Des enquêtes ont également été réalisées sur certaines activités opératoires. Les résultats d’une enquête réalisée par le comité national « Covid et cancer ([180]) », et analysés par l’Institut National du Cancer (INCa) présentent ainsi une estimation de mi-mars à fin mai d’environ 44 000 séjours de chirurgie d’exérèse des tumeurs annulées, soit – 59 % par rapport à l’activité de la même période en 2019 ([181]). De même, selon l’étude réalisée par la FHF, les hospitalisations pour accidents cardio-vasculaires cérébraux (AVC) et pour infarctus du myocarde (IDM) ont respectivement baissé de 17 % et de 24 % durant la période du confinement, en comparaison avec l’année précédente.
● La déprogrammation des activités chirurgicales non urgentes menée de manière indifférenciée sur l’ensemble du territoire apparaît discutable, dans la mesure où certaines régions ont été significativement moins touchées par l’épidémie.
Si elle a pu connaître des variations selon les régions – selon la FHF, l’activité de chirurgie a par exemple baissé de 50 % en Bretagne contre 64 % dans le Grand-Est – l’ampleur de la déprogrammation s’est ressentie sur l’ensemble du territoire national (voir carte infra).
Évolution de l’activitÉ chirurgicale par région pendant le confinement, en comparaison avec l’année précédente
Source : enquête réalisée par la FHF.
Des hôpitaux publics et privés ont été mobilisés entièrement pour faire face à l’épidémie, alors même qu’ils n’ont eu peu de patients Covid à prendre en charge. Il est vrai cependant que le report des actes non indispensables sur l’ensemble du territoire a facilité l’envoi de renforts en personnes soignants des territoires les moins touchées vers les régions les plus affectées par l’épidémie.
Pour certains, il s’agit important « gâchis » en ressources humaines, en matériel et équipements ([182]), alors même que les déprogrammations exigées pourraient avoir des répercussions importantes en termes de santé publique.
b. Des conséquences préoccupantes en termes de santé publique
La baisse du recours aux soins risque de se traduire à court terme par un effet de rattrapage, défi supplémentaire pour le système de santé également confronté à la montée d’une « deuxième vague » épidémique (voir infra). À plus long terme, le recul des soins pourrait avoir des conséquences lourdes en termes de santé publique.
i. À court terme, un rattrapage des soins problématique dans un contexte de reprise épidémique
L’annulation des activités médicales non urgentes prévues pour les mois de mars, avril et mai a nécessité leur reprogrammation ultérieure. La reprise des activités chirurgicales pose néanmoins de nombreuses difficultés dans le contexte de la montée en puissance d’une deuxième vague épidémique. D’une part, les protocoles sanitaires – l’utilisation de chambres à deux lits est par exemple rendue plus difficile – ralentissent l’activité opératoire. D’autre part, la reprogrammation des activités annulées constitue un défi supplémentaire pour le système hospitalier, saturé par les besoins de prise en charge des patients Covid.
À partir du déconfinement, la reprise des soins programmés a été envisagée de manière extrêmement prudente, prévoyant la réversibilité des lits dans un délai rapide afin de pouvoir disposer de capacités de réanimation en cas de reprise de l’épidémie. La fiche ARS sur les lignes directrices relatives à l’organisation générale de l’offre de soins après déconfinement publiée par le ministère des solidarités et de la santé le 6 mai prévoit ainsi que « tout désarmement de lits de réanimation devra demeurer progressif et pouvoir être réversible très rapidement (dans des délais de 24, 48 ou 72 heures selon les lits) pour faire face à un nouvel afflux de patients ayant un besoin de prise en charge en réanimation. Cette notion de réversibilité est essentielle pour faire face à toute évolution de l’épidémie. »
En complément de ces directives, un MINSANTE n° 135 intitulé « recommandations d’organisation des réanimations en prévision d’une nouvelle vague de Covid-19 » a été publié le 17 juillet. Ce document recommande à chaque région de disposer d’une stratégie élaborée par l’ARS avec les acteurs concernés visant à mettre en place un plan d’augmentation du capacitaire en fonction des besoins, de la disponibilité et de la capacité de réanimation et de soins critiques dans la région, y compris en déprogrammant des soins et interventions non urgents.
De fait, des déprogrammations ont de nouveau lieu depuis mi-octobre et soulèvent à nouveau la problématique des reports de soins. La stratégie actuelle repose sur des déprogrammations par « paliers », décidées en lien avec l’ARS qui assure la coopération régionale et l’adaptation aux tensions observées sur le territoire ([183]).
Dans une lettre adressée le 28 octobre aux directeurs d’établissements de santé, le ministre des solidarités et de la santé a néanmoins demandé à tous les établissements de santé de déclencher les premiers paliers de la déprogrammation et de déclencher le niveau 2 du plan blanc. S’agissant des établissements des régions les plus touchées, il est demandé « d’activer sans attendre les piliers de déprogrammation plus élevés, en déprogrammant toutes les activités chirurgicales (y compris ambulatoires) et médicales pouvant l’être, dès lors qu’elles sont consommatrices de ressources humaines et pourraient être utilement affectées dans les services de soins critiques et de médecine prenant en charge les patients covid. »
Par ailleurs, le report des activités médicales non indispensables fait craindre une aggravation de certaines pathologies. Certains gestes semi-urgents, apparaissent aujourd’hui urgents et requièrent des soins plus importants ([184]).
ii. À plus long terme, des conséquences préoccupantes du recul des soins sont à craindre
● Le retard de soins pour le suivi de certaines maladies – en particulier les pathologies chroniques– pourrait se traduire par une aggravation limitant les chances de guérison des patients concernés.
S’agissant des cancers par exemple, il est estimé que trois mois de retard équivalent à une réduction des chances de guérison de 5 à 10 % sur le long terme ([185]). Le retard de prise en charge de patients atteints de pathologies telles que la maladie de Parkinson ou d’Alzheimer – par exemple en kinésithérapie ou orthophonie – ont par ailleurs donné lieu à des dégradations, parfois irréversibles, sur le plan moteur et psychique.
● Les conséquences sanitaires de la crise apparaissent particulièrement préoccupantes s’agissant du retard de diagnostic. Au sortir du confinement, les services d’urgence ont par exemple été confrontés aux conséquences lourdes du refus de soins de certains patients, en particulier s’agissant de maladies cardio et neuromusculaires. En semaine 17, une augmentation importante des hospitalisations aux urgences pour ces mêmes pathologies a été observée ([186]). Lors de son audition par la mission d’information le 15 juillet 2020, M. François Braun, président de SAMU-urgences France a décrit une situation dans laquelle « dès le déconfinement, on a vu arriver des patients avec des infarctus datant d’une semaine et déjà en insuffisance cardiaque, et des diabétiques déjà décompensés. »
Ces conséquences préoccupantes ont d’ailleurs conduit le ministère des solidarités et de la santé, l’Assurance maladie et Santé publique France à alerter sur la nécessité de continuer à se faire soigner par un communiqué en date du 7 mai 2020 ([187]).
S’agissant de la prise en charge des cancers, les retards de diagnostics pourraient avoir de lourdes conséquences. Lors de son audition devant la mission d’information le 23 septembre, le Professeur Jean-Yves Blay, président du réseau UNICANCER indiquait ainsi que le nombre de diagnostics posés durant les huit semaines ayant suivi l’annonce du confinement était en moyenne inférieur de 20 à 25 %. Suivant les estimations de la fédération UNICANCER se référant à une étude menée sur neuf centres du réseau, les conséquences de ce retard de diagnostic à long terme s’élèveraient à environ 5 000 à 10 000 décès. En effet, si les patients déjà connus ont pu continuer à être suivis, la difficulté à prendre en charge les potentiels nouveaux malades est restée entière.
Par manque de recul, il est aujourd’hui difficile de mesurer l’impact de ce retard de diagnostic, en particulier pour les pathologies les plus graves. Votre rapporteur appelle néanmoins à ce que les conséquences en termes de santé publique du recul des soins et en particulier du retard de diagnostic observé durant la première vague de l’épidémie soient impérativement étudiées.
Proposition : mener une enquête approfondie sur les conséquences en termes de santé publique du recul des soins durant la première vague de l’épidémie de Covid-19.
2. Au cœur de la crise, l’accès à l’hôpital et en service de réanimation des personnes âgées en question
Le cadre sanitaire recommandé lors de la première flambée épidémique a consisté à ne pas hospitaliser les personnes contaminées et atteintes de formes non graves, vivant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et à les prendre en charge au sein des établissements en créant des « zones covid » qui permettent de les isoler du reste des résidents.
Le guide de préparation à la phase épidémique du 16 mars 2020 évoque ainsi la nécessité « d’assurer dans la mesure du possible la prise en charge des malades dans ces structures, en renforçant leur médicalisation en lien avec la médecine de ville y compris par téléconsultation. Ces dispositions visent à prévenir la saturation des établissements de santé. »
Le contexte de tensions extrêmement fortes et de saturation des services hospitaliers dans le cadre duquel cette doctrine a été prise, oblige à se poser la question de ses conséquences et des difficultés d’accès à l’hôpital de certains résidents d’EHPA dont l’état de santé aurait pu pourtant le justifier.
a. Les difficultés rencontrées pour l’accès des résidents à l’hôpital au pic de la crise
Les représentants des établissements ont évoqué des délais très importants pour joindre les services d’urgence, en raison de la saturation des lignes ([188]). Le fait que les EHPA aient dû passer par le numéro 15 et aient été soumis au même canal d’accès que l’ensemble de la population a été problématique. Confrontés à des délais importants et à l’inaboutissement de nombreux appels, plusieurs établissements se seraient alors résignés à ne pas envoyer leurs résidents à l’hôpital ([189]). Cette question a été résolue par la mise en place, le 23 mars, d’une ligne directe permettant aux EHPAD de joindre le SAMU sans passer par le 15.
Au-delà de la difficulté de joindre les services, des directeurs d’établissements ont également signalé s’être parfois vus refuser l’accès à l’hôpital pour leurs résidents, dans le contexte de saturation des capacités. Des difficultés d’accès aux services d’urgences au pic de l’épidémie – vers la mi-mars – ont été signalées aux représentants du secteur des EHPA, en particulier dans la région Grand-Est ([190]).
Parmi les explications potentielles à ces refus, figure la possibilité que les personnes résidentes en EHPAD accompagnées par un médecin coordonnateur n’aient pas été considérées prioritaires dans la mesure où elles pouvaient bénéficier d’un accompagnement médical en établissement.
Mme Odile Reynaud, vice-présidente de l’association nationale des médecins coordonnateurs et du secteur médico-social a évoqué ces difficultés d’accès : « En ce qui concerne l’accès à l’hospitalisation, dans la phase initiale de l’épidémie, bien que les médecins coordonnateurs aient parfois obtenu l’accord téléphonique du centre 15 pour le transfert de leurs résidents, ceux-ci ont été renvoyés à l’EHPAD sans même avoir pu être admis aux urgences. Il est à noter que les confrères qui nous ont fait remonter de tels événements ont déclaré que ceux-ci avaient cessé dans la deuxième phase de l’épidémie. Toutefois, il en est résulté une autocensure de certains médecins, qui ne prenaient plus contact avec les services hospitaliers, pensant que plus aucun résident d’un EHPAD n’y serait accueilli. »
Ces difficultés ont été soulevées pendant une période qui correspond au pic de l’épidémie. Sur l’ensemble de la période du 1er janvier au 30 juin, la part de personnes âgées admises dans les établissements de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) pour Covid s’est établie à 44 % des hospitalisations pour les patients covid âgés de 70 ans et plus, dont 27 % ont concerné des patients Covid âgés de 80 ans et plus ([191]).
b. L’accès des personnes âgées en services de réanimation en question
i. Le constat : une baisse de la part de personnes âgées de plus de 75 ans admises en services de réanimation pendant la crise
Les données disponibles relatives au profil des patients admis en services de réanimation durant la crise, mettent en évidence une baisse du pourcentage de personnes âgées de plus de 75 ans admises en services de réanimation à partir du début du mois de mars 2020 (voir annexe 13).
● La proportion de personnes de plus de 75 ans en services de réanimation est restée stable sur la période de début 2018 à 2020, oscillant entre 22 et 25 % ([192]). Elle a nettement baissé à partir du début du mois de mars 2020. Ainsi, au niveau national, la part de patients âgés de plus de 75 ans sur l’ensemble des personnes admises en réanimation est passée de 24 % au début du mois de mars à seulement 14 % lors de la semaine du 30 mars au 5 avril (période du pic de l’épidémie), avant de se stabiliser à environ 17 % (10 à 20 % selon les régions).
Part des plus de 75 ans sur l’ensemble des personnes admises en services de réanimation, en comparaison avec les deux années précédentes
Source : direction générale de l’offre de soins (DGOS), 31 juillet.
● Parmi les patients atteints de la Covid, les données de la DGOS montrent également une baisse particulièrement importante de la part des personnes âgées de plus de 75 ans admises en services de réanimation.
La part des personnes de plus de 75 ans admises en services de réanimation a décru jusqu’en semaine 14 pendant laquelle elle a été deux fois plus faible que les niveaux observés en 2018 et 2019 pour les patients covid (11 % en semaine 14) et 30 % plus faible pour les patients non covid (17 % en semaine 14).
Part des patients (covid et non covid) De plus de 75 ans sur l’ensemble des patients admis en réanimation par rapport À la part des plus de 75 ans admis en réanimation les deux années précédentes
Source : données issues de la DGOS, transmises par la DGCS le 14 octobre.
● La baisse du pourcentage de personnes âgées de plus de 75 ans admises en réanimation (COVID et non COVID) est encore plus marquée dans la région Île-de-France. Elle est en effet passée de 24 % lors de la première semaine de mars à 6 % seulement lors de la semaine du 30 mars au 5 avril, avant de se stabiliser autour de 10 % à la mi-avril.
Part des plus de 75 ans sur l’ensemble des personnes admises en réanimation dans la région île De France, en comparaison avec les deux années précédentes
Source : direction générale de l’offre de soins à la mission d’information, 31 juillet 2020.
● Parallèlement, l’âge médian d’entrée en services de réanimation a nettement baissé. Situé autour de 66 ans au début de la crise, il s’est ensuite situé autour de 63 ans la semaine du 30 mars au 5 avril, avant de remonter et d’atteindre 64 ans mi-avril. Il est remonté aujourd’hui à 68 ans ([193]).
Âge médian d’entrée en services de réanimation sur la France entière
Source : données transmises par la DGOS à la mission d’information le 20 juillet.
Les données SI-VIC ([194]) montrent que les patients COVID-19 âgés de plus de 75 ans et déclarés par les établissements de santé en hospitalisation réanimatoire (réa/SI/SC) représentent en moyenne 17,5 % du total des patients COVID-19 admis à l’hôpital sur la période du 2 mars au 31 mai 2020. Les proportions varient cependant dans le temps, avec des données hebdomadaires comprises entre 13 et 30 % (voir annexe 14).
POurcentage de personnes âgées de plus de 75 ans admises en réanimation pour covid du 2 mars au 31 MAI
| 2 au 8 mars | 9-15 mars | 16-22 mars | 23-29 mars | 30-03 au 05-04 | 06-12 avril | 13-19 avril | 20-26 avril | 27-04 Au 03-05 | 4-10 mai | 11-17 mai | 18-24 mai | 25-31 mai | |
| Nombre de plus de 75 ans | 34 | 143 | 380 | 592 | 482 | 372 | 293 | 229 | 134 | 112 | 79 | 63 | 37 |
| % | 28 % | 27 % | 17 % | 13 % | 13 % | 18 % | 22 % | 26 % | 24 % | 27 % | 29 % | 30 % | 25 % |
Source : données issues du système d’information pour le suivi des victimes (SI-VIC), panel construction DGOS
ii. Des données qui doivent conduire à se poser la question de l’admission des personnes âgées en réanimation
Ces données conduisent à s’interroger sur la possibilité effective pour les personnes âgées et très âgées, et notamment celles hébergées en établissement, d’être admises dans les services de réanimation au plus fort du pic épidémique et posent la question d’un « tri » fondé, notamment, sur le critère de l’âge qui aurait été opéré entre les patients.
Cette hypothèse a été réfutée, notamment par le directeur de l’ARS d’Île- de-France, M. Aurélien Rousseau, et le ministre des solidarités et de la santé, M. Olivier Véran, qui ont affirmé lors de leurs auditions ([195]), qu’aucune régulation fondée sur l’âge n’avait été opérée pour l’accès en services de réanimation.
Deux raisons expliqueraient selon Aurélien Rousseau la baisse de la part des personnes de plus de 75 ans dans les services de réanimation : d’une part, le nombre de personnes admises en réanimation était au pic de l’épidémie de Covid-19, beaucoup plus important que les années précédentes, ce qui rend difficile toute comparaison (en Île-de-France par exemple, plus de 2 700 personnes étaient hospitalisées en réanimation, contre moins de 1 200 à la même date l’année précédente) ; d’autre part, la déprogrammation des activités chirurgicales non urgentes a eu un effet sur le profil des patients, ainsi très différent de ce qu’il était en 2019.
Le constat que votre rapporteur tire de cette situation est le suivant :
Il n’y a pas eu de doctrine ministérielle ou régionale officielle recommandant d’opérer une régulation fondée sur l’âge, pour l’accès en services de réanimation mais la baisse de la part des personnes âgées de plus de 75 ans admises dans ces services au pic de la crise sanitaire, pose cependant question.
● L’existence d’une doctrine recommandant d’opérer un tri entre les patients fondés sur l’âge pour l’accès aux services de réanimation n’est pas avérée. Le document intitulé : Décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à Covid-19, publié par l’Agence Régionale de Santé (ARS) Île-de-France le 19 mars, mentionne le fait que « dans un contexte d’exception où les ressources humaines, thérapeutiques et matérielles pourraient être ou devenir immédiatement limitées, il est possible que les praticiens sur-sollicités dans la durée soient amenés à faire des choix difficiles et des priorisations dans l’urgence concernant l’accès à la réanimation. » Ce document rappelle néanmoins que la décision d’hospitaliser un patient en réanimation est toujours une décision médicale, qui fait l’objet d’une analyse bénéfices-risques pour les malades indépendamment de l’âge.
Aurélien Rousseau a précisé devant la mission qu’une doctrine dégradée, dont il est fait état dans ce document, a bien été travaillée à la demande de l’ARS, qu’elle l’a été dans une visée prospective, pour fournir aux réanimateurs des critères de discernement si jamais le système était totalement débordé et que ces critères n’ont pas été utilisés.
● Même si plusieurs facteurs peuvent jouer sur ces chiffres, la baisse de la part des personnes âgées de plus de 75 ans admises en service de réanimation est néanmoins difficilement compréhensible. L’épidémie de Covid-19 se caractérise en effet par la vulnérabilité particulière des personnes âgées, particulièrement sujettes au développement de formes graves de la maladie. Il faut en effet rappeler que 93 % des personnes décédées des suites de la Covid-19 ont plus de 65 ans.
On n’en retrouve pas l’effet dans les admissions en réanimation, même si on admet que le profil des admissions a évolué par rapport aux années précédentes, la part des personnes âgées qui sont les premières et les plus gravement atteintes, n’aurait pas dû chuter de façon aussi significative.
Certes, en situation épidémique se traduisant par un nombre plus important d’hospitalisations, le nombre absolu de malades âgés a évidemment augmenté par rapport à une situation « normale ». L’âge médian qui baisse reste cependant significatif d’une évolution de la répartition des malades vers des malades moins âgés.
Les données issues des points épidémiologiques de Santé publique France qui reposent sur la surveillance d’un réseau de services volontaires de réanimation ([196]) montrent une évolution de l’âge moyen au cours des différentes périodes de la crise : le 24 mars, l’âge moyen des patients admis en services de réanimation depuis le 16 mars était de 65 ans ([197]). Cet âge moyen a baissé durant la période la plus critique de la crise pour s’établir à 60 ans sur la période du 16 mars au 5 avril ([198]).
En outre, il est aussi avancé que le refus d’envoyer des personnes âgées en réanimation s’est fondé sur une analyse « bénéfices/risques » et sur la conclusion que ces soins seraient trop lourds pour les patients très âgés compte tenu en particulier de la durée des réanimations nécessaires des malades graves de la Covid 19. Cette analyse bénéfices/risques est d’une application constante pour les décisions d’envoi en réanimation. Elle n’a dès lors pas constitué un critère nouveau dans la décision d’hospitaliser les patients en réanimation.
Les données présentées supra invitent à envisager qu’au pic de l’épidémie, dans un contexte d’engorgement des services d’urgences et de tensions très fortes en services de réanimation, une forme de régulation fondée sur le critère de l’âge a parfois pu être opérée.
II. Un système de soins éprouvé par l’épidémie
Le système hospitalier s’est retrouvé, en l’absence de marge de manœuvre, en situation critique face à une crise sans précédent qui a révélé les conséquences de la baisse des dépenses consacrées à l’hôpital public depuis plusieurs années.
Malgré les engagements pris, l’arrivée d’une deuxième vague épidémique ne se produit pas sur un terrain fondamentalement différent et soulève une nouvelle fois, la persistance de difficultés profondes, au premier rang desquelles figure le manque structurel de personnel, encore plus problématique en temps de crise.
A. LE SYSTÈME HOSPITALIER FRAGILISÉ, A PRIS DE PLEIN FOUET LA CRISE SANITAIRE
1. Une situation critique face à l’ampleur et à la gravité de l’épidémie
a. Des régions en grande tension
Dans la première phase de l’épidémie, le nombre de personnes atteintes de la Covid-19 a progressé de manière extrêmement rapide sur certains territoires. Entre le 10 et le 15 mars, les services d’aide médicale d’urgence ont fait face à un triplement, voire un quadruplement de leur activité en moins de 24 heures ([199]). Le nombre initial de 5 050 lits de réanimation disponibles au début de la crise ([200]) est devenu largement insuffisant. L’augmentation très importante du nombre de cas et du nombre de patients développant une forme grave de la maladie a en effet considérablement mis sous tension le système de soins et en particulier les capacités disponibles en services de réanimation.
La situation a d’abord été critique dans la région Grand-Est, premier territoire touché de plein fouet par l’épidémie à la suite du « cluster » apparu après un rassemblement évangélique à Mulhouse qui s’est tenu du 17 au 24 février. Le 15 mars, le Samu-urgences de France est alerté par des responsables de Samu de Mulhouse et de Colmar décrivant un flux incessant de patients présentant des critères d’hospitalisation, un taux d’hospitalisation après passage aux urgences de 40 % et la saturation des lits de réanimation de la région ([201]). Le nombre de lits de réanimation, fixé au départ à 471 dans l’ensemble de la région, s’est avéré rapidement insuffisant ([202]). Dans la semaine du 23 au 29 mars, la région comptait 4 416 passages aux urgences pour suspicion de Covid-19 et la semaine suivante, le 8 avril, 4 819 personnes étaient hospitalisées, dont plus de 900 en réanimation. Cette même semaine, la région a enregistré une surmortalité de 116 % par rapport à la période comparable l’année précédente.
Alors que la région ne comptait que 1 150 lits de réanimation à l’amorce de la crise, l’Île-de-France a également fait face à des tensions considérables. Le 25 mars, le directeur général de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) lançait sur France Info un appel solennel aux pouvoirs publics et indiquait avoir « une visibilité de trois jours » sur le nombre de places disponibles en réanimation. Le 31 mars, les places disponibles dans ces services étaient parvenues à une complète saturation ([203]). Le pic de patients en réanimation a été atteint le 8 avril, avec 2 681 patients hospitalisés en services de réanimation.
b. Une première vague marquée par un nombre d’admissions à l’hôpital et en services de réanimation extrêmement important
● La première vague d’épidémie de Covid-19 s’est caractérisée par l’ampleur du nombre de patients pris en charge à l’hôpital.
Du 1er janvier au 2 juillet 2020, près de 141 900 patients ont été hospitalisés pour cause de Covid-19 en médecine chirurgie obstétrique (MCO), dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle ou en soins critiques. Le nombre de patients Covid-19 en MCO le plus élevé a été observé le 3 avril, date à laquelle le nombre de 30 000 patients hospitalisés a été franchi ([204]).
Le nombre de personnes admises en services de réanimation a connu la même évolution. Sur la période du 1er janvier au 30 juin on dénombre 15 300 hospitalisations en services de réanimation, soit une hospitalisation sur dix. Le nombre maximal de patients présents en réanimation sur une journée a été atteint le 8 avril 2020, avec 7 027 patients.
Évolution du nombre de lits de réanimation occupÉs par des patients covid entre mars et juin 2020
Source : recommandations d’organisation des réanimations en prévision d’une nouvelle vague de Covid-19, note publiée par le ministère des solidarités et de la santé le 17 juillet.
L’augmentation très importante du nombre d’hospitalisations depuis le mois d’octobre témoigne de la montée en puissance d’une seconde vague épidémique d’une ampleur au moins égale à la première, et s’étendant cette fois, à l’ensemble du territoire.
L’analyse des données d’hospitalisation SI-VIC ([205]) datées du 25 octobre montre que dans 10 régions sur 13, le nombre d’hospitalisations a doublé en moins de 14 jours ([206]). Le 10 novembre, 31 505 personnes étaient hospitalisées pour Covid-19, dont 4 750 en services de réanimations. L’observation d’une baisse de la mortalité pour les patients hospitalisés pour Covid-19 indique néanmoins des progrès dans la prise en charge des malades. Une étude à laquelle a contribué l’AP- HP ([207]) montre ainsi une baisse significative du taux de mortalité pour les hospitalisations de patients Covid, passé de 42 % à 25 % entre février et mai.
● L’épidémie de Covid-19 se traduit par une mortalité conséquente.
Le nombre total de décès dus à la Covid-19 enregistrés depuis début mars s’est établi à 50 237 le 24 novembre ([208]), dont 30 000 décès survenus pendant la première vague, décès à l’hôpital mais également dans les établissements sociaux et médico-sociaux et notamment dans les établissements pour personnes âgées (EHPA). Le point épidémiologique de Santé publique France publié le 9 juillet 2020 fait état de 29 933 décès dus à la Covid-19 entre le 1er mars et le 7 juillet 2020 dans ces établissements.
Plus de 17 000 décès de patients Covid-19 au cours d’une hospitalisation MCO ont été enregistrés du 1er janvier au 30 juin, soit 13 % des séjours hospitaliers. Sur cette même période, le quart des séjours en services de réanimation, s’est terminé par un décès.
c. Le personnel soignant n’a pas été épargné par la crise épidémique
Au-delà de l’épuisement physique et moral causé par l’épreuve de la première vague, les personnels d’établissements de santé ont payé un fort tribut à l’épidémie de Covid-19 :
– du 1er mars au 2 novembre, 44 281 personnels d’établissements de santé ont été déclarés infectés par le Covid-19 ([209]).
– à la date du 5 novembre, au moins 17 personnels d’établissements de santé sont décédés des suites du Covid-19, dont 5 médecins, 4 aides-soignants, 2 professionnels de santé classés « autres » et 6 professionnels non soignants.
2. Une crise intervenue sur un système de soins fragilisé
La gravité de la Covid-19 a nécessité une hospitalisation pour environ 20 % des personnes malades et un passage en réanimation pour 5 % d’entre elles. Lorsqu’ils ont été nécessaires, les séjours en réanimation ont été particulièrement longs. Pour la première vague de l’épidémie, la durée médiane d’un passage en réanimation pour Covid-19 était en effet de 12 jours, ce séjour ayant été généralement suivi de 10 jours d’hospitalisation conventionnelle en aval ([210]).
Or, cette épidémie est survenue dans un contexte de contraintes budgétaires croissantes pesant sur l’hôpital public qui s’est traduit par la fermeture d’un nombre important de lits ([211]). Les représentants du secteur hospitalier entendus par la mission d’information ont souligné les conditions particulièrement difficiles dans lesquelles l’hôpital public avait amorcé la crise, marquées en particulier par un manque conséquent de personnels soignants et la persistance de difficultés à recruter. Pour la seule AP-HP, son directeur général évalue le déficit en personnel à au moins un millier de personnels soignants et autant de postes vacants ([212]).
En plus des problèmes récurrents de personnel, la réponse hospitalière dans une situation de crise paie le prix d’une tendance longue au désinvestissement dans l’hôpital (un effort passé de 11 % à moins de 6 % des recettes entre 2009 et 2017 comme le montre le graphique suivant), par ailleurs grevé par un endettement croissant. La dette des hôpitaux a en effet régulièrement augmenté depuis 2002, pour atteindre aujourd’hui un montant d’environ 30 milliards d’euros.
Évolution de l’effort d’investissement des hôpitaux publics depuis 2002
Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statiques (DREES), La situation économique et financière des hôpitaux publics, 2019.
La baisse du nombre de lits d’hospitalisation complète constitue une tendance ancienne. En 2017, les établissements de santé comptaient 400 000 lits d’hospitalisation, soit 69 000 de moins qu’en 2003.
Depuis 2013, 17 500 lits d’hospitalisation complète ([213]) ont été fermés, soit une baisse de 4,2 % en cinq ans dont 4 172 lits pour la seule année 2018, même s’il ne s’agit pas de fermetures nettes : la réorientation des soins vers une prise en charge en ambulatoire qui vise à faire sortir les malades de l’hôpital en privilégiant leur suivi en ville s’est accompagnée de la création de 1 839 places d’hospitalisation partielle (pour la prise en charge ambulatoire). Les capacités en hospitalisation à temps partiel se sont développées pour atteindre un total de 75 000 places en 2017, contre 49 000 en 2003 ([214]).
La baisse du nombre de lits disponibles à l’hôpital et les tensions qui en ont résulté ont conduit à ce que le Gouvernement fasse des risques de saturation des lits de réanimation la seule boussole guidant la gestion de crise : aplatir la courbe afin d’éviter la surcharge du système de santé.
Évolution du nombre de lits et de places de 2013 À 2018
Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statiques (DREES), Études et Résultats, n° 1164, septembre 2020.
B. des MESURES d’urgence pour prendre en charge les malades graves
La situation critique dans laquelle s’est trouvé le système de santé a nécessité la mise en place de mesures d’urgences pour la prise en charge à l’hôpital et en réanimation des malades de la Covid-19 nécessitant ce type de soins.
1. L’augmentation des capacités d’accueil à l’hôpital et en services de réanimation
L’augmentation des capacités d’accueil à l’hôpital et en services de réanimation pour les patients atteints de formes graves de la Covid-19 n’a été possible que par la déprogrammation des activités médicales non urgentes engagée dans les hôpitaux publics comme privés de l’ensemble du territoire national à partir du 12 mars, dans le cadre du plan blanc (voir I-B). Cette déprogrammation devait permettre d’augmenter les capacités de soins critiques, de prioriser l’accueil des malades atteints de formes graves de Covid-19 et de mettre à disposition des personnels les matériels nécessaires à la prise en charge de ces patients. L’objectif était également de ne pas exposer les malades concernés à un risque de contamination infectieuse.
Parallèlement, l’augmentation des capacités d’accueil des patients Covid a nécessité une importante réorganisation des soins à l’hôpital et la conversion en lits de réanimation de lits qui n’étaient au départ pas adaptés ni prévus pour la réanimation.
Les ARS ont ainsi travaillé en lien étroit avec les établissements de santé pour identifier les réorganisations les plus adéquates permettant d’augmenter les capacités pour les prises en charge réanimatoires, notamment via la mobilisation et « l’armement » d’autres lits (salles de surveillance post-interventionnelle, soins intensifs, et surveillance continue notamment).
Selon les chiffres consolidés de la DGOS :
– la capacité en lits de réanimation adultes avant ré-organisations liées à l’épidémie était de 5 050 lits ;
– la capacité installée à la date du 25 mars a été de l’ordre de 7 400 lits ;
Les ARS font état à cette date d’une augmentation complémentaire possible d’environ 2 465 lits supplémentaires (voir annexe 15).
Les données disponibles dans le répertoire opérationnel des ressources (ROR) des ARS, extraites et consolidées au niveau national ont permis d’établir qu’au 15 avril 2020, 10 705 lits de réanimation adultes tous patients confondus (covid et non covid) étaient installés ([220]).
capacité en lits de réanimation adultes : extraction du fichier ROR et de l’enquête flash menée auprès des ars
Source : DGOS. La notion de lits de réanimations adultes renvoie à tous les lits de réanimation, de type covid et non covid. Elle intègre les lits dits « autorisés » et les lits dits « upgradés » pour prise en charge réanimatoire du fait de l’épidémie.
Mi-avril, la capacité en lits de réanimation adultes avait ainsi augmenté de 158 % dans la région Grand-Est, de 138 % en Île-de-France, de 250 % en Corse, de 121 % en Auvergne-Rhône-Alpes, de 97 % dans les Hauts-de-France et de 66 % en Bourgogne-Franche-Comté depuis le début de la crise ([221]).
Un hôpital de campagne, doté de 27 lits de réanimation, a été installé dans l’urgence en mars 2020 dans la ville de Mulhouse en raison de l’engorgement des hôpitaux de la région et a permis d’accueillir 47 patients atteints de forme grave de la Covid-19. Le service de santé des armées, à l’origine de cette installation, a fait l’objet d’une mobilisation remarquable durant la crise sanitaire et a porté en tout, sa capacité de lits disponibles en services de réanimation de 57 à 156. Ce service est apparu particulièrement indispensable lors des nombreuses opérations de transfert de patients (voir supra), où il a pu apporter son savoir-faire en termes de biosécurité et de décontamination ([223]). Alors que le SSA a pu apporter une expertise essentielle dans le cadre de la crise sanitaire, on peut regretter la baisse de ses effectifs, à l’œuvre depuis plusieurs années ([224]).
2. Le transfert de patients vers d’autres régions pour soulager la saturation hospitalière
Face aux tensions critiques en lits de réanimation rencontrées dans les régions les plus touchées par l’épidémie, des opérations de transferts de patients vers des régions françaises ou de pays européens frontaliers disposant de capacités disponibles ont été organisées à partir du 13 mars. Ces opérations ont notamment été menées avec l’appui de l’opération Résilience qui a participé à l’évacuation de patients par train médicalisé, par avion ainsi que par transports terrestres.
Entre le 13 mars et le 10 avril 2020, 660 patients ont ainsi fait l’objet d’une évacuation sanitaire à partir des régions Île-de-France, Grand-Est, Bourgogne-Franche-Comté et Corse.
Détail des opérations de transferts de patients vers d’autres régions durant la première vague épidémique
– 327 patients ont été transférés à partir de la région Grand-Est (dont 121 vers l’Allemagne, 88 vers la Nouvelle Aquitaine, 31 vers l’Occitanie, 28 vers la Suisse, 20 vers les Pays-de-la-Loire, 11 vers le Luxembourg et 3 en Autriche, notamment) ;
– 262 patients ont été transférés à partir d’Île-de-France (dont 76 vers la Bretagne, 47 vers la Normandie, 47 vers la Nouvelle Aquitaine, 45 vers les Pays-de-la-Loire, 27 vers le Centre-Val-de-Loire et 20 vers l’Auvergne-Rhône- Alpes) ;
– 56 patients ont été transférés à partir de la région Bourgogne-Franche-Comté (dont 41 d’entre eux vers la région Auvergne Rhône-Alpes, 10 vers la région PACA et 5 vers la Suisse) ;
– 15 patients ont été transférés de la Corse (tous vers la région PACA).
Au total, 492 patients ont été transférés dans d’autres régions françaises et 168 vers d’autres pays d’Europe (Allemagne, Autriche, Suisse et Luxembourg) durant la première vague de l’épidémie de Covid-19.
Depuis la fin du mois d’octobre 2020, les opérations de transferts de malades ont repris. À la date du 12 novembre, 120 évacuations sanitaires des régions les plus touchées par l’épidémie vers des régions moins affectées et vers l’Allemagne ont été menées ([225]). L’organisation de ces opérations de transferts de malades entre régions françaises s’annonce néanmoins plus complexe, dans la mesure où contrairement à la première vague de la crise, l’ensemble du territoire national est touché par l’épidémie. Ces transferts témoignent de la persistance de fortes tensions dans les capacités hospitalières.
3. Le recours tous azimuts à des renforts en personnels soignants
L’augmentation des capacités d’accueil à l’hôpital et en particulier en services de réanimation, a nécessité le recours à de nombreux renforts en personnel. Des renforts dans les établissements de santé, mais également dans les établissements médico-sociaux et en particulier dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont été nécessaires pour assurer la prise en charge des malades soignés dans les établissements.
Ils ont été mobilisés via la mise en place de plateformes au niveau régional ou national, la réserve sanitaire, la réquisition de personnels par le ministère des solidarités et de la santé et directement par les établissements.
Les effectifs ont ainsi pu être significativement renforcés dans les régions les plus touchées par l’épidémie. Si le nombre de personnels mobilisés au sein des plateformes régionales, premier vecteur de renforts en ressources humaines durant la crise, n’a pas pu faire l’objet d’une consolidation nationale, il est estimé qu’à la date du 11 mai, 2 154 professionnels de santé avaient a minima été mobilisés en renfort des établissements de santé et 2 231 dans le secteur médico-social ([226]).
Principales modalités de mobilisation de renforts en personnels soignants
– Les renforts en personnels soignants ont principalement été mobilisés par l’intermédiaire des plateformes déployées par les Agences Régionales de Santé (ARS). Des plateformes telles que « #Renforts-Covid » mise en place via l’application « MedGo » ont ainsi permis de mettre en relation les établissements de santé et un vivier de personnels volontaires pour venir en appui aux établissements de santé et médicosociaux. Plus de 16 220 renforts auraient été affectés dans les établissements de santé de la région Île de France.
– La réserve sanitaire dont la gestion est confiée à Santé publique France a également été sollicitée à partir du 25 janvier. Créée en 2007, la réserve sanitaire a pour objectif d’intervenir en renfort, en cas de situation sanitaire exceptionnelle en France ou à l’étranger. Mi-avril, un peu plus de 1 000 renforts ([227]) avaient été mobilisés par la réserve sanitaire pour répondre aux besoins en termes de personnels soignants (voir II C).
– Un système de renforts interrégionaux a également été organisé par le ministère des solidarités et de la santé. À partir du 25 mars, un formulaire d’inscription de volontaires a en effet permis de recenser des renforts en personnels soignants mis à disposition des ARS par l’intermédiaire de la plateforme Symbiose. À la date du 6 mai, une quinzaine d’opérations de transferts de personnels des régions Auvergne-Rhône-Alpes, Bretagne, Nouvelle-Aquitaine, Occitanie et Provence-Alpes-Côte d’Azur vers les régions Grand-Est et Île-de-France avaient ainsi été organisées. En Île-de-France, à la date du 18 avril, la plateforme Symbiose avait permis de mobiliser 595 volontaires. À la même date, 95 volontaires avaient été mobilisés pour la région Grand-Est ([228]).
– La réquisition de personnels soignants afin de répondre aux besoins des régions particulièrement sous tension a enfin été organisée, dans le cadre des mesures réglementaires d’application de la loi du 23 mars 2020 instituant l’état d’urgence sanitaire ([229]). À la date du 21 avril 2020, 198 personnes avaient été réquisitionnées, 83 % d’entre elles l’ayant été par la région PACA et la région Île-de-France
C. Les difficultés de la réorganisation du systÈme de soins
La réorganisation du système de soins pour faire face à l’afflux de malades s’est heurtée au manque d’équipements de protection individuelle, auquel se sont ajoutées les pénuries de matériel pour la prise en charge des patients et la crainte de manquer de médicaments.
1. Des besoins en respirateurs pour la réanimation
La spécificité de la prise en charge des malades graves de la Covid était sans doute difficile à anticiper, mais le système de soins et en particulier, les unités de réanimation ont dû faire face à une augmentation extrêmement importante des besoins en matériel, personnels soignants et médicaments. En plus de lits, les services de réanimation nécessitent en effet des respirateurs et du personnel soignant spécialisé, dont le manque est particulièrement apparu durant la crise.
a. Un nombre de respirateurs insuffisant pour prendre en charge l’ensemble des patients en réanimation
Le nombre important de patients atteints de formes graves de la Covid-19 a engendré un besoin croissant en respirateurs nécessaires pour assurer la prise en charge en réanimation des malades présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Au début de l’épidémie, la France disposait d’un stock initial d’environ 12 000 respirateurs utilisables en services de réanimation, ce décompte ne prenant pas en compte les 6 000 respirateurs d’urgence et de transport simple ni les ventilateurs d’anesthésie ([230]). Les représentants du secteur hospitalier auditionnés par la mission d’information ont souligné les difficultés posées par le manque de respirateurs, en particulier dans les régions touchées en premier par la crise comme le Grand-Est et ont indiqué avoir lancé un « cri d’alarme ([231]) » pour que des mesures soient prises afin de renforcer leurs capacités. Ces tensions très fortes se sont traduites par une inquiétude profonde des soignants sur la capacité à prendre en charge l’ensemble des patients admis en réanimation. Auditionnée le 18 juin par la mission d’information, Mme Lila Bouadma, réanimatrice à l’hôpital Bichat s’en est fait l’écho : « tous les soirs dans mon service, nous nous posions la question de savoir si nous pourrions ventiler le prochain malade. »
Ce nombre insuffisant de respirateurs s’inscrit dans le contexte de marges de manœuvre financières de plus en plus contraintes pour les hôpitaux depuis plusieurs années et dans la mesure d’un investissement conséquent – de 50 000 et 60 000 euros – l’équipement en respirateurs lourds n’a pas constitué une priorité pour les directeurs d’établissements ([232]).
b. Des commandes lancées rapidement mais qui n’ont pas toujours répondu aux besoins
Très vite, le besoin a été perçu et le chiffre de 10 000 respirateurs supplémentaires en commande a été annoncé ([233]).
L’industrie française a été mobilisée pour fournir les hôpitaux. Des commandes importantes ont été passées auprès de plusieurs entreprises dont Air Liquide, Schneider Electric, PSA et AIRBUS ; d’autres entreprises françaises sont également intervenues dans les processus d’achats de respirateurs sur le marché international, à l’instar de LVMH ou de L’Oréal.
10 141 respirateurs ont bien été commandés, pour un coût d’environ 54 millions d’euros, mais sur ce total, seuls 1 641 étaient des respirateurs consacrés aux soins de réanimation. Les 8 500 respirateurs de type Osiris 3 commandés à l’entreprise Air Liquide sont en effet des appareils destinés aux urgences et aux transports de patients. Cet usage a été précisé par la « doctrine d’usage des dispositifs de ventilation et des respirateurs pour les patients Covid-19 » transmise le 3 avril par le ministère des solidarités et de la santé aux établissements hospitaliers qui indique que les respirateurs de type « Osiris 3 » sont des appareils de niveau 5, c’est-à-dire réservés au transport des malades.
L’ensemble des personnels soignants interrogés à ce sujet ont indiqué à la mission d’information que ces respirateurs, s’ils ont pu soulager temporairement certaines tensions à l’hôpital, n’étaient pas adaptés à la prise en charge d’un afflux massif de patients en services de réanimation. Lors de son audition, Mme Lila Bouadma a ainsi indiqué à ce sujet que « des ventilateurs de transport ont été fabriqués en urgence, mais ils ne sont pas adaptés à la ventilation des malades en phase aiguë de Covid-19. Ils peuvent avoir une utilité quand il y a un grand nombre de patients, notamment pour ceux qui sont dans la phase de sevrage. Ces 8 500 ventilateurs conviennent pour le transport de malades qui ne sont pas dans un état grave. Ils ne sont pas adaptés à la prise en charge d’un afflux massif de patients. »
La donne est toutefois modifiée dans le bon sens par l’évolution de la prise en charge des malades de la Covid-19 à la suite de nouvelles méthodes de soin ayant prouvé leur efficacité. Lors de son audition le 4 novembre, le ministre des solidarités et de la santé a évoqué le recours à l’Optiflow, qui permet de fournir de l’oxygène à haut débit et de retarder le recours à l’intubation. Ces nouvelles méthodes pourraient avoir des conséquences importantes pour la prise en charge des patients covid dans la mesure où un certain nombre de patients placés sous oxygène à haut débit pourront éviter les soins réanimatoires.
2. Un manque de personnel soignant que la réserve sanitaire n’a pas été en mesure de pallier
Le renforcement des effectifs dédiés à la prise en charge des patients Covid a été possible grâce à la déprogrammation des activités médicales non urgentes issue du plan blanc qui a permis de réaffecter des personnels. Mais le nombre important de patients admis en services de réanimation a rendu particulièrement nécessaire la mobilisation de personnel spécialisé supplémentaire. Le code de la santé publique prévoit en effet qu’une équipe médicale de réanimation doit comprendre au moins un ou plusieurs médecins qualifiés en réanimation et un ou plusieurs médecins qualifiés en anesthésie-réanimation ou du moins ayant une expérience attestée en réanimation. Une équipe de réanimation comprend par ailleurs au minimum deux infirmiers pour cinq patients et un aide-soignant pour quatre patients ([234]).
Le manque de personnel a constitué le principal obstacle à l’augmentation des capacités de prise en charge à l’hôpital et en réanimation. Le recours à de nombreux renforts et les opérations de réorganisation qui ont été menées n’ont pas permis de répondre aux tensions très fortes en personnels rencontrées durant la première vague de l’épidémie. La réserve sanitaire, qui devait constituer le premier vivier de mobilisation de renforts en professionnels de santé, en particulier, s’est révélée peu adaptée à une situation de crise aiguë.
a. Face à l’ampleur de la crise, la réserve sanitaire n’a pas été un outil suffisamment opérationnel
Créée au même moment que l’EPRUS par la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 et pilotée aujourd’hui par Santé publique France, la réserve sanitaire est constituée de professionnels de santé volontaires, mais également d’étudiants et de retraités pouvant être appelés, sur demande des ARS, à participer à des missions ponctuelles sur le territoire national ou à l’étranger.
La réserve sanitaire a été mobilisée tôt dans la crise, dès le 25 janvier ([235]). D’abord victime de son succès (le site internet de Santé publique France qui lui est dédié n’a rapidement plus permis de renseigner des candidatures), elle s’est finalement avérée insuffisamment opérationnelle pour répondre aux besoins croissants en personnels et aux tensions très fortes sur certains métiers et a dû être suppléée par des dispositifs alternatifs montés directement par les ARS.
En effet, dans les premières semaines du 26 janvier au 20 mars, c’est-à-dire jusqu’au passage au stade 3 de l’épidémie, si la réserve a répondu à toutes les demandes qui lui ont été adressées, au total les effectifs ainsi fournis ont été bien inférieurs à ceux envoyés par les plateformes mises en place par les ARS (voir supra).
Alors que la réserve sanitaire comptait le 30 avril, 42 122 volontaires inscrits dont 2 094 étudiants et 5 454 retraités, un peu plus de 1 000 personnels soignants seulement avaient été mobilisés mi-avril. En comparaison, la plateforme #Renforts Covid avait fourni à la même date, plus de 16 220 renforts aux établissements de santé et aux établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) d’Île-de-France ([236]).
La difficulté de mobiliser un nombre conséquent de personnels soignants et dans des délais très courts s’explique, en partie, par les modalités de fonctionnement de la réserve sanitaire.
Santé publique France prend, en effet, en charge le traitement administratif des dossiers avant d’affecter les personnels dans les établissements, ce qui donne lieu à des vérifications exhaustives des diplômes, de l’inscription aux différents ordres et du déroulement de la carrière professionnelle. Ces procédures légitimes se transforment en temps de crise en obstacles administratifs et génèrent des temps de traitement des dossiers d’autant plus problématiques que le personnel dédié à leur gestion est réduit ([237]). Ce mode de fonctionnement s’explique par une conception de la réserve, paradoxalement, mal adaptée à une situation de crise aiguë : les réservistes sont en principe mobilisés pour des missions longues, à l’inverse des personnels recrutés par l’intermédiaire des plateformes, qui pouvaient répondre aux besoins ponctuels (parfois même à la demi-journée), exprimés par les établissements.
S’y ajoute le fait que les besoins ont porté en priorité sur des professionnels de santé comme les réanimateurs et les infirmières d’anesthésie-réanimation. Or, on retrouve logiquement chez les réservistes les mêmes manques de certaines spécialités qui font défaut structurellement dans l’offre de soins (urgentistes, médecins anesthésistes réanimateurs notamment).
Sur les 42 000 personnes inscrites au sein de la réserve sanitaire, moins de la moitié fait partie des principales spécialités recherchées dans le cadre de la crise du Covid-19 (voir infra). S’agissant des médecins, la réserve sanitaire ne comptait par exemple au 30 avril que 43 médecins réanimateurs et 503 urgentistes. De surcroît, comme l’a souligné Grégory Emery lors de son audition, la réserve sanitaire, telle qu’elle était construite, ne permettait pas toujours d’identifier les professionnels de santé concernés : 6 147 professionnels ont généré un compte réserviste sanitaire sans renseigner leur profession. En outre, elle ne disposait pas non plus des profils adaptés pour fournir des renforts dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) ([238]).
Dans le cadre de la deuxième vague d’épidémie de Covid-19, la plateforme « Renfort RH » a été lancée le 16 octobre 2020 par le ministère des solidarités et de la santé. Cette plateforme permet de mettre en relation tout professionnel volontaire au sein des établissements de santé ou des établissements médico-sociaux qui formulent une demande de renfort.
Le fonctionnement de la réserve sanitaire s’est finalement révélé inadapté aux besoins opérationnels urgents engendrés par la crise et nécessite une réforme profonde qui permette notamment de lui dédier des moyens supplémentaires.
Proposition : renforcer significativement les moyens humains et financiers consacrés à gestion de la réserve sanitaire. Assouplir les procédures de recrutement et de déploiement des personnels pour en faire un outil plus opérationnel en temps de crise.
b. La crise a exacerbé des difficultés de personnel qui sont structurelles
La crise du Covid-19 a souligné avec force le manque de personnels soignants compétents dans certaines spécialités et en particulier en services de réanimation. Les professionnels recherchés sont toujours les mêmes : il s’agit principalement des médecins anesthésistes-réanimateurs, des infirmiers anesthésiques diplômés d’État (IADE), des infirmiers de blocs opératoires (IBODE) et d’aides-soignants pouvant exercer en services de réanimation.
Le déficit de personnels compétents pour la réanimation traduit les orientations des politiques de recrutement et de formation. Les représentants du secteur de l’hôpital auditionnés par la mission d’information ont en effet regretté des politiques de formation des professionnels déconnectées des besoins identifiés en termes de prise en charge médicale pour les années à venir et l’absence d’évaluation de la démographie médicale ou paramédicale spécialité par spécialité ([239]). Lors de son audition devant la mission d’information le 6 juillet, le professeur Bruno Riou, directeur médical de crise de l’AP-HP déclarait ainsi « Nous n’avons pas consenti les efforts nécessaires pour adapter la démographie médicale et paramédicale à la complexité de la médecine actuelle et à celle de demain. »
Les tensions en termes de personnel ont été désignées par l’ensemble des personnes auditionnées comme la problématique principale durant la crise et comme le plus grand obstacle à la montée en charge des capacités de réanimation.
Dans ce contexte, votre rapporteur appelle à renforcer l’évaluation de la démographie médicale et paramédicale et l’anticipation des besoins sanitaires futurs, afin d’ajuster les politiques de formation des personnels soignants aux problématiques de santé publique à venir.
Votre rapporteur invite également à tirer les conclusions des problèmes rencontrés en termes de polyvalence de certaines professions telles que les infirmiers, afin de leur permettre d’intervenir en soutien, par exemple en services de soins intensifs ou de réanimation, lors de crises sanitaires.
Proposition : adapter les politiques de formation des personnels soignants aux besoins sanitaires, en prenant en compte les postes disponibles dans chaque spécialité.
Proposition : améliorer la polyvalence de certaines professions médicales afin de répondre aux besoins issus de crises sanitaires et pouvoir renforcer les équipes des services les plus sous tension, comme la réanimation.
3. De très fortes tensions s’agissant des médicaments nécessaires à la réanimation
a. Un risque de pénurie de médicaments lié à une consommation très importante et à l’explosion de la demande mondiale pour certaines molécules
● La Covid-19 s’est caractérisée pendant la première vague de l’épidémie par un nombre important de patients atteints de pathologies lourdes, nécessitant des semaines de ventilation et l’administration de traitements spécifiques et en quantité bien supérieures à celles habituellement utilisées. Il en est résulté une augmentation très forte des besoins pour certains médicaments et notamment pour les produits utilisés pour le coma artificiel et la réanimation.
Parallèlement, un grand nombre de pays étant frappés par l’épidémie de Covid-19 au même moment, la demande mondiale pour les médicaments de la catégorie des curares, des hypnotiques, des anesthésiques et des sédatifs a ainsi été démultipliée, atteignant parfois 2 000 %. Dans ce contexte, l’approvisionnement des laboratoires a été soumis à de fortes tensions, les industriels ne pouvant pas, par conséquent, garantir la mobilisation de volumes supplémentaires aux établissements de santé.
● Dès la mi-mars, l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a signalé au centre de crise sanitaire l’existence de tensions très importantes pesant sur les molécules utilisées en réanimation. L’ANSM a notamment alerté sur le risque de pénuries pesant sur cinq molécules principales : les curares (atracurium, cisatracurium, rocuronium) et les hypnotiques (midazolam et propofol). Ces médicaments ont été utilisés dans des volumes inédits durant le pic de l’épidémie pour les soins de réanimation mais ont également dans d’autres cadres (le midazolam a par exemple été utilisé pour les soins palliatifs alors que les curares et le propofol l’ont été en chirurgie).
L’ANSM a identifié un scénario défavorable dans lequel des ruptures étaient à prévoir pour la plupart des spécialités : au regard des stocks disponibles début avril chez les fournisseurs, seuls 8 000 patients pourraient être traités avec les doses minimales d’hypnotiques, soit au total 10 jours de traitement pour la France entière. La situation relative aux curares était également particulièrement préoccupante ([240]).
b. Un plan d’action mis en place par l’État pour un approvisionnement sur le fil du rasoir
● Face au risque de pénurie, un plan d’action, piloté par une cellule spécifique au sein du centre de crise a été mis en place à partir de la fin mars. Ce plan a reposé sur trois axes :
– la régulation des médicaments disponibles (voir annexe 16), par la mise en place d’un système d’information permettant de connaître quotidiennement l’état des stocks disponibles au sein des établissements de santé et de procéder à des dépannages interétablissements, en lien avec les ARS. Dans ce contexte, les stocks réquisitionnés ont été distribués selon une procédure de dotation nationale établie par l’ANSM. Les dotations étaient initialement calculées sur la base du nombre de patients admis en réanimation. Depuis la fin du confinement, les critères d’attribution reposent sur les besoins du système de santé en situation normale de fonctionnement ([241]) et le traitement des nouveaux patients Covid en réanimation par semaine et de manière récurrente.
– l’achat par l’État des stocks disponibles auprès des laboratoires et auprès de laboratoires identifiés via le réseau des ambassades. En application du décret du 23 avril 2020 ([242]) prévoyant la centralisation de l’achat de certains médicaments, l’État a acheté l’intégralité des stocks disponibles chez les fournisseurs des cinq molécules critiques pour organiser une distribution des établissements de santé en fonction de leurs besoins.
Total des achats réalisÉs et en cours de contractualisation sur les 7 molÉcules de rÉanimation rÉalisÉs jusqu’au 24/05
(en millions de mg)
| DCI | Total acheté ou réservé (marché SpF) | Total distribué (à S21) | Stocks (S22 à S31) |
| ATRACURIUM | 200 | 30 | 170 |
| CISATRACURIUM | 34 | 9 | 25 |
| ROCURONIUM | 39 | 17,8 | 21,2 |
| VECURONIUM | 0,2 | 0 | 0,2 |
| MIDAZOLAM | 332 | 131 | 201 |
| PROPOFOL | 4 700 | 907 | 3 793 |
| GAMMA OH | 0,45 | 0 | 0,45 |
Source : données transmises par le ministère des solidarités et de la santé à la mission d’information le 28 mai.
– la production et l’internalisation de la fabrication, via l’acquisition de matières premières et leur transformation auprès de façonniers nationaux ou de pharmacies hospitalières.
Le rôle de SPF dans l’achat des molécules prioritaires
● La stratégie mise en place semble avoir permis d’éviter sur le fil des ruptures sèches de médicaments pour les soins de réanimation. Les tensions rencontrées ont néanmoins été extrêmement fortes. Les professionnels auditionnés ont notamment souligné leurs incertitudes sur le stock de médicaments dont ils pourraient effectivement disposer pour prendre en charge leurs patients. La manière dont les établissements allaient être approvisionnés en médicaments a été une source de préoccupation importante.
Ces tensions ont rendu nécessaire une régulation de l’usage des médicaments critiques pour l’ensemble des soins pour lesquels ils sont normalement utilisés.
La direction générale de la santé dans une note du 13 avril, recense les prévisions relatives à la disponibilité des molécules prioritaires en avertissant cependant que ces données « sont calculées sous les hypothèses fortes de réduction des doses. Des chiffres beaucoup moins bons pourraient être observés si les doses élevées initialement annoncées par les réanimateurs étaient généralisées ou continuaient à être utilisées. À titre d’exemple, ces chiffres pourraient être divisés par deux sur le midazolam et propofol en termes de nombre de patients traitables. Une sensibilisation des professionnels de santé au respect de ces indications est en cours en lien avec les sociétés savantes ».
L’instruction du 25 avril 2020 a en ce sens appelé les établissements de santé et les professionnels de santé en leur sein à envisager « toutes les mesures permettant l’économie la plus stricte de ces médicaments. »
État des stocks disponibles sur le territoire national à la date du 11/04/2020 prenant en compte les stocks des fournisseurs et les stocks détenus dans les établissements de santé
* Si les posologies minimales recommandées par les sociétés savantes sont bien appliquées
Document issu d’une note de situation sur la situation des médicaments, transmise par la DGS à la mission d’information le 24 septembre.
Des mesures réglementaires ont également pu susciter des inquiétudes chez les professionnels soignants.
Face à la pénurie de midazolam, hypnotique sédatif, un décret en date du 28 mars 2020 ([243]) a facilité l’accès au rivotril, en prévoyant que ce médicament pouvait être dispensé par les pharmacies d’officine en vue de la prise en charge des patients atteints ou susceptibles d’être atteints de la Covid-19 et dont l’état clinique le justifie ([244]). Cette extension d’accès au rivotril, auparavant seulement délivré par les pharmacies hospitalières a soulevé un questionnement éthique, dans la mesure où il peut être utilisé comme sédatif en soins palliatifs. L’usage du rivotril dans le cadre de soins palliatifs est néanmoins demeuré soumis aux protocoles définis par la société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) pour la prise en charge palliative de la détresse respiratoire.
D. la persistance des tensions pendant la deuxième vague témoigne de difficultés structurelles
Si le système de santé était déjà fragilisé à l’amorce de la crise de la Covid-19, la première vague de l’épidémie a souligné avec force la nécessité d’une politique ambitieuse d’investissement en faveur du système de soins et des personnels soignants, auxquels ont cherché à répondre les accords du Ségur de la Santé.
L’ampleur de la seconde vague épidémique révèle néanmoins la persistance de problématiques structurelles fortes, appelant de nouvelles réformes à même de rendre le système de soins plus résilient et mieux armé face aux crises sanitaires futures.
1. Le Ségur de la Santé traduit une prise conscience de la nécessité d’un investissement dans le système de soins
À la lumière de la crise et dans le contexte d’un système de santé particulièrement éprouvé par la première vague épidémique, les conclusions du « Ségur de la santé » ont été présentées par le Gouvernement le 21 juillet. Ces accords, signés le 13 juillet, sont issus d’une concertation conduite du 25 mai au 10 juillet avec les principaux représentants du secteur sanitaire et médico-social. Parmi les principales mesures décidées, figure un investissement fort en faveur du système de soins et des personnels soignants.
a. Les mesures à destination des personnels soignants
La crise du Covid-19 a mis en lumière un déficit criant de professionnels de santé, limitant considérablement la capacité du système de santé à faire face à des crises sanitaires de grande ampleur. Les accords de Ségur entendent répondre à cette difficulté, en prévoyant un investissement important en faveur de ces professionnels.
Primes exceptionnelles accordées aux personnels soignants
à la suite de la crise sanitaire
Une prime exceptionnelle communément appelée « prime Covid » a été prévue par la loi de finances rectificatives pour 2020 du 25 avril, pour les agents publics dont la mobilisation a été particulièrement requise durant la crise, et notamment pour les agents de la fonction publique hospitalière. Cette prime défiscalisée et exonérée de cotisations sociales est accordée aux agents ayant exercé leurs fonctions de manière effective, y compris en télétravail, entre le 1er mars et le 30 avril 2020. Le montant de cette prime varie toutefois selon les situations :
– une prime de 1 500 euros a été versée à l’ensemble des personnels des services de santé mobilisés dans les quarante départements les plus touchés par l’épidémie, ainsi qu’aux agents ayant travaillé dans les services dédiés au Covid-19 des établissements de référence situés dans les départements les moins touchés et qui ont accueilli des patients contaminés d’autres régions ;
– une prime de 500 euros a été versée aux personnels de santé des autres départements.
– la LFR pour 2020 a par ailleurs prévu pour les personnels de santé une majoration de 50 % de leurs heures supplémentaires effectuées à l’hôpital durant la crise sanitaire.
– Dans la lignée des primes accordées aux personnels impliqués dans la lutte contre le Covid-19 (voir supra), les accords de Ségur prévoient d’abord un plan d’investissement de 8,2 milliards d’euros, reposant sur des hausses de salaires et des primes pour les personnels soignants. Ce plan d’investissement vise essentiellement à renforcer l’attractivité de ces métiers.
Principales mesures figurant dans l’accord sur les carrières,
les métiers et rémunérations.
– Une enveloppe de 7,6 milliards d’euros est d’abord allouée aux personnels paramédicaux (infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes) et non médicaux (agents administratifs, techniciens, brancardiers notamment). Cette somme est principalement destinée à financer une hausse de salaire « socle » pour les personnels des hôpitaux et des EHPAD publics, de 183 euros mensuels nets ([245]). Cet accord prévoit également une révision des grilles de salaires pour certaines professions (qui devra être achevée au printemps), des majorations pour les heures supplémentaires, des mesures visant à développer l’intéressement collectif ainsi qu’un plan de recrutement (voir infra). Les salariés du secteur privé bénéficieront également d’une revalorisation évaluée à 160 euros nets par mois.
– Un accord sur les médecins hospitaliers prévoit l’allocation d’une enveloppe de 450 millions d’euros pour ces professionnels. Cette somme a servi essentiellement à augmenter l’indemnité de « service public exclusif » versée à ces praticiens, à partir du 1er septembre. Une révision des grilles de salaires fusionne les trois premiers échelons et la création de trois échelons supplémentaires en fin de carrière.
– Des mesures spécifiques ont également été prises à destination des internes, des étudiants en médecine et en filières paramédicales. Une enveloppe de 200 millions d’euros est ainsi destinée à améliorer leurs indemnités ([246]).
– Pour répondre au manque de personnels apparu particulièrement préoccupant durant la crise, les accords de Ségur prévoient par ailleurs un plan de 15 000 recrutements, pour soutenir l’emploi hospitalier.
b. Des investissements supplémentaires dans le système de soins
Au-delà des revalorisations salariales des professionnels de santé, dans le contexte de crise sanitaire que l’on sait, les accords du Ségur de la Santé prévoient un investissement important en faveur de l’ensemble du système de soins.
Alors que l’épidémie de Covid-19 a mis en lumière de façon critique les conséquences de la politique de réduction du nombre de lits à l’œuvre depuis plusieurs années (voir supra), les accords du Ségur de la Santé allouent 50 millions d’euros à la création de lits supplémentaires. Ceci permettra la création de 4 000 lits « à la demande » dans les hôpitaux.
Les accords du Ségur consacrent par ailleurs 6 milliards d’euros d’investissement dans le système de santé et médico-social (investissements, rénovations et équipements numériques pour les établissements de santé et les ESMS). Un effort financier important est également consacré pour soulager les établissements hospitaliers des importantes contraintes financières reposant sur eux. L’État s’est, en effet, engagé à la reprise de la dette hospitalière à hauteur de 13 milliards d’euros ([247]). Les accords de Ségur prévoient également différentes mesures relatives à la sortie d’un mode de financement des établissements de santé reposant entièrement sur la tarification à l’activité (T2A).
Parmi les engagements des accords de Ségur, figure également la simplification des organisations et du quotidien des équipes de santé et la mise en place de mesures de réforme de la gouvernance des hôpitaux. Plusieurs mesures sont prévues par la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ([248]), telles que la réintroduction du service hospitalier comme unité fonctionnelle et la restauration de la fonction de chef de service, l’expérimentation du regroupement de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins, ou encore, l’ouverture du directoire des établissements de santé en rendant possible la participation de représentants des usagers et d’étudiants en santé.
Votre rapporteur soutient ces évolutions qui tendent à remédicaliser la gouvernance des hôpitaux à différents échelons (services et conférence médicale d’établissements notamment). Il insiste sur la nécessité de davantage rééquilibrer le partage des pouvoirs au sein de l’hôpital entre directeurs d’établissements et représentants des médecins, en renforçant de façon significative les pouvoirs de la conférence médicale d’établissement (CME).
2. Des tensions qui témoignent néanmoins de la persistance de problématiques structurelles
L’ampleur de la seconde vague d’épidémie de Covid-19 témoigne de la persistance de difficultés importantes, qui appellent la mise en place de réformes structurelles à même de rendre le système de santé plus robuste face aux risques épidémiques.
a. La seconde vague épidémique place de nouveau l’hôpital en situation critique
Face à la montée en puissance de la seconde vague épidémique, les capacités d’accueil à l’hôpital et en services de réanimation sont soumises à de très fortes tensions.
À la date du 10 novembre 2020, 31 505 cas de Covid-19 étaient hospitalisés en France dont 4 750 en réanimation, atteignant dès lors des niveaux similaires à ceux observés durant la première vague. Contrairement à la première vague, l’épidémie touche aujourd’hui toutes les régions métropolitaines même si les régions actuellement les plus impactées sont l’Auvergne-Rhône-Alpes, les Hauts-de-France, la Bourgogne-Franche-Comté, l’Île-de-France et Provence-Alpes-Côte d’Azur ([249]). Dans ces régions, les capacités d’accueil de patients en services de réanimation se trouvent une nouvelle fois en situation critique. Ces tensions très fortes ont donné lieu une nouvelle fois à des transferts de patients vers d’autres régions (voir I).
La mortalité liée à la Covid-19, qui était en net recul depuis le déconfinement a également de nouveau augmenté. 11 443 personnes sont décédées des suites de la maladie entre le 8 septembre et le 10 novembre ([250]).
b. Le manque structurel de personnels soignants, demeure la principale limite à l’augmentation du nombre de lits de réanimation et de soins critiques
Dans le cadre de la seconde vague épidémique, le manque de personnels demeure le principal obstacle à la hausse du nombre de lits de réanimation et de soins critiques.
Certes, un nombre significatif de professionnels de santé ont suivi des formations à la suite de la première vague épidémique pour pouvoir intervenir en renfort des services les plus sous tensions, dans l’éventualité d’une reprise de l’épidémie. Le ministre des solidarités et de la santé, M. Olivier Véran, a annoncé le 4 novembre 2020 que plusieurs centaines d’infirmiers et d’aides-soignants ont ainsi été formées depuis cet été pour intervenir en renforts dans les services de réanimation. Ces mesures indispensables se heurtent toutefois à la durée des temps de formation. Comme l’a indiqué le ministre en charge de la santé lors de son audition : « on ne peut pas former de réanimateurs en trois ou six mois – c’est dix à douze ans qu’il faut ».
La plupart des établissements de santé rencontrent en effet des difficultés en termes de personnels soignants dans les spécialités les plus recherchées pour affronter la deuxième vague, telle que la réanimation.
Selon une enquête menée sur 3 000 établissements de santé par la Fédération Hospitalière de France (FHF) et publiée en novembre 2020, 80 % des établissements se trouvaient à cette date en « recherche active de renforcement de leurs effectifs » et la grande majorité d’entre eux rencontraient des difficultés pour ce faire.
Le manque de personnel spécialisé rend dès lors difficilement atteignable l’objectif de 12 000 lits de réanimation souvent avancé par le Gouvernement ([251]). L’augmentation du nombre de lits de réanimation a de nouveau été engagée pour répondre aux besoins issus de la reprise de l’épidémie. Alors qu’après la première vague épidémique, la France disposait de 5 800 lits de réanimation, ce chiffre était de 7 700 début novembre ([252]). La cible de 12 000 lits de réanimation n’a pas été reprise par le ministre lors de son audition, qui a évoqué un « prochain palier envisagé à 10 500 lits ». La note de recommandations d’organisation des réanimations en prévision d’une nouvelle vague de Covid-19 à destination des ARS et en date du 17 juillet, a rappelé que l’augmentation du nombre de lits « nécessite de nombreux effectifs supplémentaires en personnel qui ne sont pas présents directement et ne peuvent pas être disponibles sur tout le territoire national en même temps. ». Cette situation est d’autant plus préoccupante que la vague épidémique touchant cette fois l’ensemble du territoire national et rend plus difficile les transferts de soignants entre régions.
III. les EHPAD et les services d’aide à domicile, les oubliÉS de la premiÈre vague de l’ÉpidÉmie
29 933 personnes sont décédées des suites de la Covid-19 entre le 1er mars et le 7 juillet, 14 081 d’entre elles, soit près de la moitié, étaient des résidents d’établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA).
L’âge étant le premier facteur de risque (93 % des personnes décédées des suites de la COVID-19 sont âgées de 65 ans ou plus), l’hébergement collectif de ces personnes vulnérables en situation épidémique constitue un risque majeur. De fait, elles ont été les premières victimes de l’épidémie et les établissements qui les accueillent ont été particulièrement frappés par la première vague. Le contraste est pourtant marquant, entre la vulnérabilité particulière des personnes âgées à la maladie et le délai de déclenchement des premières mesures en direction des EHPA et des services à domicile.
Ce constat est d’ailleurs esquissé par le professeur Daniel Pittet dans le rapport qu’il a remis au Président de la République : « En l’état de ses investigations, la Mission ne peut encore se prononcer sur les conditions de prise en charge au sein du secteur médico-social (résidents d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD – et personnes porteuses de handicap). Des premières auditions, il ressort néanmoins que certains établissements se seraient trouvés initialement isolés et privés d’un soutien sanitaire adapté, avant que des mesures d’aide et de mise en réseau ne se mettent en place à l’initiative des agences régionales de santé (ARS) et des principaux établissements publics de santé. »
A. une réponse qui a tardé à s’organiser malgré une situation critique
Les personnes âgées sont principalement prises en charge :
– dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées :
Les EHPAD, structures médicalisées qui accueillent des personnes âgées dépendantes. Établissements médico-sociaux, ils constituent les structures d’accueil pour personnes âgées les plus répandues. Il existe aujourd’hui 7 502 établissements accueillant environ 610 000 résidents ([253]). 50 % des EHPAD sont publics, 31 % privés à but non lucratif et 24 % privés à but lucratif ([254]). Ces établissements accueillent des personnes ayant des degrés d’autonomie très différents, d’autonomes à très dépendantes.
Les personnes âgées les plus autonomes peuvent être accueillies en établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) ([255]) (il en existe aujourd’hui 265) ou en résidences autonomies (il en existe aujourd’hui 2 294).
– à l’hôpital : les personnes âgées les plus dépendantes peuvent également être prises en charge dans les unités de soins de longue durée (USLD) des hôpitaux. 32 790 personnes étaient concernées fin 2015 ([256]).
– à domicile, avec un suivi : près de 886 000 personnes, dont la plupart sont des personnes âgées, font aujourd’hui l’objet d’une prise en charge à domicile. Les principaux services intervenant à domicile sont d’une part, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) qui prennent en charge 125 700 personnes et sont placés sous l’autorité des Agences Régionales de Santé et d’autre part, les services d’accompagnement et d’aide à domicile (SAAD) qui prennent en charge 760 000 personnes, sous l’autorité des conseils départementaux.
1. Les résidents des établissements pour personnes âgées ont été les premières victimes de l’épidémie
Les établissements d’hébergement pour personnes âgées ont constitué des lieux propices à la propagation du virus et ont payé un lourd tribut à la crise.
a. Ces établissements ont payé un très lourd tribut à la crise
L’hébergement collectif de personnes vulnérables en situation épidémique constitue de fait un risque majeur qui s’est malheureusement concrétisé par la forte propagation de l’épidémie de Covid-19 dans certains établissements dont les résidents, comme le personnel, ont été frappés de plein fouet dès le mois de mars avec des proportions de résidents touchés et malheureusement décédés parfois considérables ([257]).
Les contaminations en EHPA ([258])
(EHPAD et autres établissements-EHPA, résidences autonomes, résidences senior)
– du 1er mars au 22 novembre 2020, 12 202 signalements d’au moins un cas de Covid-19 biologiquement confirmé, ou non, ont été effectués par les EHPA. Au total, 96 059 cas de Covid-19 ont été comptabilisés parmi les résidents d’EHPA. L’impact de l’épidémie sur les établissements a été particulièrement fort dans certaines régions. Ainsi, 94 % des EHPAD ont été touchés pendant la première vague en Île-de-France, contre 47 % en Bretagne.
– sur la même période, 47 428 cas ont été comptabilisés parmi les professionnels travaillant au sein des EHPA ;
– les EHPAD constituent la collectivité pour laquelle la proportion de clusters critiques est la plus importante : du 9 mai au 8 novembre, 2 006 clusters ont été rapportés en EHPAD ([259]) .
Les résidents d’EHPA représentent environ la moitié de cas de décès intervenus en France dans le cadre de la première vague de Covid-19. Sur les 29 933 personnes décédées des suites de la Covid-19 du 1er mars au 7 juillet, 14 081 étaient ainsi des résidents d’EHPA ([260]).
Et, il faut le souligner, le nombre de décès parmi les résidents d’EHPA demeure important dans le cadre de la deuxième vague épidémique. À la date du 24 novembre, 7 563 décès supplémentaires étaient à déplorer depuis le 7 juillet parmi ces résidents, portant le nombre total de personnes décédées des suites de la Covid-19 et issues de ces établissements à 21 644 depuis le 1er mars sur un total de 50 237 décès comptabilisés sur la même période en France.
Durant la période la plus critique de la première vague épidémique, une surmortalité toutes causes confondues a été observée dans les établissements pour personnes âgées : du 1er mars au 30 avril, le nombre de décès dans ces établissements a augmenté de 52 %, par rapport à la même période en 2019. Cette surmortalité en EHPA a plus particulièrement touché deux régions : l’Île-de-France, où le nombre de décès a été multiplié par plus de trois par rapport à la même période l’année précédente et le Grand-Est, où ce nombre a été multiplié par deux ([261]) .
NOMBRE DE décès supplémentaires observés par lieu de décès du 1er mars au 30 AVRIL 2020, RAPPORTéS À L’ANNéE PRÉCÉDENTE
INSEE : nombre de décès quotidiens, France, régions et départements, 6 novembre 2020.
L’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) observe, par ailleurs, du 1er mars au 30 avril, une hausse de 32 %, des décès toutes causes confondues ayant eu lieu à domicile par rapport à la même période en 2019. Ces décès ont concerné pour 70 % d’entre eux, des personnes âgées de plus de 75 ans. Si la part liée à la Covid-19 est difficile à chiffrer pour l’heure, il est probable qu’une partie d’entre eux soit imputable aux suites de cette maladie.
b. Un comptage des décès d’abord défaillant
Au vu de ce bilan, il est regrettable que la comptabilisation des décès dans les EHPA n’ait pas fait partie des premières données sur l’épidémie et on peut logiquement penser que cela a contribué au retard de prise de conscience de la gravité de la situation dans ces établissements.
Le nombre de personnes décédées de la Covid-19 dans les EHPA ne figurait en effet ni dans les points épidémiologiques de Santé publique France ni dans les points de situation réalisés quotidiennement par le directeur général de la santé. Ils n’ont été inclus dans le décompte des décès quotidien qu’à partir du 2 avril, à la suite de la mise en place d’un système de signalement des décès par les établissements.
Point sur la mise en place d’un système de signalement des décès liés à la Covid-19 auprès de Santé publique France (SPF)
– dès le 13 mars 2020, il a été demandé à tous les établissements de santé susceptibles de recevoir des patients diagnostiqués Covid-19 de rapporter chaque jour le nombre de nouveaux décès via une application développée pour le suivi intra-hospitalier des situations sanitaires exceptionnelles et activée dans le contexte de cette épidémie
(SI-VIC). Les établissements pour personnes âgées n’étaient pas inclus dans ce dispositif.
– à partir du 28 mars 2020, il a été demandé aux EHPA et plus largement, à l’ensemble des établissements médico-sociaux (EMS) d’indiquer quotidiennement à SPF, via un système de certification des décès, le nombre de décès associés à la Covid-19, qu’ils soient suspectés (clinique) ou confirmés (test PCR). Les établissements ont pu déclarer rétrospectivement les cas et les décès survenus entre le 1er et le 27 mars 2020.
Depuis 2007, les médecins peuvent également rédiger un certificat de décès par voie électronique à partir d’une application sécurisée. Les données issues des certificats électroniques de décès facilitent le suivi de l’épidémie et de la mortalité car elles permettent de disposer de façon réactive d’informations individuelles sur les personnes décédées (âge, sexe, lieu de décès, comorbidités). Le 30 mars 2020, il a été demandé à tous les établissements de santé, y compris les EHPAD, d’utiliser prioritairement la certification électronique des décès, en remplacement du certificat de décès papier.
Ce système permet aujourd’hui la transparence sur ce point.
Il faut toutefois préciser que la mortalité associée à la Covid-19 est susceptible d’avoir été légèrement surestimée. En effet, les décès déclarés dans les ESMS n’ont pas systématiquement fait l’objet d’une confirmation biologique d’infection par le virus du Covid-19. Dès lors qu’un foyer d’au moins un cas de Covid-19 était identifié dans un établissement, ce dernier déclarait quotidiennement, parmi d’autres indicateurs, le nombre de décès survenus dans l’établissement. En l’absence de tests PCR systématiques, certains décès déclarés ont donc pu être à tort attribués à la Covid-19.
L’expérience de la crise sanitaire plaide en faveur d’un renforcement de l’usage des certificats de décès électroniques, plus adaptés à la nécessité d’assurer un suivi réactif dans un contexte d’épidémie.
Alors qu’en 2018, seuls 8 % des décès intervenus dans les EHPA étaient signalés par certification électronique, contre environ 20 % ([262]) pour l’ensemble de la mortalité nationale début 2020, votre rapporteur appelle à accompagner plus particulièrement les EHPA dans le déploiement de cet outil.
Proposition : encourager le développement de la certification électronique des décès, en particulier dans les EHPA.
2. Le retard dans l’accompagnement fourni aux EHPA et aux services à domicile pour lutter contre l’épidémie
a. Le retard dans la prise de conscience de la gravité de la situation et dans les premières mesures
Le 6 mars, le ministre chargé de la santé déclenche le plan bleu, c’est-à-dire l’outil organisationnel des établissements pour la gestion d’une situation de crise. On peut trouver cette date précoce (les cas identifiés sur le territoire restent rares et le même jour le plan blanc est déclenché dans les hôpitaux), on peut aussi la trouver tardive. Ce n’est que début mars, soit 10 jours avant le confinement général de la population que sont décidées ces mesures de protection de personnes pourtant particulièrement vulnérables.
De fait, les semaines de mars ont été propices à la contagion en établissement avec 270 épisodes qui ont débuté en semaine 12 (du 16 au 22 mars) et 343 en semaine 13 (du 23 au 29 mars) ([263]). SpF note aussi que « des signalements antérieurs à la date de mise en œuvre de l’outil informatique ont été rapportés, dont certains remontent au 28 février 2020. »
Les représentants du secteur des EHPA entendus par la mission ont décrit une période « de flottement » jusqu’au 6 mars ([264]) et M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération Hospitalière de France évoque, lors de son audition, une réponse « très clairement décalée dans le temps par rapport à la priorité portée d’abord, à l’appareil hospitalier et à l’appareil sanitaire. »
Or, durant ces premières semaines du mois de mars, certains EHPAD confrontés à la montée en puissance de l’épidémie ont dû mettre en place des mesures de protection de leurs résidents et de leur personnel. Cette absence de réaction a amené plusieurs représentants du secteur à interpeller le Gouvernement directement – une lettre signée par neuf acteurs du secteur a été adressée au ministre de la santé le 20 mars et à intervenir dans les médias, pour rappeler, selon les mots de M. Frédéric Valletoux ([265]) que les EHPA ne devaient pas constituer « l’angle mort de la prise en charge du Covid-19 par l’État. »
En effet, les premières recommandations diffusées aux établissements de santé pour la prise en charge de l’épidémie n’ont pas pris en compte la situation particulière des établissements pour personnes âgées. Le guide méthodologique de préparation au risque épidémique, publié le 20 février 2020 par le ministère de la santé ne mentionne par exemple pas le mot EHPA.
Les premières instructions ciblées pour ces établissements ont été adressées le 28 février puis le 5 mars, mais sont demeurées très sommaires. La fiche DGCS du 28 février n’évoque ainsi que la conduite à tenir envers les professionnels et les publics revenant ou arrivant de zones à risques, tandis que la fiche du 5 mars concerne principalement la tenue de gestes barrières et l’utilisation de masques dans les EHPAD, uniquement lorsqu’un résident est affecté par la Covid-19.
Le 11 mars des mesures de restriction des visites sont prises et le 13 mars, il est demandé aux établissements l’identification de secteurs dédiés pour la prise en charge des résidents atteints par la Covid. La première instruction complète sur la conduite à tenir dans les établissements sociaux et médico-sociaux au stade 3 de l’épidémie a été publiée le 20 mars par la DGCS ([266]).
Au-delà des EHPA, ce sont aussi les professionnels de l’aide à domicile qui ont pâti de ce retard dans la publication d’instructions sur les mesures à prendre pour lutter contre l’épidémie. La première fiche faisant l’objet de recommandations spécifiques pour les services d’aide à domicile n’a été publiée que le 2 avril ([267]). Jusqu’à cette date, les services à domicile n’ont pas reçu d’indication quant aux possibilités de réorganiser leurs activités et de prioriser leurs interventions, dans le contexte spécifique du confinement. Ce manque d’instruction a amené l’Union Nationale de l’aide, des Soins et des Services à domicile (UNA) à saisir la cellule de crise de la DGCS le 19 mars en soulignant « la nécessité que les services à domicile aient des informations plus précises sur les critères de priorisation des prestations et sur leur possibilité d’en annuler le cas échéant. »
b. Des manques avérés en matériel de protection dans les établissements et les services d’aide à domicile
Pendant les premières semaines de mars des pénuries ont été constatées pour équiper les malades et les personnels de ces établissements.
i. Un manque d’approvisionnement en équipements de protection individuelle et en particulier en masques
La lettre adressée au ministre des solidarités et de la santé le 20 mars ([268]) par les principaux représentants du secteur alerte sur le nombre très insuffisant de masques disponibles dans les établissements pour personnes âgées.
Le communiqué du 13 mars du ministère des solidarités et de la santé prévoit pourtant que pour les EHPAD, les structures médico-sociales accueillant des personnes fragiles (notamment les personnes en situation de handicap) et les sites régionaux identifiés pour accueillir des patients COVID-19 sans domicile ne relevant pas d’une hospitalisation : « en cas d’apparition de symptômes chez des résidents, les structures devront identifier un secteur dédié pour la prise en charge des patients COVID-19. Au sein de ces secteurs, le personnel aura à sa disposition des masques chirurgicaux. » ([269])
L’aide apportée aux établissements en termes de mise à disposition de matériels de protection et de capacités de dépistage ne s’est pourtant traduite que progressivement au cours du mois de mars.
Ce problème est particulièrement aigu dans la mesure où, d’une part, les personnes âgées sont une cible extrêmement vulnérable au risque d’infection au coronavirus Sars-CoV-2, et d’autre part l’hébergement en établissement réunit toutes les conditions pour qu’un virus fortement contagieux et se présentant sous des formes cliniques atypiques y entraîne des catastrophes.
Certains établissements ont pu constituer des stocks de masques, notamment en prévision des épidémies de grippe saisonnière et de gastro-entérite et tous les établissements ne se sont pas trouvés dans la même situation, certains établissements privés disposant, contrairement aux établissements publics, d’EPI en quantité suffisante ([270]). Cela n’a néanmoins pas exclu des situations tendues, même dans ce secteur, décrites par la présidente du Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées, Mme Florence Arnaïz-Maumé : « Dans les quinze premiers jours, on se les arrache littéralement, parce que tout le monde a peur d’en manquer (…) Nous avons vécu trois semaines de vols de masques et de violence entre des directions qui comptaient les masques et le personnel qui en voulait davantage. »
Les représentants du SYNERPA décrivent une situation très anxiogène liée à la crainte d’une pénurie d’équipements de protection, marquée par des tensions parfois très importantes entre les directions et les personnels des établissements et ce d’autant plus que la réquisition des masques en date du 3 mars empêchait les établissements de s’en procurer. Les directeurs d’établissements ont parfois été contraints de réduire les horaires de travail de leurs personnels pour limiter l’utilisation de masques, alors même que la situation épidémique devenait de plus en plus critique.
Au-delà des tensions liées à la crainte de la pénurie, le retard de mise à disposition des masques durant les premières semaines dans les EHPA n’a pu que contribuer à la propagation du virus dans les établissements. L’extension très rapide du nombre de cas dans certains d’entre eux a été, en effet, dans la très grande majorité des cas, consécutive à la transmission virale d’un soignant asymptomatique.
À la suite de cette interpellation ([271]), le ministre chargé de la santé a annoncé le 21 mars, la distribution dans les EHPA de 500 000 masques chirurgicaux par jour. Une distribution de masques à grande échelle a été mise en place à partir du 22 mars et a permis d’apaiser les tensions rencontrées dans le secteur de la prise en charge des personnes âgées.
Mais le problème ne s’est pas limité aux masques comme le signale Mme Odile Reynaud-Levy, vice-présidente de l’Association nationale des médecins coordonnateurs et du secteur médico-social : « Nous avons d’autant plus déploré l’absence de surblouses, de lunettes de protection et de masques FFP2, qu’il nous a été demandé de créer des unités Covid-19 destinées à héberger les patients atteints, lesquels présentaient les mêmes risques de transmission aux autres résidents et au personnel soignant qu’à l’hôpital. »
ii. Les services d’aide à domicile ont particulièrement pâti de ce manque
L’accès aux équipements de protection individuelle a été encore plus difficile pour les services d’aide à domicile, qui n’ont pas été intégrés dans le circuit de distribution des masques mis en place au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT). En effet, comme l’a rappelé M. Éric Fregona, directeur adjoint de l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA) lors de son audition, ces services ne sont pas financés par les ARS et devaient s’approvisionner en EPI au sein des officines, sans bénéficier du circuit mis en place pour les établissements de santé.
Or, l’approvisionnement par les pharmacies d’officine a généré d’importantes difficultés. Une communication adressée le 18 mars par l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine à ses adhérents a par exemple invité à restreindre la distribution de masques aux services d’aide à domicile, pour les interventions auprès de personnes atteintes du Covid-19 ou suspectées d’avoir contracté la maladie.
L’Union Nationale de l’aide, des Soins et des Services à domicile (UNA), regrette ainsi que de nombreuses pharmacies aient refusé de délivrer des masques aux personnels de l’aide à domicile, parce qu’elles n’en avaient pas suffisamment ou parce qu’elles estimaient ne pas devoir considérer les intervenants à domicile comme prioritaires ([272]). Ces refus apparaissaient pourtant en contradiction avec l’arrêté du 16 mars relatif au circuit de distribution qui a inclus les services à domicile dans la liste de professionnels pouvant faire l’objet d’une distribution de masques.
En dehors d’initiatives organisées par les départements qui ont fourni localement des équipements (appels aux dons de la part des entreprises par exemple), la situation relative à l’accès aux EPI pour les services d’aide à domicile ne s’est ainsi améliorée qu’à partir du 27 mars, date à laquelle ces services ont été intégrés dans le circuit de distribution des masques par les ARS/GHT. Pendant un quart, voire un tiers de la crise sanitaire du printemps, de nombreux professionnels ont été amenés à prendre des risques importants en travaillant sans masques.
Cette situation a fait l’objet de poursuites judiciaires, alors que le secteur considère ne pas avoir été en mesure de fournir les équipements de protection nécessaires à la continuité des interventions. Saisi par l’inspection du travail pour un cas de mise en danger de salariés d’une association d’aide à domicile, le tribunal judiciaire de Lille du 3 avril ([273]) a ainsi rappelé l’obligation de prévention des risques biologiques prévue par le code du travail et s’appliquant à l’ensemble des services d’aide à domicile.
c. Un recours aux tests diagnostiques dans les EHPA qui aurait dû être dès le début prioritaire
En raison de la non-disponibilité de capacités de dépistage en nombre suffisant dans la première période de la crise sanitaire et alors que les EHPA auraient dû être prioritaires en raison de la vulnérabilité particulière des personnes âgées, le recours aux tests dans ces établissements a d’abord été limité.
● Au moment du passage au stade 3 de l’épidémie, les directives adressées aux EHPA recommandaient, en effet, de faire un usage restreint des tests au sein des établissements. Le MINSANTE du 13 mars 2020 prévoyait ainsi que les individus présentant un tableau clinique évocateur du Covid-19 n’étaient systématiquement testés qu’en amont d’une hospitalisation du fait de ces symptômes et à partir de deux cas suspects dans les EHPAD ([274]) .
Cet accès limité aux capacités de dépistage n’a pas permis d’identifier précisément les cas de Covid-19 parmi les résidents et les personnels d’EHPA. Comme l’a indiqué M. Éric Frégona, directeur adjoint de l’Association des directeurs au service des personnes âgées, lors de son audition : « les tests sont arrivés trop tard. Il est évident que si nous avions pu tester plus tôt, nous aurions pu organiser un confinement plus ciblé. Sans doute n’avons-nous pas repéré, au début, les bons symptômes de la Covid-19 et certaines personnes ont-elles été isolées alors qu’elles n’auraient pas dû l’être. Lorsqu’elles ont été testées, ensuite, et qu’elles ont été diagnostiquées positives, il a fallu les confiner à nouveau dans des chambres qui, en moyenne, font 20 mètres carrés. (…) Nous avons toujours dit qu’il fallait tester tout le monde, et pas seulement les premiers cas déclarés. »
● La reconnaissance des personnels et des résidents des EHPA comme prioritaires pour l’accès aux tests, n’est intervenue que le 9 avril, donc tardivement, au regard de la période du pic de propagation de l’épidémie (de mi-mars à début avril), à la suite de la publication de l’avis du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) du 8 avril.
Des équipes mobiles de dépistage ont alors été montées sous la coordination des ARS en lien étroit avec les collectivités territoriales concernées pour faciliter la réalisation de ces tests dans les établissements médico-sociaux.
En un mois, entre le 7 avril et le 10 mai, près de 300 000 tests ont été réalisés en EHPAD, dont plus de la moitié chez les résidents. Le recours aux tests s’est poursuivi au mois de juin. Du 7 avril au 10 juin, 344 000 personnes avaient fait l’objet d’un test au sein des EHPA, dont 186 000 résidents – sur un total de 600 000 – et 158 000 personnels de ces établissements.
Doctrine d’utilisation prioritaire des tests virologiques RT-PCR,
selon l’instruction du 9 avril
L’instruction identifie deux situations devant faire l’objet d’une réponse différente :
Les établissements sans cas de Covid-19 connus :
- S’agissant des personnels de l’établissement : tout professionnel présentant des symptômes évocateurs de Covid-19 doit être isolé et testé par un test RT-PCR. Si un premier cas est identifié parmi ces personnels, l’ensemble des personnels doivent bénéficier d’un test par RT-PCR.
- S’agissant des résidents : il est recommandé de tester le premier résident symptomatique dès l’apparition de symptômes évocateurs de Covid-19. Dans l’éventualité où le cas serait confirmé, l’ensemble des personnels de santé ou personnels des structures médico-sociales de l’établissement devront bénéficier d’un test.
Les établissements avec cas Covid-19 connus :
- Il est recommandé de tester les trois premiers patients dans le cadre de l’exploration d’un foyer de cas possibles au sein de l’EHPA ;
- Tous les professionnels doivent être testés dès l’apparition des symptômes évocateurs de Covid-19.
L’instruction du 9 avril n’a toutefois pas préconisé de dépister les personnels et résidents d’établissements dans lesquels aucun cas de Covid-19 n’est suspecté, il ne s’agit donc pas d’un dépistage généralisé.
Certains représentants du secteur des EHPA ont critiqué la recommandation qui visait à cesser les opérations de dépistage lorsque trois résidents de l’établissement étaient déclarés positifs ([275]). Cette règle n’a pas permis aux établissements de détecter précisément les résidents atteints par la maladie. Elle est apparue d’autant moins adaptée que les personnes âgées ont tendance à développer des symptômes atypiques qui n’ont pas tout de suite été identifiés comme ceux de la Covid-19.
● À partir du 6 mai, un dépistage plus large dans les EHPA est préconisé et rendu possible par le renforcement des capacités de dépistage au niveau national, dans le contexte de la préparation du déconfinement. Ce n’est qu’à cette date que toutes les personnes présentant des symptômes évocateurs de la Covid-19 ainsi que tous les cas contacts confirmés dans les établissements doivent pouvoir procéder à un test PCR.
*
Les protocoles et recommandations diffusés à la suite du déconfinement montrent que des leçons ont été tirées de la première vague épidémique, le caractère prioritaire des EHPA étant à présent pleinement reconnu dans la doctrine de dépistage élaborée au niveau national.
À cet égard, la reprise de l’épidémie a conduit à renforcer les mesures de prévention pour ces établissements.
Protocole relatif au renforcement des mesures de prévention et de protection
des établissements médico-sociaux accompagnant des personnes à risque
de forme grave de Covid-19, en cas de dégradation de la situation épidémique
13 août 2020
Dans le cadre de l’actualisation de la doctrine de priorisation des tests tester/tracer/isoler, du 16 septembre, les professionnels de santé comme les professionnels d’ESMS doivent par ailleurs pouvoir disposer d’un test et obtenir les résultats dans les 24 heures dans le cas d’une suspicion de Covid-19.
Dans le contexte de la montée en puissance d’une seconde vague épidémique et dans l’éventualité de crises sanitaires futures, votre rapporteur appelle à rendre les EHPA et les services d’aide à domicile prioritaires dans l’accès aux EPI et aux capacités de dépistage.
3. Des consignes complexes à mettre en place dans les établissements
Parfois inadaptées à la réalité des établissements et en tout cas difficiles à mettre en place, les directives adressées aux EHPA pour lutter contre l’épidémie ont posé d’importantes questions éthiques.
a. Des directives évolutives et parfois inadaptées à la situation des établissements et de leurs résidents
● Les protocoles sanitaires transmis aux EHPA pour lutter contre la prolifération de l’épidémie en leur sein ont été particulièrement complexes à mettre en place dans les établissements.
En cas d’apparition d’un cas suspect ou confirmé de Covid-19 dans un établissement, la fiche de recommandations transmises aux ESMS le 20 mars ([276]) préconisait ainsi la structuration d’un secteur dédié et isolé pour les résidents concernés et si le bâtiment ne le permet pas, l’organisation d’un confinement des résidents en chambre. Ces directives se sont néanmoins heurtées à la réalité d’organisation des établissements. L’architecture des bâtiments ne se prêtait souvent pas, par exemple, à la création d’unités covid. L’isolement des malades est apparu par ailleurs difficile à envisager dans de nombreux EHPA proposant des chambres doubles à leurs résidents.
Principales évolutions des consignes relatives au confinement et à l’organisation des visites dans les EHPA
- Email d’information DGCS du 7 mars : sur l’ensemble du territoire, les visites sont fortement déconseillées (sauf cas exceptionnels déterminés avec la direction de l’établissement en lien avec l’ARS).
- Protocole du 11 mars : suspension des visites. Dans les EHPAD et les USLD, « l’intégralité des visites de personnes extérieures à l’établissement est suspendue ». Dans les résidences autonomie, « les visites sont fortement déconseillées ».
- Conférence de presse du 20 avril : annonce de la reprise très limitée et encadrée des visites (à la demande du résident, deux personnes maximum, sans contact physique, conditions définies par les directions).
- Communiqué de presse du 1er juin annonçant la reprise progressive des visites (qui demeurent néanmoins encadrées : les visites sont permises uniquement sur rendez-vous, avec signature d’une charte de bonne conduite).
- Protocole du 16 juin ([277]) : obligation d’établir au plus tard le 22 juin 2020, des plans de retour progressif à la « normale » avec reprise des visites « normales », c’est-à-dire sans critère particulier du type prise de rendez-vous (si les établissements n’ont plus de cas Covid), reprise des activités collectives et de la vie sociale de l’établissement, la fin du confinement en chambre sauf exception et la reprise de l’ensemble des admissions en hébergement permanent.
- Protocole du 11 août 2020 ([278]) : face à la reprise de la situation épidémique dans certains territoires, diffusion d’un nouveau protocole prévoyant notamment que les EHPAD doivent anticiper les mesures de limitation de la circulation et d’encadrement des visites, des sorties, des admissions et du fonctionnement des accueils de jour, à prendre en cas d’aggravation de la situation épidémique.
- Le 1er octobre, un « plan de lutte contre l’épidémie de Covid-19 dans les ESMS hébergeant des personnes à risque de forme grave de Covid-19 » est diffusé. Ce plan prévoit des mesures de protection nationales renforcées dans tous les ESMS hébergeant des personnes à risque. Il rappelle que le principe général est d’éviter au maximum le confinement en chambre en le limitant à des situations exceptionnelles et que le principe général est de « maintenir le lien avec les proches et éviter les ruptures d’accompagnement médical et paramédical en conservant les visites des professionnels libéraux nécessaires au projet de soin et des bénévoles participant au projet de soin ».
Au-delà de la complexité de mise en œuvre des protocoles, le caractère évolutif des directives adressées aux EHPA a constitué une difficulté supplémentaire.
Les représentants du secteur ont critiqué le manque de concertation dans la prise de décision ([279]) et la difficulté d’avoir à adapter dans l’urgence, les mesures d’organisation de la vie des établissements aux dernières directives.
Cela a été particulièrement le cas des décisions relatives au confinement et aux visites des familles auxquels les établissements ont été peu associés. La reprise des visites a été décrite comme particulièrement complexe pour les établissements qui ont dû mettre en place dans des délais très courts, les conditions permettant aux personnes extérieures de venir voir leurs proches en établissements dans le respect des consignes sanitaires. Comme l’a indiqué M. Éric Frégona lors de son audition « il a été très difficile pour les professionnels d’organiser du jour au lendemain le confinement ou le déconfinement au sein des établissements, et cela a créé des tensions palpables entre les professionnels, les résidents et les familles. »
La gestion des décès s’est avérée particulièrement complexe, tant en raison de la spécificité de la procédure mortuaire exigée dans le contexte sanitaire, qu’en raison de l’évolution constante des directives adressées aux établissements qui ont donné l’impression d’un grand désordre sur un sujet pourtant très délicat. Les directives relatives à la durée avant mise en bière, à la possibilité de procéder à des soins mortuaires ou encore à la présence des familles ont fait l’objet de nombreux ajustements ([280]), rendant particulièrement difficile le suivi des procédures pour les établissements.
b. Des décisions qui ont posé des questions éthiques importantes
Si les décisions relatives à l’isolement des résidents et à l’interdiction des visites ont été assumées par le Gouvernement comme un « mal nécessaire » pour préserver la vie des personnes âgées dans les établissements – le ministre de la santé a évoqué « des choix difficiles, lourds, souvent faits dans l’urgence ([281]) » – elles ont néanmoins soulevé d’importantes questions éthiques et ont souvent été très mal vécues par les familles.
● Le confinement des établissements et l’isolement en chambre ont été très difficiles à instaurer dans les établissements. Comme l’a rappelé le Conseil scientifique dans son avis du 30 mars ([282]), le confinement individuel conduit en effet à priver les résidents « de ce qui fait souvent le sens de leur existence (échanges, promenades en plein air) ». Imposer l’isolement en chambre aux personnes atteintes de maladies neuro-dégénératives et qui par conséquent, ne comprenaient pas la portée de cette mesure a suscité de nombreux dilemmes chez les directeurs d’établissements. Saisi le 25 mars par le ministère des solidarités et de la santé, le Comité national consultatif d’éthique a formulé dans un avis du 30 mars ([283]), des réserves sur cette pratique. Il a ainsi rappelé que les mesures de santé publique et de confinement « reposent sur le principe de la compréhension, par chacun, de ces dynamiques de solidarité et que par conséquent, s’agissant des personnes atteintes de troubles cognitifs, toute mesure de contrainte forte doit être « le fruit d’une discussion préalable, interdisciplinaire et collégiale, associant des échanges avec des personnes extérieures à l’institution, comme les professionnels des équipes mobiles de gériatrie, ainsi que les proches. »
● L’interdiction des visites extérieures décidée brutalement a aussi constitué une épreuve pour les résidents et leurs proches. Les représentants du secteur des EHPA ont ainsi évoqué une décision de confinement prise du jour pour le lendemain, qui a laissé très peu de temps aux familles. L’interdiction a pu parfois briser des liens affectifs qui n’ont pas pu se rétablir, par exemple dans le cas de personnes atteintes par la maladie d’Alzheimer qui ne reconnaissaient plus leurs proches à la suite de la période de confinement. En conformité avec l’avis du Conseil scientifique du 20 avril ([284]), qui a préconisé la nécessité de trouver de façon urgente « des moyens de liaisons sociales entre les résidents et leur famille », les visites extérieures ont été à nouveau autorisées à partir du 20 avril (voir supra). Le protocole diffusé le 1er octobre (voir supra) qui rappelle que le principe général demeure celui d’un maintien du lien avec les proches, témoigne de la prise de conscience des effets délétères de l’isolement pour les résidents.
● De manière générale, toutes les mesures de restriction de la vie sociale retentissent avec force sur le quotidien des résidents et l’exercice de leur métier par les personnels. Les activités collectives habituellement essentielles pour la stimulation tant physique que psychique des résidents ont été interrompues. Au-delà des difficultés d’organisation importantes qu’elle a pu susciter, la systématisation des repas en chambre a été souvent néfaste pour de nombreuses personnes âgées, dans la mesure où les conditions souvent nécessaires à leur alimentation – dimension sociale du repas, effet d’entraînement de groupe– n’étaient plus réunies.
● Si l’effet des mesures de confinement sur la santé des résidents ne peut aujourd’hui, par manque de recul, être mesuré, les représentants du secteur des EHPA ont évoqué des phénomènes de décompensations liés au confinement et à l’isolement. Les résidents ont par exemple souffert de l’annulation d’interventions de professionnels de soins considérés comme non essentiels comme les podologues ou les kinésithérapeutes. Des situations d’aggravation de la perte d’autonomie au cours de la période de confinement, souvent désignées sous le qualificatif de « syndromes de glissement », ont également été rapportées : phénomènes de dénutrition des personnes âgées et perte d’appétit liés à des syndromes dépressifs ([285]) ; existence de « décès collatéraux », liés à une dégradation très importante de l’état des patients à la suite de la réduction de leurs lieux sociaux et affectifs ([286]).
Dans ce contexte, votre rapporteur appelle à s’appuyer davantage sur la démocratie médico - sociale et en particulier, sur le conseil de la vie sociale pour la prise de décisions ayant des conséquences importantes pour les résidents et les familles. Il appelle par ailleurs à informer les établissements plus en amont des mesures décidées au niveau national afin de faciliter leur mise en place sur le terrain.
Proposition : associer davantage le conseil de la vie sociale dans la prise de décisions ayant des conséquences pour les résidents et les familles y compris dans la gestion de crise.
Proposition : informer les établissements plus en amont de la mise en place de nouvelles mesures.
B. L’INSUFFISANTE MÉDICALISATION DES EHPAD DANS UN CONTEXTE DE CRISE SANITAIRE
Confrontés à un manque de matériel et de personnel, les EHPAD ont rencontré d’importantes difficultés dans la prise en charge des personnes atteintes de la Covid-19. Si la mise en place d’un lien plus étroit avec le système de santé a permis d’améliorer leur situation, la crise sanitaire a mis en lumière les limites du modèle des EHPAD, confrontés à un public de plus en plus dépendant tout en étant insuffisamment médicalisés.
1. Une prise en charge complexe des malades de la Covid-19 en établissement
a. Des établissements insuffisamment médicalisés pour prendre en charge les patients Covid
Le maintien d’un nombre important de malades de la Covid-19 dans les établissements a constitué un véritable défi pour les EHPAD. Dans les unités Covid créées dans les établissements en particulier, la prise en charge des résidents a pu s’apparenter à une prise en charge hospitalière, sans que les EHPAD ne disposent des moyens de l’hôpital.
En particulier, les représentants du secteur ont insisté sur le manque de matériel adapté pour les patients nécessitant une oxygénothérapie. Mme Odile Reynaud-Levy, a souligné cette difficulté à l’occasion de son audition : « comment prendre en charge correctement ceux des résidents atteints qui doivent bénéficier, dans le cadre d’une oxygénothérapie, d’un débit supérieur à dix litres par minute lorsqu’il est très difficile d’obtenir des extracteurs d’oxygène et que la majorité des EHPAD sont dans l’incapacité de fournir des débits supérieurs à 5 litres par minute ? »
La prise en charge des malades au sein des EHPA a par ailleurs contribué à la propagation de la maladie, dans la mesure où la mise en place d’unités covid délimitant strictement les espaces propices à la contamination est apparue particulièrement complexe (voir supra).
Le manque de personnel a accru ces difficultés. Les protocoles adressés aux ESMS préconisaient notamment de consacrer un personnel renforcé de jour et de nuit dans les unités « dédiées » Covid-19. Or, ces directives se sont heurtées au à la sous-dotation structurelle de ces établissements en personnels soignants (voir infra), renforcée en phase d’épidémie par des intervenants eux-mêmes malades ou à l’isolement. Lors de son audition, Mme Annabelle Vêques-Malnou, directrice de la Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et de services pour personnes âgées (FNADEPA) a décrit cette situation : « Compte tenu des difficultés d’accès aux tests au début de la crise, les professionnels présentant des signes ont été mis en quatorzaine et chaque directeur se demandait comment il allait pouvoir faire face aux arrêts maladie. »
Dans ce contexte, la prise en charge des personnes en fin de vie s’est parfois déroulée dans des conditions extrêmement difficiles pour les personnels. Des aides-soignants ont pu être confrontés à la prise en charge de détresses respiratoires alors même qu’il n’y avait pas de médecin ou d’infirmière de nuit dans l’établissement. Des témoignages évoqués lors des auditions ont par ailleurs fait état de situations dans lesquelles les infirmiers et les aides-soignants ont dû prendre seuls la décision de déclenchement d’un protocole palliatif, notamment dans les établissements ne disposant pas de médecin coordonnateur ([287]). Si ces situations sont signalées de manière ponctuelle et durant une période limitée, elles témoignent cependant de la situation de tension extrême à laquelle ont été confrontés certains EHPAD lors du pic de l’épidémie.
b. La mise en place, à partir de la fin mars, d’astreintes gériatriques et d’équipes mobiles de gériatrie pour soulager les établissements
De nouvelles consignes ont été adressées aux ARS le 30 mars ([288]) afin de développer les liens entre les EHPAD et le secteur sanitaire et d’apporter une aide à ces établissements dans la prise en charge des personnes atteintes par la Covid-19.
Deux outils principaux ont été développés qui révèlent, en creux, les besoins persistants de ce secteur :
– le déploiement de lignes d’astreintes gériatriques sur l’ensemble des territoires, afin de fournir une aide et un appui médical aux personnels des établissements. Ces astreintes ont permis aux médecins coordonnateurs de ne pas être seuls face à certaines décisions et d’avoir un accès privilégié à un travail d’équipe. Elles ont été organisées pour pouvoir être joignables par téléphone et par mail tous les jours de 8 heures à 19 heures. Au total, 253 astreintes ont été développées sur les territoires, couvrant pratiquement tous les EHPAD. 56 % des astreintes ont par ailleurs été étendues aux services d’aide à domicile ([289]) ;
– la constitution d’équipes mobiles de gériatrie et de soins palliatifs. Ces équipes composées de professionnels hospitaliers peuvent se rendre dans les EHPAD à la demande des médecins coordonnateurs pour les appuyer dans la prise en charge et le choix de traitements adaptés pour les personnes atteintes de formes sévères de la Covid-19. Elles permettent de soulager le personnel soignant des établissements, notamment face aux prises en charge complexes, soulevant des questions cliniques, thérapeutiques ou éthiques.
Votre rapporteur appelle à pérenniser le système d’astreintes gériatriques pour accompagner les personnels des EHPA dans la prise en charge des résidents. Il insiste également sur la nécessité de poursuivre le renforcement du lien entre les EHPA et les équipes mobiles de gériatrie et les équipes de soins palliatifs. Il invite aussi à renforcer la coopération entre les EHPA et l’hospitalisation à domicile (HAD) qui a fait défaut durant la crise.
Proposition : pérenniser le dispositif des astreintes gériatriques (hotlines) et soutenir la mobilisation des équipes mobiles de gériatrie et les équipes mobiles de soins palliatifs dans les EHPAD.
Proposition : renforcer le lien entre les EHPA et les services d’hospitalisation à domicile.
2. La crise a mis en lumière les limites du modèle des EHPAD
a. Vers la fin d’un modèle ?
La crise liée à l’épidémie de Covid-19 a mis, une nouvelle fois, en lumière l’ambiguïté croissante de la nature des EHPAD, à la fois lieux d’hébergement et de vie, mais également lieux de soins.
● Les EHPAD font face à un public de plus en plus dépendant. Aujourd’hui, ces résidents souffrent en moyenne de huit pathologies et pour plus d’un tiers d’entre eux, d’une maladie neuro-dégénérative. L’âge d’entrée en établissement des résidents est en moyenne de 85 ans. La prise en charge d’un public de moins en moins autonome dans les établissements résulte, en partie, de la fermeture de places disponibles dans les unités de soins de longue durée (USLD) à l’hôpital. En dix ans (2006-2016), plus de la moitié des lits en USLD accueillant des personnes très dépendantes et dont l’état nécessite une surveillance médicale importante a été convertie en places en EHPAD.
Malgré les besoins croissants suscités par ce public de plus en plus dépendant, les EHPAD rencontrent des difficultés de recrutement très importantes, liées au manque d’attractivité des métiers du secteur de la personne âgée et ne disposent ni des matériels, ni des compétences disponibles à l’hôpital.
Un quart d’entre eux, ne disposent par exemple pas de médecin coordonnateur. Alors que les EHPAD accueillent aujourd’hui des résidents au profil similaire des personnes prises en charge au sein des USLD, le taux d’encadrement y est bien plus faible ([290]).
b. La nécessité d’une plus grande médicalisation de ces établissements
Les leçons tirées de la crise font de la réforme de la filière gériatrique une priorité absolue, afin de faire face aux enjeux du vieillissement et répondre aux difficultés structurelles des établissements pour personnes âgées, notamment en termes de personnels soignants.
Au-delà de la mise en place des primes et des revalorisations salariales visant à reconnaître le rôle joué par ces professionnels durant la crise, les métiers du secteur de la personne âgée doivent ainsi faire l’objet d’une véritable reconsidération (évolution du statut, conditions de travail, augmentation des effectifs) ne serait-ce que pour faciliter les recrutements.
Point sur les primes accordées aux personnels des EHPA à la suite de la première vague épidémique
Plus globalement, la crise a mis en lumière l’impératif d’une médicalisation croissante des EHPAD pour répondre au défi du vieillissement de la population et de l’arrivée de résidents atteints de pathologies de plus en plus nombreuses.
Alors que les rapprochements entre les EHPAD et le système de santé ont permis de pallier les difficultés structurelles rencontrées par les EHPAD pour faire face à la crise sanitaire, votre rapporteur appelle à aller plus loin et à rattacher chaque EHPAD à un établissement de santé, public ou privé.
Proposition : revoir en profondeur le modèle des établissements pour personnes âgées dans le cadre de la loi sur le grand âge et renforcer la prise en charge des résidents d’EHPAD, en organisant le rattachement de ces établissements à un établissement de santé, qu’il soit public ou privé.
PROPOSITIONS
Anticipation
Reprendre les exercices de crise de type « pandémie » à un rythme régulier ; le cas échéant, ne procéder qu’à des exercices partiels sur certains aspects du plan.
Élaborer un plan « pandémie » générique, non uniquement grippale, adapté à une plus large variété de situations et mobilisable rapidement, faisant l’objet d’actualisations régulières ; lui conférer un volet capacitaire établissant les ressources critiques nécessaires et leur volumétrie, en équipements et en ressources humaines.
Instituer un ministre délégué, placé auprès du Premier ministre, chargé de l’anticipation des crises, sanitaires ou d’une autre nature, disposant des services du SGDSN et de la direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises et responsable :
– de l’organisation de la planification de la réponse aux différents risques ;
– de l’élaboration de la liste des produits, équipements et services devant figurer dans le stock stratégique, reconnus comme produits, équipements et services d’importance vitale, ainsi que le contrôle de ces stocks stratégiques.
– de l’organisation de la formation à la gestion de crise et la diffusion d’une culture de prévention des risques dans la société ;
– de la coordination des politiques de relocalisation des filières de production des équipements, produits et services d’importance vitale, celles-ci devant permettre de couvrir a minima 50 % des besoins nationaux en temps de crise.
Stocks stratégiques et logistiques
Redéfinir la liste des produits et équipements devant figurer dans les stocks stratégiques et leur dimensionnement sous l’autorité du ministre délégué chargé de l’anticipation des crises ; clarifier la doctrine d’emploi des stocks stratégiques en matière de santé et l’étendre explicitement à la protection des personnels de santé en cas de crise sanitaire majeure (pandémique ou autre) ; informer les différents acteurs de leurs responsabilités dans la constitution de stocks tactiques ou de stocks de sécurité le cas échéant et contrôler à échéances régulières la constitution effective de ces stocks.
Mettre fin à la doctrine du stock « tampon » pour instaurer un véritable stock « tournant », dans lequel les commandes sont lissées en fonction de la durée de validité des produits et les produits arrivant à péremption distribués aux établissements de santé, tout en maintenant un stock minimal élevé (un milliard de masques chirurgicaux).
Formaliser dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale un débat sur le volume et l’état des stocks stratégiques.
Confier la gestion des stocks stratégiques à un opérateur dont cela constituerait la mission principale, placé sous le contrôle du ministre délégué auprès du Premier ministre chargé de l’anticipation des crises.
Consolider les capacités de production françaises d’équipements de protection individuels et en particulier de masques sanitaires pour garantir la souveraineté et l’indépendance française en la matière, y compris en temps de crise ; garantir une production au moins égale à 50 % des besoins en temps de crise sur le territoire national ; reconnaître aux usines de production de masques sanitaires le statut d’opérateurs d’importance vitale et aux produits et services concernés celui de produits et services d’importance vitale.
Repenser le rôle de Santé publique France dans la logistique de crise et, le cas échéant, adapter le réseau des sites de stockage ; anticiper et planifier des procédures de réponse à une crise sanitaire par Santé publique France dans sa dimension logistique, s’agissant notamment de la montée en puissance des effectifs ou de l’adaptation des procédures ; garantir un suivi en temps réel des stocks, notamment en cas flux importants en fréquence et en volume.
Accroître le rôle des préfets dans l’organisation logistique de la distribution de produits sanitaires en cas de crise ; définir en amont le rôle de la sécurité civile, des sapeurs-pompiers et de l’armée, dont les moyens et les compétences doivent être largement employés, dans la distribution de produits sanitaires.
Gestion de crise et territoires
Instaurer des agences départementales de santé sous l’autorité hiérarchique des préfets afin de faire de ces agences de véritables acteurs sanitaires de proximité.
Pour mettre fin à la dualité de la chaîne de commandement qui a été préjudiciable dans la gestion de la crise sanitaire, rendre aux préfets de département la compétence de la gestion des crises sanitaires.
Donner un droit de regard aux préfets sur les stocks stratégiques positionnés au niveau zonal.
Dépistage
Engager la relocalisation en France de l’industrie du diagnostic in vitro afin de ne plus être dépendant des importations mondiales et retrouver une réelle souveraineté sanitaire.
Déployer un réseau d’IHU en maladies infectieuses sur l’ensemble du territoire national couvrant chaque zone de défense afin d’être mieux préparé à l’avenir et de réagir plus vite en cas de nouvelle pandémie.
Soutenir les travaux permettant de mieux apprécier et de prendre en compte la contagiosité réelle d’une personne positive à la Covid-19 afin de mieux cibler la stratégie d’isolement.
Système de soins
Renforcer les liens entre la médecine de ville et la médecine hospitalière et développer des plans de crise qui prévoient l’intégration des soins primaires à la réponse sanitaire.
Mener une enquête approfondie sur les conséquences en termes de santé publique du recul des soins durant la première vague de l’épidémie de Covid-19.
Renforcer significativement les moyens humains et financiers consacrés à la gestion de la réserve sanitaire. Assouplir les procédures de recrutement et de déploiement des personnels pour en faire un outil plus opérationnel en temps de crise.
Adapter les politiques de formation des personnels médicaux et paramédicaux aux besoins sanitaires présents et futurs, en prenant en compte les postes disponibles dans chaque spécialité.
Améliorer la polyvalence de certaines professions médicales afin de répondre aux besoins issus de crises sanitaires et pouvoir renforcer les équipes des services les plus sous tension, comme la réanimation.
Dans la lignée du Ségur de la santé, rééquilibrer le partage des pouvoirs à l’hôpital entre les directeurs d’établissements et les représentants du corps médical, en renforçant significativement les pouvoirs de la conférence médicale d’établissement (CME).
EHPAD
Encourager le développement de la certification électronique des décès, en particulier dans les EHPA.
Associer davantage le conseil de la vie sociale dans la prise de décisions ayant des conséquences pour les résidents et les familles y compris dans la gestion de crise.
Informer les établissements plus en amont de la mise en place de nouvelles mesures.
Pérenniser le dispositif des astreintes gériatriques (hotlines) et soutenir la mobilisation des équipes mobiles de gériatrie et les équipes mobiles de soins palliatifs dans les EHPAD.
Renforcer le lien entre les EHPA et les services d’hospitalisation à domicile.
Revoir en profondeur le modèle des établissements pour personnes âgées dans le cadre de la loi sur le grand âge et renforcer la prise en charge des résidents d’EHPAD en organisant le rattachement de ces établissements à un établissement de santé, qu’il soit public ou privé.
EXAMEN EN COMMISSION
Au cours de sa séance du mercredi 2 décembre 2020, à 9 heures 30, la mission d’information a procédé à l’examen des conclusions du présent rapport.
M. le président Julien Borowczyk. Mes chers collègues, nous nous réunissons ce matin pour examiner le rapport de la mission d’information dotée des pouvoirs d’enquête. Les membres de la mission ont pu le consulter hier. Un exemplaire vous a été remis à l’entrée de la salle ce matin, que je vous demanderai de nous rendre en sortant. Si vous souhaitez des explications sur ce point, je vous en fournirai tout à l’heure.
Je salue le travail important qui a été réalisé et je tiens à remercier les membres de cette mission pour leur implication. Cinquante-six auditions ont été menées. Elles nous ont permis de mieux comprendre la situation et d’en tirer des enseignements pour l’avenir.
À l’issue de cette réunion, nous procéderons au vote sur le rapport.
M. Éric Ciotti, rapporteur. À ce jour, l’épidémie de covid-19 a causé le décès de plus de 50 000 personnes dans notre pays, qui est le quatrième pays de l’Union européenne le plus touché en proportion de sa population. Cette crise est inédite par sa violence, notamment parce qu’elle ne s’est pas cantonnée à sa seule dimension sanitaire mais qu’elle affecte la vie de notre pays et de l’ensemble des Français.
Je tiens à souligner que la mission d’information a pu travailler sans rencontrer le moindre obstacle. Elle a mené toutes les auditions qu’elle souhaitait et ce rapport ne saurait s’apparenter au jugement d’un tribunal populaire ou judiciaire. Ce n’est pas notre objectif.
À l’heure de dresser un premier bilan de la gestion de cette crise, nous devons faire preuve d’humilité au regard des incertitudes qui pèsent encore en matière de connaissance scientifique sur le virus et sur la cinétique de l’épidémie et qui emportent nécessairement des conséquences sur l’action des décideurs publics ; il ne s’agit pas de le nier. Il ne s’agit pas non plus, je le réaffirme devant vous, par le rapport que nous étudions aujourd’hui, de mettre en cause tel ou tel. Je veux au contraire rendre hommage à ceux qui sont le pont, au front, depuis le mois de mars, pour lutter contre l’épidémie et ses conséquences.
Il n’en demeure pas moins que des failles sont apparues, de différentes natures. Elles doivent nous conduire à évoluer et à mieux nous organiser pour affronter dans de meilleures conditions une situation de ce type.
Notre mission d’information, créée le 17 mars 2020, s’est dotée à partir du 3 juin des prérogatives d’une commission d’enquête. Depuis cette date, plus de cinquante auditions ont été menées avec la participation active de chacun d’entre vous. Elles nous permettent de présenter ce rapport qui ne représente pas un achèvement mais bien une nouvelle étape dans la conduite de nos travaux.
Le premier constat est celui d’un pays mal préparé pour faire face à une telle crise. La situation dans laquelle nous nous sommes trouvés, en particulier au mois de février, après l’identification des premières alertes, révèle un manque d’anticipation qui, je le crois, résulte, d’une part, de l’affaiblissement de la préparation au risque pandémique face à l’aggravation de la menace terroriste qui prend progressivement le pas, et d’autre part, de la réduction significative des stocks stratégiques dans leur ensemble qui s’est illustrée, au pire moment, par une pénurie majeure en équipements de protection.
Alors que la priorité avait été donnée, dans les années 2000, à la préparation au risque sanitaire au travers du plan Pandémie grippale, cette priorité s’est progressivement émoussée à compter des années 2010, comme en témoigne la réduction des exercices de crise et l’absence d’actualisation du plan depuis 2011. Les polémiques qui ont suivi la gestion de la crise H1N1 ne sont pas étrangères à cette évolution regrettable. Pourtant, tout comme Roselyne Bachelot, je crois qu’en matière de santé publique, il n’existe pas de demi-choix. Sinon, on est dans l’attitude de la ligne Maginot, où l’on pense que l’ennemi n’attaquera qu’à certains endroits. La conscience du risque épidémique, en elle-même, n’a pas nécessairement diminué mais, paradoxalement, la survenue régulière de crises sanitaires finalement maîtrisées a pu laisser penser à tort que l’État était toujours bien armé pour y faire face.
C’est pourquoi je propose, notamment, que soit institué un ministre délégué chargé de l’anticipation des crises, placé auprès du Premier ministre, à qui il reviendrait d’organiser la planification de la réponse aux différents risques, l’élaboration de la liste des produits du stock stratégique ou encore l’organisation de la formation à la gestion de crise et la diffusion d’une culture de prévention des risques dans la société. Son positionnement auprès du Premier ministre lui assurerait l’autorité et la dimension interministérielle nécessaires à l’exercice de ses missions.
Par ailleurs, il est clair que la réduction constante des stocks stratégiques de masques, depuis le début des années 2010, et plus encore à partir de 2015, nous a mis en difficulté au pire moment et a retenti sur la stratégie de crise comme sur les messages délivrés à nos concitoyens. Ceci est le résultat de deux évolutions, l’une et l’autre contestables.
Tout d’abord, les soignants se sont retrouvés exclus du périmètre des destinataires du stock stratégique de masques. Cette situation résulte d’une lecture erronée de la doctrine du secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale de 2013 confiant aux employeurs la responsabilité de prendre en charge l’équipement de leurs salariés, qui a servi a posteriori de justification abusive à la réduction du stock de masques FFP2, le stock passant de 480 millions en 2012 à zéro à la veille de la crise. Cette doctrine n’avait pourtant pas vocation à s’appliquer au secteur de la santé, dont la protection devait continuer à relever du ministère de la santé. Qui plus est, le secteur de la santé n’a pas été correctement informé de la nécessité de s’équiper pour faire face à une situation épidémique et les remontées en début de crise sur les équipements de protection individuelle (EPI) détenus par les établissements montrent qu’ils n’ont pas été suffisamment contrôlés.
Par ailleurs, nous sommes passés d’un stock dit dormant à un stock dit tampon, qui serait complété par la réservation de capacités de production. En 2018, on découvre la péremption de la majorité des stocks de masques gérés par Santé publique France, placée sous la tutelle de la Direction générale de la santé. Au lieu de les renouveler, la décision est prise de s’en tenir à un stock minimal assorti de réservations auprès de fournisseurs identifiés. Le stock, de près d’un milliard de masques chirurgicaux en 2011, est ainsi descendu à une centaine de millions en 2019. De surcroît, la capacité des fournisseurs à monter en puissance, dans des délais très brefs et alors que la demande simultanée pour des produits ou des matières premières pouvait être très forte, n’a pas été suffisamment garantie. Aussi, alors que le stock de 117 millions de masques en février 2020 aurait dû être « tampon » dans l’attente des premières livraisons, il a constitué l’intégralité des moyens disponibles pendant plusieurs semaines.
Qui plus est, cette réduction drastique s’est opérée en l’absence de regard porté par le pouvoir politique, la péremption des stocks n’étant pas considérée comme constituant une alerte devant remonter au ministre et le passage à un stock « tampon » n’ayant pas requis son arbitrage. C’est pourtant au Gouvernement, et notamment au ministre de la santé, qu’il incombe d’opérer les choix stratégiques qui s’imposent pour préparer la réponse à une crise sanitaire.
Aussi la crise, initialement sanitaire, est devenue très rapidement une crise logistique majeure quand, en raison de la pénurie, il a fallu, dans l’urgence, acheter, acheminer et distribuer des millions de masques sur l’ensemble du territoire. L’opérateur de l’État chargé de cette mission, Santé publique France, s’est avéré très largement sous-dimensionné pour cette tâche, ce qui a rendu indispensable la mise en place de cellules pour prendre le relais, lesquelles ont considérablement complexifié les opérations.
Les premières commandes massives de masques n’interviennent que fin février pour les masques FFP2 et mi-mars pour les masques chirurgicaux, alors que la concurrence internationale et les tensions sur l’approvisionnement sont déjà extrêmement fortes. Ces commandes sont passées au prix fort : au total, plus de 4,6 milliards de masques seront commandés pour environ 3 milliards d’euros, auxquels s’ajoute le coût du pont aérien et du pont maritime, d’environ 110 millions d’euros. Ces commandes, passées dans l’urgence, avec un pouvoir de négociation faible, ont dû intégrer une très forte augmentation du prix des masques, de 3 centimes avant la crise jusqu’à 75 centimes mi-mars pour les masques chirurgicaux.
La distribution aux professionnels comme au grand public a été chaotique, en raison de l’inadéquation des plateformes de stockage de Santé publique France pour supporter des flux de grande ampleur, des sous-effectifs de l’agence dont la montée en puissance n’avait pas été anticipée, de la lenteur des contrôles et de la libération des produits mis en quarantaine, ou encore des erreurs commises dans la délivrance des produits aux professionnels, des cartons étant ouverts, incomplets ou retardés. Si 1,7 milliard de masques chirurgicaux et 215 millions de masques FFP2 ont été distribués, leur distribution reste l’un des principaux points noirs de la crise. Et alors que le recours aux sapeurs-pompiers ou à l’armée aurait pu permettre de compenser ces défaillances, ceux-ci n’ont pas été suffisamment mobilisés.
Il est vrai, en revanche, que la préparation de la seconde vague a été satisfaisante, en raison de la reconstitution de stocks importants pendant l’été et de la définition d’un nouveau schéma logistique.
Sur le moyen terme, il faut absolument faire évoluer la doctrine et la gestion du stock stratégique ainsi que la logistique qui lui est associée. Cela suppose, en premier lieu, de rendre explicite et d’organiser la fourniture d’équipements de protection aux personnels de santé par le ministère de la santé. Ce n’est pas aux établissements hospitaliers ou médico-sociaux, ni aux professionnels libéraux, de gérer cette logistique.
Il conviendra ensuite de revoir la gestion des stocks, en recréant un organe tel que l’était l’EPRUS, l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, dont cela constituait la mission principale et qui disposait d’une expertise logistique et d’une capacité de réponse opérationnelle bien supérieures à celle de Santé publique France. M. Jean-Pierre Door ne me contredira pas.
Enfin, il faudra garantir la relocalisation de filières de production de masques sanitaires, pour assurer la souveraineté française à cet égard et nous permettre de ne plus dépendre d’importations en cas de crise.
J’en viens au deuxième point, le pilotage de la crise.
Je regrette qu’il ait été trop longtemps confié au seul ministère de la santé, comme l’illustre l’activation tardive de la cellule interministérielle de crise, seulement au lendemain du confinement. Il en résulte la moindre prise en compte des aspects non sanitaires et une gestion qui s’appuie localement trop peu sur les préfets. Par ailleurs, la multiplication des instances ad hoc a complexifié la communication et rendu difficile l’identification d’un pilote unique, d’autant plus que les organigrammes étaient mouvants.
Cette absence de pilotage unique s’est aussi ressentie au niveau territorial avec une dualité de commandement entre les agences régionales de santé, les ARS, et les préfets de département. Particulièrement, l’action des ARS dans certaines régions a été critiquée par de nombreux acteurs que nous avons auditionnés. Je ne souhaite pas jeter l’opprobre sur l’action de ces agences qui n’étaient pas préparées à la gestion d’une crise d’une telle ampleur et dont les personnels ont été engagés sans discontinuer pour parer aux difficultés, mais des problèmes structurels demeurent. Les défauts initiaux des agences ont été accentués, en 2015, par le redécoupage des régions qui les a encore plus isolées de leur environnement territorial, notamment de l’échelon départemental où elles sont insuffisamment présentes malgré l’existence de délégations départementales. Il me semble nécessaire de rétablir la présence de l’État dans le département, par deux moyens.
Il faudrait tout d’abord départementaliser les agences de santé qui seraient placées sous l’autorité hiérarchique des préfets. Ces derniers récupéreraient par ailleurs la compétence pour gérer les crises sanitaires, qui n’aurait jamais dû leur être ôtée en 2009.
Ensuite, il conviendrait de revaloriser le rôle du préfet de département afin de consolider le binôme maire-préfet mais aussi le lien entre l’État et les collectivités territoriales dans leur ensemble.
Si ce lien a pu se tendre pendant la crise, il ne s’est jamais rompu. L’expérience du premier confinement a en effet montré que nous étions capables de travailler en bonne intelligence et que les collectivités locales avaient un rôle essentiel à jouer au plus près de la population, notamment d’un point de vue logistique.
La gestion de la crise soulève un autre point majeur, celui du déploiement des tests virologiques.
Or, leur montée en puissance effective a été très progressive et ralentie par des pesanteurs administratives et bureaucratiques préjudiciables : la France, en l’espèce, a clairement manqué de réactivité.
Alors que nous avons été à la pointe de la recherche grâce à l’Institut Pasteur dès le 24 janvier, la mobilisation des laboratoires hospitaliers d’abord, des laboratoires de ville ensuite et des laboratoires départementaux ou des autres laboratoires publics, s’est étalée jusqu’au 5 avril de manière très progressive, notamment au regard de ce qui se passait au même moment en Allemagne. Le 17 mars, la France est entrée en confinement en ayant réalisé vingt fois moins de tests qu’outre-Rhin : 13 000 tests en France contre 250 000 en Allemagne.
La préparation du déconfinement a permis d’organiser la montée en puissance des capacités de dépistage et de mettre au point une stratégie, celle du tester, tracer, isoler. Elle supposait néanmoins de tester et d’obtenir les résultats des tests dans des délais extrêmement contraints, pour être efficace, de l’ordre de vingt-quatre heures.
La décision de massifier le dépistage au cœur de l’été, par l’abandon de la nécessaire prescription médicale préalable, a eu pour effet d’allonger considérablement les délais. Soyons clairs, je ne dis pas qu’il ne fallait pas massifier le dépistage, au contraire, mais celui-ci n’a pas été suffisamment préparé. Les biologistes nous avaient d’ailleurs mis en garde à ce sujet lors de leur audition en juillet dernier. Finalement, du fait de l’embolie du système de dépistage, nous n’avons pas pu lutter efficacement contre l’arrivée de la seconde vague au mois de septembre dernier.
Dernier point mais non le moindre : les conséquences de la crise sanitaire pour notre système de soins, entièrement mobilisé pour prendre en charge les malades de la covid-19.
Les personnels soignants ont fait preuve, et continuent à le faire, d’un engagement total pour se battre sans relâche contre l’épidémie, parfois au péril de leur vie. Rappelons une fois encore combien leur courage et leur dévouement ont compté dans cette crise. Le système de santé a montré sa capacité d’adaptation et la possibilité d’augmenter significativement, dans l’urgence, les capacités d’accueil à l’hôpital et plus particulièrement de doubler les lits de réanimation. Cela s’est fait grâce aux renforts en personnels soignants notamment par les plateformes montées par les ARS qui ont dû prendre le relais de la réserve sanitaire car elle avait montré ses limites. C’est un outil qu’il faudra réformer en profondeur. Dans les régions les plus touchées ou encore aujourd’hui quand les établissements sont en trop forte tension, les transferts de malades sont nécessaires.
Mais cette crise sanitaire a mis en lumière les difficultés structurelles profondes de l’hôpital, particulièrement fragilisé à l’amorce de la crise.
Un problème crucial a été celui du manque de personnels de santé, formés dans les spécialités requises pour la prise en charge des malades graves de la covid-19. Tout le monde s’accorde sur ce point qui a constitué le principal obstacle à l’augmentation des capacités d’accueil à l’hôpital et en services de réanimation. Nous devrons adapter les politiques de formation des personnels soignants aux besoins sanitaires, en prenant en compte les postes disponibles dans chaque spécialité et améliorer la polyvalence de certaines professions médicales. S’agissant de l’hôpital, il me paraît en outre indispensable, pour améliorer ses capacités d’action et d’adaptation en situation de crise, de rééquilibrer le partage des pouvoirs entre les directeurs d’établissements et les représentants du corps médical, en renforçant notamment les pouvoirs de la conférence médicale d’établissement. Le temps est venu de dire clairement que la gouvernance médicale des établissements sanitaires doit être renforcée. En effet, la logique administrative, budgétaire, comptable, que l’on peut comprendre par ailleurs, a fini par s’imposer dans le fonctionnement des établissements, reléguant du même coup les préoccupations sanitaires au second plan, ce qui est paradoxal. C’est sans doute l’une des leçons les plus importantes à tirer de cette crise et nous proposerons, par conséquent, que les directeurs des hôpitaux soient des médecins. C’est ce qui se pratique pour les centres de lutte contre le cancer, qui ne s’en trouvent pas plus mal gérés, au contraire.
Au-delà de ces difficultés structurelles, le dispositif même de réponse à la crise a contribué à aggraver les tensions très importantes à l’hôpital. Édouard Philippe a rappelé devant notre mission d’information qu’« aucun système de santé au monde n’a été construit, pensé, dimensionné pour faire face à ce que nous vivons, à une vague d’une telle ampleur ». C’est vrai, mais je considère que la gestion de la crise sanitaire a pâti d’un hospitalo-centrisme qui a participé du risque permanent de saturation des services hospitaliers. Le dispositif de crise a été centré sur le 15 et les services d’urgence ; il ne s’est pas suffisamment appuyé sur les médecins de ville, qui auraient pourtant dû constituer un échelon essentiel dans le parcours de soins des malades. Dissuadés de se rendre chez leur médecin durant les premières semaines, ils ont d’abord été orientés vers les seules urgences, puis vers la téléconsultation. Le fait que les professionnels libéraux aient manqué de masques pour eux-mêmes et leurs patients et n’aient pas bénéficié de kits comme pendant l’épidémie de H1N1 n’y est pas étranger. Il me paraît nécessaire de rappeler, à ce stade, la nécessité de renforcer les liens entre la médecine de ville et la médecine hospitalière et de développer des plans de crise prévoyant l’intégration des soins primaires à la réponse sanitaire.
On a souvent entendu dire que « l’hôpital a tenu ». Cette formule, que le ministre des solidarités et de la santé répète fréquemment, n’est pas inexacte, mais on ne peut ignorer que cela n’a été possible qu’au prix de deux mesures lourdes de conséquences.
Je veux d’abord parler de la déprogrammation massive des activités médicales non urgentes, et donc du suivi de certaines pathologies. Le report de plusieurs dizaines de milliers d’interventions chirurgicales, le recul des soins préoccupant pendant le confinement – d’ailleurs toujours pas rattrapé – et le retard de diagnostics pourraient être particulièrement coûteux en termes de santé publique. Le président d’Unicancer a évoqué devant nous des pertes humaines pouvant atteindre 5 000 à 10 000 décès. Je propose à cet égard de mener, dans les années à venir, une enquête approfondie sur les conséquences du recul des soins durant l’épidémie.
Si « l’hôpital a tenu », c’est aussi au prix du maintien de la prise en charge d’une partie des personnes âgées malades de la covid-19 au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) dans lesquels elles résidaient, compte tenu de difficultés d’accès à l’hôpital, notamment au moment du pic de l’épidémie. Selon les données de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), on observe une baisse importante de la part de personnes âgées de plus de 75 ans admises en services de réanimation durant la période la plus critique de la crise – ce taux est passé de 24 % au début du mois de mars à 14 % lors de la semaine du 30 mars au 5 avril et seulement 6 % en Île-de-France. Alors même que les personnes âgées sont particulièrement vulnérables à la covid-19 et davantage susceptibles de développer les formes les plus graves de la maladie, je n’ai jamais compris cette diminution de leur prise en charge. Si nous pouvons exclure très clairement l’existence d’une doctrine ministérielle, nationale ou locale, officielle à ce sujet, ces données nous invitent néanmoins à considérer qu’au pic de la crise, dans un contexte d’engorgement des services d’urgence et de tensions très fortes en services de réanimation, une forme de régulation fondée sur l’âge a pu être opérée. C’est très grave.
La prise en charge de nos aînés en établissements pour personnes âgées ou par les services d’aide à domicile constitue aussi une problématique fondamentale et grave, sur laquelle j’ai souhaité insister dans ce rapport. Plus de la moitié des personnes décédées des suites de la covid-19 durant la première vague de l’épidémie sont des résidents d’établissements pour personnes âgées ; le nombre de décès parmi ces résidents dépasse aujourd’hui 21 640 personnes. Malgré la vulnérabilité particulière des personnes âgées à la maladie et le risque que constitue l’hébergement collectif, les mesures à destination des EHPAD et des services d’aide à domicile, qu’il s’agisse de la mise à disposition de protocoles sanitaires, de la fourniture en équipements de protection individuelle ou du déploiement d’une stratégie de tests à grande échelle, n’ont pas été à la hauteur de ce qu’une société évoluée doit à ses aînés. On voit bien, d’ailleurs, la sensibilité de cette question avec la priorisation des vaccinations dans les EHPAD qui vient d’être annoncée. Nous avons constaté, au début de la crise, des temps de retard dont nous payons le lourd tribut.
Si certaines mesures comme l’isolement en chambre ou l’interdiction des visites, par exemple, ont été assumées par le Gouvernement comme un mal nécessaire pour préserver la santé et la vie des personnes âgées dans les établissements – à titre personnel, je les comprends –, elles ont néanmoins soulevé d’importantes questions éthiques et constitué une véritable épreuve, psychologique et sociale, pour les familles et les résidents. C’est pourquoi il faudra renforcer une forme de démocratie médico-sociale en associant davantage le conseil de la vie sociale dans la prise de décisions ayant des conséquences pour les résidents et leurs familles, y compris en situation de crise.
La crise sanitaire a mis encore un peu plus en lumière les limites du modèle des EHPAD, qui accueillent des résidents de plus en plus dépendants tout en étant insuffisamment médicalisés. Ces limites ne datent pas de la crise, à laquelle elles survivront. L’une des failles est l’absence de lien institutionnel, structurel, entre l’hôpital et les EHPAD ; là où ces liens existaient, notamment dans les grands centres hospitaliers publics, les choses se sont mieux passées et les malades résidant en EHPAD ont été pris en charge de manière plus fluide. Il va falloir revoir en profondeur le modèle de ces établissements dans le cadre du prochain projet de loi relatif au grand âge. Je propose notamment d’améliorer la prise en charge des résidents en EHPAD en rattachant ces établissements à un établissement de santé, public ou privé.
Voilà, mes chers collègues, les principales conclusions que j’ai été amené à dresser, en votre nom à tous, je l’espère. Nous allons en débattre. Ce rapport est le fruit de nos auditions et des documents que nous avons recueillis ; au-delà des constats, qui ne sont peut-être pas l’essentiel, il doit nous permettre de formuler des propositions pour mieux armer et préparer notre pays aux situations de crise sanitaire, ou d’une tout autre nature, d’ailleurs.
M. Damien Abad. Permettez-moi tout d’abord de féliciter l’ensemble des membres de la mission d’information pour l’état d’esprit qui a régné pendant nos débats. Nous avons réalisé un travail constructif, intéressant et très approfondi.
Je félicite également M. le rapporteur pour la qualité de son rapport, très précis, très concret, qui pointe les défaillances et les dysfonctionnements de notre système de santé tout en ayant le souci permanent de formuler des propositions et d’essayer de sortir de cette crise par le haut.
La première vague a malheureusement été marquée par de grands oubliés. On a abordé la question des EHPAD ; le rapport évoque également les services d’aide à domicile, qui ont été particulièrement touchés. La déprogrammation de soins constitue aussi un enjeu très important : à cet égard, nous voyons bien la différence entre la première et la deuxième vague.
S’agissant des masques, le rapport est très fourni et très détaillé. On ne peut pas se cacher derrière une doctrine pour justifier le manque de stocks stratégiques, notamment en masques FFP2. Nous voyons aussi très clairement les conséquences des messages contradictoires envoyés à ce sujet : alors que les autorités allemandes ont demandé à la population de porter le masque mi-avril, la France a attendu mi-juillet – ces trois mois représentent une durée très longue à l’échelle de la crise sanitaire.
En ce qui concerne les tests, là encore, la situation a évolué entre la première et la deuxième vague : alors que la stratégie consistait, au printemps, à tester peu et à concentrer nos efforts sur les personnes présentant d’importants symptômes, la montée en charge des tests a été difficile, compte tenu de nombreuses contraintes administratives et réglementaires. Le rapport souligne les lourdeurs bureaucratiques, les pesanteurs administratives, la difficulté d’assurer un pilotage à la fois cohérent et interministériel, ainsi que l’absence de recours aux départements et aux préfets, notamment. J’ai bien entendu vos propositions, monsieur le rapporteur, s’agissant de l’évolution des agences régionales de santé.
Nous voterons évidemment ce rapport et soutiendrons sa publication. Il analyse clairement la gestion de la crise, les dysfonctionnements, les forces et les faiblesses de notre système de santé. Celui-ci est très hospitalocentré, ce qui présente certains avantages, mais aussi des inconvénients – vous avez évoqué le recours insuffisant à la médecine de ville et aux établissements privés. Il est très important que nous puissions transformer, le plus rapidement possible, l’ensemble des propositions et recommandations formulées en outils législatifs. Alors que les risques pandémiques ont peut-être été sous-estimés ces dernières années, cette crise aura au moins le mérite de rappeler leur existence ainsi que la nécessité d’y répondre de la manière la plus forte possible.
M. Patrick Mignola. J’ai pu prendre connaissance du rapport depuis quelques jours, dans la petite salle mise à disposition (Exclamations.). Les échanges entre collègues, notamment avec le rapporteur et le président de la mission d’information, ne sont pas impossibles – heureusement, d’ailleurs, s’agissant d’un rapport sur lequel nous avons à nous prononcer en peu de temps.
Comme le président Abad, dont l’analyse diffère pourtant de la mienne, je salue le travail de notre mission d’information, en particulier de notre rapporteur. Une seule chose me gêne – je l’ai déjà dit au nom du groupe que j’ai l’honneur de présider –, c’est que nous devons voter une analyse et des conclusions à propos d’une crise qui n’est malheureusement pas terminée, comme si l’Assemblée nationale avait dû adopter un rapport sur les stratégies militaires françaises en 1916, avant que la guerre ne soit finie. C’est exactement ce que nous sommes en train de faire en essayant de tirer de la crise un certain nombre de conclusions utiles au pays alors même que nous ne savons pas comment il va s’en sortir. Je sais que le rapporteur y est sensible car il aurait voulu que nous puissions prolonger notre travail, ce que notre règlement ne permet malheureusement pas. Il était parfaitement légitime de créer cette mission d’information, dotée des prérogatives d’une commission d’enquête, au moment où nous l’avons créée, mais nous nous trouvons aujourd’hui assez gênés par cette contrainte de calendrier.
Je pense que nous pouvons partager un certain nombre de constats sur les difficultés que nous avons rencontrées, comme d’autres pays, dans la gestion de la crise. Mais nous devons surtout avoir l’obsession de formuler des propositions pouvant être utiles à l’exécutif. D’ailleurs, Jean-Christophe Lagarde et Jean-Pierre Door ne me contrediront pas si j’affirme que, si des propositions émises par des commissions d’enquête précédentes avaient été appliquées, cela nous aurait aidés à gérer la crise que nous traversons. Un rapport de commission d’enquête parlementaire doit proposer des solutions ; or, contrairement à Damien Abad, je crois que le présent rapport recherche davantage des coupables que des solutions. Il comporte surtout des mises en cause.
Le problème de calendrier et la forme de ce rapport, qui vise plus à mettre en cause des personnes qu’à guérir ou à améliorer le système, conduiraient mon groupe à voter contre, mais en aucun cas nous ne voulons empêcher sa publication. Nous nous abstiendrons donc, pour qu’il soit publié et que l’ensemble des Français, ceux qui décident comme ceux qui subissent, puissent constater la même chose que nous : ce rapport dresse de bons constats, mais il cherche davantage à accuser qu’à proposer des solutions. Ce n’est pas un acte de défiance, monsieur le rapporteur, car nous reconnaissons votre travail…
M. Julien Aubert. Mais ce n’est pas un acte de confiance !
M. Patrick Mignola. …mais ce n’est pas non plus un acte de confiance, car votre rapport est trop politique et pas assez technique.
M. David Habib. Je commencerai par rendre hommage à celles et ceux qui ont permis la bonne organisation de nos travaux. Je pense aux fonctionnaires ainsi qu’à vous, monsieur le président et monsieur le rapporteur. Cela n’a pas été simple. Sur les cinquante et une auditions organisées, je n’en ai raté que trois ou quatre, et j’ai rarement vu une mission d’information aussi suivie par les députés qui la composent.
Je remercie Patrick Mignola pour la fraîcheur de son propos. Il a la générosité d’admettre qu’il a eu connaissance du rapport avant tout le monde, mais aussi de nous dire qu’il souhaite la publication de ce document, même imparfait.
Vous avez fait le choix, monsieur le rapporteur, de dire que la France était mal préparée, et vous commencez votre propos par la question de la logistique. Nous, socialistes, considérons que le pays était d’abord mal préparé d’un point de vue politique. En France, nous n’avons pas de culture du risque – vous le dites vous-même, puisque votre première proposition consiste justement à faire monter cette problématique au niveau gouvernemental. J’ajoute qu’aucun vrai discours sur la gravité de la crise n’a été tenu avant le 12 mars, si ce n’est par Mme Buzyn, qui a compris dès le début que quelque chose de grave allait se passer et a donc saisi Édouard Philippe le 22 ou le 23 décembre – je veux le dire ici car elle a été suffisamment mise en cause pour que soit souligné son esprit de responsabilité.
Nous n’avions pas non plus de plan de bataille. À la page 90 de votre rapport, que je n’ai eu la chance de consulter qu’hier, vous avez inséré un schéma illustrant parfaitement la complexité du processus de prise de décision dans notre pays. Avant d’évoquer la question des masques, j’aurais préféré que vous abordiez cette question-là, qui est plus fondamentale encore que celle de la logistique.
J’en viens donc aux masques, en faisant d’abord remarquer que la pénurie n’a pas concerné que ces équipements. La doctrine en la matière tient en quelques pages et émane d’un avis du Haut Conseil de la santé publique datant de 2011. Comme vous l’écrivez vous-même, l’évolution des normes européennes et la réorganisation des plateformes, juste avant la pandémie, ont incontestablement perturbé la distribution des masques.
Nous, socialistes, ne voulons pas occulter nos responsabilités. Nous avons tous le devoir de construire une gestion de crise indépendante des aléas de la santé publique, pour reprendre les mots de M. Door. La création de l’EPRUS était une bonne idée. Nous serons donc favorables à la reconstitution d’un organisme ou d’un outil nous permettant de disposer d’une capacité d’intervention indépendante, notamment, des choix budgétaires.
Nous exprimons notre accord sur la question de la territorialisation, notamment sur la départementalisation des ARS et sur la dimension européenne des décisions.
Nous nous interrogeons sur vos propositions d’évolution de la gouvernance des hôpitaux, qui mériteraient peut-être une expertise dont je ne dispose pas. Dans ma circonscription, cette gouvernance n’est pas l’affaire du seul directeur d’hôpital, mais d’un binôme que ce dernier forme avec le président de la commission médicale d’établissement.
Je sais que la question des frontières est pour vous un sujet presque fétiche, monsieur le rapporteur, mais pour ma part, je ne conçois pas qu’un pays ferme ses frontières, même en période de pandémie. J’ai vécu cette situation dans mon département.
Enfin, vous n’avez pas abordé un problème auquel nous avons tous été confrontés au quotidien, à savoir le climat général qui existe chez les médecins et qui a incontestablement complexifié la donne pour nos gouvernants. Tous les jours, des médecins vont sur les plateaux de télévision et y sont contredits par leurs confrères mêmes. En période de crise, il conviendrait peut-être que l’Académie de médecine ou une autre autorité intervienne dans le débat pour rappeler chacun à sa responsabilité.
M. Bertrand Pancher. Nous avons beaucoup apprécié la qualité de ces débats. Je vous en félicite et vous en remercie, monsieur le président et monsieur le rapporteur. Nous avons travaillé dans de très bonnes conditions et auditionné toutes les organisations qui comptaient. Mon groupe souscrit pleinement à ce rapport, qui ne fait que reprendre les témoignages que nous avons entendus – si tel n’avait pas été le cas, il aurait été faussé.
Nous nous retrouvons à 100 % dans votre analyse. Comment ne pas être frappé par le manque d’anticipation, de concertation et de transparence dans la gestion de la crise ? Ce rapport met le doigt sur des drames affreux et des souffrances inutiles, qui auraient pu être évitées si nous avions été préparés dans de meilleures conditions.
Je partage également une grande partie de vos préconisations, même si je ne comprends pas votre obsession à vouloir en permanence recréer des frontières – c’est peut-être la seule divergence importante que j’ai avec vous.
Nous avons besoin d’une instance forte, placée auprès du Premier ministre, pour gérer les crises de demain. La nomination d’un ministre délégué auprès du Premier ministre serait une bonne solution, même si nous pencherions plutôt pour un grand ministère chargé de la gestion du long terme, également placé auprès du Premier ministre. S’il est important d’éteindre les incendies, il est tout aussi important d’éviter qu’ils ne s’allument.
Il faut évidemment décentraliser nos politiques sanitaires. Vous le dites clairement, mais il ne faudrait pas que les ARS départementalisées demeurent placées sous la tutelle du ministère de la santé. Nous préconisons une véritable décentralisation des ARS. Elles pourraient être placées sous la responsabilité des présidents de région. Comment ne pas avoir été frappés par l’agilité dont ont fait preuve les pays voisins dans la gestion de la crise ? Or ils sont tous puissamment décentralisés, à commencer par l’Allemagne.
Vous évoquez la nécessité de créer un nouvel EPRUS, ou de remuscler Santé publique France. L’essentiel, à nos yeux, est de disposer d’une agence réellement indépendante en charge de la coordination des politiques de prévention. Si les directeurs successifs de Santé publique France avaient disposé d’une véritable autonomie, ils auraient pu interpeller leur ministère de tutelle avec toute la publicité nécessaire. Tel n’a pas été le cas. Nous avons découvert, à travers leurs échanges de correspondance, toutes les lacunes dans la gestion des politiques sanitaires : nous aurions préféré que ces observations soient rendues publiques afin que l’opinion et le Parlement soient pris à témoin.
Enfin, s’agissant de la gouvernance des hôpitaux, l’essentiel est pour nous que leurs directeurs remplissent leur mission en relation étroite avec leur environnement. Cela dit, nous sommes favorables à un renforcement des pouvoirs du conseil de surveillance.
M. Pierre Dharréville. Je salue à mon tour l’ampleur du travail effectué par notre mission d’information, qui a cherché, au travers de nombreuses auditions, à comprendre ce qui s’était réellement passé et à approfondir tous les sujets, ce qui était absolument nécessaire.
La focale a cependant été un peu resserrée par rapport à l’objet initial, que je rappelle : « l’impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l’épidémie de coronavirus ». À l’évidence, les dimensions sociale et économique de la crise, notamment, ont été un peu laissées de côté. Dès le début de nos travaux, j’avais critiqué cette orientation.
Il n’en reste pas moins que ce qui constitue le cœur de la crise sanitaire a été traité dans le rapport. Je n’aurais sans doute pas formulé les choses de la même façon que vous, monsieur le rapporteur, mais, globalement, je partage le tableau que vous brossez, aussi bien en ce qui concerne ce qui nous est arrivé que la manière dont la crise a été gérée. En outre, un grand nombre de vos propositions sont intéressantes.
La pandémie a passé notre société au révélateur, faisant ressortir un certain nombre de failles et d’insuffisances qui soulèvent des questions et dont nous devons tirer les leçons. Si nous nous sommes trouvés dans cette situation, c’est en partie à cause d’une forme d’affaiblissement de la puissance publique. Or cette évolution résulte de choix politiques : ce sont les politiques d’austérité qui sont en cause, et non telle ou telle décision mal ajustée. Je regrette que cela n’apparaisse pas dans le rapport, même si cela fait partie du jeu politique.
La question du pilotage mériterait d’être approfondie. Elle fera inévitablement l’objet de débats dans les mois qui viennent. L’État a eu du mal à assumer ses missions de prévention et d’approvisionnement, notamment en équipements de protection. Pour compenser ces insuffisances, de même que les difficultés de notre système de santé à faire face, notamment à l’hôpital, des choix de gestion verticaux, parfois infantilisants ont été faits. Nous devrions en débattre. Il en va de même s’agissant de la création du Conseil scientifique et de la place que cette instance a occupée. Était-elle nécessaire ? Si oui, cela signifie peut-être qu’il y avait un trou dans notre organisation institutionnelle, ce qui conduit à s’interroger sur la capacité de Santé publique France à assurer ses missions.
Même si j’ai quelques doutes en ce qui concerne l’usage que vous faites du terme « hospitalocentrisme » – il est très répandu et l’on devine les intentions qui le sous-tendent, que je ne partage pas –, je suis relativement d’accord sur le fond avec ce que vous écrivez.
Je ne partage pas, en revanche, la conception des frontières qui transparaît dans vos propos.
Le débat doit se poursuivre. Pour l’essentiel, l’état d’esprit dans lequel vous dites avoir travaillé – se tenir à l’écart de la polémique et s’efforcer de comprendre – se retrouve dans le rapport. Celui-ci reflète également les auditions que nous avons menées et rend compte des éléments que nous avons recueillis. Sa publication peut contribuer à alimenter un débat public utile et même nécessaire.
M. Nicolas Démoulin. Je salue la qualité de nos échanges et de notre travail, tout au long des cinquante-six auditions que nous avons menées. Nous avons travaillé dans un climat apaisé, dans la sérénité.
J’ai pris connaissance hier des 222 pages du rapport. C’est un texte dense, complet. Ma première réaction, monsieur le rapporteur, consiste à souligner un décalage entre ce que j’ai vécu durant ces mois d’auditions et le contenu du rapport. Il est vrai que l’exercice est compliqué, notamment parce que nous ne sommes pas encore sortis de la crise. Toutefois, le rôle du rapporteur est de refléter le plus fidèlement possible nos échanges et les positions des personnes auditionnées. Or, sur la forme, le compte n’y est pas. Vous avez souhaité, dans votre propos liminaire, que ce rapport soit fait au nom de tous. De ce point de vue, l’exercice est malheureusement raté, car on y trouve des prises de position très personnelles.
J’en veux pour preuve la question de la prise en charge, dans les services de réanimation, des personnes de 75 ans et plus, sujet extrêmement sérieux et que vous avez évoqué à de multiples reprises. Nous avons obtenu de la part des spécialistes des réponses extrêmement claires. En dépit de cela, vous persistez depuis le début à vouloir comparer deux paramètres différents : il y a un pourcentage, d’un côté, et une valeur absolue, de l’autre. Dans les faits, le nombre de personnes concernées n’a pas évolué. Il est dommage de bâtir ainsi une interprétation en rapprochant deux éléments qui ne sont pas comparables. Qui plus est, cette analyse sert à mettre en évidence ce qui s’apparente, selon vous, à des manquements – non pas du côté du Gouvernement, puisque vous avez bien insisté sur l’absence de toute doctrine consistant à ne pas prendre en charge les personnes âgées, mais du côté de certains professionnels. C’est un manque de respect envers ces derniers. En plus, cela montre que vous n’avez pas voulu les entendre.
Nous nous rejoignons pourtant sur certains sujets qui ont été traités de manière extrêmement pertinente. Je pense notamment à la nécessité de créer un nouvel EPRUS, dont la forme reste toutefois à déterminer.
Pour ces raisons, le groupe La République en marche ne votera pas pour ce rapport. Cependant, par souci de transparence et pour marquer notre respect à l’égard de ce long travail, nous ne voterons pas contre. Nous nous abstiendrons donc.
M. Joachim Son-Forget. Monsieur le rapporteur, ce rapport est quasiment exhaustif, même s’il n’aborde pas certaines questions qui m’intéressent, voire me passionnent, comme les divergences s’agissant du traitement de la maladie, ou encore les liens d’intérêt des uns et des autres. Cela dit, notre situation temporelle ne nous permet pas d’être conclusifs : je comprends que vous vous soyez concentrés sur des éléments plus factuels.
Je me contenterai de quelques commentaires d’ordre technique.
Tout d’abord, vous décrivez précisément, à la page 57, la volatilité du coût des masques. Les prix constatés lors des achats par Santé publique France et par la cellule interministérielle sont deux fois plus élevés que ceux du marché à la même période et que ceux obtenus par de gros acheteurs du secteur privé. Le benchmarking s’imposait.
À la mi-mars, le plafond a été fixé à 75 centimes pour un masque chirurgical, alors que, dans le privé, on le payait tout au plus 40 centimes, la moyenne se situant aux alentours de 25 à 30 centimes. Mme Chêne, lors de son audition, avait avancé le chiffre de 50 centimes. Quoi qu’il en soit, sur un budget d’achat auprès de la Chine de 2 milliards d’euros, quasiment 1 milliard a été dépensé en trop. J’ai du mal à le comprendre. À cela s’ajoute le fait que 30 % des masques en provenance de Chine se sont révélés impropres lors des contrôles qualité réalisés par Santé publique France, comme il est indiqué page 59.
Le rapport montre également que le prix d’achat moyen auprès des fabricants français était de 27 centimes. Au total, seuls 30 % des achats ont été réalisés auprès d’eux. On a préféré passer pour 2 milliards d’euros de commandes à la Chine, alors même que 30 % de la marchandise qu’elle nous envoyait était impropre à la protection.
Ce dernier point révèle d’ailleurs un problème de contrôle qualité à l’embarquement. Tous les acteurs privés effectuent des contrôles de ce type, que ce soit par l’intermédiaire de SGS ou d’autres organismes certifiés. Or la France a attendu le mois de mai pour le faire. Certains contrôles ont alors été confiés à la société QIMA, et leur effet a été de ralentir les livraisons.
Le rapport devrait enfoncer le clou en précisant que la politique de sourcing n’a pas été bonne, de même que le contrôle qualité et le suivi de la chaîne logistique.
Par ailleurs, vous citez l’exemple de la Corée du Sud, pages 96 et 129. Le leitmotiv de ce pays, en matière de gestion sanitaire, a été la transparence. Cela s’explique par les problèmes importants rencontrés en 2015 par le gouvernement lors de l’épidémie de coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS).
Vous évoquez, page 196, les manquements de Santé publique France, notamment au niveau statistique, plus précisément s’agissant de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans les EHPAD. Or il faut préciser, comme l’avait fait Geneviève Chêne lors de son audition, que ces difficultés ont été causées par un problème informatique grave, empêchant les épidémiologistes de mener un travail pourtant fondamental, ce qui a ralenti la prise en compte de la gravité de la situation pour les personnes âgées.
M. Jean-Pierre Door. Je vous remercie pour votre travail, monsieur le rapporteur. Je connais d’expérience la difficulté de la tâche. Nous avons mené de nombreuses auditions, d’abord dans la première phase des travaux de la mission d’information, sous la conduite du président Richard Ferrand, puis à partir du moment où elle a été dotée des pouvoirs d’une commission d’enquête.
Votre rapport retrace en réalité vingt ans de crises sanitaires. Mon analyse est que la politique sanitaire a manqué de coordination du fait de l’inadaptation des structures administratives. C’est ce qu’ont révélé, notamment, l’audition du préfet de la Seine-Saint-Denis, M. Georges-François Leclerc, et celle de l’ancien délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire, M. Didier Houssin, à l’origine du plan pandémie proposé en 2009-2010.
Je retiens les propositions contenues dans les trois premiers chapitres, en matière d’anticipation et de stocks. Il faut effectivement un pilote de la stratégie du pays en matière de défense sanitaire et biologique – car il ne faut pas écarter l’éventualité d’attaques bioterroristes. Vous appelez ce pilote « ministre délégué » ; cela rappelle le délégué interministériel, qui faisait équipe avec le secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN).
Je me réjouis que vous proposiez de recréer un établissement sur le modèle de l’EPRUS. Mais je bats ma coulpe : en 2016, lorsque l’EPRUS a été fondu dans Santé publique France, il a perdu sa capacité à jouer un rôle majeur dans le domaine de la défense sanitaire – il concentrait les stocks de masques, de produits et matériels médicaux et de vaccins.
La déclinaison territoriale est un autre enjeu majeur. Peut-être faudrait-il créer un cadre administratif permettant de se préparer à la défense sanitaire, incluant les menaces biologiques, ou encore s’entourer d’un conseil sanitaire, à l’échelle des zones de défense plutôt qu’au niveau départemental.
M. Jean-Christophe Lagarde. Je m’interroge tout d’abord sur les conditions d’adoption du rapport : je suis toujours gêné de voter un texte que je n’ai pas lu entièrement. Or il était impossible de prendre connaissance de la totalité de son contenu hier, lors de la séance de consultation. C’est d’autant plus regrettable que nous ne pourrons quitter cette réunion avec un exemplaire, alors qu’il sera publié après son adoption. Pourriez-vous, monsieur le président, nous en expliquer la raison – de préférence avant le vote ?
Je regrette, sur le plan politique aussi bien personnel, que le travail que nous avons mené il y a dix ans avec Jean-Pierre Door, auquel le président Patrick Mignola a fait allusion tout à l’heure, n’ait pas été suivi d’effet. Plus exactement, il en a eu, mais, comme l’a relevé le rapporteur, la routine administrative a fini par faire perdre de vue l’objectif fixé par les responsables politiques. Si je suis assez réservé à propos de la nomination d’un ministre délégué, il faut sans conteste remettre du politique dans le contrôle de la préparation sanitaire. Le Parlement serait dans son rôle en assurant ce contrôle. L’Assemblée nationale pourrait ainsi créer un organe permanent d’évaluation, au lieu de se contenter d’un bilan dans le cadre du débat budgétaire.
La conclusion principale que je tire de ce qui s’est passé, c’est que nous avions dit comment il fallait faire pour être prêts, mais que nous ne l’avons pas été parce que l’administration a décidé par elle-même, sans en référer aux ministres. C’est à nous, parlementaires, de voir régulièrement ce qu’il en est.
Par ailleurs, la comparaison avec l’Allemagne, que je fais en permanence, montre que si nos voisins mettent autant d’argent que nous dans leur santé, ils comptent cinq fois moins de morts du covid-19, à la fois parce que leur système est très décentralisé, quand le nôtre est hypercentralisé – à cet égard, il faudrait aller encore plus loin dans la décentralisation que ne le propose le rapporteur –, et que leur hôpital n’est pas suradministré comme le nôtre peut l’être : en pourcentage, il y a 15 points de personnel administratif en moins. Cela leur permet, à effort budgétaire identique, de disposer de 15 points de personnel soignant de plus, à disposition des malades. Leur système a ainsi moins souffert que le nôtre et sauvé davantage de vies. Il y a là un problème structurel sur lequel nous devrions nous pencher.
Les remarques du rapporteur à propos de nos lourdeurs administratives, de nos retards à la détente et de nos contradictions me paraissent justifiées. Il ne s’agit pas de rechercher les responsabilités, mais, quand on se plante, il faut savoir comment et pourquoi, pour ne pas se planter de nouveau. Tel est, en définitive, l’objectif d’une commission d’enquête parlementaire.
Nous avons besoin d’unifier le dispositif de prévention en matière de santé autour des préfets de département. Dans cette perspective, monsieur le rapporteur, le ministère de l’intérieur est sans doute mieux placé que le ministre délégué pour élaborer les plans de préparation, d’autant qu’il dispose du centre interministériel de crise. Il n’en demeure pas moins qu’il agirait sous notre surveillance.
En matière d’organisation hospitalière, j’ai été frappé, au cours des auditions, mais également pour avoir entendu des témoignages, notamment à l’hôpital de Créteil, à la fois par l’incroyable mobilité des professionnels de santé lorsqu’il s’est agi d’adapter l’appareil, et par les blocages auxquels ils ont été confrontés de la part de leur administration pour l’ouverture de nouveaux lits de réanimation : on a perdu jusqu’à trois semaines au moment du pic de la crise. Le ministre de la santé le demandait, les professionnels étaient prêts, mais l’administration qui bloquait.
Je suis d’accord pour dire que la médecine de ville doit être davantage impliquée : nous le préconisions déjà il y a dix ans. Elle doit être étroitement associée à la campagne de vaccination, par exemple : il ne faudrait pas recommencer avec les vaccins les erreurs commises avec les masques et les tests.
Concernant les EHPAD, vos propos, monsieur le rapporteur, pourraient être mal interprétés. Il n’y a pas eu de consigne ministérielle, nous en sommes d’accord, mais il y a eu du retard à l’allumage. Par ailleurs, moi aussi, dans ma circonscription, j’ai observé qu’au moment du pic, les personnes de 75 ans et plus étaient moins facilement admises en réanimation, mais c’était dû aux arbitrages que tout médecin urgentiste opère en fonction des chances de survie du patient, du rapport bénéfices-risques et des risques d’aggravation de l’état des patients très âgés à la suite de la mise en œuvre des techniques de réanimation. Cela dit, il est vrai que, de ce fait, une partie au moins des médecins des EHPAD ont fini par ne plus appeler leurs homologues hospitaliers, pratiquant une forme d’autocensure.
Un autre point devrait être approfondi dans le rapport et trouver une traduction dans les politiques publiques : la détresse humaine et le vieillissement accéléré en EHPAD. Les plans de préparation doivent intégrer cet aspect psychologique, d’autant que nous pouvons être à nouveau contraints de confiner les EHPAD. Il faut y prévoir une forme de vie sociale qui ne soit pas destructrice. J’ai moi-même eu l’occasion de constater la dégradation accélérée, pendant le premier confinement, de l’état de certains résidents en EHPAD.
Le groupe UDI et indépendants votera pour le rapport, car il nous paraît nécessaire de tirer les conclusions de la crise.
Mme Martine Wonner. Monsieur le rapporteur, je vous remercie pour la qualité de votre rapport. Les cinquante-six auditions ont été toutes aussi intéressantes les unes que les autres. Sans doute l’enquête se poursuivra-t-elle sous une autre forme : il conviendrait de permettre à des professionnels de terrain de s’exprimer, car nous avons surtout entendu des représentants des fédérations professionnelles et des syndicats.
Ce rapport est très complet et très technique. Peut-être manque-t-il une interrogation sur la démarche de prévention dans notre pays. En effet, au cours de la crise, des décisions ont été prises en l’absence de stratégie thérapeutique initiale. Dans son avis du 22 mai, l’Académie de médecine a fait un certain nombre de recommandations, notamment concernant l’utilisation de la vitamine D. Certains professionnels libéraux de terrain ont eux aussi fait des propositions. Je pense en particulier à une proposition d’étude, adressée à la direction générale de la santé (DGS), qui aurait peut-être permis de prendre un chemin différent. Les conséquences d’une telle carence ne doivent pas être négligées : certains professionnels ayant proposé un accompagnement différent de leurs patients sont menacés, au point qu’ils en arrivent à remettre en cause leur attachement à la pratique médicale.
Votre proposition de créer un délégué interministériel me paraît tout à fait intéressante, car il manque un pilote, comme les professionnels de terrain l’ont relevé. Mais, pour savoir comment agit le délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, il me semble que si, parallèlement à la nomination d’un délégué interministériel à la gestion de crise, on n’écarte pas de la prise de décision un certain nombre de personnes totalement inutiles, le nouveau délégué sera confronté, comme cela se passe d’habitude, à des pratiques davantage liées au fonctionnement de la haute administration qu’à la volonté d’agir.
Je trouve très intéressante l’idée de remettre en question la gestion des ARS, de modifier leur périmètre et surtout de les placer sous la tutelle des préfets. Cela dit, ayant participé à la création des agences régionales de l’hospitalisation, en 1996, j’ai eu l’occasion de constater que des structures de ce type fonctionnent mieux lorsqu’il y a, sinon un contre-pouvoir à l’administration, en tout cas une présence médicale aux côtés de cette dernière. Dans le même ordre d’idées, vous évoquez d’ailleurs, page 189, à propos des hôpitaux, un partage des pouvoirs. Au-delà de la dimension territoriale, il convient donc d’adjoindre à l’administration une présence médicale pour la prise de décision.
Vous avez traité en détail de l’hospitalocentrisme, je n’y reviens donc pas. Vous avez évoqué les soignants qui ont été contaminés à l’hôpital public et qui ont perdu la vie, mais pas les soignants du monde libéral qui ont subi le même sort, alors même qu’ils ont été plus nombreux.
Je voudrais également exprimer une réserve concernant la description des protocoles utilisés pour les personnes âgées. En effet, vous ne faites pas mention du rivotril. Sachez que, si le rapport est rendu public, il s’agit d’un point majeur sur lequel les citoyens attendent des explications – on en revient aux trois décrets pris par le ministre de la santé dans la troisième semaine du mois de mars. Je souhaiterais que le rapport procède à l’évaluation des décisions prises en tenant compte de la temporalité. Peut-être cela ne concerne-t-il qu’une seule personne ; peut-être ne s’agit-il que de passages à l’acte fondés sur l’émotion, mais la plus grande prudence s’impose : ces décrets ont eu des conséquences importantes dans notre pays.
Vous préconisez de développer la polyvalence des professionnels de santé, notamment pour les personnels hospitaliers – j’appelle cela être multitâche. Prenez garde : en cas de crise, la polyvalence peut être un facteur anxiogène supplémentaire. Le fait d’être déplacé peut être très mal vécu. Je pense à certaines personnes qui ont été envoyées dans des services de soins intensifs, voire de réanimation. J’en ai écouté un certain nombre et j’ai assuré le suivi psychologique de plusieurs.
Enfin, vous évoquez le dialogue dans les EHPAD et proposez, entre autres, d’associer le conseil de la vie sociale aux prises de décision. Les membres de cette instance, écrivez-vous, doivent être consultés le plus en amont possible. Cela me paraît beaucoup trop faible : elles doivent être associées à toutes les décisions. Si nous l’avions fait pendant la crise, cela aurait évité que les familles soient laissées de côté.
Mme Monique Iborra. Merci, monsieur le rapporteur, pour ce rapport riche en constatations. En revanche, je suis un peu déçue par la pauvreté de vos propositions – ce qui tend à prouver que vous n’auriez pas forcément mieux géré que le Gouvernement cette crise inédite qui a frappé l’ensemble des pays du monde.
Concernant les EHPAD, vous suggérez, sans l’affirmer, il est vrai, qu’une régulation fondée sur l’âge a été opérée. Sur ce sujet, dont les conséquences peuvent être nombreuses, nous devrons nous exprimer. Je déposerai d’ailleurs une contribution.
Vous ne nous avez pas parlé de la prise en charge à domicile des personnes âgées pendant l’épidémie, et il en est très peu question dans le rapport, alors que, de ce point de vue, il y a eu un vrai problème. Or cette prise en charge relève de la compétence des départements, non de celle de l’État, même si, heureusement, celui-ci est intervenu. Peut-être auriez-vous pu suggérer de revoir la gouvernance de ce secteur ? Force est de reconnaître que, dans la gestion de la crise, les départements n’ont pas fait tout ce qu’ils auraient pu.
M. Julien Aubert. Je regrette évidemment que six mois de travail se trouvent condensés dans une petite heure de discussion.
Faire un rapport de 200 pages sur un sujet aussi compliqué, dans des délais aussi restreints et dans un contexte aussi polémique, c’était une gageure. Je trouve le résultat tout à fait lisible.
Nos auditions se sont déroulées dans un climat serein, ce qui a permis d’aborder de manière apaisée un sujet compliqué. Le rapporteur a été d’une honnêteté intellectuelle remarquable compte tenu du fait qu’il n’avait pas caché ses opinions de départ. À cet égard, en ce qui me concerne, je n’ai pas vu dans ce rapport ce que certains de nos collègues ont bien voulu y trouver.
Premièrement, il ne faut pas se tromper sur la procédure : nous n’allons pas voter sur le fond du rapport.
M. le président Julien Borowczyk. Si !
M. Julien Aubert. C’est le rapport de M. le rapporteur. Vous pouvez regretter sa subjectivité, mais c’est le principe quand on désigne un rapporteur. Nous votons uniquement sur la question de savoir si le rapport doit être diffusé ou pas.
M. le président Julien Borowczyk. Non !
M. Julien Aubert. Notre mission est dotée des pouvoirs d’une commission d’enquête. Vous croyez adopter le rapport, mais vous vous prononcez en fait sur la possibilité de le rendre public, ce qui est différent.
Deuxièmement, je ne vois pas de mises en cause dans le rapport. Le rapporteur, en revanche, a été mis en cause. D’abord, il serait malhonnête de limiter à la seule question des frontières le travail important qui a été accompli. Ensuite, il me paraît difficile, dans une crise comme celle que nous connaissons, de ne pas pointer les responsabilités – ce qui ne veut pas dire pointer la culpabilité : cela relève d’un autre domaine. De toute évidence, dans la gestion d’une crise, il y a bel et bien des responsables. Ne pas les nommer, ce serait prendre nos concitoyens pour des ânes – à supposer, bien sûr, qu’ils aient la possibilité de lire ce rapport. Ils savent très bien qui a pris des décisions. On ne peut pas faire abstraction du fait qu’il y a un gouvernement, un ministre de la santé et diverses autorités. Je veux bien qu’on ne fasse pas de polémique, mais il y a quand même un moment où l’on est obligé d’expliquer le fonctionnement des choses.
Je ne suis pas non plus d’accord avec ceux qui disent que le rapport sort au mauvais moment, au motif que la crise n’est pas terminée. Heureusement que l’on n’a pas attendu la fin de la première guerre mondiale pour remplacer M. Joffre et M. Nivelle : un examen de la stratégie a conduit à un changement de généraux.
Par ailleurs, fédéraliser les ARS en en faisant des potentats régionaux, ce n’est pas décentraliser, c’est recentraliser au niveau local. « C’est le même marteau qui frappe mais on en a raccourci le manche », selon la formule d’un contempteur de Bonaparte. La proposition du rapporteur est bien plus pertinente.
Enfin, si je devais suggérer d’ajouter quelque chose à ce rapport déjà très complet, cela concernerait les influences extérieures : nous aurions pu creuser davantage cette question, si nous en avions eu le temps. Des accusations ont été portées à propos des médicaments proposés : certains laboratoires pharmaceutiques auraient fait du lobbying. Le Comité scientifique lui-même aurait fait montre de partialité. J’ai lu tout récemment que l’Union européenne avait acheté le remdesivir, produit par le laboratoire Gilead, alors même que ce médicament était parfaitement inefficace. La France, quant à elle, ne l’a pas fait. Nous sommes donc neutres dans cette affaire précise, mais il y a là des enjeux financiers très importants, qui nourrissent le complotisme et la défiance à l’égard des institutions. En outre, dans certains des débats scientifiques – ou prétendument scientifiques –, les prises de position de certains experts ne devaient rien au hasard : elles étaient liées à des intérêts bien cachés, que j’aurais souhaité pouvoir mettre un peu plus en lumière.
Quoi qu’il en soit, toutes mes félicitations, monsieur le rapporteur, pour ce travail qui, je pense, va permettre d’éclairer nos concitoyens.
M. le président Julien Borowczyk. Nous avons évoqué la semaine dernière le premier point que vous avez évoqué : c’est effectivement le rapport de M. le rapporteur, mais il fait l’objet d’un dépôt, ce qui suppose au préalable qu’il soit adopté. Le vote portera donc bien sur son adoption.
J’en profite pour vous expliquer, chers collègues, pourquoi je vous ai demandé de nous remettre à la fin de la réunion les exemplaires du rapport qui vous ont été distribués. En cas de rejet, le rapport ne sera pas publié, évidemment ; mais en cas d’adoption, il ne peut l’être avant l’expiration d’un délai de cinq jours francs, soit mardi prochain. C’est une pratique constante de notre assemblée s’agissant des commissions d’enquête.
M. David Habib. Comment pourrons-nous préparer nos contributions si nous n’avons pas accès au rapport ?
M. le président Julien Borowczyk. C’est ce qui s’est toujours fait, dans toutes les commissions d’enquête. Ce n’est pas une nouveauté, nous l’avions d’ailleurs acté la semaine dernière. Les contributions, qu’elles soient individuelles ou qu’elles émanent des groupes, devront être déposées avant lundi soir pour qu’elles soient publiées en annexe du rapport.
M. Pierre Dharréville. J’entends bien ce que vous nous dites à propos de la publication, mais qu’en est-il de la communication autour du rapport ?
M. le président Julien Borowczyk. Cela ne pose aucun problème : c’est la publication écrite du rapport qui ne doit intervenir qu’à l’expiration du délai.
M. David Habib. J’entends ce que vous dites, monsieur le président, mais il faut également tenir compte du fait que le contexte est un peu particulier. Par ailleurs, comment voulez-vous que nous rédigions nos contributions sans nous référer à un certain nombre de documents fournis dans le rapport ? Je pense notamment au tableau de la page 90, dont nous avons besoin pour évoquer la lisibilité du processus de décision.
Et puis, arrêtons de nous raconter des histoires : vous êtes en train, une fois de plus, d’instrumentaliser le fait que vous êtes majoritaires.
M. le président Julien Borowczyk. Je ne peux pas vous laisser dire cela !
M. David Habib. Excusez-moi, monsieur Borowczyk, mais Patrick Mignola avait déjà le rapport, il a eu l’honnêteté de le dire. Je suis persuadé que beaucoup d’autres membres de la majorité l’avaient eux aussi.
M. Nicolas Démoulin. Je puis vous assurer que ce n’est pas mon cas !
M. le président Julien Borowczyk. Monsieur Habib, je ne saurais tolérer ces accusations ! Jusqu’à présent – vous l’avez vous-même souligné –, les travaux de notre mission d’information s’étaient déroulés dans une relative sérénité. Je ne peux pas vous laisser insinuer de telles choses. Ce sont des supputations mais n’avez aucune preuve.
M. Mignola peut dire ce qu’il veut, c’est son droit ; malheureusement, il n’est plus parmi nous pour se justifier. Mais je ne tolérerai pas que vous sous-entendiez que certains membres de la majorité ont eu accès au rapport avant l’heure.
M. David Habib. C’est pourtant ce que vient de dire M. Mignola !
M. le président Julien Borowczyk. Voyez cela avec lui ! Ce sont ses déclarations, c’est sa responsabilité qu’elles engagent.
M. Damien Abad. Je comprends ce que vous dites, monsieur le président, et je suis tout à fait désolé de cette affaire. Permettez-moi de vous communiquer une information : alors que notre réunion n’est pas encore terminée et que nous n’avons pas encore voté, M. Mignola vient de dénoncer, en direct sur LCI, un rapport « de réquisitions et d’accusation ad hominem » contre les ministres et anciens ministres chargés de gérer la crise. (Exclamations.) Ses déclarations ont été reprises par la chaîne de l’Assemblée nationale.
Comment voulez-vous, dans ces conditions, que nous ne parlions pas du rapport ? Nous considérons que le huis clos a été bafoué et que, dès lors, plus personne n’est tenu de le respecter.
M. David Habib et M. Boris Vallaud. Exactement !
M. le président Julien Borowczyk. Je viens de vous préciser que le fait de communiquer sur le rapport ne posait pas de problème. C’est sa publication officielle qui n’aura lieu que la semaine prochaine. Pour répondre à votre question, monsieur Habib, je puis entendre que vous ayez besoin des documents pour préparer votre contribution. Je vous propose donc que le rapport soit de nouveau consultable dans les jours à venir.
M. David Habib. Sinon, nous partirons avec ! Je saisirai le président de l’Assemblée nationale : M. Mignola s’exprime dans les médias alors que nous n’avons même pas encore voté !
M. Damien Abad. Il arrive après la présentation du rapporteur, ne reste que cinq minutes puis s’en va dénoncer publiquement le rapport !
M. Éric Ciotti, rapporteur. Et manifestement, il ne l’avait pas lu !
M. Jean-Christophe Lagarde. Dans le monde d’aujourd’hui, plus rien n’est secret, et je suis persuadé que le rapport sera diffusé avant les cinq jours en question.
Je n’accuse personne. Toujours est-il que, tout à l’heure, Patrick Mignola, arrivé en retard et n’ayant pas entendu ce que vous aviez dit au début de la réunion, a déclaré qu’il avait lu le rapport il y a plusieurs jours. Tel n’est pas notre cas. Cela est dommageable.
Monsieur le président, ne pourriez-vous pas faire en sorte que les présidents de groupe au moins disposent du rapport, sous leur responsabilité, pour rédiger leur contribution ? Nous pourrions également soumettre cette proposition au vote de notre mission d’information, ou tout simplement demander l’autorisation du président de l’Assemblée. M. Aubert disait tout à l’heure, sans doute à juste titre, que nous n’avions pas suffisamment travaillé sur les collusions existant entre certains spécialistes et les laboratoires, ni analysé à cette lumière les déclarations des uns et des autres, soit parce nous n’en avons pas eu le temps, soit parce que nous ne l’avons pas voulu. Quoi qu’il en soit, mon groupe souhaite s’exprimer sur ce sujet. Or je ne sais même pas si le rapporteur l’a abordé dans son texte, car je n’ai pas pu consacrer suffisamment de temps à sa lecture.
Je rappelle, enfin, qu’en cas de fuites de cette nature, il est possible d’engager des poursuites. Je précise d’ailleurs que si je me suis absenté quelques minutes de la réunion, ce n’était pas pour parler de ce sujet. Toujours est-il qu’en revenant, lorsque j’ai traversé la salle des quatre colonnes, j’ai constaté que des journalistes étaient en train de poser des questions sur le contenu de ce rapport dont nous allons parler pendant cinq jours sans l’avoir – et que les journalistes diffuseront, en réalité. Vous ne pouvez rien contre les faits médiatiques et les faits politiques.
Dans l’intérêt du travail parlementaire, vous devriez faire confiance aux présidents de groupe et leur permettre d’avoir le rapport. Si toutefois vous décidez que l’accès au rapport sera limité à une consultation, je vous demanderai que celle-ci soit autorisée pour l’un de mes collaborateurs.
M. Julien Aubert. L’article 114-2 du règlement dispose : « Le rapport adopté par une commission d’enquête est remis au Président de l’Assemblée. Le dépôt de ce rapport est publié au Journal officiel. Sauf décision contraire de l’Assemblée constituée en comité secret […], le rapport est imprimé et distribué. Il peut donner lieu à un débat sans vote en séance publique. » Sur la base de cet article, qu’est-ce qui justifie, juridiquement, que les membres de la commission d’enquête ne puissent pas partir avec un exemplaire du rapport une fois que celui-ci aura été adopté ?
M. le président Julien Borowczyk. Ce n’est pas écrit stricto sensu dans le règlement, monsieur Aubert, mais je vous croyais assez respectueux des règles habituelles de notre assemblée car c’est une règle qui, jusqu’à présent, a été respectée par tout le monde.
Chers collègues, je vous propose de suspendre la réunion quelques minutes. Nous entendrons ensuite la réponse de M. le rapporteur et, pour finir, nous procéderons au vote.
La réunion, suspendue à onze heures vingt-cinq, est reprise à onze heures trente-cinq.
M. le président Julien Borowczyk. Après consultation des précédents et du règlement, je maintiens ma demande : vous devrez restituer à votre départ les documents qui vous ont été distribués. L’article 144-2 du règlement précise en effet que l’Assemblée, constituée en comité secret, pourrait refuser la publication du rapport. Si vous l’emportiez avec vous, cela pourrait avoir des conséquences pénales, puisque, pour l’instant, sa publication n’a pas été autorisée.
M. Boris Vallaud. Ce qui est interdit, c’est de publier le document, pas de le détenir ! Il s’agit, je le répète, d’une pratique qui a toujours été observée dans cette assemblée jusqu’à présent.
M. Julien Aubert. Dire que le rapport ne doit pas être publié tant que nous n’avons pas encore pris la décision de le faire, c’est une chose ; m’interdire d’y avoir accès une fois qu’il a été adopté par cette mission, dont je suis membre, alors que le président et le rapporteur, eux, l’ont en leur possession, c’en est une autre. Je ne vois pas ce qui justifie cette différence de traitement entre les membres de la mission d’information.
M. le président Julien Borowczyk. Nous n’allons pas disserter sur ce sujet toute la matinée !
M. Damien Abad. Ce n’est pas disserter pour disserter : c’est un problème fondamental. L’article que vous avez cité ouvre une possibilité qui n’est pas une obligation. Vous utilisez cette possibilité ; c’est votre droit.
Cela veut dire, concrètement, que vous n’excluez pas que le comité secret refuse la publication du rapport. Je prends acte de cette position. Elle est respectable, mais elle signifie que vous n’avez pas forcément envie que le rapport soit publié. Dont acte.
M. le président Julien Borowczyk. J’aimerais que l’on évite de partir dans des digressions qui n’ont absolument rien à voir avec la réalité.
M. Damien Abad. Ce que je viens de dire est une réalité.
M. le président Julien Borowczyk. Je fais tout simplement respecter le règlement en tant que président de la mission d’information. Je ne suis pas en train de vous dire que le rapport ne sera pas publié ni qu’il le sera : je vous décris ce qui se passe habituellement, et ce que précise le règlement.
M. Damien Abad. Dans ce cas, monsieur le président, pouvez-vous vous engager à ce que le rapport soit publié ? Êtes-vous personnellement favorable à cette publication ?
M. le président Julien Borowczyk. Je suis le président de la mission d’information. Je ne suis pas en train de vous donner une position personnelle, je précise quelle est ma position en qualité de président, chargé de faire respecter le règlement.
M. Damien Abad. Montrez-moi l’article du règlement qui stipule que le président d’une commission d’enquête a le droit de disposer du rapport, mais pas les autres membres. Nous, cela ne nous dérange pas que vous parliez de la non-publication du rapport
M. le président Julien Borowczyk. Quand a-t-on vu certains membres d’une commission d’enquête souhaitant partir avec un exemplaire du rapport avant la publication officielle de celui-ci ?
M. Damien Abad. Là n’est pas la question…Monsieur le président, je vous le dis clairement et en toute amitié : je note que vous n’excluez pas la non-publication du rapport.
M. le président Julien Borowczyk. Monsieur Abad, je ne peux pas tolérer ce que vous êtes en train de dire. Je n’ai absolument pas dit cela. Je fais respecter le règlement.
M. Damien Abad. Si vous étiez favorable à la publication du rapport, vous le diriez !
M. le président Julien Borowczyk. Je ne vous donne pas ma position, monsieur Abad ; cela ne veut pas dire que je suis pour ou contre.
M. Damien Abad. Nous constatons simplement que la publication ne sera pas automatique, et nous en prenons acte.
M. le président Julien Borowczyk. Qu’entendez-vous par là ?
M. Damien Abad. Que vous n’êtes pas sûr de publier le rapport, puisque vous dites que vous ne pouvez pas me donner de réponse.
M. le président Julien Borowczyk. Je ne suis pas le comité secret !
M. Boris Vallaud. Allez-vous demander à votre groupe que l’Assemblée se réunisse en comité secret ? Moi, je peux vous dire que nous n’allons pas le demander…
M. Éric Ciotti, rapporteur. Nous non plus nous ne le ferons pas !
M. le président Julien Borowczyk. Voilà une position claire. Malheureusement, tout le monde n’est pas en mesure, ici, de se prononcer sur cette question. Moi-même, je ne suis pas président de groupe.
Chers collègues, je vous propose que nous entendions maintenant les réponses de M. le rapporteur.
M. Éric Ciotti, rapporteur. Je répondrai brièvement aux orateurs, monsieur le président, après quoi nous conclurons par un vote le débat que nous venons d’avoir.
Certes, il y a des divergences quant à l’interprétation du règlement, mais je vous rappelle que, lors de notre réunion de mercredi dernier nous avons eu un débat sur le sens du vote d’aujourd’hui. Il est clair qu’un vote positif signifie que le rapport est adopté. Par ailleurs, sauf erreur de ma part, nous étions convenus à l’unanimité que, si le rapport était adopté, nous ferions d’une certaine manière abstraction du délai de cinq jours francs, lié à la réunion d’un éventuel comité secret.
M. le président Julien Borowczyk. Non, je ne crois pas.
M. Éric Ciotti, rapporteur. Nous savons bien que personne ne va demander la constitution d’un comité secret.
Ce débat a pris des proportions inattendues, notamment du fait de l’intervention de Patrick Mignola. La seule chose que je peux répondre, c’est que ce n’est pas moi qui lui ai donné le rapport… Quand bien même il l’aurait eu, je suis à peu près certain qu’il ne l’a pas lu. En effet, il a dit qu’il ne pourrait pas le voter à cause des mises en cause personnelles qu’il contenait. Or il n’y en a aucune.
Cette mise au point étant faite, je remercie tous ceux qui ont exprimé une position positive sur le rapport, ainsi que les autres. Nous avons voulu faire un travail intellectuellement honnête. Chacun peut avoir des positions particulières. Certaines interprétations peuvent être divergentes. Les contributions personnelles et celles des groupes permettront de marquer ces différences.
En tout état de cause, ce que je n’ai pas voulu faire, c’est justement un procès personnel – à qui que ce soit. Il y a même un chapitre, que nous n’avons pas évoqué, consacré à la judiciarisation de ces procédures, dont je dis clairement qu’elle me paraît dangereuse en temps de crise. J’ai repris, à cet égard, ce qu’avait dit Édouard Philippe devant notre mission, et que je partage. Il n’y a donc aucune mise en cause personnelle, ni rien qui puisse y conduire.
Monsieur Démoulin, en ce qui concerne la prise en charge des personnes âgées, qui est une question essentielle, des points de vue divergents voire contradictoires ont été exprimés lors des auditions. J’en ai rendu compte, et j’ai mon analyse personnelle. Je ne suis pas convaincu par la distinction opérée entre la valeur absolue et le pourcentage. D’ailleurs, si l’on suit votre raisonnement, c’est précisément parce que ce sont les personnes âgées qui ont été très majoritairement touchées que l’on aurait dû retrouver un plus grand nombre d’entre elles dans les services de réanimation.
Mme Monique Iborra. Non !
M. Éric Ciotti, rapporteur. Nous ne nous mettrons pas d’accord à ce stade. Les courbes qui figurent dans le rapport montrent l’évolution du nombre de personnes hospitalisées. Elles émanent de la DGS et de la DGOS. Je ne les ai pas inventées, et personne, du reste, n’en conteste la réalité. Les éléments dont nous disposons montrent, dans la période critique que sont les deux semaines que j’évoque, une diminution de la moyenne d’âge, ce qui corrobore mon interprétation. Toutefois, je comprends que vous ne la partagiez pas. Il sera loisible à chacun de le dire.
Monsieur Lagarde, le contrôle du Parlement est un point important. Il fait l’objet de l’une de mes propositions. J’en profite pour rappeler que j’en formule 29 propositions – je le dis pour ceux qui pensent qu’il n’y en a pas assez. On ne peut pas faire les 110 propositions tout le temps, madame Iborra – cette référence doit vous rappeler certains souvenirs.
Mme Monique Iborra. Ce n’est pas le nombre qui importe !
M. Éric Ciotti, rapporteur. Certaines d’entre elles me paraissent importantes, notamment la nomination d’un ministre délégué qui sera chargé de la préparation à la crise, car je suis attaché à ce que l’on remette du temps long en politique.
Je propose aussi que chaque année, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), un rapport sur l’état des stocks stratégiques soit soumis au Parlement.
Il y a certains débats dans lesquels je n’ai pas souhaité entrer, c’est vrai, notamment pour celui autour de l’hydroxychloroquine. Je ne me sentais pas de compétence particulière pour traiter de façon définitive ce sujet, qui fera sans doute l’objet d’une controverse interminable. Je ne suis pas sûr que nous aurions contribué à la sérénité du débat en venant sur ce terrain.
M. Nicolas Démoulin. Très bien !
M. Éric Ciotti, rapporteur. Enfin, je remercie chacun pour son travail et sa contribution.
M. le président Julien Borowczyk. Mes chers collègues, nous allons maintenant procéder au vote. Je rappelle que, conformément à la décision de la conférence des présidents du 31 mars, seuls les membres de la mission peuvent participer au vote, pas les présidents de groupe ou leurs représentants.
M. Jean-Christophe Lagarde. C’est dommage, j’aurais voté pour !
Mme Martine Wonner. Moi aussi j’aurais voté pour ! Vous pouvez considérer, monsieur le président, que ma main est virtuellement levée !
M. le président Julien Borowczyk. Nous en prenons bonne note, chers collègues.
La mission d’information adopte le rapport, le groupe Larem et le Modem s’étant abstenu.
*
PERSONNES AUDITIONNÉES
Les comptes rendus des auditions sont consultables à l’adresse suivante : http://www2.assemblee-nationale.fr/15/missions-d-information/missions-d-information-de-la-conference-des-presidents/impact-gestion-et-consequences-dans-toutes-ses-dimensions-de-l-epidemie-de-coronavirus-Covid-19/(block)/ComptesRendusCommission/(instance_leg)/15/(init)/0-15
Audition du 16 juin 2020
M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé
Auditions du 17 juin 2020
M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France (2016 à 2019)
Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France
Auditions du 18 juin 2020
M. Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique Covid-19, M. Arnaud Fontanet, Mme Lila Bouadma, M. Bruno Lina, membres du Conseil scientifique Covid-19
M. Benoît Vallet, directeur général de la santé (2013 à 2018)
M. Jean-Yves Grall, directeur général de la santé (2011 à 2013)
Audition du 23 juin 2020
M. William Dab, ancien directeur général de la Santé (2003 à 2005)
Auditions du 24 juin 2020
M. Didier Houssin, ancien directeur général de la Santé (2005 à 2011)
M. Didier Raoult, directeur de l’institut hospitalo-universitaire Méditerranée Infection
Audition du 25 juin 2020
Mme Karine Lacombe, cheffe de service des maladies infectieuses à l’hôpital Saint-Antoine, à Paris
Audition du 30 juin 2020
Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre des Solidarités et de la Santé (mai 2017 – février 2020)
Auditions du 1er juillet 2020
Mme Marisol Touraine, ancienne ministre des Affaires sociales et de la santé (2012 à 2017)
Mme Roselyne Bachelot, ancienne ministre de la santé et des sports (2007 à 2010)
Audition du 2 juillet 2020
M. Xavier Bertrand, ancien ministre de la santé et des solidarités (2005 à 2007) et ancien ministre du Travail, de l’emploi et de la santé (2010 à 2012)
Audition du 6 juillet 2020
M. Martin Hirsch, directeur général de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris, Mme Catherine Paugam-Burtz, directrice générale adjointe, M. Bruno Riou, directeur médical de crise de l’AP-HP, M. Christophe Gautier, directeur général des Hôpitaux universitaires de Strasbourg, M. Jean-Marie Danion, président de la commission médicale d’établissement, M. Rodolphe Soulié, directeur adjoint du CHU de Strasbourg
Audition du 7 juillet 2020
Table ronde réunissant les organisations représentatives des personnels hospitaliers : Mme Astrid Petit, membre de la direction fédérale de la fédération Santé et action sociale de la Confédération générale du travail (CGT) ; M. Gilles Gadier, secrétaire fédéral de la fédération des personnels des services publics et des services de santé Force ouvrière (FO) ; M. Olivier Youinou, cosecrétaire du syndicat Solidaires, unitaires et démocratiques (SUD) santé sociaux solidaires de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) ; Mme Clotilde Cornière, secrétaire nationale de la fédération santé sociaux de la Confédération française démocratique du travail (CFDT) ; M. Maxime Sorin, conseiller technique pour l’Union nationale des syndicats autonomes (UNSA) santé et sociaux public et privé
Auditions du 8 juillet 2020
M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) ; M. Jean-Marie Woehl, président de la commission médicale d'établissement (CME) des hôpitaux civils de Colmar ; M. Alexis Thomas, directeur de cabinet de la Fédération Hospitalière de France
M. Lamine Gharbi, président de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) *, Mme Christine Schibler, déléguée générale, Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles ; Mme Marie-Sophie Desaulle, présidente de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privée non lucratifs (FEHAP*), M. Antoine Perrin, directeur général de la FEHAP
Audition du 9 juillet 2020
Table ronde réunissant les organisations représentatives des médecins libéraux : Mme Agnès Giannotti, Mme Valérie Duthil, vice-présidentes de MG France ; Mme Corinne Le Sauder, présidente de la Fédération des médecins de France, M. Jean-Paul Hamon, ancien président ; M. Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français*; M. Philippe Vermesch, président du Syndicat des médecins libéraux
Audition du 15 juillet 2020
M. François Braun, président de Samu-Urgences de France et chef du pôle urgences du centre hospitalier régional de Metz-Thionville, M. Pierre-Albert Carli, vice-président et chef de service des urgences de l’hôpital Necker de Paris, M. Jean-Emmanuel de la Coussaye, vice-président et chef de service des urgences au centre hospitalier universitaire de Nîmes
Auditions du 16 juillet 2020
Mme Katia Julienne, directrice générale de l’offre de soins (DGOS), Mme Stéphanie Decoopman, cheffe de service à la DGOS
M. Patrick Bouet, président du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM)
Audition du 21 juillet 2020
Colonel Grégory Allione, président de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF*), médecin-colonel Patrick Hertgen, vice-président chargé du secours d’urgence aux personnes et du service de santé et de secours médical
Mme Nathalie Maubourguet, présidente de la Fédération française des associations de médecins coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO), Mme Odile Reynaud-Levy, vice-présidente de l’association nationale des médecins coordonnateurs et du secteur médico-social (MCOOR)
Auditions du 22 juillet 2020
M. Christophe Lannelongue, ancien directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) Grand Est
Table ronde réunissant des syndicats de biologistes médicaux libéraux : M. François Blanchecotte , président du syndicat des biologistes (SDB*), M. Jean-François Perotto, vice-président du syndicat des laboratoires de biologie clinique (SLBC), M. Claude Cohen, président du syndicat national des médecins biologistes (SNMB), Mme Stéphanie Haim-Boukobza, membre du conseil d’administration, M. Julien Kimson Nguyen, membre du bureau du syndicat des jeunes biologistes médicaux (SJBM)
Audition du 23 juillet 2020
M. Aurélien Rousseau, directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) Île-de-France, Mme Marie-Ange Desailly-Chanson, directrice de l’Agence Régionale de Santé (ARS) Grand Est, Mme Anne Carli, déléguée territoriale du Val-d’Oise, Mme Lamia Himer, déléguée territoriale de la Moselle
Auditions du 28 juillet 2020
Mme Agnès Ricard-Hibon, présidente de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) ; M. Hervé Bouaziz, président, M. Marc Léone, secrétaire général adjoint de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), M. Éric Maury, président de la Société de réanimation de langue française (SRLF), M. Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes de France (AMUF)
Mme Annabelle Vêques-Malnou, directrice de la Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et de services pour personnes âgées (FNADEPA), M. Éric Fregona, directeur adjoint de l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA)
Auditions du 29 juillet 2020
M. Nicolas Castoldi, coordonnateur de la stratégie de dépistage Covid-19
M. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), Mme Bénédicte Bertholom, déléguée générale, M. Guillaume Racle, délégué à l’économie et l’offre de santé ; M. Philippe Besset *, président de la fédération des pharmaciens d’officine (FSPF), M. Quentin Leprevost, chargé de veille en affaires publiques
Auditions du 15 septembre 2020
Pr Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé globale de l’Université de Genève
M. Louis Gautier, secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN) (2014 à 2018)
Auditions du 16 septembre 2020
Mme Claire Landais, secrétaire générale de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN) (2018 à 2020)
Mme Maryline Gygax Généro, directrice centrale du service de santé des armées, M. Éric Valade, médecin en chef, chef du département de biologie des agents transmissibles
Audition du 17 septembre 2020
Mme Claudette Brialix, présidente de la Fédération nationale des associations et amis de personnes âgées et de leurs familles (FNAPAEF)
Auditions du 22 septembre 2020
Mme Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (SYNERPA*), Mme Carole Falguières, directrice des opérations et de la coordination, Mme Pauline Meyniel, responsable du pôle médico-social
M. Jean-Paul Stahl, ancien chef de service des maladies infectieuses et tropicales au CHU de Grenoble
Auditions du 23 septembre 2020
M. Georges-François Leclerc, préfet de la Seine-Saint-Denis, Mme Anne-Claire Mialot, préfète déléguée pour l’égalité des chances
M. Jean-Yves Blay , président du réseau UNICANCER*, Mme Sophie Beaupère, déléguée générale
Mme Dominique Le Guludec, présidente de la Haute Autorité de santé, M. Thomas Wanecq, directeur général, M. Hubert Galmiche, chef de service évaluation des dispositifs, M. Pierre Gabach, chef de service des bonnes pratiques professionnelles, Mme Christine Vincent, cheffe du service juridique
Audition du 29 septembre 2020
M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), M. Claude Gissot, directeur de la stratégie, des études et des statistiques, Mme Annelore Coury, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins, M. Pierre Peix, directeur délégué des opérations, Mme Véronika Levendof, directrice juridique
Auditions du 30 septembre 2020
M. Francis Delon, secrétaire général de la défense nationale de 2004 à 2014
Mme Isabelle Braun-Lemaire, Directrice générale des douanes et droits indirects, M. Guillaume Vanderheyden, sous-directeur « Commerce international »
M. Stéphane Cassagne, directeur général du métier Distribution & Express de la société GEODIS, M. Éric Martin Neuville, membre du Comex, en charge de l’activité freight forwarding, Mme Virginie Guérin, CEO Chief of Staff & Public Affairs
Auditions du 6 octobre 2020
M. Fernand Gontier, directeur central de la police aux frontières, Mme Brigitte Lafourcade, directrice centrale adjointe, et M. Christian Lajarrige, chef d’état-major
Mme Claude Rambaud , vice-présidente de l’association France Assos Santé *et M. Jean-Pierre Thierry, conseiller médical
M. Jacques Creyssel, délégué général de la Fédération des Entreprises du Commerce de distribution (FCD*), Mme Élodie Tafournel, directrice qualité
Audition du 13 octobre 2020
Mme Virginie Lasserre, directrice générale de la cohésion sociale (DGCS)
Audition du 20 octobre 2020
M. Grégory Emery, conseiller de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, et ancien conseiller au cabinet de la ministre des solidarités et de la santé Mme Agnès Buzyn
Audition du 21 octobre 2020
M. Édouard Philippe, ancien Premier ministre
Audition du 22 octobre 2020
M. Christophe Castaner, ancien ministre de l’Intérieur
Auditions du 28 octobre 2020
M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé
Table ronde réunissant des associations d’élus locaux : Association des maires de France (AMF) : M. François Baroin, président, Mme Aurore Mouysset, chef de Cabinet ; Assemblée des départements de France (ADF) : M. Dominique Bussereau, président, M. Pierre Monzani, préfet, directeur général de l’ADF, Mme Ann-Gaëlle Werner-Bernard, conseiller ; Régions de France (ARF) : M. Renaud Muselier, président, M. Jules Nyssen, délégué général
Audition du 2 novembre 2020
M. Laurent Bili, Ambassadeur de France en Chine, M. Olivier Guyonvarch, Consul général de France à Wuhan
Audition du 4 novembre 2020
M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé
Audition du 17 novembre 2020
M. Jean Castex, Premier ministre
* Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le registre de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
CONTRIBUTIONS
Contribution présentée par les membres LaRem de la mission
La mission d’information sur l’impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l’épidémie de Coronavirus-Covid 19 en France, créée par la Conférence des présidents du 17 mars 2020 avait pour objectif, dans une première phase, d'assurer un suivi renforcé de la gestion de la crise sanitaire et des mesures prises dans le cadre de l’urgence sanitaire conformément à ce que prévoit la loi du 23 mars 2020. Le président de l’Assemblée nationale, président de la mission d’information en était le rapporteur général et les huit présidents de commission en étaient les co-rapporteurs. Le mercredi 3 juin, à l’issue de cette première phase, la mission d’information a examiné puis autorisé la publication de son premier rapport d’étape.
Lors de cette même réunion, la mission d’information a entamé la deuxième phase de ses travaux en se dotant des prérogatives d’une commission d’enquête. Le champ des travaux de la mission a été élargi à l’évaluation de la gestion de la crise et à ses conséquences, notamment en matière économique, budgétaire, sociale, culturelle et internationale. Le présent rapport auquel est annexée cette contribution a été réalisé dans le cadre de cette seconde phase.
Monsieur le rapporteur a présenté son rapport le 2 décembre 2020. Les membres La république en Marche appartenant à la Mission d’information munie des pouvoirs d’enquête ont souhaité s’abstenir dans le cadre du vote relatif à l’adoption du rapport, qui a, de facto, été adopté et aura vocation à être publié.
Le choix de ce vote nous est apparu évident pour deux raisons, comme souvent, l’une de fond et l’autre relevant du formalisme et de la procédure parlementaire.
Des considérations de fond, d’abord, ont justifié que nous ne puissions voter pour ce rapport.
En effet, nous déplorons que le rapport ne reflète pas le contenu des échanges, de haute qualité, et avec des positionnements divers, que nous avons eus avec les nombreuses personnes auditionnées : certaines auditions, certains éléments significatifs sont tout simplement occultés par le rapporteur, qui a préféré sélectionner d’autres éléments, les sortant donc d’un contexte plus global, laissant l’impression qu’il ne souhaitait qu’étayer la vision qu’il entendait démontrer, et s’était forgée dès l’origine des auditions. En somme, le rapporteur a posé des questions ciblées au cours des auditions, a utilisé les réponses des personnes auditionnées qui allaient dans le sens de ce qu’il entendait démontrer, en faisant fi des réponses, pourtant réelles et bel et bien majoritaires, qui allaient dans le sens parfaitement contraire.
Certaines personnes auditionnées ont d’ailleurs elles-mêmes ressenti cette volonté du rapporteur de travestir leurs propos, par voie de presse, qui les ont amenées à réaffirmer médiatiquement leurs propos afin de rectifier avec fermeté ceux du rapporteur ([292]).
Le rapporteur a, par ailleurs, et sans qu’il ne soit nécessaire de s’appesantir sur ce point, été tenté d’intégrer des éléments issus de travaux extérieurs aux nôtres (auditions menées au Sénat de Messieurs Cédric O, secrétaire d’état chargé de la transition numérique et des communications électroniques ; Philippe Lefort, ambassadeur de France en Corée, François Chih-Chung Wu, représentant de Taïwan en France), toujours dans le but d’étayer ses thèses.
Il nous semble donc que le rapport présenté par Monsieur Ciotti reflète sa position personnelle, éventuellement partagée par certains membres de la commission mais n’est néanmoins pas représentative des travaux de l’ensemble de la commission au nom de laquelle il est pourtant tenu de rapporter.
Pour illustrer nos propos, il ne sera pas nécessaire de commenter l’ensemble des thématiques abordées par le rapporteur, tant son traitement de la question des modalités d’admission des personnes de plus de 75 ans en services de réanimation pendant la crise révèle les intentions partiales et partielles du rapporteur.
En effet, l’argumentaire du rapporteur part du constat selon lequel, parmi les patients atteints de la covid, il y a une baisse particulièrement importante de la part des personnes âgées de plus de 75 ans admises en services de réanimation.
Il énonce par ailleurs que l’âge médian d’entrée en services de réanimation a baissé depuis le début de la crise. Il énonce que 93% des personnes décédées de la covid ont plus de plus de 65 ans. Cette catégorie de personnes aurait donc dû être plus représentée en services de réanimation.
Ces données doivent selon lui conduire à se poser la question de l’admission des personnes âgées en réanimation et va jusqu’à parler d’un « tri » fondé sur le critère d’âge qui aurait été opéré sur les patients, même si, prudent, il reconnait qu’il n’y a pas eu de doctrine ministérielle ou régionale officielle recommandant d’opérer une régulation fondée sur l’âge pour l’accès en service de réanimation.
Nous laissons le rapporteur assumer sa position, que les médecins urgentistes, réanimateurs et l’ensemble du monde médical, dévoués tout au long de la crise et gérant du mieux qu’ils le peuvent des situations humaines et médicales terribles apprécieront.
Nous précisons néanmoins que cette théorie, qu’il présente publiquement depuis de nombreux mois, sans qu’elle n’évolue à la lumière des nombreuses auditions corroborant pourtant l’idée contraire, n’est aucunement démontrée dans le rapport et demeure une simple hypothèse à laquelle le rapport veut croire. Elle ne reflète au demeurant pas le contenu de l’ensemble des auditions menées, les personnes auditionnées sur cette question ayant confirmé presque unanimement qu’elle ne repose sur aucun fondement factuel ni chiffré.
L’argumentaire présenté par le rapporteur, basé presque exclusivement sur des données transmises par la DGOS à la mission d’information le 20 juillet, ne cite, au détour de quelques lignes symboliques, que deux personnes auditionnées, le directeur de l’ARS d’île de France et le Ministre de la santé Olivier Véran, ayant réfuté ces hypothèses.
Il y en a pourtant eu bien d’autres qui ont affirmé qu’aucun tri n’avait été effectué sur la base de critère d’âge.
Mme Agnès Ricard-Hibon, Présidente de la Société française de médecine d’urgence ([293]) a affirmé qu’« À chaque fois que nous avons été confrontés à cette question, nous y avons répondu en raisonnant sur la base de critères déterminés en fonction d’échelles de fragilité et de dépendance, comme nous le faisons tous les jours pour les cas n’ayant rien à voir avec le covid ».
M. Marc Léone, secrétaire général adjoint de la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) ([294]) : « Vous avez parlé de triage à propos de la prise en charge des personnes âgées, mais le triage est le quotidien des réanimateurs. Ce triage est normal, encadré par des recommandations de sociétés savantes » ; « Nous n’avons jamais eu à faire un triage sur le critère de l’âge, nous nous en sommes tenus aux critères habituels : la volonté du patient et le bénéfice de la réanimation par rapport au risque et à la pénibilité de cette hospitalisation ».
M. Éric Maury, président de la Société de réanimation de langue française (SRLF) : « La stratégie d’admission en réanimation des patients venant des EHPAD n’a pas changé pendant l’épidémie de covid-19 » ([295]).
M. Maxime Sorin, conseiller technique pour l’Union nationale des syndicats autonomes (UNSA) santé et sociaux public et privé : « on n’a pas fait des choix s’agissant des patients. Il existe des critères préétablis en matière de réanimation, et tous les patients sont examinés », « Je n’ai vu, à aucun moment, en réanimation, un médecin se poser la question : « j’ai deux patients, je choisis lequel ? ». À mon sens, cela n’est pas arrivé ». « Il faut reconnaître le professionnalisme du personnel paramédical et médical. Chacun a pris ses responsabilités, en évaluant le bénéfice et le risque – c’est ainsi que l’on travaille en médecine. Il n’y a pas eu de choix sur le plan humain » ([296]).
Mme Claude Rambaud, vice-présidente de l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé (France assos santé) ([297]), pourtant très à charge sur la prise en charge hospitalière des personnes âgées, n’a pas été aussi loin que Monsieur le rapporteur : lorsque M. le président Julien Borowczyk lui a rappelé qu’elle était sous serment, et que « tous les professionnels nous ont dit qu’ils n’avaient pas refusé d’entrées de patients, hormis la question éthique de savoir, au regard du rapport bénéfice/risque, s’il est mieux de maintenir des patients en EHPAD » ; elle finit par répondre qu’ « Il ne s’agit pas de refus. La plupart des gens ont été soignés dans les EHPAD ». « Je n’ai pas dit qu’ils n’avaient pas été soignés mais qu’ils avaient été soignés dans les EHPAD », avant de reconnaitre que « C’était sans doute le meilleur choix ».
Par ailleurs, le rapport fait une interprétation très personnelle des chiffres contestés par d’autres : certaines personnes auditionnées ont affirmé que l’âge moyen des patients covid. en réanimation est resté le même, même quand il y avait davantage de la place en réanimation, hors période de pic. Par ailleurs, pour analyser les chiffres il faut être précis : le nombre de lits en réanimation a été considérablement augmenté, donc les pourcentages sur une année ne peuvent pas être comparés aux pourcentages sur l’année actuelle (il s’agit de ne pas confondre pourcentage et valeur absolue).
Ainsi, M. Aurélien Rousseau, directeur général de l’Agence régionale de santé Île-de-France, nous a indiqué lors de son audition qu’il s’agissait d’une problématique statistique : « Sur la même période, en 2018 et 2019, l’âge moyen est autour de 62 ans, et l’âge médian est entre 60 et 61 ans en réanimation. Durant la crise, dans toute l’Île-de-France, ce chiffre est resté totalement à ce niveau-là. En réponse au rapporteur, il précise « Je crois qu’il y a plusieurs biais dans les analyses telles que je les ai comprises – j’ai vu les mêmes graphiques que vous de la direction générale de l’offre de soins –, notamment au regard de la complétude des données de l’AP-HP, qui a été grandement affectée par la grève du codage ces derniers mois. Il nous manque donc des données pour calculer ces moyennes. ». « Au pic de la crise, les 7 et 8 avril, 14 000 patients covid étaient hospitalisés dans les établissements de la région – je ne parle pas de la seule réanimation. La moyenne d’âge de ces patients était de 69 ans ; 28 % d’entre eux avaient plus de 80 ans et 8 % plus de 90 ans. Selon notre analyse, le taux d’hospitalisation à partir des EHPAD est resté stable, à 12 %. C’est le même chiffre que les années précédentes, mais il n’est pas significatif pour autant. Le volume de personnes âgées dépendantes qui n’étaient pas éligibles à la réanimation, suivant les critères fixés par les sociétés savantes de réanimateurs, a été beaucoup plus important que les années précédentes, parce qu’il y a eu beaucoup plus de cas – c’est une question de moyenne et de proportion ».
M. Marc Léone introduit d’autres éléments qui ont pu influer sur les chiffres et dont il faut tenir compte scientifiquement pour les analyser : « Je n’ai pas eu accès aux chiffres que vous avez évoqués, mais je dispose de ceux fournis par une étude actuellement sous embargo menée dans le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Il apparaît que 14 % des 14 000 patients admis en réanimation au cours de la crise de la Covid-19 avaient plus de 80 ans. Dans une autre étude publiée l’an dernier, qui portait sur des patients ayant séjourné dans un service de réanimation en 2013 et qui ont été suivis jusqu’en 2016, ce taux était de 16,5 %. On enregistre donc une légère baisse au cours de la crise.
Peut-être les patients atteints par le coronavirus étaient-ils plus âgés que les patients usuels ? Ce n’est cependant pas certain dans la mesure où la déprogrammation d’interventions en chirurgie cardiaque a par exemple écarté de la réanimation une population qui représente une grosse partie des admissions en réanimation chirurgicale ([298]).
Ainsi, sur cette question, comme sur d’autres éléments du rapport, le rapport est bien partial et partiel.
Sur le fond, nous regrettons sincèrement ces biais présents au sein du rapport, alors que certaines pistes avancées par ailleurs par le rapporteur auraient pu être intéressantes à développer davantage ([299]).
Des conditions de forme et de procédure, ensuite, ont justifié que nous ne voulions pas voter contre le rapport.
Un vote contre le contenu du rapport, au fond, aurait empêché automatiquement toute publication de celui-ci ainsi que des pièces qui y sont annexées.
Or, la mission de contrôle de l’action du Gouvernement par le législateur est fondamentale au regard de la séparation des pouvoirs. La transparence et la publicité des débats a une vocation d’apaisement social. Dans le cadre d’une crise sanitaire mondiale dont les conséquences sont réelles, parfois dramatiques, concernent l’ensemble de nos concitoyens, nous avons choisi, en responsabilité, et bien au-delà d’un simple formalisme, de poursuivre la transparence que nous avons conféré à nos travaux, depuis la création de cette mission d’information.
En effet, la mission d’information a mené de nombreuses auditions.
Elle a ensuite été dotée des pouvoirs d’une commission d’enquête, extrêmement importants. Elle bénéficie ainsi d’une part d’un droit de citation directe : les personnes dont une commission d’enquête a jugé l’audition utile sont tenues de déférer à la convocation qui leur est délivrée ; elles sont entendues sous serment ; sont tenues de déposer sous réserve des dispositions relatives au secret professionnel prévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal. Ces obligations sont assorties de sanctions pénales. Par ailleurs, les sanctions prévues en cas de faux témoignage ou de subornation de témoin sont applicables aux enquêtes parlementaires ;
D’autre part, des pouvoirs spécifiques sont attribués au rapporteur qui exerce sa mission sur pièces et sur place, doit obtenir tous les renseignements de nature à faciliter leur mission et est habilité à se faire communiquer tout document de service, à l’exception de ceux revêtant un caractère secret, concernant la défense nationale, les affaires étrangères, la sécurité intérieure ou extérieure de l’État, et sous réserve du respect du principe de la séparation de l’autorité judiciaire et des autres pouvoirs ;
Enfin, chaque commission d’enquête est libre d’organiser la publicité des auditions par les moyens de son choix, y compris par retransmission télévisée. Elle peut, à l’inverse, choisir de se placer sous le régime du secret.
C’est exactement le choix contraire que nous avons fait : nous avons mené un grand nombre d’auditions, qui ont pris plus d’une centaine d’heures, en parfaite entente avec le rapporteur, notamment concernant le choix des personnes qu’il serait opportun d’auditionner et avons choisi que les auditions soient diffusées en direct et/ ou retransmises en différé lorsque les conditions techniques du direct n’étaient pas possibles. Elles font toutes l’objet de comptes rendus écrits d’auditions.
En conclusion, la mission d’information devait émettre, sur les sujets faisant l’objet de son champ, toutes les recommandations et préconisations qu’elle jugeait utiles.
Force est de constater que les propositions présentées dans le rapport sont maigres, fondées ou adossées à des constats, démonstrations ou raccourcis reflétant la position du rapporteur.
Il y a des valeurs que nous estimons indispensables afin de préserver l’effectivité du contrôle parlementaire de l’action du Gouvernement : une parole donnée sous serment de dire la vérité devant une assemblée munie des pouvoirs d’une commission d’enquête engage la responsabilité de son auteur. Le respect des propos tenus sous serment commande une honnêteté intellectuelle dans leur analyse.
CONTRIBUTION DES Socialistes et apparentÉs
CONTRIBUTION DU GROUPE UDI ET INDEPENDANTS
par Jean-Christophe Lagarde et Sophie Auconie
Nous saluons le travail ayant conduit à la rédaction de ce rapport, au contenu fourni. Si les premières réunions de la mission d’information manquaient d’intérêt car les auditionnés (en poste) esquivaient les questions, les prérogatives d’enquête et les auditions menées dans un second temps ont permis d’apporter un éclairage sur le long terme.
Sans chercher à établir des responsabilités individuelles, il est désormais admis que des négligences ont conduit notre pays à plusieurs échecs (y compris dans la préparation de la deuxième vague) sur les masques comme sur les tests, que la mobilisation collective n’aura pas permis de rattraper. Nous devons désormais tout faire pour qu’à l’inverse, la campagne de vaccination soit un succès.
Malgré d’indéniables réussites par ailleurs – sur l’aspect économique par exemple ou le fonctionnement des services publics – nous pensons que l’épidémie est révélatrice de maux profonds qui minent l’Etat depuis de nombreuses années.
Cette crise, en plus d’être sanitaire, économique et sociale, est la crise d’un modèle de gouvernance. Ce qui vaut pour le sanitaire vaut en réalité dans tous les domaines. Le système colbertiste français ayant montré toutes ses limites, nous souhaitons le révolutionner. Puisse cette crise constituer un électrochoc.
Aussi, nous souhaitons ici insister sur plusieurs constats et formuler des propositions, guidées par trois fils rouges, qui constituent des valeurs défendues par notre groupe depuis toujours :
- raisonner et agir au niveau européen ;
- décentraliser ;
- débureaucratiser et simplifier.
Nos constats et priorités pour changer de modèle
Une organisation française en échec
Si le regard sur notre situation nous désole, la comparaison avec nos voisins européens ne nous console pas. La lucidité nous oblige à observer la situation en Allemagne : trois fois moins de morts, alors que le pourcentage de dépenses de santé ramené au PIB est quasiment identique, tout comme l’argent dépensé par habitant pour la santé publique. La suradministration est une grande partie du problème, parce qu’elle freine l’agilité de la gouvernance des hôpitaux et pèse lourdement sur leur budget qui serait mieux utilisé en personnels soignants. La part de personnels non-soignants dans les effectifs hospitaliers est de 34% en France, contre 25% en Allemagne.
Une réforme majeure du système administratif hospitalier français est un préalable indispensable pour affronter les prochaines crises.
Par ailleurs, le modèle allemand est plus décentralisé et plus libéral, mais pas moins efficace que le nôtre, au contraire. En France, les décisions se prennent au niveau central et sont déconcentrées, via les ARS (voir ci-dessous), ce qui est incomparable avec la fluidité que procurerait un réel mouvement de décentralisation. De même, les cliniques privées et leurs personnels n’ont pas été suffisamment sollicités du fait d’une sorte de défiance spontanée de nos administrations ou d’une croyance en la supériorité du modèle public – qui resterait à démontrer médicalement en la matière.
En matière de prévention aussi, la décision politique est culturellement plus décentralisée en Allemagne, donc plus adaptée, plus rapide, plus évolutive et plus efficace. Loin des « consultations » françaises parisiano-centrées, le gouvernement fédéral allemand a par exemple demandé aux Länder, dès le mois d’octobre, d’identifier les lieux où le futur vaccin pourrait être acheminé, stocké et administré dans chaque territoire.
En France, nous avons d’abord observé avec stupéfaction qu’un maire (en l’occurrence de Sceaux) ne pouvait pas rendre obligatoire le port du masque sur sa commune. La suite de la gestion de l’épidémie – jusqu’à aujourd’hui – a consisté en une continuité de décisions prises depuis Paris et applicables partout, là où le dialogue entre le maire et le préfet est pourtant la solution qui aurait évité bien des erreurs (commerces, lieux de culte, etc.) et fait gagner en efficacité.
Notre famille politique a toujours considéré que l’Etat devait se concentrer sur le régalien et faire confiance aux collectivités. Il doit décentraliser fortement et réellement les choix, les objectifs et les politiques de santé.
Un contrôle politique délaissé au profit de l’administration
La culture de la préparation a considérablement baissé et la vigilance s’est relâchée après la grippe H1N1. Cette surveillance et toutes les questions stratégiques incombent aux exécutifs, qui l’ont abandonnée au profit d’administrations qui, au lieu de conseiller, décident à leur place. Et lorsqu’un ministre tranche clairement, ses décisions se perdent. Pour les masques, comment expliquer de telles différences entre une doctrine et son application ? Dès lors, les échecs et les carences constatés sont le résultat d’une longue tendance sous-jacente désormais visible au grand jour : les décisions politiques sont phagocytées par une gestion administrative centraliste et compartimentée.
Pour répondre à ce dérèglement de l’action publique, le présent rapport préconise d’instituer un ministre délégué chargé de l’anticipation des crises (proposition n°3).
Nous pensons plutôt que ce rôle incombe au ministre de l’intérieur. C’est lui qui a autorité sur les préfets, qui doivent par ailleurs être remis au centre du jeu, au plus près des territoires. Le ministre de l’intérieur doit être chargé des plans en cas de crise, notamment épidémique. Il doit piloter la cellule interministérielle de crise (cf. rapport Lizurey) qui doit être davantage structurée, avec des membres permanents des autres ministères.
Le contrôle parlementaire fait partie de cette chaîne de responsabilité politique qu’il convient de réinstaurer. Le rapport suggère un débat annuel sur le volume et l’état des stocks stratégiques dans le cadre du PLFSS (proposition n°6).
Au-delà, le Parlement doit se doter d’une mission permanente d’évaluation de notre état de préparation aux crises sanitaires. Depuis 1945, près d’une dizaine d’épidémies ont touché la planète ; nos modes de vie et la mondialisation des échanges les rendent inévitables et plus fréquentes. Les élus de la Nation ne peuvent s’exonérer d’un travail de préparation, de prospective et de contrôle de l’action du gouvernement au long cours.
Une objectivation insuffisante des décisions
Conséquence de la centralisation et de la primauté de la gestion administrative, certaines de ces décisions manquent de bases scientifiques et de coordination avec nos partenaires européens, dont les décisions pourraient et devraient à tout le moins servir d’exemple.
Nous souhaitons redire ici que la fermeture des commerces de proximité lors du deuxième confinement constitue une erreur fondamentale. A ce jour, le gouvernement n’a toujours pas apporté d’étude scientifique démontrant qu’ils constitueraient des lieux de sur contamination. La théorie administrative, validée à tort, considère qu’une telle ouverture aurait généré trop de mouvements de population. Ce faisant, elle confond ouverture économique – à maintenir – et liberté de circulation – à limiter.
Poussée au bout, la logique a conduit à l’interdiction de vendre certains produits dans les rayons des supermarchés ; c’est cette même logique qui amène à l’imbroglio actuel sur les stations des ski frontalières. Nous ne nous étendrons pas sur ces décisions – encore une fois centralisées – qui contribuent moins à résorber la circulation du virus qu’à rabaisser la façon dont agit la sixième puissance mondiale.
Si la question devait malheureusement se reposer, nous suggérons de tirer les leçons de l’exemple de la Grèce où, par SMS, on autorise les citoyens à circuler pour un temps donné, y compris pour leurs achats dans les commerces. Un tel système aurait l’avantage de mettre de côté le processus hypocrite des attestations (multipliables à l’envi).
En outre, en matière de confinement, mais aussi de recherche ou d’équipements, la coordination internationale a été et est trop souvent une option, là où elle devrait être un réflexe. C’est particulièrement vrai pour la liberté de circulation (cf. ci-dessous).
Une souveraineté abandonnée
La libéralisation dérégulée nous a conduit collectivement à oublier que nos fournisseurs de masques et autres matériels de protection pouvaient, par choix ou par impossibilité, cesser pour un temps de nous fournir.
Parce qu’elle s’est accommodée d’une vision libérale à l’excès, l’Europe s’est, avec ses états-membres, retrouvée incapable de produire elle-même ce dont elle avait le plus besoin.
La naïveté dont nous faisons souvent preuve au niveau diplomatique et commercial doit laisser place à une souveraineté et une autonomie restaurée, là où elle a été abandonnée notamment à la Chine.
Nous partageons en ce sens l’idée de consolider les capacités de production française d’équipement, au moins égale à 50 % des besoins (proposition n°8). A ceci près qu’il convient de raisonner au niveau européen autant que possible afin de mutualiser nos coûts.
De même, la constitution d’un stock tournant (proposition n°5) aura un coût certain, qui doit toutefois être mis en balance avec les 86 milliards d’euros dépensés dans les plans d’urgence depuis le début de la crise et la perte de croissance sur plus plusieurs années. « La constitution d’un stock devrait être considérée comme le paiement d’une assurance que l’on souhaite, malgré la dépense, ne jamais avoir besoin d’utiliser » expliquait un groupe d’experts auprès de Santé Publique France en 2019. Cette maxime devrait guider notre action dans la préparation des crises.
Nos réflexions complémentaires au rapport
Si nous partageons la plupart des constats du rapport, nous souhaitons insister sur d’autres aspects pas ou insuffisamment évoqués.
- En 2010, le rapport de la commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1), présidée par Jean-Christophe Lagarde, avait déjà détecté les failles dans le plan pandémique. Pertinence du niveau interministériel, besoin d’un pilotage territorial, évaluation régulière par le Parlement, meilleure coordination à rechercher entre les Etats membres de l’UE, etc. Les propositions formulées il y a dix ans auraient pu éviter une crise d’une telle ampleur. Elles pourraient hélas l’être aujourd’hui dans les mêmes termes.
Il aurait été utile d’effectuer un suivi des propositions de cette commission conduite avec M. Door – comme d’autres travaux parlementaires – dont la pertinence reste de mise, pour qu’enfin dans notre pays les leçons du passé soient apprises.
- Afin de mieux comprendre nos erreurs, la comparaison avec d’autres pays comme l’Allemagne aurait pu être étudiée de façon approfondie. Elle aurait été éclairante en termes d’utilisation de l’argent public et de fonctionnement de notre système de santé (voir I.1). La moindre efficacité de notre système ne saurait être une fatalité, elle appelle à l’humilité et impose de s’inspirer de ce qui fonctionne.
- L’accent mis sur la situation dans les EHPAD est parfaitement à propos. Les résidents sont de plus en plus nombreux et de plus en plus dépendants, pourtant les établissements sont en effet insuffisamment médicalisés. De même, le rapport relève justement les conséquences psychologiques de l’isolement lors du premier confinement. Ce constat doit s’accompagner d’une meilleure prise en charge des besoins psychologiques des résidents, ce que l’organisation actuelle ne permet pas. Une réflexion sociologique de long-terme doit être menée pour, en cas d’épidémie, rendre acceptable une vie sociale dégradée sans pour autant faire plonger les plus fragiles dans une situation de détresse.
- Si le covid-19 avait touché massivement les enfants, la crise aurait eu une tout autre ampleur. Dans un tel scénario, la scolarisation aurait été quasi-inexistante, les parents cherchant naturellement à protéger leurs enfants. Il ne faut pourtant pas exclure cette possibilité pour de futures épidémies. C’est le rôle d’anticipation qui nous revient, par responsabilité. Un plan de crise spécifique doit impérativement être imaginé par l’Education nationale, ce qui suppose des investissements importants en termes de formation, d’équipements – notamment technologiques – ou encore, une révision des modalités des examens.
- Enfin, plusieurs personnalités auditionnées ont pointé des conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutiques chez certains experts. Nous regrettons que ce sujet n’ait pas été étudié plus avant. Une commission d’enquête, ou a minima une mission d’information, apparait nécessaire. A l’aube d’une campagne de vaccination qui doit impérativement réussir, les Français ont besoin d’avoir la certitude que les intérêts sanitaires priment sur les intérêts économiques lorsqu’il s’agit de prendre des décisions.
Contribution du groupe LibertÉs et Territoires
Le groupe Libertés et Territoires se félicite de l’équilibre trouvé dans la rédaction de ce rapport lequel respecte le contenu des échanges avec les très nombreuses organisations et personnalités auditionnées ces derniers mois. S’il ne souhaite donc pas de modifications substantielles dans le contenu des observations et des conclusions, il insiste sur l’urgence de mesures à prendre afin d’éviter à l’avenir que de telles crises, aux conséquences désastreuses sur le plan humain, économique et social se reproduisent à l’avenir :1-La création d’un ministère délégué auprès du Premier ministre, non pas seulement en charge de l’anticipation des crises, mais en charge du long terme pour éviter que d’autres crises se préparent en commençant par la crise environnementale.
À la différence du rapporteur qui préconise la création d’un ministère délégué auprès du Premier ministre afin d’anticiper les crises sanitaires, le groupe Libertés et Territoires souhaite que ce ministère délégué dispose de prérogatives plus étendues afin de traiter toutes les questions d’évolutions liées au long terme. Il parait indispensable à ce groupe que ce ministère délégué, non seulement identifie les moyens pour se protéger en cas de nouvelles crises, immanquables, comme notamment celle sur le plan environnemental, mais produise des stratégies afin d’éviter qu’elles soient inéluctables. Un tel ministère permettrait au Premier ministre d’harmoniser toutes les stratégies de ses ministères en créant de la cohérence et de la lisibilité dans ses actions.
2 – Le besoin de territorialiser les dispositifs de prévention sanitaire par la décentralisation des politiques de santé en commençant par des ARS (Agences Régionales de Santé) placées sous la tutelle des conseils régionaux.
Les pays qui s’en sont le mieux sortis dans la gestion de la crise sont ceux qui ont décentralisé leurs systèmes de santé. L’Allemagne illustre clairement une évolution indispensable de notre organisation des soins.
Comment, par ailleurs, ne pas constater l’agilité des collectivités territoriales pendant la crise, ce qui a permis souvent de passer des commandes de masques, notamment, et d’autres matériels de protection, plus rapidement que l’État.
Enfin, faire confiance aux territoires, dans le cadre d’une décentralisation de notre politique de santé, permettrait de responsabiliser davantage les acteurs que ne le fait actuellement une puissance publique qui décide de tout, dans les détails. Dans ce cadre, le groupe Libertés et Territoires propose de placer les ARS sous la tutelle des Conseils Régionaux, en commençant par une expérimentation dans le cadre d’un appel à projet.
3 – Transformer Santé Publique France en un organisme indépendant disposant d'une autonomie financière.
Si tel avait été le cas cela aurait permis, non seulement d'effectuer les commandes nécessaires de stocks, mais aussi d'alerter l'opinion publique et le parlement en cas d'inadéquation entre les besoins et les moyens. Lorsqu’en 2018 apparaît par exemple la destruction de 600 millions de masques et que le directeur de l’époque de Santé Publique France alerte par courrier le directeur général de la santé en réclamant une nouvelle commande, et que cette correspondance ne suscite par l’intérêt du Ministère de la Santé, on peut raisonnablement penser qu’elle aurait davantage eu de portée en ayant été rendue publique. Par ailleurs, un budget propre à Santé Publique France aurait permis à cet organisme d’être beaucoup plus réactif.
Enfin le groupe Libertés et Territoires insiste sur l’urgence de placer la direction des établissements de santé et des GHT sous le contrôle plus étroit des collectivités territoriales et des usagers.
CONTRIBUTION DU GROUPE GAUCHE DEMOCRATE ET REPUBLICAINE
L’irruption du virus Covid-19 à travers le monde a destabilisé nos sociétés et les a passées au révélateur. Il a mis en lumière des fragilités et des défaillances que nous devons identifier. Dans notre pays, la gestion cette crise brutale et inédite a suscité de nombreuses questions. L’Assemblée nationale se devait d’enquêter pour leur apporter des réponses et en tirer toutes les leçons. Ainsi la mission d’information qui a été mise en place par la majorité sous l’égide du Président de l’Assemblée nationale Richard Ferrand devait-elle dans un premier temps assurer le suivi des décisions, puis se transformer en commission d’enquête dans un deuxième temps sous la conduite des Républicains qui dirigeaient par ailleurs une commission d’enquête au Sénat. Le groupe GDR avait fait valoir dans les temps son droit de tirage pour examiner la gestion de la crise sanitaire et il aurait été opportun qu’une autre sensibilité puisse tenir la plume, d’autant plus qu’il s’agissait de remonter de nombreuses années en arrière pour faire toute la lumière. Tel n’a pas été le cas et le groupe s’est investi avec constance dans les travaux de la commission d’enquête. Il peut être regretté que l’ensemble du vaste terrain annoncé n’ait pu être couvert - on pense par exemple, dans le désordre, aux enjeux de la recherche, de la pauvreté, des violences intra-familiales, du fonctionnement de l’hôpital public, des métiers mal-reconnus, du risque professionnel en temps de pandémie…- mais des aspects essentiels ont fait l’objet d’un travail suivi de la commission d’enquête comme celui des stocks stratégiques, du pilotage de la crise ou de la situation des personnes résidentes dans les EHPAD. Le déclenchement d’une commission d’enquête par le groupe GDR sur un champ involontairement laissé de côté, autour des conséquences de cette épreuve sur les enfants et les jeunes, pourra très utilement venir compléter ce travail.
L’affaire des masques
Les travaux de la commission d’enquête ont permis de mettre à jour des choix successifs qui expliquent la situation de manque dans laquelle s’est trouvé notre pays au moment du surgissement de la pandémie. Alors que nous étions censés disposer d’équipements de protection individuels pour faire face à un choc épidémique, il s’est avéré que le stock, notamment de masques, était réduit à la portion congrue. Cette situation est le résultat d’une mauvaise gestion d’une part et d’un défaut de réaction lorsque celle-ci a été mise en lumière d’autre part. En effet, les alertes du directeur de Santé publique France au mois de septembre 2019 n’ont pas été suivies d’effets autres que des décisions assez symboliques au regard des besoins. Ces choix s’inscrivent dans la logique d’une politique d’austérité pour la puissance publique qui a méconnu le principe de précaution et s’est détourné des efforts de prévention. Un établissement avait pourtant été créé à cet effet, l’EPRUS, avant d’être fusionné avec d’autres agences au sein de Santé publique France, dans une logique d’économies d’échelles. L’autonomie de l’EPRUS aurait peut-être permis d’éviter, ou à tout le moins d’amoindrir, ces problèmes.
La commission a également mis le doigt sur une vaste confusion de doctrine et une insuffisance de diligence de la part des ministères. En effet, certains interlocuteurs ont indiqué que la constitution et la gestion des stocks avait été dévolue aux établissements hospitaliers pour leur propre consommation, au même titre que l’ensemble des employeurs étaient désignés comme responsables d’assurer la santé de leurs salariés pendant le travail. Faire reposer sur les hôpitaux une telle responsabilité et une telle charge, qui plus est au regard de leurs situations financières, aurait été un scandale. Il semblerait qu’il n’y ait jamais eu de changement de doctrine en la matière, en tout cas dans les textes officiels.
Cette situation éclaire sur la confusion qui s’est installée jusque dans l’administration, mais aussi sur le défaut d’actions suivies de la part des ministères pour que dans chacun de leurs domaines de compétences, la prévention du risque épidémique soit prise en compte au bon niveau.
Dès que le risque pandémique est apparu à l’horizon, alors même qu’était organisé le rapatriement de ressortissants français de la province du Wuhan, où était née l’épidémie, il eut fallu s’activer pour commander massivement des masques et des équipements de protection individuels, notamment pour les soignants. Les premières commandes furent passées tardivement et en quantité très insuffisantes au regard de la pénurie d’une part et du risque d’autre part. Une réactivité plus importante aurait peut-être pu permettre de devancer la tension du marché mondial.
Au caractère tardif des commandes se sont ajoutées des difficultés à les faire honorer par des livraisons rapides. Et cela s’est compliqué lorsque les collectivités locales sont entrées dans la danse, passant leurs propres commandes, allant jusqu’à conduire l’Etat à réquisitionner certaines d’entre elles pour faire face à ses propres besoins. Tout cela a donné le spectacle d’une faible capacité de l’Etat.
Enfin, l’affaiblissement de nos propres capacités de production nationales a été largement accompagné par la puissance publique elle-même comme en témoigne le sort de l’usine de fabrication située dans les Côtes d’Armor. Et il a fallu un temps considérable pour que l’Etat parvienne à influer sur l’appareil industriel pour qu’il puisse se mettre en situation de contribuer à la réponse aux besoins.
Une stratégie de test défaillante
Les travaux de la commission ont aussi permis de mettre en évidence une stratégie de test défaillante à différentes étapes de la crise sanitaire. Au retard initial en matière de tests a succédé un déploiement massif et désorganisé des tests au moment du déconfinement.
Dès le début de l’épidémie, notre pays a manqué de test, rendant difficilement applicable les recommandations de l’OMS sur leur déploiement. La France est entrée en confinement, le 17 mars 2020 à midi, en ayant effectué seulement 13 000 tests c’est-à-dire vingt fois moins que l’Allemagne qui, à la même date, en avait réalisé plus de 250 000.
La commission a aussi démontré les difficultés à mobiliser les laboratoires publics et privés en raison notamment de lourdeurs administratives, engendrant un retard préjudiciable dans la lutte contre le coronavirus. Les établissements ont passé eux-mêmes leurs commandes de matériel et de services ; c’est donc pour une part par la voie du marché que s’est organisé le dépistage.
A l’heure du déconfinement, le Gouvernement a affiché un objectif de 700 000 tests par semaine et la mise en œuvre de la stratégie « tester, tracer, isoler ». Cette stratégie ambitieuse s’est révélée un échec dans les faits pour plusieurs raisons : un mauvais ciblage, une montée en charge des tests trop rapide pour les laboratoires, des délais de réponse des résultats trop tardifs qui ne permettent pas de casser les chaines de contamination. Selon Santé publique France, le délai d’accès au dépistage a atteint une moyenne de 3,8 jours lors de la semaine du 24 août alors que les épidémiologistes estiment que ce délai ne doit pas dépasser 24 heures pour informer rapidement les personnes testées.
Faute de doctrine sur la priorisation des publics et d’organisation, l’élargissement des tests annoncé le 14 juillet par le Président de la République a donc provoqué l’embolie du système, rendant inefficiente la stratégie de dépistage. Ce faisant, les brigades sanitaires chargés de tracer les cas contact, ont été progressivement été débordées par le nombre de nouvelles contaminations.
Ces échecs successifs dans la stratégie de test ont conduit à affaiblir la lutte contre la reprise épidémique à la fin de l’été et au début de l’automne. Alors que le Gouvernement se félicitait régulièrement du nombre de tests effectué dans notre pays, en comparaison avec nos voisins européens, cette politique du chiffre s’est révélée inopérante du fait d’une déclinaison opérationnelle mal pensée, et d’un pilotage trop vertical.
Comment ne pas s’interroger sur l’absence d’une stratégie de dépistage durable pour accompagner efficacement le déconfinement ? En effet, le choix a été fait de ne tester que les personnes symptomatiques alors que, dans les phases de remontée épidémique, il eut été utile de mettre en œuvre une stratégie de test plus offensive à l’échelle de la population générale, par segments et par secteurs, en incitant les personnes à se faire dépister pour agir plus fortement sur la propagation du virus. Manifestement, l’orientation choisie par le Gouvernement n’a pas permis d’empêcher le surgissement d’une deuxième vague.
Il faut mettre en place une véritable animation en matière de dépistage, en lien avec les acteurs et en y consacrant les moyens nécessaires. Trop utilisés comme un moyen de contrôle supplémentaire, les tests peuvent être un outil puissant de mobilisation sociale contre le virus. Et un moyen indispensable pour sortir de manière sécurisée et le plus rapidement possible des contraintes d’ordre public qui sont de plus en plus difficiles à supporter.
Tous ces enseignements doivent nous amener désormais à penser une stratégie de test anticipée et planifiée pour faire face aux futurs risques pandémiques.
Une gestion centralisée, verticale, et autoritaire
Dès le départ, la gestion de la crise sanitaire s’est concentrée sur un faible nombre d’acteurs et de personnes, révélant un affaiblissement sans précédent de notre système démocratique. Le Parlement, les élus locaux, les partenaires sociaux, le mouvement associatif, et la société civile, ont été globalement exclus des processus de décision. Ou lorsqu’ils ont été, c’était bien souvent après que les arbitrages soient actés par l’exécutif et sur le mode de la concertation.
A l’inverse, le Président de la République s’est doté d’un Conseil scientifique ad hoc pour éclairer ses décisions sans que personne n’ait un droit de regard sur sa composition. La publication de ses avis est par ailleurs laissée à la libre appréciation de l’exécutif. Autre symbole de cette dérive, les grandes décisions intéressant l’ensemble du pays sont depuis le début de la crise sanitaire prises dans le cadre du conseil de défense, un conclave restreint, devenant progressivement le « conseil des ministres de fait », alors que ses prérogatives sont réservées à des questions de sécurité nationale et d’opérations militaires. Prévu par la loi (Art. L. 1121-1 du code de la défense), il n’a pas de prérogatives sur les questions sanitaires comme l’indiquent ses missions définies par un décret du 24 décembre 2009[300] et il ne donne pas lieu à des compte rendus, étant soumis au secret défense.
La gestion de crise a semblé être d’autant plus technocratique que l’appareil d’Etat apparaissait fragile dans sa structure-même, résultante des plans de compression successifs dans la Fonction publique. L’exemple le plus visible étant la fusion des différentes agences, dont l’EPRUS, au sein de Santé publique France, dont l’établissement devenait du coup une dépendance, avec les conséquences que l’on a pu constater. Comment interpréter la difficulté à mobiliser la réserve sanitaire : alors qu’elle comptait au mois d’avril plus de 42 000 volontaires inscrits, un peu plus de 1000 personnels soignants avaient été mobilisés mi-avril ?
En outre, l’instauration de l’état d’urgence sanitaire à compter du mois de mars s’est révélée une régression démocratique. S’il a permis de donner de nouvelles prérogatives au pouvoir exécutif afin de prendre les mesures d’urgence nécessaires, il s’est accompagné d’un centralisme autoritaire marginalisant le rôle du Parlement et des corps intermédiaires. La déclaration de l’état d’urgence sanitaire n’est en effet pas soumise au contrôle du Parlement et le Gouvernement est simplement tenu à un devoir d’information, comme l’indique la loi du 23 mars 2020. L’état d’urgence sanitaire s’est également traduit par la mise en œuvre d’une législation d’exception au moyen d’une batterie d’ordonnances modifiant des pans entiers de notre droit (code du travail, code des collectivités, code de l’entrée et du séjour des étrangers, code pénal…)
La gestion verticale de la crise sanitaire s’est aussi révélée à travers la méthode employée pour annoncer les différentes mesures de restriction par l’exécutif (confinement, limitation des horaires d’ouverture des bars, couvre-feu) qui ont été prises sans associer en amont les maires et les collectivités locales qui sont pourtant au plus près du terrain. Ils ont été mis, comme l’ensemble des citoyens, devant le fait accompli.
Revenait-il au Président de la République de faire les annonces détaillées des dispositions qui encadreraient la vie quotidienne des habitantes et des habitants de notre pays ? Lui revenait-il de prendre ces décisions unilatérales dans la solitude de son mandat ?
Cette gestion révèle une conception de la vie sociale et politique, où la société doit être sous contrôle. Or face à cette crise, il y avait besoin d’une société mobilisée. En lutte et non pas en guerre. Quand il eût fallu créer de l’adhésion, de la confiance et de la participation, l’exécutif a recherché l’obéissance passive aux consignes. Les résultats témoignent des échecs de cette stratégie.
Ces différents constats doivent questionner. Si la gestion d’une crise sanitaire impose une réactivité de la part des autorités publiques et sanitaires, celles-ci ne sauraient à tout le moins se soustraire à des procédures de contrôle démocratique et citoyen.
Dans ce cadre, plusieurs pistes semblent devoir être explorées.
- Limiter le rôle du Conseil de défense à des décisions liées à la sécurité nationale et aux opérations militaires et exiger la transparence sur les décisions prises par le pouvoir exécutif dans les dans cette structure dans le domaine sanitaire (compte-rendu public).
- Limiter la durée de l’état d’urgence sanitaire à deux mois et obliger le Gouvernement à passer devant le Parlement pour chaque prolongation au-delà de deux mois.
- Renforcer les procédures permettant d’associer le Parlement en amont des décisions prises par le Gouvernement en matière de gestion de crise. Exiger la mise en place un débat parlementaire régulier suivi d’un vote contraignant sur la gestion de la crise sanitaire permettant au Parlement de contrôler l’action du Gouvernement.
- Doter l’Assemblée nationale de son propre comité scientifique, afin de gagner en expertise et de renforcer le poids de la chambre basse dans le contrôle de la politique gouvernementale.
- Préciser le pilotage de la gestion de crise sanitaire (et la place de Santé publique France) en décrivant de façon plus opérationnelle les moyens, humains et logistiques, mobilisables pour faire face aux enjeux.
L’affaiblissement de notre système public de santé
Les difficultés rencontrées pendant la crise sanitaire ont mis à jour l’affaiblissement structurel de notre système public de santé abîmé par les politiques néolibérales et le dogme de la réduction de la dépense publique. L’ONDAM inscrit dans chaque projet de loi de financement de sécurité sociale ces dernières années, autour de 2 %, est toujours resté en dessous de la demande de soins qui croît de 4 %. Selon les informations transmises par FHF, les hôpitaux ont subi des coupes budgétaires à hauteur de 9,4 milliards d’années ces quinze dernières années et 69 000 lits d’hospitalisation complète ont été supprimés depuis 2003. Cette tendance s’est poursuivie sous ce gouvernement. Depuis 2017, 3,8 milliards d’euros d’économies ont été demandées aux hôpitaux et 7600 lits d’hospitalisation ont été supprimés.
Avant même la survenue de cette épidémie, les hôpitaux et les EHPAD étaient fragilisés et en crise. Les mouvements sociaux dans les EHPAD en 2018 puis la grève des agents hospitaliers tout au long de l’année 2019 en témoignent. Malgré les revendications du personnel soignant en matière de salaire, d’embauche et de lits, les plans successifs annoncés par le Gouvernement entre 2018 et 2019 n’ont jamais pris la mesure du problème de sous financement chronique du service public de santé en se contentant de pointer des difficultés d’organisation.
Les travaux de la commission ont montré l’insuffisance criante de moyens publics pour nos hôpitaux et nos EHPAD en termes d’effectif et de lits, des carences que notre groupe parlementaire n’a cessé de dénoncer depuis le début de cette mandature. Le manque de lits de réanimation constaté au début de la crise sanitaire est particulièrement révélateur de la dégradation du système hospitalier. Ce faisant, le risque de saturation des lits de réanimation est devenu l’unique boussole du gouvernement guidant la gestion de crise. Si les capacités d’accueil hospitalier pour les patients covid ont été préservées, c’est au prix de transferts de malades et de déprogrammations massives de soins qui auront des répercussions à long terme sur l’état de santé de la population. A signaler par ailleurs la faiblesse de nos capacités psychiatriques, qui vont se faire sentir cruellement dans les suites des événements.
Dos au mur, forcé par les circonstances, le Président de la République puis le Gouvernement se sont résolus à annoncer un plan d’investissement pour le système de santé et des revalorisations salariales pour une partie du personnel soignant. Des mesures traduites dans le Ségur de la santé en juillet 2020.
Loin de combler les attentes du personnel soignant, ces annonces ne remettent pas en cause la compression des dépenses de santé. Le PLFSS 2021 exige de nouveau 800 millions d’euros d’économies aux établissements de santé. Ces mesures ne préparent pas l’avenir. Le Ségur de la santé prévoit seulement 15 000 recrutements et l’ouverture de 4000 lits à la demande. C’est bien insuffisant quand nous savons que la lutte contre le Covid 19 exige à elle seule 30 000 personnels supplémentaires pour faire fonctionner 10 000 lits de réanimation.
Ces constats doivent nous amener à engager un grand plan d’investissement, d’embauche et de formation pour le système public de santé permettant de faire face aux besoins de santé de la population comme aux risques pandémiques. Les moyens dégagés dans le cadre du Ségur ne permettent pas de rattraper les dix dernières années d’austérité. C’est pourquoi, il nous faut programmer pour les cinq prochaines années les besoins en matière de personnel, de lits et d’équipement pour les établissements de santé et les EHPAD. En parallèle, le financement de l’hôpital à l’activité (T2A) doit être progressivement abandonné et remplacé par des dotations populationnelles.
On soulignera également combien la sécurité sociale a fait la preuve de son rôle indispensable, même si le gouvernement s’est refusé à lui donner les moyens de garantir un égal accès aux masques. Mais il est cependant inquiétant que le choix ait été fait de lui imputer une dette qui ne lui incombe pas et qui pourrait venir alimenter celles et ceux qui voudraient affaiblir la protection sociale solidaire. Cette dette ne doit pas venir amenuiser sa capacité à répondre dans les défis à venir.
Des pénuries de médicaments et d’équipement médicaux préjudiciables
Les pénuries de médicaments constituent un problème structurel auquel notre pays est confronté depuis plusieurs années en raison notamment de la délocalisation massive de la fabrication de médicaments courants dans des pays à bas coût. En 2019, ce sont plus de 1 200 médicaments d’intérêt thérapeutique majeur qui ont été concernés par des tensions ou une rupture d’approvisionnement, contre 800 en 2018 et seulement 44 dix ans plus tôt.
La pandémie de coronavirus est venue souligner un peu plus les défaillances de l’action publique dans le domaine du médicament et des dispositifs médicaux et l’absence d’indépendance sanitaire. Nos travaux ont mis en évidence que dès le début de l’épidémie, notre système de santé a manqué de respirateurs, et d’équipement de protection mais aussi de médicaments essentiels comme les curares et les hypnotiques, indispensables pour les soins de réanimation. Ces tensions ont conduit les autorités sanitaires à devoir rationner l’accès à certains médicaments comme le paracétamol.
Ces enseignements doivent nous conduire à sortir de la logique de marchandisation des soins de santé et des médicaments. Les autorités publiques ont la responsabilité de garantir l’accessibilité universelle aux soins de santé et aux médicaments. Cela implique d’engager des mesures fortes de régulation sous l’égide de la puissance publique et de dégager des moyens nouveaux au profit de la recherche. L’État doit disposer d’outils publics et de moyens industriels pour garantir la disponibilité des médicaments essentiels, économiquement abordables, de bonne qualité et biens utilisés. L’organisation de la recherche doit se soumettre à l’intérêt général sous maîtrise citoyenne. Les coopérations internationales doivent être encouragées et les financements publics fournis à hauteur nécessaire. La législation internationale en matière de propriété intellectuelle et industrielle appliquée aux médicaments, doit être révisée sur la base de la primauté de la santé publique.
Depuis longtemps, les députés communistes et le groupe de la Gauche démocrate et républicaine portent l’idée d’un pôle public du médicament. Ce nouvel outil public aurait trois missions principales. Il contribue à la recherche médicale et pharmaceutique. Il assure une production publique de médicaments, notamment de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, permettant de garantir un accès au plus grand nombre à un prix abordable. Enfin, il est en charge de coordonner avec d’autres établissements publics (Pharmacie centrale des armées et pharmacies des hôpitaux publics) la production et l’approvisionnement des médicaments concernés par des pénuries ou des tensions d’approvisionnement.
L’absence d’une politique forte en matière de prévention sanitaire et de recherche publique
Les travaux de la commission ont montré que la gestion de la crise sanitaire par le gouvernement s’est concentrée autour de trois piliers : l’annonce verticale de mesures de distanciation sociale et de restriction, la politique de test, et la prise en charge des malades par le système hospitalier.
Notre pays gagnerait pourtant à mettre en place une politique de prévention en parallèle d’une politique de dépistage efficace pour faire face à cette crise sanitaire. Les ressources et les compétences existent. Plutôt que de mobiliser la société civile dans cette démarche, la gestion autoritaire et verticale par les autorités s’est traduite par des discours infantilisants et démobilisateurs.
En la matière, l’importance des politiques de santé au travail a pu être soulignée, pour la mise en place d’un accompagnement et de mesures adaptées. Mais il y a fort à parier que leur déploiement aura été entravé par l’affaiblissement des instances représentatives du personnel en la matière. Dans la première phase de confinement, de nombreux salariés ont contracté le virus au travail sans que cela ne soit reconnu comme maladie professionnelle, le périmètre étant limité aux personnels soignants. La nécessité est plus qu’avérée de développer une culture de la santé au travail décuplée.
Les études montrent qu’un suivi médical étroit est nécessaire pour détecter précocement les patients qui ont des symptômes de COVID-19. Ce suivi pourrait être du ressort de la médecine de premier niveau. Les médecins traitants doivent pouvoir identifier à domicile les patients, notamment ceux à risque, et intervenir tôt.
Cette démarche, qui impose de dégager de nouveaux moyens publics, pourrait reposer sur l'identification et la prévention. Il s'agit d'identifier les personnes à risque puis, grâce à un suivi médical étroit et efficace, et de ne pas attendre une détérioration importante du malade pour administrer les traitements médicaux nécessaires.
La crise a mis en lumière s’il le fallait l’insuffisance de l’offre de soins et de lien entre les différents acteurs, de la ville et l’hôpital. Face au virus, les professionnels de santé se sont parfois organisés dans l’urgence dans un certain nombre de territoires. Une politique de soutien à la mise en place de centres de santé pourrait apporter des solutions plus robustes dans la durée afin de mieux organiser les soins comme la prévention.
La mise en œuvre de ces préconisations pourrait passer par la mise en œuvre d’une stratégie nationale de prévention face aux risques pandémiques. Elle impliquerait le recours à différents acteurs insuffisamment mobilisés durant la crise sanitaire : les services de l’assurance maladie, la médecine de premier recours, la protection civile, les pompiers, le mouvement mutualiste.
Cette pandémie est venue également souligner nos carences en matière de recherche, un aspect qui n’a pas été abordé par les travaux de la commission. Ces dernières années, les moyens dédiés aux organismes de recherche publique n’ont cessé de diminuer. Or en délaissant la recherche fondamentale, nous avons perdu beaucoup de temps. Bruno Canard, chercheur à Aix-Marseille, qui travaille sur les virus à ARN, dont font partie les coronavirus, révèle que les travaux sur cette famille de virus ont été quasi abandonnés. En cause, la baisse drastique des financements attribués à la recherche depuis plus de 10 ans.
Le CNRS a eu l’occasion à plusieurs reprises d’alerter les autorités sanitaires sur le risque de pandémie en lien avec les virus respiratoires. Il est écrit dans le dernier rapport de conjoncture du CNRS, en 2014 : « Les maladies virales émergentes dues à l'apparition de nouveaux virus (par exemple les virus de la grippe H5N1 et H7N9, ou les coronavirus SARS ou MERScoV), à la ré-émergence d'un virus (les virus de la rougeole ou de la rubéole), ou encore à la découverte d'une pathologie virale présente dans la population mais sous-estimée ou non dépistée (virus de l'hépatite E, Ebola), constituent également des axes de recherche importants, certaines de ces infections virales pouvant conduire à des pandémies difficiles à maîtriser. Le risque de pandémie du virus Ebola qui sévit depuis le début de l'année en Afrique de l'Ouest en est l'illustration. »
Ces éléments appellent à un réinvestissement massif dans la recherche fondamentale. Cette recherche d’anticipation doit être validée sur des programmes de long terme car elle permet de gagner un temps précieux, notamment pour disposer en amont des traitements lorsque la pandémie surgit. Pour déterminer une structure de protéine virale et faire un médicament, il faut au moins cinq ans, parfois dix selon les chercheurs. De telles orientations permettraient de s’affranchir de cette espèce de temps de réaction.
Une gestion sanitaire qui a aggravé la pauvreté ainsi que les inégalités économiques et sociales
Depuis la mise en place du premier confinement, nous disposons d’un peu plus de recul pour évaluer l’impact économique, social et éducatif sur la population de la gestion sanitaire. Si les mesures de restriction appliquées de manière uniforme se sont avérées efficaces pour freiner l’épidémie, elles impactent différemment nos concitoyens selon leur âge, leur situation professionnelle, leurs revenus, leurs conditions de logement.
Sur le plan social, les jeunes sont particulièrement touchés par cette crise, qu’ils soient collégiens, étudiants, jeunes diplômés, en recherche d’emploi. Les mesures de restriction ont des conséquences dommageables sur leur scolarité, leur santé psychique, leurs revenus et leurs relations sociales. Plus largement, c’est toute la société qui est mise à rude épreuve par la limitation des interactions sociales.
Sur le plan économique, la crise sanitaire fait également des dégâts considérables malgré les mesures mises en place par le Gouvernement pour soutenir l’économie (Fonds de solidarité, PGE), les travailleurs (chômage partiel) les plus précaires (aide exceptionnelle de 150 euros pour les bénéficiaires des APL et minima sociaux).
Dans sa dernière note d’octobre, et avant même le deuxième confinement, l’INSEE évalue à 730 000 les destructions d’emplois salariés en 2020. L’UNEDIC estime que le régime d’assurance chômage va indemniser 420 000 personnes privées d’emploi supplémentaires suite à la crise selon une note de l’organisme du 21 oct. 2021. Dans le même temps, le Secours Populaire estime que la France compte un million de personnes pauvres supplémentaires suite à la crise sanitaire. Les demandes de RSA ont progressé de 10 % en 2020 et les associations d’aide alimentaire peinent à répondre à l’explosion de la demande. Les fermetures administratives des commerces jugés non essentiels engendrent mécaniquement des pertes de chiffre d’affaires considérables pour les commerçants qui s’ajoutent au maintien leurs coût fixes. Plus largement, les travailleurs non-salariés souffrent d’une insuffisance de protection sociale dès lors que leur activité s’arrête.
Outre, une précarisation croissante de certains pans de la population, les inégalités économiques et sociales se sont aggravées depuis le début de la crise sanitaire. Selon une étude du Conseil d’analyse économique d’octobre 2020, les 20 % de ménages les plus aisés ont mis de côté 70 % de l’épargne accumulée entre mars et août 2020. A l’inverse, les 20 % de Français les plus modestes, non seulement n’ont pas pu épargner davantage que d’habitude mais se sont même endettés durant la même période, alors même que leur matelas d’épargne était déjà faible.
Les salariés les plus modestes ont été davantage en chômage partiel que les plus aisés. Pendant le confinement du printemps, le nombre d'heures travaillées par les ouvriers a baissé de 45 % par rapport à la même période de l'année précédente, et pour les employés, ce chiffre a reculé de 40 % environ. Les cadres, eux, ont travaillé 18 % en moins seulement. Or le dispositif de chômage partiel mis en place par le Gouvernement avec une indemnisation à hauteur de 84 % du salaire net s’est traduite par une perte de revenus de 16 % pour les travailleurs concernés.
Cette crise a aussi démontré s’il le fallait que les travailleurs des secteurs essentiels à notre économie (aide à domicile, soins, alimentaire, logistique...) sont aussi ceux qui occupent les emplois les moins bien reconnus et rémunérés. Exclus du recours du télétravail, les premiers de corvée ont aussi été les plus exposés au virus sur leur lieu de travail.
Face à la montée de la pauvreté et des inégalités, les mesures de soutien prévues par le Gouvernement sont apparues largement insuffisantes en matière de solidarité tout en oubliant des pans de la population : intérimaires, extras, jeunes précaires pas éligibles à l’assurance chômage ni au RSA, jeunes diplômés qui rentre sur le marché du travail, étudiants…
A l’inverse, notre groupe porte de nombreuses propositions pour renforcer la solidarité auprès de ceux qui subissent le plus la crise sanitaire et économique :
- L’indemnisation du chômage partiel à 100 % du salaire net pour les salariés (contre 84 % actuellement) jusqu’à 2 SMIC ;
- Le retrait définitif de la réforme gouvernementale de l’assurance chômage et l’ouverture de négociations avec les partenaires sociaux pour une meilleure couverture chômage avec l’ouverture des droits après une durée de travail de deux mois (et non 6 mois) et indemnisation à hauteur de 75 % des derniers salaires bruts (contre 57 % en moyenne aujourd’hui) ;
- La mise en place d’une année blanche en matière de droits au chômage pour les intérimaires, les contrats courts, et les extras de la restauration ;
- La création d’une assurance publique « perte d’activité » pour les travailleurs indépendants (autoentrepreneurs) avec le droit un revenu de remplacement en cas de baisse ou de perte d’activité ;
- La revalorisation des minima sociaux (RSA, AAH et ASS) et l’ouverture du RSA aux jeunes de 18 à 25 ans ;
- L’augmentation du niveau des bourses délivrées par les CROUS pour les étudiants ;
- Pour les jeunes diplômés, la création de dispositifs de soutien à la recherche du premier emploi avec la mise en place d’une aide mensuelle dont le montant serait de 600 euros par mois pendant une période de 8 mois.
En conclusion, le rapport dresse des constats justes sur des aspects centraux de la crise sanitaire, permettant de comprendre un certain nombre de défaillances dans la gestion. Ces constats, conformes aux informations recueillies dans les auditions, devraient amener à des corrections d’ordre majeur. En ce sens, les propositions formulées nous semblent devoir être largement complétées pour remédier aux carences qu’a révélées la crise.
On peut être saisi de vertige devant la réaction d’une majorité qui refuse d’ouvrir les yeux sur la réalité vécue et s’en tient trop encore à une posture défensive. Les travaux de la commission, à travers les auditions publiques ont montré l’ampleur des leçons à tirer de l’épreuve qui a passé de la société au révélateur.
CONTRIBUTION DE MME MONIQUE IBORRA
Députée de la Haute-Garonne
En avril 2020 m’a été confiée, avec ma collègue Caroline Fiat, une mission flash de suivi de la crise sanitaire pour les personnes âgées résidant dans les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) et à domicile, particulièrement impactées.
Le Rapport de cette mission, présenté en Commission des Affaires sociales le 13 mai 2020, avait vocation à alimenter, à la demande du Président de l’Assemblée nationale Richard Ferrand, la mission d’information sur la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l'épidémie de Coronavirus-COVID19, créée par la Conférence des présidents du 17 mars 2020. Il n’était évidemment qu’un rapport d’étape, puisque l’épidémie était hélas loin d’être terminée.
Lors de ma communication en Commission des Affaires sociales, dans le contexte lourd, anxiogène que nous vivions collectivement – et continuons d’éprouver aujourd’hui, j’avais souhaité commencer par saluer et féliciter tous les acteurs professionnels mais aussi citoyens, nombreux, chacun à leur niveau, à s’investir par solidarité et responsabilité dans cette crise, et avoir une pensée particulière pour toutes les personnes touchées par des drames familiaux, des décès brutaux, dans des circonstances inédites, tant au niveau des résidents que des familles, des soignants, eux aussi impactés. J’ai fait le vœu que ces drames puissent ne pas se répéter, et insisté sur le fait que cette situation ne saurait être exploitée à des fins politiques ou partisanes.
Ce Rapport s’est appuyé sur 16 auditions, au sein du Bureau de la Commission des Affaires sociales, et en direct avec ma collègue Caroline Fiat et moi-même. Nous avons souhaité, au-delà des auditions de type institutionnel, que d’autres explorent le côté plus opérationnel de la gestion de ces mois de mars et avril, en interrogeant des acteurs de terrain, présents sur les territoires, au plus près des situations vécues, et dans les EHPAD, et au domicile. J’ai aussi souhaité pour ma part qu’un regard extérieur y soit associé, celui du professeur Hirsch, professeur d’éthique médicale, ainsi que l’association France Alzheimer, pour aborder les problèmes éthiques qui ont été questionnés. Enfin des questionnaires ont été envoyés et des réponses de type institutionnel ou d’administrations centrales ont été prises en compte, notamment celles de la Direction générale de la Cohésion sociale (DGCS), de Santé Publique France et de l’INSEE.
Au terme de ce travail, nous avons pu faire plusieurs constatations, sur lesquels je souhaite revenir dans le cadre de ma contribution au rapport concluant la deuxième phase des travaux de la mission d’information, dotée depuis le 3 juin des prérogatives d’une commission d’enquête, et dont le rapporteur est désormais notre collègue Les Républicains Éric Ciotti.
La première constatation était d’ordre général : Il était très difficile de dresser un bilan exhaustif de la gestion de cette crise, qui n’était d’ailleurs pas terminée, au regard des disparités territoriales, de l’impact et de sa gestion quant à la survenue brutale de ce que certains ont appelé un véritable tsunami : c’était le cas dans la région Grand-Est, en l’Ile-de-France ou encore dans les Hauts- de-France. Nous ne pouvions pas comparer ces régions à d’autres, comme la Bretagne, la Nouvelle-Aquitaine ou l’Occitanie. Ces dernières avaient pu se préparer, éclairées par les enseignements de ce qui se passait dans les régions particulièrement touchées par une épidémie que personne n’attendait, et à laquelle personne n’était préparé. Heureusement des solidarités entre régions ont été organisées au niveau national, et par les agences régionales de santé (ARS) en matière de matériel, médicaments, et personnel soignant, grâce également à la mise en place de protocoles initiés par la Fédération des gériatres, avec le concours des gérontopôles, très actifs et investis.
La deuxième constatation consistait à voir dans cette crise la révélation de nos fragilités : Un cloisonnement toujours constant entre le sanitaire et le médico-social, dû en partie à notre organisation administrative et territoriale, qui se caractérise par une gouvernance bi ou tricéphale, qui ne date pas d’aujourd’hui, et qui en temps de crise aigüe, grave et inédite, telle que nous la vivons encore, a ralenti l’action et favorisé des prises de position quelquefois divergentes, parce qu’ayant du mal à concilier des réponses trop technocratiques, aggravées par des logiques catégorielles trop marquées, et donc une gouvernance peu opérante, dont les acteurs en sont plus les victimes que les responsables. Cependant, en atténuation de ce phénomène connu, nous avons pu heureusement constater des initiatives locales sortant du schéma habituel, mettant en place des coopérations, et qui ont fait se rencontrer et agir de concert hôpitaux, EHPAD, services à domicile, médecine de ville, et villes ou intercommunalités, notamment pour trouver des réponses aux difficultés d’obtention de matériel de protection, manquant dans un premier temps.
La troisième constatation était qu’un certain nombre de décisions avaient pu interroger l’éthique, en matière de confinement nécessaire pour protéger les personnes âgées, mais avaient dû être rapidement adaptées, au vue des
co-morbidités qu’elles pouvaient induire. Sachant que la majorité des résidents en EHPAD présentent des troubles du comportement, maladie d’Alzheimer notamment ou assimilée, que les locaux des EHPAD aujourd’hui sont peu adaptés pour répondre à une crise de cette ampleur, trop peu médicalisés et dont le modèle de mon point de vue doit être complètement repensé.
En atténuation de ce phénomène, une circulaire du Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) a été suivie d’effets, et le confinement a pu être partiellement levé. Des tests ont été mis en place dans tous les EHPAD, chaque fois qu’une personne était symptomatique (Au moins 717 EHPAD avaient été identifiés en situation critique car ils avaient plus de cinq décès dans l’établissement. 47 % des EHPAD enregistraient au moins un décès). La sous-médicalisation du secteur a été compensée par les médecins coordonnateurs, utilisant beaucoup plus qu’habituellement la téléconsultation, qui leur a permis de travailler en réseau avec les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), les hôpitaux de proximité, les équipes mobiles des CHU, les médecins libéraux, et de rentrer en contact pour demander des renforts en personnel, coordonnés par les ARS.
Nous avons noté également des initiatives des personnels des EHPAD, qui ont fait preuve de créativité pour réorganiser les locaux existant, peu adaptés à la violence de cette épidémie, et qui ont mis tout en œuvre pour rendre plus humaine la traversée de cette crise particulièrement anxiogène pour les résidents et leurs familles.
Quatrième constatation : les données épidémiologiques traduisaient l’ampleur de la crise chez les personnes résidant en EHPAD, et probablement à domicile, bien que pour ce secteur les statistiques à l’époque n’aient pas été connues, mais estimées, notamment par MG France. Selon Santé Publique France et l’INSEE, au 5 mai 2020, 92% des 25 000 décès recensés covid + concernaient des personnes âgées de plus de 65 ans. Les EHPAD comptaient fin avril 12 500 décès, dont 3 100 survenus en hospitalisation.
Nous avions noté qu’une part croissante de résidents ayant contracté le virus avait été hospitalisée au mois d’avril. Cette augmentation a été le résultat d’une stratégie du Ministère de la Santé, prise à la fin du mois de mars, consistant, sur les recommandations du Conseil national de gériatrie, à créer des secteurs dédiés et à prendre en charge en hospitalisation les résidents présentant des formes critiques de la maladie. Dans ce domaine comme dans d’autres, les disparités territoriales étaient très fortes. Le surcroît de mortalité était très marqué en Ile-de-France et dans le Grand-Est. Dans les Hauts-de-France, selon le Directeur de l’ARS, 45 % des résidents diagnostiqués covid + avaient été hospitalisés, 20 % en Ile-de-France, 25 % en France.
Enfin, le dernier point abordé dans mon intervention était celui de la prise en charge des personnes âgées vulnérables à domicile, une réalité spécifique que nous devions mettre en lumière : un accompagnement nettement insuffisant des personnes en perte d’autonomie à domicile, et des associations de professionnels ignorées dans un premier temps. Malgré la loi de 2015 encourageant la politique domiciliaire, la crise a révélé là aussi des insuffisances structurelles. Un modèle qui doit être complètement repensé, pour lequel nous avons voté à deux reprises dans les lois de financement de la Sécurité sociale 2019 et 2020 des financements à hauteur de 100 millions d’euros destinés à modifier le modèle économique, octroyés aux conseils départementaux, dont nous n’avons aujourd’hui aucune nouvelle. Des personnes isolées très fragiles, moins « visibles » qu’en EHPAD, qui ont parfois refusé elles-mêmes d’être accompagnées craignant d’être contaminées par des intervenants extérieurs. Des personnels manquant d’identification en tant que soignants, avec de réelles difficultés pour obtenir dans un premier temps du matériel de protection, parce que non considérés comme des acteurs de première ligne. Les circuits de distribution ont été dans un premier temps inopérants, puis pris en compte par les ARS dans un deuxième temps, et étaient en mai identiques à ceux des EHPAD. Une gouvernance locale insuffisante, présente cependant sur l’attribution de financements habituels. Un absentéisme des professionnels évalué à 40 % au niveau national, avec une prise en compte du Ministère de la santé et de l’Administration centrale reconnue par les Fédérations, mais restée insuffisante et peu opérationnelle sur le terrain. Un bilan humain difficile à chiffrer, une estimation de MG France évaluait à 9 000 décès à domicile globalement, sans précision sur la cause exacte du décès constaté. Le problème des primes affectées à ces personnels était à l’époque en négociation avec les conseils départementaux, et n’était pas réglé, certains conseils départementaux argumentant que la crise sanitaire sortait de leur compétence. Depuis, l’article 4 de la loi de financement de la Sécurité sociale a acté une participation de l’État à hauteur de 80 millions d’euros à la « prime Covid » pour les personnels des services d’aide et d’accompagnement à domicile, à condition que les départements s’engagent sur une contribution équivalente. Aujourd’hui, la quasi-totalité des départements ont versé la prime ou prévu de le faire prochainement, mais les montants et la temporalité de ces versements illustrent encore une fois des inégalités criantes, vécues comme autant d’injustices pour ces personnels sans lesquels le bilan aurait été bien plus lourd. Situation regrettable qui démontre, si besoin était, que la gouvernance de ce secteur doit être revue, corrigée et simplifiée.
Au terme de ce Rapport, qui ne pouvait être considéré que comme un rapport d’étape, figuraient un certain nombre de recommandations. En ce qui me concerne plus personnellement, je pense que d’une épreuve, il faut toujours savoir tirer les conclusions de dysfonctionnements constatés, mais prendre également en compte les chemins apparus pour y remédier. C’est le sens de la contribution que j’ai écrite dans le Rapport, consultable sur le site de l’Assemblée nationale à cette adresse : http://www2.assemblee-nationale.fr/15/commissions-permanentes/commission-des-affaires-sociales/suivi-dans-le-cadre-de-l-etat-d-urgence-sanitaire/secteur-medico-social/(block)/69996
Plus que jamais une réforme structurelle de l’accompagnement des personnes âgées vulnérables en perte d’autonomie est nécessaire. Nous devons travailler pour préconiser de nouveaux modèles, notamment pour les EHPAD et l’organisation des services à domicile. Créer des synergies, mais supprimer des cloisonnements en révisant la gouvernance locale. Nous devons y travailler ensemble en nous appuyant pour cela sur les différents rapports parlementaires qui ont été réalisés. Nous avons la matière, au Gouvernement d’avoir la volonté politique.
Contribution de Mme Sereine Mauborgne,
Députée du Var
Le rapport de Monsieur le Député Eric Ciotti est à la fois partial, centré sur la question des personnes âgées, et partiel, excluant certaines auditions qui sont à nos yeux majeures sur la gestion de la crise liée au Covid-19.
À cet égard, l’audition le 16 septembre dernier du Général Gygax-Genero qui commande le service de santé des Armées (SSA) n’est pas reflétée dans ce rapport, pourtant bien des actions ont été menées par le SSA au service de la Nation toute entière.
L’installation d’un hôpital de réanimation dans le Grand Est ; le déclenchement de l’opération Morphée qui a permis le transfert de patients ventilés entre régions de France et d’Europe ; les actions dans le cadre de Résilience qui ont permis de sécuriser par exemple les transports et stockage de masques ou de sur-blouses ; les renforts dans les hôpitaux et les EHPAD ; sont autant d’exemples qui prouvent la contribution de nos forces armées, qui sont déjà par ailleurs très sollicitées.
Cet apport nous paraissait à Madame la Présidente Françoise Dumas, et moi-même, essentiel à souligner pour témoigner de la mobilisation des forces et du lien Armée Nation qui nous tient à cœur.
Contribution de Mme Martine Wonner,
Députée du Bas-Rhin
- SRAS-CoV-2 et Covid-19 : Rôles clés du système « rénine-angiotensine » & vitamine D ; Impact sur les développements de médicaments et de vaccins Zhijian CAO1, Yingliang WU, Emmanuelle FAUCON & Jean-Marc SABATIER
https://www.researchgate.net/publication/341001777_SARS-CoV-2_et_Covid-19_Roles_cles_du_systeme_renine-angiotensine_vitamine_D_Impact_sur_le_developpement_de_medicaments_et_vaccins
- COVID-19 EN 10 POINTS INDISCUTABLES : Etude clinique et thérapeutique du collectif « COVID-19 Laissons les médecins prescrire »
Rapport en français : https://stopcovid19.today
uploads/2020/04/COVID_19_RAPPORT_ETUDE_RETROSPECTIVE_CLINIQUE_ET_THERAPEUTIQUE_200430.pdf
- Covid-19, étude rétrospective chez 88 sujets avec 3 approches thérapeutiques différentes : (traitement symptomatique / azithromycine / azithromycine + hydroxychloroquine)
Rapport d’expérience de médecins de terrain
Recommandations diagnostiques et thérapeutiques à l’usage de leurs consoeurs et confrères
Dr Violaine GUERIN
Dr Thierry LARDENOIS
Dr Pierre LEVY
Dr Nathalie REGENSBERG de ANDREIS
Dr Emmanuel SARRAZIN
Dr Jean-Louis THOMAS
Dr Martine WONNER
ainsi que les médecins libéraux qui ont partagé leur expérience clinique
Les signataires le sont à titre personnel et n’engagent pas les institutions qu’ils/elles représentent
https://www.lequotidiendumedecin.fr/cdn/ff/0M-fxVP3K4HEwlQRjWQ3eEiqAiOm7vC4Sf2Wllf3lGA/1588579686/public/2020-05/COVID_19_RAPPORT_ETUDE_RETROSPECTIVE_CLINIQUE_ET_THERAPEUTIQUE_200430[72626].pdf
- Covid-19, Gestion des masques - Dr Alain Batarec
https://stopcovid19.today/wp-content/uploads/2020/06/COVID_19_MASQUES_gestion_Dr_Alain_BATAREC_Collectif_Laissons_les_prescrire.pdf
- Covid-19, une maladie qui se soigne
https://stopcovid19.today/2020/10/02/covid-19-une-pathologie-qui-se-soigne/
- La 4e voie - le droit d'être soigné, le devoir de soigner, manifeste des médecins
https://manifestes-libertes.org/
- Should COVID-19 patients be supplemented with vitamin D
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512220302929
- Vitamin D and survival in COVID-19 patients A quasi experimental study
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S096007602030296X
- Étude compassionnelle - Traitement des patients en phase précoce
15 avril 2020
L’Alsace paye un lourd tribut à l’épidémie COVID-19 et l’accès aux soins en phase précoce de la maladie est difficile en raison de la surcharge des services hospitaliers, de la carence de tests pour le grand public et des récentes directives de la Direction Générale de la Santé (DGS) restreignant l’accès à certaines thérapeutiques.
Les patients en EHPAD ou confinés à domicile n’ont accès à aucune ressource thérapeutique efficace et nombre d’entre eux restent sans soin.
En son allocution du 13 avril le Président de la République a précisé « aucune piste ne sera négligée » « procéder à tous les essais cliniques pour que toutes les pistes soient poursuivies ».
L’Hydroxychloroquine, qui est une molécule ancienne et bénéficiant d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), peut être prescrite dans le cadre d’un usage compassionnel, et faire l’objet d’une étude ne nécessitant pas un enregistrement au titre d’essai clinique, ce qui permet une mise en œuvre immédiate. Le point majeur pour ce faire est la libération de lots d’hydroxychloroquine (PLAQUENIL®).
ÉTUDE COMPASSIONNELLE
COVID-19
Traitement des patients en phase précoce de la maladie
par l’association hydroxychloroquine/azithromycine
Proposition du Dr Martine WONNER
INTRODUCTION
Pré-clinique
Plusieurs études réalisées in vitro indiquent que la chloroquine exerce des effets antiviraux directs sur plusieurs virus, y compris les coronavirus, et notamment le SARS-CoV-2 responsable de la pandémie actuelle de COVID-19 1-3. Elle agit en inhibant l’entrée du virus dans les cellules par augmentation du pH endosomal requis pour la fusion du virus avec les cellules, mais aussi en inhibant la réplication (c’est-à-dire la multiplication intracellulaire du virus) en interférant avec la glycosylation des récepteurs cellulaires pour le virus. Il s’agit de données obtenues sur des cultures cellulaires en tube, mais les concentrations inhibitrices sont du même ordre que celles obtenues dans le plasma des patients traités pour paludisme ou polyarthrite rhumatoïde3-4.
Outre son activité antivirale, la chloroquine et son dérivé hydroxylé, l’hydroxychloroquine, possèdent une activité immunomodulatrice et anti-inflammatoire, mise à profit dans le traitement des maladies auto-immunes. Le mode d’action est complexe, différent de celui des glucocorticoïdes et des immunosuppresseurs5.
Dans le débat qui oppose les experts à propos de l’utilisation de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine, certains craignent que ces médicaments puissent inhiber la réponse immunitaire du patient et favoriser les complications pulmonaires. Les données d’une étude effectuée chez l’animal semblent éloigner cette crainte. En effet, chez des souris infectées par le virus de la grippe aviaire A H5N1, il a été montré que la chloroquine donnée à titre thérapeutique augmentait le taux de survie des animaux et que l’analyse histologique de leur poumon mettait en évidence une diminution de l’inflammation et de l’œdème6. La même équipe a montré que la chloroquine augmentait in vitro la vitalité de cellules pulmonaires humaines mises en culture et infectées par le virus de la grippe aviaire A H5N1.
L’association avec l’azithromycine est pertinente puisque cette molécule exerce une action antivirale comme démontré par Menzel et al.7.
1- Savarino A. et al. New insights into the antiviral effects of chloroquine. Lancet Infect. Dis. 2006 ; 6 : 67-9.
2- Wang M. et al. Remdesivir and chloroquine inhibit the recently effectively emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Research 2020 ; 30 : 269-271.
3- Keyarts E. et al. Biochem Biophys Res Commun. 2004 ; 323 (1): 264-8.
4- Mackenzie A.H. Dose refinement in long-term therapy of rheumatoid arthritis with antimalarials. Am. J. Med 1983 ; 75 (1) : 40-5.
5- Fox R.I. Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic drug. Semin Arthritis Rheum. 1993 ; 23 (2 Suppl 1): 82-91.
6- Yan Y et al. Anti-malaria drug chloroquine is highly effective in treating avian Influenza A HRN1 virus infection in a animal model. Cell Res. 2013 ; 23 : 300-2.
7- Menzel et al. (2016) Azithromycin induces anti-viral effects in cultured bronchial epithelial cells from COPD patients. Scientific Reports - 28 June - DOI: 10.1038/srep28698
Clinique
La chloroquine, substitut synthétique de la quinine, est un vieux médicament commercialisé en France depuis 1949 pour faire le traitement et la prévention du paludisme. Elle est à nouveau d’actualité depuis que les médecins chinois ont écrit l’avoir l’utilisée avec une certaine efficacité chez les patients infectés par le SARS-CoV-2, même si leurs publications n’apportent pas de données précises et objectives, et sans étude de recherche de dose étant donnée l’urgence de la situation pandémique.
En France c’est son dérivé hydroxylé, l’hydroxychloroquine, indiquée pour traiter les maladies articulaires d'origine inflammatoire, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus, qui a été utilisé dans un premier essai ouvert et non randomisé8.
Vingt-six patients ont été inclus pour recevoir l’hydroxychloroquine (600 mg/j pendant 7 jours) associée chez six d’entre eux à l’azithromycine pendant 5 jours (500 mg le premier jour et 250 mg les 4 jours suivants).
La négativation du test PCR détectant le virus sur un écouvillon pharyngé réalisé au 6ème jour a été observée chez 70 % des patients, contre seulement chez 20 % des témoins ; cependant la comparaison est historique, la comparabilité des deux groupes n’étant pas assurée par la méthodologie. De plus, comme l’indique le tableau, sur les 16 témoins, 7 n’ont pas été testés au 5ème jour et 5 au 6ème jour, d'où une possible sous-estimation des tests négatifs à la fin de l'étude dans ce groupe.
Dans le groupe de 26 patients inclus pour être traités, 6 patients sont déclarés perdus de vue, alors qu’il s’agit d’arrêts prématurés, puisqu’on connaît leur devenir ; quatre d’entre eux sont sortis de l’étude pour aggravation de leur état (3 passages en soins intensifs et 1 décès) ; ils n’ont pas été pris en compte dans l’analyse et ceci a peut-être surestimé le pourcentage de négativation sous traitement. Il aurait fallu réaliser une analyse dite « en intention de traiter » prenant en compte tous les patients inclus pour être traités. Une telle analyse ramène le pourcentage de négativation des tests de 70 % à 53,8 %. Ce pourcentage est plus élevé dans le sous-groupe traité par hydroxychloroquine et azithromycine, mais le nombre des patients est faible (n=6).
Nombre et pourcentage de tests négatifs sous traitement
| Jour de traitement | J3 | J4 | J5 | J6 |
| Témoins non traités (N = 16) | 1 /16 = 6,3 % 10 patients sur 16 non testés | 4/16 = 25,0 % 3 patients sur 16 non testés | 3/16 = 18,8 % 7 patients sur 16 non testés | 2/16 = 15,8 % 5 patients sur 16 non testés |
| Patients traités par H (N = 14) | 5 /14 = 35,7 % Tous les patients testés | 7 /14 = 50,0 % 1 patient sur 14 non testé | 7 /14 = 50,0 % 1 patient sur 14 non testé* | 8 /14 = 57,1 % 1 patient sur 14 non testé* |
| Patients traités par H + A (N = 6) | 5 /6 = 83,3 % Tous les patients testés | 5 /6 = 83,3 % Tous les patients testés | 6 /6 = 100 % Tous les patients testés | 6 /6 = 100 % Tous les patients testés |
| Tous patients traités (N = 20) | 10/20 = 50,0 % Tous les patients testés | 12/20 = 60,0 % 1 patient sur 14 non testé | 13/20 = 65,0 % 1 patient sur 14 non testé* | 14/20 = 70,0 % 1 patient sur 14 non testé* |
| Analyse en ITT** Tous patients traités (N = 26) | 10/26 = 38,3 % 4 patients sur 16 non testés | 12/26 = 46,2 % 1 patient sur 14 non testé | 13/26 = 50,0 % 1 patient sur 14 non testé* | 14/26 = 53,8 % 1 patient sur 14 non testé* |
H : hydroxychloroquine – A : azithromycine
* : patient négatif à J3 et J4, non testé à J5 et J6
** ITT = intention de traiter (prise en compte des 6 sorties prématurées ; 2 de ces patients ont été testés positifs à J3)
8 - Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 –DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949
Ces réflexions ne doivent pas faire nier l'intérêt potentiel du traitement par hydroxychloroquine et l’utilité de l’étude préliminaire du Professeur Raoult et de son équipe.
C’est d’ailleurs ce que semblent confirmer les données du suivi de 1 061 patients dont les caractéristiques figurent dans le tableau ci-dessous (source IHU Méditerranée).
De très nombreuses utilisations de l’hydroxychloroquine ont débuté, en ordre dispersé. Il nous paraît important de structurer un recueil d’information dans le cadre d’un usage compassionnel qui pourra fournir des données utiles sur le cours évolutif de la maladie et des données de tolérance.
L’hydroxychloroquine, commercialisée sous le nom de PLAQUENIL® en France, était en vente sans prescription jusqu’au 15/01/2020. Ses données de pharmacovigilance ne sont pas inquiétantes (références données ANSM 2017 à 2019).
L’ANSM a récemment alerté sur des événements indésirables potentiellement liés à la prescription d’hydroxychloroquine. Il convient de rappeler que ces observations ne sont pas encore assez documentées pour incriminer avec certitude la molécule (imputabilité). Les directives de la DGS restreignant la prescription de cette molécule à un stade tardif de la maladie et donc chez des patients vulnérables et souffrant pour la plupart de comorbidités, une surveillance, en particulier cardiologique doit être exercée, ce d’autant plus que les atteintes cardiaques liées au virus (péricardites et myocardites) sont fréquentes à un stade tardif de la maladie et fragilisent encore plus le terrain.
PATIENTS VOLONTAIRES AYANT DONNÉ LEUR CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
ET MÉTHODES
Une note d’information sera remise aux patients par le médecin qui sera disponible pour répondre à toute question complémentaire.
Les patients signeront un formulaire de recueil du consentement.
Les patients peuvent faire l’objet d’une hospitalisation de 48 heures ou être suivis en ambulatoire, selon leur état clinique. Cette décision est prise conjointement entre le médecin et le patient.
En cas de suivi ambulatoire, les patients s’engagent à transmettre deux SMS par jour au médecin pour transmission de leurs données de suivi (pouls, fréquence respiratoire).
Le protocole se déroule sous surveillance cardiologique.
Les données de suivi seront saisies dans un cahier d’observation pour centralisation des données.
En l’absence de contre-indication, le traitement prescrit sera :
Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®) 600 mg/j pendant 10 jours
Si patient âgé de 70 ans et plus, 400 mg/j sauf si clairance de la créatinine normale, documentée
+
Azithromycine (ZITHROMAX®) 500 mg/j à J1 et 250 mg de J2 à J5
Le calendrier de suivi sera le suivant :
| Suivi | Examen complémentaires | |
| Inclusion dans l’étude = J0 | Visite médicale Test PCR+ | Test PCR ECG SaO2 TDM thoracique si signes respiratoires |
| J1 | SMS 2x/jour | |
| J2 | SMS 2x/jour | ECG |
| J3 | SMS 2x/jour | |
| J4 | SMS 2x/jour | ECG si modification du pouls |
| J5 à J9 | SMS 2x/jour | |
| J10 | Visite médicale | Test PCR |
INFRASTRUCTURE
– Coordination des médecins : Dr Martine WONNER
– Pharmaciens responsables de la dispensation en ville : Docteur Guillaume KREUTTER – Pharmacie Strasbourg
– Établissements de soins : Clinique Rhena
– Tests de laboratoire :
– Cardiologues
– Centre de radiologie pour les TDM thoraciques :
RECUEIL DES DONNÉES
Sur logiciel et base de données développés par une équipe d’ingénieurs d’informatique médicale.
Saisie en ligne de données anonymisées selon procédure générant un numéro de dossier à réception de carte CPS du professionnel + Page inclusion du CO + Résultat PCR validé par biologiste
Le masque de saisie permet un point hebdomadaire de l’état des inclusions.
L’analyse statistique sera réalisée sur Statview.
Coordinations data management : Dr Jean-Louis THOMAS & Dr Violaine GUERIN (vérification et analyse data), Dr Philippe LACROSSE (data management), Dr Pierre LEVY (statistiques)
Dr Violaine GUERIN, médecin, immunologiste, spécialiste des études cliniques
06 81 60 55 64 / [email protected]
Dr Jean-Louis THOMAS, médecin et pharmacien, spécialiste des études cliniques
06 72 87 14 71 / [email protected]
Dr Philippe LACROSSE (gestion data), médecin, coordination gestion data
06 80 42 80 00 / [email protected]
Dr Pierre LEVY, médecin, Unité INSERM Tenon, analyse statistique
06 52 69 23 52 / [email protected]
Les intervenants de cette étude le font bénévolement et n’ont pas de conflit d’intérêt.
CONTRIBUTION DE M. JOACHIM SON-FORGET,
Député des Français de l'étranger
Les contes des uns, les comptes des autres
La crise sanitaire du COVID-19 a révélé le manque d’indépendance des élites scientifiques et médicales françaises. L’état a déserté le financement de l’innovation pharmaceutique, l’éducation scientifique des internes et le développement de filières d’excellence dans la recherche hospitalo-universitaire. L’innovation dans certains domaines comme les « vieilles » maladies infectieuses est peu financée en dehors de la question du VIH, contrairement aux domaines « rentables » de l’immunologie, de l’oncologie ou des neurosciences. Le prix faible du médicament en France et la contrainte d’exploitation des brevets avant la sortie du générique ont conduit à délocaliser la recherche dans des pôles d’excellence privés ou public-privé en Asie, aux États-Unis, ou encore en Suisse. Les entreprises du médicament y trouvent des conditions fiscales avantageuses et un écosystème universitaire et professionnel favorable. En France restaient des victimes faciles que les lois Bertrand et Sapin 2 n’ont pas pu protéger du lobbying de l’industrie pharmaceutique.
Le travail conjoint des chercheurs et de l’industrie pharmaceutique conditionne le bien-être et la santé de nos concitoyens et le rayonnement scientifique de notre pays. Le rôle du politique est de favoriser ces coopérations, de protéger l’indépendance des médecins chercheurs et de permettre le maintien en France de l’industrie pharmaceutique.
Pendant la crise, les personnes qui ont orienté les choix politiques et occupé les médias avaient une faible légitimité sur les sujets concernés : maladies infectieuses et tropicales, médecine interne, épidémiologie et santé publique, industrie du médicament et du vaccin. Les données de la base Transparence révèlent des conflits d’intérêts massifs, des invitations et des paiements, des voyages, des nuitées et des repas. La désertion de l'État a laissé la souveraineté en friche et la probité intellectuelle au vestiaire. Le grand public a découvert un univers cloisonné où des spécialistes autoproclamés pouvaient profiter de subsides sans être inquiétés par leurs pairs.
Une fois ce constat dressé, on comprend qu’il ait été difficile de faire preuve de résilience et d’efficacité dans la gestion de cette crise.
L’exemple du « Lancet Gate »
Un des exemples les plus parlant est l’affaire dite du « Lancet Gate » ou « NEJM Gate ». Ce dernier est né de la publication de deux papiers dans ces revues, reposant sur une étude prétendant couvrir un ensemble majeur de patients positifs au COVID, du monde entier.
Celle-ci est officiellement menée par le Dr Sapan Desai et son co-auteur, membre de sa famille par alliance, le Dr Amit Patel. La co-signature de deux éminents docteurs américains et un suisse leur ouvre la porte de ces publications prestigieuses. Le premier papier mettait en avant des chiffres -ils s’avèreront faux par la suite- de morbidité et mortalité cardiaque liés à l’hydroxychloroquine. Le second papier, dans le NEJM était censé mettre en évidence l’innocuité des inhibiteurs de l’enzyme de l’angiotensine ACE2 chez les patients COVID-19 traités par ceux-ci pour leur hypertension artérielle.
On aurait a priori toutes les raisons de se réjouir du traitement de telles données. Mais tout bon scientifique sait que la possibilité d’accès aux données brutes, ouvrant la possibilité d’analyses multiples est une nécessité, permettant de débusquer le manque de sérieux ou la manipulation d’une étude.
Malheureusement, ni l’OMS, ni le Ministère de la Santé français ne se sont confrontés à l’exercice, amplifiant la transmission des informations erronées aux médias.
Le tout donna ainsi lieu à interruption temporaire les recherches des études Solidarity et Discovery, déjà affaiblies par des bras hydroxychloroquine non optimisés en termes de posologie et d’associations médicamenteuses.
Mais, après la mobilisation de scientifiques confinés en télétravail mais bien présents sur les réseaux, dont votre serviteur, poussant à examiner cette étude de plus près, il s’est avéré qu’elle était à balayer, sous de multiples aspects. Pour commencer, la société de Sapan Desai, Surgisphere, l’ayant menée s’est avérée inexistante. Les employés de celle-ci n’étaient que des prête-noms, sans aucune compétence scientifique. Y figuraient : un ancien professeur de lycée de Sapan Desai aujourd’hui décédé, une auteure de romans fantastiques peu connue et une actrice de charme faisant office de vice-présidente du département commercial de Surgisphere. Les données publiques étaient construites de toutes pièces, incohérentes entre elles. Mais, malgré des requêtes pressantes, la société refusait de dévoiler les données brutes.
Malgré le préjudice subi et le retard dans la gestion de la crise, le gouvernement français n’a ni porté plainte ni initié d’enquête. Le pédigrée scientifique des charlatans aurait dû les alerter. La littérature scientifique était autrefois basée sur la confiance réciproque en les données rapportées. La critique se faisait sur les protocoles appliqués, les hypothèses de travail et les méthodes d’analyse. Portées par les vagues des fluctuations boursières, ces “fausses nouvelles” scientifiques ont atteint le grand public, dégradé la décision politique, et sali la confiance en la parole des scientifiques.
Les revues scientifiques ont su démêler les fils du mensonge, la tentative de recycler le remdesivir pour lutter contre la COVID-19 a échoué. En Commission, le 17 novembre 2020, alors que M. Son-Forget le questionnait sur les suites à donner à cette affaire et les leçons à en tirer, M. le Premier Ministre Castex s’est contenté de répondre qu’il "[n’avait] pas connaissance du dossier" et "ne [pouvait] donner d’éléments [de réponse] à ce sujet"... Malgré des conflits d'intérêts majeurs, des experts du conseil scientifique n’ont pas été révoqués. D’autres ont continué de pavaner sur les plateaux de télévision, adaptant leurs prédictions et avis erratiques à la situation mouvante en espérant qu’internet n’avait pas plus de mémoire que l’oubli à mesure de la population à l’époque des réseaux sociaux et du buzz permanent. Le lien avec les français était déjà rompu.
Un bilan âpre
Les errements et l’absence de pédagogie du gouvernement ont participé au sentiment d’incertitude et à l’anxiété des français. Le coût politique de la crise ne sera connu que lorsque la population découvrira l’ampleur de l’ignorance, des mensonges et des compromissions. L’irrationnel se dispute au médiocre, ceux qui auront profité devront rendre des comptes.
ANNEXES
ANNEXE 1 : fiches des plans « pandémie grippale » de 2009 et 2011 sur la distribution des masques aux professionnels de santé
ANNEXE 2 : lettre de M. Jérôme Salomon, directeur général de la Santé à M. Grégory Emery, conseiller sécurité sanitaire au cabinet de Mme Agnès Buzyn, ministre de la santé, du 6 février 2020
ANNEXE 3 : lettre de M. François Bourdillon, directeur de Santé publique France, à M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, du 26 septembre 2018
ANNEXE 4 : lettre de M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, à M. François Bourdillon, directeur de Santé publique France, du 30 octobre 2018
ANNEXE 5 : tableaux de synthèse de l’évolution des stocks stratégiques entre 2015 et 2020
ANNEXE 6 : liste des fournisseurs identifiés pour les masques avec lesquels un contrat a été conclu
ANNEXE 7 : tableaux des livraisons de masques pendant la crise
ANNEXE 8 : stratégie d’adaptation des SAMU dans le contexte de crise
ANNEXE 9 : retour d’expérience sur les centres de consultations ambulatoires temporaires dédiés au Covid
ANNEXE 10 : détail des autorisations exceptionnelles dans le secteur privé et le secteur privé non lucratif
ANNEXE 11 : estimation de la baisse d’activité des soins de ville issue de données provisoires de la Caisse nationale d’assurance maladie
ANNEXE 12 : passage aux urgences totaux et pour suspicion de covid
ANNEXE 13 : données sur la part de personnes âgées de plus de 75 ans en services de réanimation et sur l’âge médian à l’entrée en séjour de réanimation
ANNEXE 14 : répartition par âge des patients Covid-19 admis en hospitalisation réanimatoire entre mars et mai 2020
ANNEXE 15 : remontée de « l’enquête flash » réalisée auprès des ARS sur les capacités d’accueil en réanimation
ANNEXE 16 : dispositif de régulation des cinq médicaments prioritaires
ANNEXE 1 :
FICHES DES PLANS « PANDEMIE GRIPPALE » DE 2009 ET 2011 SUR LA DISTRIBUTION DE MASQUES AUX PROFESSIONNELS DE SANTE