Compte rendu

1. Répartition de la prise en charge des dépenses entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire (MM. Thibault Bazin, Thierry Frappé et Jérôme Guedj, rapporteurs) :
2. – Audition de Mme Céline Blattner, Mme Josette Guéniau et M. Gilles Duthil, membres du Comité 3C 2
3. – Présences en réunion … 9

La réunion commence à seize heures quinze.

(Présidence de M. Jérôme Guedj, coprésident)

La Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale entend Mmes Céline Blattner, Mme Josette Guéniau et M. Gilles Duthil, membres du Comité 3C.

M. le président Jérôme Guedj. Mesdames, monsieur, je vous remercie d’avoir accepté l’invitation de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) qui, dans le cadre de son rapport annuel, a souhaité travailler sur la répartition des dépenses entre l’assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie complémentaire (AMC).

À partir du mois d’avril, nous avons reçu trois notes, structurées et intéressantes, du Comité 3C, que nous ignorions. Pouvez-vous nous les présenter ? Vos notes sont-elles versées dans le débat public ?

Mme Josette Guéniau, membre du Comité 3C. Nous intervenons en qualité d’experts indépendants spécialisés dans l’assurance santé et la protection sociale. Nous souhaitons apporter une contribution ouverte et indépendante, fondée à la fois sur les données publiques et sur notre connaissance approfondie du système de santé et de son financement.

Céline Blattner est actuaire, spécialiste de la gestion des risques en assurance. Pour ma part, je suis assureur, à l’origine, membre du Collège des économistes de la santé et animateur de l’Observatoire Santé Innovation de l’Institut Sapiens. Gilles Duthil est magistrat à la Cour des comptes en disponibilité et titulaire d’un master en économie de la santé et du social.

M. le président Jérôme Guedj. Le Comité 3C est donc composé de vous trois, qui produisez bénévolement ces notes.

Mme Josette Guéniau. Exactement. Nous les produisons de manière indépendante et ouverte. Nous nous connaissons depuis longtemps, partageons une expertise commune, enrichie par des approches complémentaires.

M. le président Jérôme Guedj. Pouvez-vous nous résumer la genèse et le fil conducteur de votre réflexion, puisque le Comité 3C s’est fait connaître par une note intitulée « La Grande Sécu, est-ce bien raisonnable ? » ?

Mme Josette Guéniau. À titre personnel, j’avais déjà produit des notes sur les scénarios du rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) de 2022, pour l’Institut Sapiens. Nous avons souhaité coaliser nos savoirs et savoir-faire afin d’apporter notre contribution au-delà de ces notes.

M. Gilles Duthil, membre du Comité 3C. Au-delà de notre expertise professionnelle, nous intervenons également comme citoyens. Le point de départ de notre réflexion est simple : le modèle social français nous paraît aujourd’hui menacé, à la fois par les contraintes pesant sur les finances publiques et par l’affaiblissement progressif de certains principes fondateurs de 1945 – notamment celui d’équité – et de leur mise en œuvre.

Ensuite, cette démarche répond également à une attente forte des Français, qui aspirent selon nous à une véritable réforme du système de santé, au-delà des discours sur son financement.

Trois convictions guident nos travaux. Premièrement, le contexte est aujourd’hui très différent de celui de 2004, date de la dernière grande réforme de l’assurance maladie. Le vieillissement démographique, la progression des maladies chroniques, l’augmentation des affections de longue durée (ALD), le développement du 100 % santé, des contrats responsables et des contrats collectifs ont profondément transformé le paysage.

Deuxièmement, le déficit de la branche maladie est structurel et appelle nécessairement des réponses structurelles, au-delà des seuls ajustements budgétaires annuels. Troisièmement, la priorité doit être donnée à la prise en charge de la chronicité. Cela suppose d’accélérer le passage d’une logique curative vers une logique préventive, de renforcer les parcours de soins et d’évaluer davantage l’efficience globale du système.

Enfin, nous estimons que la réforme du financement doit s’accompagner d’une évolution de la gouvernance, qui guide nos travaux sur l’articulation entre AMO et AMC, notamment à travers un contrat responsable nouvelle génération, qui fera l’objet de notre prochaine note, à la rentrée.

M. le président Jérôme Guedj. Dans votre note « La Grande Sécu, est-ce bien raisonnable ? », vous soulignez trois réserves. Vous craignez qu’elle se traduise par un accroissement du reste à charge plutôt qu’elle ne le réduise. Vous mettez ensuite en avant l’avantage d’un système à plusieurs acteurs, en matière d’innovation. Comment le documentez-vous ? Enfin, vous insistez sur la contribution des organismes complémentaires en matière de prévention, que l’AMO serait moins en mesure de développer. Pouvez-vous nous éclairer sur ces trois points ?

Mme Céline Blattner, membre du Comité 3C. Nous avons étudié de manière approfondie le scénario de la « Grande Sécu ». Aujourd’hui, la couverture est quasiment universelle, puisque 100 % de la population bénéficie de l’AMO et plus de 96 % d’une AMC. Cette organisation assure une large mutualisation des risques. Les primes d’assurance santé ne sont jamais établies en fonction de l’état de santé : une personne en bonne santé paye le même prix pour sa complémentaire santé, indépendamment de l’âge.

Or, avec la Grande Sécu, de nombreuses personnes bien portantes – celles qui financent l’AMC des personnes en mauvaise santé – pourraient renoncer à leur complémentaire. Aujourd’hui, 15 % des assurés concentrent déjà 50 % des dépenses, sur la partie AMC.

M. le président Jérôme Guedj. En l’absence d’un étage AMC, la mutualisation s’effectue à l’intérieur du système AMO.

Mme Céline Blattner. S’il n’y a plus d’étage d’AMC, l’augmentation des restes à charge pèsera sur les personnes en mauvaise santé, et donc les malades chroniques.

M. le président Jérôme Guedj. Quels types de dépenses qui ne seraient pas couverts par l’AMO sont concernés par les dépassements que vous mentionnez ?

Mme Céline Blattner. Il s’agit principalement des dépassements d’honoraires et des soins non remboursés.

M. le président Jérôme Guedj. Vous considérez que les 4,5 milliards d’euros de dépassements d’honoraires (DH) ne seraient supportés que par certaines personnes. Vous conservez l’hypothèse de DH, alors que l’objectif pourrait aussi viser à les réduire. Ensuite, à quoi pensez-vous quand vous parlez de « soins non remboursés » ?

Mme Céline Blattner. Au total, l’ensemble des dépassements, y compris sur les dispositifs médicaux, s’élèvent à 20 milliards d’euros.

M. le président Jérôme Guedj. Cela ne s’appelle pas des dépassements d’honoraires, qui s’établissent entre 4,5 et 5 milliards d’euros selon la Cour des comptes. Ensuite, l’enjeu consiste à savoir quel sera, demain, le contenu du panier de soins remboursés.

Mme Josette Guéniau. Vous avez raison : il faut additionner les DH et les dépassements tarifaires pour atteindre ce total de 20 milliards d’euros. Pour changer réellement de paradigme, il faut examiner l’architecture globale du financement des soins. Par ailleurs, la France rencontre des difficultés persistantes pour intégrer l’innovation dans le droit commun. Le modèle associant AMO et AMC apparaît donc nécessaire pour soutenir l’innovation, développer la prévention et améliorer durablement la prise en charge des maladies chroniques.

M. Gilles Duthil. Une réforme centrée sur le financement n’agit pas sur les causes profondes des dépenses – vieillissement de la population, progression des maladies chroniques, recours accru aux spécialistes. Elle pourrait produire des effets inverses à ceux recherchés : ralentir certaines innovations, modifier les comportements des acteurs, générer des effets inflationnistes et accroître les inégalités de prise en charge.

Mme Josette Guéniau. Dans le contexte d’un système déjà fortement endetté, la priorité doit porter sur le financement du nécessaire virage vers la prévention et l’innovation, au service des malades chroniques.

M. Gilles Duthil. Il existe de nombreuses pistes pour mieux répartir cet effort entre AMO, AMC, ménages et entreprises, notamment en matière de prévention secondaire et tertiaire. Il faut s’orienter prioritairement vers la gestion du risque lié aux maladies chroniques. Les autres réformes peuvent contribuer à améliorer le système, mais elles ne traiteront pas les causes profondes.

M. le président Jérôme Guedj. Vous avez calculé que la Grande Sécu se traduirait par un besoin de financement public supplémentaire de 27 milliards d’euros à l’horizon 2030. Comment avez-vous construit ce chiffre ?

Mme Céline Blattner. Nous sommes partis des projections démographiques de l’Institut national de la statistique et des études économiques et du scénario « Grande Sécu » défini par le Hcaam, c’est-à-dire sans prendre en charge les dépassements, mais seulement le ticket modérateur. Nous avons ensuite projeté les dépenses avec les données de la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques.

M. le président Jérôme Guedj. Le scénario d’une sécurité sociale intégrale peut comporter des variantes, comme une mutuelle obligatoire gérée par les caisses primaires d’assurance maladie (Cpam), sur le modèle de l’Alsace-Moselle – j’aimerais d’ailleurs connaître votre regard à ce sujet. Vous établissez une perspective un peu anxiogène, en chiffrant à 27 milliards d’euros l’augmentation de dépenses publiques, mais il faut simultanément considérer la diminution des cotisations privées, sur lesquelles des marges de manœuvre semblent exister en termes de frais de gestion.

M. Gilles Duthil. Il ne s’agit pas d’une approche anxiogène. Nous privilégions l’analyse de la charge technique plutôt que celle des seuls frais de gestion. Concernant les dépassements d’honoraires, nous avons repris les scénarios du Hcaam.

L’exemple du régime d’Alsace-Moselle est, à cet égard, instructif. Il présente l’avantage d’un pilotage de long terme et d’un équilibre financier durable. Toutefois, il laisse subsister des restes à charge élevés et des DH parmi les plus élevés en France. Le défi principal réside dans l’anticipation du vieillissement démographique et de la progression des maladies chroniques.

Mme Josette Guéniau. La question du régime d’Alsace-Moselle est très intéressante. Le problème du ticket modérateur y a été réglé par ce double étage. Le comportement des professionnels de santé en fait l’une des régions françaises où les taux de dépassement d’honoraires sont les plus élevés. Cela pose question.

M. le président Jérôme Guedj. S’agit-il d’une corrélation ou d’une causalité selon vous ?

Mme Josette Guéniau. Les assureurs parleraient de corrélation, mais la causalité semble plus que probable. L’exemple du 100 % Santé est révélateur, notamment en dentaire. La coexistence de soins avec et sans reste à charge influence les comportements. Les enquêtes sur la fraude montrent que certaines prestations ne sont pas toujours nécessaires. L’expérience démontre qu’en l’absence de garde-fous suffisants, les acteurs peuvent adapter leurs pratiques à un système de prise en charge intégral, sans reste à charge.

Mme Céline Blattner. C’est pourquoi nous préconisons une refonte du contrat responsable.

M. le président Jérôme Guedj. Je souhaite désormais aborder les scénarios alternatifs que vous défendez. Quel est votre regard sur le bouclier sanitaire ?

Mme Céline Blattner. Le bouclier sanitaire souffre d’une double complexité – à la fois conceptuelle et opérationnelle – et son efficacité budgétaire nous paraît limitée. Selon les simulations de l’Inspection générale des affaires sociales, un plafond de 800 à 900 euros du reste à charge opposable assurerait à peine la neutralité budgétaire pour l’AMO, alors même qu’il est défavorable à une majorité d’assurés en ALD.

Par ailleurs, les principaux arguments qui justifiaient sa création ont été largement atténués par les réformes intervenues, comme les contrats responsables, le 100 % Santé ou l’attribution automatique de la complémentaire santé solidaire (C2S) aux allocataires du revenu de solidarité active. Enfin, certains restes à charge pour les ALD et les maladies chroniques pourraient même s’accroître.

M. le président Jérôme Guedj. Je souhaite également aborder les évolutions envisagées dans l’articulation entre AMO et AMC. Vous parlez ainsi de « confusion des genres introduite par la C2S », la Caisse nationale de l’assurance maladie devenant un organisme complémentaire, mais « sans les contraintes afférentes ».

Mme Josette Guéniau. La réforme de la C2S a ouvert la possibilité pour les Cpam d’encaisser une participation financière. De ce fait, elles sont devenues l’un des premiers assureurs complémentaires des Français avec une part de marché de 10 %.

M. Gilles Duthil. La C2S ressemble fortement à une complémentaire santé portée par les Cpam.

Mme Josette Guéniau. Nos préconisations consistent à conserver le système dual actuel, qui garantit l’un des niveaux de reste à charge les plus faibles de l’Organisation de coopération et de développement économiques, tout en le transformant profondément. Aujourd’hui, les complémentaires santé financent principalement l’optique, le dentaire et l’auditif. Or les ressources sont limitées. Nous estimons donc nécessaire de réorienter le contrat responsable vers le financement de la prévention secondaire et tertiaire, ainsi que de l’innovation, en donnant la priorité à la prise en charge des maladies chroniques.

M. Gilles Duthil. Dans notre prochaine note, nous proposerons d’adapter les grands principes de la sécurité sociale aux réalités actuelles : vieillissement de la population, essor des maladies chroniques et insuffisante prise en charge de certains patients âgés. Après avoir renforcé la couverture complémentaire des actifs du secteur privé puis celle des agents publics, il reste à mieux répondre aux besoins de ces publics fragiles. Le contrat responsable, qui couvre aujourd’hui 96 % de la population, constitue à nos yeux le principal levier d’action pour le législateur. Il convient désormais de le réarticuler avec les évolutions intervenues depuis 2004, notamment celles liées au 100 % Santé et aux réformes récentes.

Mme Céline Blattner. La réorientation des financements vers les maladies chroniques et le gros risque, y compris une meilleure prise en charge des dépassements tarifaires, implique une couverture moindre des dépenses courantes.

M. le président Jérôme Guedj. Vous n’avez pas creusé le scénario du décroisement, qui consisterait à sortir du système à deux étages pour établir un financeur unique, en fonction de la nature du risque couvert.

Mme Josette Guéniau. Nous n’avons pas étudié en détail ce scénario, car nous ne le jugeons pas pertinent. Nous privilégions une meilleure gouvernance entre AMO et AMC afin de mieux piloter le risque. L’exemple du 100 % Santé illustre qu’un transfert excessif du financement vers les complémentaires a impliqué d’augmenter les cotisations. Simultanément, l’AMO supportait de plus en plus le risque principal, les malades chroniques.

M. Gilles Duthil. La santé demeure la première préoccupation des Français. Nous sommes convaincus que les citoyens perçoivent le risque en santé. Depuis la crise du covid-19, l’intérêt pour ces sujets s’est renforcé et les Français développent une conscience accrue des enjeux liés à leur santé.

Mme Josette Guéniau. Le scénario du décroisement engendrerait des effets inflationnistes. Les efforts doivent être portés à deux et être consacrés au tournant vers la prévention et l’innovation, dans lesquelles notre pays accuse un très grand retard.

M. Gilles Duthil. La gestion du risque peut être portée à plusieurs : par l’AMO et l’AMC, mais aussi par les ménages et les entreprises.

M. le président Jérôme Guedj. Quel jugement portez-vous sur la couverture actuelle par les complémentaires, d’un point de vue quantitatif et qualitatif ?

Mme Josette Guéniau. La situation n’est pas satisfaisante. Actuellement, le contrat dit responsable définit, suivant le niveau de garantie, entre 40 % et 65 % des prestations qui sont servies. C’est pourquoi nous préconisons sa refondation.

M. Gilles Duthil. Les critiques sur le système de santé portent rarement sur ses principes fondamentaux. Les difficultés concernent davantage certaines populations, notamment les seniors, les jeunes ou les étudiants. Il est donc légitime de rechercher des solutions plus équitables, qui permettent également un meilleur pilotage du risque, puisque les dépenses de santé augmentent avec l’âge. Une politique active de gestion du risque sur les seniors atteints de maladies chroniques bénéficierait ainsi à l’ensemble de la collectivité, grâce à la mutualisation du système.

Mme Josette Guéniau. La prévention et l’innovation au service des malades chroniques ne peuvent se mener sans réaliser des investissements. Ceux-ci peuvent être financés en réduisant la voilure sur certaines garanties moins prioritaires du contrat responsable.

M. Thibault Bazin, rapporteur général. Dans vos travaux, avez-vous approfondi la place des actions de prévention menées par les complémentaires santé et leur prise en compte dans les frais de gestion ? Quelles pistes envisagez-vous pour les réduire, notamment au regard des contraintes réglementaires, prudentielles ou de certaines surtranspositions qui génèrent des coûts sans bénéfice direct pour les assurés ?

Ensuite, pourriez-vous préciser vos propositions sur le contrat responsable ? Quelles mesures faudrait-il mettre en œuvre ? Enfin, j’aimerais vous entendre sur la dimension fiscale. Les débats récents ont montré que les leviers fiscaux appliqués aux différents acteurs ne sont pas toujours cohérents avec l’objectif affiché de partage des risques. Quelle fiscalité devrait-elle s’appliquer aux contrats d’assurance santé ?

Mme Céline Blattner. S’agissant des frais de gestion, 95 % des actes de gestion entre l’AMO et l’AMC sont automatisés. Dès lors, les scénarios de décroisement n’auraient qu’un effet marginal sur la diminution des frais de gestion. Ensuite, la comparaison des frais de gestion de l’AMO et de l’AMC reste délicate en raison de périmètres d’activité différents. Le coût de gestion par assuré s’établit à 28 euros pour l’AMC contre 108 euros pour l’AMO. Enfin, il existe encore des marges de progrès sur les frais d’acquisition, dont un taux maximum pourrait être fixé, afin de limiter certaines pratiques excessives. Le développement des contrats collectifs contribue déjà à cette dynamique de réduction des frais de gestion.

M. Gilles Duthil. Sur la question des frais de gestion et du coût global de l’assurance maladie, nous estimons qu’il serait utile pour le législateur de disposer chaque année d’une vision consolidée associant AMO et AMC. Aujourd’hui, les frais de gestion sont souvent analysés séparément, alors même que les deux systèmes sont étroitement liés. Une telle consolidation permettrait d’éclairer le débat public et de mieux apprécier les coûts réels du système. Pour y parvenir, nous proposons également une grille commune d’analyse fondée sur les principales fonctions de l’assurance maladie, afin de disposer d’une nomenclature partagée entre les différents acteurs.

Mme Josette Guéniau. Si je peux me permettre un trait d’humour, je dirais que les frais de gestion de l’AMO augmenteraient peut-être s’ils devaient gérer la complexité du contrat responsable AMC actuel.

M. le président Jérôme Guedj. Nous n’en avons pas la preuve. Il n’y aurait pas cette complexité intégrée à une AMO.

Mme Josette Guéniau. Ce faisant, vous allez dans le sens de notre préconisation, laquelle consiste à réformer profondément le contrat responsable. Il s’agit de renforcer la collaboration entre AMO et AMC autour de la prévention secondaire et tertiaire des malades chroniques. Cette orientation s’inscrit dans la logique des parcours coordonnés et pluridisciplinaires prévus pour les patients dont la pathologie n’est pas encore à un stade avancé. Le principe repose sur un cofinancement entre les deux régimes – 60 % pour l’AMO et 40 % pour l’AMC – à l’image de certains dispositifs déjà expérimentés pour l’obésité sévère. Les expériences étrangères montrent que ces approches ont produit des résultats notables.

Nous estimons donc qu’il faut accélérer ce mouvement en faveur de la prévention secondaire et tertiaire, qui permet de dégager des marges de manœuvre financières pour améliorer la prévention primaire. À ce titre, une des voies privilégiées consiste à mettre à contribution les complémentaires santé, en tant que co-investisseurs.

M. Gilles Duthil. Nous atteignons les limites de ce système qui produit du soin, quand il faut se diriger vers un système qui produit de la santé. Les enjeux concernent à la fois la trajectoire des finances publiques, mais également la population française. Les assurés ne recherchent pas l’efficacité du système de santé mais ils cherchent à ne pas être malades, le plus longtemps possible.

Mme Céline Blattner. Il s’agit aussi du passage d’un paiement à l’acte vers un paiement au parcours.

M. le président Jérôme Guedj. Je vous remercie. Après avoir entendu, il y a quelques jours encore, plusieurs défenseurs convaincus et convaincants d’une évolution vers une sécurité sociale intégrale, il était important pour nous de conclure ce cycle d’auditions avec un regard différent. Cette diversité d’approches illustre pleinement l’esprit des travaux de la Mecss, dont les conclusions devraient être présentées à la fin du mois de septembre.

La réunion s’achève à dix-sept heures quinze.

Membres présents ou excusés

Présents. – M. Jérôme Guedj, M. Thibault Bazin, M. Thierry Frappé