les besoins de prise en charge en psychiatrie infanto-juvénile, comprenant des populations très vulnérables, sont criants

Les mineurs pris en charge par l’aide sociale à l’enfance ([249]) et les mineurs non accompagnés (MNA) sont des populations particulièrement vulnérables et exposées à des risques psychiatriques. Ils sont souvent mal pris en charge.

● Malgré une forte hétérogénéité entre les études, la prévalence des troubles psychiques chez les enfants protégés a pu être estimée à 49 %, soit quatre fois plus que celle observée en population générale ([250]).

« À Nice, 25 % des passages aux urgences sont liés à des jeunes de l’aide sociale à l’enfance et, pour 40 %, ils étaient déjà passés le mois précédent. »

Audition de l’équipe mobile MobiPsy 75.

Comme le soulignait récemment la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), l’accès aux soins psychiatriques de ces enfants intervient « généralement de manière trop tardive et en urgence, dans le cadre de parcours marqués par les ruptures de prise en charge. Ces situations d’urgence n’ayant pas été prévenues à travers un suivi régulier en ambulatoire, le sont généralement à l’occasion d’états de crise mettant en difficulté les structures d’accueil et conduisant à une hospitalisation des enfants de la protection de l’enfance au sein des services de pédopsychiatrie ou de pédiatrie. » ([251]) Cette analyse est corroborée par les observations des rapporteures au cours de leurs déplacements, qui donnent à voir une tendance à hospitaliser en pédopsychiatrie des jeunes gens relevant en fait initialement de problématiques d’ordre médico-social, faute d’avoir été pris en charge de manière adaptée dans leur structure d’accueil, le plus souvent par manque de moyens et de personnel formé et en nombre suffisant.

« Un de nos patients a fini dans notre unité fermée faute d’avoir pu être pris en charge convenablement en foyer ASE. »

Personnel soignant du CHU de Nantes.

La Cnam identifie plusieurs limites à la prise en charge des jeunes de l’ASE, parmi lesquelles le manque de formation des professionnels de santé, des freins administratifs, l’absence de prise en charge par l’assurance maladie des consultations de psychologues libéraux et de psychomotriciens pourtant essentielles dans le parcours de soins de nombreux enfants, la saturation des services de pédiatrie et de pédopsychiatrie, la répartition inégale sur le territoire des centres médico-psychologiques (CMP), ou encore la réticence de certains professionnels de santé à recevoir des enfants bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ([252]).

Il s’y ajoute un manque de coordination entre les secteurs social et sanitaire, souligné par la HAS, qui s’est autosaisie en 2021 en vue d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques de coordination entre protection de l’enfance et services de pédopsychiatrie. Si l’Observatoire national de la protection de l’enfance (ONPE), dans son seizième rapport annuel, constate l’existence de partenariats entre l’ASE et le secteur de la pédopsychiatrie, il relève que, « dans la grande majorité des départements, le partenariat apparaît sporadique » ([253]). Ce manque de coordination constitue un obstacle majeur à l’accès aux soins d’une population concernée par des problématiques multiples (sociales, familiales, médicales, relevant également parfois du handicap) et qui nécessite une prise en charge transversale.

Finalement, les grandes difficultés connues par les services de l’aide sociale à l’enfance, ainsi que leur mauvaise coordination avec l’offre médico-sociale et psychiatrique, expliquent la dégradation de l’état de santé d’une population vulnérable, jusqu’à sa mise en péril.

« Il y a de nombreux enfants avec des ordonnances de placement et qui ne sont pas placés, faute de place. À l’échelle du Maine-et-Loire il y en a plus d’une centaine. Aujourd’hui, 600 enfants viennent témoigner dans le cadre de l’enfance en danger (Uaped), juste à côté du service de pédopsychiatrie, puis repartent, sans suivi. »

Audition du Pr Philippe Duverger, chef de service au CHU d’Angers.

● Les mineurs non accompagnés (MNA) constituent une autre population particulièrement exposée à des troubles psychiatriques souvent mal pris en charge. À cet égard, le Comité pour la santé des exilés (Comede) et Médecins Sans Frontières, dans un rapport publié en octobre 2021 ([254]), soulignent les obstacles dans l’accès aux soins auxquels cette population est confrontée ainsi que la dégradation des troubles psychiques qu’entraînent leurs conditions d’accueil. Ils observent, concernant les mineurs non accompagnés reçus par des psychologues au centre d’accueil de jour de Pantin, que 50 % d’entre eux sont atteints de troubles réactionnels à la précarité, 37 % de syndromes psychotraumatiques et 12 % de dépression.

2. Un secteur dans une situation de crise majeure aux implications durables

● La conjugaison des difficultés précitées place le secteur de la pédopsychiatrie en situation de crise. Comme le soulignait le HCFEA dans son rapport de 2023 précité, « l’effet ciseaux » entre l’offre et la demande de soins se produit au détriment de l’enfant et de sa famille. Les rapporteures ont pu constater que l’accès aux soins ne peut parfois plus être assuré dans de bonnes conditions :

– le déficit chronique de l’offre de soins psychiatriques pour les mineurs, insuffisante et saturée, conduit souvent à leur hospitalisation dans des services de psychiatrie adulte, ce qui peut aboutir à une qualité de prise en charge dégradée. Lors de la visite des rapporteures au CHU de Nantes, vingt-cinq mineurs étaient ainsi hospitalisés en psychiatrie adulte contre dix en pédopsychiatrie.

« Pour un adolescent ou un jeune enfant en état de crise il n’y a pas de place, nulle part. Listes d’attente de plusieurs mois ou un an [...] : pédopsychiatrie et sectorisation, c’est la double peine. »

Audition du Samu-Urgences de France (SudF), table ronde urgentistes.

« À Corentin-Celton on observe une hausse voire une très forte hausse des pathologies des jeunes et très jeunes qui se trouvent contraints d’être hospitalisés en secteur adulte. Jusqu’à quatre à cinq mineurs sont hospitalisés dans l’unité fermée de dix-sept lits et il y en a toujours a minima entre un et quatre depuis le covid. »

Pr Frédéric Limosin, chef de service à l’hôpital Corentin-Celton d’Issy-les-Moulineaux.

– le manque de pédopsychiatres et de personnels dédiés peut provoquer un report vers d’autres professionnels moins formés aux spécificités de la pédopsychiatrie, ainsi qu’une consommation importante de médicaments, comme effet miroir de la difficulté de suivi.

« Avec onze lits de pédopsychiatrie pour tout le Jura et un secteur médico-social en crise, les patients se retrouvent accompagnés par des professionnels moins compétents. »

Table ronde des syndicats de psychiatres.

● Pire, les défaillances de l’offre de soins peuvent parfois conduire à renoncer à toute prise en charge, remettant en cause l’accès aux soins pédopsychiatriques et entraînant des pertes de chances pour les patients ainsi qu’un coût social majeur pour la société. Les principes d’égalité d’accès, de qualité des soins et de solidarité, pourtant au cœur de notre modèle social et garantis par la Constitution, se trouvent dès lors mis en péril.

« Si l’offre de soins en pédopsychiatrie disparaît, la demande disparaît et c’est toute une cohorte qui n’est plus prise en charge. Nous retrouverons plus tard une partie de cette population en prison ou en difficulté à l’âge adulte. »

Personnel soignant au CHU de Lille.

« La pédopsychiatrie n’est pas en mesure de mettre en œuvre les recommandations de la HAS de 1998 sur les jeunes suicidants (hospitalisation obligatoire, même de courte durée). »

Association des psychiatres infanto-juvéniles.

● Face aux l’ensemble des constats établis précédemment, les rapporteures alertent quant à la crise du secteur pédopsychiatrique. L’état des lieux est d’autant plus alarmant que les défaillances actuelles de prise en charge des enfants se traduiront en toute probabilité par une augmentation des troubles psychiatriques, et donc des besoins de prise en charge, à l’âge adulte.

Partie III : Face À cette situation alarmante, pour mieux prÉvenir et prendre en charge les urgences, une action publique ambitieuse est impÉrative

Un nécessaire nouveau souffle des politiques publiques en matière de santÉ mentale et de psychiatrie

L’action des pouvoirs publics en matière de santé mentale et de psychiatrie, qui passe depuis 2018 principalement par une feuille de route spécifique, reste méconnue. Elle ne permet pas de répondre de manière satisfaisante à l’ampleur des enjeux. Il est nécessaire de lui apporter un nouveau souffle dont la Grande cause nationale annoncée par le Premier ministre Michel Barnier, sous certaines conditions et notamment en intégrant la psychiatrie sans la confondre avec la santé mentale, peut être un vecteur.

A. Depuis 2018, l’action publique nationale suit la feuille de route de la santÉ mentale et de la psychiatrie

1. Une feuille de route évolutive donne le cap d’une transformation du champ de la santé mentale et de la psychiatrie depuis 2018

● Une feuille de route « Santé mentale et psychiatrie » a été présentée par le Gouvernement en juin 2018 afin d’inscrire ces thématiques dans le débat public et d’assurer l’efficacité de l’action publique en la matière, en cohérence avec les objectifs de la stratégie nationale de santé (SNS).

● Initialement articulée autour de trente-sept actions, la feuille de route a été complétée par les actions décidées dans le cadre du Ségur de la santé et des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie de septembre 2021. Elle comprend désormais cinquante actions, dont la liste figure en annexe au présent rapport, selon trois axes visant à :

– promouvoir le bien être mental, prévenir et repérer précocement la souffrance psychique, et prévenir le suicide ;

– garantir des parcours de soins coordonnés et soutenus par une offre en psychiatrie accessible, diversifiée et de qualité ;

– améliorer les conditions de vie et d’inclusion sociale et la citoyenneté des personnes en situation de handicap psychique.

● La feuille de route s’accompagne d’une gouvernance spécifique. Un délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie (DMSMP), le professeur Frank Bellivier, auditionné à deux reprises par les rapporteures, a été chargé de la stratégie nationale en faveur de la santé mentale et de la psychiatrie, de son déploiement dans les territoires, et de l’accompagnement des évolutions de la psychiatrie afin de développer des prises en charge de qualité, diversifiées, personnalisées et accessibles à l’ensemble de la population ([256]). Des points d’avancement réguliers sont présentés au comité stratégique de la santé mentale et de la psychiatrie (CSSMP) ([257]).

2. L’ambition que transcrit la feuille de route est complétée par des mesures ciblées

La stratégie nationale est complétée, principalement par voie réglementaire mais aussi législative, par des actions spécifiques à des problématiques ou à des populations identifiées comme des enjeux majeurs pour la société.

● Conformément aux recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), le ministère chargé de la santé a défini une stratégie nationale de prévention du suicide (SNPS) en cohérence avec l’action n° 6 de la feuille de route de 2018 ([258]).

Alors que le suicide est la première cause de mortalité entre 15 et 35 ans ([259]), cette stratégie entend prendre appui sur les études épidémiologiques de ces vingt dernières années, qui ont identifié des moyens de combattre efficacement la mortalité et la morbidité suicidaires. Elle part du postulat que le suicide est en grande partie évitable. Il importe dès lors, comme l’indique la direction générale de la santé (DGS) ([260]), de concentrer les actions de prévention sur les populations à risque, en prenant en compte les catégories de comportement suicidaire et de troubles psychiques suicidogènes.

Les fondements de la stratégie nationale de prévention du suicide figurent dans l’instruction du 10 septembre 2019, actualisée par celle du 6 juillet 2022 ([261]). Déclinée à l’échelon territorial par les agences régionales de santé (ARS), elle prévoit un ensemble d’actions coordonnées afin de prévenir et éviter les suicides :

– le dispositif VigilanS de maintien du contact avec l’auteur d’une tentative de suicide. Il s’agit d’un système de recontact et d’alerte, créé en 2015 dans les Hauts-de-France et piloté par le CHU de Lille, organisant autour de la personne concernée un réseau de professionnels de santé qui gardent l’attache avec elle de façon à prévenir la récidive ;

– le numéro national de prévention du suicide « 3114 ». Lancé officiellement le 1er octobre 2021, dans les Hauts-de France et également piloté par le CHU de Lille, ce service, accessible 24h/24 et 7j/7 en tout point du territoire national, est assuré par des professionnels de soins spécifiquement formés, infirmiers ou psychologues. En complément des lignes d’écoute associatives, dont l’action est précieuse et pourrait être soutenue financièrement, il s’adresse à l’ensemble de la population ainsi qu’aux professionnels de santé en recherche d’informations ;

– la formation actualisée au repérage, à l’évaluation et à l’intervention de crise suicidaire ;

– les actions de prévention de la contagion suicidaire ;

– l’information du public.

Les ARS, fixent des objectifs régionaux de réduction du suicide, pilotent la stratégie régionale, définissent et priorisent la mise en œuvre des actions pour y parvenir selon l’évaluation des besoins régionaux, ainsi que des ressources et des financements disponibles.

● La santé des personnes placées sous main de justice (PPSMJ), reconnues par la stratégie nationale de santé 2018-2022 comme l’un des publics vulnérables cumulant « des difficultés qui peuvent être sociales, éducatives, sanitaires, ou liées aux discriminations qui rendent complexe le recours au droit commun » ([262]), fait l’objet d’une feuille de route spécifique ([263]).

La dernière édition porte sur les années 2019 à 2022. Une nouvelle version pour les années 2024 à 2028 serait finalisée et en attente d’une validation gouvernementale. Elle contient vingt-huit actions. Si elle n’est pas ciblée sur la santé mentale, elle entend « porter une attention à l’offre de soins en santé mentale, en cohérence avec les travaux et avancées de la feuille de route santé mentale et psychiatrie ». Elle fait également référence au plan gouvernemental de mobilisation contre les addictions.

L’action n° 16 vise ainsi à « améliorer le parcours de soins en santé mentale sur les trois niveaux (ambulatoire, hospitalisation partielle et hospitalisation complète) ». Il s’agit notamment d’installer un groupe de travail relatif au parcours en santé mentale des patients détenus, de lancer une enquête relative aux services médico-psychologiques régionaux (SMPR) ou encore de développer l’offre de soins psychiatriques en hospitalisation de jour. Il s’agit par ailleurs d’engager les travaux de construction de la seconde tranche d’unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA). Si trois sites ont été identifiés à cette fin, représentant la création de 160 lits, les rapporteures s’étonnent que la phase de préfiguration soit toujours en cours et, surtout, que la direction générale de l’offre de soins (DGOS) ne soit pas, à ce stade, en mesure de déterminer leur date de livraison. De telles incertitudes soulignent la nécessité d’intensifier l’action publique pour garantir la portée concrète des mesures prévues par la feuille de route.

Cette feuille de route appelle par ailleurs à déployer des dispositifs en faveur de la population détenue en les adaptant par une phase d’expérimentation à ce milieu, à l’image du dispositif VigilanS précité, déployé dans le cadre de l’action n° 8, qui renforce les actions de prévention du suicide. Sur ce dernier point, la DGS indique qu’une expérimentation concernant l’accès depuis la détention au numéro national de prévention du suicide « 3114 » sera lancée prochainement sur cinq sites (Angers, Poitiers, Uzerche, Brest et Rouen).

Enfin, l’action n° 25 prévoit des formations conjointes sur des thématiques précises (suicide, addictions, troubles du comportement, etc.), à travers notamment des interventions de sensibilisation confiées à l’Unafam ainsi que des sessions de formation des personnels pénitentiaires aux conduites à tenir face à des personnes présentant des troubles psychiatriques et du comportement. Alors que la DGOS indique que les travaux relatifs à cette initiative ont été décalés du fait de la crise sanitaire, les rapporteures s’étonnent du délai qui affecte leur relance. Elles soulignent l’importance de telles formations, qui sont un levier incontournable d’amélioration de la prise en charge des personnes détenues, ainsi que leur attachement à la promotion auprès des services médicaux, judiciaires comme pénitentiaires, d’une compréhension mutuelle accrue des enjeux propres à la détention et à la psychiatrie.

● À la suite la crise sanitaire, l’accompagnement psychologique des étudiants a été renforcé à travers un dispositif propre au ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, le dispositif Santé psy étudiant (SPE). Ce dernier permet aux étudiants de bénéficier, sans avance de frais, de consultations chez un psychologue libéral conventionné par une université et répondant à des critères de sélection définis. Depuis son lancement en 2021, il ferait l’objet d’un succès croissant : 64 000 étudiants auraient été accompagnés tandis qu’un nombre croissant de consultations seraient effectuées chaque mois (de moins de 8 500 en septembre 2023 à plus de 10 000 en mars 2024) ([264]).

Des travaux sont en cours en vue d’une fusion à l’horizon 2026, dans un calendrier qui reste à confirmer, avec le dispositif de droit commun de l’assurance maladie également ouvert aux étudiants – Mon soutien psy. Les étudiants peuvent également, depuis le 1er juillet 2024, bénéficier de douze séances gratuites avec un psychologue dans le cadre de Santé Psy Étudiant, cumulatives avec les séances de Mon soutien psy.

B. Pour une nouvelle impulsion en faveur de la psychiatrie À l’occasion de la grande cause nationale annoncÉe par le Premier ministre

1. Si les mesures engagées produisent des résultats encourageants, un nouveau cycle plus ambitieux encore doit s’ouvrir

● Le ministère du travail, de la santé et des solidarités a publié, le 2 mai 2024, son sixième bilan annuel de la feuille de route de la santé mentale ([270]). Selon ce texte, « dans la continuité des années précédentes, l’année 2023 a confirmé l’importance du chemin parcouru. Des avancées sont à saluer à tous les niveaux de la feuille de route, dans chacun des trois axes, tout comme la mobilisation collective et le fort investissement de tous les acteurs et à tous les niveaux. » Ainsi, la mise en œuvre est considérée particulièrement positive pour les mesures de promotion et de prévention, « malgré le contexte difficile d’une offre qui doit répondre à la pression croissante des besoins, le maillage territorial des parcours de soins se poursuit quant à lui ».

La mise en œuvre de la feuille de route s’est traduite par de nombreuses avancées :

– le dispositif Mon soutien psy avait offert, au 31 août 2024, à plus de 381 000 patients une prise en charge psychothérapeutique, soit 2 millions de séances pour un montant remboursé de 42 millions d’euros. Selon la Cnam, les bénéficiaires sont majoritairement des femmes, à 70 % ; et près de la moitié a moins de 35 ans (alors que cette catégorie ne représente que 38 % de la population française). Seuls 11 % des patients sont titulaires de la complémentaire santé solidaire, soit une proportion proche du taux de bénéficiaires de cette aide dans la population générale, ce qui démontre que le dispositif ne cible pas préférentiellement les patients les plus précaires. Les patients suivaient en moyenne cinq séances en 2023, soit près de 1,2 million de séances annuelles. Depuis l’évolution du dispositif en juin 2024, plus de 500 psychologues le rejoindraient chaque mois. Ils sont désormais plus de 3 550 à avoir signé une convention et le Gouvernement poursuit un objectif de 350 000 patients suivis chaque année dans ce cadre. Une étude conjointe de la Drees et de la Cnam portant sur le parcours patient est en cours afin d’évaluer l’impact du dispositif sur l’évolution de la consommation de médicaments et sur la santé mentale des patients à long terme ;

– dix-sept centres du 3114 sont actuellement actifs. Ils ont répondu l’an dernier à près de 268 000 appels. Ils reçoivent un financement de 24 millions d’euros par an ;

– le dispositif de prévention du suicide VigilanS, financé à hauteur de 11 millions d’euros, est déployé dans l’ensemble des régions françaises y compris outre-mer, à l’exception de Mayotte. Son évaluation en 2023 par Santé publique France montre un risque de réitération suicidaire réduit de près de 40 % pour les patients suivis ([271]). Un euro investi dans ce dispositif permettrait d’économiser deux euros pour le système de santé ([272]) ;

– 60 000 « secouristes en santé mentale » ont été formés en 2023, soit près de 200 000 personnes formées depuis 2019 ([273]) ;

– les centres médico-psychologiques (CMP) ont été renforcés, avec 400 professionnels supplémentaires ;

– 125 maisons des adolescents (MDA) ont été créées, accueillant 100 000 jeunes gens par an ;

– 700 groupes d’entraide (GEM) ([274]) ont été soutenus afin de permettre aux personnes suivies de recréer du lien, de s’investir dans un collectif à la mesure de leurs besoins et de leurs souhaits, ou encore de retrouver une dynamique professionnelle ;

– 104 projets territoriaux de santé mentale (PTSM) ([275]) sont actifs, couvrant l’ensemble du territoire national, bien que tous n’aient pas encore signé de contrat territorial de santé mentale (CTSM). Les CTSM ([276]) – dont 83 ont été signés en avril 2024 ([277]) – déclinent concrètement les engagements pris par les acteurs. On comptait 260 conseils locaux de santé mentale (CLSM) ([278]) à la fin de l’année 2023 ([279]).

● Les données transmises à la mission d’information par la DGOS montrent que ces politiques publiques ont été accompagnées d’un soutien budgétaire, l’objectif de dépenses de l’assurance maladie correspondant aux activités de psychiatrie ayant été rehaussé de près de 32 % entre 2016 et 2024, atteignant désormais plus de 12,8 milliards d’euros. Le bilan de la feuille de route dressé en 2024 indique quant à lui qu’elle a mobilisé près de 1 400 millions d’euros sur la période 2018-2021.

Si les travaux de la mission d’information amènent à relativiser l’ampleur de cet effort financier, la DGOS indique que cette augmentation concourt aux revalorisations salariales ainsi qu’au développement de l’activité et de l’offre de soins. Plus spécifiquement, un appel à projets relatif au Fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie (Fiop) a été lancé en 2019 afin de répondre aux enjeux organisationnels, attribuant 226 millions d’euros sur l’ensemble de la période à des projets territoriaux construits par des collectifs de soins. En complément, il existe depuis 2019 un appel à projets annuel spécifique à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent pour le renforcement de l’offre dans les territoires les moins dotés ([280]). Devant son succès renouvelé et l’ampleur des besoins identifiés après quatre années de pilotage national du dispositif, une enveloppe de 25 millions d’euros a été déléguée en 2023 aux ARS. Ces dernières peuvent ainsi accompagner directement les projets pertinents. En 2024, un nouvel appel à projets régional doit avoir lieu afin de consolider les actions engagées pour un budget global rehaussé à 35 millions d’euros, suite aux Assises de la pédiatrie et de la santé des enfants de mai 2024. La DGOS précise que les appels régionaux doivent répondre à plusieurs priorités, notamment des actions en direction des publics vulnérables que sont les enfants ou les publics très éloignés du soins (création d’équipes mobiles par exemple).

● Si les rapporteures portent un regard globalement positif sur le travail accompli à travers la feuille de route, dont les trois axes définis à l’issue d’un processus consultatif répondent à de nombreux enjeux, elles constatent toutefois avec regret que celle-ci demeure très largement méconnue du grand public comme des professionnels de santé.

Bien plus, elles observent que l’action publique menée jusqu’à présent n’a, de toute évidence, permis de répondre ni aux attentes, qui demeurent fortes, ni aux besoins d’un secteur en crise. À cet égard, le délégué ministériel Frank Bellivier, dans sa préface au sixième bilan de la feuille de route, souligne lui-même que « persistent des sujets de préoccupation majeurs, d’inadéquation persistante entre les besoins qui restent très élevés et l’offre, en particulier en pédopsychiatrie. Ces redoutables difficultés structurelles et conjoncturelles, déjà signalées dans les rapports précédents, persistent et s’aggravent dans certains points du territoire », en notant que les mesures pour y faire face ne produiront leurs effets qu’à moyen et à long terme.

Dans ce contexte, les rapporteures souscrivent pleinement au constat dressé selon lequel « les défis adressés aux politiques publiques sont immenses » et « un nouveau cycle plus ambitieux encore doit s’ouvrir ». Dès lors, il apparaît indispensable de renforcer la communication sur la stratégie nationale en faveur de la santé mentale et de la psychiatrie ainsi que d’apporter une nouvelle impulsion politique à cette stratégie, alors que le lancement du Conseil national de la refondation (CNR) dédié à la santé mentale, prévu en juin 2024 et déjà reprogrammé à deux reprises, a été reporté sine die par la dissolution de l’Assemblée nationale.

● Plus globalement, les rapporteures partagent la conviction que la psychiatrie et son organisation se situent aujourd’hui à un moment charnière. Dans un contexte de tensions persistantes, il s’agit de trouver un équilibre entre les modèles de prise en charge fondés sur l’hospitalisation systématique et ceux qui reposent davantage sur les soins ambulatoires. De profonds choix politiques, que ce rapport n’a pas vocation à trancher, doivent encore être opérés par les décideurs publics à ce sujet, pour permettre de définir une stratégie claire à long terme, qui soit accompagnée des moyens correspondants.

2. Alors que la santé mentale a été définie grande cause nationale par le Premier ministre, la psychiatrie publique doit en constituer une dimension essentielle

Les rapporteures saluent la volonté du Premier ministre, qui a souhaité que la santé mentale soit définie « grande cause nationale » en 2025, et qui a précisé que cette grande cause nationale ne se limitera pas à cette seule année.

● Elles jugent toutefois indispensable, au regard des enjeux et conformément aux préoccupations du secteur ([281]), que la psychiatrie soit bien intégrée dans le champ couvert, sans confusion possible entre ces deux notions.

● Par ailleurs, alors qu’une telle déclaration crée un effet d’annonce et des attentes très importantes, les rapporteures relèvent qu’elle a, en pratique, pour seule implication juridique d’ouvrir droit à la diffusion gratuite de messages par les sociétés publiques de radio et de télévision ([282]).

L’impulsion apportée en faveur de la santé mentale et de la psychiatrie ne doit en aucun cas se réduire à une simple campagne de communication ; c’est pourquoi les rapporteures souhaitent que la grande cause nationale déclarée se traduise par un déploiement de politiques de grande ampleur et des changements en profondeur. Elles demandent une mobilisation nationale et internationale en faveur de la psychiatrie à l’image de celle engagée il y a quelques années contre le cancer, comme le suggérait déjà l’Académie nationale de médecine en 2019 ([283]).

Aussi, les rapporteures appellent le Gouvernement « à tenir l’engagement d’en assurer le suivi au niveau interministériel le plus élevé et, d’autre part, à ne pas privilégier seulement les mesures de court terme » ([284]), comme le préconisait la Cour des comptes au sujet de la grande cause nationale déclarée en 2017 concernant l’égalité entre les femmes et les hommes, qui a souffert de moyens très insuffisants et qui n’a permis que des avancées limitées.

Il s’agit dès lors de garantir le déploiement de moyens substantiels en faveur de la santé mentale et de la psychiatrie et d’assurer une transparence sur leur mobilisation. Cet impératif semble d’autant plus pressant que les crédits présentés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ne semblaient retranscrire que de manière lacunaire cette ambition. En effet, aucune mesure nouvelle n’y figurait concernant les soins psychiatriques : l’accès direct aux psychologues proposé dans le dispositif Mon soutien psy n’est en réalité que la transcription législative d’une mesure déjà annoncée au printemps dernier, tandis que la trajectoire du sous-Ondam relatif aux établissements de santé ne prend pas en compte d’éventuelles dépenses nouvelles en faveur de la psychiatrie.

Le renforcement des moyens de la psychiatrie de secteur est d’autant plus nécessaire que les crédits supplémentaires apportés ces dernières années, s’élevant à 16 millions d’euros pour les CMP en 2022, la même somme en 2023 et seulement 4 millions d’euros en 2024, apparaissent insuffisants en dépit de l’enveloppe supplémentaire de 20 millions d’euros prévue à la suite des Assises de l’enfant ([285]).

● La coordination interministérielle annoncée par le Premier ministre, chaque ministre étant chargé d’établir une feuille de route, est dès lors bienvenue. Il importe cependant de veiller à ce que la gouvernance annoncée, qui passe par un comité interministériel animé par la ministre de la santé et de l’accès aux soins et la ministre déléguée chargée de la coordination gouvernementale, en s’appuyant sur la délégation ministérielle à la santé mentale animée par le professeur Frank Bellivier et sur un nouveau « groupe d’experts », soit lisible et efficace.

● Une telle démarche devra également inclure une dimension liée à la recherche, mais aussi un pilotage national cohérent supposant de disposer d’indicateurs mesurant le recours aux soins de santé mentale, suivant les parcours de soins ou se basant sur des projections épidémiologiques fiables, comme cela existe pour les épidémies saisonnières.

À cette fin et au regard du manque actuel de données nécessaires au pilotage national, les rapporteures préconisent de la part du Gouvernement, à l’aide de la Drees et de l’Atih notamment, la publication d’un rapport annuel documentant au mieux l’activité des urgences psychiatriques et le parcours de soin des patients de psychiatrie.

II. Une offre de soins À restructurer et À soutenir pour mieux prÉvenir et prendre en charge les urgences psychiatriques

Au regard des défaillances persistantes dans la prise en charge des urgences psychiatriques, et dans la perspective de confirmer la santé mentale et la psychiatrie comme grande cause nationale, les mesures de la feuille de route santé mentale et psychiatrie doivent être renforcées, précisées et complétées. La mission d’information préconise, en conformité avec l’approche retenue par la Commission nationale de la psychiatrie (CNP) ([286]), d’améliorer la prise en charge de l’urgence psychiatrique tout au long de la filière, c’est-à-dire d’agir sur l’offre de soins et sa structuration pendant, mais aussi en amont et en aval de l’urgence. Pour se donner les moyens d’un tel objectif, il est également nécessaire d’assurer un meilleur partage de l’activité entre les secteurs public et privé, de consentir un effort spécifique en faveur de la pédopsychiatrie et de soutenir la démographie de la filière.

A. Renforcer l’offre de soins de proximitÉ pour prÉvenir l’urgence psychiatrique

Il convient avant tout de faire de la prévention de l’urgence un axe majeur en garantissant une prise en charge précoce, graduée et homogène sur le territoire, qui prévienne les troubles psychiques et permette leur prise en charge dans de bonnes conditions, ainsi qu’un suivi sans lequel l’urgence ne saurait être contenue durablement. Cette perspective nécessite notamment d’améliorer l’accès aux centres médico-psychologiques (CMP), la gestion des soins non programmés et l’articulation avec les services d’urgences.

1. Améliorer la réponse de premier niveau à la souffrance psychique

La prévention des urgences – qui doit être la première des priorités – appelle d’abord le renforcement et la restructuration de l’offre de soins psychiatriques dans les territoires afin de permettre une prise en charge précoce, adaptée et graduée. Elle suppose de garantir l’accès de tous à des soins de proximité selon une approche graduée déjà préconisée par de nombreux rapports ([287]). Cette démarche doit également, et tout particulièrement, concerner les territoires qui connaissent le plus de difficultés, y compris dans les espaces ruraux et ultramarins, à l’image de la Guyane et de Mayotte.

a. Mieux outiller les médecins généralistes qui assurent dans les faits la réponse de premier niveau à la souffrance psychique

Il importe, en premier lieu, de mobiliser la médecine de ville – en compensant financièrement cette mobilisation – et d’assurer la coordination des professionnels de santé sur le territoire pour mieux orienter les patients et limiter ainsi l’errance médicale comme les ruptures de soins. Ainsi que le préconisait la Cour des comptes en 2021, il pourrait être prévu que l’accès aux soins en CMP pour les adultes passe par le filtre d’un service de « première ligne » et que le secteur, ou l’inter-secteur, contribue à la mission d’appui aux professionnels de « première ligne » ([288]).

Cela suppose une meilleure appréhension des enjeux psychiatriques par les médecins généralistes. Ils sont, comme le rappelle la HAS ([289]), « des acteurs majeurs de la prise en charge des troubles mentaux », participant à leur détection et à leur traitement, et accompagnant les patients dans une prise en charge globale. La plupart des acteurs rencontrés par la mission d’information s’accordent d’ailleurs sur l’importance croissante des troubles psychiques dans les motifs de consultation de médecine générale.

Dans ce contexte, la formation initiale et continue des médecins généralistes, en psychologie et psychiatrie adulte comme infanto-juvénile, et leur connaissance de l’offre de soins disponible, favorisée et accompagnée par les agences régionales de santé et prenant appui sur les communautés professionnelles territoriales de santé, ainsi que la disponibilité des acteurs spécialisés, apparaissent cruciales pour dépister les troubles et articuler le positionnement des acteurs. Les rapporteures plaident pour un renforcement de la formation à la psychiatrie des internes de médecine générale, sous la forme de stages obligatoires dans un service de psychiatrie, éventuellement complétés d’un stage au sein d’une filière psychiatrique d’un service d’urgence.

Se pose en outre la question d’outils d’aide à la prise en charge de la souffrance psychique par les médecins généralistes, tels que la téléassistance par des médecins psychiatres sous forme d’un contact téléphonique d’aide à la prescription, d’annuaires des services spécialisés vers lesquels le médecin peut orienter un patient ([290]). Les rapporteures alertent sur les conséquences de long terme délétères, voire irréversibles, de la sur-prescription de médicaments psychotropes en dehors des recommandations et d’un suivi adapté, en particulier chez les plus jeunes. Elles plaident pour un meilleur contrôle de la pertinence de ces prescriptions par les médecins généralistes.

Par ailleurs, les services d’accès aux soins (SAS) psychiatriques sont des dispositifs particulièrement bénéfiques qui gagneraient à être développés, surtout en l’absence de médecin traitant ([291]). Ils permettent en effet, en complément de la prise en charge des urgences traitées en priorité, d’orienter la population et de répondre à la demande de soins non programmés ou urgents, partout et à toute heure, grâce à une chaîne de soins lisible et coordonnée entre professionnels d’un même territoire. La généralisation d’un tel dispositif constitue, comme le soulignait en avril 2023 le ministre chargé de la santé et de la prévention, un enjeu fondamental pour la réorganisation de l’accès à une offre de soins non programmés adaptée aux besoins des Français ([292]). Aussi, les SAS devraient intégrer systématiquement une composante psychiatrique comprenant, par exemple, une infirmière psychiatrique en appui des médecins effecteurs.

b. Renforcer les moyens humains et financiers des CMP de secteur, dont la mission première est d’assurer les soins psychiatriques ambulatoires et de coordonner les parcours de soins

● En réaffirmant les grands principes de l’organisation des soins en psychiatrie, les rapporteures appellent par ailleurs à soutenir massivement la prise en charge ambulatoire ainsi que les CMP, qui doivent en devenir les pivots, notamment en ce qui concerne les soins non programmés. Cet objectif suppose un accès rapide et facilité aux CMP pour tous afin de répondre aux besoins dans le territoire sectorisé. Cela exige des plages d’accueil élargies en journée, en semaine et pendant les vacances scolaires. Les rapporteures insistent également sur la nécessité pour l’ensemble des CMP de proposer des plages de consultation sans rendez-vous afin d’éviter l’engorgement des urgences pour des situations pouvant être traitées dans les CMP.

« Beaucoup de centres experts ont été développés avec des évaluations, des bilans mais pas assez le suivi une fois que le diagnostic est posé. Il faut des soins sans attendre : il n’est pas possible de dire aux parents et à l’enfant qu’ils doivent attendre deux ans pour être pris en charge [...]. C’est comme si on faisait des scanner des radios, des bilans, des IRM, des analyses et qu’on disait “il faut opérer, au revoir monsieur” et rien ne se passe. »

Audition du Pr Philippe Duverger, chef de service au CHU d’Angers.

● Le développement de postes médicaux à temps partagé entre les CMP, les établissements hospitaliers et la médecine de ville pourrait en outre permettre à la fois de consolider les effectifs dans les CMP et de renforcer la coordination des parcours de soins au niveau territorial.

Le renforcement des moyens humains alloués aux CMP dans une optique de meilleure gradation des soins suppose aussi de prendre davantage appui sur les psychologues, dont le rôle ne peut se substituer à celui des psychiatres mais qui, comme le rappelait déjà une mission sénatoriale en 2021, « sont des acteurs clés de la prise en charge de premier niveau en santé mentale » ([293]). Ainsi que le note la Cour des comptes, si la démographie des pédopsychiatres est défavorable à court terme et ne leur permettra pas d’assurer leur rôle de recours de spécialité, « en revanche, les psychologues, en nombre important et croissant, ont vocation à prendre progressivement une place dans le parcours de soins » ([294]). Dans cette perspective, la mission accueille favorablement l’élargissement du dispositif Mon soutien psy intervenu en juin 2024 et, comme le suggère la Fédération hospitalière de France (FHF) ([295]), appelle à étendre cette dynamique aux établissements pour fidéliser ces professionnels dans un contexte de difficultés de recrutement.

Il en va de même pour l’intervention des infirmiers en pratique avancée (IPA) depuis la création en 2019 d’une mention psychiatrie et santé mentale ([296]), dont le déploiement dans les CMP et les services d’urgences générales pourrait constituer un apport décisif. Malgré l’objectif assigné en ce sens par les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie (mesure n° 26), ces IPA restent trop rares et ne bénéficient pas d’une rémunération digne de leur niveau de formation. Dans une contribution adressée à la mission d’information, la DGOS indique que vingt universités ou regroupements d’universités proposaient cette mention en 2021 et que, en avril 2024, on recensait 411 diplômés avec la mention psychiatrie et santé mentale. Ils représentent près de 21 % des IPA formés, soit la deuxième mention la plus suivie. Par ailleurs, l’absence de financement de la formation IPA pour les infirmiers libéraux réserve dans les faits cette formation aux seuls infirmiers publics, dont les deux années de formation peuvent être financées par un établissement de santé. Les rapporteures préconisent un meilleur accompagnement des infirmiers libéraux souhaitant s’orienter vers une formation d’IPA mention psychiatrie et santé mentale en ville, qui aurait une utilité certaine pour améliorer la gradation des soins de ville dans un contexte de manque de médecins psychiatres et de difficulté organisationnelle caractérisant les parcours de soins psychiatriques.

Le nombre d’IPA en psychiatrie est d’ailleurs à mettre en rapport avec l’effectif d’infirmiers diplômés d’État (IDE), sans spécialisation, exerçant en psychiatrie dans l’ensemble des établissements sanitaires, qui s’élève à près de 55 000 professionnels ([297]). L’effectif d’IDE avec spécialisation en psychiatrie atteint quant à lui près de 600 personnes : il correspond aux titulaires de l’ancien diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique, supprimé en 1992, ou ayant suivi une formation complémentaire en psychiatrie. Le rôle de ces IDE pourrait être étendu et mieux valorisé sur le territoire, par exemple à travers la création d’un module de formation continue spécifique et, pour les IDE libéraux, par une meilleure valorisation de leur activité de suivi de patient au domicile sur demande du CMP de secteur, concernant les patients à risque en cas de rupture de traitement.

c. Une place pour la prise en charge de l’addiction

La difficulté à appréhender l’addiction et sa prise en charge dans le cadre de cette mission d’information illustre la difficulté à placer cette problématique dans le système de soins, alors même que le lien entre psychotraumatisme et addiction est bien connu et qu’il a été évoqué par de nombreux témoignages. Dans les services d’urgences, la consommation de toxiques est souvent pointée comme un motif d’entrée, entraînant un risque accru d’exposition aux violences pour les personnels ou un motif de contention des patients. Les addictions ont aussi été évoquées dans les services de psychiatrie, dont certains s’avèrent perméables au trafic lors des hospitalisations, comme c’est le cas par exemple à Marseille.

À l’heure où la consommation de drogues occupe une large place dans le débat public, la dimension de soins apparaît reléguée au second plan. Pourtant, la France est une grosse consommatrice de substances illicites. Parmi elles, selon une récente enquête de l’Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) ([298]), le cannabis reste de loin la substance la plus consommée parmi les 18-64 ans :

– un adulte sur deux (50,4 %) l’a déjà expérimenté ;

– depuis 1992, l’usage dans l’année a globalement doublé ;

– 3,4 % sont des consommateurs réguliers ;

– l’usage quotidien concerne 2,3 % des 18-64 ans, avec un maximum de 3,5 % chez les 18-24 ans, mais encore 2,9 % chez les 35-44 ans, reflet du vieillissement des générations qui l’ont expérimenté dans leur jeunesse.

Alors que les centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) sont très isolés des services de psychiatrie, la séparation organisationnelle de la prise en charge de ces différentes problématiques entraîne en toute probabilité une perte de chances pour les patients. L’exemple du psychotrauma suivant l’exposition aux violences peut par exemple donner lieu à des addictions subséquentes, mais relève tout autant du soin psychiatrique. À l’inverse, l’addiction peut retarder la prise en charge du psychotrauma. Les financements de la prise en charge de ces problématiques apparaissent par ailleurs souvent séparés.

Quelques exceptions prometteuses émergent toutefois, à l’image de l’expérimentation « PsychoTraumAddicto » mise en place à Clermont-Ferrand par la Fédération Addiction, avec le Centre national de ressources et de résilience (CN2R) et le CHU. Ce projet, soutenu par le Fonds de lutte contre les addictions, mobilise sur trois sites dans différentes régions des équipes volontaires de Csapa et de centres régionaux psychotraumatisme (CRP) afin d’expérimenter des approches intégratives.

2. Simplifier l’accès aux soins de secteur par une meilleure organisation territoriale

● Le soutien aux structures assurant la réponse de premier niveau à la souffrance psychique doit s’accompagner d’un effort significatif pour garantir l’accès à une offre de soins lisible et efficace. La prise en charge souffre souvent, en psychiatrie, de sa fragmentation et de sa complexité. Il appartient aux pouvoirs publics, aux échelons national et local à travers les ARS, de limiter la dispersion de moyens entre structures concurrentes et la complexité du parcours de soins.

Il s’agit en premier lieu de faire essaimer au niveau national les bonnes pratiques et de concentrer les moyens sur les services les plus pertinents.

« Le constat général qui s’impose est celui de la nécessité de promouvoir davantage un certain nombre d’organisations ou de dispositifs qui ont fait leurs preuves localement. Il semble important de passer d’une “urgence d’avis” historique à une véritable “urgence de filière”, reposant sur un travail de maillage et de structuration de l’amont et de l’aval. »

Commission nationale de la psychiatrie (CNP) ([299]).

Cette diffusion doit toutefois être opérée concomitamment avec un effort de simplification et d’amélioration des dispositifs afin de réduire le nombre de structures sans remettre en cause le principe de sectorisation, mais en permettant des dérogations limitées si nécessaire, ni priver les structures de leur capacité à développer des dispositifs innovants. Pour ce faire, les ARS sont appelées à agir en faveur d’une meilleure organisation des parcours de soins sur le territoire en s’appuyant sur une cartographie précise des réalités territoriales comme le suggère la FHF ([300]). Ainsi que le préconise la CNP, les principes de fonctionnement et de prise en charge par les CMP doivent être précisés au niveau national afin d’harmoniser les pratiques.