rapport d'enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins — Rapport

Si je ne partage pas l’ensemble des recommandations formulées dans le rapport, j’en salue la richesse et la diversité. Une approche systémique est indispensable pour améliorer durablement notre système de santé. Ce rapport y contribue.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Nous voici arrivés au terme de cinq mois de travaux menés de concert avec le président Jean-François Rousset, dont je tiens à saluer l’implication. Ayant été rapporteur d’autres commissions d’enquête parlementaires, j’ai connu des présidents moins présents et plus enclins à déléguer. Jean-François Rousset a présidé l’intégralité des auditions, et nous avons réellement travaillé ensemble pendant cinq mois, même si nous pouvons avoir des divergences sur certaines recommandations. Je l’en remercie. Je tiens aussi à remercier nos administrateurs ainsi que les stagiaires sans lesquels nous n’aurions pu mener ces travaux à leur terme – une commission d’enquête demande beaucoup de travail et de recherches. Quoi qu’il en soit, je pense avoir réussi à personnaliser ce rapport autant que je le voulais : ces propositions sont vraiment les miennes, élaborées à l’issue des nombreuses auditions.

Je suis plus que jamais convaincu que cette commission d’enquête était indispensable. Nous avons essayé de poser un diagnostic clair sur ce qui est l’une des priorités des Français : notre système de santé. Plutôt que de mettre des pansements sur une grosse hémorragie, nous prônons un changement systémique par le biais de recommandations fortes qui vont bien au-delà des préconisations faites au cours des dernières années, notamment par l’administration. Notre diagnostic met en lumière des choix politiques parfois bien mal inspirés, dont le meilleur exemple est le numerus clausus, responsable de la majeure partie des maux de notre système de santé. Alors que les nouveaux médecins diplômés étaient 7 500 en 1973, leur nombre est passé à moins de 4 000 par an entre 1983 et 2003. Cette année, ils devraient être environ 9 000, en ajoutant les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), et un peu plus si l’on compte aussi les étudiants français qui sont allés étudier à l’étranger. Il est prévu de former 33 000 nouveaux médecins en trois ans, soit autant qu’en dix ans entre 1993 et 2003.

Certaines évolutions étaient difficiles à anticiper, comme le changement de mentalité des médecins qui aspirent plus que par le passé à profiter de leur vie familiale. En revanche, le vieillissement de la population et l’augmentation des affections de longue durée (ALD) étaient hautement prévisibles. On peut donc déplorer un manque d’anticipation et d’inspiration en matière de politiques publiques. C’est à l’État et aux collectivités de planifier et de tracer les orientations dans le domaine sanitaire. Sans excès et sans omnipotence mais avec clarté, la puissance publique doit fixer les règles du jeu.

Au-delà de ce premier constat, je souhaite insister sur le caractère exhaustif de nos auditions. Face à nous, sont venus témoigner des infirmières dont les indemnités compensatrices de nuit n’ont pas été revalorisées depuis 2001, des présidents de commissions médicales d’établissement (CME) qui souffrent d’une bureaucratisation de leur hôpital, des usagers qui se plaignent de devoir attendre très longtemps pour obtenir un rendez-vous avec un spécialiste, ou encore des internes qui cumulent des semaines à 80 heures.

En miroir, nous avons pu relever les réponses souvent insuffisantes, voire artificielles des administrations. Plutôt que renverser la table, on propose une révision de schéma, un critère supplémentaire d’autorisation. Il ne s’agit pas de remettre en cause la compétence ou l’engagement des personnels administratifs, mais un constat lucide s’impose : nous avons délégué la gestion de ce champ capital de l’action de l’État à de puissantes administrations, sans toujours assortir cette délégation d’un véritable contrôle politique.

Nous devons faire des choix cruciaux d’organisation pour éviter que ne s’enkystent les maux de notre système : épuisement professionnel ; suradministration ; concurrence déloyale entre hôpitaux publics et cliniques privées ; renoncement aux soins faute de moyens, faute de médecins. Optons pour une méthode simple : clarifier chaque aspect du système de soins, de la formation à la planification côté offre et, côté demande, de la prévention à la guérison. C’est à cet effort de clarté que participe le présent rapport, que je vous invite à adopter. La crise sanitaire a mis en exergue la nécessité d’une réforme de notre système de santé. C’est un défi d’ampleur mais je suis certain que nous pourrons collectivement le relever.

Mme Annie Vidal (EPR). Monsieur le rapporteur, je peux louer le travail fourni et la qualité des auditions – celles auxquelles j’ai pu assister étaient toutes plus intéressantes les unes que les autres –, mais je ne vous cache pas que je ne suis pas vraiment en phase avec votre première recommandation : supprimer les ARS. Qu’est-ce qui motive une recommandation aussi lourde de conséquences ? Avant de supprimer l’organisation actuelle – qui n’est certes pas parfaite –, il faut être sûr de pouvoir la remplacer sans bloquer le système.

Vous proposez aussi de modifier le code de l’action sociale et des familles (CASF). Pour éviter la double tutelle département-ARS, vous proposez en quelque sorte de confier aux départements tout ce qui relève du CASF. C’est l’inverse de l’option choisie pour l’expérimentation en cours pour les établissements médico-sociaux.

Enfin, qu’attendez-vous de la fusion des conseils territoriaux de santé (CTS) avec les contrats locaux de santé (CLS) ? Comment voyez-vous l’articulation des CTS et du projet régional de santé (PRS) ?

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Vos dernières questions sont liées à ma recommandation n° 1 : supprimer les ARS, sous réserve de la répartition des autres compétences tel que proposé dans le présent rapport. Les ARS possèdent quatre compétences principales : l’organisation de l’offre de soins, la prévention, la dépendance et la santé environnementale. C’est énorme. Pour ma part, j’estime qu’elles devraient se focaliser uniquement sur l’offre de soins, ce qui répond à vos questions sur la modification du CASF, sur les CTS et les CLS. Les communautés de communes seraient chargées de la prévention et les départements de la dépendance. Quant à la santé environnementale, elle pourrait être du ressort de la direction départementale des territoires (DDT) ou d’une autre administration placée sous l’autorité du préfet.

La population et les professionnels auraient alors un interlocuteur unique en matière d’accès aux soins, priorité des Français. Nous sommes en démocratie et non pas en « administrocratie ». Il faut redonner du poids aux départements en leur confiant l’intégralité de la dépendance, avec les moyens adéquats, au lieu de leur retirer la part qui leur revient actuellement pour la donner à l’administration comme proposé dans cette expérimentation, car peu de personnes connaissent aussi bien leur territoire que les élus locaux.

Dans la structuration que j’envisage, des directeurs généraux d’offre de soins seraient placés sous l’autorité des préfets de région, et un sous-préfet en charge de l’offre de soins sous celle du préfet de département.

En France, nous avons trois priorités : l’économie, la sécurité, la santé. Dans les préfectures, un directeur de cabinet est chargé de la sécurité et un secrétaire général est chargé de l’économie. Je trouverais normal que quelqu’un s’occupe de la santé, d’autant que les élus locaux ont nettement plus d’interactions avec les préfectures qu’avec les ARS qu’ils trouvent beaucoup plus éloignées de leurs préoccupations.

Mais il ne faut pas tout jeter dans les ARS : la santé doit se structurer au niveau régional avec un centre hospitalier universitaire (CHU), des hôpitaux départementaux, des cliniques. Je ne veux pas revenir à l’époque où il n’y avait que les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). J’essaie de prendre le meilleur des deux systèmes – ARS et DDASS – pour créer un hybride. Je garde l’échelon régional pour structurer l’offre de soins tout en redonnant du pouvoir aux départements qui sont au plus près des gens. Mais la réorganisation proposée doit s’envisager de façon globale : on fait tout ou on ne fait rien.

Mme Annie Vidal (EPR). C’est une approche que je ne partage pas.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Ce n’est que l’une de mes recommandations.

Mme Annie Vidal (EPR). Dans les départements, il y a un enjeu majeur concernant la dépendance : suivre les enveloppes financières versées aux départements et s’assurer qu’elles arrivent là où elles doivent arriver.

M. Michel Lauzzana (EPR). Dans votre recommandation n° 3, vous préconisez de régionaliser les recrutements de praticiens hospitaliers à la sortie des études médicales. Ne serait-il pas plus intéressant de les régionaliser à l’entrée pour que les gens retournent dans leur région ? En outre, je m’interroge sur la possibilité de le faire à la sortie.

La recommandation n° 9 sur le sous-préfet en charge de l’offre de soins me semble créer des complications là où il faudrait plutôt simplifier.

Votre recommandation numéro n° 14 invite à étudier la possibilité de substituer un système d’examen au concours existant à la fin de la première année. À votre avis, faudrait-il questionner la motivation des étudiants à la faveur de cet examen pour ne pas se focaliser sur la seule technique au détriment de l’aspect humain de cette profession ?

Vous n’avez pas recommandé la désignation d’un chef de file dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT), organes de concertation où les décisions doivent en quelque sorte se prendre à l’unanimité. Or il me semble qu’une vraie mutualisation est impossible en l’absence de pilotage unique.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. La recommandation n° 3 n’avait pas lieu d’être et elle aurait dû être supprimée. J’évoque dans le corps du rapport cette régionalisation des recrutements de praticiens hospitaliers à la sortie des études médicales, mais je ne voulais pas en faire une recommandation.

M. Michel Lauzzana (EPR). Je suggérais de régionaliser à l’entrée des études.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Vous pourriez créer un blocage, avoir moins d’étudiants dans telle ou telle région et aggraver le déficit en médecins de ce territoire. Si l’on suit les autres recommandations, notamment en matière de sélection et de nombre d’étudiants en médecine, on n’aura pas besoin de régionaliser.

M. Michel Lauzzana (EPR). Pour moi, le but de la régionalisation était de faire en sorte que les étudiants en médecine retournent dans leur région, manière de lutter contre la désertification médicale.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Si l’évolution du numerus clausus conduit à une multiplication par trois ou quatre du nombre d’étudiants en médecine, ceux-ci seront nécessairement mieux répartis sur le territoire. C’est ce raisonnement qui m’a conduit à ne pas voter pour la proposition de loi de Guillaume Garot visant à lutter contre les déserts médicaux. L’obligation d’installation n’est pas une réponse cohérente à un moment où l’insuffisance de médecins est nationale. Elle pourra le devenir si nous avons un jour trop de médecins.

Nous avons, lors de nos déplacements, visité des hôpitaux de toutes tailles, grands et petits. Je suis moi-même un défenseur des petits hôpitaux. Les témoignages que nous avons recueillis nous ont conduits à réfléchir à une suppression de l’unanimité pour les décisions au sein d’un GHT. Nous y avons finalement renoncé, car cela aurait conduit à des mariages forcés, qui, on le sait, ne peuvent pas bien se passer.

M. Michel Lauzzana (EPR). Permettez-moi de préciser ma proposition. Aujourd’hui, personne n’est responsable de rien. Il serait donc intéressant d’avoir un chef de file – le plus grand hôpital du groupement par exemple – responsable de la mutualisation des médecins et des moyens, pour permettre, par exemple, à un plus petit hôpital de faire face à des difficultés de fonctionnement. Je ne propose donc pas l’unanimité.

M. Théo Bernhardt (RN). Nous ne pouvons qu’être d’accord avec vos critiques des ARS et de la loi Notre, qui les a encore plus déconnectées. Je rappelle que nous proposons de les remplacer par un préfet de santé.

Le comité de pilotage de l’hôpital de ma circonscription, qui se trouve dans une situation financière catastrophique, est en train de réfléchir à son futur. On m’a interrogé sur la territorialisation des contrats de travail des personnels hospitaliers. L’hôpital est en effet associé à deux autres centres hospitaliers, mais les contrats de travail ne lient les personnels qu’à un seul des trois hôpitaux, ce qui complique les choses.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. La question se pose sans doute davantage pour les personnels paramédicaux, car il est très rare qu’un médecin travaille pour un seul hôpital, mais ce besoin n’a pas été évoqué lors de nos auditions. C’est une réflexion que nous pourrons avoir à l’avenir, mais j’ai préféré ne pas faire de recommandation à ce sujet.

Mme Christine Loir (RN). Dans le paramédical, il peut être inscrit dans nos contrats que nous pouvons avoir à travailler dans plusieurs établissements.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. J’imagine que cela ne peut être fait que pour des hôpitaux qui ont une direction commune.

Mme Christine Loir (RN). Il m’est arrivé de faire des nuits dans un autre hôpital en manque de personnel, mais il faut effectivement que les hôpitaux aient un lien.

M. Guillaume Garot (SOC). Je souhaite remercier et féliciter le rapporteur et toute l’équipe pour la rédaction de ce rapport, qui marque une étape. Cette réflexion contient en effet des éléments nouveaux qui sont vraiment intéressants. Je suis désolé de n’avoir pas pu être plus assidu aux réunions, mais le rapport contient des propositions qui me conviennent tout à fait.

Je pense notamment à la révision de la maquette des études de médecine, qui est indispensable car il faut répondre à la pression et à la charge mentale qui pèsent aujourd’hui sur les étudiants. L’idée d’une programmation pluriannuelle des investissements est également très intéressante, car elle ouvre des perspectives aux territoires.

Je continue de m’interroger sur l’avenir des ARS. Le rapport propose de les remplacer par une direction régionale. Mon département est le moins peuplé de la région Pays de la Loire et je constate que, du temps des DDASS, la coordination de l’action régionale et de l’action départementale était plus efficace qu’aujourd’hui.

Je regrette que la régulation de l’installation des médecins ne soit pas mentionnée dans le rapport. Je suis en désaccord avec le rapporteur lorsqu’il dit que cela ne peut pas marcher. Je ne pense pas que la main invisible du marché permettra de répartir les forces médicales où nous en avons besoin. Sans encadrement minimal, cela n’est pas possible. Je rappelle que ma proposition de loi n’oblige pas les médecins à s’installer à tel ou tel endroit, elle leur impose simplement de ne pas s’installer là où il y a déjà un nombre suffisant de médecins. C’est déjà le cas pour les dentistes et cela ne choque personne. On constate une tendance de fond depuis une quinzaine d’années : il y a plus de médecins dans les territoires où il y en avait déjà en nombre et moins dans les territoires qui étaient déjà dans une situation fragile.

Malgré ce désaccord, je veux encore saluer ce travail solide, sérieux et complet.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Nous avons travaillé avec le même administrateur, qui me faisait régulièrement part de toute l’intelligence de votre proposition de loi. J’émets toutefois quelques doutes sur son efficacité à court terme.

Concernant la proposition n° 1 sur les ARS, plutôt que de parler de suppression, sans doute est-il préférable de parler de restructuration ou de refondation. En effet, je ne propose pas de leur enlever toutes leurs compétences, mais qu’elles se focalisent uniquement sur celle relative à la régulation de l’offre de soins.

M. Thierry Frappé (RN). Le terme de restructuration est préférable. Les ARS emploient en effet beaucoup de monde – de mémoire, l’ARS des Hauts-de-France en emploie plus de 800 – et il faudrait, en cas de suppression, recaser toutes ces personnes.

M. Guillaume Garot (SOC). Je préfère moi aussi le terme de restructuration.

Mme Annie Vidal (EPR). En effet, il faut remplacer la suppression par la restructuration.

M. Christophe Naegelen, rapporteur. Nous allons procéder à cette modification.

La commission adopte le rapport.

cONTRIBUTION DU GROUPE rassemblement national

Les députés du Rassemblement National tiennent à saluer le travail mené par la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins. Le président et le rapporteur ont fait preuve, tout au long des travaux, d’une attitude respectueuse et ouverte à tous les points de vue, ce qui a permis des échanges constructifs sur un sujet aussi vital que complexe. Le groupe du Rassemblement National remercie également l’ensemble des acteurs de terrain, des associations, des élus, qui ont accompagné les travaux de cette commission par leur expertise et leurs témoignages, tout comme les services de l’Assemblée nationale pour leur dévouement et leur professionnalisme.

Ce nouveau rapport dresse une fois encore un constat accablant dont les Français sont victimes au quotidien. Si le problème se limitait au seul temps d’attente aux urgences, sa résolution serait bien plus simple. Malheureusement, la crise est bien plus profonde. Il ne s’agit pas uniquement de l’hôpital mais bien de l’entièreté de notre système de santé.

Les délais d’attente, notamment pour consulter certains spécialistes, la désertification médicale, des conditions de travail éprouvantes pour les soignants composent le délitement du maillage médical dans nos territoires. Combien de fois avons-nous entendu dans nos circonscriptions que le « système craque de partout », « je dois attendre plusieurs mois avant de consulter un cardiologue », « j’ai dû emmener ma femme accoucher à 2 heures de route, faute de maternité à proximité ».

Si la France conserve l’un des plus faibles taux de mortalité évitable de l’Union européenne, ces signaux d’alerte doivent néanmoins être pris impérativement très au sérieux. Il est urgent de lancer des réformes avant que la santé de la population ne se détériore davantage sous l’effet de plusieurs facteurs : l’évolution démographique, les finances publiques sous pression à cause des présidences d’Emmanuel Macron avec la tentation de dérembourser les soins et les médicaments, les départs à la retraite du personnel médical, et la faible attractivité des métiers hospitaliers. L’augmentation croissante du taux de mortalité infantile, l’un des plus élevés d’Europe, est une des alertes concrètes.

Pour réorganiser notre système de santé, le rapporteur propose de réformer les agences régionales de santé (ARS), qu’il juge dotées de compétences trop étendues et responsables de la création excessive de postes administratifs. Il préconise notamment la création d’un sous-préfet santé. Créées par la loi Bachelot en 2009, elles sont un véritable rouleau-compresseur administratif pour les hôpitaux. Elles sont infiltrées dans la gouvernance de l’hôpital et des services de soins au détriment des médecins, notamment des chefs de service. Elles cannibalisent du temps précieux des soignants pour qu’ils remplissent des formulaires ou encore des fichiers Excel. Avec tout ce travail de centralisation extrêmement détaillé, jusqu’à l’absurde, les ARS auraient dû être de véritables chefs d’orchestre lors de la pandémie puisqu’une de leurs missions principales est d’organiser les soins y compris en période de crise. Sans grand étonnement, elles ont échoué. Cette organisation technocratique s’est encore plus coupée du terrain suite à la loi NOTRe de 2015 fusionnant les régions pour en créer des immenses, réforme que le Rassemblement National a toujours critiquée.

Contrairement au rapporteur, le Rassemblement National propose de supprimer ces mastodontes administratifs puisqu’aucune plus-value n’émane de ces structures. Au contraire, elles sont l’archétype des principaux maux français dans ce secteur : lourdeur bureaucratique, manque de réactivité, décisions technocratiques loin des besoins concrets des territoires, défiance de la population ne percevant pas leur utilité alors que ce sont leurs impôts qui les financent, et une méfiance des professionnels.

Le rapporteur souhaite créer un préfet-santé. Il fait écho au programme présidentiel porté par Marine Le Pen souhaitant confier la tutelle des hôpitaux aux préfets de région à travers les directions régionales des affaires sanitaires et sociales. Cette mesure prouvera son efficacité si les ARS sont supprimées, contrairement au rapporteur souhaitant les conserver et donc créant une complexité administrative supplémentaire.

Malgré l’urgence de la situation, le cumul emploi-retraite est un pansement sur une jambe de bois. Bien qu’il tente de maintenir le nombre de médecins en activité, ce dispositif ne constitue pas une réponse efficace et durable face à l’ampleur de la pénurie et des déserts médicaux.

Il est regrettable que le rapport ne mentionne pas la difficulté pour les communes de mettre en place les maisons de santé. Il se contente d’affirmer qu’il s’agit d’une compétence relevant avant tout de l’État, tout en reconnaissant que les maires peuvent néanmoins en créer sous certaines conditions restrictives. Mais il omet totalement d’aborder la réalité des charges financières que cela implique pour une commune, la lourdeur du montage budgétaire et la complexité de l’accès aux subventions nécessaires. Cette lacune occulte un obstacle majeur à la diffusion de ces structures, alors même que la question du financement local en constitue un facteur limitant déterminant.

Au cours de son audition devant la commission d’enquête, le directeur de la haute autorité de santé (HAS) a précisé que les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), bien qu’inscrits dans le champ médico-social, sont évalués par des organismes externes « indépendants » dont le choix et le financement relèvent des établissements eux-mêmes. Cette organisation soulève des interrogations majeures quant à l’indépendance et à l’objectivité des évaluations menées. En effet, le fait pour un établissement d’être à la fois prescripteur et financeur de sa propre évaluation est de nature à introduire un biais structurel dans le dispositif de contrôle. Cette situation peut conduire, volontairement ou non, à un affaiblissement du niveau d’exigence attendu de ces missions, compromettant ainsi la fiabilité des diagnostics posés sur la qualité de l’accompagnement et des soins.

De l’aveu même du président de la HAS, « cela mérite réflexion ». Les conséquences de ce dispositif sont d’autant plus préoccupantes qu’il concerne une population particulièrement vulnérable, pour laquelle l’évaluation de la qualité des soins et de la bientraitance constitue un enjeu crucial. La commission estime que cette organisation actuelle des inspections contribue, par son ambiguïté, à fragiliser l’effectivité du droit à des soins dignes, sûrs et accessibles en établissement médico-social. Le groupe RN proposera une approche alternative, dans un contexte budgétaire extrêmement contraint et sans augmenter la complexité administrative, pour formuler une proposition alternative pour mettre fin à cette méthode d’auto-évaluation biaisée. Un contrôle défaillant des EHPAD a des conséquences directes sur la qualité des soins apportés aux résidents, notamment les plus vulnérables.

Le système de santé est un chantier considérable. Les défis structurels et conjoncturels pourront être surmontés avec du courage politique et une volonté forte. Ils seront portés par le Rassemblement National, sous l’égide de Marine Le Pen et Jordan Bardella, et tous les élus souhaitant œuvrer pour le bien-être des citoyens français. Une fois le constat posé, il est impératif que les solutions soient mises en œuvre concrètement.

Contribution de Mme Géraldine Bannier, députée de la DEUXIÈme CIRCONSCRIPTION DE LA Mayenne.

La commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins est bien nommée tant les défauts structurels semblent se traduire concrètement dans la difficulté d’accès aux soins de nos concitoyens.

Les disparités territoriales se sont accrues et se traduisent, dans un territoire comme le mien, la Mayenne, par des réalités très difficiles : 10 % des habitants sans médecin traitant, des délais dépassant très largement les sept ou huit mois pour un rendez-vous chez le dentiste ou les dix mois pour accéder à un rendez-vous d’ophtalmologiste. Des dermatologues qui se comptent sur les doigts d’une main.

Dans nos hôpitaux le constat n’est pas plus réjouissant : ce ne sont pas moins de vingt postes d’urgentistes qui manquent avec un échec de la régulation, et 38 plages annoncées sans SMUR en juillet-août, laissant nos concitoyens sans solution, sinon par une mise en place, in extremis et avec l’intervention du ministère, d’un appui d’urgence par les hôpitaux des départements voisins.

L’inquiétude est grande alors que le territoire est pourtant dynamique, sûr, pourvoyeur d’emplois, et organisateur l’été, de grands événements…

Le constat porté par le rapport sur le défaut des choix politiques qui ont pu conduire à accentuer plutôt qu’à résorber les inégalités d’accès aux soins est juste. On peut particulièrement retenir l’erreur d’un numerus clausus alors qu’on savait que les besoins de la génération « baby-boom » allaient se présenter, l’accent mis sur la fuite de nos étudiants à l’étranger, l’allongement d’études très centrées en zones urbaines qui éloignent les jeunes diplômés de zones qui deviennent alors encore davantage perçues comme non-attractives, les atteintes au « temps médical » que ce soit par évolution sociétale - les médecins n’étant plus prêts à enfiler des semaines de soixante-dix heures à la tâche - ou par croissance de la part administrative, les défauts des aides incitatives qui mènent à des concurrences entre collectivités délétères et à des attributions bien trop larges, le recours excessif à l’intérim ou aux contrats temporaires, l’inefficience enfin de la gouvernance du système, avec des défauts de pilotage tant de l’Ars, décrite comme lointaine, opaque, qu’au niveau des établissements de santé, où la sanction est pointée comme difficilement applicable, la qualité du soin peu récompensée…

Ainsi, la formulation de préconisations variées mérite d’être regardée attentivement, notamment ce qui peut permettre à davantage d’étudiants, issus de parcours variés ou via des passerelles, et même après redoublement, d’accéder à l’exercice de la médecine, ainsi que les réformes structurelles indiquées.

Certaines des recommandations attirent particulièrement mon attention ; ainsi, sur l’actualisation des zonages chaque année par l’ARS, il semble qu’il faille rendre plus lisibles les « zones d’intervention prioritaires » et « zones d’action complémentaire », éligibles aux Pamsu, comme les QPV, pour rendre la chose compréhensible par nos concitoyens et améliorer le « thermomètre » : comment un département comme la Mayenne, souvent classé parmi les premiers des déserts médicaux français, ne présente à l’issue du dernier classement que deux intercommunalités vulnérables ? Le critère retenu est l’isolement géographique et la très faible densité médicale mais nos concitoyens risquent d’être très surpris et fort déçus par ce classement et un déploiement au final très resserré du dispositif « volontariat des médecins ».

La 4ème recommandation du rapport propose que la durée des études de santé soit ramenée à huit ans, la 4ème année supprimée, l’alternance la règle dès la deuxième année d’études. Il est juste de s’interroger sur l’opportunité de ces années de « passage » pendant les études sur les territoires sous-dotés : les étudiants, docteurs juniors doivent être encadrés par des maîtres de stage universitaires, par principe moins nombreux dans les territoires sous-dotés. Le développement de cycles complets d’étude, dans tous les départements, y compris ruraux, par l’évolution aussi de centres hospitaliers en centres hospitaliers universitaires, est une voie souhaitable.

Une proposition d’un engagement post-diplôme, d’une année d’exercice en zone sous-dense, renouvelable deux fois, sous la forme d’un volontariat, a trouvé un bon accueil et chez les étudiants, et chez les internes. C’est aussi une proposition de l’Académie de médecine. Cette année d’engagement d’exercice volontaire en zone sous-dense ne nécessite pas l’encadrement de maîtres de stage universitaires et répond au besoin de sens et de mobilité qu’exprime la jeunesse. Elle serait d’autant plus facilitée qu’il y aurait un raccourcissement global de la durée d’études. C’est donc une préconisation que je me permets de formuler, élue d’un territoire où le problème de l’accès aux soins est premier, malgré de forts atouts et un dynamisme avéré par ailleurs.

Contribution de M. ROMAIN ESKENAZI, député de la SEPTIÈME CIRCONSCRIPTION DU VAL-D’OISE.

Le député Romain Eskenazi salue l’engagement de la commission d’enquête parlementaire et exprime sa gratitude aux personnalités auditionnées pour la qualité et la richesse de leurs contributions. Ces travaux sont essentiels pour répondre à la crise multidimensionnelle qui affecte le système de santé français, dont la problématique des déserts médicaux constitue un symptôme particulièrement préoccupant.

La situation actuelle met en lumière une fracture croissante dans l’accès aux soins. Selon les données de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM, 2023), environ 6 millions de Français ne disposent pas de médecin traitant. Par ailleurs, 87 % du territoire national est classé en zone sous-dense en médecins généralistes (Zonage ARS). Ces disparités territoriales s’aggravent : entre 2013 et 2023, la densité de médecins par habitant a augmenté de 27,9 % dans les Hautes-Alpes, tandis qu’elle a diminué de 15,7 % dans la Creuse (Ordre des médecins, 2024). À titre d’exemple, Paris compte 17 fois plus d’ophtalmologues par habitant que la Creuse (Ordre des médecins, 2023). Ces écarts, conjugués à des disparités infra-départementales, compromettent l’égalité d’accès aux soins et exacerbent les inégalités sociales de santé.

Dans les territoires sous-dotés, l’accès aux soins n’est plus systématiquement garanti, entraînant des délais d’attente prolongés et des temps de déplacement souvent rédhibitoires. Cette situation engendre une saturation des professionnels de santé, confrontés à une demande croissante de patients en quête de solutions. Malgré leur dévouement exemplaire, tant en médecine de ville qu’en milieu hospitalier, ces professionnels peinent à répondre aux besoins, ce qui conduit à une hausse alarmante du renoncement aux soins. En l’absence de soins de proximité, les pathologies s’aggravent, les recours aux urgences se multiplient, et la continuité des politiques de santé publique est menacée. Ainsi, la fracture sanitaire s’ajoute à la fracture territoriale, transformant la répartition des effectifs médicaux en un enjeu systémique touchant l’organisation même de l’accès aux soins.

Cette situation critique est aggravée par des mesures d’économie, telles que le gel, pour six mois, des revalorisations tarifaires prévues pour les professionnels de santé au 1er juillet 2024, et la réduction du plafond de remises sur les médicaments génériques de 40 % à 20 %, suite à l’avis du comité d’alerte du 18 juin 2024 anticipant un dépassement de 1,3 milliard d’euros de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Ces décisions, bien que visant un redressement budgétaire, fragilisent davantage les professionnels de santé libéraux, notamment les pharmaciens et les kinésithérapeutes, et menacent la viabilité du maillage territorial des soins, accentuant ainsi les déserts médicaux. La croissance actuelle de l’ONDAM est jugée insuffisante par les acteurs du secteur, notamment en raison des pressions démographiques (vieillissement de la population) et des surcoûts liés à l’inflation. Pour répondre à ces défis, il est crucial d’augmenter la trajectoire de l’ONDAM, en alignement avec les besoins réels, pour couvrir l’inflation et les évolutions démographiques. Un plan ambitieux de sauvetage du système de santé, co-construit avec les professionnels, est nécessaire pour garantir un accès équitable aux soins et soutenir les soignants.

En complément, le député propose, par cette contribution, d’aborder plusieurs leviers complémentaires pour éviter d’aggraver ces difficultés et améliorer l’accès à l’offre de soins.

Le développement des maisons de santé pluridisciplinaires : un outil encore insuffisamment structuré face aux déserts médicaux

Dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), regroupant en moyenne 6 à 12 professionnels, constituent une réponse pertinente, notamment en zones rurales et sous-denses où elles sont implantées à 90 %. Près de 2 300 structures sont en activité en 2025, avec un objectif gouvernemental de 4 000 d’ici 2027, pour un financement de 50 millions d’euros supplémentaires.

Si les MSP favorisent l’installation des professionnels de santé grâce à des conditions de travail améliorées et à la mutualisation des moyens, leur déploiement demeure lent et inégal. Le rythme de création prévu (1 700 MSP supplémentaires en 2 ans) apparaît irréaliste au regard des moyens alloués, alors que chaque structure nécessite plusieurs centaines de milliers d’euros. La commission souligne également l’absence de modèle organisationnel unifié (SISA, SCIC, portage communal…), qui freine la gouvernance et la coordination des soins. Ce manque de pilotage national entretient de fortes disparités territoriales.

Le député suggère ainsi d’envisager de renforcer les moyens financiers, à hauteur d’au moins 150 millions d’euros sur 3 ans, et d’établir un maillage planifié, piloté par les ARS et coordonné par la DGOS. La création d’un fonds régional d’amorçage destiné aux jeunes professionnels de santé, incluant des aides à l’installation, à la mobilité et au numérique, contribuera à l’efficience de ces mesures, tout comme l’instauration d’un modèle national de coordination pluriprofessionnelle avec des formations obligatoires financées et des systèmes d’information interopérables. Enfin, une évaluation systématique des MSP devra être réalisée dans les deux ans suivant leur ouverture.

La régulation de l’intérim paramédical : un levier pour préserver le budget des hôpitaux et améliorer la qualité des soins

La fragilisation humaine et financière de l’hôpital public s’explique notamment par le recours au personnel paramédical intérimaire – principalement des infirmiers, aides-soignants et manipulateurs radio – pour pallier les difficultés de recrutement et faire face à la désaffection croissante des postes fixes dans la fonction publique hospitalière. Selon les chiffres de la Fédération hospitalière de France (FHF), en 2023, près de 30 % des hôpitaux ont eu recours à l’intérim paramédical de manière régulière, avec une forte concentration dans les services d’urgences, de réanimation et de soins gériatriques. Ce phénomène s’est accéléré depuis la crise de la Covid-19.

Loin de pallier le manque de 60 000 personnels qualifiés auquel font face les urgences, ce phénomène a des effets néfastes pour les hôpitaux. Il entraîne une hausse des dépenses de 25 % entre 2017 et 2022 (147,5 millions d’euros en 2022), car un infirmier intérimaire peut coûter entre 400 et 600 euros contre environ 200 euros pour un agent titulaire (incluant les charges). Pire, il incite les agents à devenir intérimaires pour augmenter leur rémunération, plongeant le système de santé dans une logique de concurrence entre établissements.

Ce système doit être réformé d’urgence. Il est proposé de limiter l’intérim paramédical pour préserver le budget des hôpitaux et améliorer la qualité des soins, par l’application de la loi Rist (2021) à l’intérim paramédical, avec ses plafonds de rémunération. Les outils de suivi des contrats d’intérim doivent être renforcés et leur usage limité à des besoins ponctuels urgents, tandis que les grilles salariales doivent être revalorisées. Le recours à l’intérim privé devra être compensé par l’instauration, dans chaque groupement hospitalier de territoire, d’un vivier mutualisé de soignants remplaçants, avec des contrats à temps partiel ou modulables, sous statut hospitalier.

Les taxis sanitaires : un maillon nécessaire pour garantir l’accessibilité des soins

Dans les territoires ruraux, d’outre-mer ou sous-dotés, les taxis sanitaires représentent souvent l’unique solution de transport médicalisé léger pour les personnes isolées, précaires ou âgées. Leur rôle est central dans l’accès effectif aux soins et dans le maintien du lien social et sanitaire.

Cependant, la réforme tarifaire envisagée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) menace de fragiliser gravement l’activité des taxis sanitaires. Elle remettrait en cause le cadre tarifaire national qui garantit aujourd’hui leur viabilité économique. Or, ce modèle est déjà sous tension : les tarifs réglementés évoluent lentement, alors que les charges (carburant, salaires, entretien) augmentent fortement. Sans revalorisation adaptée, le risque de désengagement massif est réel, notamment dans les zones rurales, périurbaines et d’outre-mer, où les taxis sont souvent le seul moyen d’accéder aux soins. Cette réforme aggraverait ainsi les inégalités territoriales et médicales.

Par ailleurs, les économies visées (300 millions d’euros) sont illusoires : l’UNCAM elle-même reconnaît qu’aucun gain réel ne serait atteint. La hausse des dépenses de transport sanitaire s’explique par des facteurs structurels – vieillissement de la population, hospitalisation à domicile, éloignement des centres de soins – dont les taxis ne sont pas responsables. Ils exécutent des prescriptions médicales et ne sauraient être la variable d’ajustement d’une politique de restriction budgétaire.

Enfin, la méthode pose problème : contrairement aux autres professions de santé, les taxis sanitaires ne bénéficient pas d’une négociation conventionnelle nationale avec l’assurance maladie, mais seulement d’un avis consultatif. Il est urgent d’aligner leur statut sur celui des autres acteurs du soin et de garantir un dialogue équilibré pour préserver un service indispensable à l’accès aux soins et à l’aménagement du territoire.

Une piste alternative consisterait à instaurer une franchise de 1 euro par trajet pour deux ans, à la charge des taxis, soit 42 millions d’euros annuels, complétée par le développement du transport simultané. Il est également nécessaire de mettre en place un système national de collecte et de partage des données de transport pour éclairer les décisions publiques à partir de 2026. Enfin, la revalorisation tarifaire doit être fondée sur les coûts réels, l’attente et le kilométrage, ainsi que sur la mise en place d’une convention nationale obligatoire avec l’UNCAM, garantissant un cadre de négociation équitable, et la création d’un observatoire national du transport sanitaire, associant professionnels, élus et assurance maladie, chargé d’identifier les zones à risque de rupture d’offre.

Pharmaciens d’officine : des acteurs de proximité essentiels à préserver

Dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, le rôle stratégique des pharmaciens d’officine dans le maintien d’un accès aux soins de proximité, notamment en zones rurales ou faiblement médicalisées, est incontestable. Ces professionnels assurent des missions élargies (téléconsultation, vaccination, prévention), souvent en l’absence d’autres acteurs de santé.

La réforme engagée, qui prévoit de réduire de 40 % à 20 % les remises commerciales sur les médicaments génériques, met en péril l’équilibre économique des officines, surtout dans les zones rurales. Intégrée au PLFSS pour réaliser une économie de 100 millions d’euros, cette mesure frappe un maillon essentiel du système de santé, déjà fragilisé. En dix ans, plus de 2 000 pharmacies ont fermé, et 20 000 emplois sont aujourd’hui directement menacés par cette réforme. Ce recul de l’offre officinale aggraverait les inégalités d’accès aux soins et accélérerait l’extension des déserts médicaux, notamment dans les zones rurales et les quartiers populaires.

Cette décision est d’autant plus incohérente que les médicaments génériques permettent à l’assurance maladie plus de 2,5 milliards d’euros d’économies annuelles, sans contribuer à l’inflation des dépenses. Leur inclusion dans les dispositifs de régulation apparaît injustifiée.

Il est donc proposé de réexaminer l’exclusion des génériques du champ de la clause de sauvegarde, de soutenir les officines par une rémunération adaptée pour les actes de coordination, d’éducation thérapeutique et de missions de santé publique, et de garantir des financements spécifiques pour leur intégration dans les MSP, en soutenant la formation continue et l’attribution de nouvelles missions cliniques.

Kinésithérapeutes : un levier de prévention à renforcer pour contenir la pression sur le système de santé

Dans un contexte de vieillissement de la population et de pression accrue sur le système de santé, la kinésithérapie constitue une réponse efficace, préventive et économiquement soutenable. Elle joue un rôle essentiel dans le maintien de l’autonomie, la prévention des chutes, la réduction des hospitalisations et l’amélioration de la qualité de vie, notamment des personnes âgées.

Cependant, 80 000 kinésithérapeutes libéraux restent exclus d’une revalorisation pourtant promise au 1er juillet 2024, malgré les sacrifices consentis dans le cadre d’un accord formel avec le gouvernement. L’affaiblissement de l’attractivité de cette profession, notamment en zones rurales, constitue une menace directe pour l’accès aux soins de rééducation dans les territoires déjà fragiles.

Le député recommande de généraliser l’accès direct encadré à la kinésithérapie, notamment pour les pathologies courantes (lombalgies, rééducation post-opératoire), et d’intégrer systématiquement les kinésithérapeutes dans les parcours de soins coordonnés, en particulier au sein des MSP et des CPTS. Le financement de programmes de prévention ciblés pour les personnes âgées à risque de chute, ainsi que le remboursement de la télérééducation, prioritairement en zones sous-dotées, sont également requis.

La kinésithérapie doit être pleinement reconnue comme un pilier de la médecine préventive et du maillage territorial. La mobilisation de cette profession est indispensable pour contenir la pression sur le système de santé et garantir une prise en charge de qualité sur l’ensemble du territoire.

Régularisation des praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) : un enjeu vital pour les territoires en tension

Les praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) jouent un rôle déterminant dans la couverture médicale des territoires les plus fragiles. Ils représentent 7 % du corps médical en France et jusqu’à 38 % des soignants en Île-de-France, avec une présence marquée dans les spécialités en tension : médecine générale, psychiatrie, anesthésie.

Pourtant, ces professionnels exercent dans des conditions précaires, avec des rémunérations largement inférieures à celles de leurs confrères, et restent exclus de perspectives de carrière stables en raison de procédures de régularisation inéquitables. Les Épreuves de vérification des connaissances (EVC), au taux de réussite très bas, sont dénoncées pour leur manque de transparence : elles s’apparentent à un concours implicite aux critères contestables, provoquant un sentiment d’injustice et d’incompréhension chez les praticiens, notamment les plus expérimentés. En effet, les modalités d’évaluation tiennent insuffisamment compte de l’expérience professionnelle avérée de nombreux candidats, qui travaillent activement sur le territoire depuis plusieurs années. Les PADHUE exerçant en France et se voyant refuser la validation se retrouvent dans une situation de précarité administrative, financière et professionnelle, qui fragilise le maintien de leur activité, pourtant essentielle pour garantir une offre de soins accessible.

Il est urgent d’assurer la validation des PADHUE de la promotion 2024 ayant obtenu une note supérieure à 10 aux EVC et disposant d’au moins trois années d’expérience en établissement, ainsi que de repenser les modalités des processus de sélection pour les promotions à venir, en créant une troisième voie de concours adaptée aux praticiens expérimentés.

Valorisation du point d’indice : un impératif pour l’attractivité des métiers hospitaliers

L’attractivité des métiers hospitaliers, en particulier les infirmiers diplômés d’État (IDE) et les sages-femmes, est un enjeu central pour garantir une offre de soins accessible. Or, le système actuel de rémunération, fondé sur le point d’indice, s’avère inadapté.

Gelé sur de longues périodes et non indexé sur l’inflation, il a entraîné une perte de pouvoir d’achat de près de 10 % entre 2000 et 2020. Cette rigidité salariale nuit fortement à la fidélisation et à l’attractivité, notamment dans les zones sous tension, où les hôpitaux publics sont structurellement désavantagés face au secteur privé. Le système actuel ne valorise ni l’ancienneté réelle ni les compétences avancées.

Face à cette situation, il est proposé d’instaurer une clause d’indexation partielle automatique du point d’indice sur l’indice des prix à la consommation (IPC), de créer des dispositifs de primes ciblées (prime de résidence médicale élargie, primes d’engagement dans les territoires fragiles) et de permettre l’attribution d’enveloppes locales de valorisation, permettant aux établissements, via les ARS ou les directions hospitalières, d’ajuster certains compléments de rémunération selon les besoins. Enfin, ces mesures doivent s’accompagner de la reconnaissance des compétences spécifiques par la création de grades dédiés, de grilles statutaires différenciées et de parcours de progression accélérée pour les métiers en tension.

ANNEXE : LA RÉpartition des compÉtences au sein des services de l’État AVANT LA CRÉATION DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

Source : Assemblée nationale, rapport d’information n° 4267 déposé en application de l’article 145 du règlement par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de sécurité sociale sur les agences régionales de santé, Mme Agnès Firmin le Bodo et M. Jean-Carles Grelier, députés, 16 juin 2021.

Liste des personnes auditionnées

(par ordre chronologique et alphabétique)

Audition commune

– M. Arnaud Fontanet, directeur d’unité épidémiologique à l’Institut Pasteur

– M. Emmanuel Vigneron, géographe, membre du Haut conseil de la santé publique (HCSP)

– M. Mathias Wargon, chef du service d’urgence du centre hospitalier Delafontaine

Audition commune

– Mme Marie Daudé, directrice générale de l’Offre de soins (DGOS)

– M. Stéphane Pardoux, directeur de l’Agence nationale de l’appui à la performance des établissements de santé et médico sociaux (ANAP)

Audition commune

– M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)

– M. Jean-François Fruttero, président de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA) *

– Mme Magali Rascle, directrice déléguée aux politiques sociales de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) *

Table ronde « collectivités territoriales et nouvelles pratiques de soins

– Mme Katy Bontinck, première adjointe au maire de Saint-Denis (93), chargée de la santé ;

– Professeur Lionel Collet, président de la Haute autorité de santé (HAS) ;

– M. Jean-Charles Dron, directeur du programme e-Meuse santé ;

– M. Patrick Genre, maire de Pontarlier, président des maires du Doubs, représentant de l’Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF) ;

– M. Philippe Gouet, président du groupe de travail « Santé » pour Départements de France (ADF), président du département du Loir-et-Cher ;

– M. Gilles Noël, maire de Varzy et membre du bureau de l’Association des maires ruraux de France (AMRF).

Table ronde sur le système hospitalier public

– M. Vincent Prévoteau, président de l’association des directeurs d’hôpital, directeur des Centres hospitaliers de Rodez, d’Espalion, de St Geniez d’Olt, du Vallon, de Decazeville et de l’EHPAD d’Aubin ;

– M. Arnaud Robinet, président de la Fédération hospitalière de France (FHF) et Mme Zaynab Riet, déléguée générale.

Table ronde sur les établissements de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC

– M. Charles Guepratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés (FEHAP) et M. Arnaud Joan Grange, directeur de l’offre de soin et de la coordination des parcours de santé * ;

– Mme Sophie Beaupère, déléguée générale d’Unicancer et Mme Sandrine Boucher, directrice de la stratégie médicale et performance. *

Table ronde « Agences régionales de santé »

– Dr Sergio Albarello, directeur général de l’ARS de Mayotte ;

– M. Yann Bubien, directeur général de l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur ;

– Dr Didier Jaffre, directeur général de l’ARS Occitanie ;

– Dr Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale de l’ARS Grand-Est.

Table ronde « Syndicats et Ordre des médecins »

– Dr François Arnault, président du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

– Dr Sophie Bauer, présidente du Syndicat des médecins libéraux (SML) * ;

– Dr Franck Devulder, président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF) ;

– Dr Patrick Gasser, président d’Avenir Spé * ;

– Dr Agnès Giannotti, présidente du Syndicat des médecins généralistes (SMG France).

Table ronde des syndicats de professionnels paramédicaux

– M. Philippe Besset, président de la Fédération des pharmaciens de France * ;

– Mme Diane Braccagni Desobeau, présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL) * ;

– M. Daniel Guillerm, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI) * ;

– M. John Pinte, président du syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL) * ;

– Mme Ghislaine Sicre, présidente de Convergence infirmière (CI).

Table ronde des associations d’usagers

– Dr Philippe Bergerot, président de la Ligue contre le cancer * ;

– Mme Michèle Leflon, présidente de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité ;

– Mme Claudia Marchetti, médiatrice en santé à médecin du monde, représentante du collège des médiateur-rices en santé * ;

– M. Gérard Raymond, président de France Assos Santé * ;

– Mme Marie-Amandine Stevenin, présidente de UFC-Que Choisir ;

– M. Serge Widaski, directeur général de l’Association des paralysés de France (APF).

Table ronde des doyens d’universités de médecine

– M. Pierre Merville, doyen de la faculté de médecine de Bordeaux ;

– Pr Philippe Pomar, doyen de la faculté de médecine de Toulouse ;

– Pr Stéphane Zuily, doyen de la faculté de médecine de Nancy.

Table ronde des syndicats de jeunes médecins

– M. Bastien Bailleul, président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) ;

– M. Raphaël Dachicourt, président du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) ;

– M. Killian L’Hergouarc’h, président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI) ;

– Dr Sayaka Oguchi, présidente du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) * ;

– M. Lucas Poittevin, président de l’Association nationale des étudiants de médecine de France (ANEMF) *.

Table ronde sur « les centres hospitaliers généraux »

– M. Thierry Godeau, président de la Conférence nationale des Présidents de CME de CH ;

– M. Francis Saint-Hubert, président de la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers (CNDCH).

Table ronde sur « le parcours périnatal »

– Mme Caroline Combot, présidente de l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes (ONSSF) ;

– M. Antony Cortes, journaliste à l’Humanité et coauteur du livre « 4,1. le scandale des accouchements en France » ;

– Dr Margaux Creutz Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP) ;

– Dr Bertrand Lacroix de Vimeur de Rochambeau, président du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France.

Audition de Mme Sophie Lebret, secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales et M. Yann Debos, chef de service et responsable du pôle santé.

Table ronde sur « l’accompagnement de la dépendance »

– Mme Céline Boreux, directrice par intérim de la Fondation Aulagnier, membre du Collectif des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux (COD3S) ;

– M. Louis Champion, président de la Fédération des prestataires de santé à domicile (FEDEPSAD) et Mme Alexandra Duvauchelle, déléguée générale * ;

– M. Mathurin Laurin, délégué général de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) * ;

– Mme Jade Lemaire, présidente du Cercle des proches aidants en EPHAD ;

– Dr Joëlle Martinaux, vice-présidente de l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (UNCCAS).

Table ronde sur « l’état des lieux de l’industrie des produits de santé »

– M. Pierre Mezeray, directeur exécutif de Roche Diagnostics * ;

– Mme Laurence Peyraut, directrice générale du LEEM *.

Table ronde sur « le transport médical et les urgences »

– Dr Laurent Maillard, président des Observatoires régionaux des urgences (FEDORU) ;

– Dr Marc Noizet, président de SAMU urgences de France ;

– M. Marc Van Driesten, représentant le président de l’Association française des ambulanciers SMUR et hospitaliers (AFASH).

Table ronde sur « les perspectives internationales de l’organisation du système de soins »

– M. Francis Bouyer, conseiller aux affaires sociales de l’ambassade de France en Allemagne ;

– M. Xavier Schmitt, conseiller aux affaires sociales de l’ambassade de France en Suède.

Table ronde sur « l’hospitalisation privée »

– M. Lamine Gharbi, président de la Fédération hospitalière privée (FHP) * ;

– M. Benjamin Guiraud-Chaumeil, président de Clinavenir et M. Bernard Assoun, président directeur général ;

– M. Patrick Jourdain, directeur médical France de Ramsay Santé * ;

– Dr François-Bruno Le Bot, médecin, administrateur du groupe Vivalto ;

– M. Sébastien Proto, président du groupe Elsan * .

Audition de M. Bruno Palier, directeur de recherche du CNRS à Sciences Po.

Table ronde sur les « acteurs de proximité / centres de santé / communautés professionnelles territoriales en santé »

– Mme Emmanuelle Barlerin, coprésidente de AVECsanté ;

– Dr Margot Bayart, présidente de la Fédération des soins primaires ;

– Dr Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) * ;

– M. Jean-François Moreul, président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS) ;

– M. Frédéric Villebrun, président de l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS).

– Audition de Mme Sarah Sauneron, directrice générale de la Santé par intérim (DGS).

– Audition de M. Pierre Pribile, directeur de la Sécurité sociale (DSS).

– Audition de M. Philippe Baptiste, ministre auprès de la ministre d’État, ministre de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche, chargé de l’Enseignement supérieur et de la Recherche.

– Audition de M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du Travail, de la Santé, de la Solidarité et des Familles, chargé de la Santé et de l’Accès aux soins.

* Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le registre de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.

programme du dÉplacement du RAPPORTEUR EN RÉGION GRAND EST

Mardi 15 avril

– Accueil et échange avec le directeur général du centre hospitalier régional universitaire de Nancy et le président de la commission médicale d’établissement.

– Visite de l’unité neuro-vasculaire de prise en charge des patients en Lorraine.

– Visite du service des urgences pour adultes.

– Entretien avec le directeur général et le président de la commission médicale d’établissement.

– Entretien avec la coordinatrice générale des soins et les représentants syndicaux des personnels paramédicaux.

– Rencontre avec le professeur Marc Braun ancien doyen de la faculté de médecine de Nancy.

– Visite du centre hospitalier psychiatrique Ravenel de Mirecourt et échange avec la direction et les représentants des professionnels médicaux et paramédicaux.

Mercredi 16 avril

– Visite du centre hospitalier de Remiremont et rencontre avec le directeur général.

– Rencontre avec les représentants des personnels médicaux et paramédicaux de l’hôpital de Remiremont.

– Déjeuner avec le président de France Asso Santé Grand Est.

– Visite de l’hôpital d’Épinal et rencontre avec les représentants des professionnels médicaux et paramédicaux.

– Rencontre à la direction départementale de l’agence régionale de santé Grand Est avec la directrice générale de l’ARS, la directrice départementale de l’ARS et la secrétaire générale de la préfecture des Vosges.

– Rencontre à la préfecture avec le président du conseil départemental des Vosges, le maire d’Épinal et l’adjoint au maire de Remiremont en charge de la santé.

([1]) Créés à partir du concile d’Orléans en 549.

([2]) Bungener Martine. Une éternelle pléthore médicale ?. In : Sciences sociales et santé. Volume 2, n° 1, 1984. pp. 77-110.

([3]) Commission d’enquête sur les difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public, Audition, ouverte à la presse, de Mme Agnès Buzyn, conseillère maître à la Cour des comptes, ancienne ministre des solidarités et de la santé, 22 mai 2024.

([4]) Audition du 5 juin 2025.

([5]) M. Yannick Neuder, ministre délégué chargé de la santé et de l’accès aux soins, audition de la commission d’enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins, 5 juin 2025.

([6]) M. Thomas Fatôme, directeur général, caisse nationale d’assurance maladie, audition de la commission d’enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins, 19 mars 2025.

([7]) Marc-Olivier Déplaude, « La hantise du nombre. Une histoire des numerus clausus de médecine », Paris, Les Belles Lettres, 2015.

([8]) Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, « L’accès aux études de santé : quatre ans après la réforme une simplification indispensable », p. 52, décembre 2024.

([9]) Sénat, rapport d’information n° 137 (2024-2025), fait au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, relatif aux inégalités territoriales d’accès aux soins, par M. Bruno Rojouan, sénateur, p. 8, 13 novembre 2024.

([10]) Fédération hospitalière de France, Résultats de l’enquête FHF Psychiatrie, p. 1, septembre 2023.

([11]) Quels facteurs d’attractivité médicale pour les services d’urgence en France ? Annales françaises de médecine d’urgence, volume 12, numéro 5, septembre 2022.

([12]) Cour des comptes, La politique de périnatalité, p. 58-59, mai 2024.

([13]) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et de la statistique (Drees), « Les dépenses de santé en 2023 », édition 2024, p. 166, 21 novembre 2024. La France présente une densité médicale particulièrement faible de 340 médecins pour 100 000 habitants contre 491 pour l’Autriche et 544 pour l’Allemagne.

([14]) Le numerus clausus a été instauré par la loi 71 – 557 du 12 juillet 1971 aménagement certaines dispositions de la loi n° 68 – 978 du 12 novembre 1968 d’orientation de l’enseignement supérieur.

([15]) Jean-Paul Saint-André, « Rapport au président de la République sur la refonte du premier cycle des études de santé pour les métiers médicaux », 17 décembre 2018.

([16]) Et notamment son article premier.

([17]) Les cibles sont également déterminées sur une période de cinq ans.

([18]) Respectivement de 6 % et 4 % selon le rapport de la Cour des comptes précité.

([19]) Drees, « Démographie des professionnels de santé au 1er janvier 2024 », 13 mai 2025. Pierre Merville, doyen de la faculté de médecine de l’université de Bordeaux, réponses au questionnaire adressé par le rapporteur, 18 mai 2025.

([20]) En ne tenant compte que du nombre d’étudiants inscrits un an avant la réforme.

([21]) Idem, p. 62.

([22]) Arrêté du 13 septembre 2021 définissant les objectifs nationaux pluriannuels de professionnels de santé à former pour la période 2021 - 2025.

([23]) M. Philippe Pomar, doyen de la faculté de santé de Toulouse, audition de la commission d’enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins, 14 mai 2025.

([24]) Drees, « Les dépenses de santé en 2018 : les dépenses de formation et de recherche en santé », p. 106, 10 septembre 2019. Le coût par étudiant est estimé à partir de la division entre les dépenses de formation aux professions de santé, chiffrées à 2,3 milliards d’euros, et le stock de « futurs professionnels » estimé à 231 000.

([25]) M. Philippe Pomar, doyen de la faculté de santé de Toulouse, audition de la commission d’enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins, 14 mai 2025.

([26]) M. Marc Braun, ancien doyen de la faculté de médecine de Nancy, déplacement du rapporteur à Nancy, 15 avril 2025.

([27]) Et notamment des examens cliniques objectifs structurés (ECOS) qui assurent la validation du deuxième cycle d’études de médecine et une mobilisation importante de matériel permettant des épreuves de simulation (mannequins, tablettes mobiles).

([28]) M. Pierre-Gilles Merville, doyen de la faculté de médecine de Bordeaux, réponses au questionnaire du rapporteur, p. 5, 18 mai 2025.

([29]) Certaines formations de santé réalisées à l’étranger peuvent générer un coût moyen de 20 000 euros par étudiant.

([30]) La réforme des études de santé induite par la loi dite « OTSS » a amené à la création de trois voies d’accès aux études de santé : le PASS, la LAS et la troisième voie.

([31]) Article R. 631 –1 du code de l’éducation.

([32]) Et notamment les articles L.631 –1, R. 631–1, R. 631–1–1 et R. 631 –1–2 du code de l’éducation.

([33]) Arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique dans sa version modifiée par l’arrêté du 5 juillet 2024.

([34]) Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, « L’accès aux études de santé : quatre ans après la réforme une simplification indispensable », p. 73-74, décembre 2024.

([35]) Idem.

([36]) Dr Sakaya Oguchi, présidente du Syndicat national des jeunes médecins généralistes, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, 20 mai 2025.

([37]) Assemblée nationale, rapport n° 1180 (2024-2025) fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane, par Guillaume Garot, député, p. 44, 26 mars 2025.

([38]) Ordre des médecins, Bulletin de l’ordre national des médecins, n° 94, p. 12-p.13, novembre-décembre 2024.

([39]) Sénat, rapport d’information n° 137 (2024-2025), fait au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, relatif aux inégalités territoriales d’accès aux soins, par M. Bruno Rojouan, sénateur, p. 80, 13 novembre 2024.

([40]) Idem.

([41]) Drees, « Projections d’effectifs de médecins : flux de diplômés à l’étranger scénario tendanciel », consulté le 12 juin 2026, lien URL : https://drees.shinyapps.io/Projection-effectifs-medecins.

([42]) Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, « L’accès aux études de santé : quatre ans après la réforme une simplification indispensable », p. 60, décembre 2024.

([43]) Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, « L’accès aux études de santé : quatre ans après la réforme une simplification indispensable », p. 61, décembre 2024.

([44]) Idem.

([45]) Analyses de la commission d’enquête sur la base des données extraites du rapport de la Cour des comptes précité.

([46]) Ordre des médecins, « Atlas de la démographie médicale en France », p. 15, 1er janvier 2025.

([47]) Didier-Roland Tabuteau, « Les libertés médicales et l’organisation des soins en France », Titre VII, n° 11, p. 1, octobre 2023.

([48]) Ordre des médecins, « Atlas de la démographie médicale en France », p. 43, 1er janvier 2025. On estime également que 10,6 % des médecins ont un exercice mixte.

([49]) Idem.

([50]) Ordre des médecins, « Atlas de la démographie médicale en France », p. 42, 1er janvier 2025. L’évolution est analysée sur une période de 10 ans entre 2015 et 2025.

([51]) Honoré de Balzac, « Le médecin de campagne », édition charpentier, 1833.

([52]) Drees, « Des conditions de travail plus satisfaisantes pour les médecins généralistes exerçant en groupe », études et résultats, n °1229, p. 1, mai 2022.

([53]) Assurance maladie, « Convention médicale multilatérale : évolution de l’activité clinique et de la patientèle des médecins généralistes entre 2016 et 2020 », p. 19, 21 décembre 2023.

([54]) Inspection générale des affaires sociales, « Évaluation du modèle économique des centres de santé pluriprofessionnels », p. 4 et p. 37, 11 février 2025.

([55]) Il s’agit notamment de la rémunération issue des honoraires pratiqués par chaque médecin et des rémunérations forfaitaires versées en application de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluri-professionnelles du 20 avril 2017.

([56]) Le revenu des praticiens en MSP a augmenté à hauteur de 2,5 % sur la période par rapport à celui des médecins n’y exerçant pas. Source : Irdes, « Revenu et activité des médecins généralistes : impact et l’exercice en regroupement pluriprofessionnel en France », document de travail n °84, p. 1, juin 2021.

([57]) Drees, « Exercer en maison de santé pluriprofessionnelle a un effet positif sur les revenus des médecins généralistes », études et résultats, n °1193, 11 mai 2021.

([58]) Guillaume Chevillard & Julien Mousquès, « Les maisons de santé attirent-elles les jeunes médecins généralistes dans les zones sous-dotées en offre de soins ? », Questions d’économie de la santé, n °247, mars 2020.

([59]) Mme Emmanuelle Barlerin, présidente d’AVECSanté, audition de la commission d’enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins, 17 juin 2025.

([60]) Inspection générale des affaires sociales, « Évaluation du modèle économique des centres de santé pluriprofessionnels », p. 3 et p. 5, 11 février 2025.

([61]) Idem, p. 5.

([62]) Celle-ci étant passée de 92,8 % en 2010 à 83,4 % en 2024.

([63]) Drees, « Près d’une infirmière hospitalière sur deux a quitté l’hôpital ou changé de métier après dix ans de carrière », études et résultats, n °1277, p. 1, 24 août 2023.

([64]) Idem, p. 1.

([65]) Drees, « Crise sanitaire : à l’hôpital, la surcharge de travail a touché l’ensemble des familles professionnelles », études et résultats, n °1235, p. 2, juillet 2022.

([66]) Ordre des médecins, « Enquête du conseil national de l’ordre des médecins sur l’état des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale », p. 75, 31 décembre 2022.

([67]) Idem, p. 75.

([68]) M. Grégory Émery, « La prévention doit devenir la seconde jambe de notre système de santé », discours du directeur général de la santé à l’occasion des Journées de rentrée de la mutualité française, 25 septembre 2024.

([69]) Drees, « Deux tiers des médecins généralistes libéraux déclarent travailler au moins 50 heures par semaine », études et résultats, n °1113, mai 2019.

([70]) Qui représentent, en moyenne, 20 % de la population. Source : Inspection générale des finances & Inspection générale des affaires sociales, « Rapport : revue de dépenses relative aux affections de longue durée – Pour un dispositif plus efficient et équitable », IGF n °2023-M-109-03 & IGAS n °2023-126R, p. 1 Juin 2024.

([71]) École nationale de santé publique, « La participation des usagers de l’action sociale : vieille idée, nouvelles attentes », rapport de séminaire, p. 4, 2002.

([72]) Christine Musselin, « La longue marche des universités françaises », les Presses universitaires de France (PUF), p. 5, 2001.

([73]) M. Philippe Baptiste, ministre chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche, audition de la commission d’enquête du 4 juin 2025.

([74]) Dr Franck Devulder, réponses au questionnaire du rapporteur, 12 mai 2025.

([75]) Idem.

([76]) Analyse réalisée sur la base du rapport de la Cour des comptes précité, annexe n ° 6, p. 125.

([77]) Assemblée nationale, rapport n° 1180 (2024-2025) fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane, par Guillaume Garot, député, p. 45, 26 mars 2025.

([78]) Idem.

([79]) Analyse réalisée sur la base de données fournies dans le dossier de presse du Gouvernement relatif aux déserts médicaux. Source : Gouvernement, « Pacte de lutte contre les déserts médicaux, présentation par le Premier ministre du plan d’action pour renforcer l’accès aux soins des français, p. 18, 25 avril 2025.

([80]) Ordre des médecins, réponses au questionnaire adressé par le rapporteur, p. 4, 13 juin 2025.

([81]) De premier, de deuxième ou de troisième cycle.

([82]) Insee, « Les médecins généralistes libéraux s’installent souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d’internat », novembre 2024.

([83]) Éric Delattre & Anne-Laure Samson, « Stratégies de localisation des médecins généralistes français : mécanismes économiques ou hédonistes ? », Insee, Économie et Statistique, 455-456, 115 –142, 2012.

([84]) ONDPS, Démographie des chirurgiens-dentistes : état des lieux et perspectives, p. 15, novembre 2021. Cette étude relève que « le taux de retour » qui peut être compris comme le rapport entre le numerus clausus et les effectifs de professionnels installés qui en sont issus.

([85]) Julien Silhol, « La répartition des internes en médecine générale : un outil de régulation des lieux d’installation ? », Insee, Économie et statistiques, n ° 542, p. 17, 2024

([86]) Conseil national de l’Ordre national des médecins, « Étude sur l’installation des jeunes médecins », p. 13, 11 avril 2019.

([87]) M. Didier-Roland Tabuteau, « Santé et politique en France », Recherche en soins infirmiers, juin 2012 ; 109 : 6 – 15.

([88]) Haut Conseil de la santé publique, Dossier : « Les nouveaux outils de planification sanitaire », p. 1, 11 juin 1995.

([89]) M. Yann Bubien, directeur général de l’agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d’Azur, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, mardi 6 mai 2025.

([90]) La France présente un taux d’accès aux soins non programmés de vingt points inférieur à celui des meilleurs pays européens comme la Norvège ou les Pays-Bas.

([91]) Assemblée nationale, rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociales sur les agences régionales de santé, présenté par Mme Agnès Firmin Le Bodo et M. Jean-Carles Grelier, députés, p. 42, 16 juin 2021. Notamment les articles 1 à 32 relatifs au redécoupage des régions.

([92]) M. Philippe Gouet, président du groupe de travail « Santé » de « Départements de France », audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, 1er avril 2025. Arrêté du 1er octobre 2021 modifiant l’arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L.1 434 -4 du code de la santé publique. Avis du conseil de la Caisse nationale de l’assurance maladie en date du 14 septembre 2021.

([93]) Mme Sophie Lebret, secrétaire générale des ministères sociaux, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, mardi 27 mai 2025.

([94]) Calculs réalisés sur la base des données transmises par l’ARS Occitanie en réponse au questionnaire du rapporteur, p. 27, 28 avril 2025.

([95]) Calculs réalisés sur la base des données transmises par l’ARS Occitanie en réponse au questionnaire du rapporteur, p. 5, 28 avril 2025.

([96]) M. Didier Jaffre & Mme Christelle Ratignier-Carbonneil, directeurs généraux des agences régionales de santé Occitanie et Grand Est, réponses au questionnaire du rapporteur, p. 6-7, 28 avril 2025.

([97]) Depuis le décret n° 2024-556 du 19 juin 2024 pris en application de la loi n° 2022-217 du 21 février 2022 (article 119) relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, la part d’élus locaux siégeant au conseil d’administration de l’ARS est de 30 %.

([98]) Notamment pour l’objectif n° 5 visant à faciliter les parcours de soins s’appuyant sur le numérique, la télésanté et le service public départemental de l’autonomie pour faire de l’usager un acteur de sa prise en charge. Des indicateurs comme le nombre de « centres de santé » en fonctionnement y étaient associés sans qu’un lien réel entre l’objectif et l’indicateur mesuré puisse être établi.

([99]) En additionnant l’ensemble des pages des documents de planification relevant du cadre d’orientation stratégique (COS), du schéma régional de santé ou encore du programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes démunies (PRAPS). Source : agence régionale de santé Ile-de-France, « Le projet régional de santé 2023-2028 », 25 avril 2025.

([100]) Jean-Denis Combrexelle, « Les normes à l’assaut de la démocratie », p. 40, Odile Jacob, 11 septembre 2024.

([101]) R. 1 411 -1 du code de la santé publique.

([102]) L. 1 434 -1 du code de la santé publique.

([103]) Article L 1 434-10 du code de la santé publique.

([104]) Idem.

([105]) Idem.

([106]) Aux termes de l’article L.1 434 –13 du code de la santé publique.

([107]) Article R.6 132 –3 du code de la santé publique.

([108]) Conseil d’État, « Les états d’urgence : la démocratie sous contraintes », étude annuelle 2021.

([109]) Ministère de la santé, « Stratégie nationale de santé 2023 – 2033 : projet soumis à consultation », 8 Septembre 2023.

([110]) Et ce d’autant plus que les juridictions administratives ont assoupli leur jurisprudence quant à la recevabilité des actes de « droit souple ». Source : Conseil d’État, Section, 12/06/2020, n° 418142, publié au recueil Lebon.

([111]) Drees, « Entres fonctions et statuts, les relations hiérarchiques dans les établissements de santé », Nicolas Jounin & Loup Wolff, n° 64, octobre 2006.

([112]) Article 6 de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.

([113]) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

([114]) Mme Michèle Leflon, présidente de la coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, p. 15, 14 mai 2025.

([115]) Mme Michèle Leflon, présidente de la coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, p. 15, 14 mai 2025.

([116]) M. Serge Widaski, président d’APF France Handicap, réponses au questionnaire de la commission d’enquête, p. 15, 14 mai 2025.

([117]) Loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République, article 1er.

([118]) Conseil d’État, « Commune de Villeneuve-d’Ascq », Lebon 324, 28 juillet 1995.

([119]) Thierry Dieuleveux, « Les départements : acteurs de la santé publique ? », actualité et dossier en santé publique, n 5, décembre 1993.

([120]) M. Jean-Charles Dron, directeur du programme E-Meuse santé, réponses au questionnaire du rapporteur, 23 juin 2025. Le Département de la Meuse n’a, en propre, investi que deux millions d’euros.

([121]) Département du Loiret, « Plan priorité santé 2023-2027 : favoriser l’accès aux soins des loirétains ».

([122]) M. Philippe Gouet, réponses au questionnaire du rapporteur, 9 mai 2025.

([123]) Cour des comptes, rapport public annuel, « La décentralisation 40 ans après », p. 69, mars 2023.

([124]) Article L.3 211-1 du code général des collectivités territoriales. Article 128 de la loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale.

([125]) Elle doit notamment, aux termes de l’article, s’articuler avec les attributions des régions et des communes en la matière.

([126]) Article L. 201 -10 -1 du code rural et de la pêche maritime, créé par l’article 128 de la loi 3DS.

([127]) Articles L. 6 323 -1 -3 et L. 6 325 -1 -5 du code de la santé publique, modifié par les articles 127 et 128 de la loi 3DS.

([128]) Articles L. 1 422 -3, L. 1 423 -3, L. 1 424 -2 du code de la santé publique, créés ou rétablis par l’article 126 de la loi 3DS.

([129]) Assemblée nationale, rapport d’information n° 1318 déposé en application de l’article 145 du Règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux du Printemps social de l’évaluation, Mme Farida Amrani et Monsieur Paul Christophe, députés, p. 31-32, 2 juin 2023. Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, annexe n 7, « Dépenses de la branche autonomie et effort de la nation en faveur du soutien à l’autonomie », p. 45.

([130]) Assemblée nationale, rapport d’information n° 4267 déposé en application de l’article 145 du règlement par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de sécurité sociale sur les agences régionales de santé, Mme Agnès Firmin le Bodo et M. Jean-Carles Grelier, députés, p. 20, 16 juin 2021.

([131]) Conseil d’État n° 07496, publié au recueil Lebon, 6 février 1903. Loi du 5 avril 1884 sur l’organisation municipale, article 97.

([132]) Conseil d’État, n° 440057, juge des référés, publié au recueil Lebon, 17 avril 2020.

([133]) M. Thomas Fatôme, directeur général de la caisse nationale d’assurance-maladie, réponses au questionnaire du rapporteur, 16 avril 2025.

([134]) Madame Joëlle Martinaux, vice-présidente de l’UNCCAS, réponses au questionnaire du rapporteur, p. 3 et 5, 12 juin 2025.

([135]) M. Patrick Genre, maire de Pontarlier et représentant de l’association des maires de France et des présidents d’intercommunalité, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, 1er avril 2025.

([136]) Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine, « Le contrat local de santé : un outil porté conjointement par l’ARS et une collectivité pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé », 17 février 2025.

([137]) M. Gilles Noël, maire de Varzy, vice-président de l’association des maires ruraux de France, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, 1er avril 2025.

([138]) Le Monde, « C’est regrettable de devoir aller sur le terrain judiciaire » : des maires ruraux prennent des arrêtés appelant l’État à un plan d’urgence d’accès à la santé », 6 septembre 2024.

([139]) M. Didier Jaffre, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins, 6 mai 2025.

([140]) M. Gilles Noël, maire de Varzy, vice-président de l’association des maires ruraux de France, réponses au questionnaire du rapporteur, 14 avril 2025.

([141]) Enquête IPSOS pour le Collège des directeurs généraux d’ARS, octobre 2024.

([142]) Sénat, rapport d’information n° 712 fait au nom de la mission commune d’information destinée à évaluer les effets des mesures prises ou envisagées en matière de confinement ou de restrictions d’activités relatif à la place des collectivités territoriales comme acteurs de la politique de santé publique, rapporteurs MM. Jean-Michel Arnaud et Roger Karoutchi, p. 15-17, 24 juin 2021.

([143]) Cnom, Atlas de la démographie médicale en France, mars 2025.

([144]) Les médecins en activité dite « régulière » exercent de manière stable et continue, généralement sur un temps de travail significatif et régulier, souvent défini comme au moins 50 % d’un temps plein.

([145]) DREES, Les dépenses de santé en 2023.

([146]) Sénat, rapport d’information n° 137 (2024-2025), fait au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, relatif aux inégalités territoriales d’accès aux soins, par M. Bruno Rojouan, sénateur, 13 novembre 2024.

([147]) DREES, Accessibilité aux soins de premier recours en 2023, décembre 2024.

([148]) DREES, mai 2023, « Les deux tiers des généralistes déclarent être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant ».

([149]) Cnam, réponses aux questionnaires.

([150]) DREES, « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? », mars 2021.

([151]) Cnom, Atlas de la démographie médicale 2025.

([152]) Sénat, rapport d’information n° 137 précité.

([153]) Idem.

([154]) DREES, Accessibilité aux soins de premier recours en 2023, décembre 2024.

([155]) Sénat, rapport d’information n° 137 précité.

([156]) Sénat, rapport d’information n° 137 précité.

([157]) Fondation Jean Jaurès, avril 2024, « Cartes de France de l’accès aux soins. Soignants et patients face aux inégalités territoriales ».

([158]) DREES, Le nombre d’infirmières augmenterait fortement d’ici à 2050, mais moins que les besoins en soins de la population vieillissante, décembre 2024.

([159]) DREES, Accessibilité aux soins de premier recours en 2023, décembre 2024.

([160]) Sénat, rapport d’information n° 137 précité.

([161]) DREES, Accessibilité aux soins de premier recours en 2023, décembre 2024.

([162]) Sénat, rapport d’information n° 137 précité.

([163]) Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, réponses aux questionnaires.

([164]) Article L. 5 125-4 du code de la santé publique.

([165]) Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

([166]) Rapport du Dr Sophie Augros, « Évaluation des aides à l’installation des jeunes médecins », septembre 2019.

([167]) Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 68.

([168]) Arrêté du 1er octobre 2021 modifiant l'arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1 434-4 du code de la santé publique.

([169]) Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 68.

([170]) Raphaël Dachicourt, président du Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants (ReAGJIR), audition de la commission d’enquête du 20 mai 2025.

([171]) Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie, audition de la commission d’enquête.

([172]) Cnam, Bilan quantitatif et qualitatif des dispositifs d’aide à l’installation des professionnels de santé, présenté en commission « gestion du risque » en juin 2022.

([173]) DREES, La dépense de santé en 2022, édition 2023.

([174]) DREES, La mesure du renoncement aux soins est très sensible à la formulation des questions, août 2023.

([175]) DREES, « Renoncement aux soins : la faible densité médicale est un facteur aggravant pour les personnes pauvres », juillet 2021.

([176]) Cnam, réponses au questionnaire du rapporteur.

([177]) Arrêté du 19 juillet 2019 relatif à la formation conduisant au diplôme d'assistant de régulation médicale et à l'agrément des centres de formation d'assistant de régulation médicale.

([178]) Cnam, réponses aux questionnaires.

([179]) Idem.

([180]) Cnam, Points de repère n° 55, Le dispositif d’aide à l’emploi d’assistants médicaux, décembre 2024.

([181]) Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 75.

([182]) Mathias Wargon, chef de service des urgences et du SMUR du centre hospitalier Delafontaine, audition de la commission d’enquête.

([183]) Sénat, rapport d’information n° 137 (2024-2025), fait au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, relatif aux inégalités territoriales d’accès aux soins, par M. Bruno Rojouan, sénateur, 13 novembre 2024.

([184]) Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, p. 75, mai 2024.

([185]) Franck Devulder, président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), audition de la commission d’enquête, 7 mai 2025.

([186]) Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, p. 61, mai 2024.

([187]) Haute Autorité de Santé, Accélérer les coopérations et les partages de tâches entre professionnels de santé, mars 2024.

([188]) IGAS, Évolution de la profession et de la formation infirmières, octobre 2022.

([189]) Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, p. 62, mai 2024.

([190]) IGAS, Évolution de la profession et de la formation infirmières, octobre 2022.

([191]) IGAS, La trajectoire de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé, novembre 2021.

([192]) Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, p. 62, mai 2024.

([193]) Article D. 4 301-8 du code de la santé publique.

([194]) Article D. 636-75 du code de l’éducation.

([195]) Sénat, rapport d’information n° 137 (2024-2025), fait au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, relatif aux inégalités territoriales d’accès aux soins, par M. Bruno Rojouan, sénateur, 13 novembre 2024.

([196]) Article R. 4 301-1 du code de la santé publique.

([197]) Communiqué de presse de l’Union nationale des infirmiers en pratique avancée, décembre 2024.

([198]) Réponses de la DGOS aux questionnaires du rapporteur.

([199]) Idem.

([200]) Cour des comptes, Les infirmiers en pratique avancée, juillet 2023.

([201]) Sénat, rapport n° 576 (2024-2025), fait au nom de la commission des affaires sociales, sur la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires, par Mme Corine Imbert, sénatrice, 6 mai 2025

([202]) Idem.

([203]) INSEE, Bilan démographique 2024, janvier 2025.

([204]) Rapport de Dominique Libault, « Concertation Grand âge et autonomie », mars 2019.

([205]) Idem.

([206]) Haut conseil de la santé publique, Le virage ambulatoire : sécurité des patients et inégalités de santé, juin 2022.

([207]) Idem.

([208]) Idem.

([209]) Idem.

([210]) INSEE, Un enfant sur 250 meurt avant l’âge d’un an en France, avril 2025.

([211]) Sénat, rapport d’information n° 753 (2023-2024), fait au nom de la mission d’information sur l’avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale, par Mme Véronique Guillotin, 10 septembre 2024.

([212]) DREES, Les établissements de santé en 2022, juillet 2024.

([213]) Article R. 6 123-50 du code de la santé publique.

([214]) Sénat, rapport d’information n° 753 (2023-2024), fait au nom de la mission d’information sur l’avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale, par Mme Véronique Guillotin, 10 septembre 2024.

([215]) Idem.

([216]) Idem.

([217]) Décret n° 2022-555 du 14 avril 2022 relatif à l'hébergement temporaire non médicalisé des femmes enceintes et à la prise en charge des transports correspondants.

([218]) DREES, Rapport d’activité 2021.

([219]) Mme Margaux Creutz-Leroy, audition de la commission d’enquête.

([220]) DREES, Les dépenses de santé en 2023.

([221]) Santé Publique France, Enquête nationale périnatale de 2021, octobre 2022.

([222]) Fédération française des réseaux de santé en périnatalité, réponses aux questionnaires.

([223]) Santé publique France, Prévalence des épisodes dépressifs en France chez les 18-85 ans : résultats du baromètre santé 2021, publié le 11 novembre 2022.

([224]) Assemblée nationale, Rapport d’information déposé en application de l'article 145 du règlement, par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux d'une mission d'information sur la prise en charge des urgences psychiatriques, déposé le 11 décembre 2024.

([225]) Santé publique France, Prévalence des pensées suicidaires et tentatives de suicide chez les 18-85 ans en France : résultats du baromètre santé 2021, publié le 5 septembre 2023.

([226]) IRDES, Les disparités territoriales d’offre et d’organisation des soins en psychiatrie en France : d’une vision segmentée à une approche systémique, décembre 2014.

([227]) Haut-Commissariat au Plan, La prise en charge des troubles psychiques et psychologiques : un enjeu majeur pour notre société, juin 2024.

([228]) Cour des comptes, L’accueil et le traitement des urgences à l'hôpital, novembre 2024.

([229]) Idem.

([230]) Cour des comptes, Chapitre VIII La réduction du nombre de lits à l’hôpital, entre stratégie et contraintes, 2024.

([231]) Fédération hospitalière de France, Baromètre de l’accès aux soins, mars 2024.

([232]) DREES, Les établissements de santé en 2023, édition 2025.

([233]) M. Thierry Godeau, président de la Conférence nationale des présidents de CME de centres hospitaliers, audition de la commission d’enquête.

([234]) Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la MECSS sur les groupements hospitaliers de territoire, par M. Marc Delatte et Pierre Dharréville, députés, décembre 2021.

([235]) Cour des comptes, Chapitre IV Les groupements hospitaliers de territoire : un bilan en demi-teinte, une réforme à poursuivre, octobre 2020.

([236]) Cour des comptes, Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence et complémentarité, 12 octobre 2023, p. 91.

([237]) DREES, Les établissements de santé en 2022 - Édition 2024, 18 juillet 2024, p. 39.

([238]) Idem, p. 13.

([239]) M. Lamine Gharbi, président de la Fédération hospitalière privée (FHP), audition de la commission d’enquête, 28 mai 2025.

([240]) Ibid. p. 26.

([241]) Ibid. p. 84.

([242]) IGAS, La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter, juin 2023, p. 5.

([243]) DREES, Les établissements de santé en 2022 - Édition 2024, 18 juillet 2024, p. 139.

([244]) IGAS, La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter, juin 2023, p. 38.

([245]) Sénat, rapport d’information n° 587 précité.

([246]) Cour des comptes, Les établissements de santé publics et privés, octobre 2023.

([247]) DREES, Les établissements de santé en 2022, édition 2024.

([248]) Cour des comptes, Les établissements de santé publics et privés, octobre 2023.

([249]) Audition de Charles Guépratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap).

([250]) Article L. 6 161-1 du Code de la santé publique.

([251]) Idem.

([252]) M. Philippe Pomar, doyen de la faculté de santé de Toulouse, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, 14 mai 2025.

([253]) En PASS comme en LAS.

([254]) M. Pierre Merville, doyen de la faculté de médecine de l’université de Bordeaux, réponses au questionnaire de la commission d’enquête.

([255]) La validation du premier cycle est soumise à la réalisation d’un total de seize semaines de stages. Au cours du deuxième cycle les externes doivent accomplir près de la moitié de leur parcours d’études en stage. Enfin, le troisième cycle se distingue par une multiplicité stages, en moyenne six, de six mois chacun.

([256]) article 37 de la loi n °2022-1616 du vendredi 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

([257]) M. Bastien Bailleul, président de l’intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, p. 5, 20 mai 2025.

([258]) M. Nicolas Revel, « La santé des français : sortir de l’impasse », Terra Nova, p. 5, 26 mai 2025.

([259]) Sénat, rapport n° 712 (2024-2025) fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi adoptée par l’Assemblée nationale, visant à améliorer l’accès aux soins par la territorialisation et la formation, par Khalifé Khalifé, sénateur, p. 8, 18 juin 2025.

([260]) France Stratégie & Dares, « Les Métiers en 2030 : rapport du groupe prospective métiers et qualifications », p. 17, mars 2022.

([261]) Mme Ghislaine Sicre, présidente de Convergence infirmière, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, 13 mai 2025.

([262]) Le Monde, « Et si on créait un service public de la santé ? », Martin Hirsch, 12 mai 2025.

([263]) Emmanuel Macron, président de la République, « Rencontre des cadres dirigeants de l’État », p. 8, 12 mars 2024.

([264]) Mme Christelle Ratignier-Carbonneil & M. Yann Bubien, directeurs généraux d’agences régionales de santé, réponses au questionnaire du rapporteur, p. 19-20, 28 avril 2025.

([265]) Analyses réalisées sur la base des documents fournis par la direction générale de l’offre de soins dans le cadre du contrôle réalisé le 21 mai 2025.

([266]) Et ce sur la période allant de 2020 à 2024.

([267]) Sénat, rapport fait au nom de la commission d’enquête sur « Un phénomène tentaculaire : l’influence croissante des cabinets de conseil sur les politiques publiques », n° 578 (2021-2022), « synthèse du rapport »,Mme Éliane Assassi, sénatrice, p. 2, 16 mars 2022.

([268]) Sénat, compte-rendu de la commission d’enquête sur l’influence croissante des cabinets de conseil privés sur les politiques publiques, audition de Monsieur Nicolas Belorgey, p. 172, 18 janvier 2022.

([269]) Cour des comptes, « Le recours aux marchés publics de consultants par les établissements publics », référé, 23 avril 2018.

([270]) Cour des comptes, « Rapport d’initiative citoyenne : le recours par l’État aux prestations intellectuelles de cabinets de conseil », p. 13 et p. 15, juillet 2023.

([271]) Article 20 de la Constitution du 4 octobre 1958.

([272]) M. Jean-François Moreul, audition de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins.

([273]) M. Patrick Genre, audition de la de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins, 1er avril 2025.

([274]) Éric Woerth, « Décentralisation : le temps de la confiance », rapport au président de la République, p. 30, mai 2024

([275]) Rapport Simplifier et réduire les tâches administratives pour libérer du temps médical, février 2023.

([276]) Décret n° 2023-853 du 31 août 2023 relatif à la liste des disciplines sportives à contraintes particulières.

([277]) Expertise sur la pratique infirmière avancée, IGAS, 2023.

([278]) Idem.

([279]) Loi n° 2025-581 du 27 juin 2025 sur la profession d'infirmier.

([280]) Conseil national de l’Ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, 2024

([281]) Haute Autorité de Santé, La médiation en santé pour les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, octobre 2017

([282]) Cour des comptes, La politique de prévention en santé, novembre 2021.

([283]) Cour des comptes, La politique de prévention en santé, novembre 2021.

([284]) Ministère de la Santé et de l’Accès aux soins, Stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, Feuille de route 2021-2025.

([285]) Article L1415-2 1° du Code de la santé publique.

([286]) Rapport de la mission interministérielle sport-santé Delandre, 7 avril 2025. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/delandre_rapportsportsante.pdf

([287]) ANAP, HAD : évolutions et révolution en cours à l’international, mai 2025.

([288]) Margaux Creutz-Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP), audition de la commission d’enquête.

([289]) DREES, Les établissements de santé en 2022, édition 2024.

([290]) Recommandation du Comité consultatif du secteur financier, 24 janvier 2024.

([291]) Article 199 quindecies du code général des impôts.

([292]) Conseil d’analyse économique, Quelles politiques publiques pour la dépendance, n° 35, octobre 2016.

([293]) Académie de médecine, « Planification d'une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. », 28 février 2023.

([294]) Margaux Creutz-Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP), audition de la commission d’enquête.

([295]) Dr Bertrand Lacroix de Vimeur de Rochambeau, président du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France, audition de la commission d’enquête.

([296]) Cour des comptes, « La politique de périnatalité. Des résultats sanitaires médiocres, une mobilisation à amplifier », mai 2024.

([297]) Dr Bertrand Lacroix de Vimeur de Rochambeau, audition de la commission d’enquête.

([298]) Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, « Les maternités », décembre 2014.

([299]) M. Francis Saint-Hubert, président de la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers (CNDCH), audition de la commission d’enquête.

([300]) M. Thierry Godeau, audition de la commission d’enquête.

([301]) Séminaire Fédoru 2024, présentation du Dr Pascal Capelle, médecin urgentiste exerçant au sein du centre de soins médicaux et de traumatologie de Castries (34).

([302]) Les centres de consultations non programmées - Enquête FHP-MCO, octobre 2023.

([303]) Cour des comptes, L’accueil et le traitement des urgences à l’hôpital, Novembre 2024, p. 34.

([304]) Cour des comptes, L’accueil et le traitement des urgences à l’hôpital, Novembre 2024, p. 59.

([305]) Cnam, rapport « Charges et produits », 19 juillet 2024.

([306]) M. Thierry Godeau, audition de la commission d’enquête.

([307]) Cour des comptes, Rapport public annuel, chapitre VI « Les urgences hospitalières : des services toujours trop sollicités ».

([308]) Idem.

([309]) Article L. 6 311-3 du code de la santé publique.

([310]) IGAS, La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter, juillet 2023, p. 5.

([311]) Article L.6 111-1-3 du Code de la santé publique.

([312]) Article 17 de la loi n° 2023-1 268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

([313]) Article R. 6 111-46 du Code de la santé publique.

([314]) Art. R. 6 111-47 du Code de la santé publique.

([315]) IGAS, La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter, juin 2023, p. 66.

([316]) Sénat, rapport n° 587 (2021-2022), fait au nom de la commission d’enquête sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France, par Mme Catherine Deroche, sénatrice, 29 mars 2022.

([317]) Assemblée nationale, Rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement, par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux d'une mission d'information sur la prise en charge des urgences psychiatriques, n° 714, déposé le mercredi 11 décembre 2024.

([318]) Partie I- 8° de l’article 34 de la loi n° 2019-1 446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, article 51 de la loi n° 2020-1 576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, décret n° 2021-1255 du 29 septembre 2021 relatif à la réforme du financement des activités de psychiatrie.

([319]) Article L. 162 23 15 du code de la sécurité sociale.

([320]) Arrêté du 20 décembre 2024 fixant les modalités de calcul du montant de la dotation allouée aux établissements de santé en application de l'article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, la liste des indicateurs obligatoires pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les conditions de mise à disposition du public de certains résultats par l'établissement de santé.

([321]) Assemblée nationale, Rapport d'information n° 714 précité.

([322]) Cour des comptes, L’accueil et le traitement des urgences à l’hôpital, novembre 2024.

([323]) Loi n° 2019-1 446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 ; décret du 25 février 2021.

([324]) Article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale.

([325]) Cour des comptes, L’accueil et le traitement des urgences à l’hôpital, novembre 2024, p. 106.

([326]) Article L162-23-15 du Code de la sécurité sociale.

([327]) IGAS, Financer la qualité des soins dans les établissements de santé : un levier pour redonner du sens aux soignants, février 2024.

([328]) Sénat, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le PLFSS pour 2024, novembre 2023.

([329]) Idem.

([330]) Idem

([331]) Idem.

([332]) DREES, « L'exposition à de nombreuses contraintes liées aux conditions de travail demeure, en 2019, nettement plus marquée dans le secteur hospitalier qu'ailleurs », novembre 2021.

([333]) Rapport sénatorial n° 587 précité.

([334]) Cour des comptes, Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics, juillet 2024.

([335]) ATIH, Analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé 2022.

([336]) DREES, A l’hôpital, la surcharge de travail a touché l’ensemble des familles professionnelles, juillet 2022.

([337]) DREES, À l’hôpital, une prévalence accrue de la dépression et de l’anxiété liée aux conditions de travail, juin 2023.

([338]) Cour des comptes, RALFSS, Chapitre IV L’intérim paramédical dans les établissements de santé : un dispositif à réguler, mai 2025.

([339]) Cour des comptes, Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics, juillet 2024.

([340]) HAS, Manuel de certification des établissements de santé, 2023.

([341]) HAS, Retour d’expérience national – Les évènements indésirables associés à des soins (EIGS).

([342]) Les propositions présentées ici sont volontairement présentées par ordre d’importance et non par ordre d’apparition dans le rapport. En outre, toutes les propositions présentes dans le rapport ne sont pas listées dans ce résumé qui est volontairement non-exhaustif.